FEBRA

REUMATISMALĂ
ACUTĂ
Prof. C. Babiuc
 Maladie inflamatorie,
infecţioasă-imună, produsă
de streptococul B-hemolitic
din grupul A, cu afectarea
ţesutului conjunctiv articular
şi a organelor viscerale (cu
predilecţie a sistemului
cardiovascular), în special la
copiii de 7 - 15 ani).
 - Este afectat predilec
sistemul
cardiovascular la
persoanele predispuse
către FR ( în special
copiii de 7 - 15 ani).
FR şi sechelele ei este
cea mai invalidizantă
afecţiune
cardiovasculară la vârsta
sub 50 ani.
-Incidenţa - 3%.
-În R.Moldova - 2,1%. .
 CLASIFICAREA FR
(REVIZIA X, OMS, 1992)
I- FR ÎN FAZA ACTIVĂ:
1.Fără implicarea cordului
(foatre rar)
-Artrita sau poliartrita
reumatismală,
-Coreea reumatismală
(Sydenham)
2.Cu implicarea cordului
(posibil în asociere cu coreea
reumatismală):
-Reumocardita primară,
-Reumocardita recurentă
fără valvulopatie,
-Reumocardita recurentă cu
valvulopatie.
II. FR în faza
inactivă:
-Fără
valvulopatie,
-Cu valvulopatie.
 CLASIFICAREA FEBREI REUMATISMALE
(OMS, 1994)

Sindroamele Secun- Grad evoluţia Conse- Insufi-

clinice de bază dare de cinţE cienţa
activi- cardi-
acă
tate (NYHA)

1.Reumocardita -Eritem Maxi- -Acută, -Fără 0

primară, inelar, m-III -Trenan- valvulo- I
-Noduli Mediu tă, patie, II
2.Reumocardita reumati- -II-Laten- III
recurentă, -Cu
ci, Minim tă. valvulo- IV
-fără
-Artralgii -I patie.
valvulopatie
-Artrite,
-pe fondalul
valvulopatiei -Infecţie
cardiace strepto
existente cocică
3.Artrită:
-fără implicarea
cordului,
-cu implicarea cordului.
4.Coreea:
-fără implicarea
cordului,
-cu implicarea cordului.
5.Valvulopatie primar
depistată
 Criteriile de diagnostic a FR
(Djonson- 1944, OMS -1992)
1.Criteriile majore:
-Cardită,
-Poliartrită,
-Coreea Sydenham,
-Eritemul marjinat,
-Noduli sibcutanaţi Meynet.
 2. Criteriile minore:
-Febra,
-Artralgii,
-In antecedente FR sau
cardiopatie reumatică,
-VSH crescut,PCR crescută,
-Creşterea intervalului PQ
pe ECG (>0,20sec.).
3. Criterii obligatorii:
-Infecţie streptococică
recentă sau în antecedente,
- Scarlatina recentă,
-Titrul anticorpilor anti-
streptococici mărit.
Notă-Diagnosticul de FR se confirmă:
-la prezenţa a 2 criterii majore+ infecţia
streptococică,
-Un cruteriu major + 2 criterii minore+
prezenţa infecţiei streptococice.
 Notă: la formularea diagnos-
ticului se indică: gradul de
activitate, tipul valvulopatiei
cardiace, confirmarea
infecţiei streptococice
(angină, scarlatină,
faringită); titrulul
anticorpilor antistrep-
tococici-ASL-O, ASL-S, ASK,
ASG).
 ETIOPATOGENIE
FR - afecţiune poststreptococică,
(streptococul B-hemolitic, grupul
A). Focarul de infecţie -
nazofaringele, afectările sunt
produse prin mecanism imun. Nu
toate cazurile de FR sunt
precedate de o angină evidentă
( numai 70%),dar prin cultivarea
exsudatului faringian se pune în
evidenţă streptococul B -hemolitic
la 100% dintre bolnavi.
Germenele îşi exercită
acţiunea patologică printr-o
serie de substanţe biologice,
ca: proteina M şi T,
streptolizina- S, streptolizina-
O, streptokinaza
(fibrinolizina), hialuronidaza,
streptodornaza (dezoxiribonu-
cleaza), NAD-aza (nicotinamid-
adenil-dinucleotidaza),
 Numai acţiunea streptococului nu
este suficientă pentru declanşarea
maladiei. Este nevoie de o reacţie
hiperimună de durată către
antigenii streptococici din partea
organismului, ce se manifestă prin
apariţia anticorpilor
antistreptococici.
 Cea mai recunoscută
ipoteză este imună şi
autoimună, care explică
apariţia inflamaţiei prin
reacţia antigen - anticorp la
nivelul ţesutului conjunctiv
datorită asemănărilor
dintre antigenii umani şi cei
streptococici.
 Streptococul are
componente
structurale similare
ţesuturilor umane,
ce produc reacţii
imune încrucişate.
Anticorpii formaţi către
structurile streptococice
se ficsează pe structurile
umane şi interacţionea-ză
cu ele printr-o reacţie
imună de tip Ag-Ac.
 Un exemplu de reactivitate
antigenică încrucişată
servesc anticorpii întâlniţi la
bolnavii cu coreea
Sydenham, care
reacţionează încrucişat cu
citoplasma neuronilor. Titrul
acestor anticorpi în lichidul
cefalorahidian este crescut.
Rolul predispoziţiei genetice:
FR fac mai frecvent
persoa-neke cu HLA-B5.
Nu sa
stabilită o corelare între FR şi
HLA-DR, deşi, revmocardita
se întâlneşte mai frecvent la
persoanele cu HLA-DR -2, 3, 4
.
 Alte confirmaţii:
-FR poate aparea la mai mult
de un membru al familiei;
-Incidenţa crescută a bolii în
familiile ce fac angină
streptoco- cică;
-Tendinţa sporită de recidive
a FR la cei care au avut un
episod reumatic;
 -Răspunsul imunc
exagerat la antigenii
streptococici la cei care fac
FR;
-Incidenţa mai mare a
anumitor HLA la bolnavii cu
FR faţă de lotul martor;
 MORFOPATOLOGIE.
Leziunile histologice se
depistează la nivelul
ţesutului conjunctiv (cord,
articulaţii, tendoane,
seroase, artere, ţesutul
subcutanat, pulmoni,
creier, rinichi).
Inflamaţia evoluează în 3
faze:
1.Prima fază (exsudativ-
degenerativă).
- Edem al ţesutului
conjunctiv. Edemaţierea
şi fragmentarea fibrelor de
colagen (necroza fibrinoidă).
FAZA a 2-a -PROLIFERATIVĂ:
infiltraţie cu celule mononucle-
are (limfocite, plasmocite,
histiocite, fibroblaste) şi celule
gigante polinucleare. Leziunile
au aspect de granulom (noduli) -
corpi Aschoff, depistaţi în
miocard şi alte ţesuturi
(membrana sinovială şi al.).
 . Faza a 3-a -
fibrozare şi
cicatrizare.
 TABLOUL CLINIC.
Evoluţia FR ara trei perioade:
1.De debut - tabloul clinic al unei
infecţii faringiene (angină);
2.Latentă- fatigabilitate, anore-
xie, iritabilitate, artralgii, mialgii,
paloare,adenopatii,subfebrilitate.
3.Manifestărilor clinice.
 Manifestărilor clinice:
apar peste 2-3 săptămâni
după primele manifestări
ale unei angine streptoco-
cice. Această perioadă
variază de la 1-2 până la 4-
6 săptămâni.
MANIFESTĂRILE ARTICULARE: artralgii
sau artrite însoţite de febră.
Se afectează articulaţiile mari şi
medii: genunchilor, talocrurale,
humerale,cubitale,radiocarpiene.
Artrita se manifestă prin dureri
pronunţate, tumefiere,eritem şi
temperatură locală, limitarea
mişcărilor.
Artrita: este simetrică,
migratoare, efect rapid la
administrarea salicilatelor,
nu formează sechele,
regresează complet; în caz
de recidive frecvente, pot fi
afectate articulaţiile mici.
NODULII SUBCUTANAŢI(1-20%)
Formaţiuni subcutanate,
rotunde sau
ovale(diametrul- 1 mm - 2
cm, indolori, nu afectează
tegumentul supradiacent,
pot fi ataşaţi de fascii şi
aponevroze, tendoane şi
periost.
Nodulii se localizează
la nivelul
proeminenţelor
osoase, durează 1-2
săptămâni şi pot
reapărea în valuri
succesive.
ERITEMUL MARGINAT( 5-10%):
este inelar (circular), se locali-
zează pe trunchi,segmentele
proximale ale membrelor(nu pe
faţă), evoluează rapid, au câţiva
milimetri în diametru sau mai
mari,marginea proeminentă,
culoarea roz-pală, centrul plat
palid, este indolor, apare şi
dispare rapid.
 AFECTAREA PULMONILOR.
Este acută sau recidivantă:
pneumonie,vasculită pulmonară.
Clinic: febră,dispnee, raluri
buloase; radiologic -accentuarea
şi deformarea desenului
pulmonar, infiltrate pulmonare.
Afectarea bilaterală - este
simetrică (formă de fluture).
Vasculita pulmonară- tuse, hemop- tizie,
dispnee.
Percutor modificări nu se determină,
auscultativ - raluri buloase.
Radiologic - accentuarea difuză a
desenului pulmonar.
Pleurezia -dureri toracice la inspir,
frecăturii pleurale. La apariţia
exsudatului sunetul percutor devine
mat, respiraţia nu se auscultă.
 CARDITA
REUMATISMALĂ:
-endocardită,
-miocardită,
-pericardită.
 SINDROMUL ABDOMINAL
-Peritonită
reumatismală,
asociază cu alte serozite.
-Dureri difuze sau locale
migrătoare în abdomen,
greţuri, vome, dereglarea
tranzitului intestinală.
 AFECTAREA RENALĂ -
-Glomerulonefrită
(focală sau difuză):

- Edeme periorbitale,
-Creşterea TA,
-albuminurie minimă,
-hematurie,
-cilindrurie,
- rar leucociturie.
 AFECTAREA SNC

Reumovasculită cerebrală sau

coree. Reumovasculita:
înrăutăţirea memoriei, cefalee,
labilitate emoţională, dereglări
tranzitorii ale funcţiei nervilor
cranieni, sindrom hipotalamic
(distonie neurocirculatorie,
subfebrilitate, somnolenţă).
 Coreea Sydenham (12-17%)
(Copii de 6-15 ani)
-labilitate emoţională,
fatigabilitate, agresivitate,
hiperkinezie (mişcări involuntare ale
unor grupuri musculare (feţei,
gâtului, membrelor, trunchiului),
grimase şi zâmbete nea- decvate,
care dispar în somn. Copilul scapă
obiectele din mână, varsă lichidul
când îl bea, scrie urât, nu-şi poate
încheia nasturii şi lega şireturile.
-Durata bolii 8- 15 săptămâni.
Indicii de laborator de activitate a
FR
Indice Faza Activi- Activi- Activ.
inactivă tate-I tate II III

Leucocite 10/9/L 8-10 10-12 >12

6-7
Neutro Neutro
Modificări ale Lipsesc filie. filie.
formulei Lipsesc monocit Monocit
leucocitare oză oză

11-20 20-40 >40

VSH, mm/oră Până la 10

4-5 5-6 >6

Fibrinogen, g/l Până la 4

14-15 16-21 22-28

Fibrină, mg/ml 11-14
Seromucoid, 0,20 0,20-0,22 0.22-0,30 >0,30
un.dens.opt. 1,65-4,4
Seromucoid, O,99-1,32 O,99-1,32 >4,5
mmoli/l 1,2-1,8
Hexoze, g/l O,8-1,0 1-1,2 0,25-0,3 >1,8
Acizi sialici- 0,20 0,20-o,25 20-30 >0,35
un.opt
0,68-10 10-20 >30-40
Proteina C
11,5-14
reactivă mg/L
6-10 10-11 14-16
21-23
a2 – globuline-%,
18-19 19-20 1:600 23-25
¥-globuline,%
!:250 1:300 >1:600
Titrul ASL-O 1:600
1:300 1:300 1:600 >1:600
Titrul ASH 1:300 1:300 >1:600
Titrul ASK
Cultivarea streptococului
din exsudatul faringian;
Imunoglobulinele
IgG,IgM,IgA-crescute.
Urina - albuminurie,
hematurie,cilindrurie
(la prezenţa glomerulo-
nefritei).
 ECG. - Reducerea
voltajului,
-Aplatizarea şi inversarea
undei T sau unde-T bifazice,
-Alungirea intervalului
PQ >0,2sec.
-Aritmii cardiace (diverse).
ECOCG- permite depistarea:
-Valvulopatiilor cardiace ca rezultat
al endocarditei reumatismale,
-Dilatarea camerelor cardiace
(miocardită reumatismală),
-Semnelor de pericardită
(efuzie pericardică, sechele).
 COMPLICAŢII:
- Artritele şi coreea
evoluează fără sechele.
-Tulburări cardiace de
ritm, insuficienţa cardiacă,
tromboze şi trombembolii
(la pacienţii cu stenoză
mitra- lă şi fibrilaţie atrială),
asocie- rea endocarditei
infecţioase.
 REGIMUL PACIENŢILOR:
-primele 7-10 zile - regim de salon;

-în cardită severă - regim strict la

pat (2-3 săptămâni).
-Extinderea regimului:
micşorarea VSH sub 25 mm/oră,
-PCR- negativă 2 săptămâni.
 Dieta:
-Cantitate suficientă de
proteine, limitarea sării
de bucătărie (la prezenţa
insuficienţei cardiace).
- Alimentaţie normală
cu legume şi fructe,
TRATAMENTUL ETIOTROP:
-Penicilină-2-4mlnUI/zi (10-15-
zile)
-Eritromicină-250 mg-4ori/zi, 10zile
(în caz de reacţii alergice la
peniciline).
-Clindomicină-0,6g/zi(10zile).
-Lincomicină-1,5g/zi,(10 zile).
Tratamentul patogenetic:
AINS şi corticosteroizii (efecte):
1.Stopează sinteza şi
inactivează mediatorii inflamaţiei,
2.Micşorează permeabilitatea
capilarelor,
3.Stabilizează membrana
celulară şi lizozomală,
4.Acţiune citostatică asupra
fibroblastelor (produc colagen);
5.Efect analgezic şi antipiretic.
 AINS, MECANISM DE
ACŢIUNE
Mecanism de Preparatele
acţiune Doze mici ale
Inhibitori selectivi acidului
ai COX-1 acetilsalicilic
Inhibitori Majoritatea
neselectivi ai COX-1 preparatelor AINS
şi COX-2 Meloxicam
Inhibitori preponde- Nimesulid
rent ai COX-2
Celecoxib,
Inhibitori specifici ai Rofecoxib
COX-2 Valdecoxib
 DOZELE AINS
Preparatul (mg/24 ore) Prize/zi
Diclofenac 75-150 1-3 ori
(Сlodifen) 1200-2000 3-6 ori
Ibuprofen 100-200 1-3 “
Flugalin 100-200 2-3 “
Ketoprofen 250-750 2-3 “
Naproxen 20-40 1-2 “
Piroxicam 7,5 1 “
Meloxicam 100-200 2-3 “
(Loxidol)
Nimesulid
Celecoxib 100-200 2-3 ori

Rofecoxib 12,5-25 2 ori

Valdecoxib 10-20 2 ori

 REACŢIILE ADVERSE ALE AINS
Digestive Greaţă, vomă, dispepsie,
diaree,
constipaţie,eroziuni
gastroduo-denale, ulcer
peptic,hemoragie,
perforaţie,
Renale
hepatotoxicitate

Glomerulopatie,nefrită
inter- stiţială, inhibarea
eliberării reninei,
inducerea edemu- lui,
dereglarea funcţiei
Sistemul Cefalee, halucinaţii,
nervos obnubi-lare,
central depresie,tremor,me-ningită
Sistemul aseptică,neuropatie.
hematopoetic Anemie, supresia măduvei
osoase, anemie autoimună,
inhibarea agregării
trombocitelor
Hipersensibi
-lizare Astm bronşic, sindromul
Stevens-Johnson
Altele Interacţiuni cu
antidiabeticele orale, beta
blocantele şi unele
diuretice
Contraindicaţii pentru tratamentul cu AINS
Toxicitate gastrointestinală:
Precauţie la:
Pacienţi cu vârsta mai mare de 65 de ani;
Ulcer peptic în anamneză;
Tratament concomitent cu corticosteroizi şi
anticoagulante;
Fumători;
Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare;
Consumatori abuzivi de alcool.
Toxicitate renală:
Precauţie la:
Pacienţi cu vârsta mai mare de 65
de ani;
Pacienţi cu hipertensiune arterială;
Pacienţi cu insuficienţă cardiacă
congestivă;
Tratament concomitent cu
inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotenzinei şi diuretice.
CORTICOSTEROIZII:
-Indicaţii: prezenţa carditei
severe, intoleranţa şi
inefici- enţa AINS.
-Prednisolon (alţi
corticoste- roizi)-
1mg/kg/zi(40-60 mg 2-3
săptămâni, apoi doza lent
se micşorează până la
suspendarea completă).
Efectele adverse ale acestei
terapii sunt: retenţia
hidrosalină, depleţia de
potasiu, diminuarea
toleranţei la glucoză,
ulceraţiile şi hemoragiile
gastro-intestinale, apariţia
aspectului cuşingoid.
Tratamentul simptomatic
În dependenţă de complicaţii:
-Insuficienţa cardiacă-
diuretice, vasodilatatoare
periferice;
-Micşorarea bruscă a funcţiei
contractile a miocardului -
preparate cu acţiune inotrop
pozitivă (digitale, potasiu),
-Aritmii - preparate
antiaritmice.
 TRATAMENTUL BALNEAR
-Se indică în faza de
remisiune completă a
reumatismului, absenţa
insuficienţei cardiace şi a
aritmiilor severe.
-Peste 6-8 luni de la
ultimul atac reumatic.
 DISPENSARIZARE.
-În primul an: internistul -4 ori/an;
reumatologul-2 ori;ORL+ stomat.- 1;
cardiochirurg+neurolog-la necesi-tate.
-Analiza sângelui-4 ori; urina, ECG,
ECCG, antistreptolizinele – 2 ori/an.
-Mai departe: medicul de familie- 2
ori/an; reumatologul 1-2 ori,ORL şi
stomatolog-1; cardiochirurg, neurolog
– la necesitate. -Analiza sângelui-2
ori;alte annalize- 1/an.
 PROFILAXIA PRIMARĂ
Tratamentul precoce al anginei
şi al altor infecţii streptococice.
Se recomandă penicilină - 1.5-
2mln UI/24 ore, timp de 2
săptămâni. În cazul alergiei la
penicilină -eritromicină sau
tetraciclină- 250 mg 4 ori/zi.
 Profilaxiei secundară a FRA
Mod de admi Retarpen
nistrare
Retarpen -2,4mlnUI, odată
Intramus- la 3/săpt., la risc crescut de
recidivă-odată la 2/săptăm.
cular Copiilor cu masa corporală
până la 30kg se
administrează 600.000 UI;
copiilor cu masa corporală
mai mult de 30kg-
1.200.000 UI o dată la 3
săptămâni.
 Peroral:
Fenoximetilpenicilină-
500mg de 2 ori/zi.