FOAIE DE OBSERVAȚIE- OTITA

SPITALUL:SJUS MEDIC:I D
SECȚIA: O.R.L

DATE DE IDENTITATE

NUME: R PRENUME:S
VÂRSTA: 24 ANI SEXUL: Feminin DOMICILIU: jud.SB
LOC: Sb OCUPATIE: studenta LOC DE MUNCA:-
STRADA: Ulmilor NR: 5 BL: SC:
ET: AP: JUDEȚUL:

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNĂRII – ANUL: 2022 LUNA: 10 ZIUA 09 ORA:11:00

DATA EXTERNĂRII – ANUL: 2022 LUNA: 010 ZIUA: 16 ORA:12:00
MOTIVELE INTERNĂRII: Otalgie, stare generală alterată, febră, agitație, secreție otica
purulenta, dispnee, inapetenta
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:Otită acuta

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

SITUAȚIA FAMILIALĂ : Necasatorita

SITUAȚIA SOCIALĂ: bună PROFESIA:Studenta
CONDIȚII DE LOCUIT: locuiește cu părinții într-un apartament cu două camere
NU PREZINTA COMPORTAMNTE TOXICE: nu fumează, nu consuma alcool

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

NUME: R PRENUME:D
ADRESA: Loc. Sb, strada Ulmilor ,nr 5
TEL:0723465788
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL:

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE: Tata-afecțiuni cronice în familia sa

Mama-neagă existența unor afecțiuni cronice în familia sa
PERSONALE-PATOLOGICE:ușoare afecțiuni digestive și bolile copilăriei.
FACTORI DE RISC LEGAȚI DE MODUL DE VIAȚĂ:- favorabile
 ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacienta în vârstă de 24 ani se prezintă la secția de urgență SJUS acuzând durere la nivelul
urechilor ,secreție otica purulentă .În urmă cu două saptamani a prezentat un episod cu febră
moderată, tratat ambulatoriu .În urma examenului clinic efectuat pacientei ,se internează pe
secția de pediatrie pentru tratament igieno-dietetic și medicamentos.

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL:antipiretice ,antialgice, spălătura auriculara

EXAMINĂRI: analize de sange și urină, CT,EKG.

OBSERVAREA INIȚIALĂ

SITUAȚIA LA INTERNARE : Î: 1,65 G: 50 kg T.A: 120/70mmHg

P:85 b/min
T: 38,8 grade Celsius R: 30 resp/min VĂZ: normal
AUZ:dificil

INTERPRETAREA DATELOR

DIAGNOSTICE DE NURSING INIȚIALE:

1.Respirație dificilă din cauza anxietăți manifestată prin obstrucție nazală
2.Alterarea nutriției din cauza durerii manifestată prin scădere ponderală
3.Alterarea somnului din cauza cefaleei manifestată prin insomnie
4.Hipertermie din cauza potențialului de dezhidratare manifestată prin febră
5.Anxietatea din cauza boli manifestată prin teama de vulnerabilitate la complicatii
6.Alterarea nevoii de a se recrea din cauza durerii manifestată prin boală

PLAN DE NURSING

NEVOIE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

AFECTATA DE NURSING
1. Nevoia de a Rspiratie dificil Îmbunătățirea Rol propriu- puls 76b/min
respira din cauza respirației ,înlătur aspirarea -respirație 16
anxietatii area factorilor secrețiilor resp/min,TA:130/
manifestata de care îngreunează nazale ,umidificar 80mmHg
obstructie nazala respirația ea aerului inspirat, T=38,20C,torace
asigur repausului normal
la pat în poziție conformat,sonorit
semișezândă în ate pulmonară
camera bine normală,respirație
 aerisită ,asigur îngreunată
repausul datorită
fizic,psihic, obstrucției ,
monitorizez secreții în fosa
funcțiile vitale nazală.
(TA,R,P,T)
Rol delegat-
recoltari,
dezinfecție nazo-
faringiană
2. Nevoia de a-si Hipertermie din Pacienta să aibă Rol propriu-- T=36,8
menține cauza temperatura în hidratarea corectă
temperatura potențialului de limite prin administrarea
corpului în limite dezhidratare normale ,să fie de
normale manifestată prin hidratata corect lichide ,schimbare
febră. a mai des a
lenjeriei de corp
din cauza
transpirației.
Rol delegat-se
administrează
medicația
prescrisă de medic
(antitermice).
3. Nevoia de a se Alterarea nutriției Pacientul să Rol propriu- se nu prezintă
alimenta și hidrata din cauza dureri cunoască explica necesitatea aversiuni față de
manifestată prin necesitatea unei hranei în procesul unele
inapetență ,scăder alimentați de vindecare ,se medicamente sau
e ponderală adecvate ,înlăturar supraveghează alimente
ea durerii. pacientul cum se -abdomen suplu
alimentează .Se elastic nedureros
urmărestese la palpare
cantitatea și
calitatea
alimentelor
ingerate.
Rol propriu-
administrarea
medicamentelor
prescrise de medic
:antialgice

4. Nevoia de a Alterarea Diminuarea Rol propriu-Se Pacienta prezintă

dormi, de a se somnului din anxietății,înlăturar informează o ușoară amiliorae
odihni cauza cefaleei ea insomniei pacienta despre a insomniei și
manifestată prin pacienta să aibă boala sa, se anxietății legate
insomnie un somn liniștit cu explică necesitatea de starea de boală,
durata medie de 6- intervențiilor .Asi -pacienta cunoaște
7h gur un climat necesitățile de
corespunzător de somn ale
siguranța și organismului.
 confort.
Rol delegat-se
administrează
medicația
prescrisă
5. Nevoia de a se Alterarea nevoii Pacienta să se Rol propriu: Pacienta face
recrea de a se recrea din relaxeze , Învățarea plimbări, citește,
cauza durerii -diminuarea pacientei a urmărește
manifestată prin durerii tehnicilor de emisiunile
boala relaxare .Accesul preferate .
pacientei la
programe de
relaxare :înnot
plimbări,vizionare
a emisiunilor
preferate.Rol
delegat:administra
rea
medicamentelor
prescrise de medic
-colaborarea cu
familia
6. Nevoi de a se Anxietatea din Pacienta să Rol propriu-asigur
realiza cauza boli depășească teama pacientei un salon
manifestată prin și vulnerabilitatea. cu climat cald și
teama primitor de
vulnerabilitate siguranță
psihologică .Educ
pacienta să-și
exprime
sentimentele,anxie
tatea.Îi prezint alte
cazuri care au
evoluat bine .Îi
măresc încrederea
în echipa medicală
și în
tratament .Încuraj
ez pacienta să
comunice cât mai
mult atât cu
membrii familiei
cât și cu
personalul
medical .Recoman
d pacientei să
practice o gândire
pozitivă.Rol
delegat-
colaborarea cu
psihoterapeutul ,fa
 milia.
7. Nevoia de a Deficit de Pacienta să fie Rol propriu- Este preocupată și
invata cunoaștere despre bine informată evaluez nivelul de interesată să afle
boala, din cauza despre boală cunostințe al cât mai multe
lipsei de pacientei privind despre starea sa de
informare boala tratamentul sănătate.Este
manifestată prin și procesul de dispusă să
cunostințe recuperare .Să coopereze la toate
insuficiente despre respecte indicațiile tehnicile la care
boală și tratamentul este supusă și
indicat de înțelege
medic ,pacienta necesitatea
trebuie să își reia acestora.Este
treptat activitatea preocupata de
zilnică rămânând consecințele
sub control acestei boli asupra
medical .Rol organismului.
delegat-
colaborarea cu
familia și medicul
de familie.

EPICRIZA

Evoluția satisfacerii nevoilor fundamentale, tratamentului și efectelelor acestuia, evoluția

valorilor examenelor medicale.
În urma efectuării investigațiilor clinice și paraclinice a administrări tratamentului igieno-
dietetic și medicamentos precum și a intervențiilor autonome, delegate ale asistentei,nevoile
alterate și-au căpătat independența,pacienta prezentând o stare generală ameliorată.

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

Pacienta sa respecte indicatiile medicale ,sa evite aglomeratia contactul cu persoanele

bolnave .
Să continuie tratamentul la domiciliu ,igiena strică a urechilor ,evitarea răcelilor curent,frig.

MODUL DE EXTERNARE: SINGUR: da CU FAMILIA: ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT:

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

Pacienta se externează cu stare generală ameliorată respirație normală,afebril,apetent,otalgie

diminuată.