Elemente de bază ale comunicării

în asistența paliativă
Valeria Cotelea
Catedra Medicina de familie
2022
 Scopul

• 1. De a reaminti elementele comunicării și impactul lor asupra

transmiterii unui mesaj
• 2. De a familiariza despre necesitatea de a cunoaște principiile
de comunicare în ÎP, comunica Veștile proaste (VP)
• 3. De a însuși etapele comunicării veștilor proaste (VP)
 Termeni

• Comunicarea - reprezintă un ansamblu de acțiuni cu scop de a transmite o

informație/mesaj, codificat în formă de mesaje verbal, scris, semne, gesturi
între interlocutori.
• Comunicare este legat de ființa umană - și indispensabil pentru oameni
• Interacțiunea și interdependența între ființe umane este greu de imaginat
fara comunicare…
 Comunicarea - competență

În activitatea medicului
• Comunicarea trebuie privită ca competență de bază esențială a actului
medical.
 Comunicarea eficientă- rezultă
O buna comunicare se reflectă pe:
➢ satisfacția pacientului (P)
➢ complianța la tratament a P
➢ relație colaborativă medic - pacient – familie ca echipă de lucru
➢ameliorarea calității vieții P – obiectiv al ÎP
 Comunicarea

Comunicarea este indispensabilă în ÎP - și necesită a fi abilitată (deprinsă)

Comunicarea eficientă este considerată - cheie de succes în ÎP
Comunicarea eficientă influențează:
➢ succesul tratamentului paliativ
➢ evoluția și prognosticul bolii – prin ameliorarea statutului psihologic al
pacientului
 Vestea proastă/tristă

“Informația care influențează neplăcut și drastic viziunea

omului asupra viitorului sau”

• Buckman R, How to break bad news: A guide for health professionals. Baltimore, MD, John Hopkins Press, 1992.
 VESTEA PROASTĂ (VP) – EXEMPLE

• Comunicarea diagnosticului/prognosticului nefavorabil

• Începutul tratamentului opioid
• Intervenție chirurgicală mutilantă
• Recurența bolii
• Pierderea autonomiei - capacitatea de ași satisface nevoile
• Boală gravă a căruiva apropiat
• Pierderea unei slujbe ș.a
 De ce este dificil?

Comunicarea VP - situație dificilă în activitatea oricărui medic.

Deoarece presupune:
• efort emoțional
• timp - planificarea
• adaptarea mesajului la fiecare caz particular…în scopul atingerii potențialul dorit
NECESITĂ ABILITĂȚI de comunicarea: ascultare activă, exprimarea empatiei, susținerea
conversației...
 De ce este dificil?
Din perspectiva medicilor
Un studiu a scos în evidentă:

• este barieră în comunicarea adevărului în paiaței:

• teama reală sau imaginară de a nu face rău P

- 73% din medici consideră că adevărul dezechilibrează emoțional pacientul –

respectiv se âncalcă principiul nedăunării
• 10% din medici au destăinuit - nepregătiți pentru a comunica VP
 De ce este dificil? (2)
Perspectiva medicilor

• 70% - sarcină dificilă greu de realizat fără anumite abilități

• 62,7% - proces stresant sau foarte stresant
• 55% - nu doresc să contravină dorințelor familiei – conspirație a tăcerii
• 30% - decid în locul P - considerând că adevărul nu este util pacientului -
încâlcind principiul autonomie P
 Perspectiva pacientului

Datele din studiu...

• 53% din P doresc să cunoască DZ și prognosticul în detaliu
NB! Dar vârsta corelează cu dorința de a fi informat:
➢ P - sub 45 de ani predomină în categoria celor care doresc sa cunoască
DZ și Prognosticul (PZ) în detaliu…
• P - peste 60 de ani predomină în grupa - nu doresc să fie informați sau
doresc ca familia să fie informată în locul lor...
 De ce să comunicăm VP?

Din motivul ca:

• Ne dorim ca pacientul să fie compliant la recomandări
– va trebui să facem să înțeleagă realitatea cu care se confruntă
• Sa ia parte la deciziile terapeutice și de îngrijire în mod informat si
conștient
• Sa se pregătească mai bine pentru despărțirea de cei dragi, de această
lume
 !!!

NB! Comunicarea eficienta a veștilor proaste (VP)

va determină starea
pacientului de după aflarea VP
 Modele de comunicare a veștilor rele

• Modelul NEDEZVĂLUIRII
• Modelul DEZVĂLUIRII ÎN DETALIU
• Modelul DEZVĂLUIRII NDIVIDUALIZATE

Donovan K, Breaking bad news in communication in cancer, WHO Geneva, 1993

 1- MODELUL NEDEZVĂLUIRII
Are la bază presupunerile medicului:
• că...pacientul nu dorește să audă despre VP
• ... ce este cel mai bine pentru pacient
• În anii 1950-60 - 90% din medici nu comunicau DZ și PZ pacienților în ÎP cu argumentul:
”adevărul medical ar putea distruge speranța și motivația pacientului “ - puneau accent
pe principiul etic – ne-dăunarea (Oken, 1961, SUA)
Din anii 1980 - 90% din medici au inceput s-ă comunicau P DZ și PZ...(Novack et al., 1979, SUA)
 1-MODELUL NEDEZVĂLUIRII
REPERCUSIUNI NEGATIVE
• pacienții ar putea să reproșeaze că nu li s-a spus adevărul
• pacientul neinformat este mai puțin cooperant
• pacientul neinformat va lua decizii inadecvate
• pacientul își pote pierde încrederea în medic...
 2 - MODELUL DEZVĂLUIRII ÎN DETALIU
PRESUPUNE ca:
• Absolut toți pacienții doresc să cunoască/ să fie informat referitoare la
statusul lor de sănătate
• Pacienții au suficiente resurse pentru a se adapta la noua situație – VP
necesită o dezvăluire insistentă și detaliată...
 3 - MODELUL DEZVĂLUIRII INDIVIDUALIZATE
PRESUPUNERI
• Persoanele sunt diferite cu diferite exigențe
• Pacienții au nevoie de timp pentru a se adapta la informația care va
schimba viața sa...
• O relația bazată pe parteneriat în luarea deciziilor este benefică pentru p
 MODELUL DEZVĂLUIRII INDIVIDUALIZATE

AVANTAJE DEZAVANTAJE

• Este adaptat nevoilor individuale • Necesită timp

ale pacientului
• Solicită resursele emoționale
• Dezvoltă relații de colaborare M-P bilaterale
 SPIKES

• Protocolul cel mai frecvent de comunicare a veștilor proaste este cel

descris de Robert Buckman cunoscut sub acronimul SPIKES.
 STRATEGIА DE ANUNȚ ÎN 6 ETAPE

S - SETTING – Pregătirea
P - PERCEPTION – Ce știe pacientul
I - INVITATION – Cât dorește să știe?
K - KNOWLEDGE – Oferirea de informație
E - EMPATHY – Răspunsul la emoțiile P
S - SUMMARY AND STRATTEGY – Rezumare și planificare
 1-SETTING – PREGĂTIRE
• Planificarea discuţiei şi confirmarea datelor medicale
• Asigurarea mediului necesar unei comunicări eficiente: mediu calm,
confortabil, fără riscul de a fi deranjați
• Asigurarea confidențialității și prevenirea întreruperilor
• Alocarea timpul necesar pentru discuții
• Identificarea persoanelor pe care pacientul le-ar dori prezente la discuţie
(membri ai familiei, prieteni, membri ai echipei interdisciplinare, alții)
 2- PERCEPTION - СE ȘTIE PACIENTUL? (1)

• Începeți discuția prin a culege anamneza/a ne informa ce și cât cunoaște P (sau

familia) despre starea de sănătate a P
• încercați să clarificați ce înțelege pacientul despre statusul său medical și
investigațiile efectuate recent ”
• Se vor pune întrebările deschise, EX:
- ”Sunteți îngrijorat în legătură cu boala sau cu simptomele bolii, ce stiți despre...”
- ”V-a spus motivul pentru care sunteți la investigații la Institutul Oncologic?”
 2 - PERCEPTION - СE ȘTIE PACIENTUL? (2)

➢Cunoașteți motivul pentru care vi s-a recomandat CT toracelui (biopsia,

bronhoscopia, mamografia, FEGDS etc.)?”
• ”Când a apărut simptomul ...cutare...., ce v-ați gândit că poate fi?”
• ”Cum ați descrie situația Dumneavoastră medicală?”
NB! Ocazional ...pacientul poate rămâne tăcut și pare complet nepregătit
sau incapabil să răspundă.
3- INVITATION – CÂT DOREȘTE SĂ ȘTIE PACIENTUL?

• Dacă pacientul preferă să primească informații medicale

- stabiliți câtă informație ar trebui oferită...
Întrebări posibile:
• ”Dacă în starea D-stră de sănătate ar apărea probleme serioase, ați dori
să le cunoașteți?”
➢ ”Ați dori să discutăm toate aspectele stării D-stră de sănătate?
 3- INVITATION – CÂT DOREȘTE SĂ ȘTIE PACIENTUL?

Sau
• ”Anumite persoane doresc altele nu doresc să știe atunci când apare o
problemă în starea de sănătate și preferă ca familia să fie informată despre
acest lucru.
➢D-stră ce preferați?”

Dacă nu doriți, este cineva cu care ați dori să stau de vorbă?”

• - ”Cu cine ar trebui să stau de vorbă despre aceste aspecte medicale?”
3- INVITATION – CÂT DOREȘTE SĂ ȘTIE PACIENTUL?

NB!
➢ Fiecare P are dreptul de a cunoaște despre starea sa, sau de a
➢ Refuza să primească informație medicală și ...
➢ Dreptul de a desemna pe altcineva în locul său...
Până acum am răspuns la întrebările: Cui comunicăm? Cât comunicăm?
 4 - KNOWLEDGE - OFERIREA INFORMAȚIEI
Cum comunicăm?

• Oferiți informația înt- un mod delicat, dar ferm

• Faceți pauze frecvente …
• Verificați înțelegerea informației oferite
• Utilizați tăcerea și limbajul corpului
ca instrumente pentru facilitarea discuției….
• Evitați monologul
• Evitați jargonul medical
 4 - KNOWLEDGE - OFERIREA INFORMAȚIEI
Când tăcem?
Cuvânt și tăcere (spuse și nespuse)... pentru că uneori ele merg de mână și e
nevoie să trecem cu măsura potrivită de la una la alta.
NB!
• Există un balans între cuvânt și tăcere, între spus şi nespus, într-o
echilibristică ce seamănă cu mersul pe sfoară.
 4 - KNOWLEDGE - OFERIREA INFORMAȚIEI

Formulări posibile:
• ”Îmi pare rău dar situația este mai gravă decât Ne așteptam, s-a
confirmat că este cancer mamar.”
• ”Mă tem că veștile sunt proaste. Biopsia a arătat că aveți cancer de
colon.”
• - Din păcate nu mai este nici o îndoială în privința rezultatului, este
cancer.
 4 - KNOWLEDGE - OFERIREA INFORMAȚIEI

NB!
După ce se dă o veste proastă, M trebuie să ofere și vești bune.
De ex.: ce se poate face pentru ameliorarea durerii și a celorlalte simptome;
sau: ”
EX.:
Vestea bună este că cancerul nu s-a extins.”
 5 - EMPATIA

• Empatia este capacitatea de a înțelege rațional ceea ce pacientul simte

emoțional...
• conștientizarea emoțiilor și sentimentelor pacientului - intuirea originii
emoției P și exprimarea verbală sau nonverbală a perceperii lor.
• gestionarea simultană a emoțiilor proprii ...
• Empatia se deosebește de simpatie - presupune implicare emoțională...:
5 - EMPATHY – a răspunde la emoțiile pacientului

Pacienții și familiile răspund la VP în diferite moduri...

• Răspunsul emoțional al pacientului poate fi însoțit de lacrimi, furie,
anxietate sau alte emoții puternice.
• La unii apar sentimente de negare sau acuzare,
• Alții demonstrează un răspuns psihologic reflexiv de tipul ”luptă sau fugi”.
5-EMPATHY - răspunde la emoțiile pacientului

• Acordați timp pacientului și familiei să reacționeze - în careva mod

• Spunem P - în această situație reacția este normală și firească
• Încurajați-l să-și exprime sentimentele...
• Arătați că îi înțelegeți emoțiile P– manifestați empatie – verbal,
nonverbal
 EMPATIA

Deci...
1. Percepem emoțiilor și sentimentelor pacientului
2. Conștientizăm rațional emoțiilor și sentimentelor pacientului
3. Exprimăm verbal, nonverbal perceperea lor...
4. Gestionăm simultant și emoțiile proprii
 EMPATIA

• Comunicarea empatică presupune acceptarea atât a emoțiilor negative,

cât și a celor pozitive, acestea fiind ceva normal în contextul unei boli
limitatoare de viață.
 E-EMPATHY - RĂSPUNDE LA EMOȚIILE PACIENTULUI

Formulări posibile:
• ”Înțeleg că sunt vești dificile …”
• ”Ce înseamnă aceste vești pentru Dumneavoastră?”
• ”Mi-aș fi dorit să fie alte vești…Trebuie să fie greu pentru Dvs.?”
• ”Păreți furios. Puteți să-mi spuneți ce simțiți?”
• ”Ce vă îngrijorează cel mai mult acum?”
 6-SUMMARY AND STRATTEGY – REZUMAREA ŞI
PLANIFICAREA

• Stabiliți un plan pentru viitor.

• Acesta poate cuprinde planul de tratament, investigații...
• Discutați despre potențialele surse de suport psiho-emoţional, social,
spiritual (ex. membrii ai familiei, asistentul social, grupuri de suport,
psihologul, hospice etc.)
 S-SUMMARY AND STRATTEGY – REZUMAREA ŞI
PLANIFICAREA

• Mențineți speranța, dar nu oferiți asigurări premature

• Oferiți-vă disponibilitatea pentru viitor și fixați o întâlnire viitoare.
• La următoarea întâlnire mulți dintre pacienți și familiile lor necesită o
reluare a veștilor proaste pentru o înțelegere completă a situației
medicale.
 !!!

• Să nu spui niciodată ,,Nu mai e nimic de făcut”

pentru că : ÎNTOTDEAUNA SE MAI POATE FACE CEVA.

Să tratezi bolnavul ,,ASA CUM AI VREA SĂ FII TRATAT TU ÎNSUŢI”

 Abilitate - ASCULTAREA ACTIVĂ
Ascultarea activă este - capacitatea de a extrage informații relevante, pe
măsură ce pacientul vorbește, include:
1. Menținerea contactului vizual cu pacientul (privirea trebuie să fie
intermitentă, nu fixă
NB! Este util de evitat contactul vizual când pacientul e furios sau plânge.
1. Poziție corporală neutră (care nu sugerează grabă): ambele picioare pe
podea, umerii relaxați, ușor aplecați în față, expresie facială prietenoasă,
mâini pe genunchi.
 ASCULTAREA ACTIVĂ
3. Eliminarea barierelor fizice dintre medic și pacient (ex.: calculator, cărți
etc.)
4. Folosirea întrebărilor deschise (care nu presupun răspunsuri de tipul
”da/nu”)
5. Încurajarea .. prin mișcări afirmative făcute din cap, prin folosirea
răspunsurilor de tipul ”Da, spuneți-mi mai multe”.
 ASCULTAREA ACTIVĂ
• Folosirea perioadelor de tăcere, ca pacientul să-și organizeze gândurile cu
întrebări ulterioare precum ”Ce va făcut să tăceți?”
• Folosirea clarificării - ”Când spuneți … Ce aveți în vedere?”
• Folosirea concretizări - Deci, vă simțiți trist de mai mult de două
săptămâni...?”
• Folosirea verificări - opiniei pacientului cu privire la rezumat: ”Am
rezumat tot ce mi-ați spus?”
• Invitarea pacientului să pună întrebări.
 Concluzii
• Comunicarea și ascultarea pot ajuta pacientul în lupta cu boala
• Modul în care se comunică se reflecta asupra calitatîții vieții
• Limbajul corporal/non-verbal, precum zâmbetul, atingerea pot oferi
același suport ca și limbajul verbal...
 Concluzii
• Doar discuțiile deschise sunt benefice pentru P și pentru medic
• Încurajând P să-și exprime sentimentele
• Exprimând empatie și sport
• Nu uitam ca îngrijim o persoană cu suferință complexă condiționate de
probleme fizice, emoționale, sociale, spirituale și abordarea suferinței
trebuie sa fie complexă – bio-psiho-socială...
Multumesc!

Toate bune!
Succese!