Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
S.T.A.B.L.E.1 Sugar PDF
S.T.A.B.L.E.1 Sugar PDF
Manualul cursantului
Kristine A. Karlsen
Ediþia în limba românã a S.T.A.B.L.E.® – Manualul cursantului, ediþia a 5-a
Este publicatã cu permisiunea autorului, Kristine A. Karlsen.
Acest program educaþional oferã îndrumãri generale cu privire la evaluarea ºi stabilizarea nou-nãscuþilor
bolnavi în perioada post-resuscitare / pre-transport. Aceste îndrumãri au avut la bazã, de câte ori a fost
posibil, recomandãri bazate pe dovezi, publicate în tratatele de neonatologie ºi în literatura de
specialitate. Când a fost necesar, practicile obiºnuite de stabilizare neonatalã au fost evaluate ºi
încorporate în program. Schimbãrile la nivelul îngrijirii copilului ar putea avea impact asupra
recomandãrilor din program; asemenea schimbãri ar trebui evaluate în mod regulat. În cursul procesului
de îngrijire, furnizorii de îngrijiri medicale ar putea întâlni situaþii, condiþii ºi boli care nu sunt descrise în
acest manual. Este recomandat sã fie utilizate materiale suplimentare medicale ºi de nursing ºi
consultarea unor experþi în domeniul neonatologiei, dupã cum este necesar. Înainte de implementarea
ghidurilor din acest program, conþinutul acestui manual trebuie sã fie revizuit ºi aprobat pentru a fi folosit
de comitetele corespunzãtoare de la nivelul instituþiei sau spitalului dumneavoastrã.
i
Ediþia este pregãtitã de International Relief Teams
San Diego, California, SUA
ii
Revizori ai conþinutului
Tammy Allen, RN Kim Firestone, BS, RRT Nancy O’Neill, RN, MN, NNP Jeanne Simmerman, BSN, RNC
S.T.A.B.L.E. Lead Instructor Neonatal Outreach Educator Neonatal Nurse Practitioner S.T.A.B.L.E. Lead Instructor
Neonatal Intensive Care Unit Akron Children's Hospital Neonatal Intensive Care Unit Community Medical Center
St. Luke’s Regional Medical Center Akron, Ohio IWK Health Centre Missoula, Montana
Boise, Idaho Halifax, Nova Scotia
Jay P. Goldsmith, MD Michael Speer, MD
Canada
Laura Aure, MS, RNC Chairman, Emeritus, Professor of Pediatrics
NICU Clinical Educator Department of Pediatrics Webra Price-D Douglas, PhD, CRNP, Division of Neonatology
Primary Children’s Medical Center Oschner Clinic Foundation IBCLC Texas Children's Hospital
Salt Lake City, Utah Clinical Professor Transport Coordinator Baylor College of Medicine
[Emotional Support Module] Tulane University Maryland Regional Neonatal Houston, Texas
New Orleans, Louisiana Transport Program
Marilyn M Benis, RNC, MS, NNP Howard Stein, MD
University of Maryland Medical Neonatologist and Pediatric
Neonatal Nurse Practitioner Linda M. Ikuta, RN, MN, CCNS, PHN
Center & Johns Hopkins Hospital Cardiologist
Vermont Children's Hospital at Neonatal Clinical Nurse Specialist
Packard Children's Hospital Baltimore, Maryland Toledo Children’s Hospital
Fletcher Allen Health Care
Burlington, Vermont Stanford University Medical Center Mary Puchalski, MS, RNC, APN/CNS Toledo, Ohio
Palo Alto, California Maternal / Child Clinical
Carl L. Bose, MD Michael Trautman, MD
Robert Insoft, MD Nurse Specialist Medical Director of Transport
Professor of Pediatrics
Medical Director NICU and Elmhurst Memorial Healthcare Riley Children’s Hospital
Neonatal/Perinatal Medicine
Pediatric Transport Services Elmhurst, Illinois Associate Professor of Pediatrics
University of North Carolina
Chapel Hill, North Carolina Mass General Hospital for Children Indiana University
Patricia A. Reuter, MSN, RNC
Boston, Massachusetts Indianapolis, Indiana
Neonatal Outreach Coordinator
Mark S. Brown, MD MSPH
Mark Kaneta, MD Children's Mercy Hospital Karen S. Wood, MD
Neonatologist and S.T.A.B.L.E.
Neonatologist Kansas City, Missouri Assistant Professor of Pediatrics
Lead Instructor
Presbyterian / St. Lukes Medical Community Medical Center Medical Director
Evelyn Rider, MD
Center Missoula, Montana Pediatric Transport, UNC AirCare
Medical Director NICU
Denver, Colorado Medical Director
Tracy B. Karp, MS, RNC, NNP Benefis Healthcare / Great Falls
Nurse Practitioner Program
Robert D. Christensen, MD Manager Clinic, LLP
Division of Neonatal-Perinatal
Medical Director Nurse Practitioner Program Great Falls, Montana
Medicine
McKay Dee Medical Center Primary Children’s Medical Center
Jan Romito, RNC, MSN, NNP Chapel Hill, North Carolina
Ogden, Utah Salt Lake City, Utah
Pediatrix Medical Group of Texas
[Lab work module] Phyllis Lawlor-K
Klean, MS, RNC, Driscoll Children's Hospital
Susan Cullen, RN, MSN APN/CNS Corpus Christi, Texas Surgery consultants
Neonatal Nurse Educator NICU Clinical Nurse Specialist
Terri Russell, MS, RNC, APN/NNP Earl C. Downey, Jr., MD
S.T.A.B.L.E. Lead Instructor Christ Hospital Medical Center
Coordinator NNP Program Associate Professor of Surgery
Oak Lawn, Illinois
Eastern Maine Medical Center Rush University Pediatric Surgery
Bangor, Maine Diane Lorant, MD Neonatal Nurse Practitioner Primary Children’s Medical Center
Associate Professor of Pediatrics University of Chicago Hospitals Salt Lake City, Utah
Theresa S. Davis, APRN-B
BC, MSN,
Indiana University Chicago, Illinois
PNP Donald Plumley, MD
Riley Childrens Hospital
Neonatal Outreach Coordinator Patricia A. Scott, MSN, RNC, NNP Pediatric Surgery
Indianapolis, Indiana
The Medical Center of Central Coordinator, Neonatal Nurse Director Pediatric Trauma
Georgia CAPT Martin J. McCaffrey, MD Practitioners Arnold Palmer Children's Hospital
Macon, Georgia Neonatal Specialty Advisor to Mid-Tennessee Neonatology Associates Children's Surgical Associates
the Navy Surgeon General Coordinator, Neonatal Transport Orlando, Florida
Marion E. DeLand, BScN, RNC
Department of Pediatrics Services
Neonatal Nurse Educator
Naval Medical Center San Diego Centennial Medical Center
Women’s College Campus of
San Diego, California
Sunnybrook & Women's College The Women’s Hospital Neurosurgery consultant
Health Sciences Centre Mary Jane McGregor, RN, BSN Nashville, Tennessee
Marion L. Walker, MD
Toronto, Ontario, Canada Clinical Educator Neonatal ICU Ray Sibberson, MS, RRT, FAARC Chairman, Division of Pediatric
LDS Hospital Professor, Respiratory Care Program
Roger Faix, MD Neurosurgery
Salt Lake City, Utah Director of Clinical Education
Professor of Pediatrics University of Utah School of Medicine
University of Utah School of Medicine Charles Mercier, MD The University of Akron Primary Children's Medical Center
Attending Neonatologist Vermont Regional Perinatal Program Akron, Ohio Salt Lake City, Utah
Primary Children's Medical Center Department of Pediatrics
LDS Hospital University of Vermont
Salt Lake City, Utah Burlington, Vermont
iii
iv
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Cuprins
TEMPERATURA
INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Filosofia programului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Scopurile programului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Transportul neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
S.T.A.B.L.E. – Formula mnemotehnicã . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
ABC-urile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
CALEA AERIANÃ
M o d u l u l u n u : G L I C E M I A ºi S I G U R A N Þ A î n g r i j i r i i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Obiectivele modulului Glicemia ºi siguranþa îngrijirii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
}ngrrijirea în siguranþã a pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Glicemia – Îndrumãri generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Pregãtirea pentru viaþa extrauterinã ºi factorii care afecteazã stabilitatea glicemiei dupã naºtere . . .9
Trei factori principali care au impact asupra glicemiei dupã naºtere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
TENSIUNEA ARTERIALÃ
Depozite neadecvate de glicogen: grupuri cu risc crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Hiperinsulinemia: grupuri cu risc crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Utilizare crescutã a glucozei: grupuri cu risc crescut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
LABORATOR
Indicaþiile cateterizãrii ombilicale ºi folosirii în siguranþã a cateterelor ombilicale . . . . . . . . . . . . . 22
Siguranþa folosirii heparinei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Modulul GLICEMIE – Puncte cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Abordarea generalã pentru managementul iniþial al fluidelor ºi glucozei la nou-nãscuþii bolnavi. . . 28
ANEXA 1.1 HIPERLINK: Malrotatia ºi volvulusul intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
SUPORT EMOÞIONAL
ANEXA 1.2 Clasificarea nou-nãscuþilor (ambele sexe) dupã creºterea intrauterinã ºi vârsta gestaþionalã . . 30
ANEXA 1.3 HIPERLINK: Perfuzia unei vene periferice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ANEXA 1.4 Fixarea unei linii i.v. periferice folosind pansament chirurgical steril transparent
ºi bandã adezivã transparentã de 1 cm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ANEXA 1.5 Calcularea lungimii de introducere a cateterului ombilical folosind formula matematicã . . 34
ANEXA 1.6 Determinarea localizãrii vârfului cateterului ombilical cu ajutorul unui grafic . . . . . . . 35
ANEXA 1.7 Exemplu: Cum se foloseºte graficul mãsurãtorii distanþei umãr-ombilic pentru
ÎNBUNÃTÃÞIREA CALITÃÞII
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Tabelul de dozare a dopaminei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . coperta interioarã spate
Ta b e l u l d e c o n v e r s i e a t e m p e r a t u r i i d i n OC in OF . . . . . . . . . . c o p e r t a i n t e r i o a r ã s p a t e
viii
Introducere
Filosofia programului
Toate spitalele care acordã asistenþã în travaliu ºi naºtere trebuie
sã fie pregãtite pentru resuscitarea, stabilizarea ºi transportul
nou-nãscuþilor prematuri ºi/sau bolnavi. Spitalele fãrã servicii de
obstetricã trebuie, de asemenea, sã fie pregãtite pentru sosirea
neaºteptatã în departamentul de urgenþã a unui nou-nãscut
prematur ºi/sau bolnav. Un proces uniform, simplu, standardizat
de îngrijire ºi o abordare comprehensivã în echipã poate îmbu-
nãtãþi global stabilitatea, siguranþa ºi prognosticul copilului.
Scopurile programului
Programul S.T.A.B.L.E. este proiectat sã furnizeze informaþii
importante despre stabilizarea neonatalã pentru furnizorii de
asistenþã medicalã materno-infantilã de la toate nivelele – de
la spitalele comunitare ºi casele de naºteri pânã la camerele
de primiri urgenþe ºi mediile spitaliceºti complexe.
Scopul 1: Organizarea acestei informaþii folosind o formulã
memotehnicã pentru a favoriza memorarea ºi
reamintirea activitãþilor de stabilizare care sunt
critice pentru îngrijirea post-resuscitare /
pre-transport a nou-nãscuþilor bolnavi.
Transportul neonatal
Ideal, mamele având sarcini de mare risc ar trebui sã nascã în centre de nivel terþiar de asistenþã
perinatalã, astfel încât sã poatã avea acces la îngrijire de cãtre specialiºti în medicinã maternã ºi
neonatalã. Totuºi, 30 pânã la 50% din copiii care vor avea nevoie de terapie intensivã neonatalã nu
apar ca probleme decât în perioada intrapartum tardivã sau în perioada neonatalã precoce, astfel fiind
împiedicat transportul matern sigur înaintea naºterii. De aceea, este important ca spitalele în care au
loc naºteri sã fie pregãtite sã resusciteze ºi sã stabilizeze nou-nãscuþii cu probleme ºi/sau prematuri.
Pregãtirea adecvatã a furnizorilor de asistenþã la naºtere în spitale include educaþia ºi trainingul în
reanimare ºi stabilizare ºi accesul imediat la echipamentul ºi materialele necesare (Academia
Americanã de Pediatrie 2002). În combinaþie cu evaluarea exactã ºi acþiunile potrivite, o astfel de
pregãtire va contribui la optimizarea efortului de stabilizare înainte de sosirea echipei de transport.
Scopul tuturor echipelor de transport neonatal este sã transporte un nou-n nãscut bine stabi -
lizat. Acest scop este cel mai bine realizat când îngrijirea este acordatã la timp, într-u
un
mod organizat, comprehensiv, de cãtre toþi membrii echipei de asistenþã medicalã. 1
S . T . A . B . L . E . Formula mnemotehnicã
2
ABC-urile…
Surprins în faþa unui nou-nãscut cu probleme, personalul
medical întreabã adesea „De unde trebuie sã încep?” În orice
situaþie de medicinã de urgenþã, evaluaþi rapid copilul ºi
acordaþi imediat atenþie nevoilor de reanimare. Pe mãsurã ce
avansãm prin modulele S.T.A.B.L.E., reamintiþi-vã cã ABC-urile
reanimãrii – Airway, Breathing, Circulation – (cãi aeriene,
respiraþie, circulaþie) sunt prioritare. De aceea, formula
mnemotehnicã a acestui program se bazeazã pe:
AB C S. T.A.B.L.E .
O resursã excelentã pentru reanimarea neonatalã este Manualul de Ranimare Neonatalã al American
Heart Association ºi American Academy of Pediatrics, cunoscut ºi ca Programul de Reanimare
Neonatalã sau NRP (www.aap.org). Deºi cursul de reanimare nu este o condiþie prealabilã pentru
participarea la S.T.A.B.L.E., este recomandat cu cãldurã ca participanþii sã absolve cursul NRP sau un
curs similar înainte de a studia programul de faþã.
Notã: Pe parcursul acestui manual termenul „nou-nãscut” va fi folosit pentru a descrie un copil de la prima pânã la a
28-a zi de viaþã.
3
MODULUL UNU
S
UGAR and SAFE Care
G L I C E M I A ºi S I G U R A N Þ A î n g r i j i r i i
A IRWAY
CALEA AERIANÃ
B
LOOD PRESSURE
TENSIUNEA ARTERIALÃ
L
AB WORK
LA B O R A T O R
E
MOTIONAL SUPPORT
SUPORT EMOÞIONAL
5
G L I C E M I A º i S I G U R A N Þ A î n g r i j i r i i – Obiectivele modulului
La încheierea acestui modul, participanþii vor înþelege mai bine:
6. Semnele de hipoglicemie.
6
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Îngrijirea în siguranþã a pacientului
Publicul se aºteaptã sã primeascã asistenþã medicalã de
calitate de fiecare datã când interacþioneazã cu personalul
medical ºi cu sistemul sanitar. Copiii sãnãtoºi îi depãºesc cu
mult ca numãr pe cei care sunt bolnavi, dar personalul de
îngrijire materno-infantilã trebuie sã rãmânã pregãtit pentru
nou-nãscuþii neaºteptat de bolnavi ºi/sau prematuri. Pregãtirea
adecvatã include educaþia, dobândirea de abilitãþi,
echipamentul corespunzãtor ºi un personal antrenat.
Cunoaºterea modului cum se activeazã lanþul de comandã
pentru a rezolva problemele este de asemenea important.
Procesele de îngrijire simple, standardizate folosesc protocoale
ºi ghiduri de îndrumare pentru a îmbunãtãþi eficienþa asistenþei
medicale ºi siguranþa pacienþilor ºi pentru a evita bazarea doar
pe memorie. Nou-nãscuþii vulnerabili necesitã mai multã
tehnologie, medicamente, tratamente ºi proceduri – toate
crescând potenþialul de apariþie a erorilor. Evoluþia pe termen
scurt sau lung poate fi afectatã de acþiuni întreprinse în
primele ore sau zile dupã naºtere. Diagnosticul exact,
monitorizarea ºi comunicarea, toate contribuie la siguranþa
pacientului ºi îmbunãtãþirea prognosticului. Mai multe
informaþii despre erori ºi evenimentele nedorite sunt discutate
în modulul ºapte, Îmbunãtãþirea calitãþii actului medical.
7
Glicemia – Îndrumãri generale
I. Cei mai mulþi dintre nou-n
nãscuþii care necesitã trans -
port sunt prea bolnavi pentru a tolera alimentaþia oralã.
Când un nou-nãscut este bolnav existã motive întemeiate
pentru ca el sã nu primeascã alimentaþie la biberon, la sân sau
prin gavaj. Nou-nãscuþii bolnavi au adesea detresã
respiratorie, ceea ce îi plaseazã la risc crescut de aspiraþie a
conþinutului gastric în plãmâni. Suptul, înghiþitul ºi respiraþia
sunt prost coordonate când nou-nãscutul respirã rapid sau are p.29
respiraþii dificile. În plus, unele maladii, inclusiv infecþia, pot
avea ca rezultat întârzierea evacuãrii gastrice datoritã
ileusului. Conþinutul gastric poate reflua în esofag ºi poate fi
aspirat în plãmâni. În plus, dacã nou-nãscutul a suferit din
cauza nivelului scãzut de oxigen ºi a tensiunii arteriale
scãzute în timpul sau dupã naºtere, fluxul sanguin cãtre
intestin poate fi redus, fãcând intestinul mai susceptibil la
leziunea ischemicã.
Sugestie clinicã
8
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
III. Unii nou-n
nãscuþi au risc crescut pentru un nivel scãzut de glucozã în sânge sau
„hipoglicemie”.
Nou-nãscuþii prematuri (mai puþin de 37 de sãptãmâni de gestaþie), mici pentru vârsta gestaþionalã
(Small for Gestational Age – SGA), mari pentru vârsta gestaþionalã (Large for Gestational Age –
LGA), nou-nãscuþii din mamã diabeticã (Infant of Diabetic Mother – IDM) ºi nou-nãscuþii supuºi
unui stres sau bolnavi prezintã risc crescut de a deveni hipoglicemici. În plus, anumite
medicamente administrate la femeile gravide cresc riscul de hipoglicemie la nou-nãscut. Aceste
medicamente includ:
Beta-simpatomimetice (cum sunt terbutalina ºi ritrodrina
folosite pentru tratarea travaliului prematur);
Beta blocante (exemplu: labetalol sau propranolol,
folosite pentru tratarea hipertensiunii);
Clorpropamid (folosit pt tratarea diabetului de tip II);
Diuretice benzotiazide; ºi
Antidepresive triciclice când sunt administrate în al
treilea trimestru.
9
Depozite neadecvate de glicogen: grupuri cu risc crescut
Nou-n nãscuþii prematuri
Glicogenul este stocat în ficat, cord, plãmâni ºi
muºchii scheletici. Conþinutul de glicogen creºte lent
în primele douã trimestre cu cea mai mare parte a
glicogenului sintetizat ºi stocat în ficat în timpul ultimei
luni din al treilea trimestru. La termen, glicogenul
reprezintã aproximativ 5 pânã la 8% din greutatea
ficatului sau a muºchilor ºi 4% din greutatea
muºchiului cardiac. Nou-nãscuþii prematuri pot avea
foarte puþin glicogen; depozitele disponibile de
glicogen sunt consumate rapid, astfel plasându-i la risc crescut pentru hipoglicemie.
Nou-n nãscuþii mici pentru vârsta de gestaþie (SGA) c u t i p a r e d e c r e º t e r e simetrice sau asimetrice
Nou-nãscuþii SGA sunt de obicei definiþi ca având greutatea la naºtere sub percentila 10 pentru
vârsta de gestaþie. Copiii SGA pot avea creºtere intrauterinã proastã pentru o varietate de motive.
Creºterea intrauterinã este influenþatã de factori genetici, de capacitatea placentei de a furniza
oxigen ºi substanþe nutritive ºi de factorii de creºtere intrauterini ºi hormonali. Cauze care conduc
la creºterea insuficientã a fãtului includ urmãtoarele:
Factori materni
• Statusul nutriþional înaintea ºi în timpul sarcinii
• Starea de sãnãtate: boli cronice, maladii congenitale de cord, anemie
• Factorii uterini: anatomia, dimensiunea, gestaþia multiplã
• Funcþia placentarã alteratã, ca ºi capacitatea alteratã de livrare a oxigenului ºi a substanþelor
nutritive: preeclampsia, hipertensiunea, diabetul
• Ingestia de toxine: fumatul, drogurile ilicite, alcoolul
• Factorii genetici ºi familiali privind la dimensiunea copilului
• Etnia
Factori fetali
• Anomaliile cromozomiale ºi alþi factori genetici
• Infecþiile intrauterine virale, în special la începutul gestaþiei
10
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Un fãt cu o suferinþã cronicã poate folosi în cea mai mare
parte, dacã nu în totalitate, glucoza transferatã transplacentar,
pentru creºtere ºi supravieþuire. Aceasta limiteazã capacitatea
de a sintetiza sau stoca glicogen pentru a fi utilizat dupã
naºtere. Riscul de hipoglicemie la nou-nãscuþii SGA la termen
este estimat la 25%, prematurii SGA având un risc ºi mai
ridicat. În comparaþie cu nou-nãscuþii cu greutate normalã la
naºtere (AGA), prematuri ºi la termen, nou-nãscuþii SGA au
rate mai mari de complicaþii, inclusiv deces.
Nou-n
nãscuþii SGA asimetrici pot arãta „slãbiþi”, lungi
ºi subþiri. Greutatea lor va fi micã pentru vârsta de
gestaþie, asociatã cu un anumit impact asupra
lungimii, dar cu un perimetru cranian corespunzãtor
(fenomen denumit „cruþarea capului”). Acest model
asimetric de creºtere este de obicei rezultatul unor
condiþii medicale materne sau al disfuncþiei
placentare care întrerup furnizarea normalã de oxigen
nutrienþi cãtre fãt în ultimul trimestru de sarcinã.
Sugestie clinicã
11
Hiperinsulinemie*: grupuri cu risc crescut
Nou-n nãscut din mamã diabeticã (IDM)
Nivelul glicemiei la fãt reprezintã aproximativ 70 - 80 %
din nivelul glicemiei materne. Întrucât insulina nu
traverseazã placenta, copilul din mamã diabeticã
trebuie sã creascã producþia ºi secreþia de insulinã
pentru a rãspunde nivelurilor crescute de glucozã. Când
cordonul ombilical este tãiat, aportul de glucozã este
întrerupt brusc, totuºi, nivelul de insulinã al copilului
rãmâne ridicat. Acesta poate provoca o scãdere rapidã a
glicemiei. Nivelurile de insulinã pot rãmâne ridicate
pentru o perioadã de câteva zile, în acest timp, putând fi
necesarã administrarea de glucozã i.v.
12
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Utilizare crescutã a glucozei: grupuri cu risc crescut
Toþi nou-n nãscuþii bolnavi, incluzând prematurii ºi
nou-n nãscuþii mici pentru vârsta gestaþionalã, precum ºi
c e i c u i n f e c þ i e , º oc, b o l i r e s p i r a t o r i i º i c a r d i a c e ,
h i p o t e r m i e s a u h i poxie
În condiþii aerobe, când conþinutul sanguin de oxigen
este suficient pentru a satisface nevoile tisulare, glucoza
este metabolizatã în energie. Nou-nãscuþii supuºi unui
stres sau bolnavi au nevoi energetice mai mari decât cei
sãnãtoºi ºi îºi pot consuma rapid rezervele de glicogen.
Nou-nãscuþii hi poxici (însemnând aceia cu eliberare
scãzutã de oxigen cãtre þesuturi, mai puþin decât le este necesar celulelor pentru a funcþiona
normal) se pot baza pe glicoliza anaerobã pentru producerea de energie. Glicoliza anaerobã
este foarte ineficientã: sunt consumate cantitãþi mari de glucozã pentru o producþie slabã de
energie. Pentru perioade scurte de timp – adesea doar minute – acest tip de metabolism poate
furniza suficientã energie pentru a susþine funcþia celularã. Figurile 1.1 ºi 1.2 ilustreazã
producþia de energie în condiþii de metabolism aerob ºi anaerob.
Figura 1.1. Model al metabolismului aerob. În condiþii aerobe, cantitãþi adecvate de oxigen
sunt prezente în celule pentru a permite metabolizarea glucozei în adenozin trifosfat (ATP).
Pentru fiecare moleculã de glucozã care este metabolizatã pe calea ciclului Krebs (în interiorul
celulei), sunt produse 36 de molecule de ATP pentru energie.
13
Figura 1.2. Model al metabolismului anaerob. În condiþii anaerobe, când conþinutul în
oxigen din celule este scãzut, sunt produse doar douã molecule de ATP pentru fiecare
moleculã de glucozã metabolizatã. Glucoza este metabolizatã în afara celulei în piruvat, care
este mai departe metabolizat în acid lactic. Dovada glicolizei anaerobe poate fi observatã în
analiza gazelor sanguine ca ºi pH scãzut, o valoare scãzutã a bicarbonatului ºi o valoare
mare a deficitului de baze.
RECAPITULARE
Nou-n
nãscuþi cu risc crescut de hipoglicemie:
• Nou-nãscuþi prematuri (< 37 sãptãmâni)
• Nou-nãscuþi mici pentru vârsta gestaþionalã (SGA)
• Nou-nãscuþi din mame diabetice (IDM)
• Nou-nãscuþi mari pentru vârsta de gestaþie (LGA)
• Nou-nãscuþi supuºi unui stres, bolnavi, în special cei cu
istoric de stres perinatal, detresã respiratorie, hipoxie,
ºoc, hipotermie, sepsis ºi boalã cardiacã
• Nou-nãscuþi expuºi la anumite medicamente primite de mamã:
Beta simpatomimetice, cum sunt terbutalina ºi ritodrina care se folosesc în travaliul prematur
Beta blocante care sunt folosite în tratamentul hipertensiunii
Clorpropamida care este folositã în tratarea diabetului de tip 2
Diuretice benzotiazide
Antidepresive triciclice administrate în trimestrul al treilea
14
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Monitorizarea glucozei
Carbohidraþii, ca glucide simple, sunt sursa majorã de combustibil metabolic pentru nou-nãscut.
Glucoza este principalul glucid simplu: pentru cã este transportatã cãtre organe ºi þesuturi prin sânge
este deasemenea ºi principalul „glucid sanguin”. Standardul de aur pentru monitorizarea nivelului
sanguin de glucide este valoarea glucozei serice. Totuºi, mãsurarea glucozei serice necesitã ca o
mostrã de sânge total sã fie trimisã ºi procesatã la laborator. Screeningul pentru glucoza din sângele
total poate fi efectuat la patul bolnavului ºi este folosit de majoritatea secþiilor ca o estimare a
nivelului glicemiei.
Monitorizarea glucozei sanguine la patul bolnavului
Când un nou-nãscut este bolnav sau are factori de risc pentru
hipoglicemie, efectuaþi evaluarea glicemiei la patul bolnavului
prin metoda aleasã în secþia dumneavoastrã (de exemplu,
Sure-Step®, I-Stat®, One-touch®, ACCU-CHEK® etc.) sau prin
mãsurarea în laborator a glucozei serice.
Acurateþea sc reeningului
valorilor glicemiei
Sugestie clinicã
15
Semne de hipoglicemie
Unii nou-nãscuþi pot avea o glicemie scãzutã fãrã sã arate
niciun semn. De aceea, dacã nou-nãscutul este bolnav sau
existã factori de risc pentru hipoglicemie, este important sã se
continue monitorizarea glicemiei prin evaluarea glucozei din
sângele total, la patul bolnavului. Dacã sunt observate
urmãtoarele semne, glicemia poate fi scãzutã ºi nou-nãscutul
poate sã necesite tratament de urgenþã cu glucozã intravenos.
Reamintiþi-vã cã multe dintre aceste semne pot fi prezente din
cauza altor probleme medicale:
• Tremurãturi • Supt / coordonare slabe
• Iritabilitate • Tahipnee
• Hipotonie • Cianozã
• Letargie • Apnee
• Plâns subþire sau slab • Convulsii
• Hipotermie
Datã fiind controversa privind valorile glicemiei care reprezintã hipoglicemie, o glicemie (din sânge
total sau ser) mai micã sau egalã cu 50 mg/dl (2,8 mmol/L) nu indicã un nivel normal sau scãzut.
O valoare a glucozei (obþinutã prin oricare din metodele de analizare) de 50 mg/dL (2,8 mmol/L) va fi
valoarea sub care Programul S.T.A.B.L.E. recomandã tratament corectiv pentru nou-nãscuþii bolnavi
care nu pot fi alimentaþi enteral.
Scopul tratamentului este ca glicemia sã revinã la un nivel normal pentru nou-nãscut, considerat a fi
între 50 ºi 110 mg/dL (2,8 mmol/L ºi 6,0 mmol/L). Evaluarea individualã a vârstei copilului ºi a cauzei
hipoglicemiei trebuie luatã în considerare în toate cazurile. Aceastã recomandare este concordantã cu
cele mai noi recomandãri ºi publicaþii medicale. Tratamentul pentru o glicemie sub 50 mg/dL (2,8 mmol/L)
este prezentat în Tabelul 1.2.
16
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Fluidul administrat i.v. ºi ritmul de
perfuzie iniþial
Stabiliþi accesul intravenos (i.v.) ºi administraþi o soluþie de
glucozã 10% (Gl10%), fãrã electroliþi, cu un ritm de 80 ml pe
kilogram pe zi (80 ml/kg/zi). Aceasta furnizeazã un ritm de
perfuzie pentru glucozã de 5,5 mg/kg/minut, care este similar
cu ritmul de producþie hepaticã a glucozei la nou-nãscuþii la
termen „a jeun” – între 4 ºi 6 mg/kg/minut.
Sugestie clinicã
17
Ritmul de perfuzie dorit 80 ml/kg/zi
Pasul 1. Înmulþiþi greutatea în kilograme cu 80 (ml):
kg x 80
Pasul 2. Pentru a afla ritmul pe orã împãrþiþi acest numãr la
24 (ore): (kg x 80) / 24 = ritmul pe orã pentru
perfuzarea soluþiei i.v.
EXEMPLU: Greutatea 1800 grame (1,8 kg)
80 ml/kg/zi 5,5
Gl10%
(ritm iniþial obiºnuit) (doza iniþialã obiºnuitã)
Tabelul 1.1. Efectul diferitelor concentraþii ºi ritmuri de administrare a soluþiilor de glucozã i.v.
asupra cantitãþii de glucozã administrate în mg/kg/minut.
18
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Tabel 1.2. Ghidul Programului S.T.A.B.L.E. pentru tratamentul i.v. când glicemia sericã sau valoarea
screening la patul bolnavului este mai micã sau egalã cu 50 mg/dL (2,8 mmol/L).
Urmãtoarele informaþii cu privire la tratamentul i.v. pentru glicemia mai micã de 50 mg/dL (2,8 mmol/L)
obþinutã fie prin screening la patul bolnavului, fie ca valoare sericã se referã la nou-nnãscuþii bolnavi
care nu pot primi alimentaþie oralã sau prin gavaj. Nou-n nãscuþii cu un nivel scãzut al glicemiei, dar
care sunt altfel sãnãtoºi, pot tolera de obicei alimentaþia oralã dacã glicemia nu este foarte micã,
caz în care nou-n nãscutul poate necesita terapie i.v.
Dacã valoarea screening a glicemiei la patul bolnavului este mai micã de 50 mg/dL (2,8 mmol/L),
începeþi cu urmãtorul tratament. Confirmaþi valorile screening printr-o glicemie sericã, dar nu întârziaþi
tratamentul aºteptând rezultatul de la laborator .
Pasul 7. Dacã glicemia rãmâne persistent scãzutã dupã aceºti paºi, apelaþi la medicul coordonator al
echipei de transport pentru sfaturi suplimentare.
19
Doza doritã: 2 ml/kg Gl 10% bolus
Aceastã dozã e egalã cu 200 mg de glucozã pe kg sau o ratã de
perfuzie de 3,3 mg/kg/minut
Pasul 1. Înmulþiþi greutatea în kilograme cu 2
Consideraþii speciale pentru
Pasul 2. Infuzaþi acest volum de Gl10% intravenos cu un ritm
p rematu r de 1 ml pe minut
EXEMPLU: Greutatea 1,8 kg
Necesar de fluide: nou-nãscuþii
prematuri pot necesita volume mai
1,8 (kg) x 2 (ml) = 3,6 (ml)
Administraþi 3,6 ml de Gl10% i.v. pe parcursul a
mari de fluide dacât cei la termen
patru minute (ritm de 1 ml pe minut)
datoritã pierderii crescute de apã prin
tegumentul lor mai subþire, mai puþin
Figura 1.5. Cum se c alculeazã bolusul de Gl 10% .
dezvoltat. Diferiþi factori cresc
pierderea de apã, incluzând
imaturitatea pielii, îngrijirea sub R i t m d e p e r f u z i e d o r i t : 100 m l / k g / z i
radiant termic ºi folosirea lãmpilor Pasul 1. Înmulþiþi greutatea în kilograme cu 100
de fototerapie.
Pasul 2. Împãrþiþi acest numãr la 24 (ore) pentru a calcula
HIPERglicemia: Prematurii, în special ritmul de perfuzie pe orã
cei sub 32 sãptãmâni de gestaþie, pot (Greutatea în kg înmulþit cu 100), împãrþit la
deveni hiperglicemici (glicemia mai 24 = ritmul de perfuzie pe orã
mare de 150 mg/dL sau 8,3 mmol/L) EXEMPLU: Greutatea corporalã 4,2 kg
când primesc o perfuzie de Pasul 1. 4,2 (kg) x 100 = 420 (ml)
80 ml/kg/zi de Gl10%. Aceasta apare Pasul 2. 420 (ml) împãrþit la 24 (ore) = 17,5 ml/orã rotunjit la
18 ml/orã
datoritã imaturitãþii sistemului lor
Pasul 3. Perfuzaþi fluidul i.v. cu 18 ml/orã pe pompã de
endocrin. Dacã glicemia este
perfuzie
persistent crescutã, consultaþi medicul
neonatolog de la centrul de nivel R i t m d e p e r f u z i e d o r i t : 120 m l / k g / z i
superior pentru îndrumãri privind Pasul 1. Înmulþiþi greutatea in kilograme cu 120
managementul fluidelor. Nou-nãscuþii
Pasul 2. Împãrþiþi acest numãr la 24 (ore), pentru a calcula
prematuri pot avea nevoie de ritmul de perfuzie pe orã
concentraþii mai mici de glucozã ºi un (Greutatea în kg înmulþitã cu 120), împãrþitã la 24 =
ritm de perfuzie mai mare datoritã ritmul de perfuzie pe orã
intoleranþei la glucozã ºi creºterii EXEMPLU: Greutatea 4,2 kg
pierderilor insensibile de apã. Pasul 1. 4,2 (kg) x 120 = 504 (ml)
Pasul 2. 504 (ml) împãrþit la 24 (ore) = 21 ml/orã
Sugestie clinicã
Pasul 3. Administraþi fluidul i.v. cu 21 ml/orã pe pompã de
perfuzie
20
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Sugestii de la asistentele de terapie
intensivã pentru montarea perfuziei
la nou-nnãscut
1. Folosiþi douã persoane pentru a monta o linie venoasã. Una ar trebui sã þinã copilul înfãºat ºi sã-l
liniºteascã în timp ce cealaltã pregãteºte materialele ºi introduce branula.
2. Aceasta este o procedurã dureroasã. Dacã nou-nãscutul poate sã sugã o suzetã, aceasta poate sã reducã
disconfortul în timpul procedurii. Ori de câte ori este posibil, trebuie sã administraþi sucrozã pentru
alinarea durerii. Dacã nu este capabil sã primeascã sucrozã oral ºi dacã existã monitorizare
corespunzãtoare ºi mai existã o altã linie venoasã, luaþi în considerare administrarea de medicaþie contra
durerii înainte de a instala linia venoasã.
3. Folosiþi un transiluminator cu luminã rece astfel încât sã nu se producã arsuri ale pielii sau o lanternã de
examinare foarte puternicã þinutã sub mânã sau picior pentru a ajuta ca venele sã devinã vizibile.
4. Curãþaþi cu grijã tegumentul înainte de a instala o linie venoasã.
5. Când plasaþi o linie venoasã la nivelul scalpului, ºtergeþi pielea cu alcool chiar înainte de a înþepa vena.
Aceasta va ajuta la dilatarea pentru scurt timp a venei. Deoarece alcoolul se usucã rapid, nou-nãscutul nu
ar trebui sã simtã usturime.
6. Palpaþi pentru a simþi pulsaþii arteriale înainte de plasarea liniei i.v. în venele scalpului. Dacã se simte
pulsul, vasul e probabil o arterã ºi nu trebuie folosit. Dacã tegumentul se albeºte odatã ce vasul a fost
canulat, atunci este vorba de o arterã ºi branula trebuie scoasã. Aplicaþi presiune la locul respectiv timp
de cel puþin câteva minute pentru a vã asigura cã orice sângerare s-a oprit.
7. Avansaþi încet ºi aveþi rãbdare. Refluxul venos poate fi foarte lent dacã nou-nãscutul are hipotensiune sau
are alt tip de probleme grave. Odatã ce observaþi întoarcerea sângelui, avansaþi lent cateterul în venã
peste stilet.
8. Folosiþi orice dispozitiv de protecþie furnizat împreunã cu echipamentul pentru perfuzie pentru protecþia
împotriva înþepãrii accidentale cu acul ºi aruncaþi imediat acele în containerul adecvat de materiale de
unicã folosinþã.
9. Când folosiþi un fluturaº pentru venele scalpului, pãtrundeþi în piele la aproximativ 0,5 cm distanþã faþã de
locul unde plãnuiþi intrarea în venã. Aceasta va îmbunãtãþi stabilitatea acului odatã plasat. Odatã ce aveþi
reflux venos, nu încercaþi sã canulaþi vena mai departe pentru cã acul poate strãpunge vena.
Sugestie clinicã
21
Indicaþiile cateterizãrii ombilicale ºi
folosirea în siguranþã a cateterelor
ombilicale
În perioada de stabilizare pre-transport ºi post-resuscitare
poate fi necesarã introducerea unui cateter venos ombilical
(CVO), a unui cateter arterial ombilical (CAO) sau a unei linii
arteriale periferice.
Trebuie ales CVO dacã:
• Este necesar un acces venos rapid ºi, datoritã stãrii
copilului, CVO este cea mai bunã opþiune pentru
administrarea fluidelor ºi a medicaþiei de urgenþã.
• Datoritã stãrii de sãnãtate a pacientului, sunt
întâmpinate continuu dificultãþii în stabilirea unui
acces venos periferic, într-o perioadã rezonabilã de
timp sau dupã un numãr rezonabil de tentative.
• Dacã este necesarã mai mult de o linie venoasã.
• Accesul venos central este necesar pentru administrarea
de glucozã cu concentraþie mai mare de 12,5%.
CAO sau o linie arterialã perifericã trebuie alese pentru nou-nãscuþii
la care e nevoie de urmãtoarele:
• Monitorizare continuã a tensiunii arteriale.
• Evaluare frecventã a gazelor arteriale.
Tabelelele 1.3 ºi 1.4 sumarizeazã localizarea corectã a vârfurilor cateterelor ombilicale arterial ºi
venos, Tabelul 1.5 sumarizeazã recomandãrile de siguranþã pentru liniile centrale venoase ºi arteriale.
Tabelul 1.6 detaliazã folosirea în siguranþã ºi dozarea heparinei în fluidele din liniile centrale. Tabelul
1.7 trece în revistã indicaþiile plasãrii cateterelor ombilicale venos ºi arterial, soluþiile perfuzabile
recomandate, dozele de heparinã ºi medicaþia care poate fi administratã pe cateterele ombilicale.
Într-o
o urgenþã vitalã (de ex: ºoc sever sau status pre-stop
cardiac), dacã nu puteþi stabili rapid acces venos sigur prin
linie venoasã perifericã sau cateter venos ombilical, luaþi în
considerare plasarea unui ac intraosos de 18-G G în faþa medialã
a tibiei, imediat sub tuberozitatea tibialã. Pot fi administrate
intraosos fluide, medicaþie ºi produse de sânge.
22
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Cateter
venos Localizarea vârfului
ombilical
(CVO)
23
Figura 1.7. Radiografie toracicã la un nou-n nãscut la termen,
arãtând vârful cateterului venos ombilical (CVO) (sãgeata
lungã albastrã) prost poziþionat în atriul drept. Vârful
cateterului trebuie repoziþionat la joncþiunea atriul drept/vena
cavã inferioarã (sãgeata scurtã albastrã) ºi trebuie efectuatã o
altã radiografie toracicã pentru a evalua localizarea vârfului.
Observaþi CAO greºit introdus deasupra L1 (sãgeata roºie).
p.37
6
7
10
11
T–12
Catet er
arterial Lo c a l i z a r e a v â r f u l u i
ombilical
(CAO)
Pe radiografia toracicã, vârful
Poziþie
înaltã trebuie sã fie între vertebrele
toracale 6 ºi 9 (T6 ºi T9).
Pe radiografia abdominalã, vãrful
trebuie sã fie în aorta abdominalã
Poziþie
joasã inferioarã, deasupra bifurcaþiei
Figura 1.8. Radiografie a bdominalã a unui nou-n nãscut la arterelor iliace ºi între vertebrele
termen arãtând vârful cateterului arterial ombilical (CAO) lombare 3 ºi 4 (L3 ºi L4).
în poziþie bunã la nivelul T9.
Tabelul 1.4. Localizarea vârfului cateterului arterial
24 ombilical (CAO)
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Tabelul 1.5. Ghidul mãsurilor de siguranþã pentru cateterele ombilicale.
Când un pacient are CAO sau altã linie arterialã poate dezvolta
spasm arterial sau embolie cu mici cheaguri de sânge formate la
vârful cateterului sau în circulaþia adiacentã vârfului. Zona distalã de
spasm sau cheag poate arãta semne de perfuzie cutanatã afectatã. De
Monitorizarea complicaþiilor aceea, documentaþi în evaluarea pe care o faceþi nou-nãscutului
în cazul liniei arteriale colorarea în alb, albastru sau negru a tegumentelor de la nivelul
spatelui, feselor, zonei inghinale, abdomenului, membrelor inferioare,
picioarelor, degetelor de la picioare sau de la mâini, dacã este vorba de o linie aflatã în artera radialã. Dacã
observaþi aceste semne, anunþaþi imediat medicul sau asistenta ºefã pentru a lua în discuþie scoaterea liniei.
Dacã problema este localizatã la nivelul extremitãþii inferioare sau degetelor, încãlzirea piciorului opus poate
rezolva vasospasmul. Dacã cateterul nu mai funcþioneazã corespunzãtor sau dacã persistã vasospasmul, poate
exista un trombus la sau lângã vârful cateterului. În cele mai multe cazuri, cateterul trebuie îndepãrtat; totuºi,
aceastã decizie trebuie luatã pe baza evaluãrii clinice ºi a testelor, cum ar fi evaluarea ecograficã.
Sugestie clinicã
25
Siguranþa folosirii heparinei
Heparina, anticoagulant sanguin, este adãugatã frecvent
fluidelor din linii centrale pentru a preveni ocluzia cateterelor
prin formare de trombi. Heparina este furnizatã în diverse
concentraþii, de aceea, de fiecare datã când deschideþi o fiolã,
verificaþi dacã aþi ales concentraþia corectã.
EXEMPLU
Tabelul 1.6. Cum se calculeazã dozã de heparinã folositã la liniile centrale. Sugestie clinicã
26
SIGURANÞA ÎNGRIJIRII
GLICEMIA ªI
Tabelul 1.7. Indicaþiile plasãrii cateterelor ombilicale venos ºi arterial ºi recomandãrile pentru administrarea
medicaþiei ºi soluþiilor prin acestea.
Cateter 1. Pentru medicaþie de 1. O soluþie de glucozã 0,5 - 1 unitãþi Dacã vârful cateterului
venos urgenþã în resuscitare. de 5 pânã la 20% pe ml fluid i.v. este corect poziþionat la
ombilical este adecvatã dacã joncþiunea VCI / AD,
2. Incapacitatea de a
(CVO) vârful este în poziþie atunci toate medicamen-
stabili abord venos tele, inclusiv vasopresoa-
bunã.
periferic. rele (dopamina, dobuta-
3. Pentru administrarea mina, adrenalina), pot fi
de glucozã în administrate prin CVO.
concentraþii mai mari
Sugestie clinicã: O senzaþie
de 12,5%.
de „recul”, de rezistenþã ca
4. Când este necesar un burete, în timpul
acces i.v. suplimentar introducerii cateterului
pentru fluide sau indicã de obicei cã vârful
medicaþie. cateterului nu avanseazã
dincolo de ficat.
27
MODULUL GLICEMIE – Puncte cheie
28
ANEXA 1.1 HIPERLINK: Mal rotaþia ºi volvulusul intestinal
ANEXE
Diapozitiv 1 Diapozitiv 2
Diapozitiv 3 Diapozitiv 4
Diapozitiv 5 Diapozitiv 6
29
ANEXA 1.2 Clasificarea nou-nnãscuþilor (ambele sexe) dupã creºterea i nt rauterinã
ºi vârsta g estaþionalã
Lungimea (cm)
Greutatea (g)
Prematur Termen
Prematur Termen
Vârsta de gestaþie (sãptãmâni)
Prematur Termen *Plasaþi un „X” în cãsuþa potrivitã (LGA, AGA, SGA), pentru G, L, PC
Din
1.Battaglia, F.C. & Lubchenco, L.O. (1967). A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. Journal of Pediatrics. 71:159 - 163.
2.Lubchenco, L.O., Hansman, C. Boye, E. (1966). Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages
from 26 to 42 weeks. Pediatrics. 37: 403 - 408.
30
ANEXA 1.3 HIPERLINK: Perfuzie la o venã perifericã
ANEXE
Diapozitiv 1 Diapozitiv 2
Diapozitiv 3 Diapozitiv 4
Diapozitiv 5 Diapozitiv 6
Diapozitiv 7 Diapozitiv 8 31
ANEXA 1.4 Fixarea unei linii i.v. periferice folosind pansament chirurgical steril transparent
ºi bandã adezivã transparentã de 1 cm
Pentru cei mai mulþi nou-n
nãscuþi, dimensiunile potrivite sunt:
Branule de 24G sau ace tip fluturaº pentru scalp cu lungimea acului de 2 cm.
Pasul 1
Un transiluminator (cu luminã rece) poate ajuta la identificarea venelor.
Plasaþi un garou din bandã de cauciuc pe extremitate deasupra zonei unde
veþi introduce acul (nu întrerupeþi complet circulaþia sângelui cu garoul).
Introduceþi acul sau cateterul (branula) în venã ºi asiguraþi-vã cã apare
reîntoarcere venoasã bunã. Îndepãrtaþi garoul când se observã reflux venos.
Dacã folosiþi un cateter (branulã), urmaþi recomandãrile fabricantului pentru
avansarea cateterului ºi fixarea stiletului.
Pasul 2
Dacã folosiþi o branulã,
securizaþi-o prin aplicarea
unei bucãþi mici de
pansament steril transparent
tip membranã
semipermeabilã peste
cateter, de la ambou pânã
sub locul de inserþie. Dacã
nu este disponibil acest tip
de pansament, atunci
securizaþi amboul cu o bucatã de bandã adezivã de 1 cm lãþime. Evitaþi acoperirea
locului de inserþie cu bandã adezivã, pentru cã va împiedica observarea locului
pentru infiltrare sau roºeaþã. Dacã folosiþi un ac pentru scalp, plasaþi leucoplastul
astfel încât sã acopere aripile fluturaºului.
Pasul 3
În timp ce fixaþi cu bandã adezivã, asiguraþi-vã periodic de patenþa branulei prin
spãlarea liniei i.v. cu cantitãþi mici de ser fiziologic (SF).
32
ANEXA 1.4 (continuare)
ANEXE
Pasul 4
Plasaþi o bucatã de bandã
adezivã de 1 cm peste
ambou. Evitaþi plasarea
benzii adezive peste locul de
inserþie al acului sau
cateterului aºa încât locul sã
poatã fi monitorizat în timpul
infuziei de fluide sau
medicaþie. Pansamentul steril
transparent tip membranã
semipermeabilã va permite
observarea optimã, þinând ºi
acul / cateterul fixat.
Pasul 5
Uneori poate fi necesar sã se
foloseascã o atelã capitonatã
pentru a împiedica flexia
braþului sau a piciorului.
Asiguraþi tubulatura cu o
bucatã de leucoplast de 1 cm
astfel încât leucoplastul sã nu
atingã amboul sau aripile
fluturaºului. Aceasta ajutã la
prevenirea dislocãrii
accidentale a liniei i.v.
Monitorizare
Observaþi îndeaproape locul de inserþie al liniei i.v. pentru tumefacþie sau roºeaþã,
care pot indica infiltrarea. Dacã sunt observate aceste semne, atunci este cel mai
sigur sã se scoatã linia venoasã ºi sã se introducã alta în altã zonã. Notaþi o datã
pe orã aspectul liniei venoase ºi cantitatea de lichid perfuzat în ultima orã.
Protejaþi perfuzia de dislocare ori de câte ori nou-nãscutul este miºcat.
33
ANEXA 1.5 Calcularea lungimii de introducere a cateterului ombilical
folosind o formulã matematicã *
Cateter a r t e r i a l o m b i l i c a l p o z i þ i e j o a s ã ( C A O )
• Vârful este localizat între vertebrele lombare 3 ºi 4 (L3 - L4)
• Lungimea cateterului AO (în centimetri) = greutatea la naºtere (în kilograme) + 7.
C a t e t e r v e n o s o m b i l i c a l (CVO)
• Vârful este localizat la joncþiunea venei cave inferioare cu atriul drept
• Lungimea cateterului VO (în centimeteri) = [0,5 x lungimea CAO poziþie înaltã (în
centimetri)] + 1.
Aceste formule sunt utile pentru estimarea lungimii de introducere, totuºi, ele pot supraestima
distanþa pe care e introdus cateterul! Confirmaþi plasarea cateterelor (sau repoziþionarea
cateterelor) cu ajutorul unei radiografii, dupã cum e indicat. Poate fi necesar sã evaluaþi atât
radiografia toracicã, cât ºi cea abdominalã pentru a determina dacã cateterul a fost introdus în
artera sau în vena ombilicalã.
*Din Shilkofski, N. (2005). Procedures. In J. Robertson and N. Shilkofski (Eds.), The Harriet Lane Handbook, (17th ed., p. 82).
Philadelphia: Elsevier Mosby.
34
ANEXA 1.6 Determinarea localizãrii vârfului cateterului ombilical cu ajutorul unui grafic
ANEXE
cã
rti
Cateterul arterial ombilical (cm)
ao
lva
ng
ul
stâ
gm
l
riu
fra
At
ia
l
mu
D
ag
afr
tei Di
aor
þia
rca
fu
Bi
Aceste grafice sunt utile pentru estimarea distanþei de introducere, totuºi, ele o pot supraestima.
Confirmaþi plasarea cateterului (sau repoziþionarea cateterului) cu ajutorul unei radiografii dupã
cum este indicat. Poate fi necesarã evaluarea atât a radiografiei toracice, cât ºi a celei
abdominale pentru a determina dacã cateterul a fost introdus în artera sau vena ombilicalã.
Dacã nu sunteþi siguri de localizarea vârfului, luaþi în considerare efectuarea unei radiografii de
profil în plus faþã de cea anteroposterioarã.
Procedura:
Mãsuraþi distanþa de la partea superioarã a umãrului pânã la bontul ombilical folosind o bandã
centimetricã. Gãsiþi aceastã distanþã pe axa orizontalã (de jos) a graficului corespunzãtor al arterei sau
venei ombilicale. Trasaþi o linie dreaptã în sus de la aceastã valoare, pânã la localizarea doritã pe axa
verticalã (lateralã); de ex. pentru un cateter arterial ombilical în poziþie înaltã sau pentru cateterul venos
ombilical. Dacã bontul ombilical este mai lung de 0,5 - 1 cm, atunci adãugaþi lungimea bontului
(în cm) la mãsurãtoarea finalã.
Grafice reproduse cu permisiune, dupã The Harriet Lane Handbook (1993). Procedures. (13th ed., p. 63-65). St. Louis: Mosby-
Year Book, Inc.
35
ANEXA 1.7 Exemplu: Cum se foloseºte graficul mãsurãtorii distanþei umãr-oombilic pentru a
calcula distanþa de introducere a cateterului arterial ombilical
cã
rti
ao
Cateterul arterial ombilical (cm)
lva
Poziþie Va X
ul
înaltã X
a cateterului gm
fra
ia
D
Poziþie X ei
joasã a rt
cateterului
Xao
þia
urca
f
Bi
36
ANEXA 1.8 HIPERLINK: Poziþii greºite ale cateterelor ombilicale
ANEXE
Diapozitiv 1 Diapozitiv 2
Diapozitiv 3 Diapozitiv 4
Diapozitiv 5 Diapozitiv 6
Diapozitiv 7 Diapozitiv 8 37
ANEXA 1.8 (continuare)
Diapozitiv 9 Diapozitiv 10
Diapozitiv 10
Diapozitiv 11 Diapozitiv 12
38
ANEXA 1.9 Acþiuni recomandate pentru corectarea localizãrii unui cateter arterial ombilical
(CAO) prost poziþionat
ANEXE
CAO POZIÞIE JOASÃ :
Plasarea corectã este între L3 (vertebra lombarã 3) ºi L4 (vertebra lombarã 4).
De ce? Pentru a evita leziunile organelor ºi þesuturilor vascularizate de arterele renale ºi artera mezentericã
inferioarã.
Arterele renale au originea la nivelul aortei la L1.
Artera mezentericã inferioarã are originea la nivelul aortei la L2.
Bifurcaþia aortei ºi arterele iliace se aflã aproximativ la L4 - L5.
De ce? Pentru a evita leziunile organelor ºi þesuturilor vascularizate de arterele celiacã ºi mezentericã
superioarã ºi de arterele care se desprind din aorta toracicã.
Artera celiacã are originea la nivelul aortei la T11.
Artera mezentericã superioarã are originea la nivelul aortei la T11 - T12.
Arcul aortic ºi arterele carotide ºi subclavii sunt localizate deasupra T5.
Dacã cateterul este deasupra T6, retrageþi-l pânã se aflã între T6 ºi T9. Repetaþi radiografia toracicã pentru a
verifica poziþia corectã.
În cazul în care cateterul este curbat înapoi, urmaþi instrucþiunile de mai sus.
În cazul în care cateterul este sub T9, retrageþi-l pânã se aflã la nivelul L3 - L4 (adicã, sã convertiþi cateterul
dintr-o linie „înaltã” într-una „joasã”).
39
ANEXA 1.10 HIPERLINK: P rocedura de cateterism ombilical
Diapozitiv 1 Diapozitiv 2
Diapozitiv 3 Diapozitiv 4
Diapozitiv 5 Diapozitiv 6
40 Diapozitiv 7 Diapozitiv 8
ANEXA 1.10 (continuare)
ANEXE
Diapozitiv 9 Diapozitiv 10
Diapozitiv 11 Diapozitiv 12
Diapozitiv 13 Diapozitiv 14
Diapozitiv 15 Diapozitiv 16 41
Anexa 1.11 Fixarea unui cateter ombilical folosind un pansament steril tip membranã
semipermeabilã
Când e posibil, aplicaþi întâi un strat
hidrocoloid sub pansamentul
transparent pentru a proteja
tegumentul abdominal. Acesta este
în mod special important pentru
nou-nãscuþii prematuri care au
tegumente imature, fragile.
Pasul 1
În timp ce folia protectoare este încã pe pansamentul steril, tãiaþi un semicerc din marginea superioarã a
pansamentului în aºa fel încât pansamentul sã poatã fi plasat cât mai aproape posibil de bontul ombilical (vezi foto).
Pasul 2
Îndepãrtaþi partea centralã a foliei protectoare de pe pansament. Poziþionaþi cateterul astfel încât sã facã o buclã
peste abdomen, apoi þineþi cateterul pe loc în timp ce presaþi pansamentul pe piele.
Pasul 3
Îndepãrtaþi marginile foliei de protecþie dupã ce pansamentul a fost presat pe tegument. Cateterul trebuie fixat ferm
sub pansament, cu cât mai puþin din cateter protruzionând din bontul ombilical. Astfel va fi împiedicatã
dislocarea accidentalã. Poate fi folosit un alt pansament sau bandã pentru a-l întãri pe cel iniþial.
42