Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INSUFICIENTA MITRALĂ
MITRALĂ
DEFINITIE
Componenta Cauza
Cuspe Ulceratii/perforatii - EI
Ruptura – spontan, traumatic, valvuloplastie, chirurgical, EI
Deformare, retractie, scurtare – RAA
Degenerescenta mixomatoasa - PVM
Inel mitral Calcificare – batrani, femei, HTA, DZ, SAo valvulara
(posterior, miscare restrictiva VMP)
Dilatare – prin dilatare VS (BCI, IAo, CMD)
(diminua cu reducerea IM daca prin tratament scade VS)
Cordaje tendinoase Rupturi – EI, PVM, spontan, traumatic, RAA, IMA
Degenerescenta mixomatoasa - PVM
Retractare, scurtare - RAA
Pilieri congenital
BCI-cicatriceal (retractie, fibroza)/ruptura (IMA)/disfunctie
contractila ischemica
Scurtare relativa – dilatarea VS
ETIOPATOGENIE
• Clasificare etiologica:
IM cronica:
Grup Cauza
Inflamatorii RAA (rar), LES, sclerodermie
Degenerative PVM, calcificare inel mitral
Infectioase EI
Structurale congenitale Cleft, VM in parasuta
IM acuta:
EI, traumatisme toracice sau chirurgicale/interventionale
IMA, disfunctii de proteze VM
INSUFICIENTA MITRALA CRONICA
FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA
• Golirea VS:
Doua cai paralele anatomic si functional – VAo si VM – in acelasi plan
Peste 50% din sangele regurgitat ajunge in AS inainte de deschiderea Ao, deci
debitul sistolic scade proportional cu marimea regurgitarii.
• Factori care influenteaza marimea regurgitarii mitrale:
Natura OM
Complianta AS
RVP
OM elastic (CMD, ischemica, HTA, PVM)
-volumul regurgitant depinde de volumul VS, influentate de marimea OM (reciproc)
o -cresterea RVP, deprimarea VS, cresterea intoarcerii venoase cresc VS, dilata
inelul M, cresc OM si regurgitarea
o -Tratament: I-poz, vasodilatatoare, diuretice scad VS, scad OM si regurgitarea
(+ scade intensitatea si durata suflului, scad PAS si PCP, cresc debitul VS,
ameliorare dispnee si capacitate de effort)
OM rigid (RAA, cleft, calcificare inel)
-marimea regurgitarii depinde de complianta AS si RVP
FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA
• Consecinte hemodinamice:
Suprasolicitare cronica de volum (diastolica) a VS
Umplere crescuta (regurgitare + din AS)
Dilatare VS cu HVS excentrica compensatorie
Disfunctie sistolica ce apare in timp:
Golire scazuta cu crestere VTS (rezidual)
VTS – bun indicator de prognostic si indicatie chirurgicala:
o VTS < 30 ml/m² – protezarea VM are mortalitate mica si ameliorare
importanta simptome
o VTS > 90 ml/m² – protezarea VM are mortalitate mare cu ameliorare
nesemnificativa a simptomelor
o VTS 30-90 ml/m² – protezarea VM are mortalitate mica dar cu ameliorare
putin semnificativa a simptomelor
FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA
• ECG:
RS sau Fia; elemente de severitate:
P mitral – IM severa
HVS – semn al bolii de baza (HTA, CMD) sau IM semnificativa
FiA – prin dilatarea AS/miocardita RAA, ischemie, CMD
• Rx:
Dilatarea AS – caracteristica IM severe
Cardiomegalia cu bombarea si alungirea arcului inferior stang – IM severa, dar
caracterizeaza mai mult gravitatea disfunctiei VS
CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII -
PARACLINICE
• eco:
ETT/ETE
Precizarea etiologiei
Consecintele regurgitarii:
IM semnificativa – dilatarea AS, VS
Dinamica – contractilitate – hiperkineziekinetica normalahipokinezie
FE, FS – crescute (compensata)
- normale (disfunctie VS)
- scazute (ICS)
VTS
Prezenta si cuantificarea regurgitarii – Doppler color
• Angiocardiografia nucleara:
FE, VTS, debit de regurgitare (comparare debite sistolice VS si VD)
CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII -
PARACLINICE
• Cateterism cardiac:
Hemodinamica:
Evidentiere si cuantificare regurgitare
I – AS opacifiat slab si incomplet, dupa cateva sistole
II – AS opacifiat complet, intensitate < VS, dupa cateva sistole
III – AS opacifiat complet, intensitate = VS, dupa cateva sistole
IV – AS opacifiat complet de la prima sistola, intensitate > VS
Vol regurgitat
Dilatare AS, VS; PTDVS; PCP
Indicatii:
> 40 ani sau angina sau factori de risc BCI>
Multivalvulari
Eco neclara
Asociere boli pulmonare cronice
ISTORIE NATURALA SI PROGNOSTIC
• Variabila functie de cauza, marimea regurgitarii, gradul disfunctiei VS
• IM minora este asimptomatica multe decenii si doar o parte evolueaza spre regurgitare severa,
prin ruptura de cordaje (spontan, EI)
• Agravarea are loc mai precoce in forma RAA si sdr. Marfan
• IM majora – supravietuire 80% la 5 ani si 60% la 10 ani; la asocierea SM, scade la 67% si 30%
• IM severa tratata medical – supravietuire 45% la 5 ani
• Prognostic nefavorabil de supravietuire: VTSVS
• Complicatii:
FiA si tromboembolism
EI
ICS si ICG
TRATAMENT MEDICAL
• Profilaxia secundara RAA (in forma RAA)
• Profilaxia EI
• Evitare eforturi fizice in raport cu clasa NYHA
• Diuretice – indicate: cardiomegalie, dispnee, ICG
• Digoxin – indicat: cardiomegalie, FEVS < 30%, dispnee, FiA
• Vasodilatatoare:
Indicatii particulare in IM, compensata/disfunctie de VS/IC manifesta
Rol patogenic (corectie anomalii hemodinamice) si de tratare a disfunctiei VS sau
al IC
Mecanism:
Reduc presarcina si postsarcina (RVP)
creste debitul anterograd, scade volumul regurgitarii, scade volumul VS
Scade OM
Amelioreaza simptomele pe termen lung (luni, ani)
Prelungeste durata vietii
TRATAMENT MEDICAL
Tinta: ameliorare simptome si crestere capacitate de effort, fara a scade TAS < 100
mmHg si fara a creste FC > 100/min
Anticalcice dihidropiridinice (nifedipin, felodipin, amlodipin)
Nifedipin cp 10 mg, 3x10-30 mg/zi
Nifedipin retard cp 20 mg, 2x1-2 cp/zi
Nifedipin (Adalat CR) cp 30 mg, 1-2 cp/zi
Felodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi
Amlodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi
Hidralazina cp 25 mg, 3x25-50 mg/zi
INHIBITORI ACE
Sartani
Nitrati asociati la oricare
Betablocante
TRATAMENT MEDICAL
• In dezvoltare
• Percutan: clipsuri de VM
INSUFICIENTA MITRALA ACUTA
DEFINITIE SI ETIOLOGIE
• Definitie:
Regurgitare mitrala brusc instalata sau subit agravata, prin
deteriorarea anatomica brutala a aparatului mitral normal sau
patologic
• Etiologie:
EI
IMA
Traumatism accidental, chirurgical, valvuloplastie cu balon
Ruptura spontana in PVM
Disfunctie proteza valvulara mitrala
PARTICULARITATI CLINICE SI
HEMODINAMICE
• Clinic:
Debut brusc cu agravare rapida
EPA cu semne de debit cardiac scazut/soc cardiogen
-hipotensiune, tahicardie, vasoconstrictie cu paloare, tegumente reci si marmorate,
oligurie
Gravitatea tabloului clinic in contrast cu semne acustice modeste
-suflu sistolic de intensitate redusa, iradiere anterioara (VMP)/posterioara (VMA)
- galop V/A/de sumatie, accentuare P2
• Profil hemodinamic:
Crestere importanta PCP (AS cu dimensiuni si complianta scazute)
Crestere importanta PTDVS si scaderea importanta a DC (suprasolicitare acuta de
volum a VS)
PARTICULARITATI PARACLINICE
• Ecg:
Normala/ischemie sau IMA
• Rx:
Cord normal sau cardiomegalie + staza pulmonara/EPA
• Eco:
Cavitati stangi de dimensiuni normale, VS hiperkinetic
Doppler – IM
Cauza IM (rupturi de cordaje/pilieri, VM flail, vegetatii)
• Coronarografie
• Prognostic:
Evolutie severa si rapid fatala in absenta tratamentului chirurgical
TRATAMENT
• Definitie ecografica:
Deplasarea posterioara si superioara a cuspelor VM cu > 3 mm in
sistola fata de planul inelului mitral, si cu punct de coaptare in planul
inelului mitral sau in AS
• Prevalenta ecografica 6,5 %
• Mai frecvent femei (7/3), tineri (20-40 ani)
SPECTRUL CLINIC SI PARACLINIC
• PVM varianta de normal:
Mai frecvent femei tinere, longiline, slabe
Asimptomatice sau anxietate, atacuri de panica, dureri toracice necaracteristice,
palpitatii, frecvent coexista spasmofilia
Clic mezotelesistolic +/- suflu mezotelesistolic
• PVM patologic:
Degenerescenta mixomatoasa a VM
Mai frecvent barbati, > 50 ani, obezi
Clic mezotelesistolic si suflu mezotelesistolic – caracter dinamic
Eco: cuspe groase (> 5 mm), redundante si prolaps amplu (> 5 mm), frecvent IM
importanta
Complicatii:
AIT/AVC (microagregate plachetare)
IM majora cu ICS
EI
Aritmii (SV sau V)
Moarte subita
TRATAMENT