Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Somatopsihologia Și Ps Sănătății Clinice
Curs Somatopsihologia Și Ps Sănătății Clinice
Cuprins:
Profilul personalităţii
Relaţia alterată faţă de mamă, la începutul vieţii, generează un conflict în pacient între “dorinţa de
tandreţe” pe de o parte şi ”teama de tandreţe” pe de alta (de Boor, 1965). Potrivit lui Heim şi colab.
(1970), pacientul este caracterizat prin anxietate profundă cu trăsături isterice şi,sau ipohondrice. În ce-l
priveşte ,pacientul nu-şi dă seama de această anxietate. Brautigam (1969) consider că “în crizele
astamtice nu este vorba doar de o retenţie a aerului, ci şi de aceea a sentimentelor şi emoţiilor”.
Von Weizacker (1951) şi Fuchs (1965) văd o corelaţie între funcţia respiratorie tulburată şi
capacitatea alterată a pacientului de „a da şi a lua ”. Fuchs a atribuit această stare unui gen de teamă care
s-a transformat în tactici defensive agresive şi unei tensiuni care a degenerat în tendinţa de acaparare
impulsivă. Aceasta este tipul de expresie comportamentală care „se coace” în timpul unei crize de
astmă, pierzându-se orice simţ normal de autocontrol.
Conflictele în acest aspect de „a da şi a lua” al problemei au fost de asemenea descrise de Marty,
care a observat că în cazurile severe de alergie ,bolnavii au tendinţa de a se identifica cu acele persoane
ce se confruntă cu ei în mod direct şi, ca să spunem aşa, să se „contopească” cu ele.
Tratamentul
Tratamentul somatic corect poate fi complementat foarte eficient prin diferite tehnice
psihoterapeutice. Succesul depinde într-o foarte mare măsură de faptul dacă se poate rezolva conflictul
dintre tendinţele analitice marcate şi cele defensive ale pacientului în ce priveşte doctorul său. Nu
trebuie să se aştepte prea mult de la confruntarea pacientului cu sentimentele aduse în joc atât de
apropierea terapeutului ,cât şi de dialog. Petzold şi Hahn au raportat o prăbuşire abruptă a apărării
psihologice şi ducând la simptome psihotice (decompresare), ca urmare probabilă a intervenţiei radicale
prea aproape de linia de demarcaţie. Astfel de schimbări fundamentale de sindroame s-au observat
frecvent.
În tratamentul respirator orientat cu precădere spre terapiile corporale cum sunt antrenamentul
autogen şi alte tehnici de relaxare, pacientul găseşte mai puţine ocazii de a-şi dezvălui propriul său
conflict în faţa terapeutului. Dar Fuchs a remarcat alte avantaje în terapia respiratorie. El a socotit că, în
respiraţie, procesul „a da şi a lua” este - „atmosferic vorbind”- continuu,chiar dacă poate fi deranjat cu
uşurinţă. Cu condiţia posibilităţii ca acest joc ritmic să fie refăcut după ce a fost perturbat de anxietate
sau agitaţie ,se poate exercita intern o influenţă pozitivă în măsura în care condiţiile interne sunt
reflectate în exterior. Nu va exista o restaurare bruscă a armoniei dorite, dar va fi deschisă calea către
relaxare ,destindere şi deschidere.
Deter a comunicat despre tratamentul ambulatoriu al astmaticilor prin terapia de grup orientată pe
boală, folosind aceste linii de acţiune:
1. Să se dea informaţii privind patologia şi terapia diferitelor tipuri de astm. Îndrumarea şi instruirea
asupra afecţiunii - adesea inadecvate, dintr-o serie întreagă de motive – au ca scop pe deoparte să
înlăture frica pacientului şi pe de alta să-l motiveze pentru a face faţă bolii.
2. Să se facă instruirea în vederea unor moduri de comportare sănătoase şi adecvate. Natura
multifactorială a crizelor astmice impune acest lucru cu precădere ,deoarece orice simptome emoţionale
vor provoca reacţii nepotrivite. Astfel de simptome tind, la această boală, să fie deosebit de marcate ,de
exemplu fiind excesiva anxietate sau negarea ei.
3. Să fie explicate tehnicile de relaxare şi respiraţie. Acestea vor completa medicaţia şi-i vor permite
pacientului fie să obţină alinarea suferinţei respiratorii prin sine însuşi ,fie în caz de urgenţă,să o ţină sub
control până în momentul în care poate fi văzut de un medic sau poate fi spitalizat.
4. Să se ţină discuţii deschise în cadrul grupului. Acesta dă posibilitatea pacienţilor să facă schimb
de idei şi de experienţă personală şi să capete un sentiment de securitate.
5. Să se promoveze interacţiunea de grup. Acesta poate duce la însuşirea unui anumit grad de
autodinamism şi să conducă la o discuţie emoţională între membrii grupului şi conducătorii acestuia.
Revin terapeutului să contribuie la autoanaliza pacienţilor.
Programul de mai sus ,folosit pentru a completa tratamentul standart intern, poate ameliora
bunăstarea organică, emoţională şi socială, ceea ce face posibile, prin aceasta reduceri apreciabile ale
medicaţiei. În privinţa indicaţiilor ,trebuie respectată totuşi o discriminare: în vreme ce bolnavii de
vârstă medie ,cu mari tulburări emoţionale şi simptome somatice severe, pot beneficia atât fizic cât şi
emoţional de terapie de grup orientată pe boală ,aceasta nu este indicată pentru pacienţii în vârstă ,cu
trăsături fobice de refuz, sau pentru cei cu funcţia pulmonară deteriorată. În momentul de faţă nu a fost
determinată încă posibilitatea dacă pacienţii mai tineri cu astm nesever beneficiază de grup când boala
evoluează sau necesită un alt tip de psihoterapie.
2.1.2.Tusea şi singultus-ul
Scopul principal al tusei este de a curăţa tractul respirator de obicei străine şi de iritaţiile însoţitoare.
Ea este înrudită cu vomitarea ,echivalentul digestiv al aceluiaşi proces. Emoţiile oprimante pot favoriza
secreţia bronşică, tot aşa cum pot stimula secreţia gastrică. Accesele de tuse care iniţial au origine
organică, dar sunt întărite şi menţinute fără expectoraţie ,indică o tensiune interioară. Deci tusea
foloseşte ca uşurare. Ea poate încorpora, de asemenea ,o încercare de a scăpa de dorinţele interioare care
sunt receptate a fi străine şi periculoase .Flegma este o şi mai clară expresie de dezgust sau ostilitate,
fiind apropiată de excremente în repertoriul insultelor.
Cauza profundă a tusei cronice este în mod frecvent un sentiment de necaz sau de furie pe care
pacientul nu se simte capabil să-l exprime prin cuvinte. Jores (1976) vorbeşte despre”tusea - protest”.
Protestul este de regulă îndreptat înspre o persoană anume, situată în raza minţii conştiente. Acest autor
povesteşte cum l-a întrebat pe un bolnav în limba germană ” wen wollen Sie etwas husten”? –cui vrei
să-i vorbeşti sincer în faţă? Dar în dialectul german respectiv, „husten” înseamnă „a tuşi”. Pacientul a
reacţionat rapid la întrebare şi a înţeles legătura dintre agresiunea sa reprimată şi tuse. Orice pacient
trebuie încurajat în cursul comunicării terapeutice să-şi formuleze protestul în cuvinte sau să schimbe
prin alt mijloc situaţia generatoare de suferinţă. De asemenea, sunt utile terapia respiratorie ajutătoare
sau instruirea autogenă. Singultus o afecţiune inspiratorie ,se întâlnește adesea la copii expuşi la oscilaţii
imprevizibile între o extremă generozitate şi severitatea punitivă din partea unor părinţii care nu le pot
oferi de fapt dragoste. Crizele apar ca urmare a agravării acestei situaţii sau ca rezultat al sentimentului
lipsei de protecţie .
Hiperventilaţie
Anxietate Deficit de
CO2
simptome de
exemplu spasm respirator
Profilul personalităţii
De obicei ,pacienţii au trăsături de caracter marcate. Nota lor predominantă este depresia anxioasă
cu nuanţe ipohondrice şi fobice. Afişează frecvent un fals tonus, pentru a-şi ascunde spaimele latente.
Extrem de conştienţi de normele sociale, ei lasă impresia că sunt nişte pacienţi plăcuţi, conştiincioşi şi
adaptabili. Obişnuiesc să-şi ceară ce este al lor abia la sfârșit.
Aceşti pacienţi sunt puternic inhibaţi în ce priveşte trăsăturile de comportament expresiv şi sunt
îndeosebi incapabili de a-şi trăi pulsiunile instinctuale agresive şi de a se adapta lor. Ei înşişi se descriu
ca reținându-și sentimentele ori că ar fi cei care „suportă prea mult”. Această tendinţă de acceptare a
pretenţiilor neraţionale care le sunt impuse de alţii şi neputinţa de a se afirma sunt frecvent apreciate şi
trăite ca oprimări (Bose, 1976).
O altă tendinţă este aceea de a deveni dependent de un partener dominator ceea ce formează o
continuitate cu specificul copilăriei. Potrivit lui Bach (1969), pacienţii provin mai ales din unii cu părinţi
grijulii,care-i ţineau din scurt, într-o atmosferă păsătoare principală şi individualistă cu totul nepotrivită
pentru copii. Legătura mai puternică se stabileşte de obicei cu părintele mai slab, pentru că acesta
prezenta o posibilitate relativ mai bună pentru o relaţie emoţională. Sentimentele de agresiune împotriva
părintelui dominator sunt reprimate în mare măsură pentru că ele sunt simţite ca implicând riscuri
existenţiale. Rose continuă, spunând că experienţa arată că aceștia preferă să trăiască alături de un
partener mult mai puternic, chiar dacă preţul plătit pentru securitate implică renunţarea la propriile lor
dorinţe şi nevoi. Şi, chiar Când comportarea partenerului este ofensivă sau intolerantă, nici un protest nu
se exprimă, deoarece este considerat ca fiind fără sens. Specificul vieţii acestor pacienţi arată că ei se
plasează în mod repetat în situaţii de dependenţă în care au din ce în ce mai puţin de spus ceva şi, în
acelaşi timp, trăiesc o anxietate sfâșietoare la gândul de a-şi pierde partenerii – persoanele ambivalente
pe care să se sprijine.
Situaţia conflictuală care precipită crizele conţine pe de o parte elemente de frustrare ori de boală
reală sau imaginară, iar pe de alta, teama de a pierde securitatea asigurată de dependenţă. Crizele apar
destul de des după situaţii care impun o acţiune de afirmare proprie agresivă în exterior ,lucru de care
pacientul nu este capabil din cauza sentimentului său de neajutorare şi a fricii de a pierde protecţia
descrisă mai sus.
Tratamentul
Tratamentul urmăreşte întreruperea crizei prin exprimarea aerului inspirat. După alcalinizarea
sângelui ,datorită nivelului scăzut de CO2 după criza de hiperventilaţie ,se realizează în acest fel un
feedback. Acesta are un efect calmant asupra pacienţilor, dintre care unii trăiesc anxietatea de anihilare a
personalităţii ca rezultat a crizelor. Ei învaţă astfel că sănătatea sau viaţa nu le sunt în pericol. În acelaşi
timp, inspiraţia le oferă o terapie care-i pregăteşte pentru autoreglare. Nu este lipsit de importanţă
sentimentul pe care-l capătă bolnavul, acela de a fi capabil să-ţi stăpânească simptomele pe care altădată
nu le putea controla. Conflictele de substrat care nu au fost rezolvate pot fi abordate prin tehnici de
psihanaliză modificate ,într-un tratament de lungă durată. Manifestarea fizică a pulsiunilor agresive
inconştiente, în timpul crizelor, ar sugera posibilitatea aplicării suplimentare a unor terapii care merg de
la relaxare şi fizioterapie până la un nou gen de antrenament psihosomatic prin muzică. Scopul este
îmbunătăţirea percepţiei sferei intrapersonale.
2.3.1. Nutriția
Obiceiurile legate de alimentație reflecta nevoile afective şi starea curentă a sănătăţii mintale în
vreme ce la rândul lor ele îşi exercită influența asupra acestor aspecte psihice. Nu trebuie trecută cu
vederea de asemenea faptul că mâncatul este adesea confundat cu dragostea, așa cu exemplifică
numeroase expresii verbale. Există un sâmbure de adevăr in dictonul ,,drumul către o inima trece prin
stomac,, în timp ce ,, îmi vine să te mănânc,, reprezintă expresia unei mari afecţiuni. Spunem de
asemenea ,,suntem însetaţi de iubire,, iar gurile noastre sunt în slujba tandreţei și a dragostei cât trăim.
Această legătură intre iubire şi actul de hrănire are rădăcinile într-o fază timpurie a dezvoltării noastre.
Nutriţia-experienţă comunicativă
Am văzut că hrănirea nou-născutului nu este doar o problemă de metabolism, ci este inseparabil
legată de stările emotive generate de starea de securitate, de sentimentul că este iubit şi îngrijit cu atenţie
sau de sentimentele contrare acestora. O atare experienţă la începutul vieţii nu se şterge niciodată
complet Pe bună dreptate, Goethe a afirmat în drama sa Wilhelm Meister că nimeni nu poate scăpa de
obsesia primelor impresii din copilărie. Setea simbolică de siguranţă, dragoste sau de apreciere poate
influenţa stomacul de aşa, manieră încât să se transforme într-o foame adevărata. Această foame duce
frecvent la supraalimentare, atingând fagomania. În cercetările asupra etiologici obezităţii, Creraerius
(1968) a descoperit că această asociere de simboluri este un factor hotărâtor.
Mitscherlich (1961/1962) a afirmat că pauzele de masă,de la serviciu nu sunt în realitate introduse
pentru satisfacerea necesităţii de acumulare de calorii, ci pentru diminuarea stării de agitaţie inerentă
situaţiei, tot aşa cum nou-născutul leagă experienţa mâncatului de alinarea unui disconfort.
Mâncatul este într-adevăr perfect adecvat reintrării stărilor avute în trecut într-un cadru similar. Un
observator excelent, cum a fost Proust, i-a analizat propriile senzaţii de plăcere în faţa unei ceşti de ceai
şi arunci prăjiturile ”A la recherche du temps perdu", el scrie: ,Am dus linguriţa spre buze după ce îmi
băgasem în gură o bucăţică de prăjitură. în momentul în care prăjitura şi lichidul au atins cerul gurii, am
simţit că mă străbate un fior şi o senzaţie extraordinară a pus stăpânire pe mine. Ca din senin, m-a
străbătut un sentiment de încântare atât de perfect încât nu am putut să mi dau seama de originea lui".
Starea anterioară de mizerie sufletească dispăruse, şi el se întreba de unde venea această fericire. S-a
concentrat să descifreze cauza acestei bucurii şi a revăzut o scena plină de fericire din prima lui tinereţe:
o dimineaţă de. duminică şi mătuşa lui care servea cu ceai şi prăjituri. Totul era din nou acolo, ca
odinioară, casa de vacanţa, grădina vecinului şi Combray; tabloul minunat se deschidea în faţa lui ca
petalele unui crin japonez pus într-un pahar cu apă.
Datorită existenţei legăturii strânse între mâncat şi dispoziţie, ora de masa este cea mai nepotrivită
pentru certuri, moralizarea copiilor şi pedepsirea lor. Neplăcerea nu numai că distruge pofta de mâncare,
dar împiedică şi procesul de revitalizare care trebuie să însoţească orice masă.
Alimentarea sănătoasă implică mai mult decât o hrană sănătoasa; la fel de importantă este și
atmosfera prietenoasă la masă şi felurile de mâncare care ne plac.
Extrem de semnificativ s-a dovedit un experiment efectuat la Bethesda Institute lângă Washington
D.C., pentru testarea influenţelor psihicului asupra poftei de mâncare şi a digestiei. Mai mulţi bărbaţi
obişnuiţi să mănânce bine s-au oferit să participe la experiment. Li s-au servit felurile lor preferate, dar
pe oaie, trebuiau să le mănânce pasate printr-un tub, într-o cameră mică, nemobilată, cu pereţii goi.
Experimentul a fost abandonat curând, pentru că cei care s-au oferit voluntar şi-au pierdut pofta de
mâncare, au considerat mâncărurile fără gust şi au pierdut din greutate considerabil.
Un experiment de acest tip reflectă în mod natural doar situaţii extreme. Totuşi, în practica de
fiecare zi, trebuie să ţinem seama că modul de prezentare a alimentelor şi condiţiile exterioare care
determină o ambianţă plăcută în timpul mesei nu sunt de mică importanţă. O masă pusă frumos şi
mâncarea servită atrăgător reprezintă mai mult decât satisfacerea sensibilităţilor noastre estetice:
Plăcerea de a mânca, dacă este sporită de aspectul exterior al alimentelor, este binefăcătoare şi sănătăţii.
Deoarece mâncatul este asociat în subconştientul nostru cu nevoia de afecțiune şi de ocrotire, hrănirea
fără o ambianţă tandră este o dezamăgire care, dacă se repeta mereu, poate dăuna sănătăţii.
Nu se cunoaşte în general că nevoile noastre psihologice se reflectă în obiceiurile legate de actul
mâncării. într-un studiu fundamental, Kaufmann a clasificat alimentele potrivit implicaţiilor lor psihice:
alimentele pozitive sunt cele cu „componente de siguranţă, care produc un. sentiment de bunăstare cum
este; laptele; alimentele care semnifică. recompense sau mulţumiri, ca dulciurile alimentele cu acţiune
magică.
Concluzia practica
Mâncarea nu este strâns legată de nevoia de atenţie afectuoasă; într-adevăr, este o ocazie de
comunicare. Cele spuse devin mai clare imediat ce ne gândim ca mesele necesita de obicei contribuţia în
muncă a mai multor oameni. în plus, cei mai mulţi dintre noi preferăm să mâncăm în tovărăşia altora.
Un doctor trebuie să ţină scama de aceste lucruri când ii cere pacientului să renunţe la unele din
obiceiurile sale alimentare, care pot reprezenta puţinele plăceri ale vieţii acestuia. O persoană care
trebuie să reducă mesele sau să urmeze o anumită dietă se simte adesea diminuată și frustrată de
plinătatea vieţii. Fără ajutor psihologic, aşadar, chiar o dietă corectă poate avea un efect nefavorabil.
Din acest motiv este esenţial să i se explice pe larg pacientului de ce i se cere să facă astfel de
sacrificii. Cele mai bune rezultate se obţin prin trezirea entuziasmului pacientului pentru obiectivul
dorit. în prescrierea unui regim, doctorul trebuie desigur să ia în consideraţie situaţia financiară şi
ocupaţia pacientului. Experienţa a arătat că indicaţiile sunt mult mai eficiente când sunt scrise, când se
specifică numele pacientului şi conţin observaţii pe specificul nevoilor acestuia. Pe lângă acestea, este
întotdeauna de dorit ca medicul să se intereseze de obiceiurile alimentare ale pacienţilor care prezintă
tulburări alimentare sau gastrointestinale. Acestea pot furniza indicii preţioase asupra originii suferinţei
abdominale, a pierderii poftei de mâncare sau bulimiei pacientului.
2.3.2. Supraalimentarea şi obezitatea
Aspecte fundamentale
În ciuda tuturor întrebărilor. încă deschise în problema obezităţii, cel puţin există un acord general că
la rădăcina necazului se găseşte o balanţă pozitivă de energie. Consumul de alimente al pacienţilor obezi
este mai mare decât au nevoie. Totuşi ci se prezintă cu un metabolism bazal mai scăzut şi, sunt capabili
să-şi menţină greutatea constantă cu mai puţin consum de alimente, decât persoanele cu greutate
normală. Se afirmă că predomină totodată inervarea parasimpatică şi reducerea în consecinţă a
proceselor metabolice.
În cazul supragreutăţii, există o perturbare a controlului saturaţiei normale. Pudel (1967) este de
părere că pacienţii obezi, în pofta lor de mâncare, sunt influenţaţi mai mult de stimuli externi decât de
stimuli interni fiziologici. Ei nici nu ştiu când le e foame. în schimb, apetitul lor este declanşat de stimuli
externi şi de diferite forme de neplăcere şi nelinişte.
Permanenta dorinţă de a mânca sau bulimia subită nu sunt astfel expresia unei nevoi sporite de
hrană, din partea organismului. Mai degrabă, aceşti pacienţi, când sunt confruntaţi cu conflicte şi
probleme personale, regresează către trăsăturile infantile, în încercarea de a-şi depăşi stările de jenă şi
neplăcere: Mâncarea devine atunci o consolare pentru satisfacerea altor nevoi emoționale neîmplinite.
Adipozitatea şi anorexia au o tangenţă comună în sensul că ambele există o dependenţă de
satisfacerea nevoilor orale. In prima, fixaţia este exprimată în forma unei dependenţe pozitive, ca
supraalimentarea forţată; iar în cealaltă, intr-o dependenţă negativă, ca refuz de a mânca.
Freyberger şi Struwe (1962/1963) clasifică obezii, potrivit obiceiurilor de nutriţie, în patru grupe
mari:
1. Consumatorul pofticios. El este dintr-o dată cuprins de o poftă de mâncare nestăpânită. Dorinţa sa
extatică devine incontrolabilă şi el mănâncă cantităţi enorme de alimente până când se satură în cele din
urmă. Se vorbeşte chiar de un „orgasm oral".
2. Consumatorul fără oprire. Apetitul la acesta apare dimineaţa şi persistă toată ziua. Acest tip de
pacient poate şi simte nevoia să mănânce în orice moment şi îi este imposibil să se limiteze la mesele
zilei. Totuşi se pare că nu suferă din cauza acestui impuls; dimpotrivă el se simte destul de bine.
3. Nesătulul. Spre deosebire de fraţii săi de suferinţă din celelalte categorii, pofta nu-1 împinge către
o masă frumos aşezată. Dar odată pornit să mănânce, foamea sa nu cunoaşte limite.
4. Consumatorul nocturn. Acest tip de pacient este foarte obişnuit în Statele Unite. El este cuprins de
foame numai după căderea nopţii. Somnul său este tulburat sau se scoală des ca să mănânce, apoi se
culcă din nou, iar dimineaţa suferă de lipsă de apetit. Din această deplasare în polaritate între foame şi
saţietate, Freyberger conchide că există un defect în structura sau funcţia nucleului ventromedial. Dar
acest lucru nu a fost încă dovedit.
Profilul personalităţii
Bruch (1957) a arătat cum obezitatea poate fi declanşată de părinţi, dacă ei răspund permanent
fiecărei nevoi a copilului, oferindu-i ceva de mâncare şi îşi concentrează atenţia pe acceptul copilului.
Astfel de modele de comportament duc la lipsa de afinii are a ego-ului, astfel. încât frustrărilor nu li se
mai poate face faţă şi nu pot fi depăşite, ci doar compensate prin supralicitare. La pacienţii obezi se
întâlneşte frecvent o fixaţie puternică de mamă. Petzold şi Reindell (1980) subliniază, dominaţia
maternă în aceste familii şi rolul subordonat al tatălui. Brăutigam (1976) arată, cum aceste mame prin
grija lor excesivă distrug dezvoltarea motorie şi capacitatea socială şi îl fixează într-o atitudine pasiv-
receptivă.
Din punctul de vedere psihosomatic, consumul excesiv de calorii poate fi explicat ca fiind o formă
de apărare împotriva tensiunilor emoţionale, neplăcerilor şi stărilor de anxietate, în deosebi cele care au
o nuanţă depresivă. Mulţi oameni obişnuiţi îşi dau seama perfect că îngrășarea excesivă poate proveni
din supraalimentaţie şi că aceasta este cauzată de starea de îngrijorare.
Totuşi este imposibil să descriem un tip standard de pacient obez se întâlnesc trăsături de
constrângere interioară, apatie, resemnare tristă şi semnele fugii in singurătate. Actul mâncatului
transformă stările neplăcute, chiar dacă numai pentru scurt timp, într-o stare lipsită de depresie.
Pacienţii se simt prost ne făcând faţă situaţiilor şi vulnerabili. Hiperfagia, activitatea redusă şi
excesul de greutate rezultat din ele procură o oarecare protecţie împotriva acestui sentiment profund de
neadaptare.
Tratamentul
Curele de slăbire sunt de obicei ineficiente atât timp cât nu este posibil să se schimbe
comportamentul instinctual-afectiv al pacientului, astfel încât să nu se mai simtă nevoia de a mânca mai
mult şi deci să nu devină supraponderal.
În ansamblu, rezultatele tratamentului în medicina generală au fost proaste, pentru că se ignoră
echilibrul plăcere-suferinţă. S-a remarcat în repetate rânduri că în cursul curei de slăbire peste jumătate
din pacienţi prezintă simptome de nervozitate, iritabilitate, oboseală şi depresie, în sens larg. Toate
acestea îşi pot găsi exprimarea în neliniştea mantă a pacientului.
Motivele eşecului des întâlnit în tratamentul obezităţii sunt următoarele:
1. Atât în diagnostic cât şi în tratament, abordarea organică a medicinii tinde să se concentreze pe
modificări in structurile fizice şi ale funcţiilor acestora. Problema pacientului obez nu-şi are locul Intr-
un astfel de concept. în sens moral, el este adesea privit ca fiind mai degrabă un „caraghios" decât un
„bolnav", concluzia fiind că el însuşi este vinovat de starea sa afectivă, el este adesea un respins.
2. Analiza atentă a trăsăturilor comportamentale specifice, împreună cu implicaţiile şi motivațiile
lor, este indispensabilă pentru tratarea unei afecțiuni de acest gen. De obicei, doctorul nu are nici
calificarea potrivită, nici timp suficient la dispoziţie pentru o astfel de acţiune. De altminteri este greu
să-i oferi pacientului o compensaţie satisfăcătoare pentru pierderea plăcerii mâncatului.
3. În aprecierea epidemiologică, factorii sociali au de asemenea un rol important Ne referim aici la
stimulul şi tentaţia oferită de varietatea şi procur abilitatea mâncărurilor tradiționale bogate în calorii,
faţă de care mâncarea noastră dietetică este cu totul lipsită de atracţie.
4. Pacienţii se abat mult mai des de la instrucțiunile doctorului decât am putea crede. Acest
comportament este o deosebită sursă de neplăcere pentru medic, deoarece el presupune că pacientul'
care nu-l urmează instrucțiunile nu este pregătit să coopereze. Multe cercetări au arătat totuşi că adesea
pacienţii nu înţeleg sau nu-şi amintesc instrucţiunile pentru că sunt prea complicate. De asemenea, ei nu
se simt bine să-i ceară doctorului explicaţii sau repetarea recomandărilor.
Cum poate fi motivată colaborarea pacientului? De cea mai" mare importanţă este participarea
activă a pacientului la tratament. Pentru ă realiza aceasta, doctorul trebuie să stabilească în primul rând
uri bun contact cu pacientul: Cir cât se dezvoltă mai bine această înţelegere bazată pe simpatie cu atât
mai uşoară va fi sarcina lui: De primă importanţă este ca medicul să-şi formeze o imagine despre cât de
adânc este afectată personalitatea pacientului de faptul ca nu este capabil să-şi rezolve conflictele şi sa-şi
procure plăcerea: Următorul păs este stabilirea împreună cu pacientul a unui plan individual de
tratament; luând în: consideraţie situaţia personală şi ocupația acestuia. Trimitem acum cititorul la
observaţiile privind concluziile practice din capitolul Nutriţia (2.3.1). Pacientului trebuie să i se ofere
posibilitatea de a practica şi controla un mod de a mânca neobișnuit lui.
2.3.4. Bulimia
Aspecte fundamentale
Bulimia (”foame de bou”) este asociata cu bulmorexia sau supraalimentarea urmata de obicei de
vomisme induse.
Principalele simptome sunt: acces de mâncat frecvente de durata limitata; control activ al greutății
prin vomisme provocate sau abuz de laxative.
Potrivit lui Habermas şi Miiller, cea mai veche descriere a bulimiei datează de la Wulf, din 1932
care a observat un interesant complex de simptome orale şi relaţia lui cu viciul.
Femeile din grupa de vârstă 15-25 de ani sunt afectate de această tulburare mult mai mult decât
bărbaţii. Pacientele provin de obicei din familii aparţinând claselor mijlocii şi ridicate. Situaţia se
aseamănă cu cea din anorexia nervoasă, în sensul că se pare că tabloul clinic s-a intensificat în ultimii
ani, ceea ce se poate explica prin publicitatea sporită şi creşterea dorinţei pacienţilor (ale căror tulburări
sunt de regulă cronicizate) de a cere ajutorul medicului. Mulţi bolnavi sunt descoperiți doar după
observarea de simptome somatice concomitente. Abuzul de laxative şi diuretice poate produce
dezechilibru electrolitic şi edeme. Esofagită, leziuni dentare şi umflarea cronică a glandei parotide sunt
urmarea vomării sucurilor gastrice.
Masticaţia frecventă duce la hipertrofia muşchiului maseter, dându-le pacienţilor aspectul facial
caracteristic Mărirea stomacului, constipaţia după abuzul de laxative şi tulburările menstruale întregesc
tabloul somatic.
Bulimia este uneori numită sora secretă a anorexiei, deoarece pacienții reuşesc să-şi ascundă
simptomele ani de zile; numai după interogarea directă ei admit că mănâncă în accese urmate de
provocarea vomei şi de abuzul de laxative. Aceste momente sunt adesea planificate sau formează o parte
dintr-un ritual zilnic. Într-un interval scurt de timp se consumă cantităţi mari, până la 10000 kcal de
hrană de mare valoare energetică. După o scurtă perioadă de uşurare, accesele sunt urmate (le tensiuni
interioare confuze şi de sentimente acute de ruşine şi vinovăţie.
Profilul personalităţii
Pacienţii dau la începui o impresie de putere, independenţă, ambipe, sinceritate şi chiar stăpânire.
Dar imaginea lor exterioară diferă puternic de cea pe care o au despre ei înşişi - vid total şi lipsa unui
rost sau scop. De asemenea, ei se prăbuşesc în stări pesimiste şi depresive ce rezultă din şabloanele de
gândire şi comportament care alimentează sentimente de neajutorare, ruşine, vinovăţie şi neputinţă
(Habermas şi Muller). Imaginea de sine şi cea ideală sunt la poli opuşi, astfel că pacienţii tind să trăiască
în. public: o viaţă aspectuoasă şi, în intimitate, una mizeră.
Ei provin frecvent din familii a căror membri acţionează impulsiv, iar violenţa potențială este foarte
prezentă. Johnson şi Flach semnalează, frecvenţa mărită, a psihozelor afective la rudele de gradul întâi:
taţii, având probleme cu băutura, mamele - supraponderale, iar problemele de alimentaţie - pe primul
plan. Structura acestor familii este în general marcată de conflicte şi, impulsivitate; legături slabe în
interiorul nucleului familial; stresul este predominant iar rezolvarea problemelor practic inexistentă. în
acest mediu, în plus, există un grad ridicat de presiune socială, în direcţia realizării. Este vorba de o
situaţie în care pacienţii îşi asumă răspunderi şi funcţii parentale la o vârstă timpurie. Sentimentelor că
nu-şi capătă partea meritată şi situaţiei că sunt la cheremul toanelor părinţilor, ei le opun un tip de
comportament plin de îngrijorare - neajutorarea şi dependenţa individuală sunt ţinute în şah până când în
cele din urmă, sunt revărsate în accese alternativ de voma.
Aspectul psihodinamic este determinat de instabilitatea emoționala, impulsivitate dublată de fiica de
a-şi pierde controlul, neacceptarea frustrării și o puternică spre viciu. Pacienții nu reuşesc întotdeauna să
perceapă şi să-şi exprime critic starea lor intrapsihică; astfel, ei trăiesc sentimentul vag al unei frici
adânci, care creşte gata să-i înghită.
Deoarece formularea conflictului este imposibilă, mecanismul de apărare prin deplasare se manifestă
oral, iar mâncatul capătă o semnificaţie diferită. Foamea este interpretată greşit ca o ameninţare, ca o
pierdere a controlului asupra trupului, ceea ce este echivalent cu incapacitatea de a-şi stăpâni viaţa.
Ospăţul în sine are funcţii integratoare ce reduc stresul, în sensul unui act autoconsolator, dar uşurarea
nu este permanentă, iar pacientul trăieşte în cele din urmă accesul ca o pierdere de control care-i pune în
pericol autonomia şi situaţia de stăpân al vieții sale. Voma este provocată în scopul menţinerii constante
a greutăţii corporale pe care pacientul o consideră un indicator al refacerii autocontrolului şi al
autodeterminării. Apoi sentimentele de vină şi ruşine în legătură cu ce s-a întâmplat sunt adeseori cauza
izolării sociale şi emoţionale, ca şi a fisurii dintre o imagine exterioară, foarte prezentabilă, şi una
ascunsă, care lasă mult de dorit Discrepanţa dintre părerea despre sine şi imaginea socială poate provoca
stări de tensiune şi de vid interior. Acestea, la rândul lor, pot fi activate în situaţii de stres, ca să
declanşeze cercul vicios al bolii.
Tratamentul
Pacienţii nu sunt în general capabili să oprească puternicul asalt al simptomelor decât dacă devin
ţinta unei forme structurate de tratament Trebuie încercat cu ei să se ajungă la o înţelegere asupra unui
plan de mese regulate şi a unei greutăţi corporale care să rămână constantă prin nedepăşirea unui anumit
consum de calorii. Acestea se pot dovedi utile când sunt completate prin următoarea strategie: pacientul
este încurajat să-şi noteze stările, gândurile şi experienţele din momentul accesului de bulimie sau să
noteze ceea ce contribuie la declanşarea lui. Se pot avea în vedere şi alte metode, ca stabilirea de
contacte cu anumiţi prieteni şi rude sau începerea anumitor activităţi. Deoarece recidiva este frecventă,
sunt necesare măsuri de contracarare a dezamăgirii. Acestea au scopul de a linişti pacientul în privinţa
stărilor sale de ruşine şi vinovăţie şi de a-l feri să-şi facă iluzii într-o vindecare imediată. Aceste metode,
posibil completate prin înfiinţarea unui grup de ajutor reciproc, vor reuşi, în condiții favorabile, să
descarce energia de rădăcina simptomului și sa recanalizeze spre utilizarea potențialului creator
înnăscut. Se va arăta pacientului că, în ceea ce priveşte situaţia declanşatoare aceste simptom sunt o
încercare semnificativa, chiar dacă lipsită de succese de a rezolva conflictul și ca avem la dispoziție
mijloace de vindecare mai eficiente. Terapiile de grup sau individuale sunt recomandate când
tratamentul simptomatic singur nu dă rezultatele adecvate.
2.4 Afecțiunile gastrointestinale
2.4.2. Constipația
Aspecte fundamentale.
Cei mai mulți oameni sănătoși au un scaun relativ moale de aproximativ 100-200g în fiecare zi. Se
vorbește de constipație când trec mai multe zile fără acțiune spontană a intestinelor și scaunul este foarte
tare.
Constipația cronică este o tulburare frecventa și larg răspândita. O mare proporție din populația de
sex feminin este , în particular, dependenta de o anumita forma de medicație pentru a obține evacuarea
intestinala. Cam 35% din femeile care lucrează și 10 % din totalitatea bărbaților au tendința să fie
constipați și cam 25% din toate aceste persoane iau cu regularitate laxative. Chiar dacă aceste suferințe
se datorează amânării, este posibil ca să existe și o cauză somatică.
Profilul personalității.
Constipația cronică apare de obicei la pacienții anxioși și deprimați care, deși nepăsători în afară,
sunt încordați în interior, lipsiți de contact și cu moralul scăzut. Alexander a rezumat atitudinea lor în
fraza: ,,Nu aștept nimic de la nimeni și de aceea nu am nevoie să dau nimic; trebuie să mă asigur ca nu
pierd ceea ce am”. Freud vorbește, în legătură cu aceasta, de triada compusa din încăpăținare, disciplină
și cumpătare, ale cărora extreme devin intoleranța, pedanteria și zgârcenia.
Totuși, constipația se ivește uneori ca o compensație a unei generozități voluptoase. În acest caz, cei
afectați sunt persona bune la suflet, care au tendința de a da din ele mai mult în orice situație, adesea
până la epuizare. Poate ca acest lucru explica puternica predispoziție a femeilor pentru aceasta tulburare;
promptitudinea de a face sacrificii a avut întotdeauna o semnificație majoră în evoluția lor socială.
Acești pacienți, bărbați sau femei, sunt adesea excesiv de conștienți de intestinul lor. Un inginer
proiectant ne-a supus atentei un grafic pe care reprezentase zilnic greutatea scaunului sau în miligrame,
pe o perioada de trei luni.
Schwidder a observat următoarele corelatei cu constipația cronica:
1. Aportul corpului, printr-o reacție de protest.
2. Încercarea de retentive, cu scopul de a obține stăpânirea sau de a persista.
3. Reținerea anxioasă.
4. Anxietate și apărare în fața unor situații prea dificile.
5. Defectarea este asociata cu impulsii ,,murdare”, care sunt resimțite cu vinovăție sau cu un pericol
iminent și trebuie combătute.
Constipația cronica în prima copilărie trebuie privita ca o reactive de protest, în particular ca un
protest împotriva instruirii exagerate pentru însușirea deprinderilor igienice. Fromm-Reichmann
reprezenta cazul unei ferite de trei ani și jumătate care sfida cu încăpăținare cererea părinților să-și
ușureze intestinele, chiar daca era ținută mult timp pe oală. Dar imediat ce se scula și se îmbrăca, făcea
în pantaloni.
Analiza faptelor a dezvăluit că tatăl insista să capete raportul zilnic asupra scaunului copilului, se
arăta îngrijorat când copilul nu producea și copleșea pentru asta cu reproșuri pe mama. Fiica fusese,
totuși, permanent solicitată de rugămințile și manifestările lui de dragoste.
Psihiatrul copilului a înțeles de curând că se manifestau componentele anale ale personalității tatălui,
a cărui preocupare pentru fiică era identică cu preocuparea pentru scaunul ei, și începuseră să provoace
copilului nevroza. Cu ajutorul funcțiilor sale intestinale, fiica putea să își tiranizeze părinții, sa-l facă să
se certe și să capteze atenția tatălui.
După ce părinții au ascultat sfatul medicului ca să nu mai pese de scaunul fiicei lor, acest copil de
obicei docil a fost atunci obligat să dea pe față sentimentele de sfidare și agresiune pe care înainte le
exprima prin constipație. Când părinții nu au mai intrat în jocul cu olița, copilul a reacționat cu accese
de furie. După prima izbucnire, s-a instalat o modificare marcată inițial prin recidive. După ce a fost
ignorant ,,limbajul intestinelor” copilul a avut scaune normale și regulate și a căutat noi căi pentru a-si
exprima impulsiile și afectele care înainte fuseseră atât de stins angrenate în funcțiile intestinului.
Tratamentul
Dieta și formarea unei deprinderi pot avea rezultate surprinzător de bune. Deprinderea autogena, de
asemenea, are o valoare deosebita în tratarea constipației cornice. În primul rând, ea da posibilitatea
pacientului să practice modul de ,,a-da drumul” și să adopte o atitudine mai flexibila. Daca aceste
metode nu dau rezultate sunt recomandate discuțiile psihoterapeutice orientate pe simptom, care până la
urmă dau rezultate bune.
Sistemul nervos şi sistemul endocrin sunt într-o interdependenţă funcţională strânsă. Sistemul nervos
eliberează agenţi chimici, care pot acţiona ca mediatori locali sau ca hormoni circulanţi. La rândul lor, o
serie de hormoni pot acţiona ca mediatori funcţionali, în cadrul sistemului nervos central. Raportul de
intercorelaţie între cele 2 sisteme este materializat de balanţa funcţională stabilită între doua structuri
anatomice - „cheie” pentru ambele sisteme: hipotalamusul și hipofiza. Modificarea echilibrului
funcţional stabilit între sistemul nervos şi sistemul endocrin, cu consecinţe patologice, reprezintă
domeniul de studiu pentru psihoneuroendocrinologie.
2.5.1. Hhipertiroidismul
Aspecte fundamentale
În majoritatea cazurilor de hipertirodism cauza este reprezentată de boala Basedow, de origine
autoimună, în care anticorpii produşi de sistemul imunitar simulează o hipersecreţie de tiroxină de către
tiroidă. În mod normal, anticorpii protejează organismul împotriva virusurilor, bacteriilor şi a altor
substanţe străine care pătrund în organism. Dar, în boala Basedov, anticorpii atacă glanda tiroidă.
Cauzele acestei boli nu sunt cunoscute cu exactitate, deşi factorii genetici sunt de obicei implicaţi.
O altă formă de hipertirodism se datorează apariţiei unui adenom la nivelul glandei tiroide, care
începe să producă hormoni în exces. Adenomul este o tumoare benign ce se dezvoltă pe o glandă,
provocând creşterea dimensiunilor.
O trăsătură caracteristică a hipertiroidismului este că adesea evoluează subit, fie ca rezultat al unei
emoţii puternice, fie a situaţiilor critice, când există o predispoziţie şi influenţe sociale relevante datând
de la începutul vieţii în familie. Decesele, accidentele şi experienţele de pierdere pot declanşa tulburarea
şi chiar să genereze un hipertiroidism stabilizat, care se agravează.
Chiar atunci când lipsesc cauzele evidente, investigarea atentă a trecutului va scoate la iveală o
anumită situaţie generatoare de tensiune. Pacienţii cu echilibrul emoţional mai labil vor prezenta în mod
probabil o evoluţie complicată şi recăderi.
Frecventa nelinişte motorie şi interioară, agitaţia şi iritabilitatea permanentă sunt efecte ale secreţiei
ridicate de hormon tiroidian. Scopul primordial al acestor niveluri hormonale crescute este să înzestreze
organismul în vederea efortului suplimentar pe o perioadă lungă de timp.
Profilul personalităţii
Constatăm că aceşti pacienţi sunt permanent mobilizaţi să-şi supra îndeplinească obligaţiile. S-ar
părea ca mulţi dintre ei sunt forţaţi să devină independenţi încă de copii, înainte de a fi pregătiţi; aceasta
poate să se întâmple din cauza decesului timpuriu al mamei, despărţirii părinţilor sau certurilor dintre ei,
participarea precoce la conflictele din familie sau la creşterea fraţilor şi surorilor mai mici. Cu o
frecvenţă semnificativă, pacienţii sunt cei mai mari dintre mai mulţi copii. Ei dau impresia de maturitate
personală, dar nu îndeajuns de eficientă pentru a face faţă tuturor situaţiilor, şi îşi ascund destul de
transparent slăbiciunea şi teama interioară de separare şi responsabilitate sau de viaţa sexuală adultă.
Neliniştile lor pot să se extindă până la problema supravieţuirii, deoarece noţiunile de moarte şi sfârşit
au un mare impact asupra imaginaţiei pacienţilor. Alexander (1951) socoteşte pacienţii cu hipertiroidism
drept oameni care au traversat viaţa luptându-se să reziste spaimelor.
Puternicele aspiraţii ale acestor bolnavi către realizare şi responsabilitate apar de fapt ca având o
funcţie autoliniştitoare. Potrivit lui Brautigam şi Christian, în mai mult de două treimi din cazuri se
constată trăsături „contrafobice", iar la mai mult de o treime, negarea şi regresia anxietăţii. Patru cincimi
din pacienţi se luptă pentru avansare de-a lungul întregii lor vieţi, efortul lor de a-şi îndeplini datoria
ducându-i la limita epuizării. La femei aceasta se prezintă sub forma unei nevoi presante de a aduce
copii pe lume şi, dacă e posibil, de ai adopta.
Tratamentul
Tratamentul inițial pentru hipertiroidism constă de obicei în medicamente antitiroidiene sau terapia
cu iod radioactiv. Dacă persoana prezintă multe simptome, medicul poate recomanda medicamente
antitiroidiene pentru început cu scopul de a ameliora simptomatologia. Mai târziu se poate decide dacă
este recomandată terapia cu iod radioactiv. Medicamentele antitiroidiene au eficienţa cea mai mare în
hipertiroidismul uşor, în boala Graves, dacă este prima data Când se aplică tratamentul.
Pe lângă tratamentul medical standard, o mare varietate din punct de vedere psihoterapeutic o au
influenţa stabilizatoare realizată în cursul consultaţiei şi conceptualizarea situaţiei declanşatoare ce se
află în focarul conflictului. Kruskemper şi Kruskemper fac cunoscut că tendinţa pacienţilor de a
reacţiona de o manieră nevrotică a diminuat sub tratamentul antitiroidian standard. Direcţionarea
consistentă de către doctorul familiei, completată cu psihoterapia de susţinere, poate avea o influenţă
pozitivă şi să reducă recidivarea.
Aspecte fundamentale
Alergia reprezintă capacitatea alterată a ţesuturilor organismului de a reacţiona la stimuli la care au
fost expuse anterior, devenind hipersensibile. Abordarea psihosomatică este dirijată spre etiologia
psihosocială a răspunsului alergic. Ea nu se limitează la căutarea şi identificarea unui anumit alergen, ci
la aflarea naturii sensibilizații precedente în funcţie de conotaţia biografică pe care un alergen specific o
are pentru un anumit pacient.
De Boor 1965 dă exemplul unui pacient astmatic al cărui alergen a fost descoperit într-un covor.
Deşi covorul a fost înlăturat crizele au continuat după ce pacientul a fost externat şi au încetat cu totul
doar Când sensul covorului pentru bolnav ia fost revelat în cursul psihoterapii: acest covor venise în
casă fiind oferit de cele două surori pe care pacientul le detesta.
Un alt exemplu de conexiune între reacţia alergică şi starea emoţională a persoanei este guturaiul de
fîn. Această tulburare îşi are originea nu numai în hiperactivitatea mucoasei nazale, cauzate de polen, ci
de intensitatea şi durata hiperemiei şi secreţiei mucoasei produse de alţi ”factori de agresiune” aceştia, în
special, includ situaţii conflictuale şi stări de anxietate.
De aceea, o cantitate atât de mare de alergen este posibil să nu producă o reacţie dacă nu intervine
un stres sau o emoţie ca factor precipitant. Cu alte cuvinte, factorii psihici pot scădea pragul de
sensibilitate la alergeni.
Potrivit lui Schur, tulburarea implică resomatizarea nevoilor catharctice difuze din prima copilărie,
factorii care contribuie fiind predispoziţia şi mediul. Simptomul psihosomatic constituie un echivalent al
anxietăţii iar alergenul nu constă doar din substanţa ce poate fi identificată de teste, ci şi din sensul pe
care pacientul i-l atribuie inconştient.
Diferitele boli de piele ca urticarea şi exima posedă un constituent alergic. Ele pot fi tulburări de
substituţie care înlocuiesc astmul bronhic, al cărui patogeneză poate de asemenea să implice factori
alergici. Scacht explică acest fenomen susținând că pielea şi mucoasele sunt organe primordiale ne
specifice la copil, pentru toate experimentele ce implică un contract.
Profilul personalităţii
Pielea formează intertegumentul exterior al individului. Dar deşi el formează o incintă este deschisă
influenţilor exterioare. La pacientul alergic situaţia se schimbă prin faptul că în loc să fie ceva care
acoperă, pielea fiind ceva care descoperă.
O trăsătură caracteristică a acestor pacienţi este simţul lor acut de identificare cu ceilalţi. Marty redă
cazul unei femei care spunea că este incapabilă să-şi trăiască viaţa pentru sine, ci doar în strânsă
asociere cu alţii , ca parte integrată. Acest lucru avea repercusiuni în viaţa sexuală. Pacienta spunea că
dorinţa sa se năştea din cea a partenerului său. Marty a descris această formă de structură de referinţă,
atât de tipică pentru cazurile severe de alergie ca fiind o relaţie cu obiectul.
Pierderea reacţiei cu obiectul poate avea următoarele consecinţe:
Căutarea şi găsirea unui nou obiect;
Un simptom de somatizare;
Depersonalizarea.
De Boor 1965 este de părere că în spatele carapacei protectoare a raţiunii adulte dobândite, în spatele
întregului efort de reglare, se desemnează amenințătoare o neputinţă mai tare ca viaţa. Mai este şi nevoia
presantă a protecţiei de durată într-un climat ocrotitor, - aspect al personalităţii prea des întâlnit la
pacienţii cu alergii serioase. Profilul ce se conturează a fost adesea descris: sensibilitatea uşor de rănit,
ascunzându-se îndarătul unei ţinute obiective ultracorecte şi deseori extrem de raţionale împotriva
anxietăţii. O altă faţetă este tonul comportamental afectiv, combinat cu cunoaştere intelectuală nuanţată.
Trăsăturile evidente ale acestor pacienţi sunt simţul insecurităţii emoționale şi atașament continuat faţă
de mamă. Ei sunt extrem de incapabili să suporte coexistenţa apropierii şi a distanţei în relaţiile lor
interpersonale. Le este caracteristică suprapunerea impulsiilor instinctive agresive cu nevoia de a
elimina distanţa în relaţiile lor personale. Cum cei mai mulţi dintre pacienţi au agresivitatea inhibată, ei
au tendinţa să se ţină la distanţă prin mijloace compensatoare. Tulburarea relaţiilor personale şi
impersonale provine dintr-un stadiu timpuriu de dezvoltare, din vremea primelor senzaţii de contact
dermic cu mama. De la acel moment înainte, pielea - cutanee sau mucoasă – a rămas sediul de acţiune al
conflictelor interioare. Alte aspecte ale bolilor alergice ale pielii sau organelor respiratorii sunt tratate în
subcapitolele respective.
Pielea este în mod deosebit revelatoare pentru starea generală de prosperitate și de sănătate a unei
persoane. Ea poate fi considerată ca organul psihosomatic al omului, fiind o bază de percepţii
senzoriale.
Chiar în absenţa oricărei manifestări psihopatologice, pielea este unul din cele mai importante
organe de expresii emoţionale. Acest fapt este evident Când anumite tipuri de stări şi excitaţie produc
înroşirea, paloarea, transpiraţia, mâncărimea şi,,pielea de găină”.
Ca pielea este de asemenea sediul de acțiune a conflictelor interioare s-a știut de mult și a fost
ilustrat prin zicale, consacrate în timp, ilustrat prin zicale, consacrate în timp, ca: ,,are pielea groasă” ,, a
nu și încăpea în piele, ai intra cuiva pe sub piele”.
Puţine alte organe reacţionează la stresul emoţional atât de prompt ca pielea. Sunt afectate anexele
intertegumentare sau firele de păr.
Pielea este şi o barieră şi o interfaţă între lumea internă şi cea externă a individului. Este un organ
care poate da impresia unor carităţi ca frumusețea şi curățenia, dar şi a urâțeniei sau a ceva respingător.
Pielea este un organ de simţ de la care stimulii sunt colectaţi şi transformaţi în senzaţii ca frigul, căldura,
mâncărimea şi gâdilatul sau atingerea cu răspuns sexual. Reacţia poate lua forma unor modificări
circulatorii extinzându-se de la roşirea de ruşine până la pălirea de frică, de apariţia eczemei şi a
coşurilor până la formarea de coji. De aceea trebuie să presupunem că există şi o predispoziţie la astfel
de reacţii cutanee.
Embriologii nu găsesc atât de surprinzătoare aceste corelaţii între factorii nervoşi şi psihici şi
anumite afecţiuni ale pielii. Pielea şi sistemul nervos central apar din același strat terminativ, ectoderma.
Astfel ca pielea poate fi descrisă ca fiind o secţiune a sistemului nervos, secţiune care oarecum nu a prea
fost investigată, în ciuda faptului că acest organ este poate mai uşor accesibil ca oarecare altă structura
pentru a deveni un ajutor în diagnoză şi terapie.
Se presupune din punct de vedere psihosomatic că pielea se situează probabil la jumătatea drumului
între organele cu enervaţie voluntară, care sunt capabile să dea expresie simbolistică proceselor mintale,
şi organele care sunt total independente de voinţă. Ultimele nu pot să dea o expresie simbolistică
sensului şi scopului proceselor psihice.
Pielea este însă nu numai o oglindă a sufletului ci şi un mediu de comunicare. Pielea simte dorinţa
dea fi mângâiată, iar contactul pielii are un efect direct asupra stării emoţionale a persoanei. Cei care nu
au trăit tandreţea când erau copii au mari dificultăţi să o arate altora mai târziu.
Marea semnificaţie a pielii este subliniată de experiența care arată că mesajul, în special în zona
cefei, poate întări efectul medicamentelor antidepresive. Pielea este de aceea considerată uneori „mediu
de terapie”
2.7.1. Urticaria
Urticaria este o reacție alergică a organismului, exteriorizată pe tegumente, sub formă de plăci roșii,
reliefate (ca placardele provocate de urzica), pruriginoase (dând mâncărimi); sunt însoțite de o stare de
neliniște, agitație, insomnie, senzația de arsură la nivelul tegumentelor
Urticările sunt foarte frecvente, cele postalimentare fiind cel mai des întâlnite. Pot fi afectate pielea
din orice regiune a corpului, scalpul, buzele, palmele și tălpile.
Tipuri de urticarie
Urticaria acută persistă între 12 și 24 de ore și cunoaște două forme: alergică, ale cărei cauze
declanșatoare pot fi înțepăturile de insecte, alunele, nucile, crustaceele, medicamentele, și nealergică,
declanșată de medicamente sau alimente care conțin amine vasoactive.
Urticaria cronică persistă cel puțin 6 săptămâni, iar evoluția acestei forme este foarte periculoasă
deoarece poate determina complicații ce pot fi fatale.
Urticariile fizice și cele de contact sunt cele mai frecvente forme. Cele fizice sunt provocate de un
factor fizic precum presiunea, căldura, frigul, soarele și se manifestă în zonele presate de pantofi, curea.
În general trecătoare, consecințele bolii dispar spontan.
Urticările de contact rezultă din contactul cu substanțele vegetale, animale și/sau chimice, fiind
caracterizate prin papula.
Cauze urticarie
Tot ceea ce este alergen poate determina urticaria, însă cele mai frecvente cauze ale urticariei sunt
următoarele:
medicamente - la unii copii aproape toate medicamentele pot provoca urticarie;
consumul de ouă, fructe, nuci, alune și moluște (alte alimente pot provoca uneori urticarie la
copii, dar nu și la adulți);
infecții virale;
cancer, leucemie;
înțepături de insecte;
boli autoimune;
disproteinemii;
expunere la frig, căldura, soluții apoase sau lumina soarelui;
coloranți și conservanți alimentari;
contactul cu animale, în special pisici.
stresul.
Atenție: urticariile sunt alergii extrem de periculoase, în cazul celor acute, de exemplu edemul
Quincke, poate apărea edemul glotic care generează decesul.
Având în vedere aspectele personalităţii implicate în această tulburare - în care trebuie presupusă o
predispoziţie alergică - ,urticarea apare în această lumină, ca şi celelalte boli alergice.
Masa PH reprezintă următoarele trăsături evidente ale acestor pacienţi:
Tendinţa puternică spre atitudini pasive în contactele umane;
Înclinare spre anxietate combinată cu un grad de toleranţă redus faţă de anxietate;
Vulnerabilitate crescută în relaţiile de dragoste;
Grad mărit de nesiguranţă în comportarea generală.
Matthes accentuează de asemenea, aspectul comportamental al acestor pacienţi ca fiind căutarea
relaţiilor cu obiectul de genul ocnofil care se agaţă de alţii. Ocnofilul are tendinţa de a evita oarecare risc
în căutarea securităţii sale.
2.7.2. Pruritul
Pruritul este o senzație neplăcută, persistentă la nivelul pielii, des întâlnită dar dificil de definit.
Pruritul poate fi difuz (generalizat) sau localizat – limitat la o anumită zonă, ambele tipuri având o mare
varietate de cauze. Cea mai bună definiție a pruritului se bazează pe răspunsul pe care acesta îl
declanșează – este senzația însoțită de dorința de a se scărpina mereu.
La persoanele sensibile având o predispoziţie specială,emoţiile puternice pot provoca sau agrava
pruritul. Se observă adesea că persoanele care reacționează cu iritare, anxietate şi agitaţie la tensiunea
emoţională. Se plâng mult mai frecvent de senzaţie de mâncărime şi arsură a pielii decât cele bine
echilibrate emoţional. Mai mult chiar, se constată adesea că o persoana cu pielea intactă suferă de
mâncărimi mai mult în perioadele de tensiune emoțională puternică sau de autonegare, dezamăgire şi
stres. Problemele sexuale, stările de vinovăţie, teamă şi supărare pot fi corelate cu mâncărimi şi
scărpinat (Wittkover și Lester). S-a mai observat că pacienţii cu mâncărime psihogenă sunt înclinaţi
către o dorinţa nevrotică de ordine, iar impulsiile lor agresive sunt inhibate. Mânia reprimată poate duce
la o criza de mâncărime (Musaph).
2.7.3. Dermatită atopică (Neurodermatita diseminată)
Dermatita atopică (DA) este o afecțiune cutanată cronică frecventă care apare la copii și tineri cu
antecedente familiale atopice semnificative. Se manifestă prin scăderea marcată a pragului pentru prurit
și uscăciunea excesivă a pielii. Pacienții cu DA prezintă frecvent teste cutanate pozitive, rinita alergică
și astm. La adulți, are tendința la cronicizare. Manifestările clinice în dermatita atopică sunt variabile, iar
aspectul leziunilor ca și distribuția lor sunt dependente de vârstă. Astfel se descriu trei faze ale
dermatitei atopice:
Infantilă (între 2 luni și 2 ani) în care leziunile au un caracter acut (papulovezicule și zone
zemuinde), situate mai ales la nivelul capului(scalp,obraji), gâtului trunchiului și feței de extensie a
extremităților.
A copilăriei (între 4 și 10 ani de viață),în care leziunile sunt mai puțin acute și mai puțin umede,
sunt frecvent localizate în zonele flexore (pliurile gâtului, cotului, genunchiului, și încheietura mâinii).
Adolescentului și adultului, leziunile sunt în principal plăci uscate, lichenificate, hiperpigmentate
situate în ariile de flexie și în jurul ochilor.
La adult sunt frecvent întâlnite doar manifestări reziduale:dermatita persistentă a mâinilor;
dermatita pleoapelor; dermatita retroauriculară.
Prima copilărie (exima infantilă)
După aspectele psihosomatice, această boală de piele trebuie considerată ca o expresie a tulburării
relaţiei mamă-copil. Spitz susţine că cercetările sale au scos la lumină doi factori activi. Copii au avut
mame cu structuri de personalitate infantilă. Faţă de copii lor ele au manifestat un fel de ostilitate
deghizată în grijă. Ele au fost mame care nu simţeau plăcerea la atingerea copiilor lor sau la îngrijirea
lor şi care se abţineau de la contractul cutanat. În ce priveşte copii, ei au predispoziție înnăscută pentru
reacţii sensibile ale pielii, ceia ce înseamnă că însuşirile perceptive ale pielii joacă un rol emoţional mai
intens în expresie - sau, formulând analitic, astfel de reacţii duc la o cathexis libidinală a suprafeței
pielii. De importanţă deosebită este comportarea ambivalentă a mamei. Spitz a descris acest lucru
afirmând că orice emană ea nu corespunde nici atitudinii interioare şi nici comportării sale cu copilul.
Acest autor continuă, dând un exemplu de ambianţă emoţională nesănătoasă în care copilul mic este
expus în următoarele împrejurări: mama evită contactul fizic cu copilul sub motivul că iar dăuna, el fiind
atât de delicat şi fragil; această aparenţă de grijă ascunde refuzul şi ostilitatea ei.
În multe cazuri, boala se rezolvă în cursul primei jumătăţi a celui de al doilea an de viaţă al
copilului. Spitz consideră că acest lucru este legat de creşterea activităţii copilului, care atunci nu mai
este dependent numai de contactul cu mama, ci intră în relaţie cu lucruri şi oameni pe care copilul îi
poate alege el însuşi.
Acelaşi autor consideră că este de aşteptat ca interludiu acesta de eximă infantilă din primii ani ai
dezvoltării emoţionale a copilului să lase urme de durată, a căror natură este totuşi de ordinul
speculaţiei.
Adolescenţă, maturitate
Dermatita atopică constituie un proces psihologic făcând parte din grupul de boli exematoase dirijate
într-un mod cu totul caracteristic de la centru spre sistemul nervos autonom şi este astfel strâns asociată
cu trăsăturile individuale ale pacientului, ea poate să apară concomitent cu alte tulburări alergice.
Pacienţii reprezintă frecvent o comportare pasivă vizibilă. Ei au o mare dificultate în general de a se
exprima pe ei înşişi. Conflictele tind să se producă în relaţia lor cu partenerii şi sunt adesea asociate cu
debutul bolii. Pacienţi ar putea fi împărţiţi în două grupuri, după ariile care sunt distribuite procesele
inflamatorii:
Când relaţiile cu partenerii păstrează cel puţin aparenţa că sunt intacte, distribuţia este pe părţile
flexoare ale capului şi feţii;
Când relaţiile cu partenerii sunt evident încordate distribuţia este în regiunea pieptului, şoldurilor,
umerilor şi coapselor.
Aspecte fundamentale
Cam 70 % din populaţia ţării industrializate suferă de dureri de cap sporadice şi în jur de 7 % de o
formă cronică. Aproximativ 10 % din simptome apar în asociere cu o cauză organică. Durerile de cap
funcționale pot fi diagnosticate ca dureri de cap vasculare (migrenă) sau dureri de cap tensionale. Criza
migrenoasă provine din constricţia spasmodică incipientă a vaselor de sânge craniene. Pe măsura ce ea
progresează, se produce atonia şi dilatarea arterelor, însoţite de edeme, ceea ce poate prelungi durerea
timp de ore sau chiar zile. În durerea de cap tensională, încordarea continua a muşchilor umerilor şi
cefei face durerea să se întindă de la inserţiile în craniu la tot capul.
Barolin se referă în mod repetată la triada: durere de cap, stări depresive şi abuz de medicamente.
Durerile de cap sunt un simptom banal atât în diagnosticul clinic cât şi în cel de medicină generală,
dar cu deosebită frecvenţă în bolile mintale. Ele pot fi întâlnite în următoarele situaţii:
1. Reacţii emoţionale la traume severe sau conflict acut (ca reacţie psihosomatică). Mulţi dintre
noi, din proprie experienţă, pot să-şi amintească de dureri de cap apărute după după o întâmplare
deosebită de neplăcută şi supărătoare.
Durerile de cap sporadice pot lua locul amonizităţii, supărării şi furiei. Ele pot apărea ca reacţie la
supraoboseală şi în supraîncordării interioare sau externe, ca răspuns pe un fond de conflict în probleme
de apreciere personală. Suntem înclinaţi să credem că situaţia declasatoare a durerii de cap este efortul,
implicând un conflict în câmpul realizării, Când nu există o posibilitate de relaxare interioară.
2. În contextul ajustării emoţionale defectuoase. Aici este necesară diferenţierea între reacţiile
patologice simple, în care conflictele sunt conştiente, şi ajustările defectuoase, în care conflictele au fost
reprimate.
Ca exemplu de reacţie patologică simplă este ceea ce Kjeiholz a numit depresia de epuizare, care se
produce ca rezultat al încordării afective prelungite şi parcurge de obicei trei etape, în prima etapă,
astenică, şi hipersensibilă, pacienţii sunt mai presus de orice, iritabili şi hipersensibili. În etapa a doua
apar simptomele psihosomatice dintre care cele mai importante sunt durerile de cap. Numai în etapa a
treia apar, în sfârșit, adevăratele simptome ale depresiei ca manifestare psihică şi de asemenea epuizarea
sistemului nervos adrenergic se produce la nivelul somatic („sindromul durerii de cap" tipic depresiv, în
a doua jumătate a vieţii).
Exemple de ajustări emoţionale defectuoase, în care conflictele sunt suprimate în inconștient, sunt
evoluţiile nevrotice şi tulburările psihosomatice în sens restrâns. Durerile de cap sunt un simptom foarte
obişnuit în ambele forme.
3. Durerile apar la indivizi cu personalitate psihosomatică, ca simptom al stărilor paratimice şi în
situaţii de stres.
4. La fel, durerile de cap se pot manifesta ca simptome psihosomatice în psihozele endogene.
Acestei categorii îi aparţin durerile de cap prezente în schizofrenie. Un exemplu important este grupul
psihozelor schizofrenice simptomatice, incluzând schizofrenia cenestezică descrisă de Huber, în care
principalul simptom îl constituie senzaţiile bizare de cap Pacienţii cu această boala au frecvent
dificultăți în a-şi verbaliza sentimentele şi stările şi descriu senzaţiile de cap nu ca dureri veritabile, ci
mai degrabă ca o senzaţie stranie care merge până la o stare de depersonalizare.
În sfârșit, durerile de cap sunt un extrem de obişnuit simptom psihosomatic în stările depresive.
Împreună cu celelalte suferinţe fizice, ele pot domina tabloul clinic într-o aşa măsură, încât depresia
însăşi este greu de recunoscut. Depresia de acest tip este de aceea deseori numită depresie mascată.
Profilul personalităţii
Mecanismele nevrotice pot de asemenea reprezenta un factor principal în etiologia sindromului,
astfel că descoperirea unei leziuni organice nu furnizează întotdeauna răspunsul la problemă, după cum
se confirmă prin dificultăţile şi rezultatele inconsistente ale tratamentului.
Investigarea sistematică a circumstanţelor generale din existenţa pacienţilor care suferă de dureri de
cap dezvăluie adesea o legătură între accese şi episoadele tipice din viaţa pacientului.
Abordarea psihosomatică îşi propune să descopere semnificaţia generală a durerilor de cap, oricare
ar fi cauzele lor. Durerea de cap se constituie într-un obstacol supărător pentru gândire, iar pacienţii care
suferă de aceasta, fie migrenoşi sau de tipul obişnuit, au de obicei o inteligență peste medie. Evidenţa
„obtuzitate nevrotică" a unui mare număr de bolnavi ce prezintă în mod obişnuit dureri de cap pare să
fie adesea nimic altceva decât rezultatul inhibării gândirii şi al negativismului intelectual.
Deşi nu se poate vorbi despre un veritabil tip de persoană cu dureri de cap, cei cure suferă de acest
simptom sunt frecvent caracterizaţi prin componente nevrotice puternice, ambiţie, dorinţa de a domina,
tendinţe perfecţioniste şi supraîncordarea cronică, rezultantă intrinsecă individului.
În confruntarea lui cu împrejurările reale, standardele ridicate pe care pacientul şi le fixează duc la
anxietate, frustrare şi agresivitate blocată. Acestea se pot exprima în comportamentul fizic de bază, sub
forma uncii tensiuni cronice. În rezumat, putem spune că, conflictul pacientului constă în a nu fi capabil
să atingă scopurile pe care el le consideră de dorit.
Migrena este o anumită formă de durere de cap caracterizată printr-o durere palpitantă localizată
mai ales într-o jumătate a capului. Alte simptome includ greaţa, voma fobia şi tulburările neurologice
suprapuse. Pacienţii ascund frecvent sentimente înăbuşite, descrise de Fromm-Reichmann ca fiind un
amestec de ostilitate şi invidie îndreptate în particular împotriva oricărei forme de realizare intelectuală.
Autorul sugerează că o mare semnificaţie o are însuşi organul implicat aici.
Migrena poate fi privită ca o formă de „înşelăciune": ea serveşte să ascundă conflictele emoţionale
pe care pacientul „nu are nevoie” să le comunice. Aceşti pacienţi pot obţine compensaţii secundare din
crize, care le furnizează în general o ocazie de a domina familia şi a-şi pedepsi mediul.
Tratamentul
După cum este limpede din cele de mai sus, ar fi greşită tratarea doar a durerilor de cap pe o bază
pur simptomatică, cu analgezice, când există o tensiune interioară sau externă. Atenţia ar trebui dirijată
către conflictul din substrat, care trebuie făcut accesibil tratamentului. Acest lucru se poate obţine prin
convorbiri cu pacientul, mai ales în forma psihoterapiei pe termen scurt, a cărei experiență este sporită
adesea de folosirea simultană a agenţilor psihotropi.
Atât farmacoterapia cât şi psihoterapia pot fi combinate util cu măsurile fizioterapeutice, îndeosebi
în cazul tulburărilor mintale ce implică dureri de cap. Masajul cefei este îndeosebi preţios în această
privinţă deoarece durerile psihogene de cap, ca şi alte dureri de cap, sunt de obicei asociate cu spasmul
muşchilor cervicali. La un moment ulterior, fizioterapia poate fi extinsă, incluzându-se exerciţii de
respiraţie și gimnastică de grup pe linia „antrenamentului psihosomatic" (după Luban-Plozza).
2.9 Pacientul cu insomnie
Aspecte fundamentale
Somnul protejează organismul de efectele distrugătoare ale supraoboselii. În condiţii normale, el
urmează un orar regulat, asemenea cu foamea, care apare la orele obişnuite de masă.
O treime din viaţa noastră se scurge în somn - o proporţie apreciabilă, care indică marea sa
importanţă la om. El facilitează funcțiile reparatoare vitale şi relaxarea. Ca atare nu trebuie privit în
lumina unei simple pierderi de conştiinţă, ci ca un proces regulator autonom involuntar.
În timpul somnului, organismul este realimentat cu energie proaspătă. Se poate compara sistemul
nervos uman cu un acumulator de capacitate limitată, dar flexibilă, care se poate doar reîncărca de
îndată ce a fost descărcat. Somnul este de aceea absolut esenţial vieţii şi sănătăţii prin faptul că ei
descarcă cu regularitate tensiunea într-un singur sens, cu scopul de a reface potenţialul în celălalt sens.
Cercetări sistematice, folosind electroencefalografia în stare de somn, au arătat că somnul de noapte
cuprinde stadii sau cicluri în care profunzimea lui variază. Se poate face o distincţie între două clase
majore de somn - somnul ortodox şi somnul paradoxal - care nu se pot înlocui unul pe altul. Oboseala şi
somnolenţa sunt normal urmate de adormire, care este urmată de un somn uşor. Numai apoi vine stadiul
somnului moderat şi profund, după care urmează somnul paradoxal, starea de vis. Această suită
ohdulantă se repetă de trei până la cinci ori pe noapte, profunzimea somnului descrescând în timp ce
starea de vis se lungeşte.
Somnul cel mai profund nu este neapărat şi cel mai împrospător. Relaxarea totală se petrece în
cursul somnului paradoxal, în faza mişcărilor de ochi rapide. Înregistrările electroencefalografice au
arătat că, în timpul acestor perioade, activitatea creierului corespunde mai mult stării de trezie decât
altor faze de somn, de aici venind şi denumirea de somn paradoxal. În acelaşi timp, răspunsul la stimuli
externi este nul. Visele se produc în timpul fazelor RED. Ochii se mişcă în spatele pleoapelor închise, în
timp ce corpul este într-o stare de relaxare musculară externă. Proporţia de faze de relaxare profundă
faţă de totalitatea somnului descreşte progresiv odată cu creșterea vârstei. Ea este de o cincime la 20 de
ani.
Somnul paradoxal este vital pentru oricine. Visele sunt astfel parte din somnul sănătos, chiar dacă
sunt la trezire. Subiecţii de probă privaţi sistemic de aceste faze de somn REM au căpătat simptome
nervoase marcate chiar după câteva nopţi fără vise şi nu numai avut reacţii normale. În cursul nopţilor
următoare, aceşti subiecţi au prezentat o nevoie extremă să „să prindă din urmă”, iar timpul lor petrecut
în vise a fost mult mai decât media. Visele în mod evident uşurează mintea de conflicte emoţionale
zilnice. Visul apare ca urmare ca slujitor credincios indisponibil somnului, protejând sănătatea mintală,
exact somnul ortodox garantează sănătatea organismului.
Tulburările somnului
Numărul oamenilor care suferă subiectiv din cauza tulburărilor de somn creşte din an în an. Între
1960 şi momentul de faţă el s-a dublat. În Germania a fost estimat la 20 % din populaţie.
Mulţi pacienţi se plâng de insomnii înțelegând prin aceasta dificultatea de a adormi, somnul
întrerupt sau coșmarurile. Aceste tulburări de somn pot fi datorate factorilor exogeni ca zgomot , mediu
înconjurător ciudat, durerea sau indigestia. În acest caz ei sunt de natură acută şi perturbarea dispare o
dată cu cauza care o produce.
Mai greu de combătut sunt tulburări de somn psihoreactive, în care tensiunile zilnice interferă cu
ciclul somn-trezie. Facem următoarele distincții:
1. Insomnia inițială. La baza cestei forme de tulburare a somnului sunt conflictele din apropierea
nivelului conştient. Acestea îşi au frecvent rădăcinile într-o evoluţie nevrotică.
Tensiunea psihică a multor pacienţi ce suferă de insomnie iniţială este reflectată în neputinţa lor de
a „închide lumina” şi de a distanţa de nelinişte, temerile şi grijile lor de fiecare zi, înainte de a merge la
culcare. Noapte de noapte, ei stau treji, meditând la problemele lor, făcând zadarnice încercări de a
stăpâni „energia nervoasă” care s-a adunat în cursul zilei plină de evenimente. Factorii responsabili de
tulburarea somnului lor constau în conflictele nerezolvate, răspunderea excesivă sau încărcarea
profesională, întâmplările neobişnuite sau vicisitudini de diferite genuri. Apoi un alt spectru îşi scoate
capul: teama de a nu fi în stare să adoarmă noaptea următoare, care poate atinge vârful prin „fobia de
pat”. Oamenii care suferă de acest tip de perturbare a somnului rămâne obosiţi pe toată întinderea zilei.
Dar de îndată ce se face ora de culcare, frica pune stăpânire pe e, la simpla vedere a patului, încât vor
trăi o altă noapte fără somn; somnul este împiedicat de nelinişte şi agitaţie lor interioară.
Pacientul ştie prea bine ce îl face să stea treaz, dar el este incapabil să-şi stăpânească tensiunea. De
îndată ce problemele zilnice sunt rezolvate, insomnia se potoleşte până în momentul când apare
următoarea situaţie dificilă.
2. Insomnia intermitentă. Factorii de substrat sunt aici conflicte situate mult sub nivelul conştient.
Când o evoluţie nevrotică şi-a atins punctul terminus, stările anxioase şi agresive ale pacientului nu mai
sunt evidente pentru el, dar se exprimă într-o meditaţie sumbră neîncetată, fără să-şi dea seama de cauză.
Insomnia intermitentă ce se petrece în ultima treime a nopţii este un indiciu caracteristic pentru
existenţa depresiei. În acest caz pacientul se plânge că se trezeşte în primele are ale dimineţii şi că nu
mai poate adormi din nou. El declară de asemenea că se simte în general prost dimineţile, acest detaliu
poate fi reţinut – mai ales în depresia endogenă – că se încadrează în insomnia matinală sau terminală.
Tratamentul
O tulburare a somnului poate fi considerată ca prezentând un simptom în sens psihosomatic de
îndată ce a fost exclusă cauza organică ori psihoza. Insomnia intermitentă, de exemplu se poate
manifesta de asemenea în prezenţa unei tumori sau a unei degenerative a creierului. Reamintim că şi o
evoluţie psihotică latentă poate da naştere unei insomnii iniţiale combinate cu anxietate. Dacă medicul
tratează tulburările de somn pur şi simplu simptomatic, prescriind medicamente hipnotice, el se rupe,
împreună cu pacientul său, de aspectele personale ale tulburării. Cea mai importantă problemă care
trebuie rezolvată pentru conturarea tratamentului este: care sunt tensiunile zilnice ce refuză să
„adoarmă” şi de ce se întâmplă acest lucru.
La această întrebare se poate răspunde destul de repede în cazul formelor uşoare exogene şi
psihoreactive ale insomniei iniţiale. Trebuie înţeles faptul că pentru a adormi bine este tot atât de
important să avem sentimentul satisfacţiei privitor la evenimentele din cursul zilei, cât este să fim
obosiţi fizic şi mintal. Posibilitatea ca somnul să fie perturbat de factori externi trebuie discutată serios.
Mesele târzii, diferitele surse de zgomot, lipsa de exerciţiu fizic pot să fi devenit atât de normale încât
pacientul să le mai perceapă ca factori perturbați.
De mare importanţă practică este observaţia că anumiți stimuli, care nu reuşesc să trezească, pot
precipita reacțiile sistemului neurovegetativ. Este ceea ce susţine pe baze medicale necesitatea de
limitare a zgomotului străzii în timpul nopţii, deoarece produce reacţii şi încordare nervoasă, chiar când
somnul nu este întrerupt, iar persoana adormită nu este conştientă de perturbare. Mulţi oameni care
trebuie să trăiască şi să doarmă în mijlocul străzilor agitate ale oraşelor cred că s-au adaptat la zgomotul
respectiv, deoarece sunt rareori treziţi de sunetele care depăşesc genul obişnuit. În realitate, aceste
persoane se află sub încordare nervoasă, iar sănătatea lor este în acelaşi măsură periclitată.
Pentru tulburări mici ale somnului, în care lipseşte tensiunea cronică provenind sin conflicte, este
recomandabilă pregătirea autogenă. Ea îşi datorează eficienţa faptului că aceia care o folosesc în acest
scop nu mai încearcă să-şi provoace somnul, ci i se abandonează involuntar. În pregătirea autogenă este
o stare de somn parţială care este odihnitoare şi recuperatoare prin ea însăşi, mai mult, metoda
îndepărtează elementele perturbatoare şi netezeşte calea către somnul natural. Mai specific adaptată
scopul este noua „instruire psihosomatică”.
Agenţii hipnotici trebuie prescrişi doar pentru cea mai scurtă perioadă posibilă, deoarece ei nu
tratează tulburarea de fond. Folosindu-i, se poate vorbi de un somn „împrumutat”. Deoarece
medicamentele suprimă de obicei stările de vis, se acumulează „datoria de vis” a pacientului. Tensiunile
suplimentare şi neliniştea din cursul zilei, urmată de doze crescute sau de medicamente mai puternice
luate la culcare, pot induce o stare în care pacientul se simte din ce în ce mai puţin responsabil de
bunăstarea şi somnul său, ceea ce poate duce în cele din urmă la abuzul de medicamente.
2.10 Tulburări ginecologice
Tulburări Ginecologie sunt anomalii în vagin, uter, col uterin, şi alte părţi ale sistemului femeilor de
reproducere. Desi simptomele acestor afecţiuni variază în funcţie de condiţia specifică, există semne
generale care pot spune o femeie ea are ginecologica tulburare. Tulburări de ciclu menstrual, sarcini cu
risc major sau disconfort la menopauza - toate acestea sunt intr-un top al problemelor ginecologice
majore cu care se confrunta la ora actuala femeile,candidoza, trichomoniaza, tulburările menstruale sunt
doar cateva dintre cele mai frecvente probleme cu care ne confruntam frecvent de-a lungul vietii. Multe
tulburării menstruale,durerea în abdomenul inferior,sterilitatea și disfuncțiile sexuale pot fi înțelese și
tratate numai în contextul general al dezvoltării emoționaleși stării afective a pacientului.
Pubertatea,sarcina,nalterea, menopauza pot deasemenea să fie însoțite de tulburări și reacții
psihosomatice care să apară ca sechele la boli ginecologice somatice. Adesea, analiza și teste care
consumă bani și timp și plus la toate sunt stresante pentru pacient,pot fievitate, dacă aspectelor
psihosomatice li se acordă atenția necesară, în plus, chiar epoca noastră actuală poartă încă cicatricele
unei lungi tradiții ostile față de trup, din cauza căreia în special femeile au avut de suferit. Simone de
Beauvoir dă un exemplu la cele spuse mai sus: ” În Egiptul antic, unde, altfel, femeile erau tratate cu
mare respect, în întreaga perioadă de menstruație, izolarea era obligatorie”. Deasemenea, în lucrarea sa
de istorie, Pliniu cel Bătrîn scria: ”Femeia afectată de reguli strică recolta, face neroditoare grădinile,
face să moară albinele, vinul devine oțetit la atingerea ei, laptele se înăcrește, face să cadă fructele”.
Asemenea idei și păreri au persistat până relativ recent. Chiar mai târziu, în 1878, un membru al
asociații medicale britanice a scris că dacă e atinsă de femei cu menstruație, carnea se alterează. Un alt
exemplu de păreri similare este regulamentul instituit într-o fabrică de zahar din nordul Franței la
începtul secolului, care se interzicea prezența femeilor menstruale în interiorul clădirilor, deoarece se
spunea ca zahărul se înegrește. Într adevăr, încă mai circulă cuvîntul ”blestem” ca vechi echivalent al
menstruației.
Termenul "probleme ginecologice" acoperă o mare varietate de simptome vom discuta în această
secţiune câteva din cele mai răspândite. Ceea ce este sigur, aproape că nu exista femeie care, într-o
perioadă sau alta a vieţii sale, să nu fi avut tulburări ginecologice. Efectele unor probleme ce pot apărea
ca relațiv minore au fost adeseori subestimate, deoarece pe lânga un disconfort fizic sau o durere, ele
determină frecvent îngrijorări majore. De exemplu, frica de cancer, de sterilitate sau de contractarea
sexuală a unor afecţiuni se pot înrădăcina adânc în mintea unor femei cu procese benigne, neinvazive.În
asemenea condiţii, încurajarea şi consilierea pot fi de mai mult folos decât orice tratament prescris.
Într-adevar, asigurarea unei ambianţe plăcute şi relaxante existente în clinicile Marie Stopes, în care
reţinerea nu exercită o presiune permanentă în timpul unei consultaţii constituie o condiţie esenţială
pentru ca o femeie să poată vorbi despre problemele ei şi să primească un sfat adecvat de la o persoană
cu calificare superioară. Cuvântul "problemă" îl folosim pentru descrierea unui fenomen care o
îngrijorează pe femeie sau îi pricinuieşte anumite inconveniente. Adeseori problemele nu au drept cauză
o boală gravă ca atare şi ceea ce, pentru o femeie, poate constitui o "problemă" poate fi fără importanţă
pentru o alta.
Oricum, problemele descrise în acest capitol sunt motivele cele mai obişnuite care le determină pe
femei să se adreseze, pentru ajutor, medicului ginecolog:
1. Dezichilibre hormonale
2. dereglări ale menstrelor
Cele mai multe femei au menstre în timpul "anilor fertili". Menstrele pot avea anumite
inconveniente, dar nu interferează cu calitatea vieţii. Oricum, una din cele mai răspândite probleme
ginecologice este dereglarea menstrelor.Acestea pot fi:
Prea abundente (menoragie);
Prelungite excesiv sau prea frecvente (polimenoree);
Prea rare (oligomenoree);
Însoţite de dureri (dismenoree).
Somatizarea cuprinde conflictele cărora nu li s-a dat expresie sau atenție în cursl vieții
pacientului.Ea poate avea următoarele consecințe.
1. Boala organică implicînd leziuni,de exemplu vărsăturile repetate pe perioada sarcinii
2. Tulburări funcționale( cu perturbări fizice,fără leziuni organice), de exemplu amenoreea
secundară.
3. Durerea fizică ( fără vătămare,organică sau tulburări funcționale neînțelese), de exemplu
dispareunia,durerea de șale,suferențe pelviene.
Ciclul menstrual începe cu o fază foliculinemică care precede ovulația și este caracterizată printr-o
creștere treptată a impulsurilor heteroxexuale. Ovulația este urmată de o fază maternă controlată de
progesteron, cînd femeia simte pasiv nevoia de-a fi iubită și fertilizată. În cele din urmă, în perioada
premestruală,există un reflux general al hormonilor însoțiți de tendințe de purificare și expulzare.
Reiese că fiecare hormon exercită un efect specific asupra comportării instictuale.Dacă impulsurile
declanșate în acest fe nu sunt satisfăcute în cursul respectivelor faze prin activitate sexuala sau
maternă,se crează tensiuni care dezichilibrează ciclul. Acest lucru poate da naștere a unei perturbări a
echilibrului hormonal,care la rîndul ei sporește tensiunea afecțivă și crează astfel un cerc vicios cu
conținut psihosomatic. Adesea la originea afecțiunii ginecologice stau relațiile perturbate cu partenerul.
Amenoreia
Absenta ciclului menstrual mai poarta numele de amenoree. Cele doua tipuri de amenoree sunt:
primara (atunci cand pana la varsta de 16 ani nu a existat nici un ciclu menstrual) și secundara (cand nu
exista cicluri menstruale timp de 3 - 6 luni, dupa ce au existat cicluri normale).Absenta menstruatiei
(amenoreea) poate fi semnul unei sarcini sau a unor boli genitale sau endocrine. În schimb, atunci cind
la femeia matura menstruatia nu apare timp de peste 90 de zile vorbim de amenoree secundara. Desigur,
în acest din urma caz, primul lucru la care ne gindim este prezenta unei sarcini, desi exista o multitudine
de motive care pot provoca tulburări ale ciclului menstrual. Investigarea și stabilirea cauzelor intirzierii
menstruatiei cu ajutorul unui specialist sunt absolut necesare. Amenoreea trebuie privita ca un simptom,
nicidecum o boala. Primul lucru la care te gandesti este cu siguranta "Sunt insarcinata!", însă trebuie să
stii ca mai exista o multitudine de motive care pot provoca tulburări ale ciclului menstrual. Cauze
multiple de aparitie a amenoreei
Mult mai frecvent intilnita decât amenoreea primara, cea secundara este declanșata din mai multe
motive:
sarcina - este cea mai des intilnita cauza a lipsei menstruatiei;
bolile cronice - dupa tratarea lor afecțiunea va dispare;
tulburări ale glandei endocrine;
menopauza precoce - înainte de 35 de ani;
tumori ovariene;
leziuni ale uterului datorate intreruperii de sarcina, cezarianei etc.;
contraceptivele pot determina tulburări ale ciclului menstrual. De la incetarea administrarii pot
trece intre trei și sase luni până la reglarea menstruatiei;
unele medicamente (chimioterapice, antidepresive etc.)
stresul - menstruatia se poate opri în urma unui stres puternic, însă se poate relua dupa trecerea
perioadei de tensiune mentala sau emoționala;
tulburările hormonale, cum este sindromul ovarului polichistic (nivelul ridicat al estrogenilor și
al androgenilor). În majoritatea cazurilor, ovarul polichistic este asociat cu obezitatea, acneea, pilozitate
faciala excesiva etc.;
denutritia - tulburările de alimentatie (anorexia sau bulimia) si, implicit, greutatea corporala prea
mica duc la aparitia amenoreei;
exercitii fizice intense - sport de performanta.
Afecțiunile implicate în inducerea amenoreei primare sunt:
1. leziuni ale tractului genital inferior și ale uterului (obstacole congenitale - existenta unor
membrane care obtureaza tractul vaginal - imperforatia himenului);
2. malformatii congenitale - în urma examenului clinic se stabileste existenta sau absenta
caracteristicilor sexuale secundare, se examineaza cu mare atentie organele genitale externe și interne;
3. anomalii hipotalamice sau leziunile hipofizare (glande endocrine situate la baza creierului).
Efortul fizic intens sau tulburări ale alimentatiei, stresul excesiv pot duce la deregrarea funcțiilor
normale ale acestor glande;
Menținerea unui stil de viața sanatos este cea mai buna modalitate de a evita aparitia amenoreei. Nu
trebuie decât să urmezi citeva reguli simple:
consuma alimente sanatoase;
activitate fizica moderata;
incearca să reduci stresul;
elimina cauza kilogramelor în plus sau în minus;
echilibreaza timpul de lucru cu cel de odihna.
Conduita terapeutica
Metoda de tratament se stabileste în funcție de cauza amenoreei, diagnosticul fiind hotarit în urma
unui examen medical, în funcție de antecedentele bolii și pe baza simptomelor prezente. Primul pas al
investigatiilor il reprezinta eliminarea ipotezei unei sarcini. Urmeaza o serie de testari ale singelui, ale
nivelului de hormoni și ale glandei tiroide.In anumite situatii, ce tin de greutatea corporala sau efortul
intensiv, o simpla recomandare de schimbare a stilului de viața poate fi suficienta. În alte cazuri
(anomalii ale cailor genitale, boli endocrine), interventia poate fi de natura chirurgicala sau hormonala.
În momentul în care se întimplă ca menstruatia să nu apară pe o perioadă indelungata de timp este
recomandat să contactati un medic specialist, pentru ca indiferent de cauze amenoreea trebuie tratata.Un
efort fizic intens poate intarzia instalarea ciclului menstrual. De asemenea, unele medicamente precum
antidepresivele, tranchilizantele, steroizii și heroina pot induce amenoreea.De asemenea, cand incetezi
temporar să mai iei anticonceptionale s-ar putea să te confrunti cu o absenta a ciclului menstrual pentru
o perioada de 1-2 luni. Identificarea cauzei amenoreei poate fi un proces destul de dificil uneori, însă
trebuie să incepi in primul rand prin efectuarea unui test de sarcina (atunci cand ciclul menstrual a
intarziat 1-3 saptamani). Excesul de hormoni androgeni, deficienta de estrogen sau alte probleme legate
de sistemul endocrin trebuie luate in considerare in situatia de fata. De asemenea, secretia de prolactina
in sange și hormonul stimulator al tiroidei trebuie verificate.
Metoda de tratament se stabileste in funcție de cauza amenoreei. De cele mai multe ori, amenoreea
primara nu necesita urmarea unui tratament.
dezechilibrul hormonal poate fi rezolvat prin administrarea progesteronului;
pentru sindromul ovarului polichistic, experții recomanda adesea administrarea
anticoncepționalelor;
este indicat ca persoanele supraponderale să scada in greutate corporala;
schimbarea stilului de viața (efort fizic mai redus plus o dieta echilibrata) poate fi de folos in
cazul sportivelor tinere;
interventia de natura chirurgicala este rareori folosita, numai in cazul unor anomalii ale cailor
genitale sau boli endocrine.
Amenoreea primara cauzata de afecțiuni genitale nu poate fi prevenita. Cu toate ca multe dintre
cazurile de amenoree intalnite nu pot fi prevenite, specialistii recomanda:
respectarea unui regim alimentar echilibrat;
activitate fizica moderata;
mai multa odihna;
evitarea stresului;
evitarea tutunului și a substanțelor stimulante.
2.10.1. Dismenoreea
Aspecte fundamentale
Ea indică prezența tensiunilor interioare. Dismenoreea obișnuită ,pe de altă parte, este adesea
produul unor conflicte emoționale adînc situate. Cauza lor poate proveni din atitudinea negativă a
mamei față de menstruație, care a fost transferată ficii. Mamele preferă să vorbească cu fiicele lor despre
concepție, sarcina și naștere, decît despre menstruație. Situația familiei la prima menstruație este de
mare semnificație pentru integrarea ulterioară a feminității și sexualității,pe de o parte și a apariției
tulburările menstruale,pe de altă parte.Potrivit lui Condrau(1965) și de Senarclens(1966), femeile care
suferă de obicei de dismenoree sunt adesea acelea care au conflicte interioare. Ele sunt în general
nevrotice, inadaptabile, frigide și conștient speriate de actul sexual. Ele pot avea personalități masculine,
active și dominatoare ce se simt degradate de procesul menstrual. Altele au rămas la stadiul pasiv
infantil al comportamentului emoțional: ele caută protecție maternă și se dau înapoi de la datoria pe care
o soție este ținută să le îndeplinească.
Este rar ca femeile în stare dată să aibă orgasm și chiar de apare această posibilitate, ea se întîmplă
numai în cadrul unei relații stabile, satisfăcătoare cu un partener. Cea mai fregventă cauză a acestor
tulburări este contactul sexual rar, poate o dată pe lună sau chiar mai puțin. Acesta este un lucru pe care
pacienta il simte cu neliniste, că trebuie sal pastreze ca pe un secret bine păzit. Aproate întodeauna ies în
evidență frigiditatea și abstinența, ca și tensiunea neurovegetativă și insatisfacția instictuală. Ceea ce
odinioară s-a denumit „nevroză menstruală” nu esste altceva decît o formă latentă e nevroză anxioasă.
Faza premenstruală este cea în care apar cele mai multe tulburări, femeile fiind anxioase iritabile, și
deseori depresive în această perioadă.Natura perturbatiilor depinde de fixație sau regresie, unele
paciente pot prezenta disfuncții orale. (anorexie, bulemie) altele suferă de tulburări ale funcțiilor
intestinale, cum este constipația premenstruală.
Tratament
Potrivit lui Brautigam și Christian, se pot opține rezultate excelente în tratarea tulburărilor
menstruale îndeosebi prin metode destinate să dezvăluie conflictele de profunzime. Dacă ocazia de-a
aplica acest tratament este persută poate urma o serie fără sfărșit de tratamente minore simtomatice și
chirurgicale care nu sunt lipsite de pericol. Prill recomandă deasemenea interpretarea împreună cu
pacienta a ceea ce el numește” limbajul organului specific conflictului”. El a elaborat un chestionar care
să servească la ilucidarea situației subiecțive a pacintelor sale. Ele sunt întrebate de exemplu cum se
simt la lucru, despre cele trei persoane de care au fost mai atraseîn tinerețe și despre prima lor prietenie
adevărată. Autorul este de părerea că dupa finisarea chestionarului trebuie să urmeze numai decât
convorbirea asupra problemelor mai personale. Diagnosticul formei psihogene de dismenoree sau
amenoree nu trebuie să fie stabilit prin diagnostic diferențial, ci prin examinare.
Fig. 5. - Ciclurile răspunsului sexual la bărbat şi la femeie (după Duss-von Werth şi Hauser).
Figura 6 arată ambele desfăşurări ale ciclurilor răspunsului sexual. Când ele nu sunt în concordanţă,
lipseşte satisfacția reciprocă. Este foarte important să menţionăm în acest context că diferitele tipuri de
joc sexual de pregătire îşi au locul necontestat în formarea specificului sexualităţii individuale a
persoanei; este cu totul greşită ideea că orice nu are directă legătură cu actul în poziția obişnuită este o
perversiune. Atitudinea aceasta implică problema importantă a schimbării poziţiilor, care în mod sigur
nu este doar un subiect pentru literatura pornografică. Aceste poziţii diferite pot intensifica senzaţia
erotică şi să contribuie la întărirea legăturilor de afecţiune într-o relație intimă de acest gen. Trebuie
accentuat faptul că se poate vorbi despre o perversiune numai când ea constituie singurul mijloc de a
obţine satisfacţia sexuală. Câtă vreme actul sexual este doar o elaborare a contactului normal şi în cele
din urmă duce la satisfacţia normală cu obiectul sexual normal, se vorbeşte de obicei despre variaţii ale
modului de a face dragoste, cu condiţia ca ele să rămână o parte a unei experienţe reciproce plăcute şi să
nu dea naştere la aversiune.
Fig. 6. - Ciclurile suprapuse ale răspunsului sexual la bărbat şi femeie, ilustrând neconcordanţa
şi armonia (după Duss-von Werth şi Hauser).
Exerciţiul autogen
Deoarece tulburările sexuale sunt de obicei însoţite de încordare, exerciţiul autogen constituie o
metodă foarte indicată de tratament. Pacientul poate, de exemplu, să se distanţeze de incapacitatea sa,
repetându-şi o frază ca „nu-mi pasă deloc de asta”. Aceasta, la rândul ei, produce o ieşire din preocupare
şi duce la relaxare.
Aceste exerciţi de relaxare pot fi executate şi prin metodele lui Jacobson, tehnici prin care o serie
de muşchi sunt contractați şi apoi subit relaxaţi. Într-o stare de relaxare musculară subită, anxietatea este
incompatibilă, cel puţin pentru un interval scurt de timp. Exerciţiile de relaxare formează în consecinţă o
parte importantă a terapiei comportamentale.
Terapia comportamentală
Presupunerea răspândită şi eronată conform căreia doctorul nu are posibilitatea de a învăţa tehnici
psihoterapeutice este în special inexactă în ce priveşte terapia comportamentală. Urmând cursuri relațiv
scurte se poate dobândi suficient know-how pentru a face investigaţii simple şi a aplica un astfel de
tratament.
Fără a încerca să acoperim toate problemele implicate în terapia comportamentală, ţinem să
prezentăm totuşi câteva exemple privind aplicarea ei în tulburările sexuale. Terapia comportamentală
constă în încercarea de a disloca anumite idei şi concepţii din anxietatea în care sunt înglobate, pe linia
desensibilizării, de exemplu.
Tratamentul anxietăţii se face prin exerciţii de relaxare, prin cele recomandate de pregătirea
autogenă sau prin relaxarea progresivă a lui Jacobson descrisă mai jos. Aceasta din urmă constă în
contractarea puternică a anumitor muşchi, urmată de conştientizarea relaxării lor. Autorul a întocmit o
listă cuprinzătoare de muşchi ce pot fi contractaţi şi decontractaţi. Iată o versiune simplificată:
strângeţi pleoapele
strângeri buzele
apăsaţi bărbia pe piept
strângeți pumnii
încordați bicepşii
apăsaţi coatele pe coaste
contractaţi muşchii abdominali
contractau muşchii pelvieni de bază
strângeţi genunchii unul contra celuilalt
în poziția aşezat, întăriţi degetele mari pe pământ.
Aceste exerciţii de relaxare joacă şi un rol important în ceea ce se numeşte desensibilizare, una din
metodele terapiei moderne comportamentale, care a găsit o largă aplicaţie în tulburările psihosexuale.
În momentul relaxării fizice totale este imposibil să simţim anxietatea şi de această fază se poate
profita pentru a separa experienţele sexuale asociate cu anxietatea de componenta lor anxioasă. Pentru a
face astfel, totuşi, trebuie să alcătuim întâi o „ierarhie” a ideilor ce produc anxietatea. Chiar pacienţilor li
se cere să facă o listă a tuturor acestor idei. Ele sunt apoi sortate într-o ordine de prioritate, începând cu
cele care stârnesc cea mai mare anxietate.
În lista de mai jos s-a încercat ilustrarea acestei concepţii ierarhice. La sfârşitul listei se găsesc
aluziile erotice sau intrarea în camera de baie, care deja evocă anxietatea, iar în partea de sus se găsesc
penetrarea propriu-zisă a penisului şi actul sexual. Acesta a fost complexul ierarhic al anxietăţii unei
femei suferind de dispareunie:
Actul sexual
Pătrunderea
Îndepărtarea picioarelor
Stimularea clitorisului
Atingerea
Examinarea cu privirea
Mângâierea sânilor
Dezbrăcarea îmbrăţişarea şi sărutul
Intrarea în dormitor
Camera de baie
Aluziile erotice
După ce această înşiruire a fost stabilită, pacienta a învăţat exerciţiile de relaxare şi, începând de la
capătul de jos al listei, i s-a cerut să-şi imagineze aceste situaţii. De îndată ce i-a fost posibil să se
gândească la una din aceste situaţii, fără să simtă vreo nelinişte, i s-a permis să treacă la următoarea.
Iniţial exerciţiile sunt supravegheate, apoi pacientul poate să le execute singur.
După desensibilizarea „in vitro”, ca să spunem aşa, este apoi cu totul posibil ca perechea să
continue exerciţiul „in vivo”. Este important ca partenerul să fie bine informat şi pregătit să colaboreze,
în particular, în sensul de a vrea să întrerupă actul când partenera devine anxioasă şi să nu-1 reia până
mai târziu, când o relaxare reînnoită a împrăştiat anxietatea.
Totuşi, temerile asociate cu sexul nu apar izolate în cele mai multe cazuri, ci sunt însoţite de altele,
îndeosebi la pacienții nevrotici. Este important de aceea să fie întocmit în plus tabloul ierarhic al
temerilor nesexuale. Dăm mai jos această listă:
Moartea unei rude apropiate
Veşti tulburătoare
Obligaţia de a vorbi cu străini
Mersul pe străzi întunecoase neînsoțită
Conducerea unui vehicul
Neputinţa îndeplinirii treburilor casnice
Plecarea subită a soţului într-o călătorie
Infarctul cardiac
Mulţimea
Cabina de funicular
Mersul cu avionul
Soba de gătit uitată cu gazul deschis
Terapia combinată
Având în vedere experienţa noastră, este recomandabilă tratarea tulburărilor sexuale iniţial prin
metodele descrise anterior în acest capitol – adică prin informare explicativă, intenţia paradoxală şi
abstinenţă de la actul sexual – apoi prin terapia comportamentală. De îndată ce simptomele dispar, totuşi
trebuie făcute încercări de a ajunge la rădăcina lor, prin abordare analitică. O terapie combinată de acest
fel s-a dovedit preţioasă întrucât terapia comportamentală este deosebit de potrivită pentru eliminarea
simptomului, în timp ce, în cursul terapiei prin interviu poate fi aruncată o lumină asupra proceselor
inconştiente, îndeosebi dacă abordarea atinge psihologia de adâncime.
S-a publicat mult despre metodele lui Masters şi Johnson, mai ales în presa pentru marele public.
Principiile tratamentului lor se pot rezuma la următoarele puncte:
Convorbiri separate şi examinare
Discuţii reunite în jurul mesei rotunde
Explicaţii
Discuţii asupra conflictelor
Modificarea practică a comportării prin terapie focalizată pe percepere
Verificarea progreselor prin discuții la masa rotundă
Deşi metoda lui Masters şi Johnson are puncte comune cu terapia comportamentală, ea conţine şi
elemente de terapie axată pe pacient. Esenţa tratamentului lor este utilizarea a doi terapeuți lucrând ca o
echipă. Discuţiile se poartă iniţial individual cu cei doi parteneri, apoi cu ei împreună şi cu ambii
terapeuți. Fazele importante ale acestor discuţii sunt întâi explicative şi informative, apoi de dezvăluire
în privinţa conflictelor, urmate de abordări comportamentale. Cum s-a arătat, partenerii sunt instruiţi de
felul în care să depăşească tulburarea „in vivo” prin introducerea aspectelor de terapie comportamentală,
în special al aspectului desensibilizării. Metoda a dat rezultate remarcabile în Statele Unite.
Conchidem prin câteva cuvinte despre succesul diferitelor metode de tratament discutate aici.
După-cum este dificil de sesizat adevărata natură a tulburărilor sexuale, nu este întotdeauna uşor să se
obţină o evaluare critică a succesului atins, îndeosebi în direcţia modificării comportamentului femeilor
fără orgasm şi frigide. Dăm mai jos o listă sub formă de întrebări care pot fi puse, îndeosebi femeilor, cu
scopul de a scoate în evidenţă gradul de succes obţinut prin tratament.
Intenţionaţi să aveţi un raport sexual?
Aveţi aproape întotdeauna orgasm?
Luați vreodată iniţiativă în activitatea sexuală?
Metodele discutate aici pentru tratarea tulburărilor sexuale arată în mod sigur că nu există mari
greutăţi în calea dobândirii într-un timp relațiv scurt a instrumentelor necesare ce trebuie aplicate în
practica medicală actuală. Suntem de părere că tratamentul afecţiunilor sexuale este o preocupare utilă a
practicii medicale; în această epocă de meritocraţie este important să rezistăm tendinţei de a ne privi
pacienţii şi reuşitele numai în lumina integrării oamenilor în muncă, când la fel de important este să-i
facem capabili de dragoste în viaţa lor particulară.
Pensionarea
În special bărbații se simt adesea puternic loviți prin pensionare. Schultz vorbește despre „crahul la
pensionare", în timp ce Jores (1970) folosește termenul „deces la pensionare" și asta pe baza cercetărilor
sale efectuate pe funcționarii publici pensionați din Hamburg. Jores a observat că urmările unor boli
relațiv ușoare cum ar fi bronșita sunt în mod frecvent fatale în primul an de pensie. El consideră cauza
reală a morții ca fiind întreruperea bruscă a rutinei zilnice. Această moarte profesională este urmată
rapid de moartea fizică, dacă pensionarul nu are speranța unei împliniri în continuare după încetarea
serviciului.
În mod deosebit sunt periclitați aceia care s-au identificat foarte tare cu munca și responsabilitățile
lor. О astfel de atitudine față de muncă lasă puțin timp, libertate și preocupare pentru maturizarea
individuală. Dacă ei nu și-au creat preocupări in afara muncii lor, pierderea rolului și funcției lor poate
duce la pierderea sensului vieții. Construirea unui puternic „ego ergonomic", după atîția ani, corespunde
cu pierderea identității în momentul în care cariera de muncă s-a sfîrșit.
Acest fapt este și mai adevărat la pacienții а căгог supraidentificare cu lucrul lor constituie о fugă de
vidul vieților lor și i-a făcut dependenți de muncă. Von Gebsattel a prezenttat о descriere impresionantă
a acestui tip de atitudine, care este uneori echivalentă cu cea a „Don Juanilor realizării". Intreruperea
silită a acestei atitudini de viață poate duce la depresie; tulburări psihosomatice și, Jores a afirmat-o, la
moarte psihică în primul sau al doilea an de pensionare.
Dacă frustrarea și starea depresivă erau compensate cu ajutorul muncii intensificate și a realizărilor,
dispariția subită a unor astfel de debușee este inevitabil dezavantajoasă. Chiar eliberarea abruptă din
situația unui stres continuu este trăită ca un stres ce depășește cu mult pe cel din situația de încordare
prelungită. Factorul major responsabil de prăbușirea multor pacienți după pensionare este totuși, fără
îndoială, atitudinea lor că pierderea ocupației este asociată cu pierderea oricărei speranțe într-o viață cu
sens de împlinire.
În acest punct trebuie să ne gîndim la experiența prizonierilor de război și internaților din lagărele de
concentrare. Mulți din ei, în special ultimii, au trăit în condiții inumane. Uneori numai speranța unei
eventuale eliberări și repatrieri i-a ținut în viață. Există rapoarte confirmate despre deținuți trăind ani de
zile în lagăre, ca să moară doar la anunțul morții soției sau a pierderii totale a familiei lor. Astfel de
tragedii subliniază clar caracterul patogen al prăbușirii nădejdilor și al pierderii țelului.
Retrospecția
Îmbătrînirea cere о oarecare doză de retrospecţie. Mulţi oameni vîrstnici găsesc că acest lucru este
greu de făcut.În definițiv, vîrsta nu are milă, am devenit ceea ce suntem, după cum se eхрrimă poetul
Charles Peguy.Aruncînd о privire înapoi asupra vieții, prea adesea constatăm că am traversat multe
evenimente, dar nu am obţinut împlinirea şi rezultate concrete, s-ar putea ca să ne dăm seama că nu am
stăpînit viaţa, ci am fost stăpîniţi, că nu am reuşit să ne dezvoltăm talentele originale şi nici chiar propria
personalitate.
Din acest motiv, mulţi evită confruntarea dureroasă cu viaţa pe care au trăit-o sau pe care nu au
reuşit s-o trăiască. Represia pune atunci stăpînire pe viaţa de toate zilele. Ea se poate manifesta sub
formă de resemnare, un fel de paralizie mintală, sau de activitate debordantă, totuşi lipsită de scop, pe
care Kiitemeyer a denumit-o „apatie harnică". Acest refuz de a recunoaşte trecutul işi poate găsi
răsunetul intr-o anxietate crescută, sentimentul că nu au trăit deloc, sau în tulburări psihosomatice.
Sentimentul că „nu au trăit" este considerat de Fromm (1964) că se аflă originea fricii iraționale de
moarte.
Persoanele in vîrstă care refuză să compare eforturile lor cu ceea ce au realizat se înşeală numai pe
ele însele, împiedicînd procesul lor de maturizare. Simţim tensiunea creată între о întreagă viaţă de
muncă a unui om şi represia ce însoţeşte ideea de adevăr. Dar dacă moartea nu poate fi acceptată în viaţa
de toate zilele, nici bătrînii nu pot s-o facă, tocmai ei, care ne reamintesc constant că într-о zi moartea ne
va ajunge din urmă pe fiecare.
În practica actuală, pacientul din această grupă de vîrstă cere ajutorul, iar simptomele sale dau
expresie speranţelor sale. Doctorul are dificila sarcină de a împăca pacientul cu faptul că îmbătrîneşte.
Cuvintele lui trebuie gîndite în aşa fel incît să acţioneze ca un medicament împotriva oricărui sentiment
de deznădejde. Balint a stabilit că doctorul constituie pentru pacient cel mai important medicament din
toate.
1984
Doctorul trebuie să ghicească şi să diagnosticheze problemele dominante cu ajutorul simptomelor
pppmomentul de faţă şi din acestea să interpreteze suferinţa. Adoptînd о „atitudine umanistică" devine
din
posibilă
C abordarea pacienţilor însinguraţi şi izolaţi.
În anumite cazuri se cere ca doctorul să ajute la parcurgerea împreună a sarcinii de retrospecţie,
despre care s-a discutat la începutul capitolului. Întregirea tabloului dat de retrospecţie, încorporarea
trecutului în prezent pot deschide un viitor pacientului. Viaţa la о vîrstă înaintată capătă atunci un sens şi
poate deveni din nou activă.
Pentru pacient este de mare ajutor dacă vede că, în desfăşurarea relaţiei sale cu doctorul, poate să
abordeze capitolul venerabil al vieţii sale. Pacientul are nevoie de acest ajutor, chiar dacă expresia
„venerabil" cu nuanţele sale de bunăvoinţă şi respect pare să dispară din limbajul curent. Această modă
a dat naştere luptei din partea celor mai bătrîni pentru stimă şi consideraţie, sperînd împotriva- speranţei
că nu vor fi „aruncaţi la gunoi".
Doar simplele explicaţii şi sfaturi din partea doctorului nu sunt de mare ajutor. Bunăstarea
pacientului depinde de faptul dacă medicul este capabil să intre сц el intr-o relaţie de colaborare,
ponderea fiind distribuită egal între lucrul cu bolnavul şi relaţia cu el. Numai în aceste condiţii va cîştiga
pacientul un sentiment de rezonanţă în comunicarea cu medicul şi va obţine posibilitatea de a acţiona şi
pune în practică perspective mai pline de speranţă la vîrsta senectuţii.
„Alexitimia doctorului" (Luban-Plozza) poate fi aşadar periculoasă, în vreme ce о apropiere
prietenească, plină de simpatie, cu о sămînţă de umor, reuşeşte să producă rezultate foarte bune.
Meerloo rezumă cu acurateţe datoria doctorului faţă de pacienţii aflaţi la „vîrsta a treia": „Pe aceia
care cred că nu mai au nici un viitor trebuie să-i facem sa-şi amintească trecutul, cu scopul de a-i ajuta
să accepte prezentul".
4.3 Tratamentul
Cînd sunt indicate, bineînţeles că examenul fizic complet şi analizele de laborator sunt
indispensabile, această poziţie nefiind cu nimic contrară abordării sau principiilor noastre
psihosomatice. Unele aspecte de bază ale tratării tulburărilor psihosomatice la pacienţii care au depăşit
meridianul vieţii au fost deja explicate: medicul însuşi acţionează ca un medicament important, poate cel
mai important. EI trebuie să contureze adevărata relaţie de lucru cu pacientul. Doar astfel va ajuta
apreciabil pacientul. Doctorul trebuie să-şi pună sieşi şi pacienţilor о serie de intrebări: În ce fel de
moment critic se găseşte pacientul lor vîrstnic?Cum este viaţa lui de zi de zi ? Ce a făcut viaţa din el la
vîrsta aceasta? Scopul cel mai important al terapiei este să aflăm acel lucru care îl face pe pacient să fie
util. Şi nu este uşor să se găsească о activitate care să se potrivească cu puterea de muncă şi priceperea
lui. Dar de ce trebuie să fie oare baby-sitter doar elevii şi studenţii? Nu pot oare bunicii, chiar şi
străbunicii, să ţină locul cărţilor cu poveşti? Nu ar da aceasta un impuls continuităţii generaţiilor? De
asemenea reiese că ocaziile de a folosi persoane în vîrstă în diferitele forme de lucru în cadrul asistenţei
sociale nu au epuizat pînă la capăt resursele vîrstnicilor. О parte integrantă din munca medicului este
încurajarea bătrînilor să-şi folosească imaginaţia. „Odihna bine meritata", atît de des citată de ceilalţi,
înseamnă de fapt că cei tineri îşi doresc să fie lăsaţi în pace.
Doctorul nu trebuie să neglijeze faptul că, de multe ori, oboseala şi epuizarea sunt sechelele pierderii
felului şi sensului în viaţa unui om Puţine situaţii pun la incercare mai mult ca aceea de a nu avea nimic
de făcut toată ziua. Ne lăsăm prea uşor inşelaţi de ciclul biologic de viaţă, cu suişurile şi coborîşurile
sale. În esenţa lui intelectuală, spirituală şi socială, omul are о сurbă a vieţii în continuă creştere prin
aceea că, intr-o oarecare măsură, el învaţă permanent fapte noi, acumulează о поиă experienţă şi păşeşte
în capitolele noi ale vieţii sale cu noi responsabilităţi. Cei în vîrstă işi pun adesea întrebări de natură
religioasă sau filosofică, pe care doctorul nu ar trebui să le ocolească.
De asemenea importante sunt sugestiile care încurajează activitaţi plănuite sau constructive. Ce
ocazii li se oferă adulţilor pentru educaţie prin difuzarea cursurilor sau a altor forme de lucru? Pacientul
trebuie de asemenea întrebat cînd a fost ultima оагă la un concert simfonic. Terapia bazată pe о
preocupare sau pe muncă, pe cluburi pentru vîrstnici şi excursii de о zi este mai mult decît recomandări,
dacă furnizează noi contacte, promovează calităţile creatoare şi întăreşte stima de sine.
Tratamentele balneare pot avea şi ele efecte pozitive dacă dau ocazia stabilirii de noi contacte
umane. Ele pot avea, totuși, efectul contrar, adica reacții depresive, dacă persoana in varstă nu se poate
adapta la atmosfera generală și se simte și mai izolata. Importantă mai este și împlinirea, în circumstanțe
date, a nevoilor erotice și sexuale. Contrar credințelor greșite care circulă, vîrstnicii nu sunt asexuali.
Pregătirea autogenă și gimnastica ușoară bine supravegheate plasează asupra sistemului nervos
autonom о încărcare gradată și atentă. Această pregătire are proprietatea de a reduce excitabilitatea
vagală. Se obțin rezultate bune și prin folosirea exercițiilor de respirație și de relaxare funcționară,
selecționate dintre formele mai active.
În acest context, să menționăm și posibilitățile oferite de confruntarea în familie pentru tratarea
tulburărilor psihosomatice a celor ce depășesc vîrsta mijlocie.
În astfel de confruntări, vîrstnicii in special prezintă dorința de a vorbi. Ei sunt extrem de
recunoscători pentru că sunt incluși în procesul terapeutic; este о confirmare că li se atribuie pentru viața
lor trecută un grad nesperat de competență. În prezența celorlalți membri de familie, ei incep să
înțeleagă treptat anumite greșeli și factori emoționali din substratul suferințelor lor și sunt capabili și
dispuși să le discute împreună. Obiectivul este clarificarea situației intregii familii și a dinamicii
implicate, în prezența unui medic oricînd gata să ofere îndrumare și ajutor făra să pronunțe condamnări.
Cu cît medicul este mai experimentat în aspectele de diagnoză și terapeutică ce apar în aceste relații, cu
atat mai mult va putea ajuta pe bătrînii respectivi și familiile lor.
În general, un tratament semnificativ va avea un dublu aspect discuție și terapii orientate somatic -
fie în forma pregătirii fizice, fie a medicației - care se completează reciproc.
Profilaxia.
Bineînțeles că nu există nici о profilaxie impotriva bătrîneții, dar există pregătiri previzibile și
adecvate care pot preveni sau întîrzia unele din consecințele cele mai grave ale acesteia. În acest sens
putem vorbi de о formă de profilaxie care, ca și celelalte, trebuie incepută cît mai devreme. Chiar la
apropierea meridianului mijlocului vieții, și înainte pe cît posibil, medicii trebuie să-și avertizeze
pacienții de anumite posibilități care se găsesc în fața lor, spre a fi folosite la pensionare. Cînd sosește
acel moment, ei vor fi în situația de a spune: „Acum, în sfîrșit, pot să fac toate lucrurile pentru care nu
am avut timp cand eram în serviciu!" Bătrîneţea devine astfel un timp al adevăratei împliniri.
Sfaturi pentru a îmbătrîni sănătos
A îmbătrîni nu este cel mai frumos lucru din lume,iar vîrsta mijlocie este cea mai frustrantă ,în
deosebi pentru femei. O parte din problemă este că îmbătrînitul vine le pachet cu nevoia unei schimbări
,dar mulți nu vor să accepte asta.Ceea ce nu știu că vîrsta de peste 40 de ani nu înseamnă haine
plictisitoare sau pantofi cuminți.
1. Antrenați-vă mintea – renunțați la orice idée despre faptul că celulele nervoase mor pe măsura ce
îmbătrînești, cercetările au arătat că persoanele angajate în diverse activități rămîn mult mai probabil
stimulate atît mintal cît și fizic și ca urmare, se bucură de o bună calitate a vieții –„Fiți deschiși pentru
noi oportunități de a învăța„.
2. Rămîneți active din punct de vedere fizic – condiția fizică permite să vă adaptați mai bine la viața
de zi cu zi,să trăiți mai mult și să fiți mai puternici chiar în fața unor problem de sănătate sau în lupta cu
proaste obiceiuri - „Căutați oportunități zilnice pentru a putea fi active din punct de vedere fizic.
3. Mîncați sănătos – incluzînd din belșug fructe,legume,cereale integrate, acest lucru vă v-a prelungi
viața.Limitarea grăsimilor saturate ,a zahărului. O dietă pentru o îmbătrînire cu succes va include și apa
din belșug.
4. Fiți atenți la atitudini – sunteți ceia ce gîndiți. De-a lungul vieții,este important să vă concentrați
asupra lucrurilor importante și să nu dați atenție celor care nu sunt cu adevărat însemnate.Dezvoltarea
capacității de a traversa greutățile și simțul umorului sunt unelte care vă pot ajuta să învingeți
dificultățile.
5. Eliminați obiceiurile dăunătoare – dacă vă doriți o viață lungă și sănătoasă,evitați în special
excesul de alcool și nicotina.
6. Hrăniți-vă spiritual – păstrați-vă credința! Indiferent care sursă de inspirație, este impotant să vă
definiți și să practicați spiritualitatea.
7. Păstrați legătura cu comunitatea – mențineți relații cu prieteni mai tineri.Prietenii tineri oferă
entuziazmul, adulții în vîrstă oferă înțelepciunea.
8. Planificați din timp – asigurați-vă că va-ți definit ceea ce este important pentru voi acum și ceea
ce va devein mai critic pe măsura ce îmbătrîniți.Nu trebuie neapărat să fiți bogat pentru a fi fericit, dar
încercați să aveți un buget pentru niște activități și un stil de viață pe care le prețuiți.
Țineți minte că anii bătrîneții pot fi cei mai bogați ani ai vieții voastre, dacă doriți să fie așa.Alegerea
,în cea mai mare parte vă aparține.
Tema 5. Bolnavul de cancer cu prognoza nefavorabila
5.1. Noţiuni fundamentale
Cancerul înseamnă adesea pentru pacient, rude şi, la fel şi pentru doctori, o anumită implicare în
concepţiile „magice" ale bolii. Cancerul este trăit ca un mister şi o pedeapsă, din cauza durerilor pe care
le provoacă, şi are o natură insidioasă, implicând inevitabil moartea. Există, în plus, o tendinţă
periculoasă ca pacienţii să devină izolaţi şi chiar stigmatizaţi, mai degrabă decât să primească ajutorul şi
atenţia cuvenite.
Reacţii cu totul asemănătoare sunt observate în concepţiile active şi pasive în legătură cu SIDA, a
cărei incidenţă este în creştere.
Situaţiile emoţionale şi periculoase pentru viaţă la care este expus pacientul sunt consecinţa
numărului mare şi a varietăţii tumorilor posibile şi a imposibilităţii de a le prevedea evoluţia. Un rol
important îl joacă personalitatea pacientului, ca şi prejudecăţile şi comportarea greşită ce se întâlnesc la
cei ce-1 înconjoară.
Anxietatea bolnavilor se centrează în jurul noţiunilor de boală incurabilă şi fatală, care-şi găseşte
imaginea în neajutorarea medicului care, la rândul lui, începe să se gândească la moarte. Alte surse de
anxietate sunt formele severe de tratament pline de risc, gândul la durerea de nesuportat şi spaima unei
morţi încete. Pentru a contracara aceste spaime, bolnavii de cancer au nevoie de rude, prieteni şi doctori
în care să-şi pună nădejdea. Mai mult, chiar şi medicul are nevoie adesea de o informaţie de bază pentru
a-şi putea exercita sarcina dificilă ce-i incumbă în îngrijirea bolnavului.
Mulţi, poate prea mulţi oameni stau în jurul pacientului când ei ajung în spital. O astfel de
confruntare dă bolnavului sentimentul singurătăţii lui de om bolnav printre sănătoşi. Discuţiile
amănunţite, poate purtate în şoaptă, lângă patul bolnavului, care nu sunt pentru el, dar sunt percepute cel
puţin în parte de către pacient, contribuie doar la accentuarea nesiguranţei lui. Aceasta împiedică în mod
serios încercările ulterioare de comunicare.
Bineînţeles că este de dorit să se comunice cu pacientul direct, „neînarmaţi". Bolnavul simte că
doctorul sau asistenta, echipaţi cu aparate ca cel de luat tensiunea, seringile etc., au un „avantaj"
imediat, dar randamentul lor mai bun este doar de factură tehnică. Activitatea exagerată sau abundenţa
de medicamente nu este în interesul pacientului; ele doar promovează o relaţie doctor-pacient într-un
singur sens.
Tendinţa de a lucra cu bolnavii la un nivel pur „tehnic" este şi mai marcată atunci când ei nu pot sau
nu vor să se exprime. Este la mijloc o neînţelegere; resemnarea, deznădejdea şi anxietatea sunt receptate
ca o respingere, cu consecinţa că aceşti bolnavi vor primi chiar mai puţină atenţie iar izolarea lor va
creşte şi mai mult. O eventuală scuză pentru eşecul stabilirii relaţiei de lucru cu pacientul este prezenţa
leziunilor şi metastazelor cerebrale.
Conştient sau nu, apare frecvent tendinţa de evitare a contactului cu bolnavii de cancer. Atitudinile
interioare sunt nesigure, în timp ce doctorul se refugiază în spatele unei faţade de obiectivitate prudentă.
Din partea medicului apar uneori Chiar temeri de a se identifica prea strâns cu pacientul şi cu rudele
sale. Insistenţele bolnavului privind pronosticul sunt înregistrate ca o confruntare cu propria sa neputinţă
şi mortalitate. Un alt motiv de relațivă neglijare a pacienţilor cu cancer de către Unele cadre medicale
este că aceştia pot fi rareori înscrişi ca un „succes clinic". La persoanele profane se constată o teamă
adânc înrădăcinată de infecţie. Dacă această atitudine de evitare a bolnavului începe să cuprindă cercul
său de cunoştinţe, rezultatul ar putea fi izolarea socială totală şi excluderea.
Un impediment îl poate constitui chiar şi preocuparea medicului pentru tratament. Uşurarea
suferinţelor bolnavului poate fi adesea înfăptuită prin medicaţie, dar nu trebuie să se uite că o altă mare
contribuţie o are atenţia dată. Nu trebuie să uităm nici că doar prezenţa la patul unui bolnav grav şi pe
moarte poate avea un efect calmant. După cum a spus Milton: „Sunt de folos şi aceia care doar stau şi
aşteaptă".
Interacţiunea tăcută cu pacientul, ajutorul personal chiar şi în lucruri mărunte, simpla prezenţă,
consimţământul de a continua apropierea de acesta, atâta vreme cât se poate, sunt toate mult preţuite de
bolnav care se simte astfel liber să pună întrebări oricând doreşte.
5.2. Informarea bolnavului asupra diagnosticului bolnavului asupra diagnosticului
Sinceritatea la patul bolnavului trebuie să fie prima noastră preocupare. Ea nu este numai obligaţia
medicului care îngrijeşte pe suferind, ci trebuie extinsă şi asupra rudelor, personalului medical cu studii
medii şi a celor care sunt chemaţi pentru ajutor spiritual (Miiller, 1967).
În practica noastră curentă să încercăm şi să dăm pacienţilor o explicaţie clară privind boala lor.
Aceasta trebuie să se facă individual, cu mare grijă şi tact având în vedere să se spună exact ceea ce
bolnavul doreşte cu adevărat să ştie. Când acest lucru este posibil, se va face de către doctorul care
tratează cazul. Să se explice totul în cuvinte alese cu grijă şi bineînţeles adaptate la situaţia respectivă,
nu dintr-odată, ci în cursul a mai multor convorbiri. Chiar şi în acest caz pot să apară obiecţii. Totuşi,
posibilitatea ca explicarea situaţiei să ducă la sinucidere a fost negată de către Fox ş.a., pe baza studiilor
asupra numărului de sinucideri la bolnavii de cancer. Deşi acest număr este mai mare la cei la care s-au
găsit tumori decât la oamenii sănătoşi, el nu se corelează cu numărul celor care îşi cunosc diagnosticul şi
cu ceea ce urmează să li se întâmple. Se obiectează adesea că pacienţii nu sunt nici cel puţin interesaţi să
li se dea o explicaţie. Acest lucru este fără îndoială adevărat doar pentru un număr restrâns de cazuri, în
care se poate presupune că în spatele lipsei de interes aparente este prezentă o anxietate mai mare decât
chiar la ceilalţi.
Explicaţia este necesar să fie dată, atât pentru medic, cât şi pentru bolnav. În primul rând,
ascunderea diagnosticului este echivalentă cu admiterea lipsei totale de speranţă şi deci cu lipsa de sens
a tratamentului. In al doilea rând, din cauza procedeelor pentru diagnosticarea urgentă care se aplică în
prezent, colaborarea cu bolnavul este indispensabilă pentru tratamentul bolii ce implică intervenţii
chirurgicale, iradieri şi citostatice.
Într-un lot de bolnavi de cancer cărora li s-au acordat tratamente psihanalitice, 40. % fuseseră
informaţi imediat asupra diagnosticului de către medicul care-i îngrijea. Situaţia lor a fost acceptată de
toţi pacienţii, dar 17 % au criticat modul, oarecum brusc, în care au fost informaţi fără o pregătire
psihologică, ca fiind lipsit de tact (Achte şi Vankhonen).
Pentru orice bolnav diagnosticul de cancer este traumatizant. Consecinţele pot fi retragerea
individului din relaţiile sociale şi interumane, regresia şi pasivitatea. în acest caz, boala este trăită ca o
ameninţare şi mai mare asupra ego-ului.
Aducându-i-se la cunoştinţă diagnosticul, pacientului nu trebuie să i se ia orice speranţă ci, pe cât
posibil, să i se ofere o direcţie de tratament Procedând în acest fel promitem de fapt bolnavilor că nu-i
vom părăsi lăsându-i singuri (Koch şi Schmelling). În cursul discuţiilor trebuie subliniate aspectele
pozitive, ceea ce întăreşte sentimentul pacientului de stima către sine, sentiment a cărui pierdere poate
altera mobilizarea rezervelor fizice și psihice de care dispune în mod normal bolnavul. O evoluţie
paralelă a acestei încrederi totale din partea pacientului poate fi resemnarea medicului. Totuşi, nici chiar
cea mai rea prognoză nu este lipsită de o scânteie de speranță. Chiar priceput şi experimentat, doctorul
nu poate spune cu siguranţă ce anume ascunde viitorul, fapt confirmat de producerea celor mai puţin
probabile răsturnări de situaţie, în ciuda unui pronostic foarte pesimist.
Recurgerea la minciuni optimiste sau la jumătăţi de adevăr aduce doar un ajutor superficial
persoanei suferinde, care simte slăbiciunea care-l "macină până la oase" şi trăieşte un sentiment de
izolare şi mai mare după ce speranţele i-au fost spulberate de evoluţia bolii. Bolnavii pot avea atunci
impresia că tratamentul se face că să fie făcut, doar de formă, ceea ce bineînţeles le măreşte anxietatea şi
deznădejdea. Totuşi speranţa întreţinută de dispoziţia medicului de a intra într-o colaborare utilă şi
sinceră, are până la sfârşit un efect favorabil asupra evoluţiei bolii.
Iată, mai jos, un exemplu de felul în care condiţiile de viaţă şi climatul terapeutic general pot
influenţa dorinţa de a trăi.
Un medic de ţară de 58 de ani a făcut un cancer de colon şi a fost operat. După 18 luni, boala a
recidivat cu metastaze şi ascite. El era conştient de diagnostic, dar nu a spus nimănui, deşi rudele sale au
dedus din comportamentul lui că ştie. Nu a vrut să se interneze în spital şi s-a lăsat tratat de un coleg
mult mai tânăr, într-un oraş de provincie. Fiul său, care şi el era medic, ajuta la tratament, dar a fost
acceptat într-un grad mai mic decât celălalt medic, care era prieten cu bolnavul. Pacientul a afirmat în
mod repetat că nu va lua analgezice şi a rămas pe această poziţie până la moarte. După trei ani a aflat că
nora sa era însărcinată şi a vrut cu orice preţ să-şi vadă nepotul. În ciuda unor simptome severe şi a
durerii intense, acest lucru a devenit preocuparea lui cea mai de seamă. El şi-a hotărât singur modul în
care să facă transfuzii, perfuzie cu plasmă şi vitamine, care erau necesare supravieţuirii. In momentul
puncţiei pentru ascite, el ghida canula colegului spunând: „Nu acolo, acolo sunt ţesuturile tumorii,
zonele canceroase. Aici e locul!" îşi făcea el însuşi puncţia prin peretele abdominal. În cele din urmă,
speranţa lui de a-şi vedea nepotul s-a realizat când, la o săptămână după naştere, copilul i-a fost arătat.
La botez, bunicul suferind avea în cameră un portret al tatălui său decedat, în aşa fel ca să fie
reprezentate patru generaţii. în cursul zilelor ce au urmat a lăsat să se creadă că este foarte vesel şi
fericit, vorbea mereu despre nepot şi a murit în pace după o săptămână, cam la 14 zile de la fericitul
eveniment.
Este în general stabilit ca pacientul să nu fie informat prematur, să spunem în timpul primei
consultaţii; trebuie ca el să-şi fi exprimat bănuielile sale (Koch şi Schmelling).
E. Kiibler-Loss a descris patru faze prin care poate trece un pacient după ce a fost informat despre
diagnostic:
1. Refuzul de a accepta realitatea bolii sale. Refugiul în izolare.
2. Mânie şi refuz.
3. Fază de negociere (întrevederi îndeosebi cu medicul).
4. Depresie.
5. Obişnuirea cu ideea. Calm şi acceptare demnă.
Pentru doctor, este important să ştie prin care din aceste etape de criză trece pacientul. Nu are sens
să i se reveleze ştirea pacientului, care începe să-şi formeze o idee despre gravitatea bolii sale, dar se
află încă în faza de negare sau respingere. Totuşi întrebările directe nu trebuie evitate. Mulţi bolnavi nu
pot înţelege mare lucru din simpla formulare a unui diagnostic medical. El trebuie prezentat într-o formă
uşor de înţeles, înainte ca orice discuţie utilă să fie posibilă. Pacienţii sunt interesaţi să ştie în primul
rând cât de mult le, rămâne de trăit, consecinţele pe care boala le va avea asupra restului vieţii lor,
încercările ce vor veni şi efectele tratamentului. întrebării tipice „Mai este vreo şansă pentru mine?" i se
poate răspunde foarte greu printr-un simplu „da" sau „nu". în realitate, bolnavul nu vrea un anumit
răspuns,ci întrebarea trebuie; socotită ca un semnal că doreşte un partener de discuţie.
Dezvăluirea faptelor nude, este de obicei evitată pe motivul că ea nu ar fi în interesul bolnavului. O
astfel de judecată ascunde destul de frecvent teama medicului ca o confruntare cu diagnosticul să nu
ducă la ruperea relaţiei doctor - pacient. În această discuţie trebuie să se înţeleagă că adevărul este doar
relațiv, că proporţiile medii de supravieţuire sau de succes nu au semnificaţie pentru un anumit pacient.
Trebuie spuse numai „adevărurile actuale" şi acestea în doze atente, legate de întrebările pacientului.
O dezvăluire nechibzuită a rezultatelor biopsiei este cu totul greşită. Ea serveşte doar ca un mijloc de
autoprotecţie pentru doctor. Când constatăm nevoia pacientului de a nega aspectul malign trebuie să o
respectăm, deoarece este forma unui mecanism de protecţie. Să fie totuşi clar că o prea puternică
implicare în tendinţele de apărare nerealiste ale bolnavului poate conduce la ruperea comunicării,
îndeosebi când atât doctorul, cât şi pacientul participă împreună la negarea adevărului. Rezultatul este
izolarea mai mare a bolnavului de doctor şi de familie. Baltrusch (1969) recomandă deci ca bolnavul să
fie ajutat să privească în faţă noua realitate şi să primească ajutorul necesar pentru a renunţa la tendinţele
patologice de apărare şi negaţie.
Pe măsură ce boala înaintează, mulţi bolnavi renunţă la negaţie şi intră în faza în care se revoltă cu
amărăciune împotriva soartei, căutând un ţap ispăşitor, pe care-1 găsesc frecvent în persoana doctorului,
a cadrelor medicale sau a membrilor familiei. Este foarte grea îngrijirea unui bolnav în timpul acestei
faze.
Cercetările psihologice ale lui Sapir arată că adesea medicii acuză rudele apropiate ale bolnavului de
a nu se manifesta corespunzător cu natura tragică a situaţiei. Invers, în mijlocul anxietăţii şi ignoranţei,
doctorul devine adesea ţapul ispăşitor al familiei.
In rolul lui de colaborator, medicul poate fi acela care să-1 facă pe bolnav să treacă mai uşor prin
fazele de opoziţie, speranţă şi disperare. Sunt sentimente care trec deseori brusc unul într-altul, dar pot
exista şi simultan, generând nesiguranţa şi determinând bolnavul să caute un mijloc de orientare.
Experienţa unei colaborări sincere, care poate anterior a lipsit, constituie o trăire de o măre valoare, care,
împreună cu reducerea senzaţiilor fizice, poate ajuta ca bolnavul să se împace cu moartea apropiată.
Moartea devine uneori o problemă personală şi nu numai rezultatul final al bolii. Este ceea ce Rilke
ilustrează în Caietele lui Malte Laurids Brigge, când scrie:
“Acest minunat hotel este foarte vechi. Încă din epoca regelui Clovis se murea aici în câteva paturi.
În prezent se moare aici în cinci sute cincizeci şi nouă de paturi. În serie bineînţeles. Este evident că,
dată fiind o producţie atât de marc, fiecare moarte individuală nu este prea grozav realizată, dar de altfel
aceasta nu importă. Numărul este ceea ce contează. Cine mai acordă vreo valoare unei morţi bine dusă
la capăt? Nimeni. Nici bogaţilor, care ar putea totuşi să-şi ofere acest lux, nu le mai pasă; dorinţa de a-ţi
avea moartea proprie devine din ce în ce mai rară. Peste câtva timp va deveni tot atât de rară ca o viaţă
personală. Pentru că, Doamne, totul rezidă în asta. Soseşti, găseşti o existenţă de-a gata, nu ai de făcut
decât s-o împodobeşti. Vrei să pleci sau, mai degrabă, eşti forţat s-o părăseşti: şi pe deasupra fără nici un
.efort . Voila votre mort, monsieur. Se moare de bine de rău, se moare de moartea care face parte din
maladia de care suferi (căci de când cunoaştem toate bolile, se ştie perfect că diferitele sfârşituri în
moarte depind de maladii şi nu de oameni, iar bolnavul numai are, ca să spunem aşa, nimic de făcut)"
De abia în ultimii douăzeci de ani psihiatrii au dedicat timp şi efort apreciabil aspectelor patologice
ale anxietăţii, în special sindromului de panică. Totuşi crizele de panică fuseseră de mult descrise de
Sigmund Freud în cartea sa despre impulsii şi fobii.
În manualul de statistică şi diagnoză al maladiilor mintale publicat în 1980 (DSM-III), termenul de
nevroză anxioasă din ICD-9 a fost subdivizat în sindromul de panică şi sindromul de anxietate generală.
Diferenţa esenţială între aceste sisteme este următoarea: ICD-9 insistă asupra aspectelor legate de
patogeneză şi astfel se înscrie în modelul lui Kraepelin al maladiilor mintale. DSM-III conţine totuşi
numai diagnoze cuantificabile, definiţiile lor fiind standardizate, ceea ce constituie uri avantaj
indiscutabil.
În 1987 a apărut ediţia revăzută a DSM-III. Se dau mai jos definiţiile DSM-III-R (revizuit) pentru
anxietate şi panică.
Criterii de diagnostic pentru starea de panică.
A. Într-un anumit moment din cursul tulburării, una sau mai multe crize de panică (perioade
distincte de frică sau senzaţie de rău intensă) s-au produs (1) în mod neaşteptat, adică nu au apărut
imediat înainte sau în contact cu o situaţie care cauza aproape întotdeauna anxietatea, şi (2) nedeclanşate
de situaţii în care persoana se găsea în centrul atenţiei altora.
B. Fie că s-au produs patru crize, definite ca la A, într-o perioadă de patru săptămâni, fie că una sau
mai multe crize au fost urmate de o perioadă de cel puţin o lună de frică persistentă de a avea o altă
criză.
C. Cel puțin patru din următoarele simptome s-au manifestat în cursul a cel puţin uneia din crize:
(1) respiraţie scurtă (dispnee) sau senzaţii de sufocare
(2) ameţeală, stări de pierdere a echilibrului sau leşin
(3) palpitații sau puls accelerat (tahicardie)
(4) tremurături sau zgâlţâit
(5) transpiraţie
(6) senzaţie de strangulare
(7) greaţă sau deranjare abdominală
(8) depersonalizare sau pierderea simţului realității
(9) amorţeli sau furnicături (parestezie)
(10)zvâcniri de sânge în obraji (înroşiri) sau senzații de frig
(11)durere sau senzație de greutate în piept
(12)frică de moarte
(13)frica de a nu înnebuni sau de a înfăptui ceva necontrolat
Notă: crizele cuprinzând patru sau mai multe simptome sunt crize de panică; crizele implicând mai
puţin de patru simptome sunt crize cu simptome limitate (vezi agorafobia fără antecedente de panică).
D. În timpul unor crize, cel puţin patru din simptomele C s-au produs brusc şi au crescut în
intensitate în decursul a zece minute de la începutul primului simptom observat în criză.
E. Nu s-a putut stabili dacă un factor organic a iniţiat şi a menţinut tulburarea, de exemplu,
intoxicaţia cu amfetamina sau cu cafeina, hipertiroidismul.
Notă: prolapsul valvei mitrale poale fi o condiţie asociată, dar nu înlătură diagnosticul de panică.
Criterii de diagnostic pentru anxietatea generală
A. Anxietate şi grijă nerealistă sau excesivă (aşteptare aprehensiva) în două sau mai multe
împrejurări din viaţă, de exemplu, grija de a nu i se întâmpla ceva rău unui copil (care nu este în pericol)
şi, grija financiară (fără motiv plauzibil) pentru o perioadă de şase luni sau mai mult, în care persoana a
suferit mai multe zile de aceste griji. La copii şi adolescenţi acestea pot lua forma anxietăţii şi griji
privind realizările şcolare, sportive şi sociale. .
B. Dacă o altă tulburare este prezentă, centrarea anxietăţii şi grijii din A nu este legată de aceasta, de
exemplu în anxietate sau grijă, bolnavul nu se teme de o criză de panică (ca în panică), nu se jenează în
public (ca în fobia socială), nici de contaminare (ca în maladia compulsiv-obsesivă), şi nici nu îi este
teamă că va câştiga în greutate ca în anorexia nervoasă.
C. Tulburarea nu apare numai în cursul unei anomalii de dispoziție sau în stare psihotică.
D. Cel puţin şase din următoarele optsprezece simptome sunt adesea prezente la
anxioşi (nu sunt incluse simptomele prezente numai în crizele de panică)
Tensiune motorie
1. tremurături, spasme sau senzaţie de zgâlţâială
2. încordare musculară, dureri acute, dureri vagi
3. nelinişte
4. obosire rapidă
Hiperactivitate autonomă
5. respiraţie scurtă (dispnee) sau senzaţii de sufocare
6. palpitaţii sau puls accelerat (tahicardie)
7. transpiraţie sau mâini reci, umede
8. gură uscată
9. ameţeală sau senzaţie de cap gol
10. greaţă, diaree sau alte tulburări abdominale
11. înroşirea şi încălzirea obrajilor sau senzații de frig
12. urinare frecventă
13. greutate la înghiţit sau nod în gât
Vigilenţă şi stare de alertă
14. stare de tensiune permanentă sau de situaţie la limită
15. tresărire exagerată la semnal extern
16. dificultate de concentrare sau cap gol din cauza anxietăţii
17. dificultate de a adormi sau de a dormi
18. iritabilitate
E. Nu se poate stabili dacă un factor organic a declanşat sau menţinut tulburarea, de exemplu,
hipertiroidismul, intoxicarea cu cafeina.
În divizarea conceptului de nevroză anxioasă descris anterior, DSM-III-R diferenţiază următoarele:
fobia socială, fobia simplă şi anxietatea generală. În desfăşurarea aspectelor se poate include panica, cu
sau fără agorafobie, sau agorafobia fără panică. Categoriile restante ale anxietății cuprind tulburările
obsesiv-compulsive şi simptomele posttraumatice. De primă importanţă în practică este distincţia făcută
între sindromul de panică şi sindromul anxietății generale, experienţa arată că medicamentele
antidepresive sunt indicate mai ales la primul şi anxioliticele pentru ultimul.
Deoarece OMS a elaborat ICD-10, planificată să intre în vigoare în 1992, în timp ce Asociaţia de
psihiatrie americană a şi dat clasificarea ei revizuită DSM-HI-R (1987), se poate aştepta ca să existe un
oarecare acord între cele două sisteme, dar nu o standardizare. În zonele de limbă germană este
favorizată ICD-9 în domeniul epidemiologie clinic, în vreme ce DSM-III-R are prioritate în instituţiile
angajate puternic în cercetare.
În ce priveşte medicul generalist, îi este necesară diferenţierea între diferitele sindrome acolo unde ar
putea să influenţeze tratamentul. Când cineva suferă constant de simptome care în general pot fi descrise
ca nervozitate, tensiune şi frică, o posibilă diagnoză este sindromul general de anxietate. Deşi este
fundamental dificil de făcut distincţia între anxietate şi dispoziţia depresivă, rămâne de clarificat dacă
sindromul de anxietate generală există independent sau este o parte a sindromului depresiv.
NT: în engleză: International Classification of Diseases (ICD).
NT: în engleză: Statistical Manual of Mental Disorders (DSM- III).
Conștient Inconștient
Mecanisme de
Descărcare, apărare
rezolvare rațională
Fobie, nevroză
compulsiv-
obsesivă
Conversie
Acut
Isterie, raptus,
stupoare
Cronic
Fără modificări
organice
Nevroză de organ
Cu modificări
organice
Boală
psihosomatică
Anxietate cronică
sau reacție de stres
Cronic
Depresie de
Anxietatea epuizare
Anxietate acută
Acut
sau reacție de stres
Depresie endogenă
Depresie
endogenă
Tulburare
psihosomatică,
Evoluție nevrotică nevroză de
organ,
modificare
Somatizare funcțională
Nevroză
Defecțiune
organică
Depresie
mascată
Boală
psihosomatică,
modificări
Fig. 8 Relația anxietății cu boala structurale
psihosomatică și psihică.
6.6 Tratamentul sindromului de anxietate.
Dialogul dintre medic şi pacient este cea mai importantă parte a tratamentului, întrucît are o acţiune
de catharsis în îndepărtarea anxietăţii. Mai mult, în timpul consultaţiei şi a interviurilor ulterioare, se iau
deciziile privind celelalte tipuri de terapie ce se pot aplica. Astăzi, pregătirea autogenă este prima care
vine în minte. Totuşi dacă anxietatea apare "în situaţii şi împrejurări specifice se poate folosi metoda
intenţiei paradoxale, aşa cum a fost enunţată de Frankl. Anumiţi pacienţi, de exemplu, reacţionează la
anxietate în anumite situaţii, roşind. De obicei, simplul gând de a roşi este suficient pentru a declanşa
anxietatea privind situaţia dată. Folosind metoda intenţiei paradoxale pacientul este antrenat să se
pregătească pentru, actul roşirii, chiar exagerînd, şi în multe cazuri manifestarea încetează să se producă.
Tratamentul folosind psihiatria psihanalitică sau tehnicile neanalitice în sens îngust este îndeosebi
indicat la neadaptarea nevrotică şi boala psihosomatică. Ca şi în cazul analizei directe pe termen scurt
elaborată recent, aceste procedee trebuie efectuate numai de specialişti.
După cum s-a explicat pe larg în capitolul despre tulburările sexuale grupurile Balint sunt de mare
ajutor medicului generalist, învăţându-1 cum să procedeze cu problemele psihice ale pacienţilor săi.
Acest lucru este bineînţeles la fel de adevărat în cazul problemelor de anxietate. În aceste şedinţe,
doctorii se confruntă cu propriile lor trăsături psihodinamice, care în anumite condiţii pot avea o
influenţă negativă asupra eficienţei tratamentului şi a validităţii diagnozelor. ''Psihoterapia de grup s-a
dovedit preţioasă în tratarea stărilor de anxietate de origine socială, ca însingurarea.
Terapia comportamentală îşi are şi ea locul său în acest context psihoterapeutic. După cum s-a
explicat anterior trebuie construită o scară cu situațiile care au declanşat anxietatea, pentru a fi utilizată
în procesul de desensibilizare. În şedinţe succesive, stimulii care au produs reacţii de anxietate mai slabe
vor fi prelucraţi prin antrenarea simultană pentru relaxare. Acest procedeu va fi aplicat progresiv în
trepte la următoarele şedinţe, până când pot fi rezolvaţi factori declanşatori mai puternici fără să se
suscite anxietatea.
Pe lângă fizioterapie şi terapie ocupaţională, terapia prin artă poate ajuta mult la combaterea
sindromului de anxietate. Un lucru creator nu numai că dezleagă anumite afecte, dar de asemenea le
aduce la lumină. Jacobi a arătat că terapia artistică a imprimat eficienţă psihoterapiei într-un mod
asemănător analizei viselor, deoarece tablourile pot fi şi ele interpretate. În sfârşit, nici un capitol asupra
anxietăţii nu ar fi complet fără menţionarea terapiei medicamentoase. Datorită progreselor rapide din
domeniul psihofarmacoterapiei este acum posibilă influenţarea sindromului de anxietate în multe
privinţe, prin mai multe grupuri diferite de medicamente.
Psihofarmacoterapia
În practica generală, anxietatea şi simptomele ei somatizate sunt tratate în multe cazuri prin
farmacoterapia combinată cu terapia prin interviu. Ultima tinde să predomine ca singura terapie doar
printre psihiatri. Grupul de medicamente şi combinațiile mai frecvent prescrise de medicii generaliști
este prezentat în figura 9.
Sumar: Tema 1 discută premisele care au stat la baza apariţiei şi dezvoltării psihologiei sănătăţii,
obiectivele şi domeniile sale de activitate. Sunt prezentate principalele paradigme de studiu şi
intervenţie, de la cele cognitive şi comportamentale la paradigmele feministe, constructiviste, culturale
şi comunitare. Sunt puse în discuţie tipurile de cunoştinţe şi abilităţi pe care un psiholog care activează
în domeniu trebuie să le posede. Se face distincţia dintre diverşi termeni şi discipline cu obiective relațiv
asemănătoare cu cele ale psihologiei sănătăţii, cum sunt psihologia medicală, psihosomatica, medicina
comportamentală, psihologia clinică, consilierea şi psihoterapia.
Exerciţii şi aplicaţii
1.O clinică de cardiologie îşi propune să angajeze un psiholog, iar dumneavoastră participaţi la
concursul pentru ocuparea postului respectiv. Motivaţi angajatorului utilitatea, într-o asemenea clinică, a
unui psiholog specializat în domeniul psihologiei sănătăţii, specificând principalele.
2. Argumentaţi rolul cercetării în munca psihologului care lucrează în domeniul psihologiei
sănătăţii.
3. Discutaţi principiul: “Există interacţiuni complexe între somatic şi psihic”
4. Pe baza informaţiilor obţinute în cadrul acestui modul, de ce consideraţi că psihologia clinică a
fost menţionată ca disciplină care condiţionează performanţele în cadrul acestei discipline?
D5 D4 D3 D2 D1 C1 C2 C3 C4 C5 C6
Fig. 2.3. Modelul bio- psiho- social al sănătății și bolii (adaptat după ENGEL, 1977)
Biologic (Virusuri, bacterii, leziuni),
Psihologic (Comportament, convingeri, coping, stres, durere),
Social (Clasă, grup, muncă, etnicitate, religie)
Odată cu apariţia modelului biopsihosocial s-au petrecut transformări în accentele puse pe diverse
aspecte ale sănătăţii şi bolii, de la:
BOALĂ ACUTĂ la BOALA CRONICĂ
BOALĂ la SĂNĂTATE
ÎNGRIJIREA ÎN SPITAL la ÎNGRIJIREA IN COMUNITATE
TRATAMENT la ÎNGRIJIRE
ABORDARE CURATIVĂ la ABORDARE PREVENTIVĂ
INTERVENŢIE la MONITORIZARE
PACIENT la PERSOANĂ
Alte concepte fundamentale în ştiinţele medicale şi sociale ale sănătăţii şi bolii, relaţionate cu cele
prezentate mai sus, care sunt indicatori relevanţi pentru starea de sănătate a unei populaţii sunt: Speranţă
de viaţă; Mortalitatea generală şi specifică; Mortalitatea infantilă; Mortalitatea maternă; Fertilitate;
Morbiditate; Prevalenţă; Incidenţă;
Vulnerabilitate (generală şi specifică)
Condiţii de risc
Grupuri de risc
Comportament de risc
Factori de risc
Relaţia dintre factorii de vulnerabilitate şi riscul pentru bolii este redată în figura 2.4.
Grupuri de risc: Șomeri, imigranți, minorități etnice, homosexuali, părinte unic, însingurați.
Condiții de risc: Sărăcie, discriminare socială, inegalități sociale, locuințe precare, muncă
stresantă, mediu poluat.
Factori de risc: Hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, obezitate, stimă de sine scăzută,
control redus, pesimism.
Comportament de risc: Consum de droguri, abuz de alcool, fumat, sex neprotejat, sedentarism,
dietă nesănătoasă.
Creșterea ratei bolilor ce pot fi prevenite: Boala cardiovasculară, artrite, cancer, astmă, diabet,
boli infecțioase.
Variabilele de risc pot fi clasificate şi după alte două criterii (a distanţei dintre risc şi îmbolnăvire,
respectiv a rolului acestora în relaţia cu patologia), şi anume în factori:
A: Proximali (eg. Fumat, alcool); Distali (factori macro-sociali); Intermediari (eg. ocupaţie, familie,
sistem medical)
B: Predispozanţi (eg. convingeri, fumat); De precipitare (eveniment stresant); De menţinere
(convingeri, fumat)
Sumar: Tema 2 prezintă dimensiunile, componentele şi gradele procesului de sănătate, argumentând
de ce sănătatea nu se reduce la absenţa bolii. Boala este descrisă în relaţie de continuum cu sănătatea.
Starea de bine, cu dimensiunile sale : acceptare de sine, relaţii interpersonale pozitive, autonomie,
control, sens şi scop şi dezvoltare personală este o componentă fundamentală a stării de sănătate.
Calitatea vieţii, din punct vedere fizic, psihic, social, comportamental şi economic este afectată negativ
în condiţii de boală şi tratament. Sunt descrise şi aduse argumente pro şi contra modelelor biomedicale
şi biopsihosociale explicative ale sănătăţii şi bolii.
Exerciţii şi aplicaţii:
1. Ilustraţi printr-un exemplu, cele patru componente ale sănătăţii. Descrieţi pe scurt
comportamentul unui medic care îşi abordează pacienţii exclusiv din perspectiva modelului biomedical.
2. Explicaţi includerea acceptării de sine între dimensiunile sănătăţii.
3. Prezentaţi unui prieten care doreşte să renunţe la fumat relaţia: conştientizare – cunoştinţe –
convingeri – comportament –sănătate optimă – calitatea vieţii.
8.3.5. Robusteţea
Conceptul de robusteţe (hardiness) a fost introdus de Kobasa (1979) ca fiind o variabilă individuală
cu semnificaţie în rezistenţa la stres. Robusteţea a fost definită ca o dispoziţie de personalitate, manifestă
la nivel cognitiv, emoţional şi comportamental. Trăsătura rezultă din percepţia controlului personal, al
valorii şi semnificaţiei implicării şi din percepţia evenimentelor şi schimbărilor de viaţă ca stimulante.
Conform autoarei, robusteţea implică următoarele trei caracteristici:
control
angajare
provocare/stimulare.
Controlul exprimă convingerea că evenimentele pot fi controlate şi influenţate; această convingere
nu implică expectaţii naive privind un control total al evenimentelor ci mai degrabă perceperea
abilităţilor proprii de a se raporta activ la mediu, de a-şi asuma cu responsabilitate propria soartă.
Angajarea exprimă tendinţa implicării şi persistenţei în scopul propus, convingerea că evenimentele
au sens şi semnificaţie. Altfel spus, angajarea se referă la abilitatea de a crede în importanţa acţiunilor
întreprinse, de a avea un interes real pentru diversele domenii ale vieţii: profesie, familie, relaţii
interpersonale, instituţii sociale.
Provocarea este o caracteristică a robusteţii ce derivă din percepţia schimbărilor ca un aspect normal
al vieţii care pot oferi şanse de dezvoltare personală; datorită flexibilităţii cognitive şi toleranţei
ambiguităţii experienţele noi sunt căutate şi interpretate ca situaţii stimulante şi benefice. Provocarea se
exprimă şi prin tendinţa orientării spre viitor.
Constructul de robusteţe a fost elaborat pe baza rezultatelor unui studiu prospectiv ce a urmărit timp
de şapte ani peste 900 de subiecţi din punctul de vedere al relaţiei dintre nivelul stresului şi incidenţa
bolilor. Datele cercetării susţin că anumiţi subiecţi rămân sănătoşi în ciuda stresului intens la care sunt
supuşi datorită unor particularităţi de personalitate descrise de autori sub numele de robusteţe.
Robusteţea este o caracteristică ce se structurează prin experienţele bogate, variate şi recompensatorii
avute în copilărie, adolescenţă şi tinereţe. Fundamentul teoretic al conceptului se bazează, după
afirmaţia autorilor, pe teoria psihologiei existenţiale a lui E. Fromm şi pe principiile psihologiei lui G.
Allport. Astăzi conceptul este inclus în categoria factorilor cognitivi ce exprimă atitudini şi convingeri
faţă de lume şi a generat în ultimul deceniu un considerabil interes şi un număr apreciabil de cercetări.
8.3.7. Optimismul
Publicarea cărţii Helplessness: on Depression, Development and Death de către Seligman şi colab.
(1975), unde prin contrast cu aspectul cercetat autorul pomeneşte de "optimism învăţat", poate fi
considerat momentul care iniţiază studiile asupra optimismului. De altfel, 16 ani mai târziu Seligman
publică o carte intitulată Learned Optimism, carte care indică noua orientare din Psihologia Sănătăţii.
Scheier şi Carver (1992) definesc dispoziţia spre optimism ca tendinţă generală, relațiv stabilă, de a
avea o concepţie pozitivă asupra viitorului şi experienţelor vieţii. Conceptul este derivat din teoria
autoreglării comportamentului în funcţie de anticiparea efectelor. În acest sens, optimismul mai este
definit ca o structură cognitiv-motivaţională caracterizată prin reprezentări mentale şi expectanţe
pozitive privind atingerea scopurilor propuse. Persoanele care privesc viaţa cu optimism - evaluează
pozitiv mediul social şi fizic, investesc mai mult efort pentru a preveni problemele sau pentru a le
transforma, savurează mai mult viaţa, se ajustează mai eficient la stres şi boală.
În contrast cu optimismul este descris stilul pesimist - caracterizat prin expectaţii negative privind
efectul acţiunilor întreprinse. Pesimiştii reacţionează la situaţii problematice şi dezamăgiri prin
renunţare, evitare şi negare. Repercusiunile stilului pesimist sunt agravate de asocierea cu un stil
atribuţional intern, stabil şi global. Pesimismul din perioada de tinereţe s-a dovedit a corela cu
deteriorarea stării de sănătate la adultul de vârstă medie şi înaintată prin mecanisme imunologice.
Optimismul este interpretat ca o "trăsătură magică" în predicţia sănătăţii şi a stării de bine, a
emoţiilor pozitive şi a recuperării din boală. În studiile lui Scheier şi Carver (1986) efectuate pe un lot
de paciente cu cancer mamar şi pe un grup de pacienţi supuşi unei intervenţii chirurgicale cardiace,
optimismul a apărut a fi un bun predictor în recuperarea post-chirurgicală şi rata de supravieţuire.
Prezenţa optimismului la studenţi la început de semestru a corelat semnificativ cu un număr redus de
simptome somatice la sfârşitul semestrului şi a sesiunii de examene (Scheier şi Carver, 1989). S-au pus
în evidenţă mai multe căi prin care optimismul influenţează sănătatea fizică şi psihică. În primul rând se
sugerează că optimismul influenţează efortul oamenilor de a evita bolile prin atenţia acordată
informaţiilor despre factorii de risc; în al doilea rând se afirmă că optimismul este un predictor pentru
copingul activ în situaţiile de stres şi pentru utilizarea redusă a formelor de coping evitativ, prin negare
şi retragere; de asemenea, optimismul poate influenţa starea de sănătate şi prin tendinţa de a-şi menţine
dispoziţia afecțivă pozitivă chiar în situaţii de stres acut. Există şi autori care încearcă să dovedească că
nu atât prezenţa optimismului are efect benefic asupra sănătăţii, cât absenţa pesimismului, cu efectul său
imunosupresiv.
Din argumentele aduse, rezultă că optimismul este o caracteristică care are întotdeauna efecte
benefice. În ciuda unor rezultate încurajatoare, au apărut o serie de întrebări privind efectul
optimismului, în special în cazul aşa-numitului optimism nerealist sau naiv. Autorii dovedesc că
optimismul poate corela cu efecte negative în cel puţin două situaţii: când optimismul determină un
comportament pasiv iar efectul pozitiv este aşteptat de la şansă, divinitate sau ajutorul unui prieten; sau
în situaţiile care deşi sunt netransformabile, optimistul persistă cu tenacitate în schimbarea lor.
Exerciţii şi aplicaţii:
1 M.A. are 56 de ani și în ultima vreme s-a simţi foarte rău. I s-au făcut numeroase analize, dar de
fiecare dată când se interesează în privinţa rezultatelor, medicul şi familia evită să răspundă sau oferă
informaţii foarte evazive. Comentaţi posibilele efecte din perspectiva afirmaţiei: Oamenii au o nevoie
fundamentală de semnificaţii.
2 Doi prieteni încearcă să renunţe la consumul de alcool. Unul dintre ei are un locus de control
preponderent intern, iar celălalt - preponderent extern. Descrieţi influenţa acestui factor asupra hotărârii
luate.
3 Ilustraţi, pe marginea unui exemplu efectele negative pe care le poate avea optimismul nerealist.
4 Consideraţi autoeficacitatea ca fiind o trăsătura globală sau una specifica, dependenta de domenii
de activitate? Argumentaţi răspunsul.
8.4. Rolul comportamentului în sănătate
-5/săptămână)
-90% din capacitatea cardiacă maximă)
-60 minute)
4. Somn, relaxare:
-8 ore de somn zilnic
Efectele alcoolului
Există două tipuri de efecte ale consumului de băuturi alcoolice: efectele de scurtă durată şi efectele
pe termen lung. Efectele imediate ale consumului de alcool sunt o uşoară relaxare, inhibiţii mai reduse şi
reacţii mai lente. Cu cât este consumat mai mult alcool, cu atât acesta va produce mai multe modificări
la nivel cognitiv, emoţional şi comportamental. Consumul de alcool în cantităţi mari şi pe o perioadă
îndelungată poate duce la tulburări somatice şi psihologice grave. Alcoolul este o substanţă toxică, care
are ca şi consecinţe: ciroza, boli cardiace, ulcer, cancer, boli psihice, afecţiuni fatale ale creierului.
Una dintre cele mai grave consecinţe ale consumului de alcool este alcoolismul. Organizaţia
Mondială a Sănătăţii consideră alcoolismul o boală. Este o boală cronică, progresivă şi potenţial fatală
prin consumul necontrolat de alcool. Alcoolismul nu este o problemă de imoralitate sau de caracter slab.
Alcoolicii sunt persoane bolnave care au nevoie de sprijin şi tratament. Există o serie de instituţii şi
asociaţii care au ca obiectiv recuperarea tinerilor şi adulţilor dependenţi de alcool. Unul dintre
programele cu eficienţă ridicată în recuperare dezvoltat şi în ţara noastră este cel al Asociaţiei
Alcoolicilor Anonimi (AA) ce oferă materiale informative şi servicii de consiliere şi terapie pentru
persoanele dependente (adolescenţi şi adulţi) şi pentru familiile acestora.
Tipurile de droguri
1. droguri de stimulare (cannabis, amfetamine, cocaina) – accelerează funcţionarea sistemului
nervos central, producând alertă şi excitabilitate. Tinerii consumă aceste droguri din nevoia de senzaţii
tari, iar ca efect principal este deformarea imaginii realităţii şi scăderea percepţiei riscului.
2. droguri de relaxare (tranchilizante, barbiturice, sedative) – cunoscute şi sub numele de sedative,
încetinesc activitatea sistemului nervos central, produc o stare de relaxare şi induc somnul. Tinerii care
consumă aceste droguri simt nevoia de a se proteja de solicitările şi stimulările din mediu, de a evita
confruntarea cu problemele, din sentimentul de neputinţă în a face faţă solicitărilor. Efectele posibile
sunt: vorbire neclară, dezorientare, comportament specific stării de ebrietate.
3. droguri halucinogene sau psihedelice (L.S.D., ecstasy, mescalina) - produc tulburări ale
funcţionării intelectuale, inducând o stare pseudopsihotică cu iluzii şi halucinaţii. Efectele posibile sunt:
o percepţie alterată a timpului şi distanţei, euforie şi comportament dezorientat.
Cei mai importanţi factori care duc la formarea unor atitudini pozitive faţă de droguri sunt:
1. curiozitatea - mulţi tineri cred că dacă consumă droguri o singură dată nu vor deveni dependenţi,
dar în realitate este greu să te opreşti; anumite droguri dau dependenţă după o singură doză;
2. rezolvarea problemelor - este important ca tânărul să înţeleagă că primul pas în rezolvarea
problemelor este recunoaşterea lor şi nu evitarea acestora prin consumul unor substanţe;
3. formarea unei imagini sociale - un tânăr care consumă droguri crede că poate câştiga aprecierea
şi respectul celorlalţi, dar de cele mai multe ori este izolat de colegi şi prieteni şi creşte riscul de a se afla
în situaţii ridicole;
4. presiunea grupului - să fie la fel ca ceilalţi din grup; unii tineri consumă droguri pentru că
prietenii lor consumă şi ei droguri;
5. o stimă de sine scăzută - un tânăr cu o stimă de sine scăzută poate consuma droguri pentru a se
simţi mai curajos, mai valoros sau mai interesant; în realitate însă, consumul de droguri te controlează şi
manipulează şi duce la pierderea libertăţii de decizie;
6. un răspuns la singurătate - unii tineri pot consuma droguri datorită problemelor pe care le au, a
dificultăţilor de relaţionare şi comunicare.
Oamenii pot avea convingeri total eronate fată de riscul implicării lor în consumul de substanţe, ca
de ex.:“Consumul unui drog o singură dată nu are efecte negative.”
“Eu nu pot deveni dependenţi.”
“Este uşor să te opreşti dacă doreşti.”
“Consumul de alcool sau droguri îţi rezolvă problemele.”
“Drogul te face să comunici mai uşor. “
“Drogul te face să te simţi liber!”
“Numai indivizii slabi ajung dependenţi de droguri!”
“Drogurile sunt oferite numai de străini!”
Mesajele transmise in programele de prevenție a consumului de droguri, trebuie să pună în evidenţă
efectele grave ale consumului de droguri:
Profesorii-consilieri au responsabilitatea de a semnala comportamentele directe şi indirecte ale
consumului de droguri şi a solicita ajutorul părinţilor şi a specialiştilor în abordarea elevului care
consumă droguri. Comportamentele indirecte nu înseamnă în mod obligatoriu consum de droguri dar
pot să constituie semne de alarmă. Pot fi observate mai multe astfel de comportamente, cele mai
cunoscute fiind:
schimbarea bruscă a comportamentului, elevul nu mai este aşa cum era înainte;
trece fără motiv de la veselie la tristeţe;
devine agresiv fără motiv;
îşi pierde apetitul chiar şi pentru alimentele favorite;
îşi pierde interesul faţă de şcoală, activităţile preferate (film, muzică, artă, sport, lecturi);
este somnolent şi apatic fără motiv;
are probleme financiare şi îi dispar lucruri de valoare (ceas, casetofon, bicicletă);
şi-a schimbat grupul de prieteni;
îşi ascunde noii prieteni şi nu vorbeşte despre preocupările lor;
este în compania unor persoane care consumă alcool sau droguri;
prezintă modificări afective şi comportamentale: este mai agresiv sau mai ostil, devine izolat,
retras sau deprimat;
are probleme acasă datorită consumului de alcool sau droguri;
consumă alcool sau droguri în cantităţi mari;
devine iritat şi necomunicativ când cineva îi pune întrebări despre consumul de alcool sau
droguri, neagă că ar avea o problemă;
utilizează alcool sau droguri cu regularitate şi în anumite perioade ale zilei (în fiecare seară sau
în fiecare dimineaţă înainte de a merge la şcoală);
continuă să consume alcool chiar şi când ceilalţi nu mai consumă (de exemplu, la o petrecere);
are probleme de memorie – uită evenimente care s-au petrecut în timpul consumului de alcool
sau droguri;
este “beat” sau “ameţit” la şcoală;
pleacă de la şcoală pentru a consuma alcool sau droguri;
rămâne corigent sau repetent;
are probleme la şcoală datorită consumului de alcool sau droguri;
îşi asumă riscuri în timpul consumului de alcool sau droguri, cum ar fi sexul neprotejat;
încalcă legea când este sub influenţa alcoolului sau drogurilor;
conduce maşina sub influenţa alcoolului sau drogurilor;
este implicat în accidente de maşină cauzate de consumul de alcool sau droguri.
Valorile sexualităţii:
Sexualitatea este o componentă sănătoasă şi naturală a vieţii.
Toate persoanele sunt sexuale.
Sexualitatea include dimensiuni fizice, etice, spirituale, psihologice şi emoţionale.
Toate persoanele au dreptul şi obligaţia să ia decizii sexuale responsabile.
Toate deciziile sexuale au consecinţe emoţionale, comportamentale sau de sănătate.
Indivizii şi societatea beneficiază când copii discută despre sexualitate ca de un proces natural în
atingerea maturităţii psihice.
Implicarea prematură în comportamente sexuale presupune riscuri.
Tinerii au dreptul la acces la informaţie despre serviciile de planificare familială şi îngrijire
medicală.
Persoanele îşi exprimă sexualitatea în moduri diferite.
Oamenii trebuie să respecte şi să accepte diversitatea valorilor şi credinţelor despre sexualitate
care există în comunitatea respectivă.
Abstinenţa sexuală este cea mai eficientă metodă de a preveni sarcina nedorită şi infecţia
HIV/SIDA.
Educaţia pentru sănătatea sexuală este un proces de formare de atitudini, convingeri şi valori
despre identitate de sine, imagine corporală, relaţii interpersonale, intimitate şi iubire, comunicare,
decizie şi responsabilitate. Educaţia sexuală se adresează componentelor psihologice (cognitivă,
emoţională, comportamentală) sociale, spirituale şi biologice ale sănătăţii. Programele eficiente de
educaţie psihosexuală se focalizează pe atingerea a 4 obiective fundamentale:
1. formarea de convingeri, valori şi atitudini despre sine şi ceilalţi - oferirea unui cadru adecvat în
care adolescenţii să aibă posibilitatea de a-şi explora propria persoană şi evalua atitudinile sexuale cu
scopul dezvoltării propriilor valori. Formarea acestor valori are ca şi suport dezvoltarea stimei de sine şi
a responsabilităţii faţă de sine şi faţă de ceilalţi în manifestarea sexualităţii; a capacităţii de a face
distincţia dintre iubire şi atracţie sexuală, iubire şi camaraderie; a înţelegerii consecinţelor
comportamentului sexual activ; a menţinerii unui echilibru între nevoia de independenţă şi rolul de
fiu/fiică, elev, frate/soră; a capacităţii de a spune NU, respectiv de a accepta un refuz; perceperea
efectelor streotipiilor de gen social asupra propriei persoane (ex. pentru că sunt fată/băiat trebuie să….)
şi înţelegerea faptului că băieţii şi fetele au drepturi şi responsabilităţi egale;
2. dezvoltarea deprinderilor de relaţionare interpersonală - oferirea unui cadru adecvat pentru
dezvoltarea deprinderilor de comunicare şi relaţionare pozitivă cu persoane de sex opus, cu cele adulte;
de exprimare a afecțivităţii, iubirii şi intimităţii conform propriilor valori; de a face faţă presiunii
grupului, partenerului şi mass-mediei; de a se opune relaţiilor de manipulare şi exploatare; de
management al situaţiilor de conflict dintr-o relaţie; de negociere şi stabilire de limite;
3. dezvoltarea responsabilităţii faţă de sine şi ceilalţi - formarea de atitudini şi comportamente
responsabile faţă de propria sexualitate şi cea a partenerului; perceperea faptului că exprimarea iubirii
romantice poate lua şi alte forme, şi fără exprimări sexuale; diferenţiere între comportamentele sexuale
cu risc crescut faţă de cele cu risc redus; perceperea beneficiilor întârzierii debutului de viaţă sexuală şi
a abstinenţei de la sex în situaţii de risc; încurajarea utilizării metodelor contraceptive şi a metodelor de
protejare a sănătăţii sexuale; respectarea deciziei celuilalt, respectarea confidenţialităţii; decizii
responsabile privind viaţa de cuplu şi viaţa de familie; trasarea unor scopuri de durată medie şi a unor
planuri de viitor. Programele de educaţie sexuală se focalizează şi asupra dezvoltării abilităţilor de
evitare a relaţiilor de abuz fizic, emoţional sau sexual. O componentă centrală a promovării educaţiei
sexuale este dezvoltarea implicării adolescenţilor în participarea la activităţi de voluntariat pentru
educarea celorlalţi tineri din şcoală şi comunitate.
4. informarea - oferirea unor cunoştinţe despre creştere şi dezvoltare, anatomia şi fiziologia
reproducerii, comportament sexual, sarcină, avort, metode contraceptive, abuz sexual, boli cu
transmitere sexuală (BTS), HIV/SIDA, servicii medicale, sociale şi psihologice, instituţii şi organizaţii
din comunitate care asistă dezvoltarea copiilor şi tinerilor în acest domeniu.
1. Dezvoltarea umană
Acceptarea şi aprecierea propriului corp
Formarea unei imagini corporale realiste
Căutarea de informaţii despre dezvoltarea sexuală
Acceptarea dezvoltării sexuale ca o componentă a dezvoltării umane
Interacţiunea cu ambele sexe într-un mod potrivit şi respectuos
Acceptarea diferenţelor de gen
Respectarea orientării sexuale a celorlalţi
2. Relaţiile interpersonale
Dezvoltarea deprinderilor de relaţionare pozitivă
Exprimarea dragostei şi intimităţii în moduri diferite şi responsabile
Dezvoltarea şi menţinerea relaţiilor semnificative
Evitarea relaţiilor de exploatare şi de manipulare
Formarea unor atitudini pozitive faţă de relaţiile de prietenie
Luarea de decizii privind stilul de viaţă sănătos
3. Deprinderi personale
A trăi potrivit propriilor valori
Asumarea responsabilităţii pentru propriul corp
Luarea de decizii responsabile
Dezvoltarea asertivităţii
Comunicarea eficace cu familia, colegii şi prietenii
Abilitatea de a face faţă presiunii grupului
4. Comportament sexual
Trăirea unor sentimente sexuale fără a le exprima printr-un act sexual
Căutarea de noi informaţii pentru dezvoltarea sexualităţii
Implicarea în relaţii sexuale caracterizate prin responsabilitate, onestitate şi încredere
Exprimarea propriei sexualităţi respectând drepturile altora
Exprimarea sexualităţii potrivit propriilor valori
5. Sănătate sexuală
Cunoaşterea şi utilizarea metodelor de contracepţie pentru a evita sarcinile nedorite
Evitarea contactării sau transmiterii bolilor cu transmitere sexuală
Informare privind modalităţile de prevenire a infectării cu virusul HIV
Informare privind SIDA
Prevenirea abuzului sexual
6. Societate şi cultură
Evaluarea impactului familiei, culturii, religiei, mass-mediei asupra convingerilor, valorilor şi
comportamentelor legate de sexualitate
Respingerea abordării vulgare şi de tip pornografic a sexualităţii şi valorilor sexuale
Atitudine critică faţă de percepţia socială a femeii ca “obiect sexual”
Implicarea în programele educative de educaţie pentru sănătate sexuală
Atitudinile eronate faţă de sexualitate sunt generate de aşa numitele “mituri”. Acestea sunt
convingeri iraţionale, neadevăruri, larg răspândite într-o anumită cultură sau societate, astfel încât sunt
considerate naturale şi reale. Miturile furnizează răspunsuri gata “confecţionate” la întrebările general
umane despre noi înşine, despre alţii (bărbaţi-femei), despre relaţiile noastre şi mediul în care trăim şi,
dacă nu sunt identificate, pot să influenţeze negativ comportamentul, mai ales al tinerilor, dar nu numai.
Elevii pot fi învăţaţi să identifice miturile şi să le combată atât atitudinal cât şi comportamental. Fiecare
din miturile prezentate mai jos pot constitui punctul de plecare a unor discuţii de tip dezbatere, sau a
unor exerciţii prin care elevii ajung să înţeleagă consecinţele grave (uneori fatale - ex. contaminare HIV)
a acestor mituri acceptate şi puse în practică de ei.
Deseori miturile despre sexualitate decurg din menţinerea unei imagini tradiţionale, de tip patriarhal,
a rolurilor de sex. Aceste roluri poartă numele de gen social (gender). Conceptul de gen social a fost
lansat ca răspuns la nevoia de a face distincţie între caracteristicile biologice ale bărbatului şi femeii şi
cele construite social şi cultural. Noţiunea de gen social are ca scop depăşirea perspectivei reducţioniste
referitoare la biologia ca şi destin. Cu alte cuvinte, conceptele de sex şi gender (gen social) sunt utile în
scopul contrastării setului de fapte biologice celor culturale. Cu alte cuvinte, masculinitatea şi feminitate
există doar în mintea celui care percepe. Biologia determină dacă suntem băiat sau fată. Cultura
determină ceea ce înseamnă să fii “bărbat” sau “femeie” şi ce tipuri de comportament sau trăsături de
personalitate sunt dezirabile pentru fiecare. Altfel spus, feminitatea şi masculinitatea reprezintă ceea ce
aşteaptă alţii de la femei şi bărbaţi. Deci, feminitatea şi masculinitatea nu sunt altceva decât construcţii
sociale. Prin intermediul miturilor, ca forme de comunicare culturală, semnificaţia noţiunilor de femeie
şi bărbat este naturalizată şi biologizată, şi astfel deghizată cu consecinţe negative atât pentru femei cât
şi pentru bărbaţi. Şcolii îi revine un rol important în combaterea menţinerii rolurilor sociale tradiţionale.
Prevenţia transmiterii virusului HIV trebuie să cuprindă: informaţii corecte despre ce este
HIV/SIDA, identificarea mecanismelor de apărare şi a modalităţilor de percepere, reprezentare a bolii,
responsabilizarea individului privind propria sănătate, formarea unei reprezentării corecte a bolii,
distincţia dintre un seropozitiv şi a fi bolnav de SIDA, combaterea miturilor (ex. SIDA se ia prin
strângere de mână, numai prostituatele şi homosexualii fac SIDA), modalităţile de transmitere,
modalităţile de protecţie, testul HIV, unde se poate face, cine ar trebui să îl facă şi formarea unor
atitudini adecvate privind persoanele cu SIDA (eliminarea stereotipurilor faţă de persoanele cu SIDA).
Informarea corectă a tinerilor despre SIDA îi va ajuta să separe realitatea de ficţiune şi să anuleze
riscul de îmbolnăvire. Mai mult decât atât, elevii trebuie să fie încurajaţi să devină voluntari în
programele de reducere a riscului de transmitere a virusului HIV, prin informarea altor tineri,
combaterea miturilor şi prejudecăţilor privind SIDA.
Studiile de evaluare a programelor de educaţie sexuală au dovedit că în urma programelor de
educaţie sexuală elevii:
a) sunt mai bine şi mai corect informaţi privind comportamentul sexual, metodele de
contracepţie, modalităţile de prevenire a abuzului sexual;
b) şi-au format un set de valori sănătoase despre sexualitate;
c) ştiu să caute şi să evalueze mai corect diferitele surse de informaţii despre sexualitate;
d) iau decizii mai responsabile în ceea ce priveşte începerea vieţii sexuale;
e) scade numărul de elevi activi sexual;
f) reduce numărul de sarcini nedorite;
g) reduce incidenţa bolilor cu transmitere sexuală;
h) creşte calitatea relaţiilor de cuplu şi calitatea vieţii.
În final, putem sumariza că a face educaţie sexuală eficientă înseamnă a vorbi cu elevii noştri
despre:
1. cunoaştere de sine
2. corp, emoţii, stare de bine
3. comunicare şi relaţii interumane
4. valori şi modele
5. presiunea grupului, mass-mediei, partenerului
6. încredere în sine şi asertivitate
7. decizie şi responsabilitate
8. dragoste şi încredere
9. negociere şi stabilire de limite
10. mituri sexuale
11. manipulare şi influenţare
12. abuz emoţional şi sexual
13. orientare sexuală
14. stereotipii de gen social
15. comportamente sexuale de risc
16. contracepţie
17. sarcină
18. avort
19. HIV/SIDA, alte boli cu transmitere sexuală
20. planuri de viitor
21. educarea sexuală a tinerilor de către tineri
22. sănătate fizică, psihică, socială, emoţională, spirituală, sexuală.
2. Modelul convingerilor despre sănătate (Rosenstock, Becker): conform acestui model (figura
4.1.) persoana adoptă sau nu un comportament de risc în funcţie de:
1. percepţia ameninţării bolii sau comportamentului de risc;
2. a vulnerabilităţii personale faţă de accea boală;
3. severitatea bolii care poate fi declanşată de acel comportament;
4. autoeficacitatea,adică capacitatea sa de a renunţa la comportamentul de risc;
5. avantajele şi dezavantajele (costurile şi beneficiile) practicării acelui comportament (sănătos sau
de risc).
Toate aceste percepţii vor determina intenţia care declanşează comportamentul sanogen sau patogen.
Alfel spus, percepţia ameninţării este influenţată de informaţiile pe care un tânăr le are despre acel
comportament sau boală şi este influenţată de trei factori: a) valorile generale privind sănătatea (“Sunt
preocupat de sănătatea mea”); b) convingerile privind vulnerabilitatea la o anumită boală (“Mama mea
este supraponderală aşa că şi eu voi fi supraponderală”); c) convingerile despre consecinţele bolilor
(“Voi muri dacă voi avea cancer pulmonar”).
Alţi factori care sunt relevanţi în percepţia ameninţării: variabilele demografice (vârstă, sex, rasă, etnie),
variabile psihosociale (caracteristici de personalitate, norme sociale, presiunea grupului), variabile
structurale (cunoştinţele despre o boală). Evaluarea costurilor şi beneficiilor adoptării unor
comportamente este un alt factor important în formarea atitudinii faţă de comportamentele protectoare şi
de risc şi are un rol important în luarea unei decizii adecvate pentru adoptarea unui stil de viaţă sănătos.
Aceste “costuri” sau consecinţe pot fi materiale (“Nu am bani să merg la o sală de sport”) sau
psihologice (“Nu voi mai avea atât de mult timp să stau cu prietenii mei dacă merg la sport.”).
Persoanele trebuie învăţate să evalueze aceste costuri şi consecinţe în adoptarea unui comportament. Pe
lângă aceste variabile care influenţează adoptarea comportamentului sanogen, a fost descrisă existenţa
unor amorse care declanşează acţiunea. De exemplu dacă o persoană suferă un infarct miocardic, va fi
mai motivată să adere la tratament sau la un stil de viaţă sanogen, în comparaţie cu o persoană care nu a
avut această experienţă.
Figura 8.1 Modelul convingerilor despre sănătate (Rosenstock, 1985; Becker, 1974)
Comportament
de risc
Vulnerabilitate
personală
Autoeficacitate
Cost / beneficii
comportament sănătos
6. prevenirea recăderilor
5. menţinere
4. acţiune
3. pregătire
2. contemplare
1. pre-contemplare
Teoria motivaţiei pentru protecţie (James, Rogers, 1985) discută rolul activării emoţiilor negative
(ex. anxietate) faţă de comportamentele de risc. Este o teorie care integrează factorii descrişi de modelul
convingerilor despre sănătate, dar include şi un alt factor şi anume cel emoţional, (ex. frica, anxietatea)
care facilitează sau inhibă practicarea comportamentului. Teama de repercursiuni negative se transformă
într-un factor motivaţional de protecţie. O critică a acestei teoria constă în dificultatea de a cuantifica
nivelul optim al emoţiei negative care poate fi manipulată de informaţiile oferite publicului sau
pacienţilor cu scopul de a stopa/reduce comportamentele de risc.
Teoria difuzării informaţiei şi comunicării (Rogers, 1983). Modelul descrie opt condiţii prin care
mesajele despre sănătate devin eficiente. Modelul mai poartă şi numele „Modelul celor “ 8P ” de la
descrierea modului în care informaţiile trebuie să fie trnasmise către public:
Pervaziv
Popular
Personal
Participativ
Pasionant
Practic
Persuasiv
Profitabil
Exerciţii şi aplicaţii
1. Formulaţi în două fraze un mesaj de sănătate care să respecte cât mai mult dintre principiile
cuprinse în modelul celor 8P (identificaţi componentele atinse).
2. Exemplificaţi modelul stadiilor schimbării
3. Sunteţi Directorul unei case de asigurări şi aveţi la dispoziţie fonduri pentru finanţarea a 5
programe în domeniul sănătăţii. Trebuie să decideţi câte dintre acestea vor fi programe de prevenţie şi
câte de intervenţie. Argumentaţi decizia pe care o luaţi.
4. Elaboraţi obiectivele unui program de prevenţie a comportamentului sexual de risc, care va fi
aplicat pe un grup de adolescenţi cu vârste între 16-18 ani.
8.5.Stresul şi riscul pentru boală
REACŢII LA STRES
POTENŢIALII STRESORI
COPING,
Evaluarea secundară: "Pot să fac faţă
MECANISME DE
acestui eveniment?"
ADAPTARE
Alţii autori atrag atenţia asupra altor caracteristici ale suportului social la fel de importante:
stabilitatea sa
proximitatea sa fizică (locaţie apropriată)
sincronizarea dintre accesul la suport şi situaţiile de criză sau stres.
Se ridică şi întrebarea ce este mai relevant în efectul pozitiv al suportului social asupra sănătăţii:
calitatea? (chiar dacă numărul persoanelor care oferă suport social este foarte redus?);
cantitatea ? (care creşte şansa stabilităţii, proximităţii şi sincronizării).
Rolul negativ al lipsei sau deficienţelor de suport social au fost larg investigate. Efectul principal al
său este acela de „amortizare” a stresului. Există şi cercetători care atribuie un efect direct, benefic
asupra sănătăţii. Indiferent dacă mecanismul de protecţie al suportului social este direct sau mediat, rolul
său pozitiv este atestat. Există cercetări care dovedesc rolul protector al suportului social în prevenirea
îmbolnăvirilor, în recuperarea din boală, în efectul tratamentului, în reducerea mortalităţii, în creşterea
aderenţei la tratament.
Exerciţii şi aplicaţii
1. Prezentaţi relaţia dintre stres şi starea de sănătate, făcând referire la conceptul de stil de viaţă
2. Discutaţi distincţia mecanisme de coping/mecanisme de apărare
3. Ilustraţi printr-un exemplu afirmaţia: Astăzi se pun sub semnul întrebării evidenţele că ajustarea
direcţionată spre probleme este întotdeauna adaptativă.
4. A.I. şi B.S. au absolvit şcoala postliceală sanitară. A.I. va lucra ca asistenta la oftalmologie, iar
B.S. la oncologie. În care dintre cele două cazuri consideraţi că probabilitatea de apariţie a sindromului
de extenuare este mai mare. De ce?
5.Sunteţi psiholog intr-o clinica de boli cardiovasculare. Care credeţi ca sunt atribuţiile legate de
acest post ? Faceţi o scurtă descriere a activităţilor pe care le-aţi desfăşura și argumentaţi alegerea.
6. Ilustraţi etapele copingului, utilizînd ca şi cadru aflarea diagnosticului la o boală cronică.
7. Discutaţi modalitatea aplicării modelului convingerilor despre sănătate în elaborarea program de
prevenţie a fumatului.
8. Descrieţi 3 tehnici de creştere a stimei de sine pe care le-aţi utiliza într-un program de dezvoltare
personală pentru adolescenţi.
9. Avantajele şi importanţa paradigmei biopsihosociologice în abordarea sănătăţii şi bolii.
10. Ilustraţi, printr-un exemplu, rolul autoeficacităţii în adoptarea unui stil de viaţă sănătos.
Tema 9. Depresia mascată
Prin depresie mascată se înţelege existenţa stărilor depresive în care simptomele psihosomatice
sunt atât de accentuate încât este greu să recunoaştem simptomele psihopatologice reale.
Ele nu constituie în nici un fel o nouă formă de depresie, termenul fiind de natură explicativă. Este
un principiu didactic să se ţină seama de prezenţa unei depresii când există o suferinţă fizică, în special
o durere pentru care nu există constatări obiective şi nici tratament somatic la care să se răspundă.
Pentru a recunoaşte depresia, se recomandă să se cunoască elementele psihice, psihomotorii şi
psihosomatice ale sindromului. Acestea sunt prezentate mai jos. Când ele capătă preponderenţă,
simptomele psihosomatice domină întregul tablou prezentat de o depresie mascată. în manualele vechi,
aceste simptome erau trimise în note de subsol, în vreme ce astăzi sunt considerate de importanţă
majoră.
Sindrom depresiv. Simptome clasificate după regiunea afectată funcţional. Simptome psihice
Dispoziţie depresivă, indecizie, inhibiţia gândirii, apatie sau nelinişte interioară, anxietate, gânduri
triste, pierderea sentimentelor, vid interior. Simptome psihomotorii
inhibiţie psihomotorie (hipokinezie, hipomimie sau amimie, inhibiţia expresiei vocale) sau agitaţie
psihomotorie (nelinişte fizică, comportare obsesivă, activitate inutilă).
Simptome psihosomatice
Pierderea vitalităţii (astenie, lipsă de vlagă).
Tulburări autonome în sens restrâns (ameţeală, aritmie cardiacă, uscăciunea gurii, constipaţie, suferinţe
respiratorii).
Tulburări autonome în sens larg (tulburări de somn, senzaţii de durere, apăsare şi frig, pierderea
poftei de mâncare, scădere în greutate, tulburări menstruale, impotenţă).
Este important să fim avertizaţi în privinţa depresiei mascate, deşi aceasta nu este suficient;
pacientului trebuie să i se pună întrebări relevante pentru a i se stabili diagnosticul. In acest scop, în cele
ce urmează sunt redate pe scurt mai multe întrebări. Răspunsurile la acestea şi la alte întrebări trebuie să
dea posibilitatea să se determine dacă depresia prezentă este endogenă sau nu.
Întrebări pentru descoperirea depresiei
Descurajare Vă simţiţi apăsat şi descurajat? Vă vine să plângeţi uneori?
Pierderea plăcerii Puteţi să mai faceţi ceva care să vă procure plăcere?
Faze timpurii Aţi avut perioade de descurajare sau faze maniace înainte?
Tulburări .
psihosomatice
Somatic Epuizarea sistemului
simpatic, ergotropic,
adrenergic
Dacă tabloul general este în aceste împrejurări acela al unei depresii, este evident că avem de a
face cu un caz de depresie mascată. în prezenţa psihozelor neendogene, de exemplu, depresia
nevrotică, diagnosticul diferenţial pentru tulburările şi bolile psihosomatice devine foarte dificil,
ti esenţă, totuşi, se poate presupune că depresia mascată este în primul rând o formă de depresie
endogenă însoţită de simptome psihosomatice grave, în vreme ce tulburările şi bolile
psihosomatice sunt nevroze somatizate, ceea ce într-adevăr înseamnă anxietate somatizată
(Poldinger, 1982).
Diagnosticul precis şi diagnosticul diferenţial sunt importante măcar din motiv că formele
mascate de depresie răspund foarte bine la tratamentul antidepresiv, îndeosebi când au un
caracter endogen. în cazul depresiei mascate neendogene sau al tulburărilor psihosomatice,
farmacoterapia combinată cu psihoterapia s-au dovedit de mare valoare. Medicamentele de
elecţie sunt de fapt în mod invariabil antidepresivele, când există o evidenţă a depresiei; prin
contrast cu derivaţii de benzodiazepină, ele nu constituie un pericol de obişnuinţă sau de alte
efecte nocive (Poldinger, 1984).
Printre formele neendogene de depresie cu simptome psihosomatice însoţitoare, trebuie
inclusă depresia de epuizare, prima oară descrisă de Kielholz. Ea se produce după perioade de
încordare emoţională prelungite pe luni sau chiar ani. Tabelul 9 ilustrează cum depresia de
epuizare trece prin etapa astenică hiperestetică, caracterizată prin iritabilitate, hipersensibilitate şi
randament funcţional scăzut. A doua etapă este cea a dezvoltării tulburărilor psihosomatice în
special autonome, ceea ce corespunde vechiului diagnostic de „neurastenie" cu simptome
accentuate de oboseală şi slăbiciune. Doar mult mai târziu apar adevărate simptome depresive,
fie după o perioadă de stres suplimentar sau concomitent cu o uşurare bruscă a încordării
psihice; atunci aceste simptome domină etapa a treia şi completează tabloul clinic al depresiei.