Ecografia în obstetrică

Nemescu Dragoș
2019
 Ecografia în obstetrică
• În trimestrul I
– Viabilitate, localizare
– Vârstă gestațională
– 11s0z-13s6z – screening aneuploidii fetale
• În trimestrul II + III
– Biometrie + anexe fetale
– Morfologie fetală la 18-22 săptămâni
• Screening tardiv sindrom Down
– Evaluarea stării de bine fetală - Doppler
 Ecografia T1
• diagnosticul de sarcină – sac gestaţional
• diagnosticul de viabilitate a sarcinii – BCF,
vezicula vitelina
• diagnosticul vârstei gestaţionale – CRL
• corp gestaţional – variante: chist hemoragic,
vascularizaţie
• sarcina multiplă - corionicitate
• structuri majore fetale 11-13s
• screening T21, T18, T13, Turner
– pliu nucal + dublu test
– os nazal, regurgitare tricuspida, duct venos
Sac gestaţional
Sac gestaţional
Vezicula vitelină
 Cordul fetal

7s5z
 Frecvenţa cord fetal

<120 bpm: sensibilitate 54.2%, specificitate 94.8%,

valoare predictivă pozitivă 72.2% și negativă 72.2%,
89.2%
J. Wiser, P. Dirschedl. Early Hum Dev 1994 ;37:107-115.
Amnios
 Lungimea cranio-podala

7s6z
6s5z
 Lungimea cranio-podala

• Vârsta gestaţională
• +/- >5 zile
 Structuri precoce fetale
• Polul cefalic
– Vezicula cerebrală primitivă
 Structuri precoce fetale
• Plexurile coroide
 Structuri precoce fetale
• Fata
 Structuri precoce fetale
• Muguri membre
• Membre
 Structuri precoce fetale
• Membre
 Structuri precoce fetale
• Omfalocel fiziologic
 Omfalocel fiziologic

• CRL <55 mm
 Structuri precoce fetale
• Coloana vertebrala
 Structuri precoce fetale
• Coloana vertebrala
 Translucența intracraniană

• Chaoi, Ultrasound Obstet Gynecol 2009

 Translucența intracraniană

• Spina bifida deschisă – compresiune V4

Diafragm – plămân fetal
Cord fetal
Cord fetal
 Structuri precoce fetale
• Stomac
Vezica urinară
 Sex
• Masculin
 Sex
• Feminin
 Cordon ombilical
• Artere ombilicale
 Sarcina gemelara
• corionicitatea
Sarcina + chist ovarian
Sarcina + fibrom uterin
Decolare trofoblastică
Screening aneuploidii – vârsta maternă
Risc 1 in:

10
Trisomie 21
• Trisomia 21
100
• Vârsta 35 ani
• Amniocenteza
1000
Turner • Utilizat din 1970
Trisomie 18
10,000 • 2000 – identifică
100,000
Trisomie 13 50% din T21
Triploidie

1,000,000
20 25 30 35 40 45
 Screening biochimic: β-hCG & PAPP-A
• Dublu test, 1990 20 Euploid
Rata de detectie,
n
• 11s1z – 13s6z FPR 5%
Trisomie 21 100%
• Free β-hCG & PAPP-A 10 90%
• Analizoare foarte 80%

precise, cu mediane 0 70% 65%

stabile 0 0.4 1.2 2.0 2.8 3.6 4.4 4.8

60%
50%
Concentratia serica a free ß-hCG (MoM)
40%
30%
8 Trisomie 21 30%
n 20%
Euploid 10%
4
0%
Varsta Dublu
≥35 test
0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8
Concentratia serica a PAPP-A (M0M)
 Translucenţa nucală
• 11s1z – 13s6z
• Criterii precise de
măsurare
• valoarea NT ↑ - riscul
de aneuploidie ↑
 Translucenţa nucală (cont.)
15
Turner
• Fetuşii aneuploizi au o valoare
8
mediană a TN mai mare şi
Trisomie 18 constantă
Trisomie 13
Translucenta nucala (mm)

4
Trisomie 21
• 3.4 mm – trisomie 21
2 • 5.5 mm – trisomie 18
Euploid 95%
• 4.0 mm – trisomie 13
1
Trisomie 21
Trisomie 18
5%
30%
• 9.2 mm - sdr Turner, triploidie
Trisomie 13 15%
0.5 Turner 20%

45 55 65 75 85
Translucenta nucala (mm)
Screening ecografic: translucența nucală
Trisomie 21

Translucenta nucala (mm)

8
Rata de detectie,
6 FPR 5%
90%
4 80%
80%
2 70%

0 60%
45 55 65 75 85
Lungimea cranio-caudala (mm) 50%

40%
Risc (%)
30%
100 30%
NT
10 20%
NT 10%
1
0%
0.1
Varsta NT
0.01
≥35
20 35 45
Varsta (ani)
 Test combinat
vârstă maternă & TN & seric β-hCG & PAPP-A
Rata de detectie,
Risc 1 5.0
in: FPR 5%
1 ß-hCG 100%
88%
90%
80%
80%
10

Mediana MoM
Euploid 70%
1.0
60%

100 50%
0.5 PAPP-A 40%
30%
30%
1,000 20%
10%

0.1 0%
10,000
15 20 25 30 35 40 45 50 75 80 85 90 95 100
Varsta materna (ani) Varsta gestationala
 Marcheri ecografici suplimentari
• Urmăresc caracteristicile
individului cu sdr Down
•  ratei de detectie
•  ratei rezultatelor fals
pozitive
 Marcheri ecografici suplimentari
• pot fi evaluați
– la toti pacienții, de rutină
– doar la cazurile cu risc intermediar (1 /51 – 1/1000)
după screening-ul combinat (20% din total)
 Test combinat
vârstă maternă & eco & β-hCG & PAPP-A
Rata de detectie, FPR
5.0 2%
98%
ß-hCG 100%
90%
80%
80%

Mediana MoM
Euploi 70% 65%
1.0 d
60%
50%
0.5 PAPP-A
40%
30%
30%
20%
10%
0.1
0%
7580859095100
Varsta gestationala
 Ecografia T2
• Biometrie fetală
– Măsurători seriate pentru evaluarea creșterii
– Determină /verifică vârsta gestațională
• Identificarea / clasificarea sarcinilor multiple
• Evaluarea anexelor fetale
• Morfologie fetală la 18-22 săptămâni
– Screening tardiv sindrom Down
• Evaluarea stării de bine fetală - Doppler
Markerii ecografici T2 – sindrom Down
• ”soft markers”
• evidențiați la ecografia de trimestrul doi
– 18-22 săpt
• Relativ frecvenți, până la 5% din sarcini
– Edem pliu nucal (cystic hygroma)
– Femur / Humerus scurt
– Focar cardiac hiperecogen
– Intestin fetal hiperecogen
– Dilataţie pielon fetal (hidronefroza)
– Ventriculomegalie
– Os nazal absent / hipoplazic
– Arteră subclaviculară dreaptă aberantă
Marcheri ecografici T2 (2)
Marcheri ecografici T2 (2)
 Marcheri ecografici T2 (3)
• Detecţie minimă sdr Down (trisomie 21)
– 2/3 din fetuşii cu T21 au eco normală la 18 săpt.
• Izolați / unici
– eficiență limitată în screeningul sindromului Down
– nu trebuie utilizați pentru ajustarea riscului pentru
sindrom Down care a fost calculat anterior
– cu excepția creșterii grosimii pliului nucal (≥6 mm)
• trimitere la un specialist de medicină materno-fetală
• Asociați (≥2 marcheri minori) sau alte anomalii
structurale
– risc crescut anomalii cromozomiale
– trimitere la un specialist de medicină materno-fetală
 Marcheri ecografici T2 (4)
Marker LR + LR -
Intracardiac echogenic focus 5.85 0.80
Mild hydronephrosis 7.77 0.92
Short femur 3.72 0.80
Echogenic bowel 11.44 0.90
Increased nuchal fold 19.18 0.80
Aberrant right subclavian artery 21.48 0.71
Absent or hypoplastic nasal bone 23.26 0.46
Ventriculomegaly 25.78 0.94
• Agathokleous M et all. Meta-analysis of second-trimester markers
for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 247–261.
 Ecografie 3D / 4D
• Reconstrucție 3D / 4D a
imaginilor ecografice
• Permite o mai bună evaluare,
înțelegere a anumitor tipuri de
anomalii
• Contribuție modestă la
diagnosticul final
• Părinții înțeleg mai bine natura
anumaliilor
 Biometria fetală
• Parametrii ecografici – estimarea vârstei
gestaționale + dimensiuni fetale
– Diametrul biparietal
– Circumferința craniană
– Circumferința abdominală
– Lungimea femurului
• Metode standardizate – criterii de calitate
stricte
• Interpretate în raport cu referințe
populaționale
 Diametrul biparietal (DBP) - BPD
• De la aproximativ 14 săpt.
• Măsurarea În T3 este mai
puțin utilă – gradul de
variație crește progresiv în
populație
• T2 – măsurare precoce a
DBP
• Datare a sarcinii cu
acuratețe > UM
• Cea mai utilizată tehnică
de evaluare a vârstei
gestaționale în lume
 Circumferința abdominală (CA)
• Măsurarea circumferinței
abdomenului la nivelul
venei ombilicale
• Evaluare bună a
dimensiunilor ficatului
fetal
• Nutriție fetală deficitară –
dezvoltare redusă a
ficatului – reducerea
rezervelor de glicogen
• Măsurători seriate ale AC
• Screening bun al
insuficienței placentare
 Lungimea femurului (LF) - FL
• Ușor de măsurat între
12-40 săpt.
• Permite verificarea
dezvoltării somatice a
fătului
• Afectarea creșterii
femurului
– Displazie scheletală
– Sindroame genetice
(Down)
 Evaluarea ecografică a creșterii fetale
• Limite
– O singură determinare la o vârstă gestațională
avansată are o valoare limitată la sarcinile cu risc
redus
– Erori de măsură frecvente
• Înșelătoare
• Potențial periculoase
 Morfologie fetală
• Evaluarea anatomiei fetale prin examinare
ecografică în trimestrul al 2-lea
– 19-22 săptămâni: compromis între costuri, rezoluție,
legislație
• Ecografie pentru anomalii fetale / ecografie de
morfologie fetală
• Evaluare structurală fetală
– documentare sistematică a anatomiei fetale esențiale:
cap, gât, torace, abdomen, membre, zona genitală
– Evaluare volum lichid amniotic, placentă, cordon
ombilical
 Anatomie fetală
• Cerințe minime recomandate pentru un studiu
anatomic fetal în T2
• Documentare: fișe + imagini
• Cap, față • Membre
• Gât • Organe genitale
• Torace • Alte: placenta lichid
• Cord amniotic
• Abdomen
• Coloană vertebrală /
schelet
 Cap + encefal

• Formă, cavum septum pellucidi, linie mediană,

talamus, ventricul lateral, cerebel, cisterna magna
 Față

• Buza superioară, nas, nări, orbite, profil

 Torace + cord

• Torace: formă, absența altor formațiuni

• Cord: activitate, dimensiuni, axă, imagine 4 camere,
tract de ejecție drept și stâng, imagine baza cordului
Abdomen + coloană
 Membre fetale + alte

• Membre: superioare + inferioare, dreapta +

stânga, mâna, picior, degete
• Sexul fetal
• Alte: placenta, inserție cordon ombilical, număr
vase cordon ombilical
 Eficiența ecografiei în detecția
anomaliilor fetale
• Unele anomalii fetale nu sunt detectate
– Rata de detecție: 16-85%
– Detecția anomaliilor severe, letale: 60-85%
• Chiar dacă ecografia este normală, există un
risc mic ca totuși să fie o problemă
– Anomalii minore
– Se dezvoltă mai târziu în sarcină
 Rata de detecție a diferitelor tipuri de
anomalii congenitale fetale
Problema Semnificație Rată
Spina bifida Canal vertebral deschis 92%
Anencefalie Absența Absence of the top of the head 100%
*Fluid în exces în interiorul creierului.
Hidrocefalie 60%
Multe cazuri apar în T3 sau la naștere
Defecte cardiace majore 61%
Defect al mușchiului ce separă toracele de
Hernia diafragmatică 62%
abdomen
Omfalocel / gastroschizis Defecte ale peretelui abdominal 92 - 100%
Probleme majore renale Absența sau rinichi anormali 85%
Anomalii majore membre Lipsa oaselor sau membre foarte scurte 90%
Paralizie cerebrală Făt / copil spastic niciodată
Autism niciodată
Posibil asociat cu anomalii cardiace sau
Sindrom Down aprox 40%
intestinale
 Factori de eșec
• Calitatea imaginii fătului –
esențială
– Rezoluție bună, imagine
clară
• Obezitate – calitate
redusă a imaginii
• Poziția fătului – crucială,
ex. dorso anterioară
• Oligoamnios
• Calitatea echipamentului
• Experiența
Anomalii fetale observabile ecografic
• Anomalii structurale
• SNC
– Anencefalia, hidrocefalia
• Față
– Cheilo-palato-schizis
• Gastro-intestinale
– stenoză duodenală
• Tract genito-urinar
– Agenezie renală,
hidronefroză, rinichi
polichistic, obstrucții
urinare
• Cardiovasculare
• Coloană vertebrală
– Spina bifida,
mielomeningocel, deformări
• Anomalii perete abdominal
– Omfalocel, gastroschizis,
• Hernie diafragmatică
• Membre
– Scurte, deformări
• Oligoamnios /
polihidramnios
• Hidrops fetal
 Anomalii congenitale
• Anomalii structurale
– Malformaţiile majore fetale, după aparate şi sisteme
– New York State Registy, 1998-2001 (n=42 257)
 Lungimea canalului cervical
• Cea mai bună metodă actuală de evaluare a
riscului de naștere prematură
• Măsurare prin ecografie transvaginală
Lungimea canalului cervical - anomalii

• Col scurtat
• Con deschis – tunelizare / funelling
 Risc NP ~ 1/lungime col – ECO TV

Riscul nașterii premature la ≤ 32 săpt,

Iams JD et col. N Engl J Med 1996;334:567
funcție de lungimea canalului cervical
la 23 de săpt.
Heath VC et col. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:312
Evaluarea volumului lichidului amniotic
• Subiectivă
• Indexul lichidului amniotic (AFI)
• Înălțimea maximă a coloanei de lichid amniotic
(fald amniotic maxim)
 Indexul lichidului amniotic (AFI)
• Suma coloanelor LA din 4 cadrane
• Valoare raportată la vârsta gestațională
• Permite o evaluare în dinamică
 Evaluarea Doppler la nivelul arterei
ombilicale
• Tehnologia Doppler este utilizată pentru
măsurarea vitezei fluxului sângelui la nivelul
arterei ombilicale (unda de flux)
– Indici: RI, PI, diastola
 Examen Doppler AO

• Circulație cu rezistență
crescută
– Reducerea fluxului
diastolic vs. sistolic
– Disfuncție placentară
 Evaluarea Doppler la nivelul AO
• Beneficii
– Identifică fetușii cu restricție de creștere intra-uterină, cu
suferință fetală cronică
– Îmbunătățește evoluția perinatală la sarcinile cu risc crescut
– Reduce intervențiile la fetușii fără suferință fetală cronică
– Absența fluxului diastolic precede de obicei anomaliile
cardiotocografice
– Absența fluxului diastolic se corelează bine cu suferință
fetală cronică
• Limite
– Nu este utilă în screeningul sarcinilor cu risc redus
– Puțin utilă în identificarea fetușilor cu suferință fetală
cronică, dar cu greutate normală
Parametrii Doppler ai circulației fetale
• Evaluarea fluxului sângelui la nivelul anumitor
vase fetale permite detecția reacțiilor fetale la
stress
– Artera cerebrală medie (ACM)
– Ductul venos (DV)
Parametrii Doppler ai circulației fetale
• În suferința fetală cronică
– ACM – circulație cu rezistență redusă
(vasodilatație) vs. aorta sau a. renale
– Distribuție preferențială a sângelui la nivelul
capului – efect ”protector”
– Aspectul undei fluxului la nivelul DV – alternativă
la cardiotocografie
• Anemia fetală
– Viteza maximă a sângelui ACM – crește cu anemia
fetală
Doppler US – PSV MCA
Parametrii Doppler ai circulației fetale
• Beneficii
– Contribuie la decizia de intervenție / terminare a
sarcinii
• Limite
– Utilizarea acestor parametrii este limitată la
sarcinile cu risc crescut
– Nu există dovezi că utilizarea acestora reduce
mortalitatea sau morbiditatea perinatală
Placenta Previa - clasificare
Placenta previa
Placenta previa
Vă mulțumesc !