,,Tulburările de anxietate în practică medicală”

15-19 Martie 2021

12:30-14:00 Workshop realitate virtuală – Perspective ale expunerii
prin realitate virtuală versus expunerea in vivo în tratamentul
fobiilor specifice

Marcel-Alexandru Găină
,,Tulburările de anxietate în practică medicală”
15-19 Martie 2021
CUPRINS

Realitatea virtuală 01

Fobiile specifice 02

Terapia prin expunere 03

Expunerea in vivo vs expunerea prin VR 04

Discuții și concluzii 05
 STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

În 1968, David Sutherland intuia prin prototipul Sabia lui

Damocles, potențialul realității virtuale, cu toate că nivelul
tehnologic încă nu permitea uzul terapeutic al acesteia (1,2).

Se obiectivează o creștere importanta a numărului de articole

apărute in bazele de date, cu referire la aplicabilitatea realității
virtuale în medicină, de la 739 publicații ce au avut ca și cuvânt
cheie ,,realitate virtuală,, în decembrie 2001 (3), la 12201 articole la
data de 08 septembrie 2020 si 12298 pe 20 septembrie 2020 și
13,575 pe 15.03.2021 (ora 20.13)

1. Sutherland I. E. (1965). The Ultimate Display. Multimedia: From Wagner to Virtual Reality. New York,
NY: Norton.

2. Sutherland I. E. (1968). “A head-mounted three dimensional display,” in Proceedings of the December 9-

11, 1968, Fall Joint Computer Conference, Part I,

3. Riva G. Virtual reality for health care: the status of research. Cyberpsychol Behav 2002; 5:219-225.
 PC Games

“The sword of Damocles” 1968

David Sutherland și
Bob Sproull
 1958 2003 2015 2016 2019
Developer kit Project Morpheus
“The sword of Damocles” facebook Standalone

Sci Rep. 2019; 9: 4519. Published online 2019 Mar 14:

Acceptance of immersive head-mounted virtual reality in older adults
VR health publication trends. Number of peer-reviewed articles in the Scopus database per year based Hanne Huygelier,#1 Brenda Schraepen,#1 Raymond van Ee,1,2,3 Vero Vanden
on the query “virtual reality AND health OR assessment OR treatment OR rehabilitation OR recovery”. Abeele,4 and Céline R.
 Imersivitatea
Echipamentul folosit actualmente, oferă următoarele
principii de imersivitate: vizualizarea unei imagini, cu o rată
de cadre pe secundă de minim 95 fps individual, la nivelul
fiecărui ochi – se stimulează cortexul vizual, stimulii sonori
proiectează către cortexul auditiv, iar hipocampul organizează
stimuli kinestezici; cooptarea tuturor funcțiilor senzoriale,
cum ar fi adierea vântului sau stimularea olfactivă, amplifică
incapacitatea sistemului nervos central de a discerne realitatea
de virtual.
Aceste aspecte sunt posibile prin folosirea ultimelor
tehnologii hardware disponibile, pentru a asigura fluența
cadrelor redate.
 Distractibilitatea
Prin distractibilitatea pe care o poate induce, realitatea virtuală și-a găsit aplicabilitatea cu succes, în cazul
pacienților cu arsuri, pentru care realitatea virtuală a ajutat la o scădere masivă a dozelor de substanțe analgezice de tip
morfinic necesare, mai ales în timpul procedurii dureroase de schimbare a pansamentelor (4) sau în procesul de
recuperare medicală și fiziokinetoterapie(5).

4. Maani VC, Hoffman HG, Morrow M et al. Virtual reality pain control during burn wound debridement of combat-related burn injuries using robot-like arm
mounted VR goggles. J Trauma 2011; 71(1):S125-30.

5. Joo SY, Cho YA, Lee SY et al. Effects of Virtual Reality-Based Rehabilitation on Burned Hands: A Prospective, Randomized, Single-Blind Study. J Clin Med
2020; 9(3):731.
 UTILIZAREA REALITĂȚII VIRTUALE IN CABINETELE
MEDICILOR STOMATOLOGI

6. Wiederhold MD, Gao K, Wiederhold BK et al. Clinical Use of Virtual Reality Distraction System to Reduce Anxiety and Pain in Dental Procedures.
Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2014; 17(6): 359–365.

7. Alshatrat SM, Alotaibi R, Sirois M et al. The use of immersive virtual reality for pain control during periodontal scaling and root planing procedures in
dental hygiene clinic. Int J Dent Hyg 2019; 17(1):71-76.
 ÎN GHIDURILE MEDICALE UROLOGICE, FIIND FOLOSITĂ CA TEHNICĂ DE
ASIGURARE A ANESTEZIEI ÎN CADRUL INTERVENȚIILOR UROLOGICE
MICROCHIRURGICALE ENDOURETRALE, CA ALTERNATIVĂ PENTRU TEHNICILE
CONVENȚIONALE DE ANALGEZIE ȘI ANESTEZIE

Distractibilitatea VR
BRING VR TO THE OR!
Zona rurală a orașului Mexic

Virtual reality enviroment

1-2 mg la fiecare 30
MIDAZOLAM

de minute în timpul
intervenției
chirurgicale
urologice sub
rahianestezie

8. Alaterre C, Duceau B, Sung Tsai E et al. Virtual Reality for Peripheral Regional
Anesthesia (VR-PERLA Study). J Clin Med. 2020; 9(1): 215.
 Demenţă
CONCLUZIE: Intervențiile VR, în special de tip semi-imersiv, sunt
utile pentru persoanele cu MCI sau demență. Aceste rezultate ar
trebui să contribuie la stabilirea unor ghiduri practice pentru
intervențiile în VR pentru pacienții cu declin cognitiv. (BMC
Psychiatry. 2019 iul. Eficacitatea realității virtuale pentru
persoanele cu deficiență cognitivă ușoară sau demență: o
meta-analiză. Kim O1, Pang Y1, Kim JH2)

Expunerea la stimuli, explorarea întregii lumi pentru un pacient cu demență, chiar imobilizat la pat, ori desfășurarea de activ
căștii, impact pozitiv biologic actualmente confirmat prin scăderea nivelului speciilor reactive de oxigen determinate sangvin. Teh
și ar putea reprezenta, așadar, o indicație de ghid practică pentru pacientii cu declin cognitiv (11) în special a celor ce prezintă reaț

11. Kim O1, Pang Y1, Kim JH2. The effectiveness of virtual reality for people with mild cognitive impairment or dementia: a meta-analysis. BMC Psychiatry
2019 Jul.

Figura 1 Schița protocolului de pregătire
fizică și cognitivă. (A) Ergometrul ciclului.
(B) Vederea din spate a subiectului în timp
ce efectuează testul în medii virtuale (VEs,
1,3). (C, D) VEs (1): „mersul cu bicicleta
într-un parc”. (E, F) VEs (2): „traversarea
drumurilor - evitarea mașinilor”. (G, H) VEs
(3): „efectuarea cumpărăturilor alimentare
într-un supermarket”.
Fig. 3 Influența antrenamentului combinat fizic
și cognitiv asupra stresului oxidativ (OxS) este
prezentată de graficele histogramei: (A) rata de
producție a speciilor reactive de oxigen (ROS)
(μmol · min − 1), (B) capacitatea antioxidantă
totală (Fig. TAC; nW), (C) peroxidarea
lipidelor (8-iso; pg.mg − 1 creatinină) și (D)
deteriorarea ADN-ului (8-OH-dG; ng.mg − 1
Fig. 2 Protocol experimental al programului de formare bazat pe
creatinină) obținute din probe de sânge și urină
realitatea virtuală (VR). Instruirea a constat in 18 sesiuni timp de
capilară din grupurile de control (CTR) și
șase săptămâni consecutive, cu trei sesiuni pe săptămână. Toate
experimentale (EXP) la PRE și POST (după 6
evaluările au fost efectuate la început (PRE) și după (POST) 6
săptămâni). Rezultatele sunt exprimate ca medie
săptămâni pentru ambele grupuri (EXP - vezi partea superioară a
± SD. Simboluri de diferențe semnificative
figurii și CTR - partea inferioară a figurii).
statistic: * p <0,05, #p <0,01 și §p <0,001.
 TULBURĂRILE DE SPECTRU AUTIST

 Poate cea mai importantă satisfacție terapeutică rămâne

însă, educarea continuă (în prisma tulburărilor de spectru –
inclusiv sub aspectul fobic al simptomatologiei (12) și
tehnicilor de coping precum și de recuperare neuro-musculară)
și posibilitatea de a ajuta persoanele cu diferite dizabilități,

 Faptul că, în iulie 2019, terapia cognitiv comportamentală

asistată prin tehnici de realitate virtuală a fost recunoscută drept
o nouă tehnologie medicală, confirmă începutul unei noi ere în
tratarea tulburărilor psihiatrice (13).

12. Maskey M, Lowry J, Rodgers J et al. Reducing Specific Phobia/Fear in Young People with Autism Spectrum Disorders (ASDs) through a Virtual Reality
Environment Intervention. PLoS One 2014; 9(7).

13. Kim S, Kim E. The Use of Virtual Reality in Psychiatry: A Review. J Korean Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; 31(1): 26-32.
 Halucinații audio-verbale persistente
40% 40%

30% 20%

60% ,,ULTRAREZISTENTI”
TERAPIA VR AVATAR
Rezistenti la tratament (TRS)

Halucinații auditive
verbale persistente

Grafic realizat după Chakos M, Lieberman J, Hoffman E, Bradford D, Sheitman B. Effectiveness of second generation antipsychotics in patients with treatment -
resistant schizophrenia: a review and metaanalysis of randomized trials. Am J Psychiatry (2001)
 FOBIILE SPECIFICE

Prin cuantificarea manifestărilor psihosomatice, este posibilă

stabilirea intensității expunerii la diferiți stimuli, astfel crescând și
complianța pacientului la terapie, dar și eficiența expunerii graduale,
care se bazează pe teoria extincției temerii prin retrăirea unei situații
generatoare de anxietate(14).

9) Rothbaum BO, Hodges LF, Kooper R et al. Effectiveness of computer-generated (virtual

reality) graded exposure in the treatment of acrophobia. Am J Psychiatry 1995;152: 626-628.
DIAGNOSTICUL POZITIV CONFORM ICD AL FOBIILOR SPECIFICE

 A)Simptomele, psihologice sau vegetative, trebuie să fie manifestările primare ale anxietății, și nu secundare
altor simptome ca delirurile sau gândurile obsesive

 B)Anxietatea trebuie să fie limitată la prezența situațiilor sau obiectelor particulare

 C)Situațiile fobice sunt evitate ori de câte ori este posibil.

TEHNICI DE EXPUNERE
STIMULUL ANXIOGEN

• Ființe vii, obiecte, situații (ex. înalțime, situații închise), situații

sociale sau de performanță, gânduri intruzive, amintiri

• Reacția poate să apară și în absența stimulului prin

reprezentarea pericolului și catastrofare
RĂSPUNSUL ANXIOS

• De tip fight or flight or freeze și/sau

• Comportamente de evitare + comportamente
de siguranta

Caracteristici:
- pervaziv: frica apare la expunere indiferent de
context
- persistent: nu se reduce în timp și apar
comportamente elaborate de evitare
EXPUNEREA

• Expunerea deliberată şi planificată la un stimul anxiogen până când distresul 1) este mai
scăzut decât nivelul pre-tratament şi 2) este acceptabil pentru client

• Expunerea în absenţa pericolului → reducerea comportamentelor de evitare şi evadare →

învățarea unui nou răspuns

• Tehnică eficientă în tulburările de anxietate de sine stătătoare sau în cadrul CBT (Richard &
Lauterbach, 2006), totuşi, din păcate, mulţi profesionişti ezită să o folosească
CÂND FOLOSIM EXPUNEREA?

• Tulburări de anxietate:
- Panica si agorafobie
- Fobia specifica
- Fobia sociala
• Tulburare obsesiv-compulsiva
• Tulburarea de stres post-traumatic
• Anxietatea de sanatate
• Tulburari alimentare (ex. expunere la consum de alimente bogate în calorii în anorexie)

• Furie (expunere la stimuli care produc furie)

• Adictii – cue exposure, principiu diferit pentru că aici este problematic răspunsul de apropiere, nu de evitare
 CU TOATE CA TEHNICILE DE EXPUNERE POT ȚINTI EFICIENT PUNCTE CHEIE ALE PROCESULUI DE
RECUPERARE ÎN ADICȚII (FAZA DE MENȚINERE CONFORM STADIALIZĂRII PROCHASKA ȘI DICLEMENTE)
SAU JOC PATOLOGIC, CONFIRMAT CA ȚINTIND PULSINEA POFTEI DE JOC (17), DAR AVÂND POTEȚIAL
CLINIC ȘI ÎN FACILITAREA INDUCȚIEI AVERSIVE, CU TOATE ACESTEA REALITATEA VIRTUALĂ
MANIFESTĂ ÎN SINE/ÎN SINE UN POTENȚIAL ADICTIV INDEPENDENT (18).

17. Segawa T, Baudry T, Bourla A et al. Virtual Reality (VR) in Assessment and Treatment of Addictive Disorders: A Systematic Review. Front Neurosci. 2019; 13: 1409.

18. Baniasadi T, Ayyoubzadeh SM, Mohammadzadeh N. Challenges and Practical Considerations in Applying Virtual Reality in Medical Education and Treatment. Oman
Med J. 2020 May; 35(3): e1
 TIPURI DE EXPUNERE

In functie de intensitatea stimulului anxiogen

• Tehnica expunerii (flooding)

• Tehnica implozivă

• Tehnica desensibilizării progresive

• Tehnica expunerii gradate
TEHNICA EXPUNERII

In functie de mediul de expunere

• Expunere în vivo
• Expunere în imaginar
• Expunere în VR

In functie de tipul de stimuli

• Expunere interoceptivă (senzaţie, gând, amintire)
• Expunere la un stimul extern
MECANSIME

• Habituarea – acomodarea cu stimulul

• Extincția - stimulului conditionat nu i se mai asociaza raspunsul conditionat
• Teoria procesării emoționale (fear structure) -accesarea partilor componente ale structurii de
frica
• Teoria social-cognitivă – asocierea unui nou raspuns: experiente de auto-eficacitate si control

Teoriile se completează reciproc, nu sunt incompatibile

HABITUAREA
DESTRUCTURAREA SCHEMEI DE PERICOL (FEAR STRUCTURE)

Pentru a rupe asocierile, este

necesara activarea intregii
structure de frica/schemei de
pericol!
+ dezvoltarea de noi structuri
Mai greu in unele tipuri de frici
decat in altele
EXPUNEREA ÎN VR
EXPUNEREA GRADATĂ - PRINCIPII

Pentru a fi eficientă, expunerea trebuie să fie:

1. Gradată – începeţi cu ceva ce creează anxietate dar

care poate fi controlată (ierarhie)
2. Prelungită – până când anxietatea scade cu cel puţin
50% din nivelul iniţial (până la 2 ore)
3. Repetată – până când este de intensitate moderată
4. Fără distractori – comportamentele de siguranţă trebuie
abandonate pe parcurs (şi transpuse în trepte ale ierarhiei)
DESENSIBILIZAREA PROGRESIVĂ/EXPUNERE GRADATĂ - EXEMPLU
 DESENSIBILIZAREA PROGRESIVĂ

 Întreruperea treptată a legăturii SC – RC

 Mecanism: inhibiţia reciprocă – stimulului conditionat i se alătură un
răspuns alternativ, incompatibil cu anxietatea (relaxare)
DESENSIBILIZAREA PROGRESIVĂ/EXPUNEREA GRADATA 
 http://www.helpguide.org/articles/anxiety/phobias-and-fears.htm
 https://www.psychiatrictimes.com/anxiety/exposure-therapy-anxiety-disorders
 PTSD
PRIN RECONSTRUCȚIA VIRTUALĂ A MEDIULUI TRAUMATIC AL
TEATRELOR DE OPERAȚIUNI, TEHNICA A FOST FOLOSITĂ CU
SUCCES ÎN CAZUL TULBURARILOR DE STRES POST-TRAUMATIC
REZISTENTE LA TRATAMENT ALE LUPTEI (10).

10. van Gelderen MJ, Nijdam MJ, Haagen JFG et al. Interactive Motion-Assisted
Exposure Therapy for Veterans with Treatment-Resistant Posttraumatic Stress Disorder: A
Randomized Controlled Trial. Psychother Psychosom 2020; 89(4):215-227.
 VR pentru anxietatea de a vorbi în public
Feedback real al publicului

-un public virtual ce dă un feedback pozitiv, neutru sau negativ

SUPERIORITATE SAU INFERIORITATE?
 VIRTUAL REALITY EXPOSURE THERAPY (VRET)

 Studiile de neuroimagistică au demonstrat că atât expunerea clasica cât și VRET normalizează

activitatea creierului în circuitul fricii.
 Modificările concentrațiilor de hemoglobină oxigenată (HbO) în PFC au fost măsurate prin
spectroscopie funcțională în infraroșu aproape (FNIRS) și Tehnologia de proiectie imersivă
(IPT)
 Smilar (fMRI), analiza a arătat o activitate scăzută în DLPFC și MPFC în timpul primei
expuneri

Fig 5. Între sesiuni (ultima leziune - prima sesiune) contrastul t, o releva

creșterea semnificativă a HbO în PFC dorsolateral stâng (DLPFC) în timpul
expunerilor în mediul virtual
Front Hum Neurosci. 2018; 12: 362. Published online 2018 Nov 1. doi: 10.3389/fnhum.2018.00362 PMCID: PMC6221970 PMID: 30443209 Within- and Between-
Session Prefrontal Cortex Response to Virtual Reality Exposure Therapy for Acrophobia Aleksandra Landowska,1,* David Roberts,1 Peter Eachus,1 and Alan Barrett2
 CONTRAINDICAȚII

15. Weech S, Kenny S, Barnett-Cowan M. Presence and Cybersickness in Virtual Reality Are Negatively Related: A Review. Front Psychol. 2019; 10: 158.

16. Kang YJ, Ku J, Han K et al. Development and clinical trial of virtual reality-based cognitive assessment in people with stroke: preliminary study. Cyberpsychol Behav.
2008 Jun; 11(3):329-39.
 Limite

EASY CUSTOMIZATION SIMPLE & CLEAN PROFFESIONAL LAYOUT

€ 787 € 336
€ 1831

DEVELOP A PLAN MULTIUSE & MULTIPURPOSE ALL IN ONE

€ 199 € 558 € 1368

 Urmărire a privirii
(tehnologia TOBII)

Senzor de ritm
cardiac si T.A.

SP02
 Senzor de monitorizare a
Stimuli HAPTICI
ciclurilor de respirație si

Dermal Skin Sensor senzor circumferință

Or Electrozyme abdominală

Full Movement
VIRTUSPHERE
(NASA)

Bandă VR

360
 VIRTY

Follow Us
 Bibliografie

1. Sutherland I. E. (1965). The Ultimate Display. Multimedia: From Wagner to Virtual
Reality. New York, NY: Norton.
2. Sutherland I. E. (1968). “A head-mounted three dimensional display,” in Proceedings of
the December 9-11, 1968, Fall Joint Computer Conference, Part I,
3. Riva G. Virtual reality for health care: the status of research. Cyberpsychol Behav 2002;
5:219-225.
4. Maani VC, Hoffman HG, Morrow M et al. Virtual reality pain control during burn wound
debridement of combat-related burn injuries using robot-like arm mounted VR goggles. J
Trauma 2011; 71(1):S125-30.
5. Joo SY, Cho YA, Lee SY et al. Effects of Virtual Reality-Based Rehabilitation on Burned
Hands: A Prospective, Randomized, Single-Blind Study. J Clin Med 2020; 9(3):731.
6. Wiederhold MD, Gao K, Wiederhold BK et al. Clinical Use of Virtual Reality Distraction
System to Reduce Anxiety and Pain in Dental Procedures. Cyberpsychol Behav Soc Netw.
2014; 17(6): 359–365.
7. Alshatrat SM, Alotaibi R, Sirois M et al. The use of immersive virtual reality for pain
control during periodontal scaling and root planing procedures in dental hygiene clinic. Int
J Dent Hyg 2019; 17(1):71-76.
8. Alaterre C, Duceau B, Sung Tsai E et al. Virtual Reality for Peripheral Regional
Anesthesia (VR-PERLA Study). J Clin Med. 2020; 9(1): 215.
9. Rothbaum BO, Hodges LF, Kooper R et al. Effectiveness of computer-generated (virtual
reality) graded exposure in the treatment of acrophobia. Am J Psychiatry 1995;152: 626-
628.
10. van Gelderen MJ, Nijdam MJ, Haagen JFG et al. Interactive Motion-Assisted Exposure
Therapy for Veterans with Treatment-Resistant Posttraumatic Stress Disorder: A
Randomized Controlled Trial. Psychother Psychosom 2020; 89(4):215-227.
11. Kim O1, Pang Y1, Kim JH2. The effectiveness of virtual reality for people with mild
cognitive impairment or dementia: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2019 Jul.
12. Maskey M, Lowry J, Rodgers J et al. Reducing Specific Phobia/Fear in Young People with
Autism Spectrum Disorders (ASDs) through a Virtual Reality Environment Intervention.
PLoS One 2014; 9(7).
13. Kim S, Kim E. The Use of Virtual Reality in Psychiatry: A Review. J Korean Acad Child
Adolesc Psychiatry 2020; 31(1): 26-32.
14. Emmelkamp PMG. Behavior therapy with adults. In: Lambert, M. (ed.) Bergin &
Garfield’s Handbook of Behavior Therapy and Behavior Change, pp. 396–448. Wiley,
New York (2004).
15. Weech S, Kenny S, Barnett-Cowan M. Presence and Cybersickness in Virtual Reality Are
Negatively Related: A Review. Front Psychol. 2019; 10: 158.
16. Kang YJ, Ku J, Han K et al. Development and clinical trial of virtual reality-based
cognitive assessment in people with stroke: preliminary study. Cyberpsychol Behav. 2008
Jun; 11(3):329-39.
17. Segawa T, Baudry T, Bourla A et al. Virtual Reality (VR) in Assessment and Treatment of
Addictive Disorders: A Systematic Review. Front Neurosci. 2019; 13: 1409.
18. Baniasadi T, Ayyoubzadeh SM, Mohammadzadeh N. Challenges and Practical
Considerations in Applying Virtual Reality in Medical Education and Treatment. Oman
Med J. 2020 May; 35(3): e1