FORMULAR PENTRU MODIFICAREA STRUCTURII

CONTULUI DE UNITĂŢI
Poliţa de asigurare Start Invest în lei
FM04_lei

Agenţia .............................../ Consultant Financiar................................................../ Semnătură Consultant Financiar .................

Date de identificare Număr contract

Contractant: Nume şi Prenume / Denumire persoană juridică CNP/CUI Contractant

Număr telefon E-mail

Adresa pentru corespondență

Reprezentant legal: Nume şi Prenume CNP corespunzător reprezentantului legal

□Transfer* unităţi din cont în alte programe investiţionale disponibile astfel:

(fiecare rând completat reprezintă un transfer)
Nr. Programe Transferul Sumă/Procent Programe investiţionale în
investiţionale din se va de transferat care se transferă unităţi
care se transferă efectua la (max. 100%) (lei)
unităţi (lei) nivelul RON Bonds RON Local Planet Star Galaxy
unităţilor Suma/ Equity Suma/ Suma/ Suma/
□ de Procent de Suma/ Procent Procent Procent
acumulare/ alocat Procent de de alocat de alocat de alocat
alocat
□ de
investiţie)
1 RON Bonds ...
2 RON Local Equity ...
3 Planet ...
4 Star ...
5 Galaxy ...

□ Redirecţionez primele de asigurare viitoare** astfel: □ Investesc prima suplimentară*** în valoare de........ ....lei
Nr. Programe Investiţionale (lei) Procentul de Nr. Programe Investiţionale (lei) Procentul de alocare
alocare
1 RON Bonds % 1 RON Bonds %
2 RON Local Equity % 2 RON Local Equity %
3 Planet % 3 Planet %
4 Star % 4 Star %
5 Galaxy % 5 Galaxy %
Total 100% Total 100%

□ Solicit aplicarea opţiunii Control Invest**** la nivelul unităților □ de acumulare □ de investiţie pentru programul
investiţional cu grad crescut de risc ataşat contului, când procentul de scădere a valorii este de .............% (minimum
10%).
Data __________________
Semnătură Contractant Ştampilă Semnătură Consultant Ştampilă
(pentru persoane juridice) Financiar (pentru persoane juridice)

AXA Life Insurance S.A.

Societatea administrată în sistem dualist Registrul Comerțului J40/10318/1997
Strada Pechea nr. 13, Sector 1, Cod 013982, București, România Cod Unic de Înregistrare: 10062604
Registrul Asiguratorilor nr. 032/2003
021.207.99.99; 021.408.91.01;
Capital social: 154.188.981 lei
client@axa-asigurari.ro; www.axa-asigurari.ro Operator de date cu caracter personal: 16647, 16255, 16260
 FORMULAR PENTRU MODIFICAREA STRUCTURII
CONTULUI DE UNITĂŢI
Poliţa de asigurare Start Invest în lei
FM04_lei

Vă rugăm să ataşaţi acestui formular fotocopia documentului de identitate semnată şi având menţiunea „conform cu
originalul” doar pentru investirea unei prime suplimentare.

AXA Life Insurance S.A. nu garantează rentabilitatea contului dumneavoastră investiţional - riscul investiţiei vă aparţine în
totalitate şi poate fi monitorizat pe site-ul www.axa-asigurari.ro.
* Transferul se aplică la solicitarea Contractantului şi se va efectua la următoarea dată de evaluare după data notificării,
conform Condiţiilor contractuale specifice. Contractantul are dreptul de a afectua două transferuri gratuite de unităţi în
cursul unui an contractual.
** Redirecţionarea se aplică la solicitarea Contractantului cu data următoarei scadenţe de plată şi se va efectua doar în
cazul în care contractul se află în perioada de plată a primelor şi nu are prime contractuale scadente neachitate.
*** Prima suplimentară va fi investită conform opţiunii precizate, la următoarea dată de evaluare după data notificării.
Dorim să vă reamintim că este necesar ca prezentul formular să fie înregistrat la Sediul Central al Asigurătorului înainte de
a se înregistra încasarea sumei respective în contul acestuia, conform Condiţiilor contractuale specifice. Primele
suplimentare se achită doar în aceeaşi monedă în care au fost achitate primele contractuale.
**** Transferul automat se va efectua la a doua dată de evaluare de la data la care preţul unităţii a descrescut sub
procentul stabilit de Contractant, conform Condiţiilor contractuale specifice. Vă recomandăm să ataşaţi această opţiune
doar în cazul în care valoarea absolută a programului investiţional cu grad ridicat de risc pentru care aţi optat are o valoare
de minim 1200 de lei.

Plata primelor suplimentare se poate face la instituţiile din tabelul de mai jos, cu precizarea că pentru toate plăţile
efectuate prin ordin de plată sau virament bancar este necesar să menţionaţi numărul Poliţei şi CNP-ul / CUI-ul
contractantului. Lipsa acestor informaţii poate conduce la întârzierea sau imposibilitatea înregistrării corecte a acesteia la
contract.

MODALITĂŢI DE PLATĂ ÎN LEI:

Partenerul Numerar ATM, Ordin de plată/Internet banking

ROBO, POS

√ RO82 CECE B300 33RO N000 0003

√ RO97 BTRL 0450 1601 0074 5445

√ √ RO38 BRDE 450S V947 7897 4500

AXA Life Insurance S.A.

Societatea administrată în sistem dualist Registrul Comerțului J40/10318/1997
Strada Pechea nr. 13, Sector 1, Cod 013982, București, România Cod Unic de Înregistrare: 10062604
Registrul Asiguratorilor nr. 032/2003
021.207.99.99; 021.408.91.01;
Capital social: 154.188.981 lei
client@axa-asigurari.ro; www.axa-asigurari.ro Operator de date cu caracter personal: 16647, 16255, 16260