Sunteți pe pagina 1din 1

Localitatea ……………………….. Nr. Registru..................

Unitatea sanitară ………………….

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Se adevereşte că ………………………………………………………. sex M/F


născut 19…. luna………..ziua………cu domiciliul în: judeţul (sectorul) ..................
Localitatea……………………..str……………………….……………nr………...
….având ocupaţia de …………….....la .........................................................................

Concluziile examenului medical de bilanţ………………………………………...…..


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..........…….
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la :………………………………………..……...

Data eliberării Semnătura şi parafa medicului


200 luna……….. ziua……. L.S.

Localitatea ……………………….. Nr. Registru..................


Unitatea sanitară ………………….

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Se adevereşte că ………………………………………………………. sex M/F


născut 19…. luna………..ziua………cu domiciliul în: judeţul (sectorul) ..................
Localitatea……………………..str……………………….……………nr………...
….având ocupaţia de …………….....la .........................................................................

Concluziile examenului medical de bilanţ………………………………………...…..


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..........…….
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la :………………………………………..……...

Data eliberării Semnătura şi parafa medicului


200 luna……….. ziua……. L.S.

S-ar putea să vă placă și