CONSECINȚE & COMPLICAȚII – DUPĂ SPLENECTOMIE

MODIFICĂRI HEMATOLOGICE

 la o persoană sănătoasă - după ce splina este înlăturată chirurgical  numărul leucocitelor ↑ în medie cu 50% peste limita superioară a normalului
 în unele cazuri – numărul neutrofilelor poate să crească în perioada imediat postoperatorie (până la 15.000-20.000/mm3)
 creşterea numărului leucocitelor  este de obicei tranzitorie & revine la o valoare normală în aproximativ 5-7 zile
 menţinerea unor valori ridicate peste intervalul de timp menţionat  sugerează o infecţie
 la unii pacienţi - creşterea numărului leucocitelor este permanentă  în astfel de cazuri – formula leucocitară este normală
 la un pacient la care a fost practicată o splenectomie de rutină  pe frotiul sanguin se vor vizualiza la microscopie
 corpi Howell-Jolly (fragmente nucleare)
 globule roşii cu nucleu
 corpi Heinz (precipitat de hemoglobină)
 corpi Pappenheimer
 globule roşii îmbătrânite
 unele hematii pot să prezinte modificări structurale anormale – absenţa acestor elemente după o splenectomie efectuată pentru o afecţiune hematologică sugerează prezenţa unei spline
accesorii care a fost omisă la momentul intervenţiei chirurgicale
 o explorare radioizotopică  poate fi utilă pentru identificarea parechimului splenic responsabil de persistenţa bolii
 numărul plachetelor sanguine creşte cu până la 30% între ziua 2 & ziua 10 postsplenectomie & revine de obicei la normal în aproximativ 2 săptămâni
 trombocitoza (număr de trombocite > 400.000/mm3)  apare la 50% dintre pacienţi - teoretic, această creştere a trombocitelor predispune pacientul la complicaţii trombotice (ex -
tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare / tromboza venelor mezenterice / TEP)
 majoritatea trombozelor & TEP  apar la pacienţi cu boli mieloproliferative

n
 tratamentul postoperator cu medicaţie antiagregantă plachetară (ex - aspirină / dipiridamol)  este indicat la pacienţii cunoscuţi cu afecţiuni mieloproliferative + o valoare a
numărului de trombocite >400.000/mm3 & la toţi ceilalţi pacienţi, după splenectomie, dacă numărul trombocitelor >750.000/mm3
 terapia antiagregantă este menţinută până când valoarea numărului de trombocite revine la normal

O
 tratamentul anticoagulant cu heparină / warfarină  nu aduce beneficii & trebuie evitat
 în cazul apariţiei unor trombocitoze extreme  se indică tratament cu hidroxiuree

zi
CONSECINȚE IMUNOLOGICE

 riscul dezvoltării unui sindrom OPSI  variază cu vârsta pacientului la momentul practicării splenectomiei & cu motivul splenectomiei
 la copilul sănătos - riscul potenţial pentru sindromul OPSI este de aproximativ 2-4% & la adult - acesta este de circa 1-2%

Re
 riscul cel mai ridicat  este întâlnit la pacienţii cu splenectomie efectuată pentru patologii hematologice
 incidenţa generală a OPSI la pacienţii cu splenectomie  este de 40 de ori mai mare decât în populaţia generală
 sindromul OPSI nu apare de obicei în perioada imediat postoperatorie
 țesutul splenic rezidual poate diminua acest risc - aşa cum este demonstrat prin incidenţa scăzută a sepsisului postsplenectomie la pacienţii cu traumă abdominală la care ţesutul
splenic restant, prin spline accesorii / prin splenoză, este în măsură să exercite o oarecare protecţie imună
 infecţiile severe postsplenectomie  sunt de obicei cauzate de microorganisme încapsulate - Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) este cel mai frecvent agent incriminat
(75%), unnat cu o frecventă descrescătoare de
 Haemophilus influenzae
 Neisseria meningitidis
 streptococul β-hemolitic
 Staphylococcus aureus
 Escherichia coli
 Pseudomonas
 infecţiile virale - îndeosebi herpes zoster  pot fi severe la pacienţii cu splenectomie
 unele infecţii parazitare (ex – babesioza / malaria)  pot avea un impact masiv asupra gazdei cu istoric de splenectomie
 infecţiile severe postsplenectomie cu bacterii încapsulate (ex - pneumococcus)  debutează insidios - mimând adesea o răceală / o gripă, dar pacientul poate deveni septic în
decursul a câtorva ore & decesul se poate instala rapid (24-48 de ore) în pofida unei antibioterapii agresive
 infarctul glandelor suprarenale cauzator de insuficienţă corticosuprarenaliană  este adesea asociat acestui tip de infecţii (sindromul Waterhouse-Friderichsen)
 vaccinarea antipneumococică cu vaccin pneumococic polivalent  este obligatorie după splenectomia totală & după splenectomiile conservative (parţiale) posttraumatice
 pacienţii cu traumatism splenic manageriaţi non-operator trebuie de asemenea vaccinaţi
 pacienţii cu splenectomie pot să nu dezvolte un răspuns adecvat la antigenele pneumococice polizaharidice
 copii mai mici de 2 ani - de asemenea nu dezvoltă o imunizare eficientă
 subtipurile pneumococice care nu sunt incluse în vaccin ( / alte bacterii) pot fi cauzatoare de sepsis sever
 la pacienţii programaţi pentru splenectomie electivă  este recomandată vaccinarea înaintea intervenţiei chirurgicale - nu se cunoaşte cu exactitate momentul adecvat pentru
imunizare, dar o perioadă care să preceadă operaţia cu mai mult de o săptămână este cel mai probabil suficientă
 dacă pacientul programat în vederea splenectomiei este sub tratament cronic cu corticoizi  acesta poate diminua răspunsul imun - la astfel de pacienţi este de preferat o imunizare de
mai lungă durată după oprirea în prealabil a terapiilor imunosupresoare & este înţelept ca vaccinarea să fie temporizată până când statusul nutriţional al pacientului + statusul

n
vindecării leziunilor asociate este adecvat
 vaccinarea împotriva H. influenzae tip B & N. meningitidis  este disponibilă & trebuie luată în considerare la toţi pacienţii cu splenectomie
 vaccinuri pneumococice combinate sunt acum disponibile pentru copii – eficacitatea acestora după splenectomie nu este însă clar definită

O
ALTE COMPLICAȚII

 rata morbidităţii & a mortalităţii după splenectomie este relativ ↓

zi
 hemoragii persistente postsplenectomie  apar în < 1 % dintre cazuri - cel mai frecvent la pacienţii cu indicaţie de splenectomie pentru trombocitopenie
 dintre complicaţiile pulmonare pot fi enumerate  atelectazia pulmonară stângă + pleurezia stângă
 leziunile pancreatice după splenectomie  sunt descrise în 1-5% dintre cazuri - acestea pot rămâne fară impact clinic + nerecunoscute & pot cauza amilazemie uşoară / pot deveni

Re
manifeste clinic prin
 pancreatită acută
 fistulă pancreatică
 pseudochist pancreatic
 lezarea intraoperatorie a stomacului  poate să ducă la dezvoltarea unui abces subfrenic / a unei fistule gastro-ocutanate
 abcesele subfrenice  apar de obicei la 5-10 zile de la data operaţiei & semnele clinice includ
o febra
o durerea în hipocondrul stâng
o colecţia pleurală stângă
o atelectazia prelungită
o pneumonia
o leucocitoza persistentă
 ecografia abdominală & CT  sunt investigaţii utile pentru identificarea abceselor - odată identificate, acestea trebuie drenate prompt percutanat sub ghidaj imagistic /
chirurgical

n
O
zi
Re