Ulcerul Venos

şi
Boala Venoasă Cronică
a membrelor inferioare
Care este proportia pacientilor care sufera de boala venoasa
cronica in Romania?
7/10

71% 29%

3 din 4 pacienti cu BVC nu se adreseaza

medicului pentru aceasta patologie
 Ulcerul venos
 Ulcerul venos (UV) reprezintă faza tardivă de
evoluţie a bolii venoase cronice
 Reprezintă 80% din totalul ulcerelor de gambǎ
 Incidenţa UV creşte o datǎ cu înaintarea în
vârsta, cu un maxim în intervalul de vârstǎ 60-
80 de ani
 Mai frecvent la femei F/M=1,6/1
 În 72% din cazuri primul ulcer apare la 60 de
ani, în 12% din cazuri la 40 de ani şi în 13%
sub 30 de ani
 Anatomia circulaţiei venoase
 Reţeaua venoasă superficială a MI
 Vena safenă mare (medială)

 Vena safenă mică (laterală)

 Reţeaua venoasă profundă a MI

 Vena femurală

 Vena surală

 Reţeaua venoasă superficialǎ comunică cu venele profunde

prin intermediul venelor perforante (perete subţire, valvulate)
 Venele reţelei superficiale comunică între ele prin venele
comunicante superficiale (perete gros, valvulate).
 Venele reţelei profunde sunt legate între ele prin vene
comunicante profunde (perete subţire, avalvulate).
Anatomie
 Sistemul venos superficial este prevǎzut cu
valve  unidirecţionalitatea circulaţiei de
întoarcere a sângelui venos al MI
 În timpul mersului sângele venos va fi propulsat
centripet de cǎtre „pompa muscularǎ”.
 Valvele vor preveni refluxul sanguin în timpul
relaxǎrii musculare
 Valvele sunt distribuite inegal de-a lungul
venelor
Boala venoasă cronică
 BVC poate fi secundară:
 varicelor hidrostatice cu reflux pe reţeaua
venoasă superficială
 sindrom posttrombotic cu obstrucţie prin
tromboza slab repermeabilizată a
trunchiurilor venelor profunde  reflux în
reţeaua venoasă superficială
 insuficienţă valvulară profundă primitivă
– f rar
Boala venoasa cronica – o degenerare inflamatorie a
peretelui venos si a valvelor
Fiziopatologie
 Staza venoasă  hiperpresiune venoasă 
dilatări permanente ale venelor dermale care
devin vizibile prin epiderm de culoare roşie sau
albăstruie, dispuse în evantai
 Hiperpresiunea venoasă distensia capilară şi
extravazarea plasmei, macromoleculelor şi
celulelor
 Capacitatea de absorbţie a limfaticelor este
depăşită edeme comprimă şi deformează
capilarele cu tulburări ale microcirculaţiei
Fiziopatologie
 Fibrinogenul fibrinămanşoane pericapilare
împiedică schimburile nutriţionale
 Încetinirea fluxului sanguin
  agregarea hematiilor (microtrombi)  obstruează
lumenul capilar
  leucocitele aderă la peretele vasului  se
activează eliberarea de radicali liberi, enzime
proteolitice, citokine (TNFα), leucotriene
hiperpermeabilitatea capilară şi suferinţa capilară şi
tisulară
 Fiziopatologie

 Stagnarea circulaţiei capilare  hipoxie 

accentueazǎ permeabilitatea capilarǎ favorizând
extravazarea eritrocitelor, iar pigmentul feric
rezultat din distrugerea acestora realizeazǎ
dermatita pigmentarǎ şi purpuricǎ
 Staza localǎ, hipoxia, hemoconcentraţia
favorizeazǎ apariţia trombilor care determinǎ
tromboflebite varicoase superficiale repetate,
iar la nivelul capilarelor capilaritǎ trombozantǎ,
accentuând hipoxia şi reducerea troficitǎţii locale
 Care sunt simptomele si semnele in BVC?

Fara semne palpabile

sau vizibile de BVC, dar Edem
cu simptome:
 Picioare grele Pigmentatie
 Durere sau eczema
 Senzatie de picioare
umflate
Ulcer venos
 Senzatie de arsura
vindecat
 Crampe nocturne
 Furnicaturi
 Mancarimi Ulcer venos
 Picioare obosite activ
Vene
varicoase
Telangiectazii
sau vene Lipodermatoscleroza
reticulare sau atrofie alba
 Manifestǎri clinice ale ulcerului varicos
 Debut  mică ulceraţie înconjurată de vezicule
 Final  ulceraţie ovală sau în „hartă geografică”
 Dimensiuni variabile, putând cuprinde întreaga
circumferinţă a membrului
 Marginile ulcerului venos sunt neregulate, netede
sau uşor ridicate
 Fundul leziunii este de obicei puţin adânc şi
rareori este acoperit de o escară necrotică sau să
se vizualizeze tendoanele
 Fundul ulceraţiei iniţial este fibros, gălbui, ulterior
aparând ţesut de granulaţie
 Manifestǎri clinice ale ulcerului varicos
 ± secreţie bogată de coloraţie verzuie, urât
mirositoare (bacilul piocianic), care să cauzeze prurit
al tegumentului periulcerativ
 Ulceraţie unică sau multiplǎ
 Localizare de elecţie în treimea inferioarǎ a
gambelor la nivelul maleolei interne sau perimaleolar
dar poate fi localizat oriunde pe membrul inferior
(localizǎrile pe pulpǎ sau picior sunt de obicei de altǎ
naturǎ)
 Ulcerul varicos este localizat în 44% din cazuri la
nivelul gambei stângi, 35% la nivelul celei drepte şi
în 25% din cazuri este bilateral
 Ulcerul venos de obicei nu este dureros,
 Mai dureroase sunt ulcerele profunde
îndeosebi cele localizate perimaleolar
 În cazul în care durerea este severă trebuie
luată în discuţie posibilitatea infecţiei sau a
altor cauze de ulceraţie datorate arteriopatiei
 De obicei pacientul acuză greutate şi durere la
nivelul gambelor, agravate de ortostatism
precum şi prezenţa edemului vesperal
 Ulcerul varicos este însoţit în aproape toate
cazurile de una sau mai multe manifestǎri ale
bolii venoase cronice:
 Flebedemul
 Eczema de stază – leziuni eritemato-scuamoase,
pruriginoase periulcerative sau la distanţă
 Dermatita pigmentarǎ şi purpuricǎ - macule brune
 placarde mari la nivelul maleolei interne şi feţei
anterioare a gambei
 Hipodermita acută şi subacută - placarde
eritemato-edematoase, infiltrate, slab delimitate,
dureroase  lipodermatoscleroza - scleroză indurată,
pigmentată, care strangulează treimea inferioară a
gleznei ca o sticlă de şampanie răsturnată
 Atrofia alba Milian
 Flebita şi periflebita varicoasă
Eczema varicoasă şi lipodermatoscleroza
Atrofia albă Milian
 Factori favorizanţi ai UV
 Bolile cardiovasculare: insuficienţa cardiacǎ, HTA,
arteroscleroza;
 Bolile metabolice: diabet, obezitate, gutǎ;
 Boli digestive: insuficienţa hepaticǎ, visceroptozǎ;
 Afecţiunile osteo-articulare: gonartroze, picior
plat, anchiloze, fracturi;
 Sarcinile repetate
 Profesiunile care presupun un ortostatism static
prelungit: stomatologi, frizeri, vânzǎtori, strungari;
 Vârsta înaintatǎ
Explorări paraclinice
 Ultrasonografia venoasă Doppler,
 Flebografia,
 Pletismografia,
 Oscilometria,
 Arteriografia,
 Radiografie osoasă
 Examen bacteriologic din secreţia
ulceraţiei.
Complicaţii
 Dermatita de contact
 Infecţioase
 lipsa de continuitate cutanatǎ reprezintǎ o poartǎ de intrare
pentru infecţiile cu streptococi, stafilococi, piocianic:
erizipelul, hipodermita, periostita, infecţie cu bacilul tetanic
 Hemoragia - ruperea unei dilataţii varicoase
 Tromboflebite superficiale
 Limfedemul cronic
 Transformarea malignǎ în CSC
 marginile devin indurate, hipertrofice, tratamentul este
ineficient dupǎ 3 luni, fǎrǎ tendinţa de cicatrizare
 Handicap funcţional
Aspectele socio-economice
Costuri directe: Costuri indirecte:
 Diagnosticul  Incapacitatea

 Terapia temporară de muncă

 Spitalizările repetate  Implicarea unor

 Implicarea de
membri ai familiei
personal sanitar
Diagnostic diferenţial
 Alte ulcere de cauza vasculară: arteriale, mixte
arterio-venoase, angiodermita necrotică.
 Ulcerul neuropatic (mal perforant plantar): diabet
zaharat, lepră, sifilis, tabes, polinevrite,
siringomielie, sindrom distrofic, mielitǎ transversǎ,
acropatie ulceromutilantǎ;
 Ulcerul de cauza infecţioasă: ectima,
tuberculoze cutanate ulcerate, micoze profunde,
goma sifilitică, lepra;
 Ulcerul de cauză neoplazică: carcinom
bazocelular, carcinom spinocelular, sarcoame,
melanoame, metastaze cutanate ulcerate;
Diagnostic diferenţial
 Ulcerul de cauză hematologică: anemii
hemolitice congenitale (talasemia majorǎ,
anemia sferocitarǎ familialǎ), policitemia vera,
trombocitemie, mielom multiplu,
crioglobulinemie, macroglobulinemie, leucemie;
 Ulcerul din colagenoze (sclerodermie
sistemicǎ, lupus sistemic, poliartrita
reumatoidǎ) şi vasculite;
 Ulcerul din edeme cardiace, renale,
hepatice;
 Ulcer traumatic: fizic, chimic
Tratament
 Tratamentul ulcerului varicos este complex
şi de lungǎ duratǎ
 Etapele tratamentului:
 corectarea stazei venoase,
 debridarea ulcerului,
 tratamentul antiinfecţios,
 tratamentul cicatrizant şi epitelizant,
 tratamentul vascular,
 tratament chirurgical,
 corectarea tarelor organice asociate
Corectarea stazei venoase
 Clinostatismul prelungit
 repausul la pat cu piciorul ridicat 15-20 cm de la planul
patului, evitarea ortostatismului prelungit, a profesiilor
care presupun acest lucru
 Tratamentul compresiv sau contenţia elasticǎ
externǎ
 ciorapi elastici
 dispozitivul de compresie se monteazǎ dimineaţa, se
menţin pe tot parcursul zilei, permiţând efectuarea
normalǎ a activitǎţiilor cotidiene, şi se scoate seara
 Diureticele pot fi utilizate pentru grǎbirea
reducerii edemelor
Debridarea ulcerului
 necesarǎ în special în cazul ulcerelor cu fundul
acoperit de detritusuri tisulare, sfaceluri sau
secreţii purulente
 Autolitică
 comprese umede cu soluţie de acid boric 3% sau cu
soluţie cloramină sau cu soluţie nitrat de argint 0,01%
sau ser fiziologic,
 pansamentelor cu substanţe hidrocoloidale - granule de
dextran care scad exsudaţia şi favorizează granulaţia,
 pansamente cu substanţe hidratante – pomadǎ cu uree
10%
Debridarea ulcerului
 Chimică - enzime proteolitice: tripsina,  chemotripsina
(Iruxol), Elaze, Catalaza, Amilaza
 Mecanică
 debridarea chirurgicalǎ (bisturiu, foarfece, pensǎ) sau
chiuretarea ţesuturilor necrotice sau devitalizate
 Pansamente hidrocoloide semiocluzive şi
ocluzive din noua generaţie
 asigură un mediu umed favorabil vindecării, favorizându-
se procesele de debridare autolitică, granulaţie şi
epitelizare
 barieră de protecţie împotriva iritanţilor externi,
minimizând riscul de contaminare
 timp de menţinere îndelungat: 1 până la 7 zile
Tratamentul antiinfecţios
 doar pe cale generalǎ
 numai în cazurile în care:
 s-au izolat din ulcer germeni potenţial patogeni, şi
asociazǎ fenomene locale sau generale de tip infecţios,
 ulcerele se extind rapid în prezenţa unei flore patogene,
 ulcerele sunt acoperite de puroi şi sfaceluri degajând un
miros dezagreabil
 Antibioterapia se realizeazǎ ţintit - antibiogramă
 Antibioterapia locală nu este indicată deoarece
favorizeazǎ eczematizarea şi selectarea de suşe
rezistente
Tratament cicatrizant şi epitelizant
 Stimularea proliferǎrii ţesutului conjunctiv care sǎ
umple lipsa de substanţǎ, urmat de epitelizare
 Substanţe cicatrizante:
 nitratul de argint 1%,
 pomada Mikulicz (cu balsam de Peru şi nitrat de argint),
 pomada Sharpy cu insulină,
 hialuronat de zinc (Curiosin® gel sau soluţie),
 pulbere sau granule cu dextran (Debrisan®),
 hematii de viţel (Actovegin® gel, cremă, unguent)
 Granulaţia excesivă, neregulată, se reduce prin
atingere cu soluţie nitrat de argint 20%
Tratamentul vascular

 Flebotonicele – Detralex, Revada, Endolex, Fluxiv

 Detralexul (fracţiune flavonoidică micronizată + diosmina
+ hesperidina) creşte tonusul venos, stimulează drenajul
limfatic, influenţează favorabil microcirculaţia, 2 x 1 cpr/zi
 Sulodexidul (Vessel Due F) 2 cps pe zi
 o moleculǎ heparin-like cu activitate profibrinoliticǎ şi
antitromboticǎ, reducând riscul microtrombozelor
capilare, venoase
 Cum putem trata boala venoasa cronica?
Optiunile de tratament recomandate de ghidurile
internationale

Tratament venoactiv

Scleroterapie

Compresie

Tratament topic
Tratament chirurgical
Tratamentul vascular

 Vasodilatatoare
 ulcerele însoţite de arteriopatii, la persoanele în vârstǎ, cele
asociate cu spasme arteriale, ulcere cu capilarite trombozante
 Pentoxifilinul 400 mg/zi amelioreazã proprietãţile reologice
ale sângelui, influenţând favorabil deformarea patologicã a
eritrocitelor, inhibând agregarea plachetarã şi a leucocitelor,
reduce vâscozitatea sanguinã crescutã creşte afluxul de
sânge în ţesuturi şi favorizeazǎ vindecarea ulcerului.
Tratament chirurgical
 Flebectomia
 crosectomie cu safenectomie
 ligatura perforantelor
 rezecţia varicelor
 Scleroterapia
 varice moderate şi slab sistematizate
 persoane în vârstă
 Laserterapia – pentru venectazii
 Grefe cutanate – ulcere de mari dimensiuni
 homogrefe, autogrefe în pastilă sau în lambou
Alte tratamente
 Corticoterapia generalǎ şi localǎ în caz de
eczematizare
 Oxigenoterapia hiperbarǎ acţioneazǎ prin
efect bacteriostatic, de combatere a hipoxiei
indusǎ de staza venoasǎ
 Heparinizare prelungitǎ – ulcere postflebitice
cu stare de hipercoagulabilitate şi tendinţa la
tromboze
 Ultrasunete, unde electromagnetice,
ultraviolete, laserterapia
Corectarea tarelor organice asociate

 insuficienţa cardiacǎ, diabetul zaharat, HTA,

obezitatea, insuficienţa renalǎ, boli hepatice
 Măsuri igieno-dietetice:
 trebuie evitat sedentarismul, supragreutatea
 evitarea băilor calde
 evitarea traumatismelor locale
VĂ MULŢUMESC!