Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
REABILITAREA MEDICAL-e PE TIPURI DE A
REABILITAREA MEDICAL-e PE TIPURI DE A
1. Umărul posttraumatic
Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
1. Ameliorarea durerii:
- posturări și poziționări încă din perioada de imobilizare;
- folosirea gimnasticii vasculare Phölchen si Möberg a Terapi Mastersului;
- masajul usor de tip efleuraj;
- termoterapie caldă si rece;
2. Cotul posttraumatic
Traumatismele cotului pot determina ca tip de leziuni: contuzii, plăgi, arsuri, entorse,
luxații, fracturi, leziuni de nervi și vase. Aceste leziuni lasă o largă varietate de sechele, care
pot fi sistematizate astfel:
a. Sechele mai ales de tip mecanic articular, determinând limitarea, mai mult sau mai
puțin gravă a mișcărilor cotului, prin:
- organizare colagenică între planurile de mișcare și alunecare;
- retracții musculo-tendo-capsulare;
- fragment osos intraarticular;
- calus vicios;
- osteom periarticular.
b. Mai puțin frecvent, pot exista deviații axiale (cubitus varus și cubitus valgus), retracții
ischemice ale flexorilor, cot balant.
c. Muschii efectori ai mișcării cotului pot rămâne deficitari prin: atrofia de imobilizare;
ruptura tendino-musculară; miozitele calcare.
d. Paraliziile nervilor periferici ai membrelor superioare sunt destul de frecvente și
trebuie căutate întotdeauna;
e. Ischemia structurilor antebrațului, ce duce la retracția Volkman sau necroze;
2
- aplicarea undelor electromagnetice de înaltă frecvență, a fototerapiei, a luminii
polarizate (Bioptron), pentru grăbirea consolidării fracturii, cicatrizării plăgilor,
pentru creșterea circulației și a resorbției hematoamelor, la început în aplicații
zilnice, apoi de două, trei ori pe săptămână;
- masajul mâinii si a antebrațului;
- angiomat;
- posturarea antideclivă și gimnastica Möberg în scopul îndepărtării edemului;
Durata imobilizării cotului este variabilă în funcție de tipul lezional, cu cât aceasta este
mai de durată, cu atât problemele de recuperare sunt mai anevoioase si greu de realizat.
După imobilizare:
1. Combaterea durerii – obiectiv primordial, deoarece cotul este o articulație ce
dezvoltă foarte ușor redori strânse, mulți pacienți pierzându-și mobilitatea mai ales
după degipsare.
- În această perioadă, mijloacele de combatere a durerii sunt mai ales medicația și terapia
fizicală antialgică;
3. Mâna posttraumatică
3
Mâna reprezintă sediul frecvent al multor traumatisme, recuperarea sa implicând
probleme deosebite din mai multe puncte de vedere. În primul rând, mâna este implicată în
marea majoritate a activităților pe care le desfășurăm zilnic și ca atare e „indispensabilă”; în al
doilea rând, este organul prehensiunii și a celei mai importante sensibilități discriminative, al
personalității umane, a expresivității și a profesionalității celei mai elaborate; în al treilea rând,
mâna suportă greu imobilizarea, chiar de scurtă durată, redorile și retracturile devenind ulterior
foarte greu reductibile.
Principalele leziuni întâlnite la nivelul mâinii sunt: luxațiile și fracturile, leziunile de
tendon, paraliziile nervilor periferici, mâna rigidă; amputațiile.
Obiectivele recuperării sechelelor posttraumatice ale mâinii:
1. Combaterea durerii și a procesului inflamator, prin mijloace kinetice și fizicale;
2. Prevenirea și corectarea diformităților și a deviațiilor în cazul afectării nervilor
periferici;
3. Recâștigarea amplitudinii de mișcare si cresterea forței musculaturii afectate cu
menținerea forței musculaturii neafectate;
4. Ameliorarea circulației și troficității locale;
5. Reeducarea funcției senzitive;
6. Refacerea abilității mișcărilor;
7. Reeducarea funcțională a prehensiunii.
4
Fizioterapia adjuvantă pregătește fiecare program kinetic prin: masaj, termoterapia
caldă sau rece, fototerapia Bioptron, stimulările electrice, electroterapia, acupunctura etc.
4. Șoldul posttraumatic
În ultimul timp, la nivelul șoldului s-a dezvoltă o nouă categorie de „leziuni traumatice”,
și anume șoldul operat. Cresterea vertiginoasă a numărului de intervenții ortopedo –
chirurgicale a făcut ca, după fracturi, să aibă cea mai mare incidență. Despre această categorie
de patologie s-a vorbit însă mai sus.
Oricare ar fi sechela posttraumatică a șoldului, ea se exprimă clinic prin următoarele
semne clinice capitale: durere, deficit de stabilitate, deficit de mobilitate, deficit de locomoție.
La nivelul șoldului, durerea poate avea origini multiple, osoasă (prin hiperemia de
stază), articulară (prin creșterea presiunii intraarticulare) și periarticulară (prin tensiunea
edemului posttraumatic și a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului etc.).
Putem interveni pentru a combate durerea prin:
- medicație antiinflamatorie (AINS), antalgică și sedativă;
- infiltrații periarticulare;
- electroterapie antalgică (curenți diadinamici în formulă DF+PL, Träbert, curenți de medie
frecvență – interferențiali, în formulă 90-100Hz);
- masaj după termoterapie (parafină, solux, Bioptron,);
- kinetoterapie: inițial fără încărcare cu repaus la pat, gimnastica Bürger, tracțiuni în ax
continue sau discontinue pentru a scădea presiunea intraarticulară.
Pentru a combate edemul, se folosesc posturi antideclive, mobilizări active ale piciorului și
genunchiului, mobilizări pasive ale șoldului, curenți excitomotori, masaj, ciorapi și manșete
pneumatice pentru gambă și coapsă.
5
- mobilizările active;
- diagonalele H. Kabat;
- mișcările pasive: suspensoterapie sau Terapie Masters etc.;
- corectarea poziției trunchiului și bazinului (tonifierea musculaturii abdominale și
paravertebrale);
- cresterea forței musculaturii pelvitrohanterienilor, a fesierului mijlociu și a cvadricepsului;
5. Genunchiul posttraumatic
Prin poziția sa de articulație intermediară la nivelul membrului inferior, are rol dublu în
mers și anume de a asigura statica printr-o mare stabilitate în timpul sprijinului, pe de o parte,
6
și de a asigura elevația piciorului pentru orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului
în momentul de balans, pe de altă parte.
Genunchiul are ca și particularitate prezența meniscurilor, cu scopul stabilirii
congruenței articulare între femur și oasele gambei.
Modul de diagnosticare a leziunilor de menisc:
- ruptura meniscului intern - debutul fenomenelor se face prin apariția unui blocaj articular
tipic, în poziție de flexie, urmând unei mișcări bruște de rotație a gambei - cu durere vie și
senzație de trosnitură. De obicei blocajul este reductibil, spontan, alte ori el rămâne în
poziția de flexie. Alteori este prezentă doar o hidartroză și durere la nivelul interliniei
articulare interne. Cercetarea atentă a unor semne poate evidenția nu numai ruptura de
menisc, dar și sediul ei, fie pe cornul anterior al meniscului, fie pe cornul posterior;
- ruptura meniscului extern - întâmpină mai multe greutăți de diagnostic clinic, deoarece
prezintă numeroase variații morfologice. Accidentul inițial lipșeste de cele mai multe ori,
blocajele sunt mai rare, incomplete și mai dese în extensie decât în flexie. Durerea este
localizată de obicei în exterior dar nu este exclus să fie prezentă și în zona internă. De
asemenea și în această situație există și o serie de semne care localizează leziunea fie la
nivelul cornului anterior al meniscului, fie leziunea cornului posterior al lui.
7
fizioterapia prin procede de electroterapie: curenți galvanici – se pot
aplica longitudinal sau transversal; TENS – utilizează curenți cu
impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvență, cu parametri reglabili
– efect antialgic; curenți Träbert – curenți de joasă frecvență (150 Hz)
– cu efect analgetic și hiperemiant; curenți diadinamici – cu efecte
analgetice, hiperemiante, dinamogene, cu mai multe forme: MF, DF,
PS, PL, RS, care se aplică latero- lateral la nivelul genunchiului;
curenții interferențiali cu efect decontracturant, analgetic,
vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect caloric
profund, micromasaj tisular; magnetodiaflux – câmpuri magnetice de
joasă frecvență, în administrare continuă sau întreruptă, ritmic sau
aritmic.
hidrokinetoterapia în vană treflă, bazine pentru efectul analgetic,
vasodilatator, relaxant – prin creșterea aportului de sânge în
musculatură; pentru reluarea mersului prin descărcarea greutății
corpului datorită efectului hidrostatic și al nivelului apei în care se
realizează; crește elasticitatea țesuturilor moi.
masajul: prin frământare se obține ameliorarea circulației sângelui,
crește elasticitatea ligamentelor și a mușchilor; tapotamentul,
cernutul, rulatul, vibrația – ajută la reducerea edemului.
8
6. Piciorul posttraumatic
Deși în cele mai multe din articulațiile sale mișcările sunt foarte reduse, în totalitatea sa,
piciorul, se poate mișca în toate sensurile, lucru important, ținând cont și de faptul că principalul
său rol este de a putea asigura mersul pe orice teren în condițiile în care acest complex articular
susține întreaga greutate corporală.
Tipurile lezionale ale traumatismelor piciorului sunt cele obișnuite: plăgi, contuzii,
entorse, luxații, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice: piele, ligamente, mușchi,
tendoane, articulații, os, vașe și nervi.
Programele de hidrokinetoterapie și kinetoterapie simplă pot fi orientate spre
următoarele obiective specifice:
1. Combaterea durerii;
2. Cresterea forței musculaturii peroniere;
3. Echilibrare funcțională și corectarea lungimilor musculare;
4. Prevenirea dar și tratarea dezechilibrelor musculare agonist-antagonist, prin tehnica
binecunoscută de întindere musculară – stretching, efectuat pe muscualtura flexoare
– extensoare, dar și pe inversori-eversori;
5. Corectarea mersului;
6. Corectarea plasamentului centrului de greutate;
7. Scăderea solicitării gleznei.
9
alergatului pe teren mai sigur. La început, dozajul poate fi de 3-5 minute crescând treptat până
la 20 – 30 de minute.
1. Hemiplegia
În faza acută – (câteva zile până la câteva luni – mai lungă în cazul hemoragiilor
cerebrale) – hemiplegia este flască. Urmează apoi faza de spasticitate, însoțită de scheme
primitive de mișcare, numite sincinezii.
După Brunnstrom, avem șase stadii evolutive:
I – flasc, imediat după debutul AVC, nu poate fi obținută nici o mișcare a membrelor;
II – apare spasticitatea și câteva componente ale sincineziilor.
III – spasticitatea crește și apare controlul voluntar în cadrul sincineziilor.
IV – spasticitatea începe să diminue și apar câteva mișcări voluntare în afara sincineziilor.
V – sincineziile încep să scadă ca amploare în actele motorii, și apar câteva mișcări active
voluntare combinate, mai dificile.
VI – spasticitatea începe să scadă iar mișcările coordonate se apropie de normal.
Procesul evolutiv se poate opri în oricare din aceste stadii. La membrul superior,
spasticitatea interesează mai ales mușchii flexori și pronatori ai antebrațului, flexorii pumnului
și degetelor, adductori și rotatori interni ai umărului; la membrele inferioare, spasticitatea
interesează extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor și supinatorii piciorului.
Sincineziile - scheme primitive de mișcare asociate spasticității. Apar în mod reflex sau
pot fi declanșate voluntar. Există două tipuri de sincinezii de bază, una de flexie iar a doua de
extensie, pentru fiecare dintre membre.
După Brunnstrom, componenta mai slabă a unei sincinezii se tonifică, facilitând
componenta mai puternică a acelei sincinezii. Mușchii care nu sunt implicați în nici o sincinezie
sunt: latissimus dorsi, rotund mare, dințat anterior, extensorii degetelor, eversorii gleznei.
10
Acești mușchi sunt dificil de recuperat, reprezentâmd pentru mulți pacienți o limitare
funcțională.
Reflexele: în faza flască, reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite; în
faza spastică, acestea sunt exagerate. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite.
Reflexele patologice pot fi prezente:
- la nivelul membrului inferior:
- reflexul cutanat plantar în extensie – semnul Babinski;
- alte semne ce produc extensia dorsală a halucelui: Openheim,
Gordon, Schaffer, Chaddock.
- la nivelul membrului superior:
- semnul Hoffmann;
- semnul Trömmer;
- semnul Marinescu-Radovici (reflexul palmo-mentonier).
Poate apare clonusul piciorului si clonusul rotulei.
În stadiile cu spasticitate crescută, pot apare reflexe primitive tonice: reflexele tonice
simetrice ale gâtului, reflexele tonice asimetrice ale gâtului, reflexele tonice simetrice
labirintice, reflexele tonice lombare, reacția inversă de suport și reacții asociate – sincinezii.
Reacția de redresare, echilibru, protecție – mult diminuate sau absente;
Tulburări de coordonare – spasticitatea afectează coordonarea, trebuind combătută.
Tulburări de sensibilitate – aceste tulburări afectează feedback-ul senzitiv ce
condiționează răspunsul motor și face imposibilă utilizarea membrului respectiv, chiar și atunci
când funcția motorie este restabilită. Tulburările de sensibilitate localizate sunt specifice pentru
leziuni corticale, deficitul difuz pe toată partea hemiplegică denotă leziuni în profunzime ce
implică atingerea talamusului.
Afectarea nervilor cranieni: pareză facială de tip central, hemianopsie laterală
omonimă, devierea globilor oculari.
2. Deficitul funcțional:
Tulburări de limbaj: apar atunci când leziunea se produce în emisferul dominant (de
obicei stângul). La un proceent mic al populației, emisferul dominant este cel drept.
Tulburări de percepție – apar în leziuni ale lobului parietal drept. Acesti pacienți au o
tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a părții afectate, apraxie, nu pot distinge
anumite segmente ale unui obiect, etc.
Tulburări mentale, emoționale și comportamentale:
- Memoria de scurtă durată este afectată; cea de lungă durată rămâne
intactă;
- Bolnavii cu hemiplegie stângă nu-și recunosc adeseori handicapul, sunt
impulsivi, repeziți, judecata lor este afectată; cei cu hemiplegie dreaptă
sunt nesiguri, lenți, anxioși, ezitanți, necesită suport în toate activitățile.
- Majoritatea prezintă labilitate emoțională, trecând ușor de la râs la plâns
sau invers.
- Depresiile apar mai frecvent în leziunile emisferului stâng.
- Demența poate apare în cazul unor AVC repetate.
11
- Apar frecvent tulburări ale inteligenței: incapacitate de a calcula, de a
expune ceva, de a memora ceva. Tulburările de personalitate pot dispare
în decurs de un an.
Alte complicații:
a) disfagia – în leziunile bulbare (nervii IX - X) - cel mai afectat este timpul faringian
al deglutiției;
b) redorile articulare multiple – duc la deficit de mobilitate major;
c) disfuncția umărului – umăr dureros, SAND, subluxație a umărului cu compresia
plexului brahial, capsulită retractilă;
d) tulburări sfincteriene – constau în incontinență urinară (polakiurie, nicturie). Mai
puțin frecventă este retenția urinară, constând în glob vezical, ce necesită sondă vezicală.
Tratamentul fizical-kinetic:
Tratamentul recuperator începe imediat ce pacientul a ieșit din starea de comă. În caz
de AVC ischemic, se începe în primele 3-4 zile de la debut, iar în caz de AVC hemoragic după
10-14 zile (de obicei după puncția lombară de control, dacă LCR-ul este clar se poate începe
mobilizarea); până atunci tratamentul cuprinde realizarea posturărilor specifice.
Succesul depinde și de precocitatea tratamentului recuperator. Recuperarea la vârstnici
este mai anevoioasă, datorită capacității funcționale limitate, boli cronice asociate, lipsa
motivației.
Întârzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamentului recuperator, dubleză perioada de
recuperare. În primele 6-8 luni de la debutul AVC, e necesar să se facă recuperare continuă.
Mijloacele de fizioterapie aplicate sunt diverse, având rolul de a stimula musculatura și
nervii periferici, cu scopul de a relua cât mai rapid funcționalitatea și a preveni instalarea
leziunilor funcționale. Se va folosi masajul manual, general, cu rol trofic și sedativ;
electroterapia antalgică dă rezultate foarte bune (în caz de dureri asociate);
12
- Decubit lateral pe partea heterolaterală
- Decubit dorsal, precum și poziționarea corectă în așezat.
13
2. Paraplegia
14
la C6 – își poate folosi parțial MS, cu instrumente adaptative, putând să se
hrănească singur și să realizeze unele ADL-uri.
la C7 – își poate folosi flexorii pumnului, extensorii degetelor, tricepsul. Poate
să facă transfer din pat în scaun cu rotile și se poate ridica din decubit în asezat.
la C8-T1 – se poate deplasa independent cu căruciorul.
la T4-T6 – necesită orteză tip KAFO (pentru genunchi, gleznă, picior) și centură
pelviană.
la T9-T12 – necesită orteză KAFO, cârje, cadru.
la L2-L4 – deplasarea se face cu cadru.
la L4-L5 – deplasarea se face cu orteză AFO (gleznă, picior), cârje, baston.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective:
1. Menținerea și/sau creșterea mobilității articulare și prevenirea deformărilor;
2. Creșterea forței mușchilor total sau parțial inervați;
3. Creșterea rezistenței fizice a organismului prin activități funcționale;
4. Obținerea unui grad de maximă independență;
5. Explorarea potențialului vocațional și a preocupărilor legate de petrecerea timpului
liber, în vederea reinserției sociale;
6. Ajustarea psihosocială în raport cu dizabilitatea;
-acordarea de asistență psihoterapeutică de specialitate;
7. Asigurarea accesibilității locuinței pacientului prin reamenajare;
8. Instruirea pacientului în legătură cu mijloacele de comunicare prin care poate obține
asistență medicală și socială dacă este cazul.
15
tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezistență în regiunea
epigastrului sau cu greutate pe abdomen;
întinderea mușchilor pectorali;
se poartă un corset abdominal pentru a menține presiunea intratoracică;
3. la pacientul tetraplegic nu se fac mobilizări ale capului si gâtului;
se fac exerciții de forță selective pentru MS bilateral, simetric;
se va insista pe deltoidul anterior, extensorii umărului, biceps, triceps;
la paraplegici, se insistă pe mușchii coborâtori ai umărului, dorsal mare și
triceps;
4. activități ocupaționale.
În faza subacută:
1. Se continuă ex din faza acută;
2. Se fac rostogoliri din decubit dorsal și decubit ventral;
dacă deficitul motor este asimetric, se inițiază mișcarea către partea mai slabă;
se fac diagonalele Kabat pentru membrul superior, tehnici de FNP;
3. Se câștigă controlul posturilor (postura păpusii joase, postura păpusii înalte, postura
așezat, stând pe genunchi, etc.);
progresul se face de la posturi cu bază de susținere mare, la cele cu bază cât mai
mică, crescând conștiința unui nou centru de greutate, antrenarea pentru
realizarea transferurilor și ambulației (dependența sau independența în realizarea
acestora depind de nivelul lezional);
4. Transferul se începe după ce pacientul are echilibru în șezând;
tehnica cea mai utilizată este cea prin alunecare cu sau fără placă de transfer;
5. Deplasarea este posibilă la pacienții paralizați care au o musculatură abdominală și
paravertebrală cu forță bună, au leziune medulară incompletă și au o forță reziduală în
flexorii șoldului și cvadriceps.
sunt excluși cei cu leziuni înalte T2-T8;
alți factori care pot influența negativ ambulația: spasticitate ridicată, durerea,
escarele, absența sensibilității propriocentive, redorile articulare.
Pacientul cu leziuni toracice joase T9-T12 necesită orteze KAFO și cârje sau cadru
pentru deplasare. La cei cu leziune T2-T8, dacă totuși se dorește ca pacientul să se deplaseze,
acest lucru este posibil cu orteze KAFO și centură pelvină. La cei cu leziune de la L3 în jos, se
prescriu orteze AFO și cârje sau baston.
Pacientul va fi învățat să-și monteze ortezele, cum să se ridice și să se așeze cu ortezele
montate, folosind cârje sau baston, cum să se deplaseze. Dacă forța de susținere este bună și
poate să preia din greutatea corpului la nivelul MS, pacientul se poate deplasa singur cu
supraveghere.
Locuința pacientului paraplegic trebuie evaluată și făcute modificări necesare, ținând
cont de deficitul funcțional.
16
3. Boala Parkinson
Tratament fizical-kinetic:
Obiective:
1. Menținerea sau creșterea mobilității în toate activitățile;
2. Prevenirea/ameliorarea limitărilor de amplitudine articulară;
3. Diminuarea rigidității;
4. Prevenirea/ameliorarea atrofiilor și hipotrofiilor musculare;
5. Ameliorarea coordonării/vitezei de mișcare;
6. Îmbunătățirea mersului;
7. Îmbunătățirea mimicii și limbajului;
8. Îmbunătățirea respirației;
9. Menținerea și creșterea funcționalității în ADL-uri;
10. Adaptarea psihologică la boală.
Principii:
Exerciții atent echilibrate, cu pauze de odihnă pentru ca pacientul să nu ajungă
în faza de oboseală;
Programul de recuperare va cuprinde masaj decontracturant, tehnici de relaxare
(ex. Jakobson);
17
- Se utilizează exerciții de relaxare, balansări usoare și tehnici ritmice care
stimulează aparatul vestibular, pentru a obține relaxarea generalizată a
musculaturii corpului;
- Hidroterapie, mișcări pasive simetrice (se respectă ordinea dinspre distal
spre proximal, membrele fiind mobilizate înaintea trunchiului);
Exerciții de rotații ale capului și trunchiului (începând cu rostogolirea în pat),
apoi din așezat și ortostatism care cresc mobilitatea și ameliorează echilibrul;
rostogolirea este facilitată folosind IR și RR, fie a segmentelor fie a trunchiului
superior sau inferior în decubit lateral, apoi din decubit lateral în decubit dorsal
și apoi ventral.
- Tehnica FNP - IR este ideală pentru a contracara efectele bradikineziei,
ea se aplică atât la nivelul segmentelor de membre cât și pentru facilitarea
rostogolirii;
Stretchingul pasiv lung pe musculaturii flexoare;
Schemele facilitatorii Kabat: diagonalele extremităților (D2 de flexie bilateral
pentru MS si D1 de extensie pentru MI) și diagonalele trunchiului superior;
În cazul în care rigiditatea nu este mare, se pot efectua mobilizări active libere
pe toată amplitudinea, pe care pacientul le execută din decubit, așezat,
ortostatism (ex. combinate pentru membre și trunchi) în fața oglinzii, la început
simetric apoi asimetric;
Exercițiile trebuie să fie legate de funcțiile de autoîngrijire (ADL-uri), deoarece
cresc motivația și reduc apatia și depresia;
- Creșterea conștientizării mișcării este realizată prin folosirea stimulărilor
auditive și verbale (strigătul, muzica ritmată, metronomul, bătut din
palme, folosirea de oglinzi și marcaje pe sol);
Atenție la musculatura extensoare, pentru a contracara tendința de postură în
flexie a pacientului;
Echilibrul în așezat este îmbunătățit folosind tehnica SR (rezistența trebuie să
fie gradată; ex. cu rezistență trebuie întrerupte dacă duc la cresterea rigidității);
Pentru ameliorarea coordonării, programul va cuprinde:
- exerciții libere de la nivel axial spre distal și invers;
- rotația trunchiului asociată cu pași de mers;
- mișcări ale MS în ritmuri variabile;
- mers cu modificarea bazei de sprijin, cu dezechilibrări voite (mers pe
vârfuri, cu „aruncarea” unui MS înainte sau în abducție, „culegerea”
unor obiecte de pe sol în timpul mersului);
- jocuri cu mingea din așezat și ortostatism: aruncări-prinderi ale mingii
cu rotația trunchiului stg.-dr, aruncări la coș cu mingea, ținerea în
echilibru pe o mână a unui obiect;
Pentru facilitarea mușchilor hioidieni și ai limbii, se pot folosi: stretch-ul,
contactele manuale, rezistența, comenzile verbale, aplicarea de gheață pe
musculatura feței și limbii;
Pentru „favorizarea” mimicii, se vor folosi grimase în fața oglinzii, mișcări
ritmice de închidere și deschidere a gurii, ex. de clipire, de încruntare, etc.
18
exerciții izolate ale frunții, sprâncenelor, pleoapelor, obrajilor, gurii apoi global,
de expresie: râs, plâns, mirare, furie, veselie.
În reeducarea mersului va urmări creșterea lungimii pasului, lărgirea bazei de
sprijin, antrenarea balansul brațelor, ex. de schimbare a direcție de mers, opriri
bruște, echilibru în ortostatism, ridicare de obiecte de pe sol;
Diminuarea deficitului ventilator restrictiv datorită scăderii elasticității toraco-
abdominale se va realiza prin ex. de relaxare generală, ex. de întindere pe
musculatura intercostală.
Ex. de respirație vor fi combinate cu mișcări ale brațelor și trunchiului superior
iar pe zonele de expansiune toracică slabă se vor aplica presiuni manuale.
Se fac ex. de respirație ritmată (verbal sau cu ajutorul simulatoarelor de
respirație);
Alimentația trebuie făcută în poziția așezat cu capul și gâtul în poziție corectă;
Membrii familiei vor fi educați în vederea continuării ex. la domiciliu.
- ex. trebuie efectuate dimineața devreme pentru reducerea rigidității.
Pacientul trebuie să fie implicat în activitățile zilnice fără ca membrii familiei să
menajeze prea mult pacientul.
Tratamentul pacientului cu Parkinson bazat pe aceste principii însoțit de
tratament medicamentos – Levodopa, asigură o îmbunătățire a nivelului
funcțional.
4. Scleroza multiplă
Clinic:
nevrită optică retrobulbară (scăderea acuității vizuale, scotoame; diplopie prin
paralizia nervului abducens);
oboseală musculară, scăderea forței musculare mai ales la nivelul MI, atrofii,
fasciculații;
tulburări motorii de tip piramidal, cu deficit motor și spasticitate, cuprinzând MI
(parapareză/paraplegie), hemicorp (hemipareză/hemiplegie) sau toate cele patru
membre;
diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale, exagerarea reflexelor
ostotendinoase și aparția clonusului;
tulburări de sensibilitate (manifestate prin parestezii, înțepături, senzația de rece
la nivelul extremităților, uneori parestezii în teritoriul trigeminal), alteori
nevralgii de trigemen;
- tulburările obiective de sensibilitate sunt mai rare și anume cea vibratorie
și kinestezică la nivelul MI.
19
uneori se constată sindrom Brown-Sequard parțial la nivelul MI, semnul
Lhermitte;
sindrom cerebelos, cu mers ataxic, iar dacă este concomitent cu sindromul
piramidal se constată: mers ataxo-spasmodic, dismetrie, disinergie însoțită de
hipotonie, tremur intențional, tulburări vestibulare cu nistagmus, vertij, amețeli.
- în formele grave, se constată o astazie completă;
- vorbirea este sacadată, nearticulată și explozivă;
tulburări sfincteriene și sexuale (incontinență, retenție, frigiditate și impotență);
manifestări psihice (tulburări de afectivitate, labilitate emoțională și perturbarea
funcțiilor cognitive).
Forme clinice:
1. piramidală (caracterizată de prezența semnelor clinice specifice sindromului
piramidal cu parapareză spastică);
2. cerebeloasă (cu mers ataxic cerebelos și vorbire sacadată);
3. vestibulară (cu nistagmus si vertij);
4. mixte care presupun semne clinice multiple.
Formele de evoluție:
- alternantă (presupune că perioade de remisiune a bolii alternează cu
perioade de reapariție a bolii);
- progresivă (evoluează constant spre agravare);
- staționară (rămâne un anumit tablou clinic după puseul inițial, fără
exacerbări);
- acută/fulminantă (evoluează rapid spre deces).
Tratament fizical-kinetic:
Obiective:
1. Inducerea activității motorii voluntare;
2. Îmbunătățirea controlului motor;
3. Reducerea spasticității;
20
4. Ameliorarea coordonării;
5. Ameliorarea feed-back-ului senzorial;
6. Inhibarea schemelor motorii nedorite;
7. Diminuarea ataxiei cerebeloase;
8. Prevenirea și diminuarea limitărilor amplitudinilor de mișcare;
9. Ameliorarea/îmbunătățirea mersului;
10. Adaptarea psihologică la boală.
Principii:
- oboseala ce determină o incapacitate semnificativă se compensează prin planificarea ex.,
desfășurarea programului kinetic în anumite momente ale zilei, când pacientul nu acuză
oboseală, se practică ex. fără încărcare mare, concordându-se funcția respiratorie cu
exercițiile;
- pentru a preveni și diminua limitarea amplitudinilor de mișcare sau creșterea mobilității se
pot folosi posturările în poziții funcționale, aplicarea de orteze amovibile, mobilizări pasive.
pentru limitarea aparției acestora, se vor realizări mobilizări pasive lente pentru
a preveni strech-reflexul, mobilizări active concomitent cu aplicarea de gheață.
- pentru contracturile severe se pot folosi întinderi prelungite statice, folosind greutăți sau
posturi, tehnicile FNP (ex. RO si CR).
se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular și activității motorii:
stretch reflexul, mobilizări pasivo-active asociate elementelor de facilitare
neuro-motorie (intinderi rapide, vibrație, periaj), tehnici FNP - IL, CR, SI,
mobilizări în cadrul schemelor de facilitare Kabat în funcție de forma clinică
(diagonalele pentru membre și pentru trunchi).
se vor putea utiliza influențele reflexelor labirintice, ca și a RTCS și RTCA.
pe măsură ce activitatea musculară crește, se introduc izometria și mobilizările
cu rezistență progresivă;
- pentru scăderea spasticității: masaj cu gheață, imersia unui segment în apă rece, tehnici de
stimulare vestibulară (rostogolirea, balansul), cu efect de scădere a spasticității, elemente
din metoda Bobath.
pe mușchii spastici, se aplică întinderi prelungite statice și presiune pe tendon
iar pe musculatura antagonistă musculaturii spastice aplicarea unor elemente
extero sau proprioceptive FNP: tapotaj, vibrații, atingeri ușoare; se utilizează
tehnicile FNP: IR, IL, RR.
ca urmare a predominanței tonusul extensorilor exercițiile se vor concentra pe
flexie și rotație (ex. diagonalele Kabat pentru trunchi „chopping” și „liftingul”)
combinate cu rostogolirea.
- pentru ameliorarea feed-backului senzorial, exercițiile se vor realiza cu ghidaj vizual și
indicații verbale.
bio-feedback-ul cu electromiograf conferă informații vizuale și auditive putând
fi eficiente pentru dezvoltarea sensibilității kinestezice.
pentru a inhiba schemele nedorite, mișcarea activă nu trebuie să fie prea
solicitantă, evitându-se efortul muscular crescut astfel încât mișcarea să se
execute în cadrul schemei fiziologice.
21
spasticitatea este de asemenea o cauză a mișcărilor nedorite și trebuie combătută.
- îmbunătățirea ataxiei se face prin tehnici de cocontracție a musculaturii proximale.
se folosesc posturi antigravitaționale, după secvențele dezvoltării ontogenetice,
tehnici care stimulează stabilitatea și co-contracția musculaturii proximale
(telescopări, SR, IZA).
la cei cu ataxie marcată, sunt benefice IL.
când ataxia este îmbunătățită se folosesc exerciții în care se antrenează reacțiile
de postură (de redresare, de echilibru) prin balansări lente, mobilizări în afara
posturilor stabile.
Câteodată, mișcările ataxice ale membrelor pot fi inhibate prin aplicarea unor
greutăți (manșoane la nivelul pumnului și gleznelor), acestea crescând feed-
backul proprioceptiv în timpul unei activități.
- pentru îmbunătățirea coordonării se fac ex. libere fără efort, pe schemele dorite de mișcare,
repetându-se de mai multe ori pe zi.
treptat, se crește viteza de execuție și se aplică ușoare rezistențe, dar fără să
obosească pacientul.
ex. Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare – ataxia
cerebeloasă.
ex. care duc la extenuarea pacientului cresc temperatura internă și agravează
simptomatologia.
de asemenea băile termale calde (peste 37ºC) sunt contraindicate.
- la mai mult de 40% dintre pacienți este necesară prescrierea de mijloace de asistență pentru
realizarea activităților ADL (bastoane, cârje, cadre), precum și adaptarea locuinței prin
montarea de bare laterale în baie, toaletă, etc.;
pentru îmbunătățirea mersului cu mijloace ajutătoare se vor antrena mușchii
trunchiului și membrelor superioare; mersul se antrenează pe teren plat, sau în
bazine, datorită condițiilor favorizante;
- educarea respirației este esențială și obligatorie în toate stadiile de evoluție a bolii.
- problemele de deglutiție pot fi îmbunătățite printr-o postură corectă în așezat.
reflexul de sugere și de producere a salivei pot fi stimulate prin folosirea unui
cub de gheață, realizând atingeri usoare ale limbii și zonei laringeale ale gâtului,
pentru stimularea reflexului de înghițire.
suptul cu rezistență prin pai poate antrena reflexul de deglutiție.
- problemele psihologice frecvente, ca anxietatea și depresia, au nevoie de suport psihologic
de specialitate.
- corectarea disfuncțiilor cognitive se inițiază cu ajutorul înregistrărilor pe casete și a
programelor de tip ADL ale terapiei ocupaționale.
22
hemiplegie congenitală cauzată de leziuni care apar prenatal în primele 28 zile, reprezintă 70-
90% din ESI. Este mai frecventă la băieți, partea afectată e de obicei cea dreaptă, fiind însoțită
de afazie și tulburări de vorbire.
Se indică anakinezia prin posturări, chiar din primele momente, până la finalizarea
recuperării pentru partea afectată (paretică). Mai puțin, sunt indicate folosirea tehnicilor de
masaj (chiar sunt contraindicate) care produc spasticitate, fără control voluntar a musculaturii
afectate.
6. Mononeuropatii
23
c. Modificări ale reflexelor: ROT și cele cutanate sunt diminuate sau abolite,
deoarece este întreruptă componenta eferentă a arcului reflex.
d. Prezența fasciculațiilor musculare, când leziunea interesează pericarionul (ex.
scleroză laterală amiotrofică, poliomielita anterioară cronică).
e. Atrofia musculară este localizată pe grupele musculare paralizate.
Tipuri de SNMP:
1. Leziunea pericarionului: poliomielită, scleroză laterală amiotrofică,
siringomielie.
Sindromul poate fi simetric sau asimetric;
2. Leziunea rădăcinilor anterioare:
la nivelul membrului superior, avem 3 tipuri (manifestările clinice se
suprapun peste cele ale leziunii plexului brahial): superior (afectarea
rădăcinilor C5-C6); mediu (afectarea rădăcinii C7); inferior (afectarea
rădăcinilor C8-T11);
la membrul inferior, întâlnim sindromul de „coadă de cal”, care
determină paralizie flască, tulburări de sensibilitate, tulburări de
evacuare a vezicii, tulburări erectile si constipație;
3. Leziunile plexurilor:
Paralizia de plex brahial – există 4 tipuri clinice si unul total.
- superior – afectarea rădăcinilor C5-C6 (Duchenne-Erb);
atitudinea particulară: braț în adducție și rotație internă, antebraț
extins și pronat; deficit motor: afecarea mișcărilor în articulația
umărului și cotului; poate să execute mișcarea de ridicare a
umărului (prin m. trapez, inervat de n. accesor); flexia
antebrațului este mult redusă; musculatura afectată: deltoid,
dorsal mare, parțial pectoral mare și mic, supra și subspinos,
subscapular, dințat mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps
brahial; ROT: diminuat sau abolit – reflexul bicipital; tulburările
de sensibilitate: bandă de hipoestezie pe toată fața laterală a
membrului superior, de la umăr la police; tulburări trofice:
hipotrofia musculaturi umărului, umăr în „epolet”.
- mijlociu – afectarea rădăcinii C7 (Remak); atitudinea
particulară: antebraț și pumn usor flectate; deficit motor:
dificultăți în extensia antebrațului, pumnului și primei falange a
degetelor; musculatura afectată: triceps, extensor lung degete,
rotund și pătrat pronator; ROT: diminuat sau abolit – reflexul
tricipital, stiloradial; tulburările de sensibilitate: bandă de
hipoestezie pe zona laterală a mâinii și degetele II-III; tulburări
trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsală a brațului și
antebrațului.
- inferior – afectarea rădăcinilor C8-T1 (Klumpke); atitudinea
particulară: mâna „în grifă” – policele se așează în planul
celorlalte degete, degetele II-V prezintă hiperextensia primei
24
falange și flexia celorlalte două; deficit motor: deficitare flexia
pumnului, abducția, adducția policelui, abducția, adducția și
flexia primei falange și extensia celorlalte două a degetelor II-V;
musculatura afectată: afectați mușchii flexori ai degetelor,
interosoși, lombricali, mușchii eminenței tenare și hipotenare;
ROT: diminuat sau abolit – reflexul cubito-pronotar; tulburările
de sensibilitate: zonă de hipoestezie pe marginea anteromedială a
membrului superior și a degetelor IV-V; tulburări trofice:
hipotrofia musculaturii afectate, sindrom Claude-Bernard-
Horner (ptoză și mioză) de partea afectată, ca urmare a
conținutului de fibre vegetative din rădăcinile C8-T1.
- total - afectarea rădăcinilor C5-T1; atitudinea particulară: MS
flasc, atârnă pe lângă trunchi datorită paraliziei tuturor mușchilor;
deficit motor: sunt afectate toate mișcările MS, poate doar să
ridice umărul (prin m. trapez); musculatura afectată: toți mușchii;
ROT: diminuat sau abolit – reflexul bicipital, tricipital, stilo-
radial; tulburările de sensibilitate: zonă de hipoestezie ce
cuprinde întreg MS; tulburări trofice: „umăr în epolet”, sindrom
Claude-Bernard-Horner, hipotrofie musculară pe întreg membru,
edem, cianoză, hipotermie.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Evitarea, corectarea apariției deformărilor, redorilor articulare și atitudinilor
vicioase:
- posturări în poziție funcțională prin folosirea de atele simple, mulate plastice,
usoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe și mobile,
întinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonistă celei
paralizate, aplicații de masaj și căldură locală, electroterapie (ex. ultrasunet în
zona muschi-tendon);
2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate:
- electrostimulări cu curenți exponențiali, elemente de facilitare (atât extero cât și
proprioceptive), tehnici FNP – în special întinderile rapide, mobilizări articulare
pasive pe toată amplitudinea, pentru menținerea imaginii kinestezice,
biofeedback.
3. Creșterea funcției fibrelor musculare restante sănătoase:
25
- mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la capătul mișcării folosind
elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingera ușoară, contactul
manual), tehnici FNP: IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metoda
Kabat (diagonalele de flexie și extensie pentru membre superioare aplicate în
funcție de tipul leziunii), mișcări efectuate în apă (pentru calmarea durerii,
relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizări active și active cu
rezistență, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupațională.
4. Redobândirea coordonării mișcărilor:
- exerciții active pe diferite scheme de mișcare, la MI (ex. tip Frenkel), terapie
ocupațională.
5. Menținerea/îmbunătățirea mobilității și forței segmentelor neafecate de paralizie:
- exerciții active pe toată amplitudinea de mișcare, exerciții izometrice, exerciții
active cu rezistență.
6. Recuperarea sindromului senzitiv:
- se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune și durere,
propriocepție, kinestezie, sensibilitatea termică (rece si apoi cald), discriminarea
a două puncte, stereognozia.
7. Recuperarea sindromului vasculo-trofic:
- posturare elevată, ortezare, mănușă elastică, gimnastica Moberg pentru MS,
crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), băi
alternante, electroterapie, respectarea normelor de igienă locală si generală.
8. Recâștigarea maximului funcțional: terapie ocupațională.
Paralizia de nerv radial: atitudinea particulară: antebraț în ușoară flexie, pronație, pumn
în hiperflexie („mână în gât de lebădă”), policele în adducție și ușor flectat; deficit
motor: la nivelul antebrațului dispar mișcarea de extensie și supinație, de flexie a
antebrațului pe braț, înclinarea radială, abducția și extensia policelui, mișcarea de
extensie a primei falange a degetelor II-V; se păstrează mișcarea de extensie a ultimelor
două falange prin acțiunea mușchilor interososi și lombricali; scade și forța de flexie a
degetelor și prehensiunea pentru că se pierde sinergia normală dintre extensia pumnului
și flexia degetelor; musculatura afectată: triceps, brahial, anconeu, scurt supinator,
extensor radial al carpului, extesori ai degetelor; ROT: diminuat/abolit reflexul tricipital
și stiloradial; tulburările de sensibilitate: pe fața dorsală a mâinii 2/3 laterale, fața
posterioară a policelui, fața dorsală prima falangă a degetelor II-III și jumătate deget IV;
tulburări trofice: edem la nivelul mâinii, hipotrofia musculaturii dorsale braț, antebraț.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea și corectarea deviațiilor:
- posturare în poziție de extensie a articulației radiocarpiene;
26
- extensia articulației MCF cu ajutorul orezelor fixe/dinamice care permit
funcționalitatea mâinii.
2. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară:
- mobilizări pasive;
- mobilizări pasivo-active și active odată cu apariția reinervării.
3. Prevenirea și combaterea tulburărilor vasculo-trofice:
- ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase;
- masajul manual în sens centripet cu MS în poziție elevată;
- mobilizări articulare pasive;
- dispozitive externe de pompaj.
4. Menținerea forței musculaturii neafectate:
- exerciții active și active cu rezistență la nivelul tuturor mușchilor neafectați, fără a
tonifia musculatura degetelor, pentru a nu crea un dezechilibru funcțional între
flexori (neafecați) și extensori.
5. Creșterea forței musculaturii paralizate:
- întinderi rapide;
- aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI și elemente de facilitare - atingerea usoară cu
gheață, vibrația;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de extensie și DII de flexie (varianta a
2-a pentru muschii articulației cotului);
- exerciții analitice pentru fiecare mușchi inervat;
- exerciții în lanț kinetic deschis de triplă extensie, când este posibil ex. cu rezistență
și izometrice.
6. Reeducarea abilității:
- exerciții complexe combinate de la distal la proximal și invers, activități specifice
terapiei ocupaționale efectuate cu sau fără orteză.
7. Reeducarea sensibilității:
- se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune și durere,
propriocepție, kinestezie, sensibilitatea termică (rece și apoi cald), discriminarea a
două puncte, stereognozia.
27
degete și ½ laterală degetul 4 iar pe fața dorsală ultimele 2 falange degetele 2-3, și
jumătatea laterală degetul 4; tulburări trofice: cianoza degetelor cu hipersudorația
palmei, hipotrofie unghii și păr, tegumente.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea și corectarea deviațiilor:
- posturare în poziție de abducție și ușoară opoziție a policelui pentru a crește
funcționalitatea mânii;
- orteză pentru prevenirea hiperextensiei MCF.
2. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară:
- mobilizări pasive;
- mobilizări pasivo-active și active odată cu apariția reinervării.
3. Prevenirea și combaterea tulburărilor vasculo-trofice:
- ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase;
- masajul manual în sens centripet cu MS în poziție elevată;
- mobilizări articulare pasive;
- dispozitive externe de pompaj.
4. Menținerea forței musculaturii neafectate:
- exerciții active și active cu rezistență la nivelul tuturor muschilor neafectați.
5. Creșterea forței musculaturii paralizate:
- exerciții analitice pentru flexorii pumnului și degetelor, pentru mușchii emineneței
tenare;
- întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI și elemente de facilitare -
atingerea ușoară cu gheață, vibrația;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie și DII de extensie;
- exerciții în lanț kinetic deschis de triplă flexie, iar când este posibil ex. cu rezistență
și izometrice.
6. Reeducarea abilității:
- ex. și activități de terapie ocupațională prin care antrenează prizele și prehensiunea.
- terapia ocupațională se recomandă încă din perioada ortezării dinamice; antrenarea
prizelor tripulpare (scris, pictat) sau activități de înnodare-desfacere, antrenarea
prizei digito-palmare și prizei în „O” între police și fiecare deget prin folosirea
diferitelor inele de care se pot atârna greutăți.
7. Reeducarea sensibilității:
- tulburările de sensibilitate afectează abilitatea manuală prin pierderea sensibilității la
nivelul feței volare a mâinii, și este foarte importantă pentru a preveni accidentele
prin arsuri, leziuni, frig;
- se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune și durere,
propriocepție, kinestezie, sensibilitatea termică (rece și apoi cald), discriminarea a
două puncte, stereognozia.
28
Paralizia de nerv cubital: atitudinea particulară: apare „grifa ulnară”, cu extensia primei
falange și flexia celorlalte două la degetele 2-5 datorită paraliziei mușchilor interosoși
și acțiunea antagonică ai mușchilor extensori ai degetelor, fiind mai exprimată la
degetele 4-5, unde se adaugă și paralizia ultimilor 2 lombricali; deficit motor: la mână -
deficit de flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului și ultimelor două fascicole ale
flexorului profund degete; la nivelul degetelor - adducția policelui abolită, iar la nivelul
degetelor abducția și adducția degetelor 2-5, flexia primei falange și extensia celorlalte
două; nu se poate face pensa latero-laterală între police și index; musculatura afectată:
flexor cubital al carpului și jumătate din flexor profund degete, flexorul degetului mic,
interososii, opozantul degetului mic, abductorul degetului mic și parțial flexor scurt
police; ROT: abolit/diminuat reflexul cubitopronatorul; tulburările de sensibilitate: zonă
de hipoestezie în treimea medială a palmei, pe fața palmară și dorsală, degetul 5 tot și
½ medială a degetului 4; tulburări trofice: hipotrofia musculaturii eminenței hipotenare,
a mușchilor interosoși și flexorului ulnar al carpului; uscarea pielii cu hiperkeratoză,
deformații ale unghiilor, ulcerații.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea și corectarea deviațiilor:
- se vor folosi orteze mici, pentru prevenirea hiperextensiei degetelor 4-5, fără a limita
flexia completă a articulației MCF, sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF și
blocarea hiperextensiei lor și care permite flexia completă MCF cu menținerea
mobilității, policele așezat în poziție de abducție primară.
2. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară:
- mobilizări pasive;
- mobilizări auto-pasive cu sau fără orteze;
- mobilizări pasivo-active sau active, odată cu apariția reinervării, mai ales în MCF și
interfalangiană degete 4-5.
3. Prevenirea și combaterea tulburărilor vasculo-trofice:
- ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase;
- masajul manual în sens centripet, cu MS în poziție elevată;
- mobilizări articulare pasive;
- dispozitive externe de pompaj.
4. Menținerea forței musculaturii neafectate:
- exerciții active și active cu rezistență la nivelul tuturor muschilor neafectați.
5. Creșterea forței musculaturii paralizate:
- exerciții analitice pentru mușchii afectați;
- întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI și elemente de facilitare -
atingerea usoară cu gheață, vibrația;
- exerciții contralaterale pe musculatura MS neafectat;
29
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie și DII de extensie;
- exerciții în lanț kinetic deschis de triplă flexie, iar când este posibil - exerciții cu
rezistență și izometrice.
6. Reeducarea abilității:
- exerciții și activități de terapie ocupațională, prin care antrenează prizele și
prehensiunea;
- terapia ocupațională ce recomandă încă din perioada ortezării dinamice.
7. Reeducarea sensibilității:
- tulburările de sensibilitate expun la leziuni ale feței palmare a mâinii, în special la
arsuri;
- reeducarea se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune și
durere, propriocepție, kinestezie, sensibilitatea termică (rece și apoi cald),
discriminarea a două puncte, stereognozia.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară:
- evitarea subluxației umărului prin menținerea brațului și antebrațului cu eșarfă,
posturarea brațului în abducție de 45° și mobilizări pasive.
2. Menținerea forței musculaturii neafectate:
- ex. active și active cu rezistență la nivelul tuturor mușchilor neafectați.
3. Creșterea forței musculaturii paralizate:
- exerciții analitice pentru mușchii afectați;
- întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI și elemente de facilitare -
atingerea ușoară cu gheață, vibrația;
- exerciții contralaterale pe musculatura MS neafectat;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie și DII de extensie;
- exerciții în lanț kinetic deschis de triplă flexie, iar când este posibil, ex. cu rezistență
și izometrice.
4. Reeducarea abilității:
- exerciții și activități de terapie ocupațională.
5. Reeducarea sensibilității:
- reeducarea se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune și
durere, propriocepție, kinestezie, sensibilitatea termică (rece și apoi cald),
discriminarea a două puncte, stereognozia.
30
Sindromul de coadă de cal.
Tipuri:
a. Sindrom de coadă de cal total – afectarea rădăcinii L2-C1; atitudinea particulară: MI
balant; deficit motor: paraplegie flască; sunt afectați toți mușchii MI, asimetric cu
predominență distală, mers stepat; musculatura afectată: mușchii fesieri,
pelvitrohanterieni, mușchii lojelor anterioare și posterioare ale coapselor, întreaga
musculatură a gambelor și picioarelor; ROT: abolite - reflexul ahilian, medioplantar și
rotulian; tulburările de sensibilitate: hipoestezie la nivelul MI și în regiunea perineală,
cu dispoziție în șa; tulburări trofice: hipo/atrofii în teritoriul afectat, hipotermie locală,
edeme gambă; tulburări sfincteriene de tip incontinență/retenție; tulburări sexuale de tip
impotență si frigiditate;
b. Sindrom de cal de tip parțial superior – afectarea rădăcinilor L2-L4; deficit motor:
ortostatismul și mersul sunt imposibile/abolite datorită instabilității genunchilor;
musculatura afectată: cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei; ROT:
abolit/diminuat reflexul rotulian.
c. Sindrom de cal de tip parțial mijlociu – afectarea rădăcinilor L5-S2; deficit motor:
mișcările piciorului și degetelor sunt imposibile/abolite; ortostatismul și mersul dificile,
în funcție de gradul paraliziei; musculatura afectată: afectați mușchii din regiunea
anterolaterală și posterioară a gambei, mușchii degetelor; ROT: abolit/diminuat reflexul
achilian și medioplantar; tulburări trofice: hipotrofia musculaturii gambei.
d. Sindrom de cal de tip parțial inferior – afectarea rădăcinilor S3-C1; nu avem deficit
motor, lipsesc hipotonia și hipotrofia musculară; ROT: diminuate/abolite reflexul
bulbocavernos și anal; tulburările de sensibilitate: hipoestezie în șa la nivelul perineului;
tulburări sfincteriene și sexuale prezente.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea escarelor, reeducare vezicală si prevenirea infecțiilor urinare.
2. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară:
- mobilizări pasive;
- posturări cu orteze dinamice în unghi de 90° a piciorului;
- dacă leziunea este definitivă, se indică ortezare precoce.
3. Creșterea forței musculaturii paralizate:
- exerciții analitice pentru mușchii afectați;
- întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IL, ILO, CR, SI și elemente de
facilitare - atingerea ușoară cu gheață, vibrația;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele de flexie și extensie;
- manevre de masaj pentru stimularea excitabilității neuro-musculare,
electroterapie.
31
Paralizia de nerv femural: deficit motor: nu poate face flexia coapsei și extensia
gambei; musculatura afectată: mușchii croitor, psoas-iliac, pectineu, adductorii
mijlociu și cvadriceps; ROT: reflexul rotulian diminuat/abolit; tulburările de
sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii anterioare a coapsei; tulburări
trofice: hipo/atrofii în regiunea anterioară a coapsei.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea genului recurvatum:
- orteză de genunchi;
- ex. de tonifiere pentru mușchii ischiogambieri;
- pregătirea compensărilor prin tonifierea mușchilor fesier mare, triceps sural,
musculatura MS și trunchiului superior, pentru a putea utiliza cârjele/bastonul.
2. Menținerea tonusului musculaturii afectate:
- întinderi rapide pe mușchii psoas și cvadriceps;
- tehnici FNP: SI, IL, ILO.;
- diagonalele Kabat;
- ex. pasivo-active, active-asistate și active cu rezistență.
3. Reeducarea funcțională a genunchiului:
- ex. în lanț kinetic închis și deschis;
- activități funcționale: ridicare, așezat, mers între barele paralele, mers pe trepte.
a. Paralizia de sciatic popliteu extern (SPE): deficit motor: abolită mișcarea de flexie
dorsală a piciorului, extensia degetelor (extensia primei falange, conservată extensia
celorlalte două falange), eversia piciorului; mersul stepat; musculatura afectată: afectați
mușchii tibial anterior, extensorii degetelor, peronierii; ROT: abolit/diminuat reflexul
achilian și medioplantar; tulburările de sensibilitate: hipoestezie fața anterioară gambă;
tulburări trofice: hipotrofia/atrofia musculaturii afectate.
b. Paralizia de sciatic popliteu intern (SPI): deficit motor: abolirea mișcării de flexie
plantară și inversie, flexia, abducția și adducția degetelor; musculatura afectată:
musculatura regiunii posterioare gambă: triceps sural și tibial, mușchii interosoși și
lombricali; tulburările de sensibilitate: hipoestezie în regiunea posterioară a gambei și
regiunea plantei; tulburări trofice: atrofia musculaturii gambei, plantei, edem, aspect de
picior scobit, hipotermie.
32
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea deviaților la nivelul piciorului:
- atele și orteze;
- susținătoare plantare;
2. Menținerea mobilității articulare:
- mobilizări pasive la nivelul tuturor articulațiilor piciorului;
3. Reeducarea musculaturi afectate:
- tehnici FNP;
- ex. analitice;
- ex. contralaterale;
- diagonalele Kabat pentru MI.
33
a) Poliartrita reumatoidă – PR:
Există o predispoziție genetică pentru apariția PR; factorii genetici implicați sunt
reprezentați de epitopul comun HLA DR1, ACPA pozitiv, codificat la nivelul cromozomului 6.
Prezența simultană în PR a epitopului HLA DR 2 aduce cu sint un prognostic bun al bolii.
34
Obiective: 1.Reducerea inflamației și a durerii
2.Prezervarea funcției
3. Prevenirea deformărilor
În perioada inflamatorie:
- imobilizare sau repaus simplu în poziţii antalgice→ posturări simple în
poziţii funcţionale→posturări extreme alternante;
- masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulaţiilor
afectate;
- masaj cu gheaţă pe articulaţiile afectate.
- periajul/masaj cu gheaţă pe articulaţiile afectate →tracţiuni uşoare în ax
- mobilizări pasive→auto-pasive→pasivo-active, blânde
- exerciţii de mobilizare activă amplă controlaterală şi axio-periferice
homolaterale, progresiv
- la toate acestea se pot asocia exerciții izometrice.
În perioada subacută:
- imobilizare sau repaus sau posturări simple în poziţii funcţionale→posturări
extreme alternante
- periajul/masaj cu gheaţă pe articulaţiile afectate →tracţiuni uşoare în ax
- masaj sedativ-relaxant local
- mobilizări pasive→auto-pasive→pasivo-active
- exerciţii de mobilizare activă amplă controlaterală şi axio-periferice
homolaterale
- exerciţii izometrice cu prudenţă şi progresiv
- mobilizare din suspendare
- scripetoterapie
- hidro-kinetoterapie
- posturări, chiar forţate, până la limita de toleranţă a durerii
- mişcări active cu rezistenţă realizată de kinetoterapeut
- terapie ocupaţională fără încărcare intensă
- curent interferenţial, antalgici – local;
- Diapuls, ultrasonoterapie – local;
- Ortezare în poziţii funcţionale, fixă şi dinamică
35
- exerciţii izometrice şi dinamice cu rezistenţă progresivă
- terapie ocupaţională
- masaj umed cu apă;
- masaj muscular tonifiant;
- tracţiuni, elongaţii;
- masaj Cyriax articular
Tratamentul fizical-kinetic
36
Are ca scop, la fel ca în cazul PR, reducerea inflamației și a durerii și prezervarea
funcționalității. Procedurile fizical-kinetice sunt similare celor aplicate în cazul pacienților cu
PR.
Etiologia acestei afecțiuni nu este cunoscută. Factorul genetic incriminat este epitopul
HLA B27; acesta acționează ca receptor pentru agentul infecțios, este un marker pentru gena
răspunsului imun, prezentând o similitudine antigenică cu un antigen străin, ceea ce determină
un răspuns încrucișat.
Debutul bolii: simptomul primar este lombalgia de tip inflamator, durerile lombare fiind
situate în cadranul fesier supero-extern, mai puternice în a doua parte a nopții. O altă modalitate
de debut este sciatica atipică, în „basculă” (inițial unilaterală, apoi bilaterală), cu unele
particularități: durerea nu depășește fosa poplitee, nu respectă traiectul nervului sciatic, este
recidivantă, are o durată mai mare de 3 luni, se asociază cu redoare matinală, vârsta de debut
fiind sub 40 ani.
Frecvent, boala poate debuta prin simptome extrarticulare de tipul iridociclite, irite,
insuficiență aortică, cavitație pulmonară, sindrom febril prelungit.
Tratamentul fizical-kinetic
37
Tipuri de posturări:
- Decubit dorsal, cu o pernă situată sub bazin, pentru forțarea obținerii lordozei
lombare
- Decubit ventral, cu o pernă plasată sub genunchi – de asemenea favorizează
lordozarea coloane vertebrale
- Poziția „sfinxului”
- Poziția suspendat, atârnat de un spalier, pentru întinderea mușchilor pectorali
și corectarea cifozei dorsale.
38
În cadrul recuperării pacientului cu spondilită ankilopoietică, regimul igieno-dietetic
are un rol deosebit de important. Astfel, bolnavul trebuie educat cu privire la unele reguli
generale asupra modului de viață:
1. Repausul prelungit, precum și pozițiile fixe prelungite vor fi evitate, în special cele
care favorizează cifoza dorsală și flexia șoldurilor.
2. Somnul se va face pe un pat tare, fără pernă sau cu o pernă ortopedică.
3. Se va evita surplusul ponderal.
4. Se va evita fumatul, mediile cu pulberi de orice fel.
5. Se vor evita factorii agravanți cunoscuți: stress-ul (fizic și emoțional),
microtraumele, expunerile la frig, umezeală.
6. Pacientul va fi încurajat în practicarea sporturilor cu valoare terapeutică: volei,
baschet, înot.
7. Pacientul va efectua 1-2 cure balneare pe an, în stațiuni de profil (în special cele de
pe litoral sau cele cu ape sărate sau termale oligominerale)
8. În cazul în care apare afectarea articulațiilor șoldurilor, pacientul va purta cârje
canadiene.
d) Artrita psoriazică
Etiologia exactă a bolii este necunoscută. În apariția sa sunt incriminați atât factori
genetici (HLA B38, HLA B39, HLA B27, HLA DR4 etc), factori imunologici (complexe imune
circulante, hipergamaglobulinemie, anticorpi anti-nucleari) sau factori de mediu (infecții virale
sau bacteriene, traumatisme).
Tratamentul aceste afecțiuni este în primul rând medicamentos, fiind împărțit în trei
grupe:
39
- Remisiv: principalu agent terapeutic este Metothrexatul; alți agenți cu
eficacitate bună sunt: Ciclosporina A, Leflunomida, Sulfasalazina,
Hidroxiclorochina sau, mai noi, agenții imunologici, blocanți ai TNFα
(Etanercept);
- Dermatologic: PUVA.
3. Prevenirea deformărilor
La fel ca în celelalte două cazuri, kinetoterapia are rolul esențial. Aceasta include:
40
În etiopatogenia bolii sunt implicați atât factori genetici, de susceptibilitate, cât și agenți
infecțioși:
Tratamentul fizical-kinetic
f) Artrite enteropatice
Sunt manifestări articulare localizate periferic sau axial, apărute în cursul unor boli
intestinale inflamatorii cronice (boala Chron, rectocolita ulcero-hemoragică).
Tratamentul principal este cel de bază pentru boala primară intestinală. Simptomatic se
pot administra corticoizi topic sau prin infiltrații intra-articulare; AINS pe cale orală sunt de
obicei prost tolerate.
2. COXARTROZA
41
Coxartroza (artroza coxofemurală) este una dintre cele mai frecvente afecțiuni
degenerative ale membrelor, fiind întâlnită cu o frecvență egală la ambele sexe. În cele mai
multe cazuri (peste 40%), este bilaterală, manifestându-se cu un decalaj de câteva luni până la
câțiva ani între o parte și alta.
Se caracterizează prin: creșterea tensiunii articulare din cauze mecanice și prin alterarea
țesutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei; modificările secundare apărute la nivelul
cartilajului sunt de cauză metabolică, infecțioase sau inflamatorie.
Clinic, coxartroza se manifestă prin dureri la nivelul articulației șoldului și, în cele mai
multe cazuri, prin impotență funcțională. În mod obișnuit, durerea din coxartroză are caracter
mecanic; durerile nocturne nu se manifestă decât ăn stadiile avansate. Sediul durerii este la
nivelul articulației șoldului sau periarticular, cu posibilă iradiere la nivelul coapsei până la
genunchi. Redoarea articulară începe cu limitarea mobilității articulare pe gradele terminale,
evoluând spre limitare progresivă și consolidarea articulației în poziții vicioase.
Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
1. Combaterea durerii
2. Asigurare stabilității șoldului
3. Asigurarea mobilității și evitarea instalării pozițiilor vicioase.
1. Combaterea durerii:
În cazul durerii acute, se utilizează comprese reci, schimbate la 5-6 minute;
masajul cu gheață, repetat de câteva ori pe zi.
În cazul durerilor cronice, mai pușin intense, se utilizează aplicații de căldură
locală.
Posturarea antalgică: poziție de decubit, cu șoldul în flexie lejeră susținută de
perne sau săculeți de nisip.
Se va prefera tratamentul în apă (baie caldă generală, baie cu nămol, duș
subacval).
Electroterapia antalgică: utilizarea curentului galvanic (galvanizare simplă,
ionogalvanizare) – se vor respecta cu strictețe regulile de aplicare ale curentului
42
galvanic și ale celor de joasă frecvență; utilizarea curenților de medie frecvență
și a celor interferențiali (cu efect antalgic foarte bun la o frecvență de 90-100
Hz); ultrasunetul – cu acțiune maximă asupra structurilor periarticulare.
Masajul: cu efect antalgic și miorelaxant sau tonifiant; cheia succesului
terapeutic este poziționarea corectă a bolnavului în timpul masajului; manevrele
de masaj depășesc articuluția șoldului coborând spre genunchi și urcând spre
coloana vertebrală; decubitul dorsal permite cel mai bun abord pentru
musculatura coapsei și a regiunii trohanteriene. Pentru a combate staza venoasă
din medulara osului se utilizează manevre de drenaj veno-limfatic din poziție
antideclivă a membrelor inferioare, alternând cu respirații profunde care
favorizează întoarcerea venoasă. Ședința de masaj se incheie cu tracțiuni
manuale în axul membrului inferior, corelate cu ritmul respirației.
43
Efectuarea zilnică a unui program minim de exerciții fizice pentru
întreținerea musculară și articulară;
Evitarea păstrării prelungite a unor poziții antalgice;
Evitarea statului prelungit în fotolii sau scaune joase;
Odihna în poziție de decubit cu gambele ușor ridicate deasupra patului.
În cazul coxartrozei primare simple, evoluția este una de lungă durată. Programul
fizical-kinetic trebuie efectuat într-un serviciu de specialitate de două ori pe an. În cazul
coxartrozei secundare de origine mecanică, programul fizical-kinetic este efectuat în prima
fază, pentru a menține șoldul compensat; când acest lucru nu mai este posibil, se va asigura un
teren favorabil intervenției chirurgicale. În cazul coxartrozei secundare unor afecșiuni medicale,
tratamentul fizical-kinetic reprezintă o parte a tratamentului afecțiunii de fond și are un caracter
simptomatic.
Fracturile
Indiferent de sediul lor, tratamentul ortopedic este rezervat pentru pacienții vârstnici,
tarați sau politraumatizați, respectiv celor cu risc operatoriu mare. În rest, fracturile se
abordează chirurgical, practicându-se osteosinteză sau artroplastie totală.
În cazul osteosintezei, regăsim patru etape progresive care trebuie parcurse în cadrul
programului de recuperare:
44
- Contracții musculare izometrice și izodinamice rezistive, pentru mușchii
distali ai membrului operat, mușchii membrului controlateral, ai centurii
scapulo-humerale și ai membrelor superioare;
- Exerciții de kinetoterapie pasivă efectuată manual;
- Masaj tonizant și circulator al membrului inferior operat.
Tehnica cea mai corectă este cea care utilizează un plan înclinat. Se începe cu un sprijin
bipodal, la o înclinaței de 30º, unghi care asigură o încărcare a șoldului cu 25% din greutatea
corpului. Unghiul de înclinare se va crește progresiv, până la verticalizarea bolnavului, moment
în care încărcarea este de 50% din greutatea corpului. După ce se obține sprijinul bipodal în
poziție verticală, se va trece la recuperarea sprijinului unipodal, pornind din nou de la un unghi
de 30º.
Progresivitatea încărcării este dictată de durere. Dacă durerea este intensă, programul
de recuperare se întrerupe.
45
Se va efectua o evaluare a mersului și a sprijinului unipodal.
Fracturile trohanteriene
Particularitățile de recuperare ale acestor fracturi nu diferă foarte mult de cele de col
femural, fiind valabile aceleași perioade de recuperare, cu mici diferențe.
La pacienții tineri, în perioada de deplasare fără sprijin, este permisă deplasarea fără
încărcare pe membrul operat după 10 zile de la operație; la persoanele mai învârstă, însă, se
preferă folosirea unui fotoliu rulant timp mai îndelungat, până la consolidarea fracturii. Acest
lucru are însă o serie de dezavantaje funcționale: crește probabilitatea de apariție a redorii în
flexie a șoldului și genunchiului; poate duce la tulburări grave de echilibru, manifestate prin
tendința de retropulsie în momentul verticalizării bolnavului.
46
Această tendință se poate întâlni și la pacienții mai tineri, fiind însă bine compensată
prin integritatea sistemului nervos central. La vârstnici, însă, apare o manifestare plurifactorială,
cu implicații neurologice importante; se preferă prevenirea acestei instabilități, prin
verticalizarea bolnavului, cu sprijin pe membrul sănătos, de câteva ori pe zi.
1. Stabilitatea fracturii: în fractura stabilă (traiect unic, fără deplasare, care interesează
osul spongios), este permisă încărcarea precoce pe membrul; singura fractură stabilă
este cea trohanteriană simplă, cu traiect oblic.
2. Soliditatea montajului: este apreciată după menținerea corectă a congruenței dintre
fragmentele osoase realizate prin operație.
3. Greutatea bolnavului: poate contraindica încărcarea precoce a membrului operat.
Recuperarea funcțională în cazul artroplastiei totale de șold este mult mai ușoară decât
cea din cadrul fracturilor operate, și îmbracă un caracter funcțional, mai puțin analitic.
Este borba, în cea mai mare parte, de utilizarea corectă a bastonului, pentru a evita
dezvoltarea tensiunilor musculare anormale suplimentare, exersarea urcatului-conorâtului
scărilor, intrat-ieșit din mașină etc.
Mai rar, se poate constata deficiența mușchiului fesier mijlociu. Tonifierea selectivă a
acestui mușchi începe numai după 3 săptămâni postoperator, timp în care are loc consolidarea
plăgii chirurgicale. Exercițiile izodinamice rezistive se vor realiza împotriva rezistenței
manuale impuse de kinetoterapeut. Acest program de recuperare va fi completat de hidro-
kinetoterapie.
4. GONARTROZA
Gonartroza (artroza genunchiului) este întâlnită cel mai frecvent la persoanele de sex
feminin, în special după vârsta de 50 ani, la persoane obeze, adeseori cu o suferință venoasă
asociată.
47
unui proces inflamator acut la nivelul membranei sinoviale care complică procesul degenerativ
cronic, ducând la hipersecreția de lichid sinovial.
Tratamentul fizical-kinetic
48
4) profilaxia secundară a complicațiilor și a decompensărilor algo-
funcționale
49
Rotația internă: bolnavul în decubit dorsal, coapsa în abducție,
genunchiul flectat la 90º; se execută o mișcare de translație
orizontală externă, cu reducerea progresivă a unghiului de flexie
a genunchiului;
- În cazul pacienților cu flexum permanent de genunchi, elementul
principal este recuperarea extensiei complete.
- Pentru recuperarea forței de contracție musculare, se folosesc contracțiile
izometrice:
Tonifierea mușchilor ischiogambieri duce la creșterea stabilității
articulare;
Tonifierea flexorilor rotatori interni se face în paralel cu a celor
rotatori externi;
Tonifierea tricepsului sural duce la creșterea stabilității
posterioare a genunchiului.
Fracturile
Patologia operatorie a genunchiului este în cea mai mare parte dată de fracturi.
Tratamentul chirurgical al fracturilor genunchiului este astăzi predominant, deoarece oferă o
serie de avantaje importante pentru recuperarea funcțională articulară:
Verticalizarea bolnavului se va face cțt mai repede posibil, corectându-se în același timp
inegalitatea membrelor și se va antrena mersul între două bare paralele sau cu două cârje (axilare
sau canadiene)
50
b) După scoaterea aparatului gipsat
În momentul scoaterii gipsului, tabloul clinic este: durere, piele hipotrofică, uscată,
scuamoasă, edem.
comprese
băi parțiale (simple sau cu diferite ingrediente)
electroterapie
kinetoterapie
masajul: nu este permis decât la distanță de focarul de fractură, pentru
evitarea apariției osificărilor ectopice; se realizează cu bolnavul în
decubit dorsal, începând cu tehnici de effleurage și presiuni dinamice
superficiale, și continuând cu presiuni dinamice profunde, petrisaj,
vibrații, palpare-rulare tegumentară, manevre cu efect decontracturant și
troficizant.
Mobilizarea în flexie:
- Decubit dorsal, printr-o flexie combinată a șoldului și a genunchiului;
- Decubit ventral, cu coapsa flectată cu o mână de către kinetoterapeut, iar cu
cealaltă mână se flectează gamba pe coapsă; amplitudinea acestei mișcări
poate fi limitată de comtracția mușchiului tensor al fasciei lata.
- Din poziție șezând, la marginea patului, mișcare facilitată de greutatea
gambei.
Mișcarea în extensie:
- Decubit dorsal, combinând extensia șoldului cu cea a genunchiului – cu o
mână se fixeazăcoapsa, cu cealaltă se trage ușor gamba în sus;
51
- Decubit ventral, cu o perniță sub genunchi – cu o mână se fixează coapsa, cu
cealaltă se mobilizează gamba în extensie;
- Din poziție șezând, la marginea patului, sunt solicitați mușchii
ischiogambieri.
Mișcarea pasivă în rotație a genunchiului:
- Decubit dorsal, coapsa în flexie la 90º pe bazin, susținută cu o mână de
kinetoterapeut, genunchiul flectat la 90º - se execută mișcări de rotație
internă-externă.
Mobilizarea auto-pasivă este o tehnică utilă în stadiile de debut. Aceasta are avantajul
de a implica bolnavul în programul recuperator; acesta, după deprinderea corectă a mișcărilor,
își controlează singur sectorul de amplitudine al mișcărilor, în funcție de apariția durerii,
evitându-se astfel apariția contracturilor musculare reflexe.
52
musculare va fi adaptată rezultatelor testingului muscular, îmbinând diverse tehnici: facilitarea
proprioceptivă, exerciții rezistive tip DeLorme, etc.
Meniscectomia
Leziunile meniscului care necesită intervenție chirurgicală se pot rezolva pe două căi:
intervenție chirurgicală clasică sau artroscopică. Tratamentul fizical-kinetic se adaptează în
funcție de tipul intervenției alese.
A treia fază: se desfășoară între ziua 8 și ziua 30 postoperator; se reia sprijinul complet
pe membrul operat, progresiv, limitându-se într-o primă etapă ortostatosmul prelungit, urcatul
și cobotâtul scărilor. Totodată, în prima săptămână nu trebuie realizată flexia genunchiului peste
90º. Se va continua kinetoterapia activă necesară pentru tonifierea mușchiului cvadriceps și a
ischiogambierilor, în lanț deschis, contra unei rezistențe manuale și cu folosirea elementelor de
facilitare neuro-musculară.
A patra fază: este destinată recuperării sportive; va începe după remiterea completă a
inflamației și durerii la nivelul genunchiului, și după tonifierea adecvată a cvadricepsului (forța
va fi egală cu cea la nivelul membrului sănătos).
53
1. Epanșamentul articular reacțional (reacție inflamatorie) – se va încetini programul
de recuperare, se va crește ponderea tratamentului fizical și medicamentos antalgic
și antiinflamator local și, la nevoie, se va efectua puncție evacuatorie.
2. Sindromul rotulian post-operator (dureri peri-/retro- rotuliene, apărute în poziție
așezat prelungită sau la urcatul și coborâtul scărilor; se datorează insuficienței de
tonifiere a cvadricepsului și epanșamentului articular.
3. Sindromul algoneurodistrofic
4. Sindromul de adaptare: senzație nedureroasă de acroșare sau de resort; dispare
spontan după 1-2 luni.
Metodologia este identică cu cea din cazul meniscectomiei chirurgicale, însă fazele
programului de recuperare sunt mult reduse.
a) Guta
54
- Hiperuricemia asimptomatică: valori crescute ale acidului uric peste 7 mg/dl
la bărbați și peste 6 mg/dl la femei.
- Atacul de gută: manifestare clinică intermitentă, de obicei simptomul de
debut; este vorba de o monoartrită la nivelul articulației metatarso-falangiene
a halucelui, caracterizată de prezența semnelor inflamatorii (dolor, rubor,
calor, tumor) și afectare funcțională. Pentru început, atacul are durată scurtă
și se remite spontan; pe măsură ce boala avansează, aceste atacuri devin din
ce în ce mai frecvente, interesând din ce în ce mai multe articulații și se
prelungesc în timp.
- Perioada intercritică: perioada de acalmie dintre episoade.
- Guta cronică tofacee: instalarea progresivă a artritelor cronice, distructive și
deformante la nivelul articulațiilor mari și mici. Este caracterizată de
prezența tofilor – formațiuni nodulare la nivel periarticular, al pavilionului
urechii. În această etapă, bolnavul devine dizabilitat, prezentând multiple co-
morbidități (dislipidemie, obezitate, boală renală cronică – nefropatia urică,
litiaza renală, ateroscleroză)
Tratamentul fizical-kinetic:
Regimul igieno-dietetic:
56
Tratamentul fizical-kinetic va fi adaptat în funcție de forma de prezentare și de
localizarea afectării, și nu diferă de cel prezentat pentru celelalte afecțiuni.
7. ARTRITE SEPTICE
Artrita septică este consecința prezenței și multiplicării unui anumit germen la nivel
articular.
Tratamentul fizical-kinetic:
a) Periartrita
57
nivelul umărului și care afectează structurile periarticulare: ligamente, capsula articulară,
tendoane, bursa și mușchi. Afectarea articulară propriu-zisă se limitează mai ales la nivelul
articulațiilor acromioclaviculară și sternoclaviculară, deoarece articulația scapulohumerală nu
ajunge de obicei, prin ea însăși, să determine disfuncționalități. Este întâlnită la ambele sexe, la
subiecții activi, dar cu incidență maximă la cei peste 40 de ani.
1. Impingement syndrome
Tablou clinic
- Dureri recidivante la nivelul umărului, la subiecți tineri, frecvent practicanți a unor
sporturi ca: aruncare greutății, suliță etc.
- Debut este insidios, cu o creștere gradată a intensității durerii și care este accentuată
de activitate.
- Durerea are un punct maxim pe fața antero-laterală a umărului, iradiază pe braț, este
exacerbată noaptea, în somn, la schimbarea poziției și percepută la ridicarea brațului
mai ales între unghiurile 90 – 120° (ridicarea brațului deasupra capului), la abducția
pasivă și rotația internă.
- Mobilitatea umărului este afectată mai ales pentru mișcările de flexie și rotație
internă.
58
Tratamentul fizical-kinetic:
Dintre mușchii care formează manșonul rotatorilor, cel mai afectat de leziunile
degenerative este tendonul supraspinosului. Apare frecvent la barbați peste 50 ani cu activitate
fizică intensă, cu o preponderentă pentru anumite profesii: tâmplări, pictori, sudori. La subiecții
diabetici și alcoolici, un rol important îl joacă ischemia și leziunile trofice.
Tablou clinic
- Asimptomatic multa vreme, devine clinic manifest în urma unui traumatism local sau
după o solicitare excesivă.
- Durerea este imprecis localizată, de obicei în profunzimea umărului, accentuată
nocturn.
- Mobilitatea umărului este afectată pe toate axele de mișcare, mai accentuat pe
abducție.
- Evoluția cronică (peste 3 luni) poate determina hipotrofie musculară cu scăderea
forței musculare.
3. Capsulita retractilă
Apare mai ales în decada a 5-a și a 6-a de viață, cu predominanță la sexul feminin. Se
caracterizează prin apariția inflamației cronice a capsulei glenohumerale cu evoluție spre
fibroză, capsula articulară îngroșându-se și aderând la capul humeral.
Tablou clinic
59
Examen clinic local
Tratamentul fizical-kinetic:
Umărul trebuie mobilizat precoce
Kinetoterapia: are ca obiectiv principal recuperarea mobillității care se face prin
abordarea structurilor necontractile ale umărului (capsula, ligamente, bursă, tendoane) și
separat prin abordarea structurilor contractile (mușchi).
Fizioterapia: termoterapie, electroterapie antalgică și decontracturantă (curenți
diadinamici, interferențiali, curent galvanic etc), masaj trofic, ultrasonoterapia, laserterapie.
4. Umărul pseudoparalitic
Bursita este inflamația bursei, determinată de uzajul repetitiv, traumă, infecție sau boli
inflamatorii sistemice. Bursita afectează mai ales bursele subacromiale, olecraniene,
trohanteriene, prepatelare și infrapatelare. Simptomele bursitei includ sensibilitate localizată,
edem, eritem și reducerea mișcării.
Tendinita este o afecțiune inflamatorie caracterizată de durere și inflamație la nivelul
inserției tendoanelor pe os. Tendonul posedă proprietăți elastice care diminuă riscul de ruptură
în caz de contracții musculare violente. Tendinita reprezintă de fapt ruptura parțială a unor fibre
60
tendinoase care se însoțește de un edem local. Evoluția acestor leziuni poate dura de la câteva
zile, săptămâni sau chiar mai multe luni. Cel mai frecvent simptom în tendinite este durerea –
prezentă adesea în stare de repaus, se accentuează la palpare și la mobilizarea articulațiilor
vecine tendonului inflamat. Durerea este de obicei acută, înțepătoare, însoțită de o inflamare a
zonei înconjurătoare: zona este caldă, roșie, tumefiată. Ulterior apare scăderea forței musculare
a întregii regiuni afectate. Cele mai frecvente localizări sunt tendonul achilean (tendinita
achileana), fascia plantară (fasceita plantară), tendonul rotulian (tendinita rotuliană), și
tendonul cvadricipital (tendinita cvadricipitală). Mult mai rar, se întâlnește tendinita la nivelul
mușchilor ischio-gambieri. În sfârșit, sindromul de conflict al fasciei lata face și el parte din
tendinitele genunchiului – sindromul de bandeletă iliotibială.
Entezita reprezintă inflamația inserțiilor osoase ale tendoanelor și ligamentelor.
Tratamentul fizical-kinetic:
9. DISCOPATII
61
Boala Paget
Mielom multiplu
Tabloul clinic:
1. Durerea vertebrală: are originea în structurile inervate ce înconjoară discul, sau chiar la
nivelul nervului; are debut brutal, caracter hiperalgic și ritm mecanic.
2. Durerea radiculară: este dată de leziunea, iritația sau compresia rădăcinii nervului
rahidian; se însoțește de parestezii pe dermatomul corespunzător nervului suferind,
precum și de scăderea forței musculare pe miotomul corespunzător.
3. Poziția vicioasă a coloanei vertebrale (tulburările de statică): scolioza, redresarea
lordozei, cifoza sau hiperlordoza lombară.
4. Contractura musculară: paravertebrală, de origine reflexă, protejează rădăcina afectată
prin limitarea mobilității segmentului implicat; contractura prelungită, însă, este sursă
de durere ea însăşi, prin ischemia pe care o generează.
5. Limitarea mobilităţii coloanei vertebrale: pe două-trei direcții de mișcare.
6. Pareza/paralizia nervului a cărui rădăcină a fost afectată.
Tratamentul:
Patologia discală beneficiază cu succes de tratament chirurgical. Trebuie însă cunoscute
cu precizie indicațiile acestui tip de tratament, întrucât majoritatea afecțiunilor se tratează
conservator pentru o perioadă îndelungată de timp:
- Prin tratamentul conservator corect aplicat nu se reușește remiterea
simptomatologiei;
- Dezvoltarea progresivă a fenomenelor neurologice: pareze, paralizii, tulburări
sfincteriene;
- Apariția sindromului de coadă de cal;
- Sciatica paretică recent instalată;
- Stenoză spinală;
- Spondilolistezisul de grad înalt.
62
Tratamentul medicamentos: AINS, miorelaxante, corticoterapie (infiltrații locale cu
produși de tip retard – Dexametazona), antidepresive triciclice (rezervate pentru cazurile cu
evoluție îndelungată), antiepileptice (Gabapentin), trofice nervoase.
Tratamentul fizical-kinetic:
Pentru a conduce un tratament fizical-kinetic judicios, trebuie să excludem patologiile
care contraindică ferm aplicațiile fizicale:
1. Algiile de cauză tumorală vertebrală – metastaze ale unui proces neoplazic osteofil
(rinichi, plămân, sân, prostată)
2. Algiile de cauză tumorală intrarahidiană (neurinom, hemangiom, ependimom)
3. Tumori vertebrale primitive (benigne sau maligne)
4. Neuropatiile maligne
5. Algiile de cauză infecțioasă (meningită, osteomielită) – pentru sindroamele algice
cervicale;
6. Dorsalgiile „simptomatice”: anevrism al aortei, afecțiuni pleuro-pulmonare,
cardiace, neurologice;
7. Lombalgiile de origine pelvină
Kinetoterapia:
Obiective:
1. Relaxarea musculară paravertebrală;
2. Combaterea durerii;
3. Asuplizarea articulară și combaterea curburilor nefiziologice, a deviațiilor
coloanei vertebrale si a miscărilor dezaxate;
4. Obținerea stabilității coloanei vertebrale în statică si dinamică, în condiții de
descărcare și în încărcare treptată a ei;
5. Tonizarea musculaturii abdominale deoarece laxitatea acesteia lasă
abdomenul inferior să cadă înainte provocând astfel accentuarea curburii
lombare cu pericolul instalării unor suferințe discogene lombare;
6. Tonizarea muschilor gambei (triceps sural si peronieri care sunt afectați în
sindroamele sciatice).
63
Tehnici și metode indicate
Cea mai utilizată metodă este metoda Williams care se aplică fiecărui pacient în mod
individualizat, în urma unor evaluări clinice și funcționale. Această metodă se poate aplica și în
condiții de hidrokinetoterapie. Sunt indicate unele stiluri de înot terapeutic (crawl pe spate).
Alte metode: metoda Kabat, metoda Klapp, metoda Mc Kenzie (mai ales pentru
afecțiunile discale înalte (T12-L1 si L1-L2), de asemenea aplicate în mod creativ si
personalizat, de la caz la caz.
Ca principii ale tratamentului kinetic se recomandă:
- asocierea respirației la programul Willliams (flexia pe expir, revenirea din flexie
pe inspir);
- nondoloritatea;
- încărcarea treptată a coloanei vertebrale, cu trecerea succesivă de la o etapă la
alta a programului Williams și a metodei Klapp (se aplică principiul
accesibilității).
Este deosebit de importantă participarea activă a pacientului și însusirea exercițiilor de
către pacient în ordinea propusă de kinetoterapeut.
Posturările, tracțiunile, combinațiile de mișcări pasive sunt foarte importante, în special
în fazele acute. Se recomandă repausul pe un pat tare, de obicei în poziție antalgică și relaxantă.
Tracțiunile este de preferat să se realizeze manual, ușor, cu încărcarea progresivă a forței; aceste
tracțiuni se pot realiza și mecanic, folosind un montaj de scripeți, sau cu ajutorul aparatelor de
tracțiune vertebrală.
Pentru coloana lombară, au fost dezvoltate o serie de programe kinetice, denumite
generic „low back school”, care au ca și obiective:
2. Conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și a bazinului și menținerea
permanentă a poziției corectate, neutre a coloanei, indiferent de poziția corpului. Se vor adopta
posturi de corectare, prin efectuarea unor exerciții: din decubit dorsal, cu genunchii flectați și
umerii ușor ridicați; din decubit lateral, cu coapsele și genunchii flectați; din ortostatism sau din
șezând. Se vor efectua exerciții de delordozare lombară, prin bascularea bazinului, precum și
exerciții uzuale de delordozare.
3. Zăvorârea coloanei lombare. Are ca scop blocarea în timpul efortului a
segmentului afectat și menținerea poziției neutre, precum și învățarea mobilizării independente
a membrelor față de trunchi. Cuprinde patru stadii:
Stadiul I: zăvorârea rechisului lombar în poziție neutră, concomitent cu
imobilizarea membrelor;
Stadiul II: se mobilizează membrele independent, coloana lombară
rămțnțnd delordozată;
Stadiul III: mobilizarea trunchiului ca un întreg;
Stadiul IV: aplicarea acestor manevre în practica de zi cu zi a pacientului.
4. Menținerea forței musculare a mușchilor paravertebrali inferiori și a mușchilor fesieri.
Se vor efectua exerciții izometrice, izodinamice contra unei rezistențe progresive, se vor
deprinde o serie de sporturi adecvate (ex. înot) etc.
Regimul igieno-dietetic:
64
1. Evitarea supraponderii, a frigului și umezelii, a mișcărilor bruște.
2. Evitarea purtării de greutăți.
3. Deprinderea de către bolnav a modului corect de a efectua o serie de gesturi uzuale.
Cifozele sunt deviații ale coloanei vertebrale în plan sagital (antero-posterior), prin
exagerarea curburilor normale ale acesteia, cu convexitatea curburii orientată posterior. Exista
însă, cazuri rare, atipice, când coloana se încurbează invers (cifoza cervicală, lordoza dorsală
sau cifoza lombară).
Clasificare:
1) După localizare:
* Cifoza dorsală
* Cifoza cervicală
* Cifoza totală este continuarea cifozei dorsale și lombare și este însoțită de înfundarea
toracelui. Este o cifoză lungă, întâlnită la indivizii cu relaxare ligamentară și musculară.
2) După etiologie:
Se împart în:
Habituale
De creștere
Profesionale
Compensatorii
Datorate defectelor unor analizatori (cifoza miopilor).
65
B. Patologice. Sunt deviații mai accentuate și mai grave decât cele funcționale, ele fiind însoțite
întotdeauna de modificări (deseori ireductibile) ale structurii elementelor coloanei vertebrale.
Tratamentul lor este complex (ortopedic, chirurgical, kinetoterapeutic), el putând avea rezultate
pozitive doar dacă se intervine precoce prin înlăturarea cauzei.
Tratament igieno-dietetic:
Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
66
Hidrotermoterapia: se folosește ca procedură de relaxare musculară și creștere a
metabolismului tisular local, prin vasodilatația cutanată și musculară pe care o produce.
Kinetoterapia ocupă cel mai important loc în tratamentul deviațiilor cifotice ale
coloanei vertebrale. Ea este indicată în toate cazurile, indiferent de gravitatea sau localizarea
lor, atât ca metodă unică de tratament (cifozele nestructurale), cât și în asociere cu alte mijloace
terapeutice (cazurile mai grave-cifoze patologice).
Mijloacele folosite in kinetoterapie sunt:
Exerciţii statice:
- contracții izometrice,
- stând în genunchi,
- stând atârnat
Exerciţii dinamice – extensia şi întinderea coloanei vertebrale, apoi exerciţii pentru cap,
gât, membre, care să amplifice extensia trunchiului.
67
Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic îl constituie asuplizarea coloanei
vertebrale. Pentru a se realiza acest lucru este necesar să se acţioneze în sensul:
Din decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate și bratele întinse lateral, se duc genunchi
la piept și se revine la poziția de plecare.
Din poziția șezând, înclinări laterale și rotiri ale trunchiului;
Din poziție cvadrupedă, ridicarea în extensie maximă a membrelor inferioare (alternativ),
concomitent cu flectarea membrului superior din cot;
Din poziție cvadrupedă, bolnavul aruncă brațele brusc înainte și lateral.
Din decubit ventral, ridicarea capului și a trunchiului, poziţia membrelor superioare
schimbându-se pentru a grada efortul (pe lângă corp, sub bărbie, pe ceafa, pe umeri).
În decubit ventral cu bazinul la marginea patului,cu membrele inferioare atârnând, se fac
extensii din şold cu genunchii întinşi.
Din pozitia „în genunchi" cu un baston în mâini, redresarea completă a trunchiului, extensia
braţelor şi menţinerea pentru câteva secunde a poziţiei de maximă extensie.
Clasificare:
Scolioze funcționale:
- atitudinea scoliotică
- scolioza profesională și din tulburări de auz și vedere
- scolioza statică:
prin asimetrie de bazin (redoare a șoldului)
prin ascensionarea congenitală a omoplatului
prin inegalitatea membrelor inferioare
- scolioza antalgică (sindromul vertebral din discopatia vertebrală)
Scolioze structurale:
- Scolioza congenitală:
cu malformații vertebrale asimetrice: hemivertebre, blocuri
vertebrale, sacralizare, condrodistrofii (nanism)
fără malformații vertebrale: scolioza idiopatică a nou-născutului
- Scolioza aparuta in cursul cresterii:
68
Afecțiuni genetice: sindromul Marfan, boala Ehlers-Danlos,
boala Recklinghausen, boala Lobstein, boala Marquio
Afecțiuni musculare (miopatii): distrofii musculare, sindroame
miotonice, miopatii congenitale, miopatii metabolice
Afecțiuni neurologice: boala Friedreich, poliomielita, paralizia
cerebrală infantilă
Rahitismul.
- Scoliozele secundare unor afectiuni dobandite:
osoase: traumatisme (fracturi – luxații), costectomii,
toracoplastie, laminectomie
neurologice: neurofibromatoza, siringomielita, tumori vertebro-
medulare, poliomielita, scolioze tetanice
empiem toracic cu retracție fibroasă
- Scoliozele idiopatice(esentiale): cele mai frecvente(75%):
scolioza infantilă (0-3 ani)
scolioza juvenilă (3-14 ani)
scolioza adolescenților (cea mai frecventă după pubertate)
scolioza idiopatică a adultului (posibil debut în adolescență)
Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
- combaterea durerii
- refacerea echilibrului muscular
- tonifierea musculaturii
- refacerea mobilității articulare
- recâştigarea mobilităţii coloanei vertebrale
69
In ceea ce privește mobilizarea coloanei vertebrale în atitudinile scoliotice, se recurge
de obicei la tracțiuni în lungime prin suspensii (de regula simetrice) la spalier și prin exerciții
active de auto-întindere în pozițiile de decubit dorsal, șezând sau ortostatism.
a) Tracțiuni în lungime.
b) Flexia laterală.
c) Derotarea.
70