15 Familia Orthomyxoviridae

Virusurile acestei familii sunt unice prin capacitatea lor de a determina

epidemii recurente şi reale pandemii, în timpul cărora determină boli
respiratorii acute, febrile, care afectează orice grupă de vârstă, iar
mortalitatea cea mai mare se înregistrează la vârstele extreme.

Istoric: gripa evoluează, probabil, din antichitate; nu există însă, ca în

variolă sau holeră, dovezi incontestabile. “Catarul febril”, în Marea Britanie,
ar fi evoluat încă de la începutul secolului al XVI-lea. Evoluţia pandemică a
gripei s-a semnalat mai târziu; creşterea populaţiei globului şi mijloacele
moderne de transport ar putea fi explicaţiile apariţiei lor. Animalele par a
juca un rol important în epidemiile de gripă; în secolele al XVIII-lea şi al XIX-
lea, izbucnirile epidemice în rândul cailor erau repede urmate de epidemii în
colectivităţi umane. Nu există dovezi directe privind transmiterea cal-om;
hergheliile numeroase din jurul colectivităţilor umane au făcut din cai,
candidaţi “atractivi” ca intermediari ai transmiterii. Recent, porcii au devenit
“favoriţii” teoriei în ceea ce priveşte posibilul lor rol de “recipient” care
permite recombinări genetice între diferite tulpini de virus gripal, animale şi
umane.
Seroarheologia: ramură nouă a medicinii, ce urmăreşte, pe baza
“amprentei imunologice” a populaţiei în vârstă, circulaţia virusurilor gripale;
Ac inhibitori ai hemaglutinării persistă la niveluri decelabile zeci de ani; prin
investigaţii serologice faţă de tulpini de colecţie ale persoanelor foarte în
vârstă, se pot pune în evidenţă Ac faţă de virusurile gripale cu care aceste
persoane au venit în contact de-a lungul timpului.
Astfel:
 în perioada 1889- 1898, a circulat virusul gripal A/H2N2;
 în perioada 1899 – 1917: A/ H3N8;
 în perioadă 1918 - 1957: A/ H1N1.
 In ultimii ani, au circulat mai ales virusurile gripale A/H3N2 şi A/H1N1,
în paralel cu virusul gripal B. Importanţa practică deosebită: formula
vaccinului gripal va conţine, până la reapariţia unui virus vechi sau la
apariţia unui nou virus, subtipurile predominant circulante.
Izolarea virusului gripal
In 1901, un “agent filtrabil”, aşa cum erau iniţial cunoscute virusurile,
a fost izolat de la păsări (tipul A/H7N7) ce sufereau de aşa-numita „ciumă a
păsărilor”; acest virus a fost descris ulterior de Schäfer (1955) ca fiind
virusul gripal. In 1933, Smith şi colaboratorii au inoculat animale de
laborator, intranasal, cu lichid de spălătură recoltat de la om; acest lichid
inoculat inducea o formă de gripă care se transmitea între animale. Virusul
uman gripal A (VGA) a fost transmis de la animal la om: unul dintre tinerii
cercetători voluntari, a fost, cel ce avea să devină mai târziu Sir Charles
Stuart-Harris de la care, ulterior, s-a reizolat virusul gripal uman (Francis,
1934).
Un virus distinct antigenic a fost denumit virusul gripal B (tulpina
B/Lee/40) iar cel de-al treilea tip major, respectiv tipul C, a fost izolat în
1947 de către Taylor.
Alte tulpini izolate recent au fost: A/H5N1, în 1997 şi A/H9N2, o
tulpină aviară, în martie 1999. A/H5N2 circulă în prezent în Asia SE şi este
cauza unor îmbolnăviri cu deces.

Taxonomie - familia Orthomixovirus cu 2 genuri:

 Influenzavirus cu 2 specii: virusurile gripale A şi B;
 Mesainfluenzavirus cu virusul gripal C
Separarea celor 2 genuri s-a bazat pe diferenţele antigenice privind
structura nucleocapsidei (NP) şi a proteinei matricei (M). Denumirea familiei:
din grecescul ortho = drept, corect şi mucus.
 Denumirea de mesa sau meso (gr. mesos = mijloc) ar putea, în mod
greşit, sugera că acest grup este unul intermediar între ortho- şi
paramyxovirusuri. In ultimele tratate nici nu mai este menţionat, pentru a
evita această confuzie.
Practic, în prezent, sunt recunoscute genurile A, B şi C, fiecare cu
tipurile corespunzătoare, respectiv, A (VGA) , B (VGB) şi C (VGC). In cadrul
tipurilor, delimitarea subtipurilor s-a realizat pe baza caracterelor
glicoproteinelor de membrană, hemaglutinina (HA) şi neuraminidaza (NA).
Nomenclatură: există o convenţie internaţională (OMS, 1980) care
impune să se noteze:
- tipul virusului (A, B sau C);
- gazda (alta decât omul);
- locul izolării (oraş, regiune, etc.)
- numărul tulpinii
- anul izolării
- descrierea antigenică a HA şi NA este indicată în paranteze.

Diferenţe majore între cele 3 virusuri:

 VGA, infectează în mod natural omul dar şi multe specii de animale: suine,
păsări, cai; VGB pare să infecteze doar omul, iar tipul C infectează omul şi
suinele (fapt demonstrat doar în China);
 proteinele de suprafaţă ale VGA au o mai mare variabilitate în ceea ce
priveşte structura antigenică, comparativ cu tipul B. VGC are o singură
glicoproteină multifuncţională;
 există diferenţe morfologice între cele trei tipuri (ex. virusurile gripale A şi
B conţin câte 8 segmente de genom iar tipul C, doar 7);
 deşi strategia celor trei virusuri de a codifica sinteza proteinelor este
similară, există diferenţe în ceea ce priveşte sinteza proteinelor specifice
fiecărui tip.
Structura virusului gripal: virionul este pleomorf, de cele mai multe ori
sferic-ovoidal cu diametrul de aproximativ 110 nm (limite 80-120); s-au
descris şi forme filamentoase, de lungimi variabile. Pasaje succesive, duc la
apariţia, mai ales, a formelor sferice (fig. 14).

Fig. 14: Reprezentarea schematică a virusului gripal

Virionul este învelit, genomul ARN, segmentat, cu sens negativ.

Învelişul derivă din membrana celulei gazdă, în prealabil modificată prin
inserţia de peplomere (HA şi NA).
Genomul, cu dimensiuni apropiate pentru cele trei virusuri (variind
între 12900 nt pentru tipul C şi 14600 nt pentru tipul B) are asociată o
transcriptază; intern faţă de membrana lipidică se află, cantitativ cel mai
important, proteina matricei (M – matrix); ambele sunt străbătute de canale
ce permit schimburi de ioni. Cele 8 segmente ale genomului sintetizează:
proteinele PB2, PB1, PA (polimeraze asociate ribonucleoproteinei), HA, NA, M şi
NS – proteină nestructurală; asociat miezului se află şi proteina NS2 – iniţial
considerată ca nestructurală.
Ulterior s-a demonstrat că este o proteină structurală conectă cu
proteina matricei.
Importanţa segmentării: VG este un virus supus variaţiei genetice
prin reasortare; până la descoperirea HIV, era virusul cu cea mai mare
variabilitate antigenică. Virusurile gripale A sunt subclasificate în subtipuri,
funcţie de caracteristicile glicoproteinelor de suprafaţă: HA şi NA. OMS
recunoaşte 16 subtipuri după HA şi 9 după NA. La om au fost descrise doar
tipurile 1, 2 şi 3 de HA.

Fig.15: Replicarea virusului gripal

Replicarea: ataşarea şi adsorbţia presupun mai întâi intervenţia NA

care scindează mucusul de la nivelul mucoasei “deschizând drum” HA să
realizeze ataşarea la receptori specifici prezenţi la nivelul celulelor
respiratorii (fig. 15). Ataşarea poate fi stopată prin intervenţia Ac-lor
neutralizanţi (Ac anti-HA, de unde şi rolul antigenelor în vaccinare). Pentru
infecţiozitatea VG este necesară scindarea HA în cele 2 părţi componente
HA1 şi HA2 (care împreună formează HA). Fiind un virus învelit, ataşarea se
face prin fuziunea cu membrana celulei gazdă şi este dependentă de pH. In
final, este eliberată în citoplasmă doar NP asociată cu o ARN- polimerază.
Transcrierea ARN viral duce la sinteza a 10 specii de ARNm care sunt
procesate în nucleu, dar translaţia şi sinteza proteinelor are loc în
citoplasmă. După sinteză, proteina M migrează la nivelul membranei celulare
şi se îmbogăţeşte cu HA şi NA virală; ulterior, RNP şi polimerazele se
aglomerează şi ele la nivelul matricei. Nucleocapsidele asamblate în nucleu
migrează la nivelul membranei citoplasmatice, unde va avea loc înmugurirea cu
intervenţia probabilă a neuraminidazei: NA îndepărtează acidul sialic de la
nivelul suprafeţei celulei gazdă, favorizând eliberarea virionilor.
Structura antigenică
Antigene specifice de tip

Specificitatea NP şi a proteinei M dictează diferenţierea între tipurile de

virus A, B şi C.

Antigenul NP corespunde nucleoproteinei virale şi este exprimat la

suprafaţa celulei gazdă. Este un antigen stabil, specific pentru fiecare tip şi
conţine 3 situs-uri antigenice; blocarea unui situs cu Ac monoclonali inhibă,
in vitro, transcrierea ARN. Limfocitele T citotoxice recunosc, preferenţial,
acest antigen. Identificarea Ag NP se face prin RFC. Sensibilitatea RFC
pentru diagnosticul infecţiei acute este insuficientă şi, de aceea, identificarea
NP se face mai frecvent prin ELISA sau prin teste de citotoxicitate in vitro.

Antigenul M corespunde proteinei matricei. Deşi este un antigen stabil,

s-au descris totuşi variaţii antigenice pentru subcomponentele M1 şi M2 ale
acesteia. Ag M1 are rol în inducerea activităţii citotoxice a limfocitelor T iar
Ag M2 induce răspunsul imun protector. Identificarea acestui Ag se face prin
reacţii de imunoprecipitare în gel, sau, mai sensibil, prin ELISA.

Antigenul NS: reprezintă proteinele NS. Este un Ag cu specificitate de

tip dar induce reacţii încrucişate faţă de Ag NS provenite de la tulpini diferite
de VG, umane sau animale. Pentru diferenţiere sunt utili Ac monoclonali.
Evidenţierea Ag NS este posibilă prin PCR; în plus, Ag1NS poate fi evidenţiat
şi prin testul citotoxicităţii pentru limfocitele T.

Antigene specifice de subtip

Hemaglutinina (HA) este un antigen major de suprafaţă. Din cele 16

subtipuri (H1–H16) doar trei au fost descrise pentru tulpinile umane.
Răspunsul imun protector indus de AgHA constă în apariţia de Ac şi în
răspunsul citotoxic al limfocitelor T. Acest răspuns este diferenţiat faţă de
componentele HA1 şi HA2 ale HA. Acest antigen poate fi identificat prin RIH,
RN, RFC, ELISA, teste de toxicitate şi prin RT-PCR.

Neuraminidaza (NA) este tot un antigen major de suprafaţă; au fost

descrise 9 subtipuri de NA, primele 2, NA1 şi NA2, fiind proprii tulpinilor
umane de VG. Ag NA este identificat prin RIH si teste imunenzimatice. Acest
Ag nu induce apariţia de Ac neutralizanţi. Variabilitatea antigenetică - au
fost descrise două tipuri: minoră şi majoră.

 Variaţia antigenică minoră (antigenic drift): este consecinţa unor

mutaţi spontane la nivelul genelor ce codifică sinteză HA şi NA; apare
drept urmare a presiunii imunologice exercitate de populaţia gazdă.
 Variaţia antigenică majoră (antigenic shift): este rezultatul unei
reasortări genetice; segmentarea genomului face posibilă recombinarea
genetică: o gazdă receptivă atât pentru tulpinile umane cât şi pentru cele
animale (ex. porc, păsări) poate fi un adevărat “creuzet” unde 2 segmente
se pot recombina; rezultă structuri antigenice noi. O nouă HA sau/şi NA
vor duce la sinteza unei noi tulpini de virus, practic a unui virus nou care
va surprinde populaţia neimunizată.
VGA este supus ambelor tipuri de variaţie, pentru VGB s-a descris
numai forma minoră, iar pentru tipul C există o singură variantă antigenică
stabilă.

HEMAGLUTININĂ
 NEURAMINIDAZĂ

Fig. 16: Variaţia antigenică a virusurilor gripale

Pandemiile care au evoluat de-a lungul acestui secol au fost semnalate

în 1918, 1957 şi 1968.
(a) 1918-1919: “gripa Spaniolă” cu virusul A/H1N1 a determinat 20
milioane decese;
(b) 1957-1958: gripa “Asiatică”, cu A/H2N2 - 70.000 decese în SUA;
(c) 1968-1969: gripa ”Hong Kong”, cu virusul A/H3N2, a determinat
34.000 decese numai în SUA.
Emergenţa gripei de Hong Kong, în 1968-1969, a marcat noua eră a
VGA/H3N2. Când a apărut prima dată, acest virus a fost asociat cu o rată
scăzută a mortalităţii, oricum mai scăzută comparativ cu pandemiile
precedente.
Ipoteze care au încercat să explice acest lucru:
 HA a fost diferită faţă de tulpina asiatică A/H1N1; NA2 a rămas aceeaşi,
deci, Ac-anti NA2 ar putea să confere o oarecare protecţie.
 Un virus cu o HA similară pare să fi circulat la sfârşitul lui 1890 şi
începutul anilor 1900. In acest caz, persoanele peste 60 de ani puteau
prezenta Ac protectori dacă au fost infectate în tinereţe cu acest presupus
virus.
In prezent sunt încă multe lucruri neînţelese:
 Deşi noul virus emergent A/H3N2 a determinat mai puţine decese în 1968,
comparativ cu alte virusuri pandemice, acest virus continuă totuşi să
determine multe decese. De-a lungul timpului, a dus la 400.000 decese
numai în SUA; peste 90% dintre acestea au fost persoane în vârstă.
Dintre virusurile gripale care circulă în prezent în lume, A/H3N2 are cel
mai sever impact.
 Alt virus care circulă în paralel cu acesta, este A/H1N1; şi el are o istorie
interesantă: după epidemia devastatoare din 1918-1919, acest virus
continuă să circule şi este supus variaţiilor antigenice minore (antigenic
drift). Determină periodic epidemii, dar nu ca cea din 1918. Când tulpina
Asiatică A/H2N2 a izbucnit în 1957, atunci A/H1N1 a dispărut, aşa cum a
“murit” şi A/H2N2, când virusul A/H3N2 a apărut în 1968.
 In 1977, A/H1N1 a reapărut şi, de atunci, cele 2 virusuri circulă în paralel.
Se pare că virusul care a reapărut este identic cu cel din 1950. Astfel,
mulţi dintre cei născuţi înainte de 1950 au fost imuni şi epidemiile cu
VGA/H1N1 care au survenit începând cu 1977 au afectat, desigur, copii.
Faptul că populaţia mai în vârstă pare să aibă o protecţie naturală faţă de
VGA/H1N1 care evoluează acum, explică rata joasă a mortalităţii din
ultimele epidemii.
Rezistenţa la agenţi fizico-chimici
VG sunt inactivate de căldură, radiaţii UV sau gamma: infectivitatea
dispare după 20-30 min., la 56ºC. Fiind virusuri învelite, pot fi distruse şi prin
solvenţi organici, formol si beta-propiolactonă. Infectivitatea este păstrată
pentru câteva zile la + 4ºC şi pentru ani de zile la - 70ºC sau prin liofilizare.
Patogenie:
Răspândirea virusului de la o persoană la alta se face prin intermediul
aerosolilor sau prin contactul cu mâini şi suprafeţe contaminate. Virusul
inhalat este depozitat la nivelul mucoasei care căptuşeşte tractusul
respirator. Ţinte pentru virus sunt celulele epiteliale cum sunt cele ciliate sau
secretoare de mucus şi, drept consecinţă, afectează imunitatea de tip
nespecific, sau primară. Doze infectante: 120-300 DICT 50 pentru subtipul
A/H3N2 sau 3 DICT50 pentru subtipul A/H2N2.

NA facilitează infecţia prin clivarea reziduurilor de acid sialic de la

nivelul stratului de mucus şi, în acest fel, permite ataşarea virusului via HA.
Multiplicarea virusului determină necroze şi distrucţii ale epiteliului
respirator, eliminarea de virus fiind semnalată cu o zi anterior debutului
bolii. Cele mai mari cantităţi de virus (10 4 – 107 /ml secreţie) se elimină prin
secreţiile naso-faringiene, între zilele 3-8 de boală ajungându-se la 10 9
particule/ml secreţie în formele severe, ce evoluează cu pneumonie.
Simptomatologia generală (cefalee, frison) indică diseminarea viremică, deşi
virusul este rar izolat din sânge. Distrucţiile celulare s-ar putea datora măcar
parţial intervenţiei limfocitelor T citotoxice faţă de antigenele virale
exprimate la nivelul celulei gazdă.
La indivizii normoreactivi evoluţia bolii este autolimitată. Când virusul
capătă acces la nivelul TRI, poate determina descuamarea importantă a
epiteliului bronhiolar sau alveolar. Pe această cale, VG permite aderarea
bacteriilor la nivelul celulelor epiteliale. Secundar acţiunii primare a VG
evoluţia poate fi spre o pneumonie atipică primară sau, secundar unei infecţii
bacteriene, se ajunge la pneumonie lobară acută: cel mai frecvent,
suprainfecţia bacteriană este cu S. pneumoniae, H. influenzae sau S. aureus.
Lezarea celulelor induce un proces acut inflamator cu edem şi atracţia
celulelor fagocitare.
Răspunsul imun
Este de durată, fiind specific pentru fiecare subtip. Caracteristică este
imunitatea de tipul “păcatului antigenic originar”: reinfecţia cu subtipuri
înrudite antigenic determină un răspuns anamnestic secundar faţă de
epitopii virusului iniţial dar şi un răspuns de tip primar faţă de noua tulpină
infectantă. Eficienţa acestui “fenomen” este de 4-7 ani.
 (a) Răspunsul umoral
Deşi apar Ac faţă de toate proteinele virale, singurii protectori faţă de
o nouă reinfecţie sunt Ac anti HA din ser, de clasă IgG dar şi de la nivelul
mucoaselor, Ac de clasă IgA. Efectele prezenţei lor: neutralizarea
infectivităţii virale, agregarea virionilor şi liza celulelor infectate viral,
mediată de C’. Ac anti-NA, prezenţi în ser şi secreţii contribuie la diminuarea
severităţii bolii şi a cantităţii de virus eliberată de la nivelul celulei infectate.
Ac antiproteina M şi NP nu au rol protector.
Dinamica apariţiei Ac-lor: titrul lor creşte la sfârşitul primei săptămâni
de boală şi este maxim după 3 săptămâni. Ac serici persistă ani de zile, iar
cei de la nivelul mucoaselor, 3-5 luni de la contactul infectant.
(b) Răspunsul celular
Precoce, în primele trei zile de boală, se constată creşterea numărului
de neutrofile şi scăderea limfocitelor, cu normalizarea lor ulterioară.
Răspunsul celular este specific de tip, antigenele recunoscute predominant
de către limfocitele T citotoxice fiind NP şi Ag M1. Faţă de HA apare un
răspuns de tip încrucişat, limfocitele T, CD8 şi CD4 pozitive, recunoscând
epitopi ai VGA umane dar şi ai tulpinilor aviare şi porcine, protejând parţial
gazda umană faţă de infecţiile cu aceste tulpini.
Manifestări clinice
Posibilităţile evolutive sunt variate: de la afecţiuni respiratorii
moderate cu rinită şi faringită, la PAP cu posibil deces. Infecţiile
asimptomatice pot atinge 50%.
Tipic, fără a fi patognomonic pentru gripă, este debutul brusc, cu febră şi
tuse. Tabloul clinic nu diferenţiază în nici într-un caz gripa de alte infecţii
respiratorii. Numai diagnosticul de laborator este util acestui scop. La bătrâni
tabloul clinic este atipic.
(a) Adulţi: debut - febră, frisoane, cefalee, disfagie, tuse uscată, mialgii,
astenie, anorexie. Febra de 38 – 40 C se atinge la 24 de ore de la debut
şi durează, de regulă, 3 zile (limite 1 – 5 zile). Simptomatologia se remite
cel mai frecvent într-o săptămână dar tusea şi astenia pot persista încă o
săptămână după remiterea febrei. In ultimul timp, au evoluat VGA:
H1N1, H2N2, H3N2 şi VGB, toate determinând o simptomatologie
asemănătoare. In general, VGB determină infecţii mai puţin severe decât
 VGA, iar VGA/ H3N2 pare a fi cel mai “periculos”. La bătrâni, simptomele
majore sunt: anorexia, lentoarea, febră neexplicată, astenia, rinita şi
starea de confuzie.
(b)Copii şi nou-născuţi: VGA şi VGB sunt agenţi etiologici importanţi atât
pentru infecţiile TRS cât şi pentru TRI. Simptomatologia este
asemănătoare cu cea a adultului, dar tulburările gastrointestinale, cum ar
fi durerile abdominale, vărsăturile şi diareea, sunt mai frecvent
semnalate, ca şi miozitele, crupul şi otita medie. Infecţia la nou-născut
este posibil fatală şi se poate manifesta doar prin febră de etiologie
neprecizată.

Complicaţii:
(a)TRS: sinuzite bacteriene, otite medii.
(b)TRI: exacerbarea unor boli pulmonare cronice obstructive, insuficienţă
cardiacă congestivă, crup, bronşite, pneumonii. Pneumonia este rar
determinată per primam de VG; mai frecvent constă în suprainfecţii
bacteriene şi instalarea unei pneumonii lobare acute.
(c) Aparat circulator: rar implicat; posibile miocardite, pericardite şi
tromboflebite.
(d)Sindromul Reye este o complicaţie rară, ce constă în insuficienţă hepatică
şi encefalopatie, având o rată a mortalităţii de 30%- 40%. Apare mai ales
la copii (între 2-16 ani) secundar unor infecţii virale (ex. gripă, mai ales
cu tip B, varicelă) şi a terapiei cu aspirină administrată ca antipiretic. De
aici rezultă interdicţia utilizării ei în tratamentul simptomatic, la copii, în
infecţii virale. Patogenia este necunoscută. Hipoglicemia, creşterea
transaminazelor, a amoniacului în sânge şi a timpului de protrombină,
asociate tulburărilor mentale, apar la 2-3 săptămâni de la debutul
infecţiei virale. Tratamentul este doar suportiv şi este adresat combaterii
edemului cerebral.

Diagnosticul de laborator: direct şi indirect.

Produse patologice:
(a) Secreţiile nazale, lichidul de spălătură nazofaringian, eventual
aspiratul traheal, lichidul de spălătură bronşică, recoltate cât mai precoce, în
primele trei zile de boală; în lipsa lor, se poate apela la recoltările per
tampon faringian, respectiv nazal, descărcate în acelaşi mediu de transport
(pentru un pacient); aceste produse patologice sunt utile pentru izolarea VG
pe culturi de celule de rinichi de maimuţă sau pentru inocularea pe ouă
embrionate.
 Atenţie la transport şi conservare! Transportul trebuie sa fie cât mai
rapid sau, dacă inocularea este întârziată, proba se conservă la 4C dar nu
se congelează!
Aspiratul naso-fariangian, la copil, poate fi util atât pentru izolarea de
virus, cât şi pentru diagnosticul rapid, direct, prin evidenţierea de antigene
în probă.
Diagnosticul direct
(a) Izolarea şi identificarea
 Cultivarea pe culturi de celule: culturi primare de rinichi de maimuţă
(PMK), linia celulară MDCK (Madin-Darby Canine Kidney), celule Vero;
temperatura optimă de cultivare este 33ºC, mai ales în sistemul rotativ de
culturi de celule. După inoculare, apare un efect citopatic, nespecific, în
medie după 4 zile.
 Cultivarea pe ouă embrionate. Se folosesc embrioni de găină de 10 11
zile. Iniţial, se inoculează produsele patologice, pentru adaptarea la noua
gazdă în cavitatea amniotică, după care, pasaje succesive, prin inocularea
în cavitatea alantoidiană, cresc şansele obţinerii unor cantităţi importante
de antigen. După incubarea la 33ºC , după 3-5 zile, urmează identificarea
în lichidul alantoidian.
Identificarea VG
Identificarea antigenelor izolate pe gazde vii se face prin RFC pentru
identificarea antigenelor specifice de tip sauşi prin RIH cu hematii de găină,
R de hemadsorbţie, IF sau EIA.
(b) Diagnosticul gripei prin metode rapide
Se bazează pe evidenţierea directă a antigenlor gripale în produsele
patologice.
 IF: test laborios, presupune dotare tehnică specială şi personal instruit. In
plus, costul truselor este încă prohibitiv; iniţial identificarea se facea până
 la nivel de tip (A respectiv B). In prezent există variante cu Ac monoclonali
car eidentifică şi subtipurile circulante.
 ELISA: deşi prezintă dezavantajul identificări doar a subtipului, ELISA are
în mod evident unele avantaje faţă de IF: este automatizată, mai ieftină,
nu presupune prezenţa de celule intacte (se poate lucra şi pe produse
patologice menţinute câteva zile la frigider). Se poate utiliza direct
produsul patologic sau se poate recurge la identificarea prin ELISA după o
inoculare iniţială pe CC (timp de 12-24 ore), de regulă pe celule MDCK.
 Teste imunoenzimatice de tip directigen: principial asemănătoare cu
ELISA; este o reacţie de culoare, care apare în câteva minute. Deşi nu are
sensibilitatea şi specificitatea ELISA sau IF, poate fi utilizată ca test de tip
sceening de către medicii de familie.
 RT-PCR: nu înlocuieşte metodele clasice însă este foarte utilă pentru
detecţia rapidă a subtipurilor circulante cu potenţial epidemiogen crescut,
permiţând luarea de măsuri rapide în context epidemiologic particular
(evoluţia rapidă în populaţie a unui nou subtip).
Diagnosticul serologic: presupune recoltarea a 2 probe de ser (la
10–14 zile interval); nu are finalităţi practice pentru diagnosticul clinic, ci,
mai curând, pentru cel epidemiologic, fiind util pentru precizarea circulaţiei
VG în populaţie şi pentru aprecierea eficienţei vaccinării.
Tratament: analgezice şi antitusive, ca tratament simptomatic. Ca
antipiretic se preferă acetominofenul (pentru a preveni sindromul Reye).
Amantadina şi rimantadina sunt drogurile de elecţie (rimantadina mai
ales la cei cu insuficienţă renală). Se administrează cât mai precoce, atât în
scop profilactic cât şi terapeutic; reduc perioada de boală cu aproximativ
50%.
Mecanism de acţiune: inhibarea funcţiei proteinei M2 (iniţial, în etapa
pătrunderii virusului şi, ulterior, prin stoparea disocierii ribonucleoproteinei)
şi a maturării virale.
 Efecte adverse: de tip nervos, mai ales pentru amantadină, şi
rezistenţa la antivirale
Zanamivir, analog de acid sialic, inhibă selectiv NA, prevenind
eliberarea virusului din celulă. Netoxic, bine tolerat. Oseltamivir, inhibitor de
NA, scurtează boala cu 1- 3 zile; rar determină tulburări digestive Antibiotice:
numai pentru profilaxia sau terapia suprainfecţiilor bacteriene.
Epidemiologie
Variabilitatea antigenică face ca, permanent, un număr mare de
persoane să fie receptive la boală; desigur, copiii sunt mai frecvent afectaţi.
In zonele temperate, epidemiile sunt practic anuale, durează 4-6 săptămâni
şi sunt caracteristice sezonului rece. Variaţiile antigenice minore determină
izbucniri epidemice iar cele majore, pandemii. OMS a recomandat ca, în
fiecare ţară, să existe Centre Naţionale de Referinţă pentru supravegherea
sero-epidemiologică a gripei, cu scopul surprinderii noii variante antigenice
cât mai precoce şi, implicit, al producerii de vaccin.
Sursa de virus: bolnavii cu forme tipice şi atipice de boală. Purtătorii
preinfecţioşi sunt periculoşi, diseminând virusul, în cantităţi mari, 24 -36 de
ore, anterior debutului. Ceilalţi purtători, sănătoşi şi foşti bolnavi, nu sunt
periculoşi deoarece eliminarea virusului este tranzitorie. Transmiterea
virusului se face mai ales direct datorită marii sensibilităţi a virusului la
agenţi fizico-chimici şi ai factorilor de mediu. Transmiterea directă este
favorizată mai ales în condiţii de aglomeraţie iar cea indirectă, mai rar
incriminată, presupune transmiterea prin aer, mâini sau obiecte contaminate.
Receptivitatea este generală, cu afectarea mai ales a vârstelor extreme,
gravidelor şi imunosupresaţilor.
Manifestarea procesului epidemiologic
Manifestarea sporadică, posibilă pe parcursul întregului an. Epidemia
este manifestarea caracteristică gripei, evoluând anual, iar la intervale de 3-
5 ani îmbracă un caracter mai sever, extensiv. Manifestarea pandemică,
secundară variaţiilor antigenice majore, survine la intervale variabile, de
regulă 20-40 de ani; riscul privind o viitoare pandemie explică programul
internaţional de supraveghere a circulaţiei tulpinilor de virus gripal A la nivel
mondial.
Prevenţie
Prevenţie generală: creşterea rezistenţei generale, măsuri de educaţie
sanitară, evitarea aglomeraţiei în sezon epidemic.
Prevenţie specială: administrarea de imunoglobuline şi antivirale, mai
ales pentru grupele de risc. Prevenţie specifică: vaccinarea anuală, cu
formula vaccinală corespunzătoare tulpinilor de virus circulante.
Scopul imunizării: producerea de Ac neutralizanţi anti-HA şi anti-NA.
Protecţia este strict faţă de tulpinile înrudite celor din compoziţia vaccinului:
A/H3N2, A/H1N1 şi B.
Tipuri de vaccin: vaccin integral inactivat prin formol sau beta-
propiolactonă a fost introdus în practică încă din 1933. Vaccinul cultivat pe
embrion de găină are drept contraindicaţie majoră alergia la proteinele din
ou. In prezent, se utilizează vaccinul trivalent, din virus omorât, fracţionat şi
purificat, înalt imunogen. Alte tipuri: vaccin viu atenuat şi vaccin
corpuscular (conţine numai HA şi NA). Vaccinul cu administrare locală are
avantajul sintezei de IgA, dar nu este acceptat de populaţie.
Grupe vaccinabile: persoanele peste 65 de ani, bolnavii cu afecţiuni
pulmonare, cardiace, diabeticii, copiii sub 14 ani, personalul medical, etc.
Persistenţa Ac-lor post-vaccinal doar un an impune repetarea vaccinării în
lunile septembrie-octombrie.
Familia Paramyxoviridae 16

Familia Paramyxoviridae a fost clasificată în 2 subfamilii:

Paramyxovirinae şi Pneumovirinae.

• Subfamilia Paramyxovirinae cuprinde 3 genuri: Paramyxovirus,

Rubulavirus şi Morbilivirus.
• Paramyxovirus: virusurile paragripale (tipurile 1 şi 3)
virusul Sendai
virusul bovin paragripal
• Rubulavirus: virusurile paragripale (tipurile 2, 4a şi 4b)
virusul parotiditei
virusul bolii New Castle
• Morbilivilrus : virusul rujeolei

• Subfamilia Paramyxovirinae cuprinde un singur gen:

• genul Pneumovirus cu virusul respirator sinciţial (VRS)

Seamănă cu orthomyxovirusurile în ceea ce priveşte morfologia şi

afinitatea pentru receptorii acidului sialic prezenţi la nivelul celulelor de
mamifere; sunt mai mari (150-300), mai sensibile şi nu au genom
segmentat.

Spiculi glicoproteină
HN/ H / G
Spiculi glicoproteină F

NC helicală (RNA +)
Proteină NP

Membrană bilipidică

Polimeraze

Proteină M
 Fig. 17: Reprezentarea schematică a paramyxovirusurilor

Caracteristici ale familiei:

- nucleocapsida este compusă dintr-un genom m.c. RNA (-) şi mai multe
tipuri de proteine;
- nucleoproteina cu simetrie helicală este învelită într-o anvelopă ce
prezintă ca proteine de ataşare: HN la paramyxovirusuri; proteina H
pentru morbilivirus, proteina G pentru pneumovirus şi proteina de
fuziune, F;
- cele trei genuri pot fi diferenţiate prin activităţile diferite ale proteinelor cu
rol în ataşare: proteina HN are rol de HA (pentru hematiile de găină şi
cobai, la Paramyxovirus) şi rol de NA; proteina H are rol numai de HA
(pentru hematiile de maimuţă, la Morbillivirus); iar proteina G nu are nici
una dintre aceste proprietăţi;
- proteina F0: sau factorul de fuziune care devine activ prin clivaj
proteolitic; este implicată în infectivitate şi este prezentă la toate
genurile; are şi activitate hemolitică;
- proteina M, prezentă la nivelul feţei interne a învelişului are rol în
asamblare.

- Nucleocapsida:
(a) genomul conţine o singură moleculă ARN, m.c., de sens negativ; este
constituit din 6 gene;
(b) capsida: are simetrie de tip helical şi conţine:
 proteina nucleocapsidei, prezentă la fiecare gen şi cu denumiri diferite: NP
la Paramyxovirus, NC la Morbillivirus, N la Pneumovirus; are rol protector
pentru genom;
 proteinele L şi P asociate genomului sunt polimeraz-transcriptaze.
- virusurile se replică în citoplasmă;
- virionii pătrund în celulă prin fuziune ;
- virusurile induc ataşarea celulelor adiacente cu formarea de celule gigante
multenucleate – celule sinciţiale.

Rezistenţa la agenţi fizico-chimici

Învelişul lipidic le face sensibile la acţiunea solvenţilor organici şi

detergenţilor (acetonă, etil-eter, tween 80). Sunt rapid inactivate de
radiaţiile solare şi UV, fiind labile la temperaturi între + 22 şi 25º C (când
persistă infecţioase câteva zile) şi la pH sub 5. Pot fi păstrate timp
îndelungat la - 70ºC sau liofilizate.
Replicarea
Ataşarea se face prin proteinele de suprafaţă, HA şi NA. Factorul
precursor de fuziune F0, prin clivaj proteolitic, dă naştere la factorii F1 şi F2 care
determină fuzionarea învelişului viral cu membrana citoplasmatică şi intrarea
virusului în celulă. Genomul ARN de sens negativ, sub acţiunea transcriptazei
virale va duce la sinteza ARN de sens pozitiv ce va sintetiza catene ARN cu
sens negativ, progene dar şi ARNm necesar sintezei proteinelor virale.

Replicarea şi asamblarea au loc în citoplasmă iar eliberarea se face

prin înmugurire la nivelul membranei citoplasmatice. Factorii de fuziune
induc fuziunea celulară şi formarea de sinciţii.

Virusurile acestei familii sunt relativ stabile genetic; s-au selectat

totuşi mutanţi termosensibili (condiţionat letali) şi defectivi cu activitate
interferentă (particule defectiv interferente). Cu excepţia virusurilor
paragripale care sunt clasificate în mai multe serotipuri, celelalte virusuri
prezintă un singur serotip. Înrudiri antigenice s-au semnalat între virusurile
paragripale şi virusul urlian.

16.1. Virusurile paragripale

Virusurile aparţinând familiei Paramyxoviridae nu pot fi diferenţiate

prin ME.
Virusul paragripal, descoperit la începutul anilor 50 , are un diametru
variabil: 80-350 nm; rar poate fi filamentos, ajungând la forme gigantice, de
800 nm lungime.
Au fost descrise 4 tipuri antigenice, notate de la 1 la 4, cu cifre arabe.
Pentru tipul 4 au fost descrise subtipurile a si b.
Infecţiile TRI ale sugarului şi copilului mic produse de virusurile
paragripale ocupă al doilea loc, după VRS ca frecvenţă. Primele 3 serotipuri
sunt asociate mai ales crupului (laringotraheobronşită). Ultimul serotip, 4,
determină infecţii respiratorii la nivelul TRS, de severitate moderată, atât la
copii cât şi la adulţi, dar este cel mai rar izolat.
Dispersia în populaţie este diferită, indicele de contagiozitate fiind cel
mai ridicat pentru serotipul 3, iar 1 şi 2 diseminează mai lent.
Patogenie
Infectează celulele epiteliale de la nivelul TRS având o viteză mai mare
de replicare comparativ cu virusul rujeolos şi cel al parotiditei epidemice,
ducând la formarea de celule gigantice şi liză; ca şi ele, rar determină
viremie. In general virusul rămâne cantonat la nivelul TRS. In aproximativ
25% din cazuri se poate propaga la nivelul TRI determinând
laringotraheobronşită.

Imunitate
Imunitatea mediată celular determină distrucţii celulare dar conferă
protecţie gazdei. Răspunsul inflamator cu producerea de IgA şi IgE, mai ales
de la nivelul mucoasei nazale, are rol protector, de scurtă durată, reinfecţiile
fiind posibile. Multe infecţii au fost semnalate în pofida prezenţei Ac-lor
materni al căror rol nu este cunoscut (nu se ştie dacă contribuie la
severitatea bolii).
Răspunsul imun este specific de tip. Ac sunt de tip hemaglutino-
inhibanţi, fixatori de C sau neutralizanţi (ultimii doar anti-HA). Cu rol
protector sunt mai ales Ac de tip neutralizant care apar faţă de HA, NA şi
proteina F. Celulele T citotoxice sunt activate prin stimulul antigenic
reprezentat de nucleocapsidă şi proteina M.
Tablou clinic
Este polimorf, confundabil cu cel al gripei sau alte infecţii virale
respiratorii. Serotipurile 1, 2 şi 3 au tendinţa de a determina evoluţii mai
severe mai ales la copii. Indiferent de vârstă, imunosupresaţii riscă infecţii
deosebit de grave.
După o incubaţie de 2-10 zile, apar semne de rinită, rinofaringită,
traheobronşită, răguşeală, tuse seacă, urmată de expectoraţie abundentă,
cu febră până la 38ºC, cu stare generală uşor afectată; vindecarea survine în
7-10 zile. Infecţia evoluează mai sever la copiii mici, evoluând cu simptome
de laringită sau laringotraheită acută, iar mai grav, cu bronşită, bronşiolită
acută sau chiar meningită. Tipurile 3, 4a şi 4b au fost asociate convulsiilor
febrile, iar tipul 3 determină crize de apnee la copilul din prima lună de viaţă.
La adulţi, titrul Ac-lor faţă de serotipuri infectante în antecedente, chiar şi în
titruri mici, determină o evoluţie mult mai benignă cu faringită, rinofaringită,
laringită, bronşită, stări febrile, tuse uneori asemănătoare cu cea convulsivă.
Practic reţinem că la copiii mari şi adulţi infecţia este de severitate moderată
deşi s-au semnalat şi cazuri de pneumonie la bătrâni.
Serotipurile 1, 2 şi 3 determină infecţii cu febră, coriză, disfagie, în
general la nivelul TRS având un tablou clinic tipic pentru o răceală. Pot
determina însă şi pneumonii sau bronşiolite, chiar bronhopneumonii, mai
ales primele 2 serotipuri.
Crupul este o combinaţie între traheită şi laringită constând în
inflamaţia importantă a etajului subglotic care poate obstrua căile
respiratorii, ducând la asfixie. Este mai frecvent determinat de serotipurile 1
şi 2. Diagnosticul diferenţial cu epiglotita indusă de H. influezae, serotip b.

Diagnostic
Diagnosticul direct
Diagnosticul rapid este posibil prin IF folosind ca produs patologic
lichidul de spălătură nazală sau secreţiile respiratorii, inclusiv spută.
Postmortem: fragmente de organe. Diagnosticul direct este posibil prin
evidenţierea de antigene virale prin IF în celulele epiteliale respiratorii, prin
ELISA sau RIA pe probe de secreţii nasofaringiene. Sunt teste sensibile şi
specifice de tip.
Izolarea şi identificarea
Pot fi izolate pe culturi de rinichi de maimuţă primare sau linii continui
(LL-MK2). Celulele infectate prezintă efect citopatic (ex. sinciţii) iar virusurile
pot fi adsorbite pe eritrocite de cobai. HA exprimate de celulele infectate,
ataşează hematii umane sau de cobai.
Identificarea se face cu seruri specifice de tip prin testul de hemadsorbţie.
Alte teste posibile: RIH, RN, IF, utilizând Ac monoclonali.

Diagnosticul indirect
 Serodiagnosticul nu este utilizat de obicei. Se poate face prin ELISA,
RN, RIH, RFC. S-au semnalat reacţii încrucişate între serotipuri dar şi între
acestea şi virusul urlian.
Tratament: nu există tratament antiviral specific; acesta este doar
simptomatic (în cazul crupului poate fi necesară intubaţia).
Epidemiologie: răspândire ubicvitară, infecţia fiind foarte frecventă.

Sursa de virus: omul bolnav cu forme tipice sau atipice (mai ales la
adulţi); la copii, mai ales în izbucnirile epidemice, pot fi confundate cu gripa.
Contagiozitatea bolnavilor este de 1-2 săptămâni. Purtătorii preinfecţioşi
(noţiune atribuită persoanelor aflate în perioada de incubaţie) sunt surse
importante, diseminând virusul cu 1-2 zile anterior debutului clinic. Purtătorii
sănătoşi şi foştii bolnavi sunt surse cu semnificaţie epidemiologică redusă.

Transmiterea se face direct de la o persoană la alta prin secreţii

respiratorii deoarece sunt virusuri puţin rezistente. In colectivităţile de copii
a fost implicat şi modul indirect de transmitere prin aer, obiecte şi mâini
contaminate.
Receptivitatea: generală, copiii până la 5-6 luni posedă, în proporţie de
50-60%, Ac de la mamă. Receptivitatea creşte cu vârsta, fiind ridicată la
copilul mic, preşcolari şi şcolari (peste 2/3 dintre copii fac infecţia primară,
mai ales cu serotipul 2, până la 2 ani). Protecţia postinfecţie este specifică
de tip dar există şi un grad de reacţii încrucişate. Peste 40% dintre copiii
până la 5 ani, pot repeta infecţia mai ales cu serotipul 3, iar unii (12%) pot
prezenta două infecţii, cu serotipuri diferite, în acelaşi sezon. Protecţia
postinfecţie este dată de Ac specifici de tip, dar mai ales de IgA de la nivelul
mucoaselor la care se adaugă şi intervenţia IFN.
Sezonalitate: virusul paragripal 1 evoluează mai ales iarna iar serotipul
3, vara.
Manifestarea procesului epidemiologic: infecţiile evoluează sporadic
de-a lungul întregului an, şi chiar ca infecţii nosocomiale, mai ales cu
serotipul 3. Manifestarea endemică este semnalată mai ales în colectivităţile
de copii de asistenţă socială, iar cea epidemică, tot în colectivităţi de copii,
de regulă în anii fără epidemii de gripă, cu serotipurile 1 şi 2.
Prevenţie
Prevenţia generală şi specială: ca la gripă.
Prevenţia specifică: vaccinarea cu virus omorât sau viu atenuat,
administrat intranazal, sau prin inoculare, s-a dovedit imunogenă
determinând apariţia de Ac neutralizanţi în ser şi secreţii nazale. Infecţia la
vaccinaţi este posibilă dar mai benignă, cu creşterea Ac-lor la titruri mai
importante atât în ser cât şi în secreţiile nazale. VVA, administrat intranazal
oferă o protecţie mai bună ca cel omorât, primul evită infecţiile cu virus
sălbatic. VVO, monovalente sau polivalente, administrate parenteral, în 3
doze, la copii, determină seroconversii la 90-100% dintre vaccinaţi fără ca
aceste titruri să fie însă suficient de protective.
Vaccinul polivalent: antiparagripal 1, 2 , 3, anti-VRS, antigripal A, B, şi
anti M. pneumoniae, a dat rezultate dar nu s-a impus pe piaţă. Mai recent a
fost obţinut un vaccin din fragmente antigenice de la nivelul capsidei cu
serotipurile 1, 2 , 3, (vaccin micro-incapsulat).
Există mai multe variante de vaccin (subunităţi glicoproteice de
anvelopă, vaccinuri recombinante folosind ca substrat celule de insecte şi ca
vector de expresie un baculovirus) dar şi mutanţi cu virulenţă atenuată, obţinuţi
din mutante termosensibile (cultivate la temperaturi suboptimale). In
experiment există un vaccin viu atenuat de origine bovină.
16. 2. Virusul rujeolei
Structură
Comună cu celelalte paramyxovirusuri; proteina H are doar activitate tip
HA. Proteina F realizează fuzionarea celulelor adiacente. Există doar un
serotip.

Rezistenţa la agenţi fizico-chimici

 Comuna cu a celorlalte paramyxovirusuri; la 37ºC îşi pierde
infectivitatea în 2 ore.

Patogenie: virusul rujeolei este celebru prin abilitatea sa de a genera

fuzionarea celulelor vecine cu formarea de celule gigante.

Fig. 18: Patogenia infecţiei cu virus rujeolos

După transmiterea pe cale respiratorie, virusul se replică în primele 2-

4 zile, la poarta de intrare, la nivelul TR şi dar şi al conjunctivei şi, de aici,
captat de M ajunge pe cale limfatică în sânge, determinând viremia primară
cu răspândire la nivelul ţesutului reticuloendotelial şi infecţia selectivă a
organelor limfoide care are corespondent clinic prodromul (febră, catar
oculo-nazal, tuse seacă, pete Köplik). Virusul se găseşte în sânge, ganglioni,
splină, pulmoni, eliminându-se prin secreţii respiratorii, lacrimi, urină.
Urmează viremia secundară cu diseminare importantă prin intermediul
limfocitelor şi monocitelor infectate cu virus la nivelul ţesuturilor epiteliale şi
limfoide (Fig. 18).
Pentru rujeolă sunt caracteristice:
- celulele reticuloendoteliale “Wartin-Finkelday” (celule de 100 m,
multinucleate) rezultate din fuziunea celulară. Sunt prezente la nivelul
ţesuturilor limfatice (amigdale, ganglioni, plăci Peyer, splină, apendice) în
timpul viremiei primare;
- celulele gigante epiteliale la nivelul tegumentelor, mucoaselor,
conjunctivei, tractusului respirator şi celulelor intestinale observate în
viremia secundară; în endotelii sunt detectabile antigenele virale;
- interesarea limfocitară se traduce prin: leucopenie importantă, leziuni
cromosomiale importante, izolarea virusului din leucocite.
Imunitate: trecerea prin boală conferă imunitate pentru toată viaţa.
Ac materni asigură protecţie în primele 6-8 luni.
Răspunsul umoral: Ac faţă de HA, proteina F şi NP sunt prezenţi la
apariţia rash-ului şi ating titrul maxim în convalescenţă. Se evidenţiază prin
RIH, RFC, RN sau ELISA şi persistă toată viaţa. Primii Ac care apar sunt faţă
de proteina NP, urmaţi de cei anti –HA, F si M. Absenţa Ac anti-NP exclude
diagnosticul de rujeolă. Ac de clasă IgM apar precoce fiind decelabili în
paralel cu apariţia rash-ului la 70% dintre pacienţi şi în 100% din cazuri
după primele 3-4 zile; ulterior apar Ac de clasă IgA şi după 3-4 săptămâni,
IgG. Ac evidenţiaţi prin RIH pot deveni nedecelabili însă reinfecţia induce un
răspuns anamnestic precoce, cu un titru maxim după aproximativ 10-14 zile.
Răspunsul celular este foarte important în instalarea vindecării. De
exemplu, copiii cu agamaglobulinemie se vindecă secundar rujeolei, graţie
răspunsului imun celular. IC este preponderent datorată celulelor T
citotoxice.
In rujeolă este asociat, temporar, un oarecare grad de imunosupresie
caracterizată prin suprimarea răspunsurilor de hipersensibilizare întârziată,
timp de 4-5 săptămâni, după boală (ex. i.d.r. pozitiv la tuberculină, devine
negativă).
Tablou clinic
Incubaţia: 10 zile (limite 7–13).
 Răspândirea virusului determină: infectarea TR, a conjunctivei, a
vaselor mici sanguine, a tractusului urinar şi SNC.
Debut: febră, catar oculo-nazal, strănut, tuse, fotofobie, enantem, fie
la nivelul mucoasei bucale fie la nivelul mucoasei conjunctivale sau vaginale.
Patognomonic este semnul Köplik: mici macule roşii centrate de pete alb-
cenuşii, dispuse în dreptul celulei de-al doilea molar superior.
Tabloul clinic este caracterizat, mai ales de rash-ul cutanat determinat
de depunerea celulelor T, recunoscute ca ţinte de virus, la nivelul vaselor
mici. Constă într-o erupţie maculo-papulară care se generalizează centrifug
(de la trunchi la extremităţi) într-un interval de 2-4 zile. După alte 2-3 zile
maculele devin galben-cafenii, pălesc şi dispar. In paralel se remite febra, iar
pacientul se vindecă.
Complicaţiile de la nivelul SNC (e.g. PESS) par a fi determinate de un virus
defectiv sau de un răspuns imun alterat. Nu se ştie cum şi de ce apare
această virus rujeolos defectiv. Probabil este consecinţa unei mutaţii
spontane. Consecinţa: proteina M, implicată în asamblarea VR nu este normal
exprimată, eliberarea virusului infectant fiind împiedicată. In encefalită intervine,
probabil, un răspuns imunopatologic. Imunitatea mediată celular ar interveni
în instalarea unor simptome caracteristice şi este esenţială în controlul bolii.

Complicaţii
(a) La nivelul SNC:
 Encefalitele apar la 3-7 zile interval după instalarea rash-ului. Incidenţă: 1
caz la 2000 de îmbolnăviri. Manifestări clinice: vărsături, convulsii, comă,
alte semne şi simptome ce traduc o afectare neurologică severă. De
regulă, virusul nu este detectat la nivelul SNC deşi fenomenele de
demielinizare sunt evidente. Patogenie: mecanism autoimun faţă de
structuri antigenice proprii (mielina) dublat de dereglarea răspunsului
imun. Mortalitate: 10-20%, iar procentul celor care supravieţuiesc cu
sechele este important.
 Panencefalită sclerozantă subacută (PESS) este o complicaţie tardivă care
apare după aproximativ 7 ani interval de la rujeola acută (limite 2-10 ani),
virusul acţionând ca un virus lent cu apariţia de leziuni degenerative,
ireversibile. Este foarte rară: 1 caz la 100.000 îmbolnăviri de rujeolă şi
este mai frecventă la copii de sex masculin care fac infecţia acută precoce.
 Encefalită acută progresivă sau encefalita rujeoloasă subacută,
caracterizată prin tremor, deficit neurologic, frecvent stupor şi moarte la
imunosupresaţi.
(b)Tractus respirator: devreme, în cursul bolii pot surveni, la 1-7% dintre
pacienţi, bronşiolite şi bronhopneumonii cu deficit sever de ventilaţie
pulmonară. Pneumonia, cu sau fără rash, a fost semnalată în rujeola
atipică.
(c) Infecţii bacteriene secundare: adenită cervicală, otite medii,
pneumonii (la 15% dintre pacienţi).
(d) La malnutriţi, complicaţiile sunt grave, cu letalitate de 5-10%,
consecutiv infecţiilor secundare (bronşite, bronhopneumonii, otite).
Imunosupresia favorizează apariţia pneumoniei cu celule gigante (prin
multiplicarea în exces a VR).
(e)Temporar rujeola poate induce anergia la testul la tuberculină; s-au
semnalat şi exacerbări ale tuberculozei.

Diagnostic de laborator: diagnosticul este, cel mai frecvent clinic.

Diagnosticul de laborator este rar necesar: la imunosupresaţi la care rash-ul
poate evolua atipic, sau poate fi absent.
Produse patologice: secreţii nazale şi respiratorii, urină, sânge (ser).
Diagnosticul poate apela la:
- demonstrarea celulelor Wartin-Finkelday pe amprenta de mucoasă
nazală, frotiuri de secreţii nazale;
- IF, practicată pe probe recoltate de la nivelul mucoasei respiratorii,
secreţii nazofaringiene, sau sediment urinar;
- izolare şi identificare: nu se face curent. VR se izolează pe CC primare
umane (rinichi embrionar, amnios) sau simiene. Multiplicarea virală se
evidenţiază prin ECP caracteristic şi teste de HA a lichidelor de cultură, cu
hematii de maimuţă. In PESS, fragmente de ţesut cerebral sunt co-
cultivate cu celule susceptibile la infecţia rujeoloasă (linii celulare Vero).
Identificare prin: RIH, RN, RFC (mai puţin sensibilă) cu seruri standard
sau prin ELISA;
- secvenţierea nucleotidică a tulpinilor sălbatice utilă pentru supravegherea
epidemiologică a rujeolei.
Serodiagnosticul pe seruri perechi prin RFC, RN, RIH sau ELISA pe
probă unică. Dificultăţile legate de obţinerea de hematii de maimuţă pentru
RIH a impus trusele ELISA. Ac de clasă IgM pot fi evidenţiaţi prin IF, ELISA
sau RIA. Factorul reumatoid normal prezent în ser poate induce reacţii fals
pozitive, evitate prin utilizarea de teste ELISA de tip “captură”. Prezenţa în
paralele a Ac în ser şi LCR este constant semnalată în PESS.
Tratament specific: nu există. Măsuri generale: izolarea pacientului
care este contagios la debut şi câteva zile după; repaus la pat până la
remiterea febrei.
Tratament simptomatic: vitamina A cu rol în protecţia mucoaselor
gastrointestinale şi respiratorii şi, probabil, rol în inducerea unui răspuns
imun mai eficient.
Tratamentul complicaţiilor: pentru cele mai multe este simptomatic; pentru
infecţiile bacteriene, antibiotice.
Epidemiologie
Rujeola este una dintre cel mai contagioase boli. Caracteristici ale
virusului cu importanţă epidemiologică: rezistenţa scăzută în mediu, unde
este distrus prin căldură şi uscăciune şi măsuri uzuale de igienă. Persistă în
picături septice mai multe ore, mai ales în condiţii de umiditate relativ
scăzută. Este omogen şi stabil antigenic ceea ce este util obţinerii de
vaccinuri. Permite asocierea în preparate vaccinale (antirubeolos şi
antiparotidită). Termolabilitatea impune condiţii stricte de conservare a
vaccinului.

Virus cu răspândire universală care determină epidemii la intervale de

2 ani în ţările unde nu există program de vaccinare antirujeolă; afectează
mai ales copii de vârstă preşcolară, între epidemii evoluând sporadic ca şi în
ţările unde programul vaccinării este aplicat.
Sezonalitate: survine în timpul iernii, continuând spre primăvară.
Surse de virus: bolnavul, cu forme tipice dar şi atipice (mai ales la cei
vaccinaţi). Contagiozitatea: 3-5 zile, de la debut, şi 1-2 zile după apariţia
exantemului. Există purtători sănătoşi dar aceştia elimină cantităţi mici de
virus iar purtătorii foşti bolnavi nu sunt contagioşi.
 Mod şi căi de transmitere: doza infectantă este mică. Transmiterea se
face de la o persoană la altă prin intermediul picăturilor Flügge, sau prin
secreţii conjunctivale infectate. Indirect, prin aer, obiecte şi mâini
contaminate. Receptivitatea: generală. Grupe de risc: copiii nevaccinaţi până
la 15 ani. Sugarii în primele 6 luni au Ac de la mamă. Imunitatea post-infecţie
este cel mai probabil pe viaţă. Cea post-vaccinală, durează aproximativ 15 ani.
Persistenţa imunităţii ar fi explicată prin tendinţa virusului de a deveni latent
după infecţia acută, continuând să reprezinte un stimul antigenic pentru
sistemul imun.
Manifestarea procesului epidemiologic
Manifestarea sporadică: în ţările cu program de vaccinare.
Manifestarea endemică: nu este caracteristică rujeolei dar se poate
înregistra în colectivităţile pentru asistenţă socială. Manifestarea epidemică:
frecventă în trecut, la 2-5 ani interval, cu durată de 3-4 luni. In prezent,
semnalată în ţări din Africa, America de Sud sau Asia de SE.
Uneori se semnalează reemergenţa gripei: România, decembrie 1996-
iulie 1998, s-a înregistrat o ascensiune epidemică: 104.6 cazuri/00000, faţă
de 7.6/00000 în 1991. Au fost atunci afectaţi mai ales copiii până în doi ani
şi cei de 10-18 ani. Aproape 6% din cazuri au fost la cei vaccinaţi cu o
singură doză de vaccin care, de regulă, reduce doar intensitatea şi
severitatea epidemiilor şi măreşte intervalul dintre epidemii la 4-7 ani.
Prevenţie
Prevenţie generală: supravegherea epidemiologică a grupelor de risc la
care se adaugă igienizarea zilnică şi creşterea rezistenţei generale.
Prevenţie specială: imunoglobuline (0.25 ml/kg la copii sănătoşi); în
acest caz copiii nu mai pot primi vaccin viu atenuat (VVA) decât după 15
luni. La imunosupresaţi cantitatea de Ig este dublă.
Prevenţie specifică: cea mai importantă.
Primele tentative de vaccinare: 1758 Frincis Home din Edinburg şi de Spernaza din
Mantua.
 1940: dovezi ale etiologiei virale (Rahe şi Schaffner).
1954: Enders şi Peebles izolează virusul şi-l adaptează pe CC simiene şi OE şi obţin,
in timp scurt, VO şi VVA.
1960: începe vaccinarea în unele ţări din Africa.
1963- anul introducerii vaccinării în SUA (cu VVA) iar în 1966 şi în vestul Europei.

VVA se administrează la copii peste 15 luni în combinaţie cu cel

antirubeolă şi antiparotidită epidemică. Se recomandă revaccinarea
înaintea intrării în clasa întâi. Un vaccin omorât, oferă o protecţie de scurtă
durată.
România: în 1979 a fost folosit un vaccin din import iar apoi, din 1981,
vaccinul produs la Institutul Cantacuzino.
Vaccinul omorât, slab imunogen, nu este în uz şi datorită reacţiilor
alergice.
VVA, preparate pe tulpini supra-atenuate Schwartz, Edmonston-
Zagreb sau Leningrad 16 cultivate pe fibroblaste de embrion de găină, celule
diploide umane sau rinichi de cobai. Monovalent sau in asociere cu vaccinul
antirubeolic şi antiurlian (MMR – measles, mumps, rubella). Tentativa de
eradicare a fost limitată de contagiozitatea mare a virusului, care obligă la o
acoperire vaccinală de ce puţin 95%, de labilitatea vaccinului viu (virus fragil
la temperatura ambientală) şi de necesitatea rapelurilor pentru consolidarea
imunităţii.
16. 3. Virusul parotiditei epidemice (VPE)
Istoric: izolat prima dată pe ouă embrionate în 1945 de către Habel,
VPE determină o parotidită acută benignă cu posibilitatea evoluţiei sistemice
şi implicarea altor organe.

Patogenie
Omul este singura gazdă. Transmiterea se face prin picături de
secreţie respiratorie contaminate. Replicarea are loc la nivelul celulelor
respiratorii epiteliale de la nivelul TRS şi poate infecta glandele parotide fie
pe calea canalelor Stensen sau secundar viremiei. Afectarea parotidei nu
este obligatorie. Virusul captat în ganglionii limfatici regionali este diseminat
pretutindeni secundar viremiei: glande salivare, pancreas, testicul, ovar,
tiroida, splină, ficat, SNC etc. Afectarea neurologică este frecventă, aproximativ
50% dintre pacienţi. Pe de altă parte infecţiile inaparente sau formele minore
sunt în jur de 30%.
Imunitatea: răspunsul inflamator este responsabil de instalarea
acestui tablou clinic. Deşi aparţine familiei Paramyxoviridae este mai
apropiat de virusul paragripal tip 2 fără ca imunitatea între cele 2 virusuri să
fie încrucişată. VPE există sub forma unui singur tip antigenic care induce Ac
faţă de proteinele HN, F, SH, NP ce persistă toată viaţa, fără ca infecţiile
secundare să fie semnalate. Variaţia antigenică nu este importantă. Studiile
de biologie moleculară au pus în evidenţă, funcţie de produşii genei SH, două
genotipuri majore: A, circulant în Japonia (cu trei subtipuri) şi B,
predominant circulant în Europa şi America de Nord
Antigene structurale: antigenul viral (V) şi antigenul solubil (S),
ambele fixatoare de C’ şi antigenul sensibilizant, posibil de evidenţiat printr-o
reacţie intradermică la foştii bolnavi.
Răspunsul umoral constă în apariţia după 5-7 zile a Ac-lor anti-NP,
neprotectori, care persistă cam 6 luni şi a celor anti-HN, după 2-3
săptămâni, protectori, persistând probabil toată viaţa. Ac anti-NP se pot
evidenţia prin RFC iar cei anti-HN prin RN, RIH, RFC sau ELISA.
Intervenţia imunităţii celulare poate fi susţinută prin creşterea la debut a
producţiei de IFN dar şi prin teste in vitro.
Tablou clinic
Incubaţia = 18 zile (limite: 7–25 zile). Virusul este eliminat prin salivă
timp de cel puţin 2 săptămâni (1 săptămână anterior debutului). Tabloul
clinic cu inflamaţia atât de clasică a parotidelor face de cele mai multe ori
inutil diagnosticul de laborator.
Prodromul este similar unui sindrom influenza-like: astenie şi febră
urmate de creşterea dureroasă a glandelor parotide dar şi a celor salivare.
Afectarea neurologică este comună însă meningita, ce survine în 1 –10% din
cazuri este complicaţia majoră a PE. Meningita aseptică este cel mai frecvent
semnalată; foarte rar s-au semnalat şi cazuri de meningo-encefalită, cu
afectarea cerebelului şi un prognostic foarte prost; cei care supravieţuiesc
pot rămâne cu sechele severe (ex. surditate). Complicaţia cea mai bine
cunoscută, orhita, afectează băieţii, post-pubertar şi constă în inflamaţia, de
regulă, unilaterală a testiculelor urmată, rar, de sterilitate.
Ooforita afectează fetele. Ambele afecţiuni debutează după remiterea
parotiditei iar anamneza este foarte importantă când se diagnostichează
aceste afecţiuni. Pancreatita se poate însoţi de dureri abdominale dar nivelul
amilazelor nu se corelează cu severitatea sindroame clinic.
Diagnostic de laborator: formele tipice nu necesită diagnosticul de
laborator.
Produse patologice: exsudat faringian, salivă, urină, LCR.
Important de reţinut perioada de 2 săptămâni de eliminare a VPE.
Diagnosticul direct
Evidenţierea de antigene virale la nivelul TRS sau LCR prin IF şi a
genomului viral prin PCR. VPE cultivă pe culturi primare umane (ex. rinichi
embrionar uman) sau de maimuţă (rinichi de maimuţă Rhesus) şi pe celule
fibroblastice de embrion de găină. ECP este inconstant şi constă în apariţia
de celule gigante multinucleate sau sinciţii; mai util, este testul de
hemadsorbţie cu eritrocite de cobai care permite identificarea virusului
deoarece adsorbţia VPE poate fi inhibată de Ac specifici. Identificarea
virusului secundar izolării pe CC este posibilă şi utilizând Ac monoclonali în
IF, sau, cu seruri policlonale, prin RN, RIH, RFC.
Izolarea pe ouă embrionate: se inoculează ouă embrionate de 7-8 zile, în
cavitatea amniotică. Incubarea la 36ºC, timp de 5-6 zile este urmată de
evidenţierea de virus prin RH şi de identificarea acestuia prin RIH, utilizând
hematii de găină, de cobai sau umane, de grup 0.
Diagnosticul clinic poate fi confirmat serologic prin evidenţierea anti-VPE
IgM sau prin evidenţierea dinamicii semnificative, pe seruri perechi. RIH, RN,
EIA, IF pot fi utilizate atât pentru identificarea antigenelor cât şi a Ac-lor.
RFC este un test util; foloseşte atât antigen solubil (S) asociat
nucleoproteinei cât şi antigen viral (V), asociat proteinei M. Ac anti-S apar
cel mai precoce, aproximativ la 1 săptămână de la debut; sunt urmaţi de cei
anti-V care persistă timp îndelungat. RFC este utilizat mai ales pentru
diagnosticul infecţiei acute, pe baza dinamicii semnificative sau
seroconversiei, pe seruri perechi. ELISA este deosebit de sensibilă pentru
evidenţierea de titruri foarte reduse de IgG în LCR.
Epidemiologie
Deşi poate determina epidemii, este mai puţin contagioasă decât
rujeola. La nevaccinaţi, infecţia afectează 90% dintre copiii sub 15 ani.
Sursa de virus: omul bolnav, 12-14 zile după debutul manifestărilor clinice
şi purtătorii preinfecţioşi, 2-6 zile, anterior debutului.
Transmiterea: direct, prin picături Flügge contaminate şi rar, indirect,
prin aer, obiecte sau mâini contaminate.
Receptivitatea: generală, mai ales copiii nevaccinaţi până la 14 ani.
Manifestarea procesului epidemiologic: predominant sporadică.
Profilaxie nespecifică: supravegherea epidemiologică şi măsurile igienico-
sanitare în colectivităţile receptive, mai ales în sezonul rece.
Profilaxia specială: imunoglobuline standard care au însă, de regulă,
titruri reduse.
Profilaxia specifică
Imunoglobuline specifice, adminstrate cât mai precoce. Vaccinul viu
atenuat: se pot folosi 2 tulpini: Jeryl Lynn B (obţinut prin cultivarea unui
produs patologic recoltat de la fetiţa unui virusolog) sau Urabe Am9 (sursă
japoneză ce a determinat meningite ca şi complicaţii: 1 caz la 11.000 de
vaccinări). Răspunsul imun după administrare s.c. este bun; eficienţă 90 -
95%, chiar în asociere cu vaccinul rujeolos si cel antirubeolos = vaccinul
MMR). Nu se administrează la gravide sau imunosupresaţi. Ulterior s-au
obţinut vaccinuri hiperconcentrate şi purificate mai eficiente şi cu reacţii
adverse mai reduse. Există şi un vaccin inactivat prin formol care are o
utilizare mult mai restrânsă: Ac persistă cel puţin 4 ani (ex. un studiu
experimental efectuat într-o unitate militară a demonstrat reducerea PE cu 94%
şi a orhitei cu 96%).
16. 4. Virusul respirator sinciţial (VRS)
Izolat pentru prima dată în 1956. Este cel mai important agent
etiologic al infecţiilor respiratorii acute, cu deces, ce afectează nou-născuţii şi
copiii mici.
Este clasificat în genul Pneumovirus din cauza unor diferenţe fizice
minore şi absenţa HA şi NA. Prezenţa proteinei F induce formarea de sinciţii,
de unde şi denumirea virusului.
Rezistenţa la agenţi fizico-chimici
Este un virus relativ fragil şi nu rezistă, de regulă, la –70C.
Există un singur serotip, deşi studii efectuate cu Ac monoclonali au
confirmat că există cel puţin 2 serotipuri, A, respectiv B. Tipul A pare a fi mai
virulent decât B.
Patogenie: virusul este transmis prin intermediul picăturilor de mari
dimensiuni prin contactul cu suprafeţe contaminate. VRS determină o
infecţie localizată; nu s-a semnalat viremia ca etapă obligatorie. Formarea
de sinciţii face posibilă transmiterea VRS între celule, celulele infectate
transmiţând virusul şi celor neinfectate. Efectul patogen al VRS este probabil
determinat de invazia directă a virusului deşi rolul imunităţii celulare pare a
fi şi el important. Necroza de la nivelul bronhiilor şi bronhiolelor duce la
acumularea de mucus, fibrină şi material necrotic până la nivelul căilor
aeriene mici. Hiperinflaţia, vizibilă radiologic, explică severitatea abolii.
Infecţia este mult mai severă la cei cu displazie bronhopulmonară, defecte
cardiace congenitale sau la pacienţi cu deficienţe ale imunităţii mediate
celular (ei pot deveni infectaţi cronic eliminând virusul timp de luni de zile).
Nu se ştie de ce infecţia este mai severă la copiii mici, comparativ cu
adulţii; probabil este consecinţa unui răspuns imunopatologic. Ac materni,
transmişi transplacentar nu sunt protectori, dimpotrivă, este posibil ca
reacţia lor cu antigene ale VRS să inducă acest răspuns imunopatologic în
cazul infecţiilor sugarului.
Imunitate
Intervenţia sistemului imun pare să aibă un rol hotărâtor în eliminarea
VRS. Niveluri înalte ale Ac materni sunt detectabile în primele 2 luni de viaţă.
Mai târziu, la 2-4 luni, nivelul începe să scadă; în jurul acestei vârste se
notează cele mai severe cazuri. Ambele tipuri de Ac, serici şi secretori apar
ca răspuns la infecţia cu VRS. Rolul sistemului imun nu este foarte clar: Ac
secretori, IgA de la nivelul secreţiilor nazale sunt implicaţi în protecţia faţă
de o nouă reinfecţie şi, probabil, imunitatea mediată celular are rol în
vindecarea completă. VRS nu induce creşterea IFN aşa cum se întâmplă în
cazul virusurilor gripale sau paragripale.

Tablou clinic
La copii sub un an determină bronşiolită (50% din cazuri) şi pneumonii
(25% din cazuri); aproximativ 1% dintre copiii cu bronşiolită dezvoltă o
boală severă ce impune spitalizarea. Nu se cunoaşte încă rolul VRS în
apariţia sindromului morţii subite a sugarului. La copiii mari şi adulţi tabloul
clinic nu este sever fie din cauza dimensiunilor mai mari a căilor aeriene
sau/şi absenţei unui răspuns imunopatologic. Reinfecţiile copilului mare şi
adultului determină doar o formă de guturai.
VRS poate fi şi agentul etiologic al otitelor medii. Vindecarea este de regulă
completă, deşi există teorii ce susţin intervenţia sa în inducerea astmului sau
a bronşiectaziilor.

Diagnosticul de laborator
(a) Izolarea şi identificarea este posibilă în timpul fazei acute.
Produse patologice: exsudatul nasofaringian, lichidul de spălătură nazală.
Diagnosticul rapid, în mai puţin de 1 oră este posibil prin IF sau
ELISA. Este posibil şi diagnosticul direct prin cultivarea VRS (culturi HeLa,
cultivare în 4-8 zile, cu apariţia de sinciţii), urmată de identificare.
(b) Spre deosebire de alte infecţii virale, diagnosticul serologic nu este
foarte util în timpul bolii acute, dar joacă un rol important în studiile
epidemiologice. Ac serici se pot evidenţia prin : RFC, ELISA, IF, sau RN.
Tratament: se poate face cu ribavirin, un analog nucleozidic. Drogul
este mai eficient când este administrat sub formă de aerosoli dar este scump
şi este recomandat numai pentru grupe de pacienţi cu risc crescut.
Tratamentul complicaţiilor: suportiv, cu administrarea de oxigen şi aspiraţia
secreţiilor.
Epidemiologie
VRS determină episoade epidemice în fiecare an, iarna. Este foarte
contagios, boala având o incubaţie de 4-5 zile. Dacă infecţia survine într-o
secţie de terapie intensivă este foarte grav, răspândirea virusului fiind foarte
rapidă. VRS este transmis prin intermediul mâinilor contaminate sau, într-o
oarecare măsură, pe cale respiratorie. Teoretic toţi copii pot fi infectaţi.
Sursa de virus: bolnavii cu forme tipice şi atipice; personalul medical
poate reprezenta o sursă importantă de virus mai ales în cazul infecţiilor de
tip nosocomial. Transmiterea: direct prin picăturile de secreţii de mari
dimensiuni. Autoinocularea este posibilă.
Receptivitatea: depinde de terenul gazdei, imaturitatea nou-născutului
fiind un factor favorizant ca şi deficitul în IgG anti-proteină G.
Prevenţia
Prevenţia generală: supravegherea mai ales a grupelor de risc.
Prevenţie nespecifică: alimentaţia naturală favorizează creşterea
rezistenţei iar măsurile de limitare a circulaţiei virusului în unităţile de copii
scad riscul transmiterii în context epidemiologic particular.

Profilaxie specifică
Un vaccin inactivat prin formol a fost pus la punct în 1969; induce
niveluri înalte ale Ac serici dar nu protejează toţi vaccinaţii, pe de o parte, şi,
pe de alta, poate induce reacţii adverse de tip III, prin complexe imune (ex.
reacţii tip Arthus sau boala serului). Pe parcurs, începând cu anul 1982 s-au
testat mai multe variante ale vaccinurilor vii, atenuate care sunt mai
eficiente. Rolul anticorpilor anti F şi G au stimulat cercetările pentru
obţinerea de vaccinuri din subunităţi virale fie în stare naturală, fie obţinute
prin recombinare genetică. Vaccinul viu recombinant, utilizând ca vector
diferite virusuri este în curs de testare.
Familia Rhabdoviridae 17
Familia Rhabdoviridae cuprinde peste 80 de virusuri care parazitează
gazde foarte diferite: vertebrate, plante, insecte. Două genuri sunt mai
importante pentru patologia umană: Lyssavirus şi Veziculovirus. Speciile
prototip: virusul rabic şi respectiv virusul stomatitei veziculoase.
Denumirea de rabie provine din sanscrită: rabhas, a provoca violenţă, iar primele
descrierii ale bolii datează din secolul 2-3 IC. Dovezile scrise despre boală din 1584 se
datorează lui Girolamo Fracastoro. Iniţial pacienţii suspectaţi erau omorâţi (ştrangulare,
sufocare, etc.). Din 1810, în Franţa, se interzice omorârea persoanelor suspectate a fi
infectate cu VR. Vaccinul obţinut de Pasteur în 1885 a determinat scăderea semnificativă a
numărului de cazuri de rabie. In prezent, anual se înregistrează 50.000 decese prin rabie,
98% din cazuri, în ţări în curs de dezvoltare; pentru ţările dezvoltate numărul de cazuri este
foarte redus (ex. SUA, 2 cazuri pe an la om şi 7000 la animale).
Structura virusului: virus ARN, învelit cu simetrie helicală a
nucleocapsidei; genom linear., m.c., cu sens negativ care codifică sinteza a 5
proteine: o glicoproteină (gpG, foarte importantă pentru patogenia şi terapia
bolii, structură de suprafaţă ce induce sinteza de Ac postvaccinal); o
nucleoproteină (proteina N, care induce apariţia Ac neutralizanţi) şi alte trei
proteine (proteina matricei –M, proteine de înveliş –E şi proteina L) (Fig.
19).

Înveliş
Proteină G
Proteina matricei

Miez: proteine N, NS, L

Fig. 19: Reprezentarea schematică a virusului rabiei

Virionul are formă de glonţ cu dimensiuni de 180 nm lungime/ 75 nm
diametru.
Pentru imunitatea în rabie deosebit de importantă este proteina G; omologiile
structurale între tulpini sunt de 90%. Virusul izolat de la lilieci este relativ heterogen fiind
periculos pentru iniţierea unei enzootii la animale terestre ce nu poate fi controlată de
tulpinile vaccinale actuale.

Esenţial pentru VR este neurotropismul cu afinitatea pentru diferiţi

receptori: acetilcolinici, gangliozidici sau fosfolipidici. Replicarea virusului la
nivelul receptorului acetilcolinic de la nivelul joncţiunii neuromusculare
determină alterări morfologice atât presinaptic (nervoase) cât şi
postsinaptice (musculare).
Replicarea: are loc în citoplasmă. După adsorbţie şi decapsidare,
genomul ARN este transcris de către o transcriptază virală. ARNm format, de
sens pozitiv, va servi ca matriţă pentru sinteza de ARN prin intervenţia unei
replicaze dar şi ca mesager pentru sinteza proteinelor virale structurale.
VR cultivă pe culturi de celule umane (diploide), animale (rinichi de
hamster nou-născut), embrioni de raţă sau găină şi animale de laborator
(şoarece alb, iepure).
La animalele cu sânge cald pentru care boala este boală mortală, VR este
prezent în salivă, urină, lapte, SNC sau sânge (de la om nu s-a izolat
niciodată din sânge sau celule ale sângelui). Omul şi unele animale
reprezintă gazde pentru virusul rabic.
Grupele de risc sunt reprezentate de: lucrători cu animale posibil bolnave,
speologi sau constructori care pătrund în peşteri; personalul din laboratoare
de diagnostic sau vaccinuri. Animale receptive: sălbatice (lilieci, sconcşi,
ratoni, coioţi, vulpi, lupi) şi domestice (căini, pisici, şeptel - bovine, caprine,
ovine).
Patogenie
Virusul pătrunde prin tegumente sau mucoase lezate; iniţial replicarea
are loc la nivelul porţii de intrare în celulele musculare striate (timp de ore
sau săptămâni). VR poate migra secundar replicării de la poarta de intrare
sau direct de-a lungul nervilor senzitivi ce pornesc de la locul leziunii
(muşcăturii). VR migrează către SNC de-a lungul neuronilor senzitivi sau
neuronii motori, către ganglionii spinali sau chiar la măduvă. Aici continuă
replicarea VR după care migrează fie înapoi spre sediul muşcăturii fie spre
creier via SNC. Multiplicarea VR are loc şi în creier unde poate infecta orice
zonă; în pofida acestei posibilităţi este arhicunoscută predilecţia VR pentru
anumite zone: cornul lui Amon din hipocam sau celulele Purkinje din cerebel.
Când transmiterea se face prin aerosoli: virusul pătrunde la nivelul
epiteliului nazal şi ulterior prin intermediul nervului olfactiv; secundar
replicării la nivelul bulbului, se răspândeşte şi la alţi nervi cranieni. După ce
are loc infectarea creierului VR se răspândeşte tot pe cale nervoasă.
Infectare Perioadă incubaţie Prodrom Perioadă neurologică Comă Deces
(5 zile – peste 2 ani) (0-10 zile) acută (2-7 zile) (5-14 zile)

SNC
Virus virus Virus
rabic glande
salivare

Virus la Transport
PI via axon

Fig. 20: Stadii evolutive ale infecţiei cu virus rabic

 In acest stadiu VR poate fi găsit în salivă, papile gustative, cavitatea
nazală, lacrimi, piele, foliculi piloşi, pancreas, rinichi, muşchi, retină, cornee.
Nu a fost evidenţiat niciodată în sânge la om. In principal decesul este
cauzat nu de leziuni ale neuronilor ci prin disfuncţii ale neuronilor. La
afectarea neurologică propriu-zisă se adaugă producerea unor citokine (ex.
TNF-alfa).
Tablou clinic
Incubaţie: 20 – 60 de zile. Uneori incubaţia este îndelungată ani de
zile (ex. 6 ani). Forme clinice: forma furioasă şi paralitică. Rabia este, de
fapt, o encefalită determinată de distrucţiile neuronale ce afectează creierul
şi măduva. La om este întotdeauna fatala (3 cazuri citate în literatură care
au supravieţuit).
 Stadiile infecţiei :
(a) la om:
- Prodromal;
- de excitaţie;
- paralitic.
- Stadiul prodromal: durează 2–10 ore, se manifestă prin: tulburări de
caracter, cefalee, febră, greţuri, vărsături, indispoziţie. Pacientul
prezintă senzaţii anormale la sediul muşcăturii: arsuri, dureri
intermitente, hiperestezie. Alte manifestări: voce răguşita,
hipersalivaţie, disfagie.
- Faza de excitaţie: hidrofobie, aerofobie. Spasmul dureros al muşchilor
deglutiţiei induce teama de a înghiţi (saliva se scurge din gura); se
declanşează la simpla vedere a apei sau la zgomotul apei care curge.
Spasmele laringiene sunt declanşate şi de curenţii de aer. Alte
manifestări: hiperestezie, hiperacuzie, hiperosmie, fotofobie, insomnie.
Crize frecvente de furie.
- Faza finală, paralitică: decesul survine prin paralizia muşchilor
respiratori în 3-5 zile de la debutul bolii cu paralizii, mai ales când
transmiterea are loc de la liliecii vampiri.
(b) la animal:
- incubaţie: 10 zile (limite: 3–8 săptămâni);
- prodomul: schimbarea comportamentului, febră;
- Faza de excitaţie: durează 3–7 zile, animalul devine iritabil, agresiv, are
tendinţa de a muşca, prezintă disfagie şi crize convulsive.
- In final: se instalează paralizia generalizată evoluând spre coma şi
deces.

Diagnostic: la animal şi la om; pre şi post-mortem.

Diagnosticul direct se face prin:
 examinarea creierului pentru incluzii (diagnostic în câteva ore); trebuie
confirmate prin IF, inoculări pe animale şi identificări serologice;
 examenul direct al antigenelor virale din măduvă, creier, glande salivare
prin:
a) IF (foarte sensibilă);
b) ELISA (specifică şi sensibilă);
Evidenţierea pe amprente de ţesut cerebral efectuate din cornul lui Ammon, în
citoplasma neuronilor infectaţi a corpusculilor Babeş-Negri, în coloraţiile Sellers sau
Nicolau – caracter istoric, nu mai este indicată.

 inocularea animalelor de laborator: cel mai sensibil este şoarecele sugar.

Incubaţia postinoculare poate dura 3 săptămâni dar se poate scurta
intervalul de diagnostic dacă se identifică antigenele prin IF. Îmbolnăvirea
animalului se face cu apariţia paraliziilor spastice. Se confirmă
diagnosticul serologic la animalul decedat deoarece el poate muri datorită
unor infecţii intercurente. In plus, unele incluzii, pot mima corpusculii
Babeş Negri;
 culturi de celule: rinichi de hamster sau linii celulare de neuroblastom
(foarte sensibile dar nu sunt de uz curent);
 Identificarea prin:
a) RN pe şoarece sau CC, cu seruri specifice mono- sau policlonale;
b) IF: pe preparate de creier de la animale cu boală experimentală sau CC
infectate;
c) prezenţa corpusculilor BN în ţesutul nervos al animalelor;
d) RT-PCR la fel de sensibilă ca şi IF, dar mai scumpă.
Diferenţele între secvenţele nucleotidice sunt, cel puţin pentru tulpinile
din SUA, de aproximativ 15% ceea ce face relativ dificilă alegerea primeri-
lor. Cea mai mare finalitate a testului este legată de studiile epidemiologice
care precizează varianta tulpinii infectante.
Diagnosticul serologic nu este util datorită evoluţiei rapide şi fatale
a bolii, în schimb, putem obiectiva eficienţa vaccinării. Sensibilitatea şi
specificitatea diferitelor metode de evidenţiere a Ac variază. Proteina de
suprafaţă C este cea mai importantă proteină implicată în imunogenicitate.
Cel mai frecvent Ac se testează prin RN dar se pot utiliza şi RIH sau ELISA.
ELISA care are adsorbit pe faza solidă structuri antigenice aparţinând
virusului întreg, pare cea mai sensibilă. La toate persoanele investigate
pentru demonstrarea prezenţei Ac după vaccinările ante- sau postexpunere
au demonstrat creşterea titrului Ac-lor. Practic nu este nevoie de testat
seroconversia după vaccinare, cu excepţia imunosupresaţilor. Serologia pare
utilă pentru cei care trebuie revaccinaţi (la interval de 6 luni – 2 ani). Doza
de revaccinare nu este utilă la cei care prezintă Ac anti VR.
Tratament
Măsuri generale: toaleta riguroasă a plăgii, administrarea profilactică
de toxoid tetanic şi a unui antibiotic cu spectru larg pentru a preveni
infecţiile cu Pasteurella multocida (ex. doxiciclină). Rabia nu beneficiază de
tratament specific. Singura şansă pentru pacient este seroterapia şi
vaccinarea.
 Epidemiologie
Transmitere: în 99% din cazuri boala se transmite prin muşcătura
animalului bolnav care inoculează virusul odată cu saliva; liliecii fac o formă
asimptomatică şi transmit virusul prin aerosoli; transplantul de cornee foarte
rar incriminat (doar 6 cazuri documentate).
Riscul de a contracta boala: 60% dacă plaga muşcată este la cap; 15 – 40% la
nivelul extremităţilor superioare; 10% - la nivelul extremităţilor inferioare.

Profilaxia bolii
Factori de luat în consideraţie: tipul expunerii (muşcătură sau doar
contact cu saliva – lins!); animalul suspect; circumstanţele în care a avut loc
muşcătura (animal provocat sau nu); status-ul vaccinal al animalului şi
victimei; prezenţa rabiei în localitatea respectivă
Măsuri:
(a) Ser antirabic omolog– conferă protecţia imediată, pasivă. Serurile umane
nu determină reacţii adverse dar sunt foarte scumpe. Există şi seruri
heterologe (obţinute pe cal, adm im.; efect advers: boala serului). In
ambele cazuri: doza de împarte în două: 1/2 se inoculează în jurul
muşcăturii şi 1/2 i.m., sistemic, în alt loc.
(b)Vaccin obţinut pe celule diploide de provenienţă umană cu adm în zilele
0, 3, 7, 14, 28. Vaccinul poate preveni rabia, în pofida acestei scheme
vaccinale, datorită perioadei lungi de incubaţie.
(c) Vaccinurile fabricate pe ouă embrionate de raţă pot induce reacţii de
hipersensibilizare la proteinele din ou (crampe abdominale, greţuri,
vărsături, urticarie şi reacţii anafilactice). In general manifestările sunt
doar locale, cu eritem şi induraţie locală (doze: 1 ml/zi, s.c. 14 zile –
schemă minimă sau, maximal: 23 de doze)
(3) Vaccin recombinant: virus vaccinia cu gene glicoproteice rabice.