Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Apendicita Acuta
Apendicita Acuta
ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
1
Apendicele intern se indreapta inspre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele
ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau
chiar lipseste.
Apendicele ascendent sau retrocecal se insinueaza retrograd , inapoia cecului si chiar a
colonului ascendent.
Arterele cecului si apendicelui provin din artera ileocolica , ramura a arterei mezenterice
superioare. Ea emite in vecinatatea unghiului ileocolic artera cecala anterioara , artera cecala
posterioara si artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara inapoia ileonului, apoi in
marginea libera a mezoapendicelui .
Venele sunt satelite arterelor , ele se strang in vena ileocolica.
Limfaticele joaca un mare rol in patologia regiunii. Ele iau nastere din retelele capilare
limfatice situate in tunica submucoasa. La nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste stranse
comunicari cu foliculii limfatici ai organului. Unele dintre vasele limfatice ale apendicelui se
opresc in nodurile situate in baza mezoapendicelui. Altele , in special cele plecate din foliculii
limfatici stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale
colonului
Multi ani apendicele a fost eronat considerat ca un organ rudimentar cu functie necunoscuta.
Este bine cunoscut in prezent , faptul ca apendicele este un organ imunologic care participa in mod
activ la secretia imunoglobulinelor , in special IgA. Desi apendicele este un component integral al
sistemului limfatic intestinal , functia sa nu este esentiala si apendicectomia nu a fost asociata cu
vreo dispozitie a pacientilor spre septicemie sau alta manifestare a unei imunitati compromise.
EPIDEMIOLOGIE
Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu precadere intre 10-40 de
ani , perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Este mai frecvent
intalnita la populatia cu alimentatie predominant carnata sau exclusiv vegetala. Poate fi prezenta si
la batrani si adulti, dar are o frecventa foarte redusa la nou nascuti si sugari. Este cea mai frecventa
urgenta abdominala (1/50-60 din locuitorii mediului urban prezinta in timpul vietii apendicita
acuta). Nu are predispozitie rasiala. Apendicectomia reprezinta 1-2% din toate operatiile
chirurgicale.
Frecventa pe sexe este este considerata egala ,cel putin in ceea ce priveste numarul de
apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina sexul feminin ,dar de fapt la
femei, numarul de apendicectomii neconfirmate anatomopatologic este mai mare decat la barbat;
astfel incat , se pare , apendicita acuta ar fi mai frecventa la barbati (raportul barbati/femei este de
1:1 inainte de pubertate , 2:1 la pubertate , 1:1 la adulti).
ETIOLOGIE
Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana .De la nivelul foliculilor
limfatici , infectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste peretele
apendicelui. In apendicite pot fi identificati anumiti germeni , de obicei cei prezenti in colon ,
uneori asociati. E.Coli este prezenta aproape constant , asociata uneori cu streptococ , stafilococ
2
sau anaerobi (Clostridium perfringens sau Baccilus funduliformis). Mai ales la tineri sub 15 ani
apendicita acuta poate fi cauzata de agentii infectiosi.
Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui , strabat mucoasa lezata si
infecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care ingusteaza sau obstrueaza
lumenul apendicelui (cavitatea inchisa Dieulafoy): cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei,
coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi straini prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a
apendicelui , cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta sau hipertrofia limfoida
la tineri, tumori , rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice
proliferarea germenilor. Probabil coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritant
asupra mucoasei. Uneori , enterocolitele , care determina inflamatia intregului intestin , dar se
vindeca rapid la nivelul intestinului , determina prin edemul mucoasei si exacerbarea dezvoltarii
microbilor din lumenul apendicelui, o apendicita acuta. Leziunile mucoasei (ulceratii, edem)
reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre foliculii limfoizi.
Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de infectie.
Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile infectioase. Infectia se poate produce si
de la focare din apropiere, situatie care survine mai frecvent la femeile cu anexite.
Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza arterei apendiculare,
favorizeaza dezvoltarea infectiei.
Parazitii : in tarile tropicale 0.5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. In SUA 1-3% din
apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica.
Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute detreminate de corpi straini inghititi.
Citomegalovirus este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA . Este comunicat si un cz cu debut
dupa colonoscopie.
La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica determinata de prezenta parazitilor intestinali
la acest nivel. Ea explica cele 40% de apendicite acute la care nu se constata un obsacol evident.
DIAGNOSTICUL
Diagnosticul se pune clinic şi paraclinic, după criteriile din algoritmul prezentat în figura 1.
La internare se notează momentul adresării către medicul de familie (de urgenţă) şi timpul
spitalizării în secţia chirurgie. Se menţionează durata şi cauza întârzierii.
Anamneza
Primul semn al apendicitei acute este durerea abdominală spontană cu localizare
periombilicală sau în hipogastru, rareori severă sau colicativă (cu crampe intermitente,
supraadăugate). După o perioadă variabilă între 1-12 ore (mai frecvent 4-6 ore) durerea se
localizează în fosa iliacă dreaptă (în caz de poziţie anatomică normală a apendicelui). Se schimbă
caracterul durerii, ea devine constantă şi progresivă. Această schimbare a localizării şi caracterului
durerii este cunoscută sub denumirea semnului Kocher şi este observată la aproximativ 60% din
pacienţi. În celelalte cazuri apendicita se începe cu durerea în zona localizării apendicelui. De
obicei, apariţia durerii este precedată de anorexie, iar vărsăturile reflexe apar în 75% din cazuri.
Constipaţia ce precede durerea se observă la majoritatea pacienţilor, dar în caz de localizare atipică
a apendicelui (retrocecală, pelvină sau mezoceliacă la copii) se poate întâlni diaree. Succesiunea
apariţiei simptomelor (anorexia, urmată de durerea abdominală şi
vărsătură) este importantă în diagnosticul diferenţial.
3
Examenul obiectiv
4
Apendicita acută subhepatică
Durerea şi apărarea musculară se localizează sub rebordul costal drept.
Apendicita în stânga
Poate avea loc în caz de situs inversus sau malrotaţie; această formă atipică de
apendicită acută poate fi suspectată când durerea somatică spontană şi provocată prin
palpare, apărarea musculară şi simptomul Blumberg sunt percepute în fosa iliacă stângă.
Apendicita herniară
Simulează semnele herniei strangulate.
În rezumat, principalele simptome ale apendicitei acute necomplicate sunt: durerea somatică
spontană, sensibilitatea la palpare, semnele de iritaţie peritoneală (apărarea/contractura musculară,
simptomul de decompresie bruscă) şi secvenţa semnelor: anorexie durere-greaţă-vărsături.
5
de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbată şi difuză; de asemenea,
contractura musculară se generalizează şi se opreşte tranzitul intestinal. Se alterează starea
generală, febra devine septică cu leucocitoză ~20000/mm3 şi neutrofilie. Se poate instala sepsisul
sever.
b) Peritonita difuză dezvoltată în doi timpi, când după peritonita iniţială locală (timpul întâi)
se produce o ameliorare spontană prin tratament medical, urmată după un interval de ore sau zile
de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea).
c) Peritonita generalizată în trei timpi prezintă următoarele etape evolutive: apendicita
iniţială cu peritonită locală la pacienţii care se spitalizează după 24-72 ore de la debutul crizei
(timpul întâi), urmată de formarea plastronului (timpul al doilea), urmată apoi de abcedarea
plastronului şi ruperea abcesului în marea cavitate peritoneală (timpul al treilea).
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazează pe aceleaşi semne ca şi ale
peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare generală şi intoxicaţie mai gravă (uneori sepsis
sever) şi cu diseminarea rapidă sau treptată a simptomelor peritoneale (durerea somatică,
contractura musculară şi ileusul paralitic) asupra întregului abdomen.
Examinarile paraclinice
Explorările hematologice :
6
Analiza urinei este folosită pentru diferenţierea de patologia tractului urinar, dar în apendicita
pelvină şi retrocecală sedimentul urinar poate conţine hematii şi leucocite.
Examinările paraclinice vor fi folosite în ordine secvenţială: dacă diagnosticul clinic este
pozitiv (durere, asociată cu orice grad de contractură musculară) sunt necesare pentru confirmare
doar analizele de sânge şi urină, iar în unele cazuri – radiografia abdominală; dacă în procesul
diferenţierii diagnosticul rămâne neclar sau incert (există doar durerea somatică, dar localizarea ei
şi alte simptome ale apendicitei nu pot fi evidenţiate prin palpare) se practică celelalte metode
paraclinice după necesitate, chiar şi laparoscopia diagnostică.
7
TRATAMENT
Apendicectomia clasica
Apendicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere tehnic ,rapida si
practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si acceptabila pentru estetica
pacientului . In formele grave de apendicita este preferabila o incizie mai mare care sa permita
interventia chirurgicala la vedere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie postoperatorie
buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii.
Incizia obisnuita pentru apendicectomie (McBurney) este situata la 3 cm de spina iliaca
antero-superioara dreapta, perpendicular pe linia ce uneste spina ilica antero-superioara cu
ombilicul.
8
proximal sau distal in functie de necesitate. Se prinde peritoneul cu pense anatomice , apoi se
sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala.
a) aponevroza oblicului extern este incizata ; b) fibrele oblicului intern sunt separate ;
c) peritoneul parietal este expus ; d) si incizat transversal
Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros, purulent, care se poate
preleva si pentru antibiograma.
Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exteriorizeaza; la unirea celor 3 tenii se
afla baza apendicelui. Se repereaza si se exteriorizeaza apendicele in plaga.
Se leaga mezoul apendicelui (mezoapendicele) , care contine artera apendciulara. Se
plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu o pensa
si apoi se leaga la acest nivel cu fir resorbabil (catgut, Vicril). Se sectioneaza apendicele imediat
distal de ligatura cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod sau se
elecrocauterizeaza. Se infunda bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa
sau un fir in “Z”. Zona infudarii se poate acoperi cu mezoapendicele , ceea ce constituie
mezoplastia. In peritonitele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si spalarea cavitatii
peritoneale; este obligator drenajul in focar, eventual si in Douglas sau in alte zone declive
considerate necesare. Manevrele de cautare a unui diverticol Meckel si de inspectie a organelor
genitale interne sunt recomandate si absolut necesare in situatia in care leziunea apendiculara nu
justifica suferinta
In continuare se inchide peretele pe straturi anatomice.
In unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila tehnica de infundare a
apendicelui ca un deget de manusa in cec cu ajutorul unui fir in bursa dupa ce initial s-a legat
mezoul si s-a triturat apendicele cu o pensa (procedeul A.Tassos). Acest procedeu este imposibil la
apendicitele care prezinta zone de stenoza sau lungimi excesive ale apendicelui , respectiv , in
inflamatii cu peretele friabil.
Bontul apendicular se infunda de obicei , dar in situatia in care cecul este cartonos si bursa ar
putea leza peretele la tentativa de strangere , se lasa atunci bontul neinfundat. In astfel de situatii
ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil si evolutia este adesea foarte buna. In
apendicectomiile obisnuite bontul se poate infunda cu una ,doua burse – de obicei suficient,
respectiv fir in “Z”.
Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna. In peritonitele apendiculare
este necesara postoperator reechilibrarea hidro-electrolitica. Antibioterapia energica se instituie
preoperator sau intraoperator si este absolut necesara in apendicitele gangrenoase si peritonite.
Complicatiile intraoperatorii sunt rare : lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea
apendicului in blocul apendicular; hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice;
hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arterelor cecului.
Complicatiile postoperatorii sunt rare la bolnavii operati la timp si frecvente, grave, la cei
operati tardiv. Pot surveni:
-infectii: absesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese reziduale
intraabdominale , peritonite generalizate ;
-hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta un hemoperitoneu
sau un hematom voluminos, impunand reinterventia de urgenta;
-ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardive prin bride si aderenta; se
impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica;
-fistule digestive: cecale , ileale. La nivelul plagii apar secretii fetide specifice. Fistulele sunt
rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului apendicular, al leziunii intraoperatorii la nivelul
cecului sau ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit realizate de
9
tuburi de dren compresive. Fistula stercorala postapendicectomie se trateaza initial conservator
deoarece inchiderea spontana survine adesea. In esecul tratamentului conservator se impune
reinterventia care realizeaza inchiderea fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor drenaje in
apropiere;
-peritonite localizate sau difuze;
-corpi straini uitati intraoperator;
-apendicitele “reziduale” dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o extirpare partiala a
apendicelui;
-complicatii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.
10