Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Argument………………………………………………………………………………..
Capitolul I
NOŢIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A FICATULUI ŞI CĂILOR BILIARE
1.1. Structura ficatului………………………………………………………………..
1.2. Vascularizaţia şi inervaţia ficatului……………………………………………..
1.3. Fiziologia ficatului………………………………………………………………..
1.4. Structura căilor biliare………………………………………………………….
1.5. Vascularizaţia şi inervaţia căilor biliare……………………………………….
1.6. Fiziologia căilor biliare…………………………………………………………
Capitolul II
NOŢIUNI TEORETICE DESPRE COLICA BILIARĂ
2.1. Definiţie colică biliară…………………………………………………………….
2.2. Etiologia colicii biliare ……………………………………………………...........
2.3. Tabloul clinic al colicii biliare …………………………………………………..
2.4. Explorări în cazul colicii biliare…………………………………………………
2.5. Evoluţia colicii biliare …………………………………………………………..
2.6. Tratamentul colicii biliare………………………………………………………
Capitolul III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU COLICĂ
BILIARĂ
3.1. Noţiuni despre nursing…………………………………………………………..
3.2. Rolul şi funcţiile nursei……………..………………………………....................
3.3. Îngrijiri specifice acordate pacienţilor cu colică biliară………………………
3.3.1. Îngrijiri autonome
3.3.2. Îngrijiri delegate
3.3.3. Îngrijiri interdendente
3.4. Îngrijiri pre şi post-operatorii
Capitolul IV
STUDII DE CAZ
4.1. Cazul I…………………………………………………………………………………
4.2. Cazul II………………………………………………………………………………..
FIŞE TEHNOLOGICE……………………………………………………………………
1
ARGUMENT
Am ales să dezvolt tema Îngrijirea pacienţilor cu colică biliară, întrucât colica biliară
este o afecţiune des întâlnită, ale cărei manifestări de dependenţă le-am regăsit de cele mai multe
ori în cercul de prieteni. Odată recunoscute, acestea pot fi tratate la timp, printr-un regim
alimentar echilibrat şi urmarea conduitei medicale.
Colica biliară apare ca urmare a contracţiei muşchilor vezicii biliare sau a căilor biliare
(cauzele pot fi un calcul biliar sau o infecţie biliară). Acest tip de colică se întâlneşte la vârsta
adultă (mai ales la femei) şi este favorizată de alimentaţie (mâncăruri grase, ouă, smântână,
sarmale) asociată cu oboseala fizică, stări nervoase, supărări, emoţii puternice.
Având în vedere că această afecţiune se instalează brusc, la câteva ore după masă (în
special după cea de seară), de cele mai multe ori noaptea, primele îngrijiri pe care nursa le acordă
acestor pacienţi în timpul fazei acute şi în primele zile după aceasta sunt următoarele: dieta va fi
lichidă (ceai, compot, supă de zarzavat), fără alimente colecistochinetice de genul ouă, maioneză
smântână, ciocolată, rântaşuri, fără ţigări şi cafea. Regimul alimentar este cel care primează.
2
.
Capitolul I
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE
A FICATULUI ŞI CĂILOR BILIARE
Ficatul este cea mai mare glandă a tubului digestiv. Este situat în etajul supramezocolic, în
partea dreaptă, sub diafragmă, deasupra colonului transvers şi a mezocolonului, la dreapta stomacului.
Are o consistenţă fermă şi o culoare brună. La cadavru cântareşte 1500 g, iar la individul viu se adaugă
încă 800-1000 g cât cântareşte sângele depozitat în ficat. Are forma unui ovoid tăiat oblic, având 28
cm în sens transversal şi 16 cm în sens antero-posterior. Ficatul are o faţă superioară, una inferioară, o
margine inferoiară şi o margine posterioară mai lată.1
Faţa superioară (diafragmatică) este divizată în doi lobi: ( stâng şi drept ) prin ligamentul
falciform,întins de la faţa superioară a ficatului la diafragmă. Lobul stâng este mai mic decât cel drept.
Prin intermediul diafragmei, faţa superioară vine în raport cu inima, învelită de pericard, şi cu bazele
celor doi plamâni, tapetate de pleură.
Faţa inferioară (viscerală) este parcursă de trei şanţuri, dintre care două sunt sagitale,iar al
treilea transvers.Şanţul transvers reprezintă hilul ficatului, locul de intrare şi ieşire al elementelor
pediculului hepatic ( intră artera hepatică, vena portă,nervii hepatici, ies limfaticele şi căile biliare).
Şanţul sagital stâng conţine, în segmentul anterior, ligamentul rotund provenit din obliterarea venei
ombilicale, iar în segmentul posterior cordonul fibros Arantius care la făt face legătura între vena
ombilicală şi vena cavă inferioară.
Şanţul sagital drept prezintă, în segmentul anterior, fosa cistică în care se găseşte vezica biliară,
iar în segmentul posterior vena cavă inferioară. Cele trei şanţuri împart faţa viscerală a ficatului în
patru lobi:
Lobul stâng prezintă impresiunea gastrică mare, iar înapoia acestuia impresiunea esofagiană
mică;
Lobul drept vine în raport cu o serie de organe care lasă mai multe impesiuni şi anume:
impresiunea colică, lăsată de unghiul drept al colonului, impresiunea duodenală, lăsată de
flexura superioară a duodenului, impresiunea suprarenală ( glanda suprarenală dreaptă ) şi
impresiunea renală ( rinichiul drept );
Lobul pătrat, situat anterior de hil, prezintă impresiunea pilorică;
1 Niculescu Cezar, ş.a, Anatomia şi fiziologia omului, Ed.Corint, Bucureşti, 2009, p.292
3
Lobul caudat, situat posterior de hil, prezintă două procese: unul spre stânga, numit procesul
papilar, şi altul spre dreapta, procesul caudat.
Marginea inferioară este ascuţită şi prezintă două incizuri, una la stânga, incizura ligamentului
rotund, cea de-a doua la dreapta, incizura cistică, ocupată de fundul vezicii biliare. Marginea
posterioară aparţine feţei superioare a ficatului. Pe ea se află aria nudă a ficatului, care este lipsită de
peritoneu şi aderă intim la diafragmă prin tracturi conjunctive. Ea corespunde vertebrelor T 12- T 11.
Extremitatea dreaptă este voluminoasă, poziţionată în hipocondrul drept şi se identifică cu
porţiunea dreaptă a feţei diafragmatice. Extremitatea stângă este subţire, turtită şi interpusă între
stomac şi diafragmă.
5
Datorită presiunilor reciproce exercitate de lobulii din vecinătate, în număr de 5-6, marginea
externă a lobulului hepatic dobândeşte faţatele plane, forma acestuia devenind poliedrică. Fiecare
spaţiu interlobular conţine câte o ramificaţie a venei porte, vena interlobulară, o ramificaţie a arterei
hepatice,artera interlobulară, vase limfatice şi filete nervoase.
Vascularizaţia lobului hepatic cuprinde o reţea circulatorie aferentă, alcătuită din ramificaţiile
venei porte şi arterei hepatice şi o reţea circulatorie eferentă, alcătuită din ramificaţiile venelor
hepatice. Sângele port abordează lobulul hepatic prin zona periferică a acestuia, unde se găseşte o
ramificaţie a venei porte reprezentată de vena interlobulară. Aceasta se anastomozează cu similarele ei
constituind reţeaua venoasă portă porilobulară, ale cărei ramificaţii pătrund în lobul pentru a se
capilariza imediat.
La joncţiunea dintre aceste ramificaţii venoase şi capilarele sinusoide se găseşte un aparat
sfincterian ce controlează fluxul venos portal. Sângele arterial este transportat prin intermediul arterei
hepatice şi a ramificaţiilor sale, urmând un traseu paralel şi asemănător cu cel port. Astfel, sângele
oxigenat se colectează în sinusoidele lobului hepatic, unde are loc combinarea dintre sângele venos
portal funcţional ce deţine substanţe hrănitoare absorbite la nivel intestinal şi sângele arterial nutritiv
destinat hepatocitelor. Sângele care circulă prin venele hepatice descrie circulaţia eferentă.
Venele hepatice provin din capilarele lobului hepatic şi converg către linia axială a lobului,
unde se găseşte vena centrolobulară. Aceasta primeşte sângele încărcat cu CO2 şi metaboliţii rezultaţi
din activităţile complexe ale hepatocitelor şi îl transportă afară din lobul prin vena supralobulară către
venele suprahepatice,tributare venei cave inferioare.
Inervaţia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primeşte de la
plexul celiac şi filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.
Nervii ficatului provin din plexul hepatic, format din fibre simpatice ce ies din ganglionul
celiac si din fibre parasimpatice ce se desprind din ambii nervi vagi. Sinapsa fibrelor simpatice este in
ganglionul celiac.
Plexul anterior provine din partea stanga a plexului celiac si realizeaza o retea in jurul arterei
hepatice medii, inervand ficatul stang.
Plexul posterior este format din 3 sau 4 trunchiuri nervoase bine individualizate care provin
din partea dreapta a trunchiului celiac si inerveaza ficatul drept. El contine nervul rectocoledocian si
6
nervul extern al veziculei biliare. Ramurile destinate ficatului formeaza plexul hepatic, care se dispun
in doua planuri:
plexul hepatic anterior, contine fibrele venite din ambii ganglioni celiaci, dar mai ales din cel
stang; mai cuprinde si fibre din nervul vag drept;
plexul hepatic posterior primeste fibre din ganglionul celiac drept si din vagul stang.
3 Corneliu Borundel, Medicină intrenă pentru cadre medii, Editura All, Bucureşti, 2009, p. 505
7
În metabolismul mineral acţionează prin depozitarea fierului şi a cuprului şi intervine în
repartiţia apei şi a electroliţilor în organism.
Funcţia biliară comportă secreţia şi excreţia bilei are rol în digestia şi absorbţia grăsimilor şi a
vitaminelor liposolubile a fierului şi calciului alimentar. Bila conţine 97% apă şi săruri biliare pigmenţi
biliari, colesterol, lecitine şi săruri anorganice.
Funcţia antitoxică: ficatul dispune de activităţii prin care substanţele toxice sunt transformate în
substanţe mai puţin toxice şi eliminate ca atare. Neutralizarea substanţelor toxice este realizată de ficat
cu ajutorul proceselor de conjugare, cu sulful de exemplu. Ficatul reprezintă depozit de vitamine.
Sinteza fermenţilor este îndeplinită tot de ficat. Fermenţii sunt complexe macromoleculare legate de
grupări active iar sinteza lor reprezintă activitatea hepatocritului. Ficatul mai intervine în menţinerea
echilibrului acido bazic, are rol de depozit al apei şi posibilitatea de a echilibra perturbările circulatorii.
8
acestă joncţiune. În medie lungimea canalului coledoc este de 6 cm şi are un calibru de circa 0,7 cm.
Histologic, coledocul continuă structura canalului hepatic.
Peretele său este prevăzut cu mucoasă, submucoasă şi musculoasă. Mucoasa are un singur strat
de celule, cu glande mucoase, ale căror orificii de deschidere sunt vizibile cu ochiul liber. Epiteliul
glandelor este cilindric şi înconjurat de ţesut conjunctiv, în care se găseşte o reţea vasculară. În
porţiunea sa intramurală, mucoasa prezintă pliuri care se pot prelungi în orificiul papilar şi pot fi
confundate cu formaţiuni polipoase sau aderenţe inflamatorii. Peretele coledocului conţine, în
majoritatea cazurilor, fibre musculare şi elastice.
La nivelul ampulei hepato-pancreatice se află un sfincter muscular, sfincterul Oddi. Canalul
cistic leagă calea biliară principală cu vezica biliară. El urcă spre vezica biliară, având o lungime de 3
cm şi un calibru de 4 mm. Canalul cistic are rolul de a conduce bila în perioadele interdigestive spre
vezica biliară.
Vezica biliară (colecistul) este un rezervor în care se depozitează bila în perioadele
interdigestive şi se concentrează prin absorbţia de apă şi secreţia de mucină de către epiteliul vezicii
biliare4.
Vezica biliară este situată pe faţa viscerală a ficatului, are formă de pară, cu lungimea de 8-10
cm şi lăţimea de 4 cm. Prezintă un fund,un corp şi un col. Fundul vezicii reprezintă extremitatea
anterioară a vezicii şi depăşeşte marginea inferioară a ficatului. Corpul vezicii, a cărui faţă inferioară
este acoperită de peritoneu, vine în raport superior cu ficatul, iar inferior cu lobul transvers. Colul
vezicii se continuă cu canalul cistic.
Canalul cistic face legătura între vezica biliară si canalul hepatocoledoc. Lungimea sa este
foarte inconstantă: variază între 2 şi 10 cm şi are un diametru mediu de 0,2 – 0,3 cm. Porţiunea
proximală are membrana mucoasă dispusă în 5 – 7 falduri, dând aparenţa unei valvule spirale. A doua
parte a canalului este netedă şi se articulează cu canalul hepatic comun în unghi ascuţit. Regiunea
formată din infundibul, col şi cistic, formează sifonul vezicular, cu rol important în fiziologia şi
patologia biliară.
, de partea stîngă. Acestă inervaţie senzitivă bilaterală explică topografia unor zone
10
dureroase în afecţiunile biliare. Inervaţia motorie a sfincterului Oddi este dată de nervul vag, cel puţin
în porţiunea superioară a sfincterului. Vasomotricitatea căilor biliare este dependentă de simpatic.
1.5. Fiziologia căilor biliare
Bila este produsul secreţiei biliare, iar conţinutul său variază după cum este vorba de bila
hepatică sau de cea veziculară.
Bila hepatică are o culoare galbenă-aurie. Când concentraţia în pigmenţi este mai mare, are
culoare mai închisă. Ingestia de carne scade PH-ul, în timp ce o alimentaţie bogată în vegetale creşte
PH-ul bilei. Bila hepatică conţine 97% apă şi restul pigment colesterol, grăsimi, acizi graşi, lecitină,
fosfaţi, mucină, albumină şi alte proteine plasmatice. Prezenţa albuminelor în bilă a fost pusă pe seama
capacităţii ficatului de a sintetiza albuminele.5
Bila hepatică este secretată continuu, dar cantitatea variază în 24 ore, iar volumul variază între
350 si 1000ml.
Acizii biliari, după formarea lor în ficat, prin conversiunea colesterolului, sunt excretaţi de bilă
în proporţie de 80-90%, iar restul de 10-20% se elimină prin materiile fecale, sub foemă de sterol
neutru. Conjugarea acizilor biliari se face la nivelul ficatului.
Acizii biliari reabsorbiţi la nivelul ficatului, sunt transportaţi de sângele port la ficat. Mici
cantităţi se întorc în circulaţie, pec alea limfaticelor de la nivelul intestinelor. După absorbţia în sânge,
acizii biliari sunt extraşi de ficat, conjugaţi şi reexcretaţi în bilă.
Pigmenţii biliari. Bilirubina este continuu secretată de ficat în bilă. Pigmenţii biliari pot fi
absorbiţi în cantităţi foarte mici prin mucoasa veziculei biliare şi canalale limfatice ale peretelui
acesteia.
Funcţiile bilei sunt deosebit de importante pentru digestie şi metabolism.
În accepţiunea lui Gheorghe Bucur, bila intervine în următoarele procese :
Neutralizează chimul acid care pătrunde în duoden, realizând un PH favorabil acţiunii
enzimelor pancreatice şi intestinale
Intervine în digestia grăsimilor de către sucul pancreatic şi intestinal, stimulând activitatea
lipazelor
Funcţionează ca tampon, cu rol în menţinerea echilibrului ionic, în cursul proceselor de
digestie
Transportă unele produse de degradare, cum sunt pigmenţii biliari
Excretă unele substanţe, ca medicamente, metale
Menţine perisistaltismul normal al intestinului
5 Gh. Bucur, Căile biliare, fiziopatologie, clinică, tratatament, Editura Medicală, Bucureşti, 1971
11
Are acţiune bacteriostatică, inhibând creşterea de Echerichia Coli
Bila poate avea şi efecte toxice: acţiunea toxică s-ar explica prin inhibiţia colinesterazei.
Capitolul II
NOŢIUNI TEORETICE DESPRE COLICA BILIARĂ
6 Corneliu Borundel, Medicină intrenă pentru cadre medii, Editura All, Bucureşti, 2009, p. 543
12
Alimentele generatoare de colici biliare sunt: ouăle şi preparatele din ouă, grăsimile ( ulei, unt,
margarină), carnea grasă sau mai greu digerabilă ( miel, porc), mezeluri grase, sarmale, chiftele, ardei
umpluţi, ciocolata, cafeaua şi toate băuturie cu cofeină. O persoană cu o piatră în colecist trebuie să
aibă mare grijă în consumarea acestor alimente şi să nu abuzeze de ele.
Criza de colică biliară, care apare de obicei după ingerarea unor astfel de alimente, se
declanşează în general noaptea spre dimineaţă.
Colecistul are rolul de a stoca bila între mese şi de a o elbera în duoden în timpul meselor
pentru a ajuta la procesul de digestie. Când bila este foarte vâscoasă, cu multe cristale de colesterol,
acestea percipită şi se unesc între ele formând o piatră. Procesul este ajutat de o bilă leneşă, care nu
permite evacuarea adecvată a bilei în duoden. Aceasta stagnează mai mult în colecist şi astfel e ajutat
procesul de precipitare a colecistului şi sărurilor biliare.
Factorul de natură alergică a fost incriminat în ultimul timp, acordându-se tulburărilor alergice
localizate la ficat, pancreas, stomac, intestin un rol astenizant asupra musculaturii netede a căilor
biliare. Aceleaşi tulburări ar determina cefaleea migrenoasă şi durerile din hipocondrul drept.7
bilă veziculară(bila B) închisă la culoare. După alte 15-20 minute, bila este din nou deschisă la
culoare, galben-aurie(bila C). Pentru a se asigura de scurgere completă se instilează pe sondă 40 ml
ulei după care la 10-20 minute se mai scurg 5-10 ml, bilă brună.
În timpul tubajului nu apar dureri. În afecţiuni inflamatorii ale căilor biliare apar modificări de
durată a unor timpi şi a ale cantităţii fluxului biliar. În obstrucţia canalului cistic bila nu se mai scurge.
În bila recoltată se fac examene chimice şi microscopice. Cele mai multe afecţiuni ale căilor
biliare sunt asociate cu existenţa calculilor.
Mărirea într-un punct sau consistenţa dură sugerează o tumoare, sensibilitatea o inflamaţie(ex.
hepatita), creşterea rapidă de volum o insuficienţă cardiacă dreaptă, steatoză. Ficatul cirotic este ferm
şi nodular, adesea mărit.
8 Corneliu Borundel, op.cit., p.543
14
Examenele sangvine sunt utilizate pentru evaluarea şi diferenţierea diferitelor tipuri de boli
hepatice(inflamatoriii, metabolice, vasculare, hepato-biliare).
Bilirubina furnizează informaţii asupra funcţiilor metabolică şi excretorie ale ficatului.
Explorarea funcţiei biliare. Se cercetează bilirubina în sânge, urină şi materii fecale.
Bilirubina indirectă creşte în icterul hemolitic, iar cea directă în icterul hepato-celular şi în icterele
obstructive.
Bilirubinemia dă informaţii asupra intensităţii icterului, şi nu asupra gravităţii. Absenţa
produşilor săi de oxidare în fecale şi urină indică obstrucţie biliară. Administrarea antibioticelor cu
spectru larg face ca dozarea acestor ultimi doi produşi să fie fără valoare.
Explorarea metabolismului protidic(albumine, globuline), sinteza imunoglobinelor, unor
factori de coagulare, metabolismul aminoacizilor, ureea, creatinina, acidul uric. Ficatul deţine un rol în
aceste funcţiuni, dar nu decisiv.
Explorarea metabolismului glucidic presupune cercetarea toleranţei la glucoză.
În metabolismul lipidic se dozează colesterolul total şi esterificat.
Examenul de laborator vizează sângele, urina, materiile fecale şi bila.
15
Va fi oprit consumul de alimente şi băuturi reci, în schimb, se recomandă mesele principale să
fie încheiate cu o infuzie caldă.
Vor fi interzise slănina, salamul, cârnaţii, şunca grasă, icrele, gălbenuşul d eou, carne de raţă,
gâscă, ciupercile, smântâna, frişca, cremele, sosurile, prăjelile, ceapa, condimentele iritante, ciocolata,
cafeaua, alcoolul, nucile, alunele.
Tratamentul medicamentos
Bolnavul va rămâne în repaus complet pe marginea hipocondrului drept: aplicaţii calde, iar în
caz că există febră se va pune o pungă cu gheaţă.
Se face un tratament pentru calmarea durerilor, şi pentru combaterea infecţiei (dacă există
frisoane, febră, dureri vii de cap), oprirea vărsăturilor, prevenirea dezechilibrelor circulatorii.
Combaterea spasmului dureros cu Papaverina, Atropină, Scobutil compus, Lizadon
(medicamente interzise celor cu glaucom de orice fel şi cu adenom de prostată), Algocalmin, Piafen.
Administrarea parenterală se face cu Scobutil fiole (2-3 pe zi), Sulfat de Atropină (0,5 mg de 2-
3 ori pe zi), Papaverină (2-3 fiole la 24 ore), Nitroglicerină sublingual sau injectabil care reduce
spasmul sfincterului Oddi şi contracţiile veziculei biliare.
Se mai administrează antialgice – Algocalmin, Atidoren şi Fortral.
Dacă durerea din colică nu cedează se recurge la Mialgin (100-150 mg la interval de 6-8 ore),
care are ca efect de a nu provoca spasmul musculaturii netede. Nu se administrează Morfina deoarece
accentuează spasmul sfincterului Oddi şi vărsăturile.
Dacă bolnavul varsă nu se poate administra nimic peroral. Se vor administra supozitoare
(Emetiral), intramuscular(Torecan şi Plegomazin). Tratamentul care urmăreşte dizolvarea calculilor, se
face cu Acid chenodesoxicolic (Chenav, Chendex). Se administrează 500-1000 mg/zi (4-8 capsule), în
trei prize sau într-o singură priză seara la culcare, timp îndelungat (6 luni-2 ani).
Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel puţin o lună după ultima colică,
staţiunile indicate fiind Sângeorz, Slănic Moldova şi Olăneşti. Agenţii fizici pot fi folosiţi sub formă de
aplicaţii locale de nămol, diatermie şi unde ultrascurte in doze moderate.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situaţii: calculul coledocian persistent;
complicare cu infecţie (colecistică acută, piocolecist, gangrena); veziculă plină cu calculi; confirmarea
diagnosticului la un bărbat, chiar dacă a existat o singură colică în antecedente; dacă debutul şi colicile
au survenit la o femeie după menopauză; când funcţia veziculară este nulă sau redusă; dacă funcţia
veziculară este bună, este preferabil să ne abţinem de la operaţie; bolnavii care au depăşit 60 de ani
este mai bine să fie supuşi intervenţiei chirurgicale.
16
Capitolul III
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU
COLICĂ BILIARĂ
9 Definiţie OMS
17
Intervenţiile nursei nu se orientează aşadar doar spre pacienţii individuali, ci cuprind şi mediul
social, afectiv şi fizic al acestora.
În optica Virginiei Henderson, îngrijirile trebuie să fie de suplinire în satisfacerea nevoilor
fundamentale şi să favorizeze drumul spre independenţă, spre câştigarea autonomiei pacientului.
11 Lucreţia Titircă ş.a., Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor
fundamentale, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2008, p. 16
18
S-a dezvoltat o nouă concepţie, conform căreia îngrijirile vor fi centrate pe persoana îngrijită,
considerată unitară şi nu pe sarcini.
Îngrijirile nursei pot fi:
-îngrijiri autonome
-îngrijiri delegate
-îngrijiri interdependente
12 Lucreţia Titircă, Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali, Editura Viaţa Medicală
Românească, Bucureşti, 2008, p. 88
19
-observă şi notează pulsul, tensiunea arterială, temperatura şi diureza în F.O.
-ajută pacientul să se poată ridica şi să se deplaseze
-recomandă pacientului mişcare, pentru reluarea tonusului muscular
-explorează nevoia de cunoaştere a pacientului
-motivează importanţa acumulării de noi cunoştinţe
-redă încrederea pacientului că imobilitatea sa este trecătoare şi că îşi poate relua mersul
-întocmeşte un program de odihnă corespunzător organismului
-identifică obiceiurile şi deprinderile greşite ale bolnavului
-corecteză deprinderile dăunătoare sănătăţii
-ţine lecţii de formare a deprinderilor igienice, de alimentare raţională, mod de viaţă echilibrat :
fierbere, frigere, înăbuşire a alimentelor şi evitarea exceselor alimentare.
20
Deasemenea, incizia operatorie determină durere şi predispune la infecţii, anestezicele şi
analgezicele au efect depresiv asupra organismului diminuând durerea dar şi capacitatea de reacţie a
pacientului faţă de stimulii din mediul înconjurător.
3.4.2. Îngrijirile post-operatorii presupun ca pacientul să prezinte o stare de bine, fără dureri,
să fie echilibrat hidro-electrolitic, respirator şi circulator, sa-şi recapete independenţa în mobilizare, să
se poată alimenta pe cale naturală, iar plaga operatorie să se vindece fără complicaţii.
Perioada postoperatorie imediată este perioada care durează de la sfârşitul intervenţiei
chirurgicale până la restabilirea stării de cunoştinţă şi a funcţiilor vitale; se mai numeşte perioada de
trezire.
Perioada postoperatorie precoce începe din momentul în care pacientul a fost complet
recuperat din anestezie şi se termină în momentul externării13.
13Asociaţia de Nursing, Florica Udma, Maria Stanciu, Ecaterina Gulie, Matilda Ruxanda, Elena Fercală, Elena
lancu, Elena Stănescu, op.cit, p. 34
21
- corectarea anemiei prin transfuzii de sânge integral sau masă eritrocitară;
- mobilizarea pacientului se va face precoce, pasiv şi apoi activ, pentru a preveni tromboflebita; se
începe cu mobilizarea în pat, apoi în ăoziţie şezând, pacientul ajutându-se de agăţătoarele fixate la pat
- reluarea alimentaţiei per os odata cu apariţia mişcarilor peristaltice
- alimentaţia post-operatorie se reia în funcţie de segmentul operat14.
- supragherea plăgii operatorii şi a aspectului secreţiilor care se exteriorizează pe tubul de dren, pentru
a surprinde la timp o complicaţie de tip hemoragie sau fistulos;
- în caz de vărsături, se evacuează staza gastrică prin sondă, după care se face spălătură cu presiune
redusă ; se administrează pe cale injectabilă, la indicaţia medicului, Torecan
- în caz de balonare, se intoduce tubul de gaze 20-30 minute sau se adminstrează Miostin
intramuscular
- în caz de sughiţ, se aplică o pungă cu gheaţă în regiunea epigastrică sau se injectează iv 20-60
ml de soluţie hipertonă de Nacl(20%)
- pentru prevenirea complicaţiilor pulmonare, se face mobilizare precoce şi gimastică
respiratorie
- evisceraţia se poate produce la sfârşitul primei săptămâni post-operatorii datorită tusei,
strănutului, vărsăturii şi se previne prin comprimarea plăgii cu mâna, în timpul acestor acte
- în cazul unei evoluţii normale şi după reluarea tranzitului intestinal, se poate suprima drenajul
peritoneal
- îngrijiriea plăgii operatorii
- educaţia pacientului pentru a păstra regimul alimentar la domiciliu
14 Lucreţia Titircă ş.a., Ingrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali, Editura Viaţa
Medicală Românească, Bucureşti, 2008, p. 93
22
ANEXA 1
Îngrijiri preoperatorii
OBIECTIVE SPECIFICE15
- Pregătirea pacientului pentru operaţie prin :
• restricţionarea aportului de alimente şi lichide
• pregătirea câmpului operator (suprafaţa cutanată)
• recoltarea produselor pentru examene de laborator
• efectuarea igienei personale şi a altor nevoi de bază
• asigurarea siguranţei pacientului după administrarea medicaţiei preanestezice
- Pregătirea documentelor pacientului pentru operaţie prin:
• revederea semnăturii consimţământului chirurgical
• completarea cu acurateţe a listei operatorii
- Furnizarea, preoperator, de informaţii şi instrucţiuni pacientului şi familiei.
15 Asociaţia de Nursing, Florica Udma, Maria Stanciu, Ecaterina Gulie, Matilda Ruxanda, Elena Fercală, Elena lancu,
Elena Stănescu, Proceduri de nursing-2, Ex Ponto - Constanţa – 2009, p.28
23
- Se stabileşte data intervenţiei şi se comunică bolnavului.
- Consimţământul informat în intervenţiile chirurgicale este responsabilitatea medicului; nursa
este responsabilă din punct de vedere etic, nu legal, acţionând ca un avocat al pacientului (verificând
dacă pacientul a înţeles informaţiile primite şi dacă sunt respectaţi toţi paşii în pregătirea
preoperatorie).
- Formele de consimţământ trebuie semnate înainte ca pacientul să primească medicaţia
sedativă, preanestezică.
- Se administrează, la indicaţia medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea intervenţiei
pentru a asigura o odihnă adecvată în timpul nopţii
IGIENA PACIENTULUI
- Se face baie, sau duş, sau toaleta pe regiuni, la pat, în cazul bolnavilor nedeplasabili.
- Se curăţă cu atenţie zonele de flexie şi cea ombilicală pentru a reduce riscul infecţiei prin
flora cutanată.
CREAREA CÂMPULUI OPERATOR
- Se depilează zona de intervenţie prin raderea pilozităţilor cu un aparat de ras individual, pe o
suprafaţă largă (15 / 25cm) având grijă să nu se creeze soluţii e continuitate.
- Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacţii alergice şi ritaţii ale mucoaselor
din zonele intime.
- Se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină (se exclude riscul la alergie prin
anamneză)
- Se acoperă câmpul operator cu un câmp steril.
- In caz de urgenţă imediată, bolnavul va fi ras la pat sau la UPU înainte de a fi transportat la
blocul operator. Se contraindică, temporar, actul operator în caz de leziuni cutanate în regiunea unde
urmează să se desfăşoare intervenţia.
SUPRAVEGHEREA ÎNAINTEA OPERAŢIEI
- Se măsoară şi se reprezintă grafic funcţiile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraţie.
- Se cântăreşte bolnavul şi se apreciază talia pentru dozarea premedicaţiei şi anestezicelor.
- Se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele prevăzute pentru
intervenţie cum ar fi semnele de inflamaţie sau de alergie.
- Se notează şi se raportează eventualele simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare,
precum şi apariţia menstruaţiei la femei.
INVESTIGAREA PARACLINICĂ
- Se verifică, obligatoriu, pentru toate tipurile de intervenţii chirurgicale:
24
• grupul sanguin şi factorul Rh
• hemograma
• glicemia
• ureea
• creatinina sanguină
• electroliţii serici
• probele hepatice
• factorii de coagulare
• sumarul de urină
- Se efectuează:
• ECG, radiografie pulmonară.
25
- Se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o sondă vezicală,
dacă medicul indică
- Se strânge părul lung într-o bonetă, sau se împleteşte în coadă, iar pacientul îmbracă o pijama
curată, deschisă, iar femeile cămaşă de noapte.
ADMINISTRAREA PREMEDICAŢIEI
- Se administrează medicaţia preanestezică (premedicaţia) cu 60 de minute înainte de operaţie,
dacă administrarea este orală şi cu 45 de minute înainte de operaţie în administrarea parenterală
- Se interzice pacientului să se mai ridice din pat după administrarea premedicaţiei deoarece
are acţiune sedativă şi deprimă circulaţia, determinând hipotensiune arterială ortostatică.
- Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-şefe, însoţite de
procesul verbal.
26
• tăviţa renală
• alte materiale în funcţie de tipul intervenţiei şi de îngrijiri (borcan de drenaj, de aspiraţie, etc).
c)PREGĂTIREA OPERATORIE SPECIALĂ
OBIECTIVE
- Corectarea deficienţelor organismului.
- Restabilirea echilibrului fiziologic pentru a suporta actul operator.
- Evitarea complicaţiilor grave în timpul sau imediat după operaţie.
INDICAŢII
- Pacienţi cu risc operator crescut creat de aparatul sau organul pe care se va interveni.
- Pacienţi cu afecţiuni preexistente (taraţi): cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, diabet
zaharat.
27
- Pregătirea preoperatorie pentru intervenţia chirurgicală efectuată în primele 2- 3 ore de la
internare sau în primele 4-6 ore (în caz de semiurgenţă).
- Pregătirea preoperatorie pentru urgenţele majore cu risc vital.
OBIECTIVE
- Salvarea vieţii pacientului.
- Prevenirea complicaţiilor intra, şi postoperatorii imediate.
28
ANEXA 2
ÎNGRIJIREA INTRAOPERATORIE
OBIECTIVE SPECIFICE
- Controlul infecţiei prin respectarea circuitelor şi aplicarea tehnicilor aseptice;
- Asigurarea siguranţei şi protecţiei pacientului
- Prevenirea complicaţiilor intraoperatorii.
29
- Când măştile sunt îndepărtate, se ating numai legăturile pentru a preveni contaminarea
mâinilor de la zona nazofaringiană
- Unghiile se taie scurt pentru a preveni străpungerea mănuşilor.
ADMITEREA PACIENTULUI ÎN ZONA SĂLII DE OPERAŢIE
- Protocolul de admitere în zona în care pacientul este ţinut până ajunge în sala de operaţie,
prevede să se verifice de către nursă:
• numele şi numărul de salon al pacientului
• istoricul stării de sănătate şi starea fizică prezentă
• rezultatele examenelor de laborator şi radiografiile
• grupa de sânge şi testele de compatibilitate
• alergiile şi orice alte reacţii anterioare la anestezie sau transfuzii
• prezenţa bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare şi dacă pacientul a consumat
alimente
• greutatea şi înălţimea, în vederea dozării corecte a drogurilor anestezice.
POZIŢIONAREA PACIENTULUI PENTRU OPERAŢIE
- Responsabilitatea pentru poziţionarea pacientului revine împreună nursei, chirurgului şi
anestezistului
- Poziţionarea pacientului va ţine seama de:
• tipul şi locul intervenţiei
• mobilitatea articulaţiilor
• vârsta pacientului
• evitarea apariţiei leziunilor de compresiune la nivelul ţesuturilor şi nervilor
• facilitarea funcţiei cardiocirculatorie şi pulmonară
- Poziţionarea corectă este importantă pentru:
• expunerea adecvată a zonei operatorii
• accesul uşor pentru inducerea anesteziei şi administrarea de soluţii şi medicamente i.v.
• promovarea funcţiilor respiratorii şi circulatorii
• asigurarea intimităţii pacientului prin evitarea expunerilor care nu sunt necesare
- Pentru menţinerea în poziţia adecvată intervenţiei, pacientul va fi fixat cu chingi pe masa de
operaţie.
PREGĂTIREA CÂMPULUI OPERATOR ŞI ANESTEZIA
- Se face curăţarea mecanică a pielii cu apă şi săpun
- Se dezinfectează cu un agent antimicrobian
30
- Se acoperă regiunea cu un câmp steril cu fereastră sau cu folie adezivă, transparentă, prin care
se face incizia şi care împiedică diseminarea florei cutanate; o alternativă este pulverizarea
preoperatorie a unei pelicule adezive care împiedică apariţia contaminării
- Se utilizează diferite anestezice şi medicaţia adjuvantă corespunzătoare pentru obţinerea stării
de inconştientă, de analgezie, relaxare musculară şi dispariţie a reflexelor, medicul anestezist este
ajutat de nursa de anestezie.
- Nursa va supraveghea: funcţiile vitale, culoarea, temperatura şi umiditatea tegumentelor,
temperatura corporală, comportamentul bolnavului în cursul inducerii anesteziei: este posibil ca
anestezia să determine excitabilitatea pacientului (râde, plânge, vorbeşte excesiv, se mişcă excesiv),
ceea ce necesită imobilizare pentru prevenirea autotraumatizării.
SUPRAVEGHEREA INTRAOPERATORIE17
- Obiectivele principale ale supravegherii intraoperatorii a bolnavului sunt:
• asigurarea unei anestezii corecte
• menţinerea liniştei operatorii
• depistarea la timp a incidentelor ce pot să apară
- Elementele de supraveghere:
• fazele anesteziei - prin măsurarea TA, efectuarea EEG cu dispozitive electronice
• ventilaţia pulmonară care poate fi tulburată în urma curarizării, acţiunii analgeticelor centrale
- se apreciază prin observarea tegumentelor, măsurarea frecvenţei respiratorii, dozarea gazelor din
sânge
• constantele circulatorii se urmăresc clinic prin aprecierea ritmului cardiac şi
măsurarea T.A., iar paraclinic cu ajutorul electrocardiogramei sau monitoarelor electrice.
• aprecierea pierderilor sanguine trebuie făcută cât mai obiectiv ţinând seama de complexitatea
operaţiei şi de gradul sângerarii
- Evaluările se pot face prin:
• cântărirea compreselor utilizate în plagă comparativ cu un număr egal de comprese făcute în
acelaşi mod.
• măsurarea sângelui din aspirator
• determinarea hemoglobinei în lichidul de spălare a materialului moale
- Cantitatea sângelui pierdut este în funcţie şi de tipul operaţiei;
17Asociaţia de Nursing, Florica Udma, Maria Stanciu, Ecaterina Gulie, Matilda Ruxanda, Elena Fercală, Elena lancu,
Elena Stănescu, op. cit. , p.32
31
NOTE PRIVIND INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ (PROTOCOLUL)
- Nursa verifică inventarul materialelor şi instrumentelor folosite: pense, comprese, câmpuri
sterile.
32
ANEXA 3
Îngrijiri post-operatorii
OBIECTIVE:
- Restabilirea homeostaziei fizice şi psihice.
- Prevenirea şi tratarea promptă a complicaţiilor postoperatorii imediate şi precoce.
- Managementul durerii
SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE:
- Se face în compartimentul postoperator.
- Se supraveghează funcţiile vitale (R, P, T°, T.A., starea de conştienţă, durerea, Sp02) din 15' în 15'
până devin stabile şi se notează în fişa de trezire a operatului.
- Se raportează imediat medicului anestezist şi chirurgului orice modificare (cianoza cu transpiraţii,
tirajul muşchilor intercostali, în caz de obstrucţie respiratorie, de exemplu).
- Se observă aspectul general al operatului: în mod obişnuit este palid, cu extremităţi reci, cu psihic
lent şi sensibil la durere.
- Se verifică permeabilitatea şi poziţia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.
33
• pacientul prezintă semne clinice generale şi locale de infecţie a plăgii (febră, frisoane, durere şi
congestie locală); în acest caz se recoltează secreţie din plagă pentru examen bacteriologic şi
antibiogramă.
- Se schimbă meşele - acolo unde există - odată cu pansamentul.
- Se scot firele de sutură în a 5 - a 7 zi parţial sau total în funcţie de
indicaţia medicului şi de evoluţia plăgii.
- Se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi menţinută decliv şi se notează
caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate).
- Se pensează sau se instruieşte pacientul să menţină punga mai jos de nivelul de inserţie a drenului în
timpul mobilizării.
- Se scurtează sau se îndepărtează drenul arunci când medicul indică.
C. SUPRAVEGHEREA ELIMINĂRILOR
- La cei cu sonda vezicală à demeure :
• se verifică permeabilitatea, racordul sondei
• se notează caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se goleşte la timp punga colectoare
- La cei fără sonda vezicală:
• se stimulează reluarea micţiunilor. Spontan în primele 6 - 8 ore postoperator
• se verifică prezenţa "globului vezical" dacă pacientul nu urinează spontan
• se oferă bazinetul sau urinarul pentru captarea urinei la pat; atenţie la bolnavii de sex masculin care
urinează mai greu în poziţie de clinostatism
• se anunţă medicul dacă bolnavul nu urinează (este în anurie din cauza "postului" pre-, şi postoperator
sau are "glob vezical").
34
• se face sondaj vezical, în condiţii aseptice, dacă bolnavul prezintă "glob vezical" şi nu poate micţiona
spontan.
- Se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, în a 2 zi p.o. şi în a 3 - a 4 zi p.o., pentru
materii fecale exceptând pacientul cu intervenţii pentru hemoroizi sau fistulă anală la care defecaţia
trebuie amânată până la vindecarea plăgii operatorii, în situaţii speciale (bolnavul nu elimină gaze şi
nu are scaun):
• se pune tub de gaze: 15 - 20 minute, maxim 1 oră
• se face masaj abdominal sau se pun supozitoare cu glicerină; clismă evacuatoare, administrarea de
amestec litic (ser fiziologic + Plegomazin + Propranolol) sau de soluţii hipertone (Manitol) se fac
numai la indicaţia medicului.
D. SUPRAVEGHEREA ALIMENTAŢIEI
- Se recomandă reluarea alimentaţiei în prima zi, dacă intervenţia chirurgicală nu este la nivelul
aparatului digestiv sau pe abdomen; alimentele vor fi uşor digerabile, neflatulente.
- În cazurile obişnuite, de chirurgie curentă, schema reluării alimentaţiei prescrise de medic este
următoarea:
• dietă hidrică - în prima zi p.o., dacă bolnavul nu varsă.
• dietă uşor digerabilă - în a doua zi p.o.
• dietă obişnuită - după ce bolnavul a avut scaun.
E. MANAGEMENTUL DURERII
- Se identifică localizarea şi intensitatea durerii pe o scală de la 1 la 10, şi se înregistrează informaţiile
referitoare la durere exprimate de pacient, postoperator.
- Se administrează medicaţia analgezică prescrisă de medic, respectând doza şi intervalul de
administrare.
- Se supraveghează efectele terapeutice şi nonterapeutice ale analgezicelor (hipoventilaţie,
hipotensiune, risc de aspiraţie a vărsăturilor în căile respiratorii).
- Se aplică măsuri alternative ale durerii:
• metode fizice: aplicaţii locale calde sau reci, schimbarea poziţiei, gimnastica respiraţiei, masaj,
aromaterapia.
• psihoterapie: constă în controlul durerii de către pacient prin autosugestie şi prin hipnoză şi
exersarea, preoperator, a tehnicilor de relaxare pentru a scădea
35
consumul de analgezice postoperator.
G. MOBILIZAREA OPERATULUI
- Se recomandă mobilizarea precoce a operatului exceptând cazurile complicaţii post-operatorii
imediate.
- Se schimbă poziţia din oră în oră în primele 24 de ore p.o. pentru a favoriza expansiunea plămânilor
şi pentru a preveni pneumonia hipostatică sau atelectazia (colabarea alveolelor)
- Se solicită pacientului să execute mişcări active ale membrelor inferioare din oră în oră sau se fac
mişcări pasive ale articulaţiilor de la membre, masaje în sensul circulaţiei venoase.
36
• gazele sanguine
• radiografia pulmonară la pat
Concluzii
37