Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

INFECTII RESPIRATORII – GRIPA

Virusurile gripale fac parte din familia Orthomixoviridae, denumita astfel dupa tropismul
pentru arborele respirator (din grecește myxa- mucus).

Exista trei tipuri de virusuri gripale:

1. virusuri gripale A care infecteaza atat omul, cat si specii variate de pasari si mamifere;
2. virusuri gripale B care infecteaza numai omul;
3. virusuri gripale C care infecteaza numai omul, au patogenitate minima

Virusurile gripale A sunt anvelopate si au genom ARNss cu polaritate negativa

(antimesaj), segmentat, alcatuit din opt minigene cu replicarea independenta, ce codifica
proteinele virale structurale și nonstructurale. La suprafata anvelopei se gasesc două
glicoproteine de interes major:

- hemaglutinina (HA)- trimer de forma paralelpipipedica. Initiaza replicarea virala, prin

atașarea virionilor la receptorii celulari, reprezentati de reziduuri de acid sialic, si contine
epitopi imunodominanti impotriva carora se sintetizeaza anticorpii protectori. Este principala
proteina continuta in vaccinul antigripal inactivat, subunitar.

- neuraminidaza (NA) faciliteaza eliberarea virionilor din celula gazda și digera inhibitorii
nespecifici, mucoproteici de la nivelul tractului respirator, facilitand diseminarea virionilor
progeni. Inhibitorii de neuraminidaza sunt principalele medicamente utilizate în terapia și
profilaxia gripei.

Amintim si genele NP (care codifica pentru nucleoproteina), M1 si M2 (care codifica pentru

proteine de matrix

1|Virusuri Gripale
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

Clasificarea
In vederea stabilirii unui sistem unic de clasificare pentru tulpinile de virus gripal, vom
mentiona:
- Structura NP si M care vor defini tipul
- Structura HA si NA care vor defini subtipul
- Locul unde a fost izolat
- Anul izolarii
- Numarul pasajului la care s-a reusit izolarea

Ciclul replicativ

1. Eclipsa.
- Adsorbtia mediata de legarea HA virale la receptorii celulari. Receptorii au conformatie
diferita la fiecare specie infectata. Astfel, tulpinile de virusuri gripale umane recunosc
preferential conformatia acid sialic 2,6-beta galactoza (caracteristica celulelor epiteliale din
tractul respirator superior), in timp ce tulpinile de virusuri gripale aviare recunosc preferntial
conformatia acid sialic 2,3-beta galactoza (receptori situati pe celulele tractului gastro-
intestinal la pasare si prezenti la om cu densitate mica pe celule din brosiole si alveole
pulmonare). Aceasta particularitate previne traversarea barierei de specie si infectia cu alte
tulpini gripale, in afara celor proprii speciei respective. Totusi, suinele prezinta ambele tipuri
de receptori si pot fi infectate atat cu tulpini gripale umane, cat si aviare, pe langa tulpinile
gripale proprii. Infectia simultana cu tulpini virale provenind de la specii diferite genereaza
posibilitatea aparitiei unor reasortanti, prin schimb de minigene- fenomen ce sta la baza
variabilitatii majore a virusurilor gripale, cunoscuta sub denumirea de shift antigenic. Pentru
ca HA sa se poata lega de receptorii de acid sialic de ,a nivelul tractului respirator, aceasta
trebuie sa sufere modificari conformationale induse de proteaze celulare (triptaze Clara
secretate de celule tip „club cell”.

- Internalizarea se face prin endocitoza mediata de clatrina, virusurile gripale, desi sunt
anvelopate nu au factori de fuziune

- Decapsidarea este facilitata de proteina virala M2, care determina formarea unui canal
ionic, permitand patrundrea protonilor si distrugerea invelisurilor proteice, cu eliberarea si
transportulgenomului viral in nucleu.

2|Virusuri Gripale
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

2. Crestere logaritmica- Virusurile gripale sunt singurele virusuri ARN care se replica in
nucleu. Genomul vira, ARNss cu polaritatea negativa, este asociat cu o ARN polimeraza
(rdRp)alcatuita din 3 subunitati functionale (PA, PB1, PB2) care conduc sinteza ARNm viral si
sintezanoilor acizi nucleici virali

ARNm viral este sintetizat de ARN polimeraza virala (transcriptaza, RdRp) utilizand primeri
scurti derivati din transcripte celulare printr-un mecanism unic , numit “cap-snatching'.
Practic:
- subunitatea PB2 din polimeraza virala se leaga de portiunea cap a ARNm celular
- subunitatea PA (endonucleaza) cliveaza ARNm celular secvente scurte
- subunitatea PB1 utilizeaza aceste secvente scurte derivate din ARNm celular ca primer pt
sinteza ARNm viral

Recent a fost aprobat un nou antiviral - Baloxavir marboxil (Xofluza ), un inhibitor

selectiv al endonucleazei cap- dependente.

Pe matrita ARNmastfel generat are loc sinteza proteinelor virale, proces obligatoriu inainte
de initierea replicarii genomului, acestea se ataseaza de genomul parental, alcatuind un
complex ribonucleoproteic, de care se ancoreaza polimeraza virala pentru a sintetiza noul
genom progen - ARNss cu polaritate negativa.

3. Faza de platou – maturarea proteinelor virale, asamblarea virionilor si eliberarea acestora.

Eliberarea virionilor progeni care este dependenta de neuraminidaza (NA) ce cliveaza
reziduuri de acid sialic de pe suprafata celulelor infectate.

Variabilitatea genetica a virusurilor gripale

Unul dintre cele mai importante aspecte ale biologiei virusurilor gripale este variabilitatea
genetica, care determina modificari continue la nivelul antigenelor situate la suprafata
virionului (HA si NA). Variabilitatea apare ca urmarea a:
- modificarilor minore de antigenicitate (alunecare antigenica – antigenic drift),
produse in urma unor mutatii punctiforme in genele ce codifica HA si NA, datorita erorilor
frecvente ale polimerazei virale RdRp
- modificarilor majore ale antigenicitații (comutare antigenica – antigenic shift).

3|Virusuri Gripale
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

Produsa prin:
o reasortarea minigenelor între tulpini gripale provenite de la specii diferite (porcul
poate fi infectat simultan cu tulpini aviare sau umane constituind gazda intermediara cel
mai frecvent implicata in generarea unor tulpini reasortante cu potențial epidemic uman).
Epidemiologie - Exemplul clasic = gripa suină / porcină din 2009 - Inițial
s-a crezut că reasortantul este între o tulpină suină care a circulat în Europa+Asia și o
tulpină suină ce a circulat în America de Nord și la un moment dat a putut infecta
omul. Tulpina din America de Nord era, de fapt, un reasortant între o tulpină aviară,
una porcină și una umană. Deci tulpina finală din gripa suină din 2009 a fost
reasortantul unui reasortant = 2 porcine + 1 uman + 1 aviar

o transferul direct al unor tulpini gripale de la animal la om- fenomen ce necesita

aparitia unormodificari conformationale in structura hemaglutininei.
Epidemiologie - Exemplul clasic = gripa spaniolă – 1918. Pe atunci nu
exista PCR, dar s-a făcut ulterior deoarece în Alaska - Brevig Mission s-a găsit o
groapă comună unde au fost introduse cadavre din epidemia din 1918 (în
permafrostul din Antarctica au rămas congelate), redescoperite în 1999. În plămânii
victimelor s-a găsit ARN viral, a fost revers-transcris, introdus în culturi celulare
unde s-au sintetizat virioni ai gripei spaniole inoculați apoi la șoareci și comparați cu
tulpina din '99 (H1N1 New Caledonia). În urma comparației s-a observat:
- mortalitate crescută în pandmia din 1918
- stimularea unor gene pro-inflamatorii și gene de activare a funcțiilor fagocitare care
seamănă foarte mult cu sindromul hiperinflamator determinat de infecție cu SARS-
CoV-2 => bronho-alveolită necrotică difuză

o re-emergenta unui virus ce a determinat epidemii cu ani inainte

Epidemiologie - Gripa rusească H1N1 din 1977. Aceasta epidemie de gripa
a avut mai multe drifturi și mai multe mutații. A apărut în URSS, si beneficia de o
particularitate – tinerii erau cei mai frecvent afectați si aveau evoluție mai gravă
decât vârstnicii. Persoanele de >45 ani au făcut infecție mai ușoară deoarece
avuseseră contact cu ~20 ani în urmă cu aceeași tulpină = re-emergență!

4|Virusuri Gripale
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

Fata de aceaste variante nou aparute în urma schimbarilor genomice, imunitatea anterioara nu
mai ofera protecție. Ca urmare a driftului antigenic apar epidemii locale, frecventa, iar ca
urmare a shiftului antigenic sunt introdise noi tulpini virale in circulatie, ce pot genera
pandemii (epidemii exinse la cel putin 3 continente). Toate cele trei tipuri de virusuri gripale
au capacitate de drift antigenic, însa numai tipul A poseda și capacitatea de shift antigenic

Rezervorul natural al virusurilor gripale este reprezentat de pasarile salbatice acvatice (rațe,
gâște). La aceste specii virusul gripal nu determina simptomatologie, dar se replica și se
elimina in titruri înalte, perpetuând potențialul epizootic și epidemic. Ciclul natural al
virusurilor gripale favorizează apariția recombinanților între tulpinile aviare (păsări sălbatice
și domestice), porcine și umane. Virusurile Gripale aviare pot fi cu patogenitate scazuta
(LPAI- low pathogenic avian influenza) sau cu patogenitate inalta (HPAI- High pathogenic
avian influenza), acestea din urma pot traversa bariera de specie si se transmit la alte specii
susceptibile, inclus la om.

Manifestari clinice. Gripa este cea mai frecventa infecție acuta a cailor respiratorii. Se
estimeaza ca în fiecare sezon de trecere cald-rece (noiembrie- aprilie), între 10-20% din
populație face un episod gripal.Copiii sunt de 2-3 ori mai susceptibili decât adulții. Important,
in gripa, simptomele generale (febra inalta, frisoane, dureri musculare, articulare, cefalee,
tuse seaca) sunt mai marcate comparativ cu simptomele respiratorii (rinoree, stranut, nas
înfundat etc). Complicatii frecvente :
 Pneumonie virala/bacteriana
 Sinuzita bacteriana
 Miozita, miocardita, pericardita
 Encefalita gripala
 Sindrom Guillian-Barre (polineuropatie inflamatorie acuta demielinizanta declansata de
un proces infectios acut, frecventarelativ scazuta 2 la 100 000 persoane, datorat
procesului de mimetism antigenic (anticorpi antivirali ataca teaca de mielina)
 Sindrom Reye’s (encefalopatie acuta noninflamatorie si degenerescenta grasoasa a
ficatului). Probabil datorat unor leziuni mitocondriale precipitate de consumul de acid
acetil salicilic, ce inhiba fosforilarea oxidativa si oxidarea acizilor grasi in cursul unei
infectii virale.

5|Virusuri Gripale
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

Patogenie. Virulenta nu este conditionata de o singura gena virala, ci de o constelație de

segmente din genomul viral. Reasortarea minigenelor și chiar mutații punctiforme în anumite
gene modifica virulența. HA și NA sunt principalii factori de virulența care contribuie la
largirea tropismului tisular și la declanșarea raspunsului inflamator. O componenta
importanta a imunitații în gripa este reprezentata de efectorii imunitații nespecifice
(interferoni și alte citokine). Virusurile gripale sunt inductori eficienți de interferon atât în
secrețiile respiratorii cât și în ser. Interferonul se detecteaza dupa prima zi de gripa și atinge
vârful în ziua 4-a. Exista o corelație pozitiva între titrul viral, raspunsul febril și concentrația
de interferon. Efectorii imuni cei mai importanți pentru vindecare sunt însa anticorpii
neutralizanți anti hemaglutinina (HA). Numai acești anticorpi sunt asociați cu protecția indusa
de boala sau vaccinare. Persistența anticorpilor protectori, în absența boosterului (reinfecției),
este estimata la 5-6 luni. Infecțiile repetate sau vaccinarile repetate cresc titrul și persistența
anticorpilor.

Diagnosticul virusologic in gripa se realizeaza optim prin Rt-PCR, care ofera un rezultat
rapid si permite orientarea terapeutica. In prezent, s-au dezvoltat și metode rapide de
identificare antigenelor virusurilor gripale utilizate in camerele de garda si în ambulator, însa
acestea nu au sensibilitatea metodelor clasice de diagnostic. Pentru caracterizarea tulpinilor
virale circulante virale (necesara pentru stabiliea compozitiei vaccinului gripal) este necesara
izolarea(în culturi de celule sau pe ou de gaina embrionat) si identificarea subtipului viral prin
hemaglutinoinhibare

Vaccinarea antigripala. Exista doua opțiuni în vaccinarea antigripala: vaccinuri inactivate si

vaccinuri vii atenuate, fiecare cu avantaje si limite, si cu recomandari pentru anumite grupe
de varsta. Toate vaccinurile gripale sunt reînoite anual în functie de tulpinile gripale
circulante ( A/H1N1, A/H3N2 și B prevalente) din cauza driftului antigenic. OMS
recomanda anual tulpinile utilizate în producția vaccinului gripal. Vaccinarea antigripala se
face optim în intervalul octombrie-noiembrie. In pandemii vaccinul poate fi monovalent,
preparat numai cu tulpina pandemica.

Vaccinul inactivat (injectabil) este cel mai frecvent subunitar, continand numai
hemaglutinina virala purificata. Este tri sau tetravalent, continand 3 sau 4 tulpini virale
(A/H1N1, A/H3N2 și una sau doua tulpini B, din cele 2 linii genetice Victoria si Yamagata),
circulante in sezonul respectiv.

6|Virusuri Gripale
Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

Vaccinul viu atenuat (administrabil intranazal) conține tuplini virale “reci” (a) adaptate
pentru replicare la temperaturi scazute, de 22 C, (b) sensibile la temperatura corpului uman
>36 C şi (c) atenuate (at). Ca urmare, acestea se multiplică la nivelul nasofaringelui şi induc
imunitate protectoare. In Europa, acest vaccin este recomandat numai pentru profilaxia gripei
la persoanecu vârsta cuprinsă între 24 de luni şi mai puţin de 18 ani.

Este foarte importanta vaccinarea celor ding rupe de risc pentru complicatii severe ale bolii:
 Copiii intre 6 luni-4 ani (59 luni);
 Persoanele ≥ 50 ani;
 Femeile insarcinate;
 Persoanele cu obezitate morbida (BMI ≥40);
 Persoanele cu boli pulmonare cronice (inclusiv astm), cardiovasculare (cu exceptia
hipertensiunii), renale, hepatice, neurologice, hematologice sau metabolice (inclusiv diabet
zaharat);
 Persoanele imunocompromise (datorita unei medicatii sau HIV);
 Copiii intre 6 luni si 18 ani care sunt tratati cronic cu aspirina si care pot dezvolta
sindromul Reye post-infectie;
 Persoanele care locuiesc in azile de batrani;
 Personalul medical
 Persoanele care ingrijesc sau locuiesc cu copii mai mici de 5 ani (in particular copii
mai mici de 6 luni) si adulti in varsta de peste 50 ani,
 Persoanele care ingrijesc sau locuiesc cu pacienti ce prezinta anumite comorbiditati
care-i fac sa aiba un risc crescut de complicatii severe in cadrul infectiei gripale.

7|Virusuri Gripale
 Disciplina de Virusologie, UMF Carol Davila

Tratament.
Antiviralele ocupa un loc important în tratamentul gripei sezoniere, mai ales la persoanele cu
risc de complicatii sau în situații în care beneficiul este evident superior costului. Fara a fi un
substitut al vaccinarii antigripale aceste medicamente ofera protecție în cazul lipsei vaccinarii
sau nepotrivirii antigenice între tulpinile vaccinante și circulante. Medicamentele folosite
sunt:

 Inhibitorii neuraminidazei (oseltamvir și zanamivir), activi în fazele tardive ale ciclului

replicativ viral, impiedicand eliberarea virionilor progeni si diseminarea acestora.
 Inhibitorii decapsidarii- AMANTADINA SI RIMANTADINA (inhiba Proteina M2- care
formeaza canalul ionic, cu transportul genom viral in nucleu). La ora actuala majoritatea
tulpinilor circulante sunt rezistente la aceste medicamente.
 Inhibitor selectiv al endonucleazei cap dependente: BALOXAVIR marboxil (Xofluza)

In practica, tratamentul gripei cu antivirale trebuie sa înceapa în primele 24-36 ore de la

debutul simptomelor. Testele rapide au contribuit la diferențierea gripei de alte viroze
respiratorii acute sporind proporția celor ce beneficiaza de un tratament specific.

Tratamentul cu antibiotice al infectiilor repiratorii virale, inclusiv al gripei, este

irelevant, nu influențează evoluția bolii și este dăunător pentru comunitate favorizând
aparțiatulpinilor bacteriene rezistente.

8|Virusuri Gripale