INGRIJIREA PACIENTULUI CU OBEZITATE

Obezitatea definita ca o crestere a tesutului adipos total al organismului este frecvent cunoscuta sub
denumirea de exces ponderal. Dispunerea grasimii are insa o influenta mare asupra riscului de
imbolnavire. Tesutul adipos al organismului si distributia acestuia sunt determinate de sex, varsta, grad de
activitate fizica. Atat la barbati cat si la femei tesutul adipos creste cu varsta. La toate varstele, dupa
pubertate, femeile au un procent mai mare al tesutului adipos decat barbatii.

Cauze

Obezitatea poate fi privita ca o consecinta a interactiunii dintre factorii de mediu si substratul genetic
individual.

- Determinismul genetic poate juca un rol important in patogeneza obezitatii sau in cresterea
susceptibilitatii la aparitia acesteia. Tipurile dismorfice ale obezitatii in care factorul genetic joaca
rolul major sunt: sindromul Prader – Willi, sindromul Laurence- Moon- Bardet Biedl, sindromul
Alstrom, sindromul Cohen.

- Obezitatea rezulta mult mai frecvent din aportul caloric in exces decat din incetinirea
metabolismului. Dietele bogate in grasimi si carbohidrati rafinati si stilul de viata sedentar
favorizeaza cresterea in greutate.

- Obezitatea materna, fumatul in timpul sarcinii, unele medicamente (corticosteroizi, litiu,

antidepresive, benzodiazepine, antipsihotice) si mai rar bolile endocrine pot perturba reglarea
greutatii corporale.

- Exista si tipuri de deviere a comportamentului alimentar: tulburarea de tip bulimic acut si

sindromul alimentar nocturn.

Factori de risc sunt dieta, stres, sedentarism.

De cele mai multe ori pacientii se prezinta la medic pentru bolile asociate obezitatii.

1
Obezitatea creste riscul de aparitie a bolilor cardio-vasculare (aritmii cardiace, moarte subita,
ateroscleroza, hipertensiune arteriala), a calculilor biliari, a sindromului de apnee in somn, artrozei (la
nivelul articulatiilor supuse efectului greutatii), gutei.

Studiul stǎrii de nutritive

constǎ în aprecierea dezvoltării morfo-funcţionale a organismului uman, cu ajutorul urmǎtoarelor metode:

1. Somatometria – măsurarea indicilor somatometrici;

2. Examenul clinic - dezvoltarea generalǎ şi a diferitelor componente, precum şi depistarea eventualelor

boli care ar putea altera starea de nutriţie;

3. Analize de laborator şi biochimice - proteinemia, glicemia, lipemia, sideremia, hemograma;

4. Criterii funcţionale - aprecierea funcţionalitǎţii aparatelor şi sistemelor, determinarea toleranţei

digestive şi a rezistenţei la infecţii (reactivitatea imunologicǎ);

5. Dezvoltarea psihomotorie - mai ales la copii.

1. SOMATOMETRIA Mǎsurǎtorile somatometrice sunt cel mai frecvent folosite pentru aprecierea stǎrii
de nutriţie. La adult, un aport alimentar suficient se reflectă printr-o curbă ponderală staţionară. La copil, o
importanţǎ deosebitǎ în aprecierea stării de nutriţie o are ritmul de creştere a taliei.

Somatometria la adult. Constă în determinarea următorilor parametrii:

A. Greutatea corporală

Măsurarea greutăţii corporale se face în mod corect cu subiectul complet dezbrăcat, de preferat dimineaţa
pe nemâncate şi după o prealabilă golire a vezicii urinare. Există mai multe metode de calcul a greutăţii
corporale ideale (în funcţie de talie, în funcţie de înălţime, în funcţie de înălţime şi sex, în funcţie de
indicele masei corporale). Cele mai utilizate sunt cele legate de înălţime, sex şi vârstă.

 Indicele Broca

Mn=Tcm – 100 (pentru Tcm 155 – 165 cm); Mn=Tcm – 105 (pentru Tcm 166 – 175 cm); Mn=Tcm – 110
(pentru Tcm mai mare de 175 cm).
2
Indicele Bongard Mn Formula lui Lorentz modificată:

B: Mn = [T (cm) -100 - ( (T, cm-150 ) /4 )] + ( (vârsta-20)/4)

F: Mn = [T(cm) -100 - ( (T,cm-150 ) /2,5)] + ( (vârsta-20)/6)

 Formula Societăţii Asigurărilor Metropolitane din New York:

B: Mi = 50 + 0,75 [Talia (cm) –150] + [Vârsta (ani) –20]/ 4

F: Mi= 0,9 {50 + 0,75 [Talia (cm) – 150] + [Vârsta (ani) –20]/4}

Variaţii patologice:  Se consideră obezitate dacă M actuală > 115 % Mi(> 15 %)

 Se consideră subnutriţie dacă M actuală < 90 % Mi (< 18,5 kg/m² ;

 IMC = INDICE DE MASA CORPORALA

se calculeaza atat pentru femei cat si pentru barbati,cu varsta intre 18 si 65 ani,dar rezultatele nu
sunt relevante in cazul copiilor,femeilor insarcinate,persoanelor cu masa musculara mare (sportivi)
sau varstnicilor.

Formula de calcul: IMC (kg/m2) = G/T2

 Normal: 18,5- 24,9 kg/m²;

 Supraponderal: 25-29,9 kg/m² ;

 Obezitate gr. I: 30-34,9 kg/m²;

 Obezitate gr. II: 35-39,9 kg/m²;

 Obezitate gr. III: > 40 kg/m².

Riscul pentru malnutriţia proteino-calorică poate fi definit ca:

 mediu: IMC = 17 – 18,4 kg/m²

 moderat: IMC = 16 – 16,9 kg/m²

 sever: IMC < 16 kg / m² .

3
B.Determinarea compoziţiei organismului. Unul din mijloacele moderne de determinare a masei grase
este impedanţa bioelectrică, care analizează rezistenţa electrică pe care o opun ţesuturile atunci când sunt
străbătute de un curent electric extrem de slab, deloc periculos sau dureros. Metoda BIA poate fi aplicată
fără probleme de ori de câte ori e nevoie pentru a evalua schimbările la nivel corporal, fiind neinvazivă și
fără efecte adverse. Dispozitivul calculează impedanța (rezistența) curentului electric la trecerea prin corp
și estimează apoi raportul dintre masa de grăsime, cantitatea totală de apă din organism, masa minerală
osoasă și masa reziduală.
Această evaluare este posibilă deoarece diferitele tipuri de țesuturi (mușchi, grăsime, oase) au conținuturi
diferite de apă și, în consecință, au grade diferite de conductivitate electrică. De exemplu, grăsimea opune
o rezistență mai mare decât mușchii la trecerea curentului electric. Pentru rezultate mai bune, sistemul
folosește și date precum înălțime, vârstă, sex și greutate.
Singurele restricții BIA se referă la persoanele care au un implant medical electronic, cum ar fi un
pacemaker/ stimulator cardiac, care ar trebui să evite această metodă.

4
- Densitometria – constă în cântărirea sub apă (hidrostatică). Se bazează pe principiul lui Arhimede:
volumul unui obiect scufundat în apă este egal cu volumul de apă pe care obiectul îl dislocă. Cunoscând
volumul şi masa, se poate calcula densitatea. Nu este o metodă foarte practică, fiind folosită doar în scop
de cercetare.

- Tomografia computerizată – permite aprecierea depozitelor subcutanate şi intra-abdominale cu ajutorul

radiaţiilor ionizante. Este utilă pentru aprecierea riscului de morbiditate şi mortalitate.

- Rezonanţa magnetică nucleară şi ultrasonografia – sunt metode neinvazive, care permit măsurarea
dimensiunilor organelor viscerale, mărimea scheletului, precum şi distribuţia grăsimii intraabdominale.

- DEXA (Dubla absorbţie cu raze X) – permite determinarea densităţii osoase şi a grăsimii corporale.
Rezultatele sunt influenţate de starea de hidratare şi de calcifierea osoasă.

DEXA este o investigatie imagistica care foloseste raze X.

Razele X sunt unde de energie (electromagnetica) si sunt ca undele radio, microundele, lumina, dar
de energie mult mai mare, acestea trec prin tesuturi, dar nu raman in organism. Doza de radiatie in
examinarea DEXA este pana la a 10-a parte dintr-o radiografie simpla pulmonara si cateodata e
chiar mai mica decat ce se primeste din mediul ambiant intr-o zi, astfel ca efectele adverse sunt
practic neglijabile.

Aparatul DXA se compune dintr-un brat in care se gaseste un generator de raze X, plasat deasupra mesei
de examinare pe care va fi pozitionat pacientul si un detector de raze X aflat dedesubtul mesei.
Razele sunt produse de un tub de raze X si, inainte de a ajunge la pacient, trec printr-un colimator care le
transforma intr-un fascicul ingust in forma de evantai. Fasciculul trece prin pacient si este in mod selectiv
atenuat de catre oasele si tesutul moale al pacientului. Dupa ce fasciculul de raze X paraseste pacientul,
trece in detectorul de raze X unde este inregistrata intensitatea radiatiei transmise. Tubul de raze X,
colimatorul si detectorul sunt aliniate si legate mecanic cu ajutorul unui brat.
Investigatia dureaza in jur de un minut, un minut si jumatate pentru fiecare segment, timp in care pacientul
trebuie sa stea nemiscat pentru a se asigura producerea unei imagini clare si sa respire normal.
Pacientul nu necesita o pregatire speciala inainte de examinare, insa trebuie sa scoata piesele vestimentare
care contin obiecte metalice, adica fermomar
e, catarame, nasturi metalici pentru ca interfera cu achizitionarea imaginii.

5
C. Indicele abdomeno-fesier (waist/hipp) IAF = raportul dintre circumferinţa abdominală şi cea fesieră
(la nivelul bazinului).

Valoarea sa normală e în medie de 0,85.

Determinarea circumferinţei abdominale – se determină cu ajutorul centimetrului la jumătatea distanţei

dintre cutia toracică şi ombilic. Se foloseşte pentru aprecierea ţesutului adipos abdominal. O valoare peste
102 cm la bărbaţi şi peste 88 cm la femei reprezintă un factor de risc independent pentru boala
cardiovasculară.

Se foloseşte pentru aprecierea tipului de obezitate:

 Obezitate androidă, caracterizată prin IAF >0,85 la femei şi >0,95 la bărbaţi, acumularea ţesutului
adipos în jumătatea superioară a corpului la subiecţi cu musculatura dezvoltată, şi la care diametrul
biacromial este mai mare decât cel bitrohanterian.

6
  Obezitate ginoidă, manifestată prin IAF < 0,95 la bărbaţi, acumularea predominantă a ţesutului
adipos în jumătatea inferioară a corpului, diametrul bitrohanterian mai mare decât cel biacromial,
musculatură slab dezvoltată.

D.Diametrul biacromial se dermina cu ajutorul compasului antropometric,al carui varf se aseaza pe

marginea externa a acromioanelor,reprezentand distanta dintre punctele distale pe marginea externa a
acromiului ( un diametru mare este de 39 la femei si 43 la barbati).

E.Diametrul bitrohanterian se masoara cu ajutorul compasului antropometric,al carui varf se aseaza

la nivelul punctelor trohanteriene,acest indicator apreciaza largimea bazinului si se masoara pe plan
transvers pe marginea antero- externa a marilor trohantere.Poate fi inexact in cazul in care subiectul are
strat adipos in aceasta zona.Este inferior diametrului biacromial cu 4-5 cm.

7
2. EXAMENUL CLINIC

Permite aprecierea unor modificări ale organismului în caz de obezitate sau denutriţie:

- scădere ponderală evidentă în denutriţie;

- stare generală alterată în denutriţie: astenie fizică marcată, fatigabilitate, capacitate de muncă redusă;

- aspect caracteristic: turgor diminuat, proeminare a eminenţelor osoase, subţiere a buzelor, ascuţire a
nasului, hipotonie şi înfundare a globilor oculari, edeme (albe, moi, pufoase, deplasabile cu poziţia);

- determinarea tensiunii arteriale (scăzută în denutriţie);

- determinarea frecvenţei cardiace (bradicardie sinusală în denutriţie);

- determinarea diurezei (poliurie în denutriţie).

3. ANALIZE DE LABORATOR ŞI BIOCHIMICE

Se efectuează o serie de investigaţii de laborator care permit aprecierea subnutriţiei/obezităţii, cele mai
importante fiind:

- glicemia – hipoglicemie în denutriţie;

- proteinemie – scăderea proteinelor sanguine sub 6 g %, a albuminelor sub 3 g % în denutriţie;

- lipemia – scădere a colesterolului şi trigliceridelor, metabolizarea lor în exces accentuând cetogeneza şi

determinând acidoză metabolică în denutriţie;

- hemograma – anemie pluricarenţială în denutriţie.

4. CRITERII FUNCŢIONALE

Constau în apariţia unor perturburbări la nivelul diferitelor sisteme şi organe, cele mai importante fiind:

- perturbări endocrine – în denutriţie apar la copil întârzierea în creştere şi dezvoltare, iar la adult tulburări
sexuale;

- alterarea sistemului imunitar în denutriţie prin scăderea numărului de limfocite, în special al limfocitelor
T, şi scăderea capacităţii funcţionale a acestora , ceea ce duce la diminuarea rezistenţei organismului la
infecţii;
8
- afectarea tractului gastrointestinal în denutriţie, cu reducerea secreţiilor digestive şi atrofia mucoasei,
ceea ce are ca rezultat scăderea consecutivă a absorbţiei intestinale.

5. DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE

Se apreciază dezvoltarea psihomotorie, întârziere în creştere şi dezvoltare apărând în denutriţie mai ales la
copii.

6. DETERMINAREA METABOLISMULUI BAZAL

Definiţie: metabolismul bazal reprezintă consumul minim de energie al organismului în stare de veghe,
necesar pentru asigurarea funcţiilor vitale.

Principiu: determinarea metabolismului bazal se efectuează în condiţii bazale: dimineaţa, repaus fizic şi
psihic absolute, decubit dorsal, la punctul de neutralitate termică de 18 – 22 º C şi după întreruperea
medicaţiei sedative sau stimulante.

METODE DE DETERMINARE A METABOLISMULUI BAZAL:

A. Cu ajutorul spirografului

Etapele determinării metabolismului bazal

1. Determinarea consumului de oxigen.

Se utilizează spirograful cu circuit închis, care permite introducerea prealabilă a O2 şi fixarea CO2 expirat
pe un amestec de săruri de calciu şi sodiu. Subiectul, având nasul pensat, va respira în spirograf prin
intermediul piesei bucale, timp de 5 – 10 minute. Cu fiecare inspir, cantitatea de O2 din spirograf scade
determinând denivelarea spirogramei faţă de punctual de pornire.

2. Calcularea metabolismului bazal

MB (kcal/m²/h) MB det. = [ VO2 (l/min) x Coef.termoch.O2 (kcal/l) x 60 min]/suprafaţa corporală (m²)

Unde: Coef. Termoch. = coeficientul termochimic al oxigenului sau cantitatea de energie rezultată prin
arderea unui litru de O2 şi are valoarea de 20,2 kj sau 4,83 kcal. Suprafaţa corporală se determină cu
ajutorul nomogramei DUBOIS( Suprafata corporala = (G0.425 x I 0.725) x 0.007184unde greutatea este
exprimata in Kg si Inaltimea in Cm).
9
3. Raportarea procentuală a MB la valorile considerate ideale pentru un subiect de aceeaşi vârstă şi sex.
MB (%) = (MB det x 100)/ MBideal

B. Prin calcul

– cu ajutorul ecuaţiei Harris-Benedict, care estimeaza rata metabolismui bazal (deci consumul caloric in
repaus total).

RMB (femei) = 655 + (9,5 x G kg) + (1,8 x H cm) – (4,7 x V ani)

RMB (barbati) = 66 + (13,7 x G kg) + (5 x H cm)  - ( 6,8 x V ani)

G = greutatea in kilograme, H = inaltimea in centimetri, V = varsta in ani

La aceste consumuri energetice bazale se adaugă 30, 50 sau 100 de procente pentru activitate sedentară,
moderată sau mare. Pacienţii spitalizaţi necesită de obicei 120 de procente din MB pentru a preveni
alterarea tisulară şi pentru a permite anabolismul.

Consumul energetic este crescut în febră (13 procente pentru fiecare grad Celsius peste normal), arsuri (40
până la 100 de procente), traumatisme (40 până la 100 de procente) şi hipertiroidism (10 până la 100 de
procente).

Valori normale: MB determinat variază între 90 % şi 115 % din valorile ideale şi se exprimă sub forma
limitelor din normal, respectiv – 10 % şi + 15 %.

Variaţii fiziologice ale metabolismului bazal:

 Vârstă – nou-născut – 30 kcal/m²/oră; 1 an – 55 kcal/m²/oră; 20 ani – 40 kcal/m²/oră; 60 ani – 35 kcal

/m²/oră;  Sex – MB este mai scăzut la femei, în medie cu 10 % faţă de MB al bărbaţilor datorită diferenţei
de masă musculară;

 Greutate şi înălţime (rol în determinarea suprafeţei corporale);

 Temperatura mediului – există o relaţie invers proporţională între temperatura mediului şi valoarea MB;

10
 Sarcină – MB are valori crescute. Variaţii patologice ale metabolismului bazal:

 MB este crescut (> + 15%) în hipertiroidism, stări febrile;

 MB este scăzut (>-10 %) în hipotiroidism, insuficienţa hipofizo – corticosuprarenală

Calcularea necesarului energetic

Necesarul energetic (NE) reprezintă cheltuielile energetice zilnice care trebuie acoperite prin consum de
alimente. Necesarul energetic variază în limite largi de la individ la altul şi chiar la aceeaşi persoană, în
funcţie de starea fiziologică şi de solicitările adaptative induse de mediu. El trebuie să acopere atât
metabolismul bazal, cât şi cheltuielile energetice suplimentare, dintre acestea cele mai importante fiind
cele legate de activitatea fizică, efortul de termoreglare, acţiunea dinamică specifică a alimentelor (ADS)
şi stări fiziologice, cum ar fi sarcina şi alăptarea.

1. Metabolismul bazal. Reprezintă cheltuielile energetice minime, în condiţii de repaus şi în decurs de 1

oră ( kcal/h);

2. Activitatea fizică: Presupune un consum energetic cuprins între 50-400 kcal /oră, în funcţie de
intensitatea efortului:  Uşor: 50 – 90 kcal /oră;  Mediu: 100 – 150 kcal /oră ;  Greu: 150 – 400 kcal /oră
;

3. Acţiunea dinamică specifică a alimentelor (ADS). Reprezintă energia consumată cu ocazia

metabolizării principiilor nutritive, reprezentând 4 % din NE 8 pentru lipide, 6 % pentru glucide şi 30 %
pentru proteine. În cadrul unei alimentaţii echilibrate, ADS nu reprezintă mai mult de 10 % din NE /zi .

4. Stări fiziologice:  La femeia gravidă supliment de 400 kcal /zi ;  La femeia care alăptează (lăhuzie)
supliment de 500- 1000 kcal /zi .

Etapele calculării necesarului energetic/zi

1. Corectarea MB. MB = kcal /m²/h x suprafaţa corporală = kcal/oră ;

2. Repartiţia necesarului energetic în funcţie de activitatea fizică :

 8 ore de somn; pentru 1 h de somn necesarul este de 90 % din MB = 0,9 MB;

 8 ore de stare de veghe; pentru 1 h necesarul este de 130 % MB = 1,3 MB;

11
 8 ore de activitate fizică; pentru 1 h sunt necesare MB + n kcal/h în funcţie de efortul fizic depus.

NE /zi = NE pentru 8 h somn + NE pentru 8 h de veghe + NE în funcţie de activitatea fizică depusă

NE /zi = 8 + 0,9 x MB + 8 x 1,3 MB + 8 x ( MB + nr.kcal / h de activitate)

3. Determinarea NE total / zi .

Se adaugă ADS = 10 % NE /zi. NE total/zi = NE/zi + ADS = NE /zi + 0,1 NE /zi = 1,1 NE/zi .

Variaţii fiziologice ale necesarului energetic

 Intensitatea activităţii depuse. Se consideră că necesarul energetic este de: - 2000 kcal /zi – activitate
sedentară; - 2500 kcal /zi – activitate fizică uşoară; - 3000 kcal /zi – activitate fizică medie; - 3500 – 4500
kcal /zi – activitate fizică grea şi foarte grea.

 Vârstă. NE total/zi scade cu vârsta, fiind mai mare la copii în raport cu greutatea corporală, faţă de
adulţi şi având valorile cele mai scăzute la bătrâni;

 Sexul persoanei. NE total/zi este mai mare la sexul masculin decât la cel feminin;

 Stări fiziologice – graviditatea, lactaţie;

 Condiţii de climă. NE este scăzut în zonele cu climă caldă şi creşte în zonele reci. Variaţii patologice ale
necesarului energetic

 NE este crescut în hipertiroidism, stări febrile, infecţii, traumatisme;

 NE este scăzut în hipotiroidism, insuficienţa hipofizo – corticosuprarenală.

INGRIJIRI ACORDATE

 Ingrijirile acordate pacientului cu obezitate constau în modificări pe care persoana trebuie să le aducă
în viaţa ei, pe termen lung, în cel puţin două domenii: mişcarea şi alimentaţia.

Activitatea fizică este o condiţie obligatorie pentru a slăbi sănatos (slăbitul fără adaptarea activităţii fizice
fiind o eroare gravă în nutriţie), şi se prescrie în funcţie de posibilităţile şi afecţiunile fiecăruia.

 Regimul alimentar se recomandă, de asemenea, în funcţie de problemele, dar şi de preferinţele fiecăruia.

12
Dieta va fi hipocalorica .

 Suplimentar faţă de cele două mari intervenţii (regimul şi mişcarea) se pot recomanda medicamente, dar
sub stricta urmărire a medicului. Medicamentele care nu sunt prescrise de medic reprezintă un risc pe care
nimeni nu trebuie sa şi-l asume, din acelaşi motiv din care nu sunt recomandate oricare din medicamentele
care se eliberează pe bază de reţetă: există contraindicaţii, precauţii, dozaj adaptat, efecte secundare, şi
chiar consecinţe fiziologice care trebuie cunoscute şi bine gestionate. Pe de altă parte, a utiliza
medicamente pentru tratamentul obezităţii nu reprezintă o situaţie deosebită faţă de alte situaţii din
medicină. Nimeni nu are de ce să se teamă dacă un medic i-a prescris medicamente pentru obezitate, la fel
cum nu are de ce să se teamă de medicamentele pentru diabet, hipertensiune, hipotiroidism etc. Singura
diferenţă constă în faptul că, în această ramură a medicinei, medicamentele singure nu rezolvă problemele.
Dealtfel, se recomandă ca atunci când persoana nu realizează alte modificări în viaţa ei, dar urmează un
tratament medicamentos pentru obezitate, acesta să fie oprit.

 Chirurgia Bariatrica are ca obiectiv scaderea ponderala durabila, cu ameliorarea starii de sanatate,

diminuarea sau disparitia comorbiditatilor, cresterea bunastarii si a calitatii vietii pacientilor. Este
considerata cel mai eficient tratament al obezitatii morbide.

Tehnicile de chirurgie bariatrica influenteaza balanta echilibrului energetic, diminuand considerabil

aportul alimentar si determinand organismul sa consume energie din rezervele acumulate. Reducerea
depozitelor de energie inseamna diminuarea tesutului adipos, slabire, recapatarea aspectului normal,
usurarea semnificativa a functiilor vitale, disparitia sau ameliorarea importanta a maladiilor determinate de
obezitate. Pacientii operati slabesc treptat si ar trebui sa ajunga la o greutatea convenabila in circa 8-12
luni.

Metoda laparoscopica

Interventiile chirurgicale se realizeaza pe cale laparoscopica, adica prin minima invazivitate si agresiune
asupra tesuturilor implicate, lucru deosebit de important pentru reusita terapeutica finala la pacientii obezi.

Beneficiul chirurgiei laparoscopice este major la pacientii obezi, indiferent de patologia pentru care sunt
operati. Dimensiunile inciziilor nu sunt influentate de grosimea peretelui abdominal! Astfel se realizeaza
mai multe brese parietale abdominale (numar in functie de tipul operatiei), cu dimensiuni cuprinse intre 5
si 15 mm, care nu rup sau taie muschii, prin intermediul carora, cu ajutorul unui lant video-imagistic
13
(high-definition), ce proiecteaza imaginea organelor intraabdominale pe monitoare, si a unor instrumente
speciale (de sigilare a vaselor sangvine si de sutura mecanica ‒ staplere), se realizeaza interventii asupra
stomacului si intestinelor.

Durerea dupa operatia laparoscopica este minima, aceasta fiind in concordanta cu limitarea la maximum
posibil a traumatismului parietal. Pacientul se mobilizeaza rapid, se ridica din pat la cateva ore dupa
operatie, in cateva zile se intoarce la domiciliu si in 1-2 saptamani este complet integrat in mediul socio-
profesional si familial.

Indicatii

In 1991, Federatia Internationala pentru Chirurgia Obezitatii (IFSO) a stabilit criteriile de includere
a pacientilor candidati la aceste procedee:

 IMC 40 kg/mp sau mai mare;

 IMC 35-40 kg/mp asociat cu comorbiditati importante;
 istoric al obezitatii de peste 5 ani;
 esecul tratamentelor conservatoare medicale pentru obezitate;
 varsta 18-60 de ani.

In 2005, Conferintele de Consens ale IFSO si EAES (European Asociation of Endoscopic Surgery) au
reconsiderat varsta si IMC al pacientilor obezi pentru a fi acceptati in vederea chirurgiei bariatrice. Astfel,
a fost decisa, dupa o serioasa documentare, extinderea limitei de varsta inainte de 18 si peste 60 de ani. De
asemenea, s-a hotarat acceptarea pacientilor cu IMC <35 kg/mp care prezinta comorbiditati importante.

Alaturi de criteriile enumerate mai sus, pacientii obezi candidati pentru chirurgia bariatrica trebuie sa:

 prezinte un risc acceptabil pentru actul operator (pacient ‒ procedeu);

 nu prezinte o cauza endocrina a obezitatii (obezitate secundara, hipofizara ‒ boala lui Cushing/
tiroidiana/ obezitatea Zondek, numita de apa si sare);
 accepte rigorile terapeutice si de dieta impuse de procedeul bariatric.

Contraindicatiile procedeelor de chirurgie bariatrica sunt reprezentate de:

 riscuri majore asociate anesteziei generale la respectivii pacienti;

 graviditate;

14
  dependenta de alcool sau droguri;
 patologie psihiatrica severa;
 pacienti cu boli grave asociate: neoplazii, TBC, HIV;
 pacienti cu ulcer gastric sau alta patologie gastrica importanta.

Pregatirea pre si post-operatorie a chirugiei bariatrice

Pregatirea are loc in 3 pasi:

PASUL 1 - consultatia initiala (sau seminar de obezitate daca sunt mai multi paciente) in care scopul este
sa se obiecteze starea de boala (gradul si distributia obezitatii), sa se identifice comorbiditatile asociate,
consecintele ei socio-profesionale si sa se stabileasca profilul comportamental alimentar prin intermediul
unui chestionar medical tip.

PASUL 2 - este rezervat evaluarii starii de sanatate, in cadrul unei echipe medicale multidisciplinare dupa
urmatorul protocol, cu scopul cuantificarii riscului anestezico-chirurgical:

 cu o zi inaintea programarii la evaluarea medicala pacientul va avea un regim alimentar

predominant lichidian,fiind recomandata evitarea abuzurilor alimentare sau consumul de alcool.
 pacientul se va prezenta nemancat si nebaut in cursul diminetii (este admisa totusi administrarea
unor tratamentele dupa discutie prealabila cu medicul)
 vor fi efectuate urmatoarele teste standard:

              a) analize de sange complete (hemograma completa, glicemie, coagulare, VSH, fibrinogen, CRP,
proteine, albumina, electroforeza proteinelor, transaminaze, bilirubina, fosfataza alcalina, GGT, bilirubina
si fractii, uree, creatinina, profil lipidic complet, sodiu, potasiu, calciu, fier, biochimie si sediment urinar,
alte teste de laborator care decurg din informatiile medicale furnizate de pacient)

              b) evaluare cardiologica-EKG, consult la medicul specialist, ecografie de cord, alte teste indicate
de medicul specialist (doppler carptide, teste de efort, Holter EKG sau tensiune etc)

              c) evaluare pneumologica-spirometrie, pulsoximetrie, radiografie toraco-pulmonara,

polisomnografie, consult medic specialist

              d) evaluare imagistica abdominala-ecografie abdomen total cu doppler vene/artere abdominale

15
              e) evaluare gastro-enterologie-endoscopie digestiva superioara (de preferat cu sedare) si test
pentru Helicobacter pylori

               f) alte teste medicale elocvente-tranzit baritat, colonoscopie, CT/RMN sau consulturi
interdisciplinare sugestive

              g) consult chirurgie bariatrica cu scopul stabilirii tipului de procedura si obtinerii

consimtamantului informat

              h) consultul de specialitate al medicului anestezist

PASUL 3 - este reprezentat de interventia chirurgicala.

Se recomanda ca intre pasii 2 si 3 sa nu existe un interval mai mare de 6 saptamani.

Dupa operatii vor urma controale regulate la:

 10 zile - primul consult la medicul chirurg si scoaterea firelor/agrafelor

 1 luna - pentru analize de laborator (hemograma, glicemie, probe hepatice si alte analize care au
fost modificate la evaluarea initiala), tranzit baritat si consult la medicul chirurg
 3 luni, 6 luni si 1 an - pentru analize de laborator (hemograma, glicemie, probe hepatice, profil
lipidic si teste care detecteaza eventuale deficite de vitamine si minerale), ecografie hepato-biliara,
tranzit baritat si/sau endoscopie, consult chirurgical /nutritionist.

16
INGRIJIREA PACIENTULUI CU DENUTRITIE

Denutritie este o stare patologica in care necesitatile energetice sau proteice ale organismului nu sunt
acoperite. Atunci cand denutritia afecteaza copiii, daca este energetica, se vorbeste de marasm, denutritia
proteica fiind denumita kwashiokor. Carentele in vitamine, in fier si in alte minerale sunt foarte des
asociate in aceste stari. 

O denutritie survine din cauza unei carente de aport fie absoluta (aport alimentar insuficient), fie relativa
(cresterea necesitatilor energetice sau proteice ale subiectului), aceste doua cauze putand sa se conjuge la
unul si acelasi bolnav.

- Carentele de aport absolute sunt, in general, urmarea unei deficiente alimentare: foamete, saracie,
tulburare de comportament alimentar (regim excesiv de slabire, aberatie dietetica,anorexie psihogena,
depresiune, greva a foamei). O carenta de aport poate, de asemenea, sa fie consecinta unei anomalii a
procesului de digestie sau de absorbtie a alimentelor consumate.
- Carentele de aport relative intervin in cursul diverselor bolii, cand cheltuielile energetice cresc ca
urmare a cresterii cheltuielilor celulare: cancer, boala infectioasa (sida, tuberculoza), inflamatorie
(poliartrita reumatoida) sau metabolica (hipertiroidie), insuficienta respiratorie cronica, insuficienta
cardiaca. Acestei cresteri a nevoilor energetice i se poate adauga, in multe din aceste boli, o carenta de
aport din cauza unei proaste digestii, unei proaste absorbtii a alimentelor consumate sau unei lipse de pofta
de mancare. 

Denutritia se manifesta prin :

-  pierdere importanta in greutate,

- crestere a dimensiunilor ficatului,

- uscaciune a pielii si parului, unghii casante, striate sau deformate

- uneori, cand denutritia este in principal proteica, prin edeme, precum si prin perturbatii functionale
(deficienta imunitara).

O denutritie proteica se traduce printr-o topire a masei musculare si prin diminuarea nivelului de proteine
plasmatice.
17
O denutritie energetica se manifesta printr-o topire a rezervelor adipoase. 

Ingrijiri acordate

Ca o regula generala este indicata inceperea alimentarii in mod progresiv. O supraalimentare poate
provoca balonari, diaree si alte tulburari; se poate precipita o insuficienta cardiaca.
- Se incepe alimentatia cu mese mici si repetate de cinci sau mai multe ori pe zi. in primele zile se vor
administra vitamine si se va restrange aportul de sare, daca bolnavul nu este deshidratat.
- Pierderea lichidului din edem face sa scada greutatea corporala, ducand in eroare eficienta
tratamentului. in unele cazuri, edemele pot reapare prin ingestia excesiva de sare, prin infectii sau fara o
cauza aparenta.

Reaparitia edemelor necesita repaus la pat, restrictie de sare si reducerea alimentatiei. Cand edemele sunt
persistente, se pot administra diuretice.
- Pentru un barbat de 65 kg care nu lucreaza este suficienta o dieta cu 3 000 de calorii pe zi pentru prima
luna; ce trece de 3 500 de calorii este un exces.
- Este de preferat ca toate persoanele peste zece sau doisprezece ani sa ingere in medie zilnic cate 100 g
proteine, 2 mg riboflavina si tiamida, 20 mg acid nicotinic, 100 mg acid ascorbic, 15 mg fier si 1 g calciu,
un echivalent zilnic de 250 ml lapte, 2 oua, o portie mare de carne si diferite alimente pentru a acoperi
restul de calorii.

Dupa una-doua saptamani, se incep miscarile prin exercitii usoare.

Singura realimentarea nu va reabilita forta, iar muschii atrofiati nu se vor reface fara exercitii.

O resilire totala se poate realiza peste opt-zece luni. In toata aceasta perioada, se recomanda un aport
crescut de proteine, vitamine si minerale. Caloriile trebuie reduse pe masura ce greutatea corpului se
apropie de normal.In cazul anorexiei, trebuie utilizata psihoterapia.

- Alimentatia parenterala nu va fi aplicata daca nu este necesar, existand pericolul incarcarii

circulatiei, edemul pulmonar si insuficienta cardiaca.
Cea mai folosita substanta este glucoza in perfuzie, in concentratie de 10%, dar, la solutiile mari
concentrate, exista pericolul de tromboze venoase. Se pot administra 0,8 g pe kilocorp pe ora. Aceasta

18
inseamna un aport de 200 calorii pe ora, la adult. Chiar daca la aceasta doza apare glicozuria, cantitatea de
glucoza pierduta nu este mare.
Se pot folosi si emulsii lipidice. Pentru utilizarea intravenoasa, aportul de proteine poate fi administrat
prin folosirea hidrolizitelor de proteine. Acestea pot produce greata, varsaturi, tromboze venoase si
uneori fenomene antigenice.

Cand se face administrarea intravenoasa de glucoza, se incepe cu o solutie de 20%, care se va administra
in doua ore.
Daca este bine tolerata, se pot adauga hidrolizatele de proteine. Cand este necesar un aport de sare, se
adauga 100 ml clorura de sodiu 5%.
Un aport de 2 000 calorii si 100 g proteine este substantial pentru realimentare.
Realimentarea intravenoasa nu este nevoie sa fie continuata mai mult de cateva zile. Dupa aceasta
bolnavul trebuie alimentat pe cale orala, putand fi administrate si vitamine si minerale prin alimentele
corespunzatoare.

Greutatea corporala normala poale fi atinsa in cateva luni sau chiar mai mult.

- Alimentatia pe cale orala va fi facuta cu alimente lichide sau solide, glucoza, pulbere de lapte,

extracte de carne, galbenus de ou, fainuri, unt, supe de legume, branza, carne, sucuri de fructe care
sa nu depaseasca I 000-l 500 calorii in douazeci si patru de ore si care trebuie sa contina 30-50 g de
proteine, dupa care se adauga progresiv pana la 100-l50 g, pana la 3 000 calorii in douazeci si
patru de ore.

- Este de preferat ca alimentatia sa se faca fractionat la fiecare trei ore. Ulterior, se adauga
amestecuri de carbon, peste, branza, paste fainoase, fainoase de cereale, orez, cartofi, legume,
fructe, sucuri de fructe. Lichidele se vor administra in cantitate de 1 l/24 ore.

19