Medicaţia aparatului digestiv (II)

Prof. dr. Simona Negreş

Disciplina de Farmacologie şi Farmacie clinică
Facultatea de Farmacie
UMF “Carol Davila” Bucureşti
 VOMITIVE
Baze fiziopatologice
Voma = act reflex ce constă în evacuarea bruscă, prin cavitatea bucală, a
conținutului stomacului și duodenului.
Arcul reflex al vomei este alcătuit din:
-Neuroreceptori (stomac, duoden, aparat biliar, faringe, uter)
-Cale aferentă (componente ale nervului vag)
-Centrul vomei
-Căi eferente vegetative (simpatice, parasimpatice) și somatice abdominale
-Sistem efector: mușchi netezi tub digestiv, mușchi striați abdominali
Centrul vomei (bulb)
Zona chemoreceptoare
declanşatoare (area postrema)

Receptori Organ efector

cu diverse localizări: Muşchi netezi ai tubului digestiv
faringe, stomac,SNC, uter etc. Muşchii striaţi abdominali
 Patologii ce induc simptome de vomă:

- Digestive: gastroduodenite, ulcer gastro-duodenal, colecistită, cancer digestiv

- Traumatisme craniene, hipertensiune intracraniană
- Tulburări vestibulare: sindrom Meniere, rău de mișcare
- Postoperator, postanestezie, etc.
- Medicamente: chimioterapice antitumorale, antiparkinsoniene dopaminergice –
levodopa, bromocriptina, morfinomimetice, digitalice, tetracicline.
 Complicații ale vomei prelungite:

- Tulburări hidrice, electrolitice, acido-bazice (deshidratare, hipokaliemie, alcaloză)

- Agravarea patologiilor cronice: insuficiență cardiacă, infarct miocardic
- Hemoragii digestive, rupturi esofagiene
Clasificare vomitive după mecanism:
- Centrale (stim.centrul vomei) – APOMORFINA (agonist D4)
- Mixte (central și periferic pe neuroreceptori muc.digestive) – IPECA
Se administrează în intoxicații (primele 3 ore), se practică voma prin iritație faringiană, cu
spălătură și aspirație gastrică. NU la ingestia de substanțe caustice, la cardiaci, gravide,
vârstnici !!
 ANTIVOMITIVE
Medicamente simptomatic patogene care combat voma.

Clasificare după mecanism:

A) Centrale (inhibă centrul vomei și ZCD din aria posttrema)
- Antagoniști dopaminergici (D2)
- Fenotiazine:
- CLORPROMAZINĂ
- PROCLORPERAZINĂ
- TIETILPERAZINĂ
- Benzamide:
- METOCLOPRAMID
- DOMPERIDON
- Antagoniști serotoninergici (5HT3):
- ONDANSETRON
- GRANISETRON
- TROPISETRON
- DOLASETRON
- PALOSETRON
 ANTIVOMITIVE

- Antihistaminice (H1):
- PROMETAZINA
- FENIRAMINA
- CINARIZINA
- Antagoniști pe receptorii substanței P (neurokinina 1; NK1):
- APREPITANT
- FOSAPREPITANT
- MAROPITANT

- Anticolinergice - (blochează receptorii muscarinici la nivel central

şi periferic):
- SCOPOLAMINA (activă și în rău de mișcare sau
sindrom Meniere)
B) Antivomitive periferice
- Anestezice locale ANESTEZINA, LIDOCAINA
- Carminative vegetale: melisa, anason, fenicul, mentă
 Farmacoterapia VOMEI
Eficacitatea depinde de clasă.
Scade în ordinea: anti 5HT3 > anti NK1 > anti D2 (fenotiazine, benzamide) >
parasimpatolitice centrale > anti H1 > anestezice locale > carminative.
Antivomitivele se prescriu funcție de etiologia vomei:
- Se combate voma periculoasă pentru pacient
- În tulb.digestive, biliare, hepatice METOCLOPRAMID
- În rău de mișcare, sindrom Meniere SCOPOLAMINA, antiH1
- Indusă de citostatice – antagoniști 5HT3 (ondansetron, granisetron, tropisetron, palosetron)
- Indusă de antiparkinsoniene – DOMPERIDON
- Indusă de sarcină>
- PIRIDOXINĂ 50 mg x 3/zi
- Alternative:
- Proclorperazina 12,5 mg x 3/zi;
- Prometazina 25 mg x 3/zi
- Metoclopramid 10 mg x 3/zi)
REPREZENTANŢI Metoclopramid (I)
Fcin: absorbție mare, biotransformare hepatică prin sulfo- și glucurono-conjugare (variabilitate
mare), distribuție largă în țesuturi, trece bariera HE, prin placentă, în laptele matern
Fdin:
- efect antivomitiv (antiD2)
- efect propulsiv prin mecanism colinergic (crește eliberarea de acetilcolină la niv.sinapselor
neuroefectoare digestive), prin antagonism D2 și prin agonism 5HT4
- produce creșterea tonusului cardia, relaxarea sfincterului piloric, stimulează
peristaltismului stomacului, esofagului, intestinului subțire
- stimulează secreția de prolactină (antiD)
- efecte neurologice extrapiramidale
Ftox:
- SNC: somnolență, agitație, anxietate
- digestive: diaree, dureri abdominale (efecte colinergice)
- neurologice extrapiramidale : apar frecvent la copii și persoane tinere, spasm, distonie
linguală, facială, la membre, diskinezie tardivă
-ginecomastie, scădere libidou, galactoree, amenoree (efectul creșterii prolactinei)
 Metoclopramid (II)
Contraindicaţii
- obstrucție mecanică,
- ileus,
- cancer mamar (din cauza creșterii secreţiei de prolactină).
Fterapie/Fgrafie:
- antivomitiv în toate tipurile de vărsături
- tulburări labirintice (efecte reduse)
- ca propulsiv (prokinetic) în reflux esofagian sau spasm piloric
- migrenă (la începutul crizei, o doză)
Adulți: 10 mg x 3/zi, înainte de masă cu 30 minute, p.o./i.m./i.r./i.v.
Copii peste 3 ani: 2 – 5 mg (1 – 3 ori/zi)
Interacțiuni:
- crește absorbția digestivă pentru paracetamol, tetracicline, levodopa
- scade absorbția digestivă a penicilinei V, digoxinei
- antagonizează efectul propulsiv al metoclopramidului, parasimpatoliticelor,
antiparkinsonienelor, anticolinergicelor opioide
- efectul sedativ al metoclopramidului este potențat de deprimante SNC
 REPREZENTANŢI
DOMPERIDON
Asemănător din punct de vedere farmacodinamic cu metoclopramid, dar cu RA
extrapiramidale și de creștere a secreției de prolactină mai reduse .
IT:
- sindrom dispeptic complex din refluxul gastroesofagian, esofagită
- de elecție în greață și vărsături induse de antiparkinsoniene dopaminergice
(levodopa, bromocriptina), maxim 3 luni
Adulți: 10 – 20 mg x 3/zi, înainte de masă cu 30 minute, p.o.
Copii peste 5 ani: 0,2 – 0,4 mg/kg p.o. sau 4 mg/kg/zi rectal, la 8 ore

Anti D2 – derivaţi de fenotiazine

PROCLORPERAZINA 5 – 10 mg x 3/zi (p.o., intrarahidian, i,m,)

TIETILPERAZINA 10 – 15 mg x 3/zi (p.o., intrarahidian, i,m,) în vărsăturile refractare la
tratament; atenție la RA extrapiramidale)
 REPREZENTANŢI
Anti 5 HT3

ONDANSETRON
Blochează receptorii 5HT3 de la nivelul ZCD deci este de elecție pentru profilaxia grețurilor și
vomei induse de citostatice și de radioterapie
RA:
- constipație sau diaree
- cefalee
- la adm.i.v.: hTA, tulburări de vedere tranzitorii, aritmii, convulsii

Anticolinergice

SCOPOLAMINA
IT:
- de elecție în rău de mișcare
- p.o. 0,1 – 0,5 mg, o dată, profilactic
- per cutan TTS (aplicat după ureche) 0,5 mg/3 zile
Atenție la RA anticolinergice !
Cind: în glaucom, adenom de prostată
 PROPULSIVE GASTROINTESTINALE
(GASTROPROKINETICE)

Medicamente utilizate în sindromul de hipomotilitate gastrică întâlnit în:

-Anorexia nervoasă
-Neuropatia diabetică
-Dispepsie
-Postoperator
Sindromul de hipomobilitate gastrică cuprinde:
- greață, vomă
- Hipomotilitate gastrică
- Reflux esofagian, pirozis
- Diaree
- Durere retrosternală
 PROPULSIVE GASTROINTESTINALE
(GASTROPROKINETICE)
Clasificare după mecanism:
a) antagoniști dopaminergici (D2)
METOCLOPRAMID
DOMPERIDON
LEVOSULPIRID
b) agoniști serotoninergici 5HT4 (receptori situați la nivelul unor neuroni colinergici a
căror stimulare crește eliberarea de ACH la nivel gastrointestinal)
METOCLOPRAMID
c) Parasimpatomimetice
directe – BETANECOL
indirecte - NEOSTIGMINĂ
 ANTIDIAREICE ȘI ANTIINFLAMATOARE INTESTINALE

DIAREE = scaune cu consistență scăzută (moi sau apoase). Este manifestarea clinică
a dezechilibrului fiziologic între cantitatea de apă și de electroliți secretată digestiv și cantitatea
absorbită.
Cauze:
-Digestie incompletă
-Sindroame de malabsorbție
-Inflamații: enterite, enterocolite
-Dismicrobism intestinal: AB cu spectru larg
-Infecții digestive: microbiene, virotice, parazitare
Forme de diaree;
- Diaree acută apoasă
- Diaree persistentă, cronică (peste 3 săptămâni)

ANTIDIAREICE = medicamente care măresc consistența și scad volumul și numărul scaunelor

 ANTIDIAREICE - CLASIFICARE

Clasificare după locul și mecanismul de acțiune:

A) Simptomatic-patogene
1) antipropulsive opioidergice (agoniști pe receptori µ intestinali)
opiu, codeină, difenoxilat, difenoxin, loperamid
2) antisecretoare opioidergice (inhibitor selectiv al enkefalinazei intestinale)
acetorfan
3) antipropulsive parasimpatolitice
4) adsorbante și protectoare
săruri de Ca, săruri de Bi, caolin, diosmectita, pectine
5) astringente derivați de acid tanic
tanalben, tanigen, tanofor
6) antiinflamatoare intestinale
derivați de acid 5-amino-salicilic - mesalazina (5ASA), sulfasalazina, olsalazina
hormoni glucocorticosteroizi locali – Budesonid
 ANTIDIAREICE - CLASIFICARE

Clasificare după locul și mecanismul de acțiune:

B) Antidiareice de substituție
•soluții de electroliți pentru rehidratare (sol.de rehidratare orală (OMS) 3,5 g NaCl, 1,5 g KCl, 2,9
g citrat trisodic, glucoză 20 g la 1 litru de apă; 50 ml în deshidratare ușoară, 80 ml în severă
•enzime digestive: gastrice, intestinale, pancreatice
•microorganisme sintetizatoare de acid lactic: L. acidophilus, L. casei, S. Boulardi

C) Antidiareice etiotrope:
– Antibiotice - nistatina, natamicina, colistina, rifamixin, fidaxomicina (inf.cu
Clostr.difficile)
- Chimioterapice etiotrope: furazolidon, nifuroxazid, clorchinaldol
 FARMACOTERAPIA DIAREEI

A) Diaree acută
-Rehidratare cu soluții de electroliți pe cale orală sau parenterală
-Dietă fără solide și lapte ((la sugar se menține alăptatul)
-Tratament medicamentos simptomatic-patogenic sau etiologic cu durată de peste 24 ore
B) Diaree cronică
-Corectarea dezechilibrului electrolitic și acido-bazic (> 1 L/24 ore sol.de electroliți și glucoză p.o.,
i.v.)
-Tratament medicamentos:
1. Antipropulsive opioidergice (loperamid, difenoxilat – scad nr.de scaune)
2. Adsorbante și protectoare (diosmectita) pt. creșterea consistenței scaunului
3. Analogi ai somatostatinei (octreotid) în gastrinom, vipom

Cind: antidiareice opioidergice și PSLitice se contraindică în diareea infecțioasă și diareea

indusă de AB cu spectru larg
 FARMACOTERAPIA DIAREEI

Tratamentul fiziopatogenic include:

- Diaree de putrefacție – săruri de Bi
- Diaree de fermentație – săruri de Ca
- Diaree cronică sau acută cu hiperfuncție motorie și tranzit accelerat – tinct.Davila,
codeină, difenoxilat, loperamid, acetorfan
- Profilaxia dismicrobismului secundar Abterapiei - Saccharomyces boulardi
- Sindromul diareic hemoragic (rectocolita hemoragică) AI: sulfasalazină, mesalazină,
corticosteroizi
Tratamentul etiologic al diareei infecțioase:
• Campilobacter jejunii: eritromicină 2 – 4 g/zi
• Dizenterie: ampicilină, cotrimoxazol
• Giardia: metronidazol 2 g/zi, timp de 3 zile sau tinidazol 2 g, doză unică
Cind: antidiareice opioidergice și PSLitice se contraindică în diareea infecțioasă și
dismicrobismul intestinal dat de antibiotice cu spectru larg
 ANTIDIAREICE OPIOIDERGICE

Loperamid
-Potență mare: 1 mg difenoxim = 2 mg loperamid = 5 mg difenoxilat = 30 mg codeină fosfat
-Risc de farmacodependență neevidențiat – t1/2 lung, 11 ore la adm.unică, 16 ore la
adm.repetată
-Agonist pe receptori µ de la niv.plexului mezenteric și al musc.netede intestinale
IT: - Diaree acută – 4 mg, apoi 2 mg după fiecare scaun (max. 16 mg/zi)
- Diaree cronică: 2 mg de 1 – 3 ori/zi

Acetorfan (racecadotril)
- Inhibă encefalinazele intestinale și crește nivelul encefalinelor (pe µ și δ)
 ADSORBANTE ȘI PROTECTOARE

Săruri de Bi (salicilat)
-Adsorbant al toxinelor microbiene
-Act.bactericidă pe Campilobacter pylori și jejunii
-Antiinflamator prin salicilat
IT:
-Diaree de putrefacție și diareea călătorului
RA:
-stomatită, encefalopatie la doze mari (1 – 10 g/zi, peste 10 zile)
-Bi2S3 colorează limba și fecalele în negru

Săruri de Ca -2 – 10 g/zi în diareea de fermentație

Diosmectita (aluminosilicat natural) - protejează mucoasa, adsoarbe gazele, iritanții, toxinele

microbiene
IT: - diareea acută și cronică la adult
- diaree acută la copil, din prima zi de viață
- sindromul de colon iritabil
 ANTIINFLAMATOARE INTESTINALE

SULFASALAZINA
-absorbție redusă (aprox. 15%) în intestinul subțire
-În colon, sub acțiunea enzimelor, se biotransformă în acid 5 amino-salicilic și sulfapiridină
-Acidul 5 aminosalicilic rămâne la nivelul colonului în contact cu mucoasa, având efect
antiinflamator
-Sulfapiridina se absoarbe și produce reacţii adverse
RA: - alergice
- SNC: amețeli, tinitus
- digestive: greață, hiposalivație, etc.
! Se monitorizează funcția hepatică și renală.
IT: - colopatii acute și cronice
- colita ulceroasă
- boala Crohn
- poliartrita reumatoidă
Per os: preparate enterosolubile
Intrarectal : clisme sau supozitoare
 LAXATIVE PURGATIVE

Constipația = sindrom caracterizat prin scăderea tranzitului intestinal (scaune la intervale mai
mari timp de 1 -2 săptămâni); consistența scaunelor este crescută.

Cauze:
a) Funcționale
- pasagere – alimentație fără fibre vegetale
- habituale – lipsa educației de formare a reflexului regulat de scaun
- constipația rectală - neevacuarea scaunului când resturile trec din sigmoid în rect
b) Leziuni ale plexului mezenteric
c) Mecanice: tumori, stenoze, malformații congenitale la nivel sigmoidian

Constipația cronică antrenează apariția hemoroizilor, a fisurilor anale, astenie (prin

absorbția toxinelor colibacilare).
 LAXATIVE PURGATIVE

Laxative = medicamente care produc un scaun normal ca și aspect și consistență după 8 – 12

ore.

Purgative = produc eliminarea întregului conținut intestinal, în 2 – 6 ore (latența). După

purgativ sunt 1 – 3 zile fără scaun.

LAXATIVE PURGATIVE
clasificare după mecanism

a) Laxative de voum – măresc volumul conținutului intestinal și au efect calmant pe mucoasă.

Pot fi:
- substanțe mucilaginoase – agar agar, caraghen, semințe de in, de Psylla, metil- sau
carboxi-metilceluloză
- fibre vegetale nedigerabile – tărâțe de grâu; 1 g reține 20 g apă
Ca RA pot produce flatulență și obstrucție intestinală.
 LAXATIVE PURGATIVE
clasificare după mecanism

b) Purgative osmotice – fluidifică și cresc volumul conținutului intestinal

- săruri de Mg: sulfat, citrat; administrate în sol.hipertone, atrag apa în lumenul
intestinal și stimulează baroreceptorii, crește elib.de colecistokinină. RA hiperkaliemie (mai ales
intrarectal), diaree, iritații mucoasă
- alte săruri: sulfat de sodiu, fosfat disodic, tartrat de sodiu și potasiu
- lactuloză: administrată per os este transformată în acid lactic și acetic; diminuă flora
intestinală producătoare de amoniac
- macrogoli (M4000) – inert chimic, indicați în constipația funcțională la adult
 LAXATIVE PURGATIVE
clasificare după mecanism

c) Purgative de contact, iritante, stimulatoare ale peristaltismului intestinal

- ale intestinului subțire: ulei de ricin, rezine, Jalapa, Scamonea, Podofilina
- ale intestinului gros:
- antracenozide din crușin, revent, aloe, sena
- derivați de difenilmetan: fenolftaleina, bisacodil, oxifenisatina
- sulf
RA: - la administrare prelungită produc iritații ale mucoaselor cu colici, diaree
- hipokaliemie (astenie)
- boala laxativelor (deshidratarea cu scădere ponderală, astenie datorată
hipokaliemiei)
- reacții alergice (fenolftaleina)
- efect teratogen (podofilina)
 LAXATIVE PURGATIVE
clasificare (continuare)

d) Laxative emoliente și lubrifiante – formează un film la suprafața mucoasei cu efect emolient

și lubrifiant favorizând înaintarea conținutului intestinal
- ulei de parafină
- docusat
Ca RA pot produce flatulență și obstrucție intestinală

e) Laxative de uz rectal
- fosfat monosodic și disodic
- citrat de sodiu
- sorbitol
- docusat
- glicerină
 Farmacoterapia constipației

Fterapia constipației
Măsuri igieno-dietetice:
-Alimente bogate în fibre
-Dietă bogată în lichide
-Mișcare, exerciții fizice
IT:
– laxativele se administrează seara la culcare, în constipația cronică sau bolnavi de hernie, fisuri
anale, hemoroizi,etc;
– purgativele se administrează dimineața pe nemâncate, în constipația acută, intoxicații,
examene radiologice pe tubul digestiv, după antihelmintice
Cind: - apendicită, peritonită
- abdomen acut
- obstrucție intestinală
- sarcină și alăptare (antracenozide, rezine, etc.)
! Atenție la cardiaci, hipokaliemia crește toxicitatea cardiotonicelor !