Hepatitele virale acute

Prof. Dr Miftode Egidia

 Hepatitele virale acute

■ Infecţii primare ale ficatului, specific umane,

transmisibile, cu evoluţie endemică, epidemică
sau sporadică, determinate de virusurile
hepatitice : A, B, C, D, E, G, TT, SEN
■ Hepatita virală acută A
• Cea mai frecventă
• La copil (excepţie sugarul) şi adultul tânăr
• Excepţional la vârstnici (aproape toată populaţia tânără
trece prin infecţia cu VHA)
• Transmitere digestivă

2
 Tablou clinic
■ Incubaţia 2-6 săptămâni
■ Perioada prodromală 1-2 săptămâni
• Sindromul digestiv 70-90%
• Sindromul neuropsihic
• Sindromul pseudogripal
• Sindromul pseudoreumatismal
• Sindromul eruptiv
• Sindromul pseudochirurgical
• Debut icteric
■ Perioada de stare
• Icter sclerotegumentar (7-10 zile la copii, 10-28 zile la
adult)
• Prurit tegumentar
• Urini hipercrome
• Scaune decolorate
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• adenomegalie
4
 Forme clinice
■ Anicterice = 95-98%
■ Icterice
■ Fulminantă- 1/100.000 cazuri au risc crescut peste
50 ani
■ Colestatică – persistenţa icterului săptămâni/ luni
■ Complicaţii
• Hematologice:
■ anemie şi trombocitopenie moderată
■ Anemie hemolitică
• Pancreatita acută
• Tulburări funcţionale (dischinezie biliară)
• Suprainfecţie bacteriană în formele colestatice

5
 Diagnostic pozitiv

■ Vârsta
■ Noţiunea de contact/provenienţă din
focar
■ Debutul digestiv
■ Aspectul benign al boliI

NU CRONICIZEAZĂ !

6
 Examene de laborator specifice
▪ Ac antiHVA IgM- vârful în faza acută a bolii; persistă 3-4 luni
▪ Ac anti HVA IgG- imunitate pe termen lung 7
 Tratament
■ Igieno-dietetic
■ Simptomatic- antiemetice
■ PEV cu glucoză 10%
■ Vitamine
■ Hepatotrofice
■ Dispensarizare la 1,3,6,12 luni
■ Profilactic
• Măsuri igieno-dietetice
• Vaccin anti HVA
■ Monovaccin
■ Bivaccin (+ B)- Twinrix

8
■ Regim igieno-dietetic
■ Scopul tratamentului este menţinerea confortului digestiv şi
a echilibrului nutriţional.
■ Se recomandă izolarea în spital a pacienţilor până la
dispariţia icterului şi scăderea transaminazelor sub 100 UI/l
(aproximativ 2-3 săptămâni).

■ Pe toată perioada de hepatocitoliză şi sindrom icteric se

recomandă repaus la pat (poziţia şezîndă scade fluxul
sanguin hepatic cu 40-50%) şi evitarea efortului intelectual
şi a traumelor emoţionale.
■ În convalescenţă reluarea activităţii se va face gradat.
■ Dieta este largă, echilibrată în principii alimentare şi trebuie
să asigure 2000-3000 calorii /zi.

■ În faza digestivă acută se recomandă fructe (cu excepţia:

căpşuni, nuci verzi, alune, etc) sub formă proaspătă,
compoturi sau sucuri, legume (cu excepţia: conopidă,
castraveţi, varză, vinete), paste făinoase, iaurt, lapte. După
2-3 zile se adaugă brânza de vaci şi uleiul crud.

■ Când icterul începe să regreseze se poate introduce în

alimentaţie carnea de pasăre, vită, peşte (grătar sau
fiartă).
■ După dispariţia icterului se pot introduce ouăle şi smântâna.

■ Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindică

consumul de grăsimi prăjite, conservele, sosurile şi alcoolul.
HBV
 Prevalenţa Globală a Hepatitei
B

HBsAg Prevalence
≥ 8% - Înaltă )
2% to 7% (intermediara)
< 2% (joasa)

Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-8):1-20.

 HEPATITA VIRALA ACUTA CU VHB

❑ Este o infectie hepatica primara cu caracter

endemo-epidemic, cu transmitere predominant
parenterala, cu risc crescut de:
■ Cronicizare (10% la adult, 90% la nou-nascut)
■ Portaj cronic
■ Hepatita fulminanta >1/1000
■ Dezvoltarea carcinomului hepatocelular
❑ 300 milioane persoane in intreaga lume
❑ 2 miliarde persoane- markeri serologici ce
indica trecerea prin boala
❑ 1 milion de decese/an
 HEPATITA VIRALA ACUTA CU VHB
DIAGNOSTIC

Date epidemiologice
■ Transmiterea parenterala
■ Transmitere orizontala (scabie, eczeme)
■ Transmitere sexuala = 16-40%
■ Transmitere verticala (perinatala)
 Diagnostic clinic
■ Incubaţia = 45-120 zile
■ Perioada preicterică(prodromală) are o durată de 2-3 săptămîni,
• Sindromul digestiv- frecvent întîlnit (70-90%),
• Sindromul neuropsihic: astenie marcată, cefalee, vertij, irascibilitate;
• Sindromul pseudogripal:febră, cefalee, mialgii, catar respirator;
• Sindromul pseudoreumatismal :
• Sindromul eruptiv: tip urticarian, rujeoliform, scarlatiniform, purpuric;
• Alte tipuri de debut:(pseudomeningean, cu prurit, tip abdomen acut)
■ Perioada icterică (de stare).
• Icterul sclerotegumentar
• urini hipercrome
• scaune decolorate.
• hepatomegalie
• Splenomegalia
• adenomegalia este inconstantă.
 MARKERI SEROLOGICI

■ AgHBs – este primul marker identificabil (ELISA, RIA)

- persistă 2-3 luni

■ AgHBc – este nucleocapsida din jurul AND-ului viral

- este absent în ser

■ AgHBe

• reprezintă un marker al replicării virale acute

• poate fi detectat la câteva zile sau săptămâni de la apariţia
AgHBs
• dispare înaintea AgHBs;în cazurile cu evoluţie favorabilă
negativându-se în 4-6 săptămîni
 HBV
■ ADN HBV - cel mai bun indicator al replicării virale
- detectat prin PCR
- este utilizat în aprecierea răspunsului la
terapie.
■ IgG anti-HBc -sunt detectaţi la toţi pacienţii care au
fost
expuşi la HBV (la cei cu HBV persistentă şi
la
persoanele vindecate).
■ IgM anti-HBc - cel mai sensibil test pentru infecţia
acută; persistă 4-8 luni de la infecţia
acută.
■ Ac anti-HBs - conferă protecţie imunitară,
- sunt detectabili după declinul AgHBs,
- pot fi decelaţi la persoanele vindecate/
imunizate prin vaccin
- scad în perioada de convalescenţă tardivă
 PROFILAXIA HEPATITEI CU HBV

Schema de Rapel Observatii

primovaccinar
e
Cind titrul anti HBs< Schema uzuala (asigura
0,1 si 6 luni 10 UI/l(de regula la un titru mai inalt de
intervale > de 5 ani anti HBs)
0,1 si 2 luni La 12 luni Confera mai rapid
protectie
0,7 si 21 zile La 12 luni de la I Pentru situatii
doza exceptionale (situatii de
Profilaxia la nou-nascuti proveniti din mame AgHBs si AgHBe prezente:
risc imediat)
-0,5 ml, imunoglobulina specifica VHB imediat dupa nastere si repetat la
3 si 6 luni: eficienta prevenirii= 75%
-Administrarea concomitenta de HBIg si vaccin recombinant in
primele 7 zile, la 1 si 6 luni: eficienta prevenirii= 90%
Testarea AgHBs la copil – la 6 luni si ulterior la 12- 15 luni
HBV
Evolutia posibila a infectiei cu
HBV
 Manifestări clinice HF (1)
■ Icterul intens ( >15 mg/dl la adult sau peste 7 mg/dl la
sugar);
■ Persistenţa fenomenelor dispeptice în cursul perioadei
icterice

■ Prezenţa febrei

■ Apariţia hemoragiilor (consecinţa fibrinolizei, CID, scăderii

trombocitelor, a factorilor de coagulare V, VII, XIII)

■ Prezenţa infecţiilor (endotoxinemie, creşterea

citokinelor-IL1 şi TNF, bacteriemie, sepsis)

■ Tahicardia înlocuind bradicardia la un bolnav icteric,

afebril

■ Scăderea dimensiunilor ficatului

 Manifestări clinice HF (2)
■ Hipotensiune - datorită scăderii rezistenţei
vasculare sistemice şi pulmonare;

■ Complicaţii respiratorii: infecţii datorate

aspirării conţinutului gastric, edem
pulmonar, hipoxemie;
■ Insuficienţă miocardică;

■ Insuficienţă renală (necroză tubulară

acută) - în 50% din cazuri;

■ Hipotermie;
 Date de laborator

- scăderea brutală a ALAT - anomalii electrolitice:

- creştera amoniemiei
- leucocitoză
- scăderea IQ
- hipoglicemie
- creşterea amilazemiei
- hipopotasemie
- hiponatremie
- hipofosfatemie
- hipocalcemie
- hipomagneziemie
 Current Guideline
Recommendations for First-line
Therapy
■ Peginterferon alfa-2a
• Exceptions: pregnancy, chemotherapy
prophylaxis, decompensated cirrhosis,
acute infection
■ Entecavir
■ Tenofovir

EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2:263-283. Lok AS, et al.
Hepatology. 2009;50:661-662.
 Transmiterea HBV perinatală
■ Transmiterea HBV de la mamă la făt
reprezintă 35-40% din infecţiile cronice în
lume.

■ Transmiterea verticală poate surveni:

■ - în perioada prenatală
■ - în cursul naşterii
■ - precoce, după naştere.
■ Cel mai frecvent: în perioada travaliului şi
a expulziei.
■ Transmiterea de la mama Ag HBe +
determină, de regulă, portaj cronic al HBV.
(R)
 Factori de risc pentru transmiterea M-F
a HBV
Transmiterea Intrauterină
■ Ag HBe +,
■ Viremie ADN-HBV înaltă
■ Naştere prematură
■ Amniocenteză ±(risc de transmitere f.f. ↓)

În timpul naşterii
■ Beneficiul cezarienei elective vs cezariana în
urgenţă!!

Perinatală
■ Imunizare HBV (Ig-HB plus vaccin)
 Prevenţia infecţiei HBV perinatale

■ Nounăscuţi
- Mame Ag HBs -
Vaccinare HBV

- Mame Ag HBs+
Vaccinare HBV plus Ig-HBV (nu mai tîrziu de 7
zile)

- Status Ag HBs necunoscut al mamei

Vaccinare HBV plus Ig-HBV
 HBCr şi alăptarea

■ HBV poate fi detectat în laptele matern

■ este prudent să se EVITE ALĂPTAREA deşi
forurile de experţi nu c.indică alăptarea la
nn imunizaţi (Ig+Vc)
■ Nu sunt informaţii legate de nivelul
viremiei şi de statusul AgHBe (?)

■ De evitat alăptarea în cazul mamelor

tratate pentru HBV

■ Coinfecţia HIV c.indică alăptarea.

 HEPATITA VIRALĂ D
■ Virusul hepatitic D = virus ARN defectiv care
necesită pentru replicare prezenţa VHB
■ Transmitere similară cu a virusului hepatitic B
■ Tablou clinic
1. Coinfecţie
■ Perioada de incubaţie = 6-12 săpt
■ Boală acută autolimitantă
■ Mai severă şi cu risc mai crescut de evoluţie spre hepatită
fulminantă comparativ cu VHB
■ Examene serologice
• Markeri pt.infecţie acută VHB (AgHBs, AgHBe, Ac antiHBc
IgM)
• Ac antiVHD IgM şi IgG care scad până la nivele
nedetectabile după vindecarea infecţiei (nu există nici un
marker serologic indicator pt.antecedente de infecţie VHD
• Ag HD – 25% din pacienţi; dispare odată cu Ag HBs
2. Suprainfecţia cu VHD a unui purtător cronic de
VHB
• Perioada de incubaţie = 2-6 săpt
• Evoluţie frecventă spre hepatită cronică VHD şi ulterior
ciroză (70-90%)
• Examene serologice
■ Ag HD
■ ARN VHD
■ Nivelul Ag HBs scade odată cu apariţia AgHD în ser
■ Ac anti HD IgM şi IgG prezenţi în titruri crescute
toată viaţa
• Profilaxia hepatitei delta
■ Aceleaşi măsuri ca la hepatita B
Infecţia cu VHC: istorie naturală
■ Risc de cronicizare ——
75–85%
■ Rata de progresie rapidă —— joasă
spre fibroză
■ Risc de ciroză —— 10%
în 20 ani;
20% în 30
 HCV
■ Manifestări clinice
■ Incubaţia variază intre 6-8 săptămâni.
■ Evoluează frecvent asimptomatic sau cu
simptome nespecifece: astenie, greţuri, anorexie.
Doar 5% din persoanele cu infecţie acută HCV
sunt simptomatici. Din punct de vedere clinic nu
se poate face distincţia între HCV şI hepatitele
acute de altă etiologie.
■ Formele icterice sunt rare.
■ Hepatita fulminantă apare într-o proporţie mică
din cazuri (3%).
■ Valorile ALT sunt în general moderate comparativ
cu cele din hepatita cu virus B.
 HCV- diagnostic de laborator
■ I. Detectarea anticorpilor
■ Testele utilizate sunt:
■ ELISA (enzyme linked
immunosorbent assays)-utilizat ca
test de primo intenţie,
■ RIBA (recombinant immunoblot
assays)-test de confirmare

■ II.Detectarea ARN HCV în ser

 Tratamentul hepatitei ac. HCV
■ Pacienţii simptomatici au o mai mare
probabilitate de a se debarasa
spontan de virus în cursul
următoarelor 4 luni, se recomandă
amînarea terapiei la 4 luni de la
debutul simptomelor;
■

36
HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ E
 Căi de transmitere
■ Principalul mod de transmitere
al VHE este cel indirect, pe cale
fecal-orală, prin ingestia de apă
sau alimente contaminate.

■ Transmiterea interumană
directă este posibilă, dar foarte
rară.

■ Transmiterea pe cale
sanguină-controversată Deadly porker: One in ten
sausages could be carriers of
hepatitis E
■ Transmiterea verticală este
responsabilă de o mortalitate şI
o morbiditate deloc neglijabilă
la copil.
 Epidemiologie
■ Epidemii importante sunt descrise în:
Asia de Sud-Est, India, Sudul Siberiei,
Mexic, o parte a Africii.
Aceste epidemii au următoarele caractere:
■ Amploare mare

■ Frecvenţă mai mare în cursul/ sau

Imediat după perioadele ploioase

■ In aceste regiuni contaminarea cu fecale

a apei este masivă
 Evolutie
■ Evoluţia este unimodală, cu
puţine cazuri secundare
■ Nu se repetă în aceeaşI regiune
timp de mai mulţI ani

■ Afectează preferenţial
adolescenţii şI adulţii tineri
■ Mortalitate crescută la
femeia gravidă.

■ Prevalenţa anticorpilor în
populaţia generală din aceste
regiuni variază între 5-25%.