REFERATE
INTOXICATIA CU PLUMB
S. IURIAN
Doctorand, Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu
Rezumat: Plumbul este un metal moale şi maleabil care
este utilizat în multe procese tehnologice şi intră în
compoziţia multor produse, de unde rezultă multitudinea
de posibilităţi de intoxicaţie cu plumb. Autorul trece în
revistă în lucrarea de faţă sursele de expunere la plumb
organic şi anorganic, doza toxică de plumb organic şi
anorganic, toxicocinetica şi toxicodinamica,
particularităţile intoxicaţiei cu plumb la vârsta pediatrică
(copiii sunt predispuşi la intoxicaţia cu plumb),
fiziopatologia intoxicaţiei cu plumb, tabloul clinic al
intoxicaţiei şi tratamentul intoxicaţiei cu plumb corelat
cu măsurile de prevenţie.
Cuvinte cheie: copil, plumb organic / anorganic,
intoxicaţie.
Abstract: The lead is one of the „heavy metals” that can
cause intoxications. The author mentions the toxic dose,
toxicokinetics and toxicodynamics of organic / inorganic
lead, clinical data, treatment and the particularities of
lead intoxication and prevention in children.
Keywords: child, anorganic / organic lead, lead
intoxication.
Plumbul este un metal moale şi maleabil care
există în natură sub forma unui amestec a 3 izotopi: Pb206,
Pb207, Pb208 şi intră în structura unor compuşi anorganici şi
organici (tetraetil de plumb). Dintre sursele de expunere
la plumb amintim: topitoriile de plumb, la fabricarea
bateriilor, la fabricarea cauciucului, industria materialelor
plastice, sudura produselor din plumb, topitoriile de zinc,
producţia aditivilor pe bază de plumb, combustia
cărbunilor, topitoriile de cupru, fabricarea pigmenţilor (1).
Expunerea ocupaţională şi din mediul
înconjurător. Expunerea apare prin contactul cu solul,
aerul, apa şi alimentele contaminate. Concentraţia de
plumb din aer variază de la 7,6 x 10-5µg/m3 în zonele
îndepărtate de sursa de poluare până la > 10 µg/m3 lângă
topitorii. Apele de suprafaţă în Statele Unite conţin între
5-30 µg/l plumb. Sursele de plumb din apă sunt ţevile de
plumb sau sudurile de plumb de la îmbinările ţevilor.
Valoarea scăzută a pH-ului poate creşte concentraţia
plumbului în apa de băut. Plumbul se găseşte şi în
produsele lactate, carne, peşte, păsări şi cereale. Nivelul
de plumb din solul necontaminat variază între 10-30 µg/g.
Nivelul de plumb din solul din preajma şoselelor ajunge
AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 114
la 2.000 – 10.000 µg/g, iar lângă topitorii solul conţine
până la 60.000 µg/g. Aportul zilnic de plumb este de 5-15
µg/zi pentru toate categoriile de vârstă (1), dar poate fi
mai crescut la copii datorită ingestiei şi contactului
acestora cu solul contaminat şi a frecvenţei respiratorii
mai mari la copii faţă de adulţi (8). Ocupaţia părinţilor
contribuie, de asemenea, la expunerea la plumb a copiilor
(hainele minerilor ce lucrează în minele de plumb
reprezintă o sursă de expunere la plumb). Vopselele cu
plumb şi praful rămân sursa majoră pentru expunerea la
plumb a copiilor. Odată cu descorojirea vopselelor
clădirilor creşte concentraţia de plumb în solul din
preajma clădirilor. Tetraetilul de plumb este un compus
organic foarte toxic folosit cu regim special în rafinării cu
scopul creşterii cifrei octanice a benzinei. Utilizarea sa s-a
restrâns foarte mult; astfel, în Statele Unite s-a interzis
utilizarea aditivilor benzinei pe bază de plumb încă din
1997. Conform statisticilor, copiii din SUA sunt expuşi în
prezent la nivele mai reduse de plumb decât în trecut.
Unele statistici arată că pentru copii prevalenţa
plumbemiei de peste 25 µg/dl a scăzut de la 9,3% în 1970
la 0,5% în 1980 (2,3). În cele mai multe ţări, cauzele
intoxicaţiei cu plumb la copii sunt aceleaşi.
Doza toxică. Efectele toxice pot apare după o
singură expunere sau, cel mai probabil, după expuneri
repetate la doze mici de plumb. Ingestia unei singure doze
importante de plumb determină nivele serice crescute de
plumb cu toxicitate gravă sau deces. După expunere
cronică la doze mici de plumb nivelul plumbemiei se
poate încadra la copii în intervalul 10-15 µg/dl.
Toxicitatea plumbului chiar şi la nivele serice reduse a
fost invocată de unele studii. Simptomele şi semnele
intoxicaţiei cu plumb apar la plumbemie de peste 40
µg/dl. Plumbemia de 40-60 µg/dl se asociază cu tulburări
neurologice.
Toxicocinetica şi toxicodinamica plumbului. În
organism, plumbul se distribuie în 3 compartimente
principale: sânge, ţesuturile moi şi oase. După expunerea
la cantităţi mari de plumb, plumbemia creşte rapid, dar
scăderea plumbemiei se face, de asemenea, rapid. Această
scădere se pare că nu este determinată doar de eliminarea
plumbului prin urină, ci şi ca urmare a redistribuirii
acestuia în organism. Odată cu stocarea plumbului în
oase, eliminarea sa se face extrem de lent (aproximativ 10
 REFERATE
ani). Astfel, nivelul plumbului în sânge sau ţesuturi
rămâne crescut şi la câţiva ani după expunere. Tetraetilul
de plumb este un lichid incolor, uleios, miros aromat şi
gust dulceag care, la temperatură obişnuită, emite vapori.
Această substanţă este utilizată pentru creşterea cifrei
octanice. Pătrunderea toxicului în organism se realizează
pe cale respiratorie (inhalare de vapori), cutanată şi
digestivă (în caz de intoxicaţie voluntară sau accidentală).
Absorbţia. Plumbul se absoarbe cu uşurinţă prin
plămâni. Particulele cu dimensiuni sub 5 µm în diametru
ajung până la nivelul alveolelor unde se absorb, iar
particulele cu dimensiuni mai mari sunt reţinute de
mucusul căilor respiratorii de unde, prin înghiţire, ajung
la nivel digestiv. Pe cale orală, plumbul se absoarbe în
proporţie de 20-30%, dar copiii absorb până la 50% din
plumbul ingerat (copiii sunt predispuşi la intoxicaţia cu
plumb). În schimb, compuşii organici cu plumb se absorb
şi transdermal. După absorbţie, tetraetilul de plumb
difuzează rapid în umorile organismului, fixându-se în
creier, ficat, muşchi şi ţesut adipos.
Eliminarea. La adulţi, plumbul se elimină din
rinichi în cantitate de 30 µg/zi, dar odată cu acumularea
plumbului în cantitate tot mai mare în organism,
eliminarea poate ajunge la 200µg/zi. Eliminarea renală se
datorează filtrării glomerulare şi descuamării celulelor
epiteliale tubulare în care plumbul se acumulează.
Plumbul se elimină şi pe cale digestivă (prin bilă).
Plumbul organic se elimină rapid prin urină şi materii
fecale sub formă organică sau anorganică.
Fiziopatologie. Absorbţia plumbului ingerat este
influenţată de forma şi mărimea particulelor. Plumbul se
leagă de eritrocite şi se distribuie în diverse ţesuturi: oase,
dinţi, ficat, plămâni, rinichi, creier şi splină. În principal
plumbul se distribuie în oase, substituind calciul. Plumbul
acţionează ca un “depozit”, protejând astfel alte organe.
În contextul unor afecţiuni ce mobilizează plumbul
(fracturi), toxicitatea acestuia se poate valida.
Plumbul contribuie în organism la malfuncţia
multor sisteme enzimatice(1), având afinitate faţă de
grupările sufhidril şi este toxic pentru sistemele
enzimatice calciu dependente şi zinc dependente. Astfel,
plumbul inhibă activitatea delta-ALA dehidrazei
citoplasmatice, a coprogen-oxidazei şi ferochelatazei,
enzime ce intervin în sinteza hemului. Interferenţa
plumbului cu delta ALA dehidraza este dependentă de
doză; astfel, inhibiţia enzimatică începe la o plumbemie
de 10-20 µg/dl, şi este completă la o valoare a nivelului
seric al plumbului de 70-90 µg/dl. Ferochelataza este o
enzimă ce determină transferul fierului din feritină în
protoporfirină pentru formarea hemului. Inhibarea
ferochelatazei va induce creşterea excreţiei urinare de
coproporfirină şi a nivelului de coproporfirină în
globulele roşii. Sinteza hemului este importantă nu numai
pentru sinteza hemoglobinei, dar şi a citocromilor ce deţin
rol important în metabolismul oxidativ. De asemenea,
plumbul blochează factorii de transcripţie pentru ADN,
legându-se la nivelul locusurilor cisteinei. Interferă şi cu
abilitatea calciului de a induce exocitoza
neurotransmiţătorilor şi cu protein-kinaza C calciu-
AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 115
dependentă (enzimă ce intervine în creşterea celulară,
învăţare şi memorie). Plumbul blochează enzime cu rol în
integritatea celulară precum şi hidroxilaza renală ce
converteşte 25 hidroxi-colecalciferolul la 1,25 dihidroxi-
colecalciferol.
Plumbul are ca ţintă şi axonii neuronilor motori
cu degenerescenţă axonală şi demielinizare segmentară.
Studiile au demonstrat că reducerea vitezei de conducere
nervoasă în fibrele motorii ale nervului ulnar poate
constitui un marker pentru neurotoxicitatea subclinică a
plumbului (6).
Toxicitatea plumbului organic. Tetraetilul de
plumb se metabolizează la trietil de plumb care
acţionează direct asupra metabolismului energetic
cerebral prin inhibarea glicolizei şi a sintezei de ATP. Se
produc astfel leziuni degenerative şi hemoragice în
scoarţa cerebrală, talamus, hipotalamus şi substanţa albă.
Tablou clinic. Este importantă anamneza ce
relevă istoricul de expunere la plumb. Dintre sechelele
intoxicaţiei cu plumb se descriu somnolenţa, iritabilitatea,
vărsăturile, hipotrofia staturo-ponderală, dar copiii expuşi
cronic la nivele reduse de plumb nu prezintă semne şi
simptome sugestive.
Efecte pe sistemul nervos central (4,6).
Expunerea acută la plumb produce encefalopatie. Ataxia,
alterarea senzoriului şi convulsiile au fost raportate la
copiii cu plumbemie de peste 100 µg/dl. Secundar
expunerii cronice la plumb efectele pot fi mai puţin
evidente. S-a demonstrat relaţia invers-proporţională
dintre concentraţia plumbului dentar şi performanţele
şcolare (efect menţinut, conform unui studiu, pe o
perioadă de 11 ani). Eliminarea depozitelor de plumb din
oase poate contribui la producerea de injurii asupra SNC
târziu după expunere, când mobilizarea acestor depozite
este posibilă în contextul sarcinii, al alăptării sau
osteoporozei.
Efectele hematologice. Anemia rezultă ca urmare
a alterării producţiei de hemoglobină şi modificărilor ce
au loc la nivelul membranei celulare a eritrocitelor.
Nivelul de hemoglobină poate să se menţină în limite
normale în ciuda intoxicaţiei medii-severe. Creşterea
concentraţiei de hemoglobină are loc când intoxicaţia cu
plumb încetează. În intoxicaţia cu plumb se descrie
apariţia anemiei normocrome normocitare caracterizată
prin prezenţa granulaţiilor bazofile eritrocitare (la
examinarea frotiului de sânge periferic). Anemia severă
poate, de asemenea, să apară în cazul hemolizei asociate,
hemoliză explicată prin membranopatia eritrocitară
secundară expunerii la plumb.
Efectele renale. Un studiu efectuat în ţara noastră
la copii cuprinşi în intervalul de vârstă 3-6 ani cu valoare
medie a plumbemiei de 34 µg/dl, a demonstrat relaţia
direct proporţională dintre nivelul plumbemiei şi nivelul
urinar al N-acetil-β-glucozaminidazei.
Intoxicaţia cu plumb organic. După contactul cu
tetraetil de plumb, la câteva ore pot apare 3 forme clinice
de intoxicaţie:
- formă uşoară, manifestată prin somn agitat, cefalee,
anorexie, gust metalic, sialoree, transpiraţii profuze,
 REFERATE
bradicardie, hipotensiune arterială, hiperreflectivitate,
tremor;
- forma medie de intoxicaţie ca severitate se validează
pe plan clinic prin exagerarea reflexelor osteo-
tendinoase, tulburări de mers şi echilibru, delir,
halucinaţii, confuzie, dezorientare temporo-spaţială,
tremor şi fasciculaţii musculare;
- forma severă prezintă convulsii subintrante, comă şi
deces. În formele uşoare şi medii, simptomele se
remit în câteva zile, iar în formele severe în 3-4
săptămâni.
Teste diagnostice. Măsurarea nivelului seric al
plumbului reprezintă cheia diagnosticului. Se impune, de
asemenea, măsurarea protoporfirinelor eritrocitare, a
acidului delta-aminolevulinic urinar şi a coproporfirinelor
urinare. Plumbemia reflectă impregnarea produsă cu
săptămâni înainte de efectuarea examenului de laborator.
Plumburia provocată reflectă mai fidel impregnarea
sectorului vascular şi parenchimatos, întrucât aceasta
permite eliminarea din stocaj a plumbului din organism.
Mobilizarea sa se face prin administrarea de chelator (Ca-
EDTA) urmat de dozajul din urina pe 24 ore (sau pe
durata a 6 ore în cazul testului scurt). Dozajul
fluorometric al protoporfirinelor eritrocitare este un test
relativ fidel de depistare a intoxicaţiei cu plumb şi, în
acelaşi timp, un test precoce. Dar, creşterea
protoporfirinelor eritrocitare se întâlneşte şi în anemiile
feriprive precum şi în protoporfiria eritropoietică.
Dozarea acidului delta-ALA urinar este un test puţin
sensibil. Coproporfirina este, de asemenea, crescută în
urină. Examinările de rutină pot releva scăderea nivelului
de hemoglobină, dar anemia severă este rar întâlnită.
Evidenţierea granulaţiilor bazofile pe frotiul de sânge
periferic a fost descrisă rareori. După încetarea creşterii,
liniile epifizare osteodense (descrise în intoxicaţia cu
plumb) nu se mai dezvoltă. În SUA, Center for Disease
Control and Prevention (7) recomandă screening-ul
tuturor copiilor, utilizând monitorizarea plumbemiei ca şi
metodă standard de diagnostic. În intoxicaţia cu plumb
organic, se remarcă plumburie crescută în contrast cu
plumbemia redusă. Coproporfirinele urinare şi delta-ALA
au valori normale şi nu există anomalii eritrocitare.
Tratament. Prima etapă în ceea ce priveşte
terapia este reprezentată de identificarea sursei de plumb,
identificarea altor persoane care ar putea fi expuse şi
stoparea expunerii. Implicarea oficialităţilor medicale
locale este esenţială pentru confirmarea sursei de
expunere şi identificarea factorilor de risc în totalitate.
Indivizii afectaţi nu îşi vor relua activitatea până când
riscul expunerii nu a fost eliminat.
Decontaminarea. Expunerea acută la plumb este
mai frecventă la copii decât la adulţi. Ingestia unui obiect
de plumb poate induce toxicitate în interval de zile, iar
decontaminarea gastro-intestinală este necesară dacă
plumbul se vizualizează pe radiografia abdominală.
Clisma evacuatorie sau îndepărtarea pe cale endoscopică
ajută la eliminarea obiectului implicat. Decontaminarea
mediului este foarte importantă, mai ales dacă sunt
AMT, vol II, nr.1, 2008, pag. 116
implicaţi copii. Separarea copiilor de sursa de
contaminare este o prioritate.
Antidoturi (1,5). Pentru plumbemie sub 25 µg/dl
ghidurile terapeutice nu recomandă terapie cu agenţi
chelatori. Plumbemia de 25-45 µg/dl nu obligă la iniţierea
terapiei de chelare, dar se impune terapia chelatoare orală
când nivelul seric nu scade în ciuda măsurilor luate. La
plumbemie de 45-70 µg/dl se iniţiază terapie cu Succimer
po iar cei cu encefalopatie sau nivele ale plumbemiei de
peste 70 µg/dl necesită terapie iv cu Dimercaprol şi
EDTA. Se iniţiază terapia cu Dimercaprol im la fiecare 4
ore. Ulterior se adaugă în terapie EDTA în perfuzie
continuă. Terapia combinată va continua 5 zile. Pentru
intoxicaţia cu tetraetil de plumb nu există antidot specific.
Agenţii chelatori nu sunt eficienţi (spre deosebire de
intoxicaţia cu plumb anorganic). Astfel, terapia este doar
simptomatică. La contactul cu tegumentele, se impune
spălarea cu apă şi săpun, iar în cazul ingestiei se impune
spălătură cu sulfat de sodiu 1%. Statusul de rău convulsiv
necesită administrarea de anticonvulsivante şi depletive
cerebrale.
Terapia suportivă (5). Au fost sugerate câteva
măsuri de dietă: orarul regulat al meselor, corecţia
deficitului de fier şi creşterea consumului de calciu,
fosfor, fier şi vitamina C.
BIBLIOGRAFIE
1. Richard C. Dart, Medical Toxicology 3rd edition,
Lippincott Williams Wilkins, 2004, 10:1393 - 1474.
2. Gavaghan, Helen. "Lead, Unsafe at Any Level."
Bulletin of the World Health Organization (January
2002): 82.
3. Kaufmann, R. B., C. J. Staes, and T. D. Matte.
"Deaths Related to Lead Poisoning in the United
States, 1979-1998." Environmental Research 91
(February 2003): 78–84.
4. Lanphear BP, Dietrich K, Auinger P, Cognitive
deficits associated with blood lead concentration <
10 µg/dl in US children and adolescents; Pub. Health
Rep. 2000; 115: 521-529.
5. Lanphear, B. P., K. N. Dietrich, and O. Berger.
"Prevention of Lead Toxicity in US Children."
Ambulatory Pediatrics 3 (January-February 2003):
27–36.
6. Lidsky, T. I., and J. S. Schneider. "Lead
Neurotoxicity in Children: Basic Mechanisms and
Clinical Correlates." Brain 126 (January 2003) (Pt 1):
5–19.
7. Second National Report on Human Exposure to
Environmental Chemicals. Atlanta: Departament of
Health and Human Services , national Center for
Centers for Diseases Control and Prevention;
Environmental Health Division of Laboratory
Sciences, January 2003. NCEH publication no. 02-
0716.
8. Rubin CH, Esteban E, Reissman DB, Lead dust in
broken hill homes – a potential hazard for young
children? Aust. N.Z. Public Health, 2002; 26(3): 203-
207.