Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
C U R S U L 1-2
Prin afecţiuni coronare se înţeleg modificările morfologiei şi aspectului coroanei unui dinte,
modificări ce privesc integritatea, forma, numărul, volumul, poziţia, structura sau culoarea.
Din punct de vedere al clasificării acestor afecţiuni prezentăm clasificarea: după şcoala de
Bucureşti a profesorului Ene şi după şcoala franceză a profesorului Magitot.
B.) evolutive
amelogeneza imperfectă
dentinogeneză imperfectă
odontogeneza imperf ectă (aplazie de smalţ şi dentină)
melanodonţie infantilă Beltrani
Din punct de vedere etiologic, afecţiunile coronare prezintă o etiologie variată dintre care
amintim:
pluricauzală (caria dentară)
traumatică ( fracturi, fisuri)
mecanică (abrazie)
genetică (macrodonţie, microdonţie, amelogeneză şi dentinogeneză imperfectă)
congenitală (hipodonţie, hipopoplazie, displazii, hipocalcifieri)
iatrogenă (discromii după Tetraciclină, sau tratament endodontic) şi fracturi dentare traumatice
datorate manoperelor brutale)
Modalităţi de tratament al afecţiunilor coronare
• Reconstituirea
Este o metodă prin care se complectează anumite proţiuni lipsă ale coroanei
dentare.Această complectare se poate executa fie prin obturaţii (realizate din amalgam sau răşini
composite), fie prin incrustaţii (inlay-uri).
Prin materialele moderne care au apărut în ultimii ani, tot mai des se apelează la reconstituirea
prin obturaţii. Această metodă este avantajoasă la nivelul frontalilor, unde pierderea de substanţă dentară,
în cazul execuţiei unei coroane estetice, ar fi mult mai mare.
Totuşi obturaţiile nu realizează rezistenţa şi etanşeizarea, pe care le obţinem prin utilizarea
incrustaţiilor.
• Acoperirea
Se realizează prin utilizarea coroanelor de înveliş.
Acestea se execută în situaţii cu leziuni întinse pe mai multe feţe ale dintelui, ce nu
pot beneficia de reconstituire, în anomaliile de formă, volum, culoare ale dinţilor, sau pe dinţi sănătoşi,
adiacenţi edentaţiei.
Acoperirea poate fi parţială sau totală.
• Substituirea
Înlocuieşte în totalitate coroana dentară distrusă.
Se utilizează la dinţii cu leziuni coronare profunde, în fracturile coronare din
treimea cervicală şi în unele distrofii dentare.
Pentru acest tip de tratament este nevoie ca aceşti dinţi să fie trataţi în prealabil,
endodontic correct.
Tipuri de Amprente
• amprenta unitară, pentru un singur dinte – de obicei preparat pentru o proteză fixă
unidentară
• amprenta sectorială, pentru un sector de arcadă (frontal sau lateral)
• amprenta de hemiarcadă care înregistrează o hemiarcadă
• amprenta globală (maxilară / mandibulară), pentru o arcadă întreagă
• înregistrările interocluzale
Modelul în protetica fixă
Modelul este o piesă intermediară în procesul tehnologic de executare a protezelor fixe unidentare.
El reprezintă imaginea pozitivă şi copia fidelă a unui relief.
Ca etapă tehnică, modelul urmează amprentei.
Toate modelele, sunt alcătuite din două componente, modelul propriu-zis şi soclul, care se toarnă
separat.
În protezarea prin proteze parţiale fixe, se utilizează mai multe tipuri de modele, ele fiind împărţite
în două categorii principale şi anume modele cu bont fix şi modele cu bont mobilizabil.
Bratu, clasifică modelele utilizate în protezarea fixă, după mai multe criterii:
A ) după materialele din care sunt confecţionate:
- gipsuri
- dure
- extradure
- cimenturi
- metale
- depunere pe cale galvanică
- aliaje uşor fuzibile
- aliaje topite şi pulverizate
- amalgame
- polimeri
- răşini acrilice
- poliuretanice
- epoxidice cu adios de umpluturi organice
- epiminice
- materiale compozite
- siliconi
B) după tehnologia de realizare :
- turnate- din gipsuri, mase plastice, aliaje uşor fuzibile
- îndesate- cimenturi, amalgame
- galvanizate, pulverizate- din metale/ aliaje
- prin ardere- de mase ceramice
C) după caracterul de fixitate sau posibilitatea de mobilizare a bontului:
- cu bonturi fixe
- cu bonturi mobilizabile
D) după destinaţia modelului :
- document
- de studiu şi diagnostic
- de lucru
- duplicat
C U R S U L 3-4
Metode de tratament în protetica dentară; raporturile dintre restaurarea protetică şi
parodonţiul marginal.
Preparatia terminala
Un element esential care contribuie la mentinerea pe termen lung a protezelor fixe unidentare in
cavitatea bucala este Integritatea marginala.
Marginile trebuie sa aiba o anumita forma si grosime si trebuie sa se adapteze intim la linia
terminala a preparatiei dentare.
O proteza fixa poate sa se mentina in mediul bucal doar daca marginile sale se adapteaza intim
la linia terminala a conturului preparatiei.
La ora actuala restaurarile pot fi confectionate cu suficienta precizie si se poate asigura o
adaptare intima pe bont, insa cu toate acestea, chiar in conditiile unei adaptari corecte pot sa apara unele
incongruiente intre marginile protezei si bont. Acestea trebuie sa fie minime deoarece incongruienta
dinte-restaurare duce la formarea in aceasta zona a unui strat gros de material de fixare care va fi supus
mai usor:
fracturarii
dizolvarii in saliva
retentiei de placa bacteriana.
Verificarea aparitiei dehiscentelor marginale se face in timpul probei restauratiei cu
sonda dentara sau prin examen radiografic.O dehiscenta marginala de 50microm.poate fi
considerata acceptabila din punct de vedere clinic.
pt. o adaptare cit mai corecta,limitele cervicale ale prepararii trebuie sa fie foarte
precise,reproductibile si vizibile clar pe modelul de lucru.
Nu exista o forma ideala de preparatie deoarece la fiecare dintre ele apare o contradictie intre
aspectele
biologice :-menajarea pulpei si parodontiului marginal
estetice :-mascarea coleretelor metalice in santul gingival
biomecanice :- economia de tesuturi dentare,retentie,stabilitate
tehnice :-grosime, spatiu pt.modelarea unor contururi normale, modificari dimensionale ale
turnarii.
Preparare cu prag :
• Pragul gingival clasic este o suprafata terminala orizontala care formaza un unghi
de 90 de grade cu axul lung la dintelui
• Jonctiunea dintre marginea restaurarii si prag este tipul “cap la cap”
• Se prepara cu un instrument diamantat cilindric sau cilindro-conic cu virful plat.
OBIECTIVE:
1. Incadrarea protezei in morfologia normala a dintelui si arcadei
2. Adaptarea corecta a protezei la colet
3. Sprijinul protezei si pe prag, nu numai ocluzal
4. Proteze cu pereti mai grosi, deci mai rezistenti.
AVANTAJE /
- limita de preparare este precisa, cu vizibilitate buna
- ofera tehnicianului suficient spatiu pt. prelucrare corecta si estetica a materialului din care se
confectioneza restaurarea
- pericolul de a supracontura suprafetele cervicale ale restaurarii este minim.
DEZAVANTAJE:
- un sacrificiu mare de tesuturi dure si este traumatizanta pt. pulpa
- cea mai mica imprecizie in adaptarea restaurarii pe bont determina aparitia unui spatiu in zona de
jonctiune cervicala
-distantarea marginii restaurarii de prag datorita dificultatilor de refluare a cimentului de fixare
- unghiul intern bine exprimat,de 90 de grade,concentreaza stresul in tesuturile dentare.
Indicarea pragului este conditionata de materialul din care se efectueaza restaurarea. Daca
marginile sale ofera rezistenta doar la o grosime apreciabila, se indica prepararea cu prag. Un astfel de
material este ceramica, care necesita o grosime de 0,75-1 mm.
INDICATII:
Restaurarile integral ceramice. Latimea mare a pragului ofera o rezistenta la actiunea fortelor
ocluzale si reduce stresul care ar putea duce la fracturarea materialului.
CMMC, pe fata vestibulara si jumatatea vestibulara a fetelor proximala (daca marginea V a
restaurarii este confectionata din ceramica);
Evolutia unei carii in zona cervicala, exereza tesuturilor afectate impunind conformarea unui
prag.
Deci prepararea cu prag gingival trebuie sa se limiteze la restaurarile care realizeaza
inchidere marginala cu ceramica.
TIPURI DE PRAGURI:
• pragul inclinat
• pragul ascutit
• pragul cu unghi intern rotunjit
• pragul rotunjit sfert de elipsa
• pragul cu bizou
• pragul excavat
AVANTAJE:
INDICATII:
pt.coroanele metalice turnate
pt.zona linguala a CMMC.
Prepararea chanfrein-ului se face cu un instrument diamantat special conformat, mentinut
paralel cu viitoarea axa de insertie a restaurarii. Cu ajutorul portiunii laterale a instrumentului se face
slefuirea reductionala a peretilor axiali ai bontului, iar virful confera forma de chanfrein zonei terminale.
Chanfrein-ul ia nastere ca imagine negativa exacta a instrumentului diamantat. El nu va avea o latime mai
mare decit jumatate din diametrul instrumentului diamantat. Se va avea grija ca prepararea sa nu fie prea
profunda fiindca exista riscul de a transforma zona gingivala in prag si de a crea o margine de smalt
nesustinuta.
preparatii mixte:
Constau in realizarea pe acelasi bont a pragurilor cu latimi sau forme diferite:
- prag drept sau variante valabil vestibular pt.restauratiile mixte si in chanfrein oral
- prag mai lat vestibular, care se ingusteaza proximal(jacket ceramic)
Pentru. realizarea pragurilor si a bizourilor se vor utiliza freze de granulatie medie si mica (inel rosu,
galben), iar finisarea cu freze de aceeasi forma din carbid-tungsten pentru. aceasta tehnica.
Preparatia dintelui in zona coletului trebuie sa respecte forma pe sectiune a dintelui: - oval la
Ic si Cn
- piscot la Pm in directie V-O
- piscot la M inferiori dar in directie M-D
- trefla la M superiori
Coroane de acoperire
• sunt proteze fixe unidentare ce acoperă toate feţele coroanei dintelui şi sunt
agregate extrinsec prin cimentare la suprafaţa dintelui.
Clasificare:
A. După materialul din care sunt realizate:
- metalice - din aliaje nobile, seminobile, inox;
- nemetalice: acrilat (termo-baro-) ceramice;
- mixte: metalo-acrilice; metalo-ceramice.
B. După aspectul fizionomic:
- fizionomice;
- parţial fizionomice;
- nefizionomice.
Indicaţii
1. Morfofuncţional:
- pe dinţi cu carii însoţite de pierderi mari de substanţă;
- pe dinţi cu pierderi de substanţă prin traumatisme;
- în abrazii patologice
- pe dinţi cu modificări de formă, volum, poziţie, culoare pentru corectarea
acestora;
- protezelor mobilizabile.
- pentru refacerea puctului de contact;
Contraindicaţii
- la dinţi cu procese patologice apicale (osteite, granuloame, chisturi) ce nu au fost tratate în
prealabil;
- la dinţi cu tratamente endodontice incorecte;
- la dinţi cu inflamaţii ale parodonţiului marginal;
- la dinţi cu pungi gingivale;
- pe dinţi cu mobilitate avansată;
- pe dinţi cu resorbţii alveolare mari;
- pe dinţi lipsiţi de antagonişti;
- pe dinţi cu o versiune mai mare de 30 grade faţă de planul ocluzal şi care nu mai pot fi
reabilitaţi ortodontic sau chirurgical
- la tinerii sub 16 ani deoarece prezintă cameră pulpară mare
Macheta coroanei cu grosime totală
Macheta are contact intim cu modelul bontului pe toată suprafaţa lui.
1.Tehnica răcirii gradate
- într-un vas cu ceară topită se scufundă partea coronară a bontului şi se lasă câteva sec. în funcţie
de temperatura cerii şi de calităţile ei fizico-chimice. În acest timp se formează în jurul lui un strat
solidificat de 0,3-0,4 mm;
- Acest prim strat de ceară reprezintă o capă peste care se picură în continuare ceară să se obţină
forma şi dimensiunea machetei;
- definitivarea se realizează prin modelare cu spatula.
Trusa de modelaj
Instrumentul nr. 1: - este o sondă mare cu vârful rotunjit folosită pentru realizarea versantelor
cuspidiene, a foşetelor de pe supraf ocluzale şi a crestelor marginale de smalţ.
Instrumentul nr.2: - este o sondă dublă foarte fină utilizată în formarea pct de act interdentar şi pentru
definitivarea crestelor marg.
Instrumentul nr. 3: - are 2 capete conice f. fine, unul mai mare, altul mai mic prin care se modelează
şanţurile intercuspidiene.
Instrumentul nr.4: - este o lamă tăietoare dublă cu 2 angulaţii folosite pentru conturarea reliefului vestib şi
oral.
Instrumentul nr. 5: - asemănător unei sape duble cu care se accentuează fosele şi lobiisuccesiunea de
modelare
Construcţia conurilor se realizeaza prin picurare progresivă de ceară, de culoare galbenă;
Cuspizii de sprijin (palatinali la maxilar şi vestibulari la mandibulă) sunt poziţionaţi astfel încât
să aibe contact cu fosa sau creasta marginală a dintelui antagonist.
Cuspizii de sprijin (vestibulari la maxilar şi linguali la mandibulă) sunt poziţionaţi astfel încât să
nu realizeze contacte cu cuspizii vestibulari ai dinţilor mandibulari, în mişcările mandibulei.
Vârful cuspizilor de sprijin trebuie să se înscrie în curba sagitală a lui Von Spee.
Poziţionarea crestelor cuspidiene şi marginale se face prin picurare cu ceară de culoare albastră.
Forma crestelor este de rulou.
Crestele marginale constituie limita ariei ocluzale în sens mezio-distal. În sens ocluzo-cervical,
crestele marginale a doi dinţi se situează la acelaşi nivel, prin versantele lor periferice şi delimitează
ambrazura ocluzală.
Poziţionarea crestelor axiale se face prin picurare, pentru fiecare cuspid, cu o ceară de culoare
roşie.
Crestele palatinale maxilare şi crestele vestibulare mandibulare sunt modelate pentru a pregăti
forma conului final al suprafeţei respective.
Ca pas următor se va umple orice gol dintre crestele cuspidiene şi contururile axiale vestibulare
sau linguale, cu ceară de culoare verde. Apoi se netezesc suprafeţele axiale pentru a completa “gura de
peşte”.
Realizarea crestelor triunghiulare, pentru fiecare cuspid se face prin picurare cu ceară de culoare
roşie.
Baza crestei triunghiulare va întâlni şanţul central printr-o linie, pe suprafaţa ocluzală. Crestele
trebuie să fie convexe atât în sens vestibulo-oral cât şi în sens mezio-distal, pentru a pregăti viitoarele
puncte de contact cu cuspizii antagonişti.
Toate golurile rămase pe suprafaţa ocluzală sunt eliminate prin picurare cu ceară de culoare
verde.
Anatomia suplimentară se formează prin joncţiunea dintre creasta triunghiulară şi cuspidul
adiacent sau crestele marginale.
Indiferent de tehnica folosită pentru realizarea machetei înainte de a se începe pregătirea pentru
ambalare se controlează:
- adaptarea pe bontul modelului la nivelul marginilor cervicale (trebuie să fie netedă,
continuă şi subţire);
- modelul se aplică şi se îndepărtează de pe suprafaţa bontului
- punctul de contact cu dinţii vecini
- convexităţile şi şanţurile de descărcare
- modelajul reliefului ocluzal
- grosimea suprafeţei ocluzale de aproximativ 1mm
- gradul de finisare a machetei şi aspectul general al acesteia
Complicatii generale
Edentatia partiala poate influenta activitatea sistemului digestiv cand are forme extinse sau
subtotale.
Reducerea suficientei masticatorii produce simptome subiective si obiective datorate
insuficientei triturarii si insalivari alimentelor.
Complicatii locale
Complicatiile locale ale starii de edentatie partiala sunt numeroase si intereseaza in mod direct,
sau indirect ApDM.
- migrari verticale:
Sunt deplasari ale dintilor in sens vertical. Migrarea dentara are loc spre edentatie in cautarea
dintilor antagonisti absenti.
egresiunile sunt forma de migrare in care dinti se deplaseaza impreuna cu procesul alveolar,
coroana clinica nu-si modifica dimensiunea initiala.
extruzile sunt forma de migrare in care dintii se deplaseaza din alveola spre edentatie fara proces
alveolar, coroana clinica devenind mai mare decat cea anatomica.
Abrazia Patologica
Abrazia patologica apare in urma concentrarii actiunii fortelor ocluzale asupra unora sau mai
multor segmente ale arcadelor dentare.
In urma actiunii acestor forte intalnim mai multe forme de abrazie:-abrazie in forma generalizata
care uzeaza invelisul de smalt al cuspizilor si care evolueaza in raport cu varsta. Aceasta poate fi: abrazie
de tip “helicoidal”, abrazie de tip sferoidal, abrazie “ad palatum”
Modificarea dimensiuni verticale de ocluzie
DVO reprezinta unul din factorii importanti in functinalitattea aparatului dento-maxilar.
Prin DVO se apreciaza:
distanta dintre cele doua maxilare cu dintii in intercuspidare maxima
distanta dintre cele doua maxilare, dar cu mandibula in pozitie de postura, sau repaus
care reprezinta dimensiunea verticala de repaus DVR.
In cazul edentatiilor partiale ca urmare a pierderi stopurilor ocluzale de la nivelul dintilor laterali
reducera DVO se produce frecvent
DVO a ocluzie se poate reduce si in cazul edentatiei partiale laterale, cand din cauza
interferentelor ocluzale de la nivelul dintilor laterali se protuzeaza mandibula.
In intercuspidare maxima, se produc presiuni asupra dintilor frontali maxilari obligandu-i sa se
deplaseze in directie vestibulara.
De asemenea apar modificari:
-articulatiei temporo mandibulare
-atrofia osului alveolar
C U R S U L 5-6
PROTEZAREA PROVIZORIE
ASPECTE CLINICE SI TEHNICE
OBIECTIVE - AVANTAJE
Efect benefic asupra psihicului pacientului
Status quo biologic si functional
Status quo functional
Determinare, testare mentinere, pentru elemente morfologice si/sau functionale
Sprijinirea unor etape ulterioare ale tratamentului protetic
Posibilitatea amanarii protezarii finale
Status quo biologic si functional
Protectia vitalitatii
Mentinerea parodontala
Protectia mecanica a preparatiilor
Protectia crestelor edentate
Impiedicarea migrarilor
CONDITIILE PE CARE TREBUIE SA LE INDEPLINEASCA O PROTEZARE
CONJUNCTA PROVIZORIE
Rezistenta mecanica
Adaptare corecta
Stabilitate pe preparatii
Posibilitatea de decimentare si recimentare
Estetica satisfacatoare pentru pacient si stabilitate coloristica
DEZAVANTAJELE PROTEZARII PROVIZORII
Timp de lucru sporit
Costuri suplimentare
Probleme de acceptare a lucrarii finale
CLASIFICAREA PROTEZELOR CU CARACTER PROVIZORIU (1)
• MICROPROTEZE PROVIZORII
• Coroane de acoperire provizorii
• Coroane provizorii cu agregare intracanalara
• Fatete vestibulare provizorii
• Coroane partiale provizorii
• Incrustatii provizorii
CLASIFICAREA PROTEZELOR CU CARACTER PROVIZORIU (2)
• PUNTI CU CARACTER PROVIZORIU
• Punti de urgenta
• Punti de protectie, de mentinere
• Punti de testare
• Punti de asteptare (temporizare), (pasaj)
C U R S U L 7-8
Proteza totala
Prin edentaţie totală înţelegem lipsa tuturor dinţilor din cavitatea bucală produsă după erupţia lor.
Această precizare este necesară deoarece edentaţia totală trebuie diferenţiată de anodonţia totală.
Prin anodonţia totală se înţelege lipsa tuturor dinţilor din cavitatea bucală datorită absenţei
mugurilor dentari, manifestându-se prin lipsa erupţiei dentare. Lipsa mugurilor dentari este generată de
lezarea lor în faza de proliferare.
ETIOLOGIA EDENTAŢIEI TOTALE:
1. Caria dentară şi complicaţiile ei – reprezintă cauza principală a edentaţiei totale. Lipsa de
educaţie sanitară din partea populaţiei, care fie că neglijează tratamentul, fie că refuză tratamentul, preferând
extracţiile dentare care continuă să fie pe primul loc.
2. Parodontopatia - cauză, frecvent răspândită. Afecţiunea debutează insidios şi se caracterizează
prin distracţia progresivă a ţesuturilor de susţinere a dinţilor (gingia, cementul radicular, osul alveolar,
ligamentul alveolo-dentar sau desmodonţiul) urmată de mobilizarea şi apoi de eliminarea spontană sau
extracţia dinţilor datorită complicaţiilor dureroase sau disfuncţiilor ocluzale pe care le provoacă. Ultima
formă evolutivă responsabilă de pierderea unităţilor odonto-parodontale este parodontita marginală cronică
profundă. Afectarea osului alveolar în cadrul acestei boli este însoţită de resorbţii şi atrofii osoase
accentuate, provocând astfel situaţii cu totul nefavorabile protezării.
3. Alte afecţiuni - mai rar întâlnite. Apar de obicei în patologia maxilo-facială. Dintre
acestea enumerăm:
- procese infecţioase ale părţilor moi sau ale oaselor (osteomielite),
- tumori care necesită rezecţii osoase întinse asociate cu extracţii,
- traumatisme faciale care impun extracţia dinţilor din linia de fractură.
- iatrogenia – tratamente incorecte care cuprind toate sferele stomatologiei..
Simptoatologie:
Lipsa unităţilor odonto-parodontale (dinţilor) perturbă toate funcţiile aparatului dento-maxilar:
- masticaţia,
- fizionomia,
- automenţinerea,
- fonaţia.
Bolnavul poate acuza tulburări legate numai de o funcţie sau în legătură cu toate funcţiile.
CÂMPUL PROTETIC MAXILAR
1. Zona de sprijin
a. Substratul osos
- suportă presiunile exercitate în timpul masticaţiei şi deglutiţiei;
- prin baza osoasă şi mucoasa fixă acoperitoare, este capabilă să suporte presiuni până la 1,6 Kg/cm2;
- este reprezentat de bolta palatină alcătuită în principal din elemente ale osului maxilar (apofizele
palatine în regiunea anterioară), la care se mai adaugă şi lamele orizontale ale osului palatin (în regiunea
posterioară).
- elementele osoase ale osului maxilar sunt:
- creasta edentată,
- tuberozităţile maxilare,
- bolta palatină (apofizele palatine).
Creasta edentată
- provine din apofiza alveolară a osului maxilar.
- când procesul alveolar ajunge edentat, alveolele, care conţineau rădăcinile, se umplu cu os de neoformaţie,
devenind "creastă alveolară" sau mai corect spus creastă edentată. Creasta edentată are o morfologie
individualizată, variabilă în funcţie de etiologia edentaţiei, cronologia pierderii dinţilor, modul în care au
decurs extracţiile.
- datorită gradului de atrofie diferit, se întâlnesc creste de înălţime mare, medie, mică sau denivelate, cres-
te late sau înguste, dispărute parţial sau total.
- practic, la nivelul crestei edentate trebuie să distingem un versant extern, unul intern şi o muchie.
Versantul extern poate fi retentiv, neretentiv sau neutru.
- gradul de atrofie al crestelor edentate maxilare avansează în timp, determinând o reducere concentrică a
arcului alveolar. Reducerea este concentrică (centripetă), întrucât resorbţia şi atrofia osoasă urmează
axul de inserţie al dinţilor. Atrofia este încetinită la nivelul trenurilor buzei superioare şi bucale laterale,
unde există solicitări exercitate de inserţiile musculare sau ligamentare. Datorită acestui fapt, arcul
crestei edentate maxilare ia o formă pentagonală, nefavorabilă protezării, întrucât, din considerente
fizionomice, se impune montarea dinţilor în afara crestei edentate.
Concluzie:
- crestele înalte şi cu versante neutre sunt favorabile protezării;
- crestele mici şi înguste, retentive, denivelate, hiperdezvoltate sunt nefavorabile.
Tuberozităţile maxilare
- se află în zonele distale ale crestei edentate şi sunt reprezentate de două proeminenţe osoase ce con-
tinuă creasta edentată.
- au un versant extern şi unul intern. Se mai distinge un pol inferior şi unul posterior (distal). Versantul
extern şi polul posterior pot fi retentive, neretentive sau neutre. Pentru amprentare este important de
remarcat dacă versantul vestibular sau polul posterior este sau nu retentiv, în sensul scoaterii şi introducerii
protezei. Când retentivităţile sunt bilaterale, se prevede imposibilitatea introducerii protezei, motiv pentru
care se va indica corectarea chirurgicală a uneia sau ambelor tuberozităţi.
- au rol important în menţinerea şi stabilitatea protezei maxilare. Cele mai favorabile sunt cele bine repre-
zentate, cu versante neutre, paralele între ele. Cele cu valoare negativă, caracterizate prin absenţa reliefului
osos, sunt inapte să asigure stabilitatea protezelor. Polul inferior poate fi hipertrofiat, procident, situaţie în
care se reduce distanţa faţă de creasta antagonistă, de unde şi imposibilitatea de a introduce proteza din
lipsă de spaţiu. Astfel se impune corectarea sa chirugicală, situaţie care poate apărea şi în cazul retentivită-
ţilor accentuate vestibulare, neparalele care împiedică inserţia protezei.
Bolta palatină
- este alcătuită în cele două treimi anterioare din apofizele palatine ale osului maxilar şi în treimea poste-
rioară din lamele orizontale ale osului palatin (os pereche).
- pe linia mediană aceste oase se unesc, formând sutura intermaxilară.
- apofizele palatine şi lamele orizontale se unesc între ele formând sutura palatină transversală unde, la
nivelul liniei mediane a maxilarului, se poate pune în evidenţă prezenţa torusului palatin. Acesta este o
proeminenţă osoasă, având o mărime, formă şi localizare diferită. Poate fi rotunjit, alungit, fusiform, situat în
treimea anterioară, mijlocie sau posterioară a palatului. Alteori se extinde, pe o lungime mai mare, cuprinzând
2/3 ale palatului.
- aceste formaţiuni trebuie foliate pe model pentru că nu suportă presiune. în felul acesta se evită
eventualele decubitusuri provocate de contactul intim al protezei cu zona torusului care este acoperit de o
mucoasă subţire şi tot odată se previne bascularea protezei. Când torusul palatin se extinde până în zona
de închidere distală, acesta provoacă dificultăţi în asigurarea închiderii interne (etanşeităţii interne) a
protezei.
- în regiunea anterioară a bolţii palatine, pe linia mediană, imediat înapoia crestei edentate, este situată
gaura incisivă;
- bolta palatină îşi modifică mărimea şi forma în urma resorbţiilor accentuate: devine mai mică, limitând
în felul acesta suprafaţa de sprijin a câmpului protetic. În aceste cazuri, apofiza zigomato-alveolară, gaura
palatină anterioară (incisivă) care nu face parte din suprafaţa de sprijin, ajung la nivelul crestei edentate
în zona molarului prim superior. Acesta provoacă dificultăţi atât în realizarea închiderii marginale, cât şi în
recepţionarea presiunilor masticatorii transmise de proteză.
b. Substratul mucos.
La nivelul zonei de sprijin, substratul osos este acoperit de mucoasa fixă.
Principala deosebire constă în faptul că mucoasa fixă aderă la planul osos subiacent, fie direct,
fie prin interpunerea unui strat de ţesut conjunctiv submucos.
Astfel, în treimea anterioară a palatului şi muchia crestei edentate, mucoasa fixă cu cele două straturi
ale sale se insera direct pe os, prin intermediul periostului. În celelalte zone, între ea şi periost se interpune un
strat de ţesut conjunctiv submucos, care îi oferă un grad mai mare de înfundare, de deformare verticală,
respective rezilienţă mărită. În condiţii normale rezilienţă diferă în funcţie de zone.
Rezilienţa diferită a mucoasei determină alegerea materialului de amprentă, astfel:
- pentru câmpuri protetice moi, folosim materiale moi, fluide;
- pentru câmpuri protetice tari, folosim materiale de amprentă consistente.
În condiţii favorabile, întreaga suprafaţă a câmpului protetic este acoperită cu o mucoasă groasă, bine
vascularizată, aderentă de periost, cu aspect de duritate. Alteori, mucoasa este subţire, atonă, slab
vascularizată, puţin rezistentă la presiunile masticatorii. Este aşa numitul "câmp protetic dur".
În alte cazuri stratul mucos este prevăzut cu o submucoasă bine reprezentată însă legătura cu periostul
este deficitară, rezilienţa este accentuată, şi în plus, apar posibilităţi de glisare laterală a mucoasei pe plan
osos. Acesta este aşa numitul "câmp protetic moale". O astfel de mucoasă apare în condiţiile unor proteze cu
bază necorespunzătoare care presează nefiziologic asupra zonei de sprijin sau în condiţiile alegerii şi
montării defectuoase a dinţilor artificiali. O astfel de fibromucoasă se hipertrofiază treptat, devine mobilă,
flotantă la cele mai mici solicitări, ia aspect de "creastă de cocoş", impunându-se măsuri de excizie
chirurgicală. în funcţie de tipul de câmp dur sau moale, cu rezilienţa mică sau mare, se folosesc tehnici şi
materiale de amprentare în mod diferenţiat.
2. Zona de succiune
a. Mucoasa pasiv mobilă:
Mucoasa pasiv mobilă este situată la limita dintre mucoasa fixă şi mucoasa mobilă. Între ea şi periost
se interpune un strat submucos, care îi permite o mobilizare faţă de planul osos, sub acţiunea manevrelor
efectuate de medic, în timpul funcţionalităţii aparatului dento-maxilar.
Localizare:
Mucoasa pasiv mobilă se situează în apropierea fundurilor de sac vestibulare şi la nivelul liniei "Ah",
în regiunea posterioară a câmpului protetic maxilar, la trecerea între palatul dur şi vălul palatin. în vestibul
mărgineşte versantele vestibulare ale crestelor edentate în apropierea fundurilor de sac vestibulare. Poate fi
sub formă de linie sau bandă de mucoasă cu o lăţime de 1-3 mm.
Cu cât este mai lată şi mai aproape de fundurile de sac, cu atât realizează o succiune internă mai
bună, implicit o menţinere favorabilă. La nivelul de trecere între palatul dur şi moale, zona neutră poate fi
de lăţime variabilă (1-3 mm), în funcţie de poziţia vălului palatin. Se reperează prin pronunţarea vocalei "A"
sau manevra Valsalva.
Succiunea internă este realizată la nivelul acestei zone de mucoasa pasiv mobilă datorită
elementelor glandulare, adipoase şi ţesutului conjunctiv lax, care permite o înfundare a marginilor protezei şi
o închidere marginală ermetică de ventil..
b. Mucoasa mobilă.
Mucoasa mobilă sau activ mobilă tapetează obrajii, buzele, vălul palatin şi pilierii. Ea este
mobilizată de formaţiunile musculo-tendinoase subiacente sau din apropiere în toate sensurile, spre
deosebire de mucoasa pasiv mobilă care se deplasează numai în două sensuri. Din acest motiv marginile
protezei nu se vor extinde la nivelul inserţiilor musculare şi ligamentare, care prin contracţie îndepărtează
proteza de pe câmpul protetic.
Mucoasa mobilă poate contribui la realizarea unei succiuni externe, în cazul în care aceste formaţiuni
sunt ocolite sau când grosimea protezelor este astfel concepută încât să nu împiedice funcţionalitatea
musculaturii şi ligamentelor de la periferia câmpului protetic.
CÂMPUL PROTETIC MANDIBULAR
1. Zona de sprijin.
a. Substratul osos.
Substratul osos are o întindere mai mică decât la maxilar fiind reprezentat de creasta edentată
mandibulară.
Pe faţa externă a mandibulei se găseşte linia oblică externă având un traiect oblic ascendent, din
apropierea unghiurilor infero-externe ale mentonului, la marginea anterioară a apofizei coronoide. Pe
aceasta se insera următorii muşchi: pătratul brbiei, triunghiularul buzelor, pielosul gâtului şi în dreptul
molarilor muşchiul buccinator.
Când resorbţia este accentuată, linia oblică externă se apropie de marginea crestei edentate, împreună
cu inserţia buccinatorului, constituind un element de instabilitate a protezei în cazul includerii fibrelor
musculare ale acestui muşchi în suprafaţa de sprijin a plăcii protetice.
Deasupra liniei oblice externe, între apexurile premolarilor inferiori se situează un orificiu rotund,
locul de emergenţă al pachetului vasculo-nervos mentonier, orificiu numit gaura mentoriană. Pe măsură ce
creasta edentată şi corpul se resorb, gaura mentonieră se apropie de marginea superioară a crestei, pachetul
vasculo-nervos mentonier fiind inclus sub şaua protezei. Pentru a evita compresiunile însoţite de algii se indică
folierea acestei zone.
Pe faţa internă a mandibulei, corespunzător liniei oblice externe este situată linia milohioidiană sau
creasta oblică internă. Ea are un traiect ascendent spre distal, mergând din apropierea apofizelor genii spre
ramura ascendentă, cu a cărei margine anterioară ia parte la formarea trigonului retromolar.
În zona anterioară serveşte ca inserţie muşchiului milohioidian, iar posterior muşchiului constrictor
superior al faringelui şi ligamentului pterigomandibular care reprezintă zona distală a şeii protetice
mandibulare. Linia oblică internă fiind proeminentă şi reprezentând locul de inserţie a acestor fibre
musculare cu direcţie perpendiculară, reprezintă limita inferioară a plăcii protetice. În cazul când această linie
este rotunjită şi neretentivă, marginea protezei se poate extinde sub ea.
În regiunea anterioară a feţei interne, pe linia mediană se găsesc 4 proeminenţe osoase:
- apofizele sau procesele genii, pentru inserţia muşchilor geniogloşi (superior) şi a muşchilor geniohioidieni
(inferior).
- în dreptul premolarilor, deasupra liniei oblice interne sunt situate uneori, de o parte şi alta două proe-
minenţe osoase rotunjite, numite torus mandibular, care crează dificultăţi în protezare, impunându-se măsuri
de despovărare sau când dimensiunile sunt exagerate, rezecţia chirurgicală.
Creasta alveolară mandibulară este diferită ca aspect, pe măsură ce resorbţia ei avansează. Datorită
vascularizaţiei mai slabe a osului mandibular resorbţia este mai accentuată, la început centripetă frontal şi
centrifugă spre zonele laterale, ca în final arcul mandibular să se lărgească. Resorbţia poate deveni atât de
accentuată în timp, încât nivelul crestei să ajungă în dreptul şanţurilor vestibulare şi linguale sau chiar să fie
depăşită de creastă (creastă negativă, cu prejudicii grave asupra stabilităţii protezei).
În porţiunea distală a crestei edentate se găseşte tuberculul piriform. El ocupă locul trigonului
retromolar şi al molarului de minte. Iniţial, această formaţiune osoasă este orizontală. Apoi, ca urmare a
resorbţiei mai accentuate a porţiunii sale meziale, corespunzătoare zonei ultimului molar, faţă de zona
distală care primeşte o întăritură osoasă de la marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei,
tuberculul piriform devine din ce în ce mai înclinat, îşi pierde consistenţa osoasă şi devine fibros. Consistenţa
fibroasă se datoreşte îngroşării stratului de mucoasă supraiacentă. La locul de trecere dintre porţiunea
mijlocie şi posterioară a tuberculului, se insera ligamentul pterigo-mandibular. Inserţia acestuia va delimita
limita posterioară a câmpului protetic mandibular.
Corespunzător tuberculului piriform, pe faţa internă a mandibulei este dispusă nişa linguală
retromolară (retroalveolară) sau "fovea retromolaris".
Pereţii nişei:
- Peretele extern al acestei nişe este format de tuberculul piriform, ligamentul pterigomandibular şi
muşchiul constrictor superior al faringelui;
- Planşeul nişei este format de tendonul muşchiului stiloglos;
- Peretele posterior este format de muşchiul palatoglos.
b. Substratul mucos.
Substratul mucos al zonei de sprijin de la nivelul mandibulei este format, ca şi la maxilar, din
mucoasa fixă. Zona de mucoasă fixă este mai puţin extinsă şi calitativ inferioară comparativ cu cea a
maxilarului. Ea acoperă creasta edentată mandibulară la nivelul muchiei şi pe cele două versante (extern şi
intern).
Rezilienţa mucoasei este diferită în funcţie de zone : este minimă pe muchia crestei şi la nivelul
excrescenţelor osoase, iar apoi aceasta creşte treptat în regiunea vestibulară, pe măsură ce ne apropiem de
mucoasa pasiv mobilă, ca urmare a interpunerii sub mucoasă a unui ţesut conjunctiv lax.
Variante de mucoase:
Gradul de rezilienţa al mucoasei fixe mandibulare este determinat în principal de grosimea, duritatea
şi elasticitatea acestei mucoase.
1. mucoasă sănătoasă, cu o grosime suficientă, deprimabilă dar nu în exces, este capabilă să suporte
aceste presiuni.
2. mucoasă subţire, palidă, puţin vascularizată, puţin elastică, reduce valoarea mecanică şi
funcţională a protezei totale mandibulare.
3. mucoasă prea groasă devine prea comprimabilă şi care determină deplasări apreciabile ale
bazei protezei, accelerând resorbţia crestei edentate.
4. mucoasă la nivelul căreia apar bride longitudinale sau pliuri multiple longitudinale de mucoasă
paralele cu creasta, flotante, mobile. Apar când atrofia osoasă nu este urmată de atrofia concordantă a
mucoasei, la nivelul versantelor crestei, în regiunea linguală. După Ene, aceste bride longitudinale trebuie
întinse sau împinse la periferia câmpului protetic.
2. Zona de succiune
a. Mucoasa pasiv mobilă.
La nivelul mandibulei, mucoasa pasiv mobilă este ştearsă, nedefinită. Deseori mucoasa fixă se
continuă cu cea mobilă, fără o zonă de trecere "neutră".
La nivelul mandibulei, singura zonă în care se poate pune în evidenţă mucoasa pasiv mobilă este
zona vestibulară. În consecinţă, la acest nivel, putem conta pe realizarea unei etanşeităţi interne a
protezei.
b. Mucoasa mobilă.
Mobilitatea mare a acestei mucoase, mai ales în regiunea linguală, planşeul bucal tinde să îndepărteze
proteza de pe câmpul protetic. Mobilitatea mucoasei din regiunea vestibulară este mai mică şi mai puţin
periculoasă în dislocarea protezei. Ea poate fi utilizată în asigurarea etanşeităţii externe a protezei.
În regiunea linguală, în zonele laterale, se constată prezenţa glandei sublinguale care poate să aibă un
rol important în asigurarea etanşeităţii externe.
MUSCULATURA PERIPROTETICĂ
- se referă la musculatura care intră în contact cu proteza totală mandibulară şi maxilară şi care prin
mobilitatea sa influenţează succesul sau insuccesul terapeutic.
- în general se poate vorbi că există muşchi cu inserţie paralelă la marginea protezei şi la nivelul suprafeţei
sale lustruite;
- direcţia paralelă este deosebit de favorabilă pentru că prin contracţia lor în loc să mobilizeze, menţin
proteza, deci avem menţinere şi stabilitate;
- muşchii nefavorabili protezării sunt acei muşchi cu inserţie perpendiculară pe marginea protezei. În
cazul în care proteza (fie că are margini prea lungi) intră în teritoriul lor, aceasta va fi dislocată şi nu vom
mai avea menţinere şi stabilizare.
După influenţa pe care o au asupra marginilor protezei, distingem:
Zonele de la periferia câmpului protetic maxilar sunt structurate într-un sector vestibular
şi unul distal. Sectorul vestibular este împărţit la rândul său în trei zone (spaţii):
- spaţiul retrozigomatic,
- spaţiul vestibular lateral
- spaţiul vestibular labial (anterior).
Sectorul distal este constituit din:
- zona distală sau zona "Ah".
Câmpul protetic mandibular, cu zona de sprijin şi zona de succiune, este mai deficitar
decât cel maxilar, în ceea ce priveşte asigurarea menţinerii şi stabilităţii protezei.
Aceasta se explică pe de o parte prin suprafaţa de sprijin mult mai redusă, care se
limitează la crestele edentate şi tuberculul piriform. în plus, ele prezintă aproape întotdeauna un
grad pronunţat de atrofie.
Pe de altă parte, periferia câmpului protetic este mai întinsă decât la maxilar, cu zona de
mucoasă pasiv mobilă greu de reperat.
AMPRENTAREA PRELIMINARĂ
Definiţie:
- amprenta preliminară este copia negativă a câmpului protetic înregistrat într-o
portamprentă standard, cu mişcări efectuate de medic şi pacient, care reproduce cu fidelitate
elementele din zona de sprijin şi conturează cu aproximaţie marginile acestuia.
Scopul amprentei preliminare este realizarea modelului preliminar şi confecţionarea
portamprentei individuale.
Raportul marginilor lingurii faţă de mucoasa pasiv mobilă poate să fie diferit sub
aspectul lungimii şi anume:
- Marginile lingurii se vor opri în dreptul mucoasei pasiv mobile. Ideea este susţinută
de adepţii amprentelor muco-dinamice, cu gura deschisă.
- Marginile lingurii trebuie să fie mai scurte cu 1.5-2 mm faţă de mucoasa pasiv
mobilă. Se recomandă în tehnici de amprentare cu gura închisă.
Grosimea marginilor trebuie să fie de 1,5-2 mm, având o formă rotunjită. în anumite
cazuri este indicată îngroşarea lor şi anume acolo unde trebuie să compenseze pierderile de
substanţă osoasă ale versantului vestibular al crestei edentate.
• în funcţie de modul de transmitere a presiunilor asupra câmpul protetic, portamprente le
sunt confecţionate:
- fără bordură de ocluzie (în amprente cu gura deschisă), unde presiunea e transmisă
de mâna operatorului
- cu bordură de ocluzie (în amprente cu gura închisă), situaţii în care presiunea e
transmisă de către musculatura ridicătoare a aparatului dento-maxilar.
ALEGEREA DINŢILOR
ALEGEREA DINŢILOR FRONTALI
- se vor alege de medic şi tehnician:
- lăţimea celor şase dinţi inferiori este egală cu 4/5 din aceea a dinţilor superiori.
Se pot face următoarele corelaţii:
• Lăţimea incisivului central = 1/16 din lăţimea feţei, a incisivului lateral egală cu 1/22
iar a caninului este egală cu 1/19 (Lejoyeux)
• Suma diametrelor mezio- distale ale incisivilor şi caninilor superiori este egală cu 1/3
din diametrul bizigomatic
De regulă când dimensiunile dinţilor au fost bine alese, va trebui să existe o
concordanţă între lungimea feţei - lungimea dinţilor şi lăţimea feţei -lăţimea dinţilor.
- înălţimea incisivului central = 1/20 din înălţimea feţei (Berry)
- lăţimea incisivului central = 1/16 din lăţimea feţei.
2. Forma dinţilor frontali
1. Sexul
- în general se consideră că dinţii masculini trebuie să evoce forţa, vigoarea sau chiar
rigiditatea, motiv pentru care se vor alege dinţi bine reprezentaţi, robuşti, cu marginea
incizală dreaptă, cu unghiuri proximale bine marcate şi cu faţa vestibulară mai bombată.
- dinţii feminini, dimpotrivă, trebuie să sublinieze blândeţea, delicateţea proprie genului
feminin. Aici se preferă dinţi mai mici, mai discreţi, având contururi ovoide, mai înguste şi faţa
vestibulară mai plată.
2. Vârsta
- odată cu vârsta, forma dinţilor suferă anumite modificări. Ca urmare a procesului fiziologic
de abrazie, marginea incizală devine orizontală şi se îngroaşă iar coroana dentară se
scurtează. In consecinţă, va trebui să ţinem seama că la indivizii vârstnici dinţii vor fi mai
scurţi, cu marginea incizală mai plată şi uşor îngroşată .
3. Personalitatea fizică
- dinţii frontali joacă un rol important şi în exprimarea personalităţii fizice a individului. în
timpul vorbirii şi mai ales în timpul surâsului, aceştia sunt cei care se remarcă în primul rând la
examenul aspectului facial.
- astfel putem distinge personalităţi viguroase, cărora le corespund incisivi bine reprezentaţi,
cu o formă robustă, dovedind un aspect de sănătate, de forţă. Acest aspect se referă în primul
rând la incisivii centrali superiori dar şi la laterali;
- la acest tip de personalitate, incisivii laterali sunt de asemenea, bine reprezentaţi. In felul
acesta, ei vor accentua importanţa incisivilor centrali, subliniind caracterul de forţă.
- există personalităţi delicate, care prezintă incisivii centrali gracili, fragili şi şterşi. I
- mportanţa incisivilor centrali va fi marcată în plus prin incisivii laterali de formă şi
dimensiune redusă;
- incisivii laterali reprezintă partea cea mai sensibilă şi subtilă în redarea personalităţii.
- există tipul intermediar de personalitate, care prezintă un aspect dentar plăcut, cu forme
moderat robuste, care imprimă un caracter de sănătate.
3. Culoarea dinţilor
Din considerente estetice, deseori culoarea constituie factorul cel mai important în
alegerea dinţilor frontali. O culoare nepotrivită va atrage în mod deosebit atenţia asupra
artefactului. De obicei dinţii au o culoare alb-gălbuie, uneori cu nuanţe de gri.
Culoarea dinţilor este dominată de patru elemente importante:
1. culoarea de bază;
2. strălucirea;
3. saturaţia;
4.transluciditatea.
2. Sexul.
- dinţii sunt mai deschişi la femei decât la bărbaţi.
3. Personalitatea.
- la pacienţii delicaţi culoarea este mai deschisă, la cei viguroşi este mai închisă. In acest
sens este obligatoriu să ţinem seama şi de opţiunea pacientului.
- pentru dinţii frontali, în alegerea dinţilor laterali se va ţine seama de aceiaşi parametrii:
1. mărimea;
2. forma;
1. Mărimea
MONTAREA DINŢILOR
- în sens sagital feţele vestibulare ale dinţilor frontali superiori trebuie să se înscrie exact în
curbura vestibulara a sablonului.
- aceasta este preluată de tehnician prin realizarea unor chei din ghips;
- tehnicianul va trebui să amprenteze faţa vestibulară a bordurii care este plasată pe model,
prelungind puţin gipsul pe marginea inferioară a bordurii şi pe soclul modelului.
- acestea fiind în ocluzoe -> se scoate cheia vestibulară.
- soclul modelului angrenează cheia de ghips;
- presupune realizarea unor raporturi diferite între dinţi şi creasta alveolară.
- incisivii inferiori vor fi plasaţi întotdeauna cu coletul pe mijlocul crestei iar marginea
incizală va fi orientată diferit, în funcţie de necesităţi. De obicei marginea incizală va fi uşor
vestibularizată, dar nici odată nu va depăşi perimetrul de sprijin oferit de creasta edentată.
- totuşi la nivelul maxilarului se acceptă montarea când estetica şi fonaţia o cere. Singura zonă
de abatere de montare a dinţilor pe creastă.
- incisivii superiori nu trebuie folosiţi pentru incizie (motivaţie pentru superiori);
- incisivii inferiori se vor monta fără excepţie în mijlocul crestei. Marginea incizală va fi
diferită, uşor vestibularizaţi sau oralizaţi;
- direcţia marginilor incizale depinde de ocluzie. Când se vestibularizează să nu depăşească
teritoriul de sprijin.
- în sens vertical, ca regulă generală, marginea incizală a incisivilor centrali superiori trebuie
să fie plasată la nivelul planului de orientare protetică iar coletul va fi plasat la nivelul liniei
surâsului.
- se face cu precizie dacă cheia de ghips a amprentat corect.
- în sens transversal, dinţii frontali superiori vor fi plasaţi între linia caninilor, indiferent de
lăţimea lor iar linia interincisivă va coincide cu linia mediană a feţei.
- în mod curent, alegerea lăţimii celor şase dinţi frontali se face în aşa fel încât ea să coincidă
cu lăţimea bordurii şablonului dintre cele două linii canine, măsurată pe curbură.
- dacă se urmăreşte realizarea unui aspect fizionomie particular, cu înghesuiri dentare sau
cu spaţieri, aşa după cum am văzut, se vor alege dinţi de mărime adecvată.
- nu se va recurge la modificarea poziţiei feţei distale a caninului în raport cu linia caninilor
trasată pe bordura şablonului de ocluzie.
Abateri de la montarea standard pot viza următoarele aspecte:
- trebuie realizată ocluzia neutrală. Aceasta înseamnă că în sens transversal incisivii superiori
circumscriu incisivii inferiori;
- de câte ori este posibil se va realiza ocluzia cu uşoară supraacoperire (1-2 mm) şi uşoară
treaptă sagitală (2 mm);
- în cazul unei retrognaţii mandibulare (clasa II/l Angle). Dacă frontalii inferiori vor fi
vestibularizaţi în exces, vor ieşi din perimetrul de sprijin al protezei, ceea ce nu este de dorit.
In plus, acestei forme de anomalie dento-maxilară trebuie să i se asigure spaţiu pentru
mişcările de propulsie din timpul fonaţiei.
- realizarea unei ocluzii cap la cap sau chiar de angrenare inversă în cazul unor foste progenii.
- rolul de bază al arcadelor dentare din regiunea laterală şi anume acela de zdrobire şi
măcinare a alimentelor, va trebui să realizăm o montare care să ţină seama în primul rând
de cerinţe de stabilitate ale protezelor.
- stabilitatea protezelor este periclitată pe de o parte de presiunile verticale care se transmit de-a
lungul unor planuri înclinate (cuspizii dinţilor, curbe de compensaţie, creastă edentată curbă)
care le descompun în forţe orizontale iar pe de altă parte este periclitată de către forţele
orizontale nocive declanşate de organele mobile de la periferia câmpului protetic (obraji, buze,
limbă).
- arcadele dentare vor fi plasate în zona neutră între musculatura intraorală şi cea extraorală;
- dinţii laterali trebuie să respecte spaţiul pentru limbă, să permită jocul liber al musculaturii iar
angrenarea lor să transmită forţele masticatorii în teritoriul zonei de sprijin al câmpului
protetic.
- faţa orală a dinţilor laterali mandibulari nu trebuie să depăşească linia trasată de la faţa
mezială a caninului la faţa internă (linguală) a tuberculului piriform (regula lui Pound)
(Fig. 7.20). Şi aceste ultime doua reguli vin în sprijinul asigurării stabilităţii protezei
mandibulare prin evitarea transmiterii forţelor în afara zonei de sprijin a câmpului protetic.
- fiecare dinte articulează cu doi antagonişti (să se poată realiza cheia lui Angle) formând
unităţi de masticaţie. Excepţie fac incisivul central inferior şi ultimul molar superior care
articulează cu un singur antagonist.
- trebuie să se realizeze curburile planului de ocluzie;
- curbura sagitală (Spee) va fi realizată paralelă cu curbura creastei edentate mandibulară.
- nu se montează dinţi pe tuberozitate şi nici pe tuberculii piriformi.
Realizarea ocluziei în regiunea laterală
Proteza totala
Lingura individuală
Confecţionată din material rigid, nedeformabil.
Exemplu: acrilat autopolimerizabil, mase termoplastice (placă de bază, ebonită,
polistiren), răşini diacrilice fotopolimerizabile.
Raportul cu zona de sprijin:
contact direct pe toată întinderea, pentru câmpul protetic
fără retentivităţi, proeminenţe osoase, mucoasă de rezilienţă normală;
cu distanţări zonale – la nivelul zonelor care nu suportă
presiuni sau zone retentive;
cu distanţare completă. Sprijin realizat cu 4 butoni de
distanţare la nivelul incisivilor laterali şi molarilor de 6 ani;
cu contact marginal. Contact numai periferic pe o distanţă
de 3mm care determină o compresiune mai mare la periferie pe mucoasa pasiv mobilă
determinând o succiune internă optimă.
Raportul marginilor lingurii faţă de mucoasa pasiv mobilă:
marginile la nivelul mucoasei pasiv mobile sunt pentru
amprentele muco- dinamice cu gura deschisă;
marginile mai scurte cu 1,5- 2mm faţă de mucoasa pasiv
mobilă în amprentarea cu gura închisă.
Grosimea marginilor:
1,5 –2mm de formă rotunjită. Se recomandă îngroşare unde
există pierderi de substanţă osoasă.
Modul de transmitere a presiunilor asupra câmpului protetic:
fără bordură de ocluzie (amprentarea cu gura deschisă);
cu bordură de ocluzie (amprentarea cu gura închisă).
Confecţionarea lingurii individuale din placă de bază
Modelul preliminar se umezeşte iar placa de bază aplicată se el se plastifiază
uniform cu flacăra becului Bunsen. Adaptarea se realizează manual prin presiuni digitale
aplicate mai întâi pe bolta palatină, apoi pe versantele crestelor alveolare. Cu o foarfecă se
secţionează excesul ce depăşeşte modelul iar marginile se răsfrâng astfel încât să rămână la
nivelul limitelor trasate pe model. La final acestea se rotungesc cu pietre, freze de acrilat sau
pile pentru a nu leza mucoasa în timpul adaptării şi amprentării.
Baza portamprentei trebuie să aibe stabilitate pe model. Prin presiuni digitale
alternative pe cele două creste nu trebuie să basculeze. Dacă basculează, se plastifiază din nou
şi se readaptează pe model.
Elementele accesorii sunt întăritura de sârmă, mânerul şi butonii de presiune.
Sârmă pentru întăritură se încălzeşte şi se plasează în grosimea plăcii de bază
fără a o străpunge. Cu resturi din placă de bază se acoperă întăritura, se confecţionează
mânerul şi butonii de presiune.Mânerul trebuie să aibe mărimea incisivului central (10 mm
înălţime şi 15-18 mm lăţime) pe linia mediană şi pe muchia crestei, pe direcţie verticală sau
uşor vestibularizat, cu formă uşor concavă lăsând libertate de mişcare a părţilor moi. La
nivelul lingurii mandibulare există butoni de presiune plasaţi în zona cea mai declivă a crestei
la nivelul premolarilor.
Confecţionarea modelului funcţional
Modelul funcţional reprezintă copia pozitivă, foarte precisă a câmpului protetic
edentat total, redând cu exactitate zone de sprijin şi cea de menţinere. Pe el se vor realiza toate
fazele tehnice până la finalizarea protezei. Este primul moment cheie ce revine tehnicianului
în reuşita protezării totale.
Materiale necesare:
ghipsul dur de tip moldano;
vacuummalaxorul sau bolul de cauciuc;
măsuţa vibratorie;
soclatorul.
Turnarea ghipsului moldano se face prin vibrare continuă, pe măsuţa
vibratoare sau prin lovirea mesei de lucru cu măna ce susţine amprenta. Ghipsul moldana se
toarnă în cantităţi mici, aplicate succesiv în zona cea mai înaltă a amprentei (bolta palatină)
sau la capete (tuberculii piriformi). După acoperirea întregii suprafeţe a amprentei cu ghips
dur, se aşteaptă începerea prizei când sunt creeate retenţii sub forma unor proeminenţe din
moldano sau a unor şanţuri. Numai după priza completă a ghipsului moldano (30-45 min) se
realizează soclul modelului din ghips obişnuit, turnat fie în cofraj, fie sub forma unei
grămăjoare peste care se aşează amprenta funcţională.
Dacă nu se aşteaptă priza completă a ghipsului moladano, duritatea lui de
suprafaţă va fi slabă, iar la presarea tiparului după îndesarea acrilatului, stratul superficial de
ghips moldano se înfundă.. Va rezulta o proteză cu plusuri pe suprafaţa mucozală, sau această
suprafaţă va fi neconformă dimensional cu câmpul protetic.
Demularea amprentei se face la 60 minute de la turnarea soclului, prin încălzire
pentru plastifierea plăcii de bază.
Soclul modelului funcţional este fasonat într-o formă asemănătoare câmpului
protetic.
Şabloanele de ocluzie reproduc cu aproximaţie baza şi arcadele dentare
artificiale ale viitoarei proteze. Cu ajutorul lor medicul determină raporturile intermaxilare şi
stabileşte date referitoare la alegerea şi poziţionarea dinţilor artificiali.
Elementele componente: baza şablonului şi bordurile de ocluzie.
Pentru baza şablonului se poate refolosi materialul din lingura individuală şi se
procedeaza astfel:
se secţioneaza mânerul şi butonii laterali de presiune;
se plastifiaza placa de bază şi se adaptateaza pe modelul
funcţional umezit având grijă la următoarele aspecte: baza să acopere în întregime câmpul
protetic, să aibe o grosime uniformă, să fie stabilă pe câmpul protetic (să nu basculeze la
presiuni alternative exercitate cu degetele pe creste), să se poată îndepărta şi repune cu
uşurinţă pe câmpul protetic. Marginile bazei se rotunjesc şi se netezesccu o pilă sau o freză
de acrilat.
Bordurile de ocluzie au forma şi dimensiunile viitoarelor arcade dentare
artificiale şi sunt plasate pe locul acestora. Sunt confecţionate din ceară, având următoarele
dimensiuni:
- în regiunea frontală 10 mm înălţime şi 4 mm lăţime;
- în regiunea laterală 5 mm înălţime şi 6-8 mm lăţime la nivelul molarului de
12 ani; (lăţimea bordurii în zona laterală trebuie să fie egală cu laţimea
crestei).
Suprafaţei vestibulare a bordurii de ocluzie i se dă o formă plană, netedă.
La revenirea din cabinet, şabloanele de ocluzie se prezintă astfel:
poziţia modelelor prin intermediul şabloanelor de ocluzie corespunde
poziţiei de relaţi centrică;
bordurile de ocluzie se întâlnesc prin suprafeţele lor libere prelucrate
pentru a reprezenta planul de orientare ocluzală.
Distanţa verticală între modele menţinută de şabloane este distanţa dintre
mandibulă şi maxilar şi reprezintă dimensiunea verticală de ocluzie;
Curbura vestibulară a bordurii superioare reprezintă locul unde se vor plasa
feţele vestibulare ale dinţilor frontali superiori.
Reperele trasate pe şabloane:
linia mediană, de o parte şi de alta a ei se vor monta feţele meziale ale
incisivilor centrali superiori;
linia caninilor, locul unde se va afla cuspidul caninilor;
linia surâsului, aici se va plasa coletul dinţilor frontali superiori;
Lăţimea dinţilor frontali va fi cuprinsă între liniile caninilor, iar înălţimea între
planul de orientare ocluzală şi linia surâsului.
Aceasta este ultima fază în terapia edentaţiei totale căreia trebuie să i se acorde aceeaşi
importanţă ca şi fazelor precedente. Ea nu trebuie considerată ca o şedinţă fugitivă de aplicare a
protezelor în cavitatea orală, ci ca o etapă de tratament distinctă în timpul căreia pacientul, cu
ajutorul medicului, urmează să se acomodeze cu noile piese protetice, atât funcţional, cât şi
psihic.
Controlul fiecărei proteze separat, controlul simultan al protezelor din punct de vedere
al relaţiilor ocluzale, fizionomiei şi fonaţiei.
CONTROLUL EXTRAORAL
Controlul se face prin inspecţie şi palpare, iar retuşarea se realizează cu pietre abrazive
sau de acrilat de dimensiuni corespunzătoare ce acţionează exact pe zona respectivă.
Retuşarea eventualelor deficienţe se va face în absenţa pacientului pentru a evita unele
suspiciuni şi îndoieli în ceea ce priveşte calitatea execuţiei tehnice a lucrării. Protezele se spală
minuţios cu apă şi săpun şi o periuţă pentru a nu avea urme de gips sau ulei şi se ţin în apă până
la venirea pacientului. Aceasta pentru a păstra umiditatea de imbibiţie şi a se dizolva eventualele
urme de monomer.
CONTROLUL INTRAORAL
Se începe cu proteza mandibulară care este mai bine tolerată iar reflexul de vomă este
mai puţin evident. Aceasta este umezită şi se introduce în cavitatea orală.
a. Aprecierea porţiunilor care declanşează dureri
C U R S U L 11-12
Mijloace directe de menţinere, sprijin şi stabilizare
CAPSELE
Condiţiile de concepere şi funcţionare ale unei proteze cu capse se supun atât unor
reguli generale de biodinamică a protezei scheletate cât şi unor argumente specifice acestui tip
de sistem special.
Este un sistem extracoronar şi deci necesită o şlefuire mai accentuată a dinţilor stâlpi
pentru a evita supraconturarea lor prin acoperirea cu elementele de agregare.
Dispozitivele speciale trebuie să îndeplinească funcţiile tradiţionale ale croşetelor:
menţinerea,
sprijinul dento-parodontal,
încercuirea,
reciprocitatea
pasivitatea în repaus.
Capsele realizează menţinerea directă prin fricţiunea dintre matrice şi patrice.
Sprijinul dento-parodontal se face pe umărul capsei, dar este la distanţă de centrul dintelui şi
de aceea proteza trebuie obligatoriu prevăzută cu praguri orale (frezate pe faţa orală a dinţilor
stâlpi până în zona aproximală) pe care să se sprijine braţe opozante.
Frezajele aproximale simple sau tubulare (interlock-uri) îndeplinesc rolul pintenilor
croşetelor turnate.
Braţele opozante sprijinite pe praguri orale frezate în axa de inserţie a protezei sunt
responsabile de realizarea încercuirii.
Capsa nu exercită stres pe dinţii stâlpi în repaus, ea acţionează numai în sensul că se
opune desprinderii, deci sistemul îndeplineşte funcţia de pasivitate.
Partea vestibulară a umărului capsei realizează parţial încercuirea.
Patricele calcinabile
Medicul poate folosi acel sistem de capse pe care îl consideră potrivit cazului clinic
respectiv din punctul de vedere al designului şi al dimensiunii.
Matricile
Matricile sunt livrate de către fabricant în forme şi consistenţe diferite care le
determină gradul de rezilienţă şi deci dificultatea cu care trec de ecuatorul patricii.
Realizarea corectă a unei proteze scheletate cu capse presupune în 90% din cazuri
solidarizarea a minim doi dinţi stâlpi limitanţi de breşă.
Tipuri de capse după poziţia în raport cu dinţii stâlpi:
capse verticale:
ataşate direct pe coroanele de pe dinţii stâlpi;
ataşate pe coroanele de pe dinţii stâlpi pe un braţ;
ataşate pe o bară care uneşte două coroane de pe dinţii stâlpi;
ocluzale, ataşate pe dispozitive radiculare (supraproteze);
capse orizontale:
ataşate pe o bară care uneşte două coroane de pe dinţi stâlpi.
Capsa care se ataşează în plan vertical la un dinte stâlp pe faţa acestuia mezială sau
distală trebuie poziţionată astfel încât să nu deranjeze porţiunea aferentă din fosta papilă
interdentară şi să nu retenţioneze alimente pentru a nu crea premisele apariţiei unei pungi
parodontale care să ducă la pierderea dintelui stâlp
Poziţionarea unei capse pe un braţ are avantajul obţinerii unui spaţiu vertical mai
mare deasupra acesteia deoarece se profită de atrofia crestei, mai accentuată pe măsură ce ne
îndepărtăm de dintele stâlp. Dezavantajul este desigur transmiterea forţelor la mare distanţă
de centrul dintelui, deci solicitarea suplimentară a dinţilor stâlpi.
O capsă aşezată ocluzal pe rădăcina dintelui stâlp transformă din punct de vedere
conceptual o proteză parţială scheletată într-o supraproteză parţială.
Spaţiul vertical existent deasupra capsei trebuie să fie suficient de mare ca să
acomodeze grosimea matricei, a lăcaşului metalic în care aceasta este conţinută precum şi a
dintelui artificial.
Pe faţa orală a dinţilor stâlpi trebuie frezate obligatoriu praguri pentru asigurarea
sprijinului dento-parodontal axial deoarece capsa este un sistem special extracoronar. Aceste
praguri trebuie să respecte morfologia iniţială a dintelui stâlp şlefuit pentru a evita atât sub-
cât şi supraconturarea acestuia cu consecinţe nefavorabile pe termen lung.
Toate braţele şi pragurile orale sunt elemente contrabasculante şi intervin secundar
în menţinerea protezei.
Între dinţii stâlpi în spaţiul interdentar cât mai aproape de şanţul mezio-distal se
frezează, dacă înălţimea coronară permite, lăcaşe tubulare cilindrice numite în literatura
internaţională „interlock-uri” care îndeplinesc rolul pintenului croşetelor turnate (sprijin
dento-parodontal axial) şi secundar măresc menţinerea protezei şi se opun basculării prin
înfundare.
Analiza la paralelograf
suprafeţele aproximale: acestea se paralelizează (planuri de ghidare);
zonele de interferenţă dentare şi muco-osoase
evitarea lor la inserţie/dezinserţie;
efectele estetice ale alegerii axei de inserţie.
!! Cu ajutorul paralelografului se alege axa de inserţie care va satisface cel mai
bine cerinţele de confort, paralelism şi menţinere, pentru a obţine un rezultat foarte bun
din punct de vedere biomecanic, funcţional şi estetic.
Unul dintre criteriile de alegere a axei de inserţie este acela că cele două (sau mai
multe) capse trebuie poziţionate pe cât posibil în acelaşi plan orizontal, la acelaşi nivel, pentru
ca în biodinamică ele să acţioneze împreună şi pentru a nu suferi torsiuni şi forfecări pe care
să le transmită dinţilor stâlpi.
Poziţionarea capsei pe bară prea aproape de creastă scade eficienţa menţinerii.
Poziţionarea capsei sagitale prea aproape de jumătatea de papilă distală poate crea
condiţii de retenţie alimentară.
Închiderea breşei suplimentare cu un corp de punte este de cele mai multe ori cea
mai avantajoasă din punct de vedere estetic.
Puntea frontală – aspect intraoral. Nivelarea liniei coletului corpului de punte prin
utilizarea ceramicii special colorate pentru gingie.
Alegerea axei de inserţie trebuie să fie cât mai verticală pentru a micşora cât mai
mult spaţiile dintre dinţii naturali şi şaua frontală.
Şaua frontală unidentară – limita estetică a protezei între dintele artificial şi cel
natural: aspect intraoral.
Proiectarea şeilor protezei ca număr şi extindere
Un factor important în alegere îl reprezintă analiza modelelor de studiu şi de
diagnostic atât separat cât şi montate în articulator în RIMO corecte, fiind evidentă influenţa
dimensiunii spaţiului vertical disponibil în determinarea caracteristicilor şeii protezei.
Variante de design
Închiderea breşei unidentare din cadranul 4 cu o punte şi transformarea edentaţiei T-
L-T într-o edentaţie T-T.
Unirea dinţilor stâlpi ai breşei suplimentare laterale prin bară cu capsă.
Armătura metalică are o formă de reţea pentru obţinerea căreia se foloseşte ceară
prefabricată; Funcţiile componentei metalice sunt asigurarea retenţiei pentru acrilatul bazei, a
rezistenţei mecanice şi a rigidităţii.
Baza acrilică asigură reducerea greutăţii totale a şeii şi estetica, permiţând în acelaşi
timp reparaţii, căptuşiri şi rebazări
Dinţii artificiali pot fi din acrilat, compozit sau porţelan
Conceperea designului şeii terminale presupune:
extinderea marginilor până la nivelul mucoasei pasiv mobile, cu forma şi grosimea
funcţionalizate în scopul de a transmite presiunile de masticaţie pe o suprafaţă cât mai mare.
extinderea pe tuberozitatea maxilară şi pe tuberculul piriform până la nivelul
inserţiei ligamentare, în scopul de a obţine un sprijin muco-osos mai eficient, stabilizare şi
chiar menţinere în cazul unei tuberozităţi maxilare retentive
montarea dinţilor artificiali pe mijlocul crestei, cu o lăţime în sens vestibulo-oral
proporţională cu lăţimea crestei, în raport de ocluzie normală sau inversă laterală şi cu un
relief ocluzal în funcţie de antagonişti;
numărul dinţilor artificiali montaţi trebuie să fie în raport cu cel al antagoniştilor sau
chiar mai mic (cu un molar) dacă şaua terminală este lungă şi dacă antagoniştii sunt dinţi
naturali sau proteze fixe pentru a evita înfundarea exagerată a şeii în masticaţie.
Parametrii componentei metalice:
Lungime de 2/3 din lungimea crestei edentate;
Lăţime de 2/3 din lăţimea crestei edentate;
Distanţă de 1 mm faţă de creastă;
Stop distal pe mijlocul crestei în zona distală pentru a evita modificarea
poziţiei scheletului metalic în faza de îndesare a acrilatului.
Conceperea designului şeii laterale
Dimensiunea breşei edentate;
Numărul şi poziţia capselor utilizate
Şa laterală clasică acrilică cu posibilitate de căptuşire într-o edentaţie recentă.
Şa cu design modificat (bară cu călăreţ) metalo-compozită.
Rolul interlock-ului frezajele aproximale simple sau tubulare
sprijin dento-parodontal;
menţinere (prin fricţiunea între pereţii săi interni şi externi);
potenţarea legăturii între componenta fixă şi cea mobilă a restaurării.
Avantajele/dezavantajele protezei cu interlock-uri
prevenirea îndoirii conectorului principal (rigidizare);
ghidarea protezei la inserţie-dezinserţie (confort pentru pacient, scade riscul de
deformare);
asigurarea stabilizării protezei la forţele de forfecare
poate retenţiona uneori resturi alimentare în cazul în care pacientul uită să-şi pună
proteza.
Matricile trebuie să aibă rezilienţa cea mai potrivită pentru cazul clinic respectiv
ţinând seama de codul de culoare al fabricantului. Aceeaşi culoare poate avea semnificaţii
diferite la producători diferiţi
Desprinderea elementelor de agregare de proteză trebuie să se facă cu atenţie pentru
a nu torsiona matricile, având în vedere că acestea sunt prevăzute să reziste desprinderii
numai pe traseul axei de inserţie-dezinserţie.
În situaţia în care dintr-o eroare de execuţie nedepistată în etapele anterioare proteza
nu se inseră (capsele nu sunt paralele sau scheletul metalic s-a contractat la turnare şi a
modificat poziţia lăcaşelor) atitudinea terapeutică corectă este refacerea de la faza de
amprentă funcţională în lingură individuală.
DISCUŢII
Edentatie clasa a II-a cu breşă suplimentară
Soluţii pentru breşa laterală:
1. Închiderea cu o punte: dezavantajoasă (pacientul face masticaţie
unilaterală şi nu poartă proteza).
2. O şa laterală sprijinită şi menţinută la ambele capete pe dinţi prin 2
capse plasate lângă edentaţie: relativ dezavantajoasă dpdv al parodonţiului dinţilor
stâlpi şi al stabilizării protezei.
3. O şa laterală sprijinită pe o bară ce solidarizează dinţii stâlpi pe care se
poziţionează pentru menţinere o capsă: avantajoasă dpdv al parodonţiului dinţilor
stâlpi şi al stabilizării protezei, ca şi al masticaţiei bilaterale.
Etape clinico-tehnice
Examen clinic şi anamneza
Radiografii
Modele de studiu şi diagnostic
Stabilirea planului de tratament
Şlefuirea dinţilor stâlpi
Amprenta de spălare
Şablon de ocluzie superior
Înregistrarea RIMO
Realizarea machetei componentei fixe prin frezaj la paralelograf.
Poziţionarea machetelor capselor în aceeaşi axă de inserţie în care s-au
frezat pragurile orale.
Proba părţii metalice a componentei fixe în cavitatea bucală.
Proba părţii fizionomice a componentei fixe în cavitatea bucală.
Adaptarea în ocluzie.
Pentru mascarea unei resorbţii osoase moderate se poate folosi ceramica
Vita Omega Gingiva.
Amprenta în lingura individuală (corect adaptată) cu silicon de adiţie de
consistenţă medie.
Realizarea scheletului metalic pe modelul duplicat.
Proba scheletului în C.B.
Înregistrarea ocluziei cu valurile de ceara pozitionate pe schelet.
Montarea in RIMO corecte
Realizarea machetei
Proba machetei în C.B.
Realizarea şeii acrilice terminale