Sunteți pe pagina 1din 2

A VIZAT ANEXAnr.

19
S.P.C.E.P. ___________ §EFUL SERVIClULU/,
Municipiul/ora$ul/comuna
Nr. _______ din _____

CERERE pentru INSCRIEREA in ACTUL DE IDENTITATE a MENTIUNII privind


STABILIREA RE$EDINTEI
(datele se completeaza de solicitant cu majuscule)
Cod numeric personal s I A I A L L I z I z I N N N I N I N I C

Subsemnatul Nume
Prenume
Prenume Tata
parin\i Mama
Loe $i data Mun./ora$/sector/com./sat
na$tere Judet Data na!}terii: An A A I A I A I 1una L L I zi I z I z
Mun ./ora$/sector/com./sat
Domiciliul Strada/sat
Nr. 101. I Sc. I I Etj. I Apt I
Judet
Mun./ora$fsector/com./sat
Adresa la care Strada/sat
solicit re$edinta Nr. 101. I Sc. I I Etj. I Apt I
Jude\
Nume anterior
Stare civila Necbatorit(a) Casatorit(a) Divor1at(i!i) Vi!lduv(a)
Situa\ie militarll Cadru activ Recrut Rezervist * Fara obliga\ii militare
Studii
Ocupatia actual.!!
(meserie, func\ie)
CNP/Nume $i prenume Prenume parinti Locul na$terii Nr.act na$tere/an
Copii 1.
sub 14 ani cu care 2.
imi stabilesc 3.
re§edinla 4.
5.

Subsemnatul
posesor al Cl/Bl seria nr.
Consim\amantul consimt ca solicitantul acestei cereri $i copiii sai, sub 14 ani,
gazduitorului** sa-$i stabileasca re$edinta la locuinta mea.

Data:
..
Declar pe propna raspundere ca datele completate rn prezenta cerere pnvmd 1denlitatea mea. sunt reale $1 cunosc ca declararea
"

necorespunzatoare a adevaru1u1 constitu,e intract,une $1 se pedepse$te contorm prevedenlor Godului Penal.

Semnatura solicitant***__________ Semnatura reprezentant legal _____


actul de identitate - seria nr. ____
Data· An ._I ___,....___.______.__.I 1una ..___....,I zi ._I _!.____.I
') Dupa caz, se inscrie in caseta deschisa cifra 3 pentru ofi\er, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subof�er $i 6 pentru gradat-soldat
*') Se completeaza numai in situa\ia in care solicitantul face dovada adresei de re$9dinta cu documentele prevazute la
art. 27 lit. b) $i c) din OUG nr. 97/2005, cu respectarea art. 28 din OUG nr. 97/2005
***) Se semneaza in fata lucratorului de evidenta a persoanelor