Diabetul Zaharat, Nutritia Si Bolile Metabolice

NICOLAE HÂNCU GABRIELA ROMAN IOAN ANDREI VEREŞIU
DIABETUL ZAHARAT,
NUTRIŢIA
ŞI
BOLILE METABOLICE
TRATAT
1
Prof. Dr. Nicolae Hâncu
Membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din România
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj
Catedra de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice
Conf. Dr. Gabriela Roman

Conf. Dr. Ioan Andrei Vereşiu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

HÂNCU, NICOLAE
Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice / Nicolae Hâncu, Gabriela Roman,
Ioan Andrei Vereşiu. - Cluj-Napoca: Echinox, 2010 - 3 vol.
Bibliogr.
Index.
Vol. 1. - 2010. - ISBN 978-606-512-029-7
I. Roman, Gabriela
II: Vereşiu, Ioan Andrei
616.379-008.64
ISBN 978-606-512-026-6
Vol. 1. - 2010. - ISBN 978-606-512-029-7
© Nicolae Hâncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Vereşiu, 2010

NICOLAE HÂNCU GABRIELA ROMAN IOAN ANDREI VEREŞIU
DIABETUL ZAHARAT,
NUTRIŢIA
ŞI
BOLILE METABOLICE
COLABORATORI:
Cornelia Bala, Mariana Coca, Livia Duma, Mirela Florea,
Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeţeanu, Silvia Iancu, Georgeta Inceu,
Andreia Mocanu, Ancuţa Marian, Lăcrămioara Moldovan,
Adriana Rusu, Loránt Szentágotai
TRATAT
1
Editura Echinox,
Cluj-Napoca, 2010
Cules: autorii
Tehnoredactare şi design: MGV Transilvania
Apărut 2010; Bun de tipar: august 2010

Format: 70x100/16. Coli de tipar: 54
Editura ECHINOX
str. Traian Grozăvescu nr. 12
400305 Cluj-Napoca
www.edituraechinox.ro
Motto: Orice act medical trebuie să se bazeze
pe cunoştinţă, conştiinţă şi conştiinciozitate.
PREFAŢA
Elaborarea unui tratat într-o specialitate este posibilă când un grup profesional
atinge o expertiză corespunzătoare, dublată de curajul extrovertirii ei.
Colectivul nostru a dobândit ambele condiţii, astfel încât, continuând benefica
acţiune de a publica monografii, am decis elaborarea primului Tratat complet
al specialităţii diabet, nutriţie, boli metabolice.
„Tratatul” este în primul rând un concept, validat apoi într-o sinteză teoretică
şi practică, bazată pe o îndelungată experienţă clinică. El este necesar pentru
că sintezele conceptuale, într-o specialitate atât de dinamică, devin obligatorii
pentru cei ce îşi asumă rolul de protagonişti.
O menţiune specială facem pentru excepţionala contribuţie adusă de mai

tinerele colege: Cornelia Bala, Anca Cerghizan, Cristina Niţă şi Adriana
Rusu. Ele au asigurat nu doar sisifica muncă de secretariat, dar au conceput
şi redactat un număr impresionant de capitole. Cuantificarea efortului lor,
nemenţionat în CV-uri, aparţine moralei profesionale.
Mulţumim domnului Sorin Teglaş (Director MGV Transilvania) şi domnului

Eugen Pop (Director Editura Echinox), care ne-au întâmpinat entuziasmul cu
o lucidă flexibilitate, caracteristică profesionalismului de înaltă clasă.
Misiunea „Tratatului” este să contribuie la optimizarea actului medical din

specialitatea noastră şi, prin aceasta, la sănătatea celor pe care îi îngrijim. Ce
poate fi mai nobil decât o atare misiune?
Nicolae Hâncu
Cluj Napoca Gabriela Roman
Iulie, 2010 Ioan Andrei Vereşiu
I
CUPRINS
PARTEA ÎNTÂI:
INTRODUCERE ÎN NUTRIŢIE ŞI BOLILE METABOLICE
1. Bolile metabolice şi nutriţionale, delimitări, particularităţi, importanţă – Nicolae Hâncu
2. Fiziologia nutriţiei; principalele căi metabolice – Mariana Coca, Cornelia Bala
3. Metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice – Cornelia Bala, Mariana Coca
4. Stilul de viaţă şi bolile metabolice – Nicolae Hâncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala
5. Introducere în genetica bolilor metabolice – Silvia Iancu
6. Educaţia terapeutică în bolile metabolice populaţionale – Cornelia Bala
7. Aspecte psihosociale în nutriţie şi bolile metabolice – Cornelia Bala, Andreia Mocanu
8. Noţiuni generale de epidemiologie clinică şi biostatistică – Ioan Andrei Vereşiu
PARTEA A DOUA:
NUTRIŢIA OPTIMĂ A ADULTULUI
9. Nutriţia: generalităţi şi cadru nozologic – Gabriela Roman
10. Bazele teoretice ale nutriţiei – Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeţeanu,
Lăcrămioara Moldovan, Loránt Szentágotai
11. Comportamentul alimentar – Andreia Mocanu, Gabriela Roman
12. Tulburări de nutriţie – Gabriela Ghimpeţeanu
13. Terapia medicală nutriţională (dietoterapia) – Gabriela Roman, Ancuţa Marian, Adriana
Fodor, Livia Duma, Mirela Florea, Lăcrămioara Moldovan, Silvia Iancu, Georgeta Inceu
PARTEA A TREIA:
OBEZITATEA
14. Nozologie, taxonomie, istoric, importanţă: obezitatea o problemă de sănătate publică –
Nicolae Hâncu
15. Epidemiologia obezităţii – Gabriela Roman
16. Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia obezităţii – Cornelia Bala
17. Tablou clinic şi paraclinic, forme clinice de obezitate – Cornelia Bala
18. Riscurile obezităţii, complicaţii, comorbiditate – Cornelia Bala
19. Obezitatea: screening, diagnostic, evaluare, obiectivele îngrijirii – Nicolae Hâncu,
Adriana Rusu, Cornelia Bala
20. Strategia abordării în practică: triada îngrijirii – Nicolae Hâncu
21. Managementul clinic al controlului ponderal – Gabriela Roman, Nicolae Hâncu
22. Managementul clinic al complicaţiilor şi comorbidităţilor – Cornelia Bala
III
23.Eficienţă, beneficii, riscuri, greşeli şi dificultăţi în controlul ponderal – Nicolae Hâncu
24. Profilaxia obezităţii – Gabriela Roman
25. Aspecte familiale, sociale şi organizatorice - impactul economic al obezităţii –
Anca Cerghizan
PARTEA A PATRA:
DISLIPIDEMIILE
26. Nozologie, taxonomie, istoric, importanţa actuală: dislipidemiile o problemă de sănătate
publică – Cristina Niţă , Nicolae Hâncu
27. Epidemiologia dislipidemiilor – Cristina Niţă
28. Etiologia, fiziopatologia, morfopatologia dislipidemiilor – Cristina Niţă
29.Tabloul clinic şi formele clinice ale dislipidemiilor – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu
30. Riscurile dislipidemiilor, complicaţii, comorbidităţi – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu
31. Screeningul, diagnosticul şi evaluarea dislipidemiilor – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu
32. Strategia abordării în practică a dislipidemiilor: triada îngrijirii – Cristina Niţă,
Nicolae Hâncu
33. Managementul clinic al dislipidemiilor – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu
34. Managementul clinic al complicaţiilor şi comorbidităţii dislipidemiilor – Cristina Niţă
35. Eficienţă, beneficii şi bariere în controlul dislipidemiilor – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu
36. Dislipidemia şi cardiologia preventivă – Cristina Niţă
37. Persoana cu dislipidemie în viaţa reală: aspecte economico-organizatorice – Cristina
Niţă, Nicolae Hâncu
PARTEA A CINCEA:
SINDROMUL METABOLIC
38. Nozologia şi importanţa sindromului metabolic – Nicolae Hâncu
39. Epidemiologia sindromului metabolic – Nicolae Hâncu
40. Etiopatogeneza sindromului metabolic – Cornelia Bala, Cristina Niţă
41. Riscurile sindromului metabolic şi asociaţii morbide – Anca Cerghizan
42. Tabloul clinic al sindromului metabolic; abordare practică: screening, diagnostic, evaluare
şi predicţie – Nicolae Hâncu
43. Managementul clinic al sindromului metabolic. Aspecte profilactice – Nicolae Hâncu
IV
PARTEA A ŞASEA:
NUTRIŢIA, BOLILE METABOLICE ŞI RISCUL CARDIOVASCULAR
44. Definirea termenilor, importanţă, epidemiologia riscului cardiovascular – Cristina Niţă,
Nicolae Hâncu
45. Bazele metabolice ale aterogenezei – Alin Ştirban
46. Nutriţia – riscul cardiovascular/cardiometabolic – Anca Cerghizan
47. Abordarea în practică a riscului cardiovascular/cardiometabolic; aspecte profilactice –
Nicolae Hâncu, Cristina Niţă, Adriana Rusu
PARTEA A ŞAPTEA:
NUTRIŢIA, BOLILE METABOLICE ŞI CANCERUL
48. Nutriţia şi cancerul – Nicolae Hâncu, Adriana Rusu, Loránt Szentágotai
49. Obezitatea, sindromul metabolic, activitatea fizică şi cancerul – Nicolae Hâncu,
Adriana Rusu, Cristina Niţă
50. Diabetul zaharat, prediabetul şi cancerul – Nicolae Hâncu, Adriana Rusu, Cristina Niţă
51. Aspecte profilactice şi terapeutice – Nicolae Hâncu, Cristina Niţă, Adriana Rusu
PARTEA A OPTA:
DIABETUL ZAHARAT: NOZOLOGIE, ETIOPATOGENEZĂ, TABLOU CLINIC,
DIAGNOSTIC, COMPLICAŢII
Mesaj internaţional: Rolul lui Nicolae Paulescu în descoperirea insulinei- Alberto de
Leiva (Spania)
52. Nozologie, taxonomie, istoric, importanţa actuală: diabetul zaharat, o problemă de
sănătate publică – Nicolae Hâncu
53. Epidemiologia diabetului zaharat şi a complicaţiilor sale – Ioan Andrei Vereşiu
54. Etiopatogeneza, fiziopatologia, morfopatologia diabetului zaharat – Alin Ştirban
55. Screening-ul şi diagnosticul – Nicolae Hâncu
56. Tablou clinic, tipuri clinice – Ioan Andrei Vereşiu, Gabriela Roman
57. Particularităţile diabetului zaharat în diferite circumstanţe clinice, sociale şi religioase –
Gabriela Roman
58. Complicaţiile acute – Monica Negrean
59. Complicaţiile cronice: sistematizare şi etiopatogeneză – Nicolae Hâncu, Cristina Niţă,
Alin Ştirban
60. Retinopatia şi alte afectări oculare – Silvia Iancu
61. Nefropatia diabetică şi alte afectări renale – Silvia Iancu
62. Neuropatia diabetică – Ioan Andrei Vereşiu, Georgeta Inceu
V
63. Piciorul diabetic – Ioan Andrei Vereşiu
64. Hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat – Ioan Andrei Vereşiu
65. Dislipidemiile şi diabetul zaharat – Cristina Niţă
66. Obezitatea, sindromul metabolic şi diabetul zaharat – Gabriela Roman, Nicolae Hâncu
67. Complicaţiile cardiovasculare ale diabetului zaharat – Ioan Andrei Vereşiu, Alin Ştirban
68. Steatohepatita non-alcoolică şi alte hepatopatii – Adriana Fodor
69. Disfuncţiile sexuale la bărbaţi şi femei – Vasile Coca
70. Tulburările de somn – Adriana Rusu
71. Alte complicaţii şi asociaţii morbide: dermatologice, buco-dentare, pulmonare, afectarea
osteo-articulară şi musculară, boli imunologice, HIV; problematica infecţiilor la
persoanele cu diabet zaharat – Cornelia Bala
72. Tulburări de comportament alimentar – Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana
Gherman
73. Depresia şi alte probleme psihiatrice – Cornelia Bala
74. Aspecte psihologice – Cornelia Bala, Andreia Mocanu, Amfiana Gherman
PARTEA A NOUA:
ÎNGRIJIREA PERSOANELOR CU DIABET ZAHARAT
75. „Triada îngrijirii”, controlul multifactorial, intensiv şi precoce – Nicolae Hâncu,
Cristina Niţă
76. Optimizarea terapeutică a stilului de viaţă – Gabriela Roman
77. Insulina şi insulinoterapia – Nicolae Hâncu, Ioan Andrei Vereşiu
78. Pompele de insulină – Gabriela Roman
79. Sulfonilureicele şi glinidele – Gabriela Roman, Cornelia Bala
80. Biguanidele – Gabriela Roman, Nicolae Hâncu
81. Tiazolidindionele – Anca Cerghizan
82. Incretinele – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu
83. Inhibitorii alfa glucozoxidazei – Livia Duma
84. Alte antihiperglicemiante: amylin, inhibitorii SGLT-2 (sodium-glucose transporter 2),
colesevelam – Cornelia Bala
85. Transplantul de pancreas şi celule beta – Silvia Iancu
86. Tratamente alternative – Vasile Coca
87. Perspective terapeutice – Adriana Fodor
88. Educaţia terapeutică – Cornelia Bala
89. Monitorizarea curentă, automonitorizarea, autocontrolul şi monitorizarea glicemică
continuă; evaluarea periodică – Gabriela Roman, Mihaela Gribovschi
VI
90. Strategia abordării persoanelor cu diabet zaharat: abordarea imediată şi abordarea
continuă – Nicolae Hâncu
91. Controlul glicemic în diabetul zaharat tip 1 – Ioan Andrei Vereşiu
92. Controlul glicemic în diabetul zaharat tip 2 – Nicolae Hâncu
93. Controlul glicemic în diabetul zaharat şi sarcină – Gabriela Roman
94. Controlul glicemic în tipurile specifice – Anca Cerghizan
95. Particularităţile controlului glicemic în diferite circumstanţe clinice, sociale şi religioase
– Gabriela Roman
96. Medicamente şi hormoni care influenţează glicemia – Anca Cerghizan
97. Managementul clinic al complicaţiilor acute – Alin Ştirban, Monica Negrean
98. Managementul clinic al retinopatiei – Silvia Iancu
99. Managementul clinic al nefropatiei – Silvia Iancu
100. Managementul clinic al neuropatiei – Ioan Andrei Vereşiu
101. Managementul clinic al piciorului diabetic – Ioan Andrei Vereşiu
102. Controlul tensional în diabetul zaharat – Ioan Andrei Vereşiu
103. Controlul lipidic în diabetul zaharat – Cristina Niţă, Nicolae Hâncu
104. Controlul ponderal în diabetul zaharat- Gabriela Roman, Nicolae Hâncu
105. Controlul hemoreologic – Ioan Andrei Vereşiu
106. Managementul clinic al complicaţiilor cardiovasculare – Ioan Andrei Vereşiu, Alin
Ştirban, Monica Negrean
107. Managementul clinic al steatohepatitei non-alcoolice – Adriana Fodor
108. Managementul clinic al disfuncţiei erectile şi sexuale – Vasile Coca
109. Managementul clinic al tulburărilor de somn – Adriana Rusu
110. Managementul clinic al altor complicaţii şi asocieri morbide – Cornelia Bala
111. Imunoprofilaxia – Adriana Fodor
112. Managementul clinic al tulburarilor de comportament alimentar – Cornelia Bala,
Andreia Mocanu, Amfiana Gherman
113. Managementul clinic al depresiei şi al altor probleme psihiatrice – Cornelia Bala
114. Suportul psihologic şi ambiental; drepturile şi obligaţiile persoanei cu diabet zaharat –
Cornelia Bala
115. Eficienţa şi beneficiile îngrijirii – Cornelia Bala
116. Aderenţa şi complianţa la tratament – Cornelia Bala
117. Diabetologia preventivă: prevenirea diabetului zaharat, cardiologia preventivă şi
diabetul zaharat, consultul genetic pentru diabetul zaharat tip 1– Cornelia Bala
118. Aspecte economice, organizatorice şi comunitare ale asistenţei diabetologice; Programul
Naţional de diabet zaharat şi aspecte legislative – Anca Cerghizan
VII
119. Rolul tehnologiei informatizate în asistenţa diabetologică – Anca Cerghizan
120. Persoana cu diabet zaharat în viaţa reală: dificultăţi şi bariere în abordarea persoanelor
cu diabet zaharat – Cornelia Bala
PARTEA A ZECEA:
HIPOGLICEMIILE
121. Nozologie, taxonomie, importanţă; hipoglicemiile şi calitatea vieţii – Cornelia Bala
122. Epidemiologia hipoglicemiilor – Cornelia Bala
123. Patogeneza şi fiziopatologia hipoglicemiilor; factori de risc şi riscurile hipoglicemiilor
– Cornelia Bala
124. Forme clinice, diagnostic – Cornelia Bala
125. Abordarea practică a persoanelor cu hipoglicemie – Cornelia Bala
126. Managementul clinic al hipoglicemiilor – Cornelia Bala
127. Prevenirea hipoglicemiilor – Cornelia Bala
PARTEA A UNSPREZECEA
128. Hipolipidemiile – Cristina Niţă
129. Hiperuricemia/guta – Livia Duma
130. Patologia fierului şi cuprului – Adriana Fodor
131. Patologia: calciu, magneziu, minerale – Adriana Rusu
132. Porfiriii – Livia Duma
133. Erori înnăscute de metabolism – Adriana Fodor
134. Echilibrul hidroelectrolitic şi acido-bazic – Adriana Fodor
VIII
CUPRINS VOLUMUL 1
PREFAŢĂ ......................................................................................................I
LISTA DE ABREVIERI ..........................................................................XIII
PARTEA ÎNTÂI:
INTRODUCERE ÎN NUTRIŢIE ŞI BOLILE METABOLICE ..............1
1. Bolile metabolice şi nutriţionale, delimitări, particularităţi,
importanţă – Nicolae Hâncu ..................................................................... 2
2. Fiziologia nutriţiei; principalele căi metabolice –
Mariana Coca, Cornelia Bala ................................................................ 25
3. Metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice –
Cornelia Bala, Mariana Coca ................................................................97
4. Stilul de viaţă şi bolile metabolice – Nicolae Hâncu,
Adriana Rusu, Cornelia Bala ............................................................... 152
5. Introducere în genetica bolilor metabolice – Silvia Iancu .....................203
6. Educaţia terapeutică în bolile metabolice populaţionale –
Cornelia Bala ....................................................................................... 218
7. Aspecte psihosociale în nutriţie şi bolile metabolice –
Cornelia Bala, Andreia Mocanu ........................................................... 232
8. Noţiuni generale de epidemiologie clinică şi biostatistică –
Ioan Andrei Vereşiu .............................................................................. 254
PARTEA A DOUA:
NUTRIŢIA OPTIMĂ A ADULTULUI .................................................. 273
9. Nutriţia: generalităţi şi cadru nozologic – Gabriela Roman ...................276
10. Bazele teoretice ale nutriţiei – Gabriela Roman, Adriana Fodor,
Gabriela Ghimpeţeanu, Lăcrămioara Moldovan, Loránt Szentágotai ..310
11. Comportamentul alimentar – Andreia Mocanu, Gabriela Roman .......597
12. Tulburări de nutriţie – Gabriela Ghimpeţeanu ..................................... 621
13. Terapia medicală nutriţională (dietoterapia) – Gabriela Roman,
Ancuţa Marian, Adriana Fodor, Livia Duma, Mirela Florea,
Lăcrămioara Moldovan, Silvia Iancu, Georgeta Inceu ........................ 649
Conţinutul nutritiv al alimentelor ......................................................... 815
INDEX ALFABETIC ...............................................................................821
IX
LISTĂ AUTORI
Nicolae Hâncu
Profesor
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”
Medic primar DNBM
Centrul Medical Unirea
Cluj-Napoca
Gabriela Roman
Conferenţiar
Medic primar DNBM
Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie, Boli Metabolice
Cluj-Napoca
Ioan Andrei Vereşiu

Conferenţiar
Medic primar DNBM
Medic primar Medicină Internă
Medic specialist Cardiologie
Cluj-Napoca
Cornelia Bala
Şef de lucrări
Medic primar DNBM
Cluj-Napoca
X
Adriana Fodor
Asistent Universitar
Medic specialist DNBM
Cluj-Napoca
Livia Duma
Medic primar DNBM
Medic primar Medicină internă
Cluj-Napoca
Silvia Iancu
Medic primar DNBM
Cluj-Napoca
Mirela Florea
Medic primar DNBM
Cluj-Napoca
Lăcrămioara Moldovan
Medic primar DNBM
Medic specialist Endocrinologie
Spitalul Militar de Urgenţă „Dr. Constantin Papilian”
Cluj-Napoca
Ancuţa Marian
Medic primar DNBM
Spitalul Clinic Municipal
Cluj-Napoca
XI
Adriana Rusu
Cluj-Napoca
Georgeta Inceu
Centrul Medical Unirea
Cluj-Napoca
Gabriela Ghimpeţeanu
Mariana Coca
Medic primar Medicină de laborator
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă
Cluj-Napoca
Andreia Mocanu
Psiholog
Cluj-Napoca
Loránt Szentágotai
Medic primar Medicină de familie
Cluj-Napoca
XII
LISTA DE ABREVIERI
5HT3R Receptori pentru serotonină
ACAT Colesterol acil transferază
AcilCoA Colesterol-acil-transferaza
ACTH Hormonul adrenocorticotrop
ADA American Diabetes Association
ADAG A1c-Derived Average Glucose
ADN Acidul dezoxiribonucleic
ADP adenozin-di-fosfat
AG Acizi graşi
AGL Acizi graşi liberi
AGMN Acizi graşi mononesaturaţi
AGPN Acizi graşi polinesaturaţi
AgRP Agouti-related peptide
AHH Axa hipotalamo-hipofizară
AI Aport adecvat (Adequate Intake)
ALA Acid alfa linoleic
ALAT Alaninaminotransferaza
ALC Acid linoleic conjugat
Apo A, B Apolipoproteină A, B
ARN Acidul ribonucleic
ASAT Aspartataminotransferaza
ATP Adenosine-5’-triphosphate
BIA Bio-impedanţă electrică
BMP Boli metabolice populaţionale
CAD Cetoacidoza diabetică
cAMP Adenozin-3,5-monofosfatul ciclic
CARDIA Coronary Artery Risk Development in Young Adults
CCFAC Codex Committee on Food Additives and Contaminants
CCK Colecistokinina
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CER Consum energetic de repaus
CET Cheltuiala energetică totală
CETP Cholesterol ester transfer protein
CNAS Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
XIII
CRH Corticotropin-releasing hormone
CT Tomografia computerizată
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
CVVH Hemofiltrarea continuă venovenoasă
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCCT Diabetes Control and Complication Trial
DE Disfuncţia endotelială
DEXA Absorbţia bifotonică
DHA Acid docosahexaenoic
DLW Apa dublu marcată
DRI Aportul dietetic de referinţă
DRI Aport dietetic de referinţă
DS Deviatie standard
DSM Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor
Mentale
DZA (engl. ADI) Doza zilnică admisă
EAF Energia necesară activităţii fizice
EAR Necesar estimativ mediu (Estimated Average
Requirement)
EASD European Association for the Study of Diabetes
ECG Electrocardiograma
ECLIA Electrochemiluminescence immunoassay
EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid
EEF Energia asociată exerciţiului fizic voluntar
EFSA Autoritatea Europeană pentru Siguranţa Alimentelor
EIA Enzyme immunoassay
ENEF Energia non-exerciţiu fizic
EPA Acid eicosapentaenoic
EPIC European Prospective Investigation into Cancer
ESPEN Societatea Europeană pentru Nutriţie Clinică
şi Metabolism
ETA Efectul termic al alimentelor
FADH flavin adenine dinucleotide
FAO Food and Agriculture Organization
FDA Food and Drug Administration
FFA Free fatty acids
XIV
FMD Flow-mediated vasodilation (vasodilataţia mediată
de flux)
FSIVGTT Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test
GABA Acid gamamminobutiric
GADA glutamic acid decarboxylase
GI Glycemic index (indexul glicemic)
GL Glycemic load (încărcarea glicemică)
GLP-1 Glucagon like peptide-1
GLUT Glucose transporters
GNA Glomerulonefrita acuta
GWAS Genome wide association studies
HbA1c (A1c) Hemoglobina glicată A1c
HCl Acid clorhidric
HIV/SIDA Human Immunodeficiency Virus (Virusul Imuno-
deficienţei Umane; Syndrome d’Immuno-Deficience
Acquis (Sindromul Imunodeficienţei Dobândite)
HLA Human Leucocyte Antigen
HMG-CoA reductaza 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzimă A reductaza
HOMA Homeostatic model assessment
HOMA-IR Index de insulinorezistenţă
HPLC High-performance liquid chromatography
HR Raportul riscurilor (hazard ratio)
HTA Hipertensiunea arterială
IARC Agenţia Internaţională pentru Cercetare a Cancerului
IC Insuficienţa cardiacă
ICA islet cell cytoplasmic
IDF International Diabetes Federation
IFCC International Federation of Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine
IgE Imunoglobuline E
IGF-1 şi 2 Insulin-like growth factors 1 şi 2
IL-1, 6 Interleukine
IMA Infarct miocardic acut
IMC Indice de masă cororală
IMT Intima-media thickness (grosimea intima-media)
INS Sistem internaţional de numerotare
XV
IOM Institute of medicine (of the national academies)
IRA Insuficienţa renală acută
ISF Izoflavonoide
JDF Juvenile Diabetes Foundation
kcal kilocalorie
KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
kJ kilojoule
LCAT Lecitin colesterol acil transferaza
LES Lupus eritematos sistemic
LH Lipaza hepatică
LHS Lipaza hormonsensibilă
LOV Lacto-ovo-vegetarian
LPL Lipoproteinlipaza
MB Metabolism bazal
MCH Melanin-concentrating hormone
MET Echivalentul metabolic
MMB Multiplii de metabolism bazal
MPC Malnutriţia protein-calorică
MR Metabolism de repaus
MSG Glutamatul monosodic
NADPH Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
NaF Fluorură de sodiu
NAF, engl. PAL Nivel de activitate fizică
NDA Neuropatie diabetică autonomă (vegetativă)
NE Necesar energetic
NGSP National Glycohaemoglobin Standardisation Program
NIDDK National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases
NNT Number nedeed to treat
NO Oxid nitric
NPY Neuropeptide Y
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
OR Raportul şanselor (odds ratio)
ORAC Oxygen Radical Absorbance Capacity
OSV Optimizarea stilului de viaţă
PDCAAS Protein Digestibility-Corrected Amino-Acid Score
XVI
PDH Piruvatdehidrogenază
PHG producţia hepatică de glucoză
PPAR α, γ Peroxisome proliferator-activated receptors α, γ
PTH Parathormon
PUFA Polynesaturated fatty acids
PWV Pulse wave velocity
PYY Peptidul YY
QTL Quantitative trait loci
QUICKI Quantitative insulin sensitivity check index
RCT Randomized controlled trial
RDA Raţia alimentară recomandată (Recommended
Dietary Allowances)
RDI Aportul zilnic de referinţă (Reference Daily Intake)
RFG Rata de filtrare glomerulară
RMB Rata de metabolism bazal
RMN Rezonanţa magnetică nucleară
RNI Aportul nutritiv recomandat (Recommended nutrient
intake)
ROS Reactive oxygen species
RR Riscul relativ
SGLT Sodium -glucose-transporters
s-ICAM-1 Soluble intercellular adhesion molecule
SNP Single nucleotide polymorphism
SOD Superoxid dismutaza
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SRO Soluţii de rehidratare orală
SSE Statusul socio-economic
SSPG Steady-state plasma glucose
SSPI Steady-state plasma insulin
STH Hormonul de creştere
s-VCAM-1 Soluble vascular cell adhesion molecule
SVS Stil de viaţă sănătos
TAD Tensiunea arterială diastolică
TAS Tensiunea arterială sistolică
TG Trigliceride
TNF-α Tumoral necrosis factor (factorul de necroză tumoral)
XVII
TRH Thyrotropin-releasing hormone
TTGO Testul de toleranţă la glucoză orală
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
UL Aport maxim tolerat (Tolerable Upper Intake Level)
XVIII
PARTEA ÎNTÂI
INTRODUCERE ÎN NUTRIŢIE ŞI
BOLILE METABOLICE
Cuprins
1. Bolile metabolice şi nutriţionale, delimitări, particularităţi, importanţă

2. Fiziologia nutriţiei; principalele căi metabolice
3. Metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice
4. Stilul de viaţă şi bolile metabolice
5. Introducere în genetica bolilor metabolice
6. Educaţia terapeutică în bolile metabolice populaţionale
7. Aspecte psihosociale în nutriţie şi bolile metabolice
8. Noţiuni generale de epidemiologie clinică şi biostatistică
1
Bolile metabolice şi nutriţionale, delimitări, particularităţi, importanţă
1. BOLILE METABOLICE ŞI NUTRIŢIONALE,

DELIMITĂRI, PARTICULARITĂŢI, IMPORTANŢĂ
Nicolae Hâncu
Nutriţia şi bolile metabolice populaţionale reprezintă partea cea mai

importantă a specialităţii noastre.
• Bolile metabolice populaţionale (BMP) sunt reprezentate de diabetul
zaharat, dislipidemiile, obezitatea şi sindromul metabolic. Se definesc
prin determinismul predominant metabolic şi nutriţional, evoluţia lor
cronică fiind însoţită de severe complicaţii care scad calitatea vieţii şi
cresc mortalitatea la nivel populaţional. Având o extindere epidemică şi
un cost al îngrijirii progresiv crescut, importanţa lor se converteşte într-o
problemă majoră de sănătate publică, atât în România cât şi în ţările
dezvoltate sau în curs de dezvoltare.
• BMP sunt parte integrantă a bolilor cronice populaţionale care au cel mai
mare impact asupra sănătăţii populaţionale. Nutriţia este un determinant
major al riscului pentru bolile metabolice şi celelalte boli cronice,
împreună cu acestea contribuie la riscul cardiovascular şi, prin aceasta, la
producerea bolilor cardiovasculare.
• BMP au un determinism multifactorial, reprezentat de interacţiunea
dintre factorii genetici şi cei de mediu sau dobândiţi. Factorii genetici sunt
reprezentaţi de anomalii poligenice care se validează pe plan clinic doar în
prezenţa factorilor câştigaţi, realizând fenotipurile poligenice cunoscute.
Dintre factorii dobândiţi cei mai importanţi sunt anumite componente ale
stilului de viaţă, recunoscute azi, unanim, ca având un rol nociv pentru
sănătate. Acestea sunt alimentaţia nesănătoasă, sedentarismul, fumatul şi
coabitarea necorespunzătoare cu stresul psiho-social.
• Principalele mecanisme patogenetice comune care intervin în
determinismul BMP sunt: insulinorezistenţa, anomaliile funcţionale
ale receptorilor nucleari PPAR alfa şi gama, stresul oxidativ, disfuncţia
endotelială, inflamaţia, modificările imunităţii native, sistemul EC1.
• BMP se caracterizează prin evoluţie cronică, mult timp asimptomatică,
cu frecvente complicaţii care adeseori sunt diagnosticate la debutul
clinic. Riscul şi patologia cardiovasculară au o frecvenţă foarte crescută,
constituind un obiectiv major al managementului clinic.
2
• BMP au un impact multiplu atât asupra individului, a familiei, a grupului

profesional şi social din care el face parte. La acestea se adaugă impactul
epidemiologic.
• Abordarea în practică a BMP se face prin identificare, evaluare şi
stabilirea obiectivelor îngrijirii, îngrijire precoce, intensivă şi extensivă,
prin management clinic, suport psihologic şi ambiental (familial, socio-
profesional, educaţional şi cultural).
• Organizarea asistenţei BMP se face la două niveluri: micro-organizatoric
(echipa de diabet) şi macro-organizatoric (reţeaua naţională de diabet,
nutriţie şi boli metabolice).
• Profilaxia BMP este o metodă sigură prin care impactul acestora poate
fi diminuat. Din acest motiv ea este recomandată cu insistenţă de către
Experţii OMS în raportul de specialitate.
• Importanţa BMP rezultă din 1) impactul lor multiplu, 2) din dificultatea
diminuării acestui impact şi 3) din costul crescut al îngrijirii.
Cuprins
1.1. Definirea termenilor; locul în patologia modernă

1.2. Particularităţi etiopatogenetice
1.3. Heterogenitatea clinico-metabolică
1.4. Abordarea în practică: „triada îngrijirii”
1.5. Profilaxia bolilor metabolice
1.6. Importanţa nutriţiei şi bolilor metabolice
1.7. Aspecte organizatorice
1.1. DEFINIREA TERMENILOR; LOCUL ÎN PATOLOGIA MODERNĂ
Nutriţia defineşte totalitatea proceselor implicate în aportul şi asimila-

rea alimentelor în scopul funcţionării organismului, având un rol determinant
atât în starea de sănătate cât şi în cea de boală.
Bolile metabolice reprezintă un grup heterogen de afecţiuni, din care
în ultimele decenii s-au impus diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea şi
sindromul metabolic. Ele se mai numesc boli metabolice populaţionale dato-
rită caracterului lor epidemic, fiind expresia nozologică a unei patologii mo-
3
derne, surprinzător de dinamică şi extrem de ameninţătoare pentru sănătatea

omului, în prezent şi viitor.
Patologia metabolică mai cuprinde anomaliile Fe, Cu, Ca, Mg, hemu-
lui, apei, electroliţilor şi echilibrului acido-bazic, precum şi erorile înnăscute
de metabolism. Acestea nu au caracter populaţional dar participă în numeroa-
se aspecte ale patologiei, confirmând ceea ce laureatul cu premiul NOBEL,
L. Pauling spunea cu multe decenii în urmă: „cu excepţia accidentelor de
circulaţie, restul patologiei este metabolică”.
La rândul lor bolile metabolice populaţionale trebuie considerate ca
parte importantă a bolilor cronice populaţionale, în determinismul şi evoluţia
cărora nutriţia are un rol de primă mărime. Bolile metabolice şi nutriţia au
fost oficial recunoscute în România în anul 1985, când datorită eforturilor
profesorului Iulian Mincu, Ministerul Sănătăţii a statuat specialitatea Diabet,
Nutriţie, Boli Metabolice.
Importanţa nutriţiei şi a bolilor metabolice populaţionale rezultă din
preocuparea majoră pe care Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS-ul) o are
faţă de BOLILE CRONICE POPULAŢIONALE. Astfel, în Raportul Experţi-
lor săi din anul 2002 [1] se precizează: ”Bolile cronice corelate cu nutriţia au
cel mai mare impact pentru sănătatea publică, atât în termenii costului direct
pentru societate şi guvern , cât şi în termenii anilor de disabilitate pe care îi
produc. Acestea includ OBEZITATEA, DIABETUL, BOLILE CARDIOVAS-
CULARE, CANCERUL, OSTEOPOROZA ŞI BOLILE DENTARE”.
Am considerat utilă redarea integrală a acestui citat, din următoarea motivaţie:
• Bolile cronice populaţionale reprezentau, în anul 2001, 46% din pa-
tologia globală mondială, fiind răspunzătoare de 60% din mortali-
tatea globală. Frecvenţa lor va creşte la 57% până în anul 2020, ge-
nerând 75% din mortalitatea generală, 71% din cea prin cardiopatie
ischemică, 75% din cea produsă prin accidente vasculare cerebrale
şi 70% din mortalitatea prin diabetul zaharat. 60% din această creş-
tere va avea loc în ţările în curs de dezvoltare [1].
• Riscul pentru producerea bolilor cronice populaţionale este indus
în special de alimentaţia nesănătoasă, sedentarism şi fumat, adică
de stilul de viaţă nesănătos. În acelaşi timp, Experţii OMS preci-
zează că hipertensiunea arterială, obezitatea şi dislipidemiile sunt
factori de risc pentru bolile cardiovasculare şi diabetul zaharat [1].
• Bolile cronice populaţionale pot fi prevenite prin modificarea sti-
4
lului de viaţă, optimizarea nutriţiei, combaterea sedentarismului şi

a fumatului. ��
Prin aceste metode a fost posibilă prevenirea diabe-
tului cu 58%, a cardiopatiei ischemice cu 80%, cât şi a 30% din
cancere [1].
• Studiul INTERHEART a demonstrat că incidenţa infarctului mio-
cardic poate fi redusă cu 80% prin consum crescut de legume şi
fructe, practicarea exerciţiului fizic şi starea de nefumător [2].
• În cazul obiectivelor naţionale americane pentru “sănătatea
cardiovasculară” ideală cu impact pentru anul 2020 este prevăzută
optimizarea a patru componente ale stilului de viaţă: fumatul, in-
dicele de masă corporală (ca o consecinţă a dezechilibrului ener-
getic), nutriţia şi activitatea fizică. Se adaugă la acesta: nivelul
colesterolului total, glicemia şi tensiunea arterială [3]. Deci, din 7
criterii, 6 aparţin patologiei metabolice.
Bolile metabolice populaţionale (BMP) sunt reprezentate de diabetul

zaharat, dislipidemii, obezitatea şi sindromul metabolic. Ele se definesc prin
determinismul predominant metabolic şi nutriţional, evoluţia lor cronică este
însoţită de severe complicaţii care scad calitatea vieţii şi cresc mortalitatea la
nivel populaţional. Având o extindere epidemică şi un cost al îngrijirii progre-
siv crescut, importanţa lor se converteşte într-o problemă majoră de sănătate
publică, atât în România cât şi în ţările dezvoltate sau în curs de dezvoltare [4].
Această definiţie ar putea surprinde pe clinicianul sau pe universita-
rul de formaţie clasică. O simplă analiză epidemiologică şi socio-economică,
obligatorie pentru înţelegerea transformării spectrului patologiei, demonstrea-
ză convingător, că bolile metabolice populaţionale, s-au desprins nu numai de
endocrinopatii şi de grupul “bolilor interne”, ci şi din întregul grup al bolilor
metabolice. Fenomenul reprezintă consecinţa frecvenţei şi agresivităţii lor,
ca urmare a modificărilor ambientului şi genomului uman. Ca atare, definiţia
este firească şi ea este corespondentul nozologic al unei patologii moderne,
surprinzător de dinamică şi extrem de ameninţătoare penru sănătatea omului
prezent şi viitor.
5
1.2. PARTICULARITĂŢILE ETIO-PATOGENETICE ALE BOLILOR

METABOLICE
Bolile metabolice în special cele populaţionale au un determinism

multifactorial reprezentat de interacţiunea dintre factorii individuali şi cei
ambientali (Fig. 1.1.).
Figura 1.1. BMP ca rezultat al interacţiunii dintre factorii individuali şi cei ambientali
FACTORI
AMBIENTALI
FACTORI · Familie
INDIVIDUALI BOLI · Anturaj
· Genom METABOLICE · Comunitate
POPULAŢIONALE
· Stil de viaţă · Societate
· Istoria naturală
· Factori psihologici · Cultură/Tradiţie
· Calitatea îngrijirii
· Factori · Politica socio-
educaţionali · Calitatea vieţii economică şi sanitară
· Factori economici · Speranţa de viaţă · Legislaţie
· Globalizare
·Ecosistem
Factorii individuali sunt reprezentaţi de:

• Anomalii poligenice şi, în mod excepţional, de cele monogenice
• Stilul de viaţă nesănătos caracterizat în special prin: alimentaţie
nesănătoasă, sedentarism, fumat, consum excesiv de alcool, viaţă
dezorganizată, aderenţă sau complianţă precară la programele de
sănătate.
• Factori psihologici şi psihiatrici, între care cităm:
o reacţiile la stressorii externi, caracterizate prin: depresie,
anxietate, epuizare, distress psihologic, tulburări de somn,
o tipul comportamental A
• Nivel educaţional şi cultural scăzut;
• Incapacitate profesională;
• Condiţia economică precară;
• Factori iatrogeni: corticoterapie, anumite psihotrope sau antidepresive etc.
6
Definind ambientul prin tot ceea ce înconjoară individul, factorii care ar

fi implicaţi în producerea BMP sunt:
• Dezechilibru în structura şi viaţa de familie;
• Anturajul uman conflictuant sau care stimulează stilul de viaţă
nesănătos;
• Profesia, sarcinile profesionale, relaţiile interumane la locul de muncă,
precum şi insatisfacţia câştigului material care pot fi generatoare de
stress profesional;
• Politica comunitară, socială şi urbanistică, ce poate favoriza stilul de
viaţă nesănătos. Lipsa zonelor de practicare a sportului sau a spaţiilor
pietonale pentru mersul pe jos reprezintă doar un exemplu;
• Cultura, tradiţia şi aspectele mondene referitoare la stilul de viaţă
nesănătos;
• Politica sanitară, alimentară, socio-economică şi legislativă, care pot
dezavantaja adesea acţiunile de prevenire sau îngrijire a BMP;
• Eco-sistemul, a cărui componentă nutriţională poate opera pe multiple
linii patogenetice în BMP;
• Globalizarea economică ce a favorizat, printre altele, extinderea
alimentaţiei de tip fast-food şi a consumului exagerat de băuturi tip
“cola”;
• Mass media, ale cărei mesaje influenţează negativ formarea culturii
nutriţionale naţionale, pentru a da doar un exemplu.
Echilibrul dintre factorii individuali şi cei ambientali conferă starea de

sănătate, în timp ce BMP apar prin fragilizarea organismului în trei situaţii:
1. Prezenţa stilului de viaţă nesănătos, a unor fenotipuri poligenice
particulare sau a altor condiţii individuale nefavorabile.
2. Agresivitatea ambientului.
3. Combinarea primelor două condiţii. Aceasta este situaţia cel mai
frecvent întâlnită. În cadrul ei se remarcă stresul psiho-ambiental,
care, la rândul său, este cauzat de multiplii factori.
Semnificaţia şi mecanismele intime prin care acţioneză aceşti factori

vor fi detaliate în capitolele 4 şi 6, precum şi în cadrul patologiei specifice.
Precizăm însă de pe acum, că ei influenţează nu doar etiopatogeneza şi istoria
naturală a BMP, ci totodată, calitatea îngrijirii, calitatea vieţii şi speranţa de
7
viaţă, precum şi aspectele economice [figura 1.1].

Conform datelor OMS [1] NUTRIŢIA are un rol major în determinis-
mul BMP. Detaliile vor fi prezentate în capitolul 4. Dorim totuşi, să prefigurăm
unele aspecte, care să ajute la înţelegerea globală a complexităţii BMP. Ast-
fel trebuie subliniat că nutriţia acţionează în strânsă corelare atât cu celel-
alte componente ale stilului de viaţă: inactivitatea fizică, fumatul şi stresul
psiho-social, cât şi cu factorii genetici. De asemenea, nutriţia este influenţată
de mulţi factori individuali, sociali, culturali, economici, industriali sau po-
litici [1]. În felul acesta se înţelege complexitatea determinismului BMP, dar
se întrevede şi posibilitatea prevenirii lor prin optimizarea stilului de viaţă.
Pentru aceasta trebuie să subliniem că, de fapt, riscul nutriţional pentru BMP
şi bolile cronice în general, începe încă din perioada dezvoltării fetale. El se
continuă apoi în copilărie, accentuându-se la adulţi şi vârstnici. În felul acesta
BMP pot să apară la orice vârstă, chiar şi în copilărie, fenomen epidemiologic
aflat într-o alarmantă creştere. Dar indiferent de vârsta apariţiei lor pe plan
clinc, BMP reprezintă şi “efectul intergeneraţii” al factorilor de risc. Cu alte
cuvinte, prezenţa riscului la mamă devine un risc şi pentru copil. Aşa este
cazul malnutriţiei gravidei, urmată de naşterea unui făt subponderal care va
dezvolta la vârsta adultă sindromul metabolic [1]. Transmiterea riscului la
generaţia următoare poate fi demonstrată prin numeroase exemple din dome-
niul BMP, motiv pentru care agregarea familială este încorporată în categoria
“riscului crescut “ pentru o anumită boală [1].
O exemplificare a corelaţiei între nutriţie şi factorul genetic se
realizează prin cele două componente ale nutriţiei moleculare: nutrigenomică
şi nutrigenetică [5]. Prima studiază influenţa nutrimentelor asupra reglării ex-
presiei genelor, iar a doua analizează modul în care răspunsul la nutrimente
este determinat de variaţia structurii genelor [figura 1.2].
Figura 1.2. Nutriţia moleculară: interacţiunea “gene-nutrimente” (modificat după [5])
NUTRIGENETICĂ
Gene Nutrimente
NUTRIGENOMICĂ
Nutriţie moleculară
8
Interacţiunea dintre factorii descrişi are consecinţe şi asupra asocie-

rii bolilor metabolice şi a secvenţialităţii apariţiei lor. Exemplul deja clasic
este cel al prezenţei la aceeaşi persoană a obezităţii abdominale, urmată de
diabetul zaharat de tip 2, ambele fiind însoţite de dislipidemie şi hiperten-
siune arterială, generând sindromul metabolic. Acesta este un factor de risc
cardiovascular multiplex, care generează o importantă parte a bolilor cardio-
vasculare aterosclerotice [figura 1.3]. Importanţa sa, deşi demonstrată recent,
este remarcabilă, motivând includerea sindromului metabolic într-un capitol
separat.
Fig. 1.3. Asocierea bolilor metabolice populaţionale, riscul cardiovascular şi bolile cardiovasculare
DGL- disglicemie, OB- obezitate, DLP- dislipidemie, HTA- hipertensiune arterială, RCV- risc cardio-
vascular, BCV- boli cardiovasculare
DGL
OB Nutriţie DLP
HTA
SINDROM
METABOLIC
RCV
BCV-CANCER
Relaţia patogenetică între diabet şi obezitate este atât de profundă,

încât, pentru asocierea lor, s-a propus termenul de “diabezitate” [6]. Determi-
nismul său este un alt exemplu de interacţiune între factorii genetici şi cei de
mediu [figura 1.4.].
9
Fig 1.4. Diabezitatea : un nou model al diabetogenezei (după [6])

Factori genetici
Sedentarism

Dietă hiperlipidică,
cu conţinut energetic
Adipozitate
globală
excesivă
Gene
Acool implicate Diabezitate
în diabet
Grăsimi saturate Adipozitate

intraabdominală
Fumat
Stres
Principalele mecanisme patogenetice comune care intervin în deter-

minismul BMP sunt: insulinorezistenţa, anomaliile funcţionale ale receptori-
lor nucleari PPAR alfa şi gama, stresul oxidativ, disfuncţia endotelială, infla-
maţia şi modificările imunităţii native. Aceste mecanisme operează şi ele co-
relativ, asimetric şi asincron. [figura 1.5.].
Figura 1.5. Principalele mecanisme implicate în patogenia bolilor metabolice populaţionale
Imunitate nativă Stress oxidativ

Inflamaţie cronică Disfuncţie endotelială
BMP
Mecanisme
comune
Insulinorezistenţă
Receptori nucleari PPAR α şi γ
10
Recent a fost propusă chiar o ipoteză patogenetică integrativă care

ar explica determinismul BMP şi al aterosclerozei prin perturbarea iniţială a
sistemului imunitar [7] [figura 1.6.].
Figura 1.6. Perturbarea sistemului imunitar nativ, bolile metabolice populaţionale şi ateroscleroza (mo-
dificat după [7])
Stil de viaţă
Vârsta DZ tip 2
Insulinorezistenţa
DLP; HTA
Activarea citokine Obezitate abdominală
imunităţii native inflamaţie
Ateroscleroză
Genetic
Programare
fetală,
metabolică
Mecanismele etiopatogenetice descrise determină evoluţia BMP conform

stadiilor următoare [figura 1.9.]:
• Preboala, caracterizată prin prezenţa factorilor etiologici sau de risc.
• Boala, care este fie cunoscută (diagnosticată), fie încă necunoscută
(nediagnosticată).
• Apariţia complicaţiilor cronice care, treptat şi în lipsa unei bune în-
grijiri, evoluează spre handicap (insuficienţă cardiacă ireductibilă,
amputaţii ale membrelor inferioare, hemiplegii post accidente va-
sculare cerebrale, orbire, uremie etc.) şi deces.
În funcţie de aceste stadii se elaborează şi strategiile profilactice ale BMP

(capitolul 1.5.).
1.3. HETEROGENITATEA CLINICO-METABOLICĂ
Datorită particularităţilor etiopatogenetice descrise, BMP au o

semnificativă heterogenitate clinico-metabolic ale cărei caracteristici princi-
pale sunt [4]:
11
• Evoluţie cronică şi mult timp asimptomatică.

• Manifestările clinice, atunci când apar, sunt în mare parte datorate
complicaţiilor.
• Asocierile morbide sunt frecvente, exemplul cel mai elocvent fi-
ind oferit de sindromul metabolic; iar “cuplul diabet/obezitate”
face parte din descrierile clinice clasice.
• Riscul cardiovascular este constant crescut, iar patologia
cardiovasculară foarte frecventă, constituind un obiectiv major al
managementului clinic.
• Adeseori, boala metabolică este depistată cu ocazia apariţiei
complicaţiilor.
• Diversitatea metabolică este remarcabilă; anomaliile sunt fie mi-
nore, decelabile doar prin teste speciale (ex. testele de toleranţă la
glucoză), fie moderate şi mai rar severe, marcând de regulă etapele
evolutive ale bolii.
• Diversitatea nutriţională este şi ea prezentă, fiind cuantificabilă aşa
cum sunt anomaliile antropometrice ce caracterizează obezitatea.
Profilul clinico-metabolic descris face ca depistarea BMP să aibă şi ea

particularităţi certe, fie foarte simplă (ex. obezitatea sau xantomatoza în ca-
zul dislipidemiei), fie dificilă de diagnosticat în cazurile asimptomatice, când
este necesară organizarea unor acţiuni de depistare activă. Acestea sunt foarte
utile, deoarece prin evidenţierea şi controlul lor precoce complicaţiile cronice
sunt întârziate sau chiar prevenite.
Depistarea activă a BMP devine astfel una din problemele majore ale
BMP. Ea se face fie în populaţia generală (ex.obezitatea), fie în grupurile afla-
te la risc crescut (ex. diabetul zaharat, dislipidemia şi sindromul metabolic).
Acestea se caracterizează printr-un potenţial epidemiologic crescut de preva-
lenţă şi incidenţă a unei BMP. Identificarea şi cunoaşterea lor este deci foarte
importantă.
Este necesară precizarea noţiunilor de boală secundară şi asociată.
• O boală metabolică este secundară unei boli primare atunci când este
controlată sau chiar dispare prin tratamentul bolii primare. Exemplu
ar fi hipercolesterolemia din hipotiroidism care se normalizează prin
eutiroidie.
• O boală metabolică este asociată cu o altă boală metabolică în cazul în
12
care determinismul lor este comun. Un exemplu este dislipidemia din

sindromul metabolic.
• Interpretarea devine mai dificilă în eventualitatea în care o boala pri-
mară survine pe fondul unei predispoziţii genetice pentru o altă boală
facilitând expresia ei clinică. Exemplul este tot al hipotiroidismului
care însă evoluează pe fondul unei predispoziţii genetice pentru hi-
percolesterolemii, facilitându-i expresia clinică. În acest caz eutiroi-
dia nu se însoţeşte de normalizarea spectrului lipidic, necesitând deci
utilizarea hipolipemiantelor. Un alt exemplu este dislipidemia din DZ.
În cele mai multe cazuri ea este asociată, necesitând un tratament hi-
polipemiant intensiv. Alteori ea apare ca urmare a unui deficit sever de
insulină fiind deci secundară. Dovada ar fi normalizarea lipidică după
corectarea deficitului insulinic.
1.4. PARTICULARITĂŢILE ABORDĂRII ÎN PRACTICĂ: “TRIADA

ÎNGRIJIRII”
Abordarea în practică a persoanelor cu boli metabolice populaţionale

se face printr-un act medical complex şi structurat sub forma „triadei îngriji-
rii” care cuprinde:
1. Identificarea, diagnosticul, evaluarea şi stabilirea obiectivelor.
2. Managementul clinic prin metodele TEME [8]:
• Terapia propriu-zisă: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie,
terapie comportamentală
• Educaţia terapeutică
• Monitorizarea efectelor terapeutice şi a întregii evoluţii clinice
• Evaluarea realizării obiectivelor stabilite- în funcţie de rezultate se
vor reconsidera terapia, educaţia şi monitorizarea
Aceste patru
��
elemente ale managementului clinic se regăsesc în acroni-
mul TEME.
3. Suportul psihosocial, economic şi legislativ.
„Triada îngrijirii” este reprezentată în figura 1.7 conform modelului din dia-
betul zaharat [9].
13
Figura 1.7. Triada îngrijirii persoanei cu diabet [9]
Diagnostic/ Evaluare
Stabilirea obiectivelor
Management clinic Suportul

Metodele TEME
“Triada îngrijirii” psihosocial
Terapie pentru diabet organizatoric
Educaţie economic
Monitorizare legislativ
Evaluare
Pe plan cronologic se disting:

• abordarea iniţială ce cuprinde: identificarea, evaluarea, stabilirea obiecti-
velor şi iniţierea îngrijirii.
• abordarea continuă care se desfăşoară pe o durată nelimitată având în ve-
dere că BMP cronice, deocamdată nevindecabile sunt controlabile.
1.4.1. IDENTIFICAREA

Identificarea BMP se referă la totalitatea metodelor de depistare. În
cadrul lor screening-ul activ, permanent şi organizat are o pondere specială.
Screening-ul populaţional se adresează în special obezităţii, pentru
celelalte BMP fiind indicată efectuarea screening-ului la grupurile de indivizi
cu risc crescut. Grupele la risc sunt specifice fiecărei BMP şi vor fi menţionate
în cadrul capitolelor respective.
1.4.2. EVALUAREA ŞI STABILIREA OBIECTIVELOR
EVALUAREA trebuie să fie multidimensională. Ea cuprinde:

• Diagnosticul clinic clasic
• Investigarea stilului de viaţă
• Analiza aspectelor psihologice
• Analiza ambientului familial, profesional, social, precum şi a factori-
14
lor educaţionali, culturali şi economici

• Cuantificarea şi stratificarea riscului cardiovascular, oncogen.
OBIECTIVELE ÎNGRIJIRII
Obiectivele stabilite trebuie să fie şi ele multiple. Sunt vizate:

• Optimizarea parametrilor clinico-metabolici şi nutriţionali, prin care
se realizează
• Prevenirea şi controlul complicaţiilor şi asociaţiilor morbide, ceea ce
contribuie la
• Îmbunătăţirea calităţii vieţii şi a adaptării familiale, profesionale şi
sociale, creşterea speranţei de viaţă.
1.4.3. ÎNGRIJIREA
Îngrijirea (engl=”care”) este definită prin totalitatea acţiunilor efec-

tuate pentru asigurarea stării de bine a unei persoane cu o anumită boală, în
special cronică. Starea de bine înseamnă sentimentul de satisfacţie cu privire
la aspectele vieţii personale: sănătate fizică şi psihică, relaţii interpersonale şi
familiale. Controlul se referă la optimizarea parametrilor clinici, metabolici şi
nutriţionali, pe termen scurt şi lung. Metodele îngrijirii cuprind [figura 1.7]:
• managementul clinic
• suportul psihologic
• suportul ambiental (familial, socio-profesional, educaţional şi
cultural) care vizează reducerea impactului bolii.
A. MANAGEMENTUL CLINIC cuprinde următoarele metode [8] [figura 1.7]:

• Tratamentul clasic prin optimizarea terapeutică a stilului de viaţă
şi farmacoterapie;
• Educaţia terapeutică care vizează instruirea persoanei pentru au-
to-îngrijire şi auto-monitorizare, creşterea aderenţei la tratament;
• Monitorizarea, adică controlul curent al parametrilor clinici, me-
tabolici şi nutriţionali;
• Evaluarea efectelor şi beneficiilor primelor trei metode, care se
realizează prin audituri.
Aceste patru metode sunt strâns corelate. Din iniţialele lor rezultă
15
acronimul TEME, care de-a lungul anilor a fost apreciat ca fiind sugestiv
pentru a fi introdus în limbajul medical curent [4, 10].
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAŢĂ este obligatorie în orice pro-

gram de îngrijire şi în fiecare boală metabolică. Ea vizează toate componente-
le lui, utilizând metode educaţionale şi comportamentale (detalii în capitolul
4). Rezultatele sunt constant benefice.
FARMACOTERAPIA devine obligatorie dacă nu se realizează obiec-
tivele stabilite. Ea trebuie aplicată suficient şi eficient. Cu alte cuvinte, “să nu
ne fie frică să tratăm, dar nici să nu tratăm de frică”.
EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ este o componentă foarte importantă a
managementului clinic. Obiectivul este instruirea persoanei pentru a deveni
capabilă să se auto-observe şi chiar să participe la propria sa îngrijire. ��
În capi-
tolul 6 este prezentată metodologia generală, iar cea specifică va fi detaliată
la fiecare boală.
MONITORIZAREA este termenul ce defineşte totalitatea metodelor
prin care se urmăreşte: 1. evoluţia bolii, 2. efectele pe termen scurt şi mediu
ale terapiei şi educaţiei. ��
Ea se bazează pe metode variate, clasice sau infor-
matizate, practicate de medic sau asistentul medical. Auto-monitorizarea este
practicată de pacientul instruit prin educaţia terapeutică adecvată, ceea ce per-
mite chiar şi autocontrolul.
EVALUAREA cuantifică sau estimează eficienţa pe termen lung- cel
puţin un an- a metodelor aplicate anterior. Rezultatele ei vor influenţa modul
în care acestea vor continua în forma iniţială sau se vor modifica. Totodată,
evaluarea vizează şi eficienţa suportului psihologic şi ambiental.
Condiţiile necesare pentru ca managementul clinic să fie eficient,

sunt redate prin cei “6S”, [figura 1.8.] [10]:
• Structurarea pe cele patru componente ale metodelor TEME: te-
rapia, educaţia, monitorizarea, evaluarea
• Standardizarea pe trei nivele calitative: minim, mediu şi optim
• Stratificarea în funcţie de asistenţa primară, secundară şi terţiară
• Specificitatea sau individualizarea
• Sincronizarea cu controlul altor factori sau condiţii
• Strategie planificată pe termen scurt şi lung.
16
Figura 1.8. Condiţionarea unui bun management clinic
Standardizat
Structurat
[Program TEME] Stratificat
Management clinic
Specific
Strategic (individualiazat)
Sincronizat
B. SUPORTUL PSIHOLOGIC ŞI AMBIENTAL
Sunt două acţiuni care ar trebui să completeze managementul clinic în

cazul în care rezultatul evaluărilor specifice o impune. Detaliile sunt prezen-
tate în capitolul 5, dar trebuie subliniat faptul că, în mod regretabil, aspectul
este aproape neglijat în practica curentă. În marea majoritate a cazurilor, el
constituie doar obiectul cercetării ştiinţifice.
Obiectivul este de a corecta sau controla acei factori psihologici şi
ambientali care se presupune că influenţează: 1. patogeneza, tabloul clinic şi
managementul BMP, 2. calitatea vieţii persoanei. Motivaţia necesităţii acestui
tip de suport este oferită de multitudinea factorilor psihologici şi ambientali
care ar interveni în BMP. Corectarea lor ar împlini eforturile medicale pro-
priu-zise, adăugându-le beneficii certe.
Importanţa suportului psihologic şi a celui ambiental este demonstrată
de Studiul Dawn cu referire la diabetul zaharat [11].
Condiţiile unei bune îngrijiri sunt:
• Instituirea precoce, în vederea surprinderii bolii şi/sau complicaţiilor
într-o fază terapeutic utilă
• Caracterul intensiv al intervenţiei pentru obţinerea unor parametrii
clinici, metabolici şi nutriţionali optimi
• Caracterul extensiv prin care se vizează obiective medicale multifac-
toriale, dar şi psihologice şi ambientale
17
Cadrul 1.1.
Prin respectarea condiţiilor unui bun management clinic şi ale unei bune
îngrijiri se poate obţine întârzierea sau chiar prevenirea complicaţiilor
cronice din BMP şi, în felul acesta, se creşte speranţa de sănătate,
ameliorându-se şi calitatea vieţii.
1.5. PROFILAXIA BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE
Profilaxia BMP este metoda sigură prin care impactul acestora poate
fi diminuat. Din acest motiv ea este recomandată cu insistenţă de către Ex-
perţii OMS în raportul de specialitate [1]. Pentru o mai bună înţelegere, vom
reaminti că BMP evoluează în mai multe perioade, în funcţie de care se ela-
borează strategiile profilactice [figura 1.9.].
Modelul presupune existenţa perioadei de preboală, care reprezintă de
fapt doar predispoziţia (susceptibilitatea) genetică ce ar putea fi depistată cu
ajutorul markerilor genetici. Prin acţiunea factorilor de risc/etiologici apare
boala, care evoluează o lungă periodă de timp asimptomatic, în cadrul aşa
numitului stadiu subclinic. Tot prin acţiunea acestor factori boala devine cli-
nic manifestă. Apar apoi complicaţiile, dar uneori această secvenţialitate nu
este respectată. Astfel, complicaţiile pot să apară pe un fond asimptomatic,
ele relevând de fapt existenţa bolii. La rândul lor, complicaţiile, în prezenţa
factorilor de risc agravanţi şi în absenţa unui bun control, evoluează spre han-
dicap şi deces.
Istoria naturală a BMP este semnificativ marcată de aplicarea progra-
melor profilactice şi a strategiilor de abordare practică în vederea realizării
unui bun control. Există trei programe profilactice, diferenţiate în funcţie de
momentul intervenţiei, raportat la perioada evolutivă a BMP [4]:
• Profilaxia primară precoce sau primordială are ca obiectiv
prevenirea apariţiei factorilor de risc în scopul prevenirii bolilor.
• Profilaxia secundară vizează progresia bolilor în scopul prevenirii
complicaţiilor.
• Profilaxia teţiară cuprinde aspectele legate de prevenirea
handicapului.
18
Figura 1.9. Modelul istoriei naturale a bolilor metabolice populaţionale (modificat după [4])
PREBOALĂ BOALĂ
Subclinic-clinic Complicaţii Disabilitare/

handicap
Markeri Factori Factori Factori Factori

genetici de risc de risc de risc de risc
PROFILAXIA
PROFILAXIE PROFILAXIE
PROMORDIALĂ ŞI
SECUNDARĂ TERŢIARĂ
PRIMARĂ PRECOCE
Strategia programelor profilactice va fi prezentată în cadrul bolilor re-

spective. Subliniem de pe acum rolul major care se acordă optimizării stilului
de viaţă prin nutriţie optimă, activitate fizică moderată dar constantă, evitarea
fumatului, adaptarea la stresul psiho-social. Beneficiile obţinute prin aplica-
rea acestora în cadrul unor studii prospective, foarte bine controlate, au fost
demonstrate în cadrul prevenirii diabetului, obezităţii, bolilor cardiovasculare
[1]. Farmacoterapia are şi ea o valoare dovedită prin rezultatele marilor tria-
luri, în special în prevenirea complicaţiilor cronice, prin controlul glicemic,
ponderal, tensional, lipidic, hemoreologic. Beneficiile profilactice sunt maxi-
me atunci când controlul este multifactorial.
1.6. IMPORTANŢA BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE ŞI

A NUTRIŢIEI
Importanţa BMP se evaluează din impactul lor multiplu şi implicaţiile

care rezultă din acesta.
Impactul BMP este la trei niveluri principale:
• Individual şi familial, care vizează:
1) scăderea dramatică a speranţei de sănătate
2) scăderea dramatică a calităţii vieţii
3) diminuarea speranţei de viaţă
4) dezechilibrarea relaţiilor intrafamiliale
5) afectarea bugetului
19
• Impactul populaţional datorat:

1) caracterului epidemic al prevalenţei şi incidenţei BMP
2) transferul impactului individual la nivel populaţional
3) predicţiei epidemiologice elaborate pentru următoarele decenii
• Impactul socio-economic şi politic este rezultatul:
1) convertirii BMP într-o serioasă problemă de sănătate publică,
care solicită
2) costuri foarte crescute ale îngrijirii, iar pentru rezolvarea lor
3) se propune participarea factorilor politici
Nutriţia intervine la fiecare nivel al impactului: în sens pozitiv dacă este

optimă sau agravant, dacă este nesănătoasă.
Ameliorarea acestui impact multiplu este posibilă prin:
• Prevenirea BMP în cadrul căreia optimizarea nutriţiei la nivel popu-
laţional este foarte importantă
• Ameliorarea calităţii îngrijirii celor ce au deja BMP.
Aceasta este posibilă prin:
• Asigurarea unei baze economico-organizatorice corespunzătoare
• Perfecţionarea învăţământului universitar şi postuniversitar prin care
se furnizează resurse umane de calitate
• Intensificarea cercetării clinice
• Colaborări interdisciplinare eficiente.
Cadrul 1.2.
În concluzie,
BOLILE METABOLICE POPULAŢIONALE sunt parte integrantă a
BOLILOR CRONICE POPULAŢIONALE care au cel mai mare impact
asupra sănătăţii populaţionale. NUTRIŢIA este un determinant major al
riscului pentru bolile metabolice, împreună contribuind la producerea
BOLILOR CARDIOVASCULARE şi a CANCERULUI.
20
1.7. ASPECTE ORGANIZATORICE
Toate aspectele nutriţiei şi ale bolilor metabolice, la nivel individual

sau populaţional, cu caracter profilactic sau curativ, necesită o bună organiza-
re care este structurată pe două niveluri:
• Nivelul micro-organizatoric care cuprinde echipa de îngrijire alcătu-
ită din specialişti în diabet, nutriţie şi boli metabolice, alţi specialişti,
educatori etc. Cel mai important membru al echipei este persoana cu
boala/ bolile metabolice. Aceste condiţii se realizează la nivelul cabi-
netelor de diabet, nutriţie şi boli metabolice.
• Nivelul macro-organizatoric vizează centrele judeţene de diabet, nu-
triţie şi boli metabolice care sunt subordonate Ministerului Sănătăţii şi
CNAS.
Baza organizatorică a activităţii în domeniul nutriţiei şi bolilor meta-

bolice ar trebui să fie PROGRAMUL NAŢIONAL DE DIABET, NUTRIŢIE,
BOLI METABOLICE care să conţină obiective pe termen scurt, mediu şi
lung cu referire la:
• ��
Strategii profilactice în cadrul cărora optimizarea populaţională a sti-
lului de viaţă să fie cu caracter permanent
• Elaborarea strategiei abordării optime a BMP existente, sub forma
Ghidurilor de Practică Medicală, a căror aplicare în practică să fie
controlată şi evaluată
• Organizarea educaţiei medicale continue în domeniul nutriţiei şi a BMP
• Dezvoltarea cercetării fundamentale aplicate în acest domeniu
• Asigurarea bazei organizatorice, materiale şi a resurselor pentru im-
plementarea lor
• Modalităţile concrete prin care să fie implicate instituţiile sociale, po-
litice şi comunitare
• Colaborarea cu alte Programe din România (cardiologie, oncologie,
medicină de familie etc.)
• Corelarea cu programele similare internaţionale.
21
Mesajul cheie al capitolului 1
Condiţia BMP se descrie prin particularităţile cuprinse în

următorii “ZECE C”:
1. CREŞTEREA frecvenţei BMP în populaţia generală

2. CRONICITATEA evoluţiei cu o lungă perioadă asimptomatică;
patogeneza lor este rezultatul inter-relaţiei între factori genetici şi
multipli factori câştigaţi, dintre care stilul de viaţă este cel mai important
3. COMPLICAŢIILE sunt numeroase, agravând tabloul clinic şi
prognosticul
4. CALITATEA VIEŢII este afectată adeseori dramatic
5. COMPLEXITATEA impactului vizează: persoana, familia,
grupul profesional, societatea, bugetul individual, cel comunitar şi
guvernamental
6. CONTROLUL prevenţiei, al bolii şi al complicaţiilor reprezintă
unica soluţie pentru diminuarea impactului; el trebuie să fie precoce,
multifactorial, intensiv şi extensiv [ambiental]
7. CONSTITUIREA echipei multidisciplinare este esenţială pentru
realizarea controlului; pacientul este cel mai important membru al echipei
8. CONŞTIENTIZAREA populaţiei este necesară în vederea profilaxiei,
ceea ce presupune educaţia pentru optimizarea populaţională a stilului
de viaţă, vizând alimentaţia, activitatea fizică şi fumatul
9. CERCETAREA fundamentală şi cea aplicativă au un aport important la
cunoaşterea BMP şi diminuarea impactului lor
10. COROBORAREA tuturor acţiunilor micro şi macro-organizatorice, sub
forma Programului Naţional al BMP
Referinţe:
1. World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations.
Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a joint WHO/FAO expert
consultation (WHO Technical Report Series 916). Geneva; 2003.
2. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associ-
22
ated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control

study. The Lancet 2004; 364:937-52.
3. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al, on behalf of the American Heart Associati-
on Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. Defining and Setting Nati-
onal Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The American
Heart Association’s Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation 2010;
121:586-613.
4. Hâncu N, Gaghi X. Introducere în bolile metabolico-nutriţionale. In: Hâncu N, Veresiu IA,
editors. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice. Bucureşti: Editura Naţional; 1999.
p. 33-52.
5. Gillies PJ. Nutrigenomics: the rubicon of molecular nutrition. Amer Diet Ass 2004;
103:S50-S5.
6. Astrup A, Finer N. Redefining type 2 diabetes: “diabesity” or “obesity depending diabetes
mellitus”. Obesity Rev 2000;1:57-60.
7. Pickup JC. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 dia-
betes. Diabetes Care 2004; 27:813-23.
8. Hâncu N. Particularităţile managementului clinic în diabetul zaharat. In: Hâncu N, editor.
Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2002.
9. Hâncu N, Niţă C. Particularităţile îngrijirii diabetului zaharat. In: Hâncu N, Roman G,
Vereşiu IA, editors. Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echinox;
2008. p. 5-27.
10. Hâncu N, Cerghizan A. Global approach to cardiovascular risk in type 2 diabetic persons.
In: Hâncu N, editor. Cardiovascular risk in type 2 diabetes: Springer Verlag; 2003. p.
240-76.
11. Skovlund S. Diabetes attitudes, wishes and needs. Diabetes Voice 2004; 19:4-11.
23
ADDENDUM
O foarte recentă confirmare a importanţei bolilor metabolice

populaţionale şi nutriţiei în contextul bolilor cronice populaţionale este dată
de Alianţa Multidisciplinară: „Chronic Disease Allinace- A Unified Preven-
tion Approach”, care a fost lansată în iunie 2010. Alianţa este cosntituită din
10 organizaţii profesionale europene nonguvernamentale: European Society
of Cardiology, European Cancer Organization, European Heart Network, Eu-
ropean Kidney Health Alliance, International Diabetes Federation Europe,
European Association for the Study of the Liver, European Respiratory So-
ciety, Federation of European Nurses in Diabetes şi European Society for Me-
dical Oncology. „Această alianţă fără precedent, reprezintă peste 100.000 de
profesionişti din sănătate care şi-au unit eforturile pentru declanşarea urgentă
a acţiunilor politice necesare reversibilităţii creşterii alarmante a bolilor croni-
ce populaţionale. Aceste boli afectează mai mult de o treime din populaţia Eu-
ropei, adică peste 100 de milioane de persoane. Există evidenţe covârşitoare
că abordarea a patru factori majori de risc pentru aceste boli reprezintă un
punct de pornire esenţial pentru o populaţie europeană mai sănătoasă”.
Bolile cronice vizate de Alianţă sunt: bolile cardiovasculare, acci-
dentele vasculare cerebrale, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, bolile
renale, cancerele, bolile respiratorii, bolile hepatice şi obezitatea. Ele sunt
răspunzătoare de 86% din mortalitate în Uniunea Europeană. Cei patru factori
de risc nominalizaţi se referă la: fumat, nutriţia nesănătoasă, consumul de al-
cool şi activitatea fizică insuficientă. În acest context, promovarea stilului de
viaţă sănătos este o strategie obligatorie pe care va trebui să o urmăm în viitor.
[Chronic Disease Alliance. A Unified Prevention Approach. The case for ur-
gent political action to reduce the social and economic burden of chronic di-
sease through prevention. Available at: http://www.escardio.org/about/what/
advocacy/Documents/Chronic -disease-alliance.Final-pdf, accesed on 12
July 2010]
24
Fiziologia nutriţiei; principalele căi metabolice
2. FIZIOLOGIA NUTRIŢIEI;
PRINCIPALELE CĂI METABOLICE
Mariana Coca, Cornelia Bala
Acest capitol îşi propune prezentarea de o manieră sintetică a fiziologiei nutriţiei

şi descrierea principalelor căi metabolice.
Cunoaşterea acestor noţiuni ajută clinicianul în înţelegerea patogenezei bolilor
metabolice şi tulburărilor de nutriţie, oferind de asemenea suportul pentru o mai
bună integrare a diverselor clase terapeutice în managementul complex al acestei
patologii.
Ne-am propus de asemenea sublinierea, în cadrul descrierii căilor metabolice, a
implicării pe care diversele procese le au pe plan clinic şi terapeutic.
Cuprins
2.1. Digestia şi absorbţia

2.2. Principalele căi metabolice
2.1. DIGESTIA ŞI ABSORBŢIA [1-3]
Pentru ca nutrienţii să poată fi absorbiţi în organism, alimentele sunt

descompuse prin mecanisme fizice şi chimice în tractul gastrointestinal. Trac-
tul gastrointestinal este situat între cavitatea bucală şi anus, are formă tubulară
şi aproximativ 7 m lungime. Alimentele sunt transportate de a lungul tubului
pe măsură ce sunt digerate.
2.1.1. Cavitatea bucală şi esofagul

În cavitatea bucală alimentele sunt mestecate cu ajutorul dinţilor şi
amestecate cu salivă, produsă de glandele salivare (parotide, submaxilare şi
sublinguale). Saliva conţine amilază, o enzimă care începe digestia amidonu-
lui. Alimentele sunt amestecate cu salivă, mucus şi lichide, pentru a forma un
bol care este împins către faringe cu ajutorul limbii. Bolul ajunge apoi în eso-
fag, contracţiile muşchilor faringelui ducând la înghiţirea bolului. Din esofag
bolul alimentar ajunge în stomac prin mişcări de peristaltism.
25
2.1.2. Stomacul
La joncţiunea dintre esofag şi stomac de află sfincterul cardia, care
prin închidere, împiedică alimentele să reflueze din stomac în esofag. Stoma-
cul este un organ cu musculatură bine dezvoltată care descompune în conti-
nuare bolul alimentar prin procese mecanice, chimice şi enzimatice. Celulele
parietale aflate în peretele gastric secretă acid clorhidric, cu rol în descom-
punerea alimentelor, denaturarea proteinelor şi activarea pepsinogenului în
pepsină. Pepsinogenul este secretat de către celulele principale din peretele
gastric, iar pepsina are rol în degradarea proteinelor. Renina şi lipaza gastrică
au rol în descompunerea proteinelor din lapte şi respectiv a lipidelor. Celulele
glandulare secretă mucina, care protejează mucoasa gastrică de efectele noci-
ve ale acidului clorhidric. Prin acţiunea sucului gastric bolul alimentar devine
chim alimentar, care trece apoi în intestinul subţire.
2.1.3. Intestinul subţire

Sfincterul piloric este reprezentat de o structură musculară circulară
aflată la joncţiunea dintre stomac şi duoden, care controlează trecerea chimu-
lui alimentar din stomac în intestin. Intestinul subţire este alcătuit din duoden,
jejun (care are o lungime de aproximativ 6m) şi ileon. Chimul este transportat
de-a lungul intestinului prin contracţii musculare uşoare ale peretelui intesti-
nal, cunoscute ca mişcări peristaltice. Tranzitarea intestinului subţire de către
chimul alimentar poate să dureze până la 5 ore, timp necesar pentru realizarea
absorbţiei. Suprafaţa intestinului subţire este mare, pentru a facilita procesele
de absorbţie. Mucoasa intestinală conţine proeminenţe alungite, denumite vi-
lozităţi intestinale, care la rândul lor conţin microvili. Digestia carbohidraţilor
este definitivată la acest nivelul, microvilii secretând enzimele necesare aces-
tui proces: lactaza, maltaza şi sucraza. Proteinele sunt descompuse la nivelul
intestinului subţire în aminoacizi. Microvilii conţin capilare sanguine, în care
sunt absorbiţi produşii de degradare ai proteinelor şi glucidelor, precum şi
capilare limfatice, prin care sunt absorbite lipidele.
Pancreasul secretă un amestec de enzime cu rol în digestia chimului
alimentar. Tripsinogenul şi carboxipeptidaza rup proteinele şi polipeptidele în
aminoacizi, iar lipaza pancreatică descompune lipidele în acizi graşi.
Bila este secretată de către ficat şi este depozitată şi concentrată în
perioadele interprandiale în vezicula biliară, postprandial fiind eliberată în in-
testin. Are rol în tamponarea pH-ului acid al chimului gastric şi emulsificarea
26
grăsimilor, facilitând acţiunea lipazei. Nutrienţii hidrosolubili (aminoacizii,

monozaharidele şi micronutrienţii hidrosolubili), precum şi acizii graşi cu
lanţ scurt şi mediu, sunt preluaţi de către vena portă şi duşi la ficat. Nutrienţii
liposolubili sunt preluaţi de către sistemul limfatic şi intră în circuitul sanguin
la nivelul venei subclavii stângi.
2.1.4. Intestinul gros

Chimul remanent din intestinul subţire intră apoi în intestinul gros,
prin sfincterul ileo-cecal (o structură musculară circulară ce separă intestinul
subţire de cel gros). Intestinul gros este alcătuit din cec (şi apendice), colon
(ascendent, transvers, descendent şi sigmoid), rect şi anus. Mai puţin de 10 %
dintre procesele de digestie au loc în intestinul gros. Unele vitamine, cum ar
fi vitamina K şi biotina sunt absorbite la acest nivel. În intestinul gros are loc
reabsorbţia apei pentru păstrarea acesteia în organism şi are loc procesul de
formare a bolului fecal. Acesta este alcătuit din alimente nedigerate, mai ales
fibre insolubile şi este eliminat din rect prin anus prin contracţii puternice.
Defecaţia este un proces controlat de sfincterul anal.
2.1.5. Digestia şi absorbţia lipidelor

Majoritatea lipidelor alimentare se prezintă sub formă de
triacilgliceride (trigliceride) şi sunt digerate de către lipaza pancreatică
în acizi graşi neesterificaţi şi monoacilgliceride. Digestia fosfolipidelor
furnizează lisofosfogliceride şi acizi graşi. Colesterolul este hidrolizat înainte
de a fi absorbit. Digestia trigliceridelor este foarte eficientă, aproximativ 95%
dintre grăsimi fiind digerate şi absorbite, pe cînd doar 40% din colesterol este
absorbit. Produşii digestiei lipidelor formează micelii, agregate moleculare
mari de monoacilgliceride, acizi graşi mari, săruri biliare şi fosfolipide.
Colesterolul, carotenoizii, tocoferolii şi unele trigliceride nedigerate formează
miezul hidrofobic al miceliilor.
Absorbţia lipidelor are loc în principal în jejun. Produşii de digestie
trec din micelii în enterocite printr-un proces de difuziune pasivă prin mem-
brana enterocitară. O proteină de legare a acizilor graşi se ataşează imediat
de acizii graşi, care sunt rapid reesterificaţi la monoacilgliceride. Coleste-
rolul este reesterificat prin acţiunea acilCoA (colesterol-acil-transferaza) sau
prin reversia colesterol-esterazei. Sinteza colesterol-esterazei este indusă
de aportul alimentar crescut de colesterol. Grăsimile sunt apoi asamblate în
27
chilomicroni, care intră în circulaţie şi sunt reţinuţi în principal la nivelul

ţesutului adipos, unde sunt degradaţi de lipoprotein-lipază. Resturile de chi-
lomicroni sunt apoi transportaţi la nivelul ficatului, unde sunt degradaţi. Aci-
zii graşi cu lanţ scurt şi mediu sunt absorbiţi direct în vena portă şi transportaţi
la ficat. Lipidele sintetizate de către ficat şi cele provenite din resturile de
chilomicroni sunt apoi asamblate în lipoproteine cu densitatea foarte mică
(VLDL) şi eliberate în sânge.
2.2. PRINCIPALELE CĂI METABOLICE
2.2.1. Căi metabolice şi mecanisme de reglare

Menţinerea structurii şi totodată îndeplinirea funcţiilor specifice orga-
nelor, ţesuturilor şi celulelor este posibilă doar printr-un consum permanent
de energie.
Prin intermediul metabolismului organismul obţine energie din me-
diul extern şi o utilizează pentru sinteza compuşilor structurali şi funcţionali,
respectiv proteine, lipide, glucide.
Aportul de energie se realizează sub forma nutrienţilor, aduşi de ali-

mente. Prin digestie macromoleculele se descompun în structuri simple (ami-
noacizi, acizi graşi, monozaharide), ce pot fi absobrbite la nivelul tubului di-
gestiv. Ele sunt utilizate de organism în reacţii anabolice sau catabolice.
A. Reacţiile catabolice presupun degradarea la CO2 şi H2O cu eliberare de
energie (stocată în legăturile ATP)
În procesul de degradare a glucidelor, lipidelor, proteinelor există in-
termediari şi secvenţe metabolice comune: acetil CoA, ciclul Krebs şi lanţul
transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativă (figura 3.1)
• acetil CoA este un compus comun în căile de degradare a glucidelor,
lipidelor şi totodată a proteinelor.
• ciclul acizilor tricarboxilici sau ciclul Krebs degradează acetil CoA
la CO2 şi hidrogen, preluat de coenzimele NAD+ şi FAD (cu formare
de NADH+H+ şi FADH2). Ciclul Krebs este considerat placa turnantă
a metabolismului intermediar, deoarece prin componentele sale face
legătura între metabolismul lipidic, glucidic şi proteic
• lanţul respirator sau lanţul transportor de electroni, care constituie
ultima etapă a degradării aerobe, reoxidează NADH+H+ şi FADH2 la
28
NAD şi FAD; energia eliberată este utilizată pentru sinteza de ATP

prin fosforilare oxidativă (figura 2.1.)
Figura 2.1. Reprezentare de ansamblu a căilor de degradare a glucidelor, lipidelor şi proteinelor [după
2–4]
Proteine Glucide Lipide
Aminoacizi Glucoza Acizi graşi

Glicoliza
e
NH3 Acid piruvic
ar
id
ox
Uree b- Sinteza corpi cetonici
Acetil CoA Sinteza colesterol
Sinteza acizi graşi
Ciclul Krebs
CO2
NADH+H+ NAD+,FAD
FADH2
ADP+Pi O2
Fosforilare Lant transportor
oxidativă de electroni
ATP H2O
NAD+,FAD
B. Reacţiile anabolice constau în sinteza de structuri complexe (proteine, li-

pide sau glucide). Aceşti compuşi nou formaţi diferă de cei conţinuţi în alimen-
te prin faptul că structura şi funcţia lor sunt strict specifice organismului uman.
Trebuie subliniat că în organismul uman căile metabolice nu sunt
activate simultan; activarea unei secvenţe catabolice (de exemplu glicoliza)
induce reprimarea secvenţei anabolice (gluconeogeneza).
Fiecare cale metabolică este supusă unor mecanisme stricte de
reglare[4].
I. Reglarea prin disponibilitatea de substrat. Concentraţiile crescute de
substrat activează o anumită secvenţă sau reacţie metabolică. De exemplu
creşterea concentraţiei glucozei după mese activează calea glicolitică. Invers,
29
scăderea disponibilităţii de substrat descreşte sau inhibă calea respectivă.

II. Reglarea alosterică. Efectorii alosterici sunt compuşi cu funcţie de regla-
re care se leagă de enzime în mod specific. Fixarea se realizează pe anumite
situsuri, diferite de cele catalitice. Prin această legare se produc modificări
conformaţionale ale moleculei, ceea ce conduce la creşterea sau descreşterea
activităţii enzimatice (prin mascarea sau expunerea situsurilor catalitice)
III. Reglarea hormonală. Hormonii acţionează prin două mecanisme:
• Prin fosforilarea reversibilă a enzimelor; în formă fosforilată activita-
tea unei enzime poate creşte sau descreşte.
Acest mecanism de acţiune este specific insulinei şi glucagonului. Le-
garea hormonilor de receptorii lor membranari induce creşterea cAMP (prin
activarea adenil ciclazei care scindează ATP-ul). Creşterea intracelulară de
cAMP este urmată de activarea protein kinazei cAMP dependentă şi fosfori-
larea enzimei. Un bun exemplu în acest sens îl constituie reglarea hormonală
a metabolismului glicogenului de către insulină, glucagon şi noradrenalină.
• Prin modificarea ratei de transcripţie a enzimei; de exemplu prin acest
mecanism insulina influenţează activitatea HMG-CoA reductazei implicată în
sinteza colesterolului.
Prezentăm în cele ce urmează principalele căi implicate în metabolis-
mul lipoproteinelor, glucidelor şi proteinelor. Pentru o înţelegere mai facilă
a acestora, a mecanismelor de reglare şi a implicaţiilor clinice, vom ilustra
secvenţele metabolice doar în mod schematic, fără a face apel la formule.
2.2.2. Metabolismul glucidelor

STRUCTURĂ, ROL, CLASIFICARE
Glucidele sunt polihidroxialdehide, polihidroxiacetone sau derivaţi ai
acestora. Denumirea de hidraţi de carbon, utilizată încă frecvent, se datorea-
ză formulei (CH2O)n, care însă este improprie pentru unele zaharuri care au
alt raport al atomilor de C, H, O sau conţin şi alte elemente (azot, sulf, fosfor).
Clasificarea glucidelor se face în 2 mari clase, în funcţie de comportarea
la hidroliză:
a. Ozele, numite şi monozaharide, monoglucide sau zaharuri simple
sunt nehidrolizabile. După natura grupării reducatoare din moleculă
pot fi aldoze şi cetoze. După numărul atomilor de carbon din scheletul
de carbon al moleculei (de obicei neramificat) pot fi trioze (C3), te-
troze (C4), pentoze (C5), hexoze (C6), etc.(până la C10)
30
• Cele mai întâlnite monozaharide sunt hexozele: glucoză, fructoză şi

galactoză
• Prin înlocuirea unei grupări hidroxil (OH) din structura unei oze cu o
grupare amino (NH2) se formează aminozaharuri. Cele mai importa-
nate aminozaharuri sunt glucozamina, galactozamina şi manozamina.
• Prin înlocuirea unei grupări hidroxil (OH) cu un atom de hidrogen se
obţin dezoxizaharuri cum este de exemplu 2-dezoxiriboza, compo-
nenta glucidică din structura acizilor dezoxiribonucleici.
b. Ozidele, sunt compuşi hidrolizabili. După numărul de unităţi monoza-
haridice care iau naştere prin hidroliză se disting oligozide (oligozahari-
de) şi polizaharide.
• Oligozaharidele sunt constituite din două până la şase resturi mono-
glucidice legate covalent. Cele mai frecvente sunt dizaharidele, for-
mate din două unităţi glucidice: zaharoza (glucoză şi fructoză), lacto-
za (glucoză şi galactoză) şi maltoza (două molecule de glucoză).
• Polizaharidele, sunt constituite dintr-un număr mare de molecule
monoglucidice condensate (de ordinul miilor). Cele mai răspândi-
te polizaharide sunt produşii de policondensare ai glucozei (glicani)
respectiv amidonul şi celuloza (în lumea vegetală) şi glicogenul (în
regnul animal). Alte polizaharide sunt produşi de condensare a mai
multor tipuri de unităţi structurale (mucopolizaharidele şi poliozidele
bacteriene.)
Glucidele provin din alimente unde sunt prezente sub formă de poli-
zaharide (amidon, glicogen), dizaharide (zaharoză, maltoză, lactoză) şi mo-
nozaharide (glucoză, fructoză, galactoză, pentoze). Absorbţia se efectuează
exclusiv sub formă de monozaharide .
METABOLISMUL GLUCOZEI
CĂI DE METABOLIZARE. Glucoza este un compus indispensabil orga-

nismului uman. Ea îndeplineşte numeroase funcţii metabolice:
A. Constituie sursa energetică majoră pentru organismul uman; pentru unele
ţesuturi şi organe reprezintă aproape singurul combustibil ce poate fi utili-
zat (hematiile şi creierul).
B. Contribuie la constituirea de rezerve energetice sub forma glicogenului.
C. Prin metabolizarea sa rezultă o serie de compuşi care sunt utilizaţi ca pre-
31
cursori în alte căi de sinteză:

• glicerol şi acetil CoA, utilizate în sinteza acizilor graşi, trigliceridelor
şi colesterolului
• pentoze utilizate în sinteza nucleotidelor şi acizilor nucleici
• NADPH necesar biosintezelor reductive
• scheletul de carbon necesar biosintezei aminoacizilor
TRANSPORTUL GLUCOZEI IN CELULE. Există trei mecanisme posi-
bile prin care o substanţă poate traversa membrana celulară: difuziune libe-
ră, difuziune facilitată şi transport activ. Primele două mecanisme presupun
transportul unui molecule în sensul gradientului de concentraţie, adică de la
concentraţii ridicate la concentraţii joase.
• In cazul difuziunii libere rata de transport (cantitatea transportată prin
membrană) nu este limitată, ea fiind dependentă doar de gradientul de
concentraţie.
• In cazul difuziunii facilitate intervin transportori specifici (proteine);
rata de transport depinde de afinitatea transportorului pentru molecula
respectivă şi de numărul de transportori disponibili pe membrană.
• Transportul activ spre deosebire de primele două mecanisme se rea-
lizează împotriva gradientului de concentraţie (de la concentraţii joa-
se la concentraţii ridicate) şi presupune consum de energie respectiv
ATP. Glucoza pătrunde în celulă prin intervenţia a două familii de
transportori: familia transportorilor GLUT (glucose transporters) şi
familia SGLT (sodium -glucose-transporters) (tabel 2.1) [5]
I. GLUT acţionează prin difuziune facilitată, pasiv, fără consum de energie.
Sunt identificaţi 12 membri în această familie dar sunt bine caracterizaţi doar
cinci [4,5]
II. SGLT (sodium-glucose-transporter) acţionează prim mecanism activ, re-
spectiv printr-un mecanism de cotransport sodiu-glucoză. Acest mecanism
este activ doar la nivelul intestinului, tubilor renali şi plexurilor coroide.
Deplasarea glucozei este cuplată cu mişcarea sodiului. Glucoza se deplasează
contra gradientului de concentraţie; mişcarea sodiului în sensul gradientului
său de concentraţie furnizează energie care este utilizată pentru transportul
glucozei [5]
Expresia acestor transportori este specifică fiecărui ţesut sau organ.
O semnificaţie deosebită o au moleculele GLUT 4 din muşchi şi ţe-
sutul adipos, activitatea lor fiind dependentă de insulină. Aceşti transportori
32
sunt sechestraţi intracelular în vezicule. Legarea insulinei de receptorul său

membranar transmite un semnal intracelular prin care veziculele încărcate cu
GLUT 4 fuzionează cu membrana celulară iar disponibilitatea de legare şi
transport a glucozei intracelular creşte [6]. Insulina de asemenea creşte tran-
scripţia la nivel de gene pentru GLUT1,2,3,4.[5]
Tabel 2.1. Principalii transportori ai glucozei în celule. [după 5]

Transportor Localizare Particularităţi
GLUT1 Majoritatea celulelor. Asigură transportul glucozei cu o rată relativ
Hematii constantă.
GLUT2 Ficat, rinichi, Rata de transport proporţională cu concentraţia
pancreas plasmatică a glucozei (la concentraţii mari, rata
(celule β) de transport este ridicată )
GLUT3 Creier Preia glucoza la o rată constantă, independent de
variaţiile de concentraţie extracelulară (legate de
ritmul alimentar).
GLUT4 Muşchi, ţesut adipos Transportori reglabili sub acţiunea insulinei
GLUT5 Jejun Responsabili probabil de transportul fructozei
SGLT-1 Duoden, jejun, tubi Asigură co-transportul unui mol de glucoză
renali cu 2 moli de sodiu
SGLT-2 Tubi renali Afinitate mică pentru glucoză. Asigură co-
transportul unui mol de glucoză cu 1 mol de sodiu
SGLT-3 Tubi renali Asigură co-transportul unui mol de glucoză
cu 2 moli de sodiu
Cadrul 2.1.
Implicaţii patogenetice. Scăderea numărului sau funcţiei acestor
transportori s-a demonstrat a fi una din verigile patogenetice ale diabetului
zaharat tip 2. Astfel, afectarea GLUT2, care asigură transferul glucozei din
spatiul extracelular în celula β pancreatică, induce un răspuns inadecvat
al celulelor β insulare la glicemii ridicate şi consecutiv scăderea secreţiei
de insulină. Este de asemeni cunoscută alterarea GLUT4 (din muşchi şi
adipocite), ceea ce determină utilizarea scăzută a glucozei în aceste ţesuturi
şi contribuind astfel la creşterea glicemiei plasmatice.
33
MENŢINEREA GLUCOZEI IN CELULE. Odată pătrunsă în celulă, glu-

coza este întotdeauna fosforilată; gruparea fosfat încarcă negativ glucoza
ceea ce împiedică ieşirea acesteia din celulă. Gruparea fosfat provine de la
ATP şi este cedată în prezenţa hexokinazei: Glucoză + ATP → Glucozo-6-
fosfat +ADP
Există mai multe izoforme pentru hexokinaze, specifice unor ţesuturi
sau organe. Majoritatea se caracterizează prin afinitate mare pentru glucoză
(Km mică) în special izoforma din creier; aceasta înseamnă că hexokinaze-
le sunt active la concentraţii mici sau limitate ale glucozei (de exemplu în
perioada de repaus nocturn sau în timpul efortului fizic), ceea ce este foarte
important în special pentru ţesuturile glucodependente [7].
Hexokinaza din ficat este cunoscută ca şi hexokinaza D sau glucoki-
naza. Aceasta, spre deosebire de alte specii moleculare se caracterizează prin
Km mare, deci afinitate scăzută pentru glucoză; prin urmare ea este activată
de către concentraţiile mari ale glucozei. Pentru homeostazia glucozei acest
aspect legat de modul de acţiune al glucokinazei este deosebit de important;
la concentraţii ridicate ale glucozei celelalte hexokinaze sunt ineficiente pen-
tru că ele sunt saturate chiar şi la concentraţii mai reduse. In schimb este
necesară pentru organism o hexokinază care să fie activă în momentul în care
concentraţia glucozei creşte (de exemplu în perioadele postprandiale), pen-
tru a promova fixarea glucozei intracelular şi menţinerea relativ constantă a
glicemiilor. Glucokinaza face astfel ca ficatul să aibă un rol central în men-
ţinerea glicemiei: glucoza absorbită intestinal ajunge mai întâi în ficat unde
datorită glucokinazei va fi internalizată celular prevenind hiperglicemia din
perioadele postprandiale [8].
Hexokinazele sunt inhibate de produsul final al reacţiei lor, respec-
tiv de glucozo-6-fosfat. Semnalul pe care îl transmite glucozo-6-fosfatul este
acela că celula este saturată cu glucoză. Creşterea sa intracelulară este urmată
de inhibiţia enzimei până în momentul în care glucoza va fi metabolizată.
Acest mecanism de inhibare nu este funcţional în cazul glucokinazei, ficatul
putând prelua excesul de glucoză plasmatic.
Insulina activează hexokinazele în timp ce glucagonul are un efect
inhibitor. Aceasta face ca postprandial, când insulinemia creşte ca răspuns la
hiperglicemie, hexokinazele să faciliteze menţinerea glucozei intracelular. In
consecinţă este prevenită concentraţia plasmatică ridicată a glucozei şi este
promovată metabolizarea acesteia. Există dovezi conform cărora insulina nu
34
numai că activează hexokinazele ci induce şi creşterea expresiei genelor ce

codifică aceste enzime [5]
Acizii graşi inhibă şi ei hexokinazele; afluxul hepatic crescut al aces-
tora scade captarea glucozei.
Figura 2.2. Reprezentare schematică a glicolizei [după 7]
Glucoza
ATP HK
ADP
Glucozo-6-fosfat
ATP
ADP
Fructozo-6-fosfat
PFK-1
Fructozo 1,6-bifosfat
DHAP GAP
NAD +P +
NADH+H+
1,3-bifosfoglicerat
ADP
ATP
3-fosfoglicerat
2-fosfoglicerat
H2O
Fosfoenolpiruvat
ADP PK
NADH+H ATP
+
NAD Acid
Acid lactic Acetil CoA CAT
piruvic
DHAP-dihidroxiacetonfosfat;
GAP-gliceraldehid-3-fosfat
35
Cadrul 2.2.
Implicaţii patogenetice.
In sindromul de insulinorezistenţă afluxul hepatic crescut de acizi
graşi alterează menţinerea şi captarea glucozei intracelular (prin inhibarea
hexokinazelor) fenomen ce favorizează tulburările de glicoreglare.
In diabetul zaharat tip 2 şi în obezitate, s-a demonstrat că activitatea
hexokinazei din muşchi este scăzută, atât în condiţii bazale cât şi în condiţii
de stimulare, acest defect contribuind la apariţia insulinorezistenţei. Pe
de altă parte, activitatea crescuta a acestei enzime poate avea un caracter
benefic în afecţiuni ale miocardului; în condiţii de hipoxie, inducţia acestei
enzime asigură captarea şi fixarea glucozei în celulă într-un mod mai
eficient, îmbunătaţind contractilitatea şi exercitând astfel un efect protector.
GLICOLIZA este o cale metabolică care constă în degradarea gluco-

zei la acid piruvic într-o succesiune de 10 reacţii. Reacţiile au loc în citosol în
toate celulele din ţesuturi şi organe [4,7]. În figura 2.2. este redată schematic
secvenţa metabolică a glicolizei.
Energia generată este încorporată în ATP şi NADH.
Generarea de ATP prin glicoliză poate avea loc în condiţii de aerobio-
ză sau anaerobioză.
• În condiţii de aerobioză piruvatul pătrunde în mitocondrii. Prin par-
curgerea ciclului acizilor tricarboxilici şi a lanţului transportor de
electroni cuplat cu fosforilarea oxidativă piruvatul este degradat la
CO2 şi H2O cu eliberarea unei cantităţi mari de energie. Reactia con-
densată a glicolizei aerobe este următoarea:glucoză + 2ADP + 2 Pi
+2NAD → 2acid piruvic + 2 ATP + 2NADH + H+ + 2 H2O
Randamentul net al glicolizei aerobe este de 7 molecule de ATP pen-
tru fiecare moleculă de glucoză deoarece fiecare moleculă de NADH este oxi-
dată la rândul său în lanţul transportor de electroni şi generează 2,5 molecule
de ATP.
• În condiţii de anaerobioză piruvatul rămâne în citosol şi este degradat
la acid lactic. Cantitatea de energie este mai mică dar această secvenţă
metabolică este importantă în condiţiile în care ţesuturile sunt priva-
te de oxigen sau în cazul în care celulele sunt lipsite sau sărace în
mitocondrii (de exemplu hematiile). Reacţia condensată a glicolizei
36
anaerobe este următoarea:

glucoză + 2ADP + 2 Pi → 2acid lactic + 2 ATP + 2 H2O
Randamentul net al glicolizei este de 2 molecule de ATP pentru fiecare
moleculă de glucoză metabolizată.
• De remarcat că toţi produşii intermediari ai glicolizei sunt compuşi
fosforilaţi.
Grupările fosfat au rolul de a conserva energia, deoarece ele vor fi încorpo-
rate în final în ATP. La fel ca şi în cazul glucozo-6-fosfatului, gruparea fosfat
încarcă puternic negativ moleculele împiedicînd trecerea lor prin membrana
celulară.
Reglarea glicolizei. Se realizează prin mecanism alosteric sau hormon-
al la nivelul reacţiilor catalizate de glucokinază, fosfofructokinaza-1 şi de
piruvatkinază (vezi figura 2.2. şi 2.3.) [4]
Figura 2.3. Reglarea alosterică şi hormonală a glicolizei [după 4]
Glucoza
Insulina HK Glucagon
Glucozo-6-P
Fructozo-6-P
Insulina Glucagon ATP
AMP PFK-1
Fructozo-2,6-bifosfat Citrat
Fructozo-1,6-bifosfat
on
na
cag
uli
Ins
Glu
Fosfoenolpiruvat
Insulina PK Glucagon ATP
Acid piruvic
Acetil CoA
Citrat
CAT ATP
Activarea glicolizei Inhibarea glicolizei
PFK-1: fosfofructokinaza 1; HK: hexokinaza;

PK: piruvatkinaza; CAT: ciclul acizilor tricarboxilici
37
Figura 2.4. Reglarea glicolizei prin fructozo-2,6 bifosfat [după 4, 9]
Activează glicoliza
Postalimentar Inhibă gluconeogeneza
Inhibă Gluconeogeneza
Creşte fructozo-2,6 bifosfat

Insulina
1,6 Bifosfataza
+
PFK-2
-
Fructozo-6-P Fructozo-2,6 bifosfat
Fructozo-2,6 Bifosfataza +
+ PFK-1
Scade Fructozo-2,6 bifosfatul Glucagon
Activează Glicoliza
Inhibă glicoliza
Activează Gliconeogeneza
A. Modul de reglare a activităţii hexokinazei a fost deja detaliat anterior.

B. Fosfofructokinaza-1 constituie enzima cheie deoarece catalizează etapa
limitantă de viteză a glicolizei.
• Enzima este sensibilă la variaţiile energetice ale celulei. Creşterea
concentraţiei de ATP indică faptul că celula are suficientă energie;
enzima este inhibată şi consecutiv metabolizarea glucozei pe această
cale încetează. Invers, creşterea concentraţiei de ADP are semnificaţia
unui deficit energie, enzima este activată şi prin metabolizarea pe
această cale se formează noi molecule de ATP.
• Citratul, produs intermediar al ciclului Krebs, în concentraţii ridicate
inhibă enzima. Semnificaţia este aceeaşi: în celulă abundă produşii
intermediari deci nu mai este necesară degradarea glucozei.
• Cel mai important activator alosteric al fosfofructokinazei şi implicit
al glicolizei este fructozo-2,6-bifosfatul (figura 2.4.) [4,9]
Fructozo-2,6-bifosfatul se formează prin fosforilarea fructozo-6-fos-

fatului sub acţiunea fosfofructokinazei-2. Reacţia este reversibilă sub acţiunea
2,6-bifosfatazei.
Pe lângă efectul activator asupra PFK-1 din secvenţa glicolitică,
acesta inhibă 1,6 bifosfataza, enzimă implicată în gluconeogeneză. Cu alte
38
cuvinte 2,6-bifosfatul activează glicoliza şi inhibă gluconeogeneza.Din acest

motiv cele două căi metabolice (glicoliza şi gluconeogeneza) nu pot fi active
concomitent.
Deoarece 2,6-bifosfatul este un produs atât de important în reglarea
glicolizei şi concentraţia sa este supusă unui control riguros.
 Creşterea raportului insulină/glucagon (de exemplu postprandial)
favorizează formarea de fructozo-2,6-bifosfat (prin activarea PFK-2);
acesta la rândul său activează PFK-1 şi deci degradarea glucozei prin
glicoliză.
 Scăderea raportului insulină/glucagon (interprandial sau în perioadele
de post) inhibă formarea 2,6-bifosfatului (prin activarea bifosfatazei)
şi implicit scade rata de consum a glucozei prin glicoliză
C. Piruvat kinaza (PK), enzimă implicată în etapa finală a glicolizei, este sub
control hormonal. Insulina favorizează activarea enzimei prin fosforilare în
timp ce glucagonul exercită un efect de inactivare prin defosforilare. Totodată
insulina creşte rata de transcripţie a genei ce codifică PK.
În concluzie se poate afirma că un status energetic ridicat al celulei
(concentraţie de ATP mare), abundenţa de produşi intermediari de degradare
(citrat) şi un raport insulină/glucagon crescut activează degradarea glucozei
prin glicoliză.
Cadrul 2.3.
Implicaţii clinice. Afectarea căii glicolitice în patologie este rară, datorită
importanţei sale; alterarea sa ar conduce în final la blocarea respiraţiei
celulare şi moartea celulei. Au fost descrise totuşi stări patologice în care
activitatea pe această cale este modificată. În unele tumori maligne, rata
glicolizei este până la 200 de ori mai mare decât în ţesuturile de origine.
Acest aspect şi-a găsit o utilitate clinică în diagnosticul şi monitorizarea
tratamentului oncologic prin captare de 2-18F-2deoxiglucoza (un substrat
radioactiv de hexokinază modificat) şi emisie de pozitroni.
Boala Alzheimer este de asemeni asociată cu disfuncţionalităţi ale glicolizei
şi consecutiv utilizarea inadecvată a glucozei în cortex.
39
DECARBOXILAREA OXIDATIVĂ A PIRUVATULUI LA ACETIL CoA

Acidul piruvic format prin calea glicolitică trece din citosol în mito-
condrii unde este convertit la acetil CoA.
Reacţia este catalizată de piruvatdehidrogenază (PDH). Aceasta este
de fapt un complex multienzimatic format din trei enzime (piruvat dehidro-
genaza, dihidrolipoil transacetilaza, dihrodrolipoildehidrogenaza) şi cinci
coenzime (vitamina B1, acidul lipoic, CoA, NAD+ şi FAD).
Activitatea enzimei este reglată prin mecanism alosteric şi hormonal.
• Acetil CoA, NADH şi ATP în concentraţii ridicate inhibă PDH.
Semnificaţia acestei acţiuni este aceea că există suficientă energie şi
produşi intermediari iar metabolizarea pe această cale este sistată.
• Insulina activează enima PDH şi deci formarea de acetil CoA, pro-
movând metabolizarea în continuare a glucozei prin ciclul Krebs.
Cadrul 2.4.
Implicaţii clinice. Deficitul de vitamină B1 care este o coenzimă a
complexului PDH, determină scăderea activităţii acestuia şi consecutiv
acumularea de piruvat. Excesul de piruvat este convertit în lactat. În
concentraţii ridicate, lactatul induce afectare neurologică severă, aşa cum
se întâmplă în boala Beriberi sau în sindromul Wernike al persoanelor sever
deprivate nutriţional (de exemplu în alcoolism)
Formarea şi rolul acetil CoA. Aşa cum am precizat anterior acest compus
nu este produs doar pe această cale ci şi prin catabolizarea lipidelor şi ami-
noacizilor deci reprezintă un intermediar comun căilor de degradare. Odată
format va pătrunde în ciclu Krebs sau va fi utilizat ca precursor în căile de
sinteză a altor compuşi: acizi graşi, corpi cetonici şi steroizi, inclusiv coles-
terol (figura 2.1.)
CICLUL KREBS SAU CICLUL ACIZILOR TRICARBOXILICI este
reprezentat de o succesiune de opt reacţii ce au loc în mitocondrii. Prin acesta
o moleculă de acetil CoA este oxidată complet la două molecule de CO2, cu
generarea de energie încorporată în ATP sau sub formă de echivalenţi reduşi:
NADH şi FADH2 (figura 2.5.)
40
Figura 2.5. Ciclul acizilor tricarboxilici (Krebs) [după 4, 7, 9]
Glucoza
Glicoliza
Acid piruvic Acizi graşi
l Co A CoA
Lant Aceti
transportor 1
de electroni
Citrat
NADH++H+ Oxaloacetat
8
NAD+ 2
Cis-aconitat
L-Malat
H2O
7
H2O
Izocitrat
Fumarat 3
6
FADH2 µ-cetoglutarat
Succinat CoA
Lant FAD 5 4
transportor Succinil CoA
NAD+
de electroni
GTP
GDP+Pi NADH+H+ Lant transportor de electroni
ATP
Semnificaţie. Ciclul Krebs reprezintă calea comună de metabolizare a glu-

cidelor, lipidelor şi proteinelor şi îndeplineşte două funcţii importante:
• Reprezintă principala cale de furnizare a energiei. Aceasta este
încorporată în ATP sau echivalenţi reduşi: NADH şi FADH2. Aceştia
pătrund în lanţul transportor de electroni. Fiecare moleculă de NADH
furnizează 2,5 molecule de ATP iar una de FADH2 1,5 molecule ATP.
Prin parcurgerea unui ciclu Krebs se obţin 10 molecule ATP. Ciclul
este parcurs de două ori pentru fiecare moleculă de glucoză, deoarece
din glicoliză rezultă două molecule de piruvat iar din acesta 2 molecule
de acetil CoA.
• Furnizează precursori pentru alte căi biosintetice (vezi figura 2.6.)
41
Figura 2.6. Rolul ciclului Krebs în furnizarea de precursori pentru alte căi de sinteză. Interrelaţia dintre
ciclul Krebs şi metabolismul glucidic, lipidic şi protidic [după 4, 7, 9]
Ala Acid Leu Ala

Cis piruvic Liz Cis
Gli Phe Gli
Ser Trp Ser
Tre
Tre Tip
Sinteza Acetil CoA
nucleolide sau
proteine
AG
Asp
Oxaloacetat Acetil CoA
Asn Citrat
Colesterol
L-Malat
Fumarat Izocitrat
Succinat Acid
Ile
µ-cetoglutarat Glutamic sau
Met Alti a.a.
Val Succinil CoA Porfirine Sinteza Hem.
Din aceste motive, ciclul Krebs este o cale amfibolică deoarece in-
tervine atât în căile de degradare cât şi pe căile de sinteză.
Spre deosebire de ciclul Krebs ale cărui reacţii au loc în citosol, oxi-
darea NADH şi FADH2 în lanţul transportor de electroni se realizează în mi-
tocondrii.
Membrana internă mitocondrială este impermeabilă pentru NADH şi
nici nu există o proteină de transport pentru această moleculă. Din acest motiv
electronii sunt transferaţi prin cedarea lor către alţi intermediari: glicerol-3-
fosfat sau printr-un mecanism mai complicat în care este implicat malatul
şi aspartatul (sistemul suveica unidirecţional glicerol-3-fosfat sau sistemul
suveica bidirecţional malat-aspartat).
Bilanţul energetic al metabolizării glucozei.
Prin metabolizarea unei molecule de glucoză se obţin:
• 2 molecule de ATP prin glicoliză anerobă
• 7 molecule de ATP prin glicoliză aerobă
• 32 molecule de ATP prin glicoliză aerobă şi parcurgerea ciclului Krebs
42
urmat de fosforilare oxidativă în lanţul transportor de electroni (dacă

este utilizat transportul malat-aspartat), respectiv 30 molecule (dacă
funcţionează mecanismul glicerol-3-fosfat).
Reglarea ciclului Krebs. Reacţiile catalizate de citrat sintază, izocitrat dehi-
drogenază şi α-cetoglutarază sunt ireversibile şi sunt supuse reglării alosterice
(figura 2.5.)
• Calciul activează cele trei enzime. În cursul efortului fizic, eliberarea
sa din reticulul endoplasmic al fibrelor musculare activează ciclul şi
deci producerea de energie.
• ATP şi GTP inhibă enzimele, oprind furnizarea de energie celulei
• NADH are aceeaşi semnificaţie ca şi ATP, adică un status energetic
ridicat al celulei.Acesta inhibă enzimele şi furnizarea de energie prin
degradarea glucozei.
LANŢUL TRANSPORTOR DE ELECTRONI ŞI FOSFORILAREA
OXIDATIVĂ. Aşa cum am precizat anterior, aceasta este o etapă comună în
degradarea aerobă atât a glucidelor cât şi a lipidelor şi proteinelor (figura 2.1.)
Redarea în detaliu a acestui proces, care poate constitui singur subiec-
tul unui capitol, nu corespunde scopului prezentării noastre. Din acest motiv
redăm succint principalele aspecte legate de această etapă metabolică [4].
Localizare. Cele două procese au loc simultan pe suprafaţa internă a mem-
branei interne mitocondriale a oricărei celule.
Semnificaţie. Prin parcurgerea ciclului Krebs pe lângă CO2 se formează
NADH şi FADH2. Aceste coenzime pătrund în mitocondrii şi sunt reoxidate
la NADH + H+ şi FADH2 prin trecerea hidrogenului pe oxigen, cu formarea
apei (figura 2.1. şi 2.5).
Energia care se degajă în acest proces este utilizată pentru sinteza de
ATP. Sinteza propriu-zisă prin care ATP se sintetizează din ADP şi Pi pe sea-
ma energiei degajată în lanţul respirator se numeşte fosforilare oxidativă.
Sursa NADH şi FADH2. NADH se formează din metabolizarea glucozei prin
glicoliză şi ciclu Krebs. ß-oxidarea acizilor graşi furnizează de asemenea ace-
til CoA şi prin parcurgerea ciclui Krebs NADH şi FADH2. Aminoacizii prin
transaminare pot forma acetil CoA sau intermediari ai ciclului Krebs ce vor
genera aceeaşi echivalenţi reducători.
Componentele lanţului transportor de electroni. Lanţul respirator este for-
mat din patru complexe proteice situate pe membrana internă a mitocondriilor
legate prin două proteine de membrană solubile (coenzima Q şi citocromul
43
c). Complexele sunt aranjate în ordinea creşterii potenţialului redox (măsurat

în volţi).
Mecanismul prin care fiecare din componente acţionează constă în transfe-
rul şi acceptarea de electroni de la un complex la altul ceea ce conduce la
degajarea de energie. Transportul electronilor de-a lungul lanţului este cuplat
cu transportul protonilor de-a lungul membranei interne mitocondriale, din
matricea mitocondrială spre spaţiul intermembranar. Protonii sunt recaptaţi
în matricea mitocondrială; în momentul trecerii lor spre matrice mişcarea lor
activează ATP sintaza (prezentă în membrana internă mitocondrială) iar ener-
gia degajată de deplasarea electronilor este încorporată în ATP. Energia care
nu este captată în ATP este eliberată sub formă de căldură.
Controlul lanţului respirator este strâns legată de cea a ciclului Krebs care
îi furnizează substratul necesar, respectiv NADH şi FADH2. Un rol şi mai im-
portant îl constituie concentraţia de ADP deoarece ATP-ul se sintetizează pe
seama sa. Deficitul de ADP inhibă lanţul respirator şi fosforilarea oxidativă.
Cadrul 2.5.
Implicaţii clinice. Se cunosc numeroase substanţe care inhibă fosforilarea
oxidativă, ca de exemplu amitalul sodic, antimicina, CO, H2S, HCN. În
afara acestor inhibitori de fosforilare există şi substanţe care decuplează
lanţul respirator de fosforilare, cum este dicumarolul. Ambele categorii
de substanţe conduc in final la oprirea respiraţiei celulare şi consecutiv la
moartea celulei.
CALEA PENTOZO-FOSFAŢILOR.
Semnificaţie. Spre deosebire de celelalte căi metabolice ale glucozei, al căror
rol este cel de a furniza energie sub formă de ATP, această cale îndeplineşte
alte funcţii:
1. Generarea de NADPH necesar pentru biosintezele reductive şi pentru sin-
teza glutationului.
• În cadrul biosintezelor reductive, NADPH este utilizat în special
pentru sinteza de lipide: formarea acizilor graşi, respectiv elongarea
lanţului cu doi atomi de carbon la fiecare ciclu necesită în reacţiile de
reducere 2 molecule NADPH
• Glutationul este un antioxidant care protejează celulele dar mai ales
44
hematiile faţă de speciile reactive de oxigen

2. Formarea de riboze, necesare pentru sinteza acizilor nucleotidelor sau aci-
zilor nucleici
Reacţiile au loc în citosol, în special în ficat şi ţesuturile implicate în
lipogeneză (ţesut adipos, glanda mamară în lactaţie, adrenosuprarenală) pre-
cum şi în hematii.
Secvenţa metabolică se desfăşoară în două etape:
1. o etapă oxidativă, formată din trei reacţii ireversibile prin care glucozo-6-
fosfatul este transformat în ribulozo-5-fosfat, bioxid de carbon şi 2 molecule
de NADPH
2 o etapă non-oxidativă, formată din cinci reacţii reversibile, prin care ribu-
lozo-5 fosfatul obţinut anterior este convertit la ribozo-5-fosfat (utilizat în
sinteza nucleotidelor) şi la intermediari implicaţi în glicoliză (gliceraldehid-
3-fosfat şi fructozo-6-fosfat).
Controlul căii pentozo-fosfaţilor. Starea de activare a acestei căi depinde de
raportul dintre NADPH şi NADP.
În timpul reacţiilor de sinteză lipidică, NADPH este consumat şi con-
comitent este generat NADP; creşterea concentraţiei de NADP activează sec-
venţa metabolică şi în consecinţă calea pentozo-fosfaţilor va compensa defi-
citul de NADPH. Astfel, atunci când celula este implicată în sinteză lipidică,
metabolizarea glucozei este deviată de la glicoliză şi ciclu Krebs spre calea
pentozo-fosfaţilor pentru generarea de NADPH.
METABOLISMUL GLICOGENULUI. Unele celule, cum este celula ner-
voasă şi hematiile au nevoie permanentă de glucoză. În perioadele inter-
prandiale, de post sau în cursul efortului fizic glucoza este rapid mobilizată
din depozite; aceste depozite sunt asigurate de glicogenul stocat hepatic şi
muscular.
• Glicogenul este un polimer ramificat de glucoză. Structura sa rami-
ficată face posibil ca glucoza să fie uşor şi foarte rapid detaşată din
molecula de glicogen.
• Aproximativ 10% din greutatea ficatului şi 2% din greutatea muşchi-
lor este reprezentată de glicogen dar cantitatea de glicogen din muşchi
este superioară celei din ficat datorită diferenţei de greutate dintre cele
două ţesuturi (hepatic şi muscular)[4]
• Datorită diferenţei dintre echipamentul enzimatic al celor două ţesuturi
(vezi calea de degradare), glicogenul muscular poate fi utilizat doar
45
pentru nevoile energetice locale, spre deosebire de cel hepatic care

furnizează glucoză şi altor ţesuturi. Degradarea glicogenului este una
din modalităţile prin care ficatul intervine în menţinerea glicemiei.
• Depozitele de glicogen hepatic satisfac nevoile energetice de glucoză
doar pentru o perioadă de 12-24 ore postprandial.
Biosinteza glicogenului constă în esenţă în formarea de legături glicozidice
între unităţile de glucoză, cu formarea unui lanţ liniar care ulterior este rami-
ficat [7].
Între unităţile de glucoză din lanţul de glicogen se formează legă-
turi de tip α 1,4 glicozidic. Ataşarea unităţilor de glucoză necesită un primer
(iniţiator). De obicei acesta este o moleculă mică de glicogen. În condiţii de
depleţie totală a glicogenului funcţia de primer este preluată de un compus
de natură proteică-glicogenina. Reacţia prin care noi şi noi resturi de glucoză
sunt ataşate, cu formarea unui lanţ liniar de glicogen, este catalizată de glico-
gen sintază.
Când lanţul ajunge la 11 sau mai multe reziduuri glucidice intervine
enzima de ramificare care transferă un anumit număr de unităţi glicozidice
(de obicei şapte) de pe un lanţ de glicogen pe un alt lanţ, formând un punct
de ramificare. La acest punct de ramificare noua legătură este de tip α1,6
glicozidic.
Degradarea glicogenului: glicogenoliza. Constă în ruperea legăturilor α1,4
glicozidice precum şi a celor de tip α1,6 glicozidic. Procesul are loc în două
etape:
1. Scurtarea lanţului de glicogen. Sub acţiunea glicogen fosforilazei are loc
clivajul legăturii terminale α1,4 glicozidice şi eliberarea glucozo-1-fosfatului.
Glucozo-1-fosfatul este convertit de către fosfo-glucomutază la glucozo-
6-fosfat care va fi metabolizat diferit în ficat respectiv muşchi:
• La nivelul ficatului poate lua calea glicolizei sau va putea fi transfor-
mat în glucoză sub acţiunea glucozo-6-fosfatazei. Glucoza este elibe-
rată în circulaţie şi va fi utilizată pentru satisfacerea nevoilor energe-
tice ale altor ţesuturi şi organe. Transformarea glucozo-6-fosfatului
în glucoză se poate realiza strict în ficat care este dotat cu această
enzimă.
• La nivelul muşchiului scheletal glucozo-6-fosfatul este utilizat exclu-
siv prin glicoliză deoarece gluco-6-fosfataza lipseşte. Din acest motiv
degradarea glicogenului muscular se opreşte în momentul în care se
46
formează glucozo-6-fosfat fără posibilitatea de formare a glucozei li-

bere. Glicogenoliza la nivel muscular va asigura doar glucoza necesa-
ră satisfacerii nevoilor locale.
2. Deramificarea moleculei de glicogen. Constă în ruperea legăturilor α1,6
glicozidice sub acţiune unei enzime de deramificare.
Reglarea metabolismului glicogenului atât alosterică cât şi hormonală este

deosebit de complexă (figura 2.7.).
Figura 2.7. Reglarea metabolismului glicogenului(Glicogenogeneza şi glicogenoliza). [după 7, 8]
Adrenalina (Muschi, ficat)
Glucagon (Numai în ficat) Ca , AMP (Muschi)

++
GLICOGENOGENEZA
GLICOGENOLIZA
+ + +
Glicogen Glicogen Glicogen
Glicogen
Sinteză Sinteză Fosforilaza
Fosforilaza
Activă Inactivă Activă
- Inactivă -
Insulina
Glucoza
Glucozo-6-P
ATP
I. Reglarea hormonală este dependentă de insulină, glucagon şi adrenalină.

Cele două enzime supuse reglării sunt glicogen sintaza (enzima implicată în
biosinteză) şi glicogen fosforilaza (enzima implicată în degradare) [4].
• Ambele enzime există în două forme: activă şi inactivă. Trecerea de la
o formă la alta se realizează prin procese de fosforilare- defosforilare.
• Glicogen sintaza este activă în formă defosforilată şi inactivă în for-
mă fosforilată. Invers, glicogen fosforilaza este inactivă defosforilată
şi activă prin fosforilare. În acest mod cele două enzime se reglează
reciproc: procesele de fosforilare sau de defosforilare conduc conco-
mitent la activarea uneia şi inactivarea celeilalte. Acesta este şi moti-
vul pentru care cele două căi, de degradare şi sinteză nu pot fi active
niciodată concomitent.
• Adrenalina (la nivel hepatic şi muscular) şi glucagonul (numai la
47
nivel hepatic) activează protein kinaza A cAMP dependentă, cu

fosforilarea consecutivă a glicogen sintazei. Aceasta devine inactivă
iar glicogenogeneza este inhibată. Concomitent fosforilează glicogen
fosforilaza care devine activă şi se activează calea de degradare a
glicogenului.
• Mecanismul intrinsec de acţiune al insulinei este mai puţin precizat.
Se ştie însă că acţionează printr-un mecanism de defosforilare atât a
glicogen sintazei (o activează) cât şi asupra glicogen fosforilazei (o
inactivează). Prin urmare insulina stimulează sinteza de glicogen şi
inhibă degradarea sa.
II. Reglarea alosterică. Glicogen fosforilaza hepatică şi cea musculară sunt
sub controlul unor efectori alosterici specifici.
• La nivelul ficatului enzima (forma activă, fosforilată) este inhibată
de către glucoză. Creşterea concentraţiei de glucoză inhibă glicoge-
noliza. Semnificaţia este aceea că există suficientă glucoză şi depleţia
rezervelor de glicogen trebuie sistată.
• La nivelul muşchiului efectorii alosterici sunt reprezentaţi de calciu şi
AMP.
Calciul eliberat în timpul contracţiei musculare activează glicogen
fosforilaza, favorizând degradarea glicogenului în scopul eliberării de
glucozo-6-fosfat necesar glicolizei.
La fel, AMP activează enzima. Creşterea concentraţiei de AMP con-
stituie un semnal că celula se află într-un status energetic coborât şi este ne-
voie de metabolizarea a noi molecule de glucoză, obţinute prin degradarea
glicogenului.
Cadrul 2.6.
Implicaţii clinice. Deficienţele unor enzime implicate fie în glicogenoliza
fie în glicogenogeneza stau la baza unui grup de boli ereditare cunoscute
ca boli de stocare ale glicogenului sau glicogenoze. Descrierea acestor
afecţiuni face obiectul unui alt capitol.
GLUCONEOGENEZA. Constă în producerea de glucoză din compuşi ne-

gludicidici.
Semnificaţie. Rolul acestei căi metabolice este cel de a asigura glucoză pentru
48
ţesuturile glucodependente (creier şi hematii) în perioadele de post sau în efort

fizic prelungit. Rezervele de glicogen sunt consumate relativ repede. Creierul
poate utiliza corpii cetonici ca substrat energetic, deşi necesită totuşi un minim
aport de glucoză; hematiile însă nu pot utiliza corpii cetonici pentru că sunt
lipsite de mitocondrii (arderea corpilor cetonici are loc în mitocondrii) [10].
Secvenţa metabolică. Gluconeogeneza are loc în ficat la nivelul citosolului
şi parţial în mitocondrii [4,7]
Precursorii gluconeogenezei sunt reprezentaţi de:
- lactat (rezultat din glicoliza anaerobă) în hematii şi muşchiul scheletal
- glicerol (format prin hidroliza trigliceridelor)
- aminoacizi glucogeni (formaţi prin hidroliza proteinelor musculare)
Figura 2.8. Reprezentare schematică a gluconeogenezei. Calea de sinteză din glicerol şi acid lactic.
[după 4, 7]
Glucoza
Glucozo-6-fosfataza
Glucozo-6-P
Fructozo-6-P
Fructozo-1,6-bifosfataza
Fructozo1,6 bifosfat
DHAP GAP
Acizi graşi + Glicerol

PEP
Trigliceride PEP-corboxilikinazia
OAA
Acid piruvic
Acid lactic Aminoacizi
DHAP-dihidroxiacetonfosfat; OAA-oxalacetat;
GAP-gliceraldehid-3-fosfat; PEP-fosfoenolpiruvat
49
I. Sinteza din lactat şi glicerol. Dacă glicoliza constă în parcurgerea etapelor

de la glucoză la piruvat, gluconeogeneza constă în transformarea piruvatului
în glucoză. Aceasta nu se poate realiza simplu, prin parcurgerea în sens invers
a glicolizei deoarece unele reacţii sunt unidirecţionale, respectiv cele catali-
zate de hexokinază, PFK-1 şi piruvat kinază (vezi figura 2.2.). Aceste reacţii
ireversibile în procesul de gluconeogeneză sunt ocolite.
În figura 2.8. este redată schematic secvenţa metabolică a gluconeoge-
nezei pornind de la lactat şi glicerol.
II. Sinteza din aminoacizi glucogeni

• În perioada postabsorbtivă aminoacizii proveniţi prin hidroliza pro-
teinelor alimentare sunt utilizaţi pentru sinteza de proteine proprii
ţesuturilor.
Excesul de aminoacizi este utilizat pentru producerea de energie sau
sunt convertiţi la glicogen şi trigliceride de rezervă. Acest lucru este posibil
datorită faptului că prin catabolizare sunt degradaţi la intermediari ai ciclului
Krebs sau la piruvat.
• În perioadele de post, în nevoia de a compensa deficitul de glucoză al
organismului, proteinele musculare sunt hidrolizate la aminoacizi, care vor fi
utilizaţi în procesul de gluconeogeneză. Aceştia sunt transaminaţi la alanină
şi glutamină după care sunt eliberaţi în circulaţie.
Alanina este preluată de ficat pentru gluconeogeneză. Glutamina este
preluată de intestinul subţire şi de rinichi; în intestin glutamina este utilizată
prin degradare ca şi combustibil iar în rinichi pentru gluconeogeneză.
Reglarea gluconeogenezei se află sub control hormonal dar şi alosteric [4,11].

I. Reglarea hormonală este dependentă de glucagon care acţionează prin me-
canisme de fosforilare asupra enzimelor reglatoare implicate în gluconeoge-
neză şi este strâns legată de cea a glicolizei: prin activarea unei căi în mod
automat este inhibată cealaltă cale.
Gluconeogeneza, aşa cum am menţionat deja, este o cale metabolică
activată în perioadele de post, când secreţia de glucagon este superioară celei
de insulină. Glucagonul acţionează prin:
• Creşterea ratei de transcripţie şi implicit de sinteză a unor
enzime implicate în gluconeogeneză (piruvat kinaza şi fosfoenolpiruvat
carboxikinaza).
50
• Inhibă formarea fructozo-2,6-bifosfatului (prin activarea bifosfa-

tazei) (figura 2.4.). Scăderea sa exercită, aşa cum s-a precizat anterior, un
efect de inhibiţie a căii glicolitice concomitent cu un efect de stimulare a
gluconeogenezei.
ACTH şi cortizolul în concentraţii ridicate favorizează gluconeo-
geneza prin mobilizarea aminoacizilor din muşchi. Aminoacizii formaţi sunt
convertiţi la piruvat, cu formare consecutivă de glucoză.
II. Reglarea alosterică se realizează prin acetil CoA. Concentraţia acestui in-
termediar în perioadele de post sunt crescute pe seama lipolizei şi β-oxidării
a căror rată este ridicată.
Acetil CoA activează alosteric piruvat carboxilaza implicată în
gluconeogeneză şi inhibă piruvat dehidrogenaza din calea glicolitică. În
acest mod piruvatul format nu va lua calea ciclului Krebs ci va lua calea
gluconeogenezei.
Cadrul 2.7.
Implicaţii clinice. Creşterea producţiei hepatice de glucoză prin
gluconeogeneză reprezintă una din verigile patogenetice implicate în diabet,
ca urmare a deficitului de insulină şi a hiperglucagonemiei, care activează
această secvenţă metabolică. Pe de altă parte, datorită deficitului de insulină
(hormon anabolizant), sinteza proteică în ţesuturi este diminuată; în acest
mod, creşte disponibilitatea de aminoacizi pentru ficat care îi va dirija spre
gluconeogeneză şi implicit spre creşterea producţiei hepatice de glucoză.
METABOLISMUL GALACTOZEI ŞI FRUCTOZEI
După digestia la nivel intestinal, glucidele sunt absorbite sub formă

simplă de monozaharide: glucoză (al cărei metabolism a fost deja detaliat),
fructoză şi galactoză.
Fructoza după absorbţie (vezi fiziologia absorbţiei) urmează două căi
metabolice distincte la nivelul ficatului, respectiv a muşchilor [4].
• În ficat se realizează metabolizarea celei mai mari părţi din fructoza
absorbită intestinal. Este iniţial transformată de fosfofructokinază în
fructozo-1-fosfat.
Frucozo-1-fosfatul este metabolizat în gliceraldehid-3-fosfat ce va putea lua
51
fie calea glicolizei fie cea a gluconeogenezei ( figura 2.2. şi 2.8.)

• În muşchi este metabolizată doar o mică parte a fructozei. Aceasta
este fosforilată de hexokinază la fructozo-6-fosfat deoarece spre de-
osebire de enzima omoloagă din ficat poate acţiona şi asupra altor
substrate glucidice, nu doar asupra glucozei. Fructozo-6-fosfatul va
lua calea glicolizei (figura 2.2.)
Metabolizarea fructozei se realizează cu o viteză mai mare decât cea
a glucozei deoarece scurtcircuitează calea glicolitică (pătrunde sub formă de
gliceraldehid-3-fosfat).
Acest fapt are două consecinţe: în primul rând fructoza pătrunde în
celulă independent de insulină şi în al doilea rând ocoleşte etapa limitantă de
viteză a căii glicolitice (catalizată de PFK-1).
Aportul crescut de fructoză nu este supus astfel reglării.
Cadrul 2.8.
Implicaţii clinice. Fosforilarea fructozei în exces induce o depleţie
de grupări fosfat şi limitează formarea de ATP. La rândul său, scăderea
concentraţiei de ATP activează glicoliza cu creşterea producţiei de acid
lactic. Acesta este motivul pentru care nu este recomandată administrarea
parenterală de fructoză în nutriţia parenterală, ci de glucoză, pentru evitarea
lactacidemiei.
Există două afecţiuni ereditare ale metabolismului fructozei prin deficit
al enzimelor implicate în metabolizarea fructozei: intoleranţa ereditară la
fructoză (prin deficit de fructozo-1-fosfat aldolază) şi fructosuria esenţială
(prin deficit de fosfofructokinază)
Galactoza. Sursa principală este reprezentată de lactoza din lapte sau

produsele lactate. Este utilizată ca şi furnizor de energie prin calea glicolitică
sau pentru sinteza de glicolipide, glicoproteine sau proteoglicani [7].
Pătrunderea galactozei în celulă, la fel ca şi în cazul fructozei este
independentă de insulină. Metabolizarea constă în esenţă în transformarea sa
în glucozo-6-fosfat care va fi metabolizat pe calea glicolitică şi în continuare
în ciclul Krebs.
52
2.2.3. Metabolismul lipoproteinelor

Lipidele reprezintă constituienţi esenţiali ai organismului. Acestea
îndeplinesc numeroase funcţii : intră în constituţia membranelor celulare şi
intracelulare, participă la izolarea termică şi mecanică, unele sunt hormoni
sau vitamine şi totodată ele constituie principala formă de depozitare şi de
transport a rezervelor energetice ale organismului. Prezentul capitol este de-
dicat exclusiv prezentării lipidelor plasmatice, respectiv lipoproteinelor.
STRUCTURA LIPOPROTEINELOR
Datorită caracterului lor puternic hidrofob, lipidele nu ar putea fi
transportate în mediul apos al plasmei dacă nu ar fi asociate cu anumite gru-
pări proteice care să le confere caracterul hidrofil necesar. Aceste complexe,
formate din lipide şi proteine, reprezintă lipoproteinele; structurile proteice
asociate sunt denumite apolipoproteine sau mai simplu apoproteine.
Lipoproteinele, de formă sferică, sunt formate dintr-un miez hi-
drofob (esteri de colesterol şi trigliceride) înconjurat la exterior de un
strat de molecule cu grupări polare hidrofile (apoproteine, colesterol li-
ber şi fosfolipide).
CLASIFICAREA LIPOPROTEINELOR
Tabel 2.2 Principalele clase de lipoproteine şi caracteristicile lor
Clasa Dimensi- Compo- Sursă şi funcţie Apoprotei-
uni (nm) ziţie ne majore
Chilo 500 95% TG Formaţi în intestin.Transportul TG de A-I, II, B48,
Microni la nivel intestinal C-I, II, III, E
VLDL 43 65% TG Formate în ficat. Transportul TG de B-100,
la ficat spre ţesuturi periferice C-I, II, III, E
IDL 27 35% PL Formate prin degradarea parţială a B-100,
25% Col VLDL, precursoare a LDL C-III, E
LDL 22 50% Col Formate prin degradarea IDL. B-100
25% Prot Implicat în transportul colestero-lului
spre ţesuturi
HDL 8 55% Prot Format în intestinul subţire şi în ficat; A-I, II,
25% PL Rol: 1) transportul în revers al C-I, II, III,
colesterolului – de la ţesuturi spre D, E
ficat 2) schimbul de apoproteine şi
esteri de colesterol cu CM şi VLDL
TG- trigliceride ; PL- fosfolipide; Col- colesterol; Prot- proteine ; CM-chilomicroni

53
Există diferite tipuri de lipoproteine care diferă între ele prin compoziţie, di-
mensiuni, funcţie şi prin apoproteinele de pe suprafaţa lor. Clasificarea lipo-
proteinelor are la bază fie comportamentul acestora la ultracentrifugare fie
cel la migrare electroforetică.
• În literatura de specialitate actualmente se utilizează aproape exclusiv
clasificarea bazată pe diferenţierea diferitelor lipoproteine prin ultracentri-
fugare, respectiv pe diferenţele de densitate ale acestora: într-un mediu de
suspensie cu anumită densitate, la câmpuri gravitaţionale puternice, lipidele
cu densitate mai mică vor flota iar cele cu densitate mai mare vor sedimenta.
Astfel, chilomicronii care au densitate mică vor flota în timp ce HDL, care
sunt bogate în proteine, au densitatea cea mai mare şi vor sedimenta. In ordi-
nea creşterii densităţii se disting cinci clase de lipoproteine :
 chilomicronii
 lipoproteinele cu densitate foarte joasă: VLDL (very low density li-
poproteins)
 lipoproteinele cu densitate intermediară : IDL (intermediare density
lipoproteins)
 lipoproteinele cu densitate joasă: LDL (low density lipoproteins)
 lipoproteinele cu densitate înaltă: HDL (high density lipoproteins)
În tabelul 2.2. sunt redate principalele caracteristici ale acestora.
• Electroforeza lipoproteinelor (în geluri de agaroză sau poliacrilamidă)

se bazează pe diferenţele de încărcare electrică ale acestora. In practi-
ca uzuală de laborator acest mod de separare este mai puţin uzitat mo-
tiv pentru care şi clasificarea în funcţie de acest criteriu nu este folosit
în mod curent. Prin această tehnică se disting următoarele fracţiuni:
 chilomicronii care nu migrează
 pre-β- lipoproteine: corespund VLDL
 β-lipoproteine: corespund LDL
 α-lipoproteine: corespund LDL
• Au fost descrise şi alte lipoproteine cu densităţi şi proprietăţi electro-
foretice particulare care nu se încadrează în aceste clasificări.
 β-VLDL este o fracţiune lipoproteică care a fost descrisă într-o anu-
mită formă de hiperlipoproteinemie (disbetalipoproteinemie), formată
din resturi VLDL şi resturi de chilomicroni. Aceasta migrează cu frac-
ţiunea β şi flotează cu VLDL de unde şi denumirea acesteia.
54
 Lp (X) a fost descrisă în cazurile de colestază hepatică. Este formată

predominant din fosfolipide şi colesterol iar componenta proteică în
mod neobişnuit din albumină dar şi cantităţi mici de apoproteină C,
A-I, şi E. Este singura lipoproteină care la electroforeza în agar mi-
grează la polul negativ iar în poliacrilamidă în spatele fracţiunii β.
 lipoproteina (a) – Lp (a) migrează cu fracţiunea preβ dar are o densi-
tate apropiată de cea a LDL. In compoziţia sa există o apoproteină
particulară numită apo (a) care are o structură asemănătoare plasmi-
nogenului; datorită acestei similitudini de structură, apo(a) prezintă o
afinitate ridicată faţă de fibrină, fibronectină şi proteoglicani, ceea ce
îi conferă un potenţial aterogen mai ridicat.
COMPONENTE STRUCTURALE. BIOSINTEZĂ ŞI FUNCŢII
APOPROTEINELE
În momentul de faţă este cunoscută structura şi funcţia următoarelor
apoproteine: A I, A II, B (48 şi 100), C I, C II, C III, şi E.
Ele îndeplinesc trei funcţii majore (tabel 2.3.):
1. Rol structural al lipoproteinelor.
2. Rol de liganzi sau situsuri de legare pentru receptorii celulari
3. Rol de activatori sau cofactori pentru anumite enzime implicate în
metabolismul lipidic.

Tabel. 2.3. Funcţiile apolipoproteinelor [4,7]
Apolipoproteina Funcţie
AI Activează LCAT *
A II Activează lipaza hepatică
B –48 Rol structural în chilomicroni
B-100 Rol structural. Ligand pentru receptorii la apoB/E (receptori LDL);
cresc procesul de captare a colesterolului de către celule
CI Cofactor pentru LCAT
C II Activează LPL **
C III Inhibă LPL
D Rol în transferul esterilor de colesterol între diferite clase de
lipoproteine
E Ligand pentru receptorii apoB/E ; creşte captarea LDL şi resturilor de
chilomicroni.
*LCAT-lecitin colesterol acil transferaza **LPL-lipoproteinlipaza
55
• Apolipoproteinele sunt sintetizate în ficat sau la nivelul intestinului

subţire.
• Unele apoproteine sunt specifice doar pentru anumite clase de lipo-
proteine iar altele sunt slab asociate acestor complexe şi pot fi trans-
ferate uşor între diferitele clase (vezi căile de transport exogen şi
endogen)
• Apolipoproteinele din grupul A, C şi E au structuri genice similare şi
secvenţe de aminoacizi omoloage; se crede că au evoluat dintr-o genă
comună ancestrală în timp ce apoproteinele B au structură distinctă.
• Apolipoproteina B există sub două isoforme: apoB100 şi apoB 48.
Prima conţine 4536 aminoacizi. Apo B48 are în structura sa primii
2152 aminoacizi din apoB100 cu alte cuvinte reprezintă aproximativ
48% din apo B100 (de unde şi denumirea).
ACIZII GRAŞI (AG), unităţile de bază ale lipidelor îndeplinesc mai multe
roluri:
1. Structural. AG reprezintă structurile de bază ale lipidelor.
2. Eliberarea rapidă de energie organismului prin catabolizare.
3. Prin încorporarea lor sub formă de trigliceride asigură principalul meca-
nism de stocare a excesului de glucide alimentare. Capacitatea organismului
de a stoca glucoza sub formă de glicogen este limitată; glucidele în exces
sunt convertite în AG iar aceştia în trigliceride, depozitate în ţesutul adipos.
Structură şi nomenclatură. La animale şi în diferite plante au fost identifi-
caţi peste 100 AG diferiţi. Aceştia se deosebesc între ei prin lungimea catenei
şi prin gradul de nesaturare (numărul şi poziţia dublelor legături).
În organismul uman aceştia sunt acizi monocarboxilici alifatici cu catenă nor-
mală, saturaţi sau nesaturaţi şi număr par de atomi de carbon. Structura gene-
rală este CH3-(CH2)n-COOH.
AG prezintă izomerie cis-trans dar forma lor naturală este de tip cis.
În AG nesaturaţi, care conţin una sau mai multe legături duble, poziţia
acesteia poate fi definită în două modalităţi.
a) prin numărare de la gruparea funcţională carboxil (COOH); dubla legătură
este semnificată prin simbolul Δ urmat de numărul poziţiei, numărul atomilor de
carbon şi a dublelor legături. Exemplu: pentru acidul linoleic: C18: Δ 9,12 formula
înseamnă AG cu 18 atomi de carbon şi duble legături în poziţia 9-10, 12-13.
Acest mod de specificare este cel corect, utilizat de chimişti (figura 2.9.)[4,7]
56
b) prin numărare de la capătul opus grupării funcţionale, adică de la gruparea

CH3. Simbolul ώ este urmat de poziţia dublelor legături, numărul atomilor
de carbon şi numărul dublelor legături. Exemplu: pentru acelaşi AG, linoleic
ώ 6,9,18:2 formula înseamnă AG cu duble legături în poziţia 6-7, 9-10, 18
atomi de carbon, 2 duble legături. Acest mod de specificare, nu este tocmai
corect, dar este încă utilizat în unele lucrări de specialitate (figura 2.9.) [4,7]
Am făcut aceste precizări pentru că în publicaţiile medicale se utili-
zează frecvent cel de-al doilea criteriu de denumire (de exemplu AG din seria
ώ3 şi ώ6).
Figura 3.9 Modul de denumire a acizilor graşi. Exemplificare pe acidul linoleic

CH3 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2= CH2 CH2 CH2 = CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 C00H
18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
ACID LINOLEIC C18 Δ9,12
CH3 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2= CH2 CH2 CH2 = CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 C00H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
ACID LINOLEIC ω 6,9, 18:2
• Acizii graşi saturaţi cei mai răspândiţi la om sunt acidul palmitic (C16)
şi acidul stearic (C18).
• Acizii graşi nesaturaţi au ca reprezentanţi principali: acidul oleic (C18:
Δ9), acidul palmitoleic (C16:Δ9), acidul linoleic (C18: Δ9,12), acidul
γ-linolenic (C18: Δ 6,9,12), acidul linolenic (C18: Δ 9,12,15) şi acidul arahi-
donic (C20: Δ 5,8,11,14)
După cum se poate deduce din aceste denumiri, în raport cu numărul
dublelor legături, AG pot fi mononesaturaţi sau polinesaturaţi (PUFA- poly-
nesaturated fatty acids)
• Organismul uman poate forma duble legături doar în poziţiile Δ4,
Δ5, Δ6 şi Δ9, deoarece nu are echipamentul enzimatic necesar pentru
formarea acestora după cel de-al nouălea atom de carbon. Din acest
motiv, unii AG care au duble legături şi peste poziţia nouă a lanţului,
nu pot fi sintetizaţi endogen. Pentru că sunt vitali pentru organism ei
trebuie preluaţi din alimente; aceştia sunt AG esenţiali (Tabelul 2.4.).
• Principalul AG esenţial este acidul linoleic şi α-linolenic din seria ω3
şi ω6.
57
Pornind de la aceştia pot fi sintetizaţi alţi AG. De exemplu, acidul arahidonic

(precursor al prostaglandinelor şi leucotrienelor) este sintetizat din acid lino-
lenic.
Tabel 2.4. Principalii acizi graşi esenţiali din organismul uman [4].
Seria ω Atomi Legături Poziţia dublei Denumire
de C duble legături
ω3
 ω 3,6,9 18 3 cis Δ 9,12,15 Acid α-linolenic
ω6
 ω 6,9 18 2 cis Δ9,12 Acid linoleic
 ω 6,9,12 18 3 cis Δ 6,9,12 Acid γ-linoleic*
 ω 6,9,12,15 20 4 cis Δ 5,8,11,14 Acid arahidonic
*derivat din acidul linolenic
Figura 2.10. Reprezentare schematică a sintezei acizilor graşi. [după 4]
Glucoza (Glicoza)
Degradare AG şi corpi cetonici
Degradare aminoacizi
Acetil CoA
Acetil CoA Malonil CoA
Carboxilaza
AGS
Acid palmitic
Elongarea şi/sau Desaturare

lanţului
NOI AG
58
Biosinteza AG cuprinde mai multe procese (figura 2.10.)

1. Sinteza „ de novo” cu formare de acid palmitic
2. Elongarea acidului palmitic nou sintetizat sau a unor acizi graşi endo-
geni sau exogeni
3. Introducere de legături duble în AG
1. Sinteza „ de novo” cu formare de acid palmitic. Echipamentul enzimatic
al organismului uman poate conduce doar la sinteză de acid palmitic; de la
acesta prin elongare sau introducere de legături duble se obţin alţi AG cu ex-
cepţia evident a celor esenţiali obţinuţi strict prin aport alimentar.
Sinteza are loc în special la nivelul ficatului, ţesutului adipos, glandei
mamare în lactaţie şi în cantităţi mici în rinichi. Ea are loc în citosol, pornind
de la acetil CoA (format în mitocondrii) printr-un şir de secvenţe caracteris-
tice. În bacterii, enzimele necesare sintezei AG sunt dispersate în citosol; la
eucariote acestea sunt strâns legate sub forma unui complex multienzimatic-
acid gras sintaza (AGS), bogată în grupări tiol (sulfidril). AGS este un dimer
alcătuit din două subunităţi identice, fiecare având şapte activităţi enzimatice
diferite.
2. Elongarea acidului palmitic nou sintetizat sau a unor AG exogeni.

Există două căi metabolice:
A) calea mitocondrială- constă în esenţă în inversarea reacţiilor beta-
oxidării.
Aceasta este importantă pentru elongarea lanţurilor scurte, cele care conţin 14
sau mai puţin de 14 atomi de carbon.
B) calea legată de reticulul endoplasmic – constă în ataşarea la acidul
preexistent unităţi C2 furnizate de malonil CoA.
3. Introducere de legături duble în AG. Acest proces este realizat în reticu-

lul endoplasmic. Sistemul de desaturare necesită cooperarea a două enzime
(citocrom b5 reductaza şi acil CoA desaturaza ) precum şi a citocromului b5.
Capacitatea organismului uman de a realiza duble legături este limitată de
existenţa a doar patru tipuri de desaturază; acestea pot introduce duble legă-
turi numai în poziţiile Δ4, Δ5, Δ6 şi Δ9. Desaturarea AG este necesară pentru
sinteza unor componente importante ale membranelor celulare, a unor mesa-
geri intracelulari precum şi a prostaglandinelor. Aşa de exemplu, prin reacţii
de elongare şi desaturare, acidul linoleic se transformă în acid arahidonic.
59
Reglarea sintezei de AG. Principalul punct de control îl constituie reacţia

catalizată de acetil CoA carboxilază în cadrul secvenţei metabolice de sinteză
a AG. Aceasta se poate afla sub două forme: o formă inactivă, de protomer şi
o formă activă, filamentoasă, polimerică [4].
• Citratul (intermediar al ciclului Krebs) şi concentraţia ridicată de ATP
activează acetil CoA carboxilaza prin promovarea polimerizării protomerilor
inactivi. Semnificaţia este aceea că în celulă există suficientă energie şi in-
termediari ai ciclului Krebs iar restul de hidraţi de carbon pot fi deviaţi spre
sinteza de AG.
Excesul de hidraţi de carbon, care prin metabolizare depăşesc nece-
sarul de ATP al celulei este convertit la piruvat (prin glicoliză) iar acesta la
citrat. Citratul activează acetil CoA carboxilaza, iniţiind sinteza de AG. În
acest mod dietele bogate în glucide se soldează în final cu sinteză crescută de
AG care vor fi încorporate în trigliceride şi stocate în ţesutul adipos.
• Insulina activează acetil CoA carboxilaza (prin defosforilare) şi astfel
promovează sinteza de acizi graşi. Glucagonul are un efect inhibitor asupra
enzimei (prin fosforilare), limitând sinteza AG.
TRIGLICERIDELE
Gliceridele sunt esteri ai glicerolului cu acizi graşi. După numărul gru-
părilor alcoolice esterificate se disting monogliceride, digliceride şi trigliceride.
Rol. Lipidele stocate în celulele adipoase sunt constituite aproape exclusiv
din trigliceride; acestea reprezintă principala formă de stocare a excesului
caloric, lipidic sau glucidic în citosolul adipocitelor.
Sinteza are loc în trei etape (vezi figura 2.11.) pornind de la glicerol-fosfat şi AG.
• Glicerol-fosfatul este obţinut aproape exclusiv din glucoză pe por-
nind de la un produs intermediar al glicolizei, respectiv dihidroxiace-
tonfosfat (DHAP-vezi figura 2.2.)
Din acest motiv, sinteza trigliceridelor este dependentă de glicemie şi
puternic influenţată de insulinemie. Dietele bogate în hidraţi de carbon sunt
asociate frecvent cu hipertrigliceridemie. La nivelul ficatului, în mod exclu-
siv, glicerol-3 fosfatul se poate obţine prin fosforilarea directă a glicerolului
sub acţiunea glicerokinazei, enzimă prezentă doar în hepatocite.
• AG pot proveni din:
- lipidele absorbite la nivel intestinal
- lipidele mobilizate din ţesutul adipos
60
- sinteza de novo, la nivel hepatic, pornind de la acetil CoA ( produs

intermediar provenit fie din metabolismul hidraţilor de carbon fie din
cel al aminoacizilor)
• Sinteza de TG pe această cale poate avea loc în toate ţesuturile dar mai
ales în ficat şi în ţesutul adipos. De remarcat că ficatul, deşi implicat
în sinteza TG, nu este în mod fiziologic un organ de depozitare a
acestora. Între ficat şi ţesutul adipos are loc însă un permanent schimb
bidirecţional de trigliceride şi acizi graşi. Trigliceridele sunt sintetiza-
te în ficat, ajung în adipocite, sunt stocate, iar la nevoie prin lipoliză
vor fi scindate iar acizii graşi rezultaţi vor ajunge din nou la ficat sau
vor fi utilizaţi prin catabolizare pentru nevoile energetice de moment.
Figura 2.11. Reprezentare schematică a sintezei trigliceridelor [după 4, 7]
1. Formarea de glicerol-3-fosfat.
Ficat şi ţesut adipos Numai ficat
Glucoza Glicerol Ch -OH
2
Are loc direct prin fosforilarea
CH2-OH glicerolului sub acţiunea glicero-
CH2-OH
Dihidroxiaceton-P kinazei sau reducerea DHAP* sub
Glicerol-3-p- Glicerokinaza
dehidrogenaza 1
acţiunea G-3-P-DH (glicerol-3-fo-
sfat-dehidrogenaza).
Glicerol-3-P
CoA 2. Activarea acizilor graşi. Acil
R1-CO-CoA
AG activat 2 AGL
R1-COOH
CoA sintetaza activează acizii graşi
Acil CoA
CoA Sintaza prin ataşarea CoA, reacţie care ne-
Aciltransferaza
R2-CO-CoA
cesită ATP.
AG activat
3. Esterificarea glicerol-3-fosfa-
3
CoA tului. Are loc sub acţiunea acil
Acid fosfatic Fosfolipide
transferazei cu sinteză intermedia-
H2O
Fosfataza ră de acid fosfatidic, diacilglicerol

Pi (diglicerid) şi în final triacilglicerol
Diacilglicerol (triglicerid).Acidul fosfatidic poate
Aciltranferaza
Tricilglicerol CH -O-R fi utilizat şi ca precursor în sinteza
R1, R2, R3-
2 1
(triglicerid) CH -O-R 2 2
resturi de AG de fosfolipide
CH2-O-R3
*DHAP-dihidroxiacetonfosfat
Relaţia dintre glucidele exogene şi trigliceride stocate adipocitar.

Există o relaţie strânsă între nivelul plasmatic al glucozei şi rata de sinteză a
61
trigliceridelor stocate ca rezervă în adipocite (figura 3.12.). Excesul glucidic

este convertit parţial sub formă de glicogen dar în cea mai mare parte în
lipide stocate în ţesutul adipos.
Figura 2.12. Relaţia dintre glucoză şi sinteza de trigliceride [după 4, 7]
FICAT (Glucoza) ŢESUT ADIPOS (TG)

Glicoliza Acid piruvic Hidroliza TG sub acţiunea
Decarboxilare LPL
oxidativă Acetil CoA
Transport endogen
Sinteza AG din Acetil CoA Captarea AG
Plasma
Sinteza de TG (AG activat+glicerol) Activarea AG

Încorporare TG în VLDL Sinteza de TG (Ag activat+glicerol)
FOSFOLIPIDELE
Reprezentanţi. Această categorie cuprinde lipide care în mod caracteristic
intră în alcătuirea membranelor celulare, având deci rol structural. Principa-
lele fosfolipide şi structura lor sunt redate în tabelul 2.5.
Sinteza. Prezentarea detaliată a sintezei fiecărui reprezentant depăşeşte sco-
pul acestui capitol. Substanţa de bază este glicerol-3-fosfatul la fel ca şi în
cazul TG. Adăugarea a două resturi acil la glicerol-3-fosfat conduce la for-
marea de acizi fosfatidici. Prin adăugarea la aceştia a diferiţi radicali (colină,
etanolamină, serină, inozitol) se obţin fosfolipidele menţionate în tabelul 2.5.
Tabel 2.5 Principalele fosfolipide şi structura lor [după 4, 7]

Reprezentant Structură
Acid fosfatidic Glicerol fosfat + R1 + R2*
Fosfatidilcolina (lecitina) Acid fosfatidic + colina
Fosfatidiletanolamina Acid fosfatidic + etanolamina
Fosfatidilserina Acid fosfatidic + serina
Fosfatidilinozitol Acid fosfatidic + inozitol
Lizolecitinele Lecitine sau alte fosfatide fără R2
Sfingomieline Fosforilcolină + sfingozină
*R1, R2-radicali acil
62
Proprietăţi. Importanţa fosfolipidelor din lipoproteine, la fel ca şi în cazul

membranelor celulare rezidă din caracterul lor amfipatic (prezenţa de grupări
hidrofile şi hidrofobe) şi de amfiioni (sarcini pozitive şi negative); acestea
permit aranjarea moleculelor sub formă de strat bilipidic în structura mem-
branelor celulare iar în lipoproteine sub forma unui strat monolipidic, cu ori-
entarea grupărilor hidrofile spre exterior (faza apoasă, plamatică) şi a celor
hidrofobe spre interiorul acestor particule.
COLESTEROLUL
Colesterolul îndeplineşte roluri multiple în organism. El este constitu-
ent esenţial al membranelor celulare, precursor al hormonilor steroizi, precur-
sor al acizilor biliari şi a vitaminei D. Prin urmare organismul uman necesită
o continuă sinteză de colesterol.
Sursa. Colesterolul poate fi obţinut prin aport exogen din alimente sau prin
sinteză endogenă. Majoritatea ţesuturilor au capacitatea de a sintetiza coles-
terol, la nivelul citosolului.
Sinteza endogenă. Colesterolul este o moleculă steroidică cu 27 atomi se
carbon.
Toţi atomii de carbon provin din acetil CoA, rezultat din degradarea
glucozei dar şi din cea a proteinelor.
Structura colesterolului şi formarea sa sunt reprezentate schematic în
figurile 2.13. şi 2.14.
Figura 2.13. Structura colesterolului [după 4, 7]
Componenta 21 22 24 27
hidrofilă:
locul de ataşare 20 23 25
al AG pentru 18
formarea CE
12 26
17
11 13 16
19
14 15
1 9
2 10 8
3 5 7
4 Componenta
OH 6 hidrofobă
CE-colesterol ester; AG-acid gras
63
Figura 2.14. Reprezentare schematică a sintezei colesterolului [după 4, 11, 12]
2 Acetil CoA CoA
Tiolaza Acetil CoA CoA

1
Acetoacetil CoA HMG CoA
HMG CoA Sintaza 2NADPH+2H+
HMG CoA Reductaza
2
CoA
2NADP +
Mevalonat
Etapa reglatorie a 3ATP
sintezei de colesterol 3
CO2 3ADP
Isopentil pirofosfat (IPP)

(unitatea isoprenica)
Condensare Ciclizare
6 Unităţi isoprenice Scualen Lanosterol Colesterol
4 5 6
I.Formarea unităţii isoprenice (IPP)(isopentenil pirofosfat)

1. Prin condensarea a trei molecule de acetil CoA are loc formarea de HMG-CoA
(3-hidroxi-3-metilglutaril CoA), urmată de pierderea de CO2.
Adiţia celei de a treia molecule de acetil CoA este catalizată de HMG-CoA sintaza. Reacţia are loc în
citosol.
2. HMG-CoA este redusă la acid mevalonic (mevalonat). Această etapă este ireversibilă şi cea mai
importantă în limitarea ratei de sinteză a colesterolului prin intervenţia HMG-CoA reductazei.
3. Mevalonatul este convertit la IPP prin două fosforilări şi o condensare succesive, ceea ce necesită
trei molecule de ATP.
II. Condensarea progresivă a unităţii isoprenice.
4. Prin condensarea a şase unităţi isoprenice are loc formarea squalenului (compus cu 30 atomi de C).
5. Prin ciclizarea acestuia (închiderea lanţului la mai multe nivele) se formează lanosterolul.
6. Lanosterolul este convertit la colesterol. Această ultimă etapă nu este foarte bine cunoscută dar se
apreciază că ea cuprinde aproximativ 20 reacţii.
64
Reglarea sintezei de colesterol este necesară pentru a preveni concentraţiile

ridicate de colesterol care contribuie la constituirea plăcilor aterosclerotice.
Rolul primar în controlul sintezei revine enzimei HGM-CoA reductază şi re-
ceptorilor LDL.
a) Rolul HMG-CoA reductazei în reglarea sintezei de colesterol [4,11,12]
 Inhibiţia pe termen scurt. HMG-CoA reductaza poate fi inhibată
printr-o fosforilare reversibilă hormon dependentă. Glucagonul acti-
vează protein kinaza cAMP dependentă; acesta fosforilează reversibil
HMG-CoA reductaza, inhibând-o şi astfel descrescând rata de sinteză
a colesterolului. Insulina defosforilează enzima, conducând la activa-
rea ei şi astfel la creşterea sintezei de colesterol.
 Inhibiţia pe termen lung. Acesta este cel mai important mecanism de
control şi depinde direct de cantitatea de colesterol intracelular, atât
cel provenit prin aport alimentar cât şi cel produs endogen.
Colesterolul în concentraţii ridicate inhibă activitatea HMG-CoA re-
ductazei şi implicit sinteza de colesterol. Aceasta se realizează atât prin in-
hibiţia alosterică a enzimei cât şi prin inhibarea transcripţiei genei ce codifică
enzima.
Inhibiţia HMG-CoA reductazei se află la baza mecanismului de acţiu-
ne al preparatelor medicamentoase din grupa statinelor.
b) Rolul receptorilor LDL în reglarea sintezei de colesterol. Receptorii
pentru LDL sunt structuri proteice ancorate pe suprafaţa membranei celulare,
având un domeniu intracelular şi unul extracelular.
• Sunt exprimaţi pe majoritatea celulelor nucleate dar mai ales pe he-
patocite şi pe celulele acelor organe care necesită cantităţi mari de
colesterol (suprarenale, ovare, etc.).
• Particulele LDL se leagă de receptorii LDL şi sunt internalizate prin
endocitoză. Esterii de colesterol conţinuţi în particulele LDL sunt hi-
drolizaţi în lizozomi şi colesterolul rezultat este utilizat pentru încor-
porare în membrane, sinteza hormonilor steroizi, iar în ficat pentru
sinteza acizilor biliari şi a VLDL.
• Creşterea intracelulară a colesterolului determină scăderea ratei de
transcripţie a genei pentru receptorii LDL; numărul acestora şi ex-
primarea pe suprafaţa celulară se reduce şi implicit scade cantitatea
de colesterol preluat de celulă. Invers, scăderea concentraţiei celula-
re de colesterol stimulează transcripţia genei ce codifică sinteza de
65
receptori pentru LDL [12]

Forma de circulaţie şi stocare a colesterolului. Cea mai mare parte a co-
lesterolului din sânge şi din celule se află sub formă de esteri de colesterol,
formaţi prin adiţia unui acid gras la gruparea C3-OH (vezi figura 2.14). Există
două enzime responsabile de esterificarea colesterolului.
a) Lecitin colesterol acil transferază (LCAT), este sintetizată de ficat şi se
găseşte în plasmă. Este asociată cu HDL care conţine apoproteina AI (care
activează enzima). LCAT catalizează transferul unui acid gras de pe fosfoli-
pide (fosfatidilcolina ) spre colesterol. Astfel, HDL va transporta colesterolul
sub formă de ester, de la periferie spre ficat, pentru a fi excretat sau reutilizat.
b) Dacă colesterolul preluat sau sintetizat de către celulă nu este necesar pen-
tru utilizare imediată el este esterificat de către colesterol acil transferază
(ACAT). ACAT transferă un acid gras din forma acid-acil CoA pe colesterol
cu formarea colesterolului esterificat care poate fi stocat în celulă. Există sub
două isoforme: ACAT I (în numeroase ţesuturi) şi ACAT II (numai în ficat şi
enterocite). ACAT este responsabilă şi de esterificarea colesterolului prove-
nit din alimente şi încorporat în chilomicroni.
Homeostazia colesterolului în organism [11]
• Organismul uman conţine aproximativ 140 g colesterol din care în jur
de 8 g se află în plasmă, mai ales în LDL.
• Mai puţin de 1% din colesterolul total este reînnoit zilnic (1g-din care
400 mg Se înlocuieşte prin prin absorbţie intestinală şi 600 mg prin
sinteză endogenă). De remarcat că absorbţia intestinală de colesterol
din alimente este incompletă.
• Din păcate, organismul uman nu dispune de un echipament enzimatic
capabil să degradeze colesterolul. Turnover-ul acestuia în organism
este asigurat prin circuitul enterohepatic al acizilor biliari. Aceştia
sunt formaţi la nivel hepatic din colesterol după care sunt secretaţi
în bilă, ajung în intestin dar se reabsorb la nivelul ileonului.
• La fiecare masă acizii biliari sunt reciclaţi de două ori. În bilă sunt
eliberaţi aproximativ 18 g/zi de acizi biliari şi cea mai mare parte este
reabsorbită (17,5g/zi)
• Colesterolul secretat prin bilă este de aproximativ 1g/zi din care, ju-
mătate este reabsorbit iar restul se pierde în materiile fecale.
• Cantitatea netă de colesterol pierdută în bilă este în jur de 1 g/zi (sub for-
mă de acizi biliari sau colesterol liber împreună cu fosfolipidele); această
66
pierdere este acoperită parţial din dietă şi parţial prin sinteză endogenă.
• Întreruperea circuitului enterohepatic al acizilor biliari previne reab-
sorbţia colesterolului şi conduce la scăderea concentraţiei colesterolu-
lui. Pe acest mecanism se bazează utilizarea răşinilor schimbătoare de
ioni (colestiramină, colestipol) ca agenţi hipocolesterolemianţi.
TRANSPORTUL PLASMATIC AL LIPOPROTEINELOR

Se disting două căi de transport a lipidelor în organism:
CALEA EXOGENĂ prin care lipidele absorbite la nivel intestinal sunt în-
corporate în chilomicroni şi transportate spre ţesuturi.
Figura 2.15. Calea exogenă de transport a lipoproteinelor (numarul încercuit se referă la explicaţiile din
textul subjacent figurii). [după 4, 11, 12]
Lipide alimentare
Ficat
1 B-48 Sânge
Receptori Apo B/E
A
TG
HDL COL C-II
CM nativi Resturi
E de CM
2 Ap 4
E
o
şi
Intestin subţire C-
-II
B-48 II
oC
B-48
Ap
TG C-II TG
E E
Ţesut adipos
Capilare B-48
LPL endotelială 3 TG C-II
TG
AGL +
Glicerol E
CALEA ENDOGENĂ prin care se asigură transportul lipoproteinelor sinte-

tizate endogen de la ficat spre ţesuturi şi invers
Principalele secvenţe ale celor două căi sunt redate schematic în figu-
rile 2.15. şi 3.16. iar adiacent şi explicaţiile necesare [4,11,12].
67
Figura 2.16. Calea endogenă de transport a lipoproteinelor (numarul încercuit se referă la explicaţiile
din textul subjacent figurii). [după 4, 11, 12]
Ficat Ţesut muscular
Receptori LDL
Colesterol 1 B-100
+ TG
CE
LDL
4
A CE
TG
HDL COL C-II
VLDL native
E CETP
E
şi
-II
oC
B-100 B-100
Ap
PL
VLDL TG C-II IDL
Ap TG
COL
Ţesut adipos E oC E
-II
PL
Capilare
B-100 B-48
LPL endotelială 2 TG C-II TG C-II
AGL + 3
E E
Glicerol
Resturi VLDL
1. Formarea VLDL. VLDL este sintetizat în ficat, având în compoziţie o mare cantitate de trigliceride şi
ca apoproteină majoră Apo B-100; particulele native de VLDL sunt eliberate în circulaţie. La fel ca şi
CMs în circulaţie, primesc de la HDL apo C-II şi E. Rolul VLDL este cel de a transporta trigliceridele
sintetizate endogen spre ţesuturile periferice.
2. Hidroliza de către lipoprotein lipază la nivelul ţesuturilor. LPL îndepărtează trigliceridele, la fel ca
şi în chilomicroni. Particulele VLDL devin mai mici şi mai dense (resturi VLDL). Colesterolul eliberat
din resturile de VLDL contribuie la inhibiţia HMG-CoA reductazei conducând la scăderea sintezei
endogene de colesterol la nivelul ficatului.
3. Formarea IDL şi LDL. O parte din TG, PL şi apo C-II sunt transferate pe particulele HDL astfel că
VLDL sunt convertite sub forma unor lipoproteine şi mai dense, respectiv IDL. Esterii de colesterol
sunt transferaţi de pe HDL pe IDL la schimb cu TG şi PL de către proteina de transfer a esterilor de
colesterol. O parte din IDL este preluat de către ficat prin intermediul receptorilor care recunosc apo
B-100 şi apo E de pe suprafaţa lor dar restul formează LDL.
68
4. Furnizarea de colesterol de către LDL spre ţesuturi. LDL se legă de receptorii de pe membranele
celulare şi sunt internalizaţi printr-un mecanism de endocitoză mediat de receptori. Receptorii LDL
recunosc apoB-100 din structura acestor. lipoproteine. Intracelular, enzimele lizozomale hidrolizează
LDL eliberând colesterolul liber.
• Lipoprotein lipaza (LPL) Adipocitele şi celulele în general nu pot

prelua direct TG din cauza dimensiunii lor mari. De aceea ele sunt mai
întâi hidrolizate.
LPL este sintetizată de numeroase ţesuturi sau celule dar este mai
bine reprezentată în adipocit sau în fibra musculară. Este exportată extracelu-
lar, în capilare, pe faţa endoluminală ancorată de glicozaminoglicani.
Acţionează asupra TG, pe care le hidrolizează la AG, în prezenţa Apo
CII. AG eliberaţi sunt preluaţi de celule unde vor fi reesterificaţi (adipocit) sau
oxidaţi (fibra musculară).
În capilarele din adipocite activitatea sa este stimulată de către insuli-
nă prin creşterea transcripţiei enzimei, acţiune ce se menţine 3-4 ore. În muş-
chi activitatea sa este uşor reprimată de către insulină dar stimulată de către
efortul fizic.
Deficitul LPA sau a cofactorului său, Apo CII determină clereance-ul
deficitar al chilomicronilor şi particulelor VLDL, cu creşterea concentraţiei
serice a TG (vezi dislipidemii).
Activarea LPL poate fi indusă terapeutic prin utilizarea fibraţilor (bez-
afibrat, gemfibrozil) care activează enzima şi astfel reduc concentraţia plas-
matică a TG.
• Lipaza hepatică (LH). Este prezentă doar la nivelul ficatului şi acţi-
onează preferenţial asupra particulelor cu dimensiuni mici. Spre deo-
sebire de LPL nu necesită cofactor şi hidrolizează atât TG cât şi esterii
de colesterol.
• LCAT – rolul său a fost deja discutat alături de ACAT în procesul de
formare a esterilor de colesterol.
Metabolismul HDL-transportul în revers al colesterolului [11,12]

HDL este format în ficat şi îndeplineşte două funcţii majore:
1) Acceptă colesterol liber de la ţesuturile periferice şi de la alte lipo-
proteine pe care îl esterifică sub acţiunea LCAT. Esterii de colesterol
formaţi fie sunt transferaţi spre VLDL şi IDL, formând în final LDL
69
fie sunt transportaţi spre ficat prin mecanismul de transport în revers.

2) HDL participă la schimbul de lipide şi apoproteine cu alte clase (chi-
lomicroni şi VLDL). Din acest punct de vedere, particulele HDL re-
prezintă un adevărat rezervor de apoproteine.
• Formarea HDL începe în ficat şi intestinul subţire prin sinteza unor
molecule de apoproteină A-I asociate cu fosfolipide; aceste particule sunt cu-
noscute ca pre-β HDL în raport cu migrarea lor la electroforeză.
• Particulele HDL se îmbogăţesc cu colesterol pe două căi:
- interacţionează cu celulele şi colectează excesul de colesterol.
- primesc excesul de material de pe suprafaţa endoluminală a capi-
larelor, eliberat în timpul lipolizei lipoproteinelor bogate în TG (chi-
lomicroni şi VLDL) sub acţiunea lipoproteinlipazei.
• Colesterolul liber care este primit pe aceste căi va fi esterificat sub
acţiunea LCAT (asociată HDL). În acest mod, în particule se îmbogă-
ţesc în colesterol şi cresc în volum; aceste particule pot fi separate în
prin ultracentrifugare în HDL2 (mari) şi HDL3 (mici).
• La nivelul ficatului particulelele HDL cedează colesterolul prin inter-
acţiunea cu receptori specifici. Receptorii hepatici pentru HDL sunt
diferiţi de cei pentru LDL; fac parte dintr-o familie mai mare de re-
ceptori cunoscuţi ca şi scavenger receptor (SR) (receptori gunoieri)
pentru că rolul lor este cel de îndepărtare a diferite resturi prin fagoci-
toză (mai ales în macrofage). Aceşti receptori de tip particular SR-BI
sunt exprimaţi pe suprafaţa hepatocitelor şi ţesuturilor secretante de
steroizi (suprarenale şi ovare). Legarea HDL de SR-BI este urmată de
descărcarea conţinutului lor de esteri de colesterol care vor putea fi hi-
drolizaţi de aceleaşi hidrolaze lizozomale care intervin în cazul LDL.
Acest mecanism de acţiune al receptorilor este fundamental diferit de
cel al LDL, în care receptorii LDL sunt captaţi şi internalizaţi.
În acest mod excesul de colesterol este transferat de la ţesuturile pe-
riferice spre ficat de unde va fi excretat ca şi colesterol liber sau transformat
în acizi biliari.
Proteina de transfer a esterilor de colesterol (CETP- cholesterol ester
transfer protein) catalizează transferul lipidelor hidrofobe (TG şi esteri de
colesterol) între diferitele clase de lipoproteine.
Acţionează prin difuziune facilitată, în sensul gradientului de concentra-
ţie. La concentraţii ridicate ale TG (de exemplu postprandial) asigură tran-
70
sferul lor din VLDL şi IDL spre HDL; la schimb HDL cedează esterii de
colesterol. Rezultă astfel:
• particule VLDL şi IDL mai sărace în TG dar mai bogate în esteri de
colesterol.
Acestea vor fi transformate în LDL, preluate de ficat prin receptorii pentru
LDL iar esterii de colesterol captaţi la acest nivel.
• particule HDL mai bogate în TG dar mai sărace în colesterol. Aceste
HDL bogate în TG sunt hidrolizate de lipaza hepatică astfel că în final
vor rezulta particule HDL mici, sărace şi în TG şi în esteri de coles-
terol, ceea ce le va permite să acţioneze mai eficient în procesul de
transport în revers.
În esenţă mecanismul de acţiune al CETP este unul antiaterogen,
asigurând o alternativă de îndepărtare a esterilor de colesterol (prin VLDL,
IDL), pe lângă transportul în revers al colesterolului realizat de HDL.
Interrelaţia HDL colesterol-trigliceride. Numeroase studii au arătat că între
concentraţia colesterolului din HDL şi cea a TG este o relaţie invers propor-
ţională. Explicaţia este legată de proteina de transfer a esterilor de colesterol.
La concentraţii ridicate ale trigliceridelor (VLDL, IDL) acestea sunt
transferate spre HDL care le va ceda în schimb esterii de colesterol. Prin
urmare cantitatea de colesterol din particulele HDL se reduce iar valoarea
măsurată măsurată a HDL colesterolului va fi mică.
DEGRADAREA LIPIDELOR
TG stocate în ţesutul adipos servesc ca rezervă majoră de energie

pentru organismul uman. AG sunt uşor mobilizaţi şi utilizaţi în condiţii de
efort prelungit sau inaniţie; oxidarea acestora furnizează aproximativ 9 Kcal/g
comparativ cu proteinele sau glucidele care furnizează aproximativ 4 Kcal/g.
ETAPE IN DEGRADAREA LIPIDELOR. Degradarea lipidelor poate fi
divizată convenţional în 4 stadii: lipoliza, activarea AG, transportul în mito-
condrii şi β-oxidarea.
1. Lipoliza-hidroliza TG de către lipaza hormonsensibilă. Lipoliza are
loc în citosolul celulelor adipoase. In urma acestui proces are loc formarea de
glicerol şi AG.
• AG trec în sânge unde se leagă de albumină şi sunt transportaţi spre
ficat sau celule musculare unde vor fi utilizaţi prin β-oxidare.
71
• Glicerolul nu poate fi utilizat de către ţesutul adipos pentru că nu

este dotat cu enzima necesară: glicerokinaza. El este transportat spre
ficat unde este fosforilat şi poate fi reutilizat pentru sinteza de TG
sau în prezenţa glicerokinazei este convertit la dihidroxiacetonfosfat
(DHAP) care va lua calea glicolizei
Lipaza hormonsensibilă (LHS) acţionează la fel ca şi lipoproteinlipa-
za endotelială, dar spre deosebire de aceasta este o lipază intracelulară, situată
în adipocite. Activitatea sa este strict controlată hormonal (vezi mecanisme de
reglare)
2. Activarea AG. AG rezultaţi prin lipoliză, înainte de a fi oxidaţi sunt acti-
vaţi prin ataşarea de CoA cu formare de acetil CoA. Acest proces are loc sub
acţiunea unei tiokinaze (acil CoA sintetază) la nivelul citosolului.
3. Transportul AG în mitocondrii. Membrana internă a mitocondriilor este
relativ impermeabilă pentru moleculele cu lanţ lung de acil CoA. De aceea.
transportul acil CoA în mitocondrii se realizează prin sistemul carnitinei, for-
mat din trei enzime: o translocază şi două carnitin acil transferaze: CAT I şi
CAT II. [13]
În prezenţa CAT I, acil CoA şi carnitina se combină formând acilcarnitina.
Aceasta este transportată prin membrana celulară internă a mitocondriilor de
către translocază. In matricea mitocondrială CAT II transferă gruparea acil în-
apoi pe CoA cu formare de acil CoA şi carnitină, care este returnată în citosol
pentru a transporta noi molecule.
4. β oxidarea. AG sunt degradaţi printr-un şir de patru reacţii: oxidare, hidra-
tare, oxidare, tioliză (figura 2.17.)
• Pentru AG cu număr par de atomi de carbon, fiecare acest ciclu de
reacţii se repetă de n/2- 1 ori (n-numărul de atomi de carbon). De
exemplu pentru acidul palmitic care are 16 atomi de carbon, ciclul se
repetă de 16/2-1 ori adică de şapte ori.
• În fiecare ciclu lanţul de AG se scurtează cu doi atomi de carbon şi
rezultă.
- Acetil CoA, care pătrunde în ciclul acizilor tricarboxilici
- FADH2, care este oxidat în lanţul respirator
- NADH , care este de asemenea oxidat în lanţul respirator
• β oxidarea este deci în final cuplată cu ciclul acizilor tricarboxilici şi
cu lanţul respirator din membrana internă mitocondrială, generând o
cantitate mare de energie stocată sub forma moleculelor de ATP. De
72
exemplu din acid palmitic se obţin în final 106 molecule ATP.

• Din AG cu număr impar de atomi de carbon prin β oxidare se obţine
în final acetil CoA şi propionil CoA. Acesta din urmă este convertit la
succinil CoA care va fi metabolizat în ciclul acizilor tricarboxilici.
• AG nesaturaţi urmează o secvenţă similară dar cu intervenţia adiţi-
onală a două enzime: enoil CoA isomeraza şi 2,4-dienoil reductaza
(descrisă recent).
Figura 2.17. Reprezentare schematică a β-oxidării [după 11, 12]
Acil CoA
FAD
Acetil CoA
Dehidrogenază
FADH2
D 2 trans-enoil CoA
Enoil CoA H2O
Hidratază
b-OH-acil CoA
NAD+
b-hidroxiacil
CoA Dehidrogenază NADH+H+
b-Cetoacil CoA
CoA
Tiolaza
Acil CoA Acetil CoA

(AG mai scurt
cu 2 atomi de Carbon)
ACIZII GRAŞI LIBERI (AGL) SAU ACIZII GRAŞI NEESTERIFI-

CAŢI (în literatura anglo-saxonă FFA-free fatty acids sau NEFA non esteri-
fied fatty acids).
Sub această denumire este desemnată acea fracţiune a AG care se gă-
seşte liberă în plasmă, nu sub forma altor lipide sau lipoproteine.
De fapt AG (nu AGL) formaţi endogen sau proveniţi din alimente
73
sunt încorporaţi în TG, iar acestea în lipoproteine (mai ales VLDL).

AGL provin exclusiv din ţesutul adipos prin lipoliza mediată de lipaza
hormonsensibilă. In cursul lipolizei, prin scindarea TG o mică parte din AG
sunt lansaţi în circulaţie. Pentru că sunt greu solubili în plasmă circulă legaţi
de albumină. Fiecare moleculă de albumină poate lega trei molecule de AG.
Concentraţia serică este foarte mică dar şi fluctuantă. Fluctuaţiile
sunt dependente de alimentaţie şi de concentraţiile hormonilor reglatori ai
lipolizei (insulină şi glucagon). În principiu există o relaţie invers proporţio-
nală între AGL pe de o parte şi glicemie insulinemie pe de altă parte.
După repaus alimentar (de exemplu după perioada de repaus
nocturn-à jeun) când există o depleţie a rezervelor glucidice, glicemia sca-
de, insulinemia se reduce iar lipoliza este activată. Aceasta conduce la hi-
droliza TG cu creşterea consecutivă a AGL. Postprandial, când glicemia
creşte, este stimulată secreţia de insulină. Aceasta inhibă lipoliza iar con-
centraţia AGL scade [14].
Figura 2.18. Reglarea lipolizei [după 14]
Adrenalina
Glucagon Insulina
TG DHAP
+ -
LHS Ficat Glicerol-3-P
TG Glicerol
+
Acizi graşi Muşchi CAT I
Mitocondrii
Ficat b oxidare
-
Malonil CoA
LHS-lipaza hormonsensibilă; CAT I-carnitinaciltransferaza;

DHAP-dihidroxiacetonfosfat; TG-trigliceride.
MECANISME DE REGLARE IMPLICATE ÎN DEGRADAREA LIPI-

DELOR. Controlul degradării lipidelor este exercitat la trei nivele: lipoliză,
transport prin intermediul carnitinei şi β oxidare.
A) Controlul lipolizei [4,11,14]. Lipoliza este controlată în principal prin
intermediul lipazei hormon sensibile. Reamintim că există două lipaze: lipaza
74
de pe suprafaţa endoteliilor, care acţionează asupra lipoproteinelor plasmatice

şi lipaza hormon sensibilă care este localizată intracelular şi care acţionează
asupra lipidelor stocate sub formă de trigliceride.
• Activitatea lipazei hormon sensibile se reglează printr-o fosforilare
reversibilă.
 Adrenalina în cursul efortului fizic şi glucagonul în condiţii de înfo-
metare sau inaniţie activează adenil ciclaza şi în consecinţă are loc o
creştere a cAMP. Acesta activează protein kinaza cAMP dependentă
şi care la rândul ei fosforilează lipaza. Această fosforilare conduce la
activarea enzimei şi declanşarea procesului de lipoliză. Mecanismul
descris este tipic pentru reglarea hormonală prin fosforilarea unei en-
zime (vezi 2.1.)[5]. In perioadele de repaos alimentar sau în cursul
unui efort fizic susţinut creşterea hormonilor menţionaţi induce lipo-
liza şi consecutiv creşterea AGL. Prin aceasta organismul încearcă să
compenseze deficitul de glucoză şi să asigure o altă sursă energetică
ţesuturilor.
 Insulina, dimpotrivă, împiedică mobilizarea lipidelor prin două me-
canisme: defosforilează lipaza hormonsensibilă, inhibând în acest fel
lipoliza iar pe de altă parte favorizează reesterificarea glicerol-3-fo-
sfatului cu AG. Se explică de ce deficitul acestui hormon în diabetul
zaharat promovează lipoliza şi topirea ţesutului adipos (figura 2.18.)
B). Controlul transportului prin carnitină. Unul din produşii intermediari
ai sintezei AG este malonil CoA (figura 2.10.). Creşterea sa, inhibă CAT I,
ceea ce împiedică pătrunderea grupărilor acil în mitocondrii. In acest mod
este prevenită intrarea AG nou formaţi în mitocondrii şi deci oxidarea lor
imediată.
C). Inhibiţia β oxidării de către NADH şi FADH2. Reacţiile de oxidare ale
lipidelor necesită aport de FAD şi NAD+ care sunt regenerate prin lanţul
transportor de electroni, la fel ca şi în cazul acizilor tricarboxilici. Enzimele
β oxidării acţionează competitiv cu dehidrogenazele din ciclul acizilor tricar-
boxilici pentru NAD+ şi FAD din acest motiv cele două căi nu sunt active în
acelaşi timp dar se autoreglează reciproc.
75
Cadrul 2.9.
Implicaţii patogenetice şi clinice ale metabolismului lipidic. Anomaliile
metabolismului lipidic sunt încriminate în procesul de aterogeneză
şi implicit în apariţia bolilor cardiovasculare. Modul în care alterarea
unor secvenţe metabolice conduc la creşterea lipidelor plasmatice a fost
deja mentionat în paragrafele anterioare şi va fi dezvoltat în capitolul
Dislipidemii. În practica clinică dozarea unor fracţiuni lipidice (colesterol
total, HDL colesterol, LDL colesterol, trigliceride) asigură diagnosticarea
dislipidemiilor şi monitorizarea terapiei hipolipemiante. Detalii sunt oferite
în capitolul dedicat explorărilor de laborator.
CETOGENEZA
Corpii cetonici sunt reprezentaţi de acidul acetoacetic, acidul 3-hi-

droxibutiric şi acetonă. Aceştia sunt sintetizaţi în cantităţi reduse în mod
fiziologic; concentraţia lor creşte în inaniţie, activitate fizică prelungită sau în
diabetul zaharat dezechilibrat glicemic.
Importanţa cetogenezei. Corpii cetonici constituie o sursă alternativă de
energie pentru organism mai ales pentru anumite ţesuturi cum este muşchiul
scheletal, muşchiul cardiac sau creierul. În perioade de inaniţie sau în peri-
oada postabsorbtivă tardivă, respectiv în condiţii de depleţie a rezervelor
glucidice creierul foloseşte ca sursă preferenţială de energie corpii cetonici;
aceasta datorită faptului că AG (combustibilul alternativ utilizat de celelalte
ţesuturi şi organe) nu poate traversa bariera hematoencefalică.
De asemenea, în condiţii de epuizare a glucozei este stimulată gluco-
neogeneza pe seama aminoacizilor rezultaţi prin hidroliza proteinelor muscu-
lare; utilizarea corpilor cetonici protejează astfel proteinele musculare.
Rata de formare în aceste cazuri este egală cu rata de utilizare, spre
deosebire de diabetul zaharat unde deficitul sever de glucoză la nivel intra-
celular conduce la o producţie de corpi cetonici superioară ratei de consum.
Sinteza corpilor cetonici se realizează în mitocondrii pe seama acetil CoA
rezultat în principal din oxidarea AG. În figura 2.19. este redată schematic
secvenţa metabolică a sintezei lor şi catabolismului lor.
Se observă faptul că secvenţa metabolică este identică cu cea a colesterolului
până la nivelul HMG-CoA dar sinteza colesterolului are loc în citosol iar cea
76
a corpilor cetonici în mitocondrii. De fapt în hepatocit există două HMG-CoA

sintaze, una citosolică implicată în sinteza colesterolului şi una mitocondrială
implicată în formarea corpilor cetonici.
Figura 2.19. Sinteza (stânga figurii) şi catabolismul (dreapta figurii) corpilor cetonici. [după 11, 12]
FICAT (mitocondrii) MUSCHI SCHELETAL, CARDIAC,

CREIER (mitocondrii)
b-oxidare Acid b-OH butiric
AG
AA Acid piruvic NAD+
Cetogeni 1
NADH+H+
2 Acetil CoA Acetoacetat

3-Cetoacetil-CoA
1 Transferaza 2
Acetoacetil CoA Acetoacetil CoA

Acetil CoA H2O
2 Tiolaza 3
CoA
HMG-CoA 2 Acetil CoA
CoA
3
Acetoacetat Energie
CO2 NADH+H
+
(ATP)
5 4 CAT
NAD+
Acetona Acid b-OH butiric
Catabolismul corpilor cetonici constă în oxidarea acestora la acetil CoA în

mitocondrii. Acesta va pătrunde apoi în ciclul acizilor tricarboxilici.
Cantitatea de ATP care se formează prin metabolizarea corpilor ceto-
nici este comparabilă cu cea a glucozei: o moleculă de 3-hidroxibutirat fur-
nizează 26 molecule ATP faţă de 31 molecule cât rezultă prin metabolismul
unei molecule de glucoză.
Controlul sintezei corpilor cetonici se realizează prin intermediul acetil
CoA.
77
Acest compus în mod obişnuit se combină cu oxalacetatul pentru a

forma citrat, destinat ciclului Krebs.
În inaniţie sau în diabet zaharat, oxalacetatul este utilizat însă pentru
gluconeogeneză în scopul menţinerii concentraţiei plasmatice a glucozei. In
acest mod, acetil CoA nu va mai lua calea acizilor tricarboxilici ci va fi direc-
ţionat spre sinteza de corpi cetonici. Cu alte cuvinte, utilizarea acetil CoA în
sinteza de corpi cetonici sau în ciclul Krebs depinde de gradul de disponibili-
tate şi utilizare a glucozei.
2.2.4. Metabolismul proteic

INTERRELAŢIA PROTEINE-AMINOACIZI
Proteinele sunt componente fundamentale ale materiei vii, cu struc-

tură macromoleculară, având ca elemente de bază aminoacizii. Prin conden-
sarea mai multor aminoacizi se formează polipeptidele; acestea la rândul lor
formează proteinele.
Din punct de vedere structural proteinele se caracterizează prin exis-
tenţa repetitivă în lanţul polipeptidic a unităţii : –NH-CH-CO-
|
R
Marea variabilitate şi complexitate a proteinelor constă din existenţa

celor 22 radicali R (corespunzatori celor 22 aminoacizi naturali) precum şi
posibilităţii de combinare într-un număr extrem de mare a aminoacizilor;
aceasta conduce la un număr foarte mare de proteine (estimat în lumea vie la
1010 -1012 ).
Există o relaţie strânsă între proteine şi aminoacizi. Din aminoacizi
prin biosinteză se obţin proteine; din proteine prin hidroliză se obţin amino-
acizi. Trebuie remarcat că dacă proteinele se transformă total în aminoacizi,
aminoacizii se transformă doar parţial în proteine; în parte sunt fi degradaţi
cu producere de amoniac, CO2 şi apă sau participă la sinteza altor compuşi
(intermediari ai ciclului Krebs sau glicolizei). Aminoacizii degradaţi vor fi
înlocuiţi de aminoacizii proveniţi din proteinele alimentare sau prin sinteză
endogenă.
78
METABOLISMUL PROTEINELOR
Turn-over-ul proteinelor [9]. In organismul uman există un permanent pro-

ces de reînnoire a proteinelor.
• Turnoverul proteinelor este exprimat prin timpul de înjumătăţire (tim-
pul după care jumătate din cantitatea proteinei respective se înnoieş-
te). Acesta diferă în funcţie de ţesut; de exemplu proteinele din ţesutul
muscular au T1/2 de aproximativ 21 zile, cele hepatice 5-6 zile iar
enzimele în general de ordinul orelor sau chiar a minutelor.
• Cantitatea totală de proteine reînnoită zilnic este apreciată la 3%.
Pentru o persoană cu greutatea de 70 kg aproximativ 300g proteine
sunt zilnic sintetizate şi degradate.
• Organele şi ţesuturile contribuie diferit la aceste procese. Rata de
reînnoire este ridicată în ficat şi intestin: 10% din proteinele hepatice
de export, 7% din cele reţinute în ficat şi 5% din proteinele intestinale
sunt reîmprospătate zilnic. Muşchiul scheletal îşi reînnoieşte zilnic
proteinele doar în proporţie de 2%; dar pentru că în acest ţesut se află
cea mai mare cantitate de proteine, practic la turnoverul proteic al
întregului organism acesta contribuie cu 41%.
• Între procesele de degradare şi cele de sinteză există un permanent
echilibru; din acest motiv cantitatea de proteine în organism este bine
conservată şi nu prezintă fluctuaţii ca şi alţi compuşi (de exemplu gli-
cogenul sau trigliceridele).
• Dozarea proteinelor totale precum şi a unor proteine cu funcţie spe-
cifică (ex. enzime, hormoni, vitamine, imunglobuline, markeri tumo-
rali, factori ai coagulării) contribuie major la diagnosticarea bolilor
precum şi monitorizarea terapiei.
Biosinteza proteinelor (traducerea mesajului genetic) Organismul uman

sintetizează în permanenţă proteine cu rol structural şi funcţional în funcţie de
necesităţi, pornind de la aminoacizi. Descrierea chiar şi rezumativă a acestui
proces căruia i-au fost consacrate tratate depăşeşte scopul acestui capitol.
Menţionăm doar că procesul are loc la nivel ribozomal şi este con-
trolat genetic; informaţia este codificată pentru fiecare proteină în parte de
secvenţa de nucleotide din ADN şi este transmisă codificat în citoplasmă prin
sinteză de ARNm.
79
Degradarea proteinelor are loc pe două căi [4]
A. Calea ubiquitinei. Pe această cale sunt degradate proteinele cu structură

modificată sau proteinele citosolice cu durată de viaţă scurtă.
• Ubiquitina este o proteină bazică ce are capacitatea de ataşare la pro-
teinele ce trebuie degradate - proteine „ţintă”. Acest fapt este datorat
existenţei la capătul carboxi-terminal a unui reziduu de glicină care
poate fixa resturile de lizină. Se formează astfel un complex ubiquiti-
na-glicină- lizină-proteină ţintă.
• Odată ataşată proteina ţintă la ubiquitină este activat complexul pro-
teazic 26S (cunoscut anterior ca endopeptidază) care va cliva protei-
nele.
• Există un semnal biochimic pentru degradarea proteinelor şi anume
tipul aminoacidului din capătul N-terminal al proteinelor. In funcţie
de acesta se disting proteine cu durată de viaţă lungă sau scurtă.
• Reziduurile N-terminale de fenilalanină, triptofan, acid aspartic, ar-
ginină şi lizină constituie un semnal pentru recunoaşterea rapidă de
către ubiquitină iar aceste proteine vor avea o durată de viaţă scurtă.
Indeosebi proteinele cu regiuni PEST (prolină-glutamat-serină-treoni-
nă) sunt rapid degradate.
• Metionina, glicina, alanina şi serina dimpotrivă, sunt stabilizatoare,
sunt greu recunoscute de ubiquitină iar proteinele vor avea durată lun-
gă de viaţă (vor fi degradate lizozomal).
B. Calea lizozomală. Pe această cale sunt degradate organitele, proteinele
extracelulare sau proteinele membranare. În primă fază este necesar ca protei-
nele să pătrundă în lizozomi; aceasta se realizează prin endocitoză (proteinele
extracelulare) sau autofagie (proteinele intracelulare şi organite).
Ulterior are loc degradarea intralizozomală a proteinelor sub acţiunea
proteazelor lizozomale (catepsine).
Reglarea degradării şi biosintezei proteinelor este în principal sub control

hormonal.
• Efecte anabolice sistemice sunt exercitate de către insulină şi hormo-

nul de creştere. Acesta din urmă acţionează prin IGF-1 şi IGF-2 (in-
sulin-like growth factors) secretate de ficat. Insulina este considerată
80
un hormon anabolizant dar ea acţionează mai degrabă prin faptul că

încetineşte degradarea proteică decât stimulează sinteza endogenă.
• Testosteronul promovează sinteza proteică în muşchiul scheletal, ceea
ce explică diferenţele de masă musculară între bărbaţi şi femei.
• Efortul fizic şi hormonii steroizi exercită efecte anabolizante de sti-
mulare a sintezei proteice în muşchi
• Masa proteică musculară depinde şi de influenţele adrenergice: admi-
nistrarea unor droguri β-stimulante cresc volumul muscular iar dener-
varea musculară induce atrofie.
• Efecte catabolice sunt atribuite triiodotironinei (T3) şi cortisolului. T3
induce sinteza dar accelerează şi mai mult degradarea proteinelor, în
special a celor musculare, astfel că efectul total constă în creşterea
turnoverului şi pierderea de masă proteică.
Cortisolul induce catabolismul proteic acţionând specific la nivelul
proteinelor musculare şi din ţesutul osos.
METABOLISMUL AMINOACIZILOR
Există 20 aminoacizi din care 9 sunt esenţiali şi 11 neesenţiali. Spre

deosebire de cei neesenţiali care pot fi sintetizaţi în organism, cei esenţiali nu
pot fi obţinuţi prin sinteză endogenă, ei provenind strict din alimente.
• Aminoacizii esenţiali sunt reprezentaţi de: valină (Val), leucină
(Leu), isoleucină (Ile), lizină (Lys), metionină (Met), treonină (Thr),
fenilalanină (Phe), triptofan (Trp), histidină (His).
• Aminoacizii neesenţiali au ca reprezentanţi: tirozina (Tyr), glicina
(Gly), alanina (Ala), cisteina (Cys), serina (Ser), acidul aspartic
(Asp), asparagina (Asn), acidul glutamic (Glu), glutamina (Gln), argi-
nina (Arg) şi prolina (Pro).
• Clasificarea aminoacizilor în esenţiali şi neesenţiali este controversată.
Unii sunt consideraţi condiţionat esenţiali. Astfel, histidina şi arginina
sunt priviţi ca esenţiali doar în perioade de creştere celulară (copilărie
şi convalescenţă). Tirozina şi cisteina pot fi sintetizate dar pornind
de la alţi aminoacizi esenţiali (fenilalanina respectiv metionina). Ca
urmare a cestui fapt ei pot deveni “ esenţiali” dacă dieta este săracă în
aminoacizii esenţiali precursori.
• Există şi aminoacizi cu structură derivată din cei menţionaţi cum este
81
prolina şi hidroxiprolina.
• Unii aminoacizi nu intră în structura proteinelor motiv pentru care se
numesc neproteinogeni dar îndeplinesc importante funcţii specifice:
β-alanina (component al coenzimei A), acidul butiric (neuromodula-
tor), acidul paraaminobenzoic (precursor al acidului folic), homocis-
teina (intermediar în metabolismul aminoacizilor), acidul aminolevu-
linic (intermediar în sinteza hemului) ornitina şi citrulina (interme-
diari în ciclul ureogenetic).
Figura 2.20. Reacţii specifice aminoacizilor. Transaminarea (1). Exemplificarea reacţiei de transaminare
cu formare de acid glutamic (2). Dezaminarea oxidativă a glutamatului (3). [după 11, 12]
1 Aminoacid 1 a-cetoacid 2
COOH COOH
HC– NH2 C=O
R1 R2
COOH COOH
C=O HC– NH2
R1 R2
a-cetoacid 1 Aminoacid 2
2 a-cetgulatarat
Ala
Acid piruvic Acid glutamic
3 NAD+ NADH+
Acid glutamic a-cetoglutarat + NH4+

GDH
GDH-glutamat de hidrogenaza
Reacţii chimice specifice aminoacizilor. Transaminarea şi dezaminarea

• Transaminarea constă în transferul grupării α-amino (NH3+) de pe un
aminoacid pe un α-cetoacid (piruvat, oxaloacetat sau α-cetoglutarat)
(figura 2.20.)
82
Cel mai frecvent acceptorul este α-cetoglutaratul, iar ��

în acest caz pro-
dusul final este reprezentat de acidul glutamic.
Reacţiile de transaminare sunt reversibile şi catalizate de aminotrans-
feraze sau transaminaze; acestea necesită ca şi cofactor piridoxalfosfatul (vi-
tamina B6). Cele mai importante aminotransferaze sunt ALAT (alaninamino-
transferaza) şi ASAT (aspartataminotransferaza).
După cum se va vedea, aminotransferazele joacă un rol deosebit
în metabolismul aminoacizilor deoarece intervin atât în sinteză cât şi în
degradare.
• Dezaminarea oxidativă a glutamatului. In timpul catabolizării
aminoacizilor toate gruările amino sunt transferate pe α cetoglutarat,
cu formare de acid glutamic; această cale este preferenţială deoarece
acidul glutamic care ia naştere poate fi supus rapid dezaminării
oxidative.
Reacţia constă în îndepărtarea grupării amino de pe acidul glutamic
cu formarea amoniacului şi a scheletului de carbon (rest din α-cetoacid). Spre
deosebire de reacţia de transaminare în care gruparea amino se păstrează (ea
este doar transferată), prin dezaminare oxidativă gruparea este îndepărtată.
Amoniacul rezultat este transformat prin ciclul ureogenetic în uree iar
scheletul de carbon va pătrunde în ciclul acizilor tricarboxilici.
Controlul dezaminării oxidative este dependent de starea energetică a ce-

lulelor, respectiv de cantitatea de ATP şi GTP. Când cantitatea de energie
este redusă, (raportul ATP/ADP respectiv GTP/GDP mic ) aminoacizii sunt
dezaminaţi şi furnizează α- cetoglutarat pentru ciclul Krebs în vederea obţinerii
de energie; acest fapt este datorat stimulării GDH de către concentraţiile ridi-
cate de ADP sau GDP.
Biosinteza aminoacizilor. Fiecărui aminoacid îi corespunde o cale specifică

de sinteză; descrierea în detaliu a acestor secvenţe metabolice depăşeşte
obiectul acestui capitol. Redăm în figura 3.21. precursorii şi căile de obţinere
a aminoacizilor.
După cum se observă, aminoacizii neesenţiali se obţin pornind fie
de la aminoacizi esenţiali fie de la intermediari ai căii glicolitice şi ciclului
Krebs.
83
Figura 2.21. Imagine de ansamblu a căilor de sinteză a aminoacizilor neesenţiali [după 4, 7, 11, 12]
Glicoliza
Cisteina
Glicerol-3-P Serina
Glicina
Purine
+
ALAT Pirimidine
Alanina Acid piruvic
Acetil CoA
ASAT Citrat
Acid aspartic Oxaloacetat
Purine
+
Pirimidine Izocitrat
Fumurat Ciclul ureii
Asparagina
GDH
Succinat a-cetoglutarat Acid glutamic
Succinil CoA
Prolina Glutamina Arginina
Fenilalanina Tirozina
Purine + Pirimidine
Degradarea aminoacizilor. Aşa cum am menţionat, aminoacizii sunt utilizaţi

pentru sinteza de proteine; surplusul este supus degradării la nivelul ficatului.
Catabolismul acestora se realizeză în mai multe etape: îndepărtarea grupării
amino (NH2), formarea ureii prin ciclul ureogenetic şi utilizarea scheletelor
de carbon.
I. Dezaminarea aminoacizilor (îndepărtarea grupării amino) conduce la for-
marea de amoniac şi NADH (figura 2.22.)
84
Figura 2.22. Dezaminarea oxidativă a aminoacizilor [după 4, 7, 11, 12]
Alanina Acid piruvic

Transaminare
a-cetoglutaric Acid glutamic

GIDH
NH3 H2O
NADH+H +
NAD
+
(NADPH+H+) (NADP)
• Aceasta se realizează prin cuplarea unei reacţii de transaminare cu una

de dehidrogenare. Pentru că de fapt dehidrogenarea este o reacţie de
oxidare şi pentru că are loc îndepărtarea grupării amino, această sec-
venţă se numeşte dezaminare oxidativă. Această etapă a catabolismu-
lui aminoacizilor este cunoscută şi sub denumirea de trandezaminare.
• Există o mare varietate de reacţii de transaminare: fiecare din cetoacizi
(acidul piruvic, α-cetoglutaric şi oxaloacetic) reacţionează cu aproape
toţi aminoacizii (excepţie prolina, treonina şi lizina).
Prin aceste reacţii gruparea amino din poziţia alfa a aminoacizilor este
în final colectată pe acidul glutamic.
• Acidul glutamic este dehidrogenat în prezenţa glutamatdehidrogena-
zei şi a NAD; se formează un compus intermediar, acidul iminogluta-
ric ce reacţioneză spontan cu apa, formând amoniac
• NADH rezultat în cursul dezaminării va fi oxidat în lanţul respirator
cu furnizare de energie. Amoniacul rezultat este un compus extrem de
toxic pentru organism şi din acest motiv este rapid îndepărtat.
Cadrul 2.10.
Implicaţii clinice. Alterarea metabolismului aminoacizilor constituie
cauza unui grup de afecţiuni rare – aminoacidopatiile. Au fost descrise
peste 100 de asemenea anomalii, dintre care mai bine caracterizate sunt:
fenilcetonuria, alcaptonuria, tirozinemia, boala urinii cu miros de arţar,
homocisteinemia şi cistinuria.
85
Amoniemia. În cea mai mare parte amoniacul se formează prin dezaminarea

oxidativă a aminoacizilor; în mică proporţie rezultă şi prin degradarea sub
acţiunea florei microbiene a resturilor de proteine din intestin, hidroliza ureei
prezentă în secreţiile tubului digestiv sau prin oxidarea aminelor. Acesta este
unul din cei mai toxici compuşi ai organismului. In concentraţii ridicate afec-
tează îndeosebi sistemul nervos central.
Odată format la nivelul ţesuturilor, amoniacul este convertit rapid în
cea mai mare parte în glutamină. Reacţia de formare a glutaminei din amoni-
ac şi acid glutamic are loc sub acţiunea glutamin sintazei. Glutamina trece în
sânge, unde realizează o concentraţie de 3-5 ori mai mare decât a altor ami-
noacizi şi este preluată în special de către rinichi.
O mică parte din amoniacul format la nivelul ţesuturilor este eliberat
ca atare în circulaţie, concentraţia sa plasmatică fiind foarte redusă (10-20 μg/
dl); acesta este preluat de ficat şi rinichi.
La nivelul rinichilor, organ bogat în glutaminază, glutamina este scin-
dată sub acţiunea acestei enzime în amoniac şi acid glutamic. Amoniacul di-
fuzează prin membrana celulelor tubulare, acceptă protoni şi formează ionul
amoniu eliminat în urină
La nivelul ficatului, amoniacul format la acest nivel sau preluat din
circulaţie pătrunde în ciclul ureogenetic şi este transformat în uree. Afecţiuni-
le caracterizate prin alterarea severă a ficatului se asociaza cu nivele plasma-
tice ridicate ale amoniacului.
II. Biosinteza ureei se realizează într-un ciclu de reacţii cunoscut sub numele
de ciclul ureogenetic, ciclul Krebs-Henseleit sau ciclul ornitinei după numele
unuia din compuşii intermediari. Are loc la nivelul ficatului, mai ales în hepa-
tocitele periportale, parţial în citosol şi parţial în mitocondrii. În figura 2.23.
sunt redate pricipalele reacţii ale acestui ciclu.
• Procesul de biosinteză a ureii este unul consumator de energie: pentru
fiecare moleculă de uree formată sunt necesare 1,5 molecule ATP.
• Conversia amoniacului la uree este avantajoasă pentru organism de-
oarece aceasta este un compus lipsit de toxicitate şi uşor de excretat
prin urină având o moleculă mică şi o solubilitate crescută. În condiţi-
ile unei diete echilibrate organismul produce zilnic aproximativ 35-55
g uree. Deoarece aproape jumătate din greutatea ureii este reprezen-
tată de azot, ea constituie o moleculă foarte eficientă în procesul de
excreţie a acestui element din organism. Ureea poate fi transportată
86
prin sânge la rinichi şi eliminată cu uşurinţă deoarece nu există prag

renal pentru acest compus.
• Controlul ciclului se realizează pe două nivele:
a) Controlul alosteric pe termen scurt este exercitat de către N-acetilgluta-
mat (figura 3.23.). În concentraţii ridicate activează carbamoil fosfat sintaza,
enzimă ce catalizează etapa limitantă de viteză a ciclului ureogenetic [8].
Astfel, după prânzuri bogate în proteine, excesul de aminoacizi sunt dez-
aminaţi cu formare de N-acetilglutamat în concentraţii ridicate. Acesta ac-
tivează enzima, cu activarea consecutivă a ciclului ureogenetic iar excesul
de azot este contracarat. Invers, în perioadă de post, ciclul ureogenetic este
reprimat.
Figura 2.23. Ciclul ureei [după 8]
H2O
Arginina
Uree
Acid Argininsuccinic Ornitina
Carmabil fosfat
Citrulina 2ADP+Pi
2ATP
CO2+NH3
b) Controlul alosteric pe termen lung se realizează prin inducerea sau re-

presia transcripţiei unor enzime implicate în sinteza ureii, fenomen dependent
de modificările de dietă [5]
87
Cadrul 2.11.
Implicaţii clinice. Stările patologice caracterizate prin accelerarea
catabolismului proteic conduc la creşterea ratei de formare a aminoacizilor.
Aceştia sunt degradaţi prin dezaminare, cu formare de amoniac şi consecutiv
uree. Astfel se explică concentraţiile ridicate ale ureii în aceste cazuri. Se
justifică de asemeni de ce concentraţia ureeii sangvine este dependentă de
calitatea dietei (aportul proteic), întru-cât creşte disponibilitatea de substrat
pentru ciclul ureogenetic.
III. Utilizarea scheletelor de carbon. Îndepărtarea grupării amino din ami-

noacizi conduce nu numai la formarea de amoniac, ci şi la formarea schele-
telor de carbon. Acestea pot fi metabolizate la intermediari ai ciclului Krebs
sau ai căii glicolitice.
Prin degradarea celor 20 aminoacizi rezultă de fapt şapte produşi: acid
piruvic, acetil CoA, acetoacetil CoA, α-cetoglutarat, succinil CoA, fumarat şi
oxaloacetat.
În funcţie de necesităţile energetice ale organismului aceşti produşi

pot fi oxidaţi pentru generarea de energie sau pot fi utilizaţi pentru sinteza de
glicogen respectiv lipide.
În raport cu utilizarea scheletor de carbon, aminoacizii sunt clasificaţi
în aminoacizi cetogeni sau glucogeni:
• Aminoacizii cetogeni sunt degradaţi la acetil CoA sau acetoacetil
CoA, intermediari ce pot conduce la formarea de corpi cetonici (de
unde şi denumirea) În acelaşi timp acetil CoA poate fi utilizat pentru
sinteza de acizi graşi iar acetoacetil CoA pentru sinteza de colesterol.
• Aminoacizii glucogeni sunt degradaţi la piruvat sau intermediari ai
ciclului Krebs. Ei pot fi utilizaţi pentru sinteză de glucoză prin gluco-
neogeneză (de unde şi denumirea) dar pot totodată să parcurgă ciclul
Krebs, lanţul transportor de electroni cuplat cu fosforilarea oxidativă
şi să producă energie.
Numai leucina şi lizina sunt aminoacizi pur cetogeni; izoleucina, fe-
nilalanina , triptofanul şi tirozina sunt atât cetogeni cât şi glucogeni iar ceilalţi
sunt doar glucogeni.
88
În figura 2.6. este reprezentată interrelaţia dintre metabolismul ami-

noacizilor şi a ciclului Krebs care reprezintă o cale comună de degradare a
lipidelor, glucidelor proteinelor.
2.2.5. Privire integrată asupra metabolismului glucidic, lipidic şi proteic

Aşa cum am menţionat anterior, căile metabolice de degradare
respectiv de sinteză nu pot fi active în acelaşi timp.
Secvenţele metabolice care sunt activate într-un anumit moment al
zilei depind de disponibilitatea substratelor energetice: când concentraţia
acestora este ridicată predomină procesele anabolice iar când acestea scad
sunt activate procesele catabolice, de consum a rezervelor.
În orice moment însă organismul are nevoie de energie, furnizată
sub formă de compuşi macroergici pentru desfăşurarea metabolismului şi
funcţiilor specifice ţesuturilor.
Concentraţia plasmatică a glucozei este într-o dinamică permanentă;
moleculele sunt îndepărtate din circulaţie, utilizate de ţesuturi şi din nou în-
locuite cu noi molecule, provenite prin aport alimentar, gluconeogeneză sau
glicogenoliză. Cu toate acestea concentraţia plasmatică se menţine relativ
constantă datorită intervenţiei mecanismelor de reglare. La fel se întâmplă şi
cu alţi compuşi ai metabolismului lipidic sau proteic.
Didactic, modificările metabolice pot fi sistematizate în următoarele perioade
[4,12]:
- perioada absorbtivă sau postprandială – intervalul 0–4 ore după in-
gestie alimentară
- perioada postabsorbtivă, de repaus alimentar – intervalul 4–12 ore
după ingestie alimentară
- perioada de post - precoce: intervalul 12 ore–până la 16 zile
- tardivă: peste 16 zile
Perioada absorbtivă sau postprandială se caracterizează prin utilizarea
glucozei ca sursă energetică de către toate ţesuturile şi preponderenţa proce-
selor anabolice (glicogenogeneză, sinteză proteică, lipogeneză) [4,12]
I. Metabolismul glucozei şi lipidelor
• glucoza absorbită la nivel intestinal ajunge pe cale portală la nivelul
ficatului iar mai apoi prin circulaţia sistemică la celelalte ţesuturi şi
organe
• hiperglicemia în această etapă este prevenită prin două mecanisme:
89
- fixarea glucozei intracelular, la nivelul hepatocitelor; acest lucru

este posibil datorită glucokinazei care este activă la concentraţii ri-
dicate ale glucozei.
- eliberarea de insulină din celulele β pancreatice care exercită efec-
te hipoglicemiante
• glucoza este utilizată de către majoritatea ţesuturilor ca substrat ener-
getic; preluarea glucozei este dependentă de insulină în unele ţesuturi
(ţesut muscular, adipos) sau independentă cum este creierul.
• în acelaşi timp, la nivel hepatic glucoza este convertită la:
- glicogen
- acetil CoA (prin glicoliză ), utilizat pentru sinteza de acizi graşi;
aceştia vor fi transformaţi în trigliceride şi încorporaţi în particulele
VLDL
• la nivel muscular glucoza este utilizată pentru sinteză de glicogen şi
sinteză proteică (pornind de la intermediari ai ciclului Krebs)
• la nivelul ţesutului adipos glucoza este convertită în trigliceride; aces-
tea vor fi stocate intracelular la acest nivel ca rezervă energetică
• la nivelul creierului glucoza este utilizată exclusiv ca substrat energe-
tic prin glicoliză, ciclul Krebs şi lanţul transportor de electroni cuplat
cu fosforilarea oxidativă.
II. Metabolismul proteinelor

• aminoacizii proveniţi din digestia proteinelor alimentare sunt absor-
biţi la nivel intestinal. O mare parte din aceşti aminoacizi sunt con-
vertiţi la alanină prin transaminare; prin circulaţia portală vor ajunge
la ficat.
• în ficat, alanina şi ceilalţi aminoacizi pot urma una din următoarele căi
metabolice: - sinteză de proteine
- transaminare la glutamat; acesta este dezaminat oxidativ, cu for-
mare deNH4+ şi mai apoi în uree care va fi excretată renal.
III. Reglarea hormonală este sub controlul insulinei ale cărei concentraţii
cresc ca răspuns la concentraţiile crescute ale glucozei în timp ce glucagonul
are nivele plasmatice reduse. Insulina promovează captarea glucozei la nive-
lul celulelor, utilizarea sa în glicoliză sau sinteză de glicogen, induce sinteza
de TG încorporate în VLDL precum şi sinteza de proteine.
90
Figura 2.24. Aspecte metabolice în perioada postprandială (absorbtivă) [după 11, 12]
FICAT
INTESTIN AA NH3 Uree

Proteine AA Sinteza de proteine
Vena porta Glicogen
Glucide Glucoza Glucoza CO2+H2O+ATP
Lipide Colesterol, TG Acetil CoA (Glicoliza)
Glucoză
AA
CM
VLDL
Glucoza
CIRCULAŢIE SISTEMICĂ
AA
Glucoza
VLDL Glucoza CO2+H2O+ATP

LPL
CM
LPL Sinteza de glicogen

ŢESUT ADIPOS AA Sinteza de proteine
Glucoza MUSCHI
Glucoza AG
Glicoliza
Acetil CoA Silcerol-3-P

AG
CREIER
TG TG TG Glucoza CO2+H2O+ATP
Perioada postabsorbtivă sau de repaus este caracterizată în principal prin

procese catabolice (de glicogenoliză, lipoliză, degradare proteică). Glucoza
nu mai constituie sursa unică de energie, organismul apelând la acizii graşi
(obţinuţi prin lipoliza trigliceridelor din ţesutul adipos). Această perioadă este
ilustrată în mod tipic de către perioada de noapte [4,12]
I. Metabolismul glucidelor şi lipidelor

• acizii graşi reprezintă principala sursă energetică pentru ţesuturi, cu
excepţia creierului şi a hematiilor care utilizează exclusiv glucoza
• concentraţia plasmatică a glucozei este menţinută de către ficat prin
mobilizarea depozitelor de glicogen, respectiv prin glicogenoliză
• la nivelul ţesutului adipos sunt mobilizate trigliceridele stocate. Sub
acţiunea lipazei hormonsensibile acestea sunt hidrolizate cu eliberare
de acizi graşi ce vor fi lansaţi în circulaţie. De aceea nivelul AGL-mi-
91
ei este crescut dimineaţa, a jeun sau tardiv postprandial (la 4–12 ore)
• la nivelul ţesutului muscular şi la nivelul ficatului, acizii graşi sunt
degradaţi complet prin β-oxidare, cu eliberare de energie.
• glucoza plasmatică provine aproape exclusiv din ficat unde este pro-
dusă prin degradarea glicogenului sau gluconeogeneză. Cantitatea
produsă depinde de cantitatea de glicogen, aceasta la rândul său fiind
dependentă de masa anterioară precum şi de efortul fizic. Se apreci-
ază că aproximativ o treime provine din glicogenoliză şi două treimi
din gluconeogeneză
• glicogenul muscular şi hepatic este degradat dar spre deosebire de
ficat, glucoza ce se formează în muşchi nu este utilizată pentru men-
ţinerea glicemiei ci doar pentru nevoile energetice proprii.
Figura 2.25. Aspecte metabolice în perioada de repaus alimentar (postabsorbtivă). [după 11, 12]
ŢESUT ADIPOS
TG de depozit Glucoza
Lipoliza Gluco-
neogeneza MUSCHI
AG Acid piruvic
· Proteine
Ala
AA
Ala
CIRCULAŢIE SISTEMICĂ · AG
b oxidare
CREIER Acetil CoA

Glucoza AG Glucoza
b oxidare CO2+H2O+ATP
Acetil CoA · Glucoza
CO2+H2O+ATP Glicogen
CO2+H2O+ATP Glicogen
FICAT
II. Metabolismul proteinelor

• metabolismul proteic este orientat spre latura catabolică. La nivelul
muşchilor au loc procese de degradare a proteinelor care sunt transa-
minate la alanină (sub acţiunea ALAT) şi acid glutamic (sub acţiunea
ASAT) .
92
• alanina este preluată din circulaţie de către ficat şi este convertită

la piruvat; din piruvat prin gluconeogeneză se obţine glucoză. Este
asigurată astfel glucoza şi energia necesară muşchilor (vezi ciclul
alanină-glucoză)
• alanina este totodată transformată prin transaminare la glutamat. Glu-
atamatul poate fi metabolizat la amoniac şi în final la uree sau poate fi
dezaminat la glutamină. Pentru această din urmă reacţie este necesar
NH4+ care provine din turn-overul aminoacizilor. Glutamina formată
este preluată fie de intestin, fie de ficat.
III. Reglarea hormonală. Concentraţia plasmatică a insulinei în această peri-

oadă scade; creşte în schimb cea a glucagonului şi a noradrenalinei. Glucago-
nul activează glicogenoliza la nivel hepatic. Noradrenalina activează lipoliza;
scăderea concentraţiei
de insulină contribuie şi ea mobilizarea TG din ţesutul adipos.
Perioada de post precoce. În această perioadă domină fenomenele catabo-
lice. Organismul utilizează preponderent ca surse energetice acizii graşi şi
corpii cetonici [4,8].
I. Metabolismul glucidelor şi lipidelor

• la nivelul ţesutului adipos rezervele lipidice stocate sub formă de trigli-
ceride sunt mobilizate: glicerolul şi acizii graşi rezultaţi ajung la ficat.
• la nivelul ficatului glicerolul este utilizat în gluconeogeneză iar acizii
graşi pentru sinteza de corpi cetonici
• tendinţa de scădere a glicemiei în lipsa aportului exogen de glucoză
este contracarată de către ficat; acesta produce glucoză prin gluconeo-
geneză pornind fie de la glicerol fie de la aminoacizii glucoformatori
(proveniţi prin hidroliza proteinelor musculare)
• ficatul utilizează ca substrat energetic acizii graşi, muşchii acizii graşi
şi corpii cetonici iar creierul glucoza şi corpii cetonici.
II.Metabolismul proteinelor
• la nivelul ţesutului muscular, proteinele sunt hidrolizate la aminoacizi;
aceştia, ajung la nivel hepatic unde vor fi utilizaţi în gluconeogeneză
(în special alanina şi glutamina)
93
III. Reglarea hormonală. Hormonii ce acţionează în această perioadă

sunt noradrenalina (induce lipoliza trigliceridelor în ţesutul adipos) şi gluca-
gonul (induce gluconerogeneza şi sinteza corpilor cetonici). Concentraţiile
plasmatice ale insulinei sunt situate la valori scăzute, ceea ce constituie un
factor în plus de activare a lipolizei.
Perioada de post tardivă

• Absenţa aportului alimentar pe o perioadă mai mare de 16 zile (situa-
ţie patologică rar întâlnită) induce depleţia lipidelor stocate în ţesutul
adipos şi proteoliza lentă, progresivă a proteinelor din muşchi.
• Mobilizarea lipidelor în exces conduce la creşterea corpilor cetonici
care asigură funcţionarea creierului. În mică măsură creierul poate
utiliza glucoza obţinută prin gluconeogeneză.
• Din aminoacizii rezultaţi prin hidroliza proteinelor musculare prin
gluconeogeneză se obţine glucoză. În ţesuturile care necesită obliga-
toriu glucoză, ca de exemplu hematiile, aceasta este metabolizată la
lactat. Lactatul este reciclat prin gluconeogeneză folosind energia de-
gajată din oxidarea acizilor graşi. În acest fel organismul încearcă să
minimalizeze deficitul sever de glucoză.
• Muşchii utilizează exclusiv acizii graşi ca şi combustibil.
Figura 3.26. Aspecte metabolice în perioada de post precoce [după 11, 12]
ŢESUT ADIPOS
TG de depozit
Lipoliza
AG Glicerol
MUSCHI
AG CC
Glucoza CO2+H2O+ATP
CIRCULAŢIE SISTEMICĂ CC AG
CC Proteine AA
Glicerol
ALAT ASAT
Glucoza
AG
CC
Ala, Glut
CREIER AG Glicerol
Ala
Glucoza Glut
CC CC Gluco-
neogeneza
CO2+H2O+ATP Glucoza
FICAT
CC - corpi cetonici; AG - acizi graşi; AA - aminoacizi.
94
Aspecte metabolice în timpul efortului fizic

I. Efortul fizic intens, de scurtă durată.
• cantitatea de ATP din muşchi este suficientă doar pentru aproximativ 1
secundă de efort maximal iar apoi creatinfosfatul asigură energia pentru
încă 4 secunde [11]. ATP-ul trebuie însă rapid generat pentru contracţie.
• din acest motiv,acest tip de efort se desfăşoară în anaerobioză; datorită
intervalului scurt de timp pe care ţesuturile îl au la dispoziţie, este
parcursă doar secvenţa glicolitică de degradare a glucozei. Rata glico-
lizei poate creşte de până la 1000 ori. Prin glicoliză anaerobă rezultă o
mare cantitate de lactat.
• lactatul părăseşte muşchiul, pătrunde în circulaţie şi este preluat de
ficat; aici este convertit în piruvat din care prin gluconeogeneză se
sintetizează glucoză.
• glucoza formată astfel în ficat va ajunge din nou la muşchi unde va fi
utilizată ca şi combustibil
• această serie de reacţii prin care lactatul rezultat în ţesutul muscular
este convertit prin gluconeogeneză în ficat şi mai apoi reutilizat pentru
contracţia musculară este cunoscut ca şi ciclul Cori
• datorită consumului mare de glucoză, prin depleţia acestui substrat
energetic, în celula musculară este activată glicogenoliza. Acest pro-
ces este declanşat de către eliberarea de calciu în sarcoplasmă în mo-
mentul contracţiei; ionii de calciu activează glicogen fosforilaza şi
deci degradarea glicogenului (vezi reglarea glicogenolizei) Anticipa-
rea în decurs de secunde a efortului, declanşează secreţia de adrenali-
nă care va activa şi ea glicogen fosforilaza.
II. Efortul fizic

• acest tip de efort se desfăşoară în aerobioză, de aceea poate fi susţinut
mai mult timp. Este suficient să amintim că prin glicoliza aerobă se
generează aproximativ 31 molecule de ATP spre deosebire de glicoli-
za anaerobă în care se produc 2 molecule de ATP.
• în prima oră sunt utilizaţi carbohidraţii respectiv depozitele de glico-
gen; depleţia acestora este urmată de oxidarea AG
• creşterea glucagonului (ca urmare a scăderii glicemiei), noradrenali-
nei şi adrenalinei stimulează lipoliza eliberând AG pentru muşchi cu
scopul de a conserva glucoza
95
• creşterea acestor hormoni acompaniată şi de creşterea cortisolului sti-

mulează degradarea proteinelor din muşchi şi gluconeogeneza. Aceste
modificări sunt similare cu cele din starea a jeun cu deosebire că nive-
lul plasmatic al corpilor cetonici este scăzut probabil datorită faptului
că pe măsură ce se formează sunt imediat consumaţi.
Referinţe:
1. Webster-Grandy J, Madden A and Holdsworth M: Introduction to nutrition. In Oxford

handbook of nutrition and dietetics. Oxford University Press. 2006
2. L. Kathleen Mahanand and Sylvia Escott-St: Digestion, Absorption, Transport, and Ex-
cretion of Nutrients. In Krause’s Food Nutrition and Diet Therapy, Saunders Ed. 2007
3. Keith N. Frayn Digestion and Intestinal Absorbtion In Metabolic Regulation. A Human
Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003
4. Roach Benyon. Metabolism and nutrition. Second Edition. Elsevier Ltd. 2003
5. Keith N. Frayn. Some Mechanism Involved in Metabolic Regulation. In Metabolic Regu-
lation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003
6. Shepherd P.R., Kahn B.B. Glucose transporters and insulin action. Implication for insulin
resistance and diabetes mellitus. N Engl J Med, 341:248-257
7. Veronica Dinu, Eugen Truţia, Elena Popa-Cristea, Aurora Popescu. Biochimie Medicală.
Editura Medicală, Bucureşti, 2002
8. Nordli R.C., Foster J.D., Lange A.J. Regulation of glucose production by the liver. Annu
Rev Nutr, 1999, 19:379-406
9. Okar D.A., Lange A.J., Fructose-2,6-bisphosphate and control of carbohydrate metabo-
lism in eukariotes. BioFactors, 1999, 10:1-14
10. Landau B.R., Wahren J., Chandramouli V., Shumann W.C., Ekberg K., Kalhan S.C. Con-
tributions of gluconeogenesis to glucose production in the fasted state. J Clin Invest,
1996, 98:378-385
11. Keith N. Frayn Integration of Carbohydrate, Fat and Protein Metabolism. In Metabolic
Regulation. A Human Perspective. Second Edition. Blackwell Science Ltd. 2003
12. Crâsnic I., Cucuianu M., Luminiţa Pleşca-Manea. Biochimie Clinică. Fundamentare Fizi-
opatologică. Editura University Press, Arad, 2001.
13. Zammit V.A. Carnitine acyltransferases: functional significance of subcellular distributi-
on and membrane topology. Prog Lipid Res, 1999, 38:199-224
14. Karpe F. Postprandial lipoprotein metabolism and atherosclerosis. J Intern Med, 1999,
246:341-355
96
Metode de investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice
3. METODE DE INVESTIGAŢIE ÎN NUTRIŢIE

ŞI BOLILE METABOLICE
Cornelia Bala, Mariana Coca
• Evaluarea nutriţională şi diagnosticul bolilor metabolice se bazează în mare

măsură pe investigaţii paraclinice, din care unele sunt reprezentate de dozări
de laborator, altele de diverse metode de investigaţie cum este bioimpedanţa
sau DXA în cazul obezităţii.
• Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de investigaţie
în nutriţie şi bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent, iar altele sunt
folosite mai ales în scop de cercetare. Interpretarea datelor obţinute în urma
acestor investigaţii va fi prezentată în capitolele dedicate patologiei respective.
Cuprins
3.1. Introducere
3.2. Evaluarea stilului de viaţă
3.3. Investigaţii ale metabolismului glucidic
3.4. Evaluarea insulinorezistenţei şi insulinosecreţiei
3.5. Evaluarea autoimunităţii în diabetul zaharat
3.6. Analize genetice în diabetul zaharat
3.7. Investigarea complicaţiilor cronice specifice: retinopatie, nefropatie,
neuropatie
3.8. Investigaţii în lipidologie
3.9. Investigaţii în evaluarea obezităţii: bioimpedanţa, DEXA, adipokinele
3.10.Investigaţii cardiovasculare, ateroscleroza subclinică, disfuncţia
endotelială
3.11. Investigarea stresului oxidativ
3.12. Investigarea inflamaţiei cronice subclinice
3.13. Alte investigaţii: dozarea fibrinogenului, acidului uric
97
3.1. INTRODUCERE
Evaluarea nutriţională şi diagnosticul bolilor metabolice se bazează

în mare măsură pe diverse metode de investigaţie, din care unele sunt re-
prezentate de dozări de laborator, altele de investigaţii paraclinice, cum sunt
bioimpedanţa sau DXA în cazul obezităţii.
Scopul acestui capitol este de a prezenta principalele metode de
investigaţie în nutriţie şi bolile metabolice, din care unele sunt de uz curent,
iar altele sunt folosite mai ales în scop de cercetare. Interpretarea datelor
obţinute în urma acestor investigaţii va fi prezentată în capitolele dedicate
patologiei respective.
3.2. EVALUAREA STILULUI DE VIAŢĂ
Evaluarea stilului de viaţă se face prin investigarea tuturor elemente-

lor componente:
• Alimentaţia- se evaluează nivelul caloric global, repartiţia pe ma-
cronutrienţi (glucide, lipide, proteine), aportul de vitamine şi mi-
nerale, comportamentul alimentar.
• Activitatea fizică- se cuantifică pe baza unor chestionare ce permit
încadrarea în persoane cu activitate fizică redusă (sedentarism),
moderată sau intensă.
• Starea de nefumător/fumător- pe baza unor chestionare cu clasifi-
carea ca nefumător, ex-fumător şi fumător
• Somnul- chestionare şi polisomnografie/poligrafie
• Consumul de alcool, cafea şi ceai- pe baza unor chestionare, mai
frecvent pentru consumul de alcool, cu încadrarea în consum mo-
derat sau crescut
• Nivelul de stres psihosocial- pe baza unor chestionare ce evaluea-
ză depresia, anxietatea, stresul psihologic.
Detalii legate de metodologia evaluării nutriţionale vor fi prezentate
în Partea a doua- Nutriţia clinică a adultului, iar metodele de evaluare a ce-
lorlalte elemente ale stilului de viaţă vor fi prezentate în Capitolul 4 – Stilul
de viaţă.
98
3.3. INVESTIGAŢII ALE METABOLISMULUI GLUCIDIC
3.3.1. Dozarea glicemiei (glucozei)[1, 2]

Metodele de analiză
Metodele folosite pentru determinarea glucozei sunt cele colorime-
trice sau enzimatice, primele fiind practic abandonate în prezent.
Metodele enzimatice cu glucozo-oxidază prezintă următoarele avan-
taje: rapiditate în efectuarea analizelor, fidelitate în determinarea rezultatelor,
reducerea considerabilă a timpului pentru determinarea unei probe.
Principiu: se măsoară oxigenul consumat de glucoza din produsul
biologic, oxigen conţinut într-o solutie de glucozo-oxidază, sau se măsoară
cantitatea de NADPH rezultată din reacţia enzimatică, prin cuplare cu un
cromogen.
Recoltarea probelor
Dozarea glicemiei se poate face din ser, plasmă (aceasta fiind meto-
da recomandată ca standard), sau sânge capilar (în cazul determinării gli-
cemiei cu glucometrul). Dacă pentru dozare se utilizează ser, proba trebuie
prelucrată în maximum o oră de la recoltare. Pentru dozarea plasmatică se pot
folosi următorii anticoagulanţi: fluorură de sodiu (NaF), EDTA, heparină etc.
Pentru a împiedica procesul de glicoliză este recomandată recoltarea probelor
pe NaF. Conservarea probelor se poate face numai pe NaF la temperaturi de
2-8ºC timp de maxim 24 h.
Factori care interferează cu dozarea glicemiei
Au loc interferenţe şi rezultatele pot fi fals crescute atunci când proba
de sânge conţine cantităţi ridicate de bilirubină, hemoglobină, acid uric şi
creatinină.
Intervale de referinţă şi momentele dozării glicemiei
Pentru diagnosticul diabetului şi prediabetului, dozarea glicemiei se
face în condiţii bazale şi/sau la 2 ore după administrarea glucozei (testul de
toleranţă la glucoză orală- TTGO cu 75 g glucoză). Unitatea de măsură în
Sistemul Internaţional este mmol/l, dar în practica clinică se foloseşte în con-
tinuare pe scară largă exprimarea în mg/dl.
Coeficientul de conversie este: 1 mmol/l=18 mg/dl.
Intervalul de valori normale pentru plasma venoasă în condiţii baza-
le este de 70-99 (109) mg/dl. Valorile glicemiei bazale cuprinse între 100
(110)-125 mg/dl confirmată prin dozări la un interval de 2-4 zile indică glice-
99
mie bazală modificată. Valori ale glicemiei bazale peste 125 mg/dl confirmă
existenţa diabetului zaharat. Valorile normale la 2 ore post-încărcare sunt
<140 mg/dl, scăderea toleranţei la glucoză 140-199 mg/dl, iar valorile ≥200
mg/dl confirmă existenţa diabetului zaharat.
Observaţie: Conform American Diabetes Association valorile normale ale
glicemiei sunt <100 mg/dl, iar conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
sunt <110 mg/dl. Detalii legate de interpretarea valorilor glicemiei şi diagnos-
ticul diabetului zaharat sau al altor tulburări ale metabolismului glucozei vor
fi prezentate în capitolul 55 – Diabetul zaharat: diagnostic, screening, tablou
clinic, tipuri clinice.
Deşi metodele de dozare a glicemiei au o precizie mare, există o varia-
bilitate intraindividuală relativ mare (coeficient de variaţie 5-7%) care poate
conduce la erori de clasificare. Pe baza variaţiei biologice, se recomandă ca
metodele de analiză a glucozei să aibă o imprecizie analitică de ≤3,3%, bias
≤2,5% şi eroare totală de 7,9%.
Dozarea glicemiei cu glucometrul
Glucometrele sunt larg utilizate de către personalul medical în cabine-
te de consultaţii sau spitale şi de către pacienţi la domiciliu. Din cauza impre-
ciziei şi variabilităţii glucometrelor, acestea nu trebuie utilizate pentru diag-
nosticul diabetului zaharat şi au o valoare limitată pentru screening, utilizarea
lor fiind recomandată pentru monitorizarea şi automonitorizarea pacienţilor
diagnosticaţi cu diabet zaharat.
Factorii care influenţează acurateţea glucometrelor sunt: modificările
hematocritului, altitudinea, temperatura sau umiditatea mediului ambiental,
hipotensiunea, hipoxia, concentraţiile crescute ale trigliceridelor. În plus, cele
mai multe glucometre nu sunt precise la valori foarte scăzute sau foarte cres-
cute ale glicemiei. Corelaţia între valorile măsurate cu diferite glucometre
este scăzută, din cauza metodelor de dozare şi a arhitecturii diferite ale glu-
cometrelor, inclusiv cele provenite de la acelaşi producător. Un alt factor care
contribuie la acurateţea măsurătorii este educarea adecvată a pacienţilor care
trebuie evaluaţi periodic pentru tehnica de utilizare.
În prezent există mai multe studii prin care se încearcă stabilirea unor
standarde clare pentru criteriile de performanţă ale glucometrelor, fiind reco-
mandate cele care măsoară şi raportează valorile glucozei plasmatice.
Concentraţiile glucozei în sângele capilar la 2 ore post-TTGO sunt
semnificativ mai mari decât în sângele venos (în medie cu 1,7 mmol/L sau 30
100
mg/dl, echivalent cu 20-25%), iar în cazul probelor în condiţii bazale este de

doar 0,1 mmol/l (2 mg/dl).
Recomandările specifice de automonitorizare la pacienţii cu diabet
vor fi prezentate în capitolul 89 – Monitorizarea curentă, automonitorizarea,
autocontrolul şi monitorizarea glicemică continuă; evaluarea periodică.
Vom menţiona doar faptul că momentele recomandate pentru auto-
monitorizare sunt glicemiile pre-prandiale (care dimineaţa se suprapun în
general cu glicemia bazală), respectiv postprandiale (recomandarea generală
este de a măsura glicemia la 2 ore după începutul mesei, dar unele ghiduri
recomandă glicemia la 90 minute postprandial sau la 60 minute în cazul diabe-
tului asociat sarcinii- gestaţional sau preexistent). O determinare suplimentară
este cea de la ora 3 noaptea, mai ales în cazul pacienţilor insulinotrataţi pen-
tru detectarea unor eventuale hipoglicemii nocturne.

3.3.2 Testul de Toleranţă la Glucoză Orală (TTGO) [1, 2]
Metodologie
• testul se efectuează dimineaţa (între orele 7:30 şi 10:00)
• repausul nocturn şi alimentar trebuie să fie de cel puţin 10 ore (se poate
consuma apă)
• în cele 3 zile precedente testului trebuie asigurat un aport de cel puţin 150
g hidraţi de carbon
• se recomandă abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului
• testul se execută cu subiectul în poziţie şezândă
• se administrează 75 g glucoză dizolvată în 300 ml apă, care trebuie
consumată în cel mult 3 minute.
• se fac recoltările de sânge venos înaintea administrării glucozei şi la 2 ore
după aceea (în recipiente cu un inhibitor al glicolizei, florură de sodiu, iar
dacă se foloseşte sângele integral sau plasmă venoasă, se va adăugă şi un
anticoagulant, oxalat de sodiu sau heparină). Valorile glicemiei din sângele
venos integral sunt mai mici decât cele din plasma venoasă, la aceeaşi
unitate de volum (deoarece hematiile conţin o mică cantitate de glucoză),
iar glicemia din sângele capilar este mai mare decât cea din sângele venos
(datorită faptului că la nivelul capilarelor o parte din glucoză este extrasă ).
Indicaţiile TTGO şi interpretarea valorilor vor fi detaliate în capitolul 55-
Diabetul zaharat: screening şi diagnostic.
101
Consideraţii analitice
Reproductibilitatea TTGO a fost examinată cu atenţie. În numero-
ase studii, reproductibilitatea TTGO în clasificarea pacienţilor a fost de
doar 50-66%. Factorii posibili care contribuie la o reducerea acesteia sunt:
variaţiile biologice ale concentraţiilor glucozei plasmatice, efectul variabil al
administrării unei soluţii hiperosmolare de glucoză asupra evacuării gastrice,
efectul temperaturii ambientale.
3.3.3. Dozarea glucozei urinare (glucozurie) [1, 2]

Se efectuează cu ajutorul bandeletelor printr-o reacţie colorimetrică
ce poate fi evaluată cantitativ sau semi-cantitativ. Nu este recomandată pentru
diagnosticul diabetului zaharat şi monitorizarea tratamentului. Face parte în
general din evaluarea iniţială şi periodică a persoanelor cu diabet zaharat, dar
valoarea sa este discutabilă deoarece nu aduce informaţii suplimentare faţă de
monitorizarea nivelului glucozei sangvine.
3.3.4. Dozarea corpilor cetonici urinari şi sangvini [1, 2]

Corpii cetonici, reprezentaţi de acetoacetat, acetonă şi acidul hidro-
xibutiric, sunt produşi de catabolizare ai acizilor graşi liberi. Acetoaceta-
tul şi acidul hidroxibutiric sunt prezenţi în plasmă în cantităţi echimolare, în
timp ce acetona derivă din decarboxilarea spontană a acetoacetatului şi este
prezentă în cantităţi mici.
Corpii cetonici sunt prezenţi în mod fiziologic în urină şi sânge în
concentraţii foarte mici (corpii cetonici totali serici< 0,5 mmol/l). Creşterea
concentraţiei de corpi cetonici este observată în cetoacidoze. Mecanismele
cetogenezei sunt prezentate în capitolul 2 – Fiziologia nutriţiei; principalele
căi metabolice.
Indicaţii de dozare
• diagnosticul şi monitorizarea evoluţiei cetoacidozei diabetice (CAD)
• evaluarea iniţială a pacienţilor cu diabet zaharat nou-depistat
• automonitorizarea corpilor cetonici în cazul diabetului zaharat tip 1, în
timpul sarcinii la femeile cu diabet zaharat anterior, diabetului gestaţional
• la toţi pacienţii cu diabet zaharat în timpul afecţiunilor intercuren-
te, stres, hiperglicemie persistentă (≥300 mg/dl), sarcină, apariţia de
simptome sugestive pentru cetoacidoză diabetică (greţuri, vărsături,
dureri abdominale).
102
Metode de analiză
Cea mai frecvent utilizată metodă este reacţia colorimetrică între ce-
tone şi nitropruside (nitrofericianidă de sodiu) care produce o coloraţie violet.
Această metodă este larg disponibilă sub formă de bandelete sau tablete care
pot fi folosite atât pentru urină cât şi pentru sânge (ser sau plasmă). Metoda
cu nitropruside măsoară doar acetoacetatul; dacă reactivul conţine şi glicină,
se măsoară şi nivelul de acetonă. Această metodă nu măsoară concentraţia de
acid hidroxibutiric.
Determinarea concentraţiei de corpi cetonici din sânge, inclusiv a
acidului hidroxibutiric, se face prin diverse metode- colorimetrică, croma-
tografie cu gaz, electroforeză capilară, metoda enzimatică, ultima fiind cea
mai larg utilizată pentru determinarea directă a concentraţiei de acid hidrox-
ibutiric.
Recomandări
Măsurarea specifică a acidului hidroxibutiric în sânge poate fi folosită
pentru diagnosticul şi monitorizarea cetoacidozei diabetice, dar în prezent
este neclar dacă acest test oferă vreun avantaj clinic faţă de managementul
standard cu urmărirea bicarbonatului seric, găurii anionice sau pH-ului. Test-
ele de dozare a corpilor cetonici sangvini prin metoda cu nitropruside trebuie
folosite doar în completarea diagnosticului CAD şi nu pentru monitorizarea
tratamentului CAD.
3.3.5. Dozarea hemoglobinei glicate [1-8]

Sub termenul de glicohemoglobină sau hemoglobină glicată sunt cu-
prinse o serie de fracţiuni minore ale hemoglobinei care suferă un proces lent,
nonenzimatic de legare a glucozei la lanţurile sale peptidice. Într-o primă
etapă, glucoza reacţionează cu grupul amino a lanţului peptidic, formând baza
Schiff sau aldimina. Reacţia este rapidă şi reversibilă. În condiţiile menţinerii
unor concentraţii crescute de glucoză, aldimina suferă un proces de rearanja-
re, sub forma unui compus stabil, care este o cetoamină. Procesul decurge lent
şi este ireversibil.
Fracţiunea glicozilată este cunoscută sub denumirea de hemoglobină
glicată A1 sau hemoglobină glicată totală. La rândul ei, aceasta cuprinde alte
trei subfracţiuni: A1a, A1b şi A1c. În practica se dozează în mod obişnuit
HbA1c (A1c), care este subfracţia majoră a hemoglobinei glicate totale.
103
Recoltarea probelor.
Dozarea HbA1c se face din sângele integral. Acesta poate fi sânge ca-
pilar sau sânge venos recoltat pe un anticoagulant, recoltarea putând fi făcută în
orice moment al zilei. Modul de recoltare (sânge capilar sau venos) depinde de
metoda de analiză folosită. În cazul în care probele nu sunt prelucrate din dife-
rite motive în ziua recoltării, ele pot fi menţinute până la o săptămână la tem-
peratura de 2-8 C, fără a fi influenţată concentraţia A1c. Coeficientul de variaţie
intraindividuală a HbA1c este <2% faţă de 12-15% pentru glicemia bazală.
Metodele de analiză
În prezent există mai multe metode de dozare a hemoglobinelor gli-
cate, dar dintre acestea s-au selecţionat patru metode de elecţie: cromatogra-
fia pe răşini schimbatoare de ioni, cromatografia de afinitate, electroforeza şi
metodele imunologice. Hemoglobina glicată A1c se dozeză în general prin
metoda de cromatografie pe răşini schimbatoare de ioni (HPLC- high-perfor-
mance liquid chromatography) utilizată în Diabetes Control and Complica-
tion Trial- DCCT şi prin metoda electroforezei.
Primul program de standardizare a dozărilor de HbA1c a fost imple-
mentat în Statele Unite de către National Glycohaemoglobin Standardisa-
tion Program (NGSP), în care metoda de referinţă este DCCT HPLC şi care
exprimă valorile în procente (%).
Introducerea recentă a unei noi metode de referinţă pentru calibra-
rea tuturor metodelor de dozare a HbA1c va contribui la standardizarea
internaţională a metodelor şi a fost dezvoltată de către International Federa-
tion of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Un consens re-
cent recomandă exprimarea HbA1c atât în unităţile din Sistemul Internaţional
(mmol/mol – fără decimale) folosit de IFCC cât şi în unităţile derivate din
NGSP (% - cu o zecimală), folosind pentru conversie ecuaţia IFCC-NGSP
(unităţi DCCT).
Exprimarea A1c se poate face şi sub forma concentraţiei medii es-
timate de glucoză (eAG- estimated average glucose) derivată din Studiul
ADAG (A1c-Derived Average Glucose). Relaţia între nivelele de A1c şi
concentraţia medie estimată a glucozei (eAG) este prezentată în tabelul 3.1.
Scopul utilizării acestui tip de exprimare a A1c este acela de a fi exprimată în
aceleaşi unităţi de măsură ca şi valorile obţinute la automonitorizare, pentru
facilitarea înţelegerii de către pacienţi a gradului de control glicemic pe care
îl au la un moment dat.
104
Tabelul 3.1. Relaţia între nivelele de A1c şi concentraţia medie estimată a glucozei (eAG)
A1C (%) mg/dl* mmol/l*
5 97 (76–120) 5.4 (4.2–6.7)
6 126 (100–152) 7.0 (5.5–8.5)
7 154 (123–185) 8.6 (6.8–10.3)
8 183 (147–217) 10.2 (8.1–12.1)
9 212 (170–249) 11.8 (9.4–13.9)
10 240 (193–282) 13.4 (10.7–15.7)
11 269 (217–314) 14.9 (12.0–17.5)
12 298 (240–347) 16.5 (13.3–19.3)
* datele din paranteză reprezintă intervalul de confidenţă 95%
Factori care interferează cu dozarea HbA1c:

1. Orice stare care determină creşterea turn-overului eritrocitelor sca-
de valoarea HbA1c: anemii de diferite etiologii (mai ales hemoliti-
ce), malarie cronică, splenectomie, stări posthemoragice sau post-
transfuzie.
2. Hemoglobinopatiile pot da reacţii fals scăzute sau fals crescute,
în funcţie de variantele de Hb patologică (Hb C, D, F, E,
S-siclemia). Astfel, siclemia, HbC sau D în concentraţii crescute
dau valori fals scăzute, în timp ce creşterea Hb fetale (F) dă
reacţii fals crescute.
3. Uremia, prin creşterea Hb carbamilate, dă reacţii fals crescute .
4. Alcoolismul cronic creşte valoarea HbA1c.
5. Dozele mari de aspirină, administrate timp îndelungat pot determina
creşterea valorilor măsurate.
Metodele moderne de dozare a HbA1c pot face corecţia pentru ma-

joritatea variantelor de hemoglobină patologică.
Clinicianul trebuie să cunoască situaţiile care interferă cu dozarea A1c

şi să ţină cont de acestea în interpretarea rezultatelor.
105
Valori de referinţă
Deoarece în momentul de faţă nu s-a ajuns la o standardizare la ni-
vel internaţional pentru dozarea HbA1c şi datorită metodelor foarte diferite
utilizate, intervalul de referinţă este diferit de la un laborator la altul. De ace-
ea, fiecare laborator trebuie să-şi precizeze propriul interval de referinţă, în
funcţie de care clinicianul să facă interpretarea rezultatelor. De asemenea se
recomandă ca în cazul urmăririi în dinamică a HbA1c dozarea să fie efectuată
în limita posibilităţilor în acelaşi laborator prin utilizarea aceleaşi metode,
aceleaşi standardizări şi în consecinţă prin raportarea la acelaşi interval de
referinţă.
În general intervalul de referinţă pentru persoanele fără diabet se
situează între 4-6%.
Indicaţii de utilizare a HbA1c

1. Evaluarea şi monitorizarea echilibrului glicemic la persoanele diagno-
sticate anterior cu diabet zaharat.
Ritmul de dozare a A1c este stabilit de către clinician, ţinând cont
şi de posibilităţile financiare ale sistemului asigurărilor de sănătate (ideal se
recomandă dozarea la fiecare trei luni). Obiectivul terapeutic recomandat
de ghiduri pentru A1c este în general ≤6,5(7)% dar trebuie individualizat în
funcţie de caracteristicile pacientului. Detalii vor fi prezentate în capitolul 75
- Îngrijirea persoanelor cu DZ: principii, obiective şi strategia generală.
2. Diagnosticul diabetului zaharat
Utilizarea A1c ca metodă de diagnostic a diabetului zaharat a fost
propusă în 2009 de un Grup de experţi ai American Diabetes Association
(ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) şi In-
ternational Diabetes Federation (IDF), propunerea fiind adoptată oficial
până în prezent doar de ADA în Clinical Practice Recommendations din
ianuarie 2010.
Valori ale A1c≥6,5% permit stabilirea diagnosticului de diabet zaha-
rat, iar valorile de ≥6 şi <6,5% semnifică un risc crescut pentru apariţia diabe-
tului. Detalii asupra indicaţiilor şi limitelor utilizării A1c în diagnosticul dia-
betului zaharat vor fi prezentate în capitolul 55- Diabetul zaharat- Screening
şi diagnostic.
106
3.3.6. Monitorizarea continuă a glucozei [9]

Monitorizarea continuă a glucozei (Continuous Glucose Monitoring
System- CGMS) este o metodă relativ nou introdusă în arsenalul de mijloace
de evaluare a controlului glicemic.
Principiile metodei constau în utilizarea unor sisteme de înregistrare
continuă a valorilor glucozei din spaţiul interstiţial, la nivel abdominal, cu po-
sibilitatea ulterioară de descărcare a datelor în computer şi vizualizare grafică.
Sunt compuse din senzor, un electrod platinat implantabil subcutanat în regiu-
nea abdominală şi un modul de colectare a datelor, reprezentat de un monitor
şi un soft propriu, prin care datele sunt descărcate în calculator, sub formă de
grafic. Prin încărcătura enzimatică pe care o are (glucozo-oxidaza), senzorul
măsoară nivelul glucozei în lichidul interstiţial, prin generarea de impulsuri
electrice, transformate apoi şi stocate ca valori ale glucozei, în modulul de
colectare. Acesta calculează media nivelurilor de glucoză din lichidul inter-
stiţial la fiecare 10 secunde şi înregistrează o valoare a glucozei cuprinsă între
40 – 400 mg/dl la interval de 5 minute, însumând 288 determinări pe 24 ore.
Senzorul implantabil poate funcţiona timp de 3 zile după care datele sunt des-
cărcate şi vizualizate pe computer.
În cazul altor sisteme, cele aproximativ 864 de măsurători ale gluco-
zei timp de trei zile sunt transmise prin unde radio monitorului care afişează
valorile glucozei în timp real.
Detalii asupra indicaţiilor utilizării CGMS, avantajelor pe care acest
sistem le are comparativ cu alte metode, precum şi descrierea sistemelor afla-
te în uz la ora actuală vor fi prezentate în capitolul 89 - Monitorizarea curentă,
automonitorizarea, autocontrolul şi monitorizarea glicemică continuă; evalu-
area periodică.
În figura 3.1. este prezentat spre exemplificare un grafic obţinut prin
CGMS la un pacient cu diabet zaharat tratat, cu o valoare a hemoglobinei
glicate de 8,4%.
107
Figura 3.1. Valorile glicemiei înregistrate prin sistemul de glucomonitorizare continuă (CGMS) [date
din archiva Centrului Medical Unirea Cluj Napoca]
Glucose Sensor Profile

Modal Day
400
350
300
Glucose Concentration (mg/dL)
250
9-May-07
200
10-May-07
11-May-07
150
12-May-07
100
50
-50
12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM
Time
3.4. EVALUAREA INSULINOREZISTENŢEI ŞI INSULINOSECREŢIEI
Evaluarea insulinorezistenţei şi insulinosecreţiei au la bază măsurarea

insulinei şi peptidului C în plasma venoasă.
3.4.1. Metode de determinare a insulinemiei

Măsurarea insulinemiei se poate face prin mai multe metode de labo-
rator, dintre care cele mai frecvent utilizate sunt metodele imunologice de tip
EIA, ELISA şi RIA. În prezent există demersuri de standardizare a măsurării
insulinemiei prin Insulin Standardization Workgroup care a fost înfiinţat în
2004 de către American Diabetes Association în colaborare cu alte organisme
ştiinţifice- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disea-
ses (NIDDK), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European
Association for the Study of Diabetes (EASD) şi International Federation of
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Metoda de referinţă
propusă este isotope dilution-liquid chromatography-electrospray ionization-
tandem mass spectrometry (IDMS) [2, 10].
108
3.4.2. Metode de determinare a peptidului C

Măsurarea peptidului C se face tot prin metode imunologice din care
vom menţiona electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) şi enzyme
immunoassay (EIA). Ca şi în cazul insulinei plasmatice, determinarea pepti-
dului C nu beneficiază de standardizare internaţională, ceea ce face dificilă
compararea rezultatelor de la laboratoare diferite [2].
Interpretarea şi semnificaţia clinică a determinării insulinei şi peptidu-
lui C se vor detalia în cele ce urmează.
3.4.3. Evaluarea insulinorezistenţei

Insulinorezistenţa este un mecanism important al fiziopatologiei di-
abetului zaharat şi un marker central în obezitate, sindrom metabolic şi boli
cardiovasculare. Din acest motiv, cuantificarea insulinosensibilităţii/ insuli-
norezistenţei are o importanţă certă nu numai în studii epidemiologice sau
investigaţii clinice, ci pătrund din ce în ce mai mult şi în practica clinică
curentă.
Metodele de evaluare a insulinosensibilităţii pot fi clasificate în [11]:
1. metode directe: clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic şi testul de
supresie al insulinei
2. metode indirecte: frequently sampled intravenous glucose tolerance
test (FSIVGTT)
3. indici-surogat: QUICKI, HOMA, 1/insulin, Matsuda, etc.
Unele dintre aceste metode se aplică în starea bazală, altele sunt teste
dinamice. Metodele directe şi cele indirecte sunt metode mai complexe şi
mai laborioase, fiind utilizate mai ales în scop de cercetare, în timp ce indi-
cii-surogat sunt mai simplu de determinat şi ar putea avea un rol în evaluarea
completă a persoanelor cu diabet sau prediabet.
1. Metodele directe de evaluare a insulinorezistenţei
Clamp-ul hiperinsulinemic-euglicemic
Metodologie
Tehnica clamp-ului glicemic a fost dezvoltată de DeFronzo et al. [12]
şi este în prezent acceptată ca metodă de referinţă pentru determinarea insu-
linosensibilităţii.
După un repaus alimentar nocturn, se aplică o infuzie intravenoasă de
109
insulină la o rată constantă de 5-120 mU·m–2·min–1 (doza pe suprafată corpo-

rală şi pe minut). Această rată de infuzie a insulinei conduce la obţinerea unei
insulinemii constante care este superioară insulinemiei bazale (hiperinsuline-
mie) şi care va produce o creştere a preluării glucozei la nivelul musculaturii
scheletice şi ţesutului adipos, în timp ce producţia hepatică de glucoză (PHG)
va fi inhibată. În aceste condiţii, se administrează o infuzie intravenoasă de
glucoză 20% într-o rată variabilă, reglată astfel încât valorile glicemice să se
menţină în limite normale (euglicemie). Ajustarea ratei de infuzie a glucozei
(glucose infusion rate- GIR) se face pe baza determinării glicemiei la 5-10
minute. În paralel, se administrează şi o soluţie de fosfat de potasiu care să
prevină hipopotasemia indusă de hiperinsulinemie şi creşterea preluării peri-
ferice a glucozei.
După câteva ore de perfuzie constantă de insulină, se va obţine o stare
de echilibru (steady-state) a insulinemiei, glucozei plasmatice şi ratei de infu-
zie a glucozei (GIR). În această stare de echilibru, rata de infuzie a glucozei
este egală cu rata de preluare a glucozei (M).
Indexul de insulinosensibilitate- insulin sensitivity index (SI) este un
index derivat din clamp-ul euglicemic şi se calculează ca
SIClamp = M/(G x ΔI), unde M este ajustată în funcţie de G (concentraţia glu-
cozei în faza de steady-state) şi ΔI (diferenţa între concentraţia insulinei în
stare bazală şi în starea de steady-state) [13].
Testul de supresie al insulinei (Insulin Suppression Test)

Metodologie
Testul de supresie al insulinei este o metodă directă de evaluare a insu-
linosensibilităţii descrisă prima dată de Shen et. al. [14] în 1970 şi modificată
de Harano et. al.[15].
Testul are loc după repaus alimentar nocturn. Pentru supresia secreţiei
endogene de insulină şi glucagon se aplică o infuzie cu somatostatin (250
µg/h) sau cu un analog de somatostatin-octreotide (25 µg bolus, urmat de 0,5
µg/min). Simultan, se aplică o infuzie cu insulină (25 mU·m–2·min–1) şi una
cu glucoză (240 mg·m–2·min–1) timp de 3 ore. Măsurarea glicemiei şi insuli-
nemiei se face la interval de 30 minute în primele 2,5 ore şi la intervale de 10
minute între minutele 150 şi 180 ale testului de supresie. Faza de steady state
se obţine între minutele 150 şi 180 de la iniţierea testului de supresie, iar con-
centraţiile de insulină şi glucoză din această perioadă se numesc steady-state
110
plasma insulin (SSPI) şi steady-state plasma glucose (SSPG).

SSPI este în general similară la toţi subiecţii, în timp ce valoarea SSPG
va fi mai mare la subiecţii insulinorezistenţi decât la cei insulinosensibili.
Astfel, testul de supresie al insulinei permite o măsurare directă a abilităţii
insulinei exogene de a media preluarea glucozei administrate intravenos în
condiţiile în care secreţia endogenă a insulinei este inhibată.
2. Metode indirecte de evaluare a insulinorezistenţei
Minimal Model Analysis of Frequently Sampled Intravenous Glucose To-

lerance Test (FSIVGTT)
Metodologie
Modelul minimal a fost dezvoltat în 1979 de către Bergman et al [16]
şi permite o evaluare indirectă a insulinosensibilităţii derivate din valorile
glicemiei şi insulinemiei din cursul unui test de toleranţă la glucoză intrave-
noasă.
Testul se efectuează dimineaţa după repaus alimentar nocturn. Gluco-
za se administrează într-un bolus intravenos de 0,3 g/kg greutate corporală,
infuzat în 2 minute (infuzia începe la T0). În prezent se utilizează o variantă
modificată a FSIVGTT în care se administrează şi o infuzie de insulină (4
mU·kg–1·min–1) timp de 5 minute, începând cu 20 minute după administrarea
glucozei [17, 18] sau unele variante utilizează tolbutamid în loc de insulină
pentru a stimula secreţia endogenă de insulină [19]. Glicemia şi insulinemia
se determină la –10, –1, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 14, 16, 20, 22, 23, 24, 25,
27, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120, 160 şi 180 minute. Valorile glicemiei
şi insulinemiei se introduc apoi într-un program computerizat MINMOD care
generează un index de insulinosensibilitate (SI).
3. Indici de evaluare a insulinorezistenţei
A. Indici de evaluare a insulinorezistenţei în condiţii bazale
1/ insulinemia bazală
Este un index utilizat în cazul subiecţilor cu toleranţă normală la
glucoză, la care creşterea insulinemiei bazale (cu menţinerea valorilor glice-
mice în limite normale) corespunde unei creşteri a insulinorezistenţei. Astfel,
111
o valoare mică a acestui index exprimă un status de insulinorezistenţă. În ca-

zul subiecţilor cu scăderea toleranţei la glucoză sau diabet zaharat, utilizarea
indexului 1/insulinemie bazală este inadecvată deoarece nu ia în considerare
reducerea rezervei pancreatice de insulină în condiţii de hiperglicemie [20].
Homeostasis model assessment (HOMA)

Homeostasis model assessment (HOMA), dezvoltat în anul 1985, este
un model de interacţiune între dinamica glucozei şi a insulinei, utilizat pen-
tru predicţia concentraţiilor de glucoză şi insulină în stare bazală, aplicabil
în cazul unor combinaţii diverse între un anumit nivel al insulinorezisten-
ţei, respectiv funcţiei betacelulare [21]. Modelul se bazează pe existenţa unui
feedback între ficat şi celula beta, în sensul că nivelele glucozei sangvine sunt
reglate de către producţia hepatică de glucoză dependentă de insulină, iar
nivelele insulinemiei sunt dependente de răspunsul pancreatic betacelular la
nivelele de glucoză.
Indicii rezultaţi din acest model sunt HOMA-IR (index de insulinore-
zistenţă), respectiv HOMA-B (index al funcţiei betacelulare).
HOMA-IR = insulinemie bazală (µU/ml) × glicemie bazală (mmol/l)/22,5
unde 22,5 este un factor de normalizare, fiind egal cu insulinemia bazală nor-
mală de 5 µU/ml înmulţită cu glicemia bazală normală de 4,5 mmol/l.
HOMA-B = [20 x insulinemie bazală (µU/ml)]/[glicemie bazală
(mmol/l)-3,5]
Valorile considerate normale sunt HOMA-IR= 1 şi HOMA-B=100%.
Deoarece insulinemia bazală are în general o distribuţie anormală,
se recomandă utilizarea logaritmului HOMA-IR (log (HOMA-IR) în cazul
subiecţilor cu scăderea toleranţei la glucoză, diabet, alte condiţii asociate cu
insulinorezistenţă [22].
O variantă actualizată este HOMA2, un model computerizat care ia în
considerare atât variaţiile în condiţii de hiperglicemie ale producţiei hepatice
de glucoză şi secreţiei de insulină, cât şi eliminarea urinară a glucozei [23].
Parametrii obţinuţi prin utilizarea acestui model sunt HOMA%S (index de
insulinosensibilitate, care este inversul HOMA-IR) şi HOMA%B (echiva-
lent cu HOMA-B). Un avantaj al HOMA2 este faptul că permite utiliza-
rea în ecuaţie atât a valorilor insulinemiei obţinute prin metode specifice, cât
şi a valorilor obţinute prin metode RIA (Radio Immuno Assays), mai puţin
specifice care includ şi proinsulina. De asemenea, în HOMA2 se poate utiliza
112
şi valoarea peptidului C. Modelul HOMA2 poate fi accesat la adresa http://

www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php
Dacă la acelaşi subiect sunt disponibile atât insulinemia cât şi peptidul
C, se recomandă utilizarea peptidului C pentru calcularea HOMA-B, respec-
tive a insulinemiei pentru calcularea HOMA-IR [24].
Ecuaţiile HOMA-IR şi HOMA-B pot fi utilizate pentru compararea
unor populaţii diferite, precum şi pentru examinarea modificărilor longitu-
dinale (în timp), dar atunci când se urmăreşte estimarea în cifre absolute a
insulinorezistenţei sau funcţiei betacelulare este recomandabil utilizarea mo-
delului computerizat HOMA2 [24].
Situaţii în care se recomandă utilizarea modelului HOMA [24]
1. Evaluarea modificărilor funcţiei betacelulare şi a insulinorezistenţei
în studii longitudinale (exemplu UKPDS- United Kingdom Prospec-
tive Diabetes Study [25])
2. Studii epidemiologice transversale
3. Studii la nivelul populaţiilor cu toleranţă normală la glucoză- (a) per-
mit compararea IR şi funcţiei betacelulare cu cele de la persoane cu
scăderea toleranţei la glucoză; (b) colectarea de date longitudinale ale
subiecţilor care dezvoltă în timp scăderea toleranţei la glucoză
4. Studii de fiziologie- pot fi combinate cu evaluări în condiţii dinamice
(clampuri, studii de stimulare intravenoasă sau orală- IVGTT, TTGO).
5. Studii la nivel individual- pentru evaluarea modificărilor insulinosen-
sibilităţii şi funcţiei betacelulare în timp, sau pentru a stabili care din
cele 2 mecanisme (reducerea insulinosensibilităţii sau funcţiei betace-
lulare) predomină la un anumit subiect.
Precauţii în utilizarea şi interpretarea modelului HOMA [24]
1. Comparaţia populaţiilor de origini etnice diferite- poate fi realizată,
dar numai în condiţiile examinării şi a subpopulaţiei cu toleranţă
normală la glucoză, pentru stabilirea valorii normale a HOMA%B
specifice fiecărui grup etnic
2. Subiecţii cu diabet zaharat insulinotratat- nu există date care să vali-
deze utilizarea HOMA%S în această situaţie, dar studiile sunt în curs
de desfăşurare. Atunci când se doreşte calcularea HOMA%B, se va
utiliza valoarea peptidului C, dar nici această situaţie nu este validată
prin studii publicate până la această dată.
3. Calcularea HOMA%B la subiecţii aflaţi sub tratament cu secretagoge
113
trebuie să ţină cont de faptul că acest index descrie activitatea celu-

lei beta, nu integritatea sa funcţională. Astfel, în UKPDS [25] a fost
raportată în primul an de observaţie o creştere a funcţiei betacelulare
(de la 46 la 78%), urmată apoi de un declin progresiv la 52% după 6
ani (respectiv un declin de aproximativ 5% pe an, similar cu cel înre-
gistrat la grupul tratat numai cu dietă). Acest exemplu arată că indexul
HOMA%B reflectă secreţia de insulină (în acest caz stimulată de tra-
tamentul cu secretagoge) şi nu integritatea funcţională a celulei beta.
Utilizarea incorectă a modelului HOMA
1. Raportarea izolată a HOMA%B, fără a se ţine cont şi de gradul de
insulinosensibilitate.
2. Utilizarea în studii pe animale, unde modelul nu a fost validat.
Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI)

Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI) este derivat
dintr-un model matematic şi reprezintă un index de insulinosensibilitate pre-
cis şi reproductibil, cu o bună valoare predictivă pozitivă [26, 27].
QUICKI = 1/[log (insulinemie bazală, µU/ml) + log (glicemie bazală, mg/dl)].
Prin transformarea logaritmică, QUICKI prezintă o mult mai bună
corelaţie liniară cu SIclamp (r 0.8–0.9) decât SI derivat din modelul minimal
sau decât HOMA-IR. Totuşi, cei doi indici-surogat sunt corelaţi din punct de
vedere matematic, QUICKI fiind proporţional cu 1/log (HOMA-IR) [22, 24].
QUICKI prezintă o corelaţie lineară excelentă cu indicii derivaţi din
clamp la diverse populaţii: indivizi sănătoşi, obezitate, diabet, hipertensiune
şi multe alte stări de insulinorezistenţă [28-32], fiind un bun index de evalu-
are a insulinosensibilităţii, cu avantajul de a fi simplu, puţin costisitor, uşor
de aplicat în largi studii epidemiologice [22]. Alţi autori nu văd însă avantaje
deosebite ale utilizării QUICKI comparativ cu log(HOMA-IR), considerând
că cei doi parametri sunt practic superpozabili, având aceleaşi avantaje şi
dezavantaje [24].
B. Indici de evaluare a insulinorezistenţei în condiţii dinamice

Indicii de insulinorezistenţă derivă din teste dinamice, cum sunt testul
de toleranţă la glucoză orală (TTGO), testul mesei standard sau testul de to-
leranţă la glucoză intravenoasă. Au fost descrişi mai mulţi indici derivaţi din
aceste teste cum sunt: indicele Matsuda [33], indicele Stumvoll [34], indicele
114
Avignon [35], indicele de insulinosensibilitate la glucoză orală [36], indicele

Gutt [37] sau indicele Belfiore [38].
Fiecare din aceste teste utilizează anumite protocoale de determinare
a glucozei şi insulinei, în diferite momente ale TTGO sau mesei standard.
Principiul acestor teste este faptul că nivelele glucozei sangvine după încăr-
carea cu glucoză sau masa standard sunt mediate de un complex de procese
dinamice care includ absorbţia glucozei, mecanisme neurohormonale, meca-
nisme incretinice, secreţia de insulină şi efectele metabolice ale insulinei ce
determină echilibrul între utilizarea periferică a glucozei şi producţia hepatică
de glucoză [22].
Indexul de insulinosensibilitate Matsuda

Este un index de insulinosensibilitate propus de Matsuda şi DeFronzo
[33] care estimează insulinosensibilitatea hepatică şi musculară pe baza date-
lor obţinute în cursul TTGO.
Formula de calcul este:
ISI(Matsuda) = 10.000/ √[(Gbazală x Ibazală) x (GTTGOmedie x ITTGOmedie)],
unde glicemia (G) şi insulinemia (I) bazală sunt recoltate la momentul 0 al
TTGO (înainte de administrarea glucozei), iar mediile reprezintă media arit-
metică a valorilor din cursul TTGO (la 0, 30, 60, 90 şi 120 minute)
ISI(Matsuda) este corelat într-o măsură rezonabilă cu insulinosensibilita-
tea determinată prin clamp (r=0,73).
O variantă a indexului Matsuda este cea în care în loc de media glice-
miilor şi insulinemiilor din cursul TTGO se utilizează valorile glicemiei (G30)
şi insulinemiei (I30) la 30 minute după ingestia de glucoză [39].
ISI(Matsuda modificat) = 10.000/ √[(Gbazală x Ibazală) x (G30 x I30)]
Un index care incorporează indexul Matsuda sau Matsuda modificat
este indexul de insulinosecreţie/insulinorezistenţă (denumit şi disposition in-
dex), care a demonstrat o putere predictivă excelentă pentru riscul de apariţie
al diabetului zaharat tip 2 [39] şi care se calculează cu formula:
Index de insulinosecreţie/insulinorezistenţă=[(I0–30/G0–30 sau I0–120/G0–120)]
x [ISI(Matsuda) sau ISI(Matsuda modificat) ]
Indexul Gutt ISI (0,120)

ISI (0,120) este tot un index derivat din valorile obţinute la TTGO în
momentele 0 şi 120 minute [40]. Formula de calcul este
115
ISI (0,120) = MCR/log MSI = m/MPG/log MSI, unde

MCR (metabolic clearance rate) = m/MPG unde
MPG (mean plasma glucose) este media valorilor glicemiei de la momentul
0 minute şi 120 minute
m(rata de preluare a glucozei în ţesuturile periferice, mg/min) =
[75,000 mg + (G0 –G120) x 0.19 x Greutatea (kg)]/120 min.
MSI, mU/l ( mean serum insulin) este media valorilor insulinemiei plasmatice
din momentul 0 şi 120 minute la TTGO.
Indexul Gutt corelează bine cu insulinosensibilitatea evaluată prin
clamp (r = 0.63) [40]. Într-un studiu prospectiv ce a inclus un mare număr de
persoane, indexul Gutt a avut cea mai înaltă valoare predictivă pentru diabe-
tul tip 2 comparativ cu alţi indici derivaţi din teste dinamice [41].
Interpretarea indicilor de insulinorezistenţă

Interpretarea indicilor de insulinorezistenţă nu este un demers foarte
simplu, deoarece trebuie luate în considerare cel puţin 3 aspecte:
1. corelaţia indicilor-surogat cu insulinosensibilitatea derivată din
măsurători directe (clamp) sau indirecte (FSIVGTT)
2. valoarea predictivă pentru riscul de apariţie al diabetul zaharat tip 2 al
diverşilor indici-surogat
3. interpretarea unei valori individuale pentru clasificarea unui anumit in-
divid ca insulinorezistent în condiţiile în care practic nu există în acest
moment un interval de referinţă pentru nici unul dintre indicatori.
Primele două aspecte au fost revizuite într-o analiză din 2007, care
a comparat atât corelaţia dintre indicii-surogat şi indicele de insulinosensi-
bilitate Si obţinut din FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose
Tolerance Test), cât şi valoarea predictivă pentru apariţia diabetului zaharat
tip 2 [41]. Concluzia acestor analize a fost că:
• nu există diferenţe majore în ceea ce priveşte corelaţia între diverşi
indici-surogat cu indexul de insulinosensibilitate Si obţinut din
FSIVGTT (Frequently Sampled Intravenous Glucose Tolerance Test),
o corelaţie ceva mai bună fiind obţinută în cazul indicilor derivaţi din
teste dinamice.
• valorile AROC (area under the receiving operator curve) care exprimă
abilitatea fiecărui index analizat ca predictor al apariţiei diabetului za-
harat tip 2 arată că cea mai mare AROC (78,5%) o realizează indexul
116
Gutt ISI(0,120), fiind considerat astfel cel mai bun predictor pentru
diabet. Alţi indici frecvent utilizaţi în studii epidemiologice cum sunt
QUICKI (AROC=72,5%) sau HOMA-IR (62,8%) au o putere pre-
dictivă mai mică, situaţia fiind similară dacă examinăm riscul relativ
pentru diabetul zaharat al fiecărui index. Aceste date pot fi utile atunci
când se stabileşte utilizarea unui anumit index în studii ce examinează
riscul de dezvoltare a diabetului zaharat la nivel populaţional.
Interpretarea valorii indicilor de insulinorezistenţă la nivel individual

(reprezentând practic aplicabilitatea clinică a acestor indici) este în prezent un
subiect în curs de clarificare. Aşa cum se recomandă în cazul HOMA, inter-
pretarea trebuie să ţină cont de valorile specifice obţinute la fiecare populaţie,
valori care însă nu sunt întotdeauna disponibile.
Într-un articol recent publicat se statutează faptul că în prezent nu
există o aplicabilitate clinică pentru aceşti indici şi că nu există criterii prin
care un anumit individ să poată fi clasificat ca fiind insulinosensibil sau insu-
linorezistent sau ca având o reducere uşoară, moderată sau severă a secreţiei
de insulină [42].
Una din puţinele recomandări practice ale interpretării indicilor de in-
sulinorezistenţă este cea derivată din analiza a peste 2000 de cazuri din 17
site-uri europene, San Antonio-Texas şi indieni Pima [43].
Insulinorezistenţa poste fi diagnosticată în următoarele situaţii:

• IMC >28,9 kg/m2 şi insulinorezistenţă din homeostasis model
assessment (HOMA-IR) >4,65, sau
• IMC >27,5 kg/m2 şi HOMA-IR >3,60.
Valorile insulinemiei bazale corespunzătoare celor două valori ale
HOMA-IR sunt 20.7 şi respectiv 16.3 μU/ml.
3.4.4. Evaluarea funcţiei beta-pancreatice în diabetul zaharat tip 1

Metodele de evaluare ale funcţiei beta-celulare în diabetul zaharat tip
1 sunt [44, 45]:
1. Insulinemia
Concentraţia insulinei plasmatice după stimularea cu glucoză intrave-
noasă (IVGTT) sau orală (TTGO) sunt utile în evaluarea secreţiei de insulină
117
la subiecţi cu risc înainte de dezvoltarea clinică a diabetului. Suma insuline-

miei plasmatice la 1 şi 3 minute după testul cu glucoză IV a fost corelată cu
riscul de a progresa de la diabet preclinic la forma clinic-manifestă. Metoda
nu este de utilitate clinică la pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat tip 1.
2. Peptidul C
Peptidul C, cosecretat cu insulina în concentraţii echimolare, are un
timp de înjumătăţire mai mare decât insulina şi poate fi măsurat cu mai multă
acurateţe, nefiind influenţat de tratamentul cu insulină exogenă. Pe de altă
parte, timpul de înjumătăţire crescut al peptidului C face ca evaluarea modifi-
cărilor insulinosecreţiei în condiţii de stimulare să fie mai dificilă.
3. Stimularea insulinosecreţiei prin alte metode decât încărcarea cu
glucoză
După diagnosticarea diabetului zaharat tip 1 pot fi aplicate teste de
stimulare cu glucagon (1 mg IV, cu măsurarea peptidului C la 6 min după ad-
ministrarea de glucagon), masă-test standard (cantitate în funcţie de greutate)
- cele mai frecvent aplicate sau cu arginină sau tolbutamid (mai rar utilizate).
În cursul testului se determină peptidul C în condiţii bazale şi în anumite mo-
mente post-stimulare.
Utilitate clinică
• Urmărirea persoanelor cu risc crescut de dezvoltare a DZ tip 1, mai
ales în cursul studiilor de prevenţie.
• Urmărirea funcţiei beta-celulare la pacienţii diagnosticaţi cu DZ tip
1, mai ales în studii intervenţionale cu diverşi compuşi care ar putea
stopa declinul funcţiei beta-celulare.
• Diagnosticul diferenţial între DZ tip 1 şi 2- valorile prezente în dia-
betul zaharat tip 1 sunt în general peptid C bazal<0,2 nmol/l şi peptid
C stimulat<0,3 nmol/l. Evoluţia clinică şi răspunsul la tratament pot
suplini însă determinarea peptidului C.
• Factor predictiv pentru un control metabolic mai favorabil şi risc mai
redus de complicaţii când valoarea stimulată este > 0,2 pmol/ml (date
din DCCT).
118
3.5. EVALUAREA AUTOIMUNITĂŢII ÎN DIABETUL ZAHARAT
În diabetul zaharat tip 1 au fost identificate peste 20 de autoantige-

ne, dar dintre acestea patru sunt considerate de interes: islet cell cytoplasmic
(ICA), insulin (IAA), glutamic acid decarboxylase (GADA) şi IA2/ICA512
autoantigen (IA2A) [2, 46].
Metode de dozare
Este important ca dozările de autoanticorpi să fie efectuate într-un la-
borator acreditat care desfăşoară un program corespunzător de control a cali-
tăţii [2, 46, 47].
Autoanticorpii ICA se determină prin imunofluorescenţă indirectă pe
secţiuni îngheţate de pancreas. ICA măsoară gradul de legare a imunoglobu-
linelor de celulele insulare şi sunt comparaţi cu un ser standard produs de Im-
munology of Diabetes Workshop group. Se exprimă în unităţi JDF (Juvenile
Diabetes Foundation). Nivelele pozitive sunt considerate la valori de 10 JDF
determinate în două ocazii separate sau >20 JDF într-o singură ocazie; aceste
nivele sunt asociate cu risc crescut de DZ tip 1 autoimun.
Autoanticorpii antiinsulină (IAA) se dozează prin metode radioizoto-
pice. Rezultatul este pozitiv când legarea de anticorpi este mai mare decât 2
(3) x deviaţia standard (DS) pentru persoanele sănătoase. Multe laboratoare
au ca valoare-prag 80-110 miliunităţi/L.
Autoanticorpii IA-2A şi GAD65A se dozează printr-o micrometodă du-
ală şi prin RIA (radioimună), în prezent fiind disponibile mai multe meto-
de comerciale. IA-2A, IA-2βA şi GAD65A sunt consideraţi pozitivi la valori
>99.7% (3 DS) din valori de la subiecţii sănătoşi.
Începând cu anul 2003 s-a desfăşurat Diabetes Autoantibody Stan-
dardization Program, care în 2008 a concluzionat că metodele de dozare a
GADA şi IA-2A pot fi considerate ca metode cu performanţă conform stan-
dardelor [47].
Indicaţii de dozare [2, 46]
• Screening-ul membrilor de familie non-diabetici care doresc să devi-
nă donatori de pancreas pentru o rudă cu diabet zaharat tip 1 autoimun
care are indicaţie de transplant
• Dozarea autoanticorpilor poate fi utilă în stabilirea terapiei optime,
deoarece autoanticorpii pozitivi sugerează că terapia cu insulină este
cea mai adecvată. Invers, negativitatea autoanticorpilor la copii sau ti-
119
neri poate sugera că este posibil controlul diabetului prin terapie orală.
• Pozitivitatea autoanticorpilor poate modifica atitudinea terapeutică la
adulţii clasificaţi ca având diabet tip 2 sau în cazul copiilor cu hiper-
glicemie tranzitorie.
Detalii asupra autoimunităţii din diabetul zaharat vor fi prezentate în ca-

pitolul 54 – Diabetul zaharat: etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie.
3.6. ANALIZE GENETICE ÎN DIABETUL ZAHARAT
Analiza genetică face obiectul capitolului 5 - Genetica, epigenetică în

nutriţie şi bolile metabolice.
De interes din acest punct de vedere în diabetul zaharat poate fi ti-
pizarea HLA, eventual tipizarea genei insulinei şi genei CTLA-4. Utilitatea
acestor investigaţii ar fi în clasificarea unor forme incerte de diabet zaharat, ca
indicator de risc la persoanele cu autoanticorpi pozitivi sau pentru screening-ul
nou-născuţilor. Nici una din aceste indicaţii nu face parte din rutina clinică [2].
O altă situaţie în care se poate aplica analiza genetică este diabetul de
tip MODY pentru identificarea mutaţiei genetice la pacient şi în familia sa.

3.7. INVESTIGAREA COMPLICAŢIILOR CRONICE SPECIFICE
ALE DIABETULUI ZAHARAT: RETINOPATIE, NEFROPATIE,
NEUROPATIE
3.7.1. Principalele investigaţii necesare pentru diagnosticul complicaţiilor

cronice specifice ale diabetului zaharat.
În tabelul 3.2. sunt prezentate principalele investigaţii necesare pentru

diagnosticul complicaţiilor cronice specifice ale diabetului zaharat.
120
Tabelul 3.2. Investigaţii pentru screening-ul şi diagnosticul complicaţilor cronice specifice ale diabe-
tului zaharat
Retinopatia diabetică [48]
Acuitatea vizuală - prin metode standard, este o etapă obligatorie în evaluarea afectării
oculare.
Oftalmoscopia directă - permite examinarea directă a retinei cu vizualizarea leziunilor
specifice retinopatiei diabetice. Metoda utilizează un oftalmoscop, cu sau fără interpune-
rea unei lentile puternic convergente sau un biomicroscop (lampa cu fantă), aceasta din
urmă necesitând interpunerea între aparat şi ochi a unei lentile de contact sau a unei len-
tile de examinare (lentila cu trei oglinzi). Oftalmoscopul serveşte la examinarea polului
posterior al ochiului (centrul retinei, papila şi macula), în timp ce lentila cu trei oglinzi
este utilizată pentru examinarea periferiei retiniene în caz de risc de dezlipire a retinei. O
dilataţie pupilară prealabilă poate fi obţinută cu ajutorul unor colire midriatice cu scopul de
a permite o viziune mai largă.
Dezavantaje: consumatoare de timp, supusă subiectivităţii examinatorului, urmărirea
evoluţiei în timp este dificilă.
Retinofotografia - constă în fotografierea retinei cu ajutorul unor camere foto speciale, cu
sau fără midriază. Există diferite protocoale (imagine unică, trei câmpuri, şapte câmpuri).
Are avantajul că poate fi efectuată de un tehnician, imaginile sunt stocate pe un suport
electronic, iar medicul oftalmolog poate examina imaginile în detaliu. Oferă posibilitatea
urmăririi sistematice în timp.
Se pot utiliza tehnici de fotografiere monocromatică:
• Lumina albastră creşte vizibilitatea straturilor retiniene anterioare, care sunt aproape
transparente în lumina albă
• Lumina verde creşte vizibilitatea vaselor retiniene şi permite vizualizarea mai bună a
hemoragiilor, drusenelor şi exudatelor. Este utilizată de rutină împreună cu angiofluo-
rografia
• Lumina roşie atenuează pigmentarea retinei şi permite evaluarea mai exactă a coroidei.
Angiofluorografia
Utilizează o cameră de retinofotografie sau un oftalmoscop cu scanare laser care
înregistrează în dinamică, prin imagini seriate (o imagine/secundă), aspectul vaselor reti-
niene după administrarea intravenoasă de fluoresceină. Această tehnică permite practic un
studiu in vivo al circulaţiei retiniene şi este o metodă extrem de valoroasă în detectarea şi
monitorizarea retinopatiei diabetice.
Tomografia în Coerenţă Optică (OCT)
Este o procedură imagistică recent introdusă în practică, oferind imagini directe de secţiuni
prin maculă, reţeaua nervoasă a retinei şi nervul optic. Se utilizează pentru detectarea de
lacune în maculă, edem macular cistoid, acumulare de fluid subretinal sau dezlipiri de
epiteliu pigmentar, dar valoarea sa majoră o constituie posibilitatea de a cuantifica şi moni-
toriza grosimea retinei din edemul macular apărut în cadrul retinopatiei diabetice sau de
alte cauze.
121
Tabelul 3.2. – continuare

Nefropatia diabetică
Dozarea microalbuminuriei
Dozarea proteinuriei
Dozarea creatininei serice
Calcularea ratei de filtrare glomerulară (RFG)
Calcularea sau determinarea
Clereance-ului creatinei
Alte explorări (parametrii acido-bazici)
Detalii ale acestor explorări vor fi prezentate mai jos.
Neuropatia diabetică periferică [49, 50]
Teste de evaluare semicantitativă a sensibilităţii
• Evaluarea sensibilităţii algice (testare cu acul)
• Evaluarea sensibilităţii tactile (cu un tampon de vată)
• Evaluarea sensibilităţii vibratorii (cu diapazonul calibrat)
• Evaluarea sensibilităţii la presiune (cu monofilamentul calibrat de 10g)
Detalii vor fi prezentate în capitolul 62- Neuropatia somatică şi vegetativă.
Reflexe osteo-tendinoase (achilean, rotulian)
Studii de electrofiziologie
Principiul se bazează pe stimularea electrică a diferitelor fibre nervoase şi înregistrarea
vitezelor de conducere nervoasă sau a altor parametrii, cu ajutorul electromiografelor.
• studiul conducerii motorii (starea funcţională a axonilor motoneuronilor alfa),
• studiul conducerii senzitive (starea funcţională a fibrelor senzitive groase - cel puţin
7ľm),
• “unda F” (conducerea motorie în segmentele proximale),
• “reflexul H” (arcul reflex monosinaptic la membrele inferioare) şi
• electromiografia (denervarea musculară ca urmare a distrucţiei axonale şi remodelarea
unităţilor motorii prin reinervare).
Neuropatie diabetică autonomă (vegetativă)- NDA [51]
NDA cardiacă
Se investighează prin testele Ewing, care urmăresc variabilitatea frecvenţei cardiace şi
tensiunii arteriale în cursul a 5 teste:
• Manevra Valsalva
Se măsoară frecvenţa cardiacă (FC) şi presiunea arterială în cursul manevrei Valsalva (ex-
pir forţat cu o presiune de 40 mmHg timp de 15 s). Se calculează raportul între cea mai
mare frecvenţă cardiacă în timpul expirului şi cea mai mică FC după efortul expirator. Un
raport normal este sub 1,20.
• Frecvenţa cardiacă în timpul inspirului profund
Diferenţa FC în expir şi inspir (diferenţa E-I) se determină prin diferenţa între FC maximă
şi minimă la o frecvenţă respiratorie de 6-8 cicluri pe minut. Diferenţa E-I pestse 15 bătăi/
minut este considerată normală.
• Frecvenţa cardiacă la trecerea între clino şi ortostatism
Raportul ‘30:15’ se determină ca raportul între cel mai mic interval R-R la a 15-a bătaie
122

cardiacă şi cel mai mare interval R-R la a 30-a bătaie cardiacă după schimbarea poziţiei.
Raportul normal ‘30:15’ este peste 1,04.
• Tensiunea arterială la trecerea între clino şi ortostatism (după 15 minute de cli-
nostatism). O scădere a TAS în ortostatism cu peste 15 mmHg este considerată
anormală.
• Tensiunea arterială în timpul unui exerciţiu izometric. O creştere a TAD ≤10 mmHg
este considerată anormală.
Primele 3 teste indică mai ales funcţionarea SN parasimpatic (vagal) dar sunt influenţate şi
de tonusul simpatic (mai ales manevra Valsalva), în timp ce variabilitatea tensiunii arteriale
este un indicator al activităţii SN simpatic.
O variantă de testare a NDA cardiacă este analiza variabilităţii cardiace prin analiza
spectrală (power spectral analysis) care utilizează un sistem computerizat ce se bazează pe
divizarea spectrului frecvenţei cardiace în două benzi de frecvenţă: una joasă (0.04–0.15
Hz) şi una înaltă (0.15–0.4 Hz). Regiunea de înaltă frecvenţă este considerată ca marker
al activităţii vagale, iar cea de joasă frecvenţă este influenţată de activitatea simpatică şi
vagală. Predominanţa uneia sau alteia dintre frecvenţe indică tipul de denervare în cadrul
NDA cardiace.
NDA gastro-intestinală
Gastropareza diabetică
• Gastroduodenoscopie pentru excluderea unor obstrucţii pilorice sau de alte cauze
• Manometrie pentru detectarea hipomotilităţii sau spasmului piloric·
• Scintigrafia izotopică pentru măsurarea golirii gastrice pentru solide; această metodă
necesită ingestia unei substanţe solide marcate cu radionuclizi. Golirea gastrică pentru
lichide dă rezultate fals-negative.
• Electrogastrografia detectează anomalii în eliberarea de impulsuri nervoase la nivel
gastro-intestinal (pacemaking), dar rolul său în detecţia gastroparezei este incert.
Constipaţia
• Manometrie anorectală pentru evaluarea tonusului sfincterian şi a reflexului inhibitor
ano-rectal
• Măsurarea timpului de tranzit colonic cu markeri radioopaci administraţi per os
• Colonoscopie, teste de sângerare ocultă pentru excluderea altor cauze.
Diaree
• Nu există teste specifice pentru diagnosticul diareei din cadrul NDA, se vor exclude
alte cauze de diaree.
NDA genitourinară
Disfuncţia erectilă la bărbaţi- investigarea cauzelor hormonale, neurologice, vasculare,
psihogene
• Explorarea hormonală: determinarea testosteronului liber şi total, prolactinei, hor-
monului luteinizant
• Măsurarea tumescenţei peniene nocturne
123

• Măsurarea tensiunii arteriale peniene prin metoda Doppler şi calcularea indicelui
penis-braţ (o valoare <0,7 este sugestivă pentru etiologia vasculară)
• Evaluare neurologică la nivelul S2, S3, S4- tonusul sfincterului anal, sensibilitate
perianală, reflex bulbo-cavernos
• Aplicarea de alte teste de NDA de tip variabilitatea frecvenţei cardiace
• Testul farmacologic la compuşi vasoactivi (papaverină şi prostaglandina E1) înjectaţi
în corpii cavernoşi
• Evaluare psihologică (Minnesota Multiphasic Personality Inventory [MMPI])
Disfuncţia sexuală la femei
• Pletismografie vaginală pentru măsurarea lubrifierii şi secreţiei vaginale.
Vezica neurogenă
• Ecografie post-micţională pentru măsurarea volumului urinar rezidual şi a dilatării de
tract superior urinar
• Cistometrie şi cistogramă micţională pentru măsurarea presiunilor intravezicale.
3.7.2. Dozarea proteinuriei

Tehnicile de evidenţiere a proteinuriei cuprind metode de [1] :
1. depistare a proteinuriei
2. dozare cantitativă
1. Depistarea proteinuriei
Se efectuează pe eşantioane obţinute din urina de dimineaţă, prin
efectuarea sumarului de urină .
Metodele utilizate sunt foarte variate. Cele clasice se bazează pe reacţia
de precipitare a proteinelor la pH acid. În mod frecvent se utilizează preci-
pitarea cu acid sulfosalicilic. În raport cu intensitatea precipitatului format,
rezultatele sunt consemnate fie ca “urme “, fie de la + la +++ oferind astfel şi
un oarecare grad de apreciere semicantitativă. Interpretarea semicantitativă
a proteinuriei prin această metodă obligă la corelarea cu densitatea urinii (de
exemplu un rezultat consemnat cu + într-o urină diluată semnifică o pierdere
mai mare de proteine decât acelaşi rezultat obţinut pe o urină concentrată).
În ultima vreme îşi fac tot mai mult loc în practica de laborator tehni-
cile bazate pe utilizarea bandeletelor reactive. Depistarea proteinuriei se
bazează pe virajul de culoare a bandeletelor impregnate cu reactivi, la pH
acid, cu proteinele încărcate electronegativ (în special albumine). De regulă
limita de jos a sensibilităţii este de 30 –50 mg/dl. Se obţin reacţii fals pozitive
pe urinile cu pH >7 sau în cele cu hematurie (micro- sau macroscopică).
Odată depistată proteinuria se impune dozarea cantitativă a acesteia.
124
2. Dozarea cantitativă a proteinuriei

Dozarea proteinuriei se efectuează pe urina recoltată pe 24 h.
Metodele clasice sunt reacţia biuretului şi reacţia Folin–Lowry. Pe scară tot mai
mare se utilizează metoda Bradford, care este mult mai sensibilă, permite uti-
lizarea unor cantităţi mici de urină nativă (neconcentrată şi nedeproteinizată).
Aceasta tehnică are o sensibilitate foarte mare pentru proteine cu concentraţie
de până la 0,5 g/l.
Surse de eroare în determinarea proteinuriei
1. Cea mai importantă sursă de eroare o constituie recoltarea incorectă a
urinii: recoltarea de obicei pe un interval mai mare sau mai mic de timp (la
începutul recoltării, se goleşte vezica după care se adună întreaga cantitate de
urină emisă în 24 h într-un recipient, inclusiv urina emisă la sfârşitul celor 24
h); recoltarea în recipiente incorect curăţate.
2. Păstrarea urinii: urina recoltată se păstrează într-un loc răcoros; păstrarea la
temperaturi ridicate, mai ales în sezonul cald permite dezvoltarea florei micro-
biene şi apariţia nitriţilor eliberaţi de enterobactericeaee care interferează cu
metodele de dozare. Pentru a evita dezvoltarea florei microbiene se recomandă
spălarea recipientului de recoltare cu o soluţie de azidă de sodiu.(10 mg/l).
3. Prezenţa infecţiei urinare. Se exclud probele care la examenul sumaru-
lui de urină şi a sedimentului urinar relevă prezenţa piuriei. Explorarea este
amânată până după rezolvarea procesului infecţios.
3.7.3. Dozarea microalbuminuriei

Termenul de microalbuminurie defineşte creşterea excreţiei uri-
nare de albumină peste 20 μg/min (20-200 μg/min) sau peste 30 mg/24h
(30-300mg/24h), în cel puţin două din trei eşantioane sterile, non-cetozice de
urină recoltate într-o perioadă de 1-6 luni.
Pentru evidenţierea microalbuminuriei se utilizează tehnici de depi-
stare (screening), (semicantitative) şi tehnici de dozare cantitativă.
1. Tehnici utilizate în screening.
La fel ca şi în cazul proteinuriei, se pot folosi strip-uri (bandelete)
încărcate cu reactivi specifici. Există numeroase firme producătoare, dar gra-
dul de sensibilitate şi specificitate este diferit de la o sursă la alta.
Toate aceste teste se pretează doar pentru screening, pentru că ele au
o marjă mare de eroare, dând frecvent rezultate fals pozitive sau negative.
Avantajul acestor metode constă în preţul relativ redus al reactivilor precum
125
şi în timpul redus de efectuare a analizei.
2. Teste de dozare cantitativă

Microalbuminuria se poate determina doar prin metode extrem de
sensibile, care pot decela cantităţi foarte mici de proteine: ELISA, RIA, imu-
nonefelometria şi/sau turbidimetria, imunodifuzia radială. Tehnicile ELISA
si RIA sunt foarte sensibile dar totodată costisitoare şi necesită o aparatură
sofisticată de dozare. De aceea cel mai utilizate sunt celalte tehnici care au
aproximativ aceeaşi sensibilitate, dar timpi de execuţie diferiţi: imunodifuzia
radială permite furnizarea rezultatelor în aproximativ 24 h iar imunonefelo-
metria şi imunoturbidimetria în decurs de 30-60 minute.
Indiferent de metoda de lucru aleasă pentru dozarea microalbuminu-
riei este necesară recoltarea urinii pe o perioadă fixă. Se recoltează urina pe
24 h dar în situaţiile în care există probleme în recoltarea urinii aceasta poate
fi efectuată şi pe un interval de timp mai scurt (de ex. 3h sau 12 h). În alegerea
intervalului de recoltare trebuie avut în vedere faptul că rata excreţiei urinare
de albumină pe perioada nopţii este mai redusă cu aproximativ 40-50 % com-
parativ cu cea a zilei.
Factori care influenţează dozarea microalbuminuriei:
1. Recoltarea incorectă. Precizarea exactă a cantităţii şi a timpului de recol-
tare sunt deosebit de importante, la fel ca şi în cazul proteinuriei, dar cu
atât mai mult cu cât valorile se raportează la diureza pe minut.
2. Păstrarea în condiţii care să evite contaminarea microbiană (recipiente
curate, depozitate la rece)
3. Infecţia urinară. Aceasta trebuie exclusă prin efectuarea în prealabil a
sumarului şi a sedimentului urinar.
4. Dozarea microalbuminuriei în perioadele de dezechilibru metabolic
marcat.
5. Dozarea în timpul puseelor de HTA
Exprimarea rezultatelor
- pentru urina recoltată pe 24 ore rezultatele se exprima în μg/min sau în
mg/24 h.
- pentru urina recoltată pe un anumit interval de timp (de ex 3h) exprima-
rea se face în μg/min
- pentru eşantioanele din probele recoltate la întâmplare, când nu se cunoaşte
diureza, în explorările screening, rezultatele se exprimă în mg/l.
126
Intervale de referinţă pentru microalbuminurie

- 20-200 μg/min
- 30-300 mg/24h
- 20-200 mg/l
3.7.4. Dozarea creatininei serice. Calcularea clearence-ului la creatinină

sau a ratei de filtrare glomerulară
Dozarea creatininei serice. Este o explorare de rutină în evaluarea
pacienţilor cu diabet zaharat. Trebuie completată de calcularea Clearence-
ului la creatinină sau a ratei de filtrare glomerulară (RFG), ambele fiind mai
specifice pentru identificarea gradelor de insuficienţă renală.
Ecuaţii de calcul:
Clearence-ului la creatinină (ecuaţia Cockcroft-Gault)= [Greutatea corpului
în kg x (140 - vîrsta în ani)] / [72 x creatinina serică în mg/dl] x (0,85 la femei)
RFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (Vârsta)-0,203 x (0,742 la femei) x
(1,212 la afro-americani), unde Scr este creatinina serică în mg/dl.
3.8. INVESTIGAŢII ÎN LIPIDOLOGIE
3.8.1. Dozarea colesterolului, trigliceridelor şi HDL-colesterolului [1]

Determinarea serică sau plasmatică a fracţiunilor lipoproteice prezintă
numeroase variaţii care derivă din două categorii de factori: analitici şi
neanalitici.
a. Factorii analitici
Există numeroşi factori care influenţează concentraţia colesterolului,
trigliceridelor, HDL-colesterolului: metoda de lucru, calitatea reactivilor,
procesarea corectă a probelor, standardizarea, controlul intern şi extern al re-
zultatelor. Dintre aceşti factori, metoda de lucru influenţează în cea mai mare
măsură acurateţea rezultatelor. Se recomandă utilizarea metodelor enzimatice
pentru dozarea diferitelor fracţiuni lipoproteice.
Avantajele pe care le oferă metodele enzimatice pentru determinarea
profilului lipidic au impus utilizarea acestora, în ultimul timp şi în laboratoa-
rele de analize medicale din ţara noastră.
Dintre aceste avantaje enumerăm:

- rapiditate în efectuarea analizelor;
127
- fidelitate în determinarea analizelor;

- netoxicitatea reactivilor;
- folosirea unor cantităţi reduse de reactivi;
- posibilitatea folosirii reactivilor la citirea probelor atât pe spectro
fotometru, cât şi pe autoanalizor;
- reducerea considerabilă a timpului pentru determinarea unei probe;
- utilizarea de kituri de reactivi.
Metodele enzimatice pentru determinarea profilului lipidic, prin na-

tura reactivilor utilizaţi, sub formă de kituri, permit automatizarea proceselor
necesare pentru efectuarea analizelor de laborator.
În conformitate cu normele internaţionale se recomandă controlul in-
tern şi interclinic prin folosirea zilnică a standardelor incluse în kiturile de re-
activi, precum şi folosirea calibratorilor, astfel încât să se obţină un coeficient
de variaţie < 3%.
Biochimia uscată. În practica de laborator în afara metodelor enzi-
matice se pot folosi tehnici de biochimie uscată. Constituenţii chimici sunt
fixaţi pe un suport de plastic. Avantajele acestei metode sunt: timpul foarte
scurt necesar pentru determinări, simplitatea metodei de lucru, folosirea unor
cantităţi mici de probă (5-6 m��
��
l). Metoda este comparabilă cantitativ şi cali-
tativ cu metodele clasice de analiză. Proba de analizat poate fi sânge capilar,
ser sau plasmă. Efectuarea metodei constă în aşezarea probei pe partea activă
a bandeletei, iar în urma reacţiilor chimice are loc o modificare de culoare a
părţii active a bandeletei, care produce o reflectanţă la expunerea la un fasci-
col luminos.
b. Factorii neanalitici
Sursele unor variaţii neanalitice includ factori biologici şi preanalitici.
• Variaţia biologică. Aceasta este datorată unor factori fiziologici
precum şi a stilului de viaţă a fiecărui individ.
• Factorii de variaţie fiziologici
1. Temporali
Lipidele serice şi concentraţia lipoproteinelor variază cu 3-5% într-o
singură zi, fluctuaţii mai mari fiind întâlnite lunar şi anual. Fluctuaţiile diurne,
cu mai mult de 30%, survin în concentraţia trigliceridelor serice în funcţie de
alimentaţie. Dimineaţa creşterea lipidelor totale survine lin, fără a mânca şi
ele pot fi o consecinţă a creşterii lipolizei şi a creşterii sintezei hepatice.
128
2. Sezonieri
Concentraţia colesterolului seric creşte cu 3-5% iarna. S-a constatat
că există o relaţie inversă între concentraţia colesterolului şi temperatura ae-
rului de-a lungul zilei. Există variaţii sezoniere similare în LDL-colesterol şi
tendinţe mai slabe în HDL-colesterol şi în concentraţia trigliceridelor.
3. Vârsta
Odată cu vârsta în lipidele serice survin schimbări considerabile.
Concentraţia colesterolului seric creşte rapid la 155 mg/dl (4 mmol/l) în pri-
mele săptămâni de viaţă, concentraţia trigliceridelor este de asemenea mai
mică la naştere decât la copiii mai mari. La adulţi concentraţiile colesterolului
seric cresc până ating un anumit nivel la 45 de ani în cazul bărbaţilor şi 55
de ani la femei. Concentraţiile colesterolului scad după 70 de ani. Nivelele
LDL-colesterol urmează un model similar, în timp ce HDL-colesterolul este
mai scăzut la bărbaţi decât la femei la toate grupele de adulţi.
4. Ciclul menstrual
Concentraţia colesterolului seric total variază cu 6-9% pe durata ci-
clului menstrual. Nu survin modificări în concentraţia HDL-colesterolului.
5. Graviditatea
Concentraţiile colesterolului seric total scad uşor pe durata prime-
lor 8-12 săptămâni, apoi cresc progresiv până ating concentraţii de apro-
ximativ 30%. Cele mai mari schimbări survin în colesterolul conţinut în
VLDL şi IDL, cu creşteri mai mici în LDL. HDL-colesterolul creşte înainte
de a 24-a săptămână de sarcină după care începe să scadă. Concentraţia tri-
gliceridelor creşte progresiv în cazul gravidelor, mărindu-se de 2-3 ori faţă
de valorile dinaintea sarcinii, concentraţia apo-A creşte cu 30%, iar apo-B
cu 60%.
• Factorii de variaţie determinaţi de stilul de viaţă (dieta, obezitatea,
exerciţiul fizic, consumul de alcool şi cafea), au fost menţionaţi în
capitolul III.
• Variaţia preanalitică.
Variaţia preanalitică este determinată de modul de prelevare şi pre-
parare a probei pentru analiză.
1. Pregătirea pacientului
Concentraţia trigliceridelor creşte în timp de 1 oră de la o masă bogată,
vârful concentraţiei fiind atins la 4 ore, aceasta menţinându-se ridicată peste
9 ore. Lipemia postprandială e mai exprimată în cazul bărbaţilor faţă de fe-
129
mei şi la bătrâni faţă de tineri. Creşterea lipemiei postprandiale este direct

proporţională cu concentraţia trigliceridelor şi concentraţia în apo-B, şi invers
proporţională cu concentraţia de HDL-colesterol. Aceste schimbări revin la
niveluri scăzute după 12 ore.
2. Poziţia corpului
Colesterolul seric şi trigliceridele sunt mai mari când corpul este în
ortostatism comparativ cu poziţia de clinostatism, diferenţa fiind de 9-19%.
Schimbările de poziţie afectează concentraţia trigliceridelor mai mult decât
concentraţia colesterolului. Concentraţia HDL-colesterolului creşte cu 8-10%
când se trece de la clinostatism la ortostatism.
3. Prelevarea probelor
Staza determină creşterea concentraţiei de colesterol seric cu peste
20%, procentul de creştere a concentraţiei trigliceridelor fiind mai mic. Apo-
A şi apo-B cresc în medie cu 4,1% după 2 minute şi cu 9,2% după 5 minute.
4. Anticoagulantul
Anticoagulanţii cu molecule mici (citrat, oxalat), din cauza inducerii
unui transfer osmotic, reduc aparent concentraţia lipidelor plasmatice. S-a
constatat că folosirea heparinei nu are acelaşi efect. EDTA este adesea folosit
ca anticoagulant deşi el cauzează descreşterea cu 3% a colesterolului şi tri-
gliceridelor, aplicându-se un factor de corecţie de 1,03 pentru a transforma
concentraţia colesterolului din plasma recoltată pe EDTA în echivalent al
concentraţiei colesterolului seric.
5. Tipul de probă
Concentraţia colesterolului capilar este cu 4,4-8,7% mai mică decât
concentraţia colesterolului venos.
6. Păstrare
Serul sau plasma se păstrează fără a-şi modifica concentraţia lipidică
o săptămână la 4°C şi 6 luni la -20°C.
Testul chilomicronic
Plasma păstrată timp de 24 h la +4°C capătă un aspect particular în
funcţie de nivelul lipoproteinelor bogate în trigliceride.
Modificarea turbidităţii plasmei este dată doar de creşterea triglicerid-
emiei datorate VLDL, IDL sau chilomicronilor.
Hipercolesterolemia nu modifică aspectul plasmei.
Plasma clară indică valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl.
130
Plasma difuz opalescentă indică valori ale trigliceridelor mai mari de

250 mg/dl.
Plasma difuz lactescentă indică valori ale trigliceridelor mai mari de
500 mg/dl.
Ultimele două situaţii sunt determinate de prezenţa VLDL şi/sau IDL
crescute.
Plasma clară şi supernatantul lactescent (dat de chilomicroni) indică
un nivel al trigliceridelor > 1000 mg/dl ( testul chilomicronic fiind pozitiv ).
Plasma cu supernatant chilomicronic şi infranatant opalescent arată
nivelul trigliceridelor mai mare de 1000 mg/dl, explicate de VLDL crescut şi
prezenţa chilomicronilor.
Determinarea LDL-colesterolului
LDL-colesterolul poate fi calculat cu ajutorul formulei Friedewald*:
col LDL** = col total - HDL col – TG/5 *** ( totul exprimat în mg/dl)
col LDL** = col total - HDL col - TG/2,19*** (totul exprimat în mmol/l)
*formulele nu sunt valabile dacă TG>400 mg/dl (4,6 mmol/l)

**se consideră că aproximativ 10-15% din valoarea calculată a col LDL este
datorată col IDL
*** reprezintă valoarea col VLDL
3.8.2. Dozarea directă a LDL-colesterolului

Metodele de dozare directă a LDL- colesterolului au apărut în anii
1990, dar au devenit mai sensibile în anul 1998 odată cu introducerea metode-
lor de generaţia a treia (metode directe de omogenizare) şi au fost introduse în
practica de rutină. Aceste noi metode utilizează diferite combinaţii fizicochi-
mice de surfactanţi, complexe polimerice sau molecule cu afinitate specifică
ce permit apoi măsurarea directă a colesterolului din LDL după ce celelalte
clase de lipoproteine au fost solubilizate sau blocate [52].
Metodele directe au unele limite cum ar fi: (a) specificitate variabilă
pentru LDL-colesterol care este în general subestimat; (b) includ frecvent şi
colesterolul din VLDL; (c) măsoară doar 31-64% din colesterolul din IDL şi
(d) includ şi lipoproteina (a) într-o proporţie variabilă şi necuantificabilă [52].
Deoarece determinarea directă a LDL-colesterolului este costisitoare,
recomandările actuale sunt de a utiliza formula Friedwald dacă trigliceride-
131
le sunt ≤400 mg/dl şi de a utiliza metoda directă la valori ale trigliceridelor

superioare acestei limite. Această recomandare este însă pusă sub semnul în-
trebării de unele studii care au demonstrat că prin dozarea directă a LDL-
colesterolului se obţin valori semnificativ mai mici decât prin calcularea cu
formula Friedewald (diferenţa fiind de 5,6 mmol/l), ceea ce conduce la înca-
drarea a 20% din persoane într-o clasă de risc inferioară conform Scorului
Framingham [53].
3.8.3. Explorări speciale în lipidologie

Pentru apo-A şi apo-B cel mai des utilizate sunt tehnicile radio-
imunologice dar şi non-izotopice (imunoturbidometrie). Raportul apoB100/
apo A-1 este considerat în unele cercetări ca fiind un indicator mai fidel al
aterogenităţii particulelor lipidice plasmatice, comparativ cu LDL şi HDL-
colesterolul [1, 54].
Pentru determinarea Lp(a) se folosesc metodele imunologice. În unele
studii s-a demonstrat că Lp(a) este un factor de risc independent pentru riscul
de evenimente cardiovasculare [55].
De asemenea este posibilă fenotipizarea apo E2 şi apo C2, dozarea
activităţii lipoproteinlipazei precum şi a activităţii receptorilor LDL [1].
O tehnică nou-introdusă în laboratorul de lipidologie este spectrosco-
pia prin rezonanţa magnetică nucleară protonică prin care se poate determina
simultan numărul şi mărimea particulelor de LDL, VLDL şi HDL. Într-un
studiu prospectiv, valoarea predictivă din punct de vedere al riscului car-
diovascular al profilului lipidic determinat prin rezonanţă magnetică a fost
similară, dar nu superioară, profilului lipidic determinat prin metodele stan-
dard [54].
Aceste explorări nu sunt utilizate în mod curent în practica de labora-
tor datorită costului mare al reactivilor şi aparaturii necesare pentru dozare.
132
3.9. INVESTIGAŢII ÎN OBEZITATE
Investigaţiile din diagnosticul şi evaluarea obezităţii pot fi clasificate

în mai multe categorii, prezentate în tabelul 3.3.:
Tabelul 3.3. Categoriile de investigaţii din diagnosticul şi evaluarea obezităţii:

Categoria Investigaţii
Cu scop de stabilire a • Genetice- pentru depistarea anomaliilor cromozomiale
etiologiei sau a mutaţiilor genetice (detalii în capitolele 5-
Genetica, epigenetică în nutriţie şi bolile metabolice
şi 16- Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie,
morfopatologie)
• Hormonale- pentru depistarea formelor de obezitate
endocrină (detalii în capitolul 17- Obezitatea: tablou
clinic şi paraclinic, forme clinice)
Cu scop în evaluarea • Analiza compoziţiei corpului- prin bioimpedanţă
obezităţii electrică, DXA, tomografie computerizată/RMN,
ecografie, hidrodensiometrie
• Explorări ale factorilor de risc cardiovasculari,
complicaţiilor şi comorbidităţilor (detalii în capitolele
18- Riscurile obezităţii, complicaţii, comorbiditate şi
19- Screening, diagnostic, evaluare)
• Explorarea secreţiei de adipokine- numai în scop de
cercetare
DXA-, dual energy X-ray absorbtiometry; RMN-, rezonanţă magnetică nucleară
3.9.1. Metode de analiză a compoziţiei corpului

Bioimpedanţa electrică
Este o metodă neinvazivă, rapidă, uşor aplicabilă şi de acurateţe în
evaluarea compoziţiei corpului. Metoda se bazează pe rezistenţa mare a apei
totale şi pe reactanţa masei celulare la trecerea curentului electric prin ţesutu-
rile slabe, comparativ cu masa grasă [56-60]. Există mai multe tipuri de apa-
rate de bioimpedanţă electrică. În general electrozii se plasează pe plante şi în
palmă, poziţia corpului fiind ortostatismul sau decubitul dorsal în funcţie de
aparatul utilizat. Impedanţa corpului prezintă variaţii diurne, ceea ce obligă ca
examinarea să se facă la aceeaşi oră.
133
În figura 3.2. este prezentat aparatul InBody şi un buletin de analiză al

acestuia, care măsoară şi afişează următorii parametri:
• Cantitatea de apă intra şi extracelulară
• Cantitatea de proteine, minerale
• Masa musculară
• Masa de ţesut adipos şi procentul de ţesut adipos (valori normale 10-
20%)
• Aria ţesutului visceral (o arie viscerală≥100 cm² este considerată ca
obezitate viscerală)
• Distribuţia masei slabe la nivelul trunchiului, membrelor superioare
şi inferioare.
Figura 3.2. Evaluarea compoziţiei corporale prin bioimpedanţă [http://www.derwenthealthcare.com]
134
Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică

Evaluează in vivo ţesutul adipos subcutanat, ţesutul adipos visceral
şi organele intraabdominale prin imagini secvenţiale ale secţiunilor de mare
rezoluţie şi oferă date referitoare la volumul ţesuturilor. Ele permit estimarea
masei grase şi a masei slabe. Costul metodei şi expunerea la radiaţii în cursul
tomografiei limitează utilizarea lor numai în scop de cercetare [61].
Absorbţiometria cu energie dublă a razelor X (dual energy X-ray ab-

sorbtiometry- DXA)
Se bazează pe atenuarea diferenţială a două fascicule de fotoni după
absorbţia lor în diferite ţesuturi. Ea permite aprecierea compoziţiei trunchiu-
lui şi a membrelor, cu evaluarea a trei compartimente: masa osoasă minera-
lizată, masa slabă (musculară) şi masa de ţesut adipos. Metoda este de mare
acurateţe şi profunzime, cu o iradiere redusă, dar este costisitoare şi se practi-
că numai în cercetare şi în scop de diagnostic [61, 62].
Prima indicaţie de utilizarea DXA a fost diagnosticul osteoporozei şi
osteopeniei unde este considerată metoda de referinţă, dar este de utilitate şi
în evaluarea obezităţii, unde este considerată ca metodă de precizie înaltă.
În figura 3.3. este prezentat un buletin de analiză al compoziţiei cor-
pului obţinută prin DXA.
Figura 3.3. Buletin de analiză al compoziţiei corpului obţinută prin DXA [http://www.leanresearch.com/].
135
Ecografia abdominală
Ecografia abdominală măsoară ţesutul adipos subcutanat dintre tegu-
ment şi linia albă, precum şi masa grasă dintre peritoneu şi coloana vertebrală
lombară. Metoda este neinvazivă, nu reflectă masa grasă intraabdominală şi
oferă informaţii inferioare măsurării circumferinţei abdominale sau a pliului
cutanat abdominal [63].
Hidrodensiometria
Hidrodensiometria estimează volumul şi densitatea corpului aplicând
principiul dublului compartiment şi este considerată metoda standard de aur
în evaluarea compoziţiei corpului. Subiectul este introdus într-un bazin cu
apă după ce a expirat la maxim şi se citeşte greutatea corpului în imersie
totală, din care se scade volumul pulmonar rezidual (măsurat anterior cu apa-
rate speciale). Ulterior se aplică ecuaţia lui Siri pentru a converti densitatea
corpului (obţinută prin cântărirea în imersie) în procent de masă grasă [63].
% masă grasă = (495 / densitatea corpului) - 450.
3.9.2. Dozarea adipokinelor

Ţesutul adipos este nu numai un organ al stocării de energie ci şi un
organ endocrin şi secretor, care eliberează o serie de proteine cu diverse ro-
luri biologice reunite sub termenul de adipokine [64]. Rolul lor biologic va
fi prezentat pe larg în capitolul 16 - Obezitatea: Etiopatogenie, fiziopatologie,
morfopatologie. Pe lîngă adipokine, ţesutul adipos secretă şi un mare număr
de proteine inflamatorii (care vor fi descrise în subcapitolul 3.12.), precum şi
diverşi hormoni.
În tabelul 3.4. sunt prezentate principalele adipokine care pot fi doza-
te, cu menţiunea că aceste dozări nu sunt de utilitate în practica clinică curen-
tă ci sunt folosite doar în scop de cercetare.
136
Tabelul 3.4. Principalele adipokine secretate de ţesutul adipos [64, 65]

• Leptina
• Adiponectina
• Chemerina
• Grelina
• Omentina
• Rezistina
• Retinol binding protein 4 (RBP4)
• Vaspina
• Visfatina
Dozarea adipokinelor se face prin metode imunologice fie enzimatice (ELISA- Enzyme-
linked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun assay). Metodele
sunt laborioase, necesită aparatură de înaltă performanţă, personal înalt calificat şi au
costuri crescute.
3.10. INVESTIGAŢII CARDIOVASCULARE, ATEROSCLEROZA

SUBCLINICĂ, DISFUNCŢIA ENDOTELIALĂ
Bolile metabolice populaţionale (diabetul zaharat, dislipidemiile, obe-

zitatea) sunt printre cei mai importanţi şi prevalenţi factori de risc cardiovas-
cular. Din acest motiv, în evaluarea globală a pacienţilor cu BMP depistarea
şi evaluarea bolilor cardiovasculare, precum şi a precursorilor acesteia (ate-
roscleroza subclinică, disfuncţia endotelială) este de mare interes şi utilitate.
În acest subcapitol, vom prezenta principiile investigaţiilor cu rol în evaluarea
cardiovasculară, fără a ne propune să intrăm în detalii ce depăşesc scopul
acestui subcapitol.
3.10.1. Investigaţii pentru depistarea şi evaluarea bolilor cardiovasculare

manifeste clinic
În tabelul 3.5. sunt prezentate investigaţiile pentru depistarea şi evalu-

area bolilor cardiovasculare manifeste clinic.
137
Tabelul 3.5. Investigaţiile pentru depistarea şi evaluarea bolilor cardiovasculare manifeste clinic [66, 67]
Boala ischemică coronariană
Electrocardiograma (ECG) de repaus
• Este utilă pentru evidenţierea tulburărilor de ritm şi de conducere
• Poate prezenta un aspect sugestiv de infarct miocardic vechi (unda Q sau unde T
inversate largi)
• Valoare limitată în detectarea ischemiei miocardice.
Electrocardiograma de efort (test de efort)
• Este metoda standard de detectare a ischemiei miocardice în cursul unei probe de
efort pe bicicletă ergonomică sau covor (bandă) rulantă
• Oferă în principal date clinice (apariţia anginei, timpul de apariţie, simptome care
limitează efortul, intensitatea anginei), hemodinamice (frecvenţa cardiacă, tensiunea
arterială, dublul produs = frecvenţa cardiacă x TA sistolică, care reprezintă consumul
miocardic de oxigen) şi electrocardiografice (apariţia modificărilor de segment ST,
subdenivelare sau supradenivelare, panta subdenivelării, numărul de derivaţii în care
apare, persistenţa modificărilor în faza de recuperare, momentul apariţiei lor, aritmii
ventriculare).
Ecocardiografia
• Este o metodă imagistică neinvazivă care oferă date complexe legate de mărimea
cavităţilor cardiace şi grosimea peretelui ventricular (pentru detectarea de
cardiomiopatii dilatative, hipertrofie ventriculară), sistemul valvular (stenoze sau
insuficienţe valvulare), dischinezii ale peretelui ventricular (sugestive pentru zonele
de ischemie).
• Permite măsurarea fracţiei de ejecţie şi a modificărilor diastolice pentru detectarea
disfuncţiei ventriculare sistolice sau diastolice.
Ecocardiografia de stres cu dobutamină/dipiridamol sau la efort
• Aduce informaţii suplimentare referitoare la cinetica peretelui ventricular în cursul
efortului sau testelor de stimulare farmacologică.
Scintigrafia miocardică de efort sau cu dobutamină/dipiridamol
• Metoda constă în administrarea de radioizotopi de techneţiu (201Th sau 99mTc)
cuplată cu utilizarea de tomografie computerizată cu emisie de fotoni (single photon
emission computed tomography- SPECT) în cursul unui test de efort sau a unui test
de stimulare farmacologică prin care se identifică zonele de hipoperfuzie miocardică.
Coronarografia
• Este o metodă invazivă care aduce informaţii anatomice exacte referitoare la prezenţa
sau absenţa stenozelor coronariene, localizarea lor, permite definirea opţiunilor
terapeutice (revascularizare) şi are valoare prognostică.
Boala cerebrovasculară
Ecografia Doppler carotidiană
Angiografie carotidiană
• Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea
stenozelor (localizare, grad)
138

CT/RMN cerebral
• Utilă pentru vizualizarea zonelor de ischemie cerebrală. Pot fi asociate cu administrarea
de substanţă de contrast care vizualizează şi arborele arterial
Arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare
Indicele gambă-braţ
• Constă în măsurarea presiunii la nivelul arterelor membrelor inferioare (pedioasă,
tibială posterioară) cu ajutorul aparatelor Doppler şi calcularea indicelui gambă-braţ
Ecografia Doppler a arterelor membrelor inferioare
Arteriografia
• Metode imagistice care permit vizualizarea anatomiei arborelui arterial cu identificarea
stenozelor (localizare, grad)
3.10.2. Investigaţii pentru depistarea aterosclerozei precoce

Ateroscleroza precoce/incipientă/subclinică se defineşte ca prezenţa
aterosclerozei în faza ce precede manifestările sale clinice, cu localizare co-
ronariană, cerebro-vasculară sau la nivelul arterelor periferice. Detectarea sa
este încă un subiect controversat din punct de vedere al valorii în manage-
mentul clinic al factorilor de risc şi al prevenţiei cardiovasculare mai ales din
perspectiva raportului cost-beneficiu.
În tabelul 3.6. sunt prezentate principalele metode de depistare a ate-
rosclerozei subclinice.
Tabelul 3.6. Principalele metode de depistare a aterosclerozei subclinice [68-72]
Tomografia computerizată- scorul de calcifiere coronarian

• Metodele moderne de tomografie computerizată de tipul ultra-fast sau electron beam
CT (EBCT) şi multi-detector sau multi-slice CT (MDCT), cuplate cu sisteme soft
de analiză a imaginilor permit detectarea calciului intracoronarian şi cuantificarea
extinderii calcifierilor coronariene prin scorul Agoston.
• Scorul de calcifiere se corelează cu ateroscleroza coronariană şi este un indicator de
ateroscleroză subclinică la pacienţii asimptomatici.
Intima-media thickness (IMT)- grosimea intima-media

• Constă în măsurarea grosimii laminei intima şi mediei carotidiene cu ajutorul unui
ecograf (în modul B) la nivelul arterei carotide comune aproape de bifurcaţia sa. Cele
două linii ecogene de reper între care se măsoară distanţa sunt intima dinspre lumenul
arterial şi adventiţia mediei. O valoare a IMT >1 mm este considerată patologică.
• Există şi sisteme care detectează cele două linii de reper şi măsoară automat IMT pe
parcursul mai multor cicluri cardiace, crescând astfel precizia măsurătorii.
139

Arterial stiffness (rigiditatea arterială)
• Elasticitatea arterială este proprietatea arterelor de a-şi schimba diametrul în condiţii
de creştere a presiunii. În unele situaţii patologice, arterele îşi pierd elasticitatea şi
devin rigide, fenomen numit arterial stiffness (AS), care este recunoscut în ultimii ani
ca un factor de risc independent pentru boala cardiovasculară sau ca un indicator de
ateroscleroză subclinică.
• AS se poate măsura prin mai multe metode: (1) modificările relative ale diametrului
sau ariei vaselor ca răspuns la presiunea de distensie- prin metode ecoDoppler, 2)
estimarea vitezei de propagare a undei de puls (pulse wave velocity- PWV)- prin
metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare, 3) analiza formei undei pulsului- prin
metode ecoDoppler sau tonometrie de aplanare.
• Valori crescute ale PWV semnifică creşterea rigidităţii arteriale.
3.10.3. Evaluarea disfuncţiei endoteliale

Disfuncţia endotelială (DE) este considerată ca una din primele mo-
dificări patologice ce apare în dezvoltarea aterosclerozei, fiind un subiect ex-
trem de interesant în cercetarea ştiinţifică din acest domeniu. Utilitatea sa în
practica clinică de rutină nu este însă demonstrată.
DE se defineşte ca pierderea/reducerea capacităţii vasodilatatoare a
endoteliului, vasodilataţie mediată de producţia de oxid nitric (NO). Evalu-
area DE se poate face prin mai multe metode, din care unele instrumentale,
altele fiind reprezentate de dozarea unor molecule implicate în mecanismele
de apariţie a DE [73, 74].
În tabelul 3.7. sunt prezentate câteva din aceste metode mai frecvent
folosite în cercetare.
140
Tabelul 3.7. Investigaţii pentru evaluarea disfuncţiei endoteliale [73, 74]

Flow-mediated vasodilation- FMD (vasodilataţia mediată de flux)
• Este o metodă prin care se măsoară ecografic modificările diametrului arterial (de obicei
artera brahială) ca răspuns la hiperemie sau la agenţi vasodilatatori (nitroglicerină).
Biomarkeri ai disfuncţiei endoteliale
• Producţia de oxid nitric
Se poate măsura prin metode de chemoiluminescenţă pe bază de ozon.
• Soluble vascular cell adhesion molecule 1 (s-VCAM-1) şi soluble intercellular
adhesion molecule 1 (s-ICAM-1)
• Soluble E-selectin
• Soluble thrombomodulin
• Factorul von Willebrandt
• Osteoprotegerina (proteina asociată cu modificări ale matricii endoteliale)
Metodele de laborator pentru determinarea biomarkerilor sunt metode imunoenzimatice
de tip ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay).
3.11. INVESTIGAREA STRESULUI OXIDATIV
Stresul oxidativ se defineşte ca eliberarea de specii reactive de oxigen

(reactive oxygen species- ROS) ce include radicalii liberi de oxigen şi alţi
compuşi chimici. Aceşti compuşi sunt eliberaţi în unele situaţii în cantităţi
mari şi conduc la distrucţii celulare [75, 76].
ROS includ radicalii liberi de superoxid, peroxidul de hidrogen,
atomul de oxigen, oxidul nitric şi peroxinitritul. În condiţii fiziologice, aceste
specii de oxigen sunt produse în cantităţi mici şi sunt inactivate prin sistemul
antioxidant endogen care include ��
superoxid dismutaza (SOD), glutation pe-
roxidaza, catalaza şi unele molecule mici cum sunt vitamina C şi E. Alte mo-
lecule implicate în atenuarea stresului oxidativ sunt vitamina D3, niacina sau
vitamina B3, nicotinamida [75, 76].
Implicarea stresului oxidativ în patologia umană cuprinde domenii
variate, unele dintre cele mai semnificative fiind patogeneza aterosclerozei,
diabetului zaharat, sindromului metabolic, precum şi complicaţiilor diabetu-
lui. Detalii vor fi prezentate în capitolele corespunzătoare acestor teme.
Investigarea stresului oxidativ nu este o metodă aplicată în practica
clinică de rutină, dar se regăseşte în cercetarea diverselor domenii ale fizio-
patologiei.
În tabelul 3.8. sunt prezentate investigaţiile de laborator cel mai frec-
vent utilizate în evaluarea stresului oxidativ.
141
Tabelul 3.8. Investigaţii de laborator în evaluarea stresului oxidativ [75, 76]

Capacitatea antioxidantă totală a plasmei prin metode bazate pe transferul atomului de
hidrogen sau a transferului de electroni
Consumul de compuşi antioxidanţi
• Albumina
• Vitamina E
• Vitamina C
• Acidul uric
• Bilirubina
Consumul de co-factori ai enzimelor antioxidante
• Seleniu
• Cupru
Activitatea enzimelor antioxidante
• Superoxid dismutaza (SOD)
• Glutation peroxidaza, gluation-reductaza
• Catalaza
Metodele utilizate sunt reacţiile colorimetrice.
Radicalii liberi prin metoda electron spin resonance sau chemoluminescenţă
Mieloperoxidaza (eliberată de neutrofile)
Metodele utilizate sunt reacţiile colorimetrice.
Compuşii derivaţi din reacţia cu ROS
• Proteinele nitratate sau clorinate (cloramine) sau lipide clorinate (clorohidrine)
• Proteinele oxidate (compuşi carbonilaţi, tioli oxidaţi)
• Lipide oxidate (lipoperoxizi, diene conjugate, aldehide, izoprostani, TBARs-
thiobarbituric acid reactive materials)
• Tioli oxidaţi (sulfoxide).
Metodele cele mai frecvent utilizate sunt metodele cromatografice de tip HPLC- high
performance liquid chromatography.
3.12. INVESTIGAREA INFLAMAŢIEI CRONICE SUBCLINICE
Inflamaţia cronică subclinică se defineşte ca o creştere a producţi-

ei de citokine (proteine implicate în fenomenele inflamatorii) şi activarea
căilor inflamatorii la nivelul diferitelor organe şi ţesuturi. Termenul de in-
flamaţie subclinică sau inflamaţie cu grad redus (engl. low-grade) se referă
la faptul că reacţia inflamatorie nu atinge magnitudinea din fazele acute ale
bolilor inflamatorii clasice (de tip infecţios sau alte boli inflamatorii), fapt
confirmat de prezenţa markerilor inflamatorii la nivele mai reduse decât
cele demonstrate în reacţiile acute, dar la nivele peste cele constatate la su-
biecţii sănătoşi [77-82].
142
Inflamaţia cronică subclinică este un mecanism patogenetic implicat

în apariţia unor diverse patologii cronice, fiind extrem de prevalent în patolo-
gia metabolico-nutriţională legată de obezitate şi consecinţele sale, sindromul
metabolic, ateroscleroză, complicaţiile cronice ale diabetului. Detalii asupra
implicării inflamaţiei cronice în determinismul patogenetic al acestor situaţii
patologice vor fi prezentate în capitolele corespunzătoare [77-82].
Investigarea inflamaţiei cronice subclinice se face în general în scop

de cercetare, dar unele recomandări recente de utilizare a proteinei C reacti-
ve înalt-sensibile pentru cuantificarea riscului cardiovascular fac ca dozarea
acesteia să pătrundă şi în practica clinică de rutină [82] (detalii în Partea a
Şasea - Nutriţia, bolile metabolice şi riscul cardiovascular).
În tabelul 3.9. sunt prezentaţi principalii markeri inflamatori ce pot fi

dozaţi în laboratoare specializate.
Tabelul 3.9. Principalii markeri inflamatori ce pot fi dozaţi în laboratoare specializate [77-82]
Proteina C reactivă (hs- high sensitivity)
Metode de laborator: RIA (radioimmunoassay), imunonefelometrie, imunoturbidimetrie,
imunoluminometrie, ELISA. În prezent există o standardizare internaţională a metodelor
de dozare a hs CRP.
Interpretare
Pentru clasificarea riscului vascular se folosesc următoarele intervale: <1 mg/l (risc
scăzut), 1-3 mg/l (risc moderat), >3 mg/l (risc crescut).
Alţi markeri
• Sistemul complementului (C3)
• Tumor necrosis factor α (TNF-α)
• Tumor necrosis factor α receptor 2 (TNF R2)
• Interleukina-6 (IL-6)
• Interleukina-8 (IL-8)
• Molecule de adeziune- monocyte chemotactic protei-1 (MCP-1), eotaxina
• Feritina şi transferina
• IkB kinase broad beta (IKK-β)
• Serum amyloid A
• Ligandul CD40
Metode de laborator
Majoritatea acestor markeri se pot determina prin metode imunologice fie enzimatice
(ELISA- Enzyme-linked immunosorbent assay) fie cu radioizotopi (RIA- Radio-immun
assay). Metodele sunt laborioase, necesită aparatură de înaltă performanţă, personal înalt
calificat şi au costuri crescute.
143
13.3. ALTE EXPLORĂRI
13.3.1. Dozarea acidului uric[1]

Metodele de dozare ale acidului uric în ser şi urină sunt în principal
cele colorimetrice.
Metodele moderne sunt cele enzimatice cu urează, urmată de reacţia
cromogenă auxiliară. Aceasta are la bază oxidarea unui cromogen de către
apa oxigenată generată de prima reacţie, cea enzimatică. Pentru determinări
se utilizează ser, plasmă sau urină recoltată pe 24 de ore.
Intervalul de valori normale pentru metodele enzimatice sunt în
ser sau plasmă pentru bărbaţi 3,4-7 mg/dl, iar pentru femei 2,4-5,7 mg/dl.
Valori crescute ale acidului uric se întâlnesc în: gută, leucemii acute,
pneumonii, intoxicaţii cu plumb şi mercur, precum şi în deficitul de eliminare
care apare în insuficienţa cardiacă, adenomul de prostată sau nefrite.
Eliminările urinare de acid uric sunt de 400-600 mg/24 h în
condiţiile unei diete lipsită de purine, dar pot ajunge până la 1000 mg/24
h în cazul unei diete fără restricţii.
Creşterea concentraţiei urinare de acid uric este cauzată de:
- hiperproducţie endogenă de acid uric;
- scăderea reabsorbţiei tubulare din filtratul glomerular;
- dietă bogată în purine;
- creşterea excreţiei tubulare de acid uric;
- reducerea volumului urinar;
- reducerea valorii pH-ului urinar.
Evaluarea eliminărilor urinare de acid uric pe 24 de ore pe lângă o
dietă lipsită de purine, oferă posibilitatea de a face o diferenţiere între hiper-
secretori şi hiposecretori de acid uric.
3.13.2. Dozarea fibrinogenului [1, 82]

Pentru dozarea fibrinogenului se utilizează numeroase tehnici. Ace-��
asta creează confuzii în interpretarea rezultatelor, deoarece valorille fibrino-
genemiei prezintă o mare variabilitate în funcţie de metoda de lucru aleasă .
1. Metodele de coagulare, clasice se bazează pe transformarea fibrino-
genului în fibrină, aceasta fiiind cuantificată prin gravimetrie sau fotometrie.
Valorile considerate normale sunt cuprinse între 200-400 mg/dl. Aceste tehni-
ci au fost abandonate datorită faptului că sunt foarte laborioase şi necesită un
144
timp mare de execuţie. Se practică însă pe scară largă metoda Clauss, bazată
pe măsurarea timpului necesar formării cheagului de fibrină. Tehnica prezintă
sensibilitate, necesită un timp redus de execuţie şi are avantajul utilizării unei
standardizări la nivel internaţional.Valorile fibrininogenemiei pentru aceasta
metodă sunt de 150-450 mg/dl.
2. Metodele de precipitare constau în precipitarea fibrinogenului la
cald sau cu diverse săruri, urmată de cuantificare prin turbidimetrie sau nefe-
lometrie. Aceste tehnici tind să dea valori mai mari decât cele de coagulare,
probabil datorită faptului că nu tot fibrinogenul circulant este coagulabil sau
datorită precipitării altor proteine .
3. Metodele imunologice se bazează pe utilizarea anticorpilor policlo-
nali. Se practică imunodifuzia radială, tehnicile ELISA şi imunonefelometria.
Valorile de referinţă pentru metodele imunologice sunt de 200-600 mg/dl.
Fibrinogenul a fost asociat în multe studii epidemiologice cu riscul
cardiovascular şi a fost propus ca marker de inflamaţie subclinică, dar probe-
mele legate de standardizarea multiplelor metode de dozare, precum şi fiabi-
litatea mult mai înaltă a metodelor de dozare a hs CRP a făcut ca în prezent
fibrinogenul să fie abandonat ca posibil marker de risc cardiovascular.
Referinţe:
1. Coca M. Ghid de Laborator. În Hâncu N, Vereşiu IA. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile
metabolice, Editura Naţional Bucureşti 1999, p. 601-614
2. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, et al. Guidelines and recommendations for labo-
ratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002;
48: 436– 472
3. The International Expert Committee. International Expert Committee Report on the
Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:1-8
4. Miedema K, Barr JR, Goodall I, et al., the IFCC Working Group on HbA1c Standardiza-
tion. IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1C in human blood and
the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method-
comparison study. Clin Chem 2004;50:166–174
5. Consensus Committee. Consensus statement on the worldwide standardization of the
hemoglobin A1C measurement: American Diabetes Association, European Association
for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetes Care 2007;30:2399–2400
145
6. Weykamp C, John WG, Mosca A, et al.The IFCC reference measurement system for
HbA1c: a 6-year progress report. Clin Chem 2008;54:240–248
7. Hanas R, John G, on behalf of the International HbA1c Consensus Committee. 2010
Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the Hemoglobin A1c Mea-
surement. Disponibil la http://care.diabetesjournals.org/site/misc/HbA1cConsensus.pdf
8. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C
assay into estimated average glucose values. Diab Care 2008;31:1473–8.
9. Roman G, Gribovschi M, Hâncu N. Monitorizarea controlului glicemic. În Hâncu N,
Roman G, Vereşiu IA. Farmacoterapia diabetului zaharat. Editura Echinox Cluj-Napoca
2008, p. 526-553
10. Miller WG, Thienpont LM, Van Uytfanghe K, et al. the Insulin Standardization Work
Group. Toward standardization of insulin immunoassays. Clin Chem 2009;55:1011– 1018
11. Muniyappa R, Lee S, Chen H, et al. Current
��
approaches for assessing insulin sensitiv-
ity and resistance in vivo: advantages, limitations, and appropriate usage. Am J Physiol
Endocrinol Metab 2008;294: E15-E26
12. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying
insulin secretion and resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab Gastrointest Physiol
1979; 237: E214–E223
13. KatzA, Nambi SS, Mather K, et al. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple,
accurate method for assessing insulin sensitivity in humans. J Clin Endocrinol Metab
2000;85: 2402–2410
14. ShenSW, Reaven GM, Farquhar JW. Comparison of impedance to insulin-mediated
glucose uptake in normal subjects and in subjects with latent diabetes. J Clin Invest
1970;49: 2151–2160
15. HaranoY, Hidaka H, Takatsuki K, et al. Glucose, insulin, and somatostatin infusion for
the determination of insulin sensitivity in vivo. Metabolism 1978;27: 1449–1452
16. Bergman RN, Ider YZ, Bowden CR, et al. Quantitative estimation of insulin sensitivity.
Am J Physiol Endocrinol Metab Gastrointest Physiol 1979;236: E667–E677
17. Finegoo DT, Hramiak IM, Dupre J. A modified protocol for estimation of insulin sen-
sitivity with the minimal model of glucose kinetics in patients with insulin-dependent
diabetes. J Clin Endocrinol Metab 1990;70: 1538–1549
18. Quon MJ, Cochran C, Taylor SI, Eastman RC. Direct comparison of standard and insulin
modified protocols for minimal model estimation of insulin sensitivity in normal sub-
jects. Diabetes Res 1994;25: 139–149
19. Saad MF, Steil GM, Kades WW, et al. Differences between the tolbutamide-boosted and
the insulin-modified minimal model protocols. Diabetes 1997;46: 1167–1171
146
20. Laakso M. How good a marker is insulin level for insulin resistance? Am J Epidemiol
1993;137: 959–965
21. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin
resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations
in man. Diabetologia 1985;28: 412–419
22. Muniyappa R, Lee S, Chen H, et al. Current
��
approaches for assessing insulin sensitiv-
ity and resistance in vivo: advantages, limitations, and appropriate usage. Am J Physiol
Endocrinol Metab 2008;294: E15-E26
23. Levy JC, Matthews DR, Hermans MP. Correct homeostasis model assessment (HOMA)
evaluation uses the computer program. Diabetes Care 1998;21: 2191–2192
24. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care
2004; 27: 1487–1495
25. UKPDS Group. U.K. Prospective Diabetes Study 16: Overview of 6 years’ therapy of
type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995;44:1249–1258
26. Chen H, Sullivan G, Yue LQ, et al. QUICKI is a useful index of insulin sensitivity in
subjects with hypertension. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284: E804–E812
27. Chen H, Sullivan G, Quon MJ. Assessing the predictive accuracy of QUICKI as a surro-
gate index for insulin sensitivity using a calibration model. Diabetes 2005;54: 1914–1925
28. Bastard JP, Robert JJ, Jardel C, et al. Is quantitative insulin sensitivity check index, a fair
insulin sensitivity index in humans? Diabetes Metab 2001;27: 69–70
29. KatsukiA, Sumida Y, Gabazza EC, et al. QUICKI is useful for following improvements
in insulin sensitivity after therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Endo-
crinol Metab 2002;87: 2906–2908
30. Mather KJ, Hunt AE, Steinberg HO, et al. Repeatability characteristics of simple indices
of insulin resistance: implications for research applications. J Clin Endocrinol Metab
2001;86: 5457–5464
31. Skrha J, Haas T, Sindelka G, et al. Comparison of the insulin action parameters from
hyperinsulinemic clamps with homeostasis model assessment and QUICKI indexes in
subjects with different endocrine disorders. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 135–141
32. Yokoyama H, Emoto M, Fujiwara S, et al. Quantitative insulin sensitivity check index
and the reciprocal index of homeostasis model assessment are useful indexes of insulin
resistance in type 2 diabetic patients with wide range of fasting plasma glucose. J Clin
Endocrinol Metab 2004;89: 1481–1484
33. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose toler-
ance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care 1999;22:
1462–1470
147
34. Stumvoll M, Mitrakou A, Pimenta W, et al. ��

Use of the oral glucose tolerance test to as-
sess insulin release and insulin sensitivity. Diabetes Care 2000;23: 295–301
35. Avignon A, Boegner C, Mariano-Goulart D, et al. Assessment of insulin sensitivity from
plasma insulin and glucose in the fasting or post oral glucose-load state. Int J Obes Relat
Metab Disord 1999;23: 512–517
36. Mari A, Pacini G, Murphy E, et al. ��
A model-based method for assessing insulin sensitiv-
ity from the oral glucose tolerance test. Diabetes Care 2001;24: 539–548
37. GuttM, Davis CL, Spitzer SB, et al. Validation of the insulin sensitivity index [ISI(0,120)]:
comparison with other measures. Diabetes Res Clin Pract 2000;47: 177–184
38. Belfiore F, Iannello S, Volpicelli G. Insulin sensitivity indices calculated from basal and
OGTT-induced insulin, glucose, and FFA levels. Mol Genet Metab 1998;63: 134–141
39. Abdul-Ghani MA, Williams K, DeFronzo RA, Stern M. What is the best predictor of
future type 2 diabetes? Diabetes Care 2007;30: 1544–1548
40. Gutt M, Davis CL, Spitzer SB, et al. Validation of the insulin sensitivity index [ISI(0,120)]:
comparison with other measures. Diabetes Res Clin Pract 2000;47: 177–184
41. HanleyAJ, Williams K, Gonzalez C, et al; San Antonio Heart Study; Mexico City Di-
abetes Study; Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Prediction of type 2 diabetes
using simple measures of insulin resistance: combined results from the San Antonio
Heart Study, the Mexico City Diabetes Study, and the Insulin Resistance Atherosclerosis
Study. Diabetes 2003;52: 463–469
42. Staten MA, Stern MP, Miller WG, et al. for the Insulin Standardization Workgroup. In-
sulin Assay Standardization. Leading to measures of insulin sensitivity and secretion for
practical clinical care. Diabetes Care 2010;33:205-206
43. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, et al. ��
Identification of individuals with insulin resis-
tance using routine clinical measurements. Diabetes. 2005;54:333-9.
44. Sherry NA, Tsai EB, Herold KC. Natural history of b-cell function in type 1 diabetes.
Diabetes 2005; 54(Suppl 2):S32-S39.
45. Palmer JP. C-peptide in the natural history of type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev
2009; 25: 325–328.
46. Wasserfall CH, Atkinson MA. Autoantibody markers for the diagnosis and prediction of
type 1 diabetes. Autoimmun Rev 2006; 5(6):424-428.
47. Törn C, Mueller PW, Schlosser M, et al; Participating Laboratories. Diabetes Antibody
Standardization Program: evaluation of assays for autoantibodies to glutamic acid decar-
boxylase and islet antigen-2. Diabetologia 2008;51(5):846-52
48. Bennett TJ, Barry CJ. Ophthalmic imaging today: an ophthalmic photographer’s view-
point - a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37:2-13
148
49. Fuller G. How to get the most out of nerve conduction studies and electromyography. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:ii41-6.
50. Cruccu G, Truini A. Tools for assessing neuropathic pain. PLoS Med. 2009;6(4):e1000045
51. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes
Care. 2003;26:1553-79.
52. Mora S, Rifai N, Buring JE, et al. Comparison of LDL cholesterol concentrations by
Friedewald calculation and direct measurement in relation to cardiovascular events in
27,331 women. Clin Chem. 2009;55:888-94.
53. Nauck M, Warnick GR, Rifai N. Methods for measurement of LDL-cholesterol: a criti-
cal assessment of direct measurement by homogeneous assays versus calculation. Clin
Chem. 2002;48:236-54.
54. Mora S, Otvos JD, Rifai N, et al. Lipoprotein particle profiles by nuclear magnetic reso-
nance compared with standard lipids and apolipoproteins in predicting incident cardio-
vascular disease in women. Circulation. 2009;119:931-9
55. Shai I, Schulze MB, Manson JE, et al. A prospective study of lipoprotein(a) and risk of
coronary heart disease among women with type 2 diabetes. Diabetologia. 2005;48:1469-76
56. Martarelli D, Martarelli B, Pompei P. Body composition obtained from the body mass
index. Eur J Clin Nutr 2008; 47: 409-416.
57. Kyle US, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis– part II:
utilization in clinical practice. Clin Nutr 2004;23:1430–1453.]
58. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis—part I.
Review of principles and methods. Clin Nutr 2004;23:1226–43.
59. Dehghan M, Merchant AT. Is bioelectrical impedance accurate for use in large epidemio-
logical studies? Nutr J. 2008;7:26
60. Pietrobelli A, Heymsfield SB. Establishing body composition in obesity. J Endocrinol
Invest 2002;25: 884–92.
61. Despres JP, Ross R, Lemieux S. Imaging techniques applied to the measurement of hu-
man body composition. In: Roche AF, Heymsfield SB, Lohman TG, eds. Human body
composition. Chicago, IL: Human Kinetics, 1996:149–66.
62. Snijder MB, Visser M, Dekker JM, et al. The prediction of visceral fat by dual- energy
X-ray absorption in the elderly: a comparison with computed tomography and anthro-
pometry. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:984-993
63. Lee SY, Gallagher D. Assessment methods in human body composition. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care. 2008;11:566-72.
64. Galic S, Oakhill JS, Steinberg GR. Adipose tissue as an endocrine organ. Mol Cell En-
docrinol. 2010;316:129-39.
149
65. Inadera H. The usefulness of circulating adipokine levels for the assessment of obesity-
related health problems. Int J Med Sci. 2008;5:248-62.
66. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society
of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. Eur
Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001
67. Fourth Joint Task Force of the European Socety of Cardiology and Other Societies n Car-
diovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines On Cardiovas-
cular Disease Prevention- Executive Summary. Eur J Card Prev Rehab 2007;14:E1-E40
68. Piers LH, Salachova F, Slart RH, Vliegenthart R, et al. The role of coronary artery calci-
fication score in clinical practice. BMC Cardiovasc Disord. 2008;8:38.
69. Wiwanitkit V. Carotid plaque detection and intima-media thickness measurement with
ultrasonography by general practitioner. Eur J Intern Med. 2010;21:e18
70. Ray A, Tamsma JT, Hovens MM, et al. Accuracy of carotid plaque detection and inti-
ma–media thickness measurement with ultrasonography in routine clinical practice, Eur
J Intern Med 2010;21:35–39
71. Molinari F, Zeng G, Suri JS. Intima-media thickness: setting a standard for a completely
automated method of ultrasound measurement. IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq
Control. 2010;57:1112-24.
72. Sakuragi S, Abhayaratna WP. Arterial stiffness: methods of measurement, physiologic
determinants and prediction of cardiovascular outcomes. Int J Cardiol 2010;138:112-8
73. Vanhoutte PM, Shimokawa H, Tang EH, et al. Endothelial dysfunction and vascular
disease. Acta Physiol (Oxf). 2009;196:193-222
74. Deanfield J, Donald A, Ferri C, et al; Working Group on Endothelin and Endothelial
Factors of the European Society of Hypertension. Endothelial function and dysfunction.
Part I: Methodological issues for assessment in the different vascular beds: a statement
by the Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society
of Hypertension. J Hypertens. 2005;23:7-17.
75. Maiese K, Chong ZZ, Hou J, et al. Oxidative stress: Biomarkers and novel therapeutic
pathways. Exp Gerontol. 2010;45:217-34
76. Lemineur T, Deby-Dupont G, Preiser JC. Biomarkers of oxidative stress in critically ill
patients: what should be measured, when and how? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care
2006; 9;704–710
77. Greenfield JR, Campbell LV. Relationship between inflammation, insulin resistance and
type 2 diabetes: ‘cause or effect’? Curr Diabetes Rev. 2006;2:195-211
78. Andersson CX, Gustafson B, Hammarstedt A, et al. Inflamed adipose tissue, insulin
resistance and vascular injury. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:595-603
150
79. Lavie CJ, Milani RV, Verma A, O’Keefe JH. C-reactive protein and cardiovascular di-
seases--is it ready for primetime? Am J Med Sci. 2009;338:486-92.
80. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med
2005;352:1685-95.
81. Musunuru K, Kral BG, Blumenthal RS. The use of high-sensitivity assays for C-reactive
protein in clinical practice. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5:621-35.
82. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovas-
cular disease: application to clinical and public health practice. A statement for healthca-
re professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American
Heart Association. Circulation. 2003; 107: 499–511
151
Stilul de viaţă şi bolile metabolice
4. STILUL DE VIAŢĂ ŞI BOLILE METABOLICE
Nicolae Hâncu, Adriana Rusu, Cornelia Bala
• Stilul de viaţă este reprezentat de totalitatea comportamentelor şi deciziilor

individuale care influenţează în sens pozitiv sau în sens negativ starea de
sănătate.
• Principalele componente sunt alimentaţia şi comportamentul alimentar,
activitatea fizică, somnul, fumatul, consumul de alcool, la care se adaugă
stresul psiho-social şi adaptarea la stres, precum şi aderenţa şi complianţa la
actul medical.
• Fiecare din aceste elemente trebuie evaluat sistematic, iar evaluarea va sta la
baza deciziei de intervenţie terapeutică.
• Stilul de viaţă pro-risc se defineşte ca acea combinaţie de comportamente
incluse în stilul de viaţă care sunt asociate cu risc crescut pentru diverse
patologii, pe prim plan fiind bolile cardiovasculare şi cancerul.
• Stilul de viaţă pro-sănătate (sau anti-risc) este acea combinaţie de
comportamente ale stilului de viaţă asociate cu cel mai mic risc pentru aceleaşi
patologii.
• Optimizarea stilului de viaţă cuprinde acţiunile care au ca obiectiv schimbarea
unor comportamente nesănătoase în comportamente sănătoase sau, cu alte
cuvinte, transformarea stilului de viaţă pro-risc în stil de viaţă pro-sănătate.
Metodele de optimizare ale stilului de viaţă combină educaţia terapeutică cu
intervenţii de creştere a motivaţiei şi de modificări comportamentale.
Cuprins
4.1. Introducere
4.2. Alimentaţia şi comportamentul alimentar
4.3. Activitatea fizică
4.4. Somnul
4.5. Fumatul
4.6. Consumul de alcool
4.7. Stresul psiho-social şi adaptarea la stres
4.8. Aderenţa şi complianţa la actul medical
4.9. Stilul de viaţă pro-risc şi pro-sănătate
4.10. Optimizarea stilului de viaţă
152
4.1. INTRODUCERE
Stilul de viaţă este reprezentat de totalitatea comportamentelor şi deci-

ziilor individuale care influenţează în sens pozitiv sau în sens negativ starea
de sănătate. Ele sunt prezentate în tabelul 4.1.
Tabel 4.1. Principalele comportamente şi decizii ale stilului de viaţă

1. Comportamentul alimentar şi nutriţia
2. Activitatea fizică
3. Somnul
4. Fumatul
5. Consumul de alcool
6. Adaptarea la stresul psihosocial
7. Aderenţa/ complianţa la actul medical
Aceste comportamente şi decizii se pot suma sub forma unui:

• Stil de viaţă sănătos/anti-risc asociat cu starea de sănătate şi o bună
calitate a vieţii.
• Stil de viaţă nesănătos sau pro-risc, care se asociază cu creşterea ris-
cului pentru principalele boli cronice netransmisibile:
- Diabetul zaharat
- Obezitatea
- Dislipidemia
- Hipertensiunea arterială
- Bolile cardiovasculare
- Cancerul
Fiecare componentă a stilului de viaţă poate acţiona în două sensuri:

pro sau anti-risc, neutralitatea având potenţial evolutiv spre una din cele două.
Înclinarea balanţei spre risc sau împotriva lui este dată atât de intensitatea
exprimării componentelor cât şi de asocierea lor într-un sens sau altul.
Cadrul 4.1.
Efectele stilului de viaţă reprezintă rezultatul interacţiunii lui cu factorii
genetici şi ambientali: situaţia economică individuală, nivelul de educaţie,
relaţiile interumane familiale, profesionale şi sociale.
153
Cadrul 4.2.
Evaluarea efectelor stilului de viaţă se face prin analiza influenţei asupra:
• Calităţii vieţii şi a speranţei de sănătate
• Prevenirii bolilor şi evoluţiei acestora
• Adaptării la stresul psiho-social
• Speranţei de viaţă.
Cadrul 4.3.
Stilul de viaţă influenţează bolile metabolice în:
• Istoria naturală
• Profilaxie
• Managementul clinic.
Cadrul 4.4.
Importanţa stilului de viaţă în bolile metabolice este dată de dublul impact:
• Individual
• Populaţional.
Primul are implicaţii clinice, iar cel de al doilea socio-economice şi politice.
Aceste consideraţii preliminare motivează redactarea unui subcapitol

general distinct la care să se raporteze particularităţile specifice fiecărei enti-
tăţi clinice. În acest sens vom prezenta în continuare rolul unor componente
ale stilului de viaţă. Deoarece alimentaţia formează subiectul părţii a 2-a, ro-
lul său în determinarea stilului de viaţă va fi prezentat acolo.
Noi am acordat o atenţie deosebită stilului de viaţă şi optimizării stilu-
lui de viaţă în cadrul specialităţii noastre (diabet, nutriţie, boli metabolice).
Ca dovadă stă faptul că am fost primii în literatura medicală românească care
am redactat un capitol dedicat stilului de viaţă într-o monografie de specialita-
te [1]. Amintim cu plăcere rolul important pe care l-au avut în iniţierea acestei
orientări Doamna Profesor A. Băban precum şi fostele noastre colaboratoare
psiholog Ştefania Miclea şi psiholog Mirela Pop.
154
4.2. ALIMENTAŢIA ŞI COMPORTAMENTUL ALIMENTAR
Rolul nutriţiei şi al comportamentului alimentar în stilul de viaţă sănă-

tos este imens. În partea a 2-a a tratatului vor fi detaliate toate aspectele legate
de acest subiect. Aici prezentăm doar rezumativ componentele care formează
alimentaţia sănătoasă. Ele sunt elementele de bază ale „sănătăţii cardiovascu-
lare” [2] şi onconutriţiei (detalii în capitolul 51).
Tabelul 4.2. Caracteristicile alimentaţiei sănătoase (sinteză a datelor din literatură)

1. Trebuie sa fie adecvată astfel încât alimentele consumate să aducă nutrienţi esenţiali,
fibre şi energie în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii şi a greutăţii normale
a corpului.
2. Alimentaţia sănătoasă trebuie să fie echilibrată, fiind necesară respectarea unei
anumite proporţii între nutrienţi.
3. O alimentaţie sănătoasă trebuie sa fie controlată caloric, pentru a asigura controlul
greutăţii corporale.
4. Moderaţia în alimentaţie se referă la posibilul exces de sare, grăsimi, zahăr sau alt
component nedorit peste anumite limite.
5. Alimentaţia trebuie să fie variată.
6. Se va încuraja consumul zilnic de fibre alimentare (provenite din fructe, legume,
cereale integrale) (minim 14 g fibre la 1000 kcal sau 1.1 g fibre la 10 g hidraţi de
carbon).
7. Consumul de alcool va fi limitat la o porţie pe zi sau mai puţin pentru femei, respectiv
două porţii pe zi sau mai puţin pentru bărbaţi. O porţie de alcool este definită ca: 350 ml
bere, 120 ml vin sau 45 ml tărie. Consumul de alcool nu este recomandat în perioadele
când se doreşte reducerea ponderală şi nici în cazul prezenţei hipertrigliceridemiei.
8. Atât la persoanele normotensive, cât şi la hipertensivi se recomandă limitarea aportului
de sodiu la < 1500 mg/zi (echivalent cu 3 grame sare/zi).
9. Se recomandă consumul a cel puţin 2 porţii de peşte săptămânal.
10. Consumul de legume şi fructe trebuie să depăşească 4.5 căni /zi.
11. Se recomandă un consum de carne procesată care să reprezinte <7% din aportul
caloric total.
12. Aportul de dulciuri şi sucuri să fie limitat la ≤ 450 kcal/săptămână.
4.3. ACTIVITATEA FIZICĂ
Importanţa activităţii fizice în patologie este considerabilă. Datele sunt

numeroase şi nu vor fi enumerate aici, ci specific în cazul fiecărei boli. Redăm
totuşi rezultatele unui studiu recent publicat [3] care a arătat că timpul alocat
155
vizionării TV este asociat cu creşterea riscului de mortalitate generală, cardi-

ovasculară şi prin cancer. S-a demonstrat că că pentru fiecare oră de vizionare
TV riscul creşte cu 18% pentru mortalitatea de orice cauze şi cu 18% pentru
mortalitatea de cauze cardiovasculare. Cuantificarea globală a riscului a arătat
că în cazul persoanelor cu vizionare TV < 2 ore/zi bolile cardiovasculare erau
responsabile de 46% din numărul total de decese. Acest procent ajunge la
80% în cazul celor care îşi petrec în faţa televizorului ≥ 4 ore zilnic [3].
4.3.1. Definirea termenilor [4]

Activitatea fizică reprezintă mişcările corpului produse prin contracţia mus-
culaturii scheletice şi care consumă energie suplimentar faţă de cheltuiala
energetică de repaus.
Exerciţiul fizic este definit ca mişcări repetate, planificate şi structurate ale
corpului desfăşurate în scopul ameliorării sau menţinerii uneia sau mai mul-
tor componente ale condiţiei fizice.
Condiţia fizică (antrenamentul fizic, fitness) include antrenamentul cardio-
respirator, antrenamentul musculaturii şi flexibilitatea.
Antrenamentul cardiorespirator (fitness cardiorespirator) reprezintă capa-
citatea sistemului respirator şi circulator de a furniza oxigen în timpul activi-
tăţii fizice susţinute. Standardul de aur pentru măsurarea fitnessului cardiores-
pirator este evaluarea consumului maxim de oxigen (VO2max) al organismului
prin calorimetrie indirectă în timpul testului pe bicicletă ergometrică.
Exerciţiul aerobic constă în mişcări ritmice, repetate şi continue ale aceloraşi
grupe musculare cu o durată de minim 10 minute (de exemplu: plimbarea,
mersul pe bicicletă, jogging, înot, etc).
Intensitatea exerciţiului aerobic pe baza consumului maxim de oxigen
(VO2max) este cea mai bună metodă de măsurare a intensităţii efortului. Un
exerciţiu fizic este considerat de intensitate moderată când este asociat cu un
consum de oxigen cuprins între 40% şi 60% din VO2max (50-70% din frecvenţa
cardiacă maximă). Când consumul de oxigen depăşeşte 60% din VO2max
(>70% din frecvenţa cardiacă maximă) exerciţiul fizic este considerat ca fiind
„viguros”.
Fitnessul muscular se referă la forţa şi rezistenţa musculară.
Exerciţiile de rezistenţă cuprind activităţile fizice care utilizează forţa mus-
culară pentru mişca o greutate. Când sunt efectuate cu regularitate pot creşte
fitnessul muscular.
156
Flexibilitatea constă în abilitatea articulaţiilor şi ligamentelor de a permite

efectuarea anumitor mişcări pe întreaga rază de mobilitate (atât cât este fizi-
ologic posibil).
Echivalentul metabolic (MET) reprezintă consumul energetic de repaus al
organismului şi se utilizează pentru cuantificarea intensităţii activităţii fizice
(de exemplu o activitate fizică de 2 MET consumă de 2 ori mai multă energie
comparativ cu repausul).
Nivelul de activitate fizică (physical activity level, PAL) este definit ca şi
raportul între consumul energetic total al unei persoane pe o perioadă de 24 h
şi rata metabolismului bazal.
4.3.2. Biochimia exerciţiului fizic

Sursa fundamentală de energie pentru contracţia musculară este ade-
nozin trifosfatul (ATP) [5]. Din păcate, cantitatea de ATP prezentă în muşchi
chiar şi la cei mai antrenaţi sportivi este suficientă pentru a susţine o putere
musculară maximală numai pentru 3 secunde [5]. Prin urmare, cu excepţia
câtorva secunde, este necesar ca ATP-ul să fie sintetizat continuu. Organismul
poate transforma nutrienţii în energie atât prin intermediul metabolismului
aerob cât şi prin cel anaerob [5].
Sistemul aerob cuprinde totalitatea reacţiilor chimice prin care princi-
piile nutritive sunt oxidate în mitocondrii pentru a furniza energie. Acest sis-
tem este activat mai ales în timpul activităţilor fizice de intensitate redusă şi
cu o durată mai lungă (de exemplu plimbarea, înotul, ciclismul) [5]. În acele
situaţii în care ATP-ul este necesar în cantităţi mult mai mari decât cele furni-
zate prin metabolismul aerob metabolismul energetic este preluat de sistemul
anaerob, capabil să producă mult mai rapid energia necesară contracţiei rapi-
de a fibrelor musculare [5].
La nivel muscular există două sisteme energetice anaerobe: sistemul
energetic al fosfaţilor care cuprinde adenozin trifosfatul şi creatin fosfatul şi
sistemul glicogen-acid lactic [5]. Acesta din urmă utilizează exclusiv gluco-
za şi glicogenul pentru producerea de energie în absenţa oxigenului [5].
Cel mai adesea energia necesară contracţiei musculare este furnizată de
activitatea combinată a celor două sisteme (aerob şi anaerob), intensitatea şi
durata exerciţiului fizic determinând care din acestea intră în acţiune şi când.
Cu câteva excepţii, glucoza este metabolizată prin intermediul sistemului ae-
rob [5].
157
Cadrul 4.5.
În timpul exerciţiului fizic, fibrele musculare trec de la utilizarea
predominantă a acizilor graşi liberi ca principală sursă de energie la utilizarea
unui amestec de acizi graşi liberi, glucoză şi glicogen muscular [4].
Glicogenul muscular reprezintă principala sursă de energie în fazele

iniţiale ale exerciţiului fizic. Pe măsura creşterii duratei exerciţiului fizic, oda-
tă cu depleţia rezervelor musculare de glicogen, glucoza plasmatică provenită
din glicogenoliza hepatică şi gluconeogeneză, precum şi acizii graşi liberi
sunt utilizaţi predominant ca sursă de energie [4]. Deşi răspunsul metabolic la
activitatea fizică este influenţat de numeroşi factori (nutriţie, vârstă, tipul de
exerciţii, condiţia fizică), factorul deteminant în alegerea tipului substratului
energetic utilizat este intensitatea şi durata exerciţiilor fizice [4].
Preluarea glucozei de către muşchii aflaţi în activitate necesită creşte-
rea aportului de glucoză prin creşterea fluxului sanguin, transportul glucozei
la nivelul membranei celulare şi ulterior fosforilarea glucozei la nivel celular
[4]. La nivel celular, creşterea AMP stimulează AMP kinaza, care la rândul ei
determină translocarea GLUT4 la nivelul suprafeţei celulei musculare [6] şi
creşterea transportului transmembranar al glucozei [4] independent de insu-
lină. În interiorul celulei, primul pas în metabolizarea glucozei îl reprezintă
fosforilarea de către o hexokinază [4]. S-a demonstrat că exerciţiul fizic este
asociat cu creşterea transcripţiei genei hexokinazei II [7]. Transcripţia acestei
gene ar putea explica persistenţa acţiunii insulinei după încheierea activită-
ţii fizice, precum şi adaptarea care apare prin antrenament [4]. Toate aceste
procese sunt controlate de semnale generate de insulină la nivel muscular,
exerciţiul fizic determinând creşterea preluării glucozei independent de acţiu-
nea insulinei, preluarea glucozei dependentă de insulină, precum şi creşterea
insulino- sensibilitatăţii [4].
Cadrul 4.6.
La nivel celular există două căi diferite de metabolizare a glucozei: prima -
dependentă de exerciţiul fizic (independent de acţiunea insulinei) şi a doua,
care necesită acţiunea insulinei pentru utilizarea glucozei [4].
158
Utilizarea glucozei independent de acţiunea insulinei este susţinută de

lipsa creşterii fosforilării substratului receptorului de insulină (IRS 1 şi 2)
sau a fosfatidilinozitol 3-kinazei (PI3K) ca răspuns la contracţia musculară.
Acest mecanism explică de ce în cazul pacienţilor cu diabet zaharat tip 2 şi
insulinorezistenţă creşte utilizarea glucozei ca răspuns la exerciţiul fizic [4].
În ceea ce priveşte creşterea acţiunii insulinei ca răspuns la exerciţiul
fizic au fost propuse câteva mecanisme, printre care [4]:
• Creşterea fluxului sanguin, ce ar determina creşterea suprafeţei
capilare, crescând astfel biodisponibilitatea insulinei.
• Activarea semnalelor postreceptor.
Controlul metabolismului energetic în timpul activităţii fizice este

realizat în principal de către sistemul neuroendocrin. În timpul unui efort fizic
susţinut se observă reducerea secreţiei de insulină, creşterea producţiei de
glucagon, cortizol şi catecolamine. Se presupune că semnalele implicate în
apariţia acestor modificări hormonale sunt determinate de deficitul substratu-
lui energetic şi de creşterea semnalelor aferente provenite de la muşchii care
se contractă, sinusul carotidian sau patul vascular splanhnic [8, 9].
Producţia endogenă de glucoză în timpul activităţii fizice este strâns
corelată cu creşterea preluării glucozei de către muşchi. În timpul exerciţiilor
fizice de intensitate redusă sau moderată, insulina şi glucagonul reprezintă
principalii reglatori ai producţiei de glucoză [4]. Glucagonul stimulează gli-
cogenoliza şi gluconeogeneza. De asemenea creşte metabolismul hepatic al
aminoacizilor şi oxidarea lipidelor, furnizând astfel substratul necesar gluco-
neogenezei. Dacă ficatul nu reuşeşte să elibereze mai multă glucoză în circu-
laţie ca răspuns la exerciţiul fizic, apare hipoglicemia [4]. În cazul exerciţiilor
fizice de intensitate crescută (> 80% din VO2max) catecolaminele joacă un rol
important [4]. În aceste situaţii nivelul adrenalinei şi noradrenalinei creşte de
pînă la 15 ori faţă de nivelul anterior, iar producţia de glucoză de aproximativ
7 ori [4]. Se pare că în cazul persoanelor fără diabet după încheierea exerci-
ţiilor fizice nivelul insulinei plasmatice se dublează, realizându-se astfel nor-
malizarea glicemiei în decurs de o oră [10].
În ceea ce priveşte metabolismul lipidelor, s-a constatat că exerci-
ţiul fizic moderat se asociază cu creşterea de aproximativ 10 ori a oxidării
lipidelor, datorită creşterii cheltuielilor energetice concomitent cu creşte-
rea disponibilităţii acizilor graşi. Acest efect se produce prin creşterea li-
159
polizei la nivelul ţesutului adipos şi reducerea re-esterificării trigliceride-

lor sub influenţa catecolaminelor şi insulinei [4]. Adiţional, există dovezi
referitoare la utilizarea trigliceridelor intramusculare ca sursă energetică
[11, 12].
Se pare că în cazul pacienţilor obezi cu DZ tip 2 utilizarea acizilor
graşi liberi plasmatici este redusă în timpul activităţii fizice, în timp ce utili-
zarea trigliceridelor intramusculare este crescută [13]. Acest mecanism adap-
tativ lipseşte la pacienţii normoponderali cu DZ tip 2 [14].
Metabolismul glucozei post exerciţiu fizic. Exerciţul fizic determină
activarea a numeroase mecanisme de adaptare, toate având ca scop refacerea
depozitelor de glicogen la nivel hepatic şi muscular [4]. La nivel muscular
preluarea glucozei dependentă de insulină se menţine la niveluri crescute
chiar şi după încheierea exerciţiului fizic. S-a constatat că acest mecanism nu
este asociat cu creşterea fosforilării IRS-1 şi 2 şi nici cu creşterea activităţii
PI3 kinazei, postulându-se lipsa implicării receptorilor pentru insulină [4].
Mecanismul celular implicat în creşterea insulinosensibilităţii este creşterea
GLUT4, glicogeninei şi hexokinazei la nivel muscular în timpul recuperării
după exerciţiul fizic [4]. De asemenea se pare că în timpul contracţiei muscu-
lare se activează şi alte căi de semnalizare, pe lângă cele implicate în trans-
portul glucozei. Acestea includ activarea MAP kinazei şi protein kinazei B
(Akt), căi de semnalizare recunoscute ca fiind implicate în stimularea tran-
scripţiei şi sinteza de proteine [4].
Similar muşchiului, post exerciţiu fizic creşte sensibilitatea la insulină
la nivel hepatic. De asemenea s-a demonstrat că majoritatea glucozei nu este
metabolizată oxidativ [15], şi că exerciţiul fizic anterior creşte capacitatea
ficatului de a consuma glucoza [16].
4.3.3. Efectele şi mecanismele generale ale exerciţiului fizic

Modificările endocrine ca răspuns la activitatea fizică în cazul persoanelor
sănătoase sunt redate în tabelul 4.3., iar tabelul 4.4. cuprinde modificările
unor variabile clinice şi metabolice.
160
Tabel 4.3. Răspunsul endocrin la exerciţiul fizic (modificat după [17])

Exerciţii de Exerciţii anaerobe (de
rezistenţă viteză)
Insulina în timpul exerciţiului fizic ↓ ↔/↑
Insulina după exerciţiul fizic ↑ ↑↑
Catecolaminele ↑↑ ↑↑↑↑↑
Glucagon ↔ ↔
Tabel 4.4. Efectele exerciţiului fizic asupra unor variabile clinice şi metabolice (modificat după [18])
Exerciţii de rezistenţă Exerciţii anaerobe
Compoziţia corpului
Densitatea osoasă ↑↑ ↑↑
Adipozitatea ↓↓ ↓
Masa musculară ↔ ↑↑
Forţa musculară ↔↑ ↑↑↑
Metabolismul glucidic
Insulinemia bazală ↓ ↓
Sensibilitatea la insulină ↑↑ ↑↑
Lipidele plasmatice
HDL colesterol ↑↔ ↑↔
LDL colesterol ↓↔ ↓↔
Trigliceride ↓↓ ↓↔
Sistemul cardiovascular
Frecvenţa cardiacă de repaus ↓↓ ↔
Debitul cardiac, repaus ↔ ↔
Debitul cardiac maximal ↑↑ ↔
TAS de repaus ↓↔ ↔
TAD de repaus ↓↔ ↔
VO2max ↑↑↑ ↑↔
Rata metabolică bazală ↑↔ ↑
Calitatea vieţii ↑↔ ↑↔
Adaptarea metabolismului ca răspuns la exerciţiul fizic regulat. La

nivelul celulelor β scade secreţia insulinei, atât prin reducerea sintezei cât şi
prin reducerea glucokinazei şi astfel a sensibilităţii celulelor β la glucoză [4].
Consecinţa este reducerea nivelurilor plasmatice ale insulinei atât bazal cât
şi postprandial [4]. De asemenea, antrenamentul fizic influenţează acţiunea
insulinei: creşte nivelul GLUT4 la nivel muscular [19], creşte activitatea PI3
kinazei [20] şi activează la nivel local calea MAP kinazei (mitogenic - acti-
161
vated protein kinase) [21]. Toate aceste mecanisme explică adaptarea fibrei
musculare la activitatea fizică regulată şi reducerea insulinorezistenţei.
Persoanele antrenate au o capacitate crescută de a stoca şi utiliza acizii
graşi liberi [22]. Exerciţiul fizic regulat creşte capacitatea fibrelor musculare
de a extrage acizii graşi liberi din circulaţie şi de a-i oxida la nivel mitocondri-
al, probabil prin creşterea transportului şi a capacităţii de oxidare a lipidelor
[4]. Deşi s-a presupus că acumularea în exces a lipidelor intramuscular este
asociată cu insulinorezistenţa, studiile pe atleţi au demonstrat că aceştia pre-
zintă depozite intramusculare importante de lipide, însă insulinosensibilitatea
este mai crescută, comparativ cu persoanele sedentare [23].
De importanţă majoră în reglarea acestor procese metabolice este
coactivatorul 1α al PPARγ (PGC-1α). PGC-1α este un co-activator al
transcripţiei nucleare, care prin intermediul unor factori de transcripţie
modulează multiple procese metabolice, cum ar fi biogeneza mitocondrială,
termogeneza adaptativă, respiraţia, secreţia de insulină şi gluconeogeneza
[24] (figura 4.1). Acest factor este exprimat mai ales la nivelul ţesuturilor
cu un necesar crescut de energie (musculatura, miocardul) [25, 26] şi este
indus ca răspuns la semnale de stres metabolic, cum este şi exerciţiul fizic
[27]. Datorită multitudinii acţiunilor exercitate PGC-1α pare a juca un rol
important în combaterea rezistenţei la insulină [24].
Figura 4.1. Efectele exerciţiilor fizice asupra PGC-1α şi insulinorezistenţei (modificat după [24])
Exerciţiu fizic
PGC-1α
PPAR α PPAR β/δ PPAR γ NFR`s
Oxidarea Biogeneza Biogeneza

acizilor miocondrială ↓Depozitarea miocondrială
graşi Oxidarea intramusculară Fosforilarea
acizilor graşi a lipidelor oxidativă
PGC-1α – coactivatorul 1-α sl PPARγ

PPAR – Peroxiscrue proliferator - activated receptors
NFR’s – Nucleosome dree region
162
În sprijinul afirmaţiilor de mai sus vin rezultatele unui studiu care au de-
monstrat că o creştere uşoară a consumului energetic prin exerciţiu fizic (mers
pe jos 150 minute/ săptămână) în asociere cu reducerea aportului caloric cu
450 kcal a fost mai eficientă decât terapia medicamentoasă în prevenirea sau
întârzierea apariţiei insulinorezistenţei şi a bolilor cardiovasculare la persoa-
nele cu obezitate, diabet zaharat tip 2 sau ambele [28, 29]. S-a demonstrat
şi că ameliorarea insulinorezistenţei s-a menţinut timp de câteva ore până la
câteva zile după o singură şedinţă de exerciţii fizice, atât în cazul persoanelor
sănătoase, cât şi în cazul celor cu obezitate şi diabet [30].
Efectul antiinflamator al exerciţiului fizic

Răspunsul local la infecţii sau lezarea tisulară implică şi eliberarea de
citokine. Acest răspuns local inflamator este acompaniat de o reacţie sistemi-
că, cunoscută ca reacţie de fază acută [31]. Acest răspuns sistemic include şi
eliberarea de citokine de la nivel hepatic (TNF-α, IL-1, IL-6, proteina C reac-
tivă). Nivelul seric al acestor citokine creşte de câteva ori şi se normalizează
după vindecarea infecţiei sau dispariţia traumei [31].
Statusul proinflamator defineşte situaţiile în care se produce creşterea
de 2-3 ori a nivelului TNF-α (factorul de necroză tumoral), IL-1 (interleuki-
na-1), IL-6 (interleukina-6), IL-1a şi a proteinei C reactive (PCR) fără ca sti-
mulii pentru producţia de citokine să fie cunoscuţi. Se presupune că originea
TNF este ţesutul adipos [32]. Această inflamaţie cronică de intensitate redusă
acompaniază îmbătrânirea, dar şi unele boli cronice cum ar fi obezitatea, dia-
betul zaharat tip 2, ateroscleroza [31].
Câteva studii au examinat reacţia inflamatorie ca răspuns la exerciţiul
fizic viguros [33]. S-a demonstrat că prima citokină care apare în circulaţie în
timpul exerciţiului fizic este IL-6. Nivelul acestei citokine creşte de până la
100 de ori ca răspuns la exerciţii şi scade după încetarea activităţii fizice [34,
35]. De asemenea se pare că nivelul IL-6 este corelat cu intensitatea şi durata
exerciţiilor fizice, cu cantitatea de fibre musculare implicate şi cu rezistenţa
la efort a fiecărei persoane [31, 36]. IL-6 provenită de la nivel muscular pare
să joace rol de hormon, modulând metabolismul glucidic şi lipoliza în timpul
exerciţiilor fizice. De asemenea, se pare că IL-6 produsă la nivel muscular are
şi un efect antiinflamator prin blocarea producţiei de TNF-α şi IL-1 (deşi IL-6
care provine din alte ţesuturi are un efect proinflamator) [37]. Există dovezi
că în timpul exerciţiilor fizice se produce creşterea marcată şi a altor substanţe
163
cu rol antiinflamator, inclusiv inhibitori ai citokinelor, cum ar fi antagonistul

receptorului IL-1, receptorul TNF, IL-10, Il-8, în timp ce nivelul moleculelor
de adeziune a leucocitelor (integrinele β-1 şi -2) scade [33].
Exerciţiul fizic poate determina reducerea inflamaţiei sistemice şi prin
ameliorarea disfuncţiei endoteliale. Date provenite din studii clinice au
demonstrat reducerea vasoconstricţiei coronariene ca răspuns la acetilcoli-
nă după efectuarea de exerciţii fizice regulate timp de 4 săptămâni [38]. De
asemenea s-a demonstrat că antrenamentul fizic reduce markerii periferici
asociaţi cu disfuncţia endotelială, cum ar fi moleculele de adeziune celulară
şi factorul de stimulare a coloniilor de macrofage în cazul pacienţilor cu insu-
ficienţă cardiacă [39]. Un alt mecanism implicat în reducerea disfuncţiei en-
doteliale este creşterea disponibilităţii oxidului nitric prin creşterea expresiei
oxid-nitric sintetazei şi a fosforilării acestei enzime [33].
Deşi în faza acută exerciţiul fizic creşte metabolismul oxidativ şi astfel
induce stres oxidativ, există dovezi că pe termen lung creşte apărarea antio-
xidantă [33]. Acest efect antioxidat reduce şi susceptibilitatea LDL colestero-
lului la oxidare, ceea ce accentuează efectul antiinflamator şi de ameliorare a
disfuncţiei endoteliale [33].
4.3.4. Recomandări practice

Prescrierea exerciţiului fizic trebuie să fie precedată de evaluarea acti-
vităţii fizice, a stării clinice a persoanei, urmată de evaluarea posibilităţilor
individuale de efectuare a exerciţiului fizic.
Evaluarea activităţii fizice

Metodele de evaluare a activităţii fizice (AF) pot fi grupate în 5 cate-
gorii [40]:
(1) urmărirea şi monitorizarea comportamentului legat de activitatea fi-
zică de către un observator independent
(2) chestionare: jurnale de AF, chestionare cu răspunsuri la alegere, in-
terviuri
(3) măsurarea frecvenţei cardiace prin monitorizare cardiacă continuă
(Holter cardiac) timp de 2-4 zile
(4) calorimetrie prin metoda cu apă dublu marcată cu izotopi de 2H şi
18
O- metodă considerată ca standard de aur şi care este utilizată pen-
tru validarea celorlalte metode
164
(5) utilizarea de senzori de mişcare (accelerometre) cu memorie- sto-

chează informaţii despre frecvenţa, intensitatea şi durata activităţii
fizice pe intervale lungi de timp.
Prima categorie este o metodă consumatoare de timp şi resurse uma-

ne, supusă subiectivităţii şi care interferă cu comportamentul persoanei ob-
servate, iar ultimele trei metode sunt rezervate cercetării, nefiind de utilitate
în practica clinică curentă.
Pentru practică sunt de interes şi uşor de aplicat la nivel populaţional
diverse chestionare de activitate fizică. Vom prezenta câteva dintre ele:
1. Evaluarea duratei (în minute) şi a intensităţii exerciţiului fizic,
conform recomandărilor American Heart Association [2] prezentate în ta-
belul 4.5.
Tabelul 4.5. Clasificarea activităţii fizice ca şi component al sănătăţii cardiovasculare precare,

intermediare, ideale (modificat după [2])
Nivel de activitate fizică Definiţie
Precar Absenţa activităţii fizice
Intermediar
Adulţi >20 ani 1-149 minute/săptămână AF moderată* sau
1-74 minute/săptămână AF viguroasă* sau
1-149 minute/săptămână AF moderată+viguroasă**
Copii 12-19 ani 1-59 minute de AF moderată sau viguroasă zilnic

Ideal
Adulţi >20 ani ≥150 minute/săptămână AF moderată* sau
≥75 minute/săptămână AF viguroasă* sau
≥150 minute/săptămână AF moderată+viguroasă**
Copii 12-19 ani ≥60 minute de AF moderată sau viguroasă zilnic

* exemple de activitate fizică moderată şi viguroasă sunt prezentate în tabelul 4.6
** 1 minut de activitate fizică viguroasă este echivalent cu 2 minute de activitate fizică moderată
165
Tabelul 4.6. Exemple de activitate fizică moderată şi viguroasă (modificat după [41])
Intensitate Tipuri de activităţi fizice
Moderată Mers pe jos cu viteză ≥3 mile (5 km)/oră dar nu de tip maraton
Aerobic în bazin
Mers pe bicicletă cu viteză<10 mile (16 km)/oră
Dans de societate
Grădinărit
Viguroasă Mers pe jos de tip maraton
Înot
Tenis
Dans aerobic
Mers pe bicicletă cu viteză≥10 mile (16 km)/oră
Sărit coarda
Grădinărit intens (de exemplu săpat susţinut, cu creşterea frecvenţei
cardiace)
Urcat pe plan înclinat sau cu bagaj greu
2. Autoevaluare pe baza unui chestionar simplu care cuantifică

exerciţiul fizic efectuat la locul de muncă şi în timpul liber (tabelul 4.7.),
deoarece există persoane active în profesie, dar sedentare extraprofesional
sau invers. Din acest motiv evaluarea corectă a exerciţiului fizic presupune
investigarea ambelor perioade de timp.
Tabelul 4.7. Estimarea activităţii fizice prin auto-evaluare [42]

Activitate fizică Redusă Moderată Intensă
1 punct 2 puncte 3 puncte
Locul
Profesional
Extraprofesional
Interpretarea auto-evaluării:
Scor:
• 2 puncte: sedentar
• 3-4 puncte: activitate fizică moderată
• 5-6 puncte: activ/ foarte activ
Intervenţia pentru creşterea intensităţii/duratei exerciţiului fizic
se va face când scorul este < 3 puncte
166
Astfel o persoană care se evaluează ca având o activitate fizică redusă

la locul de muncă (muncă de birou etc), dar este moderat/intens activă fizic
extraprofesional (sport, mers pe jos, grădinărit, activităţi casnice etc) va avea
un scor de 3-4 puncte, care nu necesită intervenţia pentru creşterea activităţii.
Pe de altă parte, o persoană care efectuează o muncă fizică moderată/intensă
la serviciu (2-3 puncte), poate fi sedentară în timpul liber (1 punct), cele două
perioade reflectându-se tot într-un scor de activitate fizică de 3-4 puncte [42].
În tabelul 4.8. sunt redate câteva actvităţi fizice şi consumul caloric pe acti-
vităţi/oră.
Tabelul 4.8. Tipul activităţilor fizice şi consumul caloric pe activităţi/oră [43]

Activitate fizică Consum caloric/oră
Curăţenie în casă 200-250
Grădinărit 300
Exerciţii aerobice 350
Badminton 300
Mers pe jos 400
Alergare uşoară 400-500
Înot 600
Evaluarea stării clinice

Complicaţiile care limitează sau contraindică la modul general exerci-
ţiul fizic vor fi reluate la bolile respective.
Evaluarea posibilităţilor de efectuare a exerciţiului fizic, cuprinde

următoarele întrebări:
• Ce vrea?
• Ce poate?
• Ce îi place?
Piramida activităţilor fizice reprezintă un ghid pentru creşterea

activităţii fizice (figura 4.2.). Se recomandă efectuarea zilnică a unei ac-
tivităţi fizice de intensitate moderată sau crescută cu durata de minim 30
minute [44].
Activitatea fizică moderată include: mersul pe jos vioi, grădinăritul,
167
dansul, ciclismul. Printre activităţile fizice viguroase sunt propuse: jogging,

înotul, gimnastica aerobică, tăiatul lemnelor, ridicarea greutăţilor.
Figura 4.2. Piramida activităţii fizice [după 44]
Se va limita
sedentarismul:
Privitul la televizor, jocurile
pe computer
2-5 ori/săptămână:
Program de fitness
efectuat în sală, adaptat
vârstei şi patologiei
3-5 ori/săptămână:
Activitate fizică continuă care creşte frecvenţa
cardiacă, minim 20 minute:
mers vioi, jogging, înot, baschet, dans
Zilnic:
Plimbare minim 30 minute
Urcatul şi coborâtul scărilor
4.4. SOMNUL
Contrar a ceea ce adesea se crede, somnul este un proces activ şi bine

organizat. Numeroşi factori guvernează locul şi momentul în care se insta-
lează somnul. Printre aceştia cel mai important este ceasul intern biologic
care reglează ritmul circadian şi care este modulat de către hipotalamus [45].
Nucleul suprachiasmatic reglează ceasul nostru biologic la cicluri de apro-
168
ximativ 24.2 ore [46]. Lumina, prin intermediul tractului retinohipotalamic

contribuie la reglarea nucleului suprachiasmatic. Un alt factor care modulea-
ză inflenţa luminii aspra ritmului circadian este melatonina, secretată de hipo-
fiză în special în timpul nopţii. Recent, s-a descoperit că nucleul ventrolateral
preoptic situat în hipotalamusul anterior este responsabil de trecerea de la sta-
rea de veghe la somn. Această zonă a hipotalamusului devine activă în timpul
somnului şi foloseşte neurotransmiţători inhibitori (GABA, galanina) pentru
a iniţia somnul prin inhibarea altor regiuni ale sistemului nervos central active
în starea de veghe [45].
Sub aspect neurofiziologic există două tipuri de somn: somnul cu miş-
cări rapide ale globilor oculari (REM- rapid eye movements) şi somnul non-
REM (somnul cu unde lente) [45].
Somnul non-REM, care ocupă aproximativ 80% din noapte este la
rândul său divizat în 3 stadii, caracterizate prin relaxarea musculaturii şi pre-
dominanţa activităţii parasimpatice [47]. În această fază survin majoritatea
efectelor restaurative ale somnului.
Somnul REM ocupă 20-25% din timpul nopţii, apare discontinuu de
5-7 ori într-o noapte, predominant spre dimineaţă. În această fază a somnului
electroencefalograma (EEG) devine brusc desincronizată (voltaj scăzut, frec-
venţă mare), predomină activitatea simpatică, creşte variabilitatea cardiacă,
frecvenţa respiratorie, iar tonusul muscular dispare cu excepţia musculaturii
ochilor şi a muşchilor respiratori. Aceasta este perioada viselor [45].
Deşi somnul joacă un rol important în viaţa oamenilor, funcţiile sale
sunt incomplet elucidate. Parţial, efectele somnului au fost elucidate prin stu-
dii efectuate pe subiecţi privaţi de somn [45]. În acest moment se ştie că după
24 de ore de veghe activitatea creierului scade cu 6%, se reduce temperatura
corpului, activitatea sistemului imun şi producţia de hormon somatotrop [45].
În concluzie, se pare că somnul joacă un rol important în refacerea sistemului
imunitar, secreţia de hormoni (în special hormon de creştere) şi reglarea tem-
peraturii centrale a organismului. Adiţional s-a dovedit implicarea somnului
REM în consolidarea şi optimizarea memoriei.
Durata somnului. Durata somnului variază în funcţie de vârstă şi
de la un individ la altul. Pentru a-şi îndeplini funcţiile, se recomandă în
cazul unui adult 7-8 ore de somn/noapte. De asemenea, este important şi
momentul în care survine somnul şi relaţia lui cu ritmul circadian. Astfel,
pentru ca somnul să fie eficient trebuie ca temperatura minimă a corpului şi
169
concentraţia maximă de melatonină să survină în a doua parte a somnului şi

înainte de trezire [48].
Importanţa somnului rezultă şi din numeroasele cercetări care au
semnalat asocierea duratei şi a calităţii somnului cu obezitatea, hipertensiu-
nea arterială, insulinorezistenţa, diabetul zaharat, bolile cardiovasculare [49,
50]. Mecanismele implicate sunt reprezentate de creşterea apetitului prin in-
termediul sistemului leptină-ghrelina, reducerea activităţii fizice, modificarea
secreţiei unor hormoni (ex. cortizol, STH), stresul oxidativ şi statusul pro-
inflamator [51]. Astfel, într-un studiu publicat de Tasali şi colaboratorii în
anul 2008 s-a examinat efectul supresiei selective a somnului cu unde lente
la pacienţii sănătoşi, fără a induce hipoxemie şi fără a afecta durata somnu-
lui. Rezultatele au arătat că dispariţia acestei perioade a somnului determină
reducerea marcată a insulinosensibilităţii şi conduce la alterarea toleranţei la
glucoză [52]. În luna februarie 2010 în revista Diabetes Care a fost publicată
o meta-analiză a datelor din literatură referitoare la influenţa duratei somnului
asupra riscului de diabet. Această meta-analiză a inclus 10 studii şi 107,756
persoane urmărite pe o perioadă cuprinsă între 4.2 şi 32 ani şi a arătat că redu-
cerea duratei somnului (< 5-6 h/noapte) creşte riscul de diabet cu 28% (RR:
1.28; 95%IC: 1.03-1.6), iar creşterea duratei somnului (> 8-9 h/noapte) creşte
riscul cu 48% (RR: 1.48; 95%IC: 1.13-1.96) [53].
Datorită progreselor realizate de medicina somnului (somnologie), la ni-

vel mondial sunt recunoscute 81 de afecţiuni ale somnului [54], clasificate în:
• Dissomnii: insomnia, narcolepsia, hipersomnia, tulburările res-
piratorii în timpul somnului, etc.
• Parasomnii: somnambulismul, paralizia în somn, bruxism, enu-
rezis, etc.
• Tulburări de somn asociate cu alte boli: psihiatrice, neurologi-
ce, cardiovasculare, gastro-intestinale, etc.
Recomandări practice
Cadrul 4.7.
În acest moment, datorită consecinţelor privării de somn sau tulburărilor
respiratorii în timpul somnului se recomandă ca evaluarea calităţii şi
duratei somnului să fie parte integrantă a evaluării oricărui pacient.
170
Ca metode de evaluare se recomandă utilizarea unor chestionare cum

ar fi: Scala de Somnolenţă Epworth [55], chestionare despre sforăit sau som-
nolenţa diurnă bazate pe chestionarul Berlin [56], jurnalul de somn.
Scala de Somnolenţă Epworth este utilizată pentru a determina ni-
velul somnolenţei diurne. Pacientul notează cu puncte de la 0 la 3 (niciodată,
rar, adesea şi frecvent) răspunsul la 8 întrebări simple despre apariţia somno-
lenţei în diferite situaţii. Un punctaj total de 10 sau mai mare, se consideră
patologic (somnolenţa diurnă este prezentă) [55] şi se recomandă continuarea
investigaţiilor.
Confirmarea diagnosticului este posibilă numai în laboratoarele speci-
alizate în medicina somnului. Cea mai complexă metoda de investigare a
somnului este înregistrarea polisomnografică, care cuprinde canale electro-
encefalografice, oculografice, electromiografice pentru mişcarile membre-
lor inferioare, electrocardiografice (cu monitorizarea astfel a tulburărilor de
ritm în timpul somnului), dar şi înregistrarea fluxului oro-nazal, a mişcărilor
respiratorii toracice şi abdominale, a saturaţiei O2 periferice, a sforăitului,
formând alături de înregistrarea video, inclusiv în infraroşu, un complex de
achiziţie de date, care este apoi prelucrat computerizat. Există şi posibilitatea
înregistrărilor polisomnografice în ambulatoriu, dar cu mai puţini parametri,
metodă folosită mai ales în condiţiile unor pacienţi cu simptome severe, care
nu sunt deplasabili, sau în cazul urmăririi pacienţilor care au fost diagnosti-
caţi în prealabil într-un laborator de somn. În figura 4.3. este ilustrat un traseu
respirator înregistrat prin polisomnografie, pe care se evidenţiază întreruperi
repetate ale fluxului respirator cu durată de 10-15 secunde (date din arhiva
Clinicii de Pneumoftiziologie Cluj Napoca, Conf. Dr. Doina Todea).
Figura 4.3. Înregistrarea fluxului respirator prin polisomnografie
171
Pentru optimizarea somnului se recomandă [57]:

• Stabilirea şi respectarea unui orar de culcare şi de trezire
• Evitarea consumului de alcool şi cofeină cu 4-6 ore înainte de culcare
• Evitarea consumului de alimente hipercalorice cu 4-6 ore înainte de
culcare
• Tratamentul afecţiunilor care au determinat tulburările de somn
• Farmacoterapia insomniei
• Tratamentul tulburărilor respiratorii în timpul somnului prin scăderea
în greutate, ventilaţia cu presiune pozitivă continuă (CPAP- Continu-
ous Positive Airways Pressure).
4.5. FUMATUL
Cadrul 4.8.
• Fumatul, atât cel activ cât şi cel pasiv este extrem de nociv pentru
organismul uman la toate vârstele, indiferent de sex.
• Până în prezent nu s-a demonstrat nici un beneficiu al fumatului pentru
organismul uman.
• Lupta împotriva fumatului trebuie să fie intensă, continuă, cu referire
individuală şi populaţională.
4.5.1. Evaluarea stării de fumător

Evaluarea stării de fumător comportă mai multe aspecte care necesită
definirea termenilor.
Există trei tipuri de fum provenit de la ţigară:
• Fumul principal- fumul inhalat direct de fumător din ţigară
• Fumul eliminat prin expir de către fumător
• Fumul secundar- care provine din capătul care arde al ţigării.
Fumatul activ- fenomenul de a inhala direct fumul din ţigară

Fumatul pasiv (sinonime: fumat ambiental, fumat involuntar, fu-
mat secondhand)- fenomenul de a inhala fumul produs de o altă persoană
(cuprinde inhalarea fumului eliminar prin expir de către fumător şi fumul
secundar). De menţionat că fumatul pasiv afectează atât nefumătorii, căt şi
fumătorii [58, 59].
172
Evaluarea stării de fumător activ se referă la identificarea:

• Nefumătorilor
• Fumătorilor
• Ex-fumătorilor.
Definirea şi evaluarea celor trei stări se poate face prin utilizarea unor
chestionare diverse, neexistând practic un consens legat de acest subiect.
Vom prezenta în continuare chestionarul folosit în studiul European Pro-
spective Investigation into Cancer (EPIC)- Norfolk, care se bazează pe două
întrebări [60]:
Răspuns
I1. Aţi fumat vreodată cel puţin o ţigară pe zi, zilnic, timp de Nu Da
cel puţin un an?
I2. Fumaţi în prezent? Nu Da
Interpretare:
Răspuns I1 Răspuns I2
Nefumător Nu Nu
Fumător Da Da
Exfumător Da Nu
În cazul fumătorilor, ancheta se completează cu o întrebare legată de

numărul ţigărilor fumate în medie pe zi şi numărul de ani de când persoana
fumează. Din aceste date se calculează indicele pachete-ani = numărul ţigă-
rilor fumate în medie pe zi x ani. Acest indice este un indicator de risc pentru
cancerul bronho-pulmonar, nefiind la fel de bine validat în ceea ce priveşte
riscul cardiovascular.
Evaluarea stării de fumător pasiv (involuntar)

Nu există în acest moment o cuantificare cantitativă a stării de fumător
pasiv, dar se cunoaşte că fumatul pasiv este un factor de risc pentru mai multe
afecţiuni şi că nu există un nivel de expunere sub care riscurile să fie anulate.
Riscul este mai mare la persoanele care sunt expuse fumatului pasiv acasă sau
la serviciu, comparativ cu cele care sunt expuse doar ocazional în alte spaţii
publice închise în care se fumează.
173
În tabelul 4.9. sunt redate principalele riscuri ale fumatului involuntar

conform Raportului U.S. Department of Health and Human Services din 2006.
Tabelul 4.9. Principalele riscuri ale fumatului involuntar (pasiv) [59]

1. Fumatul pasiv creşte riscul îmbolnăvire şi este responsabil de deces prematur în cazul
copiilor şi adulţilor nefumători.
2. În cazul copiilor expuşi fumului de ţigară, creşte riscul de apariţie a sindromului morţii
subite a sugarului, riscul de infecţii a căilor respiratorii superioare, riscul de apariţie a
unor forme mai severe de astm bronşic.
3. În cazul adulţilor, fumatul pasiv are efecte adverse cardiovasculare imediate, iar pe
termen lung determină apariţia bolilor cardiovasculare şi cancerului pulmonar.
4.5.2. Efectele fumatului şi mecanismele de acţiune

Potrivit datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii anual la nivel mondi-
al peste cinci milioane de decese pot fi atribuite fumatului, iar dacă tendinţele
actuale se menţin, fumatul va ucide peste 8 milioane de persoane anual până
în anul 2030 [61].
Fumatul reprezintă principalul factor de risc modificabil pentru bolile
cardiovasculare [62].
Mecanismele implicate în asocierea fumat – boli cardiovasculare
sunt reprezentate de disfuncţia endotelială, alterarea fibrinolizei, modificările
metabolismului lipidic [63]. Toate aceste procese sunt recunoscute ca fiind
implicate în iniţierea şi progresia aterosclerozei. O metaanaliză a datelor din
literatură publicată de Craig şi colaboratorii [64] a demonstrat că indivizii
care fumează prezintă un nivel mai mare al colesterolului total (+3%), al tri-
gliceridelor (+9.1%) şi un nivel mai scăzut al HDL colesterolului (-5.7%)
comparativ cu nefumătorii.
Fumatul promoveză disfuncţia endotelială şi formarea plăcilor de ate-
rom prin reducerea producţiei de oxid nitric la nivelul endoteliului, creşterea
nivelului LDL colesterolului. În plus s-a demonstrat că peroxidarea lipidelor
este crescută la fumători, ceea ce determină accelerarea preluării LDL coles-
terolului de către macrofage [65], care se vor transforma în celule spumoase
– componentele principale ale leziunilor aterosclerotice [66]. Se bănuieşte că
fumatul este asociat cu creşterea activităţii metaloproteinazei matriceale ce
are capacitatea de alterare a structurii peretelui vascular şi contribuie la desta-
bilizarea şi ruptura plăcilor aterosclerotice [67]. Nu în ultimul rând fumatul
174
promovează agregarea plachetară facilitând apariţia trombozei [66].

În acest moment tot mai multe date din literatură susţin implicarea
fumatului în apariţia insulinorezistenţei şi a obezităţii abdominale [62].
Rezultatele studiului Coronary Artery Risk Development in Young
Adults (CARDIA) au demonstrat că după 15 ani de urmărire, riscul de apari-
ţie a scăderii toleranţei la glucoză a fost cu 65% mai crescut în grupul fumă-
torilor comparativ cu cei care nu fumau [68]. Aceste date au fost confirmate
de Beziaud şi colaboratorii, care au demonstrat că după ajustare pentru vârstă,
IMC şi consumul de alcool, riscul de diabet zaharat tip 2 a fost cu 41% mai
crescut în cazul bărbaţilor care fumau, comparativ cu nefumătorii [69]. Aso-
cierea fumatului cu diabetul zaharat tip 2 este plauzibilă din punct de vedere
fiziologic. Fumatul este asociat cu reducerea sensibilităţii la insulină, redu-
cerea afinităţii receptorilor pentru insulină şi reducerea preluării periferice a
glucozei [62]. De asemenea, componentele chimice ale fumului de ţigară ar
putea exercita un efect toxic direct la nivelul celulelor β şi la nivelul recepto-
rilor pentru insulină [62]. Un alt mecanism implicat este reprezentat de infla-
maţia cronică ce însoţeşte starea de fumător şi care se ştie că este implicată în
dezvoltarea insulinorezistenţei [62].
Deşi se pare că fumătorii au un IMC mai mic decât nefumătorii, studii
recente au arătat că fumătorii sunt mai predispuşi la apariţia obezităţii ab-
dominale. Mecanismele prin care fumatul promovează acumularea de ţesut
adipos visceral sunt excesul de cortizol prezent la fumători şi reducerea tes-
tosteronului la bărbaţi [62].
Figura 4.4. Asocierea fumat- insulinorezistenţă- diabet zaharat tip 2/ sindrom metabolic (modificat după [70])
Fumat
Acut Cronic
Insulinorezistenţă Acumularea de
grăsime viscerală
DZ tip 2
Sindrom metabolic
175
Fumătorii au un risc crescut pentru diferite forme de cancer, incluzând

cancerul pulmonar, esofagian, laringian, renal, pancreatic, de stomac, etc.
Fumatul este responsabil de 80-90% din decesele prin cancer pulmonar şi
de aproximativ 30% din totalitatea deceselor prin cancer în ţările în curs de
dezvoltare [61]. Fumul de ţigară conţine peste 80 de substanţe carcinogene
(arsenic, cadmiu, formaldehida, benzopiren etc) [71]. Fiecare dintre aceste
substanţe este implicată în oncogeneză prin mecanisme diferite [71]. În plus,
fumul de ţigară determină creşterea stresului oxidativ, prin reducerea nivelu-
lui circulant al unor antioxidanţi (betacaroten, criptoxantina, acidul ascorbic)
cu rol în prevenţia cancerelor [71].
4.5.3. Abandonarea fumatului

Fumatul este cronic şi necesită o abordare de lungă durată. Abandonarea
totală este precedată de o serie de încercări nereuşite. Dificultatea abandonării
fumatului este mult mai mult decât o lipsă de interes sau preocupare a pacien-
tului (tabelul 4.10.).
Tabelul 4.10. Factori care împiedică abandonarea fumatului [72]

1. Nicotina determină adicţie; în aproximativ 7 secunde de la inhalarea fumului de ţigară
nicotina ajunge la creier.
2. Fumatul este condiţionat de o serie de factori sau situaţii din viaţa cotidiană (anturaj,
dispoziţii afective, locuri specifice etc.).
3. Adicţia la nicotină şi condiţionarea se potenţează şi se menţin reciproc: asocierea
cu numeroase situaţii din viaţa de zi cu zi a unei substanţe care produce o adicţie
puternică face abandonarea fumatului (a nicotinei ) mult mai dificilă.
4. Reclamele făcute ţigărilor intensifică simbolurile asociate cu fumatul: succes şi
independenţă, realizare socială, sex-appeal, apartenenţa la un anumit grup etc.
5. Reclamele pentru ţigări determină atât recidive ale ex-fumătorilor, cât şi noi “victime”,
mai ales în rândul adolescenţilor şi copiilor
Cei mai mulţi medici sunt frustraţi şi dezămagiţi de slabele succese în

lupta împotriva fumatului şi consideră că nu au suficientă influenţă sau autori-
tate în această privinţă ori că pacienţii sunt refractari şi nu respectă indicaţiile
date. Niciodată o intervenţie singulară nu va avea succes şi de aceea sublini-
em necesitatea abordării consecvente, frecvente a problemei fumatului, ofe-
rind în paralel un program structurat de intervenţie.
176
Consilierea pentru abandonarea fumatului ar trebui să cuprindă

următoarele etape [72]:
1. Chestionarea persoanei asupra atitudinilor faţă de fumat:
- Se gândeşte să renunţe ?
- Este pregătit ?
- Câte încercări a mai făcut ?
- Cum au decurs ? etc.
2. Prezentarea importanţei şi a avantajelor renunţării la fumat.
3. Stabilirea cu exactitate a datei şi orei abandonării fumatului.
4. Discutarea detaliată a situaţiei actuale, a motivelor de a fuma şi iden-
tificarea factorilor declanşatori ai fumatului (tabelul 4.11.).
5. Evitarea, în faza iniţială, a contactului cu orice stimul având legatură
cu fumatul (tabelul 4.10.).
6. Adoptarea de comportamente alternative la fumat (plimbări, activităţi
în gospodărie etc.) sau chiar substitute de nicotină (guma de mestecat,
plasture cu nicotină etc.).
7. Discutarea posibilităţii câştigului ponderal şi a modalităţilor de pre-
venire a acestuia.
Tabelul 4.11. Factorii declanşatori ai fumatului [72]

Factori situaţionali
- localuri în care se fumează
- scrumiere
- brichete, chibrituri
- prieteni care fumează
Factori psihologici
- emoţii negative (supărare, anxietate, frică etc.)
- stres
- perceperea eşecului
- timiditate
Factori fiziologici
- tendinţa de a ciuguli
- câştigul ponderal
- tremurături ale mâinilor
- mascarea halenei
Pacientului trebuie să i se comunice simptomele asociate cu renunţarea

la fumat: iritabilitate, apatie, dificultăţi de concentrare, cefalee, tendinţa de a
177
ciuguli. Aceste simptome vor dispărea după prima săptămână. În săptămânile

care vor urma abstinenţa va fi tot mai uşor de suportat cu condiţia ca, încura-
jat de succesul din prima săptămână individul să nu cedeze impulsului de “a
trage un fum”.
4.6. CONSUMUL DE ALCOOL
Cadrul 4.9.
• Deşi este o sursă de energie, alcoolul nu este considerat aliment ci,
eventual substanţă nutritivă.
• Consumul său în catităţi moderate ar induce anumite efecte benefice.
• Consumul exagerat de alcool este asociat cu multe riscuri.
• În practică este necesară evaluarea consumului de alcool, precum şi
recomandările privind consumul său în cantităţi moderate.
4.6.1. Evaluarea consumului de alcool

Evaluarea consumului de alcool este un alt element inclus în evalua-
rea stilului de viaţă şi se face pe baza unor chestionare. În tabelul 4.12. este
prezentat un model de evaluare a consumului de alcool.
Tabelul 4.12. Model pentru auto-evaluarea consumului de alcool

Cât de frecvent consumaţi alcool?
(bifaţi în căsuţa corespunzătoare)
Tipul băuturii 2-3 porţii/ 1porţie /zi 3-4 porţii/ 3-4 porţii/ < 1 porţie/
alcoolice zi săpt lună lună
Vin
Bere
Tărie
1 porţie: 120 ml vin, 350 ml bere, 45 ml tărie
Un consum de ≤14 porţii/ săptămână la bărbaţi şi ≤7 porţii/ săptămână la fe-

mei este considerat ca fiind un consum moderat de alcool [42].
178
4.6.2. Efectele consumului de alcool

Efecte pozitive
Un consum moderat de alcool are efecte stimulatoare asupra organismului.
• Activarea sistemului nervos central după un consum redus de alcool in-
duce: stare de relaxare, sociabilitate crescută, reducerea nivelului de an-
xietate [73].
• Consumul prudent de alcool are câteva efecte favorabile asupra organis-
mului uman, şi anume: poate creşte nivelul HDL- colesterolului, efect
antiagregant plachetar, efect fibrinolitic [74].
• Resveratrolul, un polifenol conţinut de vinul roşu este un activator puter-
nic al sirtuinelor, implicate în stabilitatea ADN şi supravieţuirea celulară.
De asemenea este dovedit faptul că resveratrolul leagă LDL colesterolul
şi reduce oxidarea lui [75].
Efecte negative
• Se cunoaşte faptul că alcoolul interferă toate metabolismele intermediare:
creşte sinteza hepatică a trigliceridelor, inhibă ciclul Krebs, creşte rata
metabolismului proteic [73].
• Un consum cronic al unor cantităţi crescute de alcool are consecinţe de-
vastatoare asupra organismului uman. Alcoolul este incriminat cel puţin
ca factor de risc, dacă nu chiar ca factor etiologic, într-o multitudine de
afecţiuni: boli cardio-vasculare, diverse cancere ( ex. stomac, esofag) (de-
talii în capitolul 48), ciroza hepatică, psihoze, boli ale sistemului nervos
central şi periferic [73].
• Desigur, în prezenţa unei boli, este de preferat reducerea consumului de
alcool până la abstinenţă.
4.6.3. Metabolismul alcoolului

În ficat, etanolul este metabolizat, în primul rând, prin sistemul alcool-
dehidrogenazei (ADH), care nu acţionează decât în prezenţa coenzimei NAD
(nicotinamida adenin dinucleotid). Producţia de acetaldehidă are loc prin
transferul hidrogenului la NAD, reducându-l la NADH. Acetaldehida astfel
formată pierde hidrogen şi este convertită în acetat.
Consecinţele metabolice ale consumului cronic de alcool [73]:
• Tulburări metabolice din cauza excesului de NADH care suprasolicită
abilitatea celulelor de a menţine o stare redox normală. Aceste tulburări
179
includ: hiperlacticacidemia, acidoza, hiperuricemia, ketonemia, hiperli-

pidemia [76]. Pentru a produce energie, via ciclul acizilor tricarboxilici,
mitocondria foloseşte hidrogenul provenit de la etanol, mai mult decât pe
cel provenit din oxidarea acizilor graşi. Aceasta duce la reducerea oxidării
acizilor graşi şi acumulare de trigliceride.
• Alcoolismul cronic se poate asocia şi cu malnutriţia. O posibilă explicaţie
a acestei asocieri ar fi că alcoolul poate să înlocuiască alimentele din die-
tă, până la un punct, modificând aportul adecvat de calorii şi nutrimente.
La persoanele care consumă cantităţi moderate de alcool el este o sursa
suplimentară de energie. Când este consumat în cantităţi prea mari el nu
mai este utilizat eficient ca sursă de energie. În cazul alcoolicilor, digestia
şi absorbţia alterate sunt legate de insuficienţa pancreatică şi de deficien-
ţele enzimatice. În mod particular prezintă importanţă malabsorbţia tiami-
nei, vitaminei B12, acidului folic, D-xilozei, zincului şi aminoacizilor. În
plus, etanolul are un efect direct asupra digestiei şi absorbţiei.
• Consecinţele metabolice ale consumului cronic şi excesiv de alcool inte-
resează o seamă de micronutrienţi: metaboliţii etanolului pot să crească
degradarea formei active a piridoxinei. Aceiaşi metaboliţi pot să interfe-
reze cu forma activă a folatului. Magneziul şi fosforul pot fi adăugate pe
lista micronutrienţilor deficitari în alcoolism.
4.6.4. Recomandări
În cadrul unui stil de viaţă sănătos se acceptă (a nu se confunda cu “se
recomandă”) un consum moderat de alcool.
Cadrul 4.10.
Consumul moderat de alcool este apreciat ca:
• echivalentul a 10-30 grame de alcool pur (etanol) pe zi
sau
• 190 grame pentru bărbaţi şi 130 grame alcool pentru femei
pe săptămână.
Cunoscându-se conţinutul în alcool al diverselor băuturi (40-50% ţuică,
40% vodcă, 6-12% bere, 10-12% vin) se pot calcula cantităţile „prudente”
de alcool ce pot fi consumate, adică un pahar (50 ml) de “tărie” (băutură
alcoolică concentrată: ţuică, whisky, coniac, etc.) sau un pahar (200 ml) de
vin sau o sticlă (500 ml) de bere.
180
În cadrul stilului de viaţă, consumul de alcool trebuie analizat împreună

cu consumul de alimente, în special datorită influenţei negative pe care o are
asupra comportamentului alimentar [73]:
• obiceiul de a bea „doar un păhărel” înaintea mesei perturbă ritmul şi can-
titatea de alimente ingerate;
• excitarea mucoasei gastrice de către alcoolul consumat înaintea mesei in-
duce o senzaţie crescută, dar falsă, de foame;
• aceasta duce la consumarea unei cantităţi de alimente mai mari decât ne-
cesarul, devenind astfel cofactor etiologic al obezităţii.
4.7. ADAPTAREA LA STRES
Cadrul 4.11.
• Factorii psihosociali ne înconjoară în toate circumstanţele şi etapele
vieţii. Oricare ar fi sunt asociaţi cu riscul pentru bolile metabolice şi cu
evoluţia lor nefavorabilă.
• Pentru practică este necesar ca factorii psihosociali:
1) Să fie identificaţi.
2) Să evaluăm contribuţia lor la stilul de viaţă pro-risc.
3) Să fie optimizaţi.
• Anularea stresului psihosocial este o iluzie dar coabitarea cu el este o
condiţie de sănătate.
4.7.1. Definiţie
Conceptul de stres a fost pentru prima dată descris de H. Selye [77].
Stresul psihologic este definit ca o stare „normală” de tensiune, preocupare,
agitaţie pe care multe persoane o descriu ca reacţie la diverşi factori interni
sau externi (numiţi stresori). Uneori extrem, alteori generator de energie, stre-
sul are o distribuţia statistică normală (ceea ce demonstrează caracterul său
fiziologic) şi este considerat ca factor precipitant al unor patologii diverse or-
ganice sau mentale. Stresul psihologic trebuie diferenţiat de starea de distres
sau psihopatologică, care sunt stări morbide şi disfuncţionale [78].
Într-o accepţiune mai largă, stresul psihosocial include mai multe domenii
psihosociale:
(1) depresia
181
(2) anxietatea
(3) tipul de personalitate
(4) izolarea/discriminarea socială, status socio-economic scăzut
(5) suportul emoţional
(6) stresul cronic- stresul la locul de muncă (ocupaţional), stresul legat de
anumite evenimente din viaţă
Iniţial, stresul psihosocial a fost mai intens studiat ca factor de risc pentru
evenimentele cardiovasculare, dar cercetările mai recente au implicat acest
factor şi în patogeneza bolilor metabolico-nutriţionale [79-81]. Mai multe de-
talii legate de stresul psihosocial şi mecanismele prin care este implicat în
patologia metabolico-nutriţională vor fi prezentate în capitolul 7.
4.7.2. Evaluare
Evaluarea stresului psihosocial nu este un demers simplu, ţinând cont
de multitudinea aspectelor pe care acesta le include. În funcţie de scopul pen-
tru care se face această evaluare, metodele pot fi mai complexe (spre exemplu
în cercetare) sau se pot alege metode mai simple, adecvate practicii clinice şi
care fac un screening pentru aceşti factori. Ulterior, persoanele afectate sub
diverse forme de stresul psihosocial vor fi îndrumate către persoane speciali-
zate (psihologi, psihiatri) care vor putea interveni cu metode specifice.
Depresia
O metodă simplă de screening a depresiei este cea propusă de UK
Department of Health şi care constă în adresarea următoarelor două întrebări
[82] (tabelul 4.13.):
Tabelul 4.13. Screeningul depresiei

• În ultima lună, aţi avut sentimente deranjante de tristeţe, deprimare sau lipsă de
speranţă?
• În ultima lună, v-a deranjat lipsa de interes sau de plăcere în a efectua diverse
activităţi?
Dacă răspunsul este afirmativ la cel puţin una din cele două întrebări, sceeningul este
considerat pozitiv şi pacientul va fi îndrumat la un medic specialist psihiatru pentru
diagnosticul complet, evaluare şi tratament.
182
Anxietatea
Poate fi evaluată prin 3 întrebări preluate din scala de anxietate a ches-
tionarului Hopkins Symptom Checklist [80], prezentată în tabelul 4.14.
Tabelul 4.14. Screeningul anxietăţii [după 80]

Nu Puţin Destul Extrem
de mult de mult
În ultima săptămână, v-aţi simţit nervos sau 1 2 3 4
nesigur?
În ultima săptămână, v-aţi simţit tensionat 1 2 3 4
sau tulburat?
În ultima săptămână, v-aţi simţit plin de 1 2 3 4
teamă?
Interpretare
Scor =3 absenţa anxietăţii
Scor≥9 screening pozitiv pentru anxietate
Percepţia stresului psihologic

O metodă simplă a fost cea folosită în studiul INTERHEART în care
s-au adresat două întrebări legate de stresul la locul de muncă şi de acasă [81]
(tabelul 4.15.).
Tabelul 4.15. Evaluarea percepţiei stresului psihologic [81]

Niciodată Uneori De mai Permanent
multe ori
Cât de des v-aţi simţit stresat la 1 2 3 4
locul de muncă?
Cât de des v-aţi simţit stresat acasă? 1 2 3 4
Stresul a fost definit ca având senzaţia de iritare, plin de anxietate sau având tulburări de
somn ca rezultat al situaţiei de la locul de muncă sau de acasă.
Interpretare: un scor total peste 6 poate indica un stres psihologic crescut
Aspectele sociale (izolare/discriminare socială, status socio-economic)

Aspectele sociale sunt mai greu de evaluat în mod obiectiv deoarece
depind de caracteristicile societăţii în care trăieşte persoana respectivă, ne-
existând scale de cuantificare universale. Încadrarea într-un anumit nivel al
statusului socio-economic este de asemenea puternic corelată cu gradul de
183
dezvoltare al societăţii. În România putem utiliza ca indicator pragul de sără-

cie stabilit prin metodologia Institutului Naţional de Statistică şi care în anul
2008 a fost de 254,5 RON/persoană [83].
4.7.3. Adaptarea la stres; coabitarea cu stresul psihosocial

Răspunsul la stres este un răspuns general, nespecific, care apare ori
de câte ori există o discrepanţă între aşteptări sau ceea ce se consideră ca
situaţie „normală” şi ceea ce se întâmplă în realitate [84].
Modul în care o persoană răspunde la un factor stresant (stresor) poate fi

clasificat în:
A. Răspuns pozitiv, favorabil (engl. coping) atunci când persoana fie
poate elimina stresorul, fie se simte capabilă de a face faţă situaţiei/
factorului de stres.
B. Senzaţia de neajutorare (engl. helplessness) când persoana are sen-
timentul că nu poate influenţa rezolvarea situaţiei. Uneori acest tip de
răspuns are un efect de protejare împotriva efectelor stresului.
C. Lipsa de speranţă (engl. hopelessness) când persoana consideră că
orice ar face, rezultatul va fi unul negativ.
Strategiile de adaptare sau coabitare cu stresul

Stresul psiho-social este practic inevitabil în lumea modernă, mani-
festându-se cu diverse intensităţi la toate persoanele, fie că sunt afectate de
anumite patologii, fie că sunt aparent sănătoase. Din acest motiv sunt necesa-
re intervenţii care pot reduce aceste nivele generale de stres, intervenţii care
în final vor preveni instalarea sau agravarea unor diverse patologii inclusiv
din domeniul metabolico-nutriţional.
Aplicarea unor strategii de adaptare sau coabitare cu stresul (sau de
management al stresului) sunt necesare mai ales în cazul persoanelor care
răspund la stres în modul B şi C.
• Suportul social cuprinde suportul emoţional şi suportul concret, ma-
terial. Este un proces interpersonal caracterizat prin schimbul reci-
proc de informaţii într-un context specific (cum este de exemplu diag-
nosticarea şi managementul pe termen lung al unor boli metabolico-
nutriţionale) şi poate avea rezultate de ameliorare a stării de sănătate.
Necesită crearea unei reţele în care să fie implicate familia, prietenii,
184
personalul medical şi grupuri de suport non-profesionale (spre exem-

plu grupuri de suport pentru copiii cu diabet şi familiile lor sau grupu-
rile de tip Weight Watchers, etc.) [85].
• Activitatea fizică poate ameliora nu numai parametrii biologici ci şi
nivelul de stress. Într-o meta-analiză a efectului unor intervenţii de
stimulare a activităţii fizice, s-a demonstrat că există efecte favorabile
de reducere a stresului ocupaţional şi de creştere a calităţii vieţii la
persoanele care şi-au crescut nivelul de activitate fizică [86].
• Intervenţii psihoterapeutice de diverse tipuri şi-au dovedit eficienţa
în reducerea nivelului de stress, dar pot fi aplicate la un număr limitat
de persoane:
- tehnici de relaxare standard sau tehnici de tip Mindfulness-
based stress reduction (MBSR, meditaţia [87])
- trainingul pentru managementul stresului; implică modificări
ale răspunsului psihologic şi comportamental la stress,
intervenţiile psihologice fiind de tip restructurare cognitivă şi
învăţare adaptativă [88]
Detalii referitoare la adaptarea la stres şi eficienţa diverselor metode
vor fi prezentate în capitolul 7.
4.8. ADERENŢA ŞI COMPLIANŢA LA ACTUL MEDICAL
4.8.1. Definiţie
Complianţa reprezintă modul (gradul) în care pacientul respectă
indicaţiile medicului, în mod pasiv (“physician knows best”).
Aderenţa este definită ca fiind modul (gradul) în care pacientul
respectă un plan terapeutic, convenit împreună cu medicul [89].
Un termen sinonim cu aderenţa este cel de concordanţă terapeutică,
ce semnifică implicarea activă a pacientului în luarea deciziilor şi ulterior
respectarea planului stabilit împreună cu medicul.
Pentru alţi autori, termenii de aderenţă şi complianţă sunt consideraţi
sinonimi şi se definesc ca gradul în care pacientul acţionează în concordanţă
cu regimul terapeutic prescris. Marea majoritate a literaturii abordează com-
plianţa şi aderenţa prin prisma administrării unor anumite tratamente medica-
mentoase. În acest caz, unitatea de măsură este doza administrată pe o perioa-
dă definită de timp şi se exprimă ca proporţia de doze administrate EFECTIV
185
în perioada de timp stabilită [90].

Într-un sens mai larg, aderenţa/complianţa se referă la gradul în care
pacientul respectă recomandările medicale în general, incluzând aici:
• recomandările de modificare a stilului de viaţă (nutriţionale, de
practicare a exerciţiului fizic, de abandonare a fumatului, de a limita
consumul de alcool la unul moderat, de a aplica strategii de coabi-
tare cu stresul),
• recomandările de tratament medicamentos,
• respectarea planului de monitorizare şi evaluare.
Literatura medicală cuprinde în acest moment puţine date legate de
aderenţa generală la recomandările medicale în totalitatea lor.
Un alt termen care descrie comportamentul pacienţilor cu boli cronice
este cel de menţinere sau persistenţă la tratament (engl. persistence) care
este definită ca modul în care pacientul respectă indicaţiile din punct de vede-
re al duratei tratamentului [90].
4.8.2. Aderenţa la tratament în bolile cronice şi intervenţii de creştere a

aderenţei
Aderenţa scăzută la tratamente, mai ales cele cronice, este un fenomen
foarte frecvent. Ratele obişnuite de aderenţă se situează în jurul cifrei de 50%.
Non-aderenţa reduce în mod evident beneficiile oricărei terapii şi reprezintă
un factor care poate masca beneficiile reale [91]. Aderenţa la tratamentele
antihipertensive, antihiperlipidemiante şi cu antihiperglicemiante orale a fost
subiectul unei sinteze a studiilor clinice [92].
În tabelul 4.16. sunt prezentate studiile incluse în analiză şi aderenţa
la cele 3 categorii de tratamente.
Tabelul 4.16. Aderenţa în funcţie de clasa terapeutică (adaptat după [92])

Parametru raportat AntiHTA AntiHLP AHO Total*
(n=53) (n=32) (n=35) (n=139)
MPR medie la 12 luni 67 (12) 74 (8) 76 (10) 72 (34)
Proporţia de pacienţi cu MPR>80% la 12 luni 64 (7) 51 (9) 58 (7) 59 (28)
Numărul din paranteze reprezintă numărul de studii; AntiHTA, antihipertensive; AntiHLP, terapie
antihiperlipidemiantă; AHO, terapie antihiperglicemiantă; MPR, medication possession ratio
* includ şi studii cu terapii multiple
186
Cea mai mare proporţie a pacienţilor cu MPR> 80% la 12 luni a fost

constatată la tratamentele antihipertensive, urmate de antihiperglicemiantele
orale, dar diferenţele nu au fost semnificative statistic. În aceeaşi analiză, rata
medie a menţinerii tratamentului a fost de 63,3%, fiind similară între cele 3
tipuri de tratament şi cu o tendinţă de a scădea în timp.
Intervenţiile de creştere a aderenţei în tratamentele cronice au fost su-
biectul unei meta-analize [91], care a concluzionat că intervenţiile care şi-au
dovedit eficienţa în managementul pe termen lung al bolilor cronice au fost
complexe, incluzând combinarea mai multor metode printre care facilitarea
accesului la îngrijire, informarea, auto-monitorizarea tratamentului, consili-
ere, terapie în familie, terapie psihologică, urmărire telefonică, oferirea de
suport psihologic şi material.
O creştere cu două puncte a aderenţei la dieta mediteraneană a fost
semnificativ asociată cu un risc scăzut de mortalitate totală, de mortalitate
cardiovasculară şi prin cancer, precum şi cu reducerea incidenţei bolii Par-
kinson şi Alzheimer [93].
Aderenţa la exerciţiul fizic este de asemenea un subiect important în
patologia metabolico-nutriţională, o aderenţă crescută fiind asociată cu bene-
ficii importante asupra stării de sănătate [94].
4.9. STILUL DE VIAŢĂ PRO-RISC ŞI STILUL DE VIAŢĂ PRO-

SĂNĂTATE
4.9.1. Definiţia şi evaluarea globală

Stilul de viaţă pro-risc se defineşte ca acea combinaţie de comporta-
mente incluse în stilul de viaţă care sunt asociate cu risc crescut pentru diver-
se patologii, pe prim plan fiind bolile cardiovasculare şi cancerul.
Stilul de viaţă pro-sănătate (sau anti-risc) este acea combinaţie
de comportamente ale stilului de viaţă asociate cu cel mai mic risc pentru
aceleaşi patologii [42].
Evaluarea celor două tipuri de stil de viaţă se face prin evaluarea

concomitentă a elementelor stilului de viaţă, conform metodelor prezentate în
subcapitolele anterioare:
• Alimentaţia
• Activitatea fizică
187
• Starea de nefumător/fumător
• Somnul
• Consumul de alcool, cafea şi ceai
• Nivelul de stres psihosocial
În tabelul 4.17. sunt prezentate comparativ caracteristicile stilului de
viaţă pro-risc şi pro-sănătate.
Tabelul 4.17. Stilul de viaţă pro-risc şi pro-sănătate (adaptat după [2])

Elementele Stilul de viaţă pro-risc Stilul de viaţă pro-sănătate
stilului de viaţă
Alimentaţia 0-1 componente ale 4-5 componente ale alimentaţiei
alimentaţiei sănătoase* sănătoase*
Exerciţiul fizic Absent (sedentarism) ≥150 minute/săptămână AF moderată
sau
≥75 minute/săptămână AF susţinută
Fumatul Fumător activ Nefumător sau exfumător de peste 12
luni
Somnul Prezenţa tulburărilor de Fără tulburări de somn
somn
Consum de Consum crescut Consum moderat (≤14 porţii/
alcool săptămână la bărbaţi, ≤7 porţii/
săptămână la femei)
Stres psihosocial Scoruri crescute la Scoruri scăzute la chestionarele de
chestionarele de depresie, depresie, anxietate, stres psihologic
anxietate, stres psihologic
* Componentele alimentaţiei sănătoase sunt prezentate în cadrul 4.8.
Cadrul 4.12. Componentele alimentaţiei sănătoase (adaptat după [2])

1. Consum de legume şi fructe ≥4 porţii/zi
2. Consum de peşte (preferabil gras) ≥2 porţii/săptămână (1 porţie=100 g)
3. Consum de sodiu <1500 mg/zi
4. Consum de dulciuri şi băuturi calorigene ≤ 450 kcal/ săptămână
5. Cereale integrale ≥ 3 porţii/zi (1 porţie=30 g)
Alte elemente ale alimentaţiei sănătoase
• Consum de seminţe şi nuci ≥4 porţii/săptămână
• Produse de carne procesată ≤2 porţii/săptămână
• Grăsimi saturate < 7% din totalul caloric
188
4.9.2. Stilul de viaţă pro-sănătate

Stilul de viaţă pro-sănătate, definit conform criteriilor de mai sus, este
asociat cu un risc scăzut pentru diverse patologii, mai ales cardiovasculare,
dar şi de tip neoplazic. Beneficiile adoptării unui stil de viaţă pro-sănătate se
obţin prin însumarea beneficiilor pe care fiecare element al stilului de viaţă l-a
demonstrat în numeroase studii.
Importanţa relativă a fiecărui element asupra stării de sănătate nu este
elucidată în prezent, recunoscându-se însă că unele elemente au beneficii mai
mare decât altele. Un exemplu îl constituie starea de nefumător, care depăşeş-
te ca importanţă alte elemente. Cu certitudine însă cu cât numărul de compo-
nente ale stilului de viaţă care sunt în parametrii optimi este mai mare, cu atât
beneficiile sunt mai importante [2].
4.9.3. Stilul de viaţă pro-risc şi efectele lui

Stilul de viaţă pro-risc, în opoziţie cu cel pro-sănătate, este asociat cu
riscuri crescute asupra deteriorării stării de sănătate. Cu cât numărul de com-
ponente ale stilului de viaţă care sunt încadrate ca şi comportamente cu risc
este mai mare, cu atât riscul global de morbiditate şi mortalitate al persoanei
respective este mai mare, fapt demonstrat în mai multe studii clinice [95, 96].
Efectele stilului de viaţă pro-risc rezultă din însumarea efectelor ne-
gative ale fiecărei componente, aşa cum au fost prezentate în subcapitolele
anterioare.
4.10. OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAŢĂ
Cadrul 4.13.
• Optimizarea stilului de viaţă cuprinde totalitatea acţiunilor prin care,
controlând componentele stilului de viaţă, creştem calitatea lui.
• Optimizarea stilului de viaţă este una dintre metodele TEME aşa cum a
fost descrisă în capitolul 1.
• În bolile metabolice optimizarea stilului de viaţă are o importanţă
deosebită. În cele ce urmează vor fi descrise posibilităţile concrete de
optimizare a stilului de viaţă, aplicabile în practica curentă.
• Optimizarea stilului de viaţă bine condusă se însoţeşte de multiple
beneficii în toate bolile metabolice.
189
Optimizarea stilului de viaţă (OSV) cuprinde acţiunile care au ca

obiectiv schimbarea unor comportamente nesănătoase în comportamente
sănătoase sau, cu alte cuvinte, transformarea stilului de viaţă pro-risc în stil
de viaţă pro-sănătate.
Optimizarea stilului de viaţă poate avea două aspecte:
- aspectul preventiv la nivel populaţional sau al unor grupuri-ţintă
- aspectul intervenţional (curativ).
Optimizarea stilului de viaţă parcurge următoarele etape:

1. Evaluarea fiecărui element al stilului de viaţă şi încadrarea sa ca
sănătos sau la risc.
2. Stabilirea obiectivelor de OSV – atunci când există mai multe com-
ponente ale stilului de viaţă care trebuiesc modificate, se va stabili o
ordine a priorităţilor. Obiectivele trebuie să fie specifice, măsurabile,
realizabile, raţionale şi cu precizarea limitei de timp.
3. Intervenţia propriu-zisă care poate cuprinde:
• Ameliorarea nutriţiei
• Creşterea gradului de activitate fizică
• Abandonarea fumatului
• Rezolvarea tulburărilor de somn
• Reducerea consumului de alcool
• Coabitarea cu stresul psihosocial.
Tehnicile utilizate în intervenţie sunt de mai multe tipuri, fiind uti-

lizate într-o anumită ordine şi cu o anumită frecvenţă adaptate obiectivelor
propuse:
A. Informarea prin metodele specifice educaţiei terapeutice prin care paci-
entul şi familia primesc informaţii şi deprind abilităţi care să contribuie
la un stil de viaţă sănătos (detalii în capitolul 6- Educaţia terapeutică în
nutriţie şi bolile metabolice).
B. Intervenţia comportamentală. Există numeroase tehnici de intervenţie
comportamentală utilizate în psihologie pentru a iniţia şi menţine schim-
bări comportamentale care contribuie la o mai bună auto-îngrijire în bo-
lile cronice. Detalii vor fi prezentate în capitolul 7- Aspecte psihosociale
în nutriţie şi bolile metabolice. Vom enumera câteva tehnici care şi-au
dovedit utilitatea în abordarea bolilor metabolice, mai ales în promovarea
190
unor elemente ale stilului de viaţă sănătos (alimentaţie, exerciţiu fizic,

abandonarea fumatului, adaptarea la stres).
Aceste tehnici sunt aplicate în general de către psihologi, dar pot fi învă-
ţate şi apoi aplicate şi de către personalul medical implicat în educaţia terape-
utică (medici, asistente-educatoare).
Cadrul 4.14. Intervenţii comportamentale pentru optimizarea stilului de viaţă

(după [97, 98])
• Stabilirea de obiective specifice
• Prevenirea recăderilor
• Automonitorizarea comportamentală
• Interviul motivaţional
• Încurajarea exprimării sentimentelor, emoţiilor
• Încurajarea activităţilor practice pentru obţinerea unor comportamente
sănătoase
• Intervenţii personalizate, adaptate
• Tehnici de management al timpului
Frecvenţa comportamentelor inadecvate legate de elementele stilului

de viaţă este una extrem de crescută în populaţia generală, dar din păcate şi în
populaţiile la risc sau grupurile cu patologii deja constituite (cum sunt cei cu
patologie coronariană sau cu diabet zaharat), de aceea resursele care ar trebui
alocate pentru aplicarea intervenţiilor de optimizare a stilului de viaţă nu sunt
niciodată suficiente. Din aceste motive, aplicarea tehnicilor de intervenţie
comportamentală specializate nu poate fi făcută pentru toate persoanele care
necesită optimizarea stilului de viaţă şi nici nu sunt întotdeauna necesare.
Din punct de vedere al practicii curente, în prima etapă de intervenţie,
concomintent cu informarea, se pot aplica unele tehnici mai simple şi care
sunt la îndemâna oricărui medic motivat în implementarea optimizării stilului
de viaţă şi conştient de beneficiile unei asemenea intervenţii.
În tabelul 4.18. sunt prezentate câteva principii şi tehnici simple, uşor
de aplicat şi care vin în ajutorul practicianului implicat în OSV, indiferent de
specialitatea căreia îi aparţine.
191
Tabelul 4.18. Principii şi tehnici practice de optimizare a stilului de viaţă (sinteză după [99, 100])
Pacienţii preferă să primească informaţii şi sprijin de la medicul curant/echipa de îngrijire
pentru a-şi schimba comportamentele legate de stilul de viaţă, decât să participe la
programe speciale desfăşurate în afara clinicii.
Relaţia medic-pacient trebuie să fie pozitivă, prietenoasă, bazată pe încredere, astfel încât
să se creeze o alianţă medic-pacient.
Limbajul trebuie să fie adaptat fiecărui pacient, acesta trebuie să înţeleagă relaţia între
stilul de viaţă şi boala sa.
Timpul acordat trebuie să fie suficient, frecvenţa vizitelor suficient de mare (dar şi în
funcţie de resursele existente).
Identificarea şi negocierea cu pacientul a elementelor care trebuie corectate, ordinea
priorităţilor, stabilirea de obiective pe termen scurt, mediu şi lung ; identificarea barierelor
existente.
Stabilirea unor obiective realiste, menţinerea unei atitutidini care să încurajeze şi cele mai
mici progrese făcute de pacient.
Abordarea aspectelor psihosociale şi educaţionale.
Monitorizarea continuă şi adaptarea strategiilor în funcţie de eficienţa lor.
Implicarea unei echipe multidisciplinare ori de câte ori este posibil- experţi în medicina
comportamentală şi psihiatrică, nutriţionişti. Adresarea cazurilor dificile, la care nu se obţin
rezultate prin abordarea convenţională, pentru programe de intervenţie comportamentală
specializate (vezi mai sus).
Mobilizarea suportului social, al celui din partea familiei şi prietenilor.
Urmărirea menţinerii comportamentelor sănătoase obţinute, prevenirea recăderilor.
Cadrul 4.15.
Practicianul trebuie să fie cunoască şi să recunoască o serie de factori care
reprezintă factori negativi de predicţie pentru obţinerea optimizării stilului
de viaţă [99]:
• status socio-economic scăzut- repezentat de educaţia precară şi venituri
reduse- influenţează negativ abilitatea de a deprinde şi aplica un stil de
viaţă sănătos
• izolarea socială
• stresul ocupaţional şi familial scad şansele de OSV
• emoţii negative- anxietate, depresie, ostilitate
• oferirea de recomandări neclare sau prea complexe din partea echipei
medicale.
Recunoşterea acestor situaţii ajută practicianul la adaptarea strategiilor de
intervenţie.
192
În ceea ce priveşte modificarea unor aspecte concrete ale stilului de viaţă

pro-risc în stil de viaţă pro-sănătate, acestea sunt prezentate în tabelul 4.19.
Tabelul 4.19. Strategii concrete de optimizare a unor componente ale stilului de viaţă (modificat după
[85-88, 99])
Optimizarea nutriţională
• Toate persoanele trebuie să fie informate asupra alegerii de alimente sănătoase; în
cazurile cu risc crescut se vor aplica strategii intensive, individualizate.
• Recomandările generale trebuie să ţină cont de specificul culturii locale:
• Alimentaţia trebuie să fie cât mai variată.
• Aportul caloric trebuie să fie ajustat astfel încât să se evite supraponderea.
• Se încurajează consumul de fructe, legume, cereale integrale, pâine integrală,
peşte, carne slabă, lactate degresate.
• Înlocuirea grăsimilor saturate cu alimentele de mai sus şi cu grăsimi mono şi
polinesaturate din uleiurile vegetale şi produse marine. Grăsimile vor fi reduse la
<30% din totalul caloric din care maximun 1/3 să fie grăsimi saturate.
• Reducerea aportului de sare în cazul persoanelor cu tensiune arterială crescută,
prin evitarea de a adăuga sare în mâncare şi prin încurajarea consumului de
alimete proaspete şi neprocesate; alimentele procesate, inclusiv pâinea, au un
conţinut crescut de sare.
Abandonarea fumatului
Aplicarea strategiei celor 5 A:
A- Ask: identificarea persoanelor care fumează cu orice ocazie posibilă
A- Assess: evaluarea gradului de dependenţă şi dorinţa/motivaţia de a abandona fumatul
A- Advise: recomandarea fermă de abandonare a fumatului
A- Assist: oferirea de suport prin programe comportamentale, terapie de substituţie
nicotinică şi/sau terapie medicamentoasă
A- Arrange: stabilirea de vizite de monitorizare.
Activitatea fizică
• Sublinierea faptului că orice creştere a gradului de activitate fizică are beneficii asupra
stării de sănătate; perioade scurte de activitate fizică au beneficii aditive; oportunităţile
de practicare a exerciţiului fizic trebuie găsite în orice situaţie (de exemplu la locul de
muncă prin urcarea scărilor în loc de a folosi liftul).
• Găsirea de tipuri de activitate fizică ce pot fi practicate cu plăcere în timpul liber.
• 30 minute de activitate fizică de intensitate moderată, zilnic sau în majoritatea zilelor,
cresc gradul de antrenament fizic şi reduc riscurile asupra stării de sănătate.
• Practicarea de activităţi fizice împreunî cu familia şi prietenii pot creşte motivaţia.
• Beneficiile adiţionale sunt obţinerea unei stări de bine, reducerea greutăţii şi creşterea
sentimentului de mulţumire de sine (self esteem).
• Suportul şi încurarajarea care vin din partea medicului pot contribui la menţinerea
acestui comportament pe termen lung.
193

Limitarea consumului de alcool
• Informarea asupra cantităţii acceptate pentru un consum moderat de alcool: un pahar
(50 ml) de “tărie” (băutură alcoolică concentrată) (ţuică, whisky, coniac, etc.) sau un
pahar (200 ml) de vin sau o sticlă (500 ml) de bere pe zi.
• Recomandarea de reducere a consumului dacă este cazul.
• Adresarea spre servicii specializate în cazul dependenţei cronice de alcool.
Coabitarea cu stresul psihosocial
• Oferirea de suport social emoţional şi material.
• Recomandarea de practicare a exerciţiului fizic.
• Tehnici de intervenţie psihoterapeutică în cazuri selecţionate.
Referinţe:
1. Hancu N, Veresiu IA. Stilul de viata si rolul sau in patologia metabolico-nutritionala.

In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. Na-
tional; 1999. p. 53-92.
2. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al, on behalf of the American Heart Associa-
tion Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. ��
Defining and Setting Na-
tional Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The Ameri-
can Heart Association’s Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation
2010;121:586-613.
3. Dunstan DW, Barr ELM, Healy GN, et al. Television viewing time and mortality. The Aus-
tralian Diabetes, Obesity and Lifistyle Study (AusDiab). Circulation 2010;121:384-91.
4. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise
and type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:2518-39.
5. Guyton AC, Hall JE. Guyton`s Textbook of Medical Physiology. 11 ed: WB Saunders; 2005.
6. Lund S, Holman GD, Schmitz O, Pedersen O. Contraction stimulates translocation of
glucose transporter GLUT4 in skeletal muscle through a mechanism distinct from that
of insulin. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:5817-21.
7. O`Doherty RM, Bracy DP, Osawa H, Wasserman DH, Granner DK. Rat skeletal muscle
hexokinase II mRNA and activity are increased by a single bout of acute exercise. Am J
Physiol 1994;266:E171-E8.
8. Wasserman DH, Cherrington AD. Regulation of extramuscular fuel sources during ex-
ercise. In: Rowell LB, Shepherd JT, editors. Handbook of Physiology. Columbia: Ber-
medica Production; 1996.
9. Koyama Y, Coker RH, Denny JC, et al. Role of carotid bodies in the neuroendocrine
response to exercise. Am J Physiol 2001;281:E742–E8.
194
10. Marliss EB, Sigal RJ, Manzon A, Halter JB, Vranic M. Glucoregulation in intense ex-
ercise, and its implications for persons with diabetes mellitus. Proceedings of the IDF
Satellite Symposium on Exercise, Fuel Homeostasis and Diabetes Mellitus, Nara, Japan
12–13 November 1994. London: Smith-Gordon; 1995.
11. Sacchetti M, Saltin B, Osada T, Hall Gv. Intramuscular
��
fatty acid metabolism in con-
tracting and non-contracting human skeletal muscle. J Physiol 2002;540:387–95.
12. Horowitz JF, Klein S. Lipid metabolism during endurance exercise. Am J Clin Nutr
2000;72:558S–63S.
13. Blaak EE, van Aggel-Leijssen DP, Wagenmakers AJ, Saris WH, van Baak MA. Impaired
oxidation of plasma-derived fatty acids in type 2 diabetic subjects during moderate-
intensity exercise. Diabetes 2000;49:2102–7.
14. Borghouts LB, Wagenmakers AJ, Goyens PL, Keizer HA. Substrate utilization in non-obese
type II diabetic patients at rest and during exercise. Clin Sci (Lond) 2002;103:559–66.
15. Hamilton KS, Gibbons FK, Bracy DP, Lacy DB, Cherrington AD, Wasserman DH. Ef-
fect of prior exercise on the partitioning of an intestinal glucose load between splanchnic
bed and skeletal muscle. J Clin Invest 1996;98:125–35.
16. Galassetti P, Coker RH, Lacy DB, Cherrington AD, Wasserman DH. Prior exercise increases
net hepatic glucose uptake during a glucose load. Am J Physiol 1999;276:E1022–E9.
17. Lumb AN, Gallen IW. Diabetes management for intense exercise. Curr Opin Endocrinol
Diabetes Obes 2009;16:150-5
18. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance Exercise in Individuals With
and Without Cardiovascular Disease: 2007 Update: A Scientific Statement From the
American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2007;116:572-84.
19. Lee JS, Bruce CR, Tunstall RJ, Cameron-Smith D, Hugel H, Hawley JA. Interaction of
exercise and diet on GLUT-4 protein and gene expression in type I and type II rat skel-
etal muscle. Acta Physiol Scand 2002;175:37–44.
20. Kirwin JP, Aguila LFD, Hernandez JM, et al. Regular exercise enhances activation of IRS-
1-associated PI3-kinase in human skeletal muscle. J Appl Physiol 2000;88:797–803.
21. Osman A, Hancock J, Hunt DG, Ivy JL, Mandarino LJ. Exercise training increases
ERK3 activity in skeletal muscle of obese Zucker rats. J Appl Physiol 2001;90:454–60.
22. Romijn JA, Klein S, Coyle EF, Sidossis LS, Wolfe RR. ��
Strenuous endurance training in-
creases lipolysis and triglyceride-fatty acid cycling at rest. J Appl Physiol 1993;75:108–13.
23. Goodpaster BH, He J, Watkins S, Kelley DE. Skeletal muscle lipid content and insu-
lin resistance: evidence for a paradox in endurance-trained athletes. J Clin Endocrinol
Metab 2001;86:5755–61.
195
24. Russell AP. PGC-1alpha and exercise: important partners in combating insulin resis-
tance. Curr Diabetes Rev 2005;1:175-81.
25. Puigserver P, Spiegelman BM. Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma co-
activator 1 alpha (PGC-1 alpha): transcriptional coactivator and metabolic regulator.
Endocr Rev 2003;24:78-90.
26. Knutti D, Kralli A. PGC-1, a versatile coactivator. Trends Endocrinol Metab 2001;12:360-5.
27. Pilegaard H, Saltin B, Neufer PD. Exercise induces transient transcriptional activation
of the PGC-1alpha gene in human skeletal muscle. J Physiol 2003;546:851-8.
28. Conn VS, Hafdahl AR, Mehr DR, et al. Metabolic effects of interventions to increase
exercise in adults with type 2 diabetes. Diabetologia 2007;50:913–21.
29. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2
diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403.
30. Turcotte LP, Fisher JS. Skeletal Muscle Insulin Resistance: Roles of Fatty Acid Metabo-
lism and Exercise. PHYS THER 2008;88:1279-96.
31. Petersen AMW, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. J Appl Physiol
2005;98:1154-62.
32. Coppack SW. Pro-inflammatory cytokines and adipose tissue. Proc Nutr Soc
2001;60:349–56.
33. Kasapis C, Thompson PD. The Effects of Physical Activity on Serum C-Reactive Protein
and Inflammatory Markers: A Systematic Review. J Am Coll Cardiol 2005;45:1563-9.
34. Pedersen BK, Steensberg A, Schjerling P. Muscle-derived interleukin-6: possible bio-
logical effects. J Physiol 2001;536:329–37.
35. Suzuki K, Nakaji S, Yamada M, Totsuka M, Sato K, Sugawara K. Systemic inflammato-
ry response to exhaustive exercise. Cytokine kinetics. Exerc Immunol Rev 2002;8:6–48.
36. Pedersen BK, Hoffman-Goetz L. Exercise and the immune system: regulation, integra-
tion and adaptation. Physiol Rev 2000;80:1055–81.
37. Dandona P, Aljada A, Bandyopadhyay A. Inflammation: the link between insulin resis-
tance, obesity and diabetes. Trends Immunol 2004;25:4–7.
38. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial func-
tion in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2000;342:454-60.
39. Adamopoulos S, Parissis J, Kroupis C, et al. Physical training reduces peripheral mark-
ers of inflammation in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22 791–7.
40. Westerterp KR. Assessment of physical activity: a critical appraisal. Eur J Appl Physiol
2009;105:823-8.
41. US Dept of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Ameri-
cans. Washington, DC; 2008.
196
42. Nita C, Hancu N. Riscul cardiovascular in diabetul zaharat. Cluj-Napoca: Editura Echi-
nox; 2008.
43. World Health Organization. The Atlas of Heart Disease and Stroke; 2004.
44. United States Department of Agriculture. What is physical activity? Available at: http://
wwwmypyramidgov/pyramid/physical_activityhtml 2005.
45. Stevens SM. Normal Sleep, Sleep Physiology, and Sleep Deprivation. Available at:
http://emedicinemedscapecom/article/1188226-overview;2008.
46. Czeisler CA, Duffy JF, Shanahan TL, et al. Stability, precision, and near-24-hour period
of the human circadian pacemaker. Science 1999;284:2177-81.
47. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson A, Quan SF, for the American Academy of Sleep Medi-
cine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Termi-
nology and Technical Specifications. Westchester,Illinois: American Academy of Sleep
Medicine; 2007.
48. Wyatt JK, Cecco ARD, Czeisler CA, Dijk DJ. Circadian temperature and melatonin
rhythms, sleep, and neurobehavioral function in humans living on a 20-h day. Am J
Physiol Regul Integr Comp Physiol 1999;277:R1152-63.
49. Tasali E, Ip MS. Obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: alterations in glucose
metabolism and inflammation. Proc Am Thorac Soc 2008;5:207-17.
50. Gangwisch JE. Epidemiological evidence for the links between sleep, circadian rhythms
and metabolism. Obes Rev 2009;10:37-45.
51. Pillar G, Shehaden N. Abdominal Fat and Sleep Apnea. The chicken or the egg? Diabe-
��
tes Care 2008;31:S303–S9.
52. Tasali E, Leproult R, Ehrmann DA, et al. Slow-wave sleep and the risk of type 2 diabetes
in humans. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:1044-9.
53. Cappuccio FP, D’Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and
incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care
2010:414-20.
54. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders,
2nd ed: Diagnostic and coding manual. Westchester, IL; 2005.
55. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness
scale. Sleep 1991;14:540-5.
56. West SD, Nicoll DJ, Stradling JR. Prevalence of obstructive sleep apnoea in men with
type 2 diabetes. Thorax 2006;61:945- 50.
57. Owens JA, Avidan A, Baldwin D, Landrigan C. Improving sleep hygiene. Arch Int Med
2008;168:1229-30.
58. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta, Ga:
197
US Dept of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention,
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smok-
ing and Health; 2004.
59. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke. A Report of the
Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Ser-
vice. Office of the Surgeon General. Rockville, MD; 2006.
60. Sargeant LA, Khaw KT, Bingham S, et al. Cigarette
��
smoking and glycaemia: the EP-
IC-Norfolk Study. European Prospective Investigation into Cancer. Int J Epidemiol
2001;30:547-54.
61. World Health Organization. 10 facts on second-hand smoke. Available at:http://www-
whoint/features/factfiles/tobacco/en/indexhtml;2009.
62. Berlin I. Smoking-induced metabolic disorders: A review. Diabetes & Metabolism
2008;34:307-14.
63. Campbell SC, Moffatt RJ, Stamford BA. Smoking and smoking cessationâ€”The rela-
tionship between cardiovascular disease and lipoprotein metabolism: A review. Athero-
sclerosis 2008;201:225-35.
64. Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE. Cigarette smoking and serum lipid and lipopro-
tein concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989;298:784-8.
65. Yanbaeva DG, Dentener MA, Creutzberg EC, Wesseling G, Wouters EF. Systemic ef-
fects of smoking. Chest 2007;131:1557-66.
66. Erhardt L. Cigarette smoking: An undertreated risk factor for cardiovascular disease.
Atherosclerosis 2009;205:23-32.
67. Perlstein TS, Lee RT. Smoking, metalloproteinases, and vascular disease. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2006;26:250-6.
68. Houston TK, Person SD, Pletcher MJ, Liu K, Iribarren C, Kiefe CI. Active and passive
smoking and development of glucose intolerance among young adults in a prospective
cohort: CARDIA study. BMJ 2006;332:1064–9.
69. Beziaud F, Halimi JM, Lecomte P, Vol S, Tichet J. Cigarette smoking and diabetes mel-
litus. Diabetes & Metabolism 2004;30:161-6.
70. Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, Cornuz J. Consequences of smoking for body weight,
body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008;87:801-9.
71. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition,
Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC:
AICR; 2007; available at: www.wcrf.org and www.aicr.org.
72. Miclea S. Fumatul. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul zaharat, Nutritia, Bolile
metabolice: Ed. National; 1999. p. 80-3.
198
73. Simu D, Miclea S. Consumul de alcool. In: Hancu N, Veresiu IA, editors. Diabetul za-
harat, Nutritia, Bolile metabolice: Ed. National; 1999. p. 72-5.
74. Grønbaek M. Factors influencing the relation between alcohol and cardiovascular dis-
ease. Curr Opin Lipidol 2006;17:17-21.
75. Covas MI, Gambert P, Fita M, Torre R. Wine and oxidative stress: Up-to-date evidence
of the effects of moderate wine consumption on oxidative damage in humans. Athero-
sclerosis 2010;208:297-304.
76. Sozio M, Crabb DW. Alcohol and lipid metabolism. Am J Physiol Endocrinol Metab
2008;295:E10-6.
77. Selye H. The evolution of the stress concept. Am Scientist 1973;61:692–9.
78. Lemyre R, Tessier R. Measuring psychological stress- Concept, model, and measure-
ment instrument in primary care research. Can Fam Physician 2003;49:1159-60.
79. Rozanski A, Blumental JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogene-
sis of cardiovascular disease and implication for therapy. Circulation 1999;99:2192-217.
80. Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the
Metabolic Syndrome in Elderly Persons: Findings From the Health, Aging and Body
Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:563-9.
81. Rosengren A, Hawken S, Ôunpuu S, et al; for the INTERHEART investigators. Associa-
tion of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11 119 cases
and 13 648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study.
Lancet 2004;364:953-62.
82. Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, et al. How to screen for depression and emo-
tional problems in patients with diabetes: comparison of screening characteristics of
depression questionnaires, measurement of diabetes-specific emotional problems and
standard clinical assessment. Diabetologia 2006;49:469-77.
83. Ministerul Muncii Familiei si Proteciei Sociale. Situatia saraciei in Romania. Available
at: wwwmmunciiro/pub/img/site//fb64439b129bf0910308ca2064b3707apdf.
84. Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinol-
ogy 2004;29:567–92.
85. Finfgeld-Connett D. Clarification of social support. J Nurs Scholarsh 2005;37:4–9.
86. Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Brown LM, Lusk SL. Meta-analysis of workplace
physical activity interventions. Am J Prev Med 2009;37:330-9.
87. Chiesa A, Serretti A. Mindfulness-based stress reduction for stress management in healthy
people: a review and meta-analysis. J Altern Complement Med 2009;15:593-600.
88. Rainforth MV, Schneider RH, Nidich SI, Gaylord-King C, Salerno JW, Anderson JW.
Stress reduction programs in patients with elevated blood pressure: a systematic review
199
and meta-analysis. Curr Hypertens Rep 2007;9:520-8.

89. Kappagoda CT, Amsterdam EA. Management of patients with the metabolic syndrome:
compliance with or adherence to treatment? In: Krentz AJ, Wong ND, editors. Metabolic
syndrome and cardiovascular disease. New York: Informa Healthcare Inc; 2007. p. 279-306.
90. Cramer JA, Roy A, Burrell A, et al. Medication Compliance and Persistence: Terminol-
ogy and Definitions. Value Health 2008;11:44-7.
91. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing
medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008;16:CD000011.
92. Cramer JA, Benedict A, Muszbek N, et al. The significance of compliance and persis-
tence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia: a review. Int J Clin
Pract 2008;62:76–87.
93. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean diet and
health status: meta-analysis. BMJ 2008;337:673-5.
94. Sirur R, Richardson J, Wishart L, Hanna S. The role of theory in increasing adherence to
prescribed practice. Physiother Can 2009;61:68-77.
95. Willcox BJ, He Q, Chen R, et al. Midlife risk factors and healthy survival in men. JAMA
2006;296:2343–50.
96. Strandberg A, Strandberg TE, Salomaa VV, et al. A follow-up study found that car-
diovascular risk in middle age predicted mortality and quality of life in old age. J Clin
Epidemiol 2004;57:415-21.
97. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A European Evidence-Based Guideline for
the Prevention of Type 2 Diabetes. Horm Metab Res 2010;42:S3–S36.
98. Shaw KA, O`Rourke P, DelMar C, Kenardy J. Psychological interventions for over-
weight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;CD003818.
99. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Guidelines on Car-
diovascular Disease Prevention in Clinical Practice: executive summary. European J
Cardiovasc Prev Rehab 2007;14:S1-S113.
100. Greaves CJ, Reddy P, Sheppard K. Supporting behaviour change for diabetes preven-
tion. In: Schwartz P, Reddy P, Greaves C, et al, editors. Diabetes prevention in practice.
Dresden WCPD; 2010. p. 19-27.
200
ADDENDUM
În luna iulie 2010, American Heart Association a publicat online noile

Recomandări de intervenţii pentru promovarea activităţii fizice şi a modi-
ficărilor nutriţionale în reducerea factorilor de risc cardiovascular [Artinian
NT, Fletcher GF, Mozaffarian D et al. on behalf of the American Heart As-
sociation Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing.
Interventions to Promote Physical Activity and Dietary Lifestyle Changes for
Cardiovascular Risk Factor Reduction in Adults. A Scientific Statement From
the American Heart Association. Circulation 2010;122;406-441; originally
published online Jul 12, 2010]. Intervenţiile recomandate se bazează pe o
analiză exhaustivă a studiilor publicate până în prezent.
În sumar, aceste recomandări recunosc rolul important al intervenţii-
lor de tip cognitiv-comportamental în inducerea şi menţinerea modificărilor
legate de activitatea fizică şi alimentaţia sănătoasă pe care le grupează în două
clase de evidenţă.
Intervenţii cu clasă de evidenţă I:
• stabilirea de intervenţii cu obiective specifice, clar stabilite (goal setting)
• monitorizarea progresului spre atingerea obiectivelor
• strategii de auto-monitorizare
• stabilirea unui plan de urmărire în termeni de frecvenţă şi durată
• utilizarea interviului motivaţional, mai ales în cazul persoanelor rezisten-
te la alte strategii sau ambivalente (nesigure) în ceea ce priveşte modifi-
carea comportamentală
• oferirea de suport şi urmărire pe termen lung, inclusiv prin programe co-
munitare, cu scopul de a preveni scăderea în timp a aderenţei
• se recomandă utilizarea a ≥ 2 intervenţii de tipul celor de mai sus.
Intervenţii cu clasă de evidenţă II:
• strategii de creştere a motivaţiei prin oferirea de recompense (inclusiv
avantaje materiale de tipul unor premii)
• strategii de tip problem-solving.
Din punct de vedere al metodelor de implementare recomandate, şi aces-

tea sunt grupate în cele două clase de evidenţă:
Clasă de evidenţă I
• se pot utiliza sesiuni individuale sau de grup
201
• sesiunile individuale sunt utile pentru identificarea obiectivelor indivi-

dualizate şi stabilirea unui plan personalizat de inducere a schimbărilor
comportamentale
• sesiunile de grup sunt utile pentru învăţarea tehnicilor cognitiv-compor-
tamentale
• asocierea de metode computerizate sau utilizarea internetului pentru anu-
mite grupuri, când aceste metode sunt considerate adecvate.
Clasă de evidenţă IIa
• atunci când se utilizează doar mijloace media sau materiale scrise, acestea
trebuie să fie individualizate.
O altă recomandare este de a ţine cont de contextul cultural şi social

care pot influenţa schimbarea comportamentală (clasă de evidenţă IIa):
• intervenţiile pot avea loc la nivelul bisericii, comunităţii, locului de muncă
• se recomandă o combinaţie de sesiuni individuale şi de grup
• utilizarea de strategii adaptate specificului cultural
• identificarea şi găsirea de soluţii pentru barierele care pot împiedica
schimbarea de comportament (de exemplu accesul limitat la alimente să-
nătoase şi cu preţuri rezonabile, lipsa resurselor pentru practicarea activi-
tăţii fizice, lipsa siguranţei pe străzi).
202
Introducere în genetica bolilor metabolice
5. INTRODUCERE ÎN
GENETICA BOLILOR METABOLICE
Silvia Iancu
Genetica bolilor metabolice reprezintă un domeniu recent al ştiinţei medicale, de

la care se aşteaptă elucidarea unor mecanisme etiologice moleculare şi de trans-
mitere a afecţiunilor metabolice dar şi terapii curative şi preventive. În prezent
se încearcă transpunerea în clinică şi la nivel de politică sanitară a informaţiilor
aduse de cercetarea din acest domeniu iar aplicarea corectă a cunoştinţelor necesită
cunoaşterea terminologiei operaţionale. În acest capitol se definesc conceptele de
bază, metodologia epidemiologică şi de cercetare specifice genomică, agregare
familială, susceptibilitate la boala metabolică, heritabilitatea, reglarea expresiei
genice, epigemetica, epistaza, polimorfismele ADN în general implicate în bolile
metabolice.
Cuprins
5. 1. Genomica şi sănătatea publică

5. 2. Agregarea familială
5. 3. Susceptibilitate genetică la boală
5. 4. Heritabilitate
5. 5. Reglarea expresiei genice
5. 6. Histonele
5. 7. Epigenetica
5. 8. Epistaza
5. 9. Amprentarea genomică
5. 10. Transcriptomica
5. 11. Proteomica
5. 12. Metabolomica
5. 13. Polimorfismele adn şi boala
5. 14. Epidemiologia genetică
203
Bolile comune populaţionale cum ar fi: obezitatea, diabetul zaharat,

hipertensiunea arterială, ateroscleroza, astmul bronsic, alcoolismul sau alte
boli grave, de exemplu cancerele, sunt considerate din punct de vedere ge-
netic ca fiind poligenice cu etiologie multifactorială. Boala multifactorială
se defineşte ca fiind o afecţiune cu o etiologie combinată: o componentă
ereditară clar conturată (se agregă în familii, dar nu în procentele caracter-
istice pentru transmiterea mendeliană monogenică) şi o componentă formată
din factorii de mediu. Boala implică o “predispoziţie” genetică – susceptibili-
tate, determinată de combinarea efectelor genelor moştenite de la progenitori,
prin alte cuvinte, un risc mai mare de apariţie a manifestărilor clinice, dar care
se validează numai prin asocierea altor factori ambientali.
Fig 5.1. Bolile poligenice multifactoriale. Porţiunile suprapuse de cercuri reprezintă factori genetici care
semnifică o susceptibilitate genetică crescută datorită efectelor mai multor gene pe fondul contribuţiei
mediului înconjurător, care la rândul său, poate avea efect protector sau de risc. Literele se referă la
riscul de boală: A risc redus dacă nu este boală monogenică (hipercolesterolemie familială), B risc
mediu, C risc moderat–înalt, D susceptibilitate genetică crescută, E fenotip de boală. [1]
Factori de mediu
Factori Factori
protectori inductori
A B
B C
D E
B C
A B
Factori genetici
Aprecierea globală a riscului individual de boală presupune cunoaşterea

mecanismelor de transmitere a acestui gen de informaţie de la o generaţie la
204
alta. Riscul conferit de aceste gene poate să crească mult probabilitatea de a

face boala, un exemplu ilustrativ îl reprezintă grila de risc de apariţie a dia-
betului – Findrisk [2] la care prezenţa rudelor de grad I cu diabet, creşte riscul
de boală de 5 ori.
Terapiile propuse de genetică includ pe lângă strategii de modulare
şi ameliorare a riscului de boală şi terapii genice, dezvoltarea de medica-
mente care să mimeze efectul proteinelor anormale sau absente, strategii
imunologice, noi vaccinuri care să se adreseze profilului de risc specific al
fiecărui pacient prin utilizarea unor metode performante de fenotipare şi
genotipare. [3].
5. 1. GENOMICA ŞI SĂNĂTATEA PUBLICĂ
Genomica răspunde, şi trebuie să găsească răspunsuri în continuare

la întrebarea logică şi frecventă: ce beneficii am dacă îmi ştiu constituţia
genetică? De ce să aflu că am o susceptibilitate crescută la o boală incurabilă?
Deocamdată implicarea genomicii în politica de sănătate este relativ
redusă. [4] De exemplu, marea majoritate a cancerelor nu sunt moştenite şi
creşterea incidenţei lor globale se datorează unor factori toxici sintetici spe-
cifici societăţii actuale dar şi capacităţii de apărare a organismului care este
codificată de componente ale genomului uman.[5]
Astfel, pentru persoanele cu risc crescut de boli grave, prin cunoaşterea
mecanismelor de interacţiune genă-genă şi genă- mediu, de multe ori mai im-
portante în apariţia bolilor multifactoriale, decât riscul conferit de variantele
genice . [6] există posibilitatea de a preveni instalarea bolii sau de a-i întârzia
debutul sau de a face o formă mai uşoară dacă se intervine printr-o educaţie
medicală corespunzătoare, prin modificarea ţintită şi specifică a stilului de
viaţă, prin aplicarea de terapii preventive sau identificarea precoce a prezenţei
în mediu a factorilor inductori ai bolii. Pe de altă parte, farmacogenomica
prin studiul interacţiunii dintre genom şi medicament, ameliorează şi creşte
eficienţa terapiilor aplicate.[7]
Genomica şi aprofundarea cunoaşterii mecanismelor bolii pot valida
utilizarea istoricului familial şi a arborelui genealogic de către medicul de
familie şi de publicul larg. Un exemplu îl constituie aplicarea acestui princip-
iu în SUA pentru şase boli comune: cancerele de sân, cancerul ovarian, color-
ectal, diabetul, bolile cardiace, accidentele vasculare cerebrale, ca măsuri cost
205
eficiente (IOM Initiative). [8]

La nivel de populaţie, pentru a aprecia riscul atribuibil anumitor
gene sau variante în vederea elaborării de politici de sănătate care să ghideze
intervenţiile medicale [9], se evaluează expunerea la efectele unei gene sau
variante genice.
Matematic, fracţia de expunere se calculează după formula FE = (Ne-Nn)/
Ne, unde Ne reprezintă numărul celor expuşi iar Nn numărul celor nonexpuşi.
Această valoare obţinută exprimă proporţia dintre cazuri care este în
exces faţă de nonexpuşi, deci cazuri etiologice. Riscul global este conferit de
suma tuturor riscurilor atribuibile genelor sau variantelor considerate, inclu-
siv cele negative, determinate de genele sau variantele protectoare.[10]
5. 2. AGREGAREA FAMILIALĂ
Agregarea familială stabileşte în modul cel mai direct faptul că un

caracter multifactorial sau o boală este genetic(ă). Dacă doi indivizi din ace-
eaşi familie au boala, ei sunt consideraţi concordanţi pentru boala respectivă.
Gradul de agregare familială se măsoară prin rata riscului relativ, definit prin
raportul dintre prevalenţa bolii la rudele unei persoane afectate şi prevalenţa
în populaţia generală.[11,12]
5. 3. SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ LA BOALĂ
Susceptibilitatea sau predispoziţia genetică reprezintă o creştere a ris-

cului de boală datorat uneia sau mai multor gene de risc, care în acest con-
text reprezintă o variabilă continuă, cu distributie normală. Susceptibilitatea
genetică reprezintă suma riscurilor individuale conferite de fiecare genă de
risc sau variantă dar şi a protecţiei conferite de gene sau variante protectoare.
Elucidarea componentelor, dimensiunilor şi mecanismelor care
determină susceptibilitatea la boală, fie ele genetice sau de mediu, necesită
utilizarea unor biomarkeri corespunzători şi va duce la identificarea cu
acurateţe a riscului de boală şi va permite aplicarea eficientă a măsurilor şi
strategiilor de prevenţie. Biomarkerii au fost clasificaţi în trei grupe: markeri
ai expunerii, ai efectului şi ai susceptibilităţii.
Expunerea externă este reprezentată de totalitatea substanţelor dina-
fara organismului cu care acesta vine în contact, expunerea internă reprezintă
206
totalitatea substanţelor absorbite în organism.

Markerii de expunere pot fi evaluaţi prin metode de modelare
matematică sau prin monitorizare directă .
Markerii efectului indică prezenţa bolii sau a evenimentelor asociate
care pot prevesti apariţia bolii şi pot fi asimilaţi ca puncte pe continuum-
ul evoluţiei spre boală, pot fi măsuraţi calitativ sau cantitativ, de exemplu
afectarea cromozomială, mutaţiile genelor ţintă, alterarea statusului hormo-
nal. Susceptibility. A third kind of biological markers indicates differences in
individuals or populations that affect the body’s response to environmental
agents.
Markerii de susceptibilitate includ caracteristici genetice preexistente
bolii şi care determină de exemplu: o absorbţie crescută a unui agent deter-
minant sau afectează răspunsul ori capacitatea de refacere a organului ţintă
şi sunt foarte relevanţi pentru aprecierea predispoziţiei genetice mai ales la
componente chimice ale mediului care vor interacţiona cu ADN, ARN sau
proteine ale organismului respectiv [3].
5. 4. HERITABILITATE
Heritabilitatea reprezintă proporţia de variante fenotipice dintr-o

populaţie atribuibile variabilităţii genetice inetrindividuale, aceste variaţii pot
fi de origine genetică sau datorate factorilor de mediu, Analiza heritabilităţii
estimează contribuţia relativă a diferenţelor factorilor genetici şi non genetici
la variaţia fenotipică totală într-o populaţie.
Pentru descrierea matematică a heritabilităţii putem lua în considerare
un model statistic pentru a descrie un fenotip particular. Fenotipul ( F) = Ge-
notip (G) + Mediu (M), şi ţinând cont de varianţă, vom avea Var(F) = Var(G)
+ Var(M) + 2 Cov(G,M). În majoritatea studiilor planificate se poate asuma
Cov(G,M) = 0 şi atunci pentru formula de calcul a heritabilităţii H devine: H2
= Var (G) / Var (F) Faptul că un caracter fenotipic are o heritabilitate de 0,4%
înseamnă că 40% din varianţa sa este datorată varianţei genotipului şi nu că
este 40% cauzat genetic. Parametrul H2 reprezintă heritabilitatea în sens larg
şi cuprinde efectele varianţei alelice, ale varianţei dominanţei interacţiunilor
multigenice şi ale efectelor materne şi paterne, deoarece indivizii sunt direct
afectaţi de fenotipul părinţilor. [13]
207
5. 5. REGLAREA EXPRESIEI GENICE
Modificarea genomului are ca urmare modificarea fenotipului, bolnav

sau sănătos, în măsura în care mutaţia sau varianta alelică afectează partea
funcţională a enzimei sau proteinei care este produsul genei respective.
Reglarea produsului genei se realizează, calitativ şi cantitativ, la toate
nivelele de funcţionare de la nivel de promotor pană la translaţia informaţiei
în proteine
Fig 5.2. Promotorii şi inductorii determină porţiunile ADN care vor fi transcripţionate în precursorul
mARN care apoi prin splicing dă naştere mARN şi ulterior, prin transladare, la proteine. [după 12, 14]
Gena Gena
Gena reglatoare operatoare structurala
ADN
R O A B
Gene
ARN
Represor Mesager
Proteina
Represia inducţiei
Metabolit
5. 5. 1. Reglarea la nivel genic

Toate genele au regiuni de reglare, pe lângă regiunile care codifică
explicit un produs proteic sau un ARN. Astfel promotorul este recunoscut de
complexul de transcripţie. Genele pot sa aibă mai mulţi promotori, ceea ce
face posibilă sinteza a mai multor molecule ARN care diferă prin lungimea
cu care se extinde capătul 5’. Unele gene au promotori mai “puternici” care
permit o rată mai mare de transcripţie. [12,14]
5. 5. 2. Reglarea chimică
Metilarea ADN este o metodă frecventă de inhibare a activităţii unei
gene prin metiltransferază la diferite niveluri mai frecvent la nivel de promotor.
208
5. 5. 3. Reglarea structurală
Transcripţia AD N se face mai frecvent în zonele în care este mai puţin
dens condensat (înfăşurat), unde există o frecvenţă crescută a nucleozomilor
şi aceste procese pot fi modificate temporar prin fosforilare sau permanent
prin metilare. Acetilarea histonelor (vezi mai jos) joacă de asemenea un rol
important, combinarea metilării ADN cu deacteilarea histonelor este unsem-
nal pentru scăderea expresiei genice secundar unei condensări mai mari a
ADN.
5. 5. 4. Reglarea transcripţională
Transcripţia unei gene [12] prin ARN polimerază poate fi reglată prin:
• factori inhibitori specifici care alterează ARN polimeraza unui pro-
motor făcând imposibilă legarea acestuia
• represori genici care se leagă de secvenţe noncodante şi împiedică
ARN polimeraza să acţioneze şi blochează expresia genei
• factori de transcripţie care poziţionează ARN polimeraza la începu-
tul secvenţei proteice şi apoi eliberează polimeraza pentru a transcrie
mARN.
• activatori care interacţionează cu polimeraza crescând afinitatea pen-
tru promotor favorizând expresia genei sau prin interacţiune cu ADN
• factori favorizanţi reprezentaţi de locusuri de pe helixul ADN care se
leagă de activatori favorizând acţiunea specifică a unui promotor
5. 5. 5. Reglarea posttranscripţională
Acest tip de reglare modulează cantitatea de mARN care va fi translatată
în proteine prin: modificarea capului 5’ (care protejează de exonuclează) prin
splicing (îndepăretarea intronilor), legarea unei “cozi” poly(A), poliadenilare,
care acţionează ca buffer pentru exonucleaza 3’ pentru a creşte durata de
viaţă a mARN.
5. 5. 6. Reglarea translaţiei
Cele mai multe mecanisme implică iniţierea procesului prin recruta-
rea de subunităţi ribozomale, legarea ARN antisens sau legarea proteinelor
prin modificări de structură secundară a ARN. Sub influenţa unor factori ca
temperatură, prezenţa unor liganzi, unele transcripte pot să acţioneze ca ri-
bozime sau autoreglatori ai propriei expresii.
209
5. 6. HISTONELE
Histonele sunt proteine puternic alcaline în jurul cărora se înfăşoară

ADN pentru a forma unităţi structurale numite nucleozomi, componente ma-
jore ale cromatinei. Histonele au rol major în reglarea genică şi în organizarea
structurii supramoleculare a ADN . În absenţa histonelor molecula ADN ar fi
foarte lungă, de 1,8 m prin infăşurare în jurul histonelor ajunge la câţiva mil-
imetri de cromatină care apoi se condensează formând cromozomii în cursul
diviziunii celulare. Există cinci clase de histone, unele de tip core – H2A,
H2B, H3 şi H4 şi de tip linker– H1 şi H5. [12,15]
Histonele intervin în reglarea posttranslaţională datorită unor
modificări enzimatice mai ales la capătul N-terminal dar şi ân domeniul glo-
bular: metilare, citrulinare, acetilare, fosforilare, sumoilare, ubiquitinare, şi
ADPribozilare. Genele
��
active sunt mai puţin legate de histone. Structura his-
tonelor a fost conservată de-a lungul evoluţiei. Combinaţiile sau modificările
de la nivelul core al histonelor H2A şi H2B constituie un cod, aşa numitul cod
histonic, care contribuie la reglarea genică, la repararea ADN şi la condensa-
rea cromozomială. [16, 17].
5. 7. EPIGENETICA
Epigenetica este studiul modificărilor moştenite la nivel de fenotip

sau de expresie genică determinate de alte mecanisme decât modificarea
secvenţei primare a AD N (epi- în greacă επ =-peste,deasupra – genetică)
Aceste modificări pot să se transmită prin diviziune celulară celorlalte celule
şi pot să se transmită şi de<a lungul generaţiilor. Este important de reţinut că
aceste modificări sunt induse da factori non genetici care fac ca genele organ-
ismului să îşi modifice comportamentul. [18]
Modificările epigenetice succesive asigură sănătatea individului, re-
programarea epigenetică este crucială pentru dezvoltarea celulelor germinale
şi în embriogeneză. Mare parte din efectele intervenţiilor nutriţionale şi asu-
pra stilului de viaţă se realizează prin mecanisme epigenetice. [19]
210
5. 8. EPISTAZA
Epistaza este fenomenul prin care efectele unei gene sunt modificate
prin una sau mai multe alte gene numite gene modificatoare. Genele al căror
fenotip se exprimă, se numesc epistatice iar cele cu fenotipul alterat, hipo-
statice. Spre deosebire de dominanţă, unde sunt implicate alele ale aceluiaşi
locus, epistaza este legată de locusuri ale caracteristicilor cantitative QTL
(vezi mai jos) şi de transmiterea poligenică. Termenul este frecvent folosit în
genetica populaţiilor datorită impaactul statistic al fenomenului [20].
5. 9. AMPRENTAREA GENOMICĂ
Amprentarea genică este un termen ce descrie transmiterea la

descendenţi a informaţiilor epigenetice specifice unuia dintre părinţi şi este
un proces independent de transmiterea mendeliană clasică.. Anumite gene
câştigă o amprentă fie maternă fie paternă în cursul gametogenezei, iar aceste
gene sunt larg exprimate la embrion şi ulterior în ţesuturile adulte. Genele
amprentate sunt exprimate numai de alele moştenite de la tată sau numai de
la mamă, de ex. IGF -2. Amprentarea genomică este un proces epigenetic de
obicei de metilare prin care se obţine expresia genică monoalelică. Expresia
genelor amprentate este necesară pentru dezvoltarea embrionară normală [21].
5. 10. TRANSCRIPTOMICA
Transcriptomul reprezintă totalitatea de molecule de ARN produse de

una sau de o populaţie de celule sau de întregul organism. Transcriptomica
reprezintă studiul transcriptomului. Se mai numeşte profilul expresiei genice
şi examinează nivelul de exprimare al mARN într-o populaţie celulară dată
prin utilizarea tehnicii microcip-urilor ADN, în timp ce studiul transcripto-
mului la nivel nucleotidic se face prin secvenţarea ARN [22].
5. 11. PROTEOMICA
Proteomul este totalitatea proteinelor din organism, proteomica este

studiul la scară largă al proteinelor, tructurii acestora şi a funcţiei lor. ��
Terme-
nul derivat de la proteină şi genom a fost conceput de Marc Wilkins în 1994.
211
Proteomul variază în timp şi în funcţie de necesităţile pe care le are organis-

mul sau sistemul respectiv. Domeniul este promiţător prin identificarea de
potenţiale noi medicamente prin analizarea asocierii dintre proteine şi boală
utilizând programe computerizate [23].
5. 12. METABOLOMICA
Metabolomica este studiul sistematic al amprentelor chimice unice

pe care le procesele celulare specifice le lasă în urma lor, studiul profilului
moleculelor mici ale metaboliţilor. Metabolomul reprezintă totalitatea tuturor
metaboliţilor dintr-un sistem biologic (celulă, ţesut, organ, organism) care
sunt produşii finali de metabolism rezultaţi din procesele celulare [24].
5. 13. POLIMORFISMELE ADN ŞI BOALA
Polimorfismele genetice reprezintă prezenţa simultană, în acelaşi lo-

cus a două sau mai multe forme discontinue, în proporţii în care forma cea
mai rară nu poate fi menţinută doar prin mutaţii recurente. Polimorfismele
genetice sunt menţinute în populaţie prin procesele de selecţie naturală, spre
deosebire de polimorfismele tranzitorii în care forma morfică este progresiv
înlocuită.
Polimorfismele la nivelul unui singur nucleotid, Single nucleotide
polymorphisms (SNPs) sunt variante ale unei singure baze din secvenţa unei
gene care diferă faţă de secvenţa consensuală obişnuită şi sunt prezente la o
parte din populaţie. SNPs pot să nu aibă efect asupra expresiei genice, sau pot
să modifice complet funcţia unei gene. Modificările produsului genic pot, în
anumite cazuri, să ducă la boală sau la susceptibilitate crescută la boală (de
ex. infecţie virală sau bacteriană) [25].
Utilizarea tehnicii ADN recombinant se referă la preluarea unei
secvenţe sau gene din organismul de origine şi inserarea ei în altă moleculă
de ADN care se poate repica rapid şi astfel permite multiplicarea de milioane
de ori a fragmentului preluat [26]
Această tehnică a permis identificarea, de-a lungul întregului genom,
a unui mare număr de markeri pentru susceptibilitatea la bolile poligenice,
astfel fiind posibile studiile genetice de asociere sau linkage. Actualmente se
scanează întregul genom pentru aflarea alelelor asociate cu boala.
212
Dintre primele polimorfisme studiate, legate de metabolism,

menţionăm pe cel de tip variable number of tandem repeats (vntr) 5’ al ge-
nei insulinei de pe cromozomul 11.2 [27,28]. şi un polimorfism bialelic al
exonului 4 al genei apolipoproteinei CIII tot pe cromozomul 11 (transver-
sie C3175 G). [29] Alela mai rară are legătură cu creşterea trigliceridelor
plasmatice şi scăderea HDL colesterolului plasmatic. Factorii de mediu ca:
ingestia alimentară, compoziţia alimentelor, efortul fizic, reprezintă fundalul
genotipului predispozant. Variantele genotipice ale CIII se manifestă ca boală
numai dacă pacientul consumă cantităţi excesive de alcool şi revine la normal
dacă este întrerupt consumul de alcool.
Există o multitudine (peste 20) de gene care codifică proteine impli-
cate în transportul lipidic plasmatic a căror locaţie a fost identificată şi a căror
secvenţă ADN a fost caracterizată. Acţiunea acestor gene se leagă de alterarea
transportului lipidic şi de afectarea coronară prematură.Variante ale apoli-
poproteinei E, sunt legate de transportul colesterolului şi de boala coronară.
Polimorfisme ale lipoprotein lipazei sunt de asemenea relaţionate cu dislipi-
demia [30].
Pentru expresia bolii sunt necesare mai multe variante genetice deci
există şi interacţiuni intergenice care determină boala. În plus există varian-
te care sunt protectoare împotrive bolii. Asemenea exemple sunt: variante
HLA DR 2/DQB1*0602 care protejează împotriva diabetului zaharat tip 1
[31], faţă de variantele de susceptibilitate HLA DR 3/4; o variantă a genei
apolipoproteinei AII care se asociază cu nivele mai mari de trigliceride doar
când este cotransmisă cu o variantă a genei apolipoproteinei AI-CIII-AIV.
Astfel predicţia riscului se bazează pe o apreciere atât a genotipului cât şi a
interacţiunii intergenice.
5. 14. EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ
Epidemiologia genetică reprezintă studiul rolului factorilor genetici

care determină sănătatea sau boala în familii şi populaţii şi al interacţiunilor
acestora cu factorii de mediu, este disciplina care studiază etiologia, distribu-
ţia şi controlul bolilor în grupuri de indivizi înrudiţi cu cauze de boală moş-
tenite în populaţie [11,12]. Tradiţional, se utilizează următoarele metodologii
de design de studiu ce răspund fiecare la anumite întrebări:
• Studii de agregare familială: Există o componentă genetică a bolii şi
213
care sunt contribuţiile relative ale ale genelor şi mediului?

• Studii de segregare: Care este modelul de transmitere a bolii (de ex.
dominant sau recessiv)?
• Studii de linkage sau înlănţuire: Unde şi pe care cromozom este situată
gena responsabilă de boală?
• Studii de asociere: Care alelă, a cărei genă, este asociată cu boala?
Transmiterea poligenică poate fi explicată în mai multe cazuri ca fiind
transmitere mendeliană la nivelul mai multor locusuri determinând în final un
caracter (trăsătură) cu distribuţie normală.
14.1. Quantitative trait locus (QTL) tradus ca şi locus de caracter can-

titativ, este o regiune a ADN asociată cu o trăsătură caracteristică, QTL-urile
pot să fie situate pe cromozomi diferiţi. Numărul QTL–urilor dă informaţii
asupra arhitecturii genetice a caracterului respectiv (multe gene cu efect redus
fiecare sau puţine gene cu efect mare). QTL-urile sunt utile în identificarea
genelor candidate, odată identificată zona ADN care contribuie la fenotip, ea
poate fi secvenţată şi comparată cu baza de date a genelor cu funcţii cunoscu-
te, acest mod de abordare serveşte şi la identificarea căilor metabolice.
Cartarea QTL reprezintă studiul statistic al alelelor ce survin la un lo-
cus şi fenotipul pe care îl determină. În genetica populaţiilor se descrie deze-
chilibrul de linkage, o asociere care nu are loc la întâmplare a alelelor de la 2
sau mai multe locusuri –anumite combinaţii alelice se întâlnesc mai frecvent
în populaţie decât ar fi de aşteptat probabilistic. Se apreciază în acest caz gra-
dul de dezechilibru (LD linkage disequilibrium) care cu cât este mai mare cu
atât riscul este mai mare. [12]
14.2. Single-nucleotide polymorphism (SNP) polimorfism al unui
singur nucleotid, reprezintă o variaţie a secvenţei în care un singur nucleotid
–A, T, C sau G – în genom diferă între membrii speciei de exemplu secvenţa
AAGCCTA şi AAGCTTA, care are cele două alele : C şi T. Există diferenţe -
variaţii geografice şi etnice specifice ale SNP. Aceste variaţii determină felul
în care indivizi diferiţi răspund la patogeni, agenţi chimici, medicaţie, vacci-
nuri, etc. SNP sunt implicate şi în conceptul de medicină personalizată dar cea
mai importantă utilizare este în studiile de perechi de cohorte de subiecţi (cu
şi fără boală).
14.3. Haplotipul reprezintă un set de SNP de pe o cromatidă care se
asociază semnificativ statistic. Identificarea cătorva alele ale unui bloc haplo-
214
tipic poate identifica cu acurateţe şi alte locusuri polimorfe prin comparaţie

cu baza de date referitoare la haplotipuri ale speciei umane, conform Interna-
tional HapMap Project[12].
14.4. Genome-wide association studies (GWAS) reprezintă me-
toda cea mai avansată de identificare a susceptibilităţii genetice la o boală
poligenică şi o perspectivă a identificării unor noi obiective terapeutice care
acţionează la nivelul cauzal primordial al afecţiunii respective [12]. GWAS
presupune scanarea a mii de probe caz-control sau în familii, folosind sute
de mii de markeri SNP (microcip-uri). Se utilizează apoi algoritmuri de
comparaţie a fercvenţei alelelor SNP sau a genotipurilor sau a haplotipuri-
lor între cohortele caz-control. Avantajele GWAS în comparaţie cu studierea
genelor candidate care selectează genele pe baza unor mecanisme (parţial)
cunoscute se referă la faptul că permit scanarea genomică de acurateţe la o
populaţie mare. Complexitatea este dată de necesitatea unei colectări riguroa-
se a datelor fenotipice, de cuplarea corectă caz-control dar şi de SNP-urile
care trebuie atent selectate.
Referinţe:
1. D.J. Galton, G.A.A. Ferns. Genetic markers to predict polygenic disease: a new problem
for social genetics Q J Med 1999; 92: 223-232
2. Bergmann A, Li J, Wang L, Schulze J, Bornstein SR, Schwarz PE A simplified Finnish
diabetes risk score to predict type 2 diabetes risk and disease evolution in a German popu-
lationHorm Metab Res. 2007 Sep;39(9):677-82
3. Eubanks M. Biomarkers: the clues to genetic susceptibility. Environ Health Perspect.
1994 Jan;102(1):50-3, 56
4. Reilly, Philip R. Is it in Your Genes? The Influence of Genes on Common Disorders and
Diseases That Affect You and Your Family. 2004, New York: Cold Spring Harbor Labora-
tory Press
5. Lampe JW. Peterson S Biotraansformation and cancer risk genetic polzmorphism alter the
preventive effects of cruciferous vegetables J Nutr 2002; 132:2991-
6. Matthew B Lanktree and Robert A Hegele Gene-gene and gene-environment interactions:
new insights into the prevention, detection and management of coronary artery disease
Genome Medicine 2009, 1:28
7. Pharmacogenetics: Ethical Issues. Nuffield Council on Bioethics 2003. Retrieved July 2, 2007
8. http://www.cdc.gov/genomics/activities/file/print/infosharing_khouryf
215
9. [9] Northridge ME. (1995). “public health methods: attributable risk as a link between
causality and public health action.”. Am J Public Health 85 (9): 1202–1203
10. [10] Rothman K; Greenland S (1998). Modern Epidemiology, 2nd Edition. Lippincott
Williams & Wilkinsâ
11. M. Tevfik Dorak Introduction to Genetic Epidemiology http://www.dorak.info/epi/
genetepi.html. Retrieved 2008-03-04
12. Covic M, Ştefănescu D, Sandovici I. Genetica Medicală, Polirom 2004 p 192-193
13. Joshua M. Akey Constructing genomic maps of positive selection in humans: Where do
we go from here? Genome Res. 2009. 19: 711-722
14. John F. Foley Focus Issue: Mechanisms of Gene Regulation Sci. Signal., 2008 ;1(13): eg3
15. Hartl, Daniel L.; Freifelder, David; Snyder, Leon A. (1988). Basic Genetics. Boston:
Jones and Bartlett Publishers.
16. Koch CM, Andrews RM, Flicek P, Dillon SC, Karaöz U, Clelland GK, Wilcox S, Beare
DM, Fowler JC, Couttet P, James KD, Lefebvre GC, Bruce AW, Dovey OM, Ellis PD,
17. Dhami P, Langford CF, Weng Z, Birney E, Carter NP, Vetrie D, Dunham I “The landscape
of histone modifications across 1% of the human genome in five human cell lines”. Ge-
nome Res. 2007;17 (6): 691–707
18. Jaenisch R, Bird A Epigenetic regulation of gene expression: how the genome integrates
intrinsic and environmental signals Nat. Genet. (March 2003). 33 (Suppl): 245–54.
19. Dupont C, Armant DR, Brenner CA. Epigenetics: definition, mechanisms and clinical
perspective.Semin Reprod Med 2009; 27(5): 351-357
20. Cordell, Heather J “Epistasis: what it means, what it doesn’t mean, and statistical methods
to detect it in humans”. Human Molecular Genetics 2002; 11 (20): 2463–8.
21. Dolinoy D, Weidmann J, Jirtle R. Epigenetic gene regulation: linking early developmental
environment to adult disease Reproductive toxicology 2007; 23:291-307
22. Wang Z, Gerstein M, Snyder M. RNA-Seq: a revolutionary tool for transcriptomics. Na-
ture Rev. Genetics 2009;10(1): 57-63
23. James P. Protein identification in the post-genome era: the rapid rise of proteomics. Quar-
terly reviews of biophysics 1997 ;30 (4): 279–331.
24. Bennett D S. Growing pains for metabolomics. The Scientist 2005;19(8): 25–28
25. Khoury MJ: From Genes to Public Health: The Applications of Genetic Technology in
Disease Prevention. Am J Public Health 1996; 86(12): 1717-1722
26. Jeremy M. Berg; John L. Tymoczko; Lubert Stryer (2007). Biochemistry. San Francisco:
W. H. Freeman. ISBN 0-7167-8724-5. ^ The Recombinant Protein Handbook
27. Bennett ST, Lucassen AM, Gough SC, Powell EE, Undlien DE, Pritchard LE, Merriman
ME, Kawaguchi Y, Dronsfield MJ, Pociot F, et al Susceptibility to human type 1 diabetes
216
at IDDM2 is determined by tandem repeat variation at the insulin gene minisatellite locus.
Nat Genet. 1995 Mar;9(3):284-92
28. Barratt BJ, Payne F, Lowe CE, Hermann R, Healy BC, Harold D, Concannon P, Gharani
N, McCarthy MI, Olavesen MG, McCormack R, Guja C, Ionescu-Tîrgovişte C, Undl-
ien DE, Rønningen KS, Gillespie KM, Tuomilehto-Wolf E, Tuomilehto J, Bennett ST,
Clayton DG, Cordell HJ, Todd JA. Remapping the insulin gene/IDDM2 locus in type 1
diabetes. Diabetes. 2004 Jul;53(7):1884-9
29. Single-strand conformational polymorphisms (SSCP): studies of the genetic polymor-
phisms of exon 4 of apolipoprotein C III.Beheshti I, Hanson NQ, Copeland KR, Garg U,
Tsai MY.Clin Biochem. 1995 Jun;28(3):303-7
30. Stancáková A, Baldaufová L, Javorský M, Kozárová M, Salagovic J, Tkác I. Effect of
gene polymorphisms on lipoprotein levels in patients with dyslipidemia of metabolic syn-
drome. Physiol Res. 2006;55(5):483-90
31. Greenbauma CJ., Lakshmi K. A Gaurb, Noblec J. ICA+ relatives with DQA1*0102/
DQB1*0602 have expected 0602 sequence and DR types. Journal of Autoimmunity
2002;18(1):67-70
217
Educaţia terapeutică în bolile metabolice populaţionale
6. EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN BOLILE

METABOLICE POPULAŢIONALE
Cornelia Bala
• Educaţia terapeutică pe termen lung a persoanelor afectate de boli cronice

s-a dovedit a fi una din strategiile de succes care pot face faţă provocării
reprezentate de creşterea frecvenţei acestor patologii, prin crearea unui
management comprehensiv care să adauge dimensiuni pedagogice,
psihologice şi sociologice la abordarea terapeutică tradiţională. Este necesară
de asemenea extinderea rolului medicului şi echipei de îngrijire dincolo de
abordarea strict biomedicală.
• Educaţia terapeutică (ET) este definită ca acea formă de educaţie care este
oferită de către personalul medical cu pregătire pentru ET şi care dă posibilitate
pacientului (sau unui grup de pacienţi şi familiilor lor) de a fi implicaţi în
managementul bolii lor şi de a preveni complicaţiile acesteia, concomitent cu
menţinerea sau îmbunătăţirea calităţii vieţii.
• Educaţia terapeutică are trei obiective principale: transmiterea de cunoştinţe,
deprinderea de abilităţi şi modificarea comportamentelor.
• Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obiective
sunt:
1. educaţia individuală
2. educaţia în grupuri
3. educaţia populaţiei generale (prin mijloace mass media)
• Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaţia terapeutică sunt
diverse şi alegerea lor depinde de obiectivul propus.
Cuprins
6.1. Introducere
6.2. Conceptul de educaţie terapeutică. Scopurile educaţiei terapeutice
6.3. Criterii pentru asigurarea unor programe eficiente de educaţie terapeutică
6.4. Metode de realizare a educaţiei terapeutice
6.5. Curricula educaţiei terapeutice în nutriţie şi bolile metabolice
6.6. Evaluarea costului şi eficienţei programelor de educaţie terapeutică
6.7. Educaţia personalului medical pentru aplicarea educaţiei terapeutice
6.8. Concluzii
218
6.1. INTRODUCERE
Bolile cronice, fie că se referă la vârstnici sau la tineri, devin tot mai pre-
valente în populaţia generală datorită progresului social, creşterii performan-
ţei tratamentelor şi creşterii speranţei de viaţă. Sistemul medical şi societatea
sunt obligate să dezvolte noi strategii şi abordări inovative care să răspundă
nevoilor crescute din domeniul managementului bolilor cronice [1].
Educaţia pe termen lung a persoanelor afectate de boli cronice s-a
dovedit a fi una din strategiile de succes care pot face faţă acestei provo-
cări, prin crearea unui management comprehensiv care să adauge dimensiuni
pedagogice, psihologice şi sociologice la abordarea terapeutică tradiţională.
Este necesară de asemenea extinderea rolului medicului şi echipei de îngrijire
dincolo de abordarea strict biomedicală [1].
Tratamentul diabetului zaharat, care include aceste aspecte, este un
exemplu remarcabil al acestui nou mod de abordare care este aplicabil tuturor
bolilor cronice din patologia modernă [1]. Detalii despre istoricul educaţiei
terapeutice în diabet şi metodele aplicate în această patologie vor fi prezentate
în capitolul 8.5- Educaţia terapeutică în diabetul zaharat. Vom preciza doar că
educaţia în diabetul zaharat a început în perioada imediat următoare descope-
ririi şi aplicării tratamentului cu insulină din anul 1922, prin câţiva clinicieni
de renume: E. Allen la Londra, E.P. Joslin la Boston (SUA), E. Roma la Li-
sabona, G. Constam în Elveţia, M. Derot şi H. Lestradet în Franţa şi J. Pirart
în Belgia.
6.2. CONCEPTUL DE EDUCAŢIE TERAPEUTICĂ. SCOPURILE

EDUCAŢIEI TERAPEUTICE
Un moment important în recunoaşterea importanţei educaţiei terape-

utice este anul 1998 când Organizaţia Mondială a Sănătăţii a emis un raport
intitulat Therapeutic Patient Education. Continuing education programmes
for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases [2],
un document care defineşte educaţia terapeutică şi trasează recomandări de
implementare a unor programe de educaţie a personalului medical implicat în
prevenţia şi controlul bolilor cronice.
Premisele de la care porneşte acest raport sunt faptul că bolile croni-
ce reprezintă aproximativ 80% din patologia întâlnită în practica non-spitali-
219
cească şi că, deşi multe tratamente sunt extrem de eficiente, rezultatele sunt
departe de a fi satisfăcătoare. Mulţi pacienţi nu sunt complianţi cu recoman-
dările şi mai puţin de jumătate îşi urmează corect tratamentul. S-a observat
că pacienţii nu sunt adecvat informaţi despre condiţia lor şi puţini sunt ajutaţi
să preia responsabilitatea pentru tratamentul lor. Pe de altă parte, medicii au
competenţe înalte în diagnostic şi tratament, dar puţini dintre ei se implică
în educaţia pacienţilor pentru a-şi controla propria boală. Motivele sunt fie
lipsa de timp, fie lipsa de educaţie a medicilor legat de importanţa educaţiei
terapeutice, provenită din absenţa acestei teme în perioada de formare a per-
sonalului medical [2].
Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă includerea educaţiei te-
rapeutice ca parte esenţială a tratamentului pe termen lung pentru diverse
patologii cronice. Lista acestora este prezentată în tabelul 6.1.
Tabelul 6.1. Bolile cronice care pot beneficia de aplicarea educaţiei terapeutice [2]
Alergii
Cancere şi sechelele lor: toate formele de cancer, stomele (laringotomie,
gastroenterostoma)
Boli hematologice: hemofilia, talasemiiile
Sistem circulator: hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă, accidentul vascular
cerebral, cardiopatia ischemică, boala cardiacă reumatismală
Sistemul digestiv: ciroza, colita, boala Crohn, ulcer gastroduodenal, sindroamele de
malabsorbţie
Boli endocrine, nutriţionale, metabolice: boala Addison, diabetul zaharat, obezitatea,
disfuncţiile tiroidiene
Infecţii: HIV/SIDA, sechele de poliomielită, tuberculoză
Boli psihice şi tulburări de comportament: abuz de alcool, droguri, tutun, alte substanţe;
boala Alzheimer, demenţa, depresia
Aparat musculo-scheletal şi conjunctiv: artroze, fibromialgia, amputaţii, fracturi, sechele
ale arsurilor, afecţiuni ale coloanei vertebrale, osteoporoză, artrita reumatoidă
Sistem nervos: epilepsie, surditate, scleroza multiplă, paraplegie, tetraplegie sau alte
leziuni cerebrale traumatice, boala Parkinson, pierderea vederii
Sistem respirator: astm bronşic, bronhopneumopatie cronică obstructivă, fibroza chistică
Boli renale: dializa, insuficienţa renală
Altele: sechele ale accidentelor de muncă, sechele ale transplantelor de organe
După cum se remarcă în tabelul 6.1, foarte multe patologii cronice

sunt incluse pe lista celor care pot beneficia de ET, între ele fiind şi patologia
metabolico-nutriţională. Dintre afecţiunile încadrate în patologia metabolico-
220
nutriţională sunt menţionate doar diabetul şi obezitatea, dar este clar că toate
celelalte boli din această categorie pot şi trebuie să includă ET ca metodă de
management clinic. Nutriţia, fie că ne referim la aspectele sale profilactice
sau la cele terapeutice, este un alt domeniu în care ET are un rol extrem de
important.
Educaţia terapeutică (ET) este definită ca acea formă de educaţie care

este oferită de către personalul medical cu pregătire pentru ET şi care dă
posibilitatea pacientului (sau unui grup de pacienţi şi familiilor lor) de a fi
implicaţi în managementul bolii lor şi de a preveni complicaţiile acesteia,
concomitent cu menţinerea sau îmbunătăţirea calităţii vieţii [1, 2].
Scopul principal al ET este de a produce un efect terapeutic adiţional
celui produs de alte intervenţii (farmacologice, de reabilitare, etc) [2].
Scopurile specifice ale ET sunt [2]:
• Însuşirea de către pacient a deprinderilor legate de adaptarea trata-
mentului la condiţiile sale specifice
• Însuşirea deprinderilor şi proceselor prin care poate face faţă pro-
vocărilor bolii
• Oferirea de ajutor specializat pentru ca pacientul şi familia sa să
înţeleagă boala şi tratamentul acesteia, să coopereze cu echipa de
îngrijire
• Contribuie la reducerea costurilor îngrijirii atât pentru pacient, cât
şi pentru societate
• Este esenţială pentru auto-îngrijire şi asigurarea calităţii îngrijirii
bolilor cronice
6.3. CRITERII PENTRU ASIGURAREA UNOR PROGRAME EFICI-

ENTE DE EDUCAŢIE TERAPEUTICĂ
Educaţia terapeutică trebuie să fie un proces de învăţare structurat şi

centrat pe pacient, care să ţină cont de următoarele criterii:
221
Cadrul 6.1 Criterii pentru programele de educaţie [2]

• Să ia în considerare procesele de adaptare ale pacientului la condiţia sa
de boală: modul de a face faţă bolii, locus of control, concepţiile asupra
sănătăţii, percepţiile socio-culturale
• Să ia în considerare nevoile obiective şi subiective ale pacientului (atât
cele exprimate, cât şi cele neexprimate)
• Să fie integrat în strategia generală de îngrijire şi tratament
• Să ţină cont de viaţa cotidiană a pacientului şi de mediul său psihosocial;
să antreneze cât de mult posibil familia şi alte persoane apropiate
pacientului
• Să fie un proces continuu, adaptat permanent stadiului în care se află
boala şi stilului de viaţă al pacientului
• Să fie un proces structurat, organizat şi oferit sistematic fiecărui pacient
prin mijloace variate
• Să fie un proces multiprofesional, interprofesional şi intersectorial prin
crearea unei reţele a celor implicaţi în ET
• Să includă evaluarea procesului de învăţare şi a efectelor ET
• Să fie oferit de către personal cu calificare în ET
În cele ce urmează vom aborda câteva aspecte generale legate de edu-

caţia terapeutică în nutriţie şi bolile metabolice:
1. Metode de realizare a educaţiei terapeutice
2. Organizarea şi stabilirea curriculei programului de educaţie terapeutică
3. Evaluarea costurilor şi eficienţei programelor de educaţie terapeutică
Trebuie menţionat că toate aceste aspecte au ca model educaţia terapeu-
tică în diabet, acesta fiind practic modelul cu cele mai multe conceptualizări
teoretice şi cu cea mai bună experienţă practică din toate bolile cronice, ale
cărui principii pot fi generalizate şi pot sta la baza abordării educaţiei şi în alte
domenii ale patologiei, în primul rând a celei metabolico-nutriţionale.
6.4. METODE DE REALIZARE A EDUCAŢIEI TERAPEUTICE
6.4.1 Obiectivele educaţiei terapeutice

Educaţia terapeutică are trei obiective principale:
A. transmiterea de cunoştinţe
B. deprinderea de abilităţi (spre exemplu tehnica de administrare a in-
222
sulinei sau de automonitorizare în cazul diabetului, planificarea ali-

mentaţiei în nutriţie şi obezitate)
C. modificarea comportamentelor (de exemplu, cele legate de modul
de alimentaţie, practicarea exerciţiului fizic, administrarea corectă a
tratamentului, etc.).
Cadrul 6.2.
Scopul final al educaţiei terapeutice este de a „împuternici” (engl.
empowerment) persoana cu boală cronică să preia asupra ei o parte din
îngrijirea bolii (engl. self-care, self-management). Acest lucru poate fi
realizat doar atunci când sunt atinse toate cele trei obiective enumerate mai
sus [3].
Un model complex al educaţiei terapeutice este prezentat în figura 6.1.
Figura 6.1. Modelul educaţiei terapeutice [după 4]
Educaţia
terapeutică
Managemantul Transmitere de informaţii

recăderilor Cunoştinţe
Motivare Centrat pe pacient Negociere
Utilizarea succesului
şi erorilor Lucrarea deciziei împreună Deprinderi
cu pacientul
Comportamente
223
6.4.2. Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obi-
ective sunt:
1. educaţia individuală
2. educaţia în grupuri
3. educaţia populaţiei generale (prin mijloace mass media)
În tabelul 6.2. sunt prezentate principalele avantaje, dezavantaje şi in-
dicaţii ale celor trei metode de ET.
Tabelul 6.2. Avantaje, dezavantaje şi indicaţii ale metodelor de ET [5]

Metoda Avantaje, dezavantaje, indicaţii
Educaţia Avantaje
individuală • Poate fi adaptată nevoilor, abilităţilor, preferinţelor, nivelului cunoştinţelor
fiecărei persoane
• Oferă posibilitatea unui feed-back direct din partea pacientului şi o
interacţiune emoţională cu acesta
• Pacientul poate aborda subiecte mai dificile pe care le-ar evita în prezenţa
altor persoane
• Educatorul poate oferi pacientului suficient timp pentru a-şi exprima
nevoile, temerile, preferinţele
• Explicaţiile, informaţiile şi antrenamentul pentru deprinderea abilităţilor
pot fi adaptate profilului social, cultural, intelectual al pacientului
Dezavantaje
• Este metoda cea mai consumatoare de timp
• Dacă se desfăşoară în cursul consultaţiei medicale de rutină, pacientul îşi
poate pierde interesul faţă de elementele de educaţie incluse în discuţia
generală
• Medicul poate fi tentat să renunţe la abordarea unor teme de educaţie din
cauza lipsei de timp
Indicaţii
• Este forma de educaţie cea mai adecvată în momentul diagnosticării unei
boli cronice când pacientul are nevoie de informaţii de bază legate de
patologia sa şi de un suport psihologic adecvat pentru a depăşi momentul
diagnosticării unei boli cronice
• Este de asemenea adecvată ca formă de educaţie continuă pe parcursul
evoluţiei bolii, când sunt necesare reluarea unor aspecte sau abordarea
unor noi teme care pot deveni necesare.
Educaţia individuală trebuie să fie structurată şi sistematică, pe baza
unei liste de subiecte şi de abilităţi care trebuiesc deprinse de către
pacient.
224

Educaţia de Avantaje
grup • Sunt şedinţe special organizate pentru realizarea educaţiei, iar pacienţii
sunt dispuşi să înveţe deoarece sunt prezenţi cu acest scop specific
• Pot include 10-15 persoane (sau 5-8 persoane când se fac demonstraţii
pentru deprinderea unor tehnici), fiind astfel eficiente din punct de vedere
al factorului timp
• Pacienţii au ocazia de a interacţiona cu alte persoane care sunt în aceeaşi
situaţie şi de a schimba cunoştinţe şi experienţe
• Pacienţii şi familiile lor au sentimentul apartenenţei la un grup
Dezavantaje
• Grupul poate fi heterogen din punct de vedere al nivelului de educaţie, al
apartenenţei etnice sau socio-culturale; ideal grupul trebuie compus din
persoane cu aceleaşi caracteristici, dar acest lucru este rareori posibil
• Educatorul trebuie să fie bine antrenat din punct de vedere al calităţii
de comunicare pentru a reuşi să catalizeze o bună interacţiune între
participanţi
• Pacienţii care se prezintă sporadic, întârzie, refuză, sau dimpotrivă
monopolizează discuţiile pot constitui probleme pentru educatorul care
conduce şedinţa de grup
Indicaţii
• Este metoda cea mai potrivită pentru educaţia terapeutică aprofundată,
după ce pacientul şi-a acceptat boala şi are cunoştinţele de bază necesare
• Este eficientă mai ales pentru inducerea de modificări comportamentale şi
pentru creşterea motivaţiei
• Necesită o permanentă adaptare a educatorului la feed-back-ul primit din
partea grupului
Educaţia Avantaje
prin • Atunci când sunt utilizate mijloace adecvate, este o metodă eficientă de
mijloace influenţare a opiniei publice şi de creştere a gradului de conştientizare legat
mass de probleme de sănătate
media • Poate combate unele obiceiuri sau convingeri nesănătoase
• Este o metodă de a convinge pacienţii să se adreseze sistemului medical
pentru a obţine un tratament şi o educaţie mai bună
• Asigură adresarea la nivel de populaţie
Dezavantaje
• Exclude posibilitatea de individualizare şi de interacţiune
• Poate conduce la înţelegerea greşită a mesajului de către unele persoane, la
crearea unei situaţii de teamă sau dimpotrivă de false speranţe
Indicaţii
• Poate fi utilă în creşterea motivaţiei unor persoane de a cere ajutor
specializat sau motivaţiei de a face schimbări comportamentale la cei care
sunt deja avertizaţi asupra situaţiei lor legate de o boală cronică
• Mesajele trebuie folosite cu precauţie din punct de vedere al temei şi
metodei de comunicare alese
225
6.4.3. Tehnici de realizare a educaţiei

Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaţia terapeutică
sunt diverse şi alegerea lor depinde de obiectivul propus. În tabelul 6.3 sunt
prezentate tehnicile utilizate în educaţia terapeutică. Intervenţiile comporta-
mentale şi de creştere a motivaţiei folosesc tehnici specifice psihologiei, dar
viziunea modernă asupra educaţiei terapeutice consideră că acestea trebuie
incluse în programele de educaţie. Transmiterea de informaţii şi învăţarea
unor tehnici de autoîngrijire, monitorizare sau administrare de medicamente
nu sunt suficiente pentru a obţine rezultate durabile în ceea ce priveşte îngri-
jirea bolilor cronice.
Tabelul 6.3. Tehnici utilizate în educaţia terapeutică [4, 6, 7, 8]

Obiectiv Metodă
Transmiterea de informaţii Prelegeri/conferinţe/prezentări
Sunt utile în procesul de învăţare, mai ales când
forma de organizare este interactivă. Eficienţa
creşte atunci când sunt asociate mai multe metode
de comunicare (verbală, vizuală, discuţii în grup
pe marginea temei prezentate sau orientate spre
rezolvarea unor probleme concrete).
Materiale audio-vizuale
Pot fi utilizate ca suport pentru prezentări (vezi mai
sus).
Când sunt utilizate în afara şedinţelor conduse de un
educator, trebuie să fie atent adaptate obiectivului
educaţional propus, nivelului de educaţie al
persoanelor cărora se adresează, să fie simple şi cu
un conţinut limitat la problema abordată.
Însuşirea de tehnici, deprinderi, Demonstraţii practice
abilităţi Sunt cele mai eficiente în procesul de învăţare a
unor tehnici (spre exemplu tehnica injecţiei de
insulină, tehnica utilizării glucometrului, tehnici
de gastrotehnie). Eficienţa lor creşte atunci când
pacienţii au ocazia de a practica tehnicile respective
sub îndrumarea educatorului (learning by doing)
Intervenţii comportamentale şi de Există numeroase tehnici de intervenţie
creştere a motivaţiei comportamentală utilizate în psihologie pentru a
iniţia şi menţine schimbări comportamentale care
contribuie la o mai bună auto-îngrijire în bolile
226

cronice. Detalii vor fi prezentate în capitolul 7 –
Aspecte psihosociale în nutriţie şi bolile metabolice.
Vom enumera câteva tehnici care şi-au dovedit
utilitatea în abordarea bolilor metabolice, mai ales
în promovarea unor elemente ale stilului de viaţă
sănătos (alimentaţie, exerciţiu fizic, abandonarea
fumatului, adaptarea la stres).
• Stabilirea de obiective specifice
• Prevenirea recăderilor
• Automonitorizarea comportamentală
• Interviul motivaţional
• Încurajarea exprimării sentimentelor, emoţiilor
• Încurajarea activităţilor practice pentru
obţinerea unor comportamente sănătoase
• Intervenţii personalizate, adaptate
• Tehnici de management al timpului
6.5. CURRICULA EDUCAŢIEI TERAPEUTICE ÎN NUTRIŢIE ŞI BO-

LILE METABOLICE
6.5.1. Condiţii pentru realizarea unui program de educaţie

Primul pas în iniţierea unui program de educaţie pentru bolile cronice
este asigurarea condiţiilor necesare pentru desfăşurarea acelui program [10]:
• Stabilirea şi evaluarea pacienţilor cărora se adresează progra-
mul prin definirea patologiei căreia i se adresează (diabet, obezitate,
dislipidemii, nutriţie, alte patologii metabolico-nutriţionale), defi-
nirea tipului de pacienţi (din punct de vedere al momentului terape-
utic- educaţie iniţială sau continuă; al nivelului de educaţie; grupei
de vârstă, etc)
• Asigurarea personalului necesar se va face în funcţie de comple-
xitatea programului, obiectivelor stabilite, disponibilitate. Este reco-
mandabil ca în programele de educaţie să fie implicaţi medici, asis-
tenţi medicali, dieteticieni, psihologi, chiropodişti, fizioterapeuţi, toţi
aceştia având rol de educatori în cadrul acestor programe.
• Abordarea în echipă este încă o condiţie esenţială ţinând cont de di-
versitatea persoanelor implicate în activitatea de educaţie terapeutică.
O lipsă de coordonare sau prezenţa unor contradicţii în informaţiile
furnizate pacientului, de către diferiţi membrii ai echipei, va avea un
227
impact extrem de negativ asupra eficienţei intervenţiilor şi va scădea

drastic aderenţa pacienţilor la acel program.
• Abordarea aspectelor psihosociale a fost discutată anterior. Educa-
torul trebuie să ofere pacientului suport emoţional, să dezvolte o re-
laţie de empatie, idealul este stabilirea unei „alianţe terapeutice” între
educator şi persoana cu boală cronică.
6.5.2. Curricula (conţinutul) educaţiei terapeutice

Stabilirea unei curricule (a conţinutului) este un punct critic în dez-
voltarea oricărui program de educaţie. Conţinutul trebuie adaptat patologiei
căreia i se adresează şi trebuie să atingă punctele esenţiale din punct de vedere
al informaţiilor de care pacientul are nevoie pentru înţelegerea bolii, moda-
lităţilor de tratament şi monitorizare, a însuşirii şi practicării tehnicilor de
tratament şi de auto-îngrijire.
În funcţie de aceste elemente, se vor stabili:
• Numărul de module şi de şedinţe al fiecărui modul astfel încât să se
asigure un program structurat şi sistematizat
• Temele abordate cu ocazia fiecărei şedinţe, cu respectarea principiului
că numărul şi complexitatea temelor trebuie limitat pentru a asigura
timpul necesar învăţării, respectiv deprinderii unor tehnici şi abilităţi
• Includerea problemelor psihosociale între temele medicale abordate
sau crearea unor programe special dedicate acestor aspecte (mai ales
legate de intervenţiile comportamentale).
Conţinutul specific fiecărei patologii va fi prezentat în capitolul cores-
punzător. Vom da ca exemplu curricula educaţiei iniţiale a pacienţilor cu
diabet zaharat insulinotratat, cu menţiunea că include doar primele două
obiective ale educaţiei (transmiterea de informaţii şi însuşirea de abilităţi
de auto-îngrijire).
228
Cadrul 6.2. Conţinutul unui program de educaţie pentru pacienţii cu diabet

zaharat [10]
• Ce este diabetul? • Zile dificile
• Injecţia cu insulină • Îngrijirea picioarelor
• Recomandări de dietă • Contracepţia şi sarcina
• Monitorizarea glicemiei • Probleme legate de conducerea auto
• Hipoglicemia • Beneficii economice ale menţinerii
• Cetoacidoza stării de sănătate
• Activitatea fizică • Organizaţiile de pacienţi
• Complicaţii cronice • Instituţii implicate în îngrijirea
diabetului
6.6. EVALUAREA COSTULUI ŞI EFICIENŢEI PROGRAMELOR DE

EDUCAŢIE TERAPEUTICĂ
Educaţia terapeutică se supune aceloraşi criterii de eficienţă şi de ra-

port cost-eficienţă ca şi oricare altă intervenţie terapeutică.
Costurile legate de educaţie sunt costurile directe (legate de spaţiul în
care au loc şedinţele de educaţie, costurile de personal, costurile echipamen-
telor folosite- tehnica audio-vizuală, materiale de demonstraţie- glucometre,
dispozitive de injectare, etc) şi costuri indirecte (costuri de transport, absenţe
de la locul de muncă- dacă este cazul) [11].
Evaluarea eficienţei se poate face din punct de vedere al următoarelor
elemente [12]:
1. Evaluarea cunoştinţelor dobândite în cursul programului
2. Evaluarea atitudinilor şi aspectelor psihosociale
3. Evaluarea abilităţilor în procesul de decizie legat de boală
4. Evaluarea performanţelor (gradul de deprindere a unor tehnici,
gradul de atingere a ţintelor unor parametrii ai controlului- greuta-
te, profil lipidic, control glicemic, tensional, etc )
5. Evaluarea gradului de satisfacţie a pacientului (pe baza unor ches-
tionare).
Există în prezent multe dovezi susţinute de studii clinice care confir-
mă faptul că aplicarea educaţiei terapeutice răspunde exigenţelor legate de
raportul cost-beneficiu, evidenţele cele mai largi fiind în domeniul educaţiei
terapeutice din diabetul zaharat [13, 14].
229
6.7. EDUCAŢIA PERSONALULUI MEDICAL PENTRU APLICAREA

EDUCAŢIEI TERAPEUTICE
Un subiect important atunci când se discută despre educaţia în boli-

le cronice este acela legat de educaţia personalului medical care, la rândul
său, trebuie să se implice în educaţia terapeutică. Aşa cum am arătat anterior,
Organizaţia Mondială a Sănătăţii a recomandat încă din anul 1998 include-
rea educaţiei terapeutice în curricula de pregătire a personalului medical din
primii ani de formare profesională şi aprofundarea acesteia în anii de forma-
re profesională continuă [2]. Conform acestui document, personalul medical
trebuie să dobândească un set de competenţe în ceea ce priveşte aplicare edu-
caţiei terapeutice. Vom enumera o parte dintre acestea:
• Adaptarea conduitei profesionale la pacient şi boala sa (acută/cronică),
la particularităţile pacientului şi familiei sale
• Comunicarea empatică
• Recunoaşterea nevoilor pacientului
• Luarea în considerare a emoţiilor, experienţelor legate de boală pe care
o are pacientul
• Educarea pacientului pentru managementul propriei condiţii, pentru ma-
nagementul situaţiilor acute
• Acordarea de ajutor pacientului pentru a învăţa prin selectarea şi aplica-
rea metodelor educaţionale adecvate
• Luarea în considerare a dimensiunilor psihologice şi sociale
• Evaluarea periodică a eficienţei educaţiei terapeutice şi ajustarea ET în
funcţie de aceste elemente
• Evaluarea şi creşterea performanţei celorlalţi membrii ai echipei de edu-
caţie terapeutică
6.8. CONCLUZII
Educaţia terapeutică trebuie să fie un component al managementului

clinic în orice boală cronică şi cu precădere în patologia metabolico-nutriţio-
nală. În prezent există metode eficiente de realizare a educaţiei terapeutice cu
precădere aplicate şi demonstrate în diabetul zaharat. Crearea unor programe
de educaţie structurate şi sistematizate şi mai ales aplicarea acestora la un nu-
măr cât mai mare de persoane cu patologie metabolico-nutriţională reprezintă
230
premisa creşterii calităţii îngrijirii acestor boli şi a prevenirii consecinţelor

acestora.
Referinţe:
1. Assal JP. Therapeutic Patient Education for Chronic Diseases. În Gunn SWA, Manso-
urian PB, Davies AM, Piel A, Sayers McAB. Understanding the Global Dimensions of
Health. Springer US 2008, p.147-156
2. World Health Organization. Regional Office for Europe, Copenhagen. (1998). Report of
a WHO Working Group. Therapeutic Patient Education. Continuing education program-
mes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases.
3. Anderson RM, Funnel MM. The Art and Science of Diabetes Education. The Diabetes
Educator, Vol. 34, No. 1, 109-117 (2008)
4. Golay A, Lagger G, Chambouleyron M. Therapeutic education of diabetic patients. Dia-
betes Metab Res Rev 2008; 24: 192–196
5. DESG Teaching Letter 28. Group versus individual therapeutic patient education; avai-
lable at www.desg.org
6. Miselli V, Accorsi P. Methodology and Therapeutic Education. În Porta M, Miselli V,
Trento M, Jörgens V (eds): Embedding Education into Diabetes Practice. Front Diabetes.
Basel, Karger, 2005, vol 18, pp 23–39
7. DESG Teaching Letter Number 25 - Use, misuse, and abuse of audiovisual aids; availa-
ble at www.desg.org
8. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A European Evidence-Based Guideline for the
Prevention of Type 2 Diabetes. Horm Metab Res 2010; 42 (Suppl. 1): S3–S36
9. Shaw KA, O. Rourke P, DelMar C, Kenardy J. Psychological interventions for overwei-
ght or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; CD003818
10. DESG Teaching Letter Number 21 - Therapeutic Education:What a Diabetes Center Sho-
uld Provide; available at www.desg.org
11. DESG Teaching Letter Number 23 - Diabetes education and cost control: time to measu-
re; available at www.desg.org
12. DESG Teaching Letter 24. Evaluating Diabetes Education. Available at www.desg.org
Loveman E, Frampton GK, Clegg AJ. The clinical effectiveness of diabetes education
models for Type 2 diabetes: a systematic review. Health Technol Assess 2008;12(9).
13. Duke SAS, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type
2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.:
CD005268. DOI:10.1002/14651858.CD005268.pub2.
231
Aspecte psihosociale în nutriţie şi bolile metabolice
7. ASPECTE PSIHOSOCIALE ÎN NUTRIŢIE

ŞI BOLILE METABOLICE
Cornelia Bala, Andreia Mocanu
Implicarea factorilor psihosociali în apariţia şi ulterior evoluţia unor patologii este

o temă relativ nouă în literatura medicală, deşi la nivel empiric această legătură a
fost observată cu mulţi ani înainte. Termenul de factori psihosociali include de
fapt o multitudine de factori diferiţi care pot fi clasificaţi în:
1. Factori socio-economici- statusul socio-economic (SSE) cu componentele
sale
2. Factori psihologici – stresul psihologic şi afectul negativ (depresie,
anxietate).
Statusul socioeconomic (SSE) include mai multe elemente: nivelul de educaţie,
ocupaţia, venitul economic, percepţia subiectivă asupra SSE, inechitatea SSE.
Prin stres înţelegem o reacţie de răspuns a organismului la un stimul extern, a
cărui solicitare este percepută ca depăşind capacitatea organismului de a-i face
faţă.
Calitatea vieţii este un subiect abordat din ce în ce mai frecvent în literatura
medicală, recunoscându-se faptul că diversele patologii, mai ales cele cronice,
afectează nu numai sănătatea fizică a pacienţilor ci şi calitatea vieţii. Pe de altă
parte, tratamentele aplicate trebuie să aibă ca obiectiv, pe lângă obiectivele
medicale şi creşterea calităţii vieţii.
Cuprins
7.1. Introducere. Definirea termenilor

7.2. Statusul socio-economic
7.3. Factorii psihologici
7.4. Calitatea vieţii
7.1. INTRODUCERE. DEFINIREA TERMENILOR
Implicarea factorilor psihosociali în apariţia şi ulterior evoluţia unor

patologii este o temă relativ nouă în literatura medicală, deşi la nivel empiric
această legătură a fost observată cu mulţi ani înainte.
232
Termenul de factori psihosociali include de fapt o multitudine de fac-

tori diferiţi care pot fi clasificaţi în:
3. Factori socio-economici- statusul socio-economic (SSE) cu compo-
nentele sale
4. Factori psihologici – stresul psihologic şi afectul negativ (depresie,
anxietate).
7.2. STATUSUL SOCIO-ECONOMIC
Cadrul 7.1.
Statusul socioeconomic (SSE) include mai multe elemente:
• nivelul de educaţie,
• ocupaţia,
• venitul economic,
• percepţia subiectivă asupra SSE,
• inechitatea SSE.
7.2.1. Mecanismele generale ale implicării SSE în patologia metabolico-

nutriţională
Mecanismele prin care SSE este implicat în starea de sănătate în ge-
neral sunt [1, 2]:
1. Acces diferenţiat la sistemul medical
2. Expunerea la factorii de risc ambientali- comunităţile cu status socio-
economic redus nu au resurse suficiente de a se apăra de factorii de
mediu negativi
3. Comportamentele legate de stilul de viaţă- fumat, alimentaţie de cali-
tate scăzută (��
prin lipsa de acces la alimente sănătoase din cauza preţu-
rilor prohibitive), sedentarism (prin lipsa de facilităţi pentru practica-
rea exerciţiului fizic, lipsa siguranţei pe străzi)
4. Expunere diferenţiată la stres cu lipsa resurselor de coabitare cu stre-
sul, accentuarea afectului negativ (depresie, anxietate), ��
lipsa controlu-
lui, aşteptării negative, percepţia discriminării
5. Resurse reduse şi constrângeri crescute- din punct de vedere al ca-
pitalului social, situaţiei profesionale, suportului familial, suportului
social, discriminării (din motive de rasă, SSE, etc)
233
Aşa cum reiese din mecanismele enumerate mai sus, o mare parte
dintre acestea acţionează ca factori favorizanţi pentru patologia metabolico-
nutriţională, fapt confirmat de numeroase studii epidemiologice în domeniul
obezităţii, sindromului metabolic, factorilor de risc cardiovascular şi ate-
rosclerozei, inclusiv infarctul miocardic acut [3-13].
O observaţie interesantă este faptul că în societăţile mai puţin dez-
voltate relaţia dintre SSE şi starea de sănătate este diferită faţă de ceea ce s-a
demonstrat în societăţile dezvoltate. Astfel, într-un studiu ce a examinat rela-
ţia între SSE şi prevalenţa obezităţii în Tailanda, s-a constatat că la bărbaţi un
SSE crescut este asociat cu frecvenţă crescută a obezităţii, în timp ce la femei
relaţia este inversă [9].
Studiul INTERHEART a examinat factorii asociaţi cu riscul de infarct
miocardic acut, incluzând printre aceştia şi factorii socio-economici repre-
zentaţi de venitul mediu şi a înrolat 15152 cazuri de IMA şi 14820 persoane
în grupul de control din 52 de ţări din toate regiunile globului [12, 13]. Într-
un raport asupra subgrupului din Africa, s-a constatat că în rândul populaţiei
europene rezidente pe acest continent riscul de IMA este mai mare la cei cu
venituri reduse, în timp ce în populaţia africană de culoare riscul de IMA este
mai mare la cei cu venituri crescute [14].
Explicaţia pentru aceste diferenţe constă în faptul că în societăţile mai
puţin dezvoltate există încă un stil de viaţă tradiţional în care subgrupurile cu
venituri reduse au dificultăţi în procurarea hranei şi efectuează munci fizice
(ceea ce este asociat cu risc scăzut de obezitate şi boli cardiovasculare), iar
cei cu venituri mari au acces la hrană din abundenţă şi la facilităţi care evită
activitatea fizică (spre exemplu mijloace de transport rapide şi performante)
[9, 14]. Există semnale că unele societăţi se află în faza de tranziţie de la stilul
de viaţă tradiţional la cel de tip industrializat, cum este cazul femeilor din
Tailanda [9].
7.2.2. Evaluarea statusului socio-economic

Evaluarea statusului socio-economic se bazează pe evaluarea elemen-
telor sale componente, din care unele nu sunt uşor de cuantificat (cum este
percepţia subiectivă sau inechitatea SSE).
234
Cadrul 7.2.
Două elemente pot fi cuantificate mai exact:
• nivelul de educaţie- în funcţie de cea mai înaltă formă de învăţământ
absolvită: şcoală primară, secundară, liceu, universitate
• venitul economic- se pot stabili anumite intervale de venit în
funcţie de nivelul economic al populaţiei la care ne referim; aceste
intervale sunt stabilite în general arbitrar. Un indicator obiectiv ar
putea fi pragul de sărăcie. În România pragul de sărăcie stabilit
prin metodologia Institutului Naţional de Statistică a fost de 254,5
RON/persoană/lună în anul 2008 [15].
7.2.3. Intervenţii asupra statusului socio-economic pentru prevenţia pa-

tologiei cronice
Influenţa SSE asupra patologiei metabolico-nutriţionale şi bolilor car-
diovasculare este un fapt bine demonstrat şi, în consecinţă, influenţarea aces-
tuia se presupune că ar avea un rol în prevenţia acestui tip de patologii.
Dar îmbunătăţirea SSE este categoric o măsură ce nu se află la înde-
mâna sistemelor de sănătate, ci trebuie să fie o acţiune la nivel guvernamental
sau desfăşurată prin organizaţii non-guvernamentale care au în preocupările
lor aceste tipuri de activităţi.
În anul 2000, U.S. Department of Health and Human Services a emis
un set de obiective pentru anul 2010 printre care creşterea calităţii şi numă-
rului de ani trăiţi în stare de sănătate şi eliminarea diferenţelor în starea de
sănătate legate de sex, rasă, origine etnică, educaţie şi venit, dizabilităţi, lo-
caţie geografică sau orientare sexuală [16]. O analiză intermediară efectuată
în august 2008 arată că majoritatea obiectivelor nu s-au ameliorat în relaţie
cu SSE [17].
Un program de intervenţie ce are ca ţintă populaţia cu SSE redus se
desfăşoară în Mexic, fiind iniţiat de Guvernul Federal prin Ministerul Dez-
voltării Sociale. În acest program, denumit Oportunidades, există trei compo-
nente- sănătate, alimentaţie, educaţie prin care se urmăreşte inclusiv îmbună-
tăţirea stării de sănătate a acestei categorii de populaţie. Acţiunile cuprinse în
subprogramul de sănătate includ: asigurarea unui pachet de servicii medicale
de bază, supravegherea şi ameliorarea nutriţiei şi oferirea de suport pentru de-
prinderea unor aptitudini legate de menţinerea stării de sănătate prin metodele
235
educaţiei terapeutice [18].

Într-un review ce a examinat studiile de intervenţie asupra grupuri-
lor cu SSE scăzut cu scopul îmbunătăţirii stării de sănătate, s-a concluzionat
că intervenţiile trebuie să includă, pe lângă acţiuni preventive ale sistemului
sanitar, multe alte elemente legate de creşterea nivelului de educaţie şi de
crearea de condiţii materiale mai bune [19].
7.3. FACTORII PSIHOLOGICI
7.3.1. Stresul psihologic

Definiţia stresului
Termenul de stress, termen împrumutat din fizică, a fost pentru prima
data introdus de Hans Selye în 1962. In primele sale studii, Selye, a utilizat
termenul de stres pentru a defini «suma unor modificări nespecifice din ca-
drul organismului». Mai târziu, Selye a dat o altă definiţie a stresului acesta
fiind definit ca «un răspuns nespecific al organismului la o solicitare din me-
diu»[20].
În ultimul timp, acest termen, a fost utilizat pentru a descrie o gamă
foarte largă de comportamente şi simptome, încât s-au creat multe confuzii.
Prin stres înţelegem o reacţie de răspuns a organismului la un stimul extern,
a cărui solicitare este percepută ca depăşind capacitatea organismului de a-i
face faţă [21].
Evaluare şi mediere
Pe de altă parte, se consideră tot mai mult că stresul este un mediator
de natură psihologică între stresor şi un organ specific [22]. Ca mecanism de
mediere, stresul, poate fi considerat a fi caracterizat de mecanisme neurologi-
ce, neuroendocrine sau endocrine [23]. De fapt, nu evenimentul în sine este
ceea ce contează ci modul personal de intrepretare. Sunt evenimente care
pentru multe persoane sunt neutre dar care pentru altele sunt catastrofale.
Datorită modului de interpretare, unii stresori sunt interpretaţi ca fiind mai
stresanţi ca alţii. Să luăm un exemplu. Aşteptarea la o coadă pentru plata unor
facturi. Acest tip de eveniment în mod normal este un eveniment neutru. În
momentul în care persoana începe să evalueze situaţia, să o interpreteze, eve-
nimentul în sine capătă altă conotaţie.
Modul de evaluare a situaţiei în care se află persoana este cauza stre-
236
sului. Evaluarea cognitivă a situaţiei şi a propriilor resurse, posibilitatea per-

cepută de a face sau nu faţă situaţiei, este determinantă pentru apariţia stre-
sului. Acesta nu presupune doar suprasolicitare/substimulare informaţională
ci şi interpretarea reacţiei ca aversivă, irelevantă sau foarte importantă pentru
scopul pe care persoana în cauză îl urmăreşte [24].
Evaluarea primară a situaţiei are rolul de a stabili dacă aceasta este
sau nu importantă pentru persoană, dacă presupune sau nu o ameninţare, o
daună sau o provocare. În cazul în care situaţia este evaluată ca fiind neutră
şi starea emoţională este ca atare. Dacă, dimpotrivă, situaţia este evaluată
ca ameninţătoare, apar emoţii de tipul frică, nelinişte. Emoţii de tipul furie,
depresie apar atunci când situaţia a fost evaluată ca o daună deja produsă.
Nerăbdarea, încrederea sau bucuria apar atunci când situaţia este percepută
de către persoană a fiind o provocare [25].
Evaluarea secundară este făcută pentru a vedea dacă persoana dispune
de strategiile necesare pentru a face faţă situaţiei. Aceasta este concomitentă
cu evaluarea stresorului. Aici se evaluează persoana în sine, mecanismele sale
de coping cu situaţia, resursele şi cunoştinţele de care persoana dispune. Eva-
luarea secundară poate sau nu să confirme evaluarea primară, de ameninţate/
daună/provocare. Reevaluarea situaţiei se face oricând apar informaţii noi
care pot schimba cerinţele situaţiei, ori atunci când se evaluează comparativ
cerinţele situaţiei cu mecanismele proprii de coping [26].
Stresori
În paralel cu cercetările lui Selye, alţi doi cercetători încercau să desco-
pere care sunt cauzele stresului. Pentru acest lucru, Holmes şi Rahe [27] con-
duc un studiu în care 394 de persoane (atât femei cât şi bărbaţi) ierarhizează
situaţiile stresante dintr-o listă dată. Ierarhizarea evenimentelor (printre care
şi divorţul, decesul unei persoane, mutatul într-o altă casă, vacanţa, etc) se
făcea pe o scală de la 0 la 100, în funcţie de durata şi frecvenţa respectivului
eveniment. La sfârşit, toate listele au fost prelucrate pentru a obţine scala
finală. Conform acestora, pentru a crea o situaţie de stres, evenimentul nu
trebuie să fie neapărat interpretat catastrofal. Este suficient să fie un stresor de
mică intensitate, dar care să aibă o frecvenţă crescută (un zgomot de pikamer
într-un spital care se modernizează).
Conform acestor date putem afirma că există mai multe tipuri de
stresori: naturali şi experimentali (induşi în laborator). Cei naturali se pot
237
împărţi în trei categorii: experienţe traumatice, evanimente majore din viaţă şi

tracasări cotidiene. Acest tip de factori de stres devin stresori datorită modului
de percepţie a evenimentului în sine [25, 28].
Cadrul 7.3.
Stresori naturali:
1. Experimente traumatice: dezastre, calamităţi, războaie,
accidente, etc.
2. Evenimente majore: decese, boli fizice, divorţ, pensionare,
schimbare de status, etc.
3. Tracasări cotidiene: resurse financiare insuficiente, conflicte de
rol, suprasolicitare, substimulare, etc
Stresori experimentali: şocuri electrice, zgomote, deprivare de somn
sau hrană, stimuli noi, filme cu conţinut neplăcut, expunere la frig sau
căldură, etc.
Sindromul de adaptare la stres – General Adaptation Syndrome

Stresul este un factor al vieţii cotidiene iar din această cauză este greu
de evitat. Astfel fiecare organism în parte, mai devreme sau mai târziu, este
nevoit a-i face faţă. Pentru acest lucru persoana trece prin cele trei stadii ale
« Sindromului de adaptare la stres ». Aceste stadii sunt:
a. reacţia de alarmă – în care apare activarea organismului, prin creşterea
funcţionării mai multor sisteme. Axa hipotalamo-hipofizară, siste-
mul limbic, în special nucleul amigdalian au o activare excesivă.
Creşte secreţia de endorfine, adrenalină, noradrenalină, GABA (acid
gamaaminobutiric), serotonină şi dopamină. Sistemul nervos ve-
getative care depinde în mare măsură de hipotalamus, este activat.
Starea de alarmă apare rapid, fiind caracterizată de o stare de anxie-
tate şi surpriză. Este momentul în care persoana este pusă în situaţia
“luptă sau fugi”[29]. Bineînţeles, dacă stresorul este aşa de puternic
încât organismul nu poate să-i facă faţă, acesta poate muri fără a
trece la următorul nivel, cel de adaptare [30].
b. reacţia de rezistenţă/adaptare – apare în cazul în care stresorul
persistă. Această reacţie este de fapt habituarea organismului la sti-
mulul care iniţial a indus stresul.
238
c. stadiul de epuizare – apare în momentul în care stresorul persită, iar

organismul este mult prea obosit pentru a-i mai face faţă. În aceste
situaţii, dacă nu apare ajutor din exterior, organismul poate ceda.
Stresul este un proces care incorporează atât cauza cât şi consecinţele unei
situaţii şi are consecinţe de natură emoţională, fizică, psihică, comportamentală
şi biologică.
Reacţia luptă sau fugi

Reacţia de „luptă sau fugi” a fost descrisă încă de la începutul se-
colului trecut de către un cercetător de la Universitatea Harvard, dr.Walter
B.Cannon [31]. Acesta a fost primul care a început să fie interesat de
noţiunea pe care astăzi cu toţii o numim stres. El a dezvoltat şi definit
conceptul de homeostazie ca fiind starea ideală în care se poate afla un
organism. Tot el a introdus în 1915 şi termenul de „luptă sau fugi”, ob-
servând reacţia animalelor la o ameninţare din mediu. Mai târziu aceasta
reacţie a fost asimilată primei faze a sindromului de adaptare la stres,
definit de H.Selye.
Eustres şi distres
Selye a mers şi mai departe în definerea stresului şi a făcut diferenţa
între stresul constructiv sau eustres şi cel distructiv, distres [20]. De multe
ori stresul poate fi motivant, pozitiv, astfel contribuind la atingerea sco-
purilor. Atunci când persoana se angajează într-o sarcină, performanţa sa
creşte până la un nivel optim. Acesta se face în funcţie de nivelul de stres
pe care persoana îl resimte. După atingerea nivelului optim, cu cât stresul
creşte cu atât performanţa scade. Acelaşi lucru se întâmplă şi cu sănătatea
sau starea de bine.
239
Figura 7.1. Performanţa şi nivelul de stres [adaptat după 32]
Performanţă
Sănătate
Stare de bine
Eustress Distress
Nivel optim al stresului
Consecinţele stresului :
Răspunsul la stres poate fi de ordin fizic, psihic, emoţional, cognitiv
şi comportamental [29]. Deşi de multe ori ne gândim la stres ca la o nelinişte,
iritaţie sau oboseală, stresul are o simptomatologie ce poate fi recunoscută.
• Răspunsul emoţional: furie, stări depresive şi/sau anxioase, iritabilitate
crescută
• Răspunsul cognitiv: dificultăţi de concentrare, dificultăţi de atenţie, de-
ficit mnezic, etc
• Simptome fizice: constipaţie sau diaree, dureri toracice, palpitaţii, tran-
spiraţii, ameţeală, cefalee, etc
• Modificări comportamentale: inhibiţie sau dezinhibiţie alimentară (mai
ales la femei apare ca descărcare nervoasă), abuz de substanţe, dificultăţi
de ordin sexual, creşterea consumului de tutun, binge-eating, etc
Biologia organismului în stres

Sub acţiunea stresului, corpul este pus în situaţia de „luptă sau fugi”.
Acest lucru se datorează activării sistemului nervos autonom. Corpul îşi foca-
lizează energia asupra resurselor care îl pot ajuta să scape din situaţia stresan-
tă (sistemul muscular pentru fugă în defavoarea sistemului digestiv). Această
redirecţionare a energiei spre un anumit organ, sistem, are ca şi consecinţă
încetinirea funcţionării altor sisteme. Spre exemplu într-o luptă pe viaţă sau
moarte durerea loviturilor primite nu este resimţită de către luptători, decât
240
ulterior încheierii luptei respective.

Factorii care pot influenţa tipul de reacţie la stres (din punct de vedere
al amplitudinii modificărilor şi a duratei răspunsului) sunt [33]:
(1) vârsta- la vârste mai înaintate se constată un răspuns neuroendocrin pre-
lungit, scăderea tonusului vagal în repaus, scăderea sensibilităţii barore-
flexe cardiovagale, răspuns funcţional redus la nivelul sistemului imunitar
(2) influenţe genetice- polimorfismul genei 5-HTT (transportorul de seroto-
nină) este asociat cu răspuns exagerat la stresori
(3) influenţe ale stilului de viaţă- hiperreactivitatea axei hipotalamo-hipofi-
zare (AHH), a sistemului nervos simpatic (SNS), a tensiunii arteriale şi
glicemiei la indivizii neantrenaţi fizic şi supraponderali; la fumători exis-
tă o hiperreactivitate a axei hipotalamo-hipofizare şi a sistemului nervos
simpatic în faza acută, dar cu o diminuare a răspunsului tardiv
(4) influenţe psihologice- hiperreactivitate cardiovasculară şi a AHH la cei
cu stimă de sine redusă, ostilitate crescută, tip A de personalitate
(5) influenţe inter-personale/sociale- hiperreactivitate cardiovasculară, a
SNS şi a AHH la persoanele izolate social
(6) expunere la stres cronic- la aceste persoane există o reactivitate crescută
a SNS şi o reducere a activităţii imunologice.
Evaluarea stresului psihologic în practica clinică

O metodă simplă a fost cea folosită în studiul INTERHEART în care
s-au adresat două întrebări legate de stresul la locul de muncă şi de acasă [13]
(tabelul 7.1.).
Tabelul 7.1. Evaluarea percepţiei stresului psihologic [13]

Niciodată Uneori De mai Permanent
multe ori
Cât de des v-aţi simţit stresat la locul 1 2 3 4
de muncă?
Cât de des v-aţi simţit stresat acasă? 1 2 3 4
Stresul a fost definit ca având senzaţia de iritare, de anxietate sau având tulburări de somn
ca rezultat al situaţiei de la locul de muncă sau de acasă.
Interpretare: un scor total peste 6 poate indica un stres psihologic crescut
241
Strategii cognitive comportamentale pentru adaptarea la stres

Având în vedere că stresul depinde de percepţia persoanei, principala
strategie a managementului său este restructurarea cognitiv- comportamentală.
Fiecare dintre noi suntem unici în felul nostru. În acelaşi fel şi emoţile şi com-
portamentele noastre sunt diferite în situaţii similare. Acest lucru de datorează
modului personal de interpretare a fiecărei experienţe de viaţă. Emoţiile şi
comportamentele sunt reacţiile noastre observabile din exterior, sistemul de
interpretare, de gândire este invizibil celor din jur.
Terapia cognitiv-comportamentală a stresului presupune ca în primul
rând să se identifice sursa de stres. Explicarea modelului stresului şi identifi-
carea gândurilor legate de situaţia stresantă sunt paşii următori. Este important
a conştientiza reacţiile emoţionale, comportamentale şi fiziologice ce apar ca
răspuns la stres. Stilul de gândire este cel care influenţează modul de percepţie
şi reacţia la situaţia stresantă. Evaluarea strategiilor deficitare (mecanismele
de coping deficitar) care au fost aplicate este de asemenea importantă, pen-
tru a le putea evita pe viitor. Gânduri de tipul “Nu mai suport situaţia asta”,
“Ori e albă ori e neagră.. cale de mijloc nu există” pot pune presiune asupra
persoanei. În acest caz restructurările cognitive după modelul ABC cognitiv
sunt cele utilizate. Tehnicile cognitive sunt cele bazate pe logica gândurilor,
dovada susţinerii gândului respectiv (gândul poate fi doar o concluzie luată pe
baza unui singur eveniment, deci nesusţinut) şi funcţionalitatea gândului (la
ce mă ajută stilul acesta de gândire) [34].
Tehnica “stop gândurilor” este o strategie care are rolul de a schimba
focalizarea atenţiei persoanei de la gândurile referitoare la stresor spre altce-
va. În momentul în care persoana îşi observă gândurile referitoare la stresor,
îşi imaginează o cortină care cade peste gândurile respective sau un sema-
for de culoarea roşie care opreşte gândurile. Concomitent cu aceste imagi-
ni persoana îşi spune « Stop » şi interiorizează această comandă. Ulterior
înlocuieşte gândurile negative cu unele pozitive [35].
De multe ori se poate întâmpla să avem multe lucruri de făcut într-un
timp scurt. În acest caz vorbim de organizarea timpului şi activităţilor orien-
tate spre scop. Este bine a se ierarhiza sarcinile în funcţie de importanţa şi
urgenţa lor. Se poate realiza o listă cu toate activităţile pentru ziua respectivă.
Acest lucru are rolul de a opri gândurile referitoare la ce, când, unde şi cum
are de făcut, centrând-o pe sarcină efectivă. Întocmirea unui plan de acţiune,
cu stabilirea de scopuri pe termen scurt şi pe termen lung este de asemenea de
242
ajutor [30]. Este util a stabili scopuri realiste atât ca timp, cât şi ca număr de
activităţi. Dacă se stabilesc prea multe activităţi sau scopuri prea înalte care
nu pot fi atinse, se poate ajunge la apariţia sentimentului de eşec personal, de
pierderea controlului.
Abaterea atenţiei de la gândurile referitoare la o situaţie prin efectua-
rea de diferite alte activităţi este o strategie utilă. Aici putem aminti de efec-
turea de exerciţii fizice, de practicarea unui sport sau a unui hobby, grădinărit,
pictură, terapie prin muzică, etc.
Relaxarea este o strategie des utilizată în managementul stresului. În
cadrul relaxării amintim mai multe tehnici: antrenament autogen, relaxarea
progresivă Jacobson, tehnica biofeedback. Antrenamentul autogen este o
tehnică de relaxare a cărei practică durează mai multe luni. Iniţial persoana
este învăţată să se concentreze asupra unei imagini mentale evocată de către
vocea terapeutului, pentru a-şi induce starea de relaxare. (David, 2000)
Mindfullness sau meditaţia este utilizată în combaterea stresului. Este
o stare de relaxare, în care persoana este conştientă de momentul prezent, de
emoţiile prezente, de senzaţiile corporale, de gândurile din acel moment şi de
mediul înconjurător. Atitudinea de acceptare, pace şi linişte cu care persoana
priveşte acea situaţie face diferenţa. Mindfulness nu implică pasivitatea şi pri-
varea de emoţii ci presupune focalizarea atenţiei asupra lucrurilor prezente,
fără a fi critici sau evaluativi.
Exerciţiile de respiraţie sunt de asemenea utilizate. În acest tip de
exerciţii persoana îşi focalizează atenţia asupra inspiraţiei şi expiraţiei. Cu
fiecare respiraţie, stresul şi tensiunea sunt lăsate să dispară, starea de rela-
xare devenind mai profundă. Se face diferenţa între respiraţie abdominală
şi respiraţie toracică. Pentru a vedea ce fel de respiraţie are o persoană este
suficient să plasăm mâna pe abdomen şi pe torace şi să vedem care dintre
acestea se ridică odată cu inspiraţia. În momentul în care respiraţia devine una
diafragmatică, pieptul rămâne aproape nemişcat [36].
Suportul social este foarte important, persoana nesimţindu-se singură
în războiul cu problemele vieţii. Reţeaua socială poate oferi sentimentul de
apartenenţă, de siguranţă, de valoare personală. A nu se confunda suportul şi
reţeaua socială cu grupul de suport. Reţeaua socială este formată din familie,
prieteni, cunoştinţe, spre deosebire de grupul de suport care este un grup or-
ganizat formal.
243
7.3.2. Depresia, anxietatea

Implicarea depresiei şi anxietăţii în apariţia şi progresia spre compli-
caţii a patologiei metabolico-nutriţionale este bine susţinută de dovezi.
Depresia este o comorbiditate frecventă multor boli cronice. Un studiu
recent al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii care a inclus 245 404 participanţi
din 60 de ţări reprezentând toate regiunile lumii, a demonstrat că prevalenţa
la 1 an a episoadelor depresive a variat între 9,3% şi 23,0% la subiecţii care
aveau una sau mai multe condiţii cronice cum sunt angina, astmul, diabetul
sau artrita cronică [37].
Mecanismle prin care cele două condiţii sunt implicate în patogeneza
şi progresia bolilor cronice sunt aceleaşi ca şi cele care leagă stresul de acelaşi
tip de patologie: activarea sistemului nervos simpatic, a axei hipotalamo-hi-
pofizare – coticosuprarenaliene, a sistemului imunitar [33].
Identificarea depresiei şi anxietăţii în practica clinică se poate face
pe baza unor chestionare de screening, ulterior persoanele cu scor mare fiind
îndrumate în serviciile de specialitate pentru confirmarea diagnosticului şi
aplicarea tratamentului specific.
Depresia
O metodă simplă de screening a depresiei este cea propusă de UK
Department of Health şi care constă în adresarea următoarelor două întrebări
[38] (tabelul 7.2.):
Tabelul 7.2. Screeningul depresiei [după 38]

• În ultima lună, aţi avut sentimente deranjante de tristeţe, deprimare sau lipsă de
speranţă?
• În ultima lună, v-a deranjat lipsa de interes sau de plăcere în a efectua diverse
activităţi?
Dacă răspunsul este afirmativ la cel puţin una din cele două întrebări, sceeningul
este considerat pozitiv şi pacientul va fi îndrumat la un medic specialist psihiatru pentru
diagnosticul complet, evaluare şi tratament.
Anxietatea
Poate fi evaluată prin 3 întrebări preluate din scala de anxietate a ches-
tionarului Hopkins Symptom Checklist [39], prezentată în tabelul 7.3.
244
Tabelul 7.3. Screeningul anxietăţii [după 39]

Nu Puţin Destul de Extrem de
mult mult
În ultima săptămână, v-aţi simţit 1 2 3 4
nervos sau nesigur?
tensionat sau tulburat?
plin de teamă?
Interpretare
Scor =3 absenţa anxietăţii
Scor≥9 screening pozitiv pentru anxietate
Tratamentul depresiei şi anxietăţii

Depresia şi anxietatea beneficiază de două abordări terapeutice, a că-
ror secvenţialitate este stabilită în funcţie de gravitatatea simptomatologiei:
• strategii comportamental-cognitive - care au fost descrise în subcapi-
tolul 7.3.1.
• tratament farmacologic specific cu anxiolitice, respectiv antidepresive. O
atenţionare specială este legată de posibilele efecte adverse ale unora din
clasele terapeutice incluse în tratamentul depresiei şi anxietăţii- creşterea
ponderală [40] şi creşterea riscului de apariţie al diabetului zaharat tip 2
[41-43]; riscul de diabet asociat cu utilizarea de antidepresive nu este însă
confirmat de toate cercetările [44].
7.4. CALITATEA VIEŢII
Calitatea vieţii este un subiect abordat din ce în ce mai frecvent în li-

teratura medicală, recunoscându-se faptul că diversele patologii, mai ales cele
cronice, afectează nu numai sănătatea fizică a pacienţilor ci şi calitatea vieţii.
Pe de altă parte, tratamentele aplicate trebuie să aibă ca obiectiv, pe lângă
obiectivele medicale şi creşterea calităţii vieţii.
7.4.1. Definirea termenilor

Calitatea vieţii se defineşte ca „un termen popular ce semnifică un
sentiment global de bine ce include aspecte ale fericirii şi satisfacţiei cu
245
viaţa”. Este o noţiune mai degrabă largă şi subiectivă decât una specifică şi
obiectivă [45].
Un termen mai specific este calitatea vieţii legată de starea de sănătate
(engl. health-related quality of life) care este definită, conform Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), ca starea de sănătate fizică şi mentală
aşa cum este percepută de către un individ sau un grup de-a lungul unei peri-
oade de timp [45].
7.4.2. Metode de evaluare a calităţii vieţii

Evaluarea calităţii vieţii se face prin aplicarea de chestionare ce conţin
un anumit număr de întrebări, răspunsurile fiind cotate pe o scală. Scorul final
este cel care arată nivelul global al calităţii vieţii şi este în general utilizat în
studiile epidemiologice sau intervenţionale.
Există numeroase chestionare de evaluare a calităţii vieţii, printre care
chestionarul SF-36 care este cel mai utilizat chestionar pe plan mondial şi
care este validar şi în limba română [47-49]. Varianta în limba romana este
prezentată în figura 7.2.
Figura 7.2. Chestionarul SF-36 [http://www.rand.org/health/surveys_tools/mos/mos_core_36item.html ]

Chestionarul SF36 ID:______________ Data: __________________
Pentru fiecare întrebare, vă rugăm încercuiţi numărul corespunzător răspunsului potrivit.
1. În general aţi spune că starea sănătăţii dumneavoastră este:
Excelentă Foarte bună Bună Aşa şi aşa Proastă
2. Comparativ cu acum un an, cum aţi evalua starea generală a sănătăţii dumneavoastră
de acum:
Mult mai bună Puţin mai bună Cam la fel Ceva mai proastă Mult mai rea
1 2 3 4 5
3. Următoarele afirmaţii se referă la activităţi pe care probabil le realizaţi într-o zi normală.

Va împiedică starea sănătăţii dumneavoastră din prezent să realizaţi aceste activităţi? Dacă
da, cât de mult? (deloc-1, putin-2, mult-3)
246
Figura 7.2. – continuare

Deloc Puţin Mult
a. Activităţi care solicită energie, cum ar fi alergatul, 1 2 3
ridicarea de obiecte grele, participarea la sporturi extenuante
b. Activităţi moderate, cum ar fi mutatul mobilei uşoare şi 1 2 3
menajul
c. Ridicatul sau căratul cumpărăturilor 1 2 3
d. Urcatul câtorva etaje 1 2 3
e. Urcatul unui singur etaj 1 2 3
f. Mersul pe jos mai mult de doi kilometri 1 2 3
g. Mersul pe jos doi kilometri 1 2 3
h. Mersul pe jos un kilometru 1 2 3
i. Mersul pe jos o distanţă scurtă 1 2 3
j. Îmbăierea sau îmbrăcatul 1 2 3
4. În timpul ultimelor patru săptămâni, sănătatea fizică v-a limitat în realizarea muncii
dumneavoastră sau în realizarea altor activităţi zilnice? (deloc-1, putin-2, mult-3)
Deloc Puţin Mult
a. V- a limitat timpul pe care îl petreceaţi în realizarea acelei 1 2 3
munci sau acelor activităţi.
b. V-a limitat în realizarea a ceea ce v-ar fi plăcut să faceţi. 1 2 3
c. V-a limitat în realizarea acţiunilor pe care le-aţi fi putut face. 1 2 3
5. În timpul ultimelor patru săptămâni, anumite probleme emoţionale (cum ar fi să vă

simţiţi deprimat sau anxios), v-au limitat în muncă sau în alte activităţi obişnuite? (deloc-1,
putin-2, mult-3)
Deloc Puţin Mult
a. V-au limitat numărul de ore pe care le petreceaţi muncind 1 2 3
sau realizând alte activităţi.
b. V-au limitat în realizarea unor activităţi pe care v-ar fi plă- 1 2 3
cut să le realizaţi.
c. V-au limitat abilitatea de a lucra la fel de atent ca de obicei. 1 2 3
6. În timpul ultimelor patru săptămâni, în ce măsură sănătatea fizică sau problemele

emoţionale v-au limitat activităţile sociale cu familia, prietenii, vecinii sau cu anturajul?
Deloc Puţin Mult

1 2 3
7. Cât de multã durere fizică aţi simţit în ultimele patru săptămâni?
Deloc Moderat Foarte multă

1 2 3
247
Figura 7.2. – continuare

8. În ultimele patru săptămâni cât de mult a interferat durerea cu munca dumneavoastră
normală (incluzând studiul, munca din exteriorul casei cât si cea din gospodărie/menajul).
Deloc Moderat Foarte mult

1 2 3
Următoarele întrebări sunt despre cum v-aţi simţit în timpul ultimelor patru săptămâni.
Pentru fiecare întrebare, vă rugăm daţi răspunsul cel mai apropiat de felul în care v-aţi
simţit. (Niciodatã-1, Câteodatã-2, Tot timpul-3)
9. Cât de mult în ultimele patru săptămâni…

Niciodată Câteodată Tot
timpul
...v-aţi simţit plin de energie? 1 2 3
…aţi fost o persoană nervoasă? 1 2 3
…aţi fost atât de descurajat încât nimic nu v-ar fi 1 2 3
putut înveseli?
…v-aţi simţit puternic(ă) şi capabil(ă)? 1 2 3
…v-aţi simţit deprimat(ă) şi cu inima sfâşiată? 1 2 3
…aţi fost obosit(ă) şi istovit(ă)? 1 2 3
…aţi fost o persoană fericită? 1 2 3
…v-aţi simţit obosit? 1 2 3
…v-aţi simţit calm(ă) şi liniştit(ă)? 1 2 3
10. În timpul ultimelor patru săptămâni, cât de mult timp sănătatea fizică sau problemele
emoţionale au interferat cu activităţile dumneavoastră sociale?
Niciodată Câteodată Tot timpul

1 2 3
11. Citiţi cu atenţie următoarele afirmaţii. Cât de false sau adevărate sunt următoarele
afirmaţii. Încercuiţi cifra care corespunde opţiunii dumneavoastră. (în totalitate falsã-1,
nici falsã nici adevãratã-2, în totalitate adevãratã-3)
În Nici În
totalitate falsã nici totalitate
falsã adevărată adevărată
a. Mă îmbolnăvesc mai repede decât alte persoane. 1 2 3
b. Sunt la fel de sănătos ca toate persoanele pe 1 2 3
care le cunosc.
c. Mă aştept ca starea sănătăţii mele să se înrău- 1 2 3
tăţească
d. Starea sănătăţii mele este excelentă 1 2 3
248
În unele afecţiuni au fost dezvoltate instrumente specifice de evaluare

a calităţii vieţii. Cel mai bun exemplu este diabetul zaharat, în care există nu
mai puţin de 16 chestionare diferite [50]: appraisal of diabetes scale (ADS),
audit of diabetes-dependent quality of life (ADDQoL), diabetes-39 (D-39),
diabetes care profile (DCP), diabetes distress scale (DDS), diabetes health
profile (DHP-1, DHP-18), diabetes impact measurement scales (DIMS), di-
abetes quality of life measure (DQOL), diabetes quality of life clinical trial
questionnaire-revised (DQLCTQ-R), diabetes specific quality of life scale
(DSQOLS), elderly diabetes burden scale (EDBS), insulin delivery system
rating questionnaire (IDSRQ), quality of life with diabetes questionnaire
(LQD),problem areas in diabetes scale (PAID), questionnaire on stress in dia-
betic patients-revised (QSD-R) and well-being enquiry for diabetics (WED).
7.4.3. Calitatea vieţii în bolile metabolice

Numeroase studii epidemiologice au demonstrat că în patologia meta-
bolică există o scădere semnificativă a calităţii vieţii.
La pacienţii cu obezitate morbidă, aplicarea unui chestionar specific
pentru această afecţiune, a arătat că diminuarea calităţii vieţii este legată de
şapte domenii: activitate/mobilitate, simptome, igiena personală/dificultăţi
legate de îmbrăcăminte, emoţii, interacţiuni sociale, viaţă sexuală, obiceiuri
alimentare [51]. Obezitatea în general şi complicaţiile ei reunite în sindromul
metabolic scad de asemenea calitatea vieţii [52].
Foarte multe date legate de scăderea calităţii vieţii sunt disponibile
pentru pacienţii cu diabet zaharat, atât tip 1 cât şi tip 2 [53, 54]. Scăderea
calităţii vieţii este şi mai accentuată la pacienţii cu diabet care prezintă şi
complicaţii cronice specifice [55].
Referinţe:
1. Adler NE, Stewart J. Health disparities across the lifespan: Meaning, methods, and me-
chanisms.Ann NY Acad Sci 2010;1186:5-23
2. Adler NE, Stewart J. Preface to The Biology of Disadvantage: Socioeconomic Status and
Health. Ann NY Acad Sci 2010;1186:1–4
3. Manson JE, Bassuk SS, Hu FB, et al. Estimating the number of deaths due to obesity: can
the divergent findings be reconciled? J.Woman’s Health 2007;16: 168–176.
4. Wang Y, Beydoun MA. The obesity epidemic in the United States—gender, age, socioe-
249
conomic, racial/ethnic, and geographic characteristics: a systematic review and meta-re-

gression analysis. Epidemiol. Rev. 2007;29: 6–28.
5. Ranjit N, Diez-Roux AV, Shea S et al. Socioeconomic position, race/ethnicity, and inflam-
mation in the multi-ethnic study of atherosclerosis. Circulation 2007;116: 2383–2390.
6. Karlamangla AS, Singer BH, Williams DR, et al. Impact of socioeconomic status on
longitudinal accumulation of cardiovascular risk in young adults: The CARDIA Study
(USA). Social Sci. Med. 2005;60: 999–1015.
7. Jeffery RW, Forster JL, Folsom AR, et al. The relationship between social status and body
mass index in the Minnesota Heart Health Program. Int J Obes 1989; 13(1):59–67.
8. Obarzanek E, Schreiber GB, Crawford PB, et al. Energy intake and physical activity in
relation to indexes of body fat: the National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and
Health Study. Am J Clin Nutr 1994; 60:15–22.
9. Seubsman S, Lim LLY, Banwell C et al. Socioeconomic Status, Sex, and Obesity in a Lar-
ge National Cohort of 15–87-Year-Old Open University Students in Thailand. J Epidemiol
2010;20:13-20
10.Bowman SA. Socioeconomic characteristics, dietary and lifestyle patterns, and health and
weight status of older adults in NHANES, 1999-2002: a comparison of Caucasians and
African Americans. J Nutr Elder. 2009;28:30-46.
11.Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the
Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007; 62:563-569.
12. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al, for the INTERHEART Study Investigators. Effect
of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries
(the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937–952
13. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al; the INTERHEART Investigators. Association
of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and
13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet
2004;364:953–962
14. Krisela Steyn, Karen Sliwa, Steven Hawken et al. for the INTERHEART Investigators
in Africa. Risk Factors Associated With Myocardial Infarction in Africa: The INTER-
HEART Africa Study. Circulation 2005;112;3554-3561
15. Ministerul Muncii Familiei si Proteciei Sociale. Situatia saraciei in Romania. Available
at: www.mmunciiro/pub/img/site//fb64439b129bf0910308ca2064b3707apdf.
16. U.S. Department of Health and Human Services. 2000. Healthy People 2010. 2nd edn.
Washington, DC.
17. Healthy People 2010 Midcourse Review; retrieved on August 1, 2008 at http://www.
250
healthypeople.gov/ Data/midcourse/html/execsummary/introduction.htm
18. Seguro Popular at http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/
19. Williams DR, Costa MV, Odunlami AO, et al. Moving upstream: how interventions that
address the social determinants of health can improve health and reduce disparities. J.
Public Health Manage. Practice 2008;November/Supplement: S8–S17.
20. Selye H. Stress without distress, Philadelphia: Lippincott, 1974
21. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal and cooping, New York: Springer Publishing
Company, 1984 citat în Băban A. Stres şi personalitate, Editura Presa Universitară Clu-
jană, 1998
22. Everly GS, Lating JM. A clinical guide to the treatment of the human stress response, 2nd
edition, Kluwer Academic Publishers, NY, 2002
23. Makara G, Palkovits M, Szentaghotal J. The endocrine hypothalamus and the hormonal
response to stress, in H.Selye, Selye’s guide to stress research, New York: Van Nostrand
Reinhold, 1980
24. Miclea M. Stres şi apărare, Presa Universitară Clujeană, 1997
25. Lazarus RS. Emotion and adaptation, New York: Oxford University Press, 1991
26. Băban A. Stres şi personalitate, Editura Presa Universitară Clujană, 1998
27. Holmes TH, Rahe R. The social reajustment rating scale. Journal of Psychosomatic Re-
search 1967;11:213-218
28. Ellis A. Humanistic psychology: The rational –emotive approach, New York: Julian, 1973
29. Scott C. Oprimal stress: living in your best stress zone, John Wiley & Sons, Inc., Hobo-
ken New Jersey, 2010
30. Cottraux J. Terapiile cognitive. Ed. Polirom, 2003
31. Cannon WB. Bodily changes in pain, fear, hunger and rage, New York:Appleton, 1929
32. Everly GS, Lating JM. A clinical guide to the treatment of the human stress response, 2nd
edition, Kluwer Academic Publishers, NY, 2002
33. Seeman T, Epel E, Gruenewald T et al. Socio-economic differentials in peripheral biolo-
gy: Cumulative allostatic load. Ann NY Acad Sci 2010;1186:223–239
34. David D. Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale, Ed. Polirom, 2006
35. David D, Holdevici I, Szamoskozi Ş, Băban A. Intervenţie cognitiv- comportamentală în
tulburările psihice, psihosomatice şi optimizare umană, ediţia a 2-a, Ed. Risoprint, BCU
Cluj-Napoca, 2000
36. Nădăşan V. Faţă în faţă cu stresul. O aventură în lumea stresului cu Robinson Crusoe.
Casa de Editură Viaţă şi Sănătate, Bucureşti, 2009
37. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases, and decrements in
health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-858
251
38. Hermanns N, Kulzer B, Krichbaum M, et al. How to screen for depression and emotional
problems in patients with diabetes: comparison of screening characteristics of depression
questionnaires, measurement of diabetes-specific emotional problems and standard clini-
cal assessment. Diabetologia 2006;49:469-477
39. Vogelzangs N, Beekman ATF, Kritchevsky SB, et al. Psychosocial Risk Factors and the
Composition Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007;62:563-569
40. Bray GA. Evaluation of the overweight or obese patient. In: Bray GA, Bouchard C, edi-
tors. Handbook of obesity. 3rd ed. New York: Informa Healthcare; 2008. p. 1-19.
41. Derijks HJ, Meyboom R, Heerdink ER, et al. The association between antidepressant use
and disturbances in glucose homeostasis: evidence from spontaneous reports. Eur J Clin
Pharmacol 2008;64:531–538
42. Rubin RR, Ma Y, Marrero DG, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Ele-
vated depression symptoms, antidepressant medicine use, and risk of developing diabetes
during the diabetes prevention program. Diabetes Care 2008;31:420-426
43. Brown LC, Majumdar SR, Johnson JA. Type of antidepressant therapy and risk of type 2
diabetes in people with depression. Diabetes Res Clin Pract 2008;79:61-67
44. Knol MJ, Geerlings MI, Egberts AC. No increased incidence of diabetes in antidepressant
users. Int Clin Psychopharmacol 2007;22:382-386
45. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Measuring Healthy Days: Population
Assessment of Health Related Quality of Life Atlanta, GA; CDC; 2000.
46. Smith KW, Avis NE, Assmann SF. Distinguishing between quality of life and health sta-
tus in quality of life research: A metaanalysis. Qual Life Res 1999, 8:447-459.
47. McHorney CA. Health status assessment methods for adults: past accomplishments and
future challenges. Ann Rev Pub Health 1999, 20:309-335.
48. Ware, J. E., Jr., Snow, K. K., Kosinski, M., et al. SF-36 health survey: Manual and inter-
pretation guide. Boston: The Health Institute, 1993
49. Knox SA, King MT. Validation and calibration of the SF-36 health transition question
against an external criterion of clinical change in health status. Quality of Life Research
2009;18:637-645
50. El Achhab Y, Nejjari C, Chikri M et al. Disease-specific health-related quality of life instru-
ments among adults diabetic: A systematic review. Diab Res Clin Pract 2008;80:171-184
51. Duval K, Marceau P, Lescelleur O, et al. Health-Related Quality of Life in Morbid Obe-
sity. Obesity Surgery 2006;doi: 10.1381/096089206776944968
52. Han JH, Park HS, Shin CI, et al. Metabolic syndrome and quality of life (QOL) using
generalised and obesity-specific QOL scales. Int J Clin Pract. 2009;63:735-41.
252
53. Lawrence JM, Laffel L, Wysocki T, Xing D et al. Quality of Life Measures in Children
and Adults with Type 1 Diabetes: The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous
Glucose Monitoring Randomized Trial. Diabetes Care. 2010 Aug 9. [Epub ahead of print]
54. Papelbaum M, Lemos HM, Duchesne M, et al. The association between quality of life,
depressive symptoms and glycemic control in a group of type 2 diabetes patients. Diabetes
Res Clin Pract. 2010;89(3):227-230
55. Van Acker K, Bouhassira D, De Bacquer D et al. Prevalence and impact on quality of life
of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic
patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab. 2009;35:206-213
253
Noţiuni generale de epidemiologie clinică şi biostatistică
8. NOŢIUNI GENERALE DE EPIDEMIOLOGIE

CLINICĂ ŞI BIOSTATISTICĂ
Ioan Andrei Vereşiu
Prin faptul că diabetul zaharat, dislipidemiile şi obezitatea sunt considerate boli

metabolice cu dimensiuni populaţionale datorită unor caracteristici definite
epidemiologic: au o etio-patogeneză complexă, multicauzală, incomplet cunoscută
şi au criterii de screening, diagnostic şi de decizie terapeutică bazate pe largi studii
epidemiologice; considerăm necesară cunoaşterea noţiunilor şi metodelor cu care
operează epidemiologia clinică la ora actuală în bolile metabolice.
Studiul comparativ al prevalenţei şi a incidenţei diabetului zaharat, obezităţii
şi dislipidemiilor în diverse zone geografice, pe perioade succesive de timp, pe
grupe de vârstă, la comunităţi de emigranţi, a permis formularea unor observaţii
importante privind rolul factorilor genetici şi de mediu (stilul de viaţă) în etio-
patogeneza complexă a acestor afecţiuni.
Bolile metabolice, în general şi mai ales diabetul zaharat tip 2, dislipidemiile şi
complicaţiile lor îndeplinesc majoritatea criteriilor recomandate de OMS în 1968
pentru justificarea screening-ului, prin faptul că sunt o problemă importantă de
sănătate publică, au o istorie naturală cunoscută şi o relativ lungă perioadă pre-
simptomatică, metodele de screening sunt relativ simple şi accesibile şi beneficiile
tratamentului precoce sunt demonstrate.
Cunoaşterea clasificării tipurilor de studii şi a metodologiei acestora, alături de
stăpânirea unor noţiuni de bază de biostatistică sunt necesare oricărui practician
pentru păstrarea contactului cu progresele în specialitatea noastră.
Cuprins
8.1. Introducere.
8.2. Prevalenţa şi incidenţa.
8.3. Valori normale – obiective terapeutice.
8.4. Screening-ul.
8.5. Abordarea probabilistică a relaţiei cauză – efect.
8.6. Tipuri de studii epidemiologice.
8.7. Ierarhizarea dovezilor provenite din studii.
8.8. Noţiuni de biostatistică.
254
8.1. INTODUCERE
Epidemiologia şi aplicaţia acesteia, epidemiologia clinică, sunt la

ora actuală o componentă practic indispensabilă, într-o măsură mai mare sau
mai mică, a tuturor raţionamentelor pe care le face orice medic practician în
realizarea obiectivelor majore ale meseriei, în menţinerea stării de sănătate,
prevenirea îmbolnăvirilor, diagnosticul, prognosticul şi tratamentul bolilor
constituite.
Epidemiologia colectează, analizează (prin observare şi cuantificare)
şi interpretează (prin comparare şi corelare) informaţii cum sunt:
• factorii individuali, populaţionali şi de mediu care influenţează
stare de sănătate,
• factorii cauzali direcţi, indirecţi şi de risc pentru producerea
îmbolnăvirilor,
• caracteristicile populaţionale ale bolilor,
• eficacitatea intervenţiilor nefarmacologice, farmacologice şi a
politicilor de sănătate publică.
Dacă timp de secole epidemiologia a avut ca şi obiectiv principal
patologia infecţioasă, transmisibilă, iar analiza sistematică şi interpretarea
raţională a datelor a dus la elaborarea teoriilor epidemiologiei clasice (ex.
triada „agent infecţios-gazdă-factori de mediu”, postulatele Koch-Henle ale”
determinismului pur”) şi la progrese decisive în prevenirea şi controlul epi-
soadelor epidemice şi al bolilor endemice, începând din a doua jumătate a se-
colului trecut, raţionamentele şi metodele epidemiologiei au devenit necesare
pentru analizarea şi interpretarea creşterii rapide a frecvenţei bolilor cronice,
netransmisibile (ateroscleroza, cancerele, hipertensiunea arterială, diabetul
zaharat, obezitatea, bolile cronice respiratorii ş.a.). Au fost elaborate concepte
noi de analiză a relaţiei cauză-efect, cum sunt multicauzalitatea, reţele de cau-
zalitate şi interpretarea probabilistică a cauzalităţii, bazate în primul rând pe
aplicaţiile statistice (biostatistică) şi de informatică în medicină. De altfel,
epidemiologia este un model de interdisciplinaritate şi transdisciplinaritate,
prin faptul că operează cu noţiuni de medicină clinică, biologie, statistică,
matematică, sociologie, psihologie şi chiar de politologie.
Prin faptul că diabetul zaharat, dislipidemiile şi obezitatea sunt considerate
boli metabolice cu dimensiuni populaţionale datorită unor caracteristici defi-
nite epidemiologic (au o etio-patogeneză complexă, multicauzală, incomplet
255
cunoscută şi au criterii de screening, diagnostic şi de decizie terapeutică ba-

zate pe largi studii epidemiologice), considerăm necesară cunoaşterea noţiu-
nilor şi metodelor cu care operează epidemiologia clinică şi biostatistica la
ora actuală în bolile metabolice.
8.2. PREVALENŢA ŞI INCIDENŢA sunt indicatori de bază, în evaluarea

frecvenţei fenomenelor patologice (boli, complicaţii, handicapuri) în anumite
populaţii. Studiul comparativ al prevalenţei şi incidenţei diabetului zaharat,
obezităţii şi dislipidemiilor în diverse zone geografice, pe perioade succesive
de timp, pe grupe de vârstă, la comunităţi de emigranţi, a permis formularea
unor observaţii importante privind rolul factorilor genetici şi de mediu (stilul
de viaţă) în etio-patogeneza complexă a acestor afecţiuni.
• Prevalenţa este indicatorul care exprimă proporţia de subiecţi cu o
anumită caracteristică (ex. boală, complicaţie) din totalul populaţiei
evaluate la un moment dat. Teoretic, valoarea acestei proporţii poate
fi cuprinsă între 0 şi 1, însă cel mai frecvent se exprimă în procente.
În cazul diabetului zaharat prevalenţa poate fi calculată global sau
în funcţie de tipul diabetului, sex, grupe de vârstă, zone geografice.
În ultima ediţie, a IV-a, a IDF Diabetes Atlas [1], lansată în 2009,
se estimează o prevalenţă globală, la nivel mondial, a diabetului
pentru populaţia adultă (20-79 ani) de 6.6% pentru anul 2010 şi de
7.8% pentru anul 2030. În cifre absolute (care pot da o imagine mai
concretă a dimensiunilor fenomenului pentru nespecialişti) această
prevalenţă înseamnă un număr de 285 de milioane de persoane cu
diabet în lume în 2010 şi o proiecţie de 438 de milioane pentru 2030.
• Incidenţa este un indicator al dinamicii fenomenului analizat şi
reprezintă frecvenţa cu care apar cazuri noi, cu o anumită caracteristică,
într-o anumită populaţie, fără a exista acea caracteristică la începu-
tul observaţiei (“la risc”), într-un interval de timp definit. Numitorul
acestui raport trebuie să cuprindă atât unitatea de populaţie, cât şi
perioada de timp cât a fost urmărită. Frecvenţa cazurilor noi se poate
calcula plecând de la premisa că numărul persoanelor observate este
constant pe parcursul urmăririi (de obicei un an), indicatorul numin-
du-se incidenţă cumulativă; raportul având la numărător numărul
de cazuri noi, iar la numitor numărul total de persoane din populaţia
observată la începutul studiului. Trebuie avut însă în vedere, faptul că,
256
atunci când perioada de urmărire este mai lungă (unul sau mai mulţi
ani) numărul de persoane din populaţia urmărită nu este constant
(ex. persoanele sunt incluse în urmărire în momente diferite ale pe-
rioadei de observaţie ; observaţia încetează pentru acea persoană la
apariţia fenomenului urmărit, în caz de decese, schimbare de domi-
ciliu), frecvenţa cazurilor noi se calculează având la numitor suma
perioadelor efective de timp în care fiecare persoană a fost urmărită,
exprimată ca “timp – persoană”. Acest indicator astfel calculat se
numeşte indice de incidenţă. Alegerea perioadei de timp pentru indi-
cele de incidenţă este arbitrară şi deci, acelaşi indice poate fi exprimat
ca persoane-ani, persoane-luni. Incidenţa cumulativă reflectă ��
şi��
pro-
babilitatea (riscul) ca o persoană să facă boala (complicaţia) pe par-
cursul unei perioade definite de timp, în timp ce indicele de incidenţă
exprimă “rapiditatea” cu care apar cazuri noi în populaţia observată.
8.3. VALORI NORMALE - OBIECTIVE TERAPEUTICE
• Definirea criteriilor de separare între normal ��

şi��
anormal (patolog-
ic) a fost şi continuă să fie o provocare pentru medicină, mai ales
atunci când aceste criterii se bazează pe măsurarea (la indivizi apa-
rent sănătoşi) unor parametrii cum sunt glicemia, colesterolemia,
greutatea, presiunea arterială, care sunt distribuiţi normal (gauss-
ian) în populaţia generală. În mod convenţional “normalul” a fost
definit în aceste situaţii, ca valoarea cea mai comună, adică media
măsurătorilor ± 2 DS (deviaţii standard), ceea ce “acoperă” 95% din
populaţia respectivă.
• Studii epidemiologice prospective, de mare anvergură, efectuate în
ultimele decenii, au dus la reconsiderarea conceptului de “valoare
normală” şi��
��
la definirea lui în funcţie de riscul de morbiditate/mortali-
tate ca valoare optimă (recomandată). Aceste studii au demonstrat
existenţa unei relaţii relativ liniare între aceşti parametrii şi riscul de
morbiditate/mortalitate, ceea ce impune o inevitabilă notă de arbi-
trar, în stabilirea criteriilor de diagnostic. Pe baza unor studii, pe mari
grupuri populaţionale, la care s-a evaluat asocierea dintre valorile
glicemiei şi��
��
frecvenţa retinopatiei diabetice, s-au stabilit criteriile ac-
tuale de diagnostic pentru diabetul zaharat [2]. De asemenea, studii
257
observaţionale prospective, au demonstrat că între valoarea glicemiei

considerată criteriu de diagnostic şi��
��
valoarea “normală” exista un do-
meniu intermediar (glicemia bazală modificată şi scăderea toleranţei
la glucoză), iar persoanele cu astfel de glicemii au un risc mai mare
pentru diabet zaharat şi boli cardiovasculare. Probabil,exemplul cel
mai concret a ceea ce înseamnă dificultatea şi doza de arbitrar în
definirea valorilor normale ale glicemiei, este oferit de faptul că, Gru-
pul de Experţi al OMS [2] au stabilit această valoare la < 110 mg/dl,
iar Asociaţia Americană de Diabet recomandă ca valoare “normală”
glicemia < 100 mg/dl.
• Studiile epidemiologice intervenţionale, în care au fost evaluate di-
verse strategii terapeutice, au dus la introducerea noţiunii de obi-
ectiv terapeutic, care, fără a fi superpozabilă cu noţiunea de valo-
are normală, defineşte acea valoare a unui parametru care poate fi
obţinută prin tratament şi care este asociată cu riscul cel mai mic de
morbiditate/mortalitate. Un exemplu pentru acest concept, este aşa
zisa “glicemie apropiat-normală (near-normoglycemia)” , care a fost
consacrată ca obiectiv terapeutic în diabetul zaharat tip 1, în studiul
DCCT [3].
8.4. SCREENING-UL
Bolile metabolice, în general ��

şi��
mai ales diabetul zaharat tip 2, dislip-
idemiile şi��
��
complicaţiile lor, pot avea lungi perioade preclinice, asimptom-
atice, însă depistarea lor în aceste faze, poate oferi ocazia unor intervenţii
terapeutice, care să prevină evoluţii nefavorabile. Aceste afecţiuni îndepli-
nesc majoritatea criteriilor recomandate de OMS în 1968 pentru justificarea
screening-ului, prin faptul că sunt o problemă importantă de sănătate publică,
au o istorie naturală cunoscută şi relativ o lungă perioadă pre-simptomatică.
Metodele de screening sunt relativ simple şi��
��
accesibile şi��
��
beneficiile trata-
mentului precoce sunt demonstrate.
• Screening-ul se face ocazional (la consultaţii pentru alte motive), la
grupurile cu risc (vezi criteriile de screening pentru diabet) sau conti-
nuu (screening-ul pentru complicaţiile cronice ale diabetului).
• Valoarea testelor de screening înseamnă capacitatea lor de a produce
cât mai puţine (ideal deloc) rezultate fals-pozitive sau fals-nega-
258
tive, adică de a identifica pe acei subiecţi care au boala/complicaţia

(adevărat pozitivi) şi pe cei care nu au boala/complicaţia (adevărat-
negativi). În epidemiologie această capacitate a unui test de screening
se exprimă prin noţiunile de sensibilitate, specificitate, valoarea
predictivă pozitivă şi negativă. Pentru calculul acestor indicatori, este
necesară existenţa unui criteriu de referinţă pentru identificarea bolii/
complicaţiei (“gold standard”) [4]
• Sensibilitatea testului reprezintă procentul subiecţilor care au boala
şi au testul pozitiv (adevărat-pozitivi) din totalul subiecţilor care au
boala (adevărat-pozitivi + fals-negativi).
• Specificitatea testului este procentul celor care nu au boala şi au
testul negativ (adevărat-negativi) din totalul celor care nu au boala
(adevărat-negativi + fals-pozitivi).
• Valoarea predicivă pozitivă reprezintă pentru subiect, probabilita-
tea de a avea boala dacă testul este pozitiv şi��
��
înseamnă procentul ce-
lor adevărat–pozitivi din totalul subiecţilor cu test pozitiv (adevărat-
pozitivi + fals-pozitivi).
• Valoarea predictivă negativă este probabilitatea de a nu avea boala
dacă testul este negativ, adică procentul adevărat-negativilor din tota-
lul celor cu test negativ (adevărat-negativi + fals-negativi).
• Dacă sensibilitatea şi specificitatea unui test nu sunt influenţate de
prevalenţa bolii/complicaţiei, în populaţia investigată, valoarea
predictivă pozitivă este invers proporţională şi valoarea predictivă
negativă direct proporţională cu prevalenţa
• Acurateţea testului este valoarea raportului dintre suma adevăraţilor-
pozitivi şi adevăraţilor-negativi şi numărul total de subiecţi investigaţi
• Atunci când testul de screening poate avea mai multe valori, valoarea
optimă din punct de vedere a sensibilităţii şi specificităţii, se poate
calcula folosind metoda grafică reciever-operating-characteris-
tic-curve, în care fiecare valoare potenţială a testului este definită
prin două coordonate, sensibilitatea sau rata adevăraţilor-pozitivi pe
ordonată şi (1 – specificitatea) sau rata falşilor-pozitivi, pe abscisă.
Testul ideal este definit prin valoarea 1 (100%) pe ordonată şi��
��
valo-
area 0 pe abscisă.
259
8.5. ABORDAREA PROBABILISTICĂ A RELAŢIEI CAUZĂ-EFECT
Dată fiind etio-patogeneza complexă, multifactorială, a bolilor me-

tabolice (şi a bolilor cronice netransmisibile în general), teoriile clasice ale
“determinismului pur”, în interpretarea relaţiei cauză-efect, s-au dovedit ine-
ficiente. Impasul a fost depăşit prin preluarea, din teoria probabilităţilor, a
unor raţionamente şi concepte cum sunt cel de “risc” şi “şansă” ( eng. odd).
Interpretarea probabilistică a relaţiei cauză-efect trebuie să ţină cont de aşa
zisele “postulate” formulate de unul dintre pionierii epidemiologiei moderne,
Sir Austin Bradford Hill, în 1965 [4], dintre care cele mai importante sunt:
- Relaţia temporală, conform căreia cauza (expunerea) trebuie să
preceadă efectul cu o perioadă de timp rezonabilă biologic;
- Plauzibilitatea biologică, adică compatibilitatea cu cunoştinţele
fundamentale şi raţionamentele existente;
- Concordanţa (coerenţa) concluziilor cu rezultatul altor cercetări;
- Intensitatea (forţa) asocierii dintre posibila cauză şi efect;
- Posibilitatea demonstrării relaţiei cauză-efect prin studii experi-
mentale sau observaţionale.
În abordarea probabilistică a relaţiei cauză-efect se calculează riscul relativ,
raportul şanselor (odds ratio) şi raportul riscurilor (hazard ratio) şi se evaluează
semnificaţia lor statistică (adică dacă asocierea cauză-efect sugerată de
rezultatele obţinute poate fi considerată ca reprezentând o realitate sau este
datorată întâmplării, hazardului). Trebuie menţionat însă faptul că noţiunile de
semnificaţie statistică şi semnificaţie clinică nu sunt întru-totul superpozabile.
• Riscul relativ (RR) este cel mai frecvent indicator folosit în epi-
demiologia modernă pentru evaluarea relaţiei cauză-efect şi
reprezintă raportul dintre proporţia (incidenţa) cazurilor (efec-
telor) din grupul expus unei posibile cauze (sau intervenţii) şi
proporţia (incidenţa) cazurilor (efectelor) în grupul neexpus. RR
reprezintă o evaluare atât a direcţiei (creşterea sau descreşterea
riscului pentru un anumit efect) cât şi a magnitudinii asocierii
dintre posibila cauză şi efect. Atunci când RR > 1 (supraunitar)
acesta semnifică o asociere pozitivă între cauză şi efect, când RR
= 1 se consideră că asocierea lipseşte, iar când RR<1 (subuni-
tar) asocierea este negativă (posibila cauză ar putea avea un efect
protector, profilacic, pentru efectul analizat). Pentru evaluarea
260
semnificaţiei statistice a RR se analizează intervalul de confidenţă

95% în care se distribuie valorile acestuia. Atunci când acest in-
terval include şi cifra 1 se consideră că RR nu este semnificativ
din punct de vedere statistic. În practică, chiar şi atunci când nu
există nici o asociere între cauză şi efect RR nu este exact 1 şi de
aceea valoarea RR trebuie interpretată cu precauţie, dat fiind fap-
tul că între mărimea lui şi semnificaţia statistică nu este o relaţie
directă. În general epidemiologii nu recomandă ca semnificativ
un RR< 2, decât atunci când provine din studii dublu-orb, riguros
randomizate. Diferenţa dintre incidenţa cazurilor în grupul expus
şi��
incidenţa cazurilor în grupul neexpus reprezintă riscului abso-
lut care poate fi atribuit expunerii respective. Pe baza acestuia, în
studiile intervenţionale, se calculează un indicator foarte impor-
tant al eficacităţii unei intervenţii terapeutice, care este numărul de
pacienţi care trebuie trataţi (number nedeed to treat- NNT) pentru
a obţine la unul dintre efectele urmărite. Cu cât acest număr este
mai mic cu atât eficacitatea intervenţiei este mai mare.
• Raportul şanselor (odds ratio) (OR) are, în general, aceeaşi
semnificaţie ca şi RR şi este raportul dintre proporţia expunerii
la cei care au boala şi��
��
proporţia expunerii la cei care nu au boa-
la. Spre exemplu, comparând două grupuri de pacienţi cu şi fără
diabet, cu o prevalenţă a obezităţii de 90%, în primul grup şi de
30% în al doilea, OR pentru asocierea obezitate-diabet, în acest
exemplu, este de 90/30=3. Interpretarea OR şi a semnificaţiei lui
statistice se face la fel ca şi pentru RR (OR > 1, asociere pozitivă,
OR=1, fără asociere, OR<1, asociere negativă) şi valorile lor pot
fi identice în unele cazuri, însă folosirea RR se recomandă, numai
în studiile în care se identifică mai întâi expunerea şi se urmăreşte
apoi apariţia sau nu a cazurilor (studii de cohortă – vezi mai jos),
în timp ce evaluarea OR se poate face atât în studiile de cohortă
cât şi în cele în care se pleacă de la identificarea cazurilor şi se
urmăreşte apoi, retrospectiv, expunerea (studii caz-control).
• Raportul riscurilor (hazard ratio) (HR) este de asemenea un
echivalent al RR. Metoda numită “proportional hazard regre-
sion” se foloseşte mai ales în studiile zise de supravieţuire, în
care se urmăreşte efectul unei intervenţii terapeutice (studii
261
intervenţionale) şi se bazează pe prezumţia că în orice moment pe

durata observaţiei efectului intervenţiei, probabilitatea producerii
efectului urmărit este un multiplu al probabilităţii producerii efec-
tului la grupul fără intervenţie. Interpretarea HR se face la fel ca
şi pentru RR, adică HR> 1 = efect pozitiv al intervenţiei, HR=1,
lipsa efectului, iar HR<1 = efect negativ al intervenţiei. De aseme-
nea, dacă intervalul de confidenţă 95% include şi pe 1 se consideră
efectul ca nesemnificativ statistic.
8.6. TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE

Studiile reprezintă metoda prin care se analizează fenomenele epi-
demiologice, se formulează ipoteze şi apoi se verifică validitatea acestora.
Definirea corectă a obiectivelor unui studiu este fundamentală, pentru ale-
gerea tipului adecvat de studiu. În funcţie de faptul dacă se intervine sau nu
în evoluţia naturală a fenomenului studiat, studiile pot fi observaţionale sau
experimentale (intervenţionale) [5]. Schema generală de clasificare a studiilor
epidemiologice este:
• Studii observaţionale
- studii descriptive
- studii analitice
 de cohortă
 caz-control
 transversale
• Studii experimentale
- nerandomizate
- randomizate
8.6.1. Studiile observaţionale sunt considerate ca studii generatoare de ipo-

teze şi în funcţie de includerea sau nu în studiu a unui grup de control (pentru
compararea observaţiilor), ele pot fi:
- Studii descriptive, fără grup de control, în care se observă şi se
analizează serii de cazuri sau cazuri izolate. Studiile descriptive
sunt în general prima etapă în analiza unui fenomen şi chiar dacă nu
oferă informaţii pentru analizarea relaţiei cauză-efect ele pot genera
ipoteze care se verifică apoi prin studii analitice sau experimentale.
- În studiile analitice observaţiile constatate la grupul de „cazuri”,
262
cu o anumită boală sau expunere, se compară cu cele constatate la

subiecţi fără acea boală sau expunere. În aceste studii definirea
exactă a “cazurilor” (a bolii sau a expunerii), a criteriilor de dife-
renţiere faţă de subiecţii de control şi a metodelor de evaluare, au
o importanţă decisivă pentru minimalizarea posibilelor erori (de
selecţie, de măsurare, de interpretare). În funcţie de “punctul de
plecare” al studiului, adică de la identificarea “cazurilor”sau de la
identificarea expunerii, studiile analitice pot fi (fig 1.):
• Studii analitice de cohortă, în care se identifică un grup (popu-
laţie, cohortă) care cuprinde atât subiecţi expuşi cât si neexpuşi
la o posibilă cauză, care sunt urmăriţi apoi prospectiv (lon-
gitudinal) şi analizându-se caracteristicile celor la care apare
sau nu efectul (boala). Plecând de la cauză şi urmărind efectul,
acest tip de studii respectă postulatul temporal al lui Hill (vezi
mai sus), permit calcularea incidenţei (se numesc şi studii de
incidenţă), a riscului relativ şi a riscului atribuibil [5]. Atunci
când sunt studiate însă boli cu o prevalenţă mică şi pe durate
lungi de timp, aceste studii presupun costuri care pot fi prohi-
bitive. Un exemplu tipic pentru astfel de studiu este celebrul
Framingham Heart Study iniţiat în 1948, care urmăreşte acum
a treia generaţie a celor 5209 de participanţi voluntari şi care a
stat la baza elaborării conceptului de factori de risc cardiovas-
cular [6].
• Studiile caz-control, sunt analize în care se pleacă de la identi-
ficarea „cazurilor” (efectului) şi constituirea unui grup de con-
trol şi apoi se analizează retrospectiv (prin anamneza subiecţilor
sau din documente medicale) expunerea sau nu la posibila cau-
ză. Se urmăreşte ca cel puţin unele caracteristici ale subiecţilor
să fie cât mai omogene în cele două grupuri (maching). Aceste
studii se pot face pe perioade mai scurte şi au deci costuri mai
mici, însă omogenitatea dintre cele două grupuri este greu de
realizat, şi acurateţea rememorării unor date poate influenţa de-
cisiv calitatea acestor. De asemenea, în aceste studii, nu se poa-
te calcula incidenţa şi riscul relativ, riscul analizându-se prin
odds ratio (vezi mai sus).
• Studiile analitice transversale sau de prevalenţă, analizează
263
concomitent atât frecvenţa expunerii (cauza) cât şi efectul (boa-

la). În aceste studii nu se pot face analize ale relaţiei cauză-efect.
Fig 8.1. Evoluţia în timp a studiilor analitice [după 5 modif]
Studiu de cohortă
Expunerea (cauza) Boala (efectul)
Studiu caz-control
Expunerea (cauza) Boala (efectul)
8.6.2. Studiile experimentale (intervenţionale) sunt studii prospective în care

se evaluează efectul unor intervenţii/tratamente, cu metodologii mai riguroase
decât cele folosite în studiile analitice, care au ca scop minimalizarea erorilor
posibile mai sus menţionate (de selecţie, de alocare, de măsurare). Aceasta se
realizează prin crearea de grupuri (cu sau fără intervenţie sau cu intervenţii
diferite) comparabile, dar în care alocarea se face aleator (randomizat).
În studiile experimentale nerandomizate, alocarea în cele două gru-
puri, care se compară, se face după criterii care nu elimină complet şansa unei
alocări preferenţiale, aşa cum este alocarea alternativă sau alocarea în funcţie
de ordinea prezentării la consultaţie.
Studiile experimentale randomizate (randomized controlled trial
- RCT) sunt considerate ca “standardul de aur” al experimentului clinic, iar
rezultatele lor reprezintă dovezile ştiinţifice de cel mai înalt rang. Alături de
randomizare, care se face cu metode foarte complexe, se foloseşte şi��
��
anoni-
mizarea alocării, fie numai pentru subiect (“simplu orb”) fie şi pentru subiect
şi pentru investigator (“dublu orb”), ceea ce exclude practic riscul oricărei
intervenţii voluntare. Includerea subiecţilor se face pe baza unui consimţământ
informat şi după evaluarea riguroasă a criteriilor de includere şi de excludere.
Deşi studiile experimentale randomizate au o validitate internă foarte bună
(adică măsoară ceea ce şi -au propus să măsoare, respectiv eficacitatea) vali-
264
ditatea lor externă, adică măsura în care metodologiile folosite pot fi aplicate
în practica curentă (eficienţa), reprezintă principala lor limitare, alături de
costurile foarte mari. Printr-un RCT se evaluează eficacitatea şi siguranţa
unui medicament (sau a unei intervenţii noi) comparativ cu placebo sau cu
un medicament (sau intervenţie) anterior confirmat (studii de evaluare a
“superiorităţii” sau a “non-inferiorităţii” medicamentului evaluat).
Două studii randomizate care au marcat diabetologia ultimelor două
decenii sunt DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) (3) şi UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Trial) [7], care au demonstrat superio-
ritatea aşa zisei “strategii intensive” de tratament in diabetul zaharat tip 1 şi 2.
După încheierea fazei experimentale, randomizate, a acestor studii, pacienţii
au continuat să fie urmăriţi periodic sub forma unor studii observaţionale, de
cohortă [8,9]. Rezultatele acestor studii au demonstrat un risc mai mic pentru
complicaţii micro- şi macrovasculare pentru pacienţii care au făcut parte din
grupul tratat intensiv pe parcursul studiului experimental, fapt explicat prin
aşa zisa ipoteză a “memoriei metabolice” (“efect de moştenire”).
Dată fiind creşterea spectaculoasă a numărului de RCT-uri în ultimele
două decenii, a fost necesară reglementarea procedurilor tehnice şi etnice de
desfăşurare a acestora, fapt realizat prin eleborarea şi adoptarea unui set de
norme cunoscute sub numele “International Conference of Harmonisation
Guidelines for Good Clinical Practice” [10].
În general, studiile pe baza cărora se evaluează un medicament nou
parcurg o etapă pre-clinică (studii in vitro şi in vivo pe animale) şi apoi mai
multe faze de studii clinice pe subiecţi umani :
• faza I – în care se evaluează pe grupuri relativi mici de voluntari,
în general sănătoşi, siguranţa medicamentului şi caracteristicile
sale farmacocinetice şi farmacodinamice.
• faza II – evaluează eficacitatea şi siguranţa medicamentului, la
diferite doze
• faza III – este faza aşa ziselor trialuri multicentrice, care includ
număr mare de subiecţi, pe baza unor criterii bine definite, în care
medicamentul este comparat cu placebo sau cu un alt medica-
ment confirmat anterior. Pe baza acestor studii se decide înregis-
trarea sau nu a medicamentului studiat.
• faza IV – denumită şi faza “post-marketing”, este faza în care se
studiază eficacitatea şi siguranţa medicamentului pe termen lung
265
sub forma unor studii observaţionale.

Meta-analiza este o metodă de studiu care a devenit necesară odată
cu creşterea rapidă a numărului de studii clinice, multe dintre ele având met-
odologii şi obiective foarte asemănătoare. Ea este de fapt o modalitate de a
sumariza rezultatele sau de a analiza diferenţele dintre mai multe studii (ideal,
a tuturor studiilor) cu obiective şi metodologii asemănătoare, folosind metode
statistice specifice. Accesul la bazele de date, cât mai complete, ale studiilor
meta-analizate şi folosirea metodelor corecte de sumarizare şi analiză a date-
lor sunt garanţia rezultatelor obţinute. Oricum, meta-analiza corectă este mult
mai mult decât “media” studiilor incluse, ea ţinând cont de ponderea relativă
a fiecărui studiu inclus, care este direct proporţională cu numărul de subiecţi
din fiecare studiu şi invers proporţională cu varianţa rezultatelor obţinute în
fiecare studiu.
În tabelul 8.1. sunt sintetizate câteva dintre avantajele şi dezavantajele

studiilor observaţionale comparativ cu studiile experimentale randomizate.
Tabelul 8.1. Avantaje şi dezavantaje ale studiilor observaţionale [11]
Avantaje Dezavantaje
În general nu există restricţii privind • Lipsa randomizării, poate produce erori
numărul de subiecţi incluşi prin alocare
• Criterii de includere mai puţin • Dacă sunt prospective pot fi costisitoare
riguroase • Pot fi controlate mai puţine variabile
• Pot fi evaluate mai multe efecte ale decât în cazul studiilor experimentale
intervenţiei randomizate
• Sunt mai potrivite pentru observaţii • Dacă datele au fost colectate anterior
pe termen lung pentru un alt scop pot exista dubii
• Sunt mai puţin costisitoare decât privind rigurozitatea lor
studiile experimentale randomizate
8.7. IERARHIZAREA DOVEZILOR PROVENITE DIN STUDII
Medicina bazată pe dovezi (evidence based medicine), care a deve-

nit “standardul de aur” al calităţii practicii medicale, a impus şi necesitatea
de a ierarhiza calitatea dovezilor furnizate de diverse ��
şi��
tot mai numero-
ase studii. Această ierarhizare, este necesară, atât medicului practician, care
266
este confruntat în practica curentă cu dificultatea de a lua decizii, mai ales

atunci când informaţiile pe care le foloseşte în raţionamentele sale (privind
alegerea unei metode de investigaţie sau de tratament) provin din mai multe
categorii de studii, cât şi organismelor care asumă elaborarea ghidurilor şi a
recomandărilor din practică.
Ierarhizarea, pe care o recomandă US Preventive Task Force [12], include
atât o gradare a calităţii dovezilor cât şi o ierarhizare a recomandărilor, bazate
pe aceste dovezi:
• Ierarhizarea dovezilor
 I - Dovezi provenite din cel puţin un trial randomizat, con-
trolat (RCT), corect efectuat.
 II- 1 – Dovezi provenite din studii experimentale, nerando-
mizate, corect efectuate.
 II-2 – Dovezi provenite din studii de cohortă sau caz-con-
trol, corect efectuate, preferabil în mai multe centre.
 II-3 – Dovezi provenite din studii observaţionale descrip-
tive, serii de cazuri (de genul celor care au dus la descope-
rirea penicilinei).
 III – Opinia unor autorităţi recunoscute, bazată pe experienţa
clinică, studii descriptive sau pe consensul experţilor.
• Ierarhizarea recomandărilor
 A – dovezi de bună calitate pentru a recomanda intervenţia.
 B – dovezi modeste pentru a recomanda intervenţia.
 C – dovezi insuficiente pentru a recomanda intervenţia, de-
cizia urmând să fie luată pe alte criterii.
 D – dovezi modeste împotriva intervenţiei.
 E – dovezi de bună calitate împotriva intervenţiei.
Asociaţia Americană de Diabet foloseşte, de asemenea, un mod de

ierarhizare a recomandărilor pentru practica clinică [13], bazat pe aceleaşi
principii, cu menţiunea că aceste recomandări trebuie întotdeauna adaptate,
pe baza judecăţii clinice, la condiţiile individuale, complexe, ale fiecărui pa-
cient (tabelul 8.2.)
267
Tabelul 8.2. Ierarhizarea nivelului dovezilor pentru practica clinică a ADA [13]
Nivelul Descrierea
dovezilor
A Dovezi clare, provenite din studii randomizate, controlate, cu un număr
suficient statistic de participanţi cum sunt:
- Studiile randomizate, controlate, multicentrice;
- Meta-analize care includ analiza criteriilor de calitate a studiilor
incluse.
Dovezi convingătoare din studii ne-experimentale
Dovezi provenite din studii randomizate corect efectuate, în mai multe
instituţii şi din meta-analiza unor astfel de studii.
B Dovezi provenite din studii analitice, prospective, de cohortă, care
îndeplinesc standardele de calitate şi din meta-analiza unor astfel de studii.
Dovezi provenite din studii analitice caz-control, care îndeplinesc standardele
de calitate.
C Dovezi provenite din studii de o calitate slabă, cu mai multe deficienţe
metodologice sau din studii descriptive.
E Opinia experţilor şi experienţa clinică (înseamnă de fapt lipsa unor studii
privind acel subiect) .
8.8. NOŢIUNI DE BIOSTATISICĂ*
Datele (variabile) colectate în studiile epidemiologice sunt clasificate

din punct de vedere statistic în:
- nominale – caracte��
ristici mutual exclusive ale fenomenului stu-
diat (ex. sexul, prezenţa sau nu a unui efect terapeutic sau a unei
complicaţii).
- ordinale – mai multe categorii ale unei caracteristici ierarhizate
într-o ordine naturală (ex. clasele uşoară, moderată şi��
��
severă pen-
tru hipertensiunea arterială, gradele de severitate pentru retinopa-
tia diabetică).
- cantitative – sunt de obicei rezultatul unor măsurători şi pot fi
discrete, atunci când numărul de valori posibile este finit (ex.
numărul de naşteri), sau continue, când numărul de valori posi-
bile este nelimitat (ex.greutatea, glicemia, colesterolemia).Prin
convenţie, atunci când numărul de valori posibile ale variabilei
este mai mare de 20 ea poate fi considerată continuă. Variabilele
268
cantitative pot fi transformate în variabile nominale sau ordinale

atunci când sunt segregate în două categorii în funcţie de depăşirea
sau nu a unei anumite valori (ex. glicemii sub sau deasupra valorii
de diagnostic a diabetului) sau în mai multe categorii, ierarhizate
(ex. quartile de valori ale colesterolemiei).
8.8.1. Analiza statistică descriptivă

Sumarizarea şi analiza datelor poate fi univariată, atunci când
vizează o singură variabilă (ex : analiza distribuţiei pe sexe, la un eşantion
de persoane cu diabet zaharat, variabilă nominală, sau analiza glicemiilor la
acelaşi eşantion, variabilă continuă), bivariată (ex : analiza concomitentă a
distribuţiei pe sexe şi a glicemiei) sau multivariată atunci când se analizează
concomitent mai multe variabile [14]. Aceste analize fac parte din ceea ce se
numeşte statistica descriptivă, care are ca obiectiv sumarizarea unor caracte-
ristici şi evaluarea unor posibile relaţii între aceste caracteristici la eşantionul
studiat. Analiza univariată sumarizează caracteristicile cantitative ale unei
singure variabile.
- Variabilele nominale se sumarizează fie prin frecvenţă (numărare)
fie prin calculul proporţiei (procentului) variabilei respective în
eşantionul studiat. Calculul proporţiei permite compararea cu alte
rezultate obţinute prin analiza altor eşantioane. ��
Prezentarea aces-
tor rezultate se face sub forma tabelelor şi a graficelor cu bare sau
sub formă de disc (potrivite pentru reprezentare proporţiei dintr-un
întreg).
- Sumarizarea variabilelor ordinale se face la fel ca şi pentru cele
nominale, cu menţiunea că se includ în calcul şi în grafice toate
categoriile variabilei respective.
* Datele cuprinse în acest paragraf nu au intenţia de a acoperi domeniul
foarte vast al specialiştilor în biostatistică, ci doar de a oferi practicienilor
un ghid pentru înţelegerea evaluărilor statistice din literatura de specialitate.
Pentu proiectarea şi realizarea unui studiu colaborarea cu un specialist în
biostatistică este necesară.
- Pentru sumarizarea variabilelor cantitative, discrete şi continue, se
calculează indicatorii de centralitate (media aritmetică, mediana),
gradul de dispersie a valorilor (exprimat prin limitele superioară
şi��
inferioară a valorilor, prin gruparea valorilor în quartile ��
şi��
cal-
269
cularea diferenţei dintre quartila inferioară şi cea superioară, sau

prin calculul deviaţiei standard). Reprezentarea grafică a rezul-
tatelor sumarizării variabilelor cantitative discrete se poate face
sub forma graficelor cu bare, însă pentru variabilele continue se
folosesc histograme. Curba continuă, care uneşte vârfurile fiecărei
valori de pe histogramă, permite evaluarea modului în care sunt
distribuite aceste valori, respectiv simetric (normal, gaussian) sau
asimetric faţă de valoarea centrală. În cazul distribuţiilor normale,
aproximativ 95% dintre valori se situează în intervalul a două
deviaţii standard, deoparte şi de alta a mediei.
În analiza bivariată, se sumarizează caracteristicile a două variabile şi se
evaluează existenţa sau nu a unei relaţii între acestea. ��
Având în vedere tipu-
rile de variabile enumerate mai sus, sunt posibile 10 astfel de combinaţii de
variabile [14].
- Atunci când ambele variabile sunt nominale sau ordinale sau o
combinaţie a acestora, sumarizarea lor se face sub forma tabelelor
de contingenţă, în care pe coloane se trec valorile uneia dintre
variabile, iar pe rânduri, valorile celeilalte (ambele exprimate ca
numere sau proporţii). Opţional,
��
la capătul coloanelor şi��
��
al rân-
durilor se trec sumele de pe respectivele coloane sau rânduri, aşa
zisele totale marginale. Reprezentarea grafică se poate face sub
forma graficelor cu bare, tridimensionale.
- Când variabilele sunt una nominală sau ordinală şi cealaltă
cantitativă continuă, reprezentarea se face sub forma graficelor
în care pe una dintre axe se trec valorile caracteristice variabilei
continue (exprimate ca medii şi deviaţii standard) iar pe cealaltă
axă caracteristicile variabilei nominale sau ordinale.
- Pentru analiza relaţiei dintre două variabile cantitative continue
se folosesc graficele scatter plot, în care fiecare punct al graficu-
lui este definit de o pereche de coordonate de pe cele două axe
ale graficului (prin convenţie, variabila considerată ca influenţată
de cealaltă, dependentă, se trece pe axa verticală, iar variabila
independentă pe axa orizontală). Analiza cantitativă a relaţiei
dintre două variabile continue se face prin calcularea coeficientu-
lui de corelaţie. Acesta poate avea valori cuprinse între +1, ceea
ce înseamnă o corelaţie pozitivă şi -1, care înseamnă o corelaţie
270
negativă. Un coeficient de corelaţie de 0 înseamnă lipsa unei relaţii

între cele două variabile, iar dacă acesta se apropie de +1 sau -1
semnifică existenţa corelaţiei, pozitivă sau negativă (adică ambele
variabile evolueză în acelaşi sens, crescător sau descrescător, sau
în sensuri contrare). Valoarea coeficientului de corelaţie trebuie
interpretată în funcţie de existenţa sau nu a unei relaţii liniare între
cele două variabile, aşa cum rezultă din graficul scatter plot. O
alta modalitate de a analiza corelaţia dintre două variabile conti-
nue este regresia (linia de regresie) care se calculează pe baza
unei ecuaţii şi��
��
care permite predicţia valorilor variabilei depen-
dente în funcţie de cele ale variabilei independente.
Sumarizarea şi analiza relaţiei dintre mai multe tipuri de variabile,
este mai dificilă şi se bazează iniţial pe sumarizarea univariată şi bivariată şi
apoi pe combinarea rezultatelor, cu tehnici de modelare statistică (ex. regresia
liniară multiplă, analizele de supravieţuire).
8.8.2. Analiza statistică inferenţială

Statistica inferenţială (inductivă) foloseşte metode complexe de
statistică matematică, bazate pe teoria probabilităţilor, cu care se evaluează
măsura în care rezultatele analizei statistice descriptive a unui eşantion pot fi
extrapolate la întreaga populaţie din care s-a extras eşantionul [4,14]. În gene-
ral, prin metodele statisticii inferenţiale se testează aşa zisa ipoteză nulă (sau
alternativa ei) cum ar fi lipsa reprezentativităţii eşantionului analizat pentru
întreaga populaţie sau lipsa diferenţei între efectul unui medicament şi��
��
al pla-
cebo-ului. După definirea ipotezei nule se calculează probabilitatea ca rezulta-
tele obţinute în eşantionul studiat să fie diferite de ipoteza nula. Acestă proba-
bilitatea este denumită convenţional “p” sau nivelul de semnificaţie statistică.
În funcţie de valoarea acestuia se admite sau se respinge ipoteza nulă. În mod
tradiţional se consideră valoare p mai mică de 0.05 ca semnificativă statistic.
Metodele de analiză statistică descriptivă (şi inferenţială) sunt cuprinse în
programe computerizate, relativ accesibile (ex Excel, Epi-Info, SPSS) şi care
includ recomandări detaliate pentru utilizatori, însă care nu rezolvă dezidera-
tele majore ale unui sudiu corect şi anume definirea exactă a obiectivelor, a
ipotezelor, stabilirea eşantionului şi a caracteristicilor acestuia, strângerea şi
înregistrarea riguroasă a datelor.
271
Referinţe:
1. IDF Diabetes Atlas. http://www.diabetesatlas.org

2. Alberti KGM, Zimmet P. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and
its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional re-
port of a WHO consultation. Diabetic Med 1998; 15(7):539-53.
3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive
Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications
in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. New Engl J Med 1993; 329(14):977-86.
4. Bocşan ID, editor. Aplicaţii în epidemiologie şi biostatistică, Presa Universitară Clujeană, 1996.
5. Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: The lay of the land. Lancet
2002;359:57-61.
6. Levy D. 60 years studying heart-disease risk. Nature Reviews Drug Discovery 2008;7:715.
7. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications
in patients wifh type 2 diabetes(UKPDS 33), Lancet1998,352:832-853.
8. DCCT/EDIC
��
Research Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complica-
tions of type 1 diabetes mellitus. JAMA 2002; 287: 2563-9.
9. ��
Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year follow-up of inten-
sive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.
10. ICH Topic E 6 (R1) Guideline for Good Clinical Practice . European Medicines Agency
http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/ich/013595en.pdf
11. Ligthelm RJ, Borzi V, Gumprecht J, Kawamori R, Wening Y, Valensi P. Imporatance of
Observational Studies in Clinical Practice. Clinical Therapeutics 2007;29:1284-2007.
12. Clinician’s Handbook of Preventive Services, 2nd Edition. PPIP www.ncbi.nlm.nih.gov/
bookshelf/br.fcgi?book=hsarchive&part=A4489
13. Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2010, 33 (suppl 1):S1-S2.
14. Coggon D. Statistics in Clinical Practice. BMJ Books, London, 2003.
272
PARTEA A DOUA
NUTRIŢIA OPTIMĂ A ADULTULUI
Cuprins
Introducere
9. Nutriţia: Generalităţi şi cadru nozologic
10. Bazele teoretice ale nutriţiei
11. Comportamentul alimentar
12. Tulburări de nutriţie
13. Terapia medicală nutriţională (dietoterapia)
273
INTRODUCERE
Ştiinţa nutriţiei umane şi aplicarea acesteia în promovarea sănătăţii

este în permanentă actualitate. E logic să fie aşa, atâta timp cât aproximativ
60% din patologia asociată cu mortalitate este legată de modul de alimentaţie,
în cadrul stilului de viaţă, alături de sedentarism şi fumat. De aceea, actuali-
zarea permanentă a datelor referitoare la conceptele şi interrelaţiile complexe
dintre necesarul şi aportul nutritiv şi impactul asupra sănătăţii este esenţială
pentru nutriţionişti, dar deopotrivă şi pentru nespecialiştii în nutriţie.
Partea a doua a Tratatului de Diabet, Nutriţie, Boli metabolice este de-
dicată NUTRIŢIEI optime a adultului, în condiţii de sănătate şi pentru men-
ţinerea acesteia. Dorinţa şi concepţia autorilor au fost de a aborda tematica
propusă din punct de vedere clinic şi de a veni astfel în sprijinul specialişilor
şi practicienilor, de la toate nivelurile de asistenţă medicală, pentru înţelege-
rea şi aplicarea corectă a procedurilor şi recomandărilor nutriţionale. În acest
sens, chiar dacă nu este urmată structura clasică a unui tratat de nutriţie, am
încercat să extragem datele esenţiale şi de actualitate din bogata literatură din
acest domeniu, nu întotdeauna bazată pe dovezi şi să le prezentăm succint,
astfel încât să fie uşor şi imediat aplicabile în practică.
Nutriţia Optimă a Adultului este structurată în cinci capitole, fiecare
cu subcapitole ce încearcă o abordare cât mai cuprinzătoare şi pragmatică a
tematicii. Primul capitol se referă la nutriţie din punct de vedere a termino-
logiei specifice şi a încadrării acesteia în contextul mai larg al ambientului,
alături de celelalte componente ale stilului de viaţă. Capitolul al doilea se
referă la bazele teoretice ale nutriţiei, cuprinzând, pe de o parte, noţiunile de
bază ale fiziologiei nutriţiei, de la digestie şi metabolizare, la mecanismele
şi factorii de reglare ai ingestiei alimentare, necesarul energetic şi nutritiv al
adultului sănătos, în diferitele etape ale vieţii şi pe de altă parte, o revizuire
a alimentelor, din punct de vedere a avantajelor şi, eventual dezavantajelor,
a apartenenţei lor la diversele grupe şi categorii bine definite. Principiile şi
recomandările pentru nutriţia optimă sunt de asemenea cuprinse în acest ca-
pitol, alături de discutarea a două din cele mai cunoscute diete, care de altfel
se constituie şi în concepte de viaţă: dieta Mediteraneană şi cea vegetariană.
Următorul capitol se referă la aspectele psihologice corelate cu nutriţia, re-
spectiv la comportamentul alimentar şi tulburările acestuia, la investigarea
acestora şi la modalităţile practice de abordare şi intervenţie cognitiv-com-
274
portamentală. Cel de al patrulea capitol tratează succint şi extrem de pragma-
tic tulburările de nutriţie, respectiv malnutriţia, hipovitaminozele şi deficitul
mineral. Ultimul capitol al acestei părţi este dedicat intervenţiei nutriţionale
terapeutice, respectiv dietoterapiei în principalele afecţiuni întâlnite în prac-
tică, receptive la acest tip de intervenţie. Pentru menţinerea conceptului de
abordare globală a patologiei metabolice, intervenţiile nutriţionale din bolile
metabolice (obezitate, diabet zaharat, dislipidemii, sindrom metabolic şi can-
cer) sunt prezentate în capitolele respective.
Mulţumesc autorilor care au participat la elaborarea acestor capitole

şi care au reuşit să concentreze datele cu adevărat importante şi de actualitate
referitoare la principalele aspecte ale nutriţiei moderne.
Gabriela Roman

275
Nutriţia: generalităţi şi cadru nozologic
9. NUTRIŢIA: GENERALITĂŢI ŞI CADRU NOZOLOGIC
Gabriela Roman
Capitolul cuprinde noţiuni generale despre nutriţie şi încadrarea acesteia în con-

textul larg al stilului de viaţă şi al ambientului. În primul subcapitol sunt definiţi
principalii termeni utilizaţi în domeniul nutriţiei. Noţiunea de nutriţie defineşte
atât procesele fiziologice prin care organismul metabolizează şi asimilează hrana,
cât şi ştiinţa care studiază acest proces. Nutrientul este substanţa chimică sau bio-
logic activă de care organismul are nevoie pentru supravieţuire şi creştere, iar ali-
mentul este definit ca fiind produsul consumat în scop nutritiv. Deşi nu total super-
pozabili, termenii de nutriţie şi alimentaţie vor fi utilizaţi în capitolele următoare
ca având acelaşi sens. Nutriţia optimă, sau alimentaţia sănătoasă, se referă la acel
tip de alimentaţie care satisface nevoile proprii fiecărui individ pentru susţinerea
şi întreţinerea organismului în condiţii optime. Dietoterapia, sau terapia medicală
nutriţională, este o componentă a managementului clinic al bolilor şi presupune
intervenţii temporare sau permanente, calitative şi/sau cantitative, în alimentaţie.
Nutrigenomica se referă la posibila interacţiune între substanţele bioactive din
alimente şi genom, ceea ce poate facilita pe viitor personalizarea alimentaţiei în
funcţie de predispoziţia genetică şi reducerea astfel a riscului de îmbolnăvire. In-
dexul glicemic defineşte capacitatea alimentelor de a determina creşterea nivelu-
lui sanguin al glucozei. Este un parametru important de luat în considerare, dat
fiind că alimentele cu index glicemic mic sunt benefice pentru starea de sănătate.
Următoarele subcapitole descriu nutriţia în contextul mai larg al ambientului, sti-
lului de viaţă şi principalilor factori determinanţi: geo-climatici, socio-economici,
politici.
Cuprins
9.1. Definirea termenilor

9.1.1. Nutriţie şi nutrienţi
9.1.2. Dietă şi dietoterapie
9.1.3. Genomica nutriţiei (Silvia Ştefania Iancu)
9.1.4. Unităţi de măsură în nutriţie
9.1.5. Indexul glicemic şi încărcarea glicemică
9.2. Ambientul şi nutriţia
9.3. Stilul de viaţă: componente, factori determinanţi, stil de viaţă sănătos
276
9.1. DEFINIREA TERMENILOR
9.1.1. Nutriţie şi nutrienţi

Din punct de vedere biologic, nutriţia defineşte procesele fiziologice
prin care organismul ca întreg şi componentele sale (celule, organe, ţesuturi,
sisteme) metabolizează şi asimilează hrana pentru creştere, menţinere, repa-
rarea uzurilor şi dezvoltare. Metabolismul reprezintă schimbul permanent
de substanţe şi energie dintre organism şi mediu şi reprezintă funcţia funda-
mentală a vieţii. Cu alte cuvinte, nutriţia este procesul prin care organismul
îşi asigură suportul necesar vieţii şi menţinerii sănătăţii. Procesele prin care se
realizează nutriţia sunt: ingestia, digestia, absorbţia, transportul, asimilarea şi
excreţia. În sens general şi la modul practic, termenul de nutriţie este similar
cu alimentaţia, motiv pentru care în continuare vom utiliza ambii termeni cu
acelaşi înţeles . [1]
Subnutriţia defineşte starea patologică cronică datorată reducerii ra-
ţiei alimentare, tulburărilor de absorbţie intestinală sau creşterii cheltuielilor
energetice ale organismului. Se manifestă prin reducerea greutăţii cu epuiza-
rea rezervelor adipoase şi prin semne şi simptome secundare avitaminozelor
şi deficitului de minerale.
Malnutriţia desemnează o alimentaţie dezechilibrată calitativ şi can-
titativ, atît prin exces sau deficit caloric, cât şi prin dezechilibre la nivel de mi-
cronutrienţi. Din punct de vedere antropometric, malnutriţia poate fi prezentă
la orice grad al indicelui de masă corporală, iar din punct de vedere clinic şi
biochimic se manifestă în funcţie de deficitul de vitamine şi minerale.
Nutrientul este considerat a fi substanţa chimică sau biologic activă
de care organismul are nevoie pentru supravieţuire şi creştere. Nutrienţii sunt
incluşi în proporţii şi cantităţi variate în diferitele alimente şi rezultă din me-
tabolizarea acestora la nivelul organismului, alimentele fiind astfel un impor-
tant vector prin care se realizează legătura dintre mediul exterior şi organism.
Din acest punct de vedere, nutrienţii sunt reprezentaţi de glucide, lipide, pro-
teine, vitamine, minerale, apă şi oxigen, toate realizând nutriţia organismului.
În practică însă, termenul de nutriţie şi nutrienţi se referă la substanţele aduse
organismului prin alimente şi băuturi, reprezentate de primele cinci categorii
enumerate mai sus, fiecare exercitând diferite funcţii în organism. Din punct
de vedere al funcţiei exercitate în organism şi al cantităţii necesare, nutrienţii
se împart în două categorii: macronutrienţii, cu rol energetic şi de substrat
277
pentru creştere, menţinere şi repararea uzurilor, reprezentaţi de glucide, lipide

şi proteine ce compun în proporţie majoritară aportul alimentar şi micronu-
trienţii, reprezentaţi de vitamine şi minerale, cu rol specific în metabolism şi
necesari în cantităţi mici. Şi în cadrul micronutrienţilor însă, unele minerale
cum sunt calciul, sodiul, magnesiul, potasiul, fosforul şi sulful sunt necesare
în cantităţi mai mari decât restul, peste 100 mg/zi, motiv pentru care mai sunt
numite şi macrominerale. [1]
Nutrienţii esenţiali sunt consideraţi cei care nu pot fi sintetizaţi de
către organism, fiind necesar aportul lor din surse exterioare. În timp ce nu-
trienţii energetici, glucidele, lipidele şi proteinele, în anumite condiţii se pot
înlocui reciproc din punct de vedere al utilizării, vitaminele şi mineralele au
roluri şi funcţii specifice, motiv pentru care un aport insuficient din oricare
din aceşti micronutrienţi poate determina dereglări de diverse grade, în prin-
cipal ale procesului de creştere. [2]
Alimentul este definit ca fiind orice substanţă sau produs, procesat,
parţial procesat sau neprocesat, care poate fi ingerat de om. În această catego-
rie intră şi băuturile, guma de mestecat şi orice substanţă, inclusiv apa, care
este incorporată în aliment în timpul preparării sau tratării. [Regulation (EC)
No 178/2002 of The European Parliament and of The Council, 28 Jan. 2002]
Nu sunt incluse: animalele vii, plantele înainte de recoltare, produsele medi-
cinale (conform Council Directives 65/65/EEC-21 şi 92/73/EEC-22), cosme-
ticele (conform Council Directive 76/768/EEC-23), tutunul sau produsele de
tutun (conform Council Directive 89/622/EEC-24), substanţele psihotrope,
reziduuri sau contaminanţi.
Termenul de nutriţie defineşte şi ştiinţa care studiază procesul prin
care organismele vii preiau, metabolizează şi utilizează hrana pentru men-
ţinerea vieţii, creştere, funcţionare a organelor şi ţesuturilor, reproducere şi
producere de energie, precum şi rolul şi necesarul nutrienţilor în organism
pentru menţinerea sănătăţii. Este o ştiinţă complexă, ce reuneşte discipline
de cercetare fundamentală (biologie moleculară, biochimie, chimie, fizică,
microbiologie, imunologie, fiziologie) cu discipline medicale (fiziologie, fizi-
opatologie, psihologie, farmacologie), ştiinţe psiho-sociale (psihologie, soci-
ologie, antropologie), ştiinţe economice şi politice, agricultura.
Nutriţia clinică este componenta practică prin care rezultatele cerce-
tării şi evidenţele sunt aplicate la nivel individual în condiţiile existenţei unei
patologii induse de alimentaţie sau a unui risc crescut pentru aceasta. [3]
278
Termenul de nutriţionist se referă la persoana care aplică ştiinţa nu-

triţiei pentru promovarea sănătăţii, prevenirea şi controlul bolilor, instruieşte
personalul medical auxiliar, participă şi coordonează programe de cercetare,
supraveghere şi analiză nutriţionale. Aceste activităţi rezultă în urma unui
program structurat, riguros şi aprofundat de studiu a nutriţiei, nutrienţilor,
alimentaţiei, fiziologiei şi fiziopatologiei nutriţionale, fie în cadrul învăţămân-
tului medical, fie în cadrul celui de chimie sau biologie (US Department of
Labor). O altă categorie de nutriţionişti sunt cei implicaţi în sănătatea publică,
respectiv cei specializaţi în depistarea problemelor nutriţionale comunitare şi
în găsirea de soluţii pentru rezolvarea acestora.
În România, noţiunea de nutriţionist nu se regăseşte în Clasificarea
Ocupaţiilor în România, ci doar cele de „dietetician”, „nutriţionist şi diete-
tician” şi „asistent de nutriţie”, a căror pregătire este reglementată în cadrul
studiilor universitare. Conform Clasificării Ocupaţiilor din România, asisten-
ţii dieteticieni şi de nutriţie sunt implicaţi în stabilirea şi experimentarea de
regimuri alimentare terapeutice, în prepararea regimurilor alimentare, pentru
grupuri de pacienţi spitalizaţi, sau alte categorii de colectivităţi, în programe
educative pe teme de nutritie. (www.dsclex.ro/ocupatii/cor1.htm)
Termenul de nutriţionist şi semnificaţia ştiinţifică şi medicală ce deri-
vă din acesta se regăseşte în cadrul specializării medicale de diabet, nutriţie,
boli metabolice. [4-6]
9.1.2. Dietă, dietetică şi dietoterapie

Termenul de „dietă” provine din latinescul diaeta, sau mod de viaţă
şi defineşte modul de alimentaţie a unei persoane, a unei colectivităţi a unei
populaţii. În ultimii ani, în mod eronat şi datorită unor preocupări şi concepte
„la modă”, termenul de dietă este utilizat doar în contextul alimentaţiei hipo-
calorice pentru prevenţia sau tratamentul obezităţii, sau uneori în sens mai
larg, în contextul unei alimentaţii modificate specific pentru tratamentul unei
boli (de exemplu diabet zaharat). În realitate, termenul de „dietă” este similar
cu cel de „alimentaţie” sau cel de „nutriţie”.
Dietetica, este o ramură a medicinei care se ocupă cu studiul şi stabi-
lirea regimurilor alimentare. Dietetician este persoana care în urma studiului
structurat în unităţile de învăţământ abilitate, aplică principiile nutriţiei în re-
alizarea programelor de nutriţie a colectivităţilor sau persoanelor individuale,
care formulează meniuri şi diete speciale în cadrul dietoterapiei (sau terapie
279
medicală nutriţională), care informează şi educă pacienţii pentru adoptarea

unei anumite diete impuse de diverse boli, care supervizează prepararea şi
servirea mesei în cadrul colectivităţilor, care instruieşte şi promovează sănă-
tatea prin alimentaţie sănătoasă.[7]. În medicina modernă, prezenţa dieteticie-
nilor în echipa medicală de îngrijire, la toate nivelurile de asistenţă medicală,
este obligatorie, alături de medici, asistenţi medicali, farmacişti, psihologi,
asistenţi sociali.
Terapia medicală nutriţională, sau dietoterapia, face parte din
practica medicală alopată curentă şi este o metodă de tratament a diverse-
lor boli, prin modificări specifice în alimentaţie. Este o componentă esenţială
a managementului clinic al bolilor, atât al celor acute cât mai ales al celor
cronice, ţinând cont de faptul că în multe situaţii poate fi singura metodă de
tratament, în celelalte fiind asociată farmacoterapiei sau chirurgiei. În esenţă,
dietoterapia presupune intervenţii în alimentaţia persoanelor cu diverse boli,
intervenţii ce constau în modificări temporare sau definitive în sens cantitativ
(global caloric, la nivel de grup alimentar sau la nivel de nutrient) sau calita-
tiv (conţinut în nutrienţi, proporţii între diferiţii nutrienţi şi grupe alimentare,
gastrotehnie, orar de mese), în scopul tratării sau controlării simptomtologiei
şi bolii. Cu alte cuvinte, în cadrul dietoterapiei pot fi făcute modificări în sen-
sul scăderii sau creşterii aportului caloric, a proporţiei nutrienţilor în cadrul
raţiei alimentare sau a selecţiei alimentelor care să genereze nutrienţii, toate
acestea având ca bază principiile alimentaţiei sănătoase şi principiul individu-
alizării. [2,7,8]
Dietoterapia este un proces complex care include mai multe etape:
• Evaluarea iniţială globală a persoanei
o Evaluare nutriţională completă:
- date clinice, biochimice;
- ancheta alimentară ce vizează aportul caloric şi nutritiv actual;
- comportament alimentar, obiceiuri alimentare, preferinţe
o Evaluarea stilului de viaţă:
- activitate fizică;
- ocupaţie;
- stress
o Evaluarea aspectelor psiho-sociale
- motivaţia şi abilităţile de adoptare a recomandărilor nutriţionale
- posibilităţile financiare
280
- suportul familial, comunitar

• Educaţie terapeutică
o Informare
o Plan nutriţional
o Formare de deprinderi
o Suport psihologic
• Monitorizare periodică
• Evaluare
9.1.3. Genetica nutriţiei [9-13]

Organismul uman, manifestat ca entitate fizică şi psihică complexă,
se defineşte ca fenotip adică suma atomilor, moleculelor, macromoleculelor,
celulelor, structurilor, metabolismelor, utilizarea energiei, reflexele şi com-
portamentul, tot ceea ce este observabil ca structură şi funcţie a unei fiinţe
vii. Ceea ce suntem “pe dinafara” adică fenotipul, este codificat în interior,
într-o formă care se transmite de-a lungul generaţiilor, ca un set de informaţii
sau instrucţiuni care ne construiesc şi ne menţin ca şi fiinţe vii la nivelul nu-
cleului, în materialul genetic reprezentat de genotip. Aceste informaţii există
în aproape toate celulele şi sunt codificate - codul genetic, ele sunt copiate în
momentul diviziunii celulare şi sunt trecute de la o generaţie la alta, adică se
moştenesc.şi sunt implicate în toate aspectele vieţii celulei sau organismului,
controlează totul, de la formarea proteinelor până la reglarea metabolismului
şi catabolismului.
Genotipul, codificat intern şi transmisibil, deţine informaţia cheie
pentru ca “maşinăria” internă a celulei să producă manifestarea externă fizi-
că, adică fenotipul
Prin acţiunea şi interacţiunea dintre genotip şi fenotip se obţin şi se
modulează metabolismul, se utilizează energia, se formează ţesuturi şi orga-
ne, reflexele şi comportamentul.
Codul genetic este stocat în dublu exemplar (de la mamă şi de la tată)
pe câte unul din lanţurile dublu spiralate care constituie molecula de ADN
şi este reprezentat de secvenţe de baze azotate: Adenina (A), Guanina (G),
Citozina (C) şi Timina (T). Aceste baze azotate sunt alfabetul folosit pentru
codul genetic. “Cuvintele” sunt construite din secvenţe de câte trei “litere”
adică baze azotate, numite şi triplete sau codoni, înşiruiţi unul după celălalt,
de-a lungul lanţului de ADN. Fiecare cuvânt din cod este o combinaţie unică
281
de trei litere (baze) care va determina formarea unui unic aminoacid dintr-un
lanţ polipeptidic. Există 64 de astfel de cuvinte posibile dar nu toate aceste
cuvinte duc la apariţia unui aminoacid. (Figura 9.1.1)
Totalitatea ADN- ului conţinut în corpul uman reprezintă genomul,
însumând ADN –ul nuclear şi mitocondrial, şi deci toate genele (ADN activ
care codifică caractere fenotipice) împreună cu materialul dintre ele. Secvenţa
genomului uman (90% din ea) se cunoaşte din aprilie 2003.
Figura 9.1. Codul genetic: Trei baze (codon) codifică un aminoacid
The Genetic Code
A T GC T A GGC
three bases
code for
one
amino
acid
Genele sunt formate din înşiruiri de codoni şi astfel determină apariţia

diverselor proteine cu rol structural sau funcţional. Modificări moştenite sau
apărute ca urmare a interacţiunii ADN-ului cu factori de mediu, pot modifica
structura genei şi astfel pot să inducă apariţia unei proteine mai mult sau mai
puţin disfuncţionale, deci o boală.
Genetica umană reprezintă studiul eredităţii, al transmiterii unor ca-
ractere pe parcursul generaţiilor. Ca ştiinţă actuală are diverse ramuri:
• Genetica Clinică : diagnosticul, prognosticul, calcularea riscului
de transmitere a bolilor, consilierea genetica şi în unele cazuri tra-
tamentul bolilor
282
• Citogenetica şi Genetica Moleculară studiul cromozomilor şi re-

spectiv al acizilor nucleici (ADN şi ARN), a proteinelor şi enzime-
lor ca produşi ai exprimării genice
• Farmacogenetica studiază felul în care genele controlează absorb-
ţia, metabolizarea şi disponibilizarea medicamentelor în organism
• Imunogenetica studiază genetica sistemului imunitar antigenele
HLA (Human Leucocyte Antigen) şi grupele de sânge
• Genetica comportamentală: studiază retardul mental şi tulburările
de comportament induse genetic
• Genetica reproducerii studiază mecanismele reproducerii, genele
şi cromozomii din celulele germinale şi embrioni
• Genetica dezvoltării studiază dezvoltarea intrauterină şi malforma-
ţiile congenitale
• Genetica populaţiilor studiază frecvenţa genelor de risc în anumite
populaţii, evoluţia filogenetică şi cuantumul genic specific anumi-
tor populaţii
• Ecogenetica studiază interacţiunea geneticii cu factorii de mediu
• Nutrigenetica studiază interacţiunea alimentelor cu genele şi mo-
dul în care genele afectează activitatea nutrienţilor
Dezvoltarea recentă a geneticii a permis dezvoltarea de noi perspecti-
ve asupra cercetării clinice şi fundamentale dar trebuie evitată viziunea extre-
mă, genocentrică, asupra bolii, Totuşi, pandemia globală de obezitate, diabet,
boli cardiovasculare şi cancere a apărut recent astfel că nu putem presupune
că au avut loc prea multe schimbări pe timp scurt ale genomului. Cauza cea
mai probabilă a acestor boli poate fi găsită în interacţiunea dintre genom şi
mediu. Mediul este reprezentat în primul rând de stil de viaţă şi alimentaţie,
care într-adevăr s-au schimbat dramatic în ultimele decade, din punct de ve-
dere cantitativ şi calitativ al activităţii fizice, dietei şi nivelului de stres.
Empiric vorbind, se ştie că atât cantitatea cât şi calitatea dietei influen-
ţează debutul, incidenţa, severitatea şi progresia majorităţii bolilor cronice. În
opoziţie cu farmacoterapia, care are doze, obiective şi mecanisme de acţiune
bine definite, dieta noastră conţine amestecuri heterogene de o multitudine
de substanţe biologic active, unele din ele pot fi liganzi pentru receptori care
afectează transcripţia unui mare număr de gene. În plus, este dovedit faptul
că dieta maternă în cursul sarcinii este un factor important de „programere
metabolică” prin modularea homeostaziei fătului.
283
Dezvoltarea metodelor geneticii moleculare şi a bioinformaticii este

acum realizabilă şi abordează integrativ studiul unor afecţiuni cu prevalenţă
mare în populaţie, ca şi sindromul metabolic, pentru a restabili legătura între
două principii aparent antagonice: natural şi sănătos, prin genomica nutriţi-
onală.
Definiţia Genomicii Nutriţionale
Nutrigenomica se focalizează asupra efectului pe care îl au substanţe-
le bioactive din alimentele uzuale asupra ecuaţiei boală – sănătate prin inter-
acţiunea cu genomul. Există situaţii în care diverse alimente pot interacţiona
cu anumite gene determinând creşterea riscului pentru unele boli cronice,
cum sunt diabetul zaharat tip 2, obezitatea, cancerul, bolile cardiovasculare.
Unele studii de epidemiologie genetică nu iau în considerare rearanja-
rea structurală a materialului genetic pe care o induce compoziţia în substanţe
bioactive a dietei. Nutriţia genomică doreşte să rezolve o discrepanţă eviden-
tă, ca de exemplu cea din cazul studiilor asupra genelor candidate la a induce
susceptibilitatea la o boală (hipertensiunea) fără a ţine cont de interferenţele
dietetice care schimbă fundamental asocierea rezultată.
Există 5 principii de bază:
1. Substanţele conţinute în alimente (micro- şi macro-nutrienţi) pot afec-
ta direct sau indirect genomul uman prin modificări ale structurii şi
expresiei genice
2. În anumite circumstanţe şi la unii indivizi dieta poate fi un factor de
risc important pentru unele boli
3. Unele gene reglate de substanţe active din alimente pot juca un rol
crucial în apariţia, incidenţa, progresia şi severitatea bolii.
4. Gradul în care dieta influenţează echilibrul dintre sănătate şi boală
depinde de construcţia genetică a individului.
5. Intervenţiile nutriţionale se bazează pe cunoaşterea statusului şi ne-
voilor nutriţionale ale individului dar şi a genotipului (nutriţie indivi-
dualizată) şi se poate folosi pentru prevenirea sau vindecarea bolilor
cronice.
Instrumentele nutrigenomicii
Nutrigenomica a devenit un domeniu de studiu independent datorită
posibilităţii de investigare a efectului pe care îl are alimentatia asupra intre-
gului genom. Această analiza genomică are ca instrument de lucru profilul ex-
presiei genice prin expresia cADN sau cARN detectată prin microcip-uri. Ex-
284
presia genică datorată răspunsului la un anumit constituent sau la un anumit

regim nutriţional sunt considerate ca “semnătură dietetică” care este analizată
mai departe la nivel de celulă, ţesut sau organism pentru a înţelege efectele
nutriţiei asupra homeostaziei. Prin tehnicile nutrigenomicii se încearcă anali-
zarea interacţiunilor nutrigenomice, caracterizarea componentelor nutriţiona-
le, a structurilor ţintă şi a polimorfismelor din genom.
Interacţiuni nutrigenetice
Exemplul clasic de interacţiuni nutrigenetice care duc la manifes-
tări clinice este persistenţa toleranţei lactozei la adult. Mutaţia punctiformă
C13910T a genei hidrolazei lactice, a apărut probabil acum 9000 de ani în
Europa de Nord şi a determinat expresia hidrolazei prevenind pierderea trep-
tată a funcţiei acestei enzime care duce la hipolactazia fiziologică de la adult.
Există şi interacţiuni dinamice care conduc la răspunsuri diferite ale construc-
ţiei genetice a organismului la modificări dietetice. Studiul MONICA a ară-
tat că modificări profunde ale dietei au determinat reduceri ale colesterolului
sanguin numai la purtătorii variantei CC-204 a genei colesterol-7alfa-hidroxi-
lazei (CYP-7A1). Purtătorii variantei AA-204 a genei sunt rezistenţi la modi-
ficările dietei. Trebuie luate în considerare şi interacţiunile genă-genă alelele
pot modula semnificativ un anume fenotip.
În situaţii practice interacţiunile pot să fie şi mai complicate deoarece
farmacoterapia va influenţa interacţiunea intergenică şi rezultatul fenotipic.
Aceste interacţiuni farmacogenomice modulate de dietă au fost recent descri-
se la modele animale de insulinorezistenţă şi dislipidemie şi chiar şi diferenţe
de acţiune ale rosiglitazonei (antidiabetic oral) asupra unor parametri meta-
bolice. Această acţiune a fost dependentă de combinaţia dietetică de glucide
şi lipide şi de predispoziţia genetică a indivizilor testaţi.
Perspective: dieta individualizată şi tratamentul riscului genet Nutri-
��
genomica este doar la începutul drumului. Doar studii sistematice mari vor
stabili importanţa nutrigenomicii în practica medicală. Obiectivul final al nu-
trigenomicii îl reprezintă personalizarea sau identificarea regimului alimentar
al unui individ, prin care să se respecte nu doar nevoile nutriţionale calitative
şi cantitative dar şi cele impuse de predispoziţia genetică, pentru a preveni
apariţia unor boli metabolice sau de altă natură, cât mai eficient.
285
Figura 9.2. Nutrigenetica şi Nutrigenomica
NUTRIGENOMICA
Nutrienţi gene - ADN

Nutriţie
personalizată
NUTRIGENETICA
9.1.4. Unităţi de măsură în nutriţie

Următorii termeni sunt utilizaţi mai frecvent în nutriţia clinică: [14,15]
• Necesar nutritiv. Necesarul de aport al unui nutrient defineşte acea
cantitate care îndeplineşte criteriul de aport adecvat, prevenind astfel
riscul de deficit sau exces, asociat cu patologie clinică sau subclinică.
• Aportul nutritiv recomandat (RNI - Recommended nutrient intake)
defineşte aportul nutritiv zilnic ce întruneşte necesarul majorităţii in-
divizilor sănătoşi dintr-o populaţie de o anumită vârstă şi sex.
• Aportul zilnic de referinţă (RDI - Reference Daily Intake) defineşte
valoarea corespunzătoare necesarului zilnic al fiecărui nutrient, utili-
zată pentru etichetarea nutriţională a alimentelor. Stă la baza definirii
Valorii zilnice (Daily Value), parametru utilizat de asemenea în eti-
chetarea nutriţională a alimentelor.
• Raţia alimentară recomandată (RDA - Recommended Dietary Al-
lowances) defineşte recomandările pentru raţia zilnică standard din
fiecare tip de nutrient, suficientă ca să acopere necesarul a 97–98%
indivizi sănătoşi, în fiecare etapă a vieţii şi în funcţie de sex. Acest
sistem a fost introdus în anul 1941 şi a avut ca obiectiv primar preve-
286
nirea patologiei determinată de deficitul nutriţional. Iniţial s-a dorit ca

acest sistem de valori să fie utilizat la elaborarea unui plan de nutriţie
adecvată pentru grupuri specifice, nefiind deci adresat necesităţilor la
nivel de individ. Pentru a avea sisteme de referinţă care să poată fi
aplicate la nivel individual, în 1993, The Food and Nutrition Board
(FNB), aparţinând Institutului de Medicină al Academiei de Ştiinţe
Americane, a revizuit recomandările generale şi a dezvoltat recoman-
dări nutriţionale specifice, aplicabile la nivel individual. Astfel au fost
introduse noi referinţe şi anume:
- Necesar estimativ mediu (Estimated Average Requirement -
EAR), necesarul estimat a satisface nevoile a 50% din persoa-
nele aparţinând unui anumit grup vizat. De obicei aceste valori
se bazează pe dovezi ştiinţifice certe. Parametrul este utilizat în
principal pentru evaluarea şi planificarea aportului alimentar la
nivel de grup, precum şi la calcularea RDA;
- Aport adecvat (Adequate Intake - AI), valoare utilizată atunci
când nu se poate stabili necesarul zilnic ci doar se estimează
valoarea adecvată pentru fiecare grup demografic de persoane
sănătoase;
- Aport maxim tolerat (Tolerable Upper Intake Level - UL), ce
defineşte valoarea maximă admisă ca fiind sigură în consumul
zilnic (ex. Vitamina D care în cantitate excesivă este periculoa-
să). Valori peste această limită pot fi însoţite de risc crescut de
îmbolnăvire.
Astfel, cele patru sisteme de referinţă au fost reunite sub denumirea
de aport dietetic de referinţă (DRI – dietary reference intake). Acesta
este noul parametru standard pentru recomandările nutriţionale, ce poate fi
folosit pentru evaluarea sau planificarea dietelor la nivel individual sau de
grup. La nivel individual se recomandă utilizarea valorilor corespunzătoare
aportului adecvat (AI) şi a raţiei alimentare recomandate (RDA) actualiza-
te, ca obiective pentru nutriţia optimă. La nivel de grup, necesarul estimativ
mediu (EAR) poate fi folosit pentru stabilirea obiectivelor de aport nutritiv
optim şi pentru evaluarea prevalenţei aportului inadecvat. Informaţii refe-
ritoare la acest sistem de referinţă pot fi obţinute de pe site-ul www.nas.
edu Revizuirea raţiei alimentare recomandate (RDA) a avut în vedere
reducerea riscului de patologie cronică asociată alimentaţiei: diabet, boli
287
cardiovasculare, hipertensiune, osteoporoză.

• Aportul nutritiv de protecţie, este un concept ce se referă la valori
mai mari decât cele ale aportului nutritiv recomandat (RNI) şi care
pot fi protective în anumite situaţii (ex. utilizarea în timpul sarcinii a
acidului folic pentru prevenirea malformaţiilor de tub neural).
• Limitele acceptabile ale distribuţiei macronutrienţilor (Accep-
table macronutrient distribution range), defineşte aportul optim al
macronutrienţilor energogeni care să asigure concomitent risc redus
pentru bolile cronice şi aport de nutrienţi esenţiali; se exprimă ca şi
procent din aportul energetic.
Parametrii nutriţionali mai sus prezentaţi sunt extrem de utili în sta-
bilirea planurilor nutriţionale atât la nivel de grup, cât şi la nivel individual.
Acestea se bazează pe prezumpţia că necesităţile individuale pentru diverşii
nutrienţi sunt uniform distribuite la marea majoritate a componenţilor unei
populaţii de indivizi sănătoşi.
Există însă unele limitări ale utilizării acestor valori de referinţă:
- distribuţia necesarului nutritiv poate fi neuniformă,
- nu există suficiente date care să ateste valorile normale,
- pot exista factori ce pot modifica necesarul nutritiv (Tabelul 9.1.)
Tabelul 9.1. Factori ce modifică necesarul nutritiv [după 14,15]

Factori metabolici Factori de bio-disponibilitate
- vârstă, sex, status ponderal - tulburări de absorbţie
- stil de viaţă: fumat, activitate fizică, consum - reducerea utilizării
de alcool - pierderi excesive: diaree, arsuri, boli
- stări patologice: obezitate, diabet zaharat, renale
febră, stări catabolice, traumatisme - medicamente
- creştere - interacţiuni alimentare
• Calorie (cal) – reprezintă cantitatea de căldură necesară pentru a ri-

dica temperatura unui litru de apă cu 1 grad Celsius, de la 15 grade
C la 16 grade Celsius. În nutriţie se foloseşte termenul de kilocalorie
(kcal).
• Joule (J) - unitate de măsură a energiei; reprezintă cantitatea de ener-
gie cheltuită pentru deplasarea unei mase de 1 kg pe distanţa de 1 me-
tru, cu o forţă de 1 Newton. Un Newton este forţa aplicată unei mase
288
cu greutatea de un kg pentru a-i imprima o acceleraţie de un metru/

secundă. În nutriţie se foloseşte termenul de kiloJoule (kJ)
Factorii de conversie kcal-kJ sunt:
1 kcal = 4,184 kJ
1 kJ = 0,239 kcal
• Densitate nutritivă – se referă la compoziţia nutritivă a unui aliment
exprimată în cantitate de nutrient /100 kcal.
9.1.5. Indexul glicemic, încărcarea glicemică

Indexul glicemic (Glycemic index - GI) este un parametru în funcţie
de care se caracterizează alimentele din punct de vedere a capacităţii lor de
a determina creşterea nivelului sanguin al glucozei şi gradul acestei creşteri.
GI este definit ca fiind răspunsul glicemic la două ore, exprimat prin aria de
sub curbă (AUC) a nivelului sanguin al glucozei, determinat de alimentul-test
consumat în condiţii standard de către un individ şi exprimat procentual faţă
de efectul alimentului de referinţă cu aceeaşi cantitate de glucide, consumat
de acelaşi individ în altă zi. Acest index estimează puterea şi gradul în care
alimentele vor determina creşterea nivelului sanguin al glucozei. Unele ali-
mente determină o creştere importantă a glicemiei postprandiale, urmată de o
revenire mai mult sau mai puţin rapidă, în timp ce altele produc o creştere mi-
nimă, cu o revenire mai lentă. Ca aliment de referinţă se utilizează de obicei
50 g glucoză, a cărui index glicemic este de 100. Astfel alimentele se clasifică
în trei categorii: (Tabelul 9.2.)
- cu index glicemic mic: GI < 55
- cu index glicemic mediu: GI = 55-69
- cu index glicemic mare: GI > 70
Pâinea albă poate fi şi ea utilizată ca referinţă, în acest caz modificân-
du-se setul de valori ale indexului glicemic: dacă GI pâine albă = 100, atunci
GI glucoză = 140. [16-19]
289
Tabelul 9.2. Clasificarea alimentelor în funcţie de indexul glicemic (GI) [după 18-20]
Nivel GI Valoarea Exemple de alimente
GI
Mic < 55 Majoritatea fructelor şi legumelor, cu excepţia cartofilor şi a
pepenelui galben (castravetele, conopida, vinetele, spanacul,
sparanghelul, brocoli, cireşele, piersicile, merele, perele,
prunele, kiwi, grapefruit)
Laptele,
Cerealele (orzul, orezul integral, grâul)
Alimentele cu conţinut scăzut de glucide (peştele, carnea
albă)
Mediu 55-69 Portocalele, cerealele integrale, pâinea neagră, cartofii dulci,
orezul brun, iaurtul, cicolata neagră cu un conţiunt de cacao
mai mare de 70%, fructele roşii, soia
Mare > 70 pâinea albă, produsele de patiserie, cartofii, bananele,
orezul alb, pizza, îngheţată, smochinele, strugurii, ananasul,
pepenele galben, morcovii, sucul de portocale, fructele în
sirop, dulceaţa, ciocolata albă şi cea cu lapte, cartofii prăjiţi,
chipsurile, pepenele verde, pastele, pop corn, croissantele
Nivel de referinţă – glucoza
Indexul glicemic al alimentelor depinde de mai mulţi factori, printre

care: [21-24]
• tipul de amidon (amiloza are GI mai mic decât amilopectina),
• alimentele cu conţinut crescut de fibre alimentare au în general un
index glicemic mai mic,
• solubilitatea fibrelor (fibrele vâscoase au GI mai scăzut),
• conţinutul de zaharuri rafinate, gradul de rafinare al cerealelor (cele
integrale au GI mai mic),
• conţinutul de proteine şi lipide (care întârzie eliminarea gastrică şi
astfel reduce indexul glicemic),
• prezenţa acizilor organici sau a sărurilor acestora (ex. adăugarea de
oţet reduce indexul glicemic al alimentului respectiv),
• gradul de procesare a alimentelor – procesarea minimă a surselor bo-
gate în carbohidraţi(cereale) le asigură un index glicemic mai redus,
• metodele de preparare – prelucrarea termică a amidonului îi creşte
indexul glicemic prin accelerarea digestiei sale (pastele preparate „al
dente” au IG mai mic),
290
• aciditatea gastrică – mediul acid încetineşte golirea gastrică şi digestia

amidonului.
Indexul glicemic este valabil doar pentru acele alimente care au o can-
titate rezonabilă de carbohidraţi. În general fructele, legumele şi vegetalele
au un conţinut scăzut de carbohidraţi şi un index glicemic mic, realizând o
încărcare glicemică mică.
Încărcarea glicemică (Glycemic load - GL) este un alt parametru

ce defineşte conţinutul în glucide al unui aliment, exprimat în funcţie de mă-
rimea porţiei şi de indexul glicemic. Utilitatea acestui indice se bazează pe
ideea că un aliment cu index glicemic mare, dar consumat în cantitate mică,
are acelaşi efect asupra valorii glicemiei, ca şi un aliment cu index glicemic
mic, dar consumat în cantitate mare. Calculul indicelui de încărcare glicemi-
că se face multiplicând cantitatea în grame a glucidelor cu indexul glicemic,
divizată apoi cu 100. De exemplu un aliment cu GI = 100 şi un conţinut de
glucide de 10 grame, are un indice de încărcare glicemică de 100 x 10 / 100
= 10, iar un aliment cu GI de 10 şi cu un conţinut de 100 grame glucide va
avea de asemenea un indice de încărcare glicemică de 10 x 100 / 100 = 10.
Exemplul clasic în acest sens este dat de morcovi, care au un index glicemic
mare (în majoritatea studiilor), dar o incărcare glicemică mică.

Valori mai mari de 20 încadrează alimentele în categoria celor cu
încărcare glicemică crescută, iar valori sub 10, în categoria celor cu încărcare
glicemică mică. În Tabelul 9.3a şi 9.3b sunt prezentate valorile încărcării
glicemice ale principalelor alimente şi comparativ, valorile indexului
glicemic şi ale încărcării glicemice pentru câteva din alimentele mai frecvent
consumate.
Tabelul 9.3a. Clasificarea alimentelor în funcţie de încărcarea glicemică

Încărcare Fructe, legume, verdeţuri Carbohidraţi Alte alimente
glicemică
Mică (< 10) Mere, pere, portocale, gra- Cereale integrale, pâi- Lactate de-
pefruit, căpşuni, piersici, pene din făină integrală, gresate, ouă
pene, roşii, fasole, mazăre, multicereale
morcovi
291
Tabelul 9.3a. – continuare

Moderată Banane, suc de mere, de por- Pâine albă, orez brun, Ciocolată
(11-19) tocale, cartofi dulci fulgi de porumb
Mare (> 20) Stafide, cartofi, suc de roşii, Spaghete, macaroane, Cipsuri, cartofi
cartofi orez alb, cereale rafi- prăjiţi
nate
Tabelul 9.3b. Indexul glicemic şi încărcarea glicemică [după 20-23]

Aliment Index glicemic Încărcare glicemică Cantitate produs
Pâine albă 70 10 30 g
Cartofi (copţi) 85 28 170 g
Cartofi prăjiţi 54-64 16-21 150 g
Orez alb fiert 64 15 100 g
Orez brun 55 23 195 g
Spaghete 42 16 140 g
Fasole boabe 19 5 150 g
Linte 29 5 150 g
Morcovi 35 2 80 g
Lapte integral 41 5 250 ml
Lapte degresat (1,4%) 30 4 250 ml
Mere (Golden Delicious) 39 6 120 g
Banane 62 - 70 11-16 120 g
Kiwi 58 7 120 g
Portocale 33 3 120 g
Ananas 66 6 120 g
Căpşuni 40 1 120 g
Pepene (roşu) 72 4 120 g
Suc portocale 46 12 250 ml
Grapefruit 25 3 120 g
Pere 33 4 120 g
Coca Cola 63 16 250 ml
Suc portocale (Fanta) 68 23 250 ml
Miere 55 9 20 g
(mai multe detalii la http://dx.doi.org/10.2337/dc08-1239)
Conceptul de index glicemic a fost dezvoltat în 1980, de echipa con-

dusă de Dr. David J. Jenkins la Universitatea din Toronto, pornind de la se-
lectarea alimentelor care să fie recomandate îu dieta persoanelor cu diabet
zaharat. Un index glicemic mic este asociat de obicei cu un răspuns sau ne-
cesar mai mic de insulinosecreţie şi cu un control glicemic şi lipidic mai bun.
[16] Ulterior s-a dovedit că alimentele de acest tip au efecte benefice şi în alte
292
situaţii şi anume în: [25-29]

• Controlul ponderal;
• Situaţiile ce determină insulinorezistenţă: obezitate, sindrom meta-
bolic, sindromul ovarelor polichistice;
• Reducerea riscului cardiovascular;
• Reducerea nivelului de colesterol seric;
• Reducerea senzaţiei de foame pe o perioadă mai lungă;
• Susţinerea prelungită a unei activităţi fizice de rezistenţă;
• Controlul glicemic postprandial şi consecutiv controlul greutăţii
fătului, în cazul gravidelor cu şi fără diabet.
În practică s-a dovedit că atât cantitatea totală de carbohidraţi cât şi
indexul glicemic al alimentelor influenţează răspunsul glicemic, atât la su-
biecţii sănătoşi cât şi la cei cu diabet zaharat. Wolever şi Bolognesi [30,31] au
studiat efectul tipului şi cantităţii de carbohidraţi asupra răspunsului glicemic
la persoanele sănătoase. S-a constatat astfel că atât cantitatea totală de carbo-
hidraţi cât şi indexul glicemic influenţează în aceeaşi proporţie (aproximativ
60%) răspunsul glicemic. Considerate împreună, determină 90% din răspun-
sul glicemic, indicând efectul lor cumulativ asupra glicemiei postprandiale.
În cazul diabetului zaharat situaţia este similară. Dacă în general se recoman-
dă calcularea cantităţii totale de carbohidraţi, considerarea în plus a indexului
glicemic conferă beneficii suplimentare în controlul glicemic. [32]
Studii recente au demonstrat asocierea între ingestia alimentelelor cu
index şi încărcare glicemice mari şi patologia cardiovasculară, în special în
cazul femeilor [33], obezitate, cancer (colon, prostată, sân). [34-36]
Dietele cu index glicemic redus pot aduce beneficii persoanelor cu
diabet zaharat tip 2 prin reducerea glicemiei postprandiale şi ameliorarea con-
trolului bolii. [37]
Recomandările actuale pentru alimentaţia sănătoasă au în vedere şi
consumul de alimente cu index glicemic scăzut, ceea ce presupune:
- Cantităţi crescute de legume, fructe, cereale integrale, nuci şi se-
minţe, vegetale fără amidon;
- Cantităţi mici de alimente cu conţinut crescut de amidon (cartofi,
pâine albă, orez alb, paste din făină albă)
- Cantităţi mici de alimente cu conţinut crescut de zahăr (dulciuri
rafinate, prăjturi, băuturi dulci).
293
9.2. AMBIENTUL ŞI NUTRIŢIA
Alimentaţia se află sub puternice influenţe şi determinări ale mediului.

Aceste influenţe se reflectă atât în cantitatea şi calitatea alimentelor, cât şi în
comportamentul alimentar, atât la nivel individual cât şi comunitar. Compo-
nentele ambientale ce intervin în determinarea alimentaţiei la nivel comunitar
sunt: [38-42] (vezi cap. 4)
• Geografia şi clima loco-regională
• Modalităţile şi facilităţile de producere şi obţinere a hranei
• Religia, obiceiurile, tradiţia
• Situaţia politică, economică, socială
În plus, la nivel individual, alimentaţia este influenţată de situaţia fi-
nanciară, socială şi profesională a individului, de preferinţe, de cunoştinţe şi
de conceptele de viaţă şi sănătate pe care le are. (Tabelul 9.4,)
Tabelul 9.4. Factorii cu impact asupra selecţiei alimentelor [după 42]

Factori generali de Factori individuali cu efecte Factori cu efect direct
mediu directe şi indirecte asupra comportamentului
nutriţional
Alimente Cost, aspect, gust, ofertă, valoare Promovare
nutriţională
Tehnologie Producţia industrială de alimente, Dezvoltare economica,
procesarea alimentelor, echiparea Disponibilitate financiara,
bucătăriei Promovare
Religie Norme, valori, obiceiuri
religioase
Şcoală Alimentaţia din cantinele şcolare, Obiceiuri alimentare, oferta
educaţie nutriţionlă în cantine şi restaurante,
Cultură Tradiţii, educaţie, experienţă, exemplul celor din jur
carcteristici etnice
Societate Norme, valori, nevoi, publicitate,
tendinţe, comunicare, informare
Familie Număr membrii, obiceiuri, mese Reţete, mod de preparare
în familie
Factori geografici, Relief, eficienţa culturilor,
climaterici creşterea animalelor
294

Factori socio- Locul, timpul de preparare şi Meniul de la cantine sau
economici consum restaurante
Stare de sănătate Sănătate, boală, dispoziţie psihică Diete specifice
Genetici
Factori fiziologici Foame, sete, saţietate, Apetit, preferinţe, aversiuni
Status Rasă, vârstă, sex, greutate
Ocupaţie Loc de muncă, activitate fizică, Venit, posibilităţi financiare
timp liber
Relaţia alimentaţie – ambient se manifestă la toate vârstele şi are un

impact deosebit asupra dezvoltării individului, a stării de sănătate si a speran-
ţei de viaţă. La nivel populaţional acest impact se reflectă în media de vârstă
a populaţiei, în gradul de fertilitate şi natalitate, în rata mortalităţii la diverse
vârste şi în cauzele de mortalitate.
De-a lungul istoriei, alimentaţia populaţiei a fost marcată în principal
de posibilităţile de procurare ale acesteia, puternic influenţate de factorii ge-
ografici, climatici şi sociali, în special din punct de vedere al alimentaţiei de
bază, specifică fiecărei comunităţi. Alimentaţia de bază reuneşte alimentele
consumate cel mai frecvent şi în cantitate mare de către o comunitate, ca sursă
esenţială de energie. Cele mai frecvente alimente de bază sunt: [41]
• Cerealele, ele reprezentând la nivel global, peste 50% din sursa
energetică nutriţională. În cadrul acestora, cel mai frecvent consu-
mate sunt orezul, porumbul, grâul. Cerealele reprezintă o sursă im-
portantă de hidraţi de carbon şi fibre, conţinând însă şi o cantitate
rezonabilă de proteine, fier şi unele vitamine din grupul B;
• Rădăcinoasele şi tuberculii, sursă importantă de hidraţi de carbon,
cu conţinut redus de grăsime şi proteine. Alimente de bază din
această clasă sunt de exemplu maniocul, ce reprezintă până la 70%
din sursa energetică alimentară în regiunile din Africa, sau cartofii,
cartofii dulci, sfecla, în alte regiuni.
Agricultura manuală, tehnologia rudimentară, calamităţile naturale,

izolarea comunităţilor, inegalităţile sociale, au limitat lungi perioade de timp
cantitatea, calitatea şi siguranţa alimentaţiei, starea majoritară fiind cea de
subnutriţie, carenţe (în principal proteice) sau malnutriţie. La aceasta s-a
adăugat şi patologia infecţioasă determinată sau transmisă prin alimentaţie.
295
Alimentele de bază specifice fiecărei comunităţi sau populaţii, reprezentau

70 – 80% din alimentaţia majorităţii, diferenţele între diversele comunităţi
fiind evidente. [41]
Transformările ultimelor decenii, reprezentate de industrializare, ur-
banizare, globalizarea pieţelor, dezvoltare economică şi ştiinţifică, au avut un
impact semnificativ asupra stilului de viaţă, stării nutriţionale şi sănătăţii po-
pulaţiei. Dezvoltarea economică, creşterea standardelor de viaţă, abundenţa
cantitativă şi calitativă a ofertei alimentare, precum şi posibilităţile financiare
tot mai extinse, au modificat spectrul general al alimentaţiei în majoritatea
zonelor lumii. Astfel, în societăţile de consum, alimentele de bază au pierdut
din ponderea utilizării ca sursă energetică, ajungând la doar 25%, restul fi-
ind înlocuit de alimente cu conţinut crescut de grăsimi, în principal saturate,
dulciuri concentrate, proteine. Până la un punct, această diversificare şi abun-
denţă este benefică atâta timp cât coexistă stilul de viaţă sănătos cu controlul
din partea forurilor guvernamentale şi ştiinţifice de profil şi informarea popu-
laţiei. Scăderea activităţii fizice, concomitent cu creşterea aportului alimentar
mult peste necesar stau la baza epidemiei de obezitate şi patologie cardiome-
tabolică a lumii moderne. Acest aspect este sesizat intens şi în ţările în curs
de dezvoltare, unde oferta nutriţională mult îmbogăţită nu este echilibrată de
suficiente programe de informare populaţională şi prevenţie, sau de o asisten-
ţă medicală orientată în acest sens. [41-44]
Din dorinţa de a eficientiza producţia alimentară, intervenţiile nu sunt
doar cantitative ci şi calitative, reprezentate de modificări orientate pentru
creşteri suplimentare şi rapide, de inducerea rezistenţei crescute la diversele
boli sau de procesări menite să prelungească valabilitatea produselor. Este
vorba de alimentele modificate genetic, de cele tratate cu diverse substanţe
sintetice, de cele intens procesate, sau de cele cu conţinut crescut de aditivi,
unele din acestea fiind incriminate ca sursă de îmbolnăvire. Echivalentul op-
tim al acestora este reprezentat de alimentele naturale, organice, care însă
sunt limitate cantitativ şi pentru mulţi prohibite datorită costului. O perma-
nentă preocupare este cea a siguranţei alimentelor, în condiţiile în care există
foarte multe situaţii şi posibilităţi de contaminare:[45]
• Microbi – bacterii şi fungi producătoare de toxine şi aflatoxine
• Toxine naturale – produse în anumite circumstanţe, cu acţiune de inhi-
bare a enzimelor sau antivitamine (de exemplu solaninele din cartofi)
• Reziduuri agricole – pesticide sau hormoni de creştere
296
• Factori din mediu – metale grele, minerale, poluare industrială, ali-

mente procesate
• Aditivi – îndulcitori, conservanţi, fitochimicale
Din punct de vedere nutriţional, putem considera că în lume există

două extreme, cea guvernată de abundenţă calorică prin grăsimi, dulciuri con-
centrate şi sedentarism, tipic ţărilor Vest-Europene şi Nord-Americane, şi cea
în care lipsurile majore de hrană se asociază cu efort fizic mare şi risc crescut
de infecţii, tipic zonelor slab dezvoltate din Africa şi Asia. În ambele situaţii,
malnutriţia, deficitul de micronutrienţi, pot fi frecvente. [41]
„Westernizarea” alimentaţiei, indusă de globalizarea pieţelor, a avut
drept efect preluarea tot mai extinsă a alimentaţiei de tip „fast-food”, cu in-
fluenţe puternice asupra culturii alimentare şi a tradiţiilor multor comunităţi.
Alimentaţia de tip „West” este cunoscută şi ca „alimentaţie carne-dulciuri (me-
at-sweet”) şi se caracterizează prin consum crescut şi prioritar de alimente den-
se caloric, respectiv, carne roşie, produse lactate bogate în grăsimi, dulciuri şi
băuturi dulci, grăsimi şi cereale intens procesate, ouă, alimente care altfel au un
conţinut redus de micronutrienţi. Curentul şi conceptul „fast-food” este rezul-
tatul transformărilor sociale şi industrializării masive ce a necesitat asigurarea
unei alimentaţii facile, rapide şi ieftine. Aceasta a dus la prepararea alimentelor
prin procesare intensă şi conţinut crescut de calorii, provenite în principal din
grăsimi şi mai ales grăsimi „trans”, de regulă meniul conţinând carne roşie de
tip burger, cartofi prăjiţi şi băuturi carbogazoase dulci. În timp, conţinutul calo-
ric mare s-a amplificat prin creşterea continuă a porţiilor. [43-46]
Impactul acestui tip de alimentaţie asupra sănătăţii este extrem de
mare. Bogăţia calorică, în grăsimi trans şi în dulciuri rafinate, stă la baza pro-
ducerii insulinorezistenţei, a obezităţii abdominale, a sindromului metabolic,
a diabetului zaharat tip 2 şi a patologiei cardiovasculare. [47-52] Dovezile ce
susţin această relaţie de cauzalitate sunt atât de evidente încât în anul 1972,
M. Jacobson, directorul Center for Science in the Public Interest din S.U.A.,
a denumit acest tip de alimentaţie „junk food”, respectiv alimentaţia nesă-
nătoasă, bogată caloric şi fără valoare nutritivă, ce conţine cantităţi mari de
zahăr rafinat, făină albă, grăsimi trans şi saturate, sare, aditivi (glutamat de
monosodiu, tartrazine, etc.), în acelaşi timp fiind însă săracă în proteine, vita-
mine şi fibre. Popularitatea acestui tip de alimentaţie a atins cote alarmante,
„avantajele” acesteia fiind costul relativ mic, uşurinţa procurării şi a prepară-
297
rii şi gradul mare de palatabilitate datorat îmbogăţirii cu diverse arome. [53]

Ca şi răspuns la acest curent, Carlo Petrini formează în 1986, în Italia,
mişcarea “slow food”, ce are drept obiective majore prezervarea bucătăriei şi
tradiţiilor locale şi naţionale şi promovarea alimentaţiei nutritive, bazată pe
produse organice, fructe şi legume proaspete, netratate şi carne provenită de
la animale din ferme ecologice. Mişcarea slow-food se opune la tot ceea ce
înseamnă modificare genetică, tratarea culturilor cu pesticide, procesare exce-
sivă a alimentelor, utilizare de aditivi şi arome artificiale, etc. [54,55]
9.3. STILUL DE VIAŢĂ
9.3.1. Definirea conceptului

Stilul de viaţă (SV) este reprezentat de totalitatea concepţiilor, atitu-
dinilor şi comportamentului pe care un individ sau o comunitate le adoptă în
cursul vieţii sau pe anumite perioade. Stilul de viaţă poate fi considerat moda-
litatea fiinţei umane de a interacţiona cu mediul. Această interacţiune se poate
desfăşura în ambele sensuri: influenţarea mediului de către om, pe de o parte
şi impactul mediului asupra individului sau a comunităţii. [56]
Componentele SV sunt: [56-59]

• Conceptul de sănătate sau boală
• Reprezentarea stării de sănătate sau a bolii
• Atitudinea faţă de propria persoană, faţă de alte persoane, faţă de mediu
• Alimentaţia
• Odihna, somnul, relaxarea
• Consumul de alcool, droguri, medicamente
• Fumatul
• Coabitarea cu stresul.
Factorii ce influenţează SV sunt foarte numeroşi. Cei mai importanţi sunt:

• Nivelul educaţional, de cunoştinţe şi de informare,
• Religie, concepte, mentalităţi, obiceiuri, tradiţii naţionale sau ale comu-
nităţii,
• Condiţii generale de mediu,
• Facilităţile oferite de comunitate, vecinătatea domiciliului,
298
• Condiţii de muncă, distanţa între locul de muncă şi domiciliu,

• Reţeaua de transport,
• Mediul geografic şi climateric,
• Mediul politic, economic, social,
• Posibilităţi, facilităţi, timpul liber,
• Reţeaua socială,
• Asistenţa medicală,
• Starea de sănătate, stări fiziologice.
9.3.2. Stilul de viaţă sănătos (SVS)

Stilul de viaţă sănătos este cel care induce şi menţine starea de sănă-
tate a individului sau a comunităţii, obiectivele fiind prevenţia bolilor acute
şi cronice, controlul acestora prin limitarea efectelor negative ale componen-
telor SV, adaptarea la factorii de stres, asigurarea calităţii vieţii şi creşterea
speranţei de viaţă calitativ optimă. Un aspect extrem de important al SVS este
prevenţia şi controlul riscului cardiometabolic. Următoarele criterii definesc
SVS: [56-59] (vezi cap. 4)
• Alimentaţie adaptată caloric şi nutritiv, diversificată, cu orar regulat de
mese şi frecvenţă optimă,
• Comportament alimentar optim,
• Activitate fizică cu durată şi frecvenţă optime,
• Starea de nefumător,
• Consum moderat de alcool,
• Repaus şi odihnă corespunzătoare,
• Coabitarea cu stresul,
• Conştientizarea riscului de boală şi adoptarea de acţiuni pentru prevenire
şi control
• Caracteristici psiho-emoţionale pozitive: optimism, auto-eficienţă
Alimentaţia sănătoasă defineşte acel tip de alimentaţie care este

adaptată şi echilibrată energetic şi nutriţional, astfel încât să satisfacă nevoile
proprii fiecărui individ pentru susţinerea şi întreţinerea organismului în con-
diţii optime. Alimentaţia sănătoasă asigură dezvoltarea optimă a organismu-
lui, menţine starea de sănătate, previne îmbolnăvirile şi astfel creşte speranţa
de viaţă şi calitatea acesteia. Principalele obiective ale alimentaţiei sănătoase
sunt asigurarea energiei necesare organismului şi acoperirea nevoilor nutriţi-
299
onale, ceea ce presupune includerea tuturor nutrienţilor (macro şi micronutri-

enţi) în cantităţi şi proporţii optime. Caracteristicile esenţiale ale alimentaţiei
sănătoase sunt: [1]
• Moderaţia, cu evitarea excesului de orice fel;
• Varietatea, ceea ce permite un aport complex de nutrienţi, evitarea unei
alimentaţii unilaterale, a monotoniei si a riscului fie de perpetuare a unor
carente alimentare sau de acumulare a unor componente nocive;
• Calitatea, respectiv conţinutul adecvat în nutrienţi esenţiali, fibre şi
energie în cantităţi suficiente care să susţină toate activităţile organi-
smului şi să menţină greutatea optimă cât şi să ofere nutrienţii esenţiali,
necesari creşterii şi dezvoltării optime, menţinerii propriilor structuri,
întreţinerii proceselor fiziologice, reparării uzurilor;
• Cantitatea, respectiv aportul energetic controlat şi adaptat nevoilor me-
tabolice ce asigură balanţa energetică şi astfel greutatea optimă;
• Echilibrarea, respectiv asigurarea tuturor grupelor alimentare în
proporţiile optime, cu selectarea alimentelor cu cele mai multe calităţi
nutriţionale.
Adoptarea alimentaţiei optime necesită în primul rând cunoaşterea
importanţei acesteia pentru menţinerea stării de sănătate şi în al doilea rând,
existenţa cunoştinţelor şi posibilităţilor practice de aplicare.
Diversele alimente au proprietăţi energetice şi nutriţionale diferite, de
aceea, de cantitatea şi modul lor de combinare depinde sănătatea alimentaţiei.
Recomandările pentru nutriţia optimă se referă la cantitatea alimentelor con-
sumate, la calitatea lor şi la modul lor de pregătire şi consumare.
Activitatea fizică constantă se asociază cu menţinerea greutăţii cor-

porale în limite optime şi cu reducerea riscului de obezitate, sindrom metabo-
lic, diabet zaharat tip 2, patologie cardiovasculară aterosclerotică, hipertensi-
une arterială şi unele tipuri de cancer (sân, colorectal).[60-62] Recomandările
societăţilor şi organismelor internaţionale referitoare la activitatea fizică op-
timă, suplimentar faţă de activităţile casnice obişnuite, sunt: [60-70]
• Pentru menţinerea sănătăţii, activităţi fizice de intensitate moderată, ae-
robice, minim 30 minute, 5 zile pe săptămână sau de intensitate crescută,
minim 20 minute, cel puţin 3 zile pe săptămână, sau combinarea acestor
tipuri de activităţi;
• Activitate fizică moderată sau viguroasă de minim 30 minute, de cel pu-
300
ţin trei ori pe săptămână;

• Pentru creşterea beneficiilor, la persoanele antrenate, activitate fizică de
intensitate crescută sau durată mai mare (60 minute, minim de cinci ori
pe săptămână);
• Pentru prevenţia obezităţii, la persoanele cu suprapondere, 45 – 60 minu-
te de exerciţiu fizic moderat, zilnic;
• Pentru menţinerea greutăţii sau prevenţia recâştigului ponderal după scă-
derea în greutate, 60 - 90 minute de exerciţiu fizic moderat, zilnic, sau
exerciţiu fizic viguros cu durată mai mică;
• Pentru fitnessul cardio-respirator şi compoziţie optimă a corpului, 20 - 60
minute de exerciţiu fizic aerobic continuu sau intermitent (în reprize de
minim 10 minute), de intensitate moderată, de 3-5 ori pe săptămână;
• Pentru fitnessul muscular, forţă, rezistenţă, flexibilitate şi compoziţie
corporală optimă, exerciţii fizice de rezistenţă, în seturi de 8-10, cu re-
petarea de 8-12 ori a fiecărui exerciţiu, de 2-3 ori pe săptămână; acest tip
de exerciţiu necesită antrenament progresiv, utilizarea grupelor majore
musculare, pentru dezvoltare uniformă;
• Orice activitate aerobică, ce implică grupe musculare mari şi poate fi
practicată susţinut, este recomandată pentru starea generală de sănătate
şi fitness;
• Pentru menţinerea aderenţei şi din motive practice, exerciţiile fizice mo-
derate, extinse pe perioade mai mari şi în reprize, sunt de recomandat în
locul celor de intensitate mare (60 minute intensitate moderată faţă de 30
minute intensitate mare, în reprize de 10 – 15 minute);
• Activităţile fizice ce pot fi practicate în cadrul programului zilnic, de
rutină, sunt extrem de benefice: mers pe jos în ritm rapid, mersul cu bici-
cleta, folosirea scărilor, gimnastică, dans, jogging, înnot, sporturi.
Termenul de “fitness” se referă în general la capacitatea de a efectua o

activitate fizică moderată sau viguroasă, fără a resimţi oboseală excesivă sau
reacţii adverse şi vizează sănătatea cardiorespiratorie, compoziţia corporală
optimă, dezvoltarea şi forţa musculară, rezistenţă şi flexibilitate.
În Tabelul 9.5. sunt prezentate câteva exemple ale diverselor activi-

tăţi, în funcţie de nivelul necesarului energetic.
301
Tabelul 9.5. Exemple de activităţi fizice pe grupe de nivel energetic [după 60,65,66]
Stil de viaţă Activităţi
Sedentar Profesie sedentară
Activităţi fizice minime, casnice
Deplasare cu maşina
Petrecerea majorităţii timpului fără mişcare: lucrat la birou, citit,
vizionare TV
Fără activităţi fizice în timpul liber
Moderat Profesie ce implică activităţi fizice moderate, sau profesii sedentare dar
activ, activ cu activităţi fizice în timpul liber sau domestice:
– activităţi de grădinărit, agricultură mecanizată
– construcţii,
– sport zilnic minim o oră (ciclism, dans aerobic, jogging, etc.)
Intens activ Profesie ce presupune activitate fizică intensă şi de lungă durată
Activitate fizică zilnică şi intensă:
– sportivi
– exerciţiu fizic inzens, zilnic, câteva ore
– muncă agricolă nemecanizată

Consumul de alcool în cantităţi moderate, este considerat a se asocia
la populaţia adultă sănătoasă cu efecte benefice asupra stării de sănătate şi a
longevităţii, comparativ cu persoanele care nu consummă de loc, sau cu cele
care consumă în exces. Există studii care demonstrează faptul că un consum
moderat de alcool se asociază cu un risc mai mic de boală cardiovasculară,
boală coronariană, evenimente cardiovasculare, hipertensiune arterială, boală
Alzheimer, diabet zaharat tip 2, dislipidemie, artrită reumatoidă, osteoporoză,
litiază renală, stress, depresii, boală Parkinson, ulcer duodenal, disfuncţie
erectilă, litiază biliară. Recomandările internaţionale identifică ca şi consum
moderat de alcool 2 băuturi pe zi, la bărbaţi şi o băutură pe zi la femei, re-
spectiv 10-30 g alcool pur pe zi, dacă nu există alte contraindicaţii. Cunoscân-
du-se conţinutul în alcool al diverselor băuturi (40-50% băuturile spirtoase,
6-12% berea, 10-14% vinul) se pot calcula cantităţile „prudente” de alcool ce
pot fi consumate. (Tabelul 9.6.) [1, 71,72]
302
Tabelul 9.6. Consumul moderat de alcool (echivalent cantitativ pentru 10-30 g alcool pur ) [după 71,72]
Cantitatea Tipul de bautură alcoolică
- 50 ml (un pahar mic) “tărie” (băutura alcoolică cu conţinut crescut de alcool) -
ţuică, vodcă, whisky, coniac, etc.
- 200 ml (un pahar obişnuit) vin
- 500 ml (o sticlă) bere
Consumul de alcool trebuie analizat în contextul nutriţional global,

ţinându-se cont de influenţa pe care o poate avea asupra comportamentului
alimentar, mai ales în sensul creşterii aportului alimentar si datorită aportului
energetic suplimentar (1 gram de alcool pur, prin metabolizare, eliberează o
energie de 7,1 kcal).
Somnul, odihna, relaxarea, sunt elemente importante ale SVS. Reco-
mandările internaţionale susţin necesitatea a 8 ore de somn / 24 ore, reducerea
perioadei de somn, sub 7 ore, sau creşterea acesteia, peste 8 ore fiind asociate
cu modificări patologice. Restricţionarea somnului, la mai puţin de 7 ore, se
asociază cu perturbări şi disfuncţionalităţi neurohormonale ce se asociază cu
alterarea profilului hormonal (orexin, ghrelina, leptina, cortizol) şi consecu-
tiv cu dezechilibrul metabolismului glucidic, al homeostaziei energetice şi al
apetitului. Astfel, scurtarea perioadei de somn creşte riscul de apariţie a obe-
zităţii, insulinorezistenţei, sindromului metabolic şi diabetului zaharat tip 2.
Sunt studii care au demonstrat că siesta (somnul de după-amiază) se asociază
cu o rată mai scăzută de mortalitate de cauză coronariană. [73-80]
Stresul, sau mai corect, percepţia, răspunsul sau reacţiile individuale
la factorii de stres, pot avea impact negativ asupra organismului. Factori de
stres pot fi orice element al mediului sau orice eveniment sau situaţie (de obi-
cei neplăcute), care interacţionează cu individul. Modul în care aceşti factori
sunt recepţionaţi şi percepuţi de catre persoana, pe de o parte şi incapacitatea
sau senzaţia de neputinţă de a rezolva situaţia, pe de altă parte, descriu „re-
laţia stresantă” sau „stresul”. Abilitatea de a răspunde favorabil situaţiilor şi
de adaptare la factorii de stres, face parte din stilul sănătos de viaţă. [81,82]
303
Referinţe:
1. Dana Simu, Gabriela Roman, Szilagyi I. Ghidul nutriţiei şi alimentaţiei optime. Editura
Dacia, 2001
2. Biesalski HK, Grimm P. Pocket Atlas of Nutrition. Ed. Thieme, 2005
3. Bender AE, Bender DA. Oxford dictionary of food and nutrition. Oxford University
Press, 1995
4. Ordinul Ministrului Muncii si Protectiei Sociale privind aprobarea Clasificarii ocupati-
ilor din Romania (C.O.R.) nr. 138 din 17 aprilie 1995 (Monitorul Oficial nr. 272 din 23
noiembrie 1995) modificat si actualizat de Ordinul MMFES nr.170/2008 şi Ordinul INS
179/2008
5. Monitorul Oficial al României, Anul 176, nr. 467, HG 635. 24.06.2008
6. Ordinul Ministerului Sanatatii Publice nr. 1142/2007 privind Aprobarea Nomenclatoru-
lui de Specialitati Medicale, Medico-dentare si Farmaceutice pentru Reteaua de asistenta
medicala
7. European Federation of the Association of Dietitians. www.efard.org. Accesat 25.07.08
8. Gabriela Roman - Educaţia terapeutică în Sindromul metabolic, Editura ECHINOX,
Cluj-Napoca, 2004
9. Mutch DM et al. “Nutrigenomics and Nutrigenetics: the emerging faces of
nutrition.”FASEB J. 2005; 19:1602-1616.
10. Kaput J. “Diet-Disease Gene Interactions.” Nutrition 2004; 20:26-31.
11. Corthésy-Theulaz I et al. “Nutrigenomics: The Impact of Biomics Technology on Nu-
trition Research.” Ann Nutr Metab 2005; 49:355-365
12. Brigelius-Flohe R and Joost HG (2006). “Nutritional genomics: Impact on health and
disease”. Wiley-VCH Verlag GmbH & co, 3-17
13. Silvia S Iancu, Victor I Pop: Nutrigenetica si Nutrigenomica doua fatete ale nutritiei la
inceput de mileniu, Viata Medicala nr 13 din 30 martie 2007
14. Food and Nutrition Board, National Research Council. Diet and Health: Implications for
Reducing Chronic Disease Risk. Washington, DC: National Academy Press, 1989:1-749
15. Berdanier C.D. Nutrition Terminology. În Berdanier C.D., Feldman E.B., Dwyer J (eds)
Handbook of Nutrition and Food, Second edition, CRC Press, Taylor & Francis Group,
2008, pg: 107-127
16. Jenkins D.J., Wolever T.M., Taylor R.H., Barker H., Fielden H., Baldwin J.M., Bowling
A.C., Newman H.C., Jenkins A.L., Goff D.V. Glycemic index of foods: a physiological
basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr, 1981, 34; 362-366
17. FAO. Carbohydrates in human nutrition. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consulta-
304
tion. 1998, FAO Food Nutr Pap 66, 1–140

18. Venn BJ, Green TJ. Glycemic index and glycemic load: measurement issues and their
effect on diet–disease relationships. European Journal of Clinical Nutrition, 2007, 61
(Suppl 1), S122–S131
19. Brand-Miller J,Wolever TM, Foster-Powell K, Colagiuri S. The New Glucose Revoluti-
on. Marlowe & Company: New York, 2003
20. Jennie Brand-Miller. The Official Website of the Glycemic Index and GI Database.�� Hu-
��
man Nutrition Unit, School of Molecular and Microbial Biosciences, University of Syd-
ney. www.glycemicindex.com. Accesat 25.10.2009
21. Fernandes G, Velangi A, Wolever TM. Glycemic index of potatoes commonly consumed
in North America. J Am Diet Assoc., 2005,105(4):557-62.
22. Chen YJ, Sun FH, Wong SH, Huang YJ. Glycemic index and glycemic load of selected
Chinese traditional foods. World J Gastroenterol., 2010, 28;16(12):1512-7
23. Granfeldt Y, Eliasson AC, Bjorck I. An examination of the possibility of lowering the gly-
cemic index of oat and barley flakes by minimal processing. J Nutr., 2000, 130(9):2207-14
24. Roberts SB. Glycemic index and satiety. Nutr Clin Care,2003, 6(1):20-6
25. Riccardi G, Rivellese AA, Giacco R. Role of glycemic index and glycemic load in the
healthy state, in prediabetes, and in diabetes. Am J Clin Nutr., 2008; 87(1):269S-274S
26. Livesey G, Taylor R, Hulshof T, Howlett J. Glycemic response and health-a systematic
review and meta-analysis: relations between dietary glycemic properties and health. Am
J Clin Nutr, 2008, 87(1):258S-268S
27. Levitan E.B., Cook N.R., Stampfer M.J., Ridker P.M., Rexrode K.M., Buring J.E., Man-
son J-A.E., Liu S. Dietary glycemic index, dietary glycemic load, blood lipids, and C-re-
active protein. Metabolism Clinical and Experimental, 2008, 57(3):437-43
28. Barclay A.W., Petocz P., McMillan-Price J., Flood V.M., Prvan T., Mitchell P., Brand-
Miller J.C. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk-a meta-analysis of
observational studies. Am J Clin Nutr., 2008, 87(3):627-37
29. McGowan C.A., McAuliffe F.M. The influence of maternal glycaemia and dietary glyca-
emic index on pregnancy outcome in healthy mothers. Br J Nutr., 2010, 23:1-7
30. Wolever TM, Bolognesi C: Source and amount of carbohydrate affect postprandial glu-
cose and insulin in normal subjects. J Nutr 126:2798–2806, 1996
31. Wolever TM, Bolognesi C: Prediction of glucose and insulin responses of normal sub-
jects after consuming mixed meals varying in energy, protein, fat, carbohydrate and
glycemic index. J Nutr 126: 2807–2812, 1996
32. Brand-Miller J., Hayne S., Petocz P., Colagiuri S. Low-glycemic index diets in the ma-
nagement of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care,
305
2003, 26:2261–2267
33. Sieri S., Krogh V., Berrino F., et al. Dietary Glycemic Load and Index and Risk of Co-
ronary Heart Disease in a Large Italian Cohort. The EPICOR Study. Arch Intern Med.
2010;170(7):640-647
34. Rossi M, Bosetti C, Talamini R, Lagiou P, Negri E, Franceschi S, La Vecchia C. Glyce-
mic index and glycemic load in relation to body mass index and waist to hip ratio. Eur J
Nutr. 2010 Apr 15. [Epub ahead of print]
35. Jakobsen MU, Dethlefsen C, Joensen AM, Stegger J, Tjønneland A, Schmidt EB, Over-
vad K. Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk of
myocardial infarction: importance of the glycemic index. Am J Clin Nutr. 2010 Apr 7.
[Epub ahead of print]
36. Esfahani A, Wong JM, Mirrahimi A, Srichaikul K, Jenkins DJ, Kendall CW. The glyce-
mic index: physiological significance. J Am Coll Nutr., 2009. 28 Suppl:439S-445S
37. Esposito K, Maiorino MI, Palo CD, Giugliano D. Dietary Glycemic Index and Glycemic
Load Are Associated with Metabolic Control in Type 2 Diabetes: The CAPRI Experien-
ce. Metab Syndr Relat Disord., 2010, 17 [Epub ahead of print]
38. Ball K., Timperio A.F., Crawford D.A. Understanding environmental influences on nu-
trition and physical activity behaviors: where should we look and what should we count?
International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 2006, 3:33
39. Popkin B.M., Duffey K., Gordon-Larsen P. Environmental influences on food choice,
physical activity and energy balance. Physiology & Behavior, 2005, (86): 603 – 613
40. Auchincloss A.H., Diez Roux A.V., Brown D.G., et all. Neighborhood resources for
physical activity and healthy foods and their association with insulin resistance. Epide-
miology, 2008, 19(1):146-57
41. Webster-Gandy J., Madden A., Holdsworth M. Nutrition assessment. În Oxford Hand-
book of Nutrition and Dietetics. Oxford University Press, 2006, pag. 3-16
43. Guthrie J, Lin B, Frazao E. Role of food prepared away from home in the American diet,
1977–78 versus 1994–96: changes and consequences. J.Nutr Educ Behav, 2002;34:140 –50
44. Brownell KD. Fast food and obesity in children. Pediatrics 2004;113: 132
45. Vorster H.H. Introduction to Human Nutrition: A Global Perspective on Food and Nutri-
tion. În Gibney M.J., Lanham-New S.A., Cassidy A., Vorster H.H. (eds) Introduction to
Human Nutrition, Second Edition, Ed. Wiley-Blackwell, 2009, pag. 1-12
46. Paeratakul S., Ferdinand D.P., Champagne C.M., et al. Fast-food consumption among US
adults and children: dietary and nutrient intake profile. J Am Diet Assoc, 2003;103:1332– 8
47. Duffey K., Gordon-Larsen P., David R Jacobs Jr., et al. Differential associations of fast
306
food and restaurant food consumption with 3-y change in body mass index: the Coronary
Artery Risk Development in Young Adults Study. Am J Clin Nutr 2007;85:201– 8
48. Potato and french fry consumption and risk of type 2 diabetes in women. Thomas L
Halton. Harvard Medical School and Brigham and Women’s Hospital. Am J Clin Nutr
2006;83: 284–90
49. Astrup A. Healthy lifestyles in Europe: prevention of obesity and type II diabetes by diet
and physical activity. Public Health Nutr. 2001, 4(2B):499-515
50. Peck P. Burgers, Fries, and Diet Soda Are Recipe for Metabolic Syndrome. MedPage
Today, Jan. 22, 2008
51. Dhingra R., Sullivan L., Jacques P.F., et al. Soft
��
Drink Consumption and Risk of De-
veloping Cardiometabolic Risk Factors and the Metabolic Syndrome in Middle-Aged
Adults in the Community. Circulation, 2007;116:480-488
52. Lutsey P.L., Steffen L.M., Stevens J., et al. Dietary Intake and the Development of the
Metabolic Syndrome The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Circulation,
2008;117:754-761
53. www.junkfoodgeneration.org Accesat 10.08.2009
54. Petrini C. “Slow Food Nation: Why Our Food Should Be Good, Clean, and Fair”. Riz-
zoli International Publications, 2007
55. Petrini C. “Slow Food Revolution: A New Culture for Dining and Living”. Rizzoli Inter-
national Publications, 2006
56. Jones L. Behavioural and environmental influences on health. În Promoting Health –
Knowledge and practice. The Open University, 1997, pag: 18–57
57. Reeves M.J., Ann P. Rafferty. Healthy Lifestyle Characteristics Among Adults in the
United States, 2000. Arch Intern Med., 2005;165:854-857
58. World Health Organization. Social Determinants of Health: The Solid Facts. Copenha-
gen, Denmark:WHO Regional Office for Europe. 1998
59. Lyons R., Langille L. Healthy lifestyle: strengthening the effectiveness of lifestyle ap-
proaches to improve health. 2000
60. Haskell W.L., I-Min L., Pate R.R., et all. Physical Activity and Public Health Updated
Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the
American Heart Association. Circulation, 2007;116:1081-1093
61. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et all. Prevention of type 2 diabetes mellitus
by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med,
2001,344:1343–1350
62. Ramachandran A., Snehalatha C., Mary S., et all. The Indian Diabetes Prevention Pro-
gramme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in
307
Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia, 2006,
49:289–297
63. Rydén L., Standl E., et all. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular di-
seases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases
of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J, 2007, 28: 88-136.
64. Pollock M.L., Wenger N.K. Physical Activity and Exercise Training in the Elder-
ly: A Position Paper from the Society of Geriatric Cardiology. Am J Geriatr Cardiol.,
1998;7(4):45-46
65. Pollock M.L., Evans W.J. Resistance training for health and disease: introduction. Med
Sci Sports Exerc. 1999 Jan;31(1):10
66. Arciero P.J., Goran M.I., Gardner A.M., et all. A practical equation to predict resting
metabolic rate in older females. J. Am. Geriatr. Soc., 1998, 41: 389–395
67. Black A., Coward W., Cole T., Prentice A. 1996. Human energy expenditure in affluent
societies: an analysis of 574 doubly labelled water measurements. Eur. J. Clin. Nutr.,
1996, 50: 72–92.
68. Blanc S., Schoeller D., Bauer D., et all. Free-living energy requirements of the well-
functioning elderly: The Health, Aging and Body Composition Study. Paris, First mee-
ting of the International Academy on Nutrition and Aging, June 2001
69. Ford J, Spallek M, Dobson A. Self-rated health and a healthy lifestyle are the most im-
portant predictors of survival in elderly women. Age Ageing, 2008 Mar;37(2):194-200
70. Lee IM, Djoussé L., Sesso H.D., Wang L., Buring J.E. Physical activity and weight gain
prevention. JAMA 2010; 303(12): 1173-79
71. Willett W.C., et all. Eat, Drink, and Be Healthy: The Harvard Medical School Guide to
Healthy Eating. New York: Simon & Schuster, 2001
72. Ford G. The Benefits of Moderate Drinking: Alcohol, Health and Society. San Francisco,
California: Wine Appreciation Guild, 1988, pag 20
73. Karine S., Knutson K., Leproult R., et all. Sleep loss: a novel risk factor for insulin resis-
tance and Type 2 diabetes. J Appl Physiol, 2005, 99: 2008–2019
74. Naska A., Oikonomou E., Trichopoulou A. Siesta in Healthy Adults and Coronary Mor-
tality in the General Population. Arch Intern Med., 2007;167:296-301
75. Banks S.; Dinges D.F. Behavioral and physiological consequences of sleep restriction. J
Clin Sleep Med, 2007, 3(5):519-528
76. Kadono M., Hasegawa G., Shigeta M., et all. Joint effect of alcohol and usual sleep du-
ration on the risk of dysglycemia. SLEEP, 2007, 30(10):1341-1347
77. Sorscher A.J. How is Your Sleep: A Neglected Topic for Health Care Screening. J Am
308
Board Fam Med, 2008;21:141–148

78. Trenell M.I., Marshall N.S., Rogers N.L. Sleep and metabolic control: waking to a pro-
blem? Clin Exp Pharmacol Physiol., 2007, 34(1-2):1-9
79. Danielsen YS, Pallesen S, Stormark KM, Nordhus IH, Bjorvatn B. The relationship be-
tween school day sleep duration and body mass index in Norwegian children (aged 10-
12). Int J Pediatr Obes. 2010, Mar 17 [Epub ahead of print]
80. Watanabe M, Kikuchi H, Tanaka K, Takahashi M. Association of short sleep duration
with weight gain and obesity at 1-year follow-up: a large-scale prospective study. Sleep,
2010, 1;33(2):161-7
81. Cohen S., Janicki-Deverts D., Miller G.E. Psychological stress and disease. JAMA,
2007, 298 (14): 1685–7
82. Roesch S.C., Weiner B., Vaughn A.A. Cognitive Approaches to Stress and Coping. Curr
Opin Psychiatry, 2002, 15(6):627-632
309
Bazele teoretice ale nutriţiei
10. BAZELE TEORETICE ALE NUTRIŢIEI
Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeţeanu,

Lăcrămioara Moldovan, Loránt Szentágotai
Capitolul de faţă prezintă noţiuni de bază ale fiziologiei nutriţiei, mecanismelor

de control şi reglare ale ingestiei alimentare, necesarului energetic şi nutritiv şi
modalităţilor de evaluare nutriţională. Grupele alimentare sunt discutate succint
din punct de vedere a principalelor avantaje şi dezavantaje, iar alimentele sunt
“tratate” în funcţie de apartenenţa lor la clasa de alimente funcţionale, modificate
genetic, sau de tip fast-food. Două din cele mai discutate tipuri de dietă, devenite
“concept şi stil de viaţă” pentru categorii mari de persoane, sunt prezentate pe
larg, pe baza datelor recent apărute în literatura de specialitate. În mod specific,
capitolul include date referitoare la principiile nutriţiei optime a adultului sănătos
şi a unor categorii speciale, reprezentate de gravide, sportivi şi vârstnici.
Cuprins
10.1. Fiziologia nutriţiei (Adriana Fodor)

10.2. Mecanisme de reglare şi control ale ingestiei alimentare
(Adriana Fodor, Gabriela Roman)
10.3. Necesarul energetic (Gabriela Roman)
10.4. Necesarul nutritiv (Gabriela Ghimpeţeanu)
10.5. Necesarul hidric (Gabriela Roman)
10.6. Grupele alimentare: avantaje si dezavantaje nutriţionale
(Gabriela Roman)
10.7. Nutriţia de apărare (Gabriela Roman)
10.8. Alimentele funcţionale (Gabriela Ghimpeţeanu, Gabriela Roman)
10.9. Dieta Mediteraneană (Gabriela Roman)
10.10. Dieta vegetariană (T. Loránt. Szentágotai)
10.11. Evaluarea nutriţională (Gabriela Roman)
10.12. Nutriţia optimă a grupurilor speciale (Gabriela Roman)
10.13. Aditivii alimentari (Lăcrămioara Moldovan)
10.14. Alimentele modificate genetic (Lăcrămioara Moldovan)
10.15. Alimentele tip “fast-food” (Gabriela Roman)
310
10.1. FIZIOLOGIA NUTRIŢIEI
10.1.1. Tractul gastrointestinal. Digestia

Diferitele segmente ale tractului gastrointestinal cooperează pentru a
obţine, modifica alimentele, extrage nutrienţi din ele, şi prepara rezidiul pen-
tru excreţie.
• Cavitatea bucală: Alimentele solide sunt mestecate în cavitatea buca-
lă, ceea ce le creşte suprafaţa pentru digestie şi facilitează amestecul
cu saliva. Salivaţia este aproape în totalitate sub control neural şi poa-
te fi stimulată de miros, gust, văz, tactil şi chimic. Saliva (~1500 ml/
zi) conţine minerale, enzime, compuşi antibacterieni (tiocianat, hidro-
gen peroxid, imunoglobulina A).
• Stomacul: Mucoasa gastrică este formată din celule parietale (secre-
toare de HCl şi factor intrinsec), celule secretoare de enzime, mucus şi
de un număr mult mai redus de celule enteroendocrine: celulele ECL
(produc histamină), celulele D (somatostatină), celulele EC (seroto-
nină), celulele A (glucagon), celulele G (gastrină). Stomacul adaugă
alimentelor ingerate acid clorhidric, enzime digestive şi proteine de
legare specifică (ex. factorul intrinsec pentru legarea vitaminei B12).
Prezenţa alimentelor în stomac sau doar văzul ori gândul la alimen-
te apetisante declanşează secreţia gastrică, aproximativ 1-3 l/zi (conţinând
0.1 mol/l HCl, pH 1-1.5). Scăderea pH-ului intragastric, precum şi umplerea
ileonului terminal şi a colonului inhibă secreţia gastrică. Ultimul efect este
cunoscut şi ca “frâna ileală” şi este mediată de către peptidul YY [1].
Stimularea receptorilor pentru histamina-2, a receptorilor pentru gas-
trină, a receptorilor colinergici (inervare parasimpatică), şi a receptorilor pen-
tru ioni bivalenţi SCAR, de pe celulele parietale, stimulează direct secreţia
gastrică acidă. Efectul de stimulare a secreţiei acide gastrice al mai multor
hormoni, inclusiv gastrina şi colecistokinina, este mediat de eliberarea de his-
tamină din celulele ECL.
Alimentelor bogate în proteine şi băuturile alcoolice stimulează secre-
ţia de gastrină de la nivelul celulelor G.
Acidul hidroclorhidric gastric inactivează potenţialii patogeni, dena-
turează proteinele alimentare şi asigură pH-ul optim pentru digestia proteine-
lor de către pepsină.
Între enzimele secretate de stomac, pepsinogenul A şi pepsinogenul C,
311
sunt activate la contactul cu acidul gastric şi scindeză o gamă largă de protei-

ne în peptide mici şi mijlocii.
Peristaltica stomacului, în special a porţiunii distale, contribuie la
amestecul şi măcinarea alimentelor ingerate. Unii nutrienţi cum sunt: alcoo-
lul, molibdenul, nicotina şi nicotinamida pot fi absorbiţi la nivelul stomacului.
Când antrul este deschis, peristaltica propulsează mici cantităţi din conţinutul
gastric în intestinul subţire.
• Intestinul subţire: Principala funcţie a intestinului subţire este de
digestie şi absorbţie a majorităţii nutrienţilor de la nivelul bolusului
alimentar venit din stomac. Lungimea intestinului subţire (5-6 m) pre-
cum şi numeroasele pliuri care protruzionează în lumen cresc foarte
mult suprafaţa disponibilă digestiei şi absorbţiei. Glandele Brunner
aflate în submucoasa duodenală produc mucină, bicarbonat, peptide
protective, factori de creştere şi alţi compuşi care protejează mucoasa
intestinului subţire expusă la efectul coroziv al acidului gastric, enzi-
melor pancreatice şi constituienţilor biliari [2]. Mucoasa intestinală
este formată din enterocite (95%), celule „goblet” (secretă mucus),
celule enteroendocrine şi celule Paneth. Enterocitul este responsabil
pentru digestia finală, absorbţia, procesarea şi transportul în circulaţie
a majorităţii nutrienţilor. Celulele Paneth secretă peptide cu propri-
etăţi antimicrobiene, trofice şi paracrine, cu rol critic în menţinerea
integrităţii peretelui intestinal şi a apărării antibacteriene. Există în
intestinul subţire cel puţin zece tipuri distincte de celulele enteroen-
docrine: celulele S (secretină), celulele I (colecistokinină), celulele L
(peptidul YY, glucagon, glucagon-like peptide, GLP- 1 şi GLP-2), ce-
lulele D (somatostatin), celulele K (glucose-dependent insulinotropic
peptide) şi celulele enterocromafine (serotonina).
Conţinutul gastric ajuns în intestin este puternic acid, iar secreţia pe-
retelui intestinal şi a pancreasului cresc rapid pH-ul la 6. Există transportori
specifici care deplasează bicarbonatul spre lumenul intestinal, la schimb cu
hidrogenul sau clorul.
• Pancreasul: Secreţia exocrină pancreatică conţine cu precădere: so-
diu, bicarbonat, clor, şi enzime digestive (tripsină, chemotripsină, car-
boxipeptidaze, elastaze, lipase şi fosfolipaze, secretate sub formă de
proenzime şi care necesită scindare înainte să devină active). Secreţia
pancreatică de bicarbonat este stimulată de secretină (hormon peptidic
312
secretat de celulele enteroendocrine S, la contactul cu pH-ul acid şi cu

acizii graşi). Secreţia enzimelor pancreatice este stimulată de colecis-
tokinină (hormon peptidic secretat de celulele enteroendocrine I, ca
răspuns la prezenţa grăsimilor şi a proteinelor în intestinul subţire).
În acest moment, majoritatea alimentelor ingerate au fost fărîmiţa-
te mecanic (mestecare şi măcinare gastrică), denaturate de acidul concentrat
şi pre-digerate de către α-amilază, proteazele şi lipazele salivare şi gastrice.
Odată cu trecerea în duoden a acestor mixturi, începe digestia propriu-zisă.
În prima etapă, o cascadă de proteaze trebuie să scindeze şi să active-
ze proenzimele pancreatice. Duodenaza de la nivelulul glandelor duodenale
scindează şi activează enteropeptidaza (enterokinaza); enterokinaza activează
tripsina, iar în final tripsina activează alte proenzime.
• Circulaţia enterohepatică: O caracteristică importantă a digestiei şi
absorbţiei grăsimilor este nevoia de a fi emulsificate în prealabil. Fi-
catul produce 0.5-1 l de bilă (12% acizi biliari şi 4% fosfolipide) care
formează micelii cu grăsimile. Pre-digestia grăsimilor de către lipaza
linguală şi gastrică generează monogliceride, care acţionează în plus
ca un emulsificator. Recaptarea apei, mineralelor, acizilor biliari şi
fosfolipidelor din compoziţia bilei este aproape completă.
• Intestinul gros: Principala funcţie a colonului este de recuperare a
lichidelor şi electroliţilor din conţinutul intestinal. Unii micronutri-
enţi, cum sunt biotina, pantotenat şi vitamina K pot fi produse de flora
intestinală şi absorbite la acest nivel.
10.1.2. Absorbţia şi metabolismul nutrienţilor

Tipuri de transport transmembranar
• Difuzia paracelulară: Apa, unii ioni anorganici şi alţi compuşi foarte
mici pot scurcircuita enterocitele, trecând în ambele direcţii, prin porii
aflaţi la joncţiunea dintre enterocite.
• Transport activ dependent de ATP: Există aproape cincizeci de trans-
portori care folosesc energia rezultată din hidroliza ATP-ului pentru a
transporta molecule de mărime medie prin membrane.
• Cotransportor cu Na+ Există transportori specifici care folosesc gra-
dientul de Na+ pentru absorbţia nutrienţilor în enterocite, cum sunt
cotransportorul de sodiu-glucoză-1 (SGLT1) sau cotransportorul so-
diu-amino acizi. Există cotransportori şi la nivelul mebranelor bazola-
313
terale, care permit fluxul postprandial al nutrienţilor de la nivelul ente-

rocitelor spre capilarele sanguine, sau în direcţie opusă în perioadele
de post, pentru a asigura nevoile nutritive ale enterocitelor.
• Cotransport cu protoni: Gradientul ionilor de hidrogen (protoni)
poate conduce la transportul diverşilor nutrienţi exact ca şi în cazul
sodiului. Exemple: transportorul pentru acid lactic, acid acetic, acid
propionic, peptide.
• Cotransport cu Clor: Transportorul pentru taurine foloseşte gradien-
tul de clor pentru recaptarea taurinei de la nivelul acizilor biliari.
• Difuzie facilitată: Mai mulţi transportori mediază transferul selectiv
al unor nutrienţi în sensul gradientului lor de concentraţie. Exemple
în acest sens sunt: transportorul pentru fructoză (GLUT-5) şi transpor-
torul pentru glucoză 2 (GLUT-2) la nivelul membranei bazolaterale a
enterocitului.
• Difuzia nemediată, transcelulară: Foarte puţini compuşi pot traver-
sa membranele apicale şi bazolaterale ale enterocitelor, cum sunt de
exemplu mici compuşi lipofilici, urea şi gazele (hidrogen, metan).
• Transcitoza: Marginea în perie a enterocitelor se pliază în contact cu
veziculele aparatului endozomal al celulei, permiţând transportul prin
mecanism endozomal al hormonilor peptidici intestinali, precum şi al
unei cantităţi mici din proteinele şi peptidele ingerate. [3] Transcitoza
explică cum proteinele din lapte şi glutenul scapă catabolismului in-
tracelular.
• Transformări intracelulare: Fosforilarea dar şi alte modificări chimi-
ce au loc după captarea nutrienţilor, pentru a preveni reîntoarcerea lor
în lumenul intestinal. Nutrienţii sunt deasemenea metabolizaţi pentru
a acoperi nevoile nutritive şi energetice ale celulelor intestinale.
Absorbţia şi metabolizarea macronutrienţilor

• Carbohidraţii: Carbohidraţii reprezintă principala sursă de energie pen-
tru oamenii din toate culturile dar şi pentru omnivore. Plantele sunt formate
cu precădere din carbohidraţi, sub formă nedigerabilă –celuloza (în pereţi
plantelor) şi sub formă digerabilă – amidonul (rezerva de energie a plantelor).
Rolul principal al metabolismului carbohidraţilor este de menţinere,
utilizare şi stocare a rezervei energetice provenite din carbohidraţi, sub forma
glucozei circulante şi a glicogenului fixat în ţesuturi. Glicogenul este forma
314
de depozit a carbohidraţilor, analogul animal al amidonului. Din punct de ve-

dere culinar şi gustativ, carbohidraţii contribuie semnificativ la palatibilitatea
alimentelor, în special când conferă gustul dulce.
Ca sursă de energie, carbohidraţii sunt intermediari între lipide şi pro-
teine, atât în ce priveşte densitatea energetică (aproximativ 4 kcal per g), cât şi
inducţia saţietăţii.[4] Indexul de saţietate al carbohidraţilor înseamnă gradul
la care o anumită “doză,” măsurată în calorii induce senzaţia de saţietate; este
mai mare decît a lipidelor şi mai mică decît a proteinelor. Carbohidraţii com-
plecşi sunt mai saţioşi decît cei simpli, datorită conţinutului de fibre. Fibrele
adaugă volum la alimente, nu şi calorii..
Carbohidraţii digerabili includ polizaharidele, dizaharidele şi monoza-
haridele. Din punct de vedere structural, polizaharidele sunt considerate car-
bohidraţi “complecşi”, iar mono- şi disazaharidele sunt carbohidraţi “simpli”.
Polizaharidele includ celuloza şi amidonul, doar amidonul fiind di-

gerabil. Formele de amidon care predomină în alimentaţia umană, amiloza
şi amilopectina, sunt polimeri ai glucozei. Amidonul este relativ rezistent la
digestie dacă nu este pregătit termic corespunzător; temperatura şi umidita-
tea rup pereţii celulari ai plantelor făcînd amidonul accesibil enzimelor de
digestie. Unele forme de amidon rămân rezistente la digestie chiar şi după
pregătirea termică. În dieta vestică aproximativ 2-5% din amidonul ingerat nu
este digerat şi este fermentat în colon cu formare de acizi graşi cu lanţ scurt
(acid butiric, izobutiric, propionic, acetic), dioxid de carbon şi metan. Acidul
butiric şi izobutiric sunt folosiţi ca sursă de energie pentru celulele colonului,
şi se pare că reduc susceptibilitatea acestuia la carcinogeni. [4, 5] Din acest
punct de vedere, aceste forme de amidon se aseamănă într-o oarecare măsură
cu fibrele. Fibrele includ toate polizaharidele din plante şi ligninele care sunt
rezistente la hidroliza enzimelor de digestive. [5]��
��
Fibrele solubile includ pec-
tinele şi hidrocoloizii, iar cele insolubile, celuloza şi hemiceluloza. Pectinele
se găsesc în proporţia cea mai mare în fructe şi vegetale, hemiceluloza în
cerealiere, iar celuloza în legume.
Dizaharidele includ: sucroza (o moleculă de glucoză şi una de fruc-
toză), lactoza (o moleculă de glucoză şi una de galactoză) şi maltoza (două
molecule de glucoză).
Aproximativ 60% din carbohidraţii ingeraţi sunt reprezentaţi de po-
lizaharide, în principal de amidon; dizaharide de tipul sucrozei, 30% şi a
315
lactozei, 10%. [5] Monozaharidele (glucoză and fructoză) se găsesc în mod

natural în fructe şi deasemenea în produse alimentare şi în băuturi, în special
sub formă de sirop de porumb. Glucoza este derivată deasemenea din hidro-
liza amidonului alimentar, a fructozei şi a galactozei. Sorbitolul este alcoolul
glucozei. Alcoolul xilozei, xilitolul, este folosit ca îndulcitor în industria ali-
mentară.
Absorbţia carbohidraţilor are loc doar sub formă de monozaharide.
De aceea, carbohidraţii complecşi trebuie să fie hidrolizaţi în prealabil. Di-
gestia amidonului şi a carbohidraţilor înrudiţi este iniţiată de α-amilaza sali-
vară şi continuată de α-amilaza pancreatică. Patru oligozaharidaze localizate
la nivelul marginii “în perie” intestinale (α-glucosidaza, sucraza, lactaza şi
trehalaza), completează digestia carbohidraţilor.[6] Amidonul se găseşte în
plante sub formă de amiloză, polimer neramificat al glucozei, şi amilopectină,
polimer ramificat al glucozei. Aproximativ 80% din polizaharidele ingera-
te sunt reprezentate de amilopectină, care are structură similară cu glicoge-
nul. Amilaza scindează legăturile α-1,4-glicozidice ale amilozei, descompu-
nând-o în maltoză şi oligozaharide. Legăturile α-1,6-glucozidice de la nivelul
amilopectinei sunt rezistente la acţiunea amilazei şi sunt scindate de către
izomaltaza de la nivelul marginii “în perie” intestinale. Deşi din punct de ve-
dere structural amilopectina este mai complexă decît amiloza, glicemia creşte
mai rapid după administrarea amilopectinei decît a amilozei, sugerând că din
punct de vedere funcţional, amiloza este o formă de amidon mai complexă.[4]
Legăturile β-1,4 glicozidice de la nivelul celulozei nu pot fi scindate de nici o
enzimă, motiv pentru care celuloza este nedigerabilă.
Există un exces al oligozaharidazelor de la nivelul marginii “în perie’, cu
excepţia lactazei. Lactaza limitează rata de digestie a lactozei. Enzimele mar-
ginii “în perie” sunt inhibate de creşterea nivelului monozaharidelor în lume-
nul intestinal, pentru a preveni acumulare monozaharidelor şi apariţia diareei
osmotice. Totuşi, nivelul lactazei nu este influenţat de cantitatea de lactoză
alimentară.
Deficienţa de lactază este cea mai frecventă deficienţă enzimatică cu
impact pe metabolismul carbohidraţilor, afectând aproximativ jumătate din
adulţii din lumea întregă. În regnul animal, gena pentru lactază este activă
doar la nou născuţi şi se dezactivează ulterior; păstrarea la oameni a produc-
ţiei de lactază la adulţi este rezultatul unei mutaţii. Adulţii cu intoleranţă la
lactoză pot tolera aproximativ 5 g de lactoză, fără simptome. Această cantitate
316
se găseşte în aproximativ 100 ml lapte. Toleranţa la lactoză se poate măsura

prin administrarea a 50 g lactoză, urmată de măsurarea glicemiei. Dacă glice-
mia creşte cu 25 mg/dl, lactoza a fost hidrolizată.
Monozaharidele sunt absorbite la nivel de jejun, prin difuzie pasivă,
difuzie facilitată şi transport activ [4, 6]. Monozaharidele care se absorb ex-
clusiv prin difuzie pasivă sunt alcoolii zaharurilor şi izomerii L de glucoză şi
galactoză. Ingestia a peste 50 g din oricare din aceşti carbohidraţi depăşeşte
rata de difuzie şi produce discomfort gastrointestinal. Difuzia pasivă este în-
cetinită de mişcarea apei în lumenul intestinal datorită efectului osmotic al
carbohidraţilor ingeraţi. Transportul activ al izomerilor D, de glucoză şi ga-
lactoză, permite o absorbţie mai rapidă decât difuzia pasivă. D-glucoza şi D-
galactoza sunt absorbite în principal cu ajutorul cotransportorului sodiu/glu-
coză-1 (SGLTI), care transferă 2 molecule de Na şi peste 200 molecule H2O
cu fiecare moleculă de zahăr. Fructoza, monozaharidul rezultat din sucroză,
este absorbit prin difuzie facilitată. Diareea osmotică este indusă de ingestia
acută a peste 100 g. fructoză; o cantitate mai mare este tolerată dacă se ingeră
ca şi sucroză, digestia dizaharidului încetinind rata de absorbţie. Glucoza şi
galactoza sunt transportate din enterocit în sîngele portal, în special de către
transportorul de glucoză 2 (GLUT-2), iar fructoza de către GLUT-5.
După ingestia carbohidraţilor, majoritatea glucozei absorbite în circu-
laţie scapă îndepărtării hepatice la prima trecere prin ficat, pe cînd fructoza
este în mare parte îndepărtată. Fructoza în ficat este convertită în glucoză,
lipide şi acid lactic. Galactoza este deasemenea metabolizată în principal în
ficat. Doza minimă recomadată de carbohidraţi (RDA) pentru adulţi este de
130 g pe zi [7].
În cazul ingestiei crescute de carbohidraţi, excesul de glucoză fie intră
în circulaţie, cu creşterea glicemiei (la diabetici), fie este transportat la ficat
şi muşchi pentru refacerea depozitelor de glicogen. Dacă glucoza continuă să
intre în circulaţie, este indusă glicoliza cu producerea de ATP. Producţia cres-
cută de ATP şi citrat duce la creşterea acetil-CoA, care stimulează la rîndul
său sinteza acizilor graşi. Astfel, consumul crescut de carbohidraţi rezultă în
creşterea depozitelor adipoase în scopul prevenirii hiperglicemiei şi a stocării
lor pentru utilizarea ulterioară.
• Proteinele: Proteinele alimentare sunt necesare ca sursă de aminoacizi
esenţiali şi neesenţiali, pentru sinteza proteinelor structurale şi funcţionale ale
organismului. Ca sursă de energie, proteinele au densitatea energetică cea mai
317
mică şi indexul de saţietate cel mai mare [8]. Proteinele reprezintă al doilea
depozit de energie al organismului, după lipide.
Proteinele ingerate sunt scindate de proteazele şi aminopeptidazele
gastrice (pepsina), pancreatice (tripsina, chemotripsina, elastaze, endopepti-
daze, carboxypeptidaze) şi de la nivelul marginii „în perie” intestinale. Pro-
tripsina trebuie să fie activată de enterokinaza de la nivelul marginii „în pe-
rie”; iar tripsina la rîndul ei activează alte proenzime pancreatice.
Aproximativ ½ din proteinele digerate sunt transportate ca şi aminoa-
cizi liberi în enterocite, cu ajutorul transportorilor specifici. Cealaltă jumătate
sunt transportate sub formă de di-sau tripeptide cu ajutorul cotransportorului
ion de hidrogen/peptid. În enterocite are loc hidroliza acestor peptide mici cu
ajutorul proteazelor şi peptidazelor citozolice [6].
Cantităţi mici de peptide mai mari şi proteine pot trece ocazional în
sânge, prin transcitoză cu ajutorul endozomilor [3], prin pasaj paracelular sau
transportate de celulele imune.
Odată absorbiţi, aminoacizi sunt transportaţi prin sângele portal la fi-
cat, unde sunt catabolizaţi aproape toţi aminoacizii esenţiali, exceptând cei
ramificaţi. Aminoacizii ramificaţi sunt catabolizaţi cu precădere în muşchi şi
rinichi, motiv pentru care sunt utilizaţi la pacienţii cu boală hepatică avansată.
Când sunt catabolizate pentru producţia de energie, în cadrul ciclului
Krebs, duc la formarea de dioxid de carbon şi apă. Nitrogenul din compoziţia
proteinelor se pierde, fiind convertit în uree pentru excreţie. Produşii interme-
diari din transformarea nitrogenului în uree, cum este amoniacul, sunt toxici
şi se acumulează în insuficienţele hepatică şi renală; motiv pentru care adesea
se restricţionează consumul proteic în insuficienţa hepatică şi/sau renală.
Arginina şi glicina sunt metabolizate în rinichi şi ficat cu producerea
de creatină, care este transportată la muşchi şi stocată ca şi creatină sau crea-
tinfosfat. La nivel muscular creatina şi creatinfosfatul sunt convertite în cre-
atinină, care este eliberată din muşchi în circulaţie. Aproape 2% din creatina
aflată în organism este convertită zilnic în creatinină. Cantitatea de creatinină
urinară depinde de masa musculară, concentraţia creatinei în muşchi şi de
ingestia alimentară de creatină.
Pierderile de azot din organism au loc prin urină (uree, amoniac, acid
uric şi creatinină), scaun (proteine neabsorbite) şi foarte puţin prin tegument
(descuamare) şi mucoase. În mare, urea reprezintă aproximativ 80% din pier-
derile urinare de nitrogen. Proteinele conţin aproximativ 16% nitrogen. Ba-
318
lanţa nitrogenului reprezintă diferenţa dintre ingestie şi pierderile de nitrogen.

Necesarul proteic este estimat pentru a înlocui obligatoriu pierderile de nitro-
gen. Recomandările consumului proteic (RDA) pentru adulţi sunt de 0.8 g/
kg/zi [7].
Nivelul proteinelor plasmatice variază în funcţie de statusul nutriţi-
onal. Albumina scade în malnutriţia semnificativă şi nu este influenţată de
modificările uşoare sau de scurtă durată ale aportului alimentar. Prealbumina
şi proteina de legarea a retinolului (retinol-binding protein) sunt indicatori
mai buni ai deficitelor proteice sau energetice de durată scurtă.
Aminoacizii ingeraţi au unul din următoarele roluri [8]:
• sinteza proteinelor tisulare;
• catabolism cu producţie de energie;
• încorporare în depozitele de energie (sub formă de glicogen sau ţesut
adipos);
• sinteza altor molecule care conţin azot (alţi aminoacizi, catecolamine,
purine).
Metabolismul proteic este legat de cel al carbohidraţilor şi lipidelor.
În lipsa alimentaţiei, insulinemia este scăzută, iar glucagonul este crescut. Li-
paza ţesutului adipos eliberează acizi graşi şi glicerol. Depozitul de glicogen
din ficat este consumat pentru a acoperi nevoile energetice din primele 12-18
ore de post. Dacă postul se prelungeşte, nevoile energetice sunt acoperite de
proteinele din muşchi şi intestin, care sunt folosite pentru gluconeogeneza
hepatică. Aminoacizii folosiţi pentru gluconeogeneză sunt: alanina, glutami-
na, glicina, serina şi treonina. Acizii graşi liberi sunt folosiţi în ficat pentru
producţia de corpi cetonici. Muşchi folosesc acizi graşi liberi, iar mai apoi
corpi cetonici, ca şi alternativă energetică la glucoză. Postprandial, insuline-
mia creşte şi glucagonul scade. Glucoza este transportată la ficat şi muşchi
pentru energie şi pentru reumplerea depozitelor de glicogen. Insulina inhibă
lipaza adipocitară şi eliberarea acizilor graşi.
• Lipidele: Dintre cele trei clase de macronutrienţi (carbohidraţi, lipi-
de, proteine), lipidele au densitatea energetică cea mai mare, furnizând apro-
ximativ 9 kcal per g şi indexul de saţietate cel mai mic [9] Grăsimile cresc
palatibilitatea alimentelor şi absorbţia vitaminelor liposolubile.
Trigliceridele sunt principala sursă de energie din grăsime şi principa-
la sursă de energie stocată în ţesutul adipos. Colesterolul şi fosfolipidele sunt
constituienţii tuturor membranelor celulare şi ai mielinei.
319
Grăsimile alimentare servesc ca sursă de energie şi ca sursă pentru

precursorii prostaglandinelor şi pentru unele componente esenţiale structura-
le ale celulelor. Colesterolul este utilizat în producţia hormonilor steroizi şi
a acizilor biliari.
Cele trei clase majore de grăsimi apărute în mod natural sunt saturate,
mononesaturate şi polinesaturate. La aceste clase majore se adaugă isomeri
“trans” ai grăsimilor mononesaturate, care se produc prin hidrogenarea parţi-
ală a grăsimilor polinesaturate apărute în mod natural.
Trigliceridele sunt scindate de lipaza linguală, lipaza gastrică, lipa-
za şi carboxil-esterlipaza pancreatică şi glycerol-ester hidrolaza intestinală.
Lipaza gastrică este responsabilă pentru 10-20% din digestia lipidelor, şi
este importantă pentru generarea de mono- şi digliceride, necesare pentru
formarea miceliilor [6]. Lipaza pancreatică acţionează optim la pH alcalin
asupra miceliilor învelite în acizi biliari şi necesită ca şi cofactor, colipaza,
pentru a penetra stratul de acizi biliari ai miceliilor. Precursorul colipazei,
procolipaza este activată în intestinul subţire de către tripsină [6, ��
9] . ��
Ab-
sorbţia trigliceridelor ingerate este facilitată de fosfolipide, care sunt pre-
zente în dietă în cantităţi mult mai mici. Fosfolipidele ajută la emulsificarea
trigliceridelor în stomac.
Acizii graşi liberi rezultaţi din acţiunea acestor enzime sunt absorbiţi
aproape complet, în special la nivelul jejunului şi a ileonului proximal, în
enterocite, unde sunt esterificaţi din nou în trigliceride, colesterilesteri şi fo-
sfolipide. Mecanismul de captare al colesterolului şi a altor steroli neutri este
incomplet cunoscut. Se pare că există un transportor saturabil care facilitează
transferul colesterolului de la nivelul miceliilor la nivelul membranei “în pe-
rie” [10], cu o rată de asorbţie între 20-80% [9],
Majoritatea acizilor graşi, în special cei cu peste 14 atomi de carbon,
sunt reesterificaţi în trigliceride şi asamblaţi în enterocite ca şi chilomicroni şi
secretaţi în circulaţia limfatică. Colesterolul, vitaminele liposolubile A, D, E,
şi K, carotenoizii şi ubiquinonele trec în circulaţie pe aceaşi cale. [6, 9]
Acizii graşi cu lanţ scurt şi mediu (pînă la 12 atomi de C) sunt trans-
feraţi în circulaţia portală ca acizi graşi liberi, legaţi de albumină şi trans-
portaţi la ficat. [6, 9] Cantităţi semnificative de acizi graşi scurţi (în special
acetat, propionat, şi butirat) sunt produşi prin fermentaţia carbohidraţilor
nedigeraţi, în ileonul terminal şi colon. Aceşti acizi monocarboxilici sunt
absorbiţi de colonocite.
320
Cu cât lanţul atomilor de C al acizilor graşi este mai lung cu atât se

absorb mai puţin şi mai lent[9]. Nu există teoretic acizi graşi cu lanţ scurt
(2-4 atomi de C) cu semnificaţie nutriţională. Trigliceridele care conţin acizi
graşi cu lanţ mediu (6-12 atomi de C) se absorb mai uşor decât trigliceridele
cu acizi graşi lungi (peste 12 atomi C) deoarece sunt emulsificate mai efici-
ent. Mai mult, acizii graşi medii sunt absorbiţi direct în circulaţia portală, pe
când cei cu catenă lungă în circulaţia limfatică; circulaţia portală este consi-
derată mai rapidă decât cea limfatică. De aceea, trigliceridele cu acizi graşi
medii prezintă interes în sindroamele de malabsorbţie a grăsimilor (naştere
prematură, AIDS, insuficienţă pancreatică [11]. Astfel, trigliceridele cu lanţ
mediu sunt relativ neafectate de deficitul sărurilor biliare, necesită activitate
minimă a lipazei pancreatice, sunt relativ neafectate de alterarea funcţiei en-
terocitare şi sunt absorbite cu mult mai rapid decât trigliceridele cu lanţ lung.
[9] Trigliceridele cu acizi graşi omega 3 (ω-3) de provenienţă marină sunt
absorbite mai uşor decât acizi graşi saturaţi sau mononesaturaţi cu lungime
comparabilă.[9]
Acizii graşi pot fi folosiţi ca sursă de energie de către majoritatea celu-
lelor (excepţie hematiile, celulele nervoase). Nevoile metabolice pentru lipide
pot fi acoperite la o ingestie de doar 20-25 g pe zi. Energia consumată în exces
este stocată sub formă de trigliceride în ţesutul adipos, predominant cu con-
ţinut de acid palmitic (saturat) şi oleic (mononesaturat). Compoziţia în acizi
graşi a alimentaţiei influenţează compoziţia în acizi graşi a ţesutului adipos.
În cazul aportului foarte crescut de grăsimi, absorbţia grăsimilor con-
tinuă mai distal în intestinul subţire. Astfel, adulţii au capacitatea de a absor-
bi de două ori cantitatea de grăsime existentă într-o dietă tipică cu conţiut
crescut de grăsime. În scaun se elimină în medie între 4 şi 6 g de grăsime pe
zi. Degradarea bacteriană a colesterolului în colon creşte riscul de cancer de
colon asociat dietelor bogate în grăsimi animale.
Rezecţia parţială gastrică duce la un anumit grad de malabsorbţie al
grăsimilor, cu creşterea eliminării în scaun, până la 15 g pe zi. Aceasta poate
contribui la scăderea în greutate observată după chirurgia de bypass gastric.
Insuficienţa exocrină pancreatică duce deasemenea la malabsorbţia grăsimi-
lor. Bolile sau rezecţia ileonului duc la deficienţa acizilor biliari şi malabsorb-
ţia grăsimilor.
321
Absorbţia vitaminelor hidrosolubile

• Vitamina C este oxidată în intestinul subţire (probabil de către cerulo-
plasmină) şi absorbită de către GLUT-1. În enterocit, este redusă din
nou şi transportată în sângele portal de către un transportor specific
dependent de sodiu.
• Tiamina: este absorbită la nivelul intestinului subţire proximal şi
foarte puţin în colon.
• Riboflavina: este absorbită aproximativ 75% din doza ingerată, la ni-
velul jejunului.
• Vitamin B6: este absorbită în duoden şi jejun.
• Niacina: este absorbită din stomac şi intestinal subţire, aproape com-
plet, pînă la doze de ordinul gramelor.
• Folatul: este absorbit aproximativ 85% dintr-o doză moderată de fo-
lat sintetic şi doar 50% din alimente.
• Vitamin B12: este absorbită în intestinul subţire distal, în proporţie de
aproximativ 50% din alimente şi mai mult din vit. B12 sintetică. Absorbţia
eficientă a vitaminei B12 din alimente (nu sintetică) necesită digestia pro-
teolitică a proteinelor de legare şi prezenţa factorului intrinsec gastric. Re-
ceptorul pentru factorul intrinsec captează complexul: vitamină B12-factor
intrinsec, la nivelul ileonului. Inhibarea secreţiei acide gastrice cu inhibitori
H2 scade şi secreţia factorui intrinsec şi potenţial absorbţia vitaminei B12.
• Acidul pantotenic, biotina, acidul lipoic: sunt absorbite la nivelul in-
testinului subţire şi gros.
Absorbţia vitaminelor liposolubile
Vitaminele liposolubile sunt absorbite sub formă de micelii şi trans-
ferate în circulaţie încorporate în chilomicroni. Absorbţia lor depinde de pre-
zenţa şi de digestia normală a lipidelor.
• Vitamina A: Absorbţia retinolului, retinilesterilor şi a acidului reti-
noic este aproape completă (70-90%), pe când carotenoizii se absorb
mai puţin de 3%.
• Vitamina D, E: Absorbţia vitaminei D şi E este aproape completă.
• Vitamina K: Vitamina K din vegetale este foarte strâns încorpora-
tă în cloroplastul plantelor cu frunze verzi şi poate fi eliberată doar
prin pregătire termică sau foarte fină mărunţire. În condiţii optime de
preparare şi în prezenţa unei ingestii lipidice adecvate, mai puţin de
20% din vitamina K din vegetale se absoarbe. Vitamina K din uleiuri,
322
brânzeturi, produse din soia fermentate sau vitamina K sintetică se

absoarbe mult mai bine.
Absorbţia apei şi electroliţilor

• pH: Alimentele sunt amestecate în stomac cu o cantitate considerabilă
de acid clorhidric. Adăugarea la acest amestec a bicarbonatului secre-
tat de mucoasa duodenală şi de pancreas, aduce pH-ul intestinal la ~ 6
în duoden şi creşte treptat la ~7.4 spre sfârşitul intestinului subţire. La
începutul colonului conţinutul intestinal se acidifică uşor (pH ~ 5.7)
datorită producţiei de acid lactic provenit din fermentarea bacteriană a
carbohidraţilor, pentru ca pH-ul să crească din nou la nivelul rectului
(pH ~ 6.7).
• Apa: Mucoasa intestinului subţire proximal secretă aproximativ 30 ml
apă/oră, care trece în lumenul intestinal prin joncţiunile intercelulare.
Apoi apa este absorbită din nou în enterocite cu ajutorul cotransporto-
rului Na/glucoză (SGLT1) şi exportată prin membranele bazolaterale
cu ajutorul aquaporinelor. Colonul absoarbe restul de apă, potasiu şi
alţi electroliţi.
• Sodiu: Secreţiile digestive (saliva, secreţia gastrică, bila, sucul pancre-
atic, şi secreţiile intestinale) deplasează cantităţi mari de sodiu în tractul
digestiv. Majoritatea este reabsorbit la nivelul intestinului subţire.
• Clorul: Majoritatea clorului secretat în stomac sub formă de acid clor-
hidric este reabsorbit la nivelul intestinului subţire.
Absorbţia mineralelor
• Calciu: Calciul se absoarbe în proporţie de peste 40% la adulţii tineri,
chiar mai mult la copii, pe cînd la persoanele în vârstă se absoarbe
doar 20% din calciul ingerat. Prezenţa vitaminei D este o condiţie ab-
solut necesară pentru absorbţia eficientă a calciului. Fosforul şi oxala-
tul reduc absorbţia calciului prin formarea de complexe greu solubile.
• Magneziul: Absorbţia magneziului din jejun este de aproximativ 30-
60%. Fosforul îi reduce absorbţia.
• Fosforul: Absorbţia fosforului anorganic are loc la nivelul intestinu-
lui subţire şi este foarte eficientă (60-70%). Fosforul din fosfolipide se
absoarbe chiar mai bine.
• Fierul: Absorbţia fierului din alimente, în intestin, depinde de forma
de prezentare: fierul din hem se absoarbe mult mai bine decît cel din
323
nonhem; vitamina C, citratul şi alţi acizi organici cresc absorbţia, iar

calciul şi taninii inhibă absorbţia.
• Cuprul: Cuprul se absoarbe la nivelul stomacului şi intestinului sub-
ţire în proporţie de maxim 50% în cazul dozelor mici şi mai puţin de
15% la doze de peste 6-7 mg.Vitamina C şi zincul scad absorbţia.
• Zincul: În condiţii optime, peste 70% din dozele mici (3 mg) se ab-
soarb de la nivelul intestinului subţire şi mai puţin de la nivelul sto-
macului şi colonului.
• Manganul: Mai puţin de 2% din manganul din alimente este absorbit
la nivelul intestinului subţire. Absorbţia cea mai crescută o are man-
ganul din laptele de mamă ~ 8%.
• Cromul: Absorbţia este invers proporţională cu ingestia şi este de
aproximativ 0.5-2%. Vitamina C creşte absorbţia.
• Iodul: Iodul este absorbit aproape complet din stomac, intestin subţire
şi colon.
• Fluorul: Aproape jumătate din cantitatea de flor ingerată este absor-
bită la nivelul cavităţii bucale, stomacului şi intestinului subţire.
• Bromul: Bromul se absoarbe de-a lungul întregului intestin.
• Seleniul: Majoritatea este absorbit în intestinul subţire.
• Nichelul: Absorbţia este de ~ 1%.
• Vanadiul: Absorbţia este de 1-5% la nivelul intestinului subţire.
10.2. MECANISME DE REGLARE ŞI CONTROL ALE INGESTIEI

ALIMENTARE
10.2.1. Factorii implicaţi în reglarea ingestiei alimentare

Ingestia alimentară este influenţată de foame (senzaţie indusă de lip-
sa resurselor energetice uşor metabolizabile, prin mecanisme intrinseci) de
apetit (dorinţa psihologică, uneori compulsivă, pentru un anumit aliment sau
gust, adesea neînsoţită de foame) de palatabilitatea, familiaritatea şi dispo-
nibilitatea alimentelor. Importantă este de asemenea saţietatea, senzaţia că
impulsurile care au dus la ingestia alimentară au fost satisfăcute.
Factorii sociali, de mediu, psihologici, economici şi biologici influen-
ţează senzaţia de foame, apetit, saţietate şi implicit, ingestia alimentară. Dacă
majoritatea animalelor au o relaţie directă cu alimentele, “mănâncă pentru a
trăi“, oamenii au cu siguranţă o relaţie mult mai complexă, dacă nu chiar de
324
tipul: “trăiesc pentru a mânca”. Oamenii mănâncă din aproape orice motiv
imaginabil: să se răsplătească, să se pedepsească, să se consoleze, să sărbă-
torească, să comemoreze, să se satisfacă, etc.; iar adesea doar pentru simplul
motiv că alimentele sunt disponibile.
Alegerea alimentelor este influenţată în mare parte de anumite norme
culturale, cum ar fi familiaritatea unor alimente, accesibilitatea alimentelor,
costul, convenabilitate etc. Cantitatea alimentelor ingerate este influenţată de
volumul alimentelor, numărul de ingrediente, timpul de alimentare, forma ali-
mentelor (lichide vs. solide), mărimea porţiei şi chiar de aspectul ambalajului
sau al farfuriei, de lumina ambientală etc. [12]
Oamenii mănâncă şi ca răspuns la o gamă largă de factori emoţionali,
unii severi, precum depresia, alţii mai puţin severi, cum sunt stresul, anxieta-
tea, sau doar pentru scurta senzaţie postprandială de bine, de confort.
Factorii sociali şi de mediu înconjurător influenţează semnificativ in-
gestia alimentară. O persoană poate să mănânce mai mult sau mai puţin, în
funcţie de cât de mult mănâncă ceilalţi şi de măsura în care doreşte să îi im-
presioneze pe ceilalţi[13]. Oamenii mănâncă mai mult în locuri cu atmosferă
plăcută şi când au libertatea de a alege alimentele [14] .
Costul mai scăzut al alimentelor cu densitate calorică mare este unul
dintre factorii principali răspunzători de epidemia de obezitate[15] .
Palatabilitatea alimentelor, respectiv caracteristica acestora de a fi gustoase,
influenţează semnificativ ingestia alimentară [16]. Compoziţia alimentelor
poate fi manipulată de către producători (nu întotdeauna consumatorii sunt
conştienţi de aceasta) pentru a creşte apetitul şi ingestia alimentară. Un exem-
plu în acest sens este adăugarea de sare la alimentele dulci şi de zahăr la cele
sărate [17]. Palatabilitatea alimentelor este percepută cu ajutorul gustului şi
a mirosului. Sunt acceptate cinci categorii de gust: dulce, sărat, acru, amar şi
umami. Gustul umami se datorează detectării anionului carboxil al acidului
glutamic, aminoacid întîlnit în mod natural în carne, brânză, supă de carne
şi alte alimente bogate în proteine. Sarea acidului glutamic, glutamatul, dă
acelaşi gust şi este folosit în industria alimentară ca potenţator de gust [18].
Comportamentul alimentar are la bază un mecanism complex de re-
glare care a fost intens studiat de foarte mult timp. Modelul homeostaziei
energetice “adiposity negative-feedback” propus în urmă cu peste 50 ani, este
universal acceptat şi în prezent [19]. Conform acestuia, semnale circulante,
care au niveluri circulante proporţionale cu masa ţesutului adipos, exercită un
325
feedback negativ asupra zonelor din creier implicate în ingestia alimentară.

Astfel, creşterea în greutate care apare după o perioadă de aport alimentar
crescut, va creşte moleculele semnal circulante (leptina şi insulina) propor-
ţional cu creşterea masei adipoase. Creierul va răspunde inducând o balanţă
energetică negativă (aport energetic mai mic decât cheltuiala energetică), care
va persista până când excesul ţesutului adipos este pierdut.
Balanţa energetică este factorul determinant, dar şi lipsa unor nutrienţi
(ex. sodiul), sau excesul altor nutrienţi, poate stimula sau inhiba apetitul [6].
Reglarea aportului alimentar doar pe baza homeostaziei energetice
este o abordare simplistă, care nu poate explica de exemplu uşurinţa cu care
se consumă dulciuri peste nevoile homeostaziei energetice sau creşterea epi-
demică a obezităţii. Reglarea aportului alimentar se bazează pe interrelaţia
dintre controlul metabolismului energetic şi calitatea hedonică a alimentaţiei.
Procese complexe corticale şi subcorticale, cum sunt învăţarea sau memoria,
dau naştere la experienţe cunoscute despre proprietăţile senzoriale ale ali-
mentelor, dar şi despre plăcerea alimentară experimentată în trecut [20].
Există un sistem neuroendocrin complex menit să controleze aportul
alimentar şi cheltuiala energetică. (Figura1)
Figura 10.1. Controlul hormonal şi central al apetitului (Reprodusă cu permisiunea autorului) [21]
Neuron
Food Energy
intake expenditure
Melanocortin
NPY/ Arcuate
AgRP nucleus
Third
ventricle Melanocortin
receptor (MC4R)
(blocked by AgRP)
Gherlin receptor
Ghrelin NPY/PYY3-36
receptor Y2R
PYY3-36 Melanocortin
receptro (MC3R)
Stomach Insulin
NPY receptor Y1R
Leptin
Leptin receptor
or insulin receptor
Colon Pancreas
Fat tissue
326
10.2.2. Reglarea hormonală a apetitului

Hormonii care reglează aportul alimentar pot fi separaţi în trei cate-
gorii: cei care acţionează rapid, influenţând fiecare masă în parte; cei care
acţionează mai lent, promovând stabilitatea depozitelor adipoase; şi cei cu
acţiune intermediară [21].
Hormonii cu acţiune prelungită, insulina şi leptina, sunt secretaţi în
sânge, proporţional cu masa ţesutului adipos şi au un efect prelungit inhibi-
tor asupra ingestiei alimentare, în timp ce cresc cheltuiala energetică. (Figu-
ra10.2.1) Chiar dacă insulina (nu şi leptina) are un puternic efect anabolic în
periferie, ambii hormoni promovează prin acţiunea centrală, la nivelul nucle-
ului arcuat, o balanţă energetică negativă. Orice reducere minimă a cantităţii
de grăsime din organism induce scăderea nivelurilor acestor hormoni şi acti-
varea neuronilor NPY, cu creşterea apetitului. [21, 22]
Ţesutul adipos secretă deasemenea proteina agouti, care poate creşte
apetitul prin blocarea acţiunii melanocortinei pe receptorii Mcr4 din creier,
în aceaşi manieră ca şi agouti-related protein secretată de neuronii NPY. Se
pare că ţesutul adipos al pacienţilor obezi stimulează apetitul, indiferent de
ce fac aceştia: când masa ţesutului adipos scade, scăderea leptinei şi insulinei
creşte apetitul, iar când masa ţesutului adipos se menţine, proteina agouti îşi
păstrează efectul [6].
Dintre hormonii cu acţiune rapidă, legată de masă, fac parte colecis-
tokinina (CCK) şi ghrelina (Figura 10.2.1.). CCK este eliberată din tractul
gastrointestinal în timpul alimentaţiei şi promovează senzaţia de saţietate, de
“plin“, care încurajează întreruperea actului alimentar. Ghrelina este un pep-
tid gastric secretat de către stomacul gol; nivelul lui creşte în sânge imedi-
at înaintea meselor şi scade brusc după alimentaţie. Stimulează apetitul prin
activarea neuronilor NPY/AgRP, fiind singurul hormon circulant cunoscut
care creşte apetitul. Ghrelina şi colecistokinina sunt factori care declanşează,
respectiv termină alimentaţia, făcând parte din sistemul de control individual
al fiecărei mese, sistem care este la rândul său controlat de leptină şi insulină.
În acest fel, mărimea şi frecvenţa meselor pot fi ajustate pentru minimalizarea
modificărilor cantitative ale ţesutului adipos.
PYY3-36 este un membru la familiei neuropeptidului Y, secretat de ce-
lule endocrine din intestinul subţire distal şi colon, ca răspuns la prezenţa ali-
mentelor, astfel încât niveurile sale sunt crescute postprandial. Inhibă apetitul
pentru aproximativ 12 h, interval care este intermediar între cea a hormonilor
327
cu acţiune rapidă care controlează mesele şi a celor cu acţiune prelungită,

care controlează greutatea.[23] Îşi exercită efectul prin activarea receptorilor
autoinhibitori Y2 , exprimaţi pe neuronii NPY/AgRP.
10.2.3. Reglarea centrală a apetitului

Controlul multora dintre activităţile legate de senzaţia de foame şi
de reglarea aportului alimentar a fost localizat în nucleul arcuat al hipotala-
musului. Aici ajung majoritatea semnalelor hormonale de la nivelul tractului
gastrointestinal şi a ţesutului adipos.
Nucleul arcuat conţine două seturi de neuroni care controlează apeti-
tul. Un tip de neuroni produc neuropeptidul Y (NPY), care accelerează apetitul
(opus faţă de PYY3-36,, care este din aceeaşi familie, dar care inhibă apeti-
tul), iar cel de al doilea produce melanocortină, care inhibă apetitul. Neuronii
NPY produc şi agouti-related peptide (AgRP), care blochează specific legarea
melanocortinei de receptorii specifici, Mc4r [21, 22, 24] (Figura 10.2.1)
Neuronii NPY/AgRP (stimulatori ai apetitului) sunt stimulaţi de ghre-
lină (semnalul unui stomac gol) şi inhibaţi de leptină (semnalul unui ţesut adi-
pos bogat reprezentat), insulină (semnalul unui aport crescut de carbohidraţi
şi a unui ţesut adipos bogat) şi PYY3-36 (semnalul unui intestine distal plin).
Schimbările greutăţii corpului sunt sesizate creierului de către leptină şi insu-
lină, care inhibă neuronii NPY/AgRP. În cazul scăderii în greutate, activarea
acestor neuroni (şi în consecinţă eliberarea de NPY şi AgRP) este rezultatul
în mare parte a deficitului de leptină şi insulină [6] .
NPY creşte preferenţial ingestia de carbohidraţi şi probabil menţinerea
ingestiei alimentare, acţionând pe receptorii Y1 şi Y5 de la nivelul ariei pe-
rifornicale a nucleului paraventricular şi ventromedial. Neuronii secretori de
NPY sunt sensibili la concentraţia de glucoză din creier; privarea de glucoză la
acest nivel induce activarea neuronilor NPY/AgRP şi aportul alimentar [25].
Neuronii NPY/AgRP au capacitatea de a se autoinhiba prin acţiunea
NPY pe receptorii Y2 (Y2R), localizaţi pe neuronii NPY/AgRP. PYY3-36 inhi-
bă neuronii NPY/AgRP şi apetitul prin activarea aceloraşi receptori [6].
Neuronii secretori de melanocortină (inhibă apetitul) sunt stimulaţi
de leptină , insulină şi de semnalele ajunse la neuronii NPY/AgRP. Mela-
nocortina este produsă prin procesarea post-translaţională a unui peptid mai
mare, proopiomelanocortina (POMC), care este precursor şi pentru alfa-, be-
ta-şi gama-MSH (hormonul stimulator al melanocitelor) şi ACTH (hormonul
328
adrenocorticotrop). Melanocortina inhibă apetitul activând receptorii Mc4r,

localizaţi în aceleaşi zone ale creierului ca şi receptorii Y1R, activaţi de NPY.
Activarea receptorilor Mc4r duce la inhibarea apetitului şi la creşterea meta-
bolismului bazal, ducând în final la scădere în greutate [6].
Mai multe zone hipotalamice implicate în controlul apetitului şi a
homeostaziei energetice în general, sunt activate de către neuronii nucleului
arcuat:
● Nucleul hipotalamic paraventricular conţine mai multe tipuri distincte
de neuroni care primesc aferenţe axonale de la neuroni NPY/AgRP şi de
la neuroni secretori de melanocortină. Se găsesc aici neuroni secretori
de oxytocină, de hormon eliberator al hormonului corticotrop (cortico-
tropin-releasing hormone-CRH) şi de hormon eliberator al hormonului
tireotrop (thyrotropin-releasing hormone-TRH). Aceşti neuroni inhibă
aportul alimentar şi cresc metabolismul bazal (promovează o balanţă
energetică negativă), iar lezarea lor bilaterală induce hiperfagie şi obezi-
tate [22].
● Aria hipotalamică laterală conţine neuroni care stimulează apetitul şi
promovează creşterea în greutate, iar lezarea lor bilaterală cauzează ano-
rexia şi pierderea în greutate. Se găsesc aici neuroni care secretă orexine
şi neuroni care secretă hormonul de concentrare a melaninei (melanin-
concentrating hormone-MCH) [22]. Orexina A (hipocretina-1) şi orexina
B (hipocretina-2) stimulează apetitul prin activarea receptorilor opioizi
[26]. Orexinele produc hiperfagie prin întârzierea senzaţiei de saţietate.
Deşi orexinele sunt mai puţin potente decît NPY, sunt foarte sensibile
la reducerea aportului alimentar, fiind eliberate mult înaintea altor pep-
tide [25]. Neuronii producători de orexine sunt sensibili la concentraţia
glucozei din creier şi răspund direct la hipoglicemie, aceasta explicând
în parte reactivitatea lor crescută la reducerea aportului alimentar [25].
Hormonul de concentrare a melaninei are efect orexigen similar cu al
orexinelor, dar mai puţin potent decît al NPY. Spre deosebire de acestea,
neuronii producători de MCH nu sunt sensibili la concentraţia glucozei
[25].
● Neurotransmiţători [6]: Mai multe tipuri de neuroni, strâns implicaţi în
reglarea apetitului, folosesc serotonina ca neurotransmiţător. Ingestia
alimentară stimulează eliberarea de serotonină de către aceşti neuroni,
iar prin aceasta induce senzaţia de saţietate. Medicamentele care cresc
329
serotonina la acest nivel (ex. dexfenfluramina) induc pierdere în greutate

(menţiune: medicamentul a fost retras de pe piaţă).
Există două tipuri de receptori hipotalamici la dopamină: D1, care

induc ingestia alimentară şi D2, care inhibă ingestia alimentară. Unii media-
tori periferici ai reglării ingestiei alimentare, cum este amilina, acţionează pe
aceşti receptori dopaminergici.
Neuronii secretori de catecolamine şi histamină contribuie la supresia
apetitului. Agoniştii beta-adrenergici (ex. sibutramina) sunt folosiţi pentru re-
ducerea în greutate. (menţiune: medicamentul a fots retras de pe piaţă).
Alţi mediatori centrali [6]: Galanina, peptide opioide, hormonul eli-
berator al hormonului de creştere (GHRH) cresc ingestia alimentară, ca
parte a profilului lor mai larg de acţiune. Galanina stimulează în creier
apetitul, în special pentru grăsimi. Există celule neuroendocrine în creier
şi tractul gastrointestinal care produc galanină împreună cu prolactina.
Canabinoizii: Receptorii la canabinoizi CB1 (în special în creier) şi CB2
(în special în celulele sistemului imunitar) răspund la endocanabinoizi
şi la mai multe substanţe din planta canabis. Derivaţii de canabis cresc
apetitul. Se pare că endocanabinoizii limitează în mod fiziologic acţi-
unea leptinei la nivelul creierului şi prin aceasta predispun la creştere
în greutate. Blocarea farmacologică a receptorilor la canabinoizi creşte
sensibilitatea la leptină şi induce pierdere în greutate [22].
10.2.4. Semnale senzoriale

Văzul, mirosul şi gustul pot declanşa la nivel central stimularea secre-
ţiilor exocrine (salivă şi suc gastric) şi endocrine (insulină). Alterarea simţului
pentru miros şi gust, care apare cu înaintarea în vîrstă, poate diminua apetitul
şi devine frecvent o barieră în calea unui comportament alimentar normal [6] .
10.2.5. Semnale enterale

● Conexiuni neuronale: Stomacul şi intestinul conţin receptori de întin-
dere şi chemoreceptori care sesizează saţietatea, local şi la nivelul creie-
rului.
● Stimularea ingestiei: În lipsa alimentaţiei, scăderea glucozei în sânge
şi a insulinei circulante induc foamea, pofta de mâncare şi disconfortul
gastric. Factorul predominant responsabil pentru senzaţia de foame este
330
scăderea glicemiei. Există neuroni specifici, localizaţi în hipotalamu-

sul ventromedial, care detectează concetraţia sanguină a glucozei. In-
hibarea neuronilor secretori de NPY de către insulină este un efect cu
durată mai lungă. Când mai puţină insulină ajunge la creier, neuronii
NPY devin mai activi şi stimulează centrul apetitului. Ghrelina este un
hormon orexigen secretat de stomac şi duoden după câteva ore de lipsă
a alimentaţiei, secreţia sa încetând brusc odată cu alimentarea. Variaţia
diurnă a secreţiei de ghrelină se pare că fixează programul alimentar.
Îndepărtarea unei mari părţi de ţesut secretor de ghrelin în chirurgia ba-
riatrică de bypass gastric este unul dintre mecanismele importante care
explică menţinerea pierderii în greutate după acest tip de intervenţie.
● Inhibiţia ingestiei: Colecistokinina (CCK) joacă un rol important în
reglarea apetitului, prin limitarea porţiei alimentare, a duratei mesei şi
furnizarea senzaţiei de saţietate. CCK este secretată de celule endocrine
din intestinul subţire, atât în circulaţie cât şi local, ca răspuns la prezenţa
produşilor de digestie ai grăsimilor şi proteinelor . CCK acţionează pe
receptori locali, CCKA din intestinul subţire, inducând terminarea inges-
tiei alimentare prin două mecanisme: prin mecanism direct, acţionează
asupra receptorilor CCKA de la nivelul terminaţiilor nervoase vagale,
inducând prin feedback negativ la nivelul nucleului tractului solitar in-
hibiţia alimentaţiei, iar prin mecanism indirect, acţionează pe receptori
CCKA de la nivelul sfincterului piloric, inhibând evacuarea gastrică. [27]
Deşi este aproape sigur că CCK nu acţionează direct pe receptori CCKB
din creier, nivelele de CCK modulează şi comportamentul alimentar pe
timp îndelungat ( în plus la efectul scurt local) [6].
Terminaţiile nervoase intestinale ale nervului vag conţin deasemenea
receptori pentru serotonină (5HT3R), glutamat (NMDAR), glucagon like
peptide-1 (GLP-1R) şi leptină (ObRb), toate cu efect de feedback negativ
asupra mărimii porţiei alimentare [28]. Serotonina este eliberată de celulele
enterocromafine din duoden în prezenţa alimentelor şi acţionează pe recep-
torii 5HT3R de la nivelul terminaţiilor vagale din intestinul subţire proxi-
mal. Astfel, administrarea antagonistului de receptori 5HT3R, ondansentron,
blochează capacitatea nutrienţilor ajunşi la nivelul duodenului de a inhiba
ingestia alimentară şi evacuarea gastrică. GLP-1 este eliberat de către celule-
le endocrine din intestin în prezenţa nutrienţilor, în special a carbohidraţilor
şi a lipidelor. Administrarea de GLP-1 ameliorează secreţia de insulină de-
331
pendentă de glucoză şi homeostazia glicemică, reduce evacuarea gastrică şi

ingestia alimentară. Leptina este secretată în stomac; administrarea sa local,
la nivelul tractului gastrointestinal superior, reduce porţia alimentară şi poten-
ţează efectul de saţietate al CCK. [29]
PYY3–36, produs de celulele endocrine din ileom şi colon ca răspuns la pre-
zenţa lipidelor alimentare, inhibă apetitul atât prin acţiunea centrală (reduce
activitatea neuronilor NPY) cât şi prin acţiunea locală, acţionând asupra re-
ceptorilor Y2 de la nivelul terminaţilor enterale vagale şi inhibând evacuarea
gastrică şi motilitatea duodenală -“frâna ileală“[1].
Alţi mediatori gastrointestinal care inhibă apetitul sunt: peptidul in-
hibitor de gastrină (gastrin inhibitory peptide-GIP) [6], peptidele înrudite cu
bombesina (gastrin-releasing peptide -GRP, neuromedina B) [29].
Pe lîngă insulină, şi alţi hormoni pancreatici inhibă apetitul: glucago-
nul, amilina, polipeptidul pancreatic. Amilina, care este secretată în paralel
cu insulina, induce acut senzaţia de saţietate şi reduce mărimea porţiei ali-
mentare prin acţiunea pe receptorii dopaminergici D2.
În urma procesului de digestie sunt generaţi produşi care prin feed-
back limitează ingestia alimentară[6]. Proteoliza colipazei pancreatice gene-
rează un pentapeptid, enterostatin, care inhibă apetitul şi creşte secreţia de
insulină.
Piruvatul şi lactatul rezultaţi din digestia carbohidraţilor şi proteine-
lor inhibă ingestia alimentară. Apolipoproteina AIV (apoAIV), constituent
normal al chilomicronilor, ajunsă în circulaţie inhibă apetitul, în special pen-
tru grăsimi, printr-un mecanism necunoscut încă [30].
Exerciţiul fizic intens inhibă apetitul, probabil prin creşterea concen-
traţiei serotoninei la nivelul hipotalamusului [31].
10.3. NECESARUL ENERGETIC
10.3.1. Definirea termenilor [32-34]

• Rata metabolismului bazal (RMB): cheltuiala minimă de energie
compatibilă cu viaţă. Este măsurată în poziţie de clinostatism, în con-
diţii standard de repaus fizic, digestiv, mental, neutralitate termică. Se
exprimă pe unitate de timp (minut, oră, 24 ore).
• Necesar energetic (NE): cantitatea de energie provenită din alimenta-
ţie, necesară pentru echilibrarea cheltuielilor energetice, pentru menţi-
332
nerea greutăţii şi compoziţiei corpului, în condiţiile asigurării optime

a activităţii fizice, creşterii şi dezvoltării, susţinerii sarcinii, lactaţiei şi
stării de sănătate.
• Cheltuiala energetică totală (CET) sau necesarul energetic total
(NET): energia cheltuită de un individ pe 24 ore.
• Nivel de activitate fizică (NAF, engl. PAL): necesarul energetic total
pe 24 ore exprimat ca multiplu de metabolism bazal (MMB) şi calculat
după formula: PAL = NET / RMB pe 24 ore.
10.3.2. Componentele necesarului energetic

Necesarul energetic total (NET) pe care îl are organismul pentru su-
pravieţuire, dezvoltare şi buna funcţionare este compus din trei compartimen-
te: metabolismul bazal, energia necesară activităţii fizice (EAF) şi energia uti-
lizată pentru ingestia, digestia şi absorbţia alimentelor, numită şi efectul ter-
mic al alimentelor (ETA). Energia necesară omului rezultă din metabolizarea
alimentelor. Balanţa energetică este reprezentată de ecuaţia: aport energetic
= cheltuiala energetică + energia depozitată. În cazul în care depozitul ener-
getic este 0, balanţa energetică este perfect echilibrată şi corespunde greutăţii
corporale optime. În situaţia în care aportul energetic depăşeşte cheltuielile,
balanţa energetică se pozitivează, iar surplusul energetic se depozitează în
principal la nivelul ţesutului adipos, ceea ce duce la suprapondere şi obezita-
te. În sens invers, dacă alimentaţia aduce energie mai puţină decât necesarul
energetic, sau pierderile sunt mai mari decât aportul, balanţa energetică se
negativează, ceea ce poate determina instalarea stării de denutriţie sau malnu-
triţie [32,33].
Metabolismul bazal (MB) [32-36]

Metabolismul bazal, sau cheltuiala bazală de energie, este reprezentat
de necesarul energetic minim compatibil cu supravieţuirea. Cu alte cuvinte,
reprezintă cheltuiala energetică pentru susţinerea funcţiilor fiziologice esenţi-
ale menţinerii homeostaziei organismului, respectiv: respiraţie, funcţia cardi-
acă, reglarea termică, funcţia sistemului nervos simpatic, activitatea cerebra-
lă, susţinerea funcţiilor celulare, sinteza şi acţiunea enzimelor şi hormonilor.
Se consideră că nivelul energetic corespunzător metabolismului bazal este cel
care asigură funcţiile vitale ale individului pe o perioadă de 24 ore, în condiţii
de neutralitate termică şi repaus total fizic, digestiv şi mental şi reprezintă
333
45- 70% din totalul energetic al organismului. La persoanele sedentare, MB

este răspunzător de aproximativ 60% din necesarul energetic total. În timpul
somnului, MB este cu 10% mai mic decât în starea de trezire. Cantitatea de
energie utilizată pentru susţinerea metabolismului bazal pe o perioadă de timp
determinată se numeşte rata metabolismului bazal (RMB). Măsurarea meta-
bolismului bazal sau a ratei metabolismului bazal, trebuie făcută în condiţii
standard, dimineaţa, înainte de orice activitate fizică, după repaus fizic, diges-
tiv, consum de alcool şi fumat de minim 12 ore înainte.
Dat fiind că în practică este foarte dificil să fie îndeplinite toate condi-
ţiile ce definesc metabolismul bazal, s-a recurs la considerarea metabolismu-
lui de repaus (MR), respectiv cheltuiala energetică în condiţii de repaus şi în
faza postabsorbtivă. MR este în general mai mare decât metabolismul bazal,
cu până la 10%. În practică, metabolismul bazal este doar rareori determinat,
motiv pentru care majoritatea referirilor din literatura de specialitate vizeză
metabolismul de repaus. Este şi motivul pentru care în acest capitol ne vom
referi tot la metabolismul de repaus, ca şi substitut al metabolismului bazal.
Nivelul MR şi necesarul energetic corespunzător acestuia se afla sub
influenţa mai multor factori:
• Greutatea corporală
Atât greutatea, cât şi înălţimea corpului, influenţeză nivelul MR. Cu
cât acestea sunt mai mari, cu atât MR este mai mare. De exemplu, o
diferenţa de 10 kg între doi indivizi de aceeaşi înălţime, indiferent de
sex, va determina o diferenţă de MR de 120 kcal/zi şi o diferenţă de
200 kcal/zi în necesarul energetic total.
• Forma şi compoziţia corpului
Cel mai important compartiment ce influenţează MR, dar şi necesarul
energetic total, este masa musculară sau « masa slabă », ce reprezintă
ţesutul activ din punct de vedere metabolic. Aproximativ 73 % din
diferenţele de MR între indivizi sunt determinate de diferenţele exis-
tente la nivelul acestui compartiment al masei musculare. La rândul
său, masa musculară este influenţată de vârstă, sex, antrenament fizic.
Masa grasă, ca şi componentă a greutăţii corpului şi a creşterii în gre-
utate, influenţează şi ea MB şi MR.
• Sexul
Metabolismul bazal este mai mic cu aproximativ 50 kcal/zi la femei
faţă de bărbaţi. În general, femeile au rata metabolică cu 5 – 10%
334
mai mică decât bărbaţii, la aceeaşi greutate şi înălţime, probabil da-

torită procentului mai mare de ţesut gras şi ţesut muscular redus. Va-
riabilitatea intraindividuală este mai mare la femei, datorită ciclului
menstrual.
• Vârsta
La copii necesarul energetic este mai mare, fiind orientat spre forma-
rea de noi ţesuturi şi depozitarea la acest nivel a energiei. În primele
luni de viaţă, energia necesară creşterii şi dezvoltării reprezintă apro-
ximativ 35% din total energetic, scăzând apoi la 5% la un an, la 3% la
doi ani şi la 1-2% în adolescenţă, fiind apoi neglijabil la adultul tânăr.
Odată cu creşterea în vârstă, peste 40 ani la bărbaţi şi peste 50 ani la fe-
mei, apare o reducere a MR cu 1-2 % pe deceniu. Vârstnicii au un MR
mai mic decât tinerii, fapt ce poate fi explicat prin procentul mai redus
de masă slabă, asociat cu o activitate metabolică mai redusă a acestuia.
• Statusul hormonal
Funcţia tiroidei poate influenţa MR, respectiv hipertiroidismul se aso-
ciază cu o creştere a MR, iar hipotiroidismul cu o scădere a acestuia.
Alţi hormoni ce influenţeză pozitiv MR sunt: epinefrina, insulina, cor-
tizolul, hormonul de creştere, leptina. În perioada ciclului menstrual
la femei MR creşte în medie cu aproximativ 150 kcal/zi în a doua
jumătate. În timpul sarcinii, în prima fază MR scade, pentru ca apoi,
în ultimul trimestru, să crească, datorită activităţii cardiace crescute
şi a dezvoltării placentei şi a fătului. În timpul lactaţiei, MR este de
asemenea crescut, necesarul energetic suplimentar fiind orientat spre
producerea şi secreţia laptelui.
• Gradul de antrenament (fitness)
Creşterea masei musculare, respectiv a masei slabe, ceea ce implicit
presupune şi reducerea masei grase, prin antrenament fizic, influen-
ţează MR în sensul creşterii acestuia cu aproximativ 5% - 14%.
• Genetic
Influenţele genetice în determinarea MB şi a MR se pot manifesta în
proporţie de 25-50% şi sunt datorate diferenţelor interindividuale de
compoziţie corporală. Există supoziţii referitoare la influenţele dato-
rate mărimii diverselor componente ale masei slabe, respectiv muşchi,
creier, organe. Nu există date suficiente care să ateste influenţe etnice
asupra MB.
335
• Influenţe de mediu
Mediul poate influenţa MB şi MR prin temperatură. La temperaturi
crescute, în zonele tropicale, MR este cu 5-20% mai mare decât la
temperaturile din zonele temperate. La fel şi activitatea fizică în aceste
zone calde se însoţeşte de o creştere cu 5% a necesarului energetic, în-
dreptat spre activitatea glandelor sudoripare. Aceste efecte asupra MR
nu sunt de lungă durată, ci se manifestă doar pe perioada când au loc
modificările de temperatură. Efectul temperaturilor scăzute depinde
de gradul în care se realizează adaptarea la aceste condiţii, prin îmbră-
căminte sau încălzire. Altitudinea mare poate influenţa şi ea MB, în
sensul creşterii acestuia.
• Stilul de viaţă
MB poate fi crescut prin creşterea masei musculare, ca urmare a ac-
tivităţilor fizice. Sedentarismul şi regimurile hipocalorice reduc con-
sumul de energie al organismului, ca urmare a tendinţei organismului
de a se adapta la aporturile calorice reduse. Acesta este motivul pentru
care, după un regim restrictiv, există riscul de a recâştiga greutatea,
chair la un aport caloric scăzut faţă de cel anterior. MB este redus şi
după renunţarea la fumat.
Efectul termic al alimentelor (ETA) [32,33]

Efectul termic al alimentelor defineşte energia consumată pentru ali-
mentaţie şi reprezintă aproximativ 10% din totalul energetic. Acest efect se
mai numeşte şi termogeneza indusă de alimente, sau acţiunea dinamică spe-
cifică. ETA nu se determină de obicei în practică. Hidraţii de carbon şi prote-
inele au un efect termic mai mare comparativ cu grăsimile. Aceasta diferenţă
se explică prin eficienţa metabolică prin care se metabolizează aceşti nutri-
enţi. Astfel, grăsimile sunt mai uşor metabolizate şi depozitate, având doar
4% efect termic, comparativ cu hidraţii de carbon care necesită 25% pentru
metabolizarea lor în lipide de depozit. Se presupune că aceste diferenţe în
necesarul energetic pentru metabolizarea diferiţilor nutrienţi stau la baza pro-
ducerii obezităţii determinate de dietele bogate în grăsimi.
Condimentele iuţi, cum sunt muştarul sau chili, cafeaua şi fumatul,
cresc ETA cu aproximativ 3-11%, efect ce durează până la 3 ore.
336
Energia necesară activităţii fizice (EAF) [32,33, 37-44]

Energia necesară activităţii fizice este cea mai variabilă componentă a
necesarului energetic total. EAF include două compartimente: termogeneza,
sau energia asociată exerciţiului fizic voluntar (EEF) şi termogeneza non-
exerciţiu fizic (ENEF), asociată activităţilor fizice spontane, cum sunt cele
zilnice, domestice (spălat, curăţenie, urcat şi coborât scări, mers pe jos la
cumpărături etc.), ocupaţionale (activitatea fizică la servici), de petrecere a
timpului liber (dans, cântat, pictat etc.) şi de menţinere a posturii sau mişcări
involuntare. În cadrul energiei totale necesare activităţii fizice, termogeneza
non-exerciţiu fizic reprezintă marea majoritate, excepţie fac doar marii spor-
tivi, care au un program susţinut de exerciţiu fizic. ENEF are un rol important
în determinarea homeostaziei energetice, fiind predictor al cheltuielii energe-
tice non-metabolism-bazal şi jucând un rol termoreglator crucial, între stoca-
rea excesului energetic, sau cheltuirea acestuia prin activitate fizică. Nivelul
ENEF este extrem de variabil, fiind cuprins între 15% la persoanele foarte
sedentare şi 50% la persoanele foarte active. Acesta este şi motivul pentru
care în prevenţia şi controlul obezităţii se insistă asupra importanţei activităţii
fizice.
Datorită diversităţii activităţilor fizice ce stau la baza ENEF, o moda-
litate de cuantificare a acesteia este nivelul activităţii fizice (NAF, engl. PAL),
reprezentat de raportul între totalul cheltuielii energetice şi metabolismul ba-
zal. (Tabelul 10.1.) Nivelul ENEF este influenţat semnificativ de ambient,
care prin mecanizarea şi automatizarea activităţilor contribuie la reducerea
marcată a acestuia. Cu excepţia activităţilor agricole, mai ales a celor din ţă-
rile mai puţin dezvoltate, toate celelalte activităţi, mai ales în ţările industria-
lizate, sunt intens mecanizate şi automatizate, inclusiv activităţile domestice,
ceea ce presupune o cheltuială energetică tot mai redusă. Pot exista diferenţe,
în ambele sensuri, determinate de sex sau vârstă, în funcţie de statusul social,
economic, cultură sau tradiţii. Mediul geografic şi clima au de asemenea in-
fluenţe asupra ENEF, fiind dovedit că în timpul verii activitatea fizică se poate
dubla faţă de cea din timpul iernii sau a perioadelor cu ploaie.
Energia necesară acoperirii activităţii fizice se exprimă în multipli de
metabolism bazal (MMB), în funcţie de intensitatea efortului depus. În Ta-
belul 10.2. sunt prezentate câteva exemple de cost energetic pentru diferite
activităţi.
337
Tabelul 10.1. Nivele de activitate fizică [după 34]

Stil de viaţă Nivel de activitate
fizică (PAL)
Imobilizat la pat 1,2
Profesie statică; fără alte activităţi fizice; sedentarism 1,4 – 1,5
Profesie statică dar care implică şi posibilitate de mişcare; alte 1,6 – 1,7
activităţi fizice uşoare
Profesie ce implică poziţia ortostatică prelungită; exerciţiu fizic 1,8 – 1,9
moderat
Profesie ce implică activitate fizică susţinută; exerciţiu fizic 2,0 – 2,4
intens
Tabelul 10.2. Exemple de cost energetic pentru diverse activităţi [după 33]
Activitate Cost energetic (exprimat în MMB)
Poziţie clinostatism 1,0
Conducerea unei maşini 1,0
Activităţi uşoare în poziţie şezândă 1,5
Mers pe jos în ritm lent (2 m/h) 2,5
Mers pe bicicletă în ritm lent sau activităţi 3,5
domestice moderate
Grădinărit, jucat golf 4,4
Mers pe jos în ritm alert (4 m/h), înot 4,5
Dans de salon 5,5
Dans aerobic, balet 6,0
Mers pe jos în ritm rapid (5 m/h) 8,0
Jogging 10,2

Un determinant al ENEF este eficienţa termică (energetică- EE), re-
spectiv energia cheltuită pentru efectuarea unei activităţi fizice. Orice fel de
mişcare poate induce o deviere a cheltuielii de energie peste metabolismul de
repaus. Astfel, masticaţia poate adăuga o cheltuială energetică de 20% meta-
bolismului de repaus, iar mişcările involuntare (ale mâinilor, picioarelor etc)
pot creşte cheltuiala energetică cu până la 40%. Mersul pe jos poate chiar
dubla cheltuiala energetică. Deşi un există dovezi certe, o serie de factori sunt
discutaţi ca având influenţe asupra eficienţei energetice:
338
• Greutatea crescută a corpului, care solicită o cheltuială mai mare pentru

deplasare şi mişcări;
• Scăderea ponderală, care se asociază cu o reducere a necesarului energe-
tic total şi a eficienţei energetice;
• Vârsta, copii având cu 10% mai mare eficienţă energetică comparativ cu
adulţii;
• Antrenamentul fizic, în urma căruia eficienţa energetică se îmbunătăţeş-
te, motiv pentru care sportivii cheltuie o cantitate mai mică de energie
pentru activitatea fizică [41].
10.3.3. Măsurarea cheltuielii energetice [32,33,43,44]

Cheltuiala de energie a organismului uman, necesarul energetic, pre-
cum şi valoarea energetică a alimentelor, se exprimă în kilocalorii (kcal). În
Sistemul Internaţional, unitatea de măsură a energiei este Joule-ul, iar in nu-
triţie se utilizează kiloJoule-ul (kJ), sau kilocaloria (kcal). Definiţia acesor
unităţi de măsură este următoarea:
• 1 joule (J) = energia mecanică necesară pentu deplasarea unei mase
de 1kg pe o distanţă de 1 metru, cu o acceleraţie de 1 m per secundă
(1 J = 1 kg × 1 m × 1 m/s-2); multiplii de 1 000 (kilojouli, kJ) sunt
utilizaţi în nutriţia umană. Factorul de conversie între joule şi calorie
este: 1 kcal = 4.184 kJ, sau 1 kJ = 0.239 kcal.
• Caloria este unitatea de măsură a energiei furnizate de o anumită can-
titate dintr-un aliment (în general de 100 g). La origine, caloria este o
unitate de măsură în fizică, fiind definită drept cantitatea de căldură
necesară pentru a creşte temperatura unui mililitru de apă cu 1°C.
Necesarul energetic total, respectiv cantitatea totală de energie cheltu-
ită, poate fi determinată prin diverse metode:
• Calorimetrie directă. Este o tehnică extrem de laborioasă, ce permite
măsurarea directă a căldurii generate de corp, într-un spaţiu izolat şi sufi-
cient de mare pentru a permite activitate fizică moderată. Dezavantajele
legate de costurile foarte mari, timpul prelungit al determinării şi incon-
fortul persoanei investigate, au determinat o limitare maximă a utilizării
acestei metode.
• Tehnica ce utilizează apa dublu marcată (DLW- double labeled water),
ce măsoară cheltuiala energetică totală pe o perioadă de 10-14 zile, se ba-
zează pe determinarea dispariţiei unei doze de apă îmbogăţită cu izotopi
339
stabili 2H şi 18O. Este de asemenea o metodă pretenţioasă, puţin utilizată

în practica zilnică.
• Calorimetria indirectă, o metodă mai uşor de abordat în practică, care
se bazează pe măsurarea consumului de oxigen şi expirării bioxidului de
carbon, produs final al oxidării substratului metabolic. Prin această me-
todă se pot măsura:
- metabolismul bazal sau metabolismul de repaus, în condiţii bazale,
dimineaţa, cu subiecţii stând în clinostatism 30–40 min.;
- efectul termic al alimentelor, prin măsurarea modificărilor în calo-
rimetrie indirectă aplicată la 3–6 ore de la consumul unor alimente
cu conţinut caloric cunoscut;
- cheltuiala energetică în timpul activităţii fizice [43].
Chiar dacă este o metodă mai simplu de aplicat, calorimetria indirectă
nu este utilizată pe scară largă în practica clinică.
Cel mai frecvent în practică se utilizează formule prin care se calcu-
lează necesarul energetic bazal (MB), sau de repaus (MR), la care se adaugă
indici reprezentând nivelul de activitate fizică. Aceste formule derivă din ana-
liza rezultatelor obţinute prin metodele mai sus amintite şi sunt următoarele:
• Ecuaţia lui Harris-Benedict, ce ia în considerare greutatea (w-kg), înălţi-
mea (h-cm) şi vârsta (a-ani): [44]
Pentru femei
MB (kcal/zi) = 655 + (9,5 x w) + (1,8 x h) - (4,7 x a)
Pentru bărbaţi
MB (kcal/zi) = 66,5 + (13,7 x w) + (5 x h) - (6,8 x a)
La aceste cheltuieli bazale se adaugă 30%, 50% sau 100% din MB,
în funcţie de intensitatea efortului fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau
mare).
• Calculul metabolismului bazal (MB) exprimat în kJ/zi, se poate realiza
prin aplicarea formulelor din Tabelul 3.3.
340
Tabelul 10.3. Formule de calcul pentru MB [după 145]

Barbaţi Femei
18 - 30 ani 0,063 x G (kg) + 2,8957 0,0621 x G (kg) + 2,0357
31 - 60 ani 0,0484 x G (kg) + 3,6534 0,0342 x G (kg) + 3,5377
Peste 60 ani 0,0491 x G (kg) + 2,4587 0,0377 x G (kg) + 2,7545

Pentru transformarea în kcal/zi se va înmulţi cu 240.
Ajustarea pentru activitatea fizică se va face prin înmulţirea rezulta-
tului obţinut (cu menţinerea numărului de zecimale) cu indicele de activitate
fizică de 1,3 pentru sedentari şi moderat activi şi cu 1,5 la cei cu activitate
fizică intensă.
• Altă ecuaţie pentru calcularea MB se bazează pe aportul dietetic de refe-
rinţă (DRI), rezultat din analizarea determinărilor prin DLW: [15]
Pentru femei
MB (kcal/zi) = 255 – (2,35 x a) + 361,6 x h + 9,39 x w
Pentru bărbaţi
MB (kcal/zi) = 204 – (4 x a) + 450,5 x h + 11,69 x w
În care a = vârstă în ani, h = înălţime (cm) şi w = greutate (kg).
10.3.4. Calculul necesarului energetic (caloric)

Aportul energetic recomandat pentru un individ este definit ca şi can-
titatea de energie necesară pentru menţinerea stării de sănătate şi greutăţii
optime, pentru efectuarea diferitelor activităţi fizice şi pentru a compensa
cheltuiala de energie. La nivel individual, greutatea optimă este cea cores-
punzătoare unui IMC cuprins între 18,5 kg/m2 şi 24,9 kg/m2 , în funcţie de
înălţime [32].
Calculul necesarului caloric are drept scop asigurarea energiei necesa-
re acoperirii în condiţii optime a nevoilor organismului, respectiv a metabo-
lismului bazal, a activităţii fizice şi a termogenezei produse de alimente. Are
drept principiu asigurarea greutăţii şi compoziţiei optime ale corpului, motiv
pentru care trebuie să se ia în considerare greutatea ideală [32,33].
Pentru calcularea aportului caloric, trebuie să se ţină cont de metabo-
lismul bazal, cheltuielile de energie specifice unor situaţii fiziologice deosebi-
te (perioada de creştere, sarcina, alăptarea), greutatea, înălţimea şi activitatea
fizică propie fiecărui individ.
341
Greutatea ideală (Gi) poate fi calculată după formula:

V -20
G i = 50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ (pentru sexul masculin)
4
V -20
G i = [50 + 0,75 x (I - 150) + ------------ ] x 0,90 (pentru sexul
4 feminin)

În care: Gi = greutate ideală
I = inălţimea în cm
V = vârsta în ani
Pornind de la greutatea ideală, raţionamentul de calcul al necesarului
caloric, este prezentat în Tabelul 10.4.:
Tabelul 10.4. Calculul necesarului caloric (NC) bazat pe greutatea ideală în funcţie de IMC [după 47]
IMC = 20-25 kg/m2 IMC>25kg/m2 IMC <22kg/m2
subiect activ: 31-35 kcal/kg NC = <22kcal/kg greutate ideală NC = >35kcal/kg
greutate ideală greutate ideală.
subiect moderat activ: 26-31
kcal/kg greutate ideală
subiect sedentar: 22-26 kcal/
kg greutate ideală
Necesarul eneregetic total (NET) poate fi calculat şi prin ecuaţia ba-

zată pe DRI şi pe nivelul activităţii fizice (NAF) exprimat prin coeficientul de
activitate fizică (PA): (Tabelul 10.5.)
342
Tabelul 10.5. Estimarea necesarului eneregetic total (NET) [după 46]

Sex Ecuaţia de calcul (kcal/zi)
Femei NET= 354 – 6,91 x a + PA x (9,36 x w + 726 x h)
Bărbaţi NET= 662 – 9,53 x a + PA x (15,91 x w + 539,6 x h)
Coeficient de activitate PA = 1,00 - sedentarism
fizică PA = 1,12 - moderat activ
PA = 1,27 - active
PA = 1,45 - foarte activ
Vârsta în ani = a; greutatea în kg = w; înălţimea în cm = h
Raportul comun al FAO (Food and Agriculture Organization of the

United Nations) / WHO (OMS) / UNU (United Nations University) Expert
Consultation, din 2001, recomandă următoarea metodă de calculare a nece-
sarului caloric pentru adulţi normoponderali, în funcţie de activitatea fizică.
(Tabelul 10.6.)
Tabelul 10.6. Calculul necesarului caloric în funcţie de vârstă şi activitate fizică [după 32]
Vârstă Necesar caloric mediu zilnic Necesar caloric suplimentar
18 – 29 ani RMB x PAL Sarcină – creştere în medie cu 300 kcal/zi

30 – 59 ani RMB x PAL Lactaţie – creştere în medie cu 500 kcal/zi
≥ 60 ani RMB x PAL

O estimare rapidă a necesarului caloric poate fi realizată considerând
că MB este acoperit prin consumul de 1 kcal/kg corp/oră, la care se adaugă
consumul necesar activităţii fizice.
La vârste tinere, necesarul caloric este mai mare comparativ cu vârste-
le înaintate. De exemplu, la un subiect moderat activ, normoponderal, de 20
de ani, necesarul caloric este de 31 kcal/kg greutate ideală, comparativ cu o
persoană de 60 de ani, în aceleaşi condiţii, la care necesarul scade la 26 kcal/
kg greutate ideală [32,33].
Bărbaţii au un necesar caloric mai mare decât femeile, datorită masei
musculare mai dezvoltate. Cheltuielile energetice, deci şi necesarul caloric,
sunt mai mari la femei în perioadele fiziologice de sarcină şi alăptare. Astfel,
în primul trimestru de sarcină, necesarul energetic poate creşte cu până la
150 kcal/zi, iar în trimestrele II şi III cu 350 kcal/zi. În perioada de lactaţie
343
surplusul energetic este de 480-550 kcal, pentru a acoperi şi efortul secretor

al glandelor mamare [32,33] .
Nevoile energetice sunt acoperite prin consum alimentar. Furnizorii
de energie sunt nutrienţii calorigeni, care prin metabolizare oferă următoarea
cantitate de energie: [32,33]
1 g glucide = 4,1 kcal
1 g proteine = 4,1 kcal
1 g lipide = 9,3 kcal
În condiţii de activitate fizică, aceştia sunt utilizaţi diferit în funcţie
de durata şi tipul activităţii. Pentru o activitate fizică de scurtă durată (< 20
minute), organismul utilizează ca substrat energetic în special rezervele de
glucide, iar pentru o durată mai mare, rezervele de grăsime.
Deşi nu este considerat nutrient, alcoolul furnizează şi el energie. Un
gram de alcool pur elibereaza 7,1 kcal.
Necesarul caloric trebuie adaptat condiţiei organismului şi activităţii
fizice depuse. Dacă aportul caloric depăşeşte necesarul energetic, energia în
surplus se depozitează sub formă de grăsime, la nivelul ţesutului adipos, de
unde, în condiţiile unui aport caloric sub necesar, se poate mobiliza pentru
asigurarea nevoilor energetice.
În condiţiile unui aport caloric echilibrat, proporţia între nutrienţii ca-
lorigeni este de asemenea importantă, dat fiind că aceştia, pe lângă energie, au
şi un rol nutritiv important. Proporţiile considerate optime sunt: glucide - 50-
55%, proteine – 15-20% şi lipide – 30-35%. [47,48]
10.3.5. Metabolismul energetic specific ţesuturilor

Metabolismul energetic reprezintă totalitatea reacţiilor metabolice ale
organismului ce au drept scop producerea de energie, pornind de la nutrienţi
(proteine, glucide, lipide), stocarea de energie şi eliberarea acesteia pentru
acoperirea cheltuielilor.
Producerea, stocarea şi utilizarea energiei este diferită în funcţie de
organ sau ţesut, de aici rezultând şi implicarea specifică a acestora în metabo-
lismul energetic.
Creierul [49,50]
Creierul nu este organ de stocare a energiei, ci doar de consum a aces-
teia, motiv pentru care suportul energetic trebuie să fie permanent asigurat.
Acest suport energetic este glucoza. Creierul utilizează în medie 120 g glu-
344
coză pe zi. În condiţiile lipsei prelungite de hrană, pentru o scurtă perioadă

creierul poate utiliza ca şi substrat energetic corpii cetonici.
Ţesutul muscular [32,50]
Muşchii scheletici au capacitatea de stocare a energiei sub formă de
glicogen. La nevoie, acesta este metabolizat până la nivel de glucozo-6-fosfat.
În condiţiile unui efort fizic intempestiv şi de scurtă durată, sursa principală
şi rapidă de energie este glucoza. Când efortul fizic se desfăşoară în condiţii
anaerobe, se formează acidul lactic, care este eliberat apoi în circulaţia
sanguină.
Ţesutul adipos [49,50]
Ţesutul adipos este cel mai important rezervor energetic al
organismului. În general, distribuţia rezervelor energetice este de 100.000
kcal din grăsime, 25.000 kcal din proteine şi 650 kcal din hidraţi de carbon.
Cu alte cuvinte, organismul are rezerve de glucide (glicogen) pentru 18 ore, iar
rezervele de grăsime suficiente pentru 2 luni. Dacă întregul surplus energetic
ar fi depozitat sub formă de glicogen, un adult ar cântari în plus 30 kg. Energia
este stocată sub formă de triacilglicerol (trigliceride). Prin hidrolizare,
trigliceridele eliberează acizi graşi şi glicerol. Eliberarea de acizi graşi
neesterificaţi (acizi graşi liberi-AGL) de la nivelul adipocitelor este iniţiată
de lipaza hormonosenzitivă, activată de glucagon, epinefrină, noerepinefrină,
ACTH. Acizii graşi neesterificaţi astfel produşi sunt transportaţi spre ţesuturile
de utilizare, legaţi de albumine. În principal ţesuturile ţintă sunt ficatul, unde
AGL sunt substrat pentru re-esterificare la nivelul reticulului endoplasmic
şi muşchi, unde sunt substrat pentru oxidare. Stocarea de grăsimi la nivelul
ţesutului adipos este stimulată de insulină, care suprimă mobilizarea acestora.
Metabolismul acizilor graşi la nivel muscular este sensibil la activitatea fizică.
Ficatul [49,50]
La nivelul ficatului sunt coordonate procesele metabolice. Ficatul pre-
ia glucoza pe care o depozitează sub formă de glicogen, controlând nivelul
glicemiei. Când necesarul energetic este acoperit, ficatul sintetizează acizi
graşi care sunt esterificaţi şi eliberaţi în circulaţie ca lipoproteine. În condiţii
de post prelungit, ficatul metabolizează acizii graşi la nivel de corpi cetonici,
utilizaţi de organism ca substrat energetic. Aminoacizii rezultaţi din meta-
bolizarea proteinelor sunt utilizaţi ca sursă pentru gluconeogeneză necesară
menţinerii unei surse minime de glucoză.
Teoretic, organismul acumulează rezerve energetice pentru aproxi-
345
mativ 2 luni. Dat fiind faptul că substratul energetic al creierului este glu-
coza, gluconeogeneza pornind de la aminoacizi este cea care susţine funcţia
sistemului nervos. Pentru aceasta, doar aproximativ 3 kg de proteine pot fi
mobilizate, ceea ce poate acoperi necesarul doar pe aproximativ 15 zile, dar
există şi posibilitatea reducerii necesarului energetic al celulelor nervoase şi
suplimentării prin utilizarea corpilor cetonici, ceea ce permite supravieţuirea
în condiţii precare [49].
10.4. NECESARUL NUTRITIV
Nutrienţii sunt structuri chimice specifice care intră în compoziţia ali-

mentelor, până în prezent fiind identificaţi peste 50 de compuşi cu rol esenţial
pentru organismul uman, dar se studiază încă numeroase alte molecule
potenţial esenţiale. Nutrienţii esenţiali sunt reprezentaţi de macronutrienţi
– glucide, proteine şi lipide şi micronutrienţi – vitaminele şi mineralele.
Macronutrienţii au rol energetic şi structural; micronutrienţii sunt necesari în
cantităţi mult mai mici, nu au rol energetic, iar în organism formează structuri
specializate şi intervin în controlul şi reglarea reacţiilor metabolice.
10.4.1. Macronutrienţii: rol, aport optim

a. Proteinele
Proteinele realizează structura întregului organism uman şi diferă de
ceilalţi macronutrienţi (lipide şi glucide, care conţin doar carbon, hidrogen şi
oxigen) prin prezenţa atomilor de azot în molecula lor.
Aminoacizii reprezintă unităţile structurale ale proteinelor. Structura
unui aminoacid este alcătuită dintr-un un atom de carbon central, de care sunt
legate: o grupare amino (-NH2), una carboxil (-COOH), un atom de hidrogen
şi o grupare laterală. Diferenţele dintre diverşii aminoacizi sunt de ordin de
mărime, formă, polaritate şi natura grupării laterale. Aminoacizii au caracter
chimic dual (amfoteric) datorat prezenţei în componenţa lor a unei grupări
bazice (amino) şi a uneia cu caracter acid (carboxil). Anumiţi aminoacizi pot
să conţină şi atomi de sulf. În proteine, aminoacizii sunt conectaţi prin legături
peptidice stabilite între capătul amino al unui aminoacid şi cel carboxil al
aminoacidului următor. Secvenţe liniare specifice de aminoacizi formează
prin pliere lanţuri polipeptidice de lungime variabilă, care se asamblează şi
formează proteine cu structură tridimensională [51]. Stabilitatea structurii
346
proteice poate fi distrusă în mediu acid sau prin încălzire, proces numit
denaturare.
Există 20 de aminoacizi diferiţi care pot intra în componenţa protei-
nelor. Nouă din aceştia (histidina, leucina, izoleucina, lizina, metionina, fe-
nilalanina, treonina, triptofanul, valina) nu pot fi sintetizaţi în organism şi se
numesc aminoacizi esenţiali, unica sursă fiind cea alimentară. Ceilalţi amino-
acizi sunt consideraţi neesenţiali (alanina, acidul glutamic, asparagina, acidul
aspartic, serina), deoarece pot fi sintetizaţi în organism din metaboliţi interme-
diari, cărora li se transferă grupări amino de pe alţi aminoacizi(transaminare);
în anumite circumstanţe, unii dintre aceştia (glicina, arginina, cistina, gluta-
mina, prolina, tirozina) pot deveni aminoacizi condiţionat esenţiali, atunci
când nu pot fi sintetizaţi în cantităţi suficiente în organism şi este necesar
aportul lor exogen [52].
Necesarul de aminoacizi esenţiali se defineşte ca aportul minim care
asigură menţinerea echilibrului azotat.
Organismul uman conţine peste 30.000 de tipuri de proteine, fiecare
având funcţie specifică determinată în cursul sintezei proteice. Secvenţa de
aminoacizi defineşte structura şi funcţia proteinei, şi este la rândul său de-
terminată genetic (informaţia genetică este codificată în ADN-ul din nucleul
fiecărei celule).
Rolul proteinelor în organism

Proteinele sunt macronutrienţi cu caracter versatil, fiind implicate în
procesele de creştere, refacere sau reînnoire tisulară, dar şi în reglarea sau
facilitarea anumitor procese [51, 53].
• Rol structural - creşterea, formarea şi întreţinerea structurilor tisula-
re Proteinele din alimente furnizează doze optime din diferitele tipuri
de aminoacizi pentru sinteza diverselor molecule structurale (ex. co-
lagenul din piele, oase, tendoane, muşchi, organe). Azotul are un rol
structural esenţial în organism, iar dintre macronutrienţi, proteinele
sunt singurele care asigură aportul acestui element, deoarece conţin
până la 16% azot. Proteinele alimentare asigură aminoacizi şi pentru
sinteza altor structuri ce conţin azot, precum lipoproteinele sau hor-
monul de creştere.
• Rol funcţional:
 Enzime : unele proteine au rol de enzime ce catalizează diver-
347
se reacţii metabolice (sinteză, degradare, transfer)

 Hormoni: există numeroşi hormoni cu structură proteică şi
funcţii vitale: insulina şi glucagonul, tiroxina, hormonul de
creştere, calcitonina şi parathormonul, hormonul antidiuretic
 Anticorpi: apărarea împotriva antigenelor străine se realizează
prin anticorpi, care sunt structuri proteice
 Echilibrul acido-bazic: implicarea acestor macronutrienţi în
menţinerea homeostaziei acido-bazice sangvine este datorată
polarităţii negative a proteinelor care pot accepta sau elibera
ioni de hidrogen (H+). Dezechilibrele acido-bazice duc de obi-
cei la denaturarea proteinelor, care devin nefuncţionale.
 Presiunea coloid-osmotică: proteinele participă la menţinerea
volumului şi compoziţiei fluidelor organismului, controlând
fluxul acestora, al nutrienţilor şi metaboliţilor dinspre capilare
spre celule şi invers
 Transport: proteinele sunt utilizate ca transportori pentru une-
le substanţe în organism, precum lipide, vitamine, minerale,
oxigen. Unele proteine localizate în membranele celulare
funcţionează ca pompe transportoare transmembranare (ex.
pompele transportoare de Na+ şi K+)
 Coagulare: cheagul este reprezentat de o reţea de fibrină, for-
mată dintr-o masă insolubilă de fibre proteice
 Sinteza altor aminoacizi: metionina este precursorul cisteinei,
carnitinei şi taurinei; carnitina transportă acizii graşi cu lanţ lung
în mitocondrie pentru a fi oxidaţi; taurina este prezentă în con-
centraţie mare în creier, retină şi miocard [4], reglează presiunea
intraoculară şi are efecte citoprotectoare miocardice [5]
 Sinteza unor neurotransmiţători: tirozina este utilizată pentru
sinteza adrenalinei şi noradrenalinei; triptofanul este precur-
sorul serotoninei
• Rol energetic: în condiţii de inaniţie sau aport inadecvat de carbohi-
draţi, proteinele vor fi degradate şi utilizate ca sursă de energie şi glu-
coză; astfel, nivelul glicemiei se menţine constant, dar în detrimentul
reducerii masei slabe.
Organismul adult conţine în medie 11kg de proteine [56], din care
43% se află în muşchiul scheletic, iar restul în piele, sânge, rinichi, ficat, cre-
348
ier şi alte organe. Există două cicluri azotate endogene care participă la men-
ţinerea statusului proteic al organismului: aport-excreţie şi sinteza-degradarea
proteinelor [57] .
În fiecare celulă procesele de degradare şi sinteză proteică se desfă-
şoară continuu, proces numit turnover proteic. Acesta se desfăşoară cu vite-
ze diferite, specifice fiecărui ţesut, mai rapid în ţesuturile metabolic active
(mucoasa intestinală, ficat, rinichi, pancreas, plasmă) şi mai lent la nivelul
musculaturii, creierului şi pielii.
Aminoacizii rezultaţi din degradarea proteinelor, alături de cei prove-
niţi din dietă, formează pool-ul de aminoacizi din celule şi sânge, care este
relativ constant. Aceşti aminoacizi pot fi utilizaţi pentru sinteza proteică sau a
altor compuşi azotaţi (sinteza de oxid nitric din arginină, sinteza glutationului
din cisteină, glutamat şi glicină), folosiţi în scop energetic sau transformaţi
în lipide care se depozitează. În organism, proteinele sunt repartizate în două
compartimente, tisular şi plasmatic, care se află în strânsă legătură, cu posibi-
litatea de suplinire reciprocă.
Turnover-ul proteic se află în relaţie strânsă cu balanţa azotată, care
reprezintă cantitatea de azot consumată, în raport cu cea excretată, într-o anu-
mită perioadă. La adultul sănătos există un echilibru între sinteza şi degra-
darea proteică, iar aportul de proteine din dietă egalează pierderile de azot
prin urină, scaun şi sudoare. Când aportul de azot egalează pierderile sale din
organism, balanţa azotată este zero sau în echilibru. Studiul balanţei azotate
se practică pentru a estima necesarul de proteine [58]. Când sinteza proteică
este superioară degradării, balanţa azotată devine pozitivă, situaţie întâlnită la
copii şi adolescenţi în perioada de creştere, gravide, perioada de convalescen-
ţă. Balanţa azotată devine negativă când pierderile de proteine sunt în exces,
comparativ cu sinteza lor, modificare ce poate să apară în condiţii de inaniţie,
infecţii, febră, arsuri, când eliminarea azotului este crescută prin degradarea
proteinelor (în special proteinele musculare) în scop energetic.[53]
Calitatea proteinelor alimentare
Calitatea proteinelor alimentare influenţează procesul de creştere şi
menţinerea stării de sănătate. Proteinele de calitate superioară asigură toţi
aminoacizii esenţiali în cantităţi suficiente (proteine complete), iar cele de
calitate inferioară sunt proteine incomplete, care nu conţin toţi aminoacizii
esenţiali. Calitatea proteinelor depinde de digestibilitatea acestora şi de com-
poziţia lor în aminoacizi.
349
Pentru a putea fi utilizate, proteinele sunt supuse procesului de diges-

tie, cu eliberarea de aminoacizi. Digestibilitatea lor depinde de provenienţă şi
de consumul lor împreună cu alte alimente. Proteinele animale au o digestibi-
litate crescută (90-99%), iar cele vegetale sunt digerate în procent de 70-90%
(soia şi leguminoasele peste 90%).
Pentru sinteza proteică sunt necesari toţi cei 20 de aminoacizi, cei
neesenţiali putând fi sintetizaţi la nivel hepatic. În absenţa unui aminoacid
esenţial, se degradează proteine tisulare pentru obţinerea acestuia. Când un
aminoacid esenţial este furnizat în cantităţi insuficiente, sinteza proteică va fi
limitată, iar aminoacidul se numeşte limitant.
Calitatea proteinelor se apreciază raportat la eficienţa utilizării lor, şi
se estimează prin scorul de aminoacizi corectat în funcţie de digestibilitatea
proteinei (protein digestibility corrected aminoacid score - PDCAAS). Acest
scor se stabileşte în funcţie de necesarul de aminoacizi ai preşcolarilor cu vâr-
ste între 2-5 ani şi se determină prin compararea conţinutului în aminoacizi
esenţiali al proteinei testate cu un pattern de aminoacizi esenţiali de referinţă,
după corectarea diferenţelor de digestibilitate a proteinei studiate��
[9]��
.Proteine-
le care asigură un aport de aminoacizi esenţiali ca şi standardul, sau chiar în
exces, primesc un PDCAAS de 1. Oul, proteinele din zer, cazeina şi soia au
un PDCAAS de 1. [60]
Proteinele de calitate superioară conţin toţi aminoacizii esenţiali apro-
ximativ în cantităţile şi proporţiile necesare organismului uman, dar nu in-
clud obligatoriu toţi aminoacizii neesenţiali. Astfel de proteine sunt cele de
proveninţă animală: carne roşie, peşte, pasăre, lactate şi brânzeturi, ouă, fiind
numite şi proteine complete.
Proteinele vegetale (din legume, seminţe, nuci, cereale, leguminoa-
se) sunt proteine incomplete, de calitate inferioară, fiind limitante în ceea ce
priveşte unii aminoacizi esenţiali; proteinele din porumb sunt de foarte slabă
calitate, însă cele de soia sunt de calitate superioară. Pentru un aport optim
de aminoacizi esenţiali, vegetarienii pot combina mai multe tipuri de proteine
vegetale ce conţin tipuri diferite, dar complementare, de aminoacizi.
Alimentele de provenienţă animală sunt mai bogate în aminoacizi
esenţiali comparativ cu cele vegetale. Cel mai frecvent aminoacid limitant
este lizina, urmată de aminoacizii sulfuraţi (metionina şi cistina), triptofanul
şi treonina. Procentul de proteine vegetale şi animale din dietă depinde de
factori socio-economici, culturali şi geografici. În ţările dezvoltate, proteinele
350
animale asigură 60-70% din aportul proteic total; în ţările în curs de dez-
voltare, proteinele vegetale realizează 60-80% din aportul proteic zilnic, cu
predominanţa proteinelor din cereale.
Aportul crescut de proteine animale pe termen lung poate avea efecte
nefaste asupra sănătăţii, cu agravarea afecţiunilor renale preexistente [61],
creşterea riscului de tumori renale ��
[62]��
şi accelerarea osteoporozei prin creş-
terea eliminării urinare de calciu [63, 64].
Aportul recomandat de proteine

Necesarul de proteine al unui individ este definit ca aportul proteic
minim care acoperă pierderile la o persoană cu echilibru energetic stabil, în
condiţiile unui efort fizic moderat. La copii, gravide şi în perioada de alăptare
necesarul de proteine creşte pentru a putea acoperi sinteza noilor ţesuturi sau
secreţia lactată. Aportul de proteine pentru un adult sănătos este de 0,8g/kg/
zi, sau 56g/zi pentru bărbaţi şi 46g/zi pentru femei. Limitele acceptate pentru
aportul de proteine sunt între10- 35% din totalul caloric. În general, un aport
de 10% proteine din necesarul caloric este suficient. La copii, necesarul de
proteine este mai mare datorită perioadei de creştere şi depinde de vârstă. În
cursul sarcinii şi perioadei de alăptare, necesarul creşte la 1,1g/kg/zi [65]. La
sportivii care efectuează exerciţii de rezistenţă, aportul proteic poate ajunge
până la 70g/zi; celor care sunt supuşi antrenamentelor de forţă li se recoman-
dă un aport proteic de până la 112-178g/zi, de aceea suplimentele proteice
sunt frecvent utilizate de aceşti sportivi.
b. Glucidele
Mai mult de jumătate din necesarul caloric zilnic este realizat prin
aport de carbohidraţi, nutrienţi de provenienţă vegetală prezenţi în fructe, le-
gume, leguminoase şi cereale. În unele ţări în curs de dezvoltare, unde hrana
de bază este asigurată de cereale, proporţia glucidelor din dietă poate atinge
chiar 80% [66]. Glucoza şi forma sa de depozit, glicogenul, asigură jumătate
din consumul energetic necesar musculaturii şi altor ţesuturi, cealaltă jumăta-
te fiind acoperită de lipide.
Denumirea de carbohidraţi se datorează structurii chimice a acestor
molecule, în componenţa cărora intră carbon, hidrogen şi oxigen, cu raportul
hidrogen/oxigen egal cu cel al apei: CH2O.
351
În funcţie de complexitatea moleculelor, carbohidraţii se clasifică astfel:

• Glucide simple:
o Monozaharide: glucoza, fructoza şi galactoza
o Dizaharide: zaharoza, lactoza şi maltoza
o Oligozaharide: inulina şi rafinoza
• Glucide complexe:
o Polizaharide: amidon, glicogen, fibre
Glucidele simple
Monozaharidele
Monozaharidele sau zaharurile simple nu se găsesc în natură sub for-
mă liberă, ci intră în componenţa dizaharidelor şi polizaharidelor. Din mul-
titudinea de monozaharide, cele mai importante pentru nutriţia umană sunt
cele trei hexoze: glucoza, fructoza şi galactoza, prin izomerii lor α-D-glucoza,
β-D-fructoza şi α-D-galactoza. Fructoza este cea mai dulce dintre monozaha-
ride, urmată de glucoză, iar galactoza are un gust dulce foarte slab. Prin con-
densarea a două molecule de monozaharide rezultă o moleculă de dizaharid
şi una de apă.
Glucoza este cel mai important monozaharid pentru nutriţia umană,
larg răspândit în natură ca şi component al dizaharidelor şi polizaharidelor.
Glucoza reprezintă forma de transport a carbohidraţilor în sânge şi constituie
sursa esenţială de energie pentru numeroase ţesuturi, în special pentru creier,
a cărui funcţionare este strict dependentă de aceasta.
Fructoza are aceeaşi formulă chimică (C6H12O6) ca şi glucoza, dar
structura este diferită. În natură, aceasta se găseşte în miere (40% fructoză) şi
fructe (1-7% fructoză), cărora le conferă gustul dulce��
[51].��
În organism, fruc-
toza este convertită în glucoză şi utilizată în scop energetic. Absorbţia fruc-
tozei este mai puţin eficientă comparativ cu cea a glucozei, iar ingestia unor
cantităţi de peste 50 grame de fructoză poate genera tulburări gastrointestina-
le anumitor persoane [67, 68]. Consumul acestui monozaharid a crescut odată
cu introducerea siropului de porumb bogat în fructoză (55%) pentru îndulci-
rea băuturilor răcoritoare, cerealelor şi produselor de patiserie. Studii recente
au demonstrat efecte metabolice nefaste ale acestui sirop de fructoză, care
favorizează aportul caloric, predispune la creştere ponderală, insulinorezis-
tenţă şi diabet zaharat tip 2, hiperuricemie şi dislipidemie aterogenă [69-71].
Galactoza intră în componenţa lactozei, dizaharidul din lapte, din care
352
este eliberat prin hidroliză în cursul digestiei. Ca şi fructoza, la nivel hepatic

este transformată în glucoză.
Dizaharidele
În componenţa dizaharidelor intră câte două molecule de mono-
zaharide legate între ele. Glucoza intră în structura tuturor celor trei diza-
haride de importanţă nutriţională – zaharoza (glucoză+fructoză), lactoza
(glucoză+galactoză) şi maltoza (glucoză+glucoză). Prin hidroliza acestora se
eliberează monozaharidele componente.
Maltoza rezultă în organism ca urmare a scindării amidonului în cur-
sul digestiei carbohidraţilor. Se găseşte în natură în malţ şi cerealele încolţite.
Zaharoza se găseşte în trestia de zahăr şi sfecla de zahăr , iar din si-
ropul acestor plante, prin rafinare şi granulare, se obţine zahărul de consum
alimentar. În funcţie de gradul de rafinare, rezultă zahărul brun, alb sau pudră.
Zaharoza se găseşte şi în unele fructe şi legume (caise, morcovi) şi este utili-
zată ca îndulcitor pentru alimentele procesate.
Lactoza este cea mai puţin dulce dintre dizaharide; este principalul
glucid din lapte, sintetizat aproape exclusiv la nivelul glandelor mamare. În
lume, 70% din adulţi au intoleranţă primară la lactoză şi nu pot consuma lapte
[72]. Totuşi, aceştia pot consuma brânzeturi, care nu conţin acest dizaharid
deoarece rămâne în zer în cursul procesului de fermentare [73].
Oligozaharidele
Sunt fragmente formate din 2-20 molecule de glucoză, provenite din
hidrolizarea parţială a amidonului în cursul digestiei. Sunt uşor digerabile şi
utilizate în industria alimentară pentru efectul lor anti-alergic în preparate spe-
ciale pentru copii [74] şi persoane cu intoleranţe digestive [75]. Unele oligoza-
haride naturale, precum rafinoza şi stachioza din leguminoase (fasole, mazăre,
soia) sunt nedigerabile şi au rol prebiotic, fiind supuse în colon procesului de
fermentaţie bacteriană, din care rezultă o cantitate mare de gaze şi acizi graşi
cu lanţuri scurte (AGLS), care sunt absorbiţi. Oligozaharidele nedigerabile au
şi rol de stimulare a bifidobacteriilor intestinale, fiind prebiotice [26].
Fructanii (fructooligozaharide, inulina, oligofructoza) sunt polimeri
de fructoză şi se găsesc în special în grâu, ceapă, usturoi, banane, roşii, spa-
ranghel. Datorită gustului lor dulce, inulina şi compuşii similari sunt utilizaţi
în industria alimentară ca potenţatori de aromă pentru alimentele hipocalorice
şi deoarece nu se absorb la nivelul intestinului subţire, se folosesc ca îndulci-
tori pentru diabetici.
353
Glucidele complexe
Polizaharidele sunt formate din mai multe molecule de glucoză şi
în unele cazuri şi alte monozaharide legate între ele. Cele mai importante
pentru nutriţia umană sunt amidonul, glicogenul şi fibrele. Plantele stochează
glucoza sub formă de macromolecule de amidon; la om, depozitarea
glucozei se face sub formă de glicogen hepatic sau muscular. Fibrele intră în
structura plantelor şi sunt formate din diverse monozaharide şi alte structuri
nonglucidice.
Glicogenul este polizaharidul de depozit la om şi animale, format din
sute de molecule de glucoză dispuse sub formă de lanţuri extrem de ramifica-
te, ce permit eliberarea rapidă a glucozei. Fiecare macromoleculă de glicogen
are în componenţă o proteină specifică de care se leagă prima moleculă de
glucoză. Carnea nu conţine glicogen, deoarece este rapid hidrolizat după sa-
crificarea animalelor.
Amidonul, polizaharidul de depozit al plantelor, este format din sute
sau mii de molecule de glucoză dispuse sub formă de lanţuri ramificate sau
neramificate. După consumul acestor alimente, amidonul este hidrolizat în
molecule de glucoză. Cea mai bogată sursă de amidon o reprezintă cerealele
(grâu, orez, porumb, secară, orz, ovăz), urmate de leguminoase (fasole, ma-
zăre) şi tuberculi (cartofi, cartofi dulci). Iniţial s-a crezut că amidonul este
complet digerat şi absorbit, dar recent s-a demonstrat că o parte ajunge intact
în colon. Acesta a fost denumit amidon rezistent, se găseşte în leguminoase,
banane, cereale, cartofi şi reprezintă aproximativ 10% din amidonul din dietă
[77].��
Amidonul rezistent este fermentat de microflora din colon, cu produce-
rea de acizi graşi cu lanţ scurt, dintre care acidul butiric este utilizat prefe-
renţial de către celulele mucoasei colice. În absenţa acestuia creşte riscul de
colită ulcerativă şi cancer de colon [77, 78].
Fibrele sunt polizaharidele de structură ale plantelor şi se găsesc în
toate alimentele de origine vegetală: legume, fructe, cereale integrale şi legu-
minoase. Sunt reprezentate de celuloză, hemiceluloză, beta-glucan, psillium,
pectine, gume şi mucilagii. Există şi fibre cu structură nepolizaharidică, pre-
cum ligninele, cutinele şi taninurile. Fibrele fac parte din clasa polizaharide,
dar spre deosebire de amidon, sunt nedigerabile, deoarece legăturile dintre
monozaharidele componente nu pot fi scindate de enzimele digestive din or-
ganism. Nefiind scindate, acestea nu furnizează monozaharide şi nu au rol
energetic.
354
Din punct de vedere al solubilităţii, fibrele se împart în două categorii:

solubile şi insolubile.
Fibrele solubile (pectinele, gumele, mucilagiile, unele hemicelulo-
ze, beta-glucanii, psillium) se dizolvă în apă, sunt vâscoase, formează geluri
şi sunt uşor fermentate de microflora intestinală. Fibrele solubile se găsesc
în orz, ovăz, secară, tărâţe, seminţe, leguminoase şi fructe (citrice, mere).
Studiile recente au confirmat rolul protector al acestor fibre împotriva bolii
coronariene şi a altor afecţiuni cardiace [79], precum şi a diabetului zaharat
tip 2 [80], prin reducerea nivelului LDL-colesterolului şi respectiv creşterea
sensibilităţii la insulină [81].
Fibrele insolubile (celuloza, hemiceluloza, psillium şi lignina) nu for-
mează geluri, fermentează greu, dar favorizează peristaltismul intestinal şi
previn apariţia constipaţiei, diverticulozei şi cancerului de colon, prin con-
tribuţia lor la formarea bolului fecal [82, 83]. Surse de fibre insolubile sunt:
cerealele integrale, mai ales grâul şi tărâţele de grâu, nucile, legumele ră-
dăcinoase, varza şi fructele cu seminţe comestibile. Celuloza este prezentă
în proporţie foarte mare (peste 50%) în structurile vegetale, iar în alimente
se găseşte mai ales în morcov, ţelină, broccoli, tulpina şi frunzele plantelor,
învelişul cerealelor şi seminţelor. Hemiceluloza se găseşte în plante alături
de celuloză, dar unele forme ale sale sunt solubile în apă. Lignina formează
structura lemnoasă a plantelor, iar în organism se combină cu acizii biliari
aflaţi în intestin şi le împiedică reabsorbţia; consecutiv, creşte sinteza hepatică
de acizi biliari din colesterol şi creşte preluarea hepatică a LDL-colesterolului
[84, 85]. Psillium poate fi atât solubil, cât şi insolubil, are efect laxativ şi se
foloseşte ca aditiv pentru cereale.
Fibrele funcţionale sunt polizaharide nedigerabile izolate din plante
sau produse industrial şi adăugate unor alimente sau utilizate ca suplimente,
datorită efectelor lor benefice [85]. Aportul total de fibre se calculează prin
însumarea ingestiei de fibre alimentare şi funcţionale.
Rolul glucidelor în organism

• Rol principal energetic - 1g de glucide furnizează 4,1kcal. Depozitele
de glicogen din organism (300-350g carbohidraţi) reprezintă o im-
portantă sursă de energie, ce poate acoperi necesarul pentru 12 ore de
efort moderat. Pentru a asigura constant necesarul energetic, glucidele
trebuie consumate regulat.
355
• Funcţii tisulare specifice:

- Reglarea metabolismului proteic: când aportul de glucide este ne-
corespunzător, proteinele sunt degradate în scop energetic;
- Efect anticetogenic: în condiţiile unui aport glucidic insuficient
(diete sărace în carbohidraţi, înfometare, diabet necontrolat),
pentru acoperirea necesarului energetic, sunt oxidate preferenţial
lipide, cu producerea de corpi cetonici în exces care se acumu-
lează şi duc la cetoacidoză. Un aport suficient de glucide previne
formarea în exces de cetone;
- Rezervă energetică miocardică - prin glicogenul miocardic, deşi
în mod obişnuit miocardul consumă preferenţial acizi graşi;
- Creierul şi sistemul nervos central sunt dependente de furnizarea
constantă de glucoză pentru a funcţiona şi în special de nivelul
glicemiei, de aceea hipoglicemiile severe pot produce afectare
neuronală ireversibilă.
• Rolul fibrelor în organism:
- Combaterea constipaţiei, hemoroizilor, prevenirea diverticulozei
şi cancerului de colon [78, 82, 83, 86];
- Reducerea colesterolului seric şi reducerea riscului de boli car-
diace – fibrele solubile şi lignina prin legarea colesterolului, re-
spectiv a acizilor biliari [79, 84];
- Efect prebiotic bifidogen, prevenind apariţia colitei ulcerative şi
cancerului de colon;
- Efect favorabil asupra glicemiei – alimentele cu index glicemic
scăzut reduc excursiile glicemice postprandiale, având rol bene-
fic în controlul şi prevenirea diabetului zaharat tip 2 [81, 87-89];
- Control ponderal – o dietă bogată in fibre contribuie la preveni-
rea obezităţii şi menţinerea greutăţii optime [90].
Aportul zilnic de glucide este acelaşi pentru toate persoanele cu vârstă
peste 1 an. Aportul zilnic minim pentru copii, adolescenţi şi adulţi este 130g
glucide, cantitate suficientă pentru a acoperi necesarul mediu minim de glu-
coză al creierului pentru o zi. Limitele acceptate pentru aportul de glucide
sunt de 45-65% din necesarul energetic. Zahărul adăugat nu trebuie să depă-
şească 25% din calorii [65].
Aportul optim de fibre este de 38g/zi la bărbaţi şi 25g/zi la femei [65].
Asociaţia Americană de Dietetică recomandă un aport zilnic de 20-35g fibre.
356
[82] Pentru prevenţia primară a diabetului zaharat tip 2, aportul recomandat

de fibre este de 14g fibre/1000kcalorii consumate, cu accent pe consumul de
cereale integrale [91].
Îndulcitorii artificiali
Pentru a-şi satisface dorinţa de a consuma dulce, dar în acelaşi timp
şi de a-şi controla greutatea, glicemia şi de a preveni apariţia cariei dentare,
numeroşi consumatori recurg la utilizarea îndulcitorilor artificiali sau a înlo-
cuitorilor de zahăr. Recomandările sunt de consum moderat al acestor îndul-
citori în cadrul unei diete echilibrate [92]. Aportul zilnic acceptat reprezintă
cantitatea de îndulcitori ce poate fi consumată zilnic în condiţii de siguranţă.
Îndulcitorii nu au calităţi nutritive deoarece nu furnizează energie (sau
este în cantitate neglijabilă), dar au putere mare de îndulcire, fiind utilizaţi în
cantităţi foarte mici. Zaharina, acesulfam-K şi sucraloza nu sunt metabolizaţi
în organism; aspartamul conţine fenilalanină şi este metabolizat similar pro-
teinelor, furnizând 4kcal/gram.
Zaharina a fost reaprobată pentru uz în peste 100 de ţări, deoarece nu
s-a dovedit implicarea ei în apariţia cancerului de vezică urinară.
Aspartamul este un compus chimic format din 2 aminoacizi (acid as-
partic şi fenilalanină) şi o grupare metil, are putere de îndulcire de 200 de ori
mai mare decât zahărul, şi fiind contraindicat persoanelor cu fenilcetonurie.
În cursul metabolizării aspartamului se formează compuşi cu potenţial toxic
(metanol, formaldehidă), dar consumul său în cantităţile recomandate nu este
problematic. La persoanele cu epilepsie acest îndulcitor poate să scadă pragul
convulsivant. Unele studii pe animale au pus în evidenţă efecte cancerigene
ale aspartamului, neconfirmate de altele, dar au provocat controverse în ceea
ce îi priveşte consumul. Aportul zilnic acceptat de aspartam nu trebuie să de-
păşească 50mg/kg/zi, în general aportul mediu fiind doar de 5mg/kg/zi.
Acesulfamul-K este eliminat nemodificat din organism, nu creşte ni-
velul potasemiei şi este lipsit de calorii.
Sucraloza (Splenda) este unică printre îndulcitori deoarece este sin-
tetizată din zahăr prin înlocuirea a trei grupări hidroxil cu atomi de clor. Mo-
lecula este foarte stabilă, fiind mai dulce decât zahărul, dar este eliminată
nemodificată din organism.
Neotamul este similar aspartamului ca structură, dar aminoacizii
componenţi nu sunt absorbiţi, astfel încât poate fi administrat şi la persoane
357
cu fenilcetonurie.
Tagatoza este un monozaharid prezent în natură şi în unele alimente,
80% din el nu este absorbit, este fermentat în colon unde duce la formarea de
acizi graşi cu lanţ scurt. Tagatoza furnizează 1,5kcal/gram, are rol prebiotic şi
nu predispune la apariţia cariei dentare.
Ciclamatul este aprobat în peste 50 de ţări, în ciuda potenţialei sale
implicări în promovarea dezvoltării tumorale.
Înlocuitorii de zahăr (Poliolii)
Sub această denumire sunt cunoscuţi alcoolii glucidici – manitol, sor-
bitol, xilitol, isomalt, maltitol, lactitol, eritritol, care se găsesc în natură în
fructe şi legume şi sunt utilizaţi ca îndulcitori în industria alimentară; nu sunt
lipsiţi de calorii, dar aportul energetic este mai mic decât în cazul glucidelor.
Răspunsul glicemic după ingestia acestor îndulcitori este redus. Consumul în
doze mari poate avea efect laxativ. Poliolii se utilizează la fabricarea gumei
de mestecat, pentru că sunt metabolizaţi de bacteriile din cavitatea bucală,
reducând riscul de apariţie a cariilor dentare [93].
Stevia
Stevia rebaudiana sau “iarba dulce” este o plantă perenă ce creşte în
tufe în zonele tropicale şi sub-tropicale, ale cărei frunze au fost utilizate de
secole ca îndulcitor şi medicament pentru scăderea glicemiei. Stevia este con-
siderată cea mai dulce plantă din lume, iar utilizarea ei s-a dovedit benefică în
special pentru copii diabetici şi cei care doresc să scadă în greutate. Extractul
său alb-cristalin, steviosidul este un îndulcitor natural fără calorii, cu putere
de îndulcire de 100-300 ori mai mare decât a zahărului. Utilizarea sa ca aditiv
alimentar este aprobată în unele ţări (Brazilia, Japonia, China) [94-98].
c. Lipidele
Termenul de „lipide” desemnează un grup heterogen de compuşi or-
ganici ce conţin lanţuri de atomi de carbon, cu grupări laterale formate din
oxigen şi hidrogen (altele conţin şi azot, sulf sau fosfor). Spre deosebire de
proteine şi glucide, majoritatea reprezentanţilor sunt insolubili în apă, dar so-
lubili în solvenţi organici. Acizii graşi cu lanţuri scurte şi medii, săpunurile
şi unele lipide complexe sunt solubile în apă. Adesea, termenii de „lipide” şi
„grăsimi” sunt utilizaţi greşit ca sinonime; grăsimile se referă la un subgrup
al lipidelor: trigliceridele.
Din punct de vedere al compoziţiei chimice, lipidele se clasifică în
358
următoarele trei categorii (modificat după Bloor)[99]:

• Lipide simple - esteri ai acizilor graşi cu alcooli (glicerol, colesterol):
triacilgliceroli (TAG, trigliceride, grăsimi), ceruri, esteri sterolici şi
esteri ai vitaminelor A şi D;
• Lipide complexe – esteri ai acizilor graşi cu alcooli şi alte grupări:
fosfolipide, glicolipide, cerebrozide, sulfolipide, lipoproteine şi lipo-
polizaharide;
• Derivaţi lipidici – rezultă din hidroliza lipidelor simple sau complexe:
acizi graşi (saturaţi, mononesaturaţi, polinesaturaţi), monoacilglice-
roli, diacilgliceroli, alcooli graşi, steroli şi steroizi, vitaminele A, D,
corpi cetonici;
• Compuşi cu caracter lipidic: terpene, carotenoizi, scualeni, hidrocar-
boni, vitaminele E, K. Lipidele alimentare au numeroase roluri în or-
ganism:
• Rol energetic: prin arderea unui gram de lipide sunt furnizate 9,1kcal,
astfel încât lipidele asigură până la 34% din necesarul energetic. Tri-
gliceridele reprezintă forma majoră de stocare a energiei în organism;
• Furnizează acizi graşi esenţiali polinesaturaţi ce nu pot fi sintetizaţi de
novo: acidul linoleic şi acidul alfa-linolenic;
• Sursă de vitamine liposolubile;
• Conferă savoare alimentelor;
• Contribuie la senzaţia de saţietate: consumul de lipide are efecte mo-
dulatoare asupra ariilor corticale responsabile de saţietate. [100]
Depozitul de lipide al organismului este ţesutul adipos, aceste lipide

având funcţii vitale pentru organism:
• Sursă de energie: lipidele de depozit reprezintă o sursă energetică im-
portantă pentru toate ţesuturile, cu excepţia creierului şi sistemului
nervos central. Miocardul consumă preferenţial acizi graşi;
• Izolarea termică a organismului;
• Protejarea viscerelor de şocuri mecanice (rinichi);
• Transmiterea impulsurilor nervoase şi izolarea fibrelor nervoase (în-
velişul de mielină);
• Membrane celulare: lipidele sunt componente structurale esenţiale ale
membranelor celulare, cu rol în reglarea transportului transmembra-
nar al nutrienţilor, metaboliţilor şi altor molecule;
359
• Transportori pentru molecule liposolubile: lipoproteine, vitaminele A,

D, E, K
• Componente ale membranei mitocondriale interne (fosfolipide) im-
plicate în lanţul transportor de electroni.
Acizii graşi
Acizii graşi (AG) sunt cele mai simple structuri lipidice, fiind consti-
tuenţi majori ai lipidelor alimentare. În formă neramificată au un număr par
de atomi de carbon, un capăt metil şi unul carboxil (-COOH), fiind clasificaţi
în funcţie de numărul acestora, prezenţa şi localizarea dublelor legături în mo-
leculă (puncte de nesaturare ce permit aşezarea în conformaţie cis sau trans a
atomilor de carbon legaţi prin legătură dublă). Lungimea lanţului de carbon şi
gradul de nesaturare determină caracteristicile acestora: cu cât lanţul este mai
scurt, cu atât mai lichidă va fi grăsimea la temperatura camerei; majoritatea
uleiurilor vegetale sunt polinesaturate şi lichide la temperatura camerei, iar
grăsimile animale care sunt mai saturate, sunt solide. Cu toate acestea, există
uleiuri vegetale saturate precum untul de cacao, uleiul de palmier, uleiul de
seminţe de palmier şi uleiul de nucă de cocos, care au consistenţă mai fermă,
dar mai puţin dură, comparativ cu grăsimile animale datorită acizilor graşi
scurţi din componenţa lor. Gradul de saturare influenţează stabilitatea AG,
grăsimile polinesaturate fiind cele mai susceptibile la oxidare şi râncezire.
Acizii graşi saturaţi (lauric-12C, miristic-14C, palmitic-16C, stearic-
18C) conţin atomi de hidrogen în număr maxim, cu absenţa dublelor legături.
Acizii graşi cu lanţ lung (12-24 atomi de carbon) sunt preponderenţi în dietă
şi se sunt prezenţi în carne, peşte şi uleiuri vegetale. AG saturaţi cu 20-24
atomi de carbon intră în componenţa mielinei.
Acidul stearic are 18 atomi de carbon, este saturat şi se găseşte în ma-
joritatea grăsimilor animale. Acizii graşi cu lanţ mediu (6-10 atomi de C) şi
scurt (1-6 atomi de C) sunt prezenţi mai ales în produsele lactate. În organism
predomină acidul palmitic şi stearic, care intră în componenţa fosfolipidelor
membranare. AG saturaţi pot proveni în organism din dietă, prin sinteză de
novo, sau prin elongarea unui AG mai scurt. Uleiul de nucă de cocos (88%
saturat) şi uleiul de seminţe de palmier (80% saturat) se enumeră printre cele
mai saturate lipide [101]. Aportul sau sinteza excesivă de AG saturaţi cu lanţ
lung (mai ales acidul lauric, miristic şi palmitic), duc la creşterea nivelului
LDL-colesterolului, care determină un risc cardiovascular crescut. În schimb,
360
acidul stearic nu pare să modifice nivelul LDL-colesterolului.

Surse de AG saturaţi: lapte integral, smântână, unt, brânză, grăsimea
de vită şi porc, uleiul de palmier, de seminţe de palmier şi de nucă de cocos.
Sursa principală de AG saturaţi în dietă o reprezintă grăsimile animale, redu-
cerea aportului acestora fiind posibilă prin consumul de carne slabă (pui, peş-
te), lactate degresate, uleiuri vegetale nesaturate şi margarine nehidrogenate,
fără AG trans, ce conţin <2g lipide saturate.
Acizii graşi nesaturaţi conţin una sau mai multe legături duble în mo-
leculă, iar în funcţie de numărul acestora pot fi mononesaturaţi (o singură
dublă legătură) sau polinesaturaţi (2 sau mai multe duble legături).
Acizii graşi mononesaturaţi (AGMN) au ca şi reprezentanţi principali
acidul oleic (18C) şi acidul palmitoleic. Acidul oleic este principalul AGMN
din dietă şi este predominant în depozitele de lipide şi membranele celulare.
Surse de AGMN: uleiul de măsline şi canola (ulei de rapiţă sărac în acid erucic),
ulei de alune, avocado. Unele studii au arătat că dieta mediteraneană bogată
în AGMN poate determina scăderea LDL şi creşterea HDL-colesterolului.
Acizii graşi polinesaturaţi (AGPN) sunt denumiţi în funcţie de poziţia
primei legături duble de la capătul metil ca fiind acizi graşi omega şi preci-
zând numărul primei legături: acidul linoleic (18C) este un acid gras omega-6
cu două duble legături, prima fiind localizată la legătura a şasea, iar acidul α
linolenic (18C) este un acid gras omega-3, cu 3 duble legături, prima fiind
localizată la cea de-a treia legătură. Surse de AGPN: uleiurile vegetale (soia,
şofrănaş, susan, porumb, floarea soarelui), nuci şi seminţe, iarbă grasă (Por-
tulaca oleracea).
Acidul linoleic (omega-6) şi acidul α-linolenic (omega-3) nu pot fi
sintetizaţi de novo în organism, fiind necesar aportul lor din dietă, de aceea
sunt numiţi acizi graşi esenţiali [102]. Sinteza celorlalţi AGPN poate avea
loc în organism pornind de la cei doi AG esenţiali care conţin 18 atomi de
carbon, prin procese lente de elongare şi desaturare, excesul unei familii de
AGPN putând duce la deficitul celeilalte datorită competiţiei pentru aceleaşi
enzime. În acest sens este recunoscut deficitul de AGPN omega-3 determinat
de prezenţa în exces a acidului linoleic. Studiile recente au evidenţiat că un
raport omega-6/omega-3 crescut poate promova apariţia bolilor cronice (boa-
lă coronariană, cancer, osteoporoză, boli inflamatorii şi autoimune), deoarece
AG omega-6 au rol proinflamator, iar AG omega-3 au un puternic efect anti-
inflamator [103]. Ambii au efect de modulare a expresiei genice.
361
AG omega-6 sunt preponderenţi în dietele populaţiilor din ţările ves-

tice, care sunt deficitare în omega-3, ajungând la un raport omega-6/ omega-3
de până la 20:1. Trebuie să luăm în considerare faptul că, în cursul evoluţiei
speciei umane, s-a pornit de la un raport omega-6/ omega-3 în dietă de 1:1.
Creşterea aportului de AG omega-3 poate suprima efectele nefaste ale exce-
sului de omega-6 din dietă prin reducerea raportului omega-6/ omega-3. În
zonele Mediteraneene, unde se consumă cantităţi crescute de AGPN ome-
ga-3, raportul omega -6/ omega-3 se apropie de 1. Reducerea raportului până
la 4/1 în scopul prevenţiei secundare a bolilor cardiovasculare determină re-
ducerea cu 70% a mortalităţii totale. Având în vedere faptul că bolile cronice
au caracter multifactorial şi poligenic, dozele terapeutice de AG omega-3 vor
depinde de gradul de severitate al afecţiunii determinat de predispoziţia gene-
tică [104].��
��
Raportul optim AG omega-6/ omega-3, pe considerente de reduce-
re a riscului de boli cronice, este considerat a fi de 2:1 sau 3:1.
Acizii graşi polinesaturaţi omega-3 au ca şi reprezentanţi:

• Acidul α-linolenic (18C) este primul membru al familiei de AG ome-
ga-3 şi precursor al acizilor eicosapentaenoic (EPA, 20C) şi docosahe-
xaenoic (DHA, 22C), care au rol fundamental în procesele de creştere
şi dezvoltare, fiind indispensabili la nivelul creierului şi ochilor [105-
107].��
Studiile au arătat că EPA şi DHA au rol în prevenţia şi tratamen-
tul bolii coronariene. Acidul α-linolenic se găseşte în cantităţi crescute
în uleiurile vegetale de soia (7%), canola (8%), de germeni de grâu, de
in (57%), de nuci, seminţele de in, soia, nuci.
• Acidul eicosapentaenoic (EPA) este un acid gras omega-3 cu 20 atomi
de carbon cu 5 duble legături, ce poate fi sintetizat în cantităţi limitate
din acid linolenic. Acidul docosahexaenoic (DHA) este un acid gras
omega-3 cu 22 atomi de carbon, 6 legături duble, şi poate fi sintetizat
în organism in cantităţi limitate din acid linolenic.
Surse de EPA şi DHA: laptele de mamă, stridiile de Pacific, crabi,
creveţi, ulei de ficat de cod şi peşte - mai ales macrou, somon, dorada,
cod, hering, anşoa, sardine, păstrăv, ton. Cu excepţia tonului, toate
aceste specii de peşti furnizează 1g omega-3 la 100 grame consumate.
Toate speciile de peşti furnizează AG omega-3, dar în cantităţi vari-
abile. Unele specii marine conţin mercur în cantităţi ridicate: rechin,
blanquillo (tilefish), peşte-sabie, macrou, iar altele în cantitate mai re-
362
dusă: cod, somon, merlan negru (pollock), egrefin (haddock), tilapia,

sole (peşte plat), crustaceele.
Acizii graşi polinesaturaţi omega-6 au ca reprezentanţi:
• Acidul linoleic (18C) este primul membru al familiei de AG omega-6,
este predominant în organism şi reprezintă precursorul celorlalţi re-
prezentanţi ai familiei omega-6, dintre care face parte şi acidul ara-
hidonic. Acidul linoleic se găseşte în uleiuri vegetale (de floarea soa-
relui, şofrănaş (safflower), porumb, de seminţe de bumbac, de soia,
grăsime de pasăre, seminţe, nuci.
• Acidul arahidonic (20C) este un acid gras omega-6 cu 4 duble legă-
turi, poate fi sintetizat în organism pornind de la acid linoleic, şi este
un component esenţial el membranelor celulare şi precursor al eicosa-
noizilor (prostaglandine, leucotriene, tromboxani), compuşi biologic
activi care intervin în modularea tensiunii arteriale, coagulării, infla-
maţiei şi a altor procese. Surse alimentare de acid arahidonic: ouă,
carne roşie, carne de pasăre.
Acizii graşi trans

Prin hidrogenarea completă a unui AG nesaturat, acesta devine com-
plet saturat. Mai frecvent, prin procesarea alimentelor are loc hidrogenarea
parţială a grăsimilor polinesaturate, proces urmat de apariţia acizilor graşi
trans (modificarea conformaţiei moleculei din poziţie cis în formă trans la
nivelul dublelor legături remanente), a căror prezenţă în dietă nu este obli-
gatorie. Un procent scăzut din acizii graşi prezenţi în preparatele din carne
şi lactate sunt acizi graşi trans, care în organism au efecte similare grăsi-
milor saturate (cresc LDL-colesterolul şi scad HDL-colesterolul), consumul
lor fiind legat de apariţia bolilor bolii coronariene [108, 109]. Acizii graşi
trans sunt prezenţi şi în produsele de patiserie şi cofetărie, aluaturi, gogoşi,
alimentele prăjite, semipreparate, alimente tip fast-food, chipsuri şi margari-
ne. Consumul de AG trans este frecvent în ţările în curs de dezvoltare, unde
există un consum crescut de uleiuri parţial hidrogenate pentru gătit, de pro-
duse de patiserie şi alimente procesate [110]. Studiile au arătat ca AG trans
influenţează negativ factorii de risc pentru bolile cronice (boli cardiovascu-
lare, cancer, diabet, alergii): factorii lipidici (creşterea LDL-colesterolului şi
a Ripoproteinei-a, reducerea nivelului HDL-colesterolului)[111], inflamaţia
sistemică, disfuncţia endotelială, posibil şi rezistenţa la insulină, adipozitatea
363
şi diabetul [59]. AG trans influenţează negativ unii AG care se găsesc în na-

tură în forma trans, precum acidul linoleic conjugat, pot avea efecte benefice
asupra sănătăţii[62].
Trigliceridele
Acizii graşi sunt depozitaţi în organism sub formă de trigliceride (TG),
în componenţa cărora intră şi 3 acizi graşi ataşaţi unei molecule de glicerol.
Trigliceridele se numesc şi grăsimi neutre sau triacilgliceroli, iar de obicei în
componenţa lor intră mai multe tipuri de acizi graşi. Majoritatea grăsimilor
alimentare conţin o combinaţie de acizi graşi saturaţi şi nesaturaţi cu 16-18
atomi de carbon. Grăsimile lichide la temperatura camerei se numesc uleiuri,
deoarece conţin AG saturaţi în proporţie redusă şi o cantitate mai mare de AG
nesaturaţi, cu punct de topire scăzut. Trigliceridele de provenienţă animală
(grăsimi) conţin predominant AG saturaţi, fiind solide la temperatura camerei;
TG de origine vegetală, sau din peşte, se prezintă sub formă de uleiuri. Peste
95% dintre lipidele din dietă sunt reprezentate de TG. Rolul primordial al
trigliceridelor este energetic, în organism acestea fiind depozitate în adipocite.
Fosfolipidele
Fosfolipidele sunt molecule amfifile, cu rol de constituenţi fundamen-
tali ai membranelor celulare, dar şi de emulsificatori, facilitatori ai transportu-
lui transmembranar de lipide . Cel mai cunoscut reprezentant al acestei clase
este lecitina (fosfatidilcolina), compusă dintr-o bază de glicerol, de care se
leagă două molecule de acid gras, iar cel de-al treilea sit de legare este ocupat
de o grupare fosfat şi una de colină. Datorită solubilităţii lor duale în apă şi
lipide, fosfolipidele sunt utilizate pe scară industrială ca emulsificatori în in-
dustria alimentară, în produse ce conţin amestecuri de grăsimi cu soluţii apoa-
se (maioneze). În dietă, lecitina este prezentă în ouă, ficat, germeni de grâu
şi alune. Întreaga cantitate de lecitina poate fi sintetizată la nivel hepatic din
amidon, nefiind necesare suplimentele alimentare cu lecitină, deoarece aceas-
ta nu este nutrient esenţial. Enzima digestivă numită lecitinază hidrolizează
cea mai mare parte a lecitinei din suplimentele alimentare, astfel ca doar o
mică parte ajunge intactă la ţesuturi. Aportul de lecitină asigură 9kcal/gram,
iar în doze mari poate produce disconfort gastrointestinal, scăderea apetitului
şi transpiraţii.
Sterolii
Sterolii sunt compuşi care au o structură comună bazată pe nucleul ste-
rolic. Colesterolul este precursorul a numeroşi compuşi sterolici în organism:
364
vitamina D, acizii biliari, hormonii sexuali ( estrogen, testosteron), hormonii

mineralocorticoizi (aldosteronul) şi glucocorticoizi (cortizolul). Peste 90%
din colesterolul din organism are rol structural, fiind localizat în membra-
nele celulare. Sinteza colesterolului are loc la nivel hepatic prin utilizarea de
fragmente de glucide, proteine sau lipide, la o rată de 800-1500mg colesterol/
zi. Sinteza endogenă participă în mai mare măsură la nivelul colesterolemiei,
comparativ cu sursele alimentare de colesterol, care contribuie doar în pro-
porţie de 30-40%. Efectele nefaste ale colesterolului sunt legate de depunerea
sa la nivelul pereţilor arteriali şi apariţia aterosclerozei cu creşterea riscului de
boli cardiovasculare şi accident vascular cerebral..
În dietă, sterolii sunt prezenţi în alimentele de origine animală şi ve-
getală. Colesterolul este prezent doar în produsele animale : carne, ouă, peş-
te, pui, produse lactate. Plantele conţin steroli numiţi fitosteroli cu structură
asemănătoare colesterolului, motiv pentru care inhibă absorbţia intestinală a
colesterolului, reducând nivelul colesterolemiei [103, 104]. Prin fortificarea
alimentelor cu fitosteroli (mai ales margarinele), se obţin alimente funcţional
cu rol benefic asupra profilului lipidic.
Aportul de lipide
Limitele acceptate pentru aportul zilnic de lipide sunt de 20-35% din
calorii, cu limitarea aportului de grăsimi saturate, acizi graşi trans şi coleste-
rol. Dacă aportul de lipide se reduce sub 10%, nu mai pot fi asigurate cantită-
ţile optime de acizi graşi esenţiali; un aport de peste 35% determină creşterea
aportului de grăsimi saturate [65]. Aportul de grăsimi saturate se recomandă
să nu depăşească 7% din totalul caloric, iar acizii graşi trans trebuie să repre-
zinte sub 1% din calorii, astfel încât cea mai mare parte a necesarului de lipide
să fie asigurată de grăsimile mono- sau polinesaturate din uleiuri vegetale,
nuci, seminţe şi peşte [65]. Recomandările pentru un aport optim de acizi
graşi esenţiali sunt următoarele: acidul linoleic - 5-10% din totalul caloric,
acidul linolenic - 0,6-1,2% din calorii. Aportul de colesterol nu trebuie să
depăşească 300mg/zi [65].
Înlocuitorii de grăsimi
Sunt ingrediente derivate din glucide, proteine sau lipide, utilizate
pentru a înlocui parţial sau complet grăsimile din anumite alimente, în sco-
pul reducerii aportului caloric. Aceşti compuşi conferă alimentelor savoare şi
proprietăţi culinare identice cu grăsimile naturale, pot fi utilizaţi în siguranţă
în cantităţi moderate, contribuind la reducerea aportului lipidic şi energetic
365
[116]. Olestra este un substituent lipidic alcătuit dintr-o moleculă de zaharo-

ză, de care sunt ataşaţi 6-8 acizi graşi. Enzimele digestive nu pot cliva acest
compus care este eliminat din organism nedigerat. Unul dintre dezavantajele
olestrei este legat de fixarea şi eliminarea vitaminelor liposolubile A, D, E şi
K din organism. Consumul de olestra poate determina tulburări gastrointes-
tinale (flatulenţă, balonare, diaree). Persoanelor care consumă astfel de sub-
stituenţi lipidici li se indică aportul de alimente cu calităţi nutritive ridicate.
10.4.2. Micronutrienţii: rol, aport optim

Vitaminele şi mineralele sunt nutrienţi esenţiali vieţii, fără rol ener-
getic, ce nu pot fi sintetizaţi în organism, între ei existând asemănări, dar şi
deosebiri (Tabelul 10.5.). Vitaminele sunt molecule organice complexe cu rol
primordial de coenzime sau reglatori ai metabolismului intermediar. Minera-
lele sunt elemente organice simple cu rol structural şi funcţional. Atât vitami-
nele, cât şi mineralele, sunt esenţiale pentru sinteza purinelor şi pirimidinelor,
deci pentru sinteza ADN şi ARN.
Tabelul 10.5. Comparaţie vitamine-minerale

Caracteristici Minerale Vitamine
Asemănări
Esenţiale Provin din alimente Provin din alimente
Rol unic Nu pot fi înlocuite Nu pot fi înlocuite
Interacţiuni Pot interfera intre ele dacă nu se Pot interfera intre ele dacă nu se
află în proporţii optime află în proporţii optime
Impact asupra Pot preveni unele boli cronice Pot preveni unele boli cronice
bolilor cronice
Deosebiri
Structură Elemente organice simple Structuri organice complexe
Absorbţie Pot exista dificultăţi de absorbţie Se absorb mai uşor
datorate moleculelor de care se
leagă sau celor care interferă cu
absorbţia
Clasificare În funcţie de cantitatea necesară În funcţie de hidro sau
în organism liposolubilitate
Rol în organism Structural şi metabolic Numai metabolic
366

Necesar zilnic Variabil în funcţie de element Cantităţi infime (necesar zilnic
(necesar zilnic ≥100mg) ≤100mg)
Stabilitate Rareori se pierd prin prepararea Se pierd uşor prin prepararea

termică a alimentelor termică a alimentelor
a. Mineralele
Mineralele se clasifică în funcţie de cantitatea necesară în organism
în: macroelemente şi microelemente.
Macroelementele sunt prezente în cantităţi mai mari în organism, sunt
necesare în cantităţi de peste 100 mg/zi şi sunt reprezentate de: calciu, mag-
neziu, fosfor, sodiu, potasiu, sulf şi clor.
Microelementele sunt prezente în organism în cantităţi infime, sunt
necesare în cantităţi mai mici de 15 mg/zi, iar zece dintre ele sunt cunoscute
ca fiind esenţiale pentru organism: fier, iod, cupru, zinc, mangan, crom, co-
balt, seleniu, molibden, fluor.
Macroelementele
Calciul
Calciul este cel mai abundent mineral din organismul uman, 99% intrând în
componenţa scheletului şi dinţilor. Restul, de 1%, este distribuit la nivelul
ţesuturilor moi, sângelui şi doar 0,1% se afla la nivelul lichidului extracelular
(LEC) [117]. Există o balanţă constantă a calciului în organism, datorată
echilibrului dintre calciul provenit din aportul alimentar şi depozitele de cal-
ciu de la nivelul scheletului.
Absorbţie, excreţie, reglarea balanţei calciului
În general, în dietă, calciul se prezintă sub formă de complexe cu alţi
compuşi alimentari, complexe care sunt descompuse, iar calciul este eliberat
în forma solubilă înainte de a fi absorbit. Calciul din sânge (1%) circulă sub
două forme: o forma legată de proteine, nedifuzibilă (40%) şi calciu ionic
liber, care este forma activă, ionizată, difuzibilă prin membrane, îndeplinind
numeroase acţiuni metabolice.
Absorbţia calciului provenit din alimente variază între 20-60%, dar se
reduce cu vârsta [117]. Absorbţia sa are loc la nivelul intestinului subţire (în
principal în duoden), atât prin transport celular activ (transcelular) dependent
de vitamina D la concentraţii mari ale calciului în alimente, cât şi prin difu-
367
ziune simpla (paracelular) la concentraţii mici ale acestuia la nivel intestinal

[51]. Calciul neabsorbit la nivel intestinal se elimina prin materiile fecale.
Excreţia calciului se realizează atât prin materiile fecale, cât şi urină (200
mg/zi), păr, unghii şi piele [118]. Controlul balanţei calciului se realizează în
principal la nivelul locului de absorbţie.
Factori care cresc absorbţia calciului:

• Vitamina D - hormon esenţial pentru absorbţia calciului, forma sa ac-
tivă, calcitriolul, controlează sinteza unei proteine care leagă calciul
la nivel intestinal şi îl transportă din peretele duodenal în sânge [119].
• Necesarul de calciu - rata de absorbţie a calciului este puternic
influenţată de diferite situaţii fiziologice. Absorbţia sa creşte în
condiţii de necesar crescut: perioada de creştere, sarcină, alăptare,
fiind scăzută la persoanele vârstnice, în mod special la femei după
menopauză [117, 119].
• Conţinutul de carbohidraţi şi proteine din dietă - calciul se absoar-
be în proporţie mai mare în condiţiile unei diete bogate în proteine,
dar dietele hiperproteice pot favoriza eliminarea urinară a calciului, în
aceste condiţii fiind necesar un aport mai mare de calciu. Proteinele
din soia au un efect favorabil asupra absorbţiei calciului [120, 121].
Lactoza, principalul carbohidrat din lapte, favorizează absorbţia cal-
ciului prin acidifierea pH-ului la nivel intestinal de către lactobacilii
producători de acid lactic.
• Mediul acid – mediile mai acide favorizează solubilitatea calciului şi
facilitează absorbţia sa.
Factori care reduc absorbţia calciului [122]:
• Deficitul de vitamină D – lipsa vitaminei D (calcitriol) deprimă ab-
sorbţia calciului
• Grăsimile alimentare – malabsorbţia grăsimilor sau un aport crescut
de grăsimi determină creşterea eliminării fecale a calciului datorită
formării de săpunuri insolubile prin combinarea calciului cu acizii
graşi eliberaţi prin procesul de digestie.
• Fibrele şi alte substanţe– fibrele alimentare leagă calciul şi îi împiedi-
că absorbţia. Alte substanţe care interferă cu absorbţia calciului sunt:
oxalaţii - care se găsesc în legumele cu frunze verzi, iar în combi-
naţie cu calciul formează oxalat de calciu insolubil; fitaţii - care se
368
găsesc în învelişul exterior al cerealelor şi formează fitat de calciu în

combinaţie cu acesta; fosfaţii - care de asemenea formează complexe
insolubile cu calciul.
• Mediul alcalin- calciul este insolubil la pH alcalin, iar absorbţia sa
este redusă.
Reglarea balanţei calciului se realizează prin intervenţia a trei sisteme de

control: parathormonul(PTH), calcitonina şi vitamina D.[51]
• Parathormonul (PTH): scăderea nivelului de calciu liber ionizat de-
termină eliberarea PTH care stimulează absorbţia calciului la nivelul
mucoasei intestinale, stimulează eliberarea de calciu din os şi stimu-
lează reabsorbţia renală a calciului şi creşterea eliminării urinare de
fosfor. Aceste acţiuni restabilesc balanţa calciu-fosfor în organism
(produsul solubilităţii calciului şi fosforului care trebuie să rămână
constant).
• Calcitonina: modulează eliberarea calciului din os, prevenind creşte-
rea nivelului calcemiei. Antagonizează acţiunea PTH.
• Vitamina D (calcitriolul): împreună cu PTH contribuie la absorbţia
calciului la nivel intestinal şi reglează depunerea de calciu şi fosfor la
nivel osos. Calcitriolul controlează mai ales absorbţia calciului şi de-
punerea sa la nivel osos, iar PTH acţionează mai ales asupra eliberării
de calciu din os şi excreţiei renale de fosfor.
Rolul calciului în organism:

• Structural la nivelul oaselor şi dinţilor - se află la acest nivel sub formă
de hidroxiapatită insolubilă; asigură împreună cu fosforul rigiditatea
scheletului, formarea şi menţinerea ţesutului osos
• Funcţii metabolice – calciul circulant (1%) este implicat în numeroase
procese fiziologice vitale [122]:
 Coagularea sângelui: ionii de calciu participă la formarea
fibrinei
 Transmiterea nervoasă: ionii de calciu mediază transmiterea
impulsului nervos până la nivelul fibrei musculare
 Contracţia şi relaxarea musculară: ionii de calciu iniţiază con-
tracţia fibrei musculare şi controlează revenirea ei în repaus
după contracţie, aspect deosebit de important în ciclul contrac-
369
ţie-relaxare miocardică
 Permeabilitatea membranei celulare: calciul liber ionizat con-
trolează trecerea fluidelor prin membranele celulare, datorită
efectului său asupra integrităţii cementului dintre membranele
celulare
 Mesager intracelular: calciul ionizat este principalul element
de transducţie a semnalelor intracelulare, prin legarea ireversi-
bilă de proteine; astfel, participă la transportul unor metaboliţi
sau hormoni dintr-un compartiment în altul al celulei sau în
sânge; calciul este elementul mineral cheie implicat în apop-
toză
 Activare enzimatică: ionii de calciu activează anumite enzime
celulare (proteaze), în special pe cele care eliberează energia
necesară contracţiei musculare, lipaze, proteaze
• Efecte protectoare împotriva hipertensiunii arteriale demonstrate cu
dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension )[123]
Aportul optim de calciu: la adulţii cu vârsta între 19-50 ani este de
1000 mg/zi, la cei peste 50 ani, 1200 mg/zi pentru a preveni pierderea masei
osoase; la copiii între 9-18 ani, gravide, în perioada de alăptare, 1300 mg/
zi pentru depunerea optimă a calciului la nivelul oaselor. Doza maximă de
calciu admisa zilnic este de 2500 mg/zi [117, 124, 125]. Studiile recente nu
au demonstrat efecte de prevenire a creşterii în greutate la persoane suprapon-
derale sau obeze prin aport crescut de calciu[126]; acesta nu are efect asupra
apetitului sau aportului alimentar[127, 128].
Surse alimentare de calciu: produsele lactate (lapte, brânzeturi, iaurt)
reprezintă sursa ideala de calciu, în forma cu disponibilitate crescută; un litru
de lapte conţine aproximativ 1200 mg calciu şi 5 μg vitamina D. Legumele
cu frunze verzi, broccoli, nucile, cerealele conţin calciu, dar fitaţii şi oxalaţii
împiedică absorbţia acestuia. Celor cu intoleranţa la lactoză li se recomandă
produse fortificate cu calciu (lapte de soia, sucuri de fructe, cereale). În
ciuda fortificării alimentelor, aportul de calciu din dieta rămâne suboptim
comparativ cu alţi micronutrienţi [129].
Fosforul
Fosforul reprezintă aproximativ 1% din greutatea corpului, şi fiind în
strânsă legătură cu calciul din organism. În proporţie de 80-90%, fosforul se
370
află la nivelul oaselor şi dinţilor, iar 9% la nivelul muşchiului scheletic. Fo-

sforul intracelular se prezintă sub formă de compuşi organici: creatin fosfat,
adenozin monofosfat şi trifosfaţi ��
[130].��
Din fosfatul anorganic, 50% se găseş-
te în ser sub formă ionică, restul fiind legat de proteine (40%) sau sub formă
de complexe (10%) [51].
Absorbţia, excreţia, reglarea balanţei fosforului

În alimente, fosforul se prezintă sub formă de compuşi în asociere cu
calciul, din care acesta este scindat sub forma de fosfor liber. Acesta este ab-
sorbit pe toată lungimea intestinului subţire; absorbţia sa este reglată de vita-
mina D (calcitriol) şi de proteinele transportoare de fosfat. Prezenţa in exces a
unor minerale, precum fierul, aluminiul sau calciul, reduc absorbţia fosforului,
iar fitaţii din cereale împiedică absorbţia acestuia. Absorbţia fosforului are loc
mai rapid şi în procent mai mare (60-70%), comparativ cu calciul.
Eliminarea fosforului este preponderent renală, 85-95% este reabsor-
bit la nivelul tubilor renali împreună cu calciul, sub acţiunea vitaminei D. Un
aport crescut de fosfor stimulează eliberarea de PTH, cu mobilizarea conse-
cutivă a calciului din oase pentru restabilirea echilibrului calciu-fosfor. Utili-
zarea îndelungată de antiacide ce conţin aluminiu reduc absorbţia fosforului.
Reglarea balanţei fosforului se realizează sub acţiunea PTH şi a vitaminei D
[122].Valoarea normală a fosforemiei serice este de 3-4 mg/dl la adulţi, iar la
copii între 4-7 mg/dl datorită implicării sale în procesul de creştere [51, 130].
Rolul fosforului în organism
În forma activă de fosfat, fosforul are numeroase funcţii intra- şi ex-
tracelulare:
• Formarea oaselor şi dinţilor
• Constituent al ADN şi ARN, fiind esenţial în procesele de creştere
• Acţiuni metabolice - fosforul este implicat în toate căile metabolice
celulare [131]:
 Absorbţia glucozei şi glicerolului la nivel intestinal
 Transportul acizilor graşi prin intermediul fosfolipidelor
 Metabolismul energetic- compuşii ce conţin fosfor precum
ATP (adenozin trifosfat) reprezintă molecule care stochează
cantităţi mari de energie ce poate fi eliberată imediat;
 Sistem tampon - sistemul tampon acid fosforic-fosfat participă
la menţinerea nivelului normal al pH-ului sangvin
371
Aportul optim de fosfor- este de 1250 mg/zi între 9-18ani, şi 700 mg/
zi peste vârsta de 18 ani [117, 132].
Surse alimentare de fosfor: laptele şi produsele lactate, carne, pui,
peşte, gălbenuş, leguminoase, nuci, cereale integrale, băuturi carbogazoase.
Sodiul
Sodiul este principalul cation din lichidul extracelular, fiind unul din-
tre cele mai abundente minerale din organism. Cantitatea de sodiu medie din
organismul unui adult este de 120 g, din care 35-40% se află la nivelul sche-
letului.[133]
Sodiul este uşor absorbit la nivelul intestinului subţire şi doar 2% se
elimină prin fecale. Principala cale de excreţie a sodiului este renală, sub con-
trolul aldosteronului care conservă sodiul în organism ��
[122].��
Doar o mică par-
te se excretă şi prin sudoraţie, din acest motiv secreţia sudorală este hipotonă.
Rolul sodiului în organism [134]:
• Menţinerea echilibrului hidric - variabilitatea concentraţiei sodiului
în diferite fluide ale organismului determină distribuţia apei prin os-
moză dintr-un compartiment în altul; reglează volumul plasmatic şi
extracelular;
• Menţinerea echilibrului acido-bazic - împreuna cu ionii de clor şi bi-
carbonat;
• Activitatea neuromusculară - ionii de sodiu participă la transmiterea
impulsurilor electrochimice de-a lungul nervilor şi membranei fibrei
musculare, menţinând activitatea normală a musculaturii.
Aportul optim de sodiu: organismul uman se poate adapta la un aport
de sodiu variabil: când aportul este redus, excreţia acestuia prin urină şi su-
doraţie se reduce; în condiţiile unui aport crescut, excreţia de sodiu este egală
cu aportul [135].
La adulţii tineri, gravide, în perioada de alăptare, se recomandă un
aport zilnic de 1500 mg sodiu sau 3800 mg de sare de masă; între 51-70 ani
se indică reducerea aportului de sodiu la 1300 mg sodiu (aproximativ 3300
g sare), iar peste 70 ani, 1200 mg sodiu (3000 mg sare). Cantitatea zilnică
maximă de sodiu nu trebuie să depăşească 2300 mg (5800mg sare), având în
vedere că un aport excesiv poate contribui la creşterea prevalenţei hiperten-
siunii arteriale [136]. În acest sens, la persoanele hipertensive, restricţia de
sodiu determină reducerea tensiunii arteriale, în special cea sistolică. Reduce-
372
rea este mai importantă în cazul asocierii restricţiei de sodiu cu dieta DASH
(Dietary Approaches to Stop Hypertension ) bazată pe consum crescut de
fibre, calciu, magneziu, potasiu, vitamine şi fitonutrienţi [123, 137].
Surse alimentare de sodiu: sarea de masă, alimentele procesate, laptele,
brânza, produsele de panificaţie, morcovul, spanacul, ridichile. Din aportul zil-
nic de sare, 3 g provin din alimentele în stare naturală, 3 g se adaugă în cursul
preparării acestora, iar 4 g sunt adăugate în cursul consumului acestora [135].
Potasiul
Potasiul este principalul cation intracelular, fiind de două ori mai
abundent în organism decât sodiul. Organismul uman conţine 270 g potasiu.
Cantitatea redusă de potasiu din lichidul extracelular este importantă pentru
activitatea musculară, în special a miocardului. Nivelurile plasmatice ale po-
tasiului sunt menţinute între 3,5-5 mg/dl.
Absorbţia potasiului are loc rapid la nivelul intestinului subţire. Aces-
ta intră şi în compoziţia secreţiilor gastrointestinale, fiind resorbit în cursul
digestiei. Diareea sau vărsăturile abundente pot determina pierderi semnifi-
cative de potasiu.
Calea principală de excreţie din organism este cea renală, 70% din po-
tasiul filtrat glomerular fiind reabsorbit. În condiţii de hiperpotasemie, aldost-
eronul intervine prin creşterea excreţiei renale de potasiu şi retenţia sodiului
la nivelul tubilor renali. Anumite diuretice pot determina eliminarea în exces
a potasiului [134].
Rolul potasiului în organism [122]:
• Menţinerea echilibrului hidric - prin menţinerea presiunii osmotice;
• Activitatea musculară - potasiul este esenţial pentru activitatea
muşchiului scheletic şi a miocardului; împreună cu sodiul şi
calciul, acesta reglează transmiterea neuromusculară, transmiterea
impulsurilor electrice şi contracţia fibrelor musculare. Hipopotasemia
poate determina iritabilitate musculară şi paralizie, aspect mai evident
la nivelul miocardului, cu evoluţie fatală;
• Metabolismul carbohidraţilor - potasiul participă la transformarea
glucozei în glicogen, în cursul cetoacidozei diabetice formarea rapidă
de glicogen putând determina hipopotasemie severă;
• Sinteza proteică - potasiul este necesar pentru stocarea azotului sub
formă de proteine musculare sau alte proteine. Degradările tisulare
373
sunt urmate de eliberarea de potasiu şi azot;

• Controlul tensiunii arteriale - persoanele care au un aport mai mare de
potasiu au tensiunea arterială mai scăzută [137]. Aportul insuficient
de potasiu a fost corelat cu apariţia de aritmii cardiace şi hipertensiu-
nea arterială [138];
• Echilibrul acido-bazic – potasiul, alături de compuşii generatori de
bicarbonat din fructe şi legume, contribuie la neutralizarea acizilor
proveniţi din metabolizarea proteinelor animale. Când aceştia sunt in-
suficienţi, acizii mobilizează calciul din oase, cu reducerea consecuti-
vă a masei osoase şi risc de calculi renali [135].
Aportul optim de potasiu - este de 4700 mg/zi pentru adulţi, în sco-
pul obţinerii efectului de reducere a presiunii arteriale şi riscului de reducere
a masei osoase. Suplimentele de potasiu pot fi periculoase, independent de
statusul renal, putând cauza aritmii cardiace severe. Persoanele cu diabet, in-
suficienţă renală sau cardiacă, prezintă risc crescut de hiperpotasemie.
Surse alimentare de potasiu: majoritatea alimentelor - legume, ce-
reale integrale, fructe (banane, portocale), legume cu frunze verzi, broccoli,
cartofi, carne, lapte. În general, deficitul de potasiu se datorează unui consum
redus de fructe şi legume.
Magneziul
În organism, magneziul este localizat în proporţie de 30-40% la ni-
velul muşchilor şi ţesuturilor moi, 1% în lichidul extracelular, iar restul la
nivelul scheletului în combinaţii cu calciul şi fosforul [118]. Organismul unui
adult conţine 25 grame de magneziu.
Rolul magneziului în organism [139]:
• Structura oaselor şi dinţilor;
• Cofactor a peste 300 de enzime implicate în metabolismul energetic,
sinteza de proteine, acizi graşi, formarea cAMP, sinteza ADN, ARN;
menţinerea potenţialelor electrice la nivelul structurilor nervoase şi
membranelor celulare;
• Transmiterea şi activitatea neuro- musculară - magneziul contribuie la
menţinerea activităţii normale a musculaturii, intervenind în procesul
de relaxare musculară, efect opus acţiunii calciului;
• Cation în lichidul intracelular - participă la reglarea fluxurilor de po-
tasiu şi în metabolismul calciului; depleţia de magneziu determină re-
374
ducerea fluxurilor celulare şi extracelulare de potasiu şi hipocalcemie.

Aportul optim de magneziu - este de 400 mg/zi la bărbaţii tineri şi
310 mg/zi la femeile tinere. Peste vârsta de 50 ani, se recomandă un aport
zilnic de 420 mg la bărbaţi şi 320 mg la femei, pentru a contracara pierderea
mai mare de magneziu la nivel renal [117].
Surse alimentare de magneziu: alimentele neprocesate, cerealele in-
tegrale (deşi peste 80% se pierde prin decorticarea cerealelor), laptele, nuci-
le, soia, cacao, fructele de mare, legumele verzi, mazărea, fasolea, bananele,
restul fructelor având un conţinut redus de magneziu, ca şi carnea şi peştele.
Clorul
Clorul există în organism sub formă ionică şi reprezintă 3% din con-
ţinutul în minerale al organismului. Cea mai mare concentraţie de clor se
află al nivelul lichidului cefalo-rahidian, iar o cantitate mai redusă intră în
componenţa sucurilor digestive, a acidului clorhidric gastric [134]. Diareea
şi vărsăturile abundente pot duce la deficit de clor, cu crampe musculare şi
perturbarea echilibrului acido-bazic şi alcaloză hipocloremică.
Rolul clorului în organism
• Menţinerea echilibrului hidric şi acido-bazic, fiind anionul principal
din lichidul extracelular
• Digestia gastrică clorhidro-peptică
Principala sursă de clor în alimentaţie este sarea de bucătărie.
Aportul optim de clor: 2300 mg/zi la adulţii între 19-50 ani, gravide,
în perioada de alăptare; 2000 mg/zi la vârste între 51-70 ani şi 1800 mg/zi
peste 70 ani [131].
Sulful
Sulful se prezintă în apă şi alimente sub formă oxidată de sulfură,
iar în organismul uman este prezent în toate celulele, intrând în componenţa
aminoacizilor cu sulf din componenţa proteinelor celulare. Acesta formează
compuşi cu sodiul, potasiul şi magneziul, întrând aproape în totalitate în com-
ponenţa moleculelor organice.
Sulful se poate găsi în următoarele structuri [51]:
• Aminoacizi cu sulf – metionina, cistina şi cisteina;
• Glicoproteine (condroitin-sulfat) în cartilaje, tendoane, matrice osoasă;
• Structura glutationului cu rol antioxidant;
375
• Molecule organice precum heparina, insulina, coenzima A, tiamina,

biotina, acidul pantotenic;
• Cheratina din păr şi unghii.
Rolurile sulfului în organism:

• Component esenţial al structurilor proteice cărora le asigură
stabilitate;
• Implicare în activitatea enzimatică şi metabolismul energetic prin
grupările sulfhidril (-SH);
• Antioxidant
Nu există un aport optim recomandat de sulf, deoarece necesarul de
sulf este asigurat în condiţiile unui aport proteic normal, iar deficitul acestui
microelement nu apare în aceste circumstanţe. În deficitele proteice severe
apare deficitul de sulf datorită absenţei din dietă a aminoacizilor ce conţin sulf
(metionina şi cisteina).
Surse alimentare de sulf: carne, ouă, lapte, brânză, legume, nuci.
Microelementele
La nivelul organismului uman, microelementele au doua funcţii ma-
jore: de a cataliza reacţii chimice şi rol de componente structurale ale unor
molecule mai mari.
Microelementele se împart în doua categorii: microelemente esenţiale
şi microelemente probabil esenţiale, acestea din urmă fiind esenţiale pentru
nutriţia animalelor, dar mai puţin studiate la om.
Microelementele esenţiale sunt reprezentate de: fier, iod, cupru, zinc,
mangan, crom, cobalt, seleniu, molibden, fluor.
Fierul
În ciuda disponibilităţii crescute a alimentelor care conţin fier, anemia
feriprivă datorată carenţelor nutriţionale persistă şi este foarte frecventă. Or-
ganismul uman conţine în medie 40-50 mg fier/kgcorp. Acesta se prezintă sub
patru forme, fiecare deţinând o funcţie metabolica specifică [122]:
• Fierul de transport: 0,05-0,18 mg/dl, prezent în plasmă legat de o pro-
teina transportoare, feritina;
• Hemoglobina: cea mai mare parte a fierului din organism, 70% este
localizat la nivelul hematiilor, făcând parte din porţiunea hem a hemo-
376
globinei; 5% participă la formarea mioglobinei, molecula care trans-

portă oxigenul la nivel muscular;
• Fierul de depozit: 20% din fier este stocat sub forma de compus fier-
proteină-feritină în ficat, splină şi măduva osoasă. Fierul în exces se
află în organism sub formă de hemosiderină, care realizează schim-
buri cu feritina după necesităţi;
• Fierul celular: reprezintă 5% şi este distribuit în toate celulele orga-
nismului, funcţionând ca şi cofactor enzimatic în sistemele enzimatice
oxidative care produc energie.
Fierul - Absorbţie, transport, stocare, excreţie
Reglarea aportului de fier se realizează distinct faţă de ceilalţi nutri-
enţi, controlul fiind exercitat în cazul său la nivelul absorbţiei, transportului
şi depozitării sale. Exista două forme de fier de provenienţă alimentară: fierul
hem – de provenienţă animală, din componenţa hemoglobinei, mioglobinei
şi a altor enzime şi fierul non-hem - din surse vegetale şi unele surse animale
(60%) – din componenţa feritinei şi a unor enzime non-hem.
Există două sisteme implicate în transportul fierului: apoferitina –
proteină receptor care leagă fierul formând feritina, forma intracelulară de
depozit a fierului. Feritina transportă fierul de la nivelul marginii în perie la
nivelul membranei bazo-laterale a enterocitului, pentru ca acesta să ajungă
în circulaţie; şi apotransferina – proteină receptor care se combină cu fierul
pentru a forma transferina serică, forma circulantă de transport a fierului.
Fierul hem este absorbit rapid şi intact prin formarea de vezicule la
nivelul marginii în perie a enterocitului (inelul fero-porfirinic intact), ionul
feros fiind eliberat enzimatic în citosol din complexul fero-porfirinic [51].
Ionii liberi de fier se combină cu apoferitina, formând feritina, ca şi forma
non-hem.
Fierul non-hem se absoarbe prin difuziune facilitată contra unui gra-
dient de concentraţie, mult mai încet decât molecula mică de hem, deoarece
este încorporat în compuşi organici sub formă de ion feric (Fe3+). În mediul
gastric acid, ionul feric (Fe3+) este eliberat şi redus la forma mai solubilă de
ion feros(Fe 2+) pentru a putea fi absorbit. În condiţiile în care secreţia acidă
gastrică este insuficientă pentru a converti fierul non-hem din forma ferică în
forma feroasă, acesta nu poate fi absorbit şi se pierde prin materiile fecale.
După absorbţie, fierul non-hem se leagă de apoferitină formând feritina, care îl
transportă de la nivelul marginii în perie la nivelul membranei bazo-laterale a
377
enterocitului pentru a fi transportat activ în sânge. Controlul absorbţiei formei

non-hem (nu şi forma hem) se realizează la nivelul mucoasei intestinale, în
funcţie de cantitatea de feritină din citosolul enterocitului. La acest nivel poate
acţiona hepcidina, un hormon peptidic produs la nivel hepatic în funcţie de
depozitul hepatic de fier, care inhibă absorbţia fierului [140-142]. Fierul non-
hem se absoarbe in proporţie de 1-15% faţă de fierul din hem 15-45% [143].
Factori care favorizează absorbţia fierului:
• Necesarul organismului: în condiţii de deficit de fier, sau când necesi-
tăţile organismului sunt crescute (sarcină, alăptare), absorbţia fierului
creşte [144].
• Acidul ascorbic (Vitamina C) sau alţi acizi: mediul acid favorizează
absorbţia fierului, prin reducerea ionului feric la ion feros, forma solu-
bilă care poate fi absorbită. Acidul clorhidric gastric reprezintă mediul
acid optim pentru absorbţia fierului [145].
• Sursele animale: carnea roşie, de pui şi peşte cresc absorbţia fierului
datorită conţinutului acestora bogat în fier hem, dar şi datorită prezen-
ţei unui peptid numit factor MFP (Meat, Fish and Poultry) care stimu-
lează şi absorbţia formei non-hem prezentă în alte tipuri de alimente
consumate la aceeaşi masă [146, 147].
Factori care inhibă absorbţia fierului:
• Fitaţii conţinuţi în cereale integrale, orez, leguminoase, leagă fierul
şi îi împiedică absorbţia [148, 149]. Fosfaţii şi oxalaţii formează de
asemenea compuşi cu fierul, împiedicându-i absorbţia. Unele proteine
vegetale precum proteinele din soia, leguminoase, nuci scad absorbţia
fierului, independent de conţinutul lor în fitaţi [150];
• Hipoclorhidrie gastrică: secundară gastrectomiei, chirurgiei bariatri-
ce, în aceste cazuri fiind necesară suplimentarea cu fier. Utilizarea în
exces de antiacide poate interfera cu absorbţia fierului non-hem;
• Infecţiile: în infecţiile severe absorbţia fierului este deprimată, deoa-
rece organismul reduce aportul de fier către microorganisme;
• Afecţiunile gastro-intestinale: sindroamele de malabsorbţie, diareea,
steatoreea inhibă absorbţia fierului;
• Acidul tanic şi alţi polifenoli prezenţi în ceai, cafea, vin roşu, oregano,
cereale pot inhiba absorbţia fierului non-hem [148, 149];
• Calciul: cantităţile mari de calciu pot reduce absorbţia fierului hem şi
non-hem, atunci când sunt consumate la aceeaşi masă.
378
După absorbţie, fierul legat de transferină este transportat pe cale

circulatorie către depozite sau celule. În mod obişnuit, numai 20-35% din
capacitatea de transport a transferinei este utilizată. După legarea de transfe-
rină, fierul ajunge la nivelul locurilor de depozitare: ficatul şi măduva osoasă.
La acest nivel se combină cu apoferitina pentru a forma feritina, formă din
care fierul poate fi eliberat în funcţie de necesităţi. Cea de-a doua formă de
depozitare a fierului, mai puţin solubilă, este hemosiderina, care este stocată
la nivel hepatic. De la nivelul depozitelor, fierul este mobilizat pentru sinteza
de hemoglobină şi formarea de hematii sau alte celule [151].��
��
Deoarece regla-
rea aportului de fier are loc la nivelul locului de absorbţie, eliminarea renală
de fier este infimă. Eliminarea fierului din organism are loc prin descuamarea
tegumentelor şi a celulelor mucoasei gastro-intestinale, precum şi prin men-
struaţie. În condiţiile unor pierderi crescute de fier: naştere, flux menstrual
abundent, intervenţii chirurgicale, hemoragii acute sau cronice, afecţiuni gas-
tro-intestinale sau parazitoze intestinale, rezervele organismului se epuizează.
Rolul fierului în organism
• Transportul oxigenului – fierul este situat ca într-un „buzunar” la ni-
velul hemului, componenta neproteică a hemoglobinei şi are funcţia
de a transporta oxigenul la nivelul ţesuturilor. Acelaşi rol este îndepli-
nit şi în cazul mioglobinei, care transporta oxigenul la nivel muscular;
• Reacţii de oxidare şi reducere – fierul aparţine unor sisteme enzima-
tice celulare care oxidează glucoza şi alţi nutrienţi în scopul eliberării
de energie [152];
• Creştere - fierul este absolut necesar creşterii la toate vârstele, pentru
menţinerea creşterii şi dezvoltării. Necesarul de fier este crescut la
gravide, în scopul formării suplimentare de hematii şi pentru consti-
tuirea rezervelor de fier la nivelul ficatului fetal, la naştere rezerva de
fier fiind suficientă pentru 4-6 luni, până la diversificarea alimentaţiei
sugarului.
• Structurile nervoase şi funcţia cognitivă – fierul participă la metabo-
lismul energetic, la sinteza şi degradarea neurotransmiţătorilor, proce-
se esenţiale pentru dezvoltarea rapidă a structurilor nervoase la copii,
cu influenţe asupra memoriei, atenţiei şi concentrării [153].
Aportul optim zilnic de fier este de 18 mg/zi la femeile cu vârsta între
19-50 ani şi 8 mg/zi la bărbaţii peste 19 ani. Pentru femeile la menopauză,
aportul zilnic recomandat este de 8 mg. La gravide, necesarul de fier este foar-
379
te crescut, 27 mg/zi, iar în perioada de alăptare este de doar 9 mg/zi, datorită

absenţei menstrelor. Vegetarienii sunt expuşi unui risc crescut de a dezvolta
anemie feriprivă datorită biodisponibilităţii mult mai reduse a fierului vegetal,
dar şi datorită absenţei formei hem şi factorului MFP care amplifică absorbţia
fierului non-hem. Aceste persoane au un necesar zilnic de fier mult mai mare,
33 mg la femeile la vârstă fertilă şi 14 mg/zi la bărbaţi [144]. La un aport de
peste 45 mg/zi de fier pot să apară efecte toxice. Hemocromatoza se carac-
terizează prin depunerea fierului în exces la nivelul organelor interne (ficat,
inimă, pancreas, rinichi) şi consecutiv cu aritmii cardiace, afectare hepatică,
diabet.
Surse alimentare de fier
Sursele cele mai bogate în fier sunt reprezentate de: carne roşie, peşte,
ficat, pui, ouă, fasole şi mazăre uscată, cereale integrale, legume de culoare
verde-închis, alimente fortificate cu fier (cereale, pâine), alimente acide pre-
parate termic în vase de fier.
Iodul
Iodul este un microelement indispensabil vieţii. Organismul uman
conţine în medie 20-30 mg iod, cea mai mare parte (70-80%) fiind localizată
la nivelul glandei tiroide.
În prezent, singurul rol fiziologic al iodului în organism este reprezen-
tat de sinteza de hormoni tiroidieni de către glanda tiroidă.
Iodul alimentar este absorbit sub formă de iodură la nivelul intestinu-
lui subţire. Această formă are biodisponibilitate bună, fiind complet absorbită
din apă şi alimente. După absorbţie, iodul este transportat la nivelul glandei
tiroide, care captează cantitatea necesară sintezei de hormoni tiroidieni sub
acţiunea TSH. O treime din iod este utilizată pentru sinteza de hormoni ac-
tivi, restul fiind utilizat pentru sinteza de precursori hormonali. Excreţia iodu-
lui din organism se realizează pe cale renală, ioduria reflectând cel mai fidel
aportul de iod din organism [118 ].
Efectele biologice ale iodului se materializează prin efectele hormo-
nilor tiroidieni. Principalul hormon secretat de tiroidă este tetraiodotironi-
na (tiroxină,T4), care este preluată din sânge de către celule şi deiodată în
citoplasmă sub acţiunea unei selenoproteine, 5’iodotironin-deiodinaza, fiind
astfel convertită în triiodotironină (T3), care reprezintă forma activă a hormo-
nilor tiroidieni [51].
380
Rolurile fiziologice ale iodului în organism

• Sinteza de hormoni tiroidieni- cu următoarele roluri:
 Creştere şi dezvoltare: hormonii tiroidieni au un rol major în
dezvoltarea creierului şi sistemului nervos central, din săptă-
mâna 15 de sarcină până la vârsta de 3 ani; deficitul de iod în
această perioadă determină anomalii ireversibile la acest nivel,
cea mai severă manifestare fiind cretinismul;
 Controlul proceselor metabolice: hormonii tiroidieni intervin
în controlul metabolismelor proteic, lipidic, glucidic şi mi-
neral, determinând intensificarea metabolismului bazal prin
intensificarea oxidărilor celulare şi creşterea consumului de
oxigen, intensificarea lipolizei, reglarea gluconeogenenzei şi
glicolizei.
Aportul optim de iod: este de 150 μg/zi atât la femei, cât şi la bărbaţi.
În timpul sarcinii, acest necesar este de 220 μg/zi, iar în perioada de alăptare
290 μg/zi. Aportul maxim nu trebuie să depăşească 1100 μg/zi [144].
Surse alimentare de iod: sarea de masă iodată, peşte de mare, fructele
de mare, fructele şi legumele provenite din zonele unde solul este bogat în
iod, carne.
Zincul
Zincul este un microelement prezent în toate ţesuturile şi fluidele,
60% fiind prezent la nivelul muşchiului scheletic şi ţesutului osos, iar 0,1% se
află în plasmă. Cantitatea totală de zinc din organism este de 2g. Absorbţia sa
la nivel intestinal este reglată de prezenţa unei metalotioneine asemănătoare
feritinei şi se realizează în funcţie de necesar în proporţie de 15- 40% , acest
proces fiind inhibat de fitaţii din alimente [154].
Rolul zincului în organism
Rol de coenzimă: zincul intră în componenţa a peste 100 de enzi-
me – metaloenzime, ce intervin în sinteza şi degradarea glucidelor, lipidelor,
proteinelor, acizilor nucleici, precum şi în metabolismul altor micronutrienţi;
• Stabilizarea membranelor celulare şi a structurilor moleculare celulare,
contribuind la menţinerea integrităţii celulelor şi ţesuturilor şi asigurarea
rezistenţei la agresiunea radicalilor liberi;
• Intervine în procesul de transcripţie şi expresie genică;
• Imunitate – rol esenţial atât în imunitatea celulară, cât şi în cea umorală;
381
• Sinteza, depozitarea şi eliberarea insulinei; interacţionează cu plache-

tele sangvine în procesul de coagulare; influenţează funcţiile hormo-
nilor tiroidieni, comportamentul şi procesul de învăţare; este necesar
pentru activarea vitaminei A în pigmenţii vizuali;
• Percepţia gustativă normală, vindecarea rănilor, producerea spermei,
dezvoltarea fătului.
Aportul optim de zinc este de 11 mg la bărbaţi şi 8 mg la femei.[144]
Surse alimentare de zinc: carnea slabă de vită, ouăle, fructele de mare
(mai ales stridiile), lactatele, cerealele integrale.
Manganul
Organismul unui adult conţine în medie 20 mg mangan distribuit la
nivelul ficatului, rinichilor,oaselor, pancreasului şi glandei pituitare. Deşi este
un microelement esenţial, manganul poate fi toxic la concentraţii mari, mai
ales în condiţii de expunere prelungită la pulberea de mangan în industrie
[155]. În exces, manganul se acumulează la nivelul ficatului şi sistemului
nervos central, determinând tulburări psihice şi simptome neuromusculare
asemănătoare bolii Parkinson.
Rolul manganului în organism: cofactor pentru numeroase enzime
ce intervin în metabolismul glucidic, proteic şi lipidic, formarea ţesutului
osos, protecţie împotriva radicalilor liberi [156].
Aportul optim de mangan: 2,3 mg/zi la bărbaţi şi 1,8 mg/zi la
femei [144].
Surse alimentare de mangan: cereale integrale, legume, soia, legume
cu frunze verzi.
Cromul
Cromul este prezent în cantităţi infime la nivelul ficatului, ţesu-
turilor moi şi oaselor, având în principal rol în metabolismul glucidic şi
lipidic.
Rolul cromului în organism
Principala formă sub care se prezintă în alimente este de ion de crom
trivalent Cr31, formă ce îi asigură stabilitate. Cromul participă la menţinerea
homeostaziei glucozei prin augmentarea acţiunii insulinei. În absenţa aces-
tui microelement, nivelul glicemiei poate creşte şi poate să apară o scădere
a toleranţei la glucoză, cu perturbarea secreţiei de insulină şi glucagon. Cu
382
toate acestea, studiile nu au adus dovezi care să susţină utilitatea cromului în

tratamentul diabetului zaharat tip 2 [157].
Aportul optim de crom este de 35 μg/zi la bărbaţi şi 25 μg/zi la feme-
ile cu vârsta între 19-50 ani. Peste vârsta de 50 ani, necesarul scade la 30 μg/
zi, respectiv 20 μg/zi [144].
Surse alimentare de crom: cereale integrale, ficat, drojdie de bere,
alimente ce conţin proteine animale.
Cobaltul
Cobaltul se găseşte în organism în cantităţi infime, cea mai mare parte
fiind situată la nivel hepatic, în cadrul depozitelor de vitamina B12. Intrând
în componenţa cobalaminei, cobaltul intervine în procesul de eritropoieză şi
participă la susţinerea tecii de mielină din jurul fibrelor nervoase, la nivelul
sistemului nervos central [51].
Cobaltul provine în organism doar din aportul de vitamină B12, surse-
le fiind reprezentate de alimentele de provenienţă animală.
Necesarul zilnic de cobalt se exprimă în funcţie de necesarul zilnic de
vitamină B12, care este de 2-3 µg.
Seleniul
Seleniul se întâlneşte în toate ţesuturile organismului, cu excepţia ţe-
sutului adipos. Cantitatea cea mai mare este localizată în ficat, rinichi, inimă şi
splină.
Seleniul intră în componenţa unui sistem enzimatic antioxidant care
protejează celulele şi membranele celulare de atacurile oxidative, acţionând
în tandem cu vitamina E. Există două familii de enzime ce conţin seleniu:
glutation-peroxidazele şi tioredoxin-reductaza, care împiedică formarea de
radicali liberi cu înalt potenţial oxidativ[158]. Dacă procesul de formare a
radicalilor liberi a fost iniţiat, acesta va fi oprit prin intervenţia vitaminei E. O
altă selenoproteină (5’iodotironin-deiodinaza) este esenţială pentru conversia
tiroxinei în triiodotironină.[118]
Unele studii au demonstrat efecte protectoare ale seleniului împotriva
unor anumite tipuri de cancer (prostată, plămâni, colon): cu toate acestea su-
plimentarea de rutină cu seleniu nu a fost recomandată [159-164].
Nivelul selenemiei este influenţat de aportul alimentar şi reflectă can-
titatea de seleniu prezentă în sol în anumite zone geografice. Seleniul se gă-
383
seşte în alimente în asociere cu proteinele. Deficitul de seleniu este extrem de

rar, dar când apare, determină afectare cardiacă la populaţia din zonele în care
solul şi alimentele sunt deficitare în seleniu; această afecţiune a fost descrisă
în regiunea Keshan din China, fiind numită boala Keshan [165].
Aportul optim de seleniu este de 55 μg/zi [166].
Sursele alimentare de seleniu: cereale integrale, leguminoase, fructe
de mare, carne slabă, lactate, legumele având cea mai mică concentraţie.
În laptele de mamă există compuşi de seleniu cu biodisponibilitate foarte
crescută.
Molibdenul
Molibdenul funcţionează ca şi cofactor enzimatic (xantin-oxidaza) în
reacţiile de hidroxilare. Aportul zilnic recomandat este de 45μg/zi la ambele
sexe. Aportul alimentar de molibden depinde de disponibilitatea sa la nivelul
solului. Sursele cele mai bogate în molibden sunt: leguminoasele, cerealele
integrale şi nucile [144].
Fluorul
Fluorul este prezent în natură, în sol şi apă, iar în organismul uman
la nivelul ţesuturilor calcificate, protejând oasele şi dinţii de demineralizare.
Fluorul substituie grupările hidroxil din compoziţia cristalelor de hi-
droxiapatită, formând fluorapatita, care la nivelul dinţilor conferă rezistenţă
la efectul coroziv al acizilor produşi de bacteriile care dizolvă smalţul şi duc
la apariţia cariei dentare, iar la nivelul oaselor creşte rezistenţa acestora şi
reduce pierderea masei osoase, prevenind osteoporoza [167].
Aportul optim de fluor este de 4 mg/zi la bărbaţi şi 3 mg/zi la
femei [117].
Sursele alimentare de fluor: peştele, preparatele din peşte, ceaiul;
produse dentare fluorizate; apa fluorizată, în scopul reducerii incidenţei cariei
dentare.
Cuprul
Organismul uman conţine, în medie, 100 mg cupru. Cuprul provenit
din dietă este absorbit la nivelul mucoasei intestinale şi transportat spre ficat,
unde este se leagă de ceruloplasmină şi este transportat către ţesuturi. Prin-
cipala cale de eliminare a acestuia din ţesuturi este prin excreţie biliară, în
384
tractul gastro-intestinal [168].

Cuprul şi fierul prezintă unele caracteristici comune:
• Ambele intră în componenţa enzimelor celulare;
• Sunt implicate în reacţii metabolice cu eliberare de energie;
• Participă la sinteza hemoglobinei.
Alte roluri ale cuprului în organism:
• Sinteza ţesutului conjunctiv;
• Formarea şi funcţionarea normală a sistemului nervos central;
• Formarea pigmentului melanic;
• Imunitate, protecţie împotriva radicalilor liberi.
Aportul optim de cupru este de 900 μg/zi [144].
Surse alimentare de cupru sunt variate, iar deficitul de cupru este rar. Sursele
cele mai bogate în cupru sunt: ficatul, fructele de mare (mai ales stridiile),
nucile şi seminţele, în cantitate mai mică în cereale integrale, legume.
b. Vitaminele
Vitaminele sunt molecule organice care îndeplinesc următoarele
criterii:
• Molecule organice de provenienţă alimentară ce fac parte din catego-
ria micronutrienţilor;
• Sunt necesare în cantităţi foarte mici pentru a exercita o anumită func-
ţie metabolică şi pentru a preveni anumite afecţiuni datorate deficitu-
lui acestora;
• Nu se pot sintetiza în organism, provenienţa lor fiind exclusiv alimen-
tară.
Din punct de vedere al solubilităţii lor în apă sau lipide, vitaminele se
clasifică în doua categorii:
• Vitamine liposolubile: vitaminele A, D, E şi K sunt absorbite pasiv în
prezenţa lipidelor alimentare şi sunt uşor depozitate;
• Vitamine hidrosolubile: vitamina C şi vitaminele B sunt foarte uşor
absorbite şi transportate, dar spre deosebire de vitaminele liposolubi-
le, nu se depozitează. Acestea funcţionează în principal ca şi coenzi-
me în metabolismul celular.
385
Vitaminele liposolubile
Vitamina A
Sub denumirea de vitamina A (retinoizii), se regăsesc trei compuşi cu
activitate metabolică similară: retinol, retinal şi acidul retinoic. Termenul de
retinoizi se referă atât la formele naturale ale vitaminei A, cât şi la cele artifi-
ciale. Vitamina A este liposolubilă, fiind relativ stabilă la prepararea termică
a alimentelor.
Există două forme alimentare de vitamina A:
• Retinolul (vitamina A preformată) - alimentele de origine animală
conţin retinil-esteri, compuşi care în urma digestiei şi absorbţiei intes-
tinale formează retinol [169]. Aceştia sunt depozitaţi la nivel hepatic,
dar şi la nivelul rinichilor, plămânilor şi ţesutului adipos, organele fi-
ind o sursă bogată de vitamina A. Alte surse alimentare: grăsimile din
produsele lactate, gălbenuş şi peşte.
• Provitamina A sau beta-carotenul: provine din plante care nu pot sin-
tetiza vitamina A, dar produc compuşi numiţi carotenoizi, unii având
activitate asemănătoare vitaminei A. Principala sursă vegetală, be-
ta-carotenul (denumirea se datorează pigmentului galben-portocaliu
conţinut în morcovi şi alte legume şi fructe), prin clivare la nivel in-
testinal sau hepatic, poate genera retinol. Alţi carotenoizi conţinuţi
în plante precum luteina, licopenii, beta-criptoxantina, zeaxantina, nu
pot fi convertiţi în vitamina A.
Vitamina A - absorbţie, transport, depozitare
Vitamina A pătrunde în organism sub formă de vitamina A preformată
din surse animale, sau sub forma de beta-caroten din plante. Absorbţia şi con-
versia beta-carotenului este mai puţin eficientă decât cea a retinoizilor [170].
Absorbţia vitaminei A necesită prezenţa următoarelor substanţe:
• Sărurile biliare: la nivelul intestinului subţire, vitamina A împreună
cu grăsimile şi sărurile biliare formează micelii; sărurile biliare sunt
absolut indispensabile pentru transportul grăsimilor şi a altor compuşi
liposolubili prin peretele intestinal. Afecţiunile biliare (obstrucţia căi-
lor biliare, hepatita, ciroza hepatică), care interferă cu sinteza şi elibe-
rarea sărurilor biliare, pot împiedica absorbţia vitaminei A.
• Lipaza pancreatică: participă la hidroliza iniţială a emulsiilor lipidice
care conţin vitamina A; această etapă poate fi afectată în caz de fibroză
chistică sau pancreatită [144].
386
• Grăsimile alimentare: absorbţia propriu-zisă a vitaminei A necesită

prezenţa grăsimilor pentru stimularea eliberării de bilă.
La nivelul mucoasei intestinale, retinolul provenit atât din surse ani-
male, cât şi din carotenoizii vegetali, este încorporat în chilomicroni şi trans-
portat pe cale limfatică în sânge, iar apoi la nivel hepatic, unde este depozitat,
sau este distribuit către celule. Ficatul conţine aproximativ 90% din vitamina
A din organism, depozitul hepatic fiind suficient pentru a suplini un deficit
de 6-12 luni de vitamină A. De aici, vitamina A se leagă de o proteină trans-
portoare RBP (retinol-binding protein), ajungând astfel în sânge şi apoi la
celulele care deţin receptori specifici pentru aceasta ��
[51].��
Există receptori ce-
lulari specifici pentru fiecare formă a vitaminei A, aceste forme la rândul lor
având acţiuni specifice diferite. Retinolul are în principal rol în reproducere
şi reprezintă principala formă de stocare a vitaminei A. Retinalul este impli-
cat în funcţia vizuală. Acidul retinoic are efecte asemănătoare unui hormon,
intervenind în reglarea proceselor de diferenţiere celulară, de creştere şi de
dezvoltare embrionară. Această vitamină este implicată în modularea a peste
500 de gene, având roluri multiple şi variate în organism.
Rolul vitaminei A în organism
• Funcţionarea normală a analizatorului vizual: pe lângă menţinerea
integrităţii membranei conjunctivale şi a corneei, vitamina A participă
la transformarea energiei luminoase în impuls nervos la nivelul reti-
nei. Capacitatea ochiului de a se adapta la variaţiile luminii depinde
de rodopsină, pigmentul fotosensibil de la nivelul celulelor cu con şi
bastonaş din retină. Rodopsina este alcătuită din retinal şi o proteină
numită opsină. În condiţiile unui deficit de vitamina A, rodopsina nu
se poate sintetiza, iar celulele cu con şi bastonaş din retină devin foarte
sensibile la variaţiile luminii, cu cecitate nocturnă consecutivă [171].
• Diferenţierea celulară: vitamina A controlează sinteza proteică şi di-
ferenţierea celulară, ce explică rolul acesteia în prevenirea cancerului
[172]. Vitamina A este vitală pentru formarea şi menţinerea integrităţii
ţesutului epitelial (epidermul şi mucoasele).
• Creştere: vitamina A este esenţială pentru creşterea oaselor şi ţesutu-
rilor moi; aceasta controlează sinteza proteică şi mitoza, dar şi stabi-
lizează membranele celulare. Datorită implicării vitaminei A în con-
trolul expresiei genice şi ratei diviziunilor celulare, aceasta ar putea fi
implicată în prevenţia tumorală.
387
• Reproducere: vitamina A este necesară pentru susţinerea funcţiei şi

maturării sexuale normale. Participă la exprimarea genică şi are un rol
important în dezvoltarea fetală normală. Un aport suficient de vitami-
nă A este necesar şi pentru susţinerea lactaţiei.
• Antioxidant: beta-carotenul din alimente este utilizat în organism în
principal ca precursor al vitaminei A, dar acesta nu este convertit în
totalitate în vitamină. O parte din acesta funcţionează ca antioxidant,
protejând ADN-ul de agresiunea radicalilor liberi, cu implicaţii în pre-
venţia tumorală [173, 174].
• Imunitate: deficitul de vitamina A poate determina reducerea rezis-
tenţei la infecţii prin modificări la nivelul epiteliilor şi mucoaselor,
precum şi prin efect direct asupra sistemului imun, cu deprimarea
imunităţii celulare şi umorale.
Aportul optim de vitamina A este reprezentat de cantitatea necesară
pentru menţinerea depozitelor hepatice. Deoarece vitamina A poate proveni
atât din retinoizi, cât şi din carotenoizi, conţinutul alimentelor şi aportul re-
comandat se exprimă sub formă de echivalenţi de activitate retinolică RAE
(Retinol Activity Equivalents). Un microgram de retinol este echivalent cu
1RAE şi cu 12 micrograme de beta-caroten.
Se recomandă un aport zilnic de 900 μg RAE la bărbaţii şi 700 μg
RAE la femeile cu vârsta peste 19 ani. În perioada sarcinii, necesarul zilnic
este de 770 μg RAE, iar în perioada de alăptare este de 1300 μg RAE [144].
Hipervitaminoza A poate să apară în condiţiile unui consum crescut de supli-
mente , la un aport de peste 3000 μg/zi. Semnele de hipervitaminoză A sunt
reprezentate de: cefalee, vărsături, dureri articulare, icter, căderea părului, în-
groşarea oaselor lungi, afectare hepatică şi ciroză în final. În cursul sarcinii,
hipervitaminoza A prezintă risc teratogen şi poate determina hipotrofie fetală
sau malformaţii congenitale.
Surse alimentare de vitamina A:
- sursele de retinol (surse animale): ficat, lapte, brânzeturi, unt, gălbe-
nuş şi peşte;
- surse de beta-caroten: spanac şi alte legume cu frunze verzi, broccoli,
fructe portocalii (caise, pepene galben, mango), legume portocalii (morcovi, do-
vleac, cartofi dulci ). Legumele şi fructele galbene, portocalii, roşii şi verzi repre-
zintă surse bogate de carotenoizi. Prin preparare termică, carotenoizii din legume
devin mai disponibili pentru absorbţie, datorită facilitării clivajului acestora.
388
Vitamina D
În organism, vitamina D are rol de prohormon, dar îşi exercită efectele
metabolice în forma de hormon activ. Din punct de vedere chimic, vitamina
D este un sterol, al cărui precursor este molecula de 7-dehidrocolesterol de
la nivelul tegumentului. Toţi compuşii de vitamina D sunt liposolubili, sunt
stabili termic şi nu se oxidează uşor.
Există doua forme ale vitaminei D care pot fi utilizate de către organism:
• Ergocalciferol (vitamina D2) - de provenienţa vegetală
• Colecalciferol (vitamina D3) – se formează sub acţiunea razelor so-
lare ultraviolete asupra 7-dehidrocolesterolului din piele. Această
formă se găseşte în natură în uleiul din ficat de peşte şi este utilizată
pentru fortificarea alimentelor.
Vitamina D - absorbţie, transport şi depozitare
Vitamina D se absoarbe la nivelul intestinului subţire împreună cu
grăsimile, intrând în componenţa miceliilor, ca şi vitamina A. Afecţiunile in-
testinale însoţite de malabsorbţie (boala Crohn, boala celiacă, fibroză chistică,
insuficienţa pancreatică) inhibă absorbţia vitaminei D.
Forma activă a vitaminei D este 1,25-dihidroxi-colecalciferolul denu-
mit şi calcitriol. Această activare se produce în trei etape [175]:
• Prima etapă are loc la nivelul tegumentului, unde 7-dehidrocoleste-
rolul, precursorul vitaminei D, este convertit sub acţiunea razelor ul-
traviolete în vitamina D3, în straturile profunde ale pielii; cantitatea
de vitamină D produsă depinde de intensitatea şi durata expunerii la
soare. În ţările nordice, expunerea la soare poate fi insuficientă, mai
ales în lunile de iarnă. La cei cu pielea foarte pigmentată, 95% din ra-
zele ultraviolete nu pătrund până în straturile profunde ale pielii, unde
se sintetizează vitamina D3.
• A doua etapă are loc la nivel hepatic, unde vitamina D produsă la
nivel tegumentar sau de provenienţă alimentară este transportată de o
proteină la nivel hepatic, unde are loc un prim proces de hidroxilare,
în urma căruia rezultă 25 hidroxi-colecalciferolul. Aceeaşi proteină
transportă acest intermediar al vitaminei D la nivel renal, unde are loc
activarea finală.
• A treia etapă are loc la nivel renal, sub acţiunea 1-alfa-hidroxilazei
renale, care transforma 25 hidroxi-colecalciferolul în 1,25 dihidroxi-
colecalciferol, forma activă a vitaminei D.
389
Figura10.2. Activarea Vitaminei D [după 175]
Raze UV
Tegument
7-dehidrocolesterol
Colecalciferol
(vit. D3)
Aport alimentar, Vit. D3

Ficat (carne, peşte), Vit. D2
(suplimente nutritive)
25-hidroxi-Vit
R 1,25-dihidroxi-Vit D3
Rolul biologic al hormonului vitamină D

Vitamina D face parte din categoria moleculelor implicate în formarea
şi menţinerea integrităţii ţesutului osos, alături de nutrienţi, vitaminele A,C
şi E, hormoni (PTH, calcitonina), proteine (colagen) şi minerale – calciu,
fosfor, magneziu şi fluor. Rolul principal al vitaminei D în procesul de creş-
tere osoasă este de menţinere a nivelului sanguin de calciu şi fosfor în limite
fiziologice.
• Creşterea şi dezvoltarea ţesutului osos: reglarea nivelelor de calciu
şi fosfor la nivel osos şi sanguin: vitamina D împreună cu PTH şi
calcitonina stimulează transportul activ de calciu şi fosfor din intes-
tinul subţire, facilitează remineralizarea osoasă şi menţine nivelul
calcemiei în limite normale. Cei trei hormoni - calcitriolul, PTH şi
calcitonina – au acţiuni specifice de reglare a nivelului calciului la
390
nivel osos şi sanguin. Vitamina D stimulează absorbţia calciului şi

fosforului la nivel intestinal, stimulează reabsorbţia acestora la nivel
renal şi facilitează mobilizarea lor din ţesutul osos în sânge. Parathor-
monul stimulează eliberarea de calciu din os şi eliminarea urinară de
fosfor, pentru restabilirea balanţei calciu-fosfor, atunci când nivelul
calcemiei scade. Calcitonina creşte eliminarea de calciu când nivelul
calcemiei este crescut. Atât parathormonul, cât şi calcitonina, sunt se-
cretate constant în cantităţi reduse, pentru a preveni fluctuaţiile rapide
ale calcemiei [176].
• Proliferarea celulară: rata de diviziune a ţesuturilor mamar, pulmo-
nar, intestinal este controlată de vitamina D, care previne proliferările
anormale. Aceste proprietăţi stau la baza terapiei psoriazisului cu ana-
logi de vitamina D şi explică importanţa acestei vitamine în prevenţia
tumorală [177-180]. Date recente au arătat că vitamina D influenţează
peste 200 de gene implicate în proliferarea celulară, apoptoză, angi-
ogeneză, diferenţierea terminală a celulelor normale şi canceroase,
precum funcţia macrofagelor [181].��
��
Nivelurile serice crescute ale for-
mei active a vitaminei D au fost legate de o incidenţă semnificativ
mai redusă a cancerului de colon, sân, ovar, rinichi, pancreas, prostată
[182]. Studiile au evidenţiat o relaţie invers proporţională între aportul
de vitamina D şi riscul de cancer mamar, precum şi o supravieţuire de
durată mai lungă după stabilirea acestui diagnostic, la persoanele cu
un aport mai crescut de vitamină D [181].
• Forţa musculară: vitamina D intervine în metabolismul muscular şi
influenţează contracţia şi forţa musculară.
• Funcţia imună: vitamina D intervine în controlul răspunsului imun,
are rol imunomodulator [183]��
��
, creşte protecţia imună în cazul expu-
nerii la micobacterii [184].
• Nivelul insulinemiei: vitamina D este necesară pentru secreţia normală
de insulină la nivelul celulei beta.
Aportul optim de vitamina D la persoanele cu vârsta între 6 luni şi 50
ani este de 5 μg (200UI). Pentru adulţii cu vârsta între 51-70 ani, necesarul
optim este de 10 μg (400UI), iar peste 70 ani, 15 μg (600UI), vârstnicii având o
capacitate mai redusă de sinteză a vitaminei D indiferent de expunerea la soare,
datorită modificărilor de la nivelul pielii [117]. Recomandările privind aportul
optim de vitamină D nu iau în considerare vitamina D rezultată prin expunerea
391
la soare, considerată insuficientă de studii recente, care au demonstrat siguranţa

şi efectele benefice ale unui aport mai mare de vitamina D [185].
Hipervitaminoza D este o intoxicaţie progresivă, apărută de obicei
prin supradozarea preparatelor de vitamina D. La adulţi, aceasta se manifestă
prin dureri osoase, slăbiciune şi hipercalcemie şi apare la aport de peste 50 µg
(2000UI)/zi. La sugari şi copii mici apare la aport de peste 25 µg (1000UI)/zi
şi se manifestă prin încetinirea creşterii şi calcificarea ţesuturilor moi – plă-
mâni, rinichi, inimă.
Surse alimentare de vitamina D. O gamă redusă de alimente conţin
vitamina D în mod natural: vitamina D2 se găseşte doar în drojdie, iar vita-
mina D3 se găseşte mai ales în uleiul din ficat de peşte, peştele gras (mai ales
macroul) şi gălbenuşul. Sursa majoră este reprezentată de alimentele fortifi-
cate cu vitamina D: laptele, al cărui conţinut în vitamina D în SUA este stan-
dardizat la 10 μg/l (400UI) şi există recomandări de creştere al acestuia, iaurt,
sucuri de fructe, cereale, margarine, lapte de soia.
Vitamina E
Sub denumirea de vitamina E se regăsesc opt compuşi cu structură
de alcool şi acţiune metabolică similară, cel mai important în nutriţia umană
fiind alfa-tocoferolul. Vitamina E este un ulei galben pal, stabil la căldură şi
în mediu acid, care se oxidează lent, având rol important ca şi antioxidant,
inactivează radicalii liberi care agresează celulele şi previne oxidarea acizilor
graşi polinesaturaţi, dar şi a altor lipide, precum vitamina A.
Vitamina E este absorbită sub formă de micelii cu ajutorul sărurilor
biliare, apoi este transportată prin chilomicroni împreună cu alte lipide prin
peretele intestinal în sistemul limfatic şi apoi în sânge. Depozitarea vitaminei
E are loc la nivelul ficatului şi ţesutului adipos.
Rolul biologic al vitaminei E:

• Antioxidant şi prevenţie tumorală: radicalii liberi ce rezultă în urma
reacţiilor metabolice normale din organism sunt specii înalt reactive
ce pot iniţia reacţii oxidative care agresează ţesuturile. Sunt vulnera-
bili mai ales acizii graşi polinesaturaţi, localizaţi în mare proporţie la
nivelul membranei celulare, ADN-ul şi particulele LDL (low-density
lipoprotein) ��
[186].��
Radicalii liberi pot determina alterarea membrane-
lor celulare, care îşi pierd capacitatea de a recunoaşte substanţele no-
392
cive, favorizând pătrunderea acestora în celulă. Antioxidanţii, precum

vitamina E, se alătură radicalilor liberi cu electronul lor liber şi între-
rup lanţul reacţiilor oxidative tisulare. Vitamina E şi seleniul intră în
componenţa unui sistem enzimatic antioxidant care protejează celu-
lele şi membranele celulare de agresiunea radicalilor liberi, având rol
în prevenţia tumorală [164]. Unele studii au demonstrat că tocoferolii
pot încetini procesele de proliferare celulară, în special tocoferil-fo-
sfaţii, derivaţii naturali ai acestora cu rol terapeutic şi preventiv [187].
Vitamina E este singura vitamină liposolubilă pentru care nu s-au ob-
servat manifestări datorate supradozării acesteia. Aportul de vitamina E ce
depăşeşte 1000 mg alfa-tocoferol pe zi poate afecta activitatea trombocitelor
şi a vitaminei K (în coagulare), augmentând efectele anticoagulantelor.
Aportul optim de vitamina E se referă la aportul de alfa-tocoferol, cele-
lalte forme de tocoferol nu pot fi convertite în forma alfa. Aportul recomandat
este de 15 mg/zi alfa-tocoferol peste vârsta de 14 ani. Cercetările recente susţin
necesitatea unui aport mai mare de vitamina E şi C la fumători, datorită stresu-
lui oxidativ crescut şi consumului rapid al acestor antioxidanţi [188].
Surse alimentare de vitamina E: cele mai bogate surse sunt repre-
zentate de uleiurile vegetale (mai ales uleiul din germeni de grâu), margarine,
untul de arahide, nucile, unele legume şi fructe şi alimentele fortificate.
Vitamina K
Sub denumirea de vitamina K se întâlnesc o serie de compuşi liposo-
lubili sintetizaţi de plante sau bacterii, cu importanţă majoră în procesul de
coagulare. Formele naturale ale acestei vitamine sunt filoquinona (Vitamina
K1) şi menaquinona (Vitamina K2). Vitamina K prezentă în plantele verzi se
numeşte filoquinonă şi este forma predominantă din dietă. Menaquinona este
sintetizată de bacteriile comensale de la nivelul tractului gastrointestinal. Me-
nadiona este un analog sintetic hidrosolubil al vitaminei K, cu potenţă dublă
faţă de formele naturale, ce poate fi direct absorbit în circualţia portală şi
convertit în menaquinonă la nivel hepatic [51].
Ambele forme naturale ale vitaminei K necesită prezenţa lipazei in-
testinale şi a sărurilor biliare pentru absorbţie. Acestea pătrund în enterocit
sub formă de micelii, apoi sunt încorporate în chilomicroni şi pe cale limfa-
tică ajung în circulaţia portală şi apoi la ficat. Vitamina K este depozitată în
cantităţi reduse la nivel hepatic.
393
Rolul biologic al vitaminei K

• Coagulare: rolul major al vitaminei K este de a iniţia sinteza hepatică
a patru factori ai coagulării cu rol hemostatic: II,VII,IX şi X. Fiecare
factor este reprezentat de o proteină precursoare inactivă, care nece-
sită pentru activare prezenţa vitaminei K. În prezenţa acesteia are loc
activarea protrombinei în trombină, care la rândul său acţionând asu-
pra fibrinogenului şi îl transformă în fibrină, etapă care încheie casca-
da coagulării. De asemenea, vitamina K controlează sinteza hepatică
a altor proteine care reglează viteza şi durata coagulării: proteinele C
şi S, care au rol anticoagulant.
• Metabolismul osos: vitamina K stimulează sinteza de osteocalcină şi
alte proteine la nivel osos, necesare pentru formarea matricei osoase
şi mineralizare. În absenţa vitaminei K se formează proteine anormale
care nu pot fixa mineralele la nivel osos, cu reducerea densităţii osoa-
se [189, 190].
• Modularea activităţii unor enzime implicate în metabolismul sfin-
golipidelor din creier, sinteza unor proteine dependente de vitamina
K identificate la nivel renal, plăci aterosclerotice şi sistemul nervos
[191, 192].
• Riscul cardiovascular: s-a evidenţiat prezenţa unor proteine matricea-
le dependente de vitamina K la nivelul peretelui arterelor mari, care
inhibă calcificare plăcilor aterosclerotice, prevenind astfel boala coro-
nariană [193].
Aportul optim de vitamina K este de 120 μg/zi la bărbaţi şi 90 μg/
zi la femeile cu vârsta peste 19 ani. Nou-născuţii necesită administrarea de
vitamina K imediat după naştere [144].
Surse de vitamina K : Alimentele asigură jumătate din necesarul de
vitamină K: filoquinona se găseşte în numeroase legume, dar mai ales în cele
cu frunze de culoare verde-închis (spanac, broccoli, salată, varză de Bruxel-
les, varză), ficat; menaquinona se găseşte în lapte, carne şi anumite brânze-
turi; vitamina K este sintetizată în organism de microflora intestinală, care
asigură jumătate din aportul de vitamină K.
Vitaminele hidrosolubile
Vitamina C (Acidul ascorbic)
Vitamina C are structură asemănătoare glucozei, iar majoritatea ani-
malelor pot transforma glucoza în vitamina C. Enzima care catalizează aceas-
394
tă reacţie lipseşte însă la om. Absenţa acestei vitamine din alimentaţie ducea
la apariţia scorbutului, afecţiune hemoragică întâlnită frecvent în secolul XV,
la marinarii care aveau o dietă lipsită de vitamina C. Vitamina C are rol antio-
xidant, dar intervine ca şi cofactor în unele reacţii, precum sinteza de colagen.
Vitamina C este un acid instabil, uşor oxidabil, rapid distrus de oxi-
gen, căldură şi mediu alcalin. Absorbţia vitaminei C are loc la nivelul intes-
tinului subţire într-un mediu acid, dar în absenţa acidului clorhidric gastric,
absorbţia sa este inhibată. După absorbţie, aceasta este distribuită la ţesuturi,
aportul de vitamină C asigurând necesarul timp de 3 luni în condiţii de depri-
vare. Excesul este excretat în urină [118].
Laptele de mamă conţine o cantitate suficientă de vitamina C, dacă
mama urmează o dietă echilibrată. Laptele de vacă este foarte sărac în vitami-
na C, deoarece animalele îşi pot sintetiza vitamina C din glucoză.
Rolul vitaminei C în organism
• Antioxidant: vitamina C leagă speciile de oxigen liber care rezultă din
metabolismul tisular, prevenind distrucţiile tisulare induse de stresul
oxidativ, de aici şi rolul său în prevenirea anumitor îmbolnăviri [194].
La nivel intestinal, vitamina C amplifică absorbţia fierului, împiedi-
cându-i oxidarea.
• Cofactor în sinteza de colagen: vitamina C participă la sinteza cola-
genului, proteină structurală ce intră în componenţa matricei osoase,
cartilajului, dentinei şi ţesutului conjunctiv. În absenţa vitaminei C,
colagenul se formează defectuos şi este fragil. Vitamina C intră şi în
compoziţia cementului din jurul capilarelor; în absenţa acesteia, capi-
larele devin fragile, se rup cu uşurinţă, ducând la apariţia de hemoragii
la nivelul pielii şi a altor ţesuturi.
• Stres: glandele suprarenale conţin cea mai mare cantitate de vitami-
na C din organism; în condiţii de stres (infecţii, arsuri, temperaturi
extreme, consum cronic de barbiturice, aspirină, contraceptive ora-
le, intoxicaţii cu metale grele, fumat) creşte necesarul de vitamina C
datorită potenţialului său antioxidant, aceasta fiind eliberată în sânge
concomitent cu hormonii suprarenalieni.
• Cofactor în alte reacţii:
 Participă la sinteza carnitinei, aminoacid ce transportă acizii
graşi cu lanţ lung de atomi de carbon la nivel mitocondrial
pentru obţinerea de energie
395
 Participă la sinteza unor neurotransmiţători, precum norepine-

frina şi serotonina, a unor hormoni (tiroxina)
 Susţine sistemul de oxidaze care metabolizează medicamente,
distruge carcinogenii şi alte molecule nocive, plumb, metale
grele.
• Prevenirea bolilor cronice: datorită efectului antioxidant, vitamina
C poate ajuta la prevenirea bolilor cardiovasculare, cancerului, ca-
taractei [195, 196]. În ciuda unui aport corespunzător de vitamina C,
pacienţii cu tumori cu diverse localizări au nivele serice reduse de
vitamina C [196].
• Tratamentul răcelilor obişnuite: utilitatea suplimentării vitaminei C
pentru tratamentul sau prevenirea răcelilor obişnuite este controver-
sată. Analizele sistematice recente au arătat că administrarea la adulţi
a unor mega doze de vitamina C, pentru profilaxia răcelilor obişnu-
ite, nu se justifică. Suplimentarea regulată a vitaminei C s-a dovedit
utilă pentru profilaxia răcelii doar la persoanele care efectuează efort
fizic extrem în mediu rece (ex. atleţii care efectuează antrenamente
în condiţii subarctice). Consumul de vitamina C poate reduce dura-
ta simptomelor răcelii la adulţi şi copii, dar nu reduce şi severitatea
simptomelor [197].
Aportul optim de vitamina C este de 90 mg/zi la bărbaţi şi 75 mg/zi la
femei. Fumătorii necesită suplimentar încă 35 mg/zi. Aportul maxim tolerat
de vitamina C este de 2 g/zi. Depăşirea acestuia poate determina tulburări
gastrointestinale, diaree.
Surse alimentare de vitamina C: citricele şi roşiile conţin cantitatea
cea mai mare de vitamină C, dar şi broccoli, salata verde, căpşunile, pepenele
verde, varza. Vitamina C se oxidează uşor prin expunere la aer şi căldură, de
aceea metodele de preparare ale alimentelor trebuie alese cu atenţie pentru
conservarea vitaminei.
Vitaminele de grup B
Familia vitaminelor de grup B cuprinde opt compuşi hidrosolubili şi
funcţii metabolice unice. Acestea au rol de coenzime ce intervin în metabo-
lismul energetic şi formarea ţesuturilor. Unele vitamine B intră în componen-
ţa unor coenzime (tiamina, riboflavina, niacina, acidul pantotenic şi biotina)
implicate în metabolismul proteic, glucidic şi lipidic; altele au roluri metabo-
396
lice esenţiale: vitamina B6 intervine în metabolismul aminoacizilor, folatul

şi vitamina B12 au rol în multiplicarea celulelor tractului gastrointestinal şi
hematiilor. Manifestările clinice determinate de deficitul vitaminelor de grup
B, precum beri-beri, neuropatiile periferice, pelagra, leziunile orale şi geni-
tale (determinate de deficitul de riboflavină), au constituit în trecut probleme
majore de sănătate în anumite zone ale globului. În prezent există încă deficite
subclinice ale acestor vitamine cu manifestări mai puţin dramatice, dar cu
repercusiuni metabolice nefaste.
Tabelul 10.6. Rolul fiziologic şi manifestările deficitelor vitaminelor de grup B

Vitamina Rol fiziologic Deficienţă
Tiamina (Vitamina B1) Coenzimă în metabolismul Beri-beri, anorexie,
carbohidraţilor şi tulburări neurologice,
aminoacizilor ramificaţi sindrom Wernicke-
(TPP) Korsakoff
Riboflavina(Vitamina B2) Coenzimă în numeroase Cheilită, glosită,
reacţii de oxidare şi dermatită seboreică
reducere (FAD şi FMN)
Niacina (Vitamina B3, Coenzimă/cosubstrat Pelagră (diaree,
Vitamina PP - previne pentru numeroase dermatită, demenţă)
pelagra-, acidul nicotinic şi dehidrogenaze (NAD şi
nicotinamida) NADP)
Vitamina B6 (piridoxina, Coenzimă în metabolismul Dermatită seboreică,
piridoxamina şi piridoxalul) aminoacizilor şi acizilor glosită, depresie,
graşi convulsii, anemie
Acidul pantotenic (Vitamina Component al coenzimei A Tulburări digestive şi
B5) în metabolismul energetic neurologice
Biotina (Vitamina H) Coenzimă în metabolismul Oboseală, căderea
energetic părului, dermatită,
tulburări neurologice
Acidul folic (folatul) Activarea vitamina B12, Anemie megaloblastică,
coenzimă în reacţiile cu glosită, tulburări
transferul unui singur atom neurologice,
de carbon, sinteza ADN hiperhomocisteinemie
Vitamina B12 (cobalamina) Activarea folatului, Anemie pernicioasă,
sinteza ADN,Coenzimă anemie megaloblastică,
în reacţii de metilare acidurie metil-malonică,
(metilcobalamina), homocistinuria,
protejarea neuronului neuropatie periferică
397
Tiamina (Vitamina B1)

Tiamina este o vitamină hidrosolubilă, relativ stabilă, distrusă în me-
diu alcalin, al cărei deficit determină afecţiunea beri-beri, cunoscută clasic cu
cele două forme: uscată (paralitică) şi umedă (edematoasă).
Absorbţia tiaminei are loc în porţiunea superioară a intestinului sub-
ţire, în prezenţa mediului acid, nu este depozitată în cantităţi mari, tiamina în
exces fiind eliminată urinar. O dietă bogată în carbohidraţi creşte necesarul de
tiamină, cele bogate în grăsimi şi proteine o economisesc.
Rolul fiziologic al tiaminei: intervine în metabolismului energetic ce-
lular prin formarea tiamin-pirofosfatului (TPP) în combinaţie cu fosforul, co-
enzimă cheie în metabolismul pirofosfatului şi α-cetoacizilor; aceasta partici-
pă la conversia piruvatului în acetil CoA, care ulterior intră în ciclul acizilor
tricarboxilici pentru producerea de energie. TPP serveşte ca şi coenzimă pen-
tru transketolaza eritrocitară implicată în oxidarea glucozei în şuntul hexozo-
monofosfat [51]. Pe lângă rolul de coenzimă, tiamina intra şi în componenţa
membranelor neuronale.
Simptomele bolii beri-beri (slăbiciune musculară, tulburări gastroin-
testinale şi nevrită) sunt legate de afectarea metabolismului energetic, în spe-
cial cel glucidic.
Evaluarea statusului tiaminei se poate face prin dozarea activităţii
transketolazei eritrocitare, enzimă TPP-dependentă, metodă prin care se poate
decela dacă manifestările sunt datorate deficitului de tiamină sau altor cauze.
Necesarul optim de tiamină este de 1,2 mg la bărbaţi şi de 1,1 mg
la femei. În perioada de sarcină se recomandă un aport zilnic de 1,4 mg,
iar în perioada de alăptare 1,5 mg/zi. Se recomandă un aport minim de 0,3
mg/1000kcal [198].
Unele afecţiuni pot interfera cu necesarul de tiamină:

• Etilismul cronic: determină deficit de tiamină prin aportul alimentar
deficitar, dar şi prin efectul per se al alcoolului, care reduce absorbţia
tiaminei şi creşte eliminarea urinară a acesteia;
• Afecţiunile acute: febra şi infecţiile cresc necesarul energetic şi de
tiamină;
• Creşterea şi dezvoltarea, sarcina şi alăptarea necesită un aport crescut
de tiamină;
• Diureticele: pot duce la creşterea eliminării urinare a tiaminei, astfel
398
încât pacienţii cu insuficienţă cardiacă pot prezenta un deficit de tia-

mină care le agravează simptomatologia cardiacă;
• By-pass-ul gastric: poate necesita suplimentarea cu tiamină, datorită
reducerii aportului caloric şi absorbţiei cu eficienţă redusă.
Sursele alimentare de tiamină: tiamina este larg răspândită în ali-
mentele de origine animală şi vegetală, dar se găseşte mai ales în carnea slabă
de porc, vită, ficat, cereale integrale, leguminoase. Tiamina se pierde uşor
prin prepararea alimentelor.
Riboflavina (Vitamina B2)

Riboflavina joacă un rol esenţial de coenzimă în metabolismul ener-
getic, este hidrosolubilă, stabilă la căldură (nu se distruge prin prepararea
termică a alimentelor), dar rapid distrusă de lumină şi prin iradiere. Ribofla-
vina este rapid absorbită la nivelul porţiunii superioare a intestinului subţire,
depozitarea sa tisulară este limitată, aceasta aflându-se în cantităţi reduse în
ficat şi rinichi. Necesarul zilnic este acoperit prin aportul alimentar.
Rolul biologic al riboflavinei este de coenzimă. Aceasta intră în
componenţa enzimelor celulare numite flavoproteine: flavin-mononucleotid
(FMN) şi flavin-adenin-dinucleotid (FAD) implicate în metabolismul ener-
getic şi procesele de deaminare, cu rol în producerea de energie şi formarea
ţesuturilor.
Atât riboflavina cât şi niacina sunt implicate în mecanismele antioxi-
dante de protecţie celulară, cu implicaţii clinice în terapia antitumorală, favo-
rizând reducerea angiogenezei tumorale [199].
Aportul optim de riboflavină este de 1,3 mg/zi la bărbaţi şi 1,1 mg/zi
la femei [198].
Surse alimentare de riboflavină: laptele - este o sursă majoră de rib-
oflavină, un litru de lapte conţine 2mg riboflavină; alte surse importante sunt:
carne, ficat, cerealele integrale, legumele cu frunze verzi, ciuperci.
Niacina
Sub denumirea de niacină sunt cunoscute două forme chimice: acidul
nicotinic şi nicotinamida (niacinamida). Acidul nicotinic este convertit uşor
în organism în nicotinamidă, forma hidrosolubilă, stabilă în mediu acid şi la
temperaturi înalte, care formează o pulbere de culoare albă prin cristalizare.
Niacina intră în componenţa a două coenzime (nicotinamid-adenin-dinucle-
399
otid - NAD şi nicotinamid-adenin-dinucleotid fosfat - NADP) cu rol esenţial

în reacţiile cu transfer de energie, intervenind în special în metabolismul glu-
cozei, lipidelor şi alcoolului.
Dintre vitaminele de grup B, niacina este singura pe care organismul
o poate sintetiza pornind de la aminoacidul esenţial, triptofan. Această relaţie
niacină-triptofan a dus la stabilirea unităţii de măsură, numită echivalent de
niacină (EN) pentru a exprima aportul optim zilnic. Pentru a sintetiza 1mg de
niacină sunt necesare 60mg de triptofan.[200]
Rolul niacinei în organism:
• Coenzimă în cele două forme: NAD şi NADP intervenind în sistemele
enzimatice celulare care transforma aminoacizii şi glicerolul în gluco-
ză, care ulterior este oxidată pentru obţinerea de energie;
• Medicament: acidul nicotinic a fost indicat în doze farmacologice
la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare pentru efectul de creştere al
HDL-ulul şi reducere al LDL-ului şi a trigliceridelor. La un aport de
1000-2000 mg/zi de acid nicotinic, acesta acţionează ca vasodilata-
tor şi determină eritem tegumentar şi prurit. Alte efecte adverse ce
pot să apară în cursul acestui tratament: tulburări gastrointestinale,
hiperglicemie, afectare hepatică, fiind necesară o monitorizare atentă
a acestor pacienţi [201].
Aportul optim de niacină este de 16 mg EN/zi la bărbaţi şi 14 mg EN/
zi la femei. În perioada de creştere, sarcină, alăptare, reparare tisulară după
intervenţii chirurgicale, necesarul de niacină creşte [198].
Surse alimentare de niacină: carnea şi lactatele reprezintă sursele
majore, atât de niacină, cât şi de triptofan. Alte surse: ouăle, alunele, fasolea
uscată, mazărea, cerealele integrale, toate alimentele ce conţin proteine. Po-
rumbul şi orezul sunt sărace în triptofan.
Vitamina B6 (Piridoxina)
Din punct de vedere chimic, vitamina B6 conţine un nucleu piridoxi-
nic căruia i se datorează şi denumirea, este hidrosolubilă, stabilă la tempe-
raturi ridicate, dar sensibilă la lumină şi în soluţii alcaline. În natură există
trei forme ale vitaminei B6: piridoxină, piridoxal şi piridoxamină, cu rol de
precursori ai coenzimei piridoxal-fosfat (PLP) [202].
Vitamina B6 este absorbită la nivelul segmentului superior al intesti-
nului subţire, este depozitată la nivel muscular în proporţie de 80%, dar este
răspândită în toate ţesuturile organismului.
400
Rolurile vitaminei B6 în organism: [51, 202]

• Coenzimă în metabolismul proteic: în forma de piridoxal-fosfat,
aceasta participă ca şi coenzimă în peste 100 de reacţii cu aminoacizi
pentru sinteza de proteine esenţiale:
 Sinteza de neurotransmiţători – serotonină din triptofan; sinte-
za acidului gama-aminobutiric (GABA); sinteza niacinei - sin-
teza de niacină din triptofan; sinteza acizilor nucleici: ADN,
ARN; sinteza lecitinei; sinteza hemoglobinei - sinteza compo-
nentei neproteice a hem-ului;
 Transfer de grupări amino: cu formarea de aminoacizi neesen-
ţiali;
 Transferul de sulf: de la aminoacizii cu sulf (metionină) pentru
sinteza altor compuşi sulfuraţi;
 Rol în imunitate în producerea de anticorpi şi celule imune, in-
fluenţează activitatea hormonilor steroizi şi influenţează func-
ţia cognitivă.
• Coenzimă în metabolismul glucidelor şi lipidelor: piridoxal-fosfatul
furnizează metaboliţi care pot fi utilizaţi în scopul obţinerii de energie;
transformă acidul linoleic în acid arahidonic;
• Homocisteinemia: Vitamina B6 previne creşterea nivelelor homocis-
teinei în sânge, care accelerează ateroscleroza şi creşte riscul cardio-
vascular [203].
Aportul optim de vitamina B6 între 19-50 ani este de 1,3 mg/zi, atât
la bărbaţi cât şi al femei; peste vârsta de 50 ani, necesarul la bărbaţi este de
1,7 mg/zi şi de 1,5 mg/zi la femei. Doza maxima recomandată zilnic este de
100 mg/zi. Semne de toxicitate ale excesului de vitamină B6 au fost descrise
la persoanele care au consumat peste 2 g/zi de vitamină B6 timp de minim 2
luni şi se manifestă prin tulburări neurologice [198]. Suplimentarea acestei
vitamine a fost utilizată în scop curativ, dar cu eficienţă modestă sau fără efect
în sindromul de canal carpian sau în tulburările de somn, în aceste condiţii
apărând şi semnele de toxicitate [204, 205].
Surse alimentare de Vitamina B6: carne roşie, pui, peşte, cereale, le-
guminoase, banane şi cartofi.
Acidul pantotenic (Vitamina B5)

Acidul pantotenic a fost izolat prima dată din drojdie, iar în organism
401
intră în structura acetil-coenzimei A (CoA), cu rol fundamental pentru nume-

roase căi metabolice, inclusiv pentru ciclul acizilor tricarboxilici. Bacteriile
comensale intestinale sintetizează cantităţi importante de acid pantotenic. Fi-
ind larg răspândit în diferite categorii de alimente, deficitului acestuia este
practic inexistent. Vitamina B5 este rapid absorbită din intestin, apoi se com-
bină cu fosforul pentru a forma molecula activă de acetil-coenzimă A, formă
sub care este utilizată în întreg organismul [206].
Rolul biologic al acidului pantotenic: de constituent esenţial al co-
enzimei A, care participă la peste 100 de etape din diverse reacţii de sinteză a
lipidelor, neurotransmiţătorilor, hormonilor steroizi şi hemoglobinei.
Aportul optim de acid pantotenic este de 5 mg/zi [198].
Surse alimentare de acid pantotenic: alimente de origine animală
(carne de vită, pui) şi vegetală (cartofi, roşii, cereale integrale). Sursele cele
mai bogate sunt: gălbenuşul, laptele şi broccoli.
Biotina (Vitamina H)
Biotina este o vitamină care conţine sulf, iar cantităţile infime din or-
ganism au efecte metabolice multiple. Albuşul de ou crud conţine o proteină,
avidina, care leagă biotina împiedicându-i absorbţia, iar consumul frecvent al
acesteia poate duce la deficitul vitaminei; prin preparare termică , avidina este
denaturată şi nu mai are efect asupra biotinei.
Rolul biotinei în organism: în metabolismul energetic are rol de co-
enzimă ce transferă dioxid de carbon activat în ciclul acizilor tricarboxilici;
intervine şi în gluconeogeneză, sinteza acizilor graşi, degradarea anumitor
aminoacizi şi acizi graşi, în sinteza purinelor [207].
Aportul optim de biotină este de 30 μg/zi la adult [198]��
��
, la care par-
ticipă şi bacteriile comensale. Cercetări recente au demonstrat implicarea bi-
otinei în expresia genică, iar deficitul acesteia în cursul sarcinii ar putea avea
efect teratogen [208].
Sursele alimentare de biotină sunt foarte variate, dar biodisponibili-
tatea acesteia este variabilă: biotina din porumb şi soia este bine absorbită, iar
cea din grâu practic nu poate fi utilizată. Alte surse bogate în biotină: gălbe-
nuş, ficat, peşte, cereale integrale.
Acidul folic
Sub denumirea de folaţi se regăsesc mai mulţi compuşi cu proprietăţi
402
nutritive şi structură chimică similară. Denumirea sa chimică este de acid pte-

roilglutamic, iar în forma sa principală de coenzimă - tetrahidrofolat (THF),
participă la reacţiile metabolice de transfer al compuşilor cu un singur atom
de carbon.
Folatul din alimente este reprezentat de pteroilpoliglutamat, dar la ni-
vel intestinal absorbţia folatului se face preferenţial sub forma de monogluta-
mat [209]. Mediul acid gastric este absolut necesar pentru eliberarea folatului
din alimente spre a fi absorbit. Reducerea secreţiei gastrice acide îi poate inhi-
ba absorbţia. [210] La nivel intestinal, enzimele de la suprafaţa enterocitului
hidrolizează poliglutamatul la forma de monoglutamat. Ulterior, monogluta-
matului i se ataşează o grupare metil, formă sub care este transportat la ficat şi
alte celule. Pentru activarea folatului ca şi coenzimă este necesară înlăturarea
grupării metil cu ajutorul unei enzime ce necesită prezenţa vitaminei B12. În
absenţa acesteia, folatul este sechestrat în celule sub forma metilată şi nu
poate participa la sinteza ADN şi procesele de creştere celulară. Excesul de
folat este eliminat prin bilă, ajungând ulterior înapoi în intestin, de unde intră
în circulaţia enterohepatică ca şi bila, fiind supus reabsorbţiei repetate[51].
Acest mecanism necesită menţinerea integrităţii tractului gastrointestinal.
În afecţiunile acestuia, apare rapid deficitul de folat care amplifică leziunile
tractului gastrointestinal, deoarece folatul este esenţial pentru multiplicarea
celulelor, care la acest nivel au un turn-over foarte rapid. În aceste condiţii, pe
lângă absorbţia folatului este afectată şi absorbţia altor nutrienţi [211].
Folatul are un rol esenţial în formarea şi închiderea tubului neural în
primele săptămâni de dezvoltare intrauterină. Femeilor de vârstă fertilă li se
recomandă un consum de minim 400 micrograme de folat zilnic, ce poate fi
obţinut din consumul a minim cinci porţii de fructe şi legume zilnic, dar de
cele mai multe ori acest aport nu este realizat [212, 213].
Aportul optim este de 400 μg folat /zi pentru adolescenţii şi adulţii de
orice vârstă; în sarcină, acest necesar creşte la 600 μg/zi [198].
Surse alimentare de folat: legumele cu frunze de culoare verde-în-
chis, citricele, roşiile, leguminoasele, carne, organe, pâine şi cereale fortifi-
cate. Acidul folic se găseşte în cantităţi reduse în alimentele în stare naturală,
fiind obţinut mai ales din alimente fortificate şi suplimente vitaminice în care
acesta se prezintă sub forma de monoglutamat, absorbit de aproape două ori
mai eficient decât forma naturală de poliglutamat.
403
Vitamina B12 (Cobalamina)

Vitamina B12 este o moleculă complexă cu greutate moleculară mare,
ce conţine un atom de cobalt şi se găseşte în natură sub forma unui complex
proteic prezent doar în alimentele de origine animală. Vitamina B12 este pro-
dusă şi de bacteriile intestinale ale ierbivorelor. La om, la nivel intestinal se
sintetizează o cantitate foarte redusă de vitamina B12. În stomac, vitamina B12
este scindată din complexele proteice alimentare în prezenţa secreţiei acide
gastrice şi a pepsinei, şi apoi se leagă de o glicoproteină numită factor intrin-
sec, secretat de celulele mucoasei parietale gastrice, formă sub care poate fi
absorbită la nivelul ileonului distal. În absenţa formării complexului vitami-
nă-factor intrinsec, absorbţia nu se poate realiza. După absorbţie, factorul
intrinsec este degradat, iar vitamina trece în sânge. Ca şi acidul folic, vitamina
B12 este secretată în bilă şi intră în circuitul enterohepatic, iar deoarece este
reabsorbită în mare parte, deficitul său este rar la persoane sănătoase, chiar
dacă aportul este minim. 50% din cantitatea de vitamina B12 din organism este
depozitată la nivel hepatic, restul fiind distribuit în ţesuturi. Acidul folic şi
vitamina B12 se află în strânsă legătură, activarea fiecăreia fiind dependentă de
prezenţa celeilalte. Vitamina B12 preia gruparea metil pentru a activa folatul,
proces prin care şi aceasta devine activă [214].
La mamifere există două enzime dependenete de vitamina B12: meti-
onin-sintetaza, care utilizează forma metilată a vitaminei B12, formă numită
metilcobalamină; şi metil-malonil CoA mutaza. În natură mai exisă alte două
forme ale vitaminei B12 : hidroxicobalamina şi aquacobalamina. Forma de
sinteză a vitaminei B12 prezentă în suplimentele vitaminice şi alimentele for-
tificate este de ciancobalamină.
Rolul vitaminei B12 în organism este de coenzimă, participând la
sinteza ADN, ARN, a hemului şi în metabolismul aminoacizilor(metionina),
împreună cu folatul. Vitamina B12 participă la menţinerea integrităţii tecii de
mielină a nervilor şi în metabolismul osos.
Necesarul zilnic de vitamina B12 este infim, de 2,4 μg pentru toate
sexele şi categoriile de vârstă [84].
Sursele alimentare de vitamină B12 : alimentele de origine animală -
carne slabă, peşte, pui, lapte, ouă, brânzeturi. Vegetarienii care nu consumă
alimente de origine animală, sau cei cu hipoclorhidrie gastrică, trebuie să
consume alimente fortificate sau necesită suplimente de vitamina B12.
404
10.5. NECESARUL HIDRIC
Organismul uman are în compoziţie o cantitate mare de lichide, ce

depăşeşte 70%. O parte a lichidelor se găseşte în spaţiul extracelular şi inclu-
de plasma şi lichidul interstiţial, cea mai mare cantitate fiind însă cuprinsă în
spaţiul intracelular. Transferul de lichide între cele două compartimente se
realizează sub controlul osmolalităţii şi a gradientului de presiune hidrostati-
că. Creşterea osmolalităţii plasmei determină stimularea hipotalamusului, cu
declanşarea senzaţiei de sete şi secreţia hormonului antidiuretic, urmată de
reabsorbţia tubulară distală şi corectarea osmolalităţii. Reducerea osmolalită-
ţii plasmei determină secreţie de aldosteron, retenţie de sodiu şi apă, cu refa-
cerea osmolaliltăţii. În mod normal osmolalitatea celor două compartimente
este similară [215].
Balanţa hidrică este sub control homeostatic, fluctuaţiile zilnice fiind
mici, sub 1%, chiar şi în condiţiile unui aport crescut de lichide. În condiţii
normale, aportul de lichide este asigurat şi datorat nu atât senzaţiei de sete, cât
obişnuinţei de a bea la mese şi consumului de alimente cu conţinut de lichide.
Aportul adecvat de lichide poate varia consistent între indivizi sau
chiar la acelaşi individ în zile diferite, datorită condiţiilor diferite de activi-
tate fizică, alimentaţie, ambient, suprafaţa şi greutatea corporală. Ghidurile
recomandă în general consumul a 8 pahare de apă zilnic. Aceasta este doar o
cantitate estimativă rezultată din calculul efectuat pentru o persoana adultă,
sănătoasă, de 70 kg, în condiţii standard. Cantitatea aceasta însă diferă în
funcţie de condiţiile mai sus menţionate, dar şi de tipul de lichide ingerate.
De exemplu, cafeaua, ceaiul şi alcoolul au efecte diuretice, în acest caz fiind
necesară o cantitate mai mare de apă [205,45].
Aportul hidric trebuie să susţină procesele metabolice, funcţia renală
şi să acopere pierderile renale şi non-renale, reprezentate de perspiraţie, tran-
spiraţie şi datorate temperaturii exterioare, activităţii fizice şi alimentaţiei.
Organismul nu dispune de rezerve de apă, motiv pentru care apa pierdută tre-
buie înlocuită permanent, în caz contrar apare deshidratarea. (Tabelul 10.7.)
405
Tabelul 10.7. Cauze de deshidratare [după 215, 216]

Mecanism Cauze
- Pierderi excesive de lichide - diaree, vărsături
- arsuri
- diabet insipid
- cetoacidoza diabetică
- diuretice
- transpiraţie
- febră
- Imposibilitatea semnalării necesarului de lichide - copii, vârstnici
- sechele după AVC
- Aport redus de lichide - depresie, anorexie
- tulburări de deglutiţie
Semnele de deshidratare sunt: cefalee, oboseală, apetit redus, urini

concentrate şi reduse cantitativ, tegumente uscate şi turgor redus, mucoase
uscate, tahicardie. În funcţie de procentul de scădere în greutate prin deshi-
dratare, simptomatolgia este următoarea: (Tabelul 10.8.)
Tabelul 10.8. Simptomatologia deshidratării în funcţie de procentul de scădere ponderală [după 217]
Reducere ponderală prin Simptomatologie
deshidratare - %
0-1 % Sete
2% Sete intensă, disconfort general, apetit redus
3% Reducerea volumului sanguin, alterarea performanţei fizice
4% Efort crescut pentru efectuarea activităţii fizice, greaţă
5% Dificultăţi de concentrare
6% Imposibilitatea de a regla temperatura
7-9 % Vertij, slăbiciune, dificultăţi respiratorii la activitate fizică
10 % Spasm muscular, delir, slăbiciune extremă
11 % Hipotensiune severă, insuficienţă renală
Deshidratarea cronică se însoţeşte de diminuarea funcţiei glandelor

salivare, risc crescut de producere a litiazei renale la persoanele predispuse,
risc crescut de cancer de colon şi mamar, risc crescut de obezitate la copii şi
de prolaps de valvă mitrală la persoanele susceptibile.
Necesarul hidric este asigurat prin consumul de apă, ceai, lapte, su-
curi, supe, cafea, alcool, alimente bogate în apă, cum sunt fructele şi legume-
le, dar şi din metabolismul oxidativ. Oxidarea a 100 g lipide, carbohidraţi sau
406
proteine produce 107, 55, respectiv 41 ml apă, în total aproximativ 200-300

ml/zi.
Necesarul zilnic de lichide, în condiţii normale, în cazul adulţilor, este
în medie de 30 – 35 ml/kg corp, sau 1 ml/kcal de energie consumată; de 1,5
ml/kcal sau 50-60 ml/kg corp la copii şi 150 ml/kg corp la sugari. În general,
la adulţi se recomandă o cantitate de lichide de 2 – 2,5 l/zi. Pentru adulţii
care au o greutate semnificativ mai mare decât 70 kg, necesarul de apă se
calculează astfel: 100 ml/kg pentru primele 10 kg în plus, 50 ml/kg pentru
următoarele 10 kg, apoi 20 ml/kg pentru cei sub 50 ani şi 15 ml/kg pentru cei
peste 50 ani [215,216,217].
În anumite situaţii, cum sunt afecţiunile severe cardiace, renale, hepa-

tice, aportul de lichide trebuie scăzut pentru a evita supraîncărcarea. Creşterea
necesarului de lichide până la 1,5 ml de apă/kcal de energie consumată se
impune odată cu modificarea nivelului activităţii fizice. La anumite categorii
populaţionale (femei gravide şi în special cele care alăptează) există o nevoie
suplimentară de lichide, de aproximativ 1000 ml/zi.

10.6. GRUPELE ALIMENTARE: AVANTAJE ŞI DEZAVANTAJE
NUTRIŢIONALE
Nutriţia sănătoasă presupune aportul în proporţii optime a tuturor fac-

torilor nutritivi. Nu există însă alimente care să cuprindă toţi factorii nutritivi,
în proporţii optime, de aceea este foarte important ca, în mod constant, dieta
să conţină o varietate de alimente, care să reunească toate grupele alimentare.
Aceste grupe reprezintă o modalitate de a clasifica alimentele din punct de ve-
dere nutritiv şi de a le poziţiona în ierarhia nutriţională. Astfel că, din punct de
vedere nutritiv, grupele alimentar, caracterizate prin valori nutritive similare
sunt: [45]
• Laptele şi produsele lactate,
• Carnea şi produsele din carne,
• Ouăle,
• Legumele şi fructele,
• Cerealele şi produsele cerealiere,
• Produsele zaharoase,
• Grăsimile alimentare.
407
Fiecare grupă de alimente aduce anumiţi nutrienţi, iar prin combina-

rea alimentelor din diversele grupe se acoperă necesarul nutritiv. Alimentele
dintr-o grupă nu pot înlocui alimentele din altă grupă.
„Piramida alimentară” este o modalitate de a prezenta structura ali-
mentaţiei optime, poziţionând grupele alimentare în funcţie de conţinutul nu-
tritiv, avantaje şi dezavantaje. În cadrul fiecărei grupe alimentare, optimizarea
alimentaţiei presupune selectarea acelor alimente care au efecte benefice ma-
xime. Există diverse variante de piramide alimentare, dar în general structura
este similară, reprezentată de cereale, legume şi fructe la bază, adică zilnic,
uleiuri vegetale, carne slabă, peşte, ouă, lactate degresate, săptămânal şi în
vârful piramidei, carnea roşie, grăsimile animale şi dulciurile rafinate, de câ-
teva ori pe lună. În Figura 10.3. este prezentată piramida alimentaţiei de tip
Mediteranean, recunoscută ca fiind cea mai sănătoasă.
În continuare vor fi prezentate sintetic principalele aspecte referitoare
la conţinutul nutritiv, avantajele şi eventualele dezavantaje ale grupelor ali-
mentare.
Figura 10.3. Piramida alimentară a dietei Mediteraneene [după 220]
C Carne roşie – lunar
Dulciuri
Ouă
Săptămânal
Pui
Peşte
Brânzeturi, iaurt
Ulei de măsline
Fructe, legume, vegetale, nuci

Zilnic
Cereale, pâine, paste, orez, mălai, cartofi
Activitate fizică zilnică

Minim 6 pahare de apă
408
10.6.1. Laptele şi produsele lactate [221,222]

Laptele şi produsele derivate din lapte sunt alimente tradiţionale şi de
bază în majoritatea zonelor lumii şi în mod prioritar în zonele nordice, unde
clima se pretează pentru acest tip de alimente. Consumul de lapte şi produ-
cerea unor derivate ale sale au început cu 4000-5000 ani în urmă, în Egipt şi
Mesopotamia. In prezent există o foarte mare diversitate de produse lactate
şi de derivate din lapte, cum sunt brânzeturile, untul, margarinele, iaurturile,
kefirul, smântâna, frişca, îngheţata şi diverse creme. În general, această grupă
alimentară se remarcă prin proteine de bună calitate şi biodisponibilitate, mi-
nerale, în principal calciu şi vitamine, cuprinzând alimente cu o valoare nutri-
tivă superioară. Categoriile de persoane care beneficiază în mod special şi la
care se recomandă consumul constant de lapte şi derivate ale sale sunt: copii
şi adolescenţii, gravidele, femeile care alăptează şi vârstnicii. Sunt studii care
au demonstrat că un consum moderat de produse lactate are efect de reducere
a insulinorezistenţei, a sindromului metabolic şi a riscului cardiovascular.
Laptele poate fi considerat din punct de vedere nutritiv unul din cele
mai complete alimente, conţinând o varietate largă de nutrienţi esenţiali de
bună calitate, cum sunt proteinele, vitaminele şi mineralele. Este însă o sursă
mai săracă în fier şi vitamina D şi nu conţine fibre şi amidon. In compoziţia
sa, apa reprezintă majoritatea, peste 87%, restul fiind reprezentat de grăsimi,
proteine, lactoză şi minerale.
• Proteinele, reprezentate de cazeină, lactalbumină şi lactoglobulină, con-
ţin toţi cei opt aminoacizi esenţiali. In plus, laptele îmbunătăţeşte cali-
tatea proteică a meselor, atunci când este consumat cu alimente din alte
grupe alimentare.
• Lipidele sunt reprezentate în principal de triacilgliceroli, o mixtură de
acizi graşi saturaţi, mononesaturaţi şi polinesaturaţi. Procesul de degre-
sare a laptelui reduce conţinutul total de grăsimi şi nu tipul acestora.
• Glucidele sunt reprezentate de lactoză, dizaharid compus din glucoză şi
galactoză şi metabolizat cu ajutorul lactazei. Există persoane, mai ales
de origine asiatică şi africană, la care activitatea acestei enzime este re-
dusă, ceea ce determină intoleranţa la lactoză, respectiv lapte. In aceste
condiţii, doar cantităţi reduse de lapte sau unele produse derivate pot fi
consumate.
• Vitaminele sunt prezente în diferite cantităţi. Cele mai mari sunt repre-
zentate de viatminele A, B1 (tiamină), B2 (riboflavină), niacină, B12,
409
C, acid ascorbic. Vitaminele liposolubile A, D şi E sunt eliminate în cea

mai mare parte prin degresarea laptelui. Vitamina C se pierde prin pas-
teurizare. Procedurile de tratare termică a laptelui la temperaturi înalte
pot distruge 10-20% din vitamine, mai ales B6 şi B12, iar procedurile de
sterilizare scad conţinutul în vitaminele B1, B12 şi C.
• Mineralele sunt bine reprezentate în lapte şi au o biodisponibilitate foarte
bună, mai ales pentru calciu şi zinc. În ţările vestice, laptele, alături de
produsele lactate, reprezintă sursa majoră de calciu. Este şi motivul pen-
tru care laptele este recomandat în mod special în alimentaţia copiilor,
gravidelor şi în perioada de alăptare, situaţii în care necesarul de calciu
este mai mare.
Există suficiente dovezi care atestă rolul benefic al laptelui în dezvol-
tarea optimă şi menţinerea structurii osoase şi a dinţilor. Necesarul este mai
crescut în perioada copilăriei şi adolescenţei, când peste 90% din conţinutul
în calciu al scheletului osos este realizat. Din punct de vedere a sănătăţii din-
ţilor şi a prevenţiei cariilor, laptele şi apa sunt cele mai recomandate băuturi
pentru copii.
Laptele este un produs perisabil şi constituie un mediu ideal de dez-
voltare a bacteriilor, motiv pentru care acesta trebuie supus procedurilor de
sterilizare şi pasteurizare. Pasteurizarea constă în tratarea termică la tempera-
turi de minim 70°C pentru 15 sec, după care laptele este răcit la temperaturi
mai mici de 10°C. Sterilizarea constă în tratarea termică la temperaturi de
115-130°C pentru 10-30 minute după care se îmbuteliază în recipiente sterile.
Tratarea termică la temperaturi înalte, de peste 135°C timp de minim 1 sec,
este o altă tehnică de sterilizare a laptelui. Prin aceste metode, se prelungeşte
considerabil intervalul de păstrare a laptelui, dar odată deschis recipientul,
acesta trebuie păstrat în frigider, maximum 4-5 zile.
Brânzeturile sunt de asemenea alimente foarte răspândite şi frecvent
consumate. În general, procesul de fabricaţie a brânzeturilor presupune coa-
gularea (covăsirea) laptelui, prin acidifiere. Unele brânzeturi sunt preparate
prin închegarea cu bacterii, care transformă zaharurile din lapte în acid lactic
şi care determină şi textura şi aroma diverselor tipuri de brânză. Alte tipuri de
brânză se prepară cu ajutorul acizilor, de tipul oţetului sau sucului de lămâie.
Unele brânzeturi conţin mucegai, fie pe coajă, fie şi în interior. În general
4,5 – 5 l de lapte sunt necesari pentru a rezulta 0,5 kg de brânză. Există în
prezent o mare diversitate de tipuri de brânză, de gust şi arome. În funcţie de
410
provenienţă şi de procesul de fabricaţie, gustul brânzeturilor poate fi de la

delicat până la foarte pregnant, poate fi uşor dulce, aromat, cremos, sau iute,
puternic, sărat. Textura poate varia între foarte dură, cum este de exemplu
parmezanul, până la forma cremoasă, tartinabilă. Brânzeturile pot fi clasifica-
te astfel:
• Brânzeturi proaspete, cu consistenţă cremoasă, gust şi aromă modera-
te. Din această categorie fac parte:
o „Brânza de vaci”, cu un conţinut mai redus de grăsimi, dacă
provine din lapte degresat,
o Caşul proaspăt,
o Urda, preparată din zer de caş, cu un conţinut de proteine rela-
tiv ridicat şi puţine grăsimi,
o Telemeaua, brânză moale şi dulce când e proaspătă. Întrucât se
păstrează în saramură, pe măsură ce se învecheşte devine mai
tare şi mai sărată,
o Brânza cremă, cu un conţinut crescut de grăsimi. O lingură de
astfel de brânză conţine 50 calorii şi 5 g de grăsime,
o Mozzarela, cu gust plăcut, dulce, de cele mai multe ori bogată
în grăsimi şi deci în calorii,
o Brânza de burduf, o brânză sărată, cu o aromă foarte puternică,
fabricată din caş din lapte de oaie, frământat cu sare şi păstrat
în stomac de oaie, sau într-un sul făcut din coajă de pin.
• Brânzeturi semi-moi, cremoase în interior, solide la exterior, cu un
proces mai îndelungat de maturare, de cele mai multe ori cu adaos de
sare, cu gust şi aromă mai puternice. Din această categorie fac parte
brânzeturile Edam, Gouda, Provolone, cu multiple posibilităţi de uz
culinar, dar, ca marea majoritate a brânzeturilor, cu conţinut crescut
de grăsimi: 40 g de astfel de brânză are 150 calorii şi aproximativ 12
g de grăsime.
• Brânzeturi moi, cremoase, tratate la exterior cu spori, cu un gust şi
aromă intense, aşa cum sunt brânzeturile tip Brie şi Camembert, cu un
conţinut ceva mai redus de calorii decât brânzeturile tari.
• Brânza albastră, sau cu „mucegai”, deosebit de rafinată, preparată din
lapte de vacă, cum este Gorgonzola, sau de oaie, cum este Roquefort,
lapte în care s-au dezvoltat spori de mucegai. Tipurile de brânză din
această categorie sunt deosebite datorită gustului şi aromei intense,
411
picante, astringente, dar şi acestea au conţinut crescut de grăsimi. De

obicei sunt consumate în cantităţi mici, ca desert.
• Brânzeturile tari, cu consistenţă dură, gust intens, sunt bogate în cal-
ciu, pentru că provin din cantităţi mari de lapte, dar bogate şi în calorii
şi grăsimi. Tipurile de brânză din această categorie sunt parmezanul,
originar din lapte de oaie, brânza tip cheddar şi swaitzer.
• Brânzeturile procesate: topite, emulsionate, tartinabile, cu diverse
arome, au un conţinut mare de grăsimi şi mai redus de proteine, au
adaos de sodiu.
Provenite din lapte, brânzeturile sunt şi ele alimente complexe, cu
conţinut nutritiv crescut. Sunt bogate în proteine, între 10 – 30 %, în funcţie
de modul de fabricare şi de consistenţă. Cele cu consistenţă crescută au un
conţinut proteic mai mare, motiv pentru care se recomandă, în cantităţi opti-
me, copiilor. Brânzeturile au şi un conţinut important de calciu, vitamine A,
D şi E. Grăsimile saturate, sunt în cantităţi importante, dar diferite în funcţie
de tipul de brânză şi procesul de fabricaţie. Brânzeturile proaspete, provenite
din lapte degresat, au un conţinut mai redus de grăsimi, comparativ cu cele
provenite din lapte integral, sau cu consistenţă cresută, de tip caşcaval. Pro-
dusele provenite din lapte de bivoliţă sunt cu un conţinut crescut de lipide,
laptele de bivoliţă fiind de două ori mai bogat în grăsimi decât laptele de vacă
(aproximativ 9-10%, faţă de 4.5-5%). Conţinutul caloric al brânzeturilor vari-
ază între 100 şi 350 calorii la 100 g de produs. Adaosul de sare este important
pentru gust dar şi pentru prezervare. Datorită conţinutului în grăsimi şi/sau
sare, brânzeturile trebuie consumate în cantităţi moderate, mai ales în cazul
celor cu hipertensiune arterială, dislipidemii, obezitate, diabet zaharat tip 2.
Iaurturile sunt considerate alimente sănătoase, mai ales cele ce con-
ţin lactobacillus acidophilus and bifidobacteria. Se discută rolul benefic al
acestor tipuri de iaurturi în prevenţia sau ameliorarea a diverse patologii (de-
talii subcapitolul 10.8.). Iaurturile sunt în general bine tolerate de către cei cu
intoleranţă la lactoză.
Atât brânzeturile cât şi iaurtul trebuie păstrate la temperaturi joase.
Selecţia optimă a produselor din această grupă alimentară vizează
în primul rând produsele degresate şi în ultimul rând şi în cantităţi mici,
laptele integral, brânzeturile din lapte integral, frişca, smântâna, budincile şi
îngheţata.
412
10.6.2. Carnea şi produsele din carne [223-224b]

Alimentele din această categorie reprezintă o importantă componentă
a alimentaţiei în multe zone ale lumii. Carnea, termen ce include atât muş-
chiul cât şi organele (măruntaie), este un aliment cu un conţinut nutritiv mare
raportat la porţie. Cele mai frecvent utilizate tipuri de carne sunt: carnea de
porc, vită, viţel, pui, curcan, miel. Produsele derivate din carne sunt extrem
de numeroase şi variate. Această grupă alimentară conţine în principal pro-
teine de bună calitate, lipide, vitamine şi minerale, cu o biodisponibilitate
foarte bună. Cantităţile acestor nutrienţi sunt însă extrem de variate şi depind
în general de proporţia de lipide. Cu cât conţinutul în lipide este mai mare,
cu atât cel nutritiv scade. Prelucrarea termică modifică doar în mică măsură
conţinutul nutritiv al cărnii.
• Proteinele provin din structura celulelor musculare şi din ţesutul de legă-
tură. Sunt proteine de calitate superioară ce conţin toţi aminoacizii esen-
ţiali în proporţii optime. Conţinutul proteic este cuprins între 15 şi 35%.
• Lipidele componente sunt diverse: gliceride (acizi graşi şi glicerol), fo-
sfolipide, steroli. Acizii graşi pot fi saturaţi, mononesaturaţi şi polinesa-
turaţi, proporţiile acestora fiind diferite în funcţie de tipul de carne. Com-
parativ cu alte tipuri de carne, carnea de pui are cei mai mulţi acizi graşi
polinesaturaţi. Sunt prezenţi şi acizii graşi esenţiali, linoleic, linolenic şi
arachidonic. Aportul acestui aminoacid este important în perioada de sar-
cină şi lactaţie pentru dezvoltarea optimă a creierului şi retinei. Lipidele
asigură în mare măsură palatabilitatea cărnii.
• Glucidele sunt aproape absente în carne, glicogenul se află în cantităţi
neglijabile.
• Vitaminele B sunt bine reprezentate: B12, B6, biotină, niacină, ribofla-
vină şi tiamină. Carnea, în special cea roşie de vită şi miel, este sursa
majoră de vitamină B12, iar cea de porc, de vitamina B1. Vitaminele E şi
K sunt prezente în cantităţi foarte mici.
• Mineralele prezente în carne sunt în principal fosforul, potasiul, magne-
ziul, cuprul, zincul, seleniul şi fierul. Acesta din urmă se găseşte în forma
„hem”, ceea ce îi conferă o bună biodisponibilitate, carnea de vită fiind
cea mai bună sursă. Unele produse procesate pot conţine cantităţi impor-
tante de sodiu.
Carnea de vită este o sursă foarte bună de proteine de calitate, vita-
mine B şi minerale. În general carnea de vită este mai slabă, mai ales dacă
413
animalele sunt crescute cu o alimentaţie controlată. Acizii graşi sunt în princi-

pal mononesaturaţi şi e prezent şi acidul linoleic conjugat, demonstrat a avea
efecte anticarcinogene.
Carnea de viţel conţine proteine de calitate şi mai puţine lipide.
Carnea de porc reprezintă de asemenea o sursă bună de proteine de
calitate superioară, vitamine din grupul B (în special B1) şi minerale: seleniu,
fier, zinc, fosfor şi potasiu. Acizii graşi sunt în principal mononesaturaţi, ur-
maţi de cei saturaţi.
Carnea de miel constituie o sursă de proteine de calitate, vitamine
(mai ales B12), minerale (zinc şi fier) şi acid linoleic conjugat.
Carnea de pui şi curcan (carnea albă) este în general similară ca şi
conţinut nutritiv cu carnea roşie, dar fierul este în cantitate mai mică. Lipidele
sunt în cantitate mai mică, în principal mononesaturate, iar cele polinesatura-
te sunt în proporţie mai mare comparativ cu carnea de alte surse. Carnea de
raţă şi gâscă este mai grasă.
Peştele reprezintă o sursă bogată de nutrienţi: proteine de calitate
(aproximativ 20%), lipide (1-20%), vitamine (A şi D), minerale (calciu, fo-
sfor, magneziu, fier, zinc, seleniu, fluor şi iod). Conţinutul caloric este redus.
Conţinutul proteic este similar celui din carne şi mai mic decât în ou. Compa-
rativ cu carnea, peştele are cantităţi mai mari din aminoacizii esenţiali lizină,
metionină şi treonină. Consumul a 100 g peşte asigură 15–25% din necesarul
zilnic de proteine pentru un adult şi 70% pentru un copil. Peştele este o sursă
importantă de acizi graşi esenţiali, acizi graşi polinesaturaţi omega-3 (acid
eicosapentaenoic–EPA şi acid docosahexaenoic-DHA), ultimii fiind dovediţi
a avea efecte benefice de protecţie cardiovasculară. Peştii bogaţi în acizi graşi
omega-3 sunt: sardinele, somonul, tonul, macroul. Nivelul de colesterol este
redus, sub 100 mg la 100 g. Consumul de peşte sau produse marine variază
între 1 kg/persoană/an şi 100 kg/persoană/an, în funcţie de zone.
Peştele alb (cod, merlucius, sole) are un conţinut redus de lipide şi
crescut de vitamine B6 şi B12. Dat fiind oasele mici ce pot fi consumate,
aportul de calciu este important. Conţinutul caloric este de asemenea scăzut.
Peştele gras (somon, macrou, hering) conţine acizi graşi polinesaturaţi
cu lanţ foarte lung, omega-3 şi vitamine B, A şi D. Cantitatea de lipide
este dependentă de sezon, fiind mai mare în perioadele calde şi mai mică
în perioadele reci şi de reproducere. De asemenea provenienţa peştilor
influenţează cantitatea de lipide, aceasta fiind mai mare la peştii proveniţi din
414
crescătorii. Gătirea excesivă poate să scadă conţinutul lipidic şi de omega-3.

Conţinutul în vitamina D este important, 100 g peşte asigură necesarul zilnic
recomandat.
Peştele cartilaginos, cum este rechinul, conţine mai puţine lipide, în
rest conţinutul de vitamine şi minerale este similar.
Consumul de peşte de câteva ori pe săptămână, mai ales a celui gras,
este asociat cu multiple efecte benefice:
- protecţie cardiovasculară şi reducerea evenimentelor coronariene is-
chemice,
- ameliorarea profilului lipidic (reducerea LDL-colesterolului şi creş-
terea HDL-colesterolului),
- reducerea agregării plachetare,
- reducerea tensiunii arteriale,
- aport caloric redus,
- în timpul sarcinii sau alăptării, asupra vederii, sistemului nervos şi
dezvoltării creierului copilului,
- prevenţia demenţei,
- reducerea riscului de cancer de prostată şi endometru.
Deşi consumul de peşte este asociat cu efecte benefice, există şi risc
de îmbolnăviri: cu substanţe toxice (mai ales mercur, în cazul peştelui spadă,
rechinului, macroului), alergii, toxiinfecţii bacteriene (botulism, salmoneloza,
etc), parazitoze.
Crustaceele au un conţinut crescut de proteine de calitate, minerale
(fier, zinc, calciu) şi scăzut de lipide şi calorii. În general conţinutul în coles-
terol este similar cu cel al peştilor, excepţie fiind creveţii şi calamarii, care au
un conţinut de 150 mg la 100 g, respectiv 300 mg la 100 g. Homarul, icrele şi
crabul au de asemenea un conţinut mai mare de colesterol. Mineralele conţi-
nute de crustacee sunt în principal zinc, mangan şi cupru.
Icrele provenite de la majoritatea peştilor sunt comestibile, gustoase
şi au o valoare nutritivă importantă: vitamina A, D, acid folic, minerale (pota-
siu, fosfor, magneziu şi fier, acesta din urmă în special în icrele negre). Icrele
au însă şi un conţinut crescut de colesterol şi purine, ceea ce le limitează con-
sumul de către persoanele cu patologie cardiovasculară, metabolică şi gută.
Pentru o alimentaţie sănătoasă, raportul omega-6 şi omega-3 trebuie
să fie nu mai mult de 5:1. În ţările vestice, acest raport este de peste 15:1, ceea
ce se asociază cu un risc crescut de patologie cardiovasculară, inflamatorie şi
415
cancer. Consumul de peşte şi preparate marine, de cel puţin 2-3 ori pe săptă-
mână, ameliorează raportul şi reduce acest risc.
Selecţia optimă a alimentelor din această grupă vizează ca primă opţi-
une carnea albă slabă (de vită, pui, curcan, peşte) şuncă slabă şi doar în ultimă
instanţă carnea grasă, preparatele de carne intens procesată (salam, hambur-
ger, cârnaţi), precum şi gătirea prin prăjire.
10.6.3. Ouăle [225]

Din punct de vedere nutritiv, oul reprezintă sursa perfectă de proteine,
fiind considerat etalon al calităţii acestora. Proteinele se găsesc în principal
în albuş. Un ou contribuie cu doar 3% la raţia energetică de 2000 kcal, dar cu
11% la necesarul proteic pe o zi. Este de asemenea o sursă importantă de vi-
tamine, conţinând toate vitaminele liposolubile şi majoritatea celor hidrosolu-
bile, cu excepţia vitaminei C. Dintre minerale, calciul şi fierul sunt în cantitate
importantă, alături de potasiu, fosfor, sodiu, magneziu, zinc, cupru. Lipidele
reprezintă 4,5 %, sunt prezente în gălbenuş, cantitatea de colesterol şi fosfo-
lipide (lecitină) fiind mare (Tabelul 10.9.). Conţinutul în acizi omega-3 poate
fi influenţat prin hrana păsărilor.
Cel mai frecvent se consumă oul de găină, mai rar şi în anumite zone
ale globului, oul de prepeliţă, curcan, raţă, gâscă, struţ. Ouăle pot fi consuma-
te ca atare, preparate în diverse moduri, sau pot fi integrate în o serie de alte
produse.
În limita a câteva pe săptămână, ouăle sunt alimente extrem de nutriti-
ve, mai ales pentru copii, femeile gravide, vârstnici şi persoanele cu patologie
cronică. Consumul lor, respectiv al gălbenuşului, trebuie însă limitat la per-
soanele cu hipercolesterolemie. Datorită aportului caloric redus dar densităţii
nutritive, oul este util în dietele hipocalorice, mai ales că determină şi saţieta-
te, prin încetinirea evacuării gastrice şi răspuns insulinic redus.
416
Tabelul 10.9. Conţinutul nutritiv al oului (100 g fără coajă) [după 225]
Nutrient Cantitate
Proteine (ovalbumină, ovotransferină, ovomucoid) (g) 12,5
Lipide (g)
- saturate 3,6
- mononesaturate 5,3 mai puţin în ouăle din comerţ
- polinesaturate 1,2
Colesterol (mg) 375 (mai puţin în ouăle din
comerţ)
Glucide (g) 0,3
Calciu (mg) 39
Vitamina A (μg) 160

Dezavantajele ouălor sunt reprezentate de reacţiile alergice şi de po-
sibilele toxiinfecţii alimentare. Ovalbumina din albuş este alergenul major.
De aceea se recomandă ca albuşul să fie introdus în alimentaţia copilului doar
după vârsta de 1 an, gălbenuşul putând fi introdus cu atenţie, după vârsta de
6 luni. Salmonelozele sunt destul de frecvente. Contaminarea ouălor poate
să apară prin infectarea tractului reproducător al găinii, sau din exterior, prin
condiţii improprii de păstrare a ouălor sau a produselor care le conţin.
10.6.4. Legumele şi fructele [226-229]

Alimentele provenite din plante sunt clasificate în seminţe, inclusiv
cerealele, nuci, termen generic pentru seminţe şi fructe oleaginoase, fructe şi
vegetale.
Legumele fac parte din familia Fabaceae, sau a leguminoaselor şi
sunt reprezentate de boabele uscate de mazăre, fasole, linte, arahide şi de soia.
Deşi reprezintă o sursă importantă de hrană încă din cele mai vechi timpuri,
nu au fost considerate ca alimente de bază, ci mai degrabă ca şi „mâncarea
săracilor”. În prezent joacă un rol sinergistic cu celelalte grupe alimentare de
bază cum sunt cerealele Legumele au ca şi element caracteristic capacitatea
de a fixa nitrogenul şi de a-l transforma în amoniac, necesar pentru dezvolta-
re. Din punct de vedere nutritiv, legumele sunt considerate extrem de adec-
vate în asigurarea necesităţilor unei alimentaţii sănătoase, dat fiind conţinutul
în vitamine şi minerale, proteine, glucide, fibre şi substanţe antioxidante (ca-
rotenoizi şi fitochimicale), concomitent cu un conţinut redus lipidic. Datorită
417
calităţilor nutritive, legumele ocupă un loc important în dieta zilnică.

• Proteinele se găsesc în cantităţi diferite, preparatele conţinând în gene-
ral 20–30%. Soia şi boabele de fasole conţin 35-45% proteine. Calita-
tea proteinelor este însă de categoria a doua, legumele fiind deficitare în
aminoacizii sulfuroşi şi în triptofan, dar bogate în lizină. În plus, gradul
de digerare a acestor proteine şi valoarea lor biologică sunt mai reduse,
la acestea adăugându-se şi prezenţa unor inhibitori de proteaze. Gătirea
legumelor reduce conţinutul inhibitorilor de proteaze. Se consideră totuşi
că proteinele aduse de soia sunt adecvate şi suficiente pentru a asigura
aportul necesar dezvoltării normale. În plus, proteinele din soia par să
aibă un efect benefic în controlul lipidic.
• Lipidele sunt prezente în cantităţi de 1–7%, excepţie fac soia, arahidele
şi fasolea boabe, care au un conţinut de 20%, 45%, respectiv 15%. Le-
gumele boabe conţin cantităţi semnificative de acizi graşi esenţiali, acid
oleic, linoleic şi linolenic, precum şi fosfolipide.
• Glucidele sunt reprezentate de amidon, mono-, oligozaharide şi poliza-
haride, cantitatea variază între 10-15%, fiind lent absorbite. Pentru unele
din oligozaharide omul nu dispune de enzime pentru digestie, astfel că
acestea sunt supuse proceselor de fermentare la nivel intestinal, de unde
şi balonarea şi flatulenţa ce apar după consumul unor legume.
• Fibrele conţinute de legume variază între 3 şi 10 g pentru 100g boabe
uscate şi sunt reprezentate de lignină, celuloză, hemiceluloză, pectine.
• Mineralele sunt un component important al legumelor boabe, fiind re-
prezentate de calciu, potasiu, fier, zinc şi cupru. Calciul se găseşte sub
formă de oxalat, iar fosforul sub formă de acid fitic, ceea ce determină o
biodisponibilitate mai redusă. Fermentarea sau încolţirea seminţelor scad
mult conţinutul în chelatorii minerali.
• Fitochimicalele prezente în legume conferă acestora calităţi suplimentare
de prevenţie a patologiei digestive, cardiovasculare şi a celei de natură
canceroasă. Sunt reprezentate de isoflavone, saponine, catechine, epica-
techine şi antocianide. Efectele benefice ale acestora se datorează în mare
parte acţiunii antioxidante.
Ca şi dezavantaj al acestui grup de alimente pot fi menţionate pre-
zenţa antinutrienţilor: tripsina, ce poate reduce eficienţa proceselor digestive,
hemaglutinina, ce poate reduce absorbţia unor produse, fitaţii, ce blochează
absorbţia mineralelor, goitrogenii ce blochează absorbţia de iod. Legumele
418
pot conţine şi unele substanţe toxice ce determină boli specifice, neurologice

(latirism), mai frecvente în India, sau favismul, anemie hemolitică ce apare la
persoanele susceptibile genetic, mai ales din regiunea Mediteraneană. Arahi-
dele pot determina alergii. Aflatoxina poate fi produsă în condiţii de păstrare
improprie, este considerată ca având efecte carcinogene puternice.
În prezent, soia şi arahidele sunt frecvent consumate şi utilizate în pre-
pararea de diverse produse: lapte de soia, concentrate proteice de soia, tofu, în
preparate de carne, unt de arahide.
Fructele şi vegetalele (verdeţuri, sau zarzavaturi). Fructele sunt
considerate a fi partea cărnoasă, dulce, cu seminţe a plantei, iar vegetalele,
tulpina, rădăcinile, frunzele, tuberculii (cartofii), sau bobocii de flori (conopi-
dă, brocoli). Roşiile şi castraveţii, deşi fructe, sunt considerate verdeţuri, iar
rubarba, care este o tulpină, este considerată fruct. Fructele şi zarzavaturile
se caracterizează prin conţinut crescut de apă, minerale şi vitamine. Excepţie
sunt cartofii, patlagina, maniocul, care au în schimb un conţinut important de
glucide, contribuind şi ca sursă de proteine, tiamină, acid ascorbic. Avocado
şi măslinele conţin lipide, 17-27% şi respectiv 10-12%, în principal monones-
aturate. Vitamina C este caracteristică şi în cantităţi de ordinul gramelor (mă-
ceşe, coacăze) până la câteva miligrame, cum este în mere şi pere. Fructele
galbene şi vegetalele verzi conţin carotenoizi, folat şi vitamină K. Conţinutul
în minerale este extrem de variat, şi dificil de determinat. În general fructele
şi zarzavaturile sunt bogate în potasiu. Consumul concomitent de alimente ce
conţin oxalaţi, fitaţi, tanin şi fibre, reduce absorbţia mineralelor. Fibrele sunt
prezente în toate fructele şi verdeţurile, în diferite cantităţi, de la 0,5g la 100
g de struguri, pepene sau cireşe, la 4 g în 100 g de mure şi coacăze negre şi
de la 1–1,5 g în cartofi, salată şi ţelină, la 4 g în varza de Bruxelles. Sucurile
de fructe au aproximativ acelaşi conţinut nutritiv cu fructul, dar cu mai puţine
fibre. Fructele şi zarzavaturile au o cantitate mică de proteine şi nu reprezintă
o sursă importantă pentru acestea.
Glucidele din fructe sunt reprezentate în principal de fructoză, dar şi
glucoza, sucroza, sau sorbitolul sunt prezente.
Prin acţiunea antioxidantă a flavonoidelor, consumul de fructe şi ver-
deţuri este asociat cu efecte benefice de reducere a riscului cardiovascular şi
a celui de cancer, precum şi de reducere a tensiunii arteriale (dieta DASH).
Din acest punct de vedere, vegetalele cu cea mai importantă acţiune antio-
xidantă sunt: usturoiul, spanacul, brocoli, ceapa, porumbul, vinetele, varza,
419
mazărea, morcovul, roşiile, ţelina, cartoful, castravetele (detalii în capitolul

10.8.). Flavonoidele din ceapă, brocoli, varză şi varză de Bruxelle, au efect
anticancerigen.
Recomandările pentru nutriţia sănătoasă includ în dieta zilnică fructe-
le şi vegetalele, dat fiind conţinutul redus în calorii, lipide şi sodiu şi crescut
în vitamina C, carotenoizi, folat şi fibre.
Nucile, seminţele oleaginoase sunt sursă majoră de uleiuri, dar re-
prezintă şi o sursă importantă de nutrienţi. Multe tradiţii culinare utilizează
aceste produse pentru prepararea mâncărurilor sau a deserturilor. Din catego-
ria nucilor fac parte: alunele, migdalele, fisticul, nucile, nucile pecan, caju,
nucile de Brazilia, nucile de cocos, castanele, iar din cea a seminţelor: de
floarea soarelui, de susan, de dovleac, chimen, mac. Conţinutul nutritiv este
similar, crescut în calorii (în principal datorită lipidelor), proteine, vitamine
şi minerale. Conţinutul lipidic este mai mic în castane, dar crescut în celelalte
(45-75%). Conţinutul proteic este de 2-25%, deficitar în lizină. Cu excepţia
castanelor, care conţin 37% carbohidraţi, celelalte nuci au un conţinut mai
mic, de 3–7%. Seminţele conţin carbohidraţi (amidon şi sucroză) în proporţie
de 13-20%.
Vitaminele sunt reprezentate de grupul B (tiamină, riboflavină, niacin),
vitamina E, iar mineralele sunt fierul, zincul, potasiul, magneziul şi calciul.
Consumul de nuci şi seminţe are efecte de protecţie cardiovasculară
datorită prezenţei argininei, vitaminei E şi grăsimilor nesaturate.
Efectele benefice ale acestei largi grupe alimentare depind şi de selec-
ţia reprezentanţilor ei. Astfel, preparatele proaspete de fructe şi zarzavaturi,
consumate ca atare sau doar puţin prelucrate termic, constituie opţiunea op-
timă. Cartofii prăjiţi, legumele prăjite sau conservate, fructele uscate sau sub
formă de gem sau dulceaţă, trebuie să reprezinte o opţiune ocazională.
10.6.5. Cerealele şi produsele cerealiere [230-232]

Cerealele sunt alimente de bază pentru majoritatea populaţiei globu-
lui, furnizând sursa principală de energie, glucide, proteine şi micronutrienţi.
Culturile de grâu sunt documentate din anul 7000 bc, cele de orez din anul
300 bc în China şi apoi India, iar cele de porumb din anul 5000 bc în Mexic.
Aproximativ 50% din proteinele alimentare sunt asigurate, la nivel de glob,
de cereale, mai ales în ţările în curs de dezvoltare. Cele mai frecvent con-
sumate sunt: grâul, orezul, porumbul, secara, orzul, ovăzul. Modalităţile de
420
prelucrare şi preparare sunt extrem de variate, cerealele fiind consumate ca

atare, sub formă de seminţe, sau în diverse preparate ce au la bază făina. De
asemenea din cereale se prepară o serie de băuturi alcolice. În zona noastră,
grâul şi făina de grâu sunt cele mai folosite. Făina albă are un grad de extrac-
ţie de 75-80% şi este mai săracă în fibre. Tărâţele de grâu sunt o sursă bogată
de fibre.
• Conţinutul energetic este mai mic în prezenţa fibrelor.
• Glucidele, sub formă de amidon, reprezintă componenta de bază a cerea-
lelor, în proporţie de 70-80%. Gradul de extracţie a glucozei şi respectiv
răspunsul glicemic, depind de modul de prelucrare şi preparare.
• Proteinele sunt de slabă calitate, fiind sărace în aminoacizi esenţiali, în
mod special lizina, triptofanul (în porumb), treonina şi metionina. Glute-
nul este proteina majoră în grâu şi secară şi orizenin în orez.
• Lipidele sunt în cantitate mică, cantităţi mai mari fiind conţinute de orez
şi porumb, de unde şi posibilitatea de extracţie a uleiului. Acizii graşi
sunt în majoritate nesaturaţi.
• Vitaminele bine reprezentate în cerealele integrale sunt vitaminele B (ti-
amina, riboflvina, niacina, B5, B6, biotina şi folat) şi E (tocoferol, toco-
trienol). Vitamina A nu este prezentă, dar există caroten în porumb.
• Mineralele sunt reprezentate de potasiu, fosfor, magneziu, fier, calciu,
zinc, seleniu. Deşi mineralele sunt bine reprezentate în cereale, acestea
nu sunt o sursă importantă, dat fiind gradul mic de biodisponibilitate în
prezenţa fitaţilor. Produsele rafinate de cereale au o cantitate mai mică de
fitaţi dar şi de minerale. Este şi motivul pentru care tot mai multe produse
cerealiere sunt fortifiate cu minerale şi vitamine.
• Fibrele sunt prezente în preparatele din făină integrală, dat fiind că sunt
concentrate în coaja seminţelor (tărâţe). Sunt reprezentate de celuloză, de
polizaharide solubile şi insolubile, lignină. Tărâţele de orz şi ovăz conţin
glucan, cu efect de scădere a colesterolului. Tărâţele de grâu sunt bogate în
fibre (40%), în principal insolubile. Au efecte benefice la nivel intestinal.
• Fitochimicalele (steroli, fenoli, flavonoide, acid fitic) sunt prezente în
cantităţi modeste, în tărâţe, dar cu efecte benefice antioxidante şi estro-
gen-like.
Posibilele dezavantaje ale acestei grupe alimentare sunt:
• Antinutrienţii, respectiv acidul fitic şi fitaţii, care reduc absorbţia minera-
lelor şi taninul, care reduce biodisponibilitatea proteinelor şi poate inhiba
421
activitatea enzimelor digestive.

• Reacţiile alergice, cel mai frecvent manifestate în boala celiacă.
• Micotoxine produse de fungi în timpul păstrării cerealelor. Aflatoxina
este un carcinogen puternic
Pentru ca efectele benefice ale cerealelor integrale să se exercite sunt
necesare minim 3 porţii/zi, aşa cum rezultă din studiile epidemiologice, fără
a se cunoaşte însă relaţia doză-efect. Cert este că un consum zilnic optim de
cereale integrale are efecte protective multiple cardiometabolice, digestive şi
anticanceroase. Astfel se recoamndă consumul preferenţial de pâine neagră
sau cu conţinut crescut de fibre şi de preparate din făină integrală, cu evitarea
produselor de patiserie, sau a celor îmbogăţite cu zahăr.
10.6.6. Produsele zaharoase [232-237]

Alimentele din această grupă se caracterizează prin concentraţia mare
de glucide cu moleculă mică şi valoare calorică mare şi se referă în principal
la alimentele preparate din şi/sau îndulcite cu zaharuri (zaharuri adăugate:
glucoză, sucroză, fructoză etc). Este reprezentată de deserturile zaharoa-
se (prăjituri, bomboane, siropuri, sucuri, creme, ciocolată) şi mierea. Mie-
rea naturală conţine glucoză, fructoză, zaharoză, vitamine, minerale şi acizi
organici. Alimentele din această grupă sunt sărace în proteine, vitamine şi
minerale şi au index glicemic mare (detalii subcapitolul 9.1.5.). Este şi mo-
tivul pentru care, cu excepţia mierii naturale, sunt denumite „calorii goale”.
Termenul de „produs zaharos” sau „zaharuri” include mono- şi dizaharidele
care sunt utilizate în industria alimentară pentru prepararea şi/sau îndulcirea
diverselor alimente sau băuturi. Astfel, cele mai comune monozaharide sunt
glucoza şi fructoza, iar dizaharide, sucroza (sau zaharoza formată din glucoză
şi fructoză) şi maltoza (glucoză). Preparatele glucidice cele mai frecvent folo-
site în alimentaţie sunt zahărul (provenit din sfecla sau din trestia de zahăr) şi
fructoza (în siropul de porumb sau arţar). Zahărul, element de referinţă pentru
exprimarea indexului glicemic, se găseşte sub forma rafinată, zahărul alb, cu
conţinut absolut de zaharoză, şi sub formă de zahăr brun, forma nerafinată,
obţinută din trestia de zahăr, dar care are în conţinut şi melasă. Din punct de
vedere caloric şi nutritiv, diferenţa între cele două tipuri de zahăr nu este sem-
nificativă, recomandările fiind de reducere la minim a consumului.
Conform raportului WHO/FAO (World Health Organization/ Food
and Agriculture Organization of the United Nations, www. ftp.fao.org/docrep/
422
fao/005/ac911e/ac911e00.pdf) din 2003, zaharurile adăugate la alimente sunt

denumite „free sugars”(zaharuri libere) şi se referă la toate mono- şi dizahari-
dele adăugate în alimente fie de producător fie de consumator, plus zaharurile
existente în mod natural în miere, siropuri, sucuri de fructe. Acestea trebuie
să reprezinte nu mai mult de 10% din raţia calorică. Conform United States
Department of Agriculture, „zaharurile adăugate” sunt zaharurile sau siropu-
rile adăugate în alimente sau băuturi în timpul procesului de fabricaţie sau în
timpul preparării acasă (miere, melasă, suc de fructe concentrat, zahăr brun
sau alb, sirop de porumb cu conţinut crescut de fructoză). Ambele denumiri
pot fi utilizate în etichetarea nutriţională. O modalitate de diferenţiere între ti-
purile de glucide este făcută în funcţie de provenienţa lor, respectiv „zaharuri
intrinseci”, cele existente în mod natural în structura celulară a alimentelor,
aşa cum sunt fructele şi vegetalele şi „zaharuri extrinseci”, cele adăugate ulte-
rior în alimentele procesate sau existente în sucul de fructe. Lactoza din lapte
este considerată extrinsecă pentru că nu face parte din structura celulară, dar
datorită calităţilor nutriţionale deosebite ale laptelui, aceasta nu este limitată,
motiv pentru care s-a constituit subgrupa „zaharurilor extrinseci lactate”.
Această terminologie nu este utilă în etichetarea nutritivă a produselor. Za-
harurile intrinseci, existente în mod natural în structura celulară a alimente-
lor, sunt eliberate lent la nivel intestinal, determinând un răspuns insulinic şi
glicemic moderat. Zaharurile extrinseci non-lactate, adăugate, determină un
răspuns glicemic şi respectiv insulinic, rapid şi intens. Consumul frecvent al
zaharurilor adăugate duce la dezechilibre metabolice în sensul creşterii greu-
tăţii şi alterării profilului lipidic cu creşterea trigliceridelor (detalii capitolul
9). Trebuie însă recunoscut faptul că aceste produse au un gust foarte plăcut,
ceea ce face extrem de dificilă limitarea consumului.
Recomandările pentru o alimentaţie sănătoasă, poziţionează produ-
sele zaharoase în vârful piramidei, respectiv un consum sporadic şi în canti-
tăţi mici. În prezent, în majoritatea ţărilor se înregistrează un consum extrem
de crescut de glucide rafinate, sub forma alimentelor şi băuturilor îndulcite
cu zaharuri, consum ce depăşeşte cu mult recomandările. Astfel că, Ghidul
American pentru alimentaţie (Dietary Guidelines for Americans, 2010), re-
comandă ca nu mai mult de 25% din totalul caloric să provină din zaharurile
adăugate. Pentru reducerea şi controlul aportului caloric se recomandă redu-
cerea consumului de dulciuri concentrate şi alimente cu zaharuri adăugate
[232]. Creşterea prevalenţei obezităţii este explicată în parte şi de creşterea
423
consumului de produse zaharoase la nivel populaţional în general şi în mod

special de către copii. Reducerea consumului de băuturi răcoritoare cu zahăr
adăugat şi înlocuirea acestuia cu îndulcitori non-calorici, reprezintă o stra-
tegie importantă de control ponderal la nivel populaţional. În acest sens, za-
hărul a fost redus sau eliminat din multe produse de desert şi băuturi. Pentru
menţinerea gustului dulce, înlocuirea zahărului este făcută fie cu fructoză, fie
cu îndulcitori artificiali. Fructoza a fost considerată iniţial o bună soluţie pen-
tru îndulcirea diverselor produse, inclusiv a băuturilor răcoritoare. În prezent
industria alimentară utilizează pe scară largă fructoza, mai ales sub formă de
sirop de porumb bogat în fructoză, ca îndulcitor pentru băuturi răcoritoare şi
produse de desert. Studiile recente au demonstrat însă efectele negative ale
consumului excesiv de fructoză şi de alimente îndulcite cu aceasta:
• Creştere în greutate (similară cu consumul echivalent de glucoză),
• Creşterea specifică a volumului de ţesut adipos visceral,
• Alterarea profilului lipidic – creşterea postprandială a concentraţiei
trigliceridelor şi particulelor remnant bogate în trigliceride şi coles-
terol, creşterea apoB, LDL mic şi dens, LDL oxidate,
• Creşterea glicemiei bazale şi a insulinemiei şi scăderea sensibilită-
ţii la insulină.
Se consideră că efectele negative ale fructozei sunt datorate faptu-
lui că, spre deosebire de glucoză, metabolizarea acesteia este independen-
tă de reglarea fosfofructoz-kinazei, astfel încât captarea ei la nivel hepatic
şi metabolizarea nu sunt limitate, ceea ce determină creşterea lipogenezei şi
consecutiv a insulinorezistenţei. Consumul alimentelor şi băuturilor îndulcite
cu fructoză este asociat cu dezvoltarea sindromului metabolic şi a diabetului
zaharat tip 2.
Utilizarea îndulcitorilor non-calorici, sau non-nutritivi este o meto-
dă de a limita creşterea în greutate, în condiţiile în care consumul acestora
este integrat într-o dietă adaptată caloric. Puterea de îndulcire a acestora este
diferită. Astfel, comparativ cu zahărul, notat cu 1 în sistemul de referinţă,
acesulfam-K şi aspartamul au o putere de 100–200 ori mai mare de îndulcire,
ciclamatul de 25–30 ori, zaharina de 300–400 ori, sucraloza de 600 ori, neo-
tamul de 7000–13000 ori. Dintre îndulcitorii menţionaţi, doar aspartamul are
valoare calorică, respectiv 4 kcal/gram.
424
10.6.7. Grăsimile alimentare [232-238]

Grăsimile reprezintă o grupă alimentară intens discutată şi extrem de
controversată, deşi aportul de grăsimi este foarte important din punct de ve-
dere nutritiv. Problema majoră a zilelor noastre însă este consumul excesiv al
grăsimilor, cu efecte negative cardiometabolice clar dovedite.
Aspectele nutritive pozitive ale grăsimilor alimentare se referă la
aportul de grăsimi nesaturate esenţiale, de vitamine liposolubile, de creştere a
biodisponibilităţii unor micronutrienţi şi de asigurare a structurilor celulare şi
a rezervei energetice. Aspectele nutritive negative legate de grăsimi se referă
la aportul de acizi graşi saturaţi, acizi graşi trans şi colesterol şi la inducerea
riscului de patologie aterosclerotică (detalii capitolele 45 şi 46). O problemă
mult discutată în prezent este cea a acizilor graşi trans (forma în care atomii
de hidrogen înlocuiesc o legătura şi se situează în poziţie opusă dublei legă-
turi), dovediţi a avea efecte negative cardiometabolice. Densitatea energetică
dublă a lipidelor (9 kcal//gram) poate determina uşor dezechilibre metabolice,
manifestate prin creşterea în greutate.
Sursele de grăsimi alimentare sunt deopotrivă animale şi vegetale. În
general, grăsimile animale sunt mai bogate în acizi graşi saturaţi şi trans, con-
ţin colesterol şi sunt solide la temperatura camerei. Există multe date ce atestă
relaţia între consumul acestor grăsimi şi riscul cardiovascular. Excepţie sunt
acizii graşi omega-3 proveniţi din peşte, consideraţi factor de protecţie. Acizii
graşi trans există şi în grăsimile de origine animală, dar sursa majoritară este
reprezentată de procedurile de hidrogenare parţială a uleiurilor. Alimentele
intens procesate, prăjite, patiseria, alimentele de tip fast-food, alimentele găti-
te cu aceste tipuri de grăsimi, conţin cantităţi mari de acizi trans. Aceştia sunt
dovediţi a avea efecte de alterare a profilului lipidic şi a endoteliului vascular
şi de creştere a riscului cardiometabolic [233,234], motiv pentru care reco-
mandările pentru alimentaţia sănătoasă îi limitează la sub 1% din raţia calori-
că, iar legislaţia actuală din unele ţări, cum sunt şi Statele Unite ale Americii,
interzice utilizarea în restaurante a grăsimilor care îi conţin.
Grăsimile de origine vegetală conţin în principal acizi graşi nesaturaţi,
nu au acizi graşi trans şi colesterol şi sunt lichide la temperatura camerei.
Consumul acestor tipuri de grăsimi este asociat cu un risc cardiometabolic
redus, în condiţiile integrării lor în necesarul caloric. Excepţia este dată de
uleiul de palmier şi de cocos şi de grăsimile hidrogenate, care sunt solide la
temperatura camerei şi conţin acizi graşi saturaţi şi trans.
425
Uleiurile vegetale sunt obţinute prin presarea seminţelor, după care

se îndepărtează reziduurile nedorite. Presarea se poate face la cald, ceea ce
presupune o prelucrare termică anterioară, sau la rece, caz în care proprie-
tăţile organoleptice sunt mai puternice, conţinutul nutritiv fiind aproximativ
similar. Aceste uleiuri pot fi utilizate pentru salate dar şi pentru gătit. Uleiurile
de palmier sau cocos şi untura, sunt încă folosite pentru gătit şi prepararea
diverselor produse alimentare, datorită gustului şi a faptului că sunt stabile la
temperaturi înalte. Uleiul de rapiţă este de asemenea folosit pe scară largă în
industria alimentară, sub forma cunoscută de „canola oil - Canadian oil, low
acid”, care conţine o cantitate mică de acid erucic, cel care dă gustul amar.
Compoziţia uleiurilor nu este identică:
• Uleiul de măsline
- ac. Oleic (mononesaturat omega-9) - 55 - 83%,
- ac. Linoleic (polinesaturat omega-6) - 3.5 - 21%,
- ac. Palmitic (saturat) - 7.5 - 20%,
- ac. Stearic (saturat) - 0.5 - 5%,
- ac. Linolenic (polinesaturat omega-3) - 0 - 1.5%,
- polifenoli;
• Uleiul de floarea soarelui
- ac. Palmitic - 4 - 9%,
- ac. Stearic - 1 - 7%,
- ac. Oleic - 14 - 10%,
- ac. Linoleic - 48 - 74%;
• Uleiul de rapiţă (canola)
- ac. Oleic – 61%
- ac. Linoleic - 21%
- ac. Alfa-Linolenic – 11%
- ac. graşi saturaţi – 7%
- ac. Palmitic – 4%
- ac. Stearic – 2%
- ac. graşi trans – 0,4%
Uleiurile vegetale, în special cel de măsline şi canola, sunt asociate cu
risc cardiovascular scăzut, în condiţiile integrării lor în alimentaţia sănătoasă,
adaptată caloric.
Margarinele conţin apă, diverse cantităţi de lipide (tendinţa fiind de
reducere a acestora), în unele produse şi suplimente de vitamine (A şi D),
426
lecitină, omega-3, coloranţi, arome şi posibil lapte praf degresat, în funcţie

de reţetă. Formele tartinabile nu pot fi utilizate la gătit, decât dacă sunt fabri-
cate în acest sens. Hidrogenarea totală sau parţială a uleiurilor este metoda
clasică de preparare a margarinei şi constă în încălzirea uleiului în prezenţa
hidrogenului şi a unui catalizator. Metoda ca atare şi produsul obţinut prin
aceasta sunt intens criticate dat fiind cantitatea mare de acizi graşi trans. Prin
acest procedeu acizii graşi polinesaturaţi se transformă în mononesaturaţi şi
saturaţi, iar cei mononesaturaţi în saturaţi. Astfel, un ulei vegetal sănătos se
transformă într-un produs nesănătos. Margarinele obţinute prin hidrogenare
parţială continuă să fie utilizate în locul untului şi în reţetele multor preparate
(patiserie, snackuri, deserturi, creme) în ciuda avertizărilor legate de nocivi-
tatea cardiovasculară a acestora. Chiar dacă unele din aceste margarine conţin
o cantitate mai mică de lipide totale, prezenţa acizilor graşi formă trans le
contraindică în alimentaţie. În ultimii ani s-au intensificat preocupările pentru
creşterea calităţii grăsimilor alimentare, astfel încât impactul negativ cardio-
metabolic să fie redus. Pe lângă recomandările tot mai susţinute de reducere
în alimentaţie a grăsimilor saturate şi de creştere a grăsimilor nesaturate şi
omega-3, se insistă foarte mult pe reducerea la maxim a grăsimilor trans. În
acest sens au fost formulate noi tipuri de margarine, în care procesul care stă
la baza producerii lor nu mai este hidrogenarea parţială ci interesterificarea.
Prin acest procedeu, acizii graşi sunt rearanjaţi de-a lungul moleculei de gli-
cerol, ceea ce presupune ruperea si apoi refacerea legăturilor dintre acizii
graşi şi molecula de glicerol, în prezenţa unei enzime sau a unui catalizator.
În urma acestui proces nu rezultă acizi graşi trans, iar studiile efectuate până
în prezent nu au evidenţiat efectele negative cardiovasculare ale margarine-
lor clasice. Controverse există însă în continuare, lumea specialiştilor fiind
împărţită între cei care recunosc şi recomandă calităţile acestor noi tipuri de
margarine, apreciind lipsa acizilor graşi trans [235] şi cei care suspicionează
posibile efecte adverse pe termen lung rezultate din interesterificare şi noile
molecule produse astfel. Desigur că urmărirea pe termen lung şi studii în
acest sens sunt necesare pentru tranşarea problemei. Conform producătorilor
şi studiilor pe termen scurt efectuate, unele din noile preparate de margarină
au efecte de reducere a colesterolului prin conţinutul în steroli (de unde şi
denumirea blood-cholesterol-lowering). [235,236]
Recomandările pentru alimentaţie sănătoasă reglementează aportul
lipidic total la 25-30%, maxim 35% din raţia energetică. Din punct de vedere
427
calitativ, lipidele saturate nu trebuie să depăşească 10%, respectiv 20 g/zi, iar

cele polinesaturate să reprezinte aproximativ 10%, respectiv 25g/zi.[235,237]
Din dorinţa de a reduce la maxim aportul de grăsimi şi mai ales de gră-
simi trans, în scopul reducerii riscului cardiometabolic, o serie de înlocuitori
au fost formulaţi astfel încât să se păstreze proprietăţile organoleptice dar să se
reducă conţinutul energetic. Astfel de înlocuitori conţin amidon, celuloză sau
proteine rezultate din lapte degresat sau albuş de ou şi pot fi folosiţi ca ingre-
diente în îngheţată, sosuri de salată, creme de brânză, dar nu la prăjire.[232]
10.7. NUTRIŢIA DE APĂRARE
Un nou concept dezvoltat în legătură cu nutriţia optimă a secolului 21

este cel de „nutriţie de apărare” şi se referă la totalitatea măsurilor legate de
nutriţie şi stil de viaţă adoptate în scopul asigurării sănătăţii optime şi preve-
nirii îmbolnăvirilor. Acest concept subliniază importanţa alegerii tipului de
alimentaţie care:
• Asigură suportul pentru buna funcţionare a organelor şi starea de bine,
• Optimizează integritatea şi funcţia imunologică a tractului GI,
• Asigură detoxifierea,
• Asigură greutatea optimă şi nivelul optim de ţesut adipos,
• Previne patologia metabolică cronică, bolile cronice, sindromul meta-
bolic, îmbătrânirea.
Protecţia organismului este asigurată de barierele naturale reprezen-

tate de plămâni, piele şi sistemul gastrointestinal. Când compuşii cu potenţial
agresiv depăşesc aceste bariere, intră în acţiune mecanismele de detoxifiere
reprezentate de sistemul enzimatic hepatic şi ţesutul limfoid asociat mucoa-
selor (GALT- Gut-associated lymphoid tissue, BALT-Bronchiole-associated
lymphoid tissue). Alegerea acelor alimente care pot augmenta procesul de
detoxifiere şi vindecare reprezintă baza nutriţiei de apărare. Astfel de alimen-
te sunt cele care conţin probiotice sau prebiotice, cruciferele, soia, compuşii
organosulfuraţi (ceapa, usturoi) şi majoritatea fitonutrienţilor.
Acest mod de nutriţie este bazată în principal pe consumul de alimen-
te şi băuturi bogate în antioxidanţi. Majoritatea sunt de provenienţă vegetală
(fitonutrienţi), dar există şi unele alimente de origine animală cu componente
protectoare (peşte – DHA şi EPA, carnea de vită – acid linoleic conjugat, găl-
428
benuşul de ou – luteină, zeaxantină, lecitină). Seminţele şi uleiurile vegetale

sunt surse de acizi graşi mononesaturaţi antioxidanţi; fructele şi legumele sunt
surse excelente de fibre, vitamine (în special vitamina E, vitamina C, carote-
noizii şi acidul folic), minerale (seleniu, cupru, zinc) şi fitonutrienţi antioxi-
danţi (flavonoidele, fitoestrogenii, catechinele, acizii fenolici, licopenii), prin
combinarea acestora în dietă asigurându-se obţinerea unui beneficiu maxim.
În general se recomandă consumul a cel puţin cinci porţii de legume şi fructe
proaspete zilnic. Această indicaţie se bazează pe observaţiile din studii care
arată că factorul alimentar (alimentaţia nesănătoasă) contribuie la apariţia a
10-70% din cancere. Se estimează că în ţările dezvoltate, locuitorii consumă
mai puţin de jumătate din această cantitate, iar în ţările în curs de dezvoltare
acest aport este frecvent foarte redus. În plus, conţinutul alimentelor în anti-
oxidanţi variază chiar şi în cadrul aceluiaşi aliment, în funcţie de depozitare,
procesare şi metoda de preparare.[239]
Nutriţia de apărare, asociată cu practicarea constantă a activităţii fizi-
ce, face parte din conceptul actual de stil de viaţă sănătos, menit să asigure
starea de sănătate. Acest tip de nutriţie presupune în principal alimente pe
bază de vegetale, asociate cu carne slabă de pui, peşte, ouă în moderaţie,
lactate degresate, grăsimi în principal mononesaturate şi omega-3. Există do-
vezi care atestă impactul pozitiv pe care alimentaţia bazată pe plante o are în
reducerea riscului cardiovascular, carcinogen, de diabet şi alte boli cronice.
Mecanismele implicate sunt:
• Neutralizarea radicalilor liberi
• Inhibarea enzimelor care activează carcinogenii
• Activarea enzimelor de detoxifiere
• Neutralizarea carcinogenlor,
• Blocarea reacţiilor celulare carcinogene
• Protejarea LDL-colesterolului de oxidare
• Reducerea sintezei şi absorbţiei de colesterol
• Efecte antitrombotice
Componentele care exercită aceste efecte protectoare sunt denumi-

te ”compuşi fitochimici” sau ”fitonutrienţi” şi sunt substanţe biologic active
care apar în mod natural în fructe, vegetale, legume, cereale integrale, nuci,
seminţe, mirodenii, ciuperci. Câţiva din aceşti compuşi fitochimici sunt pre-
zentaţi în Tabelul 10.10.
429
Tabelul 10.10. Compuşi fitochimici

Compus fitochimic Sursă
• Carotenoizi Vegetale şi fructe glbene, portocalii, verzi
• Flavonoizi şi fenoli Pătrunjel, morcovi, citrice, fructe, brocoli, varză,
castraveţi, roşii, vinete, ardei, soia, cartofi, ridichi,
ceapă, mere, fasole boabe
• Izoflavone Soia
• Licopene Roşii, grapefruit, caise uscate
• Terpene Citrice, pătrunjel, morcovi, ţelină, brocoli, varză,
conopidă, castraveţi, roşii, vinete, ardei, mentă,
busuioc
• Compuşi organosulfurici Ceapă, usturoi, citrice, brocoli, varză, conopidă, varză
de Bruxelles
Recomandările nutriţionale în scop defensiv includ acele alimente ai că-

ror constituenţi au proprietăţi dovedite de promovare a sănătăţii şi de reducere a
inflamaţiei cronice subclinice ce stă la baza a numeroase îmbolnăviri [240,241]:
• aport de fructe (1/2 cană), 3-4 porţii/zi; legume (1/2 cană) – nelimitat,
minim 4-5 porţii/zi;
• leguminoase (1/2 cană fasole, linte), 1-2 porţii pe zi; cereale integrale
(1/2 cană), 3-5 porţii pe zi; paste al dente (1/2 cană) de 2-3 ori/săptă-
mână
• grăsimi sănătoase câte 3-5 porţii pe zi, din ulei extravirgin de măsline
(1 lingură), nuci (2 bucăţi), avocado (30g), seminţe de in şi cânepă (1
lingură);
• peşte şi fructe de mare (120 grame), 2-6 porţii pe săptămână;
• soia şi preparate din soia integrale (tofu, tempeh, lapte de soia), 1-2
porţii pe zi; ciuperci (mai ales chinezeşti, shiitake) – nelimitat;
• alte surse de proteine: 1-2 porţii pe săptămână - brânzeturi slabe
(30g), un ou, carne slabă de pasăre 90g;
• mirodenii (usturoi, ghimbir, curry, scorţişoară, rozmarin, cimbru, bu-
suioc, ardei iute, chilli) fără restricţie;
• zilnic 2-4 ceşti de ceai alb, verde sau ceai Oolong;
• opţional vin roşu 1-2 porţii zilnic;
• aport cumpătat de dulciuri sănătoase – ciocolata neagră simplă (30g)
cu peste 70% cacao; suplimente alimentare zilnic
430
Se mai adaugă un consum zilnic de apă de minim 8-10 pahare pe zi, su-
plimente alimentare cu antioxidanţi - vitaminele (A, C, E), minerale(seleniu,
zinc), ulei de peşte şi vitamina D, pentru a acoperi deficitul acestora din dietă.
În cadrul unui stil de viaţă sănătos, dieta de apărare va fi însoţită de exerciţiu
fizic zilnic de minim o oră pe zi.
În contextul actual, nutriţia de apărare trebuie să devină o componentă
importantă a strategiilor de prevenţie a bolilor, în principal a celor cronice,
chiar dacă, în cazul acestora, efectele benefice din punct de vedere medical
şi economic apar în timp. Un calcul efectuat în S.U.A. a estimat că adopta-
rea nutriţiei de apărare, cu aport optim de micronutrienţi antioxidanţi, poate
reduce costurile pentru spitalizarea datorată cancerului de stomac şi de sân
cu o treime. Implementarea strategiilor de nutriţie preventivă poate reduce
semnificativ riscul de patologie cardiovasculară, cu o reducere consecutivă a
costurilor pentru spitalizare cu 22 miliarde de dolari pe an. [242]
10.8. ALIMENTELE FUNCŢIONALE
Conceptul de alimente funcţionale derivă din descoperirea proprietă-

ţilor unor componente specifice ale alimentelor de a furniza beneficii supli-
mentare pe lângă proprietăţile lor nutritive de bază. Dezvoltarea acestei noi
abordări în ultimele două decenii a suscitat interesul consumatorilor, industri-
ei alimentare şi autorităţilor, stimulând cercetarea şi dezvoltarea în domeniul
nutriţiei, în scopul stabilirii „nutriţiei optime/optimizate”[243].Alimentele
funcţionale sunt utilizate în scopul menţinerii stării de sănătate şi contracară-
rii micilor perturbări fiziologice care pot să apară la persoane sănătoase.
Nu există o definiţie unanim acceptată pentru alimentele funcţionale.
Comisia europeană pentru alimente funcţionale a elaborat un consens privind
conceptul ştiinţific de „alimente funcţionale”, stabilind caracteristicile unice
ale acestora [244]:
• alimente convenţionale sau care fac parte din hrana zilnică, consuma-
te în dieta normală/obişnuită,
• constituite din componente naturale (nu sintetice) prezente în alimen-
te care nu le conţin în mod obişnuit, sau existente în concentraţii mult
mai mari decât în stare naturală,
• cu efecte pozitive asupra unor funcţii fiziologice, pe lângă valoarea lor
nutritivă de bază,
431
• promovează starea de bine şi de sănătate/ pot reduce riscul de îmbol-

năvire sau aduc beneficii stării de sănătate, astfel încât cresc calitatea
vieţii şi performanţele fizice, psihologice şi comportamentale,
• au calităţi acceptate şi demonstrate ştiinţific.
Practic, un aliment poate fi considerat „funcţional” dacă există dovezi
certe că acesta poate avea efecte benefice suplimentare asupra unor funcţii
fiziologice în organism, pe lângă calităţile nutritive tradiţionale, astfel încât să
îmbunătăţească starea de bine şi sănătate şi/sau să reducă riscul de îmbolnăvi-
re. Un aliment funcţional rămâne aliment, nu supliment nutritiv şi trebuie să
îşi demonstreze efectele benefice în cantităţile în care este consumat în mod
obişnuit în dietă, înscriindu-se într-un pattern alimentar normal. În termeni
de siguranţă a consumului de alimente funcţionale, este necesară evaluarea
alimentului în întregime sau a componentele sale individuale (micro- sau ma-
crocomponentele) [245].
Trebuie subliniat faptul că un aliment funcţional poate să nu fie „func-
ţional” pentru întreaga populaţie, dar acoperirea nevoilor biochimice indivi-
duale prin aportul anumitor componente alimentare selecţionate poate deveni
cheia înţelegerii interacţiunii gene – nutrienţi.
Din punct de vedere practic, alimentele funcţionale pot fi [246]:
• alimente naturale,
• alimente cărora li s-a ataşat un component,
• alimente cărora li s-a îndepărtat un component,
• alimente cărora li s-a modificat biodisponibilitatea unor componente,
• combinaţia celor descrise.
Asociaţia Americană de Dietetică clasifică toate alimentele ca fiind
funcţionale la un anumit nivel fiziologic, deoarece furnizează nutrienţi sau
alte substanţe cu rol energetic, care susţin creşterea sau menţin/remaniază
procese vitale. După această viziune, alimentele funcţionale includ[247]:
• alimente convenţionale (integrale): fructele, legumele - cele mai bo-
gate în ingrediente bioactive, nuci, alune, ciocolata neagră, iaurturile
probiotice
• alimente modificate: fortificate (sare iodată, suc de portocale cu cal-
ciu adăugat); îmbogăţite (pâine îmbogăţită cu folat); cu intensificatori
(batoane nutritive, iaurt, ceai, alimente cu ingrediente bioactive pre-
cum luteina, uleiurile de peşte, ginko biloba)
• alimente medicale: formule pentru administrare enterală sub supra-
432
veghere medicală, utilizate pentru abordarea nutriţională specifică a

unei afecţiuni care necesită o dietă specifică bazată pe principii ştiinţi-
fice (ex. produse fără fenilalanină pentru fenilcetonurie)
• alimente pentru diete speciale: preparate pentru copii, pentru scădere
ponderală, formule hipoalergice fără gluten (pentru boala celiacă) sau
fără lactoză pentru intoleranţa la lactoză)
10.8.1. Probioticele
Probioticele sunt folosite ca ingrediente active în alimente funcţionale
şi conferă beneficii nutriţionale şi terapeutice. Termenul de „probiotice” de-
rivă din limba greacă şi înseamnă „pentru viaţă” şi a fost introdus în 1960.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte probioticele ca „microorganisme
vii, care atunci când sunt administrate în cantităţi adecvate conferă beneficii
asupra stării de sănătate a gazdei”. Trebuie să conţină minim 108 microorga-
nisme formatoare de colonii/ml.
Intestinul este populat de un număr mare de specii bacteriene care au
importante funcţii metabolice şi imune, cu repercusiuni însemnate asupra sta-
tusului nutriţional şi sănătăţii gazdei. Probioticele sunt microorganisme nepa-
togene care ameliorează echilibrul microflorei, în special la nivelul tractului
gastrointestinal.
Cele mai utilizate probiotice sunt bacteriile acidofile, şi în special tul-
pini de Bifidobacterium şi Lactobacillus, dar şi unele drojdii precum Sac-
charomyces boulardii. Efectul probiotic pare să fie specific doar anumitor
tulpini, chiar în cadrul aceleiaşi specii [249, 250]. Selecţia acestora se face
pe următoarele criterii: să nu fie patogene, să fie rezistente la procesarea teh-
nologică, la depozitarea produselor şi la pasajul prin tractul gastrointestinal,
să colonizeze şi să persiste în intestin, să adere la epiteliul intestinal, să echi-
libreze microflora, şi să aibă acţiune antimicrobiană şi imunomodulatoare la
acest nivel [251, 252].
Mecanismele prin care probioticele îşi exercită efectele nu sunt com-
plet cunoscute, dar acţionează în principal prin reducerea pH-ului intestinal,
producerea de substanţe antimicrobiene, stimularea celulelor imunomodula-
toare, producerea de lactază, şi prin competiţie cu patogenii la nivelul situsu-
rilor de legare şi receptorilor gazdei, competiţie pentru nutrienţi şi factori de
creştere [253].
433
Beneficiile probioticelor
• Creşterea biodisponibilităţii nutrienţilor (producerea de vitamine,
creşterea absorbţiei mineralelor şi oligoelementelor)
• Ameliorarea toleranţei la lactoză, prin producerea de β-galactozidază
• Efecte pozitive asupra microflorei intestinale: inhibă proliferarea ex-
cesivă a patogenilor intestinali
• Prevenirea şi tratamentul infecţiilor tractului intestinal
• Creşterea imunităţii prin creşterea producerii de IgA, stimularea apă-
rării antiinfecţioase nespecifice, modularea activităţii limfocitelor T,
creşterea fagocitozei leucocitare, sinteza de citokine
• Reducerea intensităţii reacţiilor inflamatorii: reducerea riscului de
boală inflamatorie întestinală şi de suprapopulare bacteriană a intesti-
nului după intervenţii chirurgicale [254].
• Protecţie antitumorală: reducerea riscului şi incidenţei tumorilor de
colon, ficat şi vezică urinară ��
[255]��
prin legarea şi inactivarea/preveni-
rea formării mutagenilor
• Prevenţia şi terapia bolilor alergice: dermatita atopică, rinita alergică
prin efect imunomodulator[256-258]
• Reglarea motilităţii intestinale, cu rol în prevenirea constipaţiei
• Reducerea colesterolului seric [259] şi a hipertensiunii arteriale[18]
• Acţiune antioxidantă[260]
• Prevenţia şi tratamentul infecţiilor cavităţii bucale, inclusiv cariile
dentare, boala periodontală şi halitoza [261].
• Rol antiobezitate: studii recente au demonstrat că probioticele şi bac-
teriile comensale au rol în fermentarea nutrienţilor şi metabolismul
energetic, cu potenţial rol în prevenţia şi tratamentul obezităţii[256],
unele tulpini având efect de reducere a adipozităţii abdominale şi gre-
utăţii corporale[263].
• Conferă o stare de bine.
Probioticele au fost utilizate cu succes în afecţiuni ale tractului gas-
trointestinal datorită capacităţii lor de echilibrare a microbiocenozei intesti-
nale, cu studii riguroase în bolile diareice de cauză infecţioasă [264], mai ales
infecţiile cu rotavirus la copii [265]��
��
. Numeroase studii recente susţin utilita-
tea probioticelor în tratamentul constipaţiei funcţionale [266], inducerea şi
menţinere remisiei în bolile inflamatorii intestinale (colita ulcerativă, boala
Crohn)��
[267]��
, sindromului de intestin iritabil ��
[268, 269]��
, diareea asociată con-
434
sumului de antibiotice [270] şi diareea călătorului, tratamentul infecţiei cu

Helicobacter Pylori [271] şi enterocolita necrozantă cu Clostridium Difficile
[272, 273].
Unele afecţiuni ale tractului genitourinar (vaginite bacteriene, candi-
dozice, infecţii urinare)��
[274]��
şi infecţii ale căilor respiratorii [275]��
��
pot bene-
ficia de administrarea de probiotice, care reduc durata şi severitatea simpto-
melor.
Există însă menţiuni în ceea ce priveşte siguranţa utilizării probioti-
celor, deoarece la persoane sever imunocompromise aceste microorganisme
vii pot determina infecţii; s-au descris bacteriemii determinate de tulpini de
Lactobacillus la pacienţii cu sindrom de intestin scurt. Preparatele cu Lac-
tobacillus sunt contraindicate persoanelor cu hipersensibilitate la lactoză şi
lapte; tulpinile de Bifidobacterii nu au contraindicaţii [276].
Produsele alimentare cu conţinut probiotic şi rol de alimente funcţio-
nale se pot prezenta sub diverse forme:
• Alimente convenţionale: iaurturi, lactate, brânză proaspătă de casă cu
conţinut probiotic, sucuri de fructe cu probiotice, alimente pe bază de
cereale care conţin probiotice şi prebiotice(sinbiotice)
• Suplimente alimentare sau lactate fermentate – special formulate ca
vehicul pentru microorganismele probiotice şi produşii lor de fermen-
taţie, care pot să conţină un sigur tip de microorganism sau amestecuri
cu efect sinergic
• Suplimente nutritive: capsule, plicuri, consumate pentru îmbunătăţi-
rea stării de sănătate
Iaurtul se obţine clasic din lapte prin fermentaţie acido-lactică deter-
minată de Streptococcus thermophilus şi Lactobacillus bulgaricus. În prezent
se utilizează mai multe specii de microorganisme pentru a îmbunătăţi conţi-
nutul probiotic (Lactobacillus, Streptococcus, Leuconostoc, Bifidobacterii) al
iaurturilor. Pe lângă calităţile nutritive (sursă de proteine, riboflavină, vitami-
na B12, fosfor, magneziu, calciu), iaurtul probiotic are şi virtuţi „funcţionale”:
• Este bine tolerat de persoanele cu deficit de lactază (β-galactozidază)
ce nu pot consuma lapte ca atare, datorită conţinutului său redus de
lactoză (bacteriile acido-lactice transformă lactoza în acid lactic)
• reducerea nivelului colesterolului seric la persoanele cu hipercoles-
terolemie (mai ales Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium
lactis) [277]
435
• creşterea imunităţii(intestinul este o componentă importantă a siste-

mului imun) [278] şi apărării la nivelul barierei mucoasei intestinale
• restabilirea echilibrului microflorei intestinale după sindroame diarei-
ce de cauză infecţioasă sau induse de consumul de antibiotice
• rol antitumoral: inhibă promovarea şi progresia tumorală (cancerul de
colon, de vezică urinară) [279, 280]
Chefirul se obţine din fermentaţia specifică a laptelui, la care participă
bacterii şi drojdii (specii diferite în funcţie de reţeta de chefir), pe lângă prote-
ine şi carbohidraţi, cu formarea granulelor de chefir care îi determină textura
specifică şi eliberarea unei mici cantităţi de dioxid de carbon, ce îi conferă un
gust plăcut, uşor acidulat. Granulele de chefir conţin şi polizaharide solubile
– chefiran, cu rol prebiotic [281]. Dintre proprietăţile benefice ale chefirului
se pot menţiona: efecte imunomodulatoare ��
[282]��
, antiinflamatoare, antimi-
crobiene[283], antitumorale, hipocolesterolemiante.
10.8.2. Prebioticele
Prebioticele sunt definite ca şi „constituenţi alimentari nedigerabili cu
efecte benefice asupra stării de sănătate a gazdei, prin stimularea selectivă a
creşterii/sau activităţii uneia/unui număr limitat de specii bacteriene rezidente
în colon”, în special, dar nu exclusiv, lactobacili şi bifidobacterii [284].
În esenţă, scopul utilizării prebioticelor este similar cu cel al probioti-
celor, vizând modularea florei intestinale şi a metaboliţilor acesteia, dar prin
mecanisme diferite. Prebioticele pot fi mai uşor încorporate în dietă, la un preţ
de producţie mai redus şi cu mai puţin riscuri comparativ cu probioticele care
introduc bacterii exogene la nivelul microflorei.
Pentru a-şi exercita efectele benefice, prebioticele trebuie să îndepli-
nească câteva criterii: să fie rezistente la procesul de digestie, să fie fermenta-
te de flora intestinală şi să aibă efecte asupra microflorei care să aducă benefi-
cii/amelioreze starea de sănătate a organismului gazdă. [285] Au fost studiate
în principal efectele prebioticelor la nivelul colonului, dar se descoperă noi
calităţi ale acestora în ceea ce priveşte stimularea directă a imunităţii, protec-
ţia antimicrobiană (împiedică aderarea patogenilor la mucoasa intestinală),
facilitarea absorbţiei mineralelor (calciu, magneziu) şi consolidarea mecanis-
mele de apărare ale gazdei. Datorită structurii chimice, probioticele nu sunt
absorbite, ci fermentate în colon de bacteriile endogene, proces din care se
eliberează energie şi metaboliţi - acid lactic şi acizi graşi cu lanţ scurt [286].
436
În urma procesului de fermentaţie poate rezulta o cantitate mare de gaze, ce

produce balonare, flatulenţă şi disconfort abdominal anumitor persoane.
Ca şi structură, prebioticele sunt oligozaharide, singurii reprezentanţi
cu rol bifidogen pentru care există dovezi de includere în categoria alimen-
telor funcţionale fiind: fructanii – inulina (şi produsul său de hidroliză, oli-
gofructoza), fructooligozaharidele (FOS) şi galactooligozaharidele (GOS),
ce fac parte din categoria oligozaharidelor insolubile. Fructanii se găsesc în
abundenţă în numeroase fructe şi legume precum: grâu, orz, ovăz, soia, cicoa-
re, ceapă, usturoi, praz, banane, cartofi [287, 288].
Efectele pozitive ale pre- şi prebioticelor apar în condiţiile unui con-
sum zilnic, de durată al alimentelor care le conţin.
Dintre calităţile prebioticelor se remarcă[289]:
• Modularea metabolismului florei intestinale
• Efecte favorabile asupra profilului lipidic
• Proprietăţi antiinflamatoare cu aplicabilitate clinică în boala inflama-
torie intestinală (colita ulcerativă, boala Crohn)
• Împiedică aderarea patogenilor de mucoasa intestinală, oligozahari-
dele servind ca falşi receptori pentru patogeni
• Creşterea absorbţiei calciului şi densităţii minerale osoase
• Efecte laxative moderate, fiind utile în sindromul de intestin iritabil cu
predominanţa constipaţiei (fibrele, suplimentele de fibre şi lactuloza
utilizate în constipaţie au efect prebiotic)
• Reducerea severităţii episoadelor de „diareea călătorului”
• Stimulează efectele bifidogene ale oligozaharidelor din laptele de
mamă, cu rol protector pe termen lung împotriva infecţiilor şi redu-
când riscul de alergii la copii
• Inulina are rol în modularea riscului de cancer de colon, mai ales în
condiţii de imunosenescenţă (declinul funcţiei imune la vârstnici)[286]
10.8.3. Sinbioticele
Sinbioticele sunt definite ca „amestecuri de probiotice şi prebiotice cu
efecte benefice asupra organismului, ce favorizează supravieţuirea şi implan-
tarea microorganismelor cu rol probiotic dovedit în tractul gastrointestinal al
gazdei”[290]. Acest termen sugerează o acţiune sinergică, mai intensă decât
a fiecărui component în parte, fiind rezervat produselor în care componentele
prebiotice favorizează selectiv persistenţa probioticelor. Sunt posibile diverse
437
combinaţii sinbiotice (ex. amidonul nedigerabil favorizează dezvoltarea tul-

pinilor probiotice de bifidobacterii) [291]. Există astfel o mare flexibilitate în
alegerea combinaţiei de microorganisme şi oligozaharide, cu stabilirea unor
asocieri specifice pentru tipul de rezultat dorit.
Implicaţiile clinice ale sinbioticelor:
• Modularea compoziţiei şi metabolismului microflorei intestinale
• Rol antiinflamator, cu potenţial rol în terapia bolilor inflamatorii in-
testinale
• Efecte anti-tumorale: prevenţia şi tratamentul cancerului colo-rectal
[292]
• Prevenirea sindromului diareic asociat administrării de antibiotice la
copii [293]
• Prevenirea complicaţiilor infecţioase la bolnavii în stare critică sau
după intervenţii chirurgicale majore: chirurgia abdominală - chirurgie
hepatică, pancreatică, biliară,chirurgie pediatrică [294,
��
295]��
, eficaci-
tatea sinbioticelor fiind dependentă de preparatul utilizat şi de durata
terapiei [296]
10.8.4. Eubioticele
Termenul de eubiotice desemnează aditivii alimentari de tipul prebio-
ticelor şi probioticelor, alături de uleiuri esenţiale şi acizi organici care parti-
cipă la menţinerea echilibrului/normalizarea microbiocenozei intestinale.
10.8.5. Nutraceuticele
Denumirea de „nutraceutice” a rezultat din contopirea termenilor
„nutriţie” şi „farmaceutic” şi a fost adoptată în 1989. Nutraceuticele au fost
definite ca „orice substanţă ce poate fi considerată aliment sau constituent
alimentar, cu implicaţii medicale favorabile sau beneficii asupra sănătăţii,
inclusiv prevenţia sau tratamentul bolilor” [297]. Astfel de produse pot fi:
nutrienţi izolaţi, suplimente alimentare, diete, până la alimente create prin
inginerie genetică, produse din plante, alimente procesate. După această de-
finiţie, alimentele funcţionale intră şi ele în categoria nutraceuticelor, dar nici
una dintre cele două categorii nu este legal recunoscută.
În mod cert, nutraceuticele nu sunt medicamente (substanţe farma-
cologic active care pot potenţa, antagoniza sau modifica orice funcţie meta-
bolică sau fiziologică), dar se pot prezenta ca nutrienţi naturali sub formă de
438
capsule sau pulberi [298]. Nutriţioniştii şi cercetătorii continuă să descopere

şi să demonstreze beneficiile dietei, nutriţiei optime şi nutraceuticelor în men-
ţinerea stării de sănătate şi prevenirea îmbolnăvirilor.
Nutraceuticele pot fi clasificate în funcţie de sursa alimentară. Astfel
există factori nutraceutici alimentari cu următoarea provenienţă:
• Vegetală (minerale, licopeni, acizi graşi mononesaturaţi - AGMN, lu-
teină, allicină, quercetină etc),
• Animală (acid linoleic conjugat - ALC, calciu, acizii docosahexaenoic
- DHA şi eicosapentaenoic - EPA, lecitina, coenzima Q10 etc )
• Microbiană (probiotice).
După mecanismul de acţiune, nutraceuticele se clasifică astfel:

• Antitumorale: capsaicina, genisteina, daidzeină, tocotrienoli, Lacto-
bacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, ALC, sfingolipide, li-
moneni, α-tocoferol, curcumină, acid elagic, luteină
• Efecte pozitive asupra profilului lipidic: β-glucani, tocotrienoli,
AGMN, acizi graşi polinesaturaţi Ω-3, quercetină, resveratrol, tani-
nuri, β-sitosterol, saponine, guar, pectine
• Antioxidanţi: ALC, acid ascorbic, β-caroten, polifenoli,tocoferoli, to-
cotrienoli, acid elagic, licopeni, luteina, glutationul, catechine, tani-
nuri, gingerol
• Antiinflamatoare: acid linolenic, EPA, DHA, capsaicina, quercetină,
curcumină
• Osteoprotectoare: ALC, genisteina, daidzeină, calciu, FOS, inulina
După natura chimică, există următoarele categorii de factori

nutraceutici:
• derivaţi izoprenoizici (terpenoide): reprezintă una din cele mai mari
clase de metaboliţi secundari ai plantelor, sunt derivaţi de izopren, şi
au ca reprezentanţi: carotenoizii, tocoferolii, tocotrienolii şi saponinele
• compuşi fenolici: antocianinele, cumarinele, fenilpropamidele, flavo-
noidele, taninurile şi lignina
• derivaţi de proteine şi aminoacizi: capsaicină, izotiocianaţi, indoli, fo-
lat, colină
• carbohidraţi şi derivaţi glucidici: acid ascorbic, oligozaharide, fibre
• acizi graşi şi structuri lipidice: ALC, AGMN, acizi graşi polinesaturaţi
439
Ω-3, lecitina, sfingolipide

• minerale: calciu, seleniu, potasiu, cupru, zinc
• microbiotice: probiotice
10.8.6. Antioxidanţii
Deşi oxigenul joacă un rol esenţial în desfăşurarea procesele metabo-
lice din organism, există şi valenţe negative ale acestuia datorită contribuţiei
sale la apariţia continuă şi perpetuă de specii reactive de oxigen (radicali li-
beri) ca intermediari ai proceselor metabolice normale. Aceşti radicali liberi
pot determina modificări oxidative în structura glucidelor, proteinelor, lipide-
lor şi ADN-ului, afectând structura şi funcţia tuturor structurilor din organism,
inducând stres oxidativ în absenţa unor mecanisme substanţiale de apărare
antioxidativă. În plus, surse externe precum poluarea, fumul de ţigară, dieta
dezechilibrată şi contaminanţii alimentari, radiaţiile ultraviolete, pot genera
suplimentar radicali liberi care sunt încorporaţi de celule şi organism [299].
Stresul oxidativ contribuie substanţial la procesul de îmbătrânire şi
apariţia patologiei cronice degenerative (demenţă, cataractă, ateroscleroză,
boli cardiovasculare, cancer, diabet) prin promovarea disfuncţiei mitocon-
driale, metabolice şi celulare, inducerea apoptozei, favorizarea aterogenezei,
carcinogenezei şi stimularea autoimunităţii [300, 301].
Organismul uman dispune de multiple strategii antioxidante endogene
(haptoglobina, transferina, glutationul, superoxid-dismutaza, metalotioneine-
le, catalaza, uraţii, bilirubina, hormoni) ce contracarează efectele speciilor
reactive de oxigen (SRO). Totuşi, acestea sunt insuficiente, fiind necesar un
aport exogen regulat de antioxidanţi din dietă (vitaminele A, C, E, acid folic,
vitamina B12, folatul, acidul nicotinic, seleniu, zinc, cupru, magneziu, man-
gan, AGPN şi fitonutrienţi), în cantităţi adecvate pentru a susţine sistemele de
apărare ale organismului şi pentru a minimiza distrugerile oxidative.
Pentru a-şi exercita efectele benefice, antioxidanţii din dietă trebuie să
îndeplinească anumite trebuie cerinţe: să reacţioneze cu SRO în zonele sale
de distribuţie în organism, în urma interacţiunii cu SRO să nu ducă la forma-
rea unor molecule mai reactive decât cele originare şi trebuie să fie prezent în
cantităţi suficiente la locul presupusei sale acţiuni pentru a-şi îndeplini rolul
defensiv.
Una dintre metodele de cuantificare a capacităţii antioxidante a ali-
mentelor este determinarea Capacităţii de Absorbţie a Radicalilor Liberi
440
(ORAC - Oxygen Radical Absorbance Capacity), care măsoară potenţa unei

mostre de inhibare a unui agent oxidant, precum şi durata necesară acestui
proces, raportat la un standard. Acest standard pentru efectul antioxidant este
considerat un derivat hidrosolubil de tocoferol numit Trolox, iar exprimarea
ORAC se face în micromoli Echivalenţi Trolox per gram de substanţă (mmol
TE/g).(Tabel 10.11.)
Tabelul 10.11. Valoarea ORAC a alimentelor [după 300,301]

Aliment ORAC (mmolTE/100grame)
Căpşuni 1.600
Coacăze negre 2.200
Prune 5.700
Ciocolată cu lapte 6.800
Ciocolată neagră 13.000
Fitonutrienţii
Integrarea efectelor antioxidante ale sistemelor enzimatice endogene
cu cele ale constituenţilor alimentari exogeni este esenţială pentru suprimarea
reacţiilor induse de radicalii liberi în compartimentele intra- şi extracelulare.
Antioxidanţii din dietă se prezintă sub formă de vitamine, minerale,
fitonutrienţi (carotenoizi, polifenoli) şi alte molecule, care sunt conţinute de
majoritatea alimentelor de natură vegetală (fitonutrienţi), dar şi de anumite
băuturi precum ceaiul, cafeaua vinul, berea.
Legumele şi fructele colorate sunt sursele cele mai bogate de anti-
oxidanţi. Acestea se înscriu într-o paletă coloristică similară curcubeului
(ROGVAIV):
• Roşu: roşii, cireşe, zmeură, căpşuni, fragi, măceşe, merişor
• Portocaliu (oranj): portocale, morcovi, dovleac
• Galben: caise, mango, şofran, porumb, pepene galben, pere, ardei,
ananas
• Verde: broccoli, salată, spanac, varză de Bruxelles, oregano, kiwi
• Albastru/Indigo/Violet: struguri, afine, mure, prune, coacăze
Fitonutrienţii sunt compuşi bioactivi de natură vegetală, fără rol nutri-
tiv, cu efecte benefice asupra stării de sănătate. Aceştia fac parte din categoria
nutraceutice.
În organism, fitonutrienţii au efecte biologice importante: apărare antio-
xidativă, efecte similare hormonilor şi de prevenire a afecţiunilor cronice [302].
441
O gamă largă de astfel de compuşi antioxidanţi se găsesc în fructe, le-

gume, leguminoase, nuci, iar concentraţia lor în fluidele organismului depin-
de de aportul acestora din dietă. Cercetarea fitonutrienţilor antioxidanţi cu rol
în prevenirea sau încetinirea evoluţiei afecţiunilor cronice a devenit subiectul
unei noi discipline, numită chemoprevenţie [303].
În dietă există următoarele categorii de fitonutrienţi antioxidanţi:
• Polifenoli
 Flavonoide:
 Izoflavonoide
 Flavone
 Flavonoli
 Antocianidine
 Flavanoli
 Flavanone
 Acizi fenolici
 Stilbeni: resveratrol
 Lignani
 Taninuri
• Glucozinolaţi
• Carotenoizi: β-caroten, licopeni, luteină
Polifenolii
Polifenolii sunt metaboliţi secundari ai plantelor, ce le conferă carac-
teristicile organoleptice, culoarea, şi textura. Au fost identificate peste 8.000
de astfel de compuşi, cu structuri variate, de la cele simple, la complexele
taninuri polimerice. Aceşti compuşi îşi exercită funcţia antioxidantă în prin-
cipal prin inactivarea radicalilor liberi şi legarea ionilor metalici cu potenţial
oxidativ.
În concentraţii crescute in vitro, polifenolii pot deveni pro-oxidanţi prin
formarea de compuşi ce pot induce reacţii de oxidare [304]. In vivo, absorbţia
compuşilor polifenolici este în general redusă, la un aport de 1gram pe zi fiind
absorbite doar câteva zeci de grame, restul acţionând local la nivelul tractului
gastrointestinal, unde reduc riscul de apariţie al proceselor neoplazice.
Pe lângă funcţia de antioxidanţi, polifenolii au şi proprietăţi antiinfla-
matorii, prin suprimarea unor molecule implicate în inflamaţie, precum fac-
torul nuclear NF-kB, şi au rol antiaterogen prin modularea expresiei genelor
implicate în acest proces (citokine şi molecule de adeziune), prin inhibarea
442
funcţiei plachetare, a activării musculaturii netede, a metaloproteinazei ma-

triceale şi endotelinei, şi prin reducerea oxidării LDL-colesterolulului [305] .
Consumul de alimente ce conţin compuşi fenolici este asociat cu un
risc redus de afecţiuni degenerative, aceştia fiind puternici agenţi antiinfla-
matori, antitrombotici, antimutageni, anticarcinogeni, iar cercetările recente
au descris şi efecte anti-obezogene ale polifenolilor prin inducţia apoptozei
adipocitelor şi preadipocitelor şi inhibarea acumulării intra-adipocitare de li-
pide [306].
Flavonoidele
Flavonoidele reprezintă un grup heterogen de molecule cu o capaci-
tate antioxidantă notabilă, fiind polifenolii predominanţi în dietă. Cea mai
mare concentraţie de flavonoizi se găseşte în cacao şi ciocolată, unde sunt
reprezentaţi de catechină şi epicatechină. Alte surse abundente de flavonoide
sunt: vinul roşu, ceaiul verde şi negru, uleiul de măsline, fructele de pădu-
re, citricele, ceapa, oregano, struguri negri, soia şi preparatele din soia, grâu
şi alte legume, fructe şi băuturi, în fiecare din acestea predominând diferite
subclase. (Tabel 10.12.) Majoritatea flavonoidelor alimentare se prezintă sub
formă glicozilată.
Tabelul 10.12. Subclasele de flavonoide şi sursele lor alimentare [după 298,302]

Subclasa de flavonoide Reprezentanţi Surse alimentare
bogate
Flavan- 3-oli catechine, epicatechine şi cacao, ciocolată neagră,
(flavanoli, catechine, polimerii lor – procianidine; mere, struguri, vin
proantocianidine) catechine din ceai – negru, ceai verde, ceai
epigallocatechin gallate în ceaiul negru
verde; teaflavine şi tearubigine în
ceaiul negru
Flavanone hesperidină, narirutină citrice: portocale,
grapefruit
Antocianidine malvidină, cianidină, Fructe bace (coacăze
(antocianine) delphinidină, pelargonidină, negre, măceşe, afine,
peonidină, petunidină căpşuni), ceai, miere,
vin roşu
Flavonoli quercetină, kaempferol, ceapă, broccoli, ceai,
miricetină, isorahmnetină, rutin fructe
443

Flavone luteolin, apigenină, tangeretină Zarzavaturi (mai ales
pătrunjel), ţelină, ceai de
muşeţel; tangeretina în
mandarine şi alte citrice
Izoflavonoide daidzeină, genisteină, gliciteină, produse din soia,
(fitoestrogeni) biochanina A, formononetina inclusiv fermentate
(tofu, tempeh, miso),
proteine izolate din soia
Rolul lor demonstrat în studii în ultimele două decenii este reprezentat

de reducerea riscului de boli cronice: boli cardiovasculare (stroke ischemic,
cardiopatie ischemică)[307, 307] şi cancere (de colon[309], pulmonar[310],
hepatic��
[311]��
, limfom non-Hodgkin��
[312]��
), cu reducerea consecutivă a morbi-
dităţii şi mortalităţii din aceste cauze, şi rol antiinflamator [313, 314].
Efectele benefice ale acestor compuşi sunt datorate neutralizării ra-
dicalilor liberi, chelării ionilor metalici şi inhibării enzimelor generatoare de
eicosanoizi (mediatori ai inflamaţiei - leucotriene, prostaglandine). Pe termen
lung, efectele lor sunt datorate modulării expresiei unor gene proinflamatorii
prin inhibarea activării şi acţiunii factorului nuclear NF-kB. Studiile recente
au analizat efectele flavonoizilor, şi în special ale flavanolului (epicatechina)
din cacao, asupra endoteliului vascular, unde acesta stimulează eliberarea de
oxid nitric, reduce inflamaţia, ameliorează statusul protrombotic, reducând
riscul cardiovascular ��
[315, 316].��
Alimentele bogate în flavonoizi pot deter-
mina ameliorări ale reactivităţii vasculare în situaţii acute şi cronice, atât la
persoanele cu afectare vasculară, cât şi la cei sănătoşi [317]. Stresul oxidativ
postprandial poate fi redus prin consumul concomitent de alimente ce conţin
flavonoide, la o masă bogată în lipide oxidate [318].
La nivel cerebral, flavonoidele au efecte demonstrate de susţinere a

funcţiei cognitive odată cu înaintarea în vârstă, prin creşterea fluxul sanguin
cerebral şi îmbunătăţirea memoriei [319-321].
Inflamaţia cronică are rol fundamental în apariţia şi evoluţia ateroscle-
rozei, bolilor neurodegenerative, obezităţii, diabetului şi cancerului, iar fla-
vonoidele din alimente pot juca rol esenţial în reducerea incidenţei bolilor
inflamatorii determinate de dieta modernă. Studiile arată o relaţie invers pro-
porţională între aportul de flavonoide din dietă şi nivelul proteinei C reactive
(PCR), ca marker al inflamaţiei cronice [322].
444
Fitoestrogenii
Fitoestrogenii sunt compuşi chimici din plante, cu structură simila-
ră estradiolului, având moderate efecte estrogenice sau modulând efectele
estrogenilor din organism [333].��
��
Din categoria fitoestrogenilor fac parte izo-
flavonoidele, lignanii, naringeninele şi cumestanii (derivaţi cumarinici). Soia
reprezintă principala sursă de fitoestrogeni din dietă, având un conţinut bogat
în izoflavonoide.
Izoflavonoidele
Izoflavonoidele (ISF) sunt fitoestrogeni antioxidanţi având ca repre-
zentanţi daidzeina, genisteina şi gliciteină, sursa lor alimentară principală fi-
ind soia şi produsele din soia (tofu, proteină vegetală texturată). Soia este o
bună sursă de proteine „complete”(35-40%), de fibre, oligozaharide, lipide
(18-20%) – saturate (15%), AGMN (23%) şi AGPN [(58% - acizi linoleic
(51%) şi α-linolenic (7%)], minerale şi fitonutrienţi. Izoflavonoidele din soia
au aplicabilitate şi în industria alimentară, fiind utilizate în fabricarea pâinii,
cerealelor, semipreparatelor congelate, dressingurilor, îngheţatei etc.
Soia reprezintă o sursă ieftină de proteine de calitate superioară, ce
constituie hrana de bază pentru numeroase popoarele din estul Asiei, al cărei
consum de durată s-a demonstrat eficient în reducerea riscului coronarian, ris-
cului de diabet zaharat tip 2 şi de apariţie a anumitor cancere, precum cance-
rul de prostată [324]��
��
şi cel de sân, în perioada de pre-menopauză [325]��
��
.Aces-
te produse asigură protecţie împotriva altor afecţiuni hormon-dependente,
precum osteoporoza prin prevenirea sau încetinirea reducerii masei minerale
osoase induse de deficitul de estrogeni, apariţia disfuncţiei cognitive, şi ma-
nifestările vasomotorii (bufeurile) datorate menopauzei [326].Consumul de
soia are efecte benefice asupra statusului cardiovascular prin protecţie vascu-
lară şi diminuarea procesului aterogen prin reducerea nivelelor colesterolului
total, trigliceridelor, LDL-colesterolului şi creşterea nivelului HDL-coleste-
rolului, prin modularea genelor implicate în lipogeneză şi lipoliză, efecte atri-
buibile proteinelor din soia şi mai puţin izoflavonoidelor [327,328].ISF însă,
fac LDL-colesterolul mai rezistent la procesul de oxidare. În scopul reducerii
riscului coronarian, în numeroase ţări se recomandă un consum zilnic de mi-
nim 25g de soia pentru obţinerea efectului hipocolesterolemiant, în cadrul
unei diete echilibrate, săracă în grăsimi saturate şi colesterol [329].
Efectul favorabil al ISF asupra bolilor metabolice şi greutăţii corpora-
445
le poate fi explicată prin efectele sale agoniste PPAR (Peroxisome Prolifera-

tor-Activated Receptor) [330].
Izoflavonoidele (ISF) sunt similare structural estrogenilor, se pot lega
de receptorii estrogenici din organism şi exercita slabe efecte estrogenice,
comportându-se ca agonişti estrogenici în unele situaţii şi ca antagonişti în
altele. Reducerea riscului de cancer de sân se datorează afinităţii IF şi com-
petiţiei cu estrogenii endogeni pentru receptorii estrogenici din organism, dar
şi proprietăţilor antioxidante, antiinflamatoare şi antiproliferative, care sunt
independente de activitatea lor estrogenică [325]. O metaanaliză recentă a
demonstrat că IF nu modifică statusul estrogenic al femeilor în perioada de
pre-menopauză, iar în post-menopauză efectele sale sunt de uşoară creştere,
deşi nesemnificativă, a nivelului de estrogen circulant [331], cu potenţiale
implicaţii în creşterea riscului de cancer de sân estrogen-dependent în această
perioadă [332], dar aceste aspecte rămân controversate.
Lignanii
Lignanii sunt metaboliţi secundari ai plantelor cu o mare diversitate
structurală, prezenţi în natură în structurile vegetale lemnoase, cereale inte-
grale, seminţe de in şi uleiul din seminţe de in, legume precum morcovi,
broccoli, ardei iute, susan şi fructe bace (fructe cărnoase cu miezul suculent,
în care se află una sau mai multe seminţe). Împreună cu izoflavonoidele, fac
parte din clasa fitoestrogenilor şi sunt factori protectori cardiovasculari (prin
reducerea inflamaţiei şi disfuncţiei endoteliale) [333] şi ai sistemului imun
[334]. Unii lignani au proprietăţi bioactive antioxidante, antiinflamatoare,
imunosupresoare , antimicrobiene, antivirale şi antitumorale ��
[335]��
. În orga-
nism, pot inhiba activitatea estrogenilor în celule, cu implicaţii în reducerea
riscului de cancer de sân, de colon, ovar şi prostată. [336, 337]. Lignanii din
seminţele de in au proprietăţi anti-estrogenice marcate, fiind utili în preveni-
rea cancerelor de sân estrogen-dependente ��
[338].��
Lignanii din susan au acţiu-
ne sinergică cu vitamina E conţinută în uleiul de susan, cu reducerea nivelului
acizilor graşi hepatici şi plasmatici şi colesterolului seric şi efect antihiperten-
siv, imunoreglator şi anticarcinogen [339].
Acizii fenolici
Acizii fenolici sunt metaboliţi secundari ai plantelor cu efect antioxi-
dant şi cuprind două mari grupuri: acizii benzoici şi acizii cinamici. În natură,
446
aceşti acizi se găsesc în cartofi, soia, ovăz, boabele de cafea şi fructe (mere,
cireşe, struguri, afine, pere, prune, portocale); cerealele integrale sunt bogate
în acizi fenolici: acizii ferulic, cumaric, siringic şi vanilic sunt preponderenţi
în tărâţe, iar ovăzul conţine acizii dihidrocafeic, sinapic şi para-hidrobenzoic.
În organism, metabolizarea flavonoidelor poate genera acizi fenolici, cu efec-
te antiinflamatoare similare acestora. Unii acizi fenolici precum acidul galic,
ferulic, cafeic, siringic şi vanilic pot avea efecte antimutagene [340], posibil
prin solubilizarea carcinogenilor şi favorizarea excreţiei acestora.
Stilbenii
Numeroşi stilbenoizi precum resveratrolul şi pterostilbenul sunt pre-
zenţi în plante, iar unele forme trans ale derivaţilor stilbenici au activitate
estrogenică şi sunt utilizate pentru obţinerea de estrogeni sintetici nonsteroi-
dici. Din această clasă se remarcă resveratrolul, cu cei doi izomeri ai săi, cis
şi trans, cel mai studiat fiind trans-resveratrolul.
Resveratrolul
Resveratrolul face parte din categoria stilbenilor, familia viniferine şi
posedă un spectru larg de efecte benefice asupra sănătăţii, de la chemopreven-
ţie la cardioprotecţie. Popularitatea resveratrolului a crescut odată cu stabili-
rea legăturii dintre consumul de vin roşu şi efectul cardioprotector, asociere
numită „paradoxul francez” [341].
Resveratrolul este o fitoalexină protectoare a plantelor, produsă ca
urmare a injuriilor determinate de razele ultraviolete, factori mecanici şi mi-
croorganisme infecţioase (fungi, bacterii), concentraţia resveratrolului fiind
mai crescută în plantele supuse unor astfel de agresiuni. Strugurii din genul
Vitis vinifera (viţă de vie) şi vinul roşu (0.1-14,3mg/l resveratrol) reprezintă
sursele majore de resveratrol [342]. În struguri, resveratrolul se găseşte doar
în coaja acestora, iar în diferitele sortimente de vinuri se găseşte în concen-
traţii variabile, în funcţie de durata procesului de fermentare a vinului. Acest
compus se găseşte şi în numeroase alte fructe: dude, afine, măceşe, alune, eu-
calipt, şi în concentraţie mare în planta numită Polygonum cuspidatum (Fal-
lopia japonica - 0.524mg/g).
Resveratrolul este un compus pleiotrop, ale cărui efecte sunt depen-
dente de doză: în cantităţi reduse are rol cardio- şi neuroprotector, iar în doze
mari facilitează apoptoza celulelor canceroase, având rol chemopreventiv
447
[343,344]. Resveratrolul are proprietăţi dovedite estrogenice, antioxidante

prin înlăturarea radicalilor liberi, antiinflamatoare, antiplachetare, antiate-
rogene, antihipercolesterolemiante prin reducerea LDL şi creşterea nivelul
HDL-colesterolului, angiogenice cu aplicabilitate în boala vasculară ische-
mică, antidiabetice prin reducerea insulinorezistenţei, antiapoptotice, vasodi-
latatoare prin stimularea producţiei de oxid nitric şi antihipertensive, asigură
protecţie faţă de boli neurodegenerative (boala Alzheimer şi alte demenţe),
ateroscleroză, ischemie cerebrală, aritmii ventriculare şi reduce lezarea mi-
ocardului indusă de reperfuzia postischemică prin efect de precondiţionare
[345]. Toate aceste efecte participă la reducerea riscului cardiovascular.
Studii recente au demonstrat implicarea resveratrolului în reducerea
dimensiunilor zonei de necroză miocardică prin angiogeneza şi revasculariza-
rea zonei infarctate, precum şi reducerea disfuncţiei endoteliale, a remodelării
ventriculare şi îmbunătăţirea funcţiilor cardiace la persoanele cu hipercoleste-
rolemie şi/sau diabet [346].
Pe lângă efectele cardioprotectoare, resveratrolul are şi potenţial anti-
carcinogen demonstrat în studii in vivo şi in vitro, cu aplicabilitate în chimi-
oterapia şi prevenţia cancerului [347]. Acesta intervine în toate cele trei etape
ale carcinogenezei (iniţierea, promovarea şi progresia) prin modularea trans-
ducţiei semnalelor celulare care controlează diviziunea, creşterea, apoptoza,
inflamaţia, angiogeneza şi metastazarea [348].
Recent, numeroase studii au descris resveratrolul ca un fitonutrient
miraculos anti-îmbătrânire, stârnind controverse în privinţa efectului acestuia
de prelungire a longevităţii. Mecanismul său principal de acţiune pare să fie
legat de inducţia expresiei unor gene ale longevităţii, în special cele care duc
la sinteza proteinelor numite sirtuine [349].
O mare atenţie a fost acordată caracteristicii resveratrolului de a mima
efectele restricţiei calorice, prin inducţia expresiei genelor longevităţii şi preve-
nirea consecinţelor nefaste ale aportului energetic excesiv asupra insulinorezis-
tenţei şi metabolismului, cu rol în combaterea sindromului metabolic şi a com-
plicaţiilor sale, şi în reducerea riscului cardiometabolic. Sindromul metabolic
determină accelerarea procesului de îmbătrânire, iar restricţia calorică promo-
vează longevitatea, prin încetinirea procesului intrinsec de senescenţă [350].
Taninurile
Taninurile sunt polimeri ai acizilor fenolici sau flavonoidelor, având
448
proprietatea de a forma complexe cu proteine, polizaharide, acizi nucleici

şi alcaloizi. Absorbţia taninurilor este în general mai redusă şi scade pro-
porţional cu creşterea gradului de polimerizare. Unele taninuri neabsorbite
sunt metabolizate de microflora intestinală, rezultând diferiţi compuşi feno-
lici care sunt absorbiţi; taninurile cu greutate moleculară mare sau cele din
complexele cu proteine îşi menţin efectul antioxidant şi au rol în protecţia
tractului intestinal.
În natură, taninurile există sub două forme[319]:
• Taninuri hidrolizabile (gallitaninuri, elagitaninuri) prezente în rodii,
căpşuni, zmeură, unele nuci (cojile migdalelor, nucilor pecan şi nuci-
lor tradiţionale) şi băuturile învechite în butoaie de stejar
• Proantocianidine (nehidrolizabile) sau taninuri condensate, prezente
în ceaiul verde, cacao/ciocolată, seminţe de struguri, afine, măceşe
Taninurile au proprietăţi antioxidante puternice prin inactivarea ra-
dicalilor liberi, chelarea ionilor metalici şi inhibarea enzimelor prooxidative
şi a peroxidării lipidelor. Beneficiile aduse de taninurile alimentare sunt le-
gate în principal de efectele lor antiinflamatorii, antioxidante, antitumorale,
cardioprotectoare, antimicrobiene şi antivirale [351], mecanismele prin care
acţionează nefiind pe deplin elucidate.
Prin formarea complexelor cu proteinele, glucidele, ionii metalici sau
enzimele digestive, taninurile pot reduce valoarea nutritivă a alimentelor, ne-
fiind indicat un consum excesiv [352].
Glucozinolaţii
Glucozinolaţii reprezintă un grup de compuşi sulfuraţi cu proprietăţi
antioxidante care se găsesc din abundenţă în legumele din genul Brassica
sau crucifere: varză, conopidă, rapiţă, varză chinezească, varză de Bruxelles,
broccoli, gulii, seminţele de muştar, ridichi, hrean. Consumate în doze mari,
cruciferele pot avea efecte nefaste asupra funcţiei tiroidiene, fiind goitrogeni.
În urma injuriilor suferite de plantele din acest gen, are loc hidroliza
glucozinolaţilor sub acţiunea mirosinazei, cu apariţia unor compuşi biologic
activi, cu biodisponibilitate mai mare, izotiocianţii (ITC).
Un număr mare de studii epidemiologice şi experimentale au arătat o
relaţie invers proporţională între consumul de crucifere şi apariţia anumitor
cancere [247], în special cel colorectal, de plămân sau de prostată [353].
Glucozinolaţii şi produşii lor de hidroliză îşi exercită efectele antitu-
449
morale prin modularea activităţii enzimelor implicate în metabolismul carci-

nogenilor şi prevenirea deteriorării ADN-ului, dar şi prin efect antiprolifera-
tiv şi inducţia apoptozei. ITC îţi exercită activitatea prin influenţarea iniţierii
şi progresiei carcinogenezei, în primul rând prin inhibarea enzimelor de fază I
responsabile de bioactivarea carcinogenilor, şi în al doilea rând prin activarea
enzimelor de fază II ce au rol în detoxifierea carcinogenului activat. În studii
pe animale, ITC în doze mari pot determina modificări în activitatea enzima-
tică şi efecte genotoxice [354].
Carotenoizii
Carotenoizii sunt pigmenţi liposolubili larg răspândiţi în fructe şi le-
gume, 40 dintre ei fiind consumaţi în mod regulat în dietă [355]. Una dintre
funcţiile esenţiale ale carotenoizilor în organism este cea de precursor al vi-
taminei A, cu numeroase implicaţii pentru sănătate (vezi capitolul Vitamine).
Numeroasele beneficii atribuibile carotenoizilor includ prevenirea anumitor
tipuri de cancer, bolile cardiovasculare, afecţiunile oculare determinate de
îmbătrânire. Atât carotenoizii cu rol de provitamină A (β-caroten, α-caroten
şi criptoxantina), cât şi cei fără această funcţie (luteină, zeaxantină, licopen)
suprimă radicalii liberi şi cancerogeneza, protejează ţesutul ocular şi îmbu-
nătăţesc răspunsul imun[356]. Studiile arată că un aport crescut de legume
şi fructe, ce furnizează o varietate de carotenoizi, reduc cumulativ riscul de
cancere şi afecţiuni oculare, comparativ cu consumul de suplimente de ca-
rotenoizi. Aportul alimentar reprezintă singura sursă de carotenoizi pentru
organism, deoarece nu pot fi sintetizaţi endogen (Tabelul 10.13.).
Tabelul 10.13. Surse alimentare de carotenoizi [după 355]

Carotenoid Surse alimentare
Licopeni Roşii, pepene verde, grapefruit roz, guavă, papaya
β-caroten Morcovi, cantalupi, cartofi dulci, spanac, varză, caise, roşii, mango,
Zeaxantină Ardei oranj, goji, ardei roşu, spanac, pătrunjel, ardei Tabasco, porumb
dulce
Luteină Pătrunjel, mango, spanac, mazăre, broccoli, varză chinezească,
dovleac, porumb
β-criptoxantină Ardei roşu dulce, carambola, ardei chilli, mandarine, papaya
α-caroten Morcovi, roşii
450
Licopenii
Licopenii sunt pigmenţi de culoare roşie, portocalie şi galbenă, sin-
tetizaţi în plante. La nivel global, roşiile şi preparatele din roşii sunt sursele
majore de licopeni din dietă; concentraţia roşiilor în licopeni depinde de
soiul de roşii şi de nivelul de coacere. Conţinutul în licopeni al preparatelor
din roşii este mult mai mare decât al fructului propriu-zis, datorită elibe-
rării licopenilor din membrane în cursul procesării. Concentraţia crescută
de licopeni în anumite ţesuturi din organism (testicul, suprarenale, creier,
prostată, sân, ficat, ţesut adipos) poate sugera rolul lor protector la aceste
nivele.
Licopenii sunt antioxidanţi puternici, cu efecte chemopreventive do-
vedite pentru cancerul de prostată în condiţiile aportului dietetic crescut de
alimente care îi conţin [357]; alte date indică mai ales efecte de reducere
a riscului de tumori pulmonare şi gastrice [358], dar şi mamare, prostatice,
ovariene, pancreatice ��
[247]��
, de col uterin, hepatice, asociate cu un aport ali-
mentar crescut de roşii şi derivate [359]. Un aport crescut de licopeni poate
reduce riscul cardiovascular prin reducerea oxidării particulelor LDL şi sca-
de riscul de infarct miocardic [360]. Există o relaţie inversă între concentraţia
de licopeni din ţesutul adipos (care reflectă aportul lor pe termen lung) şi
riscul de boală cardiovasculară [361,362]. Studii care au evaluat potenţialul
antioxidant al licopenilor sugerează efecte bioactive mai puternice ale meta-
boliţilor acestora, licopenoizii, a căror modalitate de acţiune pare să fie legată
de modularea expresiei anumitor gene [361].
Luteina
Luteina şi izomerul său, zeaxantina, se găsesc în legumele de culoare
verde închis şi galbene, fructe şi gălbenuşul de ou. Zeaxantina este prezen-
tă de obicei în concentraţii mici. Conţinutul legumelor în luteină este direct
proporţional cu intensitatea culorii verzi a acestora. Rolul acestor carotenoizi,
care se concentrează la nivelul retinei şi cristalinului, este de antioxidanţi ce
previn unele afecţiuni oculare, precum degenerescenţa maculară determina-
tă de înaintarea în vârstă, cataracta senilă şi retinita pigmentară [363,364].
Recent s-au descris efecte protectoare ale celor doi compuşi la nivelul pie-
lii, împotriva afecţiunilor determinate de razele ultraviolete [365]. Luteina
şi zeaxantina posedă şi proprietăţi antimutagene şi anticarcinogene, nivelul
luteinemiei fiind invers proporţional cu cel al unei enzimei responsabile de
451
activarea carcinogenilor; studiile care au evaluat impactul acestor compuşi

asupra apariţiei anumitor tumori au fost însă neconcludente [366].
10.8.7. Băuturile funcţionale

Vinul
Cu toate că aportul excesiv de alcool poate determina afectare pluri-
organică (pancreas, ficat, creier, etc) şi neoplazii, consumul său moderat, în
special de vin roşu, are rol protector împotriva bolilor cardiovasculare (boala
coronariană ischemică, stroke ischemic), prin îmbunătăţirea metabolismului
lipoproteinelor, prevenţia diabetului (al cărui risc se reduce cu 40% faţă de
cei abstinenţi)[367] şi mortalităţii de orice cauză [368]. Un consum moderat
de alcool este definit ca şi o porţie pe zi la femei şi două porţii pe zi la băr-
baţi. O porţie standard de alcool pe zi se defineşte ca 11-14g alcool pur/zi, ce
corespunde la 350ml bere (5% alcool), sau 150ml vin (12% alcool), sau 45ml
spirtoase (40% alcool) [369].
Reducerea riscului asociată unui consum uşor/moderat de alcool este
mai mare în cazul vinului roşu comparativ cu cel alb, berea sau spirtoasele.
Asocierea dintre reducerea mortalităţii de cauză cardiovasculară şi
consumul de vin roşu a fost evidenţiată de celebrul „paradox francez”, care
se referă la descoperirea unei incidenţe scăzute a bolii coronariene în popula-
ţia franceză, în condiţiile în care aceştia aveau o dietă bogată în grăsimi satu-
rate [341]. Efectele benefice ale consumului de băuturi alcoolice sunt datorate
constituenţilor non-alcoolici ai acestora, vinul conţinând peste 1.000 de astfel
de compuşi, iar berea peste 2.000 [344].
Studii populaţionale recente au evidenţiat un risc mai redus de boală
coronariană şi mortalitate mai scăzută la persoanelor care consumă alcool în
cantităţi mici/moderate comparativ cu cei abstinenţi. Cei care consumă con-
stant alcool în cantitate mare (≥ 3 porţii standard pe zi), au rata de mortalitate
cea mai ridicată [370].
În cursul procesului de fabricaţie a vinului, compuşii fenolici: resvera-
trolul, taninurile condensate (proantocianidinele), catechinele, epicatechina,
acizii fenolici (acid galic, cafeic, p-cumaric, caftaric), procianidinele, quer-
cetina, kaempferolul şi miricetina, sunt extraşi din coaja strugurilor. Vinurile
roşii conţin o cantitate mult mai mare de compuşi fenolici, comparativ cu
vinurile albe şi roze, deoarece în cazul ultimelor două, coaja strugurilor se
îndepărtează precoce în cursul fabricaţiei, posedând respectiv şi o capacitate
452
antioxidantă superioară [344].

S-a demonstrat că un consum redus sau moderat de vin reduce ris-
cul cardiovascular, cerebrovascular şi cel de boli vasculare periferice, redu-
ce riscul de cancer de prostată, pancreas, stomac şi tiroidian şi poate încetini
evoluţia unor afecţiuni neurodegenerative precum boala Alzheimer. Efectele
cardioprotectoare sunt însă datorate atât alcoolului (prin efectul său vasodila-
tator coronarian), cât şi compuşilor non-alcoolici cu rol antioxidant. Studii re-
cente au arătat că din cei aproximativ 500 de antioxidanţi din vin, resveratrolul
şi proantocianidinele sunt cei care mediază efectele benefice ale consumului
acestei băuturi [343]. Alte cercetări au stabilit că efectul cardioprotector poate
fi atribuit deopotrivă vinului roşu şi celui alb, doar dacă acesta din urmă este
bogat în tirozol şi hidroxitirozol [371]. Referitor la capacitatea antioxidantă a
vinului alb, aceasta este mai redusă comparativ cu cea a vinului roşu, sau chiar
absentă, în funcţie de procedeul de fabricaţie [372].
Resveratrolul a fost privit în ultimii ani de cercetători ca un compus
„miraculos” datorită pleiotropismului său, recent fiind evidenţiat efectul său
anti-îmbătrânire şi de prelungire a longevităţii [349], ce îi asigură vinului
roşu veritabilul apelativ de „elixir al tinereţii”. Recent s-a demonstrat că atât
resveratrolul din vinul roşu, cât şi vinul alb prin constituenţii săi, tirozolul şi
hidroxitirozolul, pot induce anumite gene ale longevităţii [343].
Berea
Cea mai veche şi mai consumată băutură alcoolică din lume, berea are
ca ingrediente de bază apă (90-94%), malţ, hamei şi drojdie de bere, existând
o varietate foarte mare de reţete, cu o concentraţie alcoolică între 3-5%. Fa-
bricarea berii se bazează pe fermentarea amidonului din cereale (orz, dar şi
grâu, porumb sau orez), iar hameiul funcţionează ca şi conservant şi asigură
aroma caracteristică.
Berea reprezintă o sursă importantă de vitamine (în special de grup B
şi vitamina C), minerale (siliciu, potasiu,sodiu, fosfor, calciu, magneziu, clor,
sulf) şi antioxidanţi. Din valoarea calorică a berii, două treimi este datorată
alcoolului şi o treime carbohidraţilor nefermentabili (în principal dextrine) şi
urmelor de proteine.
Antioxidanţii din bere provin în principal din orzul şi hameiul utili-
zat în fabricarea berii , iar concentraţia lor în produsul final depinde de anu-
miţi parametri ai procesului tehnologic. Principalii antioxidanţi din bere sunt
453
compuşii fenolici şi melanoidinele (numite şi produşi Maillard – polimeri de

culoare maronie formaţi la temperatură înaltă prin reacţia dintre aminoacizi şi
zaharuri – reacţie Maillard sau de caramelizare). Dintre cei peste 75 de poli-
fenolii prezenţi în bere, 81% sunt proantocianidine, 14% acizi fenolici (mai
ales acid galic, ferulic şi siringic) şi 5% flavonoide(catechină, epicatechină,
quercetină). Conţinutul în polifenoli al berii brune este mai mare decât al
celei blonde, cea mai mică proporţie găsindu-se în berea fără alcool. Datorită
solubilităţii lor în etanol, compuşii fenolici din bere sunt bine absorbiţi, având
o biodisponibilitate foarte bună [373].
Melanoidinele asigură aroma caracteristică şi culoarea maro-aurie a
berii, fiind mai abundente în berea brună. Aceşti compuşi Maillard se formea-
ză în cursul procesului de fermentare şi au o putere antioxidantă crescută prin
efectul lor de inactivare a radicalilor liberi şi chelare a ionilor metalici, fără
a exercita efecte citotoxice. Studiile au demonstrat că puterea antioxidantă a
melanoidinelor este inferioară compuşilor fenolici din bere (catechină, epica-
techină).
Avantajele consumului de bere par să fie determinate de conţinutul în
antioxidanţi, cu implicaţii în prevenirea carcinogenezei (mai ales flavonoidul
xantohumol care modulează anumite gene implicate în carcinogeneză) şi os-
teoporozei (izoxantohumolul derivat din hamei suprimă reducerea densităţii
minerale osoase) [374].
Izohumulonele din hamei, ce conferă gustul amărui al berii, pot pre-
veni şi îmbunătăţi controlul afecţiunilor legate de stilul de viaţă nesănătos
(diabet zaharat tip 2, obezitate, dislipidemie, sindrom metabolic). Studiile re-
alizate la consumatorii de bere au demonstrat o relaţie invers proporţională
între consumul moderat de bere şi riscul de boală coronariană, posibil prin
efectul de reducere a homocisteinemiei determinat de conţinutul crescut de
vitamină B6 şi acid folic al berii [375, 376].
Izohumulonele sunt agonişti PPARα şi PPARγ, reglând astfel expresia
genelor implicate în metabolismul lipidic şi respectiv în metabolismul gluci-
dic şi al ţesutului adipos, cu potenţial în diminuarea aterogenezei, a insulino-
rezistenţei şi în terapia diabetului zaharat tip 2. Acţiunile pe cei doi receptori
PPAR se traduc prin efect antiinflamator şi de favorizare a oxidării acizilor
graşi liberi, care ameliorează profilul lipidic [374].

454
Cafeaua
Cafeaua este una din cele mai consumate băuturi. Este considerată
de majoritatea specialiştilor o băutură funcţională, dată fiind evidenţierea
efectelor benefice ale unui consum moderat. Istoria cafelei este extrem de
lungă. Deşi legenda spune că a fost descoperită de un păstor din Etiopia,
care a observat la animalele sale efectul energizant al boabelor de cafea,
date mult mai credibile datează cafeaua în secolul XV, iniţial în Etiopia
şi apoi în Yemen, unde era folosită de către călugări ca băutură, în timpul
ceremoniilor religioase. Prin negustorii veneţieni, cafeaua s-a răspândit ul-
terior în Europa şi apoi în America, devenind în prezent unul din cele mai
consumate produse care conţin cofeina şi obiectul unei industrii extrem de
dezvoltate. Consumul mare de cafea se datorează atât efectelor psihosti-
mulante, determinate în mare măsură de cafeină (cofeină), cât şi aspectelor
hedonice pe care le implică.
Boabele de cafea sunt fructele unor plante din familia Rubiaceae, cele
mai importante varietăţi fiind Coffea Arabica şi Coffea canephora (Robusta).
Cafeaua Arabică este considerată de calitate superioară, are o cantitate mai
mare de lipide şi mai mică de cafeină, comparativ cu cafeaua Robusta, care
are o cantitate dublă de cafeină, un gust mai amar şi mai puţine lipide. Gustul,
calitatea, şi efectele cafelei depind de mai mulţi factori: cantitatea de cafeină,
amestecul folosit, modul şi gradul de prăjire al boabelor, modul de preparare.
Astfel, cantitatea de cafeină este mai mică la cafeaua Arabica (1 – 1,7 %) şi
în cazul produsului espresso. Cantităţi mai mari de cafeină se găsesc în ca-
feaua Robusta (2-4 %) şi în cazul preparării la filtru, în cafeaua turcească, sau
moka. Cantităţile aproximative de cafeină sunt de 75 mg la o ceaşcă de 190
ml cafea solubilă, de 85 mg la o ceaşcă de 190 ml cafea filtru şi de 30-50 mg
la o ceşcuţă de 30 ml espresso. Cafeina este prezentă nu numai în cafea, ci şi
în ceai şi în alte peste 60 de specii de plante. Cafeina face parte din catego-
ria metilxantinelor (1,3,7 trimetilxantina) şi are ca efect principal stimularea
sistemului nervos. Este dealtfel şi motivaţia cea mai importantă pentru care
cafeaua este consumată. Datorită efectelor sale, cafeina este utilizată şi sub
formă de preparate chimice, ca şi medicament pentru anumite afecţiuni. În
cele ce urmează ne vom referi la cafeina conţinută în cafea şi efectele acesteia
din urmă în condiţiile unui consum controlat. În compoziţia chimică a cafelei,
alături de cafeină intră multiple alte substanţe: minerale (potasiu, calciu, mag-
neziu, fosfor etc.), vitamine (niacină, riboflavină, vitam B6, vitam. C, vitam.
455
E), lipide, trigliceride, acizi grasi liberi, acid clorogenic, proteine, aminoacizi,
carbohidrati, flavonoide, melanoide. (Tabelul 10.14.)
Tabelul 10.14. Compoziţia cafelei cu şi fără cafeină [după 377]

Component Cafea cu cafeină Cafea decafeinizată
Cafeină 130 ± 20 mg 3 ± 2 mg
Lipide 5 mg 5 mg
Proteine 280 mg 240 mg
Carbohidraţi 75-150 mg 75-150 mg
Fibre 1,1 ± 0,2 g 1,1 ± 0,2 g
Acid clorogenic 88 – 250 mg 79 – 242 mg
Magneziu 7 mg 12 mg
Potasiu 116 mg 128 mg
Niacină 0,8 – 2 mg 0,3 – 1,4 mg
Vitamină E 0,02 mg 0,02 mg

Consumul zilnic acceptat de cafea este cel care conţine pâna la 300 mg cafeină.
Efectele asupra sistemului nervos: [377-385]
• Stimularea şi îmbunătăţirea atenţiei şi a capacităţii de concentrare, la
doze uzuale de aproximativ 200-300 mg/zi;
• Stimularea sistemului nervos simpatic;
• Neuroprotecţia împotriva demenţei senile;
• Neuroprotecţie împotriva bolii Parkinson;
• Efecte negative: nervozitate, anxietate, la doze mari de peste 400 mg
cafeină pe zi.
Efectele cardiovasculare
Relaţia dintre cafea şi sistemul cardiovascular a fost intens studiată
şi analizată, rezultatele nefiind totdeauna concludente. Unul din motive ar fi
diferenţele rezultate din metodologia studiilor, la care se adaugă şi diferenţele
în cantitatea de cafeină, modul de preparare a cafelei, contextul în care este
consumată, starea de sănătate şi alţi factori individuali. De asemenea, exis-
tenţa unor genotipuri diferite şi a interacţiunii genotip-mediu poate explica
varietatea efectelor cafelei asupra patologiei coronariene [386,387]. Cafeina,
unul dintre importantele componente ale cafelei, este un antagonist neselec-
tiv al adenozinei la nivelul receptorilor A1 şi A2. Stimularea receptorului A1
inhibă eliberarea de norepinefrină la nivelul musculaturii netede, iar a recep-
456
torului A2 determină efect vasodilatator direct.

Efectele cardiovasculare ale cafelei pot fi atât pozitive, cât şi negative.
Efectele cardio-protectoare pot fi explicate prin:
• Efectul polifenolilor de augmentare a transportului revers al coleste-
rolului din macrofage şi de creştere a HDL-colesterolului [388,389];
• Efect stimulator asupra miocardului, cu creşterea ratei şi forţei de
contracţie;
• Conţinutul în antioxidanţi, cu efect de ameliorare a insulino-sensibili-
tăţii şi a markerilor inflamatori [390,391];
• Creşterea adiponectinei, dovedită la femei cu şi fără diabet zaharat
[392];
• Reducerea riscului de diabet zaharat tip 2, efect mai exprimat în cazul
femeilor [393].
• Efect de vasodilataţie coronariană.
Consumul moderat de cafea a fost asociat cu un risc mai mic de boală
coronariană (riscul relativ = 0.82, (p<0.001) la femei, aşa cum rezultă dintr-o
meta-analiză a 21 studii ce au inclus 407.806 persoane. Aceeaşi meta-analiză
infirmă ipoteza conform căreia consumul de cafea creşte riscul de boală coro-
nariană, atât la femei, cât şi la bărbaţi, indiferent de cantitatea de cafea [394].
Analiza perioadei post-infarct miocardic, din punct de vedere a consumului de
cafea, sugerează că un consum uzual de cafea se asociază cu un risc mai mic
de mortalitate generală şi cardiacă [395]. Alte studii sugerează că la femei,
consumul moderat de alcool reduce riscul de accident vascular cerebral. [396]
Efectele negative ale cafelei, respectiv creşterea riscului cardiovas-
cular, pot fi datorate creşterii colesterolului seric, a homocisteinei, a tensiunii
arteriale, a disfuncţiei endoteliale şi a rigidităţii aortei.
Creşterea colesterolului seric total şi LDL se observă în cazul cafelei
preparate prin fierbere, datorită conţinutului în cafestol şi kahweol. Efectul
nu se observă, sau este foarte modest, la cafeaua preparată prin filtru, care
reţine aceste substanţe [397-399]. Sunt studii care atestă faptul că un consum
de cafea preparată la filtru se asociază cu o reducere a riscului de evenimen-
te cardiovasculare, comparativ cu consumul de cafea preparată prin fierbere
[400]. Cafeina scade sensibilitatea la insulină, creşte nivelul de homocisteină,
rezistenţa vasculară periferică şi astfel tensiunea arterială, creşterea valori-
lor tensiunii arteriale fiind cu aproximativ 5–10% pentru 1-3 ore şi creşte
frecvenţa cardiace [392,398]. Prin blocarea receptorilor de adenozină, cafea-
457
ua creşte concentraţia de epinefrină, norepinefrină şi cortizol. Consumul de

cafea cu conţinut mare de cafeină a fost asociată cu un risc crescut de eve-
nimente coronariene doar la persoanele cu un metabolism încetinit la cafea
[385,397,398]. La cei care consumă în mod regulat cafea, efectele cardiovas-
culare negative sunt diminuate sau absente [399]. Recent, o analiză bazată pe
chestionare de frecvenţă alimentară, la un număr mare de persoane (37.514),
pe o perioadă de 13 ani, a evidenţiat că un consum moderat de cafea, de 2-3
ceşti/zi, este asociat cu un risc redus de patologie coronariană [384].
Efectele asupra metabolismului glucidic pot fi interpretate în condi-
ţiile consumului acut sau cronic de cafea. În prima situaţie, consumul de ca-
feină scade sensibilitatea la insulină şi creşte glicemia postprandială. În mod
paradoxal, consumul cronic de cafea este asociat cu o reducere a riscului de
apariţie a diabetului zaharat tip 2, fără a se putea afirma cu certitudine căreia
din componente i se datorează acest efect. Posibilele mecanisme implicate
sunt: [381, 400- 403]
• Conţinutul de trigonelină, cu efecte de scădere a glicemiei; o ceaşcă
de cafea conţine 30-100 mg trigonelină;
• Efectul antioxidant al polifenolilor;
• Creşterea sensibilităţii la insulină;
• Reducerea markerilor de inflamaţie (IL-6, IL-18, TNF- alfa);
• Ameliorarea conţinutului lipidic din ficat;
• Conţinutul de acid clorogenic ce contribuie la efectele antioxidante,
reduce producţia hepatică de glucoză prin inhibarea glucozo-6-fosfa-
tazei, inhibă absorbţia glucozei la nivel intestinal, creşte concentraţia
de GLP-1;
• Conţinutul în quinide, produşi de degradare a acidului chlorogenic,
augmenteză acţiunea insulinei şi utilizarea periferică a glucozei.
Consumul acut de cafea poate să scadă rezervele de glucoză, iar con-
sumul a 5 mg/kg cafeină creşte nivelul plasmatic al insulinei.
Efectele asupra greutăţii

Consumul de cafea este asociat cu o reducere a greutăţii, principalul
mecanism implicat fiind efectul termogenic. Alte mecanisme sunt: stimularea
utilizării grăsimilor ca sursă energetică în exerciţiul fizic, creşterea consumu-
lui energetic bazal. Aceste efecte asupra controlului ponderal nu sunt datorate
în totalitate cafeinei, ci şi alte componente sunt considerate. Administrarea
458
acută de cafeină creşte cu 5–25% rata metabolică bazală, mai mult la persoa-
nele inactive [404].
Efectele asupra bolii neoplazice

Majoritatea studiilor efectuate în acest domeniu au evidenţiat o asoci-
ere protectivă a consumului de cafea asupra cancerului hepatic, endometrial
şi colorectal. În cazul acestuia din urmă se discută ca şi posibile mecanisme
reducerea colesterolului, a acizilor biliari şi a secreţiei de steroli la nivelul co-
lonului, creşterea motilităţii acestuia, efecte anti-oxidante şi reducerea toxici-
tăţii diverşilor carcinogeni. Se pare că nu există o asociere între consumul de
cafea şi cancerele pancreatic, renal, tiroidian, ovarian, de prostată, sau gastric.
În ceea ce priveşte cancerul de sân, datele sunt contradictorii, unele sugerând
o posibilă relaţie între consumul crescut de cafea şi cancerul de sân, altele in-
firmând această asociere. Cancerul de vezică urinară pare să fie asociat cu un
consum crescut de cafea (peste 10 porţii/zi), la bărbaţi. Majoritatea studiilor
experimentale pe animale nu au pus în evidenţă nici un efect carcinogen al
cafelei [405-409].
Alte efecte ale consumului moderat de cafea:

• Creşte absorbţia de fier;
• Reducerea reacţiilor alergice prin scăderea concentraţiei de histamine
[410];
• Ameliorarea funcţiei respiratorii, cu reducerea simptomatologiei ast-
matice [411];
• Reducerea incidenţei mortalităţii în ciroza hepatică, prin efect de re-
ducere a gama-glutamiltransferazei [412] ;
• O serie de suspiciuni asupra efectelor negative ale consumului de ca-
fea asupra metabolismului osos şi al calciului, poliartritei reumatoide,
litiazei biliare, reproducerii, nu au fost confirmate [413] ;
• Creşterea activităţii metabolice şi a mărimii populaţiei de bifidobacte-
rii la nivel intestinal [414,415];
• Efect pozitiv la nivel respirator, antimigrenos.
Ceaiul [416-425]
Ceaiul este a doua cea mai consumată băutură în lume, după apă şi
înaintea cafelei şi a băuturilor alcoolice. Sursa de ceai, indiferent că este ver-
459
de, negru, alb sau oolong, provine din aceeaşi sursă, Camellia sinensis, prin
diferite procedee de fabricaţie. Planta este originară din climatul tropical şi
subtropical, în zona Indiei şi Chinei, primele dovezi ale consumului de ceai
datând din secolul III. În Europa, ceaiul a fost adus de olandezi la începutul
anilor 1600 şi de atunci, consumul acestuia a crescut foarte mult. Se consideră
că plantele care cresc la o altitudine de peste 1.500 m au o aromă mai puternică.
Există două varietăţi originale de ceai: ceaiul chinezesc (C. sinensis sinensis),
cu frunze mici şi ceaiul Assam (C. sinensis assamica), cu frunze mari şi multe
varietăţi intermediare produse ulterior. Tot sub numele de ceai sunt cunoscute
şi infuziile de diferite alte plante, flori, fructe, deşi nu au aceleaşi caracteristici
ca şi ceaiul original. Diversele tipuri de ceai se obţin prin metode specifice de
prelucrare a frunzelor Camellia sinesis. În mod normal, după culegere, frunzele
de ceai se ofilesc şi suferă un proces de oxidare, prin care frunzele se înnegresc.
Pentru oprirea oxidării se folosesc metode termice aplicate în mod controlat
după diferite perioade de timp, ceea ce determină şi culoarea şi tipul ceaiului:
• Ceaiul verde se obţine din frunze provenite dintr-un proces scurt de oxi-
dare (maxim 2 zile de la cules). Astfel, sunt menţinute majoritatea cate-
chinelor;
• Ceaiul negru se obţine din frunze provenite dintr-un proces lung de oxi-
dare (2 – 4 săptămâni de la cules), ceea ce dă şi culoarea închisă. Cate-
chinele din ceai sunt astfel polimerizate şi se transformă în teaflavine şi
tearubigine;
• Ceaiul alb se obţine din mugurii şi frunzele foarte tinere, care sunt trata-
te termic pentru oprirea fermentării şi deshidratate. Dat fiind că acest tip
de ceai este cel mai aproape de forma naturală, este menţinut conţinutul
foarte ridicat de polifenoli;
• Ceaiul oolong este un tip intermediar între ceaiul verde şi cel negru, dat
fiind că provine din frunze menţinute în procesul de oxidare timp de 2-3
zile (sau mai mult). Proprietăţile acestuia sunt apropiate fie de ceaiul ver-
de, fie de cel negru, în funcţie de perioada cât a stat la oxidat;
• Ceaiul pu-erh provine din frunzele mari de ceai, culese manual din
copaci de ceai bătrâni. Este dublu fermentat şi supus unui proces de
„îmbătrânire”, ceea ce îi conferă aromă şi proprietăţi organoleptice şi
medicale deosebite. După modul de prelucrare, există două tipuri: sheng
(crud) sau shu;
• Ceaiuri combinate din mai multe tipuri, în scopul de a obţine gusturi
460
diferite. În acest sens pot fi şi aromatizate folosind flori, uleiuri volatile

naturale sau arome artificiale.
Ceaiul conţine o mare cantitate de flavonoide, numite catechine, ceea
ce îl face o sursă importantă de substanţe anti-oxidante, alături de aminoacizi,
teină (cafeină), uleiuri esenţiale, tanini, teaflavină şi tearubigină (în ceaiul
negru), calciu, fier, fluor, polizaharide, vitamine (C, E, K), alcaloizi (teobro-
mina, teofilina, dimetilxantina, xantina, adenina). Capacitatea anti-oxidantă
a unei căni de ceai verde sau negru este de două ori mai mare decât a unui
suc de fructe. Grupele majore de flavonoide catechine sunt: catechin, epica-
techin, epigallocatechin, epicatechin Gallate, epigallocatechin Gallate (forma
cea mai frecventă în ceaiul verde şi negru). Din acest punct de vedere, ceaiul
verde are în compoziţie aproximativ 15% flavonoide, 12% catechine şi 2,7%
cafeină, iar ceaiul negru 17% flavonoide, 2% catechine şi 3,5% cafeină. În
general, frunzele uscate de ceai au în compoziţie proteine 25%, grăsimi 6,5%,
glucide 40,8%, cofeină 3,3% şi tanin 13%. Ceaiul verde conţine cei mai pu-
ternici antioxidanţi. Catechinele reprezintă până la 85% din polifenoli, în
frunzele uscate de ceai poate ajunge până la 22%, iar în forma lichidă de ceai
poate conţine 4-140 mg/g. Biodisponibilitatea şi absorbţia catechinelor este
considerată sub 25%. După absorbţie, catechinele sunt rapid metabolizate şi
eliminate. Pentru menţinerea unui efect optim al catechinelor, ceaiul trebuie
consumat în mod regulat. Asocierea laptelui la ceai, mai ales la cel negru,
este foarte frecventă. Deşi această combinaţie a fost mult studiată, rezultatele
sunt încă neconcludente, sugerând fie efecte minime, fie o oarecare reducere a
conţinutului de catechine. Nu există date certe referitoare la cantitatea de ceai
necesară unei acţiuni anti-oxidante optime, se pare totuşi că e nevoie de 3 –
6 ceşti / zi. Dintre aminoacizi, L-teanina este forma preponderentă. Aceasta
acţionează la nivelul creierului crescând nivelul neurotransmiţătorilor (sero-
tonină, dopamină, GABA-acid gama-aminobutiric), ceea ce poate avea rol
în reglarea anxietăţii, ameliorarea calităţii somnului, creşterea performanţei
cognitive şi atenţiei, a imunităţii, controlul tensiunii arteriale [416-418].
Efecte benefice asupra: [384, 419-183]

• Sistemului cardiovascular: ameliorarea elasticităţii vaselor de sânge
şi a funcţiei endoteliale, prevenţia bolilor cardiovasculare prin scă-
derea nivelului de LDL-colesterol, atenuarea proceselor inflamatorii
asociate aterosclerozei, reducerea trombozei; reducerea morbidităţii şi
461
mortalităţii coronariene.
• Sistemului nervos: ameliorarea funcţiei cognitive, a atenţiei, a calităţii
somnului;
• Bolilor neoplazice, cu scăderea riscului prin întărirea sistemului imunitar
împotriva toxinelor, contracararea efectelor fumatului, efect anti-
inflamator:
• Sistemului osos, prin ameliorarea stării articulaţiilor la pacienţii cu artrită
reumatoidă şi menţinerea densităţii osoase normale la femei;
• Metabolismului, prin accelerarea acestuia datorită capacităţii termogeni-
ce. Ceaiul este asociat cu efecte benefice în controlul ponderal, glicemic
şi lipidic;
• Sistemului imunitar, prin stimularea celulelor gama-delta T, cu rol în pro-
tecţia antivirală, a toxiinfecţiilor alimentare, asigurând şi protecţie anti-
bacteriană a cavităţii bucale;
• Tegumentelor, prin ameliorarea unor eczeme sau iritaţii de cauză alergică.
Modul de preparare a ceaiului este important pentru păstrarea propri-

etăţilor organoleptice ale diferitelor tipuri şi depinde de forma de prezentare
(ceai frunze sau ceai la plic). În general:
• Ceaiul verde este infuzat în apă la o temperatură care să nu depăşească
70 grade Celsius. Cu cât temperatura este mai scăzută, cu atât timpul de
infuzare poate fi mai lung şi astfel aroma va fi mai puternică;
• Ceaiul negru se infuzează la 85-100 grade Celsius, timp de 3 minute;
• Ceaiul oolong se recomandă a fi infuzat 3 minute la 80 grade Celsius;
• Ceaiul pu-erh se infuzează 3-5 minute, în apă la 100 de grade Celsius.
Alături de efectele benefice asupra stării de sănătate, ceaiul, mai mult

poate decât alte produse, rămâne obiectul unor ritualuri de lungă şi bogată
tradiţie.
10.9. DIETA MEDITERANEANĂ
Dieta Mediteraneană (DMed) este în prezent recunoscută ca fiind de

referinţă atunci când se vorbeşte despre o alimentaţie sănătoasă. Chiar dacă
nu există o dietă unitară în ţările aflate în zona Mediteraneană, elementele
comune, specifice zonei, au consacrat “dieta Mediteraneană” ca fiind un tip
462
de alimentaţie cu certe beneficii asupra stării de sănătate. Astfel, DMed tra-

diţională din Grecia, poate include lipide până la 40% din totalul energetic,
comparativ cu DMed tradiţională din Italia şi Spania, unde lipidele sunt mai
puţine, până la 30%, iar glucidele complexe, în principal din paste, sunt mai
multe. DMed tradiţională, de referinţă, include opt componente caracteristi-
ce: [426-431] (Figura 10.4.)
• Consumul crescut de fructe şi legume
• Consum crescut de vegetale proaspete
• Consum crescut de cereale (inclusiv pâine), nuci şi seminţe
• Consum de ulei de măsline, măsline
• Consum moderat de produse lactate (în principal brânză şi iaurt)
• Consum redus de carne (se preferă peşte, pui şi mai rar carnea roşie)
• Consum moderat de ouă (0-4/săptămână)
• Vin în cantităţi moderate.
În termeni nutriţionali, DMed înseamnă un aport crescut de acizi graşi

mono- şi poli-nesaturaţi, în “detrimentul” acizilor graşi saturaţi şi aport cres-
cut de antioxidanţi, reprezentaţi de flavonoidele existente în fructe, legume
şi verdeţuri, precum şi în uleiul de măsline. În general, aportul de lipide este
între 25% şi 35% din totalul energetic, cu conţinut redus de lipide saturate
(≤ 7-8% din totalul caloric), cu un indice mic al raportului dintre acizii graşi
omega-6 şi omega-3 şi bogat în fibre alimentare. Peştele şi produsele marine
sunt sursă bogată de proteine, vitamină A şi D, calciu (dacă se consumă şi
oasele peştilor mici). Fructele sunt bogate în vitamina C, B şi vitamina A, în
cazul fructelor roşii şi galbene. Mazărea, lintea, boabele de fasole, sunt surse
bogate de glucide complexe, fier şi fibre. Nucile, fisticul, alunele şi seminţe-
le (mai ales cele de susan) conţin minerale, uleiuri esenţiale, vitamină E şi
fibre. Vegetalele proaspete sunt sursă bogată de vitamine B şi C, minerale şi
fibre. Verdeţurile şi ierburile aromatice, usturoiul, conţin minerale, au efect
antiseptic, antiinfecţios şi asigură gustul plăcut, specific DMed. Diferenţele
între DMed şi celelalte tipuri de dietă sunt de aproximativ 15% din punct de
vedere al aportului de colesterol (mai mic) şi de vitamine şi minerale (mai
mare, în special în calciu, iod, zinc, selenium şi mangan) [427]. Analize nu-
triţionale ale DMed, au demonstrat că extractele de ierburi şi verdeţuri din
Creta au capacităţi antioxidante crescute, prin reducerea peroxidării lipidelor.
[432,433]. Uleiul de măsline este considerat ca fiind unul dintre elementele
463
centrale ale DMed, datorită proprietăţilor sale specifice, diferite de cele ale
celorlalte uleiuri vegetale. Conform legendei, Aristeo, fiul lui Apollo, a fost
primul care a presat măslinele şi a obţinut ulei de măsline, acesta fiind singu-
rul tip de ulei obţinut din fructul întreg, fără utilizarea de solvenţi, aşa cum se
întâmplă în cazul celorlalte uleiuri din diverse seminţe. Acest proces asigură
ca toate substanţele din măslină să fie transferate în ulei, astfel încât, pe lângă
conţinutul crescut de acid oleic, uleiul de măsline conţine şi alte substanţe cu
efect benefic, în principal antioxidanţi, care dau şi gustul şi aroma specifice.
Conţinutul în aceste substanţe depinde de calitatea solului, de gradul de coa-
cere al măslinelor şi de modul de preparare şi de stocare [434,435].
Efectele benefice ale Dietei Mediteraneene sunt atribuite în principal
consumului crescut de ulei de măsline. Pe de o parte, acesta este o sursă impor-
tantă de acizi graşi mononesaturaţi, pe de altă parte, are capacitatea de a men-
ţine componentele lipofilice din fructe, alfa-tocoferolul şi compuşii fenolici,
toţi cu proprietăţi antioxidante şi antiinflamatorii puternice [436-438]. Nucile,
alunele şi seminţele folosite (susan, fistic, floarea soarelui etc) au un profil
lipidic favorabil şi reprezintă o sursă bogată de nutrienţi şi alţi compuşi bio-
activi, cum sunt fibrele, fitosterolii, acidul folic, antioxidanţii, ce influenţează
în mod pozitiv riscul cardiovascular. Nucile şi alunele au un conţinut mare de
acizi graşi polinesaturaţi, în principal acid alfa-linoleic şi omega-3, ce conferă
proprietăţi antiaterogene adiţionale [439,440]. La acestea se adaugă şi efectele
antioxidante ale vinului şi ceaiului negru, utilizate în zonă [433].
Dieta Mediteraneană tradiţională este considerată a-şi avea originea

în Grecia şi mai ales Creta, precum şi în sudul Italiei şi a devenit cunoscută
odată cu primul studiu de evaluare a asociaţiei dintre stilul de viaţă şi în mod
special alimentaţia şi patologia cardiovasculară. “Seven Countries Study” a
debutat în anul 1958 şi a demonstrat că în populaţia greacă urmărită şi anali-
zată până prezent, stilul de viaţă şi DMed specifice zonei, au fost asociate cu
o rată redusă a patologiei coronariene, canceroase sau alte boli cronice şi cu o
speranţă de viaţă mai mare [441].
Ulterior, multe studii au demonstrat că DMed poate juca un rol impor-

tant în menţinerea stării de sănătate şi prevenţia unor boli, în principal a celor
aterosclerotice şi metabolice. Aceste efecte benefice se manifestă şi la vârste
înaintate şi la cei cu exces ponderal, sau la populaţiile din alte zone, care
464
adoptă DMed [442-444]. Posibilele mecanisme implicate sunt: ameliorarea

profilului lipidic cu reducerea LDL-colesterolului şi a oxidării acestuia, creş-
terea HDL-colesterolului, ameliorarea funcţiei endoteliale, reducerea tensiu-
nii arteriale, a markerilor inflamatori şi a stresului oxidativ, asociate celorlalte
componente ale stilului de viaţă sănătos [436,437,445,446].
Figura 10.4. Piramida Dietei Mediteraneene [după 426,428,430]
Carne roşie – 4 porţii pe lună,

- cantităţi mici
Dulciuri-3 p
Ouă – 3 p De câteva ori
Pui – 4 porţii pe săptămână
Activitate
Fizică Peşte – 5-5 porţii
Zilnică
Brânză, iaurt – 2 porţii Vin în cantităţi moderate
Ulei de măsline
Fasole
Boabe,
Fructe Legume, Vegetale Zilnic
3 porţii Nuci, 6 porţii
Alune
Pâine, paste, orez, couscous, mămăligă, alte cereale, cartofi

8 porţii
Consum suficient de apă (minim 6 pahare /zi);

Consum redus de sare, înlocuirea cu ierburi aromatice
Există multiple studii care au demonstrat efectele benefice ale DMed

în: [429,433,436,437,442-454]
• Prevenţia bolilor coronariene;
• Prevenţia episoadelor coronariene acute;
• Prevenţia şi controlul sindromului metabolic;
465
• Prevenţia diabetului zaharat tip 2;

• Controlul lipidic;
• Reducerea riscului cardiovascular;
• Creşterea speranţei de viaţă şi a longevităţii.
Studii moleculare, clinice şi epidemiologice au sugerat că asocierea
factorilor genetici, culturali şi socioeconomici pot avea influenţe în realizarea
beneficiilor maxime ale DMed [455].
Efectele benefice ale DMed se extind şi asupra altor domenii ale pato-
logiei, existând dovezi că aceasta ar reduce riscul pentru boala Alzheimer şi
Parkinson, pentru cancer în general şi pentru cel al tractului digestiv superior,
laringian şi de piele, în mod special, pentru astm bronşic şi alergii [456-461].
Studii in vitro au demonstrat că DMed, prin uleiul de măsline, ar interveni şi
în prevenţia şi tratamentul infecţiei cu Helicobacter pylori şi astfel, a ulceru-
lui şi gastritelor [462].
Studiile epidemiologice ce au vizat DMed au stat la baza elaborării de
scoruri de evaluare a tipului de alimentaţie, atât la nivel individual, cât şi la
nivel populaţional [463,464]. Aplicarea acestor scoruri poate evalua gradul
de aderenţă la DMed şi modalitatea de modificare a dietei. Un punctaj minim
indică o aderenţă foarte scăzută la DMed, în timp ce un punctaj de 7-9 indică
o aderenţă crescută. Pentru cei care aderă la acest tip de alimentaţie, o creş-
tere cu 2 puncte a scorului este asociată cu ameliorări semnificative ale stării
generale de sănătate, prin reducerea cu 9% a mortalităţii de orice cauză şi de
cauză cardiovasculară şi cu 6% a mortalităţii prin cancer. Un astfel de scor
este prezentat în Tabelul 10.15.
Adoptarea unei DMed presupune:

• Utilizarea uleiului de măsline ca sursă principală de lipide, înlocu-
irea altor lipide cu ulei de măsline;
• Consum de fructe proaspete, cu limitarea dulciurilor cu conţinut
crescut de zahăr şi grăsimi;
• Consum crescut de legume şi vegetale, cereale, seminţe;
• Consum zilnic moderat de brânză şi iaurt;
• Consum moderat de peşte, pui şi ouă;
• Consum redus de carne roşie, de cîteva ori pe lună;
• Consum moderat de băuturi alcoolice (cel mult 2 pahare/zi pentru
bărbaţi, 1 pahar/zi pentru femei)
466
Tabelul 19.15. Scorul Dietei Mediteraneene [după 451,464]

Grupa alimentară Alimente incluse Criterii pentru 1 punct
Vegetale Toate cu excepţia Mai mult decât aportul mediu
cartofilor (porţii/zi)
Legume Tofu, mazăre, fasole Mai mult decât aportul mediu
boabe (porţii/zi)
Fructe Toate fructele şi sucurile Mai mult decât aportul mediu
de fructe (porţii/zi)
Nuci, alune Alune, unt de arahide, Mai mult decât aportul mediu
arahide, seminţe, fistic (porţii/zi)
Cereale integrale Cereale, pâine neagră, Mai mult decât aportul mediu
orez brun (porţii/zi)
Carne roşie şi produse de Hot dog, hamburger, Mai puţin decât aportul
carne carne de vită mediu (porţii/zi)
Peşte Peşte, creveţi Mai mult decât aportul mediu
(porţii/zi)
Raportul lipide Mai mult decât aportul mediu
mononesaturate/ saturate (porţii/zi)
Alcool Vin, bere, lichior 5-25 grame / zi
O puncte dacă nu este îndeplinit criteriul
10.10. DIETA VEGETARIANĂ [465- 545]
1. Termenul de „vegetarian” defineşte o persoană care nu consumă carne,

pui sau peşte în alimentaţia sa, cu sau fără folosirea de ouă şi de produse
lactate.
2. Dietele bogate în fructe şi vegetale au efect protector faţă de bolile
cronice degenerative. Acest efect se datorează în principal conţinutului
bogat în antioxidanţi şi fitochimicale, care previn alterarea oxidativă.
3. Studiile comparative au demonstrat că cea mai bună modalitate de
abordare atât a dietei omnivore cât şi a celei vegetariene este cea
ştiinţifică.
4. Vegetarianismul nu este o religie, este un program alimentar cu solide
baze ştiinţifice.
5. Renunţarea la consumul de carne nu este similară cu o dietă sănătoasă.
6. Asemenea dietei omnivore şi dietele vegetariene pot fi deficitare.
Pericolul creşte odată cu creşterea limitării alimentelor folosite.
467
10.10.1. Context istoric

Deşi cuvântul “vegetarianism” a fost folosit pentru prima dată în 1847
de Societatea Vegetariană din Regatele Unite, rădăcinile sale se întind până
în antichitate. [465]
Dieta bogată în fructe, cereale şi zarzavaturi a fost tocmai alimentaţia
originară a omului.[466] Cartea Genezei, una din perlele literaturii mondiale,
scrisă de către Moise acum 3500 de ani spune: “... orice iarbă care face să-
mânţă şi care este pe faţa întregului pământ şi orice pom care are în el rod de
sămânţă, aceasta să fie hrana voastră”. [467]
De altfel specialiştii admit faptul că dieta omului a trecut prin cel puţin
trei faze. Faza originară - o alimentaţie bazată pe plante, o a doua fază carac-
terizată prin creşterea consumului de carne, şi faza “supermarket” a alimenta-
ţiei, bogată în grăsimi saturate, cu un conţinut scăzut de fibre. [466]
Deşi cele mai mari religii orientale – budhismul, brahmaismul şi hindu-
ismul elogiau dieta vegetariană, vegetarianismul nu este o religie. Cu toate că
pe parcursul vremii practicarea sa a fost asociată cu puritate spirituală, cu ho-
lism, abnegaţie şi concepţii victoriene (sănătate trupească, mintală şi spiritu-
ală), vegetarianismul este pur şi simplu un program alimentar care selectează
acele alimente de origine vegetală care pot să asigure necesarul de substanţe
nutritive pentru o sănătate deosebită.
Cu toate că nu erau vegetarieni, în sensul strict al cuvântului, filozofii
greci Pitagora, Socrate şi Platon recomandau alimentaţia pe bază de vegetale
ca parte a unui program de viaţă natural şi igienic.
La sfârşitul secolului al XVIII-lea şi începutul secolului XIX-lea s-au
organizat în Anglia primele societăţi vegetariene, exportate mai târziu în co-
loniile britanice în special în America de Nord. Sylvester Graham a fost unul
din primii adepţi a vegetarianismului în Lumea Nouă. Graham a intrat în isto-
ria alimentaţiei umane propunând folosirea făinii integrale.
Progresele ştiinţifice ale ultimelor decenii din secolul XX au schimbat
mult înţelegerea noastră privind rolul alimentaţiei în menţinerea sănătăţii şi
apariţia bolilor.
Secolul XX, înseamnă o nouă etapă în istoria vegetarianismului, la înce-
put fiind ridiculizat, apoi combătut cu violenţă iar în cele din urmă, după anii
1980, este acceptat ca având bază ştiinţifică.[468]
Dacă până în anii 1970 argumentele forte pentru dieta vegetariană erau
de natură etică, vegetarienii au fost motivaţi mai mult de drepturile anima-
468
lelor sau motive ecologice decât de principiile sănătăţii, astăzi argumentele

cele mai puternice sunt de natură medicală. Este din ce în ce mai clar că dieta
carnată şi produsele animale sunt o componentă importantă dacă nu chiar
ingredientul numărul 1 al stilului de viaţă nefast, sedentar şi supraabundent
din secolul XXI.
Astăzi avem dovezi ştiinţifice clare cu privire la avantajele unui regim
lipsit de carne. Locuitorii din Okinawa, tribul Hunza din Asia Centrală şerpa-
şii din Nepal, Adventiştii de Ziua a Şaptea, urmând un regim alimentar simplu
pe bază de vegetale, s-au bucurat şi se bucură de o sănătate mai bună.
Consensul ştiinţific actual este că alimentaţia bazată în cea mai mare
parte pe alimente vegetale poate preveni cel mai bine deficienţele nutritive şi
bolile cronice ale civilizaţiei.
10.10.2. Definiţie - Terminologie

Terminologia vegetarianismului este destul de heterogenă. Literatura
anglo-saxonă prin noţiunea de “dietă vegetariană” înţelege alimentaţia care
exclude doar carnea, pe când celelalte produse animale (ouă, lapte) sunt ad-
mise. În literatura germană mai veche, vegetarian înseamnă o persoană care
exclude toate produsele de origine animală.
În general, termenul de „vegetarian” defineşte o persoană care se hră-
neşte numai cu sau în principal cu alimente de origine vegetală, o persoană
care în principiu se abţine de a consuma alimente de origine animală sau cel
puţin cele care se obţin prin distrugerea vieţii.
Dieta vegetariană este clasificată, de obicei în funcţie de tipul de aliment
de origine animală folosită. (Tabelul 10.16.)
Tabelul 10.16. Clasificarea diferitelor diete vegetariene [după 468]

Tipul de dietă Alimente incluse Alimente excluse
cereale, legume, fructe,
carnea roşie, carnea de pui,
Lacto-vegetariană [LO] seminţe, leguminoase, lapte,
peşte, ouă
lactate
cereale, legume, fructe, nuci,
Lacto-ovo vegetariană
seminţe, leguminoase, ouă, carnea roşie, carnea de pui
[LOV]
lactate
cereale, legume, leguminoase,
Pesco-vegetariană carnea roşie şi de pui
fructe, lactate,ouă, peşte
469

carne de pui, carne roşie
Vegană (vegetarian cereale, legume, fructe, lapte, lactate, ouă, alimente
total) leguminoase, nuci, seminţe. care conţin produse
animale (ex. Cazeina)
Fructariană fructe, zarzavaturi (care d.p.d.v. carne de pui, carnea roşie,
botanic sunt fructe- roşii, peşte, ouă, lapte, lactate,
vinete), nuci şi seminţe cereale, majoritatea
zarzavaturilor
carnea roşie, carnea de
Macrobiotică cereale, legume, zarzavaturi pui, peşte, produse lactate,
ouăle, fructele tropicale.
carnea de pui, carnea roşie,
Zarzavaturi, nuci, seminţe,
Alimente crude peşte, plante sau alimente
cereale încolţite, păstăi incolţite
gătite.
Noţiunea de “vegan” poate crea confuzii, deoarece nu se referă numai

la dietă, ci este de fapt o filozofie. Veganii nu folosesc produse de origine
animală nici ca îmbrăcăminte (piele, lână) şi resping de obicei şi medicina
tradiţională. De aceea folosirea termenului de vegetarian total sau strict este
mai fericită.
Dacă până acum în caracterizarea dietei vegetariene accentul se punea
numai pe alimentul EXCLUS (carnea), astăzi, tendinţa este de a accentua be-
neficiul alimentelor INCLUSE în dieta vegetariană (fructe, cereale integrale,
leguminoase). Unii autori chiar recomandă folosirea în literatura de speciali-
tate a noţiunii: dietă bazată pe plante. [468]
Tabelul 10.17. Clasificarea dietelor [modificat după 471,472]

Tip dietă Carne Pasăre / peşte Lactate / ouă
VEGAN NU NU NU
LACTO-OVO NU NU DA
PESCO- DA
NU DA
VEGETARIAN
DA (carne roşie, DA DA
SEMI- peşte, pasăre, mai
VEGETARIAN puţin de o dată pe
săptămână)
NON- DA DA DA
VEGETARIAN (mai mult decât o dată pe săptămână)
470
Motivele acceptării vegetarianismului:

Deşi, din punct de vedere istoric, principalul motiv de a accepta dieta
vegetariană a fost cel religios, astăzi, sunt tot mai mulţi care o acceptă din
punct de vedere medical, având în vedere efectele sanogene pe care le prezin-
tă această dietă.
Alte motive:
- economice: dietele vegetariene sunt mai ieftine decât cele bazate pe con-
sumul de carne;
- ecologice: diferenţele uriaşe între producerea surselor de alimente vege-
tale şi cele animale;
- etice: bazate pe convingerea conform căreia creşterea intensivă a anima-
lelor pentru alimentaţia umană este inacceptabilă;
- morale: obiecţie la uciderea animalelor.
10.10.3. Aportul şi statusul nutritiv la vegetarieni

A. Poziţia Asociaţiei Dietetice Americane (ADA)
ADA, cea mai mare autoritate în materie de nutriţie, datorită celor mai
multe studii şi articole de nutriţie publicate, în recenta luare de poziţie din
vara anului 2009, declară: [472]
- alimentaţia vegetariană este sănătoasă, fiind adecvată din punct de ve-
dere nutriţional, având valenţe curative în prevenţia sau tratamentul
unor boli (boli cardiovasculare, diabetul) sau efecte preventive în ceea
ce priveşte apariţia cancerului;
- dietele vegetariene bine planificate pot fi sănătoase în oricare dintre
stadiile ciclului vieţii (sarcina, lactaţia, primii ani de viaţă, copilăria şi
adolescenţa), fiind potrivite şi pentru sportive;
- dietele lacto-ovo-vegetariene sunt asociate cu un risc mai scăzut de
mortalitate de cauză ischemică coronariană. Vegetarienii par să aibă
un nivel mai scăzut al colesterolului total şi LDL, valori mai scăzute
de tensiune arterială şi o rată mai mică a diabetului de tip 2. Vegeta-
rienii au un indice de masă corporală mai mic şi rate mai scăzute ale
incidenţei cancerelor.
- caracteristicile dietei vegetariene care pot reduce riscul de boli croni-
ce sunt: aport scăzut de grăsimi saturate şi colesterol, aport mai cres-
cut de fructe, zarzavaturi, legume, cereale integrale, nuci şi seminţe,
produse din soia şi elemente fitochime.
471
B. Poziţia comună a Asociaţiei Dietetice Americane şi a Asociaţiei Diete-

ticienilor Canadieni
ADA şi organizaţia Dieteticienilor Canadieni” consideră că “o dietă ve-
getariană bine planificată este favorabilă sănătăţii, adecvată din punct de
vedere nutriţional, aducând beneficii în ceea ce priveşte prevenirea şi trata-
mentul anumitor boli cronice”. [471]
C. Poziţia Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii

OMS, prin comisia de experţi, consideră că “Obiectivele nutriţionale
indică faptul că nevoile de sănătate ale populaţiei sunt întâmpinate în mo-
dul cel mai adecvat de o alimentaţie bogată în hidraţi de carbon, săracă în
grăsimi, bogată în alimente cu fibre (cereale, leguminoase) şi cu cantităţi
considerabile de fructe şi legume”. [479]
• Aportul energetic
Aportul energetic la vegetarieni are tendinţa să fie similar cu cel al ne-
vegetarienilor, excepţie făcând copiii, în special sub 10 ani, la care este mai
mică. Cerealele integrale, leguminoasele, nucile şi seminţele acoperă în mod
corespunzător necesarul zilnic de calorii.
• Aportul proteic
Una din cele mai frecvente probleme legate de dieta vegetariană este
aportul suficient (calitativ şi cantitativ) al proteinelor de origine vegetală. Şi
astăzi este încă răspândită ideea greşită că proteinele vegetale sunt de valoare
inferioară, ele conţinând aminoacizii esenţiali într-o cantitate nesatisfăcătoare
care nu poate acoperi necesităţile de proteine exclusiv cu proteinele vegetale.
În prezent se cunoaşte că prin sisteme metabolice foarte complexe, or-
ganismul uman poate obţine toţi aminoacizii esenţiali din varietatea naturală
de proteine vegetale. [538]
Calitatea proteică a proteinelor vegetale este evaluată pe baza scorului

PDCAAS (Protein Digestibility-Corrected Amino-Acid Score), o metodă de
evaluare a calităţii proteinei pe baza necesarului de aminoacizi la om. [539]
Acest scor relevă suficienţa proteinelor vegetale pentru satisfacerea nevoilor
organismului. (Tabelul 10.18.)
472
Tabel 10.18. Scorul de digestibilitate proteică corectată (PDCAAS) [539]

Aliment Valoarea PDCAAS
Ou 1,0
Lapte 1,0
Proteină din soia 1,0
Boabe de soia 0,9
Carne de vită 0,9
Fasole 0,68
Grâu integral 0,54
Linte 0,52
Nivelul sigur de consum de proteine la adulţi, în funcţie de PDCAAS

conform OMS (Tehnical Report 935, 2002) este prezentat în Tabelul 10.19.
Tabelul 10.19. Nivelul sigur de consum de proteine la adulţi [539]

Nivelul sigur de consum Nivelul sigur de consum de
Greutate (kg) proteină (g/zi) proteină vegetală (g/zi)
PDCAAS = 1,0 PDCAAS = 0,75
40 33 41
50 42 53
60 50 63
70 58 73
80 66 83
În Tabelul 10.20. este prezentat conţinutul de aminoacizi esenţiali al

unor proteine şi necesităţile de aminoacizi pentru adulţi
Tabelul 10.10.5. Conţinutul de aminocizi esenţiali al unor proteine [511]

Necesar Combinaţie
Aminoacid
(mg/kg Grâu Soia Cartofi Orez Fasole cereale +
g/100 g
corp /zi) leguminoase
Fenilalanină 14 4,9 4,9 4,0 5,3 5,2 5,25
Izoleucină 10,5 3,6 4,5 3,8 4,6 4,2 4,4
Leucină 14 7,3 7,3 6,0 9,0 7,6 8,4
Lizină 12 3,1 6,4 4,8 3,9 7,2 5,55
Metionină +
13 1,6 1,3 1,3 2,3 1,0 1,65
cistină
Triptofan 3,5 1,2 1,3 3,8 1,5 1,0 1,25
Valină 10 4,8 4,8 1,6 6,3 4,6 5,45
473
Există cel puţin trei argumente de bază în favoarea suficienţei nutriti-

ve a proteinelor vegetale:
- în primul rând se ştie cu certitudine că nu există o trebuinţă pentru
proteine per se, ci mai de grabă pentru anumiţi aminoacizi, aşa încât
necesităţile organismului în proteine pot fi acoperite, fie de către surse-
le animale, fie de către sursele vegetale;
- în al doilea rând, există proteine vegetale cu valoare biologică ridicată
(ex. proteinele din cartofi, soia sau orez). De altfel proteinele din soia
sunt considerate identice ca valoare nutritivă cu proteinele din carne.
[469, 499, 508-510]
- în al treilea rând, deşi proteinele vegetale au o valoare biologică mai
scăzută, totuşi calitatea proteinelor din dieta vegetariană nu se deose-
beşte esenţial de proteinele din dietele omnivore, deoarece aminoaci-
zii din plante se completează reciproc.[469, 473,477-480] Combinaţia
dintre cereale şi leguminoase reprezintă un exemplu potrivit de com-
pensare, ce intervine în mod natural în cazul alimentaţiei de origine ve-
getală. Proteinele din ouă şi lapte din cadrul alimentaţiei LOV asigură
cantităţi adecvate de aminoacizi esenţiali. Necesarul organismului este
acoperit şi atunci când cele două proteine nu sunt consumate la aceeaşi
masă, ci în cursul aceleiaşi zile. [472, 489, 490]
Amestecurile de proteine din cereale, legume, zarzavaturi, seminţe,
nuci, consumate în cursul unei zile, sunt complementare din punct de vedere
al profilului aminoacizilor, fără a fi nevoie de o planificare riguroasă a consu-
mului de proteine la fiecare masă. [539]
Aminoacizi limitativi (deficitari). Un aminoacid esenţial prezent în

proteinele alimentare într-o cantitate insuficientă, limitând astfel abilitatea
organismului de a produce proteine, este considerat aminoacid limitativ (de-
ficitar). Din acest punct de vedere doi aminoacizi esenţiali prezintă un inte-
res ridicat in dietele vegetariene: lizina - un aminoacid limitativ din cereale
şi metionina, aminoacidul limitativ din leguminoase. Tabelul 10.21. prezintă
sursele de aminoacizi esenţiali pentru vegetarieni şi posibilităţile de combina-
re ale acestora.
474
Tabelul 10.21.Sursele de aminoacizi esenţiali pentru dieta vegetariană [470, 490]

Grupa alimentară Aminoacidul Aminoacidul
Combinaţie
limitativ prezent
cistină, metionină, cereale + leguminoase
Cereale lizină, izoleucină
treonină cereale + lapte
leguminoase + cereale
Leguminoase metionină, eistină lizină, treonină
leguminoase + seminţe
Nuci şi seminte lizină, izoleucină cistină, metionină seminţe + leguminoase

zarzavaturi + cereale
Zarzavaturi cistină, metionină, lizină, triptofan
zarzavaturi + ouă

Avantajele proteinelor vegetale
Merită menţionate cel puţin două avantaje majore legate de consumul
de proteine de origine vegetală:
- alimentele bogate în proteine vegetale au şi un conţinut crescut de fibre,
vitamine şi minerale şi un conţinut scăzut de lipide saturate;
- aportul crescut de proteine, în special cele de origine animală, bogate în
aminoacizi cu sulf, favorizează eliminarea urinară a calciului, crescând
riscul de osteoporoză şi de afecţiuni renale. [477-478]
• Aportul lipidic
Nu există nici o dificultate în acoperirea necesităţilor lipidice ale or-
ganismului cu lipidele de origine vegetală. Uleiurile din seminţele uleioase,
germenii de cereale, măslinele şi nucile au o înaltă valoare nutritivă.
Lipidele de origine vegetală diferă de cele animale sub două aspecte:
sunt lipsite de colesterol şi în general conţin toţi acizii graşi esenţiali, mono-
şi polinesaturaţi, în proporţie mult superioară lipidelor de origine animală.
[Tabelul 10.22.]
475
Tabelul 10.22. Conţinutul lipidic din unele alimente [modificat după 480]
Acizi graşi Acizi graşi Acidul
Sursa Acidul linoleic
saturaţi mononesaturaţi linolenic
Ulei de in 9 20 17 54
Ulei de rapiţă (canola) 6 58 26 10
Ulei de floarea soarelui 11 20 69 0
Ulei de susan 15 46 41 0
Ulei de porumb 13 25 61 l
Ulei de măsline 14 77 8 1
Ulei de soia 15 24 54 7
Untură 41 47 11 1
Ulei de arahide 18 48 34 0
Grăsime de vită 52 44 3 l
Unt 66 30 2 2
Grăsime de pui 31 47 21 1
După cum reiese din tabelul de mai sus, dietele vegetariene sunt bo-
gate în acizi graşi omega 6 (linoleic), dar pot fi sărace în acizi graşi omega 3
(linolenic). Rezultatul acestui dezechilibru ar putea fi o producţie scăzută în
EPA (acid eicosapentaenoic) şi DHA (acid docosahexaenoic). Fiindcă bio-
conversibilitatea acidului alfa linoleic (ALA) în EPA şi DHA este scăzută la
om, în special în cazul DHA, nivelul acestora este mai scăzut la vegetarieni,
de aceea au nevoie de surse bune de ALA (seminţe de in, nuci, ulei de canola,
soia). Această recomandare este valabilă în special pentru gravide şi lăuze,
având în vedere rolul esenţial al acestora în dezvoltarea sistemului nervos
central. Acizi graşi omega 3 din plante scad riscul morţii subite. [491]
Efectul sanogen al lipidelor vegetale se datorează conţinutului înalt
de acizi graşi nesaturaţi, asigurând o protecţie importantă împotriva bolilor
cardio-vasculare.
Compuşii lipidici minori din produsele vegetale au efecte fiziologice
majore:
- Fosfolipidele ameliorează coeficientul de utilizare al alimentelor fa-
vorizând creşterea şi dezvoltarea organismului, măresc capacitatea
de muncă intelectuală;
- Lecitinele din soia au intrat în terapia bolilor cardio-vasculare având
476
efect hipocolesterolemiant;
- Fitosterolii au capacitatea de a reduce atât colesterolul endogen cât
şi pe cel exogen.
10.10.4. Aportul de hidraţi de carbon şi de fibre vegetale

Hidraţii de carbon se regăsesc aproape în exclusivitate în alimente
de origine vegetală. De fapt şi omnivorii îşi acoperă necesarul organismului
în hidraţi de carbon tot din produsele vegetale. Dieta vegetariană asigură un
aport mai mare de hidraţi de carbon în comparaţie cu cea omnivoră.
Vegetalele - cereale integrale, fructe, leguminoase - sunt cele care, pe
lângă hidraţii de carbon, furnizează şi un aport superior de vitamine şi mine-
rale, ceea ce îi avantajează pe adepţii dietei vegetariene.
Caracteristica alimentaţiei de tip vegetarian este şi aportul relativ mare
de fibre alimentare, în contrast cu dietele omnivore a secolului XXI, în care
dezvoltarea industriei agro-alimentare, realizarea nutrimentelor concentrate
şi rafinate, a determinat reducerea alimentelor bogate în fibre. Mecanismul de
acţiune a fibrelor (senzaţia de saţietate, creşterea bolului fecal, absorbţia săru-
rilor biliare, diluarea şi împiedicarea absorbţiei chimicalelor, a toxinelor şi a
cancerigenelor, accelerarea pasajului acestora prin colon, ponderarea eliberă-
rii insulinei), explică în mare parte rolul sanogen al alimentaţiei vegetariene.
10.10.5. Aportul de minerale

• Fierul
Deşi fierul este omniprezent, disponibilitatea lui din alimentele ve-
getale este mai scăzută comparativ cu cele de origine animală, în consecinţă
vegetarienii par a fi mai predispuşi la lipsa de fier decât omnivorii. Grupele
de risc sunt în special fetele adolescente, femeile în timpul sarcinii, sugarii şi
copiii mici.
Alimentele pe bază de plante conţin fier non-hem, care este mai sensi-
bil decât fierul hem din alimentele de origine animală, atât la inhibitorii cât şi
la stimulatorii absorbţiei de fier. Deşi cantităţile de fier ingerate de vegetarieni
sunt mai mari, absorbţia fierului este mai mică (5-10%), decât la nevegeta-
rieni (10-15%). Importanţa clinică a acestui fapt, dacă există, este neclară,
deoarece ratele anemiei cauzate de deficitul de fier sunt egale la vegetarieni
şi nevegetarieni.[471,483,486] Absorbţia mai scăzută de fier non-hem este
compensată de aportul de fier mai crescut din dietele vegetariene. Absorbţia
477
poate fi accelerată de acidul ascorbic şi inhibată de fitaţii sau polifenolii din

ceai sau cafea.[481-482]
Vitamina C din fructe şi legume reprezintă un factor care duce la o
creştere semnificativă a absorbţiei de fier non-hem. Aproximativ 75 g de vi-
tamină C creşte absorbţia fierului non-hem de 3-4 ori. Unele alimente ve-
getale sunt bogate atât în fier cât şi în vitamina C (brocoli, conopidă). Un
lucru demn de remarcat este că absorbţia fierului prin intermediul vitaminei
C, apare numai atunci când aceste vegetale sunt consumate la aceeaşi masă.
[482,484,485] O dietă bogată în cereale integrale, leguminoase şi nuci, asoci-
ată cu un aport crescut de vitamina C (fructe, vegetale), scade riscul deficien-
ţei de fier, asigurând astfel un status nutriţional sănătos. [481]
Dietele lacto-ovo-vegetariene bine planificate şi echilibrate par să
protejeze împotriva lipsei de fier, care s-ar putea găsi la cei care au o dietă
vegetariană restrictivă (vegetarieni totali, macrobiotici).[471,479] Incidenţa
anemiei feriprive este similară la vegetarieni şi la omnivori.[540]
• Zincul
Cu toate că zincul se regăseşte într-un număr destul de mare de ali-
mente vegetale, biodisponibilitatea sa este discutabilă, datorită interferenţei
cu absorbţia fitaţilor. Absorbţia fitaţilor din alimentele de origine vegetală,
îndeosebi din cereale, care reprezintă surse favorabile de zinc, poate fi redusă
pe mai multe căi. Fermentaţia cu drojdie a făinurilor din cereale integrale, aşa
cum este în cazul preparării pâinii, scade absorbţia fitaţilor şi creşte semnifi-
cativ biodisponibilitatea zincului şi a altor oligominerale.
• Calciul
În timp ce lacto-ovo-vegetarienii nu întâmpină dificultăţi în asimilarea
cantităţilor necesare de calciu, dat fiind faptul că ei consumă produse lactate,
într-o alimentaţie complet vegetariană acesta se poate situa la limita inferioa-
ră a normalului. Pentru un vegetarian complet sursa de calciu o vor reprezenta
porţiile mari de legume de culoare verde închis (conopidă, brocoli). Servite
cu regularitate, vegetalele care au un conţinut crescut de acid oxalic, cum este
spanacul şi sfecla, nu constituie o sursă adecvată de calciu, calciul fiind sub
forma legată.
Deşi cantitatea de calciu la LOV are tendinţa să fie chiar mai mare
decât la cei omnivori, ei trebuie să acorde atenţie şi componenţilor care inhi-
bă absorbţia calciului. Reducând consumul de cafea şi de ceaiuri excitante se
reduce şi eliminarea calciului prin urină. [500]
478
Dietele bogate în aminoacizi cu sulf (carne, pui, peşte, ouă), pot favo-
riza pierderea calciului din oase.
Raportul calciu/proteine este mult mai important pentru sănătatea oa-
selor decât aportul de calciu în sine.[471] Acest raport este mai favorabil în
dietele LOV, în comparaţie cu omnivorii, favorizând astfel sănătatea oaselor.
10.10.6. Vitaminele de interes particular în dietele vegetariene

• Vitamina B12
Alimentele de origine animală sunt unicele surse naturale de vitamină
B12. Conform informaţiilor actuale, toată vitamina B12 activă existentă în
lume provine din surse bacteriene.[535] Se pare că nici animalele, nici plante-
le, nu pot să sintetizeze forma activă. Plantele pot fi contaminate cu vitamina
B12 atunci când vin în contact cu solul în care trăiesc bacteriile care produc
această vitamină. Produsele de origine animală sunt bogate în vitamina B12
numai din cauză că animalele consumă plante contaminate cu B12 sau pentru
că aceste bacterii trăiesc în intestinul animalelor producând această substanţă.
În orice caz, lacto-ovo-vegetarienii iau suficientă vitamina B12 din lactate
sau ouă.
Simptomele deficientei de vitamina B 12 se manifestă mai ales prin
semne neurologice, fiindcă aportul crescut de acid folic maschează simptome-
le anemiei megaloblastice, caracteristică deficitului acestei vitaminte. Nivelul
scăzut de vitamină B12 la vegetarieni total este asociat cu un nivel crescut de
homocisteinemie, accelerând astfel, paradoxal, procesul de ateroscleroză. [491]
În general cei cu dietă lacto-ovo-vegetariană, prin consumul de produ-
se lactate şi ouă îşi acoperă necesarul de vitamina B12, cei cu dietă vegetaria-
nă totală însă trebuie să utilizeze alte surse (supliment de tablete sau injecţii,
alimente fortificate, cum sunt de exemplu lapte de soia sau analogii de carne).
[471, 472, 487, 489]
Surse de vitamina B12 pentru vegetarieni sunt produsele lactate, ouă,
alimente îmbogăţite, fulgi de drojdie de bere “nutritiv”. Copiii alăptaţi natural
de mame vegetariene totale pot prezenta simptomele deficienţei de vitamină
B12, manifestată prin: anemie megaloblastică, lipotimie, dezvoltare întârzia-
tă, traseu EEG anormal, convulsii. [539]
• Vitamina B2 [Riboflavina]
Vitamina B2 face parte din sistemele enzimatice, fiind implicată în
479
multe funcţii metabolice. Lipsa acesteia se poate manifesta prin diferite simp-
tome cutanate, anemie, simptome neurologice.
Puţine sunt plantele care sunt bogate în vitamina B2, majoritatea lor
conţinând cantităţi moderate. Important este ca acestea să fie incluse în dietă,
sursele cele mai bune fiind cerealele integrale, nucile, ciupercile, leguminoa-
sele, în special soia.
• Vitamina B6 [Piridoxina]
Vitamina B6 este folosită în mai bine de 60 de sisteme enzimatice,
cele mai multe fiind implicate în metabolismul proteic. Nevoile de vitamină
B6 sunt direct proporţionale cu aportul de proteină. Vegetarienii consumă mai
puţine proteine decât omnivorii şi astfel au nevoie de un aport mai scăzut de
B6, studiile demonstrând la aceştia un status bun de B6. De fapt, proporţia
dintre aportul de B6 şi proteine este mai importantă decât aportul propriu zis
de B6.[535] Alimentele vegetariene conţin mai multă vitamina B6 relativ la
conţinutul proteic decât alimentele de origine animală.
Sursele cele mai bune de vitamina B6 sunt: nucile, fasolea, şi alte legu-
minoase, cerealele integrale, bananele şi alte fructe.
• Vitamina A [Retinolul]
Vitamina A preformată, (retinolul), se găseşte numai în produsele de
origine animală (ficat, lapte, unt), în timp ce precursorii (beta-caroten, alfa-
caroten), se găsesc în produsele de origine vegetală (vegetale cu frunze verzi,
vegetale şi fructe de culoare portocaliu şi galben).
• Vitamina D
Practic nu există sursă vegetală pentru vitamina D, dar ea este sin-
tetizată în tegumentele omului în prezenţa razelor solare. Se consideră că o
expunere la soare de 2-3 ori pe săptămână, 10-15 minute, a mâinilor şi a fe-
ţei este satisfăcătoare. Alimentele îmbogăţite cu vitamina D, laptele de soia,
laptele de vacă, margarina, fulgii de cereale, constituie surse importante de
vitamina D.
10.10.7. Antioxidanţi şi fitochimicale

În afara principalilor nutrienţi, alimentaţia vegetariană asigură un ra-
port mai mare de antioxidanţi şi fitochimicale, în comparaţie cu dietele om-
480
nivore [493-497], iar: “Fitochimicalele şi antioxidanţii au schimbat complet

felul în care clasificăm alimentele”. Nu mai este potrivit să evaluăm alimen-
tele numai după nivelul de macronutrienţi, vitamine şi minerale.[499] Nu este
surprinzător că vegetarienii, în concordanţă cu dieta lor, au niveluri sanguine
mari de antioxidanţi (beta caroten, vitamina E şi C), care joacă un rol impor-
tant în prevenirea bolilor cronice. [494-496, 502] Principalele fitochimicale
din dietele vegetariene şi mecanismul lor de acţiune, sunt prezentate în Tabe-
lele 10.23. şi 10.24.
Tabelul 10.23. Principalele fitochimicale din vegetale [modificat după 495]

Flavo- Izofla- Organo Poli Ter- Oligo-
Sursa Lignani
noizi vonoizi sulfide fenoli pene zaharide
Soia + + + +
Cereale + + + +
Ceapă, usturoi + + + +
Crucifere + + + +
Solanacee + + +
Umbrelifere + + +
Citrice + + + +
Seminţe de in + + +
Tabelul 10.24. Acţiunea biologică a principalelor fitochimicale [495]
Grupă Exemple Sursa Acţiuni
Vegetale/ceapă,
Flavonoli Antioxidant, anticancer
tomate
Flavonoizi Imuno-modulare,
Flavonone Citrice
anticancer
Flavanoli Ceai Verde Imuno-modulator
Isoflavonoizi Daidzein, ginestein Soia Antiestrogen
Antioxidanţi, previn cancerul

Lignani Seminţe, nuci
colon, prostată
481

Izotiocianaţi Brocoli, varză Previn cancerul
Terpene Citrice, cireşe Antitumoral
Uleiuri vegetale
Fitosterol Hipocolesterolemiant
(soia)
Anticancer,
Organosulfide Ceapă, usturoi
hipocolesterolemiant
10.10.8. Aportul nutritiv în dietele vegetariene: avantajeşi dezavantaje

Avantajele nutritive ale dietei vegetariene:
- Aport crescut de fibre,
- Conţinut scăzut în acizi graşi saturaţi, colesterol şi lipide totale,
- Aport adecvat de energie şi hidraţi de carbon complecşi,
- Conţinut bogat în fitochimicale şi antioxidanţi,
- Aport scăzut de proteine totale, în special cele animale.
Posibile dezavantaje nutritive ale dietelor vegetariene:

- Unilateralitate,
- Dezechilibru nutritiv,
- Deficit de substanţe nutritive. [vezi Tabelul 10.25.]
Tabelul 10.25. Aportul nutritiv

Nutrientul Sursa alimentară adecvată Comentarii
Alimentele fortificate şi suplimentele
gălbenuşul de ou, cerealele de
Vitamina D sunt necesare persoanelor care stau
mic dejun fortificate (musli)
puţin la soare
Se găseşte doar în produsele de
origine animală. Societatea Veganilor
Lapte, produse lactate, lapte de
Vitamina B 12 recomandă tuturor veganilor să
soia fortificat
includă produse fortificate cu B12 în
alimentaţie
Lapte, produse lactate,
Pentru a asigura echilibrul calciului
zarzavaturi crude (brocoli,
Calciu este necesar un aport adecvat de
conopidă), nuci, cereale, seminţe
vitamina D.
de susan produse fortificate
482

Deşi fierul hem din carne este
Ouă, leguminoase, nuci şi absorbit mult mai bine decât fierul
seminţe, cereale pentru mic non-hem din plante, includerea în
Fierul
dejun fortificate, fructe uscate, alimentaţie a unor produse bogate
zarzavaturi crude în vitamina C creşte semnificativ
absorbţia fierului.
Ouă, leguminoase, nuci,
Zincul Deficienţa extrem de rară
seminte, pâine integrală
Conţinutul de iod al cerealelor

Lapte, produse lactate, legume,
Iodul depinde de conţinutul de iod al
Cereale
solului în care cresc.
10.10.9. Dieta vegetariană şi etapele vieţii

Lacto-ovo-vegetarienii care au o dietă bine planificată şi echilibrată pot
satisface în orice perioadă a vieţii - de la vârsta de sugar până la bătrâneţe
- nevoile nutritive ale organismului, atât din punct de vedere calitativ cât şi
cantitativ. [471, 474, 537] Acest lucru este mai puţin valabil pentru vegetarie-
nii total, fie că este vorbă de copii, gravide sau femei care alăptează.
• Sarcina şi alăptarea [471,474,475,501,503]
În general, dieta LOV, dacă conţine suficient lapte şi lactate, cereale şi
leguminoase, fructe şi vegetale, asigură o sarcină şi o perioadă de alăptare
sănătoasă.
Exceptând, poate fierul, majoritatea gravidelor lacto-ovo vegetariene au
un status nutriţional normal. Spre deosebire de ele, gravidele strict vegeta-
riene, prezintă un risc mai mare în timpul sarcinii, printr-un aport scăzut de
vitamina B12, calciu, vitamina D şi fier, iar nou-născuţii din aceste gravide
pot prezenta foarte des retardare psiho-motrică severă prin lipsa de vitamina
B12, defecte de tub neural, deficit motor.
• Sugarii şi copiii [471,474,475,500]
Sugarii alimentaţi vegetarian total, după trecerea de la laptele de mamă
la alimente solide, prezintă o dezvoltare încetinită, deficit de vitamina D, vi-
tamina B12, fier şi calciu.
La copii trebuie să se acorde o atenţie deosebită la folosirea unei diver-
sităţi cât mai mari de alimente cu conţinut proteic ridicat, şi să nu se piardă
din vedere principiul combinării, (completării reciproce) a proteinelor.
Regimul LOV poate să satisfacă toate cerinţele perioadei de dezvoltare,
483
asigurând şi necesarul de energie.

Regimul vegetarian total nu este sigur că ar putea satisface nevoile or-
ganismului la sugari şi copii. Se recomandă la copii suplimentarea vitaminei
B12 şi a vitaminei D, dacă nu există posibilitatea expunerii la soare.
• Adolescenţii [471,474,475,501]
Şi în cazul adolescenţilor dietele LOV bine planificate pot asigura apor-
tul nutritiv adecvat pentru vârsta lor. Dezvoltarea şi creşterea lor sunt identice
cu cele ale persoanelor ne-vegetariene. Deoarece la adolescenţi se poate întâl-
ni des fanatism în domeniul alimentaţiei vegetariene, dirijarea lor spre adop-
tarea unor forme de vegetarianism acceptabile din punct de vedere ştiinţific
poate constitui o problemă deosebit de delicată.
• Vârstnicii
Odată cu vârsta, scade necesarul energetic, însă cresc nevoile de calciu,
vitamina D şi B6.
• Atleţii vegetarieni [471,512]
Dietele LOV bine planificate par a avea efecte benefice asupra perfor-
manţei atletice. În condiţiile în care consumul de proteine corespunde nece-
sităţilor energetice şi de aminoacizi esenţiali, sursele de proteine vegetale şi
animale sunt la fel de eficiente în susţinerea performanţei, fără să necesite o
suplimentare proteică. Atletele vegetariene au un risc mai crescut de defici-
enţă de fier, ceea ce le poate limita rezistenţa la efort. Faptul că vegetarienii
au o concentraţie de creatinină musculară mai scăzută decât omnivorii poate
afecta performanţele supramaximale.
În cazul adolescenţilor vegetarieni trebuie să se acorde o atenţie deose-
bită aportului adecvat de energie, proteine, calciu şi fier.
10.10.10. Implicaţiile dietei vegetariene în starea de sănătate [471,479,48,

499,507,508,512,515,524,531,532]
Asocierea dietei vegetariene cu un risc scăzut de boli cronice este bine
documentată de mai multe studii populaţionale, efectuate în SUA (în special
pe Adventiştii de Ziua a Şaptea “AZS”), Norvegia, Anglia, Germania, India,
Polonia, România. [512-519,522,527]
Ar fi foarte uşor de prezentat avantajele dietei LOV dacă singura dife-
renţă a acestei diete faţă de dieta omnivoră ar fi lipsa consumului de carne.
Adevărul este, că atunci când se analizează efectele sanogene ale dietei vege-
tariene trebuie să avem în vedere nu numai dieta propriu-zisă, ci şi alte com-
484
ponente ale stilului de viaţă practicat de vegetarieni: de obicei ei nu fumează,

nu folosesc alte droguri, sunt abstinenţi sau folosesc foarte puţin alcool, şi fac
mai multă mişcare.
Mortalitatea şi morbiditatea prin bolile cronice degenerative este mult
mai mică la vegetarieni, care se ştie, consumă mai multe cereale integrale,
leguminoase, fructe, legume, acizi graşi mono- şi polinesaturaţi şi mai puţini
acizi graşi saturaţi, colesterol şi alimente rafinate, comparativ cu populaţia
generală. Factorii specifici, promotori de sănătate, asociaţi de dieta vegeta-
riană, fitochimicalele şi antioxidanţii, joacă un rol tot mai mare în sănătatea
vegetarienilor, ele putând modifica statusul hormonal şi metabolic în mod
benefic. [475]
• Longevitatea [469,510,520,515]
Dieta vegetariană este asociată cu creşterea speranţei de viaţă cu 3-6 ani.
Explicaţii posibile:
- aport crescut de antioxidanţi şi fitochimicale, care neutralizează radi-
calii liberi;
- aport scăzut de proteine animale;
- greutate corporală mai mică;
- factori de stil de viaţă
o lipsa fumatului
o mai multă mişcare.
Concluzie: Dieta vegetariană creşte durata medie de viaţă prin eliminarea fac-
torilor care ar putea să o “scurteze”.
• Obezitatea [507,522,526]
Riscul obezităţii la omnivori este cu 30-40% mai mare faţă de vege-
tarieni, aşa cum demonstrează cele mai mari două studii privind sănătatea
vegetarienilor (Adventist Health Study - AHS şi Oxford Vegetarians Health
Study). [515b,519,545] Creşterea IMC-ului este direct proporţională cu creş-
terea consumului de carne.
- aport crescut de fibre vegetale (senzaţie de saţietate, interferarea cu
absorbţia lipidelor şi proteinelor);
- aport crescut de hidraţi de carbon complecşi (accelerarea ratei meta-
bolismului bazal);
- aport proteic mai mic (excesul de proteine duce la supragreutate, iar
cel scăzut creşte termogeneza ducând la arderea caloriilor în plus)
485
- aport mai mic de lipide saturate (un raport scăzut de polinesaturate/

saturate creşte rata metabolismului bazal - cazul omnivorilor;
- alte explicaţii:
o exerciţiu fizic regulat,
o abstinenţă sau consum scăzut de alcool,
o control voluntar al consumului alimentar.
Concluzie: Dieta vegetariană nu este remediul miraculos pentru vin-
decarea obezităţii, dar este una din metodele cele mai sănătoase şi eficiente în
controlul greutăţii corporale.
• Bolile cardiovasculare [491,503,506,509,523,527,529]
Mortalitatea şi morbiditatea prin boli cardio-vasculare este mai mică
cu 24-31% la vegetarieni în comparaţie cu omnivorii, constatare deloc su-
prinzătoare ţinând cont de caracteristicile stilului de viaţă care au ca rezultat
o greutate corporală mai mică, valori tensionale şi de lipide serice mai mici.
- greutatea corporală mai mică,
- aport scăzut de colesterol, lipide totale şi saturate,
- valori tensionale mai mici,
- nivelul HDL-colesterol mai mare,
- aport crescut de potasiu şi scăzut de sodiu,
- aport scăzut de proteine animale (proteinele animale cresc nivelul co-
lesterolului sanguin, pe când cele vegetale nu. Se apreciează că prote-
inele de origine animală cresc cu 5-20 % colesterolemia în funcţie de
cantitatea consumată),[480]
Concluzie: Ultimele cercetări au schimbat fundamental concepţia des-
pre relaţia dintre componentele dietetice şi mecanismul lor biologic în geneza
bolilor cardio-vasculare. Există date suficiente care demonstrează că dietele
bazate pe plante, în care, sursa principală de hidraţi de carbon este reprezen-
tată de cerealele integrale, lipidele dominante sunt cele nesaturate, există o
varietate bogată în fructe şi vegetale şi un conţinut şi o cantitate suficientă de
acizi omega 3, au un rol esenţial în prevenirea bolilor cardio-vasculare.
• Hipertensiunea arterială
Relaţia dintre dieta vegetariană şi riscul scăzut de hipertensiune arteria-
lă la vegetarieni, care în general au valori tensionale mai mici cu 5-10 mmHg,
este complexă datorită diferitelor componente dietetice şi de stil de viaţă.
486

- aport crescut de potasiu şi scăzut de sodiu,
- aport scăzut de lipide saturate şi proteine animale,
- aport crescut de fibre vegetale,
- activitate fizică,
- răspuns favorabil la stres.
Concluzie: Nici una din caracteristicile dietei vegetariene n-a fost identificat
drept agentul activ hipotensor. Efectul combinat al mai multor alimente spe-
cifice şi/sau nutrienţi, cu activitatea fizică, ar putea fi responsabilă pentru o
tensiune mai scăzută la vegetarieni.
• Diabetul zaharat [505,507,510]
Conform datelor Adventist Health Study există o asociere pozitivă între
diabetul zaharat şi consumul de carne, mortalitatea prin diabet zaharat fiind
mai mare de 3,8 ori la nevegetarieni. [5l5.b]
- colesterolemie mai mică,
- aport mai mare de hidraţi de carbon complecşi,
- aport crescut de fibre vegetale cu rol în reglarea glicemiei,
- aport scăzut de lipide saturate,
- lipsa consumului de carne roşie din dietă. [505]
Concluzie: Dietele bogate în hidraţi de carbon complecşi şi fibre şi
eliminarea cărnii roşii din dietă au demonstrat eficacitatea dietei LOV în con-
trolul diabetului zaharat tip 2.
• Cancerul [471,475,512,515,516,519]
Rata morbidităţii prin cancer este mai mică la vegetarieni în comparaţie
cu omnivorii, însă nu se cunoaşte încă în ce proporţie aceasta se poate atribui
“numai” dietei lor. Diferite tipuri de cancer (ex. de colon, mamar, gastric, pul-
monar, prostată), par a avea o legătură mai directă cu alimentele consumate.
- aport crescut de fructe, vegetale, cu bogăţia lor de antioxidanţi şi fito-
chimicale,
- aport crescut de fibre, cu rol de “măturător” pentru substanţele cance-
rigene în intestin,
- greutate corporală mai mică,
- aport mai mic de lipide totale şi saturate,
487
- aport crescut de fitoestrogeni (din soia),

- vârsta menarhei, mai mare la vegetariene,
- raport mai scăzut între acizii biliari secundari şi primari,
- aport scăzut de fier hem de origine animală,
- alimentele de origine vegetală scad nivelul hormonului IGF-I (Insuli-
ne-Like Growth Factor), cu valoare predictivă în privinţa cancerului,
similară cu predicţia colesterolului pentru bolile de inimă.
Concluzie: Dieta vegetariană, prin bogăţia constituenţilor alimentari
consideraţi ca având rol protector în cancer, asociată şi cu un stil de viaţă mai
sănătos (mişcare, abstinenţă faţă de fumat şi alcool), oferă şansa unui risc mai
scăzut de cancer.
• Osteoporoza [471,478,483,488-490,492,528]
Osteoporoza este o boală cu o etiologie complexă, influenţată de factori
dietetici, de stil de viaţă şi genetici. În prezent au fost reconsiderate compo-
nentele dietetice şi de stil de viaţă care au legătură cu riscul apariţiei osteo-
porozei, considerând că mai mulţi factori, în afară de aportul de calciu, afec-
tează starea oaselor. Vegetarienii prezintă mai puţini factori de risc. Explicaţii
posibile:
- aport scăzut de proteine animale,
- consumul crescut de soia cu aport important de fitoestrogeni,
- alte componente ale stilului de viaţă (mişcare mai multă, consum mai
mic de cofeină).
Concluzie: Densitatea osului este similară la vegetarieni şi nevegeta-
rieni, dar anumite aspecte din stilul de viaţă vegetarian pot proteja împotriva
pierderii densităţii osului.
• Insulino-Rezistenţa
Insulino-rezistenţa este un factor central de patogeneză pentru sindro-
mul metabolic, acompaniată de toată patologia civilizaţiei: obezitate, hiper-
tensiune, diabet, dislipidemii. Alimentele protectoare în prevenirea acestor
afecţiuni şi în primul rând a sindromului de insulino-rezistenţă sunt compo-
nentele cruciale ale dietei lacto-ovo-vegetariene. Studiile recente au demon-
strat o creştere a sensibilităţii la insulină concomitent cu scăderea insulino-
rezistenţei la vegetarieni. [541-544]
• Alte afecţiuni [471,475,481,504]
Dieta vegetariană oferă protecţie împotriva:
- demenţei senile - consumul de carne creşte riscul demenţei de 3 ori,
488
- litiazei biliare - prin consumul de fibre şi de fitoestrogeni,

- trombemboliei, prin nivelul mai scăzut de factor VII şi printr-o activi-
tate fibrinolitică mai mare,
- constipaţiei şi diverticulozei, prin aportul crescut de fibre,
- afecţiunii renale - prin aportul scăzut de proteine animale.
10.10.11. Ghidul alimentaţiei vegetariene [68-71,75]

• Piramida vegetariană
Noua piramidă a alimentaţiei vegetariene, adoptată la al 3-lea Congres
Internaţional de Nutriţie Vegetariană din 1997, reactualizată în 2008, la prima
vedere seamănă foarte mult cu bine cunosca “FOOD GUIDE PYRAMID”.
(Figura 10.5.) La un studiu mai atent însă se pot observa o serie de diferenţe
esenţiale:
Figura 10.5. Piramida dietei vegetariene [după 539]
D D=dulciuri
Lactate 0-2 porţii

Ouă 0-1 porţie *
Uleiuri vegetale
0 – 2 porţii
Alune şi seminţe
1 - 2 porţii
Fructe 3 - 4 porţii
Legume 6 - 9 porţii
Cereale 5 - 20 porţii
Leguminoase şi Soia 1 - 3 porţii
(*dacă nu sunt incluse lactate şi ouă, trebuie asigurată o sursă sigură de Vit. B12)
Alte recomandări: exerciţiu fizic zilnic, minim opt pahare de apă zilnic, minim 10 minute/zi expunere
la soare pentru producerea Vit. D.
489
Baza piramidei conţine cele 5 grupe alimentare principale (cereale in-

tegrale, leguminoase, fructe, vegetale şi nuci + seminţe). Vârful piramidei
conţine 4 grupe alimentare: uleiuri vegetale, lapte, lactate degresate, ouă şi
dulciuri. Dimenisiunile pieselor din piramidă corespunzătoare unei grupe ali-
mentare sunt mai mari sau mai mici, în funcţie de numărul de porţii din grupa
respectivă care se recomandă a fi consumate zilnic. Ghidul, elaborat pe baza
cercetărilor experimentale şi a studiilor epidemiologice şi luând în conside-
rare modelele de diete ale populaţiilor vegetariene din diferite părţi ale lumii,
oferă posibilitatea alegerii, în cunoştinţă de cauză, a alimentelor sănătoase,
nefiind un set de prescripţii rigide cu “ce să mănânc, ce să nu mănânc”.
Tabelul 10.26. sumarizează componenţa nutritivă şi beneficiile grupelor
alimentare cuprinse în piramida vegetariană.
Tabelul 10.26. Componenţa nutritivă şi beneficiile grupelor alimentare din piramida vegetariană. [533,535]
Grupe de Componenţă
Echivalentul unei porţii Beneficii pentru sănătate
alimente Nutritivă
1 felie de pâine integrală

(30g) l cană cereale uscate Energie, fibre,
Cereale Poate reduce riscul de boli
(30g) ½ cană de orez, paste fier, zinc şi
integrale cronice cardiovasculare
(30g] ½ cană fulgi de ovăz vitaminele B
sau grâu fiert
Elemente de construcţie ale

proteinelor pentru muşchi,
½ cană (100 g) de boabe de
oase, sânge, piele. Vitami-
Legumi- fasole, mazăre, linte, soia
Proteine, vitaminele B - importante pentru
noase ½ cană (125g) tofu, produse
ne B, minerale sistemul nervos şi formarea
şi soia din soia, substitute ale cărnii
globulelor roşii
1 cană (175 g) lapte de soia
Minerale: fier, zinc, mag-
neziu
Bogate în vita-
1 cană (150 g) zarzavat cu Pot reduce riscul de acci-
mine şi minerale,
frunze sau salate proaspete dent vascular cerebral, boli
fibre, antioxi-
Legume ½ cană (50 g) legume proas- cardiovasculare, diabet
danţi, subst.
şi zarzava- pete tăiate zaharat tip 2, litiază renală,
fitochimice,
turi ½ cană (80 g) legume gătite protejează împotriva anu-
sărace în grăsimi
¾ cană (175 g) suc de legu- mitor cancere, scad pierde-
şi calorii - fără
me rea de masă osoasă.
colesterol
490

1 măr, banană, portocală de
mărime medie
1 cană fructe de pădure, cire-
Aceeaşi ca la
Fructe şe, vişine Aceleaşi ca la legume
legume
1 cană salată de fructe
¾ cană suc de fructe
¼ cană fructe uscate
30 g nuci şi seminţe
23 migdale [¼ cană], 17 Proteine, fibre,
jumătăţi de nucă vitamine şi
Nuci şi Reduc riscul de boli cardio-
[¼ cană], 15 caju [¼cană], ¼ minerale, acizi
seminţe vasculare
cană seminţe floarea-soarelui graşi esenţiali,
2 linguriţe [30 g] unt de ara- vitamina E
hide, unt de migdale, tahini
1 linguriţă (14 g) ulei vege-
Îmbunătăţesc profilul li-
Ulei tal ¼ (50 g) avocado Acizi graşi esen-
pidic (în special pe cel al
vegetal 1 linguriţă (14 g) dressing pt. ţiali, vitamina E
colesterolului)
salată 23 (100 g) măsline
1 cană (250 ml) lapte sau
iaurt dietetic sau degresat
parţial sau Bogate în calciu Ajută la formarea şi între-
Produse
½ cană (125 ml) brânză die- pentru oase pu- ţinerea oaselor, pot reduce
lactate
tetică sau urdă (42 g) brânză ternice riscul de osteoporoză
proaspătă cu un conţinut scă-
zut de grăsimi
1 ou întreg O sursă bună de
Ouă
2 albuşuri proteină şi fier
1/8 plăcintă cu fructe
1 (15 ml) linguriţă de fructe
din compot sau
Dulciuri decongelate Niciunul Psihologice
½ (125 ml) îngheţată
42 g baton de ciocolată
½ cană îngheţată
10.10.12. Principiile alimentaţiei vegetariene sănătoase şi a stilului de viaţă

asociat:
- varietatea alimentelor vegetale,
- aport caloric adecvat,
- consum limitat de alimente rafinate şi procesate,
- surse vegetale de grăsimi,
491
- folosirea laptelui şi a lactatelor cu conţinut scăzut de grăsime sau degresate,

- aport zilnic adecvat de apă sau alte lichide “sănătoase”,
- expunerea la lumina soarelui 10-15 minute pe zi,
- zilnic 30-60 minute de mişcare în aer liber,
- renunţarea la fumat şi la consumul altor droguri,
- abstinenţa totală sau consum minim de alcool.
Concluzii
1. În ultimii ani a crescut numărul celor care elimină din alimentaţia lor
parţial sau total produsele de origine animală;
2. Sunt indicaţii solide că modul de viaţă vegetarian poate fi avantajos
pentru sănătate, în special în ceea ce priveşte unele forme de cancer,
hipertensiune, boli cardio-vasculare, unde afecţiunile sunt mai strâns
legate de dietă;
3. Alimentaţia lacto-ovo-vegtariană bine echilibrată, judicios planifica-
tă, acoperă cantitativ şi calitativ necesităţile organismului;
4. Cele trei mituri privind superioritatea dietei cu carne faţă de cea vege-
tariană au fost infirmate:
a. o dietă fără carne poate furniza o cantitate suficientă de prote-
ine pentru organism,
b. prin combinarea lor, proteinele vegetale acoperă necesităţile
organismului în aminoacizi esenţiali,
c. rata anemiei feriprive este similară la vegetarieni şi la ne-
vegetarieni. Absorţia mai mică de fier non-hem din plante,
este compensată de aportul alimentar mai mare de fier şi
vitamina C.
5. Adepţii unor diete vegetariene restrictive (vegetarieni totali, macrobi-
otici) au nevoie de suplimente de vitamina B12, calciu, vitamina D;
6. O dietă LOV bine planificată poate fi aplicată în orice etapă a vieţii;
7. Sănătatea vegetarienilor este asigurată nu numai de dieta lor, dar şi de
stilul lor de viaţă;
8. Nu avem încă răspuns la orice întrebare, dar un lucru este sigur - exis-
tă un mod de viaţă ce promovează sănătatea şi reduce spectaculos
riscul de îmbolnăvire - stilul de viaţă vegetarian.
9. Concluzia finală
“Dacă banii pe care îi folosim pentru a cumpăra şi mânca muşchi
492
de vită, porc, pui, curcan sau peşte ar fi investiţi în legume şi fructe,

sănătatea noastră s-ar îmbogăţii incredibil. Holocaustul nu a încetat
încă - întrebaţi doar vacile [100.000 omorâte/zi în SUA] sau porcii
[250.000 omorâţi/zi] sau puii [15.000.000/zi]
“NOI LE OMORÂM PE ELE, IAR ELE NE OMOARĂ PE NOI”
William Clifford Robert [Am. J. Cardiol, 83: 817, 1999]
10.11. EVALUAREA NUTRIŢIONALĂ
Evaluarea nutriţională este un proces complex, prin care se obţin date

obiective şi subiective referitoare la aportul alimentar, atât din punct de ve-
dere cantitativ, cât şi calitativ, în contextul general al stilului de viaţă şi a
stării de sănătate. Această evaluare poate fi adresată investigării nutriţionale
la nivel populaţional, sau individual. În acest capitol se vor face referiri doar
la ultimul aspect, respectiv investigarea din punct de vedere nutriţional a in-
dividului, fiind prezentate doar metodele care au cea mai mare aplicabilitate
practică.
Obiectivele evaluării nutriţionale la nivel individual sunt următoarele:
[546-548]
• Identificarea riscului de patologie nutriţională şi a persoanelor la risc,
• Identificarea persoanelor la care intervenţia nutriţională este benefică
în cadrul managementului clinic al diverselor maladii,
• Identificarea modalităţii de intervenţie nutriţională,
• Evidenţierea rezultatelor acestei intervenţii nutriţionale.
Evaluarea statusului nutriţional reprezintă prima etapă, obligatorie, în
toate situaţiile în care este vizată intervenţia nutriţională, atât pentru menţine-
rea stării de sănătate, cât şi pentru obţinerea acesteia.
Metodele prin care se poate realiza evaluarea statusului nutriţional sunt:
• Evaluare antropometrică
• Evaluare clinică
• Evaluare biochimică
• Ancheta alimentară
10.11.1. Evaluarea antropometrică

La persoanele adulte, evaluarea antropometrică constă în obţinerea
datelor referitoare la greutatea corporală, indicele de masă corporală (IMC),
493
circumferinţa taliei şi a şoldului, indicele talie-şold şi pliul cutanat, precum şi

interpretarea acestora în funcţie de nomograma IMC şi standardele conside-
rate în prezent. Aceşti parametrii evaluează starea de nutriţie din punct de ve-
dere al ţesutului adipos şi al celui muscular, la un moment dat sau în evoluţie,
când există măsurători succesive la intervale date.
Greutatea şi indicele de masă corporală (IMC)

Greutatea corporală defineşte două compartimente importante din or-
ganism, masa musculară şi masa grasă. Greutatea optimă este cea corespun-
zătoare vârstei şi sexului şi este asociată cu un risc minim de îmbolnăviri.
Valoarea greutăţii corporale nu este suficientă pentru evaluarea stării ponde-
rale şi de nutriţie, ci trebuie raportată şi interpretată în funcţie de înălţime,
prin indicele de masă corporală (IMC). Acesta este parametrul în funcţie de
care se clasifică starea ponderală, respectiv, greutatea optimă (starea normo-
ponderală), supragreutatea, obezitatea sau starea de denutriţie. Există o core-
laţie înaltă între IMC şi procentul de masă grasă (r = 0.6–0.8), în funcţie de
vârstă. Totuşi, dezavantajul indicelui de masă corporală este faptul că acesta
poate supraevalua cantitatea de grăsime la persoanele cu o musculatură bine
dezvoltată, sau subevalua cantitatea de grăsime la persoane în vârstă şi alte
persoane care au pierdut masă musculară .
Circumferinţa taliei şi a şoldului
Circumferinţa taliei este folosită în aprecierea distribuţiei abdominale
a ţesutului adipos şi a riscului cardiometabolic rezultat din aceasta. Măsu-
rarea corectă a acestei circumferinţe se face la subiectul aflat în ortostatism
prin aplicarea la nivelul pielii a bandeletelor gradate (sau a centimetrului de
croitorie) la jumătatea distanţei dintre rebordul costal şi creasta iliacă, pe linia
axilară medie şi paralel cu solul. Acest parametru a devenit extrem de impor-
tant în evaluarea riscului pe care îl reprezintă obezitatea, dat fiind că identifică
distribuţia abdominală a ţesutului adipos, recunoscută în prezent ca şi factor
de risc cardiometabolic. În funcţie de valoarea circumferinţei abdominale se
defineşte obezitatea abdominală şi riscul cardiometabolic asociat acesteia.
Obezitatea abdominală, sau distribuţia abdominală a ţesutului adipos, defineş-
te acumularea preferenţială a ţesutului adipos în regiunea abdominală (sub-
cutanat, visceral şi retroperitoneal) şi este considerată în funcţie de sex şi de
rasă. Pentru populaţia caucaziană, obezitatea abdominală la femei este consi-
derată la valori ale taliei ≥ 80 cm, iar la bărbaţi la valori ≥ 94 cm [549-551].
494
Cirumferinţa şoldului este un parametru ce trebuie raportat la circum-

ferinţa taliei prin indicele talie-şold şi utilizat pentru evaluarea dispoziţiei
adipozităţii, abdominală sau fesieră. Obezitatea gluteo-femurală se referă
la distribuţia preferenţială a ţesutului adipos pe fese şi coapse. În funcţie de
acest indice, obezitatea abdominală este considerată la o valoare de peste 0,88
la femei şi peste 1,0 la bărbaţi, valori mai mici fiind sugestive pentru dispozi-
ţia gluteofemurală. Prin indicele talie-şold poate fi evaluată „forma” corpului,
respectiv aspectul „android”, cel al adipozităţii abdominale şi „ginoid”, cel al
adipozităţii gluteo-femurale [549] .
Indicele talie-şold este un parametru mai puţin utilizat în practica ulti-
milor ani, dat fiind că efectuarea a două măsurători, pe lângă faptul că este mai
dificilă, este şi o sursă suplimentară de eroare. În plus, multiplele studii efectua-
te au demonstrat că circumferinţa taliei este un parametru simplu de determinat
şi relevant pentru evaluarea riscului cardiometabolic. Măsurarea circumferin-
ţei taliei pentru depistarea distribuţiei abdominale a ţesutului adipos trebuie să
facă parte din examenul clinic de rutină, dat fiind că obezitatea abdominală este
un factor de risc important pentru patologia metabolică şi cardiovasculară ate-
rosclerotică [550-558]. Distribuţia gluteo-femurală a ţesutului adipos se pare că
are o relaţie inversă cu riscul cardiometabolic.
Un alt parametru asociat cu riscul cardiometabolic este indicele ta-
lie-înălţime, care la valori de peste 0,5 atestă prezenţa unui risc crescut. Se
discută chiar că acest indice este mai sensibil în identificarea riscului de boală
coronariană şi a evenimentelor coronariene, decât circumferinţa abdominală
sau indicele talie-şold [559-561].
Alţi parametrii
Există, cel puţin teoretic şi alţi parametrii ce pot fi consideraţi pentru
interpretarea statusului nutriţional. Din motive practice şi de relevanţă, aceste
metode sunt mai puţin utilizate.
• Pliul cutanat
Măsurarea pliului cutanat este o altă metodă de evaluare a ţesutului adi-
pos, pe baza căreia se poate estima procentual masa grasă totală a corpului, cu
o eroare de aproximativ 3-4 puncte procentuale. Această metodă se bazează pe
ipoteza că ţesutul adipos este distribuit proporţional în corp şi astfel, măsurând
pliul cutanat în câteva puncte, cantitatea totală de ţesut gras poate fi calculată.
Măsurătoarea se poate face în diferite regiuni ale corpului, respectiv în zona
495
abdominală, toracică, subscapulară, braţ, axilar, suprailiac, coapse şi poate fi

comparată cu datele de referinţă sau cu măsurători anterioare la aceeaşi per-
soană. Pentru acurateţe, este indicat ca măsurătoarea să se efectueze cu aparate
speciale (lipocalibrator sau compas tip Harpenden) şi de către aceeaşi persoană.
Pentru calculul masei grase totale, se aplică următoarea formulă: [562,564]
Bărbaţi: % masă grasă = 29.288 × 10−2 (X) – 5 × 10−4 (X)2+15.845 × 10−2

(vârstă)
Femei: % masă grasă = 29.699 × 10−2 (X) – 43 × 10−5 (X)2 + 29.63 × 10−3
(vârstă) + 1.4072
X = suma celor patru pliuri (abdomen, suprailiac, triceps şi coapsă)
Corespondenţa între suma pliurilor cutanate măsurate în cele patru

regiuni este prezentată în Tabelul 10.27.
Tabelul 10.27. Procent masă grasă conform determinării pliului cutanat [după 562, 563]
Pliu cutanat * Vârstă (bărbaţi) Vârstă (femei)
20 8 12 12 13 24 14 17 20 22 34
30 13 16 18 19 27 20 22 25 27 37
40 16 19 21 23 29 23 26 28 30 39
50 19 22 25 27 31 27 28 31 33 41
60 21 24 27 29 32 29 31 33 36 42
70 23 25 29 32 33 31 33 35 38 43
80 25 27 31 34 34 33 34 37 40 44
90 26 28 33 36 35 35 36 38 41 45
100 28 29 34 37 36 36 37 40 43 46
110 29 30 36 39 37 38 39 41 44 47
120 30 31 37 40 37 39 40 42 45 48
130 31 32 38 42 38 40 41 43 46 48
140 32 33 39 43 38 41 42 44 47 49
150 33 34 40 44 39 42 43 45 48 49
* Suma plirilor cutanate măsurate la biceps, triceps, subscapular, suprailiac
496
• Tipul de schelet osos

Un parametru ce estimează mărimea scheletului osos, este grosimea
încheieturii mâinii. O metodă simplă de măsurarea tipului de schelet osos
acesteia este următoarea: cu mâna nedominantă se cuprinde între police şi
degetul mijlociu încheietura mâinii dominante. Dacă cele două degete se în-
tâlnesc, scheletul osos este mediu. Dacă cele două degete nu se pot atinge,
scheletul osos este mare şi invers, dacă se suprapun, scheletul osos este mic.
10.11.2. Evaluarea compoziţiei corporale

Compoziţia corporală defineşte procentul de masă grasă, masă mus-
culară, masă osoasă, apă, proteine şi minerale din corp. La aceeaşi înălţime
şi greutate, compoziţia corporală poate fi diferită. Valorile considerate optime
pentru aceste componente sunt: apă, 50 % din greutatea corpului la femei şi
60% la bărbaţi, din care aproximativ 26% este apă extracelulară şi 36% apă
intracelulară; masă grasă, 20-30% la femei şi 12-20% la bărbaţi, din care
aproximativ 2-3% sunt lipidele structurale; proteine 15% şi minerale aproxi-
mativ 5,3%. [565]
Metodele cele mai frecvent utilizate în determinarea compoziţiei cor-
pului sunt:
• Analiza prin bio-impedanţă electrică (BIA)
Această metodă estimează procentul de masă grasă prin măsurarea
impedanţei electrice a corpului, respectiv rezistenţa organismului la trecerea
semnalului electric ce traversează apa existentă în muşchi şi ţesutul adipos.
Cu cât musculatura este mai bine reprezentată, cu atât cantitatea de apă este
mai mare, ceea ce face ca rezistenţa electrică să fie mică. Cu cât masa grasă
este mai bine reprezentată, cu atât cantitatea de apă este mai mică, deci şi re-
zistenţa la curent mai mare. Este o metodă sensibilă şi uşor de aplicat, având
o acurateţe de ± 3%, în condiţii de examinare corectă [566]:
- Repaus alimentar şi lichidian cu 4 ore înainte
- Repaus fizic cu 12 ore înainte
- Absenţa consumului de alcool cu 48 ore înainte.
• Absorbţia bifotonică (DEXA)

Metoda utilizează două tipuri de raze X cu energii diferite, pentru a
măsura masa musculară, masa grasă, masa şi densitatea osoasă şi cantitatea
de minerale din întregul corp şi pe segmentele acestuia. Exprimarea este pro-
497
centuală. Este o metodă uşor de aplicat, neinvazivă, sigură, sensibilă şi re-

productibilă, ceea ce o indică pentru monitorizarea intervenţiilor nutriţionale
şi de activitate fizică, chiar în condiţiile unui cost destul de mare. Doza de
iradiere este mult mai mică decât cea necesară pentru o radiografie toracică
obişnuită şi cu puţin mai mare decât iradierea cotidiană [3].
• Tomografia computerizată (CT)
Metodă radiologică ce determină compoziţia diverselor segmente ale
corpului ca urmare a detectării diferenţelor de densitate fizică la trecerea unui
fascicul de raze X. Se obţin astfel imagini tridimensionale a diferitelor orga-
ne sau ţesuturi. Prin această metodă se poate determina dispoziţia viscerală a
ţesutului adipos şi măsura volumul acestuia, cu o eroare de estimare a masei
grase de 3-3,5 kg, comparativ cu densitometria. Deşi în prezent există aparate
care reduc efectele radiaţiei, metoda implică totuşi niveluri mai mari de iradie-
re, care, împreună cu costul mare, limitează utilizarea la situaţii speciale [548].
• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
Rezonanţa magnetică este o metodă extrem de sensibilă, cu un grad
mare de reproductibiliate, sigură, fără risc de iradiere. Dat fiind că este cos-
tisitoare şi necesită o durată mare pentru o examinare (o oră), metoda nu se
pretează la utilizarea în practica clinică, ci doar pentru cercetare [548].
10.11.3. Evaluarea clinică

Evaluarea clinică presupune obţinerea istoricului medical şi efectua-
rea unui examen clinic general, obţinându-se astfel informaţii utile referitoare
la statusul nutriţional al individului. Istoricul medical vizează date referitoare
la patologia anterioară, tratamente anterioare, simptome. Pe lângă aspectul
general dat de statusul ponderal şi postură, examinarea clinică trebuie îndrep-
tată în mod specific spre tegumente, păr, dinţi, limbă, buze, ochi, mucoasa
bucală şi faringiană, zone sensibile la modificările determinate de cauze nu-
triţionale, mai ales de deficite. Câteva din aceste semne şi simptome sunt
prezentate în Tabelul 10.28.
498
Tabelul 10.28. Semne sugestive pentru malnutriţie [după 562]

Zona investigată Semne asociate malnutriţiei Posibila deficienţă
nutriţională
Tegumente Aspect aspru, rugos, uscat Vitamina A
Palide Fier, acid folic
Edeme Hipoproteinemie
Păr Fără luciu, uscat, subţire, friabil Deficit nutriţional şi energetic
sever
Facies Seboree Riboflavină
Edemaţiat (faţă de lună) Kwashiorkor
Ochi Conjunctive palide Anemie
Conjunctive şi cornee uscate Vitamina A
Ochi roşii, fisuri la colţul ochilor Riboflavina, piridoxina
Xantelasma, arc corneean Hipercolesterolemie
Buze Fisuri la colţul buzelor Riboflavin
Semnul Chvostek pozitiv Hipocalcemie
Mucoasa bucală Gingivită Vitamina C
Limba Culoare violet Riboflavin
Papile atrofiate Acid folic
Papile hipertrofiate Niacin
Dinţi Fără luciu Fluoroză
Cavităţi Consum crescut de dulciuri
Glanda tiroidă Guşă Iod
10.11.4. Evaluarea biochimică şi hematologică

Examinările de laborator vizând diferite elemente sanguine sau uri-
nare se pot constitui în indicatori relevanţi pentru starea de nutriţie, pentru
diagnosticarea unor boli şi pentru monitorizarea intervenţiei nutriţionale sau
farmacologice ale acestora. Cele mai frecvente examinări de laborator efectu-
ate în acest sens sunt:
• Dozarea serică de calciu, magneziu, sodiu, fier, potasiu, iod;
• Dozarea glicemiei, colesterolului seric total, trigliceridelor, HDL-
colesterolului, LDL-colesterolului (determinat sau calculat);
• Dozarea proteinelor totale, albuminei serice, albuminei urinare;
• Hemograma ;
• Dozarea acidului uric.
Testele biochimice şi hematologice pot depista carenţe în stadiul sub-
clinic, înainte de apariţia simptomelor şi semnelor caracteristice.
Interpretarea acestor indicatori trebuie să ţină cont de statusul general
499
al organismului, de starea de hidratare, de prezenţa unor boli, de medicaţia

existentă [567].
10.11.5. Ancheta alimentară

Ancheta alimentară face parte din arsenalul investigaţiilor necesare
şi obligatorii în cazul unei palete largi din patologia acută sau cronică. Este
esenţială atunci cînd se urmăreşte diagnosticarea unei boli digestive, metabo-
lice sau de nutriţie, sau când este necesară intervenţia terapeutică nutriţională.
Pe baza anchetei alimentare intervenţia terapeutică poate fi individualizată şi
adaptată persoanei, principiu de bază în dietoterapie. Prin ancheta alimentară
se urmăreşte obţinerea de date cît mai complete referitoare la alimentaţie şi
tot ce este legat de aceasta, şi anume: [548,568,569]
• cantitatea totală de alimente consumate pe 24 ore;
• cantitatea alimentelor din diversele grupe alimentare (fructe, legume,
lactate, grăsimi, carne etc.);
• cantitatea consumată la fiecare masă;
• numărul şi orarul meselor şi al gustărilor;
• modul de preparare al alimentelor;
• ambientul în care se servesc mesele;
• eventualele alte acţiuni din timpul meselor (de exemplu cititul, viziona-
rea televizorului);
• persoana care găteşte sau sursa de alimente;
• modalităţi de depozitare şi păstrare ale alimentelor (mai ales cînd se su-
spicionează o patologie infecţioasă sau toxică);
• eventualele reacţii faţă de diverse alimente (intoleranţă, alergii, repulsie,
diaree, constipaţie, balonări, pirozis, stări psiho-emoţionale etc);
• eventualele situaţii în care comportamentul şi consumul alimentar sunt
modificate, fie în sensul excesului alimentar, fie în sensul restricţionării
alimentaţiei;
• preferinţele culinare;
• consum de băuturi alcoolice, băuturi răcoritoare, cafea, ceai;
• consum de suplimente nutritive, vitamine;
• posibilităţile financiare şi de procurare ale alimentelor.;
Există multiple modalităţi practice de efectuare a unei anchete ali-

mentare, cel mai frecvent utilizate fiind următoarele:
500
• Interviul structurat, ce vizează fie alimentele consumate recent (în

ultimele 24 de ore), fie aspecte generale referitoare la comportamen-
tul alimentar, modul de gătire, preferinţe culinare, obiceiuri, reacţii la
alimente, stil de viaţă. Pentru o cât mai mare acurateţe în raportarea
cantităţilor, se folosesc fie poze cu porţii standard pentru comparaţie,
fie exprimarea în unităţi de măsură neconvenţionale, dar la îndemâna
tuturor, cum ar fi de exemplu: lingura, linguriţa, ceaşca, paharul de apă,
palma, pumnul închis, policele etc.
• Chestionarele de frecvenţă, ce urmăresc obţinerea de date referitoare la
frecvenţa cu care sunt consumate diversele alimente sau grupe alimen-
tare, pe diverse perioade de timp. Analiza poate fi cantitativă, sau calita-
tivă, când sunt urmărite anumite alimente. Aplicarea de chestionare este
o metodă simplă, acestea pot fi realizate de anchetator sau auto-efectu-
ate, important este însă ca răspunsurile să fie interpretate de persoane
avizate, care să poată extrage datele esenţiale, pentru a putea fi utilizate
ulterior ca bază a modificărilor specifice fiecărei intervenţii. Un model
de chestionar nutriţional este prezentat în Anexa 1.
• Jurnalul alimentar, în care persoana este rugată să noteze orarul şi can-
titatea tuturor alimentelor şi băuturilor consumate într-o perioadă de 3-4
zile, dintre care cel puţin o zi de week-end. În funcţie de obiectivul ur-
mărit, în jurnal sunt incluse şi date referitoare la modul de gătire, locul
în care s-a servit masa, activitatea fizică. Realizarea corectă a unui astfel
de jurnal depinde de gradul de cooperare a persoanei şi de abilităţile
acesteia de a estima corect porţiile şi conţinutul preparatelor. Spre deo-
sebire de primele două metode, care analizează retrospectiv alimentaţia,
jurnalul este o metodă „în timp real”, ce poate modifica pe perioada
monitorizată pattern-ul alimentar obişnuit, reducând astfel utilitatea in-
formaţiei.
• Indexul alimentaţiei sănătoase (Healthy Eating Index - HEI), este un
instrument dezvoltat de Centrul de Nutriţie al Departamentului de Agri-
cultură din Statele Unite, cu scopul de a evalua calitatea alimentaţiei
persoanelor. Este un sistem de evaluare ce cuprinde 10 componente,
cinci grupe alimentare, patru nutrienţi şi chestionar de frecvenţă alimen-
tară a acestora. Fiecare componentă a indexului poate fi notată cu până
la 10 puncte, totalul fiind de 100, ceea ce reprezintă calitatea maximă a
alimentaţiei. (Tabelul 10.29.)
501
HEI oferă date referitoare la cantitatea şi calitatea alimentaţiei, gradul

de aderenţă la recomandări nutriţionale, varietatea nutriţională.
Tabelul 10.29. Indexul Alimentaţiei Sănătoase [după 570-572]

Componentă Punctaj Standard pentru Standard
maxim punctaj maxim pentru
punctaj
minim
Fructe, inclusiv suc de fructe 100% 5 ≥ 0.8 căni/1000 kcal Fără
Fructe (nu suc) 5 ≥ 0.4 căni/1000 kcal Fără
Vegetale 5 ≥ 1.1 căni/1000 kcal Fără
Vegetale şi legume verzi şi portocalii 5 ≥ 0.4 căni/1000 kcal Fără
Cereale (în total) 5 ≥ 3.0 căni/1000 kcal Fără
Cereale integrale 5 ≥ 47 gr/1000 kcal Fără
Lapte, lactate, brânzeturi 10 ≥ 1.3 căni/1000 kcal Fără

Carne şi legume boabe 10 ≥ 75 gr/1000 kcal Fără
Uleiuri (inclusiv uleiuri vegetale 10 ≥ 12 gr/1000 kcal Fără
nehidrogenate, ulei peşte, nuci,
seminţe)
Grăsimi saturate 10 ≤ 7% din energie ≥ 15% din
energie
Sodiu 10 ≤ 0.7 gr/1000 kcal ≥ 2.0 gr/1000
kcal
Calorii provenite din grăsimi solide, 20 ≤ 20% din energie ≥ 50% din
alcool, adaos de zahăr energie
În interpretarea anchetei alimentare trebuie să se ţină cont de faptul

că pot surveni erori de raportare, uneori involuntare, mai ales în estimarea
porţiilor, alteori conştiente, mai ales în cazul persoanelor cu obezitate, care
subestimează aportul cu aproximativ 20-25%, sau cu anorexie, unde poate
exista supraestimare.
502
Anexa 1.
Chestionar de frecvenţă alimentară (după 573)
1. NUMĂR DE MESE/ZI............................................................
NUMĂR DE GUSTĂRI/ZI......................................................
2. MIC DEJUN: ð TOTDEAUNA ð VARIABIL ð NU
3. ALIMENTE PREFERATE
ð PÂINE ð CARNE ð LEGUME ð PRĂJITURI ð BRÂNZETURI
ð LACTATE ð SUCURI ð DULCIURI ð FRUCTE ð SMÂNTÂNĂ
ð CARTOFI ð MEZELURI ð PRODUSE TIP FAST - FOOD
4. GRĂSIMI FOLOSITE LA GĂTIT SAU CONSUMATE
ð UNT ð UNTURĂ ð MARGARINĂ ð ULEI VEGETAL
ð SMÂNTÂNĂ ð SLĂNINĂ ð FRIŞCĂ
5. DE CÂTE ORI / SĂPTĂMÂNĂ CONSUMAŢI
• PÂINE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• PASTE FĂINOASE ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• CARTOFI: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• MAZĂRE/FASOLE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• ALTE LEGUME: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• FRUCTE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• BRÂNZETURI: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• CARNE VITĂ, PORC: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• CARNE PUI: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• PEŞTE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• ALIMENTE PRĂJITE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• DULCIURI: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• BĂUTURI
RĂCORITOARE: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
• PRODUSE TIP
FAST - FOOD: ð < 2 ORI ð 2-3 ORI ð 4-6 ORI ð ZILNIC
6. CONSUM DE ALCOOL:
ð ZILNIC ð SĂPTĂMÂNAL ð OCAZIONAL ð DE LOC
7. CE SITUAŢII VĂ DETERMINĂ SĂ MÂNCAŢI MAI MULT ?

ð SINGURĂTATEA ð PLICTISEALA ð SUPĂRAREA
ð DEPRESIA ð STRESUL ð ÎN SOCIETATE
ð ÎN WEEKEND ð LA TV
8. CE SIMŢIŢI DUPĂ CE MÂNCAŢI MAI MULT ?
ð DEPRESIE ð VINĂ ð SATISFACŢIE
ð NIMIC ð RENUNŢAŢI LA MASA URMĂTOARE
ð FACEŢI MIŞCARE
503
10.12. NUTRIŢIA OPTIMĂ A GRUPURILOR SPECIALE
10.12.1. Nutriţia optimă a gravidei sănătoase

• Definirea şi evaluarea sarcinii sănătoase
Sarcina sănătoasă este cea care decurge fără apariţia patologiei fizi-
ce sau psihice a mamei sau fătului şi care duce la o naştere normală, a unui
făt sănătos. În timpul sarcinii se produc multiple şi importante adaptări ale
metabolismului matern datorate transformărilor hormonale, în principal ale
hormonului lactogen placentar, estrogenului, progesteronului, cortizolului,
prolactinei, hormonului corionic gonadotrofic. În timpul sarcinii, organismul
matern îşi reorientează acumularea şi resursele energetice înspre formarea
sectorului feto-placentar, respectiv dezvoltarea fătului, prin asigurarea aportu-
lui energetic şi nutritiv continuu (glucoză şi aminoacizi), asigurarea fătului cu
rezervele energetice necesare imediat postnatal şi ulterior, asigurarea suportu-
lui energetic necesar lactaţiei. Pentru aceasta, organismul matern trebuie să se
adapteze astfel încât să acumuleze rapid şi uşor aceste rezerve, lucru posibil în
aşa numita stare de „anabolism (stocaj) facilitat” şi să transfere rapid şi uşor
rezervele, în fazele interprandiale şi pe timpul nopţii, lucru posibil prin me-
canismul de „catabolism accelerat”. Modificările adaptative care se produc în
organismul matern şi care pot avea influenţă asupra stării de nutriţie, sau care
pot fi susţinute de nutriţie sunt următoarele [574-576]:
- relaxarea musculaturii netede a tractului gastrointestinal şi astfel redu-
cerea motilităţii, datorate progesteronului;
- reducerea aportului caloric asociat stărilor de greaţă şi vărsăturilor, cu
reducerea fluxului de nutrienţi către făt;
- creşterea absorbţiei calciului şi fierului;
- expansiunea volumului sanguin, în principal datorită creşterii cu 35-
40 % a volumului plasmatic;
- creşterea volumului eritrocitelor cu 15 – 20 %, ceea ce determină o
reducere a concentraţiei de hemoglobină şi a hematocritului;
- scăderea concentraţiei proteinelor totale şi a multor nutrienţi, care
în anumite limite este fiziologică şi datorată expansiunii volumului
plasmatic;
- creşterea de cele mai multe ori a lipidelor plasmatice;
- excreţie renală crescută de glucoză, aminoacizi, vitamine hidrosolubile;
- sursa energetică de bază pentru hrana fătului este reprezentată de glu-
504
coză, fluxul acesteia de la mamă la făt realizându-se prin difuziune

facilitată la nivel placentar; coeficientul de utilizare a glucozei de că-
tre făt este de 30 – 50 % din întreaga cantitate de glucoză utilizată de
către mamă, iar nivelurile circulante la făt sunt cu 10-20 mg % mai
mici decât la mamă;
- sensibilitatea la insulină este iniţial crescută în I trimestru, astfel încât
glicemia bazală a mamei este mai mică decât la femeile negravide,
utilizarea glucozei este crescută, iar rezerva de glicogen hepatic, mus-
cular şi din ţesutul adipos este mai mare;
- în evoluţia sarcinii, în mod fiziologic, se dezvoltă o stare de insulino-
rezistenţă periferică la insulină, asociată cu o creştere compensatorie
de insulinosecreţie; această stare este necesară dirijării substanţelor
nutritive la făt, perioadă în care organismul matern foloseşte alte surse
energetice (lipide), păstrând glucoza ca suport energetic necesar dez-
voltării fătului.
Evaluarea şi monitorizarea sarcinii presupune urmărirea multidisci-
plinară a parametrilor specifici: (Tabelul 10.30.)
Tabelul 10.30. Evaluarea şi monitorizarea sarcinii [după 575-582]

Domeniu Parametru
Creşterea ponderală În funcţie de IMC-ul iniţial:
IMC anterior Creştere totală Creştere
sarcinii (kg/m2) în greutate (kg) săptămânală în
greutate (kg)
(după s. 12)
<20 12,5 – 18 0,5
20 – 25 11.5 – 16 0,4
25 – 29 7 – 11.5 0,3
> 29 7 (se recomandă
control ponderal
pre-sarcină)
În sarcinile ge- 15,9 – 20,4 0,7
melare
Tensiunea arterială La fiecare consultaţie
505

Explorare metabolică şi - Hemoleucograma
biochimică - Profil lipidic
- Transaminazele hepatice
- Dozarea Na, K, Ca, Mg, Fe
- Glicemie bazală la începutul sarcinii
-Glicemie bazală plus TTGO în săptămâna 24-28 pentru
depistarea diabetului gestaţional
- Cetonurie în cazul stărilor de greaţă şi vărsături
- Explorările imune specifice sarcinii
Status psihologic Depresie, nivel scăzut de auto-apreciere, tulburări de
comportament alimentar, alte tulburări
Stil de viaţă Fumat, consum de alcool, cafea
Activitate fizică
Status social şi cultural Nivel economic, familie, profesie, asistenţă medicală,
facilităţi comunitare
Obiceiuri, tradiţii
Evoluţia sarcinii În funcţie de statusul obstetrical, la recomandarea
specialistului
Nutriţia optimă
Nutriţia optimă a gravidei este esenţială pentru asigurarea unei sarcini
normale, obiectivele acesteia fiind: sănătatea mamei, atât în timpul sarcinii,
cât şi în perioada de lactaţie şi sănătatea nou-născutului. Concepţia „Gravida
trebuie să mănânce cât pentru doi” trebuie interpretată în sensul „Gravida
trebuie să mănânce sănătos pentru doi”. Dezvoltarea optimă a fătului necesi-
tă atât suport energetic suficient, cât şi aport optim de nutrienţi, adaptat peri-
oadelor de creştere, nevoi ce sunt acoperite prin alimentaţia optimă a mamei.
În plus, sănătatea mamei depinde în mare măsură de alimentaţie, atât în peri-
oada anterioară sarcinii, cât şi în timpul sarcinii şi a lactaţiei. Există evidenţe
care atestă faptul că alimentaţia gravidei este extrem de importantă, nu numai
pentru dezvoltarea normală a copilului şi evitarea malformaţiilor, dar şi pentru
protejarea acestuia de o serie de boli din viaţa adultă, cum sunt obezitatea,
diabetul zaharat tip 2, ateroscleroza, bolile de inimă, alergiile. Pentru a reduce
cât mai mult riscul de apariţie a complicaţiilor de acest gen, sarcina trebuie
„pregătită” cu cîteva luni înainte. Recomandările în acest sens sunt: [575-587]
• menţinerea sau asigurarea unei greutăţi corporale optime;
506
- la nevoie, reducere ponderală/creştere ponderală progresivă (0,5 – 1kg/

săpt);
• activitate fizică regulată;
• sistarea consumului de alcool şi a fumatului;
• consum de alimente cu conţinut crescut de acid folic cu cel puţin o lună
înainte de sarcină şi în primele trei luni ale acesteia (cereale fortifiate sau
suplimente cu acid folic, 400-600 μg/zi); pentru prevenţia malformaţii-
lor de tub neural la femeile cu antecedente în acest sens, suplimentarea
cu acid folic cu o lună înainte de sarcină şi în primele trei luni se face cu
doze mai mari, de 4 mg/zi acid folic;
• asigurarea aportului suficient de calciu, cu prescrierea acestuia atunci
când aportul zilnic este mai mic de 1000 mg;
• asigurarea aportului de fier (60-120 mg/zi), suplimente de vitamine şi
minerale ce conţin aproximativ 15 mg zinc şi 2 mg cupru, dacă este pre-
zentă anemia (Hb < 12 g/dl)
Cu cât vârsta viitoarei mame este mai mare, cu cât greutatea acesteia
este mai mare, cu atât riscul producerii complicaţiilor în timpul sarcinii şi naş-
terii este mai mare, iar pentru copil, riscul de apariţie a obezităţii, a diabetului
zaharat tip 2 şi a bolilor de inimă în viaţa de adult este mai mare. Obezitatea
anterioară sarcinii, sau creşterea în greutate peste limitele normale din timpul
sarcinii, determină multiple complicaţii pentru mamă: diabetul gestaţional,
hipertensiunea arterială, naşterea prematură. În plus, determină o serie de mo-
dificări metabolice la nivelul fătului, care se asociază fie cu subdezvoltarea
acestuia şi cu o greutate mică la naştere, fie cu supradezvoltarea acestuia şi
o greutate mare la naştere, peste 4 kilograme, ambele situaţii fiind corelate
cu un risc foarte mare de dezvoltare în viaţa adultă a obezităţii, sindromului
metabolic, diabetului zaharat tip 2, hipertensiunii arteriale şi a bolilor cardi-
ovasculare [583,588-590]. Principalele efecte negative ale unei alimentaţii
necontrolate şi defectuoase înainte de sarcină şi în timpul acesteia, sunt pre-
zentate în Tabelul 10.31.
507
Tabelul 10.31. Efectele alimentaţiei nesănătoase asupra mamei şi copilului [după 575-591]
Alimentaţia excesivă (hipercalorică) Alimentaţia deficitară
(hipocalorică)
Mamă • creştere în greutate • scădere în greutate
(presar- • diabet gestaţional • hipovitaminoze
cină; • HTA, pre-/eclampsie • anemie
sarcină) • complicaţii mecanice la naştere,
cezariană
Făt • mortalitate fetală şi neonatală • greutate mică (SGA – IUGR)
• macrosomie, LGA (>4 kg): (<2.500 g)
- distocia umărului • anomalii congenitale
- hipoxie • naştere prematură
- hipoglicemie
Copil/ • obezitate • tulburări metabolice glicemice,
adult • sindrom metabolic lipidice, IR
• diabet zaharat tip 2 • boli CV: HTA, BC, AVC
• Sindromul atenţiei deficitare (ADHD) • astm, infecţii respiratorii
LGA – large for gestational age (mare pentru vârsta sarcinii); SGA-small (mic) for gestational
age; IUGR-intrauterin growth retardation (dezvoltare intrauterină deficitară); CV-cardiovascular;
HTA-hipertensiune arterială; BC-boli coronariene; AVC-accident vascular cerebral; IR-
insulinorezistenţă
Obiectivele nutriţionale în sarcină

Obiectivele nutriţionale pentru o sarcină normală sunt:
• Aport caloric optim
• Control ponderal – creştere ponderală controlată
• Aport echilibrat al nutrienţilor
• Consum de alimente din toate grupele alimentare
• Aport şi suplimentare optime de vitamine şi minerale
• Siguranţa alimentelor pentru evitarea infecţiilor şi toxiinfecţiilor
alimentare
• Evitarea toxicelor: alcool, alte substanţe nocive, fumat
Aportul caloric şi controlul ponderal [574-583,586,589]

Aportul caloric trebuie să fie permanent adaptat, astfel încât pe tot
parcursul sarcinii să se asigure cantitatea de energie necesară nevoilor energe-
tice obişnuite ale mamei, surplusului energetic solicitat de sarcină şi nevoilor
energetice pentru dezvoltarea optimă a fătului. Atât excesul, cât şi deficitul
caloric în timpul sarcinii, cresc riscul de complicaţii manifestate deopotrivă
508
la mamă şi la făt. Greutatea mică la naştere a copilului se poate asocia în viaţa

de adult cu insulinorezistenţă şi patologie cardiovasculară, iar greutatea mare
la naştere cu patologie metabolică, sindrom metabolic, diabet zaharat tip 2
şi obezitate. Există în prezent teorii care explică aceste asocieri morbide şi
anume teoria „programării epigenetice” şi cea a „programării intergeneraţii”.
Aceste teorii se referă la faptul că nutriţia dezechilibrată a mamei şi alterări
metabolice consecutive pot avea efecte negative asupra reglarii expresiei unor
gene, ce se transmit la mai multe generaţii. Alterările epigenetice se exprimă
ulterior în riscul de dezvoltare a cancerului, a aterosclerozei, a sindromului
metabolic şi a diabetului zaharat tip 2 [592,593].
Un parametru de cuantificare şi evaluare a respectării necesarului
energetic este greutatea corporală a mamei şi gradul creşterii ponderale în
timpul sarcinii. Creşterea ponderală a mamei este determinată de dezvolta-
rea produsului de concepţie (făt, placentă, lichid amniotic), de modificări la
nivelul diverselor ţesuturi materne (expansiunea volumului sanguin şi a flu-
idelor extracelulare, creşterea uterului, a glandelor mamare şi a depozitelor
din ţesutul adipos). Evoluţia ponderală în timpul sarcinii trebuie considerată
şi evaluată în funcţie de greutatea mamei anterior sarcinii. (Tabelul 10.30.)
Distribuţia normală a surplusului de greutate realizat în timpul sarcinii

este următoarea: (Tablul 10.32.)
Tabelul 10.32. Distribuţia normală a creşterii ponderale materne [după 582, 590, 595]
Sector Greutate (kg)
Făt 3–4
Deposite materne adipoase 3,2
Volum sanguin 2
Lichid tisular 1,8
Uter 1
Lichid amniotic 0,9
Placenta 0,7-0,8
Glanda mamară 0,5
Total 13,1– 14,2
În cazul obezităţii anterioare unei sarcini programate, recomandările

sunt ca în primul rând să se obţină o scădere ponderală. Aceasta însă trebuie
509
făcută sub supraveghere specializată, pentru a evita riscul ca intervenţii die-

tetice necontrolate să producă deficite nutritive incompatibile ulterior cu dez-
voltarea unei sarcini normale. Obezitatea prezentă la gravidă se asociază cu
un risc crescut de malformaţii: defect de tub neural, spina bifida, malformaţii
cardiovasculare, hidrocefalie [594].
Necesarul caloric se calculează în funcţie de greutatea anterioară sar-
cinii şi de gradul de activitate fizică ale mamei. Pornind de la un IMC nor-
mal, în primul trimestru de sarcină nu este necesară suplimentarea calorică.
În trimestrul II al sarcinii suplimentarea calorică este de 350-360 kcalorii /
zi, maximum de 500 kcalorii / zi, mai ales la gravidele tinere. În trimestrul
III al sarcinii suplimentarea calorică creşte cu 112 kcal. În general, necesarul
energetic este cu 15% mai mare decât în pre-sarcină, cu un aport caloric de
2.200 – 2.900 kcal/zi (Tabelul 10.33.) [595,596].
Există studii care au demonstrat că reducerea controlată a aportului
caloric la femeile gravide cu obezitate este posibilă şi benefică [596].Restric-
ţiile calorice importante se asociază de efecte negative, datorate cetonemiei,
care este mai exprimată la gravide în condiţii de nealimentare.
Tabelul 10.33. Aportul caloric optim pe parcursul sarcinii [590,595,596]

Aport caloric total Gravida normoponderală 30 Kcal / kg
Gravida cu obezitate 25 Kcal / kg
Gravida subponderală 35-40 kcal / kg
Supliment caloric I trimestru II trimestru III trimestru
la gravida Nu e necesar + 350-360 kcal / zi, în + 112 kcal / zi
normoponderală funcţie de gradul de
activitate fizică
La gravida cu Control caloric sub control de specialitate
supragreutate şi
obezitate

Ajustarea calorică ţine cont şi de înălţimea gravidei, în cazul înălţimi-
lor mici aportul caloric fiind moderat redus.
Regula de bază pentru asigurarea aportului caloric optim într-o sar-
cină normală este moderaţia, respectiv consum alimentar moderat, din toate
grupele alimentare. Principiile nutriţionale se bazează pe piramida alimenta-
ţiei sănătoase şi constau în: [574-576,582,590]
510
• Mese mici, frecvente: 3 mese + 2-3 gustări;

• Porţii moderate din toate grupele alimentare;
• Ritm moderat de servire a mesei;
• Reducerea dulciurilor concentrate, sau a alimentelor cu index glicemic
mare;
• Aport suficient de fibre alimentare solubile şi insolubile;
• Consum moderat de grăsimi, în proporţie de 30 % din raţia calorică, în
principal grăsimi mono -şi polinesaturate;
• Minim 5 porţii de legume şi de fructe/zi;
• Aport suficient de lichide non-calorice (min. 8 pahare);
• Consum moderat de sare;
• Fără consum de alcool;
• Cofeină în cantităţi moderate, sau deloc;
• Evitarea gustărilor hipercalorice, selectarea alimentelor care asigură o
gustare e aproximativ 100 kcal;
• Evitarea gustărilor sau meselor la ore târzii;
• Suplimentare controlată de vitamine şi minerale;
• Consum de alimente proaspete şi sigure din punct de vedere igienico-
sanitar.
Consumul zilnic de alcool în timpul sarcinii trebuie evitat, datorită ris-
cului crescut de avort şi de malformaţii specifice, reunite în sindromul alco-
olului la făt: deficit de dezvoltare fetală şi postnatală, microcefalie, anomalii
faciale şi oculare, anomalii ale articulaţiilor. Mecanismele prin care alcoolul
dăunează evoluţiei sarcinii nu sunt complet cunoscute, se discută intervenţia
acestuia în timpul blastogenezei şi diferenţierii celulare, alături de deficitele
nutritive asociate [587].
Consumul de cofeină, mai ales în primul trimestru, se poate asocia
cu risc crescut de avort, riscul crescând de la un consum moderat de 100 mg/
zi la peste 500 mg/zi. Recomandările sunt de a evita consumul de băuturi
care conţin cofeină sau de a le reduce foarte mult, prin selectarea produselor
decofeinate. Aceeaşi recomandare se aplică şi în cazul alăptării, cofeina fiind
transferată în laptele de mamă [583,597]. Principalele surse de cofeină şi can-
tităţile aproximative sunt prezentate în Tabelul 10.34.
511
Tabelul 10.34. Surse de cofeină [după 583,597]

Tip de băutură/produs Cantitatea băuturii de Cantitate de cofeină
referinţă (ml) (mg)
Cafea 150 85
Cafea instant 150 60
Cafea Espresso 30 40
Ceai 150 30
Băuturi de tip „cola” 360 36
Ciocolată 50 g 5–35

Nutriţia optimă trebuie inclusă în contextul general al stilului de viaţă
sănătos, ceea ce prespune şi o activitate fizică adaptată vârstei sarcinii. Dacă
nu există contraindicaţii, activitatea fizică de intensitate moderată, aerobică,
se asociază de efecte benefice, atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Contra-
indicaţiile specifice sarcinii se referă la: hipertensiunea arterială, toxemie,
preeclampsie, naştere prematură în antecedente, placenta previa, disfuncţi-
onlitatea cervixului etc. Ca şi activităţi fizice sunt recomandate mersul pe
jos, înotul, dansul moderat ca intensitate. Trebuie evitate activităţile fizice ce
presupun ridicare de greutăţi, desfăşurare la temperaturi sau altitudini înalte,
jocurile cu mingea, antrenamentele de rezistenţă.
Aportul nutritiv [574-576,578, 582-587,589,590,595,598-600]

Aportul nutritiv optim presupune aportul de macronutrienţi şi micro-
nutrienţi în cantităţi şi proporţii optime, integrate în necesarul caloric general.
Acesta se realizează prin consumul alimentelor ce conţin nutrienţii esenţiali,
în cantităţi şi proporţii optime. În condiţii normale, alimentaţia echilibrată şi
de calitate asigură aportul necesar de nutrienţi. Există totuşi recomandări de
suplimentare a aportului unor vitamine şi minerale (Tabelul 10.35.).
Proteinele sunt necesare ca suport de sinteză pentru dezvoltarea fătu-
lui şi a ţesuturilor materne. În timpul sarcinii se produce o adaptare metabo-
lică ce augmentează eficienţa sintezei proteice. Utilizarea proteică a mamei
este aproximativ 70%, identică cu cea a fătului. Necesarul proteic în sarcină
trebuie integrat în aportul energetic total, reprezentând în general 20% din
totalul energetic şi este de aproximativ 70 g / zi, respectiv cu 25 g în plus faţă
de perioada pre-sarcină, surplusul proteic fiind necesar în principal în ultimul
512
trimestru de sarcină. În condiţiile unei alimentaţii echilibrate, aportul proteic

optim poate fi realizat. Surse importante de proteine sunt: carnea slabă de
pui, peşte (care conţin şi fier, vitamine din grupul B, unele minerale), fasole
boabe, linte, mazăre, ouă, nuci, brânzeturi şi lactate slabe. Aportul insuficient
de proteine se poate asocia cu greutate şi lungime mici la naştere.
Lipidele
În cadrul lipidelor, calitatea şi provenienţa acestora are efecte asupra
dezvoltării fetale. Astfel, aportul crescut de lipide saturate, acizi graşi „trans”,
acizi graşi omega-6 şi scăzute de acizi graşi omega-3, se asociază cu tulburări
de creştere a fătului şi cu greutate mică la naştere. Aportul recomandat de li-
pide este de 25-30 % din totalul caloric, de acizi graşi omega-6 (acid linoleic)
de 13 g/zi şi de 1 g/zi pentru acizii graşi omega-3 (acid alfa-linolenic).
Glucidele
Aportul estimativ mediu (EAR) de hidraţi de carbon este de 135 g/
zi, iar aportul adecvat este de 175 g/zi. Aceste cantităţi sunt necesare pentru
aportul energetic optim, evitarea cetonemiei şi menţinerea constantă şi nor-
mală a glicemiei. Există dovezi că un consum preferenţial de alimente cu
index glicemic mic are efecte pozitive asupra dezvoltării normale a fătului şi
reducerii riscului creşterii în greutate a acestuia (LGA) [599,600].
Fibrele rezultă din consumul produselor cerealiere provenite din făi-
nă integrală, a fructelor şi legumelor verzi şi galbene. Raţia recomandată este
de 28 g/zi.
Acidul folic creşte ca necesar în timpul sarcinii ca răspuns la soli-
citările datorate eritropoezei, creşterii placentare şi fetale şi prevenirii mal-
formaţiilor de tub neural, motiv pentru care este obligatorie suplimentarea.
Dozele recomandate de acid folic sunt cu 200 µg mai mari decât în perioada
pre-sarcină, respectiv de 600 µg/zi, 400 µg provenind din alimentele fortifiate
sau din suplimente, restul din alimente. Doza maximă tolerată este de 800 –
1000 µg/zi. Deficitul de acid folic se asociază cu risc crescut de avort, deficit
de dezvoltare, greutate mică la naştere şi de malformaţii, în principal de tub
neural (spina bifida), sau mai recent discutat, sindromul Down. Sursa de acid
folic este reprezentată de:
• Alimentele cu conţinut natural: citricele, legumele, vegetalele verzi
(brocoli, mazăre, spanac), produsele din făină integrală, alunele, brânze-
turile, laptele, carnea de pui, ficat, porc, somon, ton;
• Alimentele fortifiate cu acid folic, cum sunt cerealele;
513
• Suplimentele de acid folic.

Comparativ cu acidul folic existent în mod natural în anumite alimen-
te, acidul folic adăugat în compoziţia unor alimente, cum sunt cerealele, se
absoarbe mult mai bine, astfel încât la 1μg de acid folic provenit din alimen-
tele fortifiate corespund 1,7 μg echivalenţi de acid folic din alimentele cu
conţinut natural. Pentru prevenţia defectelor de tub neural, femeile trebuie să
consume 400 μg acid folic provenit din alimentele fortifiate, alături de acidul
folic provenit de la alimentele cu conţinut natural, în cadrul unei alimentaţii
echilibrate şi variate. Aportul optim de acid folic trebuie asigurat cu cel puţin
o lună anterior sarcinii şi apoi pe tot parcursul acesteia. Dat fiind că suplimen-
tele prenatale conţin acid folic în divese cantităţi, acestea trebuie integrate în
alimentaţie. În cazul în care antecedentele sunt pozitive pentru malformaţii de
tub neural, suplimentarea cu acid folic trebuie să fie mai mare.
Fierul creşte ca necesar în timpul sarcinii datorită creşterii volumului
sanguin şi a eritrocitelor cu aproximativ 20-30 %, astfel gravidele trebuie să
consume în plus 700 – 800 mg fier pe parcursul sarcinii: 500 mg pentru eri-
tropoeză şi restul pentru asigurarea creşterii placentare şi fetale. Rezervele de
fier existente nu sunt suficiente pentru a acoperi necesarul, motiv pentru care
suplimentarea cu fier se impune. Deşi nu există evidenţe clare ale beneficiilor
recomandării universale a suplimentului de fier, motivaţia este dată de nece-
sitatea menţinerii rezervelor de fier pe parcursul sarcinii şi a lactaţiei, mai ales
dacă există sarcini succesive, la distanţe mici. Doza recomandată de fier este
de 27 mg/zi, iar doza maximă tolerată este de 45 mg/zi. Recomandările gene-
rale sunt ca acele gravide care au o alimentaţie diversificată şi echilibrată, să
consume zilnic, în prize multiple, 30 mg suplimente de fier în trimestrele II
şi III. Pentru eficientizarea absorbţiei, administrarea fierului se va face între
mese, eventual asociat cu acid ascorbic şi nu împreună cu lapte, ceai, cafea. În
caz de anemie, suplimentarea cu fier se face cu 60-120 mg, în prize multiple,
pentru a nu interfera cu absorbţia zincului şi cuprului. Sursele alimentare de
fier sunt: ficatul, carnea roşie slabă, peştele, ouăle, vegetalele verzi, ce con-
ţin şi vitamina C, cerealele îmbogăţite, fructele uscate. Alimentele ce inhibă
absorbţia digestivă a fierului sunt: produsele din făina integrală, ceaiul, ca-
feaua, legumele, acestea fiind recomandate a se consuma separat de celelalte
alimente, sau de suplimentele de fier. Fierul interferează şi cu absorbţia altor
minerale, cum sunt zincul şi cuprul, de aceea suplimentarea cu fier trebuie
să fie însoţită şi de suplimentare cu zinc, 15mg/zi şi cupu, 2 mg/zi. De obi-
514
cei aceste cantităţi sunt incluse în preparatele de suplimente multiminerale şi

multivitamine specifice sarcinii.
Sodiul. În timpul sarcinii, modificările hormonale multiple interfe-
rează cu metabolismul sodiului. Creşterea volumului sanguin determină o
creştere a filtrării glomerulare a sodiului, ce antrenează o serie de mecanisme
compensatorii pentru menţinerea echilibrului electrolitic. Aportul de sodiu
trebuie să fie moderat, nu mai puţin de 2-3 g/zi. Restricţiile severe de sodiu
sau utilizarea de diuretice pentru controlul tensional sau al edemelor nu sunt
recomandate.
Calciul. Modificările hormonale din timpul sarcinii au tendinţa de a
menţine concentraţia plasmatică a calciului la nivele ce permit buna dezvol-
tare a scheletului fetal. Mecanismele sunt turnoverul osos crescut al calciu-
lui, în sensul inhibării preluării osoase de calciu şi o mai eficientă absoarbţie
a calciului alimentar. Astfel, necesarul este similar cu cel anterior sarcinii.
Aportul optim de calciu este de 1000 – 1300 mg. Sursa esenţială de calciu
este reprezentată de lactate şi brânzeturi, alte alimente fiind conservele de
peşte (somon, sardine), vegetalele cu frunză verde, legumele uscate. În cazul
în care produsele lactate nu pot fi consumate din diverse motive (intoleranţă,
alergie), o suplimentare de calciu şi vitamina D este necesară. Suplimentarea
cu vitamina D este necesară şi în zonele nordice, pe timpul iernii, când expu-
nerea la soare este deficitară. Suplimentarea de calciu poate fi benefică atunci
când există risc de hipertensiune arterială. Aportul insuficient de calciu, sau
sarcinile multiple, pot duce la depleţia osoasă de calciu. Doza maximă tolera-
tă de calciu este de 2500 mg/zi.
Magneziul. Doza recomandată este de 360 - 400 mg/zi, mai mare
decât cea a femeilor fără sarcină. Suplimentarea cu Mg poate avea efecte po-
zitive asupra dezvoltării sarcinii şi în sensul prevenirii pre-eclampsiei. Doza
maximă tolerată este de 350 mg /zi, o atenţie în acest sens trebuie acordată
apei şi băuturilor răcoritoare cu conţinut de Mg.
Zincul. Doza recomandată de zinc este de 11-12 mg /zi, similară cu
cea din afara sarcinii. În mod normal alimentaţia echilibrată aduce suficient
zinc, fără a fi nevoie de suplimentare. Surse alimentare de zinc sunt: ficat,
carne, lapte, făină integrală Doza maximă tolerată este de 34-40 mg/zi.
Iodul are efect de prevenţie a dezvoltării cretinismului neonatal. Do-
zele necesare pentru suplimentare sunt de 70 µg/zi, în total necesarul zilnic
fiind de 220 µg. Suplimentarea eficientă poate fi făcută începând din perioa-
515
da preconcepţională până la sfârşitul trimestrului II. Surse alimentare de iod

sunt: peşte, ouă, legume, sarea îmbogăţită cu iod.
Vitaminele. Un aport constant de vitamine este foarte important pen-
tru dezvoltarea sarcinii normale. Suplimentarea periconcepţională cu vitami-
ne s-a demonstrat a fi asociată cu o reducere de 43% a riscului de malformţii
şi patologie cardiovasculară a fătului şi nou născutului. Acest efect nu a mai
fost observat dacă suplimentarea cu vitamine a început mai târziu, în timpul
sarcinii. Există însă unele vitamine care au o semnificaţie specifică în timpul
sarcinii, aportul lor fiind în mod special urmărit. (Tabelul 10.35.)
Tabelul 10.35. Recomandările de aport al micronutrienţilor [după 576]

Condiţie Vit. A Vit. E Vit. K Vit. C Fier Zinc Iod Seleniu
(mg RE) (mg TE) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
Sarcină 770 15 90 85 27 11 220 60
Alăptare 1300 19 90 120 9 12 290 70
RE- echivalenţi de retinol (1 retinol eq. = 1 μg retinol sau 6 μg β-caroten); TE - α-tocopherol eq. (1 mg
d-α tocopherol = α-TE)
Pentru ca aportul nutritiv să fie asigurat, alimentaţia trebuie să fie di-

versificată, prin combinarea grupelor alimentare. În Tabelul 10.36. este pre-
zentată selecţia optimă din grupele alimentare.
Tabelul 10.36. Selecţia alimentară optimă [după 576]

Grupă alimentară Alimente Număr minim de
porţii
Fructe Proaspete, congelate, conserve, uscate 5

• Pepene
• Melon
• Mango
• Prune
• Banana
• Caise
• Portocale, suc de portocale
• Grapefruit roz, roşu
• Avocado
516

Legume, vegetale Proaspete, congelate, conserve, uscate 5
• Morcovi
• Cartofi dulci
• Dovleac
• Spanac
• Varză, gulii, conopidă
• Roşii, suc de roşii
• Ardei roşii
Lactate Produse cu conţinut redus de grăsimi 2
Cereale şi produse Din făină integrală 6
Fortifiate
Carne, ouă şi • Mazăre, boabe fasole, linte 5
leguminoase uscate • Nuci, seminţe, alune
• Carne slabă de vită, miel, porc
• Pui, curcan
• Peşte: păstrăv, hering, sardine, ton, cod
• Creveţi, scoici
De evitat:
- consumul de peşte spadă, rechin, macrou, fructe de mare, datorită conţinutului în
mercur;
- burgeri, cârnaţi, hot-dog, salamuri

Deşi nu există date certe referitoare la efectele pe care le au aditivii
alimentari asupra dezvoltării sarcinii, recomandările sunt de a evita pe cât po-
sibil consumarea de alimente intens procesate, cu conţinut crescut de aditivi
şi conservanţi, în principal nitrosaminele. Dintre îndulcitori, aspartamul este
acceptat în doze moderate.
Recomandări nutriţionale în situaţii specifice [586,587,589]

• Disgravidie precoce, ce complică frecvent sarcina în primele 14-16 săp-
tămâni şi se manifestată prin greaţă, în aproximativ 70% din sarcini şi
vărsături în 35-58% din sarcini. În această situaţie se recomandă multe
lichide şi câteva modificări în dietă:
o mese mici şi frecvente
o alimente uscate/reci/sărate
o alimente bogate în vitamina B6, fier
o suplimente nutritive
517
o consum de ceai de ghimbir

o evitarea cafelei
o evitarea alimentelor condimentate, acide sau puternic mirosi-
toare
o bomboane
• Hiperemezis, ce duce la scădere ponderală, deshidratare, acidoză prin în-
treruperea alimentaţiei şi alcaloză datorită pierderilor de acid hidrocloric
prin vărăsturi, hipo-potasemie. Tratamentul implică hidratare, echilibrare
acido-bazică şi electrolitică.
• Constipaţie, de asemenea frecvent întâlnită în timpul sarcinii, mai ales în
ultima ei jumătate, este datorată reducerii motilităţii tractului gastro-intes-
tinal, suplimentării cu fier, aportului redus de lichide şi fibre alimentare.
Recomandările sunt de aport lichidian suficient şi fibre alimentare, asoci-
ate cu activitate fizică în măsura posibilităţilor.
• Pirozis, ce poate să apară în ultima parte a sarcinii datorită compresiunii
mecanice a uterului asupra stomacului şi relaxării sfincterului esofagian,
poate fi diminuat prin evitarea meselor mari cantitativ şi a poziţiei de cli-
nostatism postprandial.
Modificări de comportament alimentar specific sarcinii

• Apetit crescut pentru anumite alimente: ciocolată, citrice, murături, în-
gheţată, cartofi pai
• Aversiune faţă de: cafea, ceai, alimente prăjite, alimente grase, carne,
ouă, alimente foarte condimentate
• Pica (consum compulsiv de substanţe non-alimente)
• Geofagie - consum compulsiv de argilă
Siguranţa alimentaţiei este un obiectiv important în timpul sarcinii. Pentru

a fi îndeplinit, se recomandă [587]:
• Păstrarea igienei personale;
• Consum de alimente proaspete, din sursă cunoscută şi sigură;
• Consum de alimente bine preparate termic;
• Spălarea cu apă potabilă a fructelor şi legumelor;
• Evitarea alimentelor cu risc de a fi contaminate cu Listeria monocytoge-
nese (pate-uri, brânzeturi de tip brie şi camembert) sau toxoplasmă (carne
insuficient gătită, lapte nepasteurizat)
518
• Evitarea alimentelor ce se consumă nepreparate termic (sushi, somon afu-

mat, creme, maioneze)
• Evitarea supradozării de vitamină A, prin consum crescut de alimente ce
o conţin în cantitate mare (ficat, produse derivate);
• Evitarea tipurilor de peşte cu posibil conţinut crescut de mercur (rechin,
peşte spadă, macrou);
• În condiţiile existenţei în familie a alergiilor se recomandă evitarea ali-
mentelor alergenice (alune);
• Evitarea utilizării preparatelor de plante, a căror compoziţie nu este întru-
totul cunoscută.
Pentru viitoarele mame, care îşi doresc o sarcină sănătoasă, se reco-
mandă consultul nutriţional cu câteva luni înaintea sarcinii şi bineînţeles în
timpul sarcinii. Este greşită ideea unui necesar suplimentar de vitamine şi
minerale, care consumate fără recomandare sau supraveghere medicală pot
chiar dăuna! O alimentaţie echilibrată şi sănătoasă, atât înaintea sarcinii, cât şi
în timpul acesteia, asigură un fond nutriţional ce permite dezvoltarea normală
a fătului, previne complicaţiile mamei şi riscul de boli ulterioare la copil.
10.12.2. Nutriţia optimă în perioada de alăptare [574-576,583, 586]

Recomandările în vigoare susţin alăptarea la sân minim 4-6 luni.
Aceasta oferă o serie de avantaje, atât pentru mamă, cât mai ales pentru făt
(Tabelul 10.37.). În general, pentru majoritatea nutrienţilor, laptele matern
are o compoziţie constantă şi uniformă, indiferent de alimentaţia mamei, cel
puţin în primele patru luni. În cazul prelungirii lactaţiei, poate exista o rela-
ţie între statusul nutriţional al mamei şi compoziţia laptelui. În general însă,
menţinerea compoziţiei laptelui se face pe seama rezervelor materne.
Vitaminele din grupul B, iodul, seleniul, acizii graşi, pot avea concentraţii
diferite în lapte, în funcţie de dieta mamei. Producţia de lapte este în principal
influenţată de frecvenţa suptului şi de gradul de hidratare al mamei. Reco-
mandările generale pentru nutriţia din perioada alăptării sunt:
• Bazată pe principiile alimentaţiei sănătoase;
• Aport suficient de lichide (cu evitarea celor alcoolice sau cu conţinut de
cofeină);
• Aport caloric adaptat (nu mai mic de 1800 kcal).
519
Tabelul 10.37. Beneficiile alăptării la sân [după 576,583,586]

Laptele de mamă Beneficii pentru mamă Beneficii pentru copil
• Nutritiv superior • Costuri reduse • Copii cu risc crescut de alergii,
• Totdeauna proaspăt • Promovează legături mai ales dacă mama evită
• Sigur dpvd strânse mamă-copil alimentele cu potenţial alergen
bacteriologic • Cel mai confortabil • Risc redus de supraalimentare şi
• Conţine factori mod de alimentaţie al creştere necontrolată în greutate
antiinfecţioşi copilului • Promovează dezvoltarea dinţilor
• Cel mai puţin • Control ponderal • Risc redus de îmbolnăviri (diabet
alergenic zaharat, patologie metabolică)
Aportul caloric şi controlul ponderal

Din punct de vedere energetic, producţia de lapte are o eficienţă de
80 %: pentru 100 ml lapte – 67 kcal, se consumă 85 kcal. În primele 6 luni,
producţia zilnică de lapte este în medie de 750 ml. Necesarul energetic pentru
această perioadă este cu 330 kcal mai mare comparativ cu condiţile standard.
Dacă alăptarea se continuă peste 6 luni, necesarul caloric suplimentar este de
400 kcal, comparativ cu condiţiile standard. Per total, aportul caloric trebuie
să fie minim 1800 kcal/zi. În cazul femeilor cu supragreutate sau obezitate,
suplimentul caloric poate fi mai redus. Ţesutul adipos acumulat în timpul
sarcinii poate furniza 100 – 150 kcal/zi în primele luni de lăuzie. Producţia
de lapte este diminuată cantitativ în cazul aportului caloric redus al mamei.
Alăptarea contribuie la scăderea ponderală – după prima lună de alăptare se
produce o scădere ponderală de 0,5 – 1 kg/lună, pe seama ţesutului adipos
acumulat în timpul sarcinii. După 3 luni de alăptare, scăderea ponderală este
mai accentuată la continuarea alăptării. La femeile cu greutate normală îna-
inte de sarcină, se recomandă o scădere ponderală de până la 1 kg/lună, după
prima lună de alăptare. La femeile cu suprapondere iniţială, se admite o scă-
dere ponderală de până la 2 kg/lună. Scăderi ponderale accentuate şi rapide,
sau diete mai mici de 1800 kcal, nu sunt recomandate datorită riscului de
reducere a lactaţiei [576,583].
Pentru menţinerea stării de sănătate a mamei e nevoie de:
• Dietă variată, echilibrată, naturală, care poate acoperi necesarul nutri-
tiv şi energetic;
• 3 mese plus gustări;
• Aport moderat de dulciuri, sare, grăsimi, cofeină;
• Aport suficient de fier (carne, vegetale verzi) şi fibre (cereale integra-
520
le, fructe, legume);

• Continuarea vitaminelor prenatale;
• Evitarea alcoolului ;
• Activitate fizică zilnică,
Aportul nutritiv
Aportul principalilor nutrienţi este prezentat în Tabelul 10.38.
Tabelul 10.38. Dozele recomandate din principalii nutrienţi pe perioada alăptării [după 576,583,586]
Nutrient Doza recomandată/zi
Proteine Suplimentare cu 25 g
Glucide 210 g
Lipide • 25 – 30 % din totalul caloric
• Ac. Omega-6 – 13 g
• Ac. Omega-3 – 1,3 g
Zinc • 12-14 mg, necesar mai mare decât în timpul sarcinii
• Nu va depăşi 35 mg
Vitamina D • 5 µg
• Expunere controlată la soare
Calciu • 1000 – 1300 mg
10.12.3. Nutriţia optimă a gravidei cu diabet zaharat [582, 601-604]

Relaţia sarcină – diabet zaharat se poate manifesta fie prin pre-exis-
tenţa diabetului de tip 1 sau 2, fie prin apariţia acestuia în timpul sarcinii, când
se consideră diabet gestaţional. Indiferent de relaţia temporală dintre sarcină
şi diabet, obiectivele terapeutice şi nutriţionale sunt aceleaşi şi sunt identice
cu cele ale gravidelor fără diabet, respectiv:
• Controlul creşterii ponderale, atât a mamei, cât şi a fătului;
• Aport nutritiv optim; la care se adaugă
• Control glicemic optim, atât în perioada de preconcepţie (în cazul di-
abetului zaharat pre-existent sarcinii), cât şi în timpul sarcinii.
Recomandările pentru controlul ponderal sunt similare cu cele

pentru gravidele fără diabet. În cazul diabetului gestaţional asociat cu o
greutate mai mare, o reducere cu până la 30% din aportul caloric actual
poate fi recomandată, restricţia calorică nu trebuie să fie însă mai mică
decât 1600 kcal/zi [601]. Aportul caloric optim pentru controlul ponderal
521
în timpul sarcinii complicată cu diabet gestaţional este prezentat în Tabe-

lul 10.39.
Tabelul 10.39. Aportul caloric optim în sarcinile complicate cu diabet gestaţional [după 582,604]
Greutatea actuală Aport caloric
≤ 0.8 x greutatea ideală 35–40 kcal/kg
0.8 - 1.2 x greutatea ideală 30 kcal/kg
1.2–1.5 x greutatea ideală 24 kcal/kg
1.5 x greutatea ideală 12–15 kcal/kg
Aportul nutritiv este similar cu cel al gravidelor fără diabet. Şi

în acest caz, recomandările sunt pentru selectarea alimentelor cu index
glicemic mic. În cazul diabetului gestaţional, adoptarea unei diete cu in-
dex glicemic mic poate reduce semnificativ necesitatea insulinoterapiei
[602,604].

10.12.4. Nutriţia optimă la vârstnici
În general, vârsta cronologică de la care o persoană se consideră „în
vârstă” este de 65 de ani, deşi aceasta poate varia de la o populaţie la alta, în
funcţie de speranţa de viaţă a acesteia. Îmbătrânirea este un proces fiziologic,
ce poate fi considerat din punct de vedere cronologic, biologic, psihologic şi
social. Modificările survenite pot fi influenţate genetic, de diferite evenimente
din cursul vieţii, de boli, de factori socio-economici şi de stilul de viaţă: ali-
mentaţia, ritmul şi durata somnului, activitatea fizică, fumatul, consumul de
alcool, greutatea corporală.
Modificările ce survin odată cu îmbătrânirea influenţează şi nutriţia la
această vârstă. (Tabelul 10.40.)
522
Tabelul 10.40. Modificările fiziologice la vârstnici [după 605-608]

Parametru Modificări Consecinţe
Compoziţia • Scăderea masei musculare – cu • Reducerea forţei musculare
corpului 2-3 %/decadă • Reducerea capacităţii de activitate
• Creşterea procentuală de ţesut fizică
gras • Reducerea consumului energetic
• Reducerea ratei metabolice bazale
• Risc crescut de îmbolnăvire
Senzorial • Diminuă gustul, mirosul, • Reducerea apetitului, plăcerii
auzul, vederea asociate cu alimentaţia
• Reducerea proceselor • Risc crescut de intoxicaţii
metabolice şi ale digestiei
Cavitatea • Probleme dentare • Masticaţie dificilă, insuficientă
bucală • Xerostomie • Tulburări de absorbţie, digestie
Aparat • Disfagie • Tulburări de absorbţie, digestie
digestiv • Atrofie gastrică • Deficit nutritiv
• Reducerea secreţiilor gastrice • Reducerea apetitului
• Eliminare gastrică întârziată • Anemie
• Mortilitate intestinală redusă • Deficit de vitamină B12
• Constipaţie / diaree
Cardiovascular • Boli cardiovasculare • Dietă specifică
Renal • Reducerea funcţiei renale • Adaptare dificilă acido-bazică şi
hidrică
Neurologic • Depresie • Scăderea apetitului
• Alterarea funcţiei cognitive • Fatigabilitate
• Tulburări de somn • Grad redus de independenţă
Medicaţia • Efectul medicaţiei asupra gustului, apetitului, digestiei, absorbţiei,
metabolismului

Evaluarea nutriţională este mai dificilă la vârstnici, dat fiind că ta-
bloul biochimic este modificat, de cele mai multe ori, de patologia existentă
şi concomitent de medicaţie, iar metodele performante sunt limitate datorită
costului. În aceste cazuri, evaluarea antropometrică, respectiv greutate cor-
porală şi indice de masă corporală, este cea mai utilă şi fiabilă. O reducere
cu peste 5% a greutăţii sugerează posibilitatea unei probleme de ordin nutri-
ţional (aport insuficient, tulburări de digestie, sarcopenie, osteoporoză, des-
hidratare, caşexie), o patologie consumptivă sau tulburări de ordin cognitiv
sau psihologic (depresie). Se pot utiliza de asemenea chestionare de frecvenţă
523
alimentară, anchete alimentare pe 1-3 zile, sau interviul structurat din care să
rezulte modul în care, eventual, comportamentul alimentar şi aportul caloric
şi nutritiv s-au modificat [609].
Necesarul caloric şi nutritiv [605-610]
Nutriţia optimă la vârstnici trebuie individualizată datorită multitudi-
nii de factori care pot să o influenţeze. În general, necesarul energetic este re-
dus, fiind în medie de 2000 kcal/zi la bărbaţi şi de 1600 kcal/zi la femei şi nu
mai mic de 1500 kcal/zi. Intervenţiile calorice trebuie să aibă în vedere faptul
că greutatea optimă este un obiectiv important, că extremele, subnutriţia şi
obezitatea, trebuie corectate individualizat, dar şi că supragreutatea moderată
se pare că este asociată cu risc redus de mortalitate, intervenţia dietetică în
acest caz nefiind însoţită de beneficii semnificative [611].
Proteinele sunt foarte importante având în vedere pierderile de masă
musculară şi capacitatea redusă de refacere. Aportul zilnic trebuie să fie de 1
g/kg corp, sau mai mult în cazul prezenţei bolilor cronice, mai mic în bolile
renale (aprox. 0,8 g/ kg.)
Glucidele trebuie să reprezinte 45-65 % din totalul caloric, sursele
fiind în principal legume, fructe, cereale integrale.
Lipidele trebuie să reprezinte 25-35 % din totalul caloric, cu reduce-
rea grăsimilor saturate.
Mineralele. În general, datorită multiplilor factori fiziologici, patolo-
gici şi psihologici, persoanele vârstnice sunt mai susceptibile de a avea deficit
în cele zece minerale esenţiale. Dat fiind că semnele şi simptomele se insta-
lează lent, este important ca posibilitatea acestor deficite să fie luată în consi-
derare şi să se urmărească depistarea precoce a lor. O atenţie deosebită trebuie
adresată aportului suficient de calciu, pentru a evita demineralizarea osoasă.
Produsele lactate şi cele fortifiate cu calciu sunt surse importante. Consumul
de carne şi peşte asigură aportul necesar de zinc. Cantitatea recomandată de
sodiu este de 2-4 g/zi. Aportul de minerale recomandat este prezentat în Ta-
belul 10.41.
524
Tabelul 10.41. Recomandări pentru consumul zilnic mediu de micronutrienţi la persoanele > 50 ani
[după 610]
Micronutrient Doza recomandată Surse alimentare
zilnic
Calciu 1200 mg Lactate şi brânzeturi, spanac, brocoli, sardine,
somon;
Suplimente
Magneziu 420 mg (bărbaţi); Vegetale verzi, fasole boabe, mazăre, seminţe
320 mg (femei) şi nuci, lapte, iaurt
Fier 8 mg Carne roşie, peşte, cereale, spanac
Zinc 11 mg (bărbaţi); Fasole boabe, seminţe, nuci, cereale integrale
8 mg (femei)
Cupru 900 mg Carne vită, fructe de mare, ciuperci, roşii,
fasole boabe
Seleniu 55 mg Ouă, ton, brânză cedar, carne de vită
Crom 30 mg (bărbaţi); Carne, cereale integrale, brocoli, struguri,
20 mg (femei) mere, banane, suc de portocale, vin roşu
Vitaminele, în special cele antioxidante (tocoferolul, carotenoizii, vit.

C) au un rol important în prevenirea sau întârzierea proceselor de îmbătrâni-
re şi prevenirea unor boli. Vitamina A este de obicei deficitară la vârstnici,
motiv pentru care consumul de vegetale verzi şi fructe galbene este impor-
tant pentru aportul de beta-caroten, fără însă a depăşi limitele recomandate.
Vitamina C poate fi scăzută la vârstnici, de aceea se recomandă evaluarea
alimentaţiei şi recomandarea consumului alimentelor proaspete, cu conţinut
în această vitamină. Necesarul de Vitamina D este în funcţie de aportul de
calciu, de gradul de expunere la soare. La vârstnici sinteza vit. D este cu 60%
mai redusă. Vitamina E se pare că are proprietăţi antioxidante ce pot reduce
riscul patologiei cardiovasculare. Deşi nu există dovezi certe în acest sens,
se recomandă consumul alimentelor ce conţin această vitamină. Vitamina B12
este de obicei deficitară, necesitând în unele cazuri suplimentări.
Apa. Hidratarea este un aspect important la vârtsnici, riscul de deshi-
dratare fiind mai mare datorită senzaţiei de sete diminuată şi/sau medicaţiei
diuretice frecvent asociate. Necesarul zilnic de lichide este de minim 1500
ml, sau 30-35 ml/kg corp.
Prezenţa afectării gustului şi mirosului şi consecutiv, reducerea apeti-
525
tului, recomandă consum alimentar variat, utilizarea de condimente şi plante

aromatice la prepararea mâncărurilor şi evitarea consumului de alimente cu
temperaturi extreme (prea reci sau fierbinţi) [607].
10.12.5. Nutriţia optimă la sportivi [612-616]

Pentru a înţelege particularităţile nutriţiei la sportivi sunt necesare câ-
teva precizări referitoare la terminologia utilizată în acest domeniu:
• Fitness - Caracteristica ce permite efectuarea de activitate fizică; ca-
pacitatea de a efectua solicitările fizice zilnice cu suficientă energie;
• Activitate fizică - Mişcare a corpului produsă prin contracţii muscu-
lare cu consum de energie;
• Exerciţiu fizic – Activitate fizică structurată, planificată, repetitivă, ce
menţine fitnesul fizic;
• Flexibilitate - capacitatea de a efectua în condiţii optime o varietate
mare de mişcări articulare;
• Forţa musculară – abilitatea muşchilor de a se opune unei rezistenţe;
• Rezistenţă (endurance) musculară – abilitatea muşchilor de a se
contracta în repetiţie fără a se obosi;
• Rezistenţă cardiorespiratorie – capacitatea (inimă, plămâni, circu-
laţie) de a susţine efectuarea de mişcări musculare ample, de intensi-
tate moderată-crescută, pentru perioade lungi; eficienţă în oxigenare;
• Condiţie fizică – efectul fizic al antrenamentului fizic: flexibilitate,
forţă, rezistenţă;
• Antrenament – efectuarea regulată de exerciţiu fizic, ce susţine con-
diţia fizică;
• Principiul “încărcării” progresive – principiul antrenamentului de
creştere progresivă a frecvenţei, duratei şi intensităţii exerciţiului fizic;
• Caracteristicile activităţii fizice: frecvenţă, intensitate, durată.
Activitatea fizică este un component important al stilului de viaţă să-
nătoas, având certe beneficii asupra stării de sănătate fizice şi psihice şi în
prevenţia şi controlul bolilor cardiometabolice şi neoplazice. Persoanele ce
depun o activitate fizică constantă întrunesc elementele caracteristice stării de
sănătate:
• Greutate şi compoziţie corporală optimă;
• Densitate osoasă optimă şi risc scăzut de osteoporoză;
• Stare nutriţională optimă, cu risc scăzut de deficienţe nutriţionale da-
526
torită posibilităţii unui consum energetic şi nutritiv mai bogat;

• Risc scăzut de cancer;
• Rezistenţă crescută la infecţii şi viroze respiratorii;
• Somn optim, necesar refacerii psihice şi fizice;
• Fitness cardiorespirator;
• Risc scăzut de boli cardiovasculare şi metabolice;
• Risc scăzut de litiază biliară (mai ales la femei);
• Risc scăzut de depresie şi anxietate;
• Un grad crescut de respect de sine, auto-eficienţă;
• Creşterea calităţii şi speranţei de viaţă.
În cadrul stilului de viaţă sănătos, activitatea fizică de 30-60 minute/
zi, desfăşurată în mod constant pentru menţinerea stării de sănătate, nu ne-
cesită modificări şi adaptări semnificative şi specifice ale alimentaţiei, ci se
încadrează în conceptul şi principiile nutriţiei optime a adultului sănătos.
Desfăşurarea unei activităţi fizice de intensitate, frecvenţă şi durată
mai mare, caracteristică sportului de performanţă, presupune însă o adaptare
nutriţională specifică. Aceasta se bazează pe modul în care aportul energetic
şi nutritiv răspunde solicitărilor musculare din timpul exerciţiilor fizice de
diverse tipuri, durată şi intensitate:[612-616]
• Sursa energetică necesară contracţiei musculare este reprezentată de
ATP-ul generat atât în condiţiile metabolismului anaerob, cât şi aerob.
Rezervele de ATP sunt limitate la nivel celular, astfel încât, în timpul
activităţii fizice, mecanismele de producere ATP sunt activate, sursa
acestuia fiind glucidele şi lipidele.
• Rezervele de glicogen sunt limitate la suportul activităţilor zilnice,
susţinând până la aproximativ 2000 kcalorii. Cu cât rezervele de
glicogen muscular sunt mai mari, cu atât şi capacitatea de a susţine
activităţi fizice de durată mai mare şi deci, performanţa. Epuizarea
rezervelor determină şi epuizare musculară;
• Fluxul sanguin adecvat, ce creşte la persoanele antrenate, asigură oxi-
genare optimă şi aport suficient de substrat energetic, glucide şi lipide;
• Creatina este o altă sursă energetică disponibilă la nivelul musculatu-
rii scheletice, dar şi în inimă şi creier; în condiţii de repaus, în prezenţa
ATP, creatina se află sub formă de creatin fosfat, sursă ce poate genera
rapid ATP;
• Glucoza este esenţială în susţinerea activităţii musculare şi rezultă din
527
utilizarea glicogenului hepatic şi cel muscular.

• La persoanele neantrenate, pentru exerciţii fizice de scurtă durată,
substratul energetic este reprezentat de glicogenul muscular, care
poate susţine activitatea aproximativ 20 minute; energia se obţine în
principal în condiţii anaerobe;
• La persoanele antrenate, rezervele de glicogem muscular sunt mai
mari, iar sursa energetică nu se bazează doar pe glicogen;
• La exerciţii fizice de intensităţi moderate, substratul eneregetic este
realizat de o combinaţie de glicogen şi acizi graşi;
• La persoanele antrenate, capacitatea de oxidare la nivel muscular
creşte, la fel ca şi abilitatea de oxidare a lipidelor şi în consecinţă, la
exerciţii fizice de intensitate mică şi moderată şi de durată mare, sub-
stratul energetic este reprezentat în principal de lipide;
• Oxidarea lipidelor în scop energetic necesită condiţii aerobe; cu cât
suplimentarea cu oxigen este mai bună ca urmare a fitnesului cardio-
respirator, cu atât mai mult lipidele sunt utilizate ca substrat energetic
şi activitatea fizică poate fi durabil susţinută pe seama acestora;
• Rezervele de lipide sunt suficiente pentru a susţine o cheltuială ener-
getică de aproximativ 70.000 kcalorii;
• Pe măsură ce creşte intensitatea activităţii, glucidele contribuie tot
mai mult;
• Exerciţiile scurte, de intensitate mare sunt susţinute de glucide;
• Proteinele nu sunt sursa preferată de energie, ele fiind utilizate în com-
binaţia energetică doar în mică proporţie (6-10%); această proporţie
creşte însă la persoanele antrenate, ce desfăşoară activităţi fizice ae-
robice, de intensitate moderată şi durată mare, în momentul în care
rezervele de glicogen sunt epuizate;
• Exerciţiile de intensitate mare şi anaerobe (forţă, rezistenţă), nu utili-
zează proteine;
• Utilizarea proteinelor ca sursă energetică depinde de dieta persoanei.
O dietă adaptată energetic şi bogată în carbohidraţi determină o utili-
zare mai redusă a proteinelor, decât în cazul dietelor bogate proteic şi
lipidic şi sărace în glucide. Carbohidraţii „protejează” proteinele de a
fi utilizate ca energie;
• Proteinele intervin în principal în condiţiile de repaus, după activitate
fizică, când sinteza şi refacerea musculară sunt mai accelerate decât în
528
condiţii normale de repaus;

• Exerciţiile de intensitate mare ce presupun condiţii anaerobe necesită
proteine pentru refacere; exerciţiile de rezistenţă necesită utilizare mai
mare de proteine; exerciţiile de forţă necesită utilizare mai mică de
proteine;
• Durata maximă a susţinerii exerciţiilor fizice de rezistenţă variază de
la 57 minute pentru dieta bazată pe proteine şi lipide, la 167 minute
în cazul dietelor bogate glucidic; dietele mixte, echilibrate, asigură
maxim 114 minute de activitate fizică;
• Vitaminele şi mineralele, chiar dacă participă la procesele de metaboli-
zare, nu sunt necesare în condiţiile aportului caloric adaptat şi a consu-
mului echilibrat din punct de vedere nutritiv şi al grupelor alimentare;
• În condiţiile în care, prin natura sportului (sporturi de viteză, gimnas-
tică, dans, patinaj artisitic etc.), aportul caloric trebuie limitat, supli-
mentele de vitamine şi minerale pot fi necesare.
În repaus, sursa de ATP provine în principal din lipide, restul din car-
bohidraţi şi mai puţin din aminoacizi. În timpul activităţii fizice, organismul
utilizează un substrat energetic combinat în funcţie de dieta disponibilă, de
intensitatea şi durata activităţii şi de gradul de antrenament al persoanei. (Ta-
belul 10.42.)
Tabelul 10.42. Substratul energetic în funcţie de intensitatea şi durata activităţii fizice [după 577]
Intensitate Durată activitate Sursă energetică Condiţii
activitate fizică fizică aerobe
Extremă 8 – 10 sec. ATP-creatin fosfat sursă imediată Nu
Foarte mare 20 sec – 3 min. ATP din carbohidraţi (lactat) Nu
Mare 3 min. – 20 min. ATP din carbohidraţi Da
Moderată Peste 20 min. ATP din lipide Da

Particularităţile de necesar energetic şi nutritiv generate de diversele ti-
puri de exerciţii fizice impun adaptări nutriţionale atât pe termen lung, cât şi pe
momentul activităţii. Principiile generale ale nutriţiei optime la sportivi sunt:
• Adaptare energetică;
• Refacerea rezervelor de glicogen prin consum de glucide;
• Aport suficient de proteine pentru a asigura sinteza şi refacerea musculară;
• Aport suficient de lipide (nu mai mic de 20 %);
529
• Hidratare suficientă;
• Suplimentare de vitamine şi minerale în situaţii specifice.
Aportul caloric. Adaptarea calorică este extrem de importantă la

sportivi, în general fiind nevoie de creşterea numărului de calorii care să poa-
tă susţine activitatea musculară: 35 / 40 / 45 kcal /kg., sau de la 3-5 kcal / min
pentru activităţi uşoare la peste 13 kcal /min pentru activităţi foarte intense.
Există astfel o paletă foarte largă de recomandări, de la 1500 kcal pentru
sporturile unde se doreşte o greutate cât mai mică (gimnaste), până la 8.000
– 10.000 kcal/zi, la ciclişti, sportivii de schi fond. Restricţionarea ponderală
aplicată în unele sporturi poate duce la apariţia tulburărilor de comportament
alimentar, cum destul de frecvent se întâlneşte la gimnaste, în patinaj artistic.
Aportul glucidic. Susţinerea rezervei de glicogen se realizează prin-
tr-o dietă care să conţină glucide în proporţie de 60 – 70%. Antrenamentul
muscular creşte eficienţa depozitării de glicogen. Pentru asigurarea rezerve-
lor de glicogen se utilizează aşa numita „încărcare de glucide” (încărcare de
glicogen sau supercompensarea de glicogen), tehnică ce constă în activitate
fizică moderată, urmată de consum crescut de glucide. Procedeul, utilizat mai
ales înainte de competiţii, poate dubla conţinutul de glicogen muscular. Exis-
tă mai multe metode de încărcare:
a. metodă ce se aplică în ultima săptămână înainte de competiţie
(Tabelul 10.43.)
Tabelul 10.43. Încărcarea de glicogen [după 577, 612]

Zile înainte Intensitatea Durata Aport glucidic
de eveniment activităţii activităţii
fizice fizice
6 Moderată 90 5 g/kg sau
50 % energie din glucide plus hidratare
4-5 Moderată 40 La fel
2-3 Moderată 20 10 g/kg sau 70 % energie din glucide plus
hidratare
1 Repaus - 10 g/kg sau 70 % energie din glucide plus
hidratare
Înainte de Repaus - Masă bogată în glucide cu 2-3 ore înainte;
competiţie Glucide cu 15-30 minute înainte, plus
hidratare
530
b. 10 g glucide /kg după 3 minute de exerciţiu fizic foarte intens

c. consum de glucide (60 gr HC) în primele 15 min după exerciţiul
fizic, ceea ce creşte rata de depozitare a glicogenului cu 300%; după două ore,
rata de depozitare scade la jumătate
Pentru refacerea rezervelor de glicogen se recomandă alimente cu in-
dex glicemic mare. Între evenimentele sportive se recomandă alimente cu
conţinut crescut de fibre. Consumul de glucide, alături de proteine, amplifică
sinteza de proteine musculare.
În timpul activităţii fizice, la activităţi fizice de rezistenţă, cu durată
mai mare de 45 minute (ciclism, maraton, alergare), sau în cazul sporturilor
cu durată mai mare şi episoade de creştere a intensităţii (fotbal, hochei, tenis),
trebuie să se asigure aport suplimentar şi periodic de glucide rapid absorbabi-
le (băuturi dulci), aproximativ 200 kcalorii. În concluzie, aportul de glucide
trebuie asigurat prin alimente cu index glicemic mare înainte şi în timpul
exercţiului fizic şi cu alimente cu conţinut de fibre între evenimente.
Aportul lipidic trebuie să asigure 20-30 % din raţia calorică zilnică.
Acesta susţine exerciţiul fizic de intensitate moderată şi lungă durată, prin
utilizarea grăsimilor din rezerve, în condiţii aerobe.
Aportul proteic se adaptează tipului de activitate fizică, fiind mai
mare în cazul sporturilor ce presupun forţă sau viteză (Tabelul 10.43.).Prote-
inele trebuie să reprezinte 10-20 % din raţia calorică totală, ele nefiind sub-
strat energetic. Aportul proteic trebuie să susţină sinteză proteică musculară
după exerciţiul fizic. Astfel, consumul combinat de proteine cu glucide poate
creşte masa proteică musculară cu 7 - 28 grame/zi. Se recomandă proteine de
origine animală şi calitate biologică crescută, rezultate din carne roşie, pui,
peşte, ouă, lactate. Proteinele din soia pot fi o alternativă. Deşi nu se reco-
mandă suplimentare proteică decât în situaţii speciale, la sportivi, aportul de
proteine este mai mare decât la sedentari (de 1,75 – 2,25 ori faţă de doza zil-
nică recomandată) şi în contextul în care aportul caloric total este mai mare.
Necesitatea asigurării şi, în mare măsură, „obsesia” formării masei muscula-
re, au determinat dezvoltarea producerii de preparate şi suplimente proteice,
bazate pe anumite ingrediente proteice, cum sunt cazeina sau proteinele din
zer, acestea din urmă fiind mai rapid digerate şi metabolizate, formulându-se
şi ideea de proteine rapid şi lent digerabile [615].
531
Tabelul 10.44. Aportul proteic la sportivi [după 612,614]

Tip de activitate fizică Doze recomandate (g/kg/zi)
Adultul sănătos 0,8
Forţă sau viteză (alergare) 1,2 – 1,6
Rezistenţă (ridicare greutăţi, culturişti, fotbal, sporturi 1,6 – 1,7
de câmp)
Aportul de lichide trebuie să aibă în vedere pierderile mari care se

produc în momentele de antrenament sau competiţie şi faptul că lichidele
(apa) sunt necesare proceselor metabolice şi constituţiei musculaturii schele-
tice. Fiecare litru de apă pierdută prin transpiraţie disipează 600 kcalorii de
căldură. Sportivii pot pierde peste 1,5 litri de apă în fiecare oră de exerciţiu
fizic de rezistenţă [614].
Hidratarea optimă se face pre – intra – post execiţiu fizic. În funcţie de
momentul activităţii fizice se recomandă:
• apă plată rece – în afara exerciţiului fizic;
• lichide îndulcite – în timpul exerciţiului fizic;
• lichide cu conţinut de sodiu – în timpul exerciţiului fizic de durată.
Temperatura la care se desfăşoară activitatea fizică este importantă
pentru adaptarea suplimentară a aportului de lichide, pericolul temperaturilor
crescute fiind şocul caloric.
Algoritmul hidratării optime este prezentat în Tabelul 10.45.
Tabelul 10.45. Algoritmul hidratării în actvitatea fizică [după 614, 615]

Momentul consumului de lichide Cantitatea de lichide
1 – 2 zile înainte de eveniment Hidratare suficientă; deşi lichidele nu se
depozitează, o hidratare suficientă permite
efectuarea activităţii fizice în condiţii optime
2 ore înainte de exerciţiul fizic 2-3 căni
15 minute înainte de exerciţiul fizic 1-2 căni
La fiecare 15 minute în timpul ½ - 2 căni
exerciţiului fizic
După activitatea fizică 2 căni, la fiecare 20-30 minute, pentru fiecare 0,5
kg greutate corporală pierdută; un consum rapid
de lichide antrenează producere de urină şi astfel
reducerea hidratării
532
Odată cu pierderea lichidelor prin transpiraţie, se pierd şi electroliţi.

O atenţie suplimentară trebuie acordată pierderii de sodiu prin transpiraţii
abundente. Evitarea hiponatremiei presupune consum de lichide cu conţinut
de sodiu. Consumul rapid şi în cantitate mare de apă, în timpul şi după ter-
minarea activităţii fizice, poate accentua hiponatremia. Refacerea rezervelor
electrolitice se face prin dietă echilibrată sau suplimentare cu băuturi cu con-
ţinut de glucide şi electroliţi, special produse pentru sportivi. Aceste tipuri de
băuturi nu oferă avantaje suplimentare la persoanele active dar nesportive,
la care apa în cantitate suficientă şi dieta echilibrată sunt suficiente pentru a
acoperi suportul energetic, nutritiv şi electrolitic. La sportivi, însă avantajele
acestor preparate există, consumul lor fiind recomandat la fiecare 45 minute
în condiţiile exerciţiilor fizice de durată. Nu se recomandă băuturi gazoase
care pot da senzaţia de plenitudine şi îngreuna activitatea fizică.
Băuturile dulci concepute pentru sportivi conţin glucoză, sucroză,
fructoză, sirop de porumb, maltodextrină şi polimeri de glucoză. Există şi
preparate care conţin aminoacizi, indicate mai ales pentru fazele de recupera-
re, sau electroliţi, cu sau fără calciu, magneziu şi vitamine B.
Cafeina (cafea), teofilina (din ceai) şi teobromina (din ciocolată) sunt
stimulante ce pot creşte performanţa fizică. Acţiunea se manifestă prin sti-
mularea sistemului nervos central şi prin prelungirea efectelor unor hormoni
(glucagon, epinefrină) asupra ţesutului adipos, crescând astfel disponibilita-
tea energetică a lipidelor în timpul exerciţiilor aerobe. Există dovezi că 3 – 6
mg de cafeină per kilogram greutate corporală , consumate înainte de exerci-
ţiul fizic sau competiţie, pot creşte performanţa şi rezistenţa fizică. Se discută
însă şi faptul că un consum zilnic de cafeină poate diminua efectul acestei
“încărcări” la cafeină. Doze mai mari, de peste 9 mg cafeină per kilogram pot
însă avea efecte negative.
Alcoolul trebuie evitat în cazul sportivilor. Efectele negative ale aces-
tuia sunt următoarele:[614,615]
• caloriile oferite de alcool produc energie, dar fără a se constitui în sub-
strat pentru musculatură;
• are efect diuretic, ceea ce poate produce dezechilibre hidrice şi creşte
riscul de deshidratare;
• scade capacitatea organismului de a-şi regla temperatura, crescând ris-
cul de hipotermie sau şoc caloric;
• alterează reacţiile, coordonarea, judecata;
533
• reduce forţa, viteza, rezistenţa,

• creşte riscul accidentelor.
Un consum ocazional de alcool este permis sportivilor, interdicţia ab-
solută se manifestă în momentul antrenamentelor şi competiţiei. După exerci-
ţiul fizic, dacă se pune problema unui consum de alcool în cantităţi moderate,
o hidratare prealabilă suficientă cu apă se impune.
Alimentaţia înainte de competiţie. Nu sunt dovezi că unul sau anu-
mite alimente sunt superioare în asigurarea performanţei sportive în timpul
competiţiei. Principiile generale se referă la faptul că masa sau gustarea de
dinainte de eveniment trebuie să fie administrată cu 3-4 ore înainte, să conţi-
nă suficiente lichide, să ofere 300 – 800 kcalorii, în principal din glucide, să
fie formată din alimente cunoscute şi bine tolerate de sportiv şi să fie uşor
digerabile. Alimente recomandate sunt pâine, paste, cartofi, suc de fructe, ali-
mente bogate în glucide, sărace în fibre şi lipide, cocktailuri din lapte degresat
şi banane.
Alimentaţia după eveniment are drept scop refacerea rezervelor de
glicogen, proteine, electroliţi, motiv pentru care se recomandă combinarea
glucidelor cu proteine. Dat fiind că imediat după activitatea fizică senzaţia
de foame este absentă de cele mai multe ori, consumul de băuturi dulci este
preferat.
Alimentaţia pentru creşterea masei musculare se bazează pe urmă-
toarele principii: [616]
• adaptare calorică, în sensul creşterii aportului caloric;
• adaptarea strategiei consumului de alimente în funcţie de momentele
de antrenament:
o mese mici, frecvente în timpul zilei, ce permit creşterea conţinutu-
lui caloric şi recuperarea după antrenament;
o combinarea în gustări a glucidelor şi proteinelor şi consumul aces-
tora înainte şi după antrenament; se poate recurge şi la preparate
special formulate : cereale, batoane de cereale şi proteine, supli-
mente lichide pentru sportivi, sucuri de fructe, fructe uscate, nuci;
o consum de glucide în timpul exerciţiilor fizice prelungite, pentru a
oferi suport energetic şi pentru asigurarea aporului energetic total;
• completarea unui jurnal pentru supravegherea şi evaluarea aportului
caloric şi nutritiv.
534
Suplimentele energetice şi nutritive

În general nu există dovezi că astfel de produse au efecte benefice asu-
pra performanţei fizice şi sportive. Dimpotrivă, există dovezi că multe dintre
produsele pentru sportivi sunt nocive. În Tabelul 10.46. sunt prezentate câte-
va dintre cele mai frecvent utilizate suplimente pentru sportivi, cu principale-
le efecte pe care le au.
Tabelul 10.46. Suplimente energetice şi nutritive [după 614,615]

Supliment Efecte
Crom picolinat - în mod fals promovat ca având efect de dezvoltare musculară, creşterea
energiei şi oxidarea lipidică;
- există studii care arată că suplimentarea cu crom picolinat produce
alterări lipidice şi de ADN;
- cromul clorid, pare să nu aibă aceste efecte, motiv pentru care este în
prezent mai mult discutat;
- piruvatul joacă un rol important în metabolismul energetic; se
presupune că suplimentarea creşte oxidarea lipidelor şi performanţa
fizică.
Creatină - compus ce conţine nitrogen şi care se combină cu fosfat formând
creatin-fosfatul muscular, puteric energetic;
- se presupune că augmentează oferta energetică, forţa şi masa
musculară, fiind astfel recomandată în cazul exerciţiilor fizice intense,
de scurtă durată, repetitive (ridicare greutăţi sau sprint);
- nu există însă dovezi suficiente pentru confirmarea eficienţei şi
siguranţei.
Carnitină - aminoacid non-proteic ne-esenţial produs în organism din lizină, cu
acţiune de transport a acizilor graşi la nivel de membrană;
- în mod eronat se presupune că determină oxidare lipidică şi eliberare
de glicogen care să susţină rezistenţa fizică;
- poate produce diaree;
- surse naturale de carnitină sunt laptele şi produsele de carne, caz în
care suplimentarea nu este necesară.
Acid linoleic - acid gras polinesaturat, derivat din acidul linolenic;
(conjugat) - posibilă ameliorare a compoziţiei corporale: reducerea ţesutului gras
şi creşterea masei slabe;
- fără efecte dovedite pe forţa musculară sau performanţă;
- costuri mari;
- surse naturale: carne de vită, miel, produse lactate.
535

Arginină - amino-acid ne-esenţial despre care se presupune în mod eronat că
promovează secreţia hormonului de creştere, oxidarea lipidelor şi
dezvoltarea musculaturii.
Coenzima Ql0 - posibilă ameliorare a performanţei fizice la cei cu afecţiuni cardiace,
dar fără efect la sportivi.
Gamma- - mixtură de substanţe derivate din orez, cu conţinut de steroli şi acid
oryzanol ferulic (FRAC);
- se presupune că are efecte similare cu hormonii steroizi anabolianţi,
dar fără efectele adverse.
Ginseng - se presupune că are efect energizant
- efecte adverse ale consumului cronic: nervozitate, confuzie, depresie.
HMB - metabolit al amino-acidului leucină;
(beta-hydroxy- - fără a avea dovezi, se presupune că ajută la creşterea masei musculare
betamethylbu- şi a forţei.
tyrate)
Riboza - compus glucidic care în mod eronat se promovează ca regenerând
ATP-ul şi urgentând refacerea după un exerciţiu fizic foarte intens.
Lăptişor de - în mod fals se promovează ca având efect de creştere a forţei şi
matcă rezistenţei musculare.
Spirulina - provenită din alge marine ce au în componenţă proteine şi vitamină
B12;
- se pretinde a avea efect de supresie a apetitului şi de îmbunătăţire
a performanţei sportive, deşi nici unul dintre aceste efecte nu a fost
dovedit;
- poate fi chiar toxic.
Antioxidanţi - alimentaţia echilibrată şi adaptată caloric realizează aport suficient,
fără a mai fi necesare suplimente.
Trigliceride cu - acizi graşi saturaţi cu lanţ mediu, conţinând 6-12 atomi de carbon, cu
lanţ mediu următoarele caracteristici:
• absorbiţi uşor din tubul digestiv direct în sânge, fără a fi
înglobaţi în chilomicroni,
• produc rapid energie pentru ficat şi muşchi;
- posibil să crească mobilizarea grăsimilor din adipocite,
- posibil să încetinească metabolizarea glicogenului şi a proteinelor
musculare în timpul exerciţiului fizic, dat fiind că reprezintă o sursă
energetică uşor disponibil;
- nici unul din aceste efecte nu a fost dovedit.
Colina - componentă a acetilcolinei, neurotransmiţător cu rol important în
activitatea musculară, nu are dovezi că este utilă ca supliment pentru
creşterea performanţei sportive.
536
10.13. ADITIVII ALIMENTARI
Aditivii alimentari sunt substanţe adăugate în procesul prelucrării ali-

mentelor cu scopul îmbunătăţirii proprietăţilor organoleptice, ameliorării
calităţii, stabilităţii şi prelungirii termenului de păstrare a acestora.
10.13.1. Definiţia funcţională a aditivilor alimentari (subclase) [617]

1. Regulator de aciditate - aditiv alimentar care controlează pH-ul, deci
aciditatea sau alcalinitatea alimentelor.
2. Agent antilipire - aditiv alimentar care reduce tendinţa de aderare a com-
ponentelor alimentelor.
3. Agent antispumare - aditiv alimentar care previne sau reduce spumarea
alimentelor.
4. Antioxidant - aditiv alimentar care prelungeşte perioada de valabilitate a
produselor alimentare prin protecţie împotriva deteriorării cauzate de oxi-
dare.
5. Agent de albire-agent utilizat pentru a decolora alimentele; nu include
pigmenţii.
6. Agent de umplere - aditiv alimentar care contribuie ca umplutură la cea
mai mare parte a unui produs alimentar, fără a contribui semnificativ la
valoarea energetică a acestuia.
7. Agent de carbonatare - aditiv alimentar utilizat pentru a produce carbon-
area unui aliment.
8. Agent de diluare-aditiv alimentar folosit pentru a dizolva, dilua, dispersa,
pentru a modifica fizic un aditiv alimentar fata de alţi aditivi alimentari
sau nutrienţi, fără a modifica funcţia şi pentru a facilita manipularea, apli-
carea sau utilizarea acestora, fără a exercita orice efect tehnologic în sine.
9. Colorant - aditiv alimentar care adaugă, colorează sau restabileşte cu-
loarea produselor alimentare.
10. Fixator de culoare - aditiv alimentar care stabilizează, păstrează sau
intensifică culoarea unui produs alimentar.
11. Emulsificator - aditiv alimentar care menţine o emulsie uniformă între
două sau mai multe faze într-un aliment.
12. Sare de emulsificare - aditiv alimentar care, la fabricarea de alimente pro-
cesate, rearanjează proteinele pentru a împiedica separarea grăsimii.
13. Agent de fermitate - aditiv alimentar care păstrează ţesuturile fructelor
537
sau legumelor tari şi crocante sau interacţionează cu agenţii de coagulare

pentru a produce sau întări un gel.
14. Potenţiator de arome - aditiv alimentar care sporeşte gustul şi/sau miro-
sul unui produs alimentar.
15. Agent de întărire - aditiv alimentar care se adaugă la făină sau aluat pen-
tru le îmbunătăţi calitatea pentru coacere sau pentru a ameliora culoarea
acestora.
16. Agent de spumare - aditiv alimentar care face posibilă aerarea, adică for-
marea sau menţinerea dispersiei uniforme a unei faze gazoase într-un ali-
ment lichid sau solid.
17. Agent de coagulare - aditiv alimentar care oferă textura alimentului prin
formarea unui gel.
18. Agent de strălucire - aditiv alimentar care, atunci când este aplicat pe
suprafaţa externă a unui aliment, oferă înveliş de protecţie şi un aspect
lucios.
19. Umectant - aditiv alimentar care împiedică uscarea alimentelor, contra-
carând efectele agenţilor de uscare din atmosferă.
20. Gaz de îmbuteliere - gaz aditiv care este introdus într-un container înaintea,
în timpul sau după umplerea cu alimente.
21. Conservant - aditiv alimentar care prelungeşte perioada de valabilitate a
unui produs alimentar conservat, oferind protecţie împotriva deteriorării
provocate de microorganisme, având rol antibacterian, antimicotic.
22. Agent propulsor - gaz aditiv care expulzează un produs alimentar dintr-un
container.
23. Agent de creştere- aditiv alimentar/combinaţie de aditivi care eliberează
gaze şi, prin urmare, ajuta la creşterea în volum a aluatului.
24. Sechestrant - aditiv alimentar care controlează disponibilitatea unui cation.
25. Stabilizator - aditiv alimentar stabilizator de spumă, de emulsie, care
menţine două sau mai multe componente în stare de dispersie/soluţie
coloidală.
26. Îndulcitor- aditiv alimentar (altul decât zahăr) care conferă gust dulce
unui aliment.
27. Agent de condensare- aditiv alimentar care conferă vâscozitate/textură
unui aliment.
538
Începând din 1956 şi până în prezent Organizaţia pentru Alimentaţie

şi Agricultură a Naţiunilor Unite (FAO- Food and Agriculture Organization
of the United Nations) şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) au fost an-
gajate în colectarea şi evaluarea datelor ştiinţifice privind aditivii alimentari
şi în elaborarea recomandărilor cu privire la niveluri sigure de utilizare. Acest
lucru a fost realizat de către Asociaţia comună FAO/OMS de experţi pentru
aditivi alimentari (JECFA- Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Ad-
ditives), prin elaborarea de specificaţii pentru identitatea şi puritatea aditiv-
ilor din alimentele comercializate, care au fost testate din punct de vedere
toxicologic şi estimarea dozelor acceptabile pentru consumul uman. În 1972,
domeniul de aplicare al evaluării a fost extins pentru a include contaminanţii
din produsele alimentare, iar în 1987 a inclus reziduurile medicamentelor de
uz veterinar din produsele alimentare. [618]
10.13.2. Terminologie [618]

• DZA (doza zilnică admisă- engl. ADI)
O estimare a valorii unei substanţe existente în produsele alimentare
sau în apă potabilă, care poate fi ingerată zilnic pe parcursul unei
vieţi fără nici un risc apreciabil (standard greutate umană = 60 kg);
exprimată în mg/kg corp.
• DZA temporară
Folosită atunci când datele sunt insuficiente pentru a concluziona că uti-
lizarea unei substanţe este în siguranţă pe parcursul unei vieţi. Dacǎ într-
o perioadǎ determinatǎ de timp datele de siguranţǎ nu sunt disponibile,
DZA temporară este întreruptǎ. Este exprimată în mg/kg corp
• DZA non specificată / DZA “non limitată”
Un termen care se aplică unei substanţe alimentare de toxicitate foarte
scăzută, care, pe baza datelor disponibile (chimice, biochimice, toxi-
cologice, etc), nu reprezintă un risc pentru sănătate.
• DZA “non precizatǎ” - medicamente de uz veterinar
Datele disponibile privind toxicitatea şi consumul de droguri sanitar-
veterinare indică o marjă largă de siguranţă pentru consumul de re-
ziduuri în produsele alimentare. Atunci când sunt utilizate în confor-
mitate cu bunele practici în utilizarea de medicamente de uz veterinar,
acestea nu reprezintă un pericol pentru sănătatea umană şi nu este
nevoie de a specifica o DZA numerică.
539
• DZA condiţionată
O doză acceptabilă atunci când exista probleme de sănătate speciale
sau grupuri speciale de populaţie care pot necesita o analiză separată
a DZA.
• DZA non alocată
Datorită lipsei de informaţii clare a datelor privind efectele negative a
unor aditivi.
• Agenţii aromatizanţi
Termen utilizat pentru a descrie aromatizante, agenţi pentru care nu
existǎ nici un motiv de îngrijorare privind siguranţa, la nivelul actual
de cunoaştere.
• Preparate enzimatice
Termen utilizat pentru a descrie enzime care sunt obţinute din
ţesuturile comestibile de animale sau de plante, utilizate în mod
obişnuit ca alimente, sau sunt derivate din microorganisme, care sunt
în mod tradiţional acceptate ca şi componente ale produselor alimen-
tare sau sunt utilizate în mod normal la prepararea produselor alimen-
tare. Astfel de preparate enzimatice sunt considerate a fi acceptabile,
cu condiţia să fie satisfăcătoare din punct de vedere chimic şi micro-
biologic.
• LGMP (limitat prin regulile de bună practicǎ de producţie)
Se referă la limitarea concentraţiei unui aditiv alimentar în produse
alimentare, din motive tehnologice, organoleptice, sau de altă natură.
• MTDI (doza zilnică maximă admisă)
• CZMTP (doza zilnică admisă provizoriu)
Termen utilizat pentru contaminanţi fără proprietăţi cumulative;
reprezintă expunerea umană permisă ca urmare a apariţiei naturale a
unor substanţe în produsele alimentare şi în apă potabilă.
• DSTP (aport săptămânal tolerabil provizoriu) şi PTMI (aport lunar
tolerabil provizoriu)
Termeni utilizaţi pentru contaminanţi alimentari cu proprietăţi cumu-
lative (ex. metale grele) care au un timp de înjumătăţire lung în corpul
uman; reprezintă expunerea umană admisǎ săptămânal / lunar la un
contaminant inevitabil.
• INS (Sistem internaţional de numerotare) pentru aditivii alimen-
tari, elaborat de Codex Committee on Food Additives and Contami-
540
nants (CCFAC), cu scopul de a oferi un sistem internaţional acceptat

pentru identificarea aditivilor alimentari în listele de ingrediente, ca
o alternativă la denumirile specifice. Aditivii alimentari aprobaţi în
Europa sunt notaţi cu litera “E” urmatǎ de un numǎr, iar în alte ţǎri
doar cu numere.
• Numerele pentru agenţii aromatizanţi
Agenţii aromatizanţi evaluaţi au fost numerotaţi consecutiv pentru
scopuri administrative.
• CMR- Limita maximă de reziduuri
Concentraţia maximă de reziduuri rezultate din folosirea unui medi-
cament de uz veterinar (exprimat în mg/kg sau mg/kg, în funcţie de
greutate în stare proaspătă), care este acceptabil în sau pe un produs
alimentar, exprimat în mg/kg de ţesut sau mg/L lapte.
• Procent T.O.S. (% total solide organice)
% T.O.S. = 100 - (A + W + D)
unde A = % reziduu, W = % apă, D = % diluant.
DZA este exprimată ca mg de T.O.S. /kg de greutate corporală
Codurile au fost încorporate în baza de date electronică pentru a fa-

cilita căutarea.
Specificaţiile pentru diferiţi aditivi:
• AC – acceptabil
• CO - condiţionat de DZA
• Contam – contaminant
• FU - DZA complet
• NL - DZA nonlimitată/NS - DZA “nespecificată”
• NU - DZA “nealocată’
• TE – DZA “temporară”
Specificaţiile pentru aditivi alimentari:
N - specificaţii preparate noi
R - specificaţiile existente revizuite
S - specificaţiile existente menţinute
T - tentativǎ specificaţii
W - specificaţie întrerupere
“Tentative” specificaţii
Exista convenţia că termenul “experimental” ar trebui să fie utilizat
541
numai în cazurile în care datele privind puritatea şi identitatea unei

substanţe sunt necesare. Termenul “tentativă” necesitǎ reevaluarea
unei substanţe cunoscute într-o anumită perioadă de timp (de obicei,
de doi ani).
10.13.3. Controverse şi certitudini cu privire la aditivii alimentari

Glutamatul monosodic MSG,-621 este adesea adăugat la produsele
alimentare ca un potenţiator de aromă. MSG apare în mod natural în multe al-
imente bogate în proteine, şi se recoltează din trestie de zahăr pentru utilizare
ca aditiv alimentar. MSG a fost incriminat în afectarea neuronală hipotalamică,
cu apariţia hiperfagiei şi a obezităţii în cadrul exprimentelor pe animale care au
fost hrănite cu doze de 5 gr/zi MSG. [619] Alt studiu efectuat pe animale a sug-
erat ca un consum crescut de MSG pe o perioadă de câţiva ani poate duce la acu-
mularea glutamatului în corpul vitros şi la distrugerea celulelor retiniene.[620]
FSANZ (Food Standard Australia şi Noua Zeelandă) a efectuat o
evaluare aprofundată a siguranţei glutamatului monosodic. [621] În această
evaluare MSG a fost analizată ca o posibilă cauză a sindromului de “res-
taurant chinezesc” şi a crizelor de astm. Simptomele sindromului de “res-
taurant chinezesc” includ amorţeală, slăbiciune, somnolenţă, greaţă şi ce-
falee. Datele privind riscurile MSG rămân neconcludente şi arată că aceste
efecte apar la un mic procent din populaţie. Studiile la animale indică faptul
că DZA pentru MSG este de 16.000 mg/kg/zi. Un raport publicat sugerează
că printre utilizatorii în cantităţi mari de MSG, consumul este de 30 mg/kg
corp/zi, care se încadrează în DZA.[622] Acelaşi raport revizuit arată că in-
tru-un studiu s-au administrat doze de 147 grame pe zi, fără efecte adverse.
Benzoatul de sodiu -211 este folosit ca un conservant şi colorant
alimentar, în special în produsele alimentare consumate frecvent de către
copii. Mai multe studii au ridicat problema riscurilor anumitor aditivi ali-
mentari asupra sănătăţii copiilor; s-a constatat că există o hiperreactivi-
tate la copiii consumatori de alimente conţinând amestec de coloranţi şi
conservanţi, la niveluri mult mai mari decât ar fi atinse în mod normal în
dietă, comparativ cu copiii care nu au consumat acest tip de alimente. [623-
626] De asemenea aditivii alimentari au fost incriminaţi în alergiile alimen-
tare şi în astm. [627-637] Produse alimentare precum băuturi răcoritoare şi
dulciuri sunt recomandate doar ocazional pentru copii, iar dieta sănătoasă,
cu fructe şi legume proaspete poate reduce expunerea la aceste substanţe
542
Azotatul de sodiu şi nitritul de sodiu sunt folosite cu scopul conservării

şi adaosului de culoare şi gust, în special în carne şi preparate. Agenţia
Internaţională pentru Cercetare a Cancerului (IARC) a inclus nitraţii şi nitriţii
în categoria substanţelor “probabil cancerigene pentru om”, cu risc în special
pentru cancerul de colon. [633]
Îndulcitorii artificiali au fost mult timp incriminaţi în oncogeneză,
cu precădere în cancerul vezicii urinare, dar suspiciunile au fost înlăturate
ulterior. [634-640]
Existǎ de asemenea cercetări care au evidenţiat rolul nociv al con-
sumului în exces al unor aditivi alimentari care conţin fosfor şi potasiu la per-
soanele cu afectare renală, la care existǎ hiperpotasemie şi hiperfosfatemie.
[641-644]
Deşi studiile mai recente sugerează că majoritatea aditivilor şi
conservanţilor în sine nu sunt cancerigeni, este important de reamintit că
obezitatea (a cǎrei etiologie cuprinde şi consumul excesiv de alimente dense
caloric, intens prelucrate, care conţin mai mulţi aditivi) este incriminată în
oncogenezǎ şi multe alte boli.
Siguranţa absolută, pe termen lung, este imposibil de dovedit, deşi
aditivii autorizaţi pentru utilizare sunt prealabil supuşi unor riguroase teste
pentru evaluarea siguranţei. Este posibil ca, în viitor, cercetările de lungǎ
duratǎ să aducă mai multe dovezi referitoare la confirmarea sau infirmarea
nocivităţii unor aditivi alimentari.
10.14. ALIMENTE MODIFICATE GENETIC
Tehnologia ADN recombinant sau ingineria genetică, aplicată pen-

tru prima dată în 1980, semnificǎ combinarea (în mod artificial), a genelor
aparţinând diferitelor organisme, pentru obţinerea unui produs cu trăsăturile
dorite, produsul denumindu-se “modificat genetic” (MG), sau “transgenic”.
[645] Produsele MG includ şi medicamente, vaccinuri, produse alimentare şi
ingrediente alimentare. Localizarea genelor pentru crearea unor caracteristici
importante, secvenţierea genomului şi programele de descoperire pentru sute
de organisme MG sunt generatoare de hărţi detaliate utilizate în complicate
procese tehnologice. Deşi “biotehnologia” şi “modificarea genetică”, sunt fo-
losite frecvent ca sinonime, modificarea genetică reprezintă un set special de
tehnologii care modifică bagajul genetic al unor organisme precum animale,
543
plante, bacterii. Biotehnologia, un termen mai general, se referă la utiliza-

rea de organisme sau componente ale acestora, cum ar fi enzimele, pentru a
obţine produse precum vinul, brânza, berea, iaurtul.
În 2006, o mare suprafaţă a globului a fost cultivatǎ în 22 de ţǎri cu
culturi transgenice de plante (soia, porumb, bumbac, rapiţă, lucernă, cartof
dulce, orez), capabile de a supravieţui în condiţii meteorologice extreme,
rezistente la erbicide şi dăunători, proces care se considerǎ că poate atenua
subnutriţia cronică în ţări slab dezvoltate din Africa, Asia. În curs de cercetare
sunt culturi de banane modificate genetic care să conţină vaccinuri împotriva
bolilor infecţioase (hepatita B); peştele cu maturare rapidă; vitele rezistente
la encefalopatia spongiformă bovină, diferite soiuri de fructe, arbori pentru
producţia de materiale plastice. 97% din culturile transgenice la nivel mon-
dial au fost deţinute de SUA (53%), Argentina (17%), Brazilia (11%), Canada
(6%), India (4%), China (3%), Paraguay (2%) şi Africa de Sud (1%) şi se
preconizează că în deceniul următor aceste tehnologii vor fi aplicate în multe
dintre ţările în curs de dezvoltare.
Modificarea genetică a organismelor este una din marile provocări ale
secolului 21, prezentând pe lângă beneficii şi riscuri.
10.14.1. Beneficiile alimentelor modificate genetic [646-651]

• Culturi
Apariţia unor produse şi tehnici de cultivare noi, culturi cu randament,
calitate şi gust ameliorate, timp de maturare redus, toleranţǎ crescută la
erbicide, rezistenţă crescută la boli, dăunători.
• Animale
Creşterea sănătăţii şi rezistenţei animalelor, creşterea productivităţii şi
eficienţei hrănirii animalelor, creşterea randamentului la producţia de
carne, lapte, ouă.
• Mediu
Crearea unui mediu “prietenos” (bioerbicide şi bioinsecticide), conser-
varea solului, apei, energiei, bioprocesarea produselor forestiere, bună
gestionare a deşeurilor naturale, o mai bună eficientă de prelucrare a
resurselor naturale.
• Social
Securitatea alimentară crescută a unei populaţii în continuă creştere.
544
10.14.2. Riscuri şi controverse privind alimentele modificate genetic [646-

651]
• Privind siguranţa:
- Identificarea potenţialelor efecte dăunătoare asupra sănătăţii umane,
inclusiv a alergenilor, transferul de rezistenţă la antibiotice, interfer-
area cu diferiţi markeri umani, alte efecte necunoscute.
- Impact potenţial negativ asupra mediului, transfer neintenţionat a
transgenelor prin eco-polenizare, efecte necunoscute pe alte organisme,
microbiologia solului, diminuarea biodiversităţii pentru florǎ şi faună.
• Privind accesul şi proprietatea intelectuală: dominarea de către un-
ele companii a producţiei mondiale de alimente, creşterea dependenţei
ţărilor în curs de dezvoltare de ţările puternic industrializate, “biopira-
teria” sau exploatarea resurselor naturale străine.
• Privind aspecte etice: încălcarea valorilor intrinseci ale organismelor
naturale, imixtiunea în natură prin amestecul genelor între specii,
obiecţii privind genele consumatoare de animale în plante şi invers,
stresul de origine animală.
• Etichetarea şi informarea consumatorilor:
- Nu este obligatorie în unele ţări (SUA)
- Neinformarea consumatorilor cu privire la produse alimentare pro-
venite din culturi modificate genetic.
• Privind societatea: avantajele derivate din aceste alimente pot servi ca
interese ţărilor bogate.
Alimentele, plantele şi animalele modificate genetic (GM) au fost
în atenţia mass-media în ultimii ani. Deşi presa efectuează “campanii de
sănătate“, informaţiile pe care le publică pot fi adesea alarmante şi nesigure,
astfel încât publicul larg poate fi alarmat inutil şi dezinformat. Populaţia ar
trebui informată în cunoştinţă de cauză, pentru a putea conştientiza beneficiile
şi riscurile privind alimentele modificate genetic.
Un studiu efectuat în SUA a arătat că 35% dintre persoanele inter-
vievate telefonic au fost împotriva alimentelor modificate genetic.[652] Un
alt studiu din UK a sugerat că există un stimulent economic pentru industria
alimentară în Europa pentru a oferi consumatorilor produse modificate gentic.
[653] În alt studiu, poziţia producătorilor de alimente referitoare la etichetarea
corectă a alimentelor MG a fost “pro”, după ce le-a fost explicat că aliment-
ele pot fi produse cu costuri mai mici şi mai repede prin această tehnologie.
545
[654] Un studiu efectuat în Suedia a arătat că populaţia considerǎ obligatorie

etichetarea corespunzătoare a produselor MG şi consumatorii sunt, de aseme-
nea, dispuşi să plătească un preţ semnificativ mai mare pe produse pentru a
se asigura că nu s-au utilizat produse MG în furajele pentru animale.[655]
Cercetarea efectuată în ţările mediteraneene a arătat că populaţia din Italia şi
Grecia este mai sceptică la biotehnologie faţă de populaţia din Spania, mai
tolerantă referitor la alimentele MG.[656]
AgNIC este o resursă de informaţii privind biotehnologia pentru
specialişti, cercetători, educatori şi conţine o serie de articole referitoare cu
precădere la opinia consumatorilor/producătorilor privind alimentele modifi-
cate genetic. [657]
Având în vedere efectul cumulativ a reziduurilor şi metaboliţilor hor-
monilor utilizaţi în creşterea animalelor, concluzia privind riscurile de carci-
nogeneza, genotoxicitatea, embriotoxicitatea şi teratogenicitatea, imunotox-
icitatea, afectarea endocrină, afectarea reproducerii, a fost că 17-ß estradiolul
şi metaboliţii săi 2-OH, 4-OH şi16-OH estrogenii au efecte genotoxice directe
şi pot acţiona ca iniţiatori tumorali, în special la o populaţie sensibilă precum
copii aflaţi în prepubertate. [658]
Alimentele modificate genetic au fost incriminate şi în apariţia alergi-
ilor de diferite tipuri. [659-663]
Anumite tipuri de porumb modificat genetic, unul dintre acestea având
deja retrasă autorizaţia de cǎtre EFSA (MON 810), au fost studiate pe ani-
male de experienţǎ hrănite cu aceste produse timp de doi ani şi s-au constatat
perturbări în funcţia hepatică şi renală, afectarea cordului, glandei suprare-
nale, splinei şi celulelor sangvine. Acesta, împreună cu alte studii privind po-
rumbul modificat genetic face parte din seria dezbaterilor privind siguranţa şi
regulile de aprobare a alimentelor MG. [664-666] De asemenea, în alt studiu
pe animale hrănite cu acest tip de produse timp de cinci săptămâni, a existat
o tendinţă de creştere a glucozei şi trigliceridelor plasmatice, o creştere a
greutăţii corporale şi perturbarea funcţiei hepatice. [667]
Alte cercetări au evidenţiat un fenomen de accelerare a procesului in-
flamator şi de reparare rapidă a ţesutului lezat, în mod similar cu fenomenele
întâlnite în infecţiile virale, bacteriene sau după agresiuni chimice, la ani-
malele hrănite cu alimente MG, în comparaţie cu lotul de control, interpretând
acest fenomen nu ca pe unul benefic pentru organism, ci având un potenţial
rol formator, carcinogenetic. [668-670]
546
Totuşi, un review a arătat că cele 42 de publicaţii, extrase din baza de

date PubMed, care descriu rapoarte de cercetare asupra produselor modificate
genetic utilizate pe animale de experienţă, nu sunt concludente şi că nu existǎ
riscuri majore dovedite asupra sănătăţii umane a produselor MG. [671]
Protocolul de la Cartagena [672] privind prevenirea riscuri-

lor biotehnologice, la care a aderat şi România, a intrat în vigoare la 11
septembrie 2003. Instrumentul de ratificare către Comunitatea Europeană a
fost însoţit de următoarea declaraţie: “Comunitatea Europeană declară că, în
conformitate cu Tratatul de instituire a Comunităţii Europene, în special ar-
ticolul 175 alineatul (l), aceasta este competentă pentru a încheia acorduri
internaţionale, precum şi pentru punerea în aplicare a obligaţiilor care decurg
din acestea, care contribuie la exercitarea următoarele obiective:
- Conservarea, protecţia şi îmbunătăţirea calităţii mediului;
- Protejarea sănătăţii umane;
- Utilizarea prudentă şi raţională a resurselor naturale;
- Promovarea unor măsuri la nivel internaţional pentru a face faţă prob-
lemelor regionale sau planetare de mediu.”
Autorizarea pentru aceste produse se evaluează periodic de către CE.
Căutarea acestor produse se realizează în registrul comunitar al produselor
modificate genetic stabilite în acord cu Regulamentul (CE) 1829/2003. De
asemenea sunt notate produsele care fac obiectul deciziilor Comisiei Euro-
pene privind retragerea de pe piaţă.
Autoritatea Europeană pentru Siguranţa Alimentară (EFSA) [673]

este instituţia Uniunii Europene (UE) responsabilă de evaluarea riscurilor în
ceea ce priveşte siguranţa alimentelor şi a hranei pentru animale. În strânsă co-
laborare cu autorităţile naţionale şi părţile interesate, EFSA oferă consultanţă
ştiinţifică independentă şi consultanţă de comunicare cu privire la riscurile
existente şi emergente. Această evaluare va examina modul în care plantele
modificate genetic ar putea avea impact asupra sănătăţii umane atât direct,
prin intermediul aplicaţiilor orientate spre nutriţie şi sporirea producţiei medi-
camentelor recombinate, dar şi în mod indirect, prin efectele potenţiale asu-
pra mediului. În cele din urmă, aceasta va examina şi confrunta modul în
care opinia publică răspunde faţă de aceste tehnologii şi adoptarea lor la nivel
mondial.
547
10.14.3. Nanotehnologia [674-677]

Nanotehnologia acoperă o multitudine de activităţi bazate pe capaci-
tatea de a măsura, observa şi controla materia la scală de nanometri. Proi-
ectele de cercetare în acest domeniu au premiza că nanoparticulele diferă de
macroparticule prin proprietăţi fizice şi chimice şi că există potenţialul ca
aceste nanoparticule să fie transportate prin pereţii celulari sau alte bariere bi-
ologice prin căi diferite faţă de macroparticule. Printre scopurile nanotehnol-
ogiei se numără şi producerea şi transportul medicamentelor la locul ţintă în
organism, crearea unor tehnologii de diagnostic şi tratament, purificarea solu-
lui şi apei, tehnologii de producere a alimentelor. Expunerea la nanomateriale
poate avea loc accidental sau intenţionat, prin intermediul cosmeticelor, tera-
piilor medicamentoase, transplanturilor de organe şi bineînţeles prin ingestia
alimentară.[674]
FDA (US Food and Drug Administration) consideră că nanotehno-
logia are potenţial de a produce un mediu mai sănătos, atât din punct de
vedere al alimentaţiei cât şi al medicamentelor, dar există recomandări ca
aceste cercetări să fie desfăşurate în condiţii de cât mai mare siguranţă, deo-
arece nanoparticulele pot avea un comportament neaşteptat sau pot avea
efecte toxice. Este nevoie de evaluarea transportului şi transformǎrii in vivo
a acestor nanoparticule, de evaluarea răspunsului biologic în termeni de doză
externă, preluarea din calea de expunere, doza internă. [674]
Cercetǎtorii americani au iniţiat explorarea şi dezvoltarea unor
tehnologii de producere a unor alimente mai sănătoase, în scopul reducerii
prevalenţei cancerului şi obezităţii. Cercetări în domeniul nutriţiei caută să
modifice structura şi proprietăţile ingredientelor, pentru ca acestea să fie mai
palatabile şi să ajungă mai eficient în diferite zone şi ţesuturi ale organismului.
Alte cercetări sunt direcţionate către descoperirea unor metode mai bune de
împachetare, păstrare a alimentelor, metode de reducere a conţinutului de sare
şi alte ingrediente, fără ca aceste modificări să altereze gustul alimentelor.
[675]
Studii din Europa arată îngrijorarea consumatorilor faţă de riscu-
rile nanotehnologiei şi se consideră că sunt necesare dezbateri publice,
transparentă, evaluări atente ale riscurilor acesteia prin elaborarea unor politi-
ci şi regulamente specifice.[676,677]
548
10.15. ALIMENTELE TIP “FAST-FOOD”
10.15.1. Definire [678-681]

La modul general, alimentaţia sau alimentele „fast-food” definesc si-
tuaţiile în care alimentele sunt preparate, servite şi consumate rapid. În mod
specific, se referă la acele tipuri de preparate semi-pregătite, pre-încălzite,
pre-ambalate, care sunt comercializate prin restaurantele sau punctele de des-
facere cu acest profil. Conform Departamentului de Agricultură din S.U.A.,
termenul de „fast food” defineşte „preparatele cumpărate din localuri de auto-
servire, fără perioadă de aşteptare a serviciilor şi cu posibilitatea de a fi luate
la pachet”.
Conceptul de fast-food este rezultatul dezvoltării rapide socio-eco-
nomice şi urbanistice şi a modificărilor la nivel geo-politic, apărute odată
cu începutul secolului XX. Deşi ca şi concept, preocuparea pentru alimen-
tele „gata–de-a-fi-consumate” a existat încă din perioada antică, în toate
civilizaţiile, „modernismul” secolelor XX şi XXI şi-a pus amprenta asupra
calităţii şi cantităţii. Industria modernă „fast-food”, concepută iniţial ca şi o
modalitate de consum la pachet, rapid, sau „pe drum”, a devenit în timp un
stil de viaţă. Originar din California anilor 1920-1930, stilul fast-food s-a
răspândit rapid în întreaga lume. Dacă în 1970, americanii cheltuiau 6 mili-
arde dolari pe alimentele fast-food, în 2000, aceştia cheltuiau deja 110 mi-
liarde dolari. Dacă în 1968, McDonald’s avea 1.000 restaurante în S.U.A.,
în prezent are peste 28.000 restaurante în întreaga lume şi deschide anual
2.000 restaurante. Pornind la începutul secolului XX de la hamburger şi
hot-dog, industria fast-food, deşi relativ limitat, şi-a diversificat oferta prin
sandwich-uri, pizza, kebab, cartofi prăjiţi, maioneze, ketchup, deserturi şi
sucuri îndulcite. Asocierea cu o publicitate agresivă, ofertele promoţionale,
porţiile mari şi ţintirea copiilor şi familiilor cu copii, au făcut din conceptul
de fast-food o nouă cultură; cultură care este susţinută şi de disponibilitatea
foarte mare a produselor, preţul lor competitiv, gustul bun şi designul atrac-
tiv, mai ales pentru copii şi tineri. De exemplu, McDonald’s este unul din cei
mai mari distribuitori de jucării.
Foarte frecvent, noţiunea de fast-food se asociază cu cea de „junk-
food”, după cum a fost denumită de M. Jacobson, directorul Center for Sci-
ence in the Public Interest din S.U.A. şi asta datorită multiplelor dovezi ale
efectelor negative asupra sănătăţii. De asemenea, noţiunea de fast-food este
549
asimilată cu cea de dietă de tip vestic, caracterizată prin aport crescut de carne
roşie, grăsimi saturate şi trans şi dulciuri concentrate (dieta meat-sweet).
10.15.2. Caracteristicile alimentaţiei tip „fast-food” şi efectele asupra

sănătăţii [678-691]
Marea majoritate a preparatelor de tip „fast-food” sunt:
- bogate caloric,
- cu conţinut crescut de grăsimi saturate, „trans” şi colesterol,
- cu conţinut crescut de zahăr sau fructoză (incriminată ca având efect
în insulinorezitenţă, reducerea leptinei şi obezitate),
- cu conţinut crescut de aditivi (coloranţi, conservanţi, etc),
- cu conţinut crescut de sodiu,
- cu conţinut redus de fibre,
- de calitate nutritivă redusă,
- cu posibil efect carcinogen (nitrit sodic, precursor al nitrosaminelor,
sau acrylamidă, substanţă formată în timpul preparării la tempera-
tură înaltă, cum este prăjirea).
Deşi în mod tradiţional alimentaţia fast-food este considerată cea tipic
americană, există în prezent multiple variante provenite din zona asiatică, ita-
lienească, turcească, mexicană. Caracteristica pe care o au în comun este fap-
tul că majoritatea acestor alimente sunt intens procesate, pregătite prin prăjire
în ulei, reîncălzite, ceea ce le conferă un plus de nocivitate. Preţul atractiv
al acestor produse ascunde de fapt o calitate inferioară a ingredientelor, în
principal carne (şi nu numai) cu conţinut crescut de grăsimi, cereale rafinate,
zahăr. În plus, controlul porţiilor şi a caloriilor ingerate este dificil, datorită
necunoaşterii proceselor tehnologice.
Principala patologie declanşată şi susţinută în mare parte de aderenţa
la alimentaţia fast-food este cea cardiometabolică: insulinorezistenţă, obezi-
tate (mai ales obezitate abdominală), sindrom metabolic, dislipidemii, diabet
zaharat tip 2, patologie cardiovasculară aterosclerotică, hipertensiune arteria-
lă. Mecanismele implicate sunt inflamaţia, stresul oxidativ, alterarea profilu-
lui lipidic, disfuncţia endotelială.[685]
Epidemia de obezitate şi consecutiv de diabet zaharat tip 2, mai
ales la copii, este atribuită în mare parte consumului frecvent de preparate
de tip fast-food. Sunt studii care demonstrează că o frecvenţă de două
sau mai multe mese fast-food pe săptămână este asociată cu creşterea în
550
greutate şi cu insulinorezistenţă, factori de risc pentru diabetul zaharat tip

2 şi patologia cardiovasculară. Inclusiv proximitatea restaurantelor de acest
tip este incriminată pentru creşterea obezităţii la copii. [686-690] Consumul
frecvent al acestui tip de alimentaţie, asociat cu un consum redus de fibre,
vitamine şi minerale, a fost incriminat şi în creşterea mortalităţii de cauze
cardiometabolice şi prin cancer.
La fel de important este şi aspectul siguranţei alimentelor de tip fast-
food din punct de vedere toxicologic, riscul de infecţii alimentare fiind cres-
cut, atât datorită posibilităţii infestării cărnii, cât şi prin sosurile şi mai ales
maionezele utilizate.
Multiplele date acumulate din studii populaţionale observaţionale sau
prospective, ce dovedesc efectele „toxice” ale alimentaţiei de tip fast-food, au
determinat în ultimii ani, unele modificări în politica faţă de comercializarea
acestor produse şi inclusiv modificări din partea industriei fast-food. Astfel,
în multe ţări, comercializarea produselor de tip fast-food a fost interzisă în
şcoli (inclusiv în România, începând din 2009), publicitatea făcută acestor
produse şi mai ales cea adresată copiilor, este interzisă sau mult limitată, iar
companiile au fost obligate să reducă conţinutul de grăsimi saturate şi trans
şi să ofere informaţii nutriţionale. Marile lanţuri de restaurante fast-food şi-
au diversificat suplimentar oferta, prin introducerea de variante mai puţin
calorice, de salate şi fructe, astfel că în prezent, există şi posibilitatea unei
alimentaţii cu risc scăzut de îmbolnăviri, chiar şi în aceste condiţii de „fast-fo-
od”. Pe lângă modificările menţionate, ceea ce face cu adevărat diferenţa, este
educaţia populaţională, cu accent deosebit pe cea a tinerilor, educaţie care să
permită selecţia alimentară în cunoştinţă de cauză.
Referinţe:
1. Yang, H., Central and peripheral regulation of gastric acid secretion by peptide YY.
Peptides, 2002. 23(2): p. 349-58
2. Aldoori, W.H; Giovannucci, E.L.; Stampfer, M.J.; Rimm, E.B.; Wing, A.L.; Willett,
W.C., Prospective study of diet and the risk of duodenal ulcer in men. Am J Epidemiol,
1997. 145(1): p. 42-50
3. Ziv, E.B., M., Intestinal absorption of peptides through the enterocytes. Microsc Res
Tech, 2000. 49(4): p. 346-52
4. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C., Clinically Relevant Carbohydrate Metabolism. 2nd ed.
551
Nutrition in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Prac-

titioner, ed. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C. 2008: Lippincott Williams & Wilkins
5. Keim, N.L.; Levin, R.J.; Havel, P.J., Carbohydrates. 10th ed. Modern Nutrition in Health
and Disease, ed. Shils, M.E.; Shike, M; Ross, C.A.; Caballero, B; Cousins, RJ. 2006:
Lippincott Williams & Wilkins.
6. Kohlrneier, M., Nutrient Metabolism. 2nd ed. Food Science and Technology Interna-
tional Series, ed. S. Taylor. 2006: Academic Press. 785.
7. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board, Dietary Reference Intakes for Energy,
Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronu-
trients). 2005: National Academies Press, 2005; http://www.nap.edu/catalog/10490.html.
8. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C., Clinically Relevant Protein Metabolism. 2nd ed. Nutri-
tion in Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitio-
ner, ed. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C. 2008: Lippincott Williams & Wilkins.
9. Katz, D.L.; Friedman, R.S.C., Clinically Relevant Fat Metabolism. 2nd ed. Nutrition in
Clinical Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed.
Katz, D.L.; Friedman, R.S.C. 2008: Lippincott Williams & Wilkins.
10. Detmers, P.A.; Patel, S.; Hernandez, M.; Montenegro, J.; Lisnock, J.M.; Pikounis, B.;
Steiner, M.; Kim, D.; Sparrow, C.; Chao, Y.S.; Wright, S.D., A target for cholesterol
absorption inhibitors in the enterocyte brush border membrane. Biochim Biophys Acta,
2000. 1486(2-3): p. 243-52.
11. Wanten, G.J. and A.H. Naber, Cellular and physiological effects of medium-chain trigly-
cerides. Mini Rev Med Chem, 2004. 4(8): p. 847-57
12. Wansink, B., Environmental factors that increase the food intake and consumption volu-
me of unknowing consumers. Annu Rev Nutr, 2004. 24: p. 455-79.
13. Herman, C.P., D.A. Roth, and J. Polivy, Effects of the presence of others on food intake:
a normative interpretation. Psychol Bull, 2003. 129(6): p. 873-86
14. Weber, A.J., S.C. King, and H.L. Meiselman, Effects of social interaction, physical en-
vironment and food choice freedom on consumption in a meal-testing environment.
Appetite, 2004. 42(1): p. 115-8
15. Drewnowski, A. and S.E. Specter, Poverty and obesity: the role of energy density and
energy costs. Am J Clin Nutr, 2004. 79(1): p. 6-16
16. Pliner, P. and N. Mann, Influence of social norms and palatability on amount consumed
and food choice. Appetite, 2004. 42(2): p. 227-37
17. Prescott, J., Effects of added glutamate on liking for novel food flavors. Appetite, 2004.
42(2): p. 143-50
18. Beauchamp, G.K., Sensory and receptor responses to umami: an overview of pioneering
552
work. Am J Clin Nutr, 2009. 90(3): p. 723S-727S

19. Kennedy, G.C., The role of depot fat in the hypothalamic control of food intake in the
rat. Proc R Soc Lond B Biol Sci, 1953. 140(901): p. 578-96
20. Kringelbach, M.L., Cortical Systems Involved in Appetite and Food Consumption.
Appetite and Body Weight. Integrative Systems and the Development of Anti-Obesity
Drugs, ed. T.C. Kirkham, SJ. 2007, Liverpool: Elsevier. 367
21. Schwartz, M.W. and G.J. Morton, Obesity: keeping hunger at bay. Nature, 2002.
418(6898): p. 595-7
22. Schwartz, M.W., Central nervous system regulation of food intake. Obesity (Silver
Spring), 2006. 14 Suppl 1: p. 1S-8S
23. Batterham, R.L., et al., Gut hormone PYY(3-36) physiologically inhibits food intake.
Nature, 2002. 418(6898): p. 650-4
24. Morton, G.J., et al., Central nervous system control of food intake and body weight.
Nature, 2006. 443(7109): p. 289-95
25. Beck, B., Hypothalamic Neuropeptides and Feeding Regulation. Appetite and Body
Weight. Integrative Systems and the Development of Anti-Obesity Drugs, ed. T.C. Kir-
kham, SJ. 2007, Liverpool: Elsevier. 367
26. Clegg, D.J., et al., Eating elicited by orexin-a, but not melanin-concentrating hormone,
is opioid mediated. Endocrinology, 2002. 143(8): p. 2995-3000.
27. Moran, T.H. and K.P. Kinzig, Gastrointestinal satiety signals II. Cholecystokinin. Am J
Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2004. 286(2): p. G183-8.
28. Schwartz, G.J., Brainstem integrative function in the central nervous system control of
food intake. Forum Nutr, 2010. 63: p. 141-51
29. Luckman, S.M., Brainstem-Hypothalamic Neuropeptides and the Regulation of Fee-
ding. Appetite and Body Weight. Integrative Systems and the Development of Anti-
Obesity Drugs, ed. T.C. Kirkham, SJ. 2007, Liverpool: Elsevier. 367
30. Tso, P., et al., The role of apolipoprotein A-IV in the regulation of food intake. Annu Rev
Nutr, 2001. 21: p. 231-54
31. Avraham, Y., et al., Tyrosine improves appetite, cognition, and exercise tolerance in
activity anorexia. Med Sci Sports Exerc, 2001. 33(12): p. 2104-10
32. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Human energy requirements.
Rome, 17–24 October 2001
33. Coward McKenzie D, Johnson R.K. Energy Requirement Methodology. În Ann M. Ko-
ulston şi Carol J. Boushey (eds) Nutritin in the Prevention and Treatment of Disease.
Elsevier Academic Press, 2008, pag.75-88
34. Shetty PS, Henry CJ, Black AE, Prentice AM. Energy requirements of adults: an update
553
on basal metabolic rates (BMRs) and physical activity levels (PALs). Eur J Clin Nutr
50, 1996, Suppl 1: S11–S23
35. Pasanisi M.F., Montagnese C., De Filippo E., et al. BMR variability in women of diffe-
rent weight. Clinical Nutrition, 2007, 26 (5): 567 - 572 M
36. Schutz Y. Balance. În Caballero B, Allen L şi Prentice A (eds) Encyclopedia of Human
Nutrition. Elsevier Academic Press, second edition, 2005, pg: 115
37. Dauncey MJ. Activity and energy expenditure. Can J Physiol Pharmacol, 1990, 68: 17–27
38. Levine J.A. Nonexercise activity thermogenesis (NEAT): environment and biology.Am
J Physiol Endocrinol Metab,2001, 286:675-685
39. Levine J.A. Non-exercise activity thermogenesis. Proc Nutr Soc., 2003, 62(3):667-79
40. Levine JA, Schleusner SJ, Jensen MD. Energy expenditure of nonexercise activity. Am
J Clin Nutr, 2000, 72: 1451–1454
41. Villagra F, Cooke CB, McDonagh MJ. Metabolic cost and efficiency in two forms of squat-
ting exercise in children and adults. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 1993, 67: 549–553
42. Van Aggel-Leijssen DP, Saris WH, Wagenmakers AJ, Senden JM, van Baak MA. Effect
of exercise training at different intensities on fat metabolism of obese men. J Appl Phy-
siol, 2002, 92: 1300–1309
43. Astrup A., Tremblay A. Energy Metabolism. În Gibney M.J., Lanham-New S.A., Cas-
sidy A., Vorste H.H. (eds) Introduction to Human Nutrition, Second Edition. Editura
Wiley-Blackwell, 2009, pg: 31
44. Frankenfield D.C., Muth E.R., Rowe W.A. The Harris-Benedict studies of human basal
metabolism: history and limitations. J. Am. Diet. Assoc., 1998, 98: 439-445
45. Simu D., Roman G., Szilaghy I. Ghidul nutriţiei şi alimentaţiei optime. Editura Dacia, 2001
46. Institute of Medicine and National Academies. Dietary Reference Intake for Enegy,
Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty acids, Cholesterol, Protein and Aminoacids, 2005. The
National Academy Press, Washington, DC
47. American Diabetes Association Task Force for Writing Nutrition Principles, Recom-
mendations for the Management of Diabetes and Related, Complications. American Di-
abetes Association position statement: evidence-based nutrition principles and recom-
mendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. J.
Am. Diet. Assoc., 2002, 102, 109–118
48. Mann J.I., De Leeuw I., Hermansen K. et al. Evidence-based nutritional approaches to
the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 2004,
14, 373–394
50. Frayn K.N., Arner P., Yki-Järvinen H. Fatty acid metabolism in adipose tissue, muscle
554
and liver in health and disease. Essays Biochem., 2006;42:89-103

51. Gallagher ML. The Nutrients and Their Metabolism. In Mahan LK, et al. editors. Krause’s
Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier. p. 39-143.
52. Fukagawa NK, Yu YM. Nutrition and Metabolism of Proteins. Introduction to Human
Nutrition. ed 2nd. West Sussex (UK), 2009, Wiley-Blackwell. p. 49-73.
53. Matthews DE. Proteins and amino acids. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition
in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 24-61.
54. Ciechanowska B. [Taurine as a regulator of fluid-electrolyte balance and arterial pressu-
re]. Ann Acad Med Stetin1997;43:129-42.
55. Ito T, Pastukh V, Solodushko V, Azuma J, Schaffer SW. Effect of taurine on protein ki-
nase C isoforms: role in taurine’s actions? Adv Exp Med Biol2009;643:3-11.
56. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M. Dietary reference intakes for energy, car-
bohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet As-
soc2002;102(11):1621-30.
57. Waterlow JC. The mysteries of nitrogen balance. Nutr Res Rev1999;12(1):25-54.
58. Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estima-
ting protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr2003;77(1):109-27.
59. Schaafsma G. The Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score (PDCAAS)--a
concept for describing protein quality in foods and food ingredients: a critical review. J
AOAC Int2005;88(3):988-94.
60. FAO & WHO. Protein quality evaluation. Joint FAO/WHO. FAO Food Nutr
Pap1991;51:1-66.
61. Ahmed FE. Effect of diet on progression of chronic renal disease. J Am Diet As-
soc1991;91(10):1266-70
62. Chow WH, Gridley G, McLaughlin JK, Mandel JS, Wacholder S, Blot WJ, et al. Protein
intake and risk of renal cell cancer. J Natl Cancer Inst1994;86(15):1131-9
63. Sellmeyer DE, Stone KL, Sebastian A, Cummings SR. A high ratio of dietary animal
to vegetable protein increases the rate of bone loss and the risk of fracture in post-
menopausal women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Am J Clin
Nutr2001;73(1):118-22
64. Heaney RP. Protein intake and the calcium economy. J Am Diet Assoc1993;93(11):1259-60
65. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for energy,
carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids, (macronutri-
ents). Washington, DC: National Academies Press; 2002
66. Mackey M, Montgomery J. Plant Biotechnology Can Enhance Food Security and Nutri-
tion in the Developing World Part 1. Nutr Today2004;39(2):52-8
555
67. Beyer PL, Caviar EM, McCallum RW. Fructose intake at current levels in the Uni-
ted States may cause gastrointestinal distress in normal adults. J Am Diet As-
soc2005;105(10):1559-66
68. Skoog SM, Bharucha AE. Dietary fructose and gastrointestinal symptoms: a review. Am
J Gastroenterol2004;99(10):2046-50
69. Melanson KJ, Angelopoulos TJ, Nguyen V, Zukley L, Lowndes J, Rippe JM. High-fructose
corn syrup, energy intake, and appetite regulation. Am J Clin Nutr2008;88(6):1738S-44S
70. Stanhope KL, Havel PJ. Endocrine and metabolic effects of consuming beverages
sweetened with fructose, glucose, sucrose, or high-fructose corn syrup. Am J Clin
Nutr2008;88(6):1733S-7S
71. Angelopoulos TJ, Lowndes J, Zukley L, Melanson KJ, Nguyen V, Huffman A, et al.
The effect of high-fructose corn syrup consumption on triglycerides and uric acid. J
Nutr2009;139(6):1242S-5S
72. Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical
practice--myths and realities. Aliment Pharmacol Ther2008;27(2):93-103
73. Terjung B, Lammert F. [Lactose intolerance: new aspects of an old problem]. Dtsch Med
Wochenschr2007;132(6):271-5
74. van Hoffen E, Ruiter B, Faber J, M’Rabet L, Knol EF, Stahl B, et al. A specific mix-
ture of short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides
induces a beneficial immunoglobulin profile in infants at high risk for allergy. Aller-
gy2009;64(3):484-7
75. Paineau D, Payen F, Panserieu S, Coulombier G, Sobaszek A, Lartigau I, et al. The
effects of regular consumption of short-chain fructo-oligosaccharides on digestive com-
fort of subjects with minor functional bowel disorders. Br J Nutr2008;99(2):311-8
76. Bouhnik Y, Raskine L, Simoneau G, Paineau D, Bornet F. The capacity of short-chain
fructo-oligosaccharides to stimulate faecal bifidobacteria: a dose-response relationship
study in healthy humans. Nutr J2006;5:8.
77. Muir JG, Yeow EG, Keogh J, Pizzey C, Bird AR, Sharpe K, et al. Combining wheat bran
with resistant starch has more beneficial effects on fecal indexes than does wheat bran
alone. Am J Clin Nutr2004;79(6):1020-8.
78. Ridlon JM, Hylemon PB. A potential role for resistant starch fermentation in modulating
colonic bacterial metabolism and colon cancer risk. Cancer Biol Ther2006;5(3):273-4.
79. Bazzano LA. Effects of soluble dietary fiber on low-density lipoprotein cholesterol and
coronary heart disease risk. Curr Atheroscler Rep2008;10(6):473-7.
80. Wannamethee SG, Whincup PH, Thomas MC, Sattar N. Associations between dietary fi-
ber and inflammation, hepatic function, and risk of type 2 diabetes in older men: potential
556
mechanisms for the benefits of fiber on diabetes risk. Diabetes Care2009;32(10):1823-5

81. Ylonen K, Saloranta C, Kronberg-Kippila C, Groop L, Aro A, Virtanen SM. Associa-
tions of dietary fiber with glucose metabolism in nondiabetic relatives of subjects with
type 2 diabetes: the Botnia Dietary Study. Diabetes Care2003;26(7):1979-85
82. Marlett JA, McBurney MI, Slavin JL. Position of the American Dietetic Association:
health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc2002;102(7):993-1000.
83. Morais MB, Freitas Kde C, Motta ME, Amancio OM, Fagundes-Neto U. [Dietary fiber
and constipation]. J Pediatr (Rio J)2004;80(6):527-8; author reply 8-9
84. Theuwissen E, Mensink RP. Water-soluble dietary fibers and cardiovascular disease.
Physiol Behav2008;94(2):285-92
85. Maki KC, Beiseigel JM, Jonnalagadda SS, Gugger CK, Reeves MS, Farmer MV, et al.
Whole-grain ready-to-eat oat cereal, as part of a dietary program for weight loss, reduces
low-density lipoprotein cholesterol in adults with overweight and obesity more than a
dietary program including low-fiber control foods. J Am Diet Assoc2010;110(2):205-14
86. Dukas L, Willett WC, Giovannucci EL. Association between physical activity, fiber in-
take, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am J Gastro-
enterol2003;98(8):1790-6
87. Vuksan V, Rogovik AL, Jovanovski E, Jenkins AL. Fiber facts: benefits and recommen-
dations for individuals with type 2 diabetes. Curr Diab Rep2009;9(5):405-11
88. Weickert MO, Pfeiffer AF. Low-glycemic index vs high-cereal fiber diet in type 2 diabe-
tes. JAMA2009;301(15):1538; author reply -9
89. Wolever TM, Mehling C, Chiasson JL, Josse RG, Leiter LA, Maheux P, et al. Low
glycaemic index diet and disposition index in type 2 diabetes (the Canadian trial of car-
bohydrates in diabetes): a randomised controlled trial. Diabetologia2008;51(9):1607-15
90. Du H, van der AD, Boshuizen HC, Forouhi NG, Wareham NJ, Halkjaer J, et al. Dietary
fiber and subsequent changes in body weight and waist circumference in European men
and women. Am J Clin Nutr2009;91(2):329-36
91. Association AD. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes: a position
statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care2007;30 Suppl 1:S48-65
92. Association AD. Position of the American Dietetic Association: use of nutritive and
nonnutritive sweeteners. J Am Diet Assoc2004;104(2):255-75
93. Polyols information source. 2010; Available from: www.polyol.org
94. Park JE, Cha YS. Stevia rebaudiana Bertoni extract supplementation impro-
ves lipid and carnitine profiles in C57BL/6J mice fed a high-fat diet. J Sci Food
Agric2010;90(7):1099-105
95. Ulbricht C, Isaac R, Milkin T, Poole EA, Rusie E, Grimes Serrano JM, et al. An Eviden-
557
ce-Based Systematic Review of Stevia by the Natural Standard Research Collaboration.

Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2010 [cited 2010 Apr 20]: Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Cit
ation&list_uids=20370653
96. Gardana C, Scaglianti M, Simonetti P. Evaluation of steviol and its glycosides in Stevia
rebaudiana leaves and commercial sweetener by ultra-high-performance liquid chroma-
tography-mass spectrometry. J Chromatogr A2010;1217(9):1463-70
97. Goyal SK, Samsher, Goyal RK. Stevia (Stevia rebaudiana) a bio-sweetener: a review.
Int J Food Sci Nutr2009;61(1):1-10
98. Anton SD, Martin CK, Han H, Coulon S, Cefalu WT, Geiselman P, et al. Effects of stevia,
aspartame, and sucrose on food intake, satiety, and postprandial glucose and insulin le-
vels. Appetite 2010 [cited 2010 Apr 14]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20303371
99. Griffin BA, Cunnane SC. Nutrition and metabolism of lipids. Introduction to Human
Nutrition. ed 2nd. West Sussex (UK), 2009, Wiley-Blackwell. p. 86-121
100. Rolls ET. Smell, taste, texture, and temperature multimodal representations in the bra-
in, and their relevance to the control of appetite. Nutr Rev2004;62(11 Pt 2):S193-204;
discussion S24-41
101. Jones PJH, Kubow S. Lipids, sterols and their metabolism. In Shils ME, et al. editors.
Modern nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams &
Wilkins. p. 93-122
102. Cunnane SC. Problems with essential fatty acids: time for a new paradigm? Prog Lipid
Res2003;42(6):544-68
103. Simopoulos AP. The omega-6/omega-3 fatty acid ratio, genetic variation, and cardiovas-
cular disease. Asia Pac J Clin Nutr2008;17 Suppl 1:131-4
104. Simopoulos AP. The importance of the omega-6/omega-3 fatty acid ratio in cardiovas-
cular disease and other chronic diseases. Exp Biol Med (Maywood)2008;233(6):674-88
105. Alessandri JM, Guesnet P, Vancassel S, Astorg P, Denis I, Langelier B, et al. Polyunsa-
turated fatty acids in the central nervous system: evolution of concepts and nutritional
implications throughout life. Reprod Nutr Dev2004;44(6):509-38
106. Heird WC, Lapillonne A. The role of essential fatty acids in development. Annu Rev
Nutr2005;25:549-71
107. Uauy R, Dangour AD. Nutrition in brain development and aging: role of essential fatty
acids. Nutr Rev2006;64(5 Pt 2):S24-33; discussion S72-91
108. Mozaffarian D, Aro A, Willett WC. Health effects of trans-fatty acids: experimental and
observational evidence. Eur J Clin Nutr2009;63 Suppl 2:S5-21
558
109. Teegala SM, Willett WC, Mozaffarian D. Consumption and health effects of trans fatty
acids: a review. J AOAC Int2009;92(5):1250-7
110. Nishida C, Uauy R. WHO Scientific Update on health consequences of trans fatty acids:
introduction. Eur J Clin Nutr2009;63 Suppl 2:S1-4
111. Costa AG, Bressan J, Sabarense CM. Trans fatty acids: foods and effects on health. Arch
Latinoam Nutr2006;56(1):12-21
112. Badinga L, Greene ES. Physiological properties of conjugated linoleic acid and implica-
tions for human health. Nutr Clin Pract2006;21(4):367-73
113. Richelle M, Enslen M, Hager C, Groux M, Tavazzi I, Godin JP, et al. Both free and este-
rified plant sterols reduce cholesterol absorption and the bioavailability of beta-carotene
and alpha-tocopherol in normocholesterolemic humans. Am J Clin Nutr2004;80(1):171-7
114. Sanclemente T, Marques-Lopes I, Puzo J, Garcia-Otin AL. Role of naturally-occurring
plant sterols on intestinal cholesterol absorption and plasmatic levels. J Physiol Bio-
chem2009;65(1):87-98
115. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, et al. Diet
and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American
Heart Association Nutrition Committee. Circulation2006;114(1):82-96
116. Position of the American Dietetic association: fat replacers. J Am Diet As-
soc2005;105(2):266-75
117. Weaver CM, Heaney RP, editors. Calcium in Human Health. Totowa(NJ),2006 Humana
Press Inc
118. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium,
phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington, DC: National Academies
Press; 1997
119. Gallagher ML. The Nutrients and Their Metabolism. In Mahan LK, et al. editors.
Krause’s Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier.
p. 39-143
120. FAO & WHO. Human Vitamin and Mineral Requirements. Rome2002 [cited 2010 Mar
10]; Available from: http://www.fao.org/docrep/004/y2809e/y2809e00.htm#Contents
121. Weaver CM, Heaney RP. Calcium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health
and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 195-210
122. Cotter A, Cashman KD. Genistein appears to prevent early postmenopausal bone loss as
effectively as hormone replacement therapy. Nutr Rev2003;61(10):346-51
123. Dawson-Hughes B. Interaction of dietary calcium and protein in bone health in humans.
J Nutr2003;133(3):852S-4S
124. Cabbalero B, Allen L, Prentice A, editors. Encyclopedia of Human Nutrition. 2 ed.
559
Oxford(UK),2005 Elsevier
125. Most MM. Estimated phytochemical content of the dietary approaches to stop hy-
pertension (DASH) diet is higher than in the Control Study Diet. J Am Diet As-
soc2004;104(11):1725-7.
126. Bryant RJ, Cadogan J, Weaver CM. The new dietary reference intakes for calcium: im-
plications for osteoporosis. J Am Coll Nutr1999;18(5 Suppl):406S-12S
127. Abrams SA. Setting Dietary Reference Intakes with the use of bioavailability data:
calcium. Am J Clin Nutr [serial on the Internet]. 2010: Available from: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&li
st_uids=20200260
128. Yanovski JA, Parikh SJ, Yanoff LB, Denkinger BI, Calis KA, Reynolds JC, et al. Ef-
fects of calcium supplementation on body weight and adiposity in overweight and obese
adults: a randomized trial. Ann Intern Med2009;150(12):821-9, W145-6
129. Teegarden D, Gunther CW. Can the controversial relationship between dietary calcium
and body weight be mechanistically explained by alterations in appetite and food intake?
Nutr Rev2008;66(10):601-5
130. Trowman R, Dumville JC, Hahn S, Torgerson DJ. A systematic review of the effects of
calcium supplementation on body weight. Br J Nutr2006;95(6):1033-8
131. Berner LA, Clydesdale FM, Douglass JS. Fortification contributed greatly to vitamin
and mineral intakes in the United States, 1989-1991. J Nutr2001;131(8):2177-83
132. Knochel JP. Phosphorus. In Shils ME, et al. editors. Modern Nutrition in Health and
Disease. ed. Baltimore, 2006, Lippincot Williams and Wilkins. p. 212-22
133. Schlenker ED. Minerals. William’s Essentials of Nutrition & Diet Therapy. ed 9.
St.Louis (Missouri), 2007, Mosby, Elsevier. p. 145-81
134. Bergman C, Gray-Scott D, Chen JJ, Meacham S. What is next for the Dietary Reference
Intakes for bone metabolism related nutrients beyond calcium: phosphorus, magnesium,
vitamin D, and fluoride? Crit Rev Food Sci Nutr2009;49(2):136-44
135. Charney P. Water, Electrolytes, and Acid-Base Balance. In Mahan LK, et al. editors. Krause’s
Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier. p. 144-58
136. Oh MS. Electrolytes, Water and Acid-Base Balance. In Shils ME, et al. editors. Modern
Nutrition in Health and Disease. ed. Baltimore, 2006, Lippincot Williams and Wilkins.
p. 150-93
137. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for water, po-
tassium, sodium, chloride, and sulfate Washington, DC: National Academies Press; 2004
138. National Heart, Lung, and Blood Institute. The Seventh Report of the Joint National Com-
mittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure2004
560
139. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects
on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hy-
pertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J
Med2001;344(1):3-10
140. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New guidelines for potassium replace-
ment in clinical practice: a contemporary review by the National Council on Potassium
in Clinical Practice. Arch Intern Med2000;160(16):2429-36
141. Rude RK, Shils ME. Magnesium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health
142. Anderson GJ, Frazer DM. Recent advances in intestinal iron transport. Curr Gastroen-
terol Rep2005;7(5):365-72
143. Frazer DM, Anderson GJ. Iron imports. I. Intestinal iron absorption and its regulation.
Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol2005;289(4):G631-5
144. Balogh A, Derzbach L, Vasarhelyi B. [Hepcidin, the negative regulator of iron absorb-
tion]. Orv Hetil2004;145(30):1549-52
145. Hunt JR, Roughead ZK. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high
or low iron bioavailability. Am J Clin Nutr2000;71(1):94-102
146. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin
A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum,
nickel, silicon, vanadium, and zink. Washington, DC: National Academies Press; 2001
147. Hunt JR. High-but not low-bioavailability diets enable substantial control of women’s
iron absorption in relation to body iron stores, with minimal adaptation within several
weeks. Am J Clin Nutr2003;78(6):1168-77
148. Wells AM, Haub MD, Fluckey J, Williams DK, Chernoff R, Campbell WW. Compari-
sons of vegetarian and beef-containing diets on hematological indexes and iron stores
during a period of resistive training in older men. J Am Diet Assoc2003;103(5):594-601
149. Hurrell RF, Reddy MB, Juillerat M, Cook JD. Meat protein fractions enhance nonheme
iron absorption in humans. J Nutr2006;136(11):2808-12
150. Jin F, Frohman C, Thannhauser TW, Welch RM, Glahn RP. Effects of ascorbic acid,
phytic acid and tannic acid on iron bioavailability from reconstituted ferritin measured
by an in vitro digestion-Caco-2 cell model. Br J Nutr2009;101(7):972-81
151. Glahn RP, Wortley GM, South PK, Miller DD. Inhibition of iron uptake by phytic acid,
tannic acid, and ZnCl2: studies using an in vitro digestion/Caco-2 cell model. J Agric
Food Chem2002;50(2):390-5
152. Hunt JR. Bioavailability of iron, zinc, and other trace minerals from vegetarian diets.
Am J Clin Nutr2003;78(3 Suppl):633S-9S
561
153. Wood RJ, Ronnenberg AG. Iron. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health
154. Beard JL. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal function-
ing. J Nutr2001;131(2S-2):568S-79S; discussion 80S
155. Murray-Kolb LE, Welch R, Theil EC, Beard JL. Women with low iron stores absorb iron
from soybeans. Am J Clin Nutr2003;77(1):180-4
156. Tapiero H, Tew KD. Trace elements in human physiology and pathology: zinc and met-
allothioneins. Biomed Pharmacother2003;57(9):399-411
157. Finley JW. Does environmental exposure to manganese pose a health risk to healthy
adults? Nutr Rev2004;62(4):148-53
158. Szentmihalyi K, Vinkler P, Fodor J, Balla J, Lakatos B. [The role of manganese in the
human organism]. Orv Hetil2006;147(42):2027-30
159. Althuis MD, Jordan NE, Ludington EA, Wittes JT. Glucose and insulin responses to
dietary chromium supplements: a meta-analysis. Am J Clin Nutr2002;76(1):148-55.
160. Burk RF, Hill KE. Selenoprotein P: an extracellular protein with unique physical charac-
teristics and a role in selenium homeostasis. Annu Rev Nutr2005;25:215-35
161. Gromadzinska J, Reszka E, Bruzelius K, Wasowicz W, Akesson B. Selenium and can-
cer: biomarkers of selenium status and molecular action of selenium supplements. Eur J
Nutr2008;47 Suppl 2:29-50
162. Pourmand G, Salem S, Moradi K, Nikoobakht MR, Tajik P, Mehrsai A. Serum selenium
level and prostate cancer: a case-control study. Nutr Cancer2008;60(2):171-6
163. Reid ME, Duffield-Lillico AJ, Slate E, Natarajan N, Turnbull B, Jacobs E, et al. The
nutritional prevention of cancer: 400 mcg per day selenium treatment. Nutr Can-
cer2008;60(2):155-63
164. Brigelius-Flohe R. Selenium compounds and selenoproteins in cancer. Chem Biodiv-
ers2008;5(3):389-95
165. Bleys J, Navas-Acien A, Guallar E. Serum selenium levels and all-cause, cancer, and
cardiovascular mortality among US adults. Arch Intern Med2008;168(4):404-10
166. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, Lucia MS, Thompson IM, Ford LG, et al. Effect
of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and
Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA2009;301(1):39-51
167. Burke MP, Opeskin K. Fulminant heart failure due to selenium deficiency cardiomyopa-
thy (Keshan disease). Med Sci Law2002;42(1):10-3
168. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin C,
vitamin E, selenium, and carotenoids. Washington, DC: National Academies Press; 2000
169. Palmer C, Wolfe SH. Position of the American Dietetic Association: the impact of fluo-
562
ride on health. J Am Diet Assoc2005;105(10):1620-8

170. Tapiero H, Townsend DM, Tew KD. Trace elements in human physiology and pathol-
ogy. Copper. Biomed Pharmacother2003;57(9):386-98
171. Harrison EH. Mechanisms of digestion and absorption of dietary vitamin A. Annu Rev
Nutr2005;25:87-103
172. Hickenbottom SJ, Follett JR, Lin Y, Dueker SR, Burri BJ, Neidlinger TR, et al. Variabil-
ity in conversion of beta-carotene to vitamin A in men as measured by using a double-
tracer study design. Am J Clin Nutr2002;75(5):900-7
173. Ross CA. Vitamin A. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease.
ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 351-75
174. Oren T, Sher JA, Evans T. Hematopoiesis and retinoids: development and disease. Leuk
Lymphoma2003;44(11):1881-91
175. Zhao X, Aldini G, Johnson EJ, Rasmussen H, Kraemer K, Woolf H, et al. Modification
of lymphocyte DNA damage by carotenoid supplementation in postmenopausal women.
Am J Clin Nutr2006;83(1):163-9
176. Buijsse B, Feskens EJ, Schlettwein-Gsell D, Ferry M, Kok FJ, Kromhout D, et al. Plasma
carotene and alpha-tocopherol in relation to 10-y all-cause and cause-specific mortality
in European elderly: the Survey in Europe on Nutrition and the Elderly, a Concerted Ac-
tion (SENECA). Am J Clin Nutr2005;82(4):879-86.
177. Holick MF. Vitamin D. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and dis-
ease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 376-95
178. DeLuca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am
J Clin Nutr2004;80(6 Suppl):1689S-96S
179. Holick MF. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart
disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr2004;79(3):362-71
180. Mullin GE, Dobs A. Vitamin d and its role in cancer and immunity: a prescription for
sunlight. Nutr Clin Pract2007;22(3):305-22
181. Flanagan JN, Young MV, Persons KS, Wang L, Mathieu JS, Whitlatch LW, et al. Vitamin
D metabolism in human prostate cells: implications for prostate cancer chemopreven-
tion by vitamin D. Anticancer Res2006;26(4A):2567-72
182. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, Grant WB, Giovannucci EL, Lipkin M, et al.
Vitamin D and prevention of breast cancer: pooled analysis. J Steroid Biochem Mol
Biol2007;103(3-5):708-11
183. Hines SL, Jorn HK, Thompson KM, Larson JM. Breast cancer survivors and vitamin D:
a review. Nutrition;26(3):255-62
184. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, Garland FC. Vitamin D for cancer prevention: glo-
563
bal perspective. Ann Epidemiol2009;19(7):468-83

185. Adams JS, Hewison M. Unexpected actions of vitamin D: new perspectives on the regula-
tion of innate and adaptive immunity. Nat Clin Pract Endocrinol Metab2008;4(2):80-90.
186. Martineau AR, Wilkinson RJ, Wilkinson KA, Newton SM, Kampmann B, Hall BM, et
al. A single dose of vitamin D enhances immunity to mycobacteria. Am J Respir Crit
Care Med2007;176(2):208-13
187. Bischoff-Ferrari HA, Shao A, Dawson-Hughes B, Hathcock J, Giovannucci E, Willett
WC. Benefit-risk assessment of vitamin D supplementation. Osteoporos Int2009
188. Singh U, Devaraj S, Jialal I. Vitamin E, oxidative stress, and inflammation. Annu Rev
Nutr2005;25:151-74
189. Negis Y, Zingg JM, Libinaki R, Meydani M, Azzi A. Vitamin E and cancer. Nutr Can-
cer2009;61(6):875-8
190. Bruno RS, Ramakrishnan R, Montine TJ, Bray TM, Traber MG. {alpha}-Tocopherol
disappearance is faster in cigarette smokers and is inversely related to their ascorbic acid
status. Am J Clin Nutr2005;81(1):95-103
191. Booth SL, Broe KE, Gagnon DR, Tucker KL, Hannan MT, McLean RR, et al. Vitamin
K intake and bone mineral density in women and men. Am J Clin Nutr2003;77(2):512-6
192. Cashman KD. Vitamin K status may be an important determinant of childhood bone
health. Nutr Rev2005;63(8):284-9
193. Berkner KL. The vitamin K-dependent carboxylase. Annu Rev Nutr2005;25:127-49
194. Denisova NA, Booth SL. Vitamin K and sphingolipid metabolism: evidence to date.
Nutr Rev2005;63(4):111-21
195. Geleijnse JM, Vermeer C, Grobbee DE, Schurgers LJ, Knapen MH, van der Meer IM,
et al. Dietary intake of menaquinone is associated with a reduced risk of coronary heart
disease: the Rotterdam Study. J Nutr2004;134(11):3100-5
196. Takeshita Y, Katsuki Y, Katsuda Y, Kai H, Saito Y, Arima K, et al. Vitamin C reversed
malfunction of peripheral blood-derived mononuclear cells in smokers through antioxi-
dant properties. Circ J2008;72(4):654-9
197. Langlois MR, De Buyzere ML, Delanghe JR. Plasma vitamin C for predicting cardio-
vascular disease: more than a nutritional biomarker. Acta Clin Belg2009;64(4):341-3
198. Mahdavi R, Faramarzi E, Seyedrezazadeh E, Mohammad-Zadeh M, Pourmoghaddam
M. Evaluation of oxidative stress, antioxidant status and serum vitamin C levels in can-
cer patients. Biol Trace Elem Res2009;130(1):1-6
199. Heimer KA, Hart AM, Martin LG, Rubio-Wallace S. Examining the evidence for the use
of vitamin C in the prophylaxis and treatment of the common cold. J Am Acad Nurse
Pract2009;21(5):295-300
564
200. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for thiamin,
riboflavin, niacin, Vitamin B6, folate, vitamin B12, panthotenic acid, biotin and choline.
Washington, DC: National Academies Press; 1998
201. Premkumar VG, Yuvaraj S, Sathish S, Shanthi P, Sachdanandam P. Anti-angiogenic
potential of CoenzymeQ10, riboflavin and niacin in breast cancer patients undergoing
tamoxifen therapy. Vascul Pharmacol2008;48(4-6):191-201
202. Bourgeois C, Cervantes-Laurean D, Moss J. Niacin. In Shils ME, et al. editors. Modern
nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins.
p. 442-51
203. Vogt A, Kassner U, Hostalek U, Steinhagen-Thiessen E. Correction of low HDL cho-
lesterol to reduce cardiovascular risk: practical considerations relating to the therapeutic
use of prolonged-release nicotinic acid (Niaspan). Int J Clin Pract2007;61(11):1914-21
204. Mackey AD, Davis SR, Gregory III JF. Vitamin B6. In Shils ME, et al. editors. Modern
nutrition in health and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins.
p. 452-61
205. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Pettigrew LC, Howard VJ, et al.
Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke,
myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP)
randomized controlled trial. JAMA2004;291(5):565-75
206. Aufiero E, Stitik TP, Foye PM, Chen B. Pyridoxine hydrochloride treatment of carpal
tunnel syndrome: a review. Nutr Rev2004;62(3):96-104
207. [Pyridoxine (vitamin B6) influence on endogenic melatonin production during the ex-
periment]. Georgian Med News2007(153):35-8
208. Trumbo PR. Pantothenic Acid. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and
disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 463-69
209. Mock DM. Biotin. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease. ed
10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 499-504
210. Mock DM, Said H. Introduction to «Advances in understanding of the biological role
of biotin at the clinical, biochemical, and molecular level». J Nutr2009;139(1):152-3.
211. Melse-Boonstra A, West CE, Katan MB, Kok FJ, Verhoef P. Bioavailability of
heptaglutamyl relative to monoglutamyl folic acid in healthy adults. Am J Clin
Nutr2004;79(3):424-9
212. Gregory JF, 3rd. Case study: folate bioavailability. J Nutr2001;131(4 Suppl):1376S-82S
213. Carmel R. Folic Acid. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health and disease.
ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 471-81
214. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of supplements containing folic
565
acid among women of childbearing age--United States, 2007. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep2008;57(1):5-8
215. Burris HH, Werler MM. U.S. Provider Reported Folic Acid or Multivitamin Ordering
for Non-Pregnant Women of Childbearing Age: NAMCS and NHAMCS, 2005-2006.
Matern Child Health J2010
216. Green R, Miller JW. Vitamin E. In Zempleni J, et al. editors. Handbook of Vitamins. ed
Fourth. Boca Raton (FL), 2007, CRC Press, Taylor & Francis Group. p. 153-68
218. National Academy of Science, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary
reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. 2004
219. Whitmire S.J. Water, electrolytes, and acid-base balance. În Mahan K şi Escott-Stump S
(eds) Krause´s Food, Nutrition, Diet therapy. Editura Elsevier, 2004,,pag.164-179
220. Simopoulos AP. Free Full Text The Mediterranean diets: What is so special about the
diet of Greece? The scientific evidence. J Nutr. 2001, 131(11 Suppl):3065S-73S
221. Buttriss J. Dairy products. În Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of
Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 511-518
222. Steffen, Lyn M, Kroenke, Candyce H, Yu, Xinhua, Pereira, Mark A, Slattery, Martha L,
Van Horn, Linda, Gross, Myron D, Jacobs, David R, Jr. Associations of plant food, dairy
product, and meat intakes with 15-y incidence of elevated blood pressure in young black
and white adults: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA)
Study. Am J Clin Nutr 2005 82: 1169-1177
223. Lofgren P.A. Meat, poultry and meat products. În Caballero B, Allen L., Prentice A (eds)
Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag.
230-237
224a. Samman S. Fish. În Jim Mann şi A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human Nutri-
tion, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag.399-400
224b. Arin A, Beltran J. Herrera A., Roncales P. Fish. În Caballero B, Allen L., Prentice
A (eds) Encyclopedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press,
2005, pag. 247-257
225. McNamara D.J., Thesmar H.S. Eggs. În Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclo-
pedia of Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 86-90
226. Truswell S. Fruits and vegetables. În Jim Mann şi A. Stewart Truswell (eds) Essentials
of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag.391-394
227. Li Thomas S. C. Vegetables and fruits: nutritional and therapeutic values. În Li Thomas
S. C. (ed), CRC Press Taylor & Francis Group, 2008
566
228. Grusak M.A. Legumes. În Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of Hu-
man Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag.120-126
229. Munro S. Nuts and seeds. În Jim Mann şi A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human
Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag. 389-390
230. Griffiths T. Food groups: Breads and cereals. În Jim Mann şi A. Stewart Truswell (eds) Es-
sentials of Human Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag. 383-387
231. Welch R.W. Cereal grains. În Caballero B, Allen L., Prentice A (eds) Encyclopedia of
Human Nutrition, Second edition, Elsevier Academic Press, 2005, pag. 346-357
232. Report of the Dietary Guidelines Advisory Committee on the Dietary Guidelines for
Americans, 2010. www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/DGAC/
Report/Letter-to-the-Secretaries.pdf
233. Cummings J.H., Stephen A.M. Carbohydrate terminology and classification. European
Journal of Clinical Nutrition (2007) 61 (Suppl 1), S5–S18
234. Stanhope K.L., Schwarz J.M., Keim N.L., et al. Consuming fructose-sweetened, not
glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases in-
sulin sensitivity in overweight/obese humans. J Clin Invest. 2009; 119 (5):1322
235. Bray G.A., Nielsen S.J., Popkin B.M. Consumption of high-fructose corn syrup in be-
verages may play a role in the epidemic of obesity. Am J Clin Nutr 2004 79: 537-543
236. Bellisle F., Drewnowski A. Intense sweeteners, energy intake and the control of
body weight. European Journal of Clinical Nutrition (2007) 61, 691–700
237. Stanhope K.L., Schwarz J.M., Keim N.L. et al. Consuming fructose-sweetened, not glu-
cose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin
sensitivity in overweight/obese humans. J. Clin. Invest., 2009, 119:1322–1334
238a. Bowrey R. Fats and oils. În Jim Mann şi A. Stewart Truswell (eds) Essentials of Human
Nutrition, Second Edition, 2002, Oxford University Press, pag.402-404
238b. Mozaffarian D., Katan M.B., Ascherio A et al. Trans Fatty Acids and Cardiovascular
Disease. N Engl J Med. 2006; 354:1601-1613
238c. Skeaff C.M., Miller J. Dietary Fat and Coronary Heart Disease: Summary of Evi-
dence from Prospective Cohort and Randomised Controlled Trials. Ann Nutr Metab
2009;55:173-201
238d. Report of a Joint WHO/FAO Expert. Interim Summary of Conclusions and Dietary
Recommendations on Total Fat & Fatty Acids. March 2010. www. iuns.org/.../Comple-
te%20Summary%20Statement%20of%20IEM.pdf. Accesat 5.08.2010
238e. Nestel P.J., Cehun M., Pomeroy S., et al. Cholesterol-lowering effect of plant sterol
ester and non-esterified stanols in margarine, butter and low-fat foods. Eur J Clin Nutr
2001; 55: 1084-1090
567
238. Elmadfa I., Kornsteiner M. Fats and Fatty Acid Requirements for Adults Ann Nutr Me-
tab 2009;55:56-75
239. Martinez ME, Marshall JR, Giovannucci E. Diet and cancer prevention: the roles of
observation and experimentation. Nat Rev Cancer,2008;8(9):694-703
240. University of Michigan Integrative Medicine Clinical Services. Healing Foods Pyra-
mid. 2010; Available from: http://www.med.umich.edu/umim/food-pyramid/index.htm
241. Weil A. New Anti-Inflammatory Food Pyramid. 2010; Available from:http://www.
drweil.com/drw/u/ART02995/Dr-Weil-Anti-Inflammatory-Food-Pyramid.html
242. Bendich A. Deckelbaum R.J. Preventive nutrition: the comprehensive guide for health
professionals. Humana Press Inc., New Jersey, 2001
243. Roberfroid MB. Global view on functional foods: European perspectives. Br J Nutr.
2002;88 Suppl 2:S133-8
244. Diplock AT, Aggett PJ, Ashwell M. Scientific concepts of functional foods in Europe.
Consensus document. Br J Nutr, 1999;81 Suppl 1:S1-27
245. Pascal G. Safety impact--the risk/benefits of functional foods. Eur J Nutr, 2009;48 Suppl
1:S33-9
246. Roberfroid MB. A European consensus of scientific concepts of functional foods. Nutri-
tion, 2000;16(7-8):689-91
247. Hasler CM, Brown AC. Position of the American Dietetic Association: functional foods.
J Am Diet Assoc, 2009;109(4):735-46
248. Food and Agriculture Organization, World Health Organization. Probiotics in Food.
Health and Nutritional Properties and Guidelines for Evaluation. Rome: FAO2006
249. Clancy RL, Pang G. Probiotics--industry myth or a practical reality? J Am Coll Nutr,
2007;26(6):691S-4S
250. Shibolet O, Eliakim R, Rachmilewitz D. Probiotics-myth or benefit? Harefuah,
1999;137(12):620-3
251. Vanderhoof JA, Young R. Probiotics in the United States. Clin Infect Dis, 2008;46 Suppl
2:S67-72; discussion S144-51
252. Goldin BR. Health benefits of probiotics. Br J Nutr, 1998;80(4):S203-7.
253. Kopp-Hoolihan L. Prophylactic and therapeutic uses of probiotics: a review. J Am Diet
Assoc, 2001;101(2):229-38; quiz 39-41
254. Gratz SW, Mykkanen H, El-Nezami HS. Probiotics and gut health: a special focus on
liver diseases. World J Gastroenterol, 2010;16(4):403-10
255. Kumar M, Kumar A, Nagpal R, Mohania D, Behare P, Verma V, et al. Cancer-preventing
attributes of probiotics: an update. Int J Food Sci Nutr , 2010 [cited 2010 May 4]: Avai-
lable from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMe
568
d&dopt=Citation&list_uids=20187714
256. Deibert P, Konig D, Becker G, Berg A. Usefulness of probiotics in prevention and thera-
py. Dtsch Med Wochenschr, 2010;135(8):345-9
257. Kalliomaki M, Antoine JM, Herz U, Rijkers GT, Wells JM, Mercenier A. Guidance
for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: prevention and ma-
nagement of allergic diseases by probiotics. J Nutr, 2010 [cited 2010 May 4]; 140(3):
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pu
bMed&dopt=Citation&list_uids=20130079
258. Ozdemir O. Any benefits of probiotics in allergic disorders? Allergy Asthma Proc, 2010
[cited 2010 May 4]; 31(2): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fc
gi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20406592
259. Ros E. [Prebiotics and probiotics in lipid metabolism regulation]. Gastroenterol Hepa-
tol, 2003;26 Suppl 1:31-6
260. Lye HS, Kuan CY, Ewe JA, Fung WY, Liong MT. The improvement of hypertension by
probiotics: effects on cholesterol, diabetes, Renin, and phytoestrogens. Int J Mol Sci,
2009;10(9):3755-75
261. Goktepe I, Juneja VK, Ahmedna M, editors. Probiotics in Food Safety and Human Heal-
th. Boca Raton(FL),2006 CRC Press, Taylor and Francis
262. Bonifait L, Chandad F, Grenier D. Probiotics for oral health: myth or reality? J Can Dent
Assoc, 2009;75(8):585-90
263. Kadooka Y, Sato M, Imaizumi K, Ogawa A, Ikuyama K, Akai Y, et al. Regulation of
abdominal adiposity by probiotics (Lactobacillus gasseri SBT2055) in adults with obese
tendencies in a randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr, 2010 [cited 2010 May 4]:
264. Chen CC, Kong MS, Lai MW, Chao HC, Chang KW, Chen SY, et al. Probiotics have
clinical, microbiologic, and immunologic efficacy in acute infectious diarrhea. Pediatr
Infect Dis J, 2010;29(2):135-8
265. Gill H, Prasad J. Probiotics, immunomodulation, and health benefits. Adv Exp Med
Biol, 2008;606:423-54
266. Chmielewska A, Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: probi-
otics for functional constipation. World J Gastroenterol, 2009;16(1):69-75
267. Haller D, Antoine JM, Bengmark S, Enck P, Rijkers GT, Lenoir-Wijnkoop I. Guidance
for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: probiotics in chro-
nic inflammatory bowel disease and the functional disorder irritable bowel syndrome. J
Nutr, 2010;140(3):690S-7S
569
268. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, Cremonini F, Foxx-Orenstein AE, Brandt LJ, et al. The
efficacy of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review.
Gut, 2008;59(3):325-32
269. Parkes GC, Sanderson JD, Whelan K. Treating irritable bowel syndrome with probi-
otics: the evidence. Proc Nutr Soc, 2010 [cited 2010 May 4]; 69(2): Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Cit
ation&list_uids=20236566
270. Jones K. Probiotics: preventing antibiotic-associated diarrhea. J Spec Pediatr Nurs,
2010;15(2):160-2
271. Lionetti E, Indrio F, Pavone L, Borrelli G, Cavallo L, Francavilla R. Role of probiotics
in pediatric patients with Helicobacter pylori infection: a comprehensive review of the
literature. Helicobacter , 2010 [cited 2010 May 3]; 15(2): Available from: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&li
st_uids=20402810
272. Wolvers D, Antoine JM, Myllyluoma E, Schrezenmeir J, Szajewska H, Rijkers GT. Gui-
dance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: prevention and
management of infections by probiotics. J Nutr, 2010;140(3):698S-712S
273. Weichselbaum E. Potential benefits of probiotics--main findings of an in-depth review.
Br J Community Nurs, 2010;15(3):110, 2, 4
274. Abad CL, Safdar N. The role of lactobacillus probiotics in the treatment or prevention of
urogenital infections--a systematic review. J Chemother, 2009;21(3):243-52
275. Vouloumanou EK, Makris GC, Karageorgopoulos DE, Falagas ME. Probiotics for the
prevention of respiratory tract infections: a systematic review. Int J Antimicrob Agents,
2009;34(3):197 e1-10
276. Williams NT. Probiotics. Am J Health Syst Pharm 2010 [cited 2010 May 5]; 67(6):
277. Ataie-Jafari A, Larijani B, Alavi Majd H, Tahbaz F. Cholesterol-lowering effect of pro-
biotic yogurt in comparison with ordinary yogurt in mildly to moderately hypercholes-
terolemic subjects. Ann Nutr Metab, 2009;54(1):22-7
278. Borchers AT, Keen CL, Gershwin ME. The influence of yogurt/Lactobacillus on the
innate and acquired immune response. Clin Rev Allergy Immunol, 2002;22(3):207-30
279. Larsson SC, Andersson SO, Johansson JE, Wolk A. Cultured milk, yogurt, and dairy
intake in relation to bladder cancer risk in a prospective study of Swedish women and
men. Am J Clin Nutr, 2008;88(4):1083-7
280. de Moreno de Leblanc A, Perdigon G. Yogurt feeding inhibits promotion and progressi-
570
on of experimental colorectal cancer. Med Sci Monit, 2004;10(4):BR96-104

281. Rodrigues KL, Caputo LR, Carvalho JC, Evangelista J, Schneedorf JM. Antimicrobial and
healing activity of kefir and kefiran extract. Int J Antimicrob Agents, 2005;25(5):404-8
282. Vinderola CG, Duarte J, Thangavel D, Perdigon G, Farnworth E, Matar C. Immunomo-
dulating capacity of kefir. J Dairy Res, 2005;72(2):195-202
283. Rodrigues KL, Carvalho JC, Schneedorf JM. Anti-inflammatory properties of kefir and
its polysaccharide extract. Inflammopharmacology, 2005;13(5-6):485-92
284. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: in-
troducing the concept of prebiotics. J Nutr, 1995;125(6):1401-12
285. Gibson GR. Prebiotics as gut microflora management tools. J Clin Gastroenterol,
2008;42 Suppl 2:S75-9
286. Saulnier DM, Spinler JK, Gibson GR, Versalovic J. Mechanisms of probiosis and
prebiosis: considerations for enhanced functional foods. Curr Opin Biotechnol,
2009;20(2):135-41
287. Quigley EM. Prebiotics and probiotics: modifying and mining the microbiota. Pharma-
col Res 2010 [cited 2010 May 5]; 61(3): Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
288. de Vrese M, Schrezenmeir J. Probiotics, prebiotics, and synbiotics. Adv Biochem Eng
Biotechnol, 2008;111:1-66
289. Macfarlane S, Macfarlane GT, Cummings JH. Review article: prebiotics in the gastroin-
testinal tract. Aliment Pharmacol Ther, 2006;24(5):701-14
290. Roberfroid MB. Prebiotics and synbiotics: concepts and nutritional properties. Br J
Nutr, 1998;80(4):S197-202
291. Schrezenmeir J, de Vrese M. Probiotics, prebiotics, and synbiotics--approaching a defi-
nition. Am J Clin Nutr, 2001;73(2 Suppl):361S-4S
292. Fotiadis CI, Stoidis CN, Spyropoulos BG, Zografos ED. Role of probiotics, prebio-
tics and synbiotics in chemoprevention for colorectal cancer. World J Gastroenterol,
2008;14(42):6453-7
293. La Rosa M, Bottaro G, Gulino N, Gambuzza F, Di Forti F, Ini G, et al. Prevention
of antibiotic-associated diarrhea with Lactobacillus sporogens and fructo-oligosac-
charides in children. A multicentric double-blind vs placebo study. Minerva Pediatr,
2003;55(5):447-52
294. Nomoto K. Prevention of postoperative microbial infection by synbiotics. Indian J Exp
Biol, 2008;46(8):557-61
295. Pitsouni E, Alexiou V, Saridakis V, Peppas G, Falagas ME. Does the use of probiotics/
synbiotics prevent postoperative infections in patients undergoing abdominal surgery? A
571
meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Pharmacol, 2009;65(6):561-70

296. Rayes N, Seehofer D, Neuhaus P. Prebiotics, probiotics, synbiotics in surgery--
are they only trendy, truly effective or even dangerous? Langenbecks Arch Surg,
2009;394(3):547-55.
297. Kalra EK. Nutraceutical--definition and introduction. AAPS PharmSci2003;5(3):E25
298. Hardy G. Nutraceuticals and functional foods: introduction and meaning. Nutrition,
2000;16(7-8):688-9
299. Dean RT, Fu S, Stocker R, Davies MJ. Biochemistry and pathology of radical-mediated
protein oxidation. Biochem J, 1997;324 ( Pt 1):1-18
300. Kregel KC, Zhang HJ. An integrated view of oxidative stress in aging: basic mecha-
nisms, functional effects, and pathological considerations. Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol, 2007;292(1):R18-36
301. Sohal RS, Mockett RJ, Orr WC. Mechanisms of aging: an appraisal of the oxidative
stress hypothesis. Free Radic Biol Med, 2002;33(5):575-86
302. Kris-Etherton PM, Hecker KD, Bonanome A, Coval SM, Binkoski AE, Hilpert KF, et
al. Bioactive compounds in foods: their role in the prevention of cardiovascular disease
and cancer. Am J Med, 2002;113 Suppl 9B:71S-88S
303. Sporn MB. Combination chemoprevention of cancer. Nature1980;287(5778):107-8
304. Skibola CF, Smith MT. Potential health impacts of excessive flavonoid intake. Free Ra-
dic Biol Med, 2000;29(3-4):375-83
305. Jiang F, Dusting GJ. Natural phenolic compounds as cardiovascular therapeutics: po-
tential role of their antiinflammatory effects. Curr Vasc Pharmacol, 2003;1(2):135-56
306. Hsu CL, Yen GC. Phenolic compounds: evidence for inhibitory effects against obe-
sity and their underlying molecular signaling mechanisms. Mol Nutr Food Res,
2008;52(1):53-61
307. Mink PJ, Scrafford CG, Barraj LM, Harnack L, Hong CP, Nettleton JA, et al. Flavonoid
intake and cardiovascular disease mortality: a prospective study in postmenopausal wo-
men. Am J Clin Nutr, 2007;85(3):895-909
308. Mursu J, Voutilainen S, Nurmi T, Tuomainen TP, Kurl S, Salonen JT. Flavonoid intake
and the risk of ischaemic stroke and CVD mortality in middle-aged Finnish men: the
Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. Br J Nutr, 2008;100(4):890-5
309. Kyle JA, Sharp L, Little J, Duthie GG, McNeill G. Dietary flavonoid intake and colorec-
tal cancer: a case-control study. Br J Nutr, 2009;103(3):429-36
310. Cutler GJ, Nettleton JA, Ross JA, Harnack LJ, Jacobs DR, Jr., Scrafford CG, et al. Die-
tary flavonoid intake and risk of cancer in postmenopausal women: the Iowa Women’s
Health Study. Int J Cancer, 2008;123(3):664-71
572
311. Lagiou P, Rossi M, Lagiou A, Tzonou A, La Vecchia C, Trichopoulos D. Flavono-

id intake and liver cancer: a case-control study in Greece. Cancer Causes Control,
2008;19(8):813-8
312. Frankenfeld CL, Cerhan JR, Cozen W, Davis S, Schenk M, Morton LM, et al. Dietary
flavonoid intake and non-Hodgkin lymphoma risk. Am J Clin Nutr, 2008;87(5):1439-45
313. Knekt P, Kumpulainen J, Jarvinen R, Rissanen H, Heliovaara M, Reunanen A, et al.
Flavonoid intake and risk of chronic diseases. Am J Clin Nutr, 2002;76(3):560-8
314. Middleton E, Jr., Kandaswami C, Theoharides TC. The effects of plant flavonoids on
mammalian cells: implications for inflammation, heart disease, and cancer. Pharmacol
Rev, 2000;52(4):673-751
315. Schewe T, Steffen Y, Sies H. How do dietary flavanols improve vascular function? A
position paper. Arch Biochem Biophys, 2008;476(2):102-6
316. Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Le Cornu KA, et al. Flavonoids,
flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Am J Clin Nutr, 2008;88(1):38-50
317. Balzer J, Rassaf T, Heiss C, Kleinbongard P, Lauer T, Merx M, et al. Sustained benefits
in vascular function through flavanol-containing cocoa in medicated diabetic patients a
double-masked, randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol, 2008;51(22):2141-9
318. Sies H, Stahl W, Sevanian A. Nutritional, dietary and postprandial oxidative stress. J
Nutr, 2005;135(5):969-72
319. Williamson G, Sies H, Heber D, Keen CL, Macdonald IA, Actis-Goretta L, et al. Func-
tional foods for health promotion: state-of-the-science on dietary flavonoids. Extended
abstracts from the 12th Annual Conference on Functional Foods for Health Promotion,
April 2009. Nutr Rev, 2009;67(12):736-43
320. Letenneur L, Proust-Lima C, Le Gouge A, Dartigues JF, Barberger-Gateau P. Flavonoid
intake and cognitive decline over a 10-year period. Am J Epidemiol, 2007;165(12):1364-71
321. Nurk E, Refsum H, Drevon CA, Tell GS, Nygaard HA, Engedal K, et al. Intake of flavo-
noid-rich wine, tea, and chocolate by elderly men and women is associated with better
cognitive test performance. J Nutr, 2009;139(1):120-7
322. Chun OK, Chung SJ, Claycombe KJ, Song WO. Serum C-reactive protein concen-
trations are inversely associated with dietary flavonoid intake in U.S. adults. J Nutr,
2008;138(4):753-60
323. Munro IC, Harwood M, Hlywka JJ, Stephen AM, Doull J, Flamm WG, et al. Soy isofla-
vones: a safety review. Nutr Rev, 2003;61(1):1-33
324. Jian L. Soy, isoflavones, and prostate cancer. Mol Nutr Food Res2009;53(2):217-26
325. Wu AH, Yu MC, Tseng CC, Pike MC. Epidemiology of soy exposures and breast cancer
573
risk. Br J Cancer, 2008;98(1):9-14

326. Jacobs A, Wegewitz U, Sommerfeld C, Grossklaus R, Lampen A. Efficacy of isoflavo-
nes in relieving vasomotor menopausal symptoms - A systematic review. Mol Nutr Food
Res, 2009;53(9):1084-97
327. Xiao CW, Mei J, Wood CM. Effect of soy proteins and isoflavones on lipid metabolism
and involved gene expression. Front Biosci, 2008;13:2660-73.
328. Sacks FM, Lichtenstein A, Van Horn L, Harris W, Kris-Etherton P, Winston M. Soy
protein, isoflavones, and cardiovascular health: a summary of a statement for professio-
nals from the american heart association nutrition committee. Arterioscler Thromb Vasc
Biol, 2006;26(8):1689-92
329. Xiao CW. Health effects of soy protein and isoflavones in humans. J Nutr,
2008;138(6):1244S-9S
330. Reiter E, Beck V, Medjakovic S, Jungbauer A. Isoflavones are safe compounds for thera-
peutical applications - evaluation of in vitro data. Gynecol Endocrinol, 2009;25(9):554-80
331. Hooper L, Ryder JJ, Kurzer MS, Lampe JW, Messina MJ, Phipps WR, et al. Effects
of soy protein and isoflavones on circulating hormone concentrations in pre- and post-
menopausal women: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update
2009;15(4):423-40
332. Key T, Appleby P, Barnes I, Reeves G. Endogenous sex hormones and breast cancer
in postmenopausal women: reanalysis of nine prospective studies. J Natl Cancer Inst,
2002;94(8):606-16
333. Pellegrini N, Valtuena S, Ardigo D, Brighenti F, Franzini L, Del Rio D, et al. Inta-
ke of the plant lignans matairesinol, secoisolariciresinol, pinoresinol, and lariciresinol
in relation to vascular inflammation and endothelial dysfunction in middle age-elderly
men and post-menopausal women living in Northern Italy. Nutr Metab Cardiovasc Dis,
2009;20(1):64-71
334. Adlercreutz H. Phytoestrogens: epidemiology and a possible role in cancer protection.
Environ Health Perspect, 1995;103 Suppl 7:103-12
335. Saleem M, Kim HJ, Ali MS, Lee YS. An update on bioactive plant lignans. Nat Prod
Rep, 2005;22(6):696-716
336. Webb AL, McCullough ML. Dietary lignans: potential role in cancer prevention. Nutr
Cancer, 2005;51(2):117-31
337. Cotterchio M, Boucher BA, Kreiger N, Mills CA, Thompson LU. Dietary phytoestrogen
intake--lignans and isoflavones--and breast cancer risk (Canada). Cancer Causes Con-
trol, 2008;19(3):259-7Bergman Jungestrom M, Thompson LU, Dabrosin C. Flaxseed
and its lignans inhibit estradiol-induced growth, angiogenesis, and secretion of vascular
574
endothelial growth factor in human breast cancer xenografts in vivo. Clin Cancer Res,
2007;13(3):1061-7
338. Namiki M. Nutraceutical functions of sesame: a review. Crit Rev Food Sci Nutr,
2007;47(7):651-73
339. Birosova L, Mikulasova M, Vaverkova S. Antimutagenic effect of phenolic acids. Bio-
med Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2005;149(2):489-91
340. Renaud S, de Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary
heart disease. Lancet, 1992;339(8808):1523-6
341. Baur JA, Sinclair DA. Therapeutic potential of resveratrol: the in vivo evidence. Nat
Rev Drug Discov, 2006;5(6):493-506
342. Lekli I, Ray D, Das DK. Longevity nutrients resveratrol, wines and grapes. Genes Nutr, 2009
343. Brown L, Kroon PA, Das DK, Das S, Tosaki A, Chan V, et al. The biological responses
to resveratrol and other polyphenols from alcoholic beverages. Alcohol Clin Exp Res,
2009;33(9):1513-23
344. Vidavalur R, Otani H, Singal PK, Maulik N. Significance of wine and resveratrol in
cardiovascular disease: French paradox revisited. Exp Clin Cardiol, 2006;11(3):217-25
345. Penumathsa SV, Maulik N. Resveratrol: a promising agent in promoting cardioprotecti-
on against coronary heart disease. Can J Physiol Pharmacol, 2009;87(4):275-86
346. Liu BL, Zhang X, Zhang W, Zhen HN. New enlightenment of French Paradox:
resveratrol’s potential for cancer chemoprevention and anti-cancer therapy. Cancer Biol
Ther, 2007;6(12):1833-6
347. Bishayee A. Cancer prevention and treatment with resveratrol: from rodent studies to
clinical trials. Cancer Prev Res (Phila Pa),2009;2(5):409-18
348. Das DK, Mukherjee S, Ray D. Resveratrol and red wine, healthy heart and longevity.
Heart Fail Rev, 2010 [cited 2010 May 7]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
349. Liu L, Wang Y, Lam KS, Xu A. Moderate wine consumption in the prevention of me-
tabolic syndrome and its related medical complications. Endocr Metab Immune Disord
Drug Targets, 2008;8(2):89-98.
350. Buzzini P, Arapitsas P, Goretti M, Branda E, Turchetti B, Pinelli P, et al. Antimicrobial
and antiviral activity of hydrolysable tannins. Mini Rev Med Chem, 2008;8(12):1179-87.
351. Koleckar V, Kubikova K, Rehakova Z, Kuca K, Jun D, Jahodar L, et al. Condensed
and hydrolysable tannins as antioxidants influencing the health. Mini Rev Med Chem,
2008;8(5):436-47
352. Hayes JD, Kelleher MO, Eggleston IM. The cancer chemopreventive actions of phyto-
chemicals derived from glucosinolates. Eur J Nutr, 2008;47 Suppl 2:73-88
575
353. Verkerk R, Schreiner M, Krumbein A, Ciska E, Holst B, Rowland I, et al. Glucosinolates

in Brassica vegetables: the influence of the food supply chain on intake, bioavailability
and human health. Mol Nutr Food Res, 2009;53 Suppl 2:S219
354. Bendich A. Biological functions of dietary carotenoids. Ann N Y Acad Sci1993;691:61-7
355. Yeum KJ, Russell RM. Carotenoid bioavailability and bioconversion. Annu Rev Nutr,
2002;22:483-504
356. Ansari MS, Ansari S. Lycopene and prostate cancer. Future Oncol2005;1(3):425-30
357. Giovannucci E. Tomato products, lycopene, and prostate cancer: a review of the epide-
miological literature. J Nutr, 2005;135(8):2030S-1S
358. Giovannucci E. Tomatoes, tomato-based products, lycopene, and cancer: review of the
epidemiologic literature. J Natl Cancer Inst, 1999;91(4):317-31
359. Riccioni G, Mancini B, Di Ilio E, Bucciarelli T, D’Orazio N. Protective effect of lycope-
ne in cardiovascular disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2008;12(3):183-90
360. Erdman JW, Jr., Ford NA, Lindshield BL. Are the health attributes of lycopene related to
its antioxidant function? Arch Biochem Biophys, 2009;483(2):229-35
361. Kohlmeier L, Kark JD, Gomez-Gracia E, Martin BC, Steck SE, Kardinaal AF, et al.
Lycopene and myocardial infarction risk in the EURAMIC Study. Am J Epidemiol,
1997;146(8):618-26
362. Carpentier S, Knaus M, Suh M. Associations between lutein, zeaxanthin, and age-re-
lated macular degeneration: an overview. Crit Rev Food Sci Nutr, 2009;49(4):313-26
363. Ma L, Lin XM. Effects of lutein and zeaxanthin on aspects of eye health. J Sci Food
Agric, 2010;90(1):2-12
364. Roberts RL, Green J, Lewis B. Lutein and zeaxanthin in eye and skin health. Clin Der-
matol, 2009;27(2):195-201
365. Ribaya-Mercado JD, Blumberg JB. Lutein and zeaxanthin and their potential roles in
disease prevention. J Am Coll Nutr, 2004;23(6 Suppl):567S-87S
366. Joosten MM, Grobbee DE, van der AD, Verschuren WM, Hendriks HF, Beulens JW.
Combined effect of alcohol consumption and lifestyle behaviors on risk of type 2 di-
abetes. Am J Clin Nutr , 2010 [cited 2010 May 19]: Available from: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_
uids=20410096
367. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular health. Physiol Behav, 2010;100(1):76-81
368. U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. Di-
etary Guidelines for Americans. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2005
369. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular mortality: common sense and scientific truth. J
Am Coll Cardiol, 2010;55(13):1336-8
576
370. Dudley JI, Lekli I, Mukherjee S, Das M, Bertelli AA, Das DK. Does white wine qualify
for French paradox? Comparison of the cardioprotective effects of red and white wines
and their constituents: resveratrol, tyrosol, and hydroxytyrosol. J Agric Food Chem,
2008;56(20):9362-73
371. Pinzani P, Petruzzi E, Magnolfi SU, Malentacchi F, De Siena G, Petruzzi I, et al. Red
or white wine assumption and serum antioxidant capacity. Arch Gerontol Geriatr , 2010
[cited 2010 May 10]: Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?c
md=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20079545
372. Preedy VR, editor. Beer in Health and Disease. London 2009 Academic Press, Elsevier
373. Kondo K. Beer and health: preventive effects of beer components on lifestyle-related
diseases. Biofactors, 2004;22(1-4):303-10
374. Brenner H, Rothenbacher D, Bode G, Marz W, Hoffmeister A, Koenig W. Coronary
heart disease risk reduction in a predominantly beer-drinking population. Epidemiology,
2001;12(4):390-5
375. Keil U, Chambless LE, Doring A, Filipiak B, Stieber J. The relation of alcohol intake to
coronary heart disease and all-cause mortality in a beer-drinking population. Epidemio-
logy, 1997;8(2):150-6
376. Tunnicliffe J. M., Shearer J. Coffee, glucose homeostasis, and insulin resistance: phy-
siological mechanisms and mediators. Appl Physiol Nutr Metab, 2008;33(6):1290-300
377. Tabaton M. Coffee „breaks” Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis, 2009;17(3):699-
700; discussion 1-2
378. Eskelinen M. H., Kivipelto M. Caffeine as a Protective Factor in Dementia and
Alzheimer’s Disease. J Alzheimers Dis. 2010;20 Suppl 1:S167-74
379. Saaksjarvi K., Knekt P., Rissanen H., Laaksonen M. A., Reunanen A., Mannisto S. Pro-
spective study of coffee consumption and risk of Parkinson’s disease. Eur J Clin Nutr,
2008;62(7):908-15
380. Eskelinen M. H., Ngandu T., Tuomilehto J., Soininen H., Kivipelto M. Midlife coffee
and tea drinking and the risk of late-life dementia: a population-based CAIDE study. J
Alzheimers Dis, 2009;16(1):85-91
381. Hu G., Bidel S., Jousilahti P., Antikainen R., Tuomilehto J. Coffee and tea consumption
and the risk of Parkinson’s disease. Mov Disord, 2007;22(15):2242-8.
382. Gongora-Alfaro J. L. [Caffeine as a preventive drug for Parkinson’s disease: epidemio-
logic evidence and experimental support]. Rev Neurol50(4):221-9.
383. de Koning Gans JM, Uiterwaal CSPM, van der Schouw YT, et al. Tea and coffee
consumption and CV morbidity and mortality. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;
DOI:10.1161/ATVBAHA.109.201939
577
384. Arendash G. W., Mori T., Cao C., et al. Caffeine reverses cognitive impairment and
decreases brain amyloid-beta levels in aged Alzheimer’s disease mice. J Alzheimers Dis
2009;17(3):661-80
385. Cornelis M. C., El-Sohemy A. Coffee, caffeine, and coronary heart disease. Curr Opin
Lipidol, 2007;18(1):13-9
386. Cornelis M. C., El-Sohemy A., Kabagambe E. K., Campos H. Coffee, CYP1A2 geno-
type, and risk of myocardial infarction. JAMA, 2006;295(10):1135-41
387. Burke M. F., Khera A. V., Rader D. J. Polyphenols and cholesterol efflux: is coffee the
next red wine? Circ Res106(4):627-9
388. Uto-Kondo H., Ayaori M., Ogura M., et al. Coffee consumption enhances high-density
lipoprotein-mediated cholesterol efflux in macrophages. Circ Res106(4):779-87.
389. Lopez-Garcia E., Van Dam R. M., Willett W. C., et al. Coffee consumption and co-
ronary heart disease in men and women: a prospective cohort study. Circulation,
2006;113(17):2045-53.
390. Lopez-Garcia E., Van Dam R. M., Qi L., Hu F. B. Coffee consumption and markers of
inflammation and endothelial dysfunction in healthy and diabetic women. Am J Clin
Nutr, 2006;84(4):888-93
391. Williams C. J., Fargnoli J. L., Hwang J. J., et al. Coffee consumption is associated with
higher plasma adiponectin concentrations in women with or without type 2 diabetes: a
prospective cohort study. Diabetes Care, 2008;31(3):504-7
392. Van Dam R. M., Hu F. B. Coffee consumption and risk of type 2 diabetes: a systematic
review. JAMA, 2005;294(1):97-104
393. Wu J. N., Ho S. C., Zhou C., et al. Coffee consumption and risk of coronary heart disea-
ses: a meta-analysis of 21 prospective cohort studies. Int J Cardiol, 2009;137(3):216-25
394. Mukamal K. J., Hallqvist J., Hammar N., et al. Coffee consumption and mortality after
acute myocardial infarction: the Stockholm Heart Epidemiology Program. Am Heart J,
2009;157(3):495-501
395. Lopez-Garcia E., Rodriguez-Artalejo F., Rexrode K. M., Logroscino G., Hu F. B.,
Van Dam R. M. Coffee consumption and risk of stroke in women. Circulation,
2009;119(8):1116-23
396. Ranheim T., Halvorsen B. Coffee consumption and human health--beneficial or detrimental?-
-Mechanisms for effects of coffee consumption on different risk factors for cardiovascular
disease and type 2 diabetes mellitus. Mol Nutr Food Res, 2005;49(3):274-84
397. Hammar N., Andersson T., Alfredsson L., et al. Association of boiled and filtered coffee
with incidence of first nonfatal myocardial infarction: the SHEEP and the VHEEP study.
J Intern Med, 2003;253(6):653-9
578
398. Fried R. E., Levine D. M., Kwiterovich P. O., et al. The effect of filtered-coffee con-
sumption on plasma lipid levels. Results of a randomized clinical trial. JAMA,
1992;267(6):811-5
399. Mahmud A., Feely J. Acute effect of caffeine on arterial stiffness and aortic pressure
waveform. Hypertension, 2001;38(2):227-31
400. Cornelis M. C., El-Sohemy A. Coffee, caffeine, and coronary heart disease. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care, 2007;10(6):745-51
401. El-Sohemy A., Cornelis M. C., Kabagambe E. K., Campos H. Coffee, CYP1A2 geno-
type and risk of myocardial infarction. Genes Nutr, 2007;2(1):155-6
402. Corti R., Binggeli C., Sudano I., et al. Coffee acutely increases sympathetic nerve acti-
vity and blood pressure independently of caffeine content: role of habitual versus non-
habitual drinking. Circulation ,2002;106(23):2935-40
403. Yamauchi R., Kobayashi M., Matsuda Y., et al. Coffee and caffeine ameliorate hypergly-
cemia, fatty liver, and inflammatory adipocytokine expression in spontaneously diabetic
KK-Ay mice. J Agric Food Chem, 2010,58(9):5597-603
404. Kempf K., Herder C., Erlund I., et al. Effects of coffee consumption on subclinical
inflammation and other risk factors for type 2 diabetes: a clinical trial. Am J Clin
Nutr,2010, 91(4):950-7
405. Zhang Y., Lee E. T., Cowan L. D., Fabsitz R. R., Howard B. V. Coffee consumption and
the incidence of type 2 diabetes in men and women with normal glucose tolerance: The
Strong Heart Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis., 2010 Feb 17. [Epub ahead of print]
406. Huxley R., Lee C. M., Barzi F., et al. Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption
in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis.
Arch Intern Med, 2009;169(22):2053-63.
407. Lopez-Garcia E., Van Dam R. M., Rajpathak S., Willett W. C., Manson J. E., Hu F. B.
Changes in caffeine intake and long-term weight change in men and women. Am J Clin
Nutr, 2006;83(3):674-80.
408. Zhang X., Albanes D. Risk of Colon Cancer and Coffee, Tea, and Sugar-Sweetened Soft
Drink Intake: Pooled Analysis of Prospective Cohort Studies. Journal of the National
Cancer Institute, 2010
409. Arab L. Epidemiologic evidence on coffee and cancer. Nutr Cancer62(3):271-83
410. Tang N., Zhou B., Wang B., Yu R. Coffee consumption and risk of breast cancer: a me-
taanalysis. Am J Obstet Gynecol,2009;200(3):290 e1-9.
411. Binns C. W., Lee A. H., Fraser M. L. Tea or coffee? A case study on evidence for dietary
advice. Public Health Nutr, 2008;11(11):1132-41
412. Goto M., Yamaki K., Shinmoto H., Takano-Ishikawa Y. Continuous orally administered
579
coffee enhanced the antigen-specific Th1 response and reduced allergic development in
a TCR-transgenic mice model. Biosci Biotechnol Biochem, 2009;73(11):2439-44
413. Welsh E. J., Bara A., Barley E., Cates C. J. Caffeine for asthma. Cochrane Database Syst
Rev(1):CD001112
414. La Vecchia C. Coffee, liver enzymes, cirrhosis and liver cancer. J Hepatol, 2005;42(4):444-6
415. Jaquet M., Rochat I., Moulin J., Cavin C., Bibiloni R. Impact of coffee consumption on
the gut microbiota: a human volunteer study. Int J Food Microbiol,2009;130(2):117-21
416. Bryan J. Psychological effects of dietary components of tea: caffeine and L-theanine.
Nutr Rev., 2008, 66(2): 82-90
417. Hodgson J. M. Effects of tea and tea flavonoids on endothelial function and blood pre-
ssure: a brief review. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2006, 33(9):838-41
418. Cao G.H., Sofic E., Prior R.L. Antioxidant capacitz of tea and common vegetables. Jo-
urnal of Agricultural and Food Chemistry, 1996, 44 (11): 3426-3431
419. Hodgson J. M. Tea flavonoids and cardiovascular disease. Asia Pac J Clin Nutr. 2008,
17 Suppl 1: 288-90
420. Hodgson, J. M., Burke V., Puddey I. B. Acute effects of tea on fasting and postprandial
vascular function and blood pressure in humans. J Hypertens. 2005, 23(1): 47-54
421. Devine A., Hodgson J. M., Dick I. M., Prince R. L. Tea drinking is associated with bene-
fits on bone density in older women. Am J Clin Nutr. 2007, 86(4):1243-1247
422. Hodgson J. M., Puddey I. B., van Bockxmeer F. M., Burke V. Acute effects of tea on
fasting and non-fasting plasma total homocysteine concentrations in human subjects. Br
J Nutr. 2007, 97(5):842-846
423. Hodgson J. M., Puddey I. B., Burke V., Croft K. D. Is reversal of endothelial dysfunction
by tea related to flavonoid metabolism? Br J Nutr. 2006, 95(1):14-17
424. Ferruzzi M. G. The influence of beverage composition on delivery of phenolic com-
pounds from coffee and tea. Physiol Behav. 2010, 100(1): 33-41
425. Thomas PR. Guidelines for dietary planning. În L. Kathleen Mahan şi Sylvia Escott-Stump
(ed) Krause´s Food, Nutrition & Diet therapy, Editura W.B. Saunders, 1996, pg. 331-359
426. Kafatos A., Verhagen H, Moschandreas J, Apostolaki I, Van Westerop JJ. Mediterranean
Diet of Crete: Foods and Nutrient Content. Journal of the American Dietetic Associati-
on, 2000, 100 (12): 1487-1493
427. Willett W.C., Sacks F, Trichopoulou A, Drescher G, Ferro-Luzzi A, Helsing E, Tricho-
poulos D. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am. J. Clin.
Nutr., 1995, 61 (Suppl. 6): 1402S–1406S
428. Trichopoulou A., Kouris-Blazos A., Vassilakou T., Gnardellis C., Polychronopoulos E.,
Venizelos M., Lagiou P., Wahlqvist M., Trichopoulos D. The diet and survival of elderly
580
Greeks; a link to the past. American Journal of Clinical Nutrition,1995, 61, (suppl),
1346S-1350S
429. Antonia Trichopoulou., Lagiou, P. Healthy traditional Mediterranean diet: an expression
of culture, history, and lifestyle. Nutr. Rev., 1997,55: 383–389
430. Ministry of Health and Welfare, Supreme Scientific Health Council. Dietary guidelines
for adults in Greece. Archives of Hellenic Medicine, 1999, 16 (5):516
431. Lionis C., Faresjo A., Skoula M., Kapsokefalou M., Faresjo T. Antioxidant effects of
herbs in Crete. Lancet, 1998, 352, 1987-1988
432. Antonia Trichopoulou, Vasilopoulou E. Mediterranean diet and longevity. British Jour-
nal of Nutrition (2000), 84, Suppl. 2, S205±S209
433. Visioli F., Galli C. The effect of minor constituents of olive oil on cardiovascular disea-
se: new findings. Nutrition Reviews, 1998, 56, 142±147
434. Visioli F, Galli C. Antiatherogenic components of olive oil. Curr Atheroscler Rep.
2001;3:64-7
435. Esposito K., Marfella R., Ciotola M., Di Palo C., Giugliano F., Giugliano G. et al. Effect of
a Mediterranean-Style Diet on Endothelial Dysfunction and Markers of Vascular Inflam-
mation in the Metabolic Syndrome: A Randomized Trial. JAMA, 2004;292(12):1440-1446
436. Fitó M, for the PREDIMED Study Investigators. Effect of a traditional Mediterranean
diet on lipoprotein oxidation: a randomized controlled trial. Arch Intern Med., 2007 Jun
11;167(11):1195-203
437. Beauchamp GK, Keast RS, Morel D, Lin J, Pika J, Han Q, et al. Phytochemistry: ibupro-
fen-like activity in extra-virgin olive oil. Nature. 2005;437:45-6
438. Kris-Etherton PM et al. The effects of nuts on coronary heart disease risk. Nutr Rev.
2001;59:103-11
439. Harris WS. Alpha-linolenic acid: a gift from the land? Circulation, 2005; 111:2872-4.
440. Keys A (ed) Coronary heart disease in seven countries. Circulation 1970 (Suppl to
vol.41) 1-211
441. Martínez-González MA, et al „Adherence to Mediterranean diet and risk of developing
diabetes: A prospective cohort study”BMJ, 2008, 336:1348-1351
442. Trichopoulou A et al. Modified Mediterranean diet and survival: EPIC-elderly prospec-
tive cohort study. BMJ, 2005;330:991
443. Mitrou PN, Kipnis V, Thiébaut ACM, et al. Mediterranean dietary pattern and prediction
of all-cause mortality in a US population. Results from the NIH-AARP diet and health
study. Arch Int Med, 2007, 167:2461-2468
444. Estruch R., PREDIMED Study Investigators. Effects of a Mediterranean-Style Diet on
Cardiovascular Risk Factors: A Randomized Trial. Ann Intern Med., 2006;145:1-11
581
445. Ruano J. Phenolic Content of Virgin Olive Oil Improves Ischemic Reactive Hyperemia
in Hypercholesterolemic Patients. J Am Coll Cardiol, 2005;46:1864
446. Chrysohoou C., Panagiotakos D.B., Pitsavos C., Das U.N., Stefanadis C. Adherence
to the Mediterranean diet attenuates inflammation and coagulation process in healthy
adults: The Attica study. J Am Coll Cardiol, 2004, 44: 152-158
447. Knoops K.T.B., Lisette C. P. G. M. de Groot, Kromhout D, et al. Mediterranean Diet,
Lifestyle Factors, and 10-Year Mortality in Elderly European Men and Women: The
HALE Project. JAMA, 2004;292(12):1433-1439
448. Tzima N., Pitsavos C., Panagiotakos D.B., et al. Mediterranean diet and insulin sensiti-
vity, lipid profile and blood pressure levels, in overweight and obese people; The Attica
study. Lipids in Health and Disease, 2007, 6:22
449. Shai I., Schwarzfuchs D., Henkin Y., et al. for the Dietary Intervention Randomized
Controlled Trial (DIRECT) Group. Weight Loss with a Low-Carbohydrate, Mediterra-
nean, or Low-Fat Diet. N Engl J Med, 2008;359:229-41
450. Antonia Trichopoulou, Tina Costacou, Christina Bamia, Trichopoulos D. Adherence to a
Mediterranean Diet and Survival in a Greek Population N Engl J Med, 2003;348:2599-608
451. Singh R.B., Dubnov G., Niaz M.A., et al. Effect of an Indo-Mediterranean diet on pro-
gression of coronary artery disease in high risk patients (Indo-Mediterranean diet heart
study): a randomised single-blind trial. Lancet 2002 360: 1455-1461.
452. Salas-Salvadó J, Fernández-Ballart J, Ros E, et al. Effect of a Mediterranean diet supple-
mented with nuts on metabolic syndrome status. Arch Intern Med 2008; 168: 2449-2458
453. Fung TT, Rexrode KM, Mantzoros CS, et al. Mediterranean diet and incidence of and
mortality from coronary heart disease and stroke in women. Circulation, 2009, 119:
1093 - 1100
454. Ordovas JM, Kaput J, Corella D. Nutrition in the genomics era: cardiovascular disease
risk and the Mediterranean diet. Mol Nutr Food Res. 2007 Oct;51(10):1293-9.
455. Scarmeas N., Stern Y., Mayeux R., Luchsinger J. Mediterranean Diet, Alzheimer Disea-
se, and Vascular Mediation. Archives of Neurology, 2006;63
456. Benetou V., et al. Conformity to traditional Mediterranean diet and cancer incidence: the
Greek EPIC cohort. British Journal of Canc, 2008, 9: 191–195
457. Bosetti C, et al. Influence of the Mediterranean Diet on the Risk of Cancers of the Upper Ae-
rodigestive Tract. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2003, (12): 1091–1094
458. Chatzi L., et al. Protective effect of fruits, vegetables and the Mediterranean diet on
asthma and allergies among children in Crete. BMJ, 2007:335:325
459. Scarmeas N, et al. Mediterranean diet and mild cognitive impairment. Arch Neurol,
2009; 66: 216-25.
582
460. Fargnoli J., Kim Z., Mantzoros C.S. Mediterranean Diet in Disease Prevention: Current
Perspectives. În Mantzoros C.S. (ed) Nutrition and Metabolism-Underlying Mecha-
nisms and Clinical Consequences. Humana Press, 2009, pg:263
461. Brenes M. et al. New Potential Health Benefit Of Olive Oil For Peptic Ulcer Disease.
ScienceDaily, 2007, February 14
462. Panagiotakos DB., Pitsavos C., Stefanadis C. Dietary patterns : A mediterranean diet
score and its relation to clinical and biological markers of cardiovascular disease risk.
Nutrition, metabolism and cardiovascular diseases, 2006, 16 (8):559-568
463. Sofi F, Cesari F, Abbate R, et al. Adherence to Mediterranean diet and health status:
meta-analysis. BMJ, 2008; 337:1344
464. Whorton J. C., Historical development of vegetarianism. Am J. Clin. Nutr. 1994; 59
[suppl]: 1103S-9S
465. Jenkins D.J. et al. The Garden of Eden: Implications for cardiovascular disease preven-
tion, Asia Pacific J. Din. Nutr. 2000; 9 [suppl] S1-S3
466. BIBLIA sau SFÂNTA SCRIPTURA - Genesa 1.29
467. Weinsier R. Use of the term vegetarian. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 1211-12 Letter to
the editor
468. Walter P, Effects of vegetarian diets on aging and longevity. Nutrition Reviews 1997;
55: S61-S68
469. Caballero B. Encyclopedia of food sciences and nutrition. Academic Press 2003
470. POSITION OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION AND DIETITIAN OF
CANADA: Vegetarian diets J. Am. Diet. Assoc. 2003; 103: 748-761
471. POSITION OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION: VEGETARIAN DIETS
J. Am. Diet Assoc. 2009; 10: 1266-1282
472. Sabate J. Vegetarian Nutrition. CRC PRESS 2001
473. Shils M. E. Modern nutrition in health and disease. Lippincott Williams Wilkins 1999.
474. Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. Wandsworth Thomson Lear-
ning 2002
475. Berdanier C.D. Handbook of nutrition and food. CRC PRESS 2002
476. Sizer F., Whitney E. Nutrition-Concepts and Controversies. Wandswort Thomson Le-
arning 2000
477. Craig W. J. Nutrition and Wellness. Golden Harvest Books - Michigan 1999
478. Itoh R., Nishiyama N. Dietary protein intake and urinary excretion of calcium. Am. J.
Clin. Nutr. 1998, 67: 438-44.
479. World Health Organization. Diet, nutrition and prevention of cronic diseases. Geneva 1990.
480. Melina V., Davis B. The new becoming vegetarian. Summertown in Health Living Pu-
583
blications 2003
481. Craig W. J. Iron status or vegetarian. Am. J. Clin. Nutr., 1994; 59 [suppl]: 1233S-7S
482. The Iron Balancing Act. Veg. Nutr. Health Letter 2001, vol. 4; 7: 1-4
483. Szentagotai L. Vegetarianism şi statusul hematologic. Conventia Medicilor AZS - Bu-
cureşti 2002.
484. Messina V., Messina M. The Vegetarian way. Three Rivers Press New- York 2002
485. Yi-Chia-Huang Nutrient intakes and iron status of healthy young vegetarians and non-
vegetarians. Nutrition Research 1999; 19, 5, 663-674
486. Nair K. Iron absorbtion its implications in the control of iron deficoency aemia. Nutriti-
on News 1999, vol. 20; 2: 1-4
487. VEGETARIAN NUTRITION - A PRACTICE GROUP OF THE AMERICAN DIETE-
TIC ASSOCIATION. Position Paper on Vitamin B12, 1996.
488. Herbert V. Stging vitamin B12 status in vegetarians. Am. J. Clin. Nutr. 1994; 59: 121S-22S.
489. Sanders T.A. The nutritional Adequancy or plant-based diet. Proceedings of the Nutriti-
on Society 1999; 58: 265-269.
490. Young R., Pellett L. Plant Proteins in relation to human protein and Aminoacid Nutriti-
on. Am. J. Clin. Nutr. 1994; 59 [suppl] 1203S-12S
491. Baldwin B. AMERICAN HEART ASSOCIATION NEWS. The Journal of Health and
Healing 2005, vol. 26:2 7-10
492. Hegsted M. Fractures, Calcium and the Modern Diet. Am. J. Clin. Nutr. 2001, 74; 571-3
493. Lampe W. J. Spicindup a vegetarian diet chemopreventive efects of Phytochernicals.
Am. J. Clin. Nutr. 2003; 78 [suppl] 579-83S
494. Rauma A. L., Mykkanen H. Antioxidant status in vegetarians versus omnivores Nutriti-
on 2000; 16: 111-119
495. Rowland J. Optimal nutrition - Fibre and Phytochemicals. Proceedings of the Nutrition
Society 1999; 58: 415-19
496. AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH. Nutrition and Cancer preven-
tion Kluwer Academic; Plenum Publishers 2001
497. Lock K, et. al. The global burden of disease attributabile to low consumption of fruit and
vegetables. Bulletin of the WHO 2005; 83:100-108
498. Craig W. J. Health promoting properties of common herbs Am. J. Clin. Nutr. 1999; 70
[suppl] 491S-9S
499. Messina M., Messina V. The dietitians guide to vegetarian diets. An Asten Publication 1996
500. Weaver A et. al. Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian diet.
Am. J. Clin. Nutr. 1999; 70 [suppl] 543S-48S
501. Perry C. L. Adolescent vegetarians. Arch. Pediatr. Adolesc Med 2002; 156: 431-437.
584
502. Burri B . J. Antioxidant status in vegetarians versus omnivores. A mecanism for longer
life. Nutrition 2000; 16: 149-150.
503. Szocs O. Dieta vegetariană şi efectele ei asupra unor parametri sanguini. Lucrare de
diploma 2003
504. Fraser G. E. Diet. Life expectancy and cronic disease. Oxford University Press 2003
505. Song. Y. et al. A prospective study of red meat consumption and Type 2 Diabetes in
Middle Aged and Elderly Women. Diab Care 2004; 27,9: 2108-2115.
506. Hu B. F. Plant based food and prevention of Cardiovascular disease an overview. Am. J.
Clin Nutr. 2003; 78 [suppl]: 544S-51S
507. Key T et. al Health benefits of a Vegetarian diet. Proceedings of the Nutrition Society
1999; 58: 271-275
508. AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Complet food ad Nutrition Guide. John Wi-
ley sons. In. Hodoken, New Jersey 2002
509. Sardesai V. M., Introduction to clinical nutrition. Marcel Dekker, Inc. New York 1998
510. Desai B. B. Handbook of Nutrition and Diet. Marcel Dekker, Inc. New York 2000.
511. Biro Gy. Tápanyagtáblázat. Medicina, Budapest 1990
512. Barr S. Nutritional considerations for Vegetarian Athletes Nutrition 2004, 20: 696-703
513. Fraser G. E. Diet as primordial prevention in Seventh day Adventists Prev. Med. 1994;
29 [suppl] S18-S23
514. Fonnebo V. The Healthy Seventh-day Adventists Lifestyle. What is the Norvegian Ex-
perience? Am . J. Clin. Nutr. 1994, 59 [suppl] 1124S-29S.
515. Thorogood M, Risk of death from cancer and ischemic heart disease in meat and non-
meat eaters. Br. Med. J. 1994; 308: 1667-1670.
516. Chang-Claude J. Mortality pattern of German Vegetarians after 11 years of Follow-up.
Epidemiology 1992; 3:395-401.
517. Pais P. et al Risk Factors for acute myocardial infaction in Indians. A casecontroll Study.
Lancet 1996,348; 358-363
518. Waldman A. Dietary intakes and Lifestyle Factors of a Vegan Population in Germany;
Results from the German Vegan Study. Eur J. Clin Nutr. 2003; 7 947-955
519. Fraser G. E. Associations betwen diet and cancer. Ischemic heart Disease and all-cause
Mortality in non-Hispanic white California Seventh-day Adventists Am. J. Clin. Nutr.
1999 70 [suppl] 532-538S
520. Sigh N. P., Sabate .J., Fraser G. E. Does low meat consumptions increase life expectacy
in humans? Am. J. Clin. Nutr. 2003; 78 [suppl] 526S-32S
521. Johnston K. P. Bone Health among vegetarians. Third International Conferecne on Ve-
getarian Nutrition . Loma Linda - Californa 1998
585
522. Szentagotai T. L., Hancu N. Influenţa dietei lacto-ovo-vegetariană asupra greutăţii cor-
porale. Convenţia medicilor AZS Bucureşti 2003
523. Szentagotai T. L., Hancu N. Influence of Vegetarian diet on Cardiovascular disease risk
factors among Romanians. Fourth International Congress on Vegetarian Nutrition. Lo-
ma-Linda University- California 2002
524. Mann J. I. Optimizing th Plant-based diet. Asia Pacific J. Clin. Nutr. 2000 9 [suppl]: 860-S64.
525. Fraser E. G. Ten years of life. Arch intern Med. 2001; 161:1645-1652
526. Lindsted K. D., Singh P. Body mass and 26 y rise of mortality among men who never
smoked: A re-analysis among men fom the Adventists Mortality Study. International F.
Of Obesity 1998; 22: 544-548.
527. Szentagotai T. L, Hancu N. A vegetarianizmus és a szívbetegség kockázati tényezői.
Magyar Orvosok Milleniumi Világtalálkozoja - Szeged 2000
528. Rajaram S. The effect of vegetarian diet, plant foods and Phitochemicals on Hemostasis
and trombosis. Am. J. Clin. Nutr.. 2003; 78 [suppl] 552S-8S.
529. Barrie M. et. al. Vegetarian diet in mild hipertension: effects of fat and fiber. Am. J. Clin.
Nutr 1988; 48: 801-5.
530. Messina V. Messina N. Vegetarianism and Risk Factors of Cardiovascular Disease. Isue
in Vegetarian Dietetics 1999; vol. VIII 2: 10-l2
531. Messina M. et. al. A new food guide for North American Vegetarians J. Am. Diet Assoc
2003, 103, 771-775.
532. VEGETARIAN FOOD GUIDE. Released at The Third International Congress on Vege-
tarian Nutrition 1997, Loma-Linda University.
533. Haddad E. Vegetarian Food Guide Piramid: A Conceptual Framework. Am . J. Clin.
Nutr. 1999, 70 [suppl] 615S-619S.
534. DIET MANUAL- Including a vegetarian plan SDA Dietetic Association 1990.
535. Dan V., Dan N. Cartea de bucate a Centrului Lifestyle Herghelia Ed. “Viaţă şi Sănătate”
Bucureşti 2009
536. Fraser G. Dietele vegetariene. Simpozionul de nutriţie vegetariană 10-13 Septembrie
2008, Bucureşti
537. Campbell T.C., Campbell T.M. Sudiul China. Casa de Editură Advent Rm. Vâlcea 2007
538. Haddad E. Echilibrul nutriţional al dietei vegetariene. Simpozionul de Nutriţie Vegeta-
riană 10-13 Septembrie Bucureşti
539. Messina V; Mangels R., Messina M. The Dietetian’s Guide to Vegetarian Diets: Issues
and Aplications 2nd ed. Sudbury, MA Jones and Bartlett Publisher 2004
540. Valachovicova M. et. Al. No evidence of insulin resistance in normal weight vegeta-
rians. Eur. J. Nutr. 2006, 45:52-54
586
541. Hung CH., PO CH. H., YI H. L., et. al. Taiwanese Vegetarians have higher insulin sen-
sitivity than omnivores. Br. J. Nutr. 2006, 95, 129-135.
542. Szentagotai T. L., The influence of lacto-ovo-vegetarian diet on insulin resistance. The
second annual meeting of the “Diabetes and Cardovascular disease” November 5-7,
2009 Cluj-Napoca
543. Szentagotai T. L., Influenţa dietei lacto-ovo-vegetariene asupra insulino-rezistenţei. Al
3-lea Congres al Societăţii de Nutriţie din Romania. Iaşi 8-10 aprilie 2010.
544. Sabate J., Wien M., Vegetarian Diets and Childhood obesity prevention. Am. J. Clin.
Nutr. 2010; 91 [suppl] 1525S-9S.
545. A.S.P.E.N. Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the Use
of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN, 2002; 26(1 Supp)
546. Seres D.S. ��
Nutritional Assessment: Current Concepts and Guidelines for the Busy Phy-
sician. Practical Gastroenterology, 2003: 30-39
548. WHO EXPERT COMMITTEE - Obesity – preventing and managing the global epi-
demic; WHO, Geneva, 1998;
549. N. Hâncu et al. Recomandări pentru managementul obezităţii şi supraponderii la adulţi.
Jurnalul Român de Diabet, Nutriţie, Boli metabolice. 2001, vol. 2, suppl. 1
550. Alberti G, Zimmet P., Shaw J., Grundy S.M. The IDF consensus worldwide definition of
the metabolic syndrome. www.idf.org. Accesat 1.08.2008
551. Després J.P., Isabelle Lemieux, Bergeron J., et al. Abdominal Obesity and the Metabolic
Syndrome: Contribution to Global Cardiometabolic Risk. Arterioscler. Thromb. Vasc.
Biol., 2008;28:1039.28
552. Elsayed E.F., et al. Waist-to-hip ratio, body mass index, and subsequent kidney disease
and death. Am J Kidney Dis. 2008 Jul;52(1):29-38
553. Hu G., Tuomilehto J., Silventoinen K., Sarti C., Mannisto S., Jousilahti P. Body Mass
Index, Waist Circumference, and Waist-Hip Ratio on the Risk of Total and Type-Specific
Stroke. Arch Intern Med. 2007;167(13):1420-1427
554. Price G. et al. Weight, shape, and mortality risk in older persons: elevated waist-hip ra-
tio, not high body mass index, is associated with a greater risk of death. Am J Clin Nutr,
2006 84: 449-460
555. Yusuf S., INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk fac-
tors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):
case-control study. Lancet, 2004, 364: 937–52
556. Duman BS, et al. The interrelationship between insulin secretion and action in type 2
587
diabetes mellitus with different degrees of obesity: evidence supporting central obesity.
Diabetes Butr Metab., 2003, 16(4): 243-250
557. Lemieux I, Pascot A, Couillard C, Lamarche B, Tchernof A, Prud’homme D, et al. �� Hy-
pertriglyceridaemic waist. Circulation 2000; 102: 179-184
558. Ashwell M, Gibson S. Waist to Height Ratio Is a Simple and Effective Obesity Scree-
ning Tool for Cardiovascular Risk Factors: Analysis of Data from the British National
Diet and Nutrition Survey of Adults Aged 19–64 Years. Obes Facts 2009;2:97-103
559. Gruson E,. Montaye M., Kee F., Wagner A., Bingham A., Ruidavets J-B., Haas B., Evans
A., Ferrières J., Ducimetière PP., Amouyel P., Dallongeville J. Epidemiology: Anthro-
pometric assessment of abdominal obesity and coronary heart disease risk in men: the
PRIME study. Heart, 2010;96:136-140
560. Hsieh S.D., Yoshinaga H., Muto T. Waist-to-height ratio, a simple and practical index
for assessing central fat distribution and metabolic risk in Japanese men and women.
International Journal of Obesity, 2003, 27, 610–616
561. Durnin JVGA, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimati-
on from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years. Br J Nutrition, 1974; 32: 77-97
562. Malina R M. Progress in human body composition research. Am J Hum Biol., 1999, 11: 141
563. Deurenberg P. Body composition. În Gibney MJ., Lanham-New SA., Cassidy A., Vor-
ster HV. (eds) Introduction to Human Nutrition, Second Edition, Ed. Wiley-Blackwell,
2009, p: 12-31
564. Bray A.G. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. 1998, pag. 9-33
565. Ursula G. Kyle et al. Bioelectrical impedance analysis part I: review of principles and
methods. Clinical Nutrition, 2004, 23 (14): 1226–1243
566. DeHoog S. The assessment of nutritional status. În L. Kathleen Mahan şi Sylvia Escott-
Stump (eds) Krause´s Food, Nutrition & Diet therapy. Ediţia 9, 2006, pag. 361-387
567. Hark L, Deen D. Taking a Nutrition History: A Practical Approach for Family Physici-
ans. American Family Physicians, 1999
568. Olendzki B., Speed C., Domino F.J. ��
Nutritional Assessment and Counseling for Preven-
tion and Treatment of Cardiovascular Disease. Am Fam Physician 2006;73:257-64
569. Reedy J., Krebs-Smith S.M., Bosire C. Application of the Healthy Eating Index-2005.
Am J Prev Med. 2010;38(5):465– 471
570. Basiotis PP, Carlson A, Gerrior SA, Juan WY, Lino M. The Healthy Eating Index:
1999–2000. U.S. Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promoti-
on. CNPP-12. 2002
571. Ervin R.B. Healthy Eating Index Scores Among Adults, 60 Years of Age and Over,
588
by Sociodemographic and Health Characteristics: United States, 1999–2002. Advance

Data, 2008, 395
572. Roman G. Educaţia structurată în sindromul (X) metabolic. Teză de doctorat, Universi-
tatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Naopca, 2003
573. Kaiser L, Allen L.H., American Dietetic Association. Position of the American Dietetic
Association: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc.,
2008,108(3):553-61
574. Roman G, Costin N. Diabetul zaharat şi sarcina – Îndrumar de practică medicală. Editu-
ra Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2005
575. Kolasa K.M., Weismiller D.G. Nutrition during Pregnancy and Lactation. În Berdanier
C.D., Feldman E.B., DwyerJ. (eds) Handbook of Nutrition and Food, second edition,
Ed. CRC Press, 2008, p:235-252
576. Hedderson M., Gunderson E.P., Ferrara A. Gestational Weight Gain and Risk of Gestati-
onal Diabetes Mellitus. Obstetrics & Gynecology, 2010, 115 (3):597-604
577. Galtier F., Raingeard I., Renard E., et al. Optimizing the outcome of pregnancy in obese
women: From pregestational to long-term management. Diabetes Metab., 2008;34(1):19-25
578. Cedergren MI. Optimal gestational weight gain for body mass index categories. Obstet
Gynecol. 2007 Oct;110(4):743-4
579. DeVader SR, Neeley HL, Myles TD, Leet TL. Evaluation of gestational weight gain
guidelines for women with normal prepregnancy body mass index. Obstet Gynecol.
2007 Oct;110(4):743-4
580. Kiel DW, Dodson EA, Artal R, Boehmer TK, Leet TL. Gestational weight gain and
pregnancy outcomes in obese women: how much is enough? Obstet Gynecol. 2007
Oct;110(4):743-4
581. Metzger B.E., et al. Summary and Recommendations of the Fifth International Workshop-
Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2007, 30, supl. 2: S251-260
582. Shabert J.K. Nutrition during pregnancy and lactation. În Mahan K şi Escott-Stump S
(eds) Krause´s Food, Nutrition, Diet therapy. Editura Elsevier, 2004, pag.182-199
583. Clapp JE. Diet, exercise, and feto-placental growth. Arch Gynecol Obstet., 1997; 261: 101-7
584. Pitkin R.M. Folate and neural tube defects. Am J Clin Nutr, 2007; 85 (suppl):285S– 8S
585. Whitney E. şi Rolfes S.R. Pregnancy and Lactation. În Understanding Nutrition, ediţia
11, Ed. Thomson Wadsworth, 2008, p: 509-542
586. Stanner S. Safe Diet for Pregnancy. În Caballero B., Allen L., Prentice A. (eds) Encyclo-
pedia of Human Nutrition, second edition, Ed. Elsevier, 2005, p: 3-15
587. Nohr E.A., Vaeth M., Baker J.L., et al. Combined associations of prepregnancy body
mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. Am. J. Clinical
589
Nutrition, 2008; 87: 1750 – 1759

588. Karaolis-Danckert N., et al. How early dietary factors modify the effect of rapid weight
gain in infancy on subsequent body-composition development in term children whose
birth weight was appropriate for gestational age. Am J Clin Nutr 2007 86: 1700-1708
589. American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee Opinion num-
ber 315, September 2005. Obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005, 106(3):671-5.
PMID: 16135613
590. Rodriguez A., Miettunen J., Henriksen T.B., et al. Maternal adiposity prior to pregnancy
is associated with ADHD symptoms in offspring: evidence from three prospective preg-
nancy cohorts. International Journal of Obesity, 2008, 32, 550–557
591. Gallou-Kabani C., Junien C. Nutritional Epigenomics of Metabolic Syndrome: New
Perspective Against the Epidemic. Diabetes, 2005, 54(7):1899-1906
592. Drake A.J., Walker B.R. The intergenerational effects of fetal programming: non-geno-
mic mechanisms for the inheritance of low birth weight and cardiovascular risk. Journal
of Endocrinology, 2004, 180, 1–16
593. Stothard K.J., Tennant P.W.G., Bell R., Rankin J.. Maternal Overweight and Obesity
and the Risk of Congenital Anomalies. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA.
2009;301(6):636-650
594. Butte N.F., Wong W., Treuth M.S., et al. Energy requirements during pregnancy based
on total energy expenditure and energy deposition. Am J Clin Nutr 2004;79:1078–87
595. Wolff S., Legarth J., Vangsgaard K., Toubro S., Astrup A. A randomized trial of the
effects of dietary counseling on gestational weight gain and glucose metabolism in obe-
se pregnant women. International Journal of Obesity (2008) 32, 495–501
596. Weng, Xiaoping & colab. Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk
of miscarriage: a prospective cohort study. American Journal of Obstetrics & Gynecolo-
gy, 2008,198(3):279e1-279e8
597. van Eijsden M., Hornstra G., van der Wal M.F., et al. Maternal n–3, n–6, and trans fatty
acid profile early in pregnancy and term birth weight: a prospective cohort study. Ame-
rican Journal of Clinical Nutrition, 2008, 87 (4), 887-895
598. Moses RG, Luebcke M, Davis WS, et al. The effect of a low-glycemic-index diet during
pregnancy on obstetric outcomes. Am J Clin Nutr., 2006; 84: 807-12
599. Chen L., Hu F.B., Yeung E., Willett W., Zhang C. Prospective Study of Pre-Gravid Su-
gar-Sweetened Beverage Consumption and the Risk of Gestational Diabetes Mellitus.
Diabetes Care, 2009, 32:2236-2241
600. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. �� In-
ternational Diabetes Federation, 2009
590
601. Moses RG, Barker M, Winter M, et al. Can��

a low–glycemic index diet reduce the need for in-
sulin in gestational diabetes mellitus? A randomized trial. Diabetes Care 2009; 32: 996-1000
602. Kitzmiller K.L., et al. Managing
��
Preexisting Diabetes for Pregnancy. Summary of evi-
dence and consensus recommendations for care. Diabetes Care, 2008, 31 (5): 1060-1071
603. ADA. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care, 2008,
31:S61-S78
604. Harris N.G. Nutrition in aging. În Mahan K şi Escott-Stump S (eds) Krause´s Food,
Nutrition, Diet therapy. Editura Elsevier, 2004, pag.318-337
605. Locher J.L., Sharkey J.R. An Ecological Perspective on Older Adult Eating Behavior. În
Watkins Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second
Edition. Humana Press, 2009, p:3-19
606. Schiffman S. Sensory Impairment: Taste and Smell Impairments with Aging. În Watkins
Bales C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition.
Humana Press, 2009, p:77-99
607. McClave S.A. Common Gastrointestinal Complaints in Older Adults. În Watkins Bales
C., Ritchie C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Hu-
mana Press, 2009, p:121-137
608. Morley J.E. Update on Nutritional Assessment Strategies. În Watkins Bales C., Ritchie
C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press,
2009, p:65-72
609. Lindeman R.D. Hydration, Electrolyte, and Mineral Needs. În Watkins Bales C., Ritchie
C.S. (eds) Handbook of Clinical Nutrition and Aging, Second Edition. Humana Press,
2009, p:137-157 240.
610. Flicker L, McCaul K.A., Hankey G.J. et al Body mass index and survival in men and
women aged 70 to 75. J Am Soc Geriatr Soc., 2010; DOI: 10.1111/j.1532-5415
611. Romijn JA, Coyle EF, Sidossis LS, Gastaldelli A, Horowitz JF, Endert E, Wolfe RR. Re-
gulation of endogenous fat and carbohydrate metabolism in relation to exercise intensity
and duration. American Journal of Physiology, 1993, 265, E380–E391
612. Romijn JA, Coyle EF, Sidossis LS, Rosenblatt J & Wolfe RR. Substrate metabolism
during different exercise intensities in endurance-trained women. Journal of Applied
Physiology,2000, 88, 1707–1714
613. American College of Sports Medicine. General principles of exercise prescription,
in ACSM’s. Guidelines for Exercise Testing and Prescription 7th ed. Philadelphia,
PA:Lippincott, Williams & Wilkins, 2006, p:133-173
614. Wildman R.E.C. Exercise and Sports Nutrition. În ibidem The Nutritionist: Food, Nutri-
tion, and Optimal Health, Second Edition, Ed. Taylor & Francis, 2009, pg. 274-307
591
615. Burke L.M., Cox G.R. Nutrition in Combat Sports. În Kordi R., Maffulli N., Wroble R.R.,
Wallace W.A. Combat Sports Medicine. Springer-Verlag London Limited 2009, pg: 1-21
616. Table of functional classes, definitions and technological uses agreed by the Codex
Committee on Food Additives and Contaminants at its Thirty-eighth Session
617. Who. Toxicological evaluation of some food colours, emulsifiers, stabilizers,anti-caking
agents and certain other substances. FAO Nutrition Meetings Report Series No. 46A
WHO/FOOD ADD/70.36
618. Hermanussen M. et. al. Obesity, voracity, and short stature: the impact of glutamate on
the regulation of appetite. Eur J Clin Nutr. 2006 Jan;60(1):25-31
619. Ohguro H. et al: A high dietary intake of sodium glutamate as flavoring (ajinomoto causes
gross changes in retinal morphology and function Exp Eye Res. 2002 Sep;75(3):307-15
620. Food Standards Australia New Zealand (FSANZ), Monosodium glutamate: a safety re-
view, in Technical Report Series. 2003, FSANZ: Canberra, ACT.
621. Beyreuther. K. et al. Consensus meeting: monosodium glutamate – an update. European
Journal of Clinical Nutrition, 2007, 61:304-313.
622. Weiss B. Food Additives and Hyperactivity. Environ Health Perspect 116:A240-A241
623. Natalie Sinn. Nutritional and dietary influences on attention deficit hyperactivity disor-
der Nutr Rev, 2008, 66(10),558-568
624. McCann D., Barrett A., Cooper A., et al. Food additives and hyperactive behaviour in
3-year-old and 8/9 year-old children in the community: a randomised, double-blinded,
placebo-controlled trial. Lancet, 2007, 3;370 (9598):1560-7
625. Renee Dufault et al. Mercury exposure, nutritional deficiencies and metabolic disrup-
tions may affect learning in children. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2004,10:85-90
626. Spergel JM, Fiedler J. Food allergy and additives: triggers in asthma. Immunol Allergy
Clin North Am 2005;25:149-167
627. Perry TT et al. Risk of oral food challenges. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1164-1168
628. Moneret-Vautrin DA et al. Asthma caused by food allergy, Rev Med Interne
1996;17:551-557
629. Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol. Oct 2003;112(4):784-86.
630. Baena-Cagnani CE, Teijeiro A. Role of food allergy in asthma in childhood. Curr Opin
Allergy Clin Immunol 2001;1:145-149
631. Roberts G et al. Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood: a
case-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;112:168–74
632. International Agency for Research on Cancer. Working Group on the Evaluation of Car-
cinogenic Risks to Humans, Ingested Nitrates and Nitrites, and Cyanobacterial Peptide
Toxins IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans
592
633. Burbank F., Joseph F. Synthetic Sweetener Consumption and Bladder Cancer Trends in
the United States Nature 227, 18 July 1970, 296 - 297
634. Walker AM et al. An independent analysis of the National Cancer Institute study on non-
nutritive sweeteners and bladder cancer. Am J Public Health 1982; 72:376-381.
635. Hoover RN et al. Progress report to the Food and Drug Administration from the Nation-
al Cancer Institute concerning the National Bladder Cancer Study. Bethesda, National
Cancer Institute, 1979
636. Hoover RN et al. Artificial sweeteners and human bladder cancer: preliminary results.
Lancet 1980:837-840.
637. Morrison AS, Buring JE. Artificial sweeteners and cancer of the lower urinary tract. N
Engl J Med., 1980; 302:537-541
638. Geoffrey R.et al. Epidemiology and epidemiological methods. Artificial sweeteners in rela-
tion to the epidemiology of bladder cancer. Nutrition and Cancer, 1981, 2 (4), 981: 213 - 216
639. Bosetti C et al. Artificial Sweeteners and the Risk of Gastric, Pancreatic, and Endome-
trial Cancers in Italy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(8):2235–8
640. Sullivan C. et al. Effect of food additives on hyperphosphatemia among patients with
end-stage renal disease: a randomized controlled trial. JAMA, 2009, 11;301(6):629-35
641. Jaime Uribarri. Phosphorus Additives in Food and their Effect in Dialysis Patients. Clin
J Am Soc Nephrol, 2009, 4: 1370–1373
642. Richard A.et al. Phosphorus and Potassium Content of Enhanced Meat and Poultry
Products: Implications for Patients Who Receive Dialysis Clin. J. Am. Soc. Nephrol.,
2009,4: 1370-1373
643. Sarathy S et al. Fast food, phosphorus-containing additives, and the renal diet. J Ren
Nutr. 2008,18(5):466-70
644. Modern food biotechnology, human health and development: an evidence-based study
June 2005. http://www.who.int/foodsafety/publications/biotech/20questions/en/. Acc-
esat in 27.04.2010
645. Key S et al. Genetically modified plants and human health J R Soc Med. 2008; 101: 290-298
646. Safety of Genetically Engineered Foods: pproaches to Assessing Unintended Health
Effects http://books.nap.edu/. Accesat in 27.04.2010
647. FAO (1996): Biotechnology and food safety, Report of a joint FAO/WHO consultation.
FAO Food and Nutrition Paper 61, Food and Agriculture Organisation of the United
Nations, Rome
648. WHO (1991): Strategies for assessing the safety of foods produced by biotechnology.
Report of a Joint FAO/WHO Consultation, World Health Organization, Geneva
649. WHO (2000): Safety aspects of genetically modified foods of plant origin. Report of a
593
Joint FAO/WHO Expert Consultation, World Health Organization, Geneva

650. Latham JR, Wilson AK, Steinbrecher RA. ��
The Mutational Consequences of Plant Trans-
formation. J Biomed Biotech., 2006, 25376:1 7
651. Ganiere Pierre Chern, Wen S., Hahn. A Continuum of Consumer Attitudes Toward Gene-
tically Modified Foods in the United States http://ageconsearch.umn.edu/handle/10148.
Accesat in 27.04.2010
652. Moon Wanki Rimal, Balasubramanian A., Siva K. Willingness-to-Accept and Willing-
ness-to-Pay for GM and Non-GM Food: UK Consumers. http://ageconsearch.umn edu/
handle/20138. Accesat in 27.04.2010
653. Chaverest E.L. An Analysis Of Producers‘ Opinions On Mandatory Labeling Of Gm
Products.http://ideas.repec.org/p/ags/saeaft/34624.html. Accesat in 27.04.2010
654. Frykblom C.F., Lagerkvist P., Carl J. Consumer benefits of labels and bans on geneti-
cally modified food - An empirical analysis using Choice Experiments, http://agecon-
search.umn.edu/handle/20370. Accesat in 27.04.2010
655. Costa-Font, Montserrat G., Mariam J. Structural Equation Modelling of Consumer
Acceptance of Genetically Modified Food (GM) in the Mediterranean Europe: Spain,
Greece and Italy. http://ageconsearch.umn.edu/handle/9415. Accesat in 27.04.2010
656. Agriculture Network Information Center http://www.agnic.org/about/agnic_faq.pdf
657. EUROPEAN COMMISSION OPINION OF THE SCIENTIFIC COMMITTEE ON
VETERINARY MEASURES RELATING TO PUBLIC HEALTH ASSESSMENT OF
POTENTIAL RISKS TO HUMAN HEALTH FROM HORMONE RESIDUES IN BO-
VINE MEAT AND MEAT PRODUCTS 30 APRIL 1999 http://ec.europa.eu/food/fs/sc/
scv/out21_en.pdf. Accesat in 27.04.2010
658. Gendel SM. Sequence databases for assessing the potential allergenicity of proteins used
in transgenic foods. Adv. Food Nutr. Res., 1998, 42: 63-92
659. Gendel SM. The use of amino acid sequence alignments to assess potential allergenicity of
proteins used in genetically modified foods: Adv. Food Nutr. Res., 1998, 42: 45-62
660. Metcalfe D.D., Astwood J.D., Townsend R., et al. Assessment of the allergenic potential
of foods derived from genetically engineered crop plants. Critical Reviews in Food Sci-
ence and Nutrition, 1996, 36: S165-S186
661. Taylor S. L. Food from genetically modified organisms and potential for food allergy.
Environ Toxicol Pharmacol, 1997, 4: 121-126
662. Bernstein J.A., et al. Clinical
��
and laboratory investigation of allergy to genetically modi-
fied foods. Environ Health Perspect. 2003, 111(8):1114–1121
663. Spiroux de Vendômois J., et al. A Comparison of the Effects of Three GM Corn Varieties
594
on Mammalian Health. Int J Biol Sci 2009; 5:706-726

664. Konig A., Cockburn A., Crevel R.W.R., et al. Assessment of the safety of foods derived
from genetically modified (GM) crops. Food Chem Toxicol. 2004;42:1047-88
665. Doull J., Gaylor D., Greim H.A., et al. Report of an Expert Panel on the reanalysis by
Séralini et al of a 90-day study conducted by Monsanto in support of the safety of a
genetically modified corn variety (MON 863). Food Chem Toxicol. 2007;45:2073-85
666. Séralini G.E., Cellier D., Spiroux de Vendômois J. New analysis of a rat feeding study
with a genetically modified maize reveals signs of hepatorenal toxicity. Arch Environ
Contam Toxicol. 2007;52:596-602
667. Malatesta M., Baldelli B., Battistelli S. et al. Reversibility
��
of hepatocyte nuclear modifica-
tions in mice fed on genetically modified soybean. Eur J Histochem. 2005;49:237-42
668. Mehendale H.M. Mechanism of the lethal interaction of chlordecone and CCl4 at non-
toxic doses. Toxicol Lett. 1989;49:215-41
669. Pickart L. The human tri-peptide GHK and tissue remodeling. J Biomater Sci Polym Ed.
2008;19:969-88
670. Preston C. Peer Reviewed Publications on the Safety of GM Foods. Results of a search
of the PubMed database for publications on feeding studies for GM crops. AgBioWorld.
http://www.agbioworld.org/biotech-info/articles/biotech-art/peer-reviewed-pubs.html.
671. The Cartagena Protocol on Biosafety. http://www.cbd.int/biosafety/. Accesat in
27.04.2010
672. European Food Safety Autority (EFSA). http://www.efsa.europa.eu/. Accesat in
27.04.2010
673. he National Nanotechnology Initiative.Strategy for Nanotechnology-related Environ-
mental, Health and Safety Research, february 2008. http://www.nano.gov/NNI_EHS_
Research_Strategy.pdf. Accesat in 27.04.2010
674. Disease and obesity latest targets for nanotechnology. http://www.epha.org/a/3598. Acc-
esat in 27.04.2010
675. Landmark report; Nanotechnology in consumer products: challenges and opportuni-
ties for Europe, July 2009. http://www.landmarkeurope.eu/nanotech.html. Accesat in
27.04.2010
676. **Update** EFSA calls for Scientific data on applications of Nanotechnology and Nano-
materials used in Food and Feed, February 2008. www.epha.org. Accesat in 27.04.2010
677. Schlosser E. Fast Food Nation: The Dark Side of the All-American Meal. 2001, Hough-
ton Mifflin Books, New-York
678. French SA, Harnack L, Jeffery RW. Fast food restaurant use among women in the Pound
595
of Prevention study: dietary, behavioral and demographic correlates. Int J Obes Relat
Metab Disord 2000; 24(10):1353–1359
679. Kumanyika S. Cultural Differences as Influences on Approaches to Obesity Treatment.
În George A. Bray şi Claude Bouchard (eds) Handbook of Obesity: Evaluation and
Treatment. Informa Healthcare USA, New York, 2008, pag. 55-81
680. Swinburn B., Egger G. Analyzing and Influencing Obesogenic Environments. În George
A. Bray şi Claude Bouchard (eds) Handbook of Obesity: Evaluation and Treatment. In-
forma Healthcare USA, New York, 2008, pag. 177-195
681. Vergnaud AC, Norat T, Romaguera D, Mouw T et al. Meat consumption and prospective
weight change in participants of the EPIC-PANACEA study. Am J Clin Nutr. 2010 Jun
30. [Epub ahead of print]
682. Wang J., Luben R., Khaw K.T., Bingham S., Wareham N.J., Forouhi N.G. Dietary en-
ergy density predicts the risk of incident type 2 diabetes: the European Prospective In-
vestigation of Cancer (EPIC)-Norfolk Study. Diabetes Care. 2008 Nov;31(11):2120-5
683. Sluijs I., Beulens J.W., van der ADL, Spijkerman A.M., Grobbee D.E., van der Schouw
Y.T. Dietary intake of total, animal, and vegetable protein and risk of type 2 diabetes
in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-NL study.
Diabetes Care. 2010 Jan;33(1):43-8
684. Lopez-Garcia E., Schulze M.B., Fung T.T. Meigs J.B. et al. Major dietary patterns are
related to plasma concentrations of markers of inflammation and endothelial dysfunc-
tion. Am J Clin Nutr 2004 80: 1029-1035
685. Pereira M., Kartashov A.I., Ebbeling C.B., et al. Fast-food Habits, Weight Gain, and
Insulin Resistance (The CARDIA Study): 15-Year Prospective Analysis. The Lancet,
January 1, 2005.
686. Mellor JM, Dolan CB, Rapoport RB. Child body mass index, obesity, and proximity to
fast food restaurants. Int J Pediatr Obes. 2010 Apr 29. [Epub ahead of print]
687. Burdette HL, Whitaker RC. Neighborhood playgrounds, fast food restaurants, and crime:
relationships to overweight in low-income preschool children. Prev Med 2004; 38:57–63
688. Bodor JN, Rice JC, Farley TA, Swalm CM, Rose D. The Association between Obesity
and Urban Food Environments. J Urban Health. 2010 May 11. [Epub ahead of print]
689. Francis DK, Van den Broeck J, Younger N, McFarlane S, Rudder K, Gordon-Strachan
G, Grant A, Johnson A, Tulloch-Reid M, Wilks R. Fast-food and sweetened beverage
consumption: association with overweight and high waist circumference in adolescents.
Public Health Nutr. 2009 Aug;12(8):1106-14
690. Walker M., Aronson K.J., King W., et al. Dietary patterns and risk of prostate cancer in
Ontario, Canada. Int J Cancer. 2005 Sep 10;116(4):592-8
596
Comportamentul alimentar
11. COMPORTAMENTUL ALIMENTAR
Andreia Mocanu, Gabriela Roman
Comportamentul alimentar defineşte relaţia complexă dintre individ şi actul

alimentar. Această relaţie se referă atât la atitudinea şi acţiunile pe care individul
le ia faţă de alimentaţie, cât şi la întregul complex psiho-emoţional determinat de
aceasta sau manifestat faţă de aceasta. Comportamentul alimentar reprezintă un
aspect important al nutriţiei, fiind deopotrivă un obiectiv al evaluării nutriţionale
şi un obiectiv terapeutic atunci când se impune. Tulburările de comportament
alimentar, asociate cu patologie clinică sau subclinică, trebuie investigate,
diagnosticate şi supuse intervenţiei terapeutice. În practica zilnică, cele mai
frecvente tulburări de comportament alimentar sunt cele asociate cu obezitatea
şi diabetul zaharat, motiv pentru care în acest capitol, acestea vor fi discutate în
principal. Intervenţia terapeutică asupra tulburărilor de comportament alimentar
este susţinută de personal specializat, dar noţiuni de bază trebuie să fie cunoscute
şi de medicul practician.
Cuprins
11.1. Definiţie
11.2. Comportamentul alimentar normal
11.3. Tulburări de comportament alimentar
11.4. Depresia şi tulburările de comportament alimentar
11.5. Terapia cognitiv comportamentală: iraţionalitate vs. raţionalitate
11.6. Intervenţia cognitiv-comportamentală în tulburările de comportament
alimentar
11.7. Sfaturi practice în abordarea pacientului
11.8. Tehnici de modificare a comportamentului alimentar la persoanele cu
obezitate
11.1. DEFINIŢIE
Comportamentul alimentar se referă, pe de-o parte, la totalitatea atitu-

dinilor conştiente pe care le are o persoană faţă de actul alimentar (respecta-
597
rea unor reguli alimentare cum ar fi- trei mese principale pe zi, etc), precum
şi totalitatea reacţiilor ce apar ca răspuns la acţiunea unor stimuli interni sau
externi ce favorizează ingestia sau retenţia alimentară. [1]
11.2. COMPORTAMENTUL ALIMENTAR NORMAL
A avea un comportament alimentar normal înseamnă a menţine un

echilibru între cantitatea de alimente ingerată şi consumul de energie nece-
sar desfăşurării activităţii zilnice. Energia zilnică necesară unei persoane este
consumată cu scopul menţinerii vieţii, a desfăşurării unor activităţi voluntare
(ex. spălat vase, săpat în grădină) şi în cazuri speciale amintim de sarcină,
alăptare sau creşterea organismului (la copii). Astfel facem diferenţa între
senzaţia de foame ce apare datorită consumului de energie şi nevoia suplinirii
acestuia pe de-o parte şi nevoia emoţională de a mânca pe de altă parte.
11.3. TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR
Vorbim despre un dezechilibru al comportamentului alimentar atunci

când nu există un balans între cantitatea de hrană ingerată cu scopul trans-
formării ei în energie şi energia efectivă consumată de o persoană. Aceste
dezechilibre pot fi însoţite de alterarea stării fizice sau psihice. Factorii care
duc la apariţia tulburărilor alimentare sunt multipli: psihosociali, sociali com-
portamentali, cognitivi, emoţionali.
Dintre factorii psihosociali amintim: contextul social (dacă persoana
mănâncă singură sau nu), momentul din zi în care se serveşte masa, contextul
fizic în care se serveşte masa (restaurant, acasă), obiceiurile familiale (masa
de seara se serveşte în familie sau nu), resursele financiare de care persoana
dispune, emoţiile şi obiceiurile legate de intimitatea persoanei (mâncăm mai
mult dacă suntem trişti, dacă suntem plictisiţi).
Factorii sociali se referă la idealul de frumuseţe masculină şi feminină
prezentat în mass-media. Imaginile cu femei tinere şi de succes a căror gre-
utate corporală a scăzut în ultimele decenii sunt prezente în viaţa noastră de
zi cu zi. Imaginea frumuseţii corporale s-a modificat în decursul timpului. În
secolele XIV-XV imaginea femeii reprezentată în picturi celebre ale marilor
artişti renascentişti diferă de cea prezentată azi în reviste, filme, reclame TV,
etc. Pe de altă parte multitudinea de cure de slăbire ce apar în reviste cresc
598
prejudecăţile oamenilor referitoare la imaginea corporală şi creează presiune

asupra femeilor şi bărbaţilor de a arăta într-un mod similar acelora. Tot aici
vorbim şi de influenţa culturală tradiţională. [2]. Dacă în ţările în curs de dez-
voltare este preferată forma „dolofan” în cele occidentale este preferată cea
„suplă”.
La nivel comportamental vorbim de comportamente ce se desfăşoară
în paralel cu cel alimentar. Spre exemplu, sunt persoane care în timp ce mă-
nâncă se uită la televizor sau citesc ziarul. Un astfel de comportament paralel
cu cel alimentar are dezavantajul de a distrage atenţia persoanei de la actul
alimentaţiei. Persoana nu mai este atentă la ceea ce mănâncă şi la cât mănâncă
ci este atentă la televizor sau la cartea pe care o citeşte. Atenţia este astfel dis-
trasă de la senzaţia de saţietate, persoana finalizând masa doar în momentul
apariţiei senzaţiei de „prea plin”.
La nivel cognitiv vorbim despre percepţiile şi credinţele pe care o
persoană le are cu privire la propriul corp. Trebuie specificat faptul că aceste
gânduri şi credinţe despre propriul corp şi despre ceea ce cred alţii despre
mine şi idealul de frumuseţe sunt luate ca fiind adevărate. Persoanele care au
aceste gânduri nu îşi mai pun problema dacă este într-adevăr aşa cum gândesc
ele, ci cred cu tărie că este aşa. Acest tip de gânduri le au atât despre propria
persoană: „Uită-te la mine cum arăt! Sunt imens!” cât şi despre cei din jurul
lor: „Se uită toţi la mine aşa fiindcă sunt mare. Râde de mine că sunt gras.”
Gândurile de tipul: „sunt grasă”, „ceilalţi nu mă plac fiindcă sunt prea gras”
sunt caracteristice pentru tulburările de comportament alimentar. Persoanele
ajung să se definească pe sine prin propria imagine corporală. Nu mai reuşesc
să vadă că sunt persoane inteligente, că pictează frumos sau sunt buni la o
anumită materie la şcoală. Definiţia propriei persoane este făcută exclusiv pe
baza imaginii corporale.
Tot la nivel cognitiv ne referim şi la cunoştinţele şi informaţiile pe
care persoana le are cu privire la propriul corp, la aliment (ex. ciocolata în-
graşă mai tare ca mărul). Acestea pot să fie corecte sau incorecte şi pot o avea
o influenţă atât pozitivă asupra persoanei cât şi una negativă (ex. „dacă vărs
ceea ce mănânc nu o să mă îngraş”).
Emoţional, vorbim de stresul cotidian (mânăm de „nervozitate”), de
modificările care au loc în viaţa noastră şi de felul cum facem faţă eveni-
mentului în sine (un divorţ, decesul unei persoane dragi), starea depresivă
jucând un rol important în tulburările de comportament alimentar. În acest caz
599
vorbim de mâncatul emoţional. Este foarte important a face diferenţa între

mâncatul emoţional şi cel necesar susţinerii vieţii.
Majoritatea tulburărilor de comportament alimentar au la origine gân-
duri şi motivaţii legate de greutatea şi imaginea corporală. O persoană cu
anorexie nervoasă, în ciuda faptului că este subponderală, nu se percepe în
acest fel, ci dimpotrivă, se percepe ca fiind supraponderală sau se place la o
greutate cât mai scăzută.
Este important a descoperi cauza acestor gânduri. Experienţele de via-
ţă, modelele alese, lipsa controlului asupra propriei vieţi, lipsa suportului
emoţional, o stimă de sine scăzută, pot duce la formarea de scheme cognitive
dezadaptative (ex. „Să nu ai încredere în oameni”, „Dacă nu reuşesc să deţin
controlul asupra vieţii mele nu sunt bun de nimic”). Schemele cognitive dez-
adaptative sunt întărite de diferite întâmplări din viaţa personală pe care per-
soana le percepe ca fiind critice şi a căror nereuşită duce la scăderea stimei de
sine şi accentuarea ciclului vicios al tulburărilor de comportament alimentar.
Mai jos este prezentat modelul de dezvoltare şi menţinere a unei tulburări de
comportament alimentar, bulimia nervoasă în acest caz.
Figura 11.1. Modelul dezvoltării şi menţinerii ciclului vicios în tulburările de comportament alimentar [după 3]
Gânduri şi îngrijorări legate de greutate şi forma corpului
Ţinerea unei diete stricte
Mâncat compulsiv
Utilizarea de laxative, diuretice sau provocarea vărsăturilor
După cum se poate observa, se formează un ciclul vicios ce cuprinde

gândurile persoanei legate de greutate şi forma corpului. Aceste îngrijorări
duc la respectarea unei diete foarte stricte (ex. „M-am îngrăşat. Nimănui nu îi
place să fie prietenă cu o persoană grasă. Mă apuc de o dietă severă ca să pierd
în greutate cât mai repede”). Regulile strict respectate ale unei diete severe
duc la mâncatul compulsiv (persoana mănâncă mai repede decât majoritatea
600
oamenilor, cantitatea de alimente este mare, apare senzaţia de pierdere a con-

trolului asupra actului alimentar). Orice abatere de la dieta ţinută este văzută
ca un eşec personal (ex. „N-am reuşit, iar am mâncat groaznic de mult, tot
ce am reuşit până acum am stricat”) şi duce la utilizarea de comportamente
alternative negative. Acestea sunt utilizate cu scopul de a reduce consecinţele
pe care alimentaţia excesivă le poate produce. Pe lângă utilizarea de compor-
tamente alternative, mâncatul compulsiv este însoţit şi de o stare de ruşine a
persoanei respective (relativă la cantitatea de mâncare, evenimentele de mân-
cat compulsiv apărând când persoana este singură), toate acestea ducând la
accentuarea gândurilor şi îngrijorărilor legate de forma şi greutatea corpului.
În continuare vor fi prezentate principalele tulburări de comportament
alimentar aşa cum au fost ele definite în Manual de Diagnostic şi Statistică a
Tulburărilor Mentale (în continuare denumit pe scurt DSM), Ediţia a IV-a. Pe
lângă acestea vor fi menţionate şi cele mai importante probleme de compor-
tament alimentar care au fost definite de diferiţi autori, fără a fi însă incluse
în DSM IV.
11.3.1. Bulimia Nervoasă

Bulimia este o tulburare de comportament alimentar ce se caracteri-
zează prin episoade de mâncat compulsiv urmate de comportamente compen-
satorii cum ar fi vărsăturile, utilizarea de laxative şi/ sau diuretice, exerciţii
fizice excesive. Conform DSM IV, criteriile bulimiei nervoase sunt următoa-
rele:[4]
A. Episoade repetate de mâncat compulsiv (binge-eating) care se ca-
racterizează prin ambele elemente ce urmează:
a. mâncatul într-o anumită perioadă de timp (ex. două sau trei ore)
a unei cantităţi de mâncare mai mare decât cea pe care ar mân-
ca-o cei mai mulţi oameni într-o perioadă asemănătoare de timp
şi în condiţii similare,
b. sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul episodu-
lui (sentimentul că persoana nu poate controla ce şi cât mănân-
că).
B. Utilizarea comportamentelor compensatoare inadecvate repetate
în scopul prevenirii luării în greutate, cum ar fi vărsăturile auto-
provocate, abuzul de diuretice, laxative, clisme sau post şi exerci-
ţiile fizice excesive;
601
C. Mâncatul compulsiv şi comportamentele compensatorii inadecva-

te apar cel puţin de două ori pe săptămână în ultimele 3 luni;
D. Autoevaluarea este în mod nejustificat influenţată de conformaţia
şi greutatea corpului;
E. Perturbarea bulimică nu apare exclusiv în cadrul tulburării de ano-
rexie nervoasă.
Există două tipuri de bulimie nervoasă:
a. Tipul purgativ – în cursul episodului de bulimie persoana îşi au-
toprovoacă în mod regulat vărsături sau face abuz de laxative,
diuretice sau clisme;
b. Tipul nonpurgativ- persoana în cadrul episodului de bulimie ner-
voasă, utilizează alte comportamente compensatorii inadecvate
decât cele din tipul purgativ, ca postul prelungit sau exerciţiile fi-
zice în exces
11.3.2. Anorexia Nervoasă

Acest tip de tulburare alimentară se caracterizează prin faptul că per-
soana refuză să menţină o greutate corporală normală minimă. Criteriile de
diagnostic ale anorexiei nervoase sunt următoarele: [4]
A. Refuzul de a menţine greutatea corporală la sau deasupra unei gre-
utăţi normale minime pentru vârsta şi înălţimea sa;
B. Frica intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni gras(ă), chiar
dacă persoana este subponderal(ă);
C. Perturbarea modului în care este percepută greutatea sau forma
corpului propriu, nedatorată influenţei greutăţii sau conformaţiei
corporale asupra autoevaluării sau negarea seriozităţii greutăţii
corporale actuale scăzute;
D. La femeile postmenarhice se observă apariţia amenoreei, adică ab-
senţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive.
Tipurile de anorexie nervoasă:
a. Tip restrictiv – în decursul actualului episod de anorexie persoana
nu s-a angajat în nici un comportament de mâncat compulsiv, de
purgare sau utilizare de laxative sau diuretice.
b. Tipul purgativ – în decursul episodului actual persoana s-a angajat
în mod regulat într-un comportament de mâncat compulsiv, pur-
gare (vărsături autoprovocate, utilizare de laxative sau diuretice).
602
11.3.3. Tulburări de comportament alimentar fără altă specificaţie [4]

Cuprind tulburările de comportament alimentar care nu satisfac toate
criteriile necesare îndeplinirii vreuneia din cele două tulburări specifice, mai
sus menţionate:
a) la femei sunt întrunite toate criteriile anorexiei nervoase cu ex-
cepţia apariţiei amenoreei,
b) sunt întrunite toate caracteristicile tulburării anorexice cu excep-
ţia pierderii în greutate, persoanele având o greutate actuală în
limite normale,
c) sunt satisfăcute criteriile necesare bulimiei nervoase cu excepţia
frecvenţei apariţiei episoadelor de mâncat compulsiv şi compor-
tamentelor compensatorii care apar mai puţin de 2 ori pe săptă-
mână sau pentru o durată mai mică de trei luni,
d) utilizarea frecventă a unui comportament compensator (vărsă-
turi autoprovocate sau folosirea de laxative) de o persoană cu
greutatea în limite normale după mâncarea unor cantităţi mici de
alimente,
e) mestecarea repetată a unor cantităţi mari de alimente şi aruncarea
lor ulterioară, fără însă a înghiţi ceva,
f) episoade recurente de mâncat compulsiv fără utilizarea de com-
portamente compensatorii inadecvate caracteristice bulimiei ner-
voase.
11.3.4. Alte probleme de comportament alimentar

Sindromul de mâncat compulsiv sau binge-eating:
A. Episoade recurente de mâncat compulsiv sau binge-eating care se
caracterizează prin: [3,5]
a. mâncatul într-o anumită perioadă de timp (ex. două sau trei ore) a
unei cantităţi de mâncare mai mare decât cea pe care ar mânca-o
cei mai mulţi oameni într-o perioadă similară de timp şi în circum-
stanţe similare,
b. sentimentul de lipsă de control a mâncatului în cursul episodului
(sentimentul că persoana nu poate controla ce şi cât mănâncă),
B. Episoadele de mâncat compulsiv sunt asociate cu trei sau mai mul-
te din următoarele caracteristici:
a. persoana mănâncă mult mai rapid decât o persoană normală,
603
b. persoana mănâncă până în momentul în care apare senzaţia de plin

inconfortabil,
c. mănâncă mari cantităţi de alimente şi în lipsa senzaţiei de foame,
d. mănâncă singur datorită sentimentului de jenă sau ruşine cauzat
de cantităţile mari de mâncare pe care le mănâncă,
e. după ce mănâncă prea mult se simte dezgustat de propria persoa-
nă, deprimat sau foarte vinovat.
C. Sentimente de nelinişte cauzate de prezenţa episoadelor de binge-
eating.
D. Episoadele de bing-eating apar de cel puţin două ori pe săptămână
timp de şase luni.
E. Episoadele de binge-eating (mâncat compulsiv) nu sunt urmate de
comportamente compensatorii (vărsături autoprovocate, utilizare de laxative)
caracteristice bulimiei nervoase.
Diagnosticarea episodului de mâncat compulsiv este importantă.
Mâncatul compulsiv apare ca predecesor pentru o gamă mai mare de tulbu-
rări de comportament alimentar. Putem astfel vorbi despre apariţia acestuia
în cazul bulimiei nervoase, a anorexiei, precum şi a tulburării binge-eating.
Sindromul night-eating a fost descris pentru prima data în 1955 de
către Stunkard, care în 1996 i-a definitivat şi criteriile: [5,6]
A. anorexie matinală sau absenţa micului dejun, prima masă fiind lu-
ată în jurul prânzului;
B. mai mult de 50% din cantitate de alimente de peste zi este inge-
rată după ora 19.00;
C. insomnie de adormire sau trezire frecventă în timpul nopţii.
Sindromul carbohydrates-craving este caracterizat prin dorinţa şi

nevoia de nestăpânit de a consuma un anumit tip de alimente fără ca acestea
să fie necesare echilibrului nutriţional. Cea mai comună formă de craving este
cea pentru dulciuri. [7]
În ultimul timp se vorbeşte tot mai mult de ortorexie. Aceasta este vă-
zută ca fiind o tulburare în care persoana devine foarte preocupată de mânca-
rea sănătoasă, de obiceiurile alimentare sănătoase, impunându-şi reguli foarte
stricte de alimentaţie. Ortorexia este dăunătoare datorită restricţiilor alimen-
tare impuse. Ortorexia este mai degrabă o tulburare obsesiv-compulsivă decât
una alimentară, persoana fiind foarte preocupată de o alimentaţie sănătoasă,
604
nu de imaginea corporală. Conform lui Brathman & Knigth, orthorexia ner-

voasă se caracterizează prin: [8]
A. cel puţin 3 ore pe zi sunt petrecute de persoană gândindu-se la
mâncare, cumpărături cu scopul de a achiziţiona mâncare sănătoasă
şi prepararea acesteia,
B. sentimente de superioritate faţă de persoanele care nu mănâncă
sănătos,
C. urmărirea foarte strictă a unei diete sănătoase şi compensarea ori-
cărei abateri cu comportamente restrictive,
D. stima de sine este strâns legată de corecţia cu care dieta impusă este
urmată,
E. mâncatul sănătos devine preocuparea principală a vieţii persoanei,
în dezavantajul vieţii personale, sociale sau a sănătăţii
În una din lucrările sale Zamora C. & all [9] face diferenţa între or-
torexia nervosă şi anorexia nervosă. Pornind de la un studiu de caz şi de la
faptul că pentru ambele tulburări persoana avea o greutate sub cea normală
pentru vârsta şi înălţimea ei, Zamora, diferenţiează cele două sindroame prin
faptul că în cazul ortorexiei nu este prezentă grija referitoare la greutatea cor-
porală ca în cazul anorexiei.
Efectele negative ale tulburărilor de comportament alimentar sunt
multiple. [10] Emoţional pot să apară tulburări cum ar fi depresia sau anxi-
etatea, stări de iritabilitate, de nervozitate accentuată, de vină şi/sau ruşine a
persoanei. După cum am menţionat anterior, faptul că o persoană urmează o
dietă strictă şi nu reuşeşte să ajungă la scopul propus poate însemna un eşec
personal.
La nivel cognitiv apare lipsa puterii de concentrare sau de a lua deci-
zii, autoevaluarea negativă a propriei persoane şi o înrăutăţire a imaginii de
sine. Astfel apar gânduri de tipul: „Din cauză că sunt aşa de grasă nu mă place
nimeni. ”, „De când m-am îngrăşat nu mai sunt bună de nimic”, „Diureticele
mă ajută să slăbesc”, „Dacă eu zic că sunt grasă este imposibil ca ceilalţi să
zică altceva”.
Din punct de vedere fizic, persoanele devin mai obosite, lipsite de
energie, mai apatice. La nivel organic pot apărea durerile de cap, ameţeli,
hipersensibilitate la zgomote, căderi ale părului şi senzaţii de frig (mai ales în
anorexia nervoasă), senzaţii de amorţeală.
Social persoana devine mai retrasă, prieteniile se destramă, apare izo-
605
larea socială, scade apetitul sexual şi simţul umorului. [10] După un episod
de mâncat compulsiv persoana simte ruşine atât pentru faptul că nu reuşeşte
să se abţină de la mâncare cât şi faţă de cantitatea de mâncare ingerată. Epi-
soadele de mâncat compulsiv nu apar de faţă cu alte persoane de aceea o
tulburare de comportament alimentar poate rămâne mult timp neobservată de
membrii familiei, prieteni sau colegi de apartament.
11.3.5. Metode de investigare

Ca o primă metodă de evaluare a tulburărilor de comportament ali-
mentar trebuie menţionat interviul clinic standardizat semistructurat. Cel
mai cunoscut astfel de interviu este „Eating Disorder Examination” (EDA)
care oferă scoruri la patru tipuri de probleme: ingestie şi reţinere alimentară,
imagine corporală şi stare ponderală. Chestionarul autoadministrat care se
bazează pe auto-observarea personală este o altă metodă de evaluare a tulbu-
rărilor alimentare. Alte chestionare ar fi: „Eating Attitude Test” (EAT), „Ea-
ting Disorder Inventory” (EDI). „Three Factor Eating Inventory” sau „Eating
Questionnaire” (TFEQ) care este un chestionar ce se referă la restricţia con-
ştientă a ingestiei, la dezinhibiţia controlului alimentar şi percepţia senzaţiei
de foame. Scorurile la acest chestionar sunt corelate cu apariţia tulburărilor
de comportament alimentar.
În prezent există mai multe paradigme psihologice care explică apa-
riţia şi dezvoltarea tulburărilor mentale. Astfel amintim câteva dintre aces-
tea: paradigma psihanalitică, cea umanistă şi cea cognitiv-comportamenta-
lă. Aceasta din urmă se concentrează pe legătura profundă dintre emoţiile şi
comportamentele noastre care sunt influenţate de gândurile pe care le avem
cu privire la evenimentele din viaţa noastră. Astfel anxietatea şi/sau depresia
nu apar datorită evenimentelor şi întâmplărilor prin care trecem ci felului în
care le interpretăm. Este posibil ca două persoane care trec prin aceleaşi ex-
perienţă să reacţioneze diferit tocmai datorită gândurilor diferite pe care le au
cu privire la eveniment.
11.4. DEPRESIA ŞI TULBURĂRILE DE COMPORTAMENT ALI-

MENTAR
Când vorbim de depresie este nevoie să facem diferenţa între tulbu-

rarea depresivă şi tulburările de comportament alimentar, în sensul stabilirii
606
problemei principale şi a celei secundare. Depresia a apărut prima, persoana

descărcându-se nervos prin alimentaţie, sau persoana are o tulburare de com-
portament alimentar pe fondul căreia apare depresia.
În limbajul de zi cu zi folosim cuvântul ‘depresie’ pentru a descrie un
amestec de emoţii – tristeţe, frustrare, dezamăgire şi, poate, o uşoară letargie.
Starea negativă nu este în mod necesar aceeaşi pe parcursul zilei. Unii spun că
se simt mai rău dimineaţa şi relativ bine după amiaza, spre seara. Totuşi, unele
persoane depresive au o stare negativă toată ziua, care nu se îmbunătăţeşte pe
parcursul zilei.
În cadrul acestei tulburări apar modificări ale cogniţilor (gândurilor)
pe care persoanele depresive le au despre ei, lume şi viitorul lor. Depresivii
procesează preferenţial evenimentele negative fără a mai lua în considerare şi
elementele pozitive ale vieţii lor. Astfel existenţa proprie ajunge să fie tristă,
fără bucurii, doar cu necazuri, imposibil de suportat. Din această cauza există
riscul pentru suicid. Uneori poate fi vorba doar de dorinţa de a fi mort fără
tentative de suicid dar, deseori, pot să apară aceste tentative. Gândurile care
însoţesc tentativa pot fi: ‘Sunt o pacoste pentru familia mea. Le va fi mai bine
dacă voi muri’ sau ‘Moartea este singura soluţie pentru a-mi sfârşi suferinţa’.
În general oamenii au tendinţa să creadă implicit în ceea ce gândesc şi
să considere că gândurile lor sunt o reflectare adevărată a realităţii. Indiferent
de statutul social, profesional sau de inteligenta unei persoane, când cineva
este deprimat are tendinţa să facă un anumit tip de erori când gândeşte despre
propria persoană, situaţia în care se află sau viitorul ei. Este de reţinut faptul
că gândurile pe care le avem sunt doar o interpretare a realităţii, ca o pereche
de ochelari prin care noi alegem să vedem realitatea. Acest lucru nu înseamnă
că interpretarea noastră este cea bună. Când suntem deprimaţi suntem încli-
naţi să vedem şi să interpretam lucrurile altfel, întotdeauna negativ.
Simptomele fizice sunt la fel de neplăcute ca şi cele psihologice. Som-
nul este perturbat. Persoanele cu depresie fie suferă de insomnii fie de hi-
persomnii. Pofta de mâncare fie scade, fiind deseori însoţită de pierderi în
greutate, fie creşte împreună cu greutatea corporală. Multe persoane simt o
pierdere/scădere a energiei şi o pierdere parţială sau totală a interesului pentru
viaţa sexuală. O femeie tânăra, depresivă, îşi descria simptomele fizice în
modul următor: ‘Mă simt epuizată… tot timpul. Este un adevărat efort să fac
orice. Chiar şi menţinerea igienei personale este un efort; simt că trebuie să
mă târăsc prin casă’.
607
Astfel putem defini episodul depresiv major prin : [4]

A. prezenţa a minim cinci din următoarele caracteristici, printre care
minim unul dintre primele 2, persistente pe o perioadă de minim două săptă-
mâni, apărute ca o modificare de la nivelul anterior de funcţionare:
1. dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în
fiecare zi;
2. diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau
aproape pentru toate activităţile, aproape în fiecare zi, pe aproa-
pe toată durata ei;
3. pierderea semnificativă în greutate (deşi persoana nu este la dietă),
sau creşterea în greutate sau modificarea apetitului alimentar;
4. insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
5. lentoare sau agitaţie psihomotorie aproape în fiecare zi (observa-
bilă şi de către alte persoane);
6. fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi;
7. sentiment de inutilitate sau de culpă (vinovăţie) excesivă sau
neadecvată aproape în fiecare zi;
8. diminuarea capacităţii de concentrare sau de decizie aproape în
fiecare zi;
9. gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte) ideaţie
suicidară recurentă fără un plan anume, ori o tentativă de suicid
sau planuri suicidare.
B. Simptomatologia nu satisface criteriile pentru un episod mixt (ele-
mente depresive cu elemente maniacale)
C. Simptomatologia cauzează o detresă sau o deteriorare semnifica-
tivă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de
funcţionare.
D. Simptomatologia nu se datorează efectelor fiziologice directe ale
unei substanţe (ex. droguri) ori unei condiţii medicale (ex. hipotiroidism).
E. Simptomatologia nu este explicată mai bine de doliu. Simptomele
persistă mai mult de 2 luni.
Cauza unui episod depresiv major este un eveniment stresant major
al vieţii zilnice în îndeplinirea căruia persoana eşuează. Aceasta interpretează
negativ acest eşec şi astfel apar emoţiile negative. Ulterior începe să interpre-
teze negativ tot mai multe evenimente, ajungând chiar să interpreteze negativ
tot mai multe evenimente de rutină zilnică. Modelul de apariţie al depresiei
608
este foarte bine explicat prin modelul stres-vulnerabilitate. [11] Acest mo-
del presupune existenţa unor stresori, evenimente negative din viaţa umană
ce interacţionează cu persoana. La aceşti stresori se adaugă vulnerabilitatea
personală a fiecăruia. Când vorbim de vulnerabilitate, facem referire la vulne-
rabilitatea biologică (prezenţa unei boli de factură medicală, ex. diabet, boa-
lă cardiovasculară) şi la vulnerabilitatea psihologică (anumite trăsături sau
tulburări de personalitate, ex. personalitate de tip dependent). Toate acestea
elemente se combină pentru a da tabloul clinic final, diferitele tulburări emo-
ţionale sau de comportament alimentar.
Modelul pentru o tulburare de comportament alimentar a fost prezen-
tat mai sus. În exemplul ce urmează, modelul depresiei va fi combinat cu
cel al tulburării de comportament alimentar (bulimie nervoasă), pentru o mai
bună redare a realităţii personale.
Stresori: un eveniment personal soldat cu eşec - Maria, o elevă de 16
ani a fost părăsită de prieten.
Stil de gândire: gânduri dezadaptative referitoare la propria persoa-
nă, lume, viitor însoţite de diferite comportamente - Maria a început să aibă
gânduri de tipul: „Nu mai suntem împreună fiindcă nu arăt bine. Ce mă fac?
Nu mă mai suport. Nu merit pe nimeni”
Probleme emoţionale: emoţii intense de tristeţe, pierderea interesului
pentru activităţi plăcute, învinovăţire, iritabilitate, nervozitate, ruşine, senti-
mentul de pierdere al controlului
Probleme de natură cognitivă: dificultăţi de decizie şi concentrare,
deficit atenţional, inflexibilitate în gândire, procesarea evenimentelor negati-
ve din viaţa zilnică.
Probleme de comportament: izolare socială, evitarea prietenilor,
plâns.
Maria a început o cură de slăbire foarte riguroasă. Perioadele de înfo-

metare duceau la episoade de mâncat compulsiv combinate cu purgare. Aces-
tea, în decurs de 2 luni, au crescut ca frecvenţă. Sentimentele pe care Maria
le avea după un episod de mâncat compulsiv erau de vinovăţie, de ruşine, de
tristeţe că „Nici măcar să slăbesc nu reuşesc. Nu sunt bună de nimic! N-are
nici un sens, viaţa asta”. Prin întreţinerea stilului cognitiv, a emoţiilor şi com-
portamentelor aferente se întreţine şi cercul vicios al depresiei şi bulimiei.
În ceea ce priveşte modelul cognitiv al depresiei acesta de bazează pe
609
concepte de gândire inflexibile (scheme cognitive iraţionale). Redăm în cele

ce urmează modelul descris de J. Cottraux: [12]
Figura 11.2. Modelul cognitiv al depresiei [după 12]
Vulnerabilitate genetică
↓
Factori de stres: evenimente ale vieţii
↓
Mod de gândire (schemă cognitivă):
interpretări negative ale evenimentelor
↓
Sensibilitate în faţa evenimentelor
din ce în ce mai neimportante
↓
Anticiparea eşecului personal
↓
Depresie cronică
↑
Factori de protecţie
Susţinere din partea mediului social
Strategii cognitive de adaptare la evenimente
Tratamente farmacologice, psihoterapie
Tulburarea depresivă este un proces dinamic, în care probabilitatea

apariţiei unor episoade recurente este dată de stresorii şi episoadele anterioa-
re. Cu alte cuvinte cine a trecut printr-un episod depresiv are un risc crescut
de apariţie a unui nou episod depresiv. [13]
Depresia este asociată cu mâncatul emoţional. Mâncatul emoţional nu
este asociat doar cu o simptomatologie emoţională ca depresia ci şi cu anxi-
etate, ideaţie şi comportamente suicidare. Persoanele obişnuiesc să mănânce
mai mult când sunt triste, abătute, când sunt supărate. Pe lângă acestea, mân-
catul emoţional este asociat de multe ori şi cu plictiseala, cu existenţa unor
termene limită la servici, cu stările de nervozitate. În aceste cazuri alimentaţia
este o metodă de descărcare nervoasă.[14] Astfel, persoanele cu distres emo-
ţional aleg să-şi distragă atenţia de la emoţiile negative pe care le au şi să o
focalizeze spre stimulii mediului exterior. O mâncare la care accesul este mai
uşor (snacks-urile de pe masă) are de multe ori rolul de a influenţa percepţia
persoanei în sensul scăderii nivelul distresului emoţional. Practic nu mai sunt
atenţi la ceea ce simt şi ce gândesc, la problemele pe care le au ci se focali-
zează pe ceea ce mănâncă.
610
Figura 11.3. Modelul asocierii depresiei cu mâncatul emoţional [după 14]
Dificultăţi în identificarea
emoţiilor
Depresie Mâncatul emoţional
Autoreglarea emoţiilor
Depresia este indirect legată de foame emoţională prin faptul că per-

soana are dificultăţi în a-şi recunoaşte propriile stări emoţionale. Pentru a nu
se confrunta cu acestea, persoanele au tendinţa de a-şi distrage atenţia prin-
tr-o recompensă imediată. Modul cel mai uşor prin care se poate face acest
lucru este mâncarea. [15] Practic ne autoreglăm emoţiile negative pe care le
simţim, recompensându-ne cu ceva bun. Recompensa apare pe termen scurt,
neglijând sau neconsiderând eventualul risc pe termen lung.
În literatura de specialitate s-au efectuat numeroase studii privind
corelaţia dintre depresie şi mâncatul compulsiv. Marcus sugerează, încă din
1990, că persoanele obeze cu probleme de mâncat compulsiv tind să prezinte
o simptomatologie depresivă accentuată faţă de persoanele obeze care nu se
angajează în binge-eating.[16] S-au comparat un grup de persoane normo-
ponderale cu mâncat complusiv şi un grup de persoane normoponderale fără
binge-eating. Grupul care se angaja în binge-eating avea un scor mai ridicat
la probleme emoţionale de timpul depresiei sau anxietăţii, faţă de cel care
nu se angaja în binge-eating.[17] Din câte se poate observa, în cazul acesta,
elementul esenţial nu este indicele de masă corporală ci faptul că acesta are
probleme de alimentaţie, mai precis binge-eating. [18] În acest caz depresia
s-a dezvoltat pe fondul tulburărilor de comportament alimentar.
Pacienţii care suferă de anorexie, dezvoltă câteva caracteristici speci-
fice acesteia: dorinţa de slăbire, insatisfacţie cu privire la imaginea corpora-
lă, perfecţionism, neîncredere în relaţiile interpersonale, frică de maturitate,
sentimente de ineficienţă personală. [19] Unele dintre aceste trăsături pot fi
amplificate de stările depresive, mai ales că aceste stări sunt foarte frecvente
la anorexici. [20] Acest lucru este foarte important ştiind că un câştig în gre-
utate creşte gradul de anxietate sau/şi depresie resimţit de către anorexici sau
611
bulimici. Anorexicii bulimici (cei care se angajează în purgare sau utilizare

de laxative, diuretice) sunt mai nesatisfăcuţi de greutatea lor corporală decât
anorexicii restrictivi. [20]
11.5. TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTALĂ:

IRAŢIONALITATE VS. RAŢIONALITATE
Albert Ellis propune, în 1962, un model conform căruia cauza prin-

cipală a problemelor emoţionale o reprezintă aderenţa persoanei la anumite
credinţe iraţionale.[21] Câţiva ani mai târziu, Newark arată că adulţii nevro-
tici au un procent mai mare de gânduri şi idei iraţionale decât persoanele
normale. [22] Teoria lui Ellis presupune existenţa unei relaţii între cogniţii,
emoţii şi comportamente. Rolul esenţial în apariţia emoţiilor, felul şi inten-
sitatea acestora şi precum şi în determinarea viitoarelor comportamente este
cel al cogniţiilor. [23]
Modelul ABC cognitiv dezvoltat de Ellis in 1962 a fost ulterior com-
pletat de AT Beck în 1976. Conform acestora, persoanele răspund unor eveni-
mente neplăcute (A) cu o serie de consecinţe (C) care sunt de natură emoţio-
nală, comportamentală şi cognitivă. Aceste răspunsuri variază de la persoană
la persoană. Variaţia în răspunsuri apare datorită diferitelor cogniţii/credinţe
(B) pe
��
care persoana le are. Chiar dacă două persoane trăiesc acelaşi eveni-
ment, răspunsul lor va fi în funcţie de modul fiecăruia de a interpreta eveni-
mentul.
A= evenimentul activator
B= gândurile/cogniţiile pe care persoana le are despre evenimentul
respectiv
C= consecinţele acestor interpretări – emoţionale, comportamentale
Este necesar a face diferenţa între cogniţiile raţionale şi cele iraţiona-
le. Cele raţionale sunt credinţe flexibile şi logice. Spre deosebire de acestea,
cogniţiile iraţionale sunt inflexibile, ilogice şi nu au o bază de suport. Raţiona-
litatea promovează acceptarea personală, flexibilitatea, răspunsuri adaptative
la evenimente, reduce vulnerabilitatea persoanei în faţa stresorilor şi au rolul
de a ajuta persoana să-şi atingă ţelurile propuse. [24] Cogniţile iraţionale sunt
relaţionate cu comportamente şi emoţii dezadaptative la situaţia existentă.
În general, informaţia negativă este procesată prima. Acest mod de a
reacţiona, pare să fi fost în preistorie, o modalitate de protecţie a omului în
612
faţa diverselor pericole. O dată cu evoluţia noastră ca specie, acest mod de

gândire nu mai este util, dimpotrivă este de multe ori chiar dăunător.
Principalele gânduri dezadaptative pe care o persoană le are pot, fi
grupate în patru categorii, conform terapiei raţional emotive şi comportamen-
tale: [25]
a. Trebuie, ca o necesitate (cerinţe absolutiste) - diferite persoane îşi
formează de multe ori anumite reguli de tipul „Trebuie să mă descurc
perfect”, „Trebuie să arăt bine”, etc. Acest tip de cogniţii nu se refe-
ră doar la persoana proprie ci şi la alte persoane, la lume, la viitor.
Varianta raţională a acestui tip de gânduri este cea preferenţială. „Aş
prefera să arăt bine”, „Mi-ar place să fiu mai slabă”. După cum se
poate observa varianta raţională este mai flexibilă.
b. Catastrofare – acest tip de cogniţii îşi au originea în cele dintâi. Mai
precis, când acestea nu sunt îndeplinite. Modul de gândire poate fi
exemplificat prin gânduri de tipul: „Trebuie să arăt bine şi e groaznic
dacă nu arăt aşa”, „E groaznic ce se întâmplă. Nu trebuia să fie aşa
viaţa mea”. În momentul respectiv, persoana percepe că nimic nu
este mai rău decât ceea ce i s-a întâmplat şi că absolut nimic bun nu
poate fi extras din acel eveniment negativ. Varianta raţională este una
flexibilă care derivă din varianta raţională a lui trebuie. „Chiar dacă
este rău, lucrurile pot sta şi mai rău de atâta.”
c. Intoleranţă la frustrare – şi acest tip de gânduri derivă din cerinţele
absolutiste neîndeplinite: „Nu mă mai suport aşa.”, „Trebuie să fiu
plăcută de toţi şi nu accept să nu mă placă”. Alternativa acestor cog-
niţii este flexibilizarea lor. „Mi-aş dori ca lumea să mă placă dar pot
trece peste faptul că nu o fac”, „Mi-aş dori ca viaţa să fie dreaptă dar
este suportabilă de trăit”.
d. Evaluare globalizată – acest tip de gânduri nu derivă din cerinţele ab-
solutiste. Persoanele se critică prea aspru pe sine, pe alţii şi viitorul.
„Sunt prost şi leneş şi de asta sunt aşa de gras.”, „Sunt un mincinos!”.
Varianta raţională se referă la acceptarea personală precum şi acelor
din jur.
În ceea ce priveşte terapia comportamentală aceasta urmăreşte mo-
dificarea comportamentelor indezirabile în unele dezirabile. Pentru a putea
modifica un comportament nedorit (a-i descreşte frecvenţa apariţiei) în unul
dorit, este nevoie să ne uităm la antecedentele şi consecinţele sale, mai precis
613
la ceea ce îl precede şi la ceea ce urmează apariţiei sale.

În cadrul antecedentelor este necesar a ştii dacă persoana are sufi-
ciente informaţii pentru a face acel comportament, dacă poate să efectueze
respectivul comportament şi dacă se aşteaptă ca acel comportament să aibă
urmări plăcute. De exemplu, dacă o persoană vrea să mănânce o prăjitură –
ştie de unde să-şi cumpere prăjitura, dacă are suficienţi bani pentru prăjitura
respectivă, ştie cum să ajungă la magazinul unde se vinde prăjitura respectivă
şi dacă persoana se aşteaptă la emoţii pozitive, de plăcere, confort, mulţumire
după ce mănâncă prăjitura. Dacă acest condiţii nu sunt îndeplinite şansele ca
respectivul comportament să reapară sunt scăzute.
Când vorbim de comportamente ne gândim şi la consecinţele lor.
Dacă consecinţele sunt benefice, pozitive pentru noi, atunci şansa de a efec-
tua acel comportament şi în viitor va creşte. Dacă, dimpotrivă, consecinţele
sunt neplăcute, sau resimţite ca pedepse, pe viitor comportamentul va scădea
ca frecvenţă. Să luăm exemplul cu prăjitura. Dacă persoana simte plăcere,
mulţumire, nu este certat pentru că a mâncat acea prăjitură şansele să mai
mănânce şi altă dată prăjitura respectivă cresc. Dacă, dimpotrivă, este certat,
a rămas fără bani de bilet pentru autobuz, practic este pedepsit într-un fel sau
altul, atunci şansele de a repeta pe viitor comportamentul în cauză scad.
11.6. INTERVENŢIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN

TULBURĂRILE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR
Psihoterapia cognitiv –comportamentală este un tip de terapie psiho-

logică. Aceasta se referă la învăţarea pacientului să îşi recunoască propriile
gânduri, emoţii, comportamente dezadaptative. Ulterior recunoaşterii acesto-
ra, persoana este învăţată diferite tehnici şi strategii de modificare a acestora.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală ajută pacientul să-şi norma-
lizeze stilul alimentar prin reglarea meselor. Pe lângă aceasta, pacienţii sunt
învăţaţi sau reînvăţaţi să se bucure de gustul alimentelor şi varietatea acestora
fără a le fi frică de consecinţele ingerării lor.
Abordat specific, pe tulburările de comportament alimentar, acest tip
de psihoterapie învaţă persoana să îşi recunoască simptomatologia cu scopul
de a rupe cercurile vicioase ale gândirii, comportamentelor şi emoţiilor pa-
cientului. Îl ajută pe acesta să îşi corecteze stilul de gândire astfel încât să-şi
interpreteze corect simptomatologia şi să reducă „puterea” pe care aceasta o
614
are asupra lui. În cadrul psihoterapiei pacientul învaţă să-şi modifice stilul de
gândire iraţional cu unul raţional. O dată cu această modificare se vor modi-
fica şi stările emoţionale, ceea ce va reduce sau stopa apariţia pe viitor a unor
noi episoade ale comportamentelor alimentare dezadaptative. Tot în cadrul
restructurării cognitive se tratează şi subiectul imaginii de sine, al stilului de
viaţă, al percepţiei propriei persoane, a altora, cât şi a viitorului.
Modificarea comportamentelor este la fel de importantă ca şi modi-
ficarea gândurilor. Aceasta se referă la modificarea comportamentelor inde-
zirabile (ex. mănâncă chipsuri sau snack-suri în timp ce-şi scrie lucrarea de
diplomă) cu unele dezirabile (ex. bea ceai de fructe neîndulcit în timp ce-şi
scrie lucrarea de diplomă). Pacientul este învăţat cum să-şi rezolve probleme-
le care pot produce noi condiţii de stres. Înlăturând situaţiile problemă este
evitat mâncatul emoţional.
Intervenţia congnitiv-comportamentală în cazul tulburărilor de com-
portament alimentar se realizează în trei etape. În primul rând este identificat
tipul tulburării iar persoana este familiarizată cu ceea ce înseamnă tulburarea
respectivă, modul în care a apărut şi s-a dezvoltat. De asemenea se efectuează
o şedinţă de educaţie cu privire la tehnicile psihoterapeutice ce vor fi utilizate,
prezentându-se principiile după care acestea funcţionează.
Prima etapă este focalizată pe modificări comportamentale care au
ca scop întreruperea cercului vicios al mâncatului compulsiv, al vărsăturilor
autoprovocate, al restricţiei alimentare. Persoana este informată asupra tul-
burării sale, asupra modificărilor metabolice, a factorilor care determină sau
întreţin tulburarea, asupra consecinţelor negative asupra propriului organism.
[25]. Astfel, în această perioadă, persoana îşi automonitorizează consumul de
alimente, orele la care mănâncă, contextul în care mănâncă, gândurile pe care
le are anterior/în timpul/ulterior alimentaţiei. Practic ea notează într-un caiet
tot ceea ce a mâncat, unde a mâncat, cu cine, la ce oră a mâncat, emoţiile şi
gândurile asociate anterior- în timpul- ulterior meselor. Tot acum se urmăresc
întăririle pozitive/negative şi pedepsele pe care le au comportamentele per-
soanei. Se întăreşte un comportament alimentar dezirabil şi se învaţă compor-
tamente alternative celor indezirabile, prin care să se controleze alimentaţia
defectuoasă. Automonitorizarea şi introducerea a trei mese principale pe zi
sunt scopuri principale în această etapă. Această etapă este considerată a fi
acea etapă în care persoana în cauză învaţă din nou cum să mănânce.
Etapa a doua este dedicată modificărilor cogniţiilor pacientului. Prin-
615
cipala preocupare a acestei etape este explicarea şi evidenţierea legăturilor

gânduri-emoţii-comportamente. Accesarea acestor gânduri se face cu scopul
modificării lor. Ele sunt relative la imaginea corporală, la mâncare, la gre-
utate. Aici se urmăreşte renunţarea la dietă, dezvoltarea diferitelor abilităţi
necesare adaptării la diferitele cerinţe sociale şi alimentare. În acest caz vor-
bim despre rezolvarea de probleme. Pacientul învaţă cum să se descurce, cum
să facă faţă situaţiilor percepute ca fiind stresante şi care pun probleme în
modul lor de rezolvare. De asemenea, pe tot parcursul terapiei, se urmăreşte
îmbunătăţirea imaginii de sine. Ultima etapă a terapiei se referă la evaluarea
modificărilor survenite, la menţinerea comportamentelor adaptative şi la pre-
venirea recăderilor. [25]
11.7. SFATURI PRACTICE ÎN ABORDAREA PACIENTULUI
1) Depistaţi precoce dacă există probleme de tulburări alimentare şi dacă

screening-ul este pozitiv contactaţi un psiholog/psihiatru.
2) Faceţi screening-ul pentru tulburările depresive şi dacă acesta este pozi-
tiv, contactaţi un psiholog/psihiatru (întrebările de screening sunt primele
două de la criteriul A).
3) Comunicaţi cu pacientul dvs. Nu puneţi doar întrebări închise cu răspun-
suri de tipul „da/nu” ci întrebaţi deschis. „Ce s-a întâmplat de aţi mâncat
la ora 2 noaptea?” în loc de „Dar nu vă era foame la 2 noaptea, nu? ”.
4) Nu vă fie ruşine să puneţi întrebări. Întrebaţi deschis, fără a fi brutal.
5) Spuneţi-le clar pacienţilor dvs. care sunt problemele lor. Neştiind despre
ce este vorba pacientul dvs. poate exagera situaţia reală. Ambiguitatea şi
necunoaşterea poate produce anxietate şi depresie.
6) Ascultaţi atent ceea ce pacientul dvs. are de spus. Multe din informaţiile
primite pot să vă fie de folos în diagnosticarea şi tratarea bolii acestuia.
7) Nu judecaţi pacientul şi faptele acestuia. El are nevoie de o persoană în
care să aibă încredere şi nu una de care să-i fie ruşine sau frică.
8) Încercaţi să-i înţelegeţi motivaţia pentru alegerile sale fără a pune în faţă
modul dvs. de rezolvarea a problemei. Nu sunteţi aceeaşi persoană cu el,
condiţiile de viaţă sunt diferite.
9) Acceptaţi necondiţionat pacientul cu toate problemele lui, chiar dacă nu
sunteţi de acord cu el.
10) Renunţaţi la prejudecăţi.
616
11) Fiţi congruent cu pacientul. Un medic neatent, distrat de la problemele

pacientului scade încrederea acestuia în doctor.
12) Nu utilizaţi ameninţări cu agravarea bolii ca motivare a pacientului în
respectarea indicaţiilor medicale. Faceţi-l pe pacient să vadă consecinţele
nedorite ale nerespectării tratamentului.
13) Încercaţi să-i explicaţi consecinţele modului său de acţiune. „Ce credeţi,
regimul pe care l-aţi urmat până acum v-a ajutat sau nu? Veţi observa o
schimbare dacă continuaţi cu acest regim? Haideţi să vedem ce-i de fă-
cut.”
14) Motivaţi-vă pacientul în menţinerea comportamentelor sănătoase prin
stabilirea împreună cu el, a unui plan de tratament. „Medicii vă pot ajuta,
ghida, dar când mergeţi acasă sunteţi propriul dvs. medic. Ce puteţi dvs.
face pentru dvs este foarte important.”
15) Stabiliţi împreună cu pacientul dvs. scopuri pe termen lung şi pe termen
scurt care să fie realizabile. În loc de „Trebuie să slăbiţi” sau „Renunţaţi
la grăsimi” încercaţi să stabiliţi scopuri de tipul „Renunţaţi la chiftelele de
luni, marţi şi miercuri şi încercaţi să le mâncaţi doar o dată pe săptămână”
sau „În următoarea lună propunem ca scop pierderea a 2 kg, ”
16) Felicitaţi pacientul atunci când are rezultate bune.
17) Când propuneţi o schimbare în stilul de viaţă a pacientului discutaţi cu el
această schimbare în termeni de dezavantaje şi avantaje.
18) Renunţaţi la limbajul medical atunci când povestiţi cu pacientul. Încercaţi
să utilizaţi acelaşi limbaj cu el.
19) Verificaţi care sunt aşteptările pe care pacientul le are de la tratament şi
corectaţi-le când acestea nu sunt conforme cu realitatea. Astfel creşteţi
aderenţa la tratament.
20) Fiţi amabil, politicoşi, sinceri cu pacienţii dvs. Încercaţi că creaţi o at-
mosferă degajată, de acceptare, în care acesta să nu se simtă ameninţat,
judecat.
21) Oferiţi informaţii atunci când sunt cerute sau necesare.
22) Oferiţi suport şi sprijin pacienţilor, lucraţi în echipă cu aceştia.
617
11.8. TEHNICI DE MODIFICARE A COMPORTAMENTULUI ALI-

MENTAR LA PERSOANELE CU OBEZITATE [26]
1. Daţi atenţie şi comportamentului alimentar, nu doar greutăţii pacienţilor.

2. Sfătuiţi-i să adopte şi să respecte un program al meselor şi gustărilor.
3. E de preferat să mănânce întotdeauna în acelaşi loc.
4. Eliminarea oricărei alte activităţi în timpul mesei (TV, citit, scris, etc.),
pentru a preveni alimentaţia automată, involuntară.
5. Eliminarea platourilor şi servirea unei singure porţii o dată.
6. Nu se mănâncă tot din farfurie.
7. Masa se părăseşte după ce se termină de mâncat.
8. Cumpărăturile se fac când persoana este sătulă.
9. Este bine a întocmi liste pentru cumpărături.
10. De preferat a cumpăra alimente ce trebuie gătite.
11. A nu se ţine alimente problemă la loc vizibil (alune, sărăţele, chipsuri,
bomboane, etc).
12. Să se facă distincţie între foame şi poftă; ne opunem sau ignorăm poftele.
13. Se rezistă impulsului de a mânca; persoana poate face altceva în loc să
mănânce (plimbare, citit, spălat vase, mers în vizită, etc.)
14. Regulile alimentaţiei sănătoase se urmează şi în afara locuinţei (restau-
rant, petreceri, vizite, etc.).
15. Se identifică factorii declanşatori ai comportamentului alimentar –(ex.
stres, supărare, plictiseală, îndemnurile altor persoane, etc.).
16. Persoana este învăţată să se pregătească înainte pentru situaţiile de risc
(planificarea meselor).
17. Nu se consumă alcool înainte de masă, pentru a evita apariţia senzaţiei
de foame şi a alimentaţiei exagerate.
18. Stabilirea de obiective realiste.
19. Se adoptă metoda paşilor mici : obiceiurile se schimbă treptat, nu se in-
troduce mai mult de o schimbare, maximum două, de comportament la
un moment dat.
20. Renunţarea la gândirea “totul sau nimic”.
21. Atâta timp cât excepţiile alimentare nu devin o regulă, acestea se tole-
rează.
22. Se priveşte din punctul de vedere al avantajelor pe care le aduce pe ter-
men lung controlului alimentar şi o alimentaţiei sănătoase.
618
23. Este bine a se aplica tehnicile de control ale alimentaţiei şi de creştere a

activităţii fizice.
24. Cel mai greu de suportat sunt primele 2-3 săptămâni, după aceea totul
devine obicei.
25. Este de preferat a fi evitate situaţiile stresante, cu consum emoţional pen-
tru a evita supraalimentarea.
Referinţe:
1. Simu D. Alimentaţia sănătoasă. În Hâncu N, Vereşiu IA – Diabetul zaharat, Nutriţia şi

Bolile metabolice. Ed. Naţional, 1999: 56-71
2. Ricciardelli LA, McCabe MP. Childrens’ body image concerns and eating disturbance:
a review of the literature. Clinical Psychology Review, 2001; 21: 325-344
3. Fairburn G.C., Overcoming binge-eating, The Guilford Press, New-York, 1995
4. Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, Ediţia a IV-a, Editura Asoci-
aţiei Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, 2003
5. Stunkard A, Kelly Costello Allison. Two form of disordered eating in obesity: binge
eating and night-eating. International Journal of Obesity, 2003; 27: 1-12
6. Cerú-Björk C, Andersson I, Rössner S. Night eating and nocturnal eating – two different
similar syndromes among obese patients? International Journal Of Obesity, 2001; 25:
365-372
7. Corby M.K., O’Neil P. M., Laura Pawlow. Changes in food cravings during low-calorie
and very-low calorie diets. Obesity, 2006, Vol.14, No. 1
8. Bratman S., Knight D. Health food junkies, Overcoming the obsession with healtful
eating. New York, Broadwaz Books, 2000
9. Zamora C.M.L et all, Orthorexia nervosa. A new eating behavior disorder?, Actas Esp
psiquiatr, 2005, 33 (1): 66-68
10. Weller G., Cordery H., Corstorpine E., Hinrichsen H., Lawson R., Mountfors V., Russell
K., Cognitiv Behavioral Therapy for Eating Disoreders – A Comprehensive Treatment
Guide, Cambridge University Press, 2007
11. David D, Tratat de psihoteraii cognitive şi comportamentale, Ed. Polirom, 2006
12. Cottraux J. Terapiile cognitive. Ed. Polirom, 2003
13. Scott M, Reid M. Life stress and major depression. Curent Directions in psychological
science, 2009, 18: 68-72
14. Ouwens MA, van Strien T, van Leeuwe JFJ, Possible pathway between depression,
emotional and external eating. A structural equation model, Appetite, 2009, 53: 245-248
619
15. Tice DM, Bratslavsky E, Baumeister RF, Emotional distress regulation takes prece-
dence over impulse control: If you feel bad, do it!,Journal of Personality and Social
Psychology. Vol 80(1), Jan 2001, 53-67
16. Marcus MD, Wingg RR, Ewing L, Kern E, Gooding W, McDermott M, Psychiatric
disorders among obese binge eaters, International Journal of Eating Disorders, 1990,
9:69-77
17. Webber EM, Psychological characteristics of binging and nonbingeing obese women,
Teh Journal of Psychology, 1994, 128:339-351
18. Ivezaj V, Saules K, Hoodin F, Alschuler K, Angellela NE, Collings A, Saunders-Scott
S, Wiedemann AA. The relation between binge eating and weight status on depression,
anxiety and body image among a diverse college sample: A focus on Bi/Multiracial
women. Eating Brhaviors, 2010, 11:18-24
19. Garner DM, Olmstead MP, Polivy J. Developement and validation of a multidimensio-
nal eating disorder inventory for anorexia and bulimia, International Journal of Eating
Disorders, 1983, 2:15-34
20. Bizeul C, Brun JM, Rigaud M. Depression influenced the EDI scores in anorexia nervo-
sa patients. European Psychiatry, 2003, 18: 119-123
21. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. New York: Stuart, 1962
22. Newark CS, Frerging RA, Cook L, Newark L. Endorsement of Ellis’ irrational beliefs as
a function of psychopathology. Journal of clinical psychology, 1973, 29:200-302
23. Dryen W. Reason and emotion in psychotherapy: Albert Ellis. The British Journal of
Psychiarty, 1994, 165:131-135
24. David D, Lynn SJ, Ellis A, Rational and irrational beliefs. Research, theory and clinical
practice, Oxford University Press, 2010
25. Dryden W, Neenan M. The rational emotive behavioural approach to therapeutic chan-
ge. Sage Publications, 2004
26. Blackburn I.M., Twaddle V. Cognitive Therapy In Action, A Practitioner’s Casebook. A
Condor Book Souvenir Press (LTD), Canada, 1996
27. Miclea S, Pop M, Tehnici de modificare a comportamentului alimentar, în Hâncu N.,
Vereşiu IA, Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice. Manual clinic pentru medicii
de familie, Editura Naţional, 1993
620
Tulburări de nutriţie
12. TULBURĂRI DE NUTRIŢIE
Gabriela Ghimpeţeanu
În acest capitol sunt prezentate principalele tulburări de nutriţie. La modul general,

termenul de malnutriţie defineşte toate deficienţele, cantitative şi calitative, ale
nutriţiei. Astfel că, teoretic, include atât tulburările prin deficit (subnutriţie), cât
şi cele prin exces (supranutriţie, obezitatea fiind o formă de malnutriţie), dar şi
alterările din punct de vedere nutritiv. Practic însă, termenul de malnutriţie este
utilizat în sensul de subnutriţie şi defineşte în mod special malnutriţia protein-
calorică, care este discutată în detaliu. Hipovitaminozele şi deficitele minerale
sunt tulburări calitative nutriţionale şi constituie aspecte importante ale patologiei
nutriţionale. În general aceste tulburări nutritive apar în condiţiile unei alimentaţii
deficitare, unilaterale şi pot fi remediate prin adoptarea unei alimentaţii complete
şi de bună calitate, la care se poate adăuga suplimentare de vitamie sau minerale.
În unele situaţii, există afecţiuni organice care pot interfera cu metabolismul
vitaminelor şi mineralelor, caz în care determinarea şi rezolvarea cauzei sunt
obligatorii, doar optimizarea nutriţiei fiind insuficientă.
Cuprins
12.1. Malnutriţia
12.2. Hipovitaminozele
12.3. Deficitul mineral
12.1. MALNUTRIŢIA
Starea de nutriţie reprezintă un determinant major al stării de sănăta-

te, un status nutriţional optim având drept consecinţe promovarea sănătăţii
şi stării de bine şi asigurând dezvoltarea normală a individului şi o calitate
superioară a vieţii. Nutriţia optimă caracterizează indivizii a căror siguranţă
a hranei este asigurată, aceştia urmând diete adecvate, echilibrate şi pruden-
te. Siguranţa hranei se defineşte ca accesul fizic şi economic al tuturor, şi în
orice moment, la provizii disponibile, suficiente şi sigure de hrană adecvată
nutriţional pentru dezvoltarea normală fizică şi psihică, şi o viaţă sănătoasă
şi activă.[1]
621
În accepţiuni mai largi, termenul de malnutriţie include toate abaterile

de la starea de nutriţie optimă, cuprinzând atât tulburările prin deficit (sub-
nutriţie, malnutriţie), cât şi cele prin exces (supranutriţie, obezitatea fiind o
formă de malnutriţie). Frecvent însă, termenii de malnutriţie şi subnutriţie
sunt utilizaţi pentru a desemna malnutriţia protein-calorică.
Supranutriţia (Supraalimentaţia) este caracterizată printr-un consum
excesiv de alimente, în special de macronutrienţi, asociat cu sedentarism,
fumat, stres şi abuz de alcool. Consecinţele sunt reprezentate de prevalen-
ţa crescută a bolilor netransmisibile (bolile cronice), datorate excesului de
macronutrienţi şi deficitului de micronutrienţi. Bolile netransmisibile (BNT)
asociate dietei şi aportului de nutrienţi sunt: obezitatea, hipertensiunea arteri-
ală, ateroscleroza, boala coronariană, infarctul miocardic, boala cerebrovas-
culară, diabetul zaharat tip 2, osteoporoza, ciroza hepatică, cariile dentare şi
cancerele induse nutriţional – de colon, de sân şi de stomac. [2] BNT sunt
frecvente în ţările dezvoltate, iar prevalenţa lor este în creştere în cele în curs
de dezvoltare. Se estimează că până în 2020, BNT vor fi responsabile de 57%
din morbiditatea globală. [3] Actualmente, 80% din decesele din ţările cu
venituri mici şi medii sunt determinate de BNT. [4]
Factorii de risc pentru BNT sunt:
• factori sociali (statusul socioeconomic, obiceiurile culturale, factori
de mediu);
• factori comportamentali (fumat; consum de alcool; sedentarism;
diete cu conţinut inadecvat de fibre şi micronutrienţi, dar hiperca-
lorice, cu exces de grăsimi mai ales saturate şi trans, colesterol, za-
haruri şi sare);
• factori biologici (dependenţa de fumat, alcool, dislipidemia, insuli-
norezistenţa, obezitatea, hipertensiunea arterială).
Malnutriţia (Nutriţia de tranziţie) este caracteristică indivizilor şi co-

munităţilor cu istoric de nesiguranţă a hranei, care în prezent se confruntă
cu abundenţa alimentelor savuroase, coexistând cazuri de sub- şi supranutri-
ţie. Coexistenţa subnutriţiei şi supranutriţiei creează o dublă povară asupra
sistemelor de sănătate: bolile infecţioase şi BNT, exacerbate de pandemii-
le de HIV/SIDA şi tuberculoză. Nutriţia de tranziţie reprezintă modificarea
patternului alimentar prin trecerea de la o dietă tradiţională normocalorică,
bogată în fibre, la una hipercalorică, bogată în general în grăsimi şi glucide
622
rafinate, deficitară în micronutrienţi. Globalizarea, caracterizată prin urbani-

zare, aculturalizare, schimb de informaţii şi comerţ, a dus la apariţia rapidă a
nutriţiei de tranziţie în ţările în curs de dezvoltare, însoţită de emergenţa BNT.
[5] Există dovezi puternice care susţin legătura dintre deficitele şi excesele
nutriţionale (sau doar ale anumitor nutrienţi), şi apariţia BNT, cu utilitate în
prevenţia şi tratamentul acestora. Aceste certitudini au dus la apariţia a nu-
meroase seturi de recomandări şi ghiduri nutriţionale pentru a limita apariţia
BNT induse nutriţional.
Subnutriţia (Foametea) reprezintă statusul nutriţional precar carac-
teristic indivizilor ce trăiesc în condiţii de nesiguranţă a hranei (foamete), ce
este datorat sărăciei, ignoranţei, situaţiei politice nesigure, instabilităţii soci-
ale sau războaielor, şi este caracterizat prin dezvoltare fizică şi intelectuală
compromisă, afectarea sistemului imunitar, creşterea prevalenţei bolilor in-
fecţioase şi perpetuarea cercului vicios al subnutriţiei, subdezvoltării şi sără-
ciei. Factorul primar care determină subnutriţia este aportul caloric inadecvat.
Se estimează că 243 de milioane de adulţi din ţările cu economie în tranziţie
sunt sever subnutriţi, având un indice de masă corporală sub 17kg/m2 . [6]
Cauzele subnutriţiei pot fi următoarele:
• Înfometarea determinată de disponibilitatea sau accesul inadecvat la
alimente datorită sărăciei, războaielor, foametei sau divergenţelor;
• Restricţia voluntară a aportului caloric din diverse motive, inclusiv
psihologice (ex. anorexia nervoasă);
• Afecţiuni intestinale (inclusiv infecţioase) şi infestări parazitare care
pot determina malabsorbţia nutrienţilor;
• Patologie gravă neasociată funcţiei digestive (infecţii, boli inflamato-
rii, neoplazii, insuficienţe organice) care determină augmentarea cata-
bolismului tisular.
Indiferent de cauză, consecinţele subnutriţiei sunt aceleaşi şi includ:
reducerea rezervelor adipoase, atrofie musculară şi a organelor viscerale (cu
excepţia creierului şi ţesutului nervos). Gradul de emaciere variază, depin-
zând de vârstă, sex, activitate fizică, suficienţa aportului altor nutrienţi, pre-
zenţa infecţiei sau statusul. Pierderea ţesuturilor asociată cu deficitul specific
al unor micronutrienţi compromite imunitatea şi predispune individul perio-
dic la infecţii. Subnutriţia are consecinţe funcţionale asupra majorităţii orga-
nelor şi sistemelor.
623
Malnutriţia protein–calorică
Malnutriţia protein-calorică (MPC) este cea mai importantă afecţiu-
ne nutriţională în ţările în curs de dezvoltare, în special datorită impactului
asupra creşterii şi dezvoltării, şi mortalităţii infantile. În ţările dezvoltate,
MPC se poate observa la bolnavii cronici, vârstnici, pacienţi spitalizaţi sau
cu dizabilităţi.
MPC poate rezulta din aportul inadecvat de proteine, de calorii, sau
ambele. Dintre cauzele MPC se pot enumera:
• Cauze primare: aport alimentar insuficient (caloric, proteic sau de mi-
cronutrienţi), aport de proteine de calitate inferioară, sărăcie, provizii
reduse;
• Factori biologici: malnutriţia gravidelor, boli infecţioase;
• Factori de mediu; condiţii de viaţă insalubre, depozitarea hranei în
condiţii improprii supraaglomeraţia, calamităţi, războaie.
Diagnostic
Caracteristicile clinice, biochimice şi fiziologice ale pacienţilor cu
MPC depind de severitatea bolii, vârsta pacientului, prezenţa altor deficite
nutriţionale sau infecţii, predominanţa deficitului energetic sau proteic.
Clasificarea malnutriţiei protein-calorice se face în funcţie de urmă-
toarele determinări antropometrice standard. [7](Tabelul 12.1.)
Tabelul 12.1. Clasificarea malnutriţiei protein-calorice [după 7]

Malnutriţie Protein-Calorică Uşoară Moderată Severă
Copii
Greutate pentru înălţime (deficit=emaciere) % 80-89 70-79 <70 sau cu
din standard edem
Înălţime pentru vârstă (deficit=nanism) % din 90-94 85-89 <85
standard
Adulţi
Greutate/Înălţime, % din standard 90-95 80-90 <80
Pliul tricipital, % din standard 60-90 40-60 <40
Indice de Masă Corporală (kg/m2) 17.0-18.4 16.0-16.9 <16.0
Deficitul de proteine sau de calorii poate să ducă la cele două sindroa-

me clasice: marasm – prin deficitul primar energetic şi kwashiorkor – prin
deficitul primar proteic. Frecvent, tabloul clinic este mixt (kwashiorkor ma-
rasmic), astfel încât termenul de malnutriţie protein-calorică poate fi utilizat
624
pentru a desemna întregul spectru al subnutriţiei. Marasmul şi kwashiorkorul

sunt sindroame de malnutriţie care afectează în principal copiii, au manifes-
tări clinice diferite, dar sunt frecvent asociate, astfel că de multe ori nu se
poate stabili deficitul predominant. (Tabelul 12.2.)
Tabelul 12.2. Tabloul clinic al marasmului şi kwashiorkorului [după 8,9]

Marasm Kwashiorkor
Emaciere severă Emaciere uşoară
Absenţa edemului Edem
Ţesut subcutanat minim Ţesut subcutanat prezent
Atrofie musculară severă Atrofie musculară variabilă
Albumină serică cvasinormală Albumină serică scăzută
Hepatomegalie cu steatoză
Prevalenţă crescută a infecţiilor
Este dificil de estimat magnitudinea globală a MPC, deoarece cazu-

rile uşoare nu sunt întotdeauna înregistrate şi nu primesc îngrijire medicală.
Majoritatea cazurilor de subnutriţie există în ţările în curs de dezvoltare, unde
MPC afectează în principal copiii mici şi preşcolarii şi reprezintă cauza prin-
cipală de retard de creştere.
În ţările în curs de dezvoltare, aproximativ 26% din copiii sub 5 ani
sunt moderat/sever subponderali, 34% au nanism şi 13% sunt emaciaţi. [8] În
ţările industrializate, MPC afectează în special copiii din categoriile socio-
economice inferioare, vârstnicii care locuiesc singuri, adulţii dependenţi de
droguri şi alcool, persoane cu boli cronice care işi reduc aportul alimentar.
La adulţi, există unii indicatori ce conferă risc crescut de a dezvol-
ta MPC: scădere ponderală (recentă sau de durată), anorexie sau scăderea
apetitului, greaţă şi vărsături recurente, diaree recurentă, slăbiciune, apatie şi
reducerea activităţii fizice, febră recurentă şi infecţie, traumatisme sau inter-
venţii chirurgicale recente, polimedicaţie, consum de droguri, stres social,
handicapuri (orbire, amputaţii, etc). [9]
Clasic, formele uşoare şi moderate de MPC sunt însoţite de scădere
ponderală de peste 5% din greutate într-o lună, sau de peste 10% în 6 luni la
adulţi, iar la copii când greutatea pentru vârstă este sub 80% din standard.
La copii, retardul de creştere este trăsătura clinică cea mai precoce a MPC.
Unele aspecte clinice al MPC sunt sugestive, dar practic întregul organism
este afectat. (Tabelul 12.3.).
625
Tabelul 12.3. Tabloul clinic al MPC

• Semne generale: creştere deficitară, reducerea ţesutului subcutanat, edem, atrofie
musculară
• Piele: uscată, cu descuamări, dermatită exfoliativă, alterarea pigmentării
• Păr: friabil, tern, depigmentat sau roşiatic
• Unghii: fisurate, cu striaţii transversale
• Buze: cheilită
• Limbă: atrofia papilelor linguale
• Abdomen: distensionat, hepatomegalie

Examinările de laborator pot să nu fie concludente în cazurile de
MPC uşoare şi moderate. Aportul proteic redus poate să ducă la excreţie
urinară redusă de azot şi creatinină, reducerea nivelului aminoacizilor plas-
matici ramificaţi, scăderea concentraţiei albuminei şi transferinei, reducerea
numărului de limfocite. În cazurile de MPC severă, toate sistemele proteice
de transport sunt reduse (ex. transferina, ceruloplasmina, proteinele ce leagă
cortizolul, tirozolul, α şi β-lipoproteinele), concentraţia unor enzime diminuă
(ex. amilaza, pseudocolinesteraza, fosfataza alcalină), iar nivelul transamina-
zelor serice poate creşte.
Fiziopatologia MPC
MPC se dezvoltă în câteva săptămâni sau luni de zile de deprivare,
permiţând mecanismelor biologice de adaptare să intre în funcţiune:
• reducerea metabolismului (prin scăderea cheltuielilor energetice to-
tale, reducerea activităţii fizice şi diminuarea turn-overului proteic);
• modificări endocrine (scăderea nivelului seric al hormonilor T3 şi T4,
insulinemiei şi IGF-1 şi creşterea nivelului adrenalinei);
• reducerea funcţiei renale şi hepatice(reducerea frecvenţei cardiace, a
debitului cardiac şi tensiunii arteriale, scăderea fluxului plasmatic re-
nal şi a filtrării glomerulare);
• deprimarea sistemului imun (depleţie de limfocite, scăderea fracţiuni-
lor complementului, alterări ale citokinelor).
La copii, manifestările kwashiorkorului şi marasmului sunt legate de
nivelul seric al cortizolului, insulinei şi hormonului de creştere (STH). [10]
Atât restricţia calorică, cât şi cea proteică reduce nivelul circulant al IGF-
1(Insulin Growth Factor-1), somatomedină cu rol anabolic. [11] La cei cu
marasm, nivelul scăzut al insulinemiei şi crescut al cortizolemiei şi hormo-
626
nului de creştere, duc la creşterea degradării proteinelor musculare în scopul

furnizării de aminoacizi pentru sinteza de albumină şi proteine de fază acută,
dar cu preţul atrofiei musculare, fără edem. În cazul kwashiorkorului, creş-
terea insulinemiei şi scăderea nivelului cortizolului şi STH, cruţă degradarea
proteinelor musculare, cu sinteză insuficientă de albumină şi edem cu godeu
pozitiv, dar cu atrofie musculară variabilă. Cercetări recente au arătat că ra-
portul dintre nivelul receptorului solubil de leptină (în exces în malnutriţie) şi
leptinemie poate fi utilizat ca marker al statusului nutriţional la copii în peri-
oada de recuperare după MPC, cu valoare superioară IGF-1. Receptorul are
efect modulator asupra leptinei şi participă la mecanismele adaptative. [12]
În principal, mecanismele de compensare a deficitului caloric tind să
conserve proteinele organismului, iniţial prin reducerea cheltuielilor energe-
tice totale, şi ulterior prin degradarea ţesutului adipos. În final vor fi utilizate
şi proteine în scop energetic, cu reducerea masei slabe, dar cu prezervarea
proteinelor viscerale. Există o relaţie inversă între masa slabă şi eficienţa
retenţiei proteinelor alimentare. Pe măsura infometării şi degradării masei
slabe, rata de depleţie proteică se reduce, concomitent cu creşterea retenţiei
proteinelor alimentare. [13]
Managementul MPC se face în funcţie de severitate.

În formele uşoare sau moderate de MPC, rezolvarea factorilor preci-
pitanţi şi creşterea aportului proteic şi caloric, în funcţie de înălţimea actuală
la copii şi de greutatea ideală la adulţi, este considerat suficient. Suplimenta-
rea anumitor nutrienţi se asigură doar dacă există semne specifice de deficit
al unora dintre aceştia. Corectarea acestor forme se poate realiza în condiţii
de ambulator, prin asigurarea unei diete cu alimente uşor digerabile, dense
energetic, cu proteine de calitate superioară şi micronutrienţi adecvaţi. Obiec-
tivele aportului alimentar sunt de dublare a consumului de proteine (de la
recomandările de 0.8g proteine /kg la 1,5g/kg) şi creşterea de 1,5 ori a aportul
caloric recomandat.
Cazurile severe de MPC sunt însoţite de mortalitate crescută (40%), în

special datorită infecţiilor, de aceea se recomandă îngrijirea acestor pacienţi
în spital. Strategiile terapeutice în aceste situaţii cuprind:
• Rezolvarea situaţiilor ameninţătoare de viaţă precum:
- Dezechilibrele hidro-electrolitice: hipoosmolaritate cu hipo-
627
sodemie moderată şi exces de Na+ intracelular, depleţie intra-

celulară de K+ fără hipopotasemie, acidoză metabolică uşoară
sau moderată, hipocalcemie, scăderea magneziului din orga-
nism, cu sau fără hipomagnezemie,
- Deficit sever de vitamina A,
- Infecţii,
- Tulburări hemodinamice: insuficienţă cardiacă sau edem pul-
monar după rehidratare intravenoasă, anemie severă,
- Anemie severă: se tratează doar când hemoglobina este sub
4g/dl,
- Hipotermie,
- Hipoglicemie.
• Restabilirea statusului nutriţional fără perturbarea homeostaziei;
• Reabilitare nutriţională.
Reechilibrarea lichidiană se realizează dacă este posibil pe cale orală
sau pe sondă nazo-gastrică, astfel încât să permită o diureză de 200ml/24la
copii şi de 500ml/24h l adulţi. Există săruri de rehidratare orală special for-
mulate pentru malnutriţi (cu conţinut redus de sodiu), precum ReSoMal (Re-
hydration Solutions for the Malnourished), care se resuspendă în 2 litri de apă
şi conţine glucoză, electroliţi şi minerale în proporţie optimă pentru aceşti
pacienţi. Dacă după 4 ore starea de hidratare nu se ameliorează şi pacientul
prezintă vărsături repetate, distensie abdominală, hipovolemie şi şocul este
iminent, se trece la abord intravenos, cu utilizarea de soluţii hipoosmolare
(200-280mOsm/l), administrarea de sodiu nu trebuie să depăşească 3mmoli/
kg/zi, potasiul se poate administra doar după reluarea diurezei, şi nu se va de-
păşi doza de 6mmoli/kg/zi. Aportul de glucoză trebuie să asigure 15-30kcal/
kg/zi. Pacienţilor cu hipoproteinemie severă (<30 g/l), anurie şi semne de
hipovolemie sau şoc iminent, li se va administra plasmă, 10 ml/kg în 1 - 2 ore,
şi apoi un amestec glucoză 5%/plasmă în raport 2:1, cu un ritm de 20 ml/kg/
oră, ce duce la creşterea concentraţiei proteinelor plasmatice cu 5-10g/l. [11]
Hipocalcemia poate să apară secundar deficitului de magneziu, în
aceste situaţii fiind necesară suplimentarea ambelor.
Deficitul de vitamina A trebuie corectat imediat prin administrarea de
doze mari de vitamină A oral/intramuscular, şi în continuare pe toată durata
tratamentului, pentru a preveni apariţia xeroftalmiei ce duce la cecitate.
Infecţiile sunt frecvent letale la pacienţii cu MPC, iar atunci când se
628
suspicionează, necesită administrare de antibiotice în funcţie de etiologia pre-

supusă. Nu se administrează antibiotice profilactic datorită compromiterii sis-
temelor de metabolizarea a medicamentelor.
Tulburările hemodinamice din MPC severă se pot datora anemiei se-
vere, în timpul sau după hidratarea intravenoasă, la scurt timp după introdu-
cerea unor diete hiperproteice, hipercalorice sau cu exces de sodiu, condiţii ce
pot conduce la insuficienţă cardiacă, edem pulmonar şi pneumonii secundare
infecţioase.
In caz de anemie, transfuziile pot pune în pericol viaţa pacienţilor cu
MPC severă, de aceea se indică doar la cei cu anemie severă, cu hemoglobină
sub 4g/l, hematocrit sub 12%, semne de hipoxie sau insuficienţă cardiacă imi-
nentă. În aceste cazuri pot fi folosite doze mici de diuretic (furosemid 10mg
intravenos sau intramuscular). Nu se administrează niciodată diuretice pentru
tratamentul edemelor din kwashiorkor!
Hipotermia (temperatură sub 35,50C) şi hipoglicemia (glicemie plas-
matică sub 60mg/dl) pot să apară datorită perturbării termoreglării, absenţei
substratului energetic şi infecţiilor severe. Corectarea lor se va face prin ad-
ministrarea de soluţii orale de glucoză.
Restabilirea rapidă a statusului nutriţional în condiţii de siguranţă se
va face prin administrarea de formule dietetice lichide per os sau pe sondă na-
zo-gastrică, sau la cei cu apetit rezonabil, prin aport de alimente solide dense
în nutrienţi de calitate uşor digerabili. Se indică proteine cu valoare biologică
crescută, mai ales din lapte, ouă, carne, peşte, soia, şi se administrează supli-
mente de vitamine şi minerale peste recomandările zilnice standard. Adaosul
de ulei poate fi folosit pentru creşterea valorii calorice a dietelor. Adulţii şi
adolescenţii necesită iniţial un aport caloric şi proteic adaptat vârstei – 45kcal/
kg/zi şi 0,75g proteine/kg/zi la adolescenţi, şi 40kcal/kg/zi şi 0,6g proteine/
kg/zi la adulţi, urmat de creşterea treptată a aportului caloric de 1,5 ori şi a
celui proteic de 3-4 ori până la sfârşitul primei săptămâni. Iniţial, dieta poate
să nu determine o creştere ponderală, sau poate produce chiar scăderi prin
dispariţia edemelor, dar după 5-15 zile apare o creştere rapidă în greutate, mai
lentă în cazul pacienţilor cu marasm. [14]
Etapa finală reprezentată de reabilitarea nutriţională începe după 2-3
săptămâni, şi implică reintroducerea în dietă a alimentelor tradiţionale. Între
mese sau noaptea se pot administra preparate lichide cu vitamine şi minerale.
Anumite caracteristici ale pacienţilor cu MPC severă sunt asociate cu
629
un pronostic nefast[7]:
• Vârsta < 6 ani sau ≥ 65 ani;
• Deficite semnificative ale greutăţii pentru vârstă > 40% sau ale greu-
tăţii pentru înălţime > 30%;
• Infecţii, mai ales bronho – pneumonii, rujeolă sau septicemie;
• Proteine serice totale ≤ 3g/dl;
• Anemie severă cu semne de hipoxie;
• Hipoglicemie;
• Hipotermie;
• Şoc hipovolemic sau semne de insuficienţă cardiacă sau respiratorie;
• Comă, stupoare sau alte modificări ale stării de conştienţă;
• Deshidratare severă cu diselectrolitemii.
Criterii de recuperare
Încheierea prematură a terapiei creşte riscul recurenţei MPC. Recu-
perarea nutriţională completă se poate realiza în 3-4 luni. Criteriul practic
de declarare a recuperării nutriţionale după MPC este reprezentat de recâşti-
gul ponderal, până la atingerea greutăţii corespunzătoare înălţimii sau al unui
IMC normal. Repleţia proteinelor corporale se evaluează cel mai bine prin
indicatorii compoziţiei corporale precum indexul creatinină-înălţime [15],
dar când această determinare nu este posibilă, se continuă terapia nutriţională
timp de o lună după atingerea greutăţii normale la cei cu forme edematoase
de MPC, sau timp de 15 zile la pacienţii marasmici după recuperarea pon-
derală. Evaluarea echilibrului azotat (diferenţa dintre cantitatea de azot ali-
mentar ingerată şi cea excretată din organism) poate fi utilă pentru estimarea
nivelului catabolismului şi monitorizarea răspunsului la tratament. [14] Un
gram de azot reprezintă aproximativ 30 grame de masă slabă (Tabelul 12.4.).
Tabelul 12.4 Indexul creatinină-înălţime şi echilibrul azotat [după 14]

Index creatinină-înălţime = excreţia de creatinină observată/excreţia de creatinină aşteptată
x greutatea ideală pentru înălţime,
Unde excreţia aşteptată = 18mg/kg la femei şi 23mg/kg la bărbaţi
60-80% = depleţie moderată a masei musculare
<60% = depleţie severă a masei musculare
Echilibrul azotat = azotul alimentar(g proteine/6.25) – (azotul urinar + 4g)
630
Strategiile pentru prevenirea malnutriţiei necesită o abordare multi-

sectorială ce implică producţia de alimente, distribuţia lor şi asigurarea secu-
rităţii hranei, medicină preventivă, educaţie, dezvoltare socială şi ameliora-
rea situaţiei economice. La nivel naţional şi regional, prevenirea şi controlul
eficient al MPC implică acţiuni susţinute de eradicare a cauzelor subiacente
malnutriţiei.
12.2. HIPOVITAMINOZELE
În condiţiile actuale de creştere a consumului de alimente (în special

alimente fortificate, dar şi suplimente alimentare) şi consecutiv a prevalenţei
obezităţii, este necesară cunoaşterea acelor circumstanţe în care pot încă să
apară deficite de micronutrienţi. O dietă bogată în calorii nu este întotdeauna
şi bogată în nutrienţi, un exemplu clasic fiind cel al alimentelor de tip „fast-
food” bogate în grăsimi, dar sărace în vitamine şi minerale.
Hipovitaminozele pot să apară în general în condiţiile unei diete in-
adecvate ca şi conţinut în micronutrienţi sau când aceştia nu pot fi utilizaţi
adecvat în organism (defecte ale absorbţiei intestinale, defecte metabolice, de
stocare sau excreţie). Hipovitaminozele unice de cauză alimentară sunt rare,
deoarece dietele dezechilibrate duc la deficite polivitaminice interconecta-
te, unele vitamine fiind implicate în metabolismul celorlalte. Pot interveni şi
factori exogeni care să accentueze efectele biologice nefaste ale unei diete
precare, precum consumul excesiv de alcool care impietează absorbţia unor
vitamine (tiamina şi riboflavina) sau accelerează degradarea altora (Vitamina
B6). Laxativele şi diureticele utilizate frecvent la persoane vârstnice duc frec-
vent la hipovitaminoze induse medicamentos.[1]
Manifestările clinice ale hipovitaminozelor se instalează treptat, simp-
tomele precoce precum oboseala, slăbiciunea, fiind nespecifice. În această
fază incipientă examenul obiectiv nu poate stabili cu certitudine diagnosticul,
semnele patognomonice apărând în deficitele severe şi prelungite. Intervalul
de timp până la apariţia hipovitaminozelor în condiţii de deprivare este varia-
bil: deficitul vitaminelor hidrosolubile apare de obicei în câteva săptămâni şi
după o perioadă mai lungă în cazul vitaminelor liposolubile.
631
12.2.1 Deficitul vitaminelor liposolubile

Deficitul de vitamina A
Depleţia depozitelor de vitamină A apare la un adult sănătos la 1-2 ani
de la sistarea consumului de alimente ce conţin această vitamină, dar mult
mai rapid la copii. Peste 100 de milioane de copii din lume au diverse grade
de hipovitaminoză A, fiind susceptibili la boli infecţioase şi cecitate.
În ţările în curs de dezvoltare, la copiii cu deficit de vitamina A, ruje-
ola poate fi fatală, cauzele de deces fiind pneumonia sau diareea severă. [2, 3]
Suplimentele de vitamină A pot proteja împotriva complicaţiilor unor infecţii
severe precum malaria, rujeola [4], afecţiuni pulmonare şi HIV, mai ales în
ţările subdezvoltate unde acest deficit este frecvent.[5]
Unul din primele semne ale hipovitaminozei A care permite diagnosti-
carea precoce a deficitului este reprezentat de cecitatea nocturnă. Capacitatea
ochiului de a se adapta la variaţiile luminii depinde de rodopsină, pigmentul
fotosensibil de la nivelul celulelor cu con şi bastonaş din retină. Rodopsina
este alcătuită din retinal şi o proteină numită opsină. În condiţiile unui deficit
de vitamina A, rodopsina nu se poate sintetiza, iar celulele cu con şi basto-
naş din retină devin foarte sensibile la variaţiile luminii, cu cecitate nocturnă
consecutivă.[6]
Pe lângă cecitatea nocturnă, deficitul de vitamină A poate duce la ce-
citate completă prin afectarea corneei, cu apariţia xeroftalmiei, ce reprezintă
prima cauză de cecitate la copii în lume. Această afecţiune se instalează trep-
tat; iniţial apare xeroza corneeană, corneea devenind dură şi uscată, şi ulterior
keratomalacia, înmuierea corneei cu cecitate ireversibilă.
Deficitul vitaminei A la nivelul altor epitelii şi mucoaselor poate de-
termina manifestări diverse. La nivelul epidermului se formează celule epite-
liale plate şi uscate care încep să secrete cheratină, o proteină dură, inflexibilă,
care intră în structura părului şi unghiilor, dar care nu există în mod obişnuit
la nivelul mucoaselor şi tegumentelor, proces numit cheratinizare. Cheratini-
zarea patologică poate fi localizată la mai multe niveluri:
• Ocular: corneea devine dură şi uscată cu apariţia xeroftalmiei, are loc
uscarea canalului lacrimal, şi apariţia consecutivă de infecţii oculare.
În deficitele grave poate să ducă la cecitate.
• Tractul respirator: cu pierderea cililor şi uscarea epiteliului ciliat de
la nivelul căilor respiratorii superioare şi distrugerea barierei de pro-
tecţie
632
• Tractul gastro-intestinal: apariţia xerostomiei, cu fisuri la nivelul mu-

coasei bucale şi infecţii consecutive prin uscarea epiteliului glandelor
salivare. Secreţiile digestive se reduc prin afectarea celulelor mucipa-
re, cu afectarea digestiei şi absorbţiei.
• Tractul genito-urinar: afectarea epiteliilor la acest nivel determină in-
fecţii de tract urinar, infecţii vaginale, formarea de calculi.
• Pielea: devine uscată, se descuamează, cu apariţia unei erupţii papu-
lare în jurul foliculilor piloşi, afecţiune numită hipercheratoză folicu-
lară.
• Formarea dinţilor: dezvoltarea necorespunzătoare a ameloblaştilor,
organe care formează smalţul dentar.
Deficitul de vitamina D
Printre factorii care predispun la deficitul de vitamină D se enumeră:
absenţa perioadelor însorite, culoarea închisă a pielii, perioada de alăptare,
consum de lapte nefortificat. Deficitul de vitamină D generează deficit de
calciu prin încetinirea sintezei proteinei care leagă calciul la nivel intestinal,
în ciuda unui aport adecvat de calciu. În consecinţă va exista un risc crescut
de afecţiuni cronice, în special osteoporoză, iar la copii acest deficit va face
imposibilă atingerea masei osoase maxime în adolescenţă.[7]
Deficitul de vitamină D în perioada de creştere duce la apariţia rahi-
tismului ce afectează încă numeroşi copii din întreaga lume.��
[8]��
Această afec-
ţiune apare mai ales la copiii din regiunile nordice cu perioade însorite reduse
iarna, precum şi la cei a căror pigmentare intensă împiedică pătrunderea raze-
lor ultraviolete în straturile profunde ale pielii. În acest context, calcificarea
oaselor este anormală, cu retard în creştere şi anomalii ale scheletului.[8]
La adult, acest deficit determină osteomalacie, caracterizată prin mo-
bilizarea mineralelor din oase, cu dureri, deformări şi fragilitate osoasă cres-
cută.[9] Osteomalacia poate afecta femeile tinere care se expun insuficient
la soare, care au o dietă săracă în calciu şi vitamina D, şi în cazul sarcinilor
succesive urmate de perioade lungi de alăptare.
Sinteza deficitară la nivelul pielii sau aportul alimentar insuficient de
vitamină D poate duce la mobilizarea calciului din oase cu osteopenie, osteo-
poroză, scăderea forţei musculare şi risc crescut de fracturi. Aceste manifes-
tări apar în special la vârstnici deoarece sistemele de sinteză şi activare ale
vitaminei D (pielea, ficatul, rinichii) îşi reduc performanţa odată cu avansarea
în vârstă. [10].
633
Pe lângă efectele nefaste asupra metabolismului osos, deficitul de

vitamină D a fost corelat cu creşterea riscului de neoplazii (de sân, prosta-
tă, ovar, mielom multiplu), boli autoimune, infecţii, hipertensiune arterială,
afecţiuni cardiovasculare, arteriopatie periferică, obezitate, scleroză multiplă,
boală Parkinson.[11,12, 13]
Deficitul de vitamina E
Deficitul alimentar de vitamină E apare rar la om, şi apare de obicei în
cadrul afecţiunilor însoţite de malabsorbţia lipidelor (fibroza chistică).
Semnul clasic al deficitului de vitamină E este reprezentat de apariţia
anemiei hemolitice datorată oxidării acizilor graşi polinesaturaţi din membra-
na hematiilor sub acţiunea radicalilor liberi. Acest tip de anemie este frecvent
la nou-născuţii prematuri datorită absenţei ultimelor două luni de dezvoltare
intrauterină când se formează depozitele hepatice de vitamină E.[14]
La copii şi adulţi, deficitul de vitamina E este însoţit de manifestări
determinate de afectarea sistemului nervos, cu disfuncţie neuro-musculară,
fiind afectate fibrele măduvei spinării care coordonează mişcarea şi retina,
determinând pierderea coordonării musculare şi reflexelor, afectarea vederii
şi vorbirii.[15]
Deficitul de vitamina K
Deficitul primar al acestei vitamine liposolubile este rar, dar se poate
produce secundar malabsorbţiei lipidelor(fibroză chistică, obstrucţii biliare),
sau în prezenţa unor medicamente care reduc sinteza şi activitatea vitaminei
K (antibioticele distrug microflora intestinală ce produce vitamina K; antico-
agulantele, antiagregantele plachetare – aspirina, dipiridamolul şi antiplache-
tarele – clopidogrel, inhibă acţiunea vitaminei K). [16]
Deficitul vitaminei K poate fi fatal atunci când apare.
Absenţa vitaminei K în primele zile după naştere creşte riscul de he-
moragii datorită tractului intestinal care este steril la nou-născut, fiind necesară
administrarea unei doze profilactice de vitamina K imediat după naştere.[17]
12.2.2 Deficitul vitaminelor hidrosolubile

Deficitul de vitamina C
Rolul acestei vitamine în menţinerea integrităţii vaselor de sânge este
evidenţiat prin apariţia manifestărilor hemoragice în condiţii de deficit: pete-
634
şii, echimoze la nivel tegumentar, fragilitate osoasă cu predispoziţie la frac-

turi, vindecarea defectuoasă a rănilor, sângerări gingivale, anemie.[15] Când
rezerva de vitamina C scade la o cincime din valoarea optimă (în dietele lipsi-
te de vitamina C timp de peste o lună), apar simptomele bolii numită scorbut,
frecventă în trecut la marinarii care se alimentau cu hrană uscată.
Scorbutul se caracterizează prin apariţia de manifestări hemoragice,
degenerescenţa musculară şi miocardică, pielea devine dură, uscată, închisă
la culoare şi se descuamează, epifizele osoase devin moi, malformate, dure-
roase, cu apariţia de fracturi, depresie, pierderea dinţilor, anemie, infecţii şi in
final deces prin hemoragie internă masivă. Odată diagnosticat, scorbutul poa-
te fi tratat prin administrarea de vitamina C în doză de 100 mg/zi, ce se poate
obţine şi prin consumul de alimente bogate în această vitamină, cu vindecare
în aproximativ 5 zile.[14]
Deficitul vitaminelor de grup B

Deficitele izolate ale acestor vitamine sunt rare în prezent, dar în tre-
cut bolile beri-beri şi pelagra atingeau proporţii epidemice. În condiţiile actu-
ale, cel mai frecvent, deficitele survin în asociere, la persoane cu o alimentaţie
precară datorată sărăciei, bolilor, ignoranţei şi a unor vicii precum abuzul de
alcool, dar cu manifestări mai puţin severe. În special pielea şi limba sunt
sensibile la deficitul vitaminelor B, semnele hipovitaminozelor fiind uşor ob-
servate la examenul obiectiv.
Deficitul de tiamină (Vitamina B1)

Această hipovitaminoză a fost observată mai frecvent la malnutriţi,
alcoolici şi la persoanele fără adăpost, şi apare atunci când nivelul de tiamină
scade sub nivelul optim necesar metabolismului energetic. ��
[18]��
Deficitul pre-
lungit de tiamină poate duce la apariţia bolii beri-beri (beri = slăbiciune), cu
cele două forme, umedă şi uscată, observată pentru prima dată în Indonezia
când s-a început practicarea decorticării orezului ce constituia baza alimenta-
ţiei. Manifestările deficitului de tiamină sunt localizate la mai multe niveluri:
• Aparatul gastrointestinal: anorexie, constipaţie, atonie gastrică, dimi-
nuarea secreţiei de acid clorhidric;
• Sistem nervos: afectarea nervilor, diminuarea reflexelor şi vigilenţei,
apatie şi oboseală. Dacă deficitul este prelungit, lipogeneza este in-
hibată, cu afectarea tecii de mielină şi iritabilitate nervoasă, durere,
635
parestezii, şi în cazurile severe paralizie;

• Sistemul cardiovascular: insuficienţă cardiacă prin deficit de tiami-
nă [19], edeme ale membrelor inferioare, dilatarea vaselor periferice;
aceste manifestări sunt preponderente în forma umedă; [20]
• Sistemul muscular: mialgii cronice, epuizare musculară.
La alcoolici, pe lângă aportul scăzut de nutrienţi, deficitul de tiamină
se datorează inhibării absorbţiei vitaminei şi eliminării urinare crescute dato-
rate alcoolului. Se estimează că unu din cinci alcoolici are deficit de tiamină,
forma severă a acestui deficit la această categorie de persoane fiind cunoscută
sub denumirea de encefalopatie Wernicke-Korsakoff, manifestată prin dezo-
rientare, pierderea memoriei de scurtă durată, ataxie, tulburări de vedere.[21]
Deficitul de riboflavină
Deficitul de riboflavină reprezintă o importantă problemă de sănătate
în anumite zone ale globului [22], dar nu este niciodată fatal datorită unei
conservări şi reciclări eficiente a vitaminei în organism în condiţii de deficit.
Deficitul de riboflavină însoţeşte de obicei deficitul altor nutrienţi. Are ca
manifestare clinică hipo- sau ariboflavinoza cu semne clinice de inflamaţie
şi distrucţie tisulară (cheilită, glosită, stomatită, edem al mucoasei faringiene
şi bucale, dermatită seboreică), precum şi vindecarea defectuoasă a leziuni-
lor minore. Acest deficit poate să apară mai ales la nou-născuţii trataţi prin
fototerapie pentru hiperbilirubinemie, ştiind că această vitamină este rapid
inactivată de lumină. [23]
Deficitul de niacină
Deficitul absolut de niacină determină apariţia pelagrei, afecţiune cro-
nică consumptivă, larg răspândită la începutul anilor 1900, caracterizată prin
cei 3 „D”: dermatită simetrică bilaterală, demenţă şi diaree determinată de in-
flamaţia mucoasei intestinale, cu evoluţie fatală în absenţa tratamentului spe-
cific. [24]Această afecţiune în prezent mai apare în zonele sărace ale globului,
în India, China sau Africa, unde alimentaţia de bază este săracă în proteine.
Deficitul de Vitamina B6
În absenţa piridoxinei, sinteza neurotransmiţătorilor cheie la nivel
cerebral (serotonina şi acidului gama-aminobutiric – GABA) diminuă, iar
produşii metabolizării anormale a triptofanului se acumulează la acest nivel,
636
determinând în etapele incipiente depresie şi confuzie, şi ulterior anomalii

EEG şi convulsii.
Deficitul de Vitamină B6 poate interfera cu sinteza hemului, şi poate
determina apariţia anemiei hipocrome, în ciuda unui aport corespunzător de fier.
La gravidele cu eclampsie şi preeclampsie s-a observat existenţa unui
deficit de piridoxină, iar suplimentarea acestei vitamine poate reduce greaţa
şi vărsăturile în unele cazuri.[25]
Izoniazida utilizată în tratamentul tuberculozei este un antagonist al
Vitaminei B6, care leagă şi inactivează vitamina. În cursul acestui tratament
este necesară suplimentarea cu piridoxină. Levodopa utilizată în tratamentul
bolii Parkinson reduce nivelul piridoxal-fosfatului din sânge. Alcoolul, un alt
toxic al vitaminei B6, distruge vitamina şi îi favorizează excreţia. Concentra-
ţiile scăzute de piridoxal-fosfat (PLP) cresc riscul coronarian.[26]
Deficitul de acid pantotenic şi biotină
Aceste hipovitaminoze sunt rare.
Simptomele deficitului de acid pantotenic sunt nespecifice, manifes-
tate prin oboseală, afectare gastrointestinală şi neurologică. [15]
Simptomele deficitului de biotină pot să apară prin consum excesiv de
albuşuri crude şi sunt reprezentate de: erupţie tegumentară, căderea părului şi
afectare neurologică.
Deficitul de acid folic

În cadrul deficitelor de vitamine B, absenţa folatului din dietă duce
la afectarea diviziunilor celulare şi a sintezei proteice, procese fundamenta-
le pentru formarea ţesuturilor. Primele semne ale deficitului sunt anemia şi
afectarea tractului gastrointestinal. Ulterior pot să apară: glosită (limbă roşie
şi lucioasă), confuzie, slăbiciune, oboseală, iritabilitate, cefalee, dispnee. De-
ficitul de folat poate să apară prin aport inadecvat în cazul copiilor alimentaţi
cu lapte de capră care este foarte sărac în acid folic. [27]
Deficitul simplu de folat poate să ducă la apariţia anemiei megalo-
blastice (hematii mari, imature care se distrug uşor), mai ales în perioadele
în care necesarul de acid folic este crescut: sarcină, perioada de alăptare [28],
perioada de creştere la copii. Când nivelul vitaminei B12 este foarte scăzut,
dar nivelul de folat este foarte crescut, folatul poate preveni apariţia anemiei
megaloblastice, dar nu şi a afectării sistemului nervos. Adesea, anemia me-
galoblastică reprezintă primul semn de alarmă în deficitul de Vitamina B12.
637
Dacă aportul crescut de folat maschează deficitul de vitamină B12 , afectarea

nervoasă continuă.
Aspirina şi medicamentele antiacide, precum şi unele medicamente
antitumorale interferează cu activitatea acidului folic. Astfel acţionează me-
totrexatul care este un antimetabolit al acidului folic, ce inhibă sinteza ADN-
ului şi purinelor, împiedicând astfel creşterea tumorală, dar şi a celulelor să-
nătoase. În cursul tratamentului cu metotrexat este necesară suplimentarea
folatului.[29]
Folatul are un rol esenţial în formarea şi închiderea tubului neural
în primele săptămâni de dezvoltare intrauterină. Mamele care nu au avut un
aport corespunzător de folat anterior sarcinii pot da naştere unor copii cu
defecte de tub neural cu afectarea sistemului nervos central , având în ve-
dere faptul că 20-50% din sarcini sunt neplanificate. [30, 31] Suplimentarea
cu acid folic preconcepţional şi în primul trimestru de sarcină previne acest
defect. Studii recente au arătat că defectele de tub neural pot apărea şi în con-
diţiile unei suplimentări corecte cu acid folic, demonstrând că există şi alţi
factori implicaţi în acest proces.
Deficitul de folat împiedică transformarea homocisteinei în metioni-
nă, cu hiperhomocisteinemie consecutivă care accentuează procesul de ate-
roscleroză, crescând riscul cardiovascular. [32]��
��
Nivelul crescut de homociste-
ină poate contribui la apariţia osteoporozei, cu risc crescut de fracturi [33], la
apariţia defectelor de tub neural şi a bolii Alzheimer.[34]
Unele studii au relatat implicarea folatului în prevenţia primară a unor
tumori (pancreatice, de sân), dar cercetările recente nu au demonstrat această
asociere pentru tumorile pancreatice [35, 36], iar pentru cele de sân dovezile
sunt neclare. [37,
��
38]��
Administrarea folatului în scop antitumoral este con-
troversată; s-a enunţat existenţa unui rol dual al folatului în carcinogeneză:
efectele protectoare antitumorale au fost observate la un aport alimentar mo-
derat crescut de folat anterior apariţiei focarelor neoplazice [39] dar şi efecte
de promovare a creşterii tumorale la administrarea de doze mari la pacienţii
cu neoplazii preexistente (cancer de colon) sau leziuni pretumorale (polipi
colonici).[40]
Deficitul de vitamina B12

Majoritatea deficitelor sunt datorate unei absorbţii deficitare a vita-
minei B12, deficitul alimentar fiind practic inexistent datorită necesarului său
638
zilnic foarte redus. În absenţa unor factori precipitanţi (afecţiuni ale intestinu-
lui subţire), deficitul de vitamină B12 datorat lipsei de aport apare după câţiva
ani. [14]
Absorbţia deficitară se poate datora deficitului de factor intrinsec
sau hipoclorhidriei gastrice. În aceste condiţii apare anemie megaloblastică
(hematii mari, imature), dar în deficitele prelungite, severe, apare afectarea
sistemului nervos cu oboseală, apatie, declin al funcţiei cognitive şi în final
paralizie.[41]
Anemia pernicioasă este o anemie megaloblastică determinată de de-
ficitul de vitamină B12 la persoane cu atrofie gastrică, cărora le lipseşte fac-
torul intrinsec. Atrofia gastrică este frecventă la adulţii cu vârstă peste 50
de ani, şi are ca şi cauze deficitul de fier sau infecţia cu Helicobacter Pylori.
[42] În absenţa vitaminei B12 nu poate fi sintetizată porţiunea hem a fierului şi
nici forma activă a folatului care participă la acest proces. În aceste condiţii
este necesară administrarea injectabilă de vitamină B12, sau prin spray nazal.
Astfel se acoperă necesarul pentru sinteza de hematii, şi se previn efectele
degenerative asupra sistemului nervos.
Anemia datorată deficitului de folat este cea mai evidentă manifestare
a deficitului de B12, folatul fiind sechestrat în celule în forma sa metilată in-
activă. Administrarea de B12 sau folat va corecta anemia, dar afectarea neuro-
logică continuă dacă se administrează doar folat în deficitul de Vitamină B12,
deoarece folatul poate masca deficitul de B12.[43]
Deficitul de Vitamina B12 apare doar după 3-5 ani de la gastrectomiile
ce duc la dispariţia secreţiei acide gastrice. Deficitul acesteia la cei care nu con-
sumă alimente de origine animală (vegetarieni) apare în decurs de câţiva ani
datorită reciclării repetate a vitaminei în cadrul circuitului enterohepatic.[44]
12.3. DEFICITUL MINERAL
12.3.1. Deficitul de macroelemente

Deficitul de calciu
Aportul alimentar redus sau perturbarea absorbţiei calciului (în defi-
citul de vitamina D) poate genera tulburări ale metabolismului osos, cu ma-
nifestări diferite în funcţie de vârsta la care apar: în perioada de creştere este
afectată atingerea densităţii osoase maxime (în jurul vârstei de 20 de ani); în
perioada adultă conduce la osteoporoză, cu reducerea masei minerale osoase,
639
modificarea arhitecturii osoase şi risc crescut de fracturi, fiind asociată cu

deficitul de estrogen la femeile la menopauză, şi cu descreşterea progresivă a
cantităţii de testosteron la bărbaţi.[1]
Erorile înnăscute ale metabolismului vitaminei D manifestate prin ra-
hitism, sunt însoţite de hipocalcemie care afectează calcificarea oaselor la
copii.
Datorită rolului esenţial în activitatea musculară, scăderea nivelului
de calciu ionizat poate duce la tetanie, caracterizată prin contracţii musculare
spastice intermitente severe, durere musculară, şi uneori convulsii.
Unele studii au demonstrat o relaţie invers proporţională între aportul
de calciu şi riscul de anumite boli cronice precum, hipertensiunea arterială,
obezitatea, cancerul de colon.[2, 3]
Deficitul de fosfor
Datorită disponibilităţii crescute a fosforului în dietă, deficitul de ca-
uză alimentară este practic inexistent. Hipofosfatemia poate să apară în boli
intestinale (boală celiacă, sprue), în secreţia excesivă de PTH (hiperparatiro-
idism primar), sindromul de realimentare la pacienţi malnutriţi. Principalul
semn de hipofosfatemie este slăbiciunea musculară datorată afectării metabo-
lismului energetic.[4]
O hipofosfatemie temporară poate să apară în perioada de recuperare
după cetoacidoza diabetică când fosfatul se combină cu glucoza pentru for-
marea de glicogen.
Deficitul de sodiu
Sodiul este prezent în majoritatea alimentelor, absenţa lui din dietă
este rară, iar atunci când aportul este redus, organismul se adaptează prin
reducerea pierderilor de sodiu prin urină şi sudoraţie, deficitul fiind practic in-
existent.��
[5]��
Hiposodemia poate să apară în situaţii patologice, vărsături abun-
dente, diaree, transpiraţii profuze. Aceasta se poate manifesta clinic cu apatie,
inapetenţă, crampe musculare.
Deficitul de magneziu
În condiţiile unui aport moderat de magneziu nu apar manifestări de
deficit decât în condiţii de malnutriţie proteică, alcoolism, afecţiuni renale,
vărsături şi diaree severă, abuz de diuretice. Simptomele depleţiei de magne-
ziu sunt de ordin neurologic şi neuromuscular, cu anorexie, greaţă, slăbiciune
640
musculară şi letargie.[6] Hipomagnezemia severă se manifestă prin tetanie

similară celei hipocalcemice, şi uneori afectarea sistemului nervos central,
fiind responsabilă de apariţia halucinaţiilor la alcoolicii în sevraj.[7] La copii,
deficitul de magneziu duce la retard de creştere.
Deficitul de potasiu
Potasiul este un mineral abundent în toate celulele vii, iar alimentele
în stare naturală sunt surse excelente. Hipopotasemia se caracterizează prin
creşterea tensiunii arteriale, a turn-over-ului osos şi litiază renală. În defi-
citul prelungit apare slăbiciune musculară, aritmii şi intoleranţă la glucoză.
Hipopotasemiile pot să apară prin depleţie sau necesar tisular crescut, în
boala Cushing, administrarea de diuretice kaliurice, afecţiuni renale croni-
ce, diaree, vărsături, exces de laxative, creşterea nivelelor de catecolamine
sau insulină.[8]
Deficitul de sulf
Aportul de sulf este uşor realizat printr-un aport corespunzător de pro-
teine ce conţin aminoacizi cu sulf, deficitul său fiind prezent doar la persoane
cu malnutriţie proteică severă.
Deficitul de clor
Deficitul de clor de cauză alimentară este rar. Hipocloremii pot să
apară în afecţiuni cronice cu vărsături şi diaree, transpiraţii profuze.
12.3.2. Deficitul de microelemente

Prin rolurile cheie pe care le îndeplinesc în organism, microelemente-
le sunt vitale pentru desfăşurarea proceselor metabolice. Cu excepţia fierului
şi iodului, deficitul acestora este improbabil, dat fiind reglarea homeostatică
a nivelurilor acestora în organism şi aportul lor asigurat prin consumul de
alimente variate.
Deficitul de fier
Deficitul de fier este cea mai frecventă carenţă nutriţională din întrea-
ga lume, afectând aproape 2 miliarde de persoane. Este singurul deficit nu-
triţional cu prevalenţă crescută şi în ţările dezvoltate, populaţia afectată fiind
formată mai ales din copii şi gravide. În ţările în curs de dezvoltare, această
641
carenţă este amplificată de prevalenţa crescută a infecţiilor virale, parazitare

şi microbiene. [9] Deficitul de fier se referă la depleţia rezervelor de fier din
organism cu reducerea consecutivă a nivelului hemoglobinei, ducând la ane-
mie hipocromă, microcitară (hematii mici şi palide, slab încărcate cu fier).
Imediat ce rezervele de fier încep să scadă, este afectat metabolismul energe-
tic, sinteza neurotransmiţătorilor, cu reducerea capacităţii de muncă fizică şi
a performanţei intelectuale.[10]
Anemia hipocromă poate să apară în următoarele situaţii: [4]
• Aport redus de fier: cu apariţia anemiei nutriţionale şi semne ale
deficitului de fier: paloare, oboseală, slăbiciune musculară, coiloni-
chie, stomatită angulară;
• Hemoragii: anemie posthemoragică;
• Gastrectomie: anemia post-gastrectomie apare în condiţiile reduce-
rii secreţiei acide gastrice care este necesară pentru transformarea
ionului feric în fier feros pentru a putea fi absorbit;
• Malabsorbţie: anemia apare când în dietă există alte substanţe care
leagă fierul şi îi împiedică absorbţia, sau când suprafaţa intestinală
absorbtivă este redusă în leziunile acesteia;
• Bolile cronice: anemia din bolile cronice este corelată cu anomali-
ile de reciclare a fierului din eritrocitele imbătrânite pentru sinteza
de noi hematii. Apare în infecţii, inflamaţii, hepatopatii, cardiopatii,
boli renale cronice (deficit de eritropoietină), boli de ţesut conjunc-
tiv; este prezentă mai ales la vârstnici şi este foarte rezistentă la
tratament.
Deficitul de iod
Carenţa de iod determină un spectru larg de afecţiuni, de la guşă sim-
plă la cele mai severe forme de hipotiroidism endemic congenital (cretinism).
Deficitul de iod reprezintă cea mai frecventă cauză de deficienţă min-
tală din lume, deşi poate fi prevenită cu succes. Carenţa de iod în perioada
prenatală pune în pericol dezvoltarea mintală şi supravieţuirea copiilor. De-
ficitul sever de iod în cursul sarcinii poate duce la avort spontan, naşterea de
feţi morţi sau anomalii congenitale precum cretinismul, formă gravă şi irever-
sibilă de retard mintal şi retard de creştere.[11]
Guşa endemică afectează peste 200 de milioane de persoane în întrea-
ga lume şi reprezintă o creştere în volum a tiroidei care apare la cei care locu-
642
iesc în zone unde apa şi solul conţin cantităţi reduse de iod.��

[12]��
În aceste con-
diţii, glanda tiroidă produce cantităţi reduse de tiroxină, iar în absenţa iodului,
tireoglobulina (coloid) se acumulează în foliculii tiroidieni. În timp, glanda
poate atinge dimensiuni de 500-700 g, sau chiar mai mari. În 4% din cazuri,
guşa poate să apară şi în urma unui consum crescut de alimente (goitrogeni)
care conţin tiocianaţi ce inhibă unele etape din sinteza hormonilor tiroidieni
(varza, varza de Bruxelles, broccoli, conopida, mai ales în stare crudă).[13]
La nivel mondial se fac eforturi de furnizare a sării iodate persoanelor
din zone endemice pentru prevenirea acestor probleme de sănătate. Deficitul de
fier este frecvent la cei cu carenţă de iod, iar acesta reduce eficienţa iodului din
sare [14], astfel încât se recomandă fortificare dublă a sării cu fier şi iod.[15]
Referinţe:
1. Weaver CM, Heaney RP. Calcium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health
and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 195-210.
2. Meacham S, Grayscott D, Chen J, Bergman C. Review of the dietary reference intake for
calcium: where do we go from here? Crit Rev Food Sci Nutr2008;48(5):378-84.
3. Peterlik M, Grant WB, Cross HS. Calcium, vitamin D and cancer. Anticancer
Res2009;29(9):3687-98.
4. Gallagher ML. The Nutrients and Their Metabolism. In Mahan LK, et al. editors.
Krause’s Food and Nutrition Therapy. ed 12. St.Louis(MS), 2008, Saunders, Elsevier. p.
39-143.
5. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for water, potas-
sium, sodium, chloride, and sulfate Washington, DC: National Academies Press; 2004.
6. Rude RK, Shils ME. Magnesium. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in health
and disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 224-47.
7. Romani AM. Magnesium homeostasis and alcohol consumption. Magnes
Res2008;21(4):197-204.
8. Strain JJ. Minerals and Trace Elements. Introduction to Human Nutrition. ed 2nd. West
Sussex (UK), 2009, Wiley-Blackwell. p. 188-237.
9. World Health Organization. Iron deficiency anaemia. 2010; Available from: http://www.
who.int/nutrition/topics/ida/en/index.html.
10. Beard J. Iron deficiency alters brain development and functioning. J Nutr2003;133(5
Suppl 1):1468S-72S.
11. World Health Organization. Iodine deficiency disorders. 2010; Available from: http://
643
www.who.int/nutrition/topics/ida/en/index.html.
12. Van Der Haar F. Goiter and other iodine deficiency disorders: a systematic review of
epidemiological studies to deconstruct the complex web. Arch Med Res2007;38(5):586-
7; author reply 8-9.
13. Schlenker ED. Minerals. In Schlenker ED, et al. editors. William’s Essentials of Nutri-
tion & Diet Therapy. ed 9. St.Louis (Missouri), 2007, Mosby, Elsevier. p. 145-81.
14. Zimmermann MB. The influence of iron status on iodine utilization and thyroid func-
tion. Annu Rev Nutr2006;26:367-89.
15. Andersson M, Thankachan P, Muthayya S, Goud RB, Kurpad AV, Hurrell RF, et al. Dual
fortification of salt with iodine and iron: a randomized, double-blind, controlled trial of
micronized ferric pyrophosphate and encapsulated ferrous fumarate in southern India.
Am J Clin Nutr2008;88(5):1378-87.
15. Suter PM, Vetter W. Diuretics and vitamin B1: are diuretics a risk factor for thiamin
malnutrition? Nutr Rev., 2000;58(10):319-23.
16. Huiming Y, Chaomin W, Meng M. Vitamin A for treating measles in children. Cochrane
Database Syst Rev., 2005(4):CD001479.
17. Mishra A, Mishra S, Jain P, Bhadoriya RS, Mishra R, Lahariya C. Measles related compli-
cations and the role of vitamin A supplementation. Indian J Pediatr., 2008;75(9):887-90.
18. Sudfeld CR, Navar AM, Halsey NA. Effectiveness of measles vaccination and vitamin
A treatment. Int J Epidemiol., 2010;39 Suppl 1:i48-55.
19. Kassu A, Andualem B, Van Nhien N, Nakamori M, Nishikawa T, Yamamoto S, et al.
Vitamin A deficiency in patients with diarrhea and HIV infection in Ethiopia. Asia Pac J
Clin Nutr., 2007;16 Suppl 1:323-8.
20. Ross CA. Vitamin A. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and disease. ed
10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 351-75.
21. Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo
Clin Proc., 2006;81(3):353-73.
22. Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest.,
2006;116(8):2062-72.
23. Khan AH, Jabbar A, Baig R. Vitamin d deficiency osteomalacia: the continuing chal-
lenge. J Coll Physicians Surg Pak., 2008;18(10):666.
24. Holick MF. The role of vitamin D for bone health and fracture prevention. Curr Osteo-
poros Rep., 2006;4(3):96-102.
25. Edlich R, Mason SS, Chase ME, Fisher AL, Gubler K, Long WB, 3rd, et al. Scientific
documentation of the relationship of vitamin D deficiency and the development of can-
cer. J Environ Pathol Toxicol Oncol., 2009;28(2):133-41.
644
26. Holick MF, Chen TC, Lu Z, Sauter E. Vitamin D and skin physiology: a D-lightful story.
J Bone Miner Res., 2007;22 Suppl 2:V28-33.
27. Mertens PR, Muller R. Vitamin D and cardiovascular risk. Int Urol Nephrol.,
2009;42(1):165-71.
28. Heimburger DC, McLaren DS, Shils ME. Clinical Manifestations of Nutrient Deficien-
cies and Toxicities: A Resume. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and
disease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 596-612.
29. Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, Hvelplund A, Andersson C, Jorgensen C, et al.
Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different com-
binations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective
analysis of nationwide registry data. Lancet, 2009, 12;374(9706):1967-74.
30. Suttie JW. Vitamin K. In Zempleni J, et al. (eds) Handbook of Vitamins. ed Fourth. Boca
Raton (FL), 2007, CRC Press, Taylor & Francis Group. p: 112-40.
31. Butterworth RF. Thiamin. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and dis-
ease. ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 426-33.
32. Blanc P, Boussuges A. [Cardiac beriberi]. Arch Mal Coeur Vaiss., 2000;93(4):371-9.
33. Akpan T, Peschard S, Brinkane AH, Bergheul S, Leroy-Terquem E, Levy R. [Right
heart failure caused by thiamine deficiency (cardiac beriberi)]. Presse Med., 2000,
12;29(5):240-1.
34. Yellowlees PM. Thiamin deficiency and prevention of the Wernicke-Korsakoff syn-
drome. A major public health problem. Med J Aust., 1986, 1;145(5):216-9.
35. Rohner F, Zimmermann MB, Wegmueller R, Tschannen AB, Hurrell RF. Mild riboflavin
deficiency is highly prevalent in school-age children but does not increase risk for anae-
mia in Cote d’Ivoire. Br J Nutr., 2007;97(5):970-6.
36. Bender DA. The Vitamins. Introduction to Human Nutrition. ed 2nd. West Sussex (UK),
2009, Wiley-Blackwell
37. Lopez Pinero JM. Gaspar Casal: ecological description of pellagra, the leading defi-
ciency disease. Rev Esp Salud Publica, 2006;80(4):411-5.
38. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy
and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol., 2004;24(5):530-3.
39. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Pettigrew LC, Howard VJ, et al.
Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke,
myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP)
randomized controlled trial. JAMA,,2004, 4;291(5):565-75.
40. Carmel R. Folic Acid. In Shils ME, et al. (eds) Modern nutrition in health and disease.
ed 10. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p: 471-81.
645
41. Allen LH. Causes of vitamin B12 and folate deficiency. Food Nutr Bull., 2008;29(2
Suppl):S20-34; discussion S5-7.
42. Bamji A. Methotrexate and folic acid: what is the optimal combination? Rheumatology
(Oxford), 2004;43(8):1060-1; author reply 1.
43. Bailey LB, Berry RJ. Folic acid supplementation and the occurrence of congeni-
tal heart defects, orofacial clefts, multiple births, and miscarriage. Am J Clin Nutr.,
2005;81(5):1213S-7S.
44. van Beynum IM, Kapusta L, Bakker MK, den Heijer M, Blom HJ, de Walle HE. Pro-
tective effect of periconceptional folic acid supplements on the risk of congenital heart
defects: a registry-based case-control study in the northern Netherlands. Eur Heart J.,
2009;31(4):464-71.
45. Rogers EJ, Chen S, Chan A. Folate deficiency and plasma homocysteine during in-
creased oxidative stress. N Engl J Med., 2007, 26;357(4):421-2.
46. Gjesdal CG, Vollset SE, Ueland PM, Refsum H, Meyer HE, Tell GS. Plasma homocys-
teine, folate, and vitamin B 12 and the risk of hip fracture: the hordaland homocysteine
study. J Bone Miner Res., 2007;22(5):747-56.
47. Tchantchou F. Homocysteine metabolism and various consequences of folate deficiency.
J Alzheimers Dis., 2006;9(4):421-7.
48. Gong Z, Holly EA, Bracci PM. Intake of folate, vitamins B6, B12 and methionine and
risk of pancreatic cancer in a large population-based case-control study. Cancer Causes
Control., 2009;20(8):1317-25.
49. Schernhammer E, Wolpin B, Rifai N, Cochrane B, Manson JA, Ma J, et al. Plasma fo-
late, vitamin B6, vitamin B12, and homocysteine and pancreatic cancer risk in four large
cohorts. Cancer Res., 2007, 1;67(11):5553-60.
50. Maruti SS, Ulrich CM, White E. Folate and one-carbon metabolism nutrients from supple-
ments and diet in relation to breast cancer risk. Am J Clin Nutr., 2009;89(2):624-33.
51. Ma E, Iwasaki M, Junko I, Hamada GS, Nishimoto IN, Carvalho SM, et al. Dietary
intake of folate, vitamin B6, and vitamin B12, genetic polymorphism of related en-
zymes, and risk of breast cancer: a case-control study in Brazilian women. BMC Cancer,
2009;9:122.
52. Hubner RA, Houlston RS. Folate and colorectal cancer prevention. Br J Cancer, 2009,
27;100(2):233-9.
53. Ulrich CM. Folate and cancer prevention--where to next? Counterpoint. Cancer Epide-
miol Biomarkers Prev., 2008;17(9):2226-30.
54. Tangney CC, Tang Y, Evans DA, Morris MC. Biochemical indicators of vitamin B12
and folate insufficiency and cognitive decline. Neurology, 2009, 27;72(4):361-7.
646
55. Dholakia KR, Dharmarajan TS, Yadav D, Oiseth S, Norkus EP, Pitchumoni CS. Vita-
min B12 deficiency and gastric histopathology in older patients. World J Gastroenterol.,
2005, 7;11(45):7078-83.
56. Modol Deltell J, Junca Piera J, Tudela Hita P, Flores Lopez A. [Pernicious anemia: mask-
ing of B12 vitamin deficiency by folic acid]. Med Clin (Barc), 2007, 10;128(9):359.
57. Stabler SP, Allen RH. Vitamin B12 deficiency as a worldwide problem. Annu Rev Nutr.,
2004;24:299-326.
58. Food and Agriculture Organization. Declaration on food security. World Food Summit.
Rome: FAO,1996.
59. World Health Organization. Globalization, diets and noncommunicable diseases. Ge-
neva: World Health Organization 2002.
60. Darnton-Hill I, Nishida C, James WPT. A life course approach to diet, nutrition and
the prevention of chronic diseases. Public Health Nutrition 2004 [cited 2010 May 20].
Available from: http://www.who.int/nutrition/publications/public_health_nut2.pdf.
61. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update.2008 [cited 2010
May 20]: Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_
report_2004update_full.pdf.
62. Satia JA. Dietary acculturation and the nutrition transition: an overview. Appl Physiol
Nutr Metab2010;35(2):219-23.
63. Dangour AD, Uauy R. Nutrition challenges for the twenty-first century. Br J Nutr2006;96
Suppl 1:S2-7.
64. Fukagawa NK. Protein-Energy Malnutrition. In Berdanier CD, et al. editors. Handbook of
Nutrition and Food. ed. Boca Raton(FL), 2008, CRC Press, Taylor & Francis. p. 669-81.
65. United Nations Children’s Fund (UNICEF). The State of the World’s Children. Special
Edition. New York, 2009.
66. Shetty P. Malnutrition and Undernutrition. Medicine 2006 [cited 2010 May 22];
34(12): Available from: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_
imagekey=B82YB-4M7VFVG-B-C&_cdi=33054&_user=1532281&_
pii=S1357303906000983&_orig=search&_coverDate=12%2F31%2F2006&_
sk=999659987&view=c&wchp=dGLzVlb-zSkzV&md5=5c847a06190915a58bef70d44
00ca0d4&ie=/sdarticle.pdf.
67. Prentice AM, Moore SE, Collinson AC, O’Connell MA. Leptin and undernutrition. Nutr
Rev2002;60(10 Pt 2):S56-67; discussion S8-84, 5-7.
68. Torun B. Protein-Energy Malnutrition. In Shils ME, et al. editors. Modern nutrition in
health and disease. ed 10th. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins. p. 882-908.
69. Stein K, Vasquez-Garibay E, Kratzsch J, Romero-Velarde E, Jahreis G. Influence of nu-
647
tritional recovery on the leptin axis in severely malnourished children. J Clin Endocrinol
Metab2006;91(3):1021-6.
70. Hoffer JL. Metabolic Consequences of Starvation. In Shils ME, et al. editors. Modern
nutrition in health and disease. ed 10th. Baltimore, 2006, Lippincot Williams & Wilkins.
p. 730-48.
71. Bistrian BR, Blackburn GL, Sherman M, Scrimshaw NS. Therapeutic index of nutri-
tional depletion in hospitalized patients. Surg Gynecol Obstet1975;141(4):512-6.
72. Viteri FE, Alvarado J. The creatinine height index: its use in the estimation of the de-
gree of protein depletion and repletion in protein calorie malnourished children. Pediat-
rics1970;46(5):696-706.
648
Terapia medicală nutriţională (dietoterapia)
13. TERAPIA MEDICALĂ NUTRIŢIONALĂ

(DIETOTERAPIA)
Gabriela Roman, Ancuţa Marian, Adriana Fodor, Livia Duma,

Mirela Florea, Lăcrămioara Moldovan, Silvia Iancu,
Gabriela Ghimpeţeanu, Georgeta Inceu
Capitolul de faţă cuprinde date actualizate referitoare la intervenţiile nutriţionale

cu scop terapeutic în principalele patologii, cu excepţia celor metabolice care sunt
discutate la capitolele respective.
Terapia medicală nutriţională (dietoterapia), este o componentă de bază în
managementul clinic al bolilor şi presupune modificări cantitative şi calitative
ale alimentaţiei în scopul limitării mecanismelor patogenice sau ameliorării
simptomatologiei.
Mai buna cunoaştere a mecanismelor etiopatogenice ale bolilor şi dezvoltarea de
noi clase farmaceutice cu acţiune orientată spre aceste mecanisme au determinat o
remodelare a conceptelor şi principiilor pe care se bazează intervenţiile nutriţionale
terapeutice. Astfel, intervenţia nutriţională rămâne de extremă importanţă, dar
poate fi mult flexibilizată, ceea ce este un avantaj, având în vedere că principiul de
bază este individualizarea.
Desigur că fiecare patologie impune intervenţii nutriţionale specifice, dar strategiile
moderne de abordare sunt comune şi anume:
• Adaptarea calorică şi nutritivă a dietei,
• Stabilirea de obiective terapeutice şi de evaluare,
• Stabilirea programului de monitorizare,
• Implementarea unor intervenţii nutriţionale susţinute ştiinţific,
• Selectarea, în funcţie de caz, a acelor intervenţii calitative sau cantitative
care: influenţează favorabil mecanismele etiopatogenice, ameliorează
simptomatologia, sau au efecte benefice suplimentare dovedite,
• Stabilirea dietoterapiei de comun acord cu persoana în cauză, ceea ce
susţine motivaţia şi aderenţa.
Cuprins
13.1. Principii (Gabriela Roman)

13.2. Dietoterapia în hipertensiunea arterială (Ancuţa Marian)
13.3. Dietoterapia în bolile cardiace (Ancuţa Marian)
649
13.3.1. Cardiopatia ischemică

13.3.2. Insuficienţa cardiacă
13.4. Dietoterapia în afecţiunile digestive
13.4.1. Afecţiunile de esofag, stomac, duoden (Adriana Fodor)
13.4.2. Afecţiunile intestinale (Livia Duma)
13.4.3. Afecţiunile hepatice (Mirela Flore)
13.4.4. Afecţiunile biliare (Lăcrămioara Moldovan)
13.4.5. Dieta în afecţiunile pancreatice (Silvia Iancu)
13.5. Dietoterapia în afecţiunile renale (Silvia Iancu)
13.5.1. Insuficienţă renală cronică
13.5.2. Insuficienţă renală acută
13.5.3. Glomerulonefrite
13.5.4. Nefropatiile tubulare
13.5.5. Litiaza renală
13.6. Dietoterapia în hipovitaminoze şi deficitul mineral (Ca, Mg)
(Gabriela Ghimpeţeanu)
13.7. Dietoterapia în anemii (Livia Duma)
13.8. Dietoterapia în alergii (Mirela Flore)
13.9. Dietoterapia în hiperuricemii (Livia Duma)
13.10. Dieta şi cavitatea bucală (Mirela Flore)
13.11. Dietoterapia în afecţiunile osoase – osteoporoza (Georgeta Inceu)
13.12. Dietoterapia în HIV/SIDA (Lăcrămioara Moldovan)
13.13. Dietoterapia în stările critice (Georgeta Inceu)
13.14. Gastrotehnie pentru o alimentaţie sănătoasă (Gabriela Roman)
13.1. TERAPIA MEDICALĂ NUTRIŢIONALĂ (DIETOTERAPIA) –

PRINCIPII
Dietoterapia reprezintă o componentă importantă a managementului

clinic al bolilor, atât acute cât şi cronice şi presupune modificări cantitative
şi calitative ale alimentaţiei în scopul limitării mecanismelor patogenice sau
ameliorării simptomatologiei.
Principiul de bază de care trebuie să ţină cont orice intervenţie nutriţi-
onală terapeutică este abordarea globală a persoanei şi interpretarea holistică
a nutriţiei, respectiv a actului alimentar. Acest concept este valabil atât pentru
patologia acută, cât mai ales pentru cea cronică, unde aderenţa pe termen
650
lung este esenţială. Singurele excepţii pot fi eventual unele boli acute sau
stările critice, în care priorităţile sunt altele. Deşi multe din alimente pot fi
considerate a avea efect sau acţiune terapeutică datorită conţinutului nutritiv
specific, acestea nu pot fi considerate „medicinale” şi recomandate ca atare,
alimentaţia nefiind doar o asociere de nutrienţi. Este necesară o abordare mult
mai complexă, date fiind aspectele socio-psiho-emoţionale asociate alimen-
taţiei şi respectiv alimentului: gustul, savoarea, timpul şi modul de preparare,
plăcerea de a mânca, ambientul în care se serveşte masa, contextul şi starea
de sănătate.
Efectul terapeutic al intervenţiei nutriţionale este validat doar în cazul
în care recomandările sunt specifice, bazate pe dovezi, rezultate din cerceta-
rea fundamentală şi studiile clinice şi incluse în ghiduri. Intervenţia nutriţio-
nală, ca metodă terapeutică, se aplică la fel ca orice altă terapie, în urma stabi-
lirii unui diagnostic, a obiectivelor terapeutice şi a planului de monitorizare.
Astfel că un alt principiu extrem de important este cel de a selecta informaţia
care stă la baza recomandărilor şi aplicarea acestora doar atunci când exis-
tă fundament ştiinţific al indicaţiei şi eficienţei. Ca o consecinţă practică a
acestui principiu este şi faptul că intervenţia nutriţională terapeutică trebuie
să fie condusă de specialişti în nutriţie sau dieteticieni. Din păcate, accesul
la o informaţie nu întotdeauna verificată şi fundamentată ştiinţific poate crea
confuzii sau chiar greşeli, care din punct de vedere nutriţional sunt mai greu
de remediat. Exemplul cel mai elocvent este cel al intervenţiei nutriţionale în
obezitate, unde, bogata literatură şi multitudinea de informaţii reprezintă o
provocare pentru practician. Insuficienta selectare a metodelor bazate pe do-
vezi poate fi unul din motivele pentru care managementul clinic al obezităţii
este frecvent lipsit de succes.
În cadrul principiilor nutriţionale specifice trebuie menţionate urmă-
toarele:
• Intervenţia nutriţională trebuie să fie adaptată şi individualizată. Chiar
dacă se bazează pe ghiduri sau recomandări generale, dietoterapia tre-
buie aplicată personalizat din punct de vedere cantitativ şi calitativ,
cu un program individualizat de monitorizare şi control în funcţie de
obiectivele stabilite şi bineînţeles de patologie.
• Stabilirea dietoterapiei se face de comun acord şi prin negociere cu
persoana în cauză, pornind de la o evaluare complexă anterioară. Ade-
renţa la dietoterapie, mai ales în cazul patologiei cronice, este esenţi-
651
ală pentru obţinerea de beneficii, astfel că este foarte important ca re-

comandările nutriţionale să ţină cont de preferinţele şi posibilităţile pe
care le are persoana. Motivaţia, deprinderile şi implementarea dietei
fac subiectul programului de educaţie terapeutică a pacienţilor. Pentru
a fi eficient, acest program trebuie să fie continuu. Există dovezi certe
că şedinţele frecvente şi periodice de consiliere nutriţională sunt aso-
ciate cu o mai bună aderenţă la dietă şi cu rezultate semnificativ mai
bune pe termen lung.
• Chiar dacă materialele scrise sunt utile, recomandările nutriţionale nu
trebuie să se limiteze doar la acestea, foarte important fiind de fapt să
se formeze deprinderi de selecţie şi preparare a alimentelor şi capaci-
tatea de auto-control. Implicarea familiei este foarte importantă.
• Educaţia terapeutică nutriţională poate fi făcută iniţial în grup, când
pot fi prezentate noţiuni generale, aşa cum este cazul persoanelor cu
diabet zaharat, ulterior fiind completată cu consilierea individuală,
adaptată şi personalizată.
• Prima etapă a oricărei diete este stabilirea necesarului energetic şi a
aportului caloric. Ulterior se stabileşte necesarul şi componenţa nutri-
tivă, ultima etapă fiind cea de transformare a cantităţilor şi procentelor
nutriţionale în alimente şi meniuri. Nu există meniuri standard, mai
ales în cazul patologiei cronice.
• Dietoterapia nu este şi nu trebuie să fie o alimentaţie monotonă, insi-
pidă, incoloră şi inodoră. Dimpotrivă, trebuie să includă toate grupele
alimentare, cu o selecţie cât mai variată a alimentelor asociate cu efec-
te benefice sau fără efecte nedorite. Astfel se reduce mult posibilita-
tea de a induce deficite nutriţionale şi foarte important, de a diminua
aderenţa.
13.2. DIETOTERAPIA ÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
13.2.1. Introducere
Hipertensiunea arterială (HTA) rezultă din interacţiunea factori-
lor predispozanţi genetici cu factorii de mediu. Dintre factorii de mediu,
alimentaţia deţine un rol la fel de important ca şi sedentarismul şi factorii
psihosociali. La persoanele normotensive, dieta adecvată poate scădea pro-
babilitatea apariţiei în timp a HTA. La pacienţii hipertensivi, dieta reduce
652
valorile tensionale, scăzând astfel dozele necesare de medicamente. Impactul

dietei adecvate asupra valorilor tensionale este mai mare la hipertensivi com-
parativ cu normotensivii.
13.2.2. Intervenţia dietetică în HTA

• Controlul greutăţii
Prin scăderea greutăţii corporale se obţine şi o scădere a valorilor ten-
sionale. Meta-analizele arată scăderi ale valorilor tensiunii arteriale sistolice
de 4.4 mmHg şi ale valorilor tensiunii arteriale diastolice de 3.6 mmHg pen-
tru o scădere în greutate de 5.1 Kg [1]. Scăderea valorilor tensionale începe
din momentul în care se scade în greutate, chiar dacă nu se atinge greutatea
dezirabilă, care să asigure un indice de masă corporală (IMC) < 25 Kg/m².
Desigur, se vor face eforturi de atingere a greutăţii sănătoase, cu un IMC <
25 Kg/m², prin reducerea corespunzătoare a numărului total de calorii şi la
fel de important, se va urmări greutatea corporală şi la persoanele hipertensi-
ve normoponderale, pentru o intervenţie dietetică corespunzătoare în vederea
prevenirii creşterii în greutate.
• Reducerea aportului de sodiu
Alături de alte studii, studiul DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension) a demonstrat scăderea semnificativă a tensiunii arteriale cu
scăderea aportului de sodiu [2].
Scăderea aportului de sodiu a determinat scăderea valorilor tensionale la toate
grupele studiate (femei hipertensive, bărbaţi hipertensivi, persoane normo-
tensive) [3]. Răspunsul la scăderea aportului de sodiu este heterogen interin-
dividual. S-au descris persoane “responsive” şi “non-responsive”, în termen
de reducere semnificativă a valorilor tensionale concomitent cu reducerea
aportului de sodiu. Acest fapt trebuie interpretat ca un continuum al reducerii
valorilor tensionale, la toţi pacienţii la care se aplică scăderea aportului de
sodiu, doar că gradul reducerii tensionale este mai mare sau mai mic, indi-
vidual. Efectul scăderii aportului de sodiu asupra valorilor tensionale este
mai pronunţat la persoanele de culoare, la vârstnici, la persoanele cu diabet,
precum şi la cei cu insuficienţă renală cronică, datorită unui răspuns mai puţin
pronunţat al sistemului renină-angiotensină-aldosteron [4].
Pentru necesităţile nutriţionale minime, s-a stabilit un nivel de 1,5 g/
zi (65 mmol/zi) [5]. Un astfel de nivel este greu de atins printr-o dietă actuală,
datorită ofertei de alimente semipreparate cu un conţinut crescut de sodiu. De
653
aceea, o recomandare de maxim 2,3 g/zi (100 mmol/zi) este o recomandare

realistă, în condiţiile actuale [6].
Conform DASH, strategiile utile pentru reducerea consumului de so-
diu ar fi următoarele [7]:
-alegerea variantelor fără sodiu adăugat sau cu conţinut redus în sodiu a
alimentelor;
-alegerea legumelor proaspete sau congelate;
-alegerea, în vederea preparării, a cărnii proaspete de pasăre şi peşte, în
locul produselor afumate, procesate sub formă de conserve, mezeluri;
-limitarea consumului de alimente conservate şi prin adăugare de sare
(măsline, murături, muştar, hrean, ketchup, sos de soia);
-fierberea legumelor şi cerealelor fără sare;
-evitarea semipreparatelor deshidratate, care sunt adesea bogate în sodiu
(semipreparate pentru supe, pizza, sosuri, etc.);
-spălarea, înainte de consum, a alimentelor din anumite conserve (mazăre,
fasole, etc.);
-utilizarea altor condimente în locul sării (coriandru, cimbru, lămâie,
etc.);
-înlăturarea sării de pe masă;
-citirea indicaţiilor nutriţionale ale alimentelor.
• Creşterea aportului de potasiu
Un aport crescut de potasiu este asociat cu scăderea valorilor tensio-
nale, atât la hipertensivi, cât şi la normotensivi [6]. Astfel, la o excreţie urinară
de potasiu crescută cu 2 g/zi (50 mmol/zi), scăderea valorilor tensionale va
fi de 4.4 mmHg pentru tensiunea sistolică şi de 2.5 mmHg pentru tensiunea
diastolică [8].
Pentru că fructele şi legumele proaspete sunt surse naturale bogate
în potasiu, este recomandată creşterea consumului acestora, şi nu suplimen-
tarea artificială a potasiului, cu excepţia scăderii nivelului seric al potasiului
în urma administrării tratamentului diuretic exclusiv cu diuretice de ansă [9].
La pacienţii hipertensivi fără afectare a funcţiei renale, se indică un
aport de potasiu de cel puţin 4,7 g/zi (120 mmol/zi) [5].
Dimpotrivă, la pacienţii a căror excreţie urinară a potasiului este
deficitară, există pericolul de aritmii prin hiperpotasemie. La aceşti pacienţi
este indicată restricţionarea consumului de potasiu (dacă rata filtrării glomer-
ulare <60 mL/min, în special la persoanele cu diabet, insuficienţă cardiacă
654
severă, insuficienţă adrenală).

• Moderarea consumului de alcool
La un consum de alcool zilnic mai mare de două porţii/zi (o porţie find
echivalentă cu 360 ml bere cu 5% alcool, 150 ml vin cu 12% alcool, 45 ml
băuturi spirtoase), valorile tensionale cresc, într-o manieră dependentă de doză
[10,11]. Reducerea consumului de alcool determină reducerea semnificativă a
valorilor tensionale, tot într-o manieră dependentă de doză. Consumul de al-
cool va fi limitat la două porţii /zi la bărbaţi şi o porţie/zi la femei şi la bărbaţii
subponderali [6,9].
• Suplimentele de acizi graşi omega-3
Studiile actuale au arătat o reducere a valorilor tensionale sistolice,
cu până la 4 mmHg, fără influenţarea semnificativă a tensiunii diastolice, la
un consum crescut (>3g/zi) de acizi graşi omega-3 [12]. Efectele secundare
ingerării unei asemenea cantităţi (gustul pronunţat de peşte şi senzaţia de
greaţă) a determinat evitarea prescripţiei regulate, sistematice, a acestui tip de
supliment alimentar în tratamentul dietetic al HTA.
• Fibrele vegetale
Suplimentarea consumului de fibre vegetale cu 14 g/zi determină o
scădere a valorilor tensionale cu 1,6 mmHg (tensiunea arterială sistolică) şi
2.0 mmHg (tensiunea arterială diastolică) [6]. Datele existente în acest mo-
ment nu sunt suficiente pentru a indica exclusiv creşterea consumului de fibre
vegetale ca mijloc de scădere semnificativă a tensiunii arteriale.
• Suplimentarea calciului
Suplimentarea calciului cu 2000 mg/zi determină doar o scădere
modestă, nesemnificativă, a valorilor tensionale (1,4 mmHg tensiunea
sistolică şi 0.8 mmHg tensiunea diastolică), acompaniată de riscul crescut de
litiază renală la persoanele predispuse, ceea ce nu recomandă suplimentarea
cu calciu a dietei în tratamentul HTA [13].
• Suplimentarea magneziului
Datele actuale arată că aportul crescut de magneziu nu scade semnifi-
cativ valorile tensionale, ceea ce nu recomandă deocamdată, administrarea
magneziului în tratamentul HTA [14].
• Influenţa proteinelor de origine vegetală şi animală. Dieta
vegetariană.
Studiile observaţionale actuale arată că scăderea aportului de prote-
ine animale, înlocuirea acestora cu proteine vegetale, precum şi înlocuirea
655
parţială a carbohidraţilor cu proteine vegetale (studiile INTERMAP- Interna-

tional Study on Macronutrients and Blood Pressure şi OmniHeart) determină
scăderea semnificativă a tensiunii arteriale [15,16]. Datele actuale nu sunt
suficiente pentru a afirma cu certitudine superioritatea dietei exclusiv veg-
etariene asupra alimentaţiei mixte în tratamentul dietetic al HTA. Studiile
observaţionale nu pot să excludă influenţa altor componente ale stilului de
viaţă adoptat concomitent cu dieta vegetariană, asupra tensiunii arteriale
(renunţarea la alcool, creşterea activităţii fizice, etc).
• Reducerea aportului de colesterol
Studiul MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) a pus în
evidenţă o relaţie directă, semnificativă, între consumul zilnic de colester-
ol şi valorile tensionale sistolice şi diastolice [17]. Alimentaţia sănătoasă
presupune reducerea consumului de colesterol <200 mg/zi, valoare-limită
superpozabilă datelor MRFIT.
• Suplimentarea vitaminei C în alimentaţie
Datele actuale sunt insuficiente şi contradictorii în ceea ce priveşte
aportul suplimentării vitaminei C în tratamentul HTA [18].
• Dieta DASH
Dieta DASH este caracterizată prin creşterea aportului de fructe, le-
gume, produse lactate cu conţinut scăzut de grăsimi, cereale integrale, peşte
şi nuci. Aportul de grăsimi saturate, carne roşie, dulciuri şi băuturi carboga-
zoase dulci este redus. Astfel, aportul de grăsimi, în special grăsimi saturate
şi colesterol este redus. Este crescut aportul de potasiu, magneziu, calciu,
proteine şi fibre alimentare. Adoptarea dietei DASH a determinat reducerea
semnificativă, cu 5.5 mmHg a tensiunii sistolice şi cu 3.0 mmHg a tensiunii
diastolice, instalarea efectelor fiind rapidă, în aproximativ 2 săptămâni.
Acest tip de dietă este sigur şi acceptabil pentru marea majoritate a per-
soanelor hipertensive. Datorită conţinutului mai ridicat în potasiu şi proteine
(chiar dacă o mare parte sunt de origine vegetală), nu este totuşi recomandată
persoanelor cu insuficienţă renală cronică.
Datele necesare pentru adoptarea acestei diete pot fi accesate gratuit
pe site-ul Asociaţiei Americane de Cardiologie.
656
13.3. DIETOTERAPIA ÎN BOLILE CARDIACE
13.3.1. Cardiopatia ischemică

Dietoterapia în infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
Deficitul de magneziu, dacă există, în special dacă pacienţii erau pe
tratament diuretic înainte de debutul infarctului miocardic, trebuie corectat,
datorită riscului de aritmii [19]. Desigur, situaţia extremă o reprezintă epi-
soadele de torsadă a vârfurilor, unde decizia de adimistrare intravenoasă a
magneziului aparţine medicului cardiolog.
La pacienţii hipertensivi sau cu insuficienţă cardiacă, trebuie făcută
şi restricţia corespunzătoare de sodiu, aşa cum este prezentată în capitolele
respective.
În ceea ce priveşte prevenţia secundară a evenimentelor ateroscleroti-
ce cardiovasculare, aceasta este comună pentru toate formele de manifestare
a cardiopatiei ischemice, fiind prezentată în cele ce urmează.
Tratamentul dietetic în angina pectorală. Dieta în prevenţia secundară a

evenimentelor aterosclerotice cardiovasculare.
Indicaţiile dietetice în ambele situaţii (angina pectorală şi prevenţia
secundară a evenimentelor cardiovasculare) sunt superpozabile.
La pacienţii hipertensivi este necesară adoptarea dietei prezentate în
capitolul corespunzător [9,19-24].
Pentru controlul sau prevenirea apariţiei dislipidemiei aterogene, ală-
turi de medicaţia specifică sunt recomandate următoarele [9,20]:
- reducerea aportului de grăsimi saturate la mai puţin de 7% din to-
talul caloric;
- evitarea consumului de acizi graşi trans, sau limitarea lor la sub 1%
din totalul caloric;
- limitarea consumului de colesterol la 200 mg/zi;
- încurajarea consumului de alimente bogate în fibre (fibre cel puţin
10 g/zi): fructe, legume, cereale integrale;
- încurajarea consumului de peşte, în special peşte gras, de cel puţin
două ori pe săptămână.
Menţinerea unei greutăţi corporale sănătoase (indicele de masă cor-
porală între 19 şi 25 Kg/m²), necesară în prevenţia secundară, se face prin
restricţie calorică adecvată, acolo unde este necesar.
657
Consumul de alcool va fi limitat la două porţii /zi la bărbaţi şi o porţie/

zi la femei şi la bărbaţii subponderali (o porţie fiind echivalentă cu 360 ml bere
cu 5% alcool, 150 ml vin cu 12% alcool, 45 ml băuturi spirtoase) [9,20-24].
Suplimentele alimentare care influenţează semnificativ factorii de risc
cardiovasculari sunt uleiul de peşte sau derivatele sale şi stanolii/sterolii din
plante [23].
Suplimentele care au activitate antioxidantă (vitamine, seleniu, etc.),
proteinele din soia şi folaţii nu au deocamdată o acţiune dovedită, semnifica-
tivă, pe factorii de risc cardiovasculari [23].
13.3.2. Insuficienţa cardiacă

Restricţia de sodiu
Excesul de sodiu determină creşterea retenţiei de lichide în insuficien-
ţa cardiacă (IC), ceea ce conduce la accentuarea efortului cardiac şi agravarea
simptomatologiei. De asemenea, este incriminat în agravarea hipertensiunii
arteriale, care, la rândul ei, accentuază IC.
De aceea, o restricţie moderată a aportului alimentar de sodiu este in-
dicată în terapia IC, dacă este prezentă retenţia de lichide, alături de prescrip-
ţia medicaţiei diuretice, care creşte, la rândul ei, eliminarea urinară a acestuia.
Restricţia alimentară de sodiu creşte suplimentar eficienţa medicaţiei diureti-
ce, permiţând scăderea dozelor necesare. [25]
Gradul restricţiei sodate nu este uniform stabilit, ghidurile actuale in-
dicând o limitare a consumului de sodiu zilnic între 2-3 g/zi. [26] De exemplu,
ghidul recent elaborat de American Heart Association recomandă o restricţie
a consumului de sodiu la pacienţii cu IC la 2.3 g/zi. Acest nivel de restricţie
poate fi respectat adoptând în principal dieta DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension), elaborată specific pentru tratamentul dietetic al hiperten-
siunii arteriale şi prezentată în capitolul respectiv. [7]
Nerespectarea indicaţiei dietetice de reducere a aportului de sodiu, ofe-
rită pacientului la externare, este printre cauzele cele mai frecvente de precipi-
tare a simptomatologiei IC şi necesitate de reinternare a acestor pacienţi. [25]
Restricţia aportului de fluide

Aportul exagerat de fluide accentuează munca inimii, agravând IC. La
pacienţii cu IC fără semne şi simptome de retenţie lichidiană, cu tratament
inclusiv diuretic, limitarea strictă a aportului lichidian nu aduce beneficii cli-
658
nice suplimentare.[22] În schimb, la pacienţii cu hiponatremie documentată,

precum şi la cei cu retenţie lichidiană importantă, eventual cu doze maxime de
diuretice de ansă, restricţia aportului lichidian la 1.5-2 L/zi este indicată. [9,25]
Recomandarea practică oferită pacienţilor este de a limita la aproxi-
mativ opt căni/zi consumul de lichide (inclusiv alimente cu conţinut ridicat de
apă, precum supele, iaurtul, fructele, îngheţata, etc.).
Aportul de potasiu
Datorită modificărilor electrolitice specifice tratamentului diuretic,
pacienţii cu IC pot avea hipopotasemie (care accentuează riscul toxicităţii
digitalice, riscul pentru aritmii şi afectează funcţia renală) sau hiperpotasemie
(cu risc de aritmii potenţial letale). Monitorizarea potasemiei şi menţinerea
acesteia, nu numai prin ajustări medicamentoase ci şi prin ajustări dietetice,
în limitele de siguranţă de 4-5 mmol/L este importantă în tratamentul IC. [25]
Pacienţii cu diuretice exclusiv de ansă, dacă prezintă hipopotasemie,
vor necesita în condiţiile monitorizării funcţiei renale, fie suplimentarea po-
tasiului prin alimente bogate natural în acesta (fructe uscate, banane, portoca-
le, pepene verde, pepene galben, spanac proaspăt, roşii, curcan, peşte, etc.),
fie adăugarea suplimentelor artificiale, sau a medicaţiei diuretice economiza-
toare de potasiu. [26]
Dimpotrivă, pacienţii cu hiperpotasemie în condiţiile tratamentului cu
doze mari de diuretice economizatoare de potasiu necesare în retenţiile ma-
sive de fluide, sau pacienţii cu insuficienţă renală cronică, vor trebui să evite
consumul abuziv al alimentelor bogate natural în potasiu.
Limitarea consumului de alcool

Pacienţii cu cardiomiopatie alcoolică vor evita consumul de alcool. La
celelalte persoane cu IC, consumul de alcool poate fi acceptat, limitat la două
porţii/zi la bărbaţi şi o porţie/zi la femei şi la bărbaţii subponderali (o porţie
find echivalentă cu 360 ml bere cu 5% alcool, 150 ml vin cu 12% alcool, 45
ml băuturi spirtoase) [25].
Consumul de băuturi cu cofeină

Cofeina accelerează ritmul cardiac şi are un efect presor. Consumul
excesiv de cofeină poate astfel creşte munca inimii, accentuând IC. Din acest
punct de vedere, băuturile care conţin cofeină (cafea, sucuri carbogazoase) ar
659
trebui limitate, fiind înlocuite cu alternativele decofeinizate.
Corectarea anemiei
Anemia, în cazuri extreme (nivelul hemoglobinei <5mg/dL), poate fi
factorul determinant al apariţiei IC. Pentru pacienţii cu alte etiologii ale IC,
prezenţa anemiei contribuie la creşterea severităţii IC [26]. Rezultatele tria-
lurilor care au studiat beneficiile corecţiei sistematice a anemiei moderate în
IC cu eritropoietină şi fier sunt controversate, unele arătând beneficii, altele
subliniind riscul apariţiei evenimentelor tromboembolice [9]. Dacă formele
severe de anemie trebuie indiscutabil tratate, pentru formele uşoare indicarea
suplimentelor de fier ar trebui înlocuită cu alimente natural bogate în fier.
Suplimentele nutriţionale
Rezultatele studiilor care au urmărit efectul unor suplimente nutri-
ţionale (coenzima Q10, carnitina, taurina, alţi antioxidanţi) asupra IC nu au
demonstrat beneficii semnificative [26]. Până când alte studii vor fi finalizate,
recomandarea de administrare a unor suplimente alimentare pentru tratamen-
tul specific al IC este nejustificată.
Caşexia cardiacă. Scăderea sau creşterea consumului de calorii.
Opinia publică este sensibilizată mai ales asupra beneficiilor scăde-
rii în greutate şi nu asupra riscurilor acesteia, mai ales la pacienţii cu IC, la
care scăderea intempestivă în greutate poate fi dăunătoare. Meta-analizele
recente au demonstrat că persoanele obeze cu IC au o rată a mortalităţii mai
redusă comparativ cu pacienţii normoponderali, fenomen cunoscut ca “pa-
radoxul obezităţii” [26]. Obezitatea, în acest caz, este indicatorul absenţei
unei stări catabolice, iar scăderea în greutate poate reflecta prezenţa instalării
unui catabolism accentuat, care va conduce la caşexie cardiacă, o fază clinică
terminală în evoluţia IC. Prezenţa caşexiei cardiace la pacienţii cu IC impune
suplimentarea calorică adecvată. Criteriile de diagnostic pentru caşexia din
bolile cronice sunt următoarele [26]:
• Prezenţa afecţiunii cronice incriminate, şi
• Scăderea în greutate (>5% în ultimele 12 luni) sau indice de masă
corporală (IMC) <20 Kg/m²
• plus 3 din criteriile următoare:
- scăderea forţei musculare;
- astenie;
660
- anorexie;
- procent corporal scăzut al musculaturii;
- prezenţa markerilor biochimici pentru inflamaţie, anemie, valorile
scăzute ale albuminei serice.
Indicaţiile actuale, elaborate prin consens, sunt de a încuraja scăderea
în greutate prin restricţie calorică la pacienţii cu IC doar dacă IMC > 40 Kg/
m², şi de a nu încuraja scăderea în greutate dacă IMC este cuprins între 25 şi
30 Kg/m². Cercetările se vor extinde, în vederea elucidării conduitei, la paci-
enţii cu IC şi IMC cuprins între 30 şi 40 Kg/m² [25].
13.4. DIETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE DIGESTIVE
13.4.1. Afecţiunile de esofag, stomac, duoden

Boala de reflux gastro-esofagian
Boala de reflux gastroesofagian constă în iritarea şi inflamarea esofa-
gului de către refluxul gastric acid. Refluxul gastroesofagian este un fenomen
normal întâlnit, el devine patologic doar când mecanismele de antireflux eşu-
ează, permiţând contactul prelungit al conţinutului gastric cu mucoasa esofa-
giană. Prezenţa acidului şi a enzimelor irită mucoasa, cauzând inflamaţie sau
chiar ulceraţie (esofagită). Aceasta, creşte riscul de adenocarcinom esofagian.
Cauzele bolii de reflux gastroesofagian [27-28]:
• Relaxarea sfincterului esofagian inferior;
• Creşterea presiunii în stomac;
• Creşterea presiunii la nivelul zonei abdominale (obezitate, sarcină);
• Hernia hiatală.
Obiectivele terapiei nutriţionale [27-28]:
a) Prevenirea relaxării sfincterului esofagian inferior;
b) Reducerea volumului şi a frecvenţei refluxului gastroesofagian;
c) Reducerea “iritaţiei” esofagului;
d) Îmbunătăţirea capacităţii de evacuare a esofagului.
a). Menţinerea tonusului sfincterului esofagian inferior:
• Limitarea ingestiei de grăsimi: mesele hiperlipidice tind să relaxeze
sfincterul esofagian inferior şi să întârzie evacuarea gastrică. În conse-
cinţă, creşte timpul de expunere a esofagului la iritanţii gastrici, odată
cu prelungirea timpului de umplere gastrică;
• Reducerea în greutate în caz de obezitate: obezitatea creşte presiunea
661
abdominală şi posibilitatea refluxului gastroesofagian;

• Limitarea consumului de alcool, ciocolată şi cafea: aceste substanţe
relaxează sfincterul esofagian inferior; alcoolul este şi un stimulent
puternic al secreţiei gastrice acide.
b). Reducerea volumului şi a frecvenţei refluxului gastroesofagian:
• Ingestia de mese mici, frecvente;
• Consumul de lichide între mese şi mai puţin în timpul meselor;
• Consumul de fibre pentru prevenirea constipaţiei, deoarece aceasta
creşte presiunea intra-abdominală.
c). Reducerea “iritaţiei” ţesutului esofagian
• Limitarea ingestiei de citrice, roşii, alimente picante şi băuturi car-
bogazoase. Deşi majoritatea acestei substanţe nu irită esofagul, ele
pot cauza simptome de reflux esofagian la pacienţii cu sensibilitate
esofagiană.
d). Îmbunătăţirea capacităţii de evacuare a esofagului
• Evitarea decubitului după mese;
• Evitarea meselor seara tîrziu, cu cel puţin 2-3 ore înainte de culcare;
• Ridicarea extremităţii proximale a patului
Boala ulceroasă
Trialurile clinice controlate şi randomizate din ultimii ani au arătat
că dietele clasice de “cruţare” gastrică nu au nici un efect asupra vindecării
ulcerului sau asupra remisiei simptomelor. Mai mult, alimentele cu conţi-
nut proteic crescut, ca laptele şi ouăle, recomandate în trecut, s-au dovedit a
fi dintre cele mai puternice stimulente ale secreţiei gastrice acide. De aceea
recomandările nutriţionale actuale sunt bazate pe toleranţa individuală la ali-
mentele şi băuturile care cauzează disconfort.
Nu existe evidenţe despre rolul cauzal al alcoolului sau cafelei, consu-
mate în cantităţi moderate, în apariţia sau vindecarea bolii ulceroase.[29-30]
Totuşi, cofeina, alţi alcaloizi din cafea şi alcoolul stimulează eliberarea de
gastrină şi prin aceasta secreţia acidă gastrică, astfel încât, cel puţin teoretic,
se recomandă limitarea consumului acestora. Fumatul este asociat cu un risc
mai crescut de ulcer gastric şi duodenal, observându-se chiar o relaţie liniară
doză-răspuns.[29] Un studiu recent pe populaţia daneză a arătat că alcoolul
creşte riscul de boală ulceroasă doar la cei cu Helicobacter pylori prezent, iar
această creştere a fost mult mai mică comparativ cu riscul asociat fumatului.
662
Rezultatele studiului Health Professionals Follow-up, bazat pe obser-

vaţia a peste 47 000 bărbaţi, cadre medicale, în US, a arătat că ingestia de
fibre alimentare reduce riscul de ulcer duodenal.[32] De asemenea, vitamina
A pare să protejeze împotriva ulcerului duodenal.[32]
Recomandări [28-33]:
• Limitarea ingestiei de cofeină prin reducerea consumului de cafea, ceai,
cola, ciocolată şi alte băuturi care conţin cofeină;
• Limitarea consumului de alcool şi evitarea consumului pe stomacul gol;
• Evitarea fumatului, care stimulează secreţia acidă gastrică prin acţiunea
asupra receptorilor histaminici şi întârzie procesul de vindecare;
• Consumul a trei mese principale, cu evitarea pauzelor alimentare prelun-
gite; limitarea consumului de alimente picante sau foarte grase; încuraja-
rea consumului de fibre şi vitamină A;
• Evitarea gustărilor la culcare, pentru prevenirea secreţiei acide, întrucât
simptomele apar adesea la mijlocul nopţii.
Dispepsia non-ulceroasă a fost recent definită de un grup de experţi inter-
naţionali, ca fiind orice senzaţie de balonare postprandială, saţietate precoce,
durere sau arsură epigastrică, apărute în lipsa evidenţelor de boală ulceroasă.
[34] Studiile care au suspectat implicarea cauzală a diverşi factori alimentari
(ca ceapa, ardeiul, alimentele picante, grăsimile, prăjelile şi citricele), inclusiv
alcoolul şi cafeaua, nu au găsit asocieri semnificative.[35-36].
Stomacul operat
Nutriţia joacă un rol important în pregătirea pre- şi postoperatorie a
pacienţilor supuşi intervenţiilor chirurgicale majore. Suportul nutriţional apli-
cat acestor pacienţi reduce complicaţiile majore la nivelul plăgii, cum sunt
dehiscenţa plăgii şi pierderile de lichid la nivelul anastomozelor, precum şi
complicaţiile septice.[37] (vezi suportul nutriţional în cancerul de stomac şi
esofag).
• Boala ulceroasă: Îmbunătăţirea tratamentului medical al bolii ulce-
roase a dus în ultimii ani la reducerea considerabilă a numărului de cazuri
care necesită tratament chirurgical. Două tehnici sunt folosite pentru boala
ulceroasă: vagotomie cu piloroplastie sau vagotomie cu antrectomie.��
[31]��
Va-
gotomia este parte a tratamentului chirurgical pentru că elimină componen-
ta neurală a stimulării secreţiei acide gastrice. Totuşi vagotomia elimină şi
inervaţia musculaturii antrale, reducându-i contractilitatea şi prelungeşte eva-
663
cuarea stomacului pentru solide. Deasemenea, vagotomia reduce relaxarea

pilorului, prelungind şi mai mult evacuarea gastrică. În vederea compensării
acestor efecte, vagotomia este însoţită de piloroplastie, procedură ce face pi-
lorul incapabil să acţioneze ca o barieră în calea evacuării gastrice. Vago-
tomia cu piloroplastie rezultă în accelerarea evacuării lichidelor şi frecvent,
încetinirea evacuării solidelor. Vagotomia cu antrectomie este o procedură
chirurgicală şi mai agresivă. Antrectomia este rezecţia antrului şi a piloru-
lui; elimină porţiunea secretoare de gastrină a stomacului, eliminând secreţia
gastrică acidă dependentă de gastrină. Există două modalităţi de anastomoză
a porţiunii restante a stomacului la intestin: în operaţia Billroth I, restul de
stomac se anastomozează la duoden şi astfel conţinutul gastric se evacuează
direct în duoden; în operaţia Billroth II, restul de stomac se anastomozează la
jejun, conţinutul gastric şuntând astfel duodenul şi prima porţiune a jejunului.
Vagotomia cu antrectomie rezultă în trecerea rapidă, necontrolată a
conţinutului gastric în intestine; permite deasemenea trecerea particolelor de
alimente solide în intestine fără să fie mărunţite în antru. Astfel, în prezenţa
antrectomiei, intestinul primeşte un volum crescut de lichide şi de solide ne-
mărunţite după fiecare masă, însoţindu-se de simptome ale sindromului dum-
ping (vezi mai jos).
Absorbţia calciului şi a fierului este frecvent alterată după chirurgia
bolii ulceroase.[31] Anemia feriprivă este comună la pacienţii cu vagotomie
şi antrectomie. Sunt recunoscuţi mai mulţi factori cauzali: frecvent, ingestia
alimentară totală este redusă; ingestia de carne este redusă; diminuarea secre-
ţiei acide alterează solubilitatea fierului şi conversia acestuia în ion feros mai
uşor absorbabil; duodenul este un loc important pentru absorbţia fierului, iar
chirurgia stomacului rezultă fie în scurcircuitarea duodenului (Billroth II), fie
în trecerea rapidă a alimentelor prin duoden (Billroth I). Osteomalacia este
deasemenea frecventă după chirurgia bolii ulceroase. Rata fracturilor este
de 2-3 ori mai mare la aceşti pacienţi decît în populaţia generală. Duodenul
este un loc important în absorbţia calciului, apărând malabsorbţia calciului la
aceşti pacienţi.
• Cancerul de stomac: va fi discutat mai jos.
• Obezitate: Chirurgia bariatrică este recunoscută ca fiind cel mai efi-
cace tratament al pacienţilor cu obezitate morbidă, cu indice de masă
corporală peste 40 kg/m2 sau peste 35 kg/m2 care au comorbidităţi
semnificative.
664
• Tehnicile de chirurgie bariatrică induc pierderea în greutate

prin [38]:reducerea volumului de alimente tolerat în stomac,
• inducerea unui anumit grad de malabsorbţie,
• alterarea mecanismelor de control endocrine al apetitului şi
saţietăţii (ex. eliberarea de ghrelin din stomac),
• combinaţii ale mecanismelor de mai sus.
Există patru categorii de tehnici: proceduri malabsorbtive (ex. bypass-
ul jejunoileal, rar efectuat în present), proceduri malabsorbtive/restrictive (ex.
bypass-ul gastric Roux-en-Y, efectuat frecvent în America), proceduri restric-
tive (ex. inelul gastric, efectuat frecvent în Europa) şi proceduri experimentale.
Candidaţii pentru chirurgie bariatrică necesită supraveghere nutriţi-
onală şi comportamentală atentă postoperatorie, pentru modificarea stilului
de viaţă şi a obiceiurilor alimentare. Pot apare deficite nutriţionale datorită
proceselor malabsorbtive, modificărilor psihologice şi alimentare necesare
acomodării la efectul restrictiv al tehnicii chirurgicale. Pacientul trebuie să
înţeleagă progresia de la lichide, la piureuri, iar mai apoi la solide, precum şi
alimentele care trebuie evitate (ex. dulciurile rafinate).
Sindromul Dumping
Tratamentul chirugical al bolii gastrice care rezultă în îndepărtarea
sau scurcircuitarea sfincterului piloric, poate fi urmat de simptome ale sin-
dromului dumping ca urmare a evacuării rapide a conţinutului gastric alimen-
tar în intestin.
Simptomele principale ale sindromului dumping sunt: diareea, dureri
abdominale şi simptome de hipoglicemie (transpiraţii, palpitaţii, slăbiciune,
ameţeli).[31] Intrarea rapidă a bolusului alimentar hiperton în intestin atrage
apa prin peretele intestinului în încercarea de a face conţinutul intestinal iso-
osmotic. Aceasta duce la distensie intestinală cu dureri abdominale şi diaree
la aproximativ 30-60 minute după masă. Trecerea rapidă a apei din spaţiul
intravascular în intestin şi eliberarea de substanţe vasoactive (bradikinină,
serotonin, substanţă P), duc la apariţia simptomelor sistemice: tahicardie, pal-
pitaţii, slăbiciune. Într-o fază mai tîrzie apar simptomele de hipoglicemie.
Evacuarea gastrică rapidă duce la absorbţia intestinală rapidă a glucozei cu
creşterea bruscă a secreţiei de insulină, uneori în exces faţă de cantitatea ne-
cesară pentru controlul carbohidraţilor. Când absorbţia carbohidraţilor înce-
tează brusc apare hipoglicemia. Unele simptome de hipoglicemei (slăbiciune,
665
palpitaţii) sunt similare cu simptomele sistemice întîlnite în faza precoce.

Recomandării[28, 31]:
• Limitarea consumului de zahăr;
• Alegerea alimentelor hiperproteice, hiperlipidice, hipoosmolare;
• Ingestia de mese mici, mai frecvente;
• Consumul de lichide între mese.
Cancerul de esofag şi stomac

Mutagenii alimentari: Cele mai multe studii despre factorii nutriţi-
onali implicaţi în apariţia cancerului sugerează că aproximativ o treime din
toate cancerele sunt legate de factori nutriţionali şi sunt potenţial prevenibile
prin mijloace nutriţionale. Factorii nutriţionali pot influenţa carcinogeneza
şi progresia bolii prin efect direct pe ADN, efect indirect pe funcţia imună,
precum şi vitalitatea în general.[39]
Procarcinogenii din dietă includ: aminele heterociclice şi hidrocar-
burile aromatice policiclice rezultate prin piroliză; acrilamidele formate cînd
amidonul este gătit la temperaturi foarte crescute; nitrosaminele, folosite sau
produse în procesele de tratare a cărnii; contaminanţii naturali cum este afla-
toxina B-1; diverse chimicale apărute în mod natural în plante sau adăugate în
agricultură. Deşi potenţial importanţi, efectul net al compuşilor carcinogeni
din alimente este considerat redus comparativ cu efectul obiceiurilor alimen-
tare proaste pentru sănătate în general şi pentru riscul de cancer în special.
Această consideraţie este susţinută de observaţia că, deşi foarte multe plante
conţin în mod natural mutageni, consumul lor este invers corelat cu riscul de
cancer. De asemenea, studii largi observaţionale au arătat că beneficiile unei
alimentaţii sănătoase bogate în fructe şi legume, depăşeşte net efectele nega-
tive ale contaminării chimice a unor alimente de altfel sănătoase.[39]
Pentru majoritatea procarcinogenilor menţionaţi mai sus a fost de-
monstrat efectul mutagenic, fără a exista trialuri clinice care să arate efectul
carcinogen direct la oameni. Studiile epidemiologice susţin asocierea între
consumul în exces de grăsimi saturate şi incidenţa cancerului cu diverse lo-
calizări; un exces de grăsimi polinesaturate n-6 a fost deasemenea implicat.
Datele despre consumul de grăsimi trans sunt limitate, dar arată o asociere
puternică cu riscul de cancer. Dieta poate duce la cancer şi indirect prin in-
termediul obezităţii, care este constant şi puternic asociată cu riscul pentru
mai toate tipurile de cancer, dar în special pentru cancerul de sîn şi prostată.
666
Excesul de proteine de origine animală, de zahăr şi dulciuri concentrate, a fost

deasemenea asociat cu riscul de cancer.
În prevenţia cancerului, cele mai puternice evidenţe le are consumul
crescut de fructe şi legume; iar cu mai puţine evidenţe este restricţia calorică
direct sau indirect prin combaterea obezităţii. Deasemenea, consumul de fibre
alimentare se pare că reduce riscul de cancer. Nutrienţii cu proprietăţi antioxi-
dante previn cancerul prin neutralizarea radicalilor liberi cu potenţial carcino-
genetic, ingeraţi sau produşi prin metabolism sau prin expunere la radiaţii. [39].
Principalii factori de risc pentru cancerul de esofag par să fie fumatul
şi consumul de alcool. Consumul de fructe şi vegetale este invers corelat cu
cancerul de esofag.[14] Un studiu observaţional recent condus de Societatea
Americană pentru Cancer sugerează asocierea cancerului de esofag cu obezi-
tatea.[41] Legătura între consumul de alcool şi cancerul gastric este mai puţin
clară. Studiile epidemiologice susţin creşterea riscului de cancer gastric la
persoanele cu consum crescut de alimente sărate, afumate, picante, în sara-
mură; sarea fiind factorul dominant. Consumul crescut de fructe şi vegetale a
fost constant corelat cu un risc mai scăzut de cancer gastric.[40]
Cancerul de esofag: Disfagia este prezentă la aproape toţi pacienţii
cu cancer de esofag şi se asociază cu o pierdere în greutate medie la pre-
zentare de 10 kg. Aproximativ 80% din pacienţii cu cancer de esofag pre-
zintă sau vor dezvolta malnutriţie. Tratamentul cancerului de esofag include
rezecţia chirurgicală, chimio- şi radio-terapie. Trialurile clinice recente au
arătat că folosirea chimio- şi radio-terapiei, înaintea rezecţiei chirurgicale,
îmbunătăţeşte supravieţuirea. Toate aceste terapii alterează alimentaţia orală
conducând la malnutriţie. Radioterapia poate cauza esofagită şi stricturi eso-
fagiene, iar chimioterapia poate duce la odinofagie, consecinţă a esofagitei şi
mucozitei. Esofagotomia necesită vagotomie bilaterală, cauzând întârzierea
evacuării gastrice chiar şi după piloroplastie. Scurgerile de la nivelul anasto-
mozei şi stricturile care apar împiedică alimentaţia orală, jumătate din cazuri
necesitând dilatări esofagiene. Deşi complicaţiile tumorii sau ale tratamen-
tului previn alimentaţia orală, restul tractului gastrointestinal este de obicei
funcţional. De aceea, alimentaţia enterală prin gastrostomă sau jejunostomă
este o metodă eficientă de suport nutriţional.
Cancerul de stomac: Gastrectomia totală sau parţială este modalita-
tea principală de tratament a cancerului gastric. După gastrectomie, pacienţii
prezintă saţietate precoce, iar frecvent ingestia de nutrienţi este insuficientă
667
pentru a preveni pierderea în greutate. Lipsa rezervorului gastric poate duce

de asemenea la sindrom dumping, care poate fi suficient de intens să descura-
jeze ingestia alimentară. Când măsurile nutriţionale menite să reducă sindro-
mul dumping (mese mici, frecvente, hiperproteice, sărace în carbohidraţi cu
absorbţie rapidă şi în fibre insolubile) şi farmacoterapia cu octreotid nu pot
controla simptomele, se recomandă alimentaţia enterală prin jejunostomă. Pe
lîngă sindromul dumping, aportul nutriţional al acestor pacienţi poate fi alte-
rat prin malabsorbţia rezultată din dezvoltarea exagerată a florei bacteriene
şi eliberarea necontrolată a enzimelor pancreatice. Aceşti pacienţi dezvoltă
deasemenea frecvent deficienţe de calciu, fier şi vitamine liposolubile, iar
suplimentarea parenterală a acestora este necesară.
Suportul nutriţional: Cancerul este invariabil un proces catabolic.
Malnutriţia este consecinţa bolii sau a tratamentului. Foarte mulţi din aceş-
ti pacienţi au severe deficienţe nutriţionale, atât preoperator cât şi imediat
postoperator, necesitând suport nutriţional. Pierderea în greutate, anemia fe-
riprivă, deficienţa vitaminei B12 şi osteomalacia, pot apare postoperator şi
trebuie identificate şi tratate.
Necesarul energetic al acestor pacienţi este crescut din cauza stresu-
lui datorat cancerului (cu 10-45%), a intervenţiei chirurgicale (recuperara-
rea după o intervenţie chirurgicală necomplicată creşte necesarul energetic
cu 5%, dar complicaţiile chirurgicale cresc suplimentar necesarul energetic),
precum şi a deficitului caloric existent.[42] Şi necesarul proteic al pacienţilor
este crescut, în funcţie de gravitatea bolii, la 1,5-1,7 g/kg greutate corporală/
zi pentru sinteza optimă de proteine şi negativarea balanţei nitrogenului.
Acoperirea nevoilor nutriţionale ale acestor pacienţi poate fi realizată
printr-o dietă controlată caloric şi nutritiv, sau prin dietă plus suplimente
alimentare, iar alteori necesită alimentaţie artificială de tip enteral sau
parenteral.
Alimentaţia orală ± suplimente nutritive: Alimentaţia orală va fi
aleasă ori de câte ori este posibilă, iar aportul alimentar trebuie să acope-
re nevoile crescute calorice şi proteice ale acestor pacienţi. În prima etapă
se va încuraja consumul de alimente bogate în proteine şi grăsimi, datorită
densităţii calorice crescute a grăsimilor. Dacă aportul nutriţional nu poate fi
îmbunătăţit pe această cale se pot adăuga produse modulare formate dintr-un
singur macronutrient, de tipul glucoză polimerizată, pulbere de proteine sau
emulsie de grăsimi. De obicei aceste produse nu conţin micronutrienţi. Dacă
668
nici pe această cale aportul caloric şi nutritiv nu poate fi acoperit, se vor adăga
suplimente nutritive. Cele mai multe suplimente nutritive orale sunt sub for-
mă lichidă, fiind administrate între mese şi sunt complete din punct de vedere
nutriţional, conţinând proteine, carbohidraţi, lipide, vitamine şi minerale. Su-
plimentele nutritive preparate acasă sunt mai apetisante, dar au un conţinut
nutriţional mai greu de evaluat.
Alimentaţia enterală: Dacă alimentaţia orală nu poate acoperi nevoile
nutriţionale sau este contraindicată datorită disfagiei, obstrucţiei, intervenţiei
chirurgicale, ori lipsei stării de conştienţă, se va recurge la alimentaţia de tip
enteral.
Ruta de administrare poate fi: prin sondă nasogastrică, nasoduodena-
lă, nasojejunală de obicei pentru perioade scurte (sub 6-8 săptămâni), sau prin
gastrostomă sau enterostomă, cînd se estimează o perioadă mai prelungită a
alimentaţiei enterale.
Alegerea soluţiei de alimentaţie enterală depinde de nevoile energetice,
nutritive şi lichidiene ale pacientului, funcţia renală şi capacitatea absorbtivă
a pacientului.
Durata unui suport nutriţional integral pe cale enterală, este de obi-
cei de aproximativ 20h/zi, cu 4h pauză pentru a permite acidităţii gastrice să
revină la normal. Dacă se administrează antiacide se poate extinde perioada
de alimentare la 24h/zi. Dacă pacientul tolerează foarte bine alimentaţia en-
terală, perioda de alimentare se poate reduce (creşte rata de administrare)
permiţând pacientului să se mobilizeze. Rata de administrare poate creşte în
funcţie de toleranţa pacientului pînă la 200ml/h.[33]
Administrarea de soluţii hiperosmolare dincolo de sfincterul piloric
poate duce la simptome ale sindromului dumping, datorită creşterii secreţiei
lichide a intestinului subţire în scopul diluării soluţiei hiperosmolare. Simp-
tomele se agravează dacă rata de administrare este crescută prea repede. Este
în general recomandat ca rata de administrare la nivelul intestinului subţire să
nu depăşească 125 ml/h.
Alimentaţia parenterală: Alimentaţia parenterală este folosită pentru
suport nutriţional, când alimentaţia orală sau enterală nu pot fi folosite. Indi-
caţiile sale se regăsesc cu precădere în patologia intestinului subţire (rezecţii
masive de intestin subţire, inflamaţii severe ale intestinului subţire, enterită
de iradiere, mucozită postchimioterapie, ileus paralitic, insuficienţă multiplă
de organ cu implicarea intestinului subţire etc). Se administrează soluţii hi-
669
pertone cu glucoză, aminoacizi, lipide, electroliţi, vitamine şi minerale. Este

important să nu se depăşească capacitatea de metabolizare a organismului,
care este pentru glucoză de 4-5 mg/kg greutate corporală/minut iar pentru
lipide de 50 mg/kg greutate corporală/minut.[33]
13.4.2. Afecţiunile intestinale

Intestinul subţire şi colonul servesc ca organe de digestie, absorbţie
şi excreţie.Digestia este iniţiată în cavitatea bucală şi stomac şi continuă în
duoden şi jejun cu ajutorul secreţiilor hepatice, pancreatice şi ale intestinului
subţire. Absorbţia începe în jejun, continuă în ileum, iar în ileumul terminal
se absorb lipidele, sărurile biliare şi vitamina B12. Colonul absoarbe apa care
a scăpat absorbţiei în intestinul subţire şi asigură excreţia materiilor fecale.
Afecţiunile intestinale se manifestă prin tulburări de motilitate, ab-
sorbţie şi secreţie şi apar de multe ori în absenţa unor condiţii patologice
evidente. Deşi exacerbările sau remisiunile acestor tulburări pot reflecta mo-
dificări ale dietei, rareori se pot incrimina alimente specifice.
Obiectivele modificărilor dietetice în tulburările tractului intestinal
sunt diminuarea simptomelor, corectarea deficienţelor nutriţionale şi când
este posibil, influenţarea cauzelor primare. Îngrijirea nutriţională trebuie in-
dividualizată pentru fiecare pacient cu afectare intestinală.
Fibrele alimentare sunt definite ca partea din alimentele de origine
vegetală provenind din peretele celular al plantelor, care nu este imediat dige-
rată de enzime în tractul digestiv uman şi includ fibre solubile şi insolubile în
apă. Reziduurile reprezintă partea din alimente care contribuie la formarea
materiilor fecale şi cuprind fibre alimentare nedigerate ca şi alţi constituenţ,
cum ar fi minerale, fier şi calciu, amidon nedigerat, zaharuri (mai ales lactoză)
şi fibre musculare cu cartilaj. Celulele intestinale descuamate şi bacteriile
intestinale sunt de asemenea componente ale reziduului.
Modalităţile de influenţare a bolilor intestinale cuprind o serie de di-
ete modificate în conţinutul de fibre.[43] Este vorba de dieta cu restricţie
în fibre, care conţine între 5 şi 10 grame fibre pe zi, utilă în situaţiile când e
necesar un volum redus al materiilor fecale sau tractul gastrointestinal este
blocat după un episod acut de boală inflamatorie intestinală. Aceste diete evi-
tă cerealele integrale, nucile, seminţele şi reduc consumul de legume şi fructe,
selectându-se cele fără coajă şi seminţe.
Dietele cu conţinut crescut de fibre asigură un aport de 25-30 grame
670
de fibre pe zi şi sunt indicate în alimentaţia sănătoasă, în general şi pentru pre-

venirea constipaţiei. Adăugarea tărâţelor de grâu în alimentaţie este esenţială
pentru a atinge un aport crescut de fibre, pentru că ele nu sunt distruse prin
preparare termică, iar consumul de 8 pahare de apă pe zi contribuie la creşterea
eficienţei acestei diete. Eficienţa ei este maximă după câteva luni de aderenţă.
Dieta cu reziduuri minime, este azi foarte rar utilizată , pentru pe-
rioade scurte de timp, în perioadele de exacerbare ale intestinului iritabil,
diverticulite acute sau pentru prepararea intestinului pentru investigaţii sau
chirurgie. Se folosesc formule gata preparate (de ex. Vivonex-Sandoz), mai
degrabă decât alimente cu conţinut foarte mic de fibre şi evitarea produselor
lactate şi a cărnii cu cartilaj.Simptomele comune ale bolilor intestinale sunt:
flatulenţa, constipaţia, diareea şi steatoreea.
Flatulenţa este definită ca o eliminare de gaze intestinale (N2, O2,
H2 şi metan) mai mare de aproximativ 600 ml, la o rată de 100 ml/ oră. Ea
poate fi rezultatul aerofagiei, dar cea mai mare parte a aerului îngurgitat este
eliminată prin eructaţie, doar o mică parte se elimină prin colon. Producţia de
gaze prin fermentaţie bacteriană este un proces normal în intestin, dar contri-
buţia lui la flatulenţă este modestă. Concentraţii crescute de H2 şi O2 în ga-
zele rectale indică fermentaţie bacteriană excesivă şi sugerează malabsorbţia
unui substrat fermentabil, cum ar fi lactoza. Alimentele cu efect de producere
în exces a gazelor sunt de exemplu fasolea uscată, datorită prezenţei unor
carbohidraţi nedigestibili, cum sunt stahioza şi rafinoza. În Tabelul 13.1 sunt
prezentate câteva alimente formatoare de gaze.
671
Tabelul 13.1. Alimente formatoare de gaze [după 43,44]

Legume
Fasole uscată Ceapă
Broccoli Mazăre
Varză de Bruxelles Ridichi
Varză Pătrunjelul
Conopidă Varză murată
Porumb Ceapă eşalotă
Castraveţi Soia boabele
Gulia Prazul
Napi Linte
Fructe
Mere Pepene galben
Suc de mere Pepene verde
Avocado
Tabelul 13.2. Cauzele constipaţiei [după 43]

Constipaţie de • Efecte adverse ale unor medicamente,
cauze sistemice • Anomalii metabolice (hipotiroidism, uremie, hipercalcemie),
• Lipsa exerciţiului fizic,
• Ignorarea senzaţiei de defecaţie,
• Boli vasculare ale colonului,
• Boli sistemice neuromusculare,
• Diete sărace în fibre alimentare,
• Sarcina
Constipaţie • Boli ale tractului digestiv superior:
de cauze - Boala celiacă
gastrointestinale - Ulcerul duodenal
- Cancerul gastric
- Fibroza chistică
• Boli ale colonului care duc la:
- Insuficienţa de propulsie la nivelul colonului (inerţia colonică)
- Obstrucţii anorectale
• Sindromul intestinului iritabil
• Fisuri anale şi hemoroizi
Constipaţia este definită ca eliminarea a mai puţin de 3 scaune pe

săptămână în condiţiile unei diete cu conţinut bogat în fibre sau lipsa unei de-
fecaţii la mai mult de 3 zile interval sau eliminarea a mai puţin de 35 g materii
fecale într-o zi. Evacuări tot a doua zi sau tot a treia zi precum şi trei evacuări
într-o zi sunt considerate a fi în limite normale.
672
Cele mai comune cauze ale constipaţiei sunt obiceiurile greşite (de a
neglija senzaţia de defecaţie şi de a nu respecta un orar strict al defecaţiei),
dietele sărace în fibre, aportul insuficient de lichide, pierderea tonusului mus-
culaturii intestinale, ca rezultat al abuzului de laxative. Etiologia constipaţiei
este sintetizată în Tabelul 13.2.
Tratamentul constipaţiei cuprinde formarea unor deprinderi igienice
vizând mese regulate, bogate în fibre, hidratare suficientă, orar regulat al de-
fecaţiei, relaxare şi exerciţiu fizic. Pacienţii care utilizează laxative trebuie să
renunţe progresiv la aceste medicamente.
Terapia nutriţională constă în asigurarea unei diete bogate în fibre so-
lubile şi insolubile cu aport hidric suficient, pentru ”înmuierea scaunului”.
Se pare că efectul stimulator principal îl au de fapt acizii graşi volatili cu lanţ
scurt, produşi de acţiunea bacteriilor asupra fibrelor. Principiile de alcătuire
a unei diete bogate în fibre (mai mult de 25 -30 g /zi), sunt:
• Includerea a ¼ până la ½ ceaşcă de tărâţe de grâu zilnic,
• Creşterea consumului de produse din cereale integrale,
• Creşterea consumului de fructe şi legume cu coajă şi seminţe,
• Creşterea consumului de apă (aprox 2 litri/zi).
Dieta bogată în fibre nu se indică nediscriminatoriu. Dacă constipaţia
nu cedează în ciuda aportului crescut de fibre, este posibil să fie vorba de o
tulburare de motilitate a intestinului sau de o obstrucţie tumorală.
Laxativele pot fi necesare pentru tratamentul unei constipaţii rebele la
început, asociat recomandându-se celuloză, derivaţi de hemiceluloză, uleiuri
minerale ca lubrifiant. Studiile au demonstrat că dieta bogată în fibre, laxati-
vele şi uleiurile minerale nu afectează negativ statusul nutriţional după 6 luni
de utilizare.
Diareea se caracterizează prin eliminări frecvente de scaune lichide,

însoţite de pierderi excesive de lichide şi electroliţi, în special sodiu şi pota-
siu. Se clasifică în: diaree osmotică (de ex. în sindromul dumping şi în inges-
tia de lactoză în prezenţa unui deficit de lactază), diaree secretorie (de ex în
inflamaţii produse de exotoxine bacteriene şi virusuri), diaree exudativă ( în
prezenţa unor lezări importante ale mucoasei ca în colita cronică ulcerativă şi
în enterita postiradiere) şi diareea prin contact redus cu mucoasa, de obicei
datorită distrucţiei mucoasei (în boala Crohn şi după rezecţii extinse ale intes-
tinului).
673
Terapia nutriţională vine ca importanţă imediat după tratamentul

etiologic (unde acesta este posibil) şi reechilibrarea hidroelectrolitică. Pier-
derile de electroliţi trebuie rapid corectate folosind soluţii orale de glucoză
cu sodiu şi potasiu (la 1 litru de apă se adaugă 20 g glucoză, 3,5 g NaCl, 2,5
g bicarbonat de sodiu şi 1,5 g KCl). Nutriţia parenterală poate fi necesară în
cazul sugarului şi a copilului mic sau în situaţia unei pregătiri preoperatorii.
În cazul adultului, tratamentul constă în repaus alimentar, aport cres-
cut de lichide cu săruri de sodiu şi potasiu sub formă de bulion şi sucuri de
fructe, pectine din mere rase sau sos neîndulcit de mere, administrate la 2-4
ore. Când diareea a cedat se pot reintroduce gradat alimente cu conţinut redus
de fibre (amidon rafinat), proteine şi lipide. Datorită faptului că activitatea
lactazei poate fi scăzută după gastroenterită, este înţelept să se evite lactoza un
timp.
Dacă diareea devine cronică pot apărea o serie de deficite nutritive,
care trebuiesc corectate. Astfel poate fi necesară suplimentarea electrolitică,
vitaminică, proteică şi a fierului. Deficitele acestea pot ele însele să provoace
leziuni ale mucoasei intestinale, cum ar fi reducerea vilozităţilor şi a secreţii-
lor enzimatice, accentuând astfel malabsorbţia.
Adăugarea treptată a alimentelor bogate în fibre va creşte volumul
scaunului şi va stimula motilitatea intestinală.
Diareea acută poate fi periculoasă la sugar şi copilul mic prin deshi-
dratatea rapidă şi severă care se poate instala. Înlocuirea lichidelor şi electro-
liţilor pierduţi trebuie să fie agresivă şi rapidă cu soluţii de rehidratare orală
standard conţinând glucoză 2%, sodiu 45-90 mEq/l, potasiu 20 mEq/l, rehi-
dratarea orală fiind mai puţin invazivă. Cea parenterală este rezervată cazuri-
lor severe, însoţite şi de vărsături. O proporţie importantă a copiilor cu vârste
cuprinse între 9 şi 20 de luni pot fi trataţi cu diete lichide sau semisolide în
timpul episodelor de diaree acută, intestinul fiind capabil să absoarbă până
la 60% din alimentele ingerate, chiar şi în aceste condiţii. Nu există studii
controlate care să susţină un beneficiu al ”punerii în repaus” a intestinului în
enterita acută. Suplimentarea cu folat poate fi utilă, posibil datorită accelerării
procesului de regenerare a celulelor din epiteliul mucoasei intestinale.[43,44]
Steatoreea este consecinţa malabsorbţiei lipidelor, care rămân neab-
sorbite şi se elimină prin scaun. În mod normal se excretă 2-5 g din grăsimile
ingerate, în timp ce în malabsorbţie se poate ajunge la excreţia unei cantităţi
de 60 g de grăsimi în fiecare zi. Cu excepţia intoleranţei specifice la car-
674
bohidraţi, aproape toate bolile cauzatoare de malabsorbţie produc steatoree.

Diagnosticul este bazat pe raportul lipide fecale/lipide ingerate, după o probă
de 72 ore în care pacientul primeşte o dietă cu 100 grame de lipide şi se co-
lectează scaunul din cele 3 zile ale probei.
Excreţia excesivă de grăsimi poate fi rezultatul:
• unei digestii insuficiente, cum ar fi în pancreatite sau ca şi consecinţă
a unei rezecţii gastrice;
• deficitului de săruri biliare din boli hepatice, ale tractului biliar, sin-
dromul de ansă oarbă, sau rezecţia ileală;
• insuficientei absorbţii datorate leziunilor mucoasei din sprue, enterita
regională şi post radioterapie;
• scăderii reesterificării grăsimilor, reducerii formării şi transportului de
chilomicroni din abetalipoproteinemie şi limfangiectazia intestinală.
[44,45]
Deoarece steatoreea nu e o boală ci un simptom, cauza ei trebuie iden-
tificată şi tratată. Scăderea ponderală care apare necesită aport energetic cres-
cut, prin creşterea proteinelor şi carbohidraţilor, corectarea deficitelor vitami-
nice şi minerale (în special vitamine liposolubile, calciu, zinc, magneziu, fier.
Adăugarea în dietă a trigliceridelor cu lanţ mediu poate diminua pierderile
de lipide neabsorbite. Aceste grăsimi sintetice conţin acizi graşi cu 8-10 atomi
de carbon, care pot fi rapid hidrolizate de către puţinele lipaze intestinale şi
pot fi absorbite mai uşor. Deoarece ele nu sunt foarte palatabile, cei mai mulţi
pacienţi nu tolerează mai mult de 50 ml/zi (echivalentul a 418 kcal).[43,45]
În continuare vom aborda terapia nutriţională în câteva din bolile trac-
tului intestinal, cu accent pe metode şi beneficiile lor.
Boala celiacă sau enteropatia gluten-senzitivă sau sprue netropical,

este o afecţiune a mucoasei intestinale, produsă de reacţia la componenta
alcool-solubilă a glutenului, denumită gliadină. Lezarea vilozităţilor mucoa-
sei are ca rezultat malabsorbţia tuturor nutrienţilor. Mecanismul prin care se
produce lezarea nu este cunoscut, dar se pare că sunt implicate atât meca-
nisme genetice cât şi cele imunologice. Se presupune că un receptor de pe
suprafaţa celulei intestinale permite gliadinei, sau unei secvenţe de amino-
acizi din gliadină, să se lege de enterocit. Acest complex gliadină-receptor
devine imunogen şi capabil să sensibilizeze limfocitul T, care apoi eliberează
limfokine ce lezează direct celula intestinală. Există o predispoziţie ereditară
675
pentru această afecţiune, susceptibilitatea fiind asociată cu haplotipurile

HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQ2 şi DQ8.[43-46]
Anticorpii antigliadină de tip IgM şi IgA, ca şi un număr crescut de
limfocite intraepiteliale în biopsia jejunală, sunt considerate markeri ai bolii
celiace latente. Se sugerează că pacienţii care prezintă aceste modificări să
fie etichetaţi ca având boală celiacă potenţială, până la clarificarea diagnos-
ticului. Boala afectează primar mucoasa jejunului şi a ileonului care devine
atrofică, vilozităţile sunt aplatizate şi deficiente în dizaharidaze şi peptidaze,
ca şi în transportorii necesari transportului nutrienţilor în circulaţia sanguină.
Diminuarea eliberării de colecistochinină va reduce secreţiile colecistului şi
ale pancreasului, contribuind la maldigestie.
Testele serologice şi genetice de screening pentru boala celiacă sunt:
anticorpii antigliadină IgG şi IgA, antiendomisium, antitransglutaminază ti-
sulară şi haplotipurile DQ2 şi DQ8. Negativitatea acestora din urmă exclude
diagnosticul de boală celiacă, cu confidenţă de 99%.[47]
Simptomele depind de extinderea leziunilor din intestinul subţire şi
pot merge de la malabsorbţie ameninţătoare a vieţii, la anemie feriprivă refrac-
tară sau osteomalacie. Boala poate deveni manifestă în prima copilărie, când
sugarul începe să mănânce făinos sau poate apare doar în viaţa de adult, când
este demascată de stress, infecţii virale, sarcină sau chirurgie gastrointestinală.
La copii între 6 luni şi 3 ani cele mai frecvente simptome sunt diareea,
oprirea în creştere, vărsături în jet, meteorism şi scaune modificate ca aspect,
coloraţie şi miros, frecvente (până la 10 pe zi). Adulţii pot prezenta apetit
crescut, scădere în greutate, slăbiciune şi fatigabilitate, sau se pot prezenta
cu anomalii hematologice. Diareea poate sau nu să fie prezentă. Scaunele
sunt modificate ca aspect, culoare şi au miros fetid şi au tendinţa de a flota,
datorită steatoreei.
Se descriu următoarele forme clinice de boală celiacă: [47]
• forma clasică gastrointestinală ce apare la sugar şi copilul mic, mai
sus descrisă;
• forma gastrointestinală cu debut tardiv, la adolescent, adult chiar şi
vârstnic;
• forme extraintestinale:
- musculoscheletale (statură mică, defecte de smalţ dentar, dureri
articulare care cedează la dieta fără gluten, fracturi legate de os-
teoporoză),
676
- cutanate şi mucoase (dermatita herpetiformă, stomatita aftoasă,

urticarie, psoriazis), infertilitatea la ambele sexe,
- forme hematologice (anemia hipocromă dar şi macrocitară),
- forme hepatice (hepatita autoimună, colangita sclerozantă, ciroza
biliară primitivă), forme nervoase cu epilepsie, ataxie, dar şi tul-
burări psihice ca autismul, depresia, demenţa şi schizofrenia;
• forme de boală celiacă cu condiţii asociate ca diabetul zaharat tip 1,
boli tiroidiene autoimune, boli intestinale inflamatorii etc dar şi cu
sindroame genetice cum sunt Down şi Turner;
• forme asimptomatice, de obicei la rude de gradul unu şi doi a pacien-
ţilor diagnosticaţi, la care testele serologice sunt pozitive;
• forme latente, de asemenea serologic pozitive, dar cu biopsie intesti-
nală normală.
Diagnosticul este asigurat de aspectul biopsiei de mucoasă intestina-
lă, dar şi o serie de investigaţii neivazive pot contribui la conturarea lui, este
vorba de nivelul seric al IgM şi IgA antigliadină, dar mai ales de anticorpii
antiendomisium de tip IgG, care au o sensibilitate şi o specificitate de 100%.
Boala celiacă creşte riscul de neoplazii de tipul limfomului, mai ales
cel cu celule T. Există evidenţe că dieta fără gluten reduce acest risc până la
nivelul persoanelor fără boală celiacă.[48] Riscul dezvoltării acestei afecţiuni
scade la copiii alăptaţi la sân faţă de cei hrăniţi artificial.[49]
Terapia nutriţională constă în evitarea completă a gliadinei în die-
tă, ceea ce aduce după sine ameliorarea clinică promptă.[48-51] În cursul
primelor săptămâni de tratament, dieta trebuie suplimentată cu vitamine, mi-
nerale şi proteine, pentru refacerea depozitelor nutritive. Dieta fără gliadină
constă în excluderea cerealelor de grâu, secară, orz şi ovăz şi înlocuirea lor
cu produse din porumb, orez, soia, tapioca, cartofi. Există şi studii care au
demonstrat absenţa efectului negativ al ovăzului în boala celiacă, dar nu toţi
autorii sunt de acord în această privinţă.[51]
O dietă de excludere a gliadinei impune atenţie sporită la citirea
etichetelor de pe alimentele preambalate, deoarece glutenul poate fi adăugat
şi la preparare nu numai ca ingredient de bază. Absenţa simptomelor după
ingestie (voluntară sau nu) a gliadinei nu înseamnă că vilozităţile nu sunt
lezate. Aceste leziuni apar în câteva ore de la expunere, dar simptomele
pot întârzia 8 săptămâni şi chiar mai mult. S-a observat că o parte din adulţii
care au încercat treceri succesive de la dieta fără gliadină la dieta liberă şi
677
înapoi, nu au mai răspuns la dietă. Complicaţii de tipul jejunoileitei ulcerative

cronice sau malignizări, pot apărea, neexistând evidenţe clare care să ateste
că aderenţa prelungită la dietă ar evita malignizările.[46] Câteva sugestii
pentru înlocuirea făinii de grâu (1 cană):
• 1 cană de făină de porumb,
• ¾ cană de făină de porumb grosieră,
• 5/8 cană făină de cartofi,
• 7/8 cană de făină de orez.
Intoleranţa secundară la lactoză poate apare şi în boala celiacă,
impunând trecerea concomitentă şi la o dietă fără lactoză, pentru a controla
simptomele. [44] Odată ce mucoasa se vindecă, intoleranţa la lactoză dispa-
re. Dacă boala a fost severă, suplimentarea cu vitamine şi minerale trebuie
continuată. Prezenţa anemiei necesită fier, folaţi sau vitamina B12, după tipul
ei, vitamina K se va administra dacă sunt prezente purpura, sângerările sau
timpul de protrombină prelungit. Dacă este prezentă diareea severă, se vor
administra fluide şi electroliţi, iar calciu şi vitamina D pot fi necesare pentru
corectarea osteomalaciei. Vitamina A şi E se vor administra pentru refacerea
depozitelor spoliate de malabsorbţie.
Sprue tropical este un sindrom de etiologie necunoscută, care apare

în majoritatea zonelor tropicale, cu excepţia zonei de sud a Saharei. Ar putea
fi ”sechela” unei diarei acute infecţioase, cu contaminare subsecventă a
intestinului cu bacterii coliforme specifice. Deficienţele nutriţionale ar creşte
susceptibilitatea la un agent infecţios. Leziunile vilozităţilor sunt similare
cu cele din boala celiacă, dar de intensitate mai redusă. Mucoasa gastrică este
atrofiată şi inflamată, cu diminuarea secreţiei de HCl şi de factor intrinsec.
Simptomele sunt diareea, anorexia, distensia abdominală şi cele deter-
minate de deficitele nutritive, cum sunt reducerea vederii nocturne, glosita,
stomatita, cheiloza, paloarea şi edemul. Anemia este rezultatul deficitului
de fier, acid folic şi vitamina B12.
Tratamentul constă în folat 5 mg/zi, vitamina B12 i.m., 1000 micro-
grame/lună şi tetraciclină, la care răspunsul este prompt.[43]
Deficitele enzimatice intestinale cuprind deficite ale dizaharida-
zelor marginii în perie şi pot apărea ca: (1) defecte congenitale (rar) de su-
crază, izomaltază şi lactază, care se manifestă din perioada de nou-născut,
(2) forme generalizate, secundare altor boli care lezează epiteliul intestinal
678
(boala Crohn, boala celiacă) şi (3) o formă genetică cu manifestare întîrziată

de deficit de lactază, care apare în copilărie, după vîrsta de 2 ani.[43,45,55]
Intoleranţa la lactoză este cea mai comună formă, afectează persoane de
toate vârstele şi este rezultatul deficitului de lactază, enzima care hidrolizează
lactoza din lapte. Lactoza nedigerată rămâne în intestin, acţionează osmotic
atrăgând apa în intestin şi este fermentată de bacteriile intestinale generând
acid lactic şi alţi acizi organici şi gaze cum sunt bioxidul de carbon şi
hidrogenul. Toate acestea produc balonare, flatulenţă, crampe şi diaree.
Această condiţie este foarte frecventă în populaţie, în mod special printre
negrii, asiatici şi sudamericani. De fapt 70% din populaţia adultă este
deficientă în lactază, ceea ce a dus la ideea că de fapt aceata este starea
normală.[56] Activitatea lactazei se reduce exponenţial la aproximativ 10%
din nivelul neonatal după înţărcare, acest declin al lactazei numindu-se
hipolactazie şi este substratul celei mai frecvente forme de intoleranţă la
lactoză. Deficitul se poate dezvolta şi secundar unei infecţii a intestinului
subţire, sau datorită leziunilor mucoasei produse de alte afecţiuni intestinale.
Diagnosticul se pune pe: (1) istoricul de simptome, care apar după
ingestie de lapte, (2) niveluri crescute de H2 în aerul expirat, (3) testul de
toleranţă la lactoză anormal şi (4) biopsia mucoasei intestinale. [57] Testul
de toleranţă la lactoză constă în administrarea a 50 g de lactoză, după
care la cei cu deficit de lactază glicemia creşte cu mai puţin de 25 mg/dl
faţă de glicemia anterioară testului. Mulţi pacienţi care au test anormal de
toleranţă la lactoză nu au istoric de intoleranţă la lapte, ceea ce arată că
mare parte dintre aceste persoane pot tolera cantităţi reduse de lapte fără
nici o problemă.[58]
Terapia constă în reducerea sau scoaterea laptelui din alimentaţie.
Unele produse lactate cum este brânza maturată, pot fi bine tolerate datorită
conţinutului foarte redus de lactoză.[43,53] Iaurtul este mai bine tolerat
decât laptele, datorită beta-galactozidazelor din culturile bacteriene folosite
la producerea lui şi care facilitează digestia lactozei. Aceste bacterii sunt
sensibile la frig, de aceea e posibil ca iaurtul îngheţat să nu fie tolerat. Există
şi lapte şi produse lactate tratate cu lactază (Lactaid), sau enzima ca atare se
poate administra înaintea unei ingestii de lapte. Poate fi necesară „urmărirea”
unor surse ascunse de lactoză cum sunt chiar unele medicamente folosite în
tratarea diferitelor afecţiuni gastrointestinale, ce pot interfera cu dieta săracă
în lactoză.[59]
679
Terapia genică pentru intoleranţa la lactoză este o perspectivă intere-

santă, dar deocamdată nu a depăşit faza de studii experimentale.[44,45]
Bolile intestinale inflamatorii

Termenul se referă la orice tip de leziune inflamatorie ce implică in-
testinul subţire şi/sau gros, inclusiv cele produse de agenţi infecţioşi, imu-
nologici şi toxici. Boala Crohn şi colita ulcerativă (sau rectocolita ulcero-
hemoragică), sunt cele mai comune două forme de inflamaţii idiopatice ale
intestinului şi acestea vor fi discutate mai departe.[43,44]
Cauzele nu sunt cunoscute, dar se discută o serie de ipoteze: defec-
te genetice în mecanismele imune gastrointestinale, infecţii virale sau bac-
teriene, permeabilitate anormală a mucoasei intestinale, răspuns anormal la
antigenele bacteriilor comensale, dezechilibrul citochinelor pro- şi anti-infla-
matorii, cauze alimentare (dulciuri rafinate, anumite lipide, microparticule,
compuşi sulfuraţi, antigene alimentare). Alimentaţia cu lapte de vacă a nou-
născutului şi a sugarului creşte riscul de boală Crohn, ca şi glucidele rafinate
sau lipidele, în timp ce fibrele alimentare scad acest risc. [60-63]
Bolile intestinale inflamatorii apar mai frecvent la pacienţi cu vâr-
ste între 15-25 ani, ambele sexe fiind egal afectate. Incidenţa bolii Crohn a
crescut în ultimii 40 de ani, în timp ce cea a colitei ulcerative a rămas relativ
constantă. Copiii sub 6 ani par a fi rezistenţi la boala Crohn, iar primul semn
de boală este reprezentat de scăderea în greutate. Cauzele acestei întârzieri
în creştere a copilului sunt reprezentate de ingestia inadecvată de alimente,
pierderi de proteine în intestin, febra, obstrucţia moderată dar cronică a intes-
tinului, maldigestia şi malabsorbţia lipidelor şi proteinelor şi posibil deficitul
secundar de zinc.[60-63]
Boala Crohn este o afecţiune cronică progresivă, care poate avea o

evoluţie benignă şi poate să dispară spontan, sau poate deveni severă, cu com-
plicaţii (obstrucţia intestinală sau formarea de fistule). Când este localizată
la nivelul intestinului subţire, boala este difuză şi continuă să afecteze intesti-
nul şi după o rezecţie chirurgicală. Pacienţii prezintă anorexie, fatigabilitate,
pierdere ponderală variabilă, dureri sau crampe la nivelul cadranului inferior
drept al abdomenului, febră şi diaree. Diareea cronică este rezultatul malab-
sorbţiei sărurilor biliare, reducerii suprafeţei intestinale, tracturilor fistuloase,
suprapopulării bacteriene. Scaunele apoase sugerează afectarea ileumului, în
680
timp ce incontinenţa, tenesmele şi sângerarea rectală sugerează implicarea

colonului. Formarea stricturilor precipită obstucţia intestinală, 40% din paci-
enţi prezentând o masă inflamatorie în cadranul inferior drept al abdomenu-
lui. Pot fi prezente artrite, irite şi episclerite, conjunctivite, icter şi prurit, ca şi
calculoză renală oxalică.[60-62]
Colita ulcerativă este o inflamaţie cronică ulcerativă a mucoasei in-

testinului gros, care debutează întotdeauna la nivelul rectului. Musculatura
intestinului poate fi afectată, conducând la dilataţie colonică (megacolon).
Colita ulcerativă se manifestă prin scaune diareice cu sânge, spre deosebire
de boala Crohn. Malnutriţia, anemia şi paloarea sunt mai degrabă apanajul
bolii Crohn. Ambele afecţiuni sunt forme ale sindromului de boală intesti-
nală inflamatorie. Colita ulcerativă apare mai ales la adulţi tineri între 20-40
ani, cu un al doilea vârf la 50-60 de ani, deşi nici o vârstă nu este exceptată.
În tabloul clinic intră rectoragiile, diaree cu spasme şi dureri abdominale,
febră, leziuni ulcerative ale mucoasei intestinului gros, deshidratare, dezechi-
libre hidro-electrolitice, anorexie, malnutriţie şi eventual anemie secundară
hemoragiilor. Uveita este o manifestare destul de frecventă a bolii. Terapia
antiinflamatorie poate stăpîni de obicei evoluţia bolii, dar multe cazuri nece-
sită rezecţia chirurgicală a colonului şi realizarea unei anastomoze ileoanale.
Riscul de neoplazii este crescut dacă colonul nu este îndepărtat.[60,61]
În perioadele de acutizare a bolilor inflamatorii intestinale, principala
preocupare trebuie să fie păstrarea echilibrului hidroelectrolitic şi adminis-
trarea unui agent antidiareic cum este sulfasalazina. Aceasta poate interfera
cu absorbţia acidului folic, care deja este deficitar şi astfel se agravează hi-
persensibilitatea şi intoleranţele. Frecvent se utilizează şi metotrexatul, care la
rândul său are o serie de efecte secundare nutriţionale.[44]
Îndepărtarea chirurgicală a porţiunii lezate de ileon sau colon este
indicată în cazurile recurente şi complicate de boală inflamatorie intestinală,
cu ileostomie şi păstrarea a cât mai mult intestin posibil în boala Crohn. În
colita ulcerativă rezecţia colonului opreşte evoluţia bolii şi reduce riscul de
cancer. [44,63,64]
Un studiu retrospectiv pe 10 ani asupra a 46 de pacienţi cu boală Crohn
a concluzionat că nutriţia parenterală preoperatorie nu este necesară pentru cei
mai mulţi pacienţi care au suferit o ileocolectomie dreaptă şi anastomoză ileo-
colică primară (Steffes Fromm 1992). Nutriţia enterală pare suficientă pentru
681
pregătirea pacientului cu boală Crohn pentru procedura chirurgicală.[66]

Terapia nutriţională are ca obiectiv restabilirea unui status nutriţi-
onal normal. În fazele acute ale bolii Crohn punerea în repaus a intestinului
şi nutriţia parenterală, în paralel cu tratamentul medicamentos, poate fi utilă.
Alimentaţia orală sau pe sondă cu diverse formule poate fi utilizată la paci-
enţii cu intoleranţă la alimente solide.[67,68] Alergiile alimentare la pacien-
ţii cu Crohn sunt variabile şi inconstante. Dietele de eliminare a alimentelor
incriminate, nu asigură o evoluţie mai bună, respectiv remisii de durată mai
lungă, la pacienţii la care s-au aplicat aceste restricţii comparativ cu cei la
care nu.[66,67,69] Într-un alt studiu asupra ingestiei alimentare la adolescenţi
cu boală Crohn (Hendricks şi colab), s-au constatat frecvent niveluri scăzute
de feritină şi hemoglobină dar şi de zinc, cu nivel normal al albuminemi-
ei.[68] Aportul energetic scăzut la aceşti pacienţi este rezultatul anorexiei
şi durerilor abdominale, conducând la o insuficientă creştere şi dezvoltare
a copiilor. Retardul staturo-ponderal poate fi recuperat prin aport energetic
adecvat, nedovedindu-se nici un beneficiu particular al suportului nutriţional
parenteral faţă de cel enteral sau oral.[68] Autorii au concluzionat că este
necesară monitorizarea atentă a nivelului mineralelor şi oligoelementelor în
aceste populaţii, pentru a asigura un aport adecvat.
Nutriţia enterală nu este superioară tratamentului cortizonic în indu-
cerea remisiei în boala Crohn şi mai ales în rectocolita ulcerohemoragică,
dar poate fi necesară ca primă linie la copii şi la adulţii cu forme severe.
[66,69,71-80]
Pacientul cu boală inflamatorie intestinală este de obicei tratat în re-
gim ambulator. Conţinutul energetic şi proteic al dietei trebuie să fie înalt (40-
50 kcal/kgcorp şi 1,0-1,5 g proteine/kgcorp greutate ideală), în mese frecven-
te, în acest fel mai bine tolerate şi eficiente. Deoarece steatoreea favorizează
pierderile de calciu, magneziu şi zinc, nivelul acestor minerale trebuie mo-
nitorizat şi suplinit eventualul deficit.Tot steatoreea poate favoriza creşterea
absorbţiei de oxalat, dar hidratatea corespunzătoare şi urmărirea frecventă a
electroliţilor, poate preveni hiperoxaluria şi calculoza renală. Prezenţa steato-
reei poate reduce semnificativ lipidele, până la 25% din totalul energetic, în
această situaţie fiind necesară administrarea de trigliceride cu lanţ mediu, care
nu necesită prezenţa sărurilor biliare pentru digestie şi absorbţie.
Administrarea i.v. a 0,6g acid eicosapentanoic influenţează producţia
de leucotriene în boala Crohn activă, ceea ce sugerează că suplimentele cu
682
acizi graşi omega-3 pot fi utile în tratamentul bolii.[73,74]

O recentă metaanaliză a 10 studii a arătat că dietele cu conţinut foarte
scăzut de lipide (<3 g/1000 kcal) şi cu conţinut <5% de trigliceride cu lanţ
lung par a fi favorabile în boala Crohn.[70]
Un efect benefic constatat în unele studii este cel al administrării die-
telor cu fructozo-oligozaharide în boala Crohn, în timp ce dietele cu carbohi-
draţi specifici, care limitează foarte mult aportul glucidelor complexe (di- şi
poli-zaharide) la pacienţii cu boală intestinală inflamatorie, nu a fost urmărită
în studii controlate, existând un singur studiu de caz pe 2 pacienţi care au
răspuns la acest tip de dietă.[74,77]
Activitatea lactazei este de regulă redusă în boala inflamatorie intes-
tinală, dar permite un aport redus de lactoză în perioadele dintre acutizări.
Aportul de fibre în dietă trebuie individualizat, deoarece o dietă de lungă du-
rată, cu puţine fibre, nu a demonstrat un beneficiu real. În perioadele acute
sau când există stricturi intestinale, reducerea fibrelor este necesară, apoi
creşterea graduală a lor. Evitând fructele şi legumele brute se poate asigura o
evoluţie favorabilă a bolii.
Terapiile noi cu medicamente anti-TNF par a fi destul de eficiente
în stăpânirea bolii inflamatorii intestinale astfel încât îngrijirea nutriţională a
mai pierdut din importanţă, deşi nu se poate neglija aportul ei benefic.[81,82]
S-au mai încercat, cu efecte modeste, tratamente cu probiotice de tipul Bifido-
bacterium longum [72], suplimentările dietetice cu glutamină în boala Crohn
[75], dietele cu orz germinat [83], iar ca o noutate, amintim tratamentul cu
Rosiglitazonă în colita ulceroasă activă cu rezultate încurajatoare, datorită
efectului de reducere a eliberării de citochine. [84]
Deoarece s-a constatat o creştere a incidenţei recăderilor în boala in-
testinală inflamatorie corelată cu perioade de stress mai intens, s-au încercat
cu rezultate destul de bune metode de management al stresului, asociat tera-
piei de bază şi nutriţiei.[85-87]
Tratamentul cu sulfosalazină, pierderile sanguine, malabsorbţia, impun
suplimentarea cu acid folic, fier şi vitamina B12 pentru corectarea anemiei.
[88] Suplimente cu calciu şi vitamina D pot fii necesare în prezenţa steatoreei.
Nutriţia parenterală totală poate fi necesară pentru supravieţuire şi
creştere în cazurile cu suprafaţă intestinală restantă şi funcţională insuficientă.
Ca terapii de viitor putem aminti pe lângă Rosiglitazona mai sus amin-
tită, tacrolismusul, tratamentul cu un helmint Trichuris Suis, care se pare că
683
scade riscul de colită ulcerativă, anticorpii monoclonali (Visilumizab).[62]
Colonul iritabil este un sindrom care constă în eliminări anormale de

scaune, însoţite de disfuncţii intestinale, care persistă mai mult de 3 luni. Se
caracterizează prin scaune diareice fără dureri abdominale, diaree alternând
cu constipaţie, constipaţie cronică, flatulenţă excesivă, senzaţie de defecare
incompletă, dureri rectale, mucus în scaun. Debutul manifestărilor este în de-
cada a doua sau a treia ce viaţă.[43,44]
Cauza este necunoscută, mecanismele patogenetice posibile fiind exa-
gerarea reflexului gastrocolic, sensibilitatea anormală a colonului la întindere
şi intoleranţele alimentare.[44,89] Factorii favorizanţi pot fi excesul de laxa-
tive, de cafeină, boli gastrointestinale anterioare, antibioterapia şi lipsa unui
orar regulat de somn, odihnă, aport lichidian insuficient. Este foarte important
diagnosticul corect al afecţiunii şi eliminarea unor cauze severe, ameninţătoa-
re a vieţii, cum este carcinomul colonic.
Terapia nutriţională are ca scop combaterea simptomelor supărătoa-
re, diareea şi durerea abdominală, care pot determina chiar teama pacientului
de a se alimenta.
Persoanele la care se descrie un istoric familial puternic de alergii ali-
mentare, pot beneficia de o tentativă de eliminare a alimentelor incriminate.
[89-90] Dietele bogate în fibre şi excluderea stimulentelor, sunt alte măsuri
terapeutice eficiente. Produsele lactate, ciocolata, ouăle, făinoasele (de grâu),
sunt posibili factori agravanţi pentru sindromul de colon iritabil. Aproximativ
40% din pacienţi au şi intoleranţă la lactoză, sau intoleranţă la fructoză, de-
tectabilă prin testul hidrogenului în aerul expirat.[91] Se discută astăzi mult
despre restricţia carbohidraţilor cu lanţ scurt, rapid fermentabili, în controlul
simptomelor din sindromul de colon iritabil, aşa numitul concept FODMAP
(Fermentable Oligo, Di – and Monosacharides and Polyols). Este vorba de
fructoză, lactoză, oligozaharidele fructans şi galactans şi polioli, prezenţa că-
rora, la nivelul intestinului subţire şi a colonului proximal, asigură un substrat
abundent pentru fermentare şi atragerea apei în intestin, ceea ce produce dis-
tensie prin gazele eliberate şi simptomele neplăcute din acest sindrom.[92-94]
Dietele cu conţinut de 30 g de fibre/zi, eventual sub formă de supli-
mente, pot controla simptomele.[92] În cazul în care diareea predomină, se
pot folosi anticolinergice sau antidiareice. Tehnicile de relaxare şi reducere a
stresului pot fi utile de asemenea.[85]
684
Cancerul de colon şi polipii adenomatoşi

Cancerul de colon are o incidenţă de 20% în lume, incidenţa maximă
fiind în ţările dezvoltate economic, la populaţia caucaziană de origine nord
europeană. Ca factori de risc se recunosc istoricul familial şi colita ulcerativă.
[43,95] Dieta bogată în lipide este de asemenea corelată cu acest tip de can-
cer. Polipii adenomatoşi, uneori precursori ai cancerului de colon, sunt si ei
corelaţi cu obiceiuri alimentare nesănătoase cum sunt sedentarismul, dietele
bogate în grăsimi şi sărace în vegetale şi fibre, istoricul familial. Riscul scă-
zut se corelează cu dietele în care predomină carnea albă, suplimentarea cu
vitamină A şi C, ambele vitamine reducând proliferarea celulelor din cripte
la persoane cu polipi adenomatoşi. Fibrele din cereale, în special din secară,
reduc riscul de cancer de colon. În Finlanda, unde în pâine se adaugă făină
de secară, incidenţa acestui tip de cancer este scăzută. Nivelul celular scăzut
de zinc şi aportul scăzut de Vitamina D şi calciu, în special la femei, pare de
asemenea corelat cu riscul de cancer.[55]
Mecanismele ipotetice care leagă cancerul colorectal de anumite diete
sunt:
• ipoteza acizilori biliari, care în cazul unei alimentaţii bogate în gră-
simi sunt produşi în exces, cu efect de lezare a mucoasei colonului;
• fibrele, dimpotrivă, reduc timpul de contact al mucoasei cu acizii bi-
liari;
• prepararea la temperaturi înalte a cărnii produce amine heterociclice
şi hidrocarburi aromatice policiclice care sunt carcinogeni cunoscuţi;
• insulinorezistenţa care duce la niveluri crescute ale insulinemiei, ce
favorizează proliferarea şi creşterea tumorală;
• metilarea ADN-ului, în care sunt implicaţi folaţii, vitamina B6 şi B12,
metionina şi alcoolul, poate iniţia proliferarea celulară;
• factori dietetici promotori sau inhibitori ai apoptozei şi creşterii celu-
lare, cum ar fi calciul şi vitamina D.[95]
Prevenţia cancerului colorectal implică, conform ghidului Societăţii
Americane de Cancer (2006), o serie de măsuri de optimizare a stilului de
viaţă, după cum urmează: creşterea intensităţii şi duratei exerciţiului fizic,
reducerea ingestiei de carne roşie şi carne procesată, asigurarea aportului re-
comandat de calciu, corespunzător vârstei şi sexului, aport crescut de fructe şi
legume proaspete în dietă, evitarea obezităţii si evitarea consumului excesiv
de alcool.[96-103]
685
Pacienţii diagnosticaţi cu cancer de colon, în funcţie de stadiu, vor

necesita tratament chirurgical, radio şi chimioterapie. Terapia nutriţională va
trebui adaptată în mod individualizat la fiecare situaţie în parte.
Chirurgia intestinului poate avea ca rezultat diverse stări patolologice,
care vor fi discutate succint mai jos, din punct de vedere al îngrijirii nutriţionale.
Sindromul de intestin scurt, apare după rezecţii ale intestinului sub-

ţire şi gros practicate pentru cancer, diverticulite, fistule, abcese, perforaţii,
enterite postradioterapie, colită ulceroasă, boală Crohn etc. Îndepărtarea a
mai mult de 2/3 din intestinul subţire conduce la malnutriţie şi tulburări me-
tabolice severe. Pierderea în greutate, reducerea masei musculare, diareea,
tranzitul gastrointestinal accelerat, malabsorbţia, deshidratarea şi pierderea
de electroliţi, mai ales potasiul, sunt comune acestui sindrom. Severitatea de-
pinde de cantitatea de intestin pierdută, dar şi de sectorul restant de intestin.
Astfel, un pacient cu valva ileocecală intactă, care încetineşte tranzitul, poa-
te supravieţui cu mai puţin intestin restant, decât cel care nu mai are valva.
[43,44]
Efectele scurtării intestinului sunt reducerea absorbţiei nutrimentelor,
cu precădere a grăsimilor. Absorbţia glucidelor este mai puţin afectată, iar
în timp, ea se amelioreză gradual. Totuşi malabsorbţia lactozei este frecvent
întâlnită. Absorbţia proteinelor se poate face eficient şi în situaţia unui intestin
scurt. În schimb, malabsorbţia lipidelor ajunge în timp severă, iar steatoreea
secundară va saponifica calciul, magneziul şi zincul în intestin, cu reducerea
absorbţiei lor. De asemenea, vitaminele liposolubile se absorb în cantitate
insuficientă.[44,104-105]
Pierderea ileonului terminal este mai gravă decât a jejunului, datorită
funcţiei unice reprezentată de absorbţia la acest nivel a vitaminei B12 şi a
sărurilor biliare.
Alte cinci efecte care contribuie la malabsorbţie şi care trebuie luate
în calcul la planificarea îngrijirii nutriţionale sunt:
• hipersecreţia de acid gastric, datorită absenţei secreţiilor intestinale
inhibitorii. Excesul de acid lezează mucoasa restantă, inactivează li-
paza şi tripsina pancreatică şi amplifică malabsorbţia;
• accelerarea motilităţii gastrointestinale secundar pierderii hormonilor
jejunali (colecistochinina şi secretina);
• la unii pacienţi apare multiplicare bacteriană de cauză necunoscută;
686
• creşterea absorbţiei de oxalaţi cu hiperoxalurie şi formarea de calculi

urinari;
• formarea de calculi biliari, secundar reducerii sărurilor biliare prin
ciclul enterohepatic.[44,105-107]
Intestinul restant se adaptează prin creşterea suprafeţei absorbtive
prin hiperplazie şi formarea de vilozităţi mai înalte şi cripte Lieberkuhn mai
adânci. Suportul nutriţional oral exclusiv este posibil doar în situaţia în care
persistă minimum 60-100 cm de intestin subţire. În caz contrar, probabil nu-
triţia parenterală permanentă va fi necesară în completarea celei orale.
Tratamentul medicamentos modern cu hormon de creştere recombi-
nant (rhGH) poate favoriza şi accelera adptarea vilozităţilor restante [106], iar
în cazuri extreme se poate recurge la transplantul de intestin.[105,107]
Terapia nutriţională
În primul stadiu postoperator este necesară nutriţia parenterală totală,
care poate dura câteva săptămâni şi este de dorit a se efectua în centre specia-
lizate cu experienţă în domeniu.[104] În etapa următoare se va produce tran-
ziţia de la nutriţia parenterală la cea enterală. Alimentaţia enterală favorizează
modificările adaptative ale mucoasei restante. Pe măsură ce adaptarea apare,
dieta va fi progresiv liberalizată în limitele toleranţei, care poate fi ameliorată
prin adoptarea unor mese mici şi frecvente.
Un jurnal de alimentaţie ţinut de pacient este foarte util pentru a ajuta
clinicianul să coreleze eventualele probleme digestive cu posibile cauze alimen-
tare. Este bine ca timp de un an după intervenţie pacientul să excludă excitanţii
activităţii gastrointestinale cum sunt alcoolul şi cafeaua. Medicaţia narcotică
necesară la unii pacienţi timp de câteva luni, poate interfera producând distensie
abdominală, crampe, vomă, inapetenţă, pierdere în greutate, situaţii care trebuie
identificate şi diferenţiate de eventuale intoleranţe alimentare.[106]
Sindromul de ansă oarbă este o tulburare caracterizată prin multi-

plicare bacteriană excesivă datorită unei staze la nivelul tractului intestinal,
secundară unei boli obstuctive, enteritei postradioterapie, formării de fistule
sau postchirurgie a intestinului.[43] Bacteriile deconjugă sărurile biliare, care
sunt toxice în această stare şi mai puţin eficiente în formarea de micelii, ceea
ce duce la steatoree şi malabsorbţie lipidică. Lezarea marginii în perie a mu-
coasei de către produşii de catabolism bacterian toxici, produce şi malabsorb-
ţia glucidelor. Bacteriile în exces consumă vitamina B12 pentru propriul lor
687
metabolism.[108]
Tratamentul constă în îndepărtarea ansei oarbe sau tratament antibio-
tic de stopare a înmulţirii bacteriene, în paralel cu o dietă fără lactoză, admi-
nistrare de trigliceride cu lanţ mediu şi vitamina B12 parenteral.[108]
Fistulele sunt comunicări anormale între două organe, sau între un

organ şi suprafaţa corpului, ca rezultat al unor malformaţii congenitale, trau-
me, procese inflamatorii şi maligne.[43,44,108-111] Fistulele intestinale sunt
ameninţări serioase ale statusului nutriţional, deoarece permit pierderi impor-
tante de lichide şi electroliţi, infecţii şi malabsorbţie. Este necesar un suport
nutriţional agresiv pentru a permite închiderea spontană sau chirurgicală a
fistulei, pe lângă tratament antibiotic şi reechilibrare hidroelectrolitică. Poate
fi necesară nutriţia parenterală totală sau enterală, cu formule farmaceutice
lichidiene, în funcţie de localizarea, cauza şi starea generală a pacientului.
Ileostomia şi colostomia
Pacienţii cu cancer de colon, colită ulcerativă, sau boală Crohn severe,
pot frecvent necesita crearea unei stome a tractului intestinal la suprafaţa cor-
pului, pentru a permite defecaţia din porţiunea intactă a intestinului. Când în-
tregul colon, rect şi anus sunt îndepărtate se practică o ileostomă, dacă numai
rectul şi anusul sunt scoase se practică o colostomă. Scaunul de la ileostomie
este lichid, în timp ce de la colostomie este mai păstos sau chiar bine format.
Mirosul neplăcut este de obicei datorat steatoreei sau acţiunii bacteriene asu-
pra anumitor alimente, pe care pacientul ajunge să le recunoască în timp şi
să le evite. Astfel de alimente sunt: fasolea uscată, porumbul, varza, ceapa,
alimentele foarte condimentate, peştele, antibioticele. De aceea se recomandă
o dietă care să reducă flatulenţa acestor pacienţi.[43,44,112]
Pacienţii cu ileostomie au un necesar de lichide şi sare mai mare, de-
oarece pierderile sunt mai importante în cazul lor, iar dacă nu se ţine cont de
acest lucru, urinile vor fi concentrate şi se favorizează formarea calculilor.
Necesarul caloric este similar subiecţilor sănătoşi. Cei cu rezecţii ale ileonu-
lui terminal vor necesita suplimentări cu vitamina B12, dar şi cu vitamina C,
deoarece au o ingestie mai redusă de fructe şi legume. În general ei ar trebui
să se ghideze în primul rând după toleranţa lor individuală la alimente şi nu
neapărat după raportările din literatură. Alimentele trebuie bine mestecate şi
cele vegetale cu fibre tari trebuie evitate (risc de blocare la nivelul unde ileo-
688
nul se îngustează).
Şi în cazul acestor pacienţi aportul crescut de carbohidraţi cu lanţ
scurt, rapid fermentabili (FODMAP), vor produce simptome neplăcute, de
aceea ele vor fi restricţionate.[113]
Aceşti pacienţi au nevoie de toată înţelegerea şi empatia întregii echi-
pe de îngrijire pentru a reuşi să îşi accepte condiţia şi pentru a ajunge să ducă o
viaţă cvasi normală. Calitatea vieţii lor este serios alterată şi grevată de o serie
de complicaţii infecţioase (abcese), hernierea sau retracţia stomei.[112-114]
13.4.3. Afecţiunile hepatice

Introducere
Ficatul îndeplineşte un rol central în multe procese metabolice, efec-
tuând peste 500 de funcţii, dintre care fac parte metabolismul proteinelor,
glucidelor, lipidelor, stocarea şi activarea vitaminelor. Funcţiile specifice ale
ficatului includ, de asemenea, sinteza hormonilor steroizi, apărarea împotriva
infecţiilor, detoxifierea unor substanţe, conjugarea bilirubinei [115]. Deoare-
ce ficatul este implicat în metabolismul tuturor nutrienţilor, alterarea funcţiei
hepatice are ca şi consecinţă alterarea metabolismului şi stocării tuturor nutri-
enţilor. Dieta în afecţiunile hepatice trebuie să fie individualizată pentru fieca-
re persoană, în funcţie de statusul său nutriţional, tipul, stadiul bolii hepatice
şi tratamentul recomandat [116].
Hepatitele virale acute
Există cinci virusuri majore care cauzează hepatită. Virusurile hepati-
tice A şi E determină apariţia doar a hepatitelor virale acute, în timp ce virusul
hepatitei B (cu sau fără coinfecţie sau superinfecţie cu virusul hepatitei D) şi
C pot de asemenea cauza hepatită virală acută, dar pot conduce la infecţii cro-
nice. Persoanele cu hepatită virală acută nu necesită un management nutriţio-
nal specific. Factori, cum ar fi anorexia, vărsăturile şi diareea, pot conduce la
scădere acută în greutate, fără însă a se ajunge la malnutriţie. În timpul fazei
acute a infecţiei, datorită stării hipercatabolice, se recomandă menţinerea unei
diete bogate în calorii, cu mese frecvente, reduse cantitativ, hidratare adecva-
tă, orală sau parenterală, în funcţie de toleranţă.[117] Nu există date disponi-
bile care să arate o asociere între dietă şi evoluţia hepatitelor virale B sau C
spre stadiile cronice. Hepatitele virale acute fulminante sunt neobişnuite, dar
asociate cu un prognostic rezervat. În aceste situaţii nu există un consens în
ceea ce priveşte metodele de alimentaţie (enterală sau parenterală), compo-
689
ziţia soluţiilor, dozele, monitorizarea parametrilor metabolici.[118] Suportul

nutriţional trebuie să fie asigurat pentru aceste situaţii, utilizând alimente cu
densitate energetică crescută. Nutriţia parenterală (35-40 kcal/kg/zi), asigu-
rată printr-un cateter central, trebuie să fie rezervată pentru cazurile la care
există contraindicaţii specifice pentru alimentaţia enterală. De asemenea, se
recomandă monitorizarea frecventă a glicemiei, datorită riscului crescut de
hipoglicemie.[119]
Hepatitele virale cronice

Măsurile generale de optimizare a stilului de viaţă pot fi utile în redu-
cerea sau prevenirea avansării fibrozei, indiferent de farmacoterapia specifică
antivirală.[120] Pe lângă factorii specifici virali, factorii metabolici, de mediu
şi consumul de alcool, pot influenţa progresia hepatopatiilor virale cronice.
Anumite aspecte nutriţionale sunt considerate factori care pot să crească ris-
cul de progresie al afecţiunii hepatice, promovând sau accelerând trecerea
spre stadiile finale. Supraponderea sau obezitatea influenţează evoluţia în
mod negativ, iar malnutriţia proteincalorică, frecvent întâlnită în stadiile de
ciroză hepatică, reprezintă un factor de risc care influenţează supravieţuirea.
Controlul acestor factori are consecinţe practice deosebit de importante de-
oarece sunt asociate cu îmbunătăţirea calităţii vieţii ş influenţează evoluţia
hepatitelor cronice. Consumul de alcool reprezintă cel mai important factor
modificabil, deoarece există o asociere puternică între consumul de alcool
şi dezvoltarea sau progresia fibrozei prin activarea factorilor de transcripţie,
agravarea insulinorezistenţei prin stimularea producerii de citokine proinfla-
matorii, intensificarea stresului oxidativ [121]. Mai mult, excesul de alcool
poate favoriza creşterea replicării virale şi interferă cu răspunsul la tratament.
Există controverse în ceea ce priveşte cantitatea de alcool şi apariţia efectelor
sale negative [122]. Consumul unei cantităţi mai mari de 50 grame alcool pe
zi se asociază cu o probabilitate crescută de agravare a fibrozei, dar efectele
negative ale consumului de alcool asupra ficatului au fost înregistrate şi în ca-
zul consumării unor cantităţi mult mai mici de alcool [120]. De asemenea, o
cantitate de alcool, mai mare de 50g/zi, la persoanele cu hepatită virală B, este
asociată cu un risc crescut de hepatocarcinom. Factorii metabolici, ca sindro-
mul metabolic, componentele sale, ficatul gras nonalcoolic, diabetul, obezi-
tatea pot creşte riscul progresiei hepatitelor virale cronice, acţionând sinergic
cu virusurile hepatotrope. Prevalenţa sindromului metabolic este mai mare în
690
steatohepatita nonalcoolică, decât în hepatitele cronice virale, dar şi în acest

caz se corelează cu severitatea fibrozei [123]. Virusul hepatititei C este asoci-
at cu modificări ale homeostaziei glicemice şi inducerea insulinorezistenţei şi
steatozei hepatice. Insulinorezistenţa, cauzată de infecţia cu virusul hepatitic
C, evoluează spre diabet, în special când se asociază cu o dietă hipercalorică,
bogată în lipide şi cu obezitatea. Steatoza hepatică este o trăsătură comună a
hepatitei cronice virale C, se asociază cu o progresie rapidă a fibrozei şi are la
bază o etiologie multifactorială[124]. Astfel, poate fi cauzată direct de virus,
în cazul infecţiei cu genotipul 3, sau poate fi asociată cu factori metabolici
care, de asemenea, pot influenţa comportamentul viral şi probabilitatea apari-
ţiei steatozei[125]. Infecţia cu virusul hepatitei C ar trebui să fie considerată
nu doar o afecţiune hepatică, ci şi o boală metabolică şi acest punct de vedere
ar putea deschide noi mecanisme moleculare pentru înţelegerea patogenezei
hepatitei C, ca şi un virus asociat steatozei şi steatohepatitei[126]. Din contră,
la persoanele cu hepatită virală cronică B, asocierea ficatului gras nonalcoolic
este mult mai legată de componentele sindromului metabolic (obezitate, dis-
lipidemie, hipertensiune, insulinorezistenţă), deoarece nu există date clinice
care să susţină rolul steatogenic pentru virusul hepatitei B. De asemenea, nu
există evidenţe concludente care să susţină o asociere între steatoza hepatică
şi progresia fibrozei în hepatita cronică B. [118]
Datorită asocierii factorilor metabolici cu riscul de progresie a hepatite-
lor virale cronice, devine necesară promovarea strategiilor de optimizare a sti-
lului de viaţă, care să limiteze impactul acestora, în încercarea de a preveni sau
încetini progresia hepatitei spre stadii mai severe. Obezitatea este implicată în
patogeneza steatozei hepatice şi progresia fibrozei, astfel un obiectiv important
în managementul hepatitelor cronice virale este reprezentat de controlul ponde-
ral. Scăderea în greutate la persoanele cu suprapondere sau obezitate este asoci-
ată cu ameliorarea insulinosensibilităţii, fibrozei şi cu efecte favorabile asupra
steatozei hepatice[127]. Obezitatea poate fi asociată şi cu limitarea acţiunii an-
tivirale a interferonului, prin mai multe mecanisme: reducerea biodisponibili-
tăţii interferonului prin alterarea circulaţiei limfatice; modificări ale sistemului
imun prin rezistenţa la leptină; reducerea răspunsului celular la interferon în
hepatocitele încărcate cu lipide.[128] De asemenea, steatoza hepatică este con-
siderată un predictor al răspunsului la terapia antivirală la persoanele cu hepati-
tă virală cronică C, astfel încât ameliorarea steatozei hepatice poate fi asociată
cu răspunsul optimal la terapia antivirală [129].
691
Siguranţa şi eficacitatea suplimentării pe termen lung cu doze crescute

de vitamine C şi E, pentru a reduce stresul oxidativ şi reacţiile adverse la tra-
tamentul farmacologic, în hepatita virală cronică C, sunt controversate [130].
În concluzie, nu este stabilită o dietă specifică pentru persoanele cu
hepatite virale cronice care au asociat şi factori de risc metabolici. Pe lângă
recomandarea general acceptată de interzicere a consumului de alcool, pre-
scrierea unei diete echilibrate cu scopul de a reduce acumularea de lipide la
nivel hepatic, împreună cu măsuri de optimizare a stilului de viaţă, trebu-
ie să fie considerate intervenţii esenţiale terapeutice şi profilactice. Educaţia
nutriţională specifică şi restricţia de alcool pot acţiona sinergic, ameliorând
răspunsul la terapia antivirală.
Hepatitele cronice alcoolice

Spectrul afecţiunilor hepatice legate de consumul de alcool variază
de la o simplă steatoză la ciroză. Nu există în mod necesar mai multe stadii
ale evoluţiei afecţiunii, ci mai degrabă stadii multiple care pot fi prezente
simultan la acelaşi individ. Factorii de risc sunt reprezentaţi de cantitatea de
alcool consumată, cel mai important factor, la care se adaugă tipul de alcool,
consumul de alcool în afara meselor, binge drinking, sexul feminin, factorii
genetici, prezenţa hepatitelor virale cronice, în mod special hepatita C. Tera-
pia de bază pentru persoanele cu hepatită alcoolică este abstinenţa, dar chiar
şi persoanele care devin abstinente rămân la risc crescut de a dezvolta ciroză
hepatică. Riscul de ciroză este semnificativ mai mare la persoanele care con-
tinuă să consume alcool, în mod special la femei. Deşi nu există date clare
despre doză-efect, se descrie totuşi un prag pentru dezvoltarea hepatitei alco-
olice, cu un risc crescând cu consumarea unei cantităţi de alcool peste 40g
pe zi [131]. După un episod de hepatită alcoolică, nu mai există o cantitate
sigură de alcool care poate fi recomandată, deoarece hepatita alcoolică poate
persista sau reapărea. Abstinenţa completă este aşadar o recomandare pentru
toată viaţa. Prezenţa malnutriţiei proteincalorice semnificative este o trăsătură
comună a afecţiunilor hepatice de natură alcoolică, este asociată cu creşterea
ratei de complicaţii majore ale cirozei şi semnifică un prognostic rezervat.
De asemenea, deficienţa a numeroase vitamine şi oligominerale, incluzând
vitamina A, vitamina D, tiamina, acidul folic, piridoxina şi zincul, fac parte în
mod obişnuit din tabloul clinic. Severitatea malnutriţiei se corelează cu seve-
ritatea bolii şi cu prognosticul. Un aport caloric (40 kcal/kg) şi proteic (1,5g/
692
kg corp) crescut în perioadele de acutizare sau de exacerbare a unei afecţiuni

cronice hepatice ameliorează malnutriţia proteincalorică[132].
Ciroza hepatică
Malnutriţia proteincalorică este frecventă la persoanele cu ciroză he-
patică, indiferent de etiologie, şi se corelează cu stadiul bolii, fiind prezentă
la aproximativ 15-20% din cazurile cu ciroză compensată, pentru a atinge un
procent mult mai mare în caz de ciroză decompensată. Malnutriţia este un
factor de risc independent, cu implicaţii prognostice importante: risc crescut
de complicaţii (encefalopatie, infecţii, ruptură varice, ascită refractară la tra-
tament) şi mortalitate. Mecanismele malnutriţiei proteincalorice şi a deficitu-
lui de vitamine şi minerale implică factori multipli. Etiologia primară a mal-
nutriţiei în ciroză este legată de scăderea aportului alimentar, prin numeroşi
factori: anorexie, greaţă, alterarea senzaţiei gustative, datorită deficienţei vi-
taminei A sau zincului, saţietate precoce prin compresie mecanică exercitată
de ascită sau prin creşterea nivelului de leptină, dispepsie[133]. Complicaţiile
cirozei, ca ascita şi encefalopatia hepatică, înrăutăţesc malnutriţia. Pe de altă
parte, terapia pentru aceste complicaţii constând în diuretice, restricţii ali-
mentare (sodiu, proteine, lichide), restricţii de proteine, pot descuraja un aport
alimentar corespunzător. Malabsorbţia reprezintă un alt factor important în
dezvoltarea malnutriţiei. Un număr de mecanisme contribuie la malabsorb-
ţie: hipertensiunea portală prin enteropatia exudativă, colestaza, determinând
malabsorbţia lipidelor şi în consecinţă a vitaminelor liposolubile, alterarea
motilităţii intestinului subţire prin suprapopularea bacteriană, medicamentele
utilizate pentru tratamentul hipertensiunii portale (neomicina)[134]. Modifi-
cările metabolice sunt de asemenea observate pe parcursul evoluţiei cirozei şi
sunt reprezentate de creşterea metabolismului bazal, insulinorezistenţă, alte-
rarea oxidării substratelor (reducerea oxidării glucidelor şi creşterea oxidării
lipidelor), accelerarea degradării proteinelor, sinteza neeficientă a proteinelor.
Nivelul de creştere a activităţii metabolice la persoanele cu ciroză hepatică se
corelează cu încadrarea în clasele Child. Astfel, persoanele cu ciroză hepati-
că încadrate în clasa B sau C din clasificarea Child sunt hipercatabolice. De
asemenea, persoanele cu ciroză au niveluri scăzute ale vitaminelor lipo- şi
hidrosolubile şi mineralelor (zinc, seleniu). La persoanele cu ciroză hepatică,
evaluarea stării nutriţionale este dificilă, datorită prezenţei edemelor, ascitei,
care influenţează greutatea, modificării parametrilor de laborator. Societatea
693
Europeană pentru Nutriţie Clinică şi Metabolism (ESPEN) recomandă utili-

zarea evaluării globale, a antropometriei şi analiza prin impedanţă bioelectri-
că pentru a identifica persoanele aflate la risc de malnutriţie[135]. Obiectivele
nutriţionale constau în ameliorarea malnutriţiei proteincalorice şi corectarea
deficienţelor nutriţionale [136].
Necesarul energetic şi proteic. Principalul obiectiv constă în men-
ţinerea greutăţii, evitarea scăderii în greutate şi susţinerea unei diete bogate
în micro şi macronutrienţi. Un aport adecvat de proteine este necesar pen-
tru menţinerea masei musculare şi regenerarea celulelor hepatice. Restricţia
aportului de proteine alimentare la persoanele cu ciroză hepatică, cu sau fără
encefalopatie hepatică a reprezentat o practică obişnuită în perioada 1970-
1980, fără să fie bazată pe evidenţe. Din contră, în ultima decadă, ghidurile
ESPEN recomandă un aport proteic crescut. Astfel, obiectivele primare la
persoanele cu ciroză hepatică constau în atingerea unui aport energetic de
35-40 kcal/kg corp şi a unui aport proteic de 1,2-1,5 g/kg corp/zi. Cantitatea
exactă de proteine recomandată depinde de severitatea malnutriţiei şi de com-
plianţa individuală. De asemenea, conform consensului ESPEN din 2006, en-
cefalopatia hepatică de grad scăzut (gradul I si II) nu constituie un motiv
pentru restricţie calorică sau proteică, deoarece malnutriţia este considerată
un factor de prognostic negativ [137]. Dietele cu un conţinut normal de prote-
ine, fiind din punct de vedere metabolic mult mai adecvate, pot fi administrate
în siguranţă la persoanele cu episoade de encefalopatie hepatică. Restricţia
conţinutului de proteine nu este asociată cu un efect benefic în timpul unui
episod de encefalopatie hepatică.[138]
Glucide şi lipide. Se recomandă mese multiple (4-6), bogate în gluci-
de, pentru a asigura un aport continuu şi constant de nutrienţi, cu evitarea ex-
cesului de lipide, precum şi cu accent pus pe micul dejun şi gustarea de seară,
pentru a reduce perioada nocturnă fără alimentaţie, prevenind astfel utilizarea
proteinelor ca sursă de energie. Persoanele cu ciroză hepatică prezintă o reac-
ţie accelerată la post, cu un debut precoce al gluconeogenezei, această reacţie
accelerată explicând necesarul crescut de proteine. [139]
Vitamine şi minerale. În general, nu se recomandă suplimentarea de
rutină cu vitamine şi minerale la persoanele cu ciroză hepatică, prescrierea
de suplimente fiind rezervată cazurilor asociate cu risc de complicaţii sau
simptome datorită deficitelor. Una dintre cele mai frecvente complicaţii este
osteoporoza, în special la persoanele cu factori de risc: fumători, vârstnici,
694
istoric de fracturi, la care se recomandă suplimentarea cu 1200-1500 mg cal-

ciu şi 400-800 UI vitamina D. [140] Administrarea calciului (500 mg/zi) este
recomandată la toate persoanele, şi în lipsa factorilor de risc, cu scopul de a
compensa pentru aportul său redus în dietă. Deficienţa vitaminei D reprezintă
o altă complicaţie a cirozei hepatice determinată în special de malabsorbţie,
la care se adaugă aportul alimentar neadecvat, expunerea insuficientă la soare.
Scăderea nivelului vitaminei A rezultă din malabsorbţia lipidelor şi mobi-
lizarea necorespunzătoare a vitaminei A din ficat. Una dintre complicaţiile
frecvente ale deficitului în vitamina A este nictalopia, care se ameliorează
cu suplimentarea cu vitamină A, în general în doză de 25000 unit/zi, pentru
4-12 săptămâni. Riscul asociat cu suplimentarea vitaminei A este reprezentat
de riscul potenţial de toxicitate, modificările de toxicitate hepatică putând
persista până la un an după sistarea suplimentării. În situaţiile asociate cu
risc crescut de sângerare (varice esofagiene, INR crescut) se recomandă ad-
ministrarea parenterală de 10 mg Vitamina K la interval de 4 săptămâni. La
persoanele cu ascită, se recomandă retenţie hidrică şi o dietă săracă în sodiu
(2-3 g NaCl/zi)[141].
Suplimente nutriţionale. Studii recente arată că suplimentarea orală
de lungă durată cu o mixtură de aminoacizi ramificaţi contribuie la amelio-
rarea nivelului albuminei şi a metabolismului energetic la persoanele cu ci-
roză hepatică. Administrarea aminoacizilor ramificaţi, oral sau intravenos, la
persoanele cu encefalopatie hepatică are efecte favorabile în recuperarea din
encefalopatie, poate ameliora prognosticul, starea generală, dar nu influenţea-
ză semnificativ supravieţuirea [142,143]. Conform recomandărilor ESPEN,
pentru persoanele care nu reuşesc să-şi asigure un aport caloric adecvat, în
pofida unor recomandări nutriţionale individualizate, se recomandă alimen-
tarea prin sonda nasogastrică. În general sunt recomande formule care con-
ţin proteine, iar pentru persoanele cu ascită, formule cu densitate energetică
mare.
Dieta recomandată persoanelor cu ciroză hepatică trebuie să fie varia-
tă, echilibrată, o atenţie crescută fiind acordată aspectelor de palatabilitate şi
să fie capabilă să asigure un aport adecvat de calorii şi proteine, cu prevalenţa
proteinelor vegetale. [144] Dieta trebuie să asigure aproximativ 30-40 kcal/
kg corp, din care 16% derivate din proteine (10% de oigine vegetală), 28-30%
din lipide şi 55% glucide (maxim 10% glucide simple). O dietă adecvată poa-
te ameliora malnutriţia şi poate influenţa pozitiv prognosticul.
695
Concluzii. Malnutriţia este o complicaţie frecventă în afecţiunile he-

patice avansate, cu consecinţe extrem de severe dacă este lăsată netratată.
Astfel, este extrem de important să se evalueze statusul nutriţional al tuturor
persoanelor cu ciroză hepatică şi să se optimizeze aportul nutriţional în aceste
cazuri. Tratamentul trebuie axat pe menţinerea unui aport adecvat proteic şi
caloric şi să se corecteze deficienţele nutriţionale.
Ficatul gras nonalcoolic

Ficatul gras non-alcoolic reprezintă cea mai frecventă afectare cro-
nică a ficatului. Date clinice, epidemiologice şi biochimice susţin conceptul
potrivit căruia ficatul gras nonalcoolic reprezintă manifestarea hepatică a sin-
dromului metabolic, asocierea dintre ficatul gras nonalcoolic şi componentele
sindromului metabolic fiind confirmată în câteva studii epidemiologice. Insu-
linorezistenţa este factorul comun care realizează legătura dintre obezitate,
diabet, hipertensiune, dislipidemie cu ficatul gras nonalcoolic şi favorizează
progresia afecţiunii hepatice spre steatohepatită, fibroză, ciroză şi carcinom
hepatocelular[145].
Două etape importante în generarea steatohepatitei au fost descrise:
prima constă în acumularea de lipide la nivel hepatic, iar a doua în peroxidarea
lipidelor în cadrul stresului oxidativ, ceea ce conduce la secreţia de citokine
proinflamatorii şi activarea celulelor stelate. Rolul adipokinelor (leptina, adi-
ponectina) şi a citokinelor (TNF-α, IL-6, TNF-β) în progresia afecţiunii este
esenţial, fiind mediat prin intermediul stresului oxidativ.[146] Ficatul gras no-
nalcoolic este definit ca acumularea de lipide, sub formă de triacilglicerol, la
persoanele care nu consumă cantităţi semnificative de alcool (sub 20g etanol/zi
la bărbaţi şi sub 10g/zi la femei) şi la care au fost excluse alte cauze cunoscute
de steatoză.[147,148] Pe de altă parte, diferenţele individuale în abilitatea de
a inhiba efectele lipotoxice produse de acumularea de acizi graşi liberi, prin
stimularea încorporării lor în trigliceride, ar putea reprezenta un mecanism
compensator, de protecţie în obezitate faţă de stresul oxidativ, şi ar putea ex-
plica progresia ficatului gras nonalcoolic doar la anumite persoane.[149]
Sub denumirea de ficat gras nonalcoolic sunt incluse un spectru variat
de afecţiuni hepatice care variază de la steatoza hepatică simplă, forma cea
mai benignă, cu un prognostic bun, la steatoză plus inflamaţie, degenerarea
hepatocitelor, necroză, fibroza sinusoidelor, apariţia corpusculilor Mallory.
[147,150] Steatohepatita nonalcoolică este considerată forma cea mai severă
696
a ficatului gras nonalcoolic, cu un prognostic mai puţin favorabil, şi poate fi

asociată cu riscul de progresie spre ciroza hepatică şi/sau, carcinom hepatoce-
lular. Astfel, ficatul gras nonalcoolic reprezintă una dintre cele trei cauze ale
cirozei hepatice, alături de hepatitele virale şi abuzul de alcool. Standardul de
aur pentru stabilirea diagnosticului de steatohepatită şi evaluarea prognosti-
cului rămâne biopsia hepatică.
Ficatul gras nonalcoolic reprezintă o afecţiune multifactorială, care
implică o interacţiune complexă între factorii genetici, alimentaţie, stil de via-
ţă, având ca şi consecinţă practică o abordare multidisciplinară.[151] Datorită
relaţiei apropiate dintre obezitate, sindrom metabolic şi dezvoltarea ficatului
gras nonalcoolic, nu este surprinzător faptul că multe persoane cu ficat gras
nonalcoolic au multiple componente ale sindromului metabolic. În practică
este importantă diferenţierea dintre cauzele metabolice ale ficatului gras no-
nalcoolic şi alte etiologii (cauze nutriţionale, genetice, toxine, medicamente),
deoarece patogeneza şi evoluţia sunt diferite.[152]
Singura terapie efectivă în ficatul gras nonalcoolic este optimizarea
stilului de viaţă, prin dietă şi activitate fizică, terapie comportamentală, care
să promoveze scăderea graduală în greutate. [153] Deoarece ficatul gras no-
nalcoolic se corelează pozitiv cu obezitatea şi celelalte componente ale sin-
dromului metabolic este evident că stabilirea unui program de scădere în gre-
utate trebuie să fie prima abordare la persoanele cu suprapondere şi obezitate.
De asemenea, pe lângă scăderea în greutate, obiectivul primordial, la persoa-
nele cu steatoză sau steatohepatită se recomandă ameliorarea controlului gli-
cemic, dislipidemiei, hipertensiunii, având ca rezultat controlul riscului car-
diometabolic. [154] Chiar şi o scădere modestă în greutate (aproximativ 6%)
se asociază cu ameliorarea insulinosensibilităţii şi scăderea steatozei hepati-
ce. Explicaţia fiziopatolologică pentru această abordare constă în asocierea
dintre scăderea în greutate şi reducerea ţesutului adipos, respectiv reducerea
insulinorezistenţei. Exerciţiul fizic poate ameliora insulinosensibilitatea la ni-
vel muscular, determinând ameliorarea impactului insulinorezistenţei asupra
ficatului gras nonalcolic, şi este util atât în perioada de scădere ponderală,
cât şi în perioada de menţinere. Scăderea în greutate prin urmarea unei diete
cu reducerea aportului caloric, cu sau fără activitate fizică, rezultă în ame-
liorarea semnificativă a markerilor biochimici la persoanele supraponderale
sau obeze, fără a exista disponibile date pe termen lung asupra ameliorării
histologice. Se recomandă o scădere moderată, treptată în greutate care să
697
nu depăşească 1,6 kg/săptămână prin reducerea aportului caloric şi activitate

fizică. Scăderea bruscă, rapidă în greutate prin modificări de dietă poate de-
termina progresia afecţiunii hepatice la persoanele cu ficat gras nonalcoolic.
Studiile arată asocierea dintre dietele foarte restrictive şi agravarea ficatului
gras nonalcoolic, prin creşterea inflamaţiei şi a gradului de fibroză, datorită
afluxului hepatic crescut de acizi graşi liberi.[155] Pe de altă parte, scăderea
în greutate prin metode chirurgicale, chiar şi în cazul unei scăderi rapide în
greutate, este asociată cu rezultate diferite, unele studii arătând reducerea pro-
gresiunii afecţiunii hepatice, iar altele agravarea fibrozei şi a steatohepatitei.
[156,157] Pentru persoanele cu obezitate morbidă (IMC≥35kg/m²) şi steato-
hepatită, chirurgia bariatrică reprezintă o opţiune importantă pentru obţinerea
unui control ponderal de durată.[158] Cu toate că scăderea în greutate şi opti-
mizarea stilului de viaţă sunt intervenţii primordiale pentru steatoza hepatică,
nu există ghiduri specifice pentru recomandarea celei mai adecvate abordări
nutriţionale, ceea ce sugerează necesitatea unei abordări individuale, bazată
pe o evaluare a profilului metabolic, statusului nutriţional, precum şi a obiec-
tivelor şi preferinţelor fiecărei persoane cu ficat gras nonalcoolic.[150,159]
Dieta ideală pentru persoanele cu ficat gras nonalcoolic ar trebui să reducă
masa adipoasă şi inflamaţia în ţesutul adipos, să restabilească insulinosensibi-
litatea şi să asigure un substrat în cantitate redusă pentru lipogeneza de novo,
dar evidenţele ştiinţifice pentru a recomanda diete specifice deocamdată nu
sunt disponibile.[160]
Scăderea în greutate cu aproximativ 5-10% din greutatea iniţială, pe o
perioadă de 6 luni, prin reducerea aportului caloric, printr-o dietă cu un aport
scăzut de lipide sau glucide, este adesea recomandată la iniţierea manage-
mentului ponderal. [161] De asemenea, anumiţi macronutrienţi specifici: lipi-
de saturate, acizi graşi trans, fructoză, pot contribui la creşterea conţinutului
în lipide al ficatului, indiferent de aportul caloric total.[162]
Rolul glucidelor în patogeneza ficatului gras nonalcoolic depinde de
tipul glucidelor. Astfel, aportul crescut de glucide simple, în special sucroză,
glucoză, fructoză şi alte alimente cu index glicemic crescut, determină creşte-
rea de novo a lipogenezei, prin conversia glucozei în acizi graşi şi favorizează
apariţia hiperglicemiei şi hiperinsulinemiei.[150] Glucidele complexe, prin
producerea de oscilaţii reduse ale glicemiei şi insulinemiei, reduc riscul de
ficat gras nonalcoolic şi se asociază cu ameliorarea parametrilor metabolici.
De asemenea, se recomandă includerea în dietă a fibrelor, 25-30 g, din care
698
20-30% să fie reprezentate de fibrele solubile, deoarece acestea încetinesc

evacuarea gastrică, viteza de digestie, stabilizând nivelul glicemiei şi insuli-
nemiei.
Sunt puţine informaţii despre efectul proteinelor, din punct de vedere
al cantităţii, calităţii şi compoziţiei, asupra fiziopatologiei ficatului gras no-
nalcoolic. Deficienţa de proteine sau malnutriţia poate cauza steatoză. O die-
tă normoproteică, reprezentând 15-20% din aportul caloric, este recomanda-
tă.[150] Rolul lipidelor este controversat. [163] Există studii care sugerează
că scăderea cantităţii totale de lipide, în special prin reducerea acizilor graşi
saturaţi şi creşterea aportului de lipide mononesaturate şi acizi graşi poli-
nesaturaţi n-3, cu rol protector, poate fi benefică în tratamentul ficatului gras
nonalcoolic.[164] Aportul crescut de lipide saturate produce disfuncţie hepa-
tică, prin creşterea producţiei de specii reactive de oxigen, cu afectarea mito-
condrială. Lipotoxicitatea cauzată de acizii graşi cu lanţ lung este implicată în
dezvoltarea de numeroase afecţiuni asociate obezităţii, incluzând ficatul gras
nonalcoolic. Aportul crescut de lipide saturate (peste 10%) promovează insu-
linorezistenţa, deci trebuie limitat la persoanele cu ficat gras nonalcoolic (7%-
10%).[165] O dietă îmbogăţită în acizi graşi mononesaturaţi (10% din aportul
caloric) poate fi benefică pentru persoanele cu ficat gras nonalcoolic.[166]
Nivelul scăzut al acizilor graşi polinesaturaţi omega-6 şi omega-3 pot contri-
bui la steatoză şi steatohepatită.[167] Aceştia au o activitate antiinflamatorie,
prin scăderea mediatorilor specifici. Suplimentarea cu 1-2 g de ulei de peşte/
zi promovează scăderea trigliceridelor, enzimelor hepatice, glicemiei bazale,
TNF-α şi favorizează regresia steatozei la persoanele cu ficat gras nonalcoolic
[168]. Consumul de acizi graşi trans trebuie minimalizat (mai puţin de 2g/zi).
Concluzii.
În contextul epidemiei de obezitate, ficatul gras nonalcoolic a devenit
principala cauză de afectare hepatică. Steatoza şi steatohepatita sunt compo-
nente ale aceluiaşi continuum, ficatul gras nonalcoolic, care include steatoza
simplă-steatohepatita-ciroza hepatică asociată. Priorităţile în tratamentul fi-
catului gras nonalcoolic includ dieta, activitatea fizică, scăderea în greutate şi
managementul condiţiilor clinice asociate. Scăderea în greutate este benefică
şi trebuie să fie încurajată. Trialuri clinice randomizate sunt necesare pentru
stabilirea unor recomandări nutriţionale cât mai adecvate.
699
13.4.4. Afecţiunile biliare

Litiaza biliară, simptomatică sau asimptomatică, reprezintă una dintre
cele mai frecvente tulburări gastro-intestinale şi semnifică prezenţa calcu-
lilor biliari în colecist, în căile biliare extra- sau intrahepatice. Litogenitatea
bilei se explică prin destabilizarea micelară şi cristalizarea colesterolului în
absenţa fosfolipidelor. Se produce creşterea secreţiei biliare de colesterol,
stază la nivelul veziculei biliare, precipitarea microcristalelor de colesterol,
cu apariţia iniţial a nămolului biliar (sludge), apoi a calculilor. Calculii sunt
formaţi fie din colesterol, fie din săruri de calciu ale bilirubinei. În colestaza
din litiaza biliară sunt incriminate mutaţiile nonsense şi missense ale genei
MDR3, dovedit fiind faptul că litogenitatea bilei este puternic influenţată
genetic. [169-172]
Colestaza este favorizată prin consumul de glibenclamid, itraconazol,
verapamil, AINS, rifampicina, allopurinol, carbamazepină, fenitoină, anti-
depresive, nifedipină, anabolizante, hormon de creştere, contraceptive orale,
ciclosporină.
Litiaza biliară este mai frecventă la anumite etnii, cum ar fi indienii
Pima, ��
la ��
femei în perioada reproductivă��
şi gravide��
, la persoane cu dislipid-
emie, obezitate, diabet zaharat, hiperuricemie, în anemia hemolitică, după
post sau alimentaţie parenterală prelungite. Persoanele cu calculi biliari pot
prezenta simptome gastro-intestinale diverse şi prezintă risc crescut de a dez-
volta colecistita acută sau cronică. [173-177]
Consecinţele colestazei sunt malabsorbţia lipidică, steatoreea,
tulburări în metabolismul vitaminelor liposolubile A, D, E, K şi întreţinerea
anomaliilor profilului lipidic. [169]
Concepţiile moderne în nutriţie sunt ghidate pe principiile asigurării
unui aport caloric şi nutritiv individualizat, corespunzător cu necesităţile
fiziologice ale organismului. Dieta trebuie să ia în considerare starea de
nutriţie, nivelul activităţii fizice, vârsta, sexul şi starea generală de sănătate
a individului.
Prin urmare, dieta în afecţiunile biliare este apropiată de alimentaţia
omului sănătos; este normocalorică la normoponderali, hipocalorică la supra-
ponderali şi obezi şi hipercalorică la subponderali. Aportul lipidic va fi diminuat
în special în fazele acute - colica biliară şi colecistita acută - apoi aportul lipidic
se va creşte în funcţie de toleranţa individuală şi se va evita excesul de alimente
care produc flatulenţa. Dacă dieta este sever hipolipidică sau îndelungată este
700
necesară suplimentarea vitaminelor liposolubile. [178-185]
Alimente recomandate la persoanele cu litiaza biliară:

- lapte şi derivate: lapte slab dacă este tolerat, iaurt dietetic, brânză de
vaci, urdă, mozzarella, telemea desărată, alte brânzeturi nefermentate;
- băuturi: ceaiuri de plante, siropuri, sucuri de fructe sau legume, ceai
de muşeţel, sunătoare, tei, rozmarin, lapte cu ceai, limonadă la sfârşitul
meselor;
- pâine: albă sau intermediară, veche de o zi sau pâine
prăjită, făinoase rafinate- griş, orez, tăiţei, terciuri cu albuş;
- supe de zarzavat limpezi cu făinos, griş, orez, supe de legume pasate,
supe creme, borşuri cu perişoare fierte;
- carne slabă de vită, pui, curcan, fără pieliţă, gătită prin fierbere, înăbuşire,
coacere, tocături fierte, peşte slab, fiert sau rasol cu legume, şuncă slabă;
- grăsimi: unt proaspăt 20 grame/zi şi ulei 30 grame zilnic, adăugate la
sfârşitul procesului de prepare termică;
- albuş de ou în spume, sufleuri, gălbenuş în cantitate moderată în prepa-
rate sau ca omletă dietetică, ou fiert moale;
- legume şi zarzavaturi cu celuloză fină, fierte, sub formă de soteuri,
budinci, piureuri, sufleuri, legume coapte, salată de legume crude dacă
este tolerată, sfeclă fiartă, cartofi copţi, suc de roşii;
- fructe bine coapte, crude sau salate, compoturi pasate;
- făinoase rafinate cu moderaţie în supe, cu brânză, cu carne, în dulciuri;
- sosurile se prepară fără a prăji grăsimea, cu sos de roşii sau alte legume
şi zarzavaturi, cu puţin unt, cu iaurt dietetic, cu făină diluată în apă şi
adăugată la sfârşitului fierberii
- dulciuri: nu la persoanele cu diabet, şi în cantitate moderată: aluaturi
dietetice, prăjituri sau tarte cu fructe, brânză de vaci, spumă, sufleuri cu
fructe, gelatine, miere, dulceaţă, jeleuri, bezele, spume de griş cu lapte
slab, marmeladă, peltea, şerbeturi;
- condimente: regim normosodat, dacă nu există contraindicaţii, vanilie,
lămâie, plante aromate tocate fin, precum frunze ţelină, busuioc, mărar,
pătrunjel, cimbru;
- se recomandă preparerea cât mai simplă a alimentelor, cu adaos minim
de ulei, prin fierbere, înăbuşire, coacere;
- se recomandă ca mesele să fie reduse cantitativ, în număr de 5-6 mese/zi;
701
- s��
��
e pot urma cure de ape hidrominerale în staţiunile Olăneşti, Slănic Mol-
dova, Căciulata, Borsec.
Alimentele care se recomandă a fi evitate în litiaza biliară sunt:

- cele cu conţinut crescut de lipide: carnea bogată în ţesut conjunctiv,
carne grasă de gâscă, raţă, peşte gras, carne grasă de porc, oaie, vânat,
carne afumată, conserve de carne şi peşte în grăsime, brânzeturi grase,
fermentate;
- ouă în cantitate mare, fierte tari, prăjite sau gălbenuşuri în exces, icrele,
fructele de mare;
- pâinea neagră şi făinoasele nerafinate, pâinea foarte proaspătă;
- slănină, untură, smântână, grăsimile prăjite;
- legume cu celuloză dură: leguminoase uscate, gulii, castraveţi, ridichi,
ceapă, usturoi, varză;
- fructe cu mulţi sâmburi, fructe oleaginoase- alune, nuci, migdale;
- dulciuri din aluat dospit, produse de patiserie, prăjituri cu cremă de unt şi
ouă, cu nuci, alune, cacao, ciocolată, cremele de ouă, îngheţată;
- alcool, cafea, sucuri carbonatate;
- condimente picante, iritante: excesul de sare, piper, boia iute, hrean,
ceapă, usturoi, muştar;
- supe grase, rântaşuri prăjite;
- sosuri grase, cu rântaş, cu ceapă sau usturoi prăjite, maioneză;
- alimentele foarte rafinate;
- mese voluminoase, alimente reci sau fierbinţi.
Dietoterapia în colecistita acută [183,188-192]

Colecistita acută reprezintă inflamaţia acută a peretelui colecistului,
apărută pe fondul unei litiaze veziculare, a unei colecistite cronice sau ca
urmare a diseminării unei infecţii în caz de septicemie. În colecistita acută se
urmăreşte:
- evitarea sau corectarea dezechilibrul hidroelectrolitic şi acido bazic,
- reducerea ciclului enterohepatic al bilei prin suprimarea aportului oral
şi aspiraţie gastrică continuă, astfel încât deversarea bilei în duoden este
nestimulată şi devine inutilă,
- combaterea durerii prin administrarea antialgicelor,
- tratamentul cel mai eficient este colecistectomia.
702
În colecistita acută pacientul este în repaus la pat, se suprimă apor-

tul alimentar oral, se administrează antialgice, spasmolitice, antiemetice,
antibiotice (empiric), se aplică pungă cu gheaţă în hipocondrul drept şi se
monitorizează funcţiile vitale. În cazul vărsăturilor severe se aplică sondă de
aspiraţie nazogastrică, aportul caloric şi hidratarea realizându-se cu glucoză
hipertonă (cu adaos de insulină prandială la pacienţii cu diabet zaharat) şi
clorură de sodiu şi potasiu, cu monitorizarea ionogramei. Colecistectomia,
după pregătirea preoperatorie corespunzătoare, este tratamentul cel mai
frecvent recomandat pentru colecistita acută litiazică, deoarece măsurile
conservatoare de tratament sunt rareori suficiente sau episodul de colecistită
acută recidivează. Acizii biliari (acid ursodeoxicholic sau acid chenodeoxi-
cholic) sunt utilizaţi uneori pentru dizolvarea calculilor, cu sau fără litotriţie.
După colecistectomie se recomandă reluarea cât mai precoce a
alimentaţiei orale, după reluarea tranzitului intestinal, cu alimentarea
progresivă, în funcţie de toleranţa individuală, ajungându-se cât mai repede
la alimentaţia sănătoasă. Odată ce a fost rezolvat episodul acut, se recomandă
o dietă hipolipidica cu 40- 45 grame lipide în dieta zilnică iar în colecistita
cronică o dietă hipolipidică pe termen lung cu un aport caloric de 25- 30 %
lipide din aportul energetic total. Nu este recomandată o dietă hipolipidică
severă, datorită riscului de malabsorbţie a lipidelor liposolubile şi datorită
faptului că lipidele reprezintă stimulii pentru contracţiile şi drenajul colecis-
tului. La persoanele cu malabsorbţie se recomandă suplimentarea cu vita-
mine liposolubile.
Colecistita alitiazică răspunde frecvent la tratament conservator,
tratamentul prin dietă hipolipidică, sau aşa numitul ”regim de cruţare biliară”
prevenind contracţiile colecistului. În primele 24–48 ore se recomandă un
regim hidrozaharat: ceaiuri de plante îndulcite, sucuri de fructe diluate, supă
clară de legume, cu asigurarea unui aport lichidian corespunzător în funcţie
de pierderile zilnice. După 48 de ore se adaugă mucilagii din făinoase, paste
făinoase, orez, gris cu lapte degresat, brânză dietetică proaspătă, lapte, iaurt,
peşte slab, carne slabă, sufleuri de legume sau piure de legume cu lapte slab
sau iaurt, pâine albă prăjită.
Un studiu la pacienţii cu colecistită acută în faza de convalescenţă, le-
gat de beneficiul suplimentării nutriţiei enterale cu trigliceride cu lanţ mediu
(MCT), a arătat că recuperarea funcţională pentru activităţile cotidiene a fost
semnificativ mai rapidă şi durata spitalizării a fost semnificativ mai mică la
703
pacienţii care au primit MCT faţă de grupul de control. [192] MCT existǎ în
mod natural în laptele matern, precum şi în uleiuri din plante tropicale, prin-
cipalele surse fiind uleiul din nucǎ de cocos, uleiul din sâmbure de palmier,
untul de arahide. Aceste uleiuri sunt incluse în diferite formule de lapte pen-
tru sugari, în preparate pentru nutriţie parenteralǎ (SMOFlipid), enteralǎ sau
sunt folosite ca atare la gǎtit.(MCT Oil, Nestle MCT Oil, Coconut Oil, Ultra
Pure MCT).
Dietoterapia în colecistul operat [183,184,187,190,194]

În primele 24 de ore pacientul este în repaus la pat şi va primi, pe
lângă antibiotice, antialgice, antispastice, un regim hidrozaharat cu limonadă,
ceai medicinal îndulcit cu zahăr, miere (dacă nu este o persoană cu diabet),
suc de fructe diluat, supa clară de legume, în total 2-3 litri lichide, spaţiate
la 1-2 ore interval, necesarul de lichide fiind calculat în funcţie de pierderile
zilnice. În continuare, până la 48 de ore, se vor adăuga în alimentaţie supe
de cereale, mucilagii de făinos, pireuri de legume cu iaurt sau cu lapte slab,
făinos cu lapte degresat. După aproximativ trei zile, dieta va fi alcătuită din
brânză proaspătă de vaci, lapte şi iaurt dietetic, paste făinoase fierte, carne
slabă de peşte, curcan, pui fiartă, rasol, sufleuri de legume, pâine albă prăjită,
ajungându-se încet la “regimul de cruţare” descris la litiaza biliară.
După colecistectomie, canalul coledoc preia funcţia de rezervor al
bilei, astfel încât pot reapare simptomele de discomfort sau durere în hipo-
condrul drept sau diaree dacă se consumă alimente bogate în lipide care
necesită pentru digestie prezenţa bilei. Prin urmare este nevoie de reeducarea
reflexelor digestive, astfel că mesele trebuie să fie preparate cât mai simplu,
să fie frecvente şi reduse cantitativ, în număr de 5-6/zi, cu respectarea orarului
de masă. Între mese se poate consuma ceai de plante.
Unele persoane îşi restrâng sever aportul alimentar de teama recurenţei
simptomelor, ajungându-se la denutriţie. Este deci importantă consilierea
nutriţională şi în stadiile mai tardive post colecistectomie.
Dietoterapia în colica biliară [187,191,193,194]

Colica biliară, durerea de intensitate mare apărută brusc, mai frecvent
nocturn sau la câteva ore du��
p��
ă alimentaţie, cel mai adesea cu sediu în hipo-
condrul drept, se datorează unor contracţii spastice reflexe ale colecistului
sau c��
ă��
ilor biliare. Colica biliară are ca şi cauze declanşatoare în 90% din ca-
704
zuri alimentaţia de tip “colecistokinetic” bogată în grăsimi, alimente prăjite,

ouă, tocături, maioneza, conserve de carne, legume cu celuloză dură sau
cantităţi mari de alimente ingerate în timp scurt. Simptomele colicii biliare
(inapetenţă, meteorism, greţuri, vărsături, diaree biliară, poliurie, cefalee,
agitaţie, subfebră) apar în mod caracteristic în relaţie cu alimentaţia, la 20
minute până la 6 ore postprandial sau nocturn. Simptomele sunt favorizate şi
agravate de factori endocrini la femei, de stress, trepidaţii ale corpului.
În colica biliară, în stadiul iniţial, alimentaţia va fi lichidă şi semilichidă,
similară cu cea din colecistita acută. Dacă pacientul se poate alimenta şi nu
prezintă greţuri şi vărsături se vor administra legume în primele 24 de ore,
limonadă, ceai de plante (muşetel, sunătoare, m��
ă��
ceşe), siropuri, pentru ca ul-
terior, până la 48 de ore, să se includă în alimentaţie mucilagii din făinos,
pâine prăjită. După remiterea colicii biliare, dieta va fi hipolipidicǎ, pentru a
pune colecistul în repaus şi a evita contracţiile acestuia.
Dacă pacientul are intoleranţă alimentară se recurge la hidratare
parenterală cu ser glucozat hiperton, cu adaos de sodiu, clor şi potasiu în
funcţie de ionogramǎ. La persoanele cu diabet zaharat necontrolat prin dietǎ,
cele care sunt sub insulinoterapie sau nu pot să-şi administreze terapia orală
din cauza intoleranţei alimentare orale, se va suplimenta cu insulină prandială
soluţia glucozatǎ în funcţie de valorile glicemice. Se vor administra anti-
spastice, antialgice, sedative, antiemetice, aplicare de căldură locală. Dacă
vărsăturile nu cedează la medicaţie, se va institui perfuzie cu ser glucozat şi
clorurǎ de potasiu în funcţie de ionograma sangvină.
Tratamentul cu acid ursodeoxicholic este eficient în reducerea colicilor
biliare şi alte complicaţii ale litiazei, precum colecistita acută şi pancreatită
acută. De asemenea, colecistectomia profilactică ar putea fi benefică în anu-
mite cazuri de litiaza biliară asimptomatica. [195]
Dietoterapia în colecistita cronică, afecţiune inflamatorie cronicǎ a vezicu-

lei biliare, frecvent secundară unor focare cronice aflate la distanţă, se supra-
pune dietei hipolipidice prezentate la litiaza biliară.
Dietoterapia în dischineziile biliare. Acestea reprezintă tulburări
funcţionale ale motricităţii colecistului şi căilor biliare, asociate sau nu cu
modificări inflamatorii şi apar mai frecvent la femeile care au un fond de
dezechilibru neuro-vegetativ, în situaţii stresante sau se suprapun perioade-
lor menstruale. Se manifestă prin senzaţia de greutate în hipocondrul drept,
705
inapetenţǎ persistentă, greţuri, uneori vărsături bilioase, constipaţie, scădere

în greutate şi migrene.
• Dischinezia biliară hipertonă se suprapune dietei din litiaza biliară
şi colecistita cronică; se recomandă sedative, anxiolitice, antispas-
tice (Lizadon, Scobutil), tranchilizante, repaus; de asemenea, la per-
soanele anxioase, se recomanda cure balneoclimaterice.
• Dischinezia biliară hipotonă. În atonia veziculară se recomandă ali-
mente colecistokinetice: gălbenuş, ulei de măsline, unt, smântâna,
dimineaţa pe nemâncate, în limita calorică şi în funcţie de statusul
lipidic şi tratament cu colagoge, coleretice (Colebil, Fiobilin, Ang-
hirol)
Persoanele cu malabsorbţie lipidicǎ pot beneficia de aport de tri-
gliceride cu lanţ mediu care pot asigura aportul caloric necesar şi care nu
necesită prezenţa sărurilor biliare pentru formarea micelarǎ. [169,192] De
asemenea, în cazurile de colestază accentuată, se poate suplimenta aportul
de vitamine liposolubile.
13.4.5. Afecţiunile pancreasului exocrin

Pancreasul exercită o dublă funcţie: una endocrină, prin secreţia de
insulină, glucagon, somatostatin, hormoni implicaţi în homeostazia glucozei
şi o funcţie exocrină, cu implicaţii majore în absorbţia şi metabolismul ma-
cronutrienţilor, prin secreţia de enzime:
• lipaza pancreatică necesară metabolizării grăsimilor,
• amilaza pancreatică pentru metabolizarea glucidelor,
• tripsina şi chimotripsina implicate in metabolizarea proteinelor,
• bicarbonatul de sodiu care menţine pH-ul alcalin necesar activităţii
enzimatice.
Secreţia exocrină pancreatică este controlată neural, mecanism cu
intervenţie rapidă şi hormonal, mecanism cu intervenţie tardivă, mediat de
secretină şi colecistokinină.
Pancreatitele sunt boli inflamatorii ale pancreasului exocrin. Cauzele

ce duc la tulburări pancreatice sunt: alcoolismul cronic (pancreatita cronică);
litiaza biliară (pancreatita acută), traumatisme, infecţii virale, hipertrigliceri-
demia, hipercalcemia, tumori, afecţiuni congenitale.
706
• Pancreatita acută
Pancreatitele acute sunt afecţiuni edematoase sau necrotice ale pan-
creasului, cu prognostic variabil în funcţie de forma anatomo-clinică şi care
necesită măsuri de terapie intensivă medico-chirurgicală. Cele mai frecvente
cauze sunt litiaza căilor biliare şi alcoolismul cronic, grefate pe o predispozi-
ţie genetică.
Manifestările clinice includ: stare confuzională, dureri abdominale de
intensitate mare, accentuate de ingestia de alimente care stimulează secreţiile
pancreatice, greaţă, vărsături, distensie abdominală, steatoree, hipotensiune
arterială, oligurie, dispnee.
De cele mai multe ori pancreatita acută are o evoluţie favorabilă, cu
vindecare completă, dar există şi forme severe, care necesită intervenţie chi-
rurgicală sau evoluează nefavorabil datorită distrucţiilor tisulare masive.
Obiectivele terapeutice nutriţionale:
1. repaus secretor şi evitarea stimulării secreţiilor pancreatice,
2. asigurarea aportului energetic şi proteic adecvat,
3. prevenirea progresiei distrucţiei tisulare pancreatice.
Nutriţia enterală totală are câteva beneficii faţă de nutriţia parenterală
totală deoarece este la fel de sigură şi eficientă, este mai puţin costisitoare şi
promovează o refacere mai rapidă după fenomenele toxice şi de stress apărute
ca răspuns la inflamaţia pancreasului. Abordarea jejunală este de preferat la
debutul bolii. [196]
În faza iniţială nu se administrează nimic per oral. Rehidratarea in-
travenoasă are o deosebită importanţă, fără a exista un consens asupra solu-
ţiei optime. Resuscitarea trebuie să asigure stabilitatea hemodinamică (bolus
iniţial de câţiva litri) apoi perfuzare continuă de 250-500 ml/h cu atenţie la
hiperhidratare şi edem pulmonar. [197]
Se iniţiază precoce suplimentarea enterală pentru menţinerea unei ba-
lanţe azotate pozitive, care este importantă mai ales în formele severe. Se
preferă alimentarea nazojejunală din motive legate de capacitatea eritrocitelor
de a asigura bariera bacteriană, permiţând folosirea în siguranţă a acestei căi
timp de 1 săptămână. Pe de altă parte, nutriţia parenterală totală reduce rata
mortalităţii dar este utilizată ca terapie de linia a doua. [197]
La pacienţii cu pancreatită necomplicată nu s-a observat un beneficiu
suplimentar adus de suportul nutriţional, este suficient aportul intravenos al
soluţiei de dextroză 5%. Alimentaţia orală se reintroduce după dispariţia ano-
707
rexiei şi a durerii.
În formele medii este necesar suportul nutriţional precoce după stabi-
lizarea hemodinamică, se utilizează sonda nazojejunală şi formule cu conţi-
nut lipidic redus. [197]
Nutriţia parenterală totală este rezervată pacienţilor care nu reuşesc să
acopere nevoile nutriţionale prin sondă. Se folosesc emulsii lipidice în can-
tităţi care să prevină deficitul de acizi graşi esenţiali. Dacă este nevoie de
intervenţii chirurgicale, se recomandă jejunostomia şi se utilizează formule
cu conţinut lipidic scăzut.[198]
Dieta per oral trebuie să fie redusă în lipide şi proteine. Iniţierea cu
o dieta solidă cu conţinut lipidic scăzut este la fel de bine tolerată ca şi dieta
hidrică, dar nu a scurtat durata internării. [199]
Recomandările dietetice pe termen lung se referă la o alimentaţie
normoproteică, hipolipidică, fără alcool, pentru prevenirea recurenţelor dacă
există riscul acestora (vezi dieta în pancreatite cronice). [200]
• Pancreatita cronică
Pancreatita cronică este o afecţiune caracterizată printr-o distrugere
lent progresivă a ţesutului pancreatic prin autodigestia datorată enzimelor
secretate ectopic şi care determină pe lângă pusee dureroase şi cicatrizarea
fibroasă, distrucţia ţesutului exocrin, şi apoi şi a celui endocrin.[201] Etio-
logia pancreatitelor cronice este diversă: alcoolismul cronic, în primul rând,
factorii genetici, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, litiaza biliară, tumorile
de la acest nivel, bulimia, aportul alimentar scăzut de albumine, alergia la
unele alimente, traumatismele sau unele infecţii virale cu tropism pancreatic
Simptomatologia este carcateristică. Durerea abdominală este locali-
zată abdominal superior, cu iradiere în spate, durează ore-zile, este exacer-
bată de alimentaţie şi alcool. Secundar atacurilor repetate se produce scădere
ponderală chiar în condiţiile unui aport corespunzător, apare greaţa, vărsătu-
rile, steatoreea [201,202].
Obiectivele terapiei dietetice:

1. asigurarea aportului caloric crescut,
2. prevenirea malnutriţiei,
3. prevenirea atacurilor/recurenţelor,
4. favorizarea regenerării tisulare.
708
Se recomandă:
- un aport caloric crescut pentru a corecta emacierea, pentru adulţi se ajunge
la 2500 – 4000 kcal/zi, dar concomitent necesită administrare într-un vo-
lum cât mai redus şi fracţionat în minim 6 mese /zi. Se va evita consumul
de lichide in timpul mesei, care diluează enzimele digestive [201-203];
- aport crescut de proteine, peste 1,4- 3 g/kgc/zi;
- evitarea strictă a alcoolului;
- consumul de fructe şi legume (eventual prelucrate mecanic, în cursul epi-
soadelor de exacerbare) deoarece acestea au un conţinut bogat în enzime,
vitamine şi minerale care pot promova procesul de vindecare, alături de
efectul antioxidant. [204]
- alimentaţie hipolipidică (10% din aportul caloric) pentru a reduce stresul
secretor pancreatic şi recurenţele dureroase; se evită grăsimile saturate, se
recomandă alimente gătite prin coacere nu prin prăjire;
- evitarea alimentelor picante, a băuturilor gazoase care îngreunează diges-
tia prin balonare, evitarea cafeinei (alt stimulent al secreţiei pancreatice)
deoarece pot fi declanşatoare ale recurenţelor [203];
- consumul de orez la fiecare masă, cu efect benefic, la fel, salatele, prin
efect antiinflamator;
- alimente pe bază de soia;
- probioticele din iaurt, care cresc nivelul imunităţii şi reduc procesele infla-
matorii pancreatice [205];
- evitarea dulciurilor concentrate şi rafinate (sub 5% din total), de preferat
fiind alimentele cu conţinut mediu/redus de glucide. Glucidele vor acoperi
60-65% din aportul caloric;
- conţinut crescut în albumine uşor digerabile, prin alegerea produselor lac-
tate slabe, carne de peşte fără grăsime, albuş de ou, care aduc şi un aport
de substanţe lipotrope (care degradează grăsimile), cu rol în refacerea
structurii pancresului;
- evitarea produselor fermentate, în special brânzeturile, dar şi alimentele
care fermentează (fasolea, mazărea, varza albă, băuturile gazoase, ridichi-
le), pentru că determină balonare;
- reducerea aportului de sare la maxim 8 g/zi, cu efect antiinflamator şi de
reducere a secreţiei pancreatice. [203,206]
• Cancerul pancreatic
Cancerul în general şi în mod special cancerele aparatului digestiv,
709
afectează alimentaţia pacienţilor, din punct de vedere calitativ, cantitativ şi al

obiceiurilor alimentare. După ablaţia chirurgicală a pancreasului este nevoie
de suplinirea atât a funcţiei exocrine cât şi a celei endocrine. Problemele de
nutriţie sunt legate de dificultatea de a digera grăsimile, de apariţia diareei cu
steatoree şi a diabetului zaharat.
Anorexia şi caşexia sunt probleme frecvente la pacienţii cu cancer
pancreatic 80-90% au pierderi ponderale mari încă de la diagnostic. Pierderea
în greutate se datorează dificultăţilor legate de hrănirea pacienţilor , asociate
mai multor factori: [207]
• Senzaţia frecventă de greaţă,
• Problemele de tranzit intestinal (diaree), sau blocaj intestinal (prin
creşterea tumorală), cu senzaţie de saţietate precoce,
• Tulburări ale secreţiei hormonilor ce controlează apetitul: ghrelină,
leptină, neuropeptidul Y şi care induc deficit de vitamină D, secreţie
redusă de parathormon cu osteomalacie, hiperfosfaturie, hipercalce-
mie, sindrom Zollinger Ellison, dar a căror tratament şi cauze nu sunt
nutriţionale. [196]
• Lipoliza accentuată,
• Durere intensă,
• Dificultăţi în respiraţie, secundare metastazelor sau creşterii masei ab-
dominale,
• Probleme bucale (mucozita), cauzate de chimio şi radioterapie,
• Anemie, de cauze multiple (ingestie redusă de fier şi acid folic, pier-
dere de sânge),
• Astenie marcată cu scăderea forţei musculare (prin hiperproducţie de
citokine şi factor de inducere a proteolizei secundar proceselor infla-
matorii),
• Creşterea turnover-ului proteic,
• Infecţii intercurente,
• Deshidratare secundară vărsăturilor, diareei, pierderii apetitului,
• Depresie.
Obiectivele dietei
1. menţinerea aportului nutriţional adecvat,
2. prevenirea pierderii în greutate şi a caşexiei,
3. prevenirea infecţiilor şi a efectelor secundare ale tratamentului.
Se recomandă o dietă echilibrată, care să conţină toate principiile
710
alimentare şi lichide suficiente, mese mici ca volum dar cu densitate calorică

mare, cu conţinut redus în grăsimi. [207]
Este necesară asigurarea ingestiei de proteine pentru menţinerea ma-
sei musculare şi pentru funcţionalitatea sistemului imun, a controlului gli-
cemic cu ajustarea tratamentului antidiabetic în funcţie de posibilităţile de
hrănire ale pacientului.
Este util să existe numeroase gustări, cu conţinut redus de grăsimi,
mult mai atrăgătoare şi uşor de ingerat pentru pacient decât clasicele mese
principale, de exemplu: iaurt, lapte sau brânză de vacă, Pudding-uri, fructe
uscate, fructe coapte la cuptor sau compoturi, biscuiţi moi, cereale cu sucuri
de fructe sau lactate.
Tratamentul diareei se face în principal medicamentos dar trebuie se-
condat de evitarea alimentelor cu conţinut crescut de grăsimi şi fibre.
Pentru mucozită se poate încerca suplimentarea cu glutamină în doze
mari, 8-20 g/zi, alfa tocoferol 400mg sau sulfat de zinc 30mg.[208]
Stabilizarea ponderală în caşexie a fost obţinută în unele cazuri cu 6 g
acid eicosapentaenoic pe zi sau 2 g ulei de peşte, ca adaos la o dietă cu densi-
tate proteică şi energetică mare. [209]
Suplimentele nutriţionale ameliorează aportul caloric, mai ales atunci
când ingestia este dificilă. Dacă terapia nutriţională nu îşi mai atinge obiecti-
vele, se trece la nutriţia parenterală totală.
Pentru minimizarea riscului de cancer se recomandă dieta bogată în
legume, fructe şi cereale şi redusă în carne roşie, grăsimi, mai ales saturate,
zaharuri rafinate şi sare, pentru a creşte proporţia de anticarcinogeni şi factori
protectori. [210,211]
Dieta de tip mediteranean a avut efecte reduse dar mai bune compa-
rativ cu dietele bogate în proteine sau grăsimi evaluate de European Cancer
Prevention Study şi de alt studiu larg din nordul Italiei. [212]
OMS recomandă o dietă cu peste 400 g fructe /zi, 16-24 g fibre, 50-
75% din aportul caloric adus de glucide din care maxim 10% rafinate, 15-
30% grăsimi, din care maxim 10% saturate şi un consum de sub 6 g sare/zi.
Societatea Americană de Cancer recomandă peste 5 porţii de fructe/zi, cereale
integrale, peste 25 g fibre/zi, grăsimi în proporţie de 30% din aportul caloric,
din care 6-10 % să fie polinesaturate, cele saturate sub 10%, asociate cu un
consum redus de alcool şi cu un nivel crescut de activitate fizică. [12]
711
13.5. DIETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE RENALE
Rolul principal al rinichiului prin unitatea sa morfofuncţională, ne-

fronul, este de producere a urinii: la nivel glomerular se filtrează zilnic aprox-
imativ 180 litri, din care peste 99% se reabsoarbe la nivelul tubilor renali,
rezultând în final aproximativ 1,5 litri de urină pe zi.
Atât nefronul cât şi interstiţiul renal au o diversitate de funcţii având
la bază mecanisme de filtrare, reabsorbţie şi secreţie:
• Reglarea homeostaziei organismului prin:
- controlul echilibrului acido-bazic, prin ajustarea nivelului de
bicarbonat (HCO3-),
- controlul concentraţiei electroliţilor; la nivelul tubilor contorţi
proximali se reabsoarbe în capilarele peritubulare aproximativ
2/3 din apă şi electroliţi şi toate substanţele organice, în princi-
pal glucoza şi proteinele/aminoacizii,
- controlul osmolarităţii prin tubii contorţi distali, unde se reab-
soarbe mai ales calciu şi se excretă fosfor, aldosteronul induce
creşterea excreţiei de potasiu şi creşterea reabsorbţiei de so-
diu, polipeptidul natriuretic atrial controlează reabsorbţia apei,
creşte excreţia de sodiu, alături de ionii de hidrogen şi amoniu,
- excreţia produşilor finali de metabolism, în special ai catabolis-
mului proteic – compuşii azotaţi şi ai metabolismului acizilor
nucleici – acidul uric.
• Controlul presiunii arteriale prin renină, creşterea nivelului aces-
teia determină creşterea nivelului de angiotensină şi aldosteron,
creşterea lichidului şi a volumului extracelular cu creşterea tensi-
unii arteriale.
• Funcţie secretorie endocrină, prin:
- renină,
- angiotensina II,
- aldosteron, hormonul antidiuretic,
- peptidul natriuretic atrial,
- eritropoietină, a cărei secreţie este stimulată de hipoxia tisulară,
- calcitriol, forma activă a vitaminei D, care stimulează absorbţia
intestinală a calciului şi reabsorbţia renală de fosfat.
În funcţie de tipul predominant de leziune morfologică, se disting
712
mai multe tipuri de boli renale bilaterale: nefropatii glomerulare, tubulare,

interstiţiale, vasculare.
Afectarea renală poate să determine disfuncţionalităţi la nivelul me-
tabolismelor proteic, glucidic, ionic, fosfocalcic, energetic, fie prin scăderea
capacităţii de excreţie a unor produşi ai acestor căi metabolice, fie prin
scăderea capacităţii de reabsorbţie a unor compuşi necesari sau insuficienta
producţie intrinsecă a altora, produşi cheie pentru buna funcţionare a organis-
mului. [213-216]
Obiectivele terapeutice ale dietei în bolile renale sunt:
1) asigurarea unui aport nutriţional adecvat,
2) minimalizarea tulburărilor metabolice asociate şi a efectelor ure-
miei,
3) reducerea riscului de boli cardiovasculare asociate,
4) reducerea progresiei spre insuficienţă renală terminală.
Indicaţiile dietetice sunt adaptate diverselor stadii de afectare renală

stabilite de National Kidney Foundation (KDOQI). (Tabelul 13.3)[217]
Tabel nr 13.3 Clasificarea KDOQI a nefropatiei[217]

Stadiul Descriere Rata filtrării glomerulare (RFG)
1 Afectare renală cu RFG N/↑ ≥90
2 Afectare renală cu RFG ↓ 60–89
3 Afectare renală cu RFG ↓ moderat 30–59
4 Afectare renală cu RFG ↓ sever 15–29
5 Insuficienţă renală <15 sau dializă
13.5.1. Insuficienţa renală cronică

• Dietoterapia la pacienţii nedializaţi
Necesarul energetic este de 35 kcal/kg/zi la pacienţii normoponderali
şi mai mic la cei cu obezitate, 30-35% din calorii fiind acoperite de lipide,
restul de glucide.
Proteinele. Aportul proteic în stadiul KDOQI 1 este cel normal, de
0,75 - 0,85 g proteine / kgc/zi, nefiind necesară reducerea ingestiei de protei-
ne. Aceasta se indică din stadiul 2 şi 3, în stadiul 4 restricţionarea ingestiei
proteice este de 0,6 g proteine / kgc. [213,216] Dacă aceste obiective nu
713
pot fi atinse, sau dacă această dietă reduce mult ingestia calorică globală, se
indică 0,75g proteine/kgc/zi. [218] Există studii care arată că această dietă
previne sau încetineşte degradarea funcţiei renale şi în acelaşi timp permite
menţinerea unui status metabolic bun, cu evitarea efectelor secundare oste-
odistrofice [213,216]. Acelaşi nivel de restricţie este recomandat şi în sin-
droamele nefritice. Pacienţii nefrotici prezintă diverse anomalii ale kineti-
cii proteinelor. Nivelurile plasmatice totale de albumine sunt scăzute, dar
creşte rata sintezei hepatice de albumine, de transferină, de fibrinogen. Dieta
hipoproteică a fost demonstrată ca fiind eficientă în reducerea proteinuriei
şi creşterea supravieţuirii renale, acest grup de pacienţi se adaptează unei
restricţii moderate de proteine fără semne de malnutriţie şi cu menţinerea
balanţei azotate, cu ameliorarea sintezei de albumine şi cu reducerea protei-
nuriei. [219]
În plus, trebuie adăugat 1 gram de proteine cu valoare biologică
ridicată pentru fiecare gram de proteine pierdute zilnic prin urină peste valo-
area de 5 g/zi. Ingestia proteică recomandată pentru pacienţii cu diabet este
de 0,8g/kgc/zi. La pacienţi în stadiul 3, s-au publicat două metaanalize care
demonstrează că această intervenţie terapeutică reduce microalbuminuria şi
stabilizează funcţia renală [214,220], asociat cu o reducere de 23-72% a ris-
cului de deces asociat cu boala renală terminală. [221]
Pe măsură ce diminuează funcţia renală, scade capacitatea rinichilor
de a elimina ureea şi astfel încărcarea ureică creşte şi este proporţională cu
cantitatea de proteine ingerate. Chiar în cazul unei diete cu 0 g proteine/kgc/
zi, organismul produce uree în urma proceselor de catabolism ale proteinelor
tisulare. Pe de altă parte este necesară ingestia de proteine pentru evitarea
malnutriţiei proteice, o importanţă majoră în acest sens o are tipul de prote-
ine consumate. Este importantă suplimentarea cu aminoacizi esenţiali, care
nu pot fi sintetizaţi de organism şi care se află în proteine cu valoare biologică
ridicată. Aminoacizii neesenţiali pot fi sintetizaţi şi chiar se preferă ca aceştia
să fie sintetizaţi de organism pentru că sinteza lor necesită încorporarea de azot
(amino) consumând astfel din încărcătura azotată uremică renală. Există un
necesar de peste 0,35 g proteine cu calitate biologică ridicată pe zi. [213,216]
În uremie diminuă capacitatea de sinteză a tirozinei din fenilalanină
şi sinteza de histidină, astfel şi aceşti aminoacizi devin “esenţiali” în aceste
condiţii metabolice, un motiv în plus de a asigura un conţinut maxim de pro-
teine cu valoare biologică ridicată la pacienţii cu boală renală cronică: ouă,
714
peşte, carne şi lactate slabe.
Alte recomandări se referă la controlul cantităţii de sodiu, lipide satu-

rate şi nesaturate în contextul terapiei nutriţionale a riscului cardiovascular, a
dislipidemiilor şi a hipertensiunii arteriale.[222]
Rinichiul fiind principala cale de excreţie a potasiului este nevoie de
un control strict al ingestiei pentru a preveni tulburările grave de ritm cardiac.
Cantitatea de potasiu trebuie să fie sub 4 g/ zi în stadiul KDOQI 3 şi sub 3, re-
spectiv 2 g/zi, în stadiile 4 şi 5. [213,216,223] Este necesară citirea cu atenţie
a etichetelor de pe alimente pentru a le evita pe acelea care conţin mult sodiu,
cum sunt brânzeturile fermentate, conservele, murăturile, afumăturile. Sub-
stitutele de sare conţin de cele mai multe ori mari cantităţi de potasiu.
Hiperfosforemia secundară insuficienţei renale determină hiperparat-
iroidism şi în consecinţă osteodistrofie şi depozitarea de fosfat de calciu în
ţesuturile moi şi la nivelul arterelor. [216] Se recomandă limitarea ingestiei la
0.8-1.8 g fosfor /zi începând cu stadiul KDOQI 3. Necesarul de calciu este de
1.4-1.6 g-zi, magneziu 200-300 mg/zi, fier peste 10-18 mg/zi. Cantităţi mari
de fosfor se află în lactate, mazăre, păstăi, unt de arahide, nuci, cola, cacao,
bere, multe din alimentele procesate sau de tip fast food au aditivi care conţin
fosfor pentru a creşte termenul de valabilitate şi ca şi corectori de gust.
Necesarul vitaminic de vitamina C este redus deoarece există
potenţialul de metabolizare în acid oxalic, cu riscul depunerii de oxalaţi care
pot duce la agravarea insuficienţei renale.
• Dietoterapia la pacienţii dializaţi

Stadiul de boală renală terminală impune terapia de substituire a
funcţiei renale prin dializă sau transplant. Dietoterapia continuă să deţină un
rol important în cadrul tratamenului. [224]
Obiectivele dietei sunt:
1) minimalizarea anomaliilor metabolice,
2) corectarea pierderilor nutritive din cursul dializei,
3) corectarea aportului nutriţional pentru a preveni malnutriţia
protein calorică. [216,225,226]
Aportul energetic, la adulţii normoponderali, sub 60 de ani, este de 35
kcal/kgc/zi şi de 30kcal/kgc/zi la adulţii peste 60 de ani. Frecvent, pacienţii cu
boală renală cronică au un apetit foarte scăzut şi este dificilă menţinerea unei
715
ingestii calorice adecvate, care să fie compusă majoritar din glucide şi apoi
din lipide. Ingestia calorică adecvată este de fapt cea care asigură menţinerea
greutăţii, cu atenţionarea că aceşti pacienţi tind să aibă un volum crescut, iar
greutatea lor nu este concordantă cu masa musculară reală, ei pierzând şi ţesut
adipos.
Proteinele. În predializă, restricţia proteică are avantajul reducerii
producţiei de azot şi concomitent cu reducerea cantităţii de proteine se re-
duce şi ingestia de potasiu şi fosfor, aducând beneficii suplimentare. Can-
titatea recomandată este cuprinsă între 1,2 g/kgc/zi pentru hemodializa de
întreţinere până la 1,3 g/kgc/zi pentru dializa peritoneală, deoarece parte din
azot este îndepărtată prin dializă. Jumătate din proteine trebuie să fie cu valo-
are biologică ridicată şi ingestia globală trebuie să suplimenteze pierderile
crescute de proteine ale acestor pacienţi prin dializat. [226] În cursul hemodi-
alizei se pierd până la 3g aminoacizi/oră, dintre care 30-40% sunt aminoacizi
esenţiali. În cazul dializei peritoneale, porii de filtrare de la nivel peritoneal
sunt mai mari decât cei ai rinichiului artificial şi se pierde o cantitate şi mai
mare de proteine, până la 10-14 g proteine, peptide, aminoacizi pe zi.
Lichidele. Pentru pacienţii nedializaţi ingestia de lichide trebuie să
acopere pierderile discrete prin transpiraţie şi evaporare, de 400-600 ml/zi,
plus volumul urinar. Astfel majoritatea pacienţilor trebuie să aibă o inges-
tie de lichide de 1,5-3 litri /zi. [213,216] La pacienţii hemodializaţi, la care
se produce creştere în greutate între două şedinţe, această creştere trebuie
menţinută sub 500g/zi. Ingestia de lichide trebuie să fie de 1000 ml/zi, dar
aceasta include şi apa din compoziţia fructelor şi legumelor (80-90% apă),
cărnii (40-60% apă) sau a altor produse cu conţinut mare de apă. Aceasta
înseamnă o restricţie severă şi trebuie neapărat asociată unei restricţii adec-
vate de sodiu, pentru a reduce senzaţia de sete.
Sodiul. Scăderea ingestiei de sodiu este urmată de creşterea reabsorbţiei
la nivel tubular, proces care are loc şi în cazul rinichiului insuficient şi de aceea
o restricţie de sodiu prea drastică determină deshidratare, edeme, insuficienţă
cardiacă, în funcţie şi de etiologia insuficienţei renale. Conţinutul în sodiu al
dietei trebuie să fie între 750-1000mg/zi, (1g sare echivalează 410mg sodiu).
Dacă pacientul nu este anuric, atunci se poate creşte conţinutul de lichide şi
sodiu al dietei în funcţie de pierderi. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi
edeme este necesară o restricţie mai accentuată a cantităţii de lichide şi sodiu,
2 g/zi.
716
În cazul în care este necesară corecţia acidozei, trebuie avut în vedere

conţinutul de sodiu din bicarbonatul de sodiu administrat (2 g bicarbonat de
sodiu conţine aceeaşi cantitate de sodiu ca şi 1,5 g sare). Acidoza uşoară (pH
=7.30 - 7.35) nu necesită terapie, dar dacă pH < 7.3, cu HCO3 plasmatic < 15
mmol/L şi simptome şi alterări specific prezente (anorexie, adinamie, dispnee,
catabolism proteic exagerat şi osteodistrofie renală), se administrează NaH-
CO3 1 - 2 g pe zi, oral, sau mai mult, până când concentraţia HCO3 este de
aproximativ 20 mEq/L sau există supraîncărcare cu Na. [227]
Potasiul. O dietă standard conţine 50-100 mEq/zi potasiu, dar la
pacienţii cu KDOQI 5 se restricţionează la 40-70 mEq/zi. La persoanele cu
un volum urinar de peste 1000ml/zi e mai puţin probabil să apară hiperpotase-
mia. Pacienţii cu insuficienţă renală nu trebuie să folosească produse tip “sare
fără sodiu” deoarece aceasta are un conţinut mare în potasiu. Acidoza este un
alt factor care duce la creşterea potasemiei. Este important de menţionat că
un aport de 40g proteine /zi implică un aport de aproximativ 60 mEq/zi de
potasiu. Restricţia de potasiu este necesară numai la pacienţii la care diureza
este sub 1000 ml/zi. [213,227]
Fosfor. Pentru a controla mai uşor metabolismul fosfocalcic, elibe-
rarea de parathormon şi pentru a preveni osteodistrofia renală, este necesară
suplimentarea cu vitamină D şi calciu. Reducerea cu 25% a funcţiei renale
determină creşterea secreţiei de PTH şi creşte reabsorbţia fosforului, de aceea
este necesară restricţionarea ingestiei şi administrarea de chelatori. Cantita-
tea de fosfor recomandată este de 1000-1800 mg/zi. [228], obiectivul biochi-
mic este de a menţine un nivel al fosforului seric între 4-5 mg/dl.
Calciul. Insuficienţa renală cronică duce la o balanţă negativă a me-
tabolismului calciului prin hiperparatiroidismul de acompaniament, a defici-
tului de vitamină D şi a dietei reduse în lactate. Scăderea ratei filtrării glome-
rulare sub 25mg/min impune suplimentarea cu 1000-1400mg calciu/zi dar
numai atunci când nivelul fosforului seric este controlat şi stabil, altfel se
produc depuneri ectopice de fosfat de calciu la nivelul ţesuturilor moi. [213]
Vitamina D. Scăderea funcţiei renale determină şi o scădere a con-
versiei la nivel renal a 25-hidroxicalciferolului în metabolitul activ al vitami-
nei D, determinând scăderea absorbţiei intestinale a calciului. La pacienţii în
stadiul 4 se indică suplimentarea cu vitamină D numai dacă nivelul calciului
seric este sub 9,5mg/dl şi al fosforului sub 4,6mg/dl. Poate fi utilă suplimen-
tarea cu calcitriol, 0.25 μg o dată pe zi sau 1-4 μg de 2 ori pe săptămână.
717
La pacienţii în stadiul 5, nedializaţi, cu nivel de PTH peste 300pg/ml, se

suplimentează vitamina D, cel mai eficient prin administrare intravenoasă.
La pacienţii dializaţi, pot să apară pierderi de vitamine prin dializat şi poate fi
necesară suplimentarea cu vitamine hidrosolubile. Suplimentarea cu vitamina
K este necesară dacă survine nevoia de nutriţie parenterală totală sau dacă se
administrează antibiotice.
Referitor la hipertensiune şi la dislipidemia din boala renală există ghi-
duri de tratament care sunt incluse în capitolele respective şi care abordează
dietoterapia în aceste afecţiuni. Este necesară menţinerea unui stil de viaţă
sănătos, pentru menţinerea greutăţii şi a masei musculare. Se recomandă evi-
tarea alcoolului, fumatului, a alimentelor conservate, picante şi iritante.
13.5.2. Insuficienţa renală acută

Insuficienţa renală acută (IRA) reprezintă pierderea sau reducerea
acută a funcţiilor renale, cu reducerea bruscă a ratei filtrării glomerulare
(RFG) şi incapacitatea rinichiului de a excreta produşii de metabolism, cu
acumulare rapidă a produşilor de retenţie azotată (uree, creatinină, acid uric),
cu tulburări accentuate ale echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic. [216]
Se poate asocia cu flux urinar scăzut (oligoanurie) sau acesta poate rămâne
normal.
Se descriu trei categorii de IRA:
1) cu perfuzie renală inadecvată (IRA prerenală);
2) determinată de boli ale parenchimului renal (IRA intrinsecă);
3) cu obstrucţie (IRA postrenală).
Evoluţia în general este de scurtă durată şi cu recuperare completă, în
funcţie de etiologie. Dacă survine necroza tubulară acută prin ischemie, rata
decesului este de 70%. Pacienţii prezintă pe lângă retenţie azotată şi acido-
za metabolică, tulburări hidro-electrolitice, stress infecţios, toxic şi distrucţii
tisulare care cresc necesarul proteic. Pe de altă parte, în stadiile incipiente,
pacientul prezintă febră, inapetenţă, anorexie, vărsături şi diaree, care cresc
pierderile. Hemodializa sau hemofiltrarea continuă arteriovenoasă (CAVH),
sau hemofiltrarea continuă venovenoasă (CVVH), pot fi necesare pentru re-
ducerea acidozei, corectarea uremiei şi controlul hiperpotasemiei. Vindeca-
rea poate surveni intr-un interval de 2-3 săptămâni. Faza de recuperare este
caracterizată de poliurie şi apoi de o reluare a eliminării produşilor de me-
tabolism, dializa poate fi încă necesară şi o atenţie sporită trebuie acordată
718
echilibrului hidro-electrolitice.[213,216]
Obiectivele dietoterapiei: [213-216]
1) asigurarea aportului caloric pentru menţinerea greutăţii corporale,
2) minimizarea hipercatabolismului proteic tisular,
3) prevenirea hiperhidratării.
Se preferă nutriţia enterală de câte ori este posibil, dacă nu este tolerată,
se administrează nutriţie parenterală totală. Suplinirea nevoilor nutriţionale
ale acestor pacienţi se realizează în condiţii de monitorizare strictă a ingestiei
şi pierderilor. Lichidele se administrează în funcţie de toate pierderile, la care
se adaugă 400 ml/zi pentru a menţine nivelul sodiului în limite normale, fără
creşteri ponderale. Monitorizarea sodiului este cea care impune severitatea
restricţiei sodate.
Restricţia lichidelor ingerate este impusă şi de necesitatea administrării
de multiple tratamente pe cale intravenoasă, care reprezintă un aport conside-
rabil în unele cazuri. [213,216]
Nevoile energetice ale acestor pacienţi sunt de cele mai multe ori mult
crescute, necesarul este în jur de 30-40 kcal/kgc/zi. Din acestea, 10-30% tre-
buie să fie asigurate din emulsii lichide şi se suplimentează cu 150-200 g
glucide necesarul pentru a preveni catabolismul proteic. [213,216]
La pacienţii la care se prevede o evoluţie favorabilă cu rezolvarea epi-
sodului acut în 2-3 săptămâni, se recomandă 0,3-0,5 grame de proteine cu
valoare biologică ridicată sau aminoacizi pe kgc/zi, la cei cu evoluţie mai puţin
favorabilă, cu durată mai lungă de recuperare, se recomandă 1,2 g/kgc/zi.
Distrucţiile tisulare din insuficienţa renală acută determină creşteri
mai bruşte şi mai periculoase ale potasemiei, de aceea se impune restricţia
precoce a potasiului şi monitorizarea frecventă. Iniţierea dializei permite con-
trolul mai eficient al potasemiei şi uremiei, permiţând o liberalizare a dietei.
[213,216]
13.5.3. Glomerulonefrite
Glomerulonefritele sunt boli inflamatorii acute sau cronice, conge-
nitale sau dobândite, produse prin mecanisme imunitare, sau sunt secundare
altor boli, ca de exemplu diabetul zaharat. Afectarea glomerulară este însoţită
de reducerea ratei filtrării glomerulare, proteinurie cu hematurie, ceea ce
duce la apariţia edemelor şi a hipertensiunii arteriale. Simptomatologia apare
de obicei atunci când deja 75% din glomeruli sunt afectaţi. Frecvent, boala
719
evoluează spre insuficienţă renală terminală.[229]

• Glomerulonefrita acută
Glomerulonefrita acuta (GNA) este o formă de afectare a capilarelor
glomerulare instalată brusc, poate fi difuză (afectarea tuturor glomerulilor)
sau focală. Cea mai frecventă formă este cea postinfecţioasă streptococică,
apărută la 10-14 zile de la infecţia cu o tulpina nefritigenă din grupul A al
streptococului beta hemolitic,[215] dar poate apărea ca afectare primară a
glomerulilor (nefropatia cu Ig A), sau în cadrul unor boli sistemice (LES, va-
sculite endocardite, abcese, şunturi ventriculo-peritoneale infectate).
Sindromul nefritic acut se manifestă prin: proteinurie < 3,5g/24ore,
oligurie, hematurie, cilindrii hematici, edeme, hipertensiune arterială.
Regimul igieno-dietetic este extrem de important, mai ales pentru a
preveni evoluţia bolii spre cronicizare.
Obiectivele tratamentului nutriţional:
1) controlul tensiunii arteriale sau reducerea riscului de apariţie a
acesteia,
2) prevenirea/reducerea edemelor,
3) evitarea aritmiilor cardiace datorate acumulării de electroliţi,
4) prevenirea patologiei osoase.
În glomerulonefritele acute este imperios necesară restricţionarea severă
a sodiului [213,230,231]
Astfel, în primele 2-3 zile de la debutul clinic al bolii, dieta trebuie să
fie hidrică, strict desodată. Ingestia zilnică de lichide este limitată la aproxi-
mativ 800 ml, ţinând cont de pierderile discrete şi de volumul urinar. Dieta
hidrică (suc de castraveţi, morcovi, ţelină, pătrunjel), se menţine 7-10 zile sau
până la dispariţia simptomatologiei acute. Asocierea clismelor cu apă caldă
stimulează epurarea de toxine ale organismului şi cruţează rinichiul, ajutând
refacerea. După această perioadă se introduc sucurile de fructe (mere, ananas,
struguri, portocale, pere, piersici), cu atenţie la cantitatea de potasiu, pe o
perioadă de încă 3-4 zile. După o dietă fructată se introduce încet laptele,
iaurtul, brânza slabă de vacă, şi se continuă timp de încă o săptămână după
care dieta este echilibrată, vegetariană şi hipoproteică.[216]
Este necesar controlul potasemiei, implicit al ingestiei de potasiu,
pentru a evita aritmiile cardiace, la fel ingestia de fosfor pentru a preveni acu-
mularea la nivel sanguin şi evitarea problemelor cardiace şi osoase. Ingestia
zilnică este limitată la 800 - 1,000 mg/zi.
720
Când diureza depăşeşte 1000 ml/zi se poate indica un regim în care

aportul caloric să provină 5-10% din proteine, 5% din lipide, 85-90% din glu-
cide, restricţionarea de sare la 1 g/zi, aproximativ o săptămână. Dacă evoluţia
este favorabilă, se recomandă o cantitate de sare redusă la 3-4 g/zi. În cazul
în care evoluţia este mai puţin favorabilă, se restricţionează consumul de sare
la 1g/zi. Dacă anuria persistă mai mult de 2-3 zile se reduce şi cantitatea de
glucide, iar cea de lichide nu va depăşi 400 ml/zi.[216,230]
Terapia nutriţională trebuie neapărat asociată cu repausul la pat până
la dispariţia edemelor, hipertensiunii arteriale, hematuriei, deoarece efortul
fizic sau ortostatismul prelungit determină, pe de o parte, scăderea fluxului
sanguin renal, a filtrării glomerulare şi în consecinţă a diurezei, iar pe de
altă parte, stimularea producerii de substanţe azotate, dificil de eliminat şi
cu potenţial toxic pentru rinichiul afectat. [232] Mai târziu, se recomandă
plimbări în aer liber 2-3 km/zi, dar cu evitarea eforturilor mari pe durată
scurtă. Se interzice fumatul şi consumul de alcool, ceaiul negu, cafeaua, con-
dimentele, alimentele grase sau prăjite.
• Glomerulonefrita cronică
Glomerulonefrita cronică apare ca urmare a formelor severe de
glomerulonefrită acută sau bolii insuficient tratate. Tipurile cele mai
frecvente sunt reprezentate de forma rapid progresivă, glomeruloscle-
roza focal segmentară, nefropatia membranoasă, membrano-proliferativă,
poststreptococică. Evoluţia este lentă spre insuficienţă renală cronică şi poate
să fie asociată cu hipertensiune arterială, sindrom nefrotic caracterizat prin:
proteinurie > 3,5g/24 ore, hipoalbuminemie, edeme, dislipidemie, hipercoa-
gulabilitate.
Obiectivele tratamentului dietetic
1) asigurarea balanţei azotate/proteice la pacienţii cu pierderi protei-
ce masive,
2) ameliorarea edemelor, a hipoalbuminemiei,
3) corectarea dislipidemiei,
4) reducerea ratei de progresie către insuficienţa renală cronică,
5) menţinerea statusului nutriţional optim.
Aportul energetic global trebuie să fie de 35-50 kcal/kg corp/zi la adult
şi de 100-150 kcal/kg corp/zi la copii. [213,216,230] Calitativ, se recomandă
acoperirea necesarului caloric cu carne slabă, peşte, ouă, se preferă glucide
complexe (cereale integrale, orez brun, fructe, legume) şi grăsimile monone-
721
saturate (ulei de măsline) şi polinesaturate (somon, soia, ulei de peşte).

Aportul proteic trebuie să asigure echilibrul între concentraţia
plasmatică a albuminelor în vederea evitării edemelor hipoalbuminemice şi
pierderile urinare care să rămână cât mai reduse. Un aport proteic de până
la 0,8 g/kg corp/zi, scade proteinuria fără efecte adverse asupra albumine-
lor serice. [216,230] Se selectează proteine cu valoare biologică ridicată.
[228,230] Restricţia proteică de 0.4-0.6 g/kg/zi poate fi benefică în prevenirea
declinului funcţiei renale şi în reducerea hiperfosfatemiei (fosfat seric >5.5
mg/dl) la pacienţi cu creatinina serică peste 4 mg/dl. Apariţia semnelor de
malnutriţie contraindică însă dieta hipoproteică.
Prezenţa hipertensiunii arteriale necesită o restricţie moderată de
sodiu, 3 g/zi, deoarece edemele din sindromul nefrotic se asociază cu vo-
lum circulant redus şi o restricţionare intempestivă a ingestiei de Na poa-
te fi urmată de hipotensiune marcată, mai ales dacă se asociază diuretice,
ceea ce ar duce la scăderea perfuziei renale, agravând evoluţia. [228,230,231]
Dislipidemia caracterizată de hipercolesterolemie marcată, creşte ris-
cul cardiovascular - mai ales pe termen lung la copii - şi necesită intervenţii
nutriţionale şi farmacologice menţionate la capitolul corespunzător.
Repausul zilnic de 2-3 ore la pat este necesar, activitatea se reia dacă
funcţiile renale sunt normale şi nu există edeme sau hipertensiune arterială.
[216,230,232]
Osteodistrofia renală necesită suplimentarea cu calciu şi se tratează
medicamentos precoce, la fel ca şi anemia.
În cazurile de nefrită cronică se recomandă dieta de post lichidian timp
de 2-3 zile pe trimestru, evitarea alimentelor cu conţinut crescut în oxalaţi
(spanac, rubarbă, ciocolată, cacao), evitarea efortului fizic intens.
13.5.4. Nefropatiile tubulare

Nefropatiile tubulare sunt afecţiuni renale cu debut brusc, de etiolo-
gii diverse: toxice, infecţioase, hemoragice, hemolitice, care conduc la lezi-
uni degenerative ale tubilor renali, la anurie şi la insuficienţă renală acută.
[230,233].
Dintre afecţiunile tubulare cronice, cele mai cunoscute sunt:
• diabetul renal: tulburare a metabolismului glucozei la nivelul
rinichiului, manifestată prin glicozurie, chiar în caz de glice-
mie normală dar fără poliurie, polidipsie şi polifagie;
722
• diabetul fosfatic, congenital, cu eliminare crescută a fosfaţilor,

cu manifestări de rahitism grav, rezistent la tratament cu vita-
mina D şi parathormon;
• tulburări tubulare cronice, caracterizate prin eliminare urinară
crescută de aminoacizi, cistină, apă sau sodiu.
Faza iniţială, de agresiune, durează 1-6 zile şi se caracterizează clinic
prin tulburări digestive (vărsături şi diaree), oligoanurie, hematurie abundentă,
leucociturie, celule epiteliale, proteinurie, uremie.
Faza oligoanurică durează de obicei 8-10 zile, se caracterizează prin
anurie sau oligurie sub 200 ml/24 de ore, rinichii uneori, mari şi dureroşi
la palpare, uremie crescută. În nefropatiile tubulare acute, indiferent de for-
ma clinică şi de cauza lor (mecanică, toxică, infecţioasă, hemodinamică),
interesează în mod deosebit atitudinea terapeutică în faza oligoanurică.
[213,230,232]
Obiectivele dietoterapiei
1) asigurarea aportului nutriţional,
2) prevenirea edemelor,
3) susţinerea funcţiilor renale în toate fazele evolutive.
Repausul strict la pat este obligatoriu. Tratamentul variază în funcţie
de faza evolutivă.
În faza oligoanurică, necesarul energetic este de 2000 kcal/zi, sub
formă de glucide şi lipide, fără proteine. Fructele vor fi permise numai dacă
potasemia este normală.
Aportul de lichide de 700 ml/zi, corespunde pierderilor de apă ex-
trarenale şi se suplimentează în caz de vărsături sau diaree. Curba ponderală
trebuie strict monitorizată deoarece se urmăreşte o reducere cu 200 - 300 g
zilnic (greutatea stabilă la pacienţii anurici indică hiperhidratare). [216,233]
Regimul alimentar va fi desodat şi hipopotasemic. Administrarea bi-
carbonatului, lactatului sau a sulfatului de sodiu în acidoză, furnizează o mare
cantitate de ioni de sodiu de care trebuie să se ţină seama. Dacă intervenţia
dietetică este ineficientă în controlul ureei, este necesară hemodializa (he-
mofiltrarea continuă arteriovenoasă (CAVH) sau hemofiltrarea continuă
venovenoasă (CVVH) pentru reducerea acidozei, corectarea uremiei şi con-
trolul hiperpotasemiei. [213,222,233]
Faza de reluare a diurezei indică necesitatea unui aport abundent de
apă (diureza + 700 ml), aport de Na+, K+, în funcţie de concentraţia acestora în
723
sânge, iar alimentaţia va fi reluată cât mai curand posibil, cu restricţia proteică
ajustată în funcţie de valorile azotemiei. Recuperarea este caracterizată de
poliurie şi apoi de o reluare a eliminării produşilor de metabolism, dializa
poate fi încă necesară şi o atenţie sporită trebuie acordată balanţei hidro-elec-
trolitice. [233]
13.5.5. Litiaza renală

Formarea calculilor renali este favorizată de predispoziţia genetică
dar rolul primordial îl are factorul nutriţional.
Manifestările clinice, exceptând criza litiazică, sunt de obicei de du-
rere difuză în zona lombară. Mobilizarea calculilor duce la durere intensă
colicativă cu variaţii de intensitate, dar fără a se remite în totalitate, localizată
lombar sau abdominal inferior, iradiind în zona inghinală şi asociată cu agi-
taţie şi hematurie macroscopică. În circa 80% din cazuri, calculii se elimină
spontan, insă dacă ei depăşesc 6-8 mm in diametru acest lucru nu mai este
posibil. În criză şi în prezenţa calculilor mici ce pot fi eliminaţi, se recomandă
lichide din abundenţă (inclusiv şi mai ales în cazul febrei). Astfel se creşte
debitul urinar şi se induce mobilizarea pietrei în vederea eliminării.
Frecvenţa diverselor tipuri de calculi în funcţie de compoziţia lor:
• 80-85% din oxalat de calciu şi fosfor,
• 5-10% din uraţi,
• 5-10 % calculi infecţioşi,
• 1% din cistină (organici).
De cele mai multe ori, calculii sunt micşti, având în compoziţia lor
mai multe substante.
Tratamentul nutriţional se face în funcţie de mecanismul de producere
şi de compoziţia calculilor şi are ca obiective:
1) Diluarea urinii şi modificarea pH-ului urinar,
2) Prevenirea formării de noi calculi.
Aportul lichidian trebuie menţinut între 2,5-3 l/zi, în zonele cu climă

mai caldă sau pentru persoanele active fizic, după un efort intens sau în
condiţii de stres, chiar mai mult, pentru a dilua urina. Absenţa citratului uri-
nar (care inhibă constituirea cristalelor de oxalat de calciu), sau prezenţa sa în
cantitate prea mică, favorizează apariţia acestor cristale. Proporţia crescută de
apă din urină diluează acidul oxalic, spală căile urinare şi previne agregarea
724
cristalelor deja formate. [234]

Aportul de oxalaţi. Formarea calculilor rezultă dintr-un dezechilibru
între factorii promotori şi inhibitori ai cristalizării. Clasic, principalul deter-
minant al suprasaturării oxalatului de calciu este concentraţia de oxalat şi cal-
ciu în urină, care asociată cu pH-ul urinar, determină suprasaturarea fosfatului
de calciu. [235] S-a demonstrat că de fapt nu aportul crescut de oxalaţi per se
favorizează litiaza renală, ci mai degrabă absorbţia insuficientă de calciu la
nivel intestinal. O alimentaţie care conţine atât oxalaţi cât şi calciu poate re-
duce riscul formării de calculi. Pe de altă parte, alimentele care conţin oxalaţi
sunt benefice pentru sănătate, iar restricţia oxalaţilor este contraindicată în
malabsorbţie. O reducere moderată este indicată la persoanele la care există
un conţinut crescut de oxalaţi în calculi. Alimente bogate în oxalaţi sunt: soia,
ceaiul negru, ciocolata, cacao, smochinele, piperul, carnea de miel, nucile,
migdalele, pătrunjelul, spanacul, pâinea neagră, varza, cireşele, fasolea verde,
mazărea, ridichile, cartofii, ridichile, păstăile de soia. Prevenirea formării
calculilor oxalici şi uratici necesită alcalinizarea urinii, se indică legume în
cantităţi crescute şi evitarea alimentelor cu conţinut mare de purine. [235,236]
Calciul. Restricţia drastică a calciului ingerat creşte riscul de litiază.
Pentru prevenirea formării calculilor se indică o restricţie moderată de calciu,
680 mg şi fosfor, 1,000 mg. Laptele trebuie să constituie principala sursă de
calciu, în timp ce brânza de vacă şi nucile, mai ales arahidele ar trebui să fie
sursa preferată pentru fosfor. În cazul calculilor de fosfaţi de calciu şi magne-
ziu, urina trebuie acidifiată, şi se recomandă limitarea cantităţii de lapte la 300
ml, fructe 2 porţii şi 200 g legume. [237]
Proteinele sunt universal implicate în formarea calculilor renali, mai
ales proteinele de origine animală în cantităţi crescute. Conţinutul crescut de
proteine (mai ales carnea roşie) din dietă induce hiperuricozurie (purine) hip-
eroxalurie, creşte absorbţia tubulară de citrat (hipocitraturia) şi hipercalciurie
(creşterea resorbţiei osoase, scăderea absorbţiei tubulare) care acţionează ca
tampon pentru încărcarea acidă produsă de carne. Se favorizează şi creşterea
încărcării cu săruri nonabsorbabile de calciu. Restricţia moderată de proteine
(sub 1 g/kgc/zi), are dimpotrivă, efect benefic în prevenirea mai ales a calcu-
lilor de calciu şi acid uric. [238]
Sodiul. Fiecare 100 mmol de sodiu ingeraţi cresc cu aproximativ 25
mg calciul urinar şi contribuie şi la pierderi osoase de calciu. [239] Sodiul
în exces favorizează eliminarea renală de calciu, ducând la formarea cri-
725
stalelor de oxalat de calciu în urină, mai ales dacă nu există şi o hidratare

corespunzătoare.
Cea mai eficientă indicaţie nutriţională în litiaza renală este dieta cu
restricţie de proteine şi sare, care este mai eficientă decât dieta cu restricţie de
calciu, ea având rezultate similare şi în ceea ce priveşte calciuria. [240].
Potasiul. Un aport redus de potasiu poate creşte riscul de litiază prin
creşterea eliminării urinare de calciu şi scăderea citratului urinar. [241]
Vitaminele. Un aport crescut de vitamina C, vitamina D (ulei de

peşte) sau suplimente de minerale conţinând calciu, cresc riscul apariţiei li-
tiazei renale. Acidul ascorbic (vitamina C) se poate transforma în oxalat, din
acest motiv suplimentele de vitamina C sunt contraindicate pentru pacienţii
cu hiperoxalurie. În schimb, un aport alimentar bogat în vitamina C nu
determină formarea de calculi renali la persoanele fără risc. Vitamina B6
poate fi utilizată în tratamentul hiperoxaluriei atunci când restricţia dietetică
de oxalaţi şi suplimentele de calciu nu sunt eficiente în prevenirea calculilor,
dar numai sub supraveghere. [242]
Fibrele alimentare sunt benefice pacienţilor cu litiază renală. Fibrele
insolubile în special joacă un rol important în reducerea nivelului de calciu
din urină. Ele se găsesc în cereale (grâu, orez, ovăz şi secară) şi se combină cu
calciul în intestin, astfel incât calciul va fi eliminat prin fecale şi nu excretat
prin urină.
Studii mai recente arată că un consum moderat de ceai, cafea, cola,
bere şi vin nu se asociază cu risc crescut de calculi [243] şi că sucul de porto-
cale, mai mult decât cel de lămâie, are un potenţial alcalinizant al urinii mai
mare, reducând astfel riscul formării calculilor şi crescând solubilitatea lor.
13.6. DIETOTERAPIA ÎN HIPOVITAMINOZE ŞI DEFICITUL

MINERAL
Dietele cu conţinut deficitar în unul sau mai mulţi nutrienţi pot duce
adesea la carenţe de micronutrienţi, dar acestea pot să apară şi ca urmare a
perturbării absorbţiei intestinale sau metabolizării acestora. Există anumite
categorii de persoane la risc de a prezenta astfel de carenţe datorate dietei
precare, precum alcoolicii, vârstnicii cu afecţiuni cronice, persoanele fără
adăpost şi consumatorii de droguri.
726
Carenţele severe clinic manifeste sunt uşor recunoscute de practicieni

în comparaţie cu deficitele reduse sau moderate. Ultimele categorii fac obiec-
tul cercetărilor recente în vederea stabilirii aportului optim pentru acestea,
luând în considerare riscul pentru diverse afecţiuni ce pot să apară la reco-
mandările optime actuale.
Repleţia micronutrienţilor se realizează în mod primar prin dietă, şi
prin utilizarea de suplimente specifice acolo unde este necesar. Simple modi-
ficări ale dietei precum evitarea alimentelor de tip fast-food, creşterea consu-
mului de legume şi fructe proaspete, sunt suficiente pentru corectarea caren-
ţelor, o dietă sănătoasă fiind caracterizată prin moderaţie şi varietate.
În condiţii de exces, unii micronutrienţi pot determina manifestări de
toxicitate, de aceea nu se recomandă depăşirea limitei superioare recomanda-
te pentru aport. Astfel de manifestări pot fi determinate de vitaminele liposo-
lubile (mai ales vitaminele A şi D), dar şi unele hidrosolubile (vitamina B6).
13.6.1. Dietoterapia în hipovitaminoze

Deficitul de vitamine liposolubile
Vitamina A
Hipovitaminoza A este rară în ţările dezvoltate, dar problematică în
cele în curs de dezvoltare. Deficitul vitaminei A poate fi compensat sau pre-
venit printr-o dietă bogată în carotenoizi, şi în special în β-caroten, provenit
exclusiv din surse vegetale. Cele mai bogate surse sunt legumele cu frunze
de culoare verde-închis, legumele şi fructele galbene şi portocalii: morcovii,
portocalele, papaya, mango, pepenele galben, legumele cu frunze verzi, uleiul
de palmier, cartofii dulci.[244]
Biodisponibilitatea carotenoizilor depinde de conţinutul de lipide din
dietă, absorbţia lor fiind favorizată în prezenţa acestora.[245] Alimentele tip
fast-food sunt foarte sărace în vitamina A şi trebuie evitate.
Vitamina A din alimente este oxidată rapid şi inactivată la lumină sau
căldură, asocierea ei cu vitamina E previne oxidarea în astfel de condiţii.
Cele mai bogate surse de vitamina A preformată sunt cele animale:
ficat de vită, lactate, carne, ouă, ulei de ficat de peşte, unt; 30 de grame de
ficat de vită realizează un aport de trei ori mai mare de vitamina A decât cel
recomandat. Prin degresarea lactatelor această vitamină se pierde, dar se re-
comandă consumul de lapte fortificat cu vitamina A după degresare. Asemă-
nător, margarinele sunt fortificate cu vitamina A pentru a avea o compoziţie
727
asemănătoare untului.[246]
Vitamina D
Vitamina D este prezentă în mod natural într-un număr mic de alimen-
te, dar acest neajuns este compensat prin capacitatea organismului de a sin-
tetiza vitamina sub acţiunea razelor solare. Când expunerea la soare nu este
posibilă, deficitul este mult mai probabil, fiind indicat consumul de alimente
fortificate cu vitamina D (lapte, cereale, margarine), ce reprezintă sursa ali-
mentară majoră de vitamina D din dietă. Gălbenuşul de ou, uleiul de ficat de
peşte, peştele gras, reprezintă surse naturale de vitamina D.
Dietele exclusiv vegetariene predispun la hipovitaminoză D în absen-
ţa consumului de suplimente sau alimente fortificate. Acestora li se recoman-
dă consumul de lapte de soia şi cereale fortificate cu vitamina D.
În prezent există discuţii referitoare la modificarea recomandărilor
pentru necesarul zilnic de vitamina D, având în vedere rolul ei benefic asupra
sănătăţii şi în prevenirea bolilor cronice.[247]
Vitamina E
Hipovitaminoza E de cauze nutriţionale poate fi prevenită sau corecta-
tă prin introducerea în dietă a unor surse bogate în vitamina E precum uleiu-
rile vegetale: uleiul de germeni de grâu, de porumb, de soia, de şofran. [248]
Vitamina E este rapid distrusă prin preparare termică, recomandându-se con-
sumul acestor uleiuri în stare naturală sau cu o minimă preparare. Alte surse
de vitamina E sunt nucile, seminţele, margarinele fortificate, gălbenuşul de
ou, ficatul, dressingurile, legumele cu frunze verzi, cerealele integrale.
Vitamina K
Deficitul izolat de vitamină K datorat alimentaţiei este rarisim, aceas-
tă vitamină fiind bine reprezentată în dietă.[246] Deficitul poate să apară mai
ales în sindroame de malabsorbţie a lipidelor sau prin administrarea prelungi-
tă de antibiotice cu spectru larg. Sursele alimentare cele mai bogate în filoqui-
nonă sunt legumele cu frunze de culoare verde-închis (spanac, salată, varză
de Bruxelles, varză) şi ficatul; menaquinona se găseşte mai ales în lapte, carne
şi unele brânzeturi.
Deficitul de vitamine hidrosolubile

Deficitul de vitamina C
Carenţa nutriţională de vitamină C este datorată unui aport insuficient
de citrice, roşii şi legume, şi apare mai ales în rândurile populaţiei vârstnice
728
(care au o dietă de tip „pâine şi ceai”) sau din mediul urban (datorată dietei
macrobiotice - bazată pe cereale, şi distrugerii vitaminei C prin preparare
termică).
Surse alimentare bogate în vitamina C sunt citricele, roşiile, legumele
verzi (în special broccoli, varza de Bruxelles, salată), cartofii, ardeiul roşu,
morcovii, fructele (căpşuni, pepene roşu, banane, kiwi). Cerealele, laptele (cu
excepţia celui de mamă), carnea şi leguminoasele sunt lipsite de vitamina C.
Organele (ficat, rinichi) şi carnea crudă conţin mici cantităţi de vitamina C
care sunt distruse prin preparare termică.[249]
Deficitul de vitamine de grup B
Corectarea hipovitaminozelor în bolile beri-beri şi pelagra s-a realizat
prin modificarea dietei, şi nu prin administrarea de suplimente vitaminice.
Prin suprapunerea surselor de vitamine de grup B din natură se conturează
tiparul alimentaţiei sănătoase: cerealele furnizează tiamină, riboflavină, niaci-
nă şi folat, fructele şi legumele abundă în folat, carnea este sursă de tiamină,
niacină, vitamina B6 şi B12, lactatele conţin riboflavină şi vitamina B12.
Tiamina
Deficitul de tiamină poate fi compensat prin creşterea aportului de
carne (în special cotlet slab de porc, vită), mazăre, fasole, nuci, lapte de soia,
ficat, cereale integrale, şi evitarea preparării termice a legumelor pentru a nu
inactiva vitamina.[250] Tiamina se găseşte în cantităţi mici în aproape toate
grupele alimentare. Alcoolul inhibă absorbţia intestinală a tiaminei, de aceea
carenţa acestei vitamine este frecventă la alcoolici.[246]
Riboflavina
Alimentele bogate în riboflavină sunt reprezentate în special de lapte
şi produse lactate, cereale integrale sau fortificate. Riboflavina este rapid dis-
trusă prin expunerea la lumină, de aceea laptele este comercializat în ambala-
je opace.[246] Legumele cu frunze verzi (spanac, sparanghel, broccoli) sunt
bogate în tiamină; acestea le sunt recomandate în cantităţi mari vegetarienilor
care nu consumă lapte alături de cereale integrale sau îmbogăţite cu riboflavi-
nă pentru atingerea necesarului zilnic.
Niacina
Carenţa severă şi prelungită a niacinei din alimentaţie duce la apariţia
pelagrei în zonele subdezvoltate în care baza alimentaţiei este constituită din
porumb sau alte cereale. ��
[251]��
Compensarea deficitului de niacină se reali-
zează în principal prin consumul de proteine cu valoare biologică mare: carne
729
roşie, pui, peşte (care conţine şi vitamina şi precursorul acesteia, triptofanul),

leguminoase, cereale integrale.[252] Consumul unor cantităţi generoase de
legume bogate în niacină, cartofi, roşii, ciuperci, poate asigura necesarul zil-
nic. Această vitamină este mai puţin vulnerabilă în cursul preparării termice
comparativ cu alte vitamine hidrosolubile.
Biotina
Biotina este larg răspândită în alimente, cu biodisponibilitate variabi-
lă, deficitul său fiind extrem de rar. Surse de biotină: porumb şi soia, gălbe-
nuş, ficat, peşte, cereale integrale.[253]
Acidul pantotenic
Este prezent în majoritatea alimentelor, iar deficitul său este impro-
babil. Carnea de vită, pui, cerealele integrale, cartofii, roşiile şi brocoli sunt
surse excelente de acid pantotenic. Acesta este distrus sau inactivat prin pro-
cesarea alimentelor, conservare şi congelare.[254]
Vitamina B6
Deficitul izolat de piridoxină de natură nutriţională este rar. Biodispo-
nibilitatea vitaminei de provenienţă vegetală este mai redusă decât a celei de
origine animală. Carnea roşie, de pui, peşte, cartofii, unele legume (morcovi,
broccoli) şi fructe (non-citrice - banane, pepene roşu) sunt bogate în vitamina
B6. Aceasta este distrusă prin prepararea termică a alimentelor.
Acidul folic
Denumirea acestei vitamine se datorează abundenţei folatului în legu-
mele cu frunze verzi. Alte surse sunt reprezentate de fructe (banane, portocale,
căpşuni) şi leguminoase (linte,fasole), seminţe, tofu, sparanghel, unt de arahi-
de; carnea şi lactatele sunt sărace în acid folic. Folatul este rapid distrus prin
prepararea termică a alimentelor sau oxidare în cursul depozitării acestora.
Vitamina B12
Este unică prin prezenţa sa aproape exclusivă în alimente de origine
animală. Un aport moderat de carne, sau de lactate şi ouă la vegetarieni, asi-
gură necesarul de vitamina B12. Vegetarienii care nu consumă proteine ani-
male necesită un aport considerabil de lapte de soia fortificat cu vitamina B12
sau suplimente vitaminice. Prepararea alimentelor la cuptorul cu microunde
inactivează vitamina B12, dar nu metodele clasice de gătit.
730
13.6.2. Dietoterapia în deficitul mineral

Calciul
Spre deosebire de alţi nutrienţi, calciul este singurul mineral al cărui
nivel seric este menţinut prin mecanisme hormonale, independent de aportul
alimentar. Recomandările pentru aportul de calciu se fac pentru a atinge ni-
velul optim la nivel osos, necesar pentru dezvoltarea scheletului, în scopul
atingerii densităţii osoase maxime care este determinată genetic. Asigurarea
unui aport optim de calciu este vital atât în perioada de creştere osoasă, cât şi
la adulţi, pentru prevenirea osteoporozei, care de multe ori este clinic silen-
ţioasă deoarece măsurarea densităţii osoase nu se efectuează de rutină.[255]
Lactatele (lapte, iaurt, brânzeturi) reprezintă grupa de alimente cea mai
bogată în calciu, iar consumul acestora asigură un aport corespunzător pentru
menţinerea integrităţii osoase. Totuşi, exisă numeroase persoane care nu con-
sumă lapte datorită preferinţelor individuale, intoleranţei la lactoză, alergie la
proteinele din lapte sau dietele vegetariene fără proteine animale.[256] Aceste
persoane trebuie sa îşi asigure aportul de calciu din alte surse precum: unele ti-
puri de tofu, lapte de soia fortificat cu calciu, seminţe de susan, migdale, pâine;
dintre legume: varza chinezească, broccoli, conopidă, varza de Bruxelles. Le-
gumele cu frunze verzi precum spanacul sunt bogate în calciu, dar furnizează
cantităţi modeste din acest mineral datorită conţinutului lor crescut de substan-
ţe ce leagă calciul. Alte alimente bogate în calciu sunt stridiile şi conservele de
sardine, sucul de portocale şi cerealele fortificate cu calciu.
Magneziul
Cu excepţia situaţiilor patologice, deficitul de magneziu este rar, chiar
în condiţiile unui aport sub valorile recomandate. În general, în ţările dez-
voltate, alimentaţia zilnică nu furnizează magneziu la nivelul recomandărilor
optime datorită procesării înalte a alimentelor. Apele minerale conţin cantităţi
suficiente de calciu şi magneziu, iar consumul lor în timpul mesei cresc bio-
disponibilitatea magneziului.��
[14]��
Acest mineral intră în componenţa clorofi-
lei, iar legumele cu frunze verzi sunt surse bogate de magneziu. Leguminoa-
sele (mazăre, fasole), soia, seminţele de floarea soarelui, nucile caju, broccoli,
sunt surse optime de magneziu, alături de lactate, cereale integrale, banane,
pepene roşu. Carnea şi peştele sunt sărace în magneziu.[257]
Potasiul
Prin procesarea alimentelor, conţinutul de potasiu se reduce, crescând
însă cel de sodiu. [244] Este disponibil în dietă intr-o gamă largă de alimente
731
neprocesate, din care cele mai bogate surse sunt legumele (spanacul, cartofii)
şi fructele (banane, pepene galben, kiwi, avocado) proaspete, soia, nucile şi
fructele uscate. Carnea şi peştele conţin cantităţi apreciabile de potasiu, lacta-
tele şi cerealele sunt surse modeste. Vegetarienii care consumă cantităţi foarte
mari de legume şi fructe (5-9 porţii/zi), pot atinge un aport de potasiu de peste
6g/zi.[258]
Sodiul
Sodiul este ubicuitar, motiv pentru care carenţa sa din dietă este abso-
lut excepţională. Sursele cele mai bogate în sodiu sunt conservele, alimentele
procesate şi alimentele de tip „fast-food”, care furnizează până la 75% din
necesarul zilnic. După consumul unei porţii de fast-food se recomandă ca în
ziua respectivă să nu se mai consume sare sau alimente care să conţină sare.
[259] Cele mai sărace în sodiu sunt alimentele neprelucrate: fructele şi legu-
mele proaspete, laptele şi carnea care asigură doar 10% din aportul de sodiu.
Restul de 15% din necesarul de sodiu este asigurat prin adaosul de sare în
cursul preparării hranei. În cazul sodiului recomandările nutriţionale vizează
restricţionarea consumului.
Fierul
Corectarea dietei la persoanele cu anemie feriprivă presupune creş-
terea consumului de alimente bogate în proteine, în special carne roşie, pui,
peşte, ouă şi leguminoase.[260] Grupa produselor lactate este deficitară în
fier; scoicile, pătrunjelul şi ficatul de vită sunt surse foarte bogate în fier. Ve-
getarienii necesită un aport de 1,8 ori mai mare de fier comparativ cu ceilalţi,
dată fiind biodisponibilitatea redusă a fierului în dietele de acest tip, determi-
nată de prezenţa substanţelor ce leagă fierul, împiedicându-i astfel absorbţia.
[261] La vegetarieni, aportul de fier se poate realiza prin consum de soia,
leguminoase (linte, fasole boabe), nuci caju şi migdale, seminţe (de dovleac,
de floarea soarelui), fructe uscate (caise, stafide), cereale (grâu, ovăz), legume
(ciuperci, cartofi). Prepararea îndelungată a alimentelor în vase de fier creşte
conţinutul de fier al acestora, metodă propusă pentru prevenirea deficitului de
fier în ţările în curs de dezvoltare.[262]
Iodul
Cea mai bogată sursă de iod este apa oceanelor. În aceste zone, peştele,
fructele de mare, legumele, apa şi aerosolii conţin cantităţi mari de iod. Con-
ţinutul de iod din alimente reflectă prezenţa sa în solul din regiunea respecti-
vă. Deficitul de iod poate determina probleme grave de sănătate la populaţia
732
din zonele endemice. Introducerea sării iodate pentru consum domestic şi

prepararea industrială a alimentelor (pâine, lapte) a rezolvat în majoritatea
cazurilor acest neajuns.[263] Un gram de sare iodată conţine 60 µg de iod. În
prezent se pune problema asigurării aportului de sare iodată pentru realizarea
aportului de iod la persoane cu hipertensiune, infarct miocardic, stroke care
au indicaţie de restricţie a consumului de sare.[264]
13.7. DIETOTERAPIA ÎN ANEMII
Anemiile formează condiţia în care, deficienţe în mărimea sau numă-

rul eritrocitelor sau în încărcarea lor cu hemoglobină, limitează schimburile
de O2 şi CO2 dintre sânge şi celulele tisulare. Clasificarea lor se face în func-
ţie de mărimea eritrocitelor în anemii macrocitare, normocitare şi microcita-
re, iar după conţinutul în hemoglobină, în hipocrome şi normocrome. Cele
mai multe dintre anemii au ca şi cauză aportul insuficient de nutrienţi necesari
sintezei normale de eritrocite, mai ales fier, vitamina B12 şi acid folic. Cele-
lalte anemii, care nu sunt rezultatul unui deficit nutriţional, sunt anemii prin
hemoragii, anomalii genetice, boli autoimune, boli cronice, toxicitate indusă
de medicamente (de exemplu citostatice, anticonvulsivante, contraceptive).
Anemiile datorate aportului inadecvat de nutrienţi cum sunt fierul, vitamine-
le, cuprul sau alte metale grele, se mai numesc anemii nutriţionale.
13.7.1. Anemia feriprivă se caracterizează prin producţie de microcite cu o

încărcare redusă în hemoglobină. Ea este de fapt stadiul tardiv al carenţei de
fier. Cauzele deficitului de fier sunt:
1) aport alimentar redus de fier în dietele vegetariene;
2) absorbţia inadecvată de fier datorată bolilor diareice, aclorhidriei,
atrofiei gastrice, gastrectomiei parţiale sau totale, sau interferenţei
unor medicamente (antacide, cholestiramină, tetraciclină);
3) utilizării inadecvate a fierului datorită unor tulburări gastrointestinale
cronice;
4) necesar crescut de fier în situaţii fiziologice speciale (sugari, adoles-
cenţi, sarcină, lactaţie);
5) pierderi excesive prin hemoragii menstruale, ulcer gastric hemoragic,
varice esofagiene, hemoroizi, enterita regională, colita ulcerativă, pa-
razitoze şi tumori maligne);
733
6) eliberare defectuoasă a fierului din depozite în plasmă şi utilizarea

defectuoasă a lui în inflamaţii cronice sau alte tulburări cronice.
[265,266]
Stadiile deficitului de fier cuprind o largă plajă de situaţii, de la supra-
încărcarea cu fier până la anemia prin deficit (stadiul IV şi ultimul). În pri-
mele două stadii depozitele de fier sunt progresiv diminuate, dar cel circulant
şi eritrocitic sunt normale, dacă se tratează în aceste stadii nu se instalează
anemia. În stadiile III şi IV, cu balanţă negativă a fierului, fierul este progre-
siv diminuat şi în circulaţie, apoi şi în eritron, astfel încât în stadiul IV apare
anemia. În stadiile I şi II cu balanţă pozitivă a fierului, stadii ce pot dura ani
de zile fără manifestări clinice, se poate ajunge la încărcări excesive cu fier
ale organismului, care lent vor produce leziuni tisulare. Dacă se evidenţiază
supraîncărcarea din timp şi se instituie terapia de depleţie a fierului, se poate
preveni apariţia leziunilor tisulare.[267,268]
Statusul fierului în organism se poate evidenţia prin determinarea fe-
ritinei, care e corelată cu depozitele din organism. În stadiile incipiente cu
supraîncărcare de fier, saturaţia transferinei este crescută şi permite recunoaş-
terea acestui stadiu.
Tabloul clinic, înainte de instalarea anemiei feriprive, poate cuprinde
reducerea toleranţei la efort, fatigabilitate, anorexie, pica, mai ales pagofagia
(dorinţa de a mânca gheaţă), la copii mici tulburări de dezvoltare cognitivă,
tulburări de creştere, tulburări epitelale şi reducerea acidităţii gastrice. Un
semn precoce este reducerea imunocompetenţei, mai ales a imunităţii medi-
ate celular, cu scăderea activităţii fagocitare a neutrofilelor, ceea ce duce la
creşterea susceptibilităţii la infecţii a acestor pacienţi.
Când s-a instalat anemia, apar şi alte semne şi simptome: paloarea te-
gumentelor, unghii plate sau coilonichie (unghii cu aspect de linguriţă), atro-
fia papilelor linguale, arsuri linguale, limbă roşie, lucioasă (glosită), stomatită
angulară, disfagie, gastrită cu aclorhidrie, tulburări cardiace până la insufici-
enţă cardiacă.
Diagnosticul gradelor progresive de deficit al fierului poate fi făcut
prin patru determinări:
• feritina plasmatică care evaluează depozitele de fier;
• saturaţia transferinei, care apreciază aprovizionarea cu fier a ţesuturi-
lor, valori sub 16% sunt inadecvate pentru eritropoeză;
• hemoglobina şi hematocritul ce evidenţiază anemia (simptomele apar
734
la Hb între 8 şi 11 g/dl);
• raportul zinc-protoporfirină / hem este un indicator sensibil al aprovi-
zionării cu fier a eritrocitului în dezvoltare. Când nu există suficient
fier pentru a fi încorporat în protoporfirină, el este substituit de zinc,
combinaţie care nu poate lega oxigenul. Diagnosticul complet impune
şi o morfologie celulară.[268,269]
Obiectivele tratamentului ar trebui să includă şi rezolvarea cauzei
care a produs anemia, ceea ce este deseori dificil. Restaurarea depozitelor de
fier ale organismului şi nu doar corectarea anemiei trebuie să fie principalul
obiectiv. Administrarea de fier feros în doză de 30 mg asigură o absorbţie de
trei ori mai mare decât în forma ferică a aceleiaşi cantităţi. Absorbţia acestuia
este maximă când se administrează pe stomacul gol, dar este iritant gastric
producând greaţă, discomfort gastric, pirozis, diaree sau constipaţie. Se pot
reduce aceste fenomene prin creşterea progresivă a dozei şi administrarea
în trei prize. În funcţie de severitatea anemiei şi toleranţa la medicaţie, doza
zilnică poate fi între 50 şi 200 mg la adult şi 6 mg/kg corp la copii. Acidul
ascorbic creşte mult absorbţia fierului prin menţinerea lui în status redus. Re-
ticulocitoza reactivă apare la două, trei zile de la iniţierea tratamentului, Hb
creşte din ziua a patra. Tratamentul marţial trebuie continuat câteva luni după
corectarea hemoglobinei, pentru a permite refacerea depozitelor cu fier.
Atunci când suplimentarea cu fier nu corectează anemia, este posibil ca:
• pacientul să nu fi luat medicaţia din cauza reacţiilor secundare
neplăcute,
• pierderile de sânge continuă,
• fierul nu se absoarbe datorită unor condiţii ca steatoreea, boala celia-
că, hemodializa.
În aceste situaţii este necesară administrarea parenterală de fier-dex-
tran, care deşi este mai rapidă, este mai costisitoare şi mai riscantă.[267]
În anemiile din boli cronice, cum este boala cronică renală, este nece-
sară şi corectarea mecanismului patogenetic, respectiv deficitul de eritropeti-
nă, ca suplimentarea cu fier să fie eficientă.(267,271,272)
Îngrijirea nutriţională are ca scop suplimentarea cu fier prin alimen-
taţie, în paralel cu tratamentul medicamentos. Ficatul, rinichii, carnea de vită,
gălbenuşul de ou, fructele uscate, fasolea şi mazărea uscată, nucile, vegetalele
cu frunze verzi, cerealele, sunt alimente bogate în fier. Se estimează că 1,8
mg de fier ar fi necesar zilnic pentru a asigura 80-90% din necesarul femeilor
735
şi al adolescenţilor de ambele sexe. Deşi dieta vestică tipică asigură chiar 6

mg de fier pe zi, se pare că biodisponibilitatea fierului din alimente este mai
importantă decât conţinutul lui în alimente, pentru a preveni deficitul de fier.
Biodisponibilitatea este influenţată de câţiva factori. Rata de absorbţie depin-
de de statusul fierului individual.[270] Cu cât depozitele sunt mai reduse, cu
atât va fi rata de absorbţie mai mare. Fierul hemic din carne, peşte şi păsări,
este mai bine absorbit decât cel din ouă, cereale vegetale şi fructe. Absorbţia
fierului este potenţată de acidul ascorbic şi inhibată de factori chelatori de fier
ca oxalaţii, carbonaţii, fosfaţii şi fitaţii, ceaiul când e consumat cu alimente,
EDTA utilizat ca şi conservant alimentar, fosvitinul din gălbenuşul de ou.
În multe ţări ale lumii, există o preocupare la nivel de politică sanitară
în ceea ce priveşte prevenirea anemiei feriprive prin fortificarea unor alimen-
te, în ţările în curs de dezvoltare, la populaţia generală, iar în cele dezvoltate,
la categoriile la risc cum sunt gravidele, copii.[273-277]
În concluzie, se recomandă consumul de alimente cu biodisponibili-
tate crescută a fierului (carne roşie, peşte şi pasăre), includerea unei surse de
vitamina C la fiecare masă, reducerea consumului de ceai şi cafea (ambele
conţinând tanin), evitarea consumului de alimente procesate cu EDTA (urmă-
rind etichetele acestor alimente).
Hemocromatoza este o formă genetic determinată de supraîncărcare
cu fier, care afectează aproximativ 1% din populaţie, în mod special bărbaţii,
deoarece ei nu dispun de mecanisme de pierdere a fierului, cum sunt menstru-
aţia, sarcina şi lactaţia. Sursa excesului de fier este de obicei alimentară, în ţă-
rile dezvoltate datorită vaselor de gătit din fier sau a alimentelor contaminate
în solul bogat în fier. După absorbţie, fierul este transportat de transferină de
la tractul gastrointestinal ca şi cel desfăcut din hemoglobină, în măduvă (sin-
teza hemoglobinei), celule endoteliale (stocare), sau placentă pentru nevoile
fetale. Excesul de fier se depozitează ca feritină şi hemosiderină în macrofa-
gele din ficat, splină, măduvă osoasă. Aproximativ 1 mg de fier se excretă prin
materii fecale.[265]
În hemocromatoză, absorbţia de fier este crescută, realizând progresiv
o supraîncărcare a depozitelor. Boala este asociată la caucazieni cu o genă
anormală din sistemul HLA-A, de pe braţul scurt al cromozomului 6 şi este
de cele mai multe ori subdiagnosticată. În stadiile incipiente apar simpto-
me similare deficitului de fier, cum sunt slăbiciunea, fatigabilitatea. Mai târ-
ziu apar dureri abdominale, dureri articulare, disfuncţie erectilă, tulburări de
736
menstruaţie. În final se produc o serie de modificări clinice care sugerează

diagnosticul: hepatomegalia, pigmentarea tegumentelor, diabet zaharat, ar-
trită, cancer, afectare cardiacă, hipogonadism. Mortalitatea poate fi prevenită
dacă se începe tratamentul de depleţie a fierului, înainte de instalarea cirozei
hepatice.[265,278]
Diagnosticul se pune pe măsurarea nivelului de feritină (depozitul de
fier), sideremia serică, capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) şi pro-
centul de saturare a transferinei (100X sideremia/CTLF).Supraîncărcarea cu
fier se suspectează dacă saturaţia transferinei este mai mare de 50% la femei
şi mai mare de 60% la bărbaţi, iar sideremia este mai mare de 180 μg/dl. Pa-
cientul poate fi de fapt anemic datorită lezării măduvei osoase sau altor cauze
concomitente, de aceea suplimentarea cu fier nu ar trebui făcută decât după
elucidarea cauzei anemiei.[265]
Tratamentul constă în flebotomie săptămânală timp de 2-3 ani, even-
tual administrare iv de Desferrioxamină–B, sau EDTA calciu disodic.
Terapia nutriţională constă în reducerea ingestiei de fier heminic
(din carne, peşte, pasăre), evitarea consumului de alcool şi a suplimentelor de
vitamina C, deoarece ambele cresc absorbţia de fier.[265,278]
13.7.2. Anemiile megaloblastice reflectă o tulburare de sinteză a ADN-ului

care duc la modificări morfologice şi funcţionale ale tuturor seriilor şi a pre-
cursorilor lor din sânge şi din măduva osoasă. Aceste anemii sunt produse
de deficitul de folat, Vitamina B12 sau combinaţia lor şi produc modificări
hematologice similare.
Anemia Biermer (prin deficit de Vitamina B12) este cea mai frec-
ventă formă şi rezultă din absenţa factorului intrinsec, o glicoproteină din
sucul gastric care este necesară pentru absorbţia vitaminei B12 din alimen-
te. Principalele cauze ale deficitului de vitamină B12 sunt prezentate în Ta-
belul 13.4.
737
Tabelul 13.4. Cauzele deficienţei de vitamină B12 [modificat după 265]

Ingestie inadecvată - diete strict vegetariene,
- alcoolism cronic,
- sărăcie extremă,
- anumite religii (de ex hinduismul)
Absorbţie - producţie inadecvată sau absentă de factor intrinsec gastric:
inadecvată • absenţa ereditară a acestuia,
• producţia unor molecule defecte congenital de factor,
• anticorpi antifactor intrinsec,
- gastrectomie totală sau subtotală;
- afecţiuni ale intestinului subţire la nivelul ileanului unde se
absoarbe vitamina B12:
• boala celiacă,
• sprue tropical.
• enterita regională,
• rezecţii intestinale,
• tumori ale ileanului;
- medicamente ce reduc absorbţia B12: paraaminosalicil,
colchicină, neomicină, metformin etc;
- malabsorbţia specifică a vit. B12:
• ingestia prelungită de chelatori ai calciului,
• pH alcalin inadecvat (sindrom Zollinger –Ellison, boli
pancreatice),
• cauze necunoscute (absenţa receptorilor intestinali pentru
complexul B12-factor intrinsec),
• Sindrom Imerslund;
- competiţie pentru B12:
• paraziţi- Diphillobotrium latum,
• bacterii- sindromul de ansă oarbă,
• boli pancreatice cu deficit de bicarbonat şi tripsină necesare
absorbţiei de B12.
Utilizare inadecvată - antagonişti de vitamină B12 (experimental);
a B12 - deficite enzimatice congenitale sau dobândite (methyl-malonil
Coa mutază etc);
- proteine anormale fixatoare de B12 (ex în boli mieloproliferative);
- insuficienţa proteinelor normale fixatoare de B12, congenitală sau
dobândită
738

Creşterea - hipertiroidism,
necesarului de B12 - hematopoieză intensă, copilărie,
- consum crescut de către fetus,
- procese maligne.
Excreţie crescută - boli renale
- boli hepatice (capacitate scăzută de stocare a B12)
Distrucţia crescută - doze farmacologice de acid ascorbic
a B12 de către
agenţi antioxidanţi

Circuitul vitaminei B12 în organism necesită condiţii de pH optim,
prezenţa unor proteine de legătură (proteina R salivară), a tripsinei pancreati-
ce, a factorului intrinsec, a ionului de calciu, a proteinelor transportoare holo-
transcobalamina II (TCII) şi a haptocorinei sau transcobalamina I şi III (TCI
şi TCII). Aproximativ 75% din B12 este legată de haptocorină şi doar 25% de
TCII, dar doar aceasta din urmă are importanţă în transportul vitaminei B12
la celule. De aceea, pacienţii cu deficit de haptocorină nu dezvoltă simptome
de deficit de B12. Cei cu lipsă de TCII dezvoltă rapid anemia megaloblastică.
[265,266,268] În prezenţa unui circuit enterohepatic normal, în care vitamina
este excretată în bilă şi se reabsoarbe în mare parte la nivelul ileumului, se
explică faptul că o dietă exclusiv vegetariană are nevoie de decade pentru a
dezvolta anemia megaloblastică.[279,280] O cauză din ce în ce mai des în-
tâlnită de deficit de vitamină B12 în ţările dezvoltate, este reprezentată astăzi
de intervenţiile chirurgicale bariatrice, ceea ce impune monitorizarea nutriţi-
onală şi hematologică a acestor pacienţi.[288] Excesul de B12 se excretă prin
urină.
Deficitul de vitamină B12 parcurge patru stadii:
• stadiul 1, cu balanţă negativă de B12, în care există o scădere a trans-
cobalaminei II (TCII <40 pg/ml);
• stadiul 2, de depleţie a B12, în care se adaugă şi o scădere a haptoco-
rinei <150 pg/ml;
• stadiul 3, de eritropieză deficientă în B12, în care apare supresia anor-
mală a deoxyuridinei, hipersegmentare, scăderea capacităţii totale de
legare a fierului şi a procentului de saturare a haptocorinei, ca şi un
nivel scăzut al folatului eritrocitar (<140pg/ml);
• stadiul 4, ce cuprinde modificări clinice, anemia, în care, la toate as-
739
pectele paraclinice de mai sus se adaugă apariţia macroovalocitelor,

creşterea volumului corpuscular mediu, creşterea methylmalonatului
şi frecvent leziuni ale mielinei.[265,268]
Tabloul clinic cuprinde pe lângă semnele anemiei, de multe ori seve-
re, afectarea sistemului nervos central şi periferic, ceea ce o diferenţiază de
anemia prin deficit de folaţi. Simptomele se datorează insuficientei mielini-
zări şi cuprind parestezii în membre, reducerea sensibilităţii vibratorii, slabă
coordonare musculară, scăderea memoriei, halucinaţii. Dacă deficitul persistă
timp îndelungat, leziunile nervoase devin ireversibile , în ciuda tratamentului
cu B12.
Diagnosticul impune teste de laborator ce evaluează nivelul seric al
Vitaminei B12, a folatului seric, capacitatea de legare a B12 nesaturate, anti-
corpi antifactor intrinsec, testul Schilling, testul de supresie a deoxiurydinei,
homocisteina serică ,methionina serică.[268]
Tratamentul constă în injecţii im sau sc de B12 între 50 şi 1000 μg/zi,
1-2 săptămâni, iar după răspuns, frecvenţa se reduce progresiv până la doza
de 100μg/lună , cu care remisia se poate menţine toată viaţa. Doze mari per
os (1000μg) pot fi administrate oral, deoarece 1% din B12 se va absorbi prin
difuziune, chiar şi în absenţa factorului intrinsec.[268]
Terapia nutriţională include o dietă bogată în proteine (1,5g/kg
corp), dar şi cantităţi crescute de vegetale cu frunze verzi, bogate în fier şi
acid folic. Ficatul este indicat în acest tip de regim pentru că aduce aport
crescut de fier, acid folic, vitamină B12 şi alţi nutrienţi importanţi. Necesarul
zilnic recomandat pentru adulţi este de 2,4μg.[282] Carnea roşie (porc, vită),
ouăle, produsele lactate bogate în B12 sunt de asemenea indicate, deşi trebuie
să ţinem cont de aportul concomitent crescut de colesterol pe care îl aduc
aceste alimente.
Anemia prin deficit de acid folic este frecventă la gravide, copii din
mame cu deficit de folaţi, boală celiacă, alcoolism cronic. Alcoolicii sunt sin-
gurul grup care prezintă toate cele şase cauze de deficit şi anume ingestie,
absorbţie şi utilizare inadecvată, iar pe de altă parte creşterea excreţiei, a
necesarului şi a distrucţiei acidului folic.[265]
Absorbţia acidului folic se face la nivelul intestinului subţire cu im-
plicarea folat conjugazei din marginea în perie a mucoasei, care reduce poli-
glutamaţii în dihidro- şi tetrafolaţi în enterocit; de aici sunt transportaţi legaţi
de proteine în sânge ca metiltetrafolaţi, până la celulele organismului. În ab-
740
senţa vitaminei B12, 5-metiltetrahidrofolatul este inactiv metabolic. Tetra-

hidrofolatul este convertit la forma de coenzimă folat, care este necesară în
transformarea deoxyuridinei la timidilat, aceasta din urmă fiind implicată în
sinteza ADN. Deficitul de B12 poate avea ca rezultat şi deficitul de folat, prin
„prinderea în capcană” a folatului în forma inactivă de 5-metiltetrahidrofolat.
Deficitul de folat parcurge patru stadii:
• stadiul 1, incipient, cu balanţă negativă de folat (folat seric<3ng/ml) ;
• stadiul 2, de depleţie celulară, în care apare şi scăderea folatului eri-
trocitar (<160 ng/ml);
• stadiul 3, de eritropoieză deficitară, în care apare supresia anormală a
deoxyuridinei, corectată de adaosul de folat in vitro, hipersegmenta-
rea nucleului granulocitelor şi macroovalocite;
• stadiul 4, de deficit de folat manifest clinic, prin anemie şi creşterea
volumului corpuscular mediu (MCV) dar şi număr redus de leucocite
şi plachete.[365,268]
Clinic se constată sindromul anemic cu fatigabilitate, dispnee, dureri
linguale, diaree, iritabilitate, anorexie, pierderi de memorie, glosită, scădere
în greutate.
Diagnosticul se pune pe aspectul megaloblastic al eritrocitelor, afec-
tarea tuturor liniilor celulare, scăderea folatului seric şi eritrocitar, creşterea
nivelului urinar de acid formiminoglutamic (FIGLU), testul de supresie a de-
oxyuridinei în celulele medulare sau în limfocitele din sângele periferic.[268]
Tratamentul de suplimentare cu acid folic trebuie să fie precedat de
precizarea cauzei megaloblastozei, altfel aceasta se va corecta dar ar putea
masca leziunile nervoase în cazul în care cauza a fost deficitul de B12. Admi-
nistrarea a 1 mg de folat zilnic timp de 2-3 săptămâni va reumple depozitele,
după care se pot adminstra doze de întreţinere între 50 şi 100 μg pe zi. Similar
fierului, se practică fortifierea alimentelor cu acid folic, în SUA reuşindu-se
reducerea incidenţei malformaţiilor congenitale ale tubului neural. [283-288]
S-a studiat şi efectul suplimentării cu acid folic în reducerea riscului cardio-
vascular, rezultatele fiind încurajatoare.[288]
Îngrijirea nutriţională va consta în recomandarea de a consuma zil-
nic cel puţin un fruct sau legume nepreparate termic (acidul folic este distrus
de căldură). O ceaşcă de suc de portocale aduce un aport de 135 μg de acid
folic. Alte alimente bogate în acid folic sunt carnea roşie, carnea de pui, peş-
tele (somonul, tonul, sardinele), ficatul, ouăle, fasolea, lintea, soia, lactatele,
741
fructele (caisele, portocalele, căpşunii, bananele), cartofii copţi, broccoli, spa-

nacul, pâinea integrală. Aportul zilnic de acid folic recomandat este la adulţi
de 400 μg.[283]
13.7.3. Alte anemii nutriţionale

Anemia prin deficit de cupru se datorează faptului că ceruloplasmi-
na, o proteină ce conţine cupru, este necesară pentru mobilizarea fierului din
depozite. Deficitul de cupru apare destul de rar, la sugari hrăniţi cu lapte de
vacă sau cu o formulă deficitară în cupru. Poate să apară şi la adulţi cu sin-
drom de malabsorbţie sau la cei cu nutriţie parenterală totală de lungă durată.
O dietă bogată în cupru este ineficientă sau imposibilă în condiţiile mai sus
amintite.[290,291]
Anemia prin malnutriţie proteincalorică apare prin deficitul de pro-
teine care sunt esenţiale pentru sinteza hemoglobinei. Aceste anemii sunt hi-
pocrome şi normocitare şi se pot complica cu deficit de fier şi de alţi nutrienţi,
ca şi de eventualele infecţii asociate, parazitări şi malabsorbţie.[290]
Anemia sideroblastică (cu răspuns la piridoxină) are următoarele
caracteristici:
• este microcitară şi hipocromă;
• nivel crescut de fier seric şi tisular (conducând la creşterea saturaţiei
transferinei);
• prezenţa congenitală a unui defect a enzimei D-aminolevulinic
sintetază;
• prezenţa unor eritocite imature conţinând fier (sideroblaşti).
Ea se tratează cu doze terapeutice de piridoxină sau piridoxal fosfat
pentru toată
viaţa, dar rareori se ajunge la valori normale ale hemoglobinei. Există şi for-
me dobândite de anemii sideroblastice, secundare unor medicamente ca izo-
niazida, cloramfenicol, sau secundare deficitului de cupru, hipotermiei, alco-
olismului, dar ele nu răspund la tratamentul cu vitamina B6.[265]
Anemia cu răspuns la vitamina E poate apărea la nou născut cu gre-
utate mică la naştere, care e predispus la deficit de vitamina E datorită creşte-
rii accelerate şi a rezervelor tisulare scăzute. Această vitamină are efect antio-
xidant şi protejează eritrocitele de efectul nociv al stresului oxidativ, deficitul
ducând la o anemie hemolitică. Doze terapeutice de vitamină E administrate
nou-născutului previn sau corectează anemia.
742
13.7.4. Anemiile non-nutriţionale vor fi amintite doar în treacăt, deoarece

terapia nutriţională în aceste situaţii aduce beneficii reduse. Siclemia, o hemo-
globinopatie ereditară se manifestă prin crize dureroase abdominale, anemie
hemolitică, afectare hepatică, icter, litiază biliară, insuficienţă renală. Hemo-
liza constantă creşte depozitele de fier în ficat, iar anemia prin deficit de fier
poate coexista cu anemia hemolitică. Nu există tratament specific, trebuie
însă diagnosticată precis şi diferenţiată de anemia feriprivă, pentru a nu se su-
plimenta cu fier, deoarece depozitele sunt crescute în siclemie. Dieta trebuie
să fie preponderent vegetariană, evitarea alcoolului şi a suplimentelor de acid
ascorbic, care cresc absorbţia de fier. De asemenea, suplimente de acid folic
sunt benefice pentru eritropoieza accelerată care apare.
Thalasemia minoră este o anemie hemolitică ereditară, rezultat al
unui defect de sinteză a hemoglobinei, ce afectează mai ales populaţiile
din bazinul Mării Mediterane şi care se caracterizează prin anemie mi-
crocitară, hipocromă, cu volum corpuscular mediu foarte scăzut, număr
normal sau crescut de eritrocite, distribuţia diametrului eritrocitar (RDW)
normală, fier seric, feritina şi capacitatea de legare a fierului normale. Când
se asociază deficitul de fier, volumul corpuscular mediu rămâne mic, dar
RDW creşte, numărul de eritrocite scade, fierul seric şi feritina scad, iar ca-
pacitatea de legare a fierului creşte. Aceşti pacienţi fac repetate transfuzii
şi tratament chelator periodic, acumularea fierului conducând la tulburări
cardiace, hepatice şi endocrine. De aceea o dietă vegetariană şi evitarea
factorilor favorizanţi ai absorbţiei fierului, menţionaţi mai sus, ar putea fi
benefică.[265,266,275]
Anemia sportivilor, denumită şi hemoglobinuria de mers, s-a crezut
iniţial că este rezultatul distrucţiei mecanice a eritrocitelor, deoarece apare la
iniţierea unui efort fizic intens. Astăzi este considerată o anemie fiziologică
ce ţine de volumul sanguin şi de diluţie. Atleţii cu o concentraţie de hemoglo-
bină sub cea necesară pentru o oxigenare optimă în efort, pot beneficia de de
o alimentaţie bogată în fier şi ar trebui să evite ceaiul, cafeaua, blocanţii-H2,
antiacidele şi tetraciclinele, deoarece ele reduc absorbţia de fier. Suplimenta-
rea de rutină cu fier trebuie evitată, ea se va aplica dacă deficitul de fier este
documentat.[265]
Sindromul anemic, indiferent de cauza lui, este o condiţie care „fra-
gilizează” organismul uman, multe studii demonstrând creşterea morbidi-
tităţii şi mortalităţii în boala renală cronică, dar şi în insuficienţa cardiacă
743
congestivă [292-294] şi în consecinţă impune corectarea ei cât mai rapidă,

farmacologic şi/sau prin terapie nutriţională susţinută.
13.8. DIETOTERAPIA ÎN ALERGIILE ALIMENTARE

Introducere
Alergiile alimentare şi afecţiunile asociate se referă la reacţii adverse
la alimente, care se manifestă doar la anumite persoane şi au diferite forme
de prezentare din punct de vedere al simptomelor, factorilor cauzali, intensi-
tăţii şi prevalenţei. Când sunt corect diagnosticate, alergiile alimentare pot fi
tratate şi simptomele evitate, prin urmarea unei diete cu evitarea completă a
alergenului, dar care să prevină apariţia problemelor nutriţionale, în special
când este necesară excluderea mai multor alimente. [295]
13.8.1. Definiţie şi clasificare

Atopia poate fi definită ca o predispoziţie, determinată de factori ge-
netici sau de mediu, pentru manifestarea clinică a unor afecţiuni, incluzând
rinita alergică, dermatita atopică, alergiile alimentare şi astmul alergic, reglate
printr-un mecanism imunologic complex. [296] Alergia alimentară este de-
scrisă ca un răspuns imun advers la stimulii alimentari. [297] O contribuţie
importantă la creşterea prevalenţei afecţiunilor alergice în general se datorea-
ză alergiilor alimentare, lista care include alergenii alimentari fiind în conti-
nuă creştere. Academia Europeană de Alergie şi Imunologie Clinică a propus
ca reacţiile adverse la alimente să fie denumite cu termenul de hipersensibi-
litate alimentară. Termenul de alergie alimentară trebuie utilizat atunci când
mecanismele imunologice pot fi demonstrate şi includ reacţii imunologice
mediate cel mai frecvent prin intermediul IgE. Toate celelalte reacţii, care au
fost în trecut numite intoleranţe alimentare, ar trebui denumite hipersensibili-
tate alimentară de natură nealergică. [297]
13.8.2. Prevalenţă
Alergiile alimentare afectează aproximativ 5% dintre copii şi 3–4%
din adulţii tineri din ţările industrializate, cu o tendinţă de creştere a prevalen-
ţei.[298] Prevalenţa alergiilor alimentare variază între ţări. Singurul registru
naţional de raportare pentru reacţiile alergice severe a fost instituit în Nor-
vegia în anul 2000.[299] Există o foarte mare heterogenitate în prevalenţa
alergiilor alimentare, deoarece apar diferenţe mari în funcţie de preferinţele
744
culturale, etnice, de vârstă, obiceiuri alimentare regionale.[300] În 2008, Ra-

portul Centrului de Prevenţie şi Control al Bolilor din SUA (CDC) indică o
creştere cu 18% a alergiilor alimentare la copii în perioada 1997-2007, cu
estimarea că aproximativ 3,9% dintre copii sunt afectaţi.[301]
13.8.3. Patogeneză
Reacţiile alergice induse de alimente sunt responsabile de o varie-
tate de simptome şi afecţiuni implicând pielea, sistemul gastrointestinal şi
respirator şi pot fi realizate prin mecanisme mediate prin IgE sau mecanis-
me celulare. Predispoziţia genetică şi factorii de mediu pot anula toleranţa
orală, conducând la alergii. Evoluţia afecţiunilor alergice este influenţată de
caracteristicile răspunsului imun şi de alergenul responsabil.[298] Deşi re-
acţiile adverse la alimente sunt descrise de peste 2000 de ani, doar în ultimii
20-30 ani se înregistrează o creştere a atenţiei acordate alergiilor alimentare,
în special în ţările industrializate. Alergiile alimentare se produc atunci când
sistemul imunitar al organismului declanşează un răspuns exagerat împotriva
alimentelor care acţionează ca un alergen. Aceasta reprezintă o reacţie de hi-
persensibilitate, care poate fi:
- de tip I, reacţie mediată prin IgE, cauza obişnuită de producere a
alergiilor alimentare. După sensibilizarea iniţială, eliberarea mediatorilor
(histamina) se realizează de fiecare dată când se produce expunerea la ali-
ment, determinând apariţia simptomatologiei, sub forma manifestărilor aler-
gice ce apar în câteva minute de la consumarea unui alergen alimentar.
- de tip IV, reacţie întârziată, mediată în special prin celule T, cu afec-
tarea predominantă a pielii şi a tractului gastrointestinal. Exemplu este exa-
cerbarea eczemei la copii după consum de lapte .
Simptomele de anafilaxie, o reacţie alergică bruscă, severă, generali-
zată şi potenţial fatală, se pot manifesta în câteva secunde sau ore de la inges-
tia alergenului alimentar, majoritatea manifestărilor dezvoltându-se în prima
oră. Severitatea reacţiilor anafilactice fac din prevenţie piatra de temelie a
tratamentului.[302]
Alterarea funcţiilor fiziologice ale barierei gastrointestinale favorizea-
ză creşterea hipersensibilităţii mediate prin IgE atât la copii, cât şi la adulţi.
[303] Alterarea permeabilităţii gastrointestinale conduce la expunerea crescu-
tă la proteine intacte, favorizând hipersensibilizarea şi crescând riscul gene-
rării unor reacţii adverse severe.[304] Astfel, imaturitatea diverselor compo-
745
nente ale barierei intestinale şi sistemului imun poate avea un rol în creşterea
prevalenţei atât a infecţiilor gastrointestinale, cât şi a alergiilor alimentare
observate în primii ani de viaţă.[305]
13.8.4. Alergenii alimentari

Majoritatea alergiilor alimentare sunt realizate de următoarele alimen-
te: arahide, soia, peşte, crustacee, lapte de vacă, ouă, grâu şi, în general, fruc-
tele oleaginoase (nuci, alune, migdale, acaju, nuci, fistic).[306] Peste 90%
din alergiile alimentare mediate prin IgE sunt cauzate de aceste opt alimente
sau grupe alimentare. Alergiile la aditivii alimentari şi conservanţi sunt în
general neobişnuite. Alergiile la peşte se referă în general la toate speciile,
deşi anumite specii, cum sunt somonul şi codul, sunt mai frecvent implicate.
Majoritatea persoanelor alergice la crustacee sunt alergice la toate speciile
de crustacee: creveţi, raci, homar, langustă. La ouă, deşi atât albuşul, cât şi
gălbenuşul conţin alergeni, albuşul este considerat ca fiind componenta cea
mai alergenă. Alergia la ou este importantă în imunizare, deoarece alegerea
vaccinurilor trebuie facută cu prudenţă la copii cu alergie. Alergia la ou este
considerată a avea un prognostic bun, fiind cunoscut faptul că majoritatea
copiilor cu alergie la ou dezvoltă toleranţă în copilărie. Persoanele alergice
la lapte sunt în primul rând sensibilizate la laptele de vacă, dar pot prezenta
reacţii alergice şi la lapte de capră, oaie. Cele mai alergene fructe oleaginoa-
se sunt reprezentate de: migdale, nuci, acaju, fistic, alune, castane. Cu toate
că face parte din aceeaşi categorie, nuca de cocos este rar alergenă. Reacţii
încrucişate apar inevitabil între alimentele din aceleaşi grupe alimentare. Pe
lângă aceste opt alimente sau grupe alimentare, peste 160 de alte alimente au
fost asociate cu producerea de reacţii alergice în anumite situaţii . Reacţiile
alergice la fructe şi legume sunt frecvente (aproximativ 5%), dar în general
nu sunt severe. Se înregistrează o creştere a alergiilor la seminţe, în special
susan. Sunt semnalate şi reacţii alergice la linte, fasole, năut, care, deşi rar
întâlnite, pot cauza ocazional reacţii alergice severe.
Alimentele cu potenţialul cel mai mare de a declanşa reacţii alergice,
incluzând: arahide, ouă, lapte, soia, conţin alergeni multipli. Sunt considerate
alergene majore proteinele asociate cu un răspuns imunologic (IgE specifi-
ce) la peste 50% din persoanele cu alergie alimentară. Ca trăsătură comună
a alergenilor alimentari majori este faptul că majoritatea sunt reprezentaţi de
proteine, fiind de fapt glicoproteine hidrosolubile, cu dimensiuni cuprinse în-
746
tre 10-70 kd şi cu o structură relativ stabilă la procedeele de încălzire sau la

acţiunea substanţelor acide sau la proteaze. Orice aliment are potenţialul de a
genera o reacţie alergică, în special dacă conţine proteine.[307] Există diferen-
ţe între prevalenţa alergenilor alimentari şi grupa de vârstă. Astfel, la adulţi,
alimentele cu cel mai mare potenţial alergenic sunt reprezentate de: crustacee
(2%), arahide (0.6%), nuci şi derivate (0.5%), peşte (0.4%). [308] La copi-
ii mici cele mai obişnuite cauze de alergii alimentare sunt: laptele de vacă
(2,5%), ouă (1,3%), arahide (0,8%), grâu (aproximativ 0,4%), soia (aproxima-
tiv 0,4%), fructe oleaginoase (0,2%), peşte (0,1%) şi crustacee (0,1%).[306]
Majoritatea alergiilor alimentare apar la copii în primii ani de viaţă şi la per-
soanele adulte cu o istorie familială de boala atopică. La copii, cele mai multe
alergii alimentare se rezolvă pe măsura ce cresc, prin dezvoltarea toleranţei
imunologice la alergenii alimentari (alergia la laptele de vacă, la ouă), fără ca
mecanismele implicate să fie bine definite, astfel încât alimentele respective
pot fi reintroduse în alimentaţie, în siguranţă, mai târziu.[295] Dacă studiile
anterioare indicau faptul că alergiile alimentare ale copilăriei, în mod uzual,
se rezolvă până la vârsta de 3 ani, date mai recente arată că doar 11% din aler-
giile la ou şi 19% din alergiile la lapte se rezolvă până la vârsta de 4 ani. Cu
toate acestea, 80% din aceste alergii dispar până la 16 ani. [309] Deşi alergiile
la arahide, nuci, fructe de mare, sunt în general considerate permanente, 20%
din copiii cu alergie la arahide înregistrează o rezoluţie până la vârsta de 5 ani,
recurenţa fiind însă posibilă.[310] Toate alergiile alimentare au potenţialul de
a induce reacţii anafilactice, dar unele alimente sunt asociate mai frecvent cu
aceste reacţii severe. Alergiile alimentare cel mai frecvent asociate cu anafi-
laxie (cele la alune, nuci, peşte şi crustacee) sunt şi cele puţin probabil să se
rezolve. Reacţiile alergice la arahide sunt cel mai frecvent asociate cu reacţii
severe, au tendinţa de a se manifesta precoce în cursul vieţii, în general nu sunt
autolimitate, iar reacţiile alergice pot fi declanşate şi în prezenţa unor cantităţi
infime, urme de alergen.[311]
13.8.5. Diagnostic
Diagnosticul este complicat de observaţia că detectarea IgE specifice
la un anumit aliment (sensibilizarea) nu indică în mod neapărat alergia cli-
nică. Aşadar diagnosticul necesită o istorie medicală atentă, investigaţii de
laborator şi în unele situaţii este necesară confirmarea practică prin testarea
alimentului suspectat.[312,313] Metodele noi de diagnostic, cum ar fi evalu-
747
area răspunsului imun la proteine sau epitopi specifici alimentari, sunt în curs
de investigare.[314]
13.8.6. Management
Abordarea corectă în alergiile alimentare constă în prevenţia acestora
prin urmarea unei diete cu evitarea completă a alimentului sau alimentelor
implicate în generarea reacţiilor alergice. Odată ce un aliment este diagnos-
ticat a fi implicat în generarea de alergii, alimentul respectiv trebuie să fie
eliminat din consum. Din păcate, evitarea completă este dificil de obţinut, de-
oarece alergenii alimentari pot fi ascunşi în alte aliment.[315] Din acest motiv
este important ca persoanele cu alergii să beneficieze de informaţii adecvate
despre alergeni, incluzând toate tipurile de alimente în care pot fi găsiţi, pre-
cum şi termenii variaţi care sunt utilizaţi pentru identificarea lor într-un pre-
parat. Astfel, prezenţa caseinei trebuie să fie identificată ca şi o componentă
a laptelui, iar grişul ca fiind originar din grâu. O mare responsabilitate revine
în seama persoanelor alergice, deoarece ele trebuie să dobândească abilităţi
în interpretarea compoziţiei alimentelor, citirea corectă a etichetelor, identi-
ficarea ingredientelor.[308] Complianţa crescută la astfel de diete restrictive
se observă dacă numărul alimentelor eliminate este minim, subliniind im-
portanţa diagnosticului de mare acurateţe. În recomandarea unei diete sigure
şi efective, o atenţie mărită trebuie acordată şi ingredientelor provenite din
sursele alergenice comune. Aceste ingrediente pot fi şi ele alergenice dacă
conţin reziduuri de proteine din materialul sursă, depinzând de procesul de fa-
bricaţie utilizat. Exemple de astfel de ingrediente sunt reprezentate de uleiuri,
proteine hidrolizate, lecitină, arome, gelatină, lactoză, amidon, sos de soia,
gelatină. Reacţii alergice încrucişate pot să apară între alimentele înrudite, din
aceeaşi grupă alimentară. Astfel de reacţii au fost identificate între diferitele
tipuri de crustacee, specii de ouă, lapte de vacă şi lapte de capră. Din contră,
persoanele alergice la unele specii de peşte, pot consuma alte tipuri de peşte
fără a prezenta reacţii alergice. Etichetarea corectă a alimentelor este deosebit
de utilă în identificarea alergenilor, deoarece alertează consumatorii alergici
de posibilitatea prezenţei reziduurilor periculoase ale alimentelor alergene în
acel produs. Restaurantele sau serviciile de catering, care utilizează produse
alimentare neetichetate, reprezintă o provocare majoră în implementarea unei
diete restrictive eficiente. Asociat, erori pot să apară în prelucrarea alimente-
lor, incluzând utilizarea comună a echipamentului de pregătire sau servire a
748
mesei, a suprafeţelor sau efectuarea de modificări ale ingredientelor utilizate

în reţete.
13.8.7. Profilaxie
Dezvoltarea şi expresia fenotipică a bolilor atopice depinde de o in-
teracţiune complexă între factorii genetici, expunerea la alergenii ambientali,
precum şi factori nespecifici, ca fumatul, poluarea aerului şi infecţiile.[316]
Alergiile alimentare sunt complexe, fiind modulate atât de factori genetici,
cât şi de factori de mediu. Factorii studiaţi includ alimentaţia mamei în tim-
pul sarcinii şi alăptării, alăptarea în general, vârsta expunerii la alimentele
solide, vârsta expunerii la alergenii alimentari, utilizarea de formule hipoa-
lergice, utilizarea de probiotice. Astfel, evitarea consumului de alergeni de
către mamă pe perioada sarcinii, dar în special alăptarea, pot fi asociate cu
reducerea incidenţei dermatitei atopice la copil, fără ca evidenţele să fie uni-
tare în ceea ce priveşte prevenţia alergiilor alimentare prin dieta mamei. [317]
Copiii consideraţi la risc crescut, ar trebui sa fie alăptaţi pentru cel puţin 4
luni, pentru a scădea riscul de dermatită atopică şi alergie la laptele de vacă în
primii 2 ani şi, de asemenea, în primele 4-6 luni să evite consumarea alimen-
telor solide. Ouăle ar trebui introduse în alimentaţie după 2 ani, iar arahidele,
nucile şi peştele după 3 ani. Pentru a arăta lipsa de consens în privinţa reco-
mandărilor de prevenţie, un studiu recent care a evaluat legătura dintre vârsta
la care s-au introdus alimentele solide în alimentaţie în primul an de viaţă şi
riscul de sensibilizare alergică la 5 ani a arătat că introducerea întârziată a
alimentelor solide în alimentaţie, din contră, s-a asociat cu creşterea riscului
de sensibilizare alergică la alimente şi la alergenii inhalanţi. [318]
13.8.8. Concluzii
Alergiile alimentare sunt frecvente, cu o tendinţă de creştere a preva-
lenţei. Afectează calitatea vieţii şi pot fi responsabile de reacţii severe, poten-
ţial fatale. Alergiile alimentare mediate prin IgE sunt uşor de depistat, însă
managementul clinic poate fi destul de dificil. Au fost efectuate progrese în
identificarea şi caracterizarea proteinelor cu potenţial alergenic în alimente,
în metodele de detectare a reziduurilor în alimente, ca şi metodele utilizate
în industria alimentară pentru controlul prezenţei ingredientelor alergenice.
Domenii de interes, care au nevoie de completarea cercetărilor, sunt: alerge-
nicitatea ingredientelor alimentare provenite din surse alergenice; predicţia
749
potenţialului alergenic al noilor proteine conţinute în alimentele obşinute prin

inginerie genetică; metode de prevenire a sensibilizării alergice la copii; îm-
bunătăţirea modalităţilor de tratament la persoanele cu alergii alimentare, în
special cu alergii alimentare severe.
13.9. DIETOTERAPIA ÎN HIPERURICEMII
Hiperuricemiile sunt definite ca stări în care nivelul acidului uric este

mai mare decât de două ori deviaţia standard a mediei, care în cazul femeilor
este de 360μmol/L sau 6 mg/dl, iar la bărbaţi de 420μmol/, respectiv 7 mg/dl.
Acidul uric creşte progresiv după pubertate şi este mai mare la bărbaţi decât
la femei [10:1]. Prevalenţa hiperuricemiei în populaţia generală este de 5%, în
timp ce prevalenţa manifestării ei articulare -guta– este de doar 0.2%. Rezultă
că cele mai multe hiperuricemii rămân asimptomatice. Nivelurile de acid uric
cresc cu vârsta, obezitatea, consumul excesiv de alcool, coexistenţa hiperli-
pidemiei combinate şi a diabetului zaharat, a bolii coronariene ischemice şi a
hipertensiunii arteriale . Există frecvent un istoric familial de gută, aşa cum de
altfel există grupuri etnice cu o prevalenţă înaltă a hiperuricemiei, de exemplu
la populaţia Maori.[319-321]
Cauzele hiperuricemiei sunt prezentate în Tabelul 13.5. În foarte mul-
te cazuri de gută nu există cauze evidente şi la aceşti pacienţi se implică am-
bele mecanisme, producţia crescută şi excreţia scăzută de uraţi. Nivelul seric
al acidului uric depinde de balanţa dintre sinteza purinelor şi ingestia alimen-
tară de purine pe de o parte, iar pe de cealaltă parte de eliminarea urinară şi
intestinală de uraţi, astfel încât „poolul” de acid uric este de 1000mg iar „turn
overul” zilnic este de 60%.
750
Tabelul 13.5 Cauzele hiperuricemiei[modificat după 321]

I. Excreţia • Boli renale cronice [guta clinic manifestă rar prezentă]
scăzută de • Medicamente [diuretice tiazidice, doze mici de aspirină]
acid uric • Hipertensiune arterială
• Intoxicaţia cu plumb
• Hiperparatiroidism primar
• Hipotiroidism
• Creşterea producţiei de lactat, în alcoolism, exerciţiu fizic
intens,înfometare
• Deficitul de glucozo-6 fosfatază [interferează cu excreţia renală]
II. Producţia Creşterea sintezei de novo a purinelor în următoarele condiţii:
crescută de • Sindrom Lesch-Nyhan [reducerea hipoxantin-guanin-
acid uric fosforiboziltransferazei, o eroare genetică legată de cromozomul X]
• Creşterea activităţii fosforibozil-pirofosfat sintetazei
• Deficitul de glucozo-6 –fosfatază cu glicogenoză de tip 1 [pacienţii
care supravieţuiesc dezvoltă hiperuricemie atât prin creşterea
producţiei, cât şi prin scăderea excreţiei de acid uric]
Creşterea turnoverului de purine în :
• Boli mieloproliferative [policitemia vera]
• Boli limfoproliferative [leucemii]
• Carcinoame
• Psoriazis sever
Sinteza acidului uric . Acidul uric este ultima treaptă în calea de de-
gradarea a purinelor. Ultimele două trepte sunt conversia hipoxantinei în xan-
tină şi a xantinei în acid uric şi este catalizată de xantin oxidază.
Excreţia acidului uric. Acidul uric este complet filtrat la nivel glome-
rular; 98-100% este apoi reabsorbit la nivelul tubului contort proximal şi 50%
este secretat la nivelul tubului distal.Are loc şi o oarecare reabsorbţie post-se-
cretorie. Dozele mici de aspirină blochează secreţia uratului, iar dozele mari
de aspirină de asemenea blochează reabsorbţia lui, conducând la creşterea
eliminărilor nete. Aproximativ 90% din pacienţii cu gută prezintă excreţie
redusă de urat, 10% au şi hiperproducţie de urat. Sub 1% din pacienţi prezintă
o eroare de metabolism înnăscută, care duce la hiperproducţie de purine. O
treime din acidul uric se elimină prin materii fecale.
Hiperuricemia poate produce patru tablouri clinice:
1. Artrita gutoasă acută - cea mai frecventă formă clinică, cu locali-
zare clasică la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene a halucelui.
751
Atacul netratat poate dura o săptămână. În 25% atacul acut are alte
localizări.
2. Poliartita cronică gutoasă - rară, poate să apară la vârstnicul tratat
de durată cu diuretice, în insuficienţa renală sau în cazul tratamen-
tului cu allopurinol prea devreme început după un atac acut.
3. Guta cronică tofacee, manifestată prin depozite de urat de sodiu în
piele sau periarticular, la nivelul lobului urechii, degetelor, tendo-
nului lui Achile. Se asociază cu insuficienţa renală şi tratamentul
de lungă durată cu diuretice. Poate apărea o nefropatie acută sau
cronică uratică, sau formare de calculi renali. Se impune întreru-
perea diureticelor sau folosirea unora care interferează mai puţin
cu excreţia de urat, cum e bumetamida.
4. Litiaza renală urică - favorizată de deshidratare, la cei cu ileos-
tomie, la care există şi urini acide. Pot apărea şi la pacienţi fără
hiperuricemie, dar cu hiperuricozurie [>4mmol/24 ore, în condiţii
de dietă hipopurinică].
Aspectele clinice sunt de obicei sugestive pentru diagnostic, iar răs-
punsul prompt la antiinflamatoare nesteroidiene îl confirmă. Explorările pa-
raclinice cuprind: microscopia lichidului sinovial (cel mai specific, dar tehnic
dificil de realizat), acidul uric seric (>600 μmol/L); dacă nu este crescut, se va
repeta peste câteva săptămâni, deoarece nivelul seric scade dramatic după un
atac acut de gută.
Guta şi nu hiperuricemia, se asociază cu sindromul metabolic şi cu
risc crescut de boală cardiovasculară şi cu mortalitatea de cauză cardiovascu-
lară.[322-325] De asemenea nivelurile crescute de acid uric se corelează cu
riscul de boală renală în stadiu final.[326-328]
Tratamentul farmacologic constă în : antiinflamatoare nesteroidiene,
în doze de atac mari 24-48 ore, apoi reduse timp de câteva săptămâni, cu mo-
nitorizarea funcţiei renale. La cei cu insuficienţă renală se poate opta pentru
colchicină p.o. 1000mg apoi câte 500mg la 6-12 ore (poate produce diaree),
sau metilprednisolon intramuscular sau intraarticular.[320,327] Probenecidul
sau sulfinpirazona sunt medicamente uricozurice ce se pot folosi singure sau
în asociere cu colchicina, iar allopurinolul este un inhibitor al producţiei de
acid uric. Se studiază noi ţinte terapeutice în hiperuricemie şi gută şi anume
implicarea sistemului imun în inflamaţia indusă de cristalele de urat monso-
dic, de exemplu terapia de inhibiţie a interleuchinei-1. [330-332]
752
Îngrijirea nutriţională este adjuvantă în gută, deoarece terapia far-

macologică eficientă a redus nevoia de diete hipopurinice excesive. Pe de altă
parte producţia endogenă de purine acoperă 85 % din uratul format şi este
puţin influenţată de restricţiile alimentare. [319,320] Totuşi există o serie de
recomandări utile pe care pacientul trebuie să le urmeze.
În atacul acut de gută este recomandată evitarea alimentelor bogate
în purine, (Tabelul 13.6) hidratarea cu aproximativ 3 l/zi pentru a” forţa”
excreţia de urat şi a împiedica formarea calculilor renali. Deoarece excreţia
uratului tinde să fie redusă de lipide şi crescută de glucide, se recomandă diete
bogate în carbohidraţi, moderate în proteine şi sărace în lipide.[329]
Tabelul 13.9.2. Alimente grupate după conţinutul de purine [după 11]

Conţinut mare în purine - Anşoa, hering, macrou, sardine, scoici, midii, icre,
100-1000 mg azot purinic/ creier, gâscă, bulionul de carne, rinichi, potârniche, inimă,
100 g aliment drojdie;
- Aceste alimente ar trebui excluse din dietă în atacuri
acute şi în perioadele de remisie
Conţinut moderat în purine - Peşte (alte specii decât acelea din gr.1) carne de pasăre,
9-100 mg azot purini /100 g carne roşie, crustacee, sparanghel, fasole uscată, linte,
aliment ciuperci,
pere uscate, spanac;
- 100 g de carne, peşte sau ½ cană de vegetale pe zi se pot
consuma în perioadele de remisie.
Conţinut negljabil de purine - Pâine albă, biscuiţi din făină albă, cereale, brânză,ciocolată,
cafea, condimente, smântână, ouă, fructe, îngheţată, nuci,
alune, lapte, paste făinoase, măsline, murături, orez, ceai ,
dulciuri, legume (cu excepţia celor din gr. 2)
- Alimentele din acest grup pot fi consumate zilnic.
Alcoolul în cantităţi mici se consideră astăzi că nu induce atacul acut

de gută. Totuşi alcoolul creşte producţia de acid uric, de aceea este recoman-
dat a fi evitat. Contează şi tipul de băutură alcoolică, berea este cel mai frec-
vent asociată cu atacul de gută, în timp ce vinul nu.[334,335]
O dietă obişnuită conţine 600-1000 mg de purine. În cazurile severe
şi avansate de gută, ingestia zilnică se va reduce la 100-150 mg purine. Se
va asigura un aport de glucide de 50-55 % din necesarul caloric, se reduce
aportul lipidic la 30% şi de colesterol, sub 300 mg/zi. Dietele trebuie adaptate
caloric, în cazul prezenţei obezităţii se vor induce diete moderat hipocalorice,
753
dietele foarte hipocalorice fiind evitate datorită riscului de agravare sau de-
clanşare a crizelor de gută. [329]
Dietele convenţionale pentru profilaxia atacului de gută, care limitau
consumul de carne şi de bere, nu mai sunt azi creditate cu valoare terapeutică
absolută şi rareori pot fi respectate pe durate lungi de timp. Mai mult chiar,
alimentele cu conţinut scăzut de purine pot conţine carbohidraţi rafinaţi şi
grăsimi saturate, care tind să reducă sensibilitatea la insulină, conducând la
creşterea insulinemiei, a glicemiei, trigliceridelor, LDL-colesterolului şi scă-
derea HDL-colesterolului. În contrast, o dietă care are ca scop reducerea insu-
linorezistenţei, va îmbunătăţi nu numai nivelul acidului uric, ci şi elementele
mai sus amintite ale sindromului metabolic. De asemenea, s-a constatat că un
conţinut crescut de purine din vegetale, legume, nuci, nu se asociază cu risc
crescut de gută.[334] O serie de trialuri au arătat un efect protector împotriva
gutei al consumului de cafea şi a suplimentelor de vitamină C [336,339,341],
în timp ce fructoza, paradoxal, se aociază cu risc crescut de gută şi creşterea
insulinorezistenţei.[338,340] Într-unul dintre studii [341] administrarea zilni-
că a 500 mg vitamină C timp de opt săptămâni, a redus semnificativ uricemia.
În concluzie, următoarele recomandări nutriţionale sunt utile pentru
pacienţii cu hiperuricemie:
• moderaţie în consumul de alimente cu conţinut purinic mediu,
• moderaţie în aportul proteic, cea mai mare parte din proteine trebuie
asigurate din produse lactate slabe,
• ingestie liberă de carbohidraţi complecşi,
• aport crescut de fructe, legume, care au şi efect de alcalinizare a uri-
nii, reducând astfel riscul precipitării cristalelor de uraţi şi formării
litiazei,
• aport redus de lipide,
• scădere ponderală graduală,
• reducerea sau eliminarea alcoolului,
• hidratare viguroasă, pentru a obţine urini diluate (apă plată, suc fructe,
ceai),
• suplimente de vitamină C.
754
13.10. DIETA ŞI CAVITATEA BUCALĂ
13.10.1. Introducere
Nutriţia şi cavitatea bucală sunt strâns legate. Dieta şi consecinţele sale
nutriţionale pot avea o influenţă profundă în dezvoltarea şi menţinerea dinţilor,
precum şi în dezvoltarea şi progresia bolilor cavităţii bucale. Pe de altă parte,
afecţiunile cavităţii bucale, precum şi manifestările orale ale unor afecţiuni
sistemice pot influenţa dieta şi statusul nutriţional. Dieta are un dublu impact
asupra cavităţii bucale. O dietă echilibrată şi variată asigură menţinerea sănă-
tăţii orale, pe lângă starea generală de sănătate, iar pe de altă parte, obiceiurile
alimentare au un efect direct asupra apariţiei cariilor dentare. Caracteristicile
structurale şi celulare ale cavităţii bucale o fac deosebit de sensibilă la modi-
ficările nutriţionale. Cavitatea bucală este locul de manifestare a numeroase
boli cronice: cariile, parodontopatiile, anemia nutriţională, afecţiunile glande-
lor salivare, osteoporoza, anomalii congenitale.[342]
13.10.2. Factorii nutriţionali implicaţi în dezvoltarea şi menţinerea dinţilor

Statusul nutriţional afectează dinţii în perioada preeruptivă, dar con-
tinuă să aibă un rol deosebit de important şi posteruptiv, prin efectul local al
dietei asupra dintelui. În luna a doua de gestaţie, începe dezvoltarea primară
a dinţilor. Dinţii permanenţi încep să se formeze cu câteva luni înainte de
naştere. Alimentaţia femeii gravide trebuie să furnizeze materialele de con-
strucţie necesare dinţilor în faza preeruptivă. Deficienţe nutriţionale severe
pe perioada sarcinii pot conduce la malformaţii ale cavităţii orale, precum şi
formarea dinţilor care sunt mult mai susceptibili la apariţia cariilor dentare.
[343] Dinţii se formează prin mineralizarea unei matrice proteice. Procesul
de mineralizare începe în luna a patra de gestaţie şi continuă în perioada ado-
lescenţei, până când structura rădăcinilor este completă.[344] După faza de
erupţie, în continuare deficienţele sau excesele nutriţionale pot conduce la
dezvoltarea defectuoasă a dinţilor, deoarece dieta continuă să afecteze în
permanenţă dezvoltarea şi mineralizarea dinţilor, dezvoltarea şi rezistenţa
smalţului, precum şi momentul erupţiei dinţilor. O dietă dezechilibrată în pe-
rioada precoce a copilăriei poate interfera cu formarea smalţului, cauzând
hipoplazie sau hipocalcificare. De asemenea, copiii cu malnutriţie severă pot
prezenta întârzieri ale erupţiei dentare, compromiterea integrităţii dinţilor şi
creşterea apariţiei cariilor dentare.[345] Asociat, ca urmare a deficienţelor
755
nutriţionale care pot să apară în perioada de creştere şi dezvoltare rapidă din

copilărie, se înregistrează o diminuare a abilităţii dinţilor de a face faţă carii-
lor. Micronutrienţii esenţiali pentru dezvoltarea şi menţinerea dinţilor includ:
vitaminele A, C şi D, precum şi calciu, fosfor şi fluor. Colagenul conţinut
în dentină este dependent de vitamina C pentru o sinteză normală. Smalţul
dinţilor conţine keratină pentru formarea căreia este necesară prezenţa vita-
minei A.[346] Vitamina D este esenţială pentru procesul prin care calciul şi
fosforul sunt depozitate pentru formarea cristalelor de hidroxiapatită, matri-
cea structurală a oaselor şi dinţilor. Deficienţele în vitaminele A şi D, precum
şi malnutriţia proteincalorică sunt asociate cu hipoplazia smalţului şi atrofia
glandei salivare. Pe perioada dezvoltării dinţilor, fluorul este încorporat în
structura dinţilor, în faza preeruptivă, împreună cu calciul şi fosforul pentru a
forma fluorapatita, o componentă mult mai rezistentă la eroziune decât hidro-
xiapatita. După erupţia dinţilor, efectul topic al fluorului continuă să asigure
protecţie împotriva căderii dinţilor prin scăderea demineralizării când dintele
este expus la acizi organici şi creşterea ratei remineralizării după expunere
la acizi. Prezenţa fluorului în salivă interferă cu producerea de acid de către
celule bacteriene implicate în formarea plăcii orale. Suplimentarea cu fluor nu
este recomandată la naştere. Fluorul nu trebuie administrat copiilor în timpul
primelor şase luni după naştere. În perioada dintre şase luni şi trei ani, copii
necesită suplimentare cu fluor, doar dacă apa are un conţinut foarte scăzut în
fluor. Părinţii sunt sfătuiţi să monitorizeze aportul de fluor la copii sub şase
ani pentru a asigura un aport adecvat pentru dezvoltarea dinţilor, dar şi pentru
a preveni excesul.[347] După ce procesul de formare a dinţilor s-a încheiat,
puţine modificări se mai produc în compoziţia lor în cursul vieţii. Indubitabil,
dezvoltarea adecvată a cavităţii bucale depinde de o nutriţie adecvată [348].
De exemplu, sarcina, alăptarea, perioada copilăriei reprezintă perioade esen-
ţiale de dezvoltare în care dieta are implicaţii profunde asupra sănătăţii ge-
nerale, asupra formării dinţilor şi celorlalte componente ale cavităţii bucale.
13.10.3. Formarea cariilor dentare

Bolile dentare includ cariile dentare, alterarea smalţului şi parodonto-
patiile. Cariile dentare apar datorită demineralizării smalţului şi dentinei de
către acizii organici formaţi de bacterie în placa dentară prin metabolismul
anaerobic al glucidelor provenite din dietă. Formarea cariilor dentare este
rezultatul interacţiunii simultane şi de durată dintre patru factori la nivelul
756
cavităţii orale: placa bacteriană cariogenică, substraturi fermentabile (de ex.

zahăr, amidon), componentele esenţiale, care sunt influenţate de susceptibi-
litatea gazdei prin factori dentari sau orali (fluor sau alte minerale), fluxul şi
compoziţia salivei. Placa dentară este compusă din bacterie, proteine salivare,
polizaharide şi lipide. Există dovezi convingătoare din studii epidemiologice,
studii intervenţionale şi experimentale asupra asocierii între cantitatea şi frec-
venţa aportului de dulciuri şi cariile dentare.[349] Concentraţia critică a glu-
cidelor dintr-un aliment necesară pentru apariţia cariei nu este stabilită, dar se
consideră că alimentele care au în compoziţie 15% glucide simple, rafinate,
au risc cariogenic crescut, riscul crescând cu creşterea concentraţiei dulciuri-
lor.[350] Glucidele favorizează proliferarea unor tipuri specifice de bacterii,
cel mai comun fiind Streptococus mutans, glucidele reprezentând substratul
ideal pentru metabolismul bacteriilor. După consumarea alimentelor sau bă-
uturilor care conţin glucide, pH-ul plăcii bacteriene începe să scadă. Gluci-
dele generatoare de acizi (fermentabile) sunt reprezentate de monozaharide
(glucoză, fructoză), oligozaharide (lactoză, maltoză, zaharoză), prezente în
mod natural în miere, sucuri de fructe sau utilizate la prepararea alimentelor
(în special zahărul), la care se adaugă polimeri de glucoză şi amidonul intens
rafinat. Lactoza are cea mai scăzută activitate cariogenică dintre glucidele
enumerate.[351] Acizii produşi prin metabolizarea glucidelor de placa bac-
teriană determină scăderea pH-ului, punctul critic fiind reprezentat de valori
sub 5,5, moment în care acizii încep să demineralizeze smalţul şi să dizolve
structura dinţilor Acţiunea acestora durează aproximativ 20-30 minute, până
când saliva neutralizează aciditatea plăcii dentare. În spaţiile dintre dinţi sau
pe suprafaţa fisurilor scăderea ph-ului poate persista pentru una sau mai mul-
te ore. Amidonul din pâine, cereale, paste, orez, cartofi, este de asemenea
acidogenic, dar efectul amidonului asupra dinţilor depinde de măsura în care
amidonul este rafinat, în stare naturală sau preparat termic şi dacă zahărul este
asociat. Comparativ cu zahărul, timpul necesar pentru iniţierea cariilor este
mai lung în cazul amidonului, deoarece el trebuie mai întâi supus digestiei de
către amilaza salivară, fiind hidrolizat în maltoză, aceasta fiind responsabilă
de demineralizarea rapidă a smalţului. Cerealele rafinate, utilizate în producţia
de pâine sau biscuiţi, sunt mai uşor hidrolizate de amilaza salivară. Amestecu-
rile de amidon şi zahăr, ca cele găsite în cerealele pentru micul dejun, unele
produse de panificaţie, produse de patiserie, sunt reţinute în plăci, în spaţiul
dintre dinţi, făcând aceste alimente chiar mai cariogenice decât zahărul, care
757
se elimină mult mai rapid. Legumele şi fructele proaspete au un potenţial

cariogenic scăzut, în special dacă se consumă asociat cu mesele. Aceasta se
datorează conţinutului mare în apă al fructelor şi prezenţei acidului citric,
care stimulează secreţia salivară. Abilitatea variatelor alimente care conţin
glucide de a contribui la apariţia cariilor dentare depinde de capacitatea lor
de a adera de suprafaţa dinţilor şi frevenţa cu care sunt consumate. Glucidele
conţinute în lichide au un potenţial cariogenic mai scăzut decât cele solide,
datorită contactului scăzut cu placa dentară. Tipul de glucide şi frecvenţa cu
care sunt consumate pot fi ajustate, astfel încât să se reducă riscul de apariţie
a cariilor dentare. Saliva protejează cavitatea orală, prin înlăturarea resturilor
alimentare din cavitatea orală şi neutralizarea acizilor din placa bacteriană, iar
calciul, fosforul şi fluorul din salivă iniţiază remineralizarea zonelor dentare
erodate la un pH de 7.[352-353] Dacă producerea de acid este de lungă durată
şi intervine prea frecvent, saliva nu mai poate fi capabilă să protejeze smalţul
de demineralizare. Funcţia secretorie a glandei salivare poate fi afectată în
malnutriţie sau alte boli sistemice.
Pe lângă glucide şi alţi factori pot influenţa potenţialul cariogenic al
alimentelor: frecvenţa meselor şi gustărilor, forma şi consistenţa alimentelor,
timpul de retenţie în cavitatea bucală, combinaţia alimentelor şi ordinea unui
aliment în timpul mesei. O singură expunere la o cantitate mare de glucide
este mai puţin cariogenică decât mese multiple, cu cantităţi mici de glucide
distribuite pe tot parcursul zilei. Alimentele care stimulează producerea de
salivă (brânza, sarea, legumele şi fructele proaspete) ajută la limitarea reten-
ţiei alimentelor, astfel plasarea alimentelor care detemină scăderea pH-ului
între alte alimente sau terminarea mesei cu un aliment cu potenţial carioge-
nic scăzut conduce la scăderea riscului de demineralizare. Substanţe care fac
smalţul mai puţin susceptibil la demineralizare, fiind considerate alimente
anticariogenice, sunt reprezentate de fluor, oxalat, proteinele din lapte, pre-
cum şi citricele, care datorită conţinutului în acid citric stimulează producţia
salivei. Studiile indică un rol protectiv al brânzei împotriva cariilor dentare
prin textura brânzei care determină creşterea ratei de secreţie a salivei, nu-
trienţii componenţi (proteine, calciu şi fosfor) care neutralizează acizii din
placă, determinând creşterea remineralizării smalţului. Laptele oferă protec-
ţie împotriva cariilor dentare, în special prin compoziţia în calciu şi fosfor.
Eroziunea dentară reprezintă o problemă relativ nouă în multe ţări şi este
legată de dietă, în special de consumarea băuturilor acide. Pentru prevenţia
758
afecţiunilor dentare este important să se limiteze consumul de glucide simple,

rafinate, prezente în dulciurile concentrate la aproximativ 6- maxim 10% din
aportul caloric.
13.10.4. Nutriţia şi bolile parodontale

Factorii de risc generali asociaţi semnificativ cu creşterea riscului pa-
rodontopatiilor şi a severităţii bolii sunt reprezentaţi de fumat, diabet zaharat,
factorii genetici, depresie, obezitate şi sedentarism.[354] De asemenea, prin
modificările inflamatorii sistemice şi a componentei infecţioase, parodonto-
patiile se asociază cu un risc crescut de afecţiuni sistemice, dintre care bolile
cardiovasculare aterosclerotice au un impact clinic deosebit.[14] O nutriţie
adecvată este necesară pentru prevenirea parodontopatiilor. Aportul adecvat
de vitamine A şi C, zinc şi proteine sunt esenţiale. Deficienţele în vitamina C,
acid folic şi zinc pot creşte permeabilitatea ţesutului gingival şi cauza paro-
dontopatie. Fumătorii, care au un nivel suboptimal de vitamina C sunt la risc
crescut de paradontoză. [355] Parodontopatiile sunt de trei ori mai frecvente
la fumători, comparativ cu nefumătorii, iar abandonarea fumatului conduce
la ameliorarea semnificativă a sănătăţii orale.[356,357] Calciu şi vitamina D
au un rol important în prevenţia şi tratamentul parodontopatiilor, numeroase
observaţii arătând asocierea dintre deficienţa în calciu şi vitamina C şi riscul
crescut de resorbţie osoasă şi inflamaţie, simptome generale ale parodonto-
patiilor.[358,359] Infecţiile periodontale alterează capacitatea de vindecare şi
reparare a structurilor cavităţii bucale. Progresia parodontopatiilor este influ-
enţată de starea generală de sănătate şi de integritatea răspunsului sistemului
imun, aflate la rândul lor sub influenţa statusului nutriţional.[360]
13.10.5. Edentaţia
Compromiterea funcţiilor cavităţii bucale este asociată cu scăderea
calităţii vieţii, la toate categoriile de vârstă, prin afectarea alimentaţiei şi a
preferinţelor alimentare.[361]. Principala cauză de pierdere a dinţilor este re-
prezentată de cariile dentare, pentru apariţia cărora dieta are un rol important.
[349] Pierderea dinţilor afectează selecţia alimentelor, alterează capacitatea
de masticaţie, determină modificări ale compoziţiei şi calităţii dietei, prin scă-
derea aportului de fibre, fructe proaspete, legume, cereale integrale.[362] De
asemenea, se asociază cu probleme de estetică, tulburări de vorbire şi deter-
mină stigmatizarea şi izolarea socială a persoanelor afectate.
759
13.10.6. Interacţiunea dintre cavitatea bucală, afecţiuni sistemice şi nutriţie

Legătura dintre cavitatea orală, boli specifice şi starea generală de să-
nătate este evidentă, permiţând intervenţii precoce şi mult mai eficiente. Ca-
vitatea bucală reprezintă una dintre primele zone unde se manifestă semnele
clinice ale deficitului de micronutrienţi (vitamina B12, acid folic, fier, vitami-
na A, C,D, E) şi malnutriţiei, precum şi a excesului unor nutrienţi (vitamina
A, fluor). Deficienţele nutriţionale pot fi identificate după anumite simptome
şi semne prezente la nivelul cavităţii orale: stomatită, glosită, sângerarea gin-
givală, cheilita angulară, ulceraţii orale. Bolile cavităţii bucale care au la bază
o componentă inflamatorie (în mod special parodontopatiile) pot afecta siste-
mul imun şi statusul hormonal, crescând riscul bolilor cardiovasculare, afec-
ţiunilor respiratorii şi complicaţiilor în sarcină. [351,364] Refluxul gastric,
tulburările de comportament alimentar, prin comportamentele compensatorii
(inducerea de vărsături) conduc la apariţia modificărilor iritative la nivelul
cavităţii bucale şi la eroziunea smalţului. Pe de altă parte, bolile sistemice
pot avea manifestări orale semnificative, incluzând: diabetul zaharat, cancerul
orofaringian, osteoporoza, bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, artri-
ta reumatoidă, sindromul Sjögren ), infecţia HIV. [365-368]
Concluzii
Starea de nutriţie şi sănătatea orală sunt reciproc legate, fiecare in-
fluenţând-o pe cealaltă. Adesea, simptomele precoce ale nutriţiei neadecvate
sunt observate pentru prima dată la nivelul cavităţii orale, aceasta fiind de-
scrisă ca şi o oglindă a statusului nutriţional. Nutriţia neadecvată influenţează
apariţia defectelor de dezvoltare a smalţului, cariilor dentare, parodontopati-
ei, influenţează funcţia glandelor salivare, determină modificări ale mucoasei
bucale.
13.11. DIETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE OSOASE - OSTEOPOROZA
Introducere
Stilul de viaţă, prin toate componentele sale (alimentaţie, exerciţiu
fizic, fumatul, coabitarea cu stresul, etc.), joacă un rol cheie atât în determi-
narea sănătăţii osoase cât şi în prevenirea diverselor afecţiuni ale oaselor.
Deşi bolile osoase au o etiopatogeneză complexă, riscul de apariţie a acestora
poate fi mult diminuat printr-o nutriţie adecvată şi adaptată nevoilor cores-
760
punzătoare fiecărei perioade de viaţă.[369]

Este cea mai frecventă afecţiune osoasă generalizată, prevalenţa ei
fiind în continuă creştere. Reprezintă o boala scheletică sistemică, caracte-
rizată prin scăderea masei osoase şi alterarea arhitecturii osoase, având ca şi
consecinţă un risc crescut de apariţie a fracturilor (cu precădere tasările verte-
brale, fracturile încheieturii mâinii şi fracturile de şold, ultimele reprezentând
consecinţa cea mai marcantă a osteoporozei). Prin costurile generate pentru
a preveni, depista, diagnostica şi trata osteoporoza, precum şi prin consecin-
ţele umane în ceea ce priveşte deteriorarea calităţii vieţii, acestă afecţiune
reprezintă o problemă majoră a sănătăţii publice, problemă care ia amploare
datorită îmbătrânirii demografice. [369]
Se apreciază că în momentul actual există la nivel global peste 150
milioane de oameni care suferă de această boală. În Statele Unite, aproxima-
tiv 10 milioane de persoane sunt diagnosticate cu osteoporoză, dintre care 1,5
milioane vor suferi cel puţin o fractură în fiecare an.[370] Una din două femei
şi unul din cinci bărbaţi vor prezenta în cursul vieţii cel puţin o fractură legată
de osteoporoză. De asemenea, osteoporoza este responsabilă de aproape 80%
din totalul fracturilor apărute la vârsta de peste 50 de ani şi, având în vedere
procesul de îmbătrânire a populaţiei în continuă creştere, se estimează că în
anul 2040 numărul fracturilor de şold precum şi costurile aferente acestora se
vor tripla. [371,372]
Etiopatogeneza
Osteoporoza este o boală multifactorială complexă, în care factori de
mediu interacţionează cu factori genetici.
Factorii de risc pentru apariţia osteoporozei sunt:
- determinanţi sau esenţiali: vârsta, rasa, sexul, genetica familială a
bolii, momentul instalării climacteriumului;
- modificabili, adjuvanţi: deficitul alimentar de calciu/vitamina D, de-
ficienţa estrogenică, viaţa sedentară, fumat, cafea, alcool, medicaţie.
Osul este supus în permanenţă unor fenomene de transformare sau
”remodelare”, consecinţa echilibrului relativ dintre două procese antagoniste,
formare şi resorbţie osoasă, prin care se asigură adaptarea scheletului la trans-
formările permanente ale mediului extrinsec şi intrinsec. Remodelarea osoasă
are loc pe tot parcursul vieţii. La persoanele sănătoase, activitatea resorbtivă
a osteoclastelor este contrabalansată de cea osteoformatoare a osteoblaste-
761
lor, osteoporoza fiind rezultatul dezechilibrului între cele două procese [373].
Sănătatea sistemului osos începe încă din viaţa intrauterină şi se continuă pe
tot parcursul vieţii. Vârful densităţii osoase este atins în jurul vârstei de 25
de ani şi rămane constant timp de circa 10 ani, timp în care formarea osoasă
este aproximativ egală cu resorbţia. Urmează apoi un declin în care pierderea
osoasă este de 0,3 - 0,5% pe an. După menopauză (când producţia estrogeni-
că, hormon cu rol protector asupra osului, scade) acest proces este accelerat,
ajungând la 3 - 5% pe an [374].
Principii de prevenţie şi tratament

Deşi în ultimele decenii s-a înregistrat un progres important în ceea
ce priveşte metodele de diagnostic şi posibilităţile terapeutice, identificarea
şi înlăturarea factorilor de risc modificabili, precum şi depistarea precoce a
acestei afecţiuni invalidante, reprezintă primul pas în reuşita terapeutică.
Alimentaţia împreună cu celelalte componente ale stilului de viaţă,
constituie astfel un factor extrem de important în construirea şi menţinerea
unui sistem osos sănătos.
Numeroasele studii efectuate la persoanele cu osteoporoză au demon-
strat efectele benefice ale activităţii fizice asupra sistemului osos. În timpul
copilăriei şi adolescenţei, o viaţă activă permite construirea unui schelet re-
zistent, deci formarea unei rezerve de masă osoasă pentru vârsta adultă. [375]
Scheletul se adaptează la acţiunea factorilor mecanici din mediul în-
conjurător, astfel încât starea de echilibru a oaselor reflectă expunerea zilnică
la forţele mecanice. Exerciţiile fizice care antrenează organismul să lucreze
contra gravitaţiei, numite exerciţii cu impact, cum ar fi: mersul pe jos, aler-
gatul, urcatul scărilor, dansul, ridicatul greutăţilor, au efect protector faţă de
pierderea de masă osoasă prin stimularea activităţii osteoblastelor. Exerciţiile
cu impact scăzut, cum ar fi: pedalare sau înotul, nu vor solicita în aceeaşi
măsură osul, dar sunt excelente în ceea ce priveşte sănătatea în general şi
îmbunătăţesc rezistenţa musculară.[369,370] În plus, exerciţiile de rezistenţă
şi-au dovedit eficienţa atât în formarea de masă osoasă cât şi în prezervarea
acesteia.[376] În acest context, specialiştii în domeniu recomandă practicarea
unei activităţi fizice regulate, indiferent de vârstă, adaptată la toleranţa indi-
viduală a fiecăruia, întrucât efectele benefice ale mişcării se pierd odată cu
întreruperea acesteia.
762
• Factori nutriţionali
Calciul
Calciul reprezintă nutrientul esenţial în menţinerea sănătăţii oaselor.
Scheletul osos este un veritabil rezervor de calciu, depozitând 99% din totalul
calciului din organism. Dacă aportul exogen de calciu este insuficient, ţesutul
osos este supus proceselor de resorbţie pentru a se menţine o concentraţie
serică de calciu constantă, astfel încât asigurarea unui aport zilnic adecvat de
calciu şi vitamina D este deosebit de importantă pentru prevenirea şi tratarea
afecţiunilor oaselor în general şi a osteoporozei în special.
Laptele şi produsele din lapte reprezintă surse importante şi accesibile
de calciu având în acelaşi timp avantajul unui conţinut ridicat în proteine de
calitate şi a unei rate de absorbţie ridicată. Un accent important se pune pe
consumul adecvat de lapte la copii şi adolescenţi pentru atingerea peak-ului
de masă osoasă corespunzător care va reduce semnificativ riscul de fracturi
la vârsta adultă. Deşi anumite tipuri de brânzeturi au un conţinut important în
calciu (brânzeturile cu mucegai albastru: 315mg Ca/100g; brânza Cheddar:
750mg Ca/100g; brânza feta: 493mg Ca/100g) cantitatea ridicată de sare din
aceste produse poate creşte eliminarea calciului prin urină. [377]
Alte surse bogate în calciu sunt anumite specii de peşte mic (sar-
dinele, heringul, anşoa), legumele verzi (broccoli, varza), nucile, alunele,
tofu. Peştele gras oceanic (macrou, hering, somon sălbatic,) conţine cantităţi
apreciabile de calciu cu înaltă biodisponibilitate (~100 – 130 mg/100 g), dar
şi vitamina D şi acizi graşi esenţiali cu lanţ de carbon lung. Este însă dificil
de atins aportul optim de calciu numai din aceste alimente, numeroase studii
susţinând consumul de lapte ca fiind calea optimă de asigurare a necesarului
zilnic.[378] De exemplu, sunt necesare 6 porţii de broccoli pentru a asigura
aceeaşi cantitate de calciu conţinută într-un pahar cu lapte (250 ml) [374].
O menţiune specială merită clasa izoflavonelor (fitoestrogeni) pe care
le regăsim în soia şi care inhibă resorbţia osoasă asigurând consolidarea sis-
temului osos.[379] Varianta sintetică, ipriflavonele, au captat atenţia, fiind
considerate o opţiune terapeutitcă deloc de neglijat.[380]
La polul opus se situează o anumită categorie de vegetale (spanac,
macriş, rubarba, sfecla) care, deşi reprezintă surse importante de calciu, ab-
sorbţia acestuia este mult redusă datorita conţinutului crescut în oxalaţi din
aceste vegetale.
De asemenea excesul de fibre alimentare influentează negativ absorb-
763
ţia intestinală a calciului datorită fitaţilor din compoziţia acestora.

În foarte multe cazuri însă aportul alimentar de calciu este insufici-
ent, astfel încât suplimentele de calciu reprezintă o soluţie convenabilă pentru
atingerea necesarului zilnic. Ghidurile actuale nu recomandă utilizarea supli-
mentelor de calciu la persoanele tinere care au o alimentaţie echilibrată, vari-
ată şi adecvată prin care se asigură doza zilnică de calciu necesară. Există însă
situaţii în care se impune administrarea de suplimente de calciu şi ne referim
aici în primul rând la femeile aflate în postmenopauză.[381] Evidenţe recente
arată că adolescentele şi femeile tinere consumă mai puţin de 2/3 din doza
zilnică recomandată de calciu [382], în timp ce la femeile aflate în postme-
nopauză ingestia zilnică de calciu atinge o medie de maxim 500 mg/zi [383].
Având în vedere rolul esenţial al calciului în formarea unei mase osoase soli-
de şi a unei densităţi osoase corespunzătoare care vor contribui fundamental
la prevenirea fracturilor, asigurarea unui aport optim de calciu reprezintă un
obiectiv major în managementul terapeutic al osteoporozei.[384] Astfel, la
persoanele care nu vor consuma mai mult de 1000 mg calciu pe zi din alimen-
te, se recomandă 500 mg calciu din suplimente. Într-un studiu desfăşurat pe o
perioadă de 4 ani la femei aflate în postmenopauză şi la care s-a crescut apor-
tul de calciu până la 1700mg /zi, reducerea pierderii de masă osoasă a devenit
evidentă după primul an dar s-a menţinut pe toată durata studiului.[385] Cea
mai accentuată pierdere de masă osoasă (la nivelul radiusului, şoldului şi ver-
tebral) s-a evidenţiat la femeile în postmenopauză cu un consum alimentar de
calciu mai mic de 400 mg pe zi. Dintre suplimente, carbonatul de calciu are
avantajul celui mai mare conţinut în calciu (40%), în timp ce citratul de calciu
este mai bine absorbit mai ales în cazul persoanelor care suferă de aclorhidrie
sau sunt sub medicaţie antisecretorie gastrică.[386]
Vitamina D
Vitamina D este alături de calciu un nutrient cheie pentru sănătatea
oaselor, esenţială în dezvoltarea şi menţinerea masei osoase solide, atât prin
rolul pe care-l are în resorbţia calciului din alimente cât şi prin asigurarea
reînoirii şi mineralizării corecte a osului. Surse de vitamina D: expunerea la
razele solare, alimente, suplimente alimentare şi medicamente.
Vitamina care se formează în piele prin expunerea la razele solare
(raze ultraviolete B) se numeşte D3 (colecalciferol) iar varianta care se gaseş-
te în alimente este D3 sau D2 (ergocalciferol, de natură vegetală). Componen-
ta sangvină de vitamina D care se măsoară la o persoană pentru a evidenţia
764
nivelul său este 25-hidroxivitamina D.[387] Rezultatele studiilor efectuate

au demonstrat că un nivel minim de 70-80 nanomol/l în sânge de 25(OH)D
este necesar pentru prevenirea fracturilor. Pentru a atinge acest nivel sangvin,
aportul zilnic de vitamina D ar trebui să fie între 800 si 1000 UI, mai ales la
persoanele în vârstă.[388]
Deficitul de vitamina D duce la scăderea resorbţiei calciului la nivel
intestinal şi în consecinţă la o concentraţie scăzută a calciului sangvin, fiind
stimulată astfel producerea de parathormon care va mobiliza calciul din oase
conducând în timp la pierdere de masă osoasă şi în final la osteoporoză. La
copii, deficitul sever de vitamina D poate conduce la rahitism, în timp ce la
adult acestă carenţă produce osteomalacie.[389]
Dintre puţinele surse alimentare naturale de vitamina D disponibile,
amintim peştele gras (somon, sardine), ouăle, ficatul, cerealele integrale şi
unele produsele lactate îmbogaţite cu vitamina D.
Suplimentarea cu vitamina D este recomandată persoanelor în vârstă,
în perioada de iarnă (când expunerea la razele solare este redusă) precum şi
femeilor însărcinate, demonstrându-se faptul că deficitul de vitamina D în
sarcină are ca şi consecinţă o masă osoasă redusă la nou-născut, ceea ce poate
fi un factor de risc pentru apariţia osteoporozei, mai târziu in viaţă.[390] O
metaanaliză a 12 trialuri randomizate desfăşurate la femeile în postmenopau-
ză (vârsta medie de 71-85 ani) a arătat că dozele mari de vitamina D (700-800
UI/zi) s-au asociat cu o reducere semnificativă a riscului de fracturi de şold
şi nonvertebrale, în timp ce la dozele mici de vitamina D (<400UI/zi) nu s-a
observat acest efect.[390]
Recomandările privind necesarul zilnic de calciu şi vitamina D diferă
în funcţie de vârstă, sex, patologii asociate, zona geografică, fiind aproximati-
ve. În tabelul de mai jos sunt prezentate recomandările privind necesarul zil-
nic de calciu şi vitamina D propuse de National Foundation of Osteoporosis.
[369]
765
Tabelul 13.7. Necesarul zilnic de calciu si vitamina D propus de National Osteoporosis Foundation
Copii şi Adolescenţi Calciu (Zilnic) Vitamina D (Zilnic)
1 -3 ani 500 mg 400 IU
4 - 8 ani 800 mg 400 IU
9 - 18 ani 1,300 mg 400 IU
Pesoane adulte (barbaţi şi femei) Calciu (Zilnic)) Vitamina D (Zilnic)
19 - 49 ani 1,000 mg 400-800 IU
Peste 50 ani 1,200 mg 800-1000 IU
Femei însărcinate şi care alaptează Calciu (Zilnic) Vitamina D (Zilnic)
sub 18 ani 1,300 mg 400-800 IU
peste 19 ani 1,000 mg 400-800 IU
Fosforul
Reprezintă un micronutrient esenţial care se regăseşte în structura
oaselor. O concentraţie serică ridicată de fosfor stimulează secreţia de para-
thormon care va inhiba producţia de 1,25-(OH)D şi absorbţia intestinală de
calciu.[374] Un parametru mai important decât nivelul de fosfor analizat se-
parat, este raportul calciu/fosfor. Un consum ridicat de fosfor (1700mg/zi) dar
scăzut de calciu (400mg/zi) conduce la creşterea secreţiei de parathormon,
care, dacă persistă în timp, va influenţa negativ balanţa osoasă.[391]
Există însă numeroase controverse privind rolul fosforului în apariţia
osteoporozei. Deşi anumite studii au arătat că aportul excesiv de fosfor (în
special din băuturile carbogazoase tip cola, unde se găseşte sub formă de fo-
sfat sau acid fosforic) împiedică absorbţia calciului, constituind un important
factor de risc în apariţia osteoporozei, evidenţe recente nu susţin această te-
orie, considerându-se că aportul de fosfor nu reprezintă o problemă, cât timp
se asigură necesarul zilnic de calciu.[374]
Sodiul
Consumul crescut de sare favorizează eliminarea calciului prin urină,
conducând la un bilanţ negativ de calciu şi agravând pierderea de masă osoa-
să.[392] Un studiu prospectiv desfăşurat pe o perioadă de 2 ani, a demonstrat
că prin înjumătăţirea consumului alimentar de sodiu s-a obţinut un efect si-
milar cu suplimentarea zilnică a aportului de calciu cu 891 mg. Acelaşi studiu
a estimat că aportul optim de calciu pentru a minimiza pierderea de masă
osoasă este de aproximativ 1000 mg corelat cu un consum de maxim 2000
mg sodiu pe zi.[393]
766
Magneziul
Deficienţa acestui micronutrient (pe care îl regăsim în legumele ver-
zi, nuci, seminţe, peşte, cereale integrale) poate cauza hipocalcemie şi rezis-
tenţă la vitamina D. Doza zilnică recomandată de magneziu este de 320mg/
zi la femeile peste 31 de ani. Rolul suplimentării magneziului în prevenirea
sau tratamentul osteoporozei la femeile în postmenopauză este neconcludent
existând numeroase controverse pe această temă. [394]
Proteinele
O alimentaţie corectă cu un conţinut adecvat de proteine este esenţială
în formarea şi menţinerea masei şi rezistenţei osoase.[395] Deşi s-a demon-
strat că excesul de proteine, în special cele de origine animală, produce hiper-
calciurie, (în cazul unei diete hiperproteice, creşterea aportului alimentar de
proteine cu 1 gram induce o pierdere adiţională de 1 mg de calciu prin urină),
numeroase evidenţe susţin rolul osteoprotectiv al proteinelor corelat binenţe-
les cu un aport adecvat de calciu. În plus, carenţa proteică este atât un factor
de risc pentru producerea fracturilor, cât şi un predictor negativ al recuperării
postfractură în special la persoanele în vârstă.[396]
Cafeina
Relaţia cafeinei cu osteoporoza a generat multe controverse. Deşi este
unanim acceptat faptul că un consum ridicat de cafeină reduce semnificativ ab-
sorbţia calciului, nu există dovezi solide care să-i ateste efectul nociv dacă este
consumată în cantitate moderată (mai puţin de 2 ceşti pe zi) şi mai ales dacă este
asigurat un aport optim de calciu (în special la femeile aflate in postmenopau-
ză).[380] Un studiu desfăşurat pe femeile aflate în postmenopauză a demonstrat
că un consum mai mare de 2 ceşti de cafea zilnic s-a asociat cu o densitate osoa-
să scăzută în cazul persoanelor care nu consumau zilnic lapte.[397]
Alcoolul
Consumul moderat de alcool nu s-a demostrat a avea efecte noci-
ve asupra oaselor, dimpotrivă, aportul de maxim 2 unităţi de alcool pe zi (1
unitate=360ml bere/ 120ml vin/ 30ml lichior) s-a asociat cu creşterea masei
osoase la femeile în postmenopauză [398]. Abuzul de alcool însă, creşte sem-
nificativ riscul de fracturi de natură osteoporotică precum şi riscul de căzătură
[399].
767
• Fumatul
Comparativ cu nefumătoarele, femeile care fumează au o masă osoasă
mai redusă, pe care o pierd într-un ritm mult mai rapid şi ating menopauza cu
doi ani mai devreme [400]. Rata fracturilor la femeile fumătoare în postme-
nopauză este mult mai mare decât la cele nefumătoare. Mecanismul prin care
fumatul afectează în mod negativ osul nu este pe deplin cunoscut, dar se pre-
supune ca alterează absorbţia calciului şi scade nivelul de 17-β estradiol.[388]
• Greutatea corporală mică

Reprezintă un factor de risc pentru apariţia osteoporozei, fiind asocia-
tă cu o masă osoasă deficitară, o pierdere osoasă accelerată şi un risc crescut
de fractură la vârstă înaintată. Persoanele cu indicele de masă corporală mai
mic de 20 kg/m² au un risc de două ori mai mare de a suferi o fractură de
şold comparativ cu persoanele cu un IMC mai mare de 25 kg/m². Tulburările
de comportament alimentar şi curele de slăbire agresive şi incorect conduse,
afectează sănătatea şi rezistenţa oaselor prin deficitul de micro şi macronu-
trienţi.
13.12. DIETOTERAPIA ÎN HIV/SIDA
Peste 40 de milioane de oameni trăiesc cu HIV/SIDA în lume şi
numărul lor este în creştere. Ţările din Africa Sub-Sahariană sunt cele mai put-
ernic afectate, la epidemia de HIV/SIDA contribuind şi deficitele nutriţionale
marcate din aceste ţări. OMS a luat atitudine cu privire la recomandările şi
acţiunile care trebuie întreprinse pentru soluţionarea acestor probleme. [401]
Există interacţiuni complexe între nutriţie şi HIV/SIDA. Malnutriţia şi
HIV contribuie la prăbuşirea sistemului imunitar şi creşterea riscului de alte
infecţii; de asemenea persoanele bolnave nu pot munci şi nu se pot întreţine.
Malnutriţia este susceptibilă de a accelera progresia bolii, creşte morbiditatea
şi reduce supravieţuirea datorită impactului pe imunitate. La persoanele cu
HIV pierderea în greutate şi pierderile musculare sunt semnificative clinic.
[402-405]
Factorii ce contribuie la apariţia malnutriţiei la pacienţii cu HIV/
SIDA sunt: efectul direct al infecţiei HIV, alte infecţii oportuniste, reducerea
aportului alimentar; disfagia, sindromul de malabsorbţie, cheltuielile energet-
768
ice crescute şi utilizarea anormală a principiilor nutritive prin malabsorbţie,

cheltuiala de producere a citokinelor. Toate acestea contribuie la pierderea
în greutate şi la schimbări în compoziţia corpului. Variaţia în rezultatele
măsurătorilor de cheltuială energetică este probabil datorată diferenţelor de
aport energetic, stare de nutriţie, activitate fizică, şi severitate a infecţiilor
oportuniste, cum ar fi tuberculoza, pneuomcystis, infecţiile intestinale cu
Cryptosporidium, candidoza esofagiană.[405-407] Mortalitatea a fost corelată
cu pierderea de masa slabă mai degrabă decât pierderea în greutatea corporală
totală. [408]
Este bine stabilit faptul că o infecţie poate duce la deficienţe de
micronutrienţi, deficienţe care pot creşte riscul de morbiditate pentru alte boli
infecţioase.[409] Un micronutrient poate acţiona sinergic în doze moderate,
sau antagonist în doze mari. De exemplu, zincul, deşi esenţial pentru siste-
mul imunitar [10], este imunosupresor în doze mari.[411] Suplimentarea cu
vitamina A s-a dovedit a reduce mortalitatea de toate cauzele la copiii sub 5
ani. [412-414]
Nu există însă dovezi clare că suplimentarea cu micronutrienţi este
benefică pentru câştigul în greutate la adulţi şi câştigul ponderal şi în înălţime
la copii. Studiul impactului intervenţiilor nutriţionale care sunt cunoscute
pentru a reduce diareea şi a creşte absorbţia nutrienţilor în populaţiile non-
HIV, cum ar fi zincul şi vitamina A, nu a condus la rezultate clare la populaţia
infectată. [415-418] Albendazolul pare să îmbunătăţească mecanismele de
absorbţie, dar rezultatele sunt neclare.[419] De asemenea, un studiu de 6
luni privind suplimentele cu arginina şi acizi graşi omega-3 nu a reuşit să
demonstreze un beneficiu semnificativ în ceea ce priveşte compoziţia corpu-
lui, comparativ cu rezultatele observate la un grup de pacienţi de control care
au primit doar consiliere privind dieta.[420]
Unele date arată existenţa unui sindrom de malabsorbţie a fierului la
persoanele infectate HIV.[421]
13.12.2. Nutriţia în HIV/SIDA [401,422-425]

Scopul asistenţei nutriţionale la persoanele cu HIV/SIDA este de
a îmbunătăţi starea de sănătate generală şi statusul nutriţional, de a preveni
malnutriţia şi de a oferi suportul pentru recuperarea după infecţiile oportuniste.
Evaluarea completă a statusului nutriţional este parte obligatorie
a tratamentului persoanelor cu HIV/SIDA. Atunci când nu există posibili-
769
tatea cântăririi şi măsurării înălţimii pentru a determina IMC, se poate utiliza

circumferinţa braţului. Planul nutriţional trebuie alcătuit de un dietetician.
Dieta la copiii şi adulţi infectaţi cu HIV trebuie să fie individualizată, după
examinarea clinică, biochimica şi evaluarea statusului nutriţional. Dieta tre-
buie să se suprapună de fapt peste un regim alimentar echilibrat, existând
totuşi unele diferenţe:
• Suplimentarea calorică uzuala cu 10% şi cu 20-30% în timpul
convalescenţei după episoade infecţioase severe;
• Procentele de proteine, lipide, glucide sunt identice cu cele recoman-
date persoanelor fără infecţie HIV. Se recomandă un aport de pro-
teine de 12-15% din necesarul energetic total, sau 0.8g/kg greutate
corporală la femei şi 0.85g/kg la bărbaţi;
• Glucidele acoperă aproximativ 50% din necesarul energetic zilnic
iar procentul de lipide este 30-35% din necesarul energetic total, cu
modificări în funcţie de starea clinică (de exemplu, existenţa la un
moment dat��
a sindromului��
diare��
ic��
, sau în cursul tratamentului antiret-
roviral care produce dislipidemie, este necesară scăderea aportului de
lipide);
• Hidratarea cu apă, minimum opt pahare zilnic, cu atenţionare privind
siguranţa resurselor de apă în ţările subdezvoltate;
• Se recomandă mese frecvente, în cantitate mică;
• Mulţi experţi recomandă alimente fortificate cu micronutrienţi, fier,
iod, vitamina A, calciu, în special atunci când accesul la alimente este
limitat, fără să existe evidenţe clare în acest sens;
• Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă suplimente de vitamina
A la fiecare 4-6 luni pentru copii mici care trăiesc în ţările sărace şi o
doză de 200.000 UI la femeie în prima lună postpartum. La gravide se
recomandă un supliment energetic de 500 calorii zilnic, 400 mg acid
folic zilnic şi 60 mg fier zilnic în primele şase luni de sarcină pentru
a preveni anemia şi dublarea acestor doze când există anemie severă-
Hb <7g%;
• Se recomandă suplimentare cu calciu şi vitamina D, în special la fe-
mei şi copii, datorită incidentei semnificativ mai mari la aceştia a os-
teopeniei;
• Exerciţiile fizice zilnice ajută la refacerea şi menţinerea tonusului
muscular;
770
• Se recomandă evitarea alcoolului, tutunului, consumului de droguri;

• În ultimele decenii pe plan mondial se depun eforturi pentru securi-
tatea alimentară a persoanelor cu HIV/SIDA.
La fel ca şi în cazul persoanelor sănătoase, alimentaţia trebuie să fie

variată, să conţină fructe şi legume, arahide sau unt de arahide, alimente de
origine animală, peşte, lapte şi derivate. Se recomandă mai multe mese mici
pe zi, şi la nevoie pasarea alimentelor sau ingerarea alimentelor semilichide
în caz de disfagie.
În lume există Centre de Hrănire concepute pentru a trata malnutriţia
severă prin introducerea treptată a unui regim alimentar special destinat să
promoveze creşterea în greutate după ce persoana a fost tratată pentru alte
probleme de sănătate. Acest program include două faze:
• Faza 1- 24 ore, include îngrijirea medicală de bază şi hrănirea cu ali-
mente cu densitate calorică, lipidică şi proteică scăzută (lapte praf)
prin mese mici, frecvente;
• Faza 2 presupune monitorizarea pacientului şi hrănirea prin mese mici,
frecvente cu alimente cu densitate calorică/lipidica/proteică crescândă
zilnic, până când greutatea individului devine normală (lapte praf, unt
de arahide, terci de ovăz, biscuiţi cu proteine)
• În cazul prezenţei diareei, deshidratării, se utilizează SRO (soluţii
de rehidratare orală) cu glucoză, electroliţi şi antibiotice când se
suspectează prezenţa infecţiei.
În cazul în care alte abordări nu reuşesc să stimuleze apetitul, medi-

cii pot recomanda un supliment alimentar lichid, un stimulent al apetitului.
Alte posibilităţi includ anabolizantele, deşi acestea pot fi costisitoare şi au
efecte adverse grave. Unele produse alimentare, plante şi suplimente pre-
cum sunătoarea, cartofii, usturoiul, vitamina C şi sucul de grapefruit pot
interacţiona cu medicamente antiretrovirale, cu riscul de eşec al tratamentului
sau apariţia efectelor secundare. Este important pentru persoanele infectate cu
HIV să consulte medicul cu privire la orice suplimente alimentare pe care ar
dori să le consume.
Tratamentul medicamentos produce reacţii adverse semnificative gas-
tro-intestinale (greaţă, vărsături, diaree), dar studiile au raportat sindroame
de malabsorbţie chiar în absenţa diareei. Malabsorbţia lipidelor poate fi
771
îmbunătăţită prin utilizarea de enzime pancreatice [426,427] sau probiotice.

[428]
Complicaţiile metabolice pe termen lung a terapiei ART includ li-
podistrofia, dislipidemia, insulinorezistenţa, scăderea toleranţei la glucoză
(crescând riscul de apariţie a bolilor cardiovasculare şi diabetului zaharat)
lacticacidemia şi toxicitatea mitocondrială, alterarea metabolismul mineral
osos. Tratamentul cronic ridică, de asemenea, probleme de calitate a vieţii.
13.12.3. Gravidele cu HIV/SIDA

Deşi unele studii au indicat că un procent ridicat de gravide infectate
cu HIV au albumina plasmatică scăzută sau deficit de fier, acid folic şi
vitamina A, nu este clar dacă aceste constatări au fost rezultatul malnutriţiei
sau consecinţa infectării cu HIV. S-a observat că gravidele HIV pozitive
cresc în greutate mai puţin în fiecare trimestru faţă de femeile HIV-negative
şi un studiu de cohortă a arătat că există diferenţe ale statusului nutriţional la
gravidele infectate.[429]
Studiile efectuate până în prezent sunt neconcludente în ceea ce pri- ��
veşte suplimentarea cu vitamina A şi β-caroten. Într-o serie de studii, datele
au indicat că o doză zilnică crescută de multivitamine are efecte favorabile
privind evoluţia sarcinii, reduce progresia HIV şi transmiterea bolii de la
mamă la copil. Riscul transmiterii de la mamă la copil este de 15-25% la
copiii nealăptaţi la sân şi de 20-45% de la mama care alăptează.[430] Într-o
meta-analiză s-a arătat că aproximativ 42% din cazurile de copii infectaţi sunt
datorate alăptării. [431]
Infecţia la sugarii alăptaţi este cumulativă şi creşte cu durata de
alăptare. Infecţiile sânului sunt asociate cu riscul de transmitere HIV. Pentru
a reduce riscul de transmitere HIV, mamelor HIV-pozitive li se recomandă să
evite alăptarea şi să folosească hrana de înlocuire atunci când acest lucru este
acceptabil, fezabil, accesibil, durabil şi sigur. În caz contrar, se recomandă
alăptarea doar în primele 6 luni de viaţă şi trecerea cât mai rapidă la hrana
de înlocuire pentru sugari. Strategia g��
��
lobală pentru hrănirea sugarilor şi co-
piilor mici, adoptată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi Fondul
Naţiunilor Unite pentru Copii, afirmă că modelul optim pentru hrănirea copi-
lului este alăptarea exclusivă în primele 6 luni.[432]
O meta-analiză privind riscurile de transmitere a infecţiei HIV în cur-
sul alăptării a arătat că probabilitatea de transmitere a infecţiei post-natale
772
după patru de săptămâni de viaţă a sugarului depinde şi de prezenţa markeril-

or de boală CD4 şi de numărul leucocitelor la mamă. [433]
La nivel mondial se depun eforturi în găsirea soluţiilor de hrănire a
copilului cu vârsta mai mare de şase luni şi pentru adulţi. Băncile de lapte
matern controlat reprezintă o soluţie utilă pentru hrănirea copiilor născuţi din
mame infectate HIV. [434]
Femeile trebuie să primească consiliere privind modul igienic de
preparare a alimentelor şi riscurile/beneficiile diverselor opţiuni de alimen-
tare pentru sugari şi orientările specifice în selectarea opţiunii cel mai potri-
vite situaţiei lor, dar alegerea mamei trebuie să fie întotdeauna respectată şi
sprijinită.
Există programe privind aprovizionarea cu hrană a persoanelor infec-
tate, în special pentru ţările slab dezvoltate. [422,425]
13.12.3. Anomaliile de creştere la copii infectaţi cu HIV

Creşterea încetinită, inclusiv întârzierea creşterii intrauterine, este
comună la copiii născuţi din mame HIV-pozitivi, fiind afectată în special
creşterea în înălţime, care are un efect negativ semnificativ asupra ratei de
supravieţuire, independent de gradul de deficit imun la copii infectaţi cu HIV.
Copiii născuţi din mame HIV-pozitive au greutatea medie şi lungimea la
naştere semnificativ mai mici decât copiii din mame HIV-negative, indife-
rent dacă transmiterea HIV s-a produs sau nu. Factorii responsabili de defi-
citul de creştere sunt malnutriţia şi diareea. S-a demonstrat că suplimentarea
energetică reuşeşte să diminue deficitul de creştere în greutate, însă nu şi pe
cel de creştere în înălţime. Tulburările de creştere sunt detectabile cu mult
înainte de debutul infecţiilor sau alte manifestări de progresie a bolii HIV.
[4��
35-439] Glutationul, principalul antioxidant intracelular, a fost redus la co-
pii cu infecţie HIV, şi foarte redus la copii cu deficit de creştere.[440]
Copii născuţi din mame cu deficit de vitamina A au avut greutatea
medie la naştere şi la vârsta de 12 luni mai mică decât copiii născuţi din mame
fără acest deficit. Cercetările au raportat îmbunătăţiri semnificative pentru
creşterea în lungime la copii HIV-pozitivi cu vârsta sub 18 luni la care s-au
administrat 200 000 UI de vitamina A după ce au fost internaţi în spital cu
pneumonie. Un mecanism potenţial pentru efectul favorabil al vitaminei A
este prevenirea bolilor diareice şi respiratorii. [441-443]
Alimentaţia copiilor după vârsta de 6 luni necesită atenţie din partea
773
mamei cu privire la modul de preparare în condiţii igienice. S-a constatat că

nivelul de educaţie, sănătatea, starea emoţională şi psiholologică a mamei
sunt predictori de creştere la copii infectaţi cu HIV. [443]
13.13. DIETOTERAPIA ÎN STĂRILE CRITICE
Stările critice, determinate de multiple şi diverse agresiuni asupra or-
ganismului (agresiuni traumatice, sepsis, arsuri, intervenţii chirurgicale), au
ca şi consecinţă stresul metabolic acut, ce induce o cascadă de reacţii meta-
bolice, hormonale şi la nivel nervos central. Răspunsul organismului depinde
atât de magnitudinea şi durata factorului agresant cât şi de vârsta pacientului,
comorbidităţiile asociate şi starea anterioară de sănătate. [444] În cadrul aces-
tor reacţii de răspuns sunt implicate majoritatea proceselor metabolice rezul-
tând astfel un catabolism accentuat care va conduce la negativarea balaţei
azotate şi epuizare musculară.
Se descriu două faze principale: faza de declin şi faza de adaptare.
Faza de declin începe imediat după producerea agresiunii, durează în mod
obişnuit între 12 şi 24 de ore şi se caracterizează prin hipoxie tisulară, hipo-
volemie, scăderea debitului cardiac, scăderea consumului de oxigen, hipoter-
mie. În acestă fază, ca rezultat al eliberării crescute de catecolamine, cortizol,
vasopresină, se înregistrează o eliberare crescută de glucoză prin accelerarea
glicogenolizei hepatice şi intensificarea gluconeogenezei. Datorită hiperse-
creţiei de glucagon este inhibată şi producţa de insulină, astfel încât, ca o
consecinţă a acestor reacţii în lanţ, apare hiperglicemia, frecvent depistată la
persoanele care au suferit diverse agresiuni.[445] Faza a doua în cadrul răs-
punsului metabolic la stresul acut este faza de adaptare şi cuprinde două eta-
pe. Prima se caracterizează prin creşterea consumului de oxigen, a temperatu-
rii corporale, a debitului cardiac şi a catabolismului proteic. Se înregistrează
de asemenea o hiperproducţie de insulină, glucagon, catecolamine, acizi graşi
liberi. Se observă o accelerare a ratei metabolice şi o creştere a excreţiei de
azot, expresia distrucţiei masei musculare.[446] Această perioadă de hiper-
catabolism şi hipermetabolism durează în medie 5-7 zile. Urmează apoi faza
anabolică care are ca şi caracteristici diminuarea graduală a răspunsului hor-
monal, reducerea ratei metabolice, restaurare proteică şi normalizarea nece-
sarului energetic. Are o durată variabilă, uneori chiar de câteva luni. [447]
774
13.13.2. Răspunsul hormonal şi imun

Numeroşi mediatori neuroendocrini şi inflamatori sunt eliberaşi în
timpul răspunsului iniţial la stres, fie de către ţesuturile agresate, fie prin me-
canismele imunologice de apărare. Factorul de necroză tumoral (TNF) produ-
ce tahicardie, febră, creşterea consumului de oxigen. Interleukina-1β stimu-
lează eliberarea de hormon adrenocorticotrop şi accelerează proteoliza prin
efectul său asupra insulinei şi glicogenului. Interleukina-6 are un rol major în
producţia de prostaglandine, proliferare β celulară, sinteza de imunglobuline
şi răspunsul proteic de fază acută. Alte proteine de fază acută care îndeplinesc
diverse funcţii în timpul stresului acut metabolic sunt: α1 –antitripsina, fibri-
nogenul, factorul Von Willebrand, etc [448].
În cadrul răspunsului hormonal la stres se produce eliberare crescută
de ACTH care va stimula sinteza de cortizol, acesta din urmă fiind respon-
sabil de mobilizarea aminoacizilor din muşchiul scheletic, intensificarea glu-
coneogenezei, a glicogenolizei şi a producţiei de proteine de fază acută. În
scopul conservării apei şi a sărurilor necesare pentru menţinerea volumului
circulant, se eliberează aldosteron şi hormon antidiuretic [449].
Sindromul insuficienţei multiple de organ se referă la disfuncţia pro-
gresivă şi potenţial reversibilă a două sau mai multe organe, de cauze mul-
tiple, fiind frecvent rezultatul unui răspuns inflamator extins care complică
evoluţia pacienţilor cu arsuri, traumatisme, infecţii [450]. Patogeneza acestui
sindrom este complexă şi insuficient elucidată, dar este incriminată eliberarea
în exces de catecolamine şi citokine proinflamatorii care induc o stare hiper-
catabolică [446]. În acest context se impune asigurarea unui aport caloric şi
proteic adecvat care să satisfacă necesităţile metabolice ridicate. Calea de
administare a nutrienţilor este de asemenea importantă, numeroase evidenţe
susţinând că alimentarea enterală precoce menţine funcţia de barieră meca-
nică şi funcţională a mucoasei intestinale şi promovează dezvoltarea normală
a enterocitelor [451].
13.13.3. Evaluarea nutriţională

Nutriţia reprezintă un aspect deosebit de important, dar din păcate
frecvent subestimat, în cadrul managementului îngrijirii pacientului critic.
Obiectivul fundamental al suportului nutriţional la pacienţii aflaţi în stare cri-
tică este de a asigura necesarul energetic pentru buna desfăşurare a proceselor
metabolice, de a suţtine hipercatabolismul asociat stesului acut şi de a limita
775
catabolismul proteic. Evaluarea nutriţională reprezintă o provocare în cazul

pacienţilor critici, având în vedere imposibilitatea efectuării anamnezei şi a
unei anchete alimentare în cele mai multe cazuri. Aprecierea stării de nutriţie
se poate face folosind criterii clinice (greutate, indice de masă corporală, pliu
adipos subcutanat, circumferinţa braţului) sau biologice (proteine totale, al-
bumină, transferină, prealbumină). Metodele clasice de evaluare a statusului
nutriţional însă îşi pierd specificitatea şi sensibilitatea la pacienţii supuşi unui
stres metabolic acut datorită dezechilibrelor hidroelectrolitice, fluctuaţiei apei
extracelulare sau a edemelor concomitente [452].
13.13.4. Estimarea necesarului energetic

Necesarul energetic variază foarte mult la nivel individual în funcţie
de metabolismul bazal, stresul metabolic acut la care a fost supus pacientul,
statusul nutriţional anterior. Pentru estimarea consumului energetic de repaus
(CER) cel mai frecvent se foloseşte formula lui Harris-Benedict, la care se
adaugă un factor de corecţie în funcţe de injuria suferită si activitatea fizică.
Se presupune că prin aceasta formulă, cheltuielile energetice de repaus sunt
supraevaluate cu aproximativ 5-15%.
CER (femei)= 655+(9,5x G)+(1,8x Î)-(4,7x V)
CER (bărbaţi)= 66+(13,7x G)+(5x Î)-(6,8 x V)
(CER=consumul energetic de repaus, G=greutatea în kilograme, Î=înălţmea
în centrimentri, V=vârsta în ani).
Pentru pacienţii obezii se aplica o formulă pentru corecţia greutăţii,
considerându-se că numai 25% din excesul ponderal participă la CER.
Greutatea corectată = [(G actuală - G ideală ) x 25%] + G ideală
Factorul de corecţie pentru activitatea fizică este de 1,2 pentru persoa-
nele imobilizate la pat si 1,3 pentru cele deplasabile. [444]
Factorul de corecţie pentru stres este de 1,2 pentru intervenţia minora,
1,3 pentru traumă, 1,6 pentru sepsis si 2,1 pentru arsuri termice severe [453].
Există însă reţineri privind utilizarea formulei lui Harris-Benedict în
aprecierea consumului energetic, considerându-se că prin supraaprecierea ne-
voilor energetice (rezultat al folosirii factorului de stres şi al greutăţii actuale),
creşte semnificativ riscul de supraalimentare şi astfel mortalitatea pacienţilor
critici. Asociaţia Germană pentru Medicină Nutriţională recomandă ca paci-
enţii puţin deplasabili să primească un total caloric egal cu 1-1,2 x CER, în
timp ce pacienţii nedeplasabili să beneficieze de o creştere progresivă calorică
776
de până la 1,1-1,3 x CER pe o perioadă lungă de timp. Conform aceloraşi re-

comandări, pacienţii critici în stadiul acut al bolii ar trebui să primească un to-
tal caloric egal sau chiar mai mic decât consumul energetic total/24 ore (care
la pacienţii critici aflaţi în unităţile de terapie intensivă este doar cu 0-7% mai
mare decât CER), care ulterior să se crească gradat de 1,2-1,5 ori (în caz de
malnutriţie) [454].
O metodă mai simplă de estimare a necesarului caloric la pacienţii
supuţi unui stres metabolic acut este cea propusă de ESPEN (The European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism) care recomandă 20-25 kcal/
kg corp/zi în faza iniţială de declin, şi până la 25-30 kcal/kg corp/zi în faza
anabolică de recuperare. [455]
O categorie aparte o reprezintă pacienţii cu arsuri severe care au un
necesar energetic crescut, care poate fi cel mai fidel apreciat prin formula
Curreri:
Necesar caloric/ 24 h (kcal)= 25x greutatea actuala (kg) + 40 x %
suprafaţa arsă
Standardul de aur pentru estimarea necesarul caloric la pacienţii cri-
tici este considerat calorimetria indirectă, care se bazează pe consumul de
oxigen într-un interval de timp, cunoscând puterea calorică (echivalentul ca-
loric) a oxigenului şi volumul de oxigen consumat. Are însă dezavantajul de
a fi costisitoare, presupunând în acelaşi timp prezenţa unui personal calificat
şi experimentat pentru interpretarea rezultatelor [452].
13.13.5. Estimarea necesarului nutritiv

Carbohidraţii ar trebui să asigure 60-70% din totalul caloric, consi-
derând o rată de oxidare a glucozei de 5-7 mg/kg/min sau 7g/kg/zi [456].
Recomandările tradiţionale erau de a menţine o valoare a glicemiei în jur de
200 mg/dl în perioada critică, dar evidenţe recente au demonstrat reducerea
semnificativă a mortalităţii la pacienţii la care s-a obţinut menţinerea glicemi-
ilor între 80-120mg/dl, prin administrare de insulină [457].
Lipidele sunt importante pentru acoperirea nevoilor energetice furni-
zând în acelaşi timp acizi graşi esenţiali. Ar trebui să reprezinte 15-40% din
totalul caloric cu o rată de administrare de până la 1,5 g/kg corp /zi, sau chiar
de 1g/kg corp/zi. Emulsiile pe bază de ulei de măsline sau ulei de peşte au
efect pozitiv şi sunt bine tolerate. Excesul lipidic trebuie evitat în cazul stre-
sului acut, existând dovezi că acesta poate cauza imunosupresie.[456]
777
Datorită stării hipercatabolice şi epuizării rezervelor hepatice de gli-

cogen, proteinele sunt degradate pentru a se asigura materia primă necesară
gluconeogenezei hepatice. Necesarul proteic este estimat la 1,5 - 2 g/kg corp/
zi în funcţie de gravitatea bolii. O metodă frecvent folosită pentru aprecierea
necesarului proteic este raportul caloriilor nonproteice pe gram de azot, care
la pacienţii în stare critică trebuie să fie sub 100:1. Bilanţul azotat este un alt
instrument util în estimarea necesarului proteic.[453]
Bilanţ azotat = Azot administrat - azot eliminat
[Azot administrat = Proteine administrate (g/24h)/6,25
Azot eliminat = Azot urinar + 4 (azot pierdut prin piele şi tract gastro-
intestinal)]
La persoanele cu leziuni abdominale se consideră o pierdere de 1,9
g de azot/litru de fluid abdominal. Bilanţul azotat al persoanelor sănătoase
este 0. O balanţă negativă la pacienţii critici semnifică degradarea proteinelor
musculare în vederea asigurării precursorilor gluconeogenezei, în timp ce o
balanţă azotată pozitivă este expresia formării de noi proteine şi a prezervării
celor existente,[453] O menţiune specială merită aminoacizii cu catenă rami-
ficată (branched chain aminoacids) care ameliorează sinteza proteica hepa-
tică, reduc retenţia azotată şi degradarea proteică, cu atingerea mai rapidă a
unei balanţe azotate pozitive.[444]
Nu există indicaţii standard privind aportul de micronutrienţi, reco-
mandându-se asigurarea necesarului zilnic de vitamine şi minerale. O atenţie
specială se acordă vitaminelor C, A şi zinculu.[444]
Necesarul hidric se consideră a fi de 30-40 ml/kg/zi sau 1 ml apă/calo-
rie consumată, dar se impune suplimentarea acestor cantităţi în cazul pierderi-
lor excesive de fluide (diureză crescută, pierderi gastrointestinale, etc) [458].
13.13.6. Calea de administrare

Modalităţile de asigurare a nutriţiei la pacienţii critici sunt:
1. Alimentaţie enterală
2. Alimentaţie parenterală
3. Alimentaţie mixtă parenterală + enterală
Calea enterală este forma preferată de suport nutriţional la pacienţii
aflaţi în stare critică şi care nu-şi pot asigura necesarul energetic şi nutritiv
pe cale orală, sau când aceasta este inabordabilă. Nutriţia enterală se reco-
mandă tuturor pacienţilor care se consideră că nu-şi vor relua alimentaţia per
778
os în următoarele trei zile de la producerea factorului agresant şi ar trebui

instituită în primele 24-48 de ore de la internarea pacientului. Alimentaţia
enterală folosind calea de acces la nivelul intestinului subţire reprezintă o
alternativă în situaţiile cu risc crescut de aspiraţie sau în cazul intoleranţei sau
contraindicaţiei la nutriţia gastrică (volum gastric rezidual important, disten-
sie abdominală, diaree).[459] Absenţa tranzitului intestinal sau a zgomotelor
intestinale nu contraindică iniţierea alimentaţiei enterale. În schimb, aceasta
trebuie temporizată la pacienţii compromiţi hemodinamic până la stabilizarea
acestora. Administrarea agenţilor care stimulează motilitatea gastrică şi in-
testinală (metoclopramid, eritromicină) poate fi considerată în caz de intole-
ranţă la nutriţia enterală. Pentru a obţine beneficii clinice în prima săptămână
de spitalizare, trebuie asigurat prin acces enteral peste 50-65% din necesarul
energetic estimat fie prin formule de calcul fie prin calorimetrie indirectă.
Daca nu se reuşeste atingerea acestor obiective după 7-10 zile, se va conside-
ra asocierea nutriţiei parenterale, conform recomandărilor ASPEN. Ghidurile
ESPEN însa susţin suplimentarea nutriţiei şi pe cale parenterală după primele
două zile de acces enteral, dacă numai prin această cale nu se ating nevoile
energetice si calorice [460].
În prezent este disponibilă o largă varietate de soluţii enterale care
conţin macro/micronutrienţi şi electroliţi în diferite concentraţii. O categorie
aparte o reprezintă formulele enterale imuno-modulatoare care, spre deose-
bire de cele standard, sunt produse pentru nutriţie enterală suplimentate cu
anumiţi agenţi cum ar fi arginină, glutamină, acid nucleic, antioxidanţi, acizi
omega-3, şi sunt indicate pacienţilor critici care au suferit anumite injurii (ar-
suri, traumatisme, pacienţilor ventilaţi mecanici) existând evidenţe privind
rolul acestora în promovarea anabolismului. Se recomandă folosirea lor cu
prudenţă în cazul pacienţilor aflaţi în sepsis. Suplimentarea cu glutamină se
recomandă pacienţilor critici, studiile demonstrând că reduce riscul de infec-
ţii, diminuează catabolismul proteic şi îmbuătăţeşte balanţa azotată, reduce
numarul de zile de ventilaţie mecanica şi de spitalizare [461-462].
Calea parenterală se indică:
- după 7 zile de spitalizare, pentru pacientul cu un status nutriţional
bun anterior spitalizării, dacă nutriţia enterală nu este fezabilă sau nu reuşeşte
să asigure obiectivele caloric-energetice.
- imediat după internare pentru pacientul malnutrit şi la care abordul
enteral nu este fezabil,
779
- pentru pacientul malnutrit care va fi supus unei intervenţii chirurgi-

cale majore, iar nutriţia enterală nu este fezabilă în perioada perioperatorie.
Referitor la calea de acces, accesul central permite administrarea so-
luţiilor de nutriţie parenterală indiferent de osmolaritate (chiar si cele hipe-
rosmolare), având ca şi indicaţie afecţiunile care necesită suport parenteral
timp îndelungat (>7 zile). Se recomandă administrarea formulelor complete
de nutriţie parenterală, de tipul componentelor ”trei in unu” (aminoacizii, glu-
coză, emulsii lipidice) la care se adaugă dozele recomandate de vitamine şi
minerale.
Sistarea alimentaţiei parenterale şi conversia la cea enterală trebuie
facută progresiv dar imediat ce este posibil. Sistarea completă a nutriţiei pa-
renterale se poate realiza când se asigură peste 60% din nevoile energetice
pe cale enterală. Dintre avantajele nutriţiei enterale amintim promovarea in-
tegrităţii mucoasei intestinale şi prevenirea translocării bacteriene, reducerea
riscului de infecţii şi duratei spitalizării. [460]
Suportul nutriţional al pacienţilor în stare critică reprezintă un dome-
niu provocator aflat într-un continuu progres. Un bun management al îngrijirii
nutriţionale este esenţial pentru prognosticul pacienţilor supuşi unui stres me-
tabolic acut, de precocitatea şi acurateţea aplicării acestuia depinzând supra-
vieţuirea pacienţilor în stare critică.
13.14. GASTROTEHNIE PENTRU O ALIMENTAŢIE SĂNĂTOASĂ [1,2]

Savoarea alimentelor reprezintă motivaţia majoră pentru care aces-
tea sunt selectate şi consumate. Savoarea este determinată de o combinaţie
de stimuli ce declanşează concomitent mai multe senzaţii plăcute, cum sunt:
gustul, mirosul, consistenţa, aroma, etc. Adulţii au în general peste 10.000
de receptori pentru diversele tipuri de gust (amar, dulce, sărat, acru, umami),
dispuşi în diverse zone ale cavităţii bucale; se ştie de exemplu că gustul amar
este resimţit mai ales la rădăcina limbii. Cu cât anumite alimente sunt con-
sumate mai frecvent, datorită proprietăţilor lor de a genera senzaţii plăcute,
cu atât impactul nutriţional al acestora, asupra sănătăţii, este mai mare. Este
şi motivul pentru care există un interes deosebit de a conferi nutriţiei optime
un maxim de savoare. Acest deziderat poate fi realizat prin alegerea celor
mai potrivite metode de gastrotehnie, concomitent cu selectarea alimentelor
cu risc minim pentru sănătate. În general, pentru a obţine savoarea maximă a
780
alimentelor, se recomandă:
- consumul alimentelor şi preparatelor proaspete,
- combinarea la aceeaşi masă a alimentelor cu gusturi diferite şi realizarea
unei diversităţi alimentare,
- prepararea alimentelor în moduri ce permit păstrarea sau augmentarea
gustului,
- servirea meselor într-un mod şi timp ce permit savurarea alimentelor
(temperatură optimă, ambient, etc)
- gătirea excesivă a alimentelor prin temperaturi înalte, mai ales a legu-
melor şi fructelor, distruge o mare parte din vitamine (vitamine din grupul
B, vitamina C, folatul) şi de asemenea unele minerale. Păstrarea la lumină
a alimentelor de asemenea distruge unele vitamine (vitamina B12 sau vi-
tamina A).
În continuare vor fi prezentate câteva din metodele de gastrotehnie ce
permit menţinerea concomitentă a proprietăţilor organoleptice şi a calităţilor
nutriţionale ale alimentelor, ceea ce asigură optimizarea nutriţiei.
13.14.1. Metode de prezervare a vitaminelor şi mineralelor din alimente

- consumul fructelor şi legumelor proaspete,
- evitarea spălării intensive şi prelungite a fructelor şi vegetalelor,
- păstrarea şi consumul, unde este posibil, a cojii fructelor şi legumelor
(majoritatea vitaminelor şi mineralelor se găsesc în coajă sau imediat
sub coajă),
- gătirea legumelor în cantităţi mici de apă sau mai degrabă la aburi,
- pregătirea şi gătirea vegetalelor şi fructelor tăiate în bucăţi mari,
- aplicarea de procedee rapide şi minime de gătire; cu cât timpul de
gătire este mai mic, cu atât se păstrează mai multe elemente nutritive şi
gustul,
- gătirea la microunde poate reduce timpul de încălzire, nu necesită ada-
os de grăsime, păstrează şi gustul,
- utilizarea vaselor acoperite care grăbesc procesul de fierbere şi gătire,
- încălzirea rapidă a preparatelor din conservă, care nu mai necesită gătire,
- utilizarea apei în care au fiert legumele,
- adăugarea de oţet sau lămâie în apa de fiert varză sau alte legume,
pentru menţinerea culorii şi componentelor nutritive; adăugarea de sare
poate distruge unele vitamine,
781
- păstrarea laptelui la frigider în recipiente opace (riboflavina se distruge

la lumină)
- evitarea spălării cerealelor înainte şi după gătire (ex. orezul, pastele).
13.14.2. Metode de reducere a consumului de grăsimi

- consum de alimente cu conţinut redus de grăsimi (carne slabă, peşte,
brânzeturi şi lactate degresate, iaurt în loc de smântână, etc)
- consumul unor cantităţi mici şi cât mai rar a preparatelor de carne
procesată, care de obicei conţin multă grăsime,
- îndepărtarea zonelor vizibile de grăsime,
- îndepărtarea pieliţelor de la carnea de pasăre,
- utilizarea de metode de gătit care nu necesită adaos de grăsimi: fier-
bere, gătire la aburi, înăbuşire, preparare la grătar, gătire la microunde,
- reducerea utilizării de ingrediente cu conţinut de grăsimi,
- înlocuirea cu produse cu conţinut redus sau fără grăsimi,
- utilizarea de vase de gătit care necesită cantităţi mici de ulei pentru
gătit (2 linguri de ulei adaugă 240 kcalorii şi 28 g grăsime); utilizarea
unei cantităţi mici de ulei vegetal, acoperirea tăvii cu o hârtie de gătit,
stropirea alimentelor cu o cantitate mică de ulei sub formă de spray,
ceea ce reduce mult aportul de grăsimi (10 kcalorii şi 1 g grăsime),
- în cazul alimentelor prăjite, scurgerea uleiului pe o bucată de hârtie
absorbantă,
- îndepărtarea stratului de ulei care se formează la suprafaţa supelor
sau sosurilor (cu fiecare lingură se pot reduce astfel 120 kcalorii şi 13
g grăsime),
- utilizarea albuşului de ou în loc de oul întreg,
- la gătirea soteurilor şi garniturilor de legume, untul se adaugă în mo-
mentul consumului, nu în timpul gătirii,
- evitarea sosurilor comerciale pentru salată, prepararea lor din puţin
ulei şi mai mult oţet balsamic,
- evitarea maionezei şi sosurilor în favoarea condimentării cu plante
aromatice, usturoi, lămâie, etc.
13.14.3. Metode de reducere a aportului de sodiu

- utilizarea de alimente cu conţinut redus sau fără sodiu,
- gustarea mâncării înainte de a adăuga sare – poate nu mai este nevoie!,
782
- îndepărtarea solniţei din bucătărie (1��

⁄��
8 dintr-o linguriţă de sare adu-
ce peste 200 mg sodiu),
- înlocuirea sării cu alte condimente,
- adăugare de sare chiar înainte de consumul alimentelor şi nu în tim-
pul gătirii (gustul este mai exprimat şi astfel se pot utiliza cantităţi
mai mici),
- în locul adăugării sării de bucătărie se pot utiliza preparate care
conţin mai puţină sare şi cantităţi mici de grăsime ce menţine gustul
de sărat (măsline, nuci, seminţe, parmezan),
- înlăturarea lichidului din conserve.
13.14.4. Metode de creştere a aportului de fibre

- consumul de fructe şi legume cu coajă (cartoful copt cu coajă are o
cantitate dublă de fibre decât cartoful curăţat de coajă, 5 vs 2,5 g)
- adăugarea de legume, vegetale, boabe şi fructe (proaspete sau confiate)
la mese sau la prepararea diferitelor feluri de mâncare (paste, risotto,
salate, supe, deserturi, etc),
- consumul de produse de panificaţie şi paste din făină integrală,
- consum de orez brun,
- consum de produse special preparate cu fibre (iaurt cu fibre).
13.14.5. Metode de creştere a aportului de calciu

- consum zilnic de preparate lactate (2-3 porţii) sau brânzeturi cu con-
ţinut scăzut de grăsimi, care asigură cea mai mare parte a necesarului
zilnic de calciu,
- adăugarea la diverse preparate a produselor lactate degresate (cartofi
sau legume piure, supe, brânzeturi la salate, etc),
- utilizarea cremelor tartinabile din brânză de vaci degresată în loc de
unt sau margarină,
- utilizarea iaurtului în loc de maioneză,
- consum de alimente fortifiate cu calciu,
- consum de legume şi vegetale verzi, bogate în calciu (brocoli, salată
verde, ardei, etc),
- consum de conserve de ton, somon sau sardine, cu oase.
783
13.14.6. Metode de reducere a consumului de zahăr

- consum redus de zahăr şi de alimente care conţin zahăr,
- utilizarea de aromatizante de genul: vanilie, scorţişoară, mentă,
- adăugare de fructe la diverse preparate,
- consum de fructe ca şi desert,
- în unele situaţii utilizarea de îndulcitori.
Referinţe:
1. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction
on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003;
42: 878–884
2. Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM, Obarzanek E, Svetkey LP, Appel LJ, for the DASH
Collaborative Research Group. A further subgroup analysis of the effects of the DASH
diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium
Trial. Am J Cardiol. 2004; 94: 222–2273
3. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, Appel LJ, Bray GA, Simons-Morton DG, Conlin PR,
Svetkey LP, Erlinger TP, Moore TJ, Karanja N, for the DASH-Sodium Trial Collab-
orative Research Group. Effects of diet and sodium intake on blood pressure: subgroup
analysis of the DASH-sodium trial. Ann Intern Med. 2001; 135: 1019–1028.
4. He FJ, Markandu ND, MacGregor GA. Importance of the renin system for determining
blood pressure fall with acute salt restriction in hypertensive and normotensive whites.
Hypertension. 2001; 38: 321–325.
5. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Water, Potassium, Sodium Chloride,
and Sulfate. 1st ed. Washington, DC: National Academy Press; 2004.
6. Lawrence J. Appel, Michael W. Brands, Stephen R. Daniels, Njeri Karanja, Patricia J.
Elmer, Franck M. Sacks; Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scien-
tific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2006; 47: 296
7. Your Guide to Lowering Your Blood Pressure with DASH: from NHLBI. NIH Publica-
tion No: 06-4082, 2006.
8. Whelton PK, He J, Cutler JA, Brancati FL, Appel LJ, Follmann D, Klag MJ. Effects of
oral potassium on blood pressure: meta-analysis of randomized controlled clinical trials.
JAMA. 1997; 277: 1624–1632.
9. Compendium of ESC Guidelines, 2007.guidelines@escardio.org.
10. Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol
reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hyperten-
784
sion. 2001; 38: 1112–1117.

11. Okubo Y, Miyamoto T, Suwazono Y, Kobayashi E, Nogawa K. Alcohol consumption
and blood pressure in Japanese men. Alcohol. 2001; 23: 149–156.
12. Geleijnse JM, Giltay EJ, Grobbee DE, Donders AR, Kok FJ. Blood pressure response
to fish oil supplementation: metaregression analysis of randomized trials. J Hypertens.
2002; 20: 1493–1499.
13. Griffith LE, Guyatt GH, Cook RJ, Bucher HC, Cook DJ. The influence of dietary and
nondietary calcium supplementation on blood pressure: an updated metaanalysis of ran-
domized controlled trials. Am J Hypertens. 1999; 12: 84–92.
14. Jee SH, Miller ER 3rd, Guallar E, Singh VK, Appel LJ, Klag MJ. The effect of magne-
sium supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials.
Am J Hypertens. 2002; 15: 691–696
15. Appel LJ, Sacks FM, Carey VJ, Obarzanek E, Swain JF, Miller ER 3rd, Conlin PR,
Erlinger TP, Rosner BA, Laranjo NM, Charleston J, McCarron P, Bishop LM, for the
OmniHeart Collaborative Research Group. Effects of protein, monounsaturated fat, and
carbohydrate intake on blood pressure and serum lipids: results of the OmniHeart ran-
domized trial. JAMA. 2005; 294: 2455–2464
16. Stamler J, Liu K, Ruth KJ, Pryer J, Greenland P. Eight-year blood pressure change in
middle-aged men: relationship to multiple nutrients. Hypertension. 2002; 39: 1000–1006.
17. Stamler J, Caggiula A, Grandits GA, Kjelsberg M, Cutler JA. Relationship to blood
pressure of combinations of dietary macronutrients: findings of the Multiple Risk Factor
Intervention Trial (MRFIT). Circulation. 1996; 94: 2417–2423.
18. Kim MK, Sasaki S, Sasazuki S, Okubo S, Hayashi M, Tsugane S. Lack of long-term ef-
fect of vitamin C supplementation on blood pressure. Hypertension. 2002; 40: 797–803
19. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial
infarction – Executive Summary. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines. Circulation. 2004; 110: 588-636.
20. Fraker TD., Fihn SD., Balady GJ., et all. 2007 chronic angina focused Update of the
ACC/AHA 2002 Guidelines for the management of patients with chronic stable angi-
na. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines Writing Group to Develop the Focused Update of the 2002
Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. Circulation 2007;
116: 2762-2772.
21. Balady GJ., Williams MA., Fihn S., et all. Core components of cardiac rehabilitation/
secondary prevention programs: 2007 Update. A Scientific Statement from the Ame-
rican Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee,
785
the Council on Clinical Cardiology; the American Association of Cardiovascular and

Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007; 115: 2675-2682
22. Gidding SS., Lichtenstein AH., Faith MS., et all. Implementing AHA pedriatic and adult
nutrition Guidelines. A Scientific Statement from the AHA Nutrition Committee. Circu-
lation. 2009; 119: 1161-1175.
23. Lichtenstein AH., Appel LJ., Faith MS., et all. Diet and lifestyle recommendations re-
vision 2006. A Scientific Statement from the AHA Nutrition Committee. Circulation.
2006; 114: 82-96.
24. Johnson RK., Appel LJ., Lichtenstein AH., et all. Dietary sugars intake and cardiovas-
cular health. A Scientific Statement from the AHA. Circulation. 2009; 120: 1011-1020
25. Jessup M., Abraham WT., Casey DE., et all. 2009 Focused Update: ASSF/AHA Guideli-
nes for the diagnosis and management of heart failure in adults: A report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practi-
cal Guidelines: Developed in collaboration with the International Society for Heart and
Lung Transplantation. Circulation. 2009; 119; 1977-2016.
26. Riegel B., Moser DK., Anker SD., et all. State of the science: Promoting self-care in
persons with heart failure: A scientific Statement from the American Heart Association.
Circulation. 2009; 120; 1141-1163.
27. Gassull M.C., E, The gastrointestinal tract. 1st ed. Clinical Nutrition, ed. M.M. Gibney,
E; Ljungqvist, O; Dowsett, J. 2005: Blackwell Science. 479.
28. Compher C.L., GR, Gastrointestinal Disease. 3rd ed. Medical Nutrition & Disease, ed.
L.M. Hark, G. 2003: Blackwell Science. 391.
29. Kato I., et al., A prospective study of gastric and duodenal ulcer and its relation to smok-
ing, alcohol, and diet. Am J Epidemiol, 1992. 135(5): p. 521-30.
30. Katz D.F., RSC, Diet, Dyspepsia, and Peptic Ulcer Disease. 2nd ed. Nutrition in Clinical
Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. D.F. Katz,
RSC. 2008: Lippincott Williams & Wilkins.
31. Stenson W., The Esophagus and Stomach. 10th ed. Modern Nutrition in Health and Disea-
se, ed. M.R. Shike, CA; Caballero,B; Cousins, RJ. 2006: Lippincott Williams & Wilkins.
32. Aldoori W.H., et al., Prospective study of diet and the risk of duodenal ulcer in men. Am
J Epidemiol, 1997. 145(1): p. 42-50.
33. Barndregt K.S., P, Nutritional Support. 1st ed. Clinical Nutrition, ed. M.M. Gibney, E;
Ljungqvist, O; Dowsett, J. 2005: Blackwell Science. 479.
34. Tack J., et al., Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 2006. 130(5): p.
1466-79.
35. Feinle-Bisset, C. and M. Horowitz, Dietary factors in functional dyspepsia. Neurogas-
786
troenterol Motil, 2006. 18(8): p. 608-18.

36. Saito Y.A., et al., Diet and functional gastrointestinal disorders: a population-based case-
control study. Am J Gastroenterol, 2005. 100(12): p. 2743-8.
37. Kenneth A.G., SS, Nutrition in the Care of the Patient with Surgery, Trauma, and Sepsis.
10th ed. Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.R. Shike, CA; Caballero,B;
Cousins, RJ. 2006: Lippincott Williams & Wilkins.
38. Wadden T.B., KJ; Krauthamer Ewing, S, Obesity: Management. 10th ed. Modern Nu-
trition in Health and Disease, ed. M.R. Shike, CA; Caballero,B; Cousins, RJ. 2006:
Lippincott Williams & Wilkins.
39. Katz D.F., RSC, Diet and Cancer. 2nd ed. Nutrition in Clinical Practice: A Comprehen-
sive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, ed. D.F. Katz, RSC. 2008: Lippincott
Williams & Wilkins.
40. Fontham E., Prevention of upper gastrointestinal tract cancers. Preventive nutrition. The
comprehensive guide for health professionals., ed. A.D.R. Bendich. 1997: Humana Press.
41. Calle E.E., et al., Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively stu-
died cohort of U.S. adults. N Engl J Med, 2003. 348(17): p. 1625-38.
42. Frankenfield D.C., E.R. Muth, and W.A. Rowe, The Harris-Benedict studies of human
basal metabolism: history and limitations. J Am Diet Assoc, 1998. 98(4): p. 439-45.
43. Mahan L.K., Sylvia Escott-Stump. Nutritional Care in Intestinal Disease În : Krause’s
Food, Nutrition and Diet Therapy/ L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump(eds) ,W.B.
Saunders Company,Philadelphia,1996,613-637
44. Beyer P.L. Nutrition in Inflamatory Bowel Disease and Short Bowel Syndrome. În Nutri-
tion in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston, Carol J. Boushey(eds)
,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,729-749
45. Hetzler S., Savaiano D.A., Jackson K.A., Suarez F.L. Nutrient Considerations in Lactose
Intolerance În Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston,
Carol J. Boushey(eds) ,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,755-765
46. Jennings J.S.R., Howdle P.D. New Developments in Celiac disease. Curr. Opin. Gastro-
enterol. 2003;19(2).
47. Connon J.J. Celiac disease. În: Modern Nutrition in Health and Disease. Maurice E,
Shils, James A Olson , Moshe Shike, A. Catharine Ross(eds),Lippincott Williams&
Wilkins,Baltimore ,1999,1163-1167
48. Pietzak M. Nutritional Consideration in the Management of Celiac Disease În Nutrition
in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston, Carol J. Boushey(eds)
,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,771-780
49. Mustalahti K., Lohiniemi S., Collin P., et al.: Gluten-free diet and quality of life in pati-
787
ents with screen-detected celiac disease. Eff. Clin. Pract. 2002;5 : 105-113.
50. Ivarsson A., Hernell O., Stenlund H., et al. Breast-feeding protects against celiac disease.
Am. J. Clin. Nutr. 2002; 75 : 914-021
51. Barrera G., Bonfanti R., Viscardi M., et al. Occurence of celiac disease after onset of
tzpe 1 diabetes: a 6 year prospective longitudinal study. Pediatrics 2002; 109: 833-838
52. Janatuinen E. K., Kemppainen T.A., Julkunen R.J., et al. No harm from five year inges-
tion of oats in celiac disease. Gut 2002; 50: 332-338
53. Munteanu M., Ionuţiu L. Nutriţia în afecţiunile tractului digestiv inferior. În Tratat de
nutriţie. Gabriela Negrişanu (eds) Brumar, Timişoara 2005,499-517
54. Heird W. C., Cooper A. Nutritional Management of Infants and Children with Specific
Diseases and/or Conditions.În Modern Nutrition in Health and Disease. Maurice E. Shils,
James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross (eds) ,Lippincott Williams&Wlikins,
Baltimore, 1999.1082-1084
55. Lomer M.C.E. , Parkers G.C., Sandeson J.D. Reveiw Article: Lactose Intolerance in
Clinical Practice- Myths and Realities.Alimentary Pharmacology &Therapeutics, 2008;
27(2):93-103
56. Campbell A.K., Wand J.P., Mathews S.B. The molecular basis of lactose intolerance.
Sci. Prog. 2005;88:157-202
57. Wand J.P., Matthews S.B. Campbell A.K. Measurement of breath hydrogen and metha-
ne ,together with lactase genotype, defines the current best practice for investigation of
lactose sesitivity. Ann. Clin. Biochem. 2008; 45:50-58.
58. Suarez F.L., Savaiano D., Arbisi P., et al. Tolerance to daily ingestion of two cups of
milk by individuals claiming lactose intolerance. Am. J. Clin. Nutr. 1997;65:1502-1506
59. Eadala P., Wand J.P., Matthews S.B. ,et al. Quantifying the „Hidden” Lactose in Drugs
Used for the Treatment of Gastrointestinal Conditions. Alim. Pharmacol. & Ther. 2009;
29(6): 677-687
60. Yamamoto T., Nakahigashi M., Saniabadi A.R. Diet and Inflammatory Bowel Disea-
se-Epidemiology and Treatment.Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2009;
30(2):99-112
61. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of
intestinal inflammation. Gastroenterology 2004; 126: 1518-32
62. Garud S., Peppercorn M.A. Ulcerative Colitis: Current Treatment Strategies and Future
Prospects. Ther. Adv. Gastroenterol. 2009;2 (2): 99-108
63. Griffith A.M. Inflammatory Bowel Disease. În Modern Nutrition Health and Disease,
Maurice E Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross(eds),Lippincot, Wil-
liams& Wilkins,Baltimore ,1999, 1141-1149.
788
64. Targan S.R., Karp L.C.defects in mucosal immunity leading to ulcerative colitis. Immu-
nol. Rev. 2005;206: 295-305.
65. Asakura H., Suzuki K., Kitahora T., et al. Is There a Link Between Food and Intesti-
nal Microbes and the Occurence of Crohn’s Disease? J. Gastroenterol. Hepatol. 2008;
23(12): 1594-1801.
66. Steffes C., Fromm D.: Is preoperative parenteral nutrition necessary for patients with
predominantly ileal Crohn’s disease? Arch. Surg ,1992;127:1210.
67. Yamamoto T., Nakahigashi M., Umegae M., et al. Impact of elemental diet on mucosal
inflamation in patients with active Crohn’s disease: cytokine production and endoscopic
and histological findings.Inflamm. Bowel Dis. 2005; 11:580-588.
68. Hendricks K. et al.: Dietary intake of adolescents with Crohn’s disease. J. Am. Diet.
Assoc. 1994; 94:441.
69. Riordan A.M. ,Hunter J.O., Cowan R.E.,et al. Treatment of active Crohn’s Disease by
Exclusion Diet: East Anglian multicentre controlled trial. Lancet 1993; 342:1131-1134.
70. Dziechciarz P., Horvath A., Jones A., et al. Meta[analysis : enteral nutrition in actice
Crohn’s disease in children. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007; 26:795-806.
71. Zachos M., Tondem M., Griffiths A.M., Enteral nutritional therapy for induction of re-
mission in Crohn’s disease .Cochrane Database Syst. Rev. 2007; CD 000542.
72. Furrie E., macfarlane S., kennedy A., et al. Synbiotic therapy (Bifidobacterium longum/
Synergie 1) initiates resolution of inflammation in patients wurh active ulcerative colitis:
a randomised controlled pilot trial. Gut 2005; 54: 242-249.
73. Feagan B.G., Sandborn W.J. Mittman V. Et al. Omega -3 fatty acids for the maintenan-
ce of remission in Crohn disease in the EPIC Randomised Controlled Trial, JAMA ,
2008;199: 1690-1697. 34.Zachos M., Tondem M., Griffiths A.M., Enteral nutritional
therapy for induction of remission in Crohn’s disease .Cochrane Database Syst. Rev.
2007; CD 000542.
74. Lindsay J.O., Whelan K., Stagg A.J., et al. Clinical, microbiological and immunological
effects of fructo-oligozaharides in patients with Crohn’s diseaes .Gut 2005; 55: 348-355.
75. Den Hond E., Hiele M., Peeters M., Ghoos Y., et al. Effect of long term oral glutamine
supplements on small intestinal permeability in patients with Crohn’s disease . JPEN J.
Parenter. Nutr. 1999; 23: 7-11.
76. Turner D., Zlotkin S.H., Shah P.S., et al. Omega-3 fatty acids (fish oil) for maintenance
of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; CD006320.
77. Nieves R., Jackson R.T. Specific carbohydrate diet in treatment of inflammatory bowel
disease. Tenn. Med. 2004; 97:407.
78. Akoberg A.K., Thomas A.G., enteral nutrition for maintenance of remission in Crohn’s
789
disease . Cochrane Database Syst Rew. 2007 :CD 005984.

79. Kloasen J., Zapata R., Mella J.G. et al. Enteral nutrition in severe ulcerative colitis. Di-
gestive tolerance and nutritional efficiency. Rev. Med. Kilogram. 1998; 126: 899-904.
80. Lochs H., Dejong C., Hammarqvist F. ,et al. ESPEN giudelines on enteral nutrition .
gastroenterol. Clin. Nutr. 2006; 25: 260-274.
81. Hananer S.B., Feagan B.G., Lichtenstein G.R., et al. Maintenance Infliximab for Crohn’s
disease: The ACCENT randomised trial. Lancet 2002; 359: 1541-1549.
82. Zabana Y., Domènech E., Mañosa M., et al. Imfliximab Safety and long-term Applicabi-
lity in Inflammatory Bowel disease : 9-year Experoence in Climical Practice. Aliment.
Pharmacol& Ther. 2010; 3(5):553-560.
83. Hanai H., Kanauchi O., mitsuyama K., et al. Germinated barley food stuff prolongs re-
mission in patientys with ulcerative colitis. Int. J. Mol. Mad. 2004;13:643-647.
84. Lewis J.D., Lichtenstein G.R., Deren J.J., et al. Rosiglitazone for active ulcerative coli-
tis: a randomised placebo controlled trial. Gastroenterology 2008; 134: 688-695.
85. Goodhand J.R., Wahed M., Rampton D.S. Management of Stress in Inflammatory Bowel
Disease: A Therapeutic Option? Expert Rev. Gatroenterol. Hepatol.2009;3(6):661-679.
86. Ouyang Q., Tandon R., Goh K.L., et al. Management Consensus of Inflammatory Bowel
disease for Asia-Pacific Region. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 21 (120:1771-1782.
87. Kornbluth A, Sachar DB, Practice Parameters Committee of the American College of
Gastroenterology. Ulcerative colitis practice guidelines in adults (update). American
College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am. J. Gastroenterol.
2004; 99: 1371-85.
88. Kulnigg S., Gasche C. Systematic review: managing anemia in Crohn’s disease . Ali-
ment Pharmacol. Ther.2006;24:1507-1523.
89. Alpers D.H. Diet and irritable bowel syndrome. Curr. Opin. Gastroenterol. 2006;22:136-139.
90. Shepherd S.J., Parker F.J., Muir J.G., Gibson P.R. Dietary triggers of abdominal symp-
toms in patients with irritable bowel syndrome : randomized placebo controlled evi-
dence.Clin. Gastroenterol. Hepatol.2008;6:765-771.
91. Shepperd S.J., Willet J., Fone D.et al.The value of the ”fructose malabsorbtion” (FM)
diet and the fructose breath hydrogen rest in patients with irritable bowel syndrome
(IBS). J. Gastroenterol. Hepatol.2003;18 (Suppl.):B126.
92. Gibson PR, Shepperd S.J. Evidence based Dietary Management of Functional Gastrointes-
tinal Symptoms: The FODMAP Approach.J. Gastroenterol. Hepatol. 2010;25(2):252-258.
93. Barrett JS, Irving PM, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR. Comparison of the prevalence
of fructose and lactose malabsorption across chronic intestinal disorders. Aliment. Phar-
macol. Ther. 2009; 30: 165–74.
790
94. Muir JG, Rose R, Rosella O et al. Measurement

��
of short-chain carbohydrates (FOD-
MAPs) in common Australian vegetables and fruit by high performance liquid chroma-
tography (HPLC) with evaporative light-scattering detection (ELSD). J. Agric. Food
Chem. 2009; 57: 554–65.
95. Maureen A. Murtaugh, Martha L. Slattery , and Bette J. Caan. Nutrition and Co lon Can-
cer În Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease/ Ann M. Coulston, Carol J.
Boushey(eds) ,Elsevier Academic Press,Burlington,2008,683-694
96. Chao A, Thun MJ, Connell CJ, et al. Meat consumption and risk of colorectal cancer.
JAMA. 2005;293:172-182.
97. Willet C.W. Diet, Nutrition, and the Prevention of Cancer .În Modern Nutrition
in Health and Disease, Maurice Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine
Ross(eds),Lippincot Williams&Wilkins,Baltimore,1999,1243-1253.
98. Brown C.H., Baidas S.M:, Hajdenberg J.J., et al. Lifestyle Intervention in the prevention
and Treatment of Cancer. Am. J. Lifestyle Med. 2009; 3(5):337-348.
99. Terry P, Giovannucci E, Michels KB, et al. Fruit, vegetables, dietary fiber, and risk of
colorectal cancer. J Natl Cancer Inst. 2001;93:525-533.
100. Norat T, Bingham S, Ferrari P, et al. Meat, fish, and colorectal cancer risk: the European
Prospective Investigation into cancer and nutrition. J Natl Cancer Inst. 2005;97:906-916.
101. Hu J, La Vecchia C, DesMeules M, Negri E, Mery L; Canadian Cancer Registries Epi-
demiology Research Group. Meat and fish consumption and cancer in Canada. NutrCan-
cer. 2008;60:313-324.
102. Larsson SC, Wolk A. Meat consumption and risk of colorectal cancer: a meta-analysis of
prospective studies. Int J Cancer. 2006;119:2657-2664.
103. Cross AJ, Leitzmann MF, Gail MH, Hollenbeck AR, Schatzkin A, Sinha R. A pro-
spective study of red and processed meat intake in relation to cancer risk. PLoS Med.
2007;4(12):e325.
104. Buchman A.L. The Medical and Surgical Management of Short Bowel Syndrome.Med-
scape Gen. Med. ,2004; 6(2): 12.
105. Buchman AL, Scolapio J, Fryer J. AGA technical review on short bowel syndrome and
intestinal transplantation. Gastroenterology. 2003;124:1111-1134.
106. Byrne TA, Lautz DB, Iyer KR, et al. Recombinant human growth hormone (rhGH) re-
duces parenteral nutrition in patients with short bowel syndrome: a prospective, random-
ized, double-blind, placebo-controlled trial. J Parenter Enteral Nutr. 2003;27:S17.
107. Fishbein TM, Kaufman SS, Florman SS, et al. Isolated intestinal transplantation: proof
of clinical efficacy. Transplantation. 2003;76:636-640.
108. Shils E.M., Shike M. Nutritional Support of the Cancer Patient. În Modern Nutrition in
791
Health and Disease . Maurice E. Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross
(eds) L��
ippincot Williams&Wilkins,Baltimore,1999,1307-1308��
Radlmayr M, Torok HP, Mar-
tin K, Folwaczny C. The c-insertion mutation of the NOD2 gene is associated with fistulizing
and fibrostenotic phenotypes in Crohn’s disease. Gastroenterology 2002; 122: 2091-2.
109. Schrőder O., Blumenstein I., Schulte- Bockholt A., Stein J. Combining Infliximab and
Methotrexat in Fistulizing Crohn’s Disease Resistant or Intolerant to Azathioprine.Alim.
Pharmacol.& Ther. 2004;19:3.
110. Poritz LS, Rowe WA, Koltun WA. Remicade does not abolish the need for surgery in
fistulizing Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2002; 45: 771-5.
111. Thalheimer A., Bueter M., Kortnem M., et al. Morbidity of temporary loop ileostomy in
patients wirh colorectal cancer.Dis. Colon. Rectum 2006;49(7):1011-1017.
112. Barret J.S., Geary R.B., Irving P. M. et al. ��
Dietary poorly absorbed short-chain carbohy-
drates (FODMAP) increase the volume and fermentable sustrate content of ileal output.
Gastroenterology 2009;136(Suppl.1);ABJG
113. Rathnayake M.M., Kumarage S.K., Wijesuriya S.R., et al. Complications of loop ileos-
tomy and ileostomy closure and their implications for extended enterostomal therapy: a
prospective clinical study. Int. J. Nurs. Stud. ,2008; 45(8):1118-1126.
114. Gyamfi D, Patel V. Liver Metabolism: Biochemical and Molecular Regulations. În: Pe-
edy VR, Lakshman R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds) Nutrition, Diet Therapy, and
the Liver, CRC Press Taylor & Francis Group 2010;3-16.
115. Hasse JM. Nutritions Aspect of Liver Failure. În : DeLegge MH (ed) Nutrition and Gas-
trointestinal Disease.Humana Press Inc 2008; 85-106.
116. Piasecki BA. Acute and Chronic Viral Hepatitis. În:Rajender Reddy K, Faust T (eds) The
Clinician’s Guide to Liver Disease Slack Incorporated 2006;57-85.
117. Manguso F, D’Agostino L. Diet Therapy in Virus- Related Liver Disease. În : Peedy
VR, Lakshman R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds) Nutrition, Diet Therapy, and the
Liver, CRC Press Taylor & Francis Group 2010;271-285.
118. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, Shaikh OS, Caldwell SH, Mehta RL, et al. Intensive
care of patients with acute liver failure: Recommendations of the U.S. Acute Liver Fai-
lure Study Group. Crit Care Med 2007;35(11):2498-2508.
119. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, Management, and Treatment
of Hepatitis C: An Update. Hepatology 2009;49(4):1335-1374.
120. Loguercio C, Federico A, Masarone M, Torrella R, Persico M. The impact of Diet on
Liver Fibrozis and on Response to Interferon Therapy in Patients with HCV-Related
Chronic Hepatitis. Am J Gastroenterol 2008;103(12):3159-3166.
121. Monto A. Alcohol and Hepatitis C: Implications for Disease Progression and Treatment.
792
Current Hepatitis Reports 2004;3:105-111.

122. Tsochatzis E, Papatheodorisdis GV, Manesis EK, Kafiri G, Tiniakos DG, Archimandritis
AJ. Metabolic syndrome is associated with severe fibrosis in chronic viral hepatitis and
non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008;27(1):80-89.
123. Brunt EM, Tiniakos DG. Steatosis, Steatohepatitis:Review of Effects on Chronic Hepa-
titis C. Current Hepatitis Reports 2002;1:38-44.
124. Adinolfi LE, Durante-Mangoni E, Zampino R, Ruggiero G. Review article: hepatitis
C virus-associated steatosis-pathogenic mechanism and clinical implications. Aliment
Pharmacol Ther 2005;22(suppl. 2):52-55.
125. Koike K, Moriya K. Metabolic aspects of hepatitis viral infection: steatohepatitis re-
sembling but distinct from NASH. J Gastroenterol 2005;40:329-326.
126. Poustchi H, Negro F, Hui J, Cua IH,Brandt LR,Kench JG, et al. Insulin resistance and
response to therapy in patients infected with chronic hepatitis C virus genotypes 2 and
3. J Hepatol 2007;48(1):28-34.
127. Ratziu V, Trabut JB, Poynard T. Fat, Diabetes, and Liver Injury in Chronic Hepatitis C.
Current Gastroenterology Reports 2004;6:22-29.
128. Soresi M, Tripi S, Franco V,Giannitrapani L, Alessandri A, Rappa F, et al. Impact of liver
steatosis on the antiviral response in the hepatitis C virus-associated chronic hepatitis.
Liver Int 2006;26(9):1119-1125.
129. Groenbaek K, Friis H, Hansen M, Ring-Larsen H, Krarup HB. The effect of antioxi-
dant supplementation on hepatitis C viral load, transaminases and oxidative status: A
randomized trial among chronic hepatitis C virus-infected patients. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2006;18(9): 985-989.
130. Kamper-Jorgensen M, Groenbaek M, Tolstrup J, Becker U. Alcohol and cirrhosis: dose-
response or threshold effect? J Hepatol 2004;41:25-30.
131. O’Shea RS, Dasarathi S, McCullough AJ, and the Practice Guideline Committee of the
American Association for the College of Gastroenterology. AASLD Practice Guidelines.
Alcoholic Liver Disease. Hepatology 2010;51(1):307-328.
132. Testa R, Franceschini R, Giannini E, Cataldi A, Botta F, Fasoli A, et al. Serum leptin levels
in patients with viral chronic hepatitis or liver cirrhosis.J Hepatol 2000;33(1):33-37.
133. Gunnarsdottir SA, Sadik R, Shev S, Simrén M, Sjövall H, Stotzer PO, et al. Small intes-
tinal motility disturbances abd bacterial overgrowth in patients with liver cirrhosis and
portal hypertension. Am J Gastroenterol 2003;98(6):1362-1370.
134. Pirlich M, Schütz T, Spachos T, Ertl S, Weiss ML, Lochs H, et al. Bioelectrical impedan-
ce analysis is a useful bedside technique to assess malnutrition in cirrhotic patients with
and without ascites. 2000;32(6):1208-1215.
793
135. Henkel AS, Buchman AL. Nutritional support in patients with chronic liver disease. Na-
ture Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology 2006;3(4):202-209.
136. Plauth M, Cabre E, Riggio O, Assis C, Pirlich M, Kondrup J, et al. ESPEN Guidelines
on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin. Nutr. 2006;25:285-294.
137. Córdoba J, López-Hellı́n J, Planas M, Sabı́n P, Sanpedro F, Castro F, et al. Normal prote-
in diet for episodic hepatic encephalopathy. J Hepatol 2004;41(1):38-43.
138. Carly L. Nocturnal Nutritional Supplementation Improves Total Body Protein Status
of Patients With Liver Cirrhosis: A Randomized 12-Month Trial. Nutrition in Clinical
Practice 2009;24(1):104-106.
139. Collier JD, Ninkovic M,Compston JE. Guidelines on the management of osteoporosis
associated with chronic liver disease.Gut 2002;50(suppl.1):1-9.
140. Tsiaousi ET, Hatzitolios AI, Trygonis SK, Savopoulos CG. Malnutrition in End Sta-
ge Liver Disease: Recommendations and Nutritional Support. J Gastroenterol Hepatol.
2008;23(4):527-533.
141. Marchesini G, Bianchi G, Merli M, Amodio P, Panella C, Loguercio C, et al. Nutritional
supplementation with branched-chain amino acids in advanced cirrhosis: a double-blind,
randomized trial. Gastroenterology 2003;124(7):1792-1801.
142. Muto Y, Sato S, Watanabe A, Moriwaki H, Suzuki K, Kato A, et al. Effects of Oral
Branched-Chain Amino Acid Granules on Event-Free Survival in Patients With Liver
Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(7):705-713.
143. Kondrup J. Nutrition in end stage liver disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2006;20:547-560.
144. Sass D, Chang P, Chopra K. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Clinical Review. Dig
Dis Sci 2005; 50(1):171-180.
145. Marchesini G, Marzocchi R, Agostini F, Bugianesi E. Nonalcoholic fatty liver disease
and the metabolic syndrome. Curr Opin Lipidol. 2005; 16(4):421-427.
146. McCullough AJ. The clinical features, diagnosis and natural history of nonalcoholic
fatty liver disease. Clin Liver Dis. 2004;8:521-33.
147. Tamura S, Shimomura I. Contribution of adipose tissue and de novo lipogenesis to no-
nalcoholic fatty liver disease. J Clin Invest 2005;115(5):1139-1142.
148. Choi SS, Diehl AM. Hepatic triglyceride syntesis and nonalcoholic fatty liver disease.
Curr Opin Lipidol 2008;19:295-300.
149. Zivkovic AM, German JB, Sanyal AJ. Comparative review of diets for the metabolic syndro-
me: implications for nonalcoholic fatty liver disease. Am J Clin Nutr. 2007;86:285-300.
150. Gaemers IC, Groen AK. New insights in the pathogenesis of non-alcoholic fatty liver
disease. Curr Opin Lipidol 2006;17(3): 268-273.
794
151. Perlemuter G, Bigorgne A, Cassard-Doulcier AM, Naveau S. Nonalcoholic fatty liver

disease:from pathogenesis to patient care. Nature Clinical practice Endocrinology &
Metabolism 2007;3(6):458-469.
152. Charatcharoenwitthaya P,Lindor KD.Lipid Metabolism and Control in Nonalcoholic
Fatty Liver Disease. În : Peedy VR, Lakshman R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds)
Nutrition, Diet Therapy, and the Liver, CRC Press Taylor & Francis Group 2010; 67-80.
153. Cheung O,Sanyal AJ. Recent advances in nonalcoholic fatty liver disease. Current Opi-
nion in Gastroenterology 2010;26(3):202-208.
154. Nugent C, Younossi ZM. Evaluation and management of obesity-related nonalcoholic fatty
liver disease. Nature Clinical practice Endocrinology & Metabolism 2007;4(8):432-441.
155. Younossi ZM. Review article: current management of non-alcoholic fatty liver disease
and non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 28: 2–12.
156. Verna E, Berk P. Role of Fatty Acids in the Pathogenesis of Obesity and Fatty Liver:
Impact of Bariatric Surgery. Semin Liver Dis 2008;28(4):407-426.
157. Sachdev MS, Riely CA, Madan AK. Nonalcoholic Fatty Liver Disease of Obesity. Obe-
sity Surgery 2006;16:1412-1419.
158. Solga S, Alkhuraishe AR, Clark JM, Torbenson M, Greenwald A, Diehl AM, et all. Dietary
Composition and Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Dig Dis Sci 2004;49(10):1578-1583.
159. Leclercq IA, Horsmans Y. Nonalcoholic fatty liver disease: the potential role of nu-
tritional management. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care 2008;
11(6):766-773.
160. Dâmaso AR, de Piano A, Tock L, Srirajaskanthan. Nutritional and Clinical Strategies on
Prevention and Treatment of NAFLD and Metabolic Syndrome. În : Peedy VR, Laksh-
man R, Srirajaskanthan R, Watson RR (eds) Nutrition, Diet Therapy, and the Liver, CRC
Press Taylor & Francis Group 2010;113-130.
161. Sullivan S. Implications of diet on nonalcoholic fatty liver disease. Current Opinion in
Gastroenterology 2010;26(2):160-164.
162. Le KA, Bortolotti M. Role of dietary carbohydrates and macronutrients in the pathoge-
nesis of nonalcoholic fatty liver disease. Current Opinion in Clinical Nutrition & Meta-
bolic Care 2008;11(4):477-482.
163. Mensink RP, Plat J, Schrauwen P. Diet and nonalcoholic fatty liver disease. Curr Opin
Lipidol 2008;19:25-29.
164. Cave M, Deaciuc I, Mendez C, Song Z, Joshi-Barve S, Barve S, et al. Nonalcoholic
fatty liver disease: predisposing factors and the role of nutrition. J. Nutr. Biochem
2007;18(3):184-195.
165. Rodríguez-Villar C, Pérez-Heras A, Mercadé I, Casals E, Ros E. Comparison of a high-
795
carbohydrate and a high-monounsaturated fat, olive oil-rich diet on the susceptibility of

LDL to oxidative modification in subjects with Type 2 diabetes mellitus. Diabet med
2003;21(2):142-149.
166. Allard JP, Aghdassi E, Mohammed S. Nutritional assessment and hepatic fatty acid com-
position in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): A cross-sectional study. J Hepatol
2008;48(2):300-307.
167. Capanni M, Calella F, Biagini MR, Genise S, Raimondi. L, Bedogni G,et al. Prolonged
n-3 polyunsaturated fatty acid supplementation ameliorates hepatic steatosis in patients
with non-alcoholic fatty liver disease: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23(8):
1143-1151
168. Grigorescu M. Sindromul colestatic. În Tratat de Hepatologie. Ed. Medicalǎ Naţionalǎ,
2004, 199-225
169. Frank Lammert, Martin C. Carey, Beverly Paigen. Chromosomal organization of can-
didate genes involved in cholesterol gallstone formation: A murine gallstone map. Gas-
troenterology, 2001, 120 (1):221-238
170. Frank Lammert, Martin C. Carey, Beverly Paigen. Chromosomal organization of can-
didate genes involved in cholesterol gallstone formation: A murine gallstone map. Gas-
troenterology, 2001, 120 (1):221-238
171. Afdhal NH. Diseases of the gallbladder and bile ducts. In: Goldman L, Ausiello D, eds.
Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 159
172. 173. Raman M, Allard JP. Parenteral nutrition related hepato-biliary disease in adults.
Appl Physiol Nutr Metab. 2007, 32(4):646-54
173. Michael W. Mulholland. Progress in understanding acalculous gallbladder disease Gas-
troenterology, 2001, 120 (2): 570-572
174. Channa, N. A., Khand, F. D., Khand, T. U., Leghari, M. H., Memon, A. N. Analysis of
human gallstones by Fourier transform infrared. Pakistan Journal of Medical Science,
2007, 23, 546-550.
175. Ortega RM et al. Differences in diet and food habits between patients with gallstones
and controls. J Am Coll Nutr, 2007, 16 (1): 88–95.
176. Misciagna G, Leoci C, Guerra V, et al. Epidemiology of cholelithiasis in southern Italy.
Part II: Risk factors. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1996, 8 (6): 585–93.
177. 178. Gallstones. Alternative medicine. http://www.mayoclinic.com/health/gallstones/
DS00165/DSECTION=alternative-medicine. Accesat în 27.04.2010
178. MedlinePlus Encyclopedia. Gallstones http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/arti-
cle/000273.htm. Accesat în 27.04.2010
179. Gallstones.http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gallstones/index.htm#6. Ac-
796
cesat în 27.04.2010
180. Cholelithiasis. http://www.merck.com/mmpe/sec03/ch030/ch030b.html. Accesat în
27.04.2010
181. Chari RS, Shah SA. Biliary system. In:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM,
Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders;
2008:chap. 54.
182. JMT Griffiths .Treatment of biliary disease. Clinical. Surgery. International. Vol. 5.
“The. Biliary. Tract.” Ed LH Blumgart.
183. Simu Dana. Principiile dietoterapiei. În Hâncu N., Vereşiu IA. Diabetul zaharat, Nutriţia,
Bolile metabolice. Ed. Naţional, 1999, 534-554
184. 185. Gaby AR. Nutritional approaches to prevention and treatment of gallstones. Altern
Med Rev. 2009,14(3):258-67
185. Hasse JM, Matarese LE. Medical nutrition therapy for liver, biliary system, and exocri-
ne pancreas disorders. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause’s Food, Nutrition, and
Diet Therapy. 11th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004:740-756.
186. Mincu I. Alimentaţia dieteticǎ în bolile cǎilor biliare. În Alimentaţia omului bolnav.
Ed.Medicalǎ, Bucureşti, 1980, 155-160
187. Cholecystitis. http://www.merck.com/mmpe/sec03/ch030/ch030b.html. Accesat în
27.04.2010
188. Voiosu R. Colecistita acutǎ. În Tratat de Hepatologie. Ed. Medicalǎ Naţionalǎ, 2004,
876-883
189. Dumitraşcu D., Grigorescu M., Pascu O. Urgenţe hepatobiliopancreatice. În Urgenţe
gastroenterologice. Ed. Tehnicǎ Bucureşti, 1995, 119-143
190. R. G. Long Diagnosis and management of biliary disease. International Journal of Food
Sciences and Nutrition1977, .Vol. 31, No. 2, Pages 115-121
191. Nomura Y et al. Importance of nutritional status in recovery from acute cholecystitis:
benefit from enteral nutrition supplementation including medium chain triglycerides.
Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2007, 104 (9) :1352-8.
192. Annie T Chemmanur Biliary Disease: Treatment & Medication. emedicine.medscape.
com, 29 Aug, 2009. Accesat în 27.04.2010
193. William K Chiang et al. Cholelithiasis: Treatment & Medication.http://emedicine.med-
scape.com/article/774352-treatment. Updated: Nov 3, 2009. Accesat în 27.04.2010
194. Venneman NG, van Erpecum KJ. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1063-73
195. Stephen A. McClave, MD Harvy L. Snider, Comparison of the Safety of Early Enteral
vs Parenteral Nutrition in Mild Acute Pancreatitis Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition 21:014-020, 1997
797
196. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pan-
creatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 Mar-
Apr;30(2):143-56
197. Petrov MS, Whelan K Tags: Br J Nutr Source Comparison of complications attributable
to enteral and parenteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis: a systematic
review and meta-analysis.
198. Maxim S. Petrov To feed or not to feed early in acute pancreatitis: Still depend on seve-
rity? Clinical Nutrition April 2008 (Vol. 27, Issue 2, Pages 317-318
199. Timothy B Gardner, Coauthor(s): Brian S Berk Pancreatitis, Acute: Treatment & Medi-
cation Dec 29, 2009 at http://emedicine.medscape.com/article/181364-treatment
200. Oyang C. Chronic pancreatitis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd
ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:cap 147.
201. Nair RJ, Lawler L, Miller MR. Chronic pancreatitis. Am Fam Physician. 2007;76:1679-
1688.
202. Meier RF, Beglinger C. Nutrition in pancreatic diseases. Best Pract Res Clin Gastroen-
terol. 2006;20(3):507-29.
203. Taubin H L. Spiro H M. Nutritional aspects of chronic pancreatitis American Journal of
Clinical Nutrition, Vol 26, 367-373,
204. Jonkers D, Stockbrügger R. Review article: Probiotics in gastrointestinal and liver di-
seases.Aliment Pharmacol Ther. 2007 Dec;26 Suppl 2:133-48
205. Gachago C, Draganov PV.Pain management in chronic pancreatitis.World J Gastroente-
rol. 2008 May 28;14(20):3137-48.
206. Manual of nutritionl therapeutics fifth edition, Alpers DH, Stenson WF, Taylor BE, Bier
DM Eds Lippincott Williams &Wilkins 2008, US
207. Ertekin MV, Kok M, Karslioglu I et al Zinc sulphate in the prevention of radiation-indu-
ced oropharyngeal mucozitis: A prospective, placebo-controlled randomised study. Int J
Radiat oncol biol phys 2004; 58: 167
208. Fearon KC, Von Meyenfeld MF, Moses AG et al Effect of a protein and energy dense
omega 3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer
cachexia. A randomised double blind trial. Gut 2003;52: 1479
209. Chief Medical Officers’ Committee on Medical Aspects of Food . Nutritional aspect of
the development of cancer. London: stationery Office, 1998 (department of Heath report
on health and social subject, no 48)
210. National Research Council Commission on Life Sciences Food and Nutrition Board,
Committee on Diet and Health. Diet and Health implication for reducing chronic disea-
se risk. Washington DC: National Academy Press, 1989
798
211. LaVecchia C Mediterranean Diet and Cancer Public Health nutr. 2004;7:965.
212. Manual of Nutritional Therapeutics, Alpers DH, Stenson WF, Taylor BE, Bier DM, Lip-
pincott Williams and Wilkins, fifth edition, 2008
213. Kaisiske BL Lakatua JD, Ma JC et al A metanalysis of the effects of protein restriction
on the rate of decline of renal function. Am J Kidney Dis 1998; 31: 954/961 3
214. Levey AS, Green T, Sarnack MJ et al Effect of dietary protein restriction on the progres-
sion of kidney disease: long term follow up of the Modification of Diet in Renal Disease
*MDRD) study Am J Kidney Dis 2006;28:879-888,
215. Kopple JD. Nutrition, diet and the Kidney. In: Shils ME, Shike M, Ross AC, et al, Eds
Modern Nutrition in Health and Disease 10th ed. Baltimore: Williams and Wilkins,
2006: 1475-1509
216. (KDOQI National Kidney Foundation (2002) K/DOQI clinical practice guidelines for
chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis
39 (Suppl 1): S1–S266
217. National Kidney Foundation. KDOKI Clinical Practice guidelines for nutrition in
chronic renal failure. Am J kidney Dis 2000;35(Suppl): S1-S140).
218. Castellino P, Cataliotti A. . Changes of protein kinetics in nephrotic patients. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care. 2002;5(1):51-4.
219. Pedrini MT, Levey AS, Lau Jet al. The effect of dietary protein restriction on the progres-
sion of diabetic and non diabeic renal disease. A meta-analysis. Ann Intern Med.1996;
124:627-632
220. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR et al Effect of dietary protein restriction on
prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2002;62: 220-228
221. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: execu-
tive summary Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice Eur Heart J 2007;
28 (19): 2375-2414
222. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice guidelines on hypertension and
antihypertensive agents in chronic kidney disease. AMJ Kidney Dis. 2004; 43(suppl) :
S1-S290
223. Mitch WE, Remuzzi G. Diets For Patients With Chronic Kidney Disease, Still Worth
Prescribing J. Am. Soc. Nephrol., January 1, 2004; 15(1): 234 – 237
224. Kopple JD. Therapeutic approaches to malnutrition in chronic dialysis patients: The dif-
ferent modalities of nutritional support. Am J Kidney Dis. 1999;33:180
225. Lim VS, Kopple JD. Protein metabolism in patients with chronic renal failure:rol of
uremia and dialysis. Kidney Int. 2000; 58:1
799
226. Brito-Ashurst I.Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Bicarbonate Supplementa-

tion Slows Progression of CKD and Improves Nutritional Status J. Am. Soc. Nephrol.,
September 1, 2009; 20(9): 2075 - 2084
227. Shiro-Harvey K. National renal diet: proffesional guide, second edition, Chicago:
American Dietetid Association, 2002
228. Groothoff J W. Long-term outcomes of children with end-stage renal disease. Pediatr.
Nephrol. 2005;20 (7): 849–53
229. Davison A M, Cameron J S, Grunfeld J-P, Kerr D S, Ritz E, Winearls C G. Oxford Text-
book of Clinical Nephrology Oxford University Press (OUP) 3rd edition 2005
230. Peters H, Border WA, Noble NA. Angiotensin II blockade and low-protein diet pro-
duce additive therapeutic effects in experimental glomerulonephritis. Kidney Int. 2000
Apr;57(4):1493-501
231. Cherla G, Jaimes E A. Role of L-Arginine in the Pathogenesis and Treatment of Renal
Disease J. Nutr. 134:2801S-2806S, October 2004
232. Guidelines for the investigation and management of renal tubular disease; Cap 20.22,
Ed Jim Breattie, Oxford Textbook of Medicine 4th edition;; Renal tubular disorders
November 2005.
233. Brown J. Diagnostic and treatment patterns for renal colic in US emergency depart-
ments. Int Urol Nephrol. 2006;38:87-92.
234. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest 005;115:2598-608.
235. Worcester EM, Coe FL. Nephrolithiasis. Prim Care. 2008;35:369-391.
236. Goldfarb S, Diet and nephrolithiasis. Annual Review of Medicine 1994: 45: 235-243
237. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison
of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl
J Med 2002;346(2):77-84
238. Martini LA, Cuppari L, Colugnati FAB, Sigulem DM, Szejnfeld VL, Schor N, et al.
High sodium chloride intake is associated with low bone density in calcium stone form-
ing patients. Clin Nephrol 2000;54(2):85-93
239. Borghi L, Meschi T, Schianchi T, et al. Medical treatment of nephrolithiasis. Endocrinol
Metab Clin North Am. 2002;31:1051-1064
240. Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary cal-
cium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med
1983;328:833-8.
241. Huang HS, Ma MC, Chen J. Low-vitamin E diet exacerbates calcium oxalate crystal
formation via enhanced oxidative stress in rat hyperoxaluric kidney Am J Physiol Renal
Physiol. 2009;296(1):F34-45..
800
242. Odvina CV. Comparative value of orange juice versus lemonade in reducing stone-
forming risk. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:1269-1274.
243. Cabbalero B., Allen L., Prentice A., editors. Encyclopedia of Human Nutrition. 2 ed.
Oxford(UK): Elsevier 2005.
244. Tyssandier V., Lyan B., Borel P. Main factors governing the transfer of carotenoids from
emulsion lipid droplets to micelles. Biochim Biophys Acta2001;1533(3):285-92.
245. Bender D. A. The Vitamins. Introduction to Human Nutrition. 2nd ed. West Sussex
(UK): Wiley-Blackwell; 2009. p. 132-87.
246. Yetley E. A., Brule D., Cheney M. C., et al. Dietary reference intakes for vitamin D:
justification for a review of the 1997 values. Am J Clin Nutr2009;89(3):719-27.
247. Green R., Miller J. W. Vitamin E. In: Zempleni J., Rucker R. B., Mccormick D. B.,
Suttie J. W., editors. Handbook of Vitamins. Fourth ed. Boca Raton (FL): CRC Press,
Taylor & Francis Group; 2007. p. 153-68.
248. Johnston C. S., Steinberg F. M., Rucker R. B. Acorbic Acid. In: Zempleni J., Rucker
R. B., Mccormick D. B., Suttie J. W., editors. Handbook of Vitamins. Fourth ed. Boca
Raton (FL): CRC Press, Taylor & Francis Group; 2007. p. 489-520.
249. Butterworth R. F. Thiamin. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health
and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 426-33.
250. Ishikawa Y. [Niacin deficiency disease(pellagra)]. Ryoikibetsu Shokogun Shiri-
zu2000;(29 Pt 4):91-3.
251. Bourgeois C., Cervantes-Laurean D., Moss J. Niacin. In: Shils M. E., Shike M., editors.
Modern nutrition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wi-
lkins; 2006. p. 442-51.
252. Mock D. M. Biotin. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in health and
disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 499-504.
253. Trumbo P. R. Pantothenic Acid. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition in
health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 463-69.
254. Weaver C. M., Heaney R. P. Calcium. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nu-
trition in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p.
195-210.
255. Weaver C. M., Heaney R. P., editors. Calcium in Human Health. Totowa(NJ): Humana
Press Inc.; 2006.
256. Sabatier M., Arnaud M. J., Kastenmayer P., Rytz A., Barclay D. V. Meal effect
on magnesium bioavailability from mineral water in healthy women. Am J Clin
Nutr2002;75(1):65-71.
257. Strain J. J. Minerals and Trace Elements. Introduction to Human Nutrition. 2nd ed.
801
West Sussex (UK): Wiley-Blackwell; 2009. p. 188-237.

258. Johnson C. M., Angell S. Y., Lederer A., et al. Sodium content of lunchtime fast food
purchases at major US chains. Arch Intern Med., 2010, 170(8):732-4.
259. Wood R. J., Ronnenberg A. G. Iron. In: Shils M. E., Shike M., editors. Modern nutrition
in health and disease. 10 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2006. p. 249-70.
260. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin
A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum,
nickel, silicon, vanadium, and zink. Washington, DC: National Academies Press; 2001.
261. Geerligs P. D., Brabin B. J., Omari A. A. Food prepared in iron cooking pots as an in-
tervention for reducing iron deficiency anaemia in developing countries: a systematic
review. J Hum Nutr Diet2003;16(4):275-81.
262. Andersson M., De Benoist B., Rogers L. Epidemiology of iodine deficiency: Salt iodi-
sation and iodine status. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab2010;24(1):1-11.
263. Szybinski Z., Jarosz M., Hubalewska-Dydejczyk A., et al. Iodine-deficiency prophy-
laxis and the restriction of salt consumption - a 21st century challenge. Endokrynol
Pol2010;61(1):135-40.
264. Kasdan Stopler T. Nutritional Care in Anemia. În Kathleen Mahan, Sylvia Escott-
Stump(eds), Krause’s Food, Nutrition, & Diet Therapy. W. B. Saunders Company, Phi-
ladelphia, 1996: 717-736
265. Harrington A.M., Ward P.C.J., Kroft S.H. Iron Deficiency Anemia, Beta- Thalassemia
Minor, and Anemia of Chronic Disease: A Morphologic Reappraisal. Am. J. Of Clin.
Pathol, 2008: 129(3):466-471.
266. Gotloib L, Silverberg D, Fudin R et al. Iron deficiency is a common cause of anemia in
chronic kidney disease and can often be corrected with intravenous iron. J Nephrol 2006;
19: 161–167.
267. Israel Chanarin . Nutritional aspects of Hematologic Disorders . În Modern Nutrition in
Health and Disease. Maurice E. Shils, James A Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross
(eds).Lippincott Williams& Wilkins, Baltimore,1999:1419-1438.
268. FAO/WHO. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases: Report of a Joint
WHO/FAO Expert Consultation. WHO technical report series: 916. Geneva, Switzer-
land: WHO; 2003
269. Hua NW, Stoohs RA, Facchini FS: Low iron status and enhanced insulin sensitivity in
lacto-ovo vegetarians. Br J Nutr. 2001, 86:515-519
270. Fishbane S., Ajai K. S. Iron Deficiency in Non- Dialysis Chronic Kidney Disease. Kid-
ney International 2008;75(7): 752-754.
271. Ross SD, Allen IE, Henry DH et al. Clinical benefits and risks associated with epoetin
802
and darbepoetin in patients with chemotherapy-induced anemia: a systematic review of

the literature. Clin Ther 2006; 28: 801–831
272. Cavalli Sforza T, Berger J, Smitasiri S, Viteri F. Weekly iron, folic acid supplementati-
on of women of reproductive age: impact overview, lessons learned, expansion plans,
and contributions toward achievement of the millennium development goals. Nutr Rev.
2005;63:S152-158.
273. World Health Organization . Iron deficiency anemia, assessment, prevention,and con-
trol: report of a WHO Scientific Group. Geneva, Switzerland: World Health Organiza-
tion; 2001
275. Beutler E, West C. Hematologic differences between African-Americans and whites:
the roles of iron deficiency and alpha-thalassemia on hemoglobin levels and
mean corpuscular volume. Blood. 2005;106:740-745
276. Allen L, de Benoist B, Dary O, Hurrell R, eds. Guidelines on Food Fortification with
Micronutrients. Geneva, Switzerland: WHO; 2006.
277. Andag’o PE, Osendarp SJ, Ayab R, et al. Efficacy of iron-fortified whole maize flo-
ur on iron status of schoolchildren in Kenya: a randomized controlled trial. Lancet,
2007;369:1799-1806
278. Frayling T, Ellard S, Grove J, Walker M, Hattersley AT: C282Y mutation in HFE (hae-
mochromatosis) gene and type 2 diabetes. Lancet, 1998, 351:1933-1934
279. Hermann W, Geisel J. Vegetarian lifestyle and monitoring vitamin B12 status. Clin Chim
Acta 2002;326:47-59.
280. Rasmussen SA, Fernhoff PM, Scanlon KS. Vitamin B12 deficiency in children and �� ado-
lescents. J Pediatr 2001;138:10-7.
281. BM, Arseneau P, Cooper BA, et al. Vitamin B-12 deficiency after gastric surgery for
obesity. Am J Clin Nutr 1996; 63:103-9
282. Decker A.G., Swain J.M., Crowell J.M., et al. Gastrointestinal and Nutritional Complicati-
on After Bariatric Surgery. The Am. J. of Gastroenterol. 2007;102(11):2571-2580.
283. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board- Dietary reference intakes for thiamin,
riboflavin,niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin and cholin,
Washington DC, 1998, National Academy Press.
284. Honein MA, Paulozzi LJ, Mathews TJ, Erickson JD, Wong LY. Impact of folic acid
fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. JAMA.
2001;285:2981-2986.
285. Bentley T.G>K., Willet C., Weinstein M.C. et al. Population-Level Changes in Folate
Intake by Age, Gender, and Race/ Ethnicity after Folic Acid Fortification.Am. J. of Pub.
Health.2006; 96(11):2040-2047.
803
286. Morris CD, Carson S. Routine vitamin supplementation to prevent cardiovascular di-
sease: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force . Ann
Intern Med. 2003;139:56-70.
287. National Institutes of Health Clinical Nutrition Service. Facts about dietary supple-
ments: folate. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2001. Available at: http://
ods.od.nih.gov/factsheets/cc/folate.html. Accessed April 22, 2004.
288. Quinlivan EP, Gregory JF, III. Effect of food fortification on folic acid intake in the
United States. Am J Clinical Nutrition. 2003;77:221-225.
289. Rhode J.M..Wald NJ. Folic acid and the prevention of neural-tube defects. N Engl J
Med. 2004;350:101-103.
290. Torun B, Chew F. Protein-energy malnutrition. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross
AC, eds. Modern nutrition in health and diseases. Baltimore, Maryland: Williams and
Wilkins, 1999:936--88.
291. Turnlund R. Judith. Copper. În Modern Nutrition in Health and Disease. Maurice E.
Shils, James A. Olson, Moshe Shike, A. Catharine Ross(eds).Baltimore, Maryland , Lip-
pincott , Williams& Wilkins,1999:241-252.
292. Felker GM, Adams KF, Gattis WA, et al. Anemia as a risk factor and therapeutic target
in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;44:959-966.
293. Anand IS, Kuskowski MA, Rector TS, et al. Anemia and change in hemoglobin over
time related to mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: results from
Val-HeFT. Circulation. 2005;112:1121-1127.
294. Ishani A, Weinhandl E, Zhao A, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor as a risk
factor for the development of anemia, and the impact of incident anemia on mortali-
ty in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol.2005;45:391-399
295. Taylor SL, Hefle SL. Food Allergies and Intolerances.În: Shils ME, Shike M, Ross AC,
Caballero B, Cousins RB (eds) Modern Nutrition in Health and Disease, 10th Edition,
Lippincott Williams &Wilkins 2005;1512-30.
296. DunnGalvin A, Hourihane J .’OB. Developmental Trajectories in Food Allergy: A Re-
view.În: Taylor SL (ed) Advances in Food and Nutrition Research, 1st Edition, Elsevier
Inc 2009;56: 66-100.
297. Johansson SG, Dahl R, Friedmann PS, et al. Revised nomenclature for allergy for global
use: report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization
2003;J Allergy Clin Immunol 2004; 113(5): 832-836.
298. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2), suppl.
2:116-25.
299. Lovik M, Wilker HG, Stensby BA, et al. The Norwegian National Reporting System and
804
Register of Severe Allergic Reactions to Food. În : Marone G(ed.) Clinical Immunology

and Allergy in Medicine. JGC Publishers, Napoli 2003; 461–466.
300. Rona RJ, Keil T, Summers C, et al. The prevalence of food allergy: A meta-analysis. J
Allergy Clin Immunol 2007;120(3):638-46.
301. Branum AM, Lukacs SL. Food allergy among U.S. children: trends in prevalence and
hospitalizations. NCHS Data Brief 2008;10:1- 8.
302. Sampson HA. Update on Food Alergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-19.
303. Untersmayr E, Jensen-Jarolim E. The role of protein digestibility and antacids on food
allergy outcomes. J Allergy Clin Immunol 2008;121( ):1301-8.
304. Groschwitz KR, Hogan SP. Intestinal barrier function: molecular regulation and disease
pathogenesis. J Allergy Clin Immunol 2009;124( ):3-20.
305. Chehade M, Mayer L. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities. . J Aller-
gy Clin Immunol 2005;115():3-12.
306. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy.The Journal of Allergy and Clinical Immunolo-
gy 2006;117(2) suppl. 2 :470-475.
307. Radauer C, Breiteneder H. Evolutionary biology of plant food allergens. J Allergy Clin
Immunol 2007;120(3):518-525.
308. Barnes-Koerner C, Sampson HA. Diets and Nutrition. . În: Metcalfe DD, Sampson HA,
Simon RA (eds) Food Allergy: Adverse Reactions to Food and Food Additives, 3rd edi-
tion, Blackwell Publishing 2003; 438-460.
309. Savage JH, Matsui EC, Skripak JM, Wood RA. The natural history of egg allergy.J Al-
lergy Clin Immunol 2007;120(6):1413-7. Plus Skripak JM, Matsui EC, MuddK, Wood
RA. The natural history of Ig E-mediated cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol
2007;120():1172-7.
310. Sicherer SH, Sampson HA. Peanut allergy: emerging concepts and approaches for an
apparent epidemic. J Allergy Clin Immunol 2007;120(3):491-503.
311. Al-Muhsen S, Clarke AE, Kagan RS. Peanut allergy: an overview. CMAJ 2003; 168
(10):1279-85.
312. Asero R, Ballmer-Weber BK, Beyer K, Conti A, Dubakiene R, Fernandez-Rivas M,et al.
IgE-mediated food allergy diagnosis: Current status and new perspectives. Ref Mol Nutr
Food Res. 2007;51(1):135-47.
313. Perry TT, Matsui EC, Kay Conover-Walker M, Wood RA.The relationship of allergen-
specific IgE levels and oral food challenge outcome. J Allergy Clin Immunol. 2004
;114(1):144-9.
314. Cerecedo I, Zamora J, Shreffler W, et al. Mapping of the IgE and IgG4 sequential epi-
topes of milk allergens with a peptide microarray-based immunoassay. J Allergy Clin
805
Immunol2008;122( ) 589-94.
315. Munoz-Furlong A, Sampson HA.Management of Food Allergy. În: Metcalfe DD, Samp-
son HA, Simon RA (eds) Food Allergy: Adverse Reactions to Food and Food Additives,
3rd Edition, Blackwell Publishing 2003: 408-424.
316. Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological as-
pects of primary and secondary allergy prevention. Pediatr Allergy Immunol. 2004;15
(Suppl 16):4-5.
317. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of early nutritional interventions on the deve-
lopment of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction,
breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas.
Pediatrics 2008;121:183-91.
318. Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, et al. Age at the introduction of solid foods during the
first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics. 2010;125(1):50-9.
319. Baker J.F., Schumacher H.R. Update on Gout and Hyperuriceamia. Int. J clin. Pract. Feb
2010 ;64 [3]: 371-377.
320. Choi H.K., Liu S., Curham G., Intake of purine- rich foods,protein, dairy products, se-
rum uric acid level: The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Art-
hritis Rheum. 2007; 57: 109-115.
321. Kelsey S.M., Black C.M. ,Comston J., O’Gradaigh D., Rheumatology and bone disease
in Parveen Kumar and Michael Clark eds. Clinical Medicine , W.B.Saunders, Edinbur-
gh 2002, 550-555.
322. Kuo C.F., See L.C., Lao S.F. ,et al, Gout: An Independent Risk Factor, for all-cause and
Cardiovascular Mortality. Rheumatol. Jan 2010; 49 [1]: 141-146
323. Choi H.K., Ford E.S.Prevalence of the metabolic syndrome in individuals with hyperu-
ricemia. Am. J. Med. 2007;120:442-447.
324. Krishnan E., Baker J.F., Furst D.E., Schumacher H.R. Gout and the risk of acute myo-
cardial infarction. Arthitis Rheum. 2006;54:2688-2696.
325. Singh J.A., Strand V. Gout is associated woth more comorbidities, poorer health rela-
ted quality of life and higher health care utulization in US veterans. Ann. Rheum. Dis.
2008;67:1310-1316.
326. Hsu C.Y., Irribaren C., McCulloch C.E., et al.Risk factors for endstage renal disese:25-
year follow-up. Arch. Intern. Med.2009;169:342-350.
327. Becker G. The CARI guidelines .Kidney stones: uric acid stones. Nephrology[Carlton].
Feb 2007;12 Suppl. 1:521-525.
328. Madero M., Sarnak M.J., Wang X., et al. Uric acid and long term outcomes in CKD. AM.
J. Kidney Dis. 2009; 53:796-803.
806
329. Riva Touger-Dcker, Nutritional Care in Rheumatic Disease in L. Kathleen Mahan, Syl-
via Escott-Stump eds. Krause’s Food, Nutrition and Diet Therapy, W.B. Saunders Com-
pany, Philadelphia 1996, 894-896.
330. Akahoshi T., Murakami Y., Kitasato H. Recent advances in crystal-induced acute inflam-
mation. Curr. Opin. Rheumatol. 2007; 19:146-150 .
331. So A., De Smedt T., revaz S., Tschopp J. A piolt study of IL-1 inhibition by anakinra in
acute gout. Arthitis Res. Ther. 2007; 9: R 8.
332. Dalbeth N., Merriman T. Crystal Ball Gazing: New Therapeutic Targets for Hyperurica-
emia and Gout. Rheumatol. Oct. 2009;48[3]: 222-226
333. Robert Terkeltaub. Gout Novel Therapies for Treatment of Gout and Hyperuriceamia.
Arthritis Research and Therapy. 2009 ; 11 [4]: 236-246.
334. Choi H.K., Atkinson K., Karlson E.W., et al. Alcohol intake and the risk of incident gout
in men: a prospective study. Lancet Apr. 17 2004; 363[9417] : 1277-1281.
335. Choi H. K.A prescription for lifestyle change in Patients wlth Hyperuricemia and Gout.
Curr. Opin. Rheumatol. 2010; 22[2] :165-170.
336. Huang H.Y. , Apple L.J., Choi H.K. The effects of vitamin C supplementation on se-
rum concentration of uric acid: results of a randomized contolled trial. Arthitis Rheum.
2005;53:1843-1847.
337. Choi H.K., Curham G. Coffee tea and caffeine consumption and serum uric acid level:
The Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthitis Rheum. 2007;57
:816-821.
338. Choi H.K. , Curham G.Soft drinks , fructose consumption and the risk of gout in men: a
prospective cohort study. Brit. Med. J. 2008; 336: 309-312.
339. Gao X., Curham G., Forman J.P., et al. Vitamin C intake and serum uric acid concentra-
tion in men. J. Rheumatol. 2008;35: 1853-1858.
340. Bantle J.P. Dietary fructose and metabolic syndrome and diabetes. J. Nutr. 2009; 139:
1236S-1238S.
341. Huang H.Y., Appel L.J. , Choi H.K., et al. The effects of vitamin C supplementation on
serum concentration of uric acid: results of a randomized controlled trial. Arthitis Rhe-
um. Jun 2005; 52[6] :1843-1847.
342. Moynihan P, Lingstrom P .Oral Consequences of Compromised Nutritional Well-Being.
În: Tauger-Decker, Sirois DA, Mobley CC, eds. Nutrition and Oral Medicine. Humana
Press Inc 2005;107-127.
343. Mobley CC, Reifsnider E. Pregnancy, Child Nutrition,and Oral Health. În : Tauger-
Decker, Sirois DA, Mobley CC, eds. Nutrition and Oral Medicine. Humana Press Inc
2005;17-31.
807
344. Fleischmannova J, Matalova E, Sharpe PT, Misek I, Radlanski RJ. Formation of the
Tooth-Bone Interface. J DENT RES 2010;89(2):108-115.
345. Thitasomakul S , Piwat S, Thearmontree A, Chankanka O, Pithpornchaiyakul W, Ma-
dyusoh S. Risks for Early Childhood Caries Analyzed by Negative Binomial Models. J
Dent Res 2009; 88: 137 – 141.
346. Baldassarri M, Margolis HC, Beniash E. Compositional Determinants of Mechanical
Properties of Enamel. J Dent Res 2008 87: 645-649.
347. Moretto MJ, Magalhães AC, Sassaki KT , Delbem ACB, Martinhon CCR. Effect of
Different Fluoride Concentrations of Experimental Dentifrices on Enamel Erosion and
Abrasio. Caries Res 2010;44(2):135-140.
348. Paula Moynihan, Mark Thomason, Angus Walls, et al. Researching the impact of oral
health on diet and nutritional status: Methodological issues. Journal of Dentistry 2009;
37(4): 237-249.
349. Moynihan P, Petersen PR. Diet, nutrition and the prevention of dental diseases.Publ
Health Nutrition 2004; 7(1A):201-226.
350. Depaola DP, Touger-Decker R, Rigassio-Radler D, Faine MP. Nutrition and Dental Medici-
ne. În: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RB (eds). Modern Nutrition in
Health and Disease, 10th Edition, Lippincott Williams &Wilkins 2005,1512-30.
351. Hornick B. Diet and nutrition implications for oral health. J Dent Hyg. 2002; 76(1):67-78.
352. Paul D. Saliva-based Prognostic Test for Dental Caries Susceptibility. Journal of Dental
Hygiene 2009; 83(4): 175-176.
353. Bruvo M, Moe D, Kirkeby S, Vorum H, Bardow A. Individual Variations in Protective
Effects of Experimentally Formed Salivary Pellicles. Caries Res 2009;43(3):163-170.
354. Mealey BL, Oates TW .Diabetes Mellitus and Periodontal Diseases. J Periodontol
2006;77( 8): 1289-1303.
355. Friedewald VE, Kornman KS, Beck JD, et al. Editors’ Consensus Report. The American
Journal of Cardiology and Journal of Periodontology Editors’ Consensus: Periodontitis
and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. J Periodontol 2009;80:1021-1032.
356. Nishida M , Grossi SG , Dunford RG , Ho AW , Trevisan M , Genco RJ. Dietary Vitamin
C and the Risk for Periodontal Disease. J Periodontol 2000;71(8): 1215-1223.
357. Johnson GK , Hill M. Cigarette Smoking and the Periodontal Patient. J Periodontol
2004;75(2):196-209.
358. Othman Shibly, K. Michael Cummings, Joseph J. ZambonResolution of Oral Lesions
After Tobacco Cessation. Resolution of Oral Lesions After Tobacco Cessation. . J Peri-
odontol 2008;79(9): 1797-1801.
359. Hildebolt CF. Effect of Vitamin D and Calcium on Periodontitis. Journal of Periodonto-
808
logy 2005;76(9):1576-1587.
360. Miley DD, Garcia MN, Hildebolt CF, et al. Cross-Sectional Study of Vitamin D and Calcium
Supplementation Effects on Chronic Periodontitis. J Periodontol 2009; 80(9):1433-1439.
361. Enwonwu CO. Nutrition and inflammatory markers .J Am Dent Assoc. 2007; 138(1):70-73.
362. Palmer CA. Age-Related Changes in Oral Health Status -Effects on Diet and Nutrition.
În: Tauger-Decker, Sirois DA, Mobley CC ( eds) Nutrition and Oral Medicine . Humana
Press Inc 2005;31-43.
363. Tsakos G, Herrick K, Sheiham A, Watt RG. Edentulism and Fruit and Vegetable Intake
in Low-income Adults. J Dent Res 2010; 89(5): 462-467.
364. Azarpazhooh A, Leake JL. Systematic Review of the Association Between Respiratory
Diseases and Oral Health September . J Periodontol 2006; 77(9): 1465-1482.
365. Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic
control and complications. Oral Diseases 2008; 14: 191-203.
366. Preshaw P. Diabetes and periodontal disease. Int Dent J 2008; 58 (suppl): 1-7.
367. Kasum CM, Jacobs DR Jr, Nicodemus K, Folsom AR. Dietary risk factors for upper
aerodigestive tract cancers. Int J Cancer 2002; 99:267–272.
368. Patton LL. Sensitivity, specificity, and positive predictive value of oral opportunistic
infections in adults with HIV/AIDS as markers of immune suppression and viral burden.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90:182–188.
369. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of
Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.
370. National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of
Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2005.
371. US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report
of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services,
Office of the Surgeon General; 2004.
372. World Health Organization. Assessment of osteoporosis at the primary health care level.
Summary Report of a WHO Scientific Group. WHO, Geneva, 2007
373. Heaney R. Osteoporosis. In: Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease. Ann
M. Coulston, Cheryl L. Rock and Elaine R. Monsen (editori), Elsevier, 2001: 653-684
374. Marcus R. Osteoporosis. In : Nutrition in the prevention and treatment of disease. Sec
Ed. Ann M. Coulston, Carol J Boushey (eds), Elsevier, 2008: 853-867
375. Witzke KA, Snow CM. Effects of plyometric jump training on bone mass in adolescent
girls. Med Sci Sports Exerc, 2000; 32(6):1051–1057
376. Magkos F, Yannakoulia M, Kavouras A. The type and intensity of exercise have indepen-
dent and additive effects on bone mineral density. Int J Sports Med, 2007; 28(9):773–779
809
377. Asociatia pentru Prevenirea Osteoporozei din Romania. 2010, www.aspor.ro

378. Randall T. Longitudinal study pursues questions of calcium, hormones and metabolism
in life of the skeleton. JAMA, 1992; 268: 2357
379. Atkinson C, Compston JE, Day NE, et al. The effects of phytoestrogen isoflavones on
bone density in women: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin
Nutr 2004;79:326-33
380. C Brown JP, Josse RG. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management
of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002;167(10 Suppl):S1-34. (Errata 2003;168:544).
381. Calcium and Vitamin D in the Management of Osteoporosis. Consensus Paper of the Gro-
up for the Respect of Ethics and Excellence in Science (GREES) and the European Society
for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), 2007
382. Ervin RB et al. Dietary intake of selected minerals for the United States population:
1999–2000. Adv Data 2004;341:1–5.
383. Statistics Canada. Canadian community health survey, cycle 2.2, nutrition (2004). Nu-
trient intakes from food. Provincial, regional and national summary data tables, vol 1.
http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/surveill/nutrition/commun/index-eng.php. Accessed Sep-
tember 3, 2009.
384. Negrisanu G. Tratat de nutritie. Brumar, Timisoara, 2005
385. Reid IR et al. Long-term effects of calcium supplementation on bone loss and fractures in
postmenopausal women: a randomized controlled trial. Am J Med 1995 Apr; 98(4):331-5.
386. Sakhaee K, Bhuket T, Adams-Huet B, et al. Meta-analysis of calcium bioavailability: a
comparison of calcium citrate with calcium carbonate. Am J Ther 1999;6:313-21.
387. Whiting SJ et al. Current understanding of vitamin D metabolism, nutritional status and
role in disease prevention. In: Nutrition in the prevention and treatment of disease. Sec
Ed. Ann M. Coulston, Carol J Boushey (editori), Elsevier, 2008:807-828
388. The North American Menopause Society. Management of Osteoporosis in Postmenopa-
usal Women: 2010 Position Statement. Menopause. 2010;17(1):25-54
389. Holmes VA et al. Vitamin D deficiency and insuffiency in pregnant women: a longitudi-
nal study. Br J. Nutr 2009 Sep;102(6):876-81.
390. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al, for the Women’s Health Initiative Investigators.
Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;
354:669–683.
391. Calvo MS, Kumar R, and HEATH A, III Persistently Eleva-
ted Parathyroid Hormone Secretion and Action in Young Women af-
ter Four Weeks of Ingesting High Phosphorus, Low Calcium Diets
J. Clin. Endocrinol. Metab., May 1990; 70: 1334 - 1340.
810
392. Institute of Medicine. Dietary reference intake for water, potassium, sodium, chloride,
and sulfate. Washington, D.C.: National Academy of Sciences, 2004.
393. Devine A et al. A longitudinal study of the effect of sodium and calcium intakes on re-
gional bone density in postmenopausal women. American Journal of Clinical Nutrition,
1995; 62: 740-745
394. Mutlu M, Argun M, Kilic E, Saraymen R, Yazar S. Magnesium, zinc and copper sta-
tus in osteoporotic, osteopenic and normal post-menopausal women. J Int Med Res
2007;35:692–695
395. Hannan MT, Tucker KL, Dawson-Hughes B, Cupples LA, Felson DT, Kiel DP. Effect of
dietary protein on bone loss in elderly men and women: the Framingham Osteoporosis
Study. J Bone Miner Res 2000; 15:2504–2512.
396. Delmi M et al. Dietary supplementation in elderly patients with fractured neck of the
femur. Lancet. 1990 Apr 28; 335(8696): 1013-6
397. Barrett-Connor E, Chang JC, Edelstein SL. Coffee-associated osteoporosis offset by da-
ily milk consumption. The Rancho Bernardo Study. JAMA. 1994 Jan 26; 271(4): 280-3
398. Tucker KL, Jugdaohsingh R, Powell JJ, et al. Effects of beer, wine, and liquor intakes
on bone mineral density in older men and women. Am J Clin Nutr 2009; 89: 1188–1196.
399. Kool B, Ameratunga S, Robinson E, Crengle S, Jackson R. The contribution of alcohol
to falls at home among working-aged adults. Alcohol 2008;42:383–388
400. Krall EA, Dawson-Hughes B. Smoking and bone loss among postmenopausal women. J
Bone Miner Res 1991;6:331–338.
401. Executive Summary of a scientific review. Consultation on Nutrition and HIV/AIDS in
Africa: Evidence, lessons and recommendations for action. Durban, South Africa,10-13
April 2005 Department of Nutrition for Health and Development World Health Orga-
nization
402. Tomkins A, Watson F. Malnutrition and infection. A review. Geneva, ACC/SCN, 1989.
403. Dudgeon, W. D. (July 2006), “Counteracting muscle wasting in HIV-infected individu-
als”, HIV Medicine 7(5)
404. Vorster HH, Kruger A, Margetts BM, Venter CS, Kruger HS, Veldman FJ et al.
Thenutritional status of asymptomatic HIV-infected Africans: directions for dietary
intervention?Public Health Nutr. 2004;7(8):1055-64.
405. Grinspoon S, Mulligan K. Weight loss and wasting in patients infected with human
immunodeficiency virus. Clin.Infect.Dis. 2003;36(Suppl 2):S69-S78.
406. Sharpstone D, Neild P, Crane R, Taylor C, Hodgson C, Sherwood R et al. Small in-
testinal transit, absorption, and permeability in patients with AIDS with and without
diarrhoea. Gut 1999;45(1):70-6.
811
407. Poles MA, Fuerst M, McGowan I, Elliott J, Rezaei A, Mark D et al. ��
HIV-related diar-
rhea is multifactorial and fat malabsorption is commonly present, independent of HA-
ART. Am.J.Gastroenterol. 2001;96(6):1831-7.
408. Kotler DP, Rosenbaum K, Wang J, Pierson RN. Studies of body composition and fat
distribution in HIV-infected and control subjects. J.Acquir.Immune.Defic.Syndr.Hum.
Retrovirol. 1999;20(3):228-37.
409. Friis H. Micronutrients and infections: an introduction. In: Friis H, ed. Micronutrients
and HIV infection. Boca Raton, CRC Press, 2001:1-21.
410. Shankar AH, Prasad AS. Zinc and immune function: the biological basis of altered re-
sistance to infection. American Journal of Clinical Nutrition, 1998, 68:447S-463S.
411. Chandra RK. Excessive intake of zinc impairs immune responses JAMA, 1984,
252:1443-1446.
412. Fawzi WW et al. Vitamin A supplementation and child mortality. A meta-analysis.
JAMA, 1993, 269:898-903.
413. Glasziou PP, Mackerras DE. Vitamin A supplementation in infectious diseases: a meta-
analysis. BMJ, 1993, 306:366-370.
414. Humphrey JH, West Jr KP, Sommer A. Vitamin A deficiency and attributable mortality
among under-5-year-olds. Bulletin of the World Health Organization, 1992, 70:225-232.
415. Roy SK, Tomkins AM, Mahalanabis D, Akramuzzaman SM, Haider R, Behrens RH et
al. Impact of zinc supplementation on persistent diarrhoea in malnourished Bangladeshi
children. Acta Paediatr. 1998;87(12):1235-9.
416. Farthing MJ, Kelly MP, Veitch AM. Recently recognised microbial enteropathies and
HIV infection. J.Antimicrob.Chemother. 1996;37 Suppl B:61-70.
417. Kelly P, Musonda R, Kafwembe E, Kaetano L, Keane E, Farthing M. Micronutrient
supplementation in the AIDS diarrhoea-wasting syndrome in Zambia: a randomized
controlled trial. AIDS 1999;13(4):495-500.
418. Kelly P, Musuku J, Kafwembe E, Libby G, Zulu I, Murphy J et al. ��
Impaired bioavaila-
bility of vitamin A in adults and children with persistent diarrhoea in Zambia. Aliment.
Pharmacol.Ther. 2001;15(7):973-9.
419. Kelly P, Lungu F, Keane E, Baggaley R, Kazembe F, Pobee J et al. Albendazole che-
motherapy for treatment of diarrhoea in patients with AIDS in Zambia: a randomised
double blind controlled trial. BMJ 1996;312(7040):1187-91.
420. Pichard C, Sudre P, Karsegard V, Yerly S, Slosman DO, Delley V et al. A randomized
double-blind controlled study of 6 months of oral nutritional supplementation with argi-
nine and omega-3 fatty acids in HIV-infected patients. Swiss HIV Cohort Study. AIDS
1998;12(1):53-63.
812
421. Castaldo A, Tarallo L, Palomba E, Albano F, Russo S, Zuin G et al. Iron deficiency and
intestinal malabsorption in HIV disease. J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 1996;22(4):359-63.
422. World Bank (2007). HIV/AIDS, nutrition and food security: what we can do. A syn-
thesis of international guidance. Washington, DC, World Bank.
423. HRSA (August 2004), “Nutrition and HIV/AIDS”, HRSA Care Action
424. 424. Nerad J. et al (1 April 2003), „General nutrition management in patients infected
with human immunodeficiency virus”, Clinical Infectious Diseases 36(Suppl 2)
425. 425. PEPFAR (May 2006), “Report on Food and Nutrition for People Living with HIV/
AIDS”
426. Carroccio A, Guarino A, Zuin G, Verghi F, Berni CR, Fontana M et al. Efficacy of oral
pancreatic enzyme therapy for the treatment of fat malabsorption in HIV-infected pati-
ents. Aliment.Pharmacol.Ther. 2001;15(10):1619-25.
427. Carroccio A, Fontana M, Spagnuolo MI, Zuin G, Montalto G, Canani RB et al. �� Pan-
creatic dysfunction and its association with fat malabsorption in HIV infected children.
Gut 1998;43(4):558-63.
428. Cunningham-Rundles S, Ahrne S, Bengmark S, Johann-Liang R, Marshall F, Metakis L
et al. Probiotics and immune response. Am.J.Gastroenterol. 2000;95(1 Suppl):S22-S25.
429. Friis H et al. HIV-1 viral load and elevated serum alpha(1)-antichymotrypsin are inde-
pendent predictors of body composition in pregnant Zimbabwean women. Journal of
Nutrition, 2002, 132:3747-3753.
430. Dunn DT et al. Mother-to-child transmission of HIV. AIDS, 1998, 12:2211-2216.
431. The Breastfeeding and HIV International Transmission Study [BHITS] Group. Late
Postnatal Transmission of HIV-1 in Breastfed Children: an individual patient data meta-
analysis. Journal of Infectious Diseases, 2004, 189:2154-2166.
432. WHO. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva, World Health Or-
ganization, 2003.
433. Rousseau CM et al. Association of levels of HIV-1-infected breast milk cells and risk
of mother-to-child transmission. Journal of Infectious Diseases 2004, 190 (10):1880-8.
434. Brazil National Human Milk Banks Network (http://www.redeblh.fiocruz.br/index_i.
htm, accessed 16 February 2004).
435. The European Collaborative Study. Height, weight, and growth in children born to mo-
thers with HIV-1 infection in Europe. Pediatrics, 2003, 111:e52-60.
436. Oleske J et al. Immune deficiency syndrome in children. JAMA, 1983, 249:2345-2349.
437. Benjamin DK et al. A comparison height and weight velocity as part of the composite
endpoint in pediatric HIV. AIDS, 2003, 17:2331-2336.
438. Italian Register for HIV Infection in Children. Features of children perinatally infected
813
with HIV-1 surviving longer than 5 years. Lancet, 1994, 343:191-195.

439. Bailey RC et al. Growth of children according to maternal and child HIV, immunolo-
gical and disease characteristics: a prospective cohort study in Kinshasa, Democratic
Republic of Congo. International Journal of Epidemiology, 1999,532-540.
440. Rodriquez JF et al. Plasma glutathione concentrations in children infected with human
immunodeficiency virus. Pediatric Infectious Disease Journal, 1998, 17:236-241.
441. Ryder RW et al. Perinatal transmission the human immof women in Zaire. New England
Journal of Medicine, 1988, 320:1637-1642.
442. Villamor E et al. Vitamin A supplements ameliorate the adverse effect of HIV-1, mala-
ria, and diarrheal infection on child growth. Pediatrics, 2003, 109:e6.
443. Coutsoudis A et al. The effects of vitamin A supplementation on the morbidity of children
born to HIV-infected women. American Journal of Public Health, 1995, 85:76-81.
444. Villamor E et al. Vitamin A supplements ameliorate the adverse effect of HIV-1, mala-
ria, and diarrheal infections on child growth. Pediatrics, 2002, 109:6.
814
ANEXA 2 – CONŢINUTUL NUTRITIV AL ALIMENTELOR
815
Conţinutul nutritiv al alimentelor
Anexa 2 – continuare
816
Anexa 2 – continuare Conţinutul nutritiv al alimentelor
817
818
Graur M. si colab. Ghid pentru alimentaţia sănătoasă. 2006. www. ms.ro/documente/Ghid1_8318_6022.pdf
819
INDEX ALFABETIC
A
absorbţia 277, 283, 312, 313, 319, 321–324, 333,
365–371, 378, 380, 386, 387, 389, 391,
395, 398, 402–404, 418, 419, 421, 442,
458, 459, 461, 477, 478, 483, 485, 514,
631, 642, 664, 665, 681, 686, 706, 712,
725, 727, 729, 732–738, 743, 763, 766–
769
acid folic 415, 440, 454, 479, 499, 507, 513, 514,
637, 638, 678, 683, 710, 730, 733, 740–
743, 759, 760, 770, 772
acid linoleic 363, 414, 428, 439, 513
acid linolenic 362, 439
acid pantotenic 402, 637, 730
acidul arahidonic 363
acidul palmitic 360
acidul stearic 361
acid uric 318, 718, 725, 750–753
acizi fenolici 442
acizi graşi 315, 319, 320, 321, 345, 353, 354, 356,
358, 359, 361–366, 374, 402, 409, 413,
414, 418, 425, 427, 429, 436, 439, 463,
464, 476, 482, 485, 491, 513, 528, 536,
655, 657, 675, 683, 696, 698, 699, 708,
763, 769, 774, 777
acizi graşi omega-3 414, 513, 655, 683, 769
acizi graşi saturaţi 321, 364, 409, 425, 482, 485, 536
acizi graşi trans 363, 365, 425, 427, 657, 698, 699
aderenţa 550, 612, 617, 649, 650, 652, 678
aditivi 296–298, 517–539, 540–543, 550, 715
alcool 288, 298, 299, 302, 303, 334, 344, 392,
406, 452, 454, 457, 485–488, 492, 497,
502, 506–508, 511, 522, 533, 534, 618,
622, 625, 631, 635, 656, 658, 659, 662,
821
663, 667, 675, 686, 690, 692, 696, 697,
702, 708, 712, 721, 737, 750, 761, 767
aliment 278, 289, 291, 324, 339, 413, 429, 432,
438, 469, 537, 538, 599, 745, 747, 748,
753, 757, 758
alimente funcţionale 310, 431–435
alune 361, 364, 432, 447, 467, 517, 519, 618,
702, 746, 747, 753
amidon 290, 293, 315, 316, 352, 354, 364, 409,
418, 420, 421, 428, 670, 674, 748, 757
aminoacizi 375, 474
anemie 380, 397, 419, 479, 480, 508, 514, 628,
629, 634, 635, 639, 642, 660, 661, 676,
681, 732, 741–743, 770
anorexie 397, 406, 502, 600, 602, 604, 611, 625,
635, 640, 661, 680, 681, 693, 717, 718,
734, 741
antioxidanţi 393, 428, 429, 431, 440–445, 451–457,
461–467, 480–487, 490, 660, 739, 779
anxietate 456, 527, 610, 611, 616
aport dietetic de referinţă 287
aspartam 357
B
bere 303, 383, 452–454, 467, 479, 655, 658,
659, 715, 726, 754, 767
bifidobacterii 435
binge-eating 601, 603, 604, 611, 619
biotină 402, 413, 637, 730
boală celiacă 640, 676, 677, 740
boala Crohn 389, 434, 437, 673, 679–683
brânzeturi 323, 350, 353, 370, 388, 394, 404, 410,
430, 502, 513, 515, 518, 525, 701, 702,
728, 731, 763, 782, 783
bulimie 602, 609
822
C
cafea 378, 406, 447, 455–459, 478, 500, 506,
514, 518, 533, 659, 662, 663, 702, 726,
736, 753, 754, 761, 767
calciu 351, 367–373, 378, 390, 391, 409–418,
421, 432, 435, 436, 439, 440, 453, 455,
461, 463, 478, 479, 483, 484, 488, 491,
492, 499, 507, 515, 524, 525, 533, 633,
639, 640, 655, 656, 668, 670, 675, 678,
682– 685, 695, 700, 712, 715, 717, 722,
724–726, 731, 737, 739, 756, 758, 759,
761–767, 770, 783
calorie (kilocalorie) 288
calorimetrie 339
cancer 275, 293, 300, 321, 354, 361, 363, 383,
391, 406, 415, 416, 419, 437, 440, 446,
450, 453, 466, 487, 488, 492, 527, 551,
555, 556, 562–565, 568, 570–576, 579,
580, 582, 585, 593, 596, 638, 643, 644,
646, 666, 667, 681, 685, 686, 688, 710,
711, 737, 787, 791, 792, 798
carbohidraţi 290, 291, 293, 314–319, 328, 348, 351,
355, 356, 368, 398, 406, 420, 436, 439,
528, 529, 668, 669, 671, 674, 683, 689,
753, 754
carnitină 535
carotenoizi 359, 386, 388, 417, 419, 420, 441, 450,
451, 727
catechine 418, 439, 443, 460, 461
cavitatea bucală 311, 523, 755, 760
ceai 378, 406, 430, 432, 443–455, 459–462,
478, 500, 514, 518, 533, 615, 663, 701,
704, 705, 726, 729, 736, 753, 754
cereale 290, 292, 293, 297, 350, 351, 354, 355,
357, 370–374, 378, 380–385, 392, 399,
401–403, 408, 420–422, 429, 430, 435,
823
446, 453, 463, 466–485, 490, 507, 520,
524, 525, 534, 550, 656, 657, 673, 685,
704, 711, 722, 726, 728, 729, 730–732,
736, 753, 757, 759, 767
cetoacidoza diabetică 406, 640
chilomicroni 320, 322, 387, 392, 393, 536, 675
ciroză 388, 690, 692–696
clor 312, 314, 357, 367, 372, 375, 453, 641,
705
colecistită 703
colesterol 285, 293, 355, 359, 365, 414–416, 424,
425, 429, 445, 461, 463, 471, 475, 482,
485, 486, 490, 550, 622, 656, 657, 700,
740, 753
colica biliară 700, 704, 705
colită 354, 684, 686, 688
colon iritabil 684
complianţa 694
constipaţie 437, 500, 635, 684, 706, 735
corpi cetonici 319, 345, 356, 359
creatină 535
creatinină 318, 484, 626, 630, 718
crom 367, 376, 382, 383, 535
cupru 367, 376, 384, 385, 415–418, 429, 440,
507, 742
D
depresia 597, 607, 610, 611
diaree 288, 366, 396, 397, 406, 500, 523, 535,
625, 636, 640, 641, 665, 673, 674, 679–
684, 704, 705, 710, 718, 723, 735, 741,
752, 771, 779
dieta DASH 370, 373, 419, 658
dieta Mediteraneană 274, 462
dieta vegetariană 468, 470–472, 474, 475, 485, 486, 656
dietetică 279, 285, 491, 524, 653, 701, 703, 723,
824
dietetician 279, 770
dietoterapie 276, 279, 500, 651
digestia 277, 291, 311–317, 320, 322, 332, 333,
679, 709
disfuncţia endotelială 363, 550
E
educaţie terapeutică 652
efort fizic 297, 340, 345, 351, 396, 743
esofag 650, 661, 663, 666, 667
exerciţiu fizic 301, 302, 337, 338, 431, 486, 526, 531,
532, 536, 673, 751, 760
F
fast-food 297, 310, 363, 425, 549–551, 631, 727,
732
fenotip 281, 285
fibre 290, 295, 297, 300, 315, 348, 352, 354,
355–357, 373, 409, 417–422, 429, 437,
439, 445, 463, 468, 472, 475, 477, 482,
485, 487, 489, 490, 491, 511, 518, 520,
531, 534, 550, 551, 622, 655–657, 662,
663, 667, 668, 670–674, 683–685, 689,
711, 759, 763, 783
fibrinogen 714, 775
fier 295, 367, 376–380, 409, 414, 415, 418,
421, 459, 461, 463, 477, 478, 483, 484,
488, 490–492, 499, 507, 513, 514, 517,
518, 520, 637, 639, 641–643, 660, 668,
670, 675, 678, 683, 710, 715, 732–737,
740, 742, 743, 760, 770, 772
fitaţi 378, 419, 421
fitness cardiorespirator 527
fitness muscular 301
fitochimicale 297, 417, 467, 480–482, 485, 487
fitoestrogeni 444, 445, 488, 489, 763
825
fitonutrienţi 373, 428, 429, 440–442, 445
flavonoide 421, 443, 444, 454, 455, 460, 461
fluor 367, 376, 384, 390, 414, 461, 756–758,
760
fosfor 358, 367, 369, 371, 372, 390, 391, 414,
415, 416, 421, 435, 453, 455, 543, 640,
712, 715–717, 720, 724, 725, 756, 758,
766
fructe 293, 298, 315, 316, 351–355, 358, 370,
374, 384, 386, 388, 392, 393, 403, 408,
417, 419, 420, 423, 429, 430, 435, 437,
442, 443, 446, 447, 450, 451, 460–472,
477, 478, 480, 483, 485–487, 490, 491,
493, 500, 502, 511, 517, 521, 524, 525,
534, 542, 544, 551, 615, 656, 657, 659,
666, 667, 670, 673, 674, 686, 688, 701–
704, 709, 711, 720, 722, 725, 727, 730,
732, 736, 746, 747, 753, 754, 757, 759,
771, 783, 784
fructoza 317, 352, 353, 422, 424, 754
fumat 274, 288, 334, 336, 395, 488, 492, 508,
622, 759, 761
G
galactoza 317, 352
genom 276, 283, 284, 285
genomica 276, 284
genotip 281, 456
glicemie 289, 291, 293, 317, 331, 345, 348, 356,
358, 382, 424, 458, 487, 499, 506, 513,
690, 698, 699, 754, 777
glicogen 317, 319, 345, 352, 354, 355, 373, 505,
527–531, 534, 535, 640, 778
glicozurie 723
globalizare 623
glomerulonefrite 650, 719
826
glucagon 311, 312, 331, 345, 382, 533, 706, 774
glucidele 278, 355, 449, 463, 527, 528, 680, 757
gluconeogeneză 319, 345, 402
glucoză 289, 313–319, 323, 328, 332, 344, 345,
348, 352–356, 382, 395, 400, 409, 422,
424, 458, 504, 505, 533, 628, 629, 641,
668, 670, 674, 698, 703, 757, 771, 772,
774, 780
glucozinolaţii 449
GLUT 314, 317, 322
glutamat 297, 331, 349
guta 750, 751
H
HDL 361, 363, 400, 415, 445, 448, 457, 464,
486, 499, 565, 754
hepatită 689–692
hidraţi de carbon 295, 345, 472, 477, 482, 485–487, 513
hipertensiunea arterială 486, 652
hipovitaminoze 508, 631, 637, 650, 727
I
icre 415, 702, 753
încărcare glicemică 291
incidenţă 391, 685
index glicemic 276, 289–293, 356, 422, 511, 513, 522,
531, 698
insulină 327–332, 345, 355, 363, 382, 391, 424,
457, 458, 488, 505, 641, 665, 703, 705,
706, 754, 774, 777
insulinorezistenţă 285, 293, 352, 505, 508, 509, 550, 551,
691, 693
insulinosensibilitate 697, 698
intestinul subţire 312, 313, 320–324, 327, 331, 390, 670,
676, 680, 686
iod 324, 380, 483, 515, 732
827
izoflavonoide 442, 444
J
Joule (kiloJoule) 288, 339
L
lactate 297, 350, 360, 361, 363, 365, 370, 372,
384, 386, 407–410, 429, 435, 463, 467,
469, 470, 478, 479, 482, 483, 490, 491,
500, 502, 513, 515, 524, 531, 535, 656,
671, 679, 684, 709, 711, 715, 717, 727,
729, 730–732, 740, 754, 765, 782, 783
lactobacili 436
lapte 290, 314, 317, 352, 353, 361, 368, 370,
374, 376, 388, 392, 394, 399, 404, 406,
409–412, 419, 423, 427, 428, 430, 435,
441, 469, 470, 474, 475, 479–483, 490,
491, 514, 515, 518–520, 525, 534, 541,
544, 629, 633, 637, 679, 680, 701–704,
711, 725, 728, 729, 731, 733, 742, 745–
748, 753, 758, 763, 767, 771, 773
LDL 355, 360, 361, 363, 392, 400, 415, 424,
429, 443, 445, 448, 451, 457, 461, 464,
471, 499, 754, 796
legume 291, 293, 298, 315, 350, 351, 353, 354,
358, 374, 376, 380, 382, 385, 386, 388,
393, 394, 403, 408, 418, 429, 430, 437,
442, 443, 446, 450, 463, 466, 469–474,
478, 483, 485, 490, 491, 493, 500, 502,
511, 516, 521, 524, 542, 656, 657, 666,
667, 670, 673, 686, 688, 701–711, 722,
725, 727, 729–732, 741, 746, 753, 754,
759, 771, 781, 782, 783
leguminoase 350–355, 372, 378, 384, 399, 401, 430,
442, 469–478, 480, 483, 485, 490, 517,
702, 730, 732
828
leptină 327, 328, 330, 331, 627, 691, 693, 710
licopeni 439, 442, 451
lignani 442, 481
lipide 277, 278, 285, 290, 315–319, 321, 336,
344–351, 356, 358–361, 364, 365, 385,
392, 406, 412–415, 419, 420, 426, 427,
443–445, 462, 463, 466, 467, 475, 482,
486, 487, 505, 513, 527–529, 534, 669,
670, 674, 675, 680, 683, 685, 691, 692,
694, 696–699, 702– 704, 708, 713–716,
721, 723, 727, 753, 754, 757, 770
lipoproteine 345, 359, 360
litiază biliară 302, 527, 743
litiază renală 302, 490, 641, 655, 726
luteina 386, 432, 439
M
macronutrienţi 319, 346–348, 481, 512, 622, 694, 698,
768
magneziu 367, 373–375, 390, 414–416, 421, 435,
436, 440, 453, 455, 490, 499, 533, 628,
640, 641, 655–657, 675, 682, 715, 725,
731, 732, 767
malnutriţie 295, 333, 499, 621–627, 640, 641, 667,
681, 686, 689, 694, 714, 722, 742, 755,
758, 777
mangan 324, 382
margarină 427, 783
metabolism 278, 333, 337, 457, 554, 556–558, 560,
562–564, 569, 574, 580, 583, 590, 591,
646, 667, 688, 712, 718, 719, 724, 751,
787, 799, 810
micronutrienţi 277, 278, 297, 300, 313, 346, 370, 381,
420, 425, 431, 512, 525, 622–624, 627,
631, 668, 726, 727, 760, 769, 770, 778,
monozaharide 316, 352, 353, 354, 422, 757
829
N
nanotehnologie 548
necesar energetic 529, 777
necesar nutritiv 286
nuci 293, 350, 361–365, 372, 376, 378, 417,
420, 429, 430, 432, 442, 449, 463, 469,
470, 471, 474, 476, 478, 481– 483, 490,
491, 502, 513, 525, 534, 656, 702, 715,
729, 732, 746, 747, 753, 754, 767, 783
nutraceutice 438, 441
nutrient 280, 286, 289, 306, 344, 364, 764
nutriţia 274, 276, 277, 286, 287, 300, 339, 352,
354, 376, 392, 420, 428, 431, 509, 519,
522, 620, 681, 682, 687, 688, 707, 711,
779, 780
O
oligozaharide 316, 353, 418, 437– 439, 445, 683, 757
optimizarea stilului de viaţă-OSV 697, 698
ouă 291, 297, 350, 363–365, 376, 380, 404,
408, 429, 463, 466– 470, 474, 475, 479,
490, 513, 516–518, 531, 544, 629, 702,
705, 715, 722, 727, 730, 732, 736, 746,
747, 748, 753
P
pancreas 323, 349, 380, 391, 452, 453, 797
pancreatită 386, 705, 707
peşte 350, 360–365, 372, 378, 380, 381, 384,
386, 388, 389, 392, 401– 404, 408, 414
–416, 425, 428–432, 463, 466, 467,
469, 470, 479, 493, 502, 513, 515–519,
524, 525, 531, 629, 654–659, 699–704,
709, 711, 715, 722, 726–728, 730, 732,
736, 737, 746–748, 753, 763, 767, 771,
777, 782
830
piridoxină 400, 637, 730, 742
piruvat 535
polifenoli 378, 426, 439, 441, 454, 460, 461
polizaharide 315, 354, 355, 418, 421, 436, 448, 461,
757
potasiu 323, 367, 373–375, 414– 419, 421, 440,
453, 455, 486, 487, 499, 543, 641, 654,
656, 659, 673, 674, 703, 705, 712, 715–
717, 720, 726, 732
prebiotice 353, 428, 435, 437
prevalenţă 284, 641, 750
probiotice 428, 432–440, 683, 749, 772
proteine 277, 278, 282, 290, 295–297, 311, 312,
315, 318, 319, 325, 344–351, 358, 365,
367, 368, 370–374, 378, 383, 390, 394,
398, 400, 401, 407, 409, 411–422, 428,
430, 435, 436, 439, 444, 445, 448, 449,
453, 455, 461, 463, 473–475, 479, 480,
482, 484–489, 492, 497, 513, 528, 529,
531, 534, 536, 542, 624, 627, 629, 630,
636, 641, 655, 656, 667–669, 674, 677,
680, 682, 693–695, 699, 708, 709, 711,
713– 719, 721–726, 730–732, 738–
740, 742, 745–750, 753, 754, 757–759,
763, 767, 770, 771, 775, 776, 778
proteinurie 714
psihoterapie 614, 615
R
resveratrol 439, 442, 447, 575, 577
riboflavină 397, 399, 409, 413, 420, 435, 455, 636,
729
S
sarcina 341, 398, 471, 506, 517, 589, 736, 756
screening 616, 676
831
sedentarism 274, 297, 338, 340, 343, 622, 759
seleniu 324, 383
seminţe 293, 350, 355, 360, 361, 363, 365, 417,
419–421, 429, 430, 446, 449, 463, 464,
466, 467, 469–471, 474–476, 482, 483,
490, 491, 502, 517, 525, 670, 673, 730–
732, 746, 767, 783
serotonină 311, 329, 331, 401, 461
sinbiotice 435, 438
slow-food 298
sodiu 312, 313, 317, 322, 323, 367, 372, 373,
405, 412, 413, 416, 420, 453, 486, 487,
499, 515, 524, 532, 533, 542, 543, 550,
628, 629, 640, 653, 654, 657, 658, 673,
674, 693, 695, 703, 705, 706, 712, 715–
717, 722–725, 732, 752, 766, 782, 783
somn 303, 401, 523, 684
steatohepatită 696, 697, 698, 699
steatoree 675, 687, 707, 710
steroli 320, 359, 365, 413, 421, 427, 459, 536
stilbeni 442
stil de viaţă 276, 283, 288, 310, 428, 429, 431, 485,
486, 488, 501, 549, 697, 718
stomac 311, 312, 320, 322–324, 328, 331, 332,
404, 411, 431, 453, 622, 650, 661, 663,
664, 666, 667, 670
stres oxidativ 440
studii epidemiologice 449, 696, 757
subnutriţia 524, 544, 623
sucraloza 357, 424
sulf 346, 358, 367, 375, 376, 401, 402, 453,
475, 479, 641
T
taninuri 439, 442, 449
tiamină 398, 399, 409, 413, 419, 420, 635, 636,
832
trigliceride (triacilgliceride) 320, 321, 345, 359, 364, 424, 455, 682,
683, 688, 696, 703, 706
TTGO 506
U
ulei 361, 362, 392, 427, 430, 431, 463, 464,
466, 476, 491, 502, 550, 629, 699, 701,
702, 706, 711, 722, 726, 727, 777, 782
unt 361, 388, 419, 467, 480, 491, 701, 702,
706, 715, 727, 730, 771, 783
uree 318, 714, 718
V
vegetale 293, 315, 322, 350, 351, 355, 360–365,
377, 378, 393, 408, 417, 425, 426, 429,
446, 463, 466–469, 471, 472, 474–478,
480–487, 490–492, 502, 517, 520, 525,
655, 656, 667, 685, 689, 695, 727, 728,
736, 740, 753, 754, 763, 783
vegetarian 467, 469, 470, 477, 478, 483, 484, 488,
492, 561, 583–587
verdeţuri 291, 419, 463
vin 303, 378, 430, 443, 447, 452, 453, 479,
525, 655, 658, 659, 726, 767
vitamina A 322, 386, 387, 417, 421, 480, 499, 525,
678, 727
vitamina C 324, 385, 394–396, 420, 429, 453, 463,
478, 483, 492, 514, 634, 635, 688, 715,
726, 729, 736, 737, 756, 759, 771, 781
vitamina D 365, 367, 369, 370, 371, 389–392, 409,
415, 431, 480–484, 492, 515, 633, 639,
678, 683, 685, 692, 695, 718, 723, 726,
728, 759, 761, 763–767, 770
vitamina E 383, 392, 393, 420, 429, 446, 481, 491,
634, 727, 728, 742
vitamina K 313, 322, 323, 393, 394, 634, 678, 718
833
vitamine 277, 278, 295, 297, 348, 359, 366, 373,
391, 393, 395, 396, 397, 401, 409, 410,
412–422, 425, 426, 429, 434, 441, 453,
455, 461, 463, 475, 477, 481, 490, 491,
500, 504, 507, 508, 511–513, 516, 519,
529, 530, 533, 551, 629, 631, 634, 635,
637, 658, 668–670, 675, 677, 678, 685,
692–694, 703, 706, 709, 718, 727, 729,
730, 759, 778, 780, 781
vitaminele B 385, 421, 490
Z
zaharina 424
zaharuri 290, 422, 423, 453, 622, 670, 711
zarzavat 419, 420, 468, 470, 471, 474, 475, 482,
483, 490, 701
zinc 324, 381, 478, 483, 515
834

Diabetul Zaharat, Nutritia Si Bolile Metabolice

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diabetul Zaharat, Nutritia Si Bolile Metabolice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

NICOLAE HÂNCU GABRIELA ROMAN IOAN ANDREI VEREŞIU

Conf. Dr. Gabriela Roman

Conf. Dr. Ioan Andrei Vereşiu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

© Nicolae Hâncu, Gabriela Roman, Ioan Andrei Vereşiu, 2010

Apărut 2010; Bun de tipar: august 2010

O menţiune specială facem pentru excepţionala contribuţie adusă de mai

Mulţumim domnului Sorin Teglaş (Director MGV Transilvania) şi domnului

Misiunea „Tratatului” este să contribuie la optimizarea actului medical din

INDEX ALFABETIC ...............................................................................821

Ioan Andrei Vereşiu

1. Bolile metabolice şi nutriţionale, delimitări, particularităţi, importanţă

1. BOLILE METABOLICE ŞI NUTRIŢIONALE,

Nutriţia şi bolile metabolice populaţionale reprezintă partea cea mai

• BMP au un impact multiplu atât asupra individului, a familiei, a grupului

1.1. Definirea termenilor; locul în patologia modernă

1.1. DEFINIREA TERMENILOR; LOCUL ÎN PATOLOGIA MODERNĂ

Nutriţia defineşte totalitatea proceselor implicate în aportul şi asimila-

derne, surprinzător de dinamică şi extrem de ameninţătoare pentru sănătatea

lului de viaţă, optimizarea nutriţiei, combaterea sedentarismului şi

Bolile metabolice populaţionale (BMP) sunt reprezentate de diabetul

1.2. PARTICULARITĂŢILE ETIO-PATOGENETICE ALE BOLILOR

Bolile metabolice în special cele populaţionale au un determinism

Factorii individuali sunt reprezentaţi de:

Definind ambientul prin tot ceea ce înconjoară individul, factorii care ar

Echilibrul dintre factorii individuali şi cei ambientali conferă starea de

Semnificaţia şi mecanismele intime prin care acţioneză aceşti factori

viaţă, precum şi aspectele economice [figura 1.1].

Figura 1.2. Nutriţia moleculară: interacţiunea “gene-nutrimente” (modificat după [5])

Interacţiunea dintre factorii descrişi are consecinţe şi asupra asocie-

Relaţia patogenetică între diabet şi obezitate este atât de profundă,

Fig 1.4. Diabezitatea : un nou model al diabetogenezei (după [6])

Grăsimi saturate Adipozitate

Principalele mecanisme patogenetice comune care intervin în deter-

Figura 1.5. Principalele mecanisme implicate în patogenia bolilor metabolice populaţionale

Imunitate nativă Stress oxidativ

Recent a fost propusă chiar o ipoteză patogenetică integrativă care

Mecanismele etiopatogenetice descrise determină evoluţia BMP conform

În funcţie de aceste stadii se elaborează şi strategiile profilactice ale BMP

1.3. HETEROGENITATEA CLINICO-METABOLICĂ

Datorită particularităţilor etiopatogenetice descrise, BMP au o

• Evoluţie cronică şi mult timp asimptomatică.

Profilul clinico-metabolic descris face ca depistarea BMP să aibă şi ea

care determinismul lor este comun. Un exemplu este dislipidemia din

1.4. PARTICULARITĂŢILE ABORDĂRII ÎN PRACTICĂ: “TRIADA

Abordarea în practică a persoanelor cu boli metabolice populaţionale

Figura 1.7. Triada îngrijirii persoanei cu diabet [9]

Management clinic Suportul

Pe plan cronologic se disting:

1.4.2. EVALUAREA ŞI STABILIREA OBIECTIVELOR

EVALUAREA trebuie să fie multidimensională. Ea cuprinde:

lor educaţionali, culturali şi economici

Obiectivele stabilite trebuie să fie şi ele multiple. Sunt vizate:

Îngrijirea (engl=”care”) este definită prin totalitatea acţiunilor efec-

A. MANAGEMENTUL CLINIC cuprinde următoarele metode [8] [figura 1.7]:

OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAŢĂ este obligatorie în orice pro-

Condiţiile necesare pentru ca managementul clinic să fie eficient,

Figura 1.8. Condiţionarea unui bun management clinic

B. SUPORTUL PSIHOLOGIC ŞI AMBIENTAL

Sunt două acţiuni care ar trebui să completeze managementul clinic în

1.5. PROFILAXIA BOLILOR METABOLICE POPULAŢIONALE

Subclinic-clinic Complicaţii Disabilitare/

Markeri Factori Factori Factori Factori

Strategia programelor profilactice va fi prezentată în cadrul bolilor re-

Fig 1.4. Diabezitatea : un nou model al diabetogenezei (după [6])