Nr. Fisa/Nr. deînregistrare.

**** *******
Unitatea sanitarà .. **********"***********

Data eliberrii fisei: . ****************************

(denumire, adres, telefon)

Data examinri: ...
******************** ******************

Adeverin medical pentru înscrierea în

colectivitate
Numele i prenumele.. Sexul. värsta:.
Adresa: Strada.. . , judetul/sectorul. *********

Institutia la care se înscrie: . .

Numele _i prenumele pärintelui/tutorelui..
****** ***'*******"**'" el. de contact: ****************** *******

Pulmonar normal DA ONU O:

Antecedente patologice NU DA CO: *******""************************************

astm Cardiovascular normal DA UNU U:

sindrom de hiperactivitate
otit medie cronic /recurent Abdominal normal DA ONU O:
maladii congenitale de cord ***************'*****************************************

probleme deînvare CD/dezvoltareO Genito-urinar normal DA UNU O:

diabet zaharat **************************.******e******** ****

leziuniosteoarticulare Extremitäi normale DA UNU O:

-convulsii
- tulbur ri de vorbire 0 , auz , vedere Tegumente normale DAU NU U:
- tuberculozä ******************************************* ***

altele Dezvoltare psihologic normaläDA ONU O:

(dac ati bifat cel puin una dintre acestea, ata_ai **********o*tns***********************.********

documente medicale relevante) Limbaj normal DAONUO:

Alergii: NU O DA O ******************************************

medicamentoase: . Comportament normal DAONUO:

alimentare:.. ***********

altele:... Dezvoltare (copi pre_colari)

Medicatie pentru afeciuni cronice In limite normale DA U NU L:. .
NUDA O (listai) Dac ai bifat NU, precizai tipul de afectare:
Vaccinri (vezi aviz epidemiologic-fi_ de vaccinri) cognitiv..
Examen fizic -comunicare/limbaj.
Inltime.. Cm; greutate... kg; IMC...kg/m* emoionalä/social..
TA (pentru copii > 3 ani). *********
adaptare.
Examen fizic general (normal/anormal O) motricitate...
ORL....... . .... Auz Vedere
Dentiie normal DA ONU O: Audiometrie (dup caz) Acuitate vizual
. ***********************************" normal C normal DADNUD
Extremitate cefalic- regiune cervicalä: anormal0 Ochi stäng:
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * " * * * * * * " * * * * * * * * * * * * "

Ochi drept:.
Ganglioni limfatici normali DA ONU O: Corectie cu lentile NUO DAO
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Strabism NUODA O
Recomandri Evaluri suplimentare NUDA care:..********
Activitate fizic normal DA NUUrestricii (dup Necesitatea unui sistem special de educaie
Caz).. **********************
Altele **************"********** .

Alimentatie diversificat DA NU restric il Rezultatul evalurii

******************.. *****
Copil apt /inapt pentru intrarea în colectivitate
Reevaluarea este necesar: NUODA Lpentru Observati . **************************************'**
data
programat .J.- Nume medic, semntur, parafä

TEHNOREDACTARE SNME