INSUFICIENTA

INSUFICIENTA MITRALĂ
MITRALĂ
 DEFINITIE

• Inchiderea inadecvata a cuspelor VM in sistola, ceea

ce permite refluarea/regurgitarea sangelui VS
AS,
rezultand suprasolicitare de volum a VS
Acuta (instalata brusc)
Cronica (instalata progresiv)
 ETIOPATOGENIE
• Clasificare patogenica:
 Una sau mai multe componente ale aparatului valvular mitral:

Componenta Cauza
Cuspe Ulceratii/perforatii - EI
Ruptura – spontan, traumatic, valvuloplastie, chirurgical, EI
Deformare, retractie, scurtare – RAA
Degenerescenta mixomatoasa - PVM
Inel mitral Calcificare – batrani, femei, HTA, DZ, SAo valvulara
(posterior, miscare restrictiva VMP)
Dilatare – prin dilatare VS (BCI, IAo, CMD)
(diminua cu reducerea IM daca prin tratament scade VS)
Cordaje tendinoase Rupturi – EI, PVM, spontan, traumatic, RAA, IMA
Degenerescenta mixomatoasa - PVM
Retractare, scurtare - RAA
Pilieri congenital
BCI-cicatriceal (retractie, fibroza)/ruptura (IMA)/disfunctie
contractila ischemica
Scurtare relativa – dilatarea VS
 ETIOPATOGENIE
• Clasificare etiologica:
 IM cronica:
Grup Cauza
Inflamatorii RAA (rar), LES, sclerodermie
Degenerative PVM, calcificare inel mitral
Infectioase EI
Structurale congenitale Cleft, VM in parasuta

Structurale dobandite Dilatare de VS, rupturi, retractie de pilier

Functionale CMHO, FiA, disociatii AV, disfunctia ischemica de pilier

 IM acuta:
 EI, traumatisme toracice sau chirurgicale/interventionale
 IMA, disfunctii de proteze VM
INSUFICIENTA MITRALA CRONICA
 FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA
• Golirea VS:
 Doua cai paralele anatomic si functional – VAo si VM – in acelasi plan
 Peste 50% din sangele regurgitat ajunge in AS inainte de deschiderea Ao, deci
debitul sistolic scade proportional cu marimea regurgitarii.
• Factori care influenteaza marimea regurgitarii mitrale:
 Natura OM
 Complianta AS
 RVP
 OM elastic (CMD, ischemica, HTA, PVM)
-volumul regurgitant depinde de volumul VS, influentate de marimea OM (reciproc)
o -cresterea RVP, deprimarea VS, cresterea intoarcerii venoase
cresc VS, dilata
inelul M, cresc OM si regurgitarea
o -Tratament: I-poz, vasodilatatoare, diuretice
scad VS, scad OM si regurgitarea
(+ scade intensitatea si durata suflului, scad PAS si PCP, cresc debitul VS,
ameliorare dispnee si capacitate de effort)
 OM rigid (RAA, cleft, calcificare inel)
-marimea regurgitarii depinde de complianta AS si RVP
 FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA

• Consecinte hemodinamice:
 Suprasolicitare cronica de volum (diastolica) a VS
 Umplere crescuta (regurgitare + din AS)
 Dilatare VS cu HVS excentrica compensatorie
 Disfunctie sistolica ce apare in timp:
 Golire scazuta cu crestere VTS (rezidual)
 VTS – bun indicator de prognostic si indicatie chirurgicala:
o VTS < 30 ml/m² – protezarea VM are mortalitate mica si ameliorare
importanta simptome
o VTS > 90 ml/m² – protezarea VM are mortalitate mare cu ameliorare
nesemnificativa a simptomelor
o VTS 30-90 ml/m² – protezarea VM are mortalitate mica dar cu ameliorare
putin semnificativa a simptomelor
 FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA

 Debitul anterograd este redus
oboseala musculara la efort

 Debitul retrograd depinde de marimea si complianta AS:
 AS normal si cu complianta scazuta (IM acuta)
o Creste important PAS cu risc EPA
 AS dilatat si compliant (IM cronica)
o HTP modesta
o Frecvent FiA
• IM cronica compensata:
 Debitul sistolic si FE – supranormale
 Normalizarea lor indica prabusirea functiei contractile a VS
 CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII -
CLINICE
• Simptome:
 Natura si severitatea depind de marimea regurgitarii, gradul HTP, etiologie
 RAA – apar tardiv
 Dispnee de diverse grade
 Oboseala musculara
• Semne fizice:
 Bataia varfului ampla, hiperdinamica, deplasata spre stg si in jos – IM majora cu
dilatare de VS (suprasolicitare de volum)
 Suflu holosistolic apexo-axilar – IM semnificativa
amplificarea sa telediastolica – IM majora
 Zg3 – IM semnificativa sau majora
 Uruitura protodiastolica (umplere VS rapida) – asociata cu Zg3, semnifica
regurgitare mare
 Dedublare normala Zg2 – IM majora (scurtare ejectie VS); accentuarea P2 – HTP
severa
 CDM – in IM pura – cuspe suple si inel mitral dilatat
 CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII -
PARACLINICE

• ECG:
 RS sau Fia; elemente de severitate:
 P mitral – IM severa
 HVS – semn al bolii de baza (HTA, CMD) sau IM semnificativa
 FiA – prin dilatarea AS/miocardita RAA, ischemie, CMD
• Rx:
 Dilatarea AS – caracteristica IM severe
 Cardiomegalia cu bombarea si alungirea arcului inferior stang – IM severa, dar
caracterizeaza mai mult gravitatea disfunctiei VS
 CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII -
PARACLINICE
• eco:
 ETT/ETE
 Precizarea etiologiei
 Consecintele regurgitarii:
 IM semnificativa – dilatarea AS, VS
 Dinamica – contractilitate – hiperkinezie
kinetica normala
hipokinezie
FE, FS – crescute (compensata)
- normale (disfunctie VS)
- scazute (ICS)
VTS
 Prezenta si cuantificarea regurgitarii – Doppler color
• Angiocardiografia nucleara:
 FE, VTS, debit de regurgitare (comparare debite sistolice VS si VD)
 CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII -
PARACLINICE
• Cateterism cardiac:
 Hemodinamica:
 Evidentiere si cuantificare regurgitare
I – AS opacifiat slab si incomplet, dupa cateva sistole
II – AS opacifiat complet, intensitate < VS, dupa cateva sistole
III – AS opacifiat complet, intensitate = VS, dupa cateva sistole
IV – AS opacifiat complet de la prima sistola, intensitate > VS
 Vol regurgitat
 Dilatare AS, VS; PTDVS; PCP
 Indicatii:
 > 40 ani sau angina sau factori de risc BCI>
 Multivalvulari
 Eco neclara
 Asociere boli pulmonare cronice
 ISTORIE NATURALA SI PROGNOSTIC
• Variabila functie de cauza, marimea regurgitarii, gradul disfunctiei VS
• IM minora este asimptomatica multe decenii si doar o parte evolueaza spre regurgitare severa,
prin ruptura de cordaje (spontan, EI)
• Agravarea are loc mai precoce in forma RAA si sdr. Marfan
• IM majora – supravietuire 80% la 5 ani si 60% la 10 ani; la asocierea SM, scade la 67% si 30%
• IM severa tratata medical – supravietuire 45% la 5 ani
• Prognostic nefavorabil de supravietuire: VTSVS
• Complicatii:
 FiA si tromboembolism
 EI
 ICS si ICG
 TRATAMENT MEDICAL
• Profilaxia secundara RAA (in forma RAA)
• Profilaxia EI
• Evitare eforturi fizice in raport cu clasa NYHA
• Diuretice – indicate: cardiomegalie, dispnee, ICG
• Digoxin – indicat: cardiomegalie, FEVS < 30%, dispnee, FiA
• Vasodilatatoare:
 Indicatii particulare in IM, compensata/disfunctie de VS/IC manifesta
 Rol patogenic (corectie anomalii hemodinamice) si de tratare a disfunctiei VS sau
al IC
 Mecanism:
 Reduc presarcina si postsarcina (RVP)

creste debitul anterograd, scade volumul regurgitarii, scade volumul VS

Scade OM

Amelioreaza simptomele pe termen lung (luni, ani)

Prelungeste durata vietii
 TRATAMENT MEDICAL
 Tinta: ameliorare simptome si crestere capacitate de effort, fara a scade TAS < 100
mmHg si fara a creste FC > 100/min
 Anticalcice dihidropiridinice (nifedipin, felodipin, amlodipin)
Nifedipin cp 10 mg, 3x10-30 mg/zi
Nifedipin retard cp 20 mg, 2x1-2 cp/zi
Nifedipin (Adalat CR) cp 30 mg, 1-2 cp/zi
Felodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi
Amlodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi
 Hidralazina cp 25 mg, 3x25-50 mg/zi
 INHIBITORI ACE
 Sartani
 Nitrati asociati la oricare
 Betablocante
 TRATAMENT MEDICAL

Inhibitor ACE Forma farmaceutica (mg) Posologie (mg/zi)

Captopril 12,5/25/50 3x6,25-25
Enalapril 2,5/5/10/20 2x5-10
Lisinopril 5/10/20 1x5-20
Quinapril 5/10 1-2x5-10
Perindopril 5/10 1x5-10
Fosinopril 10/20 1x10-20
Ramipril 1,25/2,5/5 1x1,25-10
Benazepril 5/10/20 1,2,5-20
Trandolapril 0,5/2 1x0,5-2
 TRATAMENT MEDICAL
• Sartani:
 Blocanti selectivi ai RAT1
 Indicatii:
Intoleranta la inhibitorii ACE
 Exemple:
Valsartan cp 80/160 mg 1-2x80 mg/zi
Candesartan cp 8/16 mg 1-2x8-16 mg/zi
Irbesartan cp 150-300 mg 1-2x150 mg/zi
• Betablocante:
TRATAMENT MEDICAL
 Cardioselective si fara ASI
 Reducerea FC si limitarea cresterii sale la effort in RS sau FiA +/-digoxin
 Ameliorarea disfunctiei VS si a IC – mecanism:
Catecolamine Betablocante
Activare neuroumorala Ameliorare status neuroumoral
Tahicardie, scurtarea diastolei, Stimulare beta1adrenergica
vasoconstrictie periferica
“down-regulation” R “up-regulation” R
Crestere MVO2 Scadere MVO2
Aritmogen Antiaritmogen
 NYHA II-III; titrare lenta a dozei
 Bisoprolol cp 1,25/2,5/5 mg 2x1,25-5 mg/zi
 Metoprolol succinat cp 50/100 mg 1x50-100 mg/zi
 Carvedilol cp 6,25/12,5/25 mg 1-2x3,125-25 mg/zi Neselectiv+vasodilatator (si
alfablocant)
 Nebivolol cp 5 mg 5-10 mg/zi vasodilatator (NO)
 TRATAMENT CHIRURGICAL

• Se adreseaza direct leziunii valvulare

• Indicatii:
 NYHA II-IV cu regurgitare majora, cu functie VS buna sau disfunctie VS
(cardiomegalie, FE < 50%, si VTS > 30 ml/m²)
• Clasa NYHA I cu regurgitare mica nu necesita interventie
• Clasa NYHA I cu regurgitare mare:
 Urmarire bianuala si operatie daca:
 FEVS <50%
 VTD > 50 ml/m²
 Cat mai curand dupa aparitia simptomelor
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Procedee:
 Reconstructia VM:
 Pentru valve pliabile, fara calcificari, fara rupturi sau perforatii, PVM
 Anuloplastie, sutura rupturilor de cuspe sau a cordajelor, reimplantare/scurtare de
cordaje sau neocordaje
 Protezare valvulara:
 Varstnici, RAA, calcificari, fibroza extensiva
• Predictori ai raspunsului la tratamentul chirurgical:
 Predictori de supravietuire postoperatorie:
 Prognostic negativ dupa protezarea valvulara:
 > 60 ani, NYHA IV, BCI, IC < 2l/min/m², PTDVS > 12 mmHg,
PAP medie > 20 mmHg, PTDVD > 6 mmHg, VTSVS > 100 ml/m²,
FEVS < 40%
 Mortalitate perioperatorie 2-7% (NYHA II-III) si 32% NYHA IV
 Predictori ai evolutiei/ameliorarii simptomelor:
 Durata cat mai scurta a simptomelor de IC (> 3 ani
ameliorare < 25%)
 Dilatare VS: DTDVS > 70 mm si DTSVS > 50 mm
predictor de persistenta a
simptomelor
 Performanta VS: FS < 30%, FE < 50%, PAP medie > 20 mmHg
predictor de
persistenta a simptomelor
 TRATAMENT INTERVENTIONAL

• In dezvoltare
• Percutan: clipsuri de VM
INSUFICIENTA MITRALA ACUTA
 DEFINITIE SI ETIOLOGIE

• Definitie:
 Regurgitare mitrala brusc instalata sau subit agravata, prin
deteriorarea anatomica brutala a aparatului mitral normal sau
patologic
• Etiologie:
 EI
 IMA
 Traumatism accidental, chirurgical, valvuloplastie cu balon
 Ruptura spontana in PVM
 Disfunctie proteza valvulara mitrala
 PARTICULARITATI CLINICE SI
HEMODINAMICE
• Clinic:
 Debut brusc cu agravare rapida
 EPA cu semne de debit cardiac scazut/soc cardiogen
-hipotensiune, tahicardie, vasoconstrictie cu paloare, tegumente reci si marmorate,
oligurie
 Gravitatea tabloului clinic in contrast cu semne acustice modeste
-suflu sistolic de intensitate redusa, iradiere anterioara (VMP)/posterioara (VMA)
- galop V/A/de sumatie, accentuare P2
• Profil hemodinamic:
 Crestere importanta PCP (AS cu dimensiuni si complianta scazute)
 Crestere importanta PTDVS si scaderea importanta a DC (suprasolicitare acuta de
volum a VS)
 PARTICULARITATI PARACLINICE

• Ecg:
 Normala/ischemie sau IMA
• Rx:
 Cord normal sau cardiomegalie + staza pulmonara/EPA
• Eco:
 Cavitati stangi de dimensiuni normale, VS hiperkinetic
 Doppler – IM
 Cauza IM (rupturi de cordaje/pilieri, VM flail, vegetatii)
• Coronarografie
• Prognostic:
 Evolutie severa si rapid fatala in absenta tratamentului chirurgical
 TRATAMENT

• Stabilizare hemodinamica si corectie chirurgicala:

 Vasodilataoare – scop: scadere regurgitare, PCP si favorizarea ejectiei VS
 NTG piv 30-70 µg/min sau NPNa piv 10-100 µg/min
 Inotrop pozitivi – scop: cresterea debitului sistolic si a DC
 Dopamina 2-12 µg/kg/min si/sau Dobutamina 2-15 µg/kg/min
 Contrapulsatie aortica cu balon
 Corectie chirurgicala de urgenta
-exceptie: EI/IMA (la 4-6 s) daca s-a reusit stabilizarea hemodinamica
PROLAPSUL DE VALVA MITRALA
 GENERALITATI

• Definitie ecografica:
 Deplasarea posterioara si superioara a cuspelor VM cu > 3 mm in
sistola fata de planul inelului mitral, si cu punct de coaptare in planul
inelului mitral sau in AS
• Prevalenta ecografica 6,5 %
• Mai frecvent femei (7/3), tineri (20-40 ani)
 SPECTRUL CLINIC SI PARACLINIC
• PVM varianta de normal:
 Mai frecvent femei tinere, longiline, slabe
 Asimptomatice sau anxietate, atacuri de panica, dureri toracice necaracteristice,
palpitatii, frecvent coexista spasmofilia
 Clic mezotelesistolic +/- suflu mezotelesistolic
• PVM patologic:
 Degenerescenta mixomatoasa a VM
 Mai frecvent barbati, > 50 ani, obezi
 Clic mezotelesistolic si suflu mezotelesistolic – caracter dinamic
 Eco: cuspe groase (> 5 mm), redundante si prolaps amplu (> 5 mm), frecvent IM
importanta
 Complicatii:
 AIT/AVC (microagregate plachetare)
 IM majora cu ICS
 EI
 Aritmii (SV sau V)
 Moarte subita
 TRATAMENT

• PVM varianta de normal:

 Doar la simptomele nespecifice
 Psihoterapie
 Sedative Alprazolam 0,25 mgx2/zi
 Aspacardin 1-2 cpx3/zi
 Betablocante Bisoprolol 5-10 mg/zi
Metoprolol 50-100 mg/zi
• PVM patologic:
 Prevenirea EI – indicatii: suflu sau VM redundanta si IM Doppler
 Prevenirea AIT – ASA 75-100 mg/zi
- Clopidogrel 75 mg/zi
 Tratamentul medicamentos al IM si a complicatiilor acesteia
 Reconstructia sau protezarea chirurgicala a VM (indicatiile IM)