Antigona Carmen TROFOR Daniela BOIȘTEANU Radu CRIȘAN-DABIJA

Cristian COJOCARU Andrei Tudor CERNOMAZ Adina Magdalena ȚURCANU

PNEUMOLOGIE:
NOTE DE CURS

VOLUMUL 2

Multumiri:

Dr. Cristina MOLDOVEANU

Dr. Mihaela DUDUC

IAȘI – 2021
Colaboratori:
Raluca DOSPINESCU-ARCANA
Ioana BUCULEI
Alexandra-Simona ZAMFIR
Ionela Alina GROSU-CREANGĂ
Daniela ROBU POPA

Editura TEHNOPRESS
Str. Lascăr Catargi nr. 38
700107 Iaşi
Tel./fax: 0232 260092
E-mail: tehnopress@yahoo.com
http://www.tehnopress.ro
Editură acreditată CNCSIS, cod CNCSIS 89

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

BOIŞTEANU, DANIELA
Pneumologie / Daniela Boişteanu, Antigona Trofor, Radu Crişan-Dabija;
sub redacţia prof. univ. dr. Traian Mihăescu. - Iaşi : Tehnopress, 2019-
3 vol.
ISBN 978-606-687-384-0
Vol.2 / Antigona Carmen Trofor, Daniela Boişteanu, Radu Crişan-Dabija,....
– Iaşi: Tehnopress, 2021. – Conţine bibliografie. –
ISBN 978-606-687-459-5

I. Trofor, Antigona
II. Crişan-Dabija, Radu
III. Mihăescu, Traian (coord.)

616
Cuprins
1. Pneumoniile. Noțiuni de diagnostic și tratament.................. 9
1.1. Pneumonia comunitară (PC)................................................ 10
i. Etiologia Pneumoniilor Comunitare .................................................. 10
ii. Factori de risc .................................................................................... 12
iii. Fiziopatologia..................................................................................... 12
iv. Diagnostic pozitiv............................................................................... 13
v. Manifestări clinice ............................................................................. 14
vi. Diagnostic etiologic............................................................................ 18
vii. Diagnostic de gravitate ...................................................................... 19
viii. Diagnostic diferențial......................................................................... 21
ix. Tratament .......................................................................................... 22
1.2. Pneumonia nosocomială ..................................................... 23
1.3. Pneumonia la persoanele imunodeprimate ......................... 25
2. Astmul bronșic ................................................................... 31
i. Definiție ............................................................................................. 31
ii. Factori de risc .................................................................................... 32
iii. Imunopatogenia astmului.................................................................. 32
iv. Fiziopatologie .................................................................................... 33
2.1. Fenotipuri de astm .............................................................. 34
v. Caracteristici clinice ........................................................................... 35
vi. Evaluarea funcției pulmonare ........................................................... 36
vii. DIAGNOSTICUL ASTMULUI ................................................................ 39
viii. Diagnostic diferențial......................................................................... 39
ix. Afecțiuni coexistente ......................................................................... 40
2.2. Evaluarea pacientului cu astm ............................................. 41
x. Managementul astmului ................................................................... 43
xi. Inițierea tratamentului în astm ......................................................... 43
xii. Recomandările GINA în astmul ușor.................................................. 48
xiii. Intervenții non-farmacologice în astm .............................................. 52
2.3. Exacerbările astmului .......................................................... 53
2.4. Astmul în timpul pandemiei COVID-19 ................................ 54
3. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) ............... 56
i. Elemente introductive/Cadru general. Definiție ............................... 56
ii. Epidemiologie. Factori de risc............................................................ 57
iii. Fiziopatologie .................................................................................... 58

3
 iv. Patogeneza ........................................................................................ 59
v. Diagnosticul clinic .............................................................................. 60
vi. Diagnosticul pozitiv............................................................................ 63
vii. Diagnosticul de finețe: subpopulații și fenotipuri de BPOC............... 66
viii. Clasificarea BPOC .............................................................................. 69
ix. Diagnostic diferențial......................................................................... 70
x. Comorbidități ale BPOC ..................................................................... 73
xi. Exacerbările din BPOC: definiție, cauze și diagnostic ........................ 74
xii. Evoluție și prognostic ........................................................................ 76
xiii. Tratamentul BPOC:principii esențiale de tratament, tratamentul
exacerbărilor, managementul comorbidităților, terapii avansate ............. 76
xiv. Tratamentul BPOC stabil ................................................................... 77
xv. Tratamentul farmacologic în BPOC stabil .......................................... 78
xvi. Algoritm de tratament în BPOC ......................................................... 81

4. Sarcoidoza ......................................................................... 88
i. Istoric ................................................................................................. 88
ii. Epidemiologie .................................................................................... 88
iii. Etiopatogenie .................................................................................... 88
iv. Fiziopatologie .................................................................................... 89
v. Morfopatologie.................................................................................. 90
vi. Diagnosticul clinic .............................................................................. 90
vii. Diagnosticul paraclinic ...................................................................... 91
viii. Clasificare .......................................................................................... 93
ix. Prognostic .......................................................................................... 94
x. Tratament .......................................................................................... 94

5. Patologia pleurală ............................................................. 97

xi. Funcțiile spațiului pleural: ................................................................. 97
5.1. Pleureziile ........................................................................... 98
i. Definiție ............................................................................................. 98
ii. Epidemiologie .................................................................................... 98
iii. Etiopatogenie .................................................................................... 98
iv. Semne și simptome clinice .............................................................. 101
v. Diagnostic ........................................................................................ 103
vi. Tratament ........................................................................................ 108
5.2. Particularități etiologice .................................................... 108
i. Pleurezia de cauză infecțioasă ......................................................... 108
ii. Pleurezia de cauză malignă.............................................................. 109
iii. Chilotoraxul ..................................................................................... 110
iv. Pleurezia din insuficiența cardiacă .................................................. 110

4
6. Sindroame mediastinale .................................................. 112
i. Introducere ...................................................................................... 112
ii. Elemente de anatomie mediastinală ............................................... 112
6.1. Patologia mediastinală non tumorală ................................ 114
i. Pneumomediastinul......................................................................... 114
ii. Evoluție și tratament ....................................................................... 116
6.2. Mediastinita acută ............................................................ 116
6.3. Mediastinita cronică ......................................................... 117
6.4. Patologia tumorală mediastinalǎ....................................... 118
6.5. Mediastinul anterior ......................................................... 120
6.6. Mediastinul mijlociu ......................................................... 122
6.7. Mediastinul posterior ....................................................... 125
7. Bronșiectaziile .................................................................. 130
i. Definiție ........................................................................................... 130
ii. Epidemiologie .................................................................................. 130
iii. Etiopatogenie .................................................................................. 131
iv. Fiziopatologie .................................................................................. 133
7.1. Diagnosticul pozitiv al bronșiectaziilor .............................. 135
i. Manifestări clinice în bronșiectazii. Fenotipuri clinice..................... 135
ii. Provocări de diagnostic clinic în bronșiectazii ................................. 137
iii. Diagnosticul imagistic ...................................................................... 138
iv. Diagnostic pozitiv și etiologic........................................................... 142
v. Diagnosticul etiologic....................................................................... 144
vi. Tratabil și netratabil în bronșiectazii ............................................... 145
vii. Diagnostic diferențial ...................................................................... 145
7.2. Tratament ......................................................................... 148
viii. Tratamentul medical ....................................................................... 148
ix. Tratamentul chirurgical ................................................................... 150

8. Abcesul pulmonar ............................................................ 153

i. Etiologie ........................................................................................... 153
ii. Tablou clinic ..................................................................................... 154
iii. Investigații paraclinice ..................................................................... 154
iv. Diagnostic diferențial....................................................................... 157
v. Evoluție, prognostic, complicații ..................................................... 161
vi. Tratament ........................................................................................ 162

5
9. Insuficiența respiratorie ................................................... 164
i. Istoric ............................................................................................... 164
ii. Definiție ........................................................................................... 164
iii. Epidemiologie .................................................................................. 164
iv. Factori de risc .................................................................................. 165
v. Fiziopatologie .................................................................................. 165
vi. Date clinice ...................................................................................... 166
vii. Date paraclinice ............................................................................... 167
viii. Clasificări.......................................................................................... 168
ix. Tratament ........................................................................................ 168

10. Fibroza pulmonară idiopatică ....................................... 172

i. Definiție și terminologie .................................................................. 172
ii. Epidemiologie .................................................................................. 173
iii. Factori de risc .................................................................................. 173
iv. Patogeneză ...................................................................................... 175
v. Fiziopatologie .................................................................................. 176
vi. Manifestări clinice ........................................................................... 177
vii. Diagnostic ........................................................................................ 177
viii. Diagnosticul diferențial.................................................................... 181
ix. Diagnosticul de certitudine al Fibrozei Pulmonare Idiopatice ......... 181
x. Tratament ........................................................................................ 184
xi. Exacerbările acute ........................................................................... 186
xii. Prognostic.................................................................................... 186

11. Neoplasmul bronhopulmonar: aspecte de diagnostic

pozitiv si diferențial................................................................. 189
i. Introducere ...................................................................................... 189
ii. Factori de risc asociați cancerului bronhopulmonar ....................... 189
iii. Clasificare ........................................................................................ 190
iv. Tabloul clinic .................................................................................... 192
v. Sindroame paraneoplazice .............................................................. 197
vi. Paraclinic.......................................................................................... 198
vii. Diagnostic ........................................................................................ 200
viii. Elemente de management ale neoplasmului bronhopulmonar ..... 205

12. Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) ... 209

i. Definiții ............................................................................................ 209
ii. Epidemiologia SASO......................................................................... 211
iii. Fiziopatologia SASO ......................................................................... 211
iv. Diagnostic ........................................................................................ 213
i. Simptome nocturne ......................................................................... 213
ii. Examenul clinic obiectiv .................................................................. 214

6
 iii. Diagnostic paraclinic ........................................................................ 215
iv. Comorbidități................................................................................... 216
v. Tratamentul SASO ........................................................................... 218

13. Diagnosticul și tratamentul dependenței de tutun ........ 221

i. Aspecte generale și epidemiologice ................................................ 221
ii. Definiții ............................................................................................ 222
iii. Dependența de nicotină-neurofiziologie ......................................... 224
iv. Compoziția chimică a tutunului ....................................................... 225
v. Produse pe bază de tutun................................................................ 227
vi. Principalele afecțiuni cauzate de fumat .......................................... 229
vii. Diagnosticul dependenței de tutun ................................................. 231
viii. Tratamentul dependenței de tutun ................................................. 233

14. Indexul Figurilor ........................................................... 247

15. Indexul Tabelor ............................................................. 251

7
 1. Pneumoniile. Noțiuni de diagnostic și tratament
RADU CRIȘAN-DABIJA, IOANA BUCULEI

Pneumonia este o infecție respiratorie frecvent întâlnită, fapt care justifică o

analiză atentă a inițierii și alegerii antibioticoterapiei, împreună cu cunoașterea
modelelor locale de rezistență la antibiotice. Pneumonia comunitară afectează
toate grupele de vârstă și, deși nu este întotdeauna bacteriană, este versatilă
din punct de vedere clinic, în funcție de cauza sa. Pneumonia refractară la
tratament poate fi cauzată de agenți patogeni mai puțin frecvenți sau de
prezența altor afecțiuni și necesită investigații suplimentare.

Alte categorii de pneumonie, inclusiv pneumonia asociată ventilației mecanice

sau pneumonia la persoanele vârstnice, necesită o evaluare clinică și o
examinare fizică eficientă, realizarea un istoric adecvat și cunoașterea
posibilelor cauze microbiene. (1)

Pneumonia este o afecțiune cauzată frecvent de o infecție bacteriană,

caracterizată prin inflamația țesutului pulmonar și de acumularea unui exudat în
parenchimul pulmonar, fapt care poate determina compromiterea funcției
respiratorii. Diagnosticul acestei afecțiuni este stabilit prin examen radiologic
care dovedește prezența unei consolidări pulmonare coroborat cu examenul
microbiologic care identifică agentul patogen al infecției, la care se asociază
examenul clinic și debutul acut al simptomatologiei pacientului (febră, stare
generală de rău etc.). (2)

Etiologia pneumoniei este complexă și puțin înțeleasă, deoarece

microorganismele care cauzează pneumonia sunt extraordinar de numeroase și
extrem de variate. Agenții identificați includ virusuri și bacterii diferite, iar acești
microbi nu par să aibă caracteristici particulare (virusuri ARN, virusuri ADN,
bacterii gram-pozitive, bacterii gram-negative, bacterii fără perete celular,
bacterii extracelulare, bacterii intracelulare etc.). Totodată pneumonia poate fi
cauzată și de fungi și alți agenți infecțioși. (2).
Pentru un diagnostic cât mai corect exprimat și complet, este necesară
clasificarea pneumoniilor în câteva categorii:
- După etiopatogenie: comunitară – dobândită în comunitate, prin
expunerea la un microorganism de la o sursă necunoscută din anturajul
pacientului sau nosocomială – dobândită în spital, după expunerea la o
procedură sau la o sursă intraspitalicească de germeni
- După forma de manifestare: ușoară, moderată sau severă

9
 - După forma clinică: acută sau cronică
- După localizarea imagistică: interstițială, lobară, bilobară, etc.

Pneumonia este definită ca inflamație și consolidare a țesutului pulmonar

datorită unui agent infecțios. Pneumonia care se dezvoltă în afara spitalului este
considerată pneumonie dobândită în comunitate (CAP1) iar cea care se dezvoltă
la 72 de ore sau mai mult după internarea în spital este considerată
nosocomială (dobândită în spital). Există încă unele dezbateri dacă pneumonia
dobândită la domiciliu ca urmare a serviciilor de îngrijiri la domiciliu trebuie să
fie considerată pneumonie dobândită în comunitate sau pneumonie
nosocomială însă, din acest motiv, este probabil cel mai bine ca pneumonia să
fie clasificată în funcție de prezența efectivă a bolnavului în spital.

1.1. Pneumonia comunitară (PC)

Pneumonia comunitară (PC) este o infecție obișnuită, cu o incidență globală

anuală de aproximativ 1,2%, adesea diagnosticată greșit și tratată în mod
necorespunzător. Deși se poate prezenta adesea ca o boală relativ ușoară, PC
rămâne în continuare o cauză de morbiditate și mortalitate considerabilă. (3)
PC afectează pacienții de toate vârstele, anumiți patogeni având predilecție
pentru anumite subgrupuri de pacienți. Orice afecțiune care determină
scăderea clearance-ului mucociliar și tuse, precum fumatul, crește riscul
pacienților de a dezvolta boala, la fel ca afecțiunile care duc la aspirație, cum ar
fi accidente vasculare cerebrale, tulburări esofagiene și tulburări
neuromusculare. Vârsta înaintată și deshidratarea afectează modul de
manifestare a pneumoniei și pot face recunoașterea mai dificilă. Boli
cardiopulmonare subiacente sau boli pulmonare structurale pot întârzia, de
asemenea, diagnosticul acestei patologii. (4)

i. Etiologia Pneumoniilor Comunitare

Din punct de vedere microbiologic, pneumonia comunitară (PC) poate fi

bacteriană sau virală. Deși infecțiile respiratorii ușoare, puțin simptomatice,
sunt atribuite deseori infecțiilor virale sezoniere, pneumoniile virale pot
constitui o importantă cauză de morbiditate și pot duce la o degradare rapidă a
statusului clinic al pacientului în funcție de comorbiditățile asociate ale acestuia,
încărcătura virală și agresivitatea virusului.
Epidemiologia pneumoniei s-a dovedit a fi foarte dinamică în ultimii ani. Acest
lucru se datorează în parte schimbărilor a ceea ce numim „populației cu risc” și,

1 CAP = Community Acquired Pneumonia

10
în parte, descoperirii de noi agenți microbieni care cauzează pneumonie și
modificărilor sensibilității antimicrobiene a agenților microbieni vechi,
(Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Staphylococcus aureus).
Modificările populației includ și creșterea continuă a numărului și a proporției
pacienților care au 65 de ani sau mai mult.
În ciuda faptului că microorganismele implicate frecvent în etiologia
pneumoniilor comunitare sunt reduse ca și număr, mai multe bacterii, virusuri și
fungi sunt recunoscute ca fiind cauze ale PC. Cu toate acestea, chiar și atunci
când au fost efectuate studii prospective, mai puțin de jumătate dintre pacienții
care au prezentat PC au avut un diagnostic microbiologic. Streptococcus
pneumoniae rămâne cel mai izolat agent patogen bacterian din PC la nivel
mondial în toate clinicile de tratament (ambulatoriu, spital și secții de terapie
intensivă). În studii recente, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
și Legionella pneumophila, care sunt agenți etiologici cunoscuți ai PC, au fost
izolați mai frecvent decât în trecut.
Cu toate acestea, cu excepția L. pneumophila, diagnosticul este dificil în practica
clinică, dar s-ar putea îmbunătăți prin utilizarea reacției de polimerizare în lanț
(PCR) multiplex. Haemophilus influenzae este responsabil de 1,2-19% din totalul
de cazuri de PC bacteriene; cu toate acestea, în unele studii frecvența acestuia a
crescut la aproximativ 50%. H. influenzae este o problemă majoră de sănătate
publică din cauza rezistenței sale crescânde la antimicrobiene. (5)
Rolul precis al virusurilor în apariția PC nu este încă bine stabilit, de ex. agenți
patogeni, copatogeni sau declanșatori, aceștia fiind izolați la o treime din
pacienții cu PC. ( 5) Într-o metaanaliză despre rolul virusurilor în apariția PC,
Burk și colaboratorii au arătat faptul că virusul gripal, rinovirusul și virusul
sincițial respirator (RSV) au fost cel mai frecvent izolate prin reacția de
polimerizare în lanț (PCR), dar nu se poate preciza cu exactitate daca aceștia
sunt adevărații agenții etiologici ai PC. (6) ( 5).
Un aspect important devine și amploarea programelor de transplant și
creșterea constantă a numărului de beneficiari de transplant în populația
generală, dar și a numărului de pacienți cu infecție HIV. Acest lucru a creat un
subgrup de pacienți cu pneumonie dobândită în comunitate care pot fi infectați
nu numai cu agenții patogeni tradiționali care cauzează pneumonie, ci și cu
agenți patogeni oportuniști. Mai mult, acești pacienți pot prezenta forme severe
sau atipice de boală. Printre agenții patogeni mai noi recunoscuți drept agenți
cauzali ai pneumoniilor se numără Hantavirus, SARS-Cov-1 și SARS-Cov-2,
Metapneumovirusul uman și tulpini izolate de S. aureus cu mutație de genă
„Panton Valentine”. Pneumocystis jirovecii, anterior o cauză rară de pneumonie
la pacienții imunocompromiși, este o cauză frecventă de pneumonie la pacienții
infectați cu HIV, cu valoarea CD4 mai mică de 200 elemente / μl.

11
 ii. Factori de risc

Factorii de riscpentru apariția pneumoniei sunt reprezentați diferit, în funcție de

etiologia bolii și includ, la modul general: alcoolismul cronic, astmul,
imunosupresia (indiferent de cauză), rezidența în instituții de îngrijire, vârsta
înaintată sau foarte fragedă.
Patologii ca demența, convulsiile, insuficiența cardiacă congestivă, boala
cerebrovasculară și boala pulmonară obstructivă cronică sunt considerați factori
de risc pentru pneumonia pneumococică. De asemenea, fumatul și astmul
bronșic s-au dovedit a fi factori de risc independenți pentru infecția respiratorie
pneumococică invazivă. La pacienții infectați cu HIV, incidența pneumoniei
pneumococice este de 41,8 ori mai mare față de pacienții din aceeași grupă de
vârstă care nu sunt infectați cu HIV. Cu toate acestea, odată cu apariția terapiei
antiretrovirale eficiente, incidența bacteriemiei pneumococice în rândul
persoanelor infectate cu HIV a scăzut semnificativ.
Factorii de risc pentru infecția cu Legionella pneumophila (Boala Legionarilor)
includ genul masculin, fumatul, diabetul, malignitatea hematologică, cancerul,
boala renală în stadiu final și infecția cu HIV. Factorii de risc pentru infecția
severă cu virusul sincițial respirator la persoanele în vârstă includ prezența unei
boli pulmonare cronice subiacente, dizabilitate funcțională și titru de anticorp
neutralizant seric scăzut. Factorii de risc obișnuiți pentru pneumonia de
aspirație sunt nivelul modificat al conștiinței și diverse boli neurologice care
interferează cu mecanismul de deglutiție, însă există inclusiv o asociere între
utilizarea medicamentelor care produc supresia acidului gastric și pneumonia
de aspirație. Riscul părea a fi cel mai mare în rândul celor care utilizează
inhibitori ai pompei de protoni. (7) (8)
Există variații sezoniere în rata de apariție a pneumoniei. Atât ratele de
prevalență, cât și ratele de mortalitate sunt cele mai ridicate în lunile de iarnă.
Acest lucru se datorează probabil multor factori, incluzând mai mult timp
petrecut în interior (aglomerare) și, prin urmare, creșterea oportunității de
răspândire de la o persoană la alta a agenților infecțioși.

iii. Fiziopatologia

În timpul procesului pneumonic, la nivelul țesutului pulmonar inițial apare

edemul cauzat de prezența unui exsudat proteic la nivel alveolar, urmat de o
fază de hepatizare roșie. Aceasta este cauzată de prezența multor celule roșii și
este urmată de faza de hepatizare gri în care celulele roșii sunt lizate sau
degradate, iar neutrofilele și depunerea de fibrină încep să predomine. Urmează
faza de rezoluție în care intră în acțiune macrofagele, resturile sunt eliminate și
răspunsul inflamator scade. (3)

12
Pentru ca pneumonia să apară, agenții patogeni trebuie să ajungă la nivel
alveolar, să se multiplice și să determine un răspuns din partea organismului.
Pătrunderea patogenilor în organism poate avea loc prin mai multe mecanisme,
inclusiv inhalarea, aspirația, inocularea directă și răspândirea hematogenă sau
contiguă dintr-un focar adiacent. Mai puțin frecvente sunt inocularea directă de
la nivelul unei leziuni toracice penetrante sau răspândirea dintr-un focar
contiguu de infecție, cum ar fi mediastinita. Răspândirea hematogenă în cazurile
de endocardită tricuspidiană poate fi observată la consumatorii de droguri
intravenoase. Cea mai probabilă cale este totuși aspirarea unui volum mic de
bacterii în orofaringele pacientului, așa cum se poate întâmpla în timpul
somnului sau inhalarea picăturilor contaminate. Protecția împotriva unor astfel
de evenimente se bazează într-o mare măsură pe mecanismele de apărare
mecanice suplimentate atât de imunitatea înnăscută, cât și de imunitatea
dobândită a gazdei. (9)

Dintre mecanismele mecanice de apărare fac parte: firele de păr din cavitățile
nazale și turbinatele nazale, reflexele faringian și de tuse și ramificarea arborelui
traheobronșic, cu un mecanism eficient de eliminare muco-ciliară. Totodată și
flora microbiană care colonizează în mod normal orofaringele joacă un rol în
apărarea împotriva potențialilor agenți patogeni de la acest nivel. (3) Atunci
când aceste mecanisme de apărare sunt depășite, macrofagele alveolare și
proteinele surfactante A și D intră în acțiune. Surfactanții acționează în general
pentru a reduce tensiunea superficială dintre două lichide sau o interfață lichid-
solid. Surfactanții A și D sunt glicoproteine colagene cu diverse roluri la nivel
pulmonar: participă la imunitatea înnăscută, pot elimina celulele apoptotice și
pot lega structuri libere, precum bacterii și fungi. (10) (11)

Dacă aceste mijloace de apărare sunt depășite și agentul patogen pătrunde la

nivelul țesutului pulmonar, aceasta va determina apariția răspunsul inflamator
din partea organismului, cu apariția semnelor și simptomelor de pneumonie. În
cazul în care apare un răspuns pro-inflamator al citokinelor excesiv, atunci
procesul poate evolua către sepsis, insuficiență de organ, posibil șoc și chiar
deces. În cazurile de infecție severă, diferiți mediatori inflamatori, inclusiv IL-1,
TNF, IL-8 și factorul de stimulare a coloniilor de granulocite determină apariția
febrei, eliberarea de neutrofile și migrarea acestora către plămâni. (3)

iv. Diagnostic pozitiv

Deși diagnosticul PC pare relativ simplu, diagnosticarea corectă poate fi dificilă.

Este necesară realizarea unui istoric și a unui examen fizic atent, cu o atenție
deosebită la frecvența respiratorie reală și temperatura centrală a pacientului,
precum și o interpretare atentă a radiografiilor toracice, categoria de pacienți

13
care necesită o atenție suplimentară fiind vârstnici. Diagnosticul clinic al PC se
realizează pe baza simptomelor respiratorii, precum tuse, producția de spută,
dispnee, dureri toracice, semne de febră și hipoxemie, precum și prezența unui
infiltrat pe radiografia toracică. Simptomele suplimentare pot include mialgie,
oboseală, dureri abdominale și cefalee, ceea ce face dificilă distincția PC de
infecțiile virale, în special gripa, numai pe baza istoricului bolii. Posibilele
constatări ale examinării toracice includ matitate la percuție, diminuarea
zgomotelor respiratorii și prezența ralurilor bonșice inspiratorii. (4)

Societatea Americană de Boli Infecțioase recomandă pentru diagnosticul PC, pe

lângă constelația de caracteristici clinice sugestive, demonstrarea existenței
unui infiltrat prin realizarea unei radiografii toracice sau prin altă tehnică
imagistică, cu sau fără date microbiologice de susținere, care să evidențieze
agentul etiologic. (12) Cele trei componente principale ale evaluării inițiale a
unui pacient care prezintă suspiciune de pneumonie sunt confirmarea
diagnosticului de pneumonie, evaluarea severității bolii și identificarea
agentului patogen.

v. Manifestări clinice

Debutul bolii poate fi rapid, chiar brutal în pneumonia "tipică" sau mai lent, pe
parcursul a câteva zile. Febra, tusea şi dispneea sunt manifestările cel mai
frecvent întâlnite la pacienții cu pneumonie comunitară. Febra este deseori
prezentă, frisoanele apar în special atunci când ascensiunea termică este rapidă
și înaltă. Starea generală a pacientului poate fi variabil alterată. Tusea este cel
mai frecvent simptom respirator, poate fi neproductivă sau se poate însoți de
expectorație mucoasă sau mucopurulentă. Dispneea este relativ frecventă, cu
grade mai mari în formele severe de boală. Alte simptome care pot fi prezente
sunt: anorexia, mialgiile și artralgiile (în funcție de etiologie), și uneori durerea
toracică.

Tabloul clinic la persoanele vârstnice diferă de cele mai multe ori, fiind mai
puțin zgomotos și mai nespecific. Manifestările respiratorii sunt absente sau mai
puțin intense sau se constată o accentuare a simptomelor deja existente.
Pneumonia la persoanele vârstnice se poate manifesta prin alterarea stării de
conștiență până la comă șiagravarea afecțiunilor preexistente.
Examenul aparatului respirator

Atunci când este prezent un sindrom tipic de condensare, examenul fizic al

aparatului respirator va evidenția limitarea unilaterală a amplitudinii mișcărilor
costale respiratorii, zonă de matitate cu amplificarea transmiterii vibrațiilor
vocale, egofonie, suflu tubar și raluri crepitante fine, la periferia focarului de

14
condensare. Uneori, condensarea este incompletă și se constată prezența unei
submatități cu diminuarea murmurului vezicular și câteva raluri crepitante.

Explorarea imagistică

Imagistica toracică, în general și radiografia toracică , în particular, reprezintă

testul de diagnostic esențial pentru diagnosticarea PC la adulți. Infiltratele pot fi
subtile, deci este de preferat un studiu care să includă atât incidența postero-
anterioră cât și incidența laterală. Opacitățile apar de obicei în decurs de 12 ore.
Cele mai frecvente imagini includ noduli peribronșici, semnul siluetei, efuziuni
parapneumonice și opacități în geam mat. Pneumonia mai severă se
caracterizează prin implicare multilobară, prezența cavităților și a revărsatelor
pleurale bilaterale. Cu toate acestea, aspectul radiografic nu corespunde
neapărat cu severitatea clinică, iar infiltratele pot evolua independent de
îmbunătățirea sau agravarea clinică. (4)

Sunt recunoscute trei modele de bază ale anomaliilor radiografice: pneumonie

lobară (non-segmentară); bronhopneumonie (pneumonie lobulară); și
pneumonie interstițială. Aceste tipare sunt suficient de bine recunoscute și sunt
asociate cu organisme cauzale specifice într-un număr suficient de cazuri încât
recunoașterea lor este utilă din punct de vedere diagnostic. Cu toate acestea,
modelul radiografic trebuie privit doar ca un ghid. Există o mare variație în
modul în care se pot prezenta anumite organisme, iar factorii ce țin de pacient,
cum ar fi bolile pulmonare subiacente sau imunodepresia, ar putea modifica
aspectele radiologice. (13)

Pneumonia lobară sau acinară -condensarea pulmonară cu distribuție non-

segmentară de obicei unică – opacitate omogenă, care nu respectă limitele
segmentare, cu margine relativ imprecisă (cu excepția scizurilor unde limita este
netă), cu bronhogramă aerică.(Figura 1)

Pneumonia lobulară sau bronhopneumonia – condensare pulmonară cu

distribuție segmentară, de obicei multiplă – opacitate cu distribuție neomogenă
(focarele de condensare alternează cu zone normale), situată în unul sau mai
multe segmente pulmonare, fără bronhogramă aerică vizibilă. Leziunile se pot
extinde, cu confluarea focarelor de condesare, fapt care face ca imaginea să
semene cu cea din pneumonia lobară. (14)

15
Pneumonia interstițială - infiltratul interstițial – opacități reticulare sau
reticulonodulare, cu localizare la nivelul unui anumit lob sau difuz bilateral,
uneori cu linii septale vizibile (liniile Kerley B).Când forma de boală este mai
severă, opacitatea pulmonară este mai omogenă cu un aspect de„sticlă mată”
sau un aspect care mimează o condensare acinară; prezența în periferia
condensării a aspectului reticulonodular permite precizarea tipului de afectare
pulmonară.

Figura1. Opacitate triunghiulară, bine delimitată, la nivelul 1/3 medii a hemitoracelui

drept, sugestivă pentru o pneumonie lobară. Imagine din colecția Clinicii de Pneumologie
Iași

Cea mai frecventă PC la adulți este pneumonia pneumococică cauzată de

Streptococcus pneumoniae, reprezentând aproximativ 40% din cazuri. În acest
caz, pe radiografia toracică se observă o opacitate lobară. Infecția se dezvoltă în
spațiile aeriene distale și se poate răspândi colateral către plămânul adiacent,
producând un model omogen care implică segmente parțiale sau complete ale
plămânului și, ocazional, un întreg lob. Consolidarea este de obicei bazală și
solitară, dar poate afecta orice lob. Pneumoniile rotunde, deși mai puțin
frecvente decât la copii, apar la adulți și pot imita masele pulmonare. Efuziunile
parapneumonice sunt destul de frecvente, empiemul pleural (pleurezia
purulentă) mai puțin. (15)

16
Legionella pneumophila este identificată la 2-25% dintre adulții spitalizați
pentru pneumonie. Radiografia toracică la prezentarea inițială poate fi normală.
În mod obișnuit există infiltrate focale care sunt slab delimitate. (16) Există
inițial un infiltrat unilateral și unifocal, deși acesta poate fi multifocal la
prezentare. Ulterior se înregistrează o progresie rapidă a leziunilor, cu infiltrate
bilaterale și consolidări neuniforme care progresează și devin confluente. (17)

Haemophilus influenzae este responsabil pentru aproximativ 5-20% din PC în

care poate fi identificat un patogen. Din punct de vedere radiologic, acest tip de
infecție se prezintă cel mai frecvent ca un tip de bronhopneumonie însă, mai
rar, se poate ca o consolidare nesegmentară, similară cu cea din pneumonia
streptococică, sau se poate prezenta sub forma unui model combinat. Un model
interstițial reticulonodular în combinație cu consolidarea spațiului aerian apare
în 15-30% din cazuri. (15)

Caracteristicile radiologice ale pneumoniei determinate de Klebsiella

pneumoniae sunt în esență aceleași ca și pentru pneumonia streptococică -
consolidare parenchimatoasă lobară omogenă cu bronhogramă aerică.
Comparativ cu pneumonia pneumococică, pneumonia determinată de Klebsiella
are o tendință mai mare de dezvoltare a exudatelor inflamatorii voluminoase,
ceea ce duce la expansiune lobară cu tensionarea fisurilor interlobare și o
tendință mai mare spre abcedare.(13)

Computer tomografia (CT) este cea mai precisă tehnică imagistică pentru
diagnosticarea condensărilor pulmonare și oferă informații detaliate despre
parenchimul pulmonar și mediastin și totodată poate evidenția diagnostice
alternative. Cu toate acestea, CT are limitări care includ costurile crescute,
expunerea la radiații și imposibilitatea de a realiza CT la patul pacientului. Din
aceste motive, CT este rezervată pentru situații specifice, precum: excluderea
altor diagnostice (de exemplu: embolia pulmonară), atunci când suspiciunea de
infecție pulmonară fungică este prezentă, la pacienții cu o radiografie toracică
neclară (de exemplu: pneumonie ocultă în bronhopneumopatia obstructivă
cronică) și în pneumonia care nu răspunde la tratament pentru detectarea
complicațiilor (de exemplu: abcese pulmonare). (18)

Ecografia pulmonară este o metodă utilă pentru evaluarea bolilor respiratorii,

inclusiv a pneumoniei. O meta-analiză recentă, realizată de Chavez și
colaboratorii, a arătat o sensibilitate de 94% și o specificitate de 96% în
diagnosticul de pneumonie la adulți. (19) Comparativ cu metodele discutate
anterior, ecografia pulmonară are unele avantaje: lipsa expunerii la radiații,
poate fi realizată la patul bolnavului, la femeia însărcinată permite evaluări
dinamice, are o precizie crescută în detectarea consolidărilor și a revărsatelor

17
pleurale în comparație cu radiografia toracică și durează mai puțin timp. (20)
(18)

vi. Diagnostic etiologic

Importanța identificării agenților patogeni și deci a stabilirii diagnosticului

etiologic este dată de administrarea unei antibioticoterapii țintite, reducându-se
astfel riscul de creștere a rezistenței bacteriene și totodată reducerea costului
tratamentului. Prin identificarea agentului etiologic se poate ajusta un
tratament empiric inițial ineficient. Metodele folosite pentru realizarea
diagnosticului etiologic sunt următoarele: examenul microbiologic al sputei,
hemocultura și examenul lichidului pleural, metode invazive, identificarea
antigenelor bacteriene și testele serologice.

Identificarea agenților patogeni responsabili de apariția PC este dificilă din

cauza dificultăților de obținere a probelor direct de la nivelul plămânilor,
precum și a contaminării orofaringiene a expectorației. Interpretarea
rezultatelor investigațiilor etiologice necesită înțelegerea limitărilor impuse
astfel. Prelevarea de probe direct din plămâni prin aspirația transtoracică cu ac
reprezintă o metodă teoretică ideală de diagnostic, cu rate ridicate de rezultate
pozitive. Rezultate similare de înaltă calitate pot fi obținute prin intermediul
unor tehnici bronhoscopice. Aceste proceduri sunt adesea considerate prea
invazive, costurile și riscurile depășind beneficiile. Hemocultura este o
procedură obișnuită în practica clinică, iar creșterea bacteriană din sânge este
aproape sigur semnificativă, cu toate acestea, rata culturii pozitive este de
obicei de 10%. Toracocenteza poate fi realizată în siguranță atunci când
revărsatul pleural este prezent; cu toate acestea, sensibilitatea culturii lichidului
pleural este mică.

O rată mai mare a pozitivării culturilor se obține din spută, deși contaminarea cu
bacterii care colonizează orofaringele face dificilă interpretarea semnificației
izolatelor de spută. Examinarea la microscop a sputei și identificarea
leucocitelor și a celulelor epiteliale poate crește fiabilitatea culturii.
Sensibilitatea tuturor diagnosticelor microbiologice bazate pe cultura bacteriilor
vii este îngreunată de utilizarea antibioticelor înainte de prelevare. Infecția cu
bacterii „atipice” (Mycoplasma, Chlamydophila și Legionella spp.) poate fi
evaluată retrospectiv prin serologie; Legionella spp. poate fi, de asemenea,
cultivat. Cu toate acestea, testarea PCR a probelor respiratorii este din ce în ce
mai utilizată. Interpretarea serologiei este împiedicată de lipsa tehnicilor
standardizate și de dificultatea de a face distincția între infecția actuală și
infecția din trecut fără probe acute și convalescente. Interpretarea PCR este
complicată de contaminarea orofaringiană și de transportul incidental. (21)

18
Examenul microbiologic al sputei rămâne elementul central al diagnosticului
etiologic al pneumoniei comunitare în practica clinică, cu toate limitele
evidente. Astfel, la vârstnici, pacienţi severi şi la cei cu tuse neproductivă, sputa
nu poate fi obţinută în mod obișnuit, dar pot fi utilizate metode de inducere a
sputei. Calitatea probei clinice obținute este dată de raportul existent între
sputa propriu-zisă, care provine din arborele traheobronşic şi care conţine
numeroase neutrofile (în cazul unei infecții bacteriene), şi respectiv secrețiile
orofaringiene, care conţin celule epiteliale scuamoase. O regulă simplă general
acceptată este evaluarea frotiului de spută cu un obiectiv de putere joasă (1Ox)
şi numărarea celulelor epiteliale scuamoase şi respectiv a neutrofilelor.
Prezenţa a mai puţin de 10 celule epiteliale şi a mai mult de 25 de neutrofile pe
câmp microscopic de putere mică definește un raport acceptabil între sputa
propriu-zisă şi secreţiile orofaringiene şi validează proba clinică pentru
examinarea ulterioară prin coloraţia Gram şi cultivarea pe diferite medii de
cultură.
Examenul frotiului de spută colorat Gram este de obicei singurul element de
diagnostic etiologic care permite stabilirea conduitei terapeutice inițiale,
deoarece unele aspecte sunt sugestive pentru anumite etiologii, atunci când
aceasta este flora dominantă pe frotiu, de exemplu: diplococi gram pozitivi în
lanțetă încapsulați sugerează Streptococcus pneumoniae. (14)

Detecţia antigenului bacterian în urină este utilizată pe scară largă pentru două
organisme: S. pneumoniae, cu o performanță bună la adulți; și L. pneumophila,
în acest caz testul este specific și mult mai rapid decât cultura, dar lipsește
sensibilitatea, în special în cazurile mai puțin severe. (21)
Pacienții cu PC ar trebui investigați pentru detectarea unor agenți patogeni
specifici, deoarece identificarea acestora poate modifica semnificativ
tratamentul standard (empiric), mai ales atunci când prezența acestor agenți
patogeni este suspectată pe baza unor indicii clinice și epidemiologice. (12)
Testele de laborator pot furniza informații despre răspunsul inflamator al
organismului (de exemplu, numărul leucocitelor și tipul acestora și markeri ai
inflamației, precum Proteina C reactivă - CRP), leziunile asociate ale altor
organelor (de exemplu, insuficiența renală acută) și severitatea bolii. (18)

vii. Diagnostic de gravitate

Au fost elaborate și validate o serie de reguli pentru evaluarea severității bolii și

pentru luarea deciziilor clinice, toate acestea fiind utilizate pentru a determina
testele diagnostice realizate și tratarea optimă în condiții de siguranță a
pacientului - la domiciliu, în ambulator, în spital sau în secțiile de terapie
intensivă. Pe lângă faptul că aceste reguli ajută la identificarea subgrupului de

19
pacienți cu o severitate mai mare a bolii, totodată acestea promovează
externarea în condiții de siguranță a pacienților cu risc scăzut care altfel ar
putea fi internați în spital inutil. (4)
La începutul evaluării pacienților cu PC, trebuie să se răspundă la două întrebări:
„Pacientul trebuie internat în spital?” și „Ar trebui ca acesta să fie tratat într-o
unitate de terapie intensivă?”
Aceste decizii trebuie luate devreme, deoarece s-a demonstrat pe scară largă că
internarea târzie în unitățile de terapie intensivă este asociată cu creșterea
mortalității. (22). Judecata clinică este principalul determinant al stabilirii locului
de îngrijire. Saturația oxigenului (SpO₂) și analiza gazelor arteriale pot oferi
informații importante despre severitate (de exemplu, SpO₂ <92% poate fi
considerată o limită mai sigură decât SpO₂ <90% pentru internarea în spital). În
plus, scorurile și biomarkerii pot ajuta judecata clinică. Indicele de severitate al
pneumoniei (PSI) și CURB-65 sunt cele mai frecvent utilizate scoruri. PSI este
compus din 20 de itemi și clasifică pacienții în cinci categorii de severitate care
sunt asociate cu riscul de mortalitate. CURB-65 folosește cinci elemente și este
practic pentru calcule. Considerente importante care nu sunt incluse în niciun
punctaj sunt statutul socio-economic și sprijinul social, ambele pot afecta
efectele tratamentului și evoluția bolii. (23)

Scorul CURB=65 acronim pentru fiecare dintre factorii de risc măsurați. Fiecare
factor de risc obține un punct, pentru un scor maxim de 5:
C – confuzie cu debut nou (Scorul prescurtat al testului mental -AMTS- de 8 sau
mai puțin),
U - ureea serică mai mare de 7 mmol / L (19 mg / dL),
R - rata respiratorie de 30 de respirații pe minut sau mai mare,
B - tensiune arterială sistolică mai mică de 90 mmHg sau tensiune arterială
diastolică de 60 mmHg sau mai mică,
65 - vârstă de 65 sau mai mult de 65 de ani. Pacienții cu un scor CURB-65 între 0
și 1 vor fi tratați în ambulator; cei cu un scor de 2 vor fi fie internați pentru o
perioadă scurtă,fie vor fi monitorizați atent în ambulator. Cei cu un scor cuprins
între 3 și 5 necesită spitalizare, eventual într-o secție de terapie intensivă. (Tabel
1)

Scorul PSI (Pneumonia Severity Index) – stratifică bolnavii cu pneumonii în cinci

clase prognostice, care reflectă riscul survenirii decesului. Clasificarea are la
bază evaluarea a două criterii demografice (vârsta şi genul), prezenţa
comorbidităţilor majore, modificările unor indici clinici şi de laborator, precum
şi prezența epanşamentului pleural lichidian la examenul radiologic. (24)
Pacienții trebuie internați în secțiile de terapie intensivă atunci când necesită
ventilație mecanică sau administrare de medicație vasopresoare (ambele fiind
criterii majore pentru pneumonie severă în ghidurile Societății Toracice

20
Americane și Societății de Boli Infecțioase din America). În plus față de criteriile
majore, sunt incluse nouă criterii minore pentru a prezice necesitatea internării
în secțiile de terapie intensivă: frecvența respiratorie mai mare de 30 de
respirații pe minut; PaO2 / FiO2 mai mic de 250; infiltrate multilobare; confuzie;
uremie; leucopenie; trombocitopenie; hipotermie; și hipotensiune. (4)

Tabel 1. Exemplu de formular pentru completarea scorului CURB-65.

CURB-65 Reglementarea Severității Bolii și a mortalității

Confuzie: stare de confuzie nou instalată
Uree >7 mmol/L
Respirația: Frecvență respiratorie >30 respirații pe minut x
Blood pressure(Tensiunea Arterială): tensiunea diastolică <60 mmHg sau sistolică <90
mmHg
Vârsta≥ 65 ani x

Interpretarea rezutatelor
Scor 1: 0 sau 1 dintre punctele de mai sus —risc de moratilitate scăzut (1.5%), poate fi tratat la
domiciliu.
Scor 2: 2 puncte din cele de mai sus —risc de mortalitate moderat (9.2%), necesită tratament în
spital.
Scor3: 3 sau mai multe puncte de mai sus —risc de mortalitate ridicat (22%). Necesită internare
într-o secție de terapie intensivă.

Ghidurile de specialitate privind gestionarea PC în țările cu venituri ridicate

recomandă ca atât terapia empirică antimicrobiană, cât și amploarea
investigațiilor pentru a determina etiologia microbiană să se realizeze în funcție
de severitatea bolii. Pacienții cu forme severe primesc inițial cel mai larg spectru
de tratament pentru a acoperi toți agenții patogeni probabili și în tandem sunt
supuși celor mai ample investigații pentru a maximiza șansa de a modifica mai
târziu terapia. Cu toate acestea, în realitate, identificarea agentului patogen
cauzal în PC este dificilă: chiar și cu realizarea unor investigații ample în
contextul studiilor de cercetare, se realizează numai în aproximativ 50% din
cazuri, iar în practica clinică proporția este mult mai mică. (25)

viii. Diagnostic diferențial

În practica de zi cu zi, diagnosticul diferențial principal la un pacient ambulator
imunocompetent care se prezintă pentru tuse este pneumonie comunitară
versus bronșită virală. Distingerea corectă între cele două depinde în mare parte
de istoricul bolii și de examenul fizic, importante fiind aspecte precum vârsta
pacientului, prezența simptomelor infecției de căi respiratorii superioare,
pulsoximetria și ascultația pulmonară. Imaginile obținute în urma realizării
radiografiei toracice joacă și ele un rol important în realizarea diagnosticului
diferențial. PC se distinge prin prezența unui infiltrat alveolar, în timp ce
pacienții cu bronșită vor avea o radiografie toracică cvasinormală.(4)

21
În cazul prezenței tusei și absența modificărilor radiologice, posibilele
diagnostice includ bronșită virală, astmul bronșic, boală de reflux
gastroesofagian, sinuzită sau efecte secundare al unor medicamente, în special
ale inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei. (26)

Atunci când pe radiografia toracică este prezent un infiltrat, trebuie luate în

considerare cauzele neinfecțioase precum: edemul pulmonar, embolia
pulmonară cu infarct pulmonar, cancerul pulmonar, hemoragia alveolară
(malformația arteriovenoasă, sindromul Goodpasture, granulomatoza
Wegener), bronșiectazia, pneumonie criptogenă organizată, pneumonia acută
eozinofilă, boli pulmonare interstițiale, vasculita, leziuni pulmonare induse de
cocaină, contuzie pulmonară, reacție la medicamente, etc. (27)

Exacerbarea acută a bronhopneumopatiei obstructive cronice trebuie luată în

considerare atunci când realizăm diagnosticul diferențial. Aceasta se manifestă
prin tuse; de obicei cu expectorație purulentă, uneori febră și agravarea sau
apariţia dispneei. Se poate însoţi de tahicardie şi hipoxemie (uneori şi
hipercapnie şi în formele severe acidoză respiratorie decompensată). Examenul
fizic al aparatului respirator evidențiază modificări difuze, cu diminuarea
murmurului vezicular și prezența ralurilor sibilante și a ralurilor ronflante.
Radiografia toracică nu prezintă modificări sugestive pentru pneumonie. (14)

ix. Tratament

Fiind o patologie inflamatorie cu etiologie infecțioasă, tratamentul pneumoniei

comunitare trebuie să includăo schemă de antibiotico-terapie.
Antibioticoterapia ar trebui să fie direcționată către cei mai comuni agenți
patogeni, luând în considerare tiparele de rezistență locale. Odată stabilit
diagnosticul de PC, antibioticele trebuie administrate cât mai curând posibil, în
aproximativ 6 ore de la prezentare, excepție făcând pacienții care prezintă
semne de sepsis și care trebuie să primească tratament antibiotic în decurs de 1
oră de la prezentare. (28)

Atunci când există protocoale în ceea ce privește tratamentul empiric cu

antibiotice la nivel de spital, acestea trebuie respectate. În cazuri non-grave,
scopul este de a acoperi în mod fiabil Streptococcus pneumoniae și agenții
patogeni bacterieni atipici. Decizia de a oferi o acoperire mai largă se bazează
pe prezența factorilor de risc precum, istoricul bolilor structurale pulmonare sau
alte afecțiuni specifice (de exemplu, colonizarea MRSA cunoscută). (27)

22
Antibiotice empirice recomandate pentru tratamentul inițial al PC
Tratament în ambulatoriu

Pacientului anterior sănătos și fără utilizare de antimicrobiene în ultimele 3 luni

i se recomandă administrarea unui macrolid sau doxiciclină.
În cazul pacientului cu comorbidități sau a celor care au primit tratament cu
antimicrobiene în ultimele 3 luni se vor alege fluorochinolone (moxifloxacină,
gemifloxacină, levofloxacină [750 mg]) sau beta-lactamice PLUS un macrolid.
În regiunile cu o frecvență crescută a Streptococcus pneumoniae rezistent la
macrolide, trebuie luată în considerare utilizarea de agenți alternativi enumerați
mai sus la pacienții cu comorbidități.
Tratamentul pacienților internați, dar nu în secții de terapie intensivă: se
recomandă utilizarea fluorochinolonelor sau beta-lactamicelor PLUS un
macrolid.
Tratamentul pacienților internați în secții de terapie intensivă: beta-lactamice
(cefotaximă, ceftriaxonă, ampicilină + sulbactam) PLUS fie azitromicină SAU
fluorochinolonă (pentru pacienții alergici la penicilină- fluorochinolone și
aztreonam sunt recomandate).
Recomandări speciale
Pseudomonas: antipneumococic, antipseudomonal, beta-lactamice (piperacilină
/ tazobactam, cefepimă, imipenem, meropenem) plus ciprofloxacină sau
levofloxacină (doză de 750 mg) SAU Beta-lactamicele de mai sus plus un
aminoglicozid și azitromicină SAU Beta-lactamicele de mai sus plus un
aminoglicozid și fluorochinolone (pentru pacienți alergici la penicilină, se
înlocuiesc beta-lactamicele cuaztreonam).
Pentru Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) se adaugă linezolid
sau vancomicină.

1.2. Pneumonia nosocomială

Pneumonia nosocomială (PN) este cea de-a doua cea mai frecventă cauză a
infecțiilor nosocomiale. PN este definită ca infecție a căilor respiratorii
inferioare care se dezvoltă la un pacient spitalizat după 48 de ore de internare și
care nu a fost prezentă la momentul internării. PN include pneumonia
dobândită în spital (HAP), pneumonia asociată cu ventilația mecanică (VAP) și
pneumonia asociată asistenței medicale (HCAP). (29) PN impune costuri
economice semnificative și are cea mai mare mortalitate dintre toate infecțiile
nosocomiale (variind de la 20% la 50%). (30)

Pneumonia dobândită în spital este o infecție alveolară care apare la 48 ore sau
mai mult după internare și care nu era prezentă la momentul internării.
Pneumonia asociată ventilației mecanice este o infecție alveolară care apare la

23
mai mult de 48 de ore după intubația endotraheală. Pneumonia asociată
asistenței medicale este o infecție la nivel alveolar, care apare la pacienții
spitalizați într-un spital de îngrijire acută într-un interval cuprins între 2 și 90 de
zile de boală; cei care au fost îngrijiți într-o unitate de îngrijire pe termen lung;
cei care au primit tratament perfuzabil la domiciliu, chimioterapie sau îngrijirea
rănilor în ultimele 30 de zile; cei care au frecventat un spital sau o clinică de
hemodializă; cei care au un membru al familiei cunoscut ca fiind purtător al unui
microorganism multi-chimio-rezistent. (30)

Colonizarea tractului respirator superior și a tractului digestiv cu

microorganisme patogene urmată de microaspirare este cel mai frecvent
mecanism asociat cu dezvoltarea pneumoniei. Tubul endotraheal ocolește
mecanismele de apărare pulmonară din căile respiratorii superioare și poate
servi drept conductă directă între tractul respirator superior și cel inferior. Tubul
endotraheal afectează funcția mucociliară și provoacă leziuni ale mucoasei
favorizând legarea bacteriană și permite punerea în comun a secrețiilor în zona
subglotică deasupra manșetei tubului endotraheal, care pot fi apoi aspirate.
(30) Interacțiunea dintre capacitatea de apărare a gazdei și capacitatea
microorganismelor de a coloniza și a invada tractul respirator determină dacă
pacientul va dezvolta pneumonie sau nu. Pneumonia se dezvoltă de obicei la
pacienții cu comorbidități sau la cei al căror organism nu poate declanșa un
răspuns imun adecvat (cum ar fi pacienții tratați cu medicamente
imunosupresoare sau cei cu boli critice) sau este rezultatul unui inocul
copleșitor de agenți patogeni virulenți (ca în aspirația masivă), astfel încât
imunitatea gazdei nu poate opri în mod adecvat infecția. În unele cazuri,
pacientul nu are imunitate preexistentă și microorganismul este atât de virulent
încât infecția se poate dezvolta chiar și într-un sistem imunitar intact (ca și în
cazul gripei). (31)

Suspiciunea clinică și diagnosticul de pneumonie nosocomială se bazează pe

istoricul bolii, simptomele și semnele clinice, rezultatele testelor de laborator
împreună cu prezența infiltratelor noi sau progresive pe radiografie toracică sau
tomografie computerizată toracică (CT) și susținute de teste microbiologice
pozitive. Radiografia toracică este investigația imagistică cel mai des utilizată
pentru diagnosticul pneumoniei nosocomiale. Cu toate acestea, CT și ecografia
toracică sunt din ce în ce mai utilizate ca modalități alternative pentru
diagnosticul pneumoniei nosocomiale. (32)

Avantajele radiografiei toracice sunt acelea că este ușor accesibilă, minim

invazivă și presupune expunerea la o doză minimă de radiații a pacientului. (33)
Totuși, deși modificările radiologice sunt aproape omniprezente în definițiile
pneumoniei nosocomiale, studii multiple au demonstrat că radiografia toracică

24
are atât sensibilitate, cât și specificitate scăzută pentru diagnosticul pneumoniei
nosocomiale; mai ales în cazul radiografiilor în incidență antero-posterioară,
realizate la patul bolnavului, cum sunt bolnavii critici cu suspiciune VAP. (34) CT
s-a dovedit a fi mai sensibilă decât radiografia toracică în detectarea semnelor
radiologice subtile, a constatărilor radiografice nespecifice și a evaluării
posibilelor complicații pulmonare. Prendki și colab. au efectuat un studiu cu
scopul de a evalua dacă utilizarea CT ar schimba probabilitatea diagnosticării
pneumoniei la pacienții cu vârsta de peste 65 de ani spitalizați, demonstrând că
CT a schimbat diagnosticul de pneumonie la aproape jumătate dintre pacienți
(45%). (35)

Odată ce diagnosticul de pneumonie nosocomială este suspicionat, ar trebui

efectuat examenul microbiologic pentru a stabili diagnosticul etiologic, deci
pentru a identifica agenții patogeni incriminați. Până în prezent, culturile
probelor din tractului respirator inferior rămân „standardul de aur” pentru
identificarea agenților patogeni cauzali ai pneumoniei nosocomiale. La pacienții
neintubați, se colectează sputa după tuse profundă. Înainte de cultivarea
probelor de spută, ar trebui efectuată colorația Gram pentru a evalua calitatea
eșantionului și pentru a decide dacă acesta va fi procesat în continuare. (36)
Deși culturile sunt considerate a fi „standardul de aur” în stabilirea
diagnosticului, după cum s-a menționat mai sus, și confirmarea agentului
patogen cauzal al pneumoniei nosocomiale, ele necesită plasarea probelor pe
medii de creștere, iar acesta este evident un proces consumator de timp, în
timp ce ocazional, unii patogenii nu pot fi identificați prin cultură. Totodată, cel
puțin 24-36 h sunt necesare pentru incubație și identificarea posibilului patogen
și 48-72 h pentru realizarea antibiogramei. Astfel, tehnicile moderne de
diagnostic molecular sunt din ce în ce mai utilizate în ultimii ani pentru a depăși
dezavantajele convenționalei metode de cultivare. (37)

1.3. Pneumonia la persoanele imunodeprimate

Pneumonia este frecvent întâlnită la vârstnici și la copii mici și în rândul adulților

infectați cu virusul imunodeficienței umane (HIV).
La copii, pneumonia este strâns asociată cu anumiți factori de risc, inclusiv
vârsta sub 2 ani, malnutriție, expunerea la fum, care include atât fumul de
tutun, cât și fumul din alte surse, precum gătitul în spații închise. Cea mai
frecventă cauză a pneumoniei bacteriene este Streptococcus pneumoniae, care
este un agent patogen extracelular caracterizat printr-o capsulă groasă de
polizaharide. Copiii cu vârsta sub 2 ani nu au funcții splenice specifice necesare
pentru răspunsurile imunoglobulinei la antigenele polizaharidice. Drept urmare,
aceștia prezintă o imunodeficiență similară cu cea observată în siclemie și în alte
condiții; deoarece organismul lor nu poate combate în mod eficient bacteriile

25
capsulate și luptă pentru a controla colonizarea pneumococică a nazofaringelui,
infecțiile mucoasei (cum ar fi otita medie, sinuzita și pneumonia) și infecțiile
invazive (bacteriemia și meningita). (38)

Fumatul la adulți este cel mai important factor de risc care poate fi prevenit
pentru pneumonie și boală pneumococică invazivă, iar cauzele par a fi
motilitatea ciliară modificată, creșterea transportului nazofaringian al
microorganismelor, modificarea funcției macrofagelor alveolare și
permeabilitatea epitelială crescută.(39)
HIV are ca rezultat creșterea incidenței acestei boli, chiar și atunci când
imunocompetența este presupusă din cauza numărului normal de celule T CD4
+; astfel, pneumonia lobară diagnosticată la adulți, ar trebui să îi determine pe
medici să ia în considerare realizarea un test HIV. Sarcina are ca rezultat, de
asemenea, o creștere semnificativă a susceptibilității la pneumonia
pneumococică și trebuie luată în considerare la femeile tinere sănătoase care
prezintă pneumonie. (40)(15)

26
Bibliografie selectivă

1. Grief SN, Loza JK. Guidelines for the Evaluation and Treatment of
Pneumonia. Prim Care Clin Office Pract 2018; 45: 485–503
2. Quinton LJ, Walkey AJ, Mizgerd JP. INTEGRATIVE PHYSIOLOGY OF
PNEUMONIA. Physiol Rev 2018; 98: 1417–1464;
3. Mandell LA. Community-acquired pneumonia: An overview. Postgrad Med,
2015; 127(6): 607–615
4. Rider AC, Frazee BW. Community-Acquired Pneumonia. Emerg Med Clin N
Am 36 (2018) 665–683
5. Ferreira-Coimbra J, Sarda C, Rello J. Burden of Community-Acquired
Pneumonia and Unmet Clinical Needs. Adv Ther 2020; 37:1302–1318
6. Burk M, El-Kersh K, Saad M, Wiemken T, Ramirez J, Cavallazzi R. Viral
infection in community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-
analysis. Eur Respir Rev. 2016;25(140):178–88
7. Mandell LA, Wunderink RG, Aazueto A, et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society Guidelines for the management of
community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 44:527–572, 2007, British
Thoracic Society Research Committee and the Public Health Laboratory
Service: The aetiology, management, and outcome of severe community-
acquired pneumonia on the intensive care unit. Respir Med 86:7–13, 1992
8. Fang GD, Fine M, Orloff J, et al: New and emerging etiolo- gies for
community-acquired pneumonia with implica- tions for therapy: A
prospective multicenter study of 359 cases. Medicine 69:307–316, 1990
9. Reynolds HY. Pulmonary host defenses. Chest 1989;95:2235–305
10. Mason RJ, Greene K, Voelker DR. Surfactant protein A and surfactant
protein D in health and disease. Am J Physiol 1998;275:L1– 13
11. Lawson PR, Reid KB. The roles of surfactant proteins A and D innate
immunity. Immunol Rev 2000;173:66–78
12. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A.IDSA/ATS Guidelines for CAP in
Adults. CID 2007:44 (Suppl 2).
13. Tarver R, Teague S, Heitkamp D, Conces D, Jr. Radiology of community-
acquired pneumonia. Radiol Clin North Am 2005;43:497–512
14. Miron A.B, Pneumologie. Editura Universitară ‘’Carol Davila’’,București.
2008. ISBN 978-973-708-283-1. Pag. 97-118

27
15. Reynolds JH, McDonald G, Alton H, Gordon SB. Pneumonia in the
immunocompetent patient. The British Journal of Radiology, 83 (2010),
998–1009
16. Coletta F, Fein A. Radiological manifectations of Legionella/Legionella-like
organisms. Semin Respir Infect 1998; 13:109–15
17. Diederich S, Roos N, Holst D, Schopp K, Zander J, Peters P. Legionnaires’
disease in intensive care patients: results of plain film thoracic radiography.
Radiologe 1992;32: 530–5.
18. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet
2015; 386: 1097–108.
19. Chavez MA, Shams N, Ellington LE, et al. Lung ultrasound for the diagnosis
of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Respir Res
2014; 15: 50.
20. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al, and the International Liaison
Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus
Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based
recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med
2012; 38: 577–91.
21. Petoa L, Nadjma B, Horby P. The bacterial aetiology of adult community-
acquired pneumonia in Asia: a systematic review. Trans R Soc Trop Med Hyg
2014; 108: 326–337
22. Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, Brody J, Anzueto A. Late admission to
the ICU in patients with community-acquired pneumonia is associated with
higher mortality. Chest 2010; 137: 552–57
23. Jones B, Gundlapalli AV, Jones JP, Brown SM, Dean NC. Admission decisions
and outcomes of community-acquired pneumonia in the homeless
population: a review of 172 patients in an urban setting. Am J Public Health
2013; 103 (suppl 2): S289–93.
24. Fine M, Auble T, Yealy D, et al. A prediction rule to identify low-risk patients
with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997; 23;336(4):243-
50
25. Aston SJ. Pneumonia in the developing world: Characteristic features and
approach to management. Respirology (2017) 22, 1276–1287
26. Turner RD, Bothamley GH. Chronic cough and a normal chest X-ray - a
simple systematic approach to exclude common causes before referral to
secondary care: a retrospective cohort study. NPJ Prim Care Respir Med.
2016 Mar 3;26:15081.

28
27. Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia. N Engl J
Med 2014;370:543–51
28. Wilson KC, Schu¨nemann HJ. An appraisal of the evidence underlying
performance measures for community-acquired pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 2011;183:1454–62
29. Niederman MS, Craven D, Bonten MJ, et al. Guidelines for the management
of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-
associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388–416
30. Nair GB, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: lessons learned. Crit Care
Clin. 2013 Jul;29(3):521-46.
31. Campbell DG, Niederman MS, Broughton WA, et al. Hospital-acquired
pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial
therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American
Thoracic Society, November 1995. Am J Respir Crit Care Med
1996;153(5):1711–25.
32. Koulentia D, Zhangc Y , Fragkou PC. Nosocomial pneumonia diagnosis
revisited. Curr Opin Crit Care 2020, 26:442–449
33. Ferreira-Coimbra J, Ardanuy C, Diaz E, et al. Ventilator-associated
pneumonia diagnosis: a prioritization exercise based on multicriteria
decision analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2020; 39:281–286
34. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Diagnosis of ventilator-associated
pneumonia in critically ill adult patients – a systematic review and meta-
analysis. Intensive Care Med 2020; 46:1170–1179
35. Prendki V, Scheffler M, Huttner B, et al. Low-dose computed tomography for
the diagnosis of pneumonia in elderly patients: a prospective, interventional
cohort study. Eur Respir J 2018; 51:1702375.
36. Budayanti NS, Suryawan K, Iswari IS, Sukrama DM. The quality of sputum
specimens as a predictor of isolated bacteria from patients with lower
respiratory tract infections at a Tertiary Referral Hospital, Denpasar,
BaliIndonesia. Front Med 2019; 6:64
37. Qi C, Hountras P, Pickens CO, et al. Detection of respiratory pathogens in
clinical samples using metagenomic shotgun sequencing. J Med Microbiol
2019; 68:996–1002
38. Kin N, Crawford D, Liu J, Behrens T, Kearney J. DNA microarray gene
expression profile of marginal zone versus follicular B cells and idiotype
positive marginal zone B cells before and after immunization with
Streptococcus pneumoniae. J Immunol 2008;180:6663–74

29
39. Bhalla D, Hirata F, Rishi A, Gairola C. Cigarette smoke, inflammation and
lung injury: a mechanistic perspective. J Toxicol Environ Health B Crit Review
2009;12:45–64.
40. Hirschtick R, Glossroth J, Jordan M, Wilcosky T, Wallace J, Kvale T. Bacterial
pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus.
Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. N Engl J Med 1995;
333:845–51

30
 2. Astmul bronșic
DANIELA BOIȘTEANU, ALEXANDRA-SIMONA ZAMFIR

Conform OMS2, în 2019 astmul bronșic a afectat cca. 262 milioane de persoane
în întreaga lume, fiind responsabil de 460.000 de decese. Astmul este o
problemă importantă de sănătate publică, afectând toate grupele de vârstă (1).
La nivel internațional, prevalența astmului variază, fiind foarte crescută în unele
țări dezvoltate, cum sunt Marea Britanie, Nou Zeelandă, Australia, Statele Unite
și Canada.

i. Definiție

Ghidul GINA (The Global Initiative for Asthma) (2) definește astmul ca o boală
eterogenă, caracterizată de obicei prin inflamație cronică a căilor respiratorii.
Este definită de istoricul simptomelor respiratorii, precum wheezing, dispnee,
constricție toracică și tuse, variabileîn timp și intensitate, asociate cu limitarea
variabilă a fluxului aerian expirator.
Fiziopatologic, astmul se caracterizează prin hiperreactivitate bronșică, definită
ca tendința căilor respiratorii de a se îngusta excesiv ca răspuns la o varietate de
stimuli care nu provoacă bronhoconstricție la persoanele fără astm.

Deși este definit de caracteristici clinice comune cum ar fi obstrucția bronșică

episodică, tuse, dispnee și hiperreactivitate a căilor respiratorii, astmul prezintă
eterogenitate în alte caracteristici clinice, inclusiv severitatea și răspunsul la
tratament.

Recunoașterea faptului că astmul este eterogen și că include fenotipuri

moleculare sau endotipuri duce la dezvoltarea terapiilor țintite și descoperirea
unor biomarkeri care pot identifica pacienții care vor răspunde la aceste
tratamente (3).

2OMS = Organizația Mondială a Sănătății.

31
 ii. Factori de risc

• Alergia: cel mai puternic factor de risc pentru astm este istoricul
familial de atopie (crește riscul apariției rinitei alergice de cinci ori și
riscul de astm de trei până la patru ori).
• Virozele respiratorii: istoricul de infecții virale respiratorii în copilărie
este predictor pentru apariția hiperreactivității bronșice.
• Infecțiile respiratorii cu bacterii "atipice": Chlamydia pneumoniae și
Mycoplasma pneumoniae.
• Poluarea atmosferică
• Expunerea profesională: astmul profesional poate fi rezultatul unei
sensibilizări mediate imunologic la alergenii din mediul ocupațional sau
al expunerii la concentrații ridicate de compuși iritanți.

iii. Imunopatogenia astmului

Răspunsul imun de tip 2 în căile respiratorii inferioare reprezintă

anomaliaimunologică centrală în astm. Răspunsurile imune de tip 1 și 2 diferă
prin modul în care sunt induse și după tipurile de celule efectoare și molecule
pe care le folosesc. Răspunsul imun de tip 1 este direcționat împotriva
bacteriilor intracelulare, virusurilor și protozoarelor și este mediat de limfocitele
Th1CD4+, celulele T CD8+ citotoxice și anticorpii IgG (4).

În schimb, răspunsul imun de tip 2 apare de obicei ca reacție la infecțiile cu

helminți și paraziți și este mediat de limfocitele Th2 CD4+ și IgE. În anumite
situații, răspunsul imun de tip 2 poate fi îndreptat în mod eronat împotriva unor
antigene inofensive din mediu, determinând alergie.
Secreția locală de citokine de tip 2 conduce la o cascadă de evenimente din aval,
inclusiv hipersensibilitate mediată de IgE, activarea celulelor epiteliale ale căilor
respiratorii, atracție de celule efectoare (mastocite, eozinofile și bazofile) și
remodelarea epiteliului și matricii subepiteliale (4). Citokinele epiteliale cresc
activitatea citokinelor de tip 2 în căile respiratorii, secretate în principal de
limfocitele TCD4 + și, eventual, de celulele limfoide ale imunitații înnăscute
(Figura 2). Această cascadă de evenimente inflamatorii induse de citokinele de
tip 2 explică o mare parte din patologia care stă la baza caracteristicilor clinice
cheie ale astmului (hiperreactivitate bronșică, obstrucția fluxului aerian și
hipersecreție de mucus).

32
Eterogenitatea clinică a astmului poate fi explicată prin diferențe ale
mecanismelor de bază. Gradul de inflamație de tip 2 variază de la o persoană la
alta, de la niveluri ridicate la niveluri scăzute sau absente.

Figura 2. Inflamația eozinofilică în astm. Adaptare după Lambrecht BN, Hammad H.

Nature Immunol 2015; 16: 45-56 (4)

iv. Fiziopatologie

Astmul este o boală inflamatorie cronică, având în cursul evoluției, cu sau fără
tratament, episoade de accentuare (acutizare) a inflamației. Toate mecanismele
fiziopatologice ale contracției mușchilor netezi și obstrucției bronșice trec prin
calea inflamatorie. Rezultatele exacerbărilor inflamatorii sunt bronhoconstricția,
edemul mucoasei și hipersecreția de mucus, care la rândul lor duc la
dezvoltarea simptomelor.
Simptomele clasice de astm datorate contracției musculare netede bronșice,
edemului mucoasei și dopurilor de mucus sunt: dispnee, wheezing, senzație de
constricție toracică și tuse productivă. Accentuarea inflamației poate genera
exacerbări, care reprezintă o creștere a frecvenței, intensității și duratei
acelorași simptome. Pacienții cu astm bronșic necontrolat și pacienții cu

33
exacerbări prezintă aceleași simptome, diferența fiind în frecvența și amploarea
acestora.

2.1. FENOTIPURI DE ASTM

Astmul nu este o afecțiune omogenă și cuprinde diferite fenotipuri. Cele două

fenotipuri mai frecvente sunt caracterizate de o inflamație eozinofilică.

- Astmul cu debut precoce ("early onset asthma") are inițial o cauză

alergică. Cu vârsta, totuși, alergia și astmul pot fi parțial disociate, ceea
ce înseamnă că simptomele sunt prezente și în absența expunerii la
alergen și sunt deseori declanșate de infecții respiratorii virale. Astmul
cu debut precoce, chiar dacă persistă la vârsta adultă, se caracterizează
prin simptome care reflectă hiperreactivitatea bronșică: tuse nocturnă,
dispnee matinală, bronhospasm acut declanșat de efort și uneori crize
de astm acute severe.
- În astmul cu debut tardiv ("adult onset asthma") este posibil să se
evidențieze, în perioadele cu simptome mai intense, o eozinofilie
sanguină mai pronunțată chiar decât în astmul alergic în care, frecvent,
eozinofilia este prezentă doar în secrețiile respiratorii.

În multe cazuri, astmul cu debut tardiv este însoțit de sinuzita cronică

hiperplazică eozinofilică șipolipi nazali. În timpul exacerbărilor, pacienții își pierd
adesea simțul mirosului, care poate fi restabilit cu corticoterapie (anosmie
sensibilă la corticosteroizi). La 40% din pacienții cu acest fenotip de astm care
prezintă concomitent polipi nazali, se asociază și intoleranţă la aspirină și la
antiinflamatoare nesteroidiene (Triada Widal). Mecanismul de inflamaţie
eozinofilică fără reacţie alergică, mediat prin IgE, a fost elucidat recent. În cadrul
acestei afecțiuni, pentru a limita reacția eozinofilică, este necesară
administrarea decorticosteroizi. Numeroși pacienți cu fenotip astmatic debutat
tardiv sunt foști fumători, ceea ce poate determina confuzia cu diagnosticul de
BPOC (5).

Astmul cu inflamație neutrofilică este caracterizat prin prezența neutrofilelor în

secrețiilerespiratorii și în lavajul bronhoalveolar. Este pus înevidență la
astmaticii fumători și la cei cu infecții bacteriene frecvente.

În ultimii ani, o mare atenție a fost acordată astmului la pacienții obezi, în

special la femei. La femeile obeze fără alergii sau eozinofilie, factorii mecanici
sunt parțial responsabili pentru simptomele de astm refractare la tratament.
Datorită greutății țesutului adipos, apare compresiatoracică, având drept
consecință o reducere a volumului rezidual și îngustarea bronhiilor. Acești

34
factori sunt responsabili de dispnee și obstrucție bronșică expiratorie. Pierderea
drastică îngreutate, de exemplu datorită unei operații de bypass gastric, are ca
rezultatameliorarea simptomelor.

Un alt fenotip este reprezentat de concomitența astm-BPOC (asthma-COPD-

overlapsyndrome). Pacienții sunt diagnosticați cu BPOC, dar prezintă și criterii
de astm (diagnostic deastm în copilărie/adolescență, reversibilitate VEMS de
peste 400ml la testul de bronhodilatație, atopie sau rinită alergică, eozinofilie
sanguină de peste 300 celule/µL. Identificarea unei componente de astm la
pacienții cu BPOC este esențială, deoarece susține recomandarea de terapie cu
corticoizi inhalatori, care nu sunt indicați de rutină în BPOC (5).

v. Caracteristici clinice

Numeroase cazuri de astm sunt diagnosticate înaintea vârstei de șapte ani, iar
clinicienii care tratează adolescenți și adulți vor întâlni adesea pacienți al căror
diagnostic a fost stabilit cu ani în urmă. Mulți copii prezintă o remisiune a
simptomelor astmului în timpul pubertății, cu posibile recidive după câțiva ani.
Astmul se poate dezvolta la orice vârstă, deși debutul este mai puțin frecvent la
vârstnici. Astmul profesional, astmul sensibil la aspirină și astmul eozinofilic sunt
sindroame distincte care de obicei apar la vârsta adultă (3).

Istoricul Bolii
Din istoricul pacientului se pot contura elemente sugestive pentru diagnosticul
de astm:

1) Simptome episodice

Tipic pentru astm este apariția unor simptome respiratorii (wheezing, tuse
și dispnee) după expunerea la factori declanșatori (alergeni, efort fizic,
infecții virale) și remiterea lor după întreruperea expunerii sau folosirea
unor medicamente. Unii pacienți prezintă toate cele trei simptome clasice
ale astmului, în timp ce alții pot relata doar unul sau două.
Apariția sau agravarea simptomelor în timpul nopții esteadesea o
caracteristică a astmului. Pacienții cu astm pot rămâne asimptomatici
pentru perioade lungi de timp (6).
2) Factorii declanșatori
o Alergenii care declanșează în mod obișnuit simptome ale
astmului includ acarienii, mucegaiurile, animalele cu blană,
gândacii și polenul. Alimentele alergenice produc foarte rar
simptome izolate de astm, fără alte manifestări alergice

35
 concomitente (angioedem, urticarie, hipotensiune arterială
sau suferință gastro-intestinală). Infecțiile virale sunt
declanșatoare pentru astm, deși pot provoca exacerbări și în
alte afecțiuni respiratorii cronice.
o De asemeni, la unii pacienți simptomele sunt declanșate după
o scurtă perioadă de efort și se remit după 30- 60 minute de
odihnă. Simptomele induse de efort apar mai frecvent și sunt
mai intense atunci când aerul inhalat este rece.
o La cca. 7% din pacienții cu astm, simptomele apar la 30-120
minute de la ingestia aspirinei sau a oricărui inhibitor al
ciclooxigenazei-1 („astm sensibil la aspirină”).
o Se estimează că până la 10 la sută din cazurile de astm cu
debut la vârsta adultă se datorează expunerilor legate de locul
de muncă (astm ocupațional). Diagnosticul poate fi confirmat
prin demonstrarea obstrucției variabile a fluxului aerian
înainte și după programul de lucru și, în unele cazuri, este
susținut de identificarea anticorpilor IgE specifici din sânge (6).
3) Antecedente personale sau familiale de atopie (dermatită atopică,
rinită alergică sezonieră și conjunctivită) susțin diagnosticul de astm la
un pacient cu simptome respiratorii sugestive.
4) Istoricul simptomelor astmatice în copilărie, constând în episoade
repetate de tuse,inclusiv nocturne, în absența infecțiilor respiratorii
sau un diagnostic în copilărie de „bronșită recurentă” ori „wheezing
recurent” sugerează astmul.

Examenul fizic
Expirul prelungit, wheezingul și ralurile sibilante sunt manifestări caracteristice
astmului și sunt de obicei absente între exacerbări. Ralurile sibilante sunt auzite
cel mai frecvent în expir.
Semnele fizice care sugerează obstrucția bronșică severă în astm includ
tahipneea, tahicardia, expirul prelungit (scăderea raportului I: E) și utilizarea
mușchilor respiratori accesori.

vi. Evaluarea funcției pulmonare

Spirometria măsoară valori esențiale pentru diagnosticarea astmului:

- volumul expirator forțat într-o secundă (VEMS sau FEV1) și
- capacitatea vitală forțată (CVF).

36
Rezultatele spirometriei pot fi utilizate pentru a determina:
• prezența obstrucției fluxului aerian, tradusă prin scăderea raportului
VEMS/CVF sub 0.7. Când raportul VEMS/CVF este normal sau crescut,
nu există obstrucție a fluxului de aer expirator.
• reversibilitatea obstrucției prin repetarea spirometriei după
administrarea unui bronhodilatator
• severitatea limitării fluxului de aer (pe baza VEMS ca procent din
valoarea prezisă)

Un model (pattern) obstructiv al curbei flux-volum poate fi identificat prin

forma curbei flux-volum: un aspect concav al porțiunii expiratorii a buclei flux-
volum semnifică obstrucția difuză a fluxului aerian intratoracic, tipic astmului,
dar care se regăsește și în alte boli pulmonare obstructive (figura 3).

Figura 3. Curba flux-volum in astm (linia continuă) comparativ cu normalul (linia

punctată)

Răspunsul bronhodilatator - La aproape toți pacienții adulți și adolescenți cu

disfuncție ventilatorie obstructivă, pe spirometria de bază evaluăm
reversibilitatea la bronhodilatator (beta2-agonist cu durată scurtă de acțiune =
BADSA) prin administrarea a 2 până la 4 pufuri de bronhodilatator cu acțiune
rapidă (de exemplu salbutamol) și repetarea spirometriei după 10 până la 15
minute. O creștere a VEMS de minim 12% sau în valoare absolută de cel puțin
200 ml semnifică reversibilitatea obstrucției bronșice și susține diagnosticul de
astm.

La pacienții cu prezentări clinice atipice și spirometrie normală, testul de

provocare a bronhoconstricției poate fi utilizat pentru a identifica sau a exclude

37
hiperreactivitatea căilor respiratorii. Substanța utilizată pentru a induce
bronhoconstricția este metacolina inhalată în doze crescând progresiv, cu
repetarea spirometriei pâna la scăderea VEMS, situație în care se confirmă
prezența hiperreactivității bronșice (3).

Debitul expirator de vârf (PEF3) este măsurat în timpul unei expirații scurte,
puternice, utilizând un dispozitiv simplu și ieftin pe care pacientul îl utilizează
zilnic la domiciliu. Măsurarea PEF este folosită pentru a monitoriza pacienții cu
diagnostic cunoscut de astm sau pentru a evalua rolul expunerii la un anumit
factor declanșator. Valorile normale standard pentru adulți se calculează în
funcție de înălțime și vârstă și pot fi preluate din tabele.
Un debit de vârf scăzut, care se îmbunătățește cu mai mult de 20% la 10-20 de
minute după administrarea unui bronhodilatator cu acțiune rapidă (Salbutamol
= Ventolin inhalat) oferă dovezi în favoarea diagnosticul de astm.

Oxidul nitric expirat - Măsurarea oxidului nitric în aerul expirat al unui pacient
poate contribui la diagnosticul astmului în asociere cu alte teste, dar o valoare
normală nu exclude astmul. Testul se bazează pe faptul că inflamația
eozinofilică a căilor respiratorii din astm duce la creșterea NO-sintetazei din
mucoasa respiratorie, care generează cantități crescute de oxid nitric în aerul
expirat. Fracția de oxid nitric (FENO) în aerul expirat la persoanele cu astm este
crescută. Tratamentul cu glucocorticoizi orali și/sau inhalatori reduce inflamația
căilor respiratorii și valorile FENO (6).

Testele alergologice nu sunt utile pentru diagnosticarea astmului, dar pot

confirma sensibilitatea la anumiți alergeni suspectați ca declanșatori ai
simptomelor respiratorii. În plus față de numărul de eozinofile din sângele
periferic, principalele teste pentru evaluarea sensibilizării la alergeni sunt
determinarea valorilor IgE specifice (pentru alergeni respiratori sau alimentari)
și testarea cutanată prick cu extracte de alergeni. Măsurarea nivelului IgE total
seric este indicată la pacienții cu astm persistent moderat până la sever, atunci
când se ia în considerare tratamentul cu anticorp monoclonal anti-IgE
(omalizumab) sau când se suspectează aspergiloză alergică bronhopulmonară
pe baza eozinofiliei.

Radiografia toracică este normală la pacientul astmatic fără comorbidități.

Totuși se recomandă obținerea unei imagini radiologice la pacienții nou-
diagnosticați cu astm moderat/sever cu vârsta peste de 40 ani pentru a exclude
o afecțiune care mimează astmul (tumoră mediastinală cu compresie traheală,
insuficiență cardiacă, etc). De asemeni se recomandă radiografia toracică la

3PEF = Peak Expiratory Flow

38
pacienții cu astm sever, greu de controlat, și atunci când se suspicionează alte
afecțiuni respiratorii concomitente (pneumonie, atelectazie, aspergiloză
pulmonară).

vii. DIAGNOSTICUL ASTMULUI

Asocierea între un istoric de simptome intermitente tipice astmului și prezența

concomitentă a ralurilor sibilante(care dispar atunci când simptomele se remit)
sugerează diagnosticul de astm. Confirmarea diagnosticului se bazează pe două
elemente cheie:
-demonstrarea prin spirometrie a obstrucției bronșice reversibile
(testarea înainte și după bronhodilatator) și,
- excluderea diagnosticelor alternative.

viii. Diagnostic diferențial

Tusea, wheezingul, dispneea și constricția toracică, deși sunt caracteristice

astmului, pot fi și manifestări ale altor afecțiuni respiratorii. Unele dintre
acestea pot determina obstrucție bronșică pe spirometrie. În plus, anumite
afecțiuni extrapulmonare (insuficiență cardiacă, reflux gastroesofagian) pot
imita simptomele astmului bronșic, iar unele afecțiuni frecvente (rinosinuzită
cronică, reflux gastroesofagian) pot coexista cu astmul și pot crește severitatea
acestuia.

Afecțiunile care pot genera simptome similare astmului și trebuie luate în

considerare în diagnosticul diferențial sunt următoarele:
• wheezingul: poate fi generat de îngustarea lumenului căilor respiratorii
la diferite niveluri, inclusiv faringe, glotă, trahee și bronhii; pentru
diagnosticul diferențial se recomandă vizualizarea directă a căilor
aeriene prin bronhoscopie;
• tusea persistentă, cu spirometrie și radiografie toracică normală poate
fi un simptom derinosinuzită, boală de reflux gastroesofagian (GERD),
tuse post-virală, bronșită cronică, tuse indusă de medicație (inhibitori
ai enzimei de conversie a angiotensinei) sau infecție cu Bordetella
pertussis („tuse convulsivă”);
• dispneea are un diagnostic diferențial amplu, iar afecțiunile mai
frecvente la adult sunt BPOC, insuficiența cardiacă, trombembolismul
pulmonar, obezitatea și sarcoidoza. Obezitatea poate induce dispnee
care imită astmul și poate agrava severitatea dispneei la pacienții
astmatici.

39
Afecțiuni care se manifestă cu disfuncție obstructivă pe spirometrie
• BPOC apare de obicei la pacienții cu istoric de fumat (>20 PA).
Dispneea de efort și tusea (cu sau fără expectorație) pot imita astmul.
Spirometria pune în evidență obstrucția bronșică și o ușoară
îmbunătățire a VEMS postbronhodilatator, similar cu astmul bronșic,
dar creșterea VEMS este mai puțin pronunțată în BPOC și nu atinge
limitareversibilității (+12% din prezis sau 200 ml) .
• Concomitența astm-BPOC (ACO) se caracterizează prinobstrucție
bronșică persistentă,parțial reversibilă, la pacienți cu caracteristici atât
de astm (atopie și variabilitate importantă a obstrucției bronșice), cât și
de BPOC (antecedente de fumat și obstrucție ireversibilă). Pacienții au
de obicei vârsta peste 40 ani, cu istoric lung de fumat și pot avea
simptome de astm bronșic încă din copilărie. Sensibilitatea la alergeni
este frecventă, la fel ca și istoricul familial de astm și alergie.
Simptomele sunt de obicei persistente, dar variabile.
• Bronșiectaziile prezintă caracteristici clinice comune cu astmul bronșic,
incluzând inflamația căilor respiratorii, obstrucția bronșică și prezența
exacerbărilor caracterizate prin accentuarea dispneei și a expectorației.
Diagnosticul se face prin CT de torace.
• Bronșiolita obliterantă se caracterizează prin fibroză submucoasă și
peribronhiolară care determină îngustarea concentrică a lumenului
bronșiolar. Apare în urma unei viroze, a inhalării de substanțe toxice, a
unui transplant (măduvă osoasă, plămân), în contextul unei boli
reumatoide sau a unei afecțiuni inflamatorii intestinale. Spirometria
arată o limitare progresivă și ireversibilă a fluxului aerian (6).

ix. Afecțiuni coexistente

Anumite boli coexistă în mod obișnuit cu astmul și pot agrava evoluția acestuia.
• Rinita alergică este prezentă la majoritatea pacienților cu astm alergic
și la cel puțin 50% dintre cei cu astm non-alergic. Frecvența cu care
rinita și astmul coexistă au determinat formarea „ipotezei căilor
respiratorii integrate”, care presupune că, în esență,cele două afecțiuni
formează o singură entitate care implică atât căile respiratorii
superioare cât și pe cele inferioare la majoritatea pacienților.
• Atât obezitatea cât și refluxul gastroesofagian (GERD) pot imita astmul
și pot agrava astmul preexistent. Pacienții cu obezitate și astm ușor pot
percepe dispneea mai severă decât s-ar anticipa pe baza spirometriei.

40
 2.2. EVALUAREA PACIENTULUI CU ASTM

Pacienții cu astm trebuie evaluați înainte de inițierea terapiei de control și

ulterior la fiecare vizită, mai ales dacă sunt simptomatici sau după o exacerbare
recentă.
Evaluarea controlului astmului implică două aspecte: controlul simptomelor și al
factorilor de risc pentru o evoluție nefavorabilă a bolii (2).
Controlul simptomelor se apreciază prin completarea unui chestionar precum
Testul de Control al Astmului (ACT, Asthma Control Test) sau Chestionarul de
Control al Astmului (ACQ, Asthma Control Questionnaire).

Pentru o evaluare corectă a controlului simptomelor în astm, trebuie adresate

pacienților următoarele întrebări referitoare la evoluția din ultimele 4
săptămâni:
1. Prezentați simptome pe timpul zilei mai des de două ori pe săptămână?
2. Vă treziți din cauza astmului pe timpul nopții?
3. Necesitați tratament cu Salbutamol (Ventolin) mai mult de două ori pe
săptămână?
4.V-ați limitat activitatea din cauza astmului?

Astmul este considerat a fi bine controlat dacă pacientul răspunde negativ la

întrebările de mai sus. În cazul în care răspunde pozitiv la 1-2 întrebări, astmul
este parțial controlat, iar dacă răspunde pozitiv la 3-4 întrebări, atunci ne
confruntăm cu un pacient cu astm necontrolat.
În același timp, este important să evaluăm factorii de risc care ar putea conduce
la o evoluție nefavorabilă a astmului. Această evaluare se face inițial în
momentul diagnosticării, apoi periodic, măcar o dată la 1-2 ani, mai ales la
pacienții care prezintă exacerbări. Un alt indicator esențial este VEMS (volumul
expirator maxim pe secundă), care trebuie determinat la inițierea
tratamentului, apoi după 3-6 luni de tratament de control, pentru a obține cea
mai bună valoare a funcției pulmonare. Ulterior, este recomandat ca VEMS să
fie investigat periodic pentru evaluarea continuă a riscurilor.
Identificarea oricărui factor de risc crește riscul de exacerbări al pacientului,
chiar și în situațiile în care acesta prezintă simptome reduse. Dintre factorii de
risc adiționali, potențial modificabili, pentru exacerbări, amintim:
- medicamente : lipsa prescrierii de CSI4, aderența redusă la tratament,
tehnică inhalatorie incorectă, utilizare excesivă de bronhodilatatoare
cu durată scurtă de acțiune (BADSA);

4CSI = corticosteroizi inhalatorii

41
 - comorbidități: obezitate, rino-sinuzită cronică, boală de reflux
gastroesofagian, alergie alimentară confirmată, anxietate, depresie,
sarcină;
- expuneri: fumat, alergeni față de care există o sensibilitate, agenții
poluanți atmosferici;
- context: probleme socio-economice;
- funcția pulmonară: VEMS scăzut (<60% din valoarea prezisă,
reversibilitate mai mare);
- alte teste: eozinofilie în spută sau sânge, fracția de oxid nitric expirat
(FeNO) crescut la pacienții cu alergii care utilizează CSI.
De asemenea, există o serie de factori independenți majori pentru episoadele
acute (exacerbări), dintre care amintim istoricul de intubare sau internare la TI
pentru astm sau cel puțin o exacerbare acută în ultimele 12 luni.

Funcția pulmonară este un element esențial, nu numai pentru diagnosticul

astmului, dar și pentru monitorizarea terapiei și evaluarea riscului viitor.
Spirometria se va realiza la momentul diagnosticului, la 3–6 luni de la inițierea
tratamentului si apoi periodic, cel puțin o data la 1-2 ani.
GINA (2) definește severitatea astmului pe baza nivelului de tratament necesar
pentru controlul simptomelor și exacerbărilor, evaluat retrospectiv, dar
încorporează frecvența și severitatea simptomelor și riscul de exacerbare în
momentul inițierii terapiei. Astmul ușor este astmul care poate fi controlat cu
treapta terapeutică 1 sau 2. Astmul sever este astmul care necesită treapta 5 de
tratament.

• Treapta 1 (astm intermitent) - simptome de astm mai puțin de 2

ori/săptămână
• Treapta 2 (astm persistent ușor) -simptome de astm sau nevoie de
medicație de criză ≥ 2 ori / săptămână
• Treapta 3 (astm persistent moderat) - simptome de astm în
majoritatea zilelor, trezire nocturnă din cauza astmului ≥ 1 dată / lună,
prezența factorilor de risc pentru exacerbări
• Treptele 4 și 5 (astm persistent sever) necontrolat, prezentând 3 sau
mai multe dintre următoarele elemente: simptome de astm în timpul
zilei >de 2 ori / săptămână; treziri nocturne din cauza astmului;
medicație necesară pentru simptome >de 2 ori/săptămână sau
limitarea activității din cauza astmului, sau o exacerbare acută.

Controlul astmului se determină luând în considerare următorii factori:

• frecvența și severitatea simptomelor diurne și nocturne în ultimele
patru săptămâni;

42
 • numărul de exacerbări care au necesitat glucocorticoizi orali în anul
precedent;
• nivelul actual al funcției pulmonare: valorile VEMS și VEMS/CVFsau
debitul expirator de vârf (PEF) dacă spirometria nu este disponibilă.

x. Managementul astmului

Principalele obiective ale managementului astmului sunt optimizarea

controlului simptomelor și reducerea riscului de exacerbare, reducând în același
timp efectele adverse ale medicamentelor.
Stabilirea unui parteneriat între pacient si medic este importantă pentru un
management eficient al astmului. Optimizarea controlului bolii presupune un
proces continuu de evaluare, ajustare a tratamentului și evaluarea răspunsului.
Cele patru componente esențiale ale managementului astmului sunt:
• educarea pacientului,
• controlul factorilor declanșatori ai astmului,
• monitorizarea simptomelor și funcției pulmonare,
• terapia farmacologică (2).

xi. Inițierea tratamentului în astm

Principalele clase de medicamente inhalatorii folosite in terapia astmului

(Tabel 1)

• BADSA = beta2-agoniști cu durată scurtă de acțiune (ex: salbutamol)

• BADLA = beta2-agoniști cu durată lungă de acțiune (ex: formoterol,
salmeterol, indacaterol, olodaterol, vilanterol)
• CSI=corticosteroizi inhalatori (ex: budesonidă, beclometazonă,
fluticazonă, mometazonă)
• ACDLA = anticolinergice cu durata lungă de acțiune (tiotropiu,
glicopironiu, aclidiniu

43
 Tabel 2. Clasele terapeutice in astm (după GINA 2020)

Clase terapeutice în astm

Medicamente Acțiune și mod de administrare Efecte adverse
Determină îmbunătățirea rapidă la nevoie a
simptomelor astmului Tremor, tahicardie
BADSA cu administrare Reduc bronhoconstricția
inhalatorie Previn bronhoconstricția indusă de efort
Toleranță rapidă la
Sunt recomandate doar la nevoie, în cea mai mică
utilizarea obișnuită
doză și cu frecvența necesară
Se recomandă în formele ușoare de astm, la pacienți
aflați sub tratament de control pentru administrare la
nevoie
Tratament de CSI în doză
Reduc major riscul de exacerbare în contrast cu
ameliorare mică+formoterol Similar asocierii
BADSA la nevoie în monoterapie.
(beclometazona CSI/BADLA
Se recomandă la nevoie în cazurile de astm moderat-
+formoterol sau
sever, prescris ca tratament de control și la nevoie
budesonida + formoterol)
Reduc major riscul de exacerbare spre deosebire de
folosirea tratamentului de control plus BADSA
Administrare pe termen lung: Ipratropiu e mai puțin
Anticolinergice cu durată eficient decât BADSA
Xerostomie sau gust amar
scurtă de acțiune Administrare pe termen scurt: Ipratropiu inhalator
împreună cu BADSA reduce ricul de spitalizare

44
45
Clase terapeutice în astm

Medicamente Acțiune și mod de administrare Efecte adverse

Reprezintă tratamentul cel mai benefic în astm Rar apar efecte adverse

Local: candidoza
Ameliorează simptomele, îmbunătățesc funcția orofaringiană, disfonia
pulmonară și calitatea vieții.
Corticosteroizi inhalatori Dozele mari pot
(CSI) Reduc riscul de exacerbări și spitalizare sau deces. determina apariția
Diferă ca potență și biodisponibilitate. efectelor
adversesistemice
Există mai multe beneficii la administrarea de doze (osteoporoza, cataractă,
mici. glaucom)

Tratament de Aceste combinații ameliorează simptomele atunci Nu este indicat să se

control când nu se obține controlul astmului cu CSI în doză administreze pacienților
mică BADLA fără CSI, din
Îmbunătățesc funcția pulmonară și scad exacerbările cauza efectelor adverse
în mai multe cazuri mai rapid decât utilizarea unei ce pot apărea.
Combinații de CSI și BADLA
doze duble de CSI.
(beclometazonă +
formoterol, budesonidă 2 regimuri terapeutice:
+formoterol) 1. Combinația cu beclometazonă sau budesonidă în
Efecte adverse BADLA:
doze mici cu formoterol ca tratament de întreținere și
tahicardie, cefalee,
ameliorare a simptomelor
crampe.
2. CSI în doză mică/BADLA de întreținere (control) plus
BADSA la nevoie pentru ameliorarea simptomelor
Tratamentul de control și la nevoie cu doze mici de
CSI/formoterol scad exacerbările în comparație cu
 Clase terapeutice în astm

Medicamente Acțiune și mod de administrare Efecte adverse

Modificatori de
leucotriene (montelukast,
panlukast, zafirlukast)
Cromone (cromoglicat de
sodiu, nedocromil sodic)
tratamentul de întreținere cu BADSA la nevoie
Reprezintă o opțiune în tratamentul de întreținere la Rare: modificări ale stării
copii de
dispoziție/comportamen
tului, mai ales la copii
Au o eficiență scăzută atât în monoterapie față de CSI
În cazul utilizării zileuton
în doză mică, cât și față de CSI/BADLA în cazul asocierii
și zafirlukast, pot crește
cu CSI
valorile probelor
hepatice
Eficiență limitată pe termen lung Rare: tuse la inhalare,
Efect antiinflamator scăzut disconfort faringian

Clase terapeutice în astm

Medicamente Acțiune și mod de administrare Efecte adverse
Se pot administra în treapta 4 sau 5 de
Anticolinergice cu durată
tratament, la cei peste 12 ani, cu istoric de
lungă de acțiune Rare: xerostomie
exacerbări chiar și sub tratament cu CSI și
(tiotropium)
BADLA
Tratament de
Se pot administra la cei cu formă de astm
întreținere
Anti-IgE (omalizumab) alergic sever, necontrolat cu doze mari de Rare
CSI/BADLA
Anti-IL5/anti-IL5R Se recomandă la pacienții cu astm sever
Rare
(benralizumab) eozinofilic/cu inflamație de tip 2, necontrolat

46
47
Clase terapeutice în astm
Medicamente Acțiune și mod de administrare Efecte adverse
cu doze înalte de CSI/BADLA sau la cei care
necesită tratament de întreținere cu CSO
Se mai pot folosi și în cazurile moderat-severe
de dermatite atopice
Benefică la cei cu astm sever eozinofilic sau cu
inflamație de tip 2, necontrolat cu doze mari
de CSI/BADLA sau la cei ce necesită tratament
Anti-Il4-R Eozinofilie sangvină
de întreținere cu CSO
Se mai pot folosi și în cazurile moderat-severe
de dermatite atopice
Administrare pe termen scurt:
E benefică administrarea pe termen scurt (5-7 tulburări de somn, BRGE,
zile la adulți) în tratamentul exacerbărilor hiperglicemie, creșterea
acute severe, având efecte la 4-6h apetitului, tulburări de
dispoziție
Administrare pe termen lung:
Corticosteroizi sistemici Dacă se administrează pe o perioadă mai lungă efecte adverse sistemice -
de 2 săptămâni e recomandată scăderea hipertensiune arterială,
dozelor. catarctă, glaucom, diabet
zaharat
E foarte util în cazurile de astm sever, însă
mereu trebuie ținut cont și de efectele
adverse.
Pentru a obține cele mai bune rezultate, tratamentul cu CSI trebuie initiat cât
de repede posibil după stabilirea diagnosticului de astm, deoarece:
• chiar și pacienții cu astm ușor pot avea exacerbări severe;
• CSI în doză mică determină reducerea importantă a spitalizărilor și
deceselor în astm;
• CSI în doză mică sunt foarte eficienți în prevenirea exacerbărilor
severe, reducerea simptomelor, îmbunatațirea funcției pulmonare și
prevenirea bronhoconstricției indusă deexerciții fizice, chiar și la
pacienții cu astm ușor (7).

Pentru majoritatea pacienților cu astm, tratamentul de control poate fi inițiat în

Treapta 2, fie cu CSI în doză mică zilnic sau cu CSI în doză mică+formoterol la
nevoie (sau, dacă nu este disponibil, cu CSI în doză mică de fiecare dată când se
utilizează BADSA).

Majoritatea pacienților cu astm nu au nevoie de o doză crescută de CSI,

deoarece la nivel de grup, majoritatea beneficiilor, inclusiv pentru prevenția
exacerbărilor, sunt obținute cu CSI în doză mică.
Se va lua ȋn considerare inițierea tratamentului în Treapta 3 terapeutică (de ex.
cu CSI în doză mică +BADLA sau CSI în doză medie) dacă pacientul are simptome
deranjante de astm aproape în fiecare zi sau dacă se trezeste din cauza astmului
cel puțin o dată pe saptamână.
Dacă la prima consultație pacientul are astm sever, necontrolat, sau cu
exacerbare acută, se va iniția tratamentul de control în Treapta 4 (de ex., cu CSI
în doză medie+BADLA); o cură scurtă de corticosteroid oral (CSO) poate fi de
asemenea necesară.
Daca astmul a fost bine controlat timp de 3 luni, se poate lua în considerare
trecerea la o treaptă terapeutică inferioară. După inițierea tratamentului în
astm, deciziile ulterioare se bazează pe un proces de evaluare a pacientului,
ajustare a tratamentului (farmacologic și non-farmacologic), dacă este necesar,
și analiza răspunsului la tratament.

xii. Recomandările GINA în astmul ușor

Pentru siguranță, GINA nu mai recomandă inițierea tratamentului cu BADSA în

monoterapie. GINA recomandă ca toți pacienții adolescenți și adulți cu astm să
primească un tratament de control cu CSI pentru a reduce riscul de exacerbare
severă și pentru controlul simptomelor.
Inflamația căilor respiratorii este prezentă la majoritatea pacienților cu astm,
chiar și la cei cu simptome intermitente sau rare.

48
Deși BADSA oferă ameliorarea rapidă a simptomelor, tratamentul cu BADSA în
monoterapie este asociat cu creșterea riscului de exacerbare și scăderea
funcției pulmonare.
Utilizarea regulată de BADSA accentuează răspunsurile alergice și inflamația
căilor respiratorii și reduce răspunsul brohodilatator la BADSA utilizat la nevoie.
Suprautilizarea BADSA (de ex. 3 flacoane utilizate pe an) este asociată cu risc
crescut deexacerbări severe, iar utilizarea a 12 flacoane pe an este asociată cu
un risc crescut de deces din cauza astmului.

TREAPTA 1
Tratamentul de control preferat: CSI în doză mică+formoterol la nevoie

Recomandarile din Treapta 1 sunt pentru:

• tratament inițial la pacienții cu simptome prezente mai puțin decât de

două ori pe lună și fără factori de risc pentru exacerbări;
• trecerea la o treaptă terapeutică inferioară la pacienții cu astm bine
controlat cu Treapta 2 de tratament.
• Administrarea CSI în doză mică+formoterol la nevoie din Treapta 1
este strategia preferata la acești pacienți.
• Exacerbările severe au fost reduse cu aproximativ 60% cu budesonidă
în doză mică+formoterol la nevoie comparativ cu BADSA în
monoterapie.
• Este importantă evitarea mesajelor contradictorii, deoarece anterior
pacienții primeau inițial recomandări de a utiliza BADSA pentru
ameliorarea simptomelor, dar ulterior (deși acest tratament este
eficient din perspectiva acestora) li se spune că trebuie să utilizeze
zilnic un tratament de control pentru a reduce utilizarea BADSA și a
preveni exacerbările.

TREAPTA 2
Tratamentul de control preferat: CSI în doză mică zilnic plus BADSA la
nevoie sau CSI în doză mică+formoterol la nevoie

CSI în doză micăzilnic cu BADSA la nevoie: pentru această recomandare, cel mai
important aspect a fost reducerea riscului de exacerbare severă, dar înainte de
a prescrie CSI zilnic medicii trebuie sa evalueze dacă pacienții ar avea o aderență
bună la tratament. Aderența redusă ar putea expune pacienții la riscurile
asociate administrării BADSA în monoterapie.

CSI în doză mică+formoterol la nevoie: toate dovezile pâna în prezent sunt cu

budesonidă în doză mică+formoterol. Pentru această recomandare, cele mai

49
importante aspecte au fost prevenirea exacerbărilor severe și evitarea
necesității de administrare zilnică de CSI la pacienții cu astm ușor.

Alte opțiuni pentru tratamentul de control în Treapta 2

• CSI în doză mică utilizat oricând se utilizează BADSA, în inhalatoare
separate sau în combinație.
• Antagoniștii receptorilor de leucotriene (LTRA) au eficacitate mai
scăzută față de CSI de control, mai ales pentru prevenirea exacebărilor.
• Tratamentul zilnic cu CSI în doză mică+BADLA ca terapie inițială
determină îmbunătățirea mai rapidă a simptomelor și creșterea VEMS
față de tratamentul cu CSI în monoterapie.
• Pentru astmul alergic sezonier, recomandările actuale sunt de inițiere
imediată a tratamentului cu CSI și întreruperea acestuia la 4 saptamâni
după oprirea expunerii.

TREAPTA 3
Tratamentul de control preferat: CSI în doză mică+formoterol de control și la
nevoie sau CSI în doză mică+BADLA zilnic ca tratament de control plus BADSA
la nevoie.

Aderența, tehnica inhalatorie și comorbiditățile trebuie verificate înainte de a

trece la o treaptă terapeutică superioară. Pentru pacienții cu astm necontrolat
cu CSI în doză mică, combinația CSI în doză mică+BADLA determină reducerea
cu cca. 20% a riscului de exacerbare și creșterea funcției pulmonare, dar
diferențe minore în utilizarea tratamentului de ameliorare.

Alte opțiuni pentru tratamentul de control: CSI în doză medie sau CSI în doză
mică plus LTRA (antagoniști ai receptorilor pentru leucotriene). La pacienții
adulți cu rinită care sunt alergici la acarieni, se poate lua în considerare
asocierea imunoterapiei sublinguale (SLIT), dacă VEMS este >70% din valoarea
prezisă.

TREAPTA 4
Tratamentul de control preferat: CSI în doză mică+formoterol de control și la
nevoie sau CSI în doză medie+BADLA de control plus BADSA la nevoie

Deși la nivel de grup, majoritatea beneficiilor CSI sunt obținute cu doza mică,
raspunsul individual la CSI variază și unii pacienți cu astm necontrolat cu CSI în
doză mică+BADLA, în pofida aderenței bune și tehnicii inhalatorii corecte, ar
putea beneficia de creșterea dozei CSI de menținere la valori medii.

50
Alte opțiuni pentru tratamentul de control includ: asociere tiotropiu inhalator
cu pulbere fină (mist inhaler) pentru pacienții cu vârsta de peste 6 ani si istoric
de exacerbări; asocierea LTRA; sau creșterea la CSI în doză mare+BADLA, cu
creșterea riscului de reacții adverse asociate cu CSI. La pacienții adulți cu rinită
si astm, cu alergie la acarieni, se va lua ȋn considerare asocierea imunoterapiei
sublinguale (SLIT), daca VEMS este >70% din valoarea prezisă.

TREAPTA 5
Se recomandă consult pentru investigația fenotipului ± tratament de asociere
La pacienții cu simptome necontrolate și/sau exacerbări cu tratament de
Treaptă 4,sunt necesare următoarele:
• optimizarea tratamentului,
• evaluarea factorilor de risc,
• identificarea fenotipului astmului sever.

Ghidul GINA pentru astm sever și dificil de tratat oferă recomandări practice
pentru evaluarea și managementul la adulți și adolescenți. Tratamentul pe baza
rezultatelor analizei sputei, dacă este disponibil, poate conduce la o evoluție
mai bună în astmul moderat-sever.
Tratamentele de asociere includ tiotropiu – inhalator cu pulbere fină la pacienți
cu vârsta ≥6 ani și istoric de exacerbări; pentru astm alergic sever, anti-IgE
(omalizumab) și pentru astm eozinofilic sever, anti-IL5 (mepolizumab sau
reslizumab) sau anti-IL5R (benralizumab).

Evaluarea răspunsului la tratament și ajustarea terapiei

Se recomandă ca pacientii să fie evaluati la 1–3 luni de la inițierea
tratamentului, apoi la fiecare 3–12 luni, cu excepția femeilor însărcinate care ar
trebui evaluate la fiecare 4–6 săptămâni. După o exacerbare, se va programa o
consultație de evaluare în termen de 1 săptamână.

Trecerea la o treaptă de tratament superioară

Astmul este o afecțiune variabilă si poate necesita ajustarea periodică a
tratamentului de control de către medic și/sau pacient.
• Trecerea la o treaptă superioară de tratament susținută (pe o perioadă
de cel puțin 2–3 luni): daca simptomele și/sau exacerbările persistă, în
pofida tratamentului de întreținere.
• Înainte de a trece la o treaptă superioară de tratament, se vor evalua
următoarele aspecte:
- tehnica inhalatorie incorectă
- aderența scăzută
- factori de risc modificabili (fumatul, etc)

51
 - co-morbidități (rinita alergică, etc)
• Trecerea la o treaptă superioară de tratament pe termen scurt (pe o
perioadă de 1–2 săptămâni) inițiată de medic sau pacient, cu un plan
de acțiune scris pentru astm (de ex. în timpul unei infecții virale sau
expuneri la alergeni).
• Ajustarea de la o zi la alta inițiată de pacient în cazul celor cărora li s-au
prescris CSI în doză mică + formoterol ca tratament de control și la
nevoie (7).

Trecerea la o treaptă de tratament inferioară când astmul este bine controlat

După obținerea unui control bun al astmului menținut pe o durată de 3
luni, se va lua în considerare trecerea la o treaptă de tratament inferioară,
pentru a identifica tratamentul minim optim care controlează atât simptomele,
cât și exacerbările, diminuând totodată efectele secundare ale medicației.

Tehnica inhalatorie si aderența la tratament

Majoritatea pacienților (până la 80%) nu utilizează corect dispozitivul inhalator,
ceea ce reduce controlul simptomelor și favorizează apariția exacerbărilor.
Pentru a asigura utilizarea eficientă a inhalatorului, trebuie să alegem un
dispozitiv adecvat pentru fiecare pacient înainte de a-l prescrie; se poate
eventual prescrie un spacer pentru dispozitivul inhalator cu soluție presurizată.
Se va verifica tehnica inhalatorie la fiecare consultație și se vor corecta
eventualele erori.
Se va verifica utilizarea medicamentelor, de la data prescrierii și contorul
dozelor de pe inhalator.

xiii. Intervenții non-farmacologice în astm

• Consilierea pentru renunțarea la fumat

• Activitate fizică: pacienții cu astm vor fi încurajați să practice constant o
activitate fizică datorită avantajelor generale pentru sănătate.
• Investigarea astmului profesional: vor fi identificați si eliminați factorii
alergeni sensibilizanțidin mediul profesional cât mai curând posibil.
• Identificarea bolii respiratorii exacerbate de AINS, inclusiv aspirina;
înainte de a prescrie aceste medicamente, pacientul va fi întrebat dacă
suferă de astm.

52
 2.3. EXACERBĂRILE ASTMULUI

Un episod acut sau o exacerbare reprezintă o agravare acută sau subacută a

simptomelor și a funcției pulmonare față de statusul normal de sănătate al
pacientului; uneori poate fi modalitatea inițială de prezentare a astmului.
Conduita în situația agravării astmului reprezintă un continuum, de la auto-
managementul pacientului cu plan de acțiune scris pentru astm, până la
tratamentul simptomelor severe în cabinetul medicului de familie, la camera de
gardă și în spital.
Pacienții cu caracteristici care indică un risc crescut de deces din cauza astmului
ar trebui identificați si programați pentru evaluări mai frecvente. Aceste
caracteristici includ:
• un istoric de astm aproape fatal care a necesitat intubație și ventilație;
• spitalizare sau îngrijire la camera de gardă în ultimul an;
• tratament de întreținere incorect - nu folosesc CSI ori au aderența
scăzută la CSI; folosesc în prezent sau au întrerupt recent
corticosteroid oral (CSO) (indică gravitatea evenimentelor recente);
administrare excesivă de BADSA, în special mai mult de 1 flacon/luna.
• Co-Morbidități: afecțiuni psihiatrice sau probleme psiho-sociale; alergie
alimentară confirmată la un pacient cu astm.
• lipsa unui plan de acțiune scris pentru astm: toți pacienții ar trebui să
primească un plan de acțiune scris pentru astm adecvat nivelului lor de
control al astmului si educației lor medicale, astfel încât să poată
recunoaște si să acționeze în caz de agravare a astmului.

Planul de acțiune se poate baza pe simptome și/sau pe măsurarea PEF. Pacienții

a căror stare de sănătate se agravează rapid trebuie sfătuiți să apeleze imediat
la o unitate medicală de îngrijiri de urgență (7).

Abordarea pentru evaluarea și managementul exacerbărilor la pacienții cu astm

care se prezintă la medicul de familie este deosebit de importantă în
gestionarea fiecărui caz. Medicul de familie are datoria de a verifica
următoarele especte (2):
- dacă diagnosticul de astm este confirmat
- care este severitatea exacerbării și
- dacă există factori de risc pentru deces.
Dacă medicul de familie consideră că se confruntă cu un caz care pune viața în
pericol (pacient în stare gravă, confuz sau în silentium respirator) trebuie să
transfere urgent pacientul într-o clinică specializată în afecțiuni acute,
administrând în timpul de așteptare oxigen, BADSA, bromură de ipratropiu și
corticosteroizi sistemici.

53
În cazul unor forme ușoare sau moderate, pacientul nu este agitat, are o
frecvență respiratorie crescută, însă nu utilizează musculatura respiratorie
accesorie, frecvența cardiacă are valori cuprinse între 100-120 bpm, saturația
O2 în aer liber (SpO2) este între 90-95%, iar PEF>50% prezis.
În formele severe, pacientul se prezintă agitat și preferă să se poziționeze
aplecat în față, frecvența respiratorie este crescută și folosește musculatura
respiratorie accesorie, frecvența cardiacă are valori peste 120 bpm, SpO2 este
sub 90%, iar PEF<50% din prezis.
În cazul acestor ultime situații, este recomandată inițierea tratamentului cu 4-
10 inhalații cu BADSA administrate prin pMDI și spacer (procedură ce necesită
repetare la fiecare 20 de minute, timp de o oră), prednison (la adulți 40-50mg,
copii 1-2mg/kg, maxim 40mg). Saturația în oxigen țintă trebuie menținută între
93-98% la adult și 94-98% la copii.

În cazul în care se observă o agravare a stării pacientului în ciuda acestor

proceduri, acesta trebuie transferat urgent la o clinică specializată în afecțiuni
acute.
Dacă se remarcă o îmbunătățire a situației clinice (simptome ameliorate,
PEF>60-80% din maxim/prezis, SpO2>94%), pacientul va fi evaluat pentru
externare și prescrierea terapiei.

Tratamentul de ameliorare va fi continuat la nevoie, iar cel de control trebuie să

fie inițiat sau se va trece la o treaptă terapeutică superioară. Administrarea de
prednison se continuă între 5-7 zile la adulți și 3-5 zile la copii. Se va reevalua
cazul în decurs de 2-7 zile la adulți și 1-2 zile la copii. La reevaluare, se va verifica
dacă se ameliorează exacerbarea și dacă este necesară continuarea
tratamentului cu prednison. Se va reduce la utilizare la nevoie tratamentul de
ameliorare, iar cel de control se va continua cu doza înaltă pe termen scurt (1-2
săptămâni) sau termen lung (3 luni). Nu în ultimul rând, este necesar să fie
verificați și corectați factorii de risc modificabili existenți, tehnica inhalatorie și
aderența. Medicul de familie trebuie să se asigure la final că întreg planul de
acțiune a fost înțeles de pacient și va fi utilizat corect.

2.4. ASTMUL ÎN TIMPUL PANDEMIEI COVID-19

Pacienților cu astm li se recomandă să continue tratamentul anti-astmatic

prescris, în specialmedicamentele care conțin corticosteroizi inhalatori (CSI) și
corticosteroizi orali (CSO).
Atunci când este posibil, vom evita utilizarea nebulizatoarelor datorită riscului
de transmitere a infecției către alți pacienți și personalul medical.
Efectuarea spirometriei la pacienții confirmați/suspectați cu COVID-19 va fi
evitată sau amânată până când pacientul nu mai este contagios. Spirometria
poate disemina particulele virale și poate expune personalul medical și pacienții
la riscul de infecție (2) .

54
Bibliografie selectivă

1. Asthma WHO – World Health Organisation, 2019.

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma
2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma
Management and Prevention, 2020. http://www.ginasthma.org
3. Rothe T. Asthme bronchique chez l'adulte. February 2017. Forum Médical
Suisse ‒ Swiss Medical Forum
4. Lambrecht BN, Hammad H. The Immunology of Asthma. Nature Immunol
2015; 16: 45-56
5. Prescott W, Nirav B, Fahy J. Asthma: Pathogenesis and Pphenotypes in
Murray and Nadels Textbook Of Respiratory Medicine, Volume 2, 6th
Edition 2015, Pg 713-725
6. Fanta C, Barnes P, Bochner B. Asthma in adolescents and adults: Evaluation
and diagnosis. UpToDate 2021
7. https://www.uptodate.com/contents/asthma-in-adolescents-and-adults-
evaluation-and-
diagnosis?search=Asthma%20in%20adolescents%20and%20adults:%20Eval
uation%20and%20diagnosis.%20&source=search_result&selectedTitle=1~1
50&usage_type=default&display_rank=1
8. Fanta C, Wood R, Bochner B. An overview of asthma management.
UpToDate 2021
9. https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-asthma-
management?search=An%20overview%20of%20asthma%20management&
source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_r
ank=1

55
 3. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)
ANTIGONA CARMEN TROFOR, IONELA ALINA GROSU-CREANGĂ

i. Elemente introductive/Cadru general. Definiție

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC), o patologie inflamatorie

cronică obstructivă, se caracterizează prin simptome respiratorii persistente și
limitarea fluxului de aer datorată îngustării căilor aeriene și/sau anomaliilor
alveolare cauzate, de obicei, de expunerea la particule sau gaze nocive și
influențată de dezvoltarea anormală a plămânilor. Comorbiditățile semnificative
pot avea un impact negativ asupra morbidității și mortalității în această
patologie respiratorie. (1), (2)

BPOC este rezultatul unei interacțiuni complexe a expunerii cumulative pe

termen lung la poluanți, combinată cu o varietate de factori genetici,
hiperactivitatea căilor respiratorii și dezvoltarea pulmonară insuficientă în
perioada copilăriei. (1), (3) BPOC este un model clasic al unei boli complexe,
care poate debuta la începutul vieții, progresează foarte lent în timp și adesea
este diagnosticată atunci când pacienții ajung la al șaselea sau al șaptelea
deceniu de viață. (4)

Relația dintre boala căilor respiratorii și emfizem a fost pusă în discuție pentru
prima dată în secolul al XIX-lea. În 1819, René Laënnec a admis bronșita cronică
și emfizemul ca fiind două condiții coexistente, iar William Gairdner (1850) a
discutat impactul modificărilor la nivelul căilor respiratorii distale în relația cu
emfizemul pulmonar. (5)

BPOC este una dintre cauzele principale ale spitalizării și readmisiei

neplanificate în întreaga lume. (6) Exacerbarea acută reprezintă unul dintre
principalele motive pentru internarea în spital și readmisia pacienților cu BPOC,
cu efecte negative severe atât pentru pacient, cât și pentru sistemul de
sănătate. Prevenirea exacerbării BPOC a fost recunoscută ca o prioritate
internațională pentru combaterea deteriorării pacienților și reducerea costurilor
asociate asistenței medicale. (6)

BPOC este considerată o condiție a stării de sănătate sensibilă la asistența

ambulatorie, ceea ce semnifică faptul că multe din internările în spital pot fi
prevenite prin intermediul unei îngrijiri preventive și al unei gestionări eficiente
în cadrul asistenței primare. (6)

56
 ii. Epidemiologie. Factori de risc.

BPOC ocupă locul trei în clasamentul cauzelor de deces la nivel mondial, iar 90%
dintre aceste decese au fost observate în țările cu venituri mici și medii. (7) În
țările dezvoltate, fumatul reprezintă, de departe, principalul factor de risc
pentru BPOC, dar alte expuneri contribuie, de asemenea, la dezvoltarea și
progresia bolii. (7) În anul 2015 au fost înregistrate aproximativ 3,2 milioane de
decese din această cauză, reprezentând un procent de 6% din totalul deceselor
la nivel global. BPOC reprezintă o provocare importantă pentru sănătatea
publică, care poate fi prevenită și tratată. (1), (2)

• istoricul familial de boli pulmonare obstructive

cronice
• istoricul familial de astm bronșic/atopie
Factori ce țin de gazdă • anomalii genetice (deficitul de alfa-1
antitripsină)
• hipersensibilitate bronșică
• funcție pulmonară scăzută

• fumatul matern
• expunerea maternă la poluarea aerului
Factori perinatali
• antibioterapia
• nașterea prematură

• fumatul matern
• infecții ale tractului respirator
Expunerea în perioada • poluarea aerului (interior și exterior)
copilăriei • obezitate/dezvoltare nutrițională
• astm bronșic în copilărie
• dificultăți în dezvoltarea căii respiratorii

• fumatul
• expuneri profesionale (expunerea la pesticide)
Expunerea adultului • expunerea la biomasa din interior
• poluarea aerului în aer liber
• poluarea aerului din interior
Figura 4. Factori de risc pentru BPOC în diferite stadii ale vieții (Postma 2014, Svanes
2009)

Conform Ghidului GOLD publicat în anul 2021, se estimează o creștere a

prevalenței BPOC în următoarele decenii, datorită expunerii continue la factorii
de risc (Figura 4) și a îmbătrânirii populației lumii; pe măsură ce longevitatea
crește, tot mai multe persoane vor exprima efectele pe termen lung ale
expunerii la factorii de risc ai BPOC. (1)
Principalul factor de risc pentru dezvoltarea bolii pulmonare obstructive cronice
este fumatul, însă studii recente arată ca acesta nu este singurul, întrucât din ce
în ce mai multe persoane dezvoltă boala fără a fi consumat tutun vreodată. (8)
Prin urmare, alți factori în afară de fumatul activ, cum ar fi poluarea aerului
interior și exterior și alți factori poluanți ai mediului, cum ar fi fumatul pasiv în

57
timpul sarcinii sau al copilăriei timpurii, ar putea fi, de asemenea, importanți, la
fel ca și factorii de dietă. (8)

Alfa 1-antitripsina (AAT) reprezintă o proteină de fază acută din familia

serpinelor, familie implicată în controlul a multiple cascade inflamatorii care
protejează țesutul pulmonar de deteriorarea proteolitică prin inhibarea
elastazei neutrofile, o enzimă puternică cu specificitate largă a substratului. Prin
urmare, persoanele cu deficiență de alfa 1-antitripsină (DAAT), o afecțiune
autosomal co-dominantă, prezintă un risc crescut de a dezvolta boli pulmonare
obstructive cronice (BPOC). (9),(10)

Expunerea cronică la praf, gaze, substanțe chimice și combustibili din biomasă

crește riscul de a dezvolta BPOC. Acestea includ fum din lemn ars, cărbune și
reziduuri din culturi. Expunerea la acestea poate agrava, de asemenea,
simptomele bolii.

Expunerea profesională la pesticide este asociată cu un declin accelerat al

funcției pulmonare, putând fi înregistrată în acest sens o pierdere de 6,9 ml/an
volum expirator maxim în 1 secundă (FEV1). (11)

iii. Fiziopatologie

Obstrucția cronică a fluxului de aer caracteristică BPOC este rezultatul

inflamației și apare ca urmare a două procese distincte, adesea suprapuse (3):
• afectarea căilor respiratorii mici: aceasta se referă la bronșiolita
obstructivă, remodelarea căilor respiratorii, îngustarea și
pierderea căilor respiratorii periferice;
• emfizem: distrugerea parenchimului pulmonar care cauzează
pierderea de țesut viabil și hiperinflația pulmonară.
Gradul de limitare a fluxului de aer este determinat de severitatea inflamației,
dezvoltarea fibrozei în căile respiratorii și prezența secrețiilor sau a exsudatului.
Fluxul de aer redus în expir conduce la captarea aerului, rezultând o capacitate
inspiratorie redusă, ce poate provoca lipsa de aer (cunoscută și sub numele de
dispnee) la efort și o capacitate redusă de exercițiu. (3)
Inflamația pulmonară care cauzează BPOC este cel mai frecvent cauzată de
fumul de țigară, dar poate fi produsă și de alte particule dăunătoare, cum ar fi
fumul din combustibili. La pacienții cu BPOC, răspunsul inflamator normal al
plămânului este amplificat din cauza unor factori care sunt determinați genetic,
dar care nu sunt pe deplin înțeleși în prezent. (3)

Inflamația accelerată a plămânilor din BPOC este mediată de mai multe tipuri de
celule inflamatorii inclusiv macrofage, neutrofile și limfocite T și B care

58
populează lumenul căilor respiratorii. S-a constatat că un procent redus de
pacienți cu BPOC, au inflamație mediată de eozinofile, o distincție importantă,
deoarece această cohortă poate răspunde mai favorabil la corticosteroizi. (3)
Totodată, răspunsul inflamator sistemic este unul crescut în BPOC, proporțional
cu severitatea bolii și în timpul exacerbărilor, dovadă fiind creșterea nivelului de
biomarkeri inflamatori. Inflamația sistemică persistentă este asociată cu
dezvoltarea comorbidităților cardiovasculare. (3)

iv. Patogeneza

Etiologia BPOC este reprezentată de efectele nocive ale fumului de țigară sau
ale altor particule nocive, care au ca rezultat limitarea persistentă a fluxului de
aer și apariția de simptome precum dispneea, tusea cronică și producția de
spută. (5) Epiteliul căilor respiratorii este alcătuit din diferite tipuri de celule ce
mențin o interacțiune echilibrată cu microbiota pulmonară normală.

activarea
macrofagelor

activarea eliberarea de factori de

metaloproteinazelor creștere și de citokine

remanierea matricei activarea fibroblastelor și

extracelulare miofibroblastelor

creșterea sintezei și
liza și sinteza de fibre
depunerea de fibre
elastice
de colagen

Figura 5. Procese reparatorii tisulare în inflamația cronică din

bronhopneumopatia obstructivă cronică (Higham 2019)

Bacteriile patogene (de exemplu, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa) activează căile de semnalizare proinflamatorii în epiteliu și, de
asemenea, eliberează chemokine și citokine. (11) BPOC se caracterizează prin
creșterea numărului de macrofage în căile respiratorii periferice, parenchimul
pulmonar și vasele pulmonare, împreună cu neutrofile activate și limfocite care
includ celulele T CD8+ de tip 1 (Tc1), T-helper 1 (Th1), T-helper 17 (Th17) și
celulele limfoide înnăscute de tip 3 (ILC3). La unii pacienți, pot exista, de

59
asemenea, creșteri ale eozinofilelor, celulelor T-helper 2 (Th2) sau ale celulelor
limfoide înnăscute de tip 2 (ILC2). (1)

Studiile arată că nivelul neutrofilelor este crescut în sputa pacienților și se

coroborează cu nivelul crescut al interleukinei 6 (IL-6). (12) Aceeași tendință a
fost detectată cu mult timp în urmă și în lichidul de lavaj bronhoalveolar,
neutrofilele fiind cunoscute sub numele de distrugători majori ai matricei
elastice a alveolelor. (11)

Macrofagele joacă un rol crucial în BPOC și sunt considerate producători majori

de metaloproteinaze ale matricei pulmonare, participând, de asemenea, la
propagarea inflamației prin eliberarea moleculelor chemotactice. (13) Mai mult
decât atât, precursorii circulatori ai macrofagelor pulmonare (monocitele
periferice derivate din sânge), diferă în cazul pacienților cu BPOC, comparativ cu
martorii sănătoși. (11)

Un studiu realizat de Polosukhin et al. în 2017 sugerează că deficitul local de

imunoglobulină A (IgA) este asociat cu translocarea bacteriană, inflamația căilor
respiratorii mici și remodelarea căilor respiratorii. (1),(14)

Poluanții atmosferici, inclusiv fumul de țigară, sunt o sursă bogată de oxidanți

capabili să recruteze, de asemenea, macrofage și neutrofile. (11)

v. Diagnosticul clinic

Frecvent subdiagnosticată, bronhopneumopatia obstructivă cronică suferă din

cauza lipsei recunoașterii precoce a semnelor și simptomelor ei de către
specialiști, dar și prin faptul că spirometria nu este întotdeauna o investigație
ușor accesibilă la nivel de practică medicală primară. O soluție ar fi screeningul
funcțional al pacienților fumători/peste 40 de ani, deși mulți specialiști nu
consideră acest lucru justificat. (15) Mai mult, numeroși pacienți care au deja un
diagnostic de BPOC relatează că nu au simptome, dar de fapt își limitează
activitățile fizice zilnice cu scopul de a evita ori de a-și minimiza simptomele, iar
alții le atribuie degradării condiției lor fizice sau vârstei. (16) Rămâne de văzut
dacă cercetări viitoare vor aduce recomandări mai pronunțate în acest sens.

Populații la risc
Diagnosticul de BPOC este excepțional la persoanele sub 40 de ani, deoarece
este știut că persoanele susceptibile dezvoltă maladia doar după o expunere la
inhalarea de agenți cauzali suficientă ca timp și intensitate. Circa 80% din cazuri
se datoresc fumatului de țigarete, la un risc estimat de15% pentru BPOC
semnificativ clinic în rândul fumătorilor. (17)

60
Factorii de risc pentru nefumători sunt: expunerea la combustibili tip biomasă,
poluarea aerului, fumatul pasiv (second-hand), expunerea ocupațională la
vapori, gaze, fum, dar și fumatul matern. Se mai citează greutatea mică la
naștere și istoricul de infecții respiratorii în copilărie. Și factorii genetici sunt
invocați, de exemplu în emfizemul asociat deficienței de α1-antitrypsină. (16)

În BPOC, povara simptomelor este percepută de către pacienți ca o permanentă

provocare pentru activitățile lor zilnice, are un impact semnificativ asupra
calității vieții și este subliniată și de ghidul GOLD pentru managementul BPOC
(1), care atrage atenția explicit asupra necesității evaluării sistematice a
dispneei și a istoricului de exacerbări, remarcând că de cele mai multe ori
simptomele sunt cele care determină pacientul cu BPOC să caute ajutor
medical, nu neapărat limitarea fluxului aerian. Cele mai întâlnite simptome
sunt: dispneea, tusea și producția de spută, la care se pot adăuga wheezing,
senzația de constricție toracică, oboseală. Acestea sunt progresive, se însoțesc
de deteriorarea funcției pulmonare și au o variabilitate sezonieră, săptămânală
și zilnică.

Clinicienii trebuie să evoce diagnosticul de BPOC atunci când un pacient cu

vârsta peste 40 ani și cu factori de risc pentru BPOC descrie simptome
respiratorii cronice de tip respirație dificilă/dispnee, tuse și producție de spută.

De avut în vedere că BPOC este o boală multisistemică, cu o mare

heterogenitate a expresiei clinice dar, în linii mari avem în față ori pacienți cu o
tuse productivă cronică (hipersecreție de mucus – bronșită cronică), ori pacienți
cu dispnee progresivă ca urmare a hiperinflației pulmonare (emfizem). (16)

Pacienții descriu ca cel mai dificil simptom dificultatea matinală în respirație, în

raport cu activitatea, starea generală de sănătate și riscul de exacerbări; deseori
se adaugă anxietatea și depresia survenite pe parcurs.

Factori asociați cu simptomele matinale: activitatea fizică, simptomele

nocturne, status de sănătate precar, consumul curent de produse din tutun,
exacerbări în ultimele 12 luni și anxietatea/depresia. Evaluarea acestor
simptome este posibilă cu chestionare special dezvoltate în acest scop din
categoria: “Clinical Symptom Questionnaire (CSQ)”, St George’s Respiratory

61
Questionnaire, Clinical COPD Questionnaire (CCQ) sau “Night-time, Morning and
Daytime Symptoms of COPD questionnaire”. (18)

Simptomele nocturne sunt legate cu precădere de tulburările de somn și

deseori se mai descriu somnolență diurnă, tulburări de cogniție, risc cardio-
vascular crescut, anxietate, risc mare de exacerbări. (19) Tulburările de
respirație în relație cu somnul au ca efect hipoxemia și hipercapnia, care se
asociază cu aritmii cardiace, hipertensiune pulmonară și deces în somn/nocturn,
îndeosebi în cursul exacerbărilor. Tulburările de somn fac dificilă trezirea și
antrenează și ele anxietate și depresie; totodată, au fost obiectivate mai des la
pacienți cu dispnee agravată de exercițiu și scăderea capacității de activitate
fizică peste zi. (20)(21)

Există o relație importantă între creșterea severității BPOC și o mai mare

prevalență a simptomelor matinale și diurne, nu și pentru cele nocturne. (22)
De asemeni, la pacienții cu simptome diurne și nocturne importante, se
constată un impact considerabil asupra calității vieții, în termeni de activități
cotidiene (îmbrăcat, spălat, coborât din pat dimineața, etc.) și capacitate de
exercițiu (urcat scări, plimbare, mers la cumpărături, sport, hobby-uri, etc.), așa
cum este evaluată pe chestionarele specifice tip CAT5.

Menținerea capacității fizice este importantă pentru un bun prognostic al bolii.

În egală măsură, și menținerea sănătății mintale nu trebuie neglijată, dat fiind
că, în BPOC, anxietatea și depresia sunt comorbidități redutabile, ce
influențează durata spitalizării, calitatea vieții și statusul funcțional respirator.
Prezența anxietății și a depresiei evaluate prin scale specifice de tip Beck
Depression Inventory a rezultat în nivele crescute ale fatigabilității, dispneei și
frecvenței generale a simptomelor de BPOC, obiectivate și prin măsurători ale
testului de mers de 6 minute (6MWD), ce reflectă la fel de bine ca testele
funcționale răsunetul simptomatologiei din BPOC. (19) Prezența constantă a
simptomelor zi-noapte semnifică un rău prognostic al bolii, la fel și creșterea
volumului sputei, pe fondul tusei cronice preexistente, mai concret la acești
bolnavi este de așteptat un risc mai mare de exacerbări, de spitalizări și de
mortalitate. (23)
În fine, potrivit unor autori din SUA, tabloul clinic poate varia pe larg în BPOC,
desi există numitorul comun al vârstei peste 40 de ani și al istoricului de consum
de tutun. (24) Date dintr-un studiu extins European arată că cele mai comune
simptome sunt: dispneea (70%), tipic agravată de efort, tusea cronică (la 60%
din pacienți), adesea interpretată greșit ca “tusea fumătorului“ și producția de
spută raportată la 63% dintre pacienți. (25)

5CAT - COPD Assessment Test, engl.

62
 vi. Diagnosticul pozitiv

Caracterizată prin obstrucția aeriană incomplet reversibilă la pacienți cu

simptome persistente de tuse, producție de spută și dispnee care se
accentuează la exercițiul fizic, BPOC se certifică prin spirometrie, explorarea de
bază pentru diagnosticul bolii.
Diagnosticul clinic presupune instrumente de evaluare a simptomelor, precum
scala mMRC a dispneei (0-4), chestionarul CAT (0-40) – un test cu 8 întrebări
care aduc informații asupra: frecvenței tusei, cantității de spută, greutății din
piept, toleranța la mersul pe plan drept sau înclinat, încrederea în a părăsi
locuința, sforăit nocturn și nivelul de energie. (26). Evaluarea clinică poate fi
completată cu măsurarea anxietății și a depresiei prin instrumente specifice din
categoria chestionarului The Primary Care Evaluation of Mental Disorders
(PRIME-MD) (27), aspect important în managementul BPOC, deoarece
impactează negativ evoluția clinică, în lipsa unui tratament adecvat.

Istoricul de expunere la factorii de risc, îndeosebi la tutun, cu evaluarea

intensității consumului și a dependenței nicotinice, alături de chestionarea
expunerii pasive la fumat și a antecedentelor de infecții respiratorii în copilărie
pot fi sugestive. Examenul fizic al aparatului respirator evidențiază ronhusuri,
sau wheezing în stadiul stabil, dar și raluri umede în perioadele de exacerbare.
Alături de acesta, se impun examenul fizic pe aparate și sisteme pentru a corela
eventuale comorbidități, indicele de masă corporală (IMC) pentru indicații
complexe cu privire la dietă sau reabilitare pulmonară .

Examenul cito-bacteriologic al sputei este util mai ales în timpul exacerbărilor

infecţioase din BPOC. În afară de evidenţierea unor germeni cauzali, se poate
observa şi un procent crescut de celule inflamatorii. Examenele uzuale de sânge
pun în evidenţă: creşterea hematocritului, teste de inflamaţie pozitive (VSH,
globule albe crescute etc.), proteina C reactivă mărită- în cadrul exacerbărilor
infecţioase.

63
 a b
Figura 6.a: Disfuncție ventilatorie mixtă foarte severă, scăderea VEMS cu 73,7%, fără
reversibilitate la bronhodilatator inhalator (BDI). (cazuistica Spitalului Clinic de
Pneumoftiziologie Iași). b: Disfuncție ventilatorie mixtă severă, scăderea VEMS cu 62,9%

Determinarea gazelor sanguine arteriale este justificată de faptul că, în BPOC,

are loc o dereglare a raportului normal ventilaţie/perfuzie, tradusă printr-un
grad important de hipoxie arterială. Are loc o creştere a presiunii parţiale
arteriale a dioxidului de carbon, cu atît mai importantă cu cît reducerea VEMS
este mai mare. De asemenea, măsurarea saturaţiei în oxigen a sîngelui arterial
este un alt indicator indirect al unor schimburi gazoase deficitare. Atunci când
aceasta scade sub 90%, este obligatorie determinarea Pa CO2, care cu siguranţă
va fi găsită patologică. (28)

Spirometria cu test bronhodilatator este standardul de diagnostic, care pune în

evidență sindromul obstructiv cu FEV1/FVC < 0,7, conform ghidului GOLD 2020
(1), la 15 minute de la administrarea de bronhodilatator cu durată scurtă de
acțiune. Se mai constată: reducerea VEMS (volumul expirator maxim pe

64
secundă), un parametru fidel în aprecierea severităţii şi progresiei bolii, dar și
reducerea CVF (capacităţii vitale forţate), cu atît mai evidentă, cu cît boala
progresează. Declinul anual al VEMS la fumătorii cu BPOC, este considerat
semnificativ la o rată mai mare de 50 ml. Totodată, în BPOC, există un răsunet
pe căile aeriene mici (MMEF maximum mid-expiratory flow – este de asemenea
micşorat) și s-a mai observat şi o creştere a capacităţii pulmonare totale (TLC),
alături de reducerea suprafeţei totale alveolare capabile de a participa la
schimburile gazoase în rândul celor cu emfizem pulmonar. Creşterea de volum
rezidual pulmonar este pusă pe seama fenomenului de „air-trapping”.

Examenul radiologic toracic

Dacă la debut, imaginea poate fi normală, pe măsură ce boala avansează, se pot
constata: hiperinflaţie pulmonară, coborîrea diafragmelor, accentuarea
desenului vascularpulmonar, dar şi o creştere a siluetei cardiace (aceste două
ultime constatări se întâlnesc în varianta BPOC complicat cu cord pulmonar
cronic). Dacă survin şi exacerbări infecţioase, la aspectele descrise mai sus, se
pot adăuga opacităţi de tip infiltrativ, sugerând pneumopatii infecţioase care se
remit după tratamentul exacerbării.

Figura 7. Aspect radiologic în BPOC

(cazuistica Spitalului Clinic de
Pneumoftiziologie Iași)

Semnele de distensie toracică: hipertransparenţa vîrfurilor pulmonilor,

aplatizarea cupolelor diafragmatice vizibilă pe radiografia de profil şi
diminuarea excursiilor acestora în funcţie de timpii respiratori (ele sunt mai mici
de 3 cm între inspir şi expir), lărgirea spaţiului clarretrosternal. Se mai constată
şi creşterea spaţiilor intercostale, dar şi orientarea orizontală a coastelor(Fig.
7).(28)

65
Computer tomografia (CT) toracică (Fig. 8) este indicată atunci când răspunsul
modest la tratamentul BPOC sugerează o altă explicație, așa ca bronșiectaziile,
fibrozele pulmonare sau cancerul bronho-pulmonar, coexistente, sau ca
diagnostic diferențial, cu scopul excluderii acestora. Dar CT poate aduce
elemente prețioase de diagnostic și din perspectiva BPOC ca boală heterogenă,
permițând identificarea unor pattern-uri morfologice de parenchim și căi
aeriene, cu definirea exactă a localizării anatomice a deteriorărilor structurale.
Acest lucru ar permite identificarea unor fenotipuri de BPOC mai susceptibile,
cu optimizarea managementului bolii.
Figura 8. Aspect CT în
BPOC: Secțiune CT axială,
fereastra pulmonară,
secțiuni cu o grosime de
1mm (HRCT).Emfizem
centrilobular cu aspect de
imagini
,,hipertransparente”
multiple, focale, rotunjite
de diferite dimensiuni, între
5 și 10 mm înconjurate de
parenchim normal, fără
pereți vizibili cu extindere
difuză bilateral.Emfizem
paraseptal cu numeroase
bule de mari dimensiuni
adiacente pleurei, cu o
distribuție periferică pe arii
extinse bilateral.

Pulsoximetria în repaus aduce informații despre nevoia de a suplimenta

oxigenoterapia la pacienții dispneici, de la caz la caz. Testul de mers de 6-minute
(6MWDT) poate fi aplicat pentru aprecierea prognosticului și stratificarea
riscului, alături de:IMC calculat prin formula G (kg)/H(m)2, indicele BODE (masă
corporală, obstrucție, dispnee, exercițiu) sau indicele ADO (vârstă, dispnee,
obstrucție aeriană). În egală măsură, istoricul de exacerbări în ultimele 12 luni
reprezintă un parametru de luat în calcul pentru evaluarea completă a
pacientului (26).

vii. Diagnosticul de finețe: subpopulații și fenotipuri de BPOC

Pentru mulți ani, diagnosticul de BPOC a fost enunțat la modul general, fără a se
lua în considerare faptul că în viața reală există mai multe subgrupuri de BPOC
cu fiziopatologii diferite, ritm de progresie diferit al bolii și răspuns terapeutic

66
nuanțat. Odată relevată această stare de fapt, s-au impus eforturi ale
cercetătorilor pentru deslușirea unor noi caracteristici tratabile ale bolii, într-o
abordare mai țintită și pragmatică, eventual cu instituirea mai precoce a terapiei
în unele situații care până atunci nu erau constituite ca imperative terapeutice.

Există așadar anumite caracteristici/trăsături ale bolii care trasează diferențe

între anumite subgrupuri de bolnavi cu BPOC, așa numitele fenotipuri de BPOC,
în funcție de: exacerbări, răspuns la tratament, variabilitatea simptomelor
clinice, rata de progresie a bolii sau riscul de deces. Cunoașterea acestor
fenotipuri se poate dovedi utilă pentru optimizarea beneficiului terapeutic la
unii pacienți.
La ora actuală, în Recomandările de diagnostic și tratament ale BPOC elaborate
de Societatea Română de Pneumologie sunt recunoscute următoarele
fenotipuri de BPOC:

1. Exacerbator frecvent - ≥ 2 exacerbări moderate necesitând antibiotic

+/- corticoterapie sau 1 exacerbare severă cu spitalizare;
2. Bronșitic cronic – tuse productivă minim 3 luni/an, cel puțin 2 ani
consecutivi;
3. Emfizematos – absența sputei, elemente clinice si paraclinice de
emfizem pulmonar
4. Overlap Astm-BPOC (ACO) – coexistența criteriilor de diagnostic de
astm ( test bronhodilatator pozitiv – creșterea VEMS cu > 400 ml/>
15% după bronhodilatație; eozinofilie sanguină – > 300 celule/mmc) cu
elemente de diagnostic pentru BPOC, conform ghidurilor de diagnostic
și tratament în vigoare; nivelul eozinofilelor poate avea o bună valoare
predictivă ca biomarker în aprecierea raportului dintre riscuri și
beneficii în prescrierea corticoterapiei inhalatorii în BPOC.
5. Overlap bronșiectazii-BPOC – coexistența criteriilor de diagnostic de
BPOC cu prezența tusei cronice cu expectorație abundentă purulentă,
infecții respiratorii recurente/hemoptizie și prezența dilatațiilor
bronșice pe HRCT. (29)

În încercarea de a elabora un diagnostic de finețe în BPOC, au fost propuse

următoarele măsurători complementare:
- Modificările morfofiziologice ce derivă din expunerea căilor aeriene la
consumul îndelungat de tutun notificate prin determinarea unor
biomarkeri de stress oxidativ (malondialdehidă, acid uric, etc.);
- Detecția unor modificări morfologice premature în căile aeriene mici (
bronhiole cu diametrul < 2 mm, asociate cu remodelare pulmonară;
aceasta este o zonă silențioasă care va revela mult mai târziu
modificări spirografice semnificative pentru diagnosticul bolii;

67
 - Măsurarea rezistenței aeriene la nivelul acestor căi aeriene mici
(diametrul interior sub 2 mm) – sediul inițial al modificărilor structurale
în emfizemul pulmonar, în anticiparea expresiei sale pe spirometrie.

Toate acestea sunt justificate de nevoia de a găsi noi metode prin care, cu
ajutorul unor astfel de indicatori precoce, să putem descoperi modificări
structurale pulmonare, înaintea atingerii criteriilor spirografice de diagnostic al
BPOC, și astfel să putem interveni cât mai devreme în evoluția bolii. Ca exemple
de astfel de metode putem da metode imagistice specializate de CT sau
măsurători ale fiziologiei căilor aeriene mici, de tipul tehnicilor oscilometrice
forțate.
Identificarea subpopulațiilor distincte de pacienți cu BPOC cu implicații practice
în prognosticul și tratamentul bolii de către un grup de autori de la NY
University & Cornell University, USA, a adus în prim plan principalele fenotipuri
și endotipuri mai cunoscute de BPOC:
- Boală predominantă a căilor aeriene mici ( hiperplazia celulelor goblet,
dilatarea glandelor mucoase, infiltat celular inflamator peribronhiolar
și hipertrofia musculaturii netede bronhiolare). Acest tip de boală deși
prezentă din stadii precoce, evoluează mai rapid spre stadii severe și
impune țintirea terapeutică a acestor căi aeriene de calibru mic.
- Deficitul de α1 antitripsină: formă rară (sub 5%) afectând adulți tineri,
fumători mai ales, cu expunere la particule toxice. Are loc o distrucție a
fibrelor elastice, ca urmare a dezechilibrului proteaze-antiproteaze, cu
distrugerea parenchimului si forme severe de emfizem.
- Emfizemul, care cuprinde numeroase subtipuri: centrilobular,
panlobular, paraseptal, fiecare cu diverse caracteristici, ca de exemplu
un indice de masă corporală scăzut, independent de evoluția VEMS în
forma panlobulară, în timp ce emfizemul centrilobular este frecvent
asociat cu fumatul.
- Bronșita cronică, definită de tusea persistentă și producția de spută, a
fost remarcată în sensul unei scăderi mai accelerate a funcției
pulmonare și al unei rate mai mari a exacerbărilor, dar și al unei
frecvențe mai crescute a comorbidităților cardiovasculare și a apneei
de somn.
- Exacerbator frecvent: cu ≥ 2 exacerbări anual, pare un fenotip mai
stabil, dar un factor important de predicție în acest sens este numărul
de exacerbări din ultimele 12 luni. Deseori este însoțit de reflux gastro-
esofagian, o obstrucție aeriană mai severă și un beneficiu terapeutic
mai bun la corticosteroizi inhalatori și la inhibitorii de fosfodiesterază 4.
- Overlap Astm-BPOC: un concept controversat ce reunește elemente de
astm cu elemente de BPOC; astfel, se pot întâlni inflamație non Th2 și
în căi aeriene mici pentru astm, dar și inflamație neutrofilică, în căile

68
 mari, cu eozinofilie ridicată pentru BPOC, contrar celor știute (
inflamația căilor aeriene mari tip Th2 și eozinofilie în astm și inflamație
neutrofilică și cu limfocite CD8, în căile mici în BPOC).
- Fenotipul eozinofilic: cu inflamație eozinofilică ( 15-40% dintre pacienții
cu BPOC pot avea eozinofiie crescută), care fluctuează dacă este
situată la nivele ridicate și crește și mai mult în timpul exacerbărilor, cu
importantă corelare cu nivelul de celule Th2 și cu răspunsul terapeutic
la cortizon. Însă nivelurile de eozinofile trebuie coroborate între
compartimente: nu întotdeauna eozinofilia sanguină se suprapune
peste cea parenchimatoasă/aeriană pulmonară, așa cum este cazul la
fumători. (30)

viii. Clasificarea BPOC

De-a lungul timpului, numeroase ghiduri de diagnostic și tratament în BPOC au

propus diverse clasificări, majoritatea fiind axate pe importanța deteriorării
funcției pulmonare, în funcție de care se demarchează stadiile de severitate ale
bolii.
Redăm mai jos (Fig. 9) varianta agreată de Societatea Română de Pneumologie
în ghidul propriu, GLOBO publicat în 2010. (31)

Figura 9. Stadializarea BPOC, adaptare după Mihălțan F. ,GLOBO Ghid local de

management al BPOC. București 2010.

În ultimul deceniu însă, această clasificare a dovedit numeroase neajunsuri, din

perspectiva dificultății integrării ei în viața reală, unde pacienții cu BPOC au un
tablou clinic heterogen, marcat de exacerbări, afectarea calității vieții,
simptome persistente, comorbidități și un substrat inflamator adesea
contradictoriu cu noțiunile teoretice clasice. Iată de ce, începând cu 2017, se
adoptă o altă catalogare a formelor clinice din BPOC, mult mai aproape de
realitate, luându-se în considerare toate aceste valențe și nu doar simpla
cuantificare a declinului funcțional respirator, adesea neconcordantă cu statusul
clinic al pacientului. (1)

69
Clasificarea de tipgrupuri ABCD, care oferă o viziune completă asupra
răsunetului clinic și funcționalal BPOC, permițând o abordare personalizată, mai
bine centrată pe pacient, adaptată de grupul de experți autori ai
Recomandărilor de diagnostic și tratament în Bronhopneumopatia obstructivă
cronică este ilustrată în cele ce urmează. (Fig. 10)

Figura 10. Evaluarea combinată a BPOC (Sursa: Ulmeanu R., Oancea C., Fildan
A.P., Mihaltan F.D. et al. - Recomandări de diagnostic și tratament în
Bronhopneumopatia Obstructivă Cronică. București: Editura Medicală, 2019).

ix. Diagnostic diferențial

Un diagnostic diferențial este vital pentru confirmarea BPOC, întrucât această

patologie rămâne o boală pulmonară evazivă, trenantă. În timp ce BPOC este
asociat în principal consumului de tutun, totuși nu toți fumătorii au BPOC, și nu
toți pacienții cu BPOC sunt fumători. În stabilirea unui diagnostic diferențial,
unele dintre cele mai frecvente investigații ar include astmul bronșic,
insuficiență cardiacă congestivă, bronșiectazii, tuberculoză și bronșiolită
obliterantă (Tabelul 3).

70
71
Tabel 3. Diagnosticul diferențial al BPOC (1)

Diagnostic Particularități Investigații recomandate pentru confirmarea

Bronhopneumopatia
obstructivă cronică
Astmul bronșic
Insuficiența cardiacă
congestivă
Bronșiectazii
Tuberculoza
Bronșiolita obliterantă
Panbronșiolita difuză
odebutul la vârsta mijlocie
oprogresia lentă a simptomelor
oistoric fumat sau expunerea la alte gaze nocive
odebutul în copilărie
osimptomele variază de la o zi la alta
osimptomatologie accentuată în timpul nopții sau
dimineața devreme
oprezența alergiilor, rinitei și/sau eczemelor
oantecedente familiale de astm bronșic
ofine raluri subcrepitante bazal la auscultație
ovolum crescut de spută mucopurulentă
oasociat în mod obișnuit cu infecție bacteriană
odebut la toate vârstele
oprevalența locală ridicată a cazurilor de tuberculoză
odebut predominant la tineri și nefumători
oistoric de artrită reumatoidă/expunerea acută la gaze
nocive
oafectează mai ales bărbați nefumători
oafectează predominant persoanele asiatice
omajoritatea cu antecedente de sinuzită cronică
diagnosticului
o spirometria confirmă limitarea fluxului de aer care nu
este total reversibilă
o spirometria confirmă limitarea fluxului de aer
o Rx toracică decelează cardiomegalie, edem pulmonar
o testele funcției pulmonare decelează limitarea
volumului și nu limitarea fluxului de aer
o Rx toracică/CT toracică prezintă dilatarea bronșică și
îngroșarea peretelui bronșic
o Rx toracică prezintă infiltrat pulmonar
o confirmare microbiologică
o CT toracică în expir relevă zone hipodense
o Rx toracică și HRCT arată mici opacități nodulare
centrilobulare difuze și hiperinflație
 Neoplasm odispnee, hemoptizie, tuse, respirație șuierătoare, o Rx toracică, CT toracică, bronhoscopie
bronhopulmonar (NBP) durere în piept sau abdomen, cașexie, oboseală,
pierderea poftei de mâncare; istoria expunerii la agenți
cancerigeni (cum ar fi cei din fumul de tutun), radiații
ionizante sau infecții virale.
Gușă plonjantă oPrezența unei mase anterioare a gâtului ce poate o Examinarea clinică, testarea funcției tiroidiene,
provoca dificultăți de respirație când crește mult în ecografie tiroidiană
dimensiune; asociat cu deficit de iod; poate fi legată de
hipertiroidism sau hipotiroidism.
Reflux gastroesofagian oPacienții cu BRGE au adesea dispepsie, pot prezenta o o Diagnosticul se bazează, de obicei, pe răspunsul la
(BRGE) tuse cronică, care se înrăutățește noaptea în decubit terapia empirică cuinhibitori de pompă de protoni.
dorsal.
Tratamentul cu inhibitorii oIECA pot provoca tuse cronică; totuși, tusea este de o Diagnosticul se bazează, de obicei, pe ameliorarea
enzimei de conversie a obicei neproductivă. simptomatologiei după sistarea tratamentului cu
angiotensinei (IECA) IECA.

Legenda: Rx toracică = radiografie toracică, CT toracică = computer tomografia toracică, HRCT = computer tomografia de
înaltă rezoluție a toracelui

72
 x. Comorbidități ale BPOC

Comorbiditățile BPOC constau din toate modificările și tulburările asociate,

dintr-un motiv sau altul, cu această boală (32). Aceste comorbidități pot
reprezenta o cauză (alte boli cauzate, de asemenea, de fumat, cum ar fi boala
cardiacă ischemică sau neoplasmul bronhopulmonar), o complicație
(hipertensiune pulmonară sau insuficiență cardiacă) sau un proces intercurent
(un proces acut, în general limitat în timp, cum ar fi o infecție respiratorie),
toate acestea fiind reprezentate în Figura 11 (32).

Figura 11. Inflamația sistemică ca mecanism comun de comorbiditate în BPOC (32).

Legenda: IL-6 = interleukina 6, IL-1β = interleukina 1 beta, TNF-α = factor de necroză
tumoral alfa

Comorbiditățile extrapulmonare influențează prognosticul pacienților cu BPOC.

Fumatul este un factor de risc comun pentru multe comorbidități, inclusiv boala
coronariană, insuficiența cardiacă și cancerul pulmonar. Comorbiditățile, cum ar
fi boala arterei pulmonare și malnutriția sunt cauzate direct de BPOC, în timp ce
altele, cum ar fi tromboembolismul venos sistemic, anxietatea, depresia,
osteoporoza, obezitatea, sindromul metabolic, diabetul, tulburările de somn și
anemia nu au o relație fiziopatologică evidentă cu BPOC (33).
Terenul comun dintre cele mai multe dintre aceste manifestări extrapulmonare
este inflamația sistemică cronică. Toate aceste boli potențează morbiditatea
BPOC, ceea ce duce la creșterea numărului de spitalizări și costuri medicale.
Acestea pot provoca frecvent exitusul pacientului, independent de insuficiența

73
respiratorie. Comorbiditățile îngreunează managementul BPOC și trebuie
evaluate și tratate în mod adecvat (33).

xi. Exacerbările din BPOC: definiție, cauze și diagnostic

Cum recunoaștem exacerbarea în BPOC?

În practica clinică, sunt posibile două situații:

- Pacientul este cunoscut cu BPOC: exacerbarea se manifestă ca o
intensificare a simptomelor cunoscute (dispnee, tuse, volumul sau
purulența expectorației) și impune o ajustare a tratamentului bolii.
- Pacientul nu este cunoscut cu BPOC: diagnosticul este mai dificil, dar
trebuie avut in vedere că circa 16% dintre exacerbările BPOC pot fi
inaugurale/în stadii precoce de boală; în principiu, tot o
intensificare/modificare a caracterului simptomelor de tip dispnee,
tuse, expectorație trebuie sa ne atragă atenția, sau o respirație
șuierătoare. Se vor mai lua în considerare: trezirile nocturne, creșterea
necesarului de bronhodilatatoare cu durată scurtă de acțiune, vârsta,
consumul de tutun, accentuarea simptomatologiei la efort fizic,
istoricul de exacerbări și severitatea stadiului de boală la depistare.
(34)

Definiția exacerbării: eveniment survenit în cadrul cursului natural al bolii,

caracterizat prin schimbarea caracterului bazal al dispneei, tusei sau
expectorației pacientului, suplimentar față de variația zilnică cunoscută a
acestor simptome. Se instalează brusc, are un caracter de boală acută și poate
determina o modificare în schema de tratament regulat a pacientului.
Mediatorii inflamației aeriene și sistemice din BPOC sunt mai crescuți; aici se
includ: factorul de necroză tumoral (tumor necrosis factor-α) (TNFα),
interleukina-6 (IL-6), IL-8 (CXCL-8) și markeri de stress oxidativ. Proteina C-
reactivă (CRP) este cel mai semnificativ biomarker al exacerbărilor, cu o mare
utilitate în practica clinică. Pentru a vorbi de o exacerbare, durata
evenimentului trebuie să depășească 24 de ore și să reclame o schimbare de
tratament prin adăugare de antibiotic sau de corticoterapie. Exacerbările pot fi
ușoare, medii și severe ( cele severe impun spitalizarea). (35)

Cauzele exacerbărilor din BPOC: cel mai adesea este vorba despre infecții
traheobronșice virale (rhinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus sau
coronavirus, virus syncițial respirator) sau bacteriene (Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa,
Chlamydia pneumoniae), dar și expunerea la poluanți atmosferici (ozon,
particule poluante, dioxid de sulf, dioxid nitric) poate declanșa exacerbări.

74
Aspectul clinic al exacerbării BPOC: dispnee accentuată, tahipnee, respirație cu
buzele protruzionate, utilizarea mușchilor respiratori accesori în repaus,
obnubilare, cianoză sau edeme instalate brusc, limitarea capacității de efort
fizic. Indicația de spitalizare/evaluare la spital presupune următoarele criterii:
instalare/schimbare bruscă a intensității simptomului, apariția de semne
clinice/simptome noi (cianoză, edeme periferice), lipsa de răspuns la terapia
uzuală, reducerea nivelului de conștiență, o formă severă de BPOC cu
oxigenoterapie la domiciliu, exacerbator frecvent, vârstnic, comorbidități (mai
ales diabet și cardiovasculare), modificări importante radiologice pulmonare,
aritmii cardiace, pH <7.35 kPa, PaO2 <7 kPa, lipsa unui suport adecvat la
domiciliu. (35)

Diagnosticul diferențial al exacerbării acute din BPOC

Este o chestiune care nu trebuie neglijată în practica curentă, chiar dacă avem
în față un pacient cunoscut de ani buni, cu un tablou caracteristic de exacerbare
BPOC. În primul rând trebuie făcută distincția între o agravare a stării
respiratorii în cadrul BPOC și concomitența altui eveniment acut, din categoria
traumatism toracic, pneumotorax, hidro sau piopneumotorax, care pot antrena
manifestări respiratorii similare.
Dacă nu ne aflăm în nici una din aceste situații, alte trei posibile si cele mai
frecvente diagnostice diferențiale trebuie trecute în revistă, și anume:

- Embolia pulmonară: este mai des întâlnită în BPOC decât în populația

generală, poate fi pusă în evidență cu ajutorul dozării d-Dimerilor, a
angioscannerului pulmonar și al angiografiei sau scintigrafiei de
ventilație-perfuzie.Ne vor atrage atenția hipoxemia și/sau
hipocapnia/scăderea PaCO2 inexplicabile raportat la valorile de bază,
pentru a nu avansa un diagnostic eronat de exacerbare BPOC, ignorând
prezența unei embolii.
- Pneumonia acută comunitară: incidența pneumoniilor la pacienții cu
BPOC nu este de neglijat, mai ales la vârstnici. De aceea, se recomandă
examenul radiologic toracic ori de câte ori sunt evocate semne de
gravitate a simptomatologiei respiratorii de tip BPOC, brusc agravate
sau există context clinic sugestiv pentru pneumonie, în caz de evoluție
nefavorabilă a unei exacerbări de BPOC sau în condiții de spitalizare.
(36)
- Edemul pulmonar cardiogen: se raportează în literatură o frecvență
semnificativă a disfuncției ventriculare stângi la bolnavii cu BPOC (7%
dintre ei prezintă insuficiență cardiacă congestivă simptomatică) (37).

75
 Efectuarea unui examen ecocardiografic sistematic ar contribui la o
mai bună elucidare a acestei posibilități de diagnostic diferențial, dat
fiind că un studiu argentinian a relevat o disfuncție ventriculară stângă
la 17% dintre participanții diagnosticați cu BPOC. (38) Și măsurarea
biomarkerilor de tip peptide natriuretice - BNP și NT pro-BNP, poate
ajuta la obținerea diagnosticului de acuratețe, mai ales prin valoarea
lor predictivă negativă. (36)

xii. Evoluție și prognostic

BPOC este o boală cu un curs nedeterminat și prognostic variabil. Prognosticul

său depinde de mai mulți factori, inclusiv predispoziția genetică, expunerile de
mediu, comorbidități, și, într-o măsură mai mică, exacerbări acute (39). În ciuda
faptului că BPOC reprezintă a treia cauză de mortalitate la nivel mondial, până
la două treimi dintre persoanele care suferă de această patologie mor de cauze
non-pulmonare (4).
Deși supraviețuirea pe termen scurt pentru pacienții cu BPOC și insuficiență
respiratorie depinde de severitatea generală a bolii acute, supraviețuirea pe
termen lung este influențată în primul rând de severitatea BPOC și de prezența
comorbidităților (39). Prognosticul BPOC a fost raportat pe baza FEV1, care face
parte din testarea funcției pulmonare. O analiză a meta-regresiei a arătat o
corelație semnificativă între creșterea FEV1 și riscul mai mic de exacerbare a
BPOC (39).

Progresia BPOC este heterogenă și dificil de prezis, ceea ce face ca evaluarea

prognostică să fie incertă (40). Valoarea FEV1 este utilizată ca marker al
severității BPOC, iar un FEV1 scăzut în raport cu FEV1 prezis este asociat cu
mortalitatea crescută (41).

Deși BPOC este o boală care limitează durata vieții, bolile cardiovasculare și cele
maligne, precum și insuficiența respiratorie progresivă sunt cele care conduc la
decesul pacienților spitalizați cu BPOC (1). Studiile arată că serviciile de îngrijire
paliativă pot reduce simptomele fizice și psihice asociate cu BPOC și pot
îmbunătăți calitatea vieții pacienților, dar aceste servicii lipsesc de cele mai
multe ori atât în îngrijirea primară, cât și în cea secundară (42, 41).

xiii. Tratamentul BPOC: principii esențiale de tratament, tratamentul

exacerbărilor, managementul comorbidităților, terapii avansate

Tratamentul BPOC presupune o strategie amplă, cu intervenții farmacologice și

non-farmacologice complexe, cu adresarea tuturor particularităților

76
etiopatogenice, morfologice, comorbidităților și complicațiilor pe care le poate
determina această maladie cronică inflamatorie aeriană și sistemică, aflată sub
influența modificărilor genetice și de mediu.

Obiectivele majore ale tratamentului vizează în primul rând reducerea

simptomelor, deoarece în BPOC atât simptomele respiratorii, în particular
dispneea, dar și cele sistemice ( pierderea în greutate, oboseala și tulburările de
somn)afectează enorm calitatea vieții pacientului. Dispneea netratată
corespunzător este responsabilă de multe neajunsuri, de la imposibilitatea
urcării unor trepte sau a desfășurării activităților cotidene în gospodărie, până la
anxietate și diverse alte dizabilități. Al doilea obiectiv major este reducerea ratei
și severității exacerbărilor din BPOC, în sensul adoptării de măsuri terapeutice
suplimentare care să minimizeze pe cât posibil impactul negativ al exacerbării
curente, dar și să reducă riscul de exacerbări viitoare, cu o atenție deosebită
acordată exacerbărilor cu spitalizare. (43). Un al treilea obiectiv major este
reprezentat de atenuarea ratei declinului funcției respiratorii, printr-o terapie
farmacologică adecvată. (24)

xiv. Tratamentul BPOC stabil

Terapii preventive

a) Renunțarea la fumat
Renunțarea la fumat reprezintă recomandarea terapeutică cea mai legitimă,
nelipsită în toate ghidurile şi luările de poziţie actuale pentru tratamentul BPOC.
Oprirea imediată a fumatului constituie o prioritate în BPOC (afecţiune datorată
în principal consumului de tutun) în vederea încetinirii progresiei bolii şi a
optimizării beneficiului terapiei farmacologice şi non-farmacologice pentru
BPOC.

Renunţarea la fumat a fost identificată drept intervenţia primară necesară

pacienţilor cu BPOC care consumă tutun, deoarece s-a demonstrat că reduce
mortalitatea prin BPOC şi îmbunătăţeşte funcţia pulmonară, în timp ce
oxigenoterapia şi tratamentul farmacologic al BPOC nu fac decât să reducă
severitatea semnelor şi a simptomelor bolii. Pacienţii cu BPOC care continuă să
fumeze, precum şi foştii fumători cu BPOC sunt consideraţi o categorie de
pacienţi cu risc înalt şi necesită măsuri urgente de stopare a consumului lor de
tutun; totodată, caracteristicile aparte ale fumătorului cu BPOC (dependenţa
nicotinică severă, tentative nereuşite de renunţare la fumat, parcursul mai
accelerat al bolii) impun o abordare personalizată, diferită de cea standard din
renunţarea la fumat destinată fumătorilor fără BPOC. Datele din literatură
sugerează că această categorie de pacienţi, şi cu precădere cei care au o

77
dependenţă ridicată de nicotină (scorul testului de dependență nicotinică
Fagerstrom > 7) au nevoie de intervenţii structurate şi intensive pentru a atinge
abstinenţa la tutun. In acest sens, integrarea de rutină a asistenţei fumătorului
cu BPOC în medicina primară şi în cea secundară, cu aplicarea la fiecare vizită
medicală a strategiei celor “5 A” (întreabă, sfătuieşte, evaluează, asistă,
monitorizează - statusul de fumător) reprezintă o soluţie cu beneficii pe termen
lung.

Toţi pacienții cu BPOC ar trebui să fie ȋncurajați să renunțe la fumat prin terapii
farmacologice de linia 1 (terapie de substituție nicotinică, bupropion,
vareniclină) sau non-farmacologice şi trebuie să beneficieze a priori de sfatul
minimal constând dintr-o sumă de indicaţii verbale ferme de oprire a fumatului,
oferite de către un medic. (29)

b) Vaccinarea
Se recomandă vaccinarea antigripală sezonieră și vaccinarea antipneumococică,
pentru a reduce riscul de infecții respiratorii joase cu acești germeni, în BPOC,
mai ales la persoane peste 65 ani sau mai tinere dacă asociază fumatul și
afecțiuni cardio-vasculare sau hepatice cronice, diabet sau alcoolism. ( 44)

c) Imunostimularea nespecifică
Folosirea de formule cu administrare orală pentru imunostimulare nespecifică
se justifică prin rolul sistemului imunitar afectat de remodelarea țesuturilor
implicateîn apărare, la nivel pulmonar. Din această categorie fac parte:

- OM85 (Bronho-Vaxom™) cu acțiune bună în prevenirea exacerbărilor și

infecțiilor respiratorii repetate. Este un lizat bacterian ce include 21
bacterii cu afinitate respiratorie dintre care Haemophilus influenzae,
Branhamella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, viridans, pyogenes și Staphylococcus aureus. El produce
maturarea celulelor dendritice și stimulează activitatea neutrofilelor și
a celulelor natural killer.
- Ribomuny™– amestec de proteoglicani bacterieni și ribozomi
provenind din Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae,
Streptococcus pneumoniae și pyogenes, care stimulează răspunsul
imun-adaptativ la nivelul celulelor dendritice, prezentați fiind la nivelul
celulelor limfoide de la nivelul plăcilor Peyer.(29)

xv. Tratamentul farmacologic în BPOC stabil

În linie cu obiectivul principal de tratament în BPOC de reducere a simptomelor

și creștere a toleranței la efortul fizic în scopul îmbunătățirii stării de sănătate,

78
se indică administrarea următoarelor categorii de medicamente pentru BPOC în
forma sa stabilă:

a) β2 agoniștii -cu rol crucial ca terapie de ameliorare a simptomelor.

Stimularea receptorilor β2 adrenergici determină relaxarea musculaturii
netede a căilor respiratorii și amendează bronhoconstricția din BPOC. Se
cunosc β2 agoniști cu durată scurtă (BADSA) și lungă (BADLA) de acțiune. Se
pot administra oral, inhalator, prin nebulizare sau injectabil. BADSA intră în
acțiune în cîteva minute și își mențin activitatea 4-6 ore, îmbunătățind
VEMS și ameliorând rapid simptomele prin utilizare regulată și la nevoie, în
timp ce BADLA intră mai lent în acțiune, dar au o durată de acțiune mai
lungă, de 12 ore și efecte pe termen lung de creștere a funcției pulmonare
și a rezistenței la efort, cu reducerea ratei exacerbărilor și o stare de
sănătate mai bună. Exemple de BADSA: fenoterol, salbutamol/albuterol,
terbutalină. Exemple de BADLA: formoterol, indacaterol, olodaterol,
salmeterol. (29)
b) anticolinergicele – se administrează pentru blocarea bronhoconstricției,
prin inhibarea acetilcolinei la nivelul receptorilor muscarinici. Se cunosc
antimuscarinice cu durată lungă de acțiune (ACDLA), precum aclidinium (12
ore) și ultralungă ( 24 ore) ca tiotropium, glycopironium, umeclidinium – cu
afinitate selectivă bună pentru receptorul M3, dar și acțiune pe M1 -M2.
Totodată, există și antimuscarinice cu efect scurt ( ACDSA - ipratropiu,
oxitropiu), care blochează și receptorul M2 cu rol în bronhoconstricția
indusă vagal. Se preferă ACDLA datorită efectului lor superior asupra
funcției pulmonare, asupra calității vieții, asupra reducerii ratei
exacerbărilor și a spitalizărilor și pentru rolul lor pozitiv în creșterea
eficienței reabilitării pulmonare. (29)
c) metilxantinele – de tip teofilină, aparțin clasei inhibitorilor de
fosfodiesterază,au unrol bronhodilatator modest și o indicație limitată în
BPOC; adăugate altor terapii precum BADLA, pot îmbunătăți funcția
pulmonară. Prezintă numeroase efecte adverse și o marjă terapeutică
îngustă (dozele terapeutice sunt aproape de cele toxice), care impun
monitorizarea nivelelor serice.
d) terapia bronhodilatatorie combinată– se indică pentru creșterea funcției
pulmonare și ameliorarea de durată a simptomelor, nu fără riscul unor
efecte secundare de considerat. Se preferă combinarea medicamentelor
din clase diferite, cu administrare într-un dispozitiv unic cu durata fie scurtă

79
 ( salbutamol & ipratropiu: 6-8 ore), fie lungă ( indacaterol & glicopironium
24 ore sau formoterol- & aclidinium: 12 ore). Se va ține cont și de
capacitatea pacientului de a utiliza un anumit dispozitiv inhalator, tehnica
de administrare a medicației inhalatorii și aderența pacientului la tratament
reprezentând un reper de mare importanță în toate ghidurile actuale de
management al BPOC.(44)
e) corticosteroizii inhalatori (CSI) – neindicați ca monoterapie în BPOC, sunt
recomandați însă în asociere cu bronhodilatatoare de tip BADLA, mai ales la
categoria pacienților exacerbatori frecvenți ( un istoric de > 2 exacerbări/an
sau o exacerbare anuală cu spitalizare). Răspunsul la CSI poate fi prezis cu
ajutorul eozinofiliei sanguine, un bun marker în acest sens. Beneficiul s-a
dovedit mai mare la cei cu peste 300 eozinofile sanguine /mmc, sub
raportul reducerii numărului de exacerbări prin asocierea de CSI în schema
lor terapeutică. Câteva exemple de astfel de asocieri: formoterol &
beclometazonă, formoterol & budesonid, salmeterol & fluticazonă. (45)
f) tripla terapie – este o soluție în cazul pacienților cu simptome
persistente/exacerbări sub tratament de întreținere cu ACDLA/BADLA. CSI
sunt recomandați atunci când este prezent fenotipul ACO cu reversibilitate
mare a VEMS postbronhodilatație și valori ale eozinofiliei sanguine de peste
100 celule/mmc, și când există un istoric de exacerbări frecvente. Pot fi de
ajutor și terapii adiționale precum: macrolide ( azitromicina la fumători-
cure scurte), teofilina retard, mucolitice sau agenți antioxidanți
(erdosteina). O altă terapie adjuvantă este roflumilast, care în combinație
cu dubla/tripla terapie inhalatorie aduce beneficii la cei cu pattern de
bronșită cronică și măcar o exacerbare în ultimele 12 luni.(1)
g) alte terapii – care se pot indica în BPOC sunt: oxigenoterapia (administrată
15 ore/zi poate ameliora supraviețuirea la pacienții cu hipoxemie de repaus
severă și insuficientă respiratorie-în stadiile avansate de boală), ventilația
non-invazivăcu presiune pozitivă (benefică în caz de insuficiență respiratorie
acută și exacerbare de BPOC- îndeosebi când există hipercapnie diurnă
PaCO2≥52 mm Hg), suportul cu suplimente nutriționale dedicat pacienților
cu IMC mic și cașexie pulmonară, care va întări masa musculară și va crește
calitatea vieții pacientului cu BPOC.
h) reabilitarea respiratorie în BPOC stabil – concepută ca un program de
exerciții fizice cu o durată de minim 4 săptămâni, are un rol important în
creșterea capacității de efort fizic, în scăderea dispneei și în creșterea
calității vieții pacientului cu BPOC. Se pot adăuga și programe de educație

80
 sanitară și auto-management, renunțare la fumat, dietă personalizată, în
cadrul unui modul multicomponențial de recuperare respiratorie. (44)

xvi. Algoritm de tratament în BPOC

Există numeroase planuri de tratament al bolii în diversele cărți, manuale și

ghiduri terapeutice disponibile la ora actuală, însă noi considerăm că cel mai
practic algoritm de tratament este cel propus de ghidul GOLD, bazat pe
clasificarea în grupurile ABCD care are în vedere atât simptomele, funcția
pulmonară, cât și istoricul de exacerbări și calitatea vieții pacientului cu BPOC.
(1) Astfel, s-a elaborat un algoritm specific, după cum urmează:

Grupul A (dispnee mMRC 0-1, CAT< 10, 0-1 exacerbări): se va administra BADSA
sau ACDSA. În funcție de controlul simptomelor, acestea pot fi întrerupte sau se
va schimba clasa de bronhodilatatoare.

Grupul B (mMRC ≥ 2, CAT≥ 10, 0-1 exacerbări): se indică asocierea BADLA sau
ACDLA, iar dacă simptomele devin persistente, asocierea acestor două clase de
bronhodilatatoare. Atunci când simptomele se reduc, se poate reveni la un
singur bronhodilatator.

Grupurile A și B sunt considerate fenotipuri de exacerbatori infrecvenți.

Grupul C ( ≥ 2 exacerbări /≥ 1 exacerbare cu spitalizare, dispnee mMRC 0-1,

CAT< 10): se recomandă ACDLA pentru început, dar dacă simptomele se
intensifică, ori ACDLA + BADLA, ori se poate trece la combinația ICS & BADLA, cu
atenție la riscul de pneumonie aferent terapiei cu CSI.

Grupul D ( ≥ 2 exacerbări /≥ 1 exacerbare cu spitalizare, mMRC ≥ 2, CAT≥ 10): se

preferă asocierea ACDLA + BADLA, dovedită superioară celei cu CSI + BADLA în
privința reducerii riscului de exacerbare. Însă, riscul de exacerbare fiind mare la
acest grup D, adăugarea de CSI se va lua în calcul ori de câte ori simptomele nu
pot fi controlate sau apar elemente de ACO ( asthma-overlap- engl.). Dacă se
constată exacerbări recurente la un VEMS < 50%, în contextul clinic de bronșită
cronică, se pot insera și inhibitori de fosfodiesterază-4 din categoria Roflumilast,
sau antibiotice – macrolide ( azitromicină) în regimul terapeutic.
Grupurile C și D sunt considerate fenotipuri de exacerbatori frecvenți.
Ca principiu general, ori de câte ori simptomele sau exacerbările cunosc o
creștere sau descreștere, se recomandă o escaladare, respectiv dezescaladare a
schemei de tratament. (1); (44)

81
Tratamentul exacerbărilor

Definite ca o agravare acută a simptomelor din BPOC care impun o modificare

de tratament, exacerbările sunt un element de alarmă cu impact major asupra
severității, evoluției și riscului de deces al bolii.

Exacerbările ușoare: se tratează în general cu bronhodilatatoare cu durată

scurtă de acțiune. (BADSA)

Exacerbările moderate: necesită bronhodilatatoare cu durată scurtă de acțiune,

antibiotice și corticoterapie orală, de la caz la caz.
Exacerbările severe: se referă la situații care impun spitalizare/adresare la
camera de gardă. Un element de demarcare al severității este prezența sau
absența insuficienței respiratorii acute amenințătoare a vieții sau nu. Planul de
acțiune într-o exacerbare severă începe cu o evaluare succintă a simptomelor (
clinic și radiologic), a necesarului de oxigenoterapie (gazometrie, pulsoximetrie),
cu administrare de medicație de salvare pe cale inhalatorie sau prin nebulizare.
Se justifică următoarele medicații și metode de tratament:
- Bronhodilatatoare de tip BADSA/ACDSA
- Corticosteroizi sistemici, 5-7 zile
- Antibiotice 5-7 zile
- Oxigenoterapie ca suport respirator
- Ventilația mecanică non invazivă, indicată în caz de acidoză
respiratorie, semne de epuizare a mușchilor respiratori, persistența
hipoxemiei după administrare de oxigen.
- Ventilația invazivă ( tub orotraheal/ traheostomă) – este rezervată
cazurilor grave din secțiile de pneumologie/ATI ( status post stop
respirator, aspirare masivă de secreții, pacient inconștient, instabilitate
hemodinamică severă, tulburări majore de ritm, hipoxemie ireductibilă
prin alte metode) (29)

Tratamentul comorbidităților

Pacienții cu BPOC au numeroase comorbidăți, dat fiind că ne referim la această

boală sistemică inflamatorie. Cele mai des invocate sunt cele cardiovasculare și
metabolice, acestea putându-se agrava și afectând inclusiv bunul mers/accesul
la reabilitarea pulmonară la pacienții la care aceste programe sunt necesare,
dacă agravarea coincide cu o exacerbare a BPOC. ( 46)

Astfel, Divo și colaboratorii descriu 12 cele mai frecvente condiții comorbide,

între care: cancerul broho-pulmonar, fibroza pulmonară, boala coronariană,
insuficiența cardiacă congestivă, fibrilația și flutterul atrial, cancerul esofagian,

82
ciroza hepatică, ulcerul gastric/duodenal, diabetul in forma sa cu neuropatie,
cancerul pancreatic și cel de sân, anxietatea. Fiecare dintre acestea va trebui
evaluată și tratată corespunzător stadiului evolutiv și opțiunilor terapeutice
disponibile, fără a interfera cu terapia pentru BPOC. ( 44)

Terapii avansate în BPOC

Terapiile avansate, precum reducerea chirurgicală și bronhoscopică a volumului

pulmonar urmăresc reducerea hiperinflației prin scăderea volumului țesutului
pulmonar emfizematos la pacienții care au forme severe de BPOC cu
hiperinflație importantă și air-trapping. Intervențiile chirurgicale de reducere a
volumului pulmonar sunt benefice pentru emfizemul pulmonar predominant de
lobi superiori cu toleranță mică la efort fizic și un răspuns modest la reabilitarea
pulmonară. (24)

Procedura chirurgicală este mai greu de practicat dată fiind natura ei

specializată și dificultății acceptului pacientului, în schimb tehnica
bronhoscopică, mai puțin invazivă, prin amplasarea unor valve în căile aeriene
ale plămânului emfizematos, are un mai mare succes, pacienții beneficiind de o
ameliorare a simptomatologiei respiratorii și a calității vieții. (47)

Opțiunea finală pentru pacienți cu BPOC sever, cu FEV1< 25%, hipercapnie și

frecvente spitalizări pentru BPOC ramâne transplantul pulmonar. Aplicat
bolnavilor cu boală foarte severă, s-a observat că aduce beneficii în privința
toleranței la exercițiu, a funcției pulmonare și a stării generale de sănatate. (29)
Însă, o astfel de intervenție este rezervată doar centrelor de mare specialitate,
cu dotare și echipe medicale multidisciplinare corespunzătoare. (24)

83
Bibliografie

1. GOLD Report 2021 - Global strategy for prevention, diagnosis and

management of COPD [GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
(goldcopd.org), ultima accesare 22 Mai 2021]
2. Rabe KF, Watz H. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2017;
389(10082):1931–1940.
3. Duffy SP, Criner GJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Evaluation and
Management. Med Clin N Am 2019; 103(3):453-461.
https://doi.org/10.1016/j.mcna.2018.12.005.4. Divo2020
4. Higham A, Quinn AM, Cançado JED, Singh D. The pathology of small airways
disease in COPD: historical aspects and future directions. Respiratory
Research 2019; 20:49. doi:10.1186/s12931-019-1017-y
5. Njoku CM, Alqahtani JS, Wimmer BC, Peterson GM, Kinsman L, Hurst JR, et
al. Risk factors and associated outcomes of hospital readmission in COPD: A
systematic review. Respiratory Medicine 2020; 173:105988.
doi:10.1016/j.rmed.2020.105988
6. Hansel NN, McCormack MC, Kim V. The Effects of Air Pollution and
Temperature on COPD. COPD 2016; 13(3):372–379.
doi:10.3109/15412555.2015.1089846
7. Postma DS, Bush A, van den Berge M. Risk factors and early origins of
chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2015; 385(9971):899-909.
doi:10.1016/S0140-6736(14)60446-3
8. Craig TJ, Henao MP. Advances in managing COPD related to α1-antitrypsin
deficiency: An under-recognized genetic disorder. Allergy 2018;
73(11):2110–2121.
9. Mulgrew AT, Taggart CC, McElvaney NG. Alpha-1-antitrypsin deficiency:
current concepts. Lung 2007; 185(4):191–201
10. Bagdonas E, Raudoniute J, Bruzauskaite I, Aldonyte R. Novel aspects of
pathogenesis and regeneration mechanisms in COPD. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis 2015; 10:995–1013. doi: 10.2147/COPD.S82518
11. Ravi AK, Khurana S, Lemon J, et al. Increased levels of soluble interleukin-6
receptor and CCL3 in COPD sputum. Respir Res 2014; 15(1):103.
doi:10.1186/s12931-014-0103-4.
12. Greenlee KJ, Werb Z, Kheradmand F. Matrix metalloproteinases in lung:
multiple, multifarious, and multifaceted. Physiol Rev 2007; 87(1):69–98.
doi:10.1152/physrev.00022.2006.
13. Polosukhin VV, Richmond BW, Du RH, et al. Secretory IgA Deficiency in
Individual Small Airways Is Associated with Persistent Inflammation and
Remodeling. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195(8): 1010-1021
14. Smith CR. Diagnosis in chronic obstructive pulmonary disease-"Too little, too
late?". Chron Respir Dis. 2015;12(4):281-283

84
15. Labaki WW, Rosenberg SR. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann
Intern Med. 2020;173(3):ITC17-ITC32
16. Rennard SI, Vestbo J. COPD: the dangerous underestimate of 15%. Lancet.
2006;367:1216-9.
17. van Buul AR, Kasteleyn MJ, Chavannes NH, Taube C. Morning symptoms in
COPD: a treatable yet often overlooked factor. Expert Rev Respir Med.
2017;11(4):311-322.
18. Miravitlles M, Ribera A. Understanding the impact of symptoms on the
burden of COPD. Respir Res. 2017 Apr 21;18(1):67.
19. McNicholas WT, Verbraecken J, Marin JM. Sleep disorders in COPD: the
forgotten dimension. Eur Respir Rev. 2013;22:365–75.
20. Spina G, Spruit MA, Alison J, Benzo RP, Calverley PM, Clarenbach CF et al.
Analysis of nocturnal actigraphic sleep measures in patients with COPD and
their association with daytime physical activity. Thorax. 2017;Epub ahead of
print.
21. Miravitlles M, Worth H, Soler-Cataluna JJ, Price D, De Benedetto F, Roche N,
et al. The relationship between 24-hour symptoms and COPD exacerbations
and healthcare resource use: results from an observational study (ASSESS).
COPD. 2016;13:561–8.
22. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, Caillaud D, Carré P, Perez T, et al.
Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations
and hospitalizations in COPD subjects. Chest. 2009;135:975–82
23. Duffy SP, Criner GJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Evaluation and
Management. Med Clin North Am. 2019 May;103(3):453-461
24. Kessler R, Partridge MR, Miravitlles M, et al. Symptom variability in patients
with severe COPD: a pan-European cross-sectional study. Eur Respir J
2011;37(2):264–72.
25. Riley CM, Sciurba FC. Diagnosis and Outpatient Management of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease: A Review. JAMA. 2019 Feb 26;321(8):786-
797
26. Regvat J, Žmitek A, Vegnuti M, Košnik M, Šuškovič S. Anxiety and depression
during hospital treatment of exacerbation of chronic obstructive pulmonary
disease. J Int Med Res. 2011;39(3):1028-38.
27. Trofor A. Curs de Pneumoftiziologie (pentru Studenții Facultății de Medicină
stomatologică). Editura Institutul European. Iași. 2001. ISBN 973-611-205-5.
pag. 88-98.
28. Ulmeanu R., Oancea C., Fildan A.P., Mihaltan F.D. et al. - Recomandări de
diagnostic și tratament în Bronhopneumopatia Obstructivă Cronică.
București: Editura Medicală, 2019, ISBN 978-973-39-0870-8., pag 70-134.
29. Segal LN, Martinez FJ. Chronic obstructive pulmonary disease
subpopulations and phenotyping. J Allergy Clin Immunol. 2018
Jun;141(6):1961-1971

85
30. Ulmeanu R., Oancea C., Fildan A.P., Mihaltan F.D. et al. - Recomandări de
diagnostic și tratament în Bronhopneumopatia Obstructivă Cronică.
București: Editura Medicală, 2019, ISBN 978-973-39-0870-8., pag 63
31. Díez J de M, Gómez García T, Puente Maestu L. Comorbidities in COPD. Arch
Bronconeumol 2010; 46 (Suppl 11):20-25.
32. Cavaillès A, Brinchault-Rabin G, Dixmier A, Goupil F, Gut-Gobert C,
Marchand-Adam S, et al. Comorbidities of COPD. Eur Respir Rev 2013;
22(130):454-75.
33. Noel F, Lorenzo A. Comment reconnaître une exacerbation de BPCO ? [How
to recognize an acute COPD exacerbation?]. Rev Mal Respir. 2017
Apr;34(4):349-352.
34. Patel I. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: definition,
aetiology and management. Clin Med (Lond). 2009 Apr;9(2):170-3.
35. Ko FW, Chan KP, Hui DS, Goddard JR, Shaw JG, Reid DW, Yang IA. Acute
exacerbation of COPD. Respirology. 2016 Oct;21(7):1152-65.
36. Sidney S, Sorel M, Quesenberry CP, et al. COPD and incidentcardiovascular
disease hospitalizations and mortality: KaiserPermanente Medical Care
Program. Chest 2005;128:2068—75
37. Macchia A, Rodriguez Moncalvo JJ, Kleinert M, et al. Unre-cognised
ventricular dysfunction in COPD. Eur Respir J2012;39:51—8.
38. Sharifabad MA. BMJ Best Practice topic is based on the web version that
was last updated – Straight to the point of care: British Medical Journal
Publishing Group Ltd, London, UK, 2020.
39. Houben-Wilke S, Augustin IM, Vercoulen JH, et al. COPD stands for complex
obstructive pulmonary disease. Eur Respir Rev 2018; 27:180027.
40. Gundry S. COPD 1: pathophysiology, diagnosis and prognosis. Nursing Times
2019; 116(4):27-30
41. Bloom C, Slaich B, Smeeth L, Stone P, Quint JK. S126 Description of palliative
care support for copd patients within primary care in the uk. Thorax
2017;72(Suppl 3):A76.
42. Vogelmeier CF, Román-Rodríguez M, Singh D, Han MK, Rodríguez-Roisin R,
Ferguson GT. Goals of COPD treatment: Focus on symptoms and
exacerbations. Respir Med. 2020 May;166:105938.
43. OʼDell A, Diegel-Vacek L, Burt L, Corbridge S. CE: Managing Stable COPD: An
Evidence-Based Approach. Am J Nurs. 2018 Sep;118(9):36-47.
44. Rabe KF, Watz H. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2017 May
13;389(10082):1931-1940.
45. McNamara RJ, McKeough ZJ, McKenzie DK, et al. Water-based exercise in
COPD with physical comorbidities: a randomised controlled trial. Eur Respir
J 2013; 41: 1284-1291.
46. Criner GJ, Sue R, Wright S, Dransfield M, Rivas-Perez H, Wiese T, Sciurba FC,
Shah PL, Wahidi MM, de Oliveira HG, Morrissey B, Cardoso PFG, Hays S,

86
 Majid A, Pastis N Jr, Kopas L, Vollenweider M, McFadden PM, Machuzak M,
Hsia DW, Sung A, Jarad N, Kornaszewska M, Hazelrigg S, Krishna G,
Armstrong B, Shargill NS, Slebos DJ; LIBERATE Study Group. A Multicenter
Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in
Heterogeneous Emphysema (LIBERATE). Am J Respir Crit Care Med. 2018
Nov 1;198(9):1151-1164.

87
 4. Sarcoidoza
CRISTIAN COJOCARU

Sarcoidoza este o afecțiune sistemică idiopatică caracterizată prin acumularea

de limfocite și monocite în multiple organe, cu formarea de granuloame
epitelioide necazeoase și modificări secundare în organele afectate.
Deși este o afecțiune multisistemică, predomină localizarea la nivelul aparatului
respirator, care determină de obicei și gravitatea acestei afecțiuni.
Etiologia este necunoscută, iar evoluția clinică variază de la lipsa oricăror
simptome, cu rezoluție spontană, până la boala progresivă cu insuficiență de
organ.

i. Istoric

Primul caz de sarcoidoză a fost raportat de Huthinson (1869) iar descrierea s-a
bazat pe leziuni tegumentare de tip lupus pernio, leziuni distructive prezente în
special la nivelul faciesului.
Caeser Boeck (1897) a definit terminologia de sarcoidoză și a asociat leziunile de
tip granulom giganto-epitelioid.

ii. Epidemiologie

O frecvență mai mare a cazurilor a fost raportată în țări situate în Europa de

Nord, America de Nord, Japonia, posibil datorită unui diagnostic mai eficient. La
polul opus se situează țări ca China, India, Africa, Rusia, cu o incidență de
aproximativ 6 cazuri/100.000 de locuitori. (1)

Vârful incidenței este situat la persoane cu vârsta cuprinsă între 20-30 de ani,
ușor mai frecvent la femei (raport femei/bărbați = 1,3/1).
Populația de culoare este mai frecvent afectată, iar evoluția este de obicei mai
nefavorabilă.
Există unele diferențe populaționale și din punct de vedere al manifestărilor mai
frecvente, eritemul nodos fiind mai comun la europeni, în timp ce afectarea
cordului este mai întâlnită la japonezi.
iii. Etiopatogenie

Etiologia exactă nu este cunoscută, însă există mai multe ipoteze care se axează
în special pe susceptibilitatea genetică și pe factorii de mediu. Formarea
granuloamelor este în general determinată de un răspuns imunitar excesiv ca

88
urmare a contactului cu un anumit antigen, fiind în mare măsură dependent de
o anumită predispoziție genetică. Afectarea dominantă la nivel pulmonar
sugerează că factorul declanșator implicat ajunge la nivelul parenchimului
pulmonar pe cale inhalatorie și declanșează un răspuns imun de tip Th-1, cu
formare de granuloame necazeoase.

Factorii genetici au fost sugerați ca urmare a studiilor de prevalență care au

relevat predispoziția pentru populația nordică, dar și ca urmare a agregărilor
familiale raportate. O serie de haplotipuri au fost asociate cu incidența mai
mare (HLA-A1, B8, DR3), HLA B22 mai frecvent la italieni, DR-17 asociat cu un
prognostic favorabil la populația scandinavă, DR5j cu un prognostic rezervat la
japonezi. Au fost identificate și asocieri nefaste ca HLA B12 și DR4.

Agenții de mediu. In 1969 Mitchell și Reese au emis ipoteze cu privire la rolul

unor agenți infecțioși viralisau bacterieni. Printre aceștia, un interes aparte a
fost acordat micobacteriilor non-tuberculoase, datorită asemănărilor privind
afectarea pulmonară și limfatică dintre sarcoidoză și tuberculoză. Alte ipoteze
au fost bazate pe expunerea profesională sau indoor (din locuințe), la metale
(aluminiu, beriliu), pesticide, insecticide, etc.

Se pare că boala se întâlnește mai rar la persoanele expuse la fumul de țigară

(posibil prin modularea răspunsului imunitar nespecific la nivel pulmonar). (2)

iv. Fiziopatologie

Formarea granuloamelor giganto-epitelioide se bazează pe particularitatea

răspunsului imun al unei gazde predispuse la o serie de antigene declanșatoare,
pe baza unor domenii limfocitare particulare.

Această ipoteză este susținută de:

- Aglomerarea cazurilor în anumite teritorii – posibil prin expunerea la
aceiași agenți de mediu;
- Există un profil inflamator comun la pacienții cu sarcoidoză, derivat din
existența unor domenii limfocitare specifice;
- După transplantul pulmonar este întâlnită recidiva sarcoidozei,
sugerând că plămânul este o țintă a mecanismelor patogenice și nu
sediul principal al acestora.

Reacția granulomatoasă presupune acumularea locală de limfocite,

predominant de tip CD4, cu eliberare locală de interferon γ (IFNγ), interleukina
2 (IL-2) și alte citokine. Macrofagele recrutate eliberează mediatori inflamatori
de tip factor de necroză tumorală α (TNFα), IL-12, IL-15, factori de creștere.

89
 v. Morfopatologie

Identificarea pe piesele de biopsie de la nivel pulmonar, limfatic, renal, a

granuloamelor giganto-epitelioide fără cazeificare este sugestivă pentru
sarcoidoză. Pentru biopsiile pulmonare, căile de abord pot fi minim invazive
endoscopice (biopsia transbronşică cu un randament diagnostic de aproximativ
40-90%, puncţia transbronşică fără control vizual sau ecoghidată) sau
chirurgicale (mediastinoscopia).

Aspectele morfopatologice descrise la biopsiile pulmonare sugestive pentru

sarcoidoză includ: afectare parenchimatoasă extensivă, granuloame cu
distribuție perilimfatică, compacte, bine formate, fără cazeificare, mărginite de
limfocite și fibroblaste, celule gigante multinucleate, celule inflamatorii
mononucleare. Biopsia de mucoasă bronșică este utilă în diagnostic dacă la
examinarea bronhoscopică se constată un aspect fin granular cu vascularizaţie
submucoasă net accentuată, dispusă în rețea.

Prezența unor adenopatii periferice (de exemplu adenopatia epitrohleană)

oferă sedii accesibile pentru biopsie. Glandele salivare accesorii pot fi abordate
prin biopsie, mai ales dacă este prezent sindrom sicca. În general, biopsiile
cutanate nu sunt recomandate, având în vedere că eritemul nodos nu este
specific.
Diagnosticul se bazează pe trei direcții:
- Un tablou clinic si radiologic sugestiv;
- Prezența de granuloame epitelioide si gigantocelulare fără cazeificare
centrală;
- Excluderea altor patologii care se caracterizează prin formarea de
granuloame (ex. tuberculoza).

European Respiratory Society (ERS) recomandă ca abordarea diagnostică în

sarcoidoză să cuprindă următoarele aspecte:
- Confirmarea histologică;
- Aprecierea gravității și impactul funcțional;
- Probabilitățile de evoluție
- Oportunitatea inițierii tratamentului.

vi. Diagnosticul clinic

Este în funcție de localizarea sarcoidozei.

Debutul este în general acut prin fatigabilitate, febră, pierdere ponderală,
transpirații nocturne, artralgii. Sindromul febril prelungit a fost observat în
afectările hepatice.

90
In localizarea pulmonară apar tusea, dispneea și durerile toracice. In
aproximativ 20% din cazuri poate fi întâlnită o simptomatologie de tip „asthma-
like” ca urmare a compresiunii căilor respiratorii de către adenopatiile din
vecinătate.

Figura 12. Eritem nodos (arhiva personală a

autorului).

Mai frecvent, leziunile cutanate ca eritemul nodos, transformarea keloidă a

cicatricilor, nodulii subcutanați sunt motivele alertării pacienților, alături de
apariția adenopatiilor periferice. O formă gravă este reprezentată de leziunile
de tip lupus pernio, de culoare violacee, desfigurătoare, la nivelul urechilor,
nasului, obrajilor.

Localizările oculare, mai rar întâlnite, manifestate ca uveita anterioară, pot fi

descoperite cu ocazia unui examen oftalmologic pentru alte cauze.

Există o serie de sindroame evocatorii ca sindromul Lӧfgren (adenopatii hilare,

afectare articulară, eritem nodos, febră), sindromul Heerfordt (uveită,
parotidită, afectarea nervilor cranieni, febră).
Prezența sindromului Lӧfgren se asociază cu un prognostic favorabil și este mai
frecvent la caucazieni.

vii. Diagnosticul paraclinic

Analizele de laborator

- Hemoleucograma,
- Dozarea enzimei de conversie a angiotensinei,
- Echilibrul fosfo-calcic,
- Teste de inflamație,
- Probe hepatice,
- Calciuria.

91
Deși creșterea concentrației serice a enzimei de conversie a angiotensinei nu
este specifică sarcoidozei, urmărirea profilului acestei enzime este utilă în
aprecierea evoluției bolii;

Explorări imagistice

Radiografia toracică. Afectarea pulmonară este întâlnită la 95% din cazurile de

sarcoidoză. Principalele aspecte descrise sunt: prezența adenopatiilor hilare
bilaterale, cu aspect simetric, policiclic și a adenopatiei paratraheale; precum și
afectare de tip interstițial a parenhimului pulmonar. Pe baza acestor modificări
se realizează stadializarea radiologică a sarcoidozei, care va fi prezentată mai
jos.

Figura 13. Sarcoidoză

stadiul 2 – adenopatii
hilare policiclice, simetrice
(arhiva Clinicii
Pneumologie Iași, prin
amabilitatea Dr.
Moldoveanu C.)

Computer-tomografia, în special computer-tomografia de înaltă rezoluție

(HRCT), relevă infiltrate pulmonare difuze, fine, cu aspect de geam mat care în
timp pot evolua către leziuni de fibroză pulmonară, aspect de fagure de miere,
bronșiectazii de tracțiune, modificări chistice, micronoduli perilimfatici. De
asemenea, permite o caracterizare superioară a adenopatiilor mediastinale
descrise anterior.

Scintigrafia de ventilație și perfuzie poate fi utilă pentru aprecierea funcției

pulmonare reziduale în stadiile avansate de fibroză.

Explorări funcționale respiratorii

Spirometria poate releva o disfuncție ventilatorie restrictivă sau obstructivă.

Disfuncția restrictivă (caracterizată prin VEMS/CVF > 0,7 și CVF < 80%) se
datorează afectării pulmonare interstițiale, iar cea obstructivă (VEMS/CVF < 0,7)
apare ca urmare a compresiunii bronșiilor de către adenopatiile din vecinătate.

92
Capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO) este redusă în
formele moderate și severe ale afectării parenchimului pulmonar.

Alte explorări paraclinice

a. Fibrobronhoscopie cu lavaj bronho-alveolar cu determinarea

raportului limfocitelor CD4/CD8. La pacienții cu probabilitate pre-test
înaltă (cu tablou clinic și radiologic tipic) raportul CD4/CD8 > 3,5 este
înalt sugestiv pentru sarcoidoză;
b. Electrocardiograma permite identificarea tulburărilor de ritm sau a
blocurilor de conducere atrio-ventriculare ca urmare a formării de
granuloame la nivelul sistemului de conducere;
c. Examenul oftalmologic: la 15-25% din cazuri au fost descrise afectări
oculare, mai frecvent ca uveita acută manifestată prin congestie,
fotofobie, disconfort ocular. Alte modificări întâlnite sunt: granulom
conjunctival, ochi uscat, hemoragie retiniană, infiltrate în corpul vitros;
d. Test la tuberculină, negativ;
e. Alte manifestări: pareza de nerv facial, demineralizări osoase, artralgii,
hepatită granulomatoasă.
f. Biopsia aduce certitudinea diagnosticului prin evidențierea
granuloamelor giganto-epitelioide fără cazeificare centrală. Principalele
site-uri pentru prelevarea de biopsii sunt adenopatiile periferice,
mediastinale, glandele parotide, parenchimul pulmonar și cel hepatic,
nodulii subcutanați.

viii. Clasificare

Sarcoidoza poate fi clasificată din punct de vedere clinic și imagistic.

Clasificarea clinică
1. Acută - caracterizată prin debut rapid, afectare predominant
pulmonară și mediastinală și cu tendință la rezoluție spontană. Se
asociază de obicei cu un prognostic favorabil;
2. Cronică - cu debut insidios (peste 2 ani), cu afectare mai frecvent
extrapulmonară, evoluție ondulantă, fără tendință la vindecare
spontană.

Clasificarea imagistică

Stadiul 0 – fără semne de afectare intratoracică;

Stadiul 1 – adenopatie hilară bilaterală, de obicei însoțită de adenopatie
paratraheală. Aproximativ 80% din cazuri au tendință de regresie în 1-3 ani;

93
Stadiul 2 – adenopatie hilară bilaterală și infiltrate interstițiale localizate
preponderent în teritoriile pulmonare superioare. Și din acest stadiu se poate
înregistra o evoluție spontan favorabilă (aproximativ 50% din cazuri).
Stadiul 3 – reducerea dimensiunilor până la dispariția adenopatiilor hilare,
extensia afectării pulmonare interstițiale. Rezoluția spontană este mai rareori
întâlnită (30% din cazuri);
Stadiul 4 – leziuni extinse de fibroză pulmonară cu caracter retractil.

ix. Prognostic

În general, sarcoidoza evoluează spre rezoluție (50-75% din cazuri) ceea ce

presupune un prognostic favorabil. Aproximativ 10% dintre pacienți pot
dezvolta afectări grave respiratorii, cardiace sau oculare cu o mortalitate de
până la 3% de obicei prin insuficiență respiratorie determinată de fibroza
pulmonară sau prin hemoragie pulmonară.

Prezența sindromului Lӧfgren este un indicator de prognostic favorabil. Eritemul

nodos, deși spectaculos din punct de vedere estetic, are o evoluție spontan
favorabilă.

Prognosticul nefavorabil este sugerat de: debutul după 40 de ani, evoluția

îndelungată, originea africană, existența localizărilor extrapulmonare
(tegumentară – lupus pernio, neurologică – pareza de nerv VII, cardiacă –
aritmii), prezența fibrozei pulmonare, sindromului obstructiv bronșic, sau de
localizările multisistemice.

x. Tratament

Având în vedere că majoritatea cazurilor evoluează spontan favorabil, inițierea

terapiei trebuie atent cumpănită. Deoarece nu există un tratament curativ,
medicația administrată urmărește reducerea inflamației și prevenirea
progresiei.

Criterii de inițiere a tratamentului:

1. Localizări pulmonare (stadiul 2-3), oculare, cardiace, neurologice,
hepatice însoțite de semne de disfuncție de organ;
2. Simptomatologie persistentă cu impact asupra calității vieții: febră,
artralgii, tuse, dispnee;
3. Rezultate anormale la teste de laborator: hipercalciurie ±
hipercalcemie, creșterea transaminazelor hepatice (în lipsa altor
cauze), creșterea numărului de limfocite în lavajul bronho-alveolar.

94
Tratamentul de primă intenție al sarcoidozei constă în corticoterapia sistemică
minim un an, în funcție de evoluția clinică și funcțională. Recomandările actuale
sugerează inițierea terapiei cu prednison 20-40 mg/zi sau echivalent. Doze mai
mari, de până la 1 mg/kgc/zi, pot fi utilizate în formele cu afectări
extrapulmonare cu prognostic funcțional sau vital nefavorabil. Doza inițială se
menține 2-3 luni, perioadă în care se obține rezoluția simptomatologiei, ulterior
doza este redusă până la doza minimă necesară pentru menținerea controlului.
(3)
Rolul coricoterapiei inhalatorii pentru tratamentul sarcoidozei este deocamdată
incert. Studiile existente sugerează cel mult efecte modeste sau lipsa eficacității
clinice. (4)

Metotrexat 10-15 mg/săptămână poate fi eficient la cazurile cu eșec al

corticoterapiei, leziuni cutanate sau musculo-scheletice. (5)
Nintedanib. Studii recente au demonstrat efectul favorabil la pacienții cu
fenotip rapid progresiv al leziunilor pulmonare fibrotice din sarcoidoză. (6)
In primii doi ani după întreruperea tratamentului, aproximativ 1/3 din cazuri pot
prezenta recăderi, diagnosticate pe baza agravării semnelor clinice, agravării
simptomelor, deteriorării funcției pulmonare, creșterii enzimei de conversie a
angiotensinei, calciuriei, calcemiei, creșterii numărului de limfocite în lavajul
bronho-alveolar.

DE REȚINUT !
Sarcoidoza este o afecțiune cu etiologie incertă;
Afectarea pulmonară este întâlnită la 90-95% din cazuri;
Nu există tratament curativ, tipic se utilizează corticoterapie sistemică;
Majoritatea cazurilor evoluează cu rezoluție spontană.

95
Bibliografie selectivă

1. Arkema, Elizabeth V, and Yvette C Cozier. 2018. “Epidemiology of

Sarcoidosis: Current Findings and Future Directions.” Therapeutic Advances
in Chronic Disease 9 (11): 227–40.
2. Ungprasert, Patompong, Cynthia S Crowson, and Eric L Matteson. 2016.
“Smoking, Obesity and Risk of Sarcoidosis: A Population-Based Nested Case-
ControlStudy.” Respiratory Medicine 120
3. Costabel, U. 2001. “Sarcoidosis: Clinical Update.” European Respiratory
Journal 18 (32 suppl): 56s LP-68s.)
4. Alberts C, van der Mark TW, Jansen HM., 1995, Inhaled budesonide in
pulmonary sarcoidosis: a double-blind, placebo-controlled study. Dutch
Study Group on Pulmonary Sarcoidosis. Eur Respir J. 8 : 682 –688; Milman
N., 1998. Oral and inhaled corticosterods in the treatment of pulmonary
sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis15 : 150 –15
5. Baughman RP, Lower EE., 1999. A clinical approach to the use of
methotrexate for sarcoidosis. Thorax. 54:742–746
6. Wollin L, Distler JHW, Redente EF, et al. 2019. Potential of nintedanib in
treatment of progressive fibrosing interstitial lung diseases. Eur Respir J.

96
 5. Patologia pleurală
CRISTIAN COJOCARU,RALUCA DOSPINESCU - ARCANA

Patologia pleurală cuprinde afecțiunile spațiului pleural și ale pleurelor parietală

și viscerală. Pleura parietală tapetează suprafața internă a toracelui, iar pleura
viscerală acoperă întreaga suprafață a plămânilor, sunt formate din celule
mezoteliale, și delimitează spațiul pleural. Acest spațiul este, în condiții
fiziologice, virtual, în anumite condiții se poate transforma într-un spațiu real.
Vascularizația arterială a foiței viscerale este asigurată de arterele bronșice, în
timp ce pentru cea parietală, de arterele intercostale și mamare interne. Pleura
parietală trimite eferențe senzitive, fiind principalul sediul al durerii în patologia
respiratorie.

În spațiul delimitat de foițele pleurale există o cantitate de aproximativ 15 ml

lichid pleural cu o grosime de sub 20 μm, care este rezultatul proceselor
permanente de formare și resorbție de la acest nivel. Principalul rol al lichidului
pleural este de a facilita alunecarea celor două pleure, prin reducerea forțelor
de frecare, în timpul mișcărilor respiratorii. In 24 de ore se formează
aproximativ 650 ml de lichid, 80-90% este resorbit prin sistemul venos, restul
prin sistemul limfatic. Formarea lichidului pleural este rezultatul echilibrului
realizat între presiunea hidrostatică și presiunea coloid-osmotică din capilarele
plasmatice, respectiv presiunea hidrostatică și presiunea coloid-osmotică din
spațiul pleural. Presiunea hidrostatică tinde să elimine apa din capilare, în timp
ce presiunea coloid-osmotică exercită un efect invers. Formarea lichidului
pulmonar are loc la nivelul ambelor pleure.Presiunea din spațiul pleural variază
de la bazele pulmonare spre vârfuri, fiind cu aproximativ 5 cmH2O mai mică
decât presiunea atmosferică la ½ înălțimii toracelui.

xi. Funcțiile spațiului pleural:

1) Permite mișcarea liberă a plămânului în contact cu peretele toracic.

Datorită presiunii mai mici din spațiul pleural, plămânul este menținut
în contact cu peretele toracic, prin intermediul pleurelor și urmează
mișcarea toracelui și diafragmului în timpul inspirației;
2) Permite distribuția uniformă a presiunilor de inflație în tot parenchimul
pulmonar, prevenind supradistensia alveolelor de la suprafața
plămânului;

97
 3) Reprezintă o zonă tampon care preia excesul de lichid alveolar sau din
circulația sistemică, realizând un mecanism de protecție împotriva
edemului alveolar;
4) Participă la răspunsul organismului la agresiunile locale reprezentate
de infecții, inflamație, tumori, particule inhalate (azbest).

5.1. Pleureziile

i. Definiție

Pleureziile reprezintă acumularea de lichid între foițele pleurale ca rezultat al

dezechilibrului balanței între producerea și reabsorbția acestuia. La persoanele
sănătoase, cavitatea pleurală conține în mod fiziologic aproximativ 0,3 mL/kg de
lichid pleural. Așadar acumularea patologică de lichid pleural apare atunci când
fie producerea lichidului nu poate fi susținută de reabsorbție, fie mecanismele
de reabsorbție sunt afectate. (1)
Acumulările de lichid pleural pot reprezenta o manifestare primară, dar mai
frecvent, ele apar ca manifestări secundare sau complicații alte altor boli. (2)

ii. Epidemiologie

Revărsatele pleurale pot să apară la orice vârstă, dar sunt mai frecvent întâlnite
la adulți.
Revărsatele pleurale sunt identificate la aproximativ 10% dintre pacienții cu
patologii non-chirurgicale, iar majoritatea dintre acestea sunt reprezentate de
insuficiență cardiacă, într-o proporție de 30-40%. Dintre pleureziile non-
cardiace, cele mai frecvente sunt parapeumonice, cu un procent de 36%, dintre
care aproximativ 75% de etiologie bacteriană și 25% de etiologie virală.
Revărsatele pleurale maligne se întâlnesc la aproximativ 18% dintre pacienți, iar
jumătate dintre ele apar ca urmare a neoplasmelor bronho-pulmonare, mai
frecvent după vârsta de 60 ani.
În tromboembolismul pulmonar, pleureziile se întâlnesc în 14% din cazuri, în
ciroza hepatică acestea sunt mai rare, cu un procent 5% iar în patologiile gastro-
intestinale, mai ales în pancreatită, proporția este de aproximativ 2%. (2)

iii. Etiopatogenie

În mod clasic revărsatele pleurale se pot împărți în transsudate și exsudate.

Identificarea tipului de pleurezie este importantă în practica clinică, deoarece
poate orienta diagnosticul și poate oferi informații asupra modalității de
formare a lichidului.

98
Lichidul pleural, format din capilarele sistemice prin ambele foițe pleurale
semipermeabile, este un ultrafiltrat plasmatic. Ca urmare, moleculele mici
precum glucoza trec cu ușurință în spațiul pleural, atingând concentrații relativ
egale cu cele din sânge, în timp ce albumina, moleculă mai mare, se găsește în
concentrații mici. Principalele mecanisme care determină creșterea cantității de
lichid pleural pot fi împărțite în:

1. Mecanisme care conduc la creșterea permeabilității pleurale, ceea ce

determină creșterea cantității de proteine în lichidul pleural (ex
inflamația).
2. Mecanisme care determină dezechilibrul presional de la acest nivel
(vezi mai sus). Aceste situații se asociază cu menținerea integrității
foițelor pleurale. In această grupă de mecanisme întâlnim:
a. Reducerea presiunii coloid-osmotice intravasculare (ex.
hipoalbuminemia);
b. Creșterea presiunii hidrostatice capilare (ex. insuficiența cardiacă
congestivă);
c. Reducerea presiunii în spațiul pleural (ex. atelectazie);
d. Scăderea drenajului limfatic.
3. Trecerea liberă a lichidului din cavitatea peritoneală în cea pleurală
prin canalele Ranvier.
4. Cauze iatrogene, prin plasarea incorectă a cateterului venos central.
Atât pleura viscerală, cât și cea parietală joacă un rol important în homeostazia
lichidiană la nivelul spațiului pleural. Volumul lichidului pleural este determinat
de balanța dintre presiunea hidrostatică și cea oncotică, prezente între
circulația sistemică și pulmonară, respectiv, spațiul pleural. Capacitatea
deresorbție a lichidului pleural poate crește de până la 20 ori , deoarece,
sistemul de drenaj al limfaticelor pleurale are o capacitate crescută. (3),(4)

Principala stratificare a revărsatelor pleurale lichidiene se bazează pe Criteriile

Light. Pentru a fi încadrat ca exsudat, lichidul pleural trebuie să îndeplinească
cel puțin unul din următoarele criterii:

99
Tabel 4. Criteriile Light pentru diferențierea exsudatelor de transsudate

Parametru Exsudat Transsudat

Proteine pleurale/ proteine > 0,5 < 0,5
serice
Proteine pleurale > 30 g/L < 30 g/L
LDH în lichidul pleural/ LDH > 0,6 < 0,6
seric
LDH LDH pleural > 2/3 LDH pleural < 2/3
din limita superioară din limita superioară
de normalitate de normalitate
pentru LDH seric pentru LDH seric

Spectrul etiologic al transsudatelor

Formarea revărsatelor pleurale de tip transsudat este determinată, în principal,
fie de creșterea presiunii hidrostatice de la nivelul capilarelor pulmonare, fie de
scăderea presiunii coloid-osmotice. In funcție de aceste mecanisme, principalele
cauze care stau la baza formării de transsudate sunt prezentate in tabelul 5. În
toate aceste situații pleura rămâne intactă.
Tabel 5. Spectrul etiologic al transsudatelor

Mecanism Etiologie

Prin aport proteic insuficient Malnutriția proteică

Prin pierdere de proteine la nivel Tulburări de proteoliză
digestiv Secreţie inadecvată de enzime
pancreatice
Tulburări în activarea proenzimelor
pancreatice
Reducerea suprafeței de absorbție
Prin tulburări de sinteza proteinelor la Ciroza hepatică cu sau fără ascită
nivel hepatic Obstrucția venei cave superioare

Prin pierderi de proteine Sindrom nefrotic

Dializă peritoneală
Glomerulonefrită
Insuficiență ventriculară stângă Insuficiența cardiacă este cea mai
frecventă cauză de revărsat pleural,
frecvent cu localizare bilaterală
Embolic Tromboembolismul pulmonar

100
Spectrul etiologic al exsudatelor

Revărsatele pleurale de tip exsudativ sunt determinate de cauze locale care duc
la alterarea permeabilității capilare, ceea ce permite traversarea acesteia de
către proteine. Principalele afecțiuni ce pot cauza apariția de exsudate sunt
grupate în tabelul 6.

Tabel 6. Spectrul etiologic al exsudatelor (adaptare după Walker S, Curr Opin Pulm Med.
2017)

Mecanism Etiologie
Bacteriene : pneumonia bacteriană, TB
Virale:virusul gripal, virusul rujeolos,
coronavirusuri, adenovirusuri, Epstein-Barr)
Infecțios
Fungice: blastomicoza, criptococoza,
histoplasmoza
Parazitare: amibiaza
Secundare neoplasmelor bronhopulmonare, de
Tumoral sân sau limfoamelor maligne
Tumori primitive pleurale (mezoteliomul pleural)
Embolic Tromboembolismul pulmonar
Ruptura de esofag
Afecțiuni ale pancreasului
Gastrointestinal Abcese abdominale
Hernia diafragmatică
Post chirurgie abdominală
Poliartrită reumatoidă
Colagenoze
Lupus eritematos sistemic
Alte tumori Sindrom Meigs
Nitrofurantoin
Indus de medicamente
Amiodaronă
Atelectatic Atelectazie pulmonară

iv. Semne și simptome clinice

Prezentarea clinică a pacientului cu pleurezie variază în funcție de patologia

subiacentă. Astfel, există pacienți fără simptomatologie clinică evidentă, care se
prezintă la medic pentru acuzele determinate de boala primară și la care,
pleurezia este descoperită incidental la examenul clinic sau imagistic. În cazul în
care sunt prezente, simptomele respiratorii sunt, de cele mai multe ori,
nespecifice.

101
Anamneza pacientului reprezintă un element important. Există o serie de
întrebări ce pot orienta diagnosticul și pot aduce informații asupra patologiilor
asociate.

• Când au apărut simptomele pacientului, debutul a fost acut sau s-a

instalat lent, pe parcursul lunilor sau săptămânilor?
• Ce alte patologii cronice mai prezintă pacientul?
• Ce medicație cronică are pacientul la domiciliu?
• Există o expunere cronică la noxe respiratorii precum azbestul?

Cel mai des întâlnit simptom este dispneea, iar severitatea acesteia nu se
corelează întotdeauna cu cantitatea de lichid acumulată la nivel pleural.
Revărsatele pleurale în cantitate mare înlocuiesc spațiul care este în mod
normal ocupat de parenchimul pulmonar, asociindu-se cu o scădere a tuturor
volumelor pulmonare. Pleureziile nu determină modificări hemodinamice
majore, dar cele masive pot cauza tamponadă cardiacă și colaps ventricular
diastolic, ceea ce reprezintă o urgență medicală. (5)

Durerea de tip pleuritic poate fi prezentă, secundar inflamației, fiind mediată de

pleura parietală. Pleura viscerală nu prezintă nociceptori și nici filete nervoase
de tip nociceptiv. Durerea este resimțită în regiunea în care este localizat
procesul patologic și este în strânsă legătură cu ciclul respirator. Durerea
pleuritică localizată se poate accentua sau poate dispărea odată cu apariția
efuziunii pleurale.

Un alt tip de durere poate fi cea difuză, descrisă de către pacienți ca o senzație
de presiune dureroasă la nivelul toracelui, mai ales atunci când procesul
patologic implică pleura parietală (ex. empiem pleural, tumoră malignă
primară).

Tusea neproductivă poate fi de asemenea prezentă și poate fi explicată ca

urmare a inflamației pleurei sau ca urmare a compresiei pulmonare secundare
unei pleurezii masive. (3)

Inspecție
Inspecția toracelui poate evidenția o serie de modificări. În acumulările mari de
lichid, se poate obiectiva bombarea hemitoracelui la nivel bazal, cu lărgirea
spațiilor intercostale. Totodată, se poate observa contracția mușchilor
paravertebrali de pe partea pleureziei, semn ce poartă denumirea de “coarda
spinalilor” sau semnul lui Felix Ramond. Diminuarea amplitudinii excursiilor
costale și afectarea expansiunii inspiratorii a bazei hemitoracelui afectat se mai
pot obiectiva la pacientul cu revărsat pleural.

102
Palpare
La palpare apare diminuarea transmiterii vibrațiilor vocale sau abolirea lor în
pleureziile masive, semn obiectivat prin efectuarea manevrei 33, prin care
pacientul este rugat să rostească acest număr și, cu mâinile pe toracele
posterior, putem aprecia transmiterea vibrațiilor vocale.

Percuție
La percuția toracelui se poate decela submatitate sau matitate în funcție de
cantitatea de lichid acumulată. În cazul pleureziilor în cantitate mică, este
prezentă submatitatea. Atunci când lichidul este în cantitate crescută, se
decelează matitate, iar superior de limita matității, hipersonoritatea plămânului
normal.

Auscultație
În mod frecvent, murmurul vezicular este diminuat sau absent de partea
pleureziei. Frecătura pleurală se poate asculta în faza de resorbție a revărsatului
pleural.

v. Diagnostic

Radiografia toracică

Lichidul pleural se acumulează în porțiunea inferioară a toracelui, subpulmonar

și la nivelul sinusurilor costofrenice. Acumularea la nivelul sinusurilor
costofrenice se poate obiectiva pe radiografia toracică în incidență laterală, la o
cantitate de lichid de peste 50 mL.

Figura14. Pleurezie bazală dreaptă. Opacitate de intensitate medie cu limita

superioară în menisc, concavă superior (Cazuistica Spitalului Clinic de
Pneumoftiziologie Iași)

103
În incidența postero-anterioară, opacifierea sinusurilor costofrenice apare la o
cantitate de lichid de peste 200 mL, iar ștergerea liniei diafragmatice, la o
cantitate de peste 500 mL. (6)

În funcție de cantitatea lichidului se pot distinge 3 tipuri de pleurezii:

• În cantitate mică (sub 500 mL lichid) – apare doar opacifierea sinusului

costodiafragmatic;
• În cantitate medie (între 500 – 1000 mL lichid) – apar opacități de
dimensiuni variabile pe radiografia toracică cu prezența liniei lui
Damoiseau (fig. 14);
• În cantitate crescută sau masive (peste 1000 mL) – apare opacifierea
întregului hemitorace afectat (fig. 15).

Figura15. Pleurezie masivă dreaptă.

Opacitate omogenă hemitorace
drept, cu deplasarea mediastinului
controlateral. (Cazuistica Spitalului
Clinic de Pneumoftiziologie Iași)

Ecografia toracică

O altă metodă de diagnostic a pacientului cu pleurezie este reprezentată de

ecografia toracică. Aceasta prezintă următoarele avantaje: poate confirma
prezența pleureziei și poate cuantifica cantitatea de lichid, poate identifica
existența septurilor sau a loculațiilor (fig. 16). Totodată, prin intermediul
ecografiei toracice, se poate evidenția și marca locul optim de efectuare a
puncției pleurale. (7)
Ecografia toracică poate realiza rapid diagnosticul diferențial al opacităților
identificate pe radiografia toracică precum revărsate pleurale, atelectazii,

104
pneumonii, tumori pleurale sau pulmonare, ascensionarea diafragmului.
Avantajul acestei explorări este faptul că nu este iradiantă și se poate repeta ori
de câte ori este necesar. (6)
În cazul în care există tumori la nivel pleural, ecografia toracică poate
relevaîngroșarea pleurei parietale, existența nodulilor pleurali sau îngroșari
diafragmatice. (8)

A.

B.

Figura16. A – Exsudat, septuri multiple care produc locularea lichidului pleural;

B – Transsudat (Cazuistica Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)

Examenul Computer-Tomografic (CT)

Examenul CT este în mod general recomandat pentru identificarea patologiilor

subiacente ce au dus la formarea pleureziei. Prezintă o sensibilitate mai redusă
în aprecierea septării lichidului pleural comparativ cu ecografia toracică. (6)

Puncția pleurală și analiza lichidului pleural

Toracenteza reprezintă manevra prin care este extras lichid din cavitatea
pleurală și este recomandată atunci când se identifică o lamă de lichid cu o
grosime de minim 2 cm pe ecografia toracică sau pe examenul CT și nu este
secundară insuficienței cardiace congestive. În momentul în care se decide
efectuarea puncției pleurale este importantă stabilirea scopului pentru care
aceasta se efectuează: diagnostic, terapeutic sau ambele. (7)(8)
În scop diagnostic, volumul de lichid extras este aproximativ 20 ml, suficient
pentru examinări biochimice, citologice, bacteriologice. (9)

105
Analiza lichidului pleural

Diferențierea între transsudat și exsudat pe baza criteriilor lui Light este

esențială pentru orientarea diagnosticului și pentru identificarea procesului
patologic.
Aspectul macroscopic al lichidului poate oferi o serie de informații: un aspect
purulent este înalt sugestiv pentru empiem pleural, un lichid lăptos poate indica
chilotorax sau pseudo-chilotorax. Aspectul hemoragic al lichidului pleural poate
fi sugestiv pentru traumatisme, neoplazii, diateze hemoragice. Un lichid pleural
seros poate indica prezența unui transsudat întâlnit în insuficiența cardiacă,
sindromul nefrotic sau ciroza hepatică. (10)

Examenul citologic al revărsatului pleural poate, de asemenea, să ofere

informații asupra patologiei de bază. Spre exemplu, predominanța limfocitelor
este întâlnită în neoplazii, tuberculoză și pleurezia determinată de poliartrită
reumatoidă, pe când predominanța neutrofilelor se întâlnește cel mai frecvent
în pleureziile parapneumonice. În anumite cazuri, citologia poate evidenția și
celule tumorale din lichidul pleural. (10)
Principalele investigații paraclinice care se pot efectua din lichidul pleural sunt
figurate în tabelul 7.
Tabel 7. Investigații paraclinice ale lichidului pleural

Analiză Semnificație
pH Un pH acid se întâlnește în infecții pleurale
complicate, tuberculoză, neoplazii și poliartrită
reumatoidă
Glucoza Nivelul de glucoză din lichidul pleural este în mod
obișnuit apropiat de concentrația serică. Un nivel al
glucozei scăzut poate indica empiem pleural,
tuberculoză, neoplazii și poliartrită reumatoidă.
Adenozindeaminaza Reprezintă un marker a cărui valoare crescută se
(ADA) corelează cu diagnosticul tuberculozei. Chiar dacă
este înalt sugestivă pentru tuberculoză, valori
crescute se mai pot regăsi în pleurezii
parapneumonice, empiem pleural și limfoame.
Albumina Un nivel scăzut al albuminei este frecvent întâlnit la
pacienții cu infecții pleurale și neoplazii, reprezentând
un marker de severitate în infecțiile pleurale.
Amilaza Nu este patognomonică pentru o singură etiologie
dar prezența acesteia este înalt specifică pentru
ruptură esofagiană, patologii pancreatice și neoplasm
pancreatic.

106
 Analiză Semnificație
Trigliceridele și Esențiali în suspiciunea de chilotorax sau
chilomicronii pseudochilotorax, o valoare crescută regăsindu-se în
aceste patologii.
Proteina C reactivă Este un reactant de fază acută ce crește în inflamații
(CRP) sistemice și poate sugera o etiologie de natură
infecțioasă în asociere cu alte modificări. Prezența
unui CRP crescut împreună cu o predominanță
neutrofilică în lichidul pleural este înalt sugestivă
pentru infecție. Trebuie ținut cont de faptul că CRP
poate crește și în neoplazii.
Lactat dehidrogenaza Marker de tip inflamator, a cărui creștere poate să
(LDH) apară în context de infecții pleurale, revărsate
pleurale maligne, poliartrită reumatoidă, ruptură
esofagiană și câteodată tromboembolism pulmonar
Markeri tumorali Au un rol limitat în diagnosticul revărsatelor pleurale.
CEA, CA 125, CA 15-3 au sensibilitate scăzută în
diagnosticul neoplaziilor care se complică cu
pleurezie.
NT-pro-BNP A fost demonstrat ca fiind un biomarker eficient în
diagnosticul insuficienței cardiace cu pleurezie
secundară. Deși sensibilitatea și specificitatea este
mai scăzută atunci când este aplicat în mod
nediscriminatoriu la toate tipurile de pleurezii, valori
mai mari de 1500 pg/mL trebuie să ridice suspiciunea
de insuficiență cardiacă.

Din lichidul pleural se mai pot doza, în funcție de patologia suspectată: celule
lupice, anticorpi antinucleari, complementul și complexe imune.

Examenul microbiologic

Identificarea microbiologică a agenților patogeni în pleureziile non-purulente

este foarte redusă, cu un procent de aproximativ 25% din cazuri. În cazul în care
etiologia tuberculoasă este suspectată, se recomandă efectuarea de colorații și
culturi pe medii speciale. (3)

Biopsia pleurală

Dacă analiza lichidului pleural este neconcludentă, se poate recurge la biopsia

pleurală pentru elucidarea etiologiei. În cazul în care există îngroșare pleurală,

107
biopsiile ghidate imagistic, prin examen CT sau ecografie toracică, au un
randament diagnostic superior.
Toracoscopia prezintă avantajul de recoltare a pieselor de biopsie sub control
direct, putându-se observa astfel modificări patologice macroscopice
neidentificate la examenul radiologic. Toracoscopia video-asistată și
pleuroscopia au, de asemenea, o rată crescută a diagnosticului. (8)

vi. Tratament

Scopul terapeutic al pacienților cu revărsate pleurale este ameliorarea

simptomatologiei – durerea, respectiv dispneea – tratamentul patologiilor
subiacente, prevenția apariției fibrozei pleurale și a scăderii capacităților
pulmonare și prevenirea reapariției lichidului. Modalitatea de intervenție
terapeutică depinde de patologia subiacentă și de opțiunile disponibile pentru
tratamentul cauzal sau simptomatic. (2)

5.2. Particularități etiologice

i. Pleurezia de cauză infecțioasă

Poate să apară secundar unei pneumonii bacteriene, unui abces pulmonar sau
unei bronșiectazii suprainfectate. Aproximativ jumătate din pacienții cu
pneumonie pot dezvolta pleurezie secundară.

Pleureziile infecțioase se pot împărți în necomplicate, complicate și empieme

pleurale. Pleureziile infecțioase necomplicate au evoluție favorabilă doar cu
antibioterapie. Cele complicate se află într-un stadiu fibrino-purulent și prezintă
complicații, necesitând astfel drenarea lichidului sau intervenția chirurgicală.
Diagnosticul diferențial între aceste două entități se afirmă pe baza analizei
lichidului pleural astfel, pleureziile infecțioase complicate au pH <7,2, glucoză
scăzută (< 60mg/dL) și LDH foarte crescut.

Empiemul pleural reprezintă colecția purulentă în spațiul pleural. Empiemele

pleurale necesită întotdeauna drenaj toracic imediat, întrucât au o rată de
mortalitate ridicată.
Sub tratament antibiotic, de obicei revărsatul pleural se poate resorbi rapid. În
cazul în care pleurezia este refractară la tratamentul antibiotic, este
recomandată instituirea unui drenaj pleural. (1)(11)

108
 ii. Pleurezia de cauză malignă

Este o cauză frecventă de pleurezie unilaterală masivă, deși, mai puțin obișnuit,
se poate întâlni și bilateral. Este o complicație comună a neoplaziilor, frecvent
secundară neoplasmului bronhopulmonar, de sân și limfoamelor.

Majoritatea pacienților cu pleurezii maligne sunt simptomatici. Acuzele

principale sunt reprezentate de dispnee, tuse seacă, durere toracică
(predominant în mezoteliom) în asociere cu simptome generale precum scădere
ponderală, fatigabilitate și anorexie. Simptomatologia neoplaziei subiacente
poate fi de asemenea prezentă: hemoptizii, modificări de tranzit intestinal,
hemoragie digestivă inferioară.

Puncția pleurală evidențiază un exsudat în peste 95% din cazuri, cu

predominanță limfocitară, serocitrin sau serohematic. Dacă lichidul aspirat
indică un exsudat cu citologie negativă pentru celule tumorale sau un
transsudat fără o cauză decelabilă, se recomandă efectuarea biopsiei pleurale.

Toracoscopia este indicată atunci când nu există suficiente informații furnizate

de citologia lichidului pleural, în cazul în care există o suspiciune înaltă de
neoplasm și pentru diferențierea dintre diversele tipuri de neoplasm.
În ceea ce privește tratamentul, la momentul actual, nici una din strategiile
terapeutice disponibile nu prelungesc supraviețuirea, scopul tratamentului fiind
controlul simptomatologiei și oprirea/ încetinirea refacerii lichidului.

Toracenteza terapeutică presupune evacuarea unor cantități mari de lichid de

până la 1200 mL pentru a evita apariția complicațiilor. Efectuarea de
toracenteze repetate este o metodă paliativă de ameliorare a dispneii la
pacienții cu un scor de performanță ECOG 3-4 și cu o speranță de viață redusă,
însă determină pierderea unor cantități mari de proteine, glucoză, etc. Din
nefericire însă, peste 90% din pleureziile maligne se vor reface.
În situația revărsatelor pleurale recurente, este indicată plasarea unui tub de
dren pleural, urmată de efectuarea pleurodezei (chimică cu talc, bleomicină,
tetraciclină etc. sau mecanică). Prin pleurodeză pleura parietală și viscerală sunt
acolate, cu dispariția spațiului pleural prevenind astfel refacerea lichidului. O
altă variantă o reprezintă plasarea unui cateter pleural, în cazul în care
pleurodeza nu a avut succes sau pentru a evita puncțiile repetate la acești
pacienți. (12)(13)

109
 iii. Chilotoraxul

Este cauzat de extravazarea chilului în spațiul pleural ca urmare a lezării sau

obstrucției ductului toracic sau a ramurilor sale, sau prin difuziunea
transdiafragmatică a acestuia din cavitatea peritoneală.

Aspectul lichidului este lăptos și se caracterizează prin prezența crescută a

trigliceridelor sau a chilomicronilor. O altă cauză de lichid pleural cu aspect
lăptos este pseudochilotoraxul, un lichid bogat în colesterol ce apare secundar
patologiilor cronice inflamatorii.
Chilotoraxul apare în general unilateral, iar pacienții pot fi asimptomatici sau
pot prezenta simptomatologie specifică pleureziilor în general, precum dispnee
și tuse seacă.

Diagnosticul se stabilește pe baza puncției pleurale, cu dozarea de trigliceride( >

110mg/dL) sau prin prezența chilomicronilor.
Tratamentul este reprezentat de inserția unui tub de dren toracic sau, când
aceasta eșuează, se recurge la tratamentul chirurgical. (14)
iv. Pleurezia din insuficiența cardiacă

Insuficiența cardiacă este cea mai frecventă cauză de revărsat pleural lichidian.
Diagnosticul este stabilit pe baza caracterului bilateral, a cardiomegaliei și a
simptomatologiei. Etiologia cardiacă poate fi susținută în aproximativ 90% din
cazuri, ceea ce reduce nevoia toracentezei.

Lichidul este un transsudat, bogat în limfocite, în general seros, dar uneori

poate avea aspect sero-hematic, iar dozarea NT-proBNP poate fi utilă în
stabilirea diagnosticului.

Tratamentul este reprezentat de administrarea tratamentului optim al

insuficienței cardiace, care va conduce la dispariția lichidului pleural.
Toracenteza terapeutică poate fi indicată numai atunci când este prezent un
revărsat pleural în cantitate mare. (1)(11)

110
Bibliografie

1. Mercer RM, Corcoran JP, Porcel JM, Rahman NM, Psallidas I. Interpreting
pleural fluid results . Clin Med (Lond). 2019 May;19(3):213-217.
2. Palange P, Simond A. Respiratory Medicine. 2nd Edition. Chapter 13 –
Pleural, mediastinal and chest wall diseases, p 428-430. ISBN: 978-1-84984-
077-4
3. Jany B, Welte T. Pleural Effusion in Adults-Etiology, Diagnosis, and
Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2019;116(21):377-386.
4. Walker S, Maskell N. Identification and management of pleural effusions of
multiple aetiologies. Curr Opin Pulm Med. 2017 Jul;23(4):339-345.
5. Thomas R, Jenkins S, Eastwood PR, Lee YC, Singh B. Physiology of
breathlessness associated with pleural effusions. Curr Opin Pulm Med.
2015;21(4):338-345.
6. Soni NJ, Franco R, Velez MI, Schnobrich D, Dancel R, Restrepo MI, Mayo PH.
Ultrasound in the diagnosis and management of pleural effusions. J Hosp
Med. 2015 Dec;10(12):811-6.
7. Aboudara M, Maldonado F. Update in the Management of Pleural
Effusions. Med Clin North Am. 2019 May;103(3):475-485.
8. Porcel JM, Azzopardi M, Koegelenberg CF, Maldonado F, Rahman NM, Lee
YC. The diagnosis of pleural effusions. Expert Rev Respir Med.
2015;9(6):801-15.
9. Wiederhold BD, Amr O, Modi P, et al. Thoracentesis. [Updated 2020 Oct 3].
In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan.
10. Beaudoin S, Gonzalez AV. Evaluation of the patient with pleural effusion.
CMAJ. 2018 Mar 12;190(10):E291-E295.
11. Ferreiro L, Toubes ME, San José ME, Suárez-Antelo J, Golpe A, Valdés L.
Advances in pleural effusion diagnostics. Expert Rev Respir Med. 2020
Jan;14(1):51-66.
12. Asciak R, Rahman NM. Malignant Pleural Effusion: From Diagnostics to
Therapeutics. Clin Chest Med. 2018 Mar;39(1):181-193.
13. Skok K, Hladnik G, Grm A, Crnjac A. Malignant Pleural Effusion and Its
Current Management: A Review. Medicina (Kaunas). 2019 Aug
15;55(8):490.
14. Riley LE, Ataya A. Clinical approach and review of causes of a chylothorax.
Respir Med. 2019 Oct;157:7-13.

111
 6. Sindroame mediastinale
ANDREI TUDOR CERNOMAZ

i. Introducere

Mediastinul este definit ca structura anatomică delimitată de cavitățile pleurale,

stern, coloana vertebrală, diafragm și apertura toracică. Mediastinul
adăpostește o varietate de structuri cu origini și funcții diferite, ceea ce face ca
patologia mediastinală să fie variată și intricată.

ii. Elemente de anatomie mediastinală

Există mai multe posibilități de a divide mediastinul în compartimente – uzual

numite împărțirea chirurgicală, anatomică sau radiologică și utilizând repere
într-o anumită măsură arbitrare; utilitatea acestei compartimentări este în
principal diagnostică – prezența unei leziuni într-un anumit compartiment oferă
date asupra naturii acesteia.
Cea mai simplă caracterizare anatomicǎ face referire la trei compartimente:
- anterior – cuprins între stern și pericard, respectiv aortă și trunchiurile
brahiocefalice
- mijlociu – delimitat de planuri virtuale
- posterior – delimitat anterior de pericard și posterior de structurile
vertebrale

La nivelul mediastinului anterior se găsesc: timusul sau vestigiile timice, un

număr redus de ganglioni limfatici, nervii vagi și frenici, țesut gras și câteva vase
de sânge; rapoartele de vecinătate sunt cu structurile cardio pericardice,
sinusurile costo diafragmatice pleurale, și planurile vasculare (trunchiul
brahiocefalic, crosa aortei).

La nivelul compartimentului mijlociu se pot identifica: traheea și bronșiile

primitive, majoritatea ganglionilor limfatici mediastinali, porțiuni din ductul
toracic și venele azigos, venele și arterele pulmonare, aorta ascendentă, vena
cavă superioară.

Compartimentul posterior cuprinde: structuri nervoase aparținând sistemului

nervos autonom, nervii vagi, esofagul, aorta descendentă, ductul toracic, vena
azigos, țesut adipos și un număr redus de ganglioni limfatici.

112
Din punct de vedere formal, patologia mediastinală poate fi împărțită în trei
clase - inflamatorie, congenitală și tumorală, sau mai simplu în tumorală/non
tumorală.

Figura17. Delimitarea convenţionalǎ a

compartimentelor mediastinale

Afectarea structurilor mediastinale poate genera o multitudine de semne și

simptome ce pot fi grupate în scop de sistematizare după structurile afectate:
- obstrucția căilor aeriene mari: uzual prin compresie, infiltrație sau
mecanism mixt, asociază tuse iritativă, hemoptizie, wheezing și dispnee
de intensitate variabilă.
- sindroamele de compresie vasculară: vena cavă superioară este
frecvent afectată, cea inferioară este interesată rareori
- sindromul de compresiune cardiacă: prin tamponadă sau compresie
tumorală; se caracterizează prin manifestările generate de un debit
cardiac scăzut
- sindromul de compresiune esofagiană – manifestat prin disfagie cu
caractere variabile; zona cea mai afectată este treimea medie
- sindroamele de compresiune/iritare nervoasă – cu manifestări
variabile în funcție de structura afectată.
- disfonia provocată de infiltrarea nervilor recurenți este probabil cel
mai bine cunoscut sindrom mediastinal de origine nervoasă dar se
descriu și pareza de frenic, singultusul iritativ, tulburările distonice
datorate afectării vagului, manifestările nevralgice în dermatoamele
deservite de nervii intercostali.

113
 6.1. Patologia mediastinală non tumorală

i. Pneumomediastinul
Pneumomediastinul este definit prin prezența unei colecții gazoase (nu
întotdeauna aer) la nivel mediastinal.

Elemente de fiziopatologie

Pneumomediastinul este clasificat în mod clasic în două categorii:

- spontan – dacă survine fără o cauză morbidă evidentă (situație
asemănătoare pneumotoraxului spontan idiopatic)
- secundar – ca element ce complică o afecțiune deja existentă sau o
manevră medicală (caz în care poate fi numit iatrogen).

Dincolo de aspectul teoretic, această clasificare are o valoare prognostică și de

ghidare a conduitei – uzual pneumomediastinul spontan evoluează autolimitat,
cel secundar poate impune rezolvarea cauzei.
Există multiple mecanisme ce pot fi implicate în geneza pneumomediastinului
(1) :
- apariția unei comunicări între căile aeriene sau parenchimul pulmonar
și spațiul mediastinal – traumatisme (nu întotdeauna deschise)
toracice, cervicale sau faciale, intervenții medicale (intubația
orotraheală, bronhoscopia, ventilația mecanică, biopsii, extracții
dentare), neoplasme (prin apariția de fistule urmând necrozei
tumorale), aspirații de corpi străini
- apariția unei comunicări cu tubul digestiv - în special la nivel esofagian
(tumori necrozate), rupturi urmând intervențiilor medicale –
endoscopia digestivă superioară și în special tentativele de dilatare a
stenozelor esofagiene sau însoțind pneumoperitoneul prin aspirație
transdiafgramatică a gazului.
- însoțind leziuni penetrante la nivelul toracelui și uneori al abdomenului
– uzual în context chirurgical sau post agresiune
- infecțios – reflectând implicarea unor germeni ce produc gaz – originea
poate fi sinusală, odontogenă, sau prin diseminare hematogenă -
situația este subsumată mediastinitei acute.

Clinic
Pacienții cu pneumomediastin pot fi complet asimptomatici (diagnosticul fiind
perfect întâmplător), dar frecvent prezintă durere toracică brusc instalată (cu
localizare vagă frecvent iradiind spre baza gâtului, intensitate moderată,

114
agravată de mișcare), dispnee (variabilă) și tuse seacă cu caracter reflex iritativ.
(2)

Figura18. Pneumomediastin compresiv în cursul unui episod infecţios SARS-Cov-

2 ce a necesitat drenaj; evoluţie favorabilǎ cu recuperare bunǎ
Examenul clinic poate evidenția elementele caracteristice afecțiunii cauzale în
cazul pneumomediastinului secundar sau poate fi normal. În unele cazuri, se
poate decela emfizem subcutanat – uzual prin palpare energică la nivelul
fosetelor supraclaviculare – caracterizat prin prezența crepitațiilor. Emfizemul
subcutanat poate fi evident și supărător pentru pacient în cazuri rare.

Paraclinic
Diagnosticul de pneumomediastin este confirmat imagistic – radiografia
toracică postero-anterioară poate fi suficientă. Aspectul caracteristic este dublul

115
contur al arcului cardiac inferior stâng; hipertransparența determinată de
prezența gazului la nivel mediastinal poate fi observată și sub forma unui contur
al butonului aortic; emfizemul subcutanat, în măsura în care însoțește
pneumomediastinul, poate fi vizualizat cu usurință sub forma unei
hipertransparențe la nivelul structurilor moi - uzual în regiunea cervicală.

Radiografia toracică nu permite stabilirea diagnosticului în cazul colecțiilor mici

și nu exclude prezența pneumomediastinului în caz de aspect normal; în cazul
unei suspiciuni înalte, diagnosticul poate fi stabilit prin examen computer
tomografic al toracelui - metodă mult mai sensibilă și care permite frecvent și
identificarea cauzei și a mecanismului de producere în cazul
pneumomediastinului secundar.

ii. Evoluție și tratament

In majoritatea cazurilor, pneumomediastinul are o evoluție autolimitată

evoluând spre resorbție (proces ce poate fi accelerat prin oxigenoterapie).
Există raportări de cazuri (rare) privind fenomene compresive datorate
prezenței pneumoediastinului care evoluează, similar pneumotoraxului cu
supapă, către deces, prin deficit de pompă datorată reducerii returului venos –
în acest caz se practică drenaje sau puncții cu viză decompresivă și eventual
cura chirurgicală a cauzei (potențial necesar dacă mecanismul de producere
este traumatic). Pneumomediastinul datorat infecțiilor (prin producere de gaz)
trădează prezența mediastinitei acute și necesită tratament antibiotic eficient.

6.2. Mediastinita acută

Mediastinita acută reprezintă afectarea de tip inflamator/septic a structurilor

mediastinale; (3) uzual evoluția este rapidă și cu potențial letal. (4)
Insămânțarea septică a structurilor mediastinale se realizează de obicei de la
nivelul structurilor de vecinătate:

- esofag – prin perforație, urmând unui act medical (endoscopie

digestivă superioară, tentativă de dilatație a stricturilor esofagiene), în
contextul unor afecțiuni (sindrom Boerhaave, neoplasm esofagian) sau
situații particulare (ingestie de caustice, corpi străini, traumatisme
penetrante)
- trahee – similar esofagului, dar în general mai rar
- post chirugical - intervenții vizând cordul, esofagul, plămânii
- prin extensie de la procese septice de vecinătate – sfera odontogenă,
ORL, abdomen superior și mijlociu.

116
Evoluția naturală a afecțiunii este spre agravare și deces. Tratamentul este
complex și presupune măsuri de susținere a funcțiilor vitale, administrare de
antibiotice (cu obiectivul de a acoperi spectrul anaerob), drenajul colecțiilor și
îndepărtarea țesuturilor necrozate. In cazul existenței unor leziuni cauzale se
efectuează cura chirugicală a acestora - drenajul focarelor odontogene sau ORL,
repararea defectelor esofagiene sau traheale.

6.3. Mediastinita cronică

Mediastinita cronică reflectă un proces inflamator cronic, caracterizat prin

evoluție îndelungată, torpidă, uzual evoluând spre formare de granuloame și
ulterior spre vindecarea acestora prin procese de fibroză. (5)
Cauza cea mai frecventă este reprezentată de infecția cu Histoplasma
capsulatum (manifestare tipică), dar există și alți agenți etiologici posibili -
Cryptococcus, unele infecții micobacteriene, expunerea la pulberi silicogene,
unele medicamente (clasic metisergidul rar utilizat în prezent). Fibroza
mediastinală poate însoți unele afecțiuni autoimune, iar uneori nu se poate
identifica o cauză probabilă.

Afecțiunea evoluează lent (uzual 2-3 ani), cu formare de mase de fibroză uzual
reprezentând structuri ganglionare sechelare; gravitatea este variabilă în funcție
de extensia leziunilor, de impactul funcțional asupra structurilor mediastinale
de vecinătate și de apariția unor eventuale complicații (necroze, perforații).

Evoluția naturală a afecțiunii presupune extensia leziunilor de fibroză cu efect

compresiv asupra structurilor mediastinale – situație descrisă de o denumire
alternativă utilizată în literatură și anume mediastinita fibrozantă.

Tabloul clinic este variabil – manifestările sunt determinate de fenomenele de

compresie/restricție:

- Implicații vasculare și cardiace – primele afectate sunt structurile

venoase și în principal vena cavă superioară; manifestările sunt
similare sindromului de cavă ce însoțește patologia neoplazică
pulmonară, dar cu evoluție lentă și prognostic în general mai bun.
Pacientul prezintă edem al extremității cefalice și zonei cervicale (clasic
descris în pelerină) cu extensie uneori la nivelul membrelor superioare,
jugulare turgescente, facies congestiv, pletoric, tulburări vizuale sau
neurologice; circulația colaterală de tip cav superior sau cav inferior
poate fi uneori observată la nivelul toracelui. Există raportări privind
interesarea unor ramuri arteriale si venoase pulmonare (probabil

117
 datorită rezistenței scăzute a structurilor vasculare din circulația
pulmonară), cu impact și prognostic variabil. Cordul poate fi afectat,
uzual prin restricție – fie prin compr,esie directă fie prin pericardită
constrictivă.
- Elemente respiratorii – traheea și bronșiile primitive pot fi
comprimate/tracţionate prin procesele de fibroză cu alterare variabilă
a permeabilității; simptomatologia este variabilă - wheezing localizat,
dispnee de intensitate variabilă uneori cu o componentă inspiratorie,
infecții respiratorii recidivante probabil prin mecanism retrostenotic.
- Elemente digestive – esofagul este în mod particular interesat având o
structură muscular elastică; manifestările clinice sunt dominate de
disfagie și se datorează compresiei/cudării prin tracțiune. Apariția unor
diverticuli de tracțiune sau chiar fistule este posibilă, interesând în
principal treimea medie.

Examenul computer tomografic toracic este esențial în diagnosticul și ghidarea

managementului mediastinitei cronice, fiind metoda ce permite evidențierea
leziunilor de fibroză, aprecierea extensiei acestora, impactul asupra structurilor
mediastinale și eventuala apariție a unor leziuni suplimentare.

Tratamentul presupune rezolvarea complicațiilor și include metode variate -

tratamentul infecțiilor respiratorii, refacerea patenței venei cave, esofagului sau
a bronșiilor mari prin plasarea de stenturi sau intervenții tip by pass.
Tratamentul antifungic/anti tuberculos poate fi util în cazul în care mediastinita
este consecința unei infecții specifice vizând limitarea extensiei proceselor
fibrotice - corticoterapia a fost utilizată în trecut, dar eficiența sa nu a fost
dovedită.

6.4. Patologia tumorală mediastinalǎ

Mediastinul reprezintă o provocare pentru clinician/imagist, fiind o zonă ce

asociază o mare varietate de leziuni de tip tumoral atât benigne cât și maligne.
Patologia tumorală mediastinală poate asocia semne și simptome evocatorii,
dar există multe cazuri în care descoperirea este fortuită. Radiografia toracică
postero anterioară poate fi utilă pentru formularea unei suspiciuni inițiale, dar
examenul computer tomografic toracic este esențial încă din fazele incipiente
de management al unui caz cu formațiune mediastinală; managementul cazului
poate impune explorări suplimentare imagistice (RMN, ecografie), minim
invazive (bronhoscopie, endoscopie digestivă superioară, ecoendoscopie) sau
invazive (mediastinoscopie, toracotomie).

118
În diagnosticul și managementul unei formațiuni mediastinale, prima informație
pe care o putem lua în considerare este localizarea anatomică (apartenența la
un anumit compartiment mediastinal) – element ce poate sugera natura și
originea probabilă a leziunii și poate ghida explorările ulterioare:
- mediastin anterior – tiroidă, paratiroide, timus (vestigii), vase,
ganglioni limfatici
- mediastin mijlociu - majoritatea ganglionilor limfatici mediastinali,
pericard, căi aeriene mari, aortă
- mediastin posterior – esofag, aortă descendentă, duct toracic,
structuri nervoase (lanțuri paravertebrale, originea nervilor
intercostali), corpi vertebrali, ganglioni limfatici

În general se consideră că absența simptomelor reprezintă un indiciu privind

natura benignă a formațiunii mediastinale, dar în practica clinică nu este o
regulă absolută.
Tabloul clinic asociat prezenței unei mase mediastinale este variabil ca și
manifestări și intensitate în funcție de structurile afectate:
- Sindromul algic – traduce procese de invazie în structuri nervoase sau
enervate – perete toracic, pleură; durerea este un semn de alarmă
pentru natura malignă a formațiunii. Intensitatea, caracterul, iradierea
și factorii modulatori sunt variabili.
- Tusea – uzual seacă, persistentă, prin mecanism reflex de obicei
datorat compresiei căilor aeriene superioare; poate însoți o eventuală
afectare pleurală
- Dispneea – de intensitate și caractere variabile în funcție de
mecanismul de apariție – obstrucție sau compresie a căilor respiratorii,
compresie a structurilor vasculare, restricție cardiacă, revărsat pleural
secundar, anemie asociată. Pareza frenică brusc instalată poate
determina dispnee și chiar tablou clinic de insuficiență respiratorie
dacă survine la un pacient ce asociază și alte comorbidități.
- Disfagia – uzual înaltă
- Disfonia – prin pareză de coardă vocală; fenomenul este mai frecvent
pe partea stângă, deoarece nervul laringeu recurent stâng are un
traseu mediastinal mai complex și mai lung; nervul recurent drept are
un traseu la limita superioară a mediastinului, dar poate fi afectat în
cazul unui cancer de apex pulmonar sau în prezența unor adenopatii
voluminoase.
- Edemul în pelerină – element constitutiv al sindromului de venă cavă
- Instabilitatea hemodinamică - poate reflecta procese de restricție
cardiacă, cum este cazul tamponadei sau al compresiei exercitate de o

119
 formațiune tumorală sau o afectare funcțională prin interesarea
nervului vag.

Nu trebuie pierdut din vedere faptul că manifestările clinice menționate se pot

asocia altor semne și simptome generale sau aparținând altor aparate și sisteme
în funcție de natura afecțiunii:

- semne de disfuncție tiroidiană în cazul unei guși plonjante

- fatigabilitate, slăbiciune musculară, anemie refractară,
hipogamaglobulinemie asociate timoamelor
- hipertensiunea arterială asociată feocromocitoamelor mediastinale
sau tumorilor cu origine la nivelul ganglionilor simpatici
- hipercalcemie (uneori severă cu risc vital) asociată hipersecreției
endocrine a tumorilor paratiroidiene
- ginecomastia ce însoțește tumorile germinale
- febră nocturnă și durere toracică provocată de ingestia de alcool
descrise uneori la pacienții cu limfoame.
6.5. Mediastinul anterior

Formațiunile timice

Timomul reprezintă cea mai frecventă neoplazie timică caracterizată printr-un

gradient de malignitate; există cinci tipuri histologice diferite – limfocitic,
limfoepitelial, epitelial, cu celule fusiforme și non-clasificabil.
Deși numărul de mitoze este redus timoamele prezintă un comportament
invaziv față de structurile de vecinătate - extensia locală și pleurală (cu invazie a
spațiului pleural și revarsat pleural secundar) fiind frecvent întâlnite.

Tabloul clinic este variabil – masa timică reprezintă uneori o descoperire

fortuită în cadrul unui examen computer tomografic toracic.(Figura 19) La
aproximativ o treime dintre pacienții cu timom este prezentă miastenia gravis –
afecțiune asociată prezenței anticorpilor anti receptor acetilcolină – uneori
timomul este descoperit în contextul investigațiilor efectuate în cadrul
serviciilor de neurologie. Rar timoamele asociază o formă de aplazie medulară
afectând exclusiv linia eritrocitară - descoperirea formațiunii mediastinale
urmează investigațiilor declanșate de descoperirea sindromului anemic.

120
Figura 19. Formațiune mediastinală anterioară în contact cu pericardul și
exercitând un efect compresiv asupra cordului drept. Pacientul s-a prezentat
pentru sindrom anemic sever (hemoglobină 4g/dl); examenul anatomopatologic
a confirmat prezența unui timom. Evoluția post-operatorie a fost favorabilă

Diagnosticul presupune biopsia formațiunii – frecvent chirugicală având în

vedere localizarea și necesitatea obținerii unui produs bioptic consistent.
Tratamentul este chirugical (în stadiile rezecabile) cu posibilă indicație de
radioterapie; pentru formațiunile non rezecabile se poate recurge la
chimioterapie. Recidivele la distanță sunt posibile (mai rare la pacienții ce au
beneficiat de radioterapie urmând intervenției chirugicale). Datele privind
eficiența exerezei chirugicale asupra miasteniei gravis sunt contradictorii.

Carcinoamele timice sunt tumori epiteliale agresive, caracterizate prin

fenomene de invazie locală rapidă și tendință la metastazare, ce survin
preponderent la sexul masculin în decada a 5-a de viață.
La nivel timic mai pot fi descrise: carcinoidul timic – rar, afectând preponderent
bărbații, asociind manifestări endocrine, timolipomul – benign, cu creștere
lentă, asimptomatic chiar la volume mari, hiperplazia timică – asociată uneori cu
miastenia gravis și chisturile timice.

Tumorile germinale

Tumorile germinale mediastinale sunt un grup eterogen ce provin din celule

germinale pluripotente migrate aberant la nivel mediastinal în cursul
embriogenezei; clasic se descriu trei grupuri: teratoame, seminoame și tumori
germinative non-seminomatoase.

121
Teratoamele sunt cele mai frecvent întâlnite tumori germinale fiind uzual
constituite din țesuturi provenind din toate straturile embrionare. Teratoamele
sunt uzual identificate la adulți tineri în urma apariției unor simptome
nespecifice datorate compresiei structurilor de vecinătate. (8)
La examinarea CT, sunt formațiuni cu structură eterogenă – pot conține țesut
adipos sau structuri dense (dinți, oase) în asociere cu componenta epitelială.
Tratamentul este chirugical, recomandat chiar și în absența simptomelor având
în vedere posibilitatea de malignizare.

Seminoamele și tumorile germinative non-seminomatoase sunt maligne,

afectând preponderent sexul masculin și fiind descoperite în decada a 2-a sau a
3-a de viață. Diagnosticul poate fi sugerat de nivelurile crescute de
gonadotrofină corionică (ambele) și alfa fetoproteină (non-seminomatoase).
Seminoamele pot fi tratate eficient prin radioterapie sau chimioterapie,
prognosticul este mai puțin bun în cazul tumorilor non seminomatoase.

Mediastinul anterior este uneori sediul unor formațiuni tumorale cu

proveniență extra mediastinală – exemplul clasic este gușa plonjantă –
structură ce se dezvoltă cel mai frecvent din istm și coboară anterior; gușa
dezvoltată dintr-un lob tiroidian poate descinde în mediastinul posterior.
Este o patologie frecventă la sexul feminin, simptomatologia este dominată de
manifestările asociate afecțiunii tiroidiene cu mențiunea unor manifestări
compresive. Diagnosticul este simplu – ecografia tiroidiană poate fi suficientă.
Tratamentul este chirurgical dacă manifestările de compresie sunt semnificative
sau dacă există suspiciunea unui cancer tiroidian.
Adenoamele paratirodiene pot surveni la nivelul compartimentului anterior al
mediastinului, fie însoțind o gușă, fie ca localizări ectopice; simptomatologia
este legată de hiperparatiroidism. Diagnosticul imagistic este stabilit prin
rezonanță magnetică nucleară iar tratamentul este chirugical.

6.6. Mediastinul mijlociu

Majoritatea formațiunilor tumorale identificate în compartimentul mijlociu al

mediastinului sunt adenopatii (Figura 20) – printre cauzele ce trebuiesc luate în
considerare menționăm – limfoamele, extensia ganglionară a unor tumori
solide, sarcoidoza, tuberculoza, boala Castleman, pneumoconiozele.
Identificarea cauzei adenopatiei presupune cel mai frecvent un abord minim
invaziv – uzual prin puncție transbronșică ecoghidată sau ecoendoscopie
digestivă (rol limitat la grupele ganglionare situate în apropierea esofagului) sau
mediastinoscopie.

122
Figura 21. Multiple adenopatii mediastinale voluminoase realizând compresia
cavei superioare și determinând pareză frenică stângă. Pacientul prezenta și
pareză recurențială dreaptă în contextul unui cancer pulmonar de lob superior
drept.

Diagnosticul limfomului non-Hodgkin necesită adesea prelevate bioptice

consistente ceea ce impune uneori un abord larg – mediastinoscopie sau
toracotomie diagnostică. Trebuie menţionat faptul cǎ adenopatiile pot fi gǎsite
și la nivelul celorlalte compartimente.

Tumorile traheale sunt un grup eterogen - benigne și maligne (primare și

secundare). Tumorile primare traheale includ carcinomul adenoid chistic (Figura
21), (13) și carcinoidul traheal; determinările secundare traheale au frecvent
origine pulmonară, renală, mamară și tiroidiană.

Tabloul clinic este de obicei zgomotos, pacientul prezentând tuse iritativă,

hemoptizie, dispnee (uneori severă), wheezing, tiraj, utilizare de mușchi
respiratori accesori. Tratamentul depinde de natura exactă a procesului
obstructiv - intervențiile bronhoscopice au câștigat teren în ultima perioadă
(dezobstrucție prin dilatație, electrocoagulare, rezecție laser, plasare de
stenturi).

123
Chisturile bronhogenice(chisturile de duplicație) se găsesc în imediata
vecinătate a căilor aeriene mari. Sunt frecvent asimptomatice, dar se pot
complica în cazul existenței unei comunicări cu arborele traheo bronșic. Sunt
tapetate cu epiteliu respirator, spre deosebire de chisturile enterice ce prezintă
epiteliu digestiv. Tratamentul este chirugical sau prin aspirație endoscopică în
caz de complicații sau dubii diagnostice.

Figura22. Carcinom adenoid chistic

realizând fenomene de obstrucţie
parţialǎ a lumenului traheal la
nivelul etajului subglotic

Chistul pericardic sau pleuro-pericardic este o descoperire întâmplătoare

uneori pe baza unei radiografii toracice; aspectul clasic este de opacitate cu
contur net, regulat, în contact cu pericardul la nivelul unghiului cardiofrenic
drept. Intervenția chirurgicală este indicată dacă apar fenomene de compresie
asupra cordului.

Mediastinul mijlociu poate fi sediul unor așa numite pseudo-tumori –fenomene

sau structuri anatomice ce mimează prezența unei mase: hernii diafragmatice
prin orificiul Morgagni, acumulări adipoase pleuropericardice, anevrisme ale
arterelor pulmonare, anevrisme ale aortei ascendente. Simptomatologia este
variabilă, uneori compresivă, iar tratamentul uzual chirugical.

124
 Figura23. Stent
autoexpandabil plasat în
treimea medie a traheii dupǎ
rezecția parțială a unei
formațiuni tumorale
(permeaţie de la nivel
esofagian).

6.7. Mediastinul posterior

Tumorile neurogene sunt leziunile caracteristice compartimentului posterior al

mediastinului. Originea acestora este variabilă – nervi periferici (neurofibroame,
schwanoame, neurosarcoame), ganglioni aparținând lanțului simpatic
(ganglioneurom, ganglioneuroblastom), țesuturi paraganglionare
(chemodectoame).

Uzual simptomatologia este de tip algic, datorată compresiei nervoase sau

infiltrării osoase, iar dacă sunt de dimensiuni mari pot determina fenomene
compresive asupra structurilor de vecinătate. (Figura 23)

Diagnosticul este sugerat de radiografia toracică (masă posterioară

paravertebrală, uzual bine delimitată) și completat prin examen computer
tomografic și eventual rezonanță magnetică nucleară pentru confirmare și
stabilirea rapoartelor de vecinătate. (16) Tratamentul este chirurgical - cu
evoluție bună pentru cele benigne (neurinoame, schwanoame); în cazul celor
maligne (exemplu neuroblastomul), abordarea este multimodală.

125
Figura24. Formaţiune tumoralǎ interesând compartimentele mediastinale
mijlociu și posterior cu efect de masă asupra bronșiei primitive stângi

Tumorile esofagiene pot fi considerate ca aparținând mediastinului posterior;

simptomatologia este dominată de disfagie și diagnosticul este stabilit eficient
prin examen endoscopic digestiv superior.

Ca și în cazul compartimentului mijlociu, există o serie de pseudo formațiuni

descrise în cadrul mediastinului posterior – anevrismele aortei descendente,
anomaliile ductului toracic, herniile diafragmatice prin orificiul lui Bochdalek,
(Figura 24) meningocelul pot fi descoperite fie întâmplător fie datorită
simptomatologiei pe care o provoacă

126
Figura25. Secțiune sagitală ce relevă prezența unei hernii diafragmatice la nivel
mediastinal posterior. Tabloul clinic era reprezentat de disfagie minimă,
singultus și tuse iritativǎ.

127
Bibliografie selectivă

1. Caceres M, Ali SZ, Braud R, Weiman D, Garrett HE. Spontaneous

Pneumomediastinum: A Comparative Study and Review of the Literature.
Ann Thorac Surg. 2008;86(3):962-966.
doi:10.1016/j.athoracsur.2008.04.067
2. Ribas MÁS, Almagro GM. Spontaneous pneumomediastinum. FMC Form
Medica Contin en Aten Primaria. 2016;23(10):621-622.
doi:10.1016/j.fmc.2015.08.005
3. Liang CN, Zhao HW, Kang J, Hou G, Yin Y. Acute mediastinitis associated
with tracheobronchial tuberculosis and aspergillosis: a case report and
literature review. J Int Med Res. 2020;48(5):1-6.
doi:10.1177/0300060520918469
4. Pastene B, Cassir N, Tankel J, et al. Mediastinitis in the intensive care unit
patient: a narrative review. Clin Microbiol Infect. 2020;26(1):26-34.
doi:10.1016/j.cmi.2019.07.005
5. Sinha D, Kundaragi NG, Kale SK, Sharma S. Fibrosing mediastinitis mimicking
as chronic pulmonary thromboembolism. BJR|case reports.
2020;6(1):20190049. doi:10.1259/bjrcr.20190049
6. Detterbeck FC, Zeeshan A. Thymoma: Current diagnosis and treatment.
Chin Med J (Engl). 2013;126(11):2186-2191. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-
6999.20130177
7. From the Archives of the AFIP Thyinoma: Radiologic-Pathologic critertafor.
Published online 1992:151-168.
8. Stajevic M, Dizdarevic I, Krunic I, Topic V. Mediastinal teratoma presenting
with respiratory distress and cardiogenic shock in a neonate. Interact
Cardiovasc Thorac Surg. 2020;30(5):788-789. doi:10.1093/icvts/ivz328
9. Napieralska A, Majewski W, Osewski W, Miszczyk L. Primary mediastinal
seminoma. J Thorac Dis. 2018;10(7):4335-4341.
doi:10.21037/jtd.2018.06.120
10. Di Liello R, Sparano F, Iacovino ML, et al. Asymptomatic azygos vein
overflow in a young patient with primary mediastinal seminoma. Thorac
Cancer. 2019;10(12):2308-2311. doi:10.1111/1759-7714.13170
11. Wanous A, McPhail IR, Quevedo JF, Sandhu NP. Mediastinal seminoma
presenting with superior vena cava syndrome. BMJ Case Rep. 2017;2017:1-
4. doi:10.1136/bcr-2016-218282
12. Gaissert HA, Mark EJ. Tracheobronchial gland tumors. Cancer Control.
2006;13(4):286-294. doi:10.1177/107327480601300406
13. Nicolini EM, Montessi J, Vieira JP, et al. Adenoid cystic carcinoma of the
trachea: A case report. Am J Case Rep. 2019;20:1373-1377.
doi:10.12659/AJCR.917136

128
14. Che WC, Zang Q, Zhu Q, et al. Lipoma-like bronchogenic cyst in the right
chest sidewall: A case report and literature review. Ann Thorac Cardiovasc
Surg. 2016;22(6):370-374. doi:10.5761/atcs.cr.16-00086
15. Pavlus JD, Carter BW, Tolley MD, Keung ES, Khorashadi L, Lichtenberger JP.
Imaging of thoracic neurogenic tumors. Am J Roentgenol. 2016;207(3):552-
561. doi:10.2214/AJR.16.16018
16. Wager MGT and JFS. 基因的改变NIH Public Access. Vol 23.; 2011.
doi:10.1007/s00401-012-0954-z.Pathology

129
 7. Bronșiectaziile
ANTIGONA CARMEN TROFOR, CRISTIAN COJOCARU, RALUCA DOSPINESCU-ARCANA

i. Definiție

Bronșiectaziile reprezintă o boală respiratorie cronică și progresivă,

caracterizată prin dilatarea anormală, ireversibilă a bronșiilor secundar
distrucției fibrelor elastice și musculare de la nivelul peretelui bronșic.
Bronșiectaziile se asociază cu inflamație și infecții bacteriene cronice, precum și
cu tuse cronică cu expectorație și exacerbări recurente. (1)(2)

Bronșiectaziile reprezintă o patologie asociată vârstei, astfel o prevalență mai

crescută, cu forme de boală mai severe sunt observate la populația în vârstă. Un
risc crescut în dezvoltarea bolii este prezent atât la persoanele peste 75 ani, cât
și la copii sub 5 ani. Bronșiectaziile în populația pediatrică prezintă etiologii
particulare precum deficitele imune primare și secundare, diskinezia ciliară,
malformații congenitale, boli scheletale și bronșiolita obliterantă. La adulți, cel
mai frecvent bronșiectaziile sunt asociate infecțiilor.(3)

ii. Epidemiologie

În ceea privește prevalența și incidența, datele din Marea Britanie indică un

trend ascendent, asociindu-se cu o mortalitate ridicată. În Germania, prevalența
bronșiectaziilor este estimată la 67 cazuri per 100000 locuitori iar un studiu
efectuat în nord-estul Spaniei a relatat o prevalență de 36.2 cazuri per 10000
locuitori și o incidență de 4.81 cazuri la 10000 locuitori. Pe de altă parte, țările
nordice raportează o prevalență mai scăzută a bronșiectaziilor, precum și o rată
de mortalitate și de spitalizare mai redusă.
Cauza idiopatică a bronșiectaziilor este cel mai frecvent întâlnită pe teritoriul
Europei, Australiei și Statelor Unite ale Americii. Dintre cauzele identificabile,
bronșiectaziile post-infecție sunt cele mai răspândite. Totodată, mucoviscidoza
(fibroza chistică) este mai prevalentă în populațiile caucaziene și mult mai puțin
întâlnită la asiatici. În SUA, etiologiile dominante au fost preponderent
reprezentate de patologii autoimune, deficite imune și boli maligne
hematologice. (3)

130
 iii. Etiopatogenie

Bronșiectaziile pot fi difuze sau localizate. Etiologia bronșiectaziilor difuze se

clasifică în 5 categorii:

a. Deficite imune
- Congenitale: hipogammaglobulinemia, agammmaglobulinemia
- Dobândite: infecția HIV, imunosupresia post-transplant,
chimioterapia, leucemia limfatică cronică

b. Patologie congenitală cu alterarea clearance-ului muco-ciliar

- Diskinezia ciliară primitivă
- Mucoviscidoza (fibroza chistică)
- Sindromul Young (bronșiectazii, sinuzită, azoospermie)
- Sindromul Williams-Campbell (bronhomalacia)
- Sindromul Mounier-Kuhn (traheobronhomegalie congenitală)

c. Patologii autoimunne
- Poliartrita reumatoidă
- Sindromul Sjögren
- Lupus eritematos sistemic
- Crioglobulinemia
- Boli inflamatorii intestinale: boala Crohn, boala celiacă, rectocolita
ulcerohemoragică
- Crioglobulinemia
- Spondilartrita anchilozantă

d. Infecții sau inflamații bronșice cronice

- Infecții cu micobacterii atipice
- Aspergiloza bronhopulmonară alergică
- BPOC
- Sindromul unghiilor galbene
- Bronșiolita obliterantă
- Panbronșiolita difuză
- Boala grefă contra gazdă

e. Sechelare
- Post tuberculoză
- Infecții de tract respirator de natură bacteriană, virală, parazitară
- Ca urmare a inhalării de gaze toxice (clor, amoniu)

131
În ceea ce privește bronșiectaziile localizate, acestea pot să apară ca urmare a
unor:
- Obstrucții sau stenoze bronșice – tumori endobronșice, compresii
bronșice extrinseci, corpi străini, atrezie bronșică
- Fistule eso-traheale sau eso-bronșice – neoplasm esofagian,
neoplasm bronhopulmonar, radioterapie toracică
- Sechele secundar agresiunilor locale – infecții respiratorii severe,
tuberculoza pulmonară, aspergiloza bronhopulmonară alergică
localizată, aspirațiile repetate (4)

Există însă un procent destul de ridicat de aproximativ 40%, conform studiilor,

de forme idiopatice. Acest lucru poate semnifica faptul că etiologia
bronșiectaziilor nu a fost încă complet identificată, iar la momentul actual nu
există criterii standard pentru definirea bronșiectaziilor idiopatice, care rămân o
provocare în practica clinică. (1)

Patologia congenitală cu alterarea clearance-ului mucociliar

Patologia congenitală cu afectarea clearance-ului mucociliar se regăsește cel

mai frecvent în fibroza chistică și în diskinezia ciliară primitivă. Motilitatea ciliară
este afectată în diskinezia ciliară primitivă, ce se prezintă în mod tipic la nou-
născut cu consolidare lobară sau segmentară, insuficiență respiratorie, necesar
de oxigenoterapie îndelungat și rinită. Bronșiectaziile reprezintă un element
cardinal în diskinezia ciliară primitivă iar diagnosticul necesită, de cele mai
multe, ori un set complex de investigații. (5)

Etiologia post-infecțioasă

În țările dezvoltate și în curs de dezvoltare, cea de-a doua cea mai frecventă
cauză este reprezentată de etiologia post-infecțioasă, și în mod particular după
infecția cu Mycobacterium tuberculosis. Asocierea dintre infecțiile de tract
respirator și apariția bronșiectaziilor ridică o serie de dileme precum asocierea
temporală, fiind dificil de stabilit severitatea infecțiilor din istoricul pacientului,
relatările pacientului ce pot fi inexacte, respectiv lipsa criteriilor standard de
diagnostic pentru bronșiectaziile post-infecție. (1)

Haemophilus influenzae este cel mai frecvent microorganism izolat în

bronșiectazii, urmat îndeaproape de Pseudomonas aeruginosa, având un impact
semnificativ asupra prognosticului pacienților, putându-se remarca o relație
direct proporțională între colonizarea cu acești germeni și frecvența
exacerbărilor. În acest sens, pacienții cu bronșiectazii și cu Pseudomonas
aeruginosa au un risc de mortalitate mai ridicat, cu o rată a exacerbărilor și a

132
admisiei în spital mai crescută, cu un VEMS mai mic cu 15% din prezis și, astfel,
cu o calitate a vieții mai scăzută. (6)

Infecțiile cu micobacterii sunt asociate cu apariția bronșiectaziilor, în special la

populația feminină în vârstă, ce determină dezvoltarea unui sindrom alcătuit din
infecții cu complexul Mycobacterium avium cu obstrucție secundară
limfadenoaptiilor și cu bronșiectazii localizate la nivelul lobului mediu. (7)

Patologia autoimună

Studiile sugerează faptul că supresia imună cronică poate predispune la infecții

cronice respiratorii, determinând astfel apariția bronșiectaziilor. În poliartrita
reumatoidă, bronșiectaziile sunt estimate a se dezvolta la o proporție de
aproximativ 30% dintre pacienți, putând să apară atât înainte, cât și după
instalarea artritei reumatoide. (7)

O altă cauză frecvent întâlnită de bronșiectazii o reprezintă bronhopneumopatia

obstructivă cronică. Cercetări recente arată faptul că o proporție semnficativă
de pacienți cu BPOC prezintă bronșiectazii pe examenul computer tomografic
toracic (CT). Această categorie de pacienți are un status funcțional precar și o
rată de mortalitate mai crescută, iar suprapunerea BPOC-bronșiectazii ar putea
fi un fenotip distinct.(1)

iv. Fiziopatologie

Cauza progresiei bolii este considerată a fi o interacțiune complexă între infecția

cronică, inflamație și alterarea clearance-ului mucociliar, determinând astfel
modificări structurale la nivelul parenchimului pulmonar cu favorizarea
dezvoltării infecțiilor de tract respirator inferior. Aceste compomente
interacționează între ele, ceea ce precipită progresia bolii.

Din punct de vedere mecanic, bronșiectaziile apar ca urmare a fenomenelor

cronice inflamatorii ce determină distrucții la nivel tisular. Atât în bronșiectaziile
determinate de fibroza chistică, cât și în celelalte etiologii, există un cerc vicios
între inflamație și infecție, ceea ce atrage, progresiv, apariția bronșiectaziilor și
distrugerea arhitecturii pulmonare normale. Celulele imune de tip inflamator
precum macrofagele activate și neutrofilele, reprezintă majoritatea infiltratului
celular, eliberând mediatori cheie precum proteaze și specii reactive de oxigen
ce contribuie la lezarea tisulară și la apariția bronșiectaziilor.

Mecanismele imune mediate timpuriu cu rol în declanșarea și menținerea

formării bronșiectaziilor nu sunt pe deplin cunoscute. Homeostazia imună pare

133
a fi esențială, din moment ce atât deficitele imune, cât și un răspuns imun
hiperactiv sunt asociate cu acest proces. În mod particular, perturbarea balanței
între proteaze și antiproteaze este considerată a fi o componentă patogenetică
cheie în degradarea matricei extracelulare. Mutațiile la nivelul genei ce reglează
conducerea transmembranară (CFTR) sunt răspunzătoare de apariția fibrozei
chistice, fiind cele mai precoce fenomene patogenice de la nivelul celulelor
epiteliale și favorizând astfel apariția bronșiectaziilor.

Inflamația dominată de neutrofile reprezintă o caracteristică cheie. Sputa

pacienților cu bronșiectazii prezintă un număr crescut de neutrofile, fapt ce se
corelează cu o severitate mai ridicată a bolii. Interleukina-8 (IL-8) și leucotriena-
B4 (LTB4) sunt chimioatractorii principali necesari pentru migrarea și infiltrarea
neutrofilelor în căile aeriene bronșiectatice. Răspunsul de tip neutrofilic
antibacterian (precum formarea speciilor reactive de oxigen) este activat prin
intermediul axei interleukinei 8 și a receptorului chemokinelor 1 (IL-8-CXCR1),
dar segregarea proteolitică mediată de elastaza neutrofilică (NE) afectează
funcțiile antibacteriene ale neutrofilelor.
Nivelurile crescute de elastază neutrofilică s-au identificat în toate tipurile de
bronșiectazii (inclusiv în mucoviscidoză) și se corelează cu o severitate mai
ridicată a bolii și cu un status funcțional mai slab.

Serin-proteazele reprezintă de asemenea produși importanți derivați din

neutrofile, eliberați ca răspuns la semnalul factorului de necroză tumorală alpha
(TNF-α). Aceștia degradează proteoglicanii de la nivelul epiteliului respirator,
determinând astfel leziuni în căile aeriene. În bronșiectazii, neutrofilele activate
din căile aeriene secretă numeroase peptide umane neutrofilice (HNP), cu rol
fagocitar, iar concentrații crescute ale acestora au fost descrise în toate tipurile
de bronșiectazii, contribuind la un efect fagocitar scăzut, cu creșterea secundară
a ratelor de infecții. Totodată, un clearance redus al neutrofilelor realizat de
către macrofagele alveolare potențează statusul inflamator în această
patologie.

Limfocitele T constituie o altă componentă cheie observată în răspunsul

inflamator în bronșiectazii. În fibroza chistică s-a identificat un răspuns marcat al
limfocitelor T helper 2 (Th2) și T helper 17 (Th17). Citokinele Th2 precum
interleukina-4 (IL-4), interleukina 13 (IL-13) se corelează cu o funcție pulmonară
mai scăzută la pacienții cu fibroză chistică colonizați cu Pseudomonas
aeruginosa. Celulele Th-17, neutrofilele și celulele NKT (natural killer T) se
regăsesc din abundență în toate tipurile de bronșiectazii. Markerii pro-
inflamatori frecvent întâlniți precum TNF-α, IL-8, NE și matrix
metaloproteinazele 2, 8, 9 (MMP2, MMP8, și MMP9) sunt crescuți în patologia
bronșiectacică, cele două din urmă semnalând un prognostic mai rezervat.

134
Din punct de vedere micobiologic, Pseudomonas aeruginosa este un agent
patogen regăsit frecvent în căile aeriene ale pacienților cu bronșiectazii iar
infecția cronică se asociază cu un declin mai sever al funcției respiratorii, cu
creșterea frecvenței exacerbărilor și implicit a spitalizărilor, dar și cu o formă de
boală mai severă.

În afară de Pseudomonas aeruginosa, microbiota de bază a pacienților cu

bronșiectazii mai cuprinde și Haemophilus spp, Streptococcus spp, Veillonella
spp, Prevotella spp și Achromobacter spp.
Micobacteriile non-tuberculoase reprezintă un at grup de agenți patogeni
frecvent regăsiți la acești pacienți. Complexul Mycobacterium avium și respectiv
Mycobacterium abscessus au fost izolate în majoritatea cazurilor la pacienții cu
mucoviscidoză, cu o rată crescută de chimiorezistență, facând astfel maladia
mult mai dificil de tratat în practica clinică. Micobacteriile non-tuberculoase se
regăsesc frecvent și în alte tipuri de bronșiectazii, preponderent la sexul
feminin.

În ceea ce privește virusurile, încărcătura virală prezintă o corelație direct

proporțională cu exacerbările la acești pacienți, iar infecțiile cu virusuri ce
aparțin coronavirusurilor, rinovirusurilor, virusurilor gripale A și B au fost
depistate frecvent în exacerbări.Nu se cunoaște însă dacă prezența acestor
virusuri, ce constituie viromul aerian în bronșiectazii, reprezintă o cauză sau o
consecință a exacerbărilor.

Deși fungii sunt frecvent izolați de la nivelul căilor aeriene, rolul acestora în
patogeneza broșiectaziilor este încă neclar. Genul Aspergillus este cel mai
frecvent izolat din sputele pacienților cu mucoviscidoză iar, din acest gen, cel
mai des regăsit este Aspergillus fumigatus. Aspergiloza alergică
bronhopulmonară (ABPA) reprezintă o comorbiditate frecvent întâlnită în
mucoviscidoză, în timp ce colonizarea cu Aspergillus se corelează cu un declin al
funcției pulmonare mai accelerat și cu o expresie radiologică pulmonară mai
avansată. (8)

7.1. Diagnosticul pozitiv al bronșiectaziilor

i. Manifestări clinice în bronșiectazii. Fenotipuri clinice.

Din punct de vedere clinic, de cele mai multe ori se pun în evidenţă: o
hipersecreţie de spută (bronhoree), datând de mai mulţi ani, cu recrudescenţă
în sezonul rece, hemoptizii şi dispnee.

135
Hemoptiziile se întîlnesc la 50-70% dintre pacienţi şi pot fi mici/sub formă de
striuri sanguinolente (sugerînd o suprainfecţie bronşică) sau mari, cînd se
datorează unei rupturi de ram arterial bronşic. Există forme clinice de boală în
care hemoptizia domină tabloul clinic şi în care bronhoreea este absentă (aşa
numitele forme „uscate”).
Dispneea apare numai la efort în formele de bronşiectazii localizate, dar poate fi
şi severă, atunci cînd se instalează insuficienţa respiratorie cronică, respectiv în
formele extise de boală. (9) Ghidul European Respiratory Society pentru
managementul bronșiectaziilor stabilește recomandări clare pentru “
bronșiectaziile clinic semnificative” reprezentate prin acele dilatații bronșice
permanente prezente pe computer tomografia toracică care asociază un
sindrom clinic cu tuse, producție de spută și infecții pulmonare recurente. (10)

Examenul fizic relevă raluri umede, predominante în inspir. Se mai pot întâlni şi
raluri sibilante, precum şi raluri groase, în expir, veritabile cracmente. Se mai
descriu cașexie și insuficiență respiratorie în stadiile avansate, hipocratism
digital și frecvent rinosinuzită.

Deseori, bronșiectaziile se dezvoltă ca o complicație a unor infecții anterioare

de căi aeriene inferioare, dar totodată pot complica condiții respiratorii precum
astmul sau bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC), cauzând obstrucție
aeriană.

Există o heterogenitate recunoscută a bolii; dincolo de diversele sale etiologii,

putem vorbi și de o diversitate de forme clinice de prezentare și de un curs
variabil al evoluției clinice, de aceea evaluarea clinică are o deosebită
importanță. Astfel, pacienți cu simptome ușoare pot avea factori de rău
prognostic și o progresie rapidă a bolii, în timp ce alți pacienti cu simptome
severe pot fi ușor manageriați. Pentru aceasta, încadrarea pacientului cu
bronșiectazii va lua în calcul aspecte clinice multiple precum: istoricul medical,
semne și simptome sugestive pentru diversele etiologii posibile, istoricul de
exacerbări.

Toate aceste variabile clinice pot contribui la conturarea unor subtipuri de boală
în care unele caracteristici observabile să poată fi corelate cu rezultatele clinice,
practic se pot identifica niște “fenotipuri clinice” cu ajutorul cărora se poate
îmbunătăți asistența acestor bolnavi. A fost identificat, prin urmare un fenotip
exacerbator (mai mult de 3 exacerbări/an pot crește necesitatea de spitalizare
dar și mortalitatea), o variantă care prezice evenimente viitoare din categoria
co-morbidităților, a complicațiilor bacteriologice sau a severității sindromului
radiologic. (11).

136
Un alt fenotip s-ar putea contura pe seama criteriilor statistice care să identifice
subgrupuri de pacienți cu bronșiectazii cu diverse caracteristici precum vârsta,
severitatea bolii sau momentul debutului acesteia, însă deocamdată această
direcție de studiu nu s-a concretizat în adevărate fenotipuri clinice. În schimb, s-
a conturat un alt subgrup major, și anume fenotipul cronic infectat cu
Pseudomonas aeruginosa, descris prin rata mare a exacerbărilor, calitate
scăzută a vieții și risc mare de spitalizări și mortalitate. P.aeruginosa produce
factori pro-virulență, cu impact asupra capacității de apărare antibacteriene
prin fagocitoză și clearance mucociliar, are capacități adaptative care îi permit
supraviețuirea în mediul ostil din căile aeriene joase. În plus, uneori abundența
bacteriană și biofilmul produs care îi permite evitarea acțiunii antibiotice și
fagocitare pot determina inclusiv ineficiența antibioterapiei administrate prin
aerosoli specifici.(12)(13).

Există și “ bronșiectazii uscate“ cu producție mică sau absentă de spută, nu

zilnică, dar cu hemoptizii ocazionale, și care în ciuda unui scor redus al
simptomelor, au un tablou clinic sever și o mortalitate mai mare ( se pare că
sunt datorate unor infecții bronșice din copilărie de tip micobacterii non
tuberculoase)(14).

În contrast, se descrie subtipul bronșiectaziilor cu producție abundentă de

spută, fără evidențierea de germeni detectabili în culturile din spută, deși
tehnicile de microbiologie moleculară demonstrează contrariul. Acestea sunt
denumite și bronșiectazii cu bronhoree sterilă. Acest fenotip a fost asimilat bolii
inflamatorii intestinale și în sputa pacienților s-au obiectivat numeroase
neutrofile precum și material necrotic. (15).

ii. Provocări de diagnostic clinic în bronșiectazii

Clasificarea morfologică ( dilatații cilindrice, moniliforme, sau varicoase)nu are o

corespondență tipică transpusă în trăsăturile clinice. Diagnosticul clinic al
bronșiectaziilor este dificil de cele mai multe ori, deoarece simptomele ( tusea,
expectorația, exacerbările recurente și hemoptiziile intermitente) nu sunt
specifice bolii și pot fi întâlnite deopotrivă și în BPOC, carcinom bronșic,
tuberculoză, astm sau alte afecțiuni respiratorii. Cea mai frecventă confuzie se
face cu BPOC, mulți pacienți cu bronșiectazii fiind subdiagnosticați și încadrați
eronat ca BPOC. Astfel, 29% dintre cei considerați BPOC într-un studiu din UK pe
baza funcției pulmonare, a istoricului de fumat și a simptomelor clinice, au
demonstrat bronșiectazii pe computer tomografii de înaltă rezoluție (HRCT).
(16).

137
Practic, se descriu 4 pattern – uri de boală, cu posibile suprapuneri între ele:
1. Rapid progresivă: debut precoce al simptomelor și evoluție rapid
progresivă, cu bilateralizarea leziunilor, adesea de tip chistic, la o
persoană tânără. Se mai asociază exacerbări frecvente, producție
excesivă de spută și cașexie, uneori colită ulcerativă. (17)
2. Lent progresivă: majoritatea cazurilor sunt asimptomatice,
localizarea cea mai frecventă este în lobul mediu, cu o deteriorare
progresivă dar lentă, creșterea volumului sputei și extinderea
leziunilor producându-se pe parcursul a mai multe decade.
3. “Latentă “: atribuită bronșiectaziilor de lobi medii, asimptomatică
și care nu se deteriorează progresiv, cu un bun prognostic.
4. Cu predominanța hemoptiziilor: hemoptizii recidivante,
persistența expectorației minime în perioadele stabile, nu
neapărat în relație cu un episod infecțios bronșic.(18)

iii. Diagnosticul imagistic

Bronșiectaziile, dilatații ireversibile ale bronșiilor , cu aspect cilindric, moniliform

sau varicos, necesită o confirmare radiologică a diagnosticului de certitudine,
prin examen computer tomografic de înaltă rezoluție (HRCT), o simplă
radiografie toracică nefiind decât sugestivă pentru orientarea judecății clinice.

Radiografia toracică standard poate pune în evidenţă:

- clarităţi tubulare, cauzate de conturul peretelui bronşic, aflate în zone
de condensare parenchimatoasă.
- opacităţi tubulare, reprezentate de bronhiile pline cu secreţii.
- impacte mucoide, opacităţi tubulare, cauzate de prezenţa unor dopuri
de mucus la nivelul bronşiilor segmentare.
- bronhocelul – o modalitate mai rară de exprimare a bolii, definită ca o
obstruare a unei bronhii cusecreţii în retenţie, de fapt o dilatare a unei
bronşii situată mai proximal, bronșie care este defectuos drenată.
- semne radiologice determinate de consecinţele bronşiectaziilor asupra
parenchimului pulmonar: condensări parenchimatoase, ca urmare a
tasărilor produse la limita dintre bronhiile dilatate şi ţesutul pulmonar.
- hiperclarităţi de cauză emfizematoasă locală compensatorie, dar şi
datorate distrugerii patului capilar periferic.

Aspectul radiologic variază și în funcţie de tipul morfologic (moniliform, cilindric

sau chistic) al leziunii.

Bronhografia – examenul cu substanţă de contrast al arborelui bronşic oferea

un diagnostic de certitudine în dilataţiile bronşice, în era pre-computer

138
tomografie. O amintim aici, doar ca valoare istorică și în scop didactic, pentru
frumusețea imaginilor, dar era o investigație laborioasă, dificilă pentru pacient
și medic.
Se lucra cu substanţe de tipul: Hytrast, Omnipac, Lipiodol sau Isovist, care erau
instilate endobronşic, după o anestezie prelabilă locală cu xilină, efectuată după
aceleaşi principii ca anestezia locală premergătoare endoscopiei bronşice.
Metoda era contraindicată în insuficienţa respiratorie severă sau în perioadele
de suprainfecţie, cu spută abundentă, dar şi la cazurile cu alergie la produsul de
contrast. (9)
Examinarea permitea obţinerea unor imagini în care morfologia, traiectul şi
dimensiunile bronşice puteau fi urmărite foarte uşor pînă la nivelul bronhiilor de
calibru mic (v. Fig. 25).

Figura26. Bronhografie: bronşiectazii bilaterale de lobi inferiori şi de lingulă (cazuistica

Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)

Examenul computer-tomografic (CT) toracic este crucial în schema de

investigaţie a unei bronşiectazii, permițând o explorare completă a arborelui
bronhic, inclusiv pentru segmentele apicale, dar necesită o atenție deosebită
pentru bronşiectaziile localizate, situație în care examenul bronhografic oferea
detalii valoroase.

139
Şanse optime de a descoperi bronşiectaziile se obţin pe secţiuni tomografice
efectuate la mică distanţă (aşa numitele „tranşe subţiri”), adică tehnica HRCT.
Imaginea tipică este de „inel cu pecete”, în care se observă lumenul bronşic cu
pereţi îngroşaţi şi calibru mărit (calibrul este mai mare decât al vasului
pulmonar de însoţire).(9) Criteriile morfologice recunoscute pe secțiunile fine-
CT au la bază definiția imagistică Fleischner Society, și anume: dilatații bronșice
cu respectarea arterei pulmoanre acompaniante, absența îngustării bronșice,
identificarea de bronșii până la 1 cm distanță de suprafața pleurală.”

Așa numitul „signet ring sign” (engl.) este semnul primar de bronșiectazie,
reprezentând o opacitate în formă de inel, străjuită de mai mica arteră
adiacentă care realizează un signet. Prin acest concept, extinderea
bronhodilatațiilor se poate cuantifica utilizând raportul dintre bronhii și vase, o
abordare rezultată dintr-un studiu pediatric.

Pe HRCT, arborele bronșic este vizibil doar până la nivelul ramurilor bronșice 6-
8. Aspectele CT de tip arbore înmugurit și opacități centrolobulare sunt
considerate sugestive pentru boala căilor aeriene mici cu dilatația și inflamația
bronșiolelor și dopuri de mucus la nivel periferic. (19), (20), Redăm mai jos, în
Figura 26 câteva aspecte HRCT de bronșiectazii din cazuistica Spitalului Clinic de
Pneumoftiziologie Iași

Figura27.: Secțiune CT axială, fereastră pulmonară, secțiuni cu o grosime de 1mm

(HRCT). Bronșiectazii chistice focalelobinferior drept și micronoduli centrolobulari și
ramificați, tree in bud’’, care reprezintă impactări în căile aeriene mici distale

140
Figura29. Secțiune CT axială, fereastră pulmonară, secțiuni cu o grosime de 1mm
(HRCT).Bronșiectazii cu morfologie varicoidă și îngroșări ale pereților bronhici cauzate de
inflamația peribronșică și fibroză la nivelul lobilor inferiori. Bronșiectazii cilindrice la nivelul
segmentului inferior al lingulei. Modificări concomitente reprezentate denoduli ramificați, tree
in bud” și aspecte de plămân în,, mozaic’’ cu arii lobulare de ,,airtrapping’’, consecința
obliterării căilor respiratorii distale.

Figura 28. Secțiune CT axială, fereastră pulmonară, secțiuni cu o grosime de 1mm (HRCT).
Bronșiectazii lob inferior drept: dilatatii bronhice segmentare și subsegmentare marcate cu
impacturi mucoide cu aspect de structuri dense rotunde și ramificate vizibile până în
periferia plămânului (semn cunoscut sub denumirea de ,, finger-in-glove’. Noduli
centrilobulari multipli, unii cu configurație de arbore înmugurit, semn cunoscut sub
denumirea” tree in bud’’ reprezintă impactări în bronhiile si bronhiolele mici distale.

141
 iv. Diagnostic pozitiv și etiologic

După ce HRCT conferă certitudinea diagnosticului de bronșiectazii, se impune

un bilanț clinico-paraclinic standard, cu scopul de a identifica etiologia acestora,
un element esențial pentru un bun management terapeutic și evolutiv (TABELUL
1). Ulterior, o serie de explorări țintite vor rafina diagnosticul, pentru o
încadrare etiologică de acuratețe.

Tabel 8. Principalele etiologii ale bronșiectaziilor (Sursa: Tassart G, Pieters T, Gohy S. Prise
en charge des bronchectasies de l’adulte [Management of adult bronchiectasis]. Rev Med
Liege. 2016)
Post-infecțioase • Virale: adenovirusuri, virusul influenza, HIV
• Bacteriene: Pseudomonas aeruginosa,
Haemophilus influenzae
• Aspergillus
• Micobacterii

Imunodeficite • Primare: hipogammaglobulinemie

• Secundare: chimioterapie, neoplazii,
medicație imunosupresoare

Anomalii congenitale • Deficitul de alpha-1 antitripsină

• Mucoviscidoza
• Sindromul Mounier-Kuhn
• Sindromul Williams-Campbell
• Sechestrația pulmonară
• Sindromul Marfan
• Diskinezia ciliară primitivă
Aspergiloza alergică
bronhopulmonară
BPOC
Prin tracțiune • Fibroză pulmonară: post-TB, post-
radioterapie
• Post-lobectomie
Prin obstrucție • Tumori benigne, bronholitiază,
limfadenopatii
Prin inhalație • Tutun, substanțe corozive, corpi străini

Colagenoze • Poliartrită reumatoidă

• Sindrom Sjögren
• Lupus eritematos sistemic

142
Alte cauze • Amiloidoză
• Boala celiacă
• Endometrioza
• Sindromul unghiilor galbene
• Sindromul Young
• Boli inflamatorii gastrointestinale

Examene complementare utile:

• examenele biologice pot evidenţia sindrom inflamator şi leucocitoză cu
polinucleoză.
• examenul bacteriologic al sputei este util în măsura în care poate
preciza infecţia cu un anumit germen cauzal. Cel mai frecvent, culturile
din spută izolează stafilococ auriu, haemophilus influenzae,
streptococcus pneumoniae, sau bacili Gram negativi, dar pot pune în
evidenţă şi pseudomonas aeruginosa.
• explorarea funcţională respiratorie poate fi în limite normale, în
formele localizate de boală, sau poate releva o disfuncţie ventilatorie
de tip obstructiv sau cel mai adesea mixt, iar în stadii avansate se
înregistrează şi modificări gazometrice, cu hipoxemie arterială şi
hipercapnie, definind tabloul unei insuficienţe respiratorii severe.
• examenele O.R.L., completate cu radiografii ale sinusurilor maxilar şi
etmoidal pot sugera condiţiile asociate, menţionate la etiopatogenie.
Acestea sunt indicate mai ales în cazul bronşiectaziilor difuze, când mai
trebuie efectuate de rutină şi consulturi genetice (cu precizări asupra
antecedentelor despre copii decedaţi la vîrste mici sau feţi născuţi
morţi, cazuri de infertilitate, deficite ale cililor mucoasei respiratorii).
• ionograma – poate orienta diagnosticul spre mucoviscidoză (deficite în
secreţiile tuturor glandelor exocrine).
• măsurarea valorilor IgA şi IgE în secreţiile de la nivelul căilor aeriene
este oportună în suspiciunea de bronşiectazii difuze.
• biopsia de mucoasă nazală, cu examinare în microscopie electronică,
permite aprecierea ultrastructurii ciliare, orientînd diagnosticul în
anomaliile cililor vibratili.
• Fibrobronhoscopia bronșică – indicată numai pentru maladia localizată,
pentru a exclude o obstrucție proximală, pentru a viza recoltări
bacteriologice sugerate de datele clinice sau CT, atunci când culturile
din spută sunt negative. (9)

143
Sumarizând diagnosticul, putem vorbi despre dilataţii bronhice primitive şi
secundare. Cele primitive se numesc şi difuze şi nu totdeauna au o etiologie
cunoscută, fiind legate de obicei de o cauză generală, în timp ce dilataţiile
secundare sunt determinate de o maladie bronhică localizată.

Sub aspect clinic, dilataţiile primitive se manifestă printr-o bronhoree purulentă

cronică, datând de cele mai multe ori din copilărie şi asociată cu deformări ale
toracelui, hipocratism digital şi modificăriradiologice importante, adesea difuze,
bilaterale şi insuficienţă respiratorie cronică.

Dat fiind caracterul difuz al leziunilor, nu se poate vorbi despre tratament

chirurgical, în formele primare de bronşiectazii.
Principalele cauze de bronşiectazii primare sunt infecţiile virale sau bacteriene
din mica copilărie, tusea convulsivă sau rujeola, hipo sau agamaglobulinemia
ereditară, mucoviscidoza, sindromul dischinetic ciliar.

Apariţia dilataţiilor secundare are loc în cadrul unor afecţiuni bronşice localizate
preexistente, de unde şi posibilitatea tratamentului chirurgical în aceste situaţii.
Modificările radiologice sunt limitate la teritoriul interesat, iar consecinţele
asupra funcţiei pulmonare sunt mai puţin importante. Printre cele mai des
invocate cauze secundare de dilataţii bronhice se numără sechelele de
tuberculoză, adenopatiile masive care comprimă pereţii bronhici, corpii străini
intrabronhici.

v. Diagnosticul etiologic

După cum s-a menționat deja, bronșiectaziile se pot dezvolta în relație cu

numeroase alte boli, majoritatea acestora necesitând un tratament specific; din
acest motiv, identificarea cauzei exacte a unei bronșiectazii are un impact major
asupra managementului bolii, inclusiv sub aspectul testării genetice a familiei
pacientului. Prin urmare, un diagnostic etiologic de rutină ar presupune
excluderea următoarelor condiții: aspergiloza bronho-pulmonară alergică
(ABPA), diskinezia ciliară primară, refluxul gastroesofagian, infecțiile
micobacteriene, deficitul de alpha-1 antitrypsină și fibroza chistică (FC). Istoricul
medical amănunțit și o evaluare bazală a nivelului de imunoglobuline sunt de
nelipsit. Concret, pe lângă bilanțul sanguin care cuprinde dozarea
imunoglobulinelor serice, electroforeza proteinelor, serologia autoimună,
evaluarea răspunsului vaccinal antipneumococic, dozarea vitaminelor A și D, se
vor mai ținti: IgE și IgG specifice pentru Aspergillus și testele specifice cutanate
alergologice, examene de spută pentru identificarea Micobacteriilor atipice,
testul sudorii și analiza genetică la subiecți sub 40 ani cu infertilitate masculină
și colonizare bronșică frecventă cu Pseudomonas sau Staphylococcus aureus

144
(pentru excluderea mucoviscidozei), dozajul alpha-1 antitrypsinei la cei cu
emfizem bazal predominant și studiul funcției ciliare la pacienții cu probleme
respiratorii cu debut din copilărie, infertilitate, dextrocardie și afectare a căilor
aeriene superioare, alături de dilatații bronșice majoritare în lobii medii. (21)
Atunci când toate aceste examene nu stabilesc o etiologie clară și nu există alte
co-morbidități sugestive, se va lua în considerare posibilitatea unor bronșiectazii
idiopatice. (22).
Un algoritm util de diagnostic etiologic în bronșiectazii este propus în Figura 29.

vi. Tratabil și netratabil în bronșiectazii

Conceptul de “trăsături tratabile”, propus în 2016 de către AGUSTI și

colaboratorii în European Respiratory Journal ca un progress al medicinei de
precizie a căilor aeriene, a pornit de la faptul că actuala modalitate de a le
eticheta este în general imprecisă, cu numeroase suprapuneri de diagnostic și
sfârșește prin a determina adesea terapii empirice. Autorii au propus o
abordare centrată pe biomarkeri care să permită recunoașterea unor fenotipuri
clinice și endotipuri, contribuind astfel la o personalizare a tratamentului cu mai
bune rezultate clinice. Și ei merg mai departe, dând ca exemplu coexistența
bronșiectaziilor cu BPOC (BCO) sau cu astmul (ABO), caz în care conceptul de
“trăsătură tratabilă” ar ajuta la îmbunătățirea evoluției, prin tratarea acelor
aspecte care pot fi corectate, dacă se are în vedere că în astfel de asocieri
comorbide, una din cele două afecțiuni este dominantă.

Conceptul acesta este nou și atractiv dacă se aplică sindromului de overlap al

bronșiectaziilor cu BPOC/astm, când, spre exemplu, infecția căilor aeriene
reprezintă doar una din trăsăturile tratabile, și dacă le ignorăm pe celelalte
potențiale trăsături tratabile precum exacerbările non-infecțioase, eozinofilia,
alergiile, alte comorbidități, nu este de mirare că terapia cu antibiotice nu
produce de una singură rezultatele clinic așteptate.(23) (24)

vii. Diagnostic diferențial

Deși identificarea la examenul computer tomografic a dilatațiilor bronșice

permite un diagnostic de acuratețe, simptomele clinice și unele particularități
imagistice pot conduce la o serie de confuzii de diagnostic. Mai mult,
descoperirea tomografică a dilatațiilor bronșice presupune și un efort în
vederea identificării caracterului primar sau secundar al acestei patologii.

145
Figura30. Algoritm de diagnostic al bronșiectaziilor (Sursa: Guillermo Suarez-Cuartin,
James D. Chalmers, Oriol Sibila, Diagnostic challenges of bronchiectasis, Respiratory
Medicine.2016)

146
Condiții clinice care pot mima diagnosticul de bronșiectazii

Bronșita cronică și bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) caracterizate

prin recurența bronhoreei purulente, prin exacerbări repetate, tuse și prezența
sindromului obstructiv pot masca deseori diagnosticul de bronșiectazie.
Explorările radiologice ale toracelui pot identifica opacități liniare cu aspect în
”linii de tramvai” (bronșii cu pereți îngroșați) care pot fi interpretate în
contextul inflamației bronșice prezentă în această afecțiune. Mai mult, o parte
din cazurile de BPOC pot evolua, datorită infecțiilor pulmonare recidivante, cu
formare de bronșiectazii.

Situații clinice care pot determina apariția de bronșiectazii

a) Bronșiectaziile primare congenitale asociază și alte malformații și se

caracterizează prin agregare familială.

Sindromul diskineziei ciliare – diagnosticul este elucidat de examenul

ultramicroscopic al biopsiilor de mucoasă bronșică sau nazală.
Sindromul Williams-Campbell este o formă rară de bronșiectazii determinate de
alterarea cartilajului bronșiilor distale.

b) Bronșiectaziile secundare se formează ca urmare a agresiunilor repetate

mecanice sau infecțioase la nivelul bronșiilor.

In funcție de localizare, se pot diferenția următoarele etiologii:

- Lobii superiori: fibroza chistică, tuberculoză;
- Lobii inferiori: post-infecții, aspirare de corpi străini,
hipogamaglobulinemie, diskinezie ciliară;
- Lobul mediu: infecții cu micobacterii non-tuberculoase;
- Localizări centrale: aspergiloza bronhopulmonară alergică,
traheo-bronhomegalie, fibroza chistică.

Mucoviscidoza asociază bronșiectazii localizate predominant în lobii superiori.

Datorită creșterii speranței de viață, bronșiectaziile sunt frecvent întâlnite la
acești pacienți.
Sechelele post-tuberculoză pulmonară, localizate de obicei la nivelul lobilor
superiori, pot genera bronșiectazii de tracțiune la același nivel.
Obstrucțiile bronșice mecanice focale (corpi străini, tumori etc) sunt asociate de
obicei cu un context imagistic sau cu antecedente sugestive; endoscopia
bronșică identifică natura și sediul obstrucției bronșice.

147
In cazul pacienților cu sindroame imunodeficitare, datorită repetiției la intervale
scurte de timp a infecțiilor respiratorii (otite, sinuzite, pneumonii), apar procese
de distrugere și remaniere incompletă cu formare de bronșiectazii.
Bronșiectaziile aspergilare se datorează acumulării de eozinofile si uneori
miceliilor aspergilare în special la nivelul bronșiilor proximale.

7.2. Tratament

Managementul adulților cu bronșiectazii este, prin complexitatea intervențiilor

și răspunsul modest la tratament, o misiune dificilă care necesită o echipă
multidisciplinară. Principalele direcții terapeutice sunt:
• Eliminarea factorilor de risc.
• Sensibilizarea și creșterea aderenței bolnavilor la fizioterapie,
reabilitare respiratorie, terapie de drenaj bronșic, renunțare la fumat.
• Controlul infecțiilor prin administrarea rațională a antibioticelor,
vaccinare.
• Controlul funcției respiratorii: bronhodilatatoare, ventilație non-
invazivă, oxigenoterapie pe termen lung.
• Transplant pulmonar.

Obiective terapeutice:
• Creșterea calității vieții;
• Reducerea exacerbărilor;
• Reducerea mortalității.

European Multicentre Bronchiectasis Audit and Collaboration Research (25)

(EMBARC) a arătat în 2017 că aproximativ jumătate dintre bolnavii cu
bronșiectazii au două sau mai multe exacerbări anual, și că aproximativ 33%
necesită cel puțin o spitalizare pe an. British Thoracic Society (BTS) atrăgea
atenția că între 10% și 20,7% din populație utilizează antibiotice pe cale
inhalatorie și macrolide pe termen lung. (26)

viii. Tratamentul medical

Antibioterapia.

Indicația majoră este în puseul acut de supurație bronșică și în episoadele de

agravare a bronhoreei purulente cronice, în mod obișnuit pentru 10-15 zile.
Administrarea mai îndelungată (21-30 de zile, sau peste) poate fi avută în
vedere la pacienții care înregistrează recăderi frecvente după exacerbări

148
(BTS).(26) Antibioticele de primă intenție includ betalactamine, macrolide,
tetracicline. La pacienții cu fibroză chistică se utilizează administrarea de
antibiotice pe cale inhalatorie (tobramicina, gentamicina, colistin), însă aceasta
nu înregistrează un nivel suficient de consens la cei cu alte cauze de
bronșiectazii, deși există numeroase lucrări care au studiat această utilizare.
Administrarea de colistin, gentamicină, sub formă de aerosoli la pacienții cu
infecție cu Pseudomonas aeruginosa este creditată cu nivel de dovadă B (dovezi
științifice care sugerează că beneficiile clinice depășesc riscurile potențiale).

Agenții mucolitici și drenajul bronșic.

Sunt indicate la bolnavii care elimină cel puțin 30 ml de spută zilnic. Agenții
mucolitici acționează ca expectoranți, îmbunătățind reologia mucusului și
mărind volumul expectorat de spută, în timp ce drenajul bronșic este singura
tehnică de fizioterapie utilă în bronșiectaziile supurate, în special a celor
hipersecretante.

Postura adecvată și tehnicile de respirație, alături de tapotajul toracic permit

deplasarea secrețiilor bronșice spre căilerespiratorii mari, deunde sunt
eliminate prin tuse. Rezultate promițătoare au fost obținute prin administrare
de manitol și soluții hiperosmolare în asociere cu tehnicile de drenaj bronșic.
Utilizarea agenților mucolitici este încă în dezbatere, rolul acestora nefiind
demonstrat fără echivoc. Analizele sistematice ale medicațiilor mucolitice în
bronșiectazii au relevat că niciunul dintre agenții mucoactivi nu au reușit să
reducă semnificativ ratele de exacerbare la adulții cu bronșiectazii. In particular,
în fibroza chistică, alfa-dornaza administrată pe cale inhalatorie permite
eliminarea eficientă a mucusului prin reducerea vâscozității, fiind și principalul
agent terapeutic utilizat.

Hidratarea adecvată și igiena respiratorie par a fi superioare în cazul pacienților

cu bronșiectazii de alte cauze în afara fibrozei chistice. Tehnicile de îmbunătățire
a clearence-ului căilor respiratorii au ca obiectiv îmbunătățirea eliminării
mucusului și constau în cicluri active de respirație, drenaj autogen, dispozitive
de presiune pozitivă la sfârșitul expirației, ventilație non-invazivă la pacienții
severi pentru a crește fluxul respirator, oscilații (vibrații) ale peretelui toracic.
Ghidurile BTS și European Respiratory Society (27) recomandă efectuarea
acestor proceduri de către un kinetoterapeut respirator instruit și adaptarea
intensității la capacitatea fizică, simptomele și nevoile pacientului.

Reabilitarea respiratorie poate fi utilă prin efectul său de creștere a capacității și

toleranței la efort, precum și prin alungirea timpului până la prima exacerbare.

149
Alte tratamente medicale

Bronhodilatatoarele cu acțiune de scurtă sau lungă durată, beta-agoniste și

anticolinergice, pot fi utilizate la cazurile cu sindrom obstructiv bronșic.

Corticoterapia administrată pentru a controla inflamația bronșică și

hipersecreția de mucus are un nivel redus de dovadă științifică. Unele studii au
sugerat o reducere a concentrației de leucocite, de interleukine, precum și a
volumului de spută după tratamentul inhalator cu fluticazonă.(28) Mai mult,
administrarea de combinații precum formoterol-budesonid pare a avea un efect
superior administrării de budesonid ca monoterapie la pacienții simptomatici cu
sindrom obstructiv. (29) La pacienții care asociază aspergiloză
bronhopulmonară alergică administrarea de corticosteroizi este benefică.

Tratamente substitutive precum gamaglobuline umane, antiproteaze, etc sunt

administrate la pacienții cu deficite imune și metabolice.

ix. Tratamentul chirurgical

Acesta are în prezent indicații mult mai limitate comparativ cu anii de început ai
antibioterapiei. Condiții obligatorii ale indicației chirurgicale:
• diagnostic topografic exact.
• boală localizată, preferabil unilateral.
• funcție pulmonară suficientă pentru a asigura post-operator nevoile
funcționale vitale;
• eșecul demonstrat al măsurilor medicale aplicate timp de minim 12
luni.
• absența unui factor cauzal sistemic (deficit imun, mucoviscidoză,
diskinezie ciliară etc) care conferă caracterul progresiv al afecțiunii.
• ocazional, rezecția este impusă de hemoptizii repetate, cu un răspuns
modest la tratamentul hemostatic.

Profilaxie
• vaccinări profilactice la copil (rujeolă, pertusis, BCG)
• vaccinări antigripale la copiii și la adulții cu factori de risc;
• chimioprofilaxia cu antibiotice cu spectru larg administrată pe durata
sezonului rece are rezultate controversate.

150
Bibliografie

1. Gao YH, Guan WJ, Liu SX, Wang L, Cui JJ, Chen RC, Zhang GJ. Aetiology of
bronchiectasis in adults: A systematic literature review. Respirology. 2016
Nov;21(8):1376-1383.
2. Lopes AJ, Camilo GB, de Menezes SL, Guimarães FS. Impact of different
etiologies of bronchiectasis on the pulmonary function tests. Clin Med Res.
2015 Mar;13(1):12-9.
3. Chandrasekaran R, Mac Aogáin M, Chalmers JD, Elborn SJ, Chotirmall SH.
Geographic variation in the aetiology, epidemiology and microbiology of
bronchiectasis. BMC Pulm Med. 2018 May 22;18(1):83.
4. Martin C, Regard L, Chassagnon G, Burgel PR. Diagnostic étiologique d’une
dilatation des bronches [Bronchiectasis in adults: Etiological diagnosis]. Rev
Pneumol Clin. 2018 Oct;74(5):292-298. French.
5. Bush A, Floto RA. Pathophysiology, causes and genetics of paediatric and
adult bronchiectasis. Respirology. 2019 Nov;24(11):1053-1062.
6. Chalmers JD. Bronchiectasis: Phenotyping a Complex Disease. COPD. 2017
Mar 15;14(sup1):S12-S18.
7. King PT. The pathophysiology of bronchiectasis. Int J Chron Obstruct Pulmon
Dis. 2009;4:411-9.
8. Schäfer J, Griese M, Chandrasekaran R, Chotirmall SH, Hartl D.
Pathogenesis, imaging and clinical characteristics of CF and non-CF
bronchiectasis. BMC Pulm Med. 2018 May 22;18(1):79.
9. Trofor A. Curs de Pneumoftiziologie (pentru Studenții Facultății de Medicină
stomatologică). Editura Institutul European. Iași. 2001. ISBN 973-611-205-5.
pag. 126-130.
10. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ et al. European Respiratory
Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J.
2017 Sep 9;50(3):1700629.
11. Flume PA, Chalmers JD, Olivier KN. Advances in bronchiectasis: endotyping,
genetics, microbiome, and disease heterogeneity. Lancet. 2018 Sep
8;392(10150):880-890.
12. Hilliam Y, Moore MP, Lamont IL, Bilton D, Haworth CS, Foweraker J, et al.
Pseudomonas aeruginosa adaptation and diversification in the non-cystic
fibrosis bronchiectasis lung. The European respiratory journal. 2017; 49
13. Nair C, Shoemark A, Chan M, Ollosson S, Dixon M, Hogg C, et al. Cyanide
levels found in infected cystic fibrosis sputum inhibit airway ciliary function.
The European respiratory journal. 2014; 44(5): 1253–61.
14. Aliberti S, Lonni S, Dore S, McDonnell MJ, Goeminne PC, Dimakou K, et al.
Clinical phenotypes in adult patients with bronchiectasis. The European
respiratory journal. 2016; 47(4): 1113–22.

151
15. Camus P, Colby TV. Bronchiectasis associated with inflammatory bowel
disease. Eur Respir Mon. 2011; 52: 163–77
16. O’Brien C, Guest PJ, Hill SL, Stockley RA. Physiological and radiological
characterisation of patients diagnosed with chronic obstructive pulmonary
disease in primary care. Thorax 2000; 55: 635–42.
17. Eaton TE, Lambie N, Wells AU. Bronchiectasis following colectomy for
Crohn’s disease. Thorax 1998; 53: 529–31
18. Tsang K. W, Bilton D. Clinical challenges in managing bronchiectasis.
Respirology 2009; 14: 637-650
19. Brody AS, Klein JS, Molina PL, Quan J, Bean JA, Wilmott RW. High-resolution
computed tomography in young patients with cystic fibrosis: distribution of
abnormalities and correlation with pulmonary function tests. J Pediatr.
2004; 145(1):32–8.
20. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Muller NL, Remy J.
Fleischner society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008;
246(3):697–722
21. Tassart G, Pieters T, Gohy S. Prise en charge des bronchectasies de l’adulte
[Management of adult bronchiectasis]. Rev Med Liege. 2016;71(10):440-
448.
22. Guillermo Suarez-Cuartin, James D. Chalmers, Oriol Sibila, Diagnostic
challenges of bronchiectasis, Respiratory Medicine, Volume 116, 2016,
Pages 70-77
23. Boaventura R, Sibila O, Agusti A, Chalmers JD. Treatable traits in
bronchiectasis. Eur Respir J. 2018;52(3):1801269.
24. Hurst JR, Elborn JS, De Soyza A. COPD-bronchiectasis overlap syndrome. Eur
Respir J 2015; 45: 310–313
25. Aliberti S, Polverino E, Chalmers JD, et al. The European multicentre
Bronchiectasis Audit and Research Collaboration (EMBARC) ERS clinical
research collaboration.European Respiratory Journal Nov 2018, 52 (5)
1802074.
26. Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al.British Thoracic Society Guideline for
bronchiectasis in adults. Thorax. 2019 Jan;74(Suppl 1):1-69.
27. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory
Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J.
2017 Sep 9;50(3):1700629
28. Ilowite J, Spiegler P, Kessler H. Pharmacological treatment options for
bronchiectasis: Focus on antimicrobial and anti-inflammatory agents.
Drugs. 2009. 2009;69(4):407-19
29. Mcdonnell MJ, Ward C, Lordan JL, Rutherford RM. Non-cystic fibrosis
bronchiectasis. QJMed. 2013. Aug;106(8):709-15

152
 8. Abcesul pulmonar
ADINA MAGDALENA ȚURCANU

Abcesul pulmonar reprezintă forma cea mai frecventă a supurațiilor pulmonare

întâlnite în practica clinică și se caracterizează din punct de vedere clinic prin
tuse cu expectorație muco-purulentă cu miros fetid, febră și uneori hemoptizii,
iar din punct de vedere paraclinic prin inflamație și necroză cu evacuarea
conținutului și formarea unui cavități mai mare de 2 cm.
Incidența abceselor pulmonare este în prezent mult scăzută datorită existenței
antibioticoterapiei.

i. Etiologie

Spectrul etiologic este de multe ori complex, asociind mai multe entități
microbiene.
Printre cei mai frecvenți germenii gram pozitivi este Staphylococcus aureus, o
bacterie mezofilă care incubează la 350 C, la un Ph de 7,5 pe medii cu CO2 și
medii nutritive simple, prezentand colonii tip S.

Dintre bacilii gram negativi aerobi, Klebsiella pneumoniae este frecvent

implicată, acest microorganism fiind cultivat pe medii uzuale (bulinon
simple/agar nutritive/agar-sânge), având colonii tip S.
Un alt bacil gram negativ destul de frecvent izolat în medii uzuale în abcesul
pulmonar este Pseudomonas aeruginosa care cultivă pe medii agar-sange sau
agar-chocolat și determină colonii tip I (cu diametrul de 2-3 mm, rotunde, având
un centru bombat cu margini neuniforme), tip II (mici, convexe) sau tip III
(rugoase, convexe).
Haemophilus influenzae este un cocobacil gram negativ identificat frecvent în
sputa pacientului cu abces pulmonar. Acesta cultivă pe geloză-chocolat 5-10%
CO2 și determină un miros caracteristic, indol sau pe medii cu factori de creștere
X si V.

Foarte rar se poate izola Legionella pneumophila, un bacil gram negativ care
incubează pe medii BCYE cu 2,5-5% CO2 cu polimixină/vancomicină.
Dintre germenii anaerobi, cei mai frecvenți implicati sunt cei din genurile
Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Peptostrptococcus spp.
Spectrul etiologic poate include și agenți micotici în anumite zone endemice.

153
 ii. Tablou clinic

Principalii factori favorizanți pentru dezvoltarea abceselor pulmonare (1):

- Aspirarea conținutului orofaringian secundar stărilor comatoase de
diverse etiologii și a tulburărilor de deglutiție derivate din patologie
neurologică sau tumorală loco-regională;
- Diseminare hematogenă din focare infecțioase extratoracice;
- Patologii pulmonare ce imprimă modificări de structură a
parenchimului pulmonar sau a bronșiilor;
- Traumatisme toracice penetrante în cavitatea toracică;
- Patologie imunosupresivă;

Din punct de vedere clinic, simptomatologia se manifestă prin tuse cu

expectorație muco-purulentă cu miros fetid în cantitate variabilă care poate
ajunge să se exprime sub formă de bronhoree purulentă atunci când se produce
drenajul cavității, febră, dureri toracice în teritoriul localizării abcesului
pulmonar, hemoptizie.

Examenul clinic nu aduce suficiente date pentru diagnostic. De multe ori se

poate să nu existe ascultație pulmonară sau atunci când există, aceasta este
nespecifică, fiind caracterizată de prezența ralurilor crepitante (asocierea unui
focar de pneumonie) sau absența murmurului vezicular cu matitate la percuție
și diminuarea vibrațiilor vocale la palpare (asocierea unei pleurezii). Suflul
amforic sau cavernos este rar întâlnit în practica clinică.

iii. Investigații paraclinice

Examenul radiologic al toracelui în incidență postero-anterioară și profil

identifică prezența unui singur abces sau a mai multor abcese pulmonare care
pot fi în diferite etape de evoluție. În faza inițială de constituire se observă o
imagine relativ rotundă, opacă, omogenă, înconjurată de un infiltrat pneumonic
(fig. 30-a) urmând ca în faza de supurație cu vomică să apară ca o imagine hidro-
aerică (“în gură de cuptor”) cu nivel lichidian în vecinatatea bronhiei de dren
(fig. 30-b).

În dinamică poate descrie o evoluție favorabilă cu micșorarea dimensiunilor

cavității și eventual prezența unei cavități minore reziduale cu minimă fibroză
asociată sau o evoluție nefavorabilă cu pioscleroza și apariția de abcese
pulmonare secundare prin diseminare bronhogenă sau hematogenă. Daca
apariția abcesului pulmonar are loc în teritorii cu modificări mofropatologice,
atunci se vor putea obseva pe radiografie și prezența bronșiectaziilor, corpilor
străini, formațiunilor tumorale, etc.

154
Figura31-a. Abcese pulmonare în faza de Fig. 30-b. Imagine hidro-aerică unică, cu
constituire (Arhiva Spitalului de nivel lichidian, localizată parahilar drept
Pneumologie Iași) (Arhiva Spitalului de Pneumologie Iași)

Examenul bacteriologic și culturile efectuate din spută vor identifica agenții

patologici aerobi, iar antibiograma va stabili sensibilitatea la antibiotic pentru
inițierea tratamentului țintit. Este important de considerat asocierea dintre
germenii patogeni aerobi și cei anaerobi în etiologia abcesului pulmonar, iar
atunci când există o suspiciune clinică și microbiologică se pot continua
investigațiile prin efectuarea puncției aspirative transtoracice/transtraheale.

Pentru efectuarea unui examen microbiologic corect din expectorație, produsul

patologic trebuie determinat a fi spută și nu, salivă. Astfel, se va face o colorație
Gram și se va calcula scorul Q (Tabel 9) prin identificarea celulelor epiteliale,
celulelor inflamatorii și a fibrinei. În funcție de numărul celulelor identificate pe
frotiul din spută examinat cu obiectiv mic (10X), se vor alege produsele din
grupele 3-5 care vor fi prelucrate din punct de vedere microbiologic (Tabel 10).
Se va acorda semnificație clinică bacteriilor vizualizate microscopic, asociate
semnificativ celulelor inflamatorii.

Totodată, se va efectua un al doilea frotiu colorat în albastru de metilen sau

Giemsa pentru studiul citologiei. Principalele microorganise patogene
identificate la pacienții cu abces pulmonar sunt Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza (2).

Identificarea unei flore mixte pe frotiu și absența creșterii în culturi, sugerează

prezența microorganismelor anaerobe. Efectuarea culturilor este necesară
pentru identificarea microorganismelor pe baza caracterelor fenotipice:

155
caractere morfologice, caractere de cultură, caracter biochimic, caracter
antigenic, caracter de patogenitate si lizotipie. Antibiograma se va efectua prin
metoda difuzimetrica.

Tabel 9. Stabilirea scorului de calitate microscopică a produselor destinate examenului

microbiologic

Număr celule/camp Calificare pentru CI Calificare pentru CES

microscopic (100X) Sputa Alte Toate produsele
produse
0 0 0 0
1-9 0 +1 0
10-24 +1 +2 +1
≥25 +2 +2 +2

Tabel 10. Evaluarea numărului de celule epiteliale și celule inflamatorii pentru acceptarea
produsului ca și spută

GRUPA CELULE EPITELIALE CELULE INFLAMATORII

1 >25 <10
2 >25 10-25
3 >25 >25
4 10-25 >25
5 <10 >25
6 <25 <25

Examenul fibro-bronhoscopic cu efectuarea unui aspirat bronșic este o metodă

complementară de diagnostic, atunci când pacientul nu poate oferi spută
pentru examenul bacteriologic și se dorește identificarea agentului patogen sau
pentru excluderea unei obstrucții la nivelul unei bronhii.

Examenul computer tomograf toracic se va indica atunci când se dorește un

diagnostic diferențial imagistic sau când există suspiciunea unei patologii
neoplazice, a unui corp străin sau a unei malformații congenitale asociate.
Efectuarea analizelor de laborator trebuie să includă o hemoleucogramă,
eventual hemoculturi.

156
 iv. Diagnostic diferențial

Chist hidatic evacuat

• agentul etiologic- Taenia Echinococcus granulosus.
• diagnostic clinic- în funcție de localizare poate apare durerea toracică,
tuse seacă care ulterior poate deveni cu expectorație (deschiderea sau
suprainfectarea chistului), hemoptizie, dispnee (în funcție de mărimea
chistului), urticarie;
• diagnostic paraclinc- eozinofilie sangvină, prezența anticorpilor
specifici, aspect radiologic sugestiv (opacitate unică sau multiplă, de
formă ovalară, bine delimitată, de intensitate subcostală sau, în cazul
fisurării, aspect de semilună la polul superior al chistului) (fig. 31),
identificarea la examenul parazitologic al sputei de scolexi și resturi
membranare

Figura32. Imagine hidro-aerică cu nivel neregulat în care se observă membrana proligeră

în partea inferioară(Arhiva Spitalului de Pneumologie Iași)

157
Neoplasm bronho-pulmonar supurat și abcedat
• diagnostic clinic- scădere ponderală, tuse seacă sau cu expectorație,
dispnee, hemoptizie;
• diagnostic paraclinic- aspect radiologic sugestiv (nodul pulmonar solitar
sau masă pulmonară care secundar poate determina emfizem
obstructiv/atelectazie parțială sau completă însoțită sau nu de
pneumonie retrostenotică; caverna neoplazică prin necroza tumorala și
excavare) (fig. 32); computer tomograf toracic cu substanță de
contrast; diagnostic anatomo-patologic pentru confirmare.

Figura33. Cavitate neoplazică parahilară dreaptă cu perete gros și neregulat,

transparență neomogenă(Arhiva Spitalului de Pneumologie Iași)

Caverna tuberculoasă
• agentul etiologic: Mycobacterium tuberculosis/bovis/africanum.

158
 • diagnostic clinic- scădere ponderală, febră, tuse seacă sau cu
expectorație, hemoptizie; contextul epidemiologic crește suspiciunea
clinică pentru diagnosticul de tuberculoză pulmonară.
• diagnostic paraclinic – izolarea BAAR la examenul microscopic în
colorație Ziehl Nilsen din spută/aspirat bronșic/piese de biopsie,
identificarea coloniilor în culturi din spută/aspirat bronșic/piese de
biopsie, identificarea granulomului epitelioid cazeificat în piesele de
biopsie; aspect radiologic sugestiv (leziuni cavitare în diferite stadii de
evoluție însoțite sau nu de alte leziuni, cel mai frecvent de noduli
pulmonari sau reacții reparatorii de tip fibroză, localizate cel mai
frecvent la nivelul segmentelor apical și dorsal lobi superiori și apical
lobi inferiori, unice sau multiple) (fig.33 a și b).

Figura33-a. Caverna situată în masa Figura 33-b. Cavitate veche, cu perete

unui infiltrat la nivelul lobului superior fibrozat, localizată la nivelul lobului
drept (Arhiva Spitalului de Pneumologie superior drept (Arhiva Spitalului de
Iași) Pneumologie Iași)

Aspergilomul

• agent etiologic: Aspergillus spp

• diagnostic clinic: simptome sugestive pentru astmul bronșic, tuse cu
expectorație, dispnee sau febră; apare în general la pacienți cu o
patologie pulmonară preexistentă, cu diabet zaharat sau corticoterapie
cronică.

159
 • diagnostic paraclinic: eozinofilie sangvină, identificarea eozinofilelor în
examenul citologic al sputei, titruri crescute IgE total și IgE specific,
teste cutanate alergologice pozitive la antigenele specifice, aspect
radiologic sugestiv cavitar cu un conținut central, neomogen,
înconjurat de un halou transparent (fig. 34).

• Figura34. Imagine cavitară ce conține central o masă cu aspect opac,

neomogen, înconjurată de un halou transparent, localizată la nivel
subclavicular stâng (Arhiva Spitalului de Pneumologie Iași)

Chist aerian infectat

• diagnostic clinic: asimptomatic sau simptomatologie secundară

suprainfecției microbiene;
• diagnostic paraclinic: radiografie toracică postero-anterioară și profil
care descrie o hipertransparența omogenă cu un perete subțire
localizată în parenchimul pulmonar (fig. 35), examinare completată cu
computer tomograf toracic.

160
Figura35. Hipertransparență omogenă cu perete foarte subțire (Arhiva Spitalului de
Pneumologie Iași)

v. Evoluție, prognostic, complicații

În absența tratamentului antibiotic, vindecările spontane sunt foarte rare iar

mortalitatea este crescută (peste 30 %). Întârzierea administrării
antibioticoterapiei duce la apariția diverselor complicații. Astfel, septicemia,
apariția empiemului pleural sau a altor abcese, reprezintă o provocare la acești
pacienți care necesită frecvent intervenții chirurgicale și o perioadă prelungită
de tratament antibiotic și spitalizare.

Vindecarea cu leziuni sechelare poate însemna existența unei cavități reziduale,

formarea de bronșiectazii de tracțiune în contextul unei fibroze și, eventual,
apariția frecventă de episoade infecțioase cu localizare în zona sechelară.
Limitarea complicațiilor și imprimarea unei evoluții favorabile cu un prognostic
bun, necesită administrarea tratamentului antibiotic cât mai rapid după
stabilirea diagnosticului.

161
 vi. Tratament

Tratamentul de primă intenție este cel antibiotic, folosind un antibiotic cu

spectru larg de acțiune, țintind flora aerobă și acoperind, în caz de necesitate, și
spectrul anaerob. (3)

Cocii gram pozitivi sunt sensibili la penicilină, peniciline antistafilococice,

aminopeniciline (streptococii), cefalosporine, aminopeniciline cu inhibitori de
betalactamază, monobactami, chinolone, macrolide și glicopeptide. Pentru cocii
gram negativi se pot utiliza antibiotice din clasa cefalosporine generația 3,
monobactami, chinolone, macrolide și tetracicline. În cazul stafilococului
meticilino-rezistent se va prefera administrarea de Vancomicină 15 mg/kgc iv la
12 ore sau Linezolid 600 mg iv la 12h. Ceftarolina, cefalosporină de generația 5,
activă pe stafilococul MRSA nu face parte din tratamentul de prima intenție în
cazul abcesului pulmonar având la bază acest agent etiologic.

În ceea ce privește bacilii gram negativi, în funcție de agentul etiologic se poate

opta pentru diverse antibiotice. Astfel, pentru Klebsiella spp, ținând cont de
sensibilitate, pot fi utilizate cefalosporinele, aminopenicilinele cu inhibitor de
betalactamază, monobactamii, chinolonele și aminoglicozidele. În cazul
Pseudomonas aeruginosa, nu se vor utiliza de rutină cefalosporinele generația 1
și 2, aminopenicilinele cu inhibitori de betalactamază, lincosamidele,
glicopeptidele și macrolidele.

Cu toate că Nocardia spp nu este frecvent întâlnită ca și agent etiologic, atunci

când acest microorganism este izolat în sputa pacientului cu abces pulmonar, se
recomandă administrarea sulfametoxazol/trimetoprim în asociere cu amikacină
sau imipenem cu amikacină în fază acută cu prelungirea ulterioară a
tratamentului 6-12 luni doar cu sulfametoxazol-tretoprim.

Pentru tratarea infecțiilor anaerobe asociate se va opta pentru Metronidazol 2

grame/zi sau Clindamicină 600 mg 1200-2400 mg/zi în 2-4 prize.
În cazul infecțiilor severe sau a celor nozocomiale, se preferă asocierea
antibioticelor pentru acoperirea spectrului gram negativ, gram pozitiv și a
anaerobilor până la obținerea unui rezultat din cultură cu antibiogramă.

Tratamentul antibiotic este alcătuit din două etape: administrarea injectabilă în

fază acută și ulterior per os cu posibilitatea continuării acestuia la domiciliu.
Evoluția favorabilă a unui abces pulmonar sub antibioticoterapie țintită
înseamnă scăderea bronhoreei până la dispariția sa, reducerea cavității și
închiderea parțial sau totală, fapt ce poate dura până la 8 saptămâni sau mai

162
mult. Astfel, și durata tratamentului, în funcție de etiologia microbiană, statusul
pacientului și aspectul radiologic, se poate extinde 1-4 luni.
Tratamentul chirurgical este rezervat formelor cu hemoptizie care nu poate fi
controlată și formelor cronicizate, după efectuarea tratamentului antibiotic,
atunci când se consideră că vindecarea nu mai poate surveni, iar pacientul nu
prezintă simptomatologie acută.

Bibliografie

1. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, et al., 2015. Lung abscess-etiology,

diagnostic and treatment options. Ann Transl Med. 3(13): 183
2. Takayanagi N., Kagiyama N., Ishiguro T., et al., 2010. Etiology and Outcome
of Community-Acquired Lung Abscess. Respiration. 2010;80(2):98-105
3. Allewelt M, Sculer P, Bolcskei L, et al., 2004. Ampicillin + sulbactam vs.
clindamycin ± cephalosporin for the treatment of aspiration pneumonia and
primary lung abscess. Clin. Microbiol. Infect., 10(2) :163-170

163
 9. Insuficiența respiratorie
CRISTIAN COJOCARU, ADINA MAGDALENA ȚURCANU

i. Istoric

Epidemia de poliomielită de la începutul secolului XX a creat o nevoie majoră de

dispozitive de ventilație datorită numeroaselor cazuri de insuficiență
respiratorie. Cele mai vechi aparate de suport ventilator s-au bazat pe realizarea
unei presiuni negative extratoracice capabile să producă expansiunea în inspir a
toracelui. Prima descriere a unui aparat de ventilație a fost realizată de Dalziel
în 1938, ulterior au fost produse mai multe prototipuri bazate pe o cutie rigidă
în care era introdus pacientul, iar capul era trecut printr-un guler în exterior.
Inițial presiunea negativă din dispozitiv era generată manual, ulterior cu
motoare electrice. Suportul ventilator pozitiv intermitent a fost descris pentru
prima dată în 1947, dar abia în anii 1960 a fost utilizată cu succes ventilația non-
invazivă cu presiune pozitivă.

ii. Definiție

Insuficiența respiratorie reprezintă incapacitatea aparatului respirator de a

menține valorile normale ale oxigenului și dioxidului de carbon în sângele
arterial. In general, se datorează incapacității funcției ventilatorii ca urmare a
unei afecțiuni pulmonare sau extrapulmonare (scheletice sau neuro-musculare).
Consecința acestei tulburări în ventilația pulmonară este apariția unei
perturbări în schimburile de gaze de la nivelul membranei alveolo-pulmonare:
scăderea cantității de oxigen din sânge (hipoxie) însoțită sau nu de creșterea
nivelului de dioxid de carbon (hipercapnie). Prin amploarea tulburărilor
produse, insuficiența respiratorie este o cauză importantă de mortalitate,
precum și o mare consumatoare de resurse umane și materiale. Din punct de
vedere nosologic, insuficiența respiratorie este o condiție comună în evoluția
mai multor afecțiuni pulmonare sau extra-pulmonare.

iii. Epidemiologie

Există relativ puține date privind impactul epidemiologic al insuficienței

respiratorii. Studii din Statele Unite al Americii au relevat o creștere a numărului
de spitalizări de la 1.007.549 cazuri în 2001 la 1.917.910 în 2009 cu un cost de
54,3 miliarde dolari.(1) Același studiu arată și o scădere a mortalității în spital de

164
la 27,6% la 20,6% pentru aceiași perioadă, precum și o scădere de la 7,8 zile la
7,1 a duratei de spitalizare.
Două studii europene (2),(3) au relevat o incidență de 88,6 respectiv 77,6%ooo
persoane-ani. Mortalitatea generală a fost de 42,7% respectiv 41%, influențată
de starea de sănătate anterioară: la cazurile care dezvoltă disfuncție multiplă de
organ au fost înregistrate semnificativ mai multe decese. (3)(4)

iv. Factori de risc

- Fumatul;
- Consumul abuziv de alcool;
- Extremele de vârstă;
- Boli obstructive bronșice;
- Obezitatea.

v. Fiziopatologie

Pentru ca schimburile de gaze să aibă loc, sunt necesare atât funcția de pompă
cât și menținerea integrității membranei alveolo-capilare. Funcția de pompă
este dependentă de peretele toracic, inclusiv musculatura respiratorie, centrii
nervoși ai respirației, nervii periferici. Când aparatul respirator devine
incompetent schimburile de gaze se deteriorează prin tulburarea transferului de
oxigen sau/și eliminarea de dioxid de carbon.
Insuficiența respiratorie este o stare patologică ce urmează unei deteriorări
severe a funcției respiratorii, și poate fi determinată de:
• Boli ale centrilor nervoși ai respirației;
• Boli ale căilor nervoase respiratorii;
• Boli musculare;
• Deformarea cutiei toracice;
• Boli pulmonare restrictive sau obstructive;
• Alterarea membranei alveolo-capilare.

Insuficiența respiratorie hipoxică (tip I)

Au fost descrise patru mecanisme care stau la baza tulburărilor de tip hipoxic:
• hipoventilația alveolară,
• tulburarea de ventilație-perfuzie,
• șuntul (intracardiac sau intrapulmonar),
• tulburările de difuzie prin membrana alveolo-capilară.

Hipoventilația alveolară determinată de afecțiunile neuro-musculare se

caracterizează prin menținerea normală a gradientului alveolo-capilar, iar

165
alterarea raportului ventilație-perfuzie și șuntul determină combinarea sângelui
aerat cu cel neaerat. Cel de-al patrulea mecanism, al alterării difuziunii, este
consecința transportului alterat al oxigenului la acest nivel. Aceste ultime trei
mecanisme (alterarea raportului ventilație-perfuzie, șuntul, alterarea difuziunii
prin membrana alveolo-capilară) se caracterizează prin creșterea gradientului
alveolo-arterial al oxigenului, peste limita superioară de 20 mmHg.

Hipoxemia se corectează prin creșterea FiO2 (fracția inspiratorie de oxigen) și

prin recrutarea de noi teritorii pulmonare pentru schimburile gazoase (prin
aplicarea unei presiuni pozitive expiratorie). Atunci când tulburarea de bază
este alterarea raportului ventilație/perfuzie, creșterea FiO2 este mai puțin
eficientă, în această situație este necesar suportul ventilator cu presiune
expiratorie pozitivă (PEEP) sau presiune continuă pozitivă (CPAP).
Creșterea ventilației/minut este urmată de o creștere redusă a presiunii parțiale
a oxigenului (PaO2), dar o reducere semnificativă a presiunii parțiale a CO2
(PaCO2). Relația dintre ventilația alveolară (VA), producția de CO2 (VCO2) și
PaCO2 se poate caracteriza prin formula:
VA= K x VCO2/PaCO2,
unde K – este constantă.

Insuficiența respiratorie hipercapnică (tip II)

Asociază hipoxiei și hipercapnie prin hipoventilație alveolară determinată de
insuficiența funcției de pompă respiratorie. Tulburarea este întâlnită în afecțiuni
neuro-musculare, ale peretelui toracic, inhibarea centrilor nervoși respiratori.

vi. Date clinice

În general, insuficiența respiratorie fiind o condiție patologică care apare la un

pacient cu afecțiuni preexistente, simptomele și semnele clinice pot fi asociate
afecțiunii de bază iar altele suntspecifice pentru insuficiența respiratorie.
Simptome și semne respiratorii: dispnee grad 3-4 mMRC6 de tip inspirator sau
expirator, tiraj, cornaj, contracția mușchilor respiratori accesori, tahipnee.

Simptome și semne extra-respiratorii:

- mecanism adrenergic: tahicardie, hipertensiune arterială;
- în stadiile avansate hipotensiune și bradicardie, scăderea debitului cardiac;
- tulburări neurologice, agitație psiho-motorie, alterarea capacității mentale,
comă;
- cianoza extremităților.

6mMRC – scala de dispnee Medical Research Council modificată

166
 vii. Date paraclinice

Investigațiile paraclinice sunt justificabile din prisma afecțiunii inițiale. In

evaluarea insuficienței respiratorii analiza gazelor de sânge este principala
explorare paraclinică. Determinarea gazelor de sânge permite stabilirea tipului
de insuficiență respiratorie, evaluează decompensarea metabolică și gradul de
severitate.

1. Analiza gazelor de sânge

Aceasta permite identificarea insuficienței respiratorii înainte de apariția

semnelor clinice.
Deși determinarea SaO2 este facilă și ieftină, nu este suficientă, deoarece nu
aduce informații cu privire la nivelul CO2 și pH-ului din sângele arterial (Fig. 39).

Recoltarea de sânge arterial se realizează în general de la nivelul arterei radiale,

sau femurale dar există și posibilitatea (nestandardizată) de recoltare de la
nivelul lobului urechii după arterializarea sângelui capilar.

În funcție de valorile parametrilor gazometriei arteriale, se poate încadra

insuficiența reaspiratorie în formă compensată (Ph7,35-7,4, PaO2 50-60 mmHg
si SaO2 85-90%) sau decompensată (Ph<7,35, PaO2 <50mmHg, SaO2 <85,
PaCO2>60-70 mmHg). În general, criteriile gazometrice ale inițierii intubarii oro-
traheale și a suportului ventilator avansat sunt PaCO2>90 mmHg, PaO2<40
mmHg, Ph<7,2 în absența corectării lor sub oxigenoterapie, ventilație non-
invazivă si tratament medicamentos.

Interpretarea gazometriei arteriale poate conduce la unul dintre următoarele

dezechilibre acido-bazice:
• Acidoză respiratorie: pH < 7,35, PaCO2>44 mmHg
• Alcaloză respiratorie: pH > 7,45, PaCO2<36 mmHg
• Acidoză metabolică: pH < 7,35 , HCO3- <24 mEq/l
• Alcaloză metabolică: pH > 7,45, HCO3- >28 mEq/l

Investigații în vederea stabilirii etiologiei insuficienței respiratorii:

Imagistice: radiografia de torace, computer tomografia, ecografia

cardiacă;
Hematologice: hemoleucograma, teste de inflamație, ionograma;
Bacteriologice – teste de spută, hemoculturi, urocultură.

167
 viii. Clasificări

Așa cum s-a arătat mai sus,

insuficiența respiratorie se clasifică
în:
- Insuficiența
respiratorie de tip 1 (hipoxică)
întâlnită în: ascensiuni rapide,
atelectazie, politraume, circulație
extracorporeală, insuficiența multiplă
de organ, hemoragia alveolară.
- Insuficiența
respiratorie de tip 2 (hipoxică și
hipercapnică): supradozaje
medicamentoase (opioide,
anestezice, barbiturice), traumatisme
craniene, boli neurologice, atrofia
musculaturii respiratorii, infecții
pulmonare sau șoc septic, tumori,
fracturi de volet costal, deformări ale
cutiei toracice, revărsate pleurale,
ascensionarea diafragmului.

În funcție de evoluție:
Figura36. Parametrii unei gazometrii - Acută: se
arteriale
derulează rapid în minute sau zile,
deseori fatală, se însoțește de
dezechilibre acido-bazice;
- Cronică: de obicei hipercapnică, consecința evoluției de luni sau
ani a unei boli cronice;
- Cronică acutizată: întâlnită la pacienții cu afecțiuni pulmonare
cronice (ex bronhopneumopatia cronică obstructivă) la care PaCO2
crescută este compensată parțial prin creșterea bicarbonatului
seric, iar acutizările sunt mai bine compensate și mai puțin severe.

ix. Tratament

1. Etiologic – urmărește tratamentul cauzei care a condus la

insuficiența respiratorie.
2. Corectarea tulburărilor gazelor de sânge, a pH-ului și echilibrului
acido-bazic.

168
 a. Menținerea permeabilității căilor aeriene este o măsură
imediată, dependentă de circumstanțele de producere ale
insuficienței respiratorii, intubarea oro-traheală imediată este
necesară în cazul progresiei hipoxiei și hipercapniei.
b. Oxigenoterapia

Se are în vedere menținerea unei SaO2 peste 89% (PaO2 > 60 mmHg), fără
creșterea CO2, cel mai frecvent obținută prin creșterea FiO2. Administrarea de
oxigen este un proces complex care va avea în vedere sursa de oxigen, interfața
cu pacientul, debitul de oxigen, durata administrării. Menținerea unei SaO2 de
cel puțin 90% necesită și un nivel acceptabil al hematocritului și debitului
cardiac.
Surse de oxigen: stații de oxigen, rezervoare (butelii) de oxigen, concentratoare
de oxigen.

Metode de livrare: continuă, numai în inspir.

Interfețe de livrare: canulă nazală (asigură un FiO2 = 20 + 4 x debitul de oxigen),
masca facială simplă, masca cu rezervor, masca cu reinhalare parțială, masca
Venturi (cu FiO2 variabil etichetat prin cod de culori).

Durata administrării: scurtă (în perioade acute ale unor boli), lungă (în
ambulator), situații speciale (ascensiuni, reabilitare respiratorie).
Oxigenoterapia de lungă durată este indicată la pacienții cu o patologie cronică
respiratorie, iar pentru a fi prescrisă este necesar a fi îndeplinită una dintre
urmatoarele condiții:
- pacienţi cu PaO2 în repaus ≤55 mmHg sau cu SaO2 ≤ 88 % în aer
ambient, în stare stabilă, fără exacerbări şi edeme periferice în
ultimele 4 săptămâni;
- pacienţi cu PaO2 în repaus între 56-59 mmHg sau cu SaO2 de 89%
cu sau fără hipercapnie dacă au policitemie secundară (Ht ≥55%),
desaturări nocturne non-apneice, cord pulmonar cronic si
insuficienta cardiac, HTP, VEMS < 1,5 L;

Livrarea de oxigen poate fi caracterizată prin relația:

DO2 = CaO2 x Q,

unde: DO2 – oxigenul livrat;

CaO2 – oxigenul conținut de sângele arterial (în formă legată și
dizolvată);
Q – debitul cardiac.
169
Dintre efectele secundare ale administrării de oxigen reținem: uscarea
mucoasei nazale, epistaxis, producere de radicali liberi de oxigen, depresia
centrilor respiratori.

c. Suportul ventilator

Este la baza tratamentului insuficienței respiratorii hipercapnice (tip 2), poate fi

asigurat prin metode invazive sau non-invazive(2).
Suportul non-invaziv este dovedit că reduce mortalitatea la pacienții cu pH <
7,35 și PaCO2 > 45 mmHg. De asemenea, poate substitui într-un număr
semnificativ de cazuri ventilația invazivă și riscurile generate de aceasta (infecții,
prelungirea spitalizării în secțiile de terapie intensivă).

Se realizează cu dispozitive de tip BiPAP7 care sunt capabile să realizeze o

presiune de inspir responsabilă de reducerea efortului respirator (aerul
pătrunde în căile respiratorii) și crește PaCO2; respectiv o presiune de expir care
menține deschise căile aeriene până la nivelul alveolelor pulmonare, capabilă să
crească teritoriul pulmonar în care se produc schimburile de gaze. Interfața cu
pacientul este produsă în general prin mască facială (nas-gură) prevăzută cu
burduf de silicon pentru minimizarea suferinței tegumentului.

Dispozitivele de ventilație pot funcționa dependent de efortul respirator al

pacientului sau, în absența acestuia, pot declanșa automat ciclul inspir/expir în
funcție de setările impuse. Unele ventilatoare sunt dotate cu capacitatea de
control al volumului curent.

DE REȚINUT!
• Insuficiența respiratorie poate fi de tip
hipoxic (tip 1) și hipercapnic (tip 2);
• Este o stare gravă determinată de multipli
factori care necesită un tratament etiologic și
suportiv;
• Necesită un nivel ridicat de resurse umane și
financiare;
• Este o stare cu mortalitate ridicată.

7BiPAP – bilevel positive airway pressure

170
Bibliografie

1. Stefan MS, Shieh M-S, Pekow PS, et al. Epidemiology and outcomes of acute
respiratory failure in the United States, 2001 to 2009: a national survey. J
Hosp Med. 2013;8(2):76-82. doi:10.1002/jhm.2004
2. Bram R, Laurent B, Mark WE. Official ERS/ATS clinical practice guidelines:
noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50.
3. Lewandowski K, Metz J, Deutschmann C, et al. Incidence, severity, and
mortality of acute respiratory failure in Berlin, Germany. Am J Respir Crit
Care Med. 1995;151(4):1121-1125. doi:10.1164/ajrccm.151.4.7697241
4. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, et al. Incidence and mortality after acute
respiratory failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden,
Denmark, and Iceland. The ARF Study Group. Am J Respir Crit Care Med.
1999;159(6):1849-1861. doi:10.1164/ajrccm.159.6.9808136

171
 10. Fibroza pulmonară idiopatică
RADU CRIȘAN-DABIJA, RALUCA DOSPINESCU-ARCANA

i. Definiție și terminologie

Fibroza pulmonară idiopatică (FPI) este o pneumopatie interstițială fibrozantă,

cronic progresivă, limitată la plămân, de cauză necunoscută, care asociază un
pattern radiologic și histopatologic de pneumonie interstițială uzuală. Pentru a
stabili diagnosticul de fibroză pulmonară idiopatică, sunt necesare o serie de
criterii imagistice și/sau anatomopatologice stabilite prin ghidul ATS/ERS . (1)

Terminologia bolilor pulmonare interstițiale folosită în practica clinică de către

clinicieni poate varia uneori și, din acest motiv, se pot creea confuzii în
încadrarea pacienților într-o anumită formă de boală. Acest lucru poate
determina erori de comunicare între cadrele medicale conducând astfel la o
întârziere în diagnosticul pacienților.

Termenul corect în definirea acestor boli pulmonare interstițiale este de

‘’pneumopatie’’ (ex. Pneumopatie interstițială acută, Pneumopatie interstițială
descuamativă) și nu pneumonie, cea din urmă fiind utilizată pentru boala acută
de origine infecțioasă. Pe de altă parte, termenul de pneumonie interstițială
uzuală derivat din limba engleză ‘’usual interstitial pneumonia’’ este utilizat
pentru a descrie un anumit tip histologic sau un anumit pattern radiologic, dar
nu reprezintă numele unei boli și nu este sinonim cu fibroza pulmonară
idiopatică. (1)

Deși există multe cauze de boli interstițiale difuze (Interstitial Lung Diseases –
ILD), FPI este una dintre formele mai frecvente și cu siguranță cea mai gravă. Ea
se caracterizează printr-o progresie inexorabilă a fibrozei interstițiale care duce
la boli pulmonare restrictive și la înrăutățirea progresivă a schimbului gazos,
progresând inevitabil spre deces (de obicei din cauza insuficienței respiratorii),
într-o perioadă de aproximativ 5 ani de la diagnostic la majoritatea pacienților.
Fibroza pulmonară idiopatică apare mai frecvent la bărbați, foști fumători, cu
vârste cuprinse între 45 și 65 ani, respectiv peste 65 ani.(2)

FPI primește, de obicei, atenție medicală mai târziu în viață, mai ales începând
cu deceniul al șaselea, fiind rareori cauza apariției ILD la pacienții cu vârsta sub

172
40 de ani. Simptomele predominante ale FPI fiind tusea seacă și dispneea de
efort, acestea reprezintă acuze nespecifice împărtășite de o varietate mare de
boli pulmonare și cardiace. În special, dispneea de efort este adesea atribuită de
către pacient înaintării în vârstă sau condiției fizice modeste și creșterii în
greutate, aceste circumstanțe considerându-le mai plauzibile și nealarmante
pentru a cere o opinie medicală. În plus față de simptomele clinice nespecifice,
descoperirile radiologice la explorarea toracică simplă sunt nespecifice pentru
FPI și deseori nu declanșează o evaluare medicală promptă. Opacitățile liniare
periferice fine predominant în zonele pulmonare inferioare pot fi interpretate
ca fibroză pulmonară cronică și nespecifică sau pot fi interpretate ca o patologie
infecțioasă recentă, mai ales în rândul pacienților vârstnici.

ii. Epidemiologie

FPI reprezintă cea mai frecventă entitate din grupul de boli pulmonare
interstițiale cu un procent de 17% - 86%. Totuși, incidența și prevalența reală a
acetei boli nu este pe deplin cunoscută din cauza evoluției permanente a
criteriilor de diagnostic, din cauza lipsei de coduri specifice pentru FPI și
secundar studiilor epidemiologice heterogene.(3)
Incidența FPI pe teritoriul Americii de Nord și al Europei a fost estimat între 2.8-
19 cazuri la 100000 locuitori per an. În Europa cea mai mare incidență a fost
înregistrată în Marea Britanie, pe când cele mai mici în Scandinavia și Rusia. La
nivel global cea mai mică rată de incidența este raportată în Asia (Coreea de
Sud, Taiwan și Japonia).(4)

iii. Factori de risc

Câțiva posibili factori de risc au fost identificați pentru apariția fibrozei

pulmonare idiopatice. Aceștia includ expuneri de mediu și profesionale,
comorbidități (în special boala de reflux gastroesofagian), polimorfismele
genetice, respectiv procesul de îmbătrânire.

Factori de mediu

Multiple studii susțin teoria conform căreia expunerile la noxe respiratorii, de

mediu și profesionale au un rol în patogeneza FPI.
În primul rând, este susținut conceptul de injurie repetitivă de la nivelul celulei
epiteliale și la nivel alveolar datorat unei serii de agenți potențiali implicați în
patogeneza FPI.

În al doilea rând, studiile epidemiologice au observat variații geografice în

cadrul aceleiași țări, cu o incidență mai crescută în zonele industrializate.

173
Incidența fibrozei pulmonare idiopatice este mai crescută la bărbați, care, cel
puțin din punct de vedere istoric, erau mult mai predispuși la consumul de
țigarete și la ocupații în mediu cu noxe respiratorii.

În al treilea rând, patologiile pulmonare profesionale (ex. azbestoza, silicoza)

determină fibrozăpulmonară, sugerând astfel faptul că și alte expuneri la noxe
respiratorii, mai puțin studiate, pot determina leziuni fibrotice.

Totodată, studiile bazate pe autopsii au demonstrat niveluri mai crescute de

pulberi anorganice, precum siliciu și aluminiu la nivelul ganglionilor limfatici
hilari la pacienții cu FPI.(5)
Studiile sugerează o relație importantă de cauzalitate între fumul de țigară și
apariția FPI. Chiar și după sistarea fumatului, expunerea la fum reprezintă un
risc prin determinarea unei injurii pulmonare care se auto-întreține.(6)

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)

Există dovezi care leagă BRGE de apariția și progresia fibrozei pulmonare

idiopatice dar cauzalitatea nu a fost dovedită. Se presupune că BRGE favoriează
microaspirații ale conținutului gastric, determinând astfel injurii pulmonare
repetate cu apariția secundară a leziunilor fibrotice la indivizii susceptibili.

Factorii genetici

Susceptibilitatea la FPI este cel mai probabil legată de mai multe caracteristici
genetice caracterizate printr-o combinație de variante de gene și modificări
transcripționale, care duc la pierderea integrității epiteliale.
Pneumonia interstițială familială se definește atunci când 2 sau mai mulți
membri ai aceleiași familii sunt afectați. Se estimează că sub 5% din cazuri
reprezintă cazuri familiale de FPI și în principiu, aceste cazuri nu se pot
diferenția de cele sporadice.

Procesul de îmbătrânire

Procesul de îmbătrânire reprezintă progresia fiziologică către moarte prin

pierderea funcțiilor și prin apariția slăbiciunii musculare. Modificările celulare și
clinice legate de vârstă joacă un rol principal în FPI . Modificările celulare legate
de vârstă afectează în primul rând epiteliul alveolar. Au fost sugerate 9
caracteristici care contribuie la procesul de îmbătrânire: instabilitatea
genomică, pierderea funcțiilor de protecție a telomerilor, modificări
epigenetice, pierderea proteostazei, detecție de nutrienți alterată, disfuncție

174
mitocondrială, senescență celulară, epuizare a celulelor stem și modificarea
comunicării intercelulare.

iv. Patogeneză

Patogeneza fibrozei pulmonare este complexă și, la momentul actual, nu este

înțeleasă complet. Teoriile inițiale care au stat la baza patogenezei fibrozei
pulmonare idiopatice, au considerat faptul că procesul inflamator reprezenta
elementul major și primar în patogenia acestei boli dar, actualmente, cercetări
mai recente au demonstrat faptul că procesul inflamator este unul moderat ce
constă în infiltrate interstițiale alcătuite din limfocite și celule plasmatice.

Fumatul reprezintă un factor de mediu care determină injurii epiteliale și

apoptoză. Modificări la nivelul răspunsului proteic apar în unele cazurifamiliale
de fibroză pulmonară, cazuri la care există mutații la nivelul proteinei C a
surfactantului, o proteină hidrofobă exprimată exclusiv de AEC II. Mutațiile de
tip deleții scurte ale acestei proteine determină lezarea celulei epiteliale.
Pneumonia interstițială familială și cazurile sporadice de FPI au fost asociate
unui polimorfism în regiunea promotor a genei „mucin 5B”.

Interacțiunea dintre celulele inflamatorii și cele mezenchimale este reglată de o

serie de citokine, citokine produse de fibroblaști și celule epiteliale. Cei mai
importanți mediatori sunt TGF-β, TNF-α, PDGF (factorul de creștere plachetară),
factorul de creștere epitelială, moleculele de adeziune intercelulară integrin-
mediate, proteaze și radicalii de oxigen. Deficitul de interferon (IFN-α) poate
contribui la activarea și întreținerea procesului fibroblastic.(7)

La nivelul țesuturilor lezate sunt activați fibroblaștii care sunt diferențiați în

miofibroblaști (celule contratctile specializate, cu potențial profibrotic mai
ridicat decât fibroblaștii). Sub influența TGF-β, celulele cresc producția de
colagen, vimentină și actină determinând depozite crescute de matrice
extracelulară (care determină distrucția structurilor pulmonare). Sursa
fibroblaștilor și a miofibroblaștilor precum și motivul pentru care aceste celule
se organizează în focare morfologic distincte, este încă neclară.

Markerii epiteliali și mezenchimali obținuți din probe anatomopatologice de la

pacienți cu FPI, sugerează un rol în tranziția de la epiteliu la mezenchim în
fibroza pulmonară, printr-un proces asemănător cu diferențierea celulară
observată în timpul embriogenezei.

Totodată, a fost descris un proces de angiogeneză mai intens. Astfel, există un

dezechilibru între chemokinele care stimulează angiogeneza ( IL-8 și ENA-78 ) și

175
chemokinele care inhibă acest proces ( IP-10 ). Acest proces ar putea explica
rolul angiogenezei în progresia fibrozei pulmonare idiopatice.

v. Fiziopatologie

Modificările fiziopatologice care apar în FPI sunt tipice pentru un pattern

restrictiv al bolii și includ volume pulmonare reduse (capacitatea vitală și TLCO)
cu flux expirator normal sau crescut. TLCO este în mod uzual scăzut și reflectă
astfel atingerea interstițială și afectarea schimbului gazos. O consecință a
acestor modificări o reprezintă hipoxemia, care se accentuează odată cu
exercițiul fizic, această hipoxemie putând fi observată și tardiv în evoluția bolii,
însoțită sau nu de hipercapnie.

Aceste modificări sunt rezultatul diminuării complianței pulmonare. Examinarea

curbei flux-volum va arăta o deplasare în jos și în dreapta, indicând pierderea
complianței pulmonare. Pe măsură ce boala progresează, complianța scade și
mai mult. Volumul expirator forțat în prima secundă (VEMS/FEV1) și capacitatea
vitală forțată (CVF/FVC) sunt, de asemenea, scăzute.
Cu excepția cazului în care este prezentă o boală cronică a căilor respiratorii (de
exemplu, boală pulmonară obstructivă cronică, BPOC), debitele pulmonare pot
fi păstrate. Deși în FPI au fost descrise și modificări funcționale asociate
afectarea căilor respiratorii mici totuși această descriere este exclusivă
fumătorilor și reprezintă probabil o tulburare concomitentă legată de fumat.

Schimbul de gaze afectat este demonstrat prin măsurarea unei capacități de

difuzie reduse. Gazele arteriale din sânge în repaus sunt de obicei normale sau
pot arăta hipoxemie ușoară cu alcaloză respiratorie. Pacienții cu FPI au tahipnee
și adesea dezvoltă un model de tahipnee superficială datorită travaliului
respirator crescut. Deși nicio modificare chimică nu poate explica hiperventilația
observată, tahipnea pare să fie secundară reflexelor mecanice rezultate din
creșterea reculului elastic și a sarcinii elastice. Cauza principală a hipoxemiei
este tulburarea raportului ventilației și perfuziei (V / Q) corelată cu modificările
anatomice și difuzia redusă a oxigenului.

S-a demonstrat că pacienții cu FPI dezvoltă perturbări ale somnului, evidențiate

de faze de somn fragmentate și hipoxemie ciclică legată de REM. Aceste
tulburări sunt prezente chiar și în absența apneei de somn. Ca urmare,
declarația comună a ATS / ERS privind diagnosticul și tratamentul IPF
recomandă utilizarea oxigenului suplimentar pentru toți pacienții cu IPF care
prezintă hipoxemie nocturnă.

176
În timpul efortului, pacienții cu FPI și pot prezenta evidența hipertensiunii
pulmonare, chiar și în cazurile timpurii care au păstrat funcția pulmonară în
repaus. Hipertensiunea pulmonară poate fi, de asemenea, prezentă în repaus și
este o constatare așteptată, odată ce capacitatea vitală scade sub 50 la sută din
cea prevăzută sau capacitatea de difuzie scade sub 45 la sută din cea prevăzută.
Prezența hipertensiunii pulmonare poate fi un predictor al rezultatului slab, dar
poate să nu se coreleze cu funcția pulmonară.

vi. Manifestări clinice

În general, pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică declară un debut insidios al

bolii (6 luni-2ani), cu dispnee progresivă care apare la efort, respectiv tuse
seacă. Acest debut lent duce la întârzierea diagnosticului și deseori la confuzii cu
alte patologii precum dispnee de etiologie cardiovasculară, BPOC, tuberculoză
sau neoplasm bronhopulmonar. În 90% din cazuri este prezentă boala de reflux
gastroesofagian, dar asimptomatică. Alte simptome cum ar fi febra, scăderea în
greutate, durerea articulară difuză sunt rare și nespecifice. Ascultația
pulmonară poate obiectiva raluri crepitante de tip ‘’velcro’’ la sfârșitul
inspirului, iar la examenul clinic al tegumentelor și fanerelor se poate obiectiva
hipocratismul digital.

În cazuri rare, pacienții se pot prezenta cu exacerbări ca manifestare inițială a

FPI (ex. dispnee cu progresie rapidă în ultimele 30 zile care nu poate fi explicată,
alterarea capacității vitale pulmonare sau modificări în schimbul de gaze,
decelarea de noi infiltrate pulmonare pe radiografia toracică. (8)

Pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică pot asocia diferite comorbidități iar

printre cele mai frecvente se numără: hipertensiunea arerială pulmonară în 32-
84% din cazuri, neoplasmul bronhopulmonar și emfizemul pulmonar întâlnit la
35% dintre acești pacienți. În stadiile inițiale ale fibrozei pulmonare idiopatice,
presiunea arterială pulmonară crește în timpul efortului. Valori între 23-28
mmHg sunt considerate normale pentru artera pulmonară pe perioada de
repaus dar, valori mai mari de 30 mmHg sunt asociate cu un prognostic mai slab
al acestor pacienți pe termen lung.

Totodată, pacienții cu valori ale SpO2 sub 90% și cu FPI prezintă un risc mai
crescut de a prezenta sindrom de apnee în somn.

vii. Diagnostic

Diagnosticul fibrozei pulmoare idiopatice se bazează pe o serie de investigații

clinice și paraclinice – analize de laborator, explorări funcționale, imagistice,

177
fibrobronhoscopia, respectiv examen anatomopatologic. Dintre acestea cea mai
importantă investigație este cea imagistică.

Computer Tomografia cu rezoluție înaltă (High Resolution CT-HRCT)

Tehnica HRCT reprezintă gold standardul în diagnosticul FPI și se bazează pe
obținerea de achiziții imagistice mult mai înguste (1-2 mm) față de CT clasic, cu
o rezoluție mai bună și o acuratețe crescută. Practic, HRCT a înlocuit tomografia
computerizată clasică datorită îmbunătățirii detecției tuturor anomaliilor
pulmonare.

Figura37. Imagini CT care prezintă reticulații și opacități periferice, distorsiuni

arhitectonice și bronșiectazii de tracțiuniune cu aspect de “figure de miere” (honey-
combing), prezente predominant bazal, subpleural, aspect tipic de UIP (Usual Interstitial
Pneumonia) - specific Fibrozei Pulmonare Idiopatice (din cazuistica Spitalului de
Pneumoftiziologie Iași)

Pattern-ul tipic în fibroza pulmonară idiopatică este acela al unei pneumonii

interstițiale uzuale și include: opacități reticulare bazale, bilaterale, localizate
periferic și predominant subpleural, aspect de ‘’fagure de miere’’ (honey-
combing) caracterizat prin chisturi mici organizate în palisade subpleurale,
bronșiectazii de tracțiune. Prezența bronșiectaziilor de tracțiune împreună cu
îngroșarea septurilor interlobulare cresc specificitatea pentru FPI și constituie
tabloul radiologic cert pentru fibroza pulmonară idiopatică. Adenopatiile
mediastinale pot fi prezente la acești pacienți. Totodată, modificări în geam mat
(definite ca o creștere a densității pulmonare cu prezervarea vaselor pulmonare
și a volumului pulmonar) pot fi identificate dar acestea nu reprezintă o
caracteristică dominantă și apar de obicei suprapuse peste pattern-ul
reticular.(9)(10)

178
Radiografia toracică
O radiografie toracică standard poate evidenția anomalii la aproximativ 50-70%
dintre pacienți, dar poate fi normală în până la 10% din cazuri, însă, în general
este necontributivă pentru diagnostic. Modificările radiologice în FPI cuprind
opacități reticulo-liniare bilaterale, localizate predominant în lobii inferiori,
dispuse asimetric. În stadii avansate se poate identifica aspectul de ‘’fagure de
miere’’ (infiltrate liniare suprapuse peste arii focale de transparență crescută).

Examenul fibrobronhoscopic
Examenul fibrobronhoscopic nu poate identifica modificări endoteliale
macroscopice specifice pentru FPI, dar utilitatea sa constă în excluderea altor
patologii (neoplasm bronhopulmonar, sarcoidoză, pneumoconioze), cât și în
efectuarea lavajului bronhoalveolar (LBA) sau a puncției transbronșice (PTB). În
mod direct, pentru diagnosticul de certitudine, examenul fibrobronhoscopic, ca
investigație separată, nu este contributiv.

Pe de altă parte, lavajul bronhoalveolar reprezintă un avantaj prin obținerea de

informații asupra celularității, a numărului și tipului de celule, precum și a
subtipurilor de limfocite.
Totodată, doar un procent de 30% dintre pacienții cu FPI pot efectua biopsie
pulmonară, secundar limitărilor impuse de boală – pacienți în vârstă cu FPI, cu
funcționalitate pulmonară sever afectată, exacerbări acute sau comorbidități
semnificative. Având în vedere aceste lucruri, lavajul bronhoalveolar reprezintă
un mijloc de diagnostic util pentru boala pulmonară interstițială, în special în
cazurile în care biopsia pulmonară nu poate fi efectuată.
Lavajul bronhoalveolar la acești pacienți poate obiectiva o proporție crescută de
leucocite polimorfonucleare, produși neutrofili, eozinofile și produși eozinofili,
macrofage alveolare activate, citokine, factorul de creștere al fibroblaștilor și
complexe imune.

Puncția biopsie transbronșică

Puncția biopsie transbronșică nu pune diagnosticul de certitudine, dar poate
obiectiva o serie de modificări. Este utilă pentru diagnosticul unei patologii
specifice, alta decât pneumonia interstițială uzuală, precum: tumori maligne,
infecții, sarcoidoză, pneumonita de hipersensibilitate.

Biopsia pulmonară chirurgicală

Biopsia pulmonară clasică („open lung biopsy” sau „biopsie a ciel ouverte”)
reprezintă modalitatea cea mai sigură de a obține un diagnostic histopatologic
de certitudine al FPI. Pentru un rezultat anatomopatologic fidel și din cauza
variabilității histologice,este necesar ca fragmentele de țesut să fie recoltate din
minimum 2 lobi.

179
Aspectul anatomopatologic definește pneumonia interstițială uzuală și combină
arii cu arhitectură pulmonară normală și arii neuniforme de parenchim
pulmonar fibrozat cu aspect cicatricial. Leziunile de fibroză iau forma de septuri
alveolare îngroșate, cu afectare predominant subpleurală. În același timp se
descrie și hipertrofia musculaturii netede.

În părțile de parenchim cele mai afectate, are loc o distorsiune completă a

arhitecturii pulmonare normale, țesutul pulmonar fiind înlocuit de un strat dens
de colagen și ocazional, de structuri chistice.

Explorări funcționale

Deși nu pot oferi un diagnostic, explorările funcționale reprezintă un rol cheie în

evaluarea inițială a pacientului suspect de fibroză pulmonară idiopatică,
deoarece contribuie la formularea diagnosticului, pot stabili severitatea bolii,
pot formula un prognostic respectiv, monitorizează răspunsul la terapie și
progresia bolii.

Tipic atât pentru FPI, cât și pentru alte boli pulmonare interstițiale difuze, este
disfuncția ventilatorie de tip restrictiv, cu scăderea capacității pulmonare totale
și a capacității vitale.
Capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (DLco) este și ea afectată, în
sensul scăderii Dlco, modificare mai pronunțată în FPI față de restul bolilor
pulmonare interstițiale.(11)

Testul de mers la 6 minute

Reprezintă o metodă de apreciere a dispneei pacientului în timpul efortului, de
a monitoriza saturația periferică O2 și frecvența cardiacă. Astfel, pacientul este
rugat să parcurgăo anumită distanță, pe teren plat, într-un interval de 6 minute,
timp în care se monitorizează parametrii menționați.

Apariția rapidă a dispneei, a desaturării, poate orienta diagnosticul spre o boală

pulmonară interstițială.

Investigații biologice

Analizele uzuale de laborator nu pot stabili diagnosticul, dar sunt necesare

pentru excluderea altor patologii ce pot determina fibroză pulmonară.

În acest sens, se recomandă hemoleucograma, proteina C reactivă,

transaminazele, gamma-GT, creatinina serică și fosfataza alcalină. Totodată este

180
necesară dozarea anticorpilor specifici pentru diferite boli autoimune precum
poliartrita reumatoidă, sarcoidoza, vasculite.

viii. Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al fibrozei pulmonare idiopatice se face în primul rând

cu alte boli pulmonare interstițiale.

În momentul în care se ridică suspiciunea de FPI, anamneza pacientului trebuie

să identifice o eventuală expunere la noxe respiratorii care ar fi putut determina
fibroza. Astfel au fost identificate și clasificate diferite substanțe și expuneri
pentru o acuratețe mai mare a diagnosticului: medicamente (amiodaronă,
ciclofosfamidă, metotrexat, IECA, aspirină, nitrofurantoin, sulfasalazină, statine),
droguri (narcotice, opiacee, metamfetamina, heroina, cocaina), expuneri
profesionale (textile, fân, păsări, industria de prelucrare a lemnului), expuneri
casnice (animale, mucegai, aer condiționat, perne/pilote cu puf).(12)

Pneumonita cronică de hipersensibilitate, precum și ale expuneri profesionale

sau de mediu, pot fi dificil de diferențiat, istoricul pacientului fiind imperativ în
aceste cazuri. În momentul inițierii evaluării pacientului suspect de FPI, trebuie
acordată atenție unei eventuale expuneri anterioare la azbest, mucegai dar și
unei eventuale pneumonite de iradiere.

Totodată, bolile de țesut conjunctiv – scleroza sistemică, poliartrita reumatoidă,

polimiozita - pot mima FPI atât clinic cât și radiologic, necesitând astfel
diagnosticul diferențial cu aceste entități, prin dozarea unor anticorpi specifici.

ix. Diagnosticul de certitudine al Fibrozei Pulmonare Idiopatice

Afirmarea unui diagnostic de certitudine al Fibrozei pulmonare idiopatice

necesită o comisie multidisciplinară (MDD = multidisciplinary diagnosis
discussion) care, de obicei, este alcătuită din medicul curant (întotdeauna
medicul pneumolog), un cadru universitar cu renume dintr-un centru medical
recunoscut la nivel național (acesta poate fi abordat online sau poate fi înlocuit
în caz de indisponibilitate cu un medic pneumolog redutabil și cu experiență în
tratamentul bolilor interstițiale), un chirurg toracic, un radiolog și un
anatomopatolog.

Comisia multidisciplinară analizează cazul în amănunt, face observații,

recomandă eventuală biopsie pulmonară în acord cu chirurgul toracic și,
ulterior, dacă decizia este favorabilă diagnosticului de fibroză pulmonară

181
 idiopatică, stabilește tratamentul bolnavului. Această decizie este consemnată
într-un formular tip standardizat la nivel național în România.

Argumentarea diagnosticului de certitudine al FPI se pune coroborând datele

clinice, imagistice și histopatologice, în consensul tuturor participanților la MDD,
utilizând algoritmul prezentat în tabelul 11.

Tabel 11. Algoritm de diagnostic al Fibrozei pulmonare idiopatice (Adaptare după

Consensul ATS/ERS/JRS/ALAT de Diagnostic al Fibrozei Pulmonare Idiopatice, 2018)

Aspectul Histopatologic
Suspiciunea de Fibroză
Pulmonară Idiopatică Probabil Nedeterminat Alt
UIP
UIP pentru UIIP Diagnostic
NU este
UIP FPI FPI FPI
FPI
Cel mai NU este
Probabil UIP FPI FPI
probabil FPI FPI
Nedeterminat
Aspectul Cel mai
Nedeterminat (necesită NU este
HRCT FPI probabil
pentru UIIP apreciere FPI
FPI
clinică
Cel mai
NU este NU este
Alt Diagnostic probabil NU este FPI
FPI FPI
FPI

Conform Consensului ATS/ERS/JRS/ALAT de Diagnostic al Fibrozei Pulmonare

Idiopatice, diagnosticul de certitudine al FPI necesită următoarele (Tabelul 12):

1. Excluderea altor cauze cunoscute ale ILD (de exemplu, expuneri de

mediu domestice și profesionale, CTD, toxicitate la medicamente) și:
2. Prezența modelului HRCT al UIP,
3. Diferite aspecte HRCT corelate cu alte modele de histopatologice la
pacienții supuși prelevării de țesut pulmonar prin biopsie pulmonară

182
 Tabel 12. Criterii HRCT de diagnostic (Adaptare după Consensul ATS/ERS/JRS/ALAT de Diagnostic al Fibrozei Pulmonare Idiopatice, 2018)

UIP (Usual Interstitial Pneumonia) Aspect “Probabil UIP” Aspect “Nedeterminat” Alt diagnostic
Aspect tipic de Pneumonie pentru UIP
interstițială Usuală

Leziuni prezente predominant Leziuni prezente Leziuni prezente Constatări care sugerează un alt diagnostic,
subpleural și bazal; predominant subpleural predominant subpleurale și inclusiv:
și bazal; bazale Caracteristici CT:
distribuția este adesea heterogenă; • Chisturi
distribuția este adesea Reticulare subtilă, poate • Atenuare “în mosaic”
Aspect de “Fagure de miere” cu sau heterogenă; avea ușoare • Predominanța “sticlei mate”
fără bronșiectazii sau bronșiolectazii Opacități de tip “Sticlă • Micronoduli abundenți
cu tracțiune periferică Model reticular cu mată” sau distorsiune de tip • Noduli centrilobulari
bronșiectazii sau („model UIP timpuriu”) • Consolidari pulmonare
bronșiolectazii cu
tracțiune periferică Caracteristicile CT și / sau Distribuție predominantă:
distribuția fibrozei • Peribronhovasculară
Poate avea opacități de pulmonare care nu • Perilimfatică
tip “sticlă mată” sugerează nicio etiologie • Leziuni prezente în zonele
specifică („cu adevărat superioare sau mijlocii
nedeterminată pentru UIP”)
Alte:
• Plăci pleurale (asbestoza)
• Esofag dilatat
• Eroziuni claviculare distale
• Mărirea extinsă a ganglionilor
limfatici
• Revărsat pleural, îngroșare
pleurală

183
 x. Tratament

Din momentul în care fibroza pulmonară idiopatică a fost recunoscută ca

entitate separată, au existat multiple încercări în ceea ce privește tratamentul,
sperând să îmbunătățească calitatea vieții și supraviețuirea, inițial prin
acționarea asupra mecanismului inflamator și ulterior, asupra mecanismului
fibrotic, printr-o înțelegere mai completă a patogenezei.

Abordările terapeutice în FPI au cunoscut un progres semnificativ în ultimii 5

ani. Ghidurile naționale și internaționale recomandă utilizarea a 2 medicamente
antifibrotice – Nintedanib și Pirfenidonă, medicamente care și-au dovedit
eficacitatea prin încetinirea progresiei bolii și scăderea riscului anual de deces.
La momentul actual, abordarea terapeutică presupune atât administrarea uneia
din cele 2 terapii, cât și creșterea calității vieții prin suport
multidisciplinar,nutriție adecvată, exercițiu fizic, suport emoțional și
educațional, respectiv tratament paliativ al simptomelor.(13)

Pirfenidona este un medicament antifibrotic folosit la pacienții cu fibroză

pulmonară idiopatică ușoară și moderată. Mecanismul de acțiune nu este pe
deplin înțeles dar, studiile au demonstrat faptul că reduce producerea de
citokine profibrotice. Totodată, a fost observată scăderea nivelului de colagen și
fibroză, și o atenuare a proliferării fibroblaștilor, indicând astfel acțiunea
inhibitorie a acestui medicament asupra celor mai importante căi de
fibrogeneză, implicate în patogeneza acestei boli.

Studiile au demonstrat faptul că terapia cu pirfenidonă reduce rata de declin a

capacității vitale funcționale, crește toleranța la testul de mers la 6 minute,
respectiv crește rata de supraviețuire.(14)
La inițierea tratamentului, doza de Pirfenidonă trebuie crescută treptat. Atfel, în
zilele 1-7 doza este de 801 mg pe zi, în zilele 8-14 doza este de 1602 mg pe zi și,
începând cu ziua a-15-a doza este de 2403 mg pe zi.

Terapia cu Pirfenidonă este contraindicată la pacienții cu boală cronică de

rinichi la un clearance al creatininei sub 30 ml/min și la pacienții cu insuficiență
hepatică severă sau boală hepatică în stadiul terminal.

Cele mai frecvente efecte secundare includ greață, sindrom dispeptic, sindrom
diareic, fatigabilitate, erupții tegumentare, fotosensibilitate și anorexie.

Nintedanib este un inhibitor intracelular de tirozin-kinază, care se leagă în mod

competitiv de receptorii factorului de creștere endotelială, factorului de
creștere plachetară și factorului de creștere fibroblastică, determinând inhibiția

184
activității fibroblastului. Acesta este considerat mecanismul principal de acțiune
pe care Nintedanib îl utilizează pentru a modula activitatea bolii.

Nintedanib reduce rata de declin a capacității vitale funcționale, crește perioada

de timp până la apariția primei exacerbări severe, încetinește progresia bolii și
scade riscul de deces la 1 an.(15)(16)

Doza recomandată de Nintedanib este de 150 mg de 2 ori pe zi. Terapia este

contraindicată la pacienții cu boală cronică de rinichi cu un clearance al
creatininei sub 30 l/min și la pacienții cu insuficiență hepatică moderată
sauseveră sau boală hepatică în stadiul terminal.

Printre efectele adverse se numără sindromul diareic, grețuri, vărsături, scădere

ponderală, modificări ale funcției hepatice. Este contraindicat la persoanele cu
alergii la soia și alune.

Oprirea fumatului reprezintă o măsură care trebuie recomandată la toți

pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică.

Transplantul pulmonar trebuie adus în discuție la pacienții cu boală moderată

sau severă, care nu prezintă contraindicații, în primele 3-6 luni de la diagnostic.
Contraindicațiile absolute pentru transplantul pulmonar sunt reprezentate de
patologii psihiatrice care nu pot fi tratate, disfuncții severe de organ, neoplazii
în ultimii 5 ani, pacienți în stare critică, instabili, complianță scăzută la
tratament, consumatori de droguri.
Reabilitarea pulmonară este importantă pentru pacienții cu FPI și s-a dovedit
utilă în creșterea toleranței la testul de mers la 6 minute.

Oxigenoterapia
Pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică și cu desaturare importantă
beneficiază de oxigenoterapie la domiciliu. Totodată oxigenoterapia în
ambulatoriu poate fi benefică ca măsură paliativă la pacienții cu dispnee
semnificativă dar fără semne de hipoxemie.(17)

Terapia antiacidă
Un factor precipitant al injuriei epiteliului alveolar este considerat a fi sucul
gastric, această injurie rezultând prin microaspirații cronice la pacienți cu BRGE.
O analiză retrospectivă a demonstrat faptul că medicația antiacidă a fost
asociată cu un declin mai lent a CVF și cu un număr mai redus de exacerbări.(18)

185
 xi. Exacerbările acute

Pe parcursul evoluției bolii, pacienții pot prezenta exacerbări, simptomul

principal fiind agravarea dispneii pe o perioadă scurtă de timp, exacerbări care
necesită, de cele mai multe ori, spitalizarea pacientului. Termenul de
exacerbare acută a fost caracterizat prin agravarea dispneii în ultimele 30 de zile
sau mai puțin, noi modificări radiologice pe HRCT și excluderea altor cauze
precum insuficiența cardiacă sau embolia pulmonară. Așadar, exacerbările
acute pot fi declanșate de o serie de factori, dintre care cel mai comun este
infecția, existând totodată un procent de pacienți la care exacerbările sunt
idiopatice.

Exacerbările au un prognostic nefavorabil, cu o mortalitate la 3 luni de peste

50% și cu un declin funcțional major la persoanele care supraviețuiesc
evenimentului acut.

Tratamentul exacerbărilor este, la momentul actual limitat. Antibioterapia

empirică este prescrisă pacienților pentru o eventuală suprainfecție, în
majoritatea cazurilor fiind prescrisă și corticoterapia, de obicei sub formă de
puls-terapie cu metilprednisolon pe o durată de 3 zile. Motivul corticoterapiei
este reprezentat de componenta inflamatorie de la nivelul parenchimului
pulmonar afectat.

xii. Prognostic

Fibroza pulmonară idiopatică are un prognostic rezervat. Rata deceselor crește

odată cu vârsta, este mai ridicată la sexul masculin și prezintă variație sezonieră,
cele mai înalte rate de deces fiind înregistrate în anotimpul rece. Majoritatea
deceselor survin ca urmare a progresiei fibrozei pulmonare și mai puțin
atribuite comorbidităților. Totuși, insuficiența cardiacă cronică, cardiopatia
ischemică cronică, neoplasmul bronhopulmonar, infecțiile și embolia pulmonară
reprezintă cauze importante de mortalitate în FPI.(19)

Cei mai importanți factori de prognostic sunt dispneea,valoarea DLCO, indexul

de desaturare în timpul testului de mers la 6 minute, progresia radiologică
exprimată prin nivelul de extensie al aspectului în fagure de miere, respectiv
prezența sau absența hipertensiunii arteriale pulmonare.(20)

186
Bibliografie

1. Strâmbu I., Tudorache V, Ghid de diagnostic și tratament al pneumopatiilor

interstițiale difuze. București, 2015. ISBN 978-973-0-20120-8. Pag 11-12
2. Mihăescu T, Trofor A.C, Crişan D. R, Chiseliță R.I, Moldoveanu E.C,
Grigorescu C. Current approach to idiopathic pulmonary fibrosis and
considerations on diagnostic and treatment advances in Romania.
Pneumologia. 2018. July; 67:3.119-128
3. Wakwaya Y, Brown KK. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Epidemiology,
Diagnosis and Outcomes. Am J Med Sci. 2019 May;357(5):359-369.
4. Olson AL, Gifford AH, Inase N, Fernández Pérez ER, Suda T. The
epidemiology of idiopathic pulmonary fibrosis and interstitial lung diseases
at risk of a progressive-fibrosing phenotype. Eur Respir Rev. 2018 Dec
21;27(150):180077.
5. Ley B, Collard HR. Epidemiology of idiopathic pulmonary fibrosis. Clin
Epidemiol. 2013 Nov 25;5:483-92.
6. Sgalla G, Iovene B, Calvello M, Ori M, Varone F, Richeldi L. Idiopathic
pulmonary fibrosis: pathogenesis and management. Respir Res. 2018 Feb
22;19(1):32.
7. Wuyts WA, Agostini C, Antoniou KM, Bouros D, Chambers RC, Cottin V, Egan
JJ, Lambrecht BN, Lories R, Parfrey H, Prasse A, Robalo-Cordeiro C, Verbeken
E, Verschakelen JA, Wells AU, Verleden GM. The pathogenesis of pulmonary
fibrosis: a moving target. Eur Respir J. 2013 May;41(5):1207-18.
8. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers JL, et al.; American Thoracic Society,
European Respiratory Society, Japanese Respiratory Society, and Latin
American Thoracic Society. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An
Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care
Med. 2018 Sep 1;198(5):e44-e68.
9. Cottin V, Crestani B, Valeyre D,et al.; French National Reference Centre;
Network of Competence Centres for Rare Lung Diseases. Diagnosis and
management of idiopathic pulmonary fibrosis: French practical guidelines.
Eur Respir Rev. 2014 Jun;23(132):193-214.
10. Ley S, Ley-Zaporozhan J. Novelties in imaging in pulmonary fibrosis and
nodules. A narrative review. Pulmonology. 2020 Jan-Feb;26(1):39-44.
11. Martinez FJ, Flaherty K. Pulmonary function testing in idiopathic interstitial
pneumonias. Proc Am Thorac Soc. 2006 Jun;3(4):315-21.
12. www.pneumotox.com
13. Molina-Molina M. The Future of Pharmacological Treatment in Idiopathic
Pulmonary Fibrosis. Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2019 Dec;55(12):642-
647.
14. King TE Jr, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, Fagan EA, Glaspole I,
Glassberg MK, Gorina E, Hopkins PM, Kardatzke D, Lancaster L, Lederer DJ,

187
 Nathan SD, Pereira CA, Sahn SA, Sussman R, Swigris JJ, Noble PW; ASCEND
Study Group. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic
pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014 May 29;370(22):2083-92.
15. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, Azuma A, Brown KK, Costabel U, Cottin V,
Flaherty KR, Hansell DM, Inoue Y, Kim DS, Kolb M, Nicholson AG, Noble PW,
Selman M, Taniguchi H, Brun M, Le Maulf F, Girard M, Stowasser S,
Schlenker-Herceg R, Disse B, Collard HR; INPULSIS Trial Investigators.
Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J
Med. 2014 May 29;370(22):2071-82.
16. Richeldi L, Cottin V, du Bois RM, Selman M, Kimura T, Bailes Z, Schlenker-
Herceg R, Stowasser S, Brown KK. Nintedanib in patients with idiopathic
pulmonary fibrosis: Combined evidence from the TOMORROW and
INPULSIS(®) trials. Respir Med. 2016 Apr;113:74-9.
17. Fraser E, Hoyles RK. Therapeutic advances in idiopathic pulmonary fibrosis.
Clin Med (Lond). 2016 Feb;16(1):42-51. doi: 10.7861/clinmedicine.16-1-42.
18. Lee JS, Collard HR, Anstrom KJ, Martinez FJ, Noth I, Roberts RS, Yow E,
Raghu G; IPFnet Investigators. Anti-acid treatment and disease progression
in idiopathic pulmonary fibrosis: an analysis of data from three randomised
controlled trials. Lancet Respir Med. 2013 Jul;1(5):369-76.
19. Ley B, Collard HR, King TE Jr. Clinical course and prediction of survival in
idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb
15;183(4):431-40.
20. Fujimoto H, Kobayashi T, Azuma A. Idiopathic Pulmonary Fibrosis:
Treatment and Prognosis. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med. 2016 Dec
8;9(Suppl 1):179-185.

188
 11. Neoplasmul bronhopulmonar: aspecte de diagnostic
pozitiv si diferențial
ANDREI TUDOR CERNOMAZ

i. Introducere

Cancerul bronhopulmonar a fost și rămâne o cauză majoră de mortalitate la

nivel mondial. În ciuda progreselor înregistrate în domeniul oncologic,
supraviețuirea în cazul neoplasmului bronhopulmonar rămâne modestă - sub
20% dintre pacienți mai sunt în viață la 5 ani după formularea diagnosticului (1).
Managementul cancerului bronhopulmonar presupune conlucrarea mai multor
specialități - materialul de față prezintă punctul de vedere al pneumologului și
trece în revistă elementele de interes pentru procesele în care acesta este în
mod particular implicat: diagnostic, stadializare și terapie

ii. Factori de risc asociați cancerului bronhopulmonar

Asocierea fumatului cu neoplasmul bronhopulmonar este fermă și certă –

pentru detalii consultați capitolul XIII. Menționăm fumatul ca fiind principalul
factor de risc și unul care este perfect evitabil , cu mențiunea existenței de
neoplasme la persoane care nu au fumat niciodată – situație aparent mai
frecventă la sexul feminin.

Expunerea la azbest este foarte puternic asociată cu apariția mezoteliomului

pleural și în plus antrenează o creștere a riscului de dezvoltare a unui neoplasm
bronhopulmonar, mai mare la pacienții cu azbestoză (maladie benignă
caracterizată prin prezența de plăci pleurale și elemente de fibroză pulmonară
subpleurală). Expunerea la azbest și fumatul acționează sinergic la pacienții care
asociază ambii factori de risc (riscul total este mai mare decât riscurile asociate
fiecărei expuneri în parte). Azbestul a fost exclus din majoritatea activităților
industriale în majoritatea țărilor dezvoltate și în curs de dezvoltare.
Expunerea la pulberi silicogene este asociată cu apariția silicozei (clasic asociată
cu mineritul și industria siderurgică); silicoza este un factor independent de risc
pentru apariția neoplasmului bronhopulmonar. In plus, silicoza introduce un
element de dificultate în procesul diagnostic – leziunile parenchimatoase și cele
ganglionare mediastinale de origine silicotică pot mima uneori o patologie
tumorală.

189
Radonul este un gaz radioactiv generat în scoarța terestră ca produs de fisiune
al elementelor grele; radonul are tendința de a se acumula în structuri
subterane, tipic în mine dar și pivnițe sau subsoluri fără fundație. Expunerea la
radon crește riscul de a dezvolta cancer pulmonar dar magnitudinea efectului
nu este clarificată.

Hidrocarburile aromatice, cadmiul, arsenicul, nichelul și cromul reprezintă

expuneri în general profesionale dificil de cuantificat dar dovedite ca fiind
asociate unei creșteri a riscului de neoplasm bronhopulmonar.
Nanoparticulele de carbon – prezente în exhalațiile post combustie (tipic la
motoarele diesel) au fost raportate recent ca factor de risc pentru apariția
cancerului pulmonar.

Prezența unor afecțiuni pulmonare(2) este considerată de asemenea relevantă:

bronhopneumopatia obstructivă cronică asociază un risc crescut chiar ținând
seama de istoricul de fumat al acestor pacienți; prezența unei afecțiuni
fibrozante pulmonare crește riscul de apariția al cancerului pulmonare de
aproximativ 8 ori.

iii. Clasificare

Clasificarea histologică a neoplasmelor bronhopulmonare este complexă și într-

un proces de revizuire continuă; din punct de vedere pragmatic, neoplasmele
bronhopulmonare pot fi împărțiteastfel:
- carcinoame micro celulare
- carcinoame non microcelulare: carcinomul scuamocelular,
adenocarcinomul, carcinomul cu celule mari
- alte tumori pulmonare: carcinoide, sarcoame

Cancerul cu celule mici este responsabil de aproximativ un sfert din totalul

tumorilor pulmonare primitive; proveniența sa este neuroendocrină. Localizarea
este preponderent centrală, formațiunile având aspectul unui proces infiltrativ
acoperit cu un strat subțire de necroză. Evoluția este rapidă spre extensie
limfatică (apreciată uneori ca disproporționată - adenopatii voluminoase cu
formațiune primară de dimensiuni reduse) și metastazare la distanță (uzual
cerebral). Diagnosticul rapid este esențial - supraviețuirea mediană este de
ordinul lunilor în momentul apariției simptomelor.

Adenocarcinomul reprezintă forma cea mai frecvent întâlnită în prezent de

cancer primar pulmonar (aproximativ 40% din totalul cazurilor) – o schimbare
recentă probabil reflectând modificări comportamentale legate de fumat și
posibil modificări ale compoziției produselor de tutun. Originea este
reprezentată de celulele caliciforme secretoare de mucus. Sunt tumori frecvent

190
eterogene ca structură; descrierea unor mutații “driver” a dus la dezvoltarea de
terapii țintite vizând în special mutațiile genelor EGFR.

Cancerul scuamocelular este forma de neoplasm bronhopulmonar cea mai

strâns asociată cu fumatul; incidența sa a scăzut în ultimii ani. Sunt tumori cu
localizare preponderent centrală, cu simptomatologie uneori evidentă
(hemoptizie) ceea ce permite uneori un diagnostic precoce.

Cancerul cu celule mari este mai rar întâlnit (5% din total); are o localizare uzual
periferică ceea ce antrenează o simptomatologie ștearsă și implicit un
diagnostic tardiv.

Tumora carcinoidă (Figura 38) este relativ rară (2% din total); evoluția depinde
de gradul de atipie apreciat pe baza numărului de mitoze. Sunt frecvent
asimptomatice, dar odata cu progresia dimensională pot determina apariția
unor manifestări legate de localizarea uzual endobronșică - tuse iritativă,
wheezing, hemoptizie, pneumonie retrostenotică. Se asociază cu sindroame
paraneoplazice datorate secreției de agenți activi biologic - sindromul carcinoid
clasic se datorează eliberării de serotonină. Pot avea comportament invaziv și
pot metastaza (3). Tratamentul este uzual chirurgical sau prin rezecție
endoscopică (4) iar recidivele sunt posibile (5).

Figura38. Tumoră carcinoidă implantată la nivelul pintenelui interlobar stâng; tabloul

clinic mima astmul bronșic refractar la tratament

191
 iv. Tabloul clinic

Manifestările clinice asociate prezenței cancerului pulmonar sunt variate și

variabile ca intensitate (6). Neoplasmele bronhopulmonare sunt inițial
asimptomatice, fapt ce explică tendința de a fi diagnosticate tardiv în stadii
avansate – aproximativ 75%. In mod didactic semnele și simptomele asociate
cancerului sunt împărțite în 4 clase, după mecanismul de apariție:
- efecte locale
- efecte regionale
- efecte la distanță (prin diseminare metastatică)
- fenomene paraneoplazice.

Efecte locale

Tusea(7) reprezintă semnul cel mai frecvent asociat cancerului pulmonar, fiind
relatată de aproximativ 75% dintre pacienți dar fără a fi specifică. Caracterele
tusei sunt variabile: seacă sau productivă, chintoasă sau iritativă; neoplasmele
cu localizare centrală determină apariția precoce din stadii incipiente datorită
prezenței terminațiilor nervoase libere la nivelul căilor aeriene mari. Nu trebuie
pierdut din vedere faptul că neoplasmul bronhopulmonar survine frecvent la
pacienți cu patologie respiratorie preexistentă ce tușesc cronic – în aceste cazuri
modificările caracterului, frecvenței sau circumstanțelor de apariție ale tusei pot
fi sugestive.

Hemoptizia(8) asociată neoplasmului bronhopulmonar poate fi explicată prin

mecanisme multiple – eroziune superficială sau necroză tumorală, efracție
vasculară, embolie pulmonară asociată, pneumonie abcedată – cantitatea,
circumstanțele de apariție și consecințele vitale sunt variabile. Instalarea unei
hemoptizii poate alarma pacientul și determina solicitarea asistenței medicale –
aproximativ 20% dintre hemoptiziile persistente sau recidivante au cauză
neoplazică. Aspectul radiologic normal nu exclude în totalitate posibilitatea
afectării neoplazice în prezența hemoptiziei.

Durerea toracică se constituie în manifestare index în aproximativ jumătate din

cazurile de neoplasm bronhopulmonar; simptomatologia algică traduce uzual
extensia spre structuri de vecinătate – pleură parietală, perete toracic, structuri
mediastinale, dar există și posibilitatea unor mecanisme indirecte (metastaze,
atelectazie).

192
Figura39.Sângerare minimă spontană la nivelul unui proces tumoral infiltrativ

Stenoza căilor aeriene se poate manifesta clinic diferit – wheezing, dispnee,

pneumonii recidivante. Wheezing-ul poate genera confuzii, uneori pacienții sunt
tratați ineficient cu bronhodilatatoare fiind diagnosticați cu astm bronșic; lipsa
de variabilitate a simptomatologiei și prezența sibilantelor monofonice la
ascultație permite un diagnostic corect. Dispneea nu este prezentă în toate
cazurile dar poate fi importantă dacă este interesată traheea sau o bronșie
mare. Pneumonia recidivantă interesând același teritoriu și cu evoluție
trenantă, cu tendință la abcedare, sub tratament antibiotic, trebuie să ridice
suspiciunea unei afectări de tip neoplazic.

Efecte regionale

Prezența cancerului pulmonar poate determina uneori o serie de manifestari

clinice datorate afectării structurilor de vecinătate prin perturbarea proceselor
fiziologice de la acest nivel.

Sindromul de venă cavă cuprinde totalitatea manifestărilor asociate obstrucției

totale sau parțiale a venei cave superioare – incidența globală este de 5% în
cadrul populației cu neoplasm bronhopulmonar și mult mai mare în cazul
subpopulației cu neoplasm bronhopulmonar cu celule mici. Obstrucția se
datorează în majoritatea cazurilor compresiei extrinseci dar pot fi prezente și
fenomene de permeație transparietală sau tromboză. Cauza este reprezentată
frecvent de existența unei adenopatii paratraheale, a unei tumori apicale

193
pulmonare sau, mai rar a unor formațiuni mediastinale (de exemplu timoame);
există și cauze non-neoplazice – fibroza postradioterapie sau sarcoidoza.

Clinic, sindromul de venă cavă include: edem al extremității cefalice, regiunii

cervicale și uneori al membrelor superioare, cefalee și în cazuri rare tulburări
mentale, facies congestiv/pletoric, cianoză, jugulare turgescente și un grad de
circulație colaterala tip cavo-cav. Manifestările au intensitate variabilă și tind sa
se remită odată cu instalarea circulației colaterale.

Sindromul de venă cavă este considerat o urgență relativă – managementul

include administrare de corticoizi cu viză antiedematoasă, plasare de stenturi
endovasculare, radioterapie sau chimioterapie funcție de natura afecțiunii
cauzale. Prezența sindromului de venă cavă poate fi considerată ca un element
de prognostic – în cazul unei cauze neoplazice supraviețuirea mediană este
apreciată la 5 luni.

Figura40. Formațiune tumorală lob superior drept, însoțită de adenopatii mediastinale

voluminoase; este vizibilă invazia venei cave superioare și circulația restantă. Pacientul
prezenta un sindrom frust de venă cavă.

Sindromul Pancoast Tobias este denumirea clasică a complexului clinic ce poate

apărea la pacienți ce prezintă formațiuni tumorale pulmonare apicale (numite și
tumori ale sulcus-ului pulmonar). Localizarea particulară predispune la invazie a
structurilor toracice de vecinătate cu manifestări algice și funcționale evidente –
durere și impotență funcțională la nivelul centurii scapulohumerale afectate și
al membrului superior (prin plexopatie brahială) cu evoluție spre hipotrofie

194
musculară; invazia simpaticului cervical determină apariția sindromului Horner
ce include anizocorie cu mioză, ptoză palpebrală, retracție bulbară și anhidroză
pe partea afectată.

Figura41. Formațiune pulmonară apicală stângă cu fenomene de invazie osoasă

Revărsatul pleural însoțește frecvent neoplasmul bronhopulmonar;

mecanismele de apariție sunt variate: invazie directă, metastazare la nivelul
pleurei, obstrucție a drenajului limfatic (prin invazie ganglionară sau ca și o
consecință a tratamentului), scăderea presiunii hidrostatice în spațiul pleural (în
cazul atelectaziei masive), secundar modificărilor locale generate de un proces
secundar (pneumonie retrostenotică, embolie pulmonară), prin scăderea
presiunii oncotice la pacienții cu casexie neoplazică. In practică mecanismele
enumerate pot coexista ceea ce complică aprecierea semnificației revărsatului
pleural și induce un element de complexitate în managementul acestor pacienți.

Tipic, pleurezia neoplazică asociată cancerului pulmonar este descrisă ca

survenind pe aceeași parte cu leziunea, în cantitate moderată sau mare, uneori
antrenând manifestări de insuficiență respiratorie, fără tendință la resorbție, cu
caracter recurent/recidivant în cazul unei evacuări. Toracenteza va releva un
lichid citrin sau hemoragic cu caractere biochimice de exudat – examenul
citologic poate fi diagnostic, dar predicția negativă a acestuia este slabă.
Managementul unui revărsat pleural depinde de statusul general al pacientului
și impactul funcțional – expectativă, evacuări repetate, montare cateter
intrapleural sau pleurodeză.
Pleurodezaeste o manevră medicală sau chirugicală ce presupune instilarea de
agenți sclerozanți în spațiul pleural pentru a induce formarea de aderențe și a

195
împiedica reacumularea de lichid; pleurodeza este un act ireversibil, care poate
crea discomfort pentru pacient și care complică eventuale intervenții ulterioare
– decizia presupune cunoașterea în detaliu a evoluției cazului.

Disfonia fără altă cauză aparentă poate surveni ca manifestare inițială ce

determină prezentarea la medic în aproximativ 10% dintre cazuri. Mecanismul
de producere este reprezentat de pareza de coardă vocală prin interesarea
nervilor recurenți – cel stâng este mai fecvent interesat datorită traiectului
mediastinal lung.

Disfagia asociată neoplasmului bronhopulmonar se datorează efectului

compresiv sau eventual infiltrativ al tumorii sau adenopatiilor mediastinale
asupra esofagului.
Pareza diafragmatică survine prin infiltrarea nervului frenic – poate avea
implicații asupra statusului respirator la pacienții ce asociază un grad de
insuficiență respiratorie.

Revărsatul pericardic poate surveni în cursul evoluției unui neoplasm

bronhopulmonar uzual urmând unui proces de invazie. Tabloul clinic depinde de
viteza de acumulare a revărsatului ținând seama de lipsa de complianță a
sacului pericardic; pacienții acuză durere toracică (clasic ameliorată de proiecția
anterioară a toracelui – tipic pentru cantități mici), dispnee (variabilă ca
intensitate până la foarte severă în cazul tamponadei). Examinările clinice și
complementare relevă: asurzirea zgomotelor cardiace, puls slab, paradoxal,
hipotensiune, traseu EKG microvoltat, aspect radiologic de “cord în carafă”;
diagnosticul clinic, deși este înalt sugestiv se confirmă prin examen ecografic.
Managementul presupune pericardiocenteză în cazul urgențelor sau intervenție
chirurgicală pentru realizarea unei ferestre pericardice (fistulă între cavitatea
pericardică și cea pleurală).

Efecte la distanță

Prezența metastazelor cu punct de plecare pulmonar poate antrena apariția

unor semne și simptome variabile, funcție de localizare și gradul de afectare;
aproximativ jumătate dintre pacienți se găsesc în stadiu metastatic în momentul
primei prezentări.
Metastazele cu punct de plecare pulmonar tind să fie localizate la nivel:
- pulmonar – silențioase sau determinând simptome respiratorii
nespecifice
- hepatic – sediu frecvent în cazul cancerului cu celule mici, cu
tablou clinic variabil mergând uneori până la insuficiență hepatică

196
 - suprarenalian – potențial asimptomatice și pretând la confuzii cu
adenoamele
- cerebral – uneori manifestările neurologice determinate de
prezența acestora sunt simptomele index
- osos – aproximativ o treime dintre pacienți dezvoltă metastaze
osoase în cursul evoluției maladiei neoplazice uzual la nivelul
corpilor vertebrali, arcurilor costale sau oaselor lungi (fractura pe
os patologic poate fi manifestare index)
- medular – cu aplazie medulara secundară în cazul cancerului cu
celule mici.

v. Sindroame paraneoplazice

Sunt manifestări clinice polimorfe cauzate de efectele unor agenți biologici

activi secretați de celulele tumorale sau în legătură cu prezența acestora în
organism (9).
Sindromul Lambert Eaton – caracterizat prin manifestări similare miasteniei
gravis (fatigabilitate și scăderea forței musculaturii scheletice și uneori
manifestări distonice) este asociat prezenței unor anticorpi anti canale de calciu
și este întâlnit tipic în cazul cancerului cu celule mici.

Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic nu este specific

afecțiunilor neoplazice (poate fi prezent în infecții severe, traumatisme craniene
etc) dar este întâlnit mai ales în cazul neoplasmelor de apex pulmonar sau în
cazul tipului histologic cu celule mici. Pacienții prezintă manifestări asociate
hiponatremiei de tipul slăbiciunii musculare și tulburărilor neurologice mergând
până la apariția de crize convulsive și pierderea stării de conștiență. Prezența
este certificată prin confirmarea hiponatremiei, osmolarității serice scăzute sub
275 mosm/kg și osmolarității urinare crescute. Managementul presupune
restricție hidrică și administrarea de vaptani sau demeclociclină.

Hipersecreția de ACTH(10) poate determina apariția unor simptome similare

celor din sindromul Cushing – vergeturi, tulburări metabolice, miopatie cu
evoluție rapidă.

Encefalomielita paraneoplazică poate determina manifestări neurologice

polimorfe în funcție de structurile interesate – măduvă, bulb, sistem limbic –
confirmarea este dată de prezența anticorpilor antiHu.
Osteoartropatia hipertrofică este un sindrom paraneoplazic datorat aproape în
totalitate cancerului bronhopulmonar – uzual non microcelular; presupune

197
prezența hipocratismului digital, depuneri de material osos subperiostal și
artropatie secundară.

vi. Paraclinic

Elementele de anamneză și examen fizic ridică suspiciunea clinică de neoplasm

bronhopulmonar, ceea ce implică demararea unui proces diagnostic în primă
fază eminamente imagistic.

Radiografia toracică postero – anterioară reprezintă un minim necesar în

explorarea suspiciunii neoplazice și uneori se constituie în elementul
declanșator (descoperiri întâmplătoare). Avantajele radiografiei toracice sunt
reprezentate de costul redus și disponibilitatea largă, dar nu trebuie uitate
limitele acesteia: dependența de aparat și de abilitatea examinatorului,
dificultatea de face comparații pentru a aprecia evoluția în timp a unei leziuni și
sensibilitatea scăzută (se presupune o limită de 5 mm pentru ca o leziune
pulmonară nodulară să fie observată utilizând radiografia toracică postero
anterioară).

Figura42. Neoplasm bronhopulmonar lob inferior drept asociind determinări secundare

pulmonare bilaterale, revărsat pleural în cantitate mare și adenopatii mediastinale.

Neoplasmul pulmonar determină aspecte radiologice variate – uneori înalt

sugestive cum este cazul maselor imprecis delimitate cu prelungiri în parenchim
sau cavernelor neoplazice; există și aspecte echivoce, ce pretează la diagnostic

198
diferențial complex – nodulul pulmonar solitar sau indirecte (atelectazii,
revărsate pleurale, pneumonii recidivante).

Examenul computer tomografic toracic este probabil cea mai eficientă

explorare imagistică în cazul suspiciunii de neoplasm bronhopulmonar, sub
rezerva unui preț relativ ridicat și al unei expuneri la radiații ionizante.
Examinarea CT permite o caracterizare completă a leziunilor (dimensiuni,
omogenitate, delimitare, rapoarte anatomice, vascularizație)(11) de la nivelul
parenchimului pulmonar și vizualizează și structurile mediastinale, ficatul și
suprarenalele, practic realizând o stadializare imagistică într-o singură
expunere. Imaginile CT pot fi ușor comparate ceea ce permite urmărirea în timp
a leziunilor pentru a stabili un eventual caracter evolutiv; această strategie este
uneori utilizată în cazul nodulilor pulmonari solitari cu caractere echivoce.

În cadrul procesului de diagnostic și management al unui caz de cancer

bronhopulmonar se apelează și la alte metode:
a) examenul PET CT – metodă ce permite evaluarea activității metabolice a
leziunilor, ceea ce permite teoretic diferențierea leziune benignă/malignă;
este relativ scump și relativ puțin disponibil; faptul că și leziunile
inflamatorii asociază activitate metabolică crescută îi limitează utilitatea.
b) examenul ecografic – util pentru identificarea unor eventuale metastaze (la
nivel hepatic sau suprarenalian); poate fi utilizată și cu viză transtoracică)
c) imagistica prin rezonanță magnetică (rezonanța magnetică nucleară) –
utilitatea sa este limitată de faptul că nu vizualizează detaliile
parenchimului pulmonar, dar este deosebit de utilă pentru evaluarea
structurilor mediastinale; rar utilizată în practica uzuală.

O situație particulară întâlnită frecvent este cea generată de descoperirea uzual

fortuită a unui nodul pulmonar solitar – sintagmă ce face referire la o leziune
unică, cu dimensiuni sub 3 cm (cel mai mare diametru); biopsierea unei astfel
de leziuni nu este întotdeauna facilă sau acceptabilă pentru pacient.

Aprecierea probabilității ca o leziune de acest tip să fie malignă se face uzual

utilizând modele de risc ce includ – aspectul nodulului (solid/semisolid/mixt,
prezența de spiculi, calcificări), localizarea (în termen de lob și apropierea de
scizuri), vârsta pacientului, statusul de fumător, proveniența din zone cu
prevalență înaltă a tuberculozei.

199
Dacă riscul naturii neoplazice nu este mare (sub 5%), coduita uzuală este de a
monitoriza evoluția leziunii în timp prin examinări computer tomografice
seriate. Detaliile privind elementele imagistice ce trebuiesc urmărite și ritmul de
monitorizare sunt sistematizate în ghidul Societății Fleischner – revizuit ultima
oară în 2017. (12),(13).

Figura43. Examen PET CT Nodul periferic metabolic activ; biopsia transtoracică a relevat
carcinom scuamocelular.
vii. Diagnostic

Diagnosticul și managementul neoplasmului bronhopulmonar orbitează în

jurul obținerii de material bioptic necesar confirmării anatomopatologice și
eventual al testelor suplimentare moleculare sau genetice necesare pentru
implementarea terapiilor țintite.

Există o varietate de metode de abord aflate la îndemâna chirurgului dar în

ultima vreme abordarea non-chirurgicală/minim invazivă câștigă din ce în ce
mai mult teren având în vedere profilul de risc, costuri și disconfort asociat.

Propunem o trecere în revistă a principalelor metode minim invazive aflate la

îndemânapneumologului, chirurgului sau radiologului utilizabile în vederea
obținerii diagnosticului anatomopatologic sau a stadializării anatomopatologice.

200
Fibrobronhoscopia este o tehnică cu o istorie de aproximativ 50 ani, larg
disponibilă, relativ ieftină, cu un profil de siguranță excelent ce permite un
acces rezonabil la nivelul căilor aeriene inferioare – ideal cel puțin până la
bifurcațiile de ordin 5 și care permite recoltarea unei palete largi de produse
utilizabile în diagnosticul unui eventual neoplasm bronhopulmonar.

Figura44. Nodul pulmonar solitar solid la nivelul lobului superior stâng. Propus pentru
urmărire imagistică, dată fiind poziția dificilă de abordat prin metode minim invazive.

Tipuri de manevre/produse patologice ce pot fi obținute prin examen

fibrobronhoscopic:
- citologia prin aspirat: presupune aspirarea simplă a secrețiilor
bronșice sau a lichidului de lavaj bronșiolar sau bronhioloalveolar.
Avantajele sunt reprezentate de disponibilitatea largă și lipsa de
complexitate. Dezavantaje – necesită experiență citologică pentru
rezultate bune, nu permite diagnostic de certitudine sau
precizarea tipului histologic, nu precizează întotdeauna localizarea;
rezultate fals pozitive și negative numeroase. In practică este puțin
utilizată.
- citologia prin periaj: presupune recoltarea de material citologic
țintit utilizand o sondă cu perie. Este o manevră facilă care
presupune o îndemânare redusă; riscurile asociate sunt mici.
Principalul dezavantaj este reprezentat de tipul de produs obținut
– etalatul citologic – ce necesită personal bine pregătit pentru
prelucrare și interpretare și în mod ideal metode moleculare de
diagnostic.

201
- biopsia bronșică: presupune recoltarea unui fragment utilizând un
forceps trecut prin canalul de lucru al endoscopului sub control
vizual. Este cea mai frecvent utilizată tehnică în practică și permite
formularea unui diagnostic anatomopatologic în majoritatea
cazurilor în care se vizualizează o leziune. Fragmentele obținute
sunt in general mici – milimetrice și supuse erorilor de eșantionaj –
prelucrarea și interpretarea necesită personal cu experiență.
Randamentul diagnostic poate fi ameliorat prin repetarea
prelevării – uzual sunt recomandate 6 tentative per leziune pentru
a optimiza șansa de a obține material suficient în condițiile
menținerii unui risc scăzut de sângerare. Este o manevră ce
depinde uneori de abilitatea endoscopistului mai ales în cazul
localizării apicale a leziunilor.
- biopsia transbronșică/distală: presupune obținerea de fragmente
de parenchim pulmonar utilizând un forceps avansat la nivelul
căilor aeriene distale (dincolo de câmpul vizual al endoscopului) –
practic este manevra ce permite lărgirea campului de acțiune al
fibrobronhoscopului. Randamentul este variabil și riscul de
pneumotorax postprocedural este crescut comparativ cu biopsia
bronșică. Randamentul metodei poate fi crescut asociind metode
de ghidare:
- fluoroscopia – presupune expunerea la radiații ionizante
- navigația magnetica – foarte eficientă dar scumpă și puțin
răspândită
- asistarea virtuală/ realitatea augmentată – presupune utilizarea
unui program ce utilizează datele computer tomografice pentru a
ghida bronhoscopistul către leziune; metodă nouă, relativ ieftină,
cu rezultate încă neclare
- ghidarea ecografică – utilizând sonde ecografice radiare avansate
la nivel bronșic; metodă matură dar relativ scumpă.
- criobiopsia: o metodă relativ nou apărută ce presupune utilizarea
unei sonde crio ce permite înghețarea țesutului la punctul de
contact; avantajul este reprezentat de ușurința în utilizare și de
faptul că tinde să obțină fragmente de dimensiuni mai mari și fără
artefacte de compresie comparativ cu utilizarea forcepsului clasic;
dezavantajele sunt reprezentate de sângerările tardive și de faptul
că recuperarea fragmentelor de mari dimensiuni necesită

202
 extragerea endoscopului. Este o tehnică considerată scumpă, dar a
cărei disponibilitate va crește.

Figura45. Nodul pulmonar periferic cu caractere sugestive pentru natura malignă. Biopsia
transbronșică sub ghidaj fluoroscopic relevă metastază de neoplasm rectal.

- puncția transbronșică: presupune recoltarea de material utilizând

un ac avansat în canalul de lucru al endoscopului; metoda a fost
dezvoltată pentru a viza adenopatiile mediastinale, dar este
utilizabilă și pentru leziunile peribronșice dar care nu au expresie
luminală. Cea mai simplă variantă presupune trecerea unui ac
histologic “în orb” utilizând un endoscop simplu de obicei pentru a
puncționa grupele ganglionare 7 și 4 R; metoda a fost dezvoltată în
anii 80 și este practicată în prezent deși tinde să fie înlocuită de
abordarea ecoghidată – EBUS TBNA (endobronchial ultrasound
transbronchial needle aspiration). EBUS TBNA presupune utilizarea
unui ecoendoscop ce permite vizualizarea structurilor mediastinale
și puncționarea ghidată a tuturor grupelor ganglionare
mediastinale axiale. Randamentul diagnostic și profilul de
siguranță este comparabil/mai bun ca al mediastinoscopiei.
Dezavantajele sunt reprezentate de costuri, nivelul necesar de
pregătire al personalului și produsele de puncție (frecvent
citologice – ceea ce le limitează rolul de exemplu în diagnosticul
limfomului).

203
Bronhoscopia rigidă este practic prima metodă utilizată, din punct de vedere
istoric, pentru vizualizarea căilor aeriene; în prezent rolul său diagnostic este
limitat datorită disconfortului creat și infrastructurii necesare. Rămâne de
elecție pentru intervenții cu viză terapeutică (sau mixtă) permițând
managementul facil al căii aeriene.

Toracenteza/puncția pleurală este o metodă ce trebuie practicată de rutină în

cazul suspiciunii naturii neoplazice a unui revărsat pleural cu viză atât
diagnostică, cât și terapeutică. Costul manevrei este neglijabil, iar examinarea
ecografică prealabilă permite efectuarea în siguranță a manevrei în majoritatea
cazurilor. Diagnosticul de neoplasm presupune existența unui serviciu capabil să
realizeze și să examineze citoblocuri și a unui citolog experimentat.

Puncția transtoracică presupune recoltarea de fragmente tisulare (pulmonare

sau pleurale) utilizând un ac de biopsie - istoric ace reutilizabile tip Abrams sau
Cope și în prezent sisteme de unică folosință automate sau manuale de tipul
Trucut sau echivalente. Manevra poate fi efectuată în orb – de personal
experimentat utilizând imagini CT și repere anatomice sau ghidat (ecografic sau
computer tomografic). Ghidajul CT permite atingerea cu precizie a leziunilor
înconjurate de parenchim, dar are dezavantajul costului, duratei și al unei
anumite expuneri a operatorului la radiații ionizante. Ghidajul ecografic este
limitat la leziunile ce au contact cu peretele toracic, dar permite vizualizarea în
timp real a manevrei, ceea ce-i crește utilitatea. Adagiul “Ecografia îți arată ce
faci – computer tomografia îți arată ce ai făcut” sumarizează caracterele celor
două metode. Manevrele transtoracice sunt în general sigure, dar necesită
supravegherea post procedură a pacientului pentru excluderea hemoragiilor
sau al pnemotoraxului.

Toracoscopia medicală presupune abordul cavității pleurale printr-o metodă

minim sângerândă și trecerea unui toracoscop flexibil utilizând un kit special
dezvoltat în acest scop. Permite investigarea completă a cavității pleurale și
efectuarea de biopsii pleurale/subpleurale sub control vizual dar asociază
dezavantajul de necesita accesul la un serviciu de chirurgie toracică în
eventualitatea unui eveniment nefavorabil; este relativ puțin răspândită
datorită problemelor de delimitare a competențelor medicale.
Prezentarea de față nu este exhaustivă vizând doar familiarizarea cu principalele
tehnici ce permit abordarea non chirugicală a leziunilor toracice suspecte – în
practică, alegerea uneia sau mai multor metode depinde de localizarea leziunii,
raportul risc/beneficiu și acceptarea de către pacient a manevrei și de
disponibilitatea serviciului (atât din punct de vedere al echipamentului necesar
cât și al personalului antrenat).

204
viii. Elemente de management ale neoplasmului bronhopulmonar

Confirmarea diagnosticului de neoplasm bronhopulmonar prin examen

anatomo-patologic este uzual urmată de un proces de stadializare – ca și în
cazul altor cancere este utilizat sistemul TNM – ce presupune evaluarea fiecărui
caz pe baza a trei axe: formațiunea tumorală primară, extensia ganglionară și
eventuala prezență de metastaze la distanță. Definițiile utilizate sunt actualizate
prin conferințe de consens; în prezent se utilizează revizia a 8-a a clasificării
TNM, redactată în 2017 de către International Association for the Study of Lung
Cancer (14).

Figura46. Leziuni de carcinom in situ corespunzând stadiului Tis. Managementul cazului a

presupus terapii locale (electrocoagulare) și monitorizare endoscopică periodică.

Tratamentul neoplasmului bronhopulmonar este multimodal și uzual se

realizează în cadrul unor echipe multidisciplinare ce include oncologi,
radioterapeuți, chirurgi toracici, pneumologi, kinetoterapeuți, psihologi, ținând
seama de stadiul TNM și starea generală a pacientului (15).
Pneumologul intervine în acest proces prin diagnosticul și tratamentul unor
complicații uzuale – hemoptizii masive, infecții pulmonare secundare obstrucției
și deficitului imun, revărsate pleurale mari, embolii pulmonare, precum și prin
tratamentul comorbidităților respiratorii.

În plus, intervențiile chirurgicale și radioterapia presupun evaluarea funcțională

respiratorie inițială, existând riscul unei insuficiențe respiratorii postprocedurale
(16). Evaluarea preoperatorie presupune minim efectuarea unei spirometrii,
pletismografii și determinarea capacității de transfer coroborate cu datele
furnizate de scintigrafia de ventilație sau examenul computer tomografic pentru
a aprecia magnitudinea capacității respiratorii restante.

205
Limitele funcționale respiratorii nu sunt absolute, dar în general se folosesc
următoarele valori:
- VEMS prezis post operator 0,8 – 1 l
- DLCO 13 ml/min/mmHg
- VO2 max 15 ml/min/kg

La anumiți pacienți sunt indicate intervenții bronhoscopice de tip paleativ ce

vizează refacerea și menținerea patenței căilor respiratorii mari; uzual se
recurge la abordul bronhoscopic rigid și se practică rezecția formațiunilor
obstructive prin electrocoagulare, coagulare laser, coagulare cu plasma sau
crioterapie. Pentru a preveni restenozarea bronșiei se pot amplasa stenturi -
metoda este facilă, dar efectele sunt temporare.

Figura47. Formațiune tumorală Aspectul carenei după electrocoagularea

voluminoasă la nivelul carenei ce formațiunii. Intervenția a fost urmată de
realizează obstrucția totală a primitivei radioterapie cu supraviețuire de
drepte și parțială a primitivei stângi. aproximativ un an.

206
Bibliografie

1. Lupo PJ, Spector LG. Cancer progress and priorities: Childhood cancer.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2020;29(6):1081-1094.
doi:10.1158/1055-9965.EPI-19-0941
2. Dutkowska AE, Antczak A. Comorbidities in lung cancer. Adv Respir Med.
2016;84(3):186-192. doi:10.5603/PiAP.2016.0022
3. Pathoulas JT, Flanagan KE, Walker CJ, et al. Subcutaneous metastasis from
an atypical pulmonary carcinoid tumor. Dermatol Online J. 2021;27(5):4-8.
doi:10.5070/d327553613
4. Kajikawa S, Suzuki K, Matsunaga N, et al. Bronchial carcinoid tumor
managed with bronchial artery embolization before endobronchial
resection: A case report. Thorac Cancer. 2021;(April):1-4. doi:10.1111/1759-
7714.14050
5. Reuling EMBP, Naves DD, Hartemink KJ, et al. Morbidity and extent of
surgical resection of carcinoid tumors after endobronchial treatment. Eur J
Surg Oncol. 2021;(xxxx). doi:10.1016/j.ejso.2021.05.025
6. Haastrup PF, Jarbøl DE, Balasubramaniam K, Sætre LMS, Søndergaard J,
Rasmussen S. Predictive values of lung cancer alarm symptoms in the
general population: a nationwide cohort study. npj Prim Care Respir Med.
2020;30(1):1-7. doi:10.1038/s41533-020-0173-3
7. Harle A, Molassiotis A, Buffin O, et al. A cross sectional study to determine
the prevalence of cough and its impact in patients with lung cancer: A
patient unmet need. BMC Cancer. 2020;20(1):1-8. doi:10.1186/s12885-019-
6451-1
8. Arooj P, Bredin E, Henry MT, et al. Bronchoscopy in the investigation of
outpatients with hemoptysis at a lung cancer clinic. Respir Med.
2018;139(April):1-5. doi:10.1016/j.rmed.2018.04.007
9. Zekeridou A, Majed M, Heliopoulos I, Lennon VA. Paraneoplastic
autoimmunity and small-cell lung cancer: Neurological and serological
accompaniments. Thorac Cancer. 2019;10(4):1001-1004. doi:10.1111/1759-
7714.13009
10. Zhang HY, Zhao J. Ectopic Cushing syndrome in small cell lung cancer: A
case report and literature review. Thorac Cancer. 2017;8(2):114-117.
doi:10.1111/1759-7714.12403
11. Ye T, Deng L, Wang S, et al. Lung Adenocarcinomas Manifesting as
Radiological Part-Solid Nodules Define a Special Clinical Subtype. J Thorac
Oncol. 2019;14(4):617-627. doi:10.1016/j.jtho.2018.12.030
12. Macmahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of
Incidental Pulmonary Nodules MacMahon et al. Radiol n Radiol.
2017;000(284):228-243.
http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2017161659

207
13. Cruickshank A, Stieler G, Ameer F. Evaluation of the solitary pulmonary
nodule. Intern Med J. 2019;49(3):306-315. doi:10.1111/imj.14219
14. Eberhardt WEE, Mitchell A, Crowley J, et al. The IASLC lung cancer staging
project: Proposals for the revision of the M descriptors in the forthcoming
eighth edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol.
2015;10(11):1515-1522. doi:10.1097/JTO.0000000000000673
15. Pinsolle J, Terzi N, Ferrer L, Giaj Levra M, Toffart AC, Moro-Sibilot D.
Advances in the management of lung cancers. Med Intensive Reanim.
2019;28(4):290-299. doi:10.3166/rea-2019-0091
16. Berg J, Ramberg C, Haugstvedt JOS, et al. Lung Function After Stereotactic
Body Radiation Therapy for Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer,
Changes and Predictive Markers. Front Oncol. 2021;11(May):1-11.
doi:10.3389/fonc.2021.

208
 12. Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO)
DANIELA BOIȘTEANU

În timpul somnului, permeabilitatea căilor aeriene superioare este menţinută de

echilibrul dintre muşchii dilatatori ai acestora şi presiunea intraluminală
negativă din timpul inspirului. Apneile se produc prin îngustarea de diferite
grade a căilor respiratorii superioare determinată fie de scăderea tonusului
musculaturii respective, fie de un viciu anatomic rino-oro-faringian. Diminuarea
tonusului mușchilor dilatatori ai faringelui duce la reducerea calibrului cailor
aeriene superioare, creșterea rezistenței acestora la fluxul aerian şi obstrucția
lor totală (apnee) sau parțială (hipopnee).

i. Definiții
Clinic, sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) este definit prin
apariția repetată a unor episoade de obstrucție completă sau parțială a cailor
respiratorii superioare in timpul somnului, asociata cu sforăit puternic si
somnolenta diurna (1).
Apneea a fost definită ca fenomen de oprire totală a fluxului aerian naso-bucal
cu durată mai mare de 10 secunde, asociată de obicei cu scăderea saturației
oxigenului arterial si fragmentarea somnului.
Hipopneea este reducerea cu cel puțin 30% a fluxului aerian, cu durată de cel
puțin 10 secunde, însoțită de scăderea saturației arteriale a oxigenului cu
minimum 3% sau de o microtrezire(arousal) semnalată de apariția undelor alfa
pe traseul EEG.
Indicele de apnee-hipopnee (AHI) reprezintă numărul mediu de evenimente
respiratorii înregistrat pe ora de somn şi este un criteriu de diagnostic şi de
apreciere a severității bolii. Diagnosticul de sindrom de apnee în somn (SAS) se
stabilește atunci când pacientul are simptome clinice, cel mai frecvent fiind
somnolenta diurnă, şi un indice de apnei-hipopnei mai mare de 5 pe ora de
somn.
În funcție de prezența sau absența efortului ventilator în timpul opririi
temporare a respiraţiei, apneile se clasifică în: apnei obstructive (cel mai
frecvent întâlnite), apnei centrale, apnei mixte.
Apneea obstructiva (Figura 48) se caracterizează prin oprirea totală a fluxului
aerian cu persistenta efortului ventilator (prezenta mișcărilor respiratorii
toraco-abdominale vizibile clinic şi pe înregistrarea polisomnografică). Deși căile
respiratorii superioare sunt blocate sau parțial obstruate, efortul inspirator
diafragmatic continuă în timpul apneei, în vederea îndepărtării obstacolului şi
reluării respirației.

209
Figura48. Înregistrare polisomnografică a unor episoade de apnee obstructivă

Apneea centrală (Figura 49) se caracterizează prin absența simultană a fluxului

aerian naso-bucal şi a mișcărilor respiratorii toraco-abdominale. În comparaţie
cu apneile obstructive, cele de origine centrală sunt mult mai rare. Ele se produc
mai frecvent în timpul somnului cu unde lente (non-REM) şi au la bază alterări
ale sistemului de reglare şi control metabolic al respiraţiei. Spre deosebire de
apneea obstructivă în care activitatea mușchilor inspiratori continuă,
accentuând presiunea intratoracică negativă, apneea centrală de somn nu se
însoţeşte de efort ventilator.

Figura49. Înregistrare polisomnografică a unei apnei centrale

210
Respiraţia Cheyne-Stokes este o formă particulară de apnee centrală, asociată
cel mai frecvent cu insuficienţa cardiacă congestivă; ea mai poate fi uneori
prezentă şi în afecţiunile neurologice cerebrovasculare și în insuficiența renală
severă (2).

ii. Epidemiologia SASO

Prevalenţa în populaţia generală este de 9% la bărbați, 4% la femei și 2% la

copii. Mortalitatea la pacienţii cu apnee în somn moderată și severă este
semnificativ mai mare decât la cei din aceeaşi grupă de vârstă care nu au acest
sindrom. La pacienţii cu SASO s-a constatat o frecvenţă crescută a accidentelor
rutiere datorită alterării stării de vigilenţă şi somnolenţei excesive care
determină adormire la volan. Astfel, 31% din cei care suferă de apnee
obstructivă în somn au fost implicaţi în evenimente rutiere, faţă de 6% din
persoanele sănătoase.
Vârsta predilectă de apariţie a bolii este după 40 ani, dar afecţiunea poate
atinge orice vârstă. La copii, prevalenţa sindromului de apnee în somn de tip
obstructiv este de 1-3% cu un maxim între 2-8 ani, coincizând cu creşterea în
volum a ţesutului limfoid adenotonsilar.

Sexul masculin este mai frecvent afectat de SASO, în corelaţie cu obezitatea și

excesul de țesut adipos din sfera abdominală, raportul fiind de 2:1 sau chiar 3:1
în favoarea bărbaţilor. Prevalenţa SASO la femei creşte după menopauză.
Elementele anatomice craniofaciale care cresc riscul de apariţie a SASO sunt:
bolta palatină înaltă şi îngustă, vălul palatin alungit, bărbia mică (micrognaţie) şi
situată posterior (retrognaţie). La copil, aceste caractere se pot transmite
genetic şi se pot accentua odată cu creșterea, mai ales în prezenţa episoadelor
repetate de alergie respiratorie şi infecţii ale căilor aeriene superioare. Alţi
factori de risc pentru apariţia tulburărilor respiratorii în somn sunt hipertrofia
amigdaliană şi anomaliile luetei şi vălului palatin. Aceste modificări sunt
întâlnite mai frecvent la copii, situaţie în care se asociază cu apariţia sindromului
de apnee în somn la această vârstă.

iii. Fiziopatologia SASO

Elementul de bază este obstrucţia căilor aeriene superioare, de obicei la nivelul

orofaringelui (Figura 50). Apneea care rezultă produce o asfixie progresivă până
la trezirea bruscă din somn, după care permeabilitatea căilor aeriene superioare
este restabilită şi se reia respiraţia. Pacienţii readorm şi secvenţele de
evenimente se repetă deseori de sute de ori pe noapte, ducând la fragmentarea
importantă a somnului.

211
Obezitatea contribuie esențial la reducerea dimensiunilor căilor aeriene
superioare, fie prin creșterea depunerii de grăsime în țesuturile moi ale
faringelui, fie prin compresia faringelui de masele grase superficiale de la
nivelului gâtului. Sforăitul, poate agrava îngustarea căilor aeriene prin edemul
țesuturilor moi.

Figura50. Blocarea căilor aeriene superioare în timpul somnului

Factorul care duce la colapsul căilor aeriene superioare este apariţia unei
presiuni critice, sub presiunea atmosferică, în timpul inspirului, care depăşeşte
capacitatea muşchilor abductori şi dilatatori ai căilor aeriene superioare de a le
menţine stabilitatea.

Hipoxia intermitentă : colapsul şi obstrucţia căilor aeriene superioare în timpul

somnului are drept consecinţă hipoventilaţia alveolară şi instalarea hipoxemiei.
Gradul de desaturare al hemoglobinei arteriale depinde de presiunea parţială a
O2 arterial în stare de veghe și de durata apneei (3).

Deşi se însoţeşte de intensificarea eforturilor ventilatorii, apneea obstructivă

provoacă hipoxemie (cu sau fără hipercapnie) care, atingând un nivel critic,
activează sistemul de reglare şi control al respiraţiei urmat de trezire şi reluarea
pentru scurt timp a contractilității muşchilor dilatatori ai faringelui şi re-
permeabilizarea acestuia. Aceasta atrage o hiperventilaţie, cu reducerea
controlului respirator datorită instalării hipocapniei, fapt care atrage o pierdere
de tonus a musculaturii căilor aeriene şi colapsul lor. Această succesiune de
evenimente se poate repeta de sute de ori în timpul unei nopţi.

212
Figura51. Succesiune de 5 apnei obstructive însoţite de desaturări ale O2

iv. Diagnostic

Diagnosticul SASO – necesită o muncă de echipă și se bazează pe o anamneza

detaliată și monitorizarea nocturnă a somnului și respirației prin poligrafie
(Figura 55).
i. Simptome nocturne
• Sforăitul este produs de vibraţia părţilor moi ale faringelui şi de
edemul acestora. La majoritatea pacienţilor, sforăitul apare cu mulţi
ani înaintea dezvoltării obstrucţiei. Studii recente sugerează că sforăitul
în sine se poate asocia cu riscuri asupra sănătăţii pe termen lung.
• Pauzele respiratorii (apnei) sunt sesizate de partenerul de viaţă în 75%
din cazuri.

Apneile sunt însoţite de mişcărirespiratoriitoraco-abdominale. Numeroasele

apnei determină microtreziri şi au drept consecinţă fragmentarea somnului care
devine superficial şi neodihnitor, fiind cauza somnolenţei diurne excesive.

Trezirea bruscă din somn cu senzaţie de dispnee apare la 20-30% din pacienţi şi
se datorează efortului inspirator intens care creşte intoarcerea venoasă şi
presiunea în capilarele pulmonare. Aceste episoade trebuie deosebite de crizele
de dispnee paroxistică din astmul nocturn şi din insuficienţa cardiacă.

30% din pacienţi declară nicturie care apare datorită creşterii eliberării de factor
natriuretic atrial. Nicturia este un factor complementar de fragmentare a

213
somnului şi se ameliorează după tratament cu presiune pozitivă continuă nazală
(CPAP).

Refluxul gastro-esofagian este frecvent relatat de pacienţii cu SAOS. Eforturile

respiratorii intense - pentru deschiderea faringelui obstruat - determină
creşterea presiunii intraabdominale şi accentuarea presiunii negative
intratoracice care favorizează trecerea conţinutului gastric în esofag.

Senzaţia de uscăciune a gurii şi necesitatea de a bea apă în timpul nopţii apar la

cca. 74% din pacienţi şi sunt consecinţa respiraţiei cu gura deschisă.

Simptome diurne

Somnolenţa este cel mai frecvent simptom al SAOS. Ea se datorează

fragmentării somnului şi alterăriicronice a structurii acestuia prin trezirile
repetate provocate de apnei. Somnolenţa se manifestă iniţial în situaţii non-
stimulante (la şedinţe, în tren, autobuz, etc), dar pe măsură ce boala
progresează, somnolenţa intervine în toate activităţile zilnice şi poate deveni
dăunătoare şi chiar periculoasă. Numeroase studii arată frecvenţa de 2-3 ori
mai mare a accidentelor rutiere prin neatenţie sau adormire la volan la pacienţii
cu SAOS în comparaţie cu ceilalţi şoferi. Deşi este deosebit de severă în unele
cazuri, somnolenţa diurnă se remite spectaculos după primele nopţi de utilizare
a tratamentului cu CPAP (4).
• Sindromul de oboseală cronică se manifestă prin senzaţie persistentă
de astenie, dificultăţi de adaptare şi de desfăşurare a activităţilor
cotidiene.
• Tulburări ale funcţiei cognitive se manifestă ca dificultăţi de atenţie,
scăderea memoriei şi performanţei profesionale.
• Modificări de comportament: iritabilitate, pusee de anxietate, depresii
apar în 28-50% din cazuri şi se ameliorează prin tratament cu CPAP.
• Cefalee matinală, ameţeli apar la cca 50% din pacienţi datorită
perioadelor lungi de hipoxemie şi uneori hipercapnie nocturnă şi
datorită creşterii nocturne a presiunii intracraniene şi sistemice.
• Tulburări sexuale de tip hipogonadic (scăderea libidoului, impotenţă)
apar la cca.40% din pacienţii cu apnee de somn.

ii. Examenul clinic obiectiv

Majoritatea pacienţilor cu SAOS au un aspect fizic deosebit de sugestiv: bărbat

obez, cu gâtul scurt şi gros, cu bărbia mică, adeseori fumător, somnolent, cu

214
edeme la membrele inferioare. Există însă şi femei cu apnee de somn, ca şi
pacienţi fără obezitate, dar numărul lor este mult mai mic decât al celor ce se
încadrează în tipul clasic menţionat.

iii. Diagnostic paraclinic

Suspiciunea de SASO emisă pe baza relatărilor pacientului şi anturajului, a

examenului fizic şi chestionarului de somnolenţă Epworth trebuie confirmată
prin polisomnografie sau, în absenţa acesteia, prin poligrafie respiratorie de
somn.
Indicaţiile polisomnografiei în pneumologie sunt :
• diagnosticul pozitiv al tulburărilor respiratorii din timpul somnului;
• diagnosticul diferenţial al apneei de somn;
• titrarea presiunii pozitive CPAP;
• evaluarea rezultatelor terapeutice.

Deşi gold-standardul diagnostic în apneea de somn este polisomnografia,

numărul mic al laboratoarelor şi costul ridicat al investigaţiei au determinat
utilizarea unei metode mai simple, mai ieftine şi mai puţin laborioase pentru
diagnosticul SAOS. Poligrafia respiratorie reprezintă înregistrarea continuă, pe
durata unei nopţi, a următorilor parametri:
- fluxul aerian nazo-bucal,
- sforăitul,
- electrocardiograma,
- efortul respirator toraco-abdominal,
- saturaţia oxigenului arterial,
- poziţia corpului.

Pentru detecţia apneilor şi hipopneilor, metoda poligrafică este la fel de

eficientă ca şi polisomnografia, dar lipsa electroencefalogramei nu permite
corelareatulburărilor respiratorii cu stadiile somnului (5).

Avantajele poligrafiei sunt:

- se poate efectua în ambulator, fără a necesita un laborator
specializat,
- nu necesită personal de supraveghere nocturnă,
- stressul pacientului este mai mic pentru că nu este echipat cu
electrozi de EEG şi poate dormi acasă,
- este mai puţin costisitoare,
- permite controlul periodic al eficienţei tratamentului cu CPAP.

215
Dezavantajul major al metodei este lipsa EEG şi a certitudinii că pacientul
doarmeîn anumite momente ale înregistrării. Totuşi, pentru cazuri severe, cu
simptome clinice sugestive şi mare probabilitate de sindrom Pickwick (pacienţi
obezi şi somnolenţi) poligrafia este o metodă simplă şi eficientă de diagnostic.

Atunci când pacientul nu se încadrează în tipul clasic al bolii, iar înregistrarea

marchează un număr relativ mic de apnei/hipopnei pe ora de somn (AHI = 5-
10/oră), este necesară trimiterea într-un laborator de polisomnografie pentru
confirmarea diagnosticului.

iv. Comorbidități

Obezitatea
Ample studii populaţionale au evidenţiat corelarea SASO cu obezitatea,
evidenţiind o relaţie directă între severitatea SASO şi indicele de masă corporală
(BMI). În general, obezitatea este asociată cu o gamă variată şi complexă de
manifestări morbide (boli cardiovasculare, diabet, hiperlipidemie,
hiperuricemie, etc.) printre care şi apneea de somn. Asocierea între obezitate şi
apneea obstructivă de somn este mai frecventă la pacienţii care prezintă
creşteri ale circumferinţei taliei şi gâtului, însoţite de sforăit.

Afecţiunile cardiovasculare
Pacienţii cu apnee de somn prezintă importante variaţii ale frecvenţei cardiace,
debitului cardiac şi tensiunii arteriale, induse de tulburările ventilatorii. Acestea
sunt rezultatul asocierii între hipoxemie, hipercapnie, modificările volumului
pulmonar sau presiunii intratoracice şi fragmentarea somnului. Trebuie precizat
însă că tulburările respiratorii din timpul somnului pot fi asociate cu unele
suferinţe cardiovasculare preexistente sau contribuie la producerea acestora.

Hipoxia alterează atât excitabilitatea şi contractilitatea miocardică, cât şi funcţia

endotelială şi integritatea musculaturii netede vasculare, contribuind la
patogeneza hipertensiunii arteriale, aterosclerozei, bolii coronariene,
insuficienţei cardiace, infarctului miocardic şi morţii subite la pacienţii cu
fenomene ischemice coexistente. Disfuncţia endotelială este un element de
legătură între SASO şi patologia cardiovasculară, contribuind la producerea
hipercoagulabilităţii care este un alt factor de risc cardiovascular (6).

Hipertensiunea arterială (HTA) este frecvent asociată cu SASO, fiind agravată de

episoadele nocturne simpaticotonice determinate denumărul crescut de apnei.
Frecvenţa hipertensiunii arteriale la subiecţii cu apnee obstructivă în somn este
evaluată între 48-70%. Coexistenţa acestor două afecţiuni sugerează existenţa
unor relaţii reciproce, chiar dacă obezitatea, fumatul şi preponderenţa

216
masculină sunt factori de risc comuni. În prezent se consideră că apneea de
somn este un factor de risc în apariţia HTA, frecvenţa sa atingând 20-30% la
hipertensivi, independent de obezitate, vârstă, ingestie de alcool şi fumat. Atât
HTA cât şi presiunea arterială pulmonară scad după tratament cu CPAP mai ales
la pacienţii cu SASO sever, fără a putea înlocui medicaţia antihipertensivă
clasică. CPAP reduce incidenţa accidentelor cardiovasculare şi AVC.

LapacienţiicuSASO potapareîntimpul somnului aritmii cardiace şi tulburări de

conducere. Cel mai frecvent, episoadele de apnee sunt însoţite de bradi-
tahicardie. Bradicardia apare în timpul apneei şi alternează cu tahicardia din
timpul reluării ventilaţiei. Tahiaritmiile se instalează cel mai frecvent în timpul
perioadei de reluare a respiraţiei şi pot creşte riscul de moarte subită în somn.
Apneile obstructive nediagnosticate pot genera fibrilaţii atriale. Tratamentul cu
CPAP îmbunătăţeşte evoluţia aritmiilor cardiace la pacienţii cu SAOS.

La pacienţii cu boală coronariană frecvenţa SASO este de 19-22%, faţă de 4% în

cazul populaţiei martor, ceea ce demonstreaza o creştere a riscului coronarian
la persoanele diagnosticate cu apnee de somn.

Accidentele vasculare cerebrale pot fi determinate de variaţiile tensiunii

arteriale în cursul nopţii şi la rândul lor pot afecta ventilaţia normală prin
tulburări ale reglării la nivel central. Debitul sanguin cerebral studiat cu tehnica
doppler transcranian prezintă o evidentă creştere a vitezei fluxului sanguin în
timpul apneei urmată de reducerea acestuia sub valorile iniţiale. Scăderea
perfuziei cerebrale creşte riscul accidentelor vasculare la pacienţii apneici.
Disfuncţia endotelială şi hipercoagulabilitatea sanguină la pacienţii cu apnee de
somn sunt alţi factori ce pot determina apariţia mai frecventă a accidentelor
vasculare cerebrale în timpul somnului.

Tulburările metabolice
Datele din literatură arată că apneea de somn reprezintă un factor de risc
pentru apariţia intoleranţei la glucoză, rezistenţei la insulină şi diabetului de tip
2. SAOS este frecvent asociat sindromului metabolic caracterizat prin obezitate
de tip central, hiperinsulinemie, rezistenţă la insulină, hiperlipidemie,
hipertensiune şi status proinflamator. Severitatea hipoxemiei din timpul
somnului, corelată cu intoleranţa la glucoză sau rezistenţa la insulină, sugerează
că dereglările metabolice din SAOS au la bază mecanisme multiple. Dintre
acestea fac parte sistemul nervos simpatic, axul hipotalamo-hipofizo-adrenal şi
mediatorii chimici adipocitari inflamatori La aceşti pacienţi, tratamentul cu
CPAP influenţează favorabil sindromul metabolic, determinând scăderea
rezistenţei periferice la insulină şi a nivelului colesterolului plasmatic.

217
 v. Tratamentul SASO

Alegerea variantei terapeutice se face în funcţie de severitatea bolii, tinând cont

de indicele de apnei/hipopnei (AHI), de tabloul clinic şi de prezenţa
comorbidităţilor (7).

Principala opţiune terapeutică pentru apneea obstructivă de somn (SAOS)

moderată și severăeste presiunea pozitivă pe mască nazală sau facial (CPAP),
dar există şi alte posibilităţi pentru pacienţii care nu tolerează acest dispozitiv.
In ansamblu, tratamentul SAOS cuprinde următoarele elemente care se pot
aplica în mod complementar la acelaşi pacient:
• terapia comportamentală (igiena somnului)
• terapia cu presiune pozitivă nazală sau facială (CPAP)
• proteze mandibulare (dispozitive intraorale)
• tratament chirurgical

Terapia prin presiune pozitivă continuă nazală (CPAP)

Obiectivu lsău este normalizarea somnului, dispariţia apneilor şi a simptomelor
SASO. Descrisă pentru prima dată în 1981 şi aplicată de rutină după 1985,
metoda este deosebit de eficientă încă din prima noapte de utilizare şi este în
prezent gold standardul tratamentului SASO moderat şi sever. Aplicarea pe cale
nazală a unui flux de aer cu presiune pozitivă continuă realizează o atelă
pneumatică a faringelui care se opune colapsului pereţilor acestuia (Figura 52).

Figura52. Tratamentul cu presiune pozitivă pe mască nazală

Stabilirea nivelului presiunii necesare pentru menţinerea permeabilităţii căilor

aeriene superioare se face în mod tradiţional în laboratorul de polisomnografie,
sub control medical. Perfecţionarea aparatelor de presiune pozitivă (care pot
sesiza iminenţa opririi respiraţiei şi îşi autoreglează nivelul presiunii) a permis, în
unele situaţii, aplicarea tratamentului direct la domiciliul pacientului.

218
Avantajele tratamentului cu presiune pozitivă nazală (CPAP):
• conduce la o diminuare considerabilă a somnolenței diurne și
a celorlalte simptome, permițând reintegrarea socio-
profesională;
• îmbunătățește considerabil calitatea vieții;
• reduce riscurile si gravitatea comorbidităților asociate apneei
obstructive de somn.
Dezavantajele CPAP:
• aparatul trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat;
• este o proteză respiratorie care asigura normalizarea
respirației în somn numai pe durata utilizării sale;
• poate provoca alergii si leziuni nazale;
• poate fi privită cu suspiciune de utilizator;

Pentru pacienţii care prezintă dificultăţi de acomodare la respiraţia suprapusă

unei presiuni pozitive continue, s-au realizat variante ale aparatului CPAP şi
anume auto-CPAP şi BiPAP (bi-level positive airway pressure).

Adăugarea oxigenului la CPAP sau BiPAP nu se practică decât în cazul

hipoxemiei nocturne permanente, agravate de apneile în somn:
- La pacienti cu SAOS hipoxemici șiîn stare de veghe (ex. Sindromul
Pickwick)
- Boli coronariene grave asociate cu SASO
- Accidente vasculare cerebrale
- Tromboembolism pulmonar

Tratamentul chirugical al SASO consta în următoarele tipuri de intervenţii :

• Chirurgia nazală;
• Amigdalectomia
• Uvulo-palato-faringoplastia;
• Glosectomia chirurgicală sau cu laser;
• Osteotomia maxilo-mandibulară cu suspensie hioidiană;
• Traheostomia.

Se conturează necesitatea diagnosticului precoce al apneei de somn, înainte de

apariția complicațiilor cardio-metabolice, atitudinea preventivă față de
comportamentul alimentar și igiena somnului, precum și conștientizarea
pericolului individual și colectiv reprezentat de somnolența diurnă excesivă.

219
Bibliografie

1. American Academy of Sleep Medicine . International Classificationof Sleep

Disorders. 3rd Ed. Darien, IL : American Academy of Sleep Medicine; 2014.
2. Kryger M.H., Roth Th., Dement W.C. Principles and Practice of Sleep
Medicine Online, 6th Edition, 2016
3. D.Boișteanu, V.Simionescu, I.Haulică, J.Wirth. Medicina somnului. Ed.
Medicala, Bucuresti, 2009.
4. Kline L, Collop N. Clinical presentation and diagnosis of obstructive sleep
apnea in adults. UpToDate 2021
5. https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-
of-obstructive-sleep-apnea-in-
adults?search=sleep%20apnea&source=search
6. Kim SA, Koo BB, Kim DE, et al. Factors affecting fatigue severity in patients
with obstructive sleep apnea. Clin Respir J 2017; 11:1045.
7. Unal Y, Ozturk DA, Tosun K, Kutlu G. Association between obstructive sleep
apnea syndrome and waist-to-height ratio. Sleep Breath 2019; 23:523.
8. Tarraubella N, Sánchez-de-la-Torre M, Nadal N, et al. Management of
obstructive sleep apnoea in a primary care vs sleep unit setting: a
randomised controlled trial. Thorax 2018; 73:1152.

220
 13. Diagnosticul și tratamentul dependenței de tutun
ANTIGONA CARMEN TROFOR, DANIELA ROBU POPA

i. Aspecte generale și epidemiologice

Consumul de tutun reprezintă la ora actuală o problemă de sănătate majoră,

având în vedere prevalența în continuă creștere și multitudinea de efecte
negative pe care le determină la nivelul a numeroase sisteme și aparate ale
organismului uman. În plus, este dovedit faptul că fumatul scurtează speranța
de viață cu aproximativ 10 ani și este cea mai mare cauză de mortalitate la
adulţii din ţările dezvoltate.

Conform OMS (Organizația Mondială a Sănătății), la nivel mondial, peste 8

milioane de consumatori de tutun mor din cauza fumatului, iar aproximativ 1,2
milioane dintre decese sunt în legătură cu expunerea pasivă la fumul de țigară.
Aproximativ 25% din totalul bolilor cardiovasculare și 75% din cele pulmonare
sunt în directă corelație cu fumatul. În România peste 33 000 de persoane mor
anual din cauza fumatului, ceea ce înseamnă un deces la fiecare 16
minute.(1)(2)

Toate tipurile de produse pe bază de tutun sunt dăunătoare (țigări clasice,

trabucuri, pipe, țigări electronice, narghilea, tutunul de mestecat, etc), iar
fumatul de țigări clasice este cea mai comună formă de consum de tutun la
nivel mondial.

În prezent, statisticile de la nivel global indică peste 1 bilion de fumători (peste

19% din totalul adulților de pe glob), dintre care peste 80% sunt în țările în curs
de dezvoltare. Acest procentaj al fumătorilor a scăzut în ultimii ani și se
estimează o scădere până la 17% pentru anul 2030.

La nivel european se înregistrează un procent de fumători de aproximativ 26%

din totalul populației, iar în ceea ce privește grupa de vârstă 15-24 de ani,
statisticile sunt în continuă creștere, proporția fumătorilor fiind de peste 29%.
România se situează pe locul 9 în Uniunea Europeană în ceea ce privește
consumul de tutun, iar prevalența fumătorilor curenți înregistrată în rândul
populației generale adulte în anul 2018 a fost de 30,2% (5,6 milioane, 39.2%
dintre bărbați și 21.5% dintre femei). (2)(3)(4)(5)(6)

221
Dependența de nicotină (având drept sinonime dependență tabagică, tabagism
cronic sau dependența de tutun) este o boală cronică recidivantă a cărei
principală cauză este nicotina, o substanță care produce o dependență fizică și
psihică puternică. Dacă nicotina determină adicția, ceilalți constituenți toxici
(peste 4000) conținuți în fumul de tutun sunt responsabili de alte efecte nocive
asupra stării de sănătate.

ii. Definiții

Dependența de tutun prezintă atât o componentă fizică, cât și o componentă

psihică, iar în ceea ce privește definirea exactă și clasificarea acestei afecțiuni,
conform OMS-ICD 10 (Organizația Mondială a Sănătății-Clasificarea
internațională a bolilor), ea este inclusă în secțiunea Tulburărilor mentale și
comportamentale cauzate de consumul de tutun, având codul de boală F17.(7)

În cadrul DSM-V( Manual de Diagnostic si Clasificare Statistică a Tulburărilor

Mintale) se definește Tulburarea legată de consumul de tutun atunci când, în
urma consumului unui produs pe bază de tutun timp de mai mult de 12 luni,
sunt prezente cel puțin două criterii de diagnostic din următoarele:
1. Produsul din tutun a fost consumat în cantități mai mari și pentru o
perioadă mai lungă de timp decât s-a intenționat inițial
2. Încercări fără succes de a opri sau de a reduce consumul de tutun
3. Intervale mari de timp sunt folosite în activități necesare pentru a
obține sau a consuma produsul din tutun
4. ”Craving-uri” (engl .nevoie nestăpânită) de a folosi produsul din tutun
5. Eșec/insuficiență în a se preocupa de responsabilități și obligații
curente din cauza consumului de tutun
6. Continuarea consumului de tutun în ciuda consecințelor negative
sociale sau interpersonale
7. Renunțarea la activități importante sociale, ocupaționale sau
recreaționale în favoarea consumului de tutun
8. Consumul produsului de tutun inclusiv în situații periculoase
9. Continuarea consumului în ciuda conștientizării existenței unor
probleme fizice sau psihologice direct atribuibile consumului de tutun
10. Instalarea toleranței: nevoia de cantități tot mai mari de nicotină
pentru a obține efectul dorit, sau un efect considerabil diminuat dacă
se folosește aceeași cantitate de nicotină
11. Instalarea simptomelor tipice de sevraj nicotinic care necesită
creșterea dozei de nicotină (printr-un consum mai mare sau prin

222
 administrarea unui medicament de substituție nicotinică) pentru a
ameliora simptomele de sevraj.

Gradul de severitate al dependenței de nicotină se stabilește în funcție de

numărul de criterii prezente. Astfel, vorbim despre o formă ușoară de boală în
prezența a 2-3 criterii, medie-dacă sunt îndeplinite 4-5 criterii și dacă există 6
sau mai multe criterii suntem în fața unei forme severe de tulburare a
consumului de tutun.(8)

La prima interacțiune cu pacientul, este necesară stabilirea cu exactitate a

statusului fumatului, conform definițiilor adoptate de OMS:
A. Fumător: cel care este efectiv fumător în momentul în care este
chestionat și care practică fumatul de cel puțin 6 luni. El poate fi:
a) fumător zilnic: fumează cel puţin o dată pe zi, în fiecare zi. Aici se
includ şi cei care au obiceiul de a nu fuma în zile de sărbătoare sau
de duminică, din motive religioase.
b) fumător ocazional: la momentul chestionării fumează numai în
unele zile, nu zi de zi, chiar dacă înainte a fumat zilnic sau nu.

B. Fost fumător: la momentul intervievării nu fumează deloc de cel puțin

6 luni de la oprirea definitivă a fumatului. Și aici există două
subcategorii:
a) fost fumător zilnic, în prezent nefumător; dar a fumat zi de zi și în
prezent nu mai fumează de cel puțin 6 luni.
b) fost fumător ocazional: cel care a fumat numai ocazional, dar în
prezent nu mai fumează de cel puțin 6 luni.
C. Nefumător: persoana care nu a fumat niciodată, cel mult a încercat să
fumeze, dar nu a încercat zi de zi și în total nu a încercat mai mult de
100 de țigări vreodată. (9)

Având în vedere faptul că nicotina este o substanță cu proprietăți psihoactive,

oprirea fumatului devine un proces dificil, care atrage o multitudine de
simptome și necesită o abordare personalizată și complexă.

Sindromul de sevraj tabagic este definit ca o serie de tulburări fiziologice și de

ordin psihologic care apar la întreruperea bruscă a aportului de nicotină. Cauza
apariției sevrajului nicotinic este simplă: dacă administrarea nicotinei în corp,
mai ales prin inhalare, duce la dependență de nicotină, dimpotrivă, atunci când
nicotina nu mai este furnizată persoanei dependente de nicotină, apare
sindromul de sevraj nicotinic. Acesta din urmă se poate manifesta în primele

223
patru până la douăsprezece ore după încetarea fumatului și atinge maximul la
3-5 zile după renunțarea la fumat. Cele mai comune simptome sunt
iritabilitatea, agresivitatea, cefaleea, scăderea capacității de concentrare,
constipația, depresia și anxietatea. Primele 3 luni de la data renunțării fumatului
s-au dovedit a fi cele mai grele, iar pacientul trebuie informat în privința
simptomelor care vor apărea și în privința tratamentelor atât farmacologice, cât
și non-farmacologice disponibile pentru managementul acestei perioade
stresante.

iii. Dependența de nicotină-neurofiziologie

După inhalarea fumului dintr-o țigară, are loc distilarea rapidă a nicotinei și
absorbția acesteia în circulația venoasă pulmonară. De aici, va parcurge
următorul traseu: circulația arterială sistemică⇾circulația arterială cerebrală,
acest proces desfășurându-se în mai puțin de 7 secunde. Difuziunea rapidă a
nicotinei la nivelul țesutului cerebral este urmată de legarea acesteia de
receptorii specifici (în principal receptorii acetilcolinici nicotinici alpha4 beta2),
fiind astfel stimulată eliberarea unor neurotransmițători, dintre care cei mai
importanți sunt dopamina, urmată de noradrenalină, serotonină, acetilcolină,
acidul γ-aminobutiric, glutamatul și diverse endorfine.

Fiecare din aceşti mediatori poate fi asociat cu anumite efecte specifice, astfel
dopamina este responsabilă de senzaţia de plăcere şi de scădere a apetitului,
noradrenalina și serotonina de asemenea sunt în legătură cu efectul de
suprimare a apetitului, glutamatul poate determina creşterea capacităţii de
învățare și a memoriei, acetilcolina produce creşterea capacităţilor cognitive, iar
endorfinele și acidul γ-aminobutiric au efecte în diminuarea anxietăţii.
(10)(11)(12)(13)

Studiile de imagistică cerebrală au demonstrat o activitate crescută la nivelul

cortexului prefrontal, talamusului și ganglionilor bazali în timpul fumatului. Se
pare că actorul principal pe această scenă a adicției este nicotina, care, în urma
legării de receptorii nicotinici alpha4 beta2, determină eliberarea de dopamină
mai ales la nivelul nucleului accumbens, acest fenomen determinând fumătorul
să perceapă o senzație de plăcere și calm.(14)(15)

Fumătorul va dori să experimenteze aceste senzații intense ori de câte ori va

resimți primele simptome de sevraj nicotinic. Chiar dacă după consumul unei
țigări dorința de a fuma scade, apare în scurt timp fenomenul de desenzitivizare
a receptorilor nicotinici și creșterea numărului acestora, motiv pentru care
fumătorul va resimți o nevoie imperioasă de a fuma. În momentul în care
receptorii nu mai sunt stimulaţi de nicotină timp de câteva ore, iar consecutiv

224
nivelul de dopamină scade, apar simptomele de sevraj, dintre care cel mai des
menţionate sunt anxietatea, irascibilitatea, incapacitatea de concentrare,
agitaţia, foamea, nevoia imperioasă de tutun, tulburări de somn şi chiar
depresie. Toate acestea vor duce în final la apariția consumului cronic de
nicotină și a fenomenului de toleranță, urmat de cel de dependență la nicotină.
(10)(11)(16)
Nicotina produce modificări la nivelul creierului, generând în timpul consumului
de tutun o stare temporară de bună dispoziţie. Cu timpul însă, fumătorul va
asocia aceste stări consumului şi pentru a le obține din nou, va fuma o nouă
țigară, ceea ce va duce invariabil la creșterea progresivă a numărului de țigări
consumate și la instalarea unei dependențe definitive de produsele din
tutun.(13)

iv. Compoziția chimică a tutunului

Aproape că nu există aparat şi sistem al organismului care să nu fie afectat de

consumul de tutun, iar aceste efecte negative sunt consecința introducerii în
organism a mii de substanțe dăunătoare.

Dintre toate tipurile de produse din tutun, cele mai nocive și care conțin cel mai
mare număr de substanțe toxice sunt cele care presupun aprinderea tutunului,
generând fumul de tutun. Acesta din urmă conține două tipuri de componente,
care se află în 2 faze: o fază dispersantă şi o alta dispersată. Compuşii cei mai
toxici se regăsesc în cea de-a doua fază, reprezentată în principal de particule de
mici dimensiuni, aerosolizate, care au capacitatea de a se depozita la nivel
bronhoalveolar și de a persista la acest nivel o perioadă îndelungată.

În urma arderii tutunului, rezultă peste 4000 de constituenți toxici, dintre care
peste 50 s-au dovedit cancerigeni(de exemplu:hidrocarburile aromatice
policiclice, formaldehida, dimetilnitrosamina, benzpirenul, fenolii volatili și
naftalenul). Acești compuși sunt implicați în etiopatogenia atât a neoplasmelor
pulmonare, cât și a celor din sfera ORL, esofagiană sau pancreatică.

O altă substanță chimică conținută în fumul de țigară este monoxidul de

carbon(CO), care în urma legării preferențiale de proteina numită hemoglobină,
va determina sinteza carboxihemoglobinei, acest fapt scăzând legarea
hemoglobinei de oxigen și consecutiv, hipoxemie și hipoxie. În plus, această
substanță este implicată în aterogeneză, cu toate consecințele de natură
cardiovasculară ce decurg de aici.

Printre compușii iritanți existenți în fumul de țigară se numără acidul cianhidric,

fenolii, peroxidul de azot, derivaţii carbonilici și crezolii. Aceștia pot determina

225
o creștere a predispoziției la infecții respiratorii prin afectarea mecanismelor de
clearance mucociliar.

Elementul cardinal în determinarea fenomenului de dependență a fumătorilor

este nicotina, alcaloid conţinut în frunzele de tutun, un lichid incolor, solubil în
apă, uşor absorbit în piele şi la nivelul mucoaselor. Nicotina este considerată un
drog cu proprietăți psihoactive, iar nivelul de adicție determinat de aceasta este
cel puțin la fel de mare precum cel determinat de heroină, cocaină, alcool sau
cannabis.(17)

Așa cum a fost prezentat în capitolul anterior, nicotina ajunge în circulația

cerebrală în doar câteva secunde și în urma legării de receptorii specifici
determină un cumul de efecte precum stimularea sistemului nervos central,
creşterea atenţiei și a vigilenţei, apariția senzației de plăcere, îmbunătăţirea
activităţii intelectuale sau creșterea nivelului de energie. (18)

În cursul perioadei inițiale de adaptare la consumul de tutun, fumătorul va fi

nevoit, pentru a-și reinduce aceleaşi senzaţii produse de aportul de nicotină, să
crească cantitatea de nicotină administrată (deoarece numărul receptorilor
nicotinici crește treptat). După parcurgerea acestei perioade, începe faza de
dezvoltare a dependenței fizice, fumătorul ajungând în stadiul în care are
nevoie de o anumită cantitate de nicotină pentru a rămâne în zona neutră și a
preveni apariția simptomelor de sevraj. Această etapă este corespunzătoare
celei de adaptare morfologică de la nivelul sistemului nervos central.(10)(16)

Nicotina determină atât dependență fizică, cât și psihică, ceea ce face demersul
renunțării la fumat unul foarte anevoios, atât pentru pacient, cât și pentru
medic. Utilizarea repetată a produselor din tutun devine un obicei asociat
diverselor activități sociale cotidiene, iar în momentul renunțării la fumat,
pacientul va experimenta atât simptome fizice, cât şi psihice. Astfel, se
recomandă ca tratamentul să presupună atât terapie comportamentală
destinată întreruperii rutinei şi a factorilor precipitanţi ai consumului de
nicotină, cât și un palier farmacologic, pentru a ameliora simptomele fizice
asociate sevrajului.(19)(20)

Lipsa nicotinei va determina în organismul fumătorilor numeroase efecte

nefavorabile precum creșterea apetitului, mai ales pentru alimentele dulci,
iritabilitate, oboseală, dificultăți de concentrare, reducerea vigilenței ,vertij,
insomnii, culminând cu veritabile episoade de depresie și anxietate.(21)

226
 v. Produse pe bază de tutun

Dependenţa de tutun este asociată consumului zilnic, pe termen lung, de

diferite produse pe bază de tutun. Acestea pot fi combustibile (țigări clasice,
trabucuri, pipă, bidi, narghilea, etc.) sau pot fi sisteme electronice de livrare a
nicotinei (eng.
ENDS - electronic nicotine delivery systems), așa ca țigările electronice și
dispozitivele de încălzire a tutunului precum IQOS sau GLO.

În ciuda apariției acestor dispozitive noi, consumul de țigări clasice rămâne cel
mai ulilizat în lume. Marea majoritate a fumătorilor preferă ţigările, datorită
ușurinței în manipulare, accesibilității și existenței a numerose mărci pe piață.

Ţigara este alcătuită dintr-o porţiune principală, un înveliş şi poate prezenta sau
nu filtru. În urma arderii porțiunii principale rezultă un număr important de
substanțe toxice ce determină efectele negative asupra stării de sănătate a
fumătorului. În ceea ce privește conținutul de nicotină, acesta variază în funcție
de produs, fiind mai scăzut în cazul țigărilor light sau ultra-light.

Tutunul pentru mestecat (chewing tobacco-engl.) se găseşte sub diferite forme

precum gutkha (tutun pentru mestecat dulce ) sau zarda (tutun umed sau uscat
amestecat cu diferite arome, culori şi parfum) și reprezintă o cauză majoră a
cancerului din sfera orală şi de asemeni, s-a dovedit a avea efecte negative
asupra femeilor însărcinate şi a fătului. (22)

Ţigările de foi (cigars) cunoscute şi sub denumirea de cheroots, chutta, dhumti

şi keeyo, sunt produse din tutun uscat şi fermentat învelite în frunze de tutun,
având diferite forme şi mărimi. Acestea au o concentrație de nicotină mai mare
decât cea existentă în țigările convenționale, iar eliberarea nicotinei se
realizează atât prin fum, cât şi prin contact direct oral cu învelişul de tutun.(23)

Pipele pot fi făcute din ardezie, lut sau din alte substanţe, iar tutunul se aşază
într-o cupă, fiind inhalat printr-o tijă sau chiar prin apă (narghileaua fiind
denumită şi pipa de apă). Se pare că nu există diferențe între nivelul nicotinei
din tutunul pentru narghilea și cel existent în ţigările normale, iar fumătorii de
narghilea au o expunere mai mare la monoxidul de carbon, metale grele și
hidrocarburile din filtrele folosite. De asemenea, s-a constatat că fumatul de
narghilea determină leziuni la nivel genetic şi o incidenţă mai mare a bolilor
gingiilor decât în cazul fumătorilor de ţigări convenționale.(24)

227
Frunzele uscate de tutun sunt fumate în țigarete, trabucuri și pipe.
Un trabuc este un pachet rulat de foi de tutun fermentate și bine uscate care se
aprinde, astfel încât fumul său poate fi tras pe gură.

Un alt produs pe bază de tutun este bidi, iar comparativ cu țigările clasice,
acesta are o cantitate mai mare de nicotină și determină inhalarea unei
concentrații mai mari de monoxid de carbon. În plus, fumatul de bidi este
implicat în patogeneza afecțiunilor cardiovasculare și a diferitelor tipuri de
neoplazii precum cel oral, pulmonar sau eso-gastric.(22)(25)

Nivelurile de nicotină furnizate de sistemele electronice de livrare a nicotinei

pot fi comparabile cu cele din țigările convenționale, dar nivelurile de produși
toxici rezultați în urma arderii sunt mai mici comparativ cu substanțele toxice
rezultate în urma arderii unei țigări clasice.

Țigările electronice presupun încălzirea unei soluții de nicotină, propilen glicol și

/ sau glicerină vegetală și aromatizanți pentru a genera aerosoli care sunt
inhalați sub formă de vapori.

Dispozitivele de încălzire a tutunului precum IQOS sau GLO aplică încălzirea

controlată a unui produs asemănător țigării, evitând arderea. Din punctul de
vedere al concentraţiilor unor compuşi cu efect carcinogen, dispozitivele de tip
IQOS pot fi plasate între ţigaretele clasice şi cele electronice.(26)(27)

IQOS este compus dintr-un încărcător și un suport asemănător unui stilou.

Tutunul este furnizat sub forma unui stick asemănător cu o țigaretă mai scurtă.
Stick-urile sunt disponibile în trei variante, iar atunci când sunt introduse în
suport, o lamelă pătrunde în interiorul tutunului pe care îl încălzește până la
3500C. Producătorii de IQOS au raportat 58 de compuși prezenți în vaporii
eliberați în urma utilizării acestui dispozitiv, însă au fost izolați alți 56 de produși
care se găsesc în concentrații mai mari decât în fumul de țigară.(28)

Într-un studiu experimental în care a fost utilizată o instalație care imita

fumatul, au fost analizate particulele eliberate în urma utilizării de IQOS, țigară
electronică sau țigară clasică. Nitrozaminele specifice tutunului au fost prezente
în vaporii eliberați prin IQOS în concentrații de 8-22 ori mai reduse/puf,
comparativ cu fumatul clasic. Cantitatea de nicotină eliberată la consumul unui
stick de tutun prin IQOS a fost inferioară țigaretei clasice. Pentru același aport
de nicotină este deci necesar un consum mai mare de IQOS, ceea ce conduce și
la creșterea cantității de nitrozamine inhalate.(29)

228
 vi. Principalele afecțiuni cauzate de fumat

Consecinţele fumatului asupra aparatului respirator

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) este în directă corelație cu

fumatul în 80-90% din cazuri. Cele mai importante mecanisme prin care tutunul
acţionează asupra componentelor aparatului respirator sunt: inflamaţia, stresul
oxidativ şi creşterea activităţii elastazice, iar din punct de vedere histopatologic
se pot identifica inflamaţia şi obstrucţia căilor respiratorii cu dopuri de mucus,
hiperplazia glandelor mucoase, distrucția pereților alveolari și a celor arteriali.

Este dovedit faptul că fumătorii au un număr mai mare de simptome

respiratorii, modificări funcționale respiratorii importante, o scădere anuală mai
accelerată a VEMS şi o mortalitate mai ridicată prin BPOC, faţă de nefumători.
În ceea ce privește restul de 10-20% din fumătorii care nu vor dezvolta BPOC, se
pare că un rol important în această direcție este dat de factorii genetici.

Printre factorii determinanți ai mortalității prin BPOC se numără vârsta la care

este inițiat fumatul, numărul total de pachete-ani(PA) şi statusul curent de
fumător.(30)

Riscul de apariţie a unui cancer bronho-pulmonar este în directă relaţie cu

numărul PA, cu cantităţile de substanţe carcinogene conţinute în produsele
consumate și tipul de produse pe bază de tutun consumate. Se pare că riscurile
sunt mai mari în cazul consumării ţigărilor fără filtru decât al celor cu filtru.

La ora actuală există suficiente dovezi care confirmă că expunerea la fumul de

ţigară din mediu este un factor de risc al cancerului pulmonar. S-a dovedit că
numeroase componente ale fumului de tutun exercită un efect mutagen asupra
ADN-ului şi s-a putut chiar demonstra o asociere între cancerele cu celule
scuamoase şi modificări la nivelul genelor P53 şi K-ras.(31)(32)

Consumul de tutun în rândul pacienților astmatici aduce numeroase

repercusiuni negative atât în ceea ce privește simptomatologia, cu creșterea
numărului și intensității exacerbărilor, cât și în palierul răspunsului terapeutic,
acesta fiind mai scăzut și cu numeroase efecte adverse. În plus, calitatea vieții
este diminuată, rata mortalității crește, iar parametrii funcționali respiratori
sunt profund alterați.(33)(34)(35)

Creşterea riscului și frecvenţei infecţiilor respiratorii bacteriene și virale la

fumătorii activi și pasivi poate fi explicată prin analiza efectelor fumului de

229
ţigară asupra epiteliului respirator, cu impact negativ asupra clearence-ului
mucociliar şi prin modificări ale imunității celulare și umorale.(13)

Consecinţele fumatului asupra aparatului cardiovascular

Fumatul este implicat în etiopatogenia multor afecțiuni cardiovasculare, cele

mai importante fiind cele coronariene ischemice, moartea subită, bolile
cerebrovasculare și cele vasculare periferice.

Infarctul miocardic este de 6 ori mai frecvent la fumătorii faţă de nefumătorii cu

vârsta cuprinsă între 30-39 de ani şi de 4,7 ori mai frecvent la fumătorii cu
vârste cuprinse între 40-49 de ani, comparativ cu nefumătorii. (36)

Monoxidul de carbon (CO) și nicotina joacă un rol important în aterogeneză,

afectarea endoteliilor și a funcției plachetare, facilitând apariția fenomenelor
trombotice. Riscul de tromboze, dar și de eșec al trombolizei și angioplastiei
este mult crescut în cazul pacienților fumători. (9)

Nicotina are efect vasoconstictor, ceea ce poate agrava patologia hipertensivă a

fumătorului.

În ceea ce privește femeile fumătoare aflate în pre-menopauză, acestea au

acelaşi risc de boli cardio-vasculare ca şi bărbaţii.

Consecinţele fumatului asupra aparatului digestiv

Sunt numeroase și includ boala de reflux gastro-esofagian, potenţarea acţiunii
Helicobacter pilori în direcţia dezvoltării unui ulcer gastroduodenal sau
neoplasme eso-gastro-duodenale.

Consecințele asupra aparatului reproducător feminin

Sunt foarte importante și dintre acestea menționăm reducerea fertilităţii,
anomaliile de ciclu menstrual (dismenoree, amenoree secundară, menopauză
timpurie), ruptura prematură a membranelor. avortul spontan, dezlipirea de
placentă, naşterea prematură, feţi cu greutatea scăzută la naştere.
În cazul fumatului matern în timpul sarcinii, s-a observat faptul că nou-născuții
prezintă o greutate mai mică la naștere, un risc mai mare de a prezenta
malformaţii şi afectare oculară, iar la copil s-a documentat o creștere
importantă a riscului de dezvoltare a astmului bronșic.

Nu există sistem sau aparat care să nu fie afectat de consumul de tutun. Alte
afecțiuni care merită menționate în acest capitol și care au ca factor de risc
fumatul sunt cataracta, osteoporoza, scăderea forței musculare, întârzierea

230
vindecării plăgilor, afectarea sănătății dinților, gingivite, stomatite, diabetul
zaharat non-insulino-necesitant și neoplasmul de vezică urinară. (37)

vii. Diagnosticul dependenței de tutun

Dependența de nicotină/tutun este o boală cronică, și precum oricare altă

afecțiune, și aceasta prezintă criterii de diagnostic specifice. În practica medicală
curentă, evaluarea fumătorului din punct de vedere clinic presupune
parcurgerea unui anumit algoritm diagnostic:
1. Aprecierea statusului fumatului- fumător ocazional, fumător curent,
fost fumător, etc.
2. Tipul de produs din tutun utilizat- consumul de țigări clasice determină
un nivel de adicție mai mare, comparativ cu alte tipuri de produse pe
bază de tutun.
3. Evaluarea consumului de tutun- cuantificabil prin număr de pachete de
ţigări/ani (nr.de PA), care se calculează prin înmulțirea numărului de
pachete de țigări fumate / zi cu numărul anilor în care s-a fumat sau
prin numărul de țigări fumate într-o zi.(ex: la un consum de 12 țigări pe
zi, timp de 14 ani, nr.PA=12/20x14=8,4PA)
4. Evaluarea dependenţei de tutun- se poate realiza într-o manieră facilă
folosind Testul de dependență nicotinică Fagerström (vezi Anexa 1), iar
scorul final calculat va defini consumatorii de tutun ca având un nivel
de dependenţă de nicotină redus, mediu sau ridicat. În plus, nivelul de
dependenţă nicotinică obținut poate fi utilizat pentru a ghida planul
terapeutic al pacientului.(38)
5. Analiza încercărilor anterioare de renunţare la fumat- care au o valoare
predictivă în ceea ce privește viitoarele tentative de a opri fumatul .
Este necesară evaluarea numărului de tentative anterioare de
renunțare la fumat, stabilirea intervalului cel mai lung de abstinență,
existența unor tratamente anterioare folosite în vederea renunțării la
fumat sau prezența factorilor de risc de recidivă.(39)
6. Determinarea motivației de a renunţa la fumat- prin utilizarea unor
scale simple, numerotate de la 1 la 10 (1=Lipsa motivației,
10=Motivație foarte puternică) sau a unor metode mai complexe,
încadrând pacientul în unul din cele 5 stadii ale procesului psihologic
de renunţare la fumat: pre-contemplare, contemplare, pregătire,
acțiune sau menținere.(40)

231
 7. Istoricul medical al pacientului- prezența altor comorbidități precum
afecțiunile cardiovasculare, renale sau existența altor dependențe pot
impune precauții în stabilirea tratamentului farmacologic optim pentru
pacient
8. Sarcina/Alăptarea/Contracepţia- medicul trebuie să puncteze aceste
aspecte în momentul diagnosticării unei dependențe nicotinice, mai
ales că este dovedit faptul că sarcina este asociată cu creșteri
semnificative ale ratei metabolismului nicotinei, motiv pentru care
trebuie avută în vedere o abordare personalizată în cazul acestor
paciente.(41)
9. Istoricul de anxietate şi depresie- este foarte important în
personalizarea terapiilor cognitiv-comportamentale în funcție de
profilul fiecărui pacient. Pentru evaluarea anxietății și a depresiei se
pot folosi scalele consacrate (Scala Hamilton a Depresiei sau a
Anxietății) sau o evaluare simplificată, care poate fi concentrată într-o
singură întrebare:“V-aţi simţit trist în majoritatea zilelor pe parcursul
ultimelor două săptămâni?”, un răspuns afirmativ putând fi interpretat
ca un puternic semn de depresie.(13)

Figura53. Dispozitive de monitorizare a monoxidului de Carbon (CO)

În ceea ce privește diagnosticul de laborator al dependenței de tutun, principalii

biomarkeri ai expunerii la fumul de tutun utilizabili în practica clinică sunt
concentrația monoxidului de carbon(CO) în aerul expirat și cotinina (metabolit
al nicotinei). Măsurarea CO reprezintă cea mai simplă modalitate de confirmare

232
a abstinenței auto-declarate. Concentraţia de CO din organismul unui fumător
poate fi determinată dacă pacientul expiră într-un analizor al monoxidului de
carbon. (Figura 53) În mod normal, concentrația de monoxid de carbon din
aerul expirat la un nefumător ar trebui să nu depășească 4 ppm(părți per
milion). O valoare de 10 ppm sau mai mult certifică fumatul. Măsurarea CO în
activitatea de asistare pentru renunțarea la fumat reprezintă o metodă utilă ce
poate contribui la succesul sevrajului, mai ales dacă pacientului i se
demonstrează obiectiv o reducere a valorilor.(13)

Principalul metabolit al nicotinei este cotinina, motiv pentru care aceasta din
urmă poate fi folosită în monitorizarea expunerii la fumul de tutun. Nivelurile de
cotinină se pot determina din sânge, păr, salivă și urină, iar valoarea
limită<15ng/ml în salivă si <50 ng/ml în urină este considerată doveditoare în
ceea ce privește renunțarea la fumat. În practica clinică, în cazul unui pacient
care folosește terapii de substituție nicotinică, nu se recomandă măsurarea
nivelurilor de cotinină, deoarece se pot face confuzii de interpretare a
provenienței cotininei. În aceste cazuri, este preferată monitorizarea CO ca
metodă de validare a abstinenței.(42)(43)

viii. Tratamentul dependenței de tutun

Dependența de tutun este o boală ca oricare alta, motiv pentru care după
diagnostic și evaluare, medicul trebuie să dezvolte un plan de tratament în
vederea renunțării la fumat. Așa cum s-a menționat anterior, afecțiunea
prezintă două componente, fizică și psihică, astfel recomandându-se ca
tratamentul să fie susţinut atât farmacologic, pentru a ameliora simptomele
fizice ale sevrajului, cât şi prin terapie comportamentală destinată întreruperii
rutinei şi factorilor precipitanţi ai consumului substanţei.(44)(45)

Terapia cognitiv comportamentală presupune în primul rând identificarea

motivelor pentru care un pacient fumează și a factorilor comportamentali
asociați consumului de tutun. Aceasta este decisivă în ceea ce privește
dobândirea capacităţii de a face faţă emoţiilor și dorinței de a fuma, precum și
în augumentarea motivaţiei şi reducerea temerilor faţă de renunţarea la fumat.
În practică, există trei tipuri principale de intervenţii:

1. Sfatul antifumat minimal

Este una din cele mai ieftine intervenţii medicale și are eficiență maximă atunci
când este oferit unui pacient care o motivație puternică de a renunța la fumat.
Dovezile ştiinţifice indică faptul că sfaturile venite din partea unui medic sporesc

233
semnificativ succesul tentativelor de renunţare şi ratele de abstinenţă la
fumat.(nivel de dovadă A)(46)(47)

Sfatul minimal reprezintă de fapt transmiterea în 3-5 minute a unor informații

generale despre efectele dăunătoare ale fumatului asupra sănătății și oferirea
unor sfaturi privind necesitatea opririi consumului de tutun. În acest demers de
a convinge pacientul de a renunța la fumat, medicul poate folosi câteva
argumente care s-au dovedit a avea impact: au deja simptome asociate
fumatului precum tusea cu expectoraţie, dispneea progresivă de efort, iritaţia
mucoaselor respiratorii sau conjunctivelor, au subestimat riscurile la care se
expun, nu vor ca şi copiii lor să le urmeze exemplul sau să fie obligaţi să devină
fumători pasivi, au un membru al familiei care le cere să renunţe la fumat, au şi
alţi factori de risc precum obezitatea, afecțiuni cardiovasculare sau metabolice,
îşi doresc un copil în viitorul apropiat sau costul financiar tot mai mare al
produselor din tutun.(13)

2. Consilierea de specialitate

Este acordată în general de echipe formate din medici, asistente şi psihologi

care au pregătire specializată în domeniul renunțării la fumat și presupune
asistarea unui pacient căruia i s-a oferit în prealabil sfatul minimal şi care
dorește ajutor personalizat în vederea opririi fumatului.

La prima întâlnire cu pacientul, medicul trebuie să analizeze în ce stadiu al

schimbării se află pacientul și de la acel nivel să înceapă să construiască
strategia de oprire a fumatului. Conform modelului de schimbare a
comportamentului conceput de J.O. Prochaska şi C.C DiClemente (Figura 54),
procesul psihologic al renunţării la fumat presupune cinci stadii succesive:

• Pre-contemplare: pacientul nu simte încă nevoia de schimbare,

dar nu o exclude;
• Contemplare: pacientul simte nevoia unei schimbări, dar
aceasta nu este suficient de puternică pentru a-l determina să
ia măsuri concrete imediate;

Consilierea antifumat trebuie să încline balanţa în favoarea

renunţării şi să ajute la gasirea unei strategii potrivite
pacientului respectiv.
• Pregătire: pacientul a luat hotărârea de a renunța la fumat şi
este pregătit pentru o schimbare

234
 • Acţiune: pacientul demarează tentativa de renunţare la fumat.
• Menţinere: pacientul a reușit să renunțe, dar acum trebuie să
rămână abstinent la fumat.

Reciivă
Pre-
contemplare

Abstinenţă

Contemplare

Renunţare

Pregătire
Gata
derenunţa

Figura54. Stadiile schimbării în renunțarea la fumat, conform modelului Prochaska(13)

Este necesară stabilirea împreună cu pacientul a unei date de renunțare la

fumat și pregătirea acestuia până la data stabilită. După ce pacientul a oprit
fumatul, devine crucială urmărirea în timp a acestuia cu monitorizarea
procesului de sevraj şi a efectelor secundare ale terapiei farmacologice. Primele
3 luni sunt considerate a fi cele mai dificile în procesul renunțării la fumat, iar în
acest sens s-a dovedit a fi foarte util accesul la liniile telefonice de tip helpline
sau simpla păstrare a unui contact telefonic cu pacientul și existența unui sprijin
permanent psihologic. În același timp, trebuie identificați punctual factorii
declanșatori ce s-ar putea asocia cu recidiva, eliminarea pe cât posibil a acestora
și propunerea unor metode alternative de a face față situațiilor cu risc.(13)

La fiecare vizită se va analiza statusul psiho-emoțional al pacientului și se va

obiectiva abstinența măsurând concentrația monoxidului de carbon în aerul
expirat. Este recomandat ca pacienții sa fie abordaţi individual, într-o ambianță
confortabilă, discretă, în care aceştia să simtă apropierea şi empatia
specialiştilor şi astfel să poată împărtăşi toate temerile şi preocupările lor în
legătură cu renunțarea la fumat. Aceasta presupune oferirea unor soluții
practice în managementul stresului, psihoterapie și creșterea suportului social
din mediul fumătorului.(48)

235
Terapia cognitiv-comportamentală va aduce beneficii pacientului în privința
dezvoltării tehnicilor de comportament adecvate pentru renunțarea la fumat și
menținerea abstinenței.(13)
Strategia optimă în vederea renunțării la fumat combină sfatul minimal cu
tratamentele farmacologice, terapia cognitiv-comportamentală și psihoterapia.
Este recomandat să se ofere sesiuni multiple de consiliere asociate
farmacoterapiei, deoarece s-a dovedit o relație puternică între numărul de
sesiuni și succesul renunțării la fumat.(13)

În ceea ce privește terapia medicamentoasă, la ora actuală sunt disponibile mai

multe tipuri de substanțe, cu posologii diverse și modalități de administrare ce
pot fi personalizate în funcție de preferințele și profilul pacientului. Toate aceste
medicamente trebuie utilizate numai după o consiliere medicală riguroasă, cu
respectarea tuturor contraindicaţiilor și informând în prealabil pacientul despre
posibilele efecte secundare. Există medicație de linia 1 (Tabel 13), dar
șimedicamente de linia 2.
Tabel 13. Tratamentul farmacologic al dependenței de tutun(13)

MEDICAMENT DOZAJ INSTRUCȚIUNI

Se începe cu 1-
zilele 1-3: 150 mg în fiecare dimineaţă;
2săptămâni înainte de
ziua 4-final: 150 mg x 2/zi (cel puţin la 8
BUPROPION data renunţării;
ore) pentru restul
Se utilizează timp de 2-
tratamentului
6 luni
2 mg - pacientul fumează < 24 ţigări/zi
GUMĂ 4 mg - pacientul fumează 25 ţigări/zi. Se utilizează timp de
NICOTINICĂ Doza unanim recomandată este de 8- 3-6 luni
12 gume mestecate/zi
6-16 cartuşe/zi, un cartuş poate furniza
INHALATOR CU Se foloseşte timp de
4 mg de nicotină de-a lungul a 80 de
NICOTINĂ până la 6 luni
inhalări
Doze de 1, 2 sau 4 mg; o tabletă la
fiecare
1-2 ore iniţial, apoi 2 mg dacă pacientul
TABLETE CU Se foloseşte timp de
fumează la 30 minute sau mai mult
NICOTINĂ 3-6 luni
după trezire ori 4 mg dacă pacientul
fumează la
<30 minute după trezire
SPRAY NAZAL CU 0,5 mg / nară iniţial 1-2 doze/oră; Se foloseşte timp de
NICOTINĂ limite: 8-40 doze/zi 3-6 luni
7, 14, 21 mg/24 de ore (sau 10/15/25 Se va folosi un plasture
PLASTURE CU mg/16h) nou în fiecare
NICOTINĂ Dacă pacientul fumează 10 ţigări/zi, 21 dimineaţă, timp de 8-
mg/zi timp de 4 săptămâni, apoi 14 12 săptămâni

236
 mg/zi timp de 2 săptămâni, apoi 7 Eficacitate crescută la
mg/zi utilizarea timp de 3-6
timp de 2 săptămâni; luni

Se va începe cu o
zilele 1-3: 0,5 mg în fiecare dimineaţă; săptămână înainte de
VARENICLINĂ zilele 4-7: 0,5 mg de două ori pe zi; data renunţării; Se
ziua 8-final: 1 mg de două ori pe zi foloseşte timp de 3-6
luni
TERAPII COMBINATE:numai combinaţia de bupropionSR+plasture nicotinic a fost
aprobată de FDA pentru renunţarea la fumat
Se vor urma
PLASTURE instrucţiunile
Se vor urma instrucţiunile individuale pen
NICOTINIC individuale pentru
medicamentele de mai sus
+ BUPROPION medicamentele de mai
sus
PLASTURE
NICOTINIC+INHAL
Se vor urma
ATOR
instrucţiunile
PLASTURE Se vor urma instrucţiunile individuale
individuale pentru
NICOTINIC+TABLE pentru medicamentele de mai sus
medicamentele de mai
TE
sus
PLASTURE
NICOTINIC+GUMĂ

Terapiile de substituţie nicotinică (TSN) au două obiective principale: să

producă saturaţia receptorilor de nicotină și să reducă numărul acestora. TSN
sunt disponibile în variantă orală (pastile, tablete sublinguale, gumă, inhalator),
sub formă de plasturi sau de spray nazal/oral. Se pot utiliza și combinațiile
dintre plasturi și formulele orale de tratament de substituţie nicotinică pentru a
creşte doza de nicotină până aproape de nivelul de nicotină primit din ţigări.
Spre exemplu, pentru cei cu dependenţă nicotinică redusă se recomandă guma
de 2 mg, în timp ce pentru cei cu dependenţă ridicată(cu un scor de dependență
mai mare sau egal cu 7) se recomandă guma de 4 mg, la care se pot adăuga și
plasturii. În plus, plasturii cu nicotină se pot utiliza ca terapie de lungă
durată.(49). Conform Ghidului de Tratament al Dependenței de Tutun al
European Network for Smoking Prevention, utilizarea TSN mai mult de 14
săptămâni a crescut succesul renunţării la fumat. (nivel de dovadă A). (13)

Vareniclina este un agonist parţial și antagonist al receptorului nicotinic alfa4

beta2, folosit ca terapie pentru renunţarea la fumat, cu o eficacitate versus
placebo dovedită a fi mai mare decât a altor monoterapii de linia întâi. Se poate
utiliza și combinația vareniclină-TSN. Reacția adversă cea mai frecventă este
senzația de greață, care în general este tranzitorie și cedează la antiemetice și
antiinflamatorii, la care se adaugă insomniile, visele anormale și migrenele.

237
Efectele adverse dispar cu timpul, iar o durată a terapiei cu Vareniclină mai
mare de 6 luni va reduce riscul de recidivă. (13)(45)

Bupropion SR este un alt medicament care poate fi administrat atât în

monoterapie, cât și în combinație cu TSN, întrunind condiţiile de încadrare în
nivelul de evidenţă A. Medicament folosit iniţial în tratarea depresiei, acesta
acţionează prin blocarea receptorilor colinergici pentru nicotină. S-a dovedit a fi
eficient în dublarea ratei de abstinență tabagică, iar printre efectele adverse
majore se enumeră riscul de atac cerebral (0,1%), xerostomia,
insomniile,senzația de greață, vertijul, dificultățile de concentrare sau
constipația.(13)(49).

Nortriptilina, un antidepresiv triciclic, şi citizina, un agonist parţial al

receptorului nicotinic sunt terapii de linia a doua în renunţarea la fumat,
disponibile în unele ţări cu o oarecare eficacitate dovedită. (44)(45). Tot în
categoria tratamentelor din linia a doua intră și clonidina. Aceasta poate fi
administrată oral sau transdermic, iar dozele care s-au dovedit eficiente în
sevrarea fumatului sunt de 0,1-0,75 mg pe zi. (49)

Consilierea de grup este al treilea tip de intervenție ce poate fi folosit în

managementul pacientului care dorește să renunțe la fumat. Aspectul de bază
în această direcție este sprijinul psihologic, fumătorul simte că nu este singur și
că poate împărtăși problemele sale cu persoane care se află în aceeași situație și
care experimentează aceleași simptome fizice și psihice datorate sevrajului. În
plus, pacientul poate să învețe de la colegii de grup, noi modalități care să-l
ajute să renunțe la fumat. (50)

Recomandări cheie în abordarea dependenței de tutun

Asistenţa medicală acordată fumătorilor trebuie să înceapă cu definirea corectă

a condiţiei patologice de care suferă. Dependența de nicotină este o afecțiune
cronică care necesită intervenţii medicale susţinute, precum şi urmărire
periodică până la vindecare, aceasta din urmă fiind definită ca abstinenţa
tabagică pe o perioadă de minimum 6 luni.(51)

Înţelegerea naturii cronice a acestei afecțiuni și îmbinarea componentelor fizică

și psihică ale dependenței nicotinice duc la conștientizarea faptului că
renunțarea la fumat presupune o urmărire de durată, nu doar intervenţii în
fazele inițiale ale sevrajului. Schema de management înglobează atât terapie
farmacologică susținută, cât şi educarea şi asigurarea suportului psiho-
comportamental al pacientului, având în vedere că riscul de recidivă este mare
şi fumătorii se pot simţi descurajaţi în faţa numeroaselor recăderi.(52)

238
Prima etapă în abordarea acestei boli cronice este diagnosticarea ei în cadrul
vizitelor medicale. Diagnosticul clinic al dependenţei nicotinice se stabileşte
parcurgând următoarea secvență: evaluarea statusului fumatului, determinarea
consumul tabagic (numărul de PA) , calcularea scorului de dependenţă
nicotinică cu ajutorul testului Fagerstrom și analiza tentativelor anterioare de
renunţare la fumat, acestea din urmă putând anticipa probleme de complianţă
la tratament care pot surveni pe parcurs. Diagnosticul clinic este validat
biochimic prin determinarea de biomarkeri ai expunerii la tutun (CO, cotinina).

O evaluare inițială profesionistă presupune o anamneză cât mai amănunțită,

consemnarea antecedentelor personale fiziologice și patologice şi a
tratamentelor cronice administrate la domiciliu, urmate de analiza posibilelor
contraindicaţii sau interacţiuni medicamentoase ale terapiei farmacologice
pentru renunțare la fumat.

Un aspect esențial în această etapă inițială este analiza gradului de motivaţie a

pacientului de a renunţa la fumat, iar în funcție de aceasta se va stabili
intervenţia medicală cea mai eficientă. Dacă acesta dorește să renunțe la fumat,
se va adresa unui specialist instruit în consiliere pentru renunţarea la fumat,
care îi va oferi,în urma analizei profilului pacientului, consiliere de specialitate
specifică. Aceasta din urmă este o intervenţie complexă ce presupune asocierea
terapiei cognitiv-comportamentale cu cea farmacologică, vizite intermediare în
vederea controlului evoluţiei bolii sub tratament, monitorizarea biomarkerilor
expunerii organismului la fumul de tutun şi evaluarea finală cu aprecierea
rezultatelor.

Alte metode ce pot fi utile în managementul pacientului sunt consilierea

psihologică, terapia de grup, participarea la programe pe internet sau proiecte
comunitare, materiale informative auto-ajutătoare pentru pacienţi etc.
Intervenţia este considerată un succes dacă se atinge abstinenţa tabagică la
finalizarea tratamentului şi se menţine pentru cel puţin 6 luni. Factorii care pot
influența negativ rata de abstinenţă tabagică sunt dependenţa nicotinică
severă, istoricul de afecţiune psihiatrică, personalitate depresivă sau consum
de medicamente psihotrope, stresul sau expunerea pasivă la fumul de țigară.

Dacă pacientul este fumător şi nu doreşte să renunţe la fumat, se va oferi sfatul

minimal antifumat, intervenție care are menirea de a pune bazele unei motivații
ulterioare pentru renunțarea la fumat. Toţi medicii ar trebui să recomande
fiecărui pacient fumător să renunţe la fumat. Există dovezi conform cărora
sfatul medicului creşte semnificativ rata abstinenţei la fumat. (Nivel de dovadă
A) (52)(53)

239
În ceea ce privește pacienţii spitalizaţi care sunt fumători, se recomandă
acordarea obligatorie de asistență medicală calificată în vederea renunțării la
fumat.(Nivel de dovadă A)(54)

Strategia celor “5 A” (engleză: Ask, Advise, Appreciate, Assist, Appoint):

• Întreabă (pacientul dacă consumă tutun),
• Sfătuieşte (pacientul să oprească fumatul),
• Apreciază (motivaţia pacientului pentru oprirea fumatului),
• Asistă (pacientul pe durata tratamentului dependenţei nicotinice),
• Programează (pacientul la control-vizite de monitorizare pe parcursul
tratamentului) reprezintă o metodă rapidă și eficientă care furnizează
informații esențiale cu privire la caz și este parte integrantă a sfatului
minimal, dar şi a consilierii de specialitate.(Figura 55)

În ceea ce privește locul și rolul farmacoterapiei în managementul pacientului

fumător, aceasta se va prescrie în toate cazurile apreciate de către specialist ca
eligibile, cu precădere la marii fumători cu dependenţă severă de nicotină. La
pacienţii cu contraindicații la terapia medicamentoasă, medicul va recurge la
toate celelalte metode de tratament non-farmacologic astfel încât orice
fumătorsă primească suport terapeutic, dat fiind că terapia dependenţei
tabagice este dovedită ca fiind eficace. (Nivel de dovadă A)(52)

Însumând toate datele expuse mai sus, putem concluziona cu ideea că

dependența de nicotină reprezintă un important factor de risc de creștere a
morbidității și a mortalității, iar renunțarea la fumat presupune un drum
anevoios și dificil atât pentru pacient, cât și pentru medic, dar care trebuie
propus de rutină fiecărui pacient fumător indiferent de vârstă, sex sau
comorbiditățile asociate, în cadrul unei asistențe medicale responsabile.

240
 ÎNTREBAȚIpacient
ul dacă fumează

DA NU

Înregistrare de rutină a Nu este necesar niciun fel de

statusului fumatului la intervenţie. Încurajaţi
pacient. continuarea abstinenţei
Preveniţi recidiva în cazul
fumătorilor care au renunţat
la fumat cu mai puţin de un
an în urmă

SFĂTUIŢI
Consiliere profesionalizată
privind renunţarea la fumat

EVALUAŢI
Pacientul este dispus sa NU
renunţe în acest moment?

Iniţiaţi intervenția motivaţională

DA

ASISTAŢI
Evaluaţi motivaţia, ajutaţi
pacientul cu un plan de
renunţare la fumat şi furmizaţi
tratamentul în cauză

Stabiliţi o dată de renunţare. PLANIFICAŢI

Oferiţi consiliere practică. Întâlnirile ulterioare (fie în
Recomandaţi farmacoterapie. persoană, fie prin telefon)
Recomandaţi asistenţă
comportamentală.

Figura55. Algoritmul celor “5A” recomandat în renunțarea la fumat (13)

241
ANEXA 1. TESTUL DE DEPENDENŢĂ NICOTINICĂ FAGERSTROM (13,38)

1. Cât de repede după ce vă treziţi fumaţi prima ţigară?

 - sub 5 minute 3
 - 6-30 minute 2
 - 31- 60 minute 1
 - peste 60 de minute 0

2. Vi se pare dificil să vă abţineţi de la fumat în locuri unde acesta este interzis

(de ex. biserică, cinematograf, tren, restaurant etc)?
- DA 1
- NU 0
3. La care ţigară v-ar fi cel mai greu să renunţaţi?
- La prima ţigară de dimineaţă 1
- La celelalte 0

4. Câte ţigări/ zi fumaţi?

- mai puţin de 10 0
- 11-20 1
- 21-30 2
- peste 30 3
5. Fumaţi mai frecvent în primele ore după trezire decât în restul zilei?
- DA 1
- NU 0
6. Fumaţi şi dacă sunteţi atât de bolnav încât sunteţi imobilizat la pat în mare
parte a zilei?
- DA 1
- NU 0

Scor 0 – 3: lipsa dependenţei sau dependenţă uşoară

Scor 4 – 6: dependenţă medie
Scor 7 – 10: dependenţă severă

242
Bibliografie

1. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50

years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519
2. World Health Organization. Tobacco. Updated May 27, 2020
3. European Commission
(2020), Tobacco, https://ec.europa.eu/health/tobacco/overview_en.
4. Special Eurobarometer 458: Attitudes of Europeans towards tobacco and
electronic cigarettes
http://data.europa.eu/euodp/en/data/dataset/S2146_87_1_458_ENG
5. WHO Framework Convention of Tobacco Control, Eighth session of the
Conference of Parties, Geneva, Decision FCTC/COP8/22, Switzerland, 1−6
October 2018. Geneva: World Health Organization; 2018
(https://www.who.int/fctc/cop/sessions/cop8/FCTC__COP8(22).pdf?ua=1).
6. WHO report on the global tobacco epidemic, 2019. Offer help to quit
tobacco use. Geneva: World Health Organization; 2019:54
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/326043/978924151620
4-eng.pdf?ua=1).
7. International Classification of Diseases (ICD-10). http://www.
icd10data.com/
8. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA:
American Psychiatric Association, pp.571-578.
https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
9. Trofor A., Mihaescu T.,Ghid practic de renunţare la fumat-pentru pacienţi,
EditDan, Iaşi, 2007, pg. 8-10
10. Picciotto M. Molecular biology and knockouts of nicotinic receptors.
National Cancer Institute, NIH Office on Smoking and Health & CDC.
Addicted to nicotine. A national research forum. Bethesda, Maryland, USA.
27–28 July, 1998.
11. Kellar KJ. Neuropharmacology and biology of neuronal nicotinic receptors.
National Cancer Institute, NIH Office on Smoking and Health & CDC.
Addicted to nicotine. A national research forum. Bethesda, Maryland, USA.
27–28 July, 1998
12. Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction, smoking-induced
disease, and therapeutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2009;49:57-71. doi:
10.1146/annurev.pharmtox.48.113006.094742. PMID: 18834313; PMCID:
PMC2946180.
13. European Network for Smoking and Tobacco Prevention, 2021. Available at
http://elearning-ensp.eu/.
14. Dani JA, De Biasi M. Cellular mechanisms of nicotine addiction. Pharmacol.
Biochem. Behav 2001;70:439–446. [PubMed: 11796143]

243
15. Nestler EJ. Is there a common molecular pathway for addiction? Nat.
Neurosci 2005;8:1445–1449. [PubMed: 16251986]
16. Benowitz NL. Cardiovascular toxicity of nicotine: pharmacokinetic and
pharmacodynamic considerations. In: Benowitz NL, ed. Nicotine safety and
toxicity. New York, NY, Oxford University Press, 1998, 19–28
17. Stahl S.M. Stahl’s Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and
Practical Applications, 3rd ed. 2008. Cambridge University Press, New York,
USA. ISBN: 9780521673761.
18. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, et al: Actual causes of death in the United
States, 2000. Jama 291:1238-245, 2004.
19. Jarvis MJ. ABC of smoking cessation: why people smoke. British Medical
Journal, 2004, 328:277–279
20. Nides M, Leischow S, Sarna L, Evans SE: Maximizing Smoking Cessation in
Clinical Practice:Pharmacologic and Behavioral Interventions. Preventive
Cardiology 2007; 10: 23–30
21. Tonnesen P et al : Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a
high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390-417
22. A McNeill, R Bedi, S Islam, M N Alkhatib, R West. Levels of toxins in oral
tobacco products in the UK. Tobacco Control 2006;15:64-67;
23. Cristine D. Delnevo, PhD, MPH, Eric S. Pevzner, MPH, Michael B. Steinberg,
MD, MPH, Charles W. Warren, PhD and John Slade, MD. Cigar Use in New
Jersey Among Adolescents and Adults. American Journal of Public Health.
June 2002, Vol 92, No. 6 943-945
24. Rashid Gatrad, Adam Gatrad and Aziz Sheikh. Hookah smoking.BMJ
2007;335;20.1.2.
25. Jennifer L Malson, Kri Kristi Sims, Ram Murty, Wallace B Pickworth.
Comparison of the nicotine content of tobacco used in bidis and
conventional cigarettes. Tob Control 2001;10:181- 183
26. Hajek P, Etter JF, Benowitz N, Eissenberg T, McRobbie H. Electronic
cigarettes: review of use, content, safety, effects on smokers and potential
for harm and benefit. Addiction. 2014; 109(11): 1801–1810.
27. Schorp MK, Tricker AR, Dempsey R. Reduced exposure evaluation of an
electrically heated cigarette smoking system. Part 1: Nonclinical and clinical
insights. Regul Toxicol Pharmacol. 2012; 64 (2 Suppl): S1–10.
28. St Helen G, Jacob P, Nardone N, Benowitz NL. IQOS: Examination of Philip
Morris International’s claim of reduced exposure. Tobacco Control. 2018;
29. Leigh NJ, Palumbo MN, Marino AM, O’Connor RJ, Goniewicz ML. Tobacco-
specific nitrosamines (TSNA) in heated tobacco product IQOS. Tobacco
Control. 2018
30. Chretien J, Marsac J-Pneumologie, Ed. Masson, 1990, Paris.
31. James F. Holland, Robert C. Bast Jr., Donald L. Morton-Cancer Medicine 4th
Edition, Vol. I, Williams & Wilkins

244
32. Neal L, Benowitz, Paul G, Brunetta-Smoking Hazard and Cessation- in
Murray & Nadel’sTextbook of Respiratory Medicine-Mason Broaddus
Murray, Nadel, 2005.
33. Boulet, L.-P.; Lemière, C.; Archambault, F.; Carrier, G.; Descary, M.C.;
Deschesnes, F. Smoking and asthma: Clinical and radiologic features, lung
function, and airway inflammation. Chest 2006, 129, 661–668.
34. Kiljander, T.; Poussa, T.; Helin, T.; Jaakkola, A.; Venho, K.; Lehtimäki, L.
Symptom control among asthmatics with a clinically significant smoking
history: A cross-sectional study in Finland. BMC Pulm. Med. 2020, 20, 1–5.
35. Polosa, R. and Thomson, N., 2012. Smoking and asthma: dangerous
liaisons. European Respiratory Journal, 41(3), pp.716-726.
36. Peto R. et al - „Mortality from smoking in developed countries 1995-2000”,
în Oxford University Press, 1996.
37. Pop E.C., Fodor L., Crisan C., Stan-Iuga B.- Efectele fumatului asupra
vindecarii plagilor. Conferinta Nationala “Sanatate sau tutun”, Cluj-Napoca,
10-12.05.2007
38. Fagerstrom KO, Schneider N. Measuring nicotine dependence: a review of
the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. J Behav Med 1989;12:159–182.
39. Walker MS et al. Smoking relapse during the first year after treatment for
early-stage non-small-cell lung cancer. Cancer Epidemiology, Biomarkers &
Prevention, 2006; 15:2370–2377.
40. Kotz D, Brown J, West R. Predictive validity of the motivation to stop scale
(MTSS): A single-item measure of motivation to stop smoking. Drug Alcohol
Depend. 2013;128(2):15-19
41. Dempsey D, Jacob P III, Benowitz NL. Accelerated metabolism of nicotine
and cotinine in pregnant smokers. Pharmacology and Experimental
Therapeutics, 2002;301:594–598
42. Benowitz NL. Biochemical verification of tobacco use and cessation.
Nicotine Tob Res. 2002;4:149–159.; West R., Hajek P., Stead L., Stapleton J.
Outcome criteria in smoking cessation trials: proposal for a common
standard. Addiction. 2005;100(3):299-303;
43. Jarvis, M. J., Primatesta, P., Erens, B., Feyerabend, C. & Bryant, A.
Measuring nicotine intake in population surveys: comparability of saliva
cotinine and plasma cotinine estimates. Nicotine and Tobacco Research,
2003;5:349–355.
44. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al. Treating Tobacco use and dependence.
Clinical practice guideline 2008 update Rockville, MD, US Department of
Health and Human Services 2008
45. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for
smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD009329. DOI:
10.1002/14651858.CD009329.

245
46. Stead L, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, HartmannBoyce J, Lancaster T,
Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013, Issue 4. Art. No.:CD000165. DOI:
10.1002/14651858.CD000165.pub4.
47. Aveyard P, Begh R, Parsons A, West R. Brief opportunistic smoking cessation
interventions: a systematic review and meta-analysis to compare advice to
quit and offer of assistance. Addiction. 2012;107(6):1066-73
48. Coleman T. – „Cessation interventions in routine health care”, BMJ, 13
March 2004, pg. 631-633.
49. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating Tobacco Use and Dependence:
2008 Update, Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of
Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
50. Dean R Hess – The 19th Annual AARC New Horizont Sympozium: Integrating
EvidenceBased Respiratory Care Into Clinical Practice-Respiratory Caew, July
2004, vol.49, nr.7.
51. Fiore, MC, Bailey, WC, Cohen, SJ, et al (June 2000) Treating tobacco use and
dependence: clinical practice guideline. U.S. Department of Health and
Human Services, Public Health Service (Rockville, MD).
52. Treating Tobacco Use and Dependence* An Evidence-Based Clinical Practice
Guideline for Tobacco Cessation Jane E. Anderson, MD, MS; Douglas E.
Jorenby, PhD; Walter J. Scott, MD, FCCP; and Michael C. Fiore, MD, MPH, an
updated clinical practice guideline 2008.
53. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev 2004:CD000165.
54. Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF Interventions for smoking cessation in
hospitalised patients(Cochrane)
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001837.html

246
 14. IndexulFigurilor

Figura1. Opacitate triunghiulară, bine delimitată, la nivelul 1/3 medii a

hemitoracelui drept, sugestivă pentru o pneumonie lobară. Imagine din colecția
Clinicii de Pneumologie Iași................................................................................. 16
Figura 2. Inflamația eozinofilică în astm. Adaptare după Lambrecht BN, Hammad
H. Nature Immunol 2015; 16: 45-56 (4) .............................................................. 33
Figura 3. Curba flux-volum in astm (linia continuă) comparativ cu normalul (linia
punctată) ............................................................................................................. 37
Figura 4. Factori de risc pentru BPOC în diferite stadii ale vieții (Postma 2014,
Svanes 2009) ....................................................................................................... 57
Figura 5. Procese reparatorii tisulare în inflamația cronică din
bronhopneumopatia obstructivă cronică (Higham 2019) ................................... 59
Figura 6.a: Disfuncție ventilatorie mixtă foarte severă, scăderea VEMS cu 73,7%,
fără reversibilitate la bronhodilatator inhalator (BDI). (cazuistica Spitalului Clinic
de Pneumoftiziologie Iași). b: Disfuncție ventilatorie mixtă severă, scăderea
VEMS cu 62,9%.................................................................................................... 64
Figura 7. Aspect radiologic în BPOC (cazuistica Spitalului Clinic de
Pneumoftiziologie Iași) ........................................................................................ 65
Figura 8. Aspect CT în BPOC: Secțiune CT axială, fereastra pulmonară, secțiuni cu
o grosime de 1mm (HRCT).Emfizem centrilobular cu aspect de imagini
,,hipertransparente” multiple, focale, rotunjite de diferite dimensiuni, între 5 și
10 mm înconjurate de parenchim normal, fără pereți vizibili cu extindere difuză
bilateral.Emfizem paraseptal cu numeroase bule de mari dimensiuni adiacente
pleurei, cu o distribuție periferică pe arii extinse bilateral. ................................ 66
Figura 9. Stadializarea BPOC, adaptare după Mihălțan F. ,GLOBO Ghid local de
management al BPOC. București 2010. .............................................................. 69
Figura 10. Evaluarea combinată a BPOC (Sursa: Ulmeanu R., Oancea C., Fildan
A.P., Mihaltan F.D. et al. - Recomandări de diagnostic și tratament în
Bronhopneumopatia Obstructivă Cronică. București: Editura Medicală, 2019). 70
Figura 11. Inflamația sistemică ca mecanism comun de comorbiditate în BPOC
(32). Legenda: IL-6 = interleukina 6, IL-1β = interleukina 1 beta, TNF-α = factor
de necroză tumoral alfa ...................................................................................... 73
Figura 12. Eritem nodos (arhiva personală a autorului)...................................... 91
Figura 13. Sarcoidoză stadiul 2 – adenopatii hilare policiclice, simetrice (arhiva
Clinicii Pneumologie Iași, prin amabilitatea Dr. Moldoveanu C.) ........................ 92
Figura14. Pleurezie bazală dreaptă. Opacitate de intensitate medie cu limita
superioară în menisc, concavă superior (Cazuistica Spitalului Clinic de
Pneumoftiziologie Iași) ...................................................................................... 103

247
Figura15. Pleurezie masivă dreaptă. Opacitate omogenă hemitorace drept, cu
deplasarea mediastinului controlateral. (Cazuistica Spitalului Clinic de
Pneumoftiziologie Iași) ...................................................................................... 104
Figura16. A – Exsudat, septuri multiple care produc locularea lichidului pleural;
.......................................................................................................................... 105
Figura17. Delimitarea convenţionalǎ a compartimentelor mediastinale ......... 113
Figura18. Pneumomediastin compresiv în cursul unui episod infecţios SARS-Cov-
2 ce a necesitat drenaj; evoluţie favorabilǎ cu recuperare bunǎ ...................... 115
Figura 19. Formațiune mediastinală anterioară în contact cu pericardul și
exercitând un efect compresiv asupra cordului drept. Pacientul s-a prezentat
pentru sindrom anemic sever (hemoglobină 4g/dl); examenul anatomopatologic
a confirmat prezența unui timom. Evoluția post-operatorie a fost favorabilă . 121
Figura 20. Multiple adenopatii mediastinale voluminoase realizând compresia
cavei superioare și determinând pareză frenică stângă. Pacientul prezenta și
pareză recurențială dreaptă în contextul unui cancer pulmonar de lob superior
drept.................................................................................................................. 123
Figura 20. Multiple adenopatii mediastinale voluminoase realizând compresia
cavei superioare și determinând pareză frenică stângă. Pacientul prezenta și
pareză recurențială dreaptă în contextul unui cancer pulmonar de lob superior
drept.................................................................................................................. 123
Figura21. Carcinom adenoid chistic realizând fenomene de obstrucţie parţialǎ a
lumenului traheal la nivelul etajului subglotic .................................................. 124
Figura22. Stent autoexpandabil plasat în treimea medie a traheii dupǎ rezecția
parțială a unei formațiuni tumorale (permeaţie de la nivel esofagian). ........... 125
Figura23. Formaţiune tumoralǎ interesând compartimentele mediastinale
mijlociu și posterior cu efect de masă asupra bronșiei primitive stângi ........... 126
Figura24. Secțiune sagitală ce relevă prezența unei hernii diafragmatice la nivel
mediastinal posterior. Tabloul clinic era reprezentat de disfagie minimă,
singultus și tuse iritativǎ.................................................................................... 127
Figura25. Bronhografie: bronşiectazii bilaterale de lobi inferiori şi de lingulă
(cazuistica Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași) ...................................... 139
Figura26.: Secțiune CT axială, fereastră pulmonară, secțiuni cu o grosime de
1mm (HRCT). Bronșiectazii chistice focalelobinferior drept și micronoduli
centrolobulari și ramificați, tree in bud’’, care reprezintă impactări în căile
aeriene mici distale ........................................................................................... 140
Figura 28. Secțiune CT axială, fereastră pulmonară, secțiuni cu o grosime de
1mm (HRCT). Bronșiectazii lob inferior drept: dilatatii bronhice segmentare și
subsegmentare marcate cu impacturi mucoide cu aspect de structuri dense
rotunde și ramificate vizibile până în periferia plămânului (semn cunoscut sub
denumirea de ,, finger-in-glove’. Noduli centrilobulari multipli, unii cu
configurație de arbore înmugurit, semn cunoscut sub denumirea” tree in bud’’
reprezintă impactări în bronhiile si bronhiolele mici distale............................. 141

248
Figura27. Secțiune CT axială, fereastră pulmonară, secțiuni cu o grosime de
1mm (HRCT).Bronșiectazii cu morfologie varicoidă și îngroșări ale pereților
bronhici cauzate de inflamația peribronșică și fibroză la nivelul lobilor inferiori.
Bronșiectazii cilindrice la nivelul segmentului inferior al lingulei. Modificări
concomitente reprezentate denoduli ramificați, tree in bud” și aspecte de
plămân în,, mozaic’’ cu arii lobulare de ,,airtrapping’’, consecința obliterării
căilor respiratorii distale. .................................................................................. 141
Figura29. Algoritm de diagnostic al bronșiectaziilor (Sursa: Guillermo Suarez-
Cuartin, James D. Chalmers, Oriol Sibila, Diagnostic challenges of bronchiectasis,
Respiratory Medicine.2016) .............................................................................. 146
Figura30-a. Abcese pulmonare în faza de Fig. 30-b. Imagine hidro-aerică
unică, cu ............................................................................................................ 155
Figura31. Imagine hidro-aerică cu nivel neregulat în care se observă membrana
proligeră în partea inferioară(Arhiva Spitalului de Pneumologie Iași) .............. 157
Figura32. Cavitate neoplazică parahilară dreaptă cu perete gros și neregulat,
transparență neomogenă(Arhiva Spitalului de Pneumologie Iași).................... 158
• Figura34. Imagine cavitară ce conține central o masă cu aspect opac,
neomogen, înconjurată de un halou transparent, localizată la nivel subclavicular
stâng (Arhiva Spitalului de Pneumologie Iași) ................................................... 160
Figura35. Hipertransparență omogenă cu perete foarte subțire (Arhiva Spitalului
de Pneumologie Iași) ......................................................................................... 161
Figura36. Parametrii unei gazometrii arteriale ................................................. 168
Figura37. Imagini CT care prezintă reticulații și opacități periferice, distorsiuni
arhitectonice și bronșiectazii de tracțiuniune cu aspect de “figure de miere”
(honey-combing), prezente predominant bazal, subpleural, aspect tipic de UIP
(Usual Interstitial Pneumonia) - specific Fibrozei Pulmonare Idiopatice (din
cazuistica Spitalului de Pneumoftiziologie Iași) ................................................ 178
Figura38. Tumoră carcinoidă implantată la nivelul pintenelui interlobar stâng;
tabloul clinic mima astmul bronșic refractar la tratament ............................... 191
Figura39.Sângerare minimă spontană la nivelul unui proces tumoral infiltrativ
.......................................................................................................................... 193
Figura40. Formațiune tumorală lob superior drept, însoțită de adenopatii
mediastinale voluminoase; este vizibilă invazia venei cave superioare și
circulația restantă. Pacientul prezenta un sindrom frust de venă cavă. ........... 194
Figura41. Formațiune pulmonară apicală stângă cu fenomene de invazie osoasă
.......................................................................................................................... 195
Figura42. Neoplasm bronhopulmonar lob inferior drept asociind determinări
secundare pulmonare bilaterale, revărsat pleural în cantitate mare și adenopatii
mediastinale. ..................................................................................................... 198
Figura43. Examen PET CT Nodul periferic metabolic activ; biopsia transtoracică a
relevat carcinom scuamocelular. ...................................................................... 200

249
Figura44. Nodul pulmonar solitar solid la nivelul lobului superior stâng. Propus
pentru urmărire imagistică, dată fiind poziția dificilă de abordat prin metode
minim invazive. ................................................................................................. 201
Figura45. Nodul pulmonar periferic cu caractere sugestive pentru natura
malignă. Biopsia transbronșică sub ghidaj fluoroscopic relevă metastază de
neoplasm rectal................................................................................................. 203
Figura46. Leziuni de carcinom in situ corespunzând stadiului Tis. Managementul
cazului a presupus terapii locale (electrocoagulare) și monitorizare endoscopică
periodică. .......................................................................................................... 205
Figura47. Formațiune tumorală voluminoasă la nivelul carenei ce realizează
obstrucția totală a primitivei drepte și parțială a primitivei stângi. .................. 206
Figura48. Înregistrare polisomnografică a unor episoade de apnee obstructivă
.......................................................................................................................... 210
Figura49. Înregistrare polisomnografică a unei apnei centrale ........................ 210
Figura50. Blocarea căilor aeriene superioare în timpul somnului .................... 212
Figura51. Succesiune de 5 apnei obstructive însoţite de desaturări ale O2 ..... 213
Figura52. Tratamentul cu presiune pozitivă pe mască nazală .......................... 218
Figura53. Dispozitive de monitorizare a monoxidului de Carbon (CO) ............. 232
Figura54. Stadiile schimbării în renunțarea la fumat, conform modelului
Prochaska(13).................................................................................................... 235
Figura55. Algoritmul celor “5A” recomandat în renunțarea la fumat (13) ....... 241

250
 15. Indexul Tabelor

Tabel 1. Exemplu de formular pentru completarea scorului CURB-65. .............. 21

Tabel 2. Clasele terapeutice in astm (după GINA 2020)...................................... 44
Tabel 3. Diagnosticul diferențial al BPOC (1)....................................................... 71
Tabel 4. Criteriile Light pentru diferențierea exsudatelor de transsudate ........ 100
Tabel 5. Spectrul etiologic al transsudatelor ..................................................... 100
Tabel 6. Spectrul etiologic al exsudatelor (adaptare după Walker S, Curr Opin
Pulm Med. 2017) ............................................................................................... 101
Tabel 7. Investigații paraclinice ale lichidului pleural........................................ 106
Tabel 8. Principalele etiologii ale bronșiectaziilor (Sursa: Tassart G, Pieters T,
Gohy S. Prise en charge des bronchectasies de l’adulte [Management of adult
bronchiectasis]. Rev Med Liege. 2016) ............................................................. 142
Tabel 9. Stabilirea scorului de calitate microscopică a produselor destinate
examenului microbiologic ................................................................................. 156
Tabel 10. Evaluarea numărului de celule epiteliale și celule inflamatorii pentru
acceptarea produsului ca și spută ..................................................................... 156
Tabel 11. Algoritm de diagnostic al Fibrozei pulmonare idiopatice (Adaptare
după Consensul ATS/ERS/JRS/ALAT de Diagnostic al Fibrozei Pulmonare
Idiopatice, 2018) ............................................................................................... 182
Tabel 12. Criterii HRCT de diagnostic (Adaptare după Consensul
ATS/ERS/JRS/ALAT de Diagnostic al Fibrozei Pulmonare Idiopatice, 2018) ...... 183
Tabel 13. Tratamentul farmacologic al dependenței de tutun(13) ................... 236

251
 Bun de tipar: 2021. Ap\rut: 2021

Editura Tehnopress, str. Lascăr Catargi nr. 38,

700108 Ia[i Tel./fax: 0232 260092
email: tehnopress@yahoo.com
www.tehnopress.ro