Sunteți pe pagina 1din 114

Cursuri dr.

Virgolici Bogdana-cerinte
Curs ENZIMOLOGIE CLINICA
AMILAZA
-enzimă a secreţiilor exocrine, substratul este în tubul digestiv ;
-hidrolizează amidonul prin ruperea legăturilor 1,4 glicozidice, formând
maltoză, dextrine, glucoză;

►Localizare
-pancreasul secretă izoenzima pancreatică (izoenzima P); aceasta reprezintă
40% din activitatea amilazei serice totale;
-alte surse (glanda salivară, viscere abdominale, tumori osoase, pulmonare,
esofag) secretă izoenzima S; aceasta reprezintă 60% din activitatea amilazei
serice totale.

►T1/2=48 ore

►Clearance –renal

►Semnificaţia clinică pentru activitatea crescută a amilazei serice (cu N


s-a notat valoarea normală)
-valori >3xN, în pancreatita acută:
- valorile crescute apar precoce, ating un nivel maxim la 12-24 ore de la
debutul bolii şi se normalizează după 3-5 zile; persistenţa valorilor crescute
peste 7 zile relevă continuarea procesului inflamator sau/şi apariţia
complicaţiilor (pseudochist, insuficienţă renală acută )
O valoare de peste trei ori valoarea normală are o specificitate crescută pentru
diagnosticul de pancreatită acută. Amilaza serică din pancreatita acută poate
atinge o valoare de 40 ori valoarea normală.
NB. Valoarea maximă a activităţii amilazei serice şi rata ei de scădere nu se
corelează cu severitatea sau cu prognosticul bolii!

-valori <3xN (valori crescute, dar nu atât de spectaculoase ca în pancreatita


acută) în:
-boli acute abdominale: ulcer peptic perforat, ocluzie intestinală, infarct
mezenteric, sarcină ectopică ruptă, colecistită acută etc;
-boli ale glandelor salivare: oreion, calculi, după sialografie;
-spasm sfincter Oddi, după administrarea de morfină;
-disfuncţia glomerulară;
-cetoacidoza diabetică (reacţie fals pozitivă, substratul utilizat în
laborator pentru determinarea activităţii amilazei serice suferă o hidroliză
acidă);
-macroamilazemia (amilaza serică formează complexe cu
imunoglobulinele şi nu mai poate filtra renal).

►Semnificaţia clinică a valorilor scăzute


-o activitate scăzută a amilazei serice se înregistrează la sugari, fiind
fiziologică.

►Determinarea amilazei urinare se recomandă pentru:


-diagnosticul de pancreatită acută la pacienţii cu ser lipemic;
-excluderea macroamilazemiei;
-diagnostic, la pacienţii cu probabilitate mare de a avea pancreatită acută
(tablou clinic relevant), dar care au amilaza serică normală;
În pancreatita acută, amilazuria rămâne crescută câteva zile după normalizarea
amilazemiei, datorită unui defect reversibil, tubular proximal.
►Pancreatita acută cu amilaze serice normale-cauze:
-recoltarea probei s-a efectuat la 3 zile după debutul durerii abdominale
(pancreatitei acute);
-hipertrigliceridemia (trigliceridele crescute interferă cu metoda de laborator
utilizată pentru măsurarea activităţii amilazei serice); serul hiperlipemic trebuie
diluat;
-afecţiuni pancreatice cronice, avansate;
- în mai puţin de 31% cazuri cu pancreatită acută alcoolică.

►Alte modificări biologice care pot fi prezente în pancreatita acută


-modificări ce indică un prognostic rezervat: hiperglicemie (>200mg/dl), LDH
(>500U/L), hipoalbuminemie (<3g/dl), hipocalcemie(<8mg/dl);
-alte modificări: hipertrigliceridemie, hiperbilirubinemie, leucocitoză,
hematocrit crescut (hemoconcentraţie);

►Concluzie
Testul amilazei serice trebuie efectuat:
• ori de câte ori există suspiciunea de pancreatită acută (o valoare de
peste trei ori valoarea normală indică o probabilitate crescută a
pancreatitei acute);
• de rutină , la orice pacient cu durere abdominală acută.
Testul lipazei este mai sensibil şi este utilizat ca test secundar sau de substituţie
în pancreatita acută.

LIPAZA
-enzimă a secreţiilor exocrine, substratul este în tubul digestiv;
-hidrolizează esteri ai glicerolului în prezenţa colipazei şi a sărurilor biliare.
►Localizare
-preponderent în pancreas;
-redusă în mucoasa gastrointestinală, leucocite, adipocite;

► T1/2 =14 zile

►Clearance-urinar

►Semnificaţie clinică
Lipaza serică se determină când există suspiciunea de pancreatita acută.
-o valoare crescută amplifică semnificaţia diagnostică şi specificitatea
hiperamilazemiei;
-raportul lipaza/amilaza serică are valori mult crescute în pancreatita
alcoolică;
- valorile serice crescute ajută la diagnosticul retrospectiv al pancreatitei
acute pentru că enzima are T1/2 mult mai mare decât al amilazei serice.

Dozarea serică a tripsinei, elastazei şi fosfolipazei A2 nu aduc informaţii


suplimentare în pancreatita acută.

FOSFATAZA ACIDĂ
-enzimă a secreţiilor exocrine, substratul este în tubul excretor;
-esterază, care in vitro, hidrolizează esteri organici ai acidului fosforic, la pH5
(denumirea derivă de la această proprietate).
►Localizare şi structură
-abundentă în prostată, sub forma izoenzimei prostatice a fosfatazei acide
- enzima este secretată de prostată în ductul prostatic şi ulterior ajunge în
uretră;
- în condiţii fiziologice, în sânge, ajung cantităţi foarte mici de enzimă
-are concentraţii scăzute în eritrocit, trombocite, os, ficat, splină.
Izoenzima prostatică (fosfataza acidă prostatică) are semnificaţie clinică şi este
determinată în laborator pe baza proprietăţii ei de a fi inhibată de tartrat şi nu
de formaldehidă

►Semnificaţie clinică
Fosfataza acidă prostatică
-nu se utilizează pentru screeningul cancerului de prostată în populaţia generală
sau asimptomatică;
-valori crescute se înregistrează în:
o hipertrofia benignă de prostată;
o prostatită, după cateterism pentru investigaţii urologice;
o în cancerul de prostată, dar diagnosticul este tardiv (dintre
pacienţii cu activitate crescută a fosfatazei acide prostatice, 5%
au carcinom localizat la nivelul glandei, 20% au extensie
tumorală în ţesutul moale periprostatic, iar 60-75% au deja
metastaze);
- are valoare normală în carcinomul prostatic cu celule nediferenţiate
Izoenzimele fosfatazei acide, altele decât fosfataza acidă prostatică, au valori
crescute în: boala Paget, lipidoze, trombocitemie; izoenzimele nu au valoare
diagnostică pentru aceste afecţiuni.

ANTIGENUL SPECIFIC PROSTATIC (PSA)


-descoperit în 1987;
-compus din 237 aminoacizi şi are rol de protează în lichidul seminal;
-valoarea normală, PSA < 4 ng/ml la bărbaţii peste 40 ani;
-inclus în ,,trepiedul” diagnostic al adenocarcinomului de prostată (titrul
PSA+puncţie biopsie prostatică+ecografie endorectală);
-valori crescute în: hipertrofia benignă de prostată, după tuşeul rectal, după
cateterism în investigaţii urologice, după biopsie prostatică.
►Concluzie (utilitatea valorilor fosfatazei acide prostatice şi a PSA)
-monitorizare tratament;
-observarea recurenţelor după prostatectomie efectuată pentru tratamentul
adenocarcinomului prostatic;

FOSFATAZA ALCALINĂ
-clasificată ca enzimă nefuncţională, enzimă a secreţiilor exocrine;
-rolul fiziologic şi substratul necunoscute, dar in vitro, hidrolizează esteri
organici ai acidului fosforic, la pH=10.

►Localizare
-os (în osteoblaste şi nu în osteoclaste);
-ficat; izoenzima este situată pe membrana hepatocitului, la polul biliar, iar
sărurile biliare au efect inductor enzimatic;
-placentă;
-intestin.
Fiecare dintre aceste ţesuturi secretă o izoenzimă corespunzătoare: osoasă,
hepatică, placentară şi respectiv intestinală.

Izoenzimele:
–sunt improprii analizei clinice; se propune totuşi o separare a lor pe baze
fizico-chimice:
o izoenzimele termorezistente la 65 grade C sunt: placentară, Reagan
(izoenzima din unele cancere) şi hepatică;
o izoenzima termolabilă este cea osoasă.
►Variaţii fiziologice
Activitatea enzimatică plasmatică este reprezentată de: fracţiunea hepatică (30-
50%), osoasă (50-70%), intestinală (0-20%)

CREŞTERI FIZIOLOGICE
-nou născuţii prematuri au de 5 ori valoarea normală de la adult;
-în copilărie se înregistrează valori de 2,5 ori mai mari decât la adult;
-în sarcină, în trimestrul III, valorile sunt de peste 2 ori mai mari decât la adult
şi valorile se menţin crescute timp de 3 săptămâni postpartum;
-după 60 ani (b. Paget subclinică).

►T1/2 =7 zile, clearance hepatic

►Semnificaţia clinică a activităţii crescute a fosfatazei alcaline (cu N s-a


notat valoarea normală)

Afecţiuni hepatobiliare:
-valori >3xN se înregistrează în colestaza prin obstrucţie biliară care are două
cauze majore: calculul de coledoc şi cancerul de cap de pancreas;
-valori crescute, dar mai puţin spectaculoase (<de 3xN) se înregistrează în:
afecţiuni biliare acute, abcese, tumori primare şi secundare hepatice, boli
cronice (ciroză).

Boli osoase (reflectă activitatea osteoblastelor)


- valori >3xN se înregistrează în boala Paget osoasă, osteomalacie, rahitism;
-valori crescute, dar nu aşa evident (<3xN)se observă în regenerare osoasă
după fracturi, tumori osoase primare şi secundare, osteomielită, carcinom
metastatic.
Valorile fosfatazei alcaline nu se modifică în: osteoporoză, mielom multiplu,
tumori osoase localizate strict pe osteoclaste
Cancer. Ţesutul canceros poate secreta două tipuri de fosfataze: oncofetale,
secretate direct de tumoră şi cele secretate de ţesutul invadat de metastaze. O
fosfatază alcalină oncofetală este izoenzima Reagan, identică cu cea placentară,
secretată de tumori canceroase pulmonare sau ale aparatului genital feminin.
Fosfataza alcalină are valori crescute şi în metastazele hepatice şi osoase
(metastaze pe osteoblaste).
Diferenţierea între afecţiunile hepatice şi osoase se face pe seama
gamaglutamil transpeptidazei sau 5’nucleotidazei.

>N Afectiuni hepatice

Fosfataza 5’nucleotidaza sau


alcalina >N GGT

=N Afectiuni osoase

Fig..2.1. Diferenţierea cauzelor creşterii fosfatazei alcaline

FICATUL GRAS NONALCOOLIC (NAFLD, NON-ALCOHOLIC


FATTY LIVER DISEASE)

CARACTERISTICI
-are 3 forme: steatoză simplă, steatohepatită non-alcoolică (NASH) şi ciroză; în
timp, pacienţii cu ciroză NAFLD pot dezvolta carcinom hepatocelular.
-este prezent la 75% dintre subiecţii obezi
-este cea mai frecventă cauză a bolii cronice hepatice, în ţările dezvoltate.
-are diagnostic de excludere;

Se exclud:
- ficatul gras alcoolic pe baza anamnezei şi a analizelor de laborator; consumul
de alcool trebuie să fie absent sau să fie <20 g pe zi la femei şi <30 g pe zi la
bărbaţi;
-boala cronică hepatică virală (cu virus B, C etc);
-boala Wilson (boală recisivă, autosomală caracterizată de valori mici ale
ceruloplasminei plasmatice şi inelul Kayser-Fleisher dat de depunerile de cupru
pe cornee);
-hepatitele autoimune pe baza titrului seric al autoanticorpilor LKM1 (liver
kidney microsomal antibodies) şi ASMA (anti-smooth muscle antibodies);
-are diagnostic de probabilitate bazat pe metode imagistice (ecografia hepatică,
computer tomografia, rezonanţa magnetică);
-este, de obicei, o boală asimptomatică, sau simptomele sunt nespecifice,
durere abdominală, oboseală;
-apare de obicei la subiecţii supraponderali sau obezi, atat la copii cat şi la
adulţi;
-este suspectată la copiii şi adolescenții cu vârsta mai mare de 3 ani, care au o
circumferinţă a taliei mare, mai ales în cazul în care antecedentele
hederocolaterale sunt de NAFLD;
-nu are semne specifice; de obicei este prezentă hepatomegalia şi la 30% dintre
pacienţi este prezentă acanthosis nigricans ( o pigmentare neagră a pliurilor
pielii, la axile și gât, semn de rezistenţă la insulină);
-are ca metode de screening valoarea transaminazelor şi ecografia hepatică
făcută la pacient a jeun; acumularea de grăsime în ficat face ca ficatul să apară
hiperecogen ("luminos"), în comparație cu rinichii;
-este considerată o afecţiune asociată sindromului metabolic la copii;
severitatea obezității şi rezistența la insulină par a fi factori predictivi pentru
fibroza avansată Rezistenta la insulină este principalul trigger care conduce la
NAFLD şi se asociază cu:
-concentraţii crescute de acizi graşi liberi (în urma lipolizei viscerale)
care intră în ficat,
-concentraţii ridicate de adipocitokine proinflamatorii (ex. TNF-α si IL-
6), care accentuează rezistenţa la insulină,
-hipoadiponectinemia (se cunosc efectele antiinflamatoare şi de creştere
a sensibilitătii la insulină ale adiponectinei)
-scăderea beta oxidării acizilor graşi liberi în ficat
-creşterea lipogenezei de novo în ficat
-scăderea exportului de VLDL (lipoproteine cu densitate foarte joasă)
din ficat

În NAFLD, trigliceridele stocate în ficat provin din:


-acizii graşi derivati din lipoliza țesutului adipos, deoarece rezistenţa la
insulină în ţesutul adipos se manifestă prin lipoliză intensă ( în loc de
lipogeneză); această cale asigură 60% din TG hepatice
-lipogeneza de novo; concentraţia mare de insulină (insulinemia este mare la
subiectul cu rezistenţă la insulină) activează factorii de transcriere SREBP-1c
(sterol regulatory element binding protein 1c) şi ChREBP (carbohydrate
responsive element-binding protein), crescand astfel sinteza de acizi graşi ;
această cale asigură 30% din TG hepatice
-lipidele dietetice şi această cale asigură 10% din TG hepatice.
-are diagnostic cert doar în urma examenului histopatologic.
-prima formă, steatoza, constă în acumularea de TG (lipide neutre-lipid
droplets) în hepatocit; este forma reversibilă a NAFLD
-a doua formă, steatohepatita (NASH) se caracterizează, în plus, prin
inflamaţie, necroză, vacuolizări celulare şi poate evolua spre ciroză (în
20 % dintre cazuri); NASH este prezentă la 20 % subiecţi cu
NAFLD; adulţii cu steatohepatită au NASH1, în care infiltratul
inflamator este reprezentat de polimorfonucleare, fibroza este de
obicei pericelulară, iar corpii Malory sunt prezenţi; copiii cu
steatohepatită au NASH2, în care infiltratul inflamator este reprezentat
de mononucleare, fibroza este de obicei periportală, iar corpii Malory
sunt rari
-ciroza din NAFLD poate evolua spre cancer hepatic
-inflamaţia, lipoapoptoza şi stresul oxidativ sunt răspunzătoare de dezvoltarea
NASH

Concentraţia de acizi graşi liberi (AGL) în plasmă este crescută la pacientii cu


NASH şi se corelează cu severitatea bolii. Studiile in vitro indică faptul că
AGL mononesaturaţi, palmitoleic (C16:Δ9), si oleic (C18:Δ9) sunt mai putin
toxici decât AGL saturaţi, ca palmitatul şi stearatul. Această diferentă de
toxicitate între AGL saturati şi nesaturati pare a fi legată de capacitatea AGL
nesaturaţi de a fi încorporaţi mai uşor în trigliceride neutre decât AGL saturaţi.

Activităţile enzimelor plasmatice, alanin aminotransferaza (ALT), aspartat


aminotransferaza (AST), fosfataza alcalină şi γ-glutamil transpeptidaza sunt
crescute şi au fost propuse ca markeri principali ai acumulării de grăsime la
nivel hepatic . Raportul AST la ALT este de obicei mai puțin de 1.

Pentru a estima gradul steatozei şi fibrozei hepatice şi riscul de progresie a


bolii hepatice se folosesc teste funcționale hepatice şi teste de fibroză (bard,
Angulo),markeri serici şi metode imagistice. Fibroza este favorizată de
prezenta diabetului zaharat, de vârsta înaintată, de valorile crescute pentru
HOMA-IR (marker de rezistenţă la insulină, care se calculează după formula

[insulinemie (UI/L)*glicemie (mg/dL)]/ 405,

de modificări ale raportului AST / ALT , de valoarea IMC, precum şi scăderea


numărului de trombocite.
DGN cert NASH este anatomopatologic, in urma biopsiei.

Curs DISLIPIDEMIILE
Etiologia dislipidemiilor
Cauze genetice. De exemplu, în hipercolesterolemia familială sunt prezente
defecte ale receptorului LDL sau scade clearance-ul LDL.
Cauze secundare. De exemplu, dieta bogată în acizi graşi (AG) saturaţi, AG
trans, diabetul zaharat, consumul excesiv de alcool, insuficienţa renală cronică
(IRC), hipotiroidismul, ciroza biliară primară, boala hepatică colestatică. De
exemplu, medicamente ca: tiazidele, beta blocantele, ciclosporina,
antiretinoidele, estrogenii, progestinele şi glucocorticoizii.
HDL-ul scade secundar fumatului, consumului de steroizi anabolizanţi, HIV,
sdm. nefrotic, sedentarismului.

Dislipidemia din diabetul zaharat tip II este o dislipidemie tipică şi anume,


HDL cu valoare mică asociate cu trigliceride (TG) plasmatice crescute, precum
şi cu lipoproteine restante bogate în colesterol. Lipoproteinele restante sunt
lipoproteine în care TG nu au fost hidrolizate complet şi care se îmbogăţesc în
colesterol.
La diabetici, valoarea plasmatică a LDL este asemănătoare cu cea de la
nondiabetici, dar diferă calitativ. La diabetici, particulele LDL sunt mici şi
dense. Ele sunt foarte aterogene deoarece penetrează peretele vascular şi sunt
preluate de macrofagele din spaţiul subintimal vascular, contribuind la
formarea celulelor spumoase (preambul la ateroscleroză).

Dislipidemia asociată rezistenţei la insulină. Rezistenţa la insulină în ţesutul


adipos se manifestă prin lipoliză intensă cu creşterea concentraţiei plasmatice a
acizilor graşi. Acizii graşi invadează ficatul, sunt încorporaţi în VLDL, cu
formare de particule mari şi numeroase. Lipoprotein lipaza, enzima situată pe
pereţii vaselor de sange din ţesuturi (în special ţesutul adipos) este asaltată de
chilomicroni şi de VLDL. Ulterior se produce saturarea lipoprotein lipazei,
contribuind la hiperlipemia postprandială. În plus, excesul de acizi graşi liberi
şi deficitul de insulină din diabet contribuie la inhibarea lipoprotein lipazei.
Lipemia postprandială crescută activează proteina plasmatică numită colesterol
ester transport protein (CETP). Proteina asigură transportul parţial al TG de pe
VLDL atat pe LDL cat şi pe HDL, prin schimb cu colesterolul (care pleacă de
pe HDL). Pe de o parte, VLDL sărăcit în TG şi îmbogăţit în colesterol
constituie clasa lipoproteinelor restante. Pe de altă parte, HDL şi LDL
îmbogăţite în TG prin schimb cu colesterolul, devin particule mai dense şi mai
mici. HDL mic şi dens este degradat de lipaza hepatică, iar LDL mic şi dens
este mai aterogen. Astfel, atat cantitatea cat si calitatea HDL scad, iar
transportul invers al colesterolului devine deficitar, favorizand ateroscleroza.
Adiponetina scăzută din diabetul zaharat determină o valoare mai mică a
apoA1 şi o activitate scăzută pentru ATP binding cassete transporter,
contribuind la reducerea calităţii pentru HDL.

Profilul lipidic în obezitate seamănă cu cel din diabetul zaharat.

Profilul lipidic în diabetul zaharat tip 1 seamănă cu cel de la persoanele


nondiabetice. Albuminuria se asociază cu LDL mici si dense.
Semne şi simptome la pacienţii cu dislipidemie
Pacienţii cu dislipidemie au risc de boală cardiovasculară, de accident vascular
periferic, de boală periferică aterogenică, iar cand trigliceridemia e mai mare
de 1000 mg/dl, există risc de pancreatită. De asemenea, TG crescute au valoare
predictivă de risc mare de mortalitate.
Pacienţii cu LDL cescut pot prezenta arc cornean, xantoame.

Diagnosticul dislipidemiei
Există suspiciune de dislipidemie ereditară în următoarele situaţii:
-dacă subiectul are boală cardiovasculară la mai puţin de 60 ani
-dacă există AHC (tata cu boală cardiovasculară la mai puţin de 55 ani şi mama
cu boală cardiovasculară la mai puţin de 65 ani)
- dacă valoarea colesterolemiei este mai mare de 240mg/dl şi există semne de
dislipidemie (xantoame, etc)

Se măsoară profilul lipidic plasmatic: colesterol total, trigliceride, HDL, pe


probe de sange recoltate după 12 ore de repaus alimentar. LDL se calculează
conform regulii Friedewald, LDL= colesterol total-HDL-TG/5, totul exprimat
în mg/dl.

Formula poate fi aplicată dacă TG sunt mai mici de 400 mg/dl. Cand TG sunt
mai mari de 400 mg/dl, atunci se măsoară LDL direct (se face lipidograma).

Inflamaţia acută poate creşte valoarea trigliceridemiei şi a Lp(a) şi poate să o


scadă pe cea a colesterolului. Totuşi, în infarctul miocardic acut (IMA),
profilul lipidic se poate determina la 24 ore după debutul IMA.
Valoarea ApoB se corelează cu valoarea VLDL, LDL şi a Lp(a), cu valoarea
lipoproteinelor restante şi anumiţi cercetători consideră că valoarea plasmatică
a apoB are valoare predictivă pentru boala cardiovasculară mai însemnată
decat LDL.

Valoarea nonHDL se calculează astfel: nonHDL= colesterol total –HDL.


Valoarea nonHDL are semnificaţie predictivă pentru boala cardiovasculară, dar
pe primul loc ca semnificaţie predictivă rămane LDL.

Cand suspicionăm o dislipidemie secundară ?Cand la pacient, o valoare a unei


fracţiuni lipidice se modifica brusc (creste, dar nu pt HDL) sau cand pacientul
are o dislipidemie nou descoperită. La asemenea pacient trebuie măsurate:
glicemia, enzimele hepatice, creatininemia, valoarea TSH, proteinele urinare.

Întotdeauna, la un pacient, alături de profilul lipidic modificat trebuie să se


constate prezenţa şi a altor factori de risc cardiovascular, precum: diabetul
zaharat, fumatul, hipertensiunea arterială, antecedentele heredo-colaterale (tata
cu boală cardiovasculară sub 55 ani, sau mama cu boală cardiovasculară sub 65
ani).

Variaţii ale profilului lipidic


Există variaţii fiziologice, de la o zi la alta, ale colesterolemiei totale cu
10mg/dl şi ale trigliceridemiei cu 25mg/dl.
Consumul crescut de hidraţi de carbon scade HDL-c, creşte atat TG cat şi
LDL-c, profil asociat cu risc de boală cardiovasculară. Cei mai folosiţi
îndulcitori sunt zahărul (dizaharid) şi fructoza (monozaharid) din siropul de
porumb. În urmă cu 30 ani, în USA, doar 10,6 % din necesarul zilnic caloric
provenea din monozaharide şi dizaharide, iar acum reprezintă 16% din aportul
caloric. Asociaţia americană de cardiologie recomandă ca doar 5% din
necesarul caloric zilnic să provină din zahărul sau fructoza adăugate în dietă.

Valoarea predictivă a lipidelor plasmatice


La cei cu TG mari, Apo B poate avea valoare predictivă de boală
aterosclerotică mai bună decat LDL.
S-a demonstrat că:
-o creştere a LDL cu 1mmol/l se asociază cu o creştere cu 57% a riscului de
IMA.
-o creştere cu 0,1 mmol/l a HDL se asociază cu o scădere cu 15 % a riscului de
IMA.
Lp(a) se determină la cei cu boală aterosclerotică cardiovasculară prematură, la
cei cu un profil lipidic aparent normal, dar care au boală cardiovasculară şi la
cei cu LDL crescut, refractar la tratament.
Valoare predictivă pentru riscul de boală cardiovasculară au concentraţiile
variabilelor:
colesterolul total plasmatic, HDL-c şi apo A1, LDL-c şi apo B 100, Lp(a),
TG. La acestea se adaugă şi alţi parametrii de care trebuie să se ţină cont:
valoarea PCR high sensitive (înalt sensibile), Hb A1c, homocisteina serică

TRATAMENTUL DISLIPIDEMIILOR

Screeningul dislipidemiilor
La adulţi, începand cu varsta de 20 ani, profilul lipidic trebuie să se determine
din 5 în 5 ani. La varstnici, determinările se fac anual.
La copii, cu varsta de 9-11 ani, se recomandă efectuarea profilului lipidic.

Tratamentul dislipidemiei constă în dietă, sport, medicamente, suplimente şi


metode intervenţionale.
1.Dieta constă în reducerea aportului de AG saturaţi, renunţarea la AG trans,
hidraţi de carbon complecşi, aport crescut de fibre, singure sau în asociere cu
alte medicamente.

2.Suplimentele alimentare care scad LDL colesterolul includ fibrele


alimentare şi produsele lipidice comerciale care includ steroli din plante
(sitosterol şi campesterol) sau stanoli. Aceste suplimente reduc LDL
colesterolul cu 10% prin scoaterea competitivă a colesterolului din miceliile
intestinale.
3.Sportul scade LDL, asigură menţinerea greutăţii normale şi a tensiunii
arteriale şi creşte HDL.

4. Tratamentul medicamentos

Statinele inhiba enzima cheie din sinteza colesterolului, HMG coA


reductaza, deci, reduc mult colesterolul ⇓⇓ , dar si trigliceridele⇓
Fibratii stimuleaza activ lipoprotein lipazei, deci reduc f mult trigliceridele
serice ⇓⇓ si reduc si colesterolul⇓

Algoritmul de calcul al riscului de boală cardiovasculară propus de ACC /AHA


se bazează pe varstă, sex, rasă, colesterol total şi HDL cholesterol, TA sistolică
(dacă TA este tratată sau netratată), prezenţa diabetului zaharat şi statusul de
fumător. Algoritmul poate fi accesat de pe internet (pe google se tasteaza
cuvintele „ calculator cardiovascular risk „

Ghidul nou AHA/ACC recomandă tratamentul cu statine pentru 4 grupe de


pacienţi, după cum urmează:
• Subiecţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică documentată
Statină cu potenţă mare
• Subiecţii cu LDL-c ≥190 mg/dL  Statină cu potenţă mare
• Subiecţii care au 40-75 ani, cu diabet zaharat Statină cu potenţă
medie
• Subiecţii care nu au boală cardiovasculară, nu au LDL ≥190 mg/dL şi
nu au diabet zahat, dar au risc de ≥7,5% (AHA/ACC risk calculator) de
boală cardiovasculară  Statină cu potenţă medie/mare

De asemenea, se recomandă statine cand pacientul cu LDL colesterolul ≥ 160


mg/dL, asociază la valorile mari ale LDL, fie AHC (boală cardiovasculară la o
rudă de gradul 1 la < 55 ani, dacă este de sex masculin sau la < 65 ani dacă este
de sex feminin), fie proteina C reactivă (high sensitive) ≥ 2 mg/L, fie un scor
de calcificare a arterelor coronare ≥ 300 unităţi Agatston, fie un indice gleznă-
braţ < 0.9 (testul indicelui gleznă braţ compară tensiunea arterială măsurată la
gleznă cu tensiunea măsurată la braţ), fie un risc crescut pe viaţă ( se
calculează la tineri, la care riscul pe 10 ani este mic şi nu e foarte relevant).

4a. Statine cu potenţă mică, medie, mare

-sunt medicamente care inhibă enzima cheie din sinteza colesterolului, sunt
inhibitori de HMG CoA reductază.

-determină scăderi ale LDL pană la 60%, creşteri mici ale HDL şi reduceri
moderate ale TG, dar au şi efecte antiinflamatorii sistemice şi benefice
vasculare prin creşterea monoxidului de azot (NO).

-previn bolile cardiovasculare aterosclerotice şi sunt medicamentele nr 1


prescrise în lume
Reacţiile adverse constau în creşteri ale transaminazelor foarte rar, 10% dintre
pacienţi fac afectare musculară (miozită, rabdomioliză mai ales la varsnici, la
cei cu medicaţie asociată sau la cei cu doze mari de statine). Pacienţii pot avea
simptome musculare, dar fără modificări enzimatice musculare. Anumite
medicamente: macrolide, ciclosporina, antifungice azol, fibraţii (gemfibrozil)
pot accectua reacţiile adverse ale statinelor. În cazul reacţiilor adverse se
reduce doza de statine, sau se schimbă statina.

Statine cu potenţă mare: LDL trebuie să scadă cu ≥ 50% faţă de valoarea


iniţială, ca de exemplu, Atorvastatin 40-80 mg sau Rosuvastatin 20-40 mg.

Statine cu potenţă medie: LDL trebuie să scadă cu 30 - 50% faţă de valoarea


iniţială, ca de exemplu Atorvastatin 10-20 mg, Rosuvastatin 5-10 mg,
Pravastatin 40-80 mg, Simvastatin 20-40 mg.

Statine cu potenţă mică: LDL trebuie să scadă < 30% faţă de valoarea iniţială,
Pravastatin 10-20 mg, la pacienţii care nu tolerează doze mari sau medii de
statine.

4b.Medicamente care scad lipemia, dar nu sunt din clasa statinelor

Medicamente care chelează acizii biliari (Colestiramina)-scad LDL-c, cresc


puţin HDL şi pot creşte TG.

Medicamente care inhibă absorbţia colesterolului (Ezetimib) -scad LDL,


cresc puţin HDL.

Fibraţii (Fenofibrat) scad TG şi VLDL, cresc HDL, pot creşte LDL-c.


Acidul nicotinic(Niacina) creşte HDL; scade TG, LDL-c şi Lp(a); are multe
reacţii adverse: roşeaţa feşei, creşte uricemia, scade toleranţa la glucoză.

HIPERTRIGLICERIDEMIA

Hipertrigliceridemia se asociază cu risc crescut de boală cardiovasculară şi cu


risc de pancreatită.

Hipertrigliceridemia se datorează chilomicronilor crescuţi, VLDL crescute sau


ambelor fracţiuni lipoproteice crescute. De obicei, hipertrigliceridemia face
parte dintr-un profil lipidic caracterizat de prezenţa de lipoproteine restante şi
de HDL scăzut.

Lipoproteinele restante au TG incomplet hidrolizate şi sunt bogate în


colesterol. Lipoproteinele restante nu urmează căile fiziologice de metabolizare
(de exemplu, VLDL trece la IDL şi în final la LDL), ci trec în spaţiul
subendotelial unde sunt preluate de macrofage, formand celulele spumoase.
Colesterolul are cea mai mare contribuţie la formarea celulelor spumoase. TG
nu se acumulează în plăcile de aterom pentru că odată ajunse în spaţiul
subendotelial se desfac la diacilglicerol (DAG) şi la acizi graşi, avand efect
proinflamator, accelerand procesul de ateroscleroză.

S-a demonstrat că lipoproteinele restante up reglează exprimarea genelor


pentru citokine proinflamatorii, TNF alfa, IL-6, pentru moleculele de adeziune
VCAM-1, ICAM-1, pentru proteina MCP-1 (monocyte chemoatractant protein-
1). Lipoproteinele restante au, în plus şi efecte citotoxice directe pe celula
endotelială.
Trigliceridemia se determină după 8-12 ore de post alimentar. Pe lipidograma,
efectuată după 8-12 ore de post alimentar, prezenţa chilomicronilor, a VLDL
restante şi a IDL înseamnă prezenţa lipoproteinelor restante.
Hipertrigliceridemia postprandială se asociază cu un risc cardiovascular mai
mare decat hipertrigliceridemia a jeun. Peak-ul (valoarea maximă urmată
imediat de scădere) trigliceridemiei postprandiale este la 4 ore după masă, la o
persoană sănătoasă şi la 6 ore după masă la obezi, diabetici etc. Dieta vestică,
cu mese dese şi abundente (lipidele de la masa precedentă nu ajung să se
metabolizeze şi apar în sange noile lipide) se asociază cu lipoproteine restante,
deci cu un risc mai mare de boală cardiovasculară. Lipoproteinele restante pot
fi studiate folosind diverse metode: electroforeza, ultracentrifugarea, rezonanţa
magnetică nucleară etc.

Hipertrigliceridemia secundară este prezentă la subiecţii cu:


-rezistenţă la insulină , cu grăsime viscerală, obezi
-aport caloric şi de alcool crescut sau aport crescut de fructoză
-acromegalie
-diabet zaharat chiar bine controlat
-insuficienţă renală cronică
-hipotiroidism netratat
-administrare de glucocorticoizi, beta blocante neselective, estrogeni,
tamoxifen, marihuana

Dacă un pacient are hipertrigliceridemie se ia în considerare forma secundară şi


apoi cauza genetică. Testele genetice nu sunt utile clinic.

Dacă un pacient are hipertrigliceridemie ce face parte dintr-un profil lipidic


caracterizat de HDL mare, este posibil ca acest profil să se datoreze
consumului zilnic de alcool.
Dacă un pacient are hipertrigliceridemie, LDL-ul trebuie determinat direct
(exemplu, pe lipidogramă) şi nu poate fi calculat după formulă (cand TG sunt
mai mari de 400mg/dl).

Dacă un pacient are hipertrigliceridemie şi LDL mare, probabil este


dislipidemie combinată, de cauză genetică.

Scăderea TG este benefică pentru prevenirea bolilor cardiovasculare.

Nu există ţinte terapeutice, dar valoarea TG trebuie să fie sub 150 mg/dL (< 1.7
mmol/L).

Nu există recomandări specifice la copii pentru scăderea TG, dar suplimentele


cu Omega-3 pot fi benefice.

Modificarea stilului de viaţă, practicarea sporturilor, pierderea în greutate,


consumul de peşte gras de 2-4 ori pe săptămană, aportul de suplimentele cu
AG Omega-3, evitarea băuturilor dulci şi a alcoolului, sunt măsuri importante
terapeutice. La cei cu TG foarte mari se începe tratamentul medicamentos
direct, pentru prevenirea pancreatitei.

Fibraţii reduc TG cu 50%. Fibraţii stimulează lipoprotein lipaza endotelială,


cresc beta oxidarea acizilor graşi în ficat şi muşchi şi scad sinteza hepatică de
VLDL. Cresc HDL cu maxim 20%.

Dacă doar TG sunt crescute, fibraţii sunt medicamentele de primă linie


recomandate. Se ştie că fibraţii scad mult TG şi mai puţin LDL-c, în timp ce
statinele scad predominant LDL-c şi mai puţin TG .

Acizii graşi Omega-3, în doze mari (1 to 6 g/zi), ca de exemplu acidul


eicosapentaenoic acid (EPA) şi acidul docosahexaenoic acid scad TG. Au
reacţii adverse puţine, printre care eructaţiile şi diareea.

Schimbarea stilului de viaţă are efecte spectaculoase de scădere a TG.


Reducerea aportului caloric, efortul fizic zilnic şi suplimentele cu AG Omega-
3 dau rezultate benefice. De reţinut, că abia după 4o minute de gimnastică
aerobică, energia se obţine prin arderea lipidelor (creşte beta oxidării AG).

Hipertrigliceridemia este responsabilă pentru 10% dintre pancreatite şi 56%


dintre pancreatitele gestaţionale.

Hipertrigliceridemia peste 1000mg/dl creşte riscul de pancreatită. Riscul de


pancreatită creşte cu 4% pentru fiecare creştere a TG cu 100mg/dl. Totuşi nu
există asociere între severitatea pancreatitei şi valoarea trigliceridemiei.
Pancreatita acută se asociază cu chilomicroni crescuţi care blochează circulaţia
în capilarele pancreasului şi cu un proces inflamator dat de AG crescuţi
eliberaţi de lipaza pancreatică.

În pancreatita acută, creşterea calciului intracelular, scăderea pH celular,


ruperea citoskeletonului celulelor acinare, activarea catepsinei B converg către
activarea NF-kB. Factorul de transcriere va creşte concentraţia de TNF alfa ,
selectine, molecule de adeziune, interleukine, MCP-1 care declanşează
inflamaţia din pancreatita acută.

Morbiditatea şi mortalitatea în pancreatita indusă de hipertrigliceridemie este


mai mare decat cea din pancreatita alcoolică sau din pancreatita dată de litiaza
biliară.

HDL scăzut

HDL este lipoproteina care transportă colesterolul bun. In plus HDL are efecte
antiinflamatoare, antioxidante, antitrombotice.

De obicei, tratamentul pentru scăderea LDL colesterolului şi a TG determină


creşteri ale HDL colesterolului şi cele trei obiective pot fi atinse simultan. Nu
există terapie specifică pentru HDL scăzut la copii.

Schimbarea stilului de viaţă prin creşterea efortului fizic şi pierderea în


greutate pot determina creşteri de HDL.
Deşi valorile mari ale HDL sunt asociate cu un risc cardiovascular mic, nu s-a
demonstrat încă o reducere a mortalităţii la o creştere a HDL.

Fibraţii cresc HDL. Fibraţii pot scade riscul cardiovascular la pacienţii cu TGs
> 200 mg/dL (< 2.26 mmol/L) şi HDL cholesterol < 40 mg/dL (< 1.04
mmol/L). Administrarea parenterală de HDL recombinant (eg, apoproteina A-1
Milano şi variantele de HDL în care o cisteină este sustituită de arginină în
poziţia 173 pentru formarea dimerului) este de viitor în tratamentul
aterosclerozei.

DISLIPIDEMIILE SECUNDARE

La diabetici, tratamentul dislipidemiei constă în schimbarea stilului de viaţă,


statine. Metforminul scade TG şi este utilizat ca medicament oral
antihiperglicemic. Tiazolidindionele cresc HDL dar, din păcate, cresc şi LDL şi
chiar şi TG. Cei cu TG mari şi diabet prost controlat pot să răspundă mai bine
la insulină decat la medicaţia orală antiglicemică.

Tratamentul dislipidemiei la pacienţii cu hipotiroidism, boală renală, boală


hepatică, sau o combinaţie a acestor afecţiuni constă în tratarea bolii de bază şi
apoi a dislipidemiei. De exemplu, la cei cu funcţie tiroidiană scăzută sau la
limita inferioară a normalului (cu valori ale TSH crescute) terapia hormonală
corectează şi dislipidemia.

Monitorizarea tratamentului

Profilul lipidic se determină periodic. La începutul tratamentului sau cand se


schimbă terapia, profilul lipidic se determină o dată la 2-3 luni, iar apoi, cand
valorile se stabilizează, o dată sau de două ori pe an. Statinele, au toxicitate
redusă (0.5 la 2% dintre utilizatori), dar se recomandă ca după prima lună de
administrare a acestora să se determine enzimele hepatice şi musculare. Apoi,
nu se recomandă determinarea lor de rutină. În cazul apariţiei mialgiilor se
determină CK, se stopează administrarea statinei, iar cand simptomele dispar
se începe o altă statină, doză mai mică.

Curs- MARKERI SANGVINI UTILIZAŢI PENTRU DETECTAREA ŞI


CUANTIFICAREA SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE

1. TROPONINELE I (cTnI) şi T (cTnT)


-sintetizate de gene diferite, în musculatura scheletică si cardiacă;
-aparţin aparatului contractil muscular, dar sunt şi libere in citoplasmă (în
leziunea miocardică este eliberată întâi forma citoplasmatică, apoi cea care
aparţine aparatului contractil);
-au sensibilitate 1 si specificitate 2 mai mare decat CK-MB.

►Concentraţiile troponinelor în sânge


-determinările se fac pe sânge venos, recoltat pe heparină;
-cresc la 4-6 ore după debutul IMA, ating maxim la 12 ore şi se menţin
crescute câteva zile;
-odată crescute, NU sunt utilizate pentru detectarea reinfarctizării;
-sunt incluse în categoria factorilor de risc pentru mortalitatea cardiacă:

1
Sensibilitate(%)=TP/(TP+FN) x 100; TP=test pozitiv, FN=fals negativ
2
Specificitate(%)=TN/(TN+FP) x 100; TN=test negativ, FP=fals pozitiv
-pacienţii cu concentraţie sangvină cTnT crescută au trombi coronarieni
vizibili, sistemul de coagulare activat şi tulburări ale fluxului sangvin
coronarian;
-au valoare predictivă importantă (un pacient cu angină instabilă şi
concentraţie sanguină peste normal a troponinelor are un risc de 5 ori mai
mare de a face IMA în următoarele 4-6 săptămâni;
-obţinerea a două valori negative ale cTnI la interval de 6 ore infirmă
sindromul coronarian acut.

►Determinarea imunologică a troponinelor are la bază utilizarea anticorpilor


antitroponină. Testul imunologic se poate face la camera de gardă, în 10-15
minute.

►Indicaţiile pentru determinarea troponinelor sanguine:


-în sindroamele coronariene acute (pentru diagnosticul de IM acut si
subacut, angină instabilă şi evaluarea severităţii infarctului);
-în inflamaţiile miocardului (miocardită);
-în leziuni mecanice, chimice, electrice ale miocardului (contuzii,
angioplastia coronariană transluminală percutanată, chirurgie cardiacă, biopsie
cardiacă, defibrilare, substanţe cardiotoxice).
Mai jos este prezentat tabelul privind evaluarea riscului de sindrom
coronarian acut în funcţie de valoarea sanguină a cTnT.

Concentratia cTnT Rezultat Comentarii


Valoare Risc scazut. Se repetă testul pe o altă probă de
<0,03 ng/ml
negativă sânge la 12-24 ore de la debutul simptomelor
Valoare Risc mediu. Probabil este o leziune
0,03-0,1 ng/ml
pozitivă, miocardică. Valoarea troponinei continuă să
mică se schimbe. Se repetă testul pe o altă probă de
sânge recoltată la 2 ore faţă de primul test
Risc mare. S-a determinat o leziune
0,1-2ng/ml Test pozitiv
miocardică
Test intens
>2ng/ml Leziune miocardică masivă
pozitiv

Caracteristicile
CtnI cTnT
troponinelor
Grupari thiol 2cys -
Grupari fosfo 0,1,2 -
Mai susceptibilă la
Stabilitate Stabilă
proteoliză
T1/2 4-7 zile 6-10 zile
Insuficienţa renală 10-20% valori fals
Nu variază în IRC
cronică (IRC) crescute
Valoarea se asociază
Avantaje Nu variază in IRC
cu riscul
Valoare fals pozitivă in
Dezavantaje Metoda nestandardizată
IRC

2. MIOGLOBINA
-are o masă moleculară mică, de 17800(daltoni);
- prezentă în citoplasma fibrelor musculare scheletice şi cardiace:
-precede creşterile de CK-MB si CK total.
►Valorile sanguine
-concentraţia sanguină creşte în primele 2 ore de la debutul IMA, atinge
valoarea maximă la 6 ore şi se normalizează la 24-36 ore de la debutul
simptomelor;
- poate fi utilizată pentru diagnosticul precoce IMA (la concentraţii plasmatice
>90microg/L);
-sensibilitate mai bună decât CK-MB;
-specificitate ↓ pentru IMA (rezultate fals pozitive în insuficienţa renală, în
leziunile musculare);
-dacă valoarea sanguină este negativă, se poate exclude IMA;
-când valoarea sanguină se dublează la 1-2 ore de la prezentare, există o
probabilitate mare de IMA.

►Determinarea concentraţiei mioglobinei sanguine se face prin metoda


imunoturbidimetrică şi imunonefelometrică.

FACTORII PRINCIPALI DE RISC CARDIOVASCULAR SUNT:


Vârsta mai mare de 45 ani la bărbaţi, si mai mare de 55 ani la femeie
Statusul fumător
HTA (>140/80 mmHg)
Colesterolemia totală (>200 mg/dL)
Diabetul zaharat
Antecedente heredocolaterale (tatăl cu boală cardiovasculară la mai
puţin de 55 ani şi mama cu boală cardiovasculară la mai puţin de 65 ani).

Factorii nemodificabili sunt mai puţini decat cei modificabili. Cei


nemodificabili sunt: varsta, sexul masculin şi antecedentele heredocolaterale.
Femeile după menopauză au acelaşi risc ca bărbaţii. Pană la menopauză,
femeile sunt protejate de bolile cardiovasculare de către estrogeni. Factorii
modificabili constau într-un control bun al valorii TA, în corectarea profilului
lipidic, în renunţarea la fumat.

FACTORII SECUNDARI DE RISC CARDIOVASCULARI


Factorii secundari sau clasa aIIa de factori de risc cardiovascular trebuie
căutaţi, după cum urmează:
• CAC (calcificarea de artere coronare) –la adulţi asimptomatici cu risc
intermediar (10% - 20% risc calculat Framingham). CAC (calcificarea de
artere coronare) –la adulţi diabetici, peste 40 ani. O valoare peste 300 unităţi
Agatson are semnificaţie patologică.
• microalbuminuria, la pacienţii asimptomatici, cu HTA sau diabet zaharat;
prezenţa ei înseamnă boală endotelială vasculară şi risc de boală
cardiovasculară
• Proteina C reactivă crescută : >2mg/L la bărbaţii peste 50 ani sau femeile
peste 60 ani, cu LDL colesterol peste 160mg/dl; la aceşti pacienţi se recomandă
inceperea statinelor
• CIMT-carotid intima media thickness, marker de preateroscleroză, la adulţii
asimptomatici cu risc intermediar (10% - 20% risc calculat Framingham).
• Electrocardiograma de repaus (ECG) la pacienţii asimptomatici, cu HTA
sau diabet zaharat

Diferenta dintre algoritmul Framingham şi algoritmul SCORE


Algoritmul Framingham (folosit în USA) face o estimare pe 10 ani a
evenimentelor cardiovasculare (IMA, stroke). O valoare mai mare de 20%
reprezintă risc crescut.
Algoritmul SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation, folosit în Europa)
face o estimare pe 10 ani a evenimentelor fatale cardiovasculare. O valoare mai
mare de 5% reprezintă risc crescut.
Diagnostic clinic de ateroscleroză
Ateroscleroza înseamnă pierderea elasticităţii vaselor sangvine şi încărcarea lor
cu grăsime (ateroame). La auscultaţia cu stetoscopul, prezenţa suflului pe
artere (carotide, femurale) sau vizualizarea ecografică a plăcilor de aterom pe
carotide sau un indice gleznă/braţ mai mic de 0.9 sunt cateva exemple.

Calculul nonHDL-c
Din colesterolul total se scade valoarea HDL-c. Valoarea normală a nonHDL-c
este cu 30mg peste ţinta terapeutică a LDL-c. Dacă LDL-c trebuie să fie
100mg/dl la pacient, nonHDL-c nu trebuie să depăşească 130mg/dl.

DESCRIEREA UNOR FACTORI DE RISC


CARDIOVASCULARI
1.INHIBITORUL 1 al ACTIVATORULUI PLASMINOGENULUI
(PAI-1)
►Caracteristici generale
-este o glicoproteină compusă din 379 aminoacizi, având masa moleculară
48000 ;
-are patru izoforme care diferă imunologic între ele, PAI-1 îndeplinind cele
mai importante roluri fiziologice;
-se leagă de t-PA (activatorul tisular al plasminogenului) sau de u-PA
(activatorul de tip urinar al plasminogenului), formând un complex stabil, care
va fi îndepărtat din circulaţie de către celulele hepatice.
►Sursele PAI-1 activat sunt endoteliul vascular si trombocitele.
►Rolul PAI-1 este antifibrinolitic. Trombocitele stimulate de trombină vor
secreta PAI-1 pe suprafaţa lor, care va împiedica liza prematură a cheagului.
►T1/2=30 minute
►Factorii care influenţează concentraţia plasmatică:
-fibrina inhibă PAI-1;
-vitronectina stabilizează PAI-1 în plasmă.
►Reglarea secreţiei
-moleculele proinsulin–like, hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia,
hiperglicemia şi angiotensina II au efect inductor pentru PAI-1 endotelial.
►Alţi factori care influenţează valoarea PAI-1 plasmatică:
-polimorfismul genei PAI-1;
-estrogenii scad concentraţia plasmatică PAI-1 (această proprietate a
hormonilor sexuali feminini constituie o explicaţie pentru incidenţa scăzută a
evenimentelor cardiovasculare la femei, înainte de menopauză);
-variaţia diurnă (incidenţa maximă a infarctelor este la primele ore ale
dimineţii, când secreţia PAI-1 este maximă).

Fibrină Fibrină plasmină plasminogen


Fibrinogen
solubilă insolubilă

PAI-1

factor
trombină XIII t-PA
Produşi de u-PA
degradare ai
fibrinei

Fig.4. 1

►Concluzii
PAI-1 este factor de risc cardiovascular. Există asocieri între concentraţia
plasmatică mare a PAI-1 şi:
-angina instabilă;
-incidenţa IMA la pacienţii cu angină pectorală stabilă;
-riscul de reinfarctizare la pacienţii cu IMA sub 45 ani.
2. FOSFOLIPAZA A2 LIPOPROTEIN ASOCIATĂ (PLA2 lipoprotein
asociată)
►Caracteristici generale
-circulă în sânge asociată LDL si HDL;
-hidrolizează fosfolipidele oxidate la fragmente mai aterogene decât compuşii
parentali;
-generează lizolecitina cu proprietăţi proinflamatorii;
►Concentraţia plasmatică
- se corelează cu valoarea colesterolului LDL;
- se corelează cu riscul evenimentelor coronariene atunci când are o valoare
mare.

3. PROTEINA C REACTIVĂ (PCR)

►Caracteristici generale
-sintetizată de ficat;
-localizată in intima aterosclerotică, dar nu în cea normală;
-sinteza este reglată de citokine;
-se determină la > 2-3 saptămâni de la un eveniment inflamator acut.
►Efecte in ateroscleroza
-induce activarea complementului;
-favorizează recrutarea monocitelor în peretele vascular;
-induce expresia PAI-1, stabilizează ARNm PAI-1;
-induce sinteza moleculelor de adeziune şi a endotelinului, ET-1;
-este trigger pentru oxidarea LDL;
-mediază încărcarea macrofagelor cu LDL;
-inhibă producerea de NO.
►Concentraţia plasmatică hsPCR (high sensitivity PCR)
-are o valoare normală <0,5 mg/dl;
-are valoare pentru screeningul riscului cardiovascular;
-are valoare predictivă, pe termen lung pentru IMA, AVC, boala vasculară,
mortalitatea la bărbaţii sănătoşi;
-are valoare dublă la pacienţii cu boală coronariană şi cvadruplă la cei cu IMA;
-se asociază semnificativ cu alţi factori de risc: vârsta, fumatul, HTA, Lp(a),
homocisteina.

1. HOMOCISTEINA
►Caracteristici generale
-se formează în urma metabolismului intermediar al metioninei;
- poate urma una dintre cele două căi de metabolizare:
-metilare, sub acţiunea metionin sintazei având cofactor vitamina B12, cu
refacerea metioninei ;
-transsulfurare, sub acţiunea cistationin beta sintazei, în prezenţa
vitaminei B6, reprezentând modalitatea de degradare a homocisteinei.
►Celulele endoteliale vasculare şi homocisteina
Singura cale pe care o poate urma homocisteina în celulele endoteliale este
reacţia de metilare.

În celulele endoteliale vasculare, metil-TH4 are un rol dual: fie donor de


grupare metil (pentru reacţia de metilare), fie donor de hidrogen şi de electron
pentru stabilizarea tetrahidrobiopterinei, cofactor al nitric oxid sintazei.

NADPH, O2, H+
(2)eNOS
(1) L-arginina NO + L-citrulina+NADP++
(3)BH4 H2O
Când concentraţia sanguină de homocisteină este mare, endoteliul vascular va
consuma mult tetrahidrofolat pentru metilarea la metionină a homocisteinei.
Tetrahidrofolatul nu va mai fi disponibil pentru tetrabiopterină (BH4) şi reacţia
de formare a NO nu va mai avea loc. NADPH neutilizat de către nitric oxid
sintază va fi preluat de NADPH oxidaza din endoteliul vascular, cu formarea
anionului superoxid. Această specie agresivă, radicalică va leza endoteliul
vascular.
►Excesul de homocisteină
-este marker de risc şi factor de risc cardiovascular;
-are efect toxic pe celulele endoteliale, determinând apoptoza acestora;
-determină disfuncţii ale celulelor endoteliale, scade oxidul nitric, consumând
metiltetrahidrofolatul în reacţia de metilare;
-creşte calciul în celulele musculare netede vasculare, determinând hiperplazia
şi hipertrofia acestora;
-favorizează vasoconstricţia;
-modifică LDL prin homocisteinilare, favorizând formarea celulelor spumoase;
- favorizează aderarea şi agregarea plachetară, activează factorii V si XII;
-formează specii reactive ale oxigenului (SRO)
-are valoare predictiva pt risul de boala cardiovasculara
►Valori plasmatice
-normale 5-15 micromol/L
-crescute se înregistrează :
-la vârstnici, la persoanele de sex masculin (după menopauză valorile se
egalizează între sexe)
-în polimorfismul genic
-când clearance-ul la creatinină este scăzut
-în hipotiroidism, cancere (de sân, ovar, pancreas)
-în medicaţia cu anticonvulsivante, teofilină, metotrexat
►Tratamentul hiperhomocisteinemiei
-dietă bogată în acid folic, B12, B6 sau /şi administrarea de acid folic
400micrograme-5 mg/zi, B12 600-1000 mg/zi, B6 25-100mg/zi. La pacienţii
hemodializaţi se pot administra mai mult de 15 mg acid folic/zi.

5. LIPOPROTEINA a [Lp(a)]
►Caracteristici generale
-sintetizată de ficat si secretată în sânge independent de alte
lipoproteine
-conţine apoB100 si apo(a), cu structură asemănătoare cu
plasminogenul
►Concentraţia plasmatică
-este influenţată de polimorfismul genic (între indivizi există o variaţie de 0-
2500mg/L)
-nu este influenţată de vârstă, sex şi nici de colesterolul din dietă
-are structură asemănătoare cu LDL
Lipidele care cresc HDL scad Lp(a).
►T1/2 =35-58 ore
►Rol-inhibă fibrinoliza in vivo
- implicată în procesul inflamator
►Concluzie
Lp(a)este factor de risc independent în bolile cardiovasculare.

6. ACIDUL URIC
►Caracteristici generale
-este marker de risc cardiovascular
-este şi nu este factor independent de risc cardiovascular datorită legăturii lui
strânse cu alţi factori de risc cardiovascular (hiperlipoproteinemie,
hipertensiune arterială, obezitate , diabet zaharat etc)
-se formează în urma catabolismului bazelor purinice, enzima implicată fiind
xantin oxidaza. Enzima are structură dimerică, cuprinde 2 molecule FAD, 2
atomi de molibden şi 8 atomi de fier şi este prezentă în majoritatea ţesuturilor,
predominant în ficat şi intestin.

xantină + 2O2 +H2O → acid uric + 2 O2·- + 2H+

-are rol antioxidant, este captator de radical hidroxil (HO.), oxigen singlet,
inhibă peroxidarea lipidică, neutralizează acidul hipocloros HOCl

►Concentraţia plasmatică
-variază în funcţie de sex şi vârstă (valori<6 mg/dl la femei, înainte de menopauză)
şi (<7 mg/dl la bărbaţi), iar după vârsta de 50 ani valorile uricemiei medii devin
egale la ambele sexe
-cuprinsă în 1/3 superioară a intervalului normal (de exemplu, o valoare>4
mg/dl sau peste normal), determinată un pacient cu risc de boli
cardiovasculare, reprezintă un semnal de alarmă pentru medic. Acesta va avea
obligaţia să evalueze riscul global de boală cardiovasculară al pacientului şi să
ia măsuri terapeutice
-se pare că acidul uric din antioxidant devine prooxidant în vasele modificate
de ateroscleroză (în intima vaselor mari şi în interstiţiul subendotelial capilar)

Modalitatea prin care acidul uric format în exces, în vasele ateroslerotice, din
antioxidant devine prooxidant Transformarea acidului uric din prooxidant în
antioxidant, în mediul acid, bogat în radicali liberi din intima vaselor
aterosclerotice. ANAI-acronim Apoptoză/Necroză/Angiogeneză sau Acidoză-
inflamaţie . Excesul de acid uric format în urma catabolismului exagerat al
bazelor purinice, în condiţiile unui stres oxidativ crescut, va genera anion
superoxid, accentuând modificările oxidative locale.

7. UAE (Raportul dintre albumină urinară și creatinină urinară)

Parametrul preferat pentru proteinurie este raportul dintre albumină şi


creatinină determinate pe o probă de urină, recoltată dimineaţa şi se notează cu
UACR sau UAE (urine albumin to creatinine ratio). Chiar dacă valoarea este
încadrată în limitele normalului, dar la limita superioară a normalului, există
risc crescut de glomerulopatie diabetică si de dezvoltare , intimp de b. cardio-
vasculara.

Microalbuminuria (UAE 30-300 mg/g) este considerată:


-primul semn de disfuncţie renală
-factor predictiv de boală cardiovasculară şi renală

De exemplu, prezenţa UAE la un diabetic înseamnă un risc dublu de


morbiditate şi mortalitate cardiovasculară.

Macroalbuminuria (UAE > 300mg/g ) este factor predictiv de morbiditate şi


mortalitate prin boală cardiovasculară.

În ghidurile medicale, microalbuminuria este menţionată şi sub denumirea de


excreţie modestă de albumină urinară (modestly urinary albumin excretion) şi
are o valoare de 30-300 mg/dl, iar macroalbuminuria (high urinary albumin
excretion) şi are o valoare >300mg/g.

Mai multe studii subliniază importanţa de marker surogat al disfuncţiei


endoteliale pentru UAE. UAE se asociază cu dislipidemia, rezistenţa la
insulină, inflamaţia şi un status protrombotic. Există o relaţie de asociere între
UAE şi hipertrofia ventriculară stangă şi ambii parametrii au valoare predictivă
pentru morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară.

BNP (brain natriuretic peptide- den improprie) si N terminal-proBNP


<100pg/mL (h inactiv)
• Valori negative= excluzi insuficienta cardiaca (se cere si la camera de
garda)
• Valoare predictiva pentru riscul de evenimente si moarte
cardiovasculara la pacientii cu insuficienta cardiaca sau cu disfunctie
cardiaca
-secretat de ventriculul inimii, corelat cu gradul insuficientei cardiace,
trigger distensia cardiaca
-medicamente: IEC, inh recep angiotensina 2 si diureticele scad BNP

TESTE DE LABORATOR PENTRU INVESTIGAREA FUNCŢIILOR


FICATULUI
INDICATORI DE NECROZĂ
• Transaminaze (GOT, GPT)
• Lactatdehidrogenază (LDH)
• Enzime hepatospecifice (OCT, sorbitoldehidrogenaza, etc)
• Glutamatdehidrogenaza
• Sideremia
• Cupremie
• Vit B12 serică

INDICATORI DE COLESTAZĂ
• Fosfataza alcalină (FA)
• γ-Glutamiltransferaza (GGT)
• Leucinaminopeptidaza (LAP)
• 5’ nucleotidaza
• Urobilinogenul urinar
• Acizii biliari serici

INDICATORI AI EXCREŢIEI
• Bilirubina totală, bilirubina directă, bilirubina conjugată

INDICATORI DE SEVERITATE
• Albuminemia
• Timpul de protrombină

INDICATORI IMUNOLOGICI
• Imunoglobulinele
• Electroforeza proteinelor serice
• Autoanticorpi

INDICATORI /MARKERI TUMORALI


• Antigenul carcinoembrionar
• α-fetoproteina
• α1-antitripsina

INDICATORI DE NECROZĂ
A. Activitatea GPT este mai mare decât activitatea GOT în
B. Hepatopatiile alcoolice se caracterizează prin creşteri ale
raportului De Ritis la valori mai mari decât 2, deoarece:
- GPT este mai sensibilă decât GOT la deficitul de vitamina B6
asociat hepatopatiilor alcoolice (transaminazele au drept
coenzimă piridoxal fosfatul derivat din B6, or în lipsa lui are loc
o scădere a activităţii lor)
- Miopatia din alcoolism (GOT există într-o cantitate mai mare
decât GPT la nivel muscular)
Valorile activităţii transaminazelor rar depăşesc 200-300 ui/l.
Hepatita acută virală se asociază cu creşteri ale activităţii
transaminazelor mai mari de 1000 ui/l.
C. LDH este normală sau slab crescută în afecţiunile biliare, moderat
crescută în hepatita virală acută şi ciroză, şi foarte crescută în carcinom
hepatic metastatic (LDH este un marker nespecific de tumoră primară
sau metastatică în ficat).
În hepatopatii creşte LDH total cu LDH1 normal.
Indicatorii de necroză evidenţiază prezenţa aşa numitului „sindrom
biologic” de citoliză prezent în hepatopatii.

INDICATORI DE COLESTAZĂ
►Enzimele cu eliminare normală pe cale biliară
A. Activitatea enzimelor (fosfataza alcalină, γ-glutamiltrasferaza,
leucinaminopeptidaza, 5’-nucleotidaza) creşte secundar inducerii
sintezei lor prin obstrucţie biliară sau compresiunea canalelor biliare
(nu datorită leziunilor celulare), toate enzimele menţionate sunt
enzime cu eliminare normală pe cale biliară.
B. Sinteza γ-GT (localizată la nivelul reticulului endoplasmic neted)
este crescută şi de medicamentele sau xenobioticele care sunt
metabolizate la nivelul citocromului P450 (alcool, fenobarbital,
rifampicină,etc)
C. Hepatopatiile alcoolice: γ -GT este disproporţionat crescută
comparativ cu creşterile GOT şi FA (datorită inducerii via alcool).
D. Creşterea FA asociată cu creşterea γ-GT indică originea lor hepatică.
Creşterea izolată a FA, fără creşterea γ-GT indică originea ei
extrahepatică.

INDICATORI AI FUNCŢIEI EXCRETORII


► Procentul de bilirubină conjugată (BC) orientează asupra tipului de
icter:

BC mai mic de 20% -icter prehepatic/hemolitic


(hiperbilirubinemie neconjugată) -deficit de captare a bilirubinei
conjugate
-deficit de conjugare a bilirubinei
BC între 20-50% -icter hepatic
(hiperbilirubinemie mixtă)
BC mai mare de 50% -icter posthepatic/obstructiv/mecanic
(hiperbilirubinemie predominant
conjugată)

.
►Comparaţie între caracteristicile bilirubinei indirecte (neconjugate) şi cele
ale bilirubinei directe (conjugate)
Criteriu Bilirubina Bilirubina conjugată
neconjugată
solubilitate -insolubilă în plasmă - solubilă în plasmă

Forma - circulă în sânge - circulă în sânge nelegată de


circulantă legată de albumină proteinele plasmatice
sangvină
Loc de - ţesuturile bogate în - ţesutul elastic, ţesuturi sărace în
acumulare lipide (adipos, nervos) lipide (piele, mucoase, sclere);
produce coloraţii galbene mai
intense decât bilirubina
neconjugată
Eliminare - nu există în urină (nu - există în urină
renală poate trece filtrul -pozitiva in urina, in icterul
renal) hepatic si posthepatic

Observaţii
● Absenţa bilirubinuriei la un bolnav icteric indică o hiperbilirubinemie
neconjugată, în timp ce prezenţa bilirubinemiei la un bolnav icteric indică o
hiperbilirubinemie conjugată sau mixtă.
● Test simplu de identificare rapidă a prezenţei bilirubinei în urină: la agitarea
eprubetei cu urină, apare spumă galbenă; în absenţa bilirubinei spuma este
albă.
►Comparaţie între diferitele tipuri de icter

TABEL 11.6.
Icter hemolitic Icter hepatocelular Icter colestatic
Hiperbilirubinemie Hiperbilirubinemie mixtă Hiperbilirubinemie
neconjugată conjugată
Absenţa Prezenţa bilirubinuriei Prezenţa bilirubinuriei
bilirubinuriei (urini „precum berea”) (urini „precum Coca-
Cola”)
Semne de hemoliză - transaminaze crescute - FA crescută (3xLSN)
şi de stimulare a într-un grad mai mare într-un grad mai mare
hematopoezei decât FA şi înainte de decât transaminazele
- Ht<38%, creşterea bilirubinei totale - colesterolul seric
Hb<12g/dl -FA crescută (<3xLSN) crescut
-LDH1, LDH2 tardiv
crescute - colesterol seric normal
- colesterol seric sau scăzut
normal
- fecale - fecale normocrome sau - fecale hipocrome sau
nedecolorate hipocrome (hipocrome în acrome; grase (steatoree)
caz de colestază
intrahepatică)
-se asociază cu prurit
intens datorită conc.
serice crescute a
sărurilor biliare
INDICATORI DE SEVERITATE
A. Hipoalbuminemia indică în general o boală hepatică mai veche de 3
săptămâni (albuminele au t1/2 de 2-3 săptămâni). Totuşi într-o boală
hepatică rapid progresivă, concentraţia serică de albumină poate fi
scăzută prin catabolismul ei accelerat chiar dacă durata afecţiunii
hepatice este mai mică de 3 săptămâni.
Majoritatea hepatopatiilor cronice se asociază cu o scădere a
albuminelor serice în paralel cu o creştere a globulinelor (unul
dintre mecanismele creşterii globulinelor este reprezentat de scăderea
funcţiei de filtrare a ficatului; degradarea anticorpilor are loc în
macrofagele din sistemul reticuloendotelial hepatic).
B. Timpul de protrombină este cel mai bun indicator de severitate şi
un semn precoce în bolile hepatice acute (factorii coagulării
sintetizaţi în ficat au t1/2 scurt, fVII are cel mai scurt t1/2= 4-6h). TP
prelungit indică o disfuncţie hepatică severă. TP reflectă activitatea
factorilor coagulării II, I, V, VII, X şi disponibilitatea vitaminei K.
Pentru ca TP să aibe o valoare normală trebuie îndeplinite simultan
două condiţii: funcţia proteosintetică a ficatului să fie normală şi
vitamina K să fie biodisponibilă, adică să ajungă într-o cantitate
suficientă la ficat prin aport alimentar, absorbţie şi transport sangvin
adecvate.
Cauze de TP prelungit: hepatopatii cronice, coagulare intravasculară
diseminată (CID), medicamente care afectează cascada coagulării,
hipovitaminoza K din icterul obstructiv, steatoree, tratament cu
antibiotice care modifică flora intestinală (flora intestinală sintetizează
vitamina K).
Administrarea de vit K parenteral normalizează TP în 18-24 h cu
excepţia hepatopatiilor cronice (în care pe lângă deficitul de absorbţie a
vit K datorat deficitului de săruri biliare, mai există şi un deficit de
sinteză hepatică al factorilor coagulării).

Indicatorii de severitate reflectă gradul de insuficienţă hepato-celulară şi


evidenţiază prezenţa aşa numitului „sindrom biologic” hepatopriv.

Alţi indicatori de insuficienţă hepato-celulară mai sunt: colesterolul liber seric,


colesterolul esterificat seric, amoniemia.

INDICATORI IMUNOLOGICI
A. Imunoglobuline:
• Hepatopatiile cronice/ciroza postnecrotică: există o gamapatie
policlonală, cu creşterea IgG.
• Ciroza alcoolică: creşterea atât a IgG, cât şi a IgA
• Ciroza biliară primitivă: creşterea IgM
B. Anticorpi
• Ac antimitocondriali- în ciroza biliară primitivă (colangita primara
biliara)
• Anticorpi care apar în hepatita autoimună:
Anticorpi ANA- sunt anticorpi antinucleari
Anticorpi LKM (anti-liver kidney microsome)- sunt anticorpi anti-
microzomi hepatici/renali, orientaţi împotriva CYP2D6
Anticorpi SMA (anti-smooth muscle) - sunt anticorpi antifibră
musculară netedă Anticorpi LMP (anti- liver membrane protein) - sunt
anticorpi antiproteină membrană hepatocitară
C. Autoanticorpi care apar in hepatite induse medicamentos (SMA,
ANA, KLM), anticorpi care leaga Ca si Zn din reticulul endoplasmatic

Anticorpii cresc in boala cr. Hepatica ( ciroza) pentru ca:


• Mucoasa dig este inflamata-abs peptide

• Hipofunctia limfocitelor T este asociata cu hiperfunctia limfocitelor B

• Prezenta de autoanticorpi cu str modificata

HEPATITA AUTOIMUNĂ LA COPIL

-hepatită autoimună tip 1,caracterizată prin prezenţa ASMA şi ANA


-hepatită autoimună tip 2,caracterizată prin prezenţa anticorpilor
antimicrozomali hepatici şi renali(LKM1).

• Hepatita autoimuna de tip 1 reprezintă 2/3 din cazuri, cu debut la orice


varsta.
• Hepatita autoimuna de tip 2 este descrisă în principal la copii,
adolescent

• În ambele,există o predominanţă la sexul feminin (70%-80%), o


asociere frecventă de afecţiuni autoimune (20%) şi un istoric familial
de boli autoimune(40%).

INDICATORI/MARKERI TUMORALI
• Antigenul carcinoembrionar (AgCE)
• - creşte în afecţiunile metastatice
• - nu este un marker tumoral specific
• - nu poate fi folosit drept un test screening.
• α-fetoproteina (AFP) şi α-antitripsina- cresc în carcinomul hepatic
primar şi hepatoblastom
• - este cel mai util marker tumoral pentru evaluarea şi managementul
clinic al pacienţilor cu carcinom hepatic primar sau cancer testicular şi
ovarian cu punct de plecare în celulele germinale.
• - În 70% din cazurile de hepatom valorile AFP sunt mai mari de 400
ng/ml.
• - Valori patologice crescute pot să mai apară şi în următoarele afecţiuni:
• - afecţiuni hepatice benigne
• - gravide la care fătul prezintă defecte de tub neural, spina bifida
sau anencefalie
• Antigenul CA 19.9 (Cancer Antigen 19.9)
• - nu este un marker tumoral specific.
-este în general folosit pentru diagnosticul cancerelor gastrointestinale,
pancreatic, hepatobiliar.
-poate fi crescut în hemocromatoza primară, boli hepatice, pancreatită, boli
autoimune

HEPATITA INDUSĂ MEDICAMENTOS


● În funcţie de mecanismul patogen implicat, există trei tipuri de hepatită
indusă medicamentos:
1) hepatita toxică
2) hepatită prin mecanism idisosincrazic metabolic
3) hepatită prin mecanism idiosincrazic imunologic
Hepatocitele, datorită capacităţii lor de a metaboliza medicamente, formează
cantităţi minore de compuşi de condensare sau aducţi de tipul proteină-
medicament, care sunt de obicei toleraţi imuni. Reacţiile de hipersensibilitate au
loc când această toleranţă imună este blocată, şi aceasta necesită factori patogeni
suplimentari (ex. stare pro-inflamatorie). Hepatita alergică indusă mediamentos
implică de obicei un mecanims de hipersensibilitate tip IV (via limfocite CD4+,
CD8+ citotoxice, ca şi NK -natural killer-). Mai rar, apar autoanticorpi anti-
medicament. Cu toate acestea, autoanticorpi împotriva componentelor celulare
pot să apară când procesul de sensibilizare evoluează către o reacţie autoimună.

● Termenul de hepatită indusă medicamentos ar trebui să fie rezervat doar


cazurilor în care leziunile hepatice au fost documentate histologic (necroză, în
general fără fibroză), deoarece parametrii biochimici folosiţi pentru a detecta
leziunile hepatice pot fi alteraţi şi ca urmare a unui răspuns adaptativ la
medicaţie.

● În general hepatita este indusă după câteva luni de tratament, dar există şi
situaţii în care poate apare doar după câteva zile, sau din contră după câţiva ani
de la începutul tratamentului.

● Asocierea dintre leziuni hepatocelulare şi colestază (hepatita colestatică) este


foarte sugestivă pentru o reacţie indusă medicamentos.

● Medicamente care pot induce hepatită (lista nu este completă)


- hepatita ca reacţie adversă frecventă: acetaminofen, antiinflamatoare
nesteroidiene (ibuprofen, naproxen), amiodarona, steroizi
anabolizanţi/androgeni, anticoncepţionale, carbamazepina, clorpromazina,
antivirale (zidovudina), antibiotice (eritromicina, izoniazida, rifampicina,
nitrofurantoin), antifungice etc
- hepatita ca reacţie adversă rară: metformin, clindamicină
● Teste de laborator alterate
- hiperbilirubinemie
- indicatori de citoliză hepatică (ex. transaminaze crescute)
- indicatori de colestază (ex. fosfataza alcalină şi γ-glutamiltransferaza
crescute)
- indicatori de excreţie alteraţi ( ex. hiperbilirubinemie)
- autoanticorpi (ex. anticorpi SMA, ANA, LKM, anticalcireticulină)

● Parametrii biochimici tind să se normalizeze după întreruperea administrării


medicamentului într-un interval variabil, în funcţie de gravitatea leziunilor
hepatice.

BOLILE HEPATICE DE DEPOZIT


►HEMOCROMATOZA
- Hemocromatoza poate fi primară sau secundară (ex. Hemocromatoza
secundară hepatitei alcoolice)
- Hemocromatoza primară este o afecţiune autozomal recesivă care asociază o
acumulare patologică de fier în ficat. 70% din pacienţi prezintă HLA-A3.
- Mecanismul biochimic: creşte absorbţia fierului deoarece creşte sinteza unei
proteine membranare din celulele mucoasei intestinului subţire: IBP (iron-
binding protein)
- Consecinţe: fierul se depozitează în organele parenchimatoase şi produce
alterări structurale şi funcţionale ale organelor respective:
- ficat: ciroză hepatică, uneori chiar carcinom hepatocelular; scade sinteza
hepatică de transferină şi astfel scade capacitatea plasmatică totală de
legare a fierului.
- pancreas: diabet zaharat
- inimă: cardiomiopatie restrictivă
- piele: tentă bronzată a pielii datorită stimulării sintezei de melanină
- articulaţii: artrită degenerativă
- Diagnosticul de certitudine implică determinarea indicelui de fier (Iron Index)
prin biopsie hepatică.

μg Fe hepatic/g greutate uscată


Indice de fier =
56 x vârsta

Valori ale indicelui de fier mai mari de 2 indică hemocromatoză (boala


genetică). Există şi o supraîncărcare cu fier dobândită, boală care se numeşte
hemosideroză şi care este cauzată în principal iatrogen (transfuzii excesive). În
hemosideroză acumularea fierului se produce în principal la nivelul
macrofagelor (ex. celule Kupffer), spre deosebire de hemocromatoză, în care
depozitarea fierului se realizează predominant în celulele parenchimatoase (ex.
hepatocite).

►BOALA WILSON (DEGENERESCENŢA HEPATOLENTICULARĂ)


- Boala Wilson este o afecţiune cu transmitere autozomal recesivă.
- Mecanismul biochimic: există un deficit de excreţie biliară a cuprului
- Consecinţe: cuprul acumulat în ficat produce o hepatită care evoluează
spre ciroză; astfel sinteza de ceruloplasmină scade, în paralel cu scăderea
cuprului seric total, în contrast cu creşterea cuprului ionic liber; cuprul
depus în nucleii lenticulari produce degenerescenţa acestora şi drept
urmare spasticitate, tremor, disartrie.
- Diagnosticul de certitudine implică dozarea cuprului hepatic; valori mai
mari de 250 μg Cu/g greutate uscată indică boala Wilson.
ETANOLUL – EFECTE NOCIVE ŞI BENEFICE
►Excesul de alcool
-creşte morbiditatea şi mortalitatea în rândul populaţiei

►Efectele sistemice ale consumului excesiv şi îndelungat de alcool

Tabel 7. 1
Sistemul Condiţie Efect
SNC Intoxicaţie acută Dezorientare-comă
Intoxicaţie cronică Psihoze
Sevraj Delirium tremens, convulsii
Cardiovascular Consum cronic Cardiomiopatie
Muschi striaţi Consum cronic Miopatie
Mucoasa gastrică Intoxicaţie Gastrită
acută/cronică Ulceraţii
Ficat Consum cronic Ficat gras, hepatită alcoolică, ciroză
Rinichi Intoxicaţie acută Diureză
Sânge Consum cronic Anemie, trombocitopenie
Testicule Consum cronic Impotenţă
Făt Sarcină Sindromul de dependenţă la alcool

METABOLISMUL ALCOOLULUI
Alcoolul este metabolizat în ficat, în funcţie de valoarea alcoolemiei, prin una dintre
căile:

Calea alcool dehidrogenazei (operaţională când concentraţia plasmatică a alcoolului


este între 1-5mmol/L). Enzima este localizată în citosolul hepatocitelor.

CH3-CH2-OH CH3-CHO

NAD+ NADH +H+


Calea citocromului P450 –SISTEMUL MICROSOMAL DE OXIDARE A
ETANOLULUI (MEOS), operaţională la concentraţii plasmatice >1-5 mmol/L

CH3-CH2-OH CH3-CHO

O2 +NADPH
+H+ NADP +
+2H2O

Aldehida acetică este mai toxică decât etanolul şi trebuie să fie rapid metabolizată de
către aldehid dehidrogenaza mitocondrială. Mutaţia genei care codifică enzima
determină o toleranţă scăzută la alcool-FLUSH REACTION.

CH3CHO + NAD+ + H2O CH3COOH + NADH +H+


►Eliminarea alcoolului din organism
-prin respiraţie
-pe cale urinară
-prin metabolizare hepatică
-rata de eliminare este dependentă de alcoolemie. La o concentraţie plasmatică
de 100mmol/L, eliminarea alcoolului are o rată de 10-15 mmol/oră

INTOXICAŢIA ACUTĂ ETANOLICĂ


-are efecte toxice pe SNC (dezorientare/comă) şi efecte metabolice (hipoglicemie la 6-36
ore după ingestia de alcool şi cetoacidoză, la pacienţii subnutriţi )

ABUZUL CRONIC DE ALCOOL


-diagnostic pe baza anamnezei şi a unor markeri sanguini:
-macrocitoza (MCV>100 fL);
-hiperuricemia;
-gamaglutamil-transpeptidaza are activitate crescută (nu este marker specific al
consumului cronic de alcool, dar are utilitate în monitorizarea abstinenţei );
-hipertrigliceridemie;
-izoforme ale transferinei (anumite izoforme sunt prezente la 90% dintre etilicii
cronici).

► Barbituricele şi intoxicaţia acută cu alcool


Barbituricele şi alcoolul interacţionează cu canalul de clor-GABA (γ-aminobutirat) din
neuroni. Activarea canalului inhibă activitatea neuronului, explicându-se astfel efectul
deprimant al ambilor compuşi pe SNC. În plus, etanolul inhibă metabolizarea hepatică a
barbituricelor. Astfel, alcoolul creşte sensibilitatea individului la barbiturice. Dozele
terapeutice ale barbituricelor pot avea efect letal în prezenţa alcoolului.

►Barbituricele şi intoxicaţia cronică cu alcool


Consumul cronic de etanol are două efecte:
-determină modificări adaptative ale SNC la barbiturice (toleranţă încrucişată);
-induce enzima hepatică (din reticulul endoplasmatic) responsabilă de
metabolizarea xenobioticelor prin hidroxilare .
Astfel, un etilic cronic, când este ,,treaz”, metabolizează mult mai rapid barbituricele şi
va avea tendinţa să-şi mărească dozele de medicament.

EFECTELE BENEFICE ALE ALCOOLULUI (doar cantităţile moderate)


-cantităţi acceptate: 21 unităţi/săptămână pentru bărbaţi şi 14 unităţi/săptămână la femei;
-o unitate alcool reprezintă 10g etanol (un pahar de vin sau jumătate de halbă de bere sau
un păhărel de whisky).
Efectele benefice pe sistemul cardiovascular se pun pe seama modificării profilului
sangvin lipidic şi hemostatic. Astfel etanolul:
-creşte concentraţiile plasmatice ale HDL, ApoAI;
-scade concentraţia plasmatică a Lp(a) şi a fibrinogenului;
- inhibă agregarea plachetară şi creşte deformabilitatea hematiilor (scade TXA2 şi creşte
raportul prostaciclină/tromboxan);
-scavenger al radicalului hidroxil

CH3-CH2OH +HO. → CH3-CHOH + H2O

-aldehida acetică reacţionează cu compuşii Amadori, împiedicând formarea compuşilor


de glicare avansată.

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
►PREZENTARE DE CAZ
Un bărbat în vârstă de 40 ani, cu diaree severă de o săptămână este hipotensiv şi
tahicardic.
pH PaCO2 HCO3- Na K Cl GAP
7,28 28 13 134 2,6 109 12
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH 7,28⇒ acidemie (<7,35)
pCO228 ⇒alcaloză respiratorie (<33 mm Hg)
HCO3-13⇒acidoză metabolică (<22 mEq/L)
Diagnostic prezumptiv: Acidoză metabolică parţial compensată prin alcaloză respiratorie
(pCO2 este înafara intervalului normalului, dar şi pH este şi el înafara intervalului
normalului); acidoza metabolică este cu GAP anionic normal (HCO3- pierdut prin scaun).
CALCULAREA COMPENSĂRII ,,DE AŞTEPTAT”-dezechilibru simplu
Diagnosticul definitiv este: Diaree. Acidoză metabolică, parţial compensată, acidoză
cu GAP normal. Hipopotasemie. Hipokalemie.

►PREZENTARE DE CAZ
O femeie în vârstă de 20 ani vine la medic cu manifestări de spasmofilie, imediat după
un episod acut de anxietate.
pH PaCO2 HCO3- Na K Cl GAP
7,56 24 21 138 3,4 102 15
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH 7,56⇒ alcalemie (>7,45)
pCO2 24 ⇒alcaloză respiratorie (<33 mm Hg)
HCO3-21⇒acidoză metabolică (<22 mEq/L)
Diagnostic prezumptiv: Alcaloză respiratorie parţial compensată prin acidoză metabolică
(HCO3- este înafara intervalului normalului, dar şi pH este şi el înafara intervalului
normalului);
K+ este scăzut pentru că o parte a intrat în celulă prin schimb cu H+, care părăseşte celula
ca o compensare nonrenală.GAP este către limita superioară, pentru că alcaloza
intensifică glicoliza anaerobă şi producerea lactatului.
CALCULAREA COMPENSĂRII ,,DE AŞTEPTAT”-dezechilibru simplu
Diagnosticul definitiv este: Alcaloză respiratorie acută parţial compensată .
Tulburări anxioase. Tetanie (acestă complicaţie apare pentru că alcaloza creşte numărul
sarcinilor negative de pe albumină , scăzând fracţiunea calciului ionic liber).

►PREZENTARE DE CAZ
O femeie în vârstă de 52 ani, hipertensivă în tratament cronic cu hidroclorotiazide, uşor
deshidratată are valorile:
pH PaCO2 HCO3- Na K Cl GAP
7,50 47 35 132 2,7 80 15
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH 7,50⇒ alcalemie (>7,45)
pCO2 47 ⇒acidoză respiratorie (>44 mm Hg)
HCO3-35⇒alcaloză metabolică (> 28 mEq/L)
Diagnostic prezumptiv: Alcaloză metabolică parţial compensată prin acidoză respiratorie
(pCO2 este înafara intervalului normalului, dar şi pH este şi el înafara intervalului
normalului); acidoza metabolică este cu GAP anionic normal. Hipopotasemia se
datorează unui schimb crescut Na+/K+ în tubul distal şi colector.
CALCULAREA COMPENSĂRII ,,DE AŞTEPTAT”-dezechilibru simplu
Diagnosticul definitiv este: Alcaloză metabolică secundară administrării cronice de
diuretice tiazidice. Alcaloză metabolică parţial compensată. Hiponatremie.
Hipopotasemie

►PREZENTARE DE CAZ
Un bărbat în vârstă de 48 ani, fumător cronic ( un pachet de ţigări pe zi, mai mult de 20
ani), afebril, tuşitor cronic, cu diametrul toracic antero-posterior mare are valorile:
pH PaCO2 HCO3- Na K Cl GAP
7,33 60 31 137 4,8 93 13
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH 7,33⇒ acidemie (7,33)
pCO2 60 ⇒acidoză respiratorie (>44 mm Hg)
HCO3-31⇒alcaloză metabolică (> 28 mEq/L)
Diagnostic prezumptiv: Acidoză respiratorie cronică (HCO3->30 mEq/L indică
compensarea renală ). Acidoza respiratorie este parţial compensată prin alcaloză
metabolică.
CALCULAREA COMPENSĂRII ,,DE AŞTEPTAT”-dezechilibru simplu
Diagnosticul definitiv este: BPOC. Acidoză respiratorie cronică, parţial compensată.

►PREZENTARE DE CAZ
O femeie în vârstă de 25 ani, cu suspiciune de intoxicaţie cu barbiturice, în comă
superficială are valorile:
pH PaCO2 HCO3- Na K Cl GAP
7,20 74 28 140 4 100 12
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH 7,20⇒ acidemie (pH 7,33)
pCO2 74 ⇒acidoză respiratorie (>44 mm Hg)
HCO3-28⇒normal
Diagnostic prezumptiv: Acidoză respiratorie acută, necompensată (HCO3- nu este înafara
intervalului normalului )
CALCULAREA COMPENSĂRII ,,DE AŞTEPTAT”-dezechilibru simplu
Diagnosticul definitiv este: Suspiciune supradoză de barbiturice. Acidoză
respiratorie acută necompensată

ANALIZA LICHIDELOR PERITONEALE ŞI PLEURALE


Revărsatele seroase pleurale, peritoneale şi pericardice sunt întotdeauna de origine
patologică. Seroasa este constituită din două foiţe, parietală şi viscerală, formate dintr-un
strat unicelular (mezotelium) situat pe o lamă conjunctivă avasculară.
Deoarece cavităţile pleurale şi peritoneale sunt cavităţi virtuale, în stare normală, între
cele două foiţe, parietală şi viscerală sunt doar câţiva mililitri de lichid (10 ml de lichid
pleural; 1-2 ml de lichid peritoneal). Acest film lichidian este produs de foiţa parietală şi
reabsorbită de foiţa viscerală şi permite aderenţa şi alunecarea foiţelor cu ocazia
mişcărilor respiratorii.

Examenul lichidului puncţiei trebuie făcut la puţin timp după recoltare, deoarece
modificările celulare sau biochimice se pot produce rapid şi pot conduce la concluzii
eronate.

La sosirea probei la laborator se notează: volumul, aspectul, culoarea, consistenţa,


eventual mirosul.

Examenul citologic numără celulele şi defineşte populaţia celulară predominantă. Sfatul


anatomo-patologului trebuie să fie solicitat în cazul observării celulelor anormale.

• Analiza proteinelor şi lipidelor aduce informaţii în legătură cu originea revărsatului.


Dozarea proteinelor totale permite diagnosticul diferenţial între transsudat şi
exsudat.
• Moleculele mici (glucoză, uree, acid uric, ioni) au concentraţii identice sau
apropiate cu cele ale plasmei. Măsurarea lor este deci de mic interes.
• Un dozaj al TG > 1,3 mmol/l şi în orice caz superioară concentraţiei plasmatice
semnalează un lichid chilos.
• Prezenţa colesterolului (sub formă de cristale sau paiete) defineşte un lichid
chiliform. Ea este întâlnită în revărsatele pleurale de origine tuberculoasă sau
nefrotică şi în ascitele canceroase. În acest ultim caz, un colesterol > 2 mmol/l arată
o carcinomatoză peritoneală.

Urmărind compoziţia citochimică a lichidului din revărsat, putem distinge:


• Transsudatele
• Exsudatele

Transudatele se datorează unei obstrucţii mecanice care conduce la trecerea lichidului


interstiţial în cavităţile normal virtuale, seroasa este „sănătoasă”.
• Lichidul este galben pal, clar, limpede sau uşor opalescent.
• Transsudatele nu conţin niciodată fibrinogen şi nu pot deci să coaguleze.
• concentraţia proteinelor este sub 30 g/l.
• Celularitatea este slabă: < 500 elemente/mm3 cu o preponderenţă a celulelor
mezoteliale. Celularitatea poate fi superioară unei valori de 1000 elemente/mm3 în
revărsatele cronice, dar se conservă predominanţa celulelor mezoteliale.

Exudatele sunt de origine inflamatorie. Inflamaţia seroasei poate fi primitivă, secundară


unei leziuni viscerale subiacente şi/sau unei leziuni parietale.
Această reacţie inflamatorie recunoaşte numeroase etiologii:
• infecţioase: bacteriene, virale, parazitare, fungice, uneori mixtă;
• proliferare tumorală;
• tulburări vasculare acute: infarct pulmonar sau mezenteric;
• boli de ţesut conjunctiv (lupus, PAR);
• concentraţia proteinelor este superioară valorii de 30 g/l, fibrinogenul poate fi
prezent şi de aceea, se recomandă recoltarea pe anticoagulant. Heparina este
interzisă în cazul suspiciunii de mezoteliom şi în dozajul de acid hialuronic.
• Examenul lichidului arată hipercelularitate, cu valori variate, dar întotdeauna
superioară celei de 1000 elemente/mm3.

Există „stadii intermediare” cu o cantitate de proteine de ordinul a 30-40 g/l, întâlnite în


pleureziile tuberculoase sau în ascitele cirotice agravate de o infecţie spontană sau în
evacuările (recoltările) repetate.
Aspect Fibrinogen Proteine Celularitate Orientare
etiologică
Transsudat Limpede - < 30 g/l < 500 Seroasă
Galben elemente/mm3 sănătoasă
pal Obstrucţie
mecanică
Exsudat Limpede + > 30 g/l > 1000 Inflamaţia
Tulbure elemente/mm3 seroasei în
Purulent cadrul infecţiilor,
Hematic cancerelor şi
afecţiunilor
diverse

Aspect Proteine Elemente/mm3 Citologie


Galben sau < 30 g/l 50-100 Predominanţa Ciroză
culoarea celulelor Insuficienţă
chihlimbarului, mezoteliale cardiacă
fluid
Sero-fibrinos > 30 g/l 500-1000 Predominanţa Tuberculoză
Tulbure limfocitelor peritoneală
Purulent Nu pot fi Polinucleare mai Revărsate
Hemoragic numărate mult sau mai puţin septice
alterate
500-1000 Formulă disparată Afecţiuni
Eosinofilie neoplazice
frecventă
Valoare Predominanţa Pancreatite
variabilă polinuclearelor
Revărsate pleurale infecţioase
Aspect Proteine Leucocite Predominanţă Diagnostic
celulară orientativ
Lichid Galben > 30 g/l > 1000 limfocite > 80% Pleurezii virale
clar citrin /mm3 Tuberculoză
Pleureziile
secundare unor
pneumopatii
atipice
polinucleare Pleurezie
(celularitatea bacteriană
rămâne decapitată de ATB
moderată)
eosinofile Tuberculoză
Afecţiuni tumorale,
parazitare,
alergice
cu formulă mixtă Fără orientare
Purulente Purulent > 30 g/l > 10000 > 80% PN Pleurezia piogenă
/mm3 alterate
PROTEINE PLASMATICE

• Proteinemia este determinată de aportul alimentar, digestia, rata de sinteză, utilizarea,


degradarea, precum și de repartiția proteinelor între compartimentele vasculare și interstițiale
• Plasma umană conține 6-8 g proteine/dl, ceea ce corespunde unei cantități de 150-250 g
proteine circulante

SINTEZA PROTEINELOR PLASMATICE:
• Ficatul sintetizează majoritatea proteinelor din plasmă
• Imunoglobulinele sunt sintetizate în plasmocite
• O parte din lipoproteine sunt sintetizate la nivelul mucoasei intestinale (chilomicronii)
• Macrofagele sintetizează unele componente ale complementului, citokine și inhibitori
proteolitici
• Endoteliul vascular produce factori de coagulare și activatori ai fibrinolizei,
fibronectină
• Nu există depozite intracelulare de proteine, cu excepția celulelor glandulare producătoare
de hormoni de natură proteică

DEGRADAREA PROTEINELOR PLASMATICE:


• Majoritatea sunt fagocitate de celulele sistemului reticuloendotelial din ficat și splină
• O cantitate foarte mică de proteine poate trece în lumenul intestinal, unde sunt
digerate, iar aminoacizii sunt reabsorbiți
• Proteinele cu masă moleculară mică filtrează glomerular, dar sunt apoi reabsorbite

HIPOPROTEINEMII
• False - în caz de hiperhidratare
• Fiziologice – sarcina (volum circulator crescut) și lactație
• Stări de subnutriție, tulburări de digestie și absorbție a aminoacizilor
• Diminuarea capacității ficatului de sinteză a proteinelor (este sediul sintezei
albuminei)
• Pierderi de proteine prin:
• Rinichi - în special albumina; în sindrom nefrotic, glomerulonefrite, infecții
acute sau cronice, tulburări circulatorii, intoxicații
• Tubul digestiv – colite, enterite, fistule
• Piele – arsuri
• Hipoglobulinemia (foarte rară), poate însoți hipoalbuminemia în malnutriție
• Agamaglobulinemie – defect genetic de sinteză a g-globulinelor
• Marasmul (din greacă, “ofilire”):
• rezultă datorită unui deficit îndelungat de calorii, inclusiv de proteine
• caracterizat printr-o pierdere de masă musculară și grăsime subcutanată, cu păstrarea
sintezei albuminei
• întâlnită în special la copiii din țările subdezvoltate, la anorexici sau din cauza unei
boli care provoacă o creștere foarte mare a consumului energetic (cancer)
• reducerea cu mai mult de 60% a greutății corpului
• Kwashiorkor (din limba Ga din Ghana “boala copilului înțărcat”):
• O formă mai acută de malnutriție
• Deficit de proteine, dar cu un aport caloric adecvat (trecerea la hrana adulților, săracă
în proteine)
• Edeme datorită sintezei scăzute de albumină, care pot masca pierderea de greutate
• Complicații: deshidratare, hipoglicemie, hipotermie, dezechilibru electrolitic,
septicemie
• Imunitate scăzută, vindecări greoaie, infecții frecvente
• Modificări ale culorii pielii și părului (roșu sau gri)
• Malnutritie vs subnutritie:
• Malnutriție = tulburare cronică a stării de nutriție, ca urmare a deficitului unuia sau mai
multor factori nutritivi esențiali (vitamine, minerale, proteine)
• Poate să însemne și un consum excesiv de nutrienți sau un dezechilibru între aportul nutritiv
și necesitățile organismului
• Subnutriție = deficit energetic (aport scăzut de calorii și proteine)

HIPERPROTEINEMII
• Creșteri ale globulinelor în:
• Deshidratare – falsă hiperproteinemie
• Inflamații cronice
• Infecții
• Viroze
• Dezvoltarea malignă a unor linii celulare sanguine secretante de globuline

SEPARAREA ELECTROFORETICA

1. Albumina
• O valoare sub 3 g/dl sugerează un proces patologic iar sub 1,5 g/dl un prognostic rezervat
• Albumina este o “proteină negativă” de fază acută, concentrația ei scăzând în aceste
situații
• În hipoalbuminemii se constată o creșterea nivelului altor proteine sintetizate de ficat
(fibrinogen, colinesterază, factor XIII) datorită stimulării funcției proteosintetice de către
scăderea presiunii coloidosmotice
• Raportul normal albumină/globuline = 1,13-1,90
• Cantități mici de albumină filtrează renal, fiind o moleculă mică (10-20 mg/zi)
• Hipoalbuminemie:
• deficiență nutrițională
• descreșterea vitezei de sinteză – insuficiență hepatocelulară, inflamație
• pierdere urinară (sindrom nefrotic), digestivă, cutanată (arsuri)
• hipercatabolism – tulburări endocrine dobândite, sindroame inflamatorii acute
• terapie hormonală
• sarcină
• Hiperalbuminemie
• fără importanță patologică
• în cazul hemoconcentrației (deshidratare) sau în cazul perfuziilor cu albumină
1-globuline: α-1 antitripsină, TBG, CGB/transcortina, alfa fetoproteina (AFP), α-1
glicoproteină acidă (orosomucoid) și alfa-lipoproteină (HDL)
Ex. 1 antitripsină:
• Sintetizată de ficat, ca urmare a eliberării de citokine de către macrofage
• Protejează țesuturile de acțiunea serin-proteazelor, mai ales elastaza, eliberată din
neutrofile și tripsina
• În cursul unor procese inflamatorii ale căilor respiratorii neutrofilele acumulate în focarul
inflamator eliberează elastază, care în mod normal este inhibată de a1-anti-tripsina. În cazurile
de deficit de 1-antitripsina , elastaza duce la degradarea proteolitică a septelor interalveolare
și implicit producerea de emfizem pulmonar
2-globuline: haptoglobină, ceruloplasmină, protrombină, plasminogen, α2-macroglobulină
Ex. Haptoglobinele:
• Glicoproteine sintetizate de ficat
• Leagă Hb (o moleculă poate lega 2 molecule de Hb), complexul rezultat fiind captat din
circulație de către macrofage, împiedicând pierderile de fier prin urină (Hb liberă ar putea
trece prin filtrul renal)
• Haptoglobina, este un indicator al sintezei hepatice
• Sunt proteine de fază acută, crescând în infecții microbiene, arsuri, reacții alergice, cancere
și leucemii
• Scăderi - în insuficiență hepatică și în anemii hemolitice (haptoglobina se leagă de Hb liberă
și aceste complexe sunt rapid preluate de fagocite)
-globuline: transferină, β-lipoproteină sau LDL, C3, plasminogen
Ex. Transferina:
• Forma de transport a fierului în plasmă (Fe3+)
• Sintetizată în ficat și în cantități reduse în splină, ganglioni limfatici și celulele epiteliale ale
mucoasei intestinale
• În mod normal numai 1/3 din transferină este saturată cu fier
-globuline: imunoglobuline
• Hipo- globulinemie:
• nou-născuți (în afară de IgG nu trec prin placentă; acestea sunt catabolizate la 3 luni
de viață, dar sinteza proprie este încă deficitară)
• persoane în vârstă
• imunodeficiență izolată sau totală primară (implicând toate cele 3 clase de
imunoglobuline)
• imunodeficiență secundară datorită corticosteroizilor, tratamentului cu
imunosupresoare, chimioterapie sau radioterapie
• Absența benzii – agamaglobulinemie (deficit imun, legată de cromozomul X, apare la
persoanele de sex masculin)
• Hiper-globulinemie:
• policlonală în infecții hepatice, HIV sau boli autoimune
• monoclonală în mielom multiplu sau boala Waldenström, boala lanțurilor grele
• oligoclonală datorită:
• autoanticorpilor existenți în boli autoimune ca artrite reumatoide, lupus
eritematos, scleroză sistemică progresivă
• autoanticorpilor activi față de proteinele virale – seropozitivi HIV, hepatite
virale, meningite, infecții cu citomegalovirus
• răspunsurilor autoimune la pacienții transplantați sau sub terapie
imunosupresoare
Un pic ascuțit în zona este sugestiv pentru o condiție malignă sau pre-malignă monoclonală,
în timp ce o bandă mai largă, pentru un răspuns inflamator mai general

PROTEINE DE FAZĂ ACUTĂ


• Sunt proteine a căror producție hepatică crește sub acțiunea citokinelor produse și eliberate de
limfocitele implicate în reacții inflamatorii
• Funcția acestor proteine este una nespecifică – anihilează proteazele în exces produse de
leucocite sau eliberate de bacterii și favorizează fagocitoza
• Ele cresc în reacții inflamatorii acute și cronice, tumori maligne, traumatisme, intervenții
chirurgicale majore, infarct miocardic acut
Ex. Proteina C reactiva:
• CRP se leagă cu mare afinitate de polizaharidul C al pneumococului (de aici denumirea) dar
și de resturi de glucoazamină din peretele a numeroase bacterii, fungi și protozoare;
• legarea determină activarea complementului, procesul fiind la fel de eficient ca cel
declanșat de Ig G, facilitând îndepărtarea lor de către celulele fagocitare
• Sintetizată de ficat și în cantități mici de către limfocitele T
• Sinteza sa este indusă de IL-6
• În cazul unui proces inflamator, concentrația sa crește de la 0,1-0,5 mg/dl de câteva sute de
ori, până la de peste 3000 ori
• Crește acut în infarctul miocardic, în septicemie, după operații, în traume tisulare
• Crește în reumatism poliarticular acut, poliartrită reumatoidă, spondilită anchilozantă, boli
inflamatorii intestinale (ex. boala Crohn)
• Se folosește la monitorizarea infecțiilor, a inflamațiilor acute și cronice (valorile crescute
denotă o exacerbare acută sau un tratament ineficient, în timp ce scăderea sau niveluri mici
ale CRP denotă o remisie)
• CRP revine la valori normale când infecția acută sau inflamația a fost rezolvată

+ MODIFICARILE ELECTROFOREZEI ÎN INFLAMAȚIA ACUTĂ, CRONICĂ,


INSUFICIENȚĂ HEPATICĂ, SINDROM NEFROTIC, TUMORI MALIGNE
OBEZITATE-SINDROM METABOLIC-DIABET ZAHARAT

Tipuri de tesut adipos:


-țesutul adipos alb (white adipose tissue – WAT)
-țesutul adipos brun (brown adipose tissue – BAT)
-tesut adipos bej

Țesutul adipos abdominal în funcție de localizare sa:


-subcutan
-intraabdominal: visceral (majoritar) si retroperitoneal

Tesutul adipos brun (brown adipose tissue – BAT)


Adipocite bogate în mitocondrii, fiind implicate în menținerea temperaturii normale a corpului prin
termogeneză, consumând acizii grași pentru a produce căldură
La naștere, BAT se găsește la nivelul gâtului, supraclavicular, paravertebral și în jurul vaselor de sânge,
treptat fiind înlocuit cu WAT ;termogeneza determinată de acesta este esențială pentru nou-născuți.
La adulți se evidențiază în regiunea cervicală, supraclaviculară, periaortică sau perirenală . Nivelul țesutului
adipos brun scade cu vârsta

Tesutul adipos bej


Nu are o localizare specifică, spre deosebire de WAT sau BAT, deoarece formarea sa este inductibilă
provine din WAT sub influența mai multor stimuli, proces numit „brunificarea” țesutului adipos alb .În
studiile pe șobolani, s-a arătat că adipocitele suferă modificări în funcție de nevoile fiziologice ale
organismului, transformarea fiind mediată de sistemul nervos simpatic. Astfel, adipocitele albe pot fi
transformate în adipocite brune prin expunerea la frig

TESUTUL ADIPOS ALB


Se găsește la nivelul trunchiului și subcutanat, însă și intramuscular, periarticular, retroorbital sau
perivascular. Adipozitatea viscerală este strâns legată de inflamație, rezistență la insulină și diabet zaharat de
tip 2.
Contine: 90% adipocite (aproape tot volumul ocupat de lipide, restul organitelor periferic, nr redus de
mitocondrii), celule endoteliale, fibroblasti, macrofage, pre-adipocite.
Deoarece picătura lipidică ocupă un volum atât de mare în interiorul celulei, creşterea depozitelor de lipide
antrenează creşterea dimensiunii adipocitelor şi astfel, dimensiunea adipocitelor poate varia de la 25 la 200
μm în diametru. Aceste celule se remodelează în timpul aportului caloric excesiv, ca mijloc de acomodare la
depozitarea excesivă de trigliceride. Diferenţierea adipocitelor este legată de receptorul nuclear peroxisome
proliferator-activated γ (PPAR γ).
Functii:
-depozit de stocare a lipidelor functiile principale fiind lipogeneza si lipoliza
-izolator termic
-protectie mecanica
-secreta compusi implicati in procese metabolice, endocrine si inflamatorii
Pe lângă funcţia primară de stocare a energiei la care participă 95% din corpul adipocitului, restul de 5% din
masa adipocitului, se dovedeşte a avea o activitate secretorie intensă, cu secreţia de factori endocrini,
autocrini şi paracrini cunoscuţi sub termenul de “adipokine”.Ex:

Hormoni:estrogeni, testosterone, componentele sist angiotensinogen,angiotensina, enzima de conversie


Fact proinflamatori: TNFα, interleukine, proteina C reactiva

Rezistina:
-induce rezistenţă la insulină
-creste viteza de transcriere a unor citokine proinflamatorii: IL1, IL6, IL12

ADIPONECTINA
Gena AdipoQ se afla pe cromozomul 3q27
Prezinta doi receptori Adipo R1 si Adipo R2 specificati de genele corespunzatoare; polimorfismele acestor
gene sunt asociate cu obezitate si insulinorezistenta (cele mai importante polimorfisme sunt in gena AdipoR1
-creste sensibilitatea la insulina
-are proprietăţi antiaterogene prin inhibiţia adeziunii monocitelor la celulele endoteliale, a transformării
macrofagelor în celule spumoase şi activarea celulelor endoteliale
-rol antiinflamator
LEPTINA
-În hipotalamus, stimulează peptidele anorexigene (induce satietate)
- inhibă neuropeptidul Y
-reduce nivelul intracelular al lipidelor în muşchiul scheletic, ficat şi celulele β pancreatice şi astfel
îmbunătăţeşte sensibilitatea la insulină.
-are activitate angiogenică, influenţează structura vasculară şi contribuie la tromboza arterială.

OBEZITATEA se asociază cu:


-creşterea concentraţiei circulante de rezistină, iar aceasta creşte glicemia şi concentraţia de insulină şi
reduce răspunsul hipoglicemic la infuzia de insulină.
-concentraţia plasmatică de adiponectină este redusă
-apare „rezistenţa la leptină” care se referă la creşterea producţiei de leptină de către ţesutul adipos în
condiţiile absenţei unui răspuns periferic adecvat la aceasta.
-nivel scazut de vitamina D

INDICE DE MASA CORPORALA (IMC/ BMI)=greutate (kg)/ inaltime²(m²)


< 18,5 subponderal
18,5-25 normoponderal
25-30 supraponderal
>30 obezitate

NUTRIGENETICA studiază modul în care profilul genetic individual influențează răspunsul organismului
la diferiții nutrienți din dietă

NUTRIGENOMICA analizează efectele componentelor bioactive din alimente asupra expresiei genice

Gene posibil implicate in obezitate:


-gene care codifica receptorii adrenergici β2 și β3 care stimuleaza mobilizarea lipidelor din tesutul adipos
prin actiunea catecolaminelor ;receptorul β3 este localizat pe suprafața celulelor adipoase si activeaza
lipoliza și termogeneza prin eliberarea noradrenalinei din nervii simpatici stimulați de temperaturi scăzute
sau consumul alimentar
-gena pentru PPARγ care intervine în diferențierea adipocitelor, reglarea sensibilității la insulină și
lipogeneză.
-gena pentru apolipoproteinele AII si (apo)A5
-gena pentru proteina FABP2 (Fatty acid-binding protein 2) sau FABP intestinal (I-FABP) cu rol cheie în
absorbția și transportul intracelular al acizilor grași cu lanț lung
-gene pentru receptorii adiponectinei
In excesul de substrate metabolice, celulule musculare si adipoase se protejeaza prin instalarea
rezistentei la insulina.

INSULINA-REMEMBER
Factorii care activează secreţia de insulină:
• -creşterea glicemiei (glicemia normală este: 80-100 mg/dl ser).
• fructoză, manoză;
• aa (Leu, Lyz, Arg), acizii graşi, corpii cetonici;
• hormoni: enteroglucagon, GIP (gastric inhibitory peptid), VIP (vasoactive intestinal peptide)

Factorii care inhiba secreţia de insulină:


• noradrenalina prin receptori de tip a2;
• somatostatina produsă de celulele D din pancreas, prin acţiune paracrină.
Mecanisme de actiune:
• La nivel membranar
-stimulează transportul glucozei în ţesuturile insulino dependente (muscular şi adipos) prin
translocarea transportorului pentru glucoză GLUT 4 din veziculele intracelulare la nivelul membranei
(secunde)
 iniţiază procesul de creştere a concentraţiei multor enzime (ore până la zile): prin intensificarea
transcrierii genelor, sinteza ARNm şi în final sinteza
-glucokinaza
-fosfofructokinaza
-piruvat kinaza
prin intensificarea transcrierii genelor, sinteza ARNm şi în final sinteza
 In muschi: stimulează sinteza de glicogen ,stimulează sinteza proteică ,încetineşte degradarea
proteinelor
 In tesut adipos: facilitează transformarea glucozei în glicerolfosfat. activează lipoprotein-lipaza
-scade producţia de corpi cetonici (acid aceto acetic şi acid b-hidroxibutiric).
-inhibă lipoliza în adipocite la concentraţii mici ale insulinei (5mU/ml)
-activează lipogeneza (sinteza de lipide), în aceleaşi celule, la concentraţii ale insulinei de 10 ori mai
mari.

SINDROMUL METABOLIC este definit prin prezenţa a 3 din următoarele criterii :


1.prezenţa obezităţii abdominale (circumferinţa abdominală peste 88 cm la femei şi peste 100 cm la bărbaţi
2.niveluri crescute ale trigliceridelor ≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L)
3.niveluri scăzute ale HDL-colesterolului <40 mg/dl (1 mmol/L) la bărbaţi şi <50 mg/dL (1.3 mmol/L) la
femei
4.valori ale tensiunii arteriale sistolice ≥ 130 mmHg şi/sau ale celei diastolice ≥ 85 mmHg
5.valori crescute ale glicemiei bazale ≥ 110 mg/dL

Trigliceridele sunt considerate a avea lipotoxicitatea cea mai mare. Acumularea acestora la nivel
hepatic și muscular este corelată cu apariția rezistenței la insulină. Scăderea preluării glucozei de către
adipocite sub influența insulinei și modificare a producției de adipokine ca efect al supraalimentării, pot
conduce la scăderea sensibilității la glucoză și instalarea rezistenței la insulină

INSULINOREZISTENTA: sensibilitate tisulara scazuta la actiunea insulinei, determinand cresterea


compensatorie a secretiei de insulina. INSULINOREZISTENTA conduce la:
-eliberarea de acizi graşi liberi din ţesutul adipos
-creşterea producţiei hepatice de VLDL
-scăderea lipoproteinelor cu densitate crescută (HDL)
-cresterea elib de factori protrombotici si proinflamatori
Consecinţa : captarea glucozei de către ţesuturile insulino-independente, vulnerabile la hiperglicemie
(rinichi, retina, nervi şi vasele de sânge) si Intensificarea unor căi de metabolizare a glucozei

1,Calea poliolilor
H O
C H2C OH H2C OH

H C OH H C OH C O

HO C H HO C H sorbitol HO C H
aldoz reductaza dehidrogenaza
H C OH H C OH H C OH

H C OH NADPH+H+ H C OH NAD+ H C OH

H2C OH NADP+ H2C OH NADH+H+ H2C OH


Glucozã Sorbitol Fructozã

Aldozoeductaza se află în: cristalin, retină, nervii periferici, ficat, rinichi, placentă, hematii şi în celulele din
ovare şi veziculele seminale (insulino independente).

Sorbitol dehidrogenaza, oxidează sorbitolul cu producerea fructozei, în celulele din ficat, ovare, spermă şi
veziculele seminale
Influenţa hiperglicemiei asupra metabolizării sorbitolului
În diabetul zaharat, activitatea aldozreductazei este foarte crescută ducând la acumulare de sorbitol dar şi
la depleţia NADPH, cofactor al glutation reductazei, enzimă implicată în apărarea antioxidantă.
In celulele în care sorbitol dehidrogenaza este în concentraţie mică sau absentă, (de exemplu retină,
cristalin, rinichi şi celulele nervoase) sorbitolul este sechestrat în celule (nu se metabolizează şi nici nu
poate traversa membranele celulare) determinând modificări osmotice ca urmare a retenţiei de apă.
Stările patologice asociate cu acest fenomen pot fi: cataracta, neuropatia periferică, afecţiuni vasculare care
pot duce la nefropatie şi retinopatie.

2.Formarea produşilor de glicare avansată


Glucoza, în soluţie, este în proporţie mică o aldehidă care se poate lega de proteine, diferite grupări ale
fosfolipidelor şi de acizii nucleici determinând GLICAREA NEENZIMATICĂ a acestora
Glicarea neenzimatică, în mod normal, este un proces lent şi reversibil, care însă devine patologic în
hiperglicemii cronice, afectând în special proteinele cu turnover lent, cum ar fi colagenul din ţesuturile
conective şi cristalin
Hemoglobina glicata :glucoza reactioneaza cu valina terminala a lanturilor β ale globinei. Reflecta nivelul
glicemiei medii pe o perioada de trei luni. Valoare normala HbA1c <6% Hb totala.
Produsii de glicare pot fi oxidati in continuare sub actiunea SRO, formindu-se produsi finali de glicare
avansata (AGE)
Formarea AGE este ireversibilă , are loc în periode de câteva luni pâna la ani şi stă la baza nefropatiei
diabetice, neuropatiei periferice diabetice, retinopatiei
La pacienţii diabetici AGE sînt prezenţi şi la nivelul LDL şi al leziunilor aterosclerotice, fiind responsabili
de apariţia micro- şi macroangiopatiilor diabetice
AGE se pot forma şi prin oxidarea directă a glucozei sub actiunea catalitica a ionilor de fier si cupru şi apoi
reacţia produsilor de oxidare cu proteinele

AGE contribuie la degradarea celulelor prin 3 mecanisme:


Modificarea proteinelor intracelulare inclusiv proteinele implicate în reglarea transcrierii genelor
Precursorii AGE pot difuza în afara celulelor şi modifică moleculele matrixului, modificând astfel
comunicarea dintre matrix şi celule  disfuncţii celulare
Precursorii AGE pot difuza în plasmă unde modifică proteinele circulante (ex. albuminele) care prin legare la
receptori specifici determină producerea de citokine inflamatoare şi factori de creştere  patologia vasculară

EVALUAREA REZISTENTEI LA INSULINA


Indicele HOMA (“Homeostasis model assessment”) a fost descris în anul 1985 de către Matthews et al.
pornind de la premiza că nivelele glicemiei şi insulinemiei à jeun ale unui individ anume, având sau nu o
toleranţă normală la glucoză, sunt setate la un nivel caracteristic pentru acel individ.
Indicele HOMA se calculează din nivelurile bazale ale glicemiei şi insulinei după formula:
HOMA-IR = (insulină (µU/mL) x glicemie (mg/dL)/405
In 1988 a fost elaborat un indice HOMA revizuit (HOMA2) care nu are la bază o ecuaţie simplă ci
reprezintă o modelare computerizată ( http://www.dtu.oc.ac.uk/homacalculator/index.php)

Valori de referinţă
<2: normal
>2: posibil rezistenţă la insulină
>2.5: probabilitate crescută de rezistenţă la insulină
>5: valoarea medie la persoane diabetice

Peptid C: este un fragment din precursorul insulinei care se elibereaza echimolecular cu insulina
Valori de referinta: 0,8-4 ng/ml
Valorile se coreleaza cu insulina plasmatica pt a diferentia diferite patologii.

SINDROMUL METABOLIC este definit prin prezenţa a 3 din următoarele criterii :


1.prezenţa obezităţii abdominale (circumferinţa abdominală peste 88 cm la femei şi peste 100 cm la bărbaţi
2.niveluri crescute ale trigliceridelor ≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L)
3.niveluri scăzute ale HDL-colesterolului <40 mg/dl (1 mmol/L) la bărbaţi şi <50 mg/dL (1.3 mmol/L) la
femei
4.valori ale tensiunii arteriale sistolice ≥ 130 mmHg şi/sau ale celei diastolice ≥ 85 mmHg
5.valori crescute ale glicemiei bazale ≥ 110 mg/dL

 Profil lipid normal adult


Colesterol total <180 mg/dL (200)
TG 50-150 mg/dL
HDL-colesterol  40 mg/dL la B, 50 mg/dL la F
LDL-colesterol <130 mg/dL

 Profil lipidic normal copii


Colesterol total <170 mg/dL
LDL-c <110 mg/dL
TG < 75 mg/dL pt 0-9 ani si < 90 mg/dL pt 10-19 ani
HDL-c >45 mg/dL
Rolul acizilor grasi omega3 in obezitate

 Acizi grasi ω3
Acid α-linolenic (18C, Δ9,12,15)
Acid eicosapentaenoic (EPA) (20C, Δ5,8,11,14,17)
Acid docosahexaenoic (DHA) (22C, Δ4,7,10,13,16,19)

• Atomul de carbon al grupării terminale metil este notat cu ω


• desemnarea poziţiei legăturii duble se face în două moduri
• Δ când numerotarea atomilor de carbon din catenă începe de la gruparea carboxil
• ω când numerotarea începe de la carbonul ω

Efecte:
-cresc β-oxidarea AG
-scad lipogeneza
-reduc inflamatia
-cresc adiponectina

Este benefica asocierea cu vitamina E (si alti antioxidanti) pentru a preveni autooxidarea
STRESUL OXIDATIV
Statusul redox al organismului este rezultatul interacţiunii între două „forţe
contrare”:
- „forţa distructivă” reprezentată de către agenţii oxidanţi; agenţii oxidanţi sunt
în marea majoritate radicalii liberi (RL) şi se mai numesc specii reactive
derivate din oxigen (SRO) şi respectiv specii reactive derivate din azot (SRN)
- „forţa protectoare” reprezentată de către agenţii antioxidanţi

DEFINIŢIE RADICALI LIBERI. Radicalii liberi sunt specii chimice care conţin cel
puţin un electron neîmperecheat, trăsătură care explică extrema lor reactivitate şi
agresivitate asupra structurilor celulare şi subcelulare.
Exemple de SRO: HO· (radicalul hidroxil), O2·- (anionul superoxid), 1O2
(oxigenul singlet), H2O2 (apa oxigenată nu este un radical liber, dar face parte din
categoria speciilor reactive derivate din oxigen deoarece poate genera prin diverse reacţii
radicali liberi).
Observatie: Termenul „specii reactive ale oxigenului” desemneazǎ nu numai radicalii
derivaţi din oxigen ( O2·- şi OH·) ci şi alţi derivaţi non-radicalici ai oxigenului ca: apa
oxigenată (H2O2), acidul hipocloros (HOCl- agent de oxidare şi clorurare produs de către
fagocitele activate), ozonul (O3).
Exemple de SRN: NO· (monoxidul de azot), ONOO- (anionul peroxinitrit), NO2·.
Radicalii liberi sunt specii chimice cu natură duală, paradoxală, deoarece în
funcţie de concentraţia lor la nivel tisular sau sangvin îndeplinesc roluri fiziologice (sunt
specii benefice) sau patologice (devin specii malefice).

DEFINIŢIE ANTIOXIDANŢI. Antioxidanţii sunt compuşi chimici care în concentraţii


MICI comparativ cu substratul oxidabil întârzie sau inhibă oxidarea substratului.

SURSE DE RADICALI LIBERI ÎN SISTEMELE BIOLOGICE


Surse de SRO
1. lanţul respirator mitocondrial: sursă de anion superoxid prin reducerea
monoelectronică a O2 (în loc de reducere dielectronică)

2. reacţia NADPH-oxidazei din membrana fagocitelor


NADPH +2O2 NADP+ + O2·- + H+
- +
2 O2· +2H H2O2 + O2

3. reacţia xantioxidazei (XO): sursă de anion superoxid (O2·-)


xantină + 2O2 +H2O acid uric + 2 O2·- + 2H+

4. lanţul respirator microzomal: sursă de O2·- şi 1O2

5. activitatea peroxizomală: rezultă apă oxigenată din oxidarea peroxizomală a


acizilor graşi

6. reacţia Haber-Weiss (foloseşte drept catalizator ionul feros Fe2+)

1
Fe2+
H2O2 + O2·- HO· + HO- + O2

7. reacţia Fenton: sursă de HO·


H2O2 + Fe2+ HO· + HO- + Fe3+

8. radioliza apei (are loc în prezenţa radiaţiilor ultraviolete)


H2O2 2HO·

9. sinteza prostaglandinelor: sursă de oxigen singlet


PGG2 PGH2 + 1O2

10. reacţia nitric oxid sintazei (NOS): sursă de monoxid de azot sau oxid nitric
L-Arg + NADPH + H+ citrulină + NADP+ + NO + H2O

11. reacţia aldehidoxidazei (implicată în metabolizarea alcoolului): sursă de


anion superoxid

12. oxidarea hemoglobinei: sursă de anion superoxid


Hb (Fe2+ - O2) Hb(Fe3+ - O2·- ) MetHb + O2·-

Surse de SRN:
1) reacţia catalizată de către nitric oxid sintaza (NOS)
L-Arg + O2 + NADPH +H+ L-citrulină + NO + H2O + NADP+

NOS prezintă izoenzime constitutive (NOSc) şi inductibile (NOSi).


2) Formarea peroxinitritului. În prezenţa anionului superoxid, monoxidul de azot
formează într-o primă fază anionul peroxinitrit, care ulterior generează acidul
peroxinitros, care se scindează cu formare de radical hidroxil.
NO + O2·- ONOO- HONOO HO· + NO2·

ROLURILE RADICALILOR LIBERI


Radicalii liberi au o natură duală: au o faţă „benefică” şi o faţă „malefică”.
A. Radicalii liberi- specii benefice: îndeplinesc roluri fiziologice
- sunt implicaţi în procesul de apoptoză, distrugerea agenţilor infecţioşi de către
leucocite, fagocitoză, inflamaţie, cicatrizare- spre exemplu anionul superoxid este un
factor stimulator pentru proliferarea fibroblastelor care sintetizează colagenul din
viitoarea cicatrice
- unii dintre radicalii liberi îndeplinesc rolul de mesageri celulari, spre exemplu
NO induce relaxarea fibrelor musculare netede, apa oxigenată activează factorul NF kB
implicat în transcrierea unor gene
- există deasemenea posibilitatea activării directe de către speciile radicalice a
gene implicate în creşterea, diferenţierea şi proliferarea celululară

NO- factor reglator în sistemul cardiovascular. NO, în calitate de EDRF (endothelial


derived relaxing factor) este considerat vasodilatatorul endogen major, fiind răspunzător

2
de efectele acetilcolinei (Ach) şi bradikininei pe fibrele musculare netede din peretele
vascular. Ach se leagă de receptorii specifici de la suprafaţa celulelor endoteliale şi
determină, prin activarea cascadei fosfatidil inozitolice, influx de Ca2+, care, legându-se
la calmodulină, activează NOS endotelială. NO sintetizat în celulele endoteliale difuzează
în fibrele musculare netede subiacente, acţionând ca un hormon cu acţiune paracrină.
Efectul lui de activare a guanilatciclazei solubile (GCs), mecanism utilizat şi de nitraţii
organici exogeni (ex. nitroglicerina), se soldează cu formarea GMPc, care provoacă
relaxare musculară.

B. Radicalii liberi- specii malefice: când sunt sintetizaţi în exces, devin toxici, fiind
implicaţi în fenomenele de citotoxicitate, tumorigeneză, etc.
NO inhiba funcţionarea lanţului respirator şi a ciclului Krebs, glicoliza, produce alterări
nucleare.

APĂRAREA ANTIOXIDANTĂ
Apărarea antioxidantă este de două tipuri, în funcţie de localizarea agenţilor antioxidanţi:
celulară şi plasmatică. În plus faţă de aceste două tipuri de agenţi antioxidanţi, inclusiv
organizarea structurală a membranelor celulare este de natură să ofere protecţie împotriva
speciilor reactive derivate din oxigen.

Apărarea antioxidantă celulară este organizată în două linii:


I) Prima linie- este formată din enzime antioxidante
1. superoxid dismutaza (SOD)- epurează organimsul de anioni superoxid pe care
îi transformă în oxigen molecular şi apă oxigenată (apa oxigenată are un potenţial mult
mai puţin nociv decât anionul superoxid).
SOD
- - +
O2· + O2· + 2H O2 + H2O2

2. catalaza- epurează organismul de apă oxigenată

2H2O2 2H2O + O2

3. glutation peroxidaza (GPx) şi glutation reductaza (GR): glutation


peroxidaza descompune peroxizii lipidici pe seama consumului de glutation, care se
reface ulterior prin intermediul reacţiei catalizate de către glutation reductază.
GPx
ROOH + 2GSH ROH + GSSG
peroxid lipidic glutation redus alcool gras glutation oxidat

GR

+ NADPH + H+/ -NADP+

II) A doua linie- este formată din antioxidanţi non-enzimatici


1. vit E, vit C, glutation (GSH)- acţionează sinergic în ciclul Packer

3
Vitamina E este un agent antioxidant eficient în mediul lipidic (hidrofob), în timp ce
vitamina C şi glutationul sunt agenţi antioxidanţi care îşi exercită acţiunea în special în
mediul hidrofil.
radical peroxil
LOO . vit E semidehidroascorbat GSH NADP
+

LOOH vitE . +
ascorbat (vitC) GSSG NADPH + H
peroxid lipidic radical tocoferil

suntul pentozofosfatilor
2. vit A

Apărarea antioxidantă extracelulară plasmatică. Este alcătuită în principal din agenţii


antioxidanţi prezentaţi în tabelul următor:

Antioxidant Mecanism de acţiune


Transferina - leagă fierul (şi îl face indisponibil pentru reacţiile generatoare de
Lactoferina radicali liberi)
Ceruloplasmina - are activitate feroxidazică (transformă Fe2+ în Fe3+ )
-leagă cuprul (şi îl face indisponibil pentru reacţiile generatoare de
SRO)
Albumina -leagă puternic cuprul şi slab fierul
-scavenger de acid hipocloros HOCl
Haptoglobina -leagă hemoglobina, respectiv hemul (posibile substrate pentru
Hemopexina reacţii generatoare de SRO)
Acidul uric -leagă Fe, Cu
-scaveger de HO·, radicali peroxil, oxigen singlet, HOCl
Vitamina E -scaveger de HO·, O2·-, radical peroxil, oxigen singlet
Glucoza -scavenger de HO·
Bilirubina -scavenger de O2·-, ROO·
-operează bine la interfaţa mediu hidrofil- mediu hidrofob

CONCEPTUL DE STRES OXIDATIV. Stresul oxidativ este rezultatul


dezechilibrării balanţei specii reactive- apărare antioxidantă: creşte producerea de
specii reactive derivate din oxigen sau azot şi/sau scad concentraţiile/activităţile agenţilor
antioxidanţi. Stresul oxidativ are efcet nocive prin următoarele mecanisme:
1) oxidarea macromoleculelor (ex. peroxidarea lipidică) cu alterarea integrităţii
lor structurale lor şi pierderea funcţiilor biologice
2) Oxidarea bazelor din ADN şi apariţia de mutaţii
3) Apariţia unor compuşi toxici ex. formare malonildialdehidă (MDA) toxică din
degradarea oxidativă a acizilor graşi polinesaturaţi

Stări patologice asociate cu prezenţa stresului oxidativ: cancer, imunodepresie, boli


neurodegenerative (ex. b. Alzheimer), cataracta, diabet zaharat, ischemie cardiaca, infarct
miocardic acut, ateroscleroza, afecţiuni cu componentă inflamatorie şi/sau autoimună (ex.
poliartrita reumatoidă)

4
COMPUŞI MINERALI

1. Sodiul

Disribuţie şi roluri în organism


Aproximativ 40% din conţinutul total al sodiului în organism se găseşte în oase dar această fracţiune
nu participă semnificativ la procesele fiziologice. Restul sodiului este localizat principal în fluidele
extracelulare.
Compoziţia electrolitică a plasmei diferă foarte puţin de cea a fluidelor interstiţiale datorită efectului
Gibbs-Donnan determinat de proteinele anionice plasmatice (concentraţia cationilor este crescută iar cea a
anionilor este scăzută cu câteva procente în plasmă faţă de fluidele interstiţiale).
Din raţiuni practice compoziţia electrolitică a plasmei este considerată reprezentativă penru întregul
compartiment extracelular.
Distribuţia asimetrică a sodiului relativă la membrana celulară este menţinută prin cheltuirea unei
mari cantităţi de energie (derivată din metabolismul celular) necesară constant pentru a pompa sodiul
împotriva gradientului electrochimic.
Principalul rol al Na+ în organism decurge din diferenţa mare între concentraţia intracelulară şi
extracelulară a acestui cation, el răspunzând de mai mult de 90% din osmolalitatea extracelulară. Orice
modificare a concentraţiei sale în unul din sectoarele hidroosmolare ale organismului se însoţeşte de o
deplasare corespuzătoare de apă (apa traversează rapid membranele celulare pentru a disipa un eventual
gradient osmotic care ar duce la ruperea membranei celulare).
Gradientul de concentraţie al Na+ stă la baza propagării impulsului nervos, al absorbţiei tubulare
renale al unor electroliţi sau a absorbţiei intestinale a unor substanţe nutritive.
O altă funcţie a Na+ este prezenţa sa în molecula unor baze tampon care participă la menţinerea
echilibrului acido-bazic al organismului.
Metabolismul sodiului
Metabolismul sodiului şi apei sunt strâns legate între ele. Conţinutul în sodiu al organismului
depinde de balanţa dintre aportul dietar şi excreţia renală. În condiţii fiziologice pierderile extrarenale de
sodiu sunt neglijabile. Excreţia renală de sodiu este reglată în funcţie de aportul dietar.
Sodiul este absorbit (împreună cu apă) la nivelul intestinului. În intestinul subţire Na+ este
cotransportat cu Cl- sau substanţe nutritive (glucoza), în ileonul terminal este cotransportat cu sărurile
biliare iar în colon este absorbit via canale de Na+ şi prin mecanismele electroneurale de la nivelul
intestinului subţire.
Excreţia renală de Na+ este reglată prin mecanisme multiple. Creşterea sau scăderea concentraţiei
de Na+ produce schimbări corespunzătoare ale volumului sanguin. Receptorii localizaţi în atrii, arterele
centrale şi aparatul juxtaglomerular răspund la schimbările înregistrate în presiunea locală.
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron stimulează reabsorbţia Na+ şi a apei.
În condiţiile unei creşteri a concentraţiei Na+ sistemul renină-angiotensină nu mai operează şi, în
plus, sunt eliberate peptide natriuretice care cresc viteza filtrării glomerulare şi inhibă reabsorbţia Na +.
Prostaglandinele şi kininele secretate în rinichi reduc deasemenea reabsorbţia Na+.
Valori normale şi modificări patologice

1
Valori normale pentru natriemie sunt cuprinse între 310-350 mg% ser (139-145 mEg/l).
O creştere a concentraţiei de Na conduce la edeme; nu este considerată în mod obişnuit ca o boală
electrolitică ci ca făcând parte din patologia unor boli ca ciroza, sindromul nefrotic sau insuficienţa cardiacă.
Scăderile de concentraţie sunt însoţite aproape întotdeauna de depleţie de apă. Se întâlnesc în
vomismente, diaree, insuficienţe corticosuprarenale, abuz de diuretic

2. Potasiul
Potasiul este principalul cation intracelular. Transportul activ mediat de Na+, K+/ATP-aza din membranele
celulare menţin o concentraţie celulară de 160 mmol/l, de 40 de ori mai mică decât concentraţia
extracelulară. Este un determinant major al volumului celular şi al osmolalităţii organismului.
Potasiul este, în acelaşi timp, un cofactor important al proceselor metabolice. Chiar dacă este foarte
mică, concentraţia extracelulară a potasiului influenţează procesele neuromusculare. Raportul dintre
potasiul intra- şi extracelular este determinantul major al potenţialului de membrană în ţesuturile excitabile.
Cu excepţia dezechilibrelor acido-bazice concentraţia intra- şi extracelulară a potasiului se modifică
în aceeaşi direcţie.
Raportul dintre potasiul plasmatic şi cel intracelular este influenţat de echilibrul acido-bazic şi de
hormoni. Acidoza tinde să determine eliminarea K din celule iar alcaloza pătrunderea lui. Insulina şi
catecolaminele prin receptorii -adrenergici stimulează pătrunderea K în celule iar agoniştii
-adrenergici o împiedică.
Excreţia potasiului se face în principal prin urină şi este influenţată de concentraţia potasiului,
aldosteron şi echilibrul acido-bazic.
Valorile normale pentru potasiul plasmatic sunt cuprinse între 3,5-5 mEq/l.
3.Clorul
Clorul este principalul anion din lichidele extracelulare. Circulaţia şi rolul său se corelează cu cele ale
Na+.
Clorul din alimente este absorbit aproape în totalitate, mai ales în ileon.
Eliminările de Cl se fac aproape integral prin rinichi (Cl- este principalul anion al urinii). Numai 1-
2% din cantitatea ingerată se elimină prin fecale. Cantităţile eliminate variază în raport cu necesităţile
impuse de menţinerea unui bilanţ echilibrat al Cl-.
Alături de Na+ clorul este implicat în reglarea distribuţiei apei în organism, în menţinerea
echilibrului osmotic şi reglarea echilibrului acido-bazic. Este singurul anion care intră în eritrocite (prin
schimb cu HCO3- - fenomenul de membrană Hamburger).
Concentraţia plasmatică este în medie 96-106 mEq/l.
Hipocloremiile însoţesc variate tulburări ale echilibrului acido-bazic şi electrolitic. Ele sunt
determinate de: insuficienţe renale cronice şi acute, administrări îndelungate de diuretice, vomă (pierderi
de suc gastric).
Hipercloremiile însoţesc acidozele metabolice, hipernatremiile, boala Addison, diabetul insipid.
4.Calciul
Distributie şi roluri în organism
Un organism adult normal conţine 1-2 kg de calciu, din care mai mult de 98% se găseşte în oase.
Calciul mineral osos aflat la suprafaţă este în echilibru cu fluidul extracelular, dar numai o mică fracţie
(0,5%) este interschimbabil.
Calciul plasmatic, remarcabil constant în condiţii fiziologice (8,8-10,4 mg%) este compus din trei
fracţii:

2
 calciul ionic liber (4,8 mg%) - fracţia activă biologic;
 calciul legat de proteine (în special de albumină);
 calciul complexat, în special cu acizi organici (difuzabil).
Calciul ionic liber este supus unui riguros control hormonal şi influenţează multe funcţii celulare.
În interiorul celulelor concentraţia calciului liber este foarte mică (0,1 mmol/l), gradientul între
concentraţia plasmatică şi cea intracelulară fiind de10000:1 Organitele celulare responsabile de depozitarea
unor mici fracţiuni mobilizabile de calciu sunt mitocondria şi reticulul endoplasmatic.
În afara unui rol structural (scheletul osos) calciul reglează procese biochimice importante. Acestea
includ excitabilitatea neuromusculară, coagularea, procese secretorii, integritatea membranară şi transportul
membranar, modularea activităţii unor enzime, secreţia unor hormoni şi neurotransmiţători, acţiunea
intracelulară a unor hormoni.
Metabolismul calciului şi reglarea lui
Cea mai mare parte a calciului este absorbită la nivelul intestinului subţire. Este implicat atât un
transport activ cât şi o difuzie limitată. Amândouă procesele sunt influenţate de vitamina D prin metaboliţii
săi.
Calciul plasmatic provine din absorbţia la nivel intestinal cât şi din resorbţia osului. Formarea şi
resorbtia osului sunt strâns echilibrate, în condiţii fiziologice normale cantităţile de calciu eliberate şi
preluate de os fiind perfect egale.
Calciul plasmatic poate fi secretat în tractul gastrointestinal şi eliminat prin fecale, excretat prin
urină sau pierdut prin transpiraţie.
Cantitatea de calciu endogen eliminată prin fecale zilnic este constantă şi nu variază în funcţie de
calciul ingerat sau absorbit. Cantitatea de calciu eliminată prin urină este reglată hormonal (la nivelul
reabsorbţiei) şi depinde de cantitatea de calciu absorbită intestinal.
Calcemia este reglată riguros prin parathormon şi calcitriol. Un alt hormon implicat în reglarea
metabolismului calciului este calcitonina.
Parathormonul, sintetizat de glanda paratiroidă, este un hormon peptidic (hidrosolubil) şi are ca
mesager secund AMPc. El influenţează metabolismul calciului (şi al fosforului) la nivel renal, osos şi,
indirect, la nivel intestinal. Acţiunile parathormonului sunt:
 la nivel renal stimularea reabsorbţiei calciului şi eliminarea fosfaţilor;
 la nivel osos stimularea resorbţiei osului, deci eliberarea calciului şi fosfaţilor;
 prin acţiunea sa în formarea calcitriolului se poate spune că, indirect, stimulează absorbţia intestinală a
calciului.
Calcitriolul (1,25(OH)2-D3) este sintetizat din vitamina D3 sub acţiunea hidroxilazelor hepatice şi
renale.
D3
ficat 25-hidroxilaza
25(OH)D3
rinichi 1--hidroxilaza
1,25(OH)2D3 (calcitriol)

1--hidroxilaza renală este stimulată de parathormon.


Calcitriolul este un hormon steroid care acţionează la nivel intestinal, renal şi osos. Acţiunile
calcitriolului sunt:

3
 la nivelul intestinului stimulează absorbţia calciului şi fosfaţilor;
 la nivel ţesutului osos stimulează resorbţia osului (acţiune sinergică cu a parathormonului);
 la nivel renal stimulează reabsorbţia calciului şi fosfaţilor.
Calcitonina, hormon peptidic, spre deosebire de parathormon şi calcitriol, are acţiune
hipocalcemiantă. Absenţa calcitoninei (ex. extirparea tiroidei) nu produce modificări în metabolismul
calciului şi fosfatului la oameni.
Valori normale şi modificari patologice
Calcemia este cuprinsă între 8,8-10,4 mg% (2,2-2,6 mmol/l)
Hipocalcemiile se pot întâlni în hipoparatiroidism sau deficienţa de vitamina D. Simptomele
hipoparatiroidismului includ iritabilitate neuromusculară care determină crampe musculare şi tetanie.
Deficienţa severă rezultă în paralizia tetanică a musculaturii respiratorii, laringospasm, convulsii severe şi
moarte.
Hipovitaminoza D conduce le rahitism la copii şi osteomalacie la adulţi.
Hipercalcemia este întâlnită în hiperparatirodismul primar (adenom paratiroidian, hiperplazia glandei
sau secreţia ectopică a hormonului) sau secundar (deobicei o consecinţă a insuficienţei renale care conduce la
imposibilitatea sintezei calcitriolului, deci la absorbţia intestinală scăzută a calciului şi fosfaţilor care va
determina stimularea secreţiei de parathormon).

5. Fosforul
Fosforul este un component major al osului şi al tuturor celorlalte ţesuturi şi, într-o anumită măsură, se
poate spune că este implicat în toate procesele metabolice. Cantitatea totală de fosfor dintr-un organism
adult este de aproximativ 1 kg din care aproximativ 85% se găseşte în oase. Rolul funcţional al fosforului
este legat de prezenţa sa în proteine, glucide, lipide şi acizi nucleici. Compuşii bogaţi în fosfor joacă un rol
important în producerea, înmagazinarea şi eliberarea de energie (AMP, ADP, ATP). Un alt rol al fosfaţilor
este participarea lor în echilibrul acido-bazic al organismului. În plasmă cea mai mare parte a fosforului se
găseşte sub formă de fosfat anorganic în concentraţii cuprinse între 2,8-4 mg% (0,9-1,3 mmol/l). Numai
12% din fosforul plasmatic este legat de proteine. NaHPO4- şi HPO42- sunt aproximativ 75% iar H2PO4- este
aproximativ 10% din fosforul total. Speciile prezente şi concentraţia lor depind de pH şi alţi factori şi prin
convenţie fosfatemia se exprimă în mgP%.
Fosfatemia este reglată de aceiaşi hormoni care reglează şi metabolismul calciului: parathormonul,
calcitonina şi calcitriolul.
Valori normale şi modificări patologice
Fosfatemia este cuprinsă între 2,8-4 mg% (0,9-1,3 mmol/l).
Ea este crescută la copii şi femei după menopauză. Nu există simptome directe asociate cu hiper-
fosfatemia. Când nivelurile crescute sunt menţinute o perioadă mai îndelungată pot apare depuneri ectopice
de fosfat calcic. Depunerile ectopice de acest fel pot fi întâlnite în insuficienţa renală (cu hipercalcemie
severă) şi în intoxicaţiile cu vit. D. Hipofosfatemia conduce la rahitism la copii şi osteomalacie la adulţi.
Hipofosfatemia determină niveluri scăzute de 2,3 DPG şi ATP în eritrocite care alterează disocierea
oxihemoglobinei şi în consecinţă poate apare o hipoxie tisulară. Anemia hemolitică se produce datorită
scăderii elasticităţii hematiilor. Deficitul grav de fosfaţi se manifestă clinic prin parestezii, hiperreflexie,
stare de slăbiciune şi hiperventilaţie.
6. Magneziul
Majoritatea conţinutului în magneziu al organismului (~70%) se găseşte în oase, 1% este în fluidele
extracelulare iar restul (~30%) este intracelular.

4
În plasmă 60-70% din magneziu este liber (difuzabil) iar restul se găseşte legat de proteine, în
special de albumină.
Magneziul este cel mai abundent cation divalent intracelular. În celulă, o parte a magneziului este
liberă şi este în echilibru cu partea legată, în special de ATP. Modificările concentraţiei magneziului
intracelular pot determina modificări ale ATP şi invers. Magneziul activează numeroase enzime şi este
important pentru toate procesele metabolice.
Magneziul are roluri şi în permeabilitatea membranei (în special a celei mitocondriale) ca şi în
excitabilitatea neuromusculară.
În ceea ce priveste excitabilitatea neuromusculară relaţia dintre Ca şi Mg determina efecte sinergice
(când ambele concentraţii se modifică în acelaşi sens) sau antagonice (când unul dintre elemente creşte iar
celălalt scade).
Intracelular Mg prezinta relaţii funcţionale cu potasiul şi fosforul. Depleţia intracelulară a unuia
dintre cele trei elemente conduce, în general, şi la depleţia celorlalte (expulzarea celorlalte ajută celula în
menţinerea unei compoziţii procentuale normale). Răspunsul somatic la depleţia unui element intracelular
major este atrofia celulară, o balanţă azotată negativă, anorexie şi pierderea netă a celorlalte două elemente
majore.
Absorbţia magneziului se face în jejun şi ileon şi este redusă în avitaminoza D.
Excreţia se face predominant prin urină.
Valori normale şi modificări patologice
Magnezemia este cuprinsă între 2-3 mg% (0,8-1,2 mmol/l), din care aproximativ 1,4 mg% (0,6
mmol/l) este fracţiunea nelegată, difuzabilă.
Depleţia magneziului (ca şi a celorlalte elemente intracelulare majore) poate există chiar dacă
valorile serice sunt normale. Definirea unui deficit se face considerând raportul element mineral/azot din
ţesuturi. Cum acesta este în general dificil de obţinut, determinările serice rămân singurele care pot detecta
hipo sau hipermagnezemia.
Simptomele caracteristice ale deficienţei de magneziu sunt paresteziile, crampele musculare,
iritabilitate şi confuzie mentală. Deficienţa de magneziu este însoţită de hipocalcemie şi aproape jumătate
din pacienţii hipomagnezici sunt şi hipokalemici. Când deficienţa de magneziu se asociază cu deficienţă de
K apar aritmii cardiace, tulburări de conducere, fibrilaţie ventriculara şi, în ultimă instanţă chiar stop
cardiac.
Hipomagnezemia poate fi determinată de tulburări gastrointestinale (malabsorbţie, steatoree),
dereglări endocrine (hiperaldosteronism, hipo şi hiperparatirodism, hipertiroidism, cetoacidoză diabetică,
dereglări ale secreţiei de vasopresina), alcoolism, creşteri ale excreţiei renale datorită împiedicării
reabsorbţiei tubulare (diuretice).
Hipermagnezemia se întâlneşte mai rar clinic. Ea este frecventă în faza terminală a afecţiunilor
renale.
7.Fierul
Fierul este implicat într-un spectru larg de procese biochimice, fiind esenţial pentru viaţă. Un organism
adult conţine 4-5 g de fier din care aproximativ 70% se găseşte legat de porfirine, 20-29 % în feritină şi
hemosiderină (forme în care este stocat fierul intracelular), iar restul (mai puţin de 1%) în circulaţie
Absorbţia fierului
Absorbţia fierului se face predominant în duoden şi jejun.
În alimente majoritatea fierului se găseşte sub formă de Fe3+. Fierul din proteinele din carne este
mult mai uşor absorbit decât din celelalte alimente deoarece hemul din mioglobină şi hemoglobină este

5
transferat pasiv în enterocit unde este eliberat de către hem-oxigenază. Transportul Fe2+ din enterocit în
sânge este realizat de un transportor transmembranar de Fe2+ care acţionează concertat cu o feroxidază ce
conţine Cu2+. Fierul din alte alimente este, de obicei, complexat (de fitaţi sau alţi liganzi) şi mult mai greu
de absorbit. Pentru a putea fi absorbit fierul neheminic este eliberat din complexele alimentare, în stomac,
de către HCl, urmând ca în intestin să fie redus la Fe2+. Această reducere este favorizată în intestin de
vitamina C.Rezecţia stomacului va descreşte absorbţia fierului deoarece descreşte cantitatea de acid
clorhidric.
Fierul absorbit poate fi depozitat în formă de feritină (Fe3+-apoferitină) în celulele intestinale sau
transportat spre ţesuturi de către transferină în condiţii normale. În general, când necesarul de fier al
organismului este scăzut fierul proaspăt absorbit este depozitat sub formă de feritină în celulele intestinale
şi va fi eliminat odată cu ele când acestea vor fi exfoliate.
Transport şi depozitare
Transportul fierului de la mucoasa intestinală spre organele de depozit şi spre organele producătoare de
hemoproteine se face cu ajutorul transferinei. Transferina (β-globulină) este o glicoproteină care în mod
normal poate lega doi atomi de Fe3+ pe moleculă. Fierul legat de transferină este captat mult mai rapid de către
elementele seriei eritrocitare din măduvă decât de alte celule din organism. Acest mod de transport asigură
dirijarea preferenţială a fierului către celulele producătoare de Hb şi împiedică difuzarea anarhică a atomilor
de fier în ţesuturi.
De altfel, fierul liber, nefixat de transferină este toxic. În condiţii fiziologice numai 20-45% din capacitatea
totală de legare a fierului (CTL) este folosită.
Celulele au pe suprafaţa lor receptori pentru transferină. Legarea transferinei de receptor este urmată
de internalizarea complexului ligand-receptor. pH-ul acid al lizozomului favorizează eliberarea fierului.
Apotransferina legată de receptor va fi eliberată apoi în plasmă unde complexul receptor-proteină va fi
disociat.
Hematiile, după 120 zile, sunt captate de către celulele specializate din sistemul reticulo-endotelial
(în special în splină) şi degradate. Prin scindarea hemului se formează bilirubină şi Fe2+. O parte din
hematiile îmbătrânite se lizează în capilare eliberând hemoglobina, care este preluată de haptoglobine, o
familie de proteine plasmatice care leagă hemoglobina sau hemul liber. În interiorul celulei fierul este
depozitat sub formă de feritină şi hemosiderină. Fierul stimulează sinteza apoferitinei. În timp feritina este
digerată de lizozom şi catabolizată la hemosiderină, un amestec nespecific de proteine parţial degradate,
lipide şi fier.
Atât feritina cât şi hemosiderina se găsesc în cantităţi mari în macrofagele hepatice, splină şi
măduvă osoasă. Feritina este prezentă de asemenea în celulele intestinale şi în plasmă. Deoarece feritina
plasmatică este în echilibru cu feritina din sistemul reticuloendotelial, nivelul feritinei plasmatice poate fi
folosit pentru estimarea fierului stocat în organism.
Eliminarea fierului din organism
Datorită reutilizării fierului se formează un circuit intern al acestuia, eliminările în condiţii
fiziologice fiind reduse. Cantităţi mici de fier se pierd prin exfolierea celulelor intestinale şi urme de fier
sunt excretate prin bilă şi urină.
Reglarea balanţei fierului se face la nivelul absorbţiei deoarece capacitatea de eliminare a fierului este
limitată. Reglarea absorbţiei se face prin cantitatea de fier depozitată (în special în celulele intestinale) şi prin
viteza eritropoiezei. Creşterea eritropoiezei este asociată cu o creştere a numărului de receptori pentru
transferină de pe celulele eritroide, iar această creştere în mod direct influenţează absorbţia fierului.
Valori normale şi modificări patologice

6
Sideremia este cuprinsă între 70-120 g% (9-31 moli/l). De cele mai ulte ori când sunt suspectate
modificări ale metabolismului fierului pe lângă sideremie sunt determinate şi transferina (200-400 mg/dl),
CTLFe (250-410 g%), saturaţia transferinei = raportul sideremie/CTL Fe (20-45%), feritina serică (20-
300 ng/ml). Sideremia scade în anemii feriprive, malabsorbţie, pierderi de fier determinate de eliminarea
crescută a fierului (fiziologică-menstruaţie şi sarcină - sau nefiziologică - cel mai des la nivelul tractului
gastrointestinal: ulcer peptic, gastrite, adenocarcinomul colonului, cancer gastric). Rezultatele obţinute în
laborator depind de momentul în care se fac analizele, deficienţa de fier progresând în trepte. Iniţial este
consumat fierul din rezerve şi se găseşte o valoare scăzută a feritinei. În etapa a doua, când rezervele sunt
epuizate, CTL Fe a transferinei creşte dar saturaţia ei scade. Eritrocitele circulante devin microcitare şi
hipocromice.
Creşterea concentraţiei de fier în organism este urmată de o creştere a sideremiei, feritinei şi o
scădere a CTLFe.
Supraîncărcarea cu fier se întâlneşte în hemosideroze sau hemocromatoze. Creşterea concentraţiei
fierului în organele de depozit poate conduce la insuficienţă cardiacă, ciroze, diabet, pigmentarea pielii.

7
METABOLISM GLUCIDIC
Alimente :glucoza, fructoza, galactoza,dizaharide, polizaharide Dizaharidele si ploizaharidele
sunt hidrolizate de enzimele digestive la monozaharide Absorbţia monozaharidelor se face la
nivelul intestinului subţire, viteza de absorbţie fiind de 3 ori mai mare la nivelul jejunului, decât
în rest.După ce au fost absorbite la nivelul intestinului subţire monozaharidele ajung în circulaţia
portală, asta însemnând că ficatul este organul care va decide distribuţia lor ulterioară în
circulaţia sistemică . După ce intra in celulele care prezintă necesităţi glucidice (intrare decisă
pentru unele ţesuturi de prezenţa sau absenţa insulinei), monozaharidele sunt fosforilate pentru a
împiedica ieşirea lor din celulă. Glucoza poate sa fie fosforilată de 2 enzime :hexokinaza si
glucokinaza. Glucozo – 6 – fosfatul obţinut ca urmare a acţiunii hexokinazei sau glucokinazei
poate să fie folosit pentru :
1. Obţinere de energie (ATP), în glicoliză care poate sa fie continuată sau nu de ciclul
Krebs
2. Obţinerea glicogenului în ficat (100 grame glicogen) şi muşchi (250 grame glicogen);
3. Obţinerea de pentoze pentru biosinteza acizilor nucleici si de NADPH pentru
biosintezele reductive (colesterol, acizi graşi) în calea pentozo-fosfaţilor;
4. Obţinerea glicerolului şi a acetil ~CoA necesare pentru biosinteza trigliceridelor si a
acizilor graşi
5. Obţinerea acidului glucuronic important pentru detoxifierea organismului ;
6. Obţinerea altor monozaharide (galactoză, fructoză ) sau a unor aminoacizi neesenţiali.
Biosinteza glucozei
Se face in perioadele de absenta a glucozei (in special pt creier)din : lactatul obtinut in
glicoliza anaeroba, glicerolul rezultat la hidroliza trigliceridelor, aminoacizi
glucoformatori(in special alanina)

METABOLISM LIPIDIC
alimente :trigliceride, colesterol,fosfolipide, vitamine liposolubile
absorbtie –intestin-chilomicroni-circulatie limfatica- sange-tesuturi-lipoprotein lipaza -la ficat
resturi chilomicronice
trigliceride-hidroliza-glicerol+acizi grasi
acizii grasi -beta oxidare – acetil CoA
Acetil-CoA poate sa
1 intre in.ciclul Krebs
2.poate sa fie folosit pt biosinteza colesterol
3. biosinteza corpi cetonici
Biosinteza lipide
Acizi grasi :din acetil CoA rezultat din glucoza
Trigliceride – din glicerol fosfat si acizi grasi
Colesterol – din acetil CoA

METABOLISM PROTEIC
Proteine alimentare-stomac(enzime proteolitice)-intestin(enzime proteolitice)-peptide mici,
aminoacizi
aminoacizii absorbiti-circulatia portala-ficat
aa in ficat
1.partial folositi pt biosinteza proteine(proprii ficatului si majoritatea proteinelor plasmatice)
2.partial trimisi in plasma - fondul comun de aminoacizi
3 azotul-folosit pt biosinteza de baze purinice si pirimidinice
4.catabolism schelet atomi de C(ciclul Krebs) si gruparea NH2 uree
Biosinteza
aminoacizi neesentiali- din intermediari ai ciclului Krebs
proteine – in ribozom

JONCTIUNI METABOLICE
glucozo-6-fosfat
piruvat
acetil CoA
INTEGRARE METABOLISM
CATABOLISM SI ANABOLISM

A compartimentare intracelulara
1 glicoliza – citoplasma
2.biosinteza acizilor grasi –citoplasma
3.beta oxidarea acizilor grasi – mitocondrie si peroxizomi
4.dubla compartimentare : GNG si ciclul ureogenetic

B Reglare Enzime
1. alosteric
2.covalent- fosforilare-defosforilare
3.cantitativ
C Hormoni
insulina: hipoglicemiant
glucagon,adrenalina – hiperglicemianti
Raportul insulina/glucagon
Cortizol, estrogeni,androgeni hormoni tiroidieni, hormonul de crestere

D Compartimentare pe organe
FICAT
MUSCHI SCHELETIC
MIOCARD
TESUT ADIPOS
CREIER

FICAT
metabolism glucidic
stocare glicogen ,gluconeogeneza,calea pentozofosfatilor, calea acidului glucuronic
metabolism lipidic
beta oxidare acizi grasi, biosinteza corpi cetonici, nu poate utiliza corpii cetonici, biosinteza
colesterol si acizi biliari, biosinteza acizi grasi si trigliceride
metabolism proteic
aminoacizii ramificati- combustibilul preferat
ciclul ureogenetic
TESUT ADIPOS
adipocite- 65% trigliceride
combustibil preferat – glucoza
sinteza si degradarea trigliceridelor – in echilibru
preia TG din plasma –VLDL si chilomicroni- lipoprotein lipaza
sinteza TG se poate face doar daca exista glicerol-3 fosfat(provenit din glicoliza)
catabolism TG – lipaza hormon sensibila: glicerol si acizi grasi spre ficat
MIOCARD
metabolism exclusiv aerob
bogat in mitocondrii
combustibil preferat- acizii grasi
poate utiliza corpi cetonici
CREIER
20% oxigen consumat desi reprezinta doar 2% din masa corporala
dependent de glucoza – consuma 70% din glucoza ingerata zilnic (aproximativ 120 grame)- la
glicemii mai mici de 30 mg/ml impedimente majore de functionare
nu poate utiliza acizii grasi – nu traverseaza bariera hematoencefalica
nu are rezerve energetice
poate utiliza corpi cetonici
-are nevoie de ATP pt pompa Na/K- ATP-azica pt transmiterea impulsurilor nervoase

Profilul metbolic al principalelor organe interne

Calea metabolica Ficat Muschi Creier Rinichi Adipocit Eritrocit

Ciclul Krebs
+++ +++ +++ +++ + -
Oxidarea acizilor grasi
+++ +++ - +++ - -
Sinteza corpilor cetonici
+++ - - - - -
Oxidarea corpilor cetonici
- +++ +++ ++ + -
Calea pentozofosfatilor
+++ + + + ++ +++
Sinteza glucozei
+++ - - ++ - -
Sinteza acizilor grasi
+++ - - - + -
Sinteza lactatului
+ +++ - + + +++
Metabolizarea
+++ +++ - - - -
glicogenului
+++ - - - - -
Sinteza ureei
MONEDE ENERGETICE
ATP – adult sanatos 70 kg sintetizeaza si degradeaza zilnic aproximativ 100 kg
ATP
Creatin – fosfat – rezerva energetica pt muschiul in contractie
NADH si FADH2 – rezultate in procese catabolice – genereaza ATP in lantul
respirator
NADPH pt biosintezele reductive
REZERVE ENERGETICE
Glicogen- muschi si ficat
Trigliceride- tesut adipos
Proteine- nu se depoziteaza – in caz de necesitate utilizare aminoacizi din muschiul
scheletic

Depozitele energetice ale unui barbat adult de 70 kg


Tesut Sursa energetica Grame Kcal
Tesut adipos Trigliceride 13000 120000
Ficat Glicogen 100 400
Trigliceride 50 450
Muschi Glicogen 500 2000
Trigliceride 300 2700
Sange Glucoza 15 60
Trigliceride 4 35
Acizi grasi liberi 0.5 5
Valoarea energetica a elementelor calorigene ale organismului folosita in practica
este urmatoarea:
 glucide=4 kcal/g sau 16,7 jouli
 lipide= 9kcal/g sau 37,7 jouli
 proteine=4kcal/g sau 16,7 jouli
 alcool= 7kcal/g sau 29,3 jouli
 trigliceride cu lant mediu=≈ 8kcal/g
 emulsie lipidica 10% = 1,1 kcal/ml
Balanta energetica
Aport energetic(nutrienti)- Consum energetic
Consum energetic
1. metabolism bazal- nivel minim de energie necesar mentinerii vietii- functiile
organelor si homeostazia(mai usor de masurat metabolism de repaus cu 10 % mai
mare)
2. termogeneza – indusa de alimente si termoreglarea
3. efortul fizic
la copii si adolescenti- consum energetic aferent cresterii
batrani- scadere masa musculara
Surse de energie la individul antrenat

Sursa Localizare Echivalent de Epuizare


energie
Derivati Muschi 7-10 kcal 8 sec
fosforilati
(ATP,
fosfocreatina)
Glicogen Muschi 1600 kcal 1-2 ore
ficat 400 kcal
Lipide Tesut adipos 50-70000 kcal 20-40 zile
Proteine Muschi 10000 kcal 40 zile
POSTPRANDIAL
raportul insulina/glucagon crescut
FICAT
stocare glicogen
sinteza acizi grasi si TG – VLDL
aminoacizi – partial utilizati si partial distribuiti spre tesuturi
excesul - ciclul ureogenetic
TESUT ADIPOS
lipoprotein lipaza – TG din chilomicroni si VLDL
glucoza- glicoliza- ATP si glicerol-3- fosfat pt sinteza trigliceride
MUSCHI
-utilizeaza glucoza drept combustibil de repaus
POST
– tinta principala este furnizarea glucozei pt creier
POST SCURT – 3-18 ore
Raportul glucagon /insulina crescut
FICAT
glicogenoliza
GNG din lactat, glicerol, aminoacizi
MUSCHI- in repaus utilizeaza acizii grasi drept combustibil si aminoacizi
MIOCARD- utilizeaza acizii grasi
TESUT ADIPOS- lipoliza
CREIER – foloseste glucoza din GNG
POST MODERAT 1-3 zile
Rezervele hepatice de glicogen sunt epuizate
Creierul foloseste majoritar glucoza din GNG
POST PRELUNGIT – peste 3 zile
creier-foloseste corpii cetonici
miocardul- foloseste corpii cetonici
muschi –utilizeaza corpii cetonici- conserva aminoacizii
supravietuire – 30 zile- 3 luni in functie de rezervele energetice
CARACTERISTICILE TESTELOR DE LABORATOR
Scopurile testelor de laborator sunt:
1) screeningul unei boli la pacienţi asimptomatici şi simptomatici
2) diagnosticul unei boli
3) monitorizarea unei boli sau a răspunsului la tratament (ex. Hb glicozilată în cazul
diabeticilor, numărul de reticulocite în cazul celor cu aneme feriprivă sub tratament
cu fier).
Caracteristicile testelor de laborator
Testele de laborator pot fi pozitive (anormale) sau negative (normale).
Un test pozitiv poate fi adevărat pozitiv (AP) sau fals pozitiv (FP):
a) este adevărat pozitiv dacă subiectul are boala
b) este fals pozitiv dacă subiectul nu are boala.
Un test negativ poate fi adevărat negativ (AN) sau fals negativ (FN):
c) este adevărat negativ dacă subiectul nu are boala
d) este fals negativ dacă subiectul are boala.

Sensibilitatea şi specificitate unui test de laborator


Sensibilitatea şi specificitatea se calculează conform formulelor din figura I.1. Un test de
laborator trebuie să aibă o sensibilitate şi o specificitate cât mai mare.

Calculul sensibilităţii şi specificităţii unui test de laborator

Un test screening trebuie să aibă o sensibilitate cât mai mare. Ajută EXCLUDEREA bolii, dacă
T(-). „SIGUR E SĂNĂTOS.”
Un test diagnostic trebui să aibă o specificitate cât mai mare. Ajuta CONFIRMAREA bolii, dacă
T(+). „SIGUR E BOLNAV”

• Precizia şi acurateţea unui test de laborator


Precizia unui test se stabileşte prin repetarea testului de un anumit număr de ori pe aceeaşi
probă biologică. Dacă rezultatele sunt foarte diferite, testul este considerat imprecis.
Cel mai bun indicator al preciziei testului este deviaţia standard DS. Cel mai frecvent
laboratoarele folosesc 2 DS de la media unui test atunci când stabilesc intervalul de
referinţă al testului.
Într-o distribuţie normală gaussiană: media +/- 2 DS corespund la 95% din populaţia normală;
media +/- 3 DS corespund la 99.7% din populaţia normală

Acurateţea testului reflectă gradul în care testul reflectă valoarea reală.

• Valorile predictive ale rezultatelor pozitive şi negative

Valoarea predictivă pozitivă (VPP) - % de bolnavi din totalul testelor pozitive


Valoarea predictivă negativă (VPN)- % de sănătoşi din totalul testelor negative

►Rezultatele testelor: variaţii, erori, interferenţe


A. Variabilele pre-analitice sunt de două feluri:
1) Factori care ţin de pacient
1.1. Exemple de ff intra-individuali
• Dietă- ex. pacientul alcoolic va avea valori crescute ale cyt P450 hepatic care determină o
metabolizare accelerată a unor medicamente, si conc. serice mai scăzute ale acestora
• Exerciţiul fizic- ex. creşterea CK MM
• Poziţia pacientului în momentul recoltării- clinostatismul reduce volumul total de sânge cu
aproximativ 700 ml; consecutiv putând să apară scăderi cu 5-15% ale concentraţiilor
următorilor compuşi: proteine totale, albumină, lipide, fier, calciu, enzime
1.2. Exemple de ff inter-individuali
• vârsta
Nou-născuţii- au Hb mai mare (16 g/dl) decât copiii de 2-3 luni (11 g/dl) datorită HbF
prezente la nn şi fenomenului de hemoliză fiziologică de la copilul mic în vederea înlocuirii HbF
cu HbA (acest proces conduce la scăderea Hb cu minim 5 g/dl în primele 3 luni)
Copiii- au valori mai mari decât la adult pentru fosfataza alcalină (osteoblaste active în
cadrul remodelării osoase specifice vârstei) şi fosfatemie (ca urmare a activităţii crescute a
fosfatazei alcaline; 3.6-5.6 mg/dl versus 3.0-4.5 mg/dl). În ceea ce priveşte Hb, copiii au valori
mai mici decât la adult, deoarece au valori crescute ale 2,3-difosfogliceratului eritrocitar (ca
efect al hiperfosfatemiei), care reduce afinitatea Hb pentru oxigen. Oxigenul se eliberează în
cantitate mai mare către ţesuturi şi astfel determină o scădere a necesarului de eritropoetină.
Bătrânii au valori mai mici ale ratei de filtrare glomerulară (GFR), o toleranţă scăzută la
testul de încărcare cu glucoză (adipozitatea crescută are un efect de down-regulation a
numărului de receptori insulinici din celulel adipoase), o activitate crescută a fosfatazei alcaline
(datorită formării osteofitelor ca reacţie la osteoartrita specifică vârstei).
• sex Bărbaţii au valori mai mari ale Hb datorită testosteronului care stimulează
eritropoeza şi absenţei pierderilor periodice de sânge.
• sarcina (volumul plasmatic şi număr de eritrocite crescute, GFR şi Cl renal crescute,
uree scăzută, creatinină scăzută)
2) Factori care ţin de colectarea şi pregătirea probelor pentru analiză
• Tipul de vacutainer folosit pentru recoltare (ex. hemoliza determină revărsarea conţinutului
intraeritrocitar în sânge şi survine valori fals crescute ale potasiului, magneziului, fosfaţilor, LDH
seric şi ale sideremiei)
B. Variabilele analitice - exemple
• Turbiditatea serului sau plasmei ( datorată hipertrigliceridemiei postprandiale,
poate afecta testele colorimetrice)
• Erori întâmplătoare (ex. laboranta a greşit reactivul la realizarea unui test
deoarece a fost întreruptă de o situaţie de urgenţă)
• Erori sistematice (ex. controlul calităţii deficitar în laboratorul de biochimie)
C. Variabilele post-analitice- exemple:
• Erori de transcriere (ex. introducerea greşită a datelor în calculator, calcul

ENZIMOLOGIE CLINICĂ

Clasificarea enzimelor plasmatice se face în funcţie de localizarea substratului. Se descriu


două categorii de enzime:
-funcţionale, au substratul în plasmă (enzimele şi proenzimele coagulării şi fibrinolizei,
ceruloplasmina, pseudocolinesteraza etc);
-nefuncţionale, nu au substratul în plasmă; au concentraţii foarte mici plasmatice, ajungând
aici ca urmare a turnoverului celular ( moarte, diviziune celulară); la rândul lor, sunt clasificate
în:
o enzime ale secreţiilor exocrine, substratul lor fiind situat în ductul excretor;
o enzime intracelulare, denumite şi enzime de leziune, substratul lor fiind situat în
celula care le-a produs.
Enzimele secreţiilor exocrine (lipaza, amilaza, tripsina pancreatică, fosfataza acidă prostatică şi
fosfataza alcalină biliară) pot prezenta scăderi în plasmă în situaţia în care organul secretor este
atrofiat sau pot prezenta creşteri în cazul obstrucţiei de căi excretoare, în cazul unei
permeabilităţi crescute a membranelor celulelor producătoare sau în cazul unei excreţii
crescute. Enzimele de leziune (lactat dehidrogenaza, transaminazele, creatin kinaza etc) ajung
în plasmă, în condiţii patologice, în urma agresării celulei de origine, de către factori biologici,
chimici, fizici.

Clearance-ul enzimelor plasmatice


-prin sistemul reticulo-endotelial (fagocitoză sau inactivare);
-pe cale urinară (amilaza serică);
-pe cale biliară (fosfataza alcalină, ceruloplasmina, gama glutamil-transpeptidaza,
5’nucleotidaza);

Mecanismele care determină creşterea activităţii enzimelor plasmatice


-leziune celulară, sub acţiunea unui ,,agresor” biologic (virus, bacterie), chimic (acizi, baze,
toxice), fizic (temperatură la valori extreme), în condiţii de ischemie etc;
-inducţie enzimatică (sărurile biliare au efect inductor asupra fosfatazei alcaline);
-turnover celular crescut (LDH este crescut în neoplaziile de elemente figurate ale sângelui);
-obstrucţie de duct excretor (pentru enzimele secreţiilor exocrine);
-clearance scăzut.
TRANSAMINAZELE
Transaminazele au drept coenzimă piridoxal-5-fosfatul derivat din vitamina B6. În deficitul de
vitamină B6 nivelul reacţiilor de transaminare scade şi deasemenea activitatea plasmatică a
acestei enzime (ex. în hepatita alcoolică creşterile activităţii transaminazelor plasmatice sunt
mai mici decât în alte hepatite).

Localizare, valori normale ale activităţii serice

GOT GPT
Localizare -inimă, ficat, muculatura striată, - FICAT, RINICHI, musculatura striată,
tisulară rinichi, sistem nervos,splină, miocard, pancreas, splină, plămâni,
pancreas, hematii, plămâni eritrocite
Localizare -enzimă biloculară (40% în - enzimă uniloculară (doar în citoplasmă)
celulară mitocondrii şi 60% în citoplasmă)
t1/2 17h 47h (dispare mai lent decât GOT din ser)
Semnificaţia - severă - în general mai puţin severă decât în
creşterii cazul GOT
Valori normale Bărbaţi: 27-47 u.i./l Bărbaţi 6-21 u.i./l
Femei: 22-37 u.i./l Femei 4-17 u.i./l

Activitatea GOT este mai mare decât activitatea GPT în toate organele în care sunt localizate
transaminazele, cu excepţia ficatului şi rinichilor unde activitatea GPT este mai mare cu 25%
faţă de activitatea GOT.
Cauze ale creşterii activităţii GOT serice
>10xLSN -necroza hepatică (hepatita virală acută, hepatita toxică)
-zdrobiri musculare majore
-hipoxie (ex. insuficienţa circulatorie);
5- -IMA
10xLSN -hepatita cronică
<5xLSN -alte boli hepatice- hepatita alcoolică (datorită asocierii deficitului de vitamină B6
apare un nivel seric relativ scăzut al transaminazelor, comparativ cu nivelul
existent în hepatite de altă etiologie
-pancreatita acută, anemie hemolitică
-infarct pulmonar,mezenteric, cerebral
Legendă LSN=limita superioară a normalului

Creşteri ale GPT au aceleaşi cauze ca şi creşterea GOT, cu menţiunea că în majoritatea


afecţiunilor (cu excepţia hepatitelor non-etanolice) creşterea GOT> GPT.
Raportul De Ritis (RDR) reprezintă raportul între activitatea serică a GOT şi activitatea serică a
GPT; are valorea aproximativ 1,3.

Variaţii patologice ale raportului De Ritis


RDR crescut - IMA
- hepatită alcoolică (RDR>2)
RDR scăzut - indică cel mai adesea inflamaţie şi afectare hepatică (deoarece activitatea
GPT este mai mare decât activitatea GOT în ficat)
- afecţiuni inflamatorii
- hepatită infecţioasă
Raport De Ritis crescut (>2) în hepatita alcoolică (în condiţiile în care activitatea GPT este
mai mare decât activitatea GOT în ficat) se poate explica astfel:
1. alcoolul este un toxic care afectează predominant mitocondriile, producând leziuni
ţintite la acest nivel (or la nivel mitocondrial este localizat doar GOT)
2. deficienţa de vitamină B6 asociată alcoolimului (GPT este mai sensibilă la deficitul
de vitamină B6 decât GOT)
3. miopatia asociată alcoolismului (la nivel muscular activitatea GOT> GPT).

Dinamica „triadei cardiace” in infarctul miocardic acut


Enzima Debutul creşterii Maximul creşterii Normalizare
CK totală 3-6 h 24-36 h 3-4 zile
CK-MB 4-8h 15-24 h 3 zile
Transaminaze 8-12 h 24 h 5 zile
LDH 12-24 h 48-72 h 10-14 zile
LDH1/LDH2 8-12(24) h 48-72 h 8-14 zile

LACTAT DEHIDROGENAZA
Lactatdehidrogenaza (LDH) este o enzimă citoplasmatică participantă la glicoliza anaerobă.
Enzima are o structură cuaternară tetrameră alcătuită din 2 tipuri de monomeri H (Heart) şi M
(muscle). Prin combinarea în diferite proporţii a acestor monomeri rezultă 5 izoenzime.

Izoenzima LDH1 LDH2 LDH3 LDH4 LDH5


Structura H4 H3M H2M2 HM3 M4

Caracterizarea izoenzimelor
Izoenzima Origine Proporţie Cauze ale creşterii
(ser) activităţii serice
LDH1 -inimă, hematii, rinichi (cortexul renal), 20-30% -IMA
sistem reticuloendotelial, sistem nervos -anemie hemolitică
-infarct renal cortical
acut
LDH2 -hematii, inimă, rinichi, SRE, plămâni, 20-35% -la fel ca LDH1
sistem nervos, trombocite
LDH3 -plămâni, placentă, sistem nervos, rinichi, 10-25% - afectiuni pulmonare
limfocite, splină limfocitare
- pancreatita acută
- cancer
LDH4 -musculatura striată, ficat, rinichi, 6-10% -necroză sau
pancreas, SN, placentă, splină inflamaţie hepatică
-leziuni musculatură
striată
- boli renale
LDH5 -ficat, musculatura striată, rinichi, 5-10% -la fel ca LDH4
pancreas, splină

Cauze ale creşterii activităţii serice a LDH


>5xLSN -boli hematologice: anemie pernicioasă, leucemie, anemie hemolitică, talasemie
<5xLSN - hepatita acută virală şi ciroză
- IMA, boli ale musculaturii scheletice, infarct pulmonar, renal, cerebral
-malignităţi ale oricărui ţesut, pancreatita acută, obstrucţie intestinală

Raportul LDH1/LDH2 în mod normal are valori subunitare. Raportul LDH1/LDH2 >1 (LDH
„inversat”) sugerează cel mai adesea un infarct miocardic acut. Exceptând infarctul miocardic,
mai există şi alte cauze de raport LDH1/LDH2 inversat (ex. inimă, cortex renal, eritrocite).

CREATINFOSFOKINAZA
Comparaţie între diferitele izoenzime ale CK
Izoenzima Localizare % ser Cauze ale creşterii
normal
CK-MM - musculatura 95- - boli musculare (distrofii, miozite), rabdomioliză,
striată 100% traumatisme
- miocard - infarct miocardic
- hipotiroidism (miopatie asociată)
CK-BB - creier 0% - infarct cerebral, chirurgie pe SNC
- tub dig., pancreas, -infarct intestinal, cancer de prostată, post-
uter, prostată, partum, insuficienţă renală, stări anoxice,
rinichi, plămâni cancere digestive, prostatectomie
CK-MB - miocard 0-5% - infarct miocardic, chirurgie cardiacă
- musculatura - distrofii musculare, cancer de prostată, cancer
striată, prostată, uter de sân, tranchilizante, postpartum, miopatie
alcoolică, polimiozită, arsuri

Cauze ale creşterii activităţii serice a creatinkinazei


>10xLSN - IMA (dar există şi IMA cu valori mai mici de 10xLSN)
- rabdomioliză, arsuri termice, electrice
5-10xLSN - traumatisme musculare, exerciţii fizice severe, - convulsii grand mal, polimiozită,
distrofii musuclare
<5xLSN -accident vascular cerebral, traumatisme cranio-cerebrale, miopatii endocriniene
(hipotiroidism, acromegalie), alcoolism (miozita alcoolică), injecţii intramusculare,
fiziologic la nou-născut şi peripartum

Izoformele CK. Sub acţiunea carboxipeptidazei serice este îndepărtat reziduul de Lys de de la
capătul C-terminal al lanţului M.
carboxipeptidaza
CK-MB2 (tisulară) CK-MB1 (circulantă) + Lys C-terminală

carboxipeptidaza carboxipeptidaza
CK-MM3 (tisulară) CK-MM2 (circulantă) CK-MM1 (circulantă)
- Lys - Lys

În consecinţă există 2 izoforme ale CK- MB (CK-MB1 şi CK-MB2), şi trei izoforme ale CK-MM
(CK-MM1, CK-MM2 şi CK-MM3). Izoformele tisulare (CK-MB2 şi CK-MM3) au concentraţii
scăzute în ser în condiţii normale, deoarece sunt degradate continuu în formele circulante
echivalente (CK-MB1, respectiv CK-MM2 şi apoi CK-MM1) sub acţiunea carboxipeptidazei
serice. În cazul IMA, eliberarea de CKMB2 şi CK-MM3 (izoformele tisulare) este importantă,
depăşind posibilităţile de degradare şi astfel creşte proporţia izoformelor tisulare în ser.
INDICATORI BIOCHIMICI ÎN BOLILE RENALE

FUNCŢIILE RINICHILOR
FUNCŢIILE RINICHILOR CONSECINŢELE DEREGLĂRII LOR
Ia) FUNCŢIE DETOXIFIANTĂ VIA EXCREŢIE URINARĂ
Excreţia urinară a „toxinelor” uremice: Acumularea „toxinelor” uremice în sânge:
-cataboliţi finali ai proteinelor şi aminoacizilor [uree]ser crescută, hipercreatininemie,
(compuşi azotaţi proteici): creatinină, uree, hiperuricemie
guanidină şi derivaţi de guanidină, creatină, - scade activitatea lipoproteinlipazei şi apare
acid guanindinsuccinic hipertrigliceridemie secundară
- uraţi şi hipuraţi - anomalii ale funcţiei plachetare prin scăderea
- cataboliţi finali ai acizilor nucleici activităţii factorului III plachetar datorită acidului
- cataboliţi finali ai aminelor alifatice guanidinsuccinic
- acid oxalic - depuneri tisulare de acid oxalic; acidul oxalic
este inhibitor enzimatic (ex. pt. LDH)
- mioinozitol (precursor al unor fosfolipide, cu - hipermioinozitolemie- posibilă neurotoxicitate;
un efect specific pe conducerea nervoasă) contribuie la dezvoltarea şi progresia
- fenoli, benzoaţi, indoli, poliamine polineuropatiei în cazul sindromului uremic
- produşi finali avansaţi de glicozilare
- glucuronoconjugaţi
- inhibitori ai acţiunii somatomedinei şi -scăderea toleranţei la încărcarea cu glucoză
insulinei (rezistenţa la insulină)
- medicamente hidrosolubile (ex. digoxina, - intoxicaţii medicamentoase (ex. intoxicaţie
gentamicina, etc.) digitalică, etc.)
Ib) FUNCŢIE DETOXIFIANTĂ VIA METABOLIZARE XENOBIOTICE
- catabolismul medicamentelor via procese - creşte riscul toxicităţii medicamentelor prin
de hidroxilare, glucuronoconjugare, sulfatare, acumularea lor în organism datorită unei
metilare, etc. catabolism renal scăzut
II) FUNCŢIE HOMEOSTATICĂ
Homeostazia electroliţilor (Na+, K+, Cl-, Tulburări electrolitice
HCO3-, Ca2+, Mg2+, HPO42-/H2PO4-) -creşterea încărcăturii totale de Na+, Cl-, HCO3-
a organismului
Echilibrul acido-bazic Tulburări acido-bazice
Obs. acidoza metabolică din IRC creşte
catabolismul aa ramificaţi în mm şi scade
eliminarea lor în circulaţie, scade conc. serică
de Val, Leu (Valina este substrat pt GNG) şi
secundar apare tulburări nervose prin
neuroglucopenie.
Balanţa hidrică Alterarea osmolarităţii serice şi urinare, a
volumului de lichid extracelular
III) FUNCŢIE ENDOCRINĂ
- sediul sintezei şi secreţiei următorilor - anemie normocitară, normocromă,
hormoni: eritropoetină, renină hipoproliferativă, tensiune arterială anormala
- implicat în sinteza şi secreţia 1,25-dihidroxi- - tulburări ale absorbţiei Ca din tubul digestiv
colecalciferolului (reacţia finală catalizată de - cresc nivelurile plasmatice ale multor hormoni
către 1α-hidroxilaza renală) polipeptidici (PTH, insulină, glucagon, LH,
- influenţează indirect alte glande endocrine prolactina)- nu doar din cauza scăderii
(modificare cleareance şi degradare catabolismului la nivel renal, ci şi din cauza
hormoni): creşterii secreţiei
1) catabolismul hormonilor peptidici (ex.
insulina, proinsulină glucagon, STH, LH, - pseudodiabet azotemic datorat rezistenţei la
prolactina, gastrină) insulină a ţesuturilor periferice, niveluri crescute
2) catabolismul unor hh steroizi: ex. de glucagon şi STH
catabolismul estrogenilor via COMT (catecol- -poate scadea necesarul de insulină al diabeticii
O-metiltransferaza) renală) insulino-dependenţi pe măsură ce creşte
azotemia
IV) FUNCŢIE METABOLICĂ
Metabolism glucidic
- sediu secundar al gluconeogenezei (gluconeogeneza -alterarea glicemiei
renală este responsabilă pentru 20-25% din producţia totală
de glucoză) în organism
Metabolism proteic -alterarea metabolismului
- sinteză de aminoacizi şi schimb inter-organe de aminoacizi aminoacizilor
- captarea glutaminei şi metabolizarea ei la amoniac
- captare de Phe şi eliberare stoechiometrică de Tyr; captare -scade funcţia de detoxifiere
de Gly şi eliberare stoechiometrică de Ser -scade conc. serică de Tyr, Ser
- catabolismul unor proteine cu masă moleculară mică (ex. - creşterea nivelului seric al
β2-microglobulina, proteina Bence Jones, retinol binding acestor proteine cu masă
protein) moleculară mică
Metabolism lipidic glomerulopatie lipoproteică)
- metabolismul lipoproteinelor printr-un mecanism similar
a) celulele mezangiale prezintă receptori pentru LDL şi de tip aterosclerozei: formare de
scavenger celule spumoase (via infiltrarea
b) sediu al catabolismului HDL (împreună cu ficatul)- există macrofagelor in glomerul şi
receptori pt HDL acumulare colesterolului in
interiorul lor)

● Condiţia ca o proteină plasmatică să poată traversa filtrul glomerular este să aibe o masă
moleculară mai mică de 50.000D.
● Membrana bazală glomerulară (MBG) are o compoziţie bazată predominant pe colagenul tip
IV şi proteoglicani (în principal heparan sulfat) care au structură polianionică. Datorită acestei
încărcăturii electrice negative, proteoglicanii din MBG resping proteinele încărcate negativ (ex.
majoritatea proteinelor plasmatice sunt încărcate negativ la pH fiziologic).

Clasificarea bolilor renale în funcţie de partea anatomică afectată: boli ale glomerulului
(glomerulopatii), boli ale tubulilor (tubulopatii), boli ale interstiţiului, boli ale vaselor (ex. asociate
cu diabetul zaharat sau HTA), boli mixte, ex. afecţiuni tubulointerstiţiale

Examenul urinii
Examenul urinii este de 3 feluri: examen macroscopic, examne microscopic şi examen chimic.
Examenul microscopic al sedimentului indică prezenţa celulor, cilindrilor şi cristalelor.
Cilindrii urinari sunt compuşi dintr-o matrice proteică (proteina Tamm-Horsfall) în interiorul
căreia sunt cuprinse diferite celule, resturi celulare, compuşi biochimici (ex. lipide), în funcţie de
tipul de cilindri. Cilindri iau naştere doar în tubulii renali, fiind un indicator de boală renală
intrinsecă. Formarea lor este favorizată de pH-ul urinar acid şi urina concentrată (ex.
deshidratare).
Teste de investigare a funcţiei glomerulare
Teste pentru viteza/debitul/rata filtrării Teste pentru permeabilitatea glomerulară
glomerulare (glomerular ultrafiltration rate-
GFR)
- Clearance creatinină - Proteinurie N < 150 mg/zi
N = 90-120 (140) ml/min - Indice de selectivitate a proteinuriei
- Creatinină serică N = 0.8-1,2 mg/dl - Hematurie cu hematii cu morfologie anormală
- Uree serică N = 20-40 mg/dl - Cilindrii hematici

Analiza urinii
Testul Semnificaţia testului patologic
ANALIZA MACROSCOPICĂ
Culoarea normală: galben deschis- Culori anormale pot să apară în: pigmenţi din alimente
galben închis (ex. sfeclă roşie), medicamente, hemoglobinurie sau
mioglobinurie, pigmenţi biliari (bilirubină, urobilină): icter
hepatic sau mecanic- „urina ca berea” sau „Coca Cola”
Transparenţă: urina normală e clară Turbiditate= material celular excesiv, proteine în urină,
cristalizarea şi precipitarea sărurilor la temperatura
camerei sau în frigider
Volum normal 750-2000ml/24h Diabet zaharat, diabet insipid, insuficienţă renală, etc.
ANALIZA MICROSCOPICĂ Semnificaţia testului patologic
Cilindrii hialini Predominant din proteina Tamm-Horsfall. Fără
Normal absenţi sau în număr mic semnificaţie patologică majoră (ex. deshidratare,
diuretice sau afecţiuni renale uşoare)
Cilindrii leucocitari, leucocite şi Infecţii urinare
bacteriurie
Cilindrii leucocitari, leucocite fără Boli renale interstiţiale
bacteriurie
Cilindrii graşi, lipide libere sau Sindrom nefrotic
corpi lipidici ovali
Cilindrii granuloşi şi ceroşi Boli renale avansate (cilindrii granuloşi rezultă din
degenerarea cilindrilor celulari sau precipitarea
proteinelor serice intr-o matrice de mucoproteine Tamm-
Horsfall; cilindrii ceroşi rezultă din degradarea treptată a
cilindrilor granuloşi)
Eozinofiliuria Sugestivi pentru nefrită interstiţială indusă medicamentos
Cilindrii eritrocitari - boli glomerulare
Eritrocite cu morfologie normală - sugestive pentru leziuni ale tractului inferior urinar
Eritrocite cu morfologie anormală - sugestive pentru leziuni ale tractului urinar superior
Corpusculii ovali graşi (COG) COG sunt celule tubulare renale care conţin picături de
grăsime şi rezultă prin: 1) încorporarea lipidelor filtrate
glomerular; 2) degenerarea grasă a celulelor tubulare.
ANALIZA CHIMICĂ Semnificaţia testului patologic
pH normal 4.5-8 pH mai acid în dietă carnivoră, infecţii urinare
pH mai alcalin în dietă vegetariană
Densitate 1.015-1.025 (1.002-1.030 - densitatea urinară este scăzută (dacă repetat valori sub
g/ml în condiţii de hidratare 1.012 g/ml); diabet insipid, stadiul terminal de insuficienţă
extreme) renală cronică (rinichii nu mai pot concentra urina).
- valori peste 1.035 g/ml: glucozurie masivă, proteinurie
masivă, cetonurie masivă
Proteinurie normal < 150 mg/24h Urme de proteine = 150 mg/24h; + = 200-500mg/24h; ++
= 0.5-1.5 g/24h;+++ = 2-5 g/24h; ++++ = minim 7 g/24h
Glucozurie normal < 130 mg/24h Diabet zaharat
Cetonurie normal < 125mg/24h Cetoacidoza diabetică, înfometare, alcoolism
Lipidurie/Lipurie Prezenţa lipidelor in urina este asociată frecvent cu
Normal absentă sindromul nefrotic, diabetul zaharat, toxice renale
Nitriţi urinari Prezenţa bacteriilor în urină într-un număr semnificativ
(testul este mai probabil să fie pozitiv în cazul bacteriilor
Gram negative, ex. E. Coli)
Pigmenţi biliari în urină Bilirubinuria are întotdeauna semnificaţie patologică
Sânge în urină- hematurie boli glomerulare, cancer renal, tuberculoză renală
Leucociturie (piurie) Infecţii
ANALIZĂ BACTERIOLOGICĂ
Bacteriurie -infecţii (dacă mai mult de 105 colonii/ml)

Eritrocitele dismorfice sunt produse pe de o parte prin leziuni mecanice la trecerea prin
membrana filtrantă glomerulară lezată şi pe de altă parte de şiftul osmotic (în timpul pasajului
prin segmentul tubular). Există o gamă variată de eritrocite dismorfice (ex. echinocite, anulocite,
schizocite, stomatocite, etc) cele mai multe dintre ele nefiind caracteristice pentru boala
glomerulară, putând fi prezente şi într-o afecţiune tubulară. O categorie aparte de eritrocite
dismorfice, acantocitele, sunt corelate cu boala glomerulară (când reprezintă cel puţin 5% din
totalul eritrocitelor urinare, acantocituria are o specificitate 98% pentru boala glomerulară).
Acantocitele, care au o formă inelară şi prezintă protruziuni veziculare.

TESTE PENTRU INVESTIGAREA FUNCŢIEI GLOMERULARE

CREATININA SERICĂ
Creatinina serică este aproape exclusiv derivată pe cale non-enzimatică din creatina prezentă
în musculatura scheletică, deşi ingestia de carne poate contribui deasemenea într-o proporţie
semnificativă (în special carne gătită, procesul de gătire transformând creatina din carne în
creatinină). Creatinina serică suferă la nivel renal un proces de filtrare glomerulară (85% din
creatinina eliminată prin urină) şi secreţie tubulară (15%), nefiind reabsorbită.
● Valori normale: - bărbat: 0.6-1.2 mg/dl. Se dozează după 12 ore de post, deoarece ingestia
de carne poate creşte cretininemia (cu maxim 30% la 7 ore după un prânz obişnuit cu carne).
Creatinina serică nu este un marker al leziunilor renale precoce (cretininemia creşte peste
normal doar când GFR scade sub 50%). Totuşi, observarea la acelaşi individ a unei creşteri a
concentraţiei serice la determinări repetate, chiar în interiorul intervalului de normalitate poate
atrage atenţia asupra deteriorării funcţiei renale.
Creatininemia este un parametru care variază foarte puţin în condiţiile unei funcţii renale
stabile, variabilitatea zilnică fiind de maxim 8%.

Variaţii patologice ale creatininei serice


Hipercretininemie Hipocreatininemie
I) prin scăderea filtrării glomerulare (scade GFR) I) prin creşterea filtrării glomerulare
● cauze renale: glomerulopatii de diverse cauze: (creşte GFR)
autoimună, medicamentoasă (ex. aminoglicozide), etc. ● sarcină
● cauze extra-renale: insuficienţă cardiacă,
ateroscleroză, vomă, diaree, etc.
II) cauze independente de filtrarea glomerulară (GFR II) cauze independente de filtrarea
normală) glomerulară (GFR normală)
● medicamente care scad secreţia tubulară (cimetidina, ● scăderea masei moleculare
probenecid, spironolactona, aminoglicozide, etc) - post total prelungit, boli
● creşterea masei musculare (ex. realimentare după caşectizante, postoperator
post) - tratament cu corticosteroizi
● ingestie carne - stadiul tardiv al bolilor degenerative
● după efort fizic excesiv musculare
● stadiul precoce al bolilor degenerative musculare ● vegetarieni

UREEA
● Ureea este sintetizată în ficat şi se elimină pe cale urinară, suferind la nivel renal procesele de
filtrare glomerulară şi reabsorbţie. 40-50% din ureea filtrată se poate reabsorbi tubular (mai ales
în cazul rinichilor sănătoşi). Această proporţie este redusă în insuficienţa renală avansată.
Valorile normale ale ureei serice: 20-40 mg/dl sau 2.9–8.9 mmol/L
● Ureea serică este mai puţin folositoare decât creatininemia pentru a măsura GFR, deoarece
este mai vulnerabilă la factori independenţi de GFR, de exemplu: reabsorbţia tubulară, aportul
proteic alimentar, distrucţii tisulare, hemoragii gastrointestinale, sinteza hepatică, medicamente
(ex. corticosteroizii cresc sinteza enzimelor ciclului ureogenetic).
● Ureea este mai folositoare decât creatininemia pentru a estima uremia. Este ieşit din comun
ca un bolnav cu insuficienţă renală cronică să dezvolte anorexie şi greaţă la valori ale ureei
serice mai mici de 30 mmol/l sau să nu prezinte aceste simptome la valori ale ureei mai mari de
50 mmol/l.

Variaţii patologice ale concentraţiei serice de uree


I) Creşteri ale concentraţiei serice de uree
1. creşterea reabsorbţiei tubulare
- deshidratări (scade fluxul urinar şi creşte timpul de contact cu epiteliul tubular)
- situaţii în care scade debitul sangvin renal prin rinichi sănătoşi (insuficienţă cardiacă,
şoc, hemoragii)= azotemie prerenală
- diverse cauze de stază urinară (ex. calculi urinari= azotemie postrenală)
2. scăderea filtrării glomerulare
- afecţiuni glomerulare
3. creşterea producţiei hepatice
- aport hiperproteic
- hipercatabolism proteic (IMA, insuficienţă cardiacă, stres, arsuri, b.febrile)
- după hemoragii gastrointestinale (creşte absorpţia digestivă a compuşilor azotaţi
rezultaţi din digestia sângelui şi, consecutiv, ureogeneza hepatică)
II) Scăderi ale concentraţiei serice de uree
- scăderea producţiei hepatice
- aport hipoproteic
- boli hepatice cu scăderea masei de hepatocite

TESTE PENTRU INVESTIGAREA FUNCŢIEI TUBULARE


Modificările de laborator ale disfuncţiei tubulare sunt:
1) osmolalitate urinară < 350 mOsm/kg (normal > 500 mOsm/kg)- urină diluată
datorită pierderii capacităţii de concentrare a urinii
2) [Na+] urinar > 40 mEq/l (normal < 40 mEq/l) datorită pierderii capacităţii de
reabsorbţie a Na+
3) Excreţia fracţionată a natriului FENa >1 (normal <1)

PROTEINURIE
● Proteinuria fiziologică este mai mică de 150 mg/24h. Aproximativ o jumătate din această
cantitate este reprezentată de către proteina Tamm-Horsfall (o glicoproteină secretată de către
celulele tubulare). Maxim 35 mg (sau 30%-40%) din proteinuria fiziologică sunt reprezentate de
către albumină. Mai există fragmente de imunoglobuline (15% din total). Se admite că după un
efort intens, prelungit valoarea fiziologică a porteinuriei poate creşte până la 300mg/zi.
● Proteinuria ortostatică. Este o proteinurie benignă asociată cu o funcţie renală normală,
care apare la aproximativ 5% dintre adolescenţi şi adulţii tineri. Se caracterizează prin creşterea
excreţiei de proteine în ortostatism şi normalizarea excreţiei în clinostatism. Se datorează
poziţiei lordotice, care induce o presiune crescută în vena renală, prin intermediul presiunii
exercitate de către ficat pe vena cavă inferioară. Cantitatea de proteine din urină poate fi mai
mare de 150 mg/24h, dar întotdeauna este mai mică de 3g/24h. Se diferenţiază de una
patologică prin faptul că nu apare dimineaţa imediat după trezire.

● Mecanismele proteinuriei
1) defecte renale
a) defecte glomerulare- permeabilitate glomerulară crescută (ex. albumina)
b) defecte tubulare- reabsorbţie tubulară împiedicată sau depăşită pentru
proteine care se filtrează în mod normal glomerular (ex. α1-microglobulina, β2-
Microglobulin, RBP sau Retinol binding protein)
2) prezenţa în ser a unor proteine anormale cu masă moleculară mai mică de 50.000D
(ex. paraproteina Bence Jones)
3) secreţia de către nefron sau epiteliul tractului urinar (ex. proteina Tamm-Horsfall)

AZOTEMIE VERSUS UREMIE


● Termenul de azotemie (în traducere „azot în sânge”) se foloseşte când există o retenţie
azotată decelabilă paraclinic prin analize de laborator, dar nu există încă manifestări clinice
asociate ei. Este un termen pu biochmic şi nu implică vreo simptomatologie.
● Termenul de uremie (în traducere „urină în sânge”), se foloseşte când există semne clinice
asociate retenţiei de compuşi azotaţi în sânge. Uremia evidentă apare când GFR scade sub
20% din normal (stadiul tardiv al IRC). Semnele precoce includ anorexie, letargie, iar semnele
tardive, scăderea acuităţii mentale şi comă.
Cancerul = Grup de boli, în care celule cu modificări la nivel genetic proliferează spontan,
continuu, anormal si nu raspund la mecanismele normale de reglare celulară.

• Formatiunea tumorala poate fi:

– Benigna ( limitata, localizata)

– Maligna ( expansiva, predispusa la insamantari tumorale in alte locatii )

Proto-oncogene = Gene normale, precursoare ale oncogenelor


Agenti mutageni

Oncogene = Gene asociate cu crestere celulara anormala

Produse ale Oncogenelor = Proteine codificate de catre oncogene

• Agenti mutageni:

 Radiatii, Substante chimice – tind sa determine modificari minore, insertii, deletii sau
modicari simple, de baza

 Rearanjamente cromozomiala (in meioza) – pot fi modificari mari, deletii, inversiuni

 Rearanjamente virale - virusurile pot avea capacitatea de a liza & exciza & transporta gene
catre celula gazda, unde se insereaza in situsuri non-omoloage si se exprima intr-o maniera
neregulata sau inadecvata, adesea declansand procesul de oncogeneza prin perturbarea
etapelor ciclului celular sau interventii asupra punctelor de control ale ciclului celular

• Procesul de transformare a celulelor aparent normale în celule maligne

• este alcătuit din trei etape:

 - inițierea – schimbare permanentă în genomul celular care determina stimularea


creșterii acestor celule, comparativ cu cele normale si formarea celulei premaligne.
 - promovarea - dezvoltarea celulei maligne sub influența unor substantele chimice
care NU modifică structura ADN-ului - promotori tumorali.

 - progresia.

Ciclul celular normal & Factorii de Control:

Rb

p53, p21

Apoptoza

Repararea ADN-ului

pRb - Proteina retinoblastomului__

Este denumita asfel deoarece in retinoblastom ambele alele prezinta mutatii si proteina nu se mai
produce.
pRb impiedica celula sa se divida sau sa parcurga etapele ciclului celular atunci cand exista alterari ale
ADN-ului.
Controlul are loc in punctul S ( faza de sinteza a ADN ) deoarece proteina pRb leaga si inhiba factorii
de transcriptie care apartin familiei E2F.
Cand proteina pRb nu-si indeplineste acest rol (este ineficienta), celulele care au suferit mutatii vor
continua sa se divida si pot deveni canceroase.
pRb poate inhiba progresia ciclului celular in mod activ atunci cand este in forma defosforilata.Prin
urmare , forforilarea inactiveaza functia pRb.
La sfarsitul mitozei ( faza M ), pRB depinde de o fosfataza ca sa il defosforileze, si astfel sa ii permita
sa se lege de E2F.

p53 - al doilea punct de control MAJOR

Hipoxia, expunerea celulei la specii reactive de oxigen, afectarea mitocondriilor sau leziuni directe
ale ADN de catre substante chimice sau radiatii; pot stimula activitatea p53 care opreste diviziunea
celulara si activeaza mecanismele de reparare a ADN si/sau stimuleza celula sa se supuna
mecanismelor apoptozei (moarte celulara programamta). Aceste actiuni protejeaza organismul de
expansiunea clonala a celulelor care au suferit mutatii.

Infectia cu virusul HPV perturba p53 - al doilea punct major de control - impiedicand p53 sa
redirectioneze celulele cu ADN alterat spre oprirea ciclului celular sau apoptoza. In consecinta,
celulele alterate pot sa prolifereze necontenit. Alterarea ADN induce activarea p53, conducand fie la
oprirea ciclului celular, fie la apoptoza. HPV E6 se leaga de E6-AP si il redirectioneaza spre p53 ceea
duce la ubiquitinizare E6-AP si degradare rapida la nivelul proteazomilor a proteinei p53.

Markerii tumorali = Markerul biologic pentru cancer este o substanţă produsă de către un ţesut
tumoal, poate rămâne în/pe celula producătoare (markeri celulari) sau este secretat în mediul extern
celular (markeri umorali/solubili în lichide biologice).

ROLURI:

a. screening – populaţiei la risc / populației sănătoase.


b. diagnostic (împreuna cu simptomatologia clinică, examenului imagistic, factorii de risc).
c. stabilirea localizării, a stadiului și a prognosticului.
d. monitorizarea răspunsului la tratamentul chirurgical, chimioterapic sau radioterapic.
e. stabilirea recurenţei / recăderii / metastazării.

CARACTERISTICILE MARKERULUI TUMORAL IDEAL:

• Ar trebui să aibă o mare sensibilitate si specificitate (100%).

• Ar trebui să aibă o valoare predictiva pozitiva si negativa mare (100%).

• Ar trebui să aibă o precizie de 100% în diferențierea între celulele normale ale organismului
și cele canceroase.

• Ar trebui să existe o corelație pozitiva între nivelul lor seric, volumul tumorii si amploarea
extinderii.

• Ar trebui să prezică recurența precoce si sa aibă valoare prognostică.

• Ar trebui să aibă capacitatea de a depista toate tumorile în stadiile precoce (microscopice).

• Ar trebui să indice progresia bolii și răspunsul la tratament.

• Ar trebui să fie dozați cu ușurință din ser sau din urina pacienților, iar testul utilizat să aibă
un preț accesibil.

Markerul tumoral ideal trebuie sa fie dozat din sânge sau alt lichid uşor de prelevat, uşor de măsurat
şi reproductibil, cu rezultat pozitiv DOAR pentru pacienţii cu cancer (SPECIFICITATE), corelat
cu stadiul şi răspunsul la tratament (SENSIBILITATE).NU EXISTA MOMENTAN MARKER
TUMORAL IDEAL deoarece exista valori crescute ale markerilor tumorali si in conditii benigne, nu
se deceleaza valori crescute la toti bolnavii de cancer mai ales in stadii precoce, majoritatea markerilor
nu sunt specifici pentru un singur tip de boala, cresterea valoriilor lor inregistrandu-se in mai multe
tipuri de cancer

Principalii marker tumorali utilizati in diagnosticul clinic:

Alfa fetoproteina (AFP)


o - glicoproteină de origine oncofetală, cu masa moleculară 70 kD (conţine 4%
carbohidraţi), sinteza ei fiind suprimată la adult ! În cursul dezvoltarii fetale, nivelele
de AFP cresc în ser și în lichidul amniotic; traversează placenta, apare în serul
gravidei.
o Valorile serice normale :

 - adulți: <10 ng/ml,

 Nou-născuții au niveluri serice crescute care încep să scadă începând cu luna


a 6-a de viață pâna la vârsta de un an, când este atins nivelul seric de la
adult.

 - gravidă (săptămânile 32-36) : < 500 ng/ml.

Valori serice crescute: carcinom hepatocelular.

Antigen carcino-embrionar (CEA)


Indicatia principala: verificarea si monitorizarea terapiei pacienților cu carcinom colo-rectal.
Nivelele serice preoperatorii se coreleaza cu intervalul de timp postoperator fara recurente si cu durata
de viata, putand fii utilizat drept factor de prognostic. Dupa interventia chirurgicala nivelul de CEA
trebuie sa revina in limite normale in 6-8 saptamani. In monitorizarea pacientilor dupa tratamentul
chirurgical, CEA este mai sensibil decat tomografia, ecografia sau endoscopia si precede
manifestariile clinice ale extesiei bolii cu 2-18 luni .
CA 125 - glicoproteina cu o greutate moleculara de 200 kDa si un continut in carbohidrati de
aproximativ 25 %. CA 125 este prezent în cursul dezvoltarii embrionare la nivelul epiteliului celomic
(în epiteliul: ovarian, pancreas, vezica biliară, stomac, bronhii, rinichi, colon). Se găseşte în
cantităţi crescute în lichidul amniotic, în laptele şi în serul femeilor însărcinate.
Valori serice normale: 0-35 U/ml.
Interval de graniţă: 35-65 U/ml.
Indicația principală este în monitorizarea evoluției bolii și a terapiei pacientelor cu cancere ovariene
seroase sau nediferențiate. Sensibilitatea în stadiile I şi II este în medie de 65%; în stadiile III si IV de
85%.
CA19-9 - un oligozaharid prezent în țesuturi ca un monosialogangliozid (glicolipid) și in ser ca o mucină
bogată în carbohidrați, se gaseste la persoanele cu antigenele de grup sanguin Lewis prezente.
Persoanele cu grup sanguin relativ rar, Lewis - (3-5% din populaţie) nu dispun de sialyl-transferaza
necesară pentru sinteza CA19-9.CA19-9 este prezent în celulele epiteliale şi mucoase:
pancreas,stomac, intestin,ovare. CA19-9 este markerul de primă linie în carcinomul pancreatic.
Antigenul specific de prostată (PSA) – serin proteaza din familia kalicreinelor, de tipul
chimotripsinei, cu un singur lant de 237 aminoacizi și greutatea moleculara de 28,4 kDa.Valori serice
crescute apar în boli benigne (prostatită, hipertrofie de prostată) şi în carcinom de prostată. PSA este
un marker specific de organ, care poate fi folosit şi pentru screening-ul grupelor de risc (bărbaţi cu
vârsta cuprinsa între 50-70 ani), în asociere cu tuşeul rectal. PSA poate fi folosit şi pentru monitorizarea
terapiei şi detectarea recidivelor.