Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Virgolici Bogdana-cerinte
Curs ENZIMOLOGIE CLINICA
AMILAZA
-enzimă a secreţiilor exocrine, substratul este în tubul digestiv ;
-hidrolizează amidonul prin ruperea legăturilor 1,4 glicozidice, formând
maltoză, dextrine, glucoză;
►Localizare
-pancreasul secretă izoenzima pancreatică (izoenzima P); aceasta reprezintă
40% din activitatea amilazei serice totale;
-alte surse (glanda salivară, viscere abdominale, tumori osoase, pulmonare,
esofag) secretă izoenzima S; aceasta reprezintă 60% din activitatea amilazei
serice totale.
►T1/2=48 ore
►Clearance –renal
►Concluzie
Testul amilazei serice trebuie efectuat:
• ori de câte ori există suspiciunea de pancreatită acută (o valoare de
peste trei ori valoarea normală indică o probabilitate crescută a
pancreatitei acute);
• de rutină , la orice pacient cu durere abdominală acută.
Testul lipazei este mai sensibil şi este utilizat ca test secundar sau de substituţie
în pancreatita acută.
LIPAZA
-enzimă a secreţiilor exocrine, substratul este în tubul digestiv;
-hidrolizează esteri ai glicerolului în prezenţa colipazei şi a sărurilor biliare.
►Localizare
-preponderent în pancreas;
-redusă în mucoasa gastrointestinală, leucocite, adipocite;
►Clearance-urinar
►Semnificaţie clinică
Lipaza serică se determină când există suspiciunea de pancreatita acută.
-o valoare crescută amplifică semnificaţia diagnostică şi specificitatea
hiperamilazemiei;
-raportul lipaza/amilaza serică are valori mult crescute în pancreatita
alcoolică;
- valorile serice crescute ajută la diagnosticul retrospectiv al pancreatitei
acute pentru că enzima are T1/2 mult mai mare decât al amilazei serice.
FOSFATAZA ACIDĂ
-enzimă a secreţiilor exocrine, substratul este în tubul excretor;
-esterază, care in vitro, hidrolizează esteri organici ai acidului fosforic, la pH5
(denumirea derivă de la această proprietate).
►Localizare şi structură
-abundentă în prostată, sub forma izoenzimei prostatice a fosfatazei acide
- enzima este secretată de prostată în ductul prostatic şi ulterior ajunge în
uretră;
- în condiţii fiziologice, în sânge, ajung cantităţi foarte mici de enzimă
-are concentraţii scăzute în eritrocit, trombocite, os, ficat, splină.
Izoenzima prostatică (fosfataza acidă prostatică) are semnificaţie clinică şi este
determinată în laborator pe baza proprietăţii ei de a fi inhibată de tartrat şi nu
de formaldehidă
►Semnificaţie clinică
Fosfataza acidă prostatică
-nu se utilizează pentru screeningul cancerului de prostată în populaţia generală
sau asimptomatică;
-valori crescute se înregistrează în:
o hipertrofia benignă de prostată;
o prostatită, după cateterism pentru investigaţii urologice;
o în cancerul de prostată, dar diagnosticul este tardiv (dintre
pacienţii cu activitate crescută a fosfatazei acide prostatice, 5%
au carcinom localizat la nivelul glandei, 20% au extensie
tumorală în ţesutul moale periprostatic, iar 60-75% au deja
metastaze);
- are valoare normală în carcinomul prostatic cu celule nediferenţiate
Izoenzimele fosfatazei acide, altele decât fosfataza acidă prostatică, au valori
crescute în: boala Paget, lipidoze, trombocitemie; izoenzimele nu au valoare
diagnostică pentru aceste afecţiuni.
FOSFATAZA ALCALINĂ
-clasificată ca enzimă nefuncţională, enzimă a secreţiilor exocrine;
-rolul fiziologic şi substratul necunoscute, dar in vitro, hidrolizează esteri
organici ai acidului fosforic, la pH=10.
►Localizare
-os (în osteoblaste şi nu în osteoclaste);
-ficat; izoenzima este situată pe membrana hepatocitului, la polul biliar, iar
sărurile biliare au efect inductor enzimatic;
-placentă;
-intestin.
Fiecare dintre aceste ţesuturi secretă o izoenzimă corespunzătoare: osoasă,
hepatică, placentară şi respectiv intestinală.
Izoenzimele:
–sunt improprii analizei clinice; se propune totuşi o separare a lor pe baze
fizico-chimice:
o izoenzimele termorezistente la 65 grade C sunt: placentară, Reagan
(izoenzima din unele cancere) şi hepatică;
o izoenzima termolabilă este cea osoasă.
►Variaţii fiziologice
Activitatea enzimatică plasmatică este reprezentată de: fracţiunea hepatică (30-
50%), osoasă (50-70%), intestinală (0-20%)
CREŞTERI FIZIOLOGICE
-nou născuţii prematuri au de 5 ori valoarea normală de la adult;
-în copilărie se înregistrează valori de 2,5 ori mai mari decât la adult;
-în sarcină, în trimestrul III, valorile sunt de peste 2 ori mai mari decât la adult
şi valorile se menţin crescute timp de 3 săptămâni postpartum;
-după 60 ani (b. Paget subclinică).
Afecţiuni hepatobiliare:
-valori >3xN se înregistrează în colestaza prin obstrucţie biliară care are două
cauze majore: calculul de coledoc şi cancerul de cap de pancreas;
-valori crescute, dar mai puţin spectaculoase (<de 3xN) se înregistrează în:
afecţiuni biliare acute, abcese, tumori primare şi secundare hepatice, boli
cronice (ciroză).
=N Afectiuni osoase
CARACTERISTICI
-are 3 forme: steatoză simplă, steatohepatită non-alcoolică (NASH) şi ciroză; în
timp, pacienţii cu ciroză NAFLD pot dezvolta carcinom hepatocelular.
-este prezent la 75% dintre subiecţii obezi
-este cea mai frecventă cauză a bolii cronice hepatice, în ţările dezvoltate.
-are diagnostic de excludere;
Se exclud:
- ficatul gras alcoolic pe baza anamnezei şi a analizelor de laborator; consumul
de alcool trebuie să fie absent sau să fie <20 g pe zi la femei şi <30 g pe zi la
bărbaţi;
-boala cronică hepatică virală (cu virus B, C etc);
-boala Wilson (boală recisivă, autosomală caracterizată de valori mici ale
ceruloplasminei plasmatice şi inelul Kayser-Fleisher dat de depunerile de cupru
pe cornee);
-hepatitele autoimune pe baza titrului seric al autoanticorpilor LKM1 (liver
kidney microsomal antibodies) şi ASMA (anti-smooth muscle antibodies);
-are diagnostic de probabilitate bazat pe metode imagistice (ecografia hepatică,
computer tomografia, rezonanţa magnetică);
-este, de obicei, o boală asimptomatică, sau simptomele sunt nespecifice,
durere abdominală, oboseală;
-apare de obicei la subiecţii supraponderali sau obezi, atat la copii cat şi la
adulţi;
-este suspectată la copiii şi adolescenții cu vârsta mai mare de 3 ani, care au o
circumferinţă a taliei mare, mai ales în cazul în care antecedentele
hederocolaterale sunt de NAFLD;
-nu are semne specifice; de obicei este prezentă hepatomegalia şi la 30% dintre
pacienţi este prezentă acanthosis nigricans ( o pigmentare neagră a pliurilor
pielii, la axile și gât, semn de rezistenţă la insulină);
-are ca metode de screening valoarea transaminazelor şi ecografia hepatică
făcută la pacient a jeun; acumularea de grăsime în ficat face ca ficatul să apară
hiperecogen ("luminos"), în comparație cu rinichii;
-este considerată o afecţiune asociată sindromului metabolic la copii;
severitatea obezității şi rezistența la insulină par a fi factori predictivi pentru
fibroza avansată Rezistenta la insulină este principalul trigger care conduce la
NAFLD şi se asociază cu:
-concentraţii crescute de acizi graşi liberi (în urma lipolizei viscerale)
care intră în ficat,
-concentraţii ridicate de adipocitokine proinflamatorii (ex. TNF-α si IL-
6), care accentuează rezistenţa la insulină,
-hipoadiponectinemia (se cunosc efectele antiinflamatoare şi de creştere
a sensibilitătii la insulină ale adiponectinei)
-scăderea beta oxidării acizilor graşi liberi în ficat
-creşterea lipogenezei de novo în ficat
-scăderea exportului de VLDL (lipoproteine cu densitate foarte joasă)
din ficat
Curs DISLIPIDEMIILE
Etiologia dislipidemiilor
Cauze genetice. De exemplu, în hipercolesterolemia familială sunt prezente
defecte ale receptorului LDL sau scade clearance-ul LDL.
Cauze secundare. De exemplu, dieta bogată în acizi graşi (AG) saturaţi, AG
trans, diabetul zaharat, consumul excesiv de alcool, insuficienţa renală cronică
(IRC), hipotiroidismul, ciroza biliară primară, boala hepatică colestatică. De
exemplu, medicamente ca: tiazidele, beta blocantele, ciclosporina,
antiretinoidele, estrogenii, progestinele şi glucocorticoizii.
HDL-ul scade secundar fumatului, consumului de steroizi anabolizanţi, HIV,
sdm. nefrotic, sedentarismului.
Diagnosticul dislipidemiei
Există suspiciune de dislipidemie ereditară în următoarele situaţii:
-dacă subiectul are boală cardiovasculară la mai puţin de 60 ani
-dacă există AHC (tata cu boală cardiovasculară la mai puţin de 55 ani şi mama
cu boală cardiovasculară la mai puţin de 65 ani)
- dacă valoarea colesterolemiei este mai mare de 240mg/dl şi există semne de
dislipidemie (xantoame, etc)
Formula poate fi aplicată dacă TG sunt mai mici de 400 mg/dl. Cand TG sunt
mai mari de 400 mg/dl, atunci se măsoară LDL direct (se face lipidograma).
TRATAMENTUL DISLIPIDEMIILOR
Screeningul dislipidemiilor
La adulţi, începand cu varsta de 20 ani, profilul lipidic trebuie să se determine
din 5 în 5 ani. La varstnici, determinările se fac anual.
La copii, cu varsta de 9-11 ani, se recomandă efectuarea profilului lipidic.
4. Tratamentul medicamentos
-sunt medicamente care inhibă enzima cheie din sinteza colesterolului, sunt
inhibitori de HMG CoA reductază.
-determină scăderi ale LDL pană la 60%, creşteri mici ale HDL şi reduceri
moderate ale TG, dar au şi efecte antiinflamatorii sistemice şi benefice
vasculare prin creşterea monoxidului de azot (NO).
Statine cu potenţă mică: LDL trebuie să scadă < 30% faţă de valoarea iniţială,
Pravastatin 10-20 mg, la pacienţii care nu tolerează doze mari sau medii de
statine.
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Nu există ţinte terapeutice, dar valoarea TG trebuie să fie sub 150 mg/dL (< 1.7
mmol/L).
HDL scăzut
HDL este lipoproteina care transportă colesterolul bun. In plus HDL are efecte
antiinflamatoare, antioxidante, antitrombotice.
Fibraţii cresc HDL. Fibraţii pot scade riscul cardiovascular la pacienţii cu TGs
> 200 mg/dL (< 2.26 mmol/L) şi HDL cholesterol < 40 mg/dL (< 1.04
mmol/L). Administrarea parenterală de HDL recombinant (eg, apoproteina A-1
Milano şi variantele de HDL în care o cisteină este sustituită de arginină în
poziţia 173 pentru formarea dimerului) este de viitor în tratamentul
aterosclerozei.
DISLIPIDEMIILE SECUNDARE
Monitorizarea tratamentului
1
Sensibilitate(%)=TP/(TP+FN) x 100; TP=test pozitiv, FN=fals negativ
2
Specificitate(%)=TN/(TN+FP) x 100; TN=test negativ, FP=fals pozitiv
-pacienţii cu concentraţie sangvină cTnT crescută au trombi coronarieni
vizibili, sistemul de coagulare activat şi tulburări ale fluxului sangvin
coronarian;
-au valoare predictivă importantă (un pacient cu angină instabilă şi
concentraţie sanguină peste normal a troponinelor are un risc de 5 ori mai
mare de a face IMA în următoarele 4-6 săptămâni;
-obţinerea a două valori negative ale cTnI la interval de 6 ore infirmă
sindromul coronarian acut.
Caracteristicile
CtnI cTnT
troponinelor
Grupari thiol 2cys -
Grupari fosfo 0,1,2 -
Mai susceptibilă la
Stabilitate Stabilă
proteoliză
T1/2 4-7 zile 6-10 zile
Insuficienţa renală 10-20% valori fals
Nu variază în IRC
cronică (IRC) crescute
Valoarea se asociază
Avantaje Nu variază in IRC
cu riscul
Valoare fals pozitivă in
Dezavantaje Metoda nestandardizată
IRC
2. MIOGLOBINA
-are o masă moleculară mică, de 17800(daltoni);
- prezentă în citoplasma fibrelor musculare scheletice şi cardiace:
-precede creşterile de CK-MB si CK total.
►Valorile sanguine
-concentraţia sanguină creşte în primele 2 ore de la debutul IMA, atinge
valoarea maximă la 6 ore şi se normalizează la 24-36 ore de la debutul
simptomelor;
- poate fi utilizată pentru diagnosticul precoce IMA (la concentraţii plasmatice
>90microg/L);
-sensibilitate mai bună decât CK-MB;
-specificitate ↓ pentru IMA (rezultate fals pozitive în insuficienţa renală, în
leziunile musculare);
-dacă valoarea sanguină este negativă, se poate exclude IMA;
-când valoarea sanguină se dublează la 1-2 ore de la prezentare, există o
probabilitate mare de IMA.
Calculul nonHDL-c
Din colesterolul total se scade valoarea HDL-c. Valoarea normală a nonHDL-c
este cu 30mg peste ţinta terapeutică a LDL-c. Dacă LDL-c trebuie să fie
100mg/dl la pacient, nonHDL-c nu trebuie să depăşească 130mg/dl.
PAI-1
factor
trombină XIII t-PA
Produşi de u-PA
degradare ai
fibrinei
Fig.4. 1
►Concluzii
PAI-1 este factor de risc cardiovascular. Există asocieri între concentraţia
plasmatică mare a PAI-1 şi:
-angina instabilă;
-incidenţa IMA la pacienţii cu angină pectorală stabilă;
-riscul de reinfarctizare la pacienţii cu IMA sub 45 ani.
2. FOSFOLIPAZA A2 LIPOPROTEIN ASOCIATĂ (PLA2 lipoprotein
asociată)
►Caracteristici generale
-circulă în sânge asociată LDL si HDL;
-hidrolizează fosfolipidele oxidate la fragmente mai aterogene decât compuşii
parentali;
-generează lizolecitina cu proprietăţi proinflamatorii;
►Concentraţia plasmatică
- se corelează cu valoarea colesterolului LDL;
- se corelează cu riscul evenimentelor coronariene atunci când are o valoare
mare.
►Caracteristici generale
-sintetizată de ficat;
-localizată in intima aterosclerotică, dar nu în cea normală;
-sinteza este reglată de citokine;
-se determină la > 2-3 saptămâni de la un eveniment inflamator acut.
►Efecte in ateroscleroza
-induce activarea complementului;
-favorizează recrutarea monocitelor în peretele vascular;
-induce expresia PAI-1, stabilizează ARNm PAI-1;
-induce sinteza moleculelor de adeziune şi a endotelinului, ET-1;
-este trigger pentru oxidarea LDL;
-mediază încărcarea macrofagelor cu LDL;
-inhibă producerea de NO.
►Concentraţia plasmatică hsPCR (high sensitivity PCR)
-are o valoare normală <0,5 mg/dl;
-are valoare pentru screeningul riscului cardiovascular;
-are valoare predictivă, pe termen lung pentru IMA, AVC, boala vasculară,
mortalitatea la bărbaţii sănătoşi;
-are valoare dublă la pacienţii cu boală coronariană şi cvadruplă la cei cu IMA;
-se asociază semnificativ cu alţi factori de risc: vârsta, fumatul, HTA, Lp(a),
homocisteina.
1. HOMOCISTEINA
►Caracteristici generale
-se formează în urma metabolismului intermediar al metioninei;
- poate urma una dintre cele două căi de metabolizare:
-metilare, sub acţiunea metionin sintazei având cofactor vitamina B12, cu
refacerea metioninei ;
-transsulfurare, sub acţiunea cistationin beta sintazei, în prezenţa
vitaminei B6, reprezentând modalitatea de degradare a homocisteinei.
►Celulele endoteliale vasculare şi homocisteina
Singura cale pe care o poate urma homocisteina în celulele endoteliale este
reacţia de metilare.
NADPH, O2, H+
(2)eNOS
(1) L-arginina NO + L-citrulina+NADP++
(3)BH4 H2O
Când concentraţia sanguină de homocisteină este mare, endoteliul vascular va
consuma mult tetrahidrofolat pentru metilarea la metionină a homocisteinei.
Tetrahidrofolatul nu va mai fi disponibil pentru tetrabiopterină (BH4) şi reacţia
de formare a NO nu va mai avea loc. NADPH neutilizat de către nitric oxid
sintază va fi preluat de NADPH oxidaza din endoteliul vascular, cu formarea
anionului superoxid. Această specie agresivă, radicalică va leza endoteliul
vascular.
►Excesul de homocisteină
-este marker de risc şi factor de risc cardiovascular;
-are efect toxic pe celulele endoteliale, determinând apoptoza acestora;
-determină disfuncţii ale celulelor endoteliale, scade oxidul nitric, consumând
metiltetrahidrofolatul în reacţia de metilare;
-creşte calciul în celulele musculare netede vasculare, determinând hiperplazia
şi hipertrofia acestora;
-favorizează vasoconstricţia;
-modifică LDL prin homocisteinilare, favorizând formarea celulelor spumoase;
- favorizează aderarea şi agregarea plachetară, activează factorii V si XII;
-formează specii reactive ale oxigenului (SRO)
-are valoare predictiva pt risul de boala cardiovasculara
►Valori plasmatice
-normale 5-15 micromol/L
-crescute se înregistrează :
-la vârstnici, la persoanele de sex masculin (după menopauză valorile se
egalizează între sexe)
-în polimorfismul genic
-când clearance-ul la creatinină este scăzut
-în hipotiroidism, cancere (de sân, ovar, pancreas)
-în medicaţia cu anticonvulsivante, teofilină, metotrexat
►Tratamentul hiperhomocisteinemiei
-dietă bogată în acid folic, B12, B6 sau /şi administrarea de acid folic
400micrograme-5 mg/zi, B12 600-1000 mg/zi, B6 25-100mg/zi. La pacienţii
hemodializaţi se pot administra mai mult de 15 mg acid folic/zi.
5. LIPOPROTEINA a [Lp(a)]
►Caracteristici generale
-sintetizată de ficat si secretată în sânge independent de alte
lipoproteine
-conţine apoB100 si apo(a), cu structură asemănătoare cu
plasminogenul
►Concentraţia plasmatică
-este influenţată de polimorfismul genic (între indivizi există o variaţie de 0-
2500mg/L)
-nu este influenţată de vârstă, sex şi nici de colesterolul din dietă
-are structură asemănătoare cu LDL
Lipidele care cresc HDL scad Lp(a).
►T1/2 =35-58 ore
►Rol-inhibă fibrinoliza in vivo
- implicată în procesul inflamator
►Concluzie
Lp(a)este factor de risc independent în bolile cardiovasculare.
6. ACIDUL URIC
►Caracteristici generale
-este marker de risc cardiovascular
-este şi nu este factor independent de risc cardiovascular datorită legăturii lui
strânse cu alţi factori de risc cardiovascular (hiperlipoproteinemie,
hipertensiune arterială, obezitate , diabet zaharat etc)
-se formează în urma catabolismului bazelor purinice, enzima implicată fiind
xantin oxidaza. Enzima are structură dimerică, cuprinde 2 molecule FAD, 2
atomi de molibden şi 8 atomi de fier şi este prezentă în majoritatea ţesuturilor,
predominant în ficat şi intestin.
-are rol antioxidant, este captator de radical hidroxil (HO.), oxigen singlet,
inhibă peroxidarea lipidică, neutralizează acidul hipocloros HOCl
►Concentraţia plasmatică
-variază în funcţie de sex şi vârstă (valori<6 mg/dl la femei, înainte de menopauză)
şi (<7 mg/dl la bărbaţi), iar după vârsta de 50 ani valorile uricemiei medii devin
egale la ambele sexe
-cuprinsă în 1/3 superioară a intervalului normal (de exemplu, o valoare>4
mg/dl sau peste normal), determinată un pacient cu risc de boli
cardiovasculare, reprezintă un semnal de alarmă pentru medic. Acesta va avea
obligaţia să evalueze riscul global de boală cardiovasculară al pacientului şi să
ia măsuri terapeutice
-se pare că acidul uric din antioxidant devine prooxidant în vasele modificate
de ateroscleroză (în intima vaselor mari şi în interstiţiul subendotelial capilar)
Modalitatea prin care acidul uric format în exces, în vasele ateroslerotice, din
antioxidant devine prooxidant Transformarea acidului uric din prooxidant în
antioxidant, în mediul acid, bogat în radicali liberi din intima vaselor
aterosclerotice. ANAI-acronim Apoptoză/Necroză/Angiogeneză sau Acidoză-
inflamaţie . Excesul de acid uric format în urma catabolismului exagerat al
bazelor purinice, în condiţiile unui stres oxidativ crescut, va genera anion
superoxid, accentuând modificările oxidative locale.
INDICATORI DE COLESTAZĂ
• Fosfataza alcalină (FA)
• γ-Glutamiltransferaza (GGT)
• Leucinaminopeptidaza (LAP)
• 5’ nucleotidaza
• Urobilinogenul urinar
• Acizii biliari serici
INDICATORI AI EXCREŢIEI
• Bilirubina totală, bilirubina directă, bilirubina conjugată
INDICATORI DE SEVERITATE
• Albuminemia
• Timpul de protrombină
INDICATORI IMUNOLOGICI
• Imunoglobulinele
• Electroforeza proteinelor serice
• Autoanticorpi
INDICATORI DE NECROZĂ
A. Activitatea GPT este mai mare decât activitatea GOT în
B. Hepatopatiile alcoolice se caracterizează prin creşteri ale
raportului De Ritis la valori mai mari decât 2, deoarece:
- GPT este mai sensibilă decât GOT la deficitul de vitamina B6
asociat hepatopatiilor alcoolice (transaminazele au drept
coenzimă piridoxal fosfatul derivat din B6, or în lipsa lui are loc
o scădere a activităţii lor)
- Miopatia din alcoolism (GOT există într-o cantitate mai mare
decât GPT la nivel muscular)
Valorile activităţii transaminazelor rar depăşesc 200-300 ui/l.
Hepatita acută virală se asociază cu creşteri ale activităţii
transaminazelor mai mari de 1000 ui/l.
C. LDH este normală sau slab crescută în afecţiunile biliare, moderat
crescută în hepatita virală acută şi ciroză, şi foarte crescută în carcinom
hepatic metastatic (LDH este un marker nespecific de tumoră primară
sau metastatică în ficat).
În hepatopatii creşte LDH total cu LDH1 normal.
Indicatorii de necroză evidenţiază prezenţa aşa numitului „sindrom
biologic” de citoliză prezent în hepatopatii.
INDICATORI DE COLESTAZĂ
►Enzimele cu eliminare normală pe cale biliară
A. Activitatea enzimelor (fosfataza alcalină, γ-glutamiltrasferaza,
leucinaminopeptidaza, 5’-nucleotidaza) creşte secundar inducerii
sintezei lor prin obstrucţie biliară sau compresiunea canalelor biliare
(nu datorită leziunilor celulare), toate enzimele menţionate sunt
enzime cu eliminare normală pe cale biliară.
B. Sinteza γ-GT (localizată la nivelul reticulului endoplasmic neted)
este crescută şi de medicamentele sau xenobioticele care sunt
metabolizate la nivelul citocromului P450 (alcool, fenobarbital,
rifampicină,etc)
C. Hepatopatiile alcoolice: γ -GT este disproporţionat crescută
comparativ cu creşterile GOT şi FA (datorită inducerii via alcool).
D. Creşterea FA asociată cu creşterea γ-GT indică originea lor hepatică.
Creşterea izolată a FA, fără creşterea γ-GT indică originea ei
extrahepatică.
.
►Comparaţie între caracteristicile bilirubinei indirecte (neconjugate) şi cele
ale bilirubinei directe (conjugate)
Criteriu Bilirubina Bilirubina conjugată
neconjugată
solubilitate -insolubilă în plasmă - solubilă în plasmă
Observaţii
● Absenţa bilirubinuriei la un bolnav icteric indică o hiperbilirubinemie
neconjugată, în timp ce prezenţa bilirubinemiei la un bolnav icteric indică o
hiperbilirubinemie conjugată sau mixtă.
● Test simplu de identificare rapidă a prezenţei bilirubinei în urină: la agitarea
eprubetei cu urină, apare spumă galbenă; în absenţa bilirubinei spuma este
albă.
►Comparaţie între diferitele tipuri de icter
TABEL 11.6.
Icter hemolitic Icter hepatocelular Icter colestatic
Hiperbilirubinemie Hiperbilirubinemie mixtă Hiperbilirubinemie
neconjugată conjugată
Absenţa Prezenţa bilirubinuriei Prezenţa bilirubinuriei
bilirubinuriei (urini „precum berea”) (urini „precum Coca-
Cola”)
Semne de hemoliză - transaminaze crescute - FA crescută (3xLSN)
şi de stimulare a într-un grad mai mare într-un grad mai mare
hematopoezei decât FA şi înainte de decât transaminazele
- Ht<38%, creşterea bilirubinei totale - colesterolul seric
Hb<12g/dl -FA crescută (<3xLSN) crescut
-LDH1, LDH2 tardiv
crescute - colesterol seric normal
- colesterol seric sau scăzut
normal
- fecale - fecale normocrome sau - fecale hipocrome sau
nedecolorate hipocrome (hipocrome în acrome; grase (steatoree)
caz de colestază
intrahepatică)
-se asociază cu prurit
intens datorită conc.
serice crescute a
sărurilor biliare
INDICATORI DE SEVERITATE
A. Hipoalbuminemia indică în general o boală hepatică mai veche de 3
săptămâni (albuminele au t1/2 de 2-3 săptămâni). Totuşi într-o boală
hepatică rapid progresivă, concentraţia serică de albumină poate fi
scăzută prin catabolismul ei accelerat chiar dacă durata afecţiunii
hepatice este mai mică de 3 săptămâni.
Majoritatea hepatopatiilor cronice se asociază cu o scădere a
albuminelor serice în paralel cu o creştere a globulinelor (unul
dintre mecanismele creşterii globulinelor este reprezentat de scăderea
funcţiei de filtrare a ficatului; degradarea anticorpilor are loc în
macrofagele din sistemul reticuloendotelial hepatic).
B. Timpul de protrombină este cel mai bun indicator de severitate şi
un semn precoce în bolile hepatice acute (factorii coagulării
sintetizaţi în ficat au t1/2 scurt, fVII are cel mai scurt t1/2= 4-6h). TP
prelungit indică o disfuncţie hepatică severă. TP reflectă activitatea
factorilor coagulării II, I, V, VII, X şi disponibilitatea vitaminei K.
Pentru ca TP să aibe o valoare normală trebuie îndeplinite simultan
două condiţii: funcţia proteosintetică a ficatului să fie normală şi
vitamina K să fie biodisponibilă, adică să ajungă într-o cantitate
suficientă la ficat prin aport alimentar, absorbţie şi transport sangvin
adecvate.
Cauze de TP prelungit: hepatopatii cronice, coagulare intravasculară
diseminată (CID), medicamente care afectează cascada coagulării,
hipovitaminoza K din icterul obstructiv, steatoree, tratament cu
antibiotice care modifică flora intestinală (flora intestinală sintetizează
vitamina K).
Administrarea de vit K parenteral normalizează TP în 18-24 h cu
excepţia hepatopatiilor cronice (în care pe lângă deficitul de absorbţie a
vit K datorat deficitului de săruri biliare, mai există şi un deficit de
sinteză hepatică al factorilor coagulării).
INDICATORI IMUNOLOGICI
A. Imunoglobuline:
• Hepatopatiile cronice/ciroza postnecrotică: există o gamapatie
policlonală, cu creşterea IgG.
• Ciroza alcoolică: creşterea atât a IgG, cât şi a IgA
• Ciroza biliară primitivă: creşterea IgM
B. Anticorpi
• Ac antimitocondriali- în ciroza biliară primitivă (colangita primara
biliara)
• Anticorpi care apar în hepatita autoimună:
Anticorpi ANA- sunt anticorpi antinucleari
Anticorpi LKM (anti-liver kidney microsome)- sunt anticorpi anti-
microzomi hepatici/renali, orientaţi împotriva CYP2D6
Anticorpi SMA (anti-smooth muscle) - sunt anticorpi antifibră
musculară netedă Anticorpi LMP (anti- liver membrane protein) - sunt
anticorpi antiproteină membrană hepatocitară
C. Autoanticorpi care apar in hepatite induse medicamentos (SMA,
ANA, KLM), anticorpi care leaga Ca si Zn din reticulul endoplasmatic
INDICATORI/MARKERI TUMORALI
• Antigenul carcinoembrionar (AgCE)
• - creşte în afecţiunile metastatice
• - nu este un marker tumoral specific
• - nu poate fi folosit drept un test screening.
• α-fetoproteina (AFP) şi α-antitripsina- cresc în carcinomul hepatic
primar şi hepatoblastom
• - este cel mai util marker tumoral pentru evaluarea şi managementul
clinic al pacienţilor cu carcinom hepatic primar sau cancer testicular şi
ovarian cu punct de plecare în celulele germinale.
• - În 70% din cazurile de hepatom valorile AFP sunt mai mari de 400
ng/ml.
• - Valori patologice crescute pot să mai apară şi în următoarele afecţiuni:
• - afecţiuni hepatice benigne
• - gravide la care fătul prezintă defecte de tub neural, spina bifida
sau anencefalie
• Antigenul CA 19.9 (Cancer Antigen 19.9)
• - nu este un marker tumoral specific.
-este în general folosit pentru diagnosticul cancerelor gastrointestinale,
pancreatic, hepatobiliar.
-poate fi crescut în hemocromatoza primară, boli hepatice, pancreatită, boli
autoimune
● În general hepatita este indusă după câteva luni de tratament, dar există şi
situaţii în care poate apare doar după câteva zile, sau din contră după câţiva ani
de la începutul tratamentului.
Tabel 7. 1
Sistemul Condiţie Efect
SNC Intoxicaţie acută Dezorientare-comă
Intoxicaţie cronică Psihoze
Sevraj Delirium tremens, convulsii
Cardiovascular Consum cronic Cardiomiopatie
Muschi striaţi Consum cronic Miopatie
Mucoasa gastrică Intoxicaţie Gastrită
acută/cronică Ulceraţii
Ficat Consum cronic Ficat gras, hepatită alcoolică, ciroză
Rinichi Intoxicaţie acută Diureză
Sânge Consum cronic Anemie, trombocitopenie
Testicule Consum cronic Impotenţă
Făt Sarcină Sindromul de dependenţă la alcool
METABOLISMUL ALCOOLULUI
Alcoolul este metabolizat în ficat, în funcţie de valoarea alcoolemiei, prin una dintre
căile:
CH3-CH2-OH CH3-CHO
CH3-CH2-OH CH3-CHO
O2 +NADPH
+H+ NADP +
+2H2O
Aldehida acetică este mai toxică decât etanolul şi trebuie să fie rapid metabolizată de
către aldehid dehidrogenaza mitocondrială. Mutaţia genei care codifică enzima
determină o toleranţă scăzută la alcool-FLUSH REACTION.
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
►PREZENTARE DE CAZ
Un bărbat în vârstă de 40 ani, cu diaree severă de o săptămână este hipotensiv şi
tahicardic.
pH PaCO2 HCO3- Na K Cl GAP
7,28 28 13 134 2,6 109 12
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH 7,28⇒ acidemie (<7,35)
pCO228 ⇒alcaloză respiratorie (<33 mm Hg)
HCO3-13⇒acidoză metabolică (<22 mEq/L)
Diagnostic prezumptiv: Acidoză metabolică parţial compensată prin alcaloză respiratorie
(pCO2 este înafara intervalului normalului, dar şi pH este şi el înafara intervalului
normalului); acidoza metabolică este cu GAP anionic normal (HCO3- pierdut prin scaun).
CALCULAREA COMPENSĂRII ,,DE AŞTEPTAT”-dezechilibru simplu
Diagnosticul definitiv este: Diaree. Acidoză metabolică, parţial compensată, acidoză
cu GAP normal. Hipopotasemie. Hipokalemie.
►PREZENTARE DE CAZ
O femeie în vârstă de 20 ani vine la medic cu manifestări de spasmofilie, imediat după
un episod acut de anxietate.
pH PaCO2 HCO3- Na K Cl GAP
7,56 24 21 138 3,4 102 15
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH 7,56⇒ alcalemie (>7,45)
pCO2 24 ⇒alcaloză respiratorie (<33 mm Hg)
HCO3-21⇒acidoză metabolică (<22 mEq/L)
Diagnostic prezumptiv: Alcaloză respiratorie parţial compensată prin acidoză metabolică
(HCO3- este înafara intervalului normalului, dar şi pH este şi el înafara intervalului
normalului);
K+ este scăzut pentru că o parte a intrat în celulă prin schimb cu H+, care părăseşte celula
ca o compensare nonrenală.GAP este către limita superioară, pentru că alcaloza
intensifică glicoliza anaerobă şi producerea lactatului.
CALCULAREA COMPENSĂRII ,,DE AŞTEPTAT”-dezechilibru simplu
Diagnosticul definitiv este: Alcaloză respiratorie acută parţial compensată .
Tulburări anxioase. Tetanie (acestă complicaţie apare pentru că alcaloza creşte numărul
sarcinilor negative de pe albumină , scăzând fracţiunea calciului ionic liber).
►PREZENTARE DE CAZ
O femeie în vârstă de 52 ani, hipertensivă în tratament cronic cu hidroclorotiazide, uşor
deshidratată are valorile:
pH PaCO2 HCO3- Na K Cl GAP
7,50 47 35 132 2,7 80 15
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH 7,50⇒ alcalemie (>7,45)
pCO2 47 ⇒acidoză respiratorie (>44 mm Hg)
HCO3-35⇒alcaloză metabolică (> 28 mEq/L)
Diagnostic prezumptiv: Alcaloză metabolică parţial compensată prin acidoză respiratorie
(pCO2 este înafara intervalului normalului, dar şi pH este şi el înafara intervalului
normalului); acidoza metabolică este cu GAP anionic normal. Hipopotasemia se
datorează unui schimb crescut Na+/K+ în tubul distal şi colector.
CALCULAREA COMPENSĂRII ,,DE AŞTEPTAT”-dezechilibru simplu
Diagnosticul definitiv este: Alcaloză metabolică secundară administrării cronice de
diuretice tiazidice. Alcaloză metabolică parţial compensată. Hiponatremie.
Hipopotasemie
►PREZENTARE DE CAZ
Un bărbat în vârstă de 48 ani, fumător cronic ( un pachet de ţigări pe zi, mai mult de 20
ani), afebril, tuşitor cronic, cu diametrul toracic antero-posterior mare are valorile:
pH PaCO2 HCO3- Na K Cl GAP
7,33 60 31 137 4,8 93 13
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH 7,33⇒ acidemie (7,33)
pCO2 60 ⇒acidoză respiratorie (>44 mm Hg)
HCO3-31⇒alcaloză metabolică (> 28 mEq/L)
Diagnostic prezumptiv: Acidoză respiratorie cronică (HCO3->30 mEq/L indică
compensarea renală ). Acidoza respiratorie este parţial compensată prin alcaloză
metabolică.
CALCULAREA COMPENSĂRII ,,DE AŞTEPTAT”-dezechilibru simplu
Diagnosticul definitiv este: BPOC. Acidoză respiratorie cronică, parţial compensată.
►PREZENTARE DE CAZ
O femeie în vârstă de 25 ani, cu suspiciune de intoxicaţie cu barbiturice, în comă
superficială are valorile:
pH PaCO2 HCO3- Na K Cl GAP
7,20 74 28 140 4 100 12
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH 7,20⇒ acidemie (pH 7,33)
pCO2 74 ⇒acidoză respiratorie (>44 mm Hg)
HCO3-28⇒normal
Diagnostic prezumptiv: Acidoză respiratorie acută, necompensată (HCO3- nu este înafara
intervalului normalului )
CALCULAREA COMPENSĂRII ,,DE AŞTEPTAT”-dezechilibru simplu
Diagnosticul definitiv este: Suspiciune supradoză de barbiturice. Acidoză
respiratorie acută necompensată
Examenul lichidului puncţiei trebuie făcut la puţin timp după recoltare, deoarece
modificările celulare sau biochimice se pot produce rapid şi pot conduce la concluzii
eronate.
HIPOPROTEINEMII
• False - în caz de hiperhidratare
• Fiziologice – sarcina (volum circulator crescut) și lactație
• Stări de subnutriție, tulburări de digestie și absorbție a aminoacizilor
• Diminuarea capacității ficatului de sinteză a proteinelor (este sediul sintezei
albuminei)
• Pierderi de proteine prin:
• Rinichi - în special albumina; în sindrom nefrotic, glomerulonefrite, infecții
acute sau cronice, tulburări circulatorii, intoxicații
• Tubul digestiv – colite, enterite, fistule
• Piele – arsuri
• Hipoglobulinemia (foarte rară), poate însoți hipoalbuminemia în malnutriție
• Agamaglobulinemie – defect genetic de sinteză a g-globulinelor
• Marasmul (din greacă, “ofilire”):
• rezultă datorită unui deficit îndelungat de calorii, inclusiv de proteine
• caracterizat printr-o pierdere de masă musculară și grăsime subcutanată, cu păstrarea
sintezei albuminei
• întâlnită în special la copiii din țările subdezvoltate, la anorexici sau din cauza unei
boli care provoacă o creștere foarte mare a consumului energetic (cancer)
• reducerea cu mai mult de 60% a greutății corpului
• Kwashiorkor (din limba Ga din Ghana “boala copilului înțărcat”):
• O formă mai acută de malnutriție
• Deficit de proteine, dar cu un aport caloric adecvat (trecerea la hrana adulților, săracă
în proteine)
• Edeme datorită sintezei scăzute de albumină, care pot masca pierderea de greutate
• Complicații: deshidratare, hipoglicemie, hipotermie, dezechilibru electrolitic,
septicemie
• Imunitate scăzută, vindecări greoaie, infecții frecvente
• Modificări ale culorii pielii și părului (roșu sau gri)
• Malnutritie vs subnutritie:
• Malnutriție = tulburare cronică a stării de nutriție, ca urmare a deficitului unuia sau mai
multor factori nutritivi esențiali (vitamine, minerale, proteine)
• Poate să însemne și un consum excesiv de nutrienți sau un dezechilibru între aportul nutritiv
și necesitățile organismului
• Subnutriție = deficit energetic (aport scăzut de calorii și proteine)
HIPERPROTEINEMII
• Creșteri ale globulinelor în:
• Deshidratare – falsă hiperproteinemie
• Inflamații cronice
• Infecții
• Viroze
• Dezvoltarea malignă a unor linii celulare sanguine secretante de globuline
SEPARAREA ELECTROFORETICA
1. Albumina
• O valoare sub 3 g/dl sugerează un proces patologic iar sub 1,5 g/dl un prognostic rezervat
• Albumina este o “proteină negativă” de fază acută, concentrația ei scăzând în aceste
situații
• În hipoalbuminemii se constată o creșterea nivelului altor proteine sintetizate de ficat
(fibrinogen, colinesterază, factor XIII) datorită stimulării funcției proteosintetice de către
scăderea presiunii coloidosmotice
• Raportul normal albumină/globuline = 1,13-1,90
• Cantități mici de albumină filtrează renal, fiind o moleculă mică (10-20 mg/zi)
• Hipoalbuminemie:
• deficiență nutrițională
• descreșterea vitezei de sinteză – insuficiență hepatocelulară, inflamație
• pierdere urinară (sindrom nefrotic), digestivă, cutanată (arsuri)
• hipercatabolism – tulburări endocrine dobândite, sindroame inflamatorii acute
• terapie hormonală
• sarcină
• Hiperalbuminemie
• fără importanță patologică
• în cazul hemoconcentrației (deshidratare) sau în cazul perfuziilor cu albumină
1-globuline: α-1 antitripsină, TBG, CGB/transcortina, alfa fetoproteina (AFP), α-1
glicoproteină acidă (orosomucoid) și alfa-lipoproteină (HDL)
Ex. 1 antitripsină:
• Sintetizată de ficat, ca urmare a eliberării de citokine de către macrofage
• Protejează țesuturile de acțiunea serin-proteazelor, mai ales elastaza, eliberată din
neutrofile și tripsina
• În cursul unor procese inflamatorii ale căilor respiratorii neutrofilele acumulate în focarul
inflamator eliberează elastază, care în mod normal este inhibată de a1-anti-tripsina. În cazurile
de deficit de 1-antitripsina , elastaza duce la degradarea proteolitică a septelor interalveolare
și implicit producerea de emfizem pulmonar
2-globuline: haptoglobină, ceruloplasmină, protrombină, plasminogen, α2-macroglobulină
Ex. Haptoglobinele:
• Glicoproteine sintetizate de ficat
• Leagă Hb (o moleculă poate lega 2 molecule de Hb), complexul rezultat fiind captat din
circulație de către macrofage, împiedicând pierderile de fier prin urină (Hb liberă ar putea
trece prin filtrul renal)
• Haptoglobina, este un indicator al sintezei hepatice
• Sunt proteine de fază acută, crescând în infecții microbiene, arsuri, reacții alergice, cancere
și leucemii
• Scăderi - în insuficiență hepatică și în anemii hemolitice (haptoglobina se leagă de Hb liberă
și aceste complexe sunt rapid preluate de fagocite)
-globuline: transferină, β-lipoproteină sau LDL, C3, plasminogen
Ex. Transferina:
• Forma de transport a fierului în plasmă (Fe3+)
• Sintetizată în ficat și în cantități reduse în splină, ganglioni limfatici și celulele epiteliale ale
mucoasei intestinale
• În mod normal numai 1/3 din transferină este saturată cu fier
-globuline: imunoglobuline
• Hipo- globulinemie:
• nou-născuți (în afară de IgG nu trec prin placentă; acestea sunt catabolizate la 3 luni
de viață, dar sinteza proprie este încă deficitară)
• persoane în vârstă
• imunodeficiență izolată sau totală primară (implicând toate cele 3 clase de
imunoglobuline)
• imunodeficiență secundară datorită corticosteroizilor, tratamentului cu
imunosupresoare, chimioterapie sau radioterapie
• Absența benzii – agamaglobulinemie (deficit imun, legată de cromozomul X, apare la
persoanele de sex masculin)
• Hiper-globulinemie:
• policlonală în infecții hepatice, HIV sau boli autoimune
• monoclonală în mielom multiplu sau boala Waldenström, boala lanțurilor grele
• oligoclonală datorită:
• autoanticorpilor existenți în boli autoimune ca artrite reumatoide, lupus
eritematos, scleroză sistemică progresivă
• autoanticorpilor activi față de proteinele virale – seropozitivi HIV, hepatite
virale, meningite, infecții cu citomegalovirus
• răspunsurilor autoimune la pacienții transplantați sau sub terapie
imunosupresoare
Un pic ascuțit în zona este sugestiv pentru o condiție malignă sau pre-malignă monoclonală,
în timp ce o bandă mai largă, pentru un răspuns inflamator mai general
Rezistina:
-induce rezistenţă la insulină
-creste viteza de transcriere a unor citokine proinflamatorii: IL1, IL6, IL12
ADIPONECTINA
Gena AdipoQ se afla pe cromozomul 3q27
Prezinta doi receptori Adipo R1 si Adipo R2 specificati de genele corespunzatoare; polimorfismele acestor
gene sunt asociate cu obezitate si insulinorezistenta (cele mai importante polimorfisme sunt in gena AdipoR1
-creste sensibilitatea la insulina
-are proprietăţi antiaterogene prin inhibiţia adeziunii monocitelor la celulele endoteliale, a transformării
macrofagelor în celule spumoase şi activarea celulelor endoteliale
-rol antiinflamator
LEPTINA
-În hipotalamus, stimulează peptidele anorexigene (induce satietate)
- inhibă neuropeptidul Y
-reduce nivelul intracelular al lipidelor în muşchiul scheletic, ficat şi celulele β pancreatice şi astfel
îmbunătăţeşte sensibilitatea la insulină.
-are activitate angiogenică, influenţează structura vasculară şi contribuie la tromboza arterială.
NUTRIGENETICA studiază modul în care profilul genetic individual influențează răspunsul organismului
la diferiții nutrienți din dietă
NUTRIGENOMICA analizează efectele componentelor bioactive din alimente asupra expresiei genice
INSULINA-REMEMBER
Factorii care activează secreţia de insulină:
• -creşterea glicemiei (glicemia normală este: 80-100 mg/dl ser).
• fructoză, manoză;
• aa (Leu, Lyz, Arg), acizii graşi, corpii cetonici;
• hormoni: enteroglucagon, GIP (gastric inhibitory peptid), VIP (vasoactive intestinal peptide)
Trigliceridele sunt considerate a avea lipotoxicitatea cea mai mare. Acumularea acestora la nivel
hepatic și muscular este corelată cu apariția rezistenței la insulină. Scăderea preluării glucozei de către
adipocite sub influența insulinei și modificare a producției de adipokine ca efect al supraalimentării, pot
conduce la scăderea sensibilității la glucoză și instalarea rezistenței la insulină
1,Calea poliolilor
H O
C H2C OH H2C OH
H C OH H C OH C O
HO C H HO C H sorbitol HO C H
aldoz reductaza dehidrogenaza
H C OH H C OH H C OH
H C OH NADPH+H+ H C OH NAD+ H C OH
Aldozoeductaza se află în: cristalin, retină, nervii periferici, ficat, rinichi, placentă, hematii şi în celulele din
ovare şi veziculele seminale (insulino independente).
Sorbitol dehidrogenaza, oxidează sorbitolul cu producerea fructozei, în celulele din ficat, ovare, spermă şi
veziculele seminale
Influenţa hiperglicemiei asupra metabolizării sorbitolului
În diabetul zaharat, activitatea aldozreductazei este foarte crescută ducând la acumulare de sorbitol dar şi
la depleţia NADPH, cofactor al glutation reductazei, enzimă implicată în apărarea antioxidantă.
In celulele în care sorbitol dehidrogenaza este în concentraţie mică sau absentă, (de exemplu retină,
cristalin, rinichi şi celulele nervoase) sorbitolul este sechestrat în celule (nu se metabolizează şi nici nu
poate traversa membranele celulare) determinând modificări osmotice ca urmare a retenţiei de apă.
Stările patologice asociate cu acest fenomen pot fi: cataracta, neuropatia periferică, afecţiuni vasculare care
pot duce la nefropatie şi retinopatie.
Valori de referinţă
<2: normal
>2: posibil rezistenţă la insulină
>2.5: probabilitate crescută de rezistenţă la insulină
>5: valoarea medie la persoane diabetice
Peptid C: este un fragment din precursorul insulinei care se elibereaza echimolecular cu insulina
Valori de referinta: 0,8-4 ng/ml
Valorile se coreleaza cu insulina plasmatica pt a diferentia diferite patologii.
Acizi grasi ω3
Acid α-linolenic (18C, Δ9,12,15)
Acid eicosapentaenoic (EPA) (20C, Δ5,8,11,14,17)
Acid docosahexaenoic (DHA) (22C, Δ4,7,10,13,16,19)
Efecte:
-cresc β-oxidarea AG
-scad lipogeneza
-reduc inflamatia
-cresc adiponectina
Este benefica asocierea cu vitamina E (si alti antioxidanti) pentru a preveni autooxidarea
STRESUL OXIDATIV
Statusul redox al organismului este rezultatul interacţiunii între două „forţe
contrare”:
- „forţa distructivă” reprezentată de către agenţii oxidanţi; agenţii oxidanţi sunt
în marea majoritate radicalii liberi (RL) şi se mai numesc specii reactive
derivate din oxigen (SRO) şi respectiv specii reactive derivate din azot (SRN)
- „forţa protectoare” reprezentată de către agenţii antioxidanţi
DEFINIŢIE RADICALI LIBERI. Radicalii liberi sunt specii chimice care conţin cel
puţin un electron neîmperecheat, trăsătură care explică extrema lor reactivitate şi
agresivitate asupra structurilor celulare şi subcelulare.
Exemple de SRO: HO· (radicalul hidroxil), O2·- (anionul superoxid), 1O2
(oxigenul singlet), H2O2 (apa oxigenată nu este un radical liber, dar face parte din
categoria speciilor reactive derivate din oxigen deoarece poate genera prin diverse reacţii
radicali liberi).
Observatie: Termenul „specii reactive ale oxigenului” desemneazǎ nu numai radicalii
derivaţi din oxigen ( O2·- şi OH·) ci şi alţi derivaţi non-radicalici ai oxigenului ca: apa
oxigenată (H2O2), acidul hipocloros (HOCl- agent de oxidare şi clorurare produs de către
fagocitele activate), ozonul (O3).
Exemple de SRN: NO· (monoxidul de azot), ONOO- (anionul peroxinitrit), NO2·.
Radicalii liberi sunt specii chimice cu natură duală, paradoxală, deoarece în
funcţie de concentraţia lor la nivel tisular sau sangvin îndeplinesc roluri fiziologice (sunt
specii benefice) sau patologice (devin specii malefice).
1
Fe2+
H2O2 + O2·- HO· + HO- + O2
10. reacţia nitric oxid sintazei (NOS): sursă de monoxid de azot sau oxid nitric
L-Arg + NADPH + H+ citrulină + NADP+ + NO + H2O
Surse de SRN:
1) reacţia catalizată de către nitric oxid sintaza (NOS)
L-Arg + O2 + NADPH +H+ L-citrulină + NO + H2O + NADP+
2
de efectele acetilcolinei (Ach) şi bradikininei pe fibrele musculare netede din peretele
vascular. Ach se leagă de receptorii specifici de la suprafaţa celulelor endoteliale şi
determină, prin activarea cascadei fosfatidil inozitolice, influx de Ca2+, care, legându-se
la calmodulină, activează NOS endotelială. NO sintetizat în celulele endoteliale difuzează
în fibrele musculare netede subiacente, acţionând ca un hormon cu acţiune paracrină.
Efectul lui de activare a guanilatciclazei solubile (GCs), mecanism utilizat şi de nitraţii
organici exogeni (ex. nitroglicerina), se soldează cu formarea GMPc, care provoacă
relaxare musculară.
B. Radicalii liberi- specii malefice: când sunt sintetizaţi în exces, devin toxici, fiind
implicaţi în fenomenele de citotoxicitate, tumorigeneză, etc.
NO inhiba funcţionarea lanţului respirator şi a ciclului Krebs, glicoliza, produce alterări
nucleare.
APĂRAREA ANTIOXIDANTĂ
Apărarea antioxidantă este de două tipuri, în funcţie de localizarea agenţilor antioxidanţi:
celulară şi plasmatică. În plus faţă de aceste două tipuri de agenţi antioxidanţi, inclusiv
organizarea structurală a membranelor celulare este de natură să ofere protecţie împotriva
speciilor reactive derivate din oxigen.
2H2O2 2H2O + O2
GR
3
Vitamina E este un agent antioxidant eficient în mediul lipidic (hidrofob), în timp ce
vitamina C şi glutationul sunt agenţi antioxidanţi care îşi exercită acţiunea în special în
mediul hidrofil.
radical peroxil
LOO . vit E semidehidroascorbat GSH NADP
+
LOOH vitE . +
ascorbat (vitC) GSSG NADPH + H
peroxid lipidic radical tocoferil
suntul pentozofosfatilor
2. vit A
4
COMPUŞI MINERALI
1. Sodiul
1
Valori normale pentru natriemie sunt cuprinse între 310-350 mg% ser (139-145 mEg/l).
O creştere a concentraţiei de Na conduce la edeme; nu este considerată în mod obişnuit ca o boală
electrolitică ci ca făcând parte din patologia unor boli ca ciroza, sindromul nefrotic sau insuficienţa cardiacă.
Scăderile de concentraţie sunt însoţite aproape întotdeauna de depleţie de apă. Se întâlnesc în
vomismente, diaree, insuficienţe corticosuprarenale, abuz de diuretic
2. Potasiul
Potasiul este principalul cation intracelular. Transportul activ mediat de Na+, K+/ATP-aza din membranele
celulare menţin o concentraţie celulară de 160 mmol/l, de 40 de ori mai mică decât concentraţia
extracelulară. Este un determinant major al volumului celular şi al osmolalităţii organismului.
Potasiul este, în acelaşi timp, un cofactor important al proceselor metabolice. Chiar dacă este foarte
mică, concentraţia extracelulară a potasiului influenţează procesele neuromusculare. Raportul dintre
potasiul intra- şi extracelular este determinantul major al potenţialului de membrană în ţesuturile excitabile.
Cu excepţia dezechilibrelor acido-bazice concentraţia intra- şi extracelulară a potasiului se modifică
în aceeaşi direcţie.
Raportul dintre potasiul plasmatic şi cel intracelular este influenţat de echilibrul acido-bazic şi de
hormoni. Acidoza tinde să determine eliminarea K din celule iar alcaloza pătrunderea lui. Insulina şi
catecolaminele prin receptorii -adrenergici stimulează pătrunderea K în celule iar agoniştii
-adrenergici o împiedică.
Excreţia potasiului se face în principal prin urină şi este influenţată de concentraţia potasiului,
aldosteron şi echilibrul acido-bazic.
Valorile normale pentru potasiul plasmatic sunt cuprinse între 3,5-5 mEq/l.
3.Clorul
Clorul este principalul anion din lichidele extracelulare. Circulaţia şi rolul său se corelează cu cele ale
Na+.
Clorul din alimente este absorbit aproape în totalitate, mai ales în ileon.
Eliminările de Cl se fac aproape integral prin rinichi (Cl- este principalul anion al urinii). Numai 1-
2% din cantitatea ingerată se elimină prin fecale. Cantităţile eliminate variază în raport cu necesităţile
impuse de menţinerea unui bilanţ echilibrat al Cl-.
Alături de Na+ clorul este implicat în reglarea distribuţiei apei în organism, în menţinerea
echilibrului osmotic şi reglarea echilibrului acido-bazic. Este singurul anion care intră în eritrocite (prin
schimb cu HCO3- - fenomenul de membrană Hamburger).
Concentraţia plasmatică este în medie 96-106 mEq/l.
Hipocloremiile însoţesc variate tulburări ale echilibrului acido-bazic şi electrolitic. Ele sunt
determinate de: insuficienţe renale cronice şi acute, administrări îndelungate de diuretice, vomă (pierderi
de suc gastric).
Hipercloremiile însoţesc acidozele metabolice, hipernatremiile, boala Addison, diabetul insipid.
4.Calciul
Distributie şi roluri în organism
Un organism adult normal conţine 1-2 kg de calciu, din care mai mult de 98% se găseşte în oase.
Calciul mineral osos aflat la suprafaţă este în echilibru cu fluidul extracelular, dar numai o mică fracţie
(0,5%) este interschimbabil.
Calciul plasmatic, remarcabil constant în condiţii fiziologice (8,8-10,4 mg%) este compus din trei
fracţii:
2
calciul ionic liber (4,8 mg%) - fracţia activă biologic;
calciul legat de proteine (în special de albumină);
calciul complexat, în special cu acizi organici (difuzabil).
Calciul ionic liber este supus unui riguros control hormonal şi influenţează multe funcţii celulare.
În interiorul celulelor concentraţia calciului liber este foarte mică (0,1 mmol/l), gradientul între
concentraţia plasmatică şi cea intracelulară fiind de10000:1 Organitele celulare responsabile de depozitarea
unor mici fracţiuni mobilizabile de calciu sunt mitocondria şi reticulul endoplasmatic.
În afara unui rol structural (scheletul osos) calciul reglează procese biochimice importante. Acestea
includ excitabilitatea neuromusculară, coagularea, procese secretorii, integritatea membranară şi transportul
membranar, modularea activităţii unor enzime, secreţia unor hormoni şi neurotransmiţători, acţiunea
intracelulară a unor hormoni.
Metabolismul calciului şi reglarea lui
Cea mai mare parte a calciului este absorbită la nivelul intestinului subţire. Este implicat atât un
transport activ cât şi o difuzie limitată. Amândouă procesele sunt influenţate de vitamina D prin metaboliţii
săi.
Calciul plasmatic provine din absorbţia la nivel intestinal cât şi din resorbţia osului. Formarea şi
resorbtia osului sunt strâns echilibrate, în condiţii fiziologice normale cantităţile de calciu eliberate şi
preluate de os fiind perfect egale.
Calciul plasmatic poate fi secretat în tractul gastrointestinal şi eliminat prin fecale, excretat prin
urină sau pierdut prin transpiraţie.
Cantitatea de calciu endogen eliminată prin fecale zilnic este constantă şi nu variază în funcţie de
calciul ingerat sau absorbit. Cantitatea de calciu eliminată prin urină este reglată hormonal (la nivelul
reabsorbţiei) şi depinde de cantitatea de calciu absorbită intestinal.
Calcemia este reglată riguros prin parathormon şi calcitriol. Un alt hormon implicat în reglarea
metabolismului calciului este calcitonina.
Parathormonul, sintetizat de glanda paratiroidă, este un hormon peptidic (hidrosolubil) şi are ca
mesager secund AMPc. El influenţează metabolismul calciului (şi al fosforului) la nivel renal, osos şi,
indirect, la nivel intestinal. Acţiunile parathormonului sunt:
la nivel renal stimularea reabsorbţiei calciului şi eliminarea fosfaţilor;
la nivel osos stimularea resorbţiei osului, deci eliberarea calciului şi fosfaţilor;
prin acţiunea sa în formarea calcitriolului se poate spune că, indirect, stimulează absorbţia intestinală a
calciului.
Calcitriolul (1,25(OH)2-D3) este sintetizat din vitamina D3 sub acţiunea hidroxilazelor hepatice şi
renale.
D3
ficat 25-hidroxilaza
25(OH)D3
rinichi 1--hidroxilaza
1,25(OH)2D3 (calcitriol)
3
la nivelul intestinului stimulează absorbţia calciului şi fosfaţilor;
la nivel ţesutului osos stimulează resorbţia osului (acţiune sinergică cu a parathormonului);
la nivel renal stimulează reabsorbţia calciului şi fosfaţilor.
Calcitonina, hormon peptidic, spre deosebire de parathormon şi calcitriol, are acţiune
hipocalcemiantă. Absenţa calcitoninei (ex. extirparea tiroidei) nu produce modificări în metabolismul
calciului şi fosfatului la oameni.
Valori normale şi modificari patologice
Calcemia este cuprinsă între 8,8-10,4 mg% (2,2-2,6 mmol/l)
Hipocalcemiile se pot întâlni în hipoparatiroidism sau deficienţa de vitamina D. Simptomele
hipoparatiroidismului includ iritabilitate neuromusculară care determină crampe musculare şi tetanie.
Deficienţa severă rezultă în paralizia tetanică a musculaturii respiratorii, laringospasm, convulsii severe şi
moarte.
Hipovitaminoza D conduce le rahitism la copii şi osteomalacie la adulţi.
Hipercalcemia este întâlnită în hiperparatirodismul primar (adenom paratiroidian, hiperplazia glandei
sau secreţia ectopică a hormonului) sau secundar (deobicei o consecinţă a insuficienţei renale care conduce la
imposibilitatea sintezei calcitriolului, deci la absorbţia intestinală scăzută a calciului şi fosfaţilor care va
determina stimularea secreţiei de parathormon).
5. Fosforul
Fosforul este un component major al osului şi al tuturor celorlalte ţesuturi şi, într-o anumită măsură, se
poate spune că este implicat în toate procesele metabolice. Cantitatea totală de fosfor dintr-un organism
adult este de aproximativ 1 kg din care aproximativ 85% se găseşte în oase. Rolul funcţional al fosforului
este legat de prezenţa sa în proteine, glucide, lipide şi acizi nucleici. Compuşii bogaţi în fosfor joacă un rol
important în producerea, înmagazinarea şi eliberarea de energie (AMP, ADP, ATP). Un alt rol al fosfaţilor
este participarea lor în echilibrul acido-bazic al organismului. În plasmă cea mai mare parte a fosforului se
găseşte sub formă de fosfat anorganic în concentraţii cuprinse între 2,8-4 mg% (0,9-1,3 mmol/l). Numai
12% din fosforul plasmatic este legat de proteine. NaHPO4- şi HPO42- sunt aproximativ 75% iar H2PO4- este
aproximativ 10% din fosforul total. Speciile prezente şi concentraţia lor depind de pH şi alţi factori şi prin
convenţie fosfatemia se exprimă în mgP%.
Fosfatemia este reglată de aceiaşi hormoni care reglează şi metabolismul calciului: parathormonul,
calcitonina şi calcitriolul.
Valori normale şi modificări patologice
Fosfatemia este cuprinsă între 2,8-4 mg% (0,9-1,3 mmol/l).
Ea este crescută la copii şi femei după menopauză. Nu există simptome directe asociate cu hiper-
fosfatemia. Când nivelurile crescute sunt menţinute o perioadă mai îndelungată pot apare depuneri ectopice
de fosfat calcic. Depunerile ectopice de acest fel pot fi întâlnite în insuficienţa renală (cu hipercalcemie
severă) şi în intoxicaţiile cu vit. D. Hipofosfatemia conduce la rahitism la copii şi osteomalacie la adulţi.
Hipofosfatemia determină niveluri scăzute de 2,3 DPG şi ATP în eritrocite care alterează disocierea
oxihemoglobinei şi în consecinţă poate apare o hipoxie tisulară. Anemia hemolitică se produce datorită
scăderii elasticităţii hematiilor. Deficitul grav de fosfaţi se manifestă clinic prin parestezii, hiperreflexie,
stare de slăbiciune şi hiperventilaţie.
6. Magneziul
Majoritatea conţinutului în magneziu al organismului (~70%) se găseşte în oase, 1% este în fluidele
extracelulare iar restul (~30%) este intracelular.
4
În plasmă 60-70% din magneziu este liber (difuzabil) iar restul se găseşte legat de proteine, în
special de albumină.
Magneziul este cel mai abundent cation divalent intracelular. În celulă, o parte a magneziului este
liberă şi este în echilibru cu partea legată, în special de ATP. Modificările concentraţiei magneziului
intracelular pot determina modificări ale ATP şi invers. Magneziul activează numeroase enzime şi este
important pentru toate procesele metabolice.
Magneziul are roluri şi în permeabilitatea membranei (în special a celei mitocondriale) ca şi în
excitabilitatea neuromusculară.
În ceea ce priveste excitabilitatea neuromusculară relaţia dintre Ca şi Mg determina efecte sinergice
(când ambele concentraţii se modifică în acelaşi sens) sau antagonice (când unul dintre elemente creşte iar
celălalt scade).
Intracelular Mg prezinta relaţii funcţionale cu potasiul şi fosforul. Depleţia intracelulară a unuia
dintre cele trei elemente conduce, în general, şi la depleţia celorlalte (expulzarea celorlalte ajută celula în
menţinerea unei compoziţii procentuale normale). Răspunsul somatic la depleţia unui element intracelular
major este atrofia celulară, o balanţă azotată negativă, anorexie şi pierderea netă a celorlalte două elemente
majore.
Absorbţia magneziului se face în jejun şi ileon şi este redusă în avitaminoza D.
Excreţia se face predominant prin urină.
Valori normale şi modificări patologice
Magnezemia este cuprinsă între 2-3 mg% (0,8-1,2 mmol/l), din care aproximativ 1,4 mg% (0,6
mmol/l) este fracţiunea nelegată, difuzabilă.
Depleţia magneziului (ca şi a celorlalte elemente intracelulare majore) poate există chiar dacă
valorile serice sunt normale. Definirea unui deficit se face considerând raportul element mineral/azot din
ţesuturi. Cum acesta este în general dificil de obţinut, determinările serice rămân singurele care pot detecta
hipo sau hipermagnezemia.
Simptomele caracteristice ale deficienţei de magneziu sunt paresteziile, crampele musculare,
iritabilitate şi confuzie mentală. Deficienţa de magneziu este însoţită de hipocalcemie şi aproape jumătate
din pacienţii hipomagnezici sunt şi hipokalemici. Când deficienţa de magneziu se asociază cu deficienţă de
K apar aritmii cardiace, tulburări de conducere, fibrilaţie ventriculara şi, în ultimă instanţă chiar stop
cardiac.
Hipomagnezemia poate fi determinată de tulburări gastrointestinale (malabsorbţie, steatoree),
dereglări endocrine (hiperaldosteronism, hipo şi hiperparatirodism, hipertiroidism, cetoacidoză diabetică,
dereglări ale secreţiei de vasopresina), alcoolism, creşteri ale excreţiei renale datorită împiedicării
reabsorbţiei tubulare (diuretice).
Hipermagnezemia se întâlneşte mai rar clinic. Ea este frecventă în faza terminală a afecţiunilor
renale.
7.Fierul
Fierul este implicat într-un spectru larg de procese biochimice, fiind esenţial pentru viaţă. Un organism
adult conţine 4-5 g de fier din care aproximativ 70% se găseşte legat de porfirine, 20-29 % în feritină şi
hemosiderină (forme în care este stocat fierul intracelular), iar restul (mai puţin de 1%) în circulaţie
Absorbţia fierului
Absorbţia fierului se face predominant în duoden şi jejun.
În alimente majoritatea fierului se găseşte sub formă de Fe3+. Fierul din proteinele din carne este
mult mai uşor absorbit decât din celelalte alimente deoarece hemul din mioglobină şi hemoglobină este
5
transferat pasiv în enterocit unde este eliberat de către hem-oxigenază. Transportul Fe2+ din enterocit în
sânge este realizat de un transportor transmembranar de Fe2+ care acţionează concertat cu o feroxidază ce
conţine Cu2+. Fierul din alte alimente este, de obicei, complexat (de fitaţi sau alţi liganzi) şi mult mai greu
de absorbit. Pentru a putea fi absorbit fierul neheminic este eliberat din complexele alimentare, în stomac,
de către HCl, urmând ca în intestin să fie redus la Fe2+. Această reducere este favorizată în intestin de
vitamina C.Rezecţia stomacului va descreşte absorbţia fierului deoarece descreşte cantitatea de acid
clorhidric.
Fierul absorbit poate fi depozitat în formă de feritină (Fe3+-apoferitină) în celulele intestinale sau
transportat spre ţesuturi de către transferină în condiţii normale. În general, când necesarul de fier al
organismului este scăzut fierul proaspăt absorbit este depozitat sub formă de feritină în celulele intestinale
şi va fi eliminat odată cu ele când acestea vor fi exfoliate.
Transport şi depozitare
Transportul fierului de la mucoasa intestinală spre organele de depozit şi spre organele producătoare de
hemoproteine se face cu ajutorul transferinei. Transferina (β-globulină) este o glicoproteină care în mod
normal poate lega doi atomi de Fe3+ pe moleculă. Fierul legat de transferină este captat mult mai rapid de către
elementele seriei eritrocitare din măduvă decât de alte celule din organism. Acest mod de transport asigură
dirijarea preferenţială a fierului către celulele producătoare de Hb şi împiedică difuzarea anarhică a atomilor
de fier în ţesuturi.
De altfel, fierul liber, nefixat de transferină este toxic. În condiţii fiziologice numai 20-45% din capacitatea
totală de legare a fierului (CTL) este folosită.
Celulele au pe suprafaţa lor receptori pentru transferină. Legarea transferinei de receptor este urmată
de internalizarea complexului ligand-receptor. pH-ul acid al lizozomului favorizează eliberarea fierului.
Apotransferina legată de receptor va fi eliberată apoi în plasmă unde complexul receptor-proteină va fi
disociat.
Hematiile, după 120 zile, sunt captate de către celulele specializate din sistemul reticulo-endotelial
(în special în splină) şi degradate. Prin scindarea hemului se formează bilirubină şi Fe2+. O parte din
hematiile îmbătrânite se lizează în capilare eliberând hemoglobina, care este preluată de haptoglobine, o
familie de proteine plasmatice care leagă hemoglobina sau hemul liber. În interiorul celulei fierul este
depozitat sub formă de feritină şi hemosiderină. Fierul stimulează sinteza apoferitinei. În timp feritina este
digerată de lizozom şi catabolizată la hemosiderină, un amestec nespecific de proteine parţial degradate,
lipide şi fier.
Atât feritina cât şi hemosiderina se găsesc în cantităţi mari în macrofagele hepatice, splină şi
măduvă osoasă. Feritina este prezentă de asemenea în celulele intestinale şi în plasmă. Deoarece feritina
plasmatică este în echilibru cu feritina din sistemul reticuloendotelial, nivelul feritinei plasmatice poate fi
folosit pentru estimarea fierului stocat în organism.
Eliminarea fierului din organism
Datorită reutilizării fierului se formează un circuit intern al acestuia, eliminările în condiţii
fiziologice fiind reduse. Cantităţi mici de fier se pierd prin exfolierea celulelor intestinale şi urme de fier
sunt excretate prin bilă şi urină.
Reglarea balanţei fierului se face la nivelul absorbţiei deoarece capacitatea de eliminare a fierului este
limitată. Reglarea absorbţiei se face prin cantitatea de fier depozitată (în special în celulele intestinale) şi prin
viteza eritropoiezei. Creşterea eritropoiezei este asociată cu o creştere a numărului de receptori pentru
transferină de pe celulele eritroide, iar această creştere în mod direct influenţează absorbţia fierului.
Valori normale şi modificări patologice
6
Sideremia este cuprinsă între 70-120 g% (9-31 moli/l). De cele mai ulte ori când sunt suspectate
modificări ale metabolismului fierului pe lângă sideremie sunt determinate şi transferina (200-400 mg/dl),
CTLFe (250-410 g%), saturaţia transferinei = raportul sideremie/CTL Fe (20-45%), feritina serică (20-
300 ng/ml). Sideremia scade în anemii feriprive, malabsorbţie, pierderi de fier determinate de eliminarea
crescută a fierului (fiziologică-menstruaţie şi sarcină - sau nefiziologică - cel mai des la nivelul tractului
gastrointestinal: ulcer peptic, gastrite, adenocarcinomul colonului, cancer gastric). Rezultatele obţinute în
laborator depind de momentul în care se fac analizele, deficienţa de fier progresând în trepte. Iniţial este
consumat fierul din rezerve şi se găseşte o valoare scăzută a feritinei. În etapa a doua, când rezervele sunt
epuizate, CTL Fe a transferinei creşte dar saturaţia ei scade. Eritrocitele circulante devin microcitare şi
hipocromice.
Creşterea concentraţiei de fier în organism este urmată de o creştere a sideremiei, feritinei şi o
scădere a CTLFe.
Supraîncărcarea cu fier se întâlneşte în hemosideroze sau hemocromatoze. Creşterea concentraţiei
fierului în organele de depozit poate conduce la insuficienţă cardiacă, ciroze, diabet, pigmentarea pielii.
7
METABOLISM GLUCIDIC
Alimente :glucoza, fructoza, galactoza,dizaharide, polizaharide Dizaharidele si ploizaharidele
sunt hidrolizate de enzimele digestive la monozaharide Absorbţia monozaharidelor se face la
nivelul intestinului subţire, viteza de absorbţie fiind de 3 ori mai mare la nivelul jejunului, decât
în rest.După ce au fost absorbite la nivelul intestinului subţire monozaharidele ajung în circulaţia
portală, asta însemnând că ficatul este organul care va decide distribuţia lor ulterioară în
circulaţia sistemică . După ce intra in celulele care prezintă necesităţi glucidice (intrare decisă
pentru unele ţesuturi de prezenţa sau absenţa insulinei), monozaharidele sunt fosforilate pentru a
împiedica ieşirea lor din celulă. Glucoza poate sa fie fosforilată de 2 enzime :hexokinaza si
glucokinaza. Glucozo – 6 – fosfatul obţinut ca urmare a acţiunii hexokinazei sau glucokinazei
poate să fie folosit pentru :
1. Obţinere de energie (ATP), în glicoliză care poate sa fie continuată sau nu de ciclul
Krebs
2. Obţinerea glicogenului în ficat (100 grame glicogen) şi muşchi (250 grame glicogen);
3. Obţinerea de pentoze pentru biosinteza acizilor nucleici si de NADPH pentru
biosintezele reductive (colesterol, acizi graşi) în calea pentozo-fosfaţilor;
4. Obţinerea glicerolului şi a acetil ~CoA necesare pentru biosinteza trigliceridelor si a
acizilor graşi
5. Obţinerea acidului glucuronic important pentru detoxifierea organismului ;
6. Obţinerea altor monozaharide (galactoză, fructoză ) sau a unor aminoacizi neesenţiali.
Biosinteza glucozei
Se face in perioadele de absenta a glucozei (in special pt creier)din : lactatul obtinut in
glicoliza anaeroba, glicerolul rezultat la hidroliza trigliceridelor, aminoacizi
glucoformatori(in special alanina)
METABOLISM LIPIDIC
alimente :trigliceride, colesterol,fosfolipide, vitamine liposolubile
absorbtie –intestin-chilomicroni-circulatie limfatica- sange-tesuturi-lipoprotein lipaza -la ficat
resturi chilomicronice
trigliceride-hidroliza-glicerol+acizi grasi
acizii grasi -beta oxidare – acetil CoA
Acetil-CoA poate sa
1 intre in.ciclul Krebs
2.poate sa fie folosit pt biosinteza colesterol
3. biosinteza corpi cetonici
Biosinteza lipide
Acizi grasi :din acetil CoA rezultat din glucoza
Trigliceride – din glicerol fosfat si acizi grasi
Colesterol – din acetil CoA
METABOLISM PROTEIC
Proteine alimentare-stomac(enzime proteolitice)-intestin(enzime proteolitice)-peptide mici,
aminoacizi
aminoacizii absorbiti-circulatia portala-ficat
aa in ficat
1.partial folositi pt biosinteza proteine(proprii ficatului si majoritatea proteinelor plasmatice)
2.partial trimisi in plasma - fondul comun de aminoacizi
3 azotul-folosit pt biosinteza de baze purinice si pirimidinice
4.catabolism schelet atomi de C(ciclul Krebs) si gruparea NH2 uree
Biosinteza
aminoacizi neesentiali- din intermediari ai ciclului Krebs
proteine – in ribozom
JONCTIUNI METABOLICE
glucozo-6-fosfat
piruvat
acetil CoA
INTEGRARE METABOLISM
CATABOLISM SI ANABOLISM
A compartimentare intracelulara
1 glicoliza – citoplasma
2.biosinteza acizilor grasi –citoplasma
3.beta oxidarea acizilor grasi – mitocondrie si peroxizomi
4.dubla compartimentare : GNG si ciclul ureogenetic
B Reglare Enzime
1. alosteric
2.covalent- fosforilare-defosforilare
3.cantitativ
C Hormoni
insulina: hipoglicemiant
glucagon,adrenalina – hiperglicemianti
Raportul insulina/glucagon
Cortizol, estrogeni,androgeni hormoni tiroidieni, hormonul de crestere
D Compartimentare pe organe
FICAT
MUSCHI SCHELETIC
MIOCARD
TESUT ADIPOS
CREIER
FICAT
metabolism glucidic
stocare glicogen ,gluconeogeneza,calea pentozofosfatilor, calea acidului glucuronic
metabolism lipidic
beta oxidare acizi grasi, biosinteza corpi cetonici, nu poate utiliza corpii cetonici, biosinteza
colesterol si acizi biliari, biosinteza acizi grasi si trigliceride
metabolism proteic
aminoacizii ramificati- combustibilul preferat
ciclul ureogenetic
TESUT ADIPOS
adipocite- 65% trigliceride
combustibil preferat – glucoza
sinteza si degradarea trigliceridelor – in echilibru
preia TG din plasma –VLDL si chilomicroni- lipoprotein lipaza
sinteza TG se poate face doar daca exista glicerol-3 fosfat(provenit din glicoliza)
catabolism TG – lipaza hormon sensibila: glicerol si acizi grasi spre ficat
MIOCARD
metabolism exclusiv aerob
bogat in mitocondrii
combustibil preferat- acizii grasi
poate utiliza corpi cetonici
CREIER
20% oxigen consumat desi reprezinta doar 2% din masa corporala
dependent de glucoza – consuma 70% din glucoza ingerata zilnic (aproximativ 120 grame)- la
glicemii mai mici de 30 mg/ml impedimente majore de functionare
nu poate utiliza acizii grasi – nu traverseaza bariera hematoencefalica
nu are rezerve energetice
poate utiliza corpi cetonici
-are nevoie de ATP pt pompa Na/K- ATP-azica pt transmiterea impulsurilor nervoase
Ciclul Krebs
+++ +++ +++ +++ + -
Oxidarea acizilor grasi
+++ +++ - +++ - -
Sinteza corpilor cetonici
+++ - - - - -
Oxidarea corpilor cetonici
- +++ +++ ++ + -
Calea pentozofosfatilor
+++ + + + ++ +++
Sinteza glucozei
+++ - - ++ - -
Sinteza acizilor grasi
+++ - - - + -
Sinteza lactatului
+ +++ - + + +++
Metabolizarea
+++ +++ - - - -
glicogenului
+++ - - - - -
Sinteza ureei
MONEDE ENERGETICE
ATP – adult sanatos 70 kg sintetizeaza si degradeaza zilnic aproximativ 100 kg
ATP
Creatin – fosfat – rezerva energetica pt muschiul in contractie
NADH si FADH2 – rezultate in procese catabolice – genereaza ATP in lantul
respirator
NADPH pt biosintezele reductive
REZERVE ENERGETICE
Glicogen- muschi si ficat
Trigliceride- tesut adipos
Proteine- nu se depoziteaza – in caz de necesitate utilizare aminoacizi din muschiul
scheletic
Un test screening trebuie să aibă o sensibilitate cât mai mare. Ajută EXCLUDEREA bolii, dacă
T(-). „SIGUR E SĂNĂTOS.”
Un test diagnostic trebui să aibă o specificitate cât mai mare. Ajuta CONFIRMAREA bolii, dacă
T(+). „SIGUR E BOLNAV”
ENZIMOLOGIE CLINICĂ
GOT GPT
Localizare -inimă, ficat, muculatura striată, - FICAT, RINICHI, musculatura striată,
tisulară rinichi, sistem nervos,splină, miocard, pancreas, splină, plămâni,
pancreas, hematii, plămâni eritrocite
Localizare -enzimă biloculară (40% în - enzimă uniloculară (doar în citoplasmă)
celulară mitocondrii şi 60% în citoplasmă)
t1/2 17h 47h (dispare mai lent decât GOT din ser)
Semnificaţia - severă - în general mai puţin severă decât în
creşterii cazul GOT
Valori normale Bărbaţi: 27-47 u.i./l Bărbaţi 6-21 u.i./l
Femei: 22-37 u.i./l Femei 4-17 u.i./l
Activitatea GOT este mai mare decât activitatea GPT în toate organele în care sunt localizate
transaminazele, cu excepţia ficatului şi rinichilor unde activitatea GPT este mai mare cu 25%
faţă de activitatea GOT.
Cauze ale creşterii activităţii GOT serice
>10xLSN -necroza hepatică (hepatita virală acută, hepatita toxică)
-zdrobiri musculare majore
-hipoxie (ex. insuficienţa circulatorie);
5- -IMA
10xLSN -hepatita cronică
<5xLSN -alte boli hepatice- hepatita alcoolică (datorită asocierii deficitului de vitamină B6
apare un nivel seric relativ scăzut al transaminazelor, comparativ cu nivelul
existent în hepatite de altă etiologie
-pancreatita acută, anemie hemolitică
-infarct pulmonar,mezenteric, cerebral
Legendă LSN=limita superioară a normalului
LACTAT DEHIDROGENAZA
Lactatdehidrogenaza (LDH) este o enzimă citoplasmatică participantă la glicoliza anaerobă.
Enzima are o structură cuaternară tetrameră alcătuită din 2 tipuri de monomeri H (Heart) şi M
(muscle). Prin combinarea în diferite proporţii a acestor monomeri rezultă 5 izoenzime.
Caracterizarea izoenzimelor
Izoenzima Origine Proporţie Cauze ale creşterii
(ser) activităţii serice
LDH1 -inimă, hematii, rinichi (cortexul renal), 20-30% -IMA
sistem reticuloendotelial, sistem nervos -anemie hemolitică
-infarct renal cortical
acut
LDH2 -hematii, inimă, rinichi, SRE, plămâni, 20-35% -la fel ca LDH1
sistem nervos, trombocite
LDH3 -plămâni, placentă, sistem nervos, rinichi, 10-25% - afectiuni pulmonare
limfocite, splină limfocitare
- pancreatita acută
- cancer
LDH4 -musculatura striată, ficat, rinichi, 6-10% -necroză sau
pancreas, SN, placentă, splină inflamaţie hepatică
-leziuni musculatură
striată
- boli renale
LDH5 -ficat, musculatura striată, rinichi, 5-10% -la fel ca LDH4
pancreas, splină
Raportul LDH1/LDH2 în mod normal are valori subunitare. Raportul LDH1/LDH2 >1 (LDH
„inversat”) sugerează cel mai adesea un infarct miocardic acut. Exceptând infarctul miocardic,
mai există şi alte cauze de raport LDH1/LDH2 inversat (ex. inimă, cortex renal, eritrocite).
CREATINFOSFOKINAZA
Comparaţie între diferitele izoenzime ale CK
Izoenzima Localizare % ser Cauze ale creşterii
normal
CK-MM - musculatura 95- - boli musculare (distrofii, miozite), rabdomioliză,
striată 100% traumatisme
- miocard - infarct miocardic
- hipotiroidism (miopatie asociată)
CK-BB - creier 0% - infarct cerebral, chirurgie pe SNC
- tub dig., pancreas, -infarct intestinal, cancer de prostată, post-
uter, prostată, partum, insuficienţă renală, stări anoxice,
rinichi, plămâni cancere digestive, prostatectomie
CK-MB - miocard 0-5% - infarct miocardic, chirurgie cardiacă
- musculatura - distrofii musculare, cancer de prostată, cancer
striată, prostată, uter de sân, tranchilizante, postpartum, miopatie
alcoolică, polimiozită, arsuri
Izoformele CK. Sub acţiunea carboxipeptidazei serice este îndepărtat reziduul de Lys de de la
capătul C-terminal al lanţului M.
carboxipeptidaza
CK-MB2 (tisulară) CK-MB1 (circulantă) + Lys C-terminală
carboxipeptidaza carboxipeptidaza
CK-MM3 (tisulară) CK-MM2 (circulantă) CK-MM1 (circulantă)
- Lys - Lys
În consecinţă există 2 izoforme ale CK- MB (CK-MB1 şi CK-MB2), şi trei izoforme ale CK-MM
(CK-MM1, CK-MM2 şi CK-MM3). Izoformele tisulare (CK-MB2 şi CK-MM3) au concentraţii
scăzute în ser în condiţii normale, deoarece sunt degradate continuu în formele circulante
echivalente (CK-MB1, respectiv CK-MM2 şi apoi CK-MM1) sub acţiunea carboxipeptidazei
serice. În cazul IMA, eliberarea de CKMB2 şi CK-MM3 (izoformele tisulare) este importantă,
depăşind posibilităţile de degradare şi astfel creşte proporţia izoformelor tisulare în ser.
INDICATORI BIOCHIMICI ÎN BOLILE RENALE
FUNCŢIILE RINICHILOR
FUNCŢIILE RINICHILOR CONSECINŢELE DEREGLĂRII LOR
Ia) FUNCŢIE DETOXIFIANTĂ VIA EXCREŢIE URINARĂ
Excreţia urinară a „toxinelor” uremice: Acumularea „toxinelor” uremice în sânge:
-cataboliţi finali ai proteinelor şi aminoacizilor [uree]ser crescută, hipercreatininemie,
(compuşi azotaţi proteici): creatinină, uree, hiperuricemie
guanidină şi derivaţi de guanidină, creatină, - scade activitatea lipoproteinlipazei şi apare
acid guanindinsuccinic hipertrigliceridemie secundară
- uraţi şi hipuraţi - anomalii ale funcţiei plachetare prin scăderea
- cataboliţi finali ai acizilor nucleici activităţii factorului III plachetar datorită acidului
- cataboliţi finali ai aminelor alifatice guanidinsuccinic
- acid oxalic - depuneri tisulare de acid oxalic; acidul oxalic
este inhibitor enzimatic (ex. pt. LDH)
- mioinozitol (precursor al unor fosfolipide, cu - hipermioinozitolemie- posibilă neurotoxicitate;
un efect specific pe conducerea nervoasă) contribuie la dezvoltarea şi progresia
- fenoli, benzoaţi, indoli, poliamine polineuropatiei în cazul sindromului uremic
- produşi finali avansaţi de glicozilare
- glucuronoconjugaţi
- inhibitori ai acţiunii somatomedinei şi -scăderea toleranţei la încărcarea cu glucoză
insulinei (rezistenţa la insulină)
- medicamente hidrosolubile (ex. digoxina, - intoxicaţii medicamentoase (ex. intoxicaţie
gentamicina, etc.) digitalică, etc.)
Ib) FUNCŢIE DETOXIFIANTĂ VIA METABOLIZARE XENOBIOTICE
- catabolismul medicamentelor via procese - creşte riscul toxicităţii medicamentelor prin
de hidroxilare, glucuronoconjugare, sulfatare, acumularea lor în organism datorită unei
metilare, etc. catabolism renal scăzut
II) FUNCŢIE HOMEOSTATICĂ
Homeostazia electroliţilor (Na+, K+, Cl-, Tulburări electrolitice
HCO3-, Ca2+, Mg2+, HPO42-/H2PO4-) -creşterea încărcăturii totale de Na+, Cl-, HCO3-
a organismului
Echilibrul acido-bazic Tulburări acido-bazice
Obs. acidoza metabolică din IRC creşte
catabolismul aa ramificaţi în mm şi scade
eliminarea lor în circulaţie, scade conc. serică
de Val, Leu (Valina este substrat pt GNG) şi
secundar apare tulburări nervose prin
neuroglucopenie.
Balanţa hidrică Alterarea osmolarităţii serice şi urinare, a
volumului de lichid extracelular
III) FUNCŢIE ENDOCRINĂ
- sediul sintezei şi secreţiei următorilor - anemie normocitară, normocromă,
hormoni: eritropoetină, renină hipoproliferativă, tensiune arterială anormala
- implicat în sinteza şi secreţia 1,25-dihidroxi- - tulburări ale absorbţiei Ca din tubul digestiv
colecalciferolului (reacţia finală catalizată de - cresc nivelurile plasmatice ale multor hormoni
către 1α-hidroxilaza renală) polipeptidici (PTH, insulină, glucagon, LH,
- influenţează indirect alte glande endocrine prolactina)- nu doar din cauza scăderii
(modificare cleareance şi degradare catabolismului la nivel renal, ci şi din cauza
hormoni): creşterii secreţiei
1) catabolismul hormonilor peptidici (ex.
insulina, proinsulină glucagon, STH, LH, - pseudodiabet azotemic datorat rezistenţei la
prolactina, gastrină) insulină a ţesuturilor periferice, niveluri crescute
2) catabolismul unor hh steroizi: ex. de glucagon şi STH
catabolismul estrogenilor via COMT (catecol- -poate scadea necesarul de insulină al diabeticii
O-metiltransferaza) renală) insulino-dependenţi pe măsură ce creşte
azotemia
IV) FUNCŢIE METABOLICĂ
Metabolism glucidic
- sediu secundar al gluconeogenezei (gluconeogeneza -alterarea glicemiei
renală este responsabilă pentru 20-25% din producţia totală
de glucoză) în organism
Metabolism proteic -alterarea metabolismului
- sinteză de aminoacizi şi schimb inter-organe de aminoacizi aminoacizilor
- captarea glutaminei şi metabolizarea ei la amoniac
- captare de Phe şi eliberare stoechiometrică de Tyr; captare -scade funcţia de detoxifiere
de Gly şi eliberare stoechiometrică de Ser -scade conc. serică de Tyr, Ser
- catabolismul unor proteine cu masă moleculară mică (ex. - creşterea nivelului seric al
β2-microglobulina, proteina Bence Jones, retinol binding acestor proteine cu masă
protein) moleculară mică
Metabolism lipidic glomerulopatie lipoproteică)
- metabolismul lipoproteinelor printr-un mecanism similar
a) celulele mezangiale prezintă receptori pentru LDL şi de tip aterosclerozei: formare de
scavenger celule spumoase (via infiltrarea
b) sediu al catabolismului HDL (împreună cu ficatul)- există macrofagelor in glomerul şi
receptori pt HDL acumulare colesterolului in
interiorul lor)
● Condiţia ca o proteină plasmatică să poată traversa filtrul glomerular este să aibe o masă
moleculară mai mică de 50.000D.
● Membrana bazală glomerulară (MBG) are o compoziţie bazată predominant pe colagenul tip
IV şi proteoglicani (în principal heparan sulfat) care au structură polianionică. Datorită acestei
încărcăturii electrice negative, proteoglicanii din MBG resping proteinele încărcate negativ (ex.
majoritatea proteinelor plasmatice sunt încărcate negativ la pH fiziologic).
Clasificarea bolilor renale în funcţie de partea anatomică afectată: boli ale glomerulului
(glomerulopatii), boli ale tubulilor (tubulopatii), boli ale interstiţiului, boli ale vaselor (ex. asociate
cu diabetul zaharat sau HTA), boli mixte, ex. afecţiuni tubulointerstiţiale
Examenul urinii
Examenul urinii este de 3 feluri: examen macroscopic, examne microscopic şi examen chimic.
Examenul microscopic al sedimentului indică prezenţa celulor, cilindrilor şi cristalelor.
Cilindrii urinari sunt compuşi dintr-o matrice proteică (proteina Tamm-Horsfall) în interiorul
căreia sunt cuprinse diferite celule, resturi celulare, compuşi biochimici (ex. lipide), în funcţie de
tipul de cilindri. Cilindri iau naştere doar în tubulii renali, fiind un indicator de boală renală
intrinsecă. Formarea lor este favorizată de pH-ul urinar acid şi urina concentrată (ex.
deshidratare).
Teste de investigare a funcţiei glomerulare
Teste pentru viteza/debitul/rata filtrării Teste pentru permeabilitatea glomerulară
glomerulare (glomerular ultrafiltration rate-
GFR)
- Clearance creatinină - Proteinurie N < 150 mg/zi
N = 90-120 (140) ml/min - Indice de selectivitate a proteinuriei
- Creatinină serică N = 0.8-1,2 mg/dl - Hematurie cu hematii cu morfologie anormală
- Uree serică N = 20-40 mg/dl - Cilindrii hematici
Analiza urinii
Testul Semnificaţia testului patologic
ANALIZA MACROSCOPICĂ
Culoarea normală: galben deschis- Culori anormale pot să apară în: pigmenţi din alimente
galben închis (ex. sfeclă roşie), medicamente, hemoglobinurie sau
mioglobinurie, pigmenţi biliari (bilirubină, urobilină): icter
hepatic sau mecanic- „urina ca berea” sau „Coca Cola”
Transparenţă: urina normală e clară Turbiditate= material celular excesiv, proteine în urină,
cristalizarea şi precipitarea sărurilor la temperatura
camerei sau în frigider
Volum normal 750-2000ml/24h Diabet zaharat, diabet insipid, insuficienţă renală, etc.
ANALIZA MICROSCOPICĂ Semnificaţia testului patologic
Cilindrii hialini Predominant din proteina Tamm-Horsfall. Fără
Normal absenţi sau în număr mic semnificaţie patologică majoră (ex. deshidratare,
diuretice sau afecţiuni renale uşoare)
Cilindrii leucocitari, leucocite şi Infecţii urinare
bacteriurie
Cilindrii leucocitari, leucocite fără Boli renale interstiţiale
bacteriurie
Cilindrii graşi, lipide libere sau Sindrom nefrotic
corpi lipidici ovali
Cilindrii granuloşi şi ceroşi Boli renale avansate (cilindrii granuloşi rezultă din
degenerarea cilindrilor celulari sau precipitarea
proteinelor serice intr-o matrice de mucoproteine Tamm-
Horsfall; cilindrii ceroşi rezultă din degradarea treptată a
cilindrilor granuloşi)
Eozinofiliuria Sugestivi pentru nefrită interstiţială indusă medicamentos
Cilindrii eritrocitari - boli glomerulare
Eritrocite cu morfologie normală - sugestive pentru leziuni ale tractului inferior urinar
Eritrocite cu morfologie anormală - sugestive pentru leziuni ale tractului urinar superior
Corpusculii ovali graşi (COG) COG sunt celule tubulare renale care conţin picături de
grăsime şi rezultă prin: 1) încorporarea lipidelor filtrate
glomerular; 2) degenerarea grasă a celulelor tubulare.
ANALIZA CHIMICĂ Semnificaţia testului patologic
pH normal 4.5-8 pH mai acid în dietă carnivoră, infecţii urinare
pH mai alcalin în dietă vegetariană
Densitate 1.015-1.025 (1.002-1.030 - densitatea urinară este scăzută (dacă repetat valori sub
g/ml în condiţii de hidratare 1.012 g/ml); diabet insipid, stadiul terminal de insuficienţă
extreme) renală cronică (rinichii nu mai pot concentra urina).
- valori peste 1.035 g/ml: glucozurie masivă, proteinurie
masivă, cetonurie masivă
Proteinurie normal < 150 mg/24h Urme de proteine = 150 mg/24h; + = 200-500mg/24h; ++
= 0.5-1.5 g/24h;+++ = 2-5 g/24h; ++++ = minim 7 g/24h
Glucozurie normal < 130 mg/24h Diabet zaharat
Cetonurie normal < 125mg/24h Cetoacidoza diabetică, înfometare, alcoolism
Lipidurie/Lipurie Prezenţa lipidelor in urina este asociată frecvent cu
Normal absentă sindromul nefrotic, diabetul zaharat, toxice renale
Nitriţi urinari Prezenţa bacteriilor în urină într-un număr semnificativ
(testul este mai probabil să fie pozitiv în cazul bacteriilor
Gram negative, ex. E. Coli)
Pigmenţi biliari în urină Bilirubinuria are întotdeauna semnificaţie patologică
Sânge în urină- hematurie boli glomerulare, cancer renal, tuberculoză renală
Leucociturie (piurie) Infecţii
ANALIZĂ BACTERIOLOGICĂ
Bacteriurie -infecţii (dacă mai mult de 105 colonii/ml)
Eritrocitele dismorfice sunt produse pe de o parte prin leziuni mecanice la trecerea prin
membrana filtrantă glomerulară lezată şi pe de altă parte de şiftul osmotic (în timpul pasajului
prin segmentul tubular). Există o gamă variată de eritrocite dismorfice (ex. echinocite, anulocite,
schizocite, stomatocite, etc) cele mai multe dintre ele nefiind caracteristice pentru boala
glomerulară, putând fi prezente şi într-o afecţiune tubulară. O categorie aparte de eritrocite
dismorfice, acantocitele, sunt corelate cu boala glomerulară (când reprezintă cel puţin 5% din
totalul eritrocitelor urinare, acantocituria are o specificitate 98% pentru boala glomerulară).
Acantocitele, care au o formă inelară şi prezintă protruziuni veziculare.
CREATININA SERICĂ
Creatinina serică este aproape exclusiv derivată pe cale non-enzimatică din creatina prezentă
în musculatura scheletică, deşi ingestia de carne poate contribui deasemenea într-o proporţie
semnificativă (în special carne gătită, procesul de gătire transformând creatina din carne în
creatinină). Creatinina serică suferă la nivel renal un proces de filtrare glomerulară (85% din
creatinina eliminată prin urină) şi secreţie tubulară (15%), nefiind reabsorbită.
● Valori normale: - bărbat: 0.6-1.2 mg/dl. Se dozează după 12 ore de post, deoarece ingestia
de carne poate creşte cretininemia (cu maxim 30% la 7 ore după un prânz obişnuit cu carne).
Creatinina serică nu este un marker al leziunilor renale precoce (cretininemia creşte peste
normal doar când GFR scade sub 50%). Totuşi, observarea la acelaşi individ a unei creşteri a
concentraţiei serice la determinări repetate, chiar în interiorul intervalului de normalitate poate
atrage atenţia asupra deteriorării funcţiei renale.
Creatininemia este un parametru care variază foarte puţin în condiţiile unei funcţii renale
stabile, variabilitatea zilnică fiind de maxim 8%.
UREEA
● Ureea este sintetizată în ficat şi se elimină pe cale urinară, suferind la nivel renal procesele de
filtrare glomerulară şi reabsorbţie. 40-50% din ureea filtrată se poate reabsorbi tubular (mai ales
în cazul rinichilor sănătoşi). Această proporţie este redusă în insuficienţa renală avansată.
Valorile normale ale ureei serice: 20-40 mg/dl sau 2.9–8.9 mmol/L
● Ureea serică este mai puţin folositoare decât creatininemia pentru a măsura GFR, deoarece
este mai vulnerabilă la factori independenţi de GFR, de exemplu: reabsorbţia tubulară, aportul
proteic alimentar, distrucţii tisulare, hemoragii gastrointestinale, sinteza hepatică, medicamente
(ex. corticosteroizii cresc sinteza enzimelor ciclului ureogenetic).
● Ureea este mai folositoare decât creatininemia pentru a estima uremia. Este ieşit din comun
ca un bolnav cu insuficienţă renală cronică să dezvolte anorexie şi greaţă la valori ale ureei
serice mai mici de 30 mmol/l sau să nu prezinte aceste simptome la valori ale ureei mai mari de
50 mmol/l.
PROTEINURIE
● Proteinuria fiziologică este mai mică de 150 mg/24h. Aproximativ o jumătate din această
cantitate este reprezentată de către proteina Tamm-Horsfall (o glicoproteină secretată de către
celulele tubulare). Maxim 35 mg (sau 30%-40%) din proteinuria fiziologică sunt reprezentate de
către albumină. Mai există fragmente de imunoglobuline (15% din total). Se admite că după un
efort intens, prelungit valoarea fiziologică a porteinuriei poate creşte până la 300mg/zi.
● Proteinuria ortostatică. Este o proteinurie benignă asociată cu o funcţie renală normală,
care apare la aproximativ 5% dintre adolescenţi şi adulţii tineri. Se caracterizează prin creşterea
excreţiei de proteine în ortostatism şi normalizarea excreţiei în clinostatism. Se datorează
poziţiei lordotice, care induce o presiune crescută în vena renală, prin intermediul presiunii
exercitate de către ficat pe vena cavă inferioară. Cantitatea de proteine din urină poate fi mai
mare de 150 mg/24h, dar întotdeauna este mai mică de 3g/24h. Se diferenţiază de una
patologică prin faptul că nu apare dimineaţa imediat după trezire.
● Mecanismele proteinuriei
1) defecte renale
a) defecte glomerulare- permeabilitate glomerulară crescută (ex. albumina)
b) defecte tubulare- reabsorbţie tubulară împiedicată sau depăşită pentru
proteine care se filtrează în mod normal glomerular (ex. α1-microglobulina, β2-
Microglobulin, RBP sau Retinol binding protein)
2) prezenţa în ser a unor proteine anormale cu masă moleculară mai mică de 50.000D
(ex. paraproteina Bence Jones)
3) secreţia de către nefron sau epiteliul tractului urinar (ex. proteina Tamm-Horsfall)
• Agenti mutageni:
Radiatii, Substante chimice – tind sa determine modificari minore, insertii, deletii sau
modicari simple, de baza
Rearanjamente virale - virusurile pot avea capacitatea de a liza & exciza & transporta gene
catre celula gazda, unde se insereaza in situsuri non-omoloage si se exprima intr-o maniera
neregulata sau inadecvata, adesea declansand procesul de oncogeneza prin perturbarea
etapelor ciclului celular sau interventii asupra punctelor de control ale ciclului celular
- progresia.
Rb
p53, p21
Apoptoza
Repararea ADN-ului
Este denumita asfel deoarece in retinoblastom ambele alele prezinta mutatii si proteina nu se mai
produce.
pRb impiedica celula sa se divida sau sa parcurga etapele ciclului celular atunci cand exista alterari ale
ADN-ului.
Controlul are loc in punctul S ( faza de sinteza a ADN ) deoarece proteina pRb leaga si inhiba factorii
de transcriptie care apartin familiei E2F.
Cand proteina pRb nu-si indeplineste acest rol (este ineficienta), celulele care au suferit mutatii vor
continua sa se divida si pot deveni canceroase.
pRb poate inhiba progresia ciclului celular in mod activ atunci cand este in forma defosforilata.Prin
urmare , forforilarea inactiveaza functia pRb.
La sfarsitul mitozei ( faza M ), pRB depinde de o fosfataza ca sa il defosforileze, si astfel sa ii permita
sa se lege de E2F.
Hipoxia, expunerea celulei la specii reactive de oxigen, afectarea mitocondriilor sau leziuni directe
ale ADN de catre substante chimice sau radiatii; pot stimula activitatea p53 care opreste diviziunea
celulara si activeaza mecanismele de reparare a ADN si/sau stimuleza celula sa se supuna
mecanismelor apoptozei (moarte celulara programamta). Aceste actiuni protejeaza organismul de
expansiunea clonala a celulelor care au suferit mutatii.
Infectia cu virusul HPV perturba p53 - al doilea punct major de control - impiedicand p53 sa
redirectioneze celulele cu ADN alterat spre oprirea ciclului celular sau apoptoza. In consecinta,
celulele alterate pot sa prolifereze necontenit. Alterarea ADN induce activarea p53, conducand fie la
oprirea ciclului celular, fie la apoptoza. HPV E6 se leaga de E6-AP si il redirectioneaza spre p53 ceea
duce la ubiquitinizare E6-AP si degradare rapida la nivelul proteazomilor a proteinei p53.
Markerii tumorali = Markerul biologic pentru cancer este o substanţă produsă de către un ţesut
tumoal, poate rămâne în/pe celula producătoare (markeri celulari) sau este secretat în mediul extern
celular (markeri umorali/solubili în lichide biologice).
ROLURI:
• Ar trebui să aibă o precizie de 100% în diferențierea între celulele normale ale organismului
și cele canceroase.
• Ar trebui să existe o corelație pozitiva între nivelul lor seric, volumul tumorii si amploarea
extinderii.
• Ar trebui să fie dozați cu ușurință din ser sau din urina pacienților, iar testul utilizat să aibă
un preț accesibil.
Markerul tumoral ideal trebuie sa fie dozat din sânge sau alt lichid uşor de prelevat, uşor de măsurat
şi reproductibil, cu rezultat pozitiv DOAR pentru pacienţii cu cancer (SPECIFICITATE), corelat
cu stadiul şi răspunsul la tratament (SENSIBILITATE).NU EXISTA MOMENTAN MARKER
TUMORAL IDEAL deoarece exista valori crescute ale markerilor tumorali si in conditii benigne, nu
se deceleaza valori crescute la toti bolnavii de cancer mai ales in stadii precoce, majoritatea markerilor
nu sunt specifici pentru un singur tip de boala, cresterea valoriilor lor inregistrandu-se in mai multe
tipuri de cancer