Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Coledocotomia Clasica
Coledocotomia Clasica
I. DEFINITIE
II. ISTORIC
III. ANATOMIE
Vascularizatia este realizata de mici ramuri care provin din arterele cistica,
hepatica, gastroduodenala si pancreatice.
cale de abord larga, care sa asigure un acces adecvat la nivelul pediculului
hepatic;
lungimea coledocotomiei trebuie sa fie cel putin egala cu diametrul CBP
pentru a permite o buna explorare si instrumentare a coledocului;
coledocotomia nu este un gest anodin, lipsit de riscuri, motiv pentru care
indicatiile vor fi stabilite pe baza unor criterii pre- si intraoperatorii precise;
coledocotomia de principiu de altadata este inlocuita la ora actuala de
coledocotomia de indicatie (7).
explorarea este mai dificila in portiunea distala a CBP, la nivelul jonctiunii
dintre segmentul liber pedicular si cel fix, retroduodenopancreatic; la nevoie,
se poate practica decolare duodenopancreatica Kocher;
V. INDICATII SI CONTRAINDICATII
VII. ANESTEZIA
Deoarece coledocotomia este doar un timp al unei operatii mai ample, care
necesita explorare chirurgicala detaliata, se indica, de regula, anestezia generala.
VIII. INSTRUMENTAR
X. TEHNICA OPERATORIE
Fig.2 - Extragerea unui calcul din teritoriul biliar superior cu pensa de calculi (dupa I. Juvara) (1)
Fig. 3 - Extragerea unui calcul din canalul hepatic drept cu sonda Dormia (dupa I. Juvara) (1)
Fig. 4. Extragerea unui calcul din coledocul inferior cu sonda Fogarty (dupa I. Juvara) (1)
Dupa terminarea explorarii instrumentale, se spala CBP cu ser fiziologic sub
presiune, introducand o sonda Nelaton nr. 10, cu varful taiat, prin coledocotomie,
in portiunea proximala si apoi in cea distala a coledocului. Un aspirator, plasat in
vecinatatea coledocotomiei, va aspira serul, ceea ce antreneaza fragmente de
calculi, calculi mici, noroi biliar. Pentru a controla corectitudinea dezobstructiei,
este necesara coledocoscopia intraoperatorie sau, cel putin, o colangiografie de
control pe tubul Kehr care va fi instalat.
coledocotomie ideala sau sutura primara a CBP, care este foarte rar
practicata, cel mult sub protectia unui drenaj biliar extern transcistic;
deschiderea canalului cistic atunci cand este confundat cu CBP, in cazul
existentei unui cistic dilatat si acolat de-a lungul CBP;
incizia oblica la nivelul CBP, care poate interesa una din margini, se inchide
greu si expune la riscul unei fistule biliare;
cand exista o convergenta joasa, canalul hepatic drept poate fi confundat cu
CBP, hepaticotomia dreapta lasand neexplorata si nerezolvata litiaza de
canal hepatic stang;
calcul mare fixat la nivelul convergentei canalelor hepatice, care poate fi
extras prin abord direct printr-o incizie transversala pe calcul, ceea ce obliga
la o rezolvare particulara (anastomoza bilio-digestiva in hil sau fragmentarea
calculilor cu ajutorul unei pense si extragerea fragmentelor); este foarte
important sa se controleze cele doua canale hepatice, unde pot exista calculi
suprajacenti mai mici si noroi biliar; de obicei, coledocotomia se termina
printr-o anastomoza bilio-digestiva de tip hepatico-jejunala pe ansa in Y
Roux;
un calcul mai mare decat coledocotomia poate produce dilacerarea peretelui
coledocian, uneori greu de reparat; se prefera o anastomoza bilio-digestiva,
mai rar repararea CBP pe tub Kehr gros;
un calcul mic, unic, intr-o CBP subtire poate fi evacuat prin sfincterotomie
endoscopica, extras transcistic sau prin coledocotomie minima si
coledocorafie primara cu drenaj transcistic.
Pot apare accidente legate de plasarea incorecta a tubului Kehr, care duc a
nefunctionalitatea acestuia.
Odata cu restabilirea fluxului biliar, care poate avea loc imediat sau dupa 24
de ore, se va masura zilnic debitul de drenaj si se va consemna in foaia de
observatie, aspect important pentru calculul bilantului de terapie intensiva. La
inceput drenajul este important, ajungand la valori apropiate de nivelul secretiei
hepatice zilnice (400-500 ml), apoi scade progresiv. Se practica sistematic
bilicultura. Cresterea debitului biliar, insotita de diluarea bilei poate semnifica
refluxul coledocian din duoden, situatie rar intalnita, determinata de un sfincter
incompetent. In mod normal, drenajul biliar extern va fi pastrat 12-14 zile, fiind
suprimat dupa controlul colangiografic, care va arata calibrul si vacuitatea CBP,
permeabilitatea oddiana.
Drenajul cu tub Kehr poate favoriza constituirea unor stenoze relative ale
CBP.