CURS: Somatopsihologia și psihologia sănătății clinice

CUPRINS:

Tema 1. Fundamente psihosomatice.

1.1 Întroducere istorică
1.2 Relații psihosomatice
1.2.1. Conexiuni psihofiziologice
1.2.2. Concepte psihodinamice
1.2.3. Modele bazate pe teoria generală a sistemelor
1.2.4. Sociopsihosomatica
1.2.5. Concluzie asupra preceptelor
Tema 2. Tulburări psihosomatice
2.1 Afecţiuni ale organelor respiratorii
2.1.1. Astmul bronşic
2.1.2. Tusea şi singultus-ul
2.1.3. Sindromul respiraţiei nervoase
2.1.4. Sindromul de hiperventilaţie
2.1.5. Tuberculoza pulmonară
2.1.6. Sindromul de condensare pulmonara
2.1.7. Sindroame pleurale
2.1.8. Sindrom de supuratie pulmonara
2.2 Tulburări cardiovasculare
2.2.1. Tulburări funcționale ale inimii
2.2.2. Boala cardiacă coronariană
2.2.3. Hipertensiunea esențială
2.3 Aspecte ale comportamentului față de hrană.
2.3.1. Nutriția
2.3.2. Supraalimentarea și obezitatea
2.3.3. Anorexia nervoasă
2.3.4. Bulimia
2.4 Afecțiunile gastrointestinale
2.4.1. Ulcere gastrice și duodenale
2.4.2. Constipația
2.4.3. Diareea emoțională
2.4.4. Colonul iritabil
2.4.5. Colita ulceroasă și boala Crohn
2.5 Tulburări ale sistemului endocrin
2.5.1. Hipertiroidismul
2.5.2. Diabetul zaharat
2.6 Aspecte ale alergiei
2.7 Bolile pielii
2.7.1. Urticaria
2.7.2. Pruritul
2.7.3. Dermatita atopică
2.7.4. Pruritul anogenital
2.7.5. Psoriasis
2.7.6. Artefactul dermatologic
2.7.7. Tratamentul
2.8 Durerea de cap
 2.9 Pacientul cu insomnie
2.10 Tulburări genecologice
2.10.1. Dismenoreea
2.10.2. Sterilitatea funcțională
2.11 Tulburări ale sistemului osos și muscular
2.11.1. Reumatismul abarticular
2.11.2. Durerea de spate
2.11.3. Artrita reumatoidă
Tema 3. Tulburări psihosexuale
3.1 Noțiunea de bază
3.2 Concepte patogene și terapeutice
3.3 Formele de tratament
3.4 Sexualitatea la vârste mai înaintate
3.5 Experianța personală a consultațiilor în medicina psihosexuală
3.6 Tulburările sexuale
Tema 4. Pacientul psihosomatic dincolo de vârsta mijlocie
4.1 Crizele la vârsta mijlocie
4.2 Tulburări psihosomatice
4.3 Tratamentul
Tema 5. Bolnavul de cancer cu prognoză nefavorabilă
5.1 Noțiuni fundamentale
5.2 Informarea bolnavului asupra diagnosticului
5.3 Participarea familiei
5.4 Implicații sociopsihosomatice
Tema 6. Diferite aspecte ale anxietății
6.1 Noțiuni fundamentale
6.2 Psihopatologia sindroamelor anxioase
6.3 Tulburările anxioase după definiția sistemelor de clasificare internaționale
6.4 Diferitele surse ale anxietății
6.5 Lupta cu anxietatea
6.6 Tratamentul sindromului de anxietate
Tema 7. Depresia mascată
Tema 8. Psihologia sănătății
8.1 Introducere în Psihologia Sănătăţii
8.1.1 Premisele apariţiei Psihologiei Sănătăţii
8.1.2.Definirea Psihologiei Sănătăţii
8.1.3 Obiectivele Psihologiei Sănătăţii
8.1.4 Principii şi paradigme de studiu
8.1.5 Ramuri ale Psihologiei Sănătăţii
8.1.6 Pregătirea psihologului în domeniul sănătăţii
8.1.7 Relaţia Psihologiei Sănătăţii cu alte discipline
8.2 Modele ale sănătăţii şi bolii
8.2.1. Conceptul de sănătate
8.2.2. Conceptul de boală
8.2.3. Conceptul de stare de bine
8.2.4. Conceptul de calitatea vieţii
8.2.5. Modele ale sănătăţii şi bolii
8.3 Rolul factorilor cognitivi în sănătate
8.3.1. Rolul teoriei social-cognitive a personalităţii în psihologia sănătăţii
8.3.2. Autoeficacitatea
8.3.3. Stima de sine
8.3.4. Locusul de control
8.3.5. Robusteţea
8.3.6. Sentimentul de coerenţă
8.3.7.Optimismul
8.3.8. Alte forme de control
8.3.9. Relaţia dintre cogniţii şi emoţii
8.4 Rolul comportamentului în sănătate
8.4.1. Conceptul de stil de viaţă
8.4.2. Componentele stilului de viaţă
8.4.3. Fumatul şi dependenţa de nicotină
8.4.4. Abuzul de alcool
8.4.5. Consumul de droguri
8.4.6. Comportamentul sexual
8.4.7. Alte comportamente
8.4.8.Principii şi tipuri de prevenţie
8.4.9. Modele şi factori care influenţează stilul de viaţă
8.5 Stresul şi riscul pentru boală
8.5.1. Noţiuni introductive
8.5.2. Precursori ai teoriei stresului
8.5.3. Modelul fiziologic şi teoria răspunsului
8.5.4. Modelul cauzal şi teoria stimulilor
8.5.5. Modelul interacţional şi teoria tranzacţională
8.5.6. Modelul patogen şi teoria fiziopatologică
8.5.7. Factorii de stres
8.5.8. Evaluarea stresorilor şi procesul de coping
8.5.9. Răspunsul la stres
8.5.10 Consecinţele stresului
8.5.11 Suportul social și alți factori socio-economici

Autorul cursului:
ANGELA CALANCEA,
Dr. Psihologie,
Conf. Univ,
Psihoterapeut,
Tel-068686261,
069141448
E- mail: angela.calancea@yahoo.com

Facebook: Angela Calancea

Grupul: 1. Stagii pentru Psihologi și Psihoterapeuți
2: Психология и психотерапия в Молдове
 Bibliografie:
1. Athanasiu, A. Elemente de psihologie medicală. Editura Medicală, București, 1983.
2. Atkinson RL, Atkinson RC., Smith EE., Bem DJ. Introducere in psihologie, ed. XI-a, Ed. Tehnica,
Bucuresti, 2002.
3. Cosman, D. Psihologie medicală. Editura Polirom, Iași, 2010.
4. Cornuțiu, G. Bazele psihologice ale practicii medicale. Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 1998.
5. Derevenco, P., Anghel, I., Bălan, A. Stresul în sănătate și boală. Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1992.
6. Doron, R., Parot, F. Dicționar de psihologie. Editura Humanitas, București, 1999.
7. Enăchescu, C. Tratat de psihopatologie. Editura Științifică, București, 2000.
8. Enătescu, V., Enătescu, V.R. Dialogul medic-bolnav, Ediția a II-a. Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2007.
9. Gorgos, C. (ed.). Dicționar Enciclopedic de Psihiatrie, vol. I-IV. Editura Medicală, București, 1987.
10. Iamandescu, I.B. Psihologie medicală, ediția a II-a. Editura Infomedica, București, 1997.
11. Luban Ploza B.; Poldinger W.; Kroger F. Boli psihosomatice în practica medicală, Editura medicală,
București 2000.
12. Lăzărescu, M. Psihopatologie clinică. Editura Helicon, Timișoara, 1994.
13.. Mărgineanu, N. Psihologia adâncurilor și înălțimilor. Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-
Napoca, 1999.
14. Manea, M. Psihologia medicală. Editura Științifică, București, 2000.
15. Popescu-Neveanu, P. Dicționar de psihologie. Editura Albatros, București, 1978.
16. Predescu, V. Psihiatrie, vol. I. Editura Medicală, București, 1989.
17. Tudose, F. O abordare modernă a psihologiei medicale. Editura Litera, București, 2000.
18. Tudose, F. Orizonturile psihologiei medicale. Editura Infomedica, București,2003.
19. www.netmedic.ro
20. www.romedic.ro
Tema 1. Fundamente psihosomatice
1.1. Introducere istorică
Cercetarea a arătat că medicina practică de succes a fost întotdeauna de Ia bun început
psihosomatică în esenţa ei. în această privinţă, psihiatrul american O.S. English a definit cuvântul
„psihosomatic" ca fiind un termen relativ nou care desemnează una din cunoştinţele elementare de
medicină, tot atât de veche ca însăşi arta medicală,
Ideea că este imposibil să se despartă sănătatea corpului de cea a minţii a fost exprimată încă de
timpuriu în opere cum este Cartea lui Iov.
De asemenea, Platon a formulat acest punct de vedere în Charmides: „Vindecarea multor boli este
necunoscută doctorilor Greciei, deoarece ei neglijează întregul, care trebuie de asemenea studiat, pentru
că partea nu se poate simţi bine dacă întregul nu se simte bine".
Sunt bine cunoscute structurile contrastante ale şcolii lui Hipocrate din Kos, bazată pe concepţiile
dinamic, umoral şi psihic (deci şi psihosomatic), precum şi şcoala din Knidos, cu viziune mecanică şi
organica.
Un diagnostic interesant este acela făcut de Erasistratos din şcoala alexandrină în secolul al III-lea
înainte de Hristos; acest om a fost chemat de regele Siriei să-i examineze fiul, care suferea de ceea ce se
credea că era o boală incurabilă. In vreme ce medicul lua pulsul pacientului, intră în cameră frumoasa
Stratonike. Din reacţia psihosomatică a bătăilor inimii, Erasistratos înţelese imediat că boala tânărului
fusese produsă de dragostea lui fără speranţă pentru cea de-a doua soţie a tatălui său. Pentru ca fiul său
să se poată vindeca, tatăl a hotărât să se despartă de soţie.
Cei trei mari filozofi ai secolului al XVII-lea s-au preocupat de asemenea de problema relaţiei
dintre minte şi corp: Descartes, Spinoza, Leibniz.
 Descartes (1596-1650) a edificat o teorie complexă despre interacţiunea lumii corporale (extensio)
şi conştiinţă sau suflet (cogitatio). El trece drept unul din cei mai importanţi exponenţi ai dualismului
trup-suflet.
În Opera sa de antropologie», Spinoza (1632-1677) a emis teza că toate evenimentele din trup au
evenimente paralele în minte, ceea ce nu era altceva decât ideea corpului real (ideoplastie).
Leibniz (1646-1716) a înlocuit interacţiunea psihofizică printr-o armonie prestabilită: un acord
predeterminat există între flecare din evenimentele care au loc în trup şi în suflet.
Inventatorul termenului „psihosomatic" este considerat a fi medicul german Johann Christian
Heinroth (1773-1843), care a devenit mai târziu profesor de psihiatrie la universitatea din Leipzig. In
1818 Heinroth declară: „Insomnia are de regulă o origine psihică şi somatică, dar orice fază a vieţii
poate constitui ea însăşi cauza tulburării". In 1882, Jacobi a introdus termenul „somato-psihic" cu
scopul de a sublinia predominanţa factorilor somatici în evoluţia anumitor boli.
Groos a adoptat de asemenea un punct de vedere psihosomatic, scriind în 1824: „Dacă vom căuta
cauza primară a celor mai diferite boli, o vom găsi în influenţa direct dăunătoare a pasiunilor trupului".
El a lucrat în presupunerea că „esenţa bolii mintale este de natură psihosomatică" şi a adoptat ceea ce el
socotea a fi o poziţie conciliatoare în vechea controversă dintre „psihicişti" şi „somatocişti".
O mostră clasică de autoobservaţie o prezintă clinicianul francez Trousseau în 1830, care-şi descrie
experienţa astfel: „Cel mai grav atac de astm pe care l-am avut vreodată s-a petrecut în următoarele
împrejurări: bănuiam că vizitiul meu fură din ovăz şi pentru a lămuri lucrurile am mers la hambar ca să
măsor rezerva de ovăz. în vreme ce se proceda la măsurătoare, am suferit un atac de astm extrem de
puternic care, în mod evident, a fost produs de starea mea emoţională provocată de gândul unui furt
mărunt din gospodărie".
O concepţie foarte modernă a fost exprimată de Maudsley încă din 1876: „Dacă emoţia nu se
descarcă într-o activitate fizică exterioară sau într-o acţiune mintală adecvată, ea va acţiona asupra
organelor interne şi le va tulbura funcţiile; tristeţea se descarcă imediat pe cale pasională prin jelire şi
plânset...".
Totuşi, termenii „boli psihosomatice" şi „medicină psihosomatică" şi-au găsit accepţia generală
doar în ultimele decenii, după ce adjectivul „psihosomatic" a fost din nou introdus în 1922 de
psihanalistul vienez Felix Deutsch. El a definit medicina psihosomatică ca „psihanaliză aplicată în
medicină".
Deşi alţi psihanalişti ca Groddeck (1961), Ferenczi (1965) şi Jeliffe (după Alexander în 1948) au
acordat atenţie tulburărilor somatice cu zece ani înainte, ei le-au definit ca nevroze de organ sau psihoze
de organ (Meng, 1934, 1935).
În mod deosebit, Groddeck a încercat în cursul discuţiilor sale animate şi strălucite cu Freud să
sublinieze că bolile organice au în cele din urmă o natură psihologică. El a susţinut că boala este într-un
anumit mod în relaţie cu id-ul (sau Es - termen pe care 1-a inventat el însuşi), cu „forţa care ne dirijează
vieţile, în vreme ce credem că noi conducem".
Von Krehl, von Weizsăcker şi von Bergmann trebuie socotiţi printre pionierii medicinii
psihosomatice care s-au delimitat de domeniul medicinii interne.
Deutsch (1939) a emigrat în Statele Unite, unde a devenit fondatorul unei medicini psihosomatice
americane, care în stadiile de început era orientată predominant psihanalitic. Printre ceilalţi pionieri au
fost Dunbar (1947, 1948) şi Alexander (1939, 1948).
Judecând după numărul de publicaţii, interesul în macină psihosomatică a crescut de atunci în mod
extraordinar. încă în 1954, Dunbar a listat nu mai puţin de 5 000 de publicaţii în acest domeniu în cartea
ei „Emoţiile şi modificările organice". Numărul acesta este astăzi mai mult decât dublu, iar autorii nu se
mai recrutează în principiu din rândurile psihanaliştilor, aşa cum era cazul chiar acum câţiva ani.
Conexiunile psihosomatice sunt recunoscute ca o realitate clinică în cele mai multe domenii ale
medicinii.
Evoluţia psihoterapiei
În timp ce termenul „psihiatrie" cuprinde toate teoriile, oricât ar fi de mari diferenţele între autorii
care încearcă să prezinte o explicaţie ştiinţifică a afecţiunilor mintale, „psihoterapia" este întotdeauna
îndreptată către individ şi se ocupă de particularităţile şi destinul iui unic.
Se cuvine să menţionăm, în acest moment al expunerii, câteva din etapele istoriei psihoterapiei - de
la magia din toate epocile, prin doctrinele yoga indiene de „concentrare" şi „meditaţie", până ia teoriile
occidentale de psihoterapie sistematică pe care le cunoaştem astăzi şi care-şi au originea în
„magnetismul animal". Dominată iniţial de teoriile metafizice şi de credinţe mistice, psihoterapia a
evoluat doar încetul cu încetul spre o disciplină ştiinţifică. .
Precursorii
Toate metodele modeme care implică tehnici de sugestie derivă, într-o măsură oarecare, din
procedeele medicului vienez Franz Anton Mesmer (1734-1815). La începuturi, hipnoza era mai ales
folosită în Franţa; Liebeault (1823-1904) a fondat un spital în Nancy în care a folosit hipnoza pentru
tratamentul suferinţelor fizice, sugerându-le pacienţilor că simptomele pe care le acuză au dispărut
Necesitatea abordării ştiinţifice riguroase a tehnicilor de sugestie a fost recunoscută foarte
devreme. Cercetarea efectelor sugestiei, sub hipnoză sau în alt fel, a atras atenţia asupra faptului că
anumite rezultate puteau fi obţinute prin autosugestie, fără intervenţia constantă a unei persoane care să
exercite sugestia (sugestor). Farmacistul Cou6 din Nancy era un partizan entuziast al eficienţei acestui
procedeu.
La Berna, Dubois (1848-1918), care la început a fost în primul rând medic generalist şi nu
psihiatru, susţinea că era capabil să liniştească suferinţa pacienţilor doar prin convingere (tehnica de
persuasiune). El încerca să le arate că ideile lor ipohondrice, care constituiau punctul de concentrare al
tulburărilor lor mintale, erau nefondate. Totuşi, apelurile la raţiune nu pot elimina adevăratele cauze ale
bolii, pentru că tulburările psihogene nu apar din cauza proceselor de gândire greşite, ci au origini mult
mai adânci. Pentru a le pune în evidenţă pe acestea din urmă şi pentru a le trata, Sigmund Freud (1856-
1939) a creat psihanaliza.
Momentul decisiv
Freud şi-a început cariera la Viena, concentrându-şi mai întâi atenţia asupra studiului sistemului
nervos central. In 1885 a mers la Salpetriere, unde Charcot putea prin hipnoză să pună în evidenţă şi să
elimine simptomele subiecţilor isterici, mai mult sau mai puţin intenţionat. Aceasta a fost prima
aplicaţie a unei tehnici psihoterapeutice, deşi era folosită în scopuri mai degrabă legate de cercetare
decât de tratament Dar hipnoza se bazează pe principiul autorităţii: efectele curative dispăreau dacă
autoritatea nu mai era prezentă.
Freud a mers apoi la Nancy, unde i-a întâlnit pe Liebeault şi pe asistentul lui, Bernheim (1873-
1939), care foloseau hipnoza în scopuri terapeutice. întors la Viena, a fost încurajat de opiniile lui
Breuer şi a conceput o serie de idei noi.
La Viena, Breuer, coleg cu fiziologul Ibering, descoperise metoda cathartică şi aceasta 1-a
influenţat pe Freud. împreună cu Breuer, Freud a făcut primele sale observaţii psihanalitice, subiectul
fiind o fată care a fost vindecată de isterie severă; această pacientă sub hipnoză a fost determinată să-şi
reamintească experienţele pe care anterior nu putuse să le admită (Studien uber Hysterie, 1895). Totuşi
Freud şi-a dat repede seama că hipnoza nu avea un efect favorabil în procesul de vindecare şi că
experienţele puteau fi reamintite şi fără ea. Astfel, hipnoza a fost abandonată şi înlocuită printr-o
tehnică de asociaţie liberă. Este uşor de imaginat efectul pe care această tehnică 1-a avut în acea vreme,
când existau atâtea lucruri „despre care nu se vorbeşte".
În psihoterapie, abandonarea hipnozei a deschis calea evoluţiei metodologice ulterioare şi a
adevăratei psihanalize. Freud a descoperit că trăirile reprimate, alungate în inconştient exercită prin
intermediul preconştientului un efect „dinamic" considerabil asupra întregii personalităţi. Experienţe
care nu mai aparţineau conştientului exercitau o influenţă considerabilă venită din cealaltă parte a
pragului conştiinţei. Aceste descoperiri au condus la teoria inconştientului care, deşi inaccesibil ca atare
subiectului, poate fi făcut conştient cu ajutorul analizei. Experienţele care nu pot fi aranjate în conştient
sau în preconştient sunt refulate prin mecanisme de apărare în inconştient (deplasare). Aşa cum vom
vedea, factorii emoţionali implicaţi în tulburările psihosomatice sunt de natură inconştientă (şi
nevrotică).
În prima etapă a dezvoltării psihanalizei s-a făcut următoarea descoperire foarte importantă: visele
deschid o cale de a ajunge la inconştient. Pe lângă vise şi asociaţia liberă - ultima fiind cultivată într-o
stare de relaxare mentală, aşa cum se doreşte în psihanaliză - actele simptomatice (greşeli de vorbire -
lapsus linguae, greşeli de scriere, lapsusuri de memorie, rătăcirea obiectelor) oferă de asemenea
indicaţii importante asupra proceselor din inconştient.
În afară de descoperirea mecanismelor de rezistenţă şi apărarea şi intuirea faptului că inconştientul
poate fi atins cu ajutorul viselor, al asociaţiei libere şi al actelor simptomatice, un alt fenomen important
din punct de vedere metodologic şi terapeutic a fost pus în evidenţă, şi anume transferul. Orice pacient
căruia i se aplică un tratament psihanalitic îşi transferă sentimentele, într-o măsură mai mare sau mai
mică, asupra analistului, deplasându-şi amintirile privitoare la personajele cele mai importante din
copilărie (tată, mamă sau chiar frate şi soră).
Fenomenele de transfer şi de rezistenţă, împreună cu complexul lui Oedip şi sexualitatea infantilă,
sunt printre factorii cheie ai psihanalizei. După cum a spus Freud: „Ipoteza existenţei proceselor mintale
inconştiente, recunoaşterea teoriei rezistenţei şi represiunii, precum şi aprecierea sexualităţii şi
complexul lui Oedip constituie elementele principale ale psihanalizei şi premisele de bază ale teoriei
acesteia; nimeni nu se poate considera psihanalist dacă refuză să le accepte" (Freud, 1916/1961 b).
„Energia" psihică a experienţei refulate şi dinamica „mecanismului" formării simptomelor în
isterie şi în alte sindroame nevrotice îşi au originea într-o forţă motoare din individ într-o măsură mult
mai mare decât în conflictul dintre conştient şi inconştient. Freud a numit această forţă „libido", prin
care el înţelegea energia impulsului sexual. Acest impuls, care serveşte atât perpetuării speciei, cât şi
satisfacerii principiului plăcerii, are în particular calitatea de a intra în conflict cu legile moralei
dominante. Chiar dacă este reprimat, el îşi păstrează energia iniţială şi poate lua forma unor simptome
(simptome de conversiune). El poate conduce la anxietate difuză (nevroză anxioasă) sau la ataşamentul
faţă de obiecte nepotrivite, care suferă o eroticizare secundară. în cazul cel mai fericit, descărcarea
incompletă a libidoului va duce la sublimare, libidoul sexual iniţial fiind convertit în activitate
intelectuală sau artistică.
Importanţa instinctului sexual, pe care Freud abia mai târziu l-a opus tendinţei distructive -
instinctul morţii - a primit o formulare clară doar în psihanaliză.
Teoria sexuală a lui Freud diferenţiază componenta predominantă a instinctului de relaţie cu
obiectul, determinată de acest instinct. O diferenţiere ulterioară se face între diferitele etape ale
dezvoltării sexuale umane. Freud a atribuit plăcerea pe care o are pruncul care suge la sânul mamei
fazei orale a sexualităţii. Faza anală este etapa în care copilul îşi însuşeşte deprinderea de a fi curat;
funcţia excretorie a copilului este trăită ca o plăcere, iar încercările părinţilor de a-1 educa în acest sens,
ca frustrante, adică prohibitorii şi neplăcute. Acesteia îi urmează faza genitală - un termen care a condus
la o înţelegere greşită. Cercetarea psihanalitică ulterioară a arătat că experienţele copilului în cursul
acestor trei faze sunt cruciale pentru dezvoltarea lui în continuare. în ele însele, fazele, întrerupte prin
perioade de latenţă, pot de fapt să persiste într-o oarecare măsură sau să devină „socializate". în situaţii
extreme, un individ poate regresa până la una din aceste faze.
Psihanaliza este o încercare de a studia personalitatea umană în profunzime, mergând dincolo de
investigarea conţinutului conştiinţei. Diviziunea tripartită a personalităţii în id, ego şi superego a fost
adoptată ulterior de multe şcoli de psihologie, deşi s-au folosit termeni diferiţi.
Id-ul este domeniul inconştientului, al instinctelor şi al forţelor vitale. El susţine şi influenţează
celelalte două domenii. Ego-ul, care se cristalizează în timpul fazei de revoltă, este responsabil de
părţile conştiente ale personalităţii, de conştiinţa de sine şi comportarea voluntară; ego-ul este partea
organizată a personalităţii, în vreme ce id-ul este „neorganizat". Superego-ul se conformează legilor
obligatorii - restrictive dar conducătoare - ale societăţii şi de aceea este răspunzător de conştiinţă şi de
moralitate. Folosind terminologia de mai sus, scopul terapiei analitice, aşa cum a văzut-o Freud - un
scop pe care el însuşi îl considera utopic - era ca „ego-ul să preia conducerea id-ului", adică procesele
gândirii inconştiente să fie pe cât posibil descoperite şi redate conştientului, ca să se integreze în
structura existentă.
Conflictul real, declanşat de „situaţii de tentaţie şi eşec", este intensificat de balastul experienţelor
nerezolvate de copilărie. Conştiinţa poate, în cele din urmă, să devină dependentă de dorinţele
instinctuale infantile şi de cele reprimate.
„Conflictul de experienţă reprezintă o ciocnire între cel puţin două tendinţe incompatibile care
acţionează simultan ca motivaţii, determinând experienţa şi comportarea" (Brautigam, 1969). Se poate
învăţa mult din încercarea de identificare a acestor tendinţe. Dacă conflictele de acest tip produc stări de
tensiune constructiv-creatoare sau evoluează treptat spre maladie, aceasta depinde de personalitatea
individului implicat
Şcoala psihanalitică a deschis totodată calea spre noi remedii terapeutice, bazate în parte pe una
sau pe alta din teoriile emise ca ipoteze de către Freud.
C. G. Jung (1875-1961) a folosit termenul lui Freud „libido” în sens mai larg, al unui principiu
„patoenergetic", cuprinzând două forţe reciproc opuse, una centripetă (introversiune), cealaltă
centrifugă (extraversiune). El este totuşi cel mai mult citat pentru teoria sa privind inconştientul
colectiv, pe care el îl considera înnăscut şi permiţând înţelegerea sensului uman universal situat chiar în
spatele unor culturi distincte. Jung a studiat şi a corelat conceptele de conştient, inconştient şi instinct
Din această abordare s-a născut teoria sa despre arhetipuri. Arhetipurile, care prin simbolismul lor pot
exprima sentimente religioase, au semnificaţia unor simboluri colective.
Scopul psihoterapiei, după Jung, este mai larg decât în psihanaliza lui Freud. Freud a asemănat
metoda analitică bisturiului chirurgului care taie şi elimină ţesutul bolnav şi lasă Natura să vindece rana.
El a avertizat în mod expres că este interzisă intervenţia directă a psihanalistului în viaţa pacientului
nevrotic, prin sfaturi şi instrucţiuni morale sau intelectuale. Scopul lui Jung, pe de altă parte, nu era doar
să elimine ce este bolnav, ci şi să adauge ce este sănătos şi să ajute nevroticului să câştige un plus de
maturitate mintală pe care chiar individul „normal" nu-1 posedă.
In vreme ce Freud spune că "ego-ul trebuie să preia conducerea id-ului", cerinţa pe care o pune
Jung procesului de individuaţie este ca „şinele să ia conducerea ego-ului". Jung foloseşte „şinele"
pentru a desemna întregul psihic: atât regiunea spirituală superconştientă a inconştientului, cât şi
regiunea subconştientă instinctuală.
Scopul procesului de individuaţie este să sintetizeze diferitele aspecte ale conştientului şi
inconştientului. Treptat, ego-ul, printr-o serie de „transmutaţii", ajunge în contrast cu arhetipurile
inconştientului colectiv. După expresia lui Jung din 1950, „dacă omul trebuie să trăiască, el trebuie să
lupte şi să sacrifice dorinţele sale retrograde pentru a-şi ajunge propriile sale recorduri de altitudine". în
limbajul lui Freud, aceasta înseamnă că el trebuie să se împace cu realitatea.
 Alfred Adler (1870-1937), în teoria sa despre „psihologia individuală", a interpretat nevroza ca pe
o criză existenţială a individului în întregul său. El considera fenomenul fundamental al bolilor psihice
nu ca avându-şi originea în pulsiuni, ci în „caracterul nervos", adică în atitudinea de neadaptare faţă de
viaţă şi de semeni, atitudine formată în timpul copilăriei şi ducând în unele cazuri la dorinţa de
dominaţie.
Adler a distins la bolnavii psihici un sentiment de slăbiciune şi neajutorare, pe care l-a descris prin
termenul „complex de inferioritate". A postulat de asemenea că anumite organe sunt inferioare (locul
minoris resistentiae, miopragie) şi că se produce un „simptom de alegere" corespunzător. Psihologia
individuală a lui Adler consideră simptomele nervoase ca o expresie finală a luptei de învingere a
simţămintelor de neadaptare. Dezvoltarea simptomelor „nervoase" la individ, este socotită drept „un
refugiu în boală", „o dorinţă de dominare" sau „un protest masculin", menit să-i atragă atenţia către el
însuşi, dorinţa venind în conflict cu sentimentul social.
În acest context trebuie să-1 menţionăm şi pe Stekel (1920,1927) care a introdus terapia „surpriză",
o tehnică ce implica intervenţia rapidă şi intuitivă a medicului, permiţând dezvăluirea şi rezolvarea
conflictelor reale aflate la originea nevrozelor.
Szondi (1968) a iniţiat o tehnică psihologică de profunzime care permite în special dorinţelor
ancestrale inconştiente să devină conştiente. în „analiza destinului" făcută de Szondi, individul este
confruntat cu posibilităţile inconştiente ale destinului său şi cu alegerea unei forme superioare de
existenţă personală.
Maeder (1953, 1963), Pfister (1921) şi Toumier (1959, 1961,1964) au încercat în special să explice
relaţia dintre problemele teologice şi psihologia abisală.
Diferenţiind instinctele de viaţă şi moarte, Schultz-Hencke (1970) a deosebit tendinţele de posesie,
recunoaştere, tandreţe şi agresiune. El şi-a descris modul de abordare ca fiind neopsihanalitic şi a
încercat să rupă cu rigiditatea conceptului de genotiop în psihopatie şi să-l extindă în conformitate cu
teoria sa despre nevroze. EI a inclus întotdeauna consideraţii fiziologice în ipotezele sale de lucru
psihanalitice şi a scos în evidenţă, într-o epocă timpurie, care din tulburările funcţionale somatice
puteau fi atribuite represiunii anumitor emoţii, nevoi şi impulsuri. Erich Fromm (1966, 1968) a fost şi el
inclus în această şcoală neofreudiană, pe nedrept în opinia sa. El a acordat o deosebită atenţie factorilor
sociali şi a adus contribuţii importante la „psihoterapia activă" în sens sociopsihanalitic.
Ideile internistului şi neurologului Viktor von Weizsăcker au fost puternic influenţate de cele ale
lui Freud. El a emis fraza: „Medicina psihosomatică trebuie să fie psihologic profundă în esenţă sau
deloc". Aplicarea sistematică a principiilor psihologice la patul bolnavului 1-a condus în cele din urmă
să postuleze că datoria medicului nu este limitată la repararea maşinăriei defecte a trupului. Atât
doctorul cât şi pacientul trebuie să încerce mai degrabă să înţeleagă povestea vieţii pacientului şi
semnificaţia bolii în contextul puternicelor vicisitudini din viaţa umană, pacientul devenind astfel
conştient de criza sa existenţială sau de instalarea rapidă a acesteia. Esenţială gândirii sale antropologice
este ideea că pacientul să fie inclus în conceptul medical.
Urmând lui Kierkegaard, Heidegger (1963) a evidenţiat angoasa şi moartea ca fiind condiţiile
fundamentale ale existenţei umane. Scrierile sale încearcă să descopere înţelesul adânc existent chiar în
cuvintele limbajului. Astfel, el inteipretează „existenţa" (Dasein) ca însemnând „a-fi-în-lume", în vreme
ce omul „aşteaptă afară cu lucrurile şi oamenii". Ştiinţa utilizează metodele fenomenologice de
investigare; ea tinde să clarifice fenomenele existenţei cu cea mai mare atenţie posibilă faţă de
subtilităţile de detaliere.
Analiza existenţială a fost introdusă în psihiatrie de Binswanger (1955) pentru studierea
tulburărilor afective şi mintale şi de către Boss (1954) ca punct de plecare pentru studii psihosomatice
importante şi pentru aplicarea unor proceduri psihoterapeutice.
 În contrast cu susţinătorii psihanalizei şi ai analizei existenţiale, Staehelin (1969) crede că natura
umană cuprinde mai mult decât prima realitate a aspectelor individuale biografice şi ale condiţiei de
finitudine efemeră a omului El descrie o a doua realitate specifică omului, care se caracterizează prin
calităţi spaţiale şi spirituale legate de infinit şi de nemurire, o realitate ce aparţine domeniului
necondiţionalităţii extreme, - domeniul absolutului încrederea fundamentală a omului sănătos este
ancorată în această a doua realitate. Acest tip de „analiză a realităţii" poate de asemenea să fie util în
psihoterapia complementară.
Jores (1970), specialist în medicină internă, identifică drept „afecţiuni umane" specifice un grup de
suferinţe în care nu se exprimă atât de mult efectul fizic, cât mai degrabă problemele de viaţă ale
pacientului şi eşecurile acestuia. Ele nu se întâlnesc la animale decât dacă acestora li se schimbă în
prealabil mediul psihosocial. Aceasta este greu de înţeles, deoarece organele care suferă schimbări
structurale sau funcţionale în bolile respective sunt în mare măsură similare la om şi la animale, iar
fiziologia lor este de asemenea aproximativ aceeaşi. Din acestea, Jores conchide că dacă diferenţa nu
este de natură biologică, ea trebuie să se afle în specificul uman. După el, doar psihoterapia este
capabilă să oprească o evoluţie patologică de acest tip, schimbând în cursul discuţiilor concepţia greşită
a pacientului asupra vieţii, cauză specific umană a suferinţei sale.
1.2. Relaţii psihosomatice
Care este motivul pentru care medicul internist are această nouă preocupare?
În ultimele decenii a devenit din ce în ce mai clar că distincţia obişnuită dintre maladiile organice
şi cele funcţionale poate fi pusă sub semnul întrebării.
Medicii au început să înţeleagă că bolile apar adesea pe fondul mai multor factori. De aici a
rezultat un interes din ce în ce mai mare pentru rolul factorilor psihologici şi sociali în boală şi, ca
rezultat al acestei noi orientări, practica medicală a început să fie considerată într-un context mai larg.
Pacientul nu mai este doar deţinătorul unui organ bolnav; el este socotit ca o entitate individuală şi tratat
în consecinţă. Scopul medicinii psihosomatice se armonizează cu această nouă concepţie, deci la drept
vorbind ea se concentrează doar asupra bolilor a căror etiologie şi patogeneză sunt dominate de factori
emoţionali.
Medicina modernă trebuie să fie înţeleasă şi practicată ţinând seama de factorii psihosomatici
implicaţi, dacă vrem ca terapia să nu rişte să devină o tehnică sterilă. Cu alte cuvinte, înţelegerea
psihologică, dorinţa de a pătrunde până la problemele emoţionale intime ale pacientului, trebuie să fie o
parte tot atât de importantă a mijloacelor medicului ca şi orice medicament sau instrument - cu atât mai
mult cu cât estimările statistice şi de ansamblu arată că aproximativ o treime din pacienţii care se
prezintă la internist suferă de boli de provenienţă funcţională sau emoţională. Evoluţia, durata şi
caracterul bolilor organice şi poate chiar rezistenţa la tratament sunt influenţate de conflictele interioare,
mecanismele nevrotice şi factorii psihoreacțivi.
Mulţi autori văd în medicina psihosomatică o reacţie sănătoasă la medicina depersonalizată care a
apărut ca rezultat al specializării extreme (un rău necesar) şi care, prin tot mai puternica încredere
acordată mijloacelor tehnice în diagnostic şi tratament, a produs modificări esenţiale în relaţia doctor -
pacient. La aceasta se poate adăuga structurarea practicii medicale prin legislaţia sociomedicală a ţărilor
industrializate (care a dat de fapt acces întregii populaţii la îngrijirea medicală modernă) şi, în sfârşit,
faptul că există o tendinţă în creştere ca bolile acute să fie depăşite în număr de bolile cronice, cu toate
problemele sociale pe care acestea le implică.
Din tot ce s-a arătat rezultă că abordarea psihosomatică impune o schimbare fundamentală a
atitudinilor medicale. Ea va reprezenta un progres real, cu condiţia să nu umbrească cunoaşterea
acumulată prin studiile de anatomie, biochimie şi patofiziologie. Scopul trebuie să fie mai degrabă
completarea realizărilor acestor discipline atât din punct de vedere terapeutic cât şi diagnostic.
 De o deosebită relevanţă în această privinţă sunt comentariile lui Hoff şi Ringel (1964): „... nu
trebuie să încercăm niciodată explicarea patogenezei vreunei boli pe baza doar a factorilor psihologici.
Cele câteva încercări făcute în acest sens au fost mult în defavoarea preocupării noastre, deoarece astfel
de atitudini parţiale servesc numai la întărirea rezistenţei care există deja în cercurile medicale
împotriva gândirii psihosomatice. Astfel că nici o subliniere nu este în plus, deoarece factorii psihogeni
reprezintă doar un aspect al patologiei; ei trebuie să fie puşi în conjuncţie cu alte aspecte înainte de a se
ajunge la abordarea comprehensivă care devine atât de importantă în zilele noastre în domeniul
patogenezei".
Trebuie reamintit că medicina psihosomatică nu este, aşa cum adesea se susţine, preocupată de
pure speculaţii teoretice; ea se bazează pe faptul că emoţiile pot provoca modificări marcate în funcţia
organică - lucru demonstrat şi confirmat experimental în repetate rânduri (Alexander şi colab., 1968;
Hahn, 1979; Uexkull, 1979; Weiner şi colab., 1957).
Subcapitolul următor va trata diferitele concepte ale conexiunilor psihofiziologice. Trăsăturile
revelatoare ale acestor concepte se găsesc pe de o parte în observaţiile fiziologice şi pe de altă parte în
abordarea psihanalitică.
1.2.1. Conexiuni psihofiziologice
Reflexul condiţionat
Fiziologul rus Ivan Pavlov (1849-1936) a făcut deosebirea între două tipuri de funcţii nervoase:
cele ale sistemului nervos inferior, localizate în măduva spinării şi în anumite regiuni ale creierului,
având în esenţă scopul integrării relaţiei dintre diferitele părţi ale corpului - şi funcţiile nervoase
superioare ce erau considerate că implică emisferele cerebrale şi subcortexul, garantând relaţiile
complexe normale dintre întregul organism cu mediul înconjurător (Pavlov).
El a făcut o diferenţiere suplimentară în ce priveşte funcţiile nervoase superioare, şi anume între
reflexele condiţionate şi cele necondiţionate. După Pavlov, reflexele necondiţionate subcorticale
înnăscute servesc la satisfacerea unor nevoi primordiale cum ar fi căutarea hranei. Ele corespund în
general la ceea ce astăzi este desemnat cu termenii de instincte şi pulsiuni. Reflexele condiţionate, pe de
altă parte, nu sunt înnăscute, ele fiind dobândite. Pavlov le-a descris ca fiind „gândirea obiectivă,
elementară" care permite organismului să se adapteze lumii exterioare.
Spre deosebire de experienţele care creează reflexele necondiţionate, stimulul care declanşează
reflexele condiţionate nu trece pe o cale predeterminată genetic; un astfel de reflex dobândit depinde de
formarea unor noi conexiuni funcţionale în sistemul nervos prin stimuli repetaţi. Aceasta se poate
realiza experimental la animale, însoţind un stimul necondiţionat cu un reflex iniţial necondiţionat, de
exemplu, oferind în mod repetat hrană în timp ce sună simultan un clopoţel. După un timp, simplul
sunet al clopoţelului va provoca salivaţie. Reflexul condiţionat a înlocuit astfel stimulul iniţial prin
procesul de învăţare sau condiţionare. Răspunsul rezultant, acum devenit un reflex condiţionat, nu
suferă vreo modificare esenţială. La om, limbajul constituie un sistem de semnalizare evoluat, pentru
stabilirea unor astfel de conexiuni.
În formularea teoriilor psihosomatice, modelul oferit de formarea reflexelor condiţionate prezintă
un interes deosebit; astfel, crizele de astm pot fi produse experimental la hamsteri cu antigen sau cu
histamină şi după doar cinci dublări cu un semnal acustic, crizele au fost declanşate doar de semnal
(Petzold, Reindell, 1977). Producerea „nevrozei experimentale" la animale a fost de asemenea posibilă.
Dacă sunt realizate două reflexe condiţionate având reacţii opuse şi stimulii declanşatori sunt aplicaţi
simultan, animalele prezintă tulburări de comportament și tulburări autonome mergând până la
producerea unor leziuni organice ireversibile (hipertensiune şi infarct de miocard).
Pavlov însuşi a indicat posibilităţile limitate de extrapolare la om a acestor rezultate experimentale,
în particular a celor obţinute pe animale de laborator. Din cauza dificultăţilor metodologice, el a preferat
să excludă lumea interioară a experienţei subiecțive şi imaginative a organismelor vii asupra cărora îşi
făcea experimentele şi a rămas strict pe poziţia unui fiziolog, chiar şi în ceea ce priveşte conflictele
emoţionale. Cu alte cuvinte, el s-a limitat la efectuarea de observaţii obiective, legate exclusiv de
„fenomenele externe şi relaţiile lor".
Fiziologul Schafer scrie: „Impresia noastră este că anumite situaţii declanşează anumite emoţii.
Aceste emoţii sunt capabile să mărească simultan secreţia gastrică şi să inhibe producerea coloizilor de
protecţie, putând astfel conduce în cele din urmă la apariţia ulcerului. Problemele ştiinţifice comportă
dificultăţi deoarece corelăm o tulburare somatică cu o situaţie care declanşează emoţii. Maladia
existentă poate să fie bine descrisă; specialistul poate să descopere uşor un ulcer de stomac. Este mult
mai greu să se definească o anume situaţie. Mai departe, factorul cauză nu este situaţia în sine ci modul
în care individul reacţionează la ea. Acesta este motivul pentru care Christian şi colab. (1966)
accentuează importanţa personalităţilor care reprezintă cazuri de risc. Astfel de corelaţii se pot face
numai dacă este investigat un lot mare de pacienţi şi chiar atunci mai rămâne un grad de incertitudine în
ce priveşte aprecierea cazurilor individuale.
O evaluare statistică a interrelaţiilor psihosomatice poate fi făcută printr-o analiză detaliată a foilor
de observaţie (prelucrarea în echipă a cazurilor) şi încercând apoi construirea unei teorii raţionale
asupra bolii; în acest scop se pot efectua experimente fiziologice suplimentare pe animale puse în
situaţii extreme (conform lui Pavlov şi celor care l-au urmat), sau investigaţii în serie pe om
(epidemiologie). Experimentele pe animale se bazează pe presupunerea că aceste efecte au o sursă
emoţională şi reacțivă, adică ele pot să fie într-un anume fel „înţelese". în cadrul unei astfel de teorii,
ceea ce se produce la animale este interpretat în cele din urmă făcând analogia cu omul.,.înţelegem că o
situaţie dată poate fi o situaţie de conflict pentru animal. Noţiunea de conflict provine nu din fiziologia
animală ci, în mod evident, din universul uman" (Schafer, 1968).
În ciuda acestor dificultăţi metodologice, şcoala Iui Pavlov şi anumite aspecte de etologie au
reprezentat o încurajare în încercarea definirii unor concepte corespunzătoare privind teoria învăţării şi
terapia comportamentală.
Reacţiile la starea de criză
Fiziologul Cannon (1871-1945) a descoperit în 1934 că stările de criză predispun corpul către luptă
sau către evadare. „Modificările fizice care însoţesc anumite emoţii devin un mijloc spre un scop, ele
pregătesc corpul fie să lupte, fie să fugă. Astfel, furia aduce cu sine o adaptare a funcţiilor autonome la
solicitări externe. Emoţia pregăteşte organismul să facă faţă imediat primejdiilor care pot să apară. Cu
alte cuvinte, emoţia este un ordin de mobilizare care pune în alertă mijloacele de luptă sau de fugă".
Următoarea observaţie ilustrează cât de profund poate:, declanşa funcţiile organismului simpla
implicare emoţională. Cannon a găsit zahăr în urina jucătorilor în rezervă ai unui meci de fotbal, ca şi la
cei care au jucat efectiv. S-a găsit zahăr şi în urina suporterilor pasionaţi. De asemenea, testele efectuate
asupra candidaţilor la examene au relevat prezenţa zahărului în urină ca efect al anxietăţii.
După Cannon, omul este permanent într-o stare de alertă pentru evenimente care ar putea să apară
având un caracter de urgenţe. Când ele apar, această stare de pregătire este convertită în schimbări
fiziologice de adaptare. Faptul dacă aceste evenimente au fost interpretate incorect nu este semnificativ
în ce priveşte răspunsul respectiv al organismului.
Neurofiziologii susţin că toate situaţiile de stres conduc la o activare a hipotalamusului, care
imediat pune în mişcare mecanismele de protecţie şi de apărare de-a lungul căilor motorii viscerale şi
neurohormonale. În acelaşi timp se transmit semnale către cortexul cerebral, astfel ca emoţia să fie
percepută şi recunoscută. Dacă ameninţarea asupra organismului continuă, forţele care menţin
echilibrul intern trebuie să rămână active mai multă vreme. Aceasta poate duce la tulburări funcţionale
periferice sau chiar organice în sistemele afectate.
În rezumat, putem spune că anumite emoţii declanşează anumite modificări autonome. Această
asociere desemnează modelul psihosomatic. Prin noţiunea de reacţie la starea de criză, Cannon (1975) a
legat experienţa emoţională de reacţiile provocate în organism; prin introducerea emoţiilor în acest
domeniu de cercetare ideile sale diferă de acelea ce caracterizează modelul reflexelor.
Stresul
Selye (1946, 1959) a descris o patogeneză a stresului care era o extindere a teoriilor lui Cannon şi
a prezentat propriul său sindrom general de adaptare. Sub termenul stresor el a inclus toţi factorii de
stres - fizici, chimici şi emoţionali - care acţionează asupra organismului. Stresul fizic şi emoţional
pune în faţa organismului o cerinţă de adaptare la stresori neobişnuiţi. Acesta este momentul în care
intră în joc sindromul de adaptare, o reacţie nespecifică cuprinzând trei faze:
1. Stadiul reacţiei de alarmă.
2. Stadiul rezistenţei.
3. Stadiul epuizării.
Ipotezele Iui Selye au fost verificate prin experimente pe animale şi în acest fel s-au pus în
evidenţă schimbările morfologice şi umorale, în special în substanţa medulară a glandei suprarenale, în
toate stadiile sus-menţionate. Dezvoltarea sindromului general de adaptare variază, depinzând de starea
iniţială a organismului. în vreme ce adaptarea propriu-zisă se produce în timpul stadiului de rezistenţă,
acest proces se consumă în faza următoare. După aceasta, urmează colapsul mecanismelor reglatoare
însoţit de modificări somatice ireversibile.
Cercetarea stresului s-a concentrat iniţial în jurul studiilor asupra efectului situaţiilor extreme de
stres, care pun puternic la încercare capacitatea de adaptare a tuturor oamenilor. Putem-exemplifica o
astfel de situaţie extremă analizând închiderea în lagărele de concentrare sau ruperea prin separare
definițivă a copiilor mici de mamele lor. Studiile pe loturi mari au arătat de asemenea că schimbările
obiceiurilor de viaţă conduc în mod sigur la creşterea sensibilităţii la boală. O cercetare a evenimentelor
vieţii, efectuată de Holmes şi Rahe (citată de Blomke, 1976) a arătat că frecvenţa şi intensitatea acestor
schimbări - şi deci a apelurilor la capacitatea de adaptare - erau crescute înainte de debutul bolii.
Engel şi Schmale (1968) au investigat în mod special reacţia de stres provocată de pierderea reală
sau imaginară a unui obiect. Ei au stabilit că maladia psihosomatică apare frecvent când pierderea
generează sentimente de neajutorare şi de disperare (renunţare). Punctul central al cercetării stresului s-
a deplasat curând spre experienţa subiecțivă a stresorilor externi. Oamenii trăiesc diferit solicitările de a
acţiona, potrivit gradului de încredere pe care îl au în propria lor capacitate, plăcerii pe care o resimt în
exercitarea profesiei lor şi a ambiţiilor care-i animă. Stăpânirea unei situaţii este determinată de ceea ce
semnifică ea pentru fiecare individ.
Modelul stresului s-a dovedit că este o punte utilă între fiziologie pe de-o parte şi psihologie şi
psihanaliză pe de alta şi totodată un îndemn pentru cercetarea în medicina psihosomatică. Von Uexkull
(1979) prezintă o sinteză amănunţită a descoperirilor şi teoriilor făcute pe baza acestui model.
Termenul „stres" a fost adoptat într-un sens netehnic de publicul larg şi folosit adesea pentru
experienţe şi situaţii solicitante considerate împovărătoare sau supărătoare. In unul din ultimele sale
articole, totuşi Selye (1975) accentuează asupra nevoii de „stres" în orice formă de activitate fizică sau
emoţională.
Petzold (1976) subliniază că în ciuda folosirii imprecise a termenului, utilizarea lui a contribuit la
uşurarea pacienţilor supuşi foarte adesea unor presiuni venind din interior şi din afară, mai ales când
devenea tot mai dificilă găsirea unei cauze somatice a bolii lor. „Pentru aceşti pacienţi, cuvântul «stres»
este adesea un calmant, o posibilitate de a se retrage pe o linie de la care încep să aibă o şansă de
refacere", scrie Petzold şi continuă apoi: „Dacă ceva poate să ajute terapia psihică, acel lucru este
nominalizarea unei situaţii pentru care pacientul nu are cuvinte să o descrie! Dacă termenul «stres» nu
exista, el ar fi trebuit inventat din motive terapeutice".
 1.2.2. Concepte psihodinamice
Conflicte specifice în boală-conversiune
Medicul şi psihanalistul Franz Alexander (1891-1964) a prezentat o teorie independentă şi
acoperitoare pentru explicarea relaţiilor psihosomatice. Prin abordarea psihosomatică el înţelegea
utilizarea simultană a metodelor şi noţiunilor fiziologice şi psihologice. Premisa de bază era că
examenele psihosomatice cer o descriere tot atât de detaliată şi de precisă a proceselor psihologice ca şi
observaţiile făcute asupra proceselor fiziologice însoţitoare. El considera că în dezvoltarea unei tulburări
psihosomatice trebuie presupus un „factor constituţional X" (Alexander, 1951).
Urmând diferenţierea făcută de Freud între relaţiile de conversiune (de exemplu, o tulburare
isterică a mersului) şi simptomele vegetative însoţind nevrozele reale (de exemplu, nevrozele cardiace),
Alexander a făcut o distincţie între relaţia de conversiune isterică şi modificările adaptative ale funcţiilor
vegetative produse de tensiuni emoţionale. Ca şi Freud, el vede în relaţia de conversiune expresia
simbolică a unei emoţii care putea fi nominalizată, dar este respinsă şi refulată datorită simţămintelor de
vinovăţie sau de ruşine. Trupul devine atunci instrumentul acestei exprimări.
După Alexander, simptomele nevrozei vegetative nu reprezintă o încercare de a exprima o emoţie
reprimată, ci sunt mai degrabă simptome fiziologice concomitente ale unor stări emoţionale. în acest
sens, el tinde să urmeze ideile lui Cannon, afirmând: „Creşterea tensiunii arteriale la furie, de exemplu,
nu descarcă tensiunea emoţională, ci este o componentă fiziologică a întregului tablou de evenimente.
Furia creşte secreţia sucurilor gastrice sub influenţa dorinţei instinctive de a mânca, ceea ce nu este
expresia sau descărcarea unor astfel de stări; este pregătirea adaptativă a stomacului să primească
hrana". Alexander vorbeşte despre nevroza vegetativă când simptomele fiziologice ce însoţesc
tensiunile emoţionale persistă datorită absenţei unei acţiuni externe capabile să descarce aceste efecte. în
stadiul următor, simptomele funcţionale reversibile conduc la modificări fizice ireversibile.
Motivul blocării unei acţiuni declarate este considerat de Alexander ca derivând din tipurile
conflictuale care duc la actualizarea conflictelor din epoca preverbală a individului. Faptul că astfel de
conflicte îşi au originea într-o perioadă de diferenţiere limitată a structurii emoţionale favorizează -
împreună cu factorii constituţionali - conversiunea fizică. Potrivit lui Alexander, aceste tipuri
conflictuale pot fi adesea clarificate doar printr-o îndelungă psihanaliză.
Spre deosebire de alţi psihosomaticieni ca Dunbar, care au încercat să coreleze tipurile somatice de
reacţie cu nişte profiluri bine constituite ale personalităţii, Alexander a acordat o atenţie deosebită
identificării unor tipuri conflictuale bine definite cu anumite moduri fiziologice de reacţie. Linia sa
principală de cercetare este că specificitatea trebuie căutată în situaţia conflictuală. De aceea, modelul
său este adeseori descris ca o „teorie a conflictelor psihodinamice specifice bolii".
S-a făcut o clasificare iniţială conform funcţiilor diferite ale sistemului nervos autonom. Alexander
a făcut o distincţie între stările simpatice şi parasimpatice ale pregătirii (Bereitstellungen). Acele stări
produse de sistemul simpatic sunt într-o oarecare măsură zadarnice dacă tendinţelor agresive li se neagă
exprimarea. „Oricând se inhibă în mod intenţionat posibilitatea atitudinilor competitive, agresive şi
ostile, sistemul simpatic-adrenergic cade într-o stare de excitaţie continuă. Simptomele autonome provin
dintr-un stimul simpatic împiedicat, care continuă deoarece nu se descarcă într-o reacţie de luptă-fugă".
Exemplul dat de Alexander în această privinţă este bolnavul cu hipertensiune esenţială.
Dacă dorim să fim ajutaţi şi tendinţele pasive similare sunt negate, rezultatul este o stare de
pregătire parasimpatică inutilă; aceasta afectează în primul rând tractul gastrointestinal, ceea ce
Alexander a arătat că este cazul în particular la bolnavii de ulcer.
Distincţia strictă între influenţele simpatice şi parasimpatice a fost criticată de internişti, ca şi cea
trasată între boala cauzată de reacţii de conversiune isterică şi nevroza vegetativă. De asemenea, s-a
exprimat îndoiala asupra teoriei specificităţii (care leagă conflictele emoţionale specifice de sisteme
organice specifice). Cercetarea psihosomatică este totuşi îndatorată studiului de început al lui Alexander
care cuprinde investigaţii foarte atente şi corelaţii diferenţiate între trăirea emoţională şi reacţiile
fiziologice. Aceste eforturi au avut un efect de durată asupra dezvoltării acestui domeniu al medicinii.
Desomatizare - resomatizare. Refularea în două faze
Max Schur (1897-1969), medic şi psihanalist, care a fost doctorul personal al lui Freud începând
din 1928, a elaborat un model pentru explicarea bolii psihosomatice. Acesta s-a bazat pe cercetări
asupra bolilor de piele şi a devenit cunoscut mai târziu sub denumirea de „desomătizare-resomatizare".
El a observat că la copiii mici se produce o reacţie inconştientă (proces primar) la tulburările de
echilibru homeostatic în ce priveşte mecanismele lor de control fiziologic. Această reacţie a fost
atribuită structurilor psihice şi somatice nedezvoltate şi insuficient diferenţiate la copiii mici. Pe măsura
maturizării, structura sporită a ego-ului permite un răspuns tot mai conştient (proces secundar) la
pericol şi Ia stările de anxietate.
Dezvoltarea continuă a facultăţilor de percepţie dă posibilitatea copilului să acorde realităţii o
consideraţie sporită, în vreme ce dezvoltarea memoriei deschide calea prevederii. Devin atunci posibile
reflectarea mintală, ca şi controlul asupra impulsiunilor şi emoţiilor. In timpul procesului de
desomatizare, individul în creştere devine tot mai independent de mijloacele autonome de descărcare
pentru menţinerea homeostaziei.
Totuşi, dacă ego-ul se dovedeşte sensibil la afecţiune, iar conflictele nevrotice inconştiente trebuie
activate sub situaţii de stres, lipsa de securitate generată poate da naştere la regresiune. Dacă, mai mult,
se depăşesc capacităţile emoţionale de asimilare, pot să apară simptome somatice în funcţie de
predispoziţiile şi stările de dezvoltare ale organelor şi sistemelor. Lungul şi durerosul proces de
maturizare se găseşte atunci într-o anumită măsură inversat în mod brusc. Ego-ul îşi pierde capacitatea
de gândire ca proces secundar, operează cu forme de energie neneutralizate şi nu mai este capabil să
menţină desomatizarea reacţiilor sale, cucerită atât de greu. Acest tip de regresiune cu resomatizare este
descris ca regresiune fiziologică. Concluzia care se poate trage este că apariţia simptomelor somatice
este legată de anumite funcţii ale ego-ului. In consecinţă, va apărea un paralelism între predominanţa
gândirii ca proces primar, eşecul funcţiei de neutralizare şi resomatizarea reacţiilor.
Alexander Mitscherlich (1956) a fost inspirat de aceste idei când a elaborat propriul său concept de
mecanism al apărării în două faze sau al refulării în două faze. Potrivit acestui cercetător, condiţia
primară a oricărei boli psihosomatice cronice este o nevroză gravă. în cursul primei faze de refulare sau
a altor mecanisme de apărare însoţite de simptome nevrotice se instalează o criză care nu poate fi
oprită. Când un asemenea răspuns psihic nu este adecvat pentru învingerea conflictului, se produce o
trecere, în cea de-a doua fază, către mecanismele de apărare somatice dinamice.
Acest model explică schimbările frecvent observate privind simptomele nevrotice şi bolile
somatice. Simptomele nevrotice cedează în mod vizibil când apare boala organică şi adesea revin dacă
ea este vindecată.
Diferenţierea tulburărilor de conversiune
Von Uexkull (1963) s-a bazat masiv pe teoria stării de criză a emoţiilor (Cannon) în discuţia sa
asupra „aşa-ziselor tulburări psihosomatice" (Bereitstellungskrankheiten). În aceste stări există în
general o oscilaţie a emoţiilor, produse de un eveniment cu caracter ameninţător, către o stare de
pregătire a organismului. în această reacţie, corpul nu se mai bazează pe judecata bunului simţ asupra
faptului dacă pericolul este real sau nu, ci mai curând pe emoţii şi afecte. Starea de pregătire poate
deveni cronică dacă scopul ei iniţial, de a face faţă prin luptă sau fugă, nu este dus la îndeplinire.
Urmarea poate fi o creştere permanentă a activităţii funcţionale a organelor şi poate, de exemplu, să
conducă la ulcer datorită secreţiei sporite şi prelungite a sucurilor gastrice. Creşterile repetate ale
tensiunii arteriale având origine psihogenă pot conduce la rezistenţă periferică crescută şi la
hipertensiune esenţială, ca urmare a modificărilor din arteriolele precapilare. Potrivit lui Uexkull, boala
apare deoarece starea de pregătire indusă nu poate fi rezolvată. Această situaţie poate fi urmarea unei
maturizări perturbate sau a unei pierderi de motivaţie datorită refulării.
Simptomele de conversiune diferă de tulburările somatoforme sus-menţionate prin aceea că se
bazează pe conflicte motivaţionale. Materialul refulat în formă de pulsiuni, dorinţe şi fantasme se
manifestă în acest caz ca „acte fragmentare" în simptomele isteroide. Aceste simptome au o
semnificaţie expresivă şi, spre deosebire de cele din celelalte tulburări somatoforme, sunt considerate
drept încercări criptice de comunicare.
Ca şi în cazul concepţiilor lui Weizsăcker privind ciclul de formă (Gestalt) sau conceptul
conexiunii inverse (feedback) perceptuale (1940/50), modelul de ciclu de situaţie al lui Uexkull a
anticipat conceptele actuale de abordare a medicinii psihosomatice prin modelul cibernetic şi teoria
generală a sistemelor.
Alexitimia
Termenul „alexitimie" (a, lipsă de; lexis, cuvânt; thymos, emoţie) a fost introdus de Sifneos pentru
a descrie starea de reducere a imaginaţiei şi a vieţii emoţionale. Şcoala pariziană a lui Marty şi De
M'Uzan a descris deja, în 1963, un tip de bolnav psihosomatic caracterizat prin absenţa imaginaţiei
libere, pensie opiratoire şi „concretism fără vise".
Percepţia redusă a vieţii interioare şi dificultatea de a comunica experienţa interioară este deosebit
de pronunţată la bolnavii psihosomatici. în acest sens, ei se deosebesc în mod apreciabil de nevrotici,
care sunt foarte dispuşi să vorbească despre viaţa lor emoţională ambivalenţă. Modul de a vorbi al
pacienţilor nevrotici diferă de asemenea puternic de acela al bolnavilor psihosomatici, care se
evidenţiază adesea prin vocabularul lor sărac şi prin incapacitatea de a verbaliza conţinutul conflictual.
O altă diferenţă între aceste două grupuri este că bolnavii psihosomatici sunt bine adaptaţi la
ambianţă. Ei pot înşela nu numai oamenii din preajma lor, printr-un aer de mulţumire, ci şi pe ei înşişi,
poate pe durata a mulţi ani. Chiar atunci când se prezintă la doctor pentru simptomele lor, o fac în iluzia
de a nu avea nici o problemă emoţională. Pentru aceşti bolnavi, limbajul organelor, durerea, este
semnalul de alarmă ce emană din identitatea lor nezdruncinată cu lumea, potrivit formulării lui
Weizsacker (citat de Huebschmann, 1952).
Originele alexitimiei trebuie căutate în tipul mediului familial în care exprimarea sentimentelor era
considerată deplasată în comparaţie cu „realităţile" vieţii. Tendinţa se înrădăcinează şi mai mult, după
ani de adaptare obositoare la normele sociale.
Deşi mulţi autori sunt de acord cu principalele simptome din acest model de comportare, termenul
„alexitimie" nu este unanim acceptat, îndeosebi în ce priveşte implicaţiile lui clinice. Ceea ce nouă ne
pare important este ca doctorul să nu sufere de alexitimie, dacă vrea să trateze bolnavii psihosomatici!
Pierderea de obiect
Pierderea de obiect este frecventă în stadiile iniţiale de boală psihosomatică. Freyberger (1976) o
descrie ca fiind apariţia unei pierderi veritabile, iminente sau închipuite, prin obiect înţelegem factori
animaţi sau neanimaţi ai mediului (adică şi persoane). Există o relaţie între subiect şi factorii de mediu,
care poate lua forma unui ataşament puternic. Un exemplu tipic de pierdere de obiect este absenţa unei
persoane faţă de care pacientul a devenit puternic ataşat. Acest lucru este adevărat atât în cazul pierderii
legăturii temporar sau permanent cu, să spunem, o rudă, cât şi în cazul pierderii serviciului.
Pacienţii psihosomatici sunt rău plasaţi în ce priveşte rezolvarea eficientă a pierderii obiectului,
datorită sentimentului lor labil de autoapreciere, această situaţie luând forma unei traume narcisice, iar
pierderea ca atare nu este depăşită. Urmarea poate fi o formă de boală depresivă în care pacientul este
dominat de complexul giving up - given up (Engel şi Schmale, 1968). Depresia poate fi urmată la rândul
ei de dezorganizări fizice. Folosind rezultatele lui Engel şi Schmale ca punct de plecare, Freyberger
(1976 b) citează următorii factori psihodinamici ca fiind caracteristici bolnavilor psihosomatici:
 1. Depresie reactivă după pierderea obiectului şi trauma narcisică.
2. Elemente de regresiune orală.
3. Apărare împotriva agresiunii.
4. Introspecţie insuficientă.
Acestea au fost rezumate sub titlul „tulburare a maturizării pregenitale" în scopul de a descrie, ca şi
alexitimia, factorii ce predispun la boala psihosomatică. Pe baza termenilor „alexitimie" şi „tulburare a
maturizării pregenitale", Freyberger a trasat concepţia sa privind evoluţia psihosomatică, care atribuia
următoarele cuvinte cheie pentru titlurile „simptom", „conflict" şi „personalitate":
Simptom
1. Epuizare emoţională.
2. Depresie de epuizare.
Conflict
1. Pierdere de obiect.
2. Traumă narcisică.
3. Apărare împotriva agresiunii.
Compunerea personalităţii
1. Slăbiciunea ego-ului, adică introspecţia insuficientă, atingerea „încrederii primare", rezistenţa
redusă la frustrare, nevoile de dependenţă crescute, capacitatea foarte limitată de a învăţa un nou
comportament emoţional.
2. „Vid emoţional" datorat conştientizării reduse a percepţiilor şi tendinţa către procesele de
gândire automată, la care se adaugă o capacitate redusă de a rezolva emoţional problemele din cauza
relaţiei interioare neadecvată cu fantasmele inconştientului. Paralel cu această caracteristică este şi
trăsătura compensatorie de a retrăi senzaţiile fizice şi elementele ipohondrice.
3. Tulburare oral-narcisică, cu tendinţa marcată de a trăi pierderea obiectului, care nu poate fi
depăşită.
4. Comportament defensiv; îndeosebi modul reclamant-acuzator care cuprinde o mare nevoie de
dependenţă de figurile cheie, cu scopul de a recupera obiectele ce implică dezamăgire şi de a compensa
boala.
1.2.3. Modele bazate pe teoria generală a sistemelor
Von Weizsacker a făcut să iasă în evidenţă limitele introducerii „subiectului" în medicină, prin
abordarea bazată doar în termeni de cauză şi efect. O rezonanţă egală a fost atinsă prin descrierea
conexiunilor reciproce între organism şi mediu în cadrul conceptului său de ciclu de formă, cunoscut şi
ca cerc morfo-psiho-fiziologic.
Conceptul de circuit de situaţie al lui von Uexkull constă în faptul că individul îşi trăieşte şi îşi
modelează lumea subiecțivă prin interpretare (Bedeutungsgebung) şi se comportă în consecinţă
(Bedeutungsverwertung). Reacţia psihosomatică apare când este prezentă o pregătire corespunzătoare
internă, o dispoziţie purtând pecetea trecutului persoanei.
Ambele abordări pot fi privite ca prototipuri bazate pe teoria generală a sistemelor. în ultima
vreme, ele au fost utile în descrierea interacţiunilor complexe, semnificative pentru dezvoltarea bolii
psihosomatice.
Trebuie subliniat faptul că teoria generală a sistemelor şi-a avut punctul de plecare în ştiinţele
naturii la începutul acestui secol şi că, până în anii '50, aspectele ei aplicative nu au deschis căi de
pătrundere în domeniile activităţii psihosociale şi terapeutice. în special în matematică, fizică şi biologie
s-a produs trecerea de la modelul reducţionist, cum era cel folosit de Newton şi Darwin, la paradigma
sistemică prin care nu se mai încerca atribuirea cauzei pentru un fenomen dat unui singur factor, ci unei
suite sau unei sume de factori. Apariţia fenomenului devenea posibilă doar prin interacţiunea lor
specială. Einstein şi Heisenberg au fost purtători ai acestei tendinţe în ştiinţele naturii.
Conceptul sistemic priveşte omul ca fiind un subsistem deschis în cadrul unei ierarhii a altor
subsisteme deschise. Această concepţie a fost formulată mai precis de către Gunthern, care a încercat să
includă individul într-un concept sistemic holistic. El descrie pe de o parte diferitele niveluri ale
organismului uman, respectiv fiziologic, cognitiv, emoţional şi tranzacţional, iar pe de altă parte el
priveşte individul ca pe o personalitate care acţionează asupra evenimentelor socioculturale din care el
însuşi face parte şi, simultan, suferă asupra sa acţiunea acestora. Modificările de pe un nivel al
organismului care au loc, să spunem, în planul interacțional, acţionează ca stimulent, modificând
procesele ce se petrec pe alte niveluri, cum este cel somatic.
În descrierea organismului uman, von Bertalanffy a elaborat conceptul ordinelor ierarhice în care
sistemele mai simple (de exemplu celulele) sunt integrate ca elemente sau subsisteme în interiorul unor
sisteme mai complexe (de exemplu organisme) care interacţionează cu mediul lor pe un plan ierarhic
avansat şi formează sisteme sociale. Această viziune a reînviaț un principiu formulat de von Ehrenfels
la sfârşitul secolului trecut: un întreg (un sistem) este mai mare decât suma părţilor sale (subsistemele).
Pe măsura creşterii complexităţii, sistemele capătă noi proprietăţi, care lipsesc pe nivelurile
subsistemelor.
Adesea, limbajul şi procedeele adaptate pentru sisteme mai puţin complexe se dovedesc
nesatisfăcătoare pentru descrierea fenomenelor în discuţie. Soluţia rămâne înşelătoare în cazul
încercărilor de a reduce un complex nou apărut, ca psihosomatica, la un context biologic, deoarece
fenomenul îşi pierde proprietăţile specifice prin recurgerea la un plan ierarhic inferior al sistemului.
Încorporarea teoriei generale a sistemelor în principiile de tratament a contribuit la dezvoltarea
unor diferite şcoli de terapie familială care nu se mai axează pe individ, ci îşi concentrează atenţia pe
interacţiunea a două sau mai multe persoane. Astfel, chiar modul de a considera cauzele în astfel de
probleme a suferit o schimbare radicală. Originea tulburării nu mai este înţeleasă ca fiind profilul
personalităţii individului, cu răspunsul său psihodinamic la experienţa, stările şi visele trecutului. Noua
abordare pentru înţelegerea bolii constă în studierea faţetelor comportamentale de interacţiune într-o
relaţie multiplă, având frecvent propriile ei coduri ascunse. Multipla constelaţie pe care o prezintă
celula familială este concepută ca un sistem ce asigură echilibrul şi este definit prin anumite reguli.
Această atitudine are şi o altă consecinţă, cu bătaie îndepărtată: trebuie modificată formularea
problemelor ce definesc vinovăţia şi cauza. Nu mai este socotit vinovat sau bolnav un singur individ;
regulile care menţin familia unită într-un sistem constituie cauza bolii. Celula familială devine astfel
ţinta diagnosticului şi a tratamentului.
1.2.4. Sociopsihosomatica
Termenul „sociopsihosomatică" a fost prima oară introdus în literatura germană de Schafer (1966).
Delius (1975) îl considera că reprezintă o abordare pluralistă pentru clarificarea patogenezei. Se pune
aici accentul pe relaţiile sociale şi interpersonale iar conflictele care apar din acestea conduc la boala
psihosomatică.
Pentru Delius, medicina sociopsihosomatică începe când un pacient care este preocupat de
sănătatea sa şi se simte bolnav sau este bolnav, ajunge să-şi dea seama, în interacţiunea sa cu doctorul şi
cu personalul de îngrijire, în virtutea comportării deschise şi sincere a acestora, că aceştia îi înţeleg
problemele sale umane şi sociale.
Mitscherlich, de asemenea, a considerat psihosomatica ca medicină socială, deoarece ea încearcă
să identifice - chiar dacă într-o manieră oarecum fragmentară - situaţiile sociale patogene în fiecare caz
individual. Interrelaţiile sociale şi factorii constituţionali capătă o atenţie specială în lucrările publicate
de Wolff şi Wolf. Ei accentuează asupra importanţei genului de situaţie predominant la epoca respectivă
şi influenţele culturale corespunzătoare.
Hinkle a efectuat investigaţii sistematice exemplare asupra unor populaţii de origine, rasă şi cultură
diferite. Concluziile sale generale, obţinute într-o perioadă de mai mul μ ani la Universitatea Corneli,
sunt următoarele:
1. În medie, cele mai multe boli apar într-o mică secţiune din totalul populaţiei.
2. Fiecare om prezintă o oarecare predispoziţie pentru îmbolnăvire, adică frecvenţa medie a bolii
rămâne constantă. Cei bolnavi devin mai bolnavi, cei sănătoşi - mai sănătoşi.
3. Momentele debutului bolii nu sunt egal distribuite; ele se grupează în jurul anumitor evenimente,
de exemplu când anumite desfăşurări din ambianţă sunt percepute ca ameninţătoare, supralicitante,
prevestind eşecul, sau sunt conflictuale în alte sensuri.
Blohmke a descris ramificaţiile sociopsihosomatice în modul următor:
Societatea, în sensul ei cel mai larg, incluzând mediul, acţionează asupra individului prin
influenţarea directă a proceselor psihice. Acestea declanşează emoţii care duc la reacţii biochimice prin
intermediul hipotalamusului, al sistemului nervos simpatic şi al glandelor suprarenale care, la rândul
lor, afectează sistemul cardiovascular şi răspunsul imunobiologic. Extinderea acestor reacţii asupra
factorilor psihosociali este larg dependentă de structura personalităţii individuale. Modificările
pronunţate ale echilibrului emoţional merg mână în mână cu frecvenţa mai crescută a bolii.
Labhardt evidenţiază în această privinţă faptul că evoluţia socială şi tehnică din epoca recentă a
condus la modificarea tuturor normelor. In cursul acestei revoluţii sociale, tensiunile între individ şi
mediul său cresc şi devin factori care contribuie la boala psihosomatică. Forma aceasta a bolii este o
urmare a dezvoltării greşite a relaţiilor dintre diferite structuri sociale.
În tabelul 1 se prezintă sumarul concepţiilor emise.

Tabelul 1. Rezumatul prezentării istorice

Din 1885 Freud: Conversiune
1899 Pavlov: influenţa emoţiei asupra proceselor fiziologice
1912 Adler: Locus minoris resistentiae
1922 Deutsch: Nevroze de organ
1934 Cannon: Stări de criză
1943 Dunbar: Profiluri ale personalităţii
1946 Selye: Sindromul de adaptare
1950 Alexander Specificitatea conflictului
1957 Hinkle, Wolff: Factori de mediu
1963 von Uexkull: Diferenţierea tulburărilor de conversiune
1963 Marty, de M'Uzan: Pensee operatoire
1966 Schafer: Sodopsihosomatica
1967 Engel: Pierderea de obiect
1973 Sifneos, Nemiah: Alexitimia
1975 Bateson: Teoria generală a sistemelor
1981 Locke: Psihoneuroimunologie
1982 Maturana: Sisteme antopoietice
1985 Besedovsky: Dovada interacţiunii între sistemul nervos central şi sistemul imunitar
 1.2.5. Concluzie asupra preceptelor
Se poate spune în rezumat că medicina psihosomatică nu este atât o ramură specializată a ştiinţei
medicale, cât o abordare care ia în consideraţie multitudinea diversă a cauzelor de îmbolnăvire. Din
această cauză trebuie să fie clar că ea acoperă o arie de cercetare corespunzător de largă. O preocupare
specială, în particular privind problemele cercetării, se îndreaptă către acel grup specific de afecţiuni în
care factorii emoţionali joacă un rol important. Este însă cu totul de dorit ca, pierzându-şi eticheta
distinctă, psihosomatica să devină un mod de gândire care ar putea fi numit "medicină integrală".
Teoria bolii psihosomatice se bazează pe numeroase observaţii clinice care în ansamblu dau un
tablou convingător. Totuşi, rareori componentele individuale care contribuie la astfel de tulburări pot
fi explicate definițiv. De asemenea, sunt rare ipotezele confirmate experimental.
În continuare, scopul cercetării trebuie să fie cunoaşterea corelaţiilor psihosomatice, având în
vedere importanţa lor. Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi-a luat sarcina de a pregăti un raport asupra
tulburărilor psihosomatice şi în acest scop a emis lista problemelor către care trebuie îndreptată
atenţia. Aceasta include studii retrospective şi prospective de frontieră, teste psihologice, investigaţii
patofiziologice de laborator, studiul tendinţelor comportamentale înnăscute, psihofiziologia
dezvoltării şi evaluarea datelor terapeutice şi epidemiologice.
În acest punct trebuie, de asemenea, să luăm în consideraţie problema liniei de demarcaţie între
tulburările psihosomatice şi bolile de altă origine. Aici atingem o problemă delicată care scoate în
evidenţă contradicţia inerentă din termenul „psihosomatic". A restrânge utilizarea acestei expresii la
anumite boli cu totul specifice ar fi să respingem conceptul monist al medicinii; dualismul trup-suflet
ar răsări din nou ca pasărea fenix din cenuşa sa. Am fi ispitiţi să neglijăm factorii psihici în anumite
boli şi pe cei somatici în altele. Raportul OMS din 1964 al comitetului de experţi a pus accentul pe
acest paradox dar nu a făcut nici o încercare să rezolve problema. în ce priveşte linia de demarcaţie,
raportul afirmă că poate fi trasată în ferite locuri, după cum preocuparea de bază este profilaxia,
terapia sau cercetarea.
Siebeck a rezumat acest paradox în remarca lui că, deşi trebuie făcută o distincţie între corp,
emoţie şi intelect, acestea nu trebuie nici contopite, nici separate.
Opinia lui Minkowski asupra acestei probleme (citată de Fain) caracterizează situaţia în mod
remarcabil: „Combinaţia celor două clemente în fiecare din expresiile «psihosomatic» şi
«somatopsihic» lasă de dorit întrucâtva deoarece evocă ideea unui dualism cară în realitate nu există..
O fiinţă omenească, este: o singură entitate, fie că este sănătoasă ori bolnavă. Nu există de fapt un alt.
mod de. a pune. problema. După. părerea mea, esenţa medicinii psihosomatice stă nu atât de mult în
simpla aducere laolaltă a factorilor psihici şi somatici, cât în încercarea de ă lua fiinţa omenească aşa"
cum este, o combinaţie vie a trupului şi minţii".
Definiţie
Termenul „psihosomatic", aşa cum este folosit în capitolele următoare, include o gamă de sensuri
care nu pot fi toate prinse într-o singură definiţie. Un aspect cuprinde boala psihosomatică, care face
deosebirea între simptomele de conversiune, tulburările funcţionale (nevrozele de organ) şi boala în
sensul mai îngust al cuvântului. Un alt aspect este medicina psihosomatică, o abordare generală care
ia în consideraţie interacţiunile somato-psihosociale implicate în dezvoltarea unei boli, în particular
importanţa lor în structurarea terapiei.
 Tema 2. Tulburări psihosomatice
Reacţiile psihosomatice apar în situaţiile deosebit de stresante, de exemplu: ameţeala ce urmează
scăpării dintr-un pericol, scăderea apetitului în urma unei pierderi şi chiar o bătaie amoroasă a inimii.
Astfel de simptome dispar de obicei când dispare situaţia care a declanşat factorul excitant. Orice tip de
individ poate trăi reacţii psihosomatice. Evoluţia emoţională greşită nu este nicidecum o condiţie
esenţială (Beck, 1969).
Tulburările psihosomatice au caractere diferite şi pot fi despărţite în următoarele grupuri
principale:
1. Simptome de conversiune. Acestea constau într-un răspuns somatic secundar şi dezvoltarea
unui conflict nevrotic. Simptomele au un caracter simbolic şi pot fi considerate ca reprezintă o încercare
de a rezolva conflictul. Simptomele de conversiune se raportează la organele de mişcare şi de simţ.
Exemple sunt: paralizia isterică, parestezia, orbirea, surzenia psihogenă, vomismentele şi diferitele
senzaţii de durere.
2. Sindroamele funcţionale. Acest grup conţine marele număr de pacienţi cu probleme, care
consultă doctorul, având un spectru de suferinţe schimbător, adesea difuz. Acestea se pot referi la
sistemul cardiovascular, tractul gastrointestinal, sistemul locomotor, organele respiratorii sau tractul
urogenital (vezi tabelul 2). Neputinţa medicului confruntat cu acest tip de plângeri este poate reflectată
de marea varietate de termeni. Sunt prezente tulburări funcţionale implicând anumite organe şi sisteme,
dar în cele mai multe cazuri lipseşte proba unei atingeri de ţesut Spre deosebire de simptomele de
conversiune, simptomul individual nu are o semnificaţie specifică, constituind doar o sechelă Ia o
funcţie organică afectată. Alexander (1951) a considerat că astfel de trăsături sunt semne însoţitoare ale
afectelor şi nu au un caracter expresiv. El le-a denumit nevroze de organ.
Tabelul 2. Simptomele principale însoţitoare ale sindroamelor organice (după von Uexkull)
Somatice Psihice
Globus nelinişte interioară
parestezii (gură, limbă şi extremităţi) aprosexie, fatigabilitate
respiraţie perturbată , dispoziţie depresivă
senzaţii cardiace stări de anxietate
eructaţii tulburări de somn

Tulburări psihosomatice în sens restrâns (Psihosomatoze). In spatele acestor tulburări se găseşte o

reacţie fizică de situaţie conflictuală sau de stres. O astfel de reacție este însoţită de leziuni de ţesut
demonstrabile morfologic şi de punerea în evidenţă a unor modificări organice. Alegerea unui organ
este influenţată de o predispoziţie. Acest grup include cele şapte afecţiuni psihosomatice „sacre", şi
anume:
 astmul bronşic,
 colita ulceroasă,
 hipertensiunea esenţială.
 neurodermatita,
 artrita reumatoidă,
 ulcerul duodenal,
 anorexia.
Alte grupări se pot alcătui, cum sunt cele ale lui Engel (1967, modificate după Heim, 1966 a, b):
Afecţiuni psihogene (fenomene psihice primare fără sau numai cu implicare imaginară a corpului):
 simptome de conversiune;
 reacţii ipohondrice;
 reacţii la stări psihopatologice.
Afecţiuni psihofiziologice (reacţii somatice în cel mai larg sens, declanşate de factori psihici):
  simtome fiziologice însoţind stările emoţionale şi tulburările afecțive;
 tulburări organice induse de stresul emoţional.
Afecţiuni psihosomatice în sens restrâns (tulburări somatopsihice - psihosomatice) cu următoarele
caracteristici:
 debut la orice vârstă (mai întâlnite la sfârşitul adolescenţei);
 dată precipitate, cursul lor poate fi cronic, simplu sau recurent;
 stresul mintal este un factor determinant; în cele mai multe cazuri există tulburări
psihodinamice specifice corespunzând tulburărilor organice specifice; există trăsături
psihologice izbitor de constante.
Afecţiuni somatopsihice:
 reacţii psihice la tulburări somatice.
2.1.·Afecţiuni ale organelor respiratorii
Prima necesitate a unui nou-născut când este despărţit de corpul mamei sale este respiraţia. Primul
ţipăt care anunţă sfârşitul stării de apnee existentă înaintea naşterii reprezintă de asemenea prima
expresie de viaţă independentă a copilului.
Echivalarea respiraţiei cu autonomia este indestructibil înscrisă în corp. Că respiraţia este legată cu
exprimarea proprie este de asemenea un fapt sugerat de vorba „a răsufla în voie", care este foarte
naturală în limbajul nostru. într-adevăr, respiraţia reflectă şi relevează procesele emoţionale şi afective şi
o face mult mai exact decât orice altă funcţie controlată autonom. Mâhnirea reduce profunzimea
respiraţiei, în vreme ce fericirea o creşte; oamenii anxioşi au o respiraţie superficială şi neregulată
ş.a.m.d. Shakespeare, în mod evident, era conştient de aceste corelaţii, deoarece în „Macbeth" i se cere
doctorului dacă poate să „şteargă tulburările înscrise ale creierului şi... să cureţe pieptul încărcat" al
pacientului.

2.1.1. Astmul bronşic

Aspecte fundamentale
Astmul bronşic este o tulburare a respiraţiei şi se poate ivi la orice vârstă. Deosebit de afectaţi sunt
copiii până la 10 ani. Afecţiunea are o relaţie strânsă cu bolile de piele. Se face de obicei o distincţie
între astmul alergic ( extrinsec) şi cel nealergic (intrinsec), ultimul cuprinzând astmul reflex şi acele
forme produse de infecţie şi de efort. Datorită multiplelor forme de astm, afecţiunea este frecvent
considerată ca fiind “ultima etapă somatică” a diferiţi factori organic şi funcţionali mai degrabă decât
constituind un tablou clinic uniform. Una din caracteristicile astmului bronşic apare a fi condiționarea.
Este astfel posibil ca un pacient alergic la flori să sufere o criză de astm la vederea de flori artificiale. În
acest caz, criza este în mod evident declanşată doar de semnificaţia pe care florile o au pentru bolnav.
Criza astmatică este adesea considerată ca echivalentul plânsului reprimat. Von Weizsacker (1951)
compară criza cu ţipătul şi plânsetul unui copil în cazul pierderii sentimentului de securitate; autorul
vede criza ca pe o “scenă de lacrimi jucate de plămâni”. Observaţia că o criză de astm bronşic poate fi
oprită printr-un plâns cu suspine ţine să sprijine această interpretare. În multe privinţe această boală se
aseamănă mult cu migrena şi bolile de piele alergice care de asemenea pot fi amendate prin plâns.
Brautigam şi Christian (1973) atribuie plânsul reprimat pacienţilor care au fost supuşi în copilărie
reproşului şi respingerii când plângeau după mama lor.
De asemenea poeţii nu au întârziat să dea interpretarea lor în ce priveşte sentimentele inspirate de
posibilitatea de a respira liber. În “Talismane” (Buch des Sangers) Goethe a scris:
Im Atemholen sind zweierlei Gnaden
Die Luft einziehen, sich ihrer entladen
Jenes bedrangt, dieses erfrischt;
So wunderbar is das Leben gemischt.
(Sunt doua binecuvântări în răsuflare; trăgând aerul şi scoţându-l. Prima de sileşte, a doua te
împrospătează ;într-atât de minunat este amestecată viaţa).
 Apoi este fragmentul din “Fidelio” de Beethoven, în care deţinuţii se bucură de libertatea lor din
lanţuri:
O, ce bucurie ,să respire liber
În plin aer!
Doar aici este viaţa!
Temniţa e un mormânt.

Profilul personalităţii
Relaţia alterată faţă de mamă, la începutul vieţii, generează un conflict în pacient între “dorinţa de
tandreţe” pe de o parte şi ”teama de tandreţe” pe de alta (de Boor, 1965). Potrivit lui Heim şi colab.
(1970), pacientul este caracterizat prin anxietate profundă cu trăsături isterice şi,sau ipohondrice. În ce-l
priveşte ,pacientul nu-şi dă seama de această anxietate. Brautigam (1969) consider că “în crizele
astamtice nu este vorba doar de o retenţie a aerului, ci şi de aceea a sentimentelor şi emoţiilor”.
Von Weizacker (1951) şi Fuchs (1965) văd o corelaţie între funcţia respiratorie tulburată şi
capacitatea alterată a pacientului de „a da şi a lua ”. Fuchs a atribuit această stare unui gen de teamă care
s-a transformat în tactici defensive agresive şi unei tensiuni care a degenerat în tendinţa de acaparare
impulsivă. Aceasta este tipul de expresie comportamentală care „se coace” în timpul unei crize de
astmă, pierzându-se orice simţ normal de autocontrol.
Conflictele în acest aspect de „a da şi a lua” al problemei au fost de asemenea descrise de Marty,
care a observat că în cazurile severe de alergie ,bolnavii au tendinţa de a se identifica cu acele persoane
ce se confruntă cu ei în mod direct şi, ca să spunem aşa, să se „contopească” cu ele.

Tratamentul
Tratamentul somatic corect poate fi complementat foarte eficient prin diferite tehnice
psihoterapeutice. Succesul depinde într-o foarte mare măsură de faptul dacă se poate rezolva conflictul
dintre tendinţele analitice marcate şi cele defensive ale pacientului în ce priveşte doctorul său. Nu
trebuie să se aştepte prea mult de la confruntarea pacientului cu sentimentele aduse în joc atât de
apropierea terapeutului ,cât şi de dialog. Petzold şi Hahn au raportat o prăbuşire abruptă a apărării
psihologice şi ducând la simptome psihotice (decompresare), ca urmare probabilă a intervenţiei radicale
prea aproape de linia de demarcaţie. Astfel de schimbări fundamentale de sindroame s-au observat
frecvent.
În tratamentul respirator orientat cu precădere spre terapiile corporale cum sunt antrenamentul
autogen şi alte tehnici de relaxare, pacientul găseşte mai puţine ocazii de a-şi dezvălui propriul său
conflict în faţa terapeutului. Dar Fuchs a remarcat alte avantaje în terapia respiratorie. El a socotit că, în
respiraţie, procesul „a da şi a lua” este - „atmosferic vorbind”- continuu,chiar dacă poate fi deranjat cu
uşurinţă. Cu condiţia posibilităţii ca acest joc ritmic să fie refăcut după ce a fost perturbat de anxietate
sau agitaţie ,se poate exercita intern o influenţă pozitivă în măsura în care condiţiile interne sunt
reflectate în exterior. Nu va exista o restaurare bruscă a armoniei dorite, dar va fi deschisă calea către
relaxare ,destindere şi deschidere.
Deter a comunicat despre tratamentul ambulatoriu al astmaticilor prin terapia de grup orientată pe
boală, folosind aceste linii de acţiune:
1. Să se dea informaţii privind patologia şi terapia diferitelor tipuri de astm. Îndrumarea şi instruirea
asupra afecţiunii - adesea inadecvate, dintr-o serie întreagă de motive – au ca scop pe deoparte să
înlăture frica pacientului şi pe de alta să-l motiveze pentru a face faţă bolii.
2. Să se facă instruirea în vederea unor moduri de comportare sănătoase şi adecvate. Natura
multifactorială a crizelor astmice impune acest lucru cu precădere ,deoarece orice simptome emoţionale
vor provoca reacţii nepotrivite. Astfel de simptome tind, la această boală, să fie deosebit de marcate ,de
exemplu fiind excesiva anxietate sau negarea ei.
3. Să fie explicate tehnicile de relaxare şi respiraţie. Acestea vor completa medicaţia şi-i vor permite
pacientului fie să obţină alinarea suferinţei respiratorii prin sine însuşi ,fie în caz de urgenţă,să o ţină sub
control până în momentul în care poate fi văzut de un medic sau poate fi spitalizat.
 4. Să se ţină discuţii deschise în cadrul grupului. Acesta dă posibilitatea pacienţilor să facă schimb
de idei şi de experienţă personală şi să capete un sentiment de securitate.
5. Să se promoveze interacţiunea de grup. Acesta poate duce la însuşirea unui anumit grad de
autodinamism şi să conducă la o discuţie emoţională între membrii grupului şi conducătorii acestuia.
Revin terapeutului să contribuie la autoanaliza pacienţilor.
Programul de mai sus ,folosit pentru a completa tratamentul standart intern, poate ameliora
bunăstarea organică, emoţională şi socială, ceea ce face posibile, prin aceasta reduceri apreciabile ale
medicaţiei. În privinţa indicaţiilor ,trebuie respectată totuşi o discriminare: în vreme ce bolnavii de
vârstă medie ,cu mari tulburări emoţionale şi simptome somatice severe, pot beneficia atât fizic cât şi
emoţional de terapie de grup orientată pe boală ,aceasta nu este indicată pentru pacienţii în vârstă ,cu
trăsături fobice de refuz, sau pentru cei cu funcţia pulmonară deteriorată. În momentul de faţă nu a fost
determinată încă posibilitatea dacă pacienţii mai tineri cu astm nesever beneficiază de grup când boala
evoluează sau necesită un alt tip de psihoterapie.

2.1.2.Tusea şi singultus-ul
Scopul principal al tusei este de a curăţa tractul respirator de obicei străine şi de iritaţiile însoţitoare.
Ea este înrudită cu vomitarea ,echivalentul digestiv al aceluiaşi proces. Emoţiile oprimante pot favoriza
secreţia bronşică, tot aşa cum pot stimula secreţia gastrică. Accesele de tuse care iniţial au origine
organică, dar sunt întărite şi menţinute fără expectoraţie ,indică o tensiune interioară. Deci tusea
foloseşte ca uşurare. Ea poate încorpora, de asemenea ,o încercare de a scăpa de dorinţele interioare care
sunt receptate a fi străine şi periculoase .Flegma este o şi mai clară expresie de dezgust sau ostilitate,
fiind apropiată de excremente în repertoriul insultelor.
Cauza profundă a tusei cronice este în mod frecvent un sentiment de necaz sau de furie pe care
pacientul nu se simte capabil să-l exprime prin cuvinte. Jores (1976) vorbeşte despre”tusea - protest”.
Protestul este de regulă îndreptat înspre o persoană anume, situată în raza minţii conştiente. Acest autor
povesteşte cum l-a întrebat pe un bolnav în limba germană ” wen wollen Sie etwas husten”? –cui vrei
să-i vorbeşti sincer în faţă? Dar în dialectul german respectiv, „husten” înseamnă „a tuşi”. Pacientul a
reacţionat rapid la întrebare şi a înţeles legătura dintre agresiunea sa reprimată şi tuse. Orice pacient
trebuie încurajat în cursul comunicării terapeutice să-şi formuleze protestul în cuvinte sau să schimbe
prin alt mijloc situaţia generatoare de suferinţă. De asemenea, sunt utile terapia respiratorie ajutătoare
sau instruirea autogenă. Singultus o afecţiune inspiratorie ,se întâlnește adesea la copii expuşi la oscilaţii
imprevizibile între o extremă generozitate şi severitatea punitivă din partea unor părinţii care nu le pot
oferi de fapt dragoste. Crizele apar ca urmare a agravării acestei situaţii sau ca rezultat al sentimentului
lipsei de protecţie .

2.1.3. Sindromul respiraţiei nervoase

Acest termen acoperă diferite forme de afecţiuni respiratorii ca respiraţia cu oftat profund,
hiperventilaţia şi ceea ce este cunoscut sub numele de „corset respirator”.
Respiraţiile cu oftat adânc se caracterizează printr-o respiraţie prelungită, audibilă la profunzimea
maximă, repetată la intervale frecvente. Christian şi colab. (1965) apreciază că acest gen de respiraţie
este expresia unei evacuări nervoase, în rea dispoziţie, după eforturi zadarnice şi dezamăgire.
În hiperventilaţie, pacientul inspiră mai mult aer decât are nevoie. El se aseamănă genului de
respiraţie care însoţeşte în mod normal efortul fizic şi poate fi acut sau cronic. Cauza este tensiunea
emoţională cu anxietate la bază. Hiperventilaţia prelungită indică nevroza anxioasă (Weimann,1968).
„Corsetul respirator” este simptomul care descrie situaţia în care pacientul nu e în stare să respire
adânc. El însoţeşte frecvent simptomele cardiace şi apare mai ales la pacienţi având structuri obsesiv –
coercitive ale personalităţii şi este semn de expresie inhibată (Jores ,1976).

2.1.4. Sindromul de hiperventilaţie

Aspecte fundamentale
 Sindromul de hiperventilaţie este o afecţiune emoţională în care respiraţia adâncă ,rapidă – adesea
neobservată de pacient –este însoţită de dorinţa de aer şi senzaţia de apăsare pe piept. Simptomele
anginoide şi durerea abdominală ,asociate de obicei cu meteorismul şi flatulenţa, completează în multe
cazuri profilul clinic.
Simptomele acute de tetanie cu încordarea dureroasă a extremităţilor sunt mai degrabă rare ,în vreme
ce senzaţiile de arsură şi înţepături în regiunea orală sunt frecvente.
Crizele apar fără bază organică sau endocrinologică. Deşi în mai mult de 90% din cazuri ele sunt de
origine emoţională ,trebuie avut în vedere diagnosticul diferenţial organic (de exemplu tetanos,
encefalită,tumori etc.).
Rose (1976) tratează tetania normocalcemică separat ,deoarece termenul „sindrom de
hiperventilaţie” nu redă specificitatea crizelor şi tulburările nevrotice de fond ale personalităţii
bolnavilor cu tetanie.
Lewis (1957) descrie autoprovocarea circulară a sindromului de hiperventilaţie , în care nu numai
anxietatea conduce la hiperventilaţie ,ci însăşi caracteristicile sindromului intensifică şi prelungesc
hiperventilaţia, producând un cerc vicios (fig.1).
Femeile sunt afectate în proporţie de trei ori mai mare decât bărbații. Cu vârsta simptomele devin
mai rare la ambele sexe.
Procesul de declanşare
psiho-somatic

Hiperventilaţie
Anxietate Deficit de
CO2

senzaţie de sufocare alcaloză

simptome de
exemplu spasm respirator

Fig.1 Autointensificarea sindromului de hiperventilaţie (Klussman,1986;schemă modificată)

Profilul personalităţii
De obicei ,pacienţii au trăsături de caracter marcate. Nota lor predominantă este depresia anxioasă
cu nuanţe ipohondrice şi fobice. Afişează frecvent un fals tonus, pentru a-şi ascunde spaimele latente.
Extrem de conştienţi de normele sociale, ei lasă impresia că sunt nişte pacienţi plăcuţi, conştiincioşi şi
adaptabili. Obişnuiesc să-şi ceară ce este al lor abia la sfârșit.
Aceşti pacienţi sunt puternic inhibaţi în ce priveşte trăsăturile de comportament expresiv şi sunt
îndeosebi incapabili de a-şi trăi pulsiunile instinctuale agresive şi de a se adapta lor. Ei înşişi se descriu
ca reținându-și sentimentele ori că ar fi cei care „suportă prea mult”. Această tendinţă de acceptare a
pretenţiilor neraţionale care le sunt impuse de alţii şi neputinţa de a se afirma sunt frecvent apreciate şi
trăite ca oprimări (Bose, 1976).
 O altă tendinţă este aceea de a deveni dependent de un partener dominator ceea ce formează o
continuitate cu specificul copilăriei. Potrivit lui Bach (1969), pacienţii provin mai ales din unii cu părinţi
grijulii,care-i ţineau din scurt, într-o atmosferă păsătoare principală şi individualistă cu totul nepotrivită
pentru copii. Legătura mai puternică se stabileşte de obicei cu părintele mai slab, pentru că acesta
prezenta o posibilitate relativ mai bună pentru o relaţie emoţională. Sentimentele de agresiune împotriva
părintelui dominator sunt reprimate în mare măsură pentru că ele sunt simţite ca implicând riscuri
existenţiale. Rose continuă, spunând că experienţa arată că aceștia preferă să trăiască alături de un
partener mult mai puternic, chiar dacă preţul plătit pentru securitate implică renunţarea la propriile lor
dorinţe şi nevoi. Şi, chiar Când comportarea partenerului este ofensivă sau intolerantă, nici un protest nu
se exprimă, deoarece este considerat ca fiind fără sens. Specificul vieţii acestor pacienţi arată că ei se
plasează în mod repetat în situaţii de dependenţă în care au din ce în ce mai puţin de spus ceva şi, în
acelaşi timp, trăiesc o anxietate sfâșietoare la gândul de a-şi pierde partenerii – persoanele ambivalente
pe care să se sprijine.
Situaţia conflictuală care precipită crizele conţine pe de o parte elemente de frustrare ori de boală
reală sau imaginară, iar pe de alta, teama de a pierde securitatea asigurată de dependenţă. Crizele apar
destul de des după situaţii care impun o acţiune de afirmare proprie agresivă în exterior ,lucru de care
pacientul nu este capabil din cauza sentimentului său de neajutorare şi a fricii de a pierde protecţia
descrisă mai sus.
Tratamentul
Tratamentul urmăreşte întreruperea crizei prin exprimarea aerului inspirat. După alcalinizarea
sângelui ,datorită nivelului scăzut de CO2 după criza de hiperventilaţie ,se realizează în acest fel un
feedback. Acesta are un efect calmant asupra pacienţilor, dintre care unii trăiesc anxietatea de anihilare a
personalităţii ca rezultat a crizelor. Ei învaţă astfel că sănătatea sau viaţa nu le sunt în pericol. În acelaşi
timp, inspiraţia le oferă o terapie care-i pregăteşte pentru autoreglare. Nu este lipsit de importanţă
sentimentul pe care-l capătă bolnavul, acela de a fi capabil să-ţi stăpânească simptomele pe care altădată
nu le putea controla. Conflictele de substrat care nu au fost rezolvate pot fi abordate prin tehnici de
psihanaliză modificate ,într-un tratament de lungă durată. Manifestarea fizică a pulsiunilor agresive
inconştiente, în timpul crizelor, ar sugera posibilitatea aplicării suplimentare a unor terapii care merg de
la relaxare şi fizioterapie până la un nou gen de antrenament psihosomatic prin muzică. Scopul este
îmbunătăţirea percepţiei sferei intrapersonale.

2.1.5. Tuberculoza pulmonară

Aspecte fundamentale
Doar o mică parte din cei infectaţi de către un factor potenţial patogen devin bolnavi clinici. Aceasta
este tot atât de adevărat şi în cazul tuberculozei, care este transmisă prin picături sau praf infectat, aşa
cum se transmit şi alte boli provocate de germeni (de exemplu, menigicoci) care pot, dar nu în mod
inevitabil, să conducă la declanşarea unei boli infecţioase. Rezistenţa organismului pare să implice o
strânsă legătură între variabilele personale şi stres, pe de o parte, şi reacţia sistemului imunitar pe de altă
parte. Disciplina relativ recentă în viitorii ani, date interesante asupra psihoneuroimunologiei va furniza
cu siguranţă în viitorii ani, date interesante asupra problemelor de rezistenţă şi susceptibilitate la infecţii.
În cazul tuberculozei există o discrepanţă marcată între infecţie şi boală, realmente asociată cu
morbiditatea: aproape orice adult a fost într-un anumit moment din viaţa lui obiectul invaziei bacililor de
tuberculoză. Un studiu efectuat în Elveţia a arătat că 80% din cei investigaţi au reacţionat pozitiv la
tuberculină la vârsta de 40ani, dar numai 5-10% din cei infectaţi au avut o evoluţie activă progresivă a
bolii. Proporţia de concordanţă patologică, de aproximativ 50% la germenii monozigoţi şi de 25% la cei
heterozigoţi, sugerează existenţa unei predispoziţii genetice.
Profilul personalităţii
Încă din 1826, internistul francez Laennec a descris cu următoarele cuvinte ceea ce considera el a fi
cauza tuberculozei pulmonare: „les passions tristes profundes et de longue duree”. Şi în psihosomatica
modernă se consideră importantă durata mare a acestor stări emoţionale profunde, deoarece semnificaţia
patogenă a unor jocuri ale soartei sau a unor traume emoţionale nu este suficientă pentru a explica
producerea unor boli cronice. Un astfel de exemplu poate fi momentul în care se pune problema alegerii
profesiei sau a celui cu care urmează să te căsătoreşti. Declanşarea bolii este influenţată de: încordarea şi
conflictul de durată în mod permanent, dezamăgiri, frica permanentă sau grefarea pe o personalitate
neechilibrată. În una din comunicările sale, Huebschmann se referă la cazurile prezentate de Stern care
demonstrau convingător că boala constituie echivalentul unei decizii vitale. Acest material sugerează că
pacientul se vindecă atunci când decizia este luată din exterior, decizia interioară în favoarea bolii
devenind în acest caz inutilă.
Bolnavii de tuberculoză nu pot fi încadraţi într-un anume tip de personalitate, dar ei au totuşi o
trăsătură comună - extrema vulnerabilitate la orice pierdere a dragostei, însoţită de nevoie de a rămâne
aproape de mamă, în zona de siguranţă pe care aceasta o emană. În timp ce un anumit tip de pacient îşi
va manifesta deschis nevoia de dragoste, un altul dă orice ca să iasă din această securitate pasivă, deşi
are aceeaşi nevoie anxioasă de ea.
Tratamentul
Pe lângă chemoterapie şi, probabil, unele intervenţii chirurgicale, este foarte important să se studieze
personalitatea bolnavului. Specialistul olandez Bronkhorst a reuşit să arate că, în mai mult de jumătate
din cazurile studiate, leziunile cavitare s-au vindecat spontan atunci când între medic şi bolnav se
stabilea o relaţie bună şi o îndrumare medicală individuală adecvată. După Kissen, leziunea pulmonară
se poate vindeca numai dacă se vindecă cea emoţională.
Tratamentul recomandat în spitale şi sanatorii este de cele mai multe ori mai degrabă o formă de
terapie personală, ajutătoare, centrată în jurul rezolvării conflictelor bolnavului. După rezolvare mulţi
pacienţi necesită continuarea psihoterapiei în vederea adaptării la ieşirea din mediul protector al
sanatoriului şi pentru a furniza pacientului un sprijin în dificila problemă ce-l aşteaptă reintegrarea
socială. Unii consideră prin urmare că, în interesul siguranţei terapeuticii, modele moderne medicale şi
chirurgicale trebuie aplicate doar într-un context psihosomatic, adică însoţite de psihoterapie.

2.1.6. Sindromul de condensare pulmonara

Pneumonia pneumococica sau pneumonia franca lobara este o pneumopatie acuta, provocata de
pneumococ, care afectează un lob, debutează acut și are evoluție ciclica.
Etiopatogenie
Boala este provocata de pneumococ, care poate fi găsit frecvent la indivizi sănătoși, ca saprofit, în
cavitatea bucala și în faringe. La bolnavi se găsește la nivelul plămânului și în sputa. Boala apare mai
frecvent la barbari, în special iarna. Cauzele favorizante sunt: frigul, umiditatea, alcoolismul, oboseala
fizica sau psihica, unele boli cronice ca insuficienta cardiaca, ciroza, diabetul zaharat. Se pare ca
mucoasa cailor aeriene superioare, ar avea o imunitate naturala fata de pneumococ. Probabil ca unele
infecții virotice ale cailor aeriene, micșorează aceasta rezistenta. De altfel, pneumonia este aproape
totdeauna secundara unei gripe, corize, laringite etc. Anatomia patologica arata o localizare predilecta
pentru lobii inferiori și plămânul drept.
Simptome
Boala apare la individ în plina sănătate. în zilele premergătoare exista adeseori o discreta infecție
rinofaringiană, cu astenie și cefalee, sensibilitate la frig. Debutul este brutal, putând fi bine precizat de
bolnav, datorita frisonului unic, intens, generalizat, durând 1/2 - 2 ore, junghiului toracic submamelonar
sau posterior, datorat interesarii pleurei parietale și ascensiunii febrile bruște până la 40°. în perioada de
stare, care se instalează la câteva ore după debut, fața devine vultuoasă, adică roșie, congestionata, mai
intens pe partea bolnava, cu buze ușor cianotice și vezicule de herpes în jurul buzelor și uneori al
narilor. Tusea este chinuitoare și uscata la început, apoi cu expectorație roșie-ruginie, vâscoasa și
aderenta. Apare dispneea (30 - 40 de respirații/min.). examenul fizic pune în evidenta, începând din ziua
a doua, un sindrom de condensare pulmonara (vibrații vocale exagerate, matitate, raluri crepitante și
suflu tubar).
Temperatura se menține "în platou", însoțită de transpirații abundente, cu inapetența și sete vie.
Limba este alba, saburală, uscată și arsă în formele grave; urinele sunt rare, reduse și închise la culoare.
Examenul sângelui evidențiază hiperfibrinemie (6-7 g), leucocitoza cu polinucleoza și viteza de
sedimentare mult accelerata.
Examenul citobac-teriologic al sputei pune în evidenta pneumococul. Examenul radiologie confirma
diagnosticul clinic, indicând o opacitate cu topografie lobală sau segmentară, uneori triunghiulara, cu
vârful în hil.
Evoluție
Înaintea descoperirii antibioticelor, care au modificat aspectul clinic și evoluția, perioada de stare
dura 7-9 zile, după care apărea criza, precedata de o agravare a stării generale, cu delir și creștere a
temperaturii. Criza marca vindecarea bolnavului, se instala în câteva ore și cuprindea o criza termica
(temperatura coborând chiar sub 37°), sudorala (transpirație abundenta), urinara (poliurie) și sanguina
(revenire la normal a leucocitozei). De la introducerea antibioticelor, încă din ziua a doua, temperatura
revine la 37°, fără influențarea semnelor fizice și radiologice. Criza apare tot în ziua a noua, dar este
numai urinara. După criza, semnele fizice mai durează câteva zile, în timp ce semnele radiologice pot
persista mult timp.
Complicații
Complicațiile pneumoniei pneumococice sunt reprezentate de: pleurezie serofibrinoasa, care poate
apărea fie în cursul evoluției bolii (parapneumonica), fie după criza (metapneumonica); pleurezie
purulenta, abces sau gangrena pulmonara; complicații cardiovasculare (fibrilație arterială, colaps, edem
pulmonar, flebite); diverse (otite, meningite, peritonite, hepatite, nefrite, artrite). Complicațiile afectează
în special bolnavii vârstnici, debilități sau cu boli preexistente.
Prognosticul în general este bun, dar est influențat totuși de vârsta, teren, complicații și virulenta
germenului.
Diagnosticul este ușor de pus în formele tipice, după debutul brutal cu frison, junghi toracic și febra
mare, sindromul de condensare și imaginea radiologica.
Examenul sputei permite, uneori, diagnosticul de tuberculoza pulmonara sau de neoplasm, în
pneumoniile care se repeta, mai ales în același segment pulmonar, trebuie să se caute un neoplasm
bronhic sau o supurație pulmonara cronica.

2.1.7. Sindroame pleurale

Pleurezia este un proces inflamator al pleurei, caracterizat prin apariția în cavitatea pleurala a unui
lichid cu caracter de exsudat.
După natura și aspectul lichidului se deosebesc:
 pleurezia serofibrinoasă (tuberculoza pulmonară etc.);
 pleurezia purulenta (tuberculoza pulmonara, pneumopatii diverse);
 pleurezia hemoragică (infarct pulmonar, cancer sau tuberculoza pulmonara).
Pleurezia serofibrinoasă este o inflamație acută a pleurei, caracterizata prin prezenta unui exudat în
cavitatea pleurala.
Etiopatogenie
Tuberculoza pulmonara reprezintă încă cea mai frecventa cauza (50 -55%). Se presupunea în trecut
ca orice pleurezie serofibrinoasă care nu-și dovedește cauza este de natura tuberculoasa. Se întâlnește
mai frecvent între 16 - 35 de ani. Răspunsul violent al seroesei pleurale la infecția tuberculoasa se
datorește, probabil, unui mecanism alergic. Boala este adesea prima manifestare clinica a tuberculozei,
apărând în săptămânile sau lunile care urmează primoinfecției.
Atingerea pleurala se produce pe cale hernatogenă și în special prin contiguitate de la un focar
pulmonar sau ganglionar. Un rol favorizant îl au anotimpul (martie - mai), frigul, umiditatea și bolile
care scad rezistenta organismului. In ultimele decenii, paralel cu regresia tuberculozei pulmonare și
pleurale, a crescut frecventa altor cauze: în principal, pleurezia canceroasa (25 - 30%); urmează
pleurezia virala acardiacă (revelatoare ale unui infarct pulmonar ignorat), reumatismala, pleureziile
decapitate (decimdare miei pneumopatii bacteriene grave, tratata prin antibiotice), pleureziile din
colecțiile subdiafragmatice (cu sediul în dreapta), secundare pancreatitelor cronice (în stânga), cirozelor
hepatice, colagenozelor.
 Anatomie patologica
Pleurezia serofibrinoasă este precedata de obicei de o pleurită. Pleura este edemațiată și acoperită de
depozite de fibrină.
Simptome
Debutul este brutal în mai mult de jumătate din cazuri, cu junghi toracic violent iradiind uneori în
abdomen sau umăr, exagerat de mișcările respiratorii și calmat de imobilizarea toracelui sau de
constituirea lichidului, cu mici frisoane repetate și febra, care în 2 - 3 zile atinge sau depășește 39°.
Uneori, debutul este progresiv, cu semne de impregnare bacilara, febra crescând progresiv.
Alteori este latent, exsudatul constituindu-se fără zgomot și fiind descoperit întâmplător. În perioada
de stare, care durează de la 5 zile pana la 3 săptămâni, febra este constanta, ”în platou„ (39 - 40°) mai
rar neregulata, iar junghiul toracic, diminuat sau dispărut. Apar dispnee, tuse uscata obositoare scurta,
mai ales când bolnavul se așează în pat, și paloare.
Complicații
Moartea subita (în colecțiile abundente sau în cursul unei puncții), prinderea altor seroase (pleurezie
de partea opusa, pericardita, ascita), tuberculoza pulmonara, simfize pleurale.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv este sugerat de apariția, de obicei brusca, la un bolnav tânăr, a unei stări febrile
însoțite de dureri toracice și tuse seaca.
Tratament
Tratamentul simptomatic urmărește combaterea durerii cu analgezice (Acid acetil-salicilic,
Aminofenazona, Algocalmin, Antidoren), a tusei (Codeina) și a dispneei (oxigen), dar mai ales
evacuarea lichidului. Toracenteza este indicata în revărsatele abundente, evacuarea făcându-se precoce,
de preferință în a doua zi după instituirea tratamentului etiologic.
Pleurezia purulenta
Pleurezia purulenta sau empiemul este o colecție purulenta pleurala provocata de germeni piogeni.
Etiopatogenie
De la introducerea antibioticelor, empiemul a devenit mult mai puțin frecvent. Din punct de vedere
etiologic se întâlnesc:
 Pleurezia purulenta tuberculoasa, în majoritatea cazurilor secundara tuberculozei pulmonare.
Calea de propagare este limfatica sau directa, prin deschiderea unui focar în pleura. Poate apărea și ca o
complicație a pneumotoraxului terapeutic. Exista și o localizare primitiva a tuberculozei la pleura,
cunoscuta sub numele de abces rece pleural.
 Pleurezia purulenta netuberculoasa, cu punct de plecare de la o infecție pulmonara
(pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar), germenii cei mai frecvenți fiind pneumococul,
streptococul, stafilococul. Simptomatologie: debutul bolii este variabil, fiind adesea mascat de boala
primitiva. Boala este sugerata de febra cu caracter de supurație, atingerea severa a stării generale, de
junghiul toracic rebel la tratament sau de o pneumonie care nu se vindeca.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe prezența unei pneumopatii sau a unei tuberculoze pulmonare, la care se
adaugă junghiul toracic ce nu cedează și semne de supurație profundă: febră mare remitenta, cu
transpirații și frisoane, paloare, anorexie și astenie, V.S.H. accelerata, leucocitoza ridicata. Examenul
fizic poate pune în evidenta un edem al peretelui, sensibilitate locala, eventual adenopatie axilara.
Pneumotoraxul este prezenta aerului în cavitatea pleurala. Aerul poate pătrunde în pleura fie
plecând de la bronhii, fie de la peretele toracic. Se cunosc mai multe forme: pneumotoraxul spontan e
forma obișnuită, cauzata cel mai frecvent de tuberculoza pulmonara, chisturile aeriene, pneumoconioze,
emfizem; pneumotorax acut sau traumatic apare în traumatisme toracice sau fracturi costale;
pneumotoraxul terapeutic consta în introducerea aerului în pleura în scop terapeutic.
Simptome
Debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violenta sau fără cauza
aparenta. Se caracterizează prin junghi atroce, localizat sub-mamelonar și iradiind în umăr și abdomen,
urmat imediat de dispnee progresiva, intensa și tuse uscata, chinuitoare. Apar rapid semne de soc sau
asfixie, fata palida, apoi cianoza, respirație rapida și superficiala, puls mic, tahicardie, tensiune arteriala
coborâta, anxietate. Examenul fizic arata mărirea hemitoracelui respectiv, cu lărgirea spatiilor
intercostale, vibrații vocale abolite, hipersonoritate și tăcere la auscultație.
Cordul pulmonar acut, prin obstacolul intens și violent impus inimii drepte, este complicație grava.
O forma clinica deosebita este pneumotoraxul sufocant sau cu supapa care apare când perforația
pleuropulmonara permite intrarea aerului în inspirație în pleura, dar nu și ieșirea lui în expirație. Daca
nu se intervine prompt și energic, bolnavul moare prin asfixie.

2.1.8. Sindrom de supurație pulmonara

Abcesul pulmonar este o colecție purulenta, de obicei unica, localizata în parenchimul pulmonar,
care se evacuează prin căile respiratorii, în urma deschiderii în bronhii, însoțindu-se de expectorație
mucopurulentă și imagine radiologica hidro-aerica.
Etiopatogenie
Agenții patogeni sunt pneumococul, streptococul, stafilococul, pneumobacilul Friedlander. Germenii
pătrund în parenchimul pulmonar pe cale aeriana (prin inhalarea unor produse septice), pe cale limfatica
sau hematogena (însămânțarea plămânilor cu emboli dintr-un focar supurat) și prin continuitate, de la un
focar septic din vecinătate. Cauzele cele mai frecvente sunt: stenoza bronhica (de obicei un cancer
pulmonar), dilatația bronhica, emboliile septice, suprainfectarea unor afecțiuni preexistente (chist
hidatic, chist aerian, atelectazii etc.), diverse infecții situate la distanta (sinuzite otite infecții dentare,
furuncule, flebite, traumatisme toracice etc.). în raport cu modul de formare, supurația poate Z primitiva
(abces cu piogeni, amibian, micotic) sau secundara unei alte afecțiuni pulmonare (pneumonie,
bronhopneumonie), unei supurații toracice sau subdiafragmatice, unei embolii septice pulmonare.
Factori favorizanți sunt frigul oboseala, alcoolismul, diabetul etc. Barbarii contractează mai frecvent
boala.
Anatomie patologica
Abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri" o cavitate care conține puroi, un perete
mai mult sau mai Putin îngroșat - apărând uneori ca o membrana (membrana piogena) - și o zona de
reacție inflamatoare în jur.
Simptome
Debutul este de obicei brutal, caracterizat prin frisoane, febră până la 40° junghii toracice, şi mai rar,
insidios. Urmează o perioadă de 5 - 10 zile cu caracter de pneumonie sau bronhopneumonie, în care
există febră (39 - 40°), tuse şi expectoraţie mucoasă. În acest răstimp apar totuşi unele elemente care
sugerează abcesul pulmonar atingerea severă a stării generale (facies palid, temperatură neregulată,
rezistenţă la antibiotice) leucocitoză mare (20 000 - 30 000), cu polinucleoza.
Urmează perioada a treia de deschidere a bronhiilor, cu evacuarea brutală a secreţiei purulente,
evacuare denumita vomica, şi care apare între a 5-a şi a 15-a zi de evoluţie. Uneori, vomica este
precedată de hemoptme sau de spute hemoptoice. Vomica poate fi unica, masivă, când se însoţeşte de
asfixie, sau mai des fracţionată. De obicei, după vomica, febra scade şi starea generala se ameliorează.
Ultima perioadă este de drenare bronhică. În această perioadă, tusea este frecventă, iar expectoraţia
mucopuralentă, abundentă (10 - 400 ml/zi) şi dispusă în trei straturi.
 2.2. Tulburări cardiovasculare
Activitatea inimii şi trăirile emoţionale sunt strâns legate. Acest lucru este reflectat de către
limbajul obişnuit şi în zicători: „saltă inima de bucurie, mi s-a strâns inima de durere, este un om
inimos, de frică i-a stat inima".
Încă din epocile străvechi, inima a fost considerată sediul emoţiei şi pasiunii. Atomiştii considerau
că furia îşi are izvorul în inimă; tot astfel Platon considera că regiunea dintre gât şi diafragmă
adăposteşte mânia, curajul şi sentimentul onoarei. El aprecia că inima reprezintă un centru de alarmare
care avertizează împotriva impulsurilor rele ale trupului fie că acestea sunt dictate din afară, fie că
izvorăsc sin dorinţele cele mai profunde. Aceste idei sunt într-o oarecare măsură asemănătoare teoriei
de mai târziu a lui Freud privind anxietatea.
Mayer a obţinut o dovadă ştiinţifică asupra existenţei acestei relaţii. în cursul studiului
înregistrărilor bătăilor inimii pe perioade lungi, el s-a convins că acestea conţineau în ele un fel de
înscris psihoautonom, ale cărui trăsături caracteristice erau, m opinia sa, fixate deja înainte de naştere.
El a relatat cazul unui ginecolog din Heidelberg care susţinea că lunga sa experienţă în acest domeniu u
dădea posibilitatea să identifice un anumit individ după înregistrările făcute pentru urmărirea ritmului
cardiac din perioada fetală.
Inima este reglată printr-o multitudine de legături nervoase, ample şi complexe. Dezechilibrul
neurovegetativ la care sunt expuse persoanele anxioase, şi în special cele tinere, are tendinţa de a
acţiona puternic asupra inimii. în absenţa unei evidenţe organice se vorbeşte despre tulburări cardiace
funcţionale.
Suferinţelor cardiace fără cauză organică li s-au acordat o mulţime de denumiri, care într-o
anumită măsură reflectă marea necesitate a medicului de a se orientă în abordarea acestor tulburări.
Lista din tabelul 3 nu este completă, ea constituind doar un ghid orientativ pentru practicieni şi
clinicieni. Pentru punerea diagnosticului este esenţială certitudinea asupra constatărilor somatice. în
special la pacienţii de vârstă medie nu este uşor, fără o descriere precisă, să se distingă, de exemplu, o
criză cauzată de anxietate de una cu simptome clasice de angină pectorală. Astfel, datele
psihopatologice exacte trebuie să constituie o bază psihogenă independentă a simptomelor.
Tabelul 3 Listă selectivă a termenilor sinonimi folosiți uneori pentru a reda simptomele anxioase legate
de suferinţele cardiace (după Nutzinger şi colab. 1987)
palpitaţi nervoase Hope, 1832; Williams, 1836
bătăi de inimă nervoase Stokes, 1855
durere inframamară Coote, 1858; Inman, 1858
nevroza inimii Friederich, 1867
hiperidnesis cordis Oppolzer, 1867
inimă iritabilă Mc Lean, 1867; Da Costa, 1871
Neurastenie Beard, 1880
nevroză anxioasă Freud, 1895
astenie neurocirculatorie Oppenheimer şi colab. 1918
sindrom de efort Lewis, 1918
nevroză cardiacă Hamburger. 1915; Schnur, 1939; Caughey, 1939
sindromul lui Da Costa Wood, 1941
boală cardiovasculară funcţională Friedmann, 1947
reacţie anxioasă American Psychiatric Association, 1952
ipohondrie cardiacă Brăutigam, 1956
Cardiofobie Kuhlenkampff şi Bauer, 1960
sindrom cardiovascular funcţional von Uexkull, 1962
 Pentru diagnosticul funcţional al tulburărilor cardiace funcţionale distingem următoarele tablouri
clinice (Kroger şi colab., 1985 a, b):
3. Nevroze cardiace fobice (tipul A) şi contrafobice (tipul B);
4. Sindromul cardiac hiperkineiic;
5. Tahicardia supraventriculars paroxistică.
2.2.1. Tulburări funcţionale ale inimii
Nevroza cardiaca
Freud, care cunoştea aceste simptome din propria sa experienţă, le descrie astfel: perturbări ale
activității cardiace implicând tahicardie, palpitaţii, spasm cardiac şi aritmii de scurtă durată, tulburări
respiratorii (dispnee nervoasă, crize de tip astmatic), accese de transpiraţie, angină pectorală, tremor,
bulimie, ameţeală, congestie, parestezie. Parade descrie simptomele de cord nervosum după cum
urmează:
Senzaţii cardiace:
palpitaţii, tahicardie, hiperidnesis cordis, disritmie, angină pectorală; anxietate, opresiune,
nelinişte, teamă de moarte, deprimare
Autoobservatie:
tendinjă de a se agăţa, teamă de dispariţie Dispnee nervoasă:
hiperventilaţie, căutarea aerului în respiraţie, teama de sufocare, parestezii
Simptome autonome:
„decompensate autonomă" varietate derutantă a simptomelor crizei rezistenţă fizică scăzută
Sub termenul colectiv de „nevroză cardiacă", Richter şi Beckmann au inclus iniţial orice tulburare
care îl făcea pe pacient să consulte un medic în legătură cu suferinţe ale inimii care nu-şi aveau originea
într-o boală fizică. Totuşi, criteriul „neatribuit organic" este din păcate lipsit de precizie.
Nevroza cardiacă poale fi subdivizată în grupuri care diferă în primul rând prin fonia pe care o
capătă mecanismele de apărare bazate pe anxietate.
Bolnavii având forma fobică de nevroză cardiacă constituie un grup oarecum omogen
(personalităţi de tip A). Ei se evidenţiază în relaţia doctor-pacient prin nevoia lor analitică de a insista
pentru ajutor medical şi prin continua lor teamă de moarte pin atac de inimă. în linia întâi a tabloului
psihodinamic se află sentimentul ambivalent în privinţa despărţirii; incompatibilitatea dorinţei de
separare cu frica de separare.
Grupul de bolnavi, cuprinzând aşa-numitele personalităţi de tip B, este în schimb mult mai
eterogen. Pe lângă forma contrafobică adoptată de apelul la doctor, el include pacienţi cu elemente
puternic ipohondrico-depresive, precum şi pe cei ale căror simptome de obicei uşoare, apar în contextul
unui sindrom depresiv. în măsura în care discutăm de psihodinamică, acest grup de pacienţi prezintă
într-un mod asemănător problema fundamentală comună tuturor cazurilor de nevroză cardiacă -
ambivalenţe în privinţa separării. în comparaţie cu grupul fobie avem de a face cu o diferenţă distinctă
în privinţa modului de a face faţă anxietăţii. în toate contactele lor personale, inclusiv relaţia doctor-
pacient, bolnavii contrafobici încearcă să păstreze o imagine de putere şi bună dispoziţie.
Un criteriu important de diagnosticare a nevrozei cardiace la tipul fobie este debutul previzibil al
complexului de tulburări printr-un fel de criză simpaticovagală, declanşată de factori somatici şi psihici
paraleli, care conduc la cercul vicios caracteristic, „teama de teamă" (Bergmann şi Hahn).
 Trăsăturile tipice ale crizei sunt ritmul rapid al inimii, tensiunea arterială crescută, ameţeala,
senzaţia de slăbiciune, accesele de transpiraţie şi teama caracteristică de moarte. Criza poate să se
producă spontan, adeseori în cursul dimineţii, la lucru, după un somn insuficient
Hahn şi alţii au arătat că se poate Stabili în acest context diferenţierea clasică dintre aceste două
tipuri de nevroză cardiacă şi, dacă nu se poate, în orice caz ea se determină în timpul tratamentului
psihoterapeutic ambulatoriu. Datele despre bolnavii care apelează pentru prima oară la secţiile
cardiologice ambulatorii sunt sărace, nu numai cele privind aspectele psihodinamice ale personalităţii ci
şi acelea relațive la criza simpaticovagală iniţială. în acest fel, pacienţii apar fie în situaţia de a nu avea
o mare nevoie de tratament, fie că răspund bine la tratamentul somatic.
Sindromul cardiac hiperkinetic
Acest sindrom pune în evidenţă vagi tulburări cardiace şi multe simptome paralele autonome.
Pacienţii se simt slăbiţi, forţele lor scad şi unii îşi simt inima bătând mai rapid. Spre deosebire de forma
fobică a nevrozei cardiace, anxietatea e totuşi rară şi frica de moarte mai rar întâlnită.
Constatările clinice cuprind: tahicardie sinusală, adesea hipertensiune, activitate cardiacă sporită,
rezistenţă periferică redusă. Deoarece simptomele sindromului cardiac hiperkinetic reflectă în mare
măsură efectele farmacologice ale catecolaminei asupra β-receptorilor, trebuie administrate β-blocante,
după excluderea hipertiroidiei pentru a confirma diagnisticul ex juvantibus.
În afara apatiei şi oboselii lor generale, se remarcă la pacienţi inhibiţia caracteristică a pulsiunilor
agresive fizice. Când erau copii, aceşti pacienţi erau foarte vioi şi degajaţi şi de abia după pubertate a
început să se manifeste această rezervă. Simptomele apar când sunt presaţi să adopte tipuri de
comportament care depăşesc circumstanţele şi aptitudinile lor obişnuite.
Tahicardia supraventriculară paroxistică
În vreme ce în nevroza cardiacă şi în sindromul cardiac hiperkinetic se poate pomi cu ideea că
tulburărilor sunt psihogene, această suferinţă cardiacă constituie un exemplu excelent de ceea ce se
întâmplă când factorii de stres fiziogeni şi psihogeni apar simultan şi se completează unul pe altul. în
tahicardia supraventriculară paroxistică există o predispoziţie la crize datorită particularităţilor
inervaţiei autonome a auriculilor.
Deşi lipsite de pericol prin ele însele, extrasistolele supraventriculare şi ventriculare, împreună cu
încordarea emoţională, pot în cele din urmă să producă întreaga configuraţie de simptome.
Din punct de vedere psihodinamic, pacienţii se caracterizează prin inhibiţie emoţională puternică,
ceea ce îi face uneori să apară în ochii medicului ca fiind prea pasivi, chiar echilibraţi şi calmi. Totuşi,
profilul complet al personalităţii include o ostilitate reprimată, care iese în cele din urmă la lumină,
dându-se pe faţă sub forma de izbucniri agresive ocazionale.
Tratamentul
Cercetările statistice confirmă că probabilitatea ca aceşti pacienţi să moară de o boală de inimă sau
să contracteze o tulburare cardiacă somatică este, dacă nu mai redusă, nu este, aşa cum ne-am aştepta,
mai mare decât cea pentru un lot oarecare din populaţie.
Bolnavii cu tulburări cardiace funcţionale nu sunt câtuşi de puţin simulanţi. Ei suferă intens de
simptomele lor, în special când sunt afectaţi de o netă tahicardie paroxistică, dispnee sau de senzaţia de
constricţie a pieptului. Dacă medicul îi informează că suferinţa lor este „doar" de origine nervoasă, ei îşi
pot forma impresia că nu s-a acordat consideraţia cuvenită simptomelor şi personalităţii lor.
Din primul moment şi în primul rând, pacientul trebuie asigurat că inima lui este organic în regulă,
pronosticul e bun şi suferinţele sunt de natură funcţională. Când această explicaţie (în combinaţie cu un
posibil tratament simptomatic cu sedative şi β-blocante în doze mici) se dovedeşte că nu ajută prea mult
şi nu se observă nici o ameliorare, este indicată o formă oarecare de psihoterapie. Aceasta, combinată cu
tratamentul medicamentos sau fizioterapie, este utilă numai dacă pacientul a învăţat să sesizeze şi să
conştientizeze comportamentele situaţionale şi conflictuale ale bolii sale şi a devenit capabil să renunţe
la atitudinea sa mult prea protectoare, orientată spre corp, prin reducerea stării anxioase.
Tratamentul simptomatic, fără să se aibă în vedere o indicaţie specifică, poate mai degrabă să
agraveze boala; în situaţia lor conflictuală, pacienţii se pot considera neînţeleşi şi, conştient sau
inconştient, să răspundă fie printr-o schimbare, fie printr-o sporire a simptomelor iniţiale. Tendinţa, des
întâlnită la astfel de bolnavi, de a-şi transfera încrederea către cei care practică o medicină periferică sau
neortodoxă poate fi preîntâmpinată numai folosind simpatia şi înţelegerea îh discuţiile în care se
stabileşte contactul. De îndată ce s-a construit o relaţie de încredere, sprijinul de durată, adesea solicitat,
poate fi preluat de medicul generalist
Dacă ajutorul dat pacientului se dovedeşte inadecvat, este indicată atunci psihoterapia focală
centrată pe conflict sau chiar una din terapiile de durată, individuală, de grup sau familială (Hahn, 1965;
Hahn şi colab. 1973).
2.2.2. Boala cardiacă coronariană
Aspecte fundamentale
Numărul de decese îh urma infarctului în Germania a crescut de la 74 000 la 139 000 în perioada
1966-1976. Această tendinţă marcată a contrastat cu situaţia din Statele Unite, unde mortalitatea în
urma bolilor cardiovasculare a scăzut cu 13,2 % în cursul anilor 1970- 1975. Pentru aceeaşi perioadă,
mortalitatea în Germania de Vest a crescut cu 13,5 %. Potrivit datelor din registrul O.M.S. privind
infarctul, cu sediul la Heidelberg, rata anuală la bărbaţii de vârstă sub 50 de ani a scăzut de asemenea
între timp, la grupa de vârstă de 50-60 de ani a rămas aproape constantă şi a sporit uşor în grupa de 60-
65 de ani (Bergdolt şi colab.). Această diferenţiere între grupele de vârstă este asemănătoare cu cea din
S.U.A., unde tendinţa de descreştere a infarctului a început de asemenea la tineri, apoi a continuat la
grupele de vârstă mai înaintată.
Întrucât datele de la Heidelberg sunt reprezentative pentru aproximativ două treimi din populaţia
Germaniei de Vest, se poate afirma din tendinţa constatată în acest oraş şi în jurul lui că ratele
mortalităţii date de boală sunt în declin pe întinsul întregii ţări.
Rezultatele pozitive din Statele Unite sunt evident urmarea programelor extinse de educaţia
sănătăţii privind factorii de risc în infarct şi este o problemă de mare urgenţă ca autorităţile germane să
procedeze la fel (Schettler şi Greten).
Studii pe scară largă au stabilit că factorii somatici de risc includ nivelul crescut al colesterolului
din sânge, hipertensiune, diabetes mellitus, obezitatea, abuzul de tutun şi lipsa de exerciţiu fizic. Efectul
cumulativ determină factorul somatic de risc, care este sporit de către factorii socioecologici şi
psihologici.
Totuşi, considerarea factorilor individuali nu este relevantă. Deşi factorii somatici cresc puternic
riscul de infarct, pronosticul exact se poate face abia după ce factorii psihici au fost luaţi în consideraţie.
încercările actuale de a determina riscul de infarct utilizează o abordare multifactorială: ca entitate de
compromis se pot considera atât factorii somatici de risc măsurabili cât şi acele componente ale
structurii personalităţii care predispun pacientul Ia infarct în ansamblu, reiese că avem de a face cu o
constelaţie de riscuri atât de diferită de la un individ la altul, încât nu este posibilă determinarea unui
profil conturat pentru toţi cei ameninţaţi de boala cardiacă coronariană (Hahn, 1971).
În acest context, Christian şi colab. (1966) a inventat termenul „personalitate de risc". Criteriile
sale sunt trăsăturile de personalitate şi factorii de mediu care, împreună cu factorii organici de risc,
contribuie la determinarea relaţiei cauzale. în opinia lui Hahn şi colab., ocluzia şi tromboza coronariană
sunt aproape invariabil rezultatul efectelor interdependente şi cumulative ale factorilor de risc din
cursul unei evoluţii cronice ce adesea se întinde pe parcursul multor ani, debutul bolii propriu-zise fiind
declanşat de un eveniment de natură acută.
Profilul personalităţii
Christian remarcă diferenţa, acceptată de mult, între structura personalităţii pacienţilor cu risc de
infarct şi cea a „nevroticilor". Personalităţile cu risc de infarct nu au trăsăturile emoţionale labile şi
nesigure ale acelora care sunt prea emoţional conştiente de boală. Pe de altă parte, ele nu se bucură de o
stare de echilibru psihologic; comportarea lor s-a adaptat într-o prea mare măsură la societatea axată pe
eficienţă şi manifestă trăsături rigide şi coercitive.
Acelaşi autor se referă la studiile O.M.S. de la Heidelberg care conchid că bolnavii de infarct se
conformează prea strict normelor sociale, adică ei se prezintă în exterior deschişi şi sociabili, dar în
acelaşi timp manifestă atitudini cu totul contrare, în particular de anxietate combinată cu un grad de
rigiditate în comportamentul lor general.
Potrivit lui Freyberger, aspiraţiile bolnavilor de infarct la standarde ridicate nu sunt decât parţial
înnăscute. Restul apar dintr-o ajustare defectuoasă nevrotică şi servesc drept compensaţie. Când
predispoziţiile psihice descrise anterior coincid cu situaţii de mediu specifice, există un risc crescut de
infarct din partea laturii psihosomatice, cu condiţia ca să fie prezent un aspect de „acceptare somatică"
în forma unei insuficienţe coronariene latente sau manifeste. Situaţiile de mediu precipitative, care au
impactul lor asupra dispoziţiei psihice date şi produc infarctul în conul lor de umbră, implică frecvent o
trăire de pierdere de obiect.
Dezamăgirile din relaţiile personale care sugerează puternic o separare, ca şi eşecurile
profesionale cu componente emoţionale de pierdere, constituie un risc emoţional deosebit de mare
pentru cazurile potenţiale de infarct, dacă simultan este prezentă şi o tulburare narcisistă.
Afecţiunea narcisistă este prima condiţie pentru „integrarea" neadecvată a pierderii de obiect.
Rezultatul este o labilizare a stărilor emoţionale de securitate interioară şi bunăstare, un gen de
„conştiinţă de sine lahilă" ce prezintă trăsături depresive distincte. Manifestată sau mascată, această
stare de „conştiinţă de sine labilă" este pusă în evidenţă în cazurile potenţiale de infarct caracterizate
prin aceste procese psihodinamice. Conştiinţa de sine labilă, care uneori se manifestă ca sentiment de
inferioritate, constituie în felul acesta un motiv interior important pentru a aspira la standarde înalte,
deoarece pacientul îşi poate construi o pseudoîncredere în sine mai mult sau mai puţin stabilă, prin
astfel de mijloace compensatoare (Freyberger, 1976 a).
Schafer distinge doi factori determinanţi ai riscului de infarct: unul este scleroza, celălalt este
stresul. Exacerbarea acestor factori poate fi produsă de obiceiuri rele privind mâncatul, băutul, fumatul
şi mişcarea fizică, precum şi stările de anxietate, încordare, agresivitate şi constrângere, care la rândul
lor pot genera o comportare încărcată de riscuri. Blohmke a atras atenţia, pe bună dreptate, că în această
privinţă nu se pune niciodată problema factorilor ce acţionează obiectiv, ci mai degrabă cea a 1 trăirii
subiecțive a pacientului.
Rosetnan şi Friedman, Dunbar, Jenkins şi mai mulţi alţi autori au descris complexul de trăsături
comportamentale care predispun la boala coronariană. Persoanele care în mod permanent aspiră să
realizeze ceva sunt îndeosebi periclitate. Graba, nerăbdarea, neliniştea, muşchii feţei constant
încordaţi, sentimentul de a fi presat de timp şi de a purta o răspundere îşi pun pecetea pe pacientul aflat
la risc. Astfel de pacienţi tind să se identifice atât de strâns cu munca lor încât ei nu mai au timp pentru
nimic altceva. Ei au o pasiune obsedantă pentru lucrul lor. Explicaţia lui Petzold (1978) în această
privinţă este că pacienţii se descurcă mai bine în sfera muncii axate pe eficienţă decât o fac în cercul
personal sau de familie, simţind că o astfel de apropiere umană este mai degrabă oprimantă.
Apoi, este tendinţa marcată a acestor pacienţi de a se suprasolicita. Jenkins, de exemplu, a arătat
că ei sunt adesea insuficient de pregătiţi pentru lucrul lor. In legătură cu aceasta, riscul de infarct este
în orice caz mai mare pentru cei care-şi croiesc drumul „în sus" decât pentru cei care deja se bucură de
 succes şi poziţie. Pacienţii cu risc încearcă să rezolve situaţiile conflictuale care se ivesc din cauza
surmenajului în acelaşi mod în care procedează în toate conflictele: se sforţează să fie şi mai rapizi, şi
mai puternici şi să atingă standarde de perfecţiune mai ridicate.
Teama la aceşti pacienţi că eforturile lor vor sfârşi cu un eşec este aproape de neconceput şi este
ascunsă cu grijă în spatele unei faţade de sârguinţă impresionantă.
Rosenmann şi Friedman (1959) au descris comportarea implicând riscul de boală coronariană
denumită tipul A şi având trăsături de comportament prin care pacienţii respectivi, în baza specificului
lor personal, răspund provocărilor exterioare de situaţie. Autorii au pus-o în contrast cu comportarea de
tip Β care ocupă polul opus în scara comportamentală.
Caracteristicile tipului A şi tipului Β sunt moduri observabile de comportare, neconstituind prin
ele însăşi nici factorii de risc şi nici explicaţia cauzală posibilă a bolii coronariene.
Petzold (1976) subliniază chiar faptul că o persoană cu comportament de tip A poate să-şi
găsească o linişte creatoare, dar tinde să cedeze imediat ce lucrurile iau o întorsătură proastă, tensiunea
internă crescând progresiv până ce se realizează 1 condiţiile comportamentului tipic al pacientului care
se apropie de infarctul cardiac.
Tratamentul
Dificultăţile tratării pacienţilor suferind de boala coronariană sunt îndeajuns de evidente şi ele
derivă din structura personalităţii acestora. Din punctul de vedere al medicului problema constă în
faptul că el trebuie să-şi dea seama că aspiraţiile pacienţilor către un nivel mai ridicat constituie o
situaţie conflictuală. Prea rapid sunt echivalate cu sănătatea-eficienţa şi ideea de a fi dedicat
realizărilor cei ce lucrează din plin sunt socotiţi sănătoşi.
Bolnavii coronarieni tind să-şi ascundă conflictele. Freyberger vorbeşte despre o scotomizare
psihică. Pentru candidaţii la infarct, acest lucra se referă pe de o parte la supraîncordarea constantă
produsă de impulsul interior pentru realizare, iar pe de altă parte la riscurile provocate sănătăţii de
către abuzul de tutun şi de consumul ridicat de calorii. legarea conflictului, este un mecanism de
apărare, care face şi mai grea construirea unor motivaţii interioare pentru tratament.
Petzold (1976) face distincţii importante între trei tipuri de tratament. Selecţia depinde de aspectele
evoluţiei personale şi de situaţia efectivă. El susţine că există următoarele posibilităţi:
2. consultare individuală, informare privind comportamentul care favorizează starea de sănătate şi
atenţie specială acordată proceselor cognitive;
3. terapii fizice orientate pe simptom (exerciţiu autogen, relaxare funcţională), fără să se trateze
problema rezistenţei;
4. psihoterapie incluzând tratarea rezistenţei şi a transferului.
Urmărirea psihoterapeutică a pacienţilor care au avut un infarct este recomandabilă numai în
condiţiile ce urmează:
1. Bolnavul acuză o suferinţă pe care simte că nu o poate depăşi cu forţele lui şi caută ajutorul unui
doctor.
2. Doctorul care aplică tratamentul observă că bolnavul, în ciuda unei acceptări formale, nu poate
urma sfaturile repetate de a-şi schimba anumite trăsături de comportament. Acest gen de sfaturi se
bazează pe argumente raţionale şi ştiinţifice.
Pentru a determina genul de psihoterapie recomandat, Petzold foloseşte clasificarea pacienţilor
suferind de infarct a lui Degrecoustry, care este următoarea:
1. Pacienţi impulsivi
 2. Pacienţi adaptaţi
3. Pacienţi regresivi
Pentru pacienţii impulsivi, activitatea de educaţie fizică şi sport în grup, sub supraveghere
medicală, s-a dovedit foarte eficientă. Astfel de activităţi le satisface nevoia lor de mişcare.
Pentru pacienţii adaptaţi, se recomandă o combinaţie de terapie de grup şi exerciţiu autogen.
Pentru cei regresivi, tratamentul preferat este psihoterapia, deoarece suferinţele lor se evidenţiază
prin tendinţa „de a se agăţa" ori prin reacţiile depresive.
În toate cazurile cu pacienţi cu maladie cardiacă coronariană, înregistrarea detaliată a datelor lor
este importantă în vederea punerii în evidenţă a tulburărilor emoţionale şi pentru a afla cum
reacţionează pacientul la impulsiile şi sentimentele sale profunde. Tulburările înregistrate sunt foarte
diverse şi pot include afecţiuni autonome ale altor organe sau simptome emoţionale ca anxietatea şi
senzaţia de constrângere.
2.2.3. Hipertensiunea esenţială
Aspecte fundamentale
Cercetările recente au avut tendinţa progresivă de a considera presiunea arterială mărită drept un
semnal biologic nespecific, - cum ar fi viteza de sedimentare crescută a eritrocitelor sau febra - şi care
poate avea multe cauze primare diverse. într-o lucrare de sinteză scrisă în 1977, Weiner a descris
hipertensiunea esenţială ca pe un tablou clinic neuniform, care se poate ivi datorită schimbărilor
cantitative ale condiţiilor diferite ce-şi exercită influenţa. Pe lângă factorii somatici, există factori sociali
şi psihici care au o semnificaţie deosebită în privinţa etiologiei, patogenezei şi cronicităţii.
În Germania s-a constatat că peste 79% din grupa de vârstă de 30-69 de ani la bărbaţi şi 63% la
femei din aceeaşi grupă erau hipertensivi şi că presiunea lor arterială nu era urmărită în mod adecvat
(Stieber şi colab.). în medie, pacienţii hipertensivi îşi consultă medicul curant de 8,5,ori pe an, adică de
două ori mai frecvent decât pacienţii cu tensiune normală. Acest lucru poate să dea o indicaţie privind
sechelele cardiovasculare deja existente, care la rândul lor pot reflecta problemele de procedură
generală ca şi ale atitudinii acestor pacienţi faţă de terapia medicamentoasă.
Hipertensiunea a fost recunoscută ca factor de risc având o importanţă centrală iar terapia
medicală antihipertensivă a scăzut în mod evident rata morbidităţii şi a mortalităţii. Totuşi, problemele
importante privind originea, evoluţia şi tendinţele de cronicizare ale tensiunii arteriale ridicate rămân
nerezolvate. Extinderea cercetării, prin includerea aspectelor psihologice şi sociologice, a îmbunătăţit
înţelegerea factorilor care influenţează boală și au indicat metodele de bază ale tratamentului la niveluri
optime.
Bernsheimer a alcătuit un tabel cu frecvenţa şi cauzele diferitelor forme de hipertensiune.
Rezultatele sunt date în tabelul 4.
Tabelul 4 Diferitele forme de hipertensiune şi frecvenţa lor (după Bernsheimer)
Forma %
Hipertensiune esenţială 79,9
Hipertensiune renală 14,0
Hipertensiune endocrină 3,5
Hipertensiune cardiovasculară 2,0
Hipertensiune neurogenă 0,6
În 1982, von Uexkull a descris hipertensiunea de situaţie ca fiind legătura dintre condiţiile
specifice ale mediului pacientului cu reacţiile presiunii arteriale. Când există predispoziţia de a
reacţiona în acest fel, influenţele mediului pot declanşa creşterea tensiunii arteriale. O astfel de
predispoziţie se formează potrivit caracteristicilor individuale, în funcţie de trecutul pacientului. Riscul
mărit ca boala să se instaleze îl constituie variaţiile ocazionale ale presiunii arteriale în cursul stadiilor
incipiente ale hipertensiunii, ce depind de mărimea, durata şi frecvenţa reacţiei vasoconstrictoare. O
dată cu modificările valorilor înregistrate în baroreceptori şi variaţiile excreţiei renale sare/apă,
modificările structurale în precapilare duc la stabilirea unei presiuni arteriale crescute. Chiar dacă
aceste modificări sunt reversibile în stadiile lor timpurii prin medicaţie şi nu sunt morfologic
permanente datorită depunerilor de ţesut conjuncțiv în vasele unde există o rezistenţă la fluxul sanguin,
datele epidemiologice tind totuşi să confirme că persoanele cu presiunea arterială sistolică foarte labilă
sau cu reacţie hipersensibilă a presiunii arteriale au un risc crescut de a contracta hipertensiunea sau
boala cardiacă coronariană decât cei cu sensibilitate normală.
Profilul personalităţii .
În discuţia asupra personalităţii bolnavului de hipertensiune, s-a făcut frecvent raportarea la
conflictul intrapersonal dintre impulsiunile agresive, pe de o parte, şi sentimentele de dependenţă, pe de
altă parte. Alexander (1951) a arătat faptul că hipertensiunea se leagă de dorinţa de a exprima în
exterior ostilitatea, în vreme ce există nevoia unui comportament pasiv şi adaptat. Studiile sale au fost
urmate de multe altele tratând despre structura personalităţii acestor pacienţi. Comportarea lor socială
se caracterizează prin a fi hiperadaptată, maleabilă, axată pe eficienţă, pasivă, cu tendinţa de a evita
conflictele; în plus, comportarea se resimte din cauza înfrânării sentimentelor atât pozitive, cât şi
negative.
În vreme ce aceste trăsături puse în evidenţă de studiile iniţiale se referă în primul rând la
comportamentul observabil al pacienţilor, cercetările mai recomandate au arătat că la aceştia percepţia
conflictului şi a stresului este de asemenea alterată în comparaţie cu normotensivii. Într-un studiu
asupra alterării sănătăţii la controlorii traficului aerian, Rose şi colab. au arătat că erau periclitaţi nu
numai cei care se identificau prea puternic cu serviciul şi erau foarte sociabili şi adaptaţi, dar de
asemenea şi cei care refuzau să admită stresul implicat.
Baer şi colab. şi-au dirijat atenţia către interacţiunea familială indirectă prin investigarea
comportării conflictuale în cadrul familiilor cu taţi hipertensivi. Ei au considerat familia ca o unitate
clinică şi au folosit o abordare bazată pe teoria generală a sistemelor, stabilind ipoteze după cum
urmează.
Structura personalităţii unui membru de familie - de exemplu, conflictul dintre impulsiunea
agresivă şi dependenţă la hipertensiv - afectează interacţiunea întregii familii.
Din aspectul dinamicii familiei, au ieşit în evidenţă pentru autori, în concluzia studiului, o serie de
puncte, menţionate mai jos, privitoare la instalarea hipertensiunii esenţiale.
În orice familie, între părinţi şi copii se stabilesc anumite reguli pentru a face faţă conflictelor. În
familiile cu taţi hipertensivi, copiii învaţă căi mai puţin eficiente de a proceda şi a găsi soluţii. Acest
lucru este arătat de predominanţa, în aceste familii, a comunicării negative, neverbale, de exemplu
evitarea răspunsului, întoarcerea capului şi evitarea privirii în ochi. O serie de studii indică faptul că
percepţia limitată a conflictului şi a stresului, precum şi evitarea conflictului se corelează cu instalarea
presiunii arteriale ridicate. Astfel de modele de comportare sunt în felul acesta însuşite de către copii în
procesul de socializare din familia cu tatăl hipertensiv. Deşi aspectele genetice nu trebuie neglijate,
această abordare poate deschide o cale complementară de gândire pentru posibila reduplicare a
hipertensiunii esenţiale.
Modelul familial de interacţiune apare ca fiind în plus grevat de un fel de interdicţie a
comunicării, care afectează chiar mijloacele neverbale; falsităţile, supravegherea, controlul şi
interzicerea activităţilor tind să-i sufoce pe cei care au o natură deschisă, dornică de informare şi
participare (Kroger şi Petzold).
Tratamentul
 Relaţia doctor-pacient este frecvent tipizată de conflictul agresivitate/dependenţă al pacientului.
Aceasta reflectă neîncrederea şi atitudinile negative ale acestui grup de pacienţi în privinţa terapiei
oferite de medic şi pot conduce la evitarea tratamentului medical sau la neglijarea medicamentelor.
Totuşi, dacă relaţia şi acceptul doctor-pacient merg uşor, se pare că nu numai structura personalităţii
pacientului joacă un rol, ci de asemenea interacţiunea cu întreaga familie. Familia trebuie, de exemplu,
să vrea să lucreze împreună cu medicul în problemele de dietă şi de respectare a indicaţiilor.
Condiţiile care există în tratamentul pacienţilor hipertensivi pot fi rezumate în felul următor:
 motivaţia slabă, întrucât suferinţele subiective sunt de obicei nesemnificative;
 posibilitatea unei medicaţii eficiente;
 factorii de personalitate dominaţi de conflictul de agresivitate/dependenţă, ducând la o încordare
posibilă în relaţiile doctor-pacient, exprimată în primul rând prin neglijarea medicamentelor.
Se recomandă ca terapie suplimentară implicarea timpurie a mediului social. Acest lucru poate
include o legătură doctor-pacient neforţată, care să nu activeze conflictul de agresivitate/dependenţă, o
atitudine informativă din partea medicului, întărirea răspunderii faţă de sine şi a independenţei
bolnavului, ca şi autopercepţia (de exemplu, prin măsurarea propriei sale tensiuni). Natural, trebuie
prescrisă cea mai simplă schemă de medicaţie posibilă.
Pe lângă medicaţie, psihoterapia se recomandă numai dacă suferinţele sunt în mod evident de
natură emoţională. In ansamblu, terapia comportamentală şi tehnicile de relaxare se dovedesc foarte
preţioase în complementarea medicaţiei, întrucât atunci când acestea sunt aplicate s-ar putea să fie
necesar un tratament medicamentos mai redus.
 2.3 Aspecte ale comportamentului față de hrană

2.3.1. Nutriția
Obiceiurile legate de alimentație reflecta nevoile afective şi starea curentă a sănătăţii mintale în
vreme ce la rândul lor ele îşi exercită influența asupra acestor aspecte psihice. Nu trebuie trecută cu
vederea de asemenea faptul că mâncatul este adesea confundat cu dragostea, așa cu exemplifică
numeroase expresii verbale. Există un sâmbure de adevăr in dictonul ,,drumul către o inima trece prin
stomac,, în timp ce ,, îmi vine să te mănânc,, reprezintă expresia unei mari afecţiuni. Spunem de
asemenea ,,suntem însetaţi de iubire,, iar gurile noastre sunt în slujba tandreţei și a dragostei cât trăim.
Această legătură intre iubire şi actul de hrănire are rădăcinile într-o fază timpurie a dezvoltării noastre.

Nutriţia ca experienţă primară

În primele stadii de viaţă, nici o altă funcţie vitală nu este mai importantă pentru dezvoltare, ca
hrănirea. Potolirea foamei produce un sentiment de bunăstare şi securitate. În timpul alăptatului, copilul
trăiește prima senzaţie de uşurare a suferinţelor fizice, iar contactul cu pielea dulce a mamei îi da
asigurarea că este iubit. Sugarul trăiește de asemenea senzaţiile plăcute din gură, buze şi limbă in timp
ce este alăptat de la sân, pe care încearcă să şi le reproducă mai târziu sugându-și degetul. În acest fel
senzaţia de satisfacere a foamei, de protecţie şi de a fi iubit sunt inseparabile în experienţa timpului nou-
născutului.
Este indicată acceptarea gusturilor şi nevoilor copilului în măsura posibilului, pentru a face din
hrănire o experienţă plăcută şi de a ne asigura astfel de lipsa unor tensiuni de durată între mamă și copil.
Aceasta este baza a ceea ce se numeşte hrănire liberă la cerere. Este recomandată de soţii Aldrich, un
cuplu de medici calificaţi din Statele Unite. Ei s-au opus mai ales modului de hrănire a copiilor mici cu
scopul unei educații premature. Hrănirea liberă la cerere presupune a da copilului mic o mai mare zonă
de libertate în alegerea orelor de masă în primele sale luni de viață. Când copilului îi este foame şi
plânge, el trebuie imediat pus la sân sau să i se dea biberonul. Copilul trebuie de asemenea să fie cel
care hotărăște cantitatea de hrană, nu trebuie făcută nici o încercare de al forţa să mănânce iar hrana
trebuie retrasă numai la sfatul medicului.
Copilul nu trebuie niciodată trezit pentru a fi hrănit. Spălatul trebuie făcut când copilul este
satisfăcut şi, mai des, somnoros după ce a fost hrănit. Copiii hrăniţi in acest fel intră in propria lor
dorinţă intr-un ritm de moţăială şi somn, aşa cum s-a observat la popoarele primitive.
În luna a patra copilul poate fi lăsat să aştepte puţin. Se joacă singur, ascultă şi este atent, acesta
fiind momentul cel mai potrivit să fie alăptat la un program.
Oponenţii acestei metode accentuează îndeosebi faptul că încordarea mamei ar fi de nesuportat dacă
ea trebuie să urmărească fiecare ţipăt al copilului şi să fie complet la cheremul lui. Ar deveni sclava
copilului sau şi iar fi imposibil să aibă grijă de propriile ei nevoi sau de cele ale altor membri ai familiei.
Singurul stres fizic și mintal al mamei ar deveni o povară şi nu ar fi de nici un folos nou-născutului.
Inconsistenţa acestui argument este că aşa cum am arătat mai sus copii alimentaţi la cerere îşi fac
propriul lor ritm de somn trezire, lăsându-i astfel mamei posibilitatea de a se odihni. Un al punct de care
oponenţii hrănirii la cerere îl trec cu vederea este că dorinţele nesatisfăcute ale copilului pentru hrană şi
protecţie, pe care mama este cea care le oferă, duc la o stare negativă ce-şi poate găsi expresia în
plânsete paroxistice, tulburări de somn, nelinişte şi tulburări digestive. Nou-născuţii care au fost lipsiţi
prea devreme de satisfacerea nevoilor elementare de hrana şi de grija maternă care le însoţeşte vor apela
in cele din urmă mai mult la atenţia mamei decât cei ale cărora plânsete au primit la timp un răspuns şi o
alinare.
Există de asemenea pericolul unor tulburări evolutive de durată, care apar la nou-născuţii ale căror
necesităţi vitale au fost blocate prematur într-o manieră căreia ei nu-i pot face faţă la o vârstă atât de
fragedă. Când astfel de copii sunt hrăniţi, ei au tendinţa să bea repede şi să ceară cantităţi mari, părând
că nu se satură niciodată.. Acest tip de comportare este răspunsul nou-născutului la o legătură nesigură
şi perturbată mamă-copil. S-a afirmat că într-o asemenea situaţie germinează tendinţele ulterioare spre
lăcomie, invidie şi gelozie.
 După cum a subliniat Freud; legătura mamă-copil este chiar mai importantă decât metoda de hrănire.
Factori ca lipsa de dragoste și de atenţie, alăptarea cu indiferenţă şi în grabă dau naştere primului
sentiment de agresiune împotriva mamei, pe care copilul nu-1 poate exprima nici depăşi, ci doar îl
reprimă. Aceasta creează atitudini ambivalenţe faţă de mamă. Emoţiile în conflict produc diferite reacții
autonome. Pe de parte, organismul copilului stă într-o stare de aşteptare a hranei pe de alta parte mama
este respinsă.
Urmările sunt o supraenervare, crampe stomacale şi vomismente, care pot reprezintă primele
manifestări psihosomatice ale unei evoluţii nevrotice ulterioare. Un alt exemplu ce poate fi menționat
constituie colicile de la trei luni.
Mamele nesigure, transferă copilului îngrijorarea lor. Nesiguranţa produce nou-născutului o
încordare sporită, concomitent cu colici abdominale şi accese bruşte de plâns. Mama crede că pruncului
îi este foame, îl hrăneşte şi, prin aceasta, măreşte tensiunea deja existentă, ceea ce produce din nou
colici.
Cercetările efectuate de Spitz (1945-1946) au adus dovezi convingătoare că hrănirea corectă a nou-
născuţilor, cu respectarea strictă a principiilor igienice, dar fără exprimarea unei griji pline de dragoste,
nu-şi atinge scopul. El a făcut un studiu asupra nou-născuţilor dintr-o casă de copii în care toate
necesităţile biologice şi igienice erau respectate, dar lipsa de dragoste şi de atenţie era generată de
insuficienţa numerică a personalului de îngrijire. Un sfert din copiii care au rămas acolo mai mult de
cinci luni au murit din cauza bolilor de nutriţie. Restul au prezentat vătămări severe mintale şi fizice
care, într-un mare număr de cazuri, au persistat mulţi ani. Spitz a făcut o descoperire interesantă, şi
anume că dacă numărul de asistente era mărit în aşa fel încât fiecare copil să fie ţinut în braţe când i se
da biberonul şi dacă asistentele le zâmbeau "copiilor, tulburările menţionate nu apăreau iar cele
existente deja dispăreau, din nou însă cu condiţia ca ele să nu fi durat mai mult de cinci luni.
Hufeland a făcut o remarcă similară încă din 1798 în cartea lui, Die Kunste das menschliche Leben
zu verlangem (Arta de a prelungi viața oamenilor). El scrie că din 7000 de copii aduşi la orfelinatul din
Paris în fiecare an, numai 180 se găsesc în viaţă peste zece ani. El şi-a dat seama că motivul acestei
mortalităţi ridicate constă în separarea copiilor de mamele lor şi în tratamentul lipsit de dragoste pe care
îl avem în orfelinat.
Părinţii anxioşi se plâng adesea medicului că copilul lor „nu mănâncă nimic". „Grija" de copil a
acestor părinţi nu trece dincolo de satisfacţia de a-1 vedea mâncând bine şi de a-şi goli intestinele
regulat. în schimb, ei pretind obraji rumeni. Silirea şi apelurile la raţiune şi voinţă tind mai degrabă să
scadă pofta de mâncare decât să o crească. Aceşti copii, care se simt într-adevăr neglijaţi şi însinguraţi,
tind să vadă în îndemnurile părinţilor doar uri mijloc al acestora de â obţine propria lor pace sufletească
şi înregistrează aceste încercări ca ameninţări subliminale de retragere în continuare a afecţiunii. Copiii
reacţionează în moduri extrem de variate la un astfel de şantaj al părinţilor. Ei pot mânca numai când li
se spune să o facă, şi arunci doar cu târâita, pot refuza mâncarea în semn de sfidare sau pot tolera pasiv
supraalimentarea până la punctul dea deveni obezi: Tratamentul efectiv este posibil numai din momentul
în care a fost descoperită relaţia perturbată existentă în spatele tulburării de nutriţie.

Nutriţia-experienţă comunicativă
Am văzut că hrănirea nou-născutului nu este doar o problemă de metabolism, ci este inseparabil
legată de stările emotive generate de starea de securitate, de sentimentul că este iubit şi îngrijit cu atenţie
sau de sentimentele contrare acestora. O atare experienţă la începutul vieţii nu se şterge niciodată
complet Pe bună dreptate, Goethe a afirmat în drama sa Wilhelm Meister că nimeni nu poate scăpa de
obsesia primelor impresii din copilărie. Setea simbolică de siguranţă, dragoste sau de apreciere poate
influenţa stomacul de aşa, manieră încât să se transforme într-o foame adevărata. Această foame duce
frecvent la supraalimentare, atingând fagomania. În cercetările asupra etiologici obezităţii, Creraerius
(1968) a descoperit că această asociere de simboluri este un factor hotărâtor.
Mitscherlich (1961/1962) a afirmat că pauzele de masă,de la serviciu nu sunt în realitate introduse
pentru satisfacerea necesităţii de acumulare de calorii, ci pentru diminuarea stării de agitaţie inerentă
situaţiei, tot aşa cum nou-născutul leagă experienţa mâncatului de alinarea unui disconfort.
 Mâncatul este într-adevăr perfect adecvat reintrării stărilor avute în trecut într-un cadru similar. Un
observator excelent, cum a fost Proust, i-a analizat propriile senzaţii de plăcere în faţa unei ceşti de ceai
şi arunci prăjiturile ”A la recherche du temps perdu", el scrie: ,Am dus linguriţa spre buze după ce îmi
băgasem în gură o bucăţică de prăjitură. în momentul în care prăjitura şi lichidul au atins cerul gurii, am
simţit că mă străbate un fior şi o senzaţie extraordinară a pus stăpânire pe mine. Ca din senin, m-a
străbătut un sentiment de încântare atât de perfect încât nu am putut să mi dau seama de originea lui".
Starea anterioară de mizerie sufletească dispăruse, şi el se întreba de unde venea această fericire. S-a
concentrat să descifreze cauza acestei bucurii şi a revăzut o scena plină de fericire din prima lui tinereţe:
o dimineaţă de. duminică şi mătuşa lui care servea cu ceai şi prăjituri. Totul era din nou acolo, ca
odinioară, casa de vacanţa, grădina vecinului şi Combray; tabloul minunat se deschidea în faţa lui ca
petalele unui crin japonez pus într-un pahar cu apă.
Datorită existenţei legăturii strânse între mâncat şi dispoziţie, ora de masa este cea mai nepotrivită
pentru certuri, moralizarea copiilor şi pedepsirea lor. Neplăcerea nu numai că distruge pofta de mâncare,
dar împiedică şi procesul de revitalizare care trebuie să însoţească orice masă.
Alimentarea sănătoasă implică mai mult decât o hrană sănătoasa; la fel de importantă este și
atmosfera prietenoasă la masă şi felurile de mâncare care ne plac.
Extrem de semnificativ s-a dovedit un experiment efectuat la Bethesda Institute lângă Washington
D.C., pentru testarea influenţelor psihicului asupra poftei de mâncare şi a digestiei. Mai mulţi bărbaţi
obişnuiţi să mănânce bine s-au oferit să participe la experiment. Li s-au servit felurile lor preferate, dar
pe oaie, trebuiau să le mănânce pasate printr-un tub, într-o cameră mică, nemobilată, cu pereţii goi.
Experimentul a fost abandonat curând, pentru că cei care s-au oferit voluntar şi-au pierdut pofta de
mâncare, au considerat mâncărurile fără gust şi au pierdut din greutate considerabil.
Un experiment de acest tip reflectă în mod natural doar situaţii extreme. Totuşi, în practica de
fiecare zi, trebuie să ţinem seama că modul de prezentare a alimentelor şi condiţiile exterioare care
determină o ambianţă plăcută în timpul mesei nu sunt de mică importanţă. O masă pusă frumos şi
mâncarea servită atrăgător reprezintă mai mult decât satisfacerea sensibilităţilor noastre estetice:
Plăcerea de a mânca, dacă este sporită de aspectul exterior al alimentelor, este binefăcătoare şi sănătăţii.
Deoarece mâncatul este asociat în subconştientul nostru cu nevoia de afecțiune şi de ocrotire, hrănirea
fără o ambianţă tandră este o dezamăgire care, dacă se repeta mereu, poate dăuna sănătăţii.
Nu se cunoaşte în general că nevoile noastre psihologice se reflectă în obiceiurile legate de actul
mâncării. într-un studiu fundamental, Kaufmann a clasificat alimentele potrivit implicaţiilor lor psihice:
alimentele pozitive sunt cele cu „componente de siguranţă, care produc un. sentiment de bunăstare cum
este; laptele; alimentele care semnifică. recompense sau mulţumiri, ca dulciurile alimentele cu acţiune
magică.

Concluzia practica
Mâncarea nu este strâns legată de nevoia de atenţie afectuoasă; într-adevăr, este o ocazie de
comunicare. Cele spuse devin mai clare imediat ce ne gândim ca mesele necesita de obicei contribuţia în
muncă a mai multor oameni. în plus, cei mai mulţi dintre noi preferăm să mâncăm în tovărăşia altora.
Un doctor trebuie să ţină scama de aceste lucruri când ii cere pacientului să renunţe la unele din
obiceiurile sale alimentare, care pot reprezenta puţinele plăceri ale vieţii acestuia. O persoană care
trebuie să reducă mesele sau să urmeze o anumită dietă se simte adesea diminuată și frustrată de
plinătatea vieţii. Fără ajutor psihologic, aşadar, chiar o dietă corectă poate avea un efect nefavorabil.
Din acest motiv este esenţial să i se explice pe larg pacientului de ce i se cere să facă astfel de
sacrificii. Cele mai bune rezultate se obţin prin trezirea entuziasmului pacientului pentru obiectivul
dorit. în prescrierea unui regim, doctorul trebuie desigur să ia în consideraţie situaţia financiară şi
ocupaţia pacientului. Experienţa a arătat că indicaţiile sunt mult mai eficiente când sunt scrise, când se
specifică numele pacientului şi conţin observaţii pe specificul nevoilor acestuia. Pe lângă acestea, este
întotdeauna de dorit ca medicul să se intereseze de obiceiurile alimentare ale pacienţilor care prezintă
tulburări alimentare sau gastrointestinale. Acestea pot furniza indicii preţioase asupra originii suferinţei
abdominale, a pierderii poftei de mâncare sau bulimiei pacientului.
 2.3.2. Supraalimentarea şi obezitatea
Aspecte fundamentale
În ciuda tuturor întrebărilor. încă deschise în problema obezităţii, cel puţin există un acord general că
la rădăcina necazului se găseşte o balanţă pozitivă de energie. Consumul de alimente al pacienţilor obezi
este mai mare decât au nevoie. Totuşi ci se prezintă cu un metabolism bazal mai scăzut şi, sunt capabili
să-şi menţină greutatea constantă cu mai puţin consum de alimente, decât persoanele cu greutate
normală. Se afirmă că predomină totodată inervarea parasimpatică şi reducerea în consecinţă a
proceselor metabolice.
În cazul supragreutăţii, există o perturbare a controlului saturaţiei normale. Pudel (1967) este de
părere că pacienţii obezi, în pofta lor de mâncare, sunt influenţaţi mai mult de stimuli externi decât de
stimuli interni fiziologici. Ei nici nu ştiu când le e foame. în schimb, apetitul lor este declanşat de stimuli
externi şi de diferite forme de neplăcere şi nelinişte.
Permanenta dorinţă de a mânca sau bulimia subită nu sunt astfel expresia unei nevoi sporite de
hrană, din partea organismului. Mai degrabă, aceşti pacienţi, când sunt confruntaţi cu conflicte şi
probleme personale, regresează către trăsăturile infantile, în încercarea de a-şi depăşi stările de jenă şi
neplăcere: Mâncarea devine atunci o consolare pentru satisfacerea altor nevoi emoționale neîmplinite.
Adipozitatea şi anorexia au o tangenţă comună în sensul că ambele există o dependenţă de
satisfacerea nevoilor orale. In prima, fixaţia este exprimată în forma unei dependenţe pozitive, ca
supraalimentarea forţată; iar în cealaltă, intr-o dependenţă negativă, ca refuz de a mânca.
Freyberger şi Struwe (1962/1963) clasifică obezii, potrivit obiceiurilor de nutriţie, în patru grupe
mari:
1. Consumatorul pofticios. El este dintr-o dată cuprins de o poftă de mâncare nestăpânită. Dorinţa sa
extatică devine incontrolabilă şi el mănâncă cantităţi enorme de alimente până când se satură în cele din
urmă. Se vorbeşte chiar de un „orgasm oral".
2. Consumatorul fără oprire. Apetitul la acesta apare dimineaţa şi persistă toată ziua. Acest tip de
pacient poate şi simte nevoia să mănânce în orice moment şi îi este imposibil să se limiteze la mesele
zilei. Totuşi se pare că nu suferă din cauza acestui impuls; dimpotrivă el se simte destul de bine.
3. Nesătulul. Spre deosebire de fraţii săi de suferinţă din celelalte categorii, pofta nu-1 împinge către
o masă frumos aşezată. Dar odată pornit să mănânce, foamea sa nu cunoaşte limite.
4. Consumatorul nocturn. Acest tip de pacient este foarte obişnuit în Statele Unite. El este cuprins de
foame numai după căderea nopţii. Somnul său este tulburat sau se scoală des ca să mănânce, apoi se
culcă din nou, iar dimineaţa suferă de lipsă de apetit. Din această deplasare în polaritate între foame şi
saţietate, Freyberger conchide că există un defect în structura sau funcţia nucleului ventromedial. Dar
acest lucru nu a fost încă dovedit.
Profilul personalităţii
Bruch (1957) a arătat cum obezitatea poate fi declanşată de părinţi, dacă ei răspund permanent
fiecărei nevoi a copilului, oferindu-i ceva de mâncare şi îşi concentrează atenţia pe acceptul copilului.
Astfel de modele de comportament duc la lipsa de afinii are a ego-ului, astfel. încât frustrărilor nu li se
mai poate face faţă şi nu pot fi depăşite, ci doar compensate prin supralicitare. La pacienţii obezi se
întâlneşte frecvent o fixaţie puternică de mamă. Petzold şi Reindell (1980) subliniază, dominaţia
maternă în aceste familii şi rolul subordonat al tatălui. Brăutigam (1976) arată, cum aceste mame prin
grija lor excesivă distrug dezvoltarea motorie şi capacitatea socială şi îl fixează într-o atitudine pasiv-
receptivă.
Din punctul de vedere psihosomatic, consumul excesiv de calorii poate fi explicat ca fiind o formă
de apărare împotriva tensiunilor emoţionale, neplăcerilor şi stărilor de anxietate, în deosebi cele care au
o nuanţă depresivă. Mulţi oameni obişnuiţi îşi dau seama perfect că îngrășarea excesivă poate proveni
din supraalimentaţie şi că aceasta este cauzată de starea de îngrijorare.
Totuşi este imposibil să descriem un tip standard de pacient obez se întâlnesc trăsături de
constrângere interioară, apatie, resemnare tristă şi semnele fugii in singurătate. Actul mâncatului
transformă stările neplăcute, chiar dacă numai pentru scurt timp, într-o stare lipsită de depresie.
 Pacienţii se simt prost ne făcând faţă situaţiilor şi vulnerabili. Hiperfagia, activitatea redusă şi
excesul de greutate rezultat din ele procură o oarecare protecţie împotriva acestui sentiment profund de
neadaptare.
Tratamentul
Curele de slăbire sunt de obicei ineficiente atât timp cât nu este posibil să se schimbe
comportamentul instinctual-afectiv al pacientului, astfel încât să nu se mai simtă nevoia de a mânca mai
mult şi deci să nu devină supraponderal.
În ansamblu, rezultatele tratamentului în medicina generală au fost proaste, pentru că se ignoră
echilibrul plăcere-suferinţă. S-a remarcat în repetate rânduri că în cursul curei de slăbire peste jumătate
din pacienţi prezintă simptome de nervozitate, iritabilitate, oboseală şi depresie, în sens larg. Toate
acestea îşi pot găsi exprimarea în neliniştea mantă a pacientului.
Motivele eşecului des întâlnit în tratamentul obezităţii sunt următoarele:
1. Atât în diagnostic cât şi în tratament, abordarea organică a medicinii tinde să se concentreze pe
modificări in structurile fizice şi ale funcţiilor acestora. Problema pacientului obez nu-şi are locul Intr-
un astfel de concept. în sens moral, el este adesea privit ca fiind mai degrabă un „caraghios" decât un
„bolnav", concluzia fiind că el însuşi este vinovat de starea sa afectivă, el este adesea un respins.
2. Analiza atentă a trăsăturilor comportamentale specifice, împreună cu implicaţiile şi motivațiile
lor, este indispensabilă pentru tratarea unei afecțiuni de acest gen. De obicei, doctorul nu are nici
calificarea potrivită, nici timp suficient la dispoziţie pentru o astfel de acţiune. De altminteri este greu
să-i oferi pacientului o compensaţie satisfăcătoare pentru pierderea plăcerii mâncatului.
3. În aprecierea epidemiologică, factorii sociali au de asemenea un rol important Ne referim aici la
stimulul şi tentaţia oferită de varietatea şi procur abilitatea mâncărurilor tradiționale bogate în calorii,
faţă de care mâncarea noastră dietetică este cu totul lipsită de atracţie.
4. Pacienţii se abat mult mai des de la instrucțiunile doctorului decât am putea crede. Acest
comportament este o deosebită sursă de neplăcere pentru medic, deoarece el presupune că pacientul'
care nu-l urmează instrucțiunile nu este pregătit să coopereze. Multe cercetări au arătat totuşi că adesea
pacienţii nu înţeleg sau nu-şi amintesc instrucţiunile pentru că sunt prea complicate. De asemenea, ei nu
se simt bine să-i ceară doctorului explicaţii sau repetarea recomandărilor.
Cum poate fi motivată colaborarea pacientului? De cea mai" mare importanţă este participarea
activă a pacientului la tratament. Pentru ă realiza aceasta, doctorul trebuie să stabilească în primul rând
uri bun contact cu pacientul: Cir cât se dezvoltă mai bine această înţelegere bazată pe simpatie cu atât
mai uşoară va fi sarcina lui: De primă importanţă este ca medicul să-şi formeze o imagine despre cât de
adânc este afectată personalitatea pacientului de faptul ca nu este capabil să-şi rezolve conflictele şi sa-şi
procure plăcerea: Următorul păs este stabilirea împreună cu pacientul a unui plan individual de
tratament; luând în: consideraţie situaţia personală şi ocupația acestuia. Trimitem acum cititorul la
observaţiile privind concluziile practice din capitolul Nutriţia (2.3.1). Pacientului trebuie să i se ofere
posibilitatea de a practica şi controla un mod de a mânca neobișnuit lui.

2.3.3. Anorexia nervoasă

Aspecte fundamentale
Prima caracteristică în anorexia nervoasă (anorexia mintală) este refuzul total al pacienţilor de a
mânca, ceea ce îi face să piardă 20-40% din greutatea pe care o aveau la declanşarea bolii. Consumul de
alimente este redus atât de redus încât nu este rară situaţia de pericol pentru viaţa pacientului. Rata
mortalităţii în această maladie este de aproximativ 10%. Foarte afectate sunt femeile, al căror tablou
clinic prezintă, pe lângă pierderea de greutate, frecvent amenoree, de obicei secundară. Alte simptome
sunt vomismentele, constipații şi abuzul de laxative şi diuretice; o altă trăsătură tipică este conservarea
energiei prin inhibiţie vagală, care este însoţită de scăderea tensiunii arteriale, bradicardie şi activitate
cardiacă redusă (Deter şi colab).
În cazurile severe, tabloul somatic este completat de hipoproteinemie, modificarea valorilor
electrolitice şi formarea edemelor. Trăsăturile psihice ale simptomelor sunt caracterizate printr-o
discrepanţă vizibilă între starea caşectică a organismului şi hiperactivitatea psihomotorie a acestor
pacienţi, care participă adesea la activităţi sportive în ciuda condiţiei sănătăţii ]or puternic alterate.
Pe lângă perturbarea, obişnuinţei de a mânca, Bruch şi Slade şi, de asemenea, Russel au evidenţiat
imaginea alterată a trupului pacienţilor suferinzi ide anorexia nervoasă. Un exemplu este supraestimarea
respiraţiei lor, un altul este incapacitatea de a întreţine contacte umane, ceea ce îi face pe respectivii
pacientul să pară afectat, reci şi distanţi. Acest tablou este complementat. de negarea stării lor pe care.
susţin cu încăpăţânare că ar fi normala" și par să fie mândri de orice pierdere, deşi greutate în
continuare. Concentrarea vizibilă" pe eficienţă şi. controlul puternic asupra impulsurilor semnifică în
cele din urmă că pacienţii încearcă să-şi axeze întreaga lor energie pe atingerea obiectivului lor
pierderea greutăţii, controlul şi stăpânirea corpului lor reprezintă doar o faţetă în plus a eficienţei cu care
ei simt că trebuie să o realizeze la maximum.
Evoluţia istorică a conceptului acestei boli, poate, fi împărţită,în patru perioade. Prima din acestea
acoperă încercările inițiale de a lega boala de un anumit fel de proces de sugestionate, In doua perioada
simptomele și patogeneza sindromului au fost definite mai clar . A treia faza a început in 1914 cu
descoperirea lui Simmonds a casexiei hipofizare iar a patra se distinge prin introducerea investigațiilor
psihanalitice și fenomenologice. Datorită descrierii în 1914 de către Simmonds a unui caz de caşexie
implicând astrofia lobului anterior al glandei pituitare, s-a considerat timp de mulţi ani că există o
legătură între caşexia hipofizară şi anorexia nervoasă, având ca rezultat tratarea celei din urmă cu
extracte de hipofiză sau chiar cu transplante.
Recent, totuşi, anorexia nervoasă a devenit o problema mai mult pentru psihiatri, care şi-au
concentrat atenţia asupra descifrării şi interpretării fenomenologice a maladiei (Binswanger, 1957;
Kuhn, 1951, 1953; Kielholz, 1966; Keeler citându-l pe Ringel, 1969). Zutl a subliniat că un simptom
important al anorexiei constă in incapacitatea pacienților de a mânca împreună cu alţii. în acest fel, cum
pune în evidenţă o tulburare de comunicativitate în spatele acestui complex de hrănire perturbat.
Profilul personalităţii
Pacientul provine de obicei dintr-o familie aparţinând clasei de mijloc şi este adesea unica fiică; dacă
are fraţi, ea se plânge, aproape invariabil, că este considerată inferioară lor (Jores, 1976). Multe paciente
dau impresia că sunt bine adaptate, conștiincioase până la docilitate. De obicei pacienţii posedă o
inteligenţă peste medie i devin intelectuali străluciţi. Interesul lor se manifestă în sfera intelectului,
idealurile lor sunt ascetice. Sunt de obicei buni în profesiunea lor şi au un înalt grad de competenţă
generală.
Situaţia declanşatoare a stării de nutriţie perturbată este destul de des prima experienţă erotică, pe
care pacientele nu pot să o depăşească şi o consideră ameninţătoare. Alţi factori pot fi intensa rivalitate
cu fraţii şi surorile, anxietatea produsă de moartea bunicilor, divorţ sau părăsirea cercului familiei de
către copiii ajunşi la maturitate.
În centrul complexului psihodinamic de forţe se găseşte legătura simbiotică faţă de mamă, dublată
de o dorinţă puternică ambivalenţă de a se distanţa de ea (Ziolko, 1985). Pe de o parte pacientele îşi
întorc agresiunea distructivă împotriva lor însăşi, ca pedeapsă pentru „trădarea" de a-şi fi dorit
.separarea de mamă. Pe de altă parte ele încearcă să folosească refuzul hranei in vederea obţinerii unei
griji tandre sau, dacă nu reuşesc, cel puţin încearcă să-i supere pe ceilalţi membri ai familiei, în
particular pe mamă și să exercite un control asupra lor (Schaefer şi Martin citându-1 pe Schaefer şi
Schwarz, 1974). In multe familii de acest fel, subiectul dominant dând naştere la reacții de supărare este
de fapt comportarea pacientului faţă de mâncare. Când se găsesc sub tratament, pacientele încearcă să
transfere această schemă de referinţă la personalul spitalului.
Aceeaşi ambivalenţă apare evidentă dacă refuzul de a mânca este văzut ca un protest oral. El este în
primul rând îndreptat împotriva mamei, care nu-şi hrăneşte cu adevărat copilul şi totuşi nu este pregătită
să-i dea libertatea pe care acesta o cere. Scopul protestului este şi el ambivalent: pe de o parte este o
încercare de a stoarce o îngrijire afectuoasă, în timp ce pe de altă parte hrana este respinsă într-un efort
de câştigare a independenţei. Exact această luptă pentru autonomie duce în mod paradoxal la
autodistrugere din momentul în care este dusă până la deznodământul ei logic.
 În anorexia nervoasa nu se suprimă astfel agresiunea orală simplă ; negaţia se referă la toate nevoile
orale, iar ego-ul încearcă să se afirme şi să-şi capete importanţa respingând toţi stimulii orali. în această
maladie se pare că ideea de „a trebui să piardă din greutate" constituie de la început o componentă
absolută a personalităţii. Specificul se află doar în simptomele de procesele psihotice. Chiar în forme
severe de anorexie, ego-ul nu luptă împotriva ideii de care este dominat; aceasta explică şi lipsa de
conştientă a bolii şi refuzul oricărui ajutor.
Salvim-Palazzoli şi colab. (1977; Salvini-Palazzoli, 1975) vorbesc şi ei de o psihoză
monosimptomatică, limitată la ideea dominantă că trupul trebuie distrus prin negarea oricăror dorinţe
orale. Clauser (1976) descrie anorexia nervoasa ca pe o formă cronică de sinucidere.
Interpretarea psihodinamică este următoarea: pacientele transferă lupta lor împotriva impulsiunilor
instinctuale, în particular a celor de natură sexuală, planului oral, refuzând să mănânce. Anorexia
nervoasa a fost interpretată şi ca o fugă de feminitate şi trebuie să admitem că rezultatele dorite sunt
atinse prin aceea că dezvoltarea formelor feminine caracteristice sexului este oprită. Este interesant să se
observe că multe paciente îşi afirmă motivul comportării lor ca fiind dorinţa de a „evita cu orice preţ să
aibă burtă". Privit în acest fel, refuzul de a mânca poate reprezenta şi o apărare împotriva unei frici
confuze de sarcină.
Respingerea hranei nu constituie doar o luptă împotriva maturizării sexualităţii feminine. Este o
încercare de rezistenţă a maturizării ca adult, sprijinită de sentimentul neputinţei în faţa gândului
cerinţelor crescânde în procesul de maturizare.
Totuşi nu numai profilul psihodinamic al pacientului este important în punerea diagnosticului şi
indicarea tratamentului; în ultimii ani s-a profilat tendinţa de a acorda mai multă atenţie interacţiunii
relaţiilor din familia pacientului. Atitudinea generală faţă de viaţă, dominantă în această celulă socială
este adesea orientată către perfecționism, ambiție şi realizare: Interacţiunea între membrii săi este
puternic determinată de tendinţele de supraveghere atentă şi, armonizare. Conflictele emoționale sunt cu
încăpăţânare tăgăduite, pentru că nimeni din familie nu vede vreo posibilitate de a le soluţiona prin
discuţie. Atmosfera în familie este de aceea mereu încordată, deşi în exterior se oferă aparenţa unei
familii perfecte şi armonioase.
Minuchin (1977; Minuchin şi colab.,1983) enumera caracteristicile de comporta mental acestor
familii implicare complexă, atenţie exagerată, evitarea, conflictului, încăpăţânare şi copii implicaţi în
certurile părinţilor. Pentru acest autor, simptomele de anorexia nervoasa constituie o luptă pentru putere
a fiicei împotriva părinţilor săi, în contextul unei realităţi extrem de complicate în care trupul pacientei
constituie „ultimul tranşeu,, care păstrează un oarecare grad de autonomie în faţa voinţei părinţilor.
Salvini - Palazzoli şi colab. au remarcat că fiecare membru al familiei, pare preocupat să-şi impună
asupra celuilalt propria sa definiţie a relaţiei. Dimpotrivă, fiecare respinge definiția celuilalt nimeni nu
este pregătit să își asume conducerea in mod deschis și să accepte răspunderea luării deciziilor. Alianța
deschisa intre doi membri de familie sunt de neconceput. „Coaliţiile" făcute peste separaţia de vârstă
sunt negate la nivel verbal, deşi astfel sunt evidente. în spatele aparenţei de acord şi armonie întreţesute,
zace o deziluzie reciprocă adâncă care nu va fi niciodată mărturisită.
Pentru a arunca mai multă lumină asupra simptomelor în contextul familial Salvini-Palazzoli
comentează într-un sistem în care orice încercare de comunicare va fi întâmpinată cu foarte mare
probabilitatea de un refuz, refuzul de a mânca pare să fie în acord complet cu stilul de interacţiune al
familiei. El se conformează îndeosebi cu starea de spirit, de victime ispăşitoare a grupului, în care
suferinţa apare ca fiind mutarea de şah victorioasă.
Familia pacientei este de obicei dominată de o figură feminină autoritară, care poate fi mama sau o
bunică. Tatăl este exclus din sfera emoţională a copilului, fiind manevrat sau minimalizat de către
mamă, fie pe faţă sau în alt fel. Tatăl reacţionează în general prin retragerea în continuare din scenă, cu
rezultatul că mama crede că trebuie să-şi consolideze şi să-şi extindă poziţia dominatoare. Wirsching şi
Stierlin descriu trăsăturile caracteristice ale familiilor cu o fiică anorexică ca fiind dominate de
pretenţiile exagerate de realizare din partea părinţilor, un ideal de altruism pentru familie, de negare a
eului individului, dublat de o competiţie între membrii săi.
Tratamentul
 Prima grijă a medicului generalist este să stabilească dacă nu există cauze organice ale acestei
tulburări. Când se pune un diagnostic diferențial, o atenţie deosebită trebuie acordată bolilor
devastatoare ca tuberculoza, tumorile maligne şi hipertiroidismul şi, de asemenea, enteritei cronice ca şi
diabetului juvenil.
O afecţiune confundată mulţi ani cu anorexia nervoasă este caşexia hipofizară Simmonds. Anorexia
nervoasă trebuie deci deosebită de anorexia simptomatică ce apare în cazurile de depresie şi
schizofrenie, în care sitofobia poate să se datoreze fricii de otrăvire. O distincţie mai fină trebuie de
asemenea să se facă între anorexia reactivă şi inhibiţia psihogenă şi nevroza cu vomismente produsă de
traume emoţionale datorate tulburărilor funcţiei mecanice a tracului. digestiv, şi care conduce la o
pierdere involuntară de greutate (esofagospasm, disfagie funcţională, vomismente rebele etc.).
Petzold (1979) acordă o mare importanţă îngrijirii medicale generale. El consideră că sarcina
primordială a acesteia este nici mai mult nici mai consideră că sarcina primordială a acesteia este nici
mai mult nici mai puţin decât să conserve ceea ce a rămas. O problemă des întâlnită este informarea
curentă asupra stării ponderale şi nutriţionale a pacientei, fără ca aceasta să fie chinuită cu prea multe
analize, deoarece maladia reprezintă în primul rând un protest împotriva controlului excesiv exercitat de
familie.
Diagnosticul timpuriu este de prima importanta întrucât şansele de tratament eficient scad pe măsură
ce boala progresează. Contactul inițial este îngreunat de atitudinea rece pasivă şi adesea lipsită de
încredere a pacientului. Freud refuza să aplice tratament ambalator. El era de părere că aceşti pacienţi
atât de aproape de moarte, au o putere de a pune într-atât stăpânire pe analistul lor, încât acestuia îi este
imposibil să le învingă rezistenţa (Freud, citat de Kohle şi Simons, 1979)
Lipsa de pătrundere a pacientului în propria sa boala face deosebit de dificilă ca tratamentul să se
contureze. Ziolko vorbește de un schimb de lovituri cu doctorul care se poate finaliza în favoarea
pacientei astfel ca aceasta sa atingă o greutate minimă. Kutemeyei relatează ca a trebuit dedice mai mult
efort şi atenţie problemelor pe care le avea pacienta cu ceilalți pacienți cu ceilalți medici și cu personalul
spitalului în general decât pacientei însăşi. Cu trecerea timpului, aceste probleme au sporit în aşa măsură
încât conflictul în creștere a impulsurilor contradictorii a dat impresia de capriciu şi de extremă
malițiozitate.
În ultimii 30 de ani, diferiți autori au sugerat o gamă vastă de măsuri terapeutice. Numărul acestora
şi fragmenta contradicțiilor dintre recomandări individuale sunt demonstrative pentru nesiguranţa
rezultatelor şi lipsa de remedii specifice.
În perioada recentă, s-a remarcat o tendinţă crescută de a se recomanda un tratament folosind o
abordare combinată, efectuată, de echipe bine coordonate, în centre speciale. Faza. iniţială a
tratamentului consta în hrănirea pacientului. Dacă terapia comportamentală nu reuşeşte să producă o
schimbare în bine trebuie să se recurgă la tubul nasogastric în scopul de a îndepărta ameninţarea
progresivă la viaţa pacientului. Hrănirea prin intubaţie este apoi înlocuită, într-o fază ulterioară, de
măsuri implicând terapia comportamentală. Tratamentul se bazează pe principiul condiţionăm operante.
Pacienţii sunt izolaţi, dar situaţia este ameliorată de prezenţa terapeutului la orele de masă. În timpul
stadiilor iniţiale de tratament pacientul este recompensat pentru orice creştere în greutate, în vreme ce
într-un stadiu ulterior recompensa se acordă pentru menţinerea a ceea ce se consideră o greutate
normală.
Problema doctorului care preia astfel de cazuri, este de a evita să-i. dea impresia pacientului că-l
forţează să mănânce sau, de a permite ca simptomele bolii să devină temă centrală a tratamentului. Intr-
adevăr scopul este întreruperea, oricăror tendinţe din partea pacientului de a-şi mărgini percepţiile la
aspecte pur fiziologice.
Pe lângă tratamentul comportamental s-au utilizat diferite forme de tratament, cuprinzând psihologie
abisală şi terapii fizice cu diferite grade de succes. Mulţi autori sunt acum de acord că includerea
familiei pacientului în blocul terapeutic principal produce rezultate mai bune decât tratamentul
individual. Mai mult, când se dă atenţie prospectelor familiale, tratamentul spitalicesc dă rezultate mai
bune decât simpla terapie ambulatorie (von Rad şi Senf; Petzold, 1983). Într-un studiu catamnetic,
Minuchin și colab. au găsit că peste 80% din paciente erau vindecate. Din nefericire, puţine centre se
afla în situația de a conduce o astfel de terapie familială de înaltă calificare.

2.3.4. Bulimia
Aspecte fundamentale
Bulimia (”foame de bou”) este asociata cu bulmorexia sau supraalimentarea urmata de obicei de
vomisme induse.
Principalele simptome sunt: acces de mâncat frecvente de durata limitata; control activ al greutății
prin vomisme provocate sau abuz de laxative.
Potrivit lui Habermas şi Miiller, cea mai veche descriere a bulimiei datează de la Wulf, din 1932
care a observat un interesant complex de simptome orale şi relaţia lui cu viciul.
Femeile din grupa de vârstă 15-25 de ani sunt afectate de această tulburare mult mai mult decât
bărbaţii. Pacientele provin de obicei din familii aparţinând claselor mijlocii şi ridicate. Situaţia se
aseamănă cu cea din anorexia nervoasă, în sensul că se pare că tabloul clinic s-a intensificat în ultimii
ani, ceea ce se poate explica prin publicitatea sporită şi creşterea dorinţei pacienţilor (ale căror tulburări
sunt de regulă cronicizate) de a cere ajutorul medicului. Mulţi bolnavi sunt descoperiți doar după
observarea de simptome somatice concomitente. Abuzul de laxative şi diuretice poate produce
dezechilibru electrolitic şi edeme. Esofagită, leziuni dentare şi umflarea cronică a glandei parotide sunt
urmarea vomării sucurilor gastrice.
Masticaţia frecventă duce la hipertrofia muşchiului maseter, dându-le pacienţilor aspectul facial
caracteristic Mărirea stomacului, constipaţia după abuzul de laxative şi tulburările menstruale întregesc
tabloul somatic.
Bulimia este uneori numită sora secretă a anorexiei, deoarece pacienții reuşesc să-şi ascundă
simptomele ani de zile; numai după interogarea directă ei admit că mănâncă în accese urmate de
provocarea vomei şi de abuzul de laxative. Aceste momente sunt adesea planificate sau formează o parte
dintr-un ritual zilnic. Într-un interval scurt de timp se consumă cantităţi mari, până la 10000 kcal de
hrană de mare valoare energetică. După o scurtă perioadă de uşurare, accesele sunt urmate (le tensiuni
interioare confuze şi de sentimente acute de ruşine şi vinovăţie.
Profilul personalităţii
Pacienţii dau la începui o impresie de putere, independenţă, ambipe, sinceritate şi chiar stăpânire.
Dar imaginea lor exterioară diferă puternic de cea pe care o au despre ei înşişi - vid total şi lipsa unui
rost sau scop. De asemenea, ei se prăbuşesc în stări pesimiste şi depresive ce rezultă din şabloanele de
gândire şi comportament care alimentează sentimente de neajutorare, ruşine, vinovăţie şi neputinţă
(Habermas şi Muller). Imaginea de sine şi cea ideală sunt la poli opuşi, astfel că pacienţii tind să trăiască
în. public: o viaţă aspectuoasă şi, în intimitate, una mizeră.
Ei provin frecvent din familii a căror membri acţionează impulsiv, iar violenţa potențială este foarte
prezentă. Johnson şi Flach semnalează, frecvenţa mărită, a psihozelor afective la rudele de gradul întâi:
taţii, având probleme cu băutura, mamele - supraponderale, iar problemele de alimentaţie - pe primul
plan. Structura acestor familii este în general marcată de conflicte şi, impulsivitate; legături slabe în
interiorul nucleului familial; stresul este predominant iar rezolvarea problemelor practic inexistentă. în
acest mediu, în plus, există un grad ridicat de presiune socială, în direcţia realizării. Este vorba de o
situaţie în care pacienţii îşi asumă răspunderi şi funcţii parentale la o vârstă timpurie. Sentimentelor că
nu-şi capătă partea meritată şi situaţiei că sunt la cheremul toanelor părinţilor, ei le opun un tip de
comportament plin de îngrijorare - neajutorarea şi dependenţa individuală sunt ţinute în şah până când în
cele din urmă, sunt revărsate în accese alternativ de voma.
Aspectul psihodinamic este determinat de instabilitatea emoționala, impulsivitate dublată de fiica de
a-şi pierde controlul, neacceptarea frustrării și o puternică spre viciu. Pacienții nu reuşesc întotdeauna să
perceapă şi să-şi exprime critic starea lor intrapsihică; astfel, ei trăiesc sentimentul vag al unei frici
adânci, care creşte gata să-i înghită.
Deoarece formularea conflictului este imposibilă, mecanismul de apărare prin deplasare se manifestă
oral, iar mâncatul capătă o semnificaţie diferită. Foamea este interpretată greşit ca o ameninţare, ca o
pierdere a controlului asupra trupului, ceea ce este echivalent cu incapacitatea de a-şi stăpâni viaţa.
Ospăţul în sine are funcţii integratoare ce reduc stresul, în sensul unui act autoconsolator, dar uşurarea
nu este permanentă, iar pacientul trăieşte în cele din urmă accesul ca o pierdere de control care-i pune în
pericol autonomia şi situaţia de stăpân al vieții sale. Voma este provocată în scopul menţinerii constante
a greutăţii corporale pe care pacientul o consideră un indicator al refacerii autocontrolului şi al
autodeterminării. Apoi sentimentele de vină şi ruşine în legătură cu ce s-a întâmplat sunt adeseori cauza
izolării sociale şi emoţionale, ca şi a fisurii dintre o imagine exterioară, foarte prezentabilă, şi una
ascunsă, care lasă mult de dorit Discrepanţa dintre părerea despre sine şi imaginea socială poate provoca
stări de tensiune şi de vid interior. Acestea, la rândul lor, pot fi activate în situaţii de stres, ca să
declanşeze cercul vicios al bolii.
Tratamentul
Pacienţii nu sunt în general capabili să oprească puternicul asalt al simptomelor decât dacă devin
ţinta unei forme structurate de tratament Trebuie încercat cu ei să se ajungă la o înţelegere asupra unui
plan de mese regulate şi a unei greutăţi corporale care să rămână constantă prin nedepăşirea unui anumit
consum de calorii. Acestea se pot dovedi utile când sunt completate prin următoarea strategie: pacientul
este încurajat să-şi noteze stările, gândurile şi experienţele din momentul accesului de bulimie sau să
noteze ceea ce contribuie la declanşarea lui. Se pot avea în vedere şi alte metode, ca stabilirea de
contacte cu anumiţi prieteni şi rude sau începerea anumitor activităţi. Deoarece recidiva este frecventă,
sunt necesare măsuri de contracarare a dezamăgirii. Acestea au scopul de a linişti pacientul în privinţa
stărilor sale de ruşine şi vinovăţie şi de a-l feri să-şi facă iluzii într-o vindecare imediată. Aceste metode,
posibil completate prin înfiinţarea unui grup de ajutor reciproc, vor reuşi, în condiții favorabile, să
descarce energia de rădăcina simptomului și sa recanalizeze spre utilizarea potențialului creator
înnăscut. Se va arăta pacientului că, în ceea ce priveşte situaţia declanşatoare aceste simptom sunt o
încercare semnificativa, chiar dacă lipsită de succese de a rezolva conflictul și ca avem la dispoziție
mijloace de vindecare mai eficiente. Terapiile de grup sau individuale sunt recomandate când
tratamentul simptomatic singur nu dă rezultatele adecvate.
 2.4 Afecțiunile gastrointestinale

Cercetarea psihosomatica a arătat ca emoțiile joaca un rol semnificativ în apariția afecțiunilor

gastrointestinale și nutriționale, au o natura cu totul specifica. Acestea sunt foarte centrate în jurul
aspirației după siguranța și protecție: pentru a le obține, cei mai mulți pacienți adopta o cale regresiva,
urmând un complex comportamental infantil.
Este destul de limpede ca securitatea a căpătat o poziție dominanta în zilele noastre. Accidentele la
care este supus omul civilizat au tendința de a depăși orice dimensiuni imaginabile și a căpătat un
caracter din cele din urma anonim. Mai mult tarile avansate sunt acelea care se afla în chinurile
proceselor de restructurare. Acestea desființează cu rapiditate sistemul patriarhal protector al ordinii în
multe domenii, în deosebi în sfera instituțiilor familiei și religiei. Chiar în momentul în care oamenii
sunt deosebit de conștienți de pericolele care îi amenință, ei sunt confruntați cu problema asumării
întregii responsabilități în fața noilor condiții. Mulți nu sunt capabili să facă față acestor cerințe și
apelează, în situațiile de stres, la mecanisme de apărare regresive.
Nu numai comportările nutriționale ci și sistemul digestiv este extrem de apt sa reflecte problemele
somatice de securitate și protecție; hrana reprezintă forma elementara de posesie în scopul asigurării
existentei, iar digestia este prima dintre toate formele de „managing” și utilizarea a ceva dobândit.
Pe măsura dezvoltării personalității umane, a maturizării calităților emoționale și fizice și apariției
conștiinței, aceste tendințe fundamentale evoluează de o maniera foarte complexa: sentimentul de
ispășire se poate exprima prin refuzul de a mânca, vinovăția prin sfidare sau voma. Bulimia devine
simptomul efortului regresiv pentru securitate în fata unei condiții excesive.
Lăcomia și dorința de putere pot merge mina în mina cu eforturile de a obține siguranța și de a
agonisi posesii: evenimentele asociate cu conținutul intestinal reflecta problemele implicate în a da și a
retine, ca și în ambiția și obedienta obsesiva, pe de o parte, și sfidarea și dependenta, pe de alta parte.
În ceea ce privește trăsăturile lor regresive pronunțate, tulburările gastrointestinale au ceva comun cu
viciul și depresia, stări care au prezentat o creștere vizibila în anii din urma. Spre deosebire de aceste
tulburări, totuși fondul experiențelor emoționale în afecțiunile gastrointestinale este mai mult mascat
decât explicitat: numai simptomul fizic rămâne vizibil. Daca simptomul sau organul vizat este în cele
din urma vindecat prin mijloace medicale sau chirurgicale (ulcer stomacal, colita ulceroasa) atunci
simptomele psihice ca anxietatea depresia sau viciul devin de obicei manifeste.
Din punct de vedere al analizei existențiale, totuși simptomele fizice sunt înțelese în contextul
structurii fundamentale psihice. Utilizând aceasta abordare fenomenologica, Staehelin(1963) considera
următorii factori emoționali ca fiind generatorii simptomelor gastrointestinale:
 Dificultate în apucarea și stăpânirea lucrurilor (stomatita, afecțiuni ale gingiilor);
 Dificultate în ,,a înghiți” ceva (tulburări la mâncare și deglutiție)
 Stări de dezgust sau repulsie (anorexie, greață, vomă, emaciere)
 ,,indigestie mintala” cronică, dificultate de a stăpâni (dureri gastrice, hipermotilitate, spasm
piloric, ulcer);
 Incapacitatea de a duce la bun sfârșit ceva( durere, enterocolita, colon iritabil);
 Incapacitatea de a se despărți de ceva (constipație cronică)
 Dorința de a scăpa de ceva (diaree cronică)

2.4.1. Ulcere gastrice și duodenale.

Aspecte fundamentale.
Glatzel a descris ulceraţia peptică ca fiind rezultatul ulcerelor gastric şi duodenal care apar în
anumite situaţii de stres la persoane predispuse să reacţioneze prin tulburări somatice ale tractului
gastrointestinal, pe baza structurii personalităţii şi a experienţei lor de viaţă din trecut.
El a, făcut distincţia între ulcerele produse în acest mod şi cele datorate cauzelor pur fizice ca:
arsuri, otrăvire, infecţii şi afecţiuni circulatorii. Ulcerele duodenale apar exclusiv la pacienţii care de
obicei au din naştere o tendinţă la hipersecreţie.
 Funcţiile gastrice, motricitatea, fluxul sanguin şi secreţia sunt strâns legate cu activitatea
proceselor nervoase suprapuse ca şi cu starea emoţională dominantă. Agresivitatea şi resentimentul
accelerează trecerea hranei prin stomac, în timp ce anxietatea şi emoţiile puternice produc spasm piloric
şi o încetinesc. Anxietatea, dorinţa irealizabilă de a fugi, gândurile depresive sau proasta dispoziţie
reduc secreţia de acid clorhidric, motilitatea şi afluxul de sânge la stomac. Anxietatea cronică şi stările
conflictuale, care produc reacţii ostile şi tendinţe agresive, cresc secreţia gastrică şi, dacă persistă,
produc modificări ale mucoasei, aşa cum se întâmplă în gastrită. O mucoasă care a suferit modificări în
acest fel devine vulnerabilă la leziuni: o traumă uşoară poate cauza o foarte mică eroziune care, prin
contactul constant cu sucurile gastrice, poate duce la formarea ulcerului.
Simptomele sunt descrise de pacienţi în multe feluri, de la „bolborosiri" la „dureri ca o muşcătură"
şi o senzaţie de gol dimineaţa. Unii se referă la senzaţia de vibraţii interne, tremurături şi chiar senzaţia
de arsură în piept. Un pacient spunea că simte ca o floare deschizându-se înăuntrul lui şi din ea ieşind
ceva foarte neplăcut. Numai inima concurează cu regiunea abdominală la atingerea unui „potenţial
anxios" atât de ridicat. Atât tulburările reale cât şi cele închipuite pot produce stări de anxietate, care la
rândul lor influenţează sistemul nervos, dând naştere la spasm şi tensiune, ceea ce completează cercul
vicios al simptomelor.
Numeroasele cercetări privitoare la cauzele ulceraţiei peptice au generat opinii foarte diferite.
Reprbducem aici opinia lui Alexander, în primul rând pentru că reprezintă prima descriere (1934) a
„structurii psihosomatice" a unui bolnav de ulcer şi, în al doilea rând, deoarece poate fi luată ca model
general de abordare a tulburărilor psihosomatice prin aceea că încearcă să coreleze constatările
fiziologice cu teoria psihanalitică a nevrozelor.
Alexander afirmă că bolnavii de ulcer nu cad în vreun grup caracteristic de personalitate. Totuşi,
există întotdeauna o situaţie conflictuală în care dorinţele şi nevoile care vin din sfera orală de trăire
(afecţiune, răsplată şi dependenţă) sunt îngheţate. Frustrarea este transformată de mecanismul regresiv
în nevoia de a primi hrană. Ca rezultat, stomacul primeşte stimuli vagali chiar în afara fazei digestive.
Profilul personalităţii
Overbeck şi Biebl au propus următoarea clasificare a personalităţilor ulceroase, care nu este
orientată exclusiv spre un model psihanalitic de nevroză:
6. Pacienţi sănătoşi din punct de vedere emoţional. Personalităţile de tipul acesta posedă funcţii
solide ale ego-ului şi relaţii de obiect stabile. Ei se îmbolnăvesc de ulcer doar din reacţia
psihosomatică la un stres extrem impus persoanei lor psihosociale, reacţie specifică sau
nespecifică, dar provenind din sfera orală a experienţei. Aceasta este însoţită de regresia şi
somatizarea puternică a ego-ului şi, în condiţiile unei oarecare predispoziţii gastrice, duce la
apariţia ulcerului (aceasta nu este ulceraţia peptică, în sensul îngust al termenului).
7. Pacienţi cu nevroză de caracter. Aceşti bolnavi sunt supuşi formării de reacţii
pseudoindependente sau au trăsături compulsiv-depresive. Conflictele orale sunt evidente la
ceilalţi din mediul lor. Un exemplu ar fi tipul „executor" care tinde să răspândească tensiunea
agresivă. Conflictele, în cele din urmă, întră într-o fază cronică în circumstanţe speciale* cum
sunt boala, eşecul sau pierderea unui obiect drag. Ei se decompensează apoi prin formarea
ulcerului după o represie secundară.
8. Pacienţi tiranici. Caracteristicile acestui grup sunt: slăbiciunea ego-ului, dependenţă pasivă şi
dependenţă extremă faţă de obiect. Aceşti pacienţi au tendinţă spre izbucniri impulsive sau
moduri de comportament paranoiac-litigioase. De asemenea, îşi exteriorizează conflictele orale
ca pacienţi asociaţi (alcoolism, nevroză de pensionare). Ei se îmbolnăvesc la cel mai slab indiciu
de eşec în sfera afectivă sau de scădere a atenţiei pe care o pretind. Tulburarea lor
gastrointestinală ar putea fi înţeleasă ca expresia fizică sau corelatul fiziologic corespunzător
nevoilor lor emoţionale.
9. Pacienţi ulceroşi „psihosomatici". Personalităţile acestora nu sunt dotate cu facultăţi expresive
şi imaginative, ei au un mod de viaţă şi relaţie la obiect, deosebit de rigide şi prozaice, ceea ce dă
medicului examinator o impresie de goliciune sufletească. L-ai mult, ei par capabili să se vadă în
ceilalţi numai pe ei şi de obicei reacţionează psihosomatic la orice stres sau criză, care este
 deseori legată de pierderea de obiect. U. ;eraţia peptică este frecvent însoţită la ei de alte
tulburări psihosomatice ca: reacţii febrile, simpiome cardiace, reumatism, tuberculoză etc. în
plus, aceşti pacienţi au în trecutul lor multe accidente şi operaţii.
10. Pacienţii „normopatici". Acest grup final cuprinde bolnavii care sunt extrem de preocupaţi să
exteriorizeze un comportament normal. Ei sunt supraadaptaţi, ego-ul lor fiind limitat datorită
strategiilor puternice de negare (a realităţii, adică a propriei lor stări de epuizare şi condiţii
fizice). Ei sunt în general merători manuali sau funcţionari, având frecvent două ocupaţii; sunt
implicaţi într-un stil de lucru autodistructiv, stresant, căruia îi cad victimă, şi contractează
simptome ulcerative de tip rapid.
Tipurilor active şi pasive de pacienţi cu ulcer duodenal li s-a acordat multă atenţie în literatura
psihosomatică.
Dispoziţia fundamentală a tipului de pacient pasiv este depresia, iar nevoile dependenţei sunt
exprimate într-o manieră directă. Potrivit lui Freyberger (1972), ulceraţiile apar când dorinţele
conştiente sau inconştiente legate de această dependenţă suferă un eşec.
De primă importanţă la bolnavul de ulcer aparţinând tipului pasiv este teama inconştientă de a
pierde îngrijirea şi protecţia oferite de mamă. Este o frică ducând la o tensiune constantă. Aceşti indivizi
caută oameni care nu sunt pur şi simplu capabili să-i părăsească şi să se sustragă situaţiei din care ei nu
pot scăpa. Sunt aceia care nu sunt capabili să creadă că soţia nu-i mai iubeşte. Orice îndoială, cum ar fi
absenţa unei priviri afectuoase, poate precipita anxietatea. Aceeaşi reacţie poate totuşi să fie produsă de
teama faţă de figura autoritară a tatălui. Nu se face nici un gest, nici un demers pentru a se câştiga
independenţa. Ei îşi savurează dependenţa fără să-şi asume nici un risc. Toată strategia vieţii lor se
centrează pe dorinţa de a fi protejaţi. Balint i-a numit pe dependenţi „oenofili" în opoziţie cu îndrăzneţii
„filobaţi".
Aceşti, bolnavi de ulcer de tip pasiv, dependenţi în mod vizibil, provin cei mai mulţi din familii
supraorganizate, în care au fost alintaţi de o mamă foarte atentă. Ei nu au fost în stare să se „înţarce" în
sens psihic faţă de mama lor. în dorinţa lor de a fi ajutaţi şi protejaţi, ei rămân puternic ataşati de chipul
mamei, în vreme ce faţă de tată pot asuma doar o atitudine laudativă. W. Loch descrie incapacitatea
anumitor pacienţi de a se dovedi tot atât de perfecţi ca tatăl lor şi de a primi, ca şi acesta, aprobarea şi
admiraţia altor bărbaţi.
Aceşti bolnavi sunt împinşi de nevoia unei iubiri ocrotitoare şi în privinţa alegerii partenerului de
viaţă. Bărbaţii cu ulcer de acest tip caută adesea un chip matern ca soţie.
Deşi nevoile dependenţei pacienţilor de ulcer „hiperactivi" sunt de asemenea pronunţate, aceştia
se opun. Ei încearcă să supună dorinţa lor de a satisface impulsiile orale şi continuă să fie frustraţi.
Potrivit lui Alexander, conflictul acestui tip de bolnavi de ulcer este că tendinţele puternice oral-
receptive sunt respinse pentru că sunt incompatibile cu eforturile de independenţă şi acţiune ale ego-
ului. Atitudinea conştientă a acestor pacienţi poate fi exprimată astfel: sunt activ şi harnic, îmi place să
dau ceva din mine altora, să-i ajut, să-mi asum răspunderi, să fiu şef; sunt o persoană activă, chiar
agresivă, căreia îi place să fie lăsată cu propriile sale gânduri. Totuşi, la o cercetare, descoperim în
inconştientul lui atitudinea exact opusă: un dor puternic de afecţiune şi nevoia gândirii unei persoane pe
care să se sprijine.
Tipul hiperactiv nu este niciodată în pace cu sine însuşi. El îşi urmăreşte în mod agresiv obiectivul
printr-un efort compensator de independenţă şi cu un continuu imbold forţat de a „dovedi ce poate".
Pacientul are nevoie de o astfel de confirmare, deoarece pentru el, succesul este singura formă de
securitate. Totuşi, el scapă adevăratul succes pe care-1 caută, întrucât aspiraţiile sale sunt de fapt
câştigarea unei admiraţii pline de afecţiune şi a prestigiului. Aceştia sunt Don-Juan-ii realizării, activi,
dar nesiguri.
Într-un studiu selectiv extins, Weiner şi colab. şi Mirsky au investigat dacă este posibilă
prestabilirea, pe baza criteriilor psihologice, a acelor subiecţi cu tendinţă la suprasecreţie care vor face
ulcer duodenal.
Din 2073 de recruţi s-au selectat 63 având mari cantităţi de pepsinogen (hipersecreţie) şi 57 cu
cantităţi foarte mici (hiposecreţic). Criteriile psihologice utilizate pentru prognostic au fost nevoia de
dependenţă şi de atenţie, de care recruţii, în orice caz, sunt frustraţi în perioada instrucţiei militare. Pe
baza acestor criterii s-a prezis că 10 din cei 120 de tineri selectaţi vor contracta cu mare probabilitate
ulcer duodenal.
Din cei consideraţi în mod deosebit susceptibili la boală, 7 au fost constataţi radiografie că au
căpătat boala; din cei 3 care nu au avut ulcer, unul provenea din cei cu hiposecreţie. Din grupul total de
120 de subiecţi, alţi 2 (ambii cu hipersecreţie) au prezentat apoi ulcer duodenal.
Din cei 120 de recruţi examinaţi, s-a constatat ulterior ulcer duodenal la nouă, toţi cu hipersecreţie.
Şapte din cei nouă pacienţi aparţinuseră celor 8% clasaţi ca fiind îndeosebi periclitaţi.
S-au pus astfel bazele unui model ipotetic de formare a ulcerului duodenal, în care rolul emoţional
central este jucat de nevoile de dependenţă ale pacientului şi de dorinţa lui de a i se arăta grijă şi atenţie.
Zander este însă de părere ca acestui aspect, descris până acum, i s-a dat o prea mare importanţă.
El crede că responsabil de declanşarea afecţiunii este un conflict de poftă nemărturisită. La 70 din 77 de
pacienţi, Zander a găsit că dorinţa de posesiune şi de prestigiu, şi doar într-o mai mică măsură relaţiile
interpersonale, a fost factorul declanşator al ulcerului duodenal. Cu alte cuvinte, se produce ulcerul la
un subiect care a fost silit, înfometat fiind, să-i privească pe alţii mâncând.
Cu ajutorul unui radiolog, 17 pacienţi au fost examinaţi în faţa ecranului de raze X şi au fost supuşi
unui interviu cu 11 teme acute privind pofta şi foamea, punându-se întrebări standard. S-au înregistrat
modificările funcţiilor gastrice pentru fiecare din cele 11 puncte.
In cursul examenului au devenit vizibile reacţii surprinzătoare în motilitatea gastrică. In timpul
discuţiei asupra situaţiei declanşatoare, 15 din 17 pacienţi au prezentat semne de spasm apreciabil, care
au crescut în intensitate către pilor şi au fost identificate prin forma triunghiulară caracteristică. Această
schimbare a formei se producea de regulă spontan, frecvent când singurul factor declanşator menţionat
era persoana implicată şi adesea înainte de reacţia verbală a pacientului.
După Deyhle şi Jenny, proporţia persoanelor dezrădăcinate din mediul lor iniţial este semnificativ
mai mare la bolnavii de ulcer decât la ceilalţi. într-un studiu pe 100 de pacienţi cu suferinţe epigastrice,
autorii au arătat că 80% din cazurile la care se diagnosticase ulcerul duodenal se mutaseră în noi zone.
Cifra corespunzătoare pentru pacienţii cu alte afecţiuni diagnosticate era de numai 35%, iar pentru cei
normali de 47%. Acest rezultat este important, îndeosebi în privinţa frecvenţei bolii la muncitorii
străini.
Tratamentul
1. Observaţii generale. Odată cu introducerea blocanţilor receptorilor H2, dispunem astăzi de o
medicaţie eficientă. Tratamentul medical este indispensabil în afecţiunile ulcerative, dacă nu pentru alt
motiv, pentru oprirea durerii chinuitoare atât de des întâlnită la aceşti pacienţi. Pe măsura avansării
tratamentului acest lucru poate contribui la consolidarea relaţiei medic-pacient. în faza acută, discuţiile
care scot la iveală conflicte trebuie evitate; ele trebuie dirijate în aşa fel încât să se ajungă la schimbările
pe care pacientul trebuie să le facă în viaţa sa de zi cu zi. în privinţa aspectului psihoterapeutic,
încercările de a influenţa funcţiile somatice care conduc la formarea ulcerului pot fi întreprinse pe
termen lung. în timpul tratamentului, doctorul trebuie să determine despre ce fel de pacient ulceros este
vorba; tipul pasiv necesită o relaţie protectoare medic-pacient şi arta blândă a convingerii pentru ca el să
primească medicamentele aşa cum sunt prescrise. Bolnavul ulceros hiperactiv necesită o abordare
diferită: doctorul trebuie să insiste ca prescripţiile sale să fie urmate şi să rămână cu ochii în patru la
conflictul pacientului, care constă în aspiraţia către independenţă concomitent cu nevoia de dependenţă.
De mare utilitate la bolnavii de ulcer s-a dovedit a fi pregătirea autogenă elaborată de Schultz. Cum
este frecvent cazul la pacienţii psihosomatici, terapia de grup oferă avantaje considerabile în comparaţie
cu tratamentul individual. Este deosebit de important ca pacientul hiperactiv sa înveţe să ducă o viaţă
activă, într-o stare de relaxare. In acest tip de tratament se dovedeşte avantajos şi un transfer pozitiv
către terapeut.
O grijă specială trebuie avută ca pacientul să obţină ajutorul pe care-1 solicită inconştient. Aceasta
cere o anumită reflecţie din partea medicului în privinţa aprecierii sensului simptomelor şi capacitatea
de a interpreta desele cereri de reexaminare, tratament medicamentos sau chirurgical (atitudine pasivă),
în relaţia lor cu trecutul şi situaţia actuală a bolnavului. Astfel de dorinţe, venind din partea bolnavului,
nu trebuie în nici un caz satisfăcute la presiunea acestuia.
în mod paradoxal, se întâmplă adesea ca un bolnav de ulcer să se stabilizeze după intervenţia
chirurgicală. Se poate vorbi despre „psihosomatici cu bisturiu4'. Statutul pacientului ca persoană
bolnavă este astfel legalizat în ochii celor din jurul său şi el este privit şi acceptat ca fiind „cu adevărat
bolnav". El poate în sfârşit să-şi exprime liber dorinţa de independenţă, fără să se teamă că va fi
etichetat ca ratat, asemenea atâtor alţi pacienţi psihosomatici. Totuşi, dacă problemele emoţionale rămân
nerezolvate, tratamentul chirurgical poate antrena accidente specifice, în special când este aplicat într-un
stadiu timpuriu: s-ar putea obţine doar o schimbare în natura simptomelor, deoarece dinamica
conflictului inconştient lucrează încă. Potrivit lui Freyberger şi Leutner, deplasări ale simptomelor apar
după operaţiile în zona gastrică destul de des, în forma abuzului de alcool, a simptomelor psihonevrotice
sau a acestora din urmă combinate cu simptome psihosomatice sau pur somatice.
2. Posibilităţi psihoterapeutice. Meyer a arătat că bolnavii de ulcer acceptă psihoterapia doar în
silă. El dă explicaţia că persoanele „pseudoindependente" rezistă ideii de a fi dependente de
psihoterapeut şi tind să întrerupă tratamentul la primul semn de ameliorare a simptomelor lor. Tipul de
pacient vizibil dependent este dezamăgit curând de elementul prohibitiv existent în psihoterapia
tradiţională. Psihoterapia de lungă durată este astfel nepotrivită pentru bolnavii de ulcer.
Totuşi sunt întru totul recomandabile formele modificate de psihoterapie, forma de susţinere fiind
deosebit de potrivită tipului de bolnav ulceros pasiv. Acest pacient trebuie să fie în situaţia de a-şi
exprima nevoile de dependenţă fără a se teme de un verdict depreciator din partea doctorului. Dacă nu
are nevoie să ascundă tendinţele agresive datorate sentimentului de vinovăţie, el va percepe în doctor o
figură parentală şi va începe să-şi dezvăluie temerile secrete. în acest fel, se poate ajunge ca bolnavul să
verbalizeze conflictele, să discute problemele la un nivel raţional şi să-şi reducă stresul interior.
Dacă medicul generalist sau internist se pregăteşte pentru această sarcină, să spunem asistând la
grupurile lui Balint, el va fi în situaţia de a aplica o formă de psihoterapie care să satisfacă principalele
cerinţe pentru aceste cazuri.
Nu este inutil să subliniem în mod repetat că efectul discuţiilor cu bolnavul depinde mai puţin de
timpul pe care-1 are la dispoziţie medicul decât de pregătirea lui în diferitele aspecte ale psihosomaticii.
Numai acest lucru poate ameliora rezultatele finale ale tratamentului, prin posibila reducere a numărului
de recidive, poate diminua cronicizarea stărilor şi evita procedeele chirurgicale.
3. Confruntarea cu familia. Efectul tratamentului este întărit când este posibilă includerea unor
membri ai familiei pacientului în procedeul terapeutic. în acest scop, Luhan-Plozza a introdus
„confruntarea cu familia" în tratamentul pacienţilor psihosomatici.
Familia formează o unitate organică, membrul bolnav fiind cel mai sensibil şi devenind
„purtătorul" conflictelor familiale. Abordarea dinamică a forţelor emoţionale implicate în confruntarea
cu familia poate avea ca efect un câştig apreciabil de timp în cadrul tratamentului administrat. Cu cât
familia dobândeşte mai mult simţul răspunderii, contribuind la terapie şi pacientul simţindu-se înţeles,
cu atât mai clare sunt şansele de vindecare.
Includerea familiei în procesul terapeutic general este de asemenea utilă, deoarece bolnavii de ulcer
au adesea cazuri de afecţiuni similare în trecutul familiei lor, în care relaţiile cu familia ca un întreg, cu
un partener de căsătorie sau cu copiii constituie sursa multor genuri diferite de conflict. Mai mult,
confruntarea cu familia are o valoare profilactică, prin aceea că ajută la contracararea unui oarecare grad
de predispoziţie ereditară, psihică, care conduce la formarea de ulcer; eliminarea neînţelegerilor şi
situaţiilor conflictuale intrafamiliale poate preveni problemele precoce de interacţiune, atât de tipice, ale
bolnavilor de ulcer la generaţiile următoare.

2.4.2. Constipația
Aspecte fundamentale.
Cei mai mulți oameni sănătoși au un scaun relativ moale de aproximativ 100-200g în fiecare zi. Se
vorbește de constipație când trec mai multe zile fără acțiune spontană a intestinelor și scaunul este foarte
tare.
 Constipația cronică este o tulburare frecventa și larg răspândita. O mare proporție din populația de
sex feminin este , în particular, dependenta de o anumita forma de medicație pentru a obține evacuarea
intestinala. Cam 35% din femeile care lucrează și 10 % din totalitatea bărbaților au tendința să fie
constipați și cam 25% din toate aceste persoane iau cu regularitate laxative. Chiar dacă aceste suferințe
se datorează amânării, este posibil ca să existe și o cauză somatică.
Profilul personalității.
Constipația cronică apare de obicei la pacienții anxioși și deprimați care, deși nepăsători în afară,
sunt încordați în interior, lipsiți de contact și cu moralul scăzut. Alexander a rezumat atitudinea lor în
fraza: ,,Nu aștept nimic de la nimeni și de aceea nu am nevoie să dau nimic; trebuie să mă asigur ca nu
pierd ceea ce am”. Freud vorbește, în legătură cu aceasta, de triada compusa din încăpăținare, disciplină
și cumpătare, ale cărora extreme devin intoleranța, pedanteria și zgârcenia.
Totuși, constipația se ivește uneori ca o compensație a unei generozități voluptoase. În acest caz, cei
afectați sunt persona bune la suflet, care au tendința de a da din ele mai mult în orice situație, adesea
până la epuizare. Poate ca acest lucru explica puternica predispoziție a femeilor pentru aceasta tulburare;
promptitudinea de a face sacrificii a avut întotdeauna o semnificație majoră în evoluția lor socială.
Acești pacienți, bărbați sau femei, sunt adesea excesiv de conștienți de intestinul lor. Un inginer
proiectant ne-a supus atentei un grafic pe care reprezentase zilnic greutatea scaunului sau în miligrame,
pe o perioada de trei luni.
Schwidder a observat următoarele corelatei cu constipația cronica:
1. Aportul corpului, printr-o reacție de protest.
2. Încercarea de retentive, cu scopul de a obține stăpânirea sau de a persista.
3. Reținerea anxioasă.
4. Anxietate și apărare în fața unor situații prea dificile.
5. Defectarea este asociata cu impulsii ,,murdare”, care sunt resimțite cu vinovăție sau cu un pericol
iminent și trebuie combătute.
Constipația cronica în prima copilărie trebuie privita ca o reactive de protest, în particular ca un
protest împotriva instruirii exagerate pentru însușirea deprinderilor igienice. Fromm-Reichmann
reprezenta cazul unei ferite de trei ani și jumătate care sfida cu încăpăținare cererea părinților să-și
ușureze intestinele, chiar daca era ținută mult timp pe oală. Dar imediat ce se scula și se îmbrăca, făcea
în pantaloni.
Analiza faptelor a dezvăluit că tatăl insista să capete raportul zilnic asupra scaunului copilului, se
arăta îngrijorat când copilul nu producea și copleșea pentru asta cu reproșuri pe mama. Fiica fusese,
totuși, permanent solicitată de rugămințile și manifestările lui de dragoste.
Psihiatrul copilului a înțeles de curând că se manifestau componentele anale ale personalității tatălui,
a cărui preocupare pentru fiică era identică cu preocuparea pentru scaunul ei, și începuseră să provoace
copilului nevroza. Cu ajutorul funcțiilor sale intestinale, fiica putea să își tiranizeze părinții, sa-l facă să
se certe și să capteze atenția tatălui.
După ce părinții au ascultat sfatul medicului ca să nu mai pese de scaunul fiicei lor, acest copil de
obicei docil a fost atunci obligat să dea pe față sentimentele de sfidare și agresiune pe care înainte le
exprima prin constipație. Când părinții nu au mai intrat în jocul cu olița, copilul a reacționat cu accese
de furie. După prima izbucnire, s-a instalat o modificare marcată inițial prin recidive. După ce a fost
ignorant ,,limbajul intestinelor” copilul a avut scaune normale și regulate și a căutat noi căi pentru a-si
exprima impulsiile și afectele care înainte fuseseră atât de stins angrenate în funcțiile intestinului.
Tratamentul
Dieta și formarea unei deprinderi pot avea rezultate surprinzător de bune. Deprinderea autogena, de
asemenea, are o valoare deosebita în tratarea constipației cornice. În primul rând, ea da posibilitatea
pacientului să practice modul de ,,a-da drumul” și să adopte o atitudine mai flexibila. Daca aceste
metode nu dau rezultate sunt recomandate discuțiile psihoterapeutice orientate pe simptom, care până la
urmă dau rezultate bune.

2.4.3. Diareea emoțională

 Aceasta este una din cele mai întâlnite tulburări funcționale ale intestinului. Ea este asociata cu
hipermotilitatea intestinului gros și consta în diaree alterând cu constipație. Tulburarea poate fi însoțită
de perturbări autonome atipice. Cauzele de fond ale crizelor sunt de obicei situațiile producătoare de
neliniște și supraîncordare, care la rândul lor se împletesc cu complexul de stări de tipul ,,giving up-
given up’’
Personalitatea pare să fie marcată de frica de autoritate și de un sentiment de dependență neajutorata.
Impresia de a fi supus unor cerințe excesive, alăturată sentimentului de slăbiciune, sunt
supracompensate de o dorință exagerată de prețuire și succes.
Anxietatea și supraîncordarea trăite cronic de pacient sunt cele mai bine ilustrate prin cuvinte ce
descriu spaimele de moment ale candidatului la un examen sau ale vorbitorului neobișnuit cu publicul:
,,Se vede pe sine bâlbâindu-se, neajutorat și copleșit. Singura sa speranță de a obține prețuirea este
cedând, dând…” (Brautigam și Christian). Conținutul intestinelor sale reprezintă o forma infantila de
dar. În mod clar, singura medicație este inadecvata tratamentului. Conflictul de substrat poate fi rezolvat
cu succes în cursul terapiei individuale sau de grup, cu condiția că pacientul să fie suficient de motivat
ca să-l accepte.

2.4.4. Colonul iritabil.

Sinonimele sunt colon spastic, constipație spastică și sindromul colonului iritabil. Până la 50% din
toți pacienții ce consulta medical, datorita suferințelor abdominale, au acest complex somatic,
caracterizat prin durere difuză, alternanța între constipație și diaree și frecvent prin distensie în această
regiune (,,burta balonata”). Toate simptomele pot fi agravate de către situatei emoționale și de stres.
Diagnosticul diferențial este complicat, deoarece implica excluderea tuturor celorlalte tulburări ale
tactului gastrointestinal.
Petzel și Reindell(1977) subliniază ca toate simptomele patologice ale acestei tulburări se pot găsi la
personale normale și sănătoase, astfel încât diferența care hotărăște este cel mai mult de natura
cantitativa decât calitativa. Pacienții cu colon iritabil prezintă contracții rapide non-peristaltice, mai
frecvente decât normalul. Acestea apar în număr sporit în situații de stres și duc la perturbări ale funcției
colonului.
Profilul personalității.
Acestor pacienți este neunogen, deși pare să include o tendința către transformarea obsesiv -
compulsivă a trăirilor emoționale, când exista o structura de substrat depresiva (Schwidder, 1965;
Reindell și colab., 1981). A fost remarcat de asemenea nivelul ridicat de anxietate al acestor pacienți. În
primul rând, regimul alimentar s-a dovedit eficient ca tratament si, atunci când este combinat cu
psihoterapia de susținere, rata succesului este foarte ridicata.

2.4.5. Colita ulceroasa sau boala Crohn.

Aspect fundamentale.
Debutul colitei ulceroase poate fi acut sau fulminant ori insidios și lent. Simptomele sunt durerea
abdominal și apariția de mucus însângerat în scaune. Cursul bolii poate servi și cronic sau intermitent ori
poate capătă forma unor tulburări vagi producându-se de-a lungul multor ani. Unii pacienți au vindecări
spontane. Boala Crohn este o afecțiune inflamatorie cronica, nespecifica, care se localizează de obicei în
ileonul interior, dar poate cuprinde aproape tot intestinal interspațiat de segmente normale. Etiologia
ambelor boli nu este clara, deși cauzele bacteriene, virale și imunologice sugerează ca aceste maladii
sunt variate ale unor procese comune patopsihofiziologice fundamentale.
Profilul personalității
În 60% din cazurile noi și recidivate de colita ulceroase, semnele fizice și simptomele au fost
precedate de situații de viață cu substrat depresiv și concretizând pierderea de obiect fie reala, fie
imaginara (Freyberger, 1969). Potrivit lui von Weizsacher (1962), debutul și exacerbarea bolii se
corelează cu experiența personala a dezastrului.
Pacienții provin de obicei din familii cu relații structural simbiotic, în care sentimentele sunt rar
discutate. Stima de sine este slaba și ei sunt suprasensibili la eșec. Foarte caracteristice sunt dorințele lor
analitice puternice, reflectate în relațiile interpersonale în care ei au tendința de referință, care să le ofere
un astfel de sprijin. Daca o astfel de relație este pierduta, pacientul trăiește inconștient situația ca pe o
amenințare la propria existenta. Aceasta situație de stres - care poate să apară și în cazul unei schimbări
de ocupație sau a părăsirii unui mediu devenit obișnuit-furnizează un teren propice pentru colita
ulceroasa. Boala poate să fie considerată și ca echivalentul unei reacții de supărare.
Freyberger (1969) menționează ca în colită sunt caracteristice infantilismul, inclinarea către reacțiile
depresive, narcisismul și agresiunea inhibata. Pacienților le lipsește experiența și comportarea agresivă
conștientă, dar adesea prezintă puternice impulsuri spre realizare, chiar daca condiția lor fizica este mult
redusa. Am vorbit în alta parte despre ,,sinuciderea intestinala’’ (Luban-Plozza și meerloo, 1968).
Bolnavii își reduc orice forma de afectivitate și în consecință sunt incapabili să facă fata pierderilor sau
despărțirilor. Acest conflict, când nu poate fi verbalizat, capătă foarte probabil o expresie organica.
Existent acestei relatai între somatizare și nearticularea emoțională (,,lacuna lexicală’’) este susținută de
către Marly și De ’Uzan și Junker.
Petzold și Reindell au emis ipoteza ca pacienții cu boala Crohn pot fi deosebiți de cei cu colita
ulceroasa prin considerații fenomenologice. În timp ce bolnavii de colita ulceroasa părăsesc familia
relativ târziu și menține structura simbiotica a relațiilor, pacienții cu boala Crohn au tendința să se
despartă de părinții lor la vârste timpurii și complexul simbiotic este mai puțin pronunțat. Cei suferinzi
de colita ulceroasa prezintă o ușoară tendință de individuație, în timp ce pacienții cu boala Crohn
demonstrează o capacitate apreciabila de introspective. Între cele doua grupuri de bolnavi a fost arătata
și o asemănare, prin aceea ca acestea evita de obicei disputele și sunt incapabili sa-si stăpâneasca
sentimentele.
Tratamentul
Chiar în studiul acut al bolii, psihoterapia de susținere este necesara pentru completarea medicației,
având în vedere condiția generala frecvent rea a pacientului și atitudinea lui regresiva. Aceasta terapie
este pe termen lung și începe prin încercarea de a forma relații stabile cu obiectul. Baza dialogului de
consolidare a relației medic-pacient este audierea atenta, sfătuirea activa și instrucțiunile specific pentru
stăpânirea bolii. Scopul acestei terapii de susținere a ego-ului este promovarea forțelor autonome și
încurajarea competentei. Datorita puternicei la nevoi de autonomie, pacienții cu boala Crohn par să
respingă sau să întrerupă tratamentul mai mult decât cei cu colita ulceroasa.
Petzold și Reindell (1980) sugerează ca tratamentul de durata al acestor bolnavi cere un grad de
cooperare intre instituțiile clinice și cabinetele particulare. Orice neînțelegere intre medici capătă rapid
un aspect negative pentru pacient, care, în acest caz, acționează pe linia pierderii de obiect, cu efecte
periclitante pentru desfășurarea tratamentului. Colaborarea medicinii interne cu psihoterapia pare să
prelungească perioadele dintre recidive, să scurteze crizele bolii, să reducă durerile și să fie de folos
reintegrării sociale a pacientului.
 2.5 Tulburări ale Sistemului Endocrin

Sistemul nervos şi sistemul endocrin sunt într-o interdependenţă funcţională strânsă. Sistemul nervos
eliberează agenţi chimici, care pot acţiona ca mediatori locali sau ca hormoni circulanţi. La rândul lor, o
serie de hormoni pot acţiona ca mediatori funcţionali, în cadrul sistemului nervos central. Raportul de
intercorelaţie între cele 2 sisteme este materializat de balanţa funcţională stabilită între doua structuri
anatomice - „cheie” pentru ambele sisteme: hipotalamusul și hipofiza. Modificarea echilibrului
funcţional stabilit între sistemul nervos şi sistemul endocrin, cu consecinţe patologice, reprezintă
domeniul de studiu pentru psihoneuroendocrinologie.

2.5.1. Hhipertiroidismul
Aspecte fundamentale
În majoritatea cazurilor de hipertirodism cauza este reprezentată de boala Basedow, de origine
autoimună, în care anticorpii produşi de sistemul imunitar simulează o hipersecreţie de tiroxină de către
tiroidă. În mod normal, anticorpii protejează organismul împotriva virusurilor, bacteriilor şi a altor
substanţe străine care pătrund în organism. Dar, în boala Basedov, anticorpii atacă glanda tiroidă.
Cauzele acestei boli nu sunt cunoscute cu exactitate, deşi factorii genetici sunt de obicei implicaţi.
O altă formă de hipertirodism se datorează apariţiei unui adenom la nivelul glandei tiroide, care
începe să producă hormoni în exces. Adenomul este o tumoare benign ce se dezvoltă pe o glandă,
provocând creşterea dimensiunilor.
O trăsătură caracteristică a hipertiroidismului este că adesea evoluează subit, fie ca rezultat al unei
emoţii puternice, fie a situaţiilor critice, când există o predispoziţie şi influenţe sociale relevante datând
de la începutul vieţii în familie. Decesele, accidentele şi experienţele de pierdere pot declanşa tulburarea
şi chiar să genereze un hipertiroidism stabilizat, care se agravează.
Chiar atunci când lipsesc cauzele evidente, investigarea atentă a trecutului va scoate la iveală o
anumită situaţie generatoare de tensiune. Pacienţii cu echilibrul emoţional mai labil vor prezenta în mod
probabil o evoluţie complicată şi recăderi.
Frecventa nelinişte motorie şi interioară, agitaţia şi iritabilitatea permanentă sunt efecte ale secreţiei
ridicate de hormon tiroidian. Scopul primordial al acestor niveluri hormonale crescute este să înzestreze
organismul în vederea efortului suplimentar pe o perioadă lungă de timp.
Profilul personalităţii
Constatăm că aceşti pacienţi sunt permanent mobilizaţi să-şi supra îndeplinească obligaţiile. S-ar
părea ca mulţi dintre ei sunt forţaţi să devină independenţi încă de copii, înainte de a fi pregătiţi; aceasta
poate să se întâmple din cauza decesului timpuriu al mamei, despărţirii părinţilor sau certurilor dintre ei,
participarea precoce la conflictele din familie sau la creşterea fraţilor şi surorilor mai mici. Cu o
frecvenţă semnificativă, pacienţii sunt cei mai mari dintre mai mulţi copii. Ei dau impresia de maturitate
personală, dar nu îndeajuns de eficientă pentru a face faţă tuturor situaţiilor, şi îşi ascund destul de
transparent slăbiciunea şi teama interioară de separare şi responsabilitate sau de viaţa sexuală adultă.
Neliniştile lor pot să se extindă până la problema supravieţuirii, deoarece noţiunile de moarte şi sfârşit
au un mare impact asupra imaginaţiei pacienţilor. Alexander (1951) socoteşte pacienţii cu hipertiroidism
drept oameni care au traversat viaţa luptându-se să reziste spaimelor.
Puternicele aspiraţii ale acestor bolnavi către realizare şi responsabilitate apar de fapt ca având o
funcţie autoliniştitoare. Potrivit lui Brautigam şi Christian, în mai mult de două treimi din cazuri se
constată trăsături „contrafobice", iar la mai mult de o treime, negarea şi regresia anxietăţii. Patru cincimi
din pacienţi se luptă pentru avansare de-a lungul întregii lor vieţi, efortul lor de a-şi îndeplini datoria
ducându-i la limita epuizării. La femei aceasta se prezintă sub forma unei nevoi presante de a aduce
copii pe lume şi, dacă e posibil, de ai adopta.
Tratamentul
Tratamentul inițial pentru hipertiroidism constă de obicei în medicamente antitiroidiene sau terapia
cu iod radioactiv. Dacă persoana prezintă multe simptome, medicul poate recomanda medicamente
antitiroidiene pentru început cu scopul de a ameliora simptomatologia. Mai târziu se poate decide dacă
este recomandată terapia cu iod radioactiv. Medicamentele antitiroidiene au eficienţa cea mai mare în
hipertiroidismul uşor, în boala Graves, dacă este prima data Când se aplică tratamentul.
Pe lângă tratamentul medical standard, o mare varietate din punct de vedere psihoterapeutic o au
influenţa stabilizatoare realizată în cursul consultaţiei şi conceptualizarea situaţiei declanşatoare ce se
află în focarul conflictului. Kruskemper şi Kruskemper fac cunoscut că tendinţa pacienţilor de a
reacţiona de o manieră nevrotică a diminuat sub tratamentul antitiroidian standard. Direcţionarea
consistentă de către doctorul familiei, completată cu psihoterapia de susţinere, poate avea o influenţă
pozitivă şi să reducă recidivarea.

2.5.2. Diabetul zaharat

Aspecte fundamentale
Diabetul zaharat este cea mai frecventă boală endocrină şi este caracterizat prin complicaţii ce se
dezvoltă în timp şi afectează ochii, rinichii, nervii şi vasele de sânge.
Diabetul zaharat este o tulburare cronică a întregului metabolism şi se caracterizează prin efectul
insulinei insuficiente. Deşi sunt implicate metabolismul lipidelor şi al proteinelor, ca şi cel al
hidrocarbonatelor, termenul mellitus se referă la variaţiile nivelului de glucoză în sânge.
Diabetul predispune la dezvoltarea microangiopatiei generalizate cu consecinţe clinice care
afectează rinichii, ochii și nervii. Nefropţia diabet este cauza dominantă a complicaţiilor renale și este
responsabilă pentru mai mult de 40% din cazurile de complicaţii renale terminale. Aproape toţi pacienţii
dezvoltă în timp retinopatie, şi 40-50% progresează în retinopatie proliferată Când diabetul a ajuns la
durata de 25 ani de la descoperirea bolii. Retinopaţia diabetică este cea mai importantă cauză a
diminuarii vederii în rândul pacienţilor sub 60 ani. Mai mult, povara morbidităţii şi mortalităţii
microvasculare este crescută la pacienţii care suferă de boli microvasculare.
Locuitorii ţărilor industrial dezvoltate sunt periclitate în mod deosebit. Boala apare într-o proporţie
mare, în Germania, de exemplu, aceasta fiind între 2% şi 3 %.
Peste 80 % din diabetici aparţin grupului de tipul II (diabet instalat la maturitate, independent de
insulină). Nu au fost descoperite cauzele precise şi originea diferitelor forme de diabet. Se susţine, în
general, ca sigură existenţa unui factor ereditar, dar numai acesta nu conduce la declanşarea maladiei.
Dacă aceasta se produce, ea depinde de prezenţa altor factori implicaţi, care prin ei înşişi nu ar produce
boala fără factorul ereditar.
Instalarea diabetului de tip I se explică probabil printr-o anumită predispoziţie a sistemului
imunologic. Infecţiile virale anterioare pot declanşa maladia. În ce priveşte diabetul de tip II, factorii
implicaţi nu sunt numai obezitatea, tulburările metabolismului lipidelor şi lipsa de exerciţiu, ci şi
corticoizii, catecolaminele şi hormonul tiroidian (hormonul antiinsulină). În acest tip de diabet mellitus,
o semnificaţie centrala în profilaxie şi tratament o are reglarea problemei supraponderii.
Există corelaţii psihofiziologice în sensul că descărcarea de catecolamine sub tensiune emoţională
sau fizică inhibă secreţia de insulină a celulelor ale pancreasului. La rândul ei, această inhibiţie poate
produce modificări ale metabolismului hidrocarbonatelor, similare cu acelea constatate în diabet.
Cannon a demonstrat că stresul emoţional poate duce la creşterea nivelului zahărului în sânge şi a
glicozuriei prin creşterea stimulării simpatoadrenale. În timp ce hiperglicemia este rapid compensată la
subiecţii sănătoşi, acesta nu este cazul la diabetici.
Profilul personalității
Cei mai mulţi diabetici ştiu că, cel puţin într-un sector, homeostazia lor nu e bine reglată. De aceea,
ei încearcă sentimente de insecuritate. Defecţiunea cronică poate exercita o influenţă negativă asupra
întregii lor strategii de viaţă. Ei îşi organizează într-adevăr viaţa în jurul acesteia.
Există doua forme de diabet:
 diabet juvenile - slab, consumptiv, cu prezenţa de acetonă în urină, dezechilibru acido-bazic şi
diminuarea rezervei alcaline; aceasta este de regulă o formă gravă;
 diabet gras - care este o formă benignă ce apare la adulţi şi bătrâni.
Diabetul juvenil se tratează alopat; de obicei este insulino-dependent.
 Diabetul gras, în formă incipientă (la valori mici ale glicozuriei şi creşteri moderate şi uşor
reversibile ale glicemiei) răspunde bine la regimul igieno-dietetic, la homeopatie şi fitoterapie. Dacă
valorile glicemiei şi glicozuriei nu scad, ci chiar au tendinţă să crească în condiţiile terapiei de mai sus,
atunci se aplică tratamentul alopat, stimulant al secreţiei de insulină de la nivelul pancreasului. Acest
tratament va fi condus de medicul nutriţionist, iar terapia homeopată şi fitoterapia vor fi numai
adjuvante.
Bleuler (1975) a descris diferite trăsături ale personalităţii, descriind pacienţii cu diabet instalat la
maturitate de cei cu debut juvenil. Primii nu prezintă o anxietate deosebită, dar prezenţa într-o oarecare
măsura a depresiei mascate este vizibilă. Aceste personalităţi ego-sintonice, mai degrabă deschise, au
tendinţa să manifeste reacţii depresive sub tensiune. Diabeticii cu debut juvenil, totuşi, pot prezenta
trăsături ale personalităţii la limita caracteristicilor schizoide. Sub tensiune, aceşti pacienţi au tendinţa să
se distanţeze de probleme sau să le nege.
Rudolf a sistematizat conceptele psihosomatice expuse în diferite articole asupra declarării
diabetului, după cum urmează:
1. Conflicte şi nevoi non-orale satisfăcute prin mâncat. Poftă de mâncare excesivă şi obezitate ca
rezultat, ducând la hipergliceinie permanentă, epuizând prin aceasta insuliţele Langerhans.
2. Ca efect al identificării hranei cu dragostea, retragerea afecţiunii produce experienţa emoţională a
foamei, de aici generându-se, independent de consumul de alimente, un metabolism al foamei, care pare
să corespundă metabolismului pacientului cu diabet.
3. Spaimele inconştiente de o viaţă întreagă duc la o reacţie permanentă de luptă - fugă însoţită de
hiperglicemie. Deoarece nu are loc niciodată vreo descărcare a tensiunii psihice, diabetul se produce pe
baza hiperglicemiei cronice astfel provocate.
În ciuda celor expuse mai sus, nu se poate afirma că există o personalitate diabetică veritabilă şi
aceste modele nu sunt citate nicidecum ca fiind singura explicaţie a bolii. Totuşi mai ales la diabetul
juvenil, factorii psihici au într-adevăr efect asupra desfăşurării bolii şi succesului tratamentului. Groen şi
Loos atribuie o semnificaţie deosebită modului de a se simţi neglijaţi şi lipsiţi de securitate, adesea
constatat la aceşti pacienţi. Alexander descrie dorinţele puternic receptive de a fi protejaţi şi atitudinile
ce favorizează dependenţa. Bolnavii capătă o sensibilitate deosebită în privinţa frustrării de aceste
impulsiuni care sunt, analitic vorbind, de natură orală. Acest aspect corespunde vederilor lui Reindell şi
Colab, care constată că diabeticii au tendinţe ambivalente în viaţa lor emoţională între nelinişte, grabă şi
anxietate, pe de o parte, şi dorinţa de linişte şi securitate, pe de altă parte.
Tratamentul
În cursul tratamentului de lungă durată, bolnavilor li se poate întâmpla să-şi piardă autonomia şi să
le crească dependenţa. Apar stări de neajutorare, disperare, care în cazuri extreme duc la depresie severă
cu risc mare de sinucidere (Reindell şi Colab).
Potrivit lui Benedeck, riscul de ketoacidoză poate fi mărit prin forţarea pacientului să urmeze o
dietă, întrucât aceasta poate genera anxietate, conflicte şi sentimente de vinovăţie. O relaţie pozitivă
doctor-pacient formează de aceea o bază esenţială pentru recomandarea unui regim alimentar, daca
vrem ca tratamentul să reuşească.
Stabilizarea stării emoţionale a pacientului face de asemenea posibilă atingerea echilibrului somatic.
Dacă, dimpotrivă, doctorul evocă o stare de anxietate şi supărare, aceasta poate duce la agravarea
diabetului prin creşterea stimulării simpatoadrenale.
Pe lângă tratamentul strict medical al diabeticilor, este avantajos să luăm în considerare anumite
aspecte psihosomatice. Este adevărat că tehnicile psihoterapeutice speciale sunt utilizate rar; cade în
sarcina medicului care tratează cazul să sprijine pacientul, să-1 încurajeze ca să reuşească să-şi conducă
viaţa şi să-şi dezvolte un nou potenţial creator, în ciuda perspectivelor limitate pe care le sugerează
boala.
Totuşi, în cazul dezechilibrului metabolic prelungit, de mare utilitate poate fi o formă bine gândită
de psihoterapie. Integrarea acestor pacienţi într-o formă de terapie de grup, axată pe boala lor, sau
admiterea lor într-o unitate spitalicească de psihoterapie, de unde tratamentul poate fi continuat ulterior
ambulatoriu, s-a dovedit de mare valoare. Terapia în familie este de departe cea mai bună pentru copiii
diabetici. Minuchin şi Colab arată că astfel de familii au dificultăţi serioase pentru a face faţă bolii şi că
lipsa de comunicare dintre părinţi este adesea situaţia care precede cu puţin timp declanşarea
ketoacidozei la copilul diabetic.
 2.6 Aspecte ale alergiei

Aspecte fundamentale
Alergia reprezintă capacitatea alterată a ţesuturilor organismului de a reacţiona la stimuli la care au
fost expuse anterior, devenind hipersensibile. Abordarea psihosomatică este dirijată spre etiologia
psihosocială a răspunsului alergic. Ea nu se limitează la căutarea şi identificarea unui anumit alergen, ci
la aflarea naturii sensibilizații precedente în funcţie de conotaţia biografică pe care un alergen specific o
are pentru un anumit pacient.
De Boor 1965 dă exemplul unui pacient astmatic al cărui alergen a fost descoperit într-un covor.
Deşi covorul a fost înlăturat crizele au continuat după ce pacientul a fost externat şi au încetat cu totul
doar Când sensul covorului pentru bolnav ia fost revelat în cursul psihoterapii: acest covor venise în
casă fiind oferit de cele două surori pe care pacientul le detesta.
Un alt exemplu de conexiune între reacţia alergică şi starea emoţională a persoanei este guturaiul de
fîn. Această tulburare îşi are originea nu numai în hiperactivitatea mucoasei nazale, cauzate de polen, ci
de intensitatea şi durata hiperemiei şi secreţiei mucoasei produse de alţi ”factori de agresiune” aceştia, în
special, includ situaţii conflictuale şi stări de anxietate.
De aceea, o cantitate atât de mare de alergen este posibil să nu producă o reacţie dacă nu intervine
un stres sau o emoţie ca factor precipitant. Cu alte cuvinte, factorii psihici pot scădea pragul de
sensibilitate la alergeni.
Potrivit lui Schur, tulburarea implică resomatizarea nevoilor catharctice difuze din prima copilărie,
factorii care contribuie fiind predispoziţia şi mediul. Simptomul psihosomatic constituie un echivalent al
anxietăţii iar alergenul nu constă doar din substanţa ce poate fi identificată de teste, ci şi din sensul pe
care pacientul i-l atribuie inconştient.
Diferitele boli de piele ca urticarea şi exima posedă un constituent alergic. Ele pot fi tulburări de
substituţie care înlocuiesc astmul bronhic, al cărui patogeneză poate de asemenea să implice factori
alergici. Scacht explică acest fenomen susținând că pielea şi mucoasele sunt organe primordiale ne
specifice la copil, pentru toate experimentele ce implică un contract.

Profilul personalităţii
Pielea formează intertegumentul exterior al individului. Dar deşi el formează o incintă este deschisă
influenţilor exterioare. La pacientul alergic situaţia se schimbă prin faptul că în loc să fie ceva care
acoperă, pielea fiind ceva care descoperă.
O trăsătură caracteristică a acestor pacienţi este simţul lor acut de identificare cu ceilalţi. Marty redă
cazul unei femei care spunea că este incapabilă să-şi trăiască viaţa pentru sine, ci doar în strânsă
asociere cu alţii , ca parte integrată. Acest lucru avea repercusiuni în viaţa sexuală. Pacienta spunea că
dorinţa sa se năştea din cea a partenerului său. Marty a descris această formă de structură de referinţă,
atât de tipică pentru cazurile severe de alergie ca fiind o relaţie cu obiectul.
Pierderea reacţiei cu obiectul poate avea următoarele consecinţe:
 Căutarea şi găsirea unui nou obiect;
 Un simptom de somatizare;
 Depersonalizarea.
De Boor 1965 este de părere că în spatele carapacei protectoare a raţiunii adulte dobândite, în spatele
întregului efort de reglare, se desemnează amenințătoare o neputinţă mai tare ca viaţa. Mai este şi nevoia
presantă a protecţiei de durată într-un climat ocrotitor, - aspect al personalităţii prea des întâlnit la
pacienţii cu alergii serioase. Profilul ce se conturează a fost adesea descris: sensibilitatea uşor de rănit,
ascunzându-se îndarătul unei ţinute obiective ultracorecte şi deseori extrem de raţionale împotriva
anxietăţii. O altă faţetă este tonul comportamental afectiv, combinat cu cunoaştere intelectuală nuanţată.
Trăsăturile evidente ale acestor pacienţi sunt simţul insecurităţii emoționale şi atașament continuat faţă
de mamă. Ei sunt extrem de incapabili să suporte coexistenţa apropierii şi a distanţei în relaţiile lor
interpersonale. Le este caracteristică suprapunerea impulsiilor instinctive agresive cu nevoia de a
elimina distanţa în relaţiile lor personale. Cum cei mai mulţi dintre pacienţi au agresivitatea inhibată, ei
au tendinţa să se ţină la distanţă prin mijloace compensatoare. Tulburarea relaţiilor personale şi
impersonale provine dintr-un stadiu timpuriu de dezvoltare, din vremea primelor senzaţii de contact
dermic cu mama. De la acel moment înainte, pielea - cutanee sau mucoasă – a rămas sediul de acţiune al
conflictelor interioare. Alte aspecte ale bolilor alergice ale pielii sau organelor respiratorii sunt tratate în
subcapitolele respective.

Cauzele psihologice ale alergiilor

 Supărarea, teama, vinovăţia şi chiar problemele sexuale se asociază cu mâncărimea psihogenă.
Alergiile pot fi astfel un indicator al faptului că sănătatea şi sentimentele acelor personale sunt
amenințate.
 Stresul cronic şi emoţiile puternice pot contribui la declanşarea şi agravarea astmului.
 Pielea şi mucoasele sunt locul unde conflictele şi frământările interioare se manifestă pentru a ne
atenţiona că ceva este în neregulă în subconştientul nostru.
 Specialiştii consideră că dacă sunteţi alergic, acest lucru semnifică o nesiguranţă emoţională şi o
strânsă dependenţă faţă de mamă.
 În cazul în care suferiţi de alergii severe, spun specialiştii, aveţi o mare nevoie de protecţie şi de
siguranţă afecțivă.
 Persoanele uşor iritabil, tensionate, agitate, îngrijorate se plâng deseori de mâncărimi ale pielii.
Această deoarece pielea reacţionează că o oglindă a trăirilor noastre.
 În general, cei care suferă de urticarie sunt vulnerabili emoţional, pasivi în relaţiile cu ceilalţi,
temători şi nesiguri pe ei.
 Pruritul se agravează de obicei în situaţiile tensionate, de stres puternic.
 Conform specialiştilor, eczemă infantilă ar indica o tulburare a relaţiei mamă-copil.
 Componenta emoţională este foarte importanta în cazul unor afecţiuni că psoriazisul, astmul
bronhic, urticaria.
 2.7 Bolile pielii

Pielea este în mod deosebit revelatoare pentru starea generală de prosperitate și de sănătate a unei
persoane. Ea poate fi considerată ca organul psihosomatic al omului, fiind o bază de percepţii
senzoriale.
Chiar în absenţa oricărei manifestări psihopatologice, pielea este unul din cele mai importante
organe de expresii emoţionale. Acest fapt este evident Când anumite tipuri de stări şi excitaţie produc
înroşirea, paloarea, transpiraţia, mâncărimea şi,,pielea de găină”.
Ca pielea este de asemenea sediul de acțiune a conflictelor interioare s-a știut de mult și a fost
ilustrat prin zicale, consacrate în timp, ilustrat prin zicale, consacrate în timp, ca: ,,are pielea groasă” ,, a
nu și încăpea în piele, ai intra cuiva pe sub piele”.
Puţine alte organe reacţionează la stresul emoţional atât de prompt ca pielea. Sunt afectate anexele
intertegumentare sau firele de păr.
Pielea este şi o barieră şi o interfaţă între lumea internă şi cea externă a individului. Este un organ
care poate da impresia unor carităţi ca frumusețea şi curățenia, dar şi a urâțeniei sau a ceva respingător.
Pielea este un organ de simţ de la care stimulii sunt colectaţi şi transformaţi în senzaţii ca frigul, căldura,
mâncărimea şi gâdilatul sau atingerea cu răspuns sexual. Reacţia poate lua forma unor modificări
circulatorii extinzându-se de la roşirea de ruşine până la pălirea de frică, de apariţia eczemei şi a
coşurilor până la formarea de coji. De aceea trebuie să presupunem că există şi o predispoziţie la astfel
de reacţii cutanee.
Embriologii nu găsesc atât de surprinzătoare aceste corelaţii între factorii nervoşi şi psihici şi
anumite afecţiuni ale pielii. Pielea şi sistemul nervos central apar din același strat terminativ, ectoderma.
Astfel ca pielea poate fi descrisă ca fiind o secţiune a sistemului nervos, secţiune care oarecum nu a prea
fost investigată, în ciuda faptului că acest organ este poate mai uşor accesibil ca oarecare altă structura
pentru a deveni un ajutor în diagnoză şi terapie.
Se presupune din punct de vedere psihosomatic că pielea se situează probabil la jumătatea drumului
între organele cu enervaţie voluntară, care sunt capabile să dea expresie simbolistică proceselor mintale,
şi organele care sunt total independente de voinţă. Ultimele nu pot să dea o expresie simbolistică
sensului şi scopului proceselor psihice.
Pielea este însă nu numai o oglindă a sufletului ci şi un mediu de comunicare. Pielea simte dorinţa
dea fi mângâiată, iar contactul pielii are un efect direct asupra stării emoţionale a persoanei. Cei care nu
au trăit tandreţea când erau copii au mari dificultăţi să o arate altora mai târziu.
Marea semnificaţie a pielii este subliniată de experiența care arată că mesajul, în special în zona
cefei, poate întări efectul medicamentelor antidepresive. Pielea este de aceea considerată uneori „mediu
de terapie”

2.7.1. Urticaria
Urticaria este o reacție alergică a organismului, exteriorizată pe tegumente, sub formă de plăci roșii,
reliefate (ca placardele provocate de urzica), pruriginoase (dând mâncărimi); sunt însoțite de o stare de
neliniște, agitație, insomnie, senzația de arsură la nivelul tegumentelor
Urticările sunt foarte frecvente, cele postalimentare fiind cel mai des întâlnite. Pot fi afectate pielea
din orice regiune a corpului, scalpul, buzele, palmele și tălpile.
Tipuri de urticarie
Urticaria acută persistă între 12 și 24 de ore și cunoaște două forme: alergică, ale cărei cauze
declanșatoare pot fi înțepăturile de insecte, alunele, nucile, crustaceele, medicamentele, și nealergică,
declanșată de medicamente sau alimente care conțin amine vasoactive.
Urticaria cronică persistă cel puțin 6 săptămâni, iar evoluția acestei forme este foarte periculoasă
deoarece poate determina complicații ce pot fi fatale.
Urticariile fizice și cele de contact sunt cele mai frecvente forme. Cele fizice sunt provocate de un
factor fizic precum presiunea, căldura, frigul, soarele și se manifestă în zonele presate de pantofi, curea.
În general trecătoare, consecințele bolii dispar spontan.
 Urticările de contact rezultă din contactul cu substanțele vegetale, animale și/sau chimice, fiind
caracterizate prin papula.
Cauze urticarie
Tot ceea ce este alergen poate determina urticaria, însă cele mai frecvente cauze ale urticariei sunt
următoarele:
 medicamente - la unii copii aproape toate medicamentele pot provoca urticarie;
 consumul de ouă, fructe, nuci, alune și moluște (alte alimente pot provoca uneori urticarie la
copii, dar nu și la adulți);
 infecții virale;
 cancer, leucemie;
 înțepături de insecte;
 boli autoimune;
 disproteinemii;
 expunere la frig, căldura, soluții apoase sau lumina soarelui;
 coloranți și conservanți alimentari;
 contactul cu animale, în special pisici.
 stresul.
Atenție: urticariile sunt alergii extrem de periculoase, în cazul celor acute, de exemplu edemul
Quincke, poate apărea edemul glotic care generează decesul.
Având în vedere aspectele personalităţii implicate în această tulburare - în care trebuie presupusă o
predispoziţie alergică - ,urticarea apare în această lumină, ca şi celelalte boli alergice.
Masa PH reprezintă următoarele trăsături evidente ale acestor pacienţi:
 Tendinţa puternică spre atitudini pasive în contactele umane;
 Înclinare spre anxietate combinată cu un grad de toleranţă redus faţă de anxietate;
 Vulnerabilitate crescută în relaţiile de dragoste;
 Grad mărit de nesiguranţă în comportarea generală.
Matthes accentuează de asemenea, aspectul comportamental al acestor pacienţi ca fiind căutarea
relaţiilor cu obiectul de genul ocnofil care se agaţă de alţii. Ocnofilul are tendinţa de a evita oarecare risc
în căutarea securităţii sale.

2.7.2. Pruritul
Pruritul este o senzație neplăcută, persistentă la nivelul pielii, des întâlnită dar dificil de definit.
Pruritul poate fi difuz (generalizat) sau localizat – limitat la o anumită zonă, ambele tipuri având o mare
varietate de cauze. Cea mai bună definiție a pruritului se bazează pe răspunsul pe care acesta îl
declanșează – este senzația însoțită de dorința de a se scărpina mereu.
La persoanele sensibile având o predispoziţie specială,emoţiile puternice pot provoca sau agrava
pruritul. Se observă adesea că persoanele care reacționează cu iritare, anxietate şi agitaţie la tensiunea
emoţională. Se plâng mult mai frecvent de senzaţie de mâncărime şi arsură a pielii decât cele bine
echilibrate emoţional. Mai mult chiar, se constată adesea că o persoana cu pielea intactă suferă de
mâncărimi mai mult în perioadele de tensiune emoțională puternică sau de autonegare, dezamăgire şi
stres. Problemele sexuale, stările de vinovăţie, teamă şi supărare pot fi corelate cu mâncărimi şi
scărpinat (Wittkover și Lester). S-a mai observat că pacienţii cu mâncărime psihogenă sunt înclinaţi
către o dorinţa nevrotică de ordine, iar impulsiile lor agresive sunt inhibate. Mânia reprimată poate duce
la o criza de mâncărime (Musaph).
2.7.3. Dermatită atopică (Neurodermatita diseminată)
Dermatita atopică (DA) este o afecțiune cutanată cronică frecventă care apare la copii și tineri cu
antecedente familiale atopice semnificative. Se manifestă prin scăderea marcată a pragului pentru prurit
și uscăciunea excesivă a pielii. Pacienții cu DA prezintă frecvent teste cutanate pozitive, rinita alergică
și astm. La adulți, are tendința la cronicizare. Manifestările clinice în dermatita atopică sunt variabile, iar
aspectul leziunilor ca și distribuția lor sunt dependente de vârstă. Astfel se descriu trei faze ale
dermatitei atopice:
  Infantilă (între 2 luni și 2 ani) în care leziunile au un caracter acut (papulovezicule și zone
zemuinde), situate mai ales la nivelul capului(scalp,obraji), gâtului trunchiului și feței de extensie a
extremităților.
 A copilăriei (între 4 și 10 ani de viață),în care leziunile sunt mai puțin acute și mai puțin umede,
sunt frecvent localizate în zonele flexore (pliurile gâtului, cotului, genunchiului, și încheietura mâinii).
 Adolescentului și adultului, leziunile sunt în principal plăci uscate, lichenificate, hiperpigmentate
situate în ariile de flexie și în jurul ochilor.
 La adult sunt frecvent întâlnite doar manifestări reziduale:dermatita persistentă a mâinilor;
dermatita pleoapelor; dermatita retroauriculară.
Prima copilărie (exima infantilă)
După aspectele psihosomatice, această boală de piele trebuie considerată ca o expresie a tulburării
relaţiei mamă-copil. Spitz susţine că cercetările sale au scos la lumină doi factori activi. Copii au avut
mame cu structuri de personalitate infantilă. Faţă de copii lor ele au manifestat un fel de ostilitate
deghizată în grijă. Ele au fost mame care nu simţeau plăcerea la atingerea copiilor lor sau la îngrijirea
lor şi care se abţineau de la contractul cutanat. În ce priveşte copii, ei au predispoziție înnăscută pentru
reacţii sensibile ale pielii, ceia ce înseamnă că însuşirile perceptive ale pielii joacă un rol emoţional mai
intens în expresie - sau, formulând analitic, astfel de reacţii duc la o cathexis libidinală a suprafeței
pielii. De importanţă deosebită este comportarea ambivalentă a mamei. Spitz a descris acest lucru
afirmând că orice emană ea nu corespunde nici atitudinii interioare şi nici comportării sale cu copilul.
Acest autor continuă, dând un exemplu de ambianţă emoţională nesănătoasă în care copilul mic este
expus în următoarele împrejurări: mama evită contactul fizic cu copilul sub motivul că iar dăuna, el fiind
atât de delicat şi fragil; această aparenţă de grijă ascunde refuzul şi ostilitatea ei.
În multe cazuri, boala se rezolvă în cursul primei jumătăţi a celui de al doilea an de viaţă al
copilului. Spitz consideră că acest lucru este legat de creşterea activităţii copilului, care atunci nu mai
este dependent numai de contactul cu mama, ci intră în relaţie cu lucruri şi oameni pe care copilul îi
poate alege el însuşi.
Acelaşi autor consideră că este de aşteptat ca interludiu acesta de eximă infantilă din primii ani ai
dezvoltării emoţionale a copilului să lase urme de durată, a căror natură este totuşi de ordinul
speculaţiei.
Adolescenţă, maturitate
Dermatita atopică constituie un proces psihologic făcând parte din grupul de boli exematoase dirijate
într-un mod cu totul caracteristic de la centru spre sistemul nervos autonom şi este astfel strâns asociată
cu trăsăturile individuale ale pacientului, ea poate să apară concomitent cu alte tulburări alergice.
Pacienţii reprezintă frecvent o comportare pasivă vizibilă. Ei au o mare dificultate în general de a se
exprima pe ei înşişi. Conflictele tind să se producă în relaţia lor cu partenerii şi sunt adesea asociate cu
debutul bolii. Pacienţi ar putea fi împărţiţi în două grupuri, după ariile care sunt distribuite procesele
inflamatorii:
Când relaţiile cu partenerii păstrează cel puţin aparenţa că sunt intacte, distribuţia este pe părţile
flexoare ale capului şi feţii;
Când relaţiile cu partenerii sunt evident încordate distribuţia este în regiunea pieptului, şoldurilor,
umerilor şi coapselor.

2.7.4. Pruritul anogenital

Pruritul anogenital este frecvent declanşat de iritații, infecţii sau alte tulburări locale. Este
caracterizat prin mâncărimi puternice, excoriere şi o spuzeală inflamată. Mâncărimea nu poate fi
vindecată întotdeauna prin terapie locală şi eliminarea iritaţiei. Plăcerea procurată din această activitate,
stările de vinovăţie rezultate din atacurile repetate pe piele, provocate de sentimente de agresiune, dau
naştere unui cerc vicios. Scărpinatul poate deveni un substituit de masturbație şi adesea ajunge un
obicei, ceia ce menţine prezenţa simptomelor şi promovează transformarea lor într-o stare permanentă.
2.7.5. Psoriasis
 Psoriazisul este o afecțiune inflamatorie cronică a pielii care afectează aproximativ 1-3% din
populația lumii. Aspectul este de plăci îngroșate de culoare roșie acoperite cu scuame argintii care se
desprind de piele.
Plăcile de psoriazis de găsesc cel mai frecvent la nivelul coatelor, pe pielea capului (scalp) sau la
nivelul genunchilor, dar pot fi localizate oriunde pe corp, de exemplu pe față, picioare sau pe mucoase.
Gradul de severitate poate varia foarte mult.
Psoriazisul are o bază ereditară, dar şi o componentă emoţională care are influenţă asupra evoluţiei
maladiei. Anumite situaţii de stres nespecific, cum sunt pierderea de obiect reală sau imaginară ori
ameninţarea sănătăţii şi securităţii, par să coincidă frecvent cu deteriorarea stării pacientului.
Exista bolnavi care prezintă, pe de o parte, simptome ca anxietate sau deznădejde și, pe de altă parte,
manifestări ale unei activități exagerate. Este de marcat că pacienții cu psoriasis obișnuiesc să se
dezvăluie de o maniera sau alta. Wittkower şi Lester cred că posibilitatea acţiunii factorilor psihici este
de luat în considerare, mai ales când simptomele variază apreciabil se produc recidive acute sau
mâncărimea se permanentizează.
Totuşi, aspectul psihic nu este cu siguranţă singurul factor relevant, întrucât psoriasisul s-a dovedit a
fi o boală de piele ereditară. Chiar mâncărimea nu este în mod sigur întotdeauna de origine psihică, ci
depinde de intensitatea psoariasisului; ea apare cu regularitate în episoadele nodulare acute la
adolescenţi. Pacienţii cu forme cronice de lungă durată suferă rar de prurit.
2.7.6. Artefactul dermatologic
Acesta se referă la autovătămarea pielii în absenţa oricărei intenţii conştiente de sinucidere
manifestată direct. Pacienţii, în mare parte femei, își produc leziuni, de obicei când sunt tinere. Din 35
de pacienţi examinaţi în cadrul secţiei de dermatologie a universităţii din Basel, 27 încercaseră în trecut
să se sinucidă, fuseseră trataţi psihiatric, se dovediseră vulnerabili din când în când la depresie sau aveau
o componentă psihiatrică declarată în trecutul familiei. Studiul psihologic a arătat clar că acești pacienţi
erau marcaţi de o tensiune intrapsihică apreciabilă, stări depresive severe, agresiune inhibată, bloc
afecțiv puternic, prag de frustrare coborât, integrare a eului sensibilă şi tendinţe autoagresive intense.
Din cei 35 de pacienţi 19 avuse perioade de depresie în trecut sau erau deprimaţi în momentul
anchetei medicale.
2.7.7. Tratamentul
Pe lângă bolile de piele menţionate în paragrafele precedente, se consideră că multe altele au o
relaţie psihosomatică pentru a numi doar câteva, amintim lichenul simplex cronic, rozaceea, alopeceia,
areata, şi alopicia difuză. În fiecare caz trebuie să se acorde atenţie stării emoţionale a pacientului. Pe
fondul acestor maladii se găsesc relaţii umane perturbate, ceea ce este în deosebi adevarata în cazul
bolilor de piele cu componentă alergică.
Reacția somatică este într-un anumit sens o barieră de apărare dezintegrării personalităţii.
Somatizarea poate fi privită şi ca o încetare a regresiei şi astfel se constituie posibilitatea de reconstruire
a personalităţii ameninţate. În cadrul psihoterapiei clarificarea dorinţei analitice puternice, legată de
teama unor relaţii prea apropiate. Terapia de grup s-a dovedit foarte utilă pentru scoaterea pacienţilor
din izolare.
 2.8 Durerea de cap

Aspecte fundamentale
Cam 70 % din populaţia ţării industrializate suferă de dureri de cap sporadice şi în jur de 7 % de o
formă cronică. Aproximativ 10 % din simptome apar în asociere cu o cauză organică. Durerile de cap
funcționale pot fi diagnosticate ca dureri de cap vasculare (migrenă) sau dureri de cap tensionale. Criza
migrenoasă provine din constricţia spasmodică incipientă a vaselor de sânge craniene. Pe măsura ce ea
progresează, se produce atonia şi dilatarea arterelor, însoţite de edeme, ceea ce poate prelungi durerea
timp de ore sau chiar zile. În durerea de cap tensională, încordarea continua a muşchilor umerilor şi
cefei face durerea să se întindă de la inserţiile în craniu la tot capul.
Barolin se referă în mod repetată la triada: durere de cap, stări depresive şi abuz de medicamente.
Durerile de cap sunt un simptom banal atât în diagnosticul clinic cât şi în cel de medicină generală,
dar cu deosebită frecvenţă în bolile mintale. Ele pot fi întâlnite în următoarele situaţii:
1. Reacţii emoţionale la traume severe sau conflict acut (ca reacţie psihosomatică). Mulţi dintre
noi, din proprie experienţă, pot să-şi amintească de dureri de cap apărute după după o întâmplare
deosebită de neplăcută şi supărătoare.
Durerile de cap sporadice pot lua locul amonizităţii, supărării şi furiei. Ele pot apărea ca reacţie la
supraoboseală şi în supraîncordării interioare sau externe, ca răspuns pe un fond de conflict în probleme
de apreciere personală. Suntem înclinaţi să credem că situaţia declasatoare a durerii de cap este efortul,
implicând un conflict în câmpul realizării, Când nu există o posibilitate de relaxare interioară.
2. În contextul ajustării emoţionale defectuoase. Aici este necesară diferenţierea între reacţiile
patologice simple, în care conflictele sunt conştiente, şi ajustările defectuoase, în care conflictele au fost
reprimate.
Ca exemplu de reacţie patologică simplă este ceea ce Kjeiholz a numit depresia de epuizare, care se
produce ca rezultat al încordării afective prelungite şi parcurge de obicei trei etape, în prima etapă,
astenică, şi hipersensibilă, pacienţii sunt mai presus de orice, iritabili şi hipersensibili. În etapa a doua
apar simptomele psihosomatice dintre care cele mai importante sunt durerile de cap. Numai în etapa a
treia apar, în sfârșit, adevăratele simptome ale depresiei ca manifestare psihică şi de asemenea epuizarea
sistemului nervos adrenergic se produce la nivelul somatic („sindromul durerii de cap" tipic depresiv, în
a doua jumătate a vieţii).
Exemple de ajustări emoţionale defectuoase, în care conflictele sunt suprimate în inconștient, sunt
evoluţiile nevrotice şi tulburările psihosomatice în sens restrâns. Durerile de cap sunt un simptom foarte
obişnuit în ambele forme.
3. Durerile apar la indivizi cu personalitate psihosomatică, ca simptom al stărilor paratimice şi în
situaţii de stres.
4. La fel, durerile de cap se pot manifesta ca simptome psihosomatice în psihozele endogene.
Acestei categorii îi aparţin durerile de cap prezente în schizofrenie. Un exemplu important este grupul
psihozelor schizofrenice simptomatice, incluzând schizofrenia cenestezică descrisă de Huber, în care
principalul simptom îl constituie senzaţiile bizare de cap Pacienţii cu această boala au frecvent
dificultăți în a-şi verbaliza sentimentele şi stările şi descriu senzaţiile de cap nu ca dureri veritabile, ci
mai degrabă ca o senzaţie stranie care merge până la o stare de depersonalizare.
În sfârșit, durerile de cap sunt un extrem de obişnuit simptom psihosomatic în stările depresive.
Împreună cu celelalte suferinţe fizice, ele pot domina tabloul clinic într-o aşa măsură, încât depresia
însăşi este greu de recunoscut. Depresia de acest tip este de aceea deseori numită depresie mascată.

Profilul personalităţii
Mecanismele nevrotice pot de asemenea reprezenta un factor principal în etiologia sindromului,
astfel că descoperirea unei leziuni organice nu furnizează întotdeauna răspunsul la problemă, după cum
se confirmă prin dificultăţile şi rezultatele inconsistente ale tratamentului.
Investigarea sistematică a circumstanţelor generale din existenţa pacienţilor care suferă de dureri de
cap dezvăluie adesea o legătură între accese şi episoadele tipice din viaţa pacientului.
 Abordarea psihosomatică îşi propune să descopere semnificaţia generală a durerilor de cap, oricare
ar fi cauzele lor. Durerea de cap se constituie într-un obstacol supărător pentru gândire, iar pacienţii care
suferă de aceasta, fie migrenoşi sau de tipul obişnuit, au de obicei o inteligență peste medie. Evidenţa
„obtuzitate nevrotică" a unui mare număr de bolnavi ce prezintă în mod obişnuit dureri de cap pare să
fie adesea nimic altceva decât rezultatul inhibării gândirii şi al negativismului intelectual.
Deşi nu se poate vorbi despre un veritabil tip de persoană cu dureri de cap, cei cure suferă de acest
simptom sunt frecvent caracterizaţi prin componente nevrotice puternice, ambiţie, dorinţa de a domina,
tendinţe perfecţioniste şi supraîncordarea cronică, rezultantă intrinsecă individului.
În confruntarea lui cu împrejurările reale, standardele ridicate pe care pacientul şi le fixează duc la
anxietate, frustrare şi agresivitate blocată. Acestea se pot exprima în comportamentul fizic de bază, sub
forma uncii tensiuni cronice. În rezumat, putem spune că, conflictul pacientului constă în a nu fi capabil
să atingă scopurile pe care el le consideră de dorit.
Migrena este o anumită formă de durere de cap caracterizată printr-o durere palpitantă localizată
mai ales într-o jumătate a capului. Alte simptome includ greaţa, voma fobia şi tulburările neurologice
suprapuse. Pacienţii ascund frecvent sentimente înăbuşite, descrise de Fromm-Reichmann ca fiind un
amestec de ostilitate şi invidie îndreptate în particular împotriva oricărei forme de realizare intelectuală.
Autorul sugerează că o mare semnificaţie o are însuşi organul implicat aici.
Migrena poate fi privită ca o formă de „înşelăciune": ea serveşte să ascundă conflictele emoţionale
pe care pacientul „nu are nevoie” să le comunice. Aceşti pacienţi pot obţine compensaţii secundare din
crize, care le furnizează în general o ocazie de a domina familia şi a-şi pedepsi mediul.

Tratamentul
După cum este limpede din cele de mai sus, ar fi greşită tratarea doar a durerilor de cap pe o bază
pur simptomatică, cu analgezice, când există o tensiune interioară sau externă. Atenţia ar trebui dirijată
către conflictul din substrat, care trebuie făcut accesibil tratamentului. Acest lucru se poate obţine prin
convorbiri cu pacientul, mai ales în forma psihoterapiei pe termen scurt, a cărei experiență este sporită
adesea de folosirea simultană a agenţilor psihotropi.
Atât farmacoterapia cât şi psihoterapia pot fi combinate util cu măsurile fizioterapeutice, îndeosebi
în cazul tulburărilor mintale ce implică dureri de cap. Masajul cefei este îndeosebi preţios în această
privinţă deoarece durerile psihogene de cap, ca şi alte dureri de cap, sunt de obicei asociate cu spasmul
muşchilor cervicali. La un moment ulterior, fizioterapia poate fi extinsă, incluzându-se exerciţii de
respiraţie și gimnastică de grup pe linia „antrenamentului psihosomatic" (după Luban-Plozza).
 2.9 Pacientul cu insomnie
Aspecte fundamentale
Somnul protejează organismul de efectele distrugătoare ale supraoboselii. În condiţii normale, el
urmează un orar regulat, asemenea cu foamea, care apare la orele obişnuite de masă.
O treime din viaţa noastră se scurge în somn - o proporţie apreciabilă, care indică marea sa
importanţă la om. El facilitează funcțiile reparatoare vitale şi relaxarea. Ca atare nu trebuie privit în
lumina unei simple pierderi de conştiinţă, ci ca un proces regulator autonom involuntar.
În timpul somnului, organismul este realimentat cu energie proaspătă. Se poate compara sistemul
nervos uman cu un acumulator de capacitate limitată, dar flexibilă, care se poate doar reîncărca de
îndată ce a fost descărcat. Somnul este de aceea absolut esenţial vieţii şi sănătăţii prin faptul că ei
descarcă cu regularitate tensiunea într-un singur sens, cu scopul de a reface potenţialul în celălalt sens.
Cercetări sistematice, folosind electroencefalografia în stare de somn, au arătat că somnul de noapte
cuprinde stadii sau cicluri în care profunzimea lui variază. Se poate face o distincţie între două clase
majore de somn - somnul ortodox şi somnul paradoxal - care nu se pot înlocui unul pe altul. Oboseala şi
somnolenţa sunt normal urmate de adormire, care este urmată de un somn uşor. Numai apoi vine stadiul
somnului moderat şi profund, după care urmează somnul paradoxal, starea de vis. Această suită
ohdulantă se repetă de trei până la cinci ori pe noapte, profunzimea somnului descrescând în timp ce
starea de vis se lungeşte.
Somnul cel mai profund nu este neapărat şi cel mai împrospător. Relaxarea totală se petrece în
cursul somnului paradoxal, în faza mişcărilor de ochi rapide. Înregistrările electroencefalografice au
arătat că, în timpul acestor perioade, activitatea creierului corespunde mai mult stării de trezie decât
altor faze de somn, de aici venind şi denumirea de somn paradoxal. În acelaşi timp, răspunsul la stimuli
externi este nul. Visele se produc în timpul fazelor RED. Ochii se mişcă în spatele pleoapelor închise, în
timp ce corpul este într-o stare de relaxare musculară externă. Proporţia de faze de relaxare profundă
faţă de totalitatea somnului descreşte progresiv odată cu creșterea vârstei. Ea este de o cincime la 20 de
ani.
Somnul paradoxal este vital pentru oricine. Visele sunt astfel parte din somnul sănătos, chiar dacă
sunt la trezire. Subiecţii de probă privaţi sistemic de aceste faze de somn REM au căpătat simptome
nervoase marcate chiar după câteva nopţi fără vise şi nu numai avut reacţii normale. În cursul nopţilor
următoare, aceşti subiecţi au prezentat o nevoie extremă să „să prindă din urmă”, iar timpul lor petrecut
în vise a fost mult mai decât media. Visele în mod evident uşurează mintea de conflicte emoţionale
zilnice. Visul apare ca urmare ca slujitor credincios indisponibil somnului, protejând sănătatea mintală,
exact somnul ortodox garantează sănătatea organismului.
Tulburările somnului
Numărul oamenilor care suferă subiectiv din cauza tulburărilor de somn creşte din an în an. Între
1960 şi momentul de faţă el s-a dublat. În Germania a fost estimat la 20 % din populaţie.
Mulţi pacienţi se plâng de insomnii înțelegând prin aceasta dificultatea de a adormi, somnul
întrerupt sau coșmarurile. Aceste tulburări de somn pot fi datorate factorilor exogeni ca zgomot , mediu
înconjurător ciudat, durerea sau indigestia. În acest caz ei sunt de natură acută şi perturbarea dispare o
dată cu cauza care o produce.
Mai greu de combătut sunt tulburări de somn psihoreactive, în care tensiunile zilnice interferă cu
ciclul somn-trezie. Facem următoarele distincții:
1. Insomnia inițială. La baza cestei forme de tulburare a somnului sunt conflictele din apropierea
nivelului conştient. Acestea îşi au frecvent rădăcinile într-o evoluţie nevrotică.
Tensiunea psihică a multor pacienţi ce suferă de insomnie iniţială este reflectată în neputinţa lor de
a „închide lumina” şi de a distanţa de nelinişte, temerile şi grijile lor de fiecare zi, înainte de a merge la
culcare. Noapte de noapte, ei stau treji, meditând la problemele lor, făcând zadarnice încercări de a
stăpâni „energia nervoasă” care s-a adunat în cursul zilei plină de evenimente. Factorii responsabili de
tulburarea somnului lor constau în conflictele nerezolvate, răspunderea excesivă sau încărcarea
profesională, întâmplările neobişnuite sau vicisitudini de diferite genuri. Apoi un alt spectru îşi scoate
capul: teama de a nu fi în stare să adoarmă noaptea următoare, care poate atinge vârful prin „fobia de
pat”. Oamenii care suferă de acest tip de perturbare a somnului rămâne obosiţi pe toată întinderea zilei.
Dar de îndată ce se face ora de culcare, frica pune stăpânire pe e, la simpla vedere a patului, încât vor
trăi o altă noapte fără somn; somnul este împiedicat de nelinişte şi agitaţie lor interioară.
Pacientul ştie prea bine ce îl face să stea treaz, dar el este incapabil să-şi stăpânească tensiunea. De
îndată ce problemele zilnice sunt rezolvate, insomnia se potoleşte până în momentul când apare
următoarea situaţie dificilă.
2. Insomnia intermitentă. Factorii de substrat sunt aici conflicte situate mult sub nivelul conştient.
Când o evoluţie nevrotică şi-a atins punctul terminus, stările anxioase şi agresive ale pacientului nu mai
sunt evidente pentru el, dar se exprimă într-o meditaţie sumbră neîncetată, fără să-şi dea seama de cauză.
Insomnia intermitentă ce se petrece în ultima treime a nopţii este un indiciu caracteristic pentru
existenţa depresiei. În acest caz pacientul se plânge că se trezeşte în primele are ale dimineţii şi că nu
mai poate adormi din nou. El declară de asemenea că se simte în general prost dimineţile, acest detaliu
poate fi reţinut – mai ales în depresia endogenă – că se încadrează în insomnia matinală sau terminală.
Tratamentul
O tulburare a somnului poate fi considerată ca prezentând un simptom în sens psihosomatic de
îndată ce a fost exclusă cauza organică ori psihoza. Insomnia intermitentă, de exemplu se poate
manifesta de asemenea în prezenţa unei tumori sau a unei degenerative a creierului. Reamintim că şi o
evoluţie psihotică latentă poate da naştere unei insomnii iniţiale combinate cu anxietate. Dacă medicul
tratează tulburările de somn pur şi simplu simptomatic, prescriind medicamente hipnotice, el se rupe,
împreună cu pacientul său, de aspectele personale ale tulburării. Cea mai importantă problemă care
trebuie rezolvată pentru conturarea tratamentului este: care sunt tensiunile zilnice ce refuză să
„adoarmă” şi de ce se întâmplă acest lucru.
La această întrebare se poate răspunde destul de repede în cazul formelor uşoare exogene şi
psihoreactive ale insomniei iniţiale. Trebuie înţeles faptul că pentru a adormi bine este tot atât de
important să avem sentimentul satisfacţiei privitor la evenimentele din cursul zilei, cât este să fim
obosiţi fizic şi mintal. Posibilitatea ca somnul să fie perturbat de factori externi trebuie discutată serios.
Mesele târzii, diferitele surse de zgomot, lipsa de exerciţiu fizic pot să fi devenit atât de normale încât
pacientul să le mai perceapă ca factori perturbați.
De mare importanţă practică este observaţia că anumiți stimuli, care nu reuşesc să trezească, pot
precipita reacțiile sistemului neurovegetativ. Este ceea ce susţine pe baze medicale necesitatea de
limitare a zgomotului străzii în timpul nopţii, deoarece produce reacţii şi încordare nervoasă, chiar când
somnul nu este întrerupt, iar persoana adormită nu este conştientă de perturbare. Mulţi oameni care
trebuie să trăiască şi să doarmă în mijlocul străzilor agitate ale oraşelor cred că s-au adaptat la zgomotul
respectiv, deoarece sunt rareori treziţi de sunetele care depăşesc genul obişnuit. În realitate, aceste
persoane se află sub încordare nervoasă, iar sănătatea lor este în acelaşi măsură periclitată.
Pentru tulburări mici ale somnului, în care lipseşte tensiunea cronică provenind sin conflicte, este
recomandabilă pregătirea autogenă. Ea îşi datorează eficienţa faptului că aceia care o folosesc în acest
scop nu mai încearcă să-şi provoace somnul, ci i se abandonează involuntar. În pregătirea autogenă este
o stare de somn parţială care este odihnitoare şi recuperatoare prin ea însăşi, mai mult, metoda
îndepărtează elementele perturbatoare şi netezeşte calea către somnul natural. Mai specific adaptată
scopul este noua „instruire psihosomatică”.
Agenţii hipnotici trebuie prescrişi doar pentru cea mai scurtă perioadă posibilă, deoarece ei nu
tratează tulburarea de fond. Folosindu-i, se poate vorbi de un somn „împrumutat”. Deoarece
medicamentele suprimă de obicei stările de vis, se acumulează „datoria de vis” a pacientului. Tensiunile
suplimentare şi neliniştea din cursul zilei, urmată de doze crescute sau de medicamente mai puternice
luate la culcare, pot induce o stare în care pacientul se simte din ce în ce mai puţin responsabil de
bunăstarea şi somnul său, ceea ce poate duce în cele din urmă la abuzul de medicamente.
 2.10 Tulburări ginecologice

Tulburări Ginecologie sunt anomalii în vagin, uter, col uterin, şi alte părţi ale sistemului femeilor de
reproducere. Desi simptomele acestor afecţiuni variază în funcţie de condiţia specifică, există semne
generale care pot spune o femeie ea are ginecologica tulburare. Tulburări de ciclu menstrual, sarcini cu
risc major sau disconfort la menopauza - toate acestea sunt intr-un top al problemelor ginecologice
majore cu care se confrunta la ora actuala femeile,candidoza, trichomoniaza, tulburările menstruale sunt
doar cateva dintre cele mai frecvente probleme cu care ne confruntam frecvent de-a lungul vietii. Multe
tulburării menstruale,durerea în abdomenul inferior,sterilitatea și disfuncțiile sexuale pot fi înțelese și
tratate numai în contextul general al dezvoltării emoționaleși stării afective a pacientului.
Pubertatea,sarcina,nalterea, menopauza pot deasemenea să fie însoțite de tulburări și reacții
psihosomatice care să apară ca sechele la boli ginecologice somatice. Adesea, analiza și teste care
consumă bani și timp și plus la toate sunt stresante pentru pacient,pot fievitate, dacă aspectelor
psihosomatice li se acordă atenția necesară, în plus, chiar epoca noastră actuală poartă încă cicatricele
unei lungi tradiții ostile față de trup, din cauza căreia în special femeile au avut de suferit. Simone de
Beauvoir dă un exemplu la cele spuse mai sus: ” În Egiptul antic, unde, altfel, femeile erau tratate cu
mare respect, în întreaga perioadă de menstruație, izolarea era obligatorie”. Deasemenea, în lucrarea sa
de istorie, Pliniu cel Bătrîn scria: ”Femeia afectată de reguli strică recolta, face neroditoare grădinile,
face să moară albinele, vinul devine oțetit la atingerea ei, laptele se înăcrește, face să cadă fructele”.
Asemenea idei și păreri au persistat până relativ recent. Chiar mai târziu, în 1878, un membru al
asociații medicale britanice a scris că dacă e atinsă de femei cu menstruație, carnea se alterează. Un alt
exemplu de păreri similare este regulamentul instituit într-o fabrică de zahar din nordul Franței la
începtul secolului, care se interzicea prezența femeilor menstruale în interiorul clădirilor, deoarece se
spunea ca zahărul se înegrește. Într adevăr, încă mai circulă cuvîntul ”blestem” ca vechi echivalent al
menstruației.
Termenul "probleme ginecologice" acoperă o mare varietate de simptome vom discuta în această
secţiune câteva din cele mai răspândite. Ceea ce este sigur, aproape că nu exista femeie care, într-o
perioadă sau alta a vieţii sale, să nu fi avut tulburări ginecologice. Efectele unor probleme ce pot apărea
ca relațiv minore au fost adeseori subestimate, deoarece pe lânga un disconfort fizic sau o durere, ele
determină frecvent îngrijorări majore. De exemplu, frica de cancer, de sterilitate sau de contractarea
sexuală a unor afecţiuni se pot înrădăcina adânc în mintea unor femei cu procese benigne, neinvazive.În
asemenea condiţii, încurajarea şi consilierea pot fi de mai mult folos decât orice tratament prescris.
Într-adevar, asigurarea unei ambianţe plăcute şi relaxante existente în clinicile Marie Stopes, în care
reţinerea nu exercită o presiune permanentă în timpul unei consultaţii constituie o condiţie esenţială
pentru ca o femeie să poată vorbi despre problemele ei şi să primească un sfat adecvat de la o persoană
cu calificare superioară. Cuvântul "problemă" îl folosim pentru descrierea unui fenomen care o
îngrijorează pe femeie sau îi pricinuieşte anumite inconveniente. Adeseori problemele nu au drept cauză
o boală gravă ca atare şi ceea ce, pentru o femeie, poate constitui o "problemă" poate fi fără importanţă
pentru o alta.
Oricum, problemele descrise în acest capitol sunt motivele cele mai obişnuite care le determină pe
femei să se adreseze, pentru ajutor, medicului ginecolog:
1. Dezichilibre hormonale
2. dereglări ale menstrelor
Cele mai multe femei au menstre în timpul "anilor fertili". Menstrele pot avea anumite
inconveniente, dar nu interferează cu calitatea vieţii. Oricum, una din cele mai răspândite probleme
ginecologice este dereglarea menstrelor.Acestea pot fi:
 Prea abundente (menoragie);
 Prelungite excesiv sau prea frecvente (polimenoree);
 Prea rare (oligomenoree);
 Însoţite de dureri (dismenoree).
 Somatizarea cuprinde conflictele cărora nu li s-a dat expresie sau atenție în cursl vieții
pacientului.Ea poate avea următoarele consecințe.
1. Boala organică implicînd leziuni,de exemplu vărsăturile repetate pe perioada sarcinii
2. Tulburări funcționale( cu perturbări fizice,fără leziuni organice), de exemplu amenoreea
secundară.
3. Durerea fizică ( fără vătămare,organică sau tulburări funcționale neînțelese), de exemplu
dispareunia,durerea de șale,suferențe pelviene.
Ciclul menstrual începe cu o fază foliculinemică care precede ovulația și este caracterizată printr-o
creștere treptată a impulsurilor heteroxexuale. Ovulația este urmată de o fază maternă controlată de
progesteron, cînd femeia simte pasiv nevoia de-a fi iubită și fertilizată. În cele din urmă, în perioada
premestruală,există un reflux general al hormonilor însoțiți de tendințe de purificare și expulzare.
Reiese că fiecare hormon exercită un efect specific asupra comportării instictuale.Dacă impulsurile
declanșate în acest fe nu sunt satisfăcute în cursul respectivelor faze prin activitate sexuala sau
maternă,se crează tensiuni care dezichilibrează ciclul. Acest lucru poate da naștere a unei perturbări a
echilibrului hormonal,care la rîndul ei sporește tensiunea afecțivă și crează astfel un cerc vicios cu
conținut psihosomatic. Adesea la originea afecțiunii ginecologice stau relațiile perturbate cu partenerul.
Amenoreia
Absenta ciclului menstrual mai poarta numele de amenoree. Cele doua tipuri de amenoree sunt:
primara (atunci cand pana la varsta de 16 ani nu a existat nici un ciclu menstrual) și secundara (cand nu
exista cicluri menstruale timp de 3 - 6 luni, dupa ce au existat cicluri normale).Absenta menstruatiei
(amenoreea) poate fi semnul unei sarcini sau a unor boli genitale sau endocrine. În schimb, atunci cind
la femeia matura menstruatia nu apare timp de peste 90 de zile vorbim de amenoree secundara. Desigur,
în acest din urma caz, primul lucru la care ne gindim este prezenta unei sarcini, desi exista o multitudine
de motive care pot provoca tulburări ale ciclului menstrual. Investigarea și stabilirea cauzelor intirzierii
menstruatiei cu ajutorul unui specialist sunt absolut necesare. Amenoreea trebuie privita ca un simptom,
nicidecum o boala. Primul lucru la care te gandesti este cu siguranta "Sunt insarcinata!", însă trebuie să
stii ca mai exista o multitudine de motive care pot provoca tulburări ale ciclului menstrual. Cauze
multiple de aparitie a amenoreei
Mult mai frecvent intilnita decât amenoreea primara, cea secundara este declanșata din mai multe
motive:
 sarcina - este cea mai des intilnita cauza a lipsei menstruatiei;
 bolile cronice - dupa tratarea lor afecțiunea va dispare;
 tulburări ale glandei endocrine;
 menopauza precoce - înainte de 35 de ani;
 tumori ovariene;
 leziuni ale uterului datorate intreruperii de sarcina, cezarianei etc.;
 contraceptivele pot determina tulburări ale ciclului menstrual. De la incetarea administrarii pot
trece intre trei și sase luni până la reglarea menstruatiei;
 unele medicamente (chimioterapice, antidepresive etc.)
 stresul - menstruatia se poate opri în urma unui stres puternic, însă se poate relua dupa trecerea
perioadei de tensiune mentala sau emoționala;
 tulburările hormonale, cum este sindromul ovarului polichistic (nivelul ridicat al estrogenilor și
al androgenilor). În majoritatea cazurilor, ovarul polichistic este asociat cu obezitatea, acneea, pilozitate
faciala excesiva etc.;
 denutritia - tulburările de alimentatie (anorexia sau bulimia) si, implicit, greutatea corporala prea
mica duc la aparitia amenoreei;
 exercitii fizice intense - sport de performanta.
Afecțiunile implicate în inducerea amenoreei primare sunt:
1. leziuni ale tractului genital inferior și ale uterului (obstacole congenitale - existenta unor
membrane care obtureaza tractul vaginal - imperforatia himenului);
 2. malformatii congenitale - în urma examenului clinic se stabileste existenta sau absenta
caracteristicilor sexuale secundare, se examineaza cu mare atentie organele genitale externe și interne;
3. anomalii hipotalamice sau leziunile hipofizare (glande endocrine situate la baza creierului).
Efortul fizic intens sau tulburări ale alimentatiei, stresul excesiv pot duce la deregrarea funcțiilor
normale ale acestor glande;
Menținerea unui stil de viața sanatos este cea mai buna modalitate de a evita aparitia amenoreei. Nu
trebuie decât să urmezi citeva reguli simple:
 consuma alimente sanatoase;
 activitate fizica moderata;
 incearca să reduci stresul;
 elimina cauza kilogramelor în plus sau în minus;
 echilibreaza timpul de lucru cu cel de odihna.
Conduita terapeutica
Metoda de tratament se stabileste în funcție de cauza amenoreei, diagnosticul fiind hotarit în urma
unui examen medical, în funcție de antecedentele bolii și pe baza simptomelor prezente. Primul pas al
investigatiilor il reprezinta eliminarea ipotezei unei sarcini. Urmeaza o serie de testari ale singelui, ale
nivelului de hormoni și ale glandei tiroide.In anumite situatii, ce tin de greutatea corporala sau efortul
intensiv, o simpla recomandare de schimbare a stilului de viața poate fi suficienta. În alte cazuri
(anomalii ale cailor genitale, boli endocrine), interventia poate fi de natura chirurgicala sau hormonala.
În momentul în care se întimplă ca menstruatia să nu apară pe o perioadă indelungata de timp este
recomandat să contactati un medic specialist, pentru ca indiferent de cauze amenoreea trebuie tratata.Un
efort fizic intens poate intarzia instalarea ciclului menstrual. De asemenea, unele medicamente precum
antidepresivele, tranchilizantele, steroizii și heroina pot induce amenoreea.De asemenea, cand incetezi
temporar să mai iei anticonceptionale s-ar putea să te confrunti cu o absenta a ciclului menstrual pentru
o perioada de 1-2 luni. Identificarea cauzei amenoreei poate fi un proces destul de dificil uneori, însă
trebuie să incepi in primul rand prin efectuarea unui test de sarcina (atunci cand ciclul menstrual a
intarziat 1-3 saptamani). Excesul de hormoni androgeni, deficienta de estrogen sau alte probleme legate
de sistemul endocrin trebuie luate in considerare in situatia de fata. De asemenea, secretia de prolactina
in sange și hormonul stimulator al tiroidei trebuie verificate.
Metoda de tratament se stabileste in funcție de cauza amenoreei. De cele mai multe ori, amenoreea
primara nu necesita urmarea unui tratament.
 dezechilibrul hormonal poate fi rezolvat prin administrarea progesteronului;
 pentru sindromul ovarului polichistic, experții recomanda adesea administrarea
anticoncepționalelor;
 este indicat ca persoanele supraponderale să scada in greutate corporala;
 schimbarea stilului de viața (efort fizic mai redus plus o dieta echilibrata) poate fi de folos in
cazul sportivelor tinere;
 interventia de natura chirurgicala este rareori folosita, numai in cazul unor anomalii ale cailor
genitale sau boli endocrine.
Amenoreea primara cauzata de afecțiuni genitale nu poate fi prevenita. Cu toate ca multe dintre
cazurile de amenoree intalnite nu pot fi prevenite, specialistii recomanda:
 respectarea unui regim alimentar echilibrat;
 activitate fizica moderata;
 mai multa odihna;
 evitarea stresului;
 evitarea tutunului și a substanțelor stimulante.

2.10.1. Dismenoreea
Aspecte fundamentale
Ea indică prezența tensiunilor interioare. Dismenoreea obișnuită ,pe de altă parte, este adesea
produul unor conflicte emoționale adînc situate. Cauza lor poate proveni din atitudinea negativă a
mamei față de menstruație, care a fost transferată ficii. Mamele preferă să vorbească cu fiicele lor despre
concepție, sarcina și naștere, decît despre menstruație. Situația familiei la prima menstruație este de
mare semnificație pentru integrarea ulterioară a feminității și sexualității,pe de o parte și a apariției
tulburările menstruale,pe de altă parte.Potrivit lui Condrau(1965) și de Senarclens(1966), femeile care
suferă de obicei de dismenoree sunt adesea acelea care au conflicte interioare. Ele sunt în general
nevrotice, inadaptabile, frigide și conștient speriate de actul sexual. Ele pot avea personalități masculine,
active și dominatoare ce se simt degradate de procesul menstrual. Altele au rămas la stadiul pasiv
infantil al comportamentului emoțional: ele caută protecție maternă și se dau înapoi de la datoria pe care
o soție este ținută să le îndeplinească.
Este rar ca femeile în stare dată să aibă orgasm și chiar de apare această posibilitate, ea se întîmplă
numai în cadrul unei relații stabile, satisfăcătoare cu un partener. Cea mai fregventă cauză a acestor
tulburări este contactul sexual rar, poate o dată pe lună sau chiar mai puțin. Acesta este un lucru pe care
pacienta il simte cu neliniste, că trebuie sal pastreze ca pe un secret bine păzit. Aproate întodeauna ies în
evidență frigiditatea și abstinența, ca și tensiunea neurovegetativă și insatisfacția instictuală. Ceea ce
odinioară s-a denumit „nevroză menstruală” nu esste altceva decît o formă latentă e nevroză anxioasă.
Faza premenstruală este cea în care apar cele mai multe tulburări, femeile fiind anxioase iritabile, și
deseori depresive în această perioadă.Natura perturbatiilor depinde de fixație sau regresie, unele
paciente pot prezenta disfuncții orale. (anorexie, bulemie) altele suferă de tulburări ale funcțiilor
intestinale, cum este constipația premenstruală.
Tratament
Potrivit lui Brautigam și Christian, se pot opține rezultate excelente în tratarea tulburărilor
menstruale îndeosebi prin metode destinate să dezvăluie conflictele de profunzime. Dacă ocazia de-a
aplica acest tratament este persută poate urma o serie fără sfărșit de tratamente minore simtomatice și
chirurgicale care nu sunt lipsite de pericol. Prill recomandă deasemenea interpretarea împreună cu
pacienta a ceea ce el numește” limbajul organului specific conflictului”. El a elaborat un chestionar care
să servească la ilucidarea situației subiecțive a pacintelor sale. Ele sunt întrebate de exemplu cum se
simt la lucru, despre cele trei persoane de care au fost mai atraseîn tinerețe și despre prima lor prietenie
adevărată. Autorul este de părerea că dupa finisarea chestionarului trebuie să urmeze numai decât
convorbirea asupra problemelor mai personale. Diagnosticul formei psihogene de dismenoree sau
amenoree nu trebuie să fie stabilit prin diagnostic diferențial, ci prin examinare.

Problemele ginecologice ale pubertatii la fete

a) Dezvoltarea prematură a sânilor. Se observă în prima și a doua copilărie fără a fi însoțită de alte
semne de maturare sexuală. Cauza acestui fenomen nu se cunoaște, dar pare a fi marea sensibilitate a
țesutului mamar la cantități mici de hormoni din corp.
b) Dezvoltarea prematură a pilozității pubiene
Se admite ca aceasta pilozitate dezvoltată prematur, nu se datorează tulburărilor în funcția glandei
suprarenale, ci probabil unei sensibilități deosebite a receptorului folicului pilos (rădăcina părului) la
cantități mici de hormoni androgeni.
c) Acneea și hirsutismul. Medicii înclină să vadă în acestă tulburare un exces hormonal masculin.
Dezvoltarea sânilor și a celorlalte caractere feminine nu este însa modificată. Ciclurile menstruale sunt
ulterior normale.
d) Dismenoreea sau menstruația dureroasa. Primele cicluri sunt anovulatorii, fără participarea
actiunii hormonului luteinic; în primele șase luni după prima menstruație durerile lipsesc, ele devenind
frecvente mai târziu. Intensitatea și frecvența dismenoreei crește progresiv intre 15-22 de ani, mai ales la
fetele înalte, astenice. Pentru a explica dismenoreea, au fost invocați mai mulți factori ca: factorii
psihologici, dezechilibru endocrin, prezența unui uter malformat, prezența unui obstacol în calea
scurgerii sângelui menstrual, hipersensibilitatea în toată sfera genitală. Tratamentul dismenoreei se face
de către medic.
e) Menoragiile și metroragiile. Sunt cauzate adesea de o tulburare funcționala, un dezechilibru
hormonal si, eventual, unele leziuni organice sau tulburări ale coagulării sângelui. Având în vedere
multiplele transformări ce se petrec în această perioadă, este necesar ca supravegherea fetiței în
dezvoltarea să se facă de către un medic ginecolog. A aparut astfel o specialitate, numita „ginecologia
infantilă", care urmăreste să prevină tulburările și să corecteze din timp abaterile pentru ca mai târziu să
existe cât mai puține probleme.

Probleme ginecologice în funcție de vârstă

Tulburări de ciclu menstrual, sarcini cu risc major sau disconfort la menopauza - toate acestea sunt
intr-un top al problemelor ginecologice cu care se confrunta la ora actuala femeile.
1. Pentru adolescente, cea mai importanta problema este neregularitatea ciclului menstrual și
dismenoreea (durerea in timpul menstruatiei). Cele doua semne sunt normale pana la 18 ani și fetele NU
trebuie să foloseasca anticonceptionale sau alte tratamente hormonale. Aceste probleme vor fi reglate, in
marea majoritate a cazurilor, de trecerea timpului. Durerile pot fi atenuate doar de un analgezic. Femeile
de orice varsta trebuie să efectueze un consult ginecologic anual și un examen citovaginal. Ecografia
transvaginala se indica doar cand tuseul vaginal arata prezenta unor anomalii (tumora uterina, ovariana
sau tubara). Controlul sanilor se face tot anual, este inclus in controlul medical uzual. Este bine ca sfatul
medicului să includa indicatia de autopalpare, lunar, in primele 10 zile dupa menstruatie. Dupa 40 ani,
se va efectua o mamografie de control, apoi una la 4 ani. Pacientele cu risc crescut vor efectua un
examen medical.
2. Care sunt tulburările diagnosticate frecvent in perioada fertila?Sangerari anormale ca volum,
frecventa și durata, dureri pelvine cronice, fibromatoza uterina, adica cresterea (fibrozarea) peretelui
uterin, cu sangerari secundare. Diagnosticul modern inseamna histeroscopie, laparoscopie, biopsie de
endometru.Leziunile colului uterin se depisteaza doar prin examene citologice și anatomo-patologice.
Aspectul macroscopic la examenul cu valve ("cu ochiul liber") nu are relevanta pentru diagnostic.
Uneori, colul prezinta zone rosii, dar care sunt fără importanta reala, in timp ce pe anumite coluri, cu
epiteliul de acoperire perfect, exista leziuni, stadii chiar de cancer de col uterin. Deci, este important
examenul microscopic, aspectul celular și al tesutului colului uterin. In funcție de gravitate, tratamentul
este: cauterizare, rezectie de col uterin, amputatie de col, conizatie, histerectomie totala. Dupa aceste
manevre, se recomanda repaus sexual 6 saptamani. De asemenea, se face toaleta vaginala la 5 zile cu
substante speciale și e obligatoriu un control peste 2 luni.
3 Care sunt testele obligatorii pentru femeile care își doresc un bebeluș? Consultul preconcepțional
trebuie să conțina: anamneza completă (dacă femeia are feți malformați la rudele de grad I, dacă
mama/sora/mătușa maternă au avut avorturi spontane repetate sau nașteri premature), teste pentru
infecții care determină avort spontan/moarte fetală intrauterină/naștere prematură cu rupere precoce a
membranelor amniotice. Acestea sunt citomegalovirus, rubeola, toxoplasma, listeria. În plus, sunt
obligatorii testele de sânge pentru a stabili starea de sanatate a mamei - coagulograma,
hemoleucograma.

Tratamentul afecţiunilor ginecologice

Ovulele ginecologice “Superforte” conţin cea mai reuşită combinaţie de plante şi produse apicole, cu
efect local de prevenire şi tratare a afecţiunilor ginecologice. Datorită untului de cacao, extractului de
gălbenele, morcov, cătină, sunătoare şi muşeţel, ovulele au un efect cicatrizant deosebit, tratează rănile
de la nivelul colului uterin, reglează pH-ul vaginal, au efect antimicotic şi vindecă vaginitele, colpitele şi
leucoreea. Efectele remarcabile ale extractului de tătăneasă, cimbru, propolis, argilă şi mumio dau
ovulelor o acţiune puternică antiinflamatorie, antiinfecţioasa şi antitumorală la pacientele cu chisturi
ovariene, fibroame uterine sau metroanexite. Extractul de salvie, urzică, miere şi polen cu lăptişor de
matcă contribuie la efectele de reglare hormonală a ovulelor în fibromastoza chistică şi în dereglările de
menstruaţie. De asemenea, ovulele se mai recomandă şi în sterilitate, cistite, insuficienţă ovariană şi
hemoragii.
Un tratament ginecologic complex şi eficient se compune din 2 etape principale: tratamentul intern
(cu capsule, fiole şi comprimate concentrate din plante sau remedii homeopatice) şi tratamentul local cu
Ovulele ginecologice "Superforte" şi Supozitoarele fitoapicole "E-lite".
 Alimentaţia pentru prevenirea tulburărilor menstruale
Pentru a preveni şi trata aceste neplăceri specifice femeilor tineti cont de următoarele sfaturi.
Eliminaţi carnea din alimentaţie deoarece consumul ei este în mare parte cauza bolilor infecţioase.
Pentru a obţine un sânge bun, eliminaţi din dietă prăjelile, mâncarea greu digerabilă şi produsele de
cofetărie. În plus, este bine să abandonaţi toate viciile, alimentele şi băuturile stimulante.
Utilizaţi numai mâncăruri nutritive: fructe, verdeţuri şi sucuri care ajută organismul în procesul de
dezinflamare şi în eliminarea tumorilor. Sucurile de spanac, cicoare, pepene, salată verde, ţelină şi
portocale sunt cele mai indicate. Sucurile şi verdeturile bogate în vitamina C şi E combat radicalii liberi
şi ajută organismul în procesul de dezintoxicare.
Astfel, printr-o alimentaţie corectă veţi reuşi să stimulaţi buna funcţionare a organelor de eliminare
(rinichi, ficat, plămâni şi piele), pentru ca acestea să devină active în procesul de dezintoxicare. În plus,
este important să învingeţi toate emoţiile negative (mânia, invidia, prejudecăţile, răzbunarea şi tensiunile
nervoase) şi să păstraţi o conştiinţă curată înaintea lui Dumnezeu şi a aproapelui.

2.10.2. Sterilitatea funcţională

Aspecte fundamentale
Dacă o căsătorie rămâne fără copii în ciuda dorinţei cuplului, situaţia este tulburătoare şi tristă
pentru amândoi soţii. La femei sunt foarte frecvente depresia reacțivă şi simptomele psihosomatice, iar
bărbaţii sunt de asemenea afectaţi, dar într-o mai mică proporţie.
Factori care au un rol în sterilitate pot fi tendinţa unor femei de a evita instinctiv relaţiile sexuale în
timpul perioadei fertile, iar în alte cazuri ar fi mişcările induse în timpul actului pentru a împiedica
sperma de a ajunge să impregneze ovulul. Se ştie, de asemenea, că anxietatea latentă poate produce
contracţia colului uterin şi a trompelor, oprind intrarea spermei. In plus, o tulburare psihosomatică a
echilibrului hormonal poate produce cicluri fără ovulaţie.
În ce priveşte bărbatul, variaţiile mari ale parametrilor spermiogramei (numărul spermatozoizilor,
motilitatea, morfologia) sunt corelate cu stresul la lucru şi acasă, astfel că printre cauzele căsătoriei fără
copii trebuie căutate şi acestea.
Profilul personalităţii
Nu a fost încă stabilit un tip veridic de personalitate specifică. Totuşi, Goldschmidt a rezumat
trăsăturile principale ale personalităţii, în felul următor:
1. Cultivarea caracteristicilor masculine, spirit de dominare făţiş, cu dorinţă de independenţă.
2. Imaturitatea fizică şi emoţională cu dependenţă predominantă.
Alţi autori vorbesc despre respingerea rolului matern sau chiar feminin de către femeile cu
sterilitate funcţională. Aspectele psihodinamice ale aversiunii faţă de sarcină, naştere şi maternitate ar fi
asociate cu relaţia timpurie cu mama.
Birbing (citat de Goldschmidt) leagă semnificaţia sarcinii şi a maternităţii de relaţia dintre soţi, cea
între soţie şi eul său propriu şi de relaţia ei cu copilul. In cazul că există dorinţa de concepţie, o relaţie
intensă între parteneri înseamnă în realitate că o parte din soţ devine o parte din eul soţiei. O astfel de
„intruziune" trebuie să fie întru totul acceptată de către femeie. Copilul reprezintă atunci un fel de
trinitate; un individ distinct, o întrupare a tatălui copilului şi al eului mamei.
Tratamentul
Prima datorie a mamei care-şi doreşte un copil este integrarea copilului ce se dezvoltă în propriul
său corp în vederea eliberării sale ulterioare. O personalitate labilă se poate simţi depăşită de această
situaţie şi să o resimtă ca pe un risc de dezintegrare. Medicul trebuie de aceea să înţeleagă că sterilitatea
funcţională este un mijloc personal posibil de autoprotecţie şi că înlăturarea sterilităţii poate avea uneori
consecinţe fatale.
 În practica medicinii generale, indiciile sterilităţii funcţionale apar când simptomele psihice şi
psihosomatice devin evidente la unul sau la ambii parteneri în acelaşi timp, femeia manifestând
amenoree," anovulaţie sau insuficienţă foliculară. Psihodinamica implicată în dorinţa nerealizată de a
avea un copil poate influenţa şi relaţia doctor-pacientă. Richter şi Stauber compară formele de tratament
în următoarele cazuri:
1. Cuplul steril cu o dorinţă exagerată de a avea copil. Gradul de suferinţă +++ (accese de dorinţă de
copil, căutare de medici specialişti). Activitate exterioară în special de către partenerul feminin (schimbă
medicii unul după altul). Deteriorarea relaţiei doctor-pacientă (este obligatoriu necesară o dirijare
psihologică).
2. Cuplul steril cu o dorinţă puternică de a avea copil. Gradul de suferinţă ++ (insistenţă pentru
intervenţie chirurgicală). Reacţii depresive şi feedback social negativ. Poate fi bine dirijată în cadrul
unei relaţii de încredere doctor-pacientă.
3. Cuplul steril cu dorinţă sănătoasă de a avea copil.
Gradul de suferinţă + (ezitare privind tehnicile de intervenţie).
Dorinţa frustrată de a fi părinte este compensată social.
Relaţia doctor-pacientă este armonioasă.
Goldschmidt a atacat chestiunea dacă are sens să vorbim despre paciente funcţional sterile, şi nu
de căsătorii funcţional sterile, ceea ce sugerează ca relaţia partenerilor să fie inclusă în planul de
tratament.
Modelul dominant în căsnicia sterilă funcţional este deseori de tipul simbiotic, în care partenerii se
agaţă unul de altul. Relaţia lor prezintă o ordine ierarhică, stabilă: unul din parteneri comandă, celălalt
execută.
Trebuie luate în considerare dinamica intrapsihică şi interacţiunea în relaţiile soţilor, când
posibilitatea fertilizării extracorporal, care constituie, după cum ştim, speranţa pentru multe cupluri
sterile, îşi găseşte o utilizare raţională.
Dorinţa „exagerată" de a deveni părinte, insistenţa pentru efectuarea intervenţiilor chirurgicale,
prezenţa simultană a depresiei reactive şi a simptomelor psihosomatice trebuie să-i atragă atenţia
medicului generalist că aspectele psihodinamice solicită o îngrijire specială înainte ca să se recurgă la
astfel de tehnici.
Ţinem să adăugăm că psihoterapia este indicată nu numai ca tratament suplimentar al problemelor
funcţionale, ci în special după operaţiile care mutilează grav aparatul genital feminin. O atare
intervenţie chirurgicală poate avea un efect devastator asupra echilibrului afecțiv şi biologic al multor
paciente şi produce frecvent crize severe de identitate. Mai mult, chiar prescrierea terapiilor hormonale
(contraceptive orale) trebuie să fie de asemenea studiată atent din cauza efectelor psihice şi biologice.
 2.11. Tulburări ale sistemelor osos şi muscular
Termenul general „reumatism" include mai multe complexe de simptome care au în comun
simptomul cardinal al durerii în aparatul locomotor al corpului. Sub această grupare simptomatologică
este posibil să facem distincţii etiologice, patogenetice şi clinico-gnoseologice. Cele trei categorii
principale sunt: procese inflamatorii ale articulaţiilor şi coloanei, boala degenerativă a articulaţiilor şi
reumatismul abarticular. O a patra grupare ar fi constituită din bolile „parareumatice" în care durerea
localizată în structurile tisulare ale aparatului locomotor este semnul altei maladii.
Implicaţiile, atât cele sociale cât şi cele medicale ale acestui grup de boli sunt importante deoarece
5% din populaţie este afectată. Din acestea 50% aparţin tipului inflamator, 50% celui degenerativ şi
40% reumatismului abarticular.
Patogeneza tulburărilor aparatului locomotor este de obicei multifactorial. In procesele
inflamatorii sunt implicate fenomene imunologice care lipsesc la celelalte tipuri de reumatism.
Experienţa arată că factorii emoţionali au importanţă atât în instalarea cât şi în evoluţia bolii.
Schild (1972, 1973 a, b) arată că evoluţia şi exacerbarea herniei de disc sunt influenţate de situaţia
de conflict emoţional acut al pacientului. Autorul pune în contrast aspectul acestei boli faţă de cel
prezentat de situaţia conflictuală cronică produsă de trăsăturile personalităţii narcisiste la pacienţii cu
spondilită anchilopoietică. Au fost considerate şi alte corelaţii psihosomatice pentru bolile inflamatorii,
în particular pentru artrita ieumatoidă (vezi paragraful 2.11.3.).
În evoluţia afecţiunilor artritice o importanţă specială are tonusul crescut în muşchiul adiacent
articulaţiei, care poate fi dat de tensiunea produsă de descărcarea afecțivă inhibată.
Relaţia strânsă dintre tonusul muscular şi comunicaţia interpersonală este bine descrisă de către
Ajuriaguerra, care vorbeşte despre un dialogue tonique care face posibilă înţelegerea reciprocă în
anumite privinţe a două persoane, prieteni sau cunoştinţe apropiate, fără să schimbe un cuvânt.
Semnificaţia factorilor emoţionali în bolile reumatice de diferite origini a fost rezumată de către W.
Muller astfel: „Cauza afecţiunilor reumatice poate fi atât psihică, cât şi somatică. Aceasta este adevărat
în special în ceea ce priveşte reumatismul abarticular şi într-o mai mică măsură în procesele
degenerative ale articulaţiilor. Afecţiunile reumatice inflamatorii pot fi de asemenea modificate de
factori psihogeni. Terapia trebuie să ţină seama de aceste aspecte iar tratamentul somatic trebuie, dacă
este necesar, să fie însoţit de psihoterapie şi/sau psihofarmacoterapie".
Declasarea conflictului către sistemul locomotor nu se adresează oricărei articulaţii. Localizarea
afecțivă poate avea o valoare simbolică pentru conflictul specific al pacientului.
O idee despre ceea ce se înţelege prin „limbajul organului" ne-o putem face din anumite expresii
figurative. Se spune despre unii că sunt „fără şira spinării", adică nu au caracter, iar despre alţii că au
„capul plecat".
2.11.1. Reumatismul abarticular
Prin reumatism abarticular se înţelege o stare dureroasă a sistemului locomotor, excluzând oasele
şi articulaţiile. Sunt incluse tendoanele, tecile sinoviale, inserţiile tendoanelor, punctele de prindere ale
ligamentelor, bursele mucoase, muşchii, ţesutul gras şi conjuncțiv.
Reumatismul abarticular nu este atât un diagnostic, cât mai degrabă un termen colectiv
simptomatologie pentru durerea însoţită de tulburarea funcţională a regiunilor cu ţesut moale. Cauza se
presupune a fi efortul excesiv, cronic, de origine endogenă sau exogenă asupra anumitor ţesuturi
conjuncțive. Biografia pacientului este extrem de variată, durerile schimbându-se în timp și fiind
influenţate de mulţi factori perturbatori.
 Actualele criterii de diagnostic valabile pentru tabloul clinic general sunt următoarele: durere
spontană, localizată tipic la trunchi şi/sau extremităţi; semne de dureri musculare generalizate;
simptome concomitente autonome şi funcţionale; tulburări psihice şi dereglări autonome.
Suferinţele acestea sunt importante în practica de rutină, aceşti pacienţi devenind o permanentă
problemă pentru medic, dacă acesta nu reuşeşte să recunoască implicaţiile psihosomatice. Ei manifestă
deosebit de frecvent încordarea cefei, acuzând-o cu încăpăţânare, în ciuda faptului că rareori poate îl
atribuită poziţiei greşite la lucru sau la volan. Această. ,,durere de ceafa" este mai degrabă o expresie a
tensiunii interioare a pacientului şi a neputinţei de a adopta o abordare mai relaxată a vieţii.
Când bolnavii se plâng, de asemenea, că sunt abătuţi şi nu au vlagă, în spatele simptomelor se
poate strecura o depresie mascată. Diagnosticul este şi mai probabil în această direcţie, în cazul
manifestărilor simultane de tulburări de somn, palpitaţii, tahicardie şi tulburări gastrointestinale.
O trăsătură izbitoare a acestor pacienţi este într-un fel modul lor rigid de viaţă şi standardele înalte
pe care le afişează. Personalităţile lor tind către stăpânirea de sine şi perfecţionism. Ele îşi blochează
impulsiile agresive sănătoase şi încearcă să compenseze sentimentele de dezamăgire şi urât, luând o
atitudine forte faţă de ele înseşi. Comportarea lor este caracterizată prin sacrificiu de sine, o tendinţă
exagerată de ajutorare, care nu pare a veni în mod natural, ci este rezultatul unei forme interioare de
obligaţie. Această atitudine a fost bine descrisă prin termenii „umilinţă răuvoitoare" sau „tiranie
binevoitoare".
Impulsiile agresive blocate ale pacientului sunt exprimate prin încordare musculară şi, în cele din
urmă, prin durere localizată sau generalizată. Detaliile despre locul durerii pot varia de la o consultaţie
la alta. O trăsătură evidentă este că durerea scade rapid când încordarea emoţională diminuează.
Beck (1971) descrie pacienţi care au tendinţe puternice către dependenţă de îndată ce afecţiunea s-
a declarat şi că ei capătă o dorinţă marcată de a îngriji şi a fi îngrijiţi. Simptome nevrotice evidente
însoţesc frecvent reumatismul abarticular, în special stările de anxietate, dispoziţiile depresive şi
simptomele psihosomatice sub forma de tulburări cardiace funcţionale, tulburări gastrointestinale,
dureri de cap şi stări de epuizare.
Relaţia doctor-pacient este adesea pusă în cumpănă de dorinţele ambivalenţe ale pacienţilor: pe de
o parte, ei vor să fie dependenţi de medic, iar pe de alta, în ciuda atitudinii lor aparent demnă de
încredere, ei sunt înşelători şi negativişti. Doctorul are sarcina dificilă de a le da un sentiment de
securitate şi, în acelaşi timp, să se opună tendinţelor de infantilism care afectează apreciabil tratamentul.
2.11.2. Durerea de spate
Având în vedere timpul dedicat diagnosticului şi tratamentului, durerea şi neplăcerile regiunii
coloanei vertebrale sunt cele mai importante tulburări locomotorii, în spatele simptomului subiecțiv,
aparent uniform al durerii de spate, stau o mulţime de tablouri clinice foarte diferite. Anamneza şi
diagnoza implică în mod esenţial toate domeniile suprapuse ale diagnosticului diferenţial. La pacienţii
cu dureri cronice se adaugă foarte frecvent şi simptome somatopsihice. Se întâlnesc des tulburări
emoţionale, anxietate şi reprimarea impulsiilor agresive. În alcătuirea fişei pacientului şi punerea
diagnosticului trebuie avute în vedere şi următoarele puncte: structura personalităţii, tăria sau
slăbiciunea eului, mediul social şi cultural, chiar influenţa serviciilor sociale şi de asistenţă cu toate
laturile lor pozitive şi negative.
Pacienţii suferă incontestabil de dureri, care nu sunt nici închipuite, nici exagerate. Pentru medic
este poate greu să accepte realitatea acestor dureri, deoarece adesea există o discrepanţă între
constatările clinice şi cele radiografice, pe de o parte, şi relatările pacientului, pe de alta. Bolnavul se
poate plânge de dureri puternice în absenţa oricărei constatări obiective. Dar şi contrariul este posibil:
modificări serioase ale vertebrelor, care nu dau nici o durere, sunt uneori diagnosticate printr-o simplă
întâmplare. Cazurile care cad în categoria psihosomatică sunt acelea în care somatizarea afecţiunii are
pe fundal un eveniment psihodinamic. Conflictul emoțional nu mai este atunci accesibil pacientului şi
se exprimă prin limbajul organic.
Weintraub (1969, 1973) a atribuit celor trei secţiuni ale coloanei vertebrale semnificaţiile lor
specifice, după cum se arată mai jos.
Coloana cervicală
La om, coloana cervicală susţine capul. Poziţia capului la om a evoluat filogenetic odată cu
trecerea la poziţia verticală. Spunem că o persoană „ţine capul sus" când nu cedează în faţa obstacolelor
şi dificultăţilor; acest efort nu duce la sindromul cervical câtă vreme face parte dintr-o existenţă
armonioasă. Alţi factori pot genera sindromul, cum sunt neajustarea emoţională, ca în cazul unei fixări
încăpăţânate pe o situaţie, şi de asemenea disforia cronică în cazul în care un efort suplimentar de voinţă
este cerut pentru ca lucrurile să meargă mai departe. O astfel de persoană se va încăpăţâna să încerce
atingerea unui scop odată formulat (Blomfield, 1964; Rallo Romero şi colab.,1969).
Coloana toracică
Interpretarea psihosomatică a durerilor porţiunii medii a spatelui, care corespunde practic coloanei
toracice (dorsale) este cu totul diferită. Această zonă pare să reflecteze dispoziţia unei persoane în cel
mai mare şi sugestiv grad. Mâhnirea, disperarea şi descurajarea pot să prăbuşească la propriu un om;
spinarea se încovoaie sensibil, încordarea musculară dureroasă care urmează este prea adesea socotită
un proces local de origine necunoscută şi denumit „reumatic", din simplul motiv că se neglijează
analiza situaţiei generale.
Un spate încovoiat la adolescenţi nu este întotdeauna datorat bolii Scheuermann. In multe cazuri
este un defect de poziţie, care a apărut pentru că aceşti tineri sunt incapabili să facă faţă psihic şi
intelectual cerinţelor interioare şi exterioare impuse de maturizarea lor fizică înainte de vreme.
Weintraub a exprimat acest lucru afirmând că astfel de tineri nu sunt pregătiţi să fie deja oameni mari
(Weintraub, 1969).
Coloana lombară
Lumbago, durerea în partea de jos a coloanei, este o afecţiune acută. Poate fi declanşată de o
mişcare bruscă sau de ridicarea unui obiect greu, dar apare adesea „din senin". în multe cazuri, bolile
coloanei ca discopatia sau deplasarea vertebrelor nu sunt concludente. Ele pot fi factori cauzali dar,
foarte adesea, lipsesc cu totul.
Durerea lombară cronică este adesea expresia unei încordări psihice. Se întâlneşte de obicei la
femeile care adoptă o poziţie rigidă pentru a-şi compensa sentimentul neputinţei "de a face faţă unei
familii grele sau sarcinilor profesionale, dar este găsită şi la femeile care au încetat să mai reziste şi se
lasă copleşite de povara vieţii cotidiene la care nu mai sunt capabile să facă faţă.
Durerea lombară cronică poate fi interpretată şi ca expresia frustrării cauzate de aşteptări
neîmplinite în relaţiile interpersonale şi de sentimente de insatisfacţie rezultate. La bărbaţi, durerea se
întâlneşte destul de frecvent şi poate fi produsă de admiterea inconştientă a eşecului - fie pe linie
profesională, fie în rolul lor masculin.
Mulţi medici osteopaţi, care se ocupă aproape exclusiv de afecţiunile coloanei, confirmă că
pacienţii au o problemă emoţională care, dacă nu ar exista, durerea de coloană practic ar înceta.
Este important să înţelegem că osteopaţii şi chiropracticienii îşi datorează succesul nu în ultimul
rând contactului uman apropiat - contact fizic - care-i leagă de pacienţii lor şi îi face să introducă factori
psihici de o eficienţă neîndoielnică.
 Tabelul 5. Sindroame pseudovertebrogene psihosomatice (după Weintraub, 1973)
Clasificarea Cauze
1. Cervicalgia Autorealizare stopată emoţionai, încercarea cu tot dinadinsul de a
psihosomatică salva aparenţele
2. Dorsaigia psihosomatică Mâhnire, disperare, descurajare sau postură compensatoare rigidă
3. Lumbalgia Suprasolicitare psihică, nehotărâre, frustrare, sexualitate perturbată
psihosomatică
4. Brahialgia psihosomatică Agresiune inhibată; furie, necaz Simbol: pumnul strâns
Este interesant, de asemenea, că aceste dureri răspund mai bine medicamentelor psihotrope decât
agenţilor antireumatici.
In funcţie de localizare, Weintraub a arătat că „sindromul pseudovertebrogen psihosomatic" se
prezintă ca cervicalgie, dorsalgie şi lumbalgie. El consideră că şi brahialgia psihosomatică aparţine
aceleiaşi categorii; clasificarea pe care o dă sindroamelor şi cauzelor este dată în tabelul 5.
Această abordare fenomenologică a clasificării este doar una din mai multe posibile. Ea este
valabilă şi pentru „reumatismul abarticular". Sindroamele individuale pot bineînţeles să se suprapună
sau se substituie reciproc, conform specificului conflictului sau personalităţii implicate.
2.11.3. Artrita reumatoidă
Aspecte fundamentale
Artrita reumatoidă este o boală inflamatorie generală care poate persista ani de zile şi să lase
leziuni permanente ale încheieturilor: Femeile între 30 şi 50 de ani sunt afectate cu o frecvenţă mai
mare decât media.
Această boală este cea mai importantă dintre bolile reumatice inflamatorii. în ceea ce priveşte
cauzele şi evoluţia ei, sunt implicate fenomene imunologice. Este probabilă o predispoziţie genetică,
dar declararea efectivă a bolii este adesea strâns legată de situaţiile de criză atât de natură emoţională
cât şi fizică. Deşi nici cauza şi nici patogeneza nu au fost până acum explicate concludent, se admite că
artrita reumatoidă este o boală autonomă în cadrul general al unui proces imunopatologic.
Profilul personalităţii
Pacientele dau dovadă de multă îndurare şi înţelegere de abia în fazele avansate ale bolii, spre
deosebire de tendinţa amputaţilor de a manifesta resentimente şi a paraliticilor de a prezenta
agresivitate. înainte de boală, multe bolnave cu artrită reumatoidă sunt cunoscute pentru calmul şi
natura lor discretă, eficientă şi săritoare. Atitudinea lor altruistă ieşită din comun, împreună cu energia
şi hărnicia de care dau dovadă, fac din ele mame deosebite şi asistente medicale neobosite. Aceste
persoane care suferă mai târziu de artrită reumatoidă nu dau atenţia propriei lor bunăstări şi nu pun
accent pe persoana lor. Atitudinea lor răbdătoare, modestă, contrastează cu suferinţa lor, care este
incontestabilă; îndurarea de care dau dovadă corespunde probabil unei inhibiţii interioare a unei
agresiuni care totuşi există.
În stadiile iniţiale ale bolii, pacientele sunt mai încăpăţânate şi mai greu de tratat, deoarece nu se
pot obişnui emoţional cu ideea cronicităţii. Acest lucru se exprimă prin frecventa schimbare a
medicului. Natura intermitentă a maladiei le tulbură nespus în aceste stadii timpurii.
În stadiile ulterioare, ele se resemnează în faţa afecţiunii de care suferă, fapt admirabil ilustrat prin
descrierea lui Lichtwitz, deşi făcută dintr-un punct de vedere oarecum parţial: „Femeile aflate într-un
stadiu înaintat al artritei reumatoide se aseamănă foarte mult. Nu există pacienţi mai buni şi mai
răbdători. Nu se plâng, nu reproşează dacă nu se poate face nimic pentru ele. Am întotdeauna impresia
că vor să-l consoleze pe medic şi să-şi ceară scuze că eforturile lui sunt zadarnice. Ele nu-şi pierd
credinţa nici un moment, îl salută întotdeauna pe doctor cu acelaşi zâmbet paşnic şi par fericite când îşi
admiră lucrul executat cu mâinile lor patetic deformate. Fără a căuta să scad din admiraţia faţă de
această bunătate, amabilitate liniştită şi îndurare, trebuie spus că mişcătoarea comportare a acestor
paciente provine dintr-o tulburare a afecțivităţii, din vidul şi rigiditatea ce constituie elementele
procesului patologic" (Lichtwitz).
Istoria familiei şi psihodinamica
Investigaţiile lui Cobb despre influenţele intrafamiliale asupra pacientelor cu artrită reumatoidă
pot fi rezumate în cele ce urmează. Biografia unei femei ce suferă de reumatism dezvăluie adesea un
tată slab, dominat de o mamă autoritară, rece, exigentă, care creează stări de anxietate şi dependenţă la
pacientă, începând din copilărie. Aceste sentimente sunt însoţite de impulsuri de rebeliune suprimate
prin forţă. Fiind obişnuită de la vârste fragede să-şi controleze sentimentele, pacienta tinde să-i
tiranizeze pe cei din jur, începând cu soţul ei, pe care-1 alege slab şi supus, până la copii, cu care este
strictă şi exigentă. Caracteristicile bărbatului reumatic corespund cu cele descrise mai sus pentru femei.
Potrivit lui Alexander (1951), constatarea centrală în aceste cazuri este starea cronică, inhibată, de
revoltă ostilă. Iniţial, pacienţii încearcă să ţină agresiunea în şah, exercitând autocontrolul şi deviind
sentimentele lor de ură spre canale acceptabile. Nevoia de activităţi fizice îşi găseşte expresia în
intensificarea muncii în gospodărie şi în grădină şi, de asemenea, în activităţi sportive. De abia în a doua
etapă se sublimează agresivitatea în forma unei comportări utile şi nu distructive. Succesul acestui
comportament este iluzoriu; mici incidente pot să răstoarne cu uşurinţă delicatul echilibru. îndeosebi
devine din ce în ce mai greu de găsit un debuşeu pentru impulsiile agresive. Astfel că, în urma
constrângerii sufleteşti, sistemul locomotor al pacientei se rigidizează treptat şi este purtat ca o cămaşă
de forţă.
 Tema 3. TULBURĂRILE PSIHOSEXUALE

3.1. Noţiuni de bază

Pacienţii au astăzi din ce în ce mai frecvent tendinţa de a-şi consulta doctorul în legătură cu
tulburările sexuale, tendinţă care este fără îndoială legată de deschiderea din ce în ce mai accentuată ce
se manifestă către problemele sexuale în general. Însă libertatea în acest domeniu a adus nu numai
avantaje. O cunoaştere mai mare şi ocazii tot mai numeroase au condus foarte uşor înspre atitudini în
care angajamentele personale de acest gen sunt privite în lumina „performanţei” sexuale şi eşecul este
întâlnit exact în sfera acestor presiuni. Aceste presiuni şi temerile de a nu îndeplini aşteptările sunt cele
mai întâlnite cauze de tulburări funcţionale; aceşti factori sunt în general înglobaţi în mod periculos în
reacţia în care teama de simptom duce la simptom.
Cealaltă faţă a monedei este că cercetarea ştiinţifică şi progresul în acest domeniu au deschis calea
metodelor mai eficiente de tratament într-un interval de timp relațiv scurt. Printre aceste metode noi,
care s-au dovedit în ultima vreme de o deosebită valoare în tratarea acestui grup de tulburări, sunt
terapia comportamentală, terapia axată pe pacient de tip combinat şi terapia centrată de termen scurt. Se
menţionează în mod special lucrările de pionierat ale lui Masters şi Johnson care au deschis calea noilor
strategii de tratament. Un important pas înainte este tratarea cuplului întotdeauna împreună. În metoda
iniţială, susţinută de aceşti autori, cuplul era tratat de doi terapeuţi, un bărbat şi o femeie. Metoda lor a
fost folosită în Europa mai mult în forma ei simplificată, cu un singur terapeut.
Din această introducere va reieşi cât de important este pentru copii să fie corect informaţi asupra
„vieţii” şi să primească noţiuni de educaţie sexuală. Totuşi tinerii sunt conştienţi nu numai din ce li se
prezintă sub forma comunicării verbale, ci şi prin formele averbale, cum este cazul aici, de dificultăţile
de comunicare pe care le au cu părinţii.
Tulburările sexuale cel mai frecvent întâlnite în practica medicală la bărbaţi sunt impotenţa şi
ejacularea precoce, în timp ce la femei, în ordinea importanţei, sunt tulburările de libido, apoi
dispareunia şi în cele din urmă anorgasmia.

3.2. Concepte patogenice şi terapeutice

Diferitele abordări teoretice care stau la baza metodelor de tratament a tulburărilor sexuale
funcţionale sunt următoarele:
Informative Informare explicativă, sfătuire
Procese de învăţare Terapie comportamentală
Comunicative Terapie axată pe pacient
Psihodinamice Psihanaliză
Existenţiale Analiză Dasein
Logoterapie
După cum s-a menţionat, unele tulburări sexuale pot fi atribuite informaţiei explicative insuficiente.
Sunt de asemenea importante abordările bazate pe teoria învăţării, care au condus la utilizarea prețioasă
a întrebuinţării în acest domeniu a terapiei comportamentale. Astfel de abordări se bazează pe teoria
conform căreia dacă o anumită experienţă sexuală, de exemplu, a fost însoţită la un moment dat de
întâmplări neplăcute, urmarea a fost că fiecare excitare sexuală ulterioară este însoţită de anxietate. În
acest caz, actul sexual normal se inhibă. Astfel, impotenţa este produsă în multe cazuri pur şi simplu de
teama repetării impotenţei.
Semnificaţia abordării comunicative devine clară când se înţelege că actul sexual reprezintă una din
cele mai importante forme de comunicare averbală în relaţiile interpersonale. Când comunicaţia verbală
şi cea generală este defectuoasă, aceste relaţii sunt foarte uşor de perturbat. Este totuşi adesea foarte
greu de stabilit, în cazurile individuale, dacă perturbarea sexuală este un efect al comunicării
defectuoase sau invers. În acest caz un rol util îl are terapia axată pe pacient şi se poate ajunge chiar la
vindecare. Abordările psihodinamice şi psihologia de adâncime continuă să aibă mare importanţă,
pentru că în multe cazuri este vorba despre conflicte reprimate, conducând la complexe ce exercită o
influenţă inconştientă puternică, şi având ca rezultat perturbări sexuale grave. Pacientul în mod natural
nu-şi dă seama de aceste ramificaţii, care pot fi puse în evidenţă doar de tehnicile psihoterapeutice, şi în
special de cele psihoanalitice, şi care pot fi astfel anulate în ce priveşte tulburarea. Să menționăm în
acest context că terapia pe termen scurt s-a dovedit de o valoare deosebită în tratarea tulburărilor
sexuale. Chiar Sigmund Freud, a cărui atitudine faţă de tratamentele de scurtă durată era cel puţin
dezaprobatoare, a reuşit să-1 vindece pe Gustav Mahler de impotenţă în numai trei şedinţe.
În sfârşit, trebuie să menţionăm abordarea nu mai puțin importantă bazată pe analiza filozofică
Dasein. Acest grup include logoterapia elaborată de Victor E. Frankl, căruia îi datorăm conceptul de
intenţie paradoxală, preluat apoi de terapia comportamentală.

3.3. Formele de tratament

Căile posibile de tratament ale tulburărilor psihosexuale sunt rezumate în lista de la începutul
paragrafului 3.2.
Sfaturi practice de îndrumare
Dacă este să abordăm educaţional problema, trebuie să recunoaştem de la început că multe tulburări
sexuale se datorează ignoranţei ambilor parteneri în ce priveşte ciclurile diferite ale răspunsului sexual
la bărbat şi la femeie. Această curbă a fost prima oară reprezentată de ginecologul Kafka. Figura 5 redă
versiunea mai recentă a acestuia, după Duss-von Werth şi Hauser.
Vedem că faza de excitaţie progresează rapid la bărbat şi că, după o fază scurtă în platou, maximul
actului sexual se realizează prin ejaculare, ca apoi excitaţia sexuală să se consume rapid. Prin contrast,
faza de excitaţie la femeie creşte foarte lent până la o fază de platou lungă şi, după orgasm, diminuează
de asemenea lent. Este, astfel, de mare importanţă să se prevină bărbaţii că nu este recomandabilă
penetrarea imediată a vaginului. Ei trebuie sfătuiți să stimuleze partenera încet, până la excitaţia sexuală
normală, şi să se stăpânească un timp, înainte de actul propriu-zis. De îndată ce acesta a început, să aibă
grijă ca femeia să atingă şi ea orgasmul. Dacă ejacularea se produce înaintea acestuia şi erecţia penisului
scade sau bărbatul nu poate continua actul din alte motive, este important ca partenerul feminin să fie
condus la maximul său prin alte mijloace, de exemplu stimulare manuală. Chiar după aceea, bărbatul
trebuie să continue să-şi exprime tandreţea până când excitaţia femeii scade.

Fig. 5. - Ciclurile răspunsului sexual la bărbat şi la femeie (după Duss-von Werth şi Hauser).
Figura 6 arată ambele desfăşurări ale ciclurilor răspunsului sexual. Când ele nu sunt în concordanţă,
lipseşte satisfacția reciprocă. Este foarte important să menţionăm în acest context că diferitele tipuri de
joc sexual de pregătire îşi au locul necontestat în formarea specificului sexualităţii individuale a
persoanei; este cu totul greşită ideea că orice nu are directă legătură cu actul în poziția obişnuită este o
perversiune. Atitudinea aceasta implică problema importantă a schimbării poziţiilor, care în mod sigur
nu este doar un subiect pentru literatura pornografică. Aceste poziţii diferite pot intensifica senzaţia
erotică şi să contribuie la întărirea legăturilor de afecţiune într-o relație intimă de acest gen. Trebuie
accentuat faptul că se poate vorbi despre o perversiune numai când ea constituie singurul mijloc de a
obţine satisfacţia sexuală. Câtă vreme actul sexual este doar o elaborare a contactului normal şi în cele
din urmă duce la satisfacţia normală cu obiectul sexual normal, se vorbeşte de obicei despre variaţii ale
modului de a face dragoste, cu condiţia ca ele să rămână o parte a unei experienţe reciproce plăcute şi să
nu dea naştere la aversiune.
 Fig. 6. - Ciclurile suprapuse ale răspunsului sexual la bărbat şi femeie, ilustrând neconcordanţa
şi armonia (după Duss-von Werth şi Hauser).

Abţinerea de la actul sexual

O a doua metodă de tratament constă în instruirea cuplului de a se abţine de la actul sexual un
anumit timp. Această restricţie iniţială este importantă prin aceea că tulburarea în sine nu mai este
punctul de focalizare, locul acestuia devine medicul care a impus interdicţia. De obicei, partenerii
încearcă să calce restricția iar în discuțiile dintre ei şi în schimburile de gesturi tandre sau mângâieri se
întâmplă adesea că actul sexual devine deodată din nou posibil Aceasta se petrece pentru că tulburarea
în sine este uitată în momentul în care partenerii încalcă abstinenţa impusă.

Exerciţiul autogen
Deoarece tulburările sexuale sunt de obicei însoţite de încordare, exerciţiul autogen constituie o
metodă foarte indicată de tratament. Pacientul poate, de exemplu, să se distanţeze de incapacitatea sa,
repetându-şi o frază ca „nu-mi pasă deloc de asta”. Aceasta, la rândul ei, produce o ieşire din preocupare
şi duce la relaxare.
Aceste exerciţi de relaxare pot fi executate şi prin metodele lui Jacobson, tehnici prin care o serie
de muşchi sunt contractați şi apoi subit relaxaţi. Într-o stare de relaxare musculară subită, anxietatea este
incompatibilă, cel puţin pentru un interval scurt de timp. Exerciţiile de relaxare formează în consecinţă o
parte importantă a terapiei comportamentale.

Terapia axată pe pacient

Această formă de tratament este importantă deoarece tulburările sexuale sunt adesea o problemă a
relaţiilor interpersonale perturbate. În sens îngust, putem vorbi de o terapie centrată în jurul aspectelor
de comunicare sau de o terapie combinată când – ceea ce este absolut necesar – ambii parteneri iau parte
la convorbiri şi nu numai cel care a solicitat tratament primul. În terapia ce utilizează psihologia de
adâncime, scopul este de a face conştiente conflictele reprimate ce deveniseră complexe inconştiente
având ca atare conexiuni sexuale perturbate şi introducând, de exemplu, în joc inhibiţii şi simptome de
anxietate. Este foarte important să se înţeleagă totuşi că scopul poate fi atins nu numai în cadrul
psihanalizei de lungă durată, ci adesea prin terapii focalizate care utilizează abordarea generală a
psihologiei de adâncime, concentrându-se pe o problemă specifică.
În următoarele enumerări (modificate după Becker) sunt date cele mai importante probleme
analitice întâlnite în tulburările psihosexuale ale bărbatului şi femeii.
 Aspecte analitice ale tulburărilor psihosexuale la bărbat
Impotenţa Complexul de castrare: teama de represalii
Complexul lui Oedip: competiţie permanentă cu rivalii
presupuşi
Teama de componente agresive în propria sexualitate
Ejacularea precoce Atitudine de tip Oedip idealizând femeia: să nu vatăme; să nu
dăruiască
Fixaţie uretrală: este descurajat în „a da” (în sensul
fertilizării)
Ejacularea întârziată Sentimentul de vinovăţie împiedică plăcerea. Reticent în a
dărui (de exemplu, sperma) datorită complexului de castrare,
cu tema de a-şi pierde eul în regresia orgiastică (anxietatea
morţii).

Aspecte analitice ale tulburărilor psihosexuale la femeie

Complexul lui Oedip Afecţiunea exagerată pentru tată complică mai târziu
relaţiile cu partenerul; tatăl agresiv produce regresia către
faza orală.
Probleme de identitate feminină Dorinţa de penis conduce la proiecţia omnipotentei falice
asupra partenerului, care nu se ridică la idealul ei.
Slăbiciunea ego-ului Teama pentru pierderea eului în regresia orgiastică
(pierdere de control) conduce la ruşine şi anxietate.
Sadomasochism feminin Distruge orice posibilitate de funcţie sexuală normală

Analiza Dasein şi logoterapia

O mare proporţie din tulburările sexuale se pot trata sub aspectul analitic Dasein şi logoterapeutic,
în special la pacienţii la care tulburarea sexuală este expresia unei crize generale vitale. De importanţă
deosebită în logoterapie este metoda intenţiei paradoxale, urmată de oprirea reflecţiei, deoarece multe
afecţiuni persistă întrucât sunt obiectul unei reflecţii excesive. Se poate spune că pentru formele mai
simple, atât terapia axată pe pacient, cât şi metodele implicând psihologia de adâncime, nu sunt în sens
strict doar domeniul psihanalistului. Este cu totul posibilă însuşirea instrumentelor terapeutice necesare
pentru efectuarea psihoterapiei simple, prin - să spunem - participarea la grupurile Balint şi controlarea
rezultatelor primelor şedinţe.
Aici trebuie poate să declarăm că, deşi trebuie să existe specialişti şi centre de cercetare pentru
problemele sexuale, aceasta nu înseamnă că trebuie creată o nouă specialitate sau disciplină.
Dimpotrivă, cunoaşterea aspectelor sexuale ale medicinii, împreună cu un know-how şi o experienţă
psihoterapeutică, trebuie să fie făcute cât mai larg accesibile fiecărui doctor pentru a le folosi în practică.
Doctorul de încredere al familiei, în particular, este persoana căreia îi vor cere ajutorul, cu cea mai mare
probabilitate, cei cu dificultăţi sexuale. În plus trebuie să recunoaştem că aproape oricui îi vine greu să
vorbească despre problemele sexuale. Este de aceea foarte important ca astfel de specialişti, cum sunt
ginecologii, de exemplu, să includă în întocmirea fişei pacientului întrebări privind comportarea sexuală.

Terapia comportamentală
Presupunerea răspândită şi eronată conform căreia doctorul nu are posibilitatea de a învăţa tehnici
psihoterapeutice este în special inexactă în ce priveşte terapia comportamentală. Urmând cursuri relațiv
scurte se poate dobândi suficient know-how pentru a face investigaţii simple şi a aplica un astfel de
tratament.
Fără a încerca să acoperim toate problemele implicate în terapia comportamentală, ţinem să
prezentăm totuşi câteva exemple privind aplicarea ei în tulburările sexuale. Terapia comportamentală
constă în încercarea de a disloca anumite idei şi concepţii din anxietatea în care sunt înglobate, pe linia
desensibilizării, de exemplu.
 Tratamentul anxietăţii se face prin exerciţii de relaxare, prin cele recomandate de pregătirea
autogenă sau prin relaxarea progresivă a lui Jacobson descrisă mai jos. Aceasta din urmă constă în
contractarea puternică a anumitor muşchi, urmată de conştientizarea relaxării lor. Autorul a întocmit o
listă cuprinzătoare de muşchi ce pot fi contractaţi şi decontractaţi. Iată o versiune simplificată:
 strângeţi pleoapele
 strângeri buzele
 apăsaţi bărbia pe piept
 strângeți pumnii
 încordați bicepşii
 apăsaţi coatele pe coaste
 contractaţi muşchii abdominali
 contractau muşchii pelvieni de bază
 strângeţi genunchii unul contra celuilalt
 în poziția aşezat, întăriţi degetele mari pe pământ.
Aceste exerciţii de relaxare joacă şi un rol important în ceea ce se numeşte desensibilizare, una din
metodele terapiei moderne comportamentale, care a găsit o largă aplicaţie în tulburările psihosexuale.
În momentul relaxării fizice totale este imposibil să simţim anxietatea şi de această fază se poate
profita pentru a separa experienţele sexuale asociate cu anxietatea de componenta lor anxioasă. Pentru a
face astfel, totuşi, trebuie să alcătuim întâi o „ierarhie” a ideilor ce produc anxietatea. Chiar pacienţilor li
se cere să facă o listă a tuturor acestor idei. Ele sunt apoi sortate într-o ordine de prioritate, începând cu
cele care stârnesc cea mai mare anxietate.
În lista de mai jos s-a încercat ilustrarea acestei concepţii ierarhice. La sfârşitul listei se găsesc
aluziile erotice sau intrarea în camera de baie, care deja evocă anxietatea, iar în partea de sus se găsesc
penetrarea propriu-zisă a penisului şi actul sexual. Acesta a fost complexul ierarhic al anxietăţii unei
femei suferind de dispareunie:
 Actul sexual
 Pătrunderea
 Îndepărtarea picioarelor
 Stimularea clitorisului
 Atingerea
 Examinarea cu privirea
 Mângâierea sânilor
 Dezbrăcarea îmbrăţişarea şi sărutul
 Intrarea în dormitor
 Camera de baie
 Aluziile erotice
După ce această înşiruire a fost stabilită, pacienta a învăţat exerciţiile de relaxare şi, începând de la
capătul de jos al listei, i s-a cerut să-şi imagineze aceste situaţii. De îndată ce i-a fost posibil să se
gândească la una din aceste situaţii, fără să simtă vreo nelinişte, i s-a permis să treacă la următoarea.
Iniţial exerciţiile sunt supravegheate, apoi pacientul poate să le execute singur.
După desensibilizarea „in vitro”, ca să spunem aşa, este apoi cu totul posibil ca perechea să
continue exerciţiul „in vivo”. Este important ca partenerul să fie bine informat şi pregătit să colaboreze,
în particular, în sensul de a vrea să întrerupă actul când partenera devine anxioasă şi să nu-1 reia până
mai târziu, când o relaxare reînnoită a împrăştiat anxietatea.
Totuşi, temerile asociate cu sexul nu apar izolate în cele mai multe cazuri, ci sunt însoţite de altele,
îndeosebi la pacienții nevrotici. Este important de aceea să fie întocmit în plus tabloul ierarhic al
temerilor nesexuale. Dăm mai jos această listă:
 Moartea unei rude apropiate
 Veşti tulburătoare
 Obligaţia de a vorbi cu străini
 Mersul pe străzi întunecoase neînsoțită
  Conducerea unui vehicul
 Neputinţa îndeplinirii treburilor casnice
 Plecarea subită a soţului într-o călătorie
 Infarctul cardiac
 Mulţimea
 Cabina de funicular
 Mersul cu avionul
 Soba de gătit uitată cu gazul deschis

Terapia combinată
Având în vedere experienţa noastră, este recomandabilă tratarea tulburărilor sexuale iniţial prin
metodele descrise anterior în acest capitol – adică prin informare explicativă, intenţia paradoxală şi
abstinenţă de la actul sexual – apoi prin terapia comportamentală. De îndată ce simptomele dispar, totuşi
trebuie făcute încercări de a ajunge la rădăcina lor, prin abordare analitică. O terapie combinată de acest
fel s-a dovedit preţioasă întrucât terapia comportamentală este deosebit de potrivită pentru eliminarea
simptomului, în timp ce, în cursul terapiei prin interviu poate fi aruncată o lumină asupra proceselor
inconştiente, îndeosebi dacă abordarea atinge psihologia de adâncime.
S-a publicat mult despre metodele lui Masters şi Johnson, mai ales în presa pentru marele public.
Principiile tratamentului lor se pot rezuma la următoarele puncte:
Convorbiri separate şi examinare
Discuţii reunite în jurul mesei rotunde
Explicaţii
Discuţii asupra conflictelor
Modificarea practică a comportării prin terapie focalizată pe percepere
Verificarea progreselor prin discuții la masa rotundă
Deşi metoda lui Masters şi Johnson are puncte comune cu terapia comportamentală, ea conţine şi
elemente de terapie axată pe pacient. Esenţa tratamentului lor este utilizarea a doi terapeuți lucrând ca o
echipă. Discuţiile se poartă iniţial individual cu cei doi parteneri, apoi cu ei împreună şi cu ambii
terapeuți. Fazele importante ale acestor discuţii sunt întâi explicative şi informative, apoi de dezvăluire
în privinţa conflictelor, urmate de abordări comportamentale. Cum s-a arătat, partenerii sunt instruiţi de
felul în care să depăşească tulburarea „in vivo” prin introducerea aspectelor de terapie comportamentală,
în special al aspectului desensibilizării. Metoda a dat rezultate remarcabile în Statele Unite.
Conchidem prin câteva cuvinte despre succesul diferitelor metode de tratament discutate aici.
După-cum este dificil de sesizat adevărata natură a tulburărilor sexuale, nu este întotdeauna uşor să se
obţină o evaluare critică a succesului atins, îndeosebi în direcţia modificării comportamentului femeilor
fără orgasm şi frigide. Dăm mai jos o listă sub formă de întrebări care pot fi puse, îndeosebi femeilor, cu
scopul de a scoate în evidenţă gradul de succes obţinut prin tratament.
 Intenţionaţi să aveţi un raport sexual?
 Aveţi aproape întotdeauna orgasm?
 Luați vreodată iniţiativă în activitatea sexuală?
Metodele discutate aici pentru tratarea tulburărilor sexuale arată în mod sigur că nu există mari
greutăţi în calea dobândirii într-un timp relațiv scurt a instrumentelor necesare ce trebuie aplicate în
practica medicală actuală. Suntem de părere că tratamentul afecţiunilor sexuale este o preocupare utilă a
practicii medicale; în această epocă de meritocraţie este important să rezistăm tendinţei de a ne privi
pacienţii şi reuşitele numai în lumina integrării oamenilor în muncă, când la fel de important este să-i
facem capabili de dragoste în viaţa lor particulară.

3.4. Sexualitatea la vârste mai înaintate

În acest domeniu al medicinii înaintarea în vârstă constituie o problemă şi o preocupare deosebită.
Menopauza este trăită şi astăzi ca ceva îngrozitor şi adesea simţită ca o pierdere de statut şi de stimă. Se
poate atribui această situaţie explicării şi încurajării insuficiente. Multe femei întreţin credinţa că
instalarea menopauzei aduce sfârşitul capacităţii lor pentru dragoste şi bucurie sexuală. Femeile care au
suferit o histerectomie sunt apăsate de temeri similare. În realitate, uterul nu este important pentru libido
sau pentru orgasm. Masters şi Johnson au definit orgasmul femeii în modul următor:
1. Senzaţie de suspensie sau oprire. Ţinând doar un moment, senzaţia este însoţită sau urmată
imediat de un impuls separat de conştientă intensă senzuală, centrată pe clitoris, dar radiind în sus către
pelvis. Multe femei au relatat grade de intensitate mergând de la nivelul obişnuit până la cel de şoc. A
fost descrisă şi pierderea simultană a acuităţii senzoriale generale însoţind, în paralel, intensitatea şi
durata episodului orgasmic respectiv.
2. O senzaţie de „invazie de căldură”, acoperind anume zona pelviană şi răspândindu-se apoi
progresiv în tot corpul.
3. O senzație de contracție involuntară cu concentrare deosebită în vagin şi pelvisul inferior.
Frecvent, senzaţia a fost descrisă ca „pulsaţie pelvică”; iniţial localizată vaginal ca o contracţie, ea se
contopeşte ulterior cu senzaţia de pulsaţie care, deşi la început concentrată în pelvis, se simte în întreg
corpul.
Este important ca, din punct de vedere al sănătăţii sexuale şi sufleteşti, femeilor să li se explice la
timp că nici menopauza, nici histerectomia nu înseamnă sfârşitul vieţii lor amoroase sau a pierderii
capacităţii de a avea un orgasm. Libidoul poate chiar să crească iniţial în cursul menopauzei, ceea ce are
adesea un efect anxios asupra femeilor, care se aşteaptă la o diminuare a dorinţei. Creşterea se produce
ca rezultat al secreţiei reduse a hormonilor sexuali feminini, ceea ce lasă să predomine hormonii sexuali
masculini, care sunt de asemenea produşi în cortexul adrenal al femeii. Urmările frecvente ale acestui
fenomen sunt primele semne ale părului de pe faţă şi a unei voci mai îngroşate, care constituie motive de
îngrijorare pentru cântăreţe.
Răspunsul la întrebarea cât de multă vreme poate femeia să simtă plăcerea actului sexual este
simplu: pe toată durata cât are sau poate găsi un partener. Capacitatea de dragoste sexuală la femeie este
deci mai puţin dependentă de vârstă decât la bărbat, în ce priveşte posibilitatea şi nu prilejul.
Este cu deosebire important ca ginecologii să atragă atenţia femeilor asupra acestor fapte, mai ales
în preajma unei intervenţii chirurgicale majore, cum este histerectomia, deoarece este interesant de
observat că acest element psihologic este uneori uitat. În legătură cu ovarectomia este întotdeauna
sugerată terapia de substituţie; acest lucru este fără îndoială o consecinţă a orientării somatice a
programului convenţional de studii medicale, care acum capătă din fericire o extindere nouă în
dimensiunea psihologică (Pöldinger, 1987).

3.5. Experienţa personală a consultaţiilor în medicina psihosexuală

În ultimii ani, cercetările asupra tulburărilor sexuale şi a metodelor de tratament elaborate pe baza
lor au făcut mari progrese. Debutul acestei tendinţe a coincis cu îndepărtarea anumitor tabu-uri şi cu
liberalizarea generală în problemele sexuale. Pacienții au început să consulte doctorii în legătură cu
suferinţele lor şi să le fie accesibil tratamentul în aproximativ 80 % din tulburările sexuale. Totuşi mai
există jenă, atât din partea medicilor, cât şi a pacienţilor. Mulţi pacienţi încearcă un efort deosebit pentru
a discuta problemele lor sexuale.
În această privinţă, inhibiţiile doctorilor îşi au sursa în credinţa des întâlnită de a nu fi la înălţimea
situaţiei, nici din punct de vedere emoţional, nici al pregătirii. Putem cel puţin afirma, totuşi, că astăzi
nu lipseşte literatura în acest domeniu, pentru ca ei să se pună la punct. Mai există şi grupurile Balint,
care furnizează ocazia de a anula dificultăţile emoţionale şi de a ne asigura că relaţia dintre pacient şi
terapeut este aici factorul cheie şi nu observaţiile pur clinice. Un grup cu bune rezultate a lucrat pe
această linie timp de opt ani la clinica de femei a spitalului universităţii din Basel (în cadrul unităţii
medicale sociale şi de planificare familială). Acest grup Balint constă dintr-un nucleu de membri
permanenţi, colegi de la alte secţii şi diferiţi membri ai profesiunii medicale, care se instruiesc în acest
domeniu pentru o scurtă perioadă. Experienţa a arătat că participanţii sunt pregătiţi să preia anumite
cazuri care au nevoie de informaţii explicative şi de tratament pe un timp relațiv scurt.
Trecând în revistă diferitele tipuri de procedee folosite în consultaţiile din domeniul medicinii
psihosexuale elaborate în ultimii 10 ani, este posibilă stabilirea următoarei concluzii: deşi bazată pe
concepte terapeutice diferite, s-a produs o evoluţie similară în efectuarea consultaţiilor individuale în ce
priveşte metodologia. Cu alte cuvinte, au putut fi promovate diferite concepte, care implicau respectiv
terapia bazată pe axarea pe pacient, pe comportament, pe psihanaliza pe termen scurt sau pe teoria
sistemelor generale. În această lumină trebuie considerată şi suprapunerea de metode folosită de Masters
şi Johnson. Este de asemenea interesant de observat că s-au încercat diferite sinteze pentru tratarea
tulburărilor psihosexuale cu scopul de a unifica abordările comportamentale şi psihodinamica. Această
tendinţă este de înţeles dacă ne gândim că, de exemplu, ignoranţa în ce priveşte relaţiile cauzale poate fi
considerată, pe de o parte, ca represiune, şi, pe de altă parte, ca urmare a unui proces de învăţare
defectuos, în sensul unei greşite condiţionări, intr-adevăr, afecțiunile psihosociale ce apar în acest fel pot
fi concepute ca o formă de perturbare a comunicaţiei iar terapia pe această linie poate fi foarte eficientă.
Cercetarea în comunicaţie a îmbogăţit gama de metode disponibile. Un alt motiv de îmbunătăţire a
rezultatelor tratamentului este că în principiu partenerii sunt întotdeauna trataţi împreună; în metoda
iniţială elaborată de Masters şi Johnson erau folosiţi doi terapeuţi, în timp ce în Europa acest procedeu
se practică numai cu ocazia cazurilor foarte dificile.

3.6 Tulburările sexuale

Tulburările sexuale (disfuncțiile) sunt încălcări ale unor elemente sau aspecte ale funcțiilor sexuale
(potență, anxietăți sexuale, dorință, motivație, capacitate orgasmică) şi deviaţie sexuală.
Tipuri de disfuncție sexuală. Tulburările se manifestă în trei domenii principale: inhibarea dorinței
sexuale, excitația sexuală și inhibiția problemelor asociate cu orgasmul.
• Tulburări în faza de dorință Faza de dorinţă sexuală, este faza ce precedă de stimulare sexuala.
Aceasta include fanteziile sexuale şi intenţiile subiecțive de implicare în activitatea sexuală. Inhibarea
dorinței sexuale este caracterizată de o lipsă de interes pentru sex, însoţită de primejdie ce conduce la
conflicte între parteneri. Aversiunea sexuală este o formă mai severă de inhibare a dorinţei sexuale.
Aceasta este de obicei considerată ca fiind o sexofobie la stimulii sexuali care determină respingerea,
furia, teama şi alte emoţii negative. Teama obsesivă a pacientului sporește dorinţa irezistibilă de a evita
situațiile care îi provoacă anxietate şi experienţe sexuale neplăcute.
• Tulburări în faza de excitare . Excitarea sexuală implică pe lângă plăcerea sexuală şi unele
modificări fiziologice. Inhibarea excitării sexuală este o tulburare ce include incapacitatea de a obţine
sau de a menţine erecţia la bărbaţi, sau umezirea vaginului la femei. Printre problemele specifice
asociate cu faza de excitaţie la femei este dispareunia (dureri la introducere), din cauza lipsei de
hidratare vaginului, vaginism –contracții spastice ale vaginului ce împiedică introducerea penisului.
Dispareunie fazei de excitare la bărbaţi se manifestă prin dureri sau disconfort în timpul erecției sau
fricţiunilor.
• Tulburări în faza de orgasm. Orgasmul este încetarea bruscă a umflării vaselor de sânge și a
tensiunii musculare, însoţită de un sentiment subiecțiv al plăcerii sexuale maxime.
Anorgasmie (din limba greacă ”an” – ”nu”, ”orga” – ”a arde cu pasiune”) – lipsa de orgasm, forma
cea mai frecventă dintre disfuncțiile sexuale la femei şi este extrem de rară la bărbaţi.
Opţiuni: lipsă de orgasm, deşi actul sexual şi este însoţit de senzaţii plăcute, actul sexual este
irelevant, excitarea sexuală și satisfacția lipsesc; actul sexual este neplăcut, însoţit de senzaţii dureroase,
lipsa de orgasm în relaţiile cu prezența lui în afara contactului sexual (anorgazmia relațivă); faza
orgastica neîncheiată la femei multiorgastice, însoţită de un sentiment de insatisfacţie (anorgasmie
falsă).
Ejacularea precoce. Tulburarea faza de orgasm la bărbaţi, caracterizată prin ejaculare, înainte de
faza când bărbatul sau ambii parteneri o doresc și în lipsa controlului voluntar al procesului dat.
Inhibarea de ejaculare este o tulburare mai puţin frecventă în care dorința sexuala și erecția sunt
menţinute, dar reflexul ejaculării este inhibat, în ciuda unui nivel corespunzător al stimulării. Ejaculare
dureroasă (dispareunie) este problemă destul de rar întâlnită a fazei de orgasm.
Motivele apariției: Lipsa de educaţie sexuală sau educație sexuală necorespunzătoare, concepţii
greşite despre sexualitate venite din copilărie, experiențe sexuale traumatizante sau neplăcute (umilire,
frustrare, violenţă etc.); conflicte sexuale neconştientizate, idealuri de activitate sexuală nerealiste,
teama de eșec, autoevaluare scăzută, neîncredere în partener, frica de respingere, furie față de partener,
luptă pentru putere, aversiune fizică şi/sau emoțională față de partener; factori organici (oboseală fizică,
boală, schimbări de vârstă, disabilități, abuz de substanţe psihotrope etc.)
Pentru tratament se folosesc în mod eficient metode de hipnoterapie sexuală, terapie cognitiv-
comportamentală, terapia psihanalitică, de cuplu. Programele de tratament pentru disfuncțiile sexuale
includ: terapie pentru abordarea dificultăţilor şi tulburărilor sexuale, depăşirea anxietății, frică, senzaţii
dureroase sau neplăcute; dezactualizarea sentimentelor negative şi eliminarea formelor de evitare
sexuală, deblocarea potenţialului libidoului și a barierelor de primire a plăcerii, normalizarea fazelor de
dorință sexuală, excitare, orgasm, creşterea atracţiei erotice.
Tulburările psihosexuale, sau disfuncţiile sexuale sunt un grup de tulburări care includ tulburările
de identitate de gen, parafilii (deviații sexuale), şi disfuncţii sexuale. Funcția sexuală necesită un
echilibru între corp şi psihic - factorii psihologici şi fiziologici - specialişti în domeniul sănătăţii mentale
acum prefera să folosească termenul de tulburări "psihosexuale", mai curând decât "sexuale" . Definiţii
de disfuncţii sexuale în acest articol se bazează pe Manualul de Diagnostic şi Statistic al Tulburărilor
Mentale (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Diorders) al Asociaţiei Americane de Psihiatrie.
Tulburări de identitate sexuală
Identitatea de gen este conştiinţa apartenenţei la un anumit gen bazată pe experienţa subiecțivă
("Sunt bărbat" sau "Sunt femeie"). Manifestare socială a identităţii de gen este rolul de gen, şi anume
comportamente corespunzătoare, fie de tip masculin, fie feminin.
Transsexualismul este o încălcare a identităţii sexuale. Esenţa lui constă în neconcordanța între sexul
biologic şi identitatea sexuală. Transsexualul este convins că el (sau ea) este prizonier al propriului corp,
care este incompatibil cu sexul adevărat. Majoritatea transsexualilor din punct de vedere biologic aparţin
sexului masculin, dar se consideră femei şi percep organele lor genitale şi alte caracteristici tipice
sexului masculin ca dezgustătoare. Ei caută ajutor cu un singur scop: de a realiza o intervenţie
chirurgicală, care ar face corpul lor de sex feminin. Aproximativ 30% din transsexuali sunt femei care
doresc să devină bărbați. Trebuie să se facă distincţie între transsexuali și homosexuali care se îmbracă
în haine de sex opus, schizofrenici, şi travestiţi.
Homosexualitatea nu mai este privită ca o încălcare a identităţii de gen, aşa cum se considera
înainte. Specialiştii deja au exclus-o din lista de boli mentale. Deşi cauzele homosexualității sunt încă
neclare, mulţi cercetători sunt convinşi că aceasta este determinată de programe ce sunt plasate în creier
în timpul dezvoltării fetale. Unii o asemuiesc cu stângăcia. Din această perspectivă, homosexualitatea,
ca și heterosexualitatea, nu poate fi privită ca o chestiune de alegere conştientă.
Parafilia „pe lângă dragoste”, uneori menţionată ca o perversiune sexuală caracterizată prin excitația
sexuală de la obiecte sau situaţii care nu sunt considerate surse normale de excitaţie, şi aproape
întotdeauna indică o încălcare a capacităţii pentru contacte sexuale normale cu partenerii adulți. Parafilia
în cele mai dese cazuri apare la bărbaţi, deşi sadismul și masochismul la femei nu este mai puţin
frecvent. Adesea există o tendinţă sporită de a avea fantezii pe tema dorințelor. Parafilia include
fetişismul, travestismul, pedofilia, exhibitionismul, voyeurismul, masochismul sexual şi sadismul
sexual, precum şi unele forme mai rare.
Fetişismul implică utilizarea de obiecte neînsufleţite ca metodă preferată de stimulare sexuală.
Fetișurile pot înlocui contactul sexual cu un partener. Ca fetișuri adesea folosite sunt obiectele de
lenjerie sau pantofii. Dacă un fetiş este inclus în relaţia sexuală cu un partener, el este necesar pentru a
obține excitarea erotică potrivită.
Travestismul este un termen pentru comportamentul bărbaţilor heterosexuali care se îmbracă în
haine de femei şi ating astfel un anumit grad de excitare sexuală. Un astfel de comportament în public
poate aduce o mare satisfacţie. În ciuda acestei devieri, mulți travestiți sunt căsătoriți în cazul în care
soţul/soţia lor să fie înţelegători. Când se întâmplă acest lucru, travestiții se confruntă, de obicei, cu
anxietate, depresie, vinovatei și rușine asociate cu dorinţa de a purta haine de sex opus.
Pedofilia. În cazul pedofiliei sunt preferate activităţii sexuale cu copii sub vârsta de maturitate
sexuală. Pedofili aleg copii de același sex de două ori mai rar decât de sex opus. În cazul pedofiliei
heterosexuali adultul este de obicei un cunoscut de-al copilului. Privirile sau atingerile sunt mai
frecventă decât de actele sexuale. Pedofilii heterosexuali prefera fetele de la opt la zece ani, pe când
pedofilii homosexuali preferă, de obicei, băieţi mai mari. Abuzul sexual asupra copiilor are o pondere
semnificativă în faptele sexuale penale înregistrate.
Exhibiţionismul este definit ca efectuarea periodică a demonstraţiei organelor genitale persoanelor ce
nu se așteaptă în scopul autostimulării sexuale. Ca regulă, exhibiţionismul exclude toate celelalte tipuri
de contacte sexuale. Aproximativ 30% din reţinuţii de sex masculin care au comis infracţiuni de natură
sexuală sunt exhibiţionişti. Victimele sunt aproape întotdeauna femei.
Voyerismul este un termen care desemnează realizarea de excitare sexuală, ca urmare a spionajului
secret asupra persoanelor ce se dezbrăcă, sunt nuzi sau se află in procesul actului sexual. Deşi tulburare
poate începe în adolescenţă, atitudinea faţă de voyeurismul adolescentist este tolerantă şi cazurile de
arest pentru aceasta sunt rar întâlnite. O caracteristică esenţială este căutarea compulsivă a astfel de
situaţii. Voyeurul rareori face tentativa de a intra în contact sexual ulterior.
Masochismul sexual este definit ca implicarea intenţionată a persoanei în activități, care amenință cu
suferinţă fizică proprie, sau chiar o produce, din care cauză persona se excită sexual, adesea umilirea,
bătaia, legarea, sau ceva de genul acesta ce produce suferință devine un mod preferat sau exclusiv
pentru stimulare sexuală. Mai des sunt întâlnite fantezii masochiste, pe când comportamentul masochist
este întâlnit relațiv rar. Potenţial periculoase sunt formele de asfixiere parţială prin spânzurare, sau alte
moduri, care pot duce la moarte accidentală.
Sadismul sexual este provocarea partenerului sexual de suferinţe fizice sau psihice ca o modalitate
de a stimula propriile stări de excitare sexuală și orgasm. La individ se manifestă ȘI persistă fanteziile și
satisfacţia sexuală se realizează numai în acest mod. Diagnosticul se face, indiferent dacă a existat un
acord cu privire relaţie sexuală cu un partener pentru acţiuni sadice. Cei mai mulți violatori nu sunt
sadici, dar sunt sadici care au supus victima violului brutal şi torturii. Gradul extrem al dereglării este
ucigaşul senzualist la care decesul victimei produce satisfacţie sexuală.
Disfuncţia sexuală
Funcţionarea sexuală satisfăcătoare depinde de apariţia dorinței, adică a unei ”setări” mentale
anticipative, prin care se exprimă dorinţa de a întreține relații sexuale. Excitarea adecvată implică erecție
la bărbați, lubrifiere și pulsații vaginale la femei şi orgasm. Disfuncţia sexuală este asociată cu
încălcarea acelor faze ale ciclului sexual reflector, care sunt cauzate de o interacţiune echilibrată între
sistemul nervos simpatic şi parasimpatic.
Cauza desincronizării sau suprimarea reacţiilor reflectorii de poluție şi ejaculare la bărbaţi şi
contracţii vaginale la femei pot fi influenţa sistemului nervos central, precum şi tulburările hormonale,
neurologice sau vasculare. Disfuncția sexuală se poate produce toată viaţă (primară) sau apare după o
perioadă de funcţionare normală (secundară). Ele pot fi generalizate sau limitate la anumite situaţii cu
anumite parteneri, în plus, acestea pot fi totale sau parţiale.
Cauzele psihologice ale disfuncției includ: ură față de partener, teama de intimitate, pierderea
controlului asupra situaţiei, dependenţă sau de sarcină, precum şi, depresie sau anxietate, vinovăție care
decurg din discordie matrimoniale, situațiile stresante de viaţă, îmbătrânirea, sau lipsa de experiență.
După mai multe eşecuri factor semnificativ în curs de dezvoltare disfuncţie devine teama de eşec.
Scăderea dorinţei sexuale este definită ca pierderea permanentă sau recurentă sau diminuarea fanteziilor
sexuale sau a dorinţei de activitate sexuală la femei sau bărbaţi. Atracţia sexuală este un proces psihosomatic
bazat pe activitatea creierului și atitudini, inclusiv motivarea sexuală. Motivele pentru scăderea ei pot fi
depresia, discordia în relația maritală sau orice factori neurochimici sau hormonali. Utilizarea de
medicamente psihotrope sau a medicamentelor antihipertensive, de asemenea, îşi exercită influenţa sa. O
astfel de disfuncție este larg răspândită, cel mai adesea apare la femei, deşi de multe ori se manifestă la
bărbaţi. Pierderea completă a dorinței sexuale adesea recurge intr-o aversiune faţă de activitatea sexuală, care
se manifestă prin evitarea persistentă sau recurentă tuturor sau aproape tuturor contactelor sexuale. Această
condiţie poate marca persoana pentru toată viaţă, dacă trauma sexuală (incest sau viol) a apărut în copilărie.
Uneori, persoanele cu această tulburare dezvoltă anxietate foarte severă sau fobie datorită lipsei posibilităţii
de contact sexual.
 Tulburarea de excitare sexuală la bărbați (impotența sau disfuncția erectila) este definită ca incapacitatea
de a atinge sau menține o erecție suficientă pentru un contact sexual normal. În acelaşi timp, în mai mult de
25% din cazuri, bărbatul este în imposibilitatea de a finaliza actul sexual. Impotența primară, adică impotenţă
manifestată pe tot parcursul vieţii este relațiv rară. Aproximativ 50% din tulburările secundare sunt cauzate
de factori psihologici, dar chiar şi în acele cazuri în care impotența are o cauză fizică, ea are întotdeauna o
componentă psihologică sub formă de teamă de eşec. Disfuncţiile erectile pot fi situaționale, asociate cu loc,
de timp, partener specific, sentiment subiecțiv de eşec sau de stima scăzută de sine. Factorii fizici includ o
varietate de boli sistemice, cele mai multe ori diabet zaharat. Impotența este des întâlnită în rândul
persoanelor cu hipertensiune arterială. O altă cauză frecventă administrarea de antihipertensive şi
antidepresive.
Cele mai multe cazuri de lipsă de excitare şi orgasm la femei sunt cauzate de factori psihologici -
tulburare de relaţii conjugale, depresie, stres emoţional, precum şi asocierea de sex cu păcătuire şi a
plăcerii sexuale cu vinovăţie. Cu toate acestea, această disfuncţie poate fi provocată de diferite cauze
fizice, inclusiv de boli sistemice şi locale și în plus, efectul de le consumul de medicamente. Orgasmul
inhibat la bărbați este o tulburare relațiv rară şi în practica de terapie sexuală apare în 5-10% din cazuri.
În această tulburare nu are loc ejacularea intravaginală. Semnificativ mai frecvent întâlnită este
ejacularea precoce, la care bărbatul ejaculează înainte sau imediat după introducerea penisului în vagin.
Ejacularea precoce este comună pentru adolescenţi, cu toate acestea, şi aproximativ 15% din bărbații
adulți nu pot controla și reține ejacularea. Extrem de eficientă pentru această tulburare este psihoterapia
comportamentală.
Dispareunia este durerea în timpul actului sexual. Ea apare foarte rar la bărbați, dar se manifestă
foarte des la femei. Dispareunia poate fi psihogenă (condiţionată psihologic), dar cel mai adesea apare
datorită unor cauze fizice, de multe ori locale, cum ar fi cicatrici după naştere, inflamaţii (cum ar fi
vaginite) sau endometrioza. Dacă durerea este permanentă, spasmul vaginului (o contracție reflectorie
involuntară a mușchilor din partea inferioară a vaginului sau vaginismul) este rezultatul unei dorințe
inconștiente de a preveni introducerea penisului.
Tratamentul de disfuncție sexuală
Terapia include, de obicei o varietate de tehnici comportamentale şi alte tehnici psihoterapeutice, iar
în cazul prezenţei factorilor fizici ce cauzează patologia - corectarea lor. Apare necesitatea aflării ce stă
la originea disfuncţiei - factori fiziologici sau psihologici. Adesea este vorba despre factori de natură
dublă şi terapia eficientă ar trebui să includă atât impactul asupra stării psihologice cât cel asupra stării
fizice a pacientului.
Sexologie şi patologie sexuală în cupluri
Tulburările psihosexuale, în cele mai dese cazuri sunt „pare”, adică se manifestă în cadrul unei
perechi, cuplu, care îl formează bărbatul și femeia. Aceste tulburări reflectă anomalii în cuplu, pe
parcursul întregii vieţi trăite împreună şi a întregul set de relaţii interpersonale între un bărbat şi o
femeie. Specificul acestor tulburări este faptul că acestea apar într-o relație anumită, şi în acelaşi timp,
ele pot fi evitate în cazul în care bărbatul şi femeia vor încerca să creeze un alt cuplu cu un alt partener
de sex opus. Daca cuplul nou creat va fi unul de succes și relaţiile interpersonale între parteneri vor
evolua în mod favorabil, tulburările manifestate în relația anterioară pot să nu apară deloc sau să fie mult
mai puţin pronunţate. Un parteneriat de succes creează condiţii favorabile pentru înlăturarea tulburărilor
psihosexuale existente . Dacă un cuplu nou va fi nereușit, atunci tulburările existente cu fostul partener
se pot amplifica.
Un cuplu de succes depinde de alegerea corectă a partenerului de sex opus. În acest caz, nu este
vorba atât de corespunderea structurii anatomice a organelor genitale (deşi și în această privință pot
apare nereguli în „mecanica” actului sexual urmate de manifestări nevrotice), cât de cea psihică și în
special emoțională, legată de evaluarea de ansamblu a partenerului şi natura experiențelor erotice (tot
complexul de reacţii psiho-fizice asociate cu viața sexuală în comun). Orice deficienţe în corespunderea
fizică şi psihică a bărbatului şi femeii, care implică o serie de reacţii care încalcă armonia vieţii sexuale
de cuplu, sunt definite prin noţiunea de „dizarmonie sexuală”. Lipsa armoniei sub aspect psihic conduce
la o evaluare negativă a „stilului emoțiv” în relația sexuală din partea partenerului. Acest stil este
alcătuit din acţiuni, cuvinte, mimică, natura de exprimare a sentimentelor și a excitației sexuale care
determină comportamentul sexual în timpul actului intim. Lipsa de armonie sexuală se reflectă în faptul
că stilul emoțiv al partenerului, în loc de a deveni un stimulent puternic, devine pentru el o frână erotică
pentru partenerul de sex opus. În acest caz, se va manifesta declinul:
1) necesității contactului sexual şi dorinţei actului propriu-zis cu acest partener
2) încordării emoționale în timpul actului sexual, ce va determina o intensitate mai mică a
orgasmului sau lipsa acestuia
3) posibilităților sexuale în timpul actului sexual (scăderea intensității erecției, sau lipsa completă a
acesteia, reducerea secrețiilor în vagin sau lipsa completă a acestora).
Este de remarcat faptul că cuplul nu este o formă rigidă de relaţie, ci se dezvoltă dinamic. Acest
lucru înseamnă că schimbul reciproc de influenţe pozitive sau negative variază în timp, ce se manifestă
prin schimbarea numărului de stimuli excitatori şi inhibitori cu care partenerii fac schimb. Într-o selecţie
reușită a partenerilor putem distinge trei faze în procesul de dezvoltare a relației:
1. Dacă un partenerii sunt uniți printr-un sentiment profund şi ei păstrează atractivitatea erotică unul
față de celălalt şi întreaga gamă de relaţii interpersonale progresează favorabil, aceasta va contribui la
apariţia unor experiențe emoționale aprinse la fiecare contact între parteneri, în special la cel sexual. În
multe cazuri anume contactul sexual dintre parteneri predomină faţă de celelalte forme de comunicare.
Aceasta chiar poate provoca pentru un timp dezechilibru între aspectele sexuale şi non-sexuale ale vieţii.
2. Atunci când expiră perioadă iniţială de exaltare maximă asociată cu senzualitatea, vine o oarecare
scădere a intensității emoțiilor erotice între parteneri. Aceasta va favoriza echilibrul între aspectele
sexuale şi non-sexuale ale vieţii.
3. Faza indiferenţei erotic, în care partenerul nu mai trezește într-o dorinţa erotică aprinsă şi, adesea,
o exclude totalmente, sau poate provoca chiar reticenţă în orice fel de contact erotic. Această etapă este
rezultatul schimbărilor emoționale care apar în timpul coexistenţei pe termen lung a două persoane şi o
consecinţă de înlocuire a unui sentiment de dragoste erotică cu alte sentimente (pozitive şi negative).
Reducerea sau pierderea atractivității erotice de către partener conduce la faptul că față de el apar toate
reacţiile descrise mai sus, caracteristice pentru lipsa de armonie sexuală. Acestea pot să apară treptat, iar
in cazurile selectării reușite a partenerilor apar doar la vârstă înaintată sau chiar la bătrânețe. Astfel,
putem spune că lipsa armoniei sexuale (exprimate în grade diferite) este în cele mai dese cazuri
rezultatul inevitabil al conviețuirii a două persoane.
Diferenţele în apariţia manifestărilor de „tulburare”, rezultate din lipsa armoniei sexuale, nu se referă
la schimbări calitative, dar a ritmului lor de dezvoltare, ca urmare a selectării reușite sau nereușite a unui
partener sexual. Aceasta înseamnă că, în cazurile definite ca dizarmonie sexuală ce ține de alegerea
nereușită a partenerului, partenerii începe viaţa sexuală comună direct din faza a treia, caracteristică
pentru cazul unei selectări de succes a unui partener. Între aceste două manifestări extreme de
dizarmonie sexuală, cum sunt dizarmonia inevitabilă într-u parteneriat reușit și de durată şi dizarmonia
care decurge dintr-o selecţie necorespunzătoare a unui partener, există mai multe opţiuni pentru
parteneriate, inclusiv, de exemplu, a fost un caz de partener de succes, dar conviețuirea cu el a decurs
nefavorabil, astfel încât a accelerat dezvoltarea unei dizarmonii sexuale. Deoarece o astfel de lipsă de
armonie într-un sens, este firească şi nu constituie o tulburare în termeni de boală, un medic care se
confruntă cu acest gen de tulburări psihosexuale (în special tulburări cum ar fi indiferența sexuală),
trebuie să evalueze în mod corespunzător întreaga gamă de relaţii între bărbat şi femeie - parte ai
aceluiași cuplu. Acest lucru îi va permite să evalueze corect aceste tulburări, îl vor ajuta să descopere
cauzele apariţiei lor şi să faciliteze selectarea tacticii unui tratament adecvat, care în unele cazuri poate fi
redus doar la sfaturi corespunzătoare şi explicaţii a cauzelor unor astfel de tulburări. O orientare
insuficient de precisă în relaţiile complexe dintre parteneri poate conduce medicul la încercarea fără
speranţă de a „vindeca” tulburări care nu au nici o bază patologică şi sunt doar o consecinţă a vieții
comune a doi oameni. Faptul că dizarmonia sexuale este cauzată de lipsa de atractivitate, indică, în
special, faptul că pacientul este nevoit să creeze în propria imaginaţie imaginea altei femei (sau
imaginea altui bărbat în cazul pacientelor), pentru a obţine un nivel mai mare de excitare sexuală, care
va permite realizarea actului sexual. De multe ori aceasta se întâmplă în cazul aşa-numitei iubiri
conflictuale (față de o altă persoană). Acest lucru este subliniat de experiențe de excitare sexuală
puternică a partenerului, în diverse contacte cu alte femei în timp ce cu partenera sa, el nu poate realiza
apariţia unei stări asemănătoare nici măcar în situaţiile cele mai intime.
Un rol important în cuplu îl are încrederea în relații şi încrederea în sentimentele reciproce. În
practica clinică se întâmplă adesea ca un bărbat care suferă de o tulburare psihosexuală care, însă, nu
exclude posibilitatea actului sexual, este convins că manifestarea acestei tulburări în actul sexual cu
partenera va trezi ridiculizări şi a compromiteri din partea ei. În această situaţie, în încercarea actului
sexual frica unui posibil eşec, într-atât dereglează posibilitățile sexuale, încât actul sexual nu mai poate
avea loc. Încrederea în parteneră şi convingerea că aceasta nu îl va ridiculiza elimină sentimentul de
frică şi favorizează derulării corespunzătoare a actului sexual.
Specificul tulburărilor psihosexuale este puternic caracterizat prin faptul că şi în cazul
compatibilității psihologice reciproc favorabile a partenerilor, asociată cu o recunoaştere absolută a
persoanei în calitate de partener sexual ideal, pot apare tulburări din cauza lipsei de experienţă sexuală a
unuia din parteneri sau legate de „stratificarea” dificultăţilor și schimbărilor care modifică
nesemnificativ derularea actului sexual la fiecare partener. Combinația acestor complicații pot face
derularea actului sexual imposibilă și pot provoca dezvoltarea diferitelor reacţii nevrotice secundare. În
acelaşi timp, fiecare dintre aceste două persoane în alte cupluri la fel de reușite dar cu un partener mai
experimentat, pot să nu resimtă dificultăţi în derularea actului sexual sau să le înlăture operativ. Astfel,
la bărbatul care se îndoiește de performanțele sale sexuale, concentrându-și, prin urmare, toata atenția
asupra organelor genitale proprii şi având frica de batjocură, poate să nu atingă un nivel corespunzător
de erecție, care, însă, să nu-l împiedice să realizeze actul sexual. Dacă acesta va întâlni o parteneră care
de asemenea se confruntă cu dificultăţi în timpul actului sexual (de exemplu, himen intact, tendinţa spre
spasme ale mușchilor vaginali etc.) dar insuficiente pentru eliminarea efectuării actului sexual, cel mai
des actul sexual între ei nu va avea loc. Pentru că „stratificarea” dificultăților fiecărui partener, deşi
acestea sunt relațive, dă naştere unor dificultăți absolute. Eșecul întreținerii actului sexual devine un
obstacol suplimentar care exacerbează problemele existente la ambii parteneri. Dacă această condiţie se
păstrează, traumele sexuale asociate cu încercările eşuate ale actelor sexuale, vor agrava permanent
tensiunea şi frica de noi eşecuri şi vor conduce la dezvoltarea nevrozelor sexuale, care vor exclude
posibilitatea unor relații sexuale pentru fiecare din parteneri. Astfel, adevărata cauză a nevrozelor
sexuale este însăși parteneriatul.
În cazul în care bărbatul cu dificultăţile descrise mai sus va fi în cuplu cu o femeie cu experienţă,
care nu se confruntă cu dificultăţi în timpul actului sexual, atunci, în ciuda dificultăților lui relațive, el
va exercita un act sexual de succes. Acest fapt în sine i-ar spori încrederea de sine și ar micșora
tensiunea şi intensitatea fricii de posibilul eşec. Ulterioarele succese sexuale ar putea elimina complet
tensiunea şi elimina definițiv dificultăţile existente. În acest caz, omul și-ar fi recăpătat erecția şi viaţa
sexuală comună ar decurge fără complicaţii. În mod similar, la o femeie cu dificultăți relațive, în
parteneriat cu un bărbat sănătos și experimentat por să nu apară dereglări nevrotice. Performanțele
partenerului sexuale i-ar permite acesteia să depăşească dificultăţile asociate cu prezenţa himenului iar
experienţa lui sexuală i-ar ajuta la înlăturarea fricii de deflorare. În aceste condiţii, toate obstacolele ar
putea fi depăşite, iar viața sexuală comună ar decurge normal. Exemplele de mai sus arată că relaţiile
într-un cuplu joacă un rol de bază în apariţia sau înlăturarea dificultăţilor şi tulburărilor sexuale.
Tulburările sexuale nevrotice se pot dezvolta chiar şi în astfel de cuplu în care unul dintre parteneri
se confruntă cu unele dificultăţi în efectuarea actului sexual (care nu exclude, totuşi, posibilitatea lui) iar
celălalt, nu are nicio abatere de la normă, dar fiind neexperimentat sexual nu cunoaște mecanismele care
stau la baza dificultăţilor partenerului său sexual și, respectiv, nu reacționează corect la manifestarea lor.
Un astfel de comportament poate cauza traume partenerului şi poate agrava devierile deja existente.
Astfel, la persoanele cu excitabilitate sexuală ridicată în timpul actului sexual poate apare ejacularea
precoce. Partenera, însă, nu poate trăi starea de orgasm. Dacă ea neștiind cauza ejaculării precoce, şi
fiind dezamăgită și nesatisfăcută de actul sexual, în continuare refuză la intimitate cu partenerul sau o
reduce la un nivel minim pentru a evita dezamăgiri ulterioare, apoi într-o astfel de situaţie, dificultăţile
partenerului nu pot fi eliminate. Frecvența redusă a actelor sexuale sporește excitabilitatea sexuală şi
ejacularea precoce. Acest lucru poate descuraja în continuare partenera care va încerca să limiteze în
continuare sexul cu partenerul. Ca rezultat, se poate dezvolta reticenţa față de actul sexual, ceea ce va
conduce la apariţia unor manifestări secundare nevrotice sau isterice.
În această situaţie partenerii din diferite motive pentru o perioadă mare de timp nu merg la medic şi
se adresează la el doar atunci când femeia refuză de a avea relații sexuale cu partenerul său. În aceste
cazuri, tratamentul devine dificil, deoarece una dintre condiţiile de eficacitate este de a menţine o
frecvenţa înaltă a contactelor sexuale, fapt ce se poate dovedi imposibil din cauza refuzului partenerei.
Speranțele în obţinerea rezultate favorabile într-un astfel de cuplu sunt foarte mici. În cazul în care acest
bărbat, care suferă de ejaculare precoce, va fi cuplat cu o femeie conștientă de cauzele unor asemenea
dificultăţi, ea va tinde să întrețină relații sexuale cât mai des, fapt care, la rândul său, va ajuta la
reducerea excitabilității excesive la partener și tendința de ejaculare prematură poate să dispară și, ca
rezultat să aducă la o viață sexuală comună normală.
Evaluând tendinţa de ejaculare prematură la bărbaţi, trebuie să ținem cont de faptul că adevărata
cauză a acestora poate să fie nu excitabilitatea sexuală excesivă, ci specificul sexualității partenerei, care
necesită o durată mare a actului sexual (sau un preludiu mai rafinat) pentru a atinge orgasmul. În aceste
cazuri, din nou, ar trebui să sublinieze rolul relațiilor, deoarece ejacularea precoce denotă ejacularea
înaintea atingerii orgasmului la femeie. Cu toate acestea, este dificil să se estimeze un interval de timp
absolut, peste care ejacularea va fi tratată ca normală și nu prematură, în ciuda faptului că aceasta va
avea loc înainte de apariția orgasmului la femeie. Majoritatea autorilor cred că de 1-2 minute sunt
suficiente pentru ejaculare, care nu mai pot fi considerate ca fiind prematură. Se subînţelege că acest
interval de timp este foarte relațiv, având în vedere că actul sexual este comis de doi parteneri şi că o
viață sexuală normală este considerată aceea care aduce satisfacție pentru ambii parteneri, astfel încât
durata absolută a actului sexual nu este semnificativă.
Rolul de parteneriat este redus la faptul că, în unele cazuri, actul sexual durează foarte puțin, dar în
ciuda acestui fapt, ambii parteneri trăiesc starea de orgasm. Astfel de cupluri sunt considerate reușite şi
normale. În alte cazuri, în ciuda duratei incomparabil de mari a actului sexual, unul din parteneri (de
obicei femeia) nu poate resimți orgasmul, în ciuda efortului depus. Astfel de cupluri sunt văzute ca fiind
disfuncţionale și în funcţie de partenerul care, în ciuda actului sexual lung, nu ajunge la orgasm, poate fi
depistat „purtătorul” cauzei de disfuncție a actului sexual şi nereușitei cuplului. Dificultăţile cresc şi mai
mult datorită diferenţelor nesemnificative în timp în atingerea orgasmului, adică un partener ajunge la
orgasm cu câteva secunde mai devreme şi în cazul în care acesta este bărbatul, acesta împiedică
experienţa orgasmului celuilalt partener. (În alte cazuri, fiecare dintre ei într-un alt cuplu poate atinge
orgasm la momentul oportun.) Aceasta stare este definită ca dizarmonie sexuală și dacă persistă, poate
provoca apariţia tulburărilor secundare nevrotice şi reticenţă la ambii parteneri în continuarea relațiilor
sexuale. Toate cele expuse sugerează că relațiile sunt ceea ce joacă cel mai important rol în dezvoltarea
cuplului şi tratamentul tulburărilor sexuale. În practica clinică acest lucru este luat în considerație și în
fiecare caz se efectuează o analiză clară a forţelor „de atracție și repulsie” ce acţionează în cuplu.
Eficacitatea tratamentului depinde în mare măsură de abilitatea de a contracara forţele de „respingere”,
fapt de multe ori asociat cu necesitatea de a trata nu numai pacientul sau pacienta, dar și partenerii lor.
 TEMA 4. Pacientul psihosomatic dincolo de vîrsta mijlocie

Sănătatea trupeasca și sentimentul de bunăstare sunt în strînsă legătură cu succesul eforturilor

noastre de a ne dezvolta personalitatea și de a oferi un sens vieții noastre. Tratamentul unor probleme
somatice reprezintă una dintre cele mai vechi aplicaţii ale psihoterapiei. De la Galen şi apoi prin
medicina psihosomatică mereu s-a pus problema unei abordări psihologice a bolilor somatice, a unor
manifestăr psihofiziologice.
Termenul de "psihosomatica" provine din două cuvinte greceşti, «Psyche» - suflet şi «soma» -
corpul. Astfel, bolile psihosomatice–sunt acele boli cînd organismul este bolnav, dar cauza sau sursa- în
suflet. Această stare mentală sau emoțională este direct legată de starea fizică
Vorbind despre „psihosomatica la vîrstnici" nu ne referim în acest sens la un profil clinic specific.
Ceea ce ințelegem prin termenul acesta acoperă multiplele forme diferite prin care boala fizică se poate
manifesta la persoanele în vîrstă, avînd în vedere crizele de situație pe care le aduce îmbătrînirea.
În același timp, prin medicină psihosomatică înțelegem în mod invariabil abordarea psihosomatică
adoptată de medic în lucrul cu pacientul. De aici, „psihosomatica la vîrstnici" înseamnă că se referă la
ajutorul care poate fi dat celor care au trecut pragul dintre sfîrșitul dezvoltarii fizice și începutul
îmbătrînirii.

4.1 Crizele la vîrsta mijlocie

Nu există după vîrsta mijlocie o singură „criză “, ci mai degrabă un șir de încercări și tranzații cărora
omul le face față mai bine sau mai rău.Cînd întîmpină dificultăți mari,ajunge să spună „ criză”. Este,
deci mai corect să vorbim despre încercările sau tranzițiile după vîrsta mijlocie.Deși toate anotimpurile
vieții au încercări, acestea sunt prezente în număr mai mare cînd omul traversează anotimpul vieții sale
active.
Majoritatea oamenilor traversează principalele încercări și tranziții biologice, psihologice și sociale
ale acestei perioade și se pare că o fac într-o manieră mai dramatic decît ne sugerează termenul „ criza”.
Uneorori, gindirea în acești termini favorizează complăcerea, servind drept paravan, care maschează
în spatele „crizei”. Adică se pune prea puțin accent pe latura pozitivă a dificultăților și încercărilor
vieții,dar încercările sunt șansa noastră Ele ascund multe căi de schimbare pozitivă,neexplorate
sufficient.Cînd e prezentă o criză a vîrstei mijlocii ,aceasta îi afectează pe oamenii educați, cu venituri
medii sau peste medie.
Sunt mai expuse persoanele care se identifica excesiv cu profesia, traverseaza situații solicitante sau
au insatisfactii repetate. Deși avem un fond comun, există diferențe fiziologice, psihologice,și socio-
culturale notabile între sexe în felul în care este traversată această etapă. O diferență importantă este
acea că la bărbați ele se pot întinde pe o perioadă mai lungă, de trei - zece ani, decît la femei, de doi-
cinci ani. Asta ar sugera că femeile care trec prin criza se mobilizează mai bine decît bărbații.Deși
declanșate de factori asemănători, la bărbați se pare că intervine mai des profesia, iar la femei,
preponderant relația. La ambele sexe criza se poate manifesta symptomatic : iratibilitate, bărbații sunt
deseori afectați de potența diminuată, in timp ce femeile sunt afectate de tulburările menopauzei,
oboseala, proasta dispoziție, creștere în greutate, scăderea tonusului și rezistenței generale a
organismului. Vederea și auzul devin mai puțin ascuțite, în timp ce respirația scurtă, la grabă sau la
urcatul scărilor, începe să fie mai pronunțată decît la oamenii mai tineri.. Pe scurt, devenim conștienți în
faza aceasta a vieții că,deși stim mai mult ca înainte, există lucruri pe care nu le mai putem îndeplini tot
atît de bine ca în anii mai tineri. Vicisitudinile, frustrările și stările sufletești disforice însoțitoare au
putut fi compensate înainte prin efort sporit, dar in cursul vîrstei mijlocii devine limpede că aceste
capacități de efort suplimentar devin din ce in ce mai mici. Deoarece procesul degenerativ duce în cele
din urmă moarte, anticiparea morții capătă о realitate suplimentară în această fază a vieții.

Pierderea de obiect și prăpastia dintre generații

Instalarea bătrîneții atrage după sine ruperea relațiilor una după alta. Copiii părăsesc
caminul,prietenii și rudele mor.Mamelor în special le vine adesea mai greu să se despartă de datoriile
anterioare în care era inclusă îngrijirea copiilor. În realitate, persoana care îmbătrînește este în
general„obligată să cedeze toate formele de responsabilitate pe care le-a avut și cu care se obișnuise.
După cum se ехрimă Von Gebsattel, persoana bătrînă trebuie să moară de „moartea imanentă a vieții".
Kast accentuează că acei care se simt înjumătățiți sau „tăiați în două," după pierderea partenerului de
о viață nu sunt în mod obligator persoane incomplete care au ajuns implicate într-un trai simbiotic.
Autoarea îI citează pe Sf. Augustin, in disperarea care 1-a cuprins după moartea prietenului său:
„Pentru că am simțit că sufletul meu și sufletul său erau de fapt «un singur suflet in două trupuri»; și
de aceea viața mea a devenit îngrozitoare pentru mine deoarece nu puteam să trăiesc înjumătățit".
Confesiuni, [VI], 11, ed. Rhys E., Londra, Everyman's Library, 1946.
Kast continue: „Este un dat al vieții ca autoconștiința să-și aibă rădăcinile în primul rînd în relațiile
noastre cu ceilalți ca să ne trăim adesea eul drept ceea ce alții au trezit și continuă să trezească în noi.
Relația noastră cu propriul nostru eu profund și ascuns este comensurată de relațiile noastre cu ceilalți,
de iubire în mod special".
În acest context, Willi crede despre prietenia de о viață că are caracterul unui proces îndreptat spre
trăirea unor întîmplări comune care-și lasă pecetea și urmele. El vorbește despre eul dyadic:"partenerii
nu mai pricep și nu mai trăiesc în mod independent zone întregi din eul lor, din esența lor. Separarea
brutală a doi îndrăgostiți poate să dea naștere sentimentului de tăiere în doua nu numai ca rupere a
relației, ci ca fărămițare a propriului eu, care este vlăguit de puterea și substanța lui".
Pierderea răspunderilor și relațiilor duce adesea la izolare și însingurare, care la rîndul lor dau
naștere unui sentiment de deznădejde, creînd un climat foarte favorabil tulburărilor psihosomatice
(Engel și Schmale).
Formele moderne ale societății noastre nu ajută în cele mai multe cazuri persoanele în vîrstă să-și
găsească noi responsabilități De obicei, calitățile și capacitățile lor nu sunt apreciate. Persoana pe
drumul îmbătrîniriii se găsește deodată confruntată cu о generație mai tînără cărei însăși i-a aparținut
înainte, dar care nu-i înțelege sistemul de valori și reciproc. Atunci se află în fața celui mai greu process
de învățare din viață: trebuie, să se obișnuiască și să se adapteze la îmbătrînire. Aceasta înseamnă că în
condițiile sociale actuale bătrînul trebuie să renunțe la idea că îmbătrînirea este о decădere de la a fi apt
la a fi inapt sau că este începutul unui proces de decrepitudine (Oestereich).
Capacitatea redusă a persoanelor în vîrstă de a efectua și extinde aria de interes și activitățile
contrastează cu experiența și individualitatea lor îmbogățite. Aceste calități își găsesc totuși о slabă
apreciere într-o societate în care condițiile se schimbă accelerat, în care toată lumea se închină la
calitățile dinamice, elastice și adaptative iar atașamentul la ceea ce pare nou capătă teren în timp ce
respectul pentru experiența de viața este total diminuat. În aceste condiții, este foarte evident că tînăra
generație nu о poate accepta pe cea mai vârstnică.

Pensionarea
În special bărbații se simt adesea puternic loviți prin pensionare. Schultz vorbește despre „crahul la
pensionare", în timp ce Jores (1970) folosește termenul „deces la pensionare" și asta pe baza cercetărilor
sale efectuate pe funcționarii publici pensionați din Hamburg. Jores a observat că urmările unor boli
relațiv ușoare cum ar fi bronșita sunt în mod frecvent fatale în primul an de pensie. El consideră cauza
reală a morții ca fiind întreruperea bruscă a rutinei zilnice. Această moarte profesională este urmată
rapid de moartea fizică, dacă pensionarul nu are speranța unei împliniri în continuare după încetarea
serviciului.
În mod deosebit sunt periclitați aceia care s-au identificat foarte tare cu munca și responsabilitățile
lor. О astfel de atitudine față de muncă lasă puțin timp, libertate și preocupare pentru maturizarea
individuală. Dacă ei nu și-au creat preocupări in afara muncii lor, pierderea rolului și funcției lor poate
duce la pierderea sensului vieții. Construirea unui puternic „ego ergonomic", după atîția ani, corespunde
cu pierderea identității în momentul în care cariera de muncă s-a sfîrșit.
Acest fapt este și mai adevărat la pacienții а căгог supraidentificare cu lucrul lor constituie о fugă de
vidul vieților lor și i-a făcut dependenți de muncă. Von Gebsattel a prezenttat о descriere impresionantă
a acestui tip de atitudine, care este uneori echivalentă cu cea a „Don Juanilor realizării". Intreruperea
silită a acestei atitudini de viață poate duce la depresie; tulburări psihosomatice și, Jores a afirmat-o, la
moarte psihică în primul sau al doilea an de pensionare.
Dacă frustrarea și starea depresivă erau compensate cu ajutorul muncii intensificate și a realizărilor,
dispariția subită a unor astfel de debușee este inevitabil dezavantajoasă. Chiar eliberarea abruptă din
situația unui stres continuu este trăită ca un stres ce depășește cu mult pe cel din situația de încordare
prelungită. Factorul major responsabil de prăbușirea multor pacienți după pensionare este totuși, fără
îndoială, atitudinea lor că pierderea ocupației este asociată cu pierderea oricărei speranțe într-o viață cu
sens de împlinire.
În acest punct trebuie să ne gîndim la experiența prizonierilor de război și internaților din lagărele de
concentrare. Mulți din ei, în special ultimii, au trăit în condiții inumane. Uneori numai speranța unei
eventuale eliberări și repatrieri i-a ținut în viață. Există rapoarte confirmate despre deținuți trăind ani de
zile în lagăre, ca să moară doar la anunțul morții soției sau a pierderii totale a familiei lor. Astfel de
tragedii subliniază clar caracterul patogen al prăbușirii nădejdilor și al pierderii țelului.

Retrospecția
Îmbătrînirea cere о oarecare doză de retrospecţie. Mulţi oameni vîrstnici găsesc că acest lucru este
greu de făcut.În definițiv, vîrsta nu are milă, am devenit ceea ce suntem, după cum se eхрrimă poetul
Charles Peguy.Aruncînd о privire înapoi asupra vieții, prea adesea constatăm că am traversat multe
evenimente, dar nu am obţinut împlinirea şi rezultate concrete, s-ar putea ca să ne dăm seama că nu am
stăpînit viaţa, ci am fost stăpîniţi, că nu am reuşit să ne dezvoltăm talentele originale şi nici chiar propria
personalitate.
Din acest motiv, mulţi evită confruntarea dureroasă cu viaţa pe care au trăit-o sau pe care nu au
reuşit s-o trăiască. Represia pune atunci stăpînire pe viaţa de toate zilele. Ea se poate manifesta sub
formă de resemnare, un fel de paralizie mintală, sau de activitate debordantă, totuşi lipsită de scop, pe
care Kiitemeyer a denumit-o „apatie harnică". Acest refuz de a recunoaşte trecutul işi poate găsi
răsunetul intr-o anxietate crescută, sentimentul că nu au trăit deloc, sau în tulburări psihosomatice.
Sentimentul că „nu au trăit" este considerat de Fromm (1964) că se аflă originea fricii iraționale de
moarte.
Persoanele in vîrstă care refuză să compare eforturile lor cu ceea ce au realizat se înşeală numai pe
ele însele, împiedicînd procesul lor de maturizare. Simţim tensiunea creată între о întreagă viaţă de
muncă a unui om şi represia ce însoţeşte ideea de adevăr. Dar dacă moartea nu poate fi acceptată în viaţa
de toate zilele, nici bătrînii nu pot s-o facă, tocmai ei, care ne reamintesc constant că într-о zi moartea ne
va ajunge din urmă pe fiecare.

4.2 Tulburări psihosomatice

Tulburările psihosomatice apar mai frecvent în a doua jumătate a vieţii. Există diferite cauze pentru
aceasta. Pe de о parte, încordarea emoţională creşte cu vîrsta, in timp ce capacităţile scad; in acelaşi
timp există о tendinţă de compensare a stresului interior prin efort crescut in vederea realizării sau prin
mecanisme similare de apărare. Pe de altă parte, pacienţii mai in vîrstă au tendinţa să capete tulburări
psihosomatice in loc de simptome nevrotice și funcţionale.
Miiller (1967) atribuie toate acestea potenţialului crescut de contractare a bolilor şi debilitării pe fondul
uzurii, in care problemele emoţionale se pot implanta. Privite in acest fel, tulburările psihosomatice la vîrsta
înaintată işi pierd relațiva lor specificitate; nu ar avea nici un sens crearea, ca să spunem aşa, a unui profil
clinic tipic psihosomatic din nimic.
Este un lucru bine cunoscut că vîrsta înaintată se întovărăşeşte de un număr mai mare de
dermatoze.De asemenea, mai frecvent apar gastrita cronică, spasmul intestinal şi constipaţia. Chiar
subiecțiv, vîrstnicii îşi dedică mai mult timp şi atenţie funcţiilor digestive. Busse (citatde Miiller, 1967)
a interpretat acest fenomen tipic pentru vîrsta inaintată drept “regresie oral-anală".
Durerea de cap şi de spate sunt suferinţe frecvente. Regiunile spatelui sunt îndeosebi susceptibile
pentru tulburările psihosomatice. Aceşti pacienţi au, in general, dificultăţi în a se lupta cu problemele lor
interioare. Cînd sunt confruntaţi cu situaţii frustrante şi suferinţe narcisiste, ei, reacţionează, dirijîndu-şi
agresiunea înspre interior, cееа ce poate avea consecinţe somatice.
În special in marile oraşe, mulţi bărbaţi suferă de tulburări cardiace funcţionale. Rămîne mult de
spus pentru a explica faptul că hipertensiunea şi durerile reumatice, atît de des întîlnite la bătrîneţe, nu
sunt numai urmarea uzurii anilor, ci de asemenea şi efecte ale agresiunii dirijate înspre interior.
Obezitatea, asocierea ei eventuală cu diabetul declanşat la maturitate şi abuzul de alcool formeaza о
parte din complexul tipic de obiceiuri autodistructive ce apar puţin înainte de punctul de turnură al vieţii.
Suferinţele de origine predominant psihică au la batrîneţe о corelaţie semnificativă cu stările
nemărturisite de anxietate care îsi au sursa in problemele de adaptare. Tulburările organice sunt in mod
frecvent expresia unei depresii mascate. Chiar depresia intalnită la menopauză apare mai ales sub forma
mascată, după cum afirmă Birkmayer.
Engel este de рăгеге сă multe simptome ce apar la menopauza existau deja înainte de climacterium;
deşi ele devin mai pronunţate în timpul menopauzei nu este în nici un caz prima lor apariţie.
Astfel, simptomele existente inaintea inceputului îmbătrînirii se înrăutăţesc într-o măsură puternică о
dată ce acest punct de turnură a fost depăşit. Este un fapt deosebit de adevărat pentru situaţiile de criză şi
este ilustrat prin observaţia care urmează:
О văduvă in vîrstă, care locuise cu familia fiului său timp de mulţi ani, avea pietre la vezica biliară
dar mai degrabă asimptomatic. Această situaţie s-a schimbat de îndată ce s-a pus problema că fiul ei să se
mute in alt oraş, din motive de afaceri. Atunci pietrele din vezică „s-au pus in mişcare" și nu numai că au
declanşat colici grave dar şi о pancreatită serioasă. Ambele simptome au slăbit şi s-au rezolvat cu о
rapiditate surprinzătoare după ce au căzut planurile de mutare ale fiului ei şi s-a reinstalat un status quo
ante.
Cel mai grav risc al acestor ani caracterizaţi prin „acum ori niciodata" este lipsa de rezonanţă
comunicativă. Partenerii de căsătorie riscă să se îndepărteze unui de altul după ce căminul lor s-a
consolidat, cînd mobila şi obiectele sunt instalate sau cînd au realizat casa pe care şi-au visat-o multă
vreme. În aceste cazuri, nu mai există un scop semnificativ in faţă, care să-i menţină uniţi și să le
structureze viaţa.
În vieţile cuplurilor înstrăinate, suferinţe mici capătă importanţe disproporţionate. Este ca şi cum
pacienţii trebuiau să se îmbolnăvească, ca să între în contact mai strîns cu altcineva. Femeile suferă
astfel mai frecvent de oboseală generală, chiar dacă nu au deficiență in fier şi calciu.
Dacă pacientul nu este capabil să integreze procesul îmbătrănirii în viaţa sa, acest proces se va
manifesta mai intens pe planul fizic. Dacă pacientul incearcă să ascundă regretul in faţa vîrstei
nemiloase, să-l nege sau să-1 reprime, trupul său va suferi şi mai mult. Aceşti pacienţi incearcă să se
excludă pe ei ca persoană din propriul lor corp, pînă cînd trupul este acela care „vorbeşte ”, în cele din
urmă.Conflictul lor rămîne anonim.
Relaţia doctor-pacient
Care este obiectivul medicului in contextul actual? Este bine cunoscut faptul că medicina a făcut
mari progrese in prelungirea vieţii. Durata medie de viaţă aşteptată, in 1950, pentru oamenii din
Germania de Vest era de 65 de ani. In 1971 era de 70 de ani. In 1950, numarul celor peste 65 de ani era
de 94 la mia de locuitori. Cifra corespunză-toare in 1970 era de 128, și in 1980 de 144. După cum se
arată în tabel , această evoluţie continuă; о mare proporţie din populaţie trăieşte mai mult, iar numărul
anilor fără simptome este în creştere.
 Tabel. Tendinţa duratei medii de viaţă aşteptată a copiilor nou-nascuţi şi a persoanelor de 45de ani
în ultimii 30 de ani din Republica Federală Germania (G), Statele Unite ale Americii (SUA), Suedia (S)
şi Japonia (J) (După Junge, 1988).
Durata medie, de Bărbaţi: Femei
viaţă G SUA S J G SUA S J
Nou-născuţi 1950/54
1965/69 65,2 66,0 70,4 60,5 69,5 71,9 73,2 64,0
1978 67,5 66,8 71,8 68,8 73,6 74,1 76,6 74,1
1984 69,2 69,6 72,5 73,2 76,0 77,4 78,9 78,6
1984 71,3 71,1 73.9 74,8 78,1 78,3 80,1 80,7

Creşterea din 1950/54

până în 1978 (în %) 6,1 5,5 3,0 21,0 9,4 7,6 7,8 22,8
Creşterea din 1978
până în 1984 (în%) 3,0 2.2 1.9 2,2 2,8 1,2 1,5 2,7
Persoane de 45 de ani
1950/54 27,8 26,9 29,8 25,8 30,3 31,3 31,4 28,9
1965/69 27,2 27,0 30,2 28.1 31,9 32.8 33,8 32,2
1978 28,1 28,9 30,4 31,0 33,6 35,2 35,7 35,5
29,2 29,8 31,3 32,1 35.0 35,9 36,6 37,3
Creşterea din 1950/54
pînă în 1978 (in %) 1,1 7,4 2.0 20,2 10,9 12.5 13,7 22,8
Creşterea din 1978 3,9 3,1 3.0 3,5 4,2 2,0 2,5 5,1
pînă în 1984 (in %)
Creșterea din 1978
pîna în 1984 (in %) 3,9 3.1 3,0 3,5 4,2 2,0 2.5 5,1

În practica actuală, pacientul din această grupă de vîrstă cere ajutorul, iar simptomele sale dau
expresie speranţelor sale. Doctorul are dificila sarcină de a împăca pacientul cu faptul că îmbătrîneşte.
Cuvintele lui trebuie gîndite în aşa fel incît să acţioneze ca un medicament împotriva oricărui sentiment
de deznădejde. Balint a stabilit că doctorul constituie pentru pacient cel mai important medicament din
toate.
1984
Doctorul trebuie să ghicească şi să diagnosticheze problemele dominante cu ajutorul simptomelor
pppmomentul de faţă şi din acestea să interpreteze suferinţa. Adoptînd о „atitudine umanistică" devine
din
posibilă
C abordarea pacienţilor însinguraţi şi izolaţi.
În anumite cazuri se cere ca doctorul să ajute la parcurgerea împreună a sarcinii de retrospecţie,
despre care s-a discutat la începutul capitolului. Întregirea tabloului dat de retrospecţie, încorporarea
trecutului în prezent pot deschide un viitor pacientului. Viaţa la о vîrstă înaintată capătă atunci un sens şi
poate deveni din nou activă.
Pentru pacient este de mare ajutor dacă vede că, în desfăşurarea relaţiei sale cu doctorul, poate să
abordeze capitolul venerabil al vieţii sale. Pacientul are nevoie de acest ajutor, chiar dacă expresia
„venerabil" cu nuanţele sale de bunăvoinţă şi respect pare să dispară din limbajul curent. Această modă
a dat naştere luptei din partea celor mai bătrîni pentru stimă şi consideraţie, sperînd împotriva- speranţei
că nu vor fi „aruncaţi la gunoi".
Doar simplele explicaţii şi sfaturi din partea doctorului nu sunt de mare ajutor. Bunăstarea
pacientului depinde de faptul dacă medicul este capabil să intre сц el intr-o relaţie de colaborare,
ponderea fiind distribuită egal între lucrul cu bolnavul şi relaţia cu el. Numai în aceste condiţii va cîştiga
pacientul un sentiment de rezonanţă în comunicarea cu medicul şi va obţine posibilitatea de a acţiona şi
pune în practică perspective mai pline de speranţă la vîrsta senectuţii.
„Alexitimia doctorului" (Luban-Plozza) poate fi aşadar periculoasă, în vreme ce о apropiere
prietenească, plină de simpatie, cu о sămînţă de umor, reuşeşte să producă rezultate foarte bune.
Meerloo rezumă cu acurateţe datoria doctorului faţă de pacienţii aflaţi la „vîrsta a treia": „Pe aceia
care cred că nu mai au nici un viitor trebuie să-i facem sa-şi amintească trecutul, cu scopul de a-i ajuta
să accepte prezentul".

4.3 Tratamentul
Cînd sunt indicate, bineînţeles că examenul fizic complet şi analizele de laborator sunt
indispensabile, această poziţie nefiind cu nimic contrară abordării sau principiilor noastre
psihosomatice. Unele aspecte de bază ale tratării tulburărilor psihosomatice la pacienţii care au depăşit
meridianul vieţii au fost deja explicate: medicul însuşi acţionează ca un medicament important, poate cel
mai important. EI trebuie să contureze adevărata relaţie de lucru cu pacientul. Doar astfel va ajuta
apreciabil pacientul. Doctorul trebuie să-şi pună sieşi şi pacienţilor о serie de intrebări: În ce fel de
moment critic se găseşte pacientul lor vîrstnic?Cum este viaţa lui de zi de zi ? Ce a făcut viaţa din el la
vîrsta aceasta? Scopul cel mai important al terapiei este să aflăm acel lucru care îl face pe pacient să fie
util. Şi nu este uşor să se găsească о activitate care să se potrivească cu puterea de muncă şi priceperea
lui. Dar de ce trebuie să fie oare baby-sitter doar elevii şi studenţii? Nu pot oare bunicii, chiar şi
străbunicii, să ţină locul cărţilor cu poveşti? Nu ar da aceasta un impuls continuităţii generaţiilor? De
asemenea reiese că ocaziile de a folosi persoane în vîrstă în diferitele forme de lucru în cadrul asistenţei
sociale nu au epuizat pînă la capăt resursele vîrstnicilor. О parte integrantă din munca medicului este
încurajarea bătrînilor să-şi folosească imaginaţia. „Odihna bine meritata", atît de des citată de ceilalţi,
înseamnă de fapt că cei tineri îşi doresc să fie lăsaţi în pace.
Doctorul nu trebuie să neglijeze faptul că, de multe ori, oboseala şi epuizarea sunt sechelele pierderii
felului şi sensului în viaţa unui om Puţine situaţii pun la incercare mai mult ca aceea de a nu avea nimic
de făcut toată ziua. Ne lăsăm prea uşor inşelaţi de ciclul biologic de viaţă, cu suişurile şi coborîşurile
sale. În esenţa lui intelectuală, spirituală şi socială, omul are о сurbă a vieţii în continuă creştere prin
aceea că, intr-o oarecare măsură, el învaţă permanent fapte noi, acumulează о поиă experienţă şi păşeşte
în capitolele noi ale vieţii sale cu noi responsabilităţi. Cei în vîrstă işi pun adesea întrebări de natură
religioasă sau filosofică, pe care doctorul nu ar trebui să le ocolească.
De asemenea importante sunt sugestiile care încurajează activitaţi plănuite sau constructive. Ce
ocazii li se oferă adulţilor pentru educaţie prin difuzarea cursurilor sau a altor forme de lucru? Pacientul
trebuie de asemenea întrebat cînd a fost ultima оагă la un concert simfonic. Terapia bazată pe о
preocupare sau pe muncă, pe cluburi pentru vîrstnici şi excursii de о zi este mai mult decît recomandări,
dacă furnizează noi contacte, promovează calităţile creatoare şi întăreşte stima de sine.
Tratamentele balneare pot avea şi ele efecte pozitive dacă dau ocazia stabilirii de noi contacte
umane. Ele pot avea, totuși, efectul contrar, adica reacții depresive, dacă persoana in varstă nu se poate
adapta la atmosfera generală și se simte și mai izolata. Importantă mai este și împlinirea, în circumstanțe
date, a nevoilor erotice și sexuale. Contrar credințelor greșite care circulă, vîrstnicii nu sunt asexuali.
Pregătirea autogenă și gimnastica ușoară bine supravegheate plasează asupra sistemului nervos
autonom о încărcare gradată și atentă. Această pregătire are proprietatea de a reduce excitabilitatea
vagală. Se obțin rezultate bune și prin folosirea exercițiilor de respirație și de relaxare funcționară,
selecționate dintre formele mai active.
În acest context, să menționăm și posibilitățile oferite de confruntarea în familie pentru tratarea
tulburărilor psihosomatice a celor ce depășesc vîrsta mijlocie.
În astfel de confruntări, vîrstnicii in special prezintă dorința de a vorbi. Ei sunt extrem de
recunoscători pentru că sunt incluși în procesul terapeutic; este о confirmare că li se atribuie pentru viața
lor trecută un grad nesperat de competență. În prezența celorlalți membri de familie, ei incep să
înțeleagă treptat anumite greșeli și factori emoționali din substratul suferințelor lor și sunt capabili și
dispuși să le discute împreună. Obiectivul este clarificarea situației intregii familii și a dinamicii
implicate, în prezența unui medic oricînd gata să ofere îndrumare și ajutor făra să pronunțe condamnări.
Cu cît medicul este mai experimentat în aspectele de diagnoză și terapeutică ce apar în aceste relații, cu
atat mai mult va putea ajuta pe bătrînii respectivi și familiile lor.
În general, un tratament semnificativ va avea un dublu aspect discuție și terapii orientate somatic -
fie în forma pregătirii fizice, fie a medicației - care se completează reciproc.
Profilaxia.
Bineînțeles că nu există nici о profilaxie impotriva bătrîneții, dar există pregătiri previzibile și
adecvate care pot preveni sau întîrzia unele din consecințele cele mai grave ale acesteia. În acest sens
putem vorbi de о formă de profilaxie care, ca și celelalte, trebuie incepută cît mai devreme. Chiar la
apropierea meridianului mijlocului vieții, și înainte pe cît posibil, medicii trebuie să-și avertizeze
pacienții de anumite posibilități care se găsesc în fața lor, spre a fi folosite la pensionare. Cînd sosește
acel moment, ei vor fi în situația de a spune: „Acum, în sfîrșit, pot să fac toate lucrurile pentru care nu
am avut timp cand eram în serviciu!" Bătrîneţea devine astfel un timp al adevăratei împliniri.
Sfaturi pentru a îmbătrîni sănătos
A îmbătrîni nu este cel mai frumos lucru din lume,iar vîrsta mijlocie este cea mai frustrantă ,în
deosebi pentru femei. O parte din problemă este că îmbătrînitul vine le pachet cu nevoia unei schimbări
,dar mulți nu vor să accepte asta.Ceea ce nu știu că vîrsta de peste 40 de ani nu înseamnă haine
plictisitoare sau pantofi cuminți.
1. Antrenați-vă mintea – renunțați la orice idée despre faptul că celulele nervoase mor pe măsura ce
îmbătrînești, cercetările au arătat că persoanele angajate în diverse activități rămîn mult mai probabil
stimulate atît mintal cît și fizic și ca urmare, se bucură de o bună calitate a vieții –„Fiți deschiși pentru
noi oportunități de a învăța„.
2. Rămîneți active din punct de vedere fizic – condiția fizică permite să vă adaptați mai bine la viața
de zi cu zi,să trăiți mai mult și să fiți mai puternici chiar în fața unor problem de sănătate sau în lupta cu
proaste obiceiuri - „Căutați oportunități zilnice pentru a putea fi active din punct de vedere fizic.
3. Mîncați sănătos – incluzînd din belșug fructe,legume,cereale integrate, acest lucru vă v-a prelungi
viața.Limitarea grăsimilor saturate ,a zahărului. O dietă pentru o îmbătrînire cu succes va include și apa
din belșug.
4. Fiți atenți la atitudini – sunteți ceia ce gîndiți. De-a lungul vieții,este important să vă concentrați
asupra lucrurilor importante și să nu dați atenție celor care nu sunt cu adevărat însemnate.Dezvoltarea
capacității de a traversa greutățile și simțul umorului sunt unelte care vă pot ajuta să învingeți
dificultățile.
5. Eliminați obiceiurile dăunătoare – dacă vă doriți o viață lungă și sănătoasă,evitați în special
excesul de alcool și nicotina.
6. Hrăniți-vă spiritual – păstrați-vă credința! Indiferent care sursă de inspirație, este impotant să vă
definiți și să practicați spiritualitatea.
7. Păstrați legătura cu comunitatea – mențineți relații cu prieteni mai tineri.Prietenii tineri oferă
entuziazmul, adulții în vîrstă oferă înțelepciunea.
8. Planificați din timp – asigurați-vă că va-ți definit ceea ce este important pentru voi acum și ceea
ce va devein mai critic pe măsura ce îmbătrîniți.Nu trebuie neapărat să fiți bogat pentru a fi fericit, dar
încercați să aveți un buget pentru niște activități și un stil de viață pe care le prețuiți.
Țineți minte că anii bătrîneții pot fi cei mai bogați ani ai vieții voastre, dacă doriți să fie așa.Alegerea
,în cea mai mare parte vă aparține.
 Tema 5. Bolnavul de cancer cu prognoza nefavorabila
5.1. Noţiuni fundamentale
Cancerul înseamnă adesea pentru pacient, rude şi, la fel şi pentru doctori, o anumită implicare în
concepţiile „magice" ale bolii. Cancerul este trăit ca un mister şi o pedeapsă, din cauza durerilor pe care
le provoacă, şi are o natură insidioasă, implicând inevitabil moartea. Există, în plus, o tendinţă
periculoasă ca pacienţii să devină izolaţi şi chiar stigmatizaţi, mai degrabă decât să primească ajutorul şi
atenţia cuvenite.
Reacţii cu totul asemănătoare sunt observate în concepţiile active şi pasive în legătură cu SIDA, a
cărei incidenţă este în creştere.
Situaţiile emoţionale şi periculoase pentru viaţă la care este expus pacientul sunt consecinţa
numărului mare şi a varietăţii tumorilor posibile şi a imposibilităţii de a le prevedea evoluţia. Un rol
important îl joacă personalitatea pacientului, ca şi prejudecăţile şi comportarea greşită ce se întâlnesc la
cei ce-1 înconjoară.
Anxietatea bolnavilor se centrează în jurul noţiunilor de boală incurabilă şi fatală, care-şi găseşte
imaginea în neajutorarea medicului care, la rândul lui, începe să se gândească la moarte. Alte surse de
anxietate sunt formele severe de tratament pline de risc, gândul la durerea de nesuportat şi spaima unei
morţi încete. Pentru a contracara aceste spaime, bolnavii de cancer au nevoie de rude, prieteni şi doctori
în care să-şi pună nădejdea. Mai mult, chiar şi medicul are nevoie adesea de o informaţie de bază pentru
a-şi putea exercita sarcina dificilă ce-i incumbă în îngrijirea bolnavului.
Mulţi, poate prea mulţi oameni stau în jurul pacientului când ei ajung în spital. O astfel de
confruntare dă bolnavului sentimentul singurătăţii lui de om bolnav printre sănătoşi. Discuţiile
amănunţite, poate purtate în şoaptă, lângă patul bolnavului, care nu sunt pentru el, dar sunt percepute cel
puţin în parte de către pacient, contribuie doar la accentuarea nesiguranţei lui. Aceasta împiedică în mod
serios încercările ulterioare de comunicare.
Bineînţeles că este de dorit să se comunice cu pacientul direct, „neînarmaţi". Bolnavul simte că
doctorul sau asistenta, echipaţi cu aparate ca cel de luat tensiunea, seringile etc., au un „avantaj"
imediat, dar randamentul lor mai bun este doar de factură tehnică. Activitatea exagerată sau abundenţa
de medicamente nu este în interesul pacientului; ele doar promovează o relaţie doctor-pacient într-un
singur sens.
Tendinţa de a lucra cu bolnavii la un nivel pur „tehnic" este şi mai marcată atunci când ei nu pot sau
nu vor să se exprime. Este la mijloc o neînţelegere; resemnarea, deznădejdea şi anxietatea sunt receptate
ca o respingere, cu consecinţa că aceşti bolnavi vor primi chiar mai puţină atenţie iar izolarea lor va
creşte şi mai mult. O eventuală scuză pentru eşecul stabilirii relaţiei de lucru cu pacientul este prezenţa
leziunilor şi metastazelor cerebrale.
Conştient sau nu, apare frecvent tendinţa de evitare a contactului cu bolnavii de cancer. Atitudinile
interioare sunt nesigure, în timp ce doctorul se refugiază în spatele unei faţade de obiectivitate prudentă.
Din partea medicului apar uneori Chiar temeri de a se identifica prea strâns cu pacientul şi cu rudele
sale. Insistenţele bolnavului privind pronosticul sunt înregistrate ca o confruntare cu propria sa neputinţă
şi mortalitate. Un alt motiv de relațivă neglijare a pacienţilor cu cancer de către Unele cadre medicale
este că aceştia pot fi rareori înscrişi ca un „succes clinic". La persoanele profane se constată o teamă
adânc înrădăcinată de infecţie. Dacă această atitudine de evitare a bolnavului începe să cuprindă cercul
său de cunoştinţe, rezultatul ar putea fi izolarea socială totală şi excluderea.
Un impediment îl poate constitui chiar şi preocuparea medicului pentru tratament. Uşurarea
suferinţelor bolnavului poate fi adesea înfăptuită prin medicaţie, dar nu trebuie să se uite că o altă mare
contribuţie o are atenţia dată. Nu trebuie să uităm nici că doar prezenţa la patul unui bolnav grav şi pe
moarte poate avea un efect calmant. După cum a spus Milton: „Sunt de folos şi aceia care doar stau şi
aşteaptă".
Interacţiunea tăcută cu pacientul, ajutorul personal chiar şi în lucruri mărunte, simpla prezenţă,
consimţământul de a continua apropierea de acesta, atâta vreme cât se poate, sunt toate mult preţuite de
bolnav care se simte astfel liber să pună întrebări oricând doreşte.
 5.2. Informarea bolnavului asupra diagnosticului bolnavului asupra diagnosticului
Sinceritatea la patul bolnavului trebuie să fie prima noastră preocupare. Ea nu este numai obligaţia
medicului care îngrijeşte pe suferind, ci trebuie extinsă şi asupra rudelor, personalului medical cu studii
medii şi a celor care sunt chemaţi pentru ajutor spiritual (Miiller, 1967).
În practica noastră curentă să încercăm şi să dăm pacienţilor o explicaţie clară privind boala lor.
Aceasta trebuie să se facă individual, cu mare grijă şi tact având în vedere să se spună exact ceea ce
bolnavul doreşte cu adevărat să ştie. Când acest lucru este posibil, se va face de către doctorul care
tratează cazul. Să se explice totul în cuvinte alese cu grijă şi bineînţeles adaptate la situaţia respectivă,
nu dintr-odată, ci în cursul a mai multor convorbiri. Chiar şi în acest caz pot să apară obiecţii. Totuşi,
posibilitatea ca explicarea situaţiei să ducă la sinucidere a fost negată de către Fox ş.a., pe baza studiilor
asupra numărului de sinucideri la bolnavii de cancer. Deşi acest număr este mai mare la cei la care s-au
găsit tumori decât la oamenii sănătoşi, el nu se corelează cu numărul celor care îşi cunosc diagnosticul şi
cu ceea ce urmează să li se întâmple. Se obiectează adesea că pacienţii nu sunt nici cel puţin interesaţi să
li se dea o explicaţie. Acest lucru este fără îndoială adevărat doar pentru un număr restrâns de cazuri, în
care se poate presupune că în spatele lipsei de interes aparente este prezentă o anxietate mai mare decât
chiar la ceilalţi.
Explicaţia este necesar să fie dată, atât pentru medic, cât şi pentru bolnav. În primul rând,
ascunderea diagnosticului este echivalentă cu admiterea lipsei totale de speranţă şi deci cu lipsa de sens
a tratamentului. In al doilea rând, din cauza procedeelor pentru diagnosticarea urgentă care se aplică în
prezent, colaborarea cu bolnavul este indispensabilă pentru tratamentul bolii ce implică intervenţii
chirurgicale, iradieri şi citostatice.
Într-un lot de bolnavi de cancer cărora li s-au acordat tratamente psihanalitice, 40. % fuseseră
informaţi imediat asupra diagnosticului de către medicul care-i îngrijea. Situaţia lor a fost acceptată de
toţi pacienţii, dar 17 % au criticat modul, oarecum brusc, în care au fost informaţi fără o pregătire
psihologică, ca fiind lipsit de tact (Achte şi Vankhonen).
Pentru orice bolnav diagnosticul de cancer este traumatizant. Consecinţele pot fi retragerea
individului din relaţiile sociale şi interumane, regresia şi pasivitatea. în acest caz, boala este trăită ca o
ameninţare şi mai mare asupra ego-ului.
Aducându-i-se la cunoştinţă diagnosticul, pacientului nu trebuie să i se ia orice speranţă ci, pe cât
posibil, să i se ofere o direcţie de tratament Procedând în acest fel promitem de fapt bolnavilor că nu-i
vom părăsi lăsându-i singuri (Koch şi Schmelling). În cursul discuţiilor trebuie subliniate aspectele
pozitive, ceea ce întăreşte sentimentul pacientului de stima către sine, sentiment a cărui pierdere poate
altera mobilizarea rezervelor fizice și psihice de care dispune în mod normal bolnavul. O evoluţie
paralelă a acestei încrederi totale din partea pacientului poate fi resemnarea medicului. Totuşi, nici chiar
cea mai rea prognoză nu este lipsită de o scânteie de speranță. Chiar priceput şi experimentat, doctorul
nu poate spune cu siguranţă ce anume ascunde viitorul, fapt confirmat de producerea celor mai puţin
probabile răsturnări de situaţie, în ciuda unui pronostic foarte pesimist.
Recurgerea la minciuni optimiste sau la jumătăţi de adevăr aduce doar un ajutor superficial
persoanei suferinde, care simte slăbiciunea care-l "macină până la oase" şi trăieşte un sentiment de
izolare şi mai mare după ce speranţele i-au fost spulberate de evoluţia bolii. Bolnavii pot avea atunci
impresia că tratamentul se face că să fie făcut, doar de formă, ceea ce bineînţeles le măreşte anxietatea şi
deznădejdea. Totuşi speranţa întreţinută de dispoziţia medicului de a intra într-o colaborare utilă şi
sinceră, are până la sfârşit un efect favorabil asupra evoluţiei bolii.
Iată, mai jos, un exemplu de felul în care condiţiile de viaţă şi climatul terapeutic general pot
influenţa dorinţa de a trăi.
Un medic de ţară de 58 de ani a făcut un cancer de colon şi a fost operat. După 18 luni, boala a
recidivat cu metastaze şi ascite. El era conştient de diagnostic, dar nu a spus nimănui, deşi rudele sale au
dedus din comportamentul lui că ştie. Nu a vrut să se interneze în spital şi s-a lăsat tratat de un coleg
mult mai tânăr, într-un oraş de provincie. Fiul său, care şi el era medic, ajuta la tratament, dar a fost
acceptat într-un grad mai mic decât celălalt medic, care era prieten cu bolnavul. Pacientul a afirmat în
mod repetat că nu va lua analgezice şi a rămas pe această poziţie până la moarte. După trei ani a aflat că
nora sa era însărcinată şi a vrut cu orice preţ să-şi vadă nepotul. În ciuda unor simptome severe şi a
durerii intense, acest lucru a devenit preocuparea lui cea mai de seamă. El şi-a hotărât singur modul în
care să facă transfuzii, perfuzie cu plasmă şi vitamine, care erau necesare supravieţuirii. In momentul
puncţiei pentru ascite, el ghida canula colegului spunând: „Nu acolo, acolo sunt ţesuturile tumorii,
zonele canceroase. Aici e locul!" îşi făcea el însuşi puncţia prin peretele abdominal. În cele din urmă,
speranţa lui de a-şi vedea nepotul s-a realizat când, la o săptămână după naştere, copilul i-a fost arătat.
La botez, bunicul suferind avea în cameră un portret al tatălui său decedat, în aşa fel ca să fie
reprezentate patru generaţii. în cursul zilelor ce au urmat a lăsat să se creadă că este foarte vesel şi
fericit, vorbea mereu despre nepot şi a murit în pace după o săptămână, cam la 14 zile de la fericitul
eveniment.
Este în general stabilit ca pacientul să nu fie informat prematur, să spunem în timpul primei
consultaţii; trebuie ca el să-şi fi exprimat bănuielile sale (Koch şi Schmelling).
E. Kiibler-Loss a descris patru faze prin care poate trece un pacient după ce a fost informat despre
diagnostic:
1. Refuzul de a accepta realitatea bolii sale. Refugiul în izolare.
2. Mânie şi refuz.
3. Fază de negociere (întrevederi îndeosebi cu medicul).
4. Depresie.
5. Obişnuirea cu ideea. Calm şi acceptare demnă.
Pentru doctor, este important să ştie prin care din aceste etape de criză trece pacientul. Nu are sens
să i se reveleze ştirea pacientului, care începe să-şi formeze o idee despre gravitatea bolii sale, dar se
află încă în faza de negare sau respingere. Totuşi întrebările directe nu trebuie evitate. Mulţi bolnavi nu
pot înţelege mare lucru din simpla formulare a unui diagnostic medical. El trebuie prezentat într-o formă
uşor de înţeles, înainte ca orice discuţie utilă să fie posibilă. Pacienţii sunt interesaţi să ştie în primul
rând cât de mult le, rămâne de trăit, consecinţele pe care boala le va avea asupra restului vieţii lor,
încercările ce vor veni şi efectele tratamentului. întrebării tipice „Mai este vreo şansă pentru mine?" i se
poate răspunde foarte greu printr-un simplu „da" sau „nu". în realitate, bolnavul nu vrea un anumit
răspuns,ci întrebarea trebuie; socotită ca un semnal că doreşte un partener de discuţie.
Dezvăluirea faptelor nude, este de obicei evitată pe motivul că ea nu ar fi în interesul bolnavului. O
astfel de judecată ascunde destul de frecvent teama medicului ca o confruntare cu diagnosticul să nu
ducă la ruperea relaţiei doctor - pacient. În această discuţie trebuie să se înţeleagă că adevărul este doar
relațiv, că proporţiile medii de supravieţuire sau de succes nu au semnificaţie pentru un anumit pacient.
Trebuie spuse numai „adevărurile actuale" şi acestea în doze atente, legate de întrebările pacientului.
O dezvăluire nechibzuită a rezultatelor biopsiei este cu totul greşită. Ea serveşte doar ca un mijloc de
autoprotecţie pentru doctor. Când constatăm nevoia pacientului de a nega aspectul malign trebuie să o
respectăm, deoarece este forma unui mecanism de protecţie. Să fie totuşi clar că o prea puternică
implicare în tendinţele de apărare nerealiste ale bolnavului poate conduce la ruperea comunicării,
îndeosebi când atât doctorul, cât şi pacientul participă împreună la negarea adevărului. Rezultatul este
izolarea mai mare a bolnavului de doctor şi de familie. Baltrusch (1969) recomandă deci ca bolnavul să
fie ajutat să privească în faţă noua realitate şi să primească ajutorul necesar pentru a renunţa la tendinţele
patologice de apărare şi negaţie.
Pe măsură ce boala înaintează, mulţi bolnavi renunţă la negaţie şi intră în faza în care se revoltă cu
amărăciune împotriva soartei, căutând un ţap ispăşitor, pe care-1 găsesc frecvent în persoana doctorului,
a cadrelor medicale sau a membrilor familiei. Este foarte grea îngrijirea unui bolnav în timpul acestei
faze.
Cercetările psihologice ale lui Sapir arată că adesea medicii acuză rudele apropiate ale bolnavului de
a nu se manifesta corespunzător cu natura tragică a situaţiei. Invers, în mijlocul anxietăţii şi ignoranţei,
doctorul devine adesea ţapul ispăşitor al familiei.
In rolul lui de colaborator, medicul poate fi acela care să-1 facă pe bolnav să treacă mai uşor prin
fazele de opoziţie, speranţă şi disperare. Sunt sentimente care trec deseori brusc unul într-altul, dar pot
exista şi simultan, generând nesiguranţa şi determinând bolnavul să caute un mijloc de orientare.
Experienţa unei colaborări sincere, care poate anterior a lipsit, constituie o trăire de o măre valoare, care,
împreună cu reducerea senzaţiilor fizice, poate ajuta ca bolnavul să se împace cu moartea apropiată.
Moartea devine uneori o problemă personală şi nu numai rezultatul final al bolii. Este ceea ce Rilke
ilustrează în Caietele lui Malte Laurids Brigge, când scrie:
“Acest minunat hotel este foarte vechi. Încă din epoca regelui Clovis se murea aici în câteva paturi.
În prezent se moare aici în cinci sute cincizeci şi nouă de paturi. În serie bineînţeles. Este evident că,
dată fiind o producţie atât de marc, fiecare moarte individuală nu este prea grozav realizată, dar de altfel
aceasta nu importă. Numărul este ceea ce contează. Cine mai acordă vreo valoare unei morţi bine dusă
la capăt? Nimeni. Nici bogaţilor, care ar putea totuşi să-şi ofere acest lux, nu le mai pasă; dorinţa de a-ţi
avea moartea proprie devine din ce în ce mai rară. Peste câtva timp va deveni tot atât de rară ca o viaţă
personală. Pentru că, Doamne, totul rezidă în asta. Soseşti, găseşti o existenţă de-a gata, nu ai de făcut
decât s-o împodobeşti. Vrei să pleci sau, mai degrabă, eşti forţat s-o părăseşti: şi pe deasupra fără nici un
.efort . Voila votre mort, monsieur. Se moare de bine de rău, se moare de moartea care face parte din
maladia de care suferi (căci de când cunoaştem toate bolile, se ştie perfect că diferitele sfârşituri în
moarte depind de maladii şi nu de oameni, iar bolnavul numai are, ca să spunem aşa, nimic de făcut)"

5.3. Participarea familiei

Unitatea de lucru ideală are la bază alianţa dintre bolnav, familia sa şi medicul sau echipa de
terapeuţi.
Cine este însărcinat cu administrarea tratamentului trebuie să ia în consideraţie „sistemul" familial al
pacientului, şi gama de relaţii respectivă (Stierlin, 1978). Ce semnificaţie anume are boala pentru
pacient? Dar pentru familie? Ce foiţe există în perioada când bolnavul mai trăieşte, în momentul
eventual al morţii şi după aceea? Odată identificate, aceste forţe sunt uşor de stăpânit. în acest scop,
politica generală este ca familia pacientului să fie ţinută sub observaţie, ca şi bolnavul, şi să fie, de
asemenea tratată (Gutter şi Luban-Plozza).
Există bineînţeles riscul de a furniza rudelor apropiate prea multă informaţie şi bolnavului prea
puţină. Tendinţa rudelor este în acest caz să „jelească" prematur, izolând astfel pacientul. Rudele ar fi
ideal să fie informate exact în acelaşi grad ca şi bolnavul, dacă ele trebuie să stea lângă el (Baltrusch,
1969). Se întâmplă frecvent ca însăşi familia să ceară doctorului să nege în faţa pacientului diagnosticul
de cancer. Se poate în aceste cazuri să se ajungă la situaţii ca cea care urmează şi care trebuie evitate cu
orice preţ.
Un doctor preluase tratamentul soacrei sale. Toţi membrii familiei s-au reţinut să vorbească despre
adevăratul diagnostic, care era cancer mamar cu metastaze. Pacienta lua parte la această tăcere, nefăcând
nici o aluzie și nepunând întrebări privind existenţa metastazelor. Toţi aveau impresia ci în aceste
condiţii situaţia era liniştită. Dar de fapt femeia era foarte deprimată şi nu vorbea practic cu nimeni, ceea
ce s-a interpretat drept existenţa unor metastaze la creier. La trei săptămâni după moartea soacrei lui,
doctorul a descoperit din întâmplare că pacienta scrisese multe scrisori soţului ei decedat pentru că, după
cum se exprima ea, simţea o lipsă absolută de comunicare adevărată cu familia ei. Ea explica în scrisori
cât de mult dorea să-şi cruţe familia de tristeţea şi defavoarea de a avea un canceros printre ei. în această
familie atât de strâns legată de problemele medicale, pacienta era foarte conştientă de consecinţele bolii
ei, pe când doctorul nu reuşise să observe acest lucru. Aşadar, „discreţia familiei" şi „jelirea" prematură
fuseseră tot atât de greşite pe cât de fără sens.
Dubla legătură - aici fiind nivelurile diferite de informaţie pentru pacient şi pentru restul familiei -
face dificilă cooperarea cu rudele. Este o situaţie în care nimeni nu se poate comporta într-o manieră,
autentică şi naturală. Totul pluteşte în ceaţa unei forme de inhibiţie, deşi dezvăluirea ar fi de dorit
Confruntarea cu familia (vezi subcapitolul 11.3) se dovedeşte adesea un ajutor preţios în clarificarea
situaţiei. Atenţia trebuie dirijată în timpul contactului cu familia pacientului către următoarele puncte:
1. Evitarea legăturii duble, în sensul interzicerii creării unui nivel fracţionat de informaţie în
interiorul familiei.
2. Mobilizarea rezervelor disponibile în familia pacientului.
 3. Detectarea oricărei forme de jelire anticipantă, fie atât din partea bolnavului, cât şi din partea
familiei.
4. Oferta de a colabora în continuare cu familia și după moartea pacientului.
Kubler-Ross a remarcat însă, că şi membrii familiei bolnavului pot trece prin faze de evoluţie
similare celor trăite de pacient în cursul bolii. Rudele apropiate suferă adesea de sentimente de vinovăţie
şi de eşec. Discuţiile cu familia pot oferi o uşurare şi preveni ca stările menţionate să devină cronice.
Terapeutic vorbind este o mare gafă să declari un pacient drept „caz psihoterapeutic" din cauza
anomaliei prezentate de situaţia lui emoţională şi de încordarea excepțională la care este supus. Mulţi
pacienţi găsesc un ajutor în contactul personal, în timp ce alţii reacţionează negativ la cuvântul
„psihoterapie" ("după ce că tot trupul îmi este bolnav, acum mă mai cred şi nebun").
Trebuie să admitem totuşi că bolnavii de cancer cu prognostic fatal reacţionează des, la acest
eveniment radical din viaţa lor, cu o regresie atât de intensă a forţelor vitale, încât tabloul general este
asemănător cu cel din psihoză. Ei capătă o stare de vid total şi epuizare. într-o astfel de situaţie este
indicată psihoterapia. Forma adoptată pentru tratament se va decide după analizarea întregii situaţii - pe
linia terapiei axate pe pacient - luând în consideraţie aspectele psihosomatice ale bolii canceroase
respective.
Procedeul următor trebuie adoptat ca psihoterapie de susţinere:
1. Realizarea transferului pozitiv, în contextul relaţiilor de obiect stabile.
2. Asigurarea.
3. Oferirea ocaziilor de verbalizare a obsesiilor ipohondrice secundare şi a stărilor de frustrare şi
agresiune.
4. Suportul psihologic al planului de tratament somatic. Aceasta implică rezolvarea oricăror
conflicte, depresii sau tulburări ivite între pacienţi şi echipa de terapeuţi.
5. Încercarea terapiei celui de-al treilea nivel, implicând elemente religioase, iraţionale şi absolute.

5.4. Implicaţii sociopsihosomatice

Importanţa conflictelor sociale pentru evoluţia bolii este arătată de următoarea serie de reacţii care
pot avea un efect patogen asupra organismului. în timpul conflictului există o stimulare crescută a
hipotalamusului şi a sistemului limbic, în timp ce sistemul nervos simpatic are o activitate sporită. în
acelaşi timp, cortexul adrenal şi medula secretă cantităţi mari de, catecolamină şi hormoni
adrenocorticali. Creşterea de catecolamină duce la accelerarea pulsului şi la tensiune arterială mai
ridicată, metabolism crescut şi iritabilitatea miocardului, nivel crescut al lipidelor şi la creşterea vitezei
de coagulare a sângelui. Secreţia crescută a hormonului adrenocortical, ca urmare a stresului psihosocial
prelungit, poate printre altele să altereze mecanismele imunologice de apărare (Blohmke).
Ceea ce importă aici este că dimensiunea reacţiei la factorii stresanţi psihosociali, aşa cum a fost
descrisă mai sus, depinde de structura personalităţii, adică de semnificaţia pe care persoana o atribuie
evenimentelor respective. Potrivit lui Blohmke, stresorii implicaţi sunt incompatibilitatea socială,
schimbarea socială, urbanizarea, schimbarea locuinţei, dificultăţi sau nemulţumire la serviciu,
evenimente dramatice, crize, pierderea unor prieteni sau a unei rude, mâhnire, disperare, depresie şi
pierderea speranţei. Aceşti factori stresanţi pot bineînţeles să precipite multe forme de boală. Acest fapt
s-a dovedit în mod deosebit că se petrece în cazurile în care pacienţii au suferit o modificare a
echilibrului emoţional şi au socotit că viaţa lor este nesatisfăcătoare, ameninţătoare, încordată şi
conflictuală, nefiind în stare să o schimbe, Holmes şi Rahe (citaţi de indivizii). Rezultatele corelate au
arătat că în cazul chiar al unor schimbări minore de viaţă s-au produs oarecare deteriorări ale sănătăţii la
37% din cei examinaţi, schimbări moderate au fost asociate cu boala în 51% şi schimbări majore în 79%
din cazuri.
Aceste corelaţii au fost investigate în special în legătură cu infarctul şi cu cancerul. Dacă
presupunem că o proporţie din tumorile maligne sunt declanşate de viruşi endogeni, în acest caz
activitatea imună coborâtă, ca urmare a funcţiei andrenocorticale intensificate în condiţii de stres
psihosocial, poate să avantajeze creşterea în continuare a celulelor maligne. Problema dacă factorii
emoţionali şi psihosociali joacă un rol în cancer este foarte veche. Chiar Hipocrat şi Galen au cugetat la
teoriile actuale, bazate pe lucrările lui Bahnson, Baltrusch şi colaboratorii (1963, 1964), Grossarth-
Maticck, FCisscn şi Le Shan, Le Shan şi Schmale şi Iker, ca şi mulţi alţii, pot fi rezumate după Dillenz
(citat de Blohmke), după cum urmează. Trecutul bolnavilor de cancer scoate la iveală destul de frecvent:
1. Pierderea recentă a unei persoane importante de referinţă.
2. Incapacitatea de a exprima stările şi emoţiile de ostilitate.
3. Ataşamentul emoţional anormal de puternic faţă de unul din părinţi.
4. Tulburări sexuale.
Rezultatele evidenţiază o corelaţie distinctă între factorii psihosociali şi apariţia bolii. Ele confirmă
afirmaţiile lui de Boor şi Kiinzlcr că în cazul anumitor boli nu a fost posibilă numai dovedirea
semnificaţiei factorilor psihosomatici, ci şi explicarea unor puncte esenţiale privind dinamica implicaţi.
Alţi autori continuă, spunând că nu trebuie să deducem din cele de mai sus că nu se ştie nimic despre
numeroase alte boli deoarece corelaţiile lor de motivaţie psihosomatice nu ar avea semnificaţie
etiologică, ci că ele nu au fost încă examinate sistematic.
 Tema 6. Diferitele aspecte ale anxietății
6.1 Noţiuni fundamentale
Într-un ciclu de poeme zugrăvind lumea viitoare, W. H. Auden a calificat timpurile de astăzi drept
„epoca anxietăţii". Pentru mulţi, epoca aceasta este simbolizată prin bomba atomică, care poate duce
omenirea la exterminare generală, în timp ce pentru alţii, prin teama de a fi dezrădăcinaţi sau că valorile
umane se degradează. Acest concept a apărut ca definitor al unei tendinţe şi pentru medici, pe măsură ce
au observat că anxietatea devine cauza reală a unor simptome şi chiar semne, din ce în ce mai evidente,
de boală. Recurgerea tot mai mult la alcool şi droguri, împreună cu creşterea numărului sinuciderilor -
mai ales în ţările dezvoltate au fost interpretate ca un semn de creştere generală a anxietăţii. Pentru toți
cei care lucrează în societatea noastră industrializată modernă, înalt specializată, în care etica realizării
joacă un rol atât de important; se găsesc multe şi variate împrejurări ce produc nelinişte. Expansiunea
industrială şi marea reconstrucţie care a avut loc în anii '50 ai secolului nostru au dat componenta
respectivă de anxietate. În vremea aceea nu exista frica de şomaj, pentru că oferta de locuri de muncă
era mare, mai degrabă era teama de a nu pierde pasul. Apoi, odată cu începutul recesiunii, a venit teama
de a trebui să renunţi la lucruri care păreau sigure şi, peste asta, frica de şomaj.
Dar anxietatea a început să-şi facă simţită prezenţa urâtă dincolo de sfera practică a existenţei
sociale. Filozofia a tratat şi ea această problemă. Existențialismul enunţat pentru prinia oară de
Kierkegaard, un pastor danez, a căpătat un caracter ateist în scrierile lui Sartre şi o interpretare creştină
în cele ale lui Gabriel Marcel. Heidegger, care respinge pentru sine atributul de existenţialist, a constituit
un bloc eratic între aceşti ultimi doi exponenţi. Toţuşi, toate aceste direcţii de gândire au ceva în comun:
în relaţia sa cu lumea, omul este un individ dependent ce propriile sale resurse pentru a învinge toate
anxietăţile şi a trece prin toate laptele pe care viaţa i le impune, nutrind în cel mai bun caz speranţa ca în
viitor lucrurile să fie mai bune.
Tema anxietăţii şi-a pus amprenta şi asupra artei şi literaturii contemporane, nu numai prin lucrările
unor filozofi existențialişti ca Sartre, ci şi prin acelea ale multor scriitori, poeţi, pictori şi sculptori.
Totuşi Kierkegaard a fost acela care a făcut distincţia dintre teama legată de obiect şi anxietatea difuză.
Această diferenţiere a fost adoptată de psihiatrul Jaspers (care mai târziu a devenit filozof) şi a fost
folosită în psihiatrie în scopuri descriptive. Totuşi, Schulte a subliniat corect că această distincţie a fost
consacrată în literatură, dar în mod sigur nu în practică. Acest lucru este valabil şi pentru ţările de limbă
engleză, deşi există mici diferenţe în folosirea termenilor în practica de zi cu zi.
Termenul german Angst nu are exact acelaşi înţeles cu termenul englez anxiety, deoarece cuprinde
în plus nuanţe de spaimă. Angst cu pluralul Ăngste este adesea folosit în limba germană curentă
semnificând mai multe aspecte ale fricii, pentru că termenul german Furcht (frică) nu are plural. Un
termen cuprinzător similar, folosit de medicul de limbă engleză, este cuvântul afraid (speriat), utilizarea
lui se prelungeşte de la „sunt speriat că-mi dezamăgesc familia" până la „m-am speriat de un câine rău".
Totuşi în engleză există o suprapunere apreciabilă între termenii anxiety (anxietate), fear (frică) şi
dread (spaimă) în timp ce anxietatea se referă la un sentiment de ameninţare vagă, frica este mai
concretă, iar spaima se învecinează cu fobia (panica). Acestea trebuie să fie reţinute pentru a putea citi
acest text, deoarece în el se face un compromis între termenii englezi şi germani, deşi există feedback în
ambele direcţii.
Gaupp a pus problema dacă frica poate fi încadrată în sfera psihologică normală şi anxietatea între
fenomenele psihopatologice. Problema a fost preluată ulterior de către Thiele. Se poate face oarecare
lumină prin distincţiile fenomenologice între diferitele forme de anxietate, adică între stări de anxietate,
dispoziţii anxioase şi afecte anxioase. După Rohracher, stările anxioase nu pot fi separate de celelalte
lucruri pe care le trăieşte persoana în acelaşi timp, dar necesită un stimul interior sau exterior. In acest
sens, ele se aseamănă cu impulsiile şi apar fără implicarea conştientului. Ele sunt reacţii psihice la
stimuli interiori şi exteriori în opoziţie cu acestea, Rohracher vorbeşte despre dispoziţii, când o stare
persistă o perioadă lungă de timp sau domină în fapt celelalte stări diferite prezente. Aceasta capătă
forma unei concepţii mintale de bază. Rohracher descrie afectul anxios ca o stare devenită atât de
puternică încât excitaţia şi fenomenele fizice însoţitoare sunt perceptibile subiecțiv în conformitate cu
această diferenţiere fenomenologică s-ar putea spune că stările de anxietate şi afectele anxioase pot
apărea atât în context normopsihologic cât şi psihopatologic, în timp ce disforia anxioasă care durează
mai mult se manifestă numai în context patologic. Astfel însă nu se răspunde întrebării dacă se poate
face o distincţie netă în psihopatologie între teama legată de obiect şi anxietatea difuză, adică între frica
dirijată intenţional între un obiect şi anxietatea care nu este legată de un obiect.
În vreme ce Binder continuă să păstreze această distincţie, Kurt Schneider atrage atenţia că această
dihotomie creează dificultăţi, întrucât anxietatea poate de fapt să aibă obiect, după cum ilustrează
expresii ca: „sunt neliniştit pentru cineva". El deduce prin urmare că doar frica are întotdeauna un motiv,
în timp ce anxietatea poate fi motivată sau nemoțivată. El adaugă totuşi că anxietăţile nemoțivate nu pot
fi considerate doar anxietăţi care şi-au pierdut motivul şi susţine că anxietatea nemoțivată este o stare
fundamentală a omului. Schulte este şi el împotriva unei distincţii rigide. În studiul său despre
sindroamele anxioase el accentuează anxietatea „pentru ceva" şi subliniază „enormul interval al
variaţiilor posibile" în consecinţă ar fi mai corect să vorbim despre anxietăţi decât despre anxietate.

6.2 Psihopatologia sindroamelor anxioase

Pacienţii anxioşi care vin la consultaţie prezintă numeroase şi variate simptome. Cîte odată
simptomele psihopatologice sunt cele predominante, alteori cele psihomotorii şi autonome:
1. Simptome psihopatologice
 senzaţie chinuitoare de apăsare.
 sentimentul de a fi neajutorat la cheremul unei ameninţări neprecizate.
 nelinişte şi tensiune interioară.
2. Simptome psihomotorii
 expresia feţei indicând anxietatea;
 agitaţie psihomotorie până la raptus
 inhibiţie psihomotorie până la stupoare.
3. Semne și simptome autonome.
 dilatarea pupilelor, ţahipnee, insomnie, paloarea feţei gură uscată,
 absenţa libidoului şi a potenței, accese de transpiraţiei diaree,
 hipertensiune, tahicardie, anorexie, hiperglicemie.
Simptomele psihopatologice sunt greu de descris şi pacienţii au frecvent dificultăţi în a le exprima.
După Schulte, senzaţia chinuitoare de apăsare şi sentimentul de neajutorare în faţa unei ameninţări vagi
sunt în mod particular caracteristice.
Pe lângă expresia feţei există două posibilităţi ca anxietatea să fie observabilă după indicii
psihomotorii. Unul din ele este agitaţia psihomotorie până la punctul de raptus, în timp ce cealaltă este
inhibiţia psihomotorie până la stupoare. Aceste două fenomene expresive fac posibilă o paralelă cu
rezultatele cercetărilor asupra comportamentului animalelor. Un animal atacat poate reacţiona după cum
urmează:
l.Fugă.
2. Agresiune, dacă fuga nu este posibilă.
3. Mimarea morţii (face pe mortul).
Forma de agitaţie până la raptus poate fi comparată prin analogie cu apărarea agresivă, iar inhibiţia
până la punctul de stupoare se aseamănă cu mimarea morţii, simptomele autonome au o importanţă
deosebită. Ele pot fi uneori foarte caracteristice când simptomele psihopatologice fie că lipsesc, fie nu
pot fi exprimate de pacient. Prin analogie cu „depresia mascată" se poate vorbi în aceste cazuri de
„anxietate mascată".

6.3 Tulburările anxioase după definiţia sistemelor de clasificare internaţionale

Stările de anxietate constituie o grupare bine cunoscută în cadrul clasificării internaţionale a bolilor
(ICD) dată de Organizata Mondială a Sănătăţii (OMS), care se găseşte în prezent la a noua ediţie.
Combinaţii diferite de manifestări fizice şi psihice de anxietate, care nu pot fi atribuite unui pericol
real şi care se produc fie sub formă de crize, fie ca stări persistente. Anxietatea este de obicei difuză şi
poate evolua în panică. Pot fi prezente şi alte trăsături nevrotice ca simptomele obsesive sau isterice,
fără ca acestea să domine tabloul clinic.
Anxietate Panică
nevroză criză
reacţie tulburare
stare (nevrotică) stare
Exclude
neurastenia
tulburările psihofiziologice

De abia în ultimii douăzeci de ani psihiatrii au dedicat timp şi efort apreciabil aspectelor patologice
ale anxietăţii, în special sindromului de panică. Totuşi crizele de panică fuseseră de mult descrise de
Sigmund Freud în cartea sa despre impulsii şi fobii.
În manualul de statistică şi diagnoză al maladiilor mintale publicat în 1980 (DSM-III), termenul de
nevroză anxioasă din ICD-9 a fost subdivizat în sindromul de panică şi sindromul de anxietate generală.
Diferenţa esenţială între aceste sisteme este următoarea: ICD-9 insistă asupra aspectelor legate de
patogeneză şi astfel se înscrie în modelul lui Kraepelin al maladiilor mintale. DSM-III conţine totuşi
numai diagnoze cuantificabile, definiţiile lor fiind standardizate, ceea ce constituie uri avantaj
indiscutabil.
În 1987 a apărut ediţia revăzută a DSM-III. Se dau mai jos definiţiile DSM-III-R (revizuit) pentru
anxietate şi panică.
Criterii de diagnostic pentru starea de panică.
A. Într-un anumit moment din cursul tulburării, una sau mai multe crize de panică (perioade
distincte de frică sau senzaţie de rău intensă) s-au produs (1) în mod neaşteptat, adică nu au apărut
imediat înainte sau în contact cu o situaţie care cauza aproape întotdeauna anxietatea, şi (2) nedeclanşate
de situaţii în care persoana se găsea în centrul atenţiei altora.
B. Fie că s-au produs patru crize, definite ca la A, într-o perioadă de patru săptămâni, fie că una sau
mai multe crize au fost urmate de o perioadă de cel puţin o lună de frică persistentă de a avea o altă
criză.
C. Cel puțin patru din următoarele simptome s-au manifestat în cursul a cel puţin uneia din crize:
(1) respiraţie scurtă (dispnee) sau senzaţii de sufocare
(2) ameţeală, stări de pierdere a echilibrului sau leşin
(3) palpitații sau puls accelerat (tahicardie)
(4) tremurături sau zgâlţâit
(5) transpiraţie
(6) senzaţie de strangulare
(7) greaţă sau deranjare abdominală
(8) depersonalizare sau pierderea simţului realității
(9) amorţeli sau furnicături (parestezie)
(10)zvâcniri de sânge în obraji (înroşiri) sau senzații de frig
(11)durere sau senzație de greutate în piept
(12)frică de moarte
(13)frica de a nu înnebuni sau de a înfăptui ceva necontrolat
Notă: crizele cuprinzând patru sau mai multe simptome sunt crize de panică; crizele implicând mai
puţin de patru simptome sunt crize cu simptome limitate (vezi agorafobia fără antecedente de panică).
D. În timpul unor crize, cel puţin patru din simptomele C s-au produs brusc şi au crescut în
intensitate în decursul a zece minute de la începutul primului simptom observat în criză.
E. Nu s-a putut stabili dacă un factor organic a iniţiat şi a menţinut tulburarea, de exemplu,
intoxicaţia cu amfetamina sau cu cafeina, hipertiroidismul.
Notă: prolapsul valvei mitrale poale fi o condiţie asociată, dar nu înlătură diagnosticul de panică.
Criterii de diagnostic pentru anxietatea generală
 A. Anxietate şi grijă nerealistă sau excesivă (aşteptare aprehensiva) în două sau mai multe
împrejurări din viaţă, de exemplu, grija de a nu i se întâmpla ceva rău unui copil (care nu este în pericol)
şi, grija financiară (fără motiv plauzibil) pentru o perioadă de şase luni sau mai mult, în care persoana a
suferit mai multe zile de aceste griji. La copii şi adolescenţi acestea pot lua forma anxietăţii şi griji
privind realizările şcolare, sportive şi sociale. .
B. Dacă o altă tulburare este prezentă, centrarea anxietăţii şi grijii din A nu este legată de aceasta, de
exemplu în anxietate sau grijă, bolnavul nu se teme de o criză de panică (ca în panică), nu se jenează în
public (ca în fobia socială), nici de contaminare (ca în maladia compulsiv-obsesivă), şi nici nu îi este
teamă că va câştiga în greutate ca în anorexia nervoasă.
C. Tulburarea nu apare numai în cursul unei anomalii de dispoziție sau în stare psihotică.
D. Cel puţin şase din următoarele optsprezece simptome sunt adesea prezente la
anxioşi (nu sunt incluse simptomele prezente numai în crizele de panică)
Tensiune motorie
1. tremurături, spasme sau senzaţie de zgâlţâială
2. încordare musculară, dureri acute, dureri vagi
3. nelinişte
4. obosire rapidă
Hiperactivitate autonomă
5. respiraţie scurtă (dispnee) sau senzaţii de sufocare
6. palpitaţii sau puls accelerat (tahicardie)
7. transpiraţie sau mâini reci, umede
8. gură uscată
9. ameţeală sau senzaţie de cap gol
10. greaţă, diaree sau alte tulburări abdominale
11. înroşirea şi încălzirea obrajilor sau senzații de frig
12. urinare frecventă
13. greutate la înghiţit sau nod în gât
Vigilenţă şi stare de alertă
14. stare de tensiune permanentă sau de situaţie la limită
15. tresărire exagerată la semnal extern
16. dificultate de concentrare sau cap gol din cauza anxietăţii
17. dificultate de a adormi sau de a dormi
18. iritabilitate
E. Nu se poate stabili dacă un factor organic a declanşat sau menţinut tulburarea, de exemplu,
hipertiroidismul, intoxicarea cu cafeina.
În divizarea conceptului de nevroză anxioasă descris anterior, DSM-III-R diferenţiază următoarele:
fobia socială, fobia simplă şi anxietatea generală. În desfăşurarea aspectelor se poate include panica, cu
sau fără agorafobie, sau agorafobia fără panică. Categoriile restante ale anxietății cuprind tulburările
obsesiv-compulsive şi simptomele posttraumatice. De primă importanţă în practică este distincţia făcută
între sindromul de panică şi sindromul anxietății generale, experienţa arată că medicamentele
antidepresive sunt indicate mai ales la primul şi anxioliticele pentru ultimul.
Deoarece OMS a elaborat ICD-10, planificată să intre în vigoare în 1992, în timp ce Asociaţia de
psihiatrie americană a şi dat clasificarea ei revizuită DSM-HI-R (1987), se poate aştepta ca să existe un
oarecare acord între cele două sisteme, dar nu o standardizare. În zonele de limbă germană este
favorizată ICD-9 în domeniul epidemiologie clinic, în vreme ce DSM-III-R are prioritate în instituţiile
angajate puternic în cercetare.
În ce priveşte medicul generalist, îi este necesară diferenţierea între diferitele sindrome acolo unde ar
putea să influenţeze tratamentul. Când cineva suferă constant de simptome care în general pot fi descrise
ca nervozitate, tensiune şi frică, o posibilă diagnoză este sindromul general de anxietate. Deşi este
fundamental dificil de făcut distincţia între anxietate şi dispoziţia depresivă, rămâne de clarificat dacă
sindromul de anxietate generală există independent sau este o parte a sindromului depresiv.
 NT: în engleză: International Classification of Diseases (ICD).
NT: în engleză: Statistical Manual of Mental Disorders (DSM- III).

6.4 Diferitele surse ale anxietăţii

Dacă am putea lăsa de o parte pentru moment diferenţierea făcută între frica legată de obiect şi
anxietatea difuză s-ar pune în evidenţă următoarele forme, atât ale fricii cât şi ale anxietăţii, ţinînd
seama de geneza lor.
1. Anxietatea reală îşi are originea într-un pericol care există cu adevărat, venit din realitatea lumii
exterioare, de exemplu: posibilele accidente pe un drum necunoscut parcurs în singurătate pe străzi
neluminate prin periferii. Acesta este un semnal de alarmă cu intenţia de a ne apăra de primejdie şi nu
are sens să încercăm să-1 tratăm.
2. Frica pentru viaţa proprie (Vitalangst) ţîşneşte din interiorul corpului şi are de asemenea funcţie
de semnal de alarmă. Anxietatea pe care un bolnav o are în cazul unui infarct de miocard şi care îl face
să stea nemişcat şi să ceară ajutor medical. Ar fi de asemenea lipsit de sens să tratăm această reacţie de
alarmă şi nu boala de fond. Anxietatea îşi pierde funcția de semnal numai când scopul a fost îndeplinit şi
pacientul se află internat în spitalul de specialitate, după acest moment, ea poate avea o influenţă
negativă asupra proceselor de vindecare naturală şi convalescenţă în acest caz, bineînţeles, este indicat
tratamentul.
3. Anxietatea morală apare cînd avem înclinația să încălcăm anumite precepte pe care am fost
învăţaţi să le respectăm, fie prin exemplu, fie prin interdicţie. Deşi specialiştii moderni în educaţie sunt
divizaţi în privinţa valorii unei astfel de anxietăţi, trebuie să recunoaştem că ea a condus la o mare
cantitate de sublimare, pe care s-a fondat nu numai cultura europeană, ci şi multe altele.
4. Anxietatea nevrotică este greu de separat de anxietatea morală, dar aparţine în mod clar sferei
patologicului, chiar dacă este efectul unor conflicte din prima copilărie. Ea provine din conflicte reale,
care au fost reprimate în loc să fie rezolvate. Represia conflictelor evoluează în complexe şi conduce la
anxietate. Anxietatea nevrotică este pasibilă de tratament, psihoterapia fiind cea mai indicată.
5. Anxietatea psihotică este prezentă în depresia endogenă, schizofrenie sau „psihozele de organ".
Ea trebuie bineînţeles să fie tratată şi aici agenţii psihotropi joacă un rol important.
6. Anxietatea existenţială îşi ia numele de la existențialism şi psihoterapia orientată filozofic
(logoterapie şi analiza Dasein). Această relațiv recentă categorie se apropie de conceptul de anxietate
definit de Kierkegaard ca frica generală de a nu fi în stare să-ți conduci această existență. Psihologic
vorbind, ea ar fi frica pentru autorealizare. Riemann a elaborat o sinteză în care rezumă aspectele
psihanalitice și filozofice. El definește 4 forme fundamentale de anxietate:
 Frica de autocedare, trăită ca pierdere a ego-ului și dependență.
 Frica de autoactualizare, trăită ca lipsă de siguranță și izolare.
 Frica de schimbare trăită ca efemeritate și nesiguranță
 Frica de necesitate, trăită ca finalitate și pierdere a libertății.

6.5 Lupta cu anxietatea

După cum există o multitudine de cauze care provoacă anxietatea, tot aşa există o mulţime de căi
prin care psihicul, mintea şi organismul nostru se luptă împotriva ei. Ele sunt ilustrate în figura 7.
În mod normal, anxietatea se descarcă pe cale raţională prin rezolvarea problemelor sau conflictelor.
Ea dispare în multe cazuri odată cu clarificarea situaţiei declanşatoare la nivelul conştientului şi cu
rezolvarea ei. Ea totuşi poate fi preluată de procesele inconştiente. În aceste cazuri, mecanismele de
apărare ale ego-ului pot să apară sub forma fobiilor, de exemplu, transformarea anxietăţii difuze în
temeri exagerate legate de obiect.
Acestea se pot manifesta prin groaza față de obiectele ascuțite, bacterii sau spațiile inchise. Alte
reacţii, îşi pot asuma, forma impulsiilor obsesiv-compulsive de a număra (aritmeticomania) şi a spăla
(ablutomania). Ultima nu este în esenţă urmarea fricii de murdărie sau de microbi este mai degrabă un
ritual prin care bolnavul se opune anxietăţii de fond. Dacă ea este oprită, anxietatea revine cu o nouă
intensitate.
Anxietatea se poate converti totuşi în simptome fizice, atât acute cât şi cronice. Simptomele acute
apar mai ales prin sistemul nervos central sub forma tulburărilor de conversie isterice clasice, care au
devenit astăzi puţin frecvente. Astfel sunt paralizia isterică, orbirea isterică şi convulsiile isterice. Mult
mai frecvente sunt astăzi tulburările de conversie cronice care se produc prin sistemul nervos autonom.
Dacă este doar o problemă de tulburări funcţionale, vorbim de boli psihosomatice (fig.8).
Prin „boală psihosomatică" înţelegem astăzi toate acele corelaţii psihosomatice în care problema
emoţională, în primul rând anxietatea, poate conduce nu numai la o tulburare funcţională, ci şi la o
defecţiune organică. Totuşi nu putem limita aceste simptome la un context pur psihosomatic, deoarece
ele sunt observate şi în depresia mascată endogenă. Problema ce apare este de ce o persoană
reacţionează la stres psihosomatic prelungit prin depresie mascată și alta prin boala psihosomatică. De
aceea, fenomenele psihosomatice sunt de obicei inadecvate pentru diagnoza diferențială, care poate fi
făcută numai pe baza constatării psihopatologice și a cursului bolii.
Dacă presupunem că trauma emoțională poate produce anxietatea, aceasta este în special situația
care se aplică tipului de personalitate cu predispoziția ereditară de a reacționa în mod depresiv. Represia
are același efect, în special la tinerii cu predispoziție pentru nevroză. Astfel într-un caz se poate declanșa
depresie, în celălalt un element nevrotic preexistent conduce la nevroza anxioasă. Dacă pentru o
persoană dată, există dintr-un motiv oarecare predispoziția de somatiza procesele și energia psihică,
rezultatul poate fi depresia mascată sau afecțiunea psihosomatică.
Acest curs de evenimente se poate produce în ciuda absenței factorilor declanșatori, sub forma fie de
factori ereditari, fie de labilitate emoțională mergînd în urmă către prima copilărie (Strotzka).
 Fig.7. Relațiile la anxietate și Mecanisme de
luptă
mecanismele de luptă împotriva ei

Conștient Inconștient

Mecanisme de
Descărcare, apărare
rezolvare rațională
Fobie, nevroză
compulsiv-
obsesivă

Conversie

Acut

Isterie, raptus,
stupoare

Cronic

Fără modificări
organice

Nevroză de organ

Cu modificări
organice

Boală
psihosomatică
 Anxietate cronică
sau reacție de stres
Cronic
Depresie de
Anxietatea epuizare

Anxietate acută
Acut
sau reacție de stres

Depresie endogenă
Depresie
endogenă

Tulburare
psihosomatică,
Evoluție nevrotică nevroză de
organ,
modificare
Somatizare funcțională
Nevroză

Defecțiune
organică

Depresie
mascată
Boală
psihosomatică,
modificări
Fig. 8 Relația anxietății cu boala structurale
psihosomatică și psihică.
 6.6 Tratamentul sindromului de anxietate.
Dialogul dintre medic şi pacient este cea mai importantă parte a tratamentului, întrucît are o acţiune
de catharsis în îndepărtarea anxietăţii. Mai mult, în timpul consultaţiei şi a interviurilor ulterioare, se iau
deciziile privind celelalte tipuri de terapie ce se pot aplica. Astăzi, pregătirea autogenă este prima care
vine în minte. Totuşi dacă anxietatea apare "în situaţii şi împrejurări specifice se poate folosi metoda
intenţiei paradoxale, aşa cum a fost enunţată de Frankl. Anumiţi pacienţi, de exemplu, reacţionează la
anxietate în anumite situaţii, roşind. De obicei, simplul gând de a roşi este suficient pentru a declanşa
anxietatea privind situaţia dată. Folosind metoda intenţiei paradoxale pacientul este antrenat să se
pregătească pentru, actul roşirii, chiar exagerînd, şi în multe cazuri manifestarea încetează să se producă.
Tratamentul folosind psihiatria psihanalitică sau tehnicile neanalitice în sens îngust este îndeosebi
indicat la neadaptarea nevrotică şi boala psihosomatică. Ca şi în cazul analizei directe pe termen scurt
elaborată recent, aceste procedee trebuie efectuate numai de specialişti.
După cum s-a explicat pe larg în capitolul despre tulburările sexuale grupurile Balint sunt de mare
ajutor medicului generalist, învăţându-1 cum să procedeze cu problemele psihice ale pacienţilor săi.
Acest lucru este bineînţeles la fel de adevărat în cazul problemelor de anxietate. În aceste şedinţe,
doctorii se confruntă cu propriile lor trăsături psihodinamice, care în anumite condiţii pot avea o
influenţă negativă asupra eficienţei tratamentului şi a validităţii diagnozelor. ''Psihoterapia de grup s-a
dovedit preţioasă în tratarea stărilor de anxietate de origine socială, ca însingurarea.
Terapia comportamentală îşi are şi ea locul său în acest context psihoterapeutic. După cum s-a
explicat anterior trebuie construită o scară cu situațiile care au declanşat anxietatea, pentru a fi utilizată
în procesul de desensibilizare. În şedinţe succesive, stimulii care au produs reacţii de anxietate mai slabe
vor fi prelucraţi prin antrenarea simultană pentru relaxare. Acest procedeu va fi aplicat progresiv în
trepte la următoarele şedinţe, până când pot fi rezolvaţi factori declanşatori mai puternici fără să se
suscite anxietatea.
Pe lângă fizioterapie şi terapie ocupaţională, terapia prin artă poate ajuta mult la combaterea
sindromului de anxietate. Un lucru creator nu numai că dezleagă anumite afecte, dar de asemenea le
aduce la lumină. Jacobi a arătat că terapia artistică a imprimat eficienţă psihoterapiei într-un mod
asemănător analizei viselor, deoarece tablourile pot fi şi ele interpretate. În sfârşit, nici un capitol asupra
anxietăţii nu ar fi complet fără menţionarea terapiei medicamentoase. Datorită progreselor rapide din
domeniul psihofarmacoterapiei este acum posibilă influenţarea sindromului de anxietate în multe
privinţe, prin mai multe grupuri diferite de medicamente.

Psihofarmacoterapia
În practica generală, anxietatea şi simptomele ei somatizate sunt tratate în multe cazuri prin
farmacoterapia combinată cu terapia prin interviu. Ultima tinde să predomine ca singura terapie doar
printre psihiatri. Grupul de medicamente şi combinațiile mai frecvent prescrise de medicii generaliști
este prezentat în figura 9.

Fig.9. Răspunsurile la chestionarele trimise medicilor generaliști, interniști și psihiatri.

Medicii generaliști Interniști Psihiatri Total: 544
doctori
Tranchilizante (TR) 33% 37% 35% 34%
Antidepresive (AD) 22% 14% 10% 19%
Neuroleptice (NL) 4% 2% 10% 4%
B-blocanți (BB) 2% 2% 2,5% 2%
Multiple răspunsuri
inclunzînd farmaco
terapia combinată
TR+AD 16% 18% 7,5% 16%
TR+BB 3% 5% 10% 4%
AD+BB 6% 7% 5% 6%
NL+AD 4% 3% 10% 4%
NL+TR 4% 6% 10% 5,5%
Altele 6% 6% - 5,5%

Deoarece sindromul de anxietate a fost divizat în sindrom de anxietate generală și sindrom de

panică, diferențiere s-a produs și în farmacoterapie. În timp ce sindroamele de anxietate generalizate
răspund bine la benzodiazepine, tratamentul specific sindromului de panică este medicația pe termen
lung cu antidepresive, deși crizele pot fi oprite cu doze mai mari de benzodiazepină.
 TEMA 8. Psihologia Sănătăţii

8.1 Introducere în Psihologia Sănătăţii

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1. Cauzele care au condus la dezvoltarea Psihologiei Sănătăţii.
2. Care este domeniul de studiu al Psihologiei Sănătăţii.
3. Care sunt modelele teoretice de studiu şi intervenţie în Psihologia Sănătăţii.
4. Care sunt domeniile Psihologiei Sănătăţii.
5. Caracterul multidisciplinar al Psihologiei Sănătăţii.

8.1.1 Premisele apariţiei Psihologiei Sănătăţii

Până nu de mult psihologia era interesată doar de sănătatea şi boala mentală. Doar în ultimele două
decenii, sănătatea globală a devenit un subiect de interes pentru psihologie. Ce a determinat această
schimbare ? Enumerăm câţiva dintre factorii majori care au condus la apariţia şi dezvoltarea unei noi
ramuri psihologice:
 Modificarea semnificativă a cauzelor mortalităţii şi morbidităţii (peste 50% din cauzele de
mortalitate şi morbiditate se datorează unor factori care pot fi preveniţi, dintre care amintim:
comportamente de risc, precum fumatul, consumul crescut de alcool, alimentaţie necorespunzătoare,
sărăcie, mediu poluat).
 Costul mare al tratamentelor medicale (ţările dezvoltate cheltuiesc 12-15% din produsul naţional
brut pentru îngrijirile medicale).
 Recunoaşterea limitelor modelului biomedical în explicarea şi tratarea bolilor (practic un număr
foarte limitat de boli sunt astăzi vindecate de medicina clinică; este adevărat că multe dintre boli sunt
mult mai bine diagnosticate şi controlate decât acum câteva decenii).
 Procentul mare a consultaţiilor medicale (între 30-50%) care nu sunt cauzate de patologie de
organ ci de simptome somatice funcţionale, cu substrat psihologic (migrene, oboseală, tahicardie, etc.).
 Interes crescut nu doar prevenirea îmbolnăvirilor dar şi pentru promovarea sănătăţii, a stării de
bine şi a calităţii vieţii.
 Maturizarea ştiinţelor psiho - comportamentale şi sociale care au oferit modele şi teorii ale
sănătăţii şi bolii.

8.1.2 Definirea Psihologiei Sănătăţii

Psihologia Sănătăţii este o disciplină relațiv tânără. Termenul a fost introdus pentru prima dată în
anul 1977 de psihologul american J. Matarazzo. Acesta definea Psihologia Sănătăţii ca ramură teoretică
şi aplicativă a psihologiei, care prin sinteza şi aplicarea cunoştinţelor, datelor şi tehnicilor specifice,
contribuie la: promovarea şi menţinerea sănătăţii, identificarea factorilor psihologice cu rol în
etiologia bolilor, prevenţia şi tratarea bolilor şi disfuncţiilor şi la ameliorarea sistemului de îngrijire
medicală şi a politicilor sanitare.
Psihologia Sănătăţii este considerată a fi o disciplină „hibridă”, care combină perspectiva ştiinţelor
socio-umane (psihologie, sociologie, antropologie) cu cea a ştiinţelor naturale (medicină clinică,
sănătate publică, imunologie). Sintetic putem defini Psihologia Sănătăţii ca fiind domeniul
interdisciplinar ce aplică cunoştinţele şi tehnicile psihologice în domeniul sănătăţii şi bolii.

8.1.3 Obiectivele Psihologiei Sănătăţii

 Promovarea sănătăţii
 Menţinerea sănătăţii
 Educarea pentru sănătate
 Prevenirea îmbolnăvirilor
 Identificarea factorilor cognitivi, emoţionali, comportamentali şi sociali cu rol în etiologia şi
evoluţia bolilor acute şi cronice
  Înţelegere experienţei bolii
 Asistarea bolnavului pentru o mai bună adaptare la boală, tratament şi proceduri medicale
 Ameliorarea îngrijirii medicale şi al sistemului medical.

8.1.4 Principii, paradigme şi strategii de studiu

Principiile de studiu şi aplicative ale Psihologiei Sănătăţii:
 Sănătatea şi boala au un determinism multiplu: biologic, psihologic şi social
 Există interacţiuni complexe între somatic şi psihic
 Abordare holistică (globală) a persoanei sănătoase şi/sau bolnave
 Abordare sistemică – ecologică a stării de sănătate şi boală (persoană, grup, comunitate,
societate, mediu fizic, univers).

Paradigme/perspective de studiu şi de intervenţie utilizate în Psihologia Sănătăţii:

 Comportamentală (rolul factorilor comportamentali în menţinerea sănătăţii sau riscului pentru
îmbolnăvirii; aplicarea principiilor terapiei comportamentale în demersul aplicativ)
 Cognitivă (rolul factorilor cognitivi în menţinerea sănătăţii sau riscului pentru îmbolnăvirii;
aplicarea principiilor terapiei cognitive în demersul aplicativ)
 Psihofiziologică (interacţiunea dintre somatic şi psihic în menţinerea sănătăţii sau riscului pentru
îmbolnăvirii; aplicarea principiilor psihofiziologiei în demersul aplicativ)
 Constructivistă (rolul factorilor sociali şi culturali în construcţia semnificaţiilor legate sănătate,
boală, tratament)
 Ecologic (relaţia dintre individ şi univers)
 Comunitară (rolul grupului de apartenenţă)
 Culturală (rolul diferenţelor culturale în menţinerea sănătăţii)
 Dezvoltării (rolul etapelor de dezvoltare din ciclul vieţii)
 Feministă (rolul genului social în vulnerabilitatea/rezistenţa la boală)

Strategii și metode de cercetare ale sănătăţii şi bolii:

I. Metode de cercetare cantitative:
1. Studii experimentale
 studii randomizate comparațive, trialuri
 experimentul cu un singur subiect
2. Studii cvasi-experimentale
 corelaţionale
 longitudinale: retrospective sau prospective
 transversale
 genetice
Strategii de analiză a datalor
 descriptivă (frecvenţă, media, abatere standard)
 analiza multivriată (corelaţie, regresie multiplă, analiza de cale, factorială, de clusteri, de
varianţă, regresia logistică)
 meta-analiza

II. Metode de Cercetare Calitative

 interviul (analiza de conţinut, tematică-fenomenologică, narativă, de discurs, conversaţională)
 grup focus
 observaţia
 studiu de caz
 metoda narativă
  metoda biografică
 metoda discursivă
 tehnica jurnalului
 istoria de viaţă

8.1.5. Domeniile Psihologiei Sănătăţii

 Psihologia sănătăţii publice (preclinice): prevenţia îmbolnăvirilor; promovarea sănătăţii;
educarea pentru sănătate.
 Psihologia sănătăţii clinice: asistarea bolnavului acut; consilierea bolnavului cronic;
pregătirea bolnavului pentru proceduri chirurgicale; psihocardiologie; psihooncologie;
psihoneuroimunologie; psihoneuroendocrinologie.

8.1.6. Pregătirea psihologului în domeniul sănătăţii

I. Cunoştinţe teoretice fundamentale:
1.1. de psihologia sănătăţii şi alte ramuri ale psihologiei (ex. socială, clinică, psihoterapie, etc.);
1.2. din alte discipline (ex. medicină preventivă, medicină comunitară, sănătate publică, sociologie,
antropologie).
II. Abilităţi fundamentale pentru:
2.1 munca preclinică şi clinică: comunicare; evaluare; diagnosticare; proiectare de programe
populaţionale de intervenţie; implementarea programelor populaţionale de intervenţie; consiliere şi
psihoterapie; intervenţii individuale şi de grup.
2.2. munca de cercetare.
2.3. activităţi de instruire, antrenare şi supervizare.
2.4. activităţi de management.

8.1.7 Relaţia Psihologiei Sănătăţii cu alte discipline

Psihologia sănătăţii fiind un domeniu interdisciplinar utilizează şi pune la dispoziţie cunoştinţe şi
tehnici din/pentru mai multe ramuri ale psihologiei. Totodată, datorită caracterului relațiv nou al
disciplinei, mai persistă confuzii în diverşi termeni relaţionaţi.
 Psihologia socială - nu de puţine ori psihologia sănătăţii este considerată o ramură aplicativă a
psihologiei sociale, în domeniul sănătăţii şi bolii.
 Psihologia clinică - diferenţa între cele două discipline constă în faptul că psihologia clinică
vizează mai ales tulburările emoţionale şi boala mentală, în timp ce psihologia sănătăţii se focalizează
pe starea globală de sănătate, rolul factorilor psiho-sociali în etiologia bolii somatice (boală cardio-
vasculară, cancer, SIDA), reacţia, adaptarea şi recuperarea din boala somatică acută (ex. infarct
miocardic) sau cronică (ex. colon iritabil). Conceptele şi teoriile dezvoltate de psihologia clinică (teoriile
anxietăţii, depresiei, tulburărilor de personalitate, diagnosticul clinic) sunt deosebit de relevante pentru
psihologia sănătăţii.
 Psihoterapia şi Consilierea oferă psihologiei sănătăţii cunoştinţe şi tehnice de lucru cu pacienţii,
cum sunt cele privitoare la relaţionarea psiholog- pacient, modalităţi de modificare a cogniţiilor
nerealiste, a stării emoţionale negative sau ale comportamentelor deficitare.
 Psihologie medicală este un termen care acoperea până acum trei decenii o bună parte din
domeniul psihologiei sănătăţii. Termenul este tot mai puţin utilizat în ultimii ani datorită caracterului său
restrictiv. Psihologia medicală se focaliza preponderent pe relaţia medic – pacient şi pe adaptarea
bolnavului la mediul spitalicesc şi starea de boală.
 Psihosomatica conturează un domeniu interdisciplinar, situat la graniţa dintre medicina clinică
şi psihologie care a făcut carieră până în anii 60. Datorită faptului că modelele sale explicative şi
tehnicile de intervenţie se bazau preponderent pe paradigma psihanalitică, astăzi termenul este tot mai
puţin utilizat. Termenii de medicină comportamentală, psihologia sănătăţii sau cel de consultaţie de
legătură (consultation liason) au luat în mare măsură locul celui de psihosomatică.
  Medicină comportamentală este un termen care de multe ori este considerat sinonim cu cel de
psihologia sănătăţii. De cele mai multe ori, preferinţa pentru un termen sau altul este determinată de
domeniul din care provin specialiştii care îl utilizează, psihologie sau medicină. Totuşi, considerăm utilă
precizarea unor diferenţe. Scopului primordial al medicinei comportamentale este integrarea ştiinţelor
comportamentale cu cele medicale; de asemenea, medicina comportamentală acordă prioritate utilizării
tehnicilor comportamentale în medicina clinică faţă de prevenţia îmbolnăvirilor şi promovarea sănătăţii.
În psihologia sănătăţii ierarhia obiectivelor este uşor diferită; aşa cum am arătat, obiectivul primordial
este promovarea sănătăţii şi prevenirea îmbolnăvirilor; asistarea persoanei în stare de boală este un
obiectiv ce decurge din cel enunţat anterior.

Sumar: Tema 1 discută premisele care au stat la baza apariţiei şi dezvoltării psihologiei sănătăţii,
obiectivele şi domeniile sale de activitate. Sunt prezentate principalele paradigme de studiu şi
intervenţie, de la cele cognitive şi comportamentale la paradigmele feministe, constructiviste, culturale
şi comunitare. Sunt puse în discuţie tipurile de cunoştinţe şi abilităţi pe care un psiholog care activează
în domeniu trebuie să le posede. Se face distincţia dintre diverşi termeni şi discipline cu obiective relațiv
asemănătoare cu cele ale psihologiei sănătăţii, cum sunt psihologia medicală, psihosomatica, medicina
comportamentală, psihologia clinică, consilierea şi psihoterapia.

Exerciţii şi aplicaţii
1.O clinică de cardiologie îşi propune să angajeze un psiholog, iar dumneavoastră participaţi la
concursul pentru ocuparea postului respectiv. Motivaţi angajatorului utilitatea, într-o asemenea clinică, a
unui psiholog specializat în domeniul psihologiei sănătăţii, specificând principalele.
2. Argumentaţi rolul cercetării în munca psihologului care lucrează în domeniul psihologiei
sănătăţii.
3. Discutaţi principiul: “Există interacţiuni complexe între somatic şi psihic”
4. Pe baza informaţiilor obţinute în cadrul acestui modul, de ce consideraţi că psihologia clinică a
fost menţionată ca disciplină care condiţionează performanţele în cadrul acestei discipline?

8.2 Modele ale sănătăţii şi bolii

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestei teme veți cunoaşte:
1. Dimensiunile, componentele şi gradele procesului de sănătate
2. Factorii care determină starea de sănătate şi boală
3. Dimensiunile stării de bine şi a calităţii vieţii
4. Relaţia dintre sănătate şi boală
5. Modele explicative şi aplicative ale stării de sănătate şi boală

8.2.1. Conceptul de sănătate

O caracteristică esenţială a psihologiei sănătăţii este, aşa cum arată şi numele disciplinei, focalizarea
pe sănătate. Psihologia sănătăţii se numără printre primele discipline care propune comutarea atenţiei de
la boală către sănătate. Astăzi se cunoaşte mai mult despre cauzele bolii decât despre factorii care
contribuie la menţinerea sănătăţii. Reconceptualizarea noţiunii de sănătate şi boală prin prisma noilor
abordări reprezintă după unii autori a doua “revoluţie medicală” (Yanovitz, 1992).
Sănătatea este percepută de multi dintre noi doar prin prisma uneia din aceste dimensiuni:
NEGATIV vs. POZITIV
• Sănătatea ca absenţă a bolii şi dizabilităţii
• Sănătatea ca stare de bine fizică, psihică şi socială.
FUNCŢIONAL vs. EXPERIENŢIAL
• Sănătatea ca adaptare şi rezultat al unor procese de reglare optimă (Annandale, 1999)
 • Sănătatea ca măsură în care individul este capabil, pe de o parte, să îşi realizeze aspiraţiile şi
nevoile proprii, iar pe de altă parte, să răspundă adecvat mediului social, fizic şi biologic (Starfield,
2001)
Cercetările realizate de Blaxter (1990) şi Staiton-Rogers (1991) pe loturi populaţionale largi,
identificat următoarele percepţii laice (de simţ comun) asupra sănătăţii:
• Sănătatea ca un dat natural
• Sănătatea ca o valoare
• Sănătatea ca dar divin
• Sănătatea ca responsabilitate individuală
• Sănătatea ca voinţă
• Sănătatea ca drept fundamental
• Sănătatea ca lipsă a bolii
• Sănătatea ca resursă (de a muncii, de a te bucura de viaţă)
• Sănătatea ca produs
În fapt, sănătatea este o:
 stare complexă şi multidimensională
 stare relațivă şi variabilă
 stare procesual-dinamică
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) definişte sănătatea ca "integritate anatomică şi funcţională,
capacitate de confruntare cu stresul fizic, biologic, psihic şi social, capacitate de protecţie împotriva
îmbolnăvirilor şi morţii premature, comfort fizic, psihic, social şi spiritual, ca stare de bine".
Sănătatea nu este o stare pe care o ai în întregime sau o pierzi în întregime. Starea de sănătate
completă este aproape la fel de iluzorie ca şi cea a fericirii. Complexitatea stării de sănătate este dată de
dimensiunile, componentele şi gradele diferite pe care le presupune:
I. Dimensiunile sănătăţii:
 biologică (anatomică, fiziologică şi biochimică);
 psihologică (cognitivă, emoţională, comportamentală);
 socio-profesională (roluri, relaţii, aspiraţii);
 spirituală (valori, religie, experienţe non-cotidiene)
II. Componentele sănătăţii:
 absenţa bolii, disfuncţiei şi dizabilităţii
 rezistenţă fizică şi fiziologică
 atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe scopul şi semnificaţia vieţii)
 asumarea controlului propriei vieţii
 acceptarea de sine
 relaţionare socială pozitivă
 stare subiecțivă de bine
III. Grade ale sănătăţii:
 sănătate optimă
 sănătate
 sănătate aparentă
 sănătate precară
 sănătate foarte precară
Aşa cum reise din definiţia OMS, modelul de abordare a sănătaţii este unul holistic, ecologic, care
are în vedere atât dimensiunile sale multiple cât şi determinismul complex. Factorii care influenţează
starea de sănătate pot fi grupaţi în patru mari categori:
 factori de mediu (apă, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali)
 stilul de viaţă (comportament alimentar, sexual, abuz de substanţe, exerciţiu fizic)
  factori psihici (cogniţii, emoţii, percepţia şi răspunsul la stres)
 Factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de îngrijire medicală şi
politicile sanitare)
 Factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)

8.2.2. Conceptul de boală

Boala, ca şi sănătatea, este definită în mai multe moduri, în funcţie de perspectiva din care este
privită:
 formă particulară de existenţă a materiei vii
 abatere de la normă
 consecinţă a unor agenţi patogeni sau traumatici
 semne, simptome, disfuncţii
 manifestarea eşecului în adaptare

Termenul de boală (ca şi condiţie obiectivată şi diagnosticată de medic) se relaţionează cu alte

concepte:
 Deficienţă: orice pierdere sau deviaţie datorată unei boli sau traume în funcţionarea fizică şi
psihică optimă a individului
 Dizabilitate: orice restricţie în îndeplinirea sarcinilor cotidiene şi în abilităţile de auto-îngrijire
 Handicap: orice dezavantaj social indus de deficienţă şi dizabilitate
 Suferinţă: experienţă subiecțivă a simptomelor
Boala presupune nu doar tratament medical dar şi îngrijire umană, datorită faptului că boala (stare
obiectivă) este acompaniată de cele mai multe ori şi de suferinţă personală (stare subiecțivă).
Graniţa dintre starea de sănătate şi cea de boală nu este atât de distinctă precum s-ar crede. Sarafino
descrie procesul sănătate-boală ca şi un continuum, în care la un pol se situează sănătate optimă,
respectiv starea de bine iar la celălat dizabilitatea creată de boală, respectiv uneori moartea prematură
(figura 2.1).

Moartea Stare de bine

prematură

D5 D4 D3 D2 D1 C1 C2 C3 C4 C5 C6

Figura 2.1. Relaţia de continuum sănătate-boală

Agendă:
D1 = disatisfacţie C1 = conştientizare
D2 = distres C2 = cunoştinţe
D3 = disfuncţii C3 = convingeri
D4 = disease/boala C4 = comportament
D5 = dizabilitate C5 = sănătate optimă
D6 = death/moarte C6 = calitatea vieţii

8.2.3. Conceptul de stare de bine

În ultimii ani se pune un accent tot mai mare pe aspectele calitative ale stării de sănătate. Prin
acestea nu se diminuează rolul integrităţii somatice şi fiziologice a organismului dar se doreşte
sublinierea faptului că sănătatea înseamnă mai mult decât atât. În acest context două concepte devin
relevante, şi anume: starea de bine şi calitatea vieţii.
Starea de bine presupune:
 Acceptare de sine
  Relaţii pozitive cu ceilalţi
 Autonomie
 Control asupra propriei vieţi
 Sens şi scop în viaţă
 Dezvoltare personală

8.2.4. Conceptul de calitatea vieţii

Noţiunea de calitatea vieţii este complexă şi multidimensională. Calitatea vieţii este definită ca:
percepţia subiecțivă a poziţiei în lume în relaţie cu standardele şi aşteptările personale (WHO, 1993).
Calitatea vieţii poate fi evaluată în diverse domenii, şi anume: Ecologic, Economic, Cultural, Fizic,
Social, Psihic.
Dimensiunile calităţii vieţii relevante pentru starea de sănătate sau boală sunt:
 fizică (mobilitate, îngrijire personală, controlul reflexelor, absenţa durerii, vitalitate, energie)
 psihică ( reacţii emoţionale, funcţionare cognitivă)
 socială (relaţii interpersonale, comunicare, roluri)
 comportamentală (somn, alimentatiei, recreere, hobiuri)
 economică (financiar)
 independentă (sexualitate)

8.2.5. Modele ale sănătăţii şi bolii

Noua morbiditate a secolului XX solicită o paradigmă complexă de explicare, abordare şi tratare a
bolilor, direcţionată mai ales asupra prevenţiei lor prin intermediul identificării şi modificării factorilor
de risc. Stadiul actual al datelor dovedeşte că modelul tradiţional, bio-medical de explicare şi abordare a
bolilor cronice este restrictiv şi unilateral, neluând în considerare variabilele nonbiologice. Noua
paradigmă, cea biopsihosocială incorporează atât achiziţiile medicinei biologice, cât şi variabilele
psihocomportamentale, sociale, culturale şi ecologice ca factori importanţi în etiologia şi evoluţia bolilor
(Matarazzo, 1980). Cele două modele diferă în funcţie de modul cum răspund teoretic dar mai ales
practic la întrebările de mai jos:
 Cine cauzează bolile?
 Cine este responsabil pentru boli?
 Ce afectează boala?
 Cum trebuie tratată boala?
 Cine este responsabil pentru tratament?
 Care este relaţia dintre soma şi psihic?
 Care este relaţia dintre sănătate şi boală?
 Care este rolul psihologiei în sănătate şi boală?
Prin răspunsurile pe care le oferă în practicile medicale, modelul bomedical este un model
reducţionist (ia în considerare doar factorii biologici), şi un cauzal de tip liniar (bacil – boală),
încorporează dualismul cartezian (departajează somaticul de psihic), pune accentul pe starea de boală,
ignoră sănătatea, respectiv prevenţia bolilor, se focalizează pe organul bolnav făcând abstracţie de
persoană, medicul este responsabil de tratarea bolii.
Modelul biopsihosocial (figure 2.3.) s-a dezvoltat ca reacţie la cel biomedical şi are următoarele
caracteristici:
 Boala are o cauzalitate multifactorială
 Psihicul nu poate fi separat de fizic şi invers
 Subliniază atât sănătatea cât şi boala
 Pune accent nu doar pe tratament dar şi pe prevenţie
 Suferinţa organului induce suferinţă persoanei
  Responsabili de prevenţia bolilor, tratament şi recuperare nu este doar personalul medical, ci şi
societatea şi persoana în cauză.

Fig. 2.3. Modelul bio- psiho- social al sănătății și bolii (adaptat după ENGEL, 1977)
Biologic (Virusuri, bacterii, leziuni),
Psihologic (Comportament, convingeri, coping, stres, durere),
Social (Clasă, grup, muncă, etnicitate, religie)

Odată cu apariţia modelului biopsihosocial s-au petrecut transformări în accentele puse pe diverse
aspecte ale sănătăţii şi bolii, de la:
 BOALĂ ACUTĂ la BOALA CRONICĂ
 BOALĂ la SĂNĂTATE
 ÎNGRIJIREA ÎN SPITAL la ÎNGRIJIREA IN COMUNITATE
 TRATAMENT la ÎNGRIJIRE
 ABORDARE CURATIVĂ la ABORDARE PREVENTIVĂ
 INTERVENŢIE la MONITORIZARE
 PACIENT la PERSOANĂ

Alte concepte fundamentale în ştiinţele medicale şi sociale ale sănătăţii şi bolii, relaţionate cu cele
prezentate mai sus, care sunt indicatori relevanţi pentru starea de sănătate a unei populaţii sunt: Speranţă
de viaţă; Mortalitatea generală şi specifică; Mortalitatea infantilă; Mortalitatea maternă; Fertilitate;
Morbiditate; Prevalenţă; Incidenţă;
Vulnerabilitate (generală şi specifică)
 Condiţii de risc
 Grupuri de risc
 Comportament de risc
 Factori de risc

Relaţia dintre factorii de vulnerabilitate şi riscul pentru bolii este redată în figura 2.4.
Grupuri de risc: Șomeri, imigranți, minorități etnice, homosexuali, părinte unic, însingurați.
Condiții de risc: Sărăcie, discriminare socială, inegalități sociale, locuințe precare, muncă
stresantă, mediu poluat.
Factori de risc: Hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, obezitate, stimă de sine scăzută,
control redus, pesimism.
Comportament de risc: Consum de droguri, abuz de alcool, fumat, sex neprotejat, sedentarism,
dietă nesănătoasă.
Creșterea ratei bolilor ce pot fi prevenite: Boala cardiovasculară, artrite, cancer, astmă, diabet,
boli infecțioase.

Variabilele de risc pot fi clasificate şi după alte două criterii (a distanţei dintre risc şi îmbolnăvire,
respectiv a rolului acestora în relaţia cu patologia), şi anume în factori:
A: Proximali (eg. Fumat, alcool); Distali (factori macro-sociali); Intermediari (eg. ocupaţie, familie,
sistem medical)
B: Predispozanţi (eg. convingeri, fumat); De precipitare (eveniment stresant); De menţinere
(convingeri, fumat)
Sumar: Tema 2 prezintă dimensiunile, componentele şi gradele procesului de sănătate, argumentând
de ce sănătatea nu se reduce la absenţa bolii. Boala este descrisă în relaţie de continuum cu sănătatea.
Starea de bine, cu dimensiunile sale : acceptare de sine, relaţii interpersonale pozitive, autonomie,
control, sens şi scop şi dezvoltare personală este o componentă fundamentală a stării de sănătate.
Calitatea vieţii, din punct vedere fizic, psihic, social, comportamental şi economic este afectată negativ
în condiţii de boală şi tratament. Sunt descrise şi aduse argumente pro şi contra modelelor biomedicale
şi biopsihosociale explicative ale sănătăţii şi bolii.
Exerciţii şi aplicaţii:
1. Ilustraţi printr-un exemplu, cele patru componente ale sănătăţii. Descrieţi pe scurt
comportamentul unui medic care îşi abordează pacienţii exclusiv din perspectiva modelului biomedical.
2. Explicaţi includerea acceptării de sine între dimensiunile sănătăţii.
3. Prezentaţi unui prieten care doreşte să renunţe la fumat relaţia: conştientizare – cunoştinţe –
convingeri – comportament –sănătate optimă – calitatea vieţii.

8.3. Rolul factorilor cognitivi în sănătate

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:
1. Rolul convingerilor despre sine, lume şi viitor în sanogeneză şi patogeneză
2. Ce este autoeficacitatea percepută şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
3. Ce este stima de sine şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
4. Ce este controlul perceput şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
5. Ce este robusteţea şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
6. Ce este sentimentul de coerenţă şi cum influenţează menţinerea sănătăţii
7. Ce este optimismul şi cum influenţează menţinerea sănătăţii.
8. Alte forme de control relevante în menţinerea sănătăţii
9. Relaţia dintre cogniţii şi emoţii

8.3.1 Rolul teoriei social-cognitive a personalităţii în psihologia sănătăţii

În încercarea de a depăşi controversele privind rolul factorilor interni sau externi în înţelegerea
personalităţii, teoria social-cognitivă sugerează că personalitatea este întotdeauna un produs al
interacţiunii dintre organism şi mediu.
Teoria social-cognitivă furnizează cadrul necesar pentru studierea relevanţei personalităţii în
contextul vulnerabilităţii şi rezistenţei la stres şi boală.
Teoria social-cognitivă rejectează taxonomii şi evaluări globale ale personalităţii tipice teoriei
trăsăturilor şi încearcă să ofere informaţii explicative despre mecanismele psihologice ce pot determina
comportamentul uman. Variabilele personale sunt derivate din înţelegerea mecanismelor şi proceselor
cognitive care influenţează funcţionarea individului în toate aspectele sale: motivaţional, emoţional,
comportamental.
Conform teoriei social-cognitive comportamentul manifest rezultă din interacţiunea mecanismelor
psihologice cu factorii de mediu, deci comportamentul este în mare măsură discriminativ şi dependent
de context. Aceasta nu înseamnă negarea consistenţei personalităţii şi a diferenţelor individuale de către
teoria social-cognitivă. Stabilitatea personalităţii trebuie căutată la nivelul mecanismelor psihologice şi
ale evenimentelor care le activează iar specificitatea şi discriminarea la nivelul comportamentului
manifest. Diferite comportamente pot să exprime acelaşi mecanism. Opoziţia dintre consistenţa
personalităţii în situaţii diverse de viaţă, susţinută de modelul trăsăturilor şi specificitatea
comportamentului, susţinută de modelul situaţionist dispare prin paradigma teoriei social-cognitive.
Variabilele personale sunt conceptualizate atât ca produs (al învăţării cognitiv-sociale) cât şi ca proces
(structuri care funcţionează “aici şi acum”). Adoptând acest punct de vedere, se recunoaşte şi se
subliniază flexibilitatea adaptării şi răspunsului uman. Prin studierea modului în care persoana
selectează, evocă, structurează cognitiv informaţia despre lume se crează un cadru valid de înţelegere a
interacţiunii persoană-mediu. Contextele şi situaţiile specifice nu pot afecta comportamentul decât prin
intermediul mecanismelor cognitive. Omul este văzut mai mult ca o fiinţă proactivă decât ca un
organism reacțiv la mediu. Premisa centrală a teoriei social-cognitive este că omul îşi reglează
comportamentul pe baza expectanţelor, a planificării şi predicţiei, a anticipării situaţiilor şi consecinţelor
acţiunilor întreprinse.
Rotter (1966) şi Bandura (1986) se numără printre primii autori care au subliniat rolul învăţării
sociale în dezvoltarea graduală şi sistematică a personalităţii. Autorii subliniază că facultatea de a gândi
este la om un proces modelat social, că ideile sunt internalizări ale practicilor sociale. Cogniţiile trebuie
văzute nu numai ca proces ci şi ca produs al factorilor sociali cum sunt rolul, poziţia, identitatea socială,
comparaţiile cu indivizii din grupul de referinţă. Se propune propune termenul de “sociocogniţie”
pentru a descrie aceste influenţe. Un termen relaţionat cu cel de sociocogniţie este cel de “reprezentare
socială” propus de Moscovici (1986). Reprezentările sociale sunt definite ca imagini mentale prin care
oamenii fac atribuţii şi explicaţii cauzale; sunt sociale deoarece îşi au originea în interacţiunea şi
comunicarea umană, facilitând comunicarea indivizilor care aparţin aceloraşi grupuri sociale, totodată
furnizând şi un mijloc de a distinge diversele grupuri sociale. Deseori se utilizează şi alţi termeni,
precum convingeri, reprezentări mentale, scheme mentale sau cogniţie.
Teoria social-cognitivă a personalităţii plasează pe scara intereselor sale pe primul loc cogniţiile
referitoare la sine, lume şi viitor. Ele sunt cele care se interpun şi mediază relaţia dintre stocul de
cunoştiinţe şi acţiune. Capacitatea de a produce şi stoca reprezentări despre sine şi lume are importante
consecinţe nu numai asupra învăţării ci şi asupra proceselor motivaţionale prin includerea perspectivei
viitorului. Reprezentările despre sine în acţiuni viitoare pot să ajute sau să inhibe persoana în
comportamentele sale. Pe această constatare se bazează diversele forme de terapie prin imagerie. De
exemplu, în desensibilizarea sistematică clienţii anxioşi sunt puşi să îşi imagineze reuşite graduale în
confruntarea cu situaţia anxiogenă.
Aşa cum am arătat mai sus, oamenii nu numai că reacţionează la mediu, dar mai ales acţionează
asupra lui luând în considerare semnificaţiile şi consecinţele evenimentelor. Oamenii au o nevoie
fundamentală de semnificaţii. Kreitler şi Kreitler (1992) propun teoria orientării cognitive a
personalităţii în care elementul major este acordarea de semnificaţii. Aceasta nu se produce ca un proces
cognitiv raţional şi voluntar în care se cântăresc beneficiile şi pierderile ci ca un proces dinamic în care
convingerile şi motivaţiile orientează semnificaţia şi deci declanşarea comportamentul. Atribuirea de
semnificaţii implică procesări ale informaţiei despre stimul. Aceasta nu înseamnă că procesarea se
realizează întotdeauna cu acurateţe. Discriminarea şi integrarea informaţiei poate fi impietată de diverşi
factori, cum sunt presiunea timpului, aşteptări prea mari sau nevoi prea stringente. Prin procesări
informaţionale de tip subiecțiv se ajunge de la stimuli obiectivi la “constructe personale”, termen preluat
de la Kelly, prin care lumea este percepută. Un astfel de construct personal este conceptul de sine (self-
schema, self concept). Conceptul de sine lansat de teoria social-cognitivă a stârnit un real interes în
rândul cercetătorilor de diverse orientări teoretice.
Psihologia social-cognitivă admite că funcţionarea persoanei în lume implică, pe lângă reprezentări
cognitive, procese motivaţionale, comportamente sociale învăţate şi mecanisme fiziologice şi
biochimice. Aceşti factori contribuie, alături de cei situaţionali şi de procesele cognitive şi
motivaţionale, la un anumit tip de interacţiune individ-mediu. Factorii constituţionali pot intensifica
răspunsul fiziologic şi emoţiile negative rezultate din perceperea stimulului ca ostil sau ameninţător,
după cum pot influenţa şi procesele cognitive de evaluare. Paradigma social-cognitivă integrează tipurile
de interacţiune genotip-mediu descrise de Plomin.
Prezentăm în continuare principalele dimensiuni cognitive ale personalităţii studiate în psihologia
sănătăţii.

8.3.2. Autoeficacitatea (AE)

În teoria social-cognitivă a personalităţii, autoeficacitatea percepută reprezintă o variabilă centrală în
mecanismele de autoreglare a organismului la cerinţele mediului. Conceptul de autoeficacitate (AE),
propus de Bandura (1982) reprezintă un construct relevant pentru înţelegerea factorilor protectori la
stres şi boală.
Conform definiţiei lui Bandura, autoeficacitatea se referă la "convingerea unei persoane în
capacităţile sale de a-şi mobiliza resursele cognitive şi motivaţionale necesare pentru îndeplinirea cu
succes a sarcinilor date" (1988, p. 1). AE percepută mai poate fi definită ca o anticipare a rezultatelor
pozitive în acţiunile întreprinse datorită cunoştinţelor şi abilităţilor posedate. Percepţia propriei
competenţe modifică şi percepţia eşecului sau a performanţei reduse; în aceste cazuri, insuccesul tinde
să fie atribuit efortului redus investit în sarcină şi în mai mică măsură lipsei competenţei necesare
îndeplinirii sarcinii. Altfel spus, autoeficacitatea crescută se asociază cu atribuţii autoprotectoare ale
eşecului sau succesului.
AE ca proces cognitiv generează opţiuni, motivaţii, emoţii, idei şi comportamente. Persoana nu
numai că îşi evaluează abilităţile în lumina succeselor sau eşecurilor trecute, dar şi optează pentru
anumite sarcini, îşi dozează efortul, îşi monitorizează progresele în funcţie de experienţa anterioară. Aşa
cum Bandura sugerează, evaluările optimiste ale autoeficacităţii pot fi considerate un imbold
suplimentar pentru intenţiile de acţiune şi pentru persistenţa în depăşirea obstacolelor. Cu cât AE este
mai accentuată cu atât nivelul de aspiraţie vizând atingerea scopurilor propuse este mai înalt.
Convingerile despre AE afectează şi procesele gândirii şi atenţionale în direcţia potenţării sau
reducerii eficienţei lor. Persoanele cu AE percepută îşi focalizează atenţia înspre analiza şi găsirea de
soluţii la problemele cu care se confruntă. Cei ce au îndoieli asupra AE îşi îndreaptă atenţia spre propria
persoană, fiind preocupate de inabilitatea lor de a face faţă situaţiei; aceste gânduri intruzive interferează
cu folosirea eficientă a potenţialului intelectual, recanalizându-l de la cerinţele sarcinii la teama de
insucces.
Anticiparea succesului sau eşecului declanşează emoţii pozitive sau negative, care la rândul lor vor
influenţa cogniţiile şi calitatea acţiunii întreprinse. Anxietatea este indusă de cele mai multe ori nu de
stimulul sau situaţia în sine ci de perceperea ineficienţei resurselor de coping. Cercetările au demonstrat
că cei ce au convingerea că nu pot face faţă situaţiei experienţează un nivel înalt de distres (Barlow,
1991). Percepţia copingului deficitar poate fi acompaniată şi de percepţia inabilităţii de a controla
anxietatea. Putem afirma că este vorba de o reacţie de "frică la frică" care poate culmina cu atacul de
panică.
Dacă percepţia propriei ineficacităţi în relaţie cu situaţiile ameninţătoare duce la anxietate, percepţia
inabilităţii de a atinge scopurile propuse duce la depresie (Pervin, 1993). Considerăm că percepţia
ineficacităţii personale este doar o componentă a depresiei. Alte cauze ale reacţiei de tip depresiv rezidă
în tendinţa acestor persoane de a-şi impune standarde înalte, scopuri stringente, dublate de un
autocriticism excesiv.
Persoanele care se consideră pe sine ineficace tind să îşi limiteze comportamentele de iniţiere şi
implicare în sarcini; dificultăţile sarcinii sunt apreciate ca insurmontabile. În contrast cu acestea,
persoanele confidente în competenţa lor vor căuta căi diferite de a exercita control asupra mediului şi de
a obţine performanţele dorite. Relaţia semnificativă dintre cele două variabile (eficacitate şi
comportament) este ilustrată de cercetările care demonstrează că terapia focalizată spre creşterea AE
ajută persoanele fobice să-şi depăşească frica şi să adopte comportamente adecvate (Bandura, 1982). AE
s-a dovedit a corela semnificativ şi cu succesul renunţării la fumat sau cu toleranţa durerii fizice
(Karoly, 1993).
Foarte recent interesul lui Bandura şi a colaboratorilor săi s-a îndreptat spre investigarea relaţiei
dintre AE şi funcţionarea sistemului imun. Astăzi există dovezi certe că stresul excesiv deteriorează
capacitatea de apărare a organismului (Glaser şi Kielcolt - Glaser, 1994). Cercetările lui Bandura şi
colab. (O' Leary, Bandura, Brown, 1990) demonstrează că AE percepută are un important rol de
"tampon" între stres şi impactul lui asupra sistemului imun. Creşterea nivelului celulelor T (cunoscute ca
având rol în distrugerea celulelor canceroase şi a viruşilor) a fost demonstrată pe subiecţii cu fobie de
şerpi implicaţi în antrenamentul de dobândire a sentimentului de AE (O' Leary, 1990 b). Percepţia
ineficacităţii proprii în controlul stresorilor activează de asemenea şi sistemul endogen opioid care s-a
dovedit a fi un mediator al competenţei sistemului imun (Bandura, Cioffi şi Taylor, 1988).
Evaluarea acurată sau nu a AE se bazează, conform teoriei lui Bandura (1986) pe patru surse majore
de informaţii:
 performanţele anterioare;
 experienţa dobândită prin învăţarea vicariantă;
 persuasiunea verbală;
 starea fiziologică din momentul anticipării şi desfăşurării sarcinii.
 Bandura sugerează existenţa şi a altor surse pentru conturarea convingerii de AE. Aşa este grupul de
apartenenţă, clasa socială; percepţia colectivă a AE influenţează într-o oarecare măsură AE individuală.
Nu fără de critici, considerăm conceptul de AE ca fiind unul major în categoria convingerilor despre
sine cu rol în menţinerea sănătăţii.

8.3.3. Stima de sine (SS)

Stima de sine (SS) este o componentă a schemei cognitive referitoare la sine şi este definită în
multiple moduri. Unii autori văd SS ca reprezentând o evaluare globală a propriei persoane (Rosenberg,
1965); alţi cercetători sugerează că SS este determinată de combinaţia dintre evaluarea propriei valori şi
abilităţile de a atinge scopurile dorite cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare. În opinia
noastră stima de sine încorporează ambele aspecte; fiind o atitudine care descrie gradul în care persoana
are tendinţa de a se autoevalua pozitiv şi de a respinge atributele negative, stima de sine are atât
componente cognitive cât şi afective (ca de altfel toate atitudinile). Stima de sine nu decurge din
procesări informaţionale "la rece" despre sine. Omul nu poate gândi despre sine detaşat, neimplicat
afecțiv. El se simte bine sau rău în funcţie de termenii favorabili sau negativi prin care se judecă pe sine.
SS este considerat a fi un concept-cheie în diverse discipline ale psihologiei: socială, clinică, a
sănătăţii, a personalităţii, a dezvoltării. Ideea că oamenii au o nevoie fundamentală de stimă de sine nu
este nouă în psihologie. Acum un secol Wiliam Janes (1890) nota: "stima de sine este o dotare
elementară a condiţiei umane". Alţi autori apreciau că stima de sine este un factor de protecţie împotriva
angoasei existenţiale, atunci când omul este confruntat cu propria fragilitate şi cu condiţia sa de muritor.
Dispoziţia de a se autoevalua este învăţată în procesul socializării când persoana devine conştientă
de valoarea proprie prin raportările la ceilalţi. Caracteristicile cogniţiilor şi sentimentelor despre sine
sunt un rezultat al experienţelor anterioare în care succesul sau eşecul îndeplinirii scopurilor şi sarcinilor
propuse au un rol determinant. Cogniţiile şi sentimentele despre sine stimulează persoana să se
comporte în maniera în care îi permite să îşi întărească imaginea de sine. De aceea SS este
conceptualizată ca o caracteristică cognitivă de autoprotecţie şi autoîntărire (Kaplan, 1996).
Persoanele cu tendinţe de autoevaluare negativă, datorită anticipării eşecului, tind să experienţeze
afecte negative de genul depresiei, anxietăţii, mâniei. SS este considerată a fi o caracteristică esenţială în
sănătatea mentală. Este dificil însă de identificat dacă stima de sine este un predictor sau un indicator al
sănătăţii mentale şi stării de bine. Aron Beck relevă rolul major al SS scăzute asociată cu evenimente de
viaţă negative în declanşarea şi menţinerea depresiei. Deşi confirmată asocierea stimei de sine scăzute
cu depresia, natura relaţiei este controversată. Există teorii care explică depresia prin prezenţa SS redusă
ca trăsătură generală, relațiv stabilă. Alţi autori conceptualizează SS ca o consecinţă a activării
diferenţiate: persoanele cu SS crescută sunt activate de afecte pozitive iar persoanele cu SS redusă de
afectele negative. Al treilea punct de vedere, de origine psihanalitică, consideră sursele sentimentului de
autoevaluare şi autoapreciere ca fiind externe, în sentimentele de iubire şi aprobare furnizate de ceilalţi.
Dacă depresia este o expresie a cogniţiilor negative despre sine, în acelaşi timp poate fi considerată
şi un mecanism defensiv pentru contracararea acelor cogniţii negative. Adoptarea unei imagini de sine
negative oferă persoanei posibilitatea de a se elibera de încercări viitoare de a acţiona în direcţia
menţinerii stimei de sine. Cu alte cuvinte, convingerile negative referitoare la sine previn dezamăgiri
viitoare şi minimalizează impactul eşecurilor. Stima de sine crescută se asociază cu expectanţe pentru
succes, cu optimism privind performanţele viitoare, cu lupta pentru atingerea scopului şi persistenţa în
depăşirea obstacolelor.
SS este interpretată ca o variabilă individuală relevantă în procesul stresului şi bolii. Se asumă că SS
influenţează evaluarea stimulilor, a resurselor de coping şi moderează efectele confruntării cu
circumstanţele stresante.

8.3.4. Locus de control

Conceptul de locus de control (LOC) este introdus de Rotter (1966). Autorul argumentează că
atitudinile şi convingerile privind relaţia cauzală dintre comportament şi efect se conturează ca o
caracteristică de personalitate globală şi relațiv stabilă. Conceptul îşi are originea în teoria învăţării
sociale şi defineşte modul în care o persoană îşi explică succesul sau eşecul prin cauze de tip intern sau
extern, controlabile sau necontrolabile.
 Locusul de control intern implică convingerea că puterea şi controlul personal pot influenţa
evenimentele, că succesele proprii se datorează aptitudinilor şi muncii depuse.
 Locusul de control extern se referă la convingerea că puterea personală are un efect minim
asupra evenimentelor, acestea fiind cauzate de destin, şansă sau puterea altora.
Rotter relaţionează conceptul de LOC cu alte variabile din psihologia personalităţii cum sunt:
alienarea, competenţa, autonomia, nevoia de succes, atribuirea ş.a.
Diferenţele individuale în control se manifestă la trei nivele distincte:
1. cognitiv, convingerea privind posibilitatea de a exercita control asupra evenimentelor;
2. preferinţa şi nevoia controlului;
3. comportamental - efortul depus pentru a obţine controlul.
Rotter (1975) consideră că dezvoltarea unei tendinţe interne sau externe a LOC depinde de situaţiile
obiective şi de tipul de cultură şi societate. Pentru dezvoltarea internalităţii, situaţiile obiective cu un
nivel minim de libertate şi opţiuni sunt o condiţie sine qua non. Când un cadru social interpersonal este
controlat de o putere ostilă sau arbitrară, ca în cazul societăţilor dictatoriale, persoanele vor avea
tendinţa să-şi interiorizeze convingerea controlului extern. În acest sens există o strânsă relaţie între
LOC şi conceptul lui Seligman (1975) de neajutorare învăţată.
Studii interculturale confirmă diferenţele în LOC între societăţile tradiţionale (musulmane sau
hindu) şi cele occidentale. Societatea tradiţională nu numai că nu sprijină prin normele şi valorile sale
internalitatea, dar uneori chiar o reprimă sau blamează. Societatea vestică valorizează controlul intern
iar persoanele din aşa numita categorie "self-made man" se bucură de apreciere din partea semenilor şi a
instituţiilor sociale. Diferenţe în LOC s-au constatat şi în grupuri etnice diferite în cadrul aceleaşi
societăţi, dar cu statut socio-economic diferenţiat. Astfel copiii evrei din Israel au dovedit internalitate
mai accentuată decât cei arabi din aceaşi ţară; copiii chinezi din SUA s-au dovedit mai externi decât cei
americani, la fel ca şi copii negri din Africa de Sud faţă de cei albi. Formarea internalităţii la copii se
asociază şi cu atitudini parentale consecvente, clare şi lipsite de confuzie, educativ-constructive, ce
acordă încredere, autonomie şi întăriri pozitive. Deşi internalitatea nu este o expresie a unor capacităţi
intelectuale superior dezvoltate, ea are un rol motivaţional pozitiv pentru acţiune şi performanţă.
În prezent există conceptualizări diferite a LOC. Rotter descrie LOC ca o trăsătură unidimensională,
privind controlul personal asupra unei arii largi de domenii ale vieţii. Alte studii, utilizând analiza
factorială interpretează LOC ca fiind o trăsătură bidimensională: o dimensiune referindu-se la controlul
asupra scopurilor şi succeselor personale, iar a doua - la controlul asupra sistemului socio-economic şi
politic. Studii recente susţin modelul bidimensional, făcând totodată distincţia între controlul în situaţii
specifice şi controlul generalizat. Totodată, se arată că oamenii tind să adopte, o dată cu înaintarea în
vârstă sau prin confruntarea cu anumite experienţe negative de viaţă (ex. şomajul), o orientare
predominant externă. Există opinii care interpretează LOC ca un continuum, aceiaşi persoană putând
manifesta orientare externă sau internă în funcţie de situaţie sau de rolul profesional.
Cercetări experimentale subliniază importanţa includerii LOC în studiul stresului, sugerându-se rolul
de factor protector al LOC intern. Mecanismul ipotetic prin care LOC extern devine o formă
maladaptativă în condiţiile de stres se referă la modificările de la nivel biologic, subiecțiv şi
comportamental pe care perceperea incapacităţii de control le poate induce. Se apreciază că persoana cu
orientare internă este:
a) receptivă la informaţiile utile furnizate de mediu;
b) preocupată de aptitudinile sale în succes şi eşec;
c) rezistentă la încercările externe de a fi influenţat şi
d) va lua iniţiativa în a-şi îmbunătăţi condiţiile de mediu.
Prin aceste caracteristici devine o persoană rezistentă la stres. Există cercetători care consideră că în
anumite circumstanţe un nivel înalt de internalitate devine contraproductivşi că doar o internalitate
moderată determină ajustări eficiente la stres. Antonovski (1991) interpretează contradicţiile rezultatelor
privind efectul LOC în stres prin distincţia pe care o consideră necesară între tipurile de LOC.
Externalitatea poate fi defensivă (când persoana atribuie eşecul factorilor externi, protejându-se astfel pe
sine) şi pasivă (care este expresia percepţiei lipsei de control, cu efecte negative). Internalitatea, de
asemenea se poate manifesta în două moduri: responsabilă (exprimând dorinţa de a-şi asuma controlul
şi responsabilitatea pentru succes şi eşec) şi culpabilizantă (subiectul autoblamându-se pentru eşecuri
dar în acelaşi timp neacordând suficientă importanţă succeselor). Autorul sugerează că doar
internalitatea responsabilă este o sursă de sanogeneză.
Unul dintre conceptele cognitive relaţionate cu comportamentele sanogene este Locusul de Control
al Sănătăţii, elaborat de către Wallston et al. (1978). Controlul intern se referă la convingerea că
propriile acţiuni şi decizii influenţează sănătatea şi recuperarea din boală. Controlul extern este grupat
de autori în: (1) controlul personalului medical, care implică convingerea că acţiunile
doctorilor/asistentelor influenţează starea de sănătate prin intermediul recomadărilor, îngrijirii medicale
şi a tratamentelor pe care le furnizează; (2) controlul datorat şansei presupune convingerea că sănătatea
şi boala sunt determinate de destin.

8.3.5. Robusteţea
Conceptul de robusteţe (hardiness) a fost introdus de Kobasa (1979) ca fiind o variabilă individuală
cu semnificaţie în rezistenţa la stres. Robusteţea a fost definită ca o dispoziţie de personalitate, manifestă
la nivel cognitiv, emoţional şi comportamental. Trăsătura rezultă din percepţia controlului personal, al
valorii şi semnificaţiei implicării şi din percepţia evenimentelor şi schimbărilor de viaţă ca stimulante.
Conform autoarei, robusteţea implică următoarele trei caracteristici:
 control
 angajare
 provocare/stimulare.
Controlul exprimă convingerea că evenimentele pot fi controlate şi influenţate; această convingere
nu implică expectaţii naive privind un control total al evenimentelor ci mai degrabă perceperea
abilităţilor proprii de a se raporta activ la mediu, de a-şi asuma cu responsabilitate propria soartă.
Angajarea exprimă tendinţa implicării şi persistenţei în scopul propus, convingerea că evenimentele
au sens şi semnificaţie. Altfel spus, angajarea se referă la abilitatea de a crede în importanţa acţiunilor
întreprinse, de a avea un interes real pentru diversele domenii ale vieţii: profesie, familie, relaţii
interpersonale, instituţii sociale.
Provocarea este o caracteristică a robusteţii ce derivă din percepţia schimbărilor ca un aspect normal
al vieţii care pot oferi şanse de dezvoltare personală; datorită flexibilităţii cognitive şi toleranţei
ambiguităţii experienţele noi sunt căutate şi interpretate ca situaţii stimulante şi benefice. Provocarea se
exprimă şi prin tendinţa orientării spre viitor.
Constructul de robusteţe a fost elaborat pe baza rezultatelor unui studiu prospectiv ce a urmărit timp
de şapte ani peste 900 de subiecţi din punctul de vedere al relaţiei dintre nivelul stresului şi incidenţa
bolilor. Datele cercetării susţin că anumiţi subiecţi rămân sănătoşi în ciuda stresului intens la care sunt
supuşi datorită unor particularităţi de personalitate descrise de autori sub numele de robusteţe.
Robusteţea este o caracteristică ce se structurează prin experienţele bogate, variate şi recompensatorii
avute în copilărie, adolescenţă şi tinereţe. Fundamentul teoretic al conceptului se bazează, după
afirmaţia autorilor, pe teoria psihologiei existenţiale a lui E. Fromm şi pe principiile psihologiei lui G.
Allport. Astăzi conceptul este inclus în categoria factorilor cognitivi ce exprimă atitudini şi convingeri
faţă de lume şi a generat în ultimul deceniu un considerabil interes şi un număr apreciabil de cercetări.

8.3.6. Sentimentul de coerenţă

Experienţe de viaţă concrete şi dramatice ale unor semeni au influenţat în mod covârşitor activitatea
de sociolog şi cercetător a lui Antonovski. În urma interviurilor cu supravieţuitorii lagărelor de
concentrare, absolventul eminent în sociologie a universităţii Harvard este impresionat de atitudinea
pozitivă faţă de viaţă şi de echilibrul emoţional a unora dintre aceştia. Ce determină situarea unor
supravieţuitori ai holocaustului spre polul de bunăstare psihică şi fizică a continuumului sănătate-boală?
Care este secretul nu doar al rezistenţei psihice şi fizice evenimentului traumatic, dar şi al recuperării din
experienţe ce au anihilat psihic şi/sau fizic atâtea mii de oameni? După trei decenii de cercetări în
sociologia medicală, Antonovski, devenit unul dintre cei mai prodigioşi cercetători ai domeniului,
consideră că poate aproxima răspunsul. "Misterul" menţinerii sănătăţii în ciuda unor adversităţi uneori
extreme, poartă numele în opinia autorului de sentiment de coerenţă (sense of coherence).
Relaţia dintre stres, coping şi sănătate este întâi schiţată de Antonovski în cartea Health, Stress and
Coping încă din 1979 când, prea puţini psihologi îşi îndreptau atenţia spre această asociere.
"Dezvăluirea" secretului sănătăţii este făcută de autor în celebra sa carte Unraveling the Mistery of
Health (1987); iar parcursul ştiinţific al autorului, de la observaţii empirice la formulări riguroase ale
modelului de sanogeneză, este redat în Personal Odyssey in Studying the Stress Process (1990).
Sentimentul de coerenţă (SC) este definit de autor ca o orientare cognitivă globală ce exprimă gradul
în care persoana are convingerea că:
(a) stimulii externi şi/sau interni întâlniţi pe parcursul vieţi sunt explicabili şi predictibili;
(b) are resurse de a face faţă stimulilor;
(c) solicitările au sens şi scop, deci implicarea şi investiţia de efort este justificată.
SC nu este conceptualizat de autor ca o trăsătură de personalitate în sensul clasic al conceptului de
trăsătură. În ciuda numelui, sentimentul de coerenţă nu se referă nici la un aspect emoţional al
personalităţii. SC este "o caracteristică esenţialmente cognitivă ce exprimă modul persoanei de a
percepe, judeca şi interpreta lumea şi pe sine". Indiferent că îi spunem sentiment, convingere sau
imagine coerentă despre lume şi sine, coerenţa derivă din sinteza celor trei caracteristici descrise în
definiţie: comprehensiune; control; scop.
Comprehensiunea se referă la gradul în care persoana poate înţelege situaţia prin care trece, îi poate
atribui un sens. Informaţia generată de situaţie este decodificată la nivel cognitiv ca fiind clară,
structurată, consistentă şi nu haotică, redundantă, accidentală sau inexplicabilă. O persoană cu SC
anticipează evenimentele din viitor datorită caracterului lor previzibil. Chiar atunci când evenimentele
se derulează intempestiv ele pot fi explicate şi ordonate. Comprehensiunea nu are de-a face cu
dezirabilitatea situaţiei. Moartea, războiul, eşecul pot avea loc, dar persoana le poate găsi explicaţii.
Controlul este definit ca şi capacitatea persoanei de a percepe existenţa unor resurse disponibile în
vedera confruntării cu evenimentele stresante. "Resursele disponibile" nu se referă doar la capacităţile
personale de a face faţă situaţiei; în această categorie se includ toate resursele la care persoana poate
apela în caz de nevoie: soţ/soţie, prieteni, colegi, divinitate, medic, organizaţie etc. În măsura în care
persoana percepe resursele personale şi sociale, ea nu se va simţi victima destinului chiar dacă
evenimentele trăite au semnificaţii personale negative.
Scopul se referă la percepţia unei finalităţi necesare sau dorite. Scopul subliniază importanţa
implicării individului în procesul de decizie şi modelare a situaţiilor de zi cu zi, sau a celor care
determină destinul personal. Evenimentele care se includ în categoria celor cu scop perceput tind să fie
văzute ca incitante şi demne de implicare. Aceasta nu înseamnă că a pierde pe cineva apropiat, a fi
concediat sau a te supune unei intervenţii chirurgicale sunt evenimente percepute de o persoană cu SC
ca fiind incitante. O astfel de persoană va considera important mobilizarea efortului pentru a face faţă
situaţiei nedorite şi pentru a o depăşi. Dacă primele două componente vizează mai ales caracteristici
cognitive ale SC, cea din urmă reprezintă elementul motivaţional al SC.
SC este definit ca o orientare generală de a vedea lumea, şi pe sine în raport cu ea. Definirea
constructului ridică problema "graniţei" acestei lumi. Ce reprezintă lumea pentru un individ? Cu
siguranţă, în lumea personală nu au relevanţă directă evenimentele de pe întregul mapamond. Este clar
că fiecare dintre noi ne stabilim graniţele propriei lumi. Considerăm că este mai puţin important dacă
persoana înţelege, controlează, percepe finalitatea sau nu a evenimentelor care au loc în afara acestor
graniţe. Diferenţele individuale se manifestă nu numai în gradul SC dar şi în ceea ce percepe persoana
ca fiind lumea sa. Pentru unii această lume este mai îngustă, pentru alţii mai largă. Conform lui
Antonovski, oricât de îngustă ar fi lumea unei persoane ea include în mod obligatoriu patru sfere: lumea
interioară (a propriilor gânduri şi sentimente), sfera relaţiilor interpersonale (familie, prieteni, colegi),
activitatea definitorie pentru individ (ex. profesie) şi probleme existenţiale (ex. eşec, conflicte, izolare,
decese). A înţelege, a avea control şi a percepe rostul acestor patru sfere (cel puţin, am adăuga noi)
reprezintă conţinutul sentimentului de coerenţă. În opinia personală, a nega importanţa uneia din aceste
patru sfere implică de asemenea SC redus.
Conform lui Antonovski (1987), SC se formează în perioada copilăriei şi a adolescenţei şi se
stabilizează în jurul vârstei de 30 de ani, ca o caracteristică cognitiv-motivaţională relațiv stabilă. Care
sunt sursele formării SC? Antonovski (1991) citează trei surse majore care conduc la SC: consistenţa
experienţelor; dificultatea sarcinilor; participarea la decizie.
Consistenţa experienţelor reflectă nevoia umană de stabilitate. Dacă persoana se confruntă constant
cu mesaje diferite, haotice, uneori chiar contradictorii îi va fi dificil să înţeleagă lumea sa, să-şi înţeleagă
propriile gânduri, sentimente sau comportamente. Evident, consistenţa nu implică rigiditatea sau
identitatea situaţiilor; totuşi, chiar într-o lume în continuă schimbare sunt necesare anumite reguli,
repere, criterii pentru stabilirea priorităţilor. Fără o anumită continuitate între trecut, prezent şi viitor,
fără un minim grad de integrare şi armonie, ajungerea la un înţeles (comprehensiune) asupra lumii şi
propriei persoane este periclitată.
Echilibrul dintre dificultatea sarcinilor şi resurse determină conturarea controlabilităţii.
Dificultăţile ce exced sau subestimează capacităţile de a face faţă sunt nebenefice pentru formarea
controlabilităţii. Din nou se scoate în evidenţă efectul negativ nu doar al supraîncărcării ci şi al
subsolicitării.
Participarea la decizii şi la hotărârea efectelor furnizează cadrul necesar înţelegerii scopului
acţiunii. Când altcineva decide în locul unei persoane, aceasta este transformată în obiect. Chiar dacă nu
întotdeauna se poate vorbi de decizii proprii (ex. în acest sens sunt copiii care nu pot lua în calcul datele
problemei pentru a lua o decizie) importantă este participarea şi înţelegerea motivului pentru o opţiune
sau alta. Nu pot fi omise nici originile culturale, sociale sau etnice ale SC.
Mai multe cercetări au explorat relaţia dintre SC şi starea de sănătate în condiţii de stres. În general,
datele converg spre concluzia că persoanele cu SC puternic tind să îşi menţină sănătatea chiar în condiţii
de stres acut, în timp ce persoanele cu SC slab sunt mai vulnerabile la stres şi la boală. Se presupune că
intervin următoarele mecanisme ce relaţionează SC cu starea de sănătate: prin evaluări cognitive mai
puţin ameninţătoare a factorilor de stres reacțivitatea emoţională şi fiziologică este mai redusă; prin
adoptarea unor forme de coping adecvate situaţiei problema stresantă este soluţionată, redusă sau
tolerată; prin practicarea unor comportamente sănătoase (alimentaţie, exerciţiu fizic, consum redus de
alcool etc.) starea de sănătate este întărită.

8.3.7. Optimismul
Publicarea cărţii Helplessness: on Depression, Development and Death de către Seligman şi colab.
(1975), unde prin contrast cu aspectul cercetat autorul pomeneşte de "optimism învăţat", poate fi
considerat momentul care iniţiază studiile asupra optimismului. De altfel, 16 ani mai târziu Seligman
publică o carte intitulată Learned Optimism, carte care indică noua orientare din Psihologia Sănătăţii.
Scheier şi Carver (1992) definesc dispoziţia spre optimism ca tendinţă generală, relațiv stabilă, de a
avea o concepţie pozitivă asupra viitorului şi experienţelor vieţii. Conceptul este derivat din teoria
autoreglării comportamentului în funcţie de anticiparea efectelor. În acest sens, optimismul mai este
definit ca o structură cognitiv-motivaţională caracterizată prin reprezentări mentale şi expectanţe
pozitive privind atingerea scopurilor propuse. Persoanele care privesc viaţa cu optimism - evaluează
pozitiv mediul social şi fizic, investesc mai mult efort pentru a preveni problemele sau pentru a le
transforma, savurează mai mult viaţa, se ajustează mai eficient la stres şi boală.
În contrast cu optimismul este descris stilul pesimist - caracterizat prin expectaţii negative privind
efectul acţiunilor întreprinse. Pesimiştii reacţionează la situaţii problematice şi dezamăgiri prin
renunţare, evitare şi negare. Repercusiunile stilului pesimist sunt agravate de asocierea cu un stil
atribuţional intern, stabil şi global. Pesimismul din perioada de tinereţe s-a dovedit a corela cu
deteriorarea stării de sănătate la adultul de vârstă medie şi înaintată prin mecanisme imunologice.
Optimismul este interpretat ca o "trăsătură magică" în predicţia sănătăţii şi a stării de bine, a
emoţiilor pozitive şi a recuperării din boală. În studiile lui Scheier şi Carver (1986) efectuate pe un lot
de paciente cu cancer mamar şi pe un grup de pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale cardiace,
optimismul a apărut a fi un bun predictor în recuperarea post-chirurgicală şi rata de supravieţuire.
Prezenţa optimismului la studenţi la început de semestru a corelat semnificativ cu un număr redus de
simptome somatice la sfârşitul semestrului şi a sesiunii de examene (Scheier şi Carver, 1989). S-au pus
în evidenţă mai multe căi prin care optimismul influenţează sănătatea fizică şi psihică. În primul rând se
sugerează că optimismul influenţează efortul oamenilor de a evita bolile prin atenţia acordată
informaţiilor despre factorii de risc; în al doilea rând se afirmă că optimismul este un predictor pentru
copingul activ în situaţiile de stres şi pentru utilizarea redusă a formelor de coping evitativ, prin negare
şi retragere; de asemenea, optimismul poate influenţa starea de sănătate şi prin tendinţa de a-şi menţine
dispoziţia afecțivă pozitivă chiar în situaţii de stres acut. Există şi autori care încearcă să dovedească că
nu atât prezenţa optimismului are efect benefic asupra sănătăţii, cât absenţa pesimismului, cu efectul său
imunosupresiv.
Din argumentele aduse, rezultă că optimismul este o caracteristică care are întotdeauna efecte
benefice. În ciuda unor rezultate încurajatoare, au apărut o serie de întrebări privind efectul
optimismului, în special în cazul aşa-numitului optimism nerealist sau naiv. Autorii dovedesc că
optimismul poate corela cu efecte negative în cel puţin două situaţii: când optimismul determină un
comportament pasiv iar efectul pozitiv este aşteptat de la şansă, divinitate sau ajutorul unui prieten; sau
în situaţiile care deşi sunt netransformabile, optimistul persistă cu tenacitate în schimbarea lor.

8.3.8. Alte forme de control

Conceptul de control, operaţionalizat în înţelegere, predictibilitate, decizie, acţiune, schimbare,
învăţare, are o relevanţă semnificativă în abordarea sănătăţii şi bolii. Conform modelului lui Karasek şi
Theorell (1992) nivelul crescut de control, neutralizează efectul stresant al unor situaţii cu cerinţe
multiple, transformand-o în activare, cu efecte benefice pentru sănătate. În schimb, atunci cand suntem
obligaţi să ne confruntăm cu un număr mare de cerinţe în condiţiile unui nivel redus de control, suntem
expuşi stresului.
În activităţile de promovare a sănătăţii, de prevenire a îmbolnăvirilor sau de recuperare din boală,
următoarele forme de control sunt importante a fi oferite:
1. informaţional (ex. cunoştinţe);
2. cognitiv (convingeri raţionale);
3. emoţional (reducerea anxietăţii, depresiei);
4. comportamental (renunţarea la fumat);
5. fiziologic (biofeedback);
6. decisional (a lua decizii potrivite situaţie);
7. retrospectiv (a înţelege de ce s-a intimplat);

Persoanele pot să difere între ele şi în funcţie de:

 nevoia de control (persoane senzitive-cu nevoie de a înţelege şi controla vs. persoane represive
(care îşi reprimă această nevoie).
 Percepţia controlului (unii au o tendinţă de a percepe că deţin controlul, chiar în absenţa
acestuia, care duce la iluzie a controlului, care până la un punct poate avea un efect benefic asupra
sănătăţii mentale.

8.3.9. Relaţia dintre cogniţii și emoţii

Această relaţie a fost studiată şi descrisă de A.Ellis şi A. Beck (vezi terapia raţiune-emoţie şi cea
cognitivă). În psihologia sănătăţii vorbim mai ales de:
 Afecțivitate pozitiva (propensiunea de a experienţia regulat, in situaţii diverse prin emoţii plăcute
şi de a avea frecvent o dispoziţie stenică).
 Afecțivitate negative (tendinţa de a reacţiona regulat, in situaţii diverse prin emoţii de gen furie,
depresie, frică, şi de a avea frecvent o dispoziţie disforică).
 James W. Pennebaker (1992, 1995, 2003) cercetează şi demonstrează importanţa pentru menținerea
sănătăţii şi recuperării din traumă a exprimării emoţionale prin diverse forme: verbalizare, scris, dans,
pictură, etc…
Un alt concept relevant, este cel introdus de Sifneos (1972, 1988), şi anume: alexitimia.
Etimologic cuvântul de alexitimie are înţelesul de analfabetism emoţional sau „lipsa cuvintelor
pentru emoţii”. Cercetări recente demonstrează că alexitimia nu se rezumă la dificultatea de a „pune în
vorbe emoţiile”, ci implică un deficit de procesare a informaţiei emoţionale, cu dificultăţi de
recunoaştere şi etichetare a emoţiei (Lane şi colab., 1997). Prin urmare, alexitimia este definită ca un
construct de personalitate, având caracteristici cognitive şi afective care reflectă un deficit în procesarea
şi reglarea cognitivă a emoţiilor. Alexitimia include următoarele cinci caracteristici fundamentale:
(1) sărăcia şi platitudinea trăirilor emoţionale şi afecțive;
(2) dificultăţi în identificarea şi diferenţierea emoţiilor;
(3) dificultăţi în verbalizarea şi descrierea emoţiilor şi sentimentelor;
(4) fantezie săracă şi nerelaţionată cu viaţa afecțivă;
(5) stil cognitiv orientat spre exterior, cu preocupări excesive pentru detalii, aspecte concrete şi
utilitare ale situaţiilor (Sifneos, 1996).
Alte caracteristici care pot fi tipice persoanelor cu alexitimie sunt: dificultăţi în discriminarea stării
emoţionale de senzaţiile corporale care acompaniază activarea emoţională, tendinţa de a acţiona fără a
verbaliza emoţiile, mimică şi expresie facială săracă, capacitate diminuată de introspecţie, de empatie,
de reamintire a viselor, conformism social accentuat (Taylor, 1997). Alexitimia s-a dovedit a fi
relaţionată cu riscul pentru apariţia simptomelor somatice fără substratat organic.
Alexitimia ca şi concept ce desemnează un deficit emoţional este strâns relaţionat de un alt construct
psihologic, inteligenţa emoţională, formulat recent de Salovey şi Mayer (1990, 1993). Inteligenţa
emoţionnală se referă la un tip de procesare a informaţiilor emoţionale care include abilitatea de a
monitoriza emoţiile proprii şi ale altora, de a discrimina emoţiile între ele şi de a utiliza aceste informaţii
în ghidarea gândurilor şi comportamnetelor. Conceptul de inteligenţă emoţională, ca şi cel de alexitimie,
sugerează existenţa unor diferenţe individuale din punctul de vedere al abilităţilor cognitive de auto-
reglare emoţională.
Alte două constructe asociate cu alexitimia şi implicit cu sănătatea mentală şi fizică, sunt inhibiţia şi
stilul coping represiv (Vaillant, 1992). Unii cercetătorii au mers mai departe, identificând alexitimia cu
un mecanism defensiv complex ce implică negarea, represia, proiecţia, comutarea şi formarea reacţiei
contrare (Hogan, 1995). Alte tipologii caracterizate prin emoţii negative cu impact semnificativ asupra
sănătăţii sunt:
Tipul A (Friedman, Rosenman & Jenkins, 1978, 1986) cu risc crescut pentru patologia cardio-
vasculară şi caracterizat prin: Sentimentul de presiune a timpului; Competitivitate; Implicare in munca;
Sindromul AHA (anger, hostility, aggression/ furie, ostilitate, agresivitate).
Tipul C (Temoshok, 1995) asociat de unii cercetătorii cu riscul pentru cancer: Reprimare
emoționala; Depresie; Lipsa de speranta; Neajutorare.
Tipul D (Denollet, 2000) implicat în riscul pentru distress, şi în consecinţă pentru imbolnăviri
frecvente; se caracterizează prin: Afecțivitate negativa; Inhibitie sociala.
Sumar: Conţinutul temei 3 porneşte de la teoria social-cognitivă a personalităţii, respectiv a rolului
cogniţiilor despre sine, lume şi viitor în medierea relaţiei dintre personalitate şi riscul pentru
îmbolnăviri. Sunt prezentate cogniţiile care au rol de sanogeneză, adică de protecţie pentru sănătate,
cum sunt optimismul, stima de sine, controlul perceput, autoeficacitatea, sentimentul de coerenţă şi
robusteţea. Sunt puse în discuţie mecanismele prin care cogniţiile au efecte benefice asupra stării de
sănătate.

Exerciţii şi aplicaţii:
1 M.A. are 56 de ani și în ultima vreme s-a simţi foarte rău. I s-au făcut numeroase analize, dar de
fiecare dată când se interesează în privinţa rezultatelor, medicul şi familia evită să răspundă sau oferă
informaţii foarte evazive. Comentaţi posibilele efecte din perspectiva afirmaţiei: Oamenii au o nevoie
fundamentală de semnificaţii.
2 Doi prieteni încearcă să renunţe la consumul de alcool. Unul dintre ei are un locus de control
preponderent intern, iar celălalt - preponderent extern. Descrieţi influenţa acestui factor asupra hotărârii
luate.
3 Ilustraţi, pe marginea unui exemplu efectele negative pe care le poate avea optimismul nerealist.
4 Consideraţi autoeficacitatea ca fiind o trăsătura globală sau una specifica, dependenta de domenii
de activitate? Argumentaţi răspunsul.
 8.4. Rolul comportamentului în sănătate

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. Ce este stilul de viaţă şi impactul său asupra stării de sănătate;
2. Care sunt componentele stilului de viaţă;
3. Care sunt factorii care influenţează practicarea unor comportamente;
4. Cum se realizează programele de prevenţie a comportamentelor patogene;
5. Cum se realizează educaţia pentru sănătate.

8.4.1. Conceptul de stil de viaţă

Prevalenţa şi natura bolilor s-a modificat semnificativ de-a lungul secolului XX. Dacă la începutul
secolului prezent cele trei cauze majore de mortalitate erau pneumonia, tuberculoza şi gastroenteritele,
începând cu deceniul al cincilea asistăm la o modificare radicală a cauzelor de deces. Bolile
cardiovasculare, cancerul, accidentele iau locul bolilor microbiene şi infecţioase. Schimbarea se
datorează pe de o parte succeselor medicinii moderne în combaterea bolilor infecţioase, iar pe de altă
parte schimbărilor în stilul de viață.
Modificările sociale rapide rezultate din dezvoltarea economică, industrializare şi urbanizare,
destructurarea tradiţiilor şi coeziunii familiale, bombardarea informaţională, caracterul intempestiv şi
imprevizibil al multor evenimente, au erodat rezistenţa individului la multiplele solicitări psihosociale la
care este supus. Totodată s-a impus un nou stil de viaţă în care sedentarismul, supraalimentaţia, fumatul,
munca hectică, consumul de alcool, devin comportamente comune. Astfel, omul modern devine
vulnerabil la o nouă categorie de boli, cu etiologie plurifactorială, în care stilul de viaţă joacă un rol
proeminent. Acest fapt le-a conferit bolilor cardiovasculare, cancerului, diabetului, sindromului imuno-
deficient achiziţionat, numele de “boli ale civilizaţiei”.
Conceptul de stil de viaţă defineşte totalitatea deciziilor şi acţiunilor voluntare care afectează starea
de sănătate. Factorii comportamentali ai stilului de viaţă se pot constitui în:
1. factori de risc pentru îmbolnăviri, răniri şi morţi premature (ex: fumat, conducerea
autovehiculelor cu viteză excesivă şi/sau fără centuri de siguranţă, relaţii sexuale neprotejate etc.);
2. factori protectori ai stării de sănătate (ex: practicarea regulată a exerciţiilor fizice, alimentaţie
raţională, suport social etc.).
Datorită efectului stilului de viaţă asupra sănătăţii, prima categorie de factori comportamentali
poartă denumirea de stil de viaţă patogen sau negativ, iar cea de a doua categorie constituie stilul de
viaţă imunogen sau pozitiv.
Din punctul de vedere al frecvenţei şi intensităţii, comportamentele stilului de viaţă nesănătos pot fi
în exces (fumat, consum de alcool, de carne roşie etc.) sau în deficit (exerciţiu fizic, somn, relaxare etc.).
Se vehiculează şi clasificarea - comportament nesănătos minim, moderat, sever şi letal, clasificare
care nu se dovedeşte operantă, deoarece graniţele între categoriile enumerate sunt dificil de trasat,
diferenţele individuale fiind deosebit de mari.

8.4.2. Componentele stilului de viaţă

Rolul factorilor comportamentali în etiologia, evoluţia şi recuperarea din boală este astăzi tot mai
clar precizat şi înţeles. Peste 50% din cauzele de mortalitate din ţările dezvoltate (inclusiv Europa
centrală şi de est) se datorează factorilor comportamentali (vezi tabelul 4.1)
Tabel 4.1 Cauzele de mortalitate din ţările dezvoltate
Cauză Procent din total
Stil de viaţă 50
Factori biologici 25
Factori de mediu 15
Sistem medical 10
Sursă: Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), 1993
 Importanţa factorilor comportamentali asupra stării de sănătate s-a confirmat prin acumularea unor
studii epidemiologice şi prospective relevante. De exemplu, studiul Alameda California, care a luat în
observaţie 7.000 de subiecţi urmăriţi longitudinal timp de 8 ani, a identificat şapte caracteristici
comportamentale care reduc semnificativ riscul pentru îmbolnăviri:
1. a nu fuma (şi a nu fi fost fumător)
2. activitate fizică regulată
3. menţinerea greutăţii potrivite
4. evitarea gustărilor între mese (cu excepţia fructelor)
5. mic dejun regulat
6. 7-8 ore somn pe noapte
7. consum moderat de alcool.
Studiul a estimat că o persoană în vârstă de 45 ani care practică şase-şapte comportamente drept
obişnuinţe, va avea o speranţă de viaţă cu 11 ani mai mare decât cea care practică doar unul-trei
comportamente.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că procentul de 50% din totalul deceselor datorare
stilului de viaţă, ar putea fi evitat prin modificarea stilului de viaţă. Astfel, doar evitarea fumatului ar
reduce cu 25% mortalitatea prin cancer, iar o reducere de 10% a greutăţii unui bărbat de 35-55 ani ar
determina o scădere a bolilor cardiovasculare cu 20%, având un impact pozitiv şi asupra frecvenţei
artritei degenerative, cancerului gastro-intestinal, diabetului şi a accidentelor cerebrale.
Conştientizarea mai profundă, atât la nivel individual cât şi la cel populaţional, a semnificaţiei
pozitive sau negative a fiecărui comportament sumarizat în tabelul 4.2, ar produce o reducere importantă
a morbidităţii şi mortalităţii prin maladiile civilizaţiei.
Tabel 4.2. Factorii comportamentali ai stilului de viaţă
1. Uzul de substanţe:
activ, pasiv, orice tip de ţigaretă, pipă)

-aderenţa, automedicaţia, auto-injectarea drogurilor)

2. Comportament alimentar:
calorică(aport-necesitate)

ale, fructe vs. dulciuri, condimente)

şi conservare (fierbere vs. prăjire, îngheţare vs. proaspete)
3. Activitate fizică:

-5/săptămână)
-90% din capacitatea cardiacă maximă)
-60 minute)
4. Somn, relaxare:
-8 ore de somn zilnic

5. Alte comportamente preventive:

aminări (ex: palparea sânilor, testiculelor)

sexuală prin utilizarea prezervativelor sau partener stabil)

siguranţă, viteză redusă, etc.)
neprotejate a pielii la soare
 ocupaţionale

Factorii comportamentali de risc au un rol important în etiologia şi evoluţia bolilor; de exemplu,

peste 25% din bolile cardiovasculare ar putea fi evitate prin modificarea unui singur comportament de
risc – fumatul. Comportamentele de risc care sunt în relaţie cu cele mai importante cauze de deces sunt:
a) fumatul, sedentarismul, alimentaţia necorespunzătoare, stresul - în tulburările cardiovasculare;
b) fumatul, consumul de alcool, alimentaţia neechilibrată, expunerea la soare neprotejat - în cancer;
c) alimentaţia neechilibrată, stresul, sedentarismul - în accidentele vasculare cerebrale;
d) consumul de alcool, droguri, conducerea fără utilizarea centurilor de siguranţă, stresul - în
accidente (inclusiv accidentele de maşină).

Caracteristicile comportamentelor relaţionate cu sănătatea:

a) Comportamentele relaţionate cu sănătatea sunt determinate de factori diferiţi. De exemplu,
fumatul poate avea o funcţie de “rezolvare” a situaţiilor de stres, în timp ce activitatea fizică poate fi
relaţionată cu accesul la o sală de sport.
b) Factori diferiţi pot controla acelaşi comportament în mod diferit la persoane diferite. De
exemplu, fumatul poate fi determinat de inabilitatea adolescentului de a-şi face prieteni, de abilităţi
scăzute de management al situaţiilor de stres sau de nevoia de acceptare într-un grup de colegi.
c) Factorii care controlează comportamentul se schimbă în timp. De exemplu, un tânăr fumează la
început pentru a se identifica cu normele grupului său de prieteni, pentru ca mai târziu fumatul să aibă o
funcţie de control al situaţiilor de stres. Un alt exemplu este cel legat de exerciţiu fizic. Elevii fac sport
prin natura programei şcolare, însă după ce îşi finalizează studiile renunţă la exerciţiul fizic.
d) Comportamentele relaţionate cu sănătatea şi factorii care îi controlează diferă de la individ la
individ. Un tânăr poate începe să consume alcool din motive sociale, după care alcoolul să aibă o funcţie
de “rezolvare” a problemelor emoţionale; pentru un alt tânăr etapele pot fi diferite.

Funcţiile comportamentelor de risc pentru tineri (Nutbeam, Booth, 1994):

1. exprimarea opoziţiei faţă de autoritatea adultului şi normele convenţionale ale societăţii – ex.
consumul de droguri;
2. o modalitate de a se identifica cu grupul şi de a fi acceptat de grup – ex. fumatul;
3. exprimarea şi confirmarea valorilor identităţii personale – ex. consumul de alcool;
4. un semn de maturitate prin adoptarea unor comportamente adulte – ex. consumul de alcool,
fumatul;
5. mecanism de coping, de adaptare la situaţiile de stres, frustrare, inadecvare, eşec sau la situaţiile
anticipate ca fiind de eşec – ex. consum de alcool, droguri, fumat;
6. o funcţie de recreere, amuzament, experienţe inedite sau pentru a “rupe” rutina – ex. consumul
de droguri.
Studiile în domeniu arată că în general comportamentele de risc nu apar izolate ci într-un set
comportamental. Relaţia dintre fumat, consumul de alcool şi consumul de droguri ca şi între consumul
de alcool sau droguri şi actele sexuale neprotejate sunt cele mai semnificative. S-a evidenţiat o relaţie
inversă între fumat şi exerciţiu fizic, tinerii care sunt activi din punct de vedere al activităţii fizice
fumează într-o proporţie semnificativ mai mică decât cei care sunt inactivi sportiv.
Adoptarea unor comportamente de risc poate duce uneori la dependenţă. Rolul prevenţiei în acest
caz este esenţial. Dependenţa de substanţe se referă la o utilizare repetitivă a unor substanţe psihoactive,
în scopul producerii plăcerii sau evitării disconfortului fizic şi emoţional. Dependenţa de substanţe
comportă trei aspecte importante:
1) substanţa controlează comportamentul consumatorului prin nevoia de autoadministrare în mod
repetat;
2) substanţa afectează sistemul nervos central prin modificarea funcţionării normale a creierului.
Aceste modificări au ca şi efecte schimbări ale stărilor emoţionale, gândirii şi percepţiei;
 3) acţionează ca o întărire (ca un stimul recompensă) ce susţine dorinţa persoanei de a continua să
consume substanţa. În consecinţă, dependenţa de substanţe se caracterizează prin modificări negative
comportamentale, afecțive, mentale şi de sănătate.
Dependenţa este de mai multe tipuri: dependenţa de nicotină; dependenţa de alcool; dependenţa de
droguri; dependenţa de medicamente (ex. tranchilizante, somnifere)
Toate aceste categorii enunţate formează aşa numita dependenţă de substanţe. Există însă şi alte
tipuri de dependenţă, cum ar fi de exemplu: dependenţa de internet; dependenţa de jocuri de noroc;
dependenţa de relaţii interpersonale nesănătoase.
Dependenţa de tutun, alcool sau droguri parcurge mai multe etape până se produce ca atare. Este
important de specificat faptul că la fel ca şi adulţii, adolescenţii şi tinerii pot deveni dependenţi atât de
nicotină cât şi de alcool şi droguri.
Etapele consumului de substanţe sunt:
 consumul experimental, în care elevul consumă substanţa din curiozitate (ex. la o petrecere);
 consum regulat, în care elevul consumă substanţa la diversele întâlniri cu colegii, prietenii;
 consum devenit preocupare, în care elevul obişnuieşte să consume alcool, droguri, tutun în
multe situaţii şi căutarea acestor situaţii devine în sine un scop;
 dependenţa, este faza în care întregul comportament este controlat de nevoia organismului de a
fuma sau consuma alcool sau droguri. Persoana nu mai este liberă, este controlată de substanţă!

8.4.3. Fumatul şi dependenţa de nicotină

Fumatul este unul dintre cele mai controversate comportamente nesănătoase. Multă vreme s-a
considerat că decizia de a fuma reprezintă o alegere în cunoştinţă de cauză; că oamenii sunt bine
informaţi în momentul în care încep să fumeze şi, implicit, îşi asumă responsabilitatea acestui
comportament şi a consecinţelor lui. Totuşi, studiile arată că 95% dintre fumători încep să fumeze
înaintea vârstei de 20 de ani. Întrebarea care se impune este în ce măsură aceşti tineri deţin informaţii
pertinente şi suficiente referitoare la comportamentul de fumător şi la riscurile pe care le implică. Un
studiu realizat pe un număr de 895 de adolescenţi referitor la atitudinile şi convingerile despre fumat a
subliniat insuficienta informare despre prevalenţa şi riscurile acestui comportament. Astfel, adolescenţii:
 au supraestimat numărul adulţilor şi al adolescenţilor care fumează;
 au subestimat ponderea persoanelor care au atitudini negative faţă de fumat;
 au considerat că sunt mai puţin expuşi riscurilor la bolile asociate fumatului.
Prevalenţa acestor convingeri eronate era mult mai mare la adolescenţii: (a) care începuseră deja să
fumeze; (b) la cei care aveau prieteni sau membri ai familiei care fumau; şi (c) la cei care intenţionau să
înceapă să fumeze în viitorul apropiat.
Fumatul începe de obicei la o vârstă timpurie. Multe sondaje relevă faptul că mai mult de 15% dintre
adolescenţii cu vârsta cuprinsă între 12-18 ani fumează regulat şi se consideră fumători. Fumatul este un
comportament care se dezvoltă treptat, de la faza de experimentare la faza de dependenţă şi de formare a
unei atitudini pozitive faţă de fumat.

Efectele fumatului asupra organismului

Fumul de ţigară este dăunător tuturor celor care îl inspiră, inclusiv nefumătorilor (fumatul pasiv).
Acesta conţine aproximativ 4000 de substanţe chimice, dintre care 40 sunt cancerigene. Una din
substanţele inhalate odată cu fumul de ţigară este nicotina. Nicotina este un drog care se află în tutun şi
care are multe efecte negative asupra organismului, influenţează sistemul nervos într-un mod negativ şi
produce grave probleme de sănătate, incluzând dependenţa. Fumatul determină dependenţa de
nicotină aşa cum poţi fi dependent de alcool sau alte droguri.
Efectele nicotinei asupra organismului:
 creşterea ratei pulsului şi a respiraţiei;
 încetinirea activităţii musculare şi a reflexelor;
 forţează organismul să consume mai mult oxigen, ceea ce face mai dificilă funcţionarea inimii;
 creşte probabilitatea de a se forma “dopuri” în sânge – ceea ce poate duce la infarct miocardic.
 Efectele asupra creierului:
 tulburări atenţionale;
 dificultăţi de învăţare;
 modificări ale dispoziţiei afecțive;
 încetinirea reacţiilor.
Când o persoană fumează, nicotina…
 ajunge rapid în sânge prin plămâni;
 ajunge la creier în 7 secunde de la inhalare;
 ajunge în alte organe – rinichi, pancreas, ficat.
Fumatul, prin substanţele pe care le conţine fumul de ţigară, afectează sănătatea în diverse moduri,
cauzând: cancer (al plămânilor, buzelor, pancreasului, rinichilor sau creierului), boli cardiovasculare,
boli pulmonare, infarct miocardic, probleme cu sarcina (femeile care fumează au un risc crescut de a
avea copii bolnavi).

Factorii care influenţează fumatul

Grupul de apartenenţă joacă un rol important în formarea unor norme pozitive faţă de fumat.
Fumatul este un comportament complex manifestat cu predilecţie în situaţii sociale şi astfel poate avea
rolul unui “cod semiotic” prin care grupul se diferenţiază de alte grupuri sociale. Intervenţiile anti-fumat
trebuie să descurajeze funcţia socială a fumatului şi să încurajeze formarea altor norme sociale.
Dintre factorii de ordin social asociaţi cu fumatul, cel mai semnificativ este imaginea celui care
fumează. Industria tutunului, prin reclamele şi campaniile publicitare realizate, promovează imaginea
fumătorului rebel, liber, matur şi puternic. Adolescenţii ajung să considere fumatul un comportament ce
corespunde acestei imagini. Modificarea acestei imagini este obiectivul fundamental al campaniilor anti-
fumat, atât la nivelul şcolii cât şi la nivelul societăţii. Unul dintre cele mai importante mesaje pe care
trebuie să le transmită campaniile anti-fumat este cel legat de valoarea unui stil de viaţă sănătos fără
fumat care are ca şi consecinţe atractivitatea fizică, sociabilitatea şi persuasiunea - norme importante
pentru tineri.

Convingeri eronate ale adolescenţilor despre fumat

Există o serie de erori de gândire ale adolescenţilor relațive la fumat. Aceste erori funcţionează
frecvent asemenea unor scheme cognitive dezadaptative, ce conservă şi întăresc comportamentul de
fumător. Menţionăm câteva din ele: “Fumatul te face atractiv.”; “Fumatul te face independent şi mai
matur.”; “Fumatul te face să te simţi bine.”; “Tutunul nu este un drog, nu-ţi face nici un rău.”
Una dintre cele mai frecvente greşeli ale programelor de prevenţie tradiţionale ale fumatului este
focalizarea unidirecţională pe evidenţierea consecinţelor de lungă durată ale fumatului, cum ar fi
aspectele legate de sănătate şi boală. Studiile arată că mesajul “Fumatul dăunează grav sănătăţii” nu are
eficacitatea pe care şi-o doreau iniţial cei care au dezvoltat acest mod de prevenţie. Unul dintre
principiile formării unui comportament este cel legat de funcţia imediată a întăririlor. Pentru ca un
comportament să se formeze este important să fie întărit la intervale scurte de timp. Astfel că
evidenţierea consecinţelor de lungă durată asupra sănătăţii a fumatului nu este suficient de relevantă
pentru formarea unui comportament alternativ acestuia. În consecinţă, este mai eficient să focalizăm
prevenţia şi formarea comportamentelor pozitive pentru sănătate prin analiza şi conştientizarea elevilor
asupra consecinţelor imediate ale fumatului. Un exemplu este evidenţierea beneficiilor renunţării la
fumat relevante pentru elevi. Aceste mesaje pot fi:
 Vei dobândi o formă fizică mai bună, prin creşterea rezistenţei organismului.
 Respiraţia, părul, hainele tale nu vor mai emana mirosul neplăcut de tutun.
 Dantura şi degetele tale nu vor mai fi îngălbenite.
 Vei economisi zilnic o sumă importantă de bani pe care poţi să-i foloseşti în alte scopuri.
 Eviţi riscul contractării unor boli grave, adesea incurabile, precum şi sensibilitatea la bolile
infecţioase.
 Îţi vei prelungi durata de viaţă.
 Prevenţia fumatului activ şi pasiv are ca şi componente:
 informaţii privind consecinţe sociale şi de sănătate, de scurtă durată şi de lungă durată ale
fumatului;
 formarea unor valori şi atitudini pozitive faţă de un stil de viaţă sănătos;
 discutarea şi analizarea rolului influenţei grupului, a familiei şi a mass-mediei în formarea şi
menţinerea atitudinilor faţă de fumat;
 dezvoltarea deprinderilor de comunicare, asertivitate şi de a face faţă presiunii grupului
(deprinderea de a spune NU, “Nu mulţumesc, nu fumez.”);
 dezvoltarea abilităţilor de luare a deciziilor, de gândire critică şi de management al stresului;
 dezvoltarea unor comportamente alternative. Fumatul este un comportament care are o anumită
funcţie.

8.4.4. Alcoolul şi dependenţa de alcool

Deşi alcoolul a apărut iniţial din motive practice (înlocuirea apei de băut impure, oficierea unor
ceremonii religioase etc.) utilizarea lui s-a schimbat ulterior. Oamenii au început să producă diferite
tipuri de alcool, iar consumul de alcool a devenit parte din cultura europeană. Utilizarea lui a dus însă
adesea la abuz. Indiferent dacă este sub formă de bere, vin sau lichior, băuturile alcoolice sunt substanţe
chimice care afectează activitatea mentală, emoţională şi comportamentală. Alcoolul este un drog
puternic. Deoarece băuturile alcoolice sunt atât de comune şi accesibile în cultura noastră, uităm că
alcoolul este un drog cu efecte similare drogurilor interzise.
Iniţierea comportamentului de a consuma alcool se realizează prin învăţare socială – copiii şi
adolescenţii învaţă, privind la cei maturi, că a consuma alcool este ceva plăcut, oamenii care beau sunt
veseli, râd şi se simt bine. Curiozitatea şi dorinţa de a imita adulţii îi determină pe mulţi copii să încerce
să consume la rândul lor alcool. Alcoolul devine astfel un risc din ce în ce mai mare pentru că poate fi
acceptat şi încurajat de către cei din anturaj şi cel puţin temporar îi poate face să pară şi să se simtă mai
mari. Consumul de alcool devine deci un comportament format pe baza învăţării sociale. Învăţarea
socială a consumului de alcool presupune următoarele dimensiuni:
 Învăţarea acestui comportament se realizează prin observarea comportamentelor unor persoane
importante pentru copil sau adolescent, cum ar fi membrii familiei, prietenii, celebrităţi, modele
personale. (“A bea este ceva interesant, te face să te simţi bine, să fii vesel)
 Învăţarea socială presupune şi formarea unor atitudini pozitive faţă de efectele alcoolului;
adolescenţii învaţă astfel că a consuma alcool face parte dintr-un proces natural în urma căruia devii mai
“sociabil” şi mai “matur".
 Adolescenţii continuă să consume alcool mai ales datorită influenţei grupului. În această etapă se
consolidează comportamentul lor de consum de alcool. Ca şi consecinţe ale acestora, adolescenţii tind să
considere că relaţiile sociale sunt facilitate şi favorizate de acest comportament prin faptul că alcoolul îi
determină să devină mai volubili şi mai lipsiţi de inhibiţii. Un alt mecanism al consumului de alcool este
utilizarea acestuia pentru rezolvarea situaţiilor de criză pentru care tânărul nu şi-a dezvoltat abilităţile
necesare.

Efectele alcoolului
Există două tipuri de efecte ale consumului de băuturi alcoolice: efectele de scurtă durată şi efectele
pe termen lung. Efectele imediate ale consumului de alcool sunt o uşoară relaxare, inhibiţii mai reduse şi
reacţii mai lente. Cu cât este consumat mai mult alcool, cu atât acesta va produce mai multe modificări
la nivel cognitiv, emoţional şi comportamental. Consumul de alcool în cantităţi mari şi pe o perioadă
îndelungată poate duce la tulburări somatice şi psihologice grave. Alcoolul este o substanţă toxică, care
are ca şi consecinţe: ciroza, boli cardiace, ulcer, cancer, boli psihice, afecţiuni fatale ale creierului.
Una dintre cele mai grave consecinţe ale consumului de alcool este alcoolismul. Organizaţia
Mondială a Sănătăţii consideră alcoolismul o boală. Este o boală cronică, progresivă şi potenţial fatală
prin consumul necontrolat de alcool. Alcoolismul nu este o problemă de imoralitate sau de caracter slab.
Alcoolicii sunt persoane bolnave care au nevoie de sprijin şi tratament. Există o serie de instituţii şi
asociaţii care au ca obiectiv recuperarea tinerilor şi adulţilor dependenţi de alcool. Unul dintre
programele cu eficienţă ridicată în recuperare dezvoltat şi în ţara noastră este cel al Asociaţiei
Alcoolicilor Anonimi (AA) ce oferă materiale informative şi servicii de consiliere şi terapie pentru
persoanele dependente (adolescenţi şi adulţi) şi pentru familiile acestora.

Efectele consumului de alcool asupra tinerilor

1. Abuzul de alcool este cauza celor mai multe accidente de maşină în care sunt implicaţi tinerii. O
treime din accidentele mortale sunt legate de consumul de alcool. În plus, mii de persoane sunt rănite
grav în fiecare an. În 85% din cazuri, conducătorii implicaţi în accidente au consumat ocazional alcool.
2. Consumul de alcool, chiar şi în cantităţi moderate creşte foarte mult riscul de a avea raporturi
sexuale neprotejate. Mesajul transmis tinerilor trebuie să fie: “Un singur raport sexual neprotejat te
poate contamina cu virusul HIV (SIDA) sau cu alte boli cu transmitere sexuală.”
3. Consumul de alcool duce la violenţă şi agresivitate. Sub influenţa consumului de alcool poţi
interpreta greşit o remarcă sau un gest, ceea ce poate duce la comportamente agresive şi violenţă.

Prevenţia consumului de alcool are ca şi componente:

 informaţii privind consecinţele sociale şi de sănătate de scurtă şi de lungă durată ale consumului
de alcool;
 formarea unor valori şi atitudini pozitive faţă de un stil de viaţă sănătos;
 discutarea şi analizarea rolului influenţei grupului, a familiei şi a mass-mediei în formarea şi
menţinerea atitudinilor faţă de alcool;
 discutarea modului în care alcoolul poate diminua performanţele şcolare, profesionale etc.
 dezvoltarea deprinderilor de asertivitate şi de a face faţă presiunii grupului (deprinderea de a
spune NU);
 dezvoltarea abilităţilor de luare a deciziilor, de gândire critică şi de management al stresului.
 desfăşurarea de activităţi de recreere sănătoase, cum sunt: sportul, muzica, artele plastice,
activităţi de club, voluntariatul.

8.4.5. Drogurile şi dependenţa de droguri

Drogul este o substanţă a cărei utilizare creează dependenţă fizică şi psihică şi tulburări grave ale
activităţii mentale, percepţiei şi comportamentului. Consumul de droguri este deja o problemă majoră a
învăţământului românesc.
Prevenţia consumului de droguri este un proces complex la care trebuie să participe întreaga
societate, familia, şcoala, elevii, organizaţiile nonguvernamentale şi cele guvernamentale. Şcoala are un
rol esenţial în activitatea de prevenţie, prin obiectivul ei de formare a unor elevi care pot lua decizii
responsabile şi sănătoase. Elevii sunt din ce în ce mai expuşi consumului de droguri, de aceea au nevoie
de informaţii corecte despre droguri şi de formarea unor atitudini adecvate faţă de consumul de droguri.

Tipurile de droguri
1. droguri de stimulare (cannabis, amfetamine, cocaina) – accelerează funcţionarea sistemului
nervos central, producând alertă şi excitabilitate. Tinerii consumă aceste droguri din nevoia de senzaţii
tari, iar ca efect principal este deformarea imaginii realităţii şi scăderea percepţiei riscului.
2. droguri de relaxare (tranchilizante, barbiturice, sedative) – cunoscute şi sub numele de sedative,
încetinesc activitatea sistemului nervos central, produc o stare de relaxare şi induc somnul. Tinerii care
consumă aceste droguri simt nevoia de a se proteja de solicitările şi stimulările din mediu, de a evita
confruntarea cu problemele, din sentimentul de neputinţă în a face faţă solicitărilor. Efectele posibile
sunt: vorbire neclară, dezorientare, comportament specific stării de ebrietate.
3. droguri halucinogene sau psihedelice (L.S.D., ecstasy, mescalina) - produc tulburări ale
funcţionării intelectuale, inducând o stare pseudopsihotică cu iluzii şi halucinaţii. Efectele posibile sunt:
o percepţie alterată a timpului şi distanţei, euforie şi comportament dezorientat.
 Cei mai importanţi factori care duc la formarea unor atitudini pozitive faţă de droguri sunt:
1. curiozitatea - mulţi tineri cred că dacă consumă droguri o singură dată nu vor deveni dependenţi,
dar în realitate este greu să te opreşti; anumite droguri dau dependenţă după o singură doză;
2. rezolvarea problemelor - este important ca tânărul să înţeleagă că primul pas în rezolvarea
problemelor este recunoaşterea lor şi nu evitarea acestora prin consumul unor substanţe;
3. formarea unei imagini sociale - un tânăr care consumă droguri crede că poate câştiga aprecierea
şi respectul celorlalţi, dar de cele mai multe ori este izolat de colegi şi prieteni şi creşte riscul de a se afla
în situaţii ridicole;
4. presiunea grupului - să fie la fel ca ceilalţi din grup; unii tineri consumă droguri pentru că
prietenii lor consumă şi ei droguri;
5. o stimă de sine scăzută - un tânăr cu o stimă de sine scăzută poate consuma droguri pentru a se
simţi mai curajos, mai valoros sau mai interesant; în realitate însă, consumul de droguri te controlează şi
manipulează şi duce la pierderea libertăţii de decizie;
6. un răspuns la singurătate - unii tineri pot consuma droguri datorită problemelor pe care le au, a
dificultăţilor de relaţionare şi comunicare.
Oamenii pot avea convingeri total eronate fată de riscul implicării lor în consumul de substanţe, ca
de ex.:“Consumul unui drog o singură dată nu are efecte negative.”
“Eu nu pot deveni dependenţi.”
“Este uşor să te opreşti dacă doreşti.”
“Consumul de alcool sau droguri îţi rezolvă problemele.”
“Drogul te face să comunici mai uşor. “
“Drogul te face să te simţi liber!”
“Numai indivizii slabi ajung dependenţi de droguri!”
“Drogurile sunt oferite numai de străini!”
Mesajele transmise in programele de prevenție a consumului de droguri, trebuie să pună în evidenţă
efectele grave ale consumului de droguri:
Profesorii-consilieri au responsabilitatea de a semnala comportamentele directe şi indirecte ale
consumului de droguri şi a solicita ajutorul părinţilor şi a specialiştilor în abordarea elevului care
consumă droguri. Comportamentele indirecte nu înseamnă în mod obligatoriu consum de droguri dar
pot să constituie semne de alarmă. Pot fi observate mai multe astfel de comportamente, cele mai
cunoscute fiind:
 schimbarea bruscă a comportamentului, elevul nu mai este aşa cum era înainte;
 trece fără motiv de la veselie la tristeţe;
 devine agresiv fără motiv;
 îşi pierde apetitul chiar şi pentru alimentele favorite;
 îşi pierde interesul faţă de şcoală, activităţile preferate (film, muzică, artă, sport, lecturi);
 este somnolent şi apatic fără motiv;
 are probleme financiare şi îi dispar lucruri de valoare (ceas, casetofon, bicicletă);
 şi-a schimbat grupul de prieteni;
 îşi ascunde noii prieteni şi nu vorbeşte despre preocupările lor;
 este în compania unor persoane care consumă alcool sau droguri;
 prezintă modificări afective şi comportamentale: este mai agresiv sau mai ostil, devine izolat,
retras sau deprimat;
 are probleme acasă datorită consumului de alcool sau droguri;
 consumă alcool sau droguri în cantităţi mari;
 devine iritat şi necomunicativ când cineva îi pune întrebări despre consumul de alcool sau
droguri, neagă că ar avea o problemă;
 utilizează alcool sau droguri cu regularitate şi în anumite perioade ale zilei (în fiecare seară sau
în fiecare dimineaţă înainte de a merge la şcoală);
 continuă să consume alcool chiar şi când ceilalţi nu mai consumă (de exemplu, la o petrecere);
  are probleme de memorie – uită evenimente care s-au petrecut în timpul consumului de alcool
sau droguri;
 este “beat” sau “ameţit” la şcoală;
 pleacă de la şcoală pentru a consuma alcool sau droguri;
 rămâne corigent sau repetent;
 are probleme la şcoală datorită consumului de alcool sau droguri;
 îşi asumă riscuri în timpul consumului de alcool sau droguri, cum ar fi sexul neprotejat;
 încalcă legea când este sub influenţa alcoolului sau drogurilor;
 conduce maşina sub influenţa alcoolului sau drogurilor;
 este implicat în accidente de maşină cauzate de consumul de alcool sau droguri.

Prevenţia consumului de droguri are ca şi componente:

 informaţii despre consecinţele de sănătate şi sociale ale consumului de droguri;
 formarea unor valori şi atitudini pozitive faţă de un stil de viaţă sănătos;
 discutarea şi analizarea rolului influenţei grupului în consumul de droguri;
 dezvoltarea deprinderilor de management al situaţiilor de criză prin învăţarea unor strategii de
coping adaptative;
 dezvoltarea deprinderilor de management al conflictelor şi luare de decizii responsabile;
 discutarea modului în care drogurile îţi controlează modul în care gândeşti, simţi şi te comporţi;
 desfăşurarea de activităţi de recreere sănătoase, cum ar fi participarea la acţiuni de voluntariat
(ex. programe de prevenţie a consumului de droguri).

Tabelul de mai jos sintetizează exemple de comportamente alternative fumatului, consumului de

alcool şi a consumului de droguri:
Nivel al Comportamente alternative
experienţei
Fizică: stare de Exerciţii de relaxare
bine Dans şi antrenament al mişcărilor
Recreere fizică, sport
Masaj
Socială: Implicarea în acţiuni comunitare, care pot oferi satisfacţie
identificare şi Implicarea în activităţi de ajutorare socială
implicare socială Activităţi de voluntariat

Intelectuală Hobbiuri, lectură, antrenamente mnezice

Creativă Practicarea muzicii, picturii, artei fotografice
Interpersonală Discuţii de grup, participarea la activităţi de grup, relaţionarea
cu alte persoane
Dezvoltarea abilităţilor de comunicare
Filozofică, Consiliere orientată pe clarificarea valorilor
spirituală Studiul filosofiei, literaturii universale, istoriei, literaturii
spirituale şi a diferitelor sisteme de credinţe
Meditaţie, contemplare

8.4.6. Comportamentul sexual

Sexualitatea - dimensiune complexă a fiinţei umane
Sexualitatea este o componentă esenţială a vieţii oricărei persoane. Aspectele sale psihologice,
biologice şi sociale sunt într-o relaţie de interdependenţă, conferindu-i astfel un caracter complex. În
procesul de formare al adolescentului, rolul sexualităţii este pregnant, contribuind la conturarea
identităţii de sine şi a celei sociale. Dezvoltarea unei sexualităţi armonioase la copii şi adolescenţi
contribuie la formarea unei personalităţi armonioase şi în relaţie echilibrată cu sine şi ceilalţi. Este falsă
echivalarea sexualităţii cu relaţia sexuală. Sănătatea sexuală înseamnă sănătatea întregului corp şi a
universului psihic al individului. În ultimul deceniu, dreptul la educaţie sexuală a copiilor şi tinerilor
este văzut ca un drept uman fundamental care trebuie respectat de orice societate democratică.
Scopul educaţiei sexuale
Scopul fundamental al educaţiei psihosexuale este promovarea sănătăţii sexuale şi implicit a
sănătăţii psihice, fizice, emoţionale, sociale şi spirituale, cu alte cuvinte, a stării generale de bine.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte sănătatea sexuală ca “integrarea aspectelor fizice,
emoţionale, cognitive şi sociale în procesul dezvoltării pozitive a personalităţii, în care fiecare persoană
are dreptul la informaţii adecvate şi relaţii sexuale responsabile.”
Programele tradiţionale de educaţie pentru sănătate sexuală erau focalizate pe oferirea de informaţii
despre reproducerea umană, anatomia şi fiziologia umană, metode de contracepţie, boli cu transmitere
sexuală. Educaţia sexuală era oferită doar adolescenţilor (12-18 ani), ignorându-se astfel că despre ea se
poate vorbi de la o vârstă foarte mică. De asemenea, ea avea ca scop doar prevenirea unor “dezastre”
(ex. sarcina nedorită, bolile cu transmitere sexuală, violul) prin întreţinerea fricii şi a sentimentului de
culpabilitate. Aspectele pozitive ale sexualităţii erau ignorate. Discuţiile despre masturbare,
homosexualitate, avort, menţinerea rolurilor tradiţionale ale femeilor şi bărbaţilor erau evitate.
Cercetările în domeniu au arătat însă că aceste programe au o eficienţă redusă, iar uneori efecte negative
sau contrare. Un alt aspect limitativ al programelor tradiţionale este faptul că intervenţiile nu erau
integrate într-un proces de dezvoltare a sănătăţii emoţionale, cognitive, sociale şi comportamentale
(Hyde, 1994). Astăzi, fiecare adult, şcoală, instituţie, comunitate, societate, trebuie să accepte că
sexualitatea este un aspect natural şi firesc al vieţii fiecărui copil, adolescent, adult, vârstnic şi că
ignorarea acestui adevăr reprezintă o încălcare a unui drept uman fundamental, dreptul la sănătate,
armonie şi calitatea vieţii.
Educaţia pentru sănătate sexuală este un proces continuu ce se realizează pe parcursul întregii
dezvoltări, cu elemente specifice fiecărei vârste şi nivelului de dezvoltare intelectuală şi emoţională.
Încă de la vârste foarte mici copiii devin interesaţi de subiectele privind sexualitatea. Din nefericire,
copiii îşi însuşesc de cele mai multe ori aceste informaţii de la colegii de joacă, prieteni, reviste de
diverse facturi. Există riscul ca informaţiile să fie eronate şi astfel se perpetuează -atitudini care conduc
la comportamente sexuale de risc (începerea prematură a vieţii sexuale, neutilizarea mijloacelor de
contraceptie şi protecţie). Deseori părinţii evită discutarea acestor teme cu copiii lor. Tocmai de aceea
şcolii îi revine un rol fundamental în oferirea unei percepţii adecvate asupra sexualităţii, în asigurarea
cadrului în care elevii pot să discute liber despre sexualitate. Totodată, abordarea sexualităţii doar la
vârsta adolescenţei şi focalizat doar pe reproducere şi contracepţie are ca rezultat menţinerea convingerii
că sexualitatea este similară cu relaţia sexuală. În acest mod nu se percepe aria largă pe care o implică
sexualitatea, începând cu acceptarea propriei corporalităţi şi terminând cu deciziile responsabile pe care
le implică. Programele de educaţie pentru sănătate sexuală trebuie realizate adecvat vârstei şi nivelului
de dezvoltare intelectuală şi emoţională a elevului. Pe lângă faptul că psihosexualitatea este o
componentă esenţială a procesului de dezvoltare a unei personalităţi armonioase, mai există o serie de
motive pentru care abordarea acesteia este esenţială:
 scăderea vârstei la care adolescenţii devin activi sexual;
 creşterea incidenţei contaminării HIV - SIDA;
 creşterea incidenţei contaminării cu alte boli cu transmitere sexuală;
 creşterea numărului de sarcini nedorite în rândul adolescentelor;
 creşterea numărului de abuzuri sexuale – viol, hărţuire sexuală, incest;
 numărul crescut de avorturi.
Este nefondată convingerea părinţilor şi a profesorilor că a educa sexual copiii şi tinerii presupune
transmiterea de informaţii “tehnice” despre biologia şi fiziologia actului sexual. Probabil din această
convingere inadecvată apare eludarea sarcinii de “educator sexual”, atât a profesorilor cât şi a părinţilor.
Responsabilitatea ei este delegată către aşa numitele “persoane de specialitate” (medic, asistent medical,
psiholog). Printr-o astfel de delegare se medicalizează un aspect natural al vieţii oricărui adolescent. Nu
are aşa mare relevanţă cantitatea de informaţii despre sexualitate, cât mesajul că şcoala este şi trebuie
să fie un loc în care elevii vorbesc deschis, onest şi fără inhibiţii, împreună cu profesorul, despre una
dintre componentele personalităţii lor. Copiii şi adolescenţii nu vor mai echivala sexualitatea cu un
subiect tabu, care nu poate fi discutat împreună cu adulţii. Elementul esenţial al procesului de educaţie
pentru sănătatea sexuală este promovarea unor valori adecvate privind sexualitatea proprie şi a celorlalţi.

Valorile sexualităţii:
 Sexualitatea este o componentă sănătoasă şi naturală a vieţii.
 Toate persoanele sunt sexuale.
 Sexualitatea include dimensiuni fizice, etice, spirituale, psihologice şi emoţionale.
 Toate persoanele au dreptul şi obligaţia să ia decizii sexuale responsabile.
 Toate deciziile sexuale au consecinţe emoţionale, comportamentale sau de sănătate.
 Indivizii şi societatea beneficiază când copii discută despre sexualitate ca de un proces natural în
atingerea maturităţii psihice.
 Implicarea prematură în comportamente sexuale presupune riscuri.
 Tinerii au dreptul la acces la informaţie despre serviciile de planificare familială şi îngrijire
medicală.
 Persoanele îşi exprimă sexualitatea în moduri diferite.
 Oamenii trebuie să respecte şi să accepte diversitatea valorilor şi credinţelor despre sexualitate
care există în comunitatea respectivă.
 Abstinenţa sexuală este cea mai eficientă metodă de a preveni sarcina nedorită şi infecţia
HIV/SIDA.
Educaţia pentru sănătatea sexuală este un proces de formare de atitudini, convingeri şi valori
despre identitate de sine, imagine corporală, relaţii interpersonale, intimitate şi iubire, comunicare,
decizie şi responsabilitate. Educaţia sexuală se adresează componentelor psihologice (cognitivă,
emoţională, comportamentală) sociale, spirituale şi biologice ale sănătăţii. Programele eficiente de
educaţie psihosexuală se focalizează pe atingerea a 4 obiective fundamentale:

1. formarea de convingeri, valori şi atitudini despre sine şi ceilalţi - oferirea unui cadru adecvat în
care adolescenţii să aibă posibilitatea de a-şi explora propria persoană şi evalua atitudinile sexuale cu
scopul dezvoltării propriilor valori. Formarea acestor valori are ca şi suport dezvoltarea stimei de sine şi
a responsabilităţii faţă de sine şi faţă de ceilalţi în manifestarea sexualităţii; a capacităţii de a face
distincţia dintre iubire şi atracţie sexuală, iubire şi camaraderie; a înţelegerii consecinţelor
comportamentului sexual activ; a menţinerii unui echilibru între nevoia de independenţă şi rolul de
fiu/fiică, elev, frate/soră; a capacităţii de a spune NU, respectiv de a accepta un refuz; perceperea
efectelor streotipiilor de gen social asupra propriei persoane (ex. pentru că sunt fată/băiat trebuie să….)
şi înţelegerea faptului că băieţii şi fetele au drepturi şi responsabilităţi egale;
2. dezvoltarea deprinderilor de relaţionare interpersonală - oferirea unui cadru adecvat pentru
dezvoltarea deprinderilor de comunicare şi relaţionare pozitivă cu persoane de sex opus, cu cele adulte;
de exprimare a afecțivităţii, iubirii şi intimităţii conform propriilor valori; de a face faţă presiunii
grupului, partenerului şi mass-mediei; de a se opune relaţiilor de manipulare şi exploatare; de
management al situaţiilor de conflict dintr-o relaţie; de negociere şi stabilire de limite;
3. dezvoltarea responsabilităţii faţă de sine şi ceilalţi - formarea de atitudini şi comportamente
responsabile faţă de propria sexualitate şi cea a partenerului; perceperea faptului că exprimarea iubirii
romantice poate lua şi alte forme, şi fără exprimări sexuale; diferenţiere între comportamentele sexuale
cu risc crescut faţă de cele cu risc redus; perceperea beneficiilor întârzierii debutului de viaţă sexuală şi
a abstinenţei de la sex în situaţii de risc; încurajarea utilizării metodelor contraceptive şi a metodelor de
protejare a sănătăţii sexuale; respectarea deciziei celuilalt, respectarea confidenţialităţii; decizii
responsabile privind viaţa de cuplu şi viaţa de familie; trasarea unor scopuri de durată medie şi a unor
planuri de viitor. Programele de educaţie sexuală se focalizează şi asupra dezvoltării abilităţilor de
evitare a relaţiilor de abuz fizic, emoţional sau sexual. O componentă centrală a promovării educaţiei
sexuale este dezvoltarea implicării adolescenţilor în participarea la activităţi de voluntariat pentru
educarea celorlalţi tineri din şcoală şi comunitate.
4. informarea - oferirea unor cunoştinţe despre creştere şi dezvoltare, anatomia şi fiziologia
reproducerii, comportament sexual, sarcină, avort, metode contraceptive, abuz sexual, boli cu
transmitere sexuală (BTS), HIV/SIDA, servicii medicale, sociale şi psihologice, instituţii şi organizaţii
din comunitate care asistă dezvoltarea copiilor şi tinerilor în acest domeniu.

Tematica educaţiei sexuale

Integrarea sexualităţii în dezvoltarea psihologică presupune luarea în considerare în programele de
educaţie a celor 6 componente de bază: dezvoltare umană, relaţii interpersonale, deprinderi personale,
comportament sexual, sănătate sexuală, societate şi cultură. Toate aceste componente se abordează la
toate vârstele într-un proces de complementaritate, esenţial pentru o dezvoltare armonioasă. Prezentăm
în continuare succint câteva repere generale pentru educaţia psihosexuală.

1. Dezvoltarea umană
 Acceptarea şi aprecierea propriului corp
 Formarea unei imagini corporale realiste
 Căutarea de informaţii despre dezvoltarea sexuală
 Acceptarea dezvoltării sexuale ca o componentă a dezvoltării umane
 Interacţiunea cu ambele sexe într-un mod potrivit şi respectuos
 Acceptarea diferenţelor de gen
 Respectarea orientării sexuale a celorlalţi

2. Relaţiile interpersonale
 Dezvoltarea deprinderilor de relaţionare pozitivă
 Exprimarea dragostei şi intimităţii în moduri diferite şi responsabile
 Dezvoltarea şi menţinerea relaţiilor semnificative
 Evitarea relaţiilor de exploatare şi de manipulare
 Formarea unor atitudini pozitive faţă de relaţiile de prietenie
 Luarea de decizii privind stilul de viaţă sănătos
3. Deprinderi personale
 A trăi potrivit propriilor valori
 Asumarea responsabilităţii pentru propriul corp
 Luarea de decizii responsabile
 Dezvoltarea asertivităţii
 Comunicarea eficace cu familia, colegii şi prietenii
 Abilitatea de a face faţă presiunii grupului
4. Comportament sexual
 Trăirea unor sentimente sexuale fără a le exprima printr-un act sexual
 Căutarea de noi informaţii pentru dezvoltarea sexualităţii
 Implicarea în relaţii sexuale caracterizate prin responsabilitate, onestitate şi încredere
 Exprimarea propriei sexualităţi respectând drepturile altora
 Exprimarea sexualităţii potrivit propriilor valori
5. Sănătate sexuală
 Cunoaşterea şi utilizarea metodelor de contracepţie pentru a evita sarcinile nedorite
 Evitarea contactării sau transmiterii bolilor cu transmitere sexuală
 Informare privind modalităţile de prevenire a infectării cu virusul HIV
 Informare privind SIDA
 Prevenirea abuzului sexual
6. Societate şi cultură
  Evaluarea impactului familiei, culturii, religiei, mass-mediei asupra convingerilor, valorilor şi
comportamentelor legate de sexualitate
 Respingerea abordării vulgare şi de tip pornografic a sexualităţii şi valorilor sexuale
 Atitudine critică faţă de percepţia socială a femeii ca “obiect sexual”
 Implicarea în programele educative de educaţie pentru sănătate sexuală

Atitudinile eronate faţă de sexualitate sunt generate de aşa numitele “mituri”. Acestea sunt
convingeri iraţionale, neadevăruri, larg răspândite într-o anumită cultură sau societate, astfel încât sunt
considerate naturale şi reale. Miturile furnizează răspunsuri gata “confecţionate” la întrebările general
umane despre noi înşine, despre alţii (bărbaţi-femei), despre relaţiile noastre şi mediul în care trăim şi,
dacă nu sunt identificate, pot să influenţeze negativ comportamentul, mai ales al tinerilor, dar nu numai.
Elevii pot fi învăţaţi să identifice miturile şi să le combată atât atitudinal cât şi comportamental. Fiecare
din miturile prezentate mai jos pot constitui punctul de plecare a unor discuţii de tip dezbatere, sau a
unor exerciţii prin care elevii ajung să înţeleagă consecinţele grave (uneori fatale - ex. contaminare HIV)
a acestor mituri acceptate şi puse în practică de ei.
Deseori miturile despre sexualitate decurg din menţinerea unei imagini tradiţionale, de tip patriarhal,
a rolurilor de sex. Aceste roluri poartă numele de gen social (gender). Conceptul de gen social a fost
lansat ca răspuns la nevoia de a face distincţie între caracteristicile biologice ale bărbatului şi femeii şi
cele construite social şi cultural. Noţiunea de gen social are ca scop depăşirea perspectivei reducţioniste
referitoare la biologia ca şi destin. Cu alte cuvinte, conceptele de sex şi gender (gen social) sunt utile în
scopul contrastării setului de fapte biologice celor culturale. Cu alte cuvinte, masculinitatea şi feminitate
există doar în mintea celui care percepe. Biologia determină dacă suntem băiat sau fată. Cultura
determină ceea ce înseamnă să fii “bărbat” sau “femeie” şi ce tipuri de comportament sau trăsături de
personalitate sunt dezirabile pentru fiecare. Altfel spus, feminitatea şi masculinitatea reprezintă ceea ce
aşteaptă alţii de la femei şi bărbaţi. Deci, feminitatea şi masculinitatea nu sunt altceva decât construcţii
sociale. Prin intermediul miturilor, ca forme de comunicare culturală, semnificaţia noţiunilor de femeie
şi bărbat este naturalizată şi biologizată, şi astfel deghizată cu consecinţe negative atât pentru femei cât
şi pentru bărbaţi. Şcolii îi revine un rol important în combaterea menţinerii rolurilor sociale tradiţionale.

Miturile adolescenţilor despre sexualitate:

 Este inacceptabil pentru un bărbat să fie virgin.
 Doar făcând dragoste ne vom dovedi unul altuia cât de mult ne iubim.
 Bărbaţii trebuie să-şi manifeste masculinitatea: fizică şi sexuală.
 Impulsurile sexuale sunt mai puternice la bărbaţi.
 Bărbaţii trebuie să aibă relaţii sexuale cu cât mai multe fete pentru a dobândi experienţă.
 Fetelor le face plăcere la fel de mult ca şi băieţilor să facă SEX, dar ele trebuie să spună NU
pentru a-şi menţine reputaţia.
 Când fetele spun NU este de fapt POATE sau DA.
 Bărbaţii nu vorbesc despre SEX, ei îl practică.
 Dacă nu fac dragoste cu el am să îl pierd.
 Fetelor le face plăcere să fie convinse mai mult timp (chiar şi lacrimile fac parte din ritualul
firesc).
 Băieţii trebuie să fie iniţiatorii actului sexual.
 Fetelor le plac băieţii care deţin controlul.
 După ce un băiat se excită, el nu se mai poate controla.
 O fată nu poate rămâne gravidă după primul act sexual.
 Poate am noroc şi nu rămân gravidă.
 Dacă o fată foloseşte metode contraceptive probabil nu este prea “cuminte”.
 Iubirea între doi tineri înseamnă întotdeauna şi relaţii sexuale.
 Contactul fizic trebuie întotdeauna să ducă la sex.
 Bărbaţii trebuie să fie performanţă în domeniul sexual.
  O femeie modernă trebuie să aibă relaţii sexuale premaritale.
 Bărbatul trebuie să aibă controlul în relaţiile sexuale.
 Femeia trebuie să răspundă întotdeauna iniţiativelor sexuale ale bărbatului.
 Bărbaţii doresc întotdeauna să facă sex.
 Este prea jenant să vorbesc cu prietena/prietenul meu despre prezervative.
 Prezervativele diminuează spontaneitatea şi plăcerea actului sexual.
 Cei mai mulţi adolescenţi şi-au început viaţa sexuală.
 Viaţa sexuală este o cale de a deveni adult.

Riscul pentru HIV/SIDA

Astăzi, când boala SIDA a ajuns să fie denumită “flagel mondial” şi riscul contaminării cu virusul
HIV “pandemie” (viteză şi arie de contaminare mai mare decât în cazul unei epidemii), educaţia sexuală
nu poate ignora această realitate “postmodernă”:
 pe mapamond, în fiecare zi, aproximativ 16.000 de persoane se infectează cu HIV;
 în lume există aproximativ 40 milioane de persoane infectate cu HIV;
 de la declanşarea epidemiei au murit 18,8 milioane de oameni;
 numai în anul 1999, 620.000 de copiii sub 15 ani au fost infectaţi cu virsul HIV;
 Centrul de Statistică al Statelor Unite estimează că dacă prevenţia nu este intensificată, în anul
2010, SIDA va produce o creştere a mortalităţii infantile cu pană la 75%;
 România se situează pe primul loc în Europa în ceea ce priveşte numărul de copii bolnavi de
SIDA;
 în ultimii ani a crescut îngrijorător de mult numărul tinerilor din România infectaţi cu HIV.
 nu există tratament sau vaccin pentru SIDA.
 simptomatologia bolii poate fi ameliorată sau întârziată, dar SIDA este o boală letală.
Prevenirea transmiterii infectării cu HIV pe cale sexuală se realizează prin utilizarea obligatorie a
prezervativului, prin efectuarea testului HIV de către ambii parteneri, prin păstrarea fidelităţii în cuplu.
Singura cale perfect sigură de a evita infectarea cu HIV este abstinenţa sexuală.
Formarea unei reprezentări sau percepţii corecte a bolii are un rol semnificativ în adoptarea unui stil
de viaţă sanogen şi în adoptarea unor comportamente de protecţie. Ca şi la toate celelalte tematici despre
sexualitate elevii îşi însuşesc multe informaţii greşite de la colegi sau din alte surse neadecvate de
informare. Un model complet de reprezentare a bolii presupune informaţii corecte despre boală, despre
cauze, evoluţie în timp, consecinţe, controlabilitate. Evaluarea miturilor despre HIV/SIDA trebuie să
cuprindă toate cele 5 aspecte ale unei reprezentări complete.
Identificarea mecanismelor defensive faţă de riscul HIV/SIDA este un alt element esenţial în
procesul de prevenţie. Multe persoane recurg frecvent la mecanisme de apărare faţă de ceva despre care
nu au informaţii suficiente. Ca şi consecinţă a utilizării acestor mecanisme defensive este implicarea în
comportamente de risc (actul sexual neprotejat). Identificarea şi modificarea acestor atitudini este foarte
importantă în procesul de dezvoltare a comportamentelor de protecţie. Cele mai frecvent utilizate
mecanisme defensive faţă de riscul contaminării HIV sunt:
 negarea – “Eu nu mă pot îmbolnăvi de SIDA!”;
 proiecţia – “Numai prostituatele şi homosexualii pot să se infecteze cu virusul HIV.”;
 raţionalizarea – “Nici prietenii mei nu folosesc prezervativ şi nu s-au îmbolnăvit!”;
 represia – “De ce să ne gândim la ce poate fi mai rău? Dacă este să se întâmple, oricum nu poţi
face nimic!”.

Prevenţia transmiterii virusului HIV trebuie să cuprindă: informaţii corecte despre ce este
HIV/SIDA, identificarea mecanismelor de apărare şi a modalităţilor de percepere, reprezentare a bolii,
responsabilizarea individului privind propria sănătate, formarea unei reprezentării corecte a bolii,
distincţia dintre un seropozitiv şi a fi bolnav de SIDA, combaterea miturilor (ex. SIDA se ia prin
strângere de mână, numai prostituatele şi homosexualii fac SIDA), modalităţile de transmitere,
modalităţile de protecţie, testul HIV, unde se poate face, cine ar trebui să îl facă şi formarea unor
atitudini adecvate privind persoanele cu SIDA (eliminarea stereotipurilor faţă de persoanele cu SIDA).
Informarea corectă a tinerilor despre SIDA îi va ajuta să separe realitatea de ficţiune şi să anuleze
riscul de îmbolnăvire. Mai mult decât atât, elevii trebuie să fie încurajaţi să devină voluntari în
programele de reducere a riscului de transmitere a virusului HIV, prin informarea altor tineri,
combaterea miturilor şi prejudecăţilor privind SIDA.
Studiile de evaluare a programelor de educaţie sexuală au dovedit că în urma programelor de
educaţie sexuală elevii:
a) sunt mai bine şi mai corect informaţi privind comportamentul sexual, metodele de
contracepţie, modalităţile de prevenire a abuzului sexual;
b) şi-au format un set de valori sănătoase despre sexualitate;
c) ştiu să caute şi să evalueze mai corect diferitele surse de informaţii despre sexualitate;
d) iau decizii mai responsabile în ceea ce priveşte începerea vieţii sexuale;
e) scade numărul de elevi activi sexual;
f) reduce numărul de sarcini nedorite;
g) reduce incidenţa bolilor cu transmitere sexuală;
h) creşte calitatea relaţiilor de cuplu şi calitatea vieţii.

Obstacole în realizarea educaţiei sexuale

Studiile de evaluare a eficienţei educaţiei sexuale au identificat o serie de obstacole care pot să
interfereze cu o activitate de formare pozitivă:
a) Teama adulţilor că discutarea subiectelor legate de sexualitate îi va determina pe elevi să
experimenteze viaţa sexuală şi, în consecinţă, este mai bine ca aceste subiecte să nu fie abordate.
Cercetările arată că decizia adolescenţilor privind începerea vieţii sexuale este rezultatul sistemului lor
de valori şi atitudini format pe parcursul întregii dezvoltări. Cu cât aceste valori şi atitudini sunt mai
bine consolidate (încrederea în sine, luarea de decizii responsabile, comunicare interpersonală
armonioasă), cu atât adolescentul îşi va întârzia debutul de viaţă sexuală. Lipsa informaţiilor şi
nediscutarea subiectelor de interes pentru adolescenţi nu duce decât la implicarea acestora în
comportamente sexuale de risc şi formarea unei percepţii greşite despre sexualitate.
b) Uneori profesorii şi părinţii pot să nu fie de acord cu anumite atitudini şi comportamente.
Profesorul nu trebuie să transmită elevilor - şi cu atât mai puţin să impună - valorile sale personale,
legate de sexualitate; profesorul consilier este un facilitator care încurajează dezbaterile de opinii despre
valorile sexuale. Important este ca elevii să fie învăţaţi exerciţiul argumentării, să motiveze de ce aderă
sau de ce resping acele atitudini sau comportamente. Nu spiritul critic sau cel de culpabilizare trebuie să
domine aceste dezbateri, ci dorinţa de a asculta şi a înţelege argumentaţia adolescentului/colegului.
c) Un alt obstacol este generat de teama profesorilor că nu vor şti să dea răspunsuri corecte la
întrebările adolescentului. Ora de consiliere are ca şi obiective formarea unor atitudini şi valori adecvate
şi învăţarea elevilor să evalueze diferitele surse de informaţii despre sexualitate. Profesorul poate sugera
elevilor parcurgerea unor materiale de specialitate şi să modereze discuţia despre tema citită.
d) Un impediment major în realizarea unei educaţii sexuale corecte este dezvoltarea la copii şi
adolescenţi a sentimentului de jenă sau de vinovăţie. Unii adulţi abordează aceste teme sub “umbrela”
moralităţii, respectiv a imoralităţii, sugerând mesajul că interesul sexual al adolescenţilor se află la
graniţa între moral şi imoral. Sexualitatea adolescentului nu trebuie “expediată” de către adult în sfera
interdicţiei, vulgarului sau imoralului. Studiile au arătat că adulţii care au avut o educaţie sexuală rigidă,
dominată de prejudecăţi, bazată pe învinovăţire şi considerarea sexului ca un lucru ruşinos, au
manifestat la vârsta adultă disfuncţii sexuale şi o viaţă de cuplu nesatisfăcătoare.
e) Neadecvarea discuţiilor cu nivelul de dezvoltare mentală şi emoţională al elevilor (această
neadecvare poate fi în ambele sensuri: fie depăşeşte nivelul de dezvoltare, fie acesta este subevaluat).
f) Focalizarea pe situaţiile de criză: deseori educaţia sexuală este redusă la prevenţia sarcinilor şi a
bolilor cu transmitere sexuală; aşa cum am arătat până acum sexualitatea înseamnă mult mai mult decât
reproducere, sarcină, contracepţie, boli, abuz. Este adevărat că acestea pot să devină aspecte negative şi
problematice pentru un adolescent, dar sexualitatea înseamnă în primul rând asimilarea în identitatea
personală a acestei dimensiuni psiho-sociale şi biologice complexe a personalităţii umane.
g) Discutarea despre sexualitate la un nivel abstract, teoretic, ştiinţific şi medicalizat. Nu este
suficient să oferim doar informaţii, este mai important să formăm convingeri, atitudini şi comportamente
care respectă drepturile umane fundamentale şi au consecinţe pozitive asupra vieţii individuale.
h) Folosirea unor clişee evaluative despre anumite persoane şi ridiculizarea sau discriminarea lor.
i) Sentimentul de jenă în discutarea subiectelor despre sexualitate poate bloca comunicarea elev-
adult. Abordarea sexualităţii trebuie realizată gradual, în funcţie de nivelul procesului de dezvoltare
psihică şi fizică al elevilor (vezi programa şcolară). Focalizarea pe aspectele legate de convingeri,
atitudini şi valori, şi mai puţin pe subiectele legate de anatomia şi fiziologia organelor genitale, reduc
sentimentul de disconfort al profesorului şi elevilor. Profesorul-consilier, prin cursurile de formare prin
care şi-a dobândit noua competenţă, ar trebui să nu mai perceapă ca fiind problematic subiectul
educaţiei sexuale. Totuşi, în cazul în care acesta simte că nu îşi poate depăşi reticenţele, este indicat să
invite la ora de consiliere psihologul şcolar sau medicul de planificare familială. În acest mod elevii nu
vor fi frustraţi de un drept fundamental al lor şi anume informarea şi discutarea despre una dintre
componentele cheie ale identităţii lor personale şi sociale - sexualitatea.

În final, putem sumariza că a face educaţie sexuală eficientă înseamnă a vorbi cu elevii noştri
despre:
1. cunoaştere de sine
2. corp, emoţii, stare de bine
3. comunicare şi relaţii interumane
4. valori şi modele
5. presiunea grupului, mass-mediei, partenerului
6. încredere în sine şi asertivitate
7. decizie şi responsabilitate
8. dragoste şi încredere
9. negociere şi stabilire de limite
10. mituri sexuale
11. manipulare şi influenţare
12. abuz emoţional şi sexual
13. orientare sexuală
14. stereotipii de gen social
15. comportamente sexuale de risc
16. contracepţie
17. sarcină
18. avort
19. HIV/SIDA, alte boli cu transmitere sexuală
20. planuri de viitor
21. educarea sexuală a tinerilor de către tineri
22. sănătate fizică, psihică, socială, emoţională, spirituală, sexuală.

8.4.7. Alte comportamente relevante pentru sănătate

 practicarea regulată a exerciţiului fizic
 comportament alimentar raţional
 evitarea expunerii la soare neprotejat
 verificări medicale regulate, screeninguri
 evitarea accidentelor rutiere prin utilizarea în autovehicule a centurii de siguranţă sau a căstii de
protecţie (biciclete, motociclete)
 evitarea accidentelor casnice
 8.4.8. Principii şi tipuri de prevenţie ale comportamentelor de risc
Programele de promovare a sănătăţii vor viza reducerea comportamentelor de risc, respectiv a
fumatului, consumului de alcool şi droguri, a comportamentului alimentar şi sexual deficitar şi vor
încuraja practicarea comportamentelor protective (exerciţiul fizic, relaxare, etc…). Programele de
prevenţie trebuie să respecte anumite principii care, totodată vor fi adaptate în funcţie de nivelul şi tipul
programului de prevenţie.
Principiile programelor de prevenţie
1. Tulburările clinice sunt determinate de relaţii complexe cu factorii de risc
2. Expunerea la mai mulţi factori are efecte cumulative şi interactive
3. Boli/disfuncţii diferite au factori de risc similari
4. Importanţa factorilor de risc diferă în funcţie de stadiul de dezvoltare a persoanei
5. Promovarea factorilor de protecţie diminuează efectul factorilor de risc
6. Prevenţia eficientă solicită intervenţii coordonate în domenii diferite
7. Acţiunile de combatere a factorilor de risc trebuie să fie iniţiate înaintea instalării
disfuncţiilor/bolii
8. Programele de prevenţie trebuie să încorporeze datele cercetărilor din domeniu
9. Programele de prevenţie trebuie să vizeze în aceeaşi măsura efectele de scurtă durată cât şi cele
de lungă durată
10. Programele de prevenţie trebuie adaptate la tipul şi nivelul de intervenţie.

Nivele de realizare a programelor de prevenţie:

 Guvernamental (măsuri legislative şi politici sanitare)
 Comunitar (măsuri la nivelul unui judeţ, oraş, cartier)
 Organizaţional (măsuri la nivelul instituţiilor, şcolilor, organizaţiilor profesionale)
 Grup (adolescenţi, soldaţi, prizonieri, abuzatori)
 Individual

Tipuri de programe de prevenţie:

 Primară (vizează intervenţii la nivel populaţional, înainte ca orice disfuncţie sau tulburare să se
manifeste).
 Secundară (urmăreşte identificarea grupurilor, situaţiilor de risc şi acţionarea asupra lor în
scopul reducerii riscului de apariţiei a bolii).
 Terţiară (se realizează de obicei în mediul clinic, prin abordarea factorilor de risc la persoanele
bolnav, în scopul preveni recăderilor şi cronicizării bolii şi a unei recuperări mai rapide.

8.4.9. Modele şi factori care influenţează stilul de viaţă

Cercetătorii din domeniul psihologiei sănătăţii au dezvoltat mai multe modele explicative (de ce se
practică sau nu anumite comportamente), predictive (factori, caracteristici care pot să anticipeze
practicarea unor comportamente specifice) sau de intervenţie (pentru modificarea comportamentelor de
risc sau întărirea a celor de protecţie).
Pentru a asigura eficienţa intervenţiilor psihologice, Michie şi Abraham (2004) recomandă
elaborarea de intervenţii bazate pe teorie şi date empirice. Prin urmare, şi în cazul prevenţiei primare şi
secundare a bolilor, trebuie identificate acele modele şi teorii care s-au dovedit eficiente în reducerea
riscului de apariţiei sau evoluţie nefavorabilă a bolii. Cele mai utilizate modele de schimbare a
comportamentelor de risc şi neadecvate sunt:
1. Modelul Învăţării sociale (Bandura, 1977, 1986)
2. Modelul Convingerilor despre Sănătate (Rosenstock, 1974)
3. Teoria Comportamentului Planificat (Fishbein & Ajzen, 1986)
4. Modelul Stadiilor Schimbării (Prochaska şi DiClemente, 1984, 1986).
 1. Modelul învăţării sociale (Bandura) este un model explicativ care ne arată că, comportamentele
sunt învăţate prin imitare, datorită persuasiuni sociale sau prin întăririle primite de la grupul de
apartenenţă, prieteni. În acest sens un rol covărşitor îl are mass media şi mesajele publicitare.
Componentele principale din modelul elaborat de Bandura sunt:
1. determinismul reciproc (comportamente rezultate din interacţiuni sociale)
2. cunoştinţe (informaţii relevante care pot schimba comportamentele de risc)
3. expectaţii (convingeri privind probabilitatea consecinţei unui comportament)
4. auto-eficacitatea (încrederea în abilitatea de a desfăşura acţiuni cu succes)
5. învăţarea vicariantă (observarea comportamentelor altora şi a consecinţelor acestora)
6. întăriri (recompense pentru anumite comportamente)
O modalitate de aplicare a acestor principii este utilizarea diverselor forme de mass-media. Unul
dintre primele programe care a utilizat o astfel de intervenţie a fost programul de prevenţie a BCV
„Stanford Three Towns”. Acesta a inclus intervenţii educaţionale realizate prin intermediul mai multor
canale media (TV, radio, broşuri). De exemplu s-au prezentat persoane care modelau comportamente
sanogene: participau la exerciţii fizice, găteau sănătos etc. Programul a obţinut rezultate foarte bune în
ceea ce priveşte modificare comportamentelor de risc pentru dezvoltarea BCV în cadrul comunităţilor
unde s-a desfăşurat (Benett et al., 2004).

2. Modelul convingerilor despre sănătate (Rosenstock, Becker): conform acestui model (figura
4.1.) persoana adoptă sau nu un comportament de risc în funcţie de:
1. percepţia ameninţării bolii sau comportamentului de risc;
2. a vulnerabilităţii personale faţă de accea boală;
3. severitatea bolii care poate fi declanşată de acel comportament;
4. autoeficacitatea,adică capacitatea sa de a renunţa la comportamentul de risc;
5. avantajele şi dezavantajele (costurile şi beneficiile) practicării acelui comportament (sănătos sau
de risc).
Toate aceste percepţii vor determina intenţia care declanşează comportamentul sanogen sau patogen.
Alfel spus, percepţia ameninţării este influenţată de informaţiile pe care un tânăr le are despre acel
comportament sau boală şi este influenţată de trei factori: a) valorile generale privind sănătatea (“Sunt
preocupat de sănătatea mea”); b) convingerile privind vulnerabilitatea la o anumită boală (“Mama mea
este supraponderală aşa că şi eu voi fi supraponderală”); c) convingerile despre consecinţele bolilor
(“Voi muri dacă voi avea cancer pulmonar”).

Alţi factori care sunt relevanţi în percepţia ameninţării: variabilele demografice (vârstă, sex, rasă, etnie),
variabile psihosociale (caracteristici de personalitate, norme sociale, presiunea grupului), variabile
structurale (cunoştinţele despre o boală). Evaluarea costurilor şi beneficiilor adoptării unor
comportamente este un alt factor important în formarea atitudinii faţă de comportamentele protectoare şi
de risc şi are un rol important în luarea unei decizii adecvate pentru adoptarea unui stil de viaţă sănătos.
Aceste “costuri” sau consecinţe pot fi materiale (“Nu am bani să merg la o sală de sport”) sau
psihologice (“Nu voi mai avea atât de mult timp să stau cu prietenii mei dacă merg la sport.”).
Persoanele trebuie învăţate să evalueze aceste costuri şi consecinţe în adoptarea unui comportament. Pe
lângă aceste variabile care influenţează adoptarea comportamentului sanogen, a fost descrisă existenţa
unor amorse care declanşează acţiunea. De exemplu dacă o persoană suferă un infarct miocardic, va fi
mai motivată să adere la tratament sau la un stil de viaţă sanogen, în comparaţie cu o persoană care nu a
avut această experienţă.
Figura 8.1 Modelul convingerilor despre sănătate (Rosenstock, 1985; Becker, 1974)

Comportament
de risc

Vulnerabilitate
personală

Severitatea bolii Intenţie Comportament

sănătos

Autoeficacitate

Cost / beneficii
comportament sănătos

Figura 8.2. Teoria planificării comportamentale

Atitudinile specifice faţă de comportament

convingerile despre consecinţele unui
comportament
“Dacă voi face aerobic mă voi simţi mai
atractivă” evaluarea consecinţelor comportamentului
“Este important pentru mine să mă simt atractivă”

Normele subiective faţă

de comportament
convingerile normative INTENŢIA de a
realiza un
“Prietenii mei fac sport.” comportament
motivaţia de acceptare a
convingerilor celorlalţi COMPORTAMENT
“Intenţionez să
“Vreau să fac sport pentru merg la o sală de “Fac aerobic de trei
că şi prietenii mei fac sport regulat să fac ori pe săptămână.”
sport.” aerobic.”

Percepţia controlului comportamental “Voi fi în

stare să fac aerobic regulat.” (control intern) “Voi
avea acces la o sală de sport.” (control extern)
 3. Teoria comportamentului planificat -TCP (Ajzen, Fishbein, 1985, 1988) face parte din categoria
teoriilor social-cognitive de explicare şi predicţie a comportamentelor de sănătate (figura 4.2). TCP
subliniază rolul central pe care îl au convingerile şi atitudinile în practicarea anumitor comportamente
sanogene, respectiv patogene. Aceste convingeri iau forma unor norme subiecțive, care pot fi norme
descriptive, adică ce crede o persoană despre modul în care anturajul apropiat se comportă (ex. prietenii
mei fumează; colegii mei fac sport; prietenii mei folosesc întotdeauna centura de siguranţă când sunt în
maşină; fraţii mei îşi fac regulat controlu medical); sau norme injuncțive, adică modul în care persoana
percepe încurajările celor apropiaţi de a practica sau nu anumite comportamente (ex. prietenii mei
doresc ca şi eu să încep să consum alcool; sau prietenii mei doresc să renunţ la bătuturile alcoolice; sau
persoanele apropiate mie ar aproba daca eu aş începe să slăbesc). Aceste norme subiecțive crează
presiune asupra persoanei de a practica sau de a stopa practicarea anumitor comportamente. Totodată ele
se reflectă în atitudini pro sau contra unor comportamente (ex. este amuzant să merg pe jos zilnic 10
km; sau este plictisitor să am grijă ce mânănc; este înţelept să nu mai mănanc atat de multă ciocolată;
este o prostie să mă las de fumat ). Alte două componente esenţiale ale modelului TCP, alături de norme
şi atitudini sunt: controlul comportamental perceput (ex. pot să mă las de fumat; ştiu unde trebuie să
merg pentru testul Papanicolau; ştiu cum să fac faţă obstacolelor în a nu mă lăsa tentat de consumul
excesiv de alcool); respectiv intenţia de a practica comportamentul (intenţionez ca în următoarele 2
luni să merg pentru un control general la medic). Normele subiecțive, atitudinea şi perceperea
controlului comportamental sunt cei mai buni predictori pentru intenţia de a practica un anume
comportament, iar intenţia la rândul ei este un bun predictor pentru comportament.
Conform TPB cel mai bun predictor al comportamentului este intenţia unei persoane de a adopta
acel comportament (de ex. „Intenţionez să fac exerciţii fizice regulat”). Intenţia reflectă motivaţia unei
persoane de a adopta comportamentul, precum şi timpul şi efortul pe care persoana este dornică să îl
depună în acest scop (Ajzen, 1991). Intenţia este la rândul său determinată de atitudini, norme subiecțive
şi percepţia controlului comportamental.
Prin urmare, pentru schimbarea unor comportamente de risc, este necesară intervenţia la nivel
atitudinal, al convingerilor normative şi a celor asociate cu percepţia propriului control asupra acelor
comportamente de risc, şi al formulării intentenţiei de practicare cotidiană a comportamentelor
sănătoase. Multe cercetări empirice susţin validitatea acestui model, care nu este scutit nici de critici.
4. Modelul stadiilor schimbării (Prochaska şi DiClemente, 1984, 1986) a fost elaborat iniţial pentru
a înţelege schimbarea comportamentului de a fuma (figura 4.3.) Ulterior a devenit unul dintre cele mai
populare modele de modificare comportamentală, utilizat cu succes în cazul tratamentului pentru adicţii
şi probleme comportamentale, cum ar fi: controlul greutăţii, exerciţiul fizic, consumul de droguri şi
abuzul de alcool.
Asumpţia din spatele acestui model este aceea că modificarea unui comportament se realizează
treptat şi presupune parcurgerea unui număr de stadii, caracterizate de atitudini, credinţe şi valori
diferite. Prin urmare, conceptul cheie în cadrul acestui model este acela de stadiu. Modificarea
comportamentală presupune parcurgerea a şase stadii:
(1) pre-contemplare: nu există dorinţa de schimbare şi/sau problema (comportamentul de risc) nu
este conştientizată ca „problemă”;
(2) contemplare: apare intenţia de a schimba comportamentul de risc în următoarele 3-6 luni, dar
fără realizarea unui plan concret în acest sens, fără a învăţa modalităţi de a iniţia modificări
comportamentale;
(3) pregătire pentru acţiune: apare intenţia de a trece la acţiune în următoarea lună, intenţie care de
multe ori este declarată explicit, şi se explorează modalităţile în care schimbarea poate fi realizată;
(4) acţiunea în vederea realizării schimbărilor scontate (de ex. scăderea în greutate sau renunţarea la
fumat); se învaţă modalităţi specifice de modificare sau diminuare a comportamentelor de risc, se pun în
aplicare aceste modalităţi şi se înregistrează progresele obţinute);
(5) menţinerea comportamentelor noi dezirabile) achiziţionate în urma procesului de schimbare;
 (6) evitarea recidivelor, adică a comportamentelor de risc. Parcurgerea acestor etape pot implica şi
perioade de recăderi în stadiile anterioare, dar acestea nu sunt considerate un eşec, ci o oportunitate de
învăţare.
Progresul de-a lungul stadiilor este atins prin diferite procese de schimbare, respectiv prin ceea ce
face o persoană pentru a-şi modifica comportamentele, emoţiile şi gândurile şi a avansa la o etapă
următoare.
Modelul stadiilor schimbării este considerat în literatura de specialitate ca fiind util pentru
elaborarea intervenţiilor de modificare comportamentală. Identificarea stadiului în care se află o
persoană la un moment dat permite adaptarea intervenţiei astfel încât aceasta să răspundă nevoilor
specifice de schimbare. Scopul intervenţiei psihologice este acela de a ajuta persoana să progreseze de-a
lungul stadiilor schimbării comportamentului ţintă.
Prochaska (1994) descrie stadiile schimbării ca fiind integrate într-un continuum cognitiv-
comportamental. Primele două stadii (pre-contemplarea şi contemplarea) sunt cognitive deoarece
persoanele aflate în aceste stadii „se gândesc” doar la modificarea comportamentală, evaluând costurile
şi beneficiile implicate. Prin urmare, Prochaska (1994) recomandă ca intervenţiile psihologice care
vizează persoanele din aceste stadii să se focalizeze pe aspectele cognitive (de ex convingeri despre
boală şi consecinţele acesteia, convingeri despre tratament). După ce persoana în cauză a formulat o
intenţie de schimbare comportamentală, intervenţiile psihologice se vor focaliza pe aspectele
comportamentale şi vor utiliza strategii în acest sens: controlul recompenselor, controlul stimulilor,
contra-condiţionarea.
Dacă persoana se află în stadiul de pre-contemplare, aceasta implică faptul că aceasta nu se va gândi
la schimbarea stiului de viaţă, nu va conştientiza consecinţele negative ale comportamentelor de risc, nu
va considera că aceste consecinţe „se aplică” şi propriei persoane sau va simţi că nu deţine controlul
asupra modificării comportamentelor. În acest stadiu trebuie utilizate strategii pentru a convinge
persoana de beneficiile adoptării unui stil de viaţă sanogen sau a aderenţei la tratament. În acest scop pot
fi utilizate: strategii de relaţionare interpersonală, personalizarea factorilor de risc şi oferirea de
informaţii despre beneficiile adoptării comportamentelor sanogene.
Stadiul de contemplare se caracterizează printr-o ambivalenţă cu privire la dorinţa de schimbare.
Perspectiva schimbării stilului de viaţă determină o supra-apreciere a costurilor schimbării (ex. timp,
efort, costuri financiare, psihologice, etc). Prin urmare, intervenţiile psihologice adresate persoanelor din
acest stadiu îşi propun drept obiectiv analiza barierelor şi beneficiilor percepute în legătură cu
schimbarea comportamentală. De asemenea, se vor căuta soluţii pentru depăşirea barierelor percepute.
Persoanele ajunse în stadiul de pregătire pentru acţiune au luat decizia să îşi modifice
comportamentul. De exemplu, o persoană care a decis să îşi schimbe dieta nesănătoasă, poate să înceapă
deja în acest stadiu să reducă consumul de sare. Intervenţiile psihologice se vor focaliza pe planificarea
modificăriilor comportamentale şi recompensarea eforturilor de schimbare. În acest scop pot fi utilizate
tehnici cognitiv-comportamentale.
Stadiul acţiunii presupune modificarea efectivă a comportamentului. Intervenţiile psihologice vor
cuprinde în acest stadiu tehnici comportamentale cum ar fi: recompensarea, controlul stimulilor, auto-
monitorizarea (ex. tehnica jurnalului), planificarea şi utilizarea suportului social disponibil. De
asemenea pot fi utilizate şi tehnici cognitive precum refraiming-ul care ajută la perceperea dificultăţilor
întâmpinate ca pe o sursă de informaţie pentru perfecţionarea strategiilor de schimbare şi nu ca pe o
barieră în calea acesteia.
Menţinerea comportamentului şi prevenirea recăderilor constituie stadiile finale în cadrul
procesului de modificare comportamentală. Pentru persoanele aflate în aceste stadii se vor analiza
strategiile care s-au dovedit cele mai eficiente (de ex. Persoana va fi întrebată „ai reuşit să nu fumezi
timp de şase săptămâni. Ce crezi că te-a ajutat în acest sens?”) şi vor fi recompensate modificările
comportamentale realizate. De asemenea, se va sublinia ideea că schimbarea comportamentului este un
proces şi prin urmare, recidivele sunt posibile şi normale, fiind totodată şi oportunităţi de învăţare.
Consilierul va încuraja pacientul în eforturile sale de a modificare comportamentală şi îl va ajuta să se
focalizeze pe progresele înregistrate, mai degrabă decât pe eşec.
 Figura 8.3. Modelul stadiilor schimbării

6. prevenirea recăderilor

5. menţinere

4. acţiune

3. pregătire

2. contemplare

1. pre-contemplare

Teoria motivaţiei pentru protecţie (James, Rogers, 1985) discută rolul activării emoţiilor negative
(ex. anxietate) faţă de comportamentele de risc. Este o teorie care integrează factorii descrişi de modelul
convingerilor despre sănătate, dar include şi un alt factor şi anume cel emoţional, (ex. frica, anxietatea)
care facilitează sau inhibă practicarea comportamentului. Teama de repercursiuni negative se transformă
într-un factor motivaţional de protecţie. O critică a acestei teoria constă în dificultatea de a cuantifica
nivelul optim al emoţiei negative care poate fi manipulată de informaţiile oferite publicului sau
pacienţilor cu scopul de a stopa/reduce comportamentele de risc.

Teoria difuzării informaţiei şi comunicării (Rogers, 1983). Modelul descrie opt condiţii prin care
mesajele despre sănătate devin eficiente. Modelul mai poartă şi numele „Modelul celor “ 8P ” de la
descrierea modului în care informaţiile trebuie să fie trnasmise către public:
Pervaziv
Popular
Personal
Participativ
Pasionant
Practic
Persuasiv
Profitabil

Un model integralist de interventie și promovare a sanatatii este modelul Diagnostichează-

Actionează, elaborat de Green și Kreuter in 1991 (vezi figura de mai jos) care implica 5 tipuri de
diagnostic:
 social
 epidemiologic
 comportamental
 organizaţional
 al politicilor de sănătate cu interventii la nivelul: educatiei/promovarii sanatatii, a
eliminarii/reducerii factorilor de risc, a stilului de viața patogen în vederea menținerii sanatatii și a
cresterii calitatii vietii.
 Sintetizand, putem afirma că educaţia pentru sănătate implică mai multe etape:
1. Conştientizare (a faptului că anumite comportamente reprezintă un risc pentru sănătate)
2. Cunoştinţe (oferirea de informaţii despre comportamentele de risc)
3. Atitudine (schimbarea atitudini de acceptare a comportamentelor de risc)
4. Persuasiune (informaţii şi mesaje pe diferite canale şi în momente diferite pentru a menţine
atitudinea de respingere a comportamentelor de risc şi de adoptare a măsurilor de schimbare de
comportament)
5. Comportament (practicarea comportamentelor sanogene)
6. Menţinere (a comportamentelor sanogene)
7. Prozelitism (convingerea altor persoane de beneficiile adoptării comportamentelor sanagene).
În concluzie vă prezentăm câteva dintre cele mai importante dificultăţi ale programelor de educaţie
a unui stil de viaţă sănătos identificate de studiile de specialitate sunt (Sarafino, 1998; Taylor, 1999):
a) Consecinţele pozitive ale comportamentelor sănătoase apar după intervale de timp mari. De
exemplu, practicarea sportului are ca şi consecinţe pe termen lung îmbunătăţirea stării de bine fizice şi
psihice, iar consecinţele nepracticării exerciţiului fizic – starea fizică şi psihică înrăutăţită – nu se
materializează decât foarte târziu. Acest lucru face mai dificilă focalizarea pe aceste consecinţe de lungă
durată.
b) Comportamentele de risc sunt foarte greu de schimbat. Adicţiile, cum ar fi fumatul sau consumul
de alcool şi droguri sunt foarte greu de modificat şi solicită din partea persoanei şi a familiei foarte mult
efort consecvent în timp. Procesul de modificare a unui comportament de risc (chiar dacă nu este o
adicţie) este un proces îndelungat, datorită factorilor care menţin comportamentul şi necesită realizarea
unui plan de modificare de lungă durată.
c) Multe dintre comportamentele de risc au mai multe consecinţe pozitive imediate decât
comportamentele sănătoase. Ca urmare, multe persoane optează pentru comportamentul care îi oferă
recompensa pozitivă imediată, fără a lua în considerare consecinţele negative pe termen lung.
Conştientizarea elevilor privind consecinţele complexe ale comportamentelor şi evitarea moralizării şi
etichetării lor este esenţială în procesul de formare a unor atitudini pozitive faţă de un stil de viaţă
sănătos.

Exerciţii şi aplicaţii
1. Formulaţi în două fraze un mesaj de sănătate care să respecte cât mai mult dintre principiile
cuprinse în modelul celor 8P (identificaţi componentele atinse).
2. Exemplificaţi modelul stadiilor schimbării
3. Sunteţi Directorul unei case de asigurări şi aveţi la dispoziţie fonduri pentru finanţarea a 5
programe în domeniul sănătăţii. Trebuie să decideţi câte dintre acestea vor fi programe de prevenţie şi
câte de intervenţie. Argumentaţi decizia pe care o luaţi.
4. Elaboraţi obiectivele unui program de prevenţie a comportamentului sexual de risc, care va fi
aplicat pe un grup de adolescenţi cu vârste între 16-18 ani.
 8.5.Stresul şi riscul pentru boală

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. Semnificaţia conceptului de stres;
2. Teoriile şi modelele explicative ale stresului;
3. Componentele procesului de stres;
4. Consecinţele stresului
5. Rolul de „tampon” al suportului social

8.5.1 Noţiuni introductive

S-a împlinit o jumătate de secol de la primele formulări experimentale şi teoretice ale teoriei
stresului de către Hans Selye. De la munca de pionierat a lui W. Cannon şi H. Selye şi până în prezent s-
a acumulat un număr impresionant de date, cercetări, monografii. În ciuda criticilor şi impreciziilor,
teoria stresului suscită în continuare interes din partea specialiştilor din diversele domenii ale ştiinţelor
biologice şi sociale. În încercarea de a câştiga o mai mare rigurozitate, teoria stresului îşi asimilează
noile achiziţii ale neuroştiinţelor, ale celor cognitive şi comportamentale, propunând abordări multi şi
interdisciplinare. Utilitatea conceptului este dovedită şi de faptul că discipline noi conturate, cum sunt
Psihologia Sănătăţii, Medicina Comportamentală sau Psihoneuroimunologia includ stresul ca un
concept-cheie în modelele explicative ale sănătăţii şi bolii.
Costurile societăţii legate de efectele stresului sunt extrem de mari. Organizaţia Mondială a Sănătăţii
estimează că 50% din totalul cauzelor de mortalitate şi morbiditate se datorează stilului de viaţă, în care
stresul are un rol preponderent în adoptarea unor comportamente inadecvate (WHO, 1989). Bolile
cardiovasculare, tulburările mentale, dependenţa de substanţe au devenit boli ale civilizaţiei.
Stresul a fost şi rămâne unul dintre cele mai disputate concepte din istoria ştiinţei. Astăzi nimeni nu
poate nega că definirea stresului diferă flagrant în funcţie de perspectiva disciplinei ştiinţifice din care ea
este elaborată. Fiziologii şi endocrinologii dovedesc experimental că stresul este un răspuns al
organismului la stimulările externe; sociologii ne sugerează că stresul se datorează caracteristicilor
mediului în care trăim, iar psihologii argumentează că stresul rezultă din perceperea unei stări de
autoineficienţă.
Constatăm că diferitele definiţii ale stresului au dus şi la confuzii terminologice. Nu de puţine ori
stresul este confundat cu anxietatea. Identificăm confuzii frecvente şi între termenul de stres şi activare
(arousal). Această confuzie a dus la utilizarea termenului de distres ca echivalent a hiperactivării
simpatice. Echivalarea termenului de stres cu cel de activare are semnificaţia implicită că un scop major
al individului este menţinerea homeostaziei (adică un anumit nivel mediu al activării). Zuckerman
(1991) dovedeşte că există persoane care caută în permanenţă menţinerea unui nivel ridicat de activare
prin căutarea de senzaţii. S-au formulat şi opţiuni de reducere a termenului de stres la cel de coping,
considerându-se că acesta din urmă concentrează esenţa fenomenului de stres (Lazarus, 1987).
Definiţiile inoperante ale stresului au determinat asimilarea de către unii psihiatri a noţiunii de stres cu
cea de boală psihică (Bech şi colab., 1982). Este adevărat că folosirea termenului de stres oferă avantajul
de a evita conotaţiile negative ale unui diagnostic de nevroză sau hipomanie. În opinia noastră, distresul
nu poate fi echivalat cu psihopatologia. Faptul că o persoană experienţiază anxietate sau instabilitate nu
înseamnă în mod necesar că ea suferă de o tulburare nevrotică; în acelaşi timp anxietatea sau depresia nu
epuizează consecinţele stresului.

8.5.2 Precursori ai teoriei stresului

Primele observaţii privind adaptarea organismului la mediu datează din antichitate. Hippocrate
considera că boala nu e numai suferinţă şi leziune (pathos) ci şi efortul organismului de a-şi restabili
echilibrul (ponos).
Mult mai recent, când progresele ştiinţei au permis cercetări mai riguroase, biologii şi fiziologii
secolului al XIX-lea au semnalat înaltul grad de organizare a lumii vii care facilitează o adaptare activă.
C. Bernard (1878) indică capacitatea organismului de a-şi menţine constant mediul intern în raport cu
stimulii externi. Procesul de adaptare activă al organismului la mediu extern în continuă schimbare este
posibil datorită unor mecanisme dinamice, compensatorii, de neutralizare şi corectare a disfuncţiilor
survenite.
Termenul de stres, a cărui semnificaţie originară era de adversitate, dificultate, suferinţă, poate fi
găsit încă din secolul al XIV-lea. Trei secole mai târziu, termenul este folosit mai ales în inginerie,
desemnând acea forţă sau presiune care deformează corpurile. Modificarea structurii sub influenţa acelei
forţe este desemnată prin noţiunea de strain (Levi, 1985). Persistenţa acestei interpretări o regăsim la
autorii contemporani care asimilează stresul cu cerinţele externe care exercită presiuni asupra
organismului. De abia în secolul al XIX-lea conceptul de stres este preluat de ştiinţele biologice. El este
utilizat iniţial cu sensul de boală mintală. Sir William Osler (cit. în Hinkle, 1973) echivala stresul cu
“muncă multă şi cu probleme”.
La începutul secolului al XX-lea, fiziologul american Walter Cannon (1929), utilizează termenul de
stres pentru a demonstra existenţa unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului
împotriva agenţilor perturbatori (1929). Aceste mecanisme de natură fiziochimică, enzimatică,
endocrină şi nervoasă, menţin temperatura corpului, pH, nivelul sanguin de glucide, lipide, proteine,
minerale constante în condiţiile modificării factorilor externi. Cannon (1932) are meritul de a fi dovedit
experimental implicarea multiplă şi complexă a sistemului simpato-adrenal şi ai mediatorilor
medulosuprarenali în adaptarea organismului la stimulii fizici şi psihici din mediu. Cannon foloseşte
termenul de stres în legătură cu reacţia autonomă a organismului, denumită "reacţie de urgenţă",
binecunoscută astăzi în literatură sub numele de reacţie "luptă sau fugă" (fight or flight). Datele
experimentale obţinute de Cannon sunt printre primele dovezi ce indică participarea sistemului endocrin
la adaptarea organismului la schimbările bruşte ale ambianţei. Deşi fiziologul american a studiat doar
adaptarea de scurtă durată la situaţii acute şi nu a detaliat alte posibile reacţii, prin cercetările sale, W.
Cannon este considerat cel mai important precursor al teoriei stresului.
Contribuţii la problematica adaptării şi indirect a stresului aduce şi I. Pavlov prin teoria învăţării
bazate pe reflexe condiţionate cu funcţii anticipative. Teoria lui S. Freud despre nevroză şi mecanismele
inconştiente de apărare abordează dintr-un punct de vedere complet nou problematica adaptării
individului la situaţii conflictuale. Aproape concomitent cu Selye, fiziologul francez A. Reylly îşi
publica teoria "sindromul de iritare", care descrie importanţa răspunsului sistemului nervos autonom
atunci când organismul este expus la diverse noxe.

8.5.3. Modelul fiziologic şi teoria răspunsului

Modelul fiziologic, numit şi model biologic îşi are originea în cercetările lui H. Selye şi pune
accentul pe răspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu. Stresul este definit de Selye ca o stare a
organismului manifestată prin reacţii nespecifice ca răspuns la agenţii perturbanţi. Stresul biologic,
iniţial descris sub numele de sindrom general de adaptare (SGA), comportă trei faze:
 reacţia de alarmă
 stadiul de rezistenţă
 stadiul de epuizare.
Investigând mecanismele fiziologice şi consecinţele SGA, Selye (1968, 1980) demonstrează că
stresul implică atât adaptare şi stimulare cât şi uzura organismului, descrisă sub numele de strain. Pentru
a realiza această distincţie Selye (1983) introduce termenii de:
 eustres (stimulare optimă, antrenare, adaptare)
 distres (solicitare intensă, prelungită, supraîncărcare, efecte de încordare şi tensionare, de
dezadaptare).
În cadrul modelului fiziologic al stresului constatăm completări şi dezvoltări ulterioare teoriei lui
Selye care nuanţează înţelegerea răspunsului organismului la factorii de stres. Studiile lui
Frankenhaeuser (1982) urmăresc stabilirea unor relaţii între patternurile de răspuns endocrin la stres şi
trăsăturile psihologice. Astfel, stările afective negative se traduc prin activarea adrenalinei şi
cortisolului, iar cele pozitive numai prin adrenalină. Frankenhaeuser dovedeşte specificitatea
răspunsului la stres şi prin diferenţele reacţiei endocrine în funcţie de sex. Atât la bărbaţi cât şi la băieţii
de vârstă şcolară secreţia de adrenalină este mai mare decât la persoanele de sex feminin (1986).
Aşa cum am arătat în paginile anterioare, una din limitele abordării fiziologice este identificarea
stresului cu activarea, chiar dacă unii cercetători extind termenul şi asupra activării psihologice. Este
meritul lui Lundberg (1980) şi Ursin (1984) de a demonstra experimental că atât supraactivarea cât şi
subactivarea induc stres exprimat prin modificări în plan fiziologic, psihologic şi comportamental cu
repercursiuni asupra nivelului performanţei umane. Alături de stresul de suprasolicitare se impune astfel
şi conceptul de stres de subsolicitare.
Modelul de stres oferit de Karasek şi Theorell (1990) se distanţează de asemenea de identificarea
activării cu stresul. Activarea este urmarea pozitivă a unor cerinţe intense dar în prezenţa controlului.
Conform autorilor citaţi, stresul se produce doar la intersecţia dintre solicitări intense şi opţiuni de
control minime. Apreciem modelul ca având valenţe aplicative deosebite pentru mediul ocupaţional.
Relevanţa modelului este susţinută şi de datele epidemiologice privind relaţia dintre caracteristicile
psihosociale ale muncii şi organizaţiei şi incidenţa unor boli cronice, cum este boala coronariană.
Meritul de a integra factori sociobiologici în modelul fiziologic de stres revine teoriei propusă de
Henry şi Stephans (1977), chiar dacă ea se bazează doar pe studii experimentale realizate pe rozătoare şi
maimuţe. Autorii dovedesc specificitatea răspunsului endocrin la stres în funcţie de clasificarea
animalelor în tipul dominant/agresiv şi tipul subordonat/pasiv. Prima categorie de animale optează
pentru un răspuns activ de tip "luptă sau fugă", însoţit de modificări ale activităţii simpatoadrenale, cu
descărcări catecolaminice. Animalele subordonate aleg un comportament pasiv, de supunere,
caracterizat prin activarea sistemului hipofizo-corticoadrenal şi secreţia de corticosteroizi, răspuns
considerat mai nociv decât primul. Complexitatea modulării tipului de reacţie este dovedită de Henry
(1980) şi prin includerea factorului situaţional: mediu securizant, deprivare maternă, ambianţă nouă,
lipsa posibilităţilor de control. Potenţialul de nocivitate asupra organismului a reacţiei fiziologice
determinat de combinaţia dintre perceperea lipsei controlului şi atitudinea de pasivitate şi supunere este
confirmată şi de studiile realizate pe subiecţi umani (Seligma ci şi o multitudine de macanisme
neuronale coordonate de sistemul nervos central (SNC). Participarea SNC accentuează componenta
specifică a răspunsului organismului şi evidenţiază capacitatea de învăţare şi persistenţă în timp a
strategiilor adecvate de ajustare la stres.

8.5.4. Modelul cauzal şi teoria stimulilor

Un al doilea punct de vedere, identifică stresul cu factorii de stres, numiţi şi stresori, stimuli sau
agenţi stresanţi. Potrivit teoriei stimulilor, stresul este o condiţie a mediului (Holmes şi David, 1989,
Dohrenwer, 1986). Spielberger sugerează că termenul de stres trebuie să se refere la caracteristicile
obiective ale situaţiei (cit. în Patterson şi Neufeld, 1989, p.10). Pearlin (1981, 1989) propune modelul
sociologic al stresului, subliniind faptul că structurilor şi relaţiile sociale sunt principalele surse de
stresori. În cadrul modelului sociologic, Rapaport (1978) şi Toffler (1973, 1978) acordă o importanţă
deosebită factorului cultural în atribuirea de semnificaţii stresorilor sociali.
Modelul cauzal denumit şi model ingineresc, consideră persoana, prin analogie cu modelele tehnice,
ca având o capacitate înnăscută (coeficient de toleranţă) de a face faţă unor factori potenţiali dăunători
din mediu, definiţi drept nivel de încărcare. Depăşirea nivelului optim cauzează reacţiile de stres,
respectiv alterări ale funcţiilor psihofiziologice. Modelul cauzal conceptualizează stresul drept o funcţie
a stimulilor, exprimabilă prin formula S=f(s). Relaţia dintre stimuli şi reacţii este una similară din
behaviorismul radical, adică unilaterală şi unidirecţională, de tipul S - R.
Asumarea ideii, de către modelul cauzal, că stresul rezultă exclusiv din proprietăţile stimulilor
reprezintă o abordare unidimensională şi restrictivă. Teoria stimulilor ignoră complexitatea relaţiei
dintre fiinţa umană cu mediul său şi existenţa diferenţelor interindividuale în reacţiile la stres. Este
adevărat că factorii de stres psihosociali sunt caracteristici inevitabile ale vieţii cotidiene. Totuşi unii
oameni percep mai intens şi reacţionează mai acut decât alţii la impactul cu factorii de stres social. Cu
excepţia unor evenimente de viaţă extreme, cum este moartea unei fiinţe dragi, stimulii psihosociali nu
pot avea aceeaşi semnificaţie pentru toţi indivizii. A interpreta stresorii în sine ca o cauză de
maladaptare reprezintă o simplificare pe modelul unui determinism reducţionist, mecanicist, poziţie de
care ne distanţăm. În acelaşi timp nu putem omite faptul că modelul cauzal aduce contribuţii valoroase
la înţelegerea şi aprofundarea unui segment al procesului de stres, şi anume rolul structurilor sociale în
generarea de posibili stresori.

8.5.5 Modelul interacţional şi teoria tranzacţională

O dată cu publicarea teoriei lui Lazarus cercetările asupra stresului încep să fie comutate din cadrul
biologic în cel psihologic, conturând în final teoria tranzacţională a stresului (Lazarus şi Folkman,
1984). Analiza noii paradigme de cercetare permite identificarea a patru concepte fundamentale care
definesc teoria tranzacţională a stresului: interacţiunea sau tranzacţia; sistemul cognitiv; evaluarea;
copingul.
De altfel chiar definiţia stresului dată de Lazarus şi Folkman (1984, p. 19) reflectă integrarea
conceptelor teoretice enumerate: "stresul este o relaţie particulară între persoană şi mediu, în care
persoana evaluează mediu ca impunând solicitări care exced resursele proprii şi ameninţă starea sa de
bine, evaluare ce determină declanşarea unor procese de coping, respectiv răspunsuri cognitive, afective
şi comportamentale la feed-backurile primite".
Termenul de tranzacţie desemnează relaţia bidirecţională dintre persoană şi mediu, negocierea activă
între cerinţele şi presiunile mediului şi ierarhizarea scopurilor individuale. Se subliniază astfel faptul că
ameninţarea (termen preferat de Lazarus faţă de cel de stresor) nu există în sine, ca proprietate a uneia
din cele două subsisteme implicate - persoană şi mediu - ci numai în relaţia dintre ele. Conform
definiţiei stresului, ameninţarea decurge din perceperea unui dezechilibru între cerinţele impuse şi
capacitatea de răspuns, din discrepanţa dintre starea actuală şi cea dorită de subiect. Natura subiecțivă a
evaluărilor determină o arie largă de stresori.
Dacă iniţial era utilizat termenul de interacţiune sau relaţie, ulterior a fost preferat cel de tranzacţie
care indică nu numai unitatea organică dintre cele două subsisteme, dar elimină şi caracterul static al
relaţiei mediu-persoană. Termenii pot fi utilizaţi şi ca sinonimi. Autorii introduc şi conceptul de proces
strâns legat de cel de tranzacţie pentru a sublinia intercondiţionările reciproce dintre variabilele
implicate. Abordarea convenţională a stresului interpretează stresorii ca punct de start iar sănătatea
mentală ca punct final al acestui fenomen. Este adevărat că deteriorarea sănătăţii mentale este una din
consecinţele stresului dar a limita emoţiile negative la variabila de consecinţă este prea restrictiv; în
realitate emoţiile negative pot deveni la rândul lor surse de stres care vor influenţa atât evaluarea cât şi
formele de coping.
Sublinierea rolului sistemului cognitiv ca mediator al evaluării, copingului şi emoţiei este consecinţa
“revoluţiei” cognitive din psihologia deceniului al şaselea. Dacă psihologia tradiţională considera că
emoţia este cea care modelează adaptarea, psihologia cognitivă abordează aspectele motivaţionale şi
emoţionale ale adaptării prin prisma proceselor informaţionale. Medierea cognitivă este elementul care
distinge teoria psihologică a stresului de cea sociologică şi fiziologică. Tocmai datorită acestei note
specifice, teoria lui Lazarus şi colab. era cunoscută iniţial sub numele de teoria cognitivă a stresului.
Prin prisma teoriei cognitive, stresul nu mai este determinat de nivelul reacţiilor sau de o situaţie în
sine, ci de evaluarea cognitivă a situaţiei şi a resurselor de a face faţă. O primă categorie de cercetători
cognitivişti ai stresului se focalizează asupra abordărilor de tip normativ ale proceselor şi abilităţilor
cognitive de procesare a informaţiei. În acest context distresul este generat de limitarea capacităţii de
procesare a informaţiei datorită fie unor abilităţi cognitive neadecvate, fie unui exces sau deficit
informaţional. Cercetările de acest gen ignoră diferenţele individuale de procesare a informaţiei, de
acordare de semnificaţii personale informaţiei.
Subliniem că stresul nu presupune numai suprastimulare sau substimulare informaţională ci şi
procesarea unei informaţii interpretată de subiect ca aversivă, irelevantă sau deosebit de importantă
pentru scopul urmărit. Cercetătorii încadrabili în a doua categorie sunt interesaţi mai mult de stilul şi
schema cognitivă a persoanei care descriu maniera şi preferinţa în care informaţia este stocată,
organizată şi activată în acordarea de semnificaţii personale situaţiilor de viaţă (Miclea, 1994).
 În cadrul teoriei interacţionale s-au impus şi alte modele, fiecare reliefând importanţa unor aspecte
ale procesului de stres. Modelul ecologic propus de Levi şi Kagan (1981) sugerează abordarea holistică
a persoanei umane în interacţiunea dinamică cu ambianţa sa fizico-chimică şi psihosocială. Conform
modelului, stresul psihosocial se datorează următoarelor cinci mari categorii de factori: 1. discrepanţa
dintre nevoi şi posibilitatea satisfacerii lor; 2. discrepanţa dintre abilităţile umane şi cerinţele mediului;
3. suprastimularea şi substimularea; 4. incompatibilitatea dintre rolurile pe care le are persoana şi 5.
schimbări rapide ce scapă controlului individului. Modelul sugerează şi strategiile de reducere şi
combatere a stresului la nivel individual şi social prin identificarea situaţiilor, grupurilor şi reacţiilor cu
risc crescut.
Pornind de la prezumţia că scopul principal al persoanei este de a obţine, păstra şi proteja resursele,
Hobfoll (1988, 1993, 1994) dezvoltă unul din cele mai recente şi acceptate modele ale stresului, numit
"modelul conservării resurselor". În concepţia autorului resursele reprezintă ceea ce individul
valorizează ca important pentru sine, de la valori obiective la caracteristici personale, condiţii sau
energii. Conform autorului, stresul apare în oricare din cele trei circumstanţe: ameninţarea pierderii
resurselor; pierderea lor; sau privarea persoanei de posibilitatea câştigării unor resurse pentru care se
investesc eforturi. Considerăm că modelul are relevanţă pentru adaptarea umană prin surprinderea unor
tipuri diverse de relaţii individ-mediu, de la macrosistemele sociale, la structurile organizaţionale şi
relaţiile interpersonale.

8.5.6. Modelul patogen şi teoria fiziopatologică

Studierea consecinţelor stresului asupra stării de sănătate a dus la formularea unei variante a
modelului fiziologic şi anume modelul patogen sau fiziopatologic al stresului. Observaţiile privind
asocierea stresului cu patologia nu au apărut doar odată cu formularea modelului susmenţionat. Prima
descriere a relaţiei dintre stres şi boală datează din 1910 şi aparţine lui Sir W. Osler, care consemna că
angina pectorală este o boală caracteristică oamenilor de afaceri, intens absorbiţi de munca lor (cit. în
Hinckle, 1973). Relevarea relaţiei dintre psihic şi somatic a determinat apariţia Psihosomaticii, marcată
în special de studiile lui Dunbar (1938), Wolf (cit. în Henry şi Stephens, 1977) şi Alexander (1950).
Iniţial, modelul oferea o imagine simplistă, unilaterală, dominată strict de ideile psihanalitice, în care
relaţia dintre un anumit conflict intrapsihic şi o boală specifică era considerată ca fiind directă şi liniară.
Continuatorii şcolii pavloviene, Bâcov şi Kurţin (1949) demonstrează experimental unitatea dintre
psihic şi fiziopatologic şi conturează orientarea corticoviscerală. Primele dovezi de laborator ale lui
Selye (1956) vizând rolul agenţilor perturbatori asupra organismului erau involuţia timusului şi
ulceraţiilor gastrointestinale. Ulterior, Selye (1976 b) dezvoltă teoria bolilor de adaptare ce cuprind
bolile reumatoide, alergice şi colagenozele, ca răspunsuri nespecifice la stres.
Chiar şi cei mai sceptici autori privind teoria stresului, acceptă rolul conceptului în depăşirea
punctului de vedere unilateral privind specificitatea cauzei bolii. Sub influenţa descoperirilor lui
Virchow şi Pasteur, medicina secolului XIX şi începutului de secol XX a fost dominată de un
determinism strict biologic. Engel (cit. în Sarafino, 1990), subliniind cauza multifactorială a bolii, în
care elementele specifice (biologice) se înlănţuie cu cele nespecifice (psihologice şi sociale) conturează
modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent.
Astăzi, în cadrul modelului patogen, un număr mare de cercetări încearcă să elucideze rolul
predispozant sau precipitator al stresului pentru diverse boli (Brown şi Harris, 1989, Kasl şi Cooper,
1987, Holmes şi David, 1989, Markides şi Cooper, 1989, Brown şi Harris, 1989, Friedman, 1990,
Iamandescu, 1993). Dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, şi anume Psihoneuroimunologia este
relevantă în acest sens (Ader, 1982, Whalley şi Page, 1989, Băban, 1992).
În concluzie, modelul fiziologic, cel patogen, respectiv teoria răspunsului acoperă o mare parte din
cerectările asupra stresului. Studii de laborator şi în cadrul natural, pe subiecţi umani şi pe animale,
încearcă să elucideze o verigă esenţială în procesualitatea stresului, şi anume răspunsul la stres. În
măsura în care aceste cercetări se limitează numai la aspectele de reacţie şi conceptualizează stresul ca o
sumă a răspunsurilor organismului la stimulii nocivi, abordările ne apar unilaterale şi restrictive.
Ignorarea rolului personalităţii şi situaţiei în răspunsul individual face ca demersul de cunoaştere să
devină incomplet şi inadecvat. Se impune necesitatea integrării reacţiei la stres în studiul procesului
dinamic rezultat din interacţiunea variabilelor personale cu cele situaţionale. În acelaşi timp, focalizarea
cercetărilor doar pe tipul de evaluare şi confruntare cu situaţia stresantă, fără a identifica costurile şi
beneficiile răspunsului, este un demers la fel de unilateral ca şi cel anterior menţionat. Când costul
controlării stresorului este mai ridicat decât beneficiile înregistrate, copingul nu numai că nu reduce
distresul, dar îl intensifică, stare obiectivabilă în reacţiile de scurtă durată şi consecinţele pe termen lung.
În continuare prezentăm componentele stresului: factorii de stres; evaluarea; copingul (ajustare);
răspunsul la stres.

8.5.7. Factorii de stres

Stresorii sau factorii de stres sunt evenimente sau condiţii ale mediului, suficient de intenşi sau
frecvenţi care solicită reacţii fiziologice şi psihosociale din partea individului (Elliot şi Eisdorfer, 1982).
Stresorii sunt divizaţi convenţional în trei mari categorii: fizici; psihici; sociali.
Clasificarea ne apare a nu fi operaţională deoarece, de cele mai multe ori, în mediul ambiental în
care oamenii îşi desfăşoară activitatea aspectele fizice interacţionează cu cele sociale şi psihice.
Propunem o altă clasificare a stresorilor:
 Evenimente majore de viaţă (deces, boli fizice, divorţ, emigrare, pensionare)
 Trasături cotidiene (suprastimulare, substimulare, izolarea socială, aglomerarea socială, conflicte
de rol, contrarierea nevoii de afirmare, afecţiune, afiliere, surse financiare insuficiente)
 Experienţe traumatice şi catastrofale (dezastre, calamităţi, ameninţarea integrităţii fizice,
războaie, accidente aviațice, feroviare).
Evenimentele critice de viaţă sunt numite factori de stres acut. Primele observaţii sistematice privind
impactul unor evenimente majore de viaţă asupra sănătăţii datează încă de la începutul secolului al XX-
lea şi aparţin psihiatrului Adolf Meyer. Pentru înţelegerea componentelor psihobiologice ale bolilor,
Meyer propune alcătuirea unei "hărţi a vieţii" pentru fiecare pacient (cit. în Rahe, 1990). Ulterior,
cercetările lui Meyer sunt continuate de H. Wolff, S. Wolff jr. şi Hinkle, care simplifică relaţia dintre
harta vieţii şi sănătate, focalizându-şi atenţia doar asupra unui singur sistem organic. Holmes şi Rahe,
care s-au impus prin încercările de elaborare a unor metode standardizate de evaluare a evenimentelor
de viaţă (Holmes şi Rahe, 1967, Rahe, Ryan şi Word, 1980) definesc evenimentele de viaţă drept
schimbări obiective în structurile şi relaţiile psihosociale ce determină reoganizări ale circumstanţelor
uzuale şi impun organismului un efort de reajustare psihică şi socială, perioadă în care persoana este mai
vulnerabilă la stres şi boli fizice şi mentale. Limitele teoriei lui Holmes şi Rahe decurg tocmai din cele
două caracteristici de bază ale sale: (1) asumarea ideii că schimbarea în sine este stresantă, indiferent de
caracterul negativ sau pozitiv al ei; şi (2) impactul subiecțiv egal al evenimentelor pentru toate
persoanele, indiferent de particularităţile individuale.
Cercetătorii propun discriminarea evenimentelor în funcţie de diferite criterii:
 Dezirabilitatea evenimentului (în ce măsură este dorit);
 Controlabilitatea lui;
 Predictibilitate (este aniticpabil sau nu);
 Caracterul pozitiv sau negativ;
 Implică câştig sau pierdere;
 Gravitate.
Dacă evenimentele critice de viaţă sunt asimilate cu stresul acut, tracasările zilnice (daily hassles),
numite şi nonevenimente, sunt identificate cu stresul cronic (Kessler, Price şi Wortman, 1985). Autorii
definesc "hărţuiala zilnică" drept "experienţe şi condiţii ale vieţii zilnice care sunt percepute de individ
ca frustrante, iritante sau ameninţătoare pentru starea sa de confort fizic şi psihic" (Lazarus şi colab.,
1984, p. 376). Deşi, ca intensitate, tracasările zilnice sunt considerate stresori minori, prin frecvenţa şi
caracterul lor cronic corelează mai semnificativ cu simptomatologia somatică şi psihică decât
evenimentele de viaţă (Weinberger, Hiner şi Tierney, 1987). Tracasările sunt generate de diversele
domenii ale vieţii cotidiene: profesional (supraîncărcare, termene fixe); financiar (insuficienţa banilor);
familial (certuri); viaţă personală (probleme sexuale, de intimitate); sănătate (probleme proprii sau ale
membrilor familiei); responsabilităţi casnice (gătit); relaţii sociale (conflicte, competiţie); mediu
ambiental (poluare); întâmplări ghinioniste (pierderi, ratări).
Experienţa războaielor, cutremurelor, accidentelor de avion, maşină sau tren a impus în atenţia
cercetătorilor o nouă categorie de stresori denumiţi traumatici. Cercetări sistematice asupra stresorilor
traumatici au fost întreprinse abia după terminarea războiului americano-vietnamez. Experienţa
traumatică a multor combatanţi din acel război a condus la conturarea aşa-numitului "sindrom post-
Vietnam". Observaţii privind rolul factorilor psihotraumatizanţi asupra stării fizice şi psihice fuseseră
descrise mai demult fie sub titlul de nevroză traumatică sau de "sindromul cordului iritabil" (cit. Taylor,
1989).
Similitudini ale reacţiei post-război cu cele datorate catastrofelor, cataclismelor sau dezastrelor
naturale sau provocate de om au determinat apariţia unei noi entităţi clinice -sindromul de stres post-
traumatic (PTSD). Termenul apare pentru prima dată în 1980 în Manualul de Diagnostice-Statistice ale
Bolilor Psihiatrice (DSM III) (1980). PTSD este definit ca un sindrom caracterizat prin dezvoltarea unor
simptome psihice, comportamentale şi somatice ce apar după evenimentele traumatizante ieşite din
rangul experienţelor umane considerate normale (Friedman, 1989). Pentru ca un stresor să fie considerat
traumatic trebuie ca el să reprezinte:
 ameninţare la viaţa proprie sau a celor apropiaţi;
 distrugerea bruscă a propriei case sau a comunităţii;
 implicarea directă sau ca martor în uciderea sau rănirea gravă a altor persoane.
Natura stresorilor traumatici implică de cele mai multe ori atât factori fizici, cât şi psihici (ex. în
tortură: bătăi şi sentimentul de neputinţă, anihilare sau anxietate). Experienţa traumatizantă poate fi
trăită în grup, cum este cazul accidentelor de avion sau cutremure, sau individual (ex. violul). Din
punctul de vedere al intensităţii, stresorii traumatici pot fi acuţi, bruşti, intenşi, catastrofali, când
persoana nu are timp să îşi mobilizeze resursele adaptive (ex. accidente rutiere, feroviare, aviațice,
incendii) sau cronici, când stresorii sunt extremi, dar permit în timp mobilizarea mecanismelor adaptive
(ex. lagărele de prizonieri) (Cohen, 1991).
Copiii, persoanele în vârstă, persoanele cu antecedente psihiatrice sunt subiecţi mai vulnerabili la
impactul cu stresorii traumatici (Gist şi Lubin, 1989). Retrăirea repetată a traumei (prin gânduri
intruzive, revenirea aceluiaşi tip de vise, flash-backuri) sau dimpotrivă, "anestezia" afecțivă, detaşarea şi
înstrăinarea de viaţă, reprimarea evenimentului traumatic, sunt modele tipice de reacţie la experienţele
traumatice, ambele necesitând intervenţii psihoterapeutice (Williams, 1987).
Cunoştinţele clinice şi practice legate de stresorii traumatici acumulate din experienţele nefaste de
până acum au condus la conturarea de către psihologi a unor programe de prevenire şi intervenţie
primară a PTSD în situaţii limită, cum a fost cazul războiului din Golf din 1990 (Hobfoll, Spielberger,
Brenitz şi colab., 1991).
Caracteristicile vieţii contemporane determină confruntarea cotidiană a omului cu factorii
psihosociali de stres, ceea ce explică de ce în mod preponderent cercetările sunt focalizate asupra acestei
categorii de stresori. Levi (1971), în acord cu noţiunea de nespecificitate a lui Selye, consideră că
stimulii din mediu devin stresori doar în funcţie de intensitate, în timp ce calitatea emoţiei provocate de
stimul nu are importanţă. În opinia noastră calitatea stresorului (anticipabil, controlabil, indezirabil etc.)
este cel puţin la fel de importantă ca şi intensitatea lui.
Noţiunea de factor psihosocial de stres implică un concept complex, dificil de definit, cu o
multitudine de aspecte. Factorii psihosociali rezultă din interacţiunea individului cu mediul său socio-
economic, profesional şi familial. Ca această interacţiune să se realizeze optim este necesară
armonizarea caracteristicilor biologice, psihologice şi sociale ale persoanei cu structura ambianţei,
obiectiv dificil de realizat. Stresorii psihosociali îşi pot avea originea la nivel individual, familial,
profesional, de comunitate şi societate.
La nivel individual factorii de stres rezidă uneori în structura de personalitate, în tipul de reacțivitate
emoţională, în capacităţile intelectuale şi stilul cognitiv, în caracteristicile atitudinale şi
comportamentale.
 Sursele de stres de la nivel familial sunt multiple: apariţia unor noi membrii în familie, personalităţi
şi sisteme de valori diferite între membrii familiei, conflicte maritale şi filiale, divorţ, comunicare
redusă, alcoolism, violenţă intrafamilială, boala, invaliditatea, decesul unui membru al familiei (Shaffer,
1982). Datorită faptului că familia reprezintă de cele mai multe ori universul individului, fisurile sau
eşecurile funcţionării ei se transformă în factori de stres acuţi sau cronici.
Profesia ca sursă de identitate, scop, apartenenţă şi venituri, reprezintă un alt reper existenţial pentru
individ. Inadecvarea condiţiilor profesionale la factorii umani-individuali se repercutează asupra stării
de confort fizic şi psihic al persoanei generând stres. Factorii de stres profesionali provin din: ambianţa
fizică: zgomot, vibraţii, temperatură, noxe, iluminat etc.; ambianţa socială: relaţii interpersonale reduse,
lipsa cooperării, atitudini critice sau dictatoriale, nesiguranţa locului de muncă etc; caracterul şi
organizarea muncii: suprasolicitare/subsolicitare, muncă repetitivă, ritm impus, orar prelungit, munca în
schimburi, nivel de responsabilitate şi decizie, automatizare excesivă, ambiguitatea sarcinii sau a rolului,
control redus, perspective de avansare.
Şomajul, care de multe ori implică pierderea resurselor financiare de trai, demoralizarea cauzată de
scăderea stimei de sine, de schimbarea statusului social, de izolare şi inactivitate, reprezintă poate cel
mai grav factor de stres legat de profesie.
Apartenenţa individului la o microcomunitate, în afara celei familiale şi profesionale (cartier, club,
biserică, organizaţii sociale sau politice) oferă nu numai suport social, dar şi posibile surse de stres
psihosocial. În cazul în care survin relaţii conflictuale, cooperare redusă, competiţie negativă, restricţii
inutile, rigiditatea regulilor, criticism exagerat sau sentimentul frustrării de apreciere, stimă, grupul de
apartenenţă devine sursă de stres.
Caracteristicile societăţii contemporane au determinat apariţia unui spectru larg de factori de stres,
dintre care enumerăm succint: supraaglomerarea din metropole, birocraţia, depersonalizarea instituţiilor
sociale, supraîncărcare informaţională, deprivarea de tradiţii, sărăcie, discriminare, violenţă, izolare,
valori în continuă schimbare, crize economice şi politice (Levi, 1990). Nivelele şi structurile individuale
şi sociale enumerate interferează şi se intercondiţionează reciproc generând alte categorii de stresori
psihosociali. Un exemplu al intersectărilor contradictorii dintre aspiraţii, nevoi şi motive personale pe de
o parte şi cerinţele şi organizarea structurilor sociale (familia, munca, societatea) pe de altă parte, sunt
conflictele de rol, obiect de studiu mai ales pentru psihologia socială (Pearlin, 1983, 1989).

8.5.8. Evaluarea stresorilor şi procesul de coping

Evaluarea continuă a ceea ce se petrece în mediul înconjurător este o caracteristică esenţială atât a
fiinţei umane cât şi a animalelor. Evaluarea presupune un proces continuu de căutare şi monitorizare de
informaţii asupra a ceea ce se întâmplă şi atribuirea de semnificaţii personale informaţiilor obţinute.
Lazarus distinge două tipuri de evaluări, cu funcţii şi surse de informaţii diferite: primară; secundară.
Prin evaluarea primară situaţia este definită ca având sau nu semnificaţie pentru confortul persoanei.
Evaluarea situaţiei ca benignă sau pozitivă rezultă într-o stare emoţională neutră sau plăcută. Evaluarea
primară implică trei tipuri diferite de informaţii însoţite de emoţii diferite:
 daună deja produsă (informaţie asociată cu sentimentul de furie sau depresie);
 anticiparea unei ameninţări viitoare (trăită afecțiv ca frică sau nelinişte);
 provocare, care rezultă din cerinţe dificile cu care suntem confruntaţi dar dublate de convingerea
în şansa de control, câştig şi efecte pozitive (la nivel emoţional este trăită ca nerăbdare, încredere,
bucurie).
Prin evaluarea secundară se identifică alternativele adaptative pe care subiectul le are la îndemână
pentru a face faţă situaţiei. În evaluarea secundară persoana este angajată într-un dialog intern cu sine în
vederea luării unei decizii ca efect al evaluării primare. Evaluarea secundară poate să confirme
evaluarea primară a ameninţării, să o intensifice sau să o reducă, în funcţie de evaluarea resurselor şi
opţiunilor de coping. Odată cu semnalarea ameninţării activitatea cognitivă nu ia sfârşit ci iniţiază un
întreg lanţ de procese cognitive. Evaluarea primară şi secundară nu trebuie înţelese ca desfăşurându-se
secvenţial, ci ca un proces continuu, ca o "cascadă de evaluări şi reevaluări" (Miclea, 1995, p.14). În
opinia noastră evaluarea secundară uneori poate să o preceadă pe cea primară.
 Reevaluarea are loc atunci când se obţin noi informaţii despre schimbări interne sau externe,
schimbări provenite deseori ca urmare a eforturilor de coping sau a activităţii intrapsihice de tip
defensiv. Uneori reevaluarea în sine este folosită ca o strategie coping de neutralizare sau minimalizare
a informaţiei aversive.
Evaluarea nu reprezintă o simplă percepţie a elementelor unei situaţii. Ea este o activitate cognitivă
declanşată şi susţinută de factori emoţionali şi motivaţionali. Evaluarea implică judecăţi, raţionamente,
deducţii, discriminări în vederea integrării informaţiilor într-un cadru cognitiv care să faciliteze
"diagnosticul" situaţiei, căutarea şi luarea deciziei. Toleranţa la ambiguitate apare ca unul dintre cei mai
importanţi factori în evaluare şi coping. Persoanele cu toleranţă crescută la ambiguitate şi incertitudine
sunt apte să se implice într-o căutare vigilentă de informaţii, să ia în considerare aspectele multiple ale
realităţii şi deci să adopte comportamente flexibile, adaptate circumstanţei; cei cu toleranţă scăzută la
ambiguitate vor avea tendinţa de a reacţiona rapid, deseori neglijând informaţii relevante despre situaţie.
În opinia noastră toleranţa la ambiguitate reprezintă o caracteristică a maturităţii emoţionale.
Evaluarea este determinată de două categorii de factori: situaţionali şi personali. Factorii situaţionali
se referă la noutatea, severitatea, ambiguitatea, iminenţa, durata, predictibilitatea stimulilor. Evaluarea
situaţiei ca ameninţătoare sau ca situaţie -problemă este determinată în principiu de şase tipuri de
condiţii:
1. ameninţarea integrităţii fizice;
2. anticiparea eşecului a cărui consecinţe duce la o trăire negativă;
3. autodezaprobarea eşecului;
4. dezaprobarea din partea celorlalţi pentru neconfirmarea expectanţei;
5. destabilizarea lumii personale, sociale şi culturale a persoanei;
6. interferarea acţiunii altora cu valorile şi convingerile personale.
Spre sfârşitul anilor '70 conceptul de coping (ajustare) devine o variabilă centrală în cercetările
stresului psihologic, în înţelegerea efectelor adaptive de scurtă şi lungă durată, a stării subiecțive de
bine, a sănătăţii. Conform teoriei tranzacţionale copingul este definit "ca efort cognitiv şi
comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe care depăşesc resursele
personale" (Lazarus şi Folkman 1984, p.141). Definiţia citată pune în evidenţă patru caracteristici
esenţiale ale copingului:
(a). rolul proceselor cognitive şi al acţiunii;
(b). copingul este întotdeauna un proces de tranzacţie între persoană şi mediu, deci implică
schimbări calitative şi cantitative continue ale acestui raport; presupune de asemenea şi intercondiţionări
reciproce între coping, evaluare şi emoţie;
(c). face distincţia între mecanismele de ajustare şi cele înnăscute de adaptare, fiind necesar efortul;
(d). subliniază existenţa formelor eficiente şi mai puţin eficiente de coping.
Copingul parcurge trei etape: 1. anticiparea (avertizarea), când situaţia poate fi amânată sau
prevenită, când persoana se poate pregăti pentru confruntare, când poate evalua "costul" confruntării; 2.
confruntarea (impactul) când are loc răspunsul, redefinirea situaţiei şi reevaluarea; şi 3. post
confruntarea când se analizează semnificaţia personală a ceea ce s-a întâmplat. De multe ori momentul
anticipării este mai intens în reacţii psihofiziologice decât confruntarea. Acest fapt a determinat
conturarea aşa numitului stres de anticipare. Acolo unde nu există momentul anticipativ (de ex. în
impactul intempestiv cu un anumit stimul) reacţiile psihofiziologice pot să se manifeste după
confruntare (Lazarus, 1982).
Trecerea în revistă a studiilor vizând copingul permite evidenţierea mai multor puncte controversate:
1. este copingul un răspuns conştient sau inconştient la factorii de stres?
2. este copingul o trăsătură de personalitate sau un proces influenţat de situaţie ?
3. câte dimensiuni are copingul ? Cea mai utilizată clasificare este cea dihotomizată în: coping
focalizat spre problemă; coping focalizat spre emoţie.
Ajustările focalizate spre probleme sunt acţiuni orientate direct spre rezolvarea, redefinirea sau
minimalizarea situaţiei stresante; mai poartă numele şi de ajustare instrumentală. Ajustarea focalizată
spre emoţie, numită şi ajustare indirectă, este orientată spre persoană, în scopul reducerii sau controlării
răspunsului emoţional la stresori. În această categorie sunt incluse şi aşa numitele strategii paleative,
cum sunt uzul alcoolului, sedativelor şi tranchilizantelor, drogurilor, tehnicilor de relaxare etc.
4. În al patrulea rând, există controverse privind efectele copingului. Unii autori identifică copingul
cu succesul, respectiv controlul asupra situaţiei şi răspunsului emoţional. Mai multe studii aduc
argumente că strategiile coping focalizate spre problemă sunt asociate pozitiv cu starea de bine iar
tendinţa de a folosi strategii de coping focalizate spre emoţie tind să fie asociate cu o sănătate mentală
precară (Folkman şi colab., 1986). Astăzi se pun sub semnul întrebării evidenţele că ajustarea
direcţionată spre probleme este întotdeauna mai adaptativă decât cea emoţională. Există studii care
dovedesc că formele de ajustare activă au un impact mai mare asupra sistemului nervos simpatic, care la
rândul lor influenţează funcţionarea sistemului cardiovascular (Obrist, 1981). Multe surse de stres din
mediu nu pot fi controlate, dar o formă de coping eficientă poate permite unei persoane tolerarea sau
ignorarea factorului de stres. Considerăm că funcţionalitatea sau disfuncţionalitatea copingului depinde
de: cine foloseşte o anumită strategie, când, sub ce circumstanţe ambientale şi psihice şi tipul de
ameninţare. Copingul emoţional poate facilita copingul comportamental prin reducerea stresului care
altfel ar împieta eforturile de soluţionare a problemei; similar, copingul focalizat spre problemă poate
determina evaluări mai puţin ameninţătoare, deci va reduce distresul emoţional. Mai mult chiar,
copingul de succes pe termen scurt poate avea "costuri" fiziologice, psihologice şi sociale mari pe
termen lung. Deci, a tranşa copingul în forme de succes şi insucces nu este un demers simplu.

8.5.9. Răspunsul la stres

Astăzi, apare ca o certitudine faptul că răspunsul la stres este un proces complex ce include atât
reacţii fiziologice cât şi cele cognitive, emoţionale şi comportamentale. Doar spre sfârşitul anilor '60,
răspunsul fiziologic este abordat interactiv cu cel psihologic. Redăm în tabelul 1.3 o sistematizare a
reacţiilor la stres fără a o considera exhaustivă.
Chiar şi acum mai există cercetători care ignoră aspectele psihologice de răspuns la stimuli.
Cercetătorii de orientare biologică apreciază că se câştigă în rigurozitate şi obiectivitate focalizându-se
doar asupra reacţiilor fiziologice. Considerăm că punerea în evidenţă a unor modificări fiziologice de
stres, demers deosebit de util, nu epuizează complexitatea fenomenului. Corelări între evaluări ale
stimulilor şi răspunsul fiziologic, între tipul de coping şi patternul de răspuns hormonal, între trăsăturile
de personalitate şi tendinţele reactive oferă alternative mai pertinente de studiu. De aceea subliniem
importanţa cercetărilor interdisciplinare, în care fiziologii şi psihologii să proiecteze împreună abordări
interactive de investigaţie. Din păcate, există puţine studii de acest gen în literatură.
Prin prisma teoriei răspunsului evaluarea nivelului prezumtiv al stresului se face pe baza caracterului
şi amplitudinii reacţiilor psihofiziologice şi comportamentale.

8.5.10. Consecinţele stresului

Unii autori includ disfuncţiile şi bolile psihosomatice la reacţiile faţă de factorii stresanţi intenşi şi
prelungiţi, şi în acest sens stresul apare ca un efect cumulativ. Apreciem ca eronată această poziţie şi
subliniem necesitatea distingerii reacţiilor de consecinţele stresului. Consecinţele apar drept sechele ale
reacţiilor de lungă durată, cronice (Elliot, 1982). Consecinţele pot fi globale, afectând starea de sănătate
şi comfort fizic şi psihic în general, sau particulare, afectând unul dintre nivelele structurale şi
funcţionale ale organismului, de la cel molecular şi fiziologic până la cel psihologic şi social.
Consecinţele nu pot fi efectul confruntării cu un singur factor de stres ci sunt rezultatul modului în care
persoana reuşeşte să facă faţă în timp mai multor stresori.
Tabelul 1.3. Reacţii la stres
FIZIOLOGICE EMOŢIONALE
Sistem scheleto-muscular:
tensiune musculară, ticuri, bruxism, frustrare, ostilitate,
fasciculaţii, dispnee, hiperventilaţie. anxietate, tensiune,
Sistem cardiovascular: nervozitate, nelinişte,
tahicardie, aritmii, presiune arterială depresie, demoralizare,
 crescută insatisfacţie, sentiment
Sistem gastrointestinal: de neputinţă, autoevaluare
sialoree, uscăciune, intensificarea negativă, labilitate,
tranzitului gastrointestinal. culpabilitate, alienare.
Sistem neuroendocrin:
nivel scăzut de CA şi CO în sânge şi urină,
betaendorfine, testosteron, prolactină,
hormonul creşterii, colesterol, acizi graşi liberi.
Sistem imun:
modificări la nivelul imunoglobulinei
IgA, IgE, IgG, IgM;
celule naturale ucigătoare proliferarea
limfocitelor induse de substanţe mitogene
titru de anticorpi la virusul latent Epstein-Barr.
Nivel dermal:
modicări în conductanţa electrică a pielii,
a potenţionalului electric, hipertranspiraţie.
COGNITIVE COMPORTAMENTALE
deteriorări ale memoriei de scăderea performanţei
scurtă şi lungă durată instabilitate şi fluctuaţie
scăderea gradului de concentrare profesională, absenteism;
creşterea ratei de erori şi confuzii evitare/evadare, pasivitate
scăderea capacităţii de decizie, agresivitate/intoleranţă/ dezacord;
de planificare şi organizare deteriorarea relaţiilor interpersonale,
căutare redusă de informaţii accidente; răspuns "totul sau
evitare sau negare nimic",excesul sau pierderea
inhibiţii şi blocaje apetitului, insomnii;
creativitate redusă utilizare crescută de alcool,
ideaţie obsesivă şi iraţională tutun, cafea, tranchilizante,
toleranţă redusă la criticism suicid
Distincţia dintre reacţii şi consecinţe nu e întotdeauna uşor de realizat, de cele mai multe ori
diferenţele interindividuale determină graniţa dintre reacţii şi consecinţe. Conceptul de reacțivitate
(Strelau, 1989) este un concept cheie în înţelegerea şi explicarea diferenţelor interindividuale de
intensitate şi amplitudine a reacţiilor la stres. Reacțivitatea, definită ca o variabilă plurifactorială ce
include atât aspecte biologic-constituţionale cât şi cele de structură psihică, exprimă diferenţele de
activare psihofiziologică dintre starea de repaus şi cea de după expunere la stimulii stresanţi (Williams,
1986). După criteriul reacțivităţii, persoanele se clasifică în: normoreactive; hiperreactive.
Hiperactivitatea, ca trăsătură individuală stabilă, reprezintă veriga explicativă în mecanismul trecerii
de la reacţii la procese patologice.
Cercetările recente asupra consecinţelor stresului cronic au impus în literatură un nou concept, şi
anume sindromul de extenuare (burn-out) caracterizat prin: epuizarea emoţională; epuizare fizică;
epuizare mentală.
Epuizarea din sindromul de extenuare se exprimă în: aplatizare afecțivă; depersonalizare; scăderea
realizărilor personale.
Sindromul de extenuare rezultă dintr-o implicare de lungă durată în activităţi profesionale cu
oamenii şi este în general specific cadrelor didactice, medicale şi a celor din domeniul legislativ-juridic.
Figura de mai jos redă relaţia dintre componentele stresului ca fenomen psihosocial
Evaluarea primară: "Este evenimentul
stresant pentru mine?"

REACŢII LA STRES
 POTENŢIALII STRESORI

COPING,
Evaluarea secundară: "Pot să fac faţă
MECANISME DE
acestui eveniment?"
ADAPTARE

Figura 8.4. Componentele stresului

Teoria stresului nu trebuie interpretată ca un sistem de idei revolut, ci doar o concepţie deschisă spre
asimilări noi, apte să determine noi orizonturi de cercetare. Numai prin sumarea şi confruntarea unor
multiplicităţi de date, prin demersuri interdisciplinare şi integrative, teoria stresului va putea atinge
criteriile ştiinţifice necesare oricărei teorii: coerenţă, exhaustivitate, simplitate, relevanţă.

8.5.11 Rolul de „tampon” al suportului social

Relaţia dintre singurătate şi riscul pentru îmbolnăviri este astăzi cunoscut. În acest context suportul
social a devenit o variabilă relevantă în psihologia sănătăţii prin rolul său protector, de mediere între
stres şi boală. Termenul de suport social descrie o reţea de relaţii interpersonale care oferă persoanei:
sentiment de acceptare şi iubire; stimă de sine şi apreciere; comunicare şi apartenenţă; ajutor
mutual.
Din definirea suportului social se pot desprinde mai multe tipuri de suport:
 suport emoţional (sentiment de a fi iubit, de apartenenţă, de afecţiune şi îngrijire, empatie);
 suport apreciativ (valorizare şi recunoaştere personală, stimă de sine, sentiment de identitate);
 suport informaţional (sfaturi, sugestii, direcţii şi orientări, îndrumare, consiliere de specialitate);
 suport instrumental (ajutor material, concret).
O distincţie importantă atunci când facem referire la suportul social este aceea dintre disponibilitatea
acestuia, şi compatibilitatea sa. În acest sens vorbim de:
 suport social perceput (disponibilitatea este concomitentă cu compatibilitatea)
 suport social primit (situaţie în care nu întotdeauna compatibilitatea este percepută, în ciuda
faptului că un anumit gen de suport s-a obţinut)

Alţii autori atrag atenţia asupra altor caracteristici ale suportului social la fel de importante:
 stabilitatea sa
 proximitatea sa fizică (locaţie apropriată)
 sincronizarea dintre accesul la suport şi situaţiile de criză sau stres.

Nu este un acord asupra conceptualizării suportului social ca:

 variabilă de personalitate ?
 caracteristică socială ?
 sau dimensiune psiho-socială?

Se ridică şi întrebarea ce este mai relevant în efectul pozitiv al suportului social asupra sănătăţii:
 calitatea? (chiar dacă numărul persoanelor care oferă suport social este foarte redus?);
 cantitatea ? (care creşte şansa stabilităţii, proximităţii şi sincronizării).

Sursele de suport social pot fi diferite:

 familia
 rude
 prieteni
 colegi şi comunitatea profesională
 vecini şi comunitatea de cartier
  grupuri informale (cluburi, biserică)
 specialişti (medici, psihologi, centre de informare, etc.)

Rolul negativ al lipsei sau deficienţelor de suport social au fost larg investigate. Efectul principal al
său este acela de „amortizare” a stresului. Există şi cercetători care atribuie un efect direct, benefic
asupra sănătăţii. Indiferent dacă mecanismul de protecţie al suportului social este direct sau mediat, rolul
său pozitiv este atestat. Există cercetări care dovedesc rolul protector al suportului social în prevenirea
îmbolnăvirilor, în recuperarea din boală, în efectul tratamentului, în reducerea mortalităţii, în creşterea
aderenţei la tratament.

Alti factori sociali implicaţi in sănătate şi boală

Sărăcia este astăzi considerată un factor de risc major pentru sănătate. Pentru combaterea ei sunt
necesare intervenţii macro-economice naţionale, internaţionale şi globale.
Sumar: Tema 5 discută relevanţa teoriei stresului pentru sănătate şi vulnerabilitatea la boală. Sunt
prezentate primele teorii ale stresului elaborate de Selye (teoria sindromului general de adaptare) cât şi
modelele actuale (fiziologic, cauzal, interacţional şi patogen). Este redată clasificarea factorilor de stres
în: evenimente majore de viaţă, tracasări cotidiene şi experienţe catastrofale. Procesul de evaluare şi cel
de coping, cât şi formele lor sunt descrise ca repere fundamentale în adaptarea la stres. Reacţiile la stres
sunt clasificate în: fiziologice, emoţionale, cognitive şi comportamentale. Consecinţele stresului vizează
impactul fiziopatologic cât şi sindromul de extenuare cronică. Tipurile şi formele de suport social sunt
prezentate cu funcţiile sale de mediator-tampon între stres şi sănătate.

Exerciţii şi aplicaţii
1. Prezentaţi relaţia dintre stres şi starea de sănătate, făcând referire la conceptul de stil de viaţă
2. Discutaţi distincţia mecanisme de coping/mecanisme de apărare
3. Ilustraţi printr-un exemplu afirmaţia: Astăzi se pun sub semnul întrebării evidenţele că ajustarea
direcţionată spre probleme este întotdeauna adaptativă.
4. A.I. şi B.S. au absolvit şcoala postliceală sanitară. A.I. va lucra ca asistenta la oftalmologie, iar
B.S. la oncologie. În care dintre cele două cazuri consideraţi că probabilitatea de apariţie a sindromului
de extenuare este mai mare. De ce?
5.Sunteţi psiholog intr-o clinica de boli cardiovasculare. Care credeţi ca sunt atribuţiile legate de
acest post ? Faceţi o scurtă descriere a activităţilor pe care le-aţi desfăşura și argumentaţi alegerea.
6. Ilustraţi etapele copingului, utilizînd ca şi cadru aflarea diagnosticului la o boală cronică.
7. Discutaţi modalitatea aplicării modelului convingerilor despre sănătate în elaborarea program de
prevenţie a fumatului.
8. Descrieţi 3 tehnici de creştere a stimei de sine pe care le-aţi utiliza într-un program de dezvoltare
personală pentru adolescenţi.
9. Avantajele şi importanţa paradigmei biopsihosociologice în abordarea sănătăţii şi bolii.
10. Ilustraţi, printr-un exemplu, rolul autoeficacităţii în adoptarea unui stil de viaţă sănătos.
 Tema 9. Depresia mascată
Prin depresie mascată se înţelege existenţa stărilor depresive în care simptomele psihosomatice
sunt atât de accentuate încât este greu să recunoaştem simptomele psihopatologice reale.
Ele nu constituie în nici un fel o nouă formă de depresie, termenul fiind de natură explicativă. Este
un principiu didactic să se ţină seama de prezenţa unei depresii când există o suferinţă fizică, în special
o durere pentru care nu există constatări obiective şi nici tratament somatic la care să se răspundă.
Pentru a recunoaşte depresia, se recomandă să se cunoască elementele psihice, psihomotorii şi
psihosomatice ale sindromului. Acestea sunt prezentate mai jos. Când ele capătă preponderenţă,
simptomele psihosomatice domină întregul tablou prezentat de o depresie mascată. în manualele vechi,
aceste simptome erau trimise în note de subsol, în vreme ce astăzi sunt considerate de importanţă
majoră.
Sindrom depresiv. Simptome clasificate după regiunea afectată funcţional. Simptome psihice
Dispoziţie depresivă, indecizie, inhibiţia gândirii, apatie sau nelinişte interioară, anxietate, gânduri
triste, pierderea sentimentelor, vid interior. Simptome psihomotorii
inhibiţie psihomotorie (hipokinezie, hipomimie sau amimie, inhibiţia expresiei vocale) sau agitaţie
psihomotorie (nelinişte fizică, comportare obsesivă, activitate inutilă).
Simptome psihosomatice
Pierderea vitalităţii (astenie, lipsă de vlagă).
Tulburări autonome în sens restrâns (ameţeală, aritmie cardiacă, uscăciunea gurii, constipaţie, suferinţe
respiratorii).
Tulburări autonome în sens larg (tulburări de somn, senzaţii de durere, apăsare şi frig, pierderea
poftei de mâncare, scădere în greutate, tulburări menstruale, impotenţă).
Este important să fim avertizaţi în privinţa depresiei mascate, deşi aceasta nu este suficient;
pacientului trebuie să i se pună întrebări relevante pentru a i se stabili diagnosticul. In acest scop, în cele
ce urmează sunt redate pe scurt mai multe întrebări. Răspunsurile la acestea şi la alte întrebări trebuie să
dea posibilitatea să se determine dacă depresia prezentă este endogenă sau nu.
Întrebări pentru descoperirea depresiei
 Descurajare Vă simţiţi apăsat şi descurajat? Vă vine să plângeţi uneori?
Pierderea plăcerii Puteţi să mai faceţi ceva care să vă procure plăcere?

Pierderea interesului şi a Arătaţi mai puţină iniţiativă în lucrul dumneavoastră şi în economia

iniţiativei de timp decât acum câteva săptămâni sau luni? Vă interesează tot
atât ca înainte evenimentele zilnice, să spunem, din ziare, de la TV
sau radio? Hobby-urile dumneavoastră vă dau aceeaşi plăcere ca
înainte?
Eşec Consideraţi că sunteţi un ratat?
Stări de vinovăţie Vă reproşaţi adesea ceva?
Aveţi sentimente de vinovăţie sau de
inferioritate?
Pesimism Priviţi viitorul mai pesimist decât înainte, aveţi uneori sentimentul
că totul este lipsit de sens?
Gânduri negre Cugetaţi, fără să vreţi, vreme îndelungată la subiecte sumbre?
Nehotărâre Vă vine greu să luaţi o decizie?
Pierderea contactului social Aveţi mai puţin contact cu prietenii şi rudele decât înainte sau vă
simţiţi neglijat?
Tulburări de somn Dormiţi mai rău ca înainte? Vă vine greu să adormiţi?
Puteţi dormi până dimineaţa şi vă treziţi devreme?
Pierderea poftei de mâncare Aveţi o poftă de mâncare mai redusă? Aţi pierdut în greutate şi
suferiţi de constipaţie?
Pierderea libidoului Aveţi dificultăţi sexuale?
Ereditate Aţi avut în familie cazuri de depresie,
episoade maniace sau sinucideri?

Faze timpurii Aţi avut perioade de descurajare sau faze maniace înainte?

Dimineaţa „neagră" Când vă simţiţi mai răii? Dimineaţa sau seara?

Trezirea devreme La ce oră vă treziţi dimineaţa?
Tabelul 9 Etapele depresiei de epuizare (după Kielhotz)
Etapa astenică, hiperestetică Etapa psihosomatică Etapa depresivă

Psihic Iritabilitate, hipersensibilitate, Depresie

sentiment de eşec

Tulburări .
psihosomatice
Somatic Epuizarea sistemului
simpatic, ergotropic,
adrenergic
Dacă tabloul general este în aceste împrejurări acela al unei depresii, este evident că avem de a
face cu un caz de depresie mascată. în prezenţa psihozelor neendogene, de exemplu, depresia
nevrotică, diagnosticul diferenţial pentru tulburările şi bolile psihosomatice devine foarte dificil,
ti esenţă, totuşi, se poate presupune că depresia mascată este în primul rând o formă de depresie
endogenă însoţită de simptome psihosomatice grave, în vreme ce tulburările şi bolile
psihosomatice sunt nevroze somatizate, ceea ce într-adevăr înseamnă anxietate somatizată
(Poldinger, 1982).
Diagnosticul precis şi diagnosticul diferenţial sunt importante măcar din motiv că formele
mascate de depresie răspund foarte bine la tratamentul antidepresiv, îndeosebi când au un
caracter endogen. în cazul depresiei mascate neendogene sau al tulburărilor psihosomatice,
farmacoterapia combinată cu psihoterapia s-au dovedit de mare valoare. Medicamentele de
elecţie sunt de fapt în mod invariabil antidepresivele, când există o evidenţă a depresiei; prin
contrast cu derivaţii de benzodiazepină, ele nu constituie un pericol de obişnuinţă sau de alte
efecte nocive (Poldinger, 1984).
Printre formele neendogene de depresie cu simptome psihosomatice însoţitoare, trebuie
inclusă depresia de epuizare, prima oară descrisă de Kielholz. Ea se produce după perioade de
încordare emoţională prelungite pe luni sau chiar ani. Tabelul 9 ilustrează cum depresia de
epuizare trece prin etapa astenică hiperestetică, caracterizată prin iritabilitate, hipersensibilitate şi
randament funcţional scăzut. A doua etapă este cea a dezvoltării tulburărilor psihosomatice în
special autonome, ceea ce corespunde vechiului diagnostic de „neurastenie" cu simptome
accentuate de oboseală şi slăbiciune. Doar mult mai târziu apar adevărate simptome depresive,
fie după o perioadă de stres suplimentar sau concomitent cu o uşurare bruscă a încordării
psihice; atunci aceste simptome domină etapa a treia şi completează tabloul clinic al depresiei.