978 606 544 732 5 - Cardiovascular

CAIETE DE ANATOMIE
2
SISTEMUL
CARDIOVASCULAR
Sub redacția:
Cristinel Ionel Stan
Anca Sava
Diana Bulgaru-Iliescu
Grigore Tinică
Cristina Furnică
CAIETE DE ANATOMIE
SISTEMUL CARDIOVASCULAR
Sub redacția:
Cristinel Ionel Stan
Anca Sava
Diana Bulgaru-Iliescu
Grigore Tinică
Cristina Furnică
Iași
2020
i
Cuprins
Abrevieri vii
Capitolul I. PERICARDUL 1
1. Generalități 3
2. Funcțiile pericardului 3
3. Organogeneza pericardică 3
4. Localizare 3
5. Morfologie externă 4
5.1. Pericard fibros 4
5.2. Pericard seros 5
5.3. Sacul pericardic 7
5.4. Cavitatea pericardică 8
5.5. Raporturi topografice 8
6. Morfologie internă 9
7. Vascularizația pericardului 9
7.1. Artere 9
7.2. Drenaj venos 9
7.3. Drenaj limfatic 10
7.4. Inervația pericardului 10
8. Fiziologia pericardului 10
9. Anatomie clinică 10
10. Implicații chirurgicale 11
10.1. Pericardiocenteza 11
10.2. Abordul parasternal 11
10.3. Abordul paraxifoidian 11
10.4. Fereastra pleuro-pericardică 11
Bibliografie selectivă 12
Capitolul II. CORDUL (Cor) 13
1. Generalități 15
2. Funcții 15
3. Cardiogeneză 15
4. Localizare 15
5. Proiecția scheletotopică a cordului 16
5.1. Proiecția pe peretele toracic anterior 16
5.2. Proiecția pe coloana vertebrală 16
5.3. Proiecția valvelor cardiace pe peretele toracic anterior 16
5.4. Proiecția punctelor de auscultație pe peretele toracic anterior 16
6. Formă, greutate și dimensiuni 16
7. Morfologie externă 17
8. Raporturile cordului 19
8.1. Atriul drept 19
8.2. Atriul stâng 19
8.3. Ventricul drept 19
8.4. Ventricul stâng 19
9. Morfologie internă 19
9.1. Cavitățile cordului 19
9.2. Pereții cordului 22
9.3. Scheletul fibros al cordului 23
9.4. Valvele cardiace 24
10. Vascularizația cordului 27
10.1. Arterele cordului 27
10.2. Venele cordului (venae cordis) 29
10.3. Limfaticele cordului 30
11. Inervația cordului 30
11.1. Plex cardiac superficial (ventral) 30
11.2. Plex cardiac profund (dorsal) (venos) 31
i
Caiete de anatomie – Sistemul cardiovascular
11.3. Plex coronarian stâng 31

11.4. Plex coronarian drept 31
11.5. Plexuri atriale 31
12. Procese de aging cardiac 32
Capitolul III. REPERE ANATOMICE ÎN ABORDUL CHIRURGICAL AL CORDULUI 35
1. Abordul cordului prin sternotomie mediană 37
1.1. Poziționarea pacientului și izolarea câmpului operator 37
1.2. Incizia și disecția țesuturilor presternale 37
1.3. Sternotomia mediană 38
1.4. Pericardiotomia 39
2. Abordul cordului prin sternotomie parțială 40
2.1. Sternotomia parțială superioară în „T inversat” 40
2.2. Hemisternotomia în “J” 42
2.3. Sternotomia parțială inferioară (în “T”/„J” inversat) 44
3. Tehnici de abord minim invaziv 46
3.1. Toracotomie anterioară dreaptă minim invazivă 46
3.2. Toracotomie anterioară stângă minim invazivă 48
4. Toracotomia 50
4.1. Toracotomia laterală 50
4.2. Toracotomia posterolaterală stângă 52
4.3. Toracofrenicotomie posterolaterală 54
Capitolul IV. REPERE ANATOMICE ȘI TEHNICI CHIRURGICALE ÎN 57
PATOLOGIA VALVULARĂ
1. Abordul chirurgical al valvei aortice 59
1.2. Sternotomia în “J” pentru expunerea valvei aortice 61
1.3. Sternotomia în “j” pentru expunerea valvei aortice 61
1.4. Sternotomia în “T” inversat 62
1.5. Toracotomia anterioară pentru expunerea valvei aortice 63
2. Abordul chirurgical al valvei mitrale 64
2.2. Sternotomia în “J” pentru abordul valvei mitrale 65
2.3. Sternotomia în “j” pentru expunerea valvei mitrale 66
2.4. Toracotomia antero-laterală pentru expunerea valvei mitrale 66
2.5. Toracotomie laterală pentru expunerea valvei mitrale 66
2.6. Abord transseptal superior pentru expunerea valvei mitrale 67
3. Abordul chirurgical și expunerea valvei pulmonare 70
4. Abordul chirurgical și expunerea valvei tricuspide 72
Capitolul V. REPERE ANATOMICE ÎN ABORDUL CHIRURGICAL AL VASELOR 75
MARI DE LA BAZA CORDULUI
1. Abordul chirurgical al arterei subclaviculare 77
1.1. Poziționare și incizie 77
1.2. Disecție și expunere 77
2. Abordul chirurgical al arterei axilare 79
2.1. Abord chirurgical anterior deltopectoral 79
2.2. Abord chirurgical subclavicular 80
3. Abordul chirurgical al arterei carotide comune 80
Capitolul VI. CIRCULAȚIA ARTERIALĂ 85
I. Generalități 87
I.1. Introducere 87
I.2. Clasificare 87
I.3. Dezvoltare și remodelare vasculară 87
I.4. Morfogeneză 87
II. Artera aortă (Aorta) 89
II.1. Aorta ascendentă (Aorta pars ascendens) 90
II.2. Crosa aortei, arcul aortei (Arcus aortae) 91
II.2.1. Trunchi arterial brahiocefalic (Truncus brachiocephalicus) 94
II.2.2. Artera carotidă comună (Arteria carotis communis) 95
ii
Cuprins
II.2.3. Artera subclaviculară dreaptă (Arteria subclavia dextra) 131

II.2.4. Artera sublaviculară stângă (Arteria subclavia sinistra) 134
II.2.5. Artera axilară (Arteria axillaris) 139
II.2.6. Artera brahială (Arteria brachialis) 146
II.2.7. Artera radială (Arteria radialis) 150
II.2.8. Artera ulnară (Arteria ulnaris) 153
II.2.9. Arterele mâinii şi degetelor 157
II.3. Aorta toracică (Aorta thoracalis) 161
II.4. Aorta abdominală (Aorta abdominalis) 163
II.4.1. Trunchi celiac (Celiac axis) 165
II.4.2. Artera mezenterică superioară (Arteria mesenterica superior) 172
II.4.3. Artera mezenterică inferioară (Arteria mesenterica inferior) 176
II.4.4. Artere suprarenale mijlocii (aa. Suprarenalis media) dreaptă și stângă 178
II.4.5. Artera renală (Arteria renalis) 178
II.4.6. Artera testiculară (Spermatică internă, a lui chaussier) (Arteria testicularis) 180
II.4.7. Artera ovariană (arteria ovarica) 181
II.4.8. Artere frenice inferioare (aa. Phrenicae inferiores) 181
II.4.9. Artere lombare (aa. Lumbales) 181
II.4.10. Artera sacrală mediană (Arteria sacrales media) 182
II.4.11. Artera iliacă comună (Arteria iliaca communis) 182
II.4.12. Artera iliacă internă (hipogastrică) (Arteria iliaca interna) 184
II.4.13. Artera iliacă externă (Arteria iliaca externa) 192
II.4.14. Artera femurală (Arteria femoralis) 194
II.4.15. Artera poplitee (Arteria poplitee) 201
II.4.16. Artera tibială anterioară (Arteria tibialis anterior) 204
II.4.17. Artera tibială posterioară (Arteria tibialis posterior) 207
III. Circulația pulmonară 212
III.1. Trunchiul pulmonar (Tronco pulmonare) 212
III.1.1. Artera pulmonară dreaptă (Arteria pulmonare destra) 212
III.1.2. Artera pulmonară stângă (Arteria pulmonare sinistra) 213
Capitolul VII. CIRCULAȚIA VENOASĂ 215
I. Dezvoltarea sistemului venos 217
I.1. Generalități 217
I.2. Evoluția sinusului venos 217
I.2.1. Dezvoltarea sistemului venos pulmonar 217
I.2.2. Dezvoltarea sistemului venos cav 218
I.2.3. Dezvoltarea sistemului port 219
I.3. Modificări postnatale 219
I.4. Anomalii de dezvoltare a sistemului venos 220
II. Circulația venoasă sistemică 221
II.1. Vena cavă superioară (Vena cava superior) 221
II.1.1. Trunchiul venos (vena) brahiocefalic drept (Truncus brachiocephalicus dextra) 223
II.1.2. Vena brahiocefalică stângă (Vena brachiocephalica sinistra) 223
II.1.3. Sistemul venelor azygos 224
II.1.4. Venele membrului superior (Vv. membri superioris) 227
II.1.5. Venele capului și gâtului 231
II.1.6. Vene craniene și intracraniene 237
II.2. Vena cavă inferioară (Vena cava inferior) 243
II.2.1. Venele membrului inferior (Vv. membri inferioris) 246
II.3. Sistemul port hepatic 252
II.4. Venele cardiace (Vv. cordis) 255
II.4.1. Sinusul coronar și tributare (Sinus coronarius) 255
II.4.2. Vene cardiace anterioare (Vv. cordis anteriores) 257
II.4.3. Vene cardiace accesorii (Vv. cordis minores) 257
II.4.4. Venele lui Thebesius (Vv. cordis minimae) 257
II.4.5. Anastomozele venoase ale inimii 257
III. Circulația venoasă pulmonară 258
III.1. Venele pulmonare (Vv. pulmonales) 258
Capitolul VIII. SISTEMUL LIMFATIC 263
I. Generalități 265
II. Anatomia sistemului limfatic 165
iii
II.1. Vase limfatice 265

II.2. Limfonoduli 267
II.3. Organe limfoide primare 267
II.3.1. Măduva roșie (medulla ossium rubra) 267
II.3.2. Timusul 267
II.4. Organele limfoide secundare sau periferice 268
II.4.1. Ţesut limfoid asociat mucoaselor 268
II.4.2. Tonsile (amigdale) 268
II.4.3. Ţesut limfoid intestinal (plăci Peyer) 269
II.4.4. GALT (gut-associated lymphoid tissue) 270
II.4.5. Splina 270
II.5. Drenajul limfatic al principalelor structuri anatomice 272
II.5.1. Drenajul limfatic al extremităţii cefalice (Inelul lui Cuneo) 272
II.5.2. Drenajul limfatic al toracelui 273
II.5.3. Drenajul limfatic al membrului superior 275
II.5.4. Drenajul limfatic al membrului inferior 277
II.5.5. Drenajul limfatic al sânului 278
II.5.6. Drenajul limfatic parietal al trunchiului 278
II.5.7. Limfaticele ficatului şi căilor biliare 279
II.5.8. Limfaticele stomacului 279
II.5.9. Limfaticele duodenului 280
II.5.10. Limfaticele pancreasului 280
II.5.11. Limfaticele intestinului subțire 280
II.5.12. Limfaticele colonului 281
II.5.13. Limfaticele rectului 281
II.5.14. Limfaticele rinichiului 282
II.5.15. Limfaticele ureterului 282
II.5.16. Limfaticele vezicii urinare 282
II.5.17. Limfaticele uretrei masculine 282
II.5.18. Limfaticele uretrei feminin 282
II.5.19. Drenajul limfatic parietal pelvin 282
II.5.20. Drenajul limfatic al viscerelor pelvisubperitoneale 283
II.5.21. Drenajul limfatic al organelor genitale masculine 284
II.5.22. Drenajul limfatic al organelor genitale feminine 284
III. Consideraţii anatomo-clinice 286
III.1. Localizarea adenopatiei 286
III.2. Conceptul de limfonodul santinelă 287
Capitolul IX. VASCULARIZAŢIA VISCERELOR 289
1. Vascularizația structurilor nevraxiale 291
2. Vascularizația feței și scalpului 296
3. Vascularizația articulației temporo-mandibulare 296
4. Vascularizația structurilor globului ocular 297
5. Vascularizația urechii 302
6. Vascularizația nasului, cavității nazale și sinusurilor paranazale 306
7. Vascularizația glandei tiroide 308
8. Vascularizația glandelor paratiroide 309
9. Vascularizația timusului 309
10. Vascularizația laringelui 310
11. Vascularizația traheii 311
12. Vascularizația bronhiilor principale 311
13. Vascularizația plămânilor 311
14. Vascularizația pleurei 314
15. Vascularizația pericardului 315
16. Vascularizația cordului 315
17. Vascularizația glandelor salivare 318
18. Vascularizația cavității orale 319
19. Vascularizația faringelui 320
20. Vascularizația peritoneului 321
21. Vascularizaţia esofagului 321
22. Vascularizaţia stomacului 322
23. Vascularizația intestinului subțire 326
24. Vascularizația intestinului gros 327
iv
Cuprins
25. Vascularizația rectului 328

26. Vascularizaţia pancreasului 330
27. Vascularizaţia ficatului 331
28. Vascularizația căilor biliare 333
29. Vascularizaţia splinei 334
30. Vascularizația glandelor suprarenale 339
31. Vascularizația rinichilor și a căilor excretorii 339
32. Vascularizația vezicii urinare 344
33. Vascularizația prostatei 345
34. Vascularizația pelvisului și perineului 346
35. Vascularizația uretrei 348
36. Vascularizația sistemului genital feminin 348
37. Vascularizația sistemului genital masculin 354
38. Vascularizația diafragmei 357
39. Vascularizația oaselor 358
40. Vascularizația articulațiilor 358
41. Vascularizaţia muşchilor somatici 359
Capitolul X. FIZIOPATOLOGIA ISCHEMIEI CARDIACE 361
2. Factorii determinanți 363
2.1. Factorii care scad aportul de oxigen la miocard 363
2.2. Factori care cresc necesităţile miocardului în oxigen 364
3. Factori de risc 364
3.1. Factori de risc convenționali 364
3.2. Factori de risc neconvenționali 264
4. Disfuncţia endotelială şi recrutarea monocitelor circulante 365
4.1. Contactul dintre monocite şi celulele endoteliale 365
4.2. Migrarea transendotelială a monocitelor 365
4.3. Activarea şi diferenţierea monocitelor în macrophage 365
4.4. Formarea celulelor spumoase şi a striurilor lipidice 365
5. Progresia leziunii aterosclerotice 366
5.1. Necroza celulelor spumoase 366
5.2. Migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede 366
6. Complicarea plăcii aterosclerotice 367
7. Sindroame coronariene dureroase (angina pectorală) 369
7.1. Angina pectorală stabilă de efort 369
7.2. Angina pectorală spontană 369
7.3. Angina pectorală instabilă 369
7.4. Angina pectorală intricată 369
8. Infarctul miocardic 369
8.1. Modificarea funcţiei sistolice 370
8.2. Perturbarea funcţiei diastolice 370
8.3. Perturbarea funcţiei globale 370
Capitolul XI. FIZIOFARMACOLOGIA NOCICEPȚIEI CARDIACE 373
2. Aspecte de fiziologie a nocicepției cardiace 375
2.1. Inervația inimii 375
2.2. Aferențele vagale 376
2.3. Aferențele simpatice 376
2.4. Mecanisme periferice ale durerii cardiace 377
3. Durerea cardiacă asociată afecțiunilor coronariene 379
3.1. Aspecte clinice 379
3.2. Mecanisme fiziopatologice 379
4. Durerea precordială în absența afecțiunilor coronariene 380
4.1. Cauze 380
5. Durerea cardiacă percepută anormal 381
6. Ischemia silențioasă 381
6.1. Diagnostic 381
v
Capitolul XII. SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR 385

1. Anamneza 387
2. Simptomatologie 387
3. Forme ale durerii toracice 388
4. Examenul obiectiv al cordului 389
4.1. Inspecția generală 389
4.2. Palparea 389
4.3. Percuția regiunii precordiale 390
4.4. Ascultația cordului 390
Capitolul XIII. MALFORMAȚIILE CONGENITALE DE CORD ȘI ACTIVITATEA 393
FIZICĂ LA COPII
2. Indicații și limite ale activității fizice în malformațiile cardiace congenitale 395
3. Efectele activității fizice la copiii cu malformațiile cardiace congenitale operate 396
4. Riscul de moarte subită la efort 396
Capitolul XIV. DISECȚIA CORDULUI ȘI A VASELOR MARI 397
1. Introducere 399
2. Examenul extern al cordului 399
3. Disecția cordului nedetașat în sensul curgerii sângelui 400
3.1. Deschiderea cavităților cordului drept 400
3.2. Disecția trunchiului pulmonar 400
3.3. Deschiderea cavităților cordului stâng 400
3.4. Disecția aortei 401
4. Disecția cordului detașat prin secțiuni orizontale 401
5. Examenul intern al cordului 401
6. Disecția arterelor coronare 401
7. Disecția sistemului excitoconductor 402
vi
Abrevieri
AB – artera bronșică
ACC – artera carotidă comună
ACE – artera carotidă externă
ACI – artera carotidă internă
AD – atriul drept
AMI – artera mezenterică inferioară
AMS – artera mezenterică superioară
AS – atriul stâng
DSA – defect septal atrial
DSV – defect septal ventricular
FC – frecvența cardiacă
MCC – malformație cardiacă congenitală
PCA – persistența canalului arterial
SaO2 – saturația arterială a oxigenului
TC – trunchiul celiac
TMV – transpoziția marilor vase
TOF – tetralogia Fallot
VCI – vena cavă inferioară
VCS – vena cavă superioară
VD – ventricul drept
VDDI – ventricul drept cu dublă ieșire
VMI – vena mezenterică inferioară
VMS – vena mezenterică superioară
VP – vena portă
VS – vena splenică
VS – ventricul stâng
vii
I
PERICARDUL
(Pericardium)
Andrei Scripcaru, Cozmin Tarțău
Sumar
1. Generalități
2. Funcțiile pericardului
3. Organogeneza pericardică
4. Situație
5. Morfologie externă
5.1. Pericard fibros
5.2. Pericard seros
5.3. Sac pericardic
5.4. Cavitate pericardică
6. Raporturi topografice
7. Morfologie internă
8. Vascularizația pericardului
8.1. Artere
8.2. Vene
8.3. Limfatice
9. Inervația pericardului
10. Fiziologia pericardului
11. Anatomie clinică
12. Implicații chirurgicale
Bibliografie selectivă
Capitolul I - Pericardul
1. Generalități Notițe
• structură conică, fibroseroasă, sacciformă, alb sidefie;
• formă de trunchi de piramidă;
• conține cordul și segmentele juxtacardiace ale vaselor mari;
• inferior se inseră pe diafragm;
• superior se continuă cu adventicea vaselor mari de la baza cordului;
• prezintă două componente contigue1,2:
o pericard fibros (sac pericardic): la exterior, format din țesut conjunctiv
fibros care acoperă cordul;
o pericard seros: la interior, tapetează fața internă a pericardului fibros;
prin reflectarea pe suprafața externă a cordului formează epicardul.
2. Funcțiile pericardului
• stabilizează cordul în interiorul cutiei toracice prin mijloace de fixare
(ligamente), diminuând motilitatea și limitând expansiunea sistolică;
• scade outputul cardiac (fluxul diastolic ventricular);
• asigură protecția mecanică și infecto-inflamatorie a cordului;
• lichidul pericardic diminuă fricțiunile sistolo-diastolice.
3. Organogeneza pericardică
• epicardul se dezvoltă dintr-o populație celulară extracardiacă numită
proepicard, cu originea în mezodermul splanhnic, care evoluează caudal de
inserția sinusului venos;
• celulele externe epicardice se transformă epitelial, edificând vascularizația
coronariană, respectiv celulele progene sangvine și fibroblastice;
4. Localizare
• în compartimentul mijlociu al mediastinului inferior, retrosternal,
corespunzător cartilajelor sternocostale 3-7 stângi, și planurile regiunilor
toracice anterolaterale;
• raport lateral, transpleural, cu fața mediastinală a plămânului stâng;
• raport direct în apropierea regiunii ventriculare apicale cu peretele toracic;
raport variabil în funcție de dimensiunile axului lung al cordului sau patologia
cardiacă (fig. 1).
Fig. 1. Raporturile pericardului (Colecția Institutului de Anatomie UMF Iași)
3
Proiecția pericardului la nivelul peretelui toracic anterior este mai largă

decât aria matității cardiace relative, limitată:
• superior
o la dreapta: cartilajul costal 2 drept (la 2 cm parasternal);
o la stânga: prima articulație sternocondrală stângă;
• inferior
o la dreapta: cartilajul costal 6 drept (la 2 cm parasternal);
o la stânga: apexul cardiac.
• aspect sacciform;
• prezintă: pentru descriere
o fața superioară (colul), atașată expansiunilor vaselor cardiace mari
adiacente;
o baza, atașată de tendonul central și fibrele musculare ale porțiunii stângi
diafragmatice.
o sacul pericardic prezintă două foițe interconectate (fig. 2) contigue la
nivelul emergenței pericardice, stratul fibros continuându-se cu adventicea
vasculară și fascia pretraheală;
 pericard fibros (Pericardium fibrosum) sau foița externă,
superficială, fibroasă;
 pericard seros (Pericardium serosum) sau foița internă, profundă,
seroasă;
Fig. 2. Diagrama morfologiei foițelor pericardice
5.1 Pericard fibros

• grosime 1-3 mm;
• formă de trunchi de piramidă patrulateră, turtit anteroposterior, cu baza
mare situată inferior;
• menținut în poziție prin aderența de vasele mari, centrul tendinos al
diafragmei și suspensia prin structuri ligamentare ce-l ancorează de formațiunile
anatomice adiacente;
o ligamente sternopericardice (Ligg. sternopericardiaca)
 superior, triunghiular, cu vârful la pericard şi baza pe manubriul
sternal, primele două cartilaje costale şi articulaţia sterno-costo-claviculară;
 inferior (ligamentul xifopericardic Luschka) între pericardul fibros
și procesul xifoid; participă la delimitarea spaţiului freno-pericardo-sternal
(Barbier); conţine ciucuri grăsoşi şi limfonoduli supra-retro-xifoidieni; comunică
cu spaţiul preperitoneal prin 3 hiatusuri diafragmatice: unul median, prin care trec
vase limfatice, şi două laterale, pentru vasele toracice interne;
4
o ligamente frenopericardice (ligg. Teutleben) (Ligg.

phrenicopericardiaca) (fig. 3)
 anterior, puternic, dispus între marginea anterioară a bazei
pericardului și centrul frenic diafragmatic;
 laterale, drept şi stâng, în segmentul toracic al VCI;
Fig. 3. Ligamentele pericardului (Colecția Institutului de Anatomie UMF Iași)
o ligamente vertebropericardice (Ligg. vertebropericardiaca),

(ligamentul Beraud), drept şi stâng; continuă lamele sagitale cervico-laterale;
o ligamentul traheo-esofagian (ligamentul lui Luscka);
o ligamentul bronho-esofagian (ligamentul lui Hyrtl);
o ligamentul pleuro-esofagian (ligamentul lui Hyrtl-Gillette);
o ligamentul pericardo-esofagian (ligamentul lui Treitz); între pericard
şi esofag se delimitează spaţiul frenopericardoesofagian (Portal); conține
limfonoduli;
o ligamentul tiropericardic (fascia lui Godman);
o ligamentul traheobronhopericardic.
5.2 Pericard seros format din două foiţe contigue de-a lungul a două linii de
reflexie, periarterială și perivenoasă.
• foiţă parietală (lamina parietalis), tape tează pericardul fibros;
• foiţă viscerală (lamina visceralis) sau epicardul (epicardium), acoperă
inima.
• Linii de reflexie
o periarterială - în jurul pedicului arterial format din aorta ascendentă şi
trunchiul pulmonar; porneşte de pe flancul drept al aortei, coboară pe faţa
anterioară a aortei ascendente, pe faţa anterioară a trunchiului pulmonar,
ocoleşte flancul stâng, trece pe faţa posterioară, urcă spre dreapta pe faţa
posterioară a aortei până aproape de trunchiul brahiocefalic;
o perivenoasă - în jurul pediculului venos format din cele două vene cave
şi cele patru vene pulmonare; de pe flancul stâng al VCS, coboară spre dreapta,
pe faţa sa anterioară, trece pe faţa posterioară, coboară pe faţa posterioară a
atriul drept, anterior de venele pulmonare drepte; de la vena pulmonară dreaptă
inferioară coboară la VCI, trecând pe faţa sa anterioară; urcă înapoia venelor
pulmonare drepte; de la vena pulmonară dreaptă superioară trece transversal
spre vena pulmonară stângă superioară formând foiţa inferioară a mezocordului;
coboară posterior de venele pulmonare stângi, sub marginea inferioară a venei
5
pulmonare stângi inferioare şi urcă pe faţa anterioară a venelor pulmonare

stângi; ocoleşte vena pulmonară stângă superioară, se orientează transversal
formând foiţa superioară a mezoului inimii şi se termină pe flancul stâng al
VCS.
• Sinusurile pericardice
o sinus transvers (Sinus transversus pericardii) (sinus transvers Henle
sau canalul Theile) dehiscență transversală a cavităţii pericardice, de formă
prismatic-triunghiulară (fig. 4):
Fig. 4. Sinusul transvers al pericardului (Colecția Institutului de Anatomie UMF Iași)
 perete anterior: fața posterioară a aortei (pe dreapta) şi trunchiului

pulmonar (pe stânga);
 perete posterior: fețele anterioare ale atriilor;
 perete superior: reprezentat de artera pulmonară dreaptă;
 orificiul drept: delimitat de VCS, aorta ascendentă şi auriculul
drept;
 orificiul stâng: delimitat de trunchiul pulmonar, artera pulmonară
stângă şi auriculul stâng.
 prin cele două orificii, sinusul transvers comunică cu cavitatea
pericardică (fig. 4).
o Sinus oblic (Sinus obliquus pericardii) (fund de sac Haller) situat
posterior de atriului stâng, între pediculul venos drept şi cel stâng, sub mezoul
inimii care îl separă de sinusul transvers (fig. 5, 6);
Fig. 5. Sinusul transvers al pericardului (Colecția Institutului de Anatomie UMF Iași)
6
Fig. 6. Sinusul transvers al pericardului (schematic)
o foseta retrocavă: înapoia venei cave superioare;

o reces interpulmonar drept: între cele două vene pulmonare drepte;
o reces pulmonar stâng: între artera pulmonară stângă şi vena
pulmonară stângă superioară;
o reces interpulmonar stâng: între cele două vene pulmonare stângi;
o recesul dintre vena pulmonară dreaptă şi vena cavă inferioară;
o plica venei cave stângi (Plica venae cavae sinistrae) (plica lui
Marshall): între artera pulmonară stângă şi vena pulmonară stângă superioară;
prezintă în marginea liberă, vena cardiacă mică, vestigiu embrionar al venei cave
superioare stângi.
5.3. Sacul pericardic

• Fața anterioară (Pars anterior):
o raport cu sternul, articulațiile condrosternale, mușchiul triunghiular al
sternului, recesul costomediastinal drept și stâng;
o pleura mediastinală acoperă retrosternal lateralele feței anterioare a
pericardului, lăsând dehiscent un spațiu median numit spațiu interpleural (aria
interpleuretică);
o trigonul interpleural superior (Trigonum interpleuralis superior)
localizat supraiacent pericardului; corespunde elementelor vasculare ale
compartimentului mediastinal mijlociu;
o trigonul interpleural inferior (Trigonum interpleuralis inferior)
reprezintă aria matității cardiace absolute (spațiul complementar Gerhard);
corespunde zonei de aderență maximă a sacului pericardic cu peretele toracic
anterior.
o morfologic, prezintă fascicole organizate în sisteme funcționale
distincte8,10: :
 sistem fascicular ventricular alcătuit din fibre elipsoidale (organizate
concentric spre sinusul venos) și fibre oblice (orientate pe direcția VCI,
ligamentul Teutleben);
 sistem fascicular atrial format din fibre lungi (dispuse la nivelul
conului format de arterele mari ale cordului) și fibre scurte (limitate la nivelul
reliefului fiecărui vas în parte).
• Fața posterioară (Pars posterior)
o corespunde planului mediastinal anterior ce separă compartimentul
mediastinal anterior de cel mijlociu și posterior9,11;
o împărțită prin planul mediastinal inferior în 2 zone12:
 superioară, infrabifurcală, proiectată la T5 – T7, formând peretele
7
antero-inferior al lojei interbronșice;

 inferioară, infrapediculară, proiectată la nivelul T8 – T10, în raport
medial cu spațiul preesofagian iar lateral, cu spațiul interfreno-pedicular drept și
stâng.
o morfologic, prezintă fascicole organizate în sisteme distincte:
 sistem fascicular atrial drept format din fibre oblice;
 sistem fascicular atrial stâng format din fibre transverse, ce unesc
vena pulmonară superioară dreaptă de cea stângă, și fibre verticale, ce unesc
punctul de deschidere al VCS de VCI, fibre încrucișate și fibre oblice.
• Fețe laterale (Pars lateralis)
o acoperite de pleură mediastinală;
o între pericard și pleură sunt localizate vasele pericardiofrenice,
limfonodulii mediastinali anteriori și nervul frenic.
• Fața bazală (Pars basalis)
o corespunde centrului tendinos diafragmatic, numit zona freno-
pericardică;
o raport cu lob stâng hepatic, fornixul gastric;
o anastomoza arterială între arterele frenice superioare;
o anastomoza nervoasă (Hirschfeld) între nervii frenici.
• Vârful (apex)
o traiect cranial până la nivelul celei de-a doua articulații condrosternale,
unde se fixează prin adventicea vaselor pediculului vascular cardiac (conul lui
Haller);
o raport cu arcul aortic, bifurcația traheii, nervul recurent laringeu stâng,
limfonoduli intertraheobronșici.
5.4. Cavitatea pericardică (Cavum pericardii) este un spațiu virtual dispus între
cele două foiţe pericardice; conţine o lamă fină de lichid pericardic (30-50 ml) ce
favorizează mișcările cordului în timpul revoluției cardiace; poate deveni reală în
cazuri patologice (acumulare de sânge, puroi, limfă, etc.).
5.5. Raporturi topografice

• anterior
o recesuri costomediastinale drept și stâng, cu excepția unei arii nude
corespunzătoare cartilajelor costale 4-5 numită aria nuda a lui Edwards sau
spațiul de matitate cardiacă (datorită lipsei de rezonanță la percuție)13,14;
o cartilaje costale;
o stern;
• posterior
o bronhii principale dreaptă și stângă;
o limfonoduli mediastinali;
o esofag și plex nervos periesofagian;
o aorta descendentă toracică;
o pleura pulmonară;
• lateral
o pleura mediastinală;
o nervii frenici;
o vase pericardofrenice.
• superior
o rădăcina vaselor mari;
o vena brahiocefalică stângă;
o nerv recurent larigeu stâng;
8
o vena intercostală superioară stângă.

• inferior
o tendon central al diafragmului;
o peritoneu;
o vena cavă inferioară.
• foița viscerală formată din mezoteliu (epiteliu simplu scuamos) și țesut
conjunctiv lax;
• foița parietală formată din mezoteliu și țesut conjunctiv fibros (fig. 7).
Fig. 7. Celule Purkinje, hematoxilină ferică x 100 (Colecție personală)
7.1. Artere -ramuri pericardiofrenice ale arterelor toracice interne dreaptă și
stângă (80%), la care contribuie ramuri din arterele frenice superioare și ramuri
din arterele bronșice și arterele esofagiene2,6,7;.
Organizarea arterelor pericardice (Paturet) în 2 grupuri13,14:
• grup anterior: originea în artera pericardiofrenică (artera diafragmatică
superioară);
Artera pericardică superioară se divide după un scurt traiect în:
o ram lateral oblic, caudal și posterior, urmând fața laterală a
pericardului;
o ram intermediar, caudal, cu traiect paralel cu marginea sternului până
la nivelul coastelor 3-4 (sub acest nivel, pericardul este vascularizat de un ram
direct din artera toracică internă numit artera pericardică inferioară);
o ram medial coboară paralel cu ligamentul sterno-pericardic și se
termină la nivelul spațiilor intercostale 3-6.
• grup posterior: ramuri cu originea în arterele bronșice, esofagiene,
mediastinale și pericardiofrenice.
7.2. Drenaj venos

• vene pericardiofrenice care drenează în trunchiul venos brahiocefalic;
• vena azygos și hemiazygos;
• vene toracice interne și venele frenice superioare.
9
7.3.Drenaj limfatic
• limfonoduli mediastinali anteriori, diafragmatici și traheobronșici;
• partea superioară a peretelui anterior pericardic drenează în limfonodulii
toracici și mediastinali anteriori;
• partea inferioară drenează spre grupul retroxifoidian;
• peretele posterior drenează spre limfonodulii parahilari, mediastinali
posteriori și interbronșici Barety.
7.4.Inervația pericardului dublă

• parasimpatică: nervul vag, nervii frenici (fig. 8), ramuri cardiace din
nervul laringeu recurent;
• simpatică: ganglionii simpatici cervicali și toracici superiori8,9.
Fig. 8. Traiectul nervului frenic (Colecția Institutului de Anatomie UMF Iași)
8. Fiziologia pericardului
Cavitatea pericardică este un spațiu virtual care conține aproximativ 30-50 ml
lichid pericardic, distribuit neuniform în sinusurile pericardice și șanțurile
atrioventriculare15.
Lichidul pericardic este un ultrafiltrat plasmatic compus din:
• 1/2 din concentrația de proteine plasmatice;
• 1/3 din concentrația de trigliceride si colesterol;
• 1/5 din concentrația de globule albe.
9. Anatomie clinică (tabel 1)

Tabel 1. Afecțiuni pericardice
Afecțiuni pericardice Afecțiuni pericardice Afecțiuni pericardice
congenitale idiopatice iatrogene
Agenezie pericardică Pericardită idiopatică Chirurgicale
Chist pericardic Infecții bacteriene, virale, Leziuni instrumentale
Teratom parazitare Resuscitare cardiacă
Limfangiom Vasculită Pneumopericard
Diverticulom Imunopatii iatrogen
Benzi pericardice Afecțiuni de contiguitate Șoc anafilactic
Tulburări metabolice Iradiere
Leziuni traumatice
Neoplazii
Necunoscute
10
10. Implicații chirurgicale

10.1. Pericardiocenteza
• Aspirarea lichidului pericardic pentru diagnosticul sau tratarea efuziunii
pericardice cauzate de traume, manifestări secundare ale afecțiunilor cardiace,
infecție sau neoplasme; se recomandă sub control ecoghidat.
• Implicații clinice - tamponadă cardiacă (triada clasică Beck: 1. zgomote
cardiace asurzite, 2. hipotensiune arterială, 3. turgescența jugularelor).
10.2. Abordul parasternal

• se introduce acul în spațiul intercostal V - VI la 2 cm, lateral de apexul
cordului;
• se orientează acul spre umărul drept;
• se consideră poziția pachetului vascular mamar intern pentru a evita
hemotoraxul prin lacerarea acestuia.
10.3. Abordul paraxifoidian

• se introduce acul la 1 cm infraparaxifoidian stâng, între procesul xifoid și
arcul costal stâng;
• se orientează acul spre umărul stâng;
• aceasta este calea preferată, deoarece acul nu interesează cavitățile pleurală
sau peritoneală;
• risc minim de lezare a structurilor cardiace (fig. 9).
Fig. 9. a) Marcajul proiecției procesului xifoid; b) Disecția bontă a grăsimii retrosternale

după rezecția procesului xifoid (Colecția IBCV Iași)
10.4. Fereastra pleuro-pericardică

• se indică la pacienții cu efuziuni pericardice maligne și non-infecțioase,
inclusiv în caz de tamponadă cardiacă;
• se preferă două căi de abord, subxifoidiană și anterolaterală.
o abordul subxifoidian
 se practică o incizie de 5 – 6 cm pe linia mediană, în proiecția
procesului xifoid;
 se rezecă procesul xifoid;
 se disecă bont grăsimea retrosternală;
 se decupează un segment din pericardul anterior și se deschide larg
pleura stângă.
11
o abordul anterolateral
 se practică toracotomie anterolaterală în spațiul V intercostal stâng;
 se excizează o parte din pericardul anterolateral stâng și pleură;
La unii pacienți, deschiderea pericardului poate fi însoțită de febră, revărsat
pericardic și durere pleurală, manifestări numite „sindrom postpericardiotomie”.
1. Moore KL: The heart. In: Clinically Oriented Anatomy. 3rd ed. Baltimore, MD: Williams &
Wilkins; pp. 87-106, 1992.
2. Pick T, Howden R: The heart. In: Gray's Anatomy: Descriptive and Surgical. Philadelphia,
PA: Running Press; pp. 460-473, 1974.
3. Fowler N: The pericardium in health and disease. Mount Kisco, NY: Futura Publishing
Company, Inc., 1985.
4. Watkins MW, LeWinter MM: Physiologic role of the normal pericardium. Ann Rev Med;
44:171–80, 1993.
5. Anderson RH, Becker AE: Cardiac Anatomy. London, Churchill Livingstone, 1980.
6. Schlant RC, Silverman ME: Anatomy of the heart, in Hurst JW, Logue RB, Rachley CE, et al
(eds): The Heart, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1986.
7. Lake CL: Cardiovascular Anatomy and Physiology, Third edition (Barash, PG, Cullen, BF,
Stoelting, R.K, eds), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, pp. 805-835, 1997.
8. Shabetai R: The pericardium. Boston, MA: Kluwer Academic Publishers, 2003.
9. Sinelnikov RD: Atlas of Human Anatomy, 5th ed, Vol 1, MIR Publishers Moscow, 1988.
10. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH: Gray’s anatomy, 37th ed., Churchill
Livingstone, Edinburg, 1989.
11. Woodburne RT, Burkel WE: Essentials of human anatomy, 8th ed., New York, Oxford
University Press, 1988.
12. Bejan L., Găleșanu MR: Mediastinul: baze morfologice - practici medico-chirurgicale,
Editura Academiei Române, București, 1997.
13. Terminologia Anatomica, Thieme, Stuttgart, New York, 1998.
14. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Anatomy, dimensions, and terminology, in Kirklin JW,
Barratt-Boyes BG (eds): Cardiac Surgery, 2nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993.
15. Benhorin S, Shinfeld A, Kachel E, Chetrit A, Livneh AR: The composition of the normal
pericardial fluid and its implications for diagnosing pericardial effusions. Am J Med;118:636–
40, 2005.
16. Vincke P, Hamoir X, Kirsch J: Cardiac anatomy and the radiologist. J. Radiol. Jun;
87(6):664-666, 2006.
17. Bittar MN, Bernard JB, Khasati N, Richardson S: Should the pericardium be closed in patients
undergoing cardiac surgery? Inter Cardiovasc Thorac Surg;4:151–5, 2005.
12
II
CORDUL
(Cor)
Cristina Furnică, Nona Gîrlescu, Adriana Grigoraș
Sumar
1. Generalități 9. Morfologie internă
2. Funcții 9.1. Cavitățile cordului
3. Cardiogeneză 9.2. Pereții cordului
4. Localizare 9.3. Scheletul fibros al cordului
5. Proiecție 9.4. Valvele cardiace
5.1. Proiecția pe peretele toracic anterior 10. Vascularizație
5.2. Proiecția pe coloana vertebrală 10.1. Arterele cordului
5.3. Proiecția valvelor cardiace pe peretele toracic 10.2. Venele cordului
anterior 10.3. Limfaticele cordului
5.4. Proiecția punctelor de auscultație pe peretele 11. Inervație
toracic anterior 11.1. Plex cardiac superficial (ventral)
6. Greutate și dimensiuni 11.2. Plex cardiac profund (dorsal)
7. Morfologie externă 11.3. Plex coronarian stâng
8. Raporturi 11.4. Plex coronarian drept
8.1. Atriul drept (Atrium dextrum)(AD) 11.5. Plexuri atriale
8.2. Atriul stâng (Atrium sinistrum)(AS) 12. Anatomie clinică
8.3. Ventricul drept (Ventriculum dextrum)(VD) 13. Procese de aging cardiac
8.4. Ventricul stâng (Ventriculum sinistrum)(VS) Bibliografie selectivă
Capitolul II – Anatomia cordului
• cordul este o structură musculară valvulară cavitară tetracamerală;
• prezintă 4 cavități: 2 atrii (cavități de injecție, admisie, dispuse cranial) și 2
ventricule (cavități de ejecție, dispuse caudal);
• sensul fluxului sangvin este unidirecțional, menținut prin acțiunea sinergică
a unui complex cvadrivalvular format din:
o valve atrioventriculare (tricuspidă și mitrală) care favorizează fluxul
sangvin din atrii spre ventricule;
o valve semilunare (pulmonară și aortică) care favorizează fluxul sangvin
extracardiac, din ventricule spre arterele mari, aortă și trunchiul pulmonar.
2. Funcții
• pompă aspiro-respingătoare, eficitentă, durabilă (6000 l/zi)9;
• colectarea sângelui neoxigenat de la țesuturi și organe în vederea
transportului spre plămâni;
• colectarea sângelui oxigenat de la plămâni în vederea supleerii tuturor
organelor și sistemelor;
• menținerea homeostaziei;
• din punct de vedere didactic, se împarte în 2 complexe morfofuncționale:
o cord drept (inima albastră): atriul drept (AD) care comunică cu
ventriculul drept (VD) prin orificiul atrioventricular drept;
o cord stâng (inima roșie): atriul stâng (AS) care comunică cu ventriculul
stâng (VS) prin orificiul atrioventricular stâng.
3. Cardiogeneză
• cordul este primul organ care se formează și devine funcțional, dovedind
importanța conexiunilor nutritive materno-fetale;
• se dezvoltă începând cu ziua 18-19 de viață intrauterină19;
• primele bătăi cardiace apar în zilele 21-23 de viață intrauterină;
• origine mezodermică, din celulele ariei cardiogene care apare și se dezvoltă
în apropierea extremității cefalice, sub forma unei proeminențe pe suprafața
ventrală a embrionului;
• inițial apar două formațiuni celulare alungite, cordoane cardiogenice
primitive, care se canalizează devenind tubi endocardici primitivi;
• tubii endocardici primitivi fuzionează, formând un tub cardiac primitiv unic;
• din ziua 22 la nivelul tubul cardiac primitiv se diferențiază cinci vezicule
cardiace primitive care sunt în secvență cranio-caudală trunchiul arterial (truncus
arteriosus), bulbul cardiac (bulbus cordis), ventricul primitiv, atriul primitiv și
sinusul venos (sinus venosus);
• între zilele 23-28, cordul primitiv intrapericardic se flectează, sub forma
literei S;
• începând cu ziua 28 se formează septurile interatriale, interventriculare și
atrioventriculare;
• foramen ovale persistă scurt timp postpartum, și se obliterează;
• S5-S8 – se formează valvele atrioventriculare;
• S5-S9 – se formează valvele semilunare.
4. Localizare
• cordul acoperit de pericard este situat intratoracic, în compartimentul
mijlociu al mediastinului inferior, supradiafragmatic, între cele 2 regiuni
pleuropulmonare;
15
• axul cordului este orientat oblic, 1/3 la dreapta și 2/3 la stânga liniei
mediosagitale, într-un plan care unește umărul drept cu mamelonul stâng (mijlocul
bazei cu vârful cordului);
• baza cordului este orientată posterosuperior, spre dreapta;
• apexul cordului este orientat la stânga liniei mediosagitale, anterior și
inferior;
• AD este orientat la dreapta, anterior și inferior de AS, parțial anterior de VS,
de care este separat prin septul atrioventricular;
• VD formează majoritatea masei ventriculare, partea inferioară fiind
orientată la dreapta VS, iar partea superioară stângă (orificiul pulmonar), la stânga
și superior de valva aortică;
• AS formează majoritatea feței posterioare a cordului;
• VS proemină inferior, și formează marginea stângă a cordului, până la
apexul cardiac;
• în poziție extratoracică: orientarea cordului urmează crucea venoasă
(Beninghoff), respectiv intersecția liniei vertical bicave cu o linie orizontală
dispusă între venele pulmonare superioare și inferioare, drepte și stângi3.
5. Proiecția scheletotopică a cordului

5.1. Proiecția pe peretele toracic anterior – aria matității cardiace absolute
• medial dreapta - marginea stângă a sternului;
• superior stânga - proiecția marginii anterioare a plămânului stâng, o linie
curbă cu concavitatea inferior și medial ce unește cartilajul costal IV stâng cu
proiecția vârfului cordului.
5.2. Proiecția pe coloana vertebrală - pe planurile prevertebrale, corespunzător

vertebrelor T4 – T8 (vertebrele cardiace ale lui Giacomini)24 (tabel 1).
Tabel 1. Vertebrele cardiace ale lui Giacomini

• T4 – vertebra vaselor mari (arteriale) de la baza cordului;
• T5 – vertebra infundibului pulmonar;
• T6 – vertebra atrială;
• T7 – vertebra ventriculară
• T8 – vertebra apexului cardiac.
5.3. Proiecția valvelor cardiace pe peretele toracic anterior

• valva pulmonară – cartilajul 3 sternocondral stâng;
• valva aortică – linia parasternală stângă, în spațiul 3 ic stâng, inferior și
medial de proiecția valvei pulmonare;
• valva mitrală – cartilajul 4 sternocondral stâng;
• valva tricuspidă – linia parasternală dreaptă, în spațiul 4 ic drept.
5.4. Proiecția punctelor de auscultație pe peretele toracic anterior - focare de

auscultaţie:
• punct mitral (apexian) - spaţiul 5 ic stâng, pe lmc;
• punct tricuspidian - spaţiul 5 ic stâng, parasternal;
• punct Erb (Botkin-Erb) - spaţiul 3 ic stâng, parasternal;
• punct pulmonar - spaţiul 2 ic stâng, parasternal;
• punct aortic - spaţiul 2 ic drept, parasternal.
6. Formă, greutate și dimensiuni

• variabile în funcție de vârstă, sex, înălțime, grăsime epicardică, starea
16
generală de nutriție a subiectului, tipul constituțional, eventuala patologie

supraadăugată și indicele de masă corporală (IMC);
• greutatea medie (adult) ≈ 325 + 75 g la sexul masculin și ≈ 275 + 75 g la
sexul feminin9;
• consistență fermă;
• culoare roșietică, cu ușoară tentă albăstruie la nivelul cordului drept ;
• dimensiune aproximativ egală cu pumnul persoanei: în medie, 10 cm
lungime, 12 cm lățime, 14 cm grosime și 8 cm înălțime.
• formă de piramidă triunghiulară;
• prezintă: 3 fețe, 3 margini, bază și apex (vârf);
o fața sternocostală/anterioară (superioară) (facies sternocostalis)
 convexă;
 formată din atriul și auriculul drept, șanț atrioventricular, ventricul
drept, tract de ejecție pulmonar (conus arteriosus);
 raport cu pielea, țesutul celular subcutanat, glanda mamară, fascia și m.
pectoral mare, plastron sternocostal (stern, cartilaje costale, spații intercostale,
mușchi intercostali, pachete vasculonervoase intercostale), m. transvers toracic,
vase toracice interne, spațiul conjunctivo-adipos mediastinal anterior, limfonoduli
mediastinali, timusul (la copil), vestigii timice (la adult), recesuri pleurale
costomediastinale, margini anterioare pulmonare (tabel 2).
Tabel 2. Segmentele feței sternocostale cardiace

Segment superior Segment inferior
• Auricul drept și stâng • VD
• Artera aortă • Șanț interventricular anterior
• Trunchiul pulmonar • VS
• Sinusul transvers Henle
• AD și AS
o fața pulmonară (posterioară) dreaptă și stângă (facies pulmonaris dextra

et sinistra)
 formată din VS, șanțurile atrioventricular și interventricular posterior,
atriul stâng, 4 vene pulmonare și o porțiune din atriul drept;
 raporturi cu pericardul, organele mediastinului posterior (esofag,
bifurcația traheii, aorta descendentă toracică); crucea venoasă a inimii (crux
cordis) = intersecția planurilor formate de orificiile de deschidere ale celor două
vene cave (plan vertical) și orificiile venelor pulmonare (plan orizontal);
 între orificiile venelor pulmonare dreaptă și stângă se descrie o
impresiune determinată de esofag și orificiul de deschidere al venei oblice a
atriului stâng (vena lui Marshall).
o fața diafragmatică (inferioară) (facies diaphragmatica)
 plană, orizontală, orientată inferior și ușor anterior, spre apexul cardiac;
 formată din 1/3 dreaptă a VD, șanțul interventricular posterior, 2/3
stângi din VS, și o porțiune din AD, corespunzătoare deschiderii VCI;
 separată de fața posterioară prin șanțul atrioventricular;
 traversată oblic de șanțul interventricular posterior;
 raport cu diafragmul, lobul hepatic stâng, fornixul gastric.
o marginea superioară (margo superior) (margine atrială) reprezentată
majoritar de AS (nu este omologată de Nomina Anatomica21).
o marginea dreaptă (marginea acută) (margo dexter)
 ascuțită;
17
 limitează AD;
 în apropierea apexului cardiac este intersectată de șanțul
interventricular anterior, ce determină incizura vârfului inimii (incisura apices
cordis);
 prezintă traiectul arterei marginale drepte (ram colateral al arterei
coronare drepte).
o marginea stângă (anterioară și posterioară) (margo sinister anterior et
posterior)
 oblică, obtuză, pulmonară;
 pornește din convexitatea trunchiului pulmonar, spre vârful AD și VS;
o marginea inferioară
 formată din VD și VS;
 situată între cartilajul costal 6 drept, la 1 cm de linia parasternală
dreaptă și apexul cardiac (nu este omologată de Nomina Anatomica21).
o baza cordului (basis cordis)
 corespunde atriilor;
 orientată spre dreapta, antero-superior;
 prezența șanțului interatrial o împarte în:
- segment drept – care aparține AD și prezintă orificiile VCS și VCI;
extremitățile drepte ale orificiilor venelor cave sunt unite prin șanțul terminal
(sulcus terminalis) care corespunde intracardiac crestei terminale (crista
terminalis);
- segment stâng – care aparține AS și prezintă orificiile venelor
pulmonare (tabel 3);
Tabel 3. Raporturile bazei cordului

Segment drept Segment stâng
• Pleura • Esofagul
• Fața mediastinală plămân drept • Nervii vagi drept și stâng
• Nerv frenic drept • Aorta toracică
• Vase pericardo-frenice superioare • Venele azygos și hemizygos
drepte • Ductul toracic
• Ganglionii simpatici laterovertebrali toracici
• Limfonoduli esofagieni
• Recesuri pleurale pre și retroesofagiene
• Ligamente esopericardice și vertebropericardice
• Planuri prevertebrale toracale
• Vertebrele T4-T8
o apexul (vârful) cardiac (apex cordis)

 orientat spre stânga, antero-inferior, la joncțiunea marginilor inferioară
și stângă, corespunzător spațiului 5 intercostal stâng, pe linia medio-claviculară;
 se palpează șocul apexian.
o șanțurile cardiace străbat suprafața cordului
 șanțul coronar (sulcus coronaries) (atrioventricular), circumferențial,
întrerupt de emergența aortei și trunchiului pulmonar; conține anterior artera
coronară și vena cardiacă mică; conține posterior sinusul coronar, vena cardiacă
mare și ramul circumflex al arterei coronare stângi;
 șanțul interventricular anterior și posterior (sulcus interventricularis
anterior et posterior) conține ramul interventricular anterior al arterei coronare
stângi și marea venă cardiacă a lui Galen;
 șanțul interatrial (sulcus interatrialis);
 șanțurile interventriculare și interatriale formează șanțul longitudinal
(sulcus longitudinalis) care separă inima în cord drept și cord stâng14.
18
8. Raporturile cordului
• superior –plan transvers care trece prin unghiul sternal și T4;
• inferior – diafragm;
• anterior – plan frontal tangent la pericard;
• posterior – plan frontal tangent și posterior de bifurcația traheei, vene
pulmonare și pericardul atriului stâng;
• lateral – pleura mediastinală dreaptă și stângă.
8.1.Atriul drept (Atrium dextrum)(AD)

• superior – VCS;
• anterior – pericard, plămân drept, pleura mediastinală dreaptă;
• posterior – vene pulmonare drepte, atriul stâng;
• lateral – pericard, nerv frenic drept, vase pericardiofrenice, fața mediastinală
plămân drept, pleura mediastinală dreaptă;
• medial – aorta ascendentă, AS;
• inferior – VCI, rădăcina trunchiului pulmonar.
8.2.Atriul stâng (Atrium sinistrum)(AS)

• superior – bronhia stângă, artera pulmonară stângă;
• inferior – VS;
• anterior – aorta ascendentă proximală, trunchiul pulmonar proximal;
• posterior – perete anterior al sinusului oblic, esofag, vene pulmonare drepte;
• la dreapta – AD, sept interatrial;
• la stânga – pericard, vene pulmonare stângi.
8.3.Ventricul drept (Ventriculum dextrum) (VD)

• anterior – pericard, pleura stângă, marginea anterioară plămân stâng, stern,
plastron costal;
• posterior – sept interventricular;
• superior - auricul drept, trunchi pulmonar;
• inferior – pericard, tendonul central al diafragmului.
8.4.Ventricul stâng (Ventriculum sinistrum)(VS)

• superior – AS;
• inferior – diafragm;
• anterior – pericard, hemitorace anterior stâng, lingula plămânului stâng;
• lateral – pericard, pleura mediastinală stângă, plămânul stâng, nervul frenic
stâng, vase pericardiofrenice;
• medial – sept interventricular.
9.1. Cavitățile cordului (tabel 4)
Atriul drept (AD) are formă cuboidală și prezintă 6 pereți:
• perete superior:
o orificiul venei cave superioare (ostium venae cavae superioris);
o orificiul de intrare în auriculul drept.
• perete inferior
o orificiul venei cave inferioare (ostium venae cavae inferioris) cu valva
venei cave inferioare (valvula venae cavae inferioris) (valva Eustachio);
o orificiul sinusului venos coronar (ostium sinus coronarii) cu valva
sinusului coronar (valvula sinus coronarii) (valva Thebesius);
19
o bandă sinusală – proeminență cu originea la nivelul valvei Eustachio; se

orientează spre peretele septal; conține tendonul conjunctiv al lui Todaro;
o triunghiul lui Koch situat sub tendonul lui Todaro; în aria triunghiului
Koch se află nodulul atrioventricular (Aschoff-Tawara) și porțiunea inițială a
fascicului Hiss; triunghiul Koch este delimitat de tendonul Todaro (superior),
valva tricuspidă (inferior) și orificiul sinusului venos coronar (lateral).
Tabel 4. Caracteristicile cavităților cordului
Atrii Ventriculi
• cavități de formă • cavități de formă prismatic triunghiulară;
cuboidală, neregulată; • situate cu baza spre atrii și vârful spre apex cordis;
• dispuse la baza inimii; • pereți mai groși ca ai atriilor;
• au pereți subțiri; • separați prin septul interventricular;
• separate prin septul • septul interventricular prezintă:
interatrial; o porțiune membranoasă (pars membranacea) în
• separate de ventricule vecinătatea septului atrio-ventricular);
prin septul atrioventricular; o porțiune mai groasă (pars muscularis) localizată spre
• comunică cu ventriculul vârful cordului);
heterolateral prin orificiul • la bază, prezintă două orificii: atrio-ventricular și arterial
atrio-ventricular; (pulmonar – dreapta și aortic – stânga);
• prezintă o prelungire în • fiecare ventricul prezintă compartiment de primire (recepție) a
fund de sac numită auricul sângelui din atrii și compartiment de evacuare a sângelui;
(urechiușă). • compartimentul de ejecție a VD are formă conică; se numește
con arterial (infundibul);
• compartimentul de ejecție a VS are formă cilindrică; se
numește canal arterial;
• suprafața internă a ventriculilor prezintă proeminențe
musculare (coloane musculare) de trei ordine:
o ordin I (mușchii papilari/pilieri) (musculi papillares) au
formă conică, cu baza la peretele ventricular și vârful spre
interior; din vârf pornesc corzile tendioase (chordae tendinae)
care le conectează de valvele atrio-ventriculare;
o ordin II (vortex cordis) (arcuri musculare) care se fixează
prin extremități la peretele ventricular;
o ordin III (trabeculae carnae) numeroase, se întrepătrund
la vârful ventriculilor.
• perete anterior
o orificiul atrio-ventricular (ostium atrioventriculare dextrum) cu valva
atrio-ventriculară dreaptă (valvula atrioventricularis dextra sive tricuspidalis),
(tricuspidă);
o orificiul auricului drept.
• perete medial (septal)
o septul interatrial; prezintă central o depresiune (fosa ovalis) (fosa ovală),
care corespunde orificiului de comunicare interatrial din viața intrauterină
(foramen ovale) (Botalo).
• perete posterior
o tuberculul intervenos (tuberculum intervenosum) (torsul intercav),
determinat de reflexia pe venele pulmonare drepte a pericardului;
o orificiile mici ale venelor cardiace mici și minime (foramina venarum
minimarum);
o creastă terminală (crista terminalis) corespunzătoare șanțului terminal de
la baza cordului;
o nodulul sinoatrial localizat superior de creasta terminală.
Auricul (urechiușa) drept (Auricula dextra)
• formă triunghiulară;
20
• prelungirea anterioară a atriului drept;

• înconjură aorta, pe care o amprentează;
• marginea superioară formează peretele anterior al aortei numit plica aortică.
Atriul stâng (atrium sinistrum) (AS) are formă cuboidală și prezintă 6 pereți:
• perete anterior
o orificiul atrio-ventricular stâng (ostium atrioventriculare sinistrum) cu
valva atrio-ventriculară stângă (bicuspidă) sau mitrală (valvula atrioventricularis
sinistra sive mitralis).
• perete lateral
o orificiul de comunicare cu auriculul stâng, la limita cu peretele anterior.
• perete superior și inferior – netezi, fără particularități.
o septul interatrial
o plica semilunară (valvula foraminis ovalis).
• perete posterior
o orificiile celor 4 vene pulmonare (ostia venarum pulmonalium) (2 drepte
și 2 stângi).
Auricul (urechiușa) stâng (Auricula sinistra)
o formă triunghiulară, neregulată;
o prelungirea laterală a atriului stâng;
o înconjură trunchiul pulmonar.
Ventricul drept (ventriculus dexter) are formă de piramidă triunghiulară, cu bază,

vârf și 3 pereți;
• baza
o corespunde septului atrio-ventricular;
o orificiul atrio-ventricular drept (ostium atrioventriculares dextrum)
dispus inferior, prezintă valva tricuspidă;
o orificiul trunchiului pulmonar (ostium trunci pulmonalis) prezintă trei
valvule semilunare: anterioară, dreaptă şi stângă (valvula semilunaris anterior,
dextra et sinistra);
o creasta supraventriculară (pintenele lui Wolff).
• vârful situat la dreapta vârfului cordului;
• perete anterior, ușor concav, prezintă mușchiul papilar anterior (musculus
papillaris anterior);
• perete inferior, concav, prezintă mușchiul papilar posterior (musculus
papillaris posterior);
o convex,
o corespunde septului interventricular;
o prezintă muşchii papilari mediali sau septali (mm. papillares septales);
o trabecula septomarginală (trabecula septomarginalis) (bandeleta
ansiformă sau moderator band).
Ventricul stâng (ventriculus sinister) are formă de con turtit, cu bază, vârf, 2
pereți și 2 margini;
• baza
o corespunde septului atrio-ventricular;
o orificiul atrio-ventricular stâng (ostium atrioventriculare sinistrum),
inferior, prevăzut cu valva atrioventriculară stângă sau mitrală (valva
21
atrioventricularis sinistra/mitralis);
o orificiul aortic (ostium aortae), dispus superior, prevăzut cu trei valve
semilunare: dreaptă, stângă şi posterioară (valvula semilunaris dextra,sinistra et
posterior);
• vârful corespunde vârfului cordului;
• perete lateral, concav;
• perete medial (septal), corespunde septului interventricular;
• marginile anterioară și posterioară, prezintă mușchii papilari anterior și
posterior (musculus papillaris anterior/posterior).
9.2. Pereții cordului

• Endocardul
o parietal, tapează atriile și ventriculii;
o valvular, tapetează valvele;
o structură trilaminară:
 strat intern, format din epiteliu simplu scuamos și țesut conjunctiv
subendocardic;
 strat mijlociu, format din țesut conjunctiv cu fibre elastice și celule
musculare netede;
 strat extern (profund), denumit strat subendocardic; se continuă cu
țesutul conjunctiv al miocardului; conține rețeaua Purkinje a miocardului
embrionar.
• Miocardul (myocardium)
o Miocard contractil – atrial și ventricular
 morfologic – celule musculare striate cardiace (fig. 1);
 miocardul atrial este mai subțire, format din fibrele proprii ale
fiecărui atriu și fibrele comune ale celor două atrii;
♦ fibrele proprii ale atriului stâng26:
- fibre inelare din jurul orificiilor venelor pulmonare.
- fibre proprii ale atriului drept:
- fascicul terminal;
- fasciculele mușchilor pectinați;
- fibre inelare din jurul orificiilor venelor cave și ale
orificiului sinusului coronar;
- fascicul Lower;
- fascicule limbice (din jurul fosei ovale);
- fascicul Wenckebach (dintre orificiile venelor cave).
♦ fibrele comune ale celor 2 atrii:
- fibre transversale;
- fibre ansiforme.
 miocardul ventricular este mai gros, format din fibre spirale și
circulare;
♦ fibrele spirale se grupează în:
- fibre spirale externe proprii fiecărui ventricul;
- fibre spirale externe comune ale fiecărui ventricul;
- fibre spirale interne.
♦ fibrele circulare (proprii fiecărui ventricul)
o Miocardul embrionar
 formează sistemul excito-conductor al cordului;
 reprezentat de27:
♦ nodul sino-atrial (Keith-Flack) (Nodus sinuatrialis)
22
- localizat pe peretele posterior al atriului drept, la

joncțiunea venei cave superioare cu atriul drept;
- dimensiuni - 15-20 mm/1,3 mm;
Fig. 1. Celule musculare striate cardiace în dublă secțiune, H.E. x 100 (Colecție personală)
- morfologie – celule P (miocite mai mici, cu ramificații

terminale) dispuse într-o atmosferă conjunctivă, bine vascularizată;
- transmite impulsuri cu frecvență de 70-80/minut.
♦ nodulul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) (Nodus
atrioventricularis)
- localizat la nivelul septului interatrial;
- prezintă două porțiuni: nodul lui Zinn (lângă sinusul
coronar) și capul fasciculului atrioventricular (localizat în porțiunea incipientă a
septului interventricular);
- între nodulul sino-atrial și nodulul atrio-ventricular
există căi internodale: fasciculul Bachman, fasciculul Wenckebach și fasciculul
Thorel;
- morfologie – similară cu a nodului sino-atrial;
♦ fasciculul Hiss (Fasciculus atrioventricularis)
- se plasează în septul interventricular;
- se bifurcă în două ramuri (Crus dextrum et sinistrum)
(dreaptă și stângă);
- morfologie – celule asemănătoare celulelor nodale;
♦ rețeaua Purkinje:
- se formează din ramificarea fascicului Hiss;
- localizat subendocardic;
- morfologie – celule Purkinje (celule mari, cu citoplasmă
clară); între miocitele contractile și celulele Purkinje există celule intermediare.
• Epicardul - reprezintă foița viscerală a pericardului seros.
9.3. Scheletul fibros al cordului

• inel fibros cardiac/inel valvular;
• conține valvele mitrală, tricuspidă, aortică, orificiile pulmonare și țesut
23
conjunctiv dens interconectat;

• corespunde septului atrio-ventricular;
• asigură inserția miocardului (atrial și ventricular) și aparatului valvular;
• realizează o discontinuitate funcțională între atrii și ventriculi;
• oferă stabilitate mecanică cordului;
• alcătuit:
o inele fibroase (anuli fibrosi) (Lower):
 2 inele fibroase atrio-ventriculare, mari, circumscriu orificiile
atrio-ventriculare; permit inserția cuspelor valvulelor atrio-ventriculare;
 2 inele fibroase arteriale, mici, circumscriu orificiile arteriale
(aortic și pulmonar); permit inserția valvelor semilunare.
o porțiunea membranoasă a septului interventricular
o tendonul infundibulii (legătura dintre orificiul pulmonar și inelul
fibros aortic);
o trigonuri fibroase (trigona fibrosa)
 trigon fibros drept (conectează inelul fibros aortic de inelele
fibroase atrio-ventriculare);
 trigon fibros stâng (dispus între inelul fibros aortic și inelul atrio-
ventricular stâng).
9.4. Valvele cardiace

• structuri avasculare trilaminare;
• prezintă capilare la baza lor de inserție;
• acoperite de endoteliul valvular;
• prezintă 3 straturi:
o spongiosa – țesut conjunctiv lax format din fibre de colagen, fibre elastice
și proteoglicani;
o fibrosa – formează axul fiecărei valve; alcătuită din țesut conjunctiv dens
neregulat (extensie a inelelor fibroase);
o ventricularis – țesut conjunctiv dens cu numeroase fibre elastice.
• aparatul valvular
o constituit din valve atrio-ventriculare și semilunare;
o orientează fluxul sangvin;
o se fixează la nivelul scheletului fibros al cordului.
• valvele atrio-ventriculare
o permit trecerea sângelui din atriu în ventriculul corespondent;
o formă de cuib de rândunică;
o circumferință mare - aderentă la inelul fibros al orificiului atrio-
ventricular;
o circumferință mică - liberă, orientată spre ventricul; prezintă incizuri
profunde ce împart valva în cuspe;
o față axială – în raport cu fluxul sanguin;
o față parietală – în raport cu peretele ventricului;
o pe fața parietală și pe circumferința mică se fixează corzile tendinoase;
o valva atrio-ventriculară stângă are 2 cuspe (valvă bicuspidă);
o valva atrio-ventriculară dreaptă are 3 cuspe (valvă tricuspidă).
• valvele arteriale (semilunare, sigmoide)
o permit trecerea sângelui dinspre ventriculi spre artere (aortă, artera
pulmonară);
o formă de cuib de rândunică;
o în număr de 3 pentru fiecare orificiu arterial;
o margine aderentă de peretele atrial și margine liberă, orizontală cu lunula,
24
la mijlocul căreia se găsește nodulul Arantius (aortă) și nodulul Morgagni (artera

pulmonară);
o fața axială, în raport cu fluxul sanguin;
o fața parietală, în raport cu peretele arterial cu care delimitează sinusurile
valvulare Valsava (tabel 5).
Tabel 5. Orificiile valvulare ale cordului

Valva tricuspidă • cuspă anterosuperioară;
• cuspă inferioară (posterioară);
• cuspă septală;
• centru.
Sinusul coronar • superior (postero-lateral);
• inferior (antero-septal);
• septal (inferior);
• valva lui Thebesius;
• centru.
Valva pulmonară • cuspă anterioară;
• cuspă dreaptă;
• cuspă stângă;
• centru.
Valva mitrală • cuspă aortică;
• cuspă murală;
• centru.
Valva aortică • cuspă dreaptă;
• cuspă stângă;
• cuspă noncoronară;
• centru.
9.4.1. Complexul valvular tricuspidian

• orificiul atrioventricular drept (tricuspid) - cel mai mare orificiu valvular,
circular, cu axul lung de 4 cm (pot fi introduse 3 degete);
• inel valvular tricuspid - structură de țesut conjunctiv dens asociată
scheletului fibros cardiac;
• cuspele valvei tricuspide
o anterosuperioară - mare, patrulateră;
o inferioară – triunghiulară, mică;
o septală – cea mai mică, semicirculară;
o fiecare cuspă prezintă 3 zone:
 zona rugoasă;
 zona netedă;
 zona bazală;
 joncțiunea intercuspală = comisură;
• corzi tendinoase (chordae tendineae):
o false, conectează mușchii papilari între ei sau cu peretele ventricular;
o adevărate cu originea la apexul sau marginile 1/3 apicale sau baza
mușchilor papilari;
o Clasificarea Tandler a corzilor tendinoase: ordin I, II și III9;
• mușchii papilari:
o mușchi papilar anterior, larg;
o mușchi papilar inferior/posterior;
o mușchi papilar medial/septal, de dimensiuni reduse;
o muşchi papilar septal accesor.
25
9.4.2. Complexul valvular pulmonar

• eflux/ejecţie a VD;
• planul general al complexului valvular pulmonar este orientat cranial, la
stânga şi uşor posterior;
• circumferința de 7,2 cm la bărbaţi şi 6,8 cm la femei;
• orificiul trunchiului pulmonar este circular, orientat superior, anterior și la
stânga orificiului atrioventricular drept;
• prezintă 3 cuspe/valve:
o anterioară dreaptă;
o anterioară stângă;
o posterioară;
• nodul Morgagni dispus central, la nivelul fiecărei margini libere cuspale;
• controlateral cuspei semilunare, peretele arterial prezintă 3 sinusuri
(Valsalva) și lunulă crescentică, linea alba.
9.4.3. Complexul valvular mitral
• orificiul valvei mitrale - ovoidal, mai îngust decât cel drept (permite
introducerea a 2 degete); circumferința 9,2 cm la bărbați, 7,2 cm la femei3;
• inelul valvular se continuă cu laminele fibroase ; se extinde la ultimul trigon
fibros, anterior şi posterior de fila coronaria;
• valvulele (cuspele) valvei mitrale - sept (văl) continuu inserat
circumferențial; marginea liberă prezintă comisurile antero-laterală şi postero-
medială;
o valvula aortică (anterioară, septală, antero-medială), triunghiulară;
o valvula murală, posterioară, inferioară (cuspa lui Merklin/mică/postero-
laterală), patrulateră;
o fiecare cuspă prezintă pe marginea liberă îngroșări nodulare, nodulii
Albinus;
o cordaje tendinoase (chordae tendineae mitral):
 false, în ½ din VS și încrucișează tractul de ejecție;
 adevărate, comisurale, 2 groase și puternice;
o mușchii papilari anterolaterali și posteromediali.
9.4.4. Complexul valvular aortic
• orificiul aortic situat anterior și la dreapta orificiului mitral, posterior de
orificiul pulmonar, circular;
• inelul aortic are aspect de coroană cu trei vârfuri; porţiunea intraluminală a
fiecărei semicupe fuzionează cu lamina fibrosa valvulară a marginii de inserţie a
cuspei;
• 3 valvule (cuspele) aortice semilunare cu lamina fibrosa centrală îngroşată,
prezintă pe marginea liberă noduli valvulari (noduli Arantius):
o posterioară, dreaptă și stângă (poziția fetală după rotația cardiacă
completă);
o anterioară, posterioară, stângă și posterioară dreaptă (poziție
aproximativă la maturitate);
o coronară dreaptă (anterioară), non-coronară (posterioară dreaptă),
coronară stângă (posterioară stângă);
• sinusurile lui Valsalva - ostiile arterelor coronare dreaptă și stângă.
26
10. Vascularizația cordului

10.1. Arterele cordului - circulație de tip terminal, variabilă ca origine, traiect,
dispoziție, ramuri;
• artere coronare dreaptă și stângă, ramuri din artera aortă ascendentă;
• situate de obicei subepicardic, uneori înglobate în miocard;
• calibrul variabil între 1.5 și 5.5 mm, artera coronară stângă fiind în 60% din
cazuri mai voluminoasă decât artera coronară dreaptă;
• artera coronară dreaptă vascularizează, în majoritatea cazurilor, AD, o parte
din AS, aproape tot VD, o parte diafragmatică (variabilă) din VS, sistemul excito-
conductor și 1/3 postero-inferioară din septul interventricular;
• artera coronară stângă are o distribuție mai largă comparativ cu artera
coronară dreaptă; vascularizează în principal VS, o parte din VD, 2/3 anterioare
din septul interventricular și cea mai mare parte din AS.
10.1.1. Artera coronară dreaptă (A.coronaria dextra)
• origine - sinusul anterior aortic, ostiul fiind deasupra valvulei semilunare
drepte, inferior de joncțiunea sinotubulară;
• traiect - inițial anterior și spre dreapta, între auriculul drept și trunchiul
pulmonar; ajunge în șanțul atrioventricular anterior (primul segment), înconjură
aproape vertical marginea dreaptă a cordului, spre partea posterioară și dreaptă a
șanțului;
• modalitate de terminare: la stânga crux cordis (al 2-lea segment), prin
anastomozare cu ramul circumflex al arterei coronare stângi;
• teritoriul de distribuție: cordul drept, porțiuni variabile din cel stâng și o
parte din septul interventricular;
• ramuri:
o primul segment:
 artera conală dreaptă
♦ origine în 1/3 din cazuri direct din sinusul aortic anterior;
♦ traiect antero-inferior;
♦ se anastomozează cu ramul anterior descendent al arterei coronare
stângi formând anulus lui Vieussens în jurul tractului de ejecție al VD;
 ramuri anterioare atriale și ventriculare
♦ artera nodului sino-atrial
- origine variabilă în jurul bazei venei cave superioare (poate lua
naștere și din ramul atrial lateral, atrio-ventricular posterior sau chiar din ramul
circumflex al arterei coronare stângi);
- teritoriu de distribuție : miocardul atrial drept;
♦ artera nodală (ramus cristae terminalis), considerată de unii autori
drept ”ramul atrial principal”; traversează nodulul sino-atrial;
 artera marginală dreaptă, mai voluminoasă, poate ajunge la apexul
cardiac;
o al 2-lea segment:
 1-3 ramuri posterioare (inferioare) ventriculare care vascularizează
porțiunea diafragmatică a VD;
 0-3 mici ramuri posterioare (inferioare) interventriculare;
 artera interventriculară inferioară (descendentă):
♦ poate fi ram din artera coronară stângă;
♦ dă ramuri septale perforante posterioare: ramul principal
vascularizează nodulul atrio-ventricular;
 ramuri atriale posterioare și laterale pentru AD și/sau AS.
27
10.1.2. Artera coronară stângă (A. coronaria sinistra)

• origine din sinusul aortic posterior stâng, ostiul putând fi dublu, cu prezența
directă a celor 2 ramuri majore;
• dacă ostiul este unic, măsoară un traiect de câțiva milimetri sau centrimetri,
fiind dispusă inițial între trunchiul pulmonar și auriculul stâng, iar ulterior în
porțiunea stângă a șanțului atrio-ventricular;
• modalitate de terminare: variabilă, în șanțul atrio-ventricular;
• ramuri: rareori dă ramuri atriale sau artera nodului sino-atrial; 2 ramuri
principale la nivelul șanțului atrio-ventricular:
o artera interventriculară anterioară (Ramus interventricularis
anterior)
 traiect oblic, descendent, anterior și la stânga în șanțul interventricular,
împreună cu vena cardiacă mare;
 în majoritatea cazurilor ajunge la apexul cardiac, îl înconjoară,
pătrunde în șanțul interventricular posterior și se anastomozează cu ramuri
terminale din artera interventriculară posterioară;
 ramuri:
♦ artera conală stângă (R. coni arteriosi) se anastomozează cu artera
conală dreaptă și vasa vasorum a arterei pulmonare și aortei;
♦ ramuri ventriculare anterioare drepte mici (0-2);
♦ ramuri ventriculare anterioare stângi (9); ramul mai mare ajunge
la marginea stângă a cordului;
♦ ramuri septale anterioare (R. lateralis) care vascularizează 2/3
ventrale septale;
♦ ramuri posterioare.
Fig. 2. Sistemul coronarian

A. Dominanța coronariană dreaptă; 7. Artera interventriculară posterioară
B. Dominanța coronariană stângă 8. Artera marginală dreaptă
1. Artera circumflexă 9. Nod atrioventricular
2. Con stâng 10. Atriul drept
3. Artera marginală stângă 11. Con drept
4. Artera diagonală 12. Atriul stâng
5. Artera septală 13. Nod sinoatrial
6. Artera interventriculară
28
o artera circumflexă (Ramus circumflexus)

 calibru asemănător cu al arterei interventriculare anterioare;
 înconjoară marginea stângă cardiacă, ajunge în porțiunea posterioară
a șanțului interventricular unde fie se termină la nivelul crux cordis, fie se continuă
cu artera interventriculară posterioară (inferioară);
 ramuri:
♦ artera marginală stângă (R. marginalis sinister) bine reprezentată;
origine în unghi drept; se ramifică peste marginea obtuză cardiacă, spre apex;
♦ ramuri atriale anastomotice (Rr. atriales anastomoticus);
♦ ramuri mici anterioare și posterioare ventriculare (Rr.
atrioventriculares);
♦ artera diagonală (inconstantă);
♦ artera nodulului sino-atrial (inconstantă) (R. nodi sinuatrialis)
predominant distribuție atrială;
♦ artera nodului atrio-ventricular (20%) (R. nodi atrioventricularis);
10.2. Venele cordului (venae cordis) - sistemul cardiac venos este subdivizat în 2
mari sisteme : superficial și profund.
10.2.1. Sistemul venos cardiac mare (superficial) drenează sângele venos din
vasele subepicardice în sinusul coronar;
• vena cardiacă mare (vena cordis magna)
o formare: la apexul cardiac;
o traiect: ascendent prin șanțul interventricular anterior; ajunge în șanțul
atrio-ventricular unde se îndreaptă la stânga și posterior;
o drenează în sinusul venos coronar;
o tributare: vene din AS, VD, VS;
o prezintă valva lui Vieussens la joncțiunea cu vena oblică.
• vena cardiacă mică (vena cordis parva)
o dispusă în șanțul atrio-ventricular posterior drept;
o drenează sângele din porțiunea posterioară a AD și VD;
o se deschide în sinusul venos coronar;
o afluenți : vena infundibulară dreaptă, vena cardiacă anterioară, vena
marginală dreaptă a lui Galien.
• vena cardiacă medie (vena cordis media) sau interventriculară
posterioară:
o origine la nivelul apexului cardiac unde se anastomozează cu vena
interventriculară anterioară;
o traiect ascendent posterior prin șanțul interventricular inferior;
o drenează în sinusul venos coronar ;
• vena inferioară a VS (vena posterioară a VS):
o dispusă pe porțiunea diafragmatică a VS, la stânga de vena mijlocie
cardiacă;
o se varsă în sinusul venos coronar;
• vena oblică a AS (v. obliqua atrii sinistri) (a lui Marshall):
o traiect oblic descendent pe partea posterioară a AS;
o drenează în sinusul venos coronar;
• vena marginală stângă drenează în vena mare cardiacă sau direct în sinusul
venos coronar;
• vena anterioară cardiacă:
o drenează sânge din porțiunea anterioară a VD;
o în număr de 2-5, sfârșesc în AD, în apropiere de șanțul atrio-ventricular;
29
• vena marginală dreaptă drenează direct în AD sau în sinusul venos

coronar;
• vena posterioară a ventriculului stâng (v. posterior ventriculi sinistri)
o traiect oblic pe faţa inferioară a VS;
o drenează în sinusului coronar sau în vena coronară mare.
10.2.2. Sistem venos cardiac mic (profund) drenează sângele venos din pereții
miocardici în AD, VD, AS, VS;
• Vene cardiace mici (vv. cordis anteriores)
o în număr de 4-5, subepicardic;
o situate pe faţa anterioară a VD și AD;
o drenează direct în atriul drept;
• Vene cardiace minime (vv. cordis minimae)
o numeroase și scurte;
o situate miocardic;
o drenează în cavităţile inimii prin orificii foarte mici, numeroase în atrii şi
VD.
10.2.3. Sinusul coronar (sinus coronarius)
• situat în șanțul atrio-ventricular posterior stâng;
• drenează printr-un orificiu aflat pe peretele inferior AD, prevăzut cu valva
semilunară a lui Thebesius;
• lungime de 2-3 cm și grosime 0,5 cm;
• tributarele, cu excepția venei oblice (a lui Marshall), prezintă valve
orificiale;
• afluenți: vena coronară mare, vena oblică a atriului stâng, vena posterioară
a ventriculului stâng, vena coronară medie, vena coronară mică.
10.3. Limfaticele cordului

• formează plexuri limfatice subendocardice, miocardice și subepicardice;
• eferențele din plexurile subepicardice formează trunchiuri colectoare drept
și stâng;
o trunchiurile colectoare stângi primesc vase din ambii ventriculi, se
anastomozează și drenează într-un limfonodul traheobronșic inferior;
o trunchiurile colectoare drepte primesc eferențe din AD și drenează în
limfonodulul brahiocefalic, de obicei stâng.
11. Inervația cordului

• intrinsecă – sistem excitoconductor cardiac:
o nod sinoatrial;
o nod atrioventricular (Aschoff-Tawara);
o fascicul atrioventricular (Aschoff-Tawara);
o reţeaua subendocardică a lui Purkinje;
• extrinsecă vegetativă, simpatică și parasimpatică (cardiomoderatori,
cardioacceleratori, vasomotori, senzitivi).
11.1. Plex cardiac superficial (ventral)14

• situat inferior de arcul aortic și anterior de artera pulmonară dreaptă;
• format prin anastomozarea ramurilor din nervul cardiac cervical superior
stâng (simpatic) și ale nervilor cardiaci vagali superiori, drept și stâng;
• prezența unui mic ganglion cardiac, dispus inferior de arcul aortic și la
dreapta de ligamentul arterial, ganglion nervos (Wrisberg) (ganglia cardiaca)
situat într-o lojă patrulateră delimitată de:
30
o la dreapta aorta ascendentă;

o superior - arcul aortei;
o la stânga - ligamentul arterial Botalo;
o inferior - artera pulmonară dreaptă;
• plexul cardiac anterior din care iau naștere două plexuri coronare, drept și
stâng;
• prin anastomoza ramurilor eferente ale acestor plexuri se formează plexul
superficial, subepicardic (epicard și stratul superficial al miocardului) și profund
(stratul profund al miocardului și endocard).
Tabel 6. Inervația vegetativă a cordului

Simpatică Parasimpatică
• nerv cardiac cervical superior (n. cardiacus nerv cardiac superior (rami cardiaci
cervicalis superior) din ganglionul simpatic cervical superiores);
superior; nerv cardiac mijlociu;
• nerv cardiac cervical mijlociu (n. cardiacus nerv cardiac inferior (rami cardiaci
cervicalis medium) din ganglionul simpatic cervical inferiores).
mijlociu;
• nerv cardiac cervical inferior (n. cardiacus
cervicalis inferior) din ganglionul simpatic cervical
inferior;
• ramuri cardiace toracale (nn cardiaci thoracici)
din primii 4-5 ganglioni simpatici toracali.
11.2. Plex cardiac profund (dorsal) (venos)

• situat anterior de bifurcația traheei, posterior de arcul aortic și superior de
nivelul de diviziune a trunchiului pulmonar;
• reprezentat de ramuri cardiace din ganglionul simpatic toracic superior și
cervical, nervul vag și nervul laringeal recurent;
• formează 2 jumătăți:
o jumătatea dreaptă înconjoară trunchiul brahiocefalic, trecând anterior și
posterior de artera pulmonară dreaptă;
o jumătatea stângă înconjoară arcul aortic și este conectat de plexul cardiac
superficial.
11.3. Plex coronarian stâng

• mai bine dezvoltat și reprezentat;
• format din jumătatea stângă a plexului cardiac profund și fibre din cel drept;
• însoțește artera coronară stângă;
• inervează atriul și ventriculul stâng.
11.4. Plex coronarian drept

• format din ramuri ce provin din plexurile cardiac superficial și profund;
• însoțește artera coronariană dreaptă;
• inervează atriul și ventriculul drept.
11.5. Plexuri atriale

• derivă din prelungirile plexului cardiac drept și stâng care însoțesc arterele
coronariene;
• se distribuie fiecărui atriu, suprapunându-se peste ramuri din plexul
coronarian.
31
12. Procese de aging cardiac (modificat după Robbins)5 - deteriorări progresive,

predominant moleculare, ale structurii și funcției cordului, factori de risc
dominanți în bolile cardiovasculare (tabel 7).
Tabel 7. Procese de aging cardiac

Camerele • Hipertrofie camerală, predominant AS
cordului • Hipotrofie camerală, predominant AS
• Sept ventricular sigmoidian
Structurile • Calcificări valvulare aortice
valvulare • Calcificări valvulare mitrale
• Fibrozarea cuspelor
• Protruzia cuspelor mitrale spre AS
• Excrescențele Lambl
Arterele coronare • Traiect tortuos, sinuos
• Creșterea ariei suprafețelor de secțiune luminală
• Calcificări
• Plăci aterosclerotice
Miocardul • Hipertrofie miocardică
• Hipertrofia grăsimii subepicardice
• Atrofie brună (în cașexie, stări terminale)
• Degenerare bazofilică
• Depozite de amiloid
Artera aortă • Dilatarea aortei ascendente
• Elongarea (traiect tortuos) aortei toracice
• Calcificarea joncțiunii sinotubulare
• Fragmentare elastică și acumulare de colagen
• Plăci aterosclerotice
32
1. Albu I, Georgia R: Anatomie topografică, Ed 2, All, Cluj, 1998.
2. Anderson KR, Ho SY, Anderson RH: The location and vascular supply of the sinus node in
the human heart. Br Heart J, 41:28, 1979.
3. Anderson RH, Becker AE, Allwork SP, et al: Cardiac anatomy: An integrated text and colour
atlas. London Edinburgh; New York: Gower Medical Pub; Churchill Livingston, 1980.
4. Anderson RH, Devine WA, Ho SY, et al: The myth of the aortic annulus: the anatomy of the
subaortic outflow tract. Ann Thorac Surg, 52:640-6, 1991.
5. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 10th ed. New
York: Elsevier, 2020.
6. Papilian V: Anatomia omului, Editura didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1974
7. Paturet J : Traité d’anatomie humaine, Ed. Masson, Paris, 1964.
8. Pemberton LB, Colborn GL, Skandalakis JE: Workbook of Surgical Anatomy. New York:
McGraw-Hill, 1990.
9. Pick T, Howden R: The heart. In: Gray's Anatomy: Descriptive and Surgical. Philadelphia,
PA: Running Press; 1974.
10. Rastan H, Koncz J: Aortoventriculoplasty: a new technique for the treatment of left ventricular
outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 71:920, 1976.
11. Rouvière H, Delmas A : Anatomie humaine (descriptive, topografique et fonctionnelle), 14e
édition, Ed. Masson, Paris, 1997.
12. Saffitz JE: Connexions, conduction, and atrial fibrillation. N Engl J Med. Jun 22, 354(25):
2712-4. 2006.
13. Sambrook Ph, Schrieber L, Taylor T, Ellis A. The musculoskeletal system, Harcourt Pub,
Edinburgh, 2001.
14. Schlant RC, Silverman ME. Anatomy of the heart, in Hurst JW, Logue RB, Rachley CE, et al
15. Seemann G, Hoper C, Sachse FB, et al: Heterogeneous three-dimensional anatomical and
electrophysiological model of human atria. Philos Transact A Math Phys Eng Sci;
364(1843):1465-81, 2006.
17. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ: Surgical Anatomy and Technique: A Pocket
Manual, second ed. New York: Springer-Verlag, 2000.
18. Spalteholz W, Band Z: Handatlas der Anatomie des Menschen, Verlag von Hirzel, Leipzig,
1992.
19. Standring S: Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 41st ed. NY, New
20. Sweeney LJ, Rosenquist GC: The normal anatomy of the atrial septum in the human heart. Am
Heart J;98 :194-9. 1979.
22. Testut L, Latarjet A. Traité d’anatomie humaine, 8e ed., Doin, Paris, 1931.
23. Testut L, Latarjet A : Traite d’anatomie topographique avec applications médico-
chirurgicales, 5e ed., Doin, Paris, 1929.
24. Varlam H, Furnică Cristina, Leon Maria Magdalena: Cordul: anatomie clinică, Ed. Pim, Iași,
2011.
25. Vincke P, Hamoir X, Kirsch J: Cardiac anatomy and the radiologist. J. Radiol. Jun; 87(6):664-
666, 2006.
26. Walmsley R, Watson H: Clinical anatomy of the heart. New York, NY: Edinburgh, Churchill
Livingstone (distributed by Longman), 1978.
27. Wilcox BR, Anderson RH: Surgical Anatomy of the Heart. ed 2 London: Gower Medical; 1992.
33
III
REPERE ANATOMICE ÎN ABORDUL

CHIRURGICAL AL CORDULUI
Grigore Tinică, Andrei Țăruș, Mihail Enache
Sumar
1. Abordul cordului prin sternotomie mediană
1.1. Poziționarea pacientului și izolarea câmpului operator
1.2. Incizia și disecția țesuturilor presternale
1.3. Sternotomia mediană
1.4. Pericardiotomia
2. Abordul cordului prin sternotomie parțială
2.1. Sternotomia parțială superioară în T inversat
2.2. Hemisternotomia în J
2.3. Sternotomia parțială inferioară
3. Tehnici de abord minim invaziv
3.1. Toracotomie anterioară dreaptă minim invazivă
3.2. Toracotomie anterioară stângă minim invazivă
4. Toracotomia
4.1. Toracotomia laterală
4.2. Toracotomia posterolaterală stângă
4.3. Toracofrenicotomia posterolaterală
Capitolul III – Anatomia chirurgicală a cordului
1. Abordul cordului prin sternotomie mediană Notițe

1.1. Poziționarea pacientului și izolarea câmpului operator
• se poziționează pacientul în decubit dorsal;
• se plasează un sul interscapular;
• se plasează câmpurile laterale pe linia medioclaviculară acoperind glanda
mamară și lăsând liberă regiunea inghinală bilateral (în caz de necesitate a
incanulării arterelor/venelor femurale);
• se plasează câmpul operator cranial superior de clavicule, lăsând liberă
incizura jugulară;
• se izolează câmpul operator caudal printr-un ”brâu” centrat pe ombilic;
• se acoperă câmpul operator cu sterile drape.
1.2. Incizia și disecția țesuturilor presternale

• se pornește incizia de la nivelul incizurii jugulare, traversând manubriul
sternal pe linia șanțului median anterior, spre vârful procesului xifoid (fig. 1);
• se pot marca punctele de reper prin apăsarea ușoară a steril drape-ului cu
coada bisturiului;
Fig. 1. Marcajul liniei de incizie de la incizura jugulară la procesul xifoid

(Colecția IBCV Iași)
• se disecă dermul și hipodermul cu ajutorul electrocauterului, în regim de

tăiere;
• se practică disecția țesutului adipos cu electrocauterul în regim de coagulare,
menținând linia mediană prin expunerea traiectului cu degetele 2 și 3 ale mâinii
stângi;
• se disecă inițial cranial de manubriul sternal, adiacent marginii superioare a
acestuia, operatorul secund retractând țesuturile pentru expunere;
• se practică disecția țesutului adipos la nivelul incizurii jugulare a sternului
(poate fi lezată vena jugulară internă);
• se secționează ligamentul jugular (fig. 2);
• se lărgește spațiul din spatele manubriului, eliberându-l de ligamentul
sternopericardic cu indexul mâinii stângi;
• se cauterizează fața posterioară a manubriului sternal;
• se marchează linia mediană a manubriului sternal;
• se continuă disecția pe aceeași direcție până la 2 cm sub nivelul procesului
xifoid;
• se disecă zona de inserție mediană a mușchiului drept abdominal de fascia
pectorală, la nivelul unghiului sternocostal, eliberând procesul xifoid;
37
Vena jugulară internă

• reprezintă vena de legătură dintre vena toracică internă dreaptă și stângă;
• poate fi de calibru mare, în special în insuficiența cardiacă congestivă ;
• poate fi sursă de hemoragie după inițierea by-passului cardio-pulmonar sau postoperator;
• se recomandă ligatura ei;
• inserția bilaterală a mușchiului sternocleidomastoidian pe articulația sternoclaviculară;
o lateral și cranial de articulație se află porțiunea claviculară a mușchiului pectoral mare;
o ligamentul jugular intern reprezintă extensia fibroasă a capsulei articulației
sternoclaviculare și este localizat între inserțiile mușchiului sternocleidomastoidian, în incizura
jugulară, medial de articulație.
Fig. 2. Secționarea venei jugulare interne după clipare (Colecția IBCV Iași)
• se continuă disecția în profunzimea periostului, realizând hemostaza

corespunzătoare prin cauterizarea venelor periostale;
• se izolează și se secționează cu foarfecele procesul xifoid.
1.3. Sternotomia mediană (fig. 3)

• se practică proba sternotomului: operatorul secund plasează un retractor
pentru a expune manubriul sternal; anestezistul oprește respirația pentru a evita
lezarea plămânilor și a preveni deschiderea pleurelor;
Fig. 3. Sternotomia mediană (Colecția IBCV Iași)
• odată plasat în sincondroza xifo-sternală, partea anterioară a sternotomului

se susține ferm cu mâna stângă; cu mâna dreaptă se acționează butonul de pornire
și se continuă direcția pe linia mediană;
• se angulează sternotomul la 30-45o, se ridică cranial și se practică
38
sternotomia;
• în cazul blocării sternotomului, acesta se retrage câțiva centimetri și se
reîncearcă manevra, păstrând direcția inițială a angulației11;
• odată practicată sternotomia, se realizează hemostaza inițial prin aplicarea
de ceară la nivelul spongioasei și electrocauterizarea periostului;
• operatorul secund expune zonele pentru hemostază cu ajutorul retractorului,
eventual cu aspiratorul;
• se plasează câmpuri hemostatice dublate de câmpuri textile, începând de sub
lamele sternale, continuând deasupra spongioasei și a feței superioare;
• ambii operatori retractă în exterior lamele sternale;
• se inseră retractorul de stern în sens cranio-caudal;
• se fixează câmpurile hemostatice la piele prin două puncte, cranial și caudal;
• se expune treptat cordul pentru a nu leza structurile adiacente, în special
trunchiul venos brahiocefalic.
1.4.Pericardiotomia (fig. 4)
• se disecă țesutul adipos ce acoperă pericardul, respectând structurile
adiacente trunchiului venos brahiocefalic;
• se disecă țesutul adipos timic străbătut de vene timice care se separă și se
clipează sau cauterizează;
• se avansează disecția și se deschide treptat retractorul sternal;
• se incizează pericardul susținut de ambii operatori, pe linia mediană;
operatorul secund inseră capul aspiratorului între cord și pericard cu vârful orientat
caudal pentru a-l ridica;
• se continuă disecția pericardului peste capul aspiratorului până la diafragm;
• se disecă reflexia pericardului pe diafragm în forma literei “T” inversată,
cordul fiind protejat cu capul aspiratorului pe dreapta și mâna stângă a operatorului
principal pe stânga4;
• se reorientează cranial capul aspiratorului și se inseră între aortă și pericard;
• se continuă disecția în această direcție;
• se disecă pericardul cuprins între aortă și VCS, operatorul secund protejând
trunchiul brahiocefalic cu coada pensei anatomice;
Fig. 4. Pericardiotomie (imagine intraoperatorie) (Colecția IBCV Iași)
• la nevoie, aorta ascendentă poate fi deplasată spre stânga cu ajutorul capului

aspiratorului sau a mâinii stângi a operatorului secund (fig. 5);
• se suspendă pericardul cu fire de ață groasă trecute prin câmpuri și se fixează
cu nod după introducerea unei comprese între pericard și pleură;
39
Fig. 5. Disecția pericardului între aorta și artera pulmonară (imagine intraoperatorie)

• se disecă între aortă și trunchiul pulmonar, eventual între aortă și VCS,

verificând palpator dacă este posibilă plasarea clampului pe aorta ascendentă.
Fig.6. 1. Pericard; 2. Aorta ascendentă; 3. Rădăcina aortei; 4. Auricul drept; 5. Artera

pulmonară; 6. Infundibul ventricular drept; 7. Ventricul drept (Colecția IBCV Iași)
2. Abordul cordului prin sternotomie parțială

2.1. Sternotomia parțială superioară în „T inversat” (tabel 1)
Tabel 1. Indicații și contraindicații sternotomiei parțiale superioară în „T inversat”

Indicații Contraindicații
Absolute Relative
Abordul rădăcinii aorte CABG Rădăcina aortică de mici
dimensiuni
Abordul valvelor cardiace abordul altei valve cardiace în Elongația aortei
același timp operator
aorta de porțelan Contraindicație pentru
ecografie transesofagiană
40
• Poziționarea pacientului și incizia cutanată

o se poziționează pacientul în decubit dorsal;
o se aranjează câmpurile operatorii după metoda descrisă la abordul prin
sternotomie mediană;
o se practică incizia în 2/3 superioare a sternului, de la aproximativ 2 cm
sub incizura jugulară, și se extinde până în spațiul IV ic în funcție de poziția
estimată a valvei aortice, documentată prin ecocardiografie transesofagiană
(TEE)14 (fig. 7);
Fig. 7. Repere anatomice cutanate pentru sternotomia superioară în „T” inversat

o se incizează țesutul adipos și periostul pe linia mediană a feței anterioare

a sternului;
o se vizualizează porțiunea sternală a mușchiului pectoral mare și inserția
pe joncțiunea sternocostală;
o se incizează ligamentul jugular intern (fig. 8);
Fig. 8. Incizia ligamentului jugular (Colecția IBCV Iași)
41
o se practică disecția digitală a țesutului retrosternal;

o se reorientează cranial capul aspiratorului și se inseră între aortă și
pericard; se continuă disecția în această direcție;
o se disecă pericardul cuprins între aortă și VCS, operatorul secund
protejând trunchiul brahiocefalic cu coada pensei anatomice;
o se incizează transversal mușchiul pectoral mare transversal la nivelul
spațiului IV ic;
o se identifică fascia intercostală și mușchii intercostali anteriori;
o se secționează mușchii intercostali din spațiul IV ic (fig. 9).
Fig. 9. Secționarea mușchilor intercostali pe marginea superioară a coastei V

• Sternotomia
o se folosește sternotomul oscilant;
o se începe sternotomia de la incizura jugulară spre spațiul IV ic;
o se practică incizii oblice bilateral din spațiul IV ic spre articulația a IV-a
sternocostală, unindu-se cu tomia de pe linia mediană;
o se efectuează hemostaza cu ceară și electrocauterizare;
o se plasează câmpuri hemostatice și depărtătorul sternal.
• Pericardiotomia
o se disecă grăsimea timică;
o se expune pericardul;
o se deschide pericardul pe linia mediană și se plasează bilateral 2 fire de
expunere;
o se tracționează aorta anterior, iar baza și atriul drept se deplasează
superior;
o se verifică posibilitatea poziționării clampului de aortă.
2.2. Hemisternotomia în “J” prezintă aceleași indicații ca sternotomia în "T"

inversat, fiind mai puțin invazivă, în detrimentul unui câmp operator mai restrâns.
o se poziționează pacientul în decubit dorsal;
o se începe incizia de la nivelul spațiului II ic (joncțiunea
manubriosternală) și se continuă până la a IV-a joncțiune costosternală19 (fig. 10);
42
Fig. 10. Reperele cutanate pentru hemisternotomia în “J” (Colecția IBCV Iași)
o se practică disecția țesutului sbcutanat pe sub tegument, de la incizura

jugulară până în spațiul IV ic;
o după disecția țesutului subcutanat și hemostaza minuțioasă, se identifică
fascia pectorală și mușchiul pectoral mare drept;
o se practică incizia oblică a mușchiului pectoral mare, de la nivelul
spațiului IV ic eventual până în spațiul II;
o se practică incizia pe linia medio-sternală, prin periostul sternal și se
extinde până la spațiul II ic;
o pentru o mai bună orientare, se retractă lateral partea sternală a
mușchiului pectoral mare8 (fig. 11);
Fig.11. Retracția laterală a mușchiului pectoral mare (Colecția IBCV Iași)
• Sternotomia
o se indică utilizarea sternotomului oscilant cu lamă lungă;
o se retrag de către operatorul secund țesuturile pentru expunere;
o se practică sternotomia vertical, pe linia mediosternală, până în
apropierea articulației costosternale IV;
o sternotomia prezintă traiect curbat, devenind orizontală spre spațiul IV ic;
o se realizează hemostaza prin cauterizarea periostului și ceară;
43
o se plasează câmpurile hemostatice și depărtătorul sternal.
• Pericardiotomia
o se disecă pericardul, de la nivelul reflexiei aortice, vertical, până la
nivelul spațiului IV ic;
o se plasează câte 3 fire de expunere pe fiecare parte, tracționând anterior
aorta și atriul drept în vederea canulării (fig.12);
Fig. 12. Retracția pericardului cu fire de sutură. În plaga operatorie se vizualizează aorta
ascendentă (Colecția IBCV Iași)
2.3. Sternotomia parțială inferioară (în “T”/„J” inversat) este considerată mai
puțin traumatică decât sternotomia mediană19 (tabel 2).
Tabel 2. Indicații/contraindicații sternotomie parțială inferioară

în orice tip de intervenție, cu excepția celor de la manevre la nivelul arcului aortic
nivelul arcului aortic „redo” surgery

o poziționarea pacientului în decubit dorsal;
o se practică incizia cutanată în 2/3 inferioare a sternului pe linia mediană
a ariei presternale și se extinde 2 cm infraxifoidian, pe linia albă (fig. 13);
Fig. 13. 1.Incizura jugulară; 2.Proces xifoid; 3.Linia mediosternală

o se practică incizia țesutului adipos și cauterizarea vaselor mici;

o se expune suprafața anterioară a sternului;
44
o se incizează fascia pectorală și porțiunea sternală a mușchiului mare

pectoral pentru a vizualiza spațiul III ic;
o se expun mușchii intercostali din spațiul III ic;
o se ligaturează vasele perforante cu originea în sistemul arterei mamare
interne;
o se retractă porțiunea sternală a mușchiului pectoral mare de pe suprafața
osoasă, pentru o mai bună orientare topografică;
o în timpul inciziei se urmărește traiectul arterei mamare interne pentru a
preveni accidentele hemoragice iatrogene;
o artera mamară internă se află la 13-15 mm de stern, în spațiile III/IV ic20.
• Incizia sternului
o se disecă zona de inserție mediană a mușchiului drept abdominal de
fascia pectorală la nivelul unghiului sternocostal pentru a elibera procesul xifoid;
o se despică la mijloc procesul xifoid (prin cauterizare sau cu foarfecele);
o se practică sternotomia verticală de la procesul xifoid, până în spațiul IV
ic, utilizând sternotomul oscilant;
o în cazul în care se impune lărgirea spațiului operator se practică una sau
două incizii oblice spre spațiul III ic, în continuarea inciziei verticale, definind
sternotomia ca fiind în „T” sau „J” inversat;
o după inserția depărtătorului sternal mini-invaziv, se disecă grăsimea
timică, și se ligaturează venele timice;
o se realizează hemostaza prin cauterizarea periostului și ceară;
o se amplasează câmpurile hemostatice și depărtătorul sternal (fig. 14).
Fig. 14. Sternotomie inferioară în „T” inversat : aspect final (Colecția IBCV Iași)
• Pericardiotomia
o se disecă pericardul de la nivelul reflexiei aortice, vertical, până la nivelul
spațiului IV ic (fig.15);
Fig. 15. 1. Auricul drept; 2. Aorta ascendentă; Ventricul drept. (Colecția IBCV Iași)
45
o se plasează câte 3 fire de expunere pe fiecare parte tracționând anterior

aorta și atriul drept pentru canulare;
o se evidențiază suprafața anterioară a cordului.
3. Tehnici de abord minim invaziv

3.1.Toracotomie anterioară dreaptă minim invazivă (tabel 3)
Tabel 3. Indicații/contraindicații toracotomie anterioară
Chirurgia rădăcinii aortei CABG
Chirurgia valvei aortice CABG plus chirurgie valvulară concomitentă
Aorta de porțelan
Pectus excavatum sau scolioză severă
Reintervenție
Radioterapie în antecedente la nivelul hemitoracelui
drept
BPOC sever
Intervenții chirurgicale în urgență
• Poziționarea pacientului și practicarea inciziei

o se poziționează pacientul în decubit dorsal, cu toracele ridicat la 30°;
o se intubează pacientul cu sonda cu dublu lumen;
o se reperează următoarele structuri anatomice: stern, xifoid, incizura
jugulară, spațiul III ic (fig. 16);
o se situează punctul de pornire al inciziei parasternal și se urmează un
traiect drept de-a lungul marginii superioare a coastei III15;
Fig. 16. 1. Incizura jugulară; 2. Linia mediană; 3. Marginea superioară a coastei III
• Disecția și abordul toracic

o se disecă țesutul celular subcutanat, fascia și mușchiul mare pectoral;
o se expune coasta a III-a (fig. 17);
o se incizează mușchiul intercostal din spațiul III ic;
o se izolează arterele și venele toracice interne, se ligaturează și
secționează;
o se puncționează pleura și se retractă plămânul;
o se lărgește incizia, prezervând pachetul vasculo-nervos infracostal;
o se lărgește incizia, expunând lobul superior al plămânului.
46
Fig. 17. 1. Parenchim pulmonar; 2. Marginea superioară a coastei III (Colecția IBCV Iași)
• Pericardiotomia
o se inseră un depărtător în spațiul intercostal;
o în cazul în care este necesară lărgirea câmpului operator, se poate practica
rezecția coastei;
o se disecă grăsimea prepericardică;
o nervul frenic se află în raport strâns cu atriul drept;
o se incizează pericardul la joncțiunea dintre aortă și auriculul drept (fig. 18);
Fig. 18. Pericard; 2. Zona de pericardiotomie (Colecția IBCV Iași)
o se plasează 8 fire de suspensie pentru a permite operatorului accesul la

vena pulmonară dreaptă superioară în vederea poziționării canulei de vent (fig. 19).
47
Fig. 19. Aorta ascendentă; 2. Auricul drept; 3. Vena cavă superioară; 4. Joncțiunea cavo-
atrială; 5. Vena pulmonară superioară dreaptă. (Colecția IBCV Iași)
3.2.Toracotomie anterioară stângă minim invazivă (tabel 4)

Tabel 4. Indicații/contraindicații toracotomie anterioară stângă minim invazivă
By-pass la pacienți cu boală coronariană Intervenții în urgență
univasculară la nivelul LAD și risc operator LAD negraftabil (intramiocardic, calcificat
crescut sever, dimensiuni foarte mici)
Pectus excavatum sau scolioza severă
By-pass la pacienți cu afectare bi- sau Reintervenție sau radioterapie în antecedente
tricoronariană care pot fi revascularizatți prin la nivelul hemitoracelui stâng
proceduri hybrid – CABG pe LAD si PTCA pe
restul coronarelor
By-pass la pacienți cu afectare bi- sau BPOC sever
tricoronariană la nivelul LAD cu ocluzie
cronică a celorlalte vase afectate, sau bună
colateralizare a acestora
• Poziționarea pacientului și practicarea inciziei

o se poziționează pacientul în decubit dorsal cu toracele ridicat la 30°;
o se intubează pacientul cu sonda cu dublu lumen;
o se reperează următoarele structuri anatomice: stern, proces xifoid,
incizura jugulară, spațiul IV ic (fig. 20);
Fig. 20. Repere anatomice cutanate pentru toracotomia anterioară stângă

48
o se practică incizia începând deasupra spațiului IV ic, la 3cm de stern, și

se extinde 6 cm lateral18;
o se disecă țesutul adipos subcutanat și se coagulează venele care drenează
în sistemul toraco-epigastric superficial;
o se incizează fascia și mușchiul mare pectoral la nivelul spațiului IV ic.
• Abordul cordului
o se abordează toracele la nivelul spațiului IV ic, pe marginea superioară a
coastei V;
o se coagulează vasele supracostale și colateralele;
o se disecă mușchii intercostali extern și intern;
o anestezistul colabează plămânul;
o se puncționează pleura;
o se inseră un retractor și se expune lobul superior al plămânului;
o odată plămânul colabat, operatorul are acces la pericard (fig. 21);
Fig. 21. Pericard vizualizat plaga operatorie (Colecția IBCV Iași)
o abord latero-medial al spațiul pleural pentru a nu leza artera mamară

internă;
o în spațiul IV ic AMI este situată la 13 mm lateral de marginea sternală;
o se disecă grăsimea prepericardică;
o se deschide longitudinal pericardul, pornind de la reflexia aortică spre
apex (fig. 22);
Fig. 22. Pericardiotomia din toracotomia anterioară stângă (Colecția IBCV Iași)
49
o se aplică bilateral câte 2 fire de expunere;

o se reperează LAD (fig. 23).
Fig. 23. Identificarea LAD (Colecție IBCV Iași)
4. Toracotomia
4.1.Toracotomia laterală (tabel 5)
Tabel 5. Toracotomia laterală

Toracotomie laterală dreaptă Toracotomie laterală
stângă
Boala mitrală cu indicație de Ligatura de canal Cardiopatie ischemică
tratament chirurgicală arterial cronică cu indicație de
CABG
Boala tricuspidiană cu indicație Coarctație de aortă Boala aortică severă care
de tratament chirurgical necesită protezare
Defect septal atrial/ventricular Chirurgie în urgență
cu indicație de tratament Radioterapie în
chirurgical antecedente

o se poziționează pacientul în decubit dorsal, cu hemitoracele ridicat la 30°;
o se practică incizia curbilinie, cu originea la nivelul coastei a IV;
o se extinde incizia în șanțul inframamar, pe o lungime de 8-10 cm,
intersectând linia axilară anterioară în spațiul VI ic;
o unii operatori centrează incizia pe linia axilară anterioară; acest abord
mai lateral poate pune probleme la manevra de incanulare a aortei, fiind folosit
doar de operatorii experimentați13 (fig. 24);
Fig. 24. Repere cutanate pentru toracotomia laterală (Colecția IBCV Iași)
50
o se disecă țesutul adipos subcutanat până la nivelul fasciei;

o se cauterizează venele din țesutul adipos, ramuri ale venei
toracoepigastrice;
o se identifică la nivelul fasciei mușchiul serratus anterior;
o se secționează mușchii corespunzător inciziei cutanate, deasupra coastei V;
o se retractă marginile mușchiului serratus anterior pentru a identifica
spațiile IV și V ic (fig. 25).
o se deschide cavitatea toracică la nivelul spațiului IV ic.
4.1.1. Abord prin incizia mușchilor intercostali

o se practică incizia mușchilor intercostali, începând de la marginea
superioară a coastei inferioare corespunzătoare spațiului intercostal11;
o mușchii intercostali externi și interni au direcții opuse: mușchii
intercostali interni sunt orientați ventrodorsal dinspre marginea inferioară spre
marginea superioară a coastei; mușchiul intercostal extern are traiect opus, nu
atinge marginea laterală a sternului și joncțiunea sternocostală, și se termină la
nivelul liniei parasternale; mușchiul intercostal intern este acoperit de membrana
intercostală externă.
Fig. 25. Retracția marginilor mușchiului dințat anterior (Colecția IBCV Iași)
o prin acest abord, structurile vasculonervoase din spațiul intercostal pot

fi lezate cu ușurință.
o se introduce depărtătorul după coagularea ramurilor segmentare sunt
coagulate și expunerea pleurei parietale.
4.1.2. Abord transperiostal

o se expune coasta corespunzătoare după incizia și retragerea mușchilor
pectoral mare și latissimus dorsi;
o se deschide pe patul coastei, prin secționarea și decolarea periostului;
o se retrage periostul de pe suprafața anterioară a coastei prin utilizarea
unui raspatorium;
o se abordează direct cavitatea toracică de la nivelul marginii superioare a
coastei;
o se îndepărtează lamina posterioară a periostului de suprafața coastei;
o după ce posterior suprafața coastei este complet liberă, coasta se rezecă;
o se îndepărtează coasta rezecată;
o se expune și incizează peretele posterior al patului costal.
4.1.3. Abordul cordului

o se introduce un depărtător toracic;
o în mod ideal, diafragmul este situat la nivelul coastei VI și nu ar trebui
51
să obstrucționeze câmpul operator;

o se incizează pericardul la 2 cm anterior de nervul frenic;
o se extinde incizia de la diafragm până la nivelul aortei ascendente.
4.2.Toracotomia posterolaterală stângă

• Indicații - intervenții la nivelul arcului aortic și aortei descendente toracice;
• Poziția pacientului și practicarea inciziei
o se poziționează pacientul în decubit lateral drept, cu mâna stângă flectată
și adusă la nivelul capului;
o se ridică abdomenul la 15°, se extinde piciorul drept, se flectează piciorul
stâng7;
o se practică incizia cutanată sub formă de „S” de la mijlocul liniei dintre
unghiul inferior al scapulei și coloana vertebrală;
o se continuă incizia spre un punct situat la două lățimi de deget sub
unghiul inferior al scapulei;
o când se atinge acel punct, incizia se recurbează în direcție coastei V, pe
linia axilară anterioară;
o se curbează incizia pielii spre mamelon și se termină la 2-3 cm inferior
de acesta (fig. 26);
Fig. 26. Marcajul liniei de incizie pentru toracotomia posterolaterală stângă

• Disecție
o se disecă țesutul adipos subcutanat până la fascia toracică anterolaterală;
o după incizia pielii, se identifică mușchii mare pectoral, serratus anterior
și latissimus dorsi: mușchii mare pectoral și serratus anterior sunt situați în partea
anterioară și laterală a peretelui toracic; mușchiul latissimus dorsi aparține
peretelui posterior al toracelui (fig. 27);
Fig. 27. Secționarea mușchiului mare dorsal (Colecția IBCV Iași)
52
o incizia fasciei corespunde direcției inciziei cutanate;

o se cauterizează mușchiul latissimus dorsi cât mai aproape de inserția lui
astfel încât să se păstreze o porțiune inervată;
o se incizează mușchiul serratus anterior aproape de inserția costală pentru
a expune musculatura toracică profundă;
o se retractă marginile mușchilor pentru a vizualiza spațiile intercostale
(fig. 28).
o se deschide cavitatea toracică la nivelul spațiului IV-V ic;
o incizia ar trebui să înceapă la nivelul spațiului IV ic, dacă structurile
anatomice vizate sunt arcul aortic, ductul arterial patent sau istmul aortic;
o dacă trebuie vizualizată întreaga lungime a aortei toracică, incizia se
practică la nivelul spațiului V ic;
Fig. 28. Retracția mușchilor pentru expunerea spațiului intercostal

o pentru identificarea coastei corecte, se palpează spațiul dintre peretele

lateral al toracelui și mușchiul latissimus dorsi, până la identificarea coastei II;
o se practică incizia toracică deasupra marginii superioare a coastei;
o pentru a preveni lezarea plămânului, se perforează inițial pleura, după
care se lărgește incizia (fig. 29);
Fig. 29. Accesul în cavitatea pleurală (Colecția IBCV Iași)
o pentru a facilita retragerea coastei fără a o fractura se mobilizează

marginea superioară a coastei, superior articulației procesului costotransvers; acest
procedeu prezervă lanțul ganglionar simpatic și artera toracică internă;
o se plasează un retractor pentru a retrage ușor coastele, permițând
vizualizarea lobilor superior și inferior ai plămânilor;
53
o se identifică hemicupola stângă a diafragmului inferior de incizie;

o se retractă ușor plămânul stâng;
o se expune arcul aortic și aorta toracică.
4.3.Toracofrenicotomie posterolaterală
• Indicații – abordul chirurgical al arcului aortic și aortei descendente toracice
și abdominale;
• Poziționarea pacientului și incizia tegumentului
o se poziționează pacientul în decubit lateral, cu bazinul rotat posterior
45grade ;
o se practică adducția, flexia și fixarea mâinii deasupra umărului;
o se flectează piciorul stâng și se întinde piciorul drept16;
• Incizie și disecție
o se începe incizia de la mijlocul liniei care unește coloana vertebrală și
unghiul inferior al scapulei;
o se extinde incizia pe traiectul coastei a VI-a;
o traiectul inciziei devine oblic la nivelul liniei parasternale, traversând
cartilajele coastelor VI și VII;
o se practică incizia clasică pentru laparotomie, la nivelul liniei albe;
o se disecă țesutul adipos subcutanat până la nivelul mușchilor mare
pectoral, serratus anterior și latissimus dorsi aflați sub o fascie comună;
o limita dintre fasciile mușchilor serratus anterior și mare pectoral este o
condensare de țesut adipos;
o incizia fasciei corespunde direcției inciziei cutanate;
o se cauterizează mușchiul latissimus dorsi, cât mai aproape de inserția lui,
astfel încât să se păstreze o porțiune inervată;
o se incizează mușchiul serratus anterior aproape de inserția costală pentru
a expune musculatura toracică profundă;
o se retractă marginile mușchilor pentru a vizualiza spațiile intercostale;
o se incizează teaca mușchiului drept abdominal stâng pentru extinderea
toracotomiei în laparotomia standard;
o se incizează cutia toracică prin spațiul VIII ic17;
o se disecă în sens cranial mușchii intercostali, pe marginea superioară a
coastei a șaptea;
o se prelungește incizia musculară până la linia parasternală;
o se disecă cartilajele coastei a șasea și a șaptea coaste pentru a deschide
cavitatea abdominală;
o există riscul unei potențiale incizii a diafragmului care poate deschide a
fundul stomacului;
o există riscul interesării ramurilor arterei toracice interne la nivelul
coastei VI și VII;
o se deschide cavitatea abdominală printr-o incizie diagonală scurtă a
mușchiului drept abdominal stâng și disecția mediană totală a liniei albe;
o se incizează pleura;
o se retrage medial plămânul colabat;
o se expune mediastinul posterior și se inspectează inserțiile cupolei
diafragmului la peretele toracic, coloană și stern;
o se situează aorta posterior și la stânga esofagului;
o se incizează diafragmul circumferențial hiatusului aortic pentru a păstra
indemnă inervația.
54
1. Al Otaibi A, Gupta S, Belley-Cote EP, et al: Mini-thoracotomy vs. conventional sternotomy
mitral valve surgery: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Surg (Torino);
58(3):489‐496, 2017.
2. Balmforth D, Harky A, Lall K, et al: Is ministernotomy superior to right anterior
minithoracotomy in minimally invasive aortic valve replacement?. Interact Cardiovasc Thorac
Surg.;25(5):818‐821, 2017.
3. Barbero C, Marchetto G, Ricci D, et al: Right Mini-thoracotomy Mitral Valve Surgery: The
Art and Science of the Tailoring Approach. Innovations (Phila).;13(5):319‐320, 2018.
4. Berdajs D, Turina MI: Operative Anatomy of the Heart, Springer, 2011.
5. Beşir Y, Gökalp O, Karaağaç E, et al: Mini-thoracotomy versus median sternotomy for atrial
septal defect closure: Should mini-thoracotomy be applied as a standard technique?. Turk Gogus
Kalp Damar Cerrahisi Derg.;27(3):280‐285, 2019.
6. Brüls S, Lavigne JP, Durieux R, et al: Minimally invasive aortic valve replacement through
right anterior minithoracotomy: early experience at the University Hospital of Liege. Rev Med
Liege.;74(12):637‐641, 2019.
7. Grover F, Mack MJ: Master Techniques in Surgery: Cardiac Surgery, Wolters Kluwer Health,
2016.
8. Hastaoglu İO, Tokoz H, Ozgen A, et al: Proximal Aortic Surgery: Upper "J" or Conventional
Sternotomy?. Heart Surg Forum.;21(1):E004‐E008, 2018.
9. Huang AP, Sakata RK. Pain after sternotomy - review. Braz J Anesthesiol.;66(4):395‐401,
2016.
10. Jahangiri M, Hussain A, Akowuah E. Minimally invasive surgical aortic valve replacement.
Heart.;105(Suppl 2):s10‐s15, 2019.
11. Doty JR, Doty DB: Cardiac surgery: operative technique. 2nd edition. Elsevier Saunders,
2012.
12. Kitamura H, Tamaki M, Kawaguchi Y, et al: Aortic valve replacement by a transaxillary,
anterior, mini-thoracotomy approach. Ann Thorac Surg.;S0003-4975(20)30572-5, 2020.
13. Minol JP, Akhyari P, Boeken U, et al: Single-centre experience of mitral valve surgery via
right lateral mini-thoracotomy in octogenarians. Interact Cardiovasc Thorac Surg.;22(3):287‐290,
2016.
14. Moreno-Cabral RJ: Mini-T sternotomy for cardiac operations. J Thorac Cardiovasc
Surg.;113(4):810‐811, 1997.
15. Ribeiro IB, Ruel M: Right Anterior Minithoracotomy for Aortic Valve Replacement: A Widely
Applicable, Simple, and Stepwise Approach. Innovations (Phila).;14(4):321‐329, 2019.
16. Rognon LM, Pillet J: Thoraco-Phreno-Laparotomy In The Exeresis Of Renal Cancers. Mem
Acad Chir (Paris).;89:829‐834, 1963.
17. Rudler JC: Left high thoraco-phreno-laparatomy; technique; indications in surgery of the
thoracic esophagus. J Chir (Paris).;67(3):233‐246, 1951.
18. Wamala I, Brüning J, Dittmann J, et al: Simulation of a Right Anterior Thoracotomy Access
for Aortic Valve Replacement Using a 3D Printed Model. Innovations (Phila).;14(5):428‐435,
2019.
19. Yilmaz A, Sjatskig J, van Boven WJ, et al: J-shaped versus median sternotomy for aortic valve
replacement with minimal extracorporeal circuit. Scand Cardiovasc J.;45(6):379‐384, 2011.
20. Zhao D, Wei L, Zhu S, et al: Combined Mitral and Aortic Valve Procedure via Right Mini-
Thoracotomy versus Full Median Sternotomy. Int Heart J.;60(2):336‐344, 2019.
55
IV
REPERE ANATOMICE ȘI TEHNICI

CHIRURGICALE ÎN PATOLOGIA VALVULARĂ
Grigore Tinică, Andrei Țăruș, Antonio Bacușcă
Sumar
1. Abordul chirurgical al valvei aortice
1.2. Sternotomie în “J” pentru expunerea valvei aortice
1.3. Sternotomia în “j” pentru expunerea valvei aortice
1.4. Sternotomia în “T” inversat
1.5. Toracotomia anterioară pentru expunerea valvei aortice
2. Abordul chirurgical al valvei mitrale
2.1. Sternotomie mediană
2.2. Sternotomia în “J” pentru abordul valvei mitrale
2.3. Sternotomia în “j” pentru expunerea valvei mitrale
2.4. Toracotomia antero-laterală pentru expunerea valvei
mitrale
2.5. Toracotomie laterală pentru expunerea valvei mitrale
2.6. Abord transseptal superior pentru expunerea valvei mitrale
3. Abordul chirurgical și expunerea valvei pulmonare
4. Abordul chirurgical și expunerea valvei tricuspide
Capitolul IV – Anatomia chirurgicală a sistemului valvular cardiac
1. Abordul chirurgical al valvei aortice Notițe

1.1.Sternotomia mediană
• se retractă sternul;
• se disecă țesutul adipos timic;
• se evidențiază fața anterioară a sacului pericardic;
• se identifică trunchiul venos brahiocefalic și se mobilizează pentru
prevenirea lezării iatrogene;
• se incizează pericardul sub trunchiul venos, iar inferior se extinde incizia
până în apropierea diafragmului;
• se practică o incizie în “T” inversat, care se extinde în dreapta, spre VCI, și
în stânga, spre apexul cordului1;
• se suspendă marginile pericardului prin sutura de câmpurile de izolare;
• se expune suprafața anterioară a cordului pericardial (fig. 1);
Fig. 1. Aspectul cordului în plaga operatorie: 1. Pericard; 2. Aorta ascendentă; 3. Rădăcina

aortei; 4. Auricul drept; 5. Artera pulmonară; 6. Infundibulul ventricului drept;
7. Ventricul drept (Colecția IBCV Iași)
• se expune rădăcina aortică, aorta ascendentă și arcul aortic;

• se amplasează rădăcina aortică posterior de peretele drept al infundibului
cardiac;
• se plasează suprafața dreaptă a rădăcinii aortice lateral de VCS; situată mai
superficial VCS nu se află în același plan cu rădăcina aortică;
• se disecă țesutul conjunctiv din jurul aortei ascendente pentru a facilita
expunerea rădăcinii aortice;
59
• se eliberează aorta ascendentă de trunchiul pulmonar și vena cavă

superioară, pentru a efectua aortotomia fără risc de a leza structurile adiacente;
• se practică aortotomia în “S” inversat pentru expunerea valvei aortice;
• se începe incizia pe flancul stâng al aortei ascendente, aproximativ 2 cm sub
joncțiunea sino-tubulară;
• se extinde incizia oblic, pe fața anterioară a aortei ascendente;
• se oprește incizia la baza sinusului non-coronarian;
• partea cranială a inciziei se află în proiecția sinusului coronar drept – ostiul
arterei coronare drepte poate fi localizat cranial;
• dacă incizia se extinde prea posterior stânga, poate interesa ostiul arterei
coronare stângi cu poziție înaltă;
• se pune un fir de retracție pe mijlocul marginii superioare aortotomiei și 2
fire pe marginea inferioară;
• se expune valva aortică prin trecerea firelor de suspensie prin fiecare din
comisuri (fig. 2);
Fig. 2. Expunerea intraoperatorie a valvei aortice 1.Cuspa coronară stângă; 2. Cuspa

coronară dreaptă; 3. Cuspa non-coronară; 4. Comisura dintre cuspa coronară stângă și
non-coronară; 5. Comisura dintre cuspa coronară stângă și coronară dreaptă; 6. Auricul
drept; 7. Aorta ascendentă (Colecția IBCV Iași)
• se verticalizează rădăcina aortică pentru a facilita expunerea cuspelor;

• cuspa coronară dreaptă este amplasată superior, cuspa coronară stângă
spre stânga și cuspa non-coronară spre dreapta;
• artera coronară stângă are originea în porțiunea mijlocie a sinusului
coronar stâng;
• artera coronară dreaptă se află mai frecvent în porțiunea dreaptă a
sinusului coronarian drept.
60
1.2. Sternotomia în “J” pentru expunerea valvei aortice reprezintă o alternativă

pentru sternotomia mediană, mini-invazivă, recomandată în toate cazurile care
impun rezultat estetic favorabil5;
• se deschide sternul corespunzător spațiilor II și IV intercostale;
• se expune mediastinul superior, dar nu se evidențiază trunchiul venos
brahiocefalic;
• se disecă țesutul adipos retrosternal;
• se deschide pericardul în proiecția aortei, practicându-se incizia mai mult
spre stânga aortei;
• se extinde incizia deasupra infundibului, intersectând septul interventricular,
pentru a se termina la trecerea dintre ventriculul drept și infundibul;
• din acest punct incizia se extinde perpendicular în stânga și dreapta;
• prin acest abord chirurgul poate iniția by-passul cardio-pulmonar central;
• auriculul drept este expus pentru canula venoasă și aorta ascendentă pentru
canula arterială;
• concomitent se poate expune VCS prin retracția spre stânga a aortei;
• se disecă aorta de țesuturile adiacente;
• se practică aortotomia în “S” inversat sau transversal, descrisă anterior;
• prin acest acces mini-invaziv se expune aorta, și poate fi abordat trunchiul
pulmonar și infundibulul cardiac (fig. 3);
Fig. 3. Expunerea valvei aortice prin sternotomie în “J” (Colecția IBCV Iași)
• auriculul drept se vizualizează inferior și spre dreapta aortei ascendente;

inițial infundibulul acoperă rădăcina aortei;
• se pune un fir de retracție pe mijlocul marginii superioare a aortotomiei și 2
fire pe marginea inferioară;
• se trec fire prin fiecare dintre comisurile valvei aortice;
• se orizontalizează inelul valvei și se pun în evidență circumferința rădăcinii
aortei;
• se expune anterior sinusul coronar drept;
• sinusul coronar stâng este anterior și spre stânga;
• sinusul non-coronar este orientat spre partea dreaptă a chirurgului.
1.3. Sternotomia în “j” pentru expunerea valvei aortice reprezintă o cale de

abord mini-invaziv8;
• se practică o incizie de la incizura jugulară, la spațiul IV ic;
• se expune aorta ascendentă, porțiunea inițială și intermediară a arcului
aortic;
• după montarea retractorului sternal, se disecă grăsimea retrosternală până la
pericard;
• se identifică venele timice și se clipează;
61
• se practică pericardiotomia pe linia mediană, la nivelul câmpului operator

expus;
• se extinde incizia în proiecția aortei și se termină la nivelul reflexiei
pericardului;
• această zonă mai poartă denumirea de mesocardium arterial și corespunde
trecerii pericardului visceral în parietal;
• se fixează marginile pericardului de câmpurile de izolare prin suturi
separate;
• se poziționează auriculul drept în partea inferioară dreaptă a câmpului
operator;
• infundibulul este localizat spre stânga și posterior de aorta ascendentă;
• prin acest abord mini-invaziv se poate insera canula de vent prin peretele
anterior al atriului stâng;
• se disecă sinusul transvers, aflat în spatele sinusului non-coronarian pentru
a expune peretele anterior al atriului stâng;
• se începe incizia aortei ascendente la marginea superioară stângă a aortei,
deasupra sinusului coronar stâng, la 2 cm cranial de joncțiunea sino-tubulară;
• se extinde aortotomia pe fața anterioară a aortei, pe direcție orizontală;
• se extinde incizia la nivelul porțiunii drepte a aortei, spre mijlocul sinusului
non-coronar;
• se evidențiază valva aortică prin retracția cu fire de suspensie a marginilor
aortotomiei;
• se trec fire prin fiecare din comisuri, pentru orizontalizarea și expunerea
inelului valvei aortice (fig. 4).
Fig. 4. Sternotomia în “T” inversat pentru expunerea valvei aortice (Colecția IBCV Iași)
1.4. Sternotomia în “T” inversat reprezintă un acces mini-invaziv ce permite

expunerea mediastinului superior2;
• se practică între incizura jugulară și spațiul IV intercostal;
• după expunerea spațiului retrosternal, se identifică și clipează venele timice;
• se disecă țesutul adipos retrosternal până la nivelul pericardului;
• se disecă trunchiul venos brahiocefalic pentru a nu-l leza;
• se efectuează pericardiotomia în “T” inversat;
• se suspendă marginile pericardului secționat;
• se evidențiază suprafața anterioară a cordului și rădăcina aortei, aorta
ascendentă și arcul aortic;
• rădăcina aortei este acoperită de infundibulul cardiac;
• se disecă rădăcina aortei de structurile adiacente;
• se efectuează aortotomia în “S” inversat.
62
1.5. Toracotomia anterioară pentru expunerea valvei aortice reprezintă o

alternativă a sternotomiei mediane în reintervenții pe rădăcina aortei sau aorta
ascendentă9;
• se deschide mediastinul superior prin toracotomie anterioară dreaptă în
spațiul IV ic (fig. 5);
Fig. 5. Toracotomie anterioară dreaptă în spațiul IV intercostal (Colecția IBCV Iași)
• după secționarea mușchilor intercostali, se introduce un depărtător costal

și se retractă lobul pulmonar superior;
• se evidențiază porțiunea laterală dreaptă a sacului pericardic ce acoperă
AD și fața laterală a VD;
• la inspecție se pot identifica:
o AD, VCS localizată superior de AD, nervul frenic localizat anterior
inciziei pericardice;
o nervul frenic trece pe suprafața VCS și nu poate fi identificat în
această regiune datorită țesutului adipos; traiectul nervului frenic continuă pe
suprafața inferioară a atriului drept;
o artera și vena pericardio-frenică;
• se efectuează pericardiotomia orizontală deasupra AD, superior de nervul
frenic;
• se începe incizia la trecerea dintre VCS și AD și se extinde pe marginea
inferioară a DA;
• se termină la trecerea AD în VCI;
• se retractă marginile pericardului;
• se expun aorta ascendentă și originea arcului aortic în partea superioară
stângă a plăgii;
• se identifică trunchiul pulmonar superior de aortă;
• se poziționează inferior VCS și se continuă cu AD (fig. 6).
• se localizează rădăcina aortei inferior de infundibul;
• pentru expunerea rădăcinii aortice, infundibulul și auriculul drept se retractă
prin disecție boantă a rădăcinii aorte;
• în timpul acestei manevre există riscul de leziune a arterei coronare drepte;
• se poate efectua aortotomia în “S” inversat sau în “J” inversat6;
• se începe segmentul orizontal al inciziei în “J” deasupra sinusului coronar
stâng;
• se extinde incizia pe suprafața anterioară a aortei, ulterior oblic spre sinusul
non-coronar;
63
Fig. 6. 1. Aorta ascendentă; 2. Auricul drept; 3. Infundibulul VD (Colecția IBCV Iași)
• se montează fire de retracție pe marginile de aortotomie;

• se inspectează valva aortică ;
• se trec trei sutură prin fiecare din comisurile aortice.
2. Abordul chirurgical al valvei mitrale

• se efectuează pericardiotomia în “T” inversat;
• după inițierea by-passului cardio-pulmonar, se mobilizează VCS și VCI;
• se expune suprafața laterală a AD și AS;
• se tracționează auriculul drept spre stânga pentru o expunere mai bună;
• se disecă șanțul interatrial în țesutul adipos adiacent;
• șanțul interatrial este situat între linia ce unește ambele vene cave și venele
pulmonare drepte;
• venele pulmonare drenează în AS și sunt localizate în partea inferioară a
șanțului interatrial;
• la exterior șanțul interatrial definește poziția septului interatrial;
• se practică atriotomia stângă caudal de șanțul interatrial și cranial de vena
pulmonară dreaptă superioară;
• se montează un retractor special cu 2 brațe pentru expunerea valvei mitrale;
• se rotează masa de operație spre stânga pacientului pentru o mai bună
vizualizare a valvei mitrale;
• se inspectează valva mitrală (fig. 7);
Inspecția valvei mitrale urmărește:
• starea inelului mitral (calcificări, dilatare);
• aspectul cuspelor valvei mitrale (calcificări, perforații, îngroșări, prezența
vegetațiilor);
• aspectul aparatului subvalvular (elongații, rupturi de cordaje);
64
Fig. 7. 1. Cuspa mitrală anterioară; 2. Cuspa mitrală posterioară; 3. Canula de venă cavă
superioară; 4. Canula de cavă inferioară. (Colecția IBCV Iași)
• se evidențiază inelul mitral ca o linie fină întunecată poziționată la trecerea

cuspelor pe peretele atrial;
• invaginații ale inelului anterior, localizate în fața comisurilor anterioare și
posterioare, indică poziția trigonului fibros stâng și drept;
• se poziționează un retractor pe cuspa mitrală anterioară pentru a expune
aparatul subvalvular;
• se vizualizează capul mușchilor papilari și cordajele tendinoase;
• se retractă cuspa mitrală posterioară pentru expunerea mușchiului papilar
postero-medial;
• mușchiul papilar posterior are 2 capete – anterior și posterior:
o corzile tendinoase ce pornesc de la capul anterior, se fixează de cuspa
anterioară;
o corzile tendinoase ce pornesc de la capul posterior, se fixează de cuspa
posterioară.
• se examinează anatomia și mobilitatea cuspelor și a aparatului subvalvular;
• se utilizează un cârlig de nerv pentru evaluarea pliabilității, prolapsului sau
retracției cuspelor;
• leziunile ce produc regurgitare prin prolaps valvular includ: ruptura de
cordaje, elongarea cordajelor, ruptura de mușchi papilari.
2.2. Sternotomia în “J” pentru abordul valvei mitrale numită sternotomie

inferioară, reprezintă o cale de abord minim-invaziv12;
• se practică sternotomia între spațiul II și IV ic;
• se disecă grăsimea retrosternală;
• se expune mediastinul mijlociu;
• se practică pericardiotomia pe mijlocul suprafeței anterioare a pericardului,
în proiecția șanțului dintre aortă și trunchiul pulmonar;
• se deschide superior pericardul până la trunchiul venos brahiocefalic, iar
inferior pe cât de departe este posibil;
• se evidențiază: aorta ascendentă, trunchiul pulmonar, VCS, AD și 1/3
superioară a AS;
• se inițiază by-passul cardio-pulmonar bicaval;
• se expune VCI prin tracțiunea caudală și ridicarea AD;
• se poziționează bursa pe AD, imediat deasupra VCI;
65
• se expun șanțul interatrial și porțiunea superioară a AS prin aceeași manevră

de tracțiune și ridicare a AD;
• se rotează masa de operație spre stânga pacientului pentru a facilita accesul;
• se mobilizează circumferențial venele cave, cu șn uire ulterioară;
• se tracționează cranial venele cave pentru a facilita expunerea;
• se poziționează șanțul interatrial inferior de linia ce unește ostiile ambelor
vene cave și superior de venele pulmonare drepte;
• se extinde linia de atriotomie stângă spre VCI;
• se montează două brațe ale retractorului atrial;
• se inspectează structurile valvei mitrale.
2.3. Sternotomia în “j” pentru expunerea valvei mitrale este numită și

sternotomie mini-invazivă superioară3
• se practică sternotomia între incizura jugulară și a IV-a joncțiune
sternocostală;
• se disecă țesutul retrosternal;
• se practică pericardiotomia în “T” inversat;
• se tracționează marginile pericardului și se fixează prin sutură de câmpul
operator;
• se ridică cordul pentru o expunere mai bună;
• se inițiază by-passul cardio-pulmonar bicaval;
• după atriotomia dreaptă descrisă mai sus, se expune valva mitrală.
2.4. Toracotomia antero-laterală pentru expunerea valvei mitrale este indicată

la pacienții cu sternotomie anterioară și grafturi coronariene patente, ce
intersectează linia mediană;
• abordul a fost descris anterior;
• după disecția mușchilor intercostali și montarea depărtătorului se retrage
lobul pulmonar superior;
• Se identifică:
o traiectul nervului frenic pe fața laterală a pericardului, superior de hilul
pulmonar;
o nervul frenic este însoțit de vena și artera pericardio-frenică, ram din
artera toracică internă;
o nervul frenic abordează apertura toracică anterior de artera
subclaviculară, posterior de vena subclaviculară, și intersectează ATI la originea sa;
• se efectuează orizontal pericardiotomia, la 2 cm cranial de nervul frenic;
• se fixează marginile pericardului prin fire de suspensie;
• auriculul drept și VCS ocupă poziția centrală în câmpul operator;
• se vizualizează VD superior de auriculul drept;
• se expune suprafața posterioară a AS prin suturi de retracție în porțiunea
superioară și inferioară a șanțului interatrial;
• se efectuează atriotomia superior de ostiul venei pulmonare drepte
superioare;
• se expune valva mitrală folosind un retractor mini-invaziv2.
2.5. Toracotomie laterală pentru expunerea valvei mitrale

• mini-toracotomia asigură un acces excelent toracoscopic sau direct a valvei
mitrale;
• se practică o incizie de 10-12 cm în plica subpectorală, pornind de la linia
axilară anterioară;
66
• pentru a facilita expunerea, hemitoracele drept poate fi ridicat la 30°;

• se deschide cavitatea toracică în spațiul IV ic;
• se îndepărtează coastele IV și V printr-un depărtător special;
• în chirurgia video asistată incizia poate fi doar 4-5 cm;
• se retractă lobul pulmonar superior drept;
• se expune peretele lateral drept al pericardului;
• se identifică pachetul vasculonervos frenic.
• nervul frenic drept trece anterior de hilul pulmonar drept;
• se practică pericardiotomie orizontală după suspendarea pericardului între
pense;
• lungimea inciziei este de aproximativ 6-8 cm;
• se fixează marginile pericardului de peretele toracic (fig. 8).
Fig. 8. 1.Aorta ascendentă; 2. Auricul drept; 3. Pericardul; (Colecția IBCV Iași)
• se expune suprafața laterală a AD, VCS și VCI;

• se vizualizează aorta ascendentă superior de VCS.
• se plasează 2 suturi în bursă pentru expunerea șanțului interatrial:
o bursa superioară, în apropierea VCS, distal de șanțul terminal;
o bursa inferioară, la joncțiunea VCI și AD;
• se tracționează bursele cranial și se fixează de câmpuri pentru a expune
septul interatrial;
• venele pulmonare sunt localizate aproape orizontal;
• se efectuează atriotomia superior de venele pulmonare;
• se montează un retractor atrial;
• se expune valva mitrală.
2.6. Abord transseptal superior pentru expunerea valvei mitrale se poate efectua
prin sternotomie mediană, sternotomie în “J”, “j” și toracotomie anterolaterală –
tehnici descrise anterior;
• după inițierea by-passului cardio-pulmonar bicaval se efectuează
atriotomia dreaptă;
• se începe incizia atrială inferior de șanțul terminal;
67
• se localizează nodul sino-atrial la joncțiunea VSC cu AS la nivelul șanțului

terminal;
Fig. 9. 1. Auricul drept; 2. Canula de venă cavă inferioară (Colecția IBCV Iași)
• lungimea atriotomiei este de 5-7 cm (fig. 9, 10);
Fig. 10. 1. Domul atriului stâng; 2. Septul interatrial; 3 Mușchii pectinați ai auriculului
drept; 4. Crista terminalis; 5. Vena cavă superioară (Colecția IBCV Iași)
Se identifică structurile principale din AD:

• ostiul sinusului coronar, care poate avea o valvă;
• fosa ovală;
• valva tricuspidă;
68
• ostiul VCI este poziționat inferior de fosa ovală;

• septul interatrial este localizat în planul fosei ovale și posterior de ostiumul
VCS lateral de valva tricuspida și VCI;
• se expune valva mitrală prin incizia superioară septului interatrial;
• se extinde tomia pe capătul superior al atriotomiei drepte până la marginea
anterioară a septului;
• se continuă incizia pe sept până la marginea inferioară a fosei ovale (fig. 11);
Fig. 11. 1. Domul atriului stâng; 2. Septul interatrial (Colecția IBCV Iași)
• se inseră un retractor special pentru expunerea valvei mitrale;

• se vizualizează inelul fibros în poziție aproape orizontală;
• se expun toate structurile valvei mitrale foarte bine în câmpul operator (fig. 12);
Fig. 12. 1. Cuspa mitrală posterioară; 2. Cuspa mitrală anterioară; 3. Pensa fixează bontul
cordajului rupt pe cuspa mitrală posterioară (Colecția IBCV Iași)
• cuspa mitrală anterioară se află superior de cea posterioară;

• ambele comisuri se află în plan orizontal;
• se vizualizează două depresiuni, de o parte și alta a inelului fibros, ce
69
corespund triunghiului fibros drept și stâng;

• trigonul fibros drept este un reper important pentru nodul atrioventricular;
• se inspectează morfologia aparatului subvalvular.
3. Abordul chirurgical și expunerea valvei pulmonare

• sternotomie mediană sau sternotomie inferioară în T inversat1;
• tehnicile au fost descrise anterior;
• după pericardiotomia în T inversat se fixează marginile de câmpul operator;
• infundibulul VD și rădăcina pulmonară sunt localizate superior rădăcinii
aorte și porțiunii proximale a aortei ascendente (fig. 13);
Fig. 13. Aorta ascendentă; 2. Artera pulmonară; 3. Infundibulul VD; 4. Ventriculul drept;
5.Auricul drept. (Colecția IBCV Iași)
• bifurcația trunchiului pulmonar este inferior de punctul cel mai înalt al

arcului aortic;
• se disecă țesutul fibros ce unește artera pulmonară cu aorta ascendentă;
• se mobilizează trunchiul pulmonar din țesutul conjunctiv adiacent;
• valva pulmonară se expune folosind 2 căi de acces:
Fig. 14. 1. Incizia pe artera pulmonară; 2. Canula pentru vena cavă superioară stângă; 3.
Canula arterială. (Colecția IBCV Iași)
70
o peretele anterior al infundibului (folosit pentru corecția anomaliilor

congenitale);
o deschiderea arterei pulmonare superior de joncțiunea sino-tubulară;
• se deschide vertical artera pulmonară, între bifurcația arterei pulmonare și
joncțiunea sino-tubulară a rădăcinii aortice (fig. 14);
• accesul se folosește mai frecvent pentru corecția stenozei valvulare și
supravalvulare izolate, sau în cazul unor malformații congenitale complexe (de
exemplu, tetralogia Fallot) (fig. 15);
Fig. 15. Fereastră aorto-pulmonară; 2. Valva pulmonară; 3. Infundibulul ventricului drept;

4. Aorta ascendentă. (Colecția IBCV Iași)
• accesul permite inspecția directă a aparatului valvular pulmonar;

• accesul se folosește pentru plastia sau înlocuirea valvei pulmonare;
• se poate extinde incizia verticală între cuspele anterioară și dreaptă, în
triunghiul intervalvular drept2;
• se poate folosi un petec de pericard pentru lărgirea valvei;
• se expune tractul de ejecție a VD prin incizia peretelui infundibular anterior
(fig. 16);
Fig. 16. 1. Artera pulmonară; 2. Infundibulul VD; 3. Atrezia arterei pulmonare

71
• acest abord chirurgical prezintă avantajul de expunere a septului

interventricular, la nivelul căruia se poate localiza un defect de sept ventricular;
• se practică incizia în 1/3 medie a peretelui anterior a infundibului VD;
• se extinde linia de tomie cu foarfecele;
• se montează suturi de retracție pe marginile tomiei pentru a expune tractul
de ejecție al VD;
• se poate examina valva pulmonară din incidență ventriculară;
• se inspectează peretele infundibular inferior și aparatul subvalvular al valvei
tricuspide;
• un reper anatomic important îl constituie mușchiul papilar superior (numit
mușchiul lui Lancisi) care indică limita dintre infundibul și septul
interventricular;
• mușchiul papilar anterior este poziționat pe extensia inferioară a bazei septale;
• pe această cale pot fi identificate și corectate stenoza infundibulară și DSV.
4. Abordul chirurgical și expunerea valvei tricuspide

• se pot practica sternotomia mediană, sternotomia inferioară în T inversat sau
toracotomia antero-laterală dreaptă, tehnici descrise anterior;
• după pericardiotomie se montează suturi de retracție fixate de câmpul operator;
• repere anatomice:
o Aorta ascendentă este poziționată anterior de VCS;
o AD este localizat spre dreapta și în profunzime;
o se vizualizează auriculul drept;
o infundibulul VD este localizat anterior de rădăcina aortică;
o artera pulmonară este poziționată posterior și spre stânga aortei;
• se rotează masa operatorie spre stânga pacientului, pentru o expunere mai bună;
• se tracționează cranial auriculul drept;
• se localizează poziția nodului sino-atrial între joncțiunea VCS și AD;
• se practică atriotomia dreaptă printr-o incizie trasată diagonal pe suprafața
AD, inferior de șanțul terminal;
• se extinde incizia oblic spre VCI;
• se montează suturi de retracție pe marginea atriotomiei (fig. 17);
Fig. 17. Peretele auricului drept expus cu fire de retracție; 2. Canula de venă cavă
superioară; 3. Valva tricuspidă (Colecția IBCV Iași)
72
• se inspectează septul interatrial;

• se localizează fosa ovală în mijlocul septului;
• se vizualizează ostiul VCI inferior și posterior de fosa ovală;
• se localizează ostiul sinusului coronar anterior de ostiul VCI;
• se localizează ostiul VCS posterior de crista terminalis, echivalentul din
interior al șanțului terminal;
• cuspa septală a valvei tricuspide se află anterior și inferior de partea
inferioară a limbului fosei ovale;
• retracția cuspei posterolaterale pune în evidență mușchii papilari;
• de la mușchiul papilar anterior pornesc cordaje spre cuspa septală și
posterolaterală;
• de la mușchiul papilar anterior pornesc cordaje spre cuspele anterioară și
posterioară.
73
1. Doty JR, Doty DB: Cardiac surgery: operative technique. 2nd edition. Elsevier Saunders,
2012.
2. Berdajs D, Turina MI: Operative Anatomy of the Heart, Springer, 2011.
3. Grover F, Mack MJ: Master Techniques in Surgery: Cardiac Surgery, Wolters Kluwer Health,
2016.
4. El-Ansary D, LaPier TK, Adams J, et al: An Evidence-Based Perspective on Movement and
Activity Following Median Sternotomy. Phys Ther.; 99(12):1587‐1601, 2019.
5. Hastaoglu İO, Tokoz H, Ozgen A, et al: Proximal Aortic Surgery: Upper "J" or Conventional
Sternotomy?. Heart Surg Forum.;21(1):E004‐E008, 2018.
6. Yilmaz A, Sjatskig J, van Boven WJ, et al: J-shaped versus median sternotomy for aortic valve
replacement with minimal extracorporeal circuit. Scand Cardiovasc J.;45(6):379‐384, 2011.
7. Moreno-Cabral RJ: Mini-T sternotomy for cardiac operations. J Thorac Cardiovasc
Surg.;113(4):810‐811, 1997.
8. Balmforth D, Harky A, Lall K, et al: Is ministernotomy superior to right anterior
minithoracotomy in minimally invasive aortic valve replacement?. Interact Cardiovasc Thorac
Surg.;25(5):818‐821, 2017.
9. Jahangiri M, Hussain A, Akowuah E. Minimally invasive surgical aortic valve replacement.
Heart.;105(Suppl 2):s10‐s15, 2019.
10. Al Otaibi A, Gupta S, Belley-Cote EP, et al: Mini-thoracotomy vs. conventional sternotomy
mitral valve surgery: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Surg (Torino);
58(3):489‐496, 2017.
11. Beşir Y, Gökalp O, Karaağaç E, et al: Mini-thoracotomy versus median sternotomy for atrial
septal defect closure: Should mini-thoracotomy be applied as a standard technique?. Turk Gogus
Kalp Damar Cerrahisi Derg.;27(3):280‐285, 2019.
12. Barbero C, Marchetto G, Ricci D, et al: Right Mini-thoracotomy Mitral Valve Surgery: The
Art and Science of the Tailoring Approach. Innovations (Phila).;13(5):319‐320, 2018.
13. Zhao D, Wei L, Zhu S, et al: Combined Mitral and Aortic Valve Procedure via Right Mini-
Thoracotomy versus Full Median Sternotomy. Int Heart J.;60(2):336‐344, 2019.
74
V
REPERE ANATOMICE ÎN ABORDUL

CHIRURGICAL AL VASELOR MARI DE LA
BAZA CORDULUI
Grigore Tinică, Andrei Țăruș, Silviu Stoleriu
Sumar
1. Abordul chirurgical al arterei subclaviculare
1.1. Poziționare și incizie
1.2. Disecție și expunere
2. Abordul chirurgical al arterei axilare
2.1. Abord chirurgical anterior deltopectoral
2.2. Abord chirurgical subclavicular
3. Abordul chirugical al arterei carotide comune
Capitolul V – Anatomia chirurgicală a vaselor mari de la baza cordului
1. Abordul chirurgical al arterei subclaviculare Notițe

1.1. Poziționare și incizie
• se poziționează pacientul în decubit dorsal, cu umărul ipsilateral ridicat și
capul rotat controlateral;
• se practică incizia de la joncțiunea sternoclaviculară, lateral, pe o lungime
de 8-10 cm, la 1 cm superior de claviculă1,2.
1.2. Disecție și expunere

• se disecă stratigrafic țesutul adipos subcutanat, platysma, fascia cervicală
superficială;
• se expune lateral vena jugulară externă, se ligaturează și se secționează;
• se expune medial marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian
și se rezecă capul clavicular la 1 cm deasupra inserției (fig. 1);
Fig. 1. Evidențierea mușchiului sternocleidomastoidian (Colecția IBCV Iași)
• se disecă fascia cervicală mijlocie posterior de mușchiul deltoid;

• se identifică masa de țesut adipos anterior de mușchiul scalen anterior;
• se mobilizează medial vena jugulară internă, vena subclaviculară și ductul
toracic care drenează în confluentul jugulovenos stâng1,2;
• se identifică nervul frenic care încrucișează cranio-caudal și latero-medial
vena jugulară internă (fig. 2);
Fig. 2. Evidențierea venei jugulare interne (Colecția IBCV Iași)
77
• se izolează nervul frenic și se ia pe loops (fig. 3);

• se secționează mușchiul scalen anterior a cărui porțiune proximală se retrage
spontan și permite expunerea segmentelor II și III ale arterei subclaviculare (fig. 4);
Fig. 3. Evidențierea traiectului nervului frenic (Colecția IBCV Iași)
Fig. 4. Evidențierea arterei subclaviculare (Colecția IBCV Iași)
• dacă se impune expunerea primului segment al arterei subclaviculare, se

secționează capătul sternal al mușchiului sternocleidomastoidian;
• expunerea originii arterei subclaviculare stângi se realizează prin
toracotomie anterioară stângă în spațiul III/IV ic;
• expunerea originii arterei subclaviculare drepte se obține prin sternotomie
mediană 1,2,3,4.
78
2. Abordul chirurgical al arterei axilare

2.1. Abord chirurgical anterior deltopectoral, permite expunerea arterei pe
întreaga lungime (fig. 5);
• se poziționează pacientul în decubit dorsal cu umărul ipsilateral ridicat;
• se practică o incizie de la claviculă la punctul cel mai lateral al șanțului
deltopectoral 1,2,5;
Fig. 5. Repere cutanate în expunerea arterei axilare (Colecția IBCV Iași)
• se ligaturează și se secționează vena cefalică în segmentul superior al

șanțului deltopectoral;
• se retractă medial mușchiul mare pectoral pentru a facilita expunerea fasciei
cervicale profunde și a mușchiului pectoral mic;
• se secționează fibrele mușchiului pectoral mic pe direcția fibrelor sale;
• se incizează fascia deltopectorală vertical, aproape de marginea medială a
mușchiului coracobrahial;
Fig. 6. Expunerea arterei axilare (Colecția IBCV Iași)
• se rezecă tendonul mușchiului pectoral mic care se retractă medial;

• artera axilară reprezintă structura centrală a planului anatomic,
înconjurată de țesut adipos;
• vena axilară este dispusă medial și are calibru mai mare decât artera
79
omonimă;
• ramurile terminale ale plexului brahial se dispun posterior, superior și
inferior de pachetul vascular axilar1,5.
2.2. Abord chirurgical subclavicular permite expunerea primului segment al

arterei subclaviculare, proximal de originea colateralelor;
• se poziționează pacientul în decubit dorsal, cu umărul ipsilateral ridicat;
• se practică o incizie de 8-10 cm paralel cu marginea inferioară 1/3 mijlocii
a claviculei;
• se practică disecția fasciei și mușchiului mare pectoral până la expunerea
fasciei clavipectorale;
• se practică incizia foiței anterioare a fasciei clavipectorale și a mușchiului
subclavicular;
• se retractă mușchiul subclavicular;
• se practică disecția foiței posterioare a fasciei clavipectorale;
• se identifică nervul mușchiului mare pectoral ce încrucișează fața anterioară
a arterei axilare 1,2,6,7.
Fig. 7. Repere cutanate în abordul arterei carotide comune (Colecția IBCV Iași)
3.Abordul chirurgical al arterei carotide comune

• se practică o incizie cutanată paralel cu marginea anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian pentru a facilita expunerea tecii carotidiene (fig. 7, 8);
Fig. 8. Disecția planurilor superficiale și profunde (Colecția IBCV Iași)
• se disecă cu electrocauterul pe Spray-40 dinspre superficial spre profund

80
țesutul celular subcutanat, mușchiul platysma, stratul de țesut adipos prefascial,

fascia musculară (fig. 9);
• se urmărește marginea anterioară a mușchiului SCM și pulsul arterei
carotide pe tot parcursul disecției;
Fig. 9. Disecția trigonului carotidian profund (Colecția IBCV Iași)
• se respectă integritatea ramului mandibular al nervului facial, vulnerabil la

leziuni iatrogene;
• leziunile nervoase prin retracție agresivă sau disecție chirurgicală pot
produce disfuncții temporare sau permanente în teritoriul de distribuție;
• rotația controlaterală a capului tracționează ramul mandibular mult sub
mandibulă și crește riscul de lezare a nervului facial;
• se respectă integritatea nervului auricular mare (dermatom C-2 și C-3),
localizat pe mușchiul sternocleidomastoidian, pre și infra-auricular;
• leziunea nervului auricular mare produce hemiestezie auriculară
posterioară și cefalee occipitală ipsilaterală;
• se retractă posterior mușchiul sternocleidomastoidian;
• se expune teaca carotidiană;
• se disecă vena jugulară internă și vena facială, reper important în timpul
disecției, care trebuie ligaturată2,5;
Fig. 10. Disecția venei faciale și a venei jugulare interne (Colecția IBCV Iași)
• se ligaturează vasele mici, ramuri ale arterei și venei tiroidiene superioare
81
care se îndreaptă spre mușchiul sternocleidomastoidian, pentru a evita hemoragia

postoperatorie;
• în disecția clasică, artera carotidă comună se expune cranial de mușchiul
omohioidian;
• odată izolată artera carotidă comună, disecția distală suplimentară de pe fața
medială facilitează expunerea arterei tiroidiene superioare și a arterei carotide externe;
• se evită disecția în V a bifurcației carotidiene, deoarece această zonă este
extrem de vasculară;
• pentru diferențierea celor două ramuri ale arterei carotide comune trebuie
avute în vedere următoarele considerații anatomice:
o artera carotidă internă nu prezintă ramuri la acest nivel;
o artera tiroidiană superioară constituie primul ram al arterei carotide
interne;
o ramul descendent al nervului hipoglos (ansa cervicalis) este localizat
anterior și paralel cu mușchiul sternocleidomastoidian;
o izolarea ramurii descendente a nervului hipoglos în apropierea originii
sale permite deplasarea cranială și anterioară a trunchiul nervului principal,
favorizând expunerea arterei carotide interne2,5 (fig. 11);
Fig. 11. Evidențierea arterei carotide interne (Colecția IBCV Iași)
• chirurgul trebuie să păstreze integritatea nervului vag și a ramurilor sale;

• nervul vag se află în teaca dintre artera carotidă comună și vena jugulară
internă, de obicei posterior arterei carotide interne, la originea sa (fig. 12).
Fig. 12. Evidențierea nervului vag și a arterei carotide interne (Colecția IBCV Iași)
82
• nervul laringian superior se desprinde din nervul vag deasupra bifurcației

carotide, trece în spatele arterei carotide interne și coboară medial de artera
tiroidiană superioară;
• în timpul mobilizării arterei tiroidiene superioare trebuie păstrată
integritatea nervului laringian superior sau a ramurii sake externe, care trece
uneori între ramurile arterei tiroidiene superioare sau este aderentă la ea;
• leziunea de nerv cranian rămâne o complicație postoperatorie redutabilă a
endarterectomiei, astfel nu trebuie neglijată protecția acestor elemente anatomice
în timpul actului operator;
• leziunile de nerv cranian sunt de obicei determinate de traumatisme directe,
cum ar fi întinderea, tracțiunea, comprimarea sau secționarea;
• sutura fină în momentul lezării este cea mai bună modalitate de a repara un
nerv cranian secționat;
• majoritatea leziunilor nervilor cranieni se remit în timp, cu recuperare
completă în 3 până la 6 luni;
• incizia în intervenția clasică de endarterectomie se realizează proximal de
bulbul carotidian și lateral de ramificația acesteia;
• incizia se prelungește distal prin artera carotidă internă afectată, sub
vizualizare directă, până la un punct în care există tunici intime cu aspect normal;
• este esențial a nu realiza arteriotomia pe fața anterioară a arterei carotide
interne, în apropierea sinusului carotidian, deoarece aceasta reprezintă o zonă

relativ fixă, dificil de reaproximat fără a crea o îngustare focală care riscă
restenoza1,2,5,8..
83
1. Tubiana R, McCullough CJ, Masquelet AC: An Atlas of Surgical Exposures of the Upper
Extremity the Shoulder. London: Martin Dunitz; 1990.
2. Wind GG, Valentine RJ. Anatomic Exposures in Vascular Surgery. Philadelphia: Wolters
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
3. Amato JJ, Vanecko RM, Yao ST, etl al: Emergency approach to the subclavian and innominate
vessels. Ann Thorac Surg.;8(6):537-541, 1969.
4. Buscaglia LC, Walsh JC, Wilson JD, et al: Surgical management of subclavian artery injury.
Am J Surg.;154(1):88‐92, 1987.
5. Hoballah JJ. Vascular Reconstructions: Anatomy, Exposures, and Techniques. New York:
Springer; 2000.
6. Mazzini FN, Vu T, Prichayudh S, et al: Operative exposure and management of axillary vessel
injuries. Eur J Trauma Emerg Surg.;37(5):451, 2011.
7. Hamamoto M, Morifuji K: Supraclavicular approach for repair of an axillary artery
pseudoaneurysm after axillobifemoral bypass. Ann Vasc Dis.;6(2):230‐233, 2013.
8. Michalinos A, Chatzimarkos M, Arkadopoulos N, et al: Anatomical Considerations on
Surgical Anatomy of the Carotid Bifurcation. Anatomy Research International.;2016:1-8, 2016.
84
VI
CIRCULAȚIA ARTERIALĂ
Cristinel Ionel Stan, Raluca Ozana Chistol, Alexandra Cristina Rusu
Sumar
I. Generalități II.4.5. Artera renală (Arteria renalis)
I.1. Introducere II.4.6. Artera testiculară (Spermatică internă, a lui
I.2. Clasificare chaussier) (Arteria testicularis)
I.3. Dezvoltare și remodelare vasculară II.4.7. Artera ovariană (arteria ovarica)
I.4. Morfogeneză II.4.8. Artere frenice inferioare (aa. Phrenicae
II. Artera aortă (Aorta) inferiores)
II.1. Aorta ascendentă (Aorta pars ascendens) II.4.9. Artere lombare (aa. Lumbales)
II.2. Crosa aortei, arcul aortei (Arcus aortae) II.4.10. Artera sacrală mediană (Arteria sacrales
II.2.1. Trunchi arterial brahiocefalic (Truncus media)
brachiocephalicus) II.4.11. Artera iliacă comună (Arteria iliaca
II.2.2. Artera carotidă comună (Arteria carotis communis)
communis) II.4.12. Artera iliacă internă (hipogastrică) (Arteria
II.2.3. Artera subclaviculară dreaptă (Arteria iliaca interna)
subclavia dextra) II.4.13. Artera iliacă externă (Arteria iliaca externa)
II.2.4. Artera sublaviculară stângă (Arteria II.4.14. Artera femurală (Arteria femoralis)
subclavia sinistra) II.4.15. Artera poplitee (Arteria poplitee)
II.2.5. Artera axilară (Arteria axillaris) II.4.16. Artera tibială anterioară (Arteria tibialis
II.2.6. Artera brahială (Arteria brachialis) anterior)
II.2.7. Artera radială (Arteria radialis) II.4.17. Artera tibială posterioară (Arteria tibialis
II.2.8. Artera ulnară (Arteria ulnaris) posterior)
II.2.9. Arterele mâinii şi degetelor III. Circulația pulmonară
II.3. Aorta toracică (Aorta thoracalis) III.1. Trunchiul pulmonar (Tronco pulmonare)
II.4. Aorta abdominală (Aorta abdominalis) III.1.1. Artera pulmonară dreaptă (Arteria
II.4.1. Trunchi celiac (Celiac axis) pulmonare destra)
II.4.2. Artera mezenterică superioară (Arteria III.1.2. Artera pulmonară stângă (Arteria pulmonare
mesenterica superior) sinistra)
II.4.3. Artera mezenterică inferioară (Arteria Bibliografie selectivă
mesenterica inferior)
II.4.4. Artere suprarenale mijlocii (aa. Suprarenalis
media) dreaptă și stângă
Capitolul VI – Circulația arterială
Notițe
I. GENERALITĂȚI
I.1. Introducere
• arterele - structuri vasculare musculo-membranoase care transportă şi
distribuie sângele organelor interne;
• vase suple, rezistente, de calibru semnificativ, prezintă la nivel parietal
receptori care au capacitatea de a prelua semnale de la un număr variabil de
stimuli, influenţând statusul parametrilor biologici;
• diametrul vascular arterial este controlat printr-un sistem feedback bazat pe
reacţiile vasculare secundare modificării presiunii transmurale;
• morfologia pereţilor arteriali prezintă variaţii induse de presiunea sanguină,
arterele circulaţiei sistemice prezintă pereţi mai groşi comparativ cu arterele cu
diametru similar de la nivelul circulaţiei pulmonare;
• arhitectonica vasculară și structurală a pereților arteriali se caracterizează
prin mecanisme de adaptare locală condiționate de necesitățile metabolice și
mecanice regionale.
I.2. Clasificare
• artere de tip elastic (de conducere), de calibru mare (de exemplu, aorta,
arterele pulmonare, subclaviculare, iliace comune, trunchiul brahiocefalic);
• artere de tip muscular (de distribuţie), de calibru mediu (de exemplu,
arterele bronşice, radiale, femurale, poplitee şi ramurile lor);
• artere de tranziţie, interpuse pe distanţe relativ scurte între arterele elastice
şi musculare (de exemplu, arterele tibiale, iliace externe);
• arteriole: artere mici (diametru de aproximativ 2 mm), de tip muscular, și
arteriole (20-10 μm diametru), segment al rezistenţei periferice;
• artere particulare: artere durale şi cerebrale, de tip muscular, cu tunica
medie mai subţire şi mai puţin extensibilă; artere pulmonare, de tip muscular, cu
suport elastic consistent.
I.3. Dezvoltare și remodelare vasculară

• Vasculogeneza definește formarea de noi structuri vasculare în stadiile
precoce ale dezvoltării embrionare din angioblaşti, precursori mezodermali in situ
sau hemangioblaşti, precursori hematopoietici in situ, care prin migrare şi
coeziune formează o rețea vasculară primitivă alcătuită din cordoane şi tubi, din
care se edifică modelul vascular final;
• Angiogeneza (neovascularizație) este procesul de formare de vase noi din
vase preexistente, în cadrul dezvoltării embrionare şi în situații patologice în
perioada postnatală, în evoluția diferitelor boli (de exemplu, diabet sau în timpul
dezvoltării tumorale), determinând remodelarea şi extinderea rețelei vasculare;
• Arteriogeneza definește remodelarea arterelor existente ca răspuns la
modificările cronice de presiune sau flux sangvin; este rezultatul interacțiunii
dintre celulele endoteliale, musculare și factorii de creștere celulară.
I.4. Morfogeneză
Sistemul arterial primitiv evoluează din arcurile aortice pentru arterele capului
şi regiunilor cervicale, şi din aorta dorsală pentru restul arterelor corpului (tabel
1).
Arterele intersegmentare reprezintă aproximativ 30 de ramuri ale aortei
dorsale.
• la nivel cervical se anastomozează formând artera vertebrală.
87
• la nivelul toracelui persistă ca artere intercostale.

• la nivelul abdomenului devin artere lombare, iar perechea a 5-cea devine
artera iliacă comună.
• în regiunea sacrală formează arterele sacrale laterale.
• extremitatea caudală a aortei dorsale devine artera sacrală mediană.
• ramurile ventrale impare ale aortei dorsale vascularizează vezicula
ombilicală, alantoida şi corionul.
Tabel 1. Evoluţia arborelui arterial

Structură embrionară
Arc aortic Structură adultă
1 • involuează;
• formează o parte din artera maxilară.
2 • artere stapediale.
3 • artere carotide comune;
• artere carotide interne, segment proximal.
4 • artera subclaviculară dreaptă, segment proximal;
• segment al arcului aortic.
5 • involuează.
6 • pe stânga-artera pulmonară stângă, segment proximal;
• pe dreapta-artera pulmonară dreaptă;
• duct arterial.
Aorta dorsală
Ramuri posterolaterale • arterele membrelor superioare şi inferioare;
• artere intercostale, lombare, sacrale laterale.
Ramuri laterale • artere renale, suprarenale şi gonadale.
Ramuri ventrale
Artere viteline • segment medial al arterelor iliace interne, vezicale superioare.
Artere ombilicale • ligament medial ombilical.
Arterele viteline se orientează spre vezicula ombilicală şi intestinul primitiv, şi

formează:
• trunchiul celiac care vascularizează intestinul anterior;
• artera mezenterică superioară care vascularizează intestinul mijlociu;
• artera mezenterică inferioară care vascularizează intestinul posterior.
Segmentele proximale ale arterelor ombilicale devin artere iliace interne şi
artere vezicale superioare, iar segmentele distale se obliterează postnatal şi devin
ligamente ombilicale mediale.
Majoritatea structurilor vasculare craniene şi cervicale au originea în arcuri sau
pungi faringiene (branhiale) (tabel 2).
88
II. ARTERA AORTĂ (AORTA)
• Origine
o limita proximală: orificiul aortic din ventriculul stâng;
o limita distală: plan transversal trecut prin L4.
• Segmente
o Aorta ascendentă (AA): rădăcina aortei (inelul aortic, sinusurile lui
Valsalva), joncțiunea sinotubulară și aorta ascendentă tubulară;
o Arc aortic (crosa aortei) (CA);
o Aorta descendentă (AD), cu segmentele toracic şi abdominal (suprarenal
și infrarenal).
Tabel 2. Derivatele embriofetale ale arcurilor faringiene

Structura Dreapta Stânga
Arc aortic 1 involuează involuează
Arc aortic 2 involuează involuează
Arc aortic 3 Artera carotidă internă Artera carotidă internă
(proximală) (proximală)
Aorta dorsală cranială Artera carotidă internă (distală) Artera carotidă internă (distală)
Aorta ventrală între Artera carotidă comună Artera carotidă comună
arcurile 3 şi 4
Rădăcina aortei ventrale Artera brahiocefalică Aorta ascendentă
a arcului aortic 4
Aorta dorsală între involuează involuează
arcurile 3 şi 4
Arc aortic 4 Artera subclaviculară Arcul aortic
(porţiunea proximală)
Aortă dorsală între Artera subclaviculară Arc aortic (porţiune distală)
arcul 4 şi a 7-tea arteră (porţiunea mijlocie)
intersegmentară
A 7-tea arteră Artera subclaviculară Artera subclaviculară
intersegmentară (porţiunea distală)
Arc aortic 5 Nu se dezvoltă Nu se dezvoltă
Arc aortic 6 proximal Artera pulmonară dreaptă Artera pulmonară stângă
(proximal) (proximal)
Arc aortic 6 distal involuează Ductus arteriosus
Aortă distală inferior involuează Aorta descedentă
de a 7-tea arteră
intersegmentară la
joncţiunea cu aorta
dorsală
89
II.1. AORTA ASCENDENTĂ (AORTA PARS ASCENDENS)

• Origine: orificiul aortic (ostium aortae) (inelul aortic 20-31 mm, 13±1
mm/m2) prevăzut cu trei valve semilunare: dreaptă, stângă și posterioară, care
delimitează cu peretele arterial sinusul aortei (Valsalva, sinus aortae); prezintă o
porțiune dilatată, bulbul aortic (bulbus aortae);
• Traiect:
o de la origine se orientează oblic, cranial şi la dreapta, până la nivelul celui
de al treilea cartilaj costal, pe o lungime de 4-5- cm;
o prezintă sinusurile lui Valsalva (29-46 mm, 19±1 mm/m2), joncţiunea
sinotubulară (22-36 mm, 15±1 mm/m2) şi aorta ascendentă tubulară (22-36 mm,
15±2 mm/m2);
• Raporturi:
o cuprinsă împreună cu trunchiul pulmonar în foiţa viscerală a pericardului;
o prezintă segmentele intrapericardic şi extrapericardic (tabel 3).
În segmentul extrapericardic AA este în raport cu VCS, îndepărtarea celor două
vase permiţând vizualizarea traheei.
Între aorta ascendentă și trunchiul pulmonarei se descriu cel puțin 2 corpuri
aorticopulmonare:
o inferior: în raport cu cordul, dispus anterior de aortă;
o mijlociu: pe flancul drept al aortei ascendente.
Fereastra aortopulmonară
o spațiu între artera pulmonară și arcul aortic;
o limitată anterior de aorta ascendentă, posterior de aorta descendentă
lateral de pleura mediastinală și medial de bronhia principală stângă;
o conține limfonoduli, țesut conjunctiv adipos, ligamentul arterial și nervul
recurent laringeu stâng.
• Ramuri - artere coronare dreaptă şi stângă (vezi Vascularizația cordului,
pagina 315).
Tabel 3. Raporturile aortei ascedente în segmentul intrapericardic

1. Anterior • porţiunea inferioară infundibul VD;
• segmentul iniţial trunchi pulmonar;
• AD;
• marginea anterioară pleură şi plămân drept;
• vestigii timice;
2. Superior • pericard;
• pleura dreaptă;
• marginea anterioară plămân drept;
• ţesutul areolar;
• resturile timice;
• stern;
3. Posterior • sinusul transvers pericardic;
• AS;
• artera pulmonară dreaptă;
• bronhia principală dreaptă;
4. Lateral • VCS;
drept • AD;
• nervul frenic drept;
5. Lateral • atriul şi auriculul stâng;
stâng • trunchiul pulmonar;
• faţa mediastinală plămân stâng.
90
II.2. CROSA AORTEI, ARCUL AORTEI (Arcus aortae)

• Generalităţi (fig. 1)
o continuă aorta ascendentă;
o descrie o crosă cu concavitatea inferior, deasupra pedicului pulmonar
stâng;
Fig. 1. Crosa aortei

1. Artera carotidă internă 5. Artera thyroidea ima
2. Artera carotidă externă 6. Trunchiul brahiocefalic
3. Artera carotidă comună stângă 7. Artera subclaviculară dreaptă
4. Artera subclaviculară 8. Artera carotidă comună dreaptă
o Lungime de aproximativ 10-12 cm;

o calibrul de 27 mm la origine şi 20 mm la terminare; variabil, diminuă la
nivelul emergenţei ramurilor colaterale.
• Origine
o continuă aorta ascendentă la nivelul marginii superioare a celei de a doua
articulaţii sternocostale drepte;
o corespunde scheletotopic vertebrei T4.
• Limita distală: flancul stâng T4, corespunzător extremităţii sternale a celui
de al 2-lea cartilaj costal stâng.
• Traiect
o situată în mediastinul superior;
o porţiune ascendentă (6-7 cm) orientată oblic, superior, anterior, la dreapta
şi apoi vertical, încrucişând faţa anterioară a traheei;
o porţiune orizontală, inflectată pe precedenta, orientată posterior şi la
stânga;
o se continuă cu aorta toracică, printr-o porţiune îngustată numită istm
aortic;
o trece din mediastinul anterior în mediastinul posterior;
o prezintă pe traiect istmul lui Stahel, dispus în aval de originea arterei
subclaviculare stângi25.
91
Fig. 2. Segmente și ramuri colaterale ale aortei
92
• Raporturi (tabel 4)
Tabel 4. Raporturile crosei aortei

1. Anterior (la stânga) • pleura mediastinală stângă;
• nervi:
o frenic stâng;
o ram cardiac vagal cervical inferior;
o ram cardiac simpatic cervical superior;
o vag stâng;
• vena intercostală superioară stângă;
• pleura şi plămânul stâng;
• peretele toracic;
2. Posterior (la dreapta) • trahee;
• plex cardiac profund;
• nerv laringeu recurent stâng;
• esofag;
• duct toracic;
• coloana vertebrală;
3. Superior • trunchi arterial brahiocefalic;
• artera carotida comună stângă;
• artera subclaviculară stângă;
4. Inferior • bifurcare traheală;
• bronhia principală stângă;
• ligament arterial a lui Botallo;
• plex cardiac superficial;
• nerv recurent laringeu stâng.
• Ramuri colaterale cu originea în convexitatea arcului (fig. 2, tabel 5)
Tabel 5. Ramuri colaterale ale crosei aortei

1. Constante • trunchi brahiocefalic;
• artera carotidă comună stângă;
• artera subclaviculară stângă;
2. Inconstante • artera tiroidiană inferioară a lui Neubauer;
• artera lui Vieussesns;
• arterele bronşice;
• arterele esofagiene.
• Ram terminal: aorta descendentă toracică.

• Proiecţie cutanată
o porţiunea ascendentă se proiectează pe stern:
 inferior: linie oblică, orientată inferior şi la dreapta, care intersectează
extremitatea sternală a celui de al 2-lea spaţiu intercostal stâng;
 superior: linie orizontală prin mijlocul extremităţilor sternale ale
primelor cartilaje costale;
 stânga: linie prin al 2-lea spaţiu intercostal stâng, la câţiva milimetri de
stern, orientată spre articulaţia sternoclaviculară dreaptă;
 dreapta: linie cu originea la extremitatea sternală a celui de al 3-lea
cartilaj costal stâng; atinge marginea dreaptă a sternului, urmând primele spaţii
intercostale;
Distanţa dintre convexitatea crosei aortei şi marginea superioară a sternului este
variabilă în funcţie de vârstă; considerabilă la copii, datorită evoluției sternului;
93
mai scăzută la persoanele vârstnice, datorită dezvoltării sinusului aortic; uneori se

pot identifica în fosa suprasternală, la persoanele în etate, pulsaţiile crosei aorte.
• Variante14,27
o tipuri de crosă aortică: sagital, frontal, intermediar;
o tipuri de ramuri de arc aortic
 trunchi bicarotic;
 arteră vertebrală stângă cu originea din crosa aortei;
 trunchi bicarotic asociat cu arteră vertebrală stângă cu originea din
crosa aortei;
 arteră vertebrală stângă cu originea din trunchiul brahiocefalic;
 arteră subclaviculară dreaptă retroesofagiană;
 arteră subclaviculară dreaptă retroesofagiană asociată cu trunchi
bicarotic și arteră vertebrală stângă cu originea din crosa aortei;
 arteră subclaviculară dreaptă retroesofagiană asociată cu trunchi
bicarotic;
 prezența a 2 trunchiuri inominate (brahiocefalice);
 prezența a 2 trunchiuri inominate asociate cu arteră vertebrală stângă
cu originea din crosa aortei;
 origine comună trunchi brahiocefalic cu artera carotidă comună stângă;
 a. thyroidea ima cu origine în crosa aortei;
 ram colateral unic ce dă naștere trunchiului brahiocefalic, arterei
carotide comune stângi și arterei subclaviculare stângi;
 ram colateral unic ce dă naștere trunchiului brahiocefalic, arterei
carotide comune stângi și arterei subclaviculare stângi asociat cu arteră vertebrală
stângă cu originea din crosa aortei;
 arc aortic drept în oglindă.
II.2.1. TRUNCHIUL ARTERIAL BRAHIOCEFALIC (Truncus

brachiocephalicus) (trunchi nenumit, inominat)
• Generalităţi
o cel mai mare ram al arcului aortic;
o lungime de 4-5 cm, calibru de 13 mm;
o situat în etajul superior şi anterior al mediastinului.
• Origine: convexitatea arcului aortic, posterior de centrul manubriului
sternal.
• Limite
o inferior: convexitatea arcului aortic, posterior de centrul manubriului
sternal;
o superior: la nivelul articulaţiei sternoclaviculare drepte se bifurcă în ACC
dreaptă şi artera subclaviculară dreaptă.
• Morfogeneză
o persistenţa la adult a segmentului porţiunii ascendente a primului arc
aortic, subjacent deschiderii celui de al patrulea arc aortic;
o omolog aortei ascendente în segmentul superior16.
• Traiect
o curbiliniu, descrie un arc de cerc cu concavitatea posterior şi inferior;
o posterolateral spre dreapta, iniţial anterior de trahee, apoi pe flancul
drept;
o la nivelul marginii superioare a articulaţiei sternoclaviculare drepte se
bifurcă în plan sagital (oblic, craniocaudal, posteroanterior) în artera carotidă
comună dreaptă şi artera subclaviculară;
94
Tabel 6. Raporturile trunchiului arterial brahiocefalic

1. Anterior • muşchiul sternotiroidian;
• muşchiul sternohioidian;
• vestigii timice;
• vena brahiocefalică stângă;
• vena tiroidiană inferioară dreaptă;
• ramuri cardiac vagale drepte;
• manubriul sternal;
2. Posterior • superior – pleura dreaptă;
• inferior– faţa anterioară a traheii;
3. Lateral dreapta • vena brahiocefalică dreaptă;
4. Lateral stânga • vestigii timice;

• originea arterei carotide comune stângi;
• vene tiroidiene inferioare;
• traheea.
• Ramuri colaterale: nu prezintă ramuri colaterale.

• Ramuri terminale
o artera thyroidea ima (ram mic, inconstant);
o 2-3 ramuri traheale;
o artera carotidă comună dreaptă (A. carotis communis dextra);
o artera subclaviculară dreaptă (A. subclavia dextra).
II.2.2. ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ (Arteria carotis communis) (ACC)

• Origine diferită:
o artera carotidă comună dreaptă (A. carotis communis dextra): provine
din trunchiul brahiocefalic împreună cu artera subclaviculară dreaptă, posterior
de articulaţia sternoclaviculară dreaptă;
o artera carotidă comună stângă (A. carotis communis sinistra) provine
direct din arcul aortic, din punctul cel mai cranial, la stânga trunchiului
brahiocefalic.
• Limita: distal – trigonul carotic, corespunzător unei linii care trece printre
vertebrele C3-C4, tangentă la marginea superioară a cartilajului tiroid.
• Traiect
o ACC stângă prezintă două segmente: intratoracic şi cervical; are traiect
ascendent, pe flancul stâng al traheii, până la articulaţia sternoclaviculară stângă,
apoi abordează regiunea cervicală;
o ACC dreaptă prezintă segment cervical;
o în regiunea cervicală cele două artere sunt paralele, separate de conductul
aero-digestiv.
• Raporturile ACC în torace (tabel 7)
• Raporturile ACC în regiunea cervicală (tabel 7)
o arterele carotide comune sunt cuprinse într-o teacă de ţesut conjunctiv,
teaca carotidiană (carotică);
o teaca carotidiană reprezintă condensarea fasciei cervicale profunde în
jurul ACI și ACE, VJI, nervului vag și ansei cervicale; este mai groasă în jurul
arterelor decât a venelor, ceea ce permite expansiunea venelor; periferic, se
conectează prin țesut areolar adiacent de fascia cervicală;
o ACC împreună cu nervul vag şi vena jugulară internă formează pachetul
vasculonervos al gâtului.
95
Tabel 7. Raporturile arterei carotide comune

ÎN TORACE ÎN REGIUNEA CERVICALĂ
(ACC STÂNGĂ) (ACC BILATERAL)
1. Anterior • vena brahiocefalică stângă; • la baza gâtului, ACC trece prin partea
inferioară a regiunii sternocleidomastoidiene,
profund de muşchiul sternocleidomastoidian;
• se proiectează în fosa supraclaviculară, între
capetele de origine, sternal şi clavicular, ale
muşchiului sternocleidomastoidian, nivel la care
poate fi palpată;
• ACC încrucişată de muşchiul omohioidian,
părăseşte marginea anterioară a muşchiului
sternocleidomastioidian, și pătrunde în trigonul
carotidian;
• ACC superficială, uşor de abordat chirurgical,
acoperită de:
o piele;
o muşchi platysma;
o lama superficială a fasciei cervicale;
o vena tiroidiană superioară, care drenează în
vena jugulară internă şi uneori şi de venele
tiroidiene mijlocii;
o ram sternocleidomastoidian din artera
tiroidiană superioară;
o lobii glandei tiroide;
2. Posterior • artera subclaviculară • nervul vag;
stângă; • esofagul;
• canal toracic; • faringele;
• originea muşchilor scaleni;
• muşchii prevertebrali;
• procesele transverse ale vertebrelor cervicale
(C4 – C6);
3. Medial • trahee; • trahee;
• esofag; • laringe;
• trunchi brahiocefalic; • nervi cardiaci cervicali superiori şi mijlocii din
ganglionii simpatici cervicali omonimi;
4. Lateral • nerv vag stâng; • vena jugulară internă;
• nerv frenic stâng;
• plămân stâng.
• Ramuri colaterale: în torace, artera carotidă comună stângă nu dă niciun

ram colateral.
o artera carotidă internă (ACI);
o artera carotidă externă (ACE);
• Dilataţii
o ACC prezintă corespunzător marginii superioare a cartilajului tiroid o
dilataţie numită sinus carotic, zonă reflexogenă, barosensibilă, cu efecte reglatorii
asupra presiunii sangvine şi frecvenţei cardiace. Prin presiune sau lovire pe sinus
se declanşează reflexul sinusal, care determină vasodilataţia periferică şi scăderea
frecvenţei cardiace până la oprirea cordului. Excitantul fiziologic este reprezentat
de creşterea presiunii sangvine asupra pereţilor, cu mărirea lumenului sinusului.
Din această cauză, unele traumatisme chiar de mică intensitate produse în regiunea
cervicală anterioară la nivelul sinusului carotic, pot determina oprirea cordului.
Structura peretelui ACC la nivelul sinusului este modificată: în tunica medie
predomină fibrele elastice (peretele este mai subţire şi uşor depresibil), iar în
96
tunica externă există terminaţii nervoase senzitive ale nervului glosofaringian

(prin ramura sinusului) şi nervului vag. Sinusul carotic primeşte terminaţii
nervoase autonome din ganglionul simpatic cervical superior prin plexul carotic.
Terminaţiile nervoase fine din tunica externă însoţesc vasa vasorum din grosimea
peretelui sinusului, şi se termină în tunica medie, printr-o reţea de fibre amielinice.
Nervul glosofaringian constituie calea aferentă a reflexului sinusal şi trimite
impulsuri spre centrii bulbari de unde, prin nervul vag ce constituie calea eferentă
a reflexului, determină efecte periferice. Se presupune că sinusul carotic ar
participa la reglarea presiunii intracraniene3;
Fig. 3. Arterele carotide stângi (Colecția IBCV Iași)
o postero-medial de bifurcaţia ACC se află glomusul carotic (glomus

caroticum), corpuscul de culoare brun-roşcată, fuziform, cu lungime de 6-7 mm.
Prezintă un pol inferior, situat în unghiul de bifurcaţie, şi un pol superior.
Glomusul, înconjurat de ţesut conjunctiv, este cuprins în tunica carotică, şi este
vascularizat prin 2-3 arteriole aferente din ACE mai frecvent, sau din bifurcaţia
carotidelor, rar din cea internă. Are rol de chemoreceptor și semnalizează sistemul
nervos privind variaţiile compoziţiei chimice ale sângelui și modificarea ritmului
respirator6.
o pe marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, între două
puncte:
 superior: intersecţia cu linia tangentă la marginea superioară a
cartilajului tiroid;
 inferior: articulaţia sternoclaviculară.
97
II.2.2.1. SISTEMUL CAROTIDIAN INTERN (Artera carotidă internă,

Arteria carotis interna)
• Generalităţi
o consumul de oxigen la nivel cerebral reprezintă 20% din cel al întregului
organism;
o debitul sangvin total cerebral este 750 ml/min, din care 350 ml trec prin
fiecare arteră carotidă şi 100-200 ml prin sistemul vertebrobazilar11;
o fluxul sangvin/unitate de masă de substanţă cenuşie este de 4 ori mai
mare decât la nivelul substanţei albe3.
• Niveluri vasculare cerebrale
o Nivelul 1
 reprezentat de căile de aport;
 constituit dintr-un trepied vascular format anterior din cele 2 artere
carotide interne şi, posterior, din trunchiul bazilar rezultat prin unirea celor două
artere vertebrale: sistemul arterei carotide interne (2/3 anterioare ale emisferelor
cerebrale) şi sistemul arterelor vertebrale (polul posterior al emisferelor
cerebrale, cerebel şi trunchi cerebral);
 linia de demarcare între teritoriile de irigaţie (propusă de Braus) uneşte
corpii mamilari de fisura parieto–occipitală internă25;
o Nivelul 2
 sistem anastomotic dispus între sistemul carotidian şi sistemul
vertebrobazilar, prin intermediul poligonului arterial;
 anastomozele se realizează prin unirea a două artere într-un trunchi
arterial unic. La nivel cerebral se realizează mai multe categorii de anastomoze
(numite circuite prin convergenţă) care asigură circulaţia colaterală în substanţa
cerebrală.
Cercul arterial (circulus arteriosus) (poligonul lui Willis) reprezintă
sistemul anastomotic cu cea mai mare importanţă funcţională, prin această cale
de comunicare vitală realizându-se un flux suficient pentru a suplini circulaţia în
caz de ocluzie completă unilaterală a arterei carotide interne (fig. 4).
Fig. 4. Niveluri vasculare cerebrale: schiță anatomică (stânga) şi aspect CT (dreapta)

◊ cel mai larg şi important sistem colateral cerebral;

◊ anastomoză arterială între sistemul carotidian intern și sistemul
vertebrobazilar;
98
◊ dispus în spațiul subarahnoidian, între cisterna bazală ce înconjoară

chiasma optică și infundibul;
◊ permite fluxul instantaneu colateral în cazul obstrucţiei unei
componente;
◊ variabilitate individuală considerabilă cu anomalii în 9% din cazuri
(agenezii, hipoplazie);
◊ vasele comunicante anterioare şi posterioare, deseori rudimentare,
au semnificaţie funcţională scăzută, sugerând o instabilitate hemodinamică, ceea
ce implică un grad de limitare a funcţionalităţii în compensarea statusurilor
ischemice (fig. 5);
◊ hemodinamica cercului arterial este influențată de variații de
calibru ale arterelor comunicante și a arterelor cerebrale anterioare și
posterioare dintre origine și joncțiunea cu arterele comunicante29.
A. B.
Fig. 5. Poligonul lui Willis: A. schiță anatomică27, B. piesă de disecție
(colecția Institutului de Anatomie)
Anastomoze între circulaţia extracraniană şi intracraniană, de obicei în

amonte de poligonul Willis (prewillisiene) realizate între:
◊ artera carotidă internă şi artera carotidă externă prin:
- ramuri intracraniene (artere oftalmică, supraorbitară,
supratrohleară, carotico-timpanică, meningo-hipofizară, artere superficiale ale
creierului);
- ramuri extracraniene (artere orbitară, facială, temporală
superficială, timpanică, meningee, artere durale);
◊ artera carotidă externă şi artera vertebrală, prin:
- anastomoze între ramura atlantică a arterei vertebrale (ram
intracranian) şi artera occipitală (ram extracranian);
- anastomoze între artera vertebrală şi artera de origine, artera
subclaviculară (circuite de legătură ale ramurilor vertebrale inferioare şi ramurile
cervicale ascendente şi profunde).
Anastomoze postwillisiene, leptomeningeale:
◊ reprezentate de comunicări ale ramurilor corticale terminale ale
arterelor cerebrale importante, unite la marginea ariilor de distribuţie;
99
◊ fluxurile colaterale prin sistemele anastomotice sunt ,,afuncţionale”

în condiţiile unei circulaţii cerebrale normale, devin „funcţionale” în condiţii
patologice, sau se pot evidenţia prin manevrele de compresiune carotidiană cu
ajutorul ultrasonografiei Doppler29;
◊ un canal de flux colateral se deschide când apare un gradient de
presiune între două sisteme arteriale anastomotice.
 Dezvoltarea anastomozelor depinde de calibrul şi distribuţia ramurilor
arterelor mari, de particularităţile individuale ale hemodinamicii cerebrale, de
modul de instalare şi durata progresiei patologiei arteriale (stenoza, ocluzia,
disecţia), de eventuale anomaliile congenitale de dezvoltare a arterelor cerebrale3;
 Vestigii embrionare vasculare - 0,1-0,2%; de exemplu, artera
trigeminală (ram din porţiunea cavernoasă a carotidei interne, cu traiect posterior,
superior de artera bazilară), artera hipoglosală, artera otică.
o Nivelul 3
 reprezentat de arterele cerebrale, care se disting printr-un traiect bazal,
orizontal, la baza creierului, din care se desprind ramuri perforante;
 vascularizează structurile profunde cerebrale (substanţa albă şi nucleii
de substanţă cenuşie);
 nu sunt vase de tip anastomotic, deci nu este posibilă supleerea
teritorială.
• Niveluri de cuplare arteriocerebrală
o participarea piei mater reprezintă suportul modelului arterial primitiv
pericerebral;
o arterele piale se grupează într-un etaj supratentorial, tributar ACI, şi
subtentorial, vertebrobazilar;
o traseul primitiv arterial este simplu, fără sinuozităţi, puţin ramificat;
o odată cu dezvoltarea embriofetală, apare şi se definitivează modelul giral,
însoţit de definitivarea sinuozităţilor, creşterea progresivă a diametrelor, lungimii
şi numărului ramurilor;
o consecinţe:
 Border zones localizate între teritorii vasculare adiacente: între ACM
şi ACA, ACM şi ACP, arterele cerebeloase; clinic: ocluzii, infarctizări (10% din
infarctele cerebrale), traumatisme cu dilacerări, emboli de colesterol, neoplazii,
stenoze29;
 Bariera hemato-encefalică formată din celule endoteliale unite prin
joncţiuni tight ce permit trecerea selectivă a moleculelor spre ţesutul neural; 85%
celule astrocitare cu dispoziţie periferică; clinic: Boala Parkinson, meningite.
• Origine ACI: din ACC, în trigonul carotic; scheletotopic corespunzător
vertebrei C4;
• Traiect: ascendent la nivel cervical, pătrunde în canalul carotidian din osul
temporal; ocazional, prezintă una sau două inflexiuni în apropierea bazei craniului,
la nivelul trecerii prin canalul carotidian, de-a lungul corpului osului sfenoid;
traiect cu aspectul literei ”S” italic.
• Raporturile ACI (tabel 8)
• Segmentele ACI: în funcție de regiunile pe care le străbate, artera poate fi
împărţită în patru segmente: cervicală, pietroasă, cavernoasă, cerebrală;
o Porţiunea cervicală
 origine - bifurcaţia ACC, de partea opusă marginii superioare a
cartilajului tiroid;
 traiect - ascendent, anterior procesului transvers C1- C3, spre canalul
carotidian (situat în porţiunea pietroasă a osului temporal); relativ superficială
iniţial, unde este conţinută de triunghiul carotidian, se dispune posterolateral de
100
ACE, acoperită de muşchiul sternocleidomatoidian, fascia profundă, muşchiul

platysma şi tegument; trece infraparotidian, încrucişată posterior de nervul
hipoglos, muşchiul digastric, muşchiul stilohioidian şi arterele occipitală şi
auriculară posterioară; la baza craniului, nervii glosofaringian, vag, accesor şi
hipoglos se dispun între ACI şi vena jugulară internă.
Tabel 8. Raporturile arterei carotide interne
1. În regiunea cervicală • posterior
o muşchi longus capitis;
o ganglion simpatic superior al trunchiului simpatic;
o nerv laringeu superior;
• lateral
o vena jugulară internă;
o nerv vag;
• medial
o faringe;
o nerv laringeu superior;
o artera faringiană ascendentă.
2. În trigonul carotic • anterior, ACE descrie o curbă anteromedial de ACI, pe
care o încrucişează anterior, şi se dispune anterolateral acesteia;
• posterior
o nervul vag;
o lanţul simpatic cervical;
o procesele transverse C3-C4;
o muşchiul lung al gâtului;
o fascia prevertebrală;
• lateral
o nervul hipoglos;
3. În spațiul retrostilian • anterior, diafragma stiliană;
• posterior
o nervul vag;
o nervul hipoglos;
o ganglionul cervical superior;
• medial
o muşchiul constrictor superior al faringelui;
o nervul recurent laringeu superior;
• lateral
o procesul mastoidian;
o muşchiul sternocleidomastoidian;
o burta posterioară a digastricului;
o nervul hipoglos;
o ramul extern al nervului accesor.
o Porţiunea pietroasă
 ACI pătrunde în canalul carotidian, în porţiunea pietroasă a
temporalului, coboară pe o porţiune scurtă, se orientează ascendent, descrie o ansă
anteromedial, apoi superomedial, deasupra cartilajului ce acoperă foramen
lacerum și pătrunde în cavitatea craniană, între lingulă şi procesul pietros al
sfenoidului;
 ACI se află iniţial anterior de cohlee şi cavitatea timpanică, separată de
ganglionul semilunar printr-o lamă osoasă care formează baza fosei ganglionului
trigeminal şi partea superioară a porţiunii orizontale a canalului carotidian (uneori
dehiscent);
 ACI este înconjurată de un plex venos și de plexul carotidian autonom
(provine din ramul carotic intern al ganglionului cervical superior).
101
o Porţiunea cavernoasă
 în sinusul cavernos ACI este situată sub dura mater;
 traiect ascendent spre procesul clinoid posterior și trece anterior; se
alătură corpului osului sfenoid şi se inflectează cranial de partea medială a
procesului clinoid anterior, perforează dura mater, și formează peretele superior al
sinusului cavernos;
 ACI este înconjurată de filamente nervoase simpatice; pe partea laterală
se dispune nervul abducens.
o Porţiunea intracraniană
 ACI perforează dura mater, trece posterior, între nervul optic și
oculomotor, în spațiul perforat anterior, la extremitatea medială a fisurii laterale;
se termină prin bifurcarea în artera cerebrală anterioară și mijlocie.
• Ramuri (fig. 6, tabel 9, 10)
Tabel 9. Ramurile arterei carotide interne

RAMURI COLATERALE RAMURI TERMINALE
1. Partea • nu are ramuri • artera cerebrală anterioară;
cervicală o ramuri corticale;
 ramuri orbitale;
2. Partea • artera caroticotimpanică - mică,  ramuri frontale;
pietroasă ocazional dublă;  ramuri parietale;
o pătrunde în craniu prin foramenul o ramuri centrale
caroticotimpanic; pentru rostrul corpului calos,
o anastomoză cu ramul timpanic septum pellucidum, porțiunea
anterior al arterei maxilare şi arterei anterioară a putamenului, capul
stilomastoidiană; nucleului caudat, porțiunea
o vascularizează cavitatea timpanică; medială a globus pallidus,
• artera pterigoidă - inconstantă; segmentul anteromedial al
o pătrunde în canalul pterigoidian cu brațului anterior al capsulei
nervul omonim; interne (artera recurentă a lui
o anastomoză cu ram din artera Heubner).
palatină mare (recurent); • artera cerebrală mijlocie;
3. Partea • ramuri cavernoase o ramuri centrale;
cavernoasă o ganglionul trigeminal;  artere striate
o pereţii sinusului cavernos; medii;
o sinusul pietros inferior;  artere striate
laterale;
• ramuri meningeale
o ramuri corticale;
o dura mater;
 ramuri frontale;
o partea osoasă a fosei craniene mijlocii;
 ramuri parietale;
• ramuri hipofizare – glanda hipofiză;
 ramuri temporale;
4. Partea • artera oftalmică • artera comunicantă
cerebrală o artera centrală a retinei; posterioară;
o artera lacrimală; • artera coroidiană
o artere palpebrale; anterioară.
o artere zigomatice: ram
meningeal recurent şi ramuri musculare;
o artere ciliare lungi posterioare şi
anterioare;
o artera supraorbitală;
o artere etmoidale anterioare şi
posterioare;
o ramuri meningeale;
o artere palpebrale mijlocii;
o artere supratrohleare;
o artera nazală dorsală.
102
Fig. 6. Ramuri colaterale și terminale ale arterei carotide interne

Tabel 10. Ramurile colaterale și teritoriile de distribuție ale ramurilor terminale ale arterei
carotide interne
1. Artera 1. Artera Chiasma optică;
cerebrală comunicantă Lamina terminalis;
anterioară anterioară Hipotalamus;
Ariile paraolfactive;
Fornix;
Girus cinguli.
2. Ramuri • rostrul corpului calos, septum pellucidum, porțiunea
centrale anterioară a putamenului, capul nucleului caudat,
porțiunea medială a globus pallidus, segmentul
anteromedial al brațului anterior al capsulei interne
(artera recurentă a lui Heubner).
3. Ramuri • 2–3 orbitale: lobul olfactiv, girus recti, girus orbital medial;
corticale • frontale: corpul calos, girus cinguli, girus frontal medial,
lobul paracentral;
• parietale: precuneus, suprafaţa adiacentă.
2. Artera 1. Ramuri Artere striate mediale: nucleul lentiform, nucleul caudat,

cerebrală centrale capsula internă;
mijlocie Artere striate laterale: nucleul caudat.
2. Ramuri corticale Lobul frontal.
3. Ramuri Girus postcentral;
parietale (2) Partea inferioară a girusului parietal superior;
Girusul parietal inferior.
4.Ramuri temporale Suprafaţa laterală a lobului temporal.
3. Artera comunicantă Suprafața medială a talamusului;
posterioară Pereţii ventricului III.
4. Artera coroidiană anterioară Globus pallidus;
Nucleul caudat;
Corpul amigdaloid;
Hipotalamusul;
Tuber cinereum;
Nucleul roşu;
Substanţa neagră;
Bratul posterior al capsulei interne;
Radiaţiile optice;
Tractul optic;
Hipocamp.
103
• Teritoriu de distribuţie (tabel 10): regiunea anterioară a creierului,

formaţiunile intracraniene, cavitatea orbitară şi anexele sale, cavitatea nazală.
• Ramuri colaterale – artera oftalmică
II.2.2.1.1. Artera oftalmică (Arteria ophtalmica)

• Origine: din ACI, la emergenţa din sinusul cavernos, medial de procesele
clinoide anterioare.
• Traiect
o pătrunde în orbită prin foramen optic, inferolateral de nervul optic,
medial de nervii abducens şi oculomotor, ganglionul ciliar şi muşchiul drept
lateral;
o se orientează spre peretele orbitar medial, între muşchii oblic superior şi
drept superior;
o se dispune între muşchii drept medial şi oblic superior, orientându-se spre
extremitatea medială a pleoapei superioare;
o se împarte în ramuri terminale, supratrohlear şi nazal dorsal; la
încrucişarea nervului optic, împreună cu nervul nazociliar, este separată de nervul
frontal prin muşchii drept superior şi levator palpeprae superioris.
• Ramuri colaterale (tabel 10, fig. 7) numeroase, variabile:
Fig. 7. Artera oftalmică

1. Artera carotidă internă 9. Artera dorsală a nasului
2. Nervul optic 10. Artera supratrohleară
3. Canal optic 11. Artera supraorbitală
4. Artera ciliară posterioară 12. Ramuri ciliare
5. Canal etmoidal posterior 13. Ramuri musculare
6. Artera etmoidală posterioară 14. Artera lacrimală
7. Canal etmoidal anterior 15. Artera centrală a retinei
8. Artera etmoidală anterioară
104
o artera centrală a retinei (a. centralis retinae) - valoare funcțională și

clinică deosebite; primul ram (mic) al arterei oftalmice;
 origine: inferior de nervul optic, într-o teacă durală comună;
 traiect: la 1,25 cm posterior de globul ocular pătrunde pe fața
inferomedială a nervului optic şi ajunge la retină, urmând axul optic; străbate
orificiile laminei cribrosa sclerae împreună cu fibrele nervului optic.
 ramuri – se divid dihotomic sub unghiuri de 45-60 grade;
◊ ram superior
- ram nazal superior;
- ram temporal superior;
◊ ram inferior
- ram nazal inferior;
- ram temporal inferior;
Pulsaţiile arterei oftalmice nu sunt vizibile la oftalmoscopia obişnuită, fără
magnificaţie.
o artera lacrimală (A. lacrimalis) - ram voluminos al arterei oftalmice;
 origine: din artera oftalmică, la ieşirea din canalul optic;
 traiect: însoţeşte nervul lacrimal, de-a lungul marginii superioare a
muşchiului drept lateral; străbate şi vascularizează glanda lacrimală; se termină
între pleoapa superioară şi conjunctivă ca arteră palpebrală laterală.
 ramurile arterei lacrimale:
◊ colaterale
- ramuri zigomatice
- trec prin foramen zigomatico-temporal; se anastomozează cu
arterele temporale profunde;
- trec prin foramen zigomatico-facial; se anastomozează cu
arterele facială transversă şi zigomaticoorbitală;
- ram meningeal recurent – trece posterior prin partea laterală a
fisurii orbitare superioare; se anastomozează cu ramul meningeal mijlociu;
◊ terminale – artere palpebrale laterale – traiect medial; străbat
marginea liberă a pleoapelor superioare şi inferioare; se anastomozează cu arterele
palpebrale mediale;
o ramuri musculare ale arterei oftalmice
 originea: într-un trunchi comun;
 se dispun în grupuri superioare şi inferioare;
 însoţesc ramurile nervului oculomotor;
o artere palpebrale
o artere zigomatice
 ram meningeal recurent;
 ramuri musculare;
o artere ciliare
 lungi-posterioare perforează sclera lângă orificiul pentru nervul optic;
 scurte posterioare
◊ în număr aproximativ de 7, înconjoară nervul optic; se divid în 15-
20 ramuri care perforează sclera şi vascularizează coroida şi procesele ciliare5;
◊ se anastomozează cu ramuri ale arterei centrale a retinei şi, la nivelul
ora serrata, cu arterele ciliare lungi anterioare şi posterioare;
 lungi anterioare
◊ origine: din ramurile musculare ale arterei oftalmice;
◊ formează zona vasculară subconjunctivală circumcorneală;
◊ se termină în cercul arterial mare periiridian;
105
o artera supraorbitală
 încrucişează nervul optic;
 traiect: ascendent, medial de muşchii drept superior şi levator
palpaebrae superioris; trece prin foramen supraorbital;
 se împarte în ramuri superficiale şi profunde;
 vascularizează pielea, periostul frontal, muşchii drept superior şi m.
levator palpaebrae superioris, mucoperiostul sinusului frontal, diploea osului
frontal;
o artere etmoidale anterioare
 pătrund și străbat canalul etmoidal anterior;
 vascularizează sinusurile etmoidal anterior, mijlociu şi frontal;
 pătrund intracranian;
 ramuri
◊ ramuri meningeale pentru dura mater;
◊ ramuri nazale;
o artere etmoidale posterioare
 pătrund și străbat canalul etmoidal posterior;
 vascularizează sinusurile etmoidale posterioare;
 pătrund intracranian;
 ramurile arterei etmoidale posterioare:
◊ ramuri meningeale pentru dura mater;
◊ ramuri nazale care coboară prin lama cribriformă a osului etmoidal,
se anastomozează cu ramuri sfenopalatine;
o ramuri meningeale ale arterei oftalmice
 pătrund prin fisura orbitară superioară în fosa craniană mijlocie;
 se anastomozează cu arterele meningeale mijlocie şi accesorie;
o artere palpebrale mijlocii, superioară şi inferioară
 părăsesc artera oftalmică în apropierea trohleii;
 coboară posterior de sacul lacrimal, şi abordează pleoapele;
 se divid în 2 ramuri care urmează marginile tarsale, formând arcurile
palpebrale superior şi inferior.
• ramuri terminale ale arterei oftalmice
o artera supratrohleară
 părăsește orbita superomedial, împreună cu nervul supratrohlear;
 traiect ascendent la nivelul regiunii frontale;
 vascularizează pielea regiunii frontale, muşchii şi pericraniul;
 se anastomozează cu artera supraorbitală și cu controlaterala;
o artera nazală dorsală
 emerge din orbită între trohlee şi ligamentul palpebral medial;
 ram pentru sacul lacrimal;
 se anastomozează cu controlaterala.
• teritoriul de distribuție al arterei oftalmice (tabel 11)
II.2.2.1.2. Artera cerebrală anterioară (Arteria cerebris anterior) (ACA)

• Generalităţi
o ram terminal, de calibru mic, al ACI;
o nomenclatura chirurgicală divide ACA în trei părţi:
 A1, de la terminarea ACI, la joncţiunea cu artera comunicantă
anterioară;
 A2, de la joncţiunea cu artera comunicantă anterioară, la originea
arterei calosomarginale;
 A3, distal de originea arterei calosomarginale (artera pericaloasă)31.
106
Tabel 11. Teritoriul de distribuție al arterei oftalmice

1. Artera centrală a retinei Retina
2. Artera lacrimală Glanda lacrimală
aa.palpebrale laterale Pleoapele superioare şi inferioare
aa. zigomatice Fosa temporală
Mentonul
3. Ramuri musculare
4. Arterele ciliare Globul ocular
posterioare (lungi şi scurte) şi anterioare
5. Artere supraorbitare Pielea, muşchii, periostul regiunii frontale
Mm. drept superior şi levator palpebrae
superioris
Mucoperiostul sinusului frontal
6. Artere etmoidale posterioare Sinusurile etmoidale posterioare
Dura mater
Cavitatea nazală
7. Artere etmoidale anterioare Sinusurile etmoidale anterior şi posterior
Sinusul frontal
Dura mater
Septul nazal şi peretele nazal lateral
Cartilajul nazal superior
8. Ram meningeal Fisura orbitală superioară
9. Artere palpebrale mediale Arcurile palpebrale superior şi inferior
10. Artera supratrohleară Pielea, muşchii şi pericraniul regiunii
orbitale superomediale
11. Artera dorsală a nasului Dorsul nasului
• Origine: extremitatea medială a fisurii cerebrale mediale; lungime de 4 mm;

uneori dublă.
• Traiect: se orientează anteromedial, deasupra nervului optic, deasupra
fisurii longitudinale; se anastomozează cu controlaterala prin artera comunicantă
anterioară.
• Ramuri (fig. 8)
o ramuri centrale (lenticulo-striate mediale)
 origine: în porţiunea proximală a arterelor cerebrale anterioare;
 traiect: pătrund în substanţa perforată anterioară şi lamina terminală;
 teritoriul de distribuție: partea anterioară din putamen, septum
pellucidum, rostrul corpului calos, capul nucleului caudat şi porţiunea adiacentă a
capsulei interne;
 proximal sau distal se află joncţiunea cu artera comunicantă anterioară
și originea arterei mediale striate care vascularizează partea anterioară a capului
nucleului caudat şi a regiunilor adiacente din putamen şi capsula internă;
o ramurile parietale, împreună cu ramurile frontale, vascularizează,
printr-un traiect orientat spre limita superomedială a emisferelor cerebrale, un
segment de teritoriu de pe suprafaţa superolaterală a acestora;
o artera cerebrală comunicantă anterioară vascularizează chiasma
optică, lamina terminală, hipotalamusul, ariile paraolfactive, coloanele anterioare
ale fornixului şi girusul cingular.
o ramuri corticale (orbitale, frontale şi parietale: arii corticale motorii şi
somatosenzitive.
107
Fig. 8. Sistemul carotidian și vertebrobazilar

A. Circulația anterioară B. Circulația posterioară
1. Artera cerebrală anterioară 10. Artera comunicantă posterioară
2. Ramuri 11. Artera coroidală posterioară
2.1. ramuri orbitale 12. Artera bazilară
2.2. ramuri frontale 13. Dura mater
2.3. ramuri parietale 14. Artera vertebrală
3. Artera recurentă striată a lui 15. Artera spinală anterioară
Heubner 16. Artera spinală posterioară
4. Artera comunicantă anterioară 17. Artera cerebeloasă posteroinferioară
5. Artera hipofizară 18. Artera bulbară (medulară)
6. Artera oftalmică 19. Artera cerebeloasă anteroinferioară
7. Artera carotidă comuna 20. Artera labirintină
8. Canalul carotidian 21. Artere pontine
9. Artera coroidală anterioară 22. Artera cerebeloasă superioară
23. Artera cerebrală posterioară
23.1. ramuri frontale
23.2. ramuri parietale
23.3. ramuri temporale
24. Artera striată laterală și medială
25. Artera cerebrală mijlocie
25.1. ramuri frontale
25.2. ramuri parietale
25.3. ramuri temporale
• Teritoriul de distribuţie: definește fiecare arteră corticală, ram al arterei

cerebrale anterioare;
o ramurile frontale care vascularizează corpul calos, girusul frontal şi
medial, girusul cingular şi lobul paracentral;
108
o două sau trei ramuri orbitale, ramificate în prealabil pe suprafaţa orbitală

a lobulului frontal; vascularizează cortexul olfactiv, girusul drept, girusul orbital
medial;
o ramurile parietale care vascularizează lobul precuneus.
II.2.2.1.3. Artera cerebrală mijlocie (laterală, sylviană) (Arteria cerebri media) (ACM)
• Generalități
o al doilea ram terminal, lung, al ACI;
o din punct de vedere chirurgical, 4 subdiviziuni:
 M1, de la terminarea ACI la bi/trifurcare (segmentul sfenoid);
 M2, segment orientat spre fisura laterală (Sylvius);
 M3 – părăseşte fisura laterală;
 M4 - segment cortical31.
• Ramuri
o ramuri corticale
 orbitale: vascularizează girusul frontal inferior şi suprafaţa laterală
orbitală a lobului frontal, cortexul motor şi somatosenzitiv, cu excepţia lobului
inferior, ariei auditive şi a lobului insula;
 temporale (2 sau 3): vascularizează suprafaţa laterală a lobului
temporal;
 parietale (2): vascularizează girusul postcentral, partea inferioară a
girusului parietal superior şi girusul parietal inferior;
 frontale: vascularizează porțiunile precentrală mijlocie și inferioară ale
girusului frontal;
o ramuri centrale (lenticulo-striate laterale)
 pătrund în substanţa perforată anterioară împreună cu artera striată
medială;
 vascularizează capul nucleului caudat, putamenul, segmentul lateral al
palidusului, genunchiul şi jumătatea dorsală a braţului posterior al capsulei
interne, claustrum şi capsula externă;
• Teritoriu de distribuţie: nucleul caudat, nucleul lenticular, capsula internă,
capsula externă, circumvoluţiile frontală inferioară, ascendentă, temporală
superioară şi mijlocie, girusul supramarginal şi angular.
II.2.2.1.4. Artera comunicantă posterioară (Arteria comunicans posterior)

• Origine: din ACI, posterior de nervul oculomotor.
• Ramuri: multiple, care perforează substanţa perforată posterioară.
• Teritoriu de distribuţie: faţa medială a talamusului, chiasma optică,
pedunculul cerebral, capsula internă, pereţii ventricului III.
II.2.2.1.5. Artera coroidiană anterioară (Arteria choroidea anterior)

• Origine: din ACI, în apropierea arterei comunicante posterioare.
• Traiect
o superior de partea medială a uncusului hipocampic;
o încrucişează tractul optic;
o se inflectează lateral, încrucişează încă o dată tractul optic, spre feţa
laterală a corpului geniculat lateral;
o pătrunde în cornul inferior al ventricului lateral prin fisura coroidiană;
o se termină în plexurile coroide.
• Teritoriu de distribuţie: crus cerebri, globus pallidus, nucleul caudat,
corpul amigdaloid, hipotalamusul, tuber cinereum, nucleul roşu, substanţa neagră,
braţul posterior al capsulei interne, tractul optic, fimbria fornixului.
109
II.2.2.2. SISTEMUL VERTEBROBAZILAR

II.2.2.2.1. Artera vertebrală (Arteria vertebralis)
• Origine: la baza gâtului, de pe faţa posterosuperioară a arterei
subclaviculare;
• Traiect
o superior, vertical, prin foraminele transverse ale vertebrelor C6-C1;
o orizontal, de-a lungul arcului posterior al C1;
o pătrunde intracranian prin foramen magnum;
o străbate faţa ventrală a bulbului rahidian spre şanţul bulbopontin;
o la marginea inferioară a punţii se anastomozează cu controlaterala,
formând artera bazilară.
• Raporturi
o segment 1
 traiect ascendent, posterior, între muşchii longus colli şi scalen anterior,
posterior de ACC şi vena vertebrală;
 încrucişată pe partea stângă de artera tiroidiană inferioară şi ductul
toracic;
 posterior, în raport cu procesele transverse C1-C7, ganglionul stelat şi
ramurile ventrale ale celor 8 nervi spinali cervicali;
o segment 2
 traiect ascendent prin foraminele transverse, anterior de ramurile
ventrale ale nervilor spinali cervicali C2-C6;
 urcă, aproape vertical spre procesul transvers al axisului, unde se
inflectează spre foramenul transvers al atlasului;
o segment 3
 dispus medial de muşchiul rectus capitis lateralis;
 se inflectează posteromedial spre masele laterale ale atlasului;
 pătrunde în şanţul de pe faţa superioară a arcului posterior al atlasului;
 pătrunde în canalul vertebral, inferior de marginea inferioară a
membranei atlanto-occipitale posterioare;
 în trigonul suboccipital, acoperită de muşchiul semispinalis capitis;
o segment 4
 perforează dura mater şi arahnoida;
 traiect ascendent, anterior, spre rădăcinile nervului hipoglos;
 se inflectează anterior spre bulb;
 la marginea inferioară a punţii se anastomozează cu controlaterala
formând artera bazilară (fig. 5).
• Ramuri
o ramuri cervicale
 ramuri spinale care vascularizează periostul şi corpurile vertebrale;
realizează anastomoze pe faţa posterioară a corpurilor vertebrale;
 ramuri musculare care vascularizează muşchii profunzi ai regiunii
atlantooccipitale;
 ramuri craniene
◊ Ramuri meningeale în fosa cerebeloasă; vascularizează falx cerebri;
◊ Artera spinală posterioară dispusă pe fața posterioară a măduvei
spinării;
◊ Artera spinală anterioară dispusă pe fața anterioară a măduvii
spinării şi cozii de cal;
◊ Artera cerebeloasă posteroinferioară - cel mai mare ram, uneori
absent;
- origine: pe marginea inferioară a olivei bulbare;
110
- traiect: dorsal, urcă posterior de nervii glosofaringian şi vag spre

marginea inferioară a punţii, unde se inflectează şi coboară pe marginea
inferolaterală a ventricului IV; se inflectează lateral spre valeculla cerebeloasă;
- ramurile arterei cerebeloase posteroinferioare
- mediale, cu traiect posterior, între emisferele cerebeloase şi
vermisul inferior;
- laterale, se anastomozează cu arterele cerebeloase anterioare
inferioară şi superioară;
◊ Artere medulare care se distribuie măduvii spinării.
• Teritoriu de distribuţie: muşchii semispinali, muşchii drepţi şi oblici ai
capului, măduva spinării cervicală, bulbul, cerebelul, dura mater a fosei
cerebeloase25.
II.2.2.2.2. Trunchiul bazilar (Arteria basilaris)

• Generalităţi: dispusă în șanțul median ventral pontin;
• Origine: anastomoza AV, la joncţiunea bulbopontină;
• Traiect:
o de-a lungul feţei ventrale a trunchiului cerebral;
o dispusă în şanţul bazilar de pe faţa ventrală a punţii, între nervul
abducens, la nivelul şanţului bulbopontin, şi nervul oculomotor, la nivelul şanţului
pontomezencefalic;
o se bifurcă în ACP (2) la nivelul porţiunii caudale a mezencefalului;
• Ramuri (tabel 12)
o Ramuri pontine – numeroase;
o Artera labirintină (auditivă internă) – însoţeşte nervii facial şi
vestibulocohlear în meatul acustic intern;
o Artera cerebeloasă antero- inferioară
 origine: în porţiunea inferioară a arterei bazilare;
 ramuri:
◊ se anastomozează cu ramurile cerebeloase inferioare şi posterioare
ale arterei vertebrale;
◊ ramuri pentru partea inferolaterală pontină;
 teritoriu de distribuţie: faţa inferioară şi anterolaterală a cerebelului;
partea inferolaterală a punţii; ocazional, partea superioară a bulbului rahidian.
o Artera cerebeloasă superioară
 origine: în apropiere de porţiunea distală a arterei bazilare, înaintea
formării arterelor cerebrale posterioare;
 ramuri care se anastomozează cu ramuri din arterele cerebeloase
inferioare;
 teritoriu de distribuţie: cerebel, punte, epifiza, văl medular superior,
tella choroidea a ventricului III.
o Artera cerebrală posterioară (arteria cerebris posterior)
 ram terminal al arterei bazilare, mai voluminos decât artera cerebeloasă
superioară;
 din punct de vedere anatomo-chirurgical se împarte în trei segmente:
◊ P1, de la bifurcarea arterei bazilare, la joncţiunea cu artera
comunicantă posterioară;
◊ P2, de la artera comunicantă posterioară, la cisterna mezencefalică;
◊ P3, porţiunea din fisura calcarină.
 traiect: de-a lungul pedunculului cerebral până în apropierea suprafeţei
cerebrale, unde vascularizează lobii occipital şi temporal31.
111
Tabel 12. Ramurile trunchiului bazilar

1. Ramuri pontine Puntea
2. Artera labirintină Urechea internă
3. Artera cerebeloasă Partea antero–laterala a suprafeţei cerebeloase
anterioinferioară inferioare
Puntea
Bulbul
4. Artera cerebeloasă superioară Faţa cerebeloasă superioară
Puntea
Corpul pineal
Vălul medular superior
Tella choroidea ventricul III
5. Ramuri Posteromediale Partea anterioară a talamusului
centrale Peretele lateral ventricul III
Globus pallidus
Choroidale Cornul inferior al ventriculului lateral
posterioare Plexurile choroide intraventriculare
Partea posterioară a talamusului
Glanda pineală
Corpul geniculat medial
6. Ramuri Temporale Uncus
corticale Parahipocamp
Gyrusurile occipito–temporale medial şi lateral
Occipitale Cuneus
Gyrus lingual
Faţa posterolaterală a lobului occipital
Parieto– Cuneus
occipitale Precuneus
 ramuri corticale (poartă numele teritoriului de distribuţie):

◊ ramuri temporale (3) care vascularizează uncusul, girusurile
parahipocampic, occipito-temporal medial şi lateral;
◊ ramuri occipitale care vascularizează cuneusul, girusul lingual şi
zona posterolaterală a suprafeţei occipitale;
◊ ramuri parietooccipitale care vascularizează cuneusul şi
precuneusul;
◊ ramuri centrale care vascularizează structurile subcorticale; ramuri
centrale posteromediale de calibru mic care, împreună cu ramuri din artera
comunicantă posterioară, pătrund în substanţa perforată, în zona posterioară;
vascularizează talamusul anterior, peretele lateral al ventricului III, hipotalamusul
şi globus pallidus;
◊ ramuri coroidiene posterioare trec peste corpul geniculat lateral, pe
care îl vascularizează înainte de a aborda porţiunea posterioară a cornului inferior
al ventricului lateral, prin porţiunea inferioară a fisurii coroidale; se orientează
posterior de porţiunea terminală a talamusului, trec de fisura transversă, spre plexul
coroid al ventricului III sau pătrund în fisura coroidă; vascularizează plexurile
coroide ale ventricului III, ventriculii laterali şi fornixul;
◊ ramuri posterolaterale, mici, cu originea în spatele pedunculilor
cerebrali; vascularizează pedunculii cerebrali, talamusul posterior, coliculii
inferiori şi superiori, glanda pineală şi corpul geniculat medial.
 teritoriu de distribuţie: puntea, urechea internă, cerebelul, cortexul
telencefalic, ventriculul III, talamusul, hipotalamusul, mezencefalul.
112
II.2.2.2.3. Artere centrale, perforante sau ganglionare (aa. centralis)

• Generalități: artere de calibru mic;
• Origine: în cercul arterial sau în vasele învecinate care pătrund în creier prin
substanţa perforată, şi se alătură formând grupuri arteriale;
o grup anteromedial
 origine: din arterele comunicante anterioare şi arterele cerebrale
anterioare; pătrund prin partea medială a substanţei anterioare perforate;
 vascularizează chiasma optică, lamina terminală, ariile preoptice şi
supraoptice din hipotalamus, septum pellucidum, ariile paraolfactive, coloanele
anterioare ale fornixului, girusul cingulat, rostrul corpului calos, partea anterioară
a putamenului şi capul nucleului caudat;
o grup posteromedial dispus pe toată lungimea arterei cerebrale
posterioare;
 anterior, vascularizează hipotalamusul, glanda pituitară, părţile
anterioare şi mediale ale talamusului;
 caudal, vascularizează corpii mamilari, hipotalamusul şi peretele
lateral al ventricului III, inclusiv talamusul medial şi globus pallidus;
o grup anterolateral
 alcătuit din ramuri din partea proximală a arterei cerebrale mijlocii,
cunoscute ca artere striate, laterale striate sau lenticulostriate, care pătrund în
creier prin substanţa perforată anterioară;
 vascularizează porţiunea laterală a globului pallidus, porţiunea
anterioară, genunchiul şi porţiunea posterioară a capsulei interne;
o grup posterolateral
 origine: din artera cerebrală posterioară, distal de joncţiunea cu artera
comunicantă posterioară;
 vascularizează pedunculul cerebral, coliculii cvadrigemeni, glanda
epifiză şi corpul geniculat medial.
• Teritoriu de distribuție: structuri de la baza craniului, fața inferioară a
emisferelor cerebrale.
II.2.2.3. SISTEMUL CAROTIDIAN EXTERN (Arteria carotis externa)

(ACE)
• Origine:
o din ACC, în trigonul carotic, lateral de marginea superioară a cartilajului
tiroid
o scheletotopic, corespunde discului intervertebral C3-C4.
• Limite
o proximal: plan orizontal prin marginea superioară a cartilajului tiroid şi
discul intervertebral C3-C4;
o distal: colul mandibulei, la 4 cm superior de gonion, unde se divide în
ramuri terminale (fig. 9).
• Traiect: iniţial descrie o curbă orientată medial; apoi se orientează
superolateral, trecând succesiv prin trigonul carotic, pensa stiliană şi regiunea
parotidiană.
• Ramuri (8 ramuri pentru cap și gât) (fig. 10-11, tabel 14).
• Teritoriu de distribuţie: pereţii regiunilor craniene, faciale şi cervicale.
113
Fig. 9. Artera carotidă externă – traiect și ramuri28
Tabel 6.13. Raporturile arterei carotide externe

1. Trigonul • medial o muşchii constrictori mijlociu şi superior ai faringelui;
carotic o nervul laringeu superior;
o artera faringiană ascendentă;
• lateral o vena jugulară internă;

o nervul hipoglos;
o ansa cervicală superficială;
o nervul transvers cervical;
o muşchiul platysma;
• anterior o artera tiroidiană superioară;
o artera facială;
o artera linguală;
• posterior o artera carotidă internă;
o nervul vag;
o artera occipitală;
2. Pensa • lateral o burta posterioară a muşchiului digastric;
stiliană o muşchiul stilohioidian;
• medial o muşchiul stilofaringian;
o muşchiul stiloglos;
3. Regiunea • superficial – pachet nervos – nervul facial;
parotidiană • intermediar – vena jugulară externă şi retromandibulară;
• profund – artera carotidă externă.
114
Fig. 10. Ramuri colaterale și terminale ale arterei carotide externe
115
Fig. 11. Artera carotidă externă

1. Ramuri parietale 9. Osul hioid – corn mare și m. hipoglos
2. Artera temporală superficială 10. Artera tiroidiană superioară
a. Artera frontală a. Artera infrahioidiană
b. Artera facială transversă b. Artera larigee superioară
3. Artera maxilară c. Artera cricotiroidiană
4. Artera palatină ascendentă d. Artera tiroidiană superioară
5. Mandibula – gonion 11. Artera faringiană ascendentă
6. Artera facială 12. Ram sternocleidomastoidian
a. Artera labială superioară 13. Artera occipitală
b. Artera labială inferioară 14. Ram stilomastoidian
c. Artera submentală 15. Artera auriculară posterioară
7. Artera tonsilară
8. Artera linguală
a. Ramuri linguale profunde
b. Ramuri linguale dorsale
c. Ramuri sublinguale
II.2.2.3.1. Artera tiroidiană superioară (Arteria thyroidea superior)

• Generalităţi: primul ram colateral al ACE.
• Origine: faţa anterioară a ACE, în trigonul carotic, posteroinferior de cornul
mare al osului hioid (variantă: originea în ACC).
• Traiect
o inferomedial, spre polul superior al lobului tiroidian;
o raport posterior cu faringele;
o acoperită de muşchiul sternocleidomastoidian.
• Raporturi
o medial – muşchiul constrictor inferior al faringelui;
o posteromedial – nervul recurent laringeu superior.
116
Tabel 14. Ramuri ale arterei carotide externe

1. Artera • artera infrahioidiană; 1. Artera • artera transversă a feţei;
tiroidiană • artera temporală • ramuri auriculare anterioare;
superioară sternocleidomastoidiană; superficială • artera zigomatico-orbitală;
• artera infrahioidiană; • artera temporală mijlocie;
• artera laringee superioară; • artera frontală (anterioară);
• artera cricotiroidiană; • artera parietală (posterioară);
2. Artera • artera faringiană; 2. Artera • segment mandibular
faringiană • artera timpanică inferioară; maxilară o artera auriculară profundă;
ascendentă • ramuri meningiale; (internă) o artera temporală anterioară;
o artera meningee mijlocie
3. Artera • artera suprahioidiană; o ramuri ganglionare;
linguală • artera linguală dorsală; o ram pietros;
• artera sublinguală; o artera timpanică superioară
o ramuri temporale;
4. Artera • ramuri cervicale o ram anastomotic;
facială o artera palatină ascendentă; o artera meningee accesorie;
o artera pterigoidiană; o artera alveolară inferioară;
o ramuri glandulare; • segment pterigoid
o artera submentală; o ramuri temporale profunde;
• ramuri faciale o ramuri pterigoide;
o artera labială inferioară; o artera maseterină;
o artera labială superioară; o artera bucală;
o maseterină superficială; • segment pterigopalatin
o artera nazală laterală; o artera alveolară superioară
o anastomoze faciale; posterioară,
o artera infraorbitală, ram
5. Artera • ramuri SCM; orbital;
occipitală • artera mastoidiană; o artera alveolară superioară
• artera stilomastoidiană; anterioară;
• ram auricular; o artera palatină mare;
• ramuri musculare; o artera faringeală;
• ram descendent; o artera canalului pterigoid;
• ramuri meningeale; o artera sfenopalatină
• ramuri occipitale; o ramuri nazale posterioare;
o ramuri septale posterioare;
6. Artera • artera stilomastoidiană;
auriculară • ram auricular;
posterioară • ram occipital;
• Ramuri colaterale
o artera infrahioidiană
 traiect orizontal, inferior de corpul osului hioidului, profund de
muşchiul tirohioidian;
 se anastomozează cu ramul controlateral;
 vascularizează muşchii infrahioidieni;
o ram sternocleidomastoidian
 traiect recurent posteroinferior, anterior de pachetul vasculonervos
cervical; abordează fața posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian;
o ramuri anterioare şi posterioare
o artera laringee superioară
 însoţeşte ramul intern al nervului recurent laringeu intern;
 se dispune profund pe muşchiul tirohioidian;
 perforează membrana tirohioidiană;
 pătrunde în submucoasa laringiană;
117
 dă ramuri ascendente şi descendente care vascularizează mucoasa

etajului supraglotic, muşchii laringelui, muşchiul constrictor inferior al faringelui;
 se anastomozează cu artera controlaterală şi cu artera laringiană
inferioară, ram al arterei tiroidiene inferioare;
o ram cricotiroidian
 pătrunde între lobul piramidal tiroidian şi muşchiul tirohioidian;
 se dispune pe ligamentul cricotiroidian;
 vascularizează muşchiul cricotiroidian, iar prin ramuri perforante,
etajul infraglotic, mucoasa şi plicile vocale;
 se anastomozează cu controlaterala;
o ramuri pentru limfonodulii cervicali inferiori profunzi;
o ramuri anastomotice cu artera tiroidiană inferioară şi artera faringiană
ascendentă.
• Ramuri terminale glandulare tiroidiene
o glandular anterior coboară medial de polul superior tiroidian; se
anastomozează cu controlaterala, formând arcada anterioară supraistmică;
o glandular lateral
o glandular posterior
 coboară pe marginea posterioară a lobului tiroidian;
 se ramifică pe feţele posterolaterale şi posteromediale tiroidiene;
 se anastomozează cu ramuri ale arterei tiroidiene inferioare.
• Teritoriu de distribuţie: mm. infrahioidieni, m. sternocleidomastoidian,
laringe, glanda tiroidă.
II.2.2.3.2. Artera linguală (Arteria lingualis)

• Origine
o fața antero-medială a ACE, în trigonul carotic, la 15 mm superior de
originea arterei tiroidiene superioare, corespunzător cornului mare al osului hioid;
o variante de origine:trunchi comun cu artera facială, trunchi lingofacial;
profund, în raport cu muşchiul constrictor superior al faringelui.
• Traiect
o se angajează prin interstiţiul dintre muşchii genioglos şi longitudinal
inferior al limbii;
o se orientează ascendent, anterior prin trigonul carotic;
o descrie o curbă cu concavitatea inferior în jurul cornului mare al osului
hioid;
o abordează faţa profundă a muşchiul hioglos;
o se orientează vertical, sinuos pe faţa inferioară a limbii, pe care o
parcurge până la apex.
Pentru cunoaşterea topografiei arterei linguale se delimitează două regiuni
topografice:
Patrulaterul lui Beclard delimitat13:
o superior - nervul hipoglos;
o inferior - cornul mare al osului hioid;
o anterior - burta mastoidiană a muşchiului digastric;
o posterior - marginea posterioară a muşchiului hioglos.
În aria patrulaterului lui Beclard este reperată clinic artera linguală, imediat
după origine; la acest nivel se practică ligatura arterei linguale deoarece nu a emis
artera dorsală a limbii.
Triunghiul lui Pirogoff delimitat13:
o superior - nervul hipoglos;
o inferior - burta mandibulară a muşchiului digastric şi tendonul
118
intermediar;
o anterior - marginea posterioară a muşchiului omohioidian.
În aria triunghiului lui Pirogoff artera linguală dă cel mai puternic ram
colateral, artera dorsală a limbii.
Patrulaterul lui Beclard şi triunghiul lui Pirogoff sunt acoperite de fibrele
muşchiului hioglos.
Tabel 15. Raporturile arterei linguale

1. Segment carotic • lateral
(în trigonul carotic) o pielea;
o fascia cervicală superficială;
o muşchiul digastric;
o nervul hipoglos;
o vena linguală;
• medial
o muşchiul constrictor mijlociu al faringelui;
o nervul laringeu superior;
• anterior – cornul mare al osului hioid;
• superior – artera facială;
• inferior – artera tiroidiană superioară;
2. Segment hioglos • lateral
(profund de m. o muşchiul hioglos;
hioglos) o muşchiul digastric;
o muşchiul stilohioidian;
o glanda submandibulară;
o muşchiul milohioidian;
o nervul hipoglos;
• medial
o muşchiul constrictor mijlociu al faringelui;
o ligamentul stilohioidian;
3. Segment lingual • superior – faţa inferioară a limbii;
• medial – muşchiul genioglos;
• lateral – muşchiul longitudinal inferior al limbii;
• inferior – mucoasa linguală.
o artera dorsală a limbii (2-3 ramuri)
 traiect ascendent pe suprafața limbii;
 vascularizează rădăcina limbii, cartilajul laringelui, epiglota, pilierul
anterior al vălului palatin, tonsila palatină, arcul palatoglos;
o artera suprahioidiană
 traiect pe marginea superioară a cornului mare al osului hioid;
 vascularizează muşchii suprahioidieni.
o artera sublinguală
 origine - marginea anterioară a muşchiului hioglos;
 traiect anterior, între muşchii genioglos şi milohioidian; pătrunde şi
străbate loja glandei sublinguale, fiind dispusă medial de glanda sublinguală;
 vascularizează glanda sublinguală, muşchii milohioidian şi
geniohioidian, mucoasa cavităţii bucale, mucoasa gingivală;
 se anastomozează cu ramuri ale arterei faciale;
119
o artera profundă a limbii (artera ranină)

 situată între muşchiul genioglos şi muşchiul longitudinal inferior al
limbii, respectiv la 1 cm de faţa dorsală a limbii;
 cele două artere ranine realizează anastomoze spre vârful limbii.
• Teritoriu de distribuţie: muşchii suprahioidieni, tonsila palatină, glanda
sublinguală, limba, planșeul bucal.
II.2.2.3.3. Artera facială (Arteria facialis)

• Origine: faţa anterioară a ACE, la 5 mm superior de originea arterei
linguale, în trigonul carotic, deasupra arterei linguale și a cornului mare a osului
hioid.
Trigonul carotic (triunghiul carotic, carotidian) (trigonum caroticum)
o regiune pară, parietală, chirurgicală, cu structură fascială;
o limite superficiale:
 superior – marginea inferioară a burţii posterioare a muşchiului digastric,
 inferior – marginea superolaterală a burţii superioare a muşchiului
omohioidian,
 posterior – marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian,
o limita profundă este reprezentată de faţa profundă a fasciei de înveliş.
o pe secțiune transversală, formă de prismă triunghiulară, care se modifică
cu mișcările capului și gâtului; limitată:
 anterior: lama superficială a fasciei cervicale;
 posterior: lama prevertebrală;
 medial: laringele.
o stratigrafia:
 stratul cutanat: piele subţire şi mobilă, cu pliuri transversale de flexie;
 stratul adipos subcutanat, mai lax în partea inferioară a regiunii,
 stratul musculofascial format din muşchiul platisma şi fascia cervicală
superficială; conține elemente neurovasculare superficiale:
◊ ramuri ale nervului cervical transvers din plexul cervical;
◊ ramuri superficiale din artera tiroidiană superioară;
◊ vena jugulară externă, care traversează oblic, superolateral, partea
superioară a regiunii şi primeşte afluenţi din regiunile adiacente;
◊ vena sternocleidomastoidiană, care urmează marginea anterioară a
muşchiului sternocleidomastoidian;
◊ limfaticele superficiale drenează în limfonodulii cervicali laterali
superficiali şi de aici în limfonodulii cervicali laterali profunzi (jugulari interni);
 fascia de înveliş.
o conținut: ACC, ACE, ACI, VJI, nervii IX, X, XI și XII, și limfonoduli;
◊ posterolateral: vena jugulară internă şi ansa cervicală;
◊ anteromedial: ACC, sinusul carotic şi bifurcaţia sa; ACE şi ramurile
colaterale anterioare: tiroidiană superioară, linguală şi facială;
◊ ACI lateral și posterior de ACE;
◊ nervul hipoglos (XII), pe faţa laterală a ACE, nervul vag (X).
 pe suprafaţa regiunii se observă şanţul carotic, dispus de-a lungul
marginii anterioare a muşchiului sternocleidomastoidian, reliefurile musculare
limitante şi proeminenţa cornului mare al osului hioid.
 clinic - în trigonul carotidian se ligaturează ACE; ligatura se plasează
între artera tiroidiană superioară și artera linguală.
• Descoperirea ACE:
o Trigonul lui Guyon delimitat:
 superior: burta posterioară a m. digastric;
120
 anterior: trunchiul venos tirolinghofacial;

 posterior: VJI.
o Triunghiul lui Farabeuf delimitat:
 superior: nervul hipoglos;
 celelalte 2 laturi sunt date de VJI și trunchiul tirolingofacial.
o Triunghiul omotraheal (trigonum omotrachealis) sau triunghiul
carotic inferior;
 regiune parietală, situată anterior de lojele vasculară şi viscerală ale
gâtului. În ansamblu, cele două triunghiuri omotraheale alcătuiesc rombul
omotraheal.
 limite superficiale
◊ superior – marginea superolaterală a capătului superior al muşchiului
omohioidian;
◊ posterior – marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian;
◊ medial – linia mediană anterioară a gâtului cu linia albă subhioidiană;
 limite profunde corespund feţei profunde a fasciei pretraheale;
 stratigrafie:
◊ strat cutanat - piele subţire, mobilă, cu pliuri transversale de flexie;
◊ strat adipos subcutanat lax, cu structură lamelară;
◊ strat musculofascial superficial, alcătuit din muşchiul platisma şi
fascia superficială cu elementele neurovasculare superficiale;
- ramuri cutanate inferioare ale nervului cervical transvers din
plexul cervical;
- ramuri din artera tiroidiană inferioară, ramură a arterei
subclaviculare;
- vena jugulară anterioară, cu traiect vertical până în partea
inferioară a regiunii, unde perforează fascia de înveliş, pătrunde în spaţiul
suprasternal şi se anastomozează cu cea opusă prin arcul jugular; se inflectează
lateral; drenează în vena jugulară externă sau subclaviculară;
- limfonodulii cervicali anteriori dispuşi de-a lungul venei jugulare
anterioare.
◊ plan musculofascial profund:
- fascia de înveliş fuzionează pe linia mediană cu fascia pretraheală
şi formează linia alba infrahioidiană; se continuă lateral cu teaca muşchiului
sternocleidomastoidian; inferior se dedublează delimitând, împreună cu marginea
superioară a sternului, spaţiul suprasternal în care se găsesc porţiunea inferioară a
venelor jugulare anterioare, arcul venos jugular format de anastomoza
interjugulară anterioară, limfonoduli suprasternali, uneori țesut adipos areolar;
- stratul musculofascial profund, infrahioidian, alcătuit din:
 fascia pretraheală limitată la triunghiurile omotraheale;
alcătuieşte teci fiecărui muşchi infrahioidian, în rest fiind unică;
 mm. infrahioidieni: sternohioidian, burta superioară a mm.
omohioidian, sternotirohioidian și tirohioidian; inervaţi de ansa cervicală, cu
excepţia m. tirohioidian, inervat de o ramură a nervului hipoglos (XII), cu fibre
provenite din primul nerv spinal cervical.
• Traiectul arterei faciale este sinuos, cu multiple schimbări ale direcţiei:
o situată iniţial profund, în raport cu faringele, trece pe sub muşchiul
stilohioidian şi burta mastoidiană a muşchiului digastric;
o abordează profund loja glandei submandibulare;
o înconjoară glanda submandibulară pentru a se dispune pe faţa
superficială;
o intersectează marginea inferioară a corpului mandibulei, corespunzător
121
margini anterioare a muşchiului maseter; dispusă superficial, subcutanat;

o străbate regiunea facială, oblic ascendent, lateromedial, cu numeroase
inflexiuni;
o atinge comisura bucală;
o străbate şanţul nazogenian;
o ajunge la nivelul unghiului medial al orbitei, unde se termină ca arteră
unghiulară;
o traiectul sinuos al arterei faciale permite alungirea sau scurtarea
configuraţiei în timpul proceselor de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie3;
o palpabilă clinic la nivelul gonionului.
• Raporturi
o medial – m. constrictor mijlociu al faringelui;
o lateral
 n. XII;
 m. stilohioidian;
 m. burta posterioară a digastricului;
o posterior – artera facială pătrunde în trigonul submandibular, ocolind
glanda submandibulară (pe care sapă un şanţ);
o Triunghiul submandibular sau digastric
 situat în regiunea cervicală anterolaterală (regiunea suprahioidiană
laterală);
 formă variabilă în funcţie de poziţia capului şi gâtului: în extensia
gâtului cu capul rotat de partea contralaterală (poziţie chirurgicală), este uşor
bombat, cu planurile superficiale sub tensiune, fapt care permite abordul
chirurgical al conţinutului; în flexia moderată a gâtului, are aspectul unui şanţ
anteroposterior, puţin adânc, în care se poate pătrunde cu degetele şi se palpează
lateral faţa medială a corpului mandibulei și medial, peretele orofaringelui şi
pediculul limbii.
 limite:
◊ superficiale:
- superior – marginea inferioară a mandibulei;
- anterior – marginea medială a burţii inferioare a m. digastric;
- posterior – marginea inferioară a burţii inferioare a muşchiului
digastric;
- vârful – situat inferior, la nivelul tendonului intermediar al
muşchiului digastric;
◊ profunde reprezentate, anteroposterior, de mm. milohioidian
(formează planşeul cavităţii orale), hioglos, constrictor superior al faringelui.
 stratigrafie:
◊ piele suplă, mobilă, cu glande sebacee şi sudoripare, strat adipos
subcutanat, foliculi piloşi la bărbat;
◊ m. platysma localizat în partea laterală a triunghiului submandibular;
prin contracţie determină pliuri verticale etalate inferior;
◊ fascia cervicală superficială cu dispoziţie lamelară, dublează stratul
adipos subcutanat;
◊ elemente neurovasculare superficiale
- nervul cervical transvers al plexului cervical (C2 şi C3); devine
superficial la marginea posterioară a m. SCM, încrucişează faţa laterală, se
îndreaptă spre linia mediană anterioară, perforează lamina superficială a fasciei
cervicală profundă; se împarte în două ramuri care traversează muşchiul platysma,
ramura ascendentă, asigurând inervaţia cutanată a triunghiului,
122
- ramura marginală mandibulară a nervului facial (VII) descrie o

curbă cu concavitatea superior, încrucişând faţa laterală a glandei şi se îndreaptă
spre unghiul gurii,
- ramura cervicală a nervului facial (VII), în partea inferioară a
triunghiului, care inervează muşchiul platysma,
- ramuri din arterele submentală şi submandibulară din facială.
- lamina superficială a fasciei de înveliş.
 Conţinut: glanda submandibulară, nervul hipoglos (XII) şi vena
comitantă, nervul lingual, ramură a nervului mandibular (V3) şi ganglionul
submandibular.
o Loja submandibulară
 spaţiu de formă relativ prismatic triunghiulară, cu axul lung orientat
anteroposterior, care se efilează la extremităţi:
◊ perete superolateral reprezentat, în cea mai mare parte, de fosa
submandibulară de pe faţa posterioară a corpului mandibulei, postero-inferior
liniei milohioidiene;
◊ perete inferolateral alcătuit de lamina superficială a fasciei de înveliş,
este încrucişat de ramura marginală mandibulară a nervului facial (VII);
◊ perete medial reprezentat de lamina profundă a fasciei de înveliş,
care acoperă faţa superficială, cervicală, a mm. milohioidian, hioglos şi constrictor
superior al faringelui;
◊ extremitatea anterioară este constituită din unirea celor două lamine
ale fasciei de înveliş, care formează pereţii medial şi inferolateral şi corespunde
marginii posterioare a burţii anterioare a muşchiului digastric;
◊ extremitatea posterioară este constituită din unirea celor două foiţe
ale fasciei care formează pereţii medial şi inferolateral, între marginea anterioară
a capătului posterior al muşchiului digastric şi gonion şi formează versantul
inferior, submandibular, al septului submandibuloparotidian, care o separă de loja
parotidiană;
 Orificiile lojei submandibulare:
◊ orificiul anterior, de comunicare cu loja sublinguală, reprezentat de
hiatusul intermuscular al planşeului bucal (milohioidian-hioglos), prin care trec
prelungirea anterioară a glandei submandibulare, ductul submandibular, nervul
hipoglos (XII) şi vena comitantă;
◊ orificii posterioare, pentru artera facială, vena facială şi vena
comunicantă dintre vena facială şi retromandibulară;
◊ lamina profundă a fasciei de înveliş;
◊ strat muscular superficial reprezentat de mm. digastric, stilohioidian;
◊ strat muscular intermediar reprezentat de m. milohioidian;
◊ strat muscular profund reprezentat de m. hioglos.
o ramuri cervicale;
o ramuri faciale;
o artera palatină ascendentă (a. palatina ascendes)
 origine: adiacent originii arterei faciale;
 traiect ascendent în raport cu faţa laterală a faringelui, muşchii stiloglos
şi stilofaringian, şi medial, în raport cu muşchiul constrictor superior al faringelui
şi nervul glosofaringian;
 vascularizează pereţii faringelui, vălul palatin şi amigdala palatină;
 realizează anastomoze cu artera faringiană ascendentă şi artera palatină
mare, ram din artera maxilară;
o ramuri glandulare (rr. glandulares) submandibulare care
123
vascularizează glanda submandibulară;

o artera tonsilară
 origine: din artera palatină ascendentă, pe peretele lateral al faringelui;
 traiect: străbate muşchiul constrictor superior al faringelui;
 vascularizează tonsila palatină şi mucoasa limbii;
 realizează anastomoze cu artera palatină descendentă.
o artera submentală (a. submentalis), cel mai mare ram al arterei faciale:
 origine: din artera facială, după ce aceasta a ocolit glanda
submandibulară;
 traiect: anterior în raport cu faţa superficială a muşchiului milohioidian;
 ramuri (5-6) paralele, descendente pentru glanda submandibulară,
muşchii suprahioidieni şi tegumentul mentonului;
 se anastomozează cu ramuri descedente din artera mentonieră şi cu
ramuri din artera sublinguală şi labială inferioară.
o artera labială inferioară (a. labialis inferior)
 origine: din artera facială la nivelul comisurii bucale;
 traiect: sinuos, în profunzimea buzei inferioare;
 se anastomozează cu artera controlaterală.
o artera labială superioară (a. labialis superior)
 străbate buza superioară;
 se anastomozează cu artera controlaterală; formează inelul arterial
peribucal;
o artera laterală a nasului (a. lateralis nasi) vascularizează aripa nasului.
o artera unghiulară (a. angularis)
 traiect: străbate şanţul nazogenian; spre în unghiul medial al orbitei;
 vascularizează sacul lacrimal și tegumentul regiunilor frontale şi nazale;
 se anastomozează cu artera dorsală a nasului, ram al arterei oftalmice.
• Teritoriu de distribuţie: palatul moale, tonsila palatină, glanda
submandibulară, pielea şi muşchii regiunii mentoniere, buzele, aripa nasului;
• Proiecţie cutanată la nivelul feţei, de-a lungul unei linii curbe, concavă
superior şi posterior, care uneşte trei puncte:
o inferior – în şanţul premaseterin, pe marginea inferioară a corpului
mandibulei, anterior de inserţia muşchiului maseter;
o intermediar – la 1 cm lateral de comisura buzelor;
o superior – la 1 cm inferior de unghiul medial al fantei palpebrale.
II.2.2.3.4. Artera faringiană ascendentă (Arteria pharyngea ascendes) (artera

faringomeningeală)
• Generalităţi: lungă şi subţire.
• Origine: în trigonul carotic, pe faţa medială (profundă) a ACE.
• Traiect
o ascendent, vertical până la baza craniului, între ACI și faringe;
o dispusă pe peretele faringelui, medial de ACI și de mm. stilofaringian şi
stiloglos;
o anterior de m. lung al capului.
o ramuri faringiene care vascularizează muşchii şi mucoasa faringelui;
o ramurile posterioare musculare care vascularizează muşchii
prevertebrali;
o ramura meningee posterioară
 pătrunde în craniu prin foramen jugular;
124
 vascularizează dura mater craniană.

• Teritoriu de distribuţie: faringe, tonsila palatină, tuba auditivă, cavitatea
timpanică, dura mater din fosa cerebeloasă.
II.2.2.3.5. Artera occipitală (Arteria occipitalis)

• Origine: faţa posterioară a ACE la 2 cm de la origine, superficial în trigonul
carotic, corespunzător emergenţei arterei faciale.
• Traiect
o oblic ascendent, anteroposterior, paralel cu burta posterioară a
muşchiului digastric;
o atinge procesul mastoidian;
o străbate muşchii regiunii nucale;
o pătrunde în şanţul arterei occipitale;
o perforează muşchiul trapez;
o ajunge în regiunea occipitală împreună cu nervul occipital mare Arnold;
o ajunge pe porţiunea scuamoasă a osului occipital, pe care o străbate până
la protuberanţa occipitală externă.
• Raporturi
o lateral
 nervul hipoglos;
 burta posterioară a m. digastric;
 muşchiul drept lateral al capului;
o medial
 artera carotidă internă;
 vena jugulară internă;
 nervul hipoglos;
 nervul vag;
 ramul extern al nervului accesor.
o artera sternocleidomastoidiană superioară
 ram mastoidian;
 vascularizează procesul mastoidian şi celulele mastoidiene;
o ram meningeal
 străbate foramen jugular;
 se distribuie durei mater;
o artera mastoidiană, inconstantă, pătrunde în foramen mastoidian;
o artera stilomastoidiană pătrunde în porţiunea a 3-a a canalului nervului
facial;
o ram auricular care vascularizează pavilionul urechii;
o ramuri musculare pentru muşchii digastric, stilohioidian, splenius al
capului, longissimus al capului;
o ram descendent care vascularizează muşchii oblici şi drepţi posteriori ai
capului;
o ramuri occipitale care vascularizează pielea capului.
o superioare
 origine: la nivelul încrucișării arterei occipitale cu n. XI;
 traiect posteroinferior, superficial de n. VII;
 se termină în m. SCM împreună cu n. XI;
o inferioare
 origine: din AO sau direct din ACE;
 traiect posterior, cranial de n. XII și VII;
125
 pătrunde în m. sternocleidomastoidian;
 se anastomozează cu ram sternocleido-mastoidian din artera tiroidiană
superioară.
• Teritoriu de distribuţie: muşchii laterali şi posteriori ai gâtului, auriculul,
dura mater a fosei craniene posterioare, pielea şi muşchii regiunii occipitale.
• Proiecţie cutanată: segmentul terminal (superficial) al AO se proiectează
în 1/3 medială a liniei care uneşte vârful procesului mastoid cu protuberanţa
occipitală externă.
II.2.2.3.6. Artera auriculară posterioară (Arteria auricularis posterior)

• Origine: fața posterioară a ACE, la 1 cm superior de originea arterei
occipitale, deasupra muşchilor stilohioidian şi digastric.
• Traiect: ascendent, oblic anteroposterior, între glanda parotidă şi procesul
stiloid; pătrunde în şanţul retroauricular, între cartilajul auricular şi procesul
mastoidian, până la nivelul marginii anterioare a procesului mastoidian.
o artera timpanică posterioară care vascularizează cavitatea timpanică;
o artera stapediană care vascularizează muşchiul scăriţei;
o ram parotidian
 traiect orientat anterior;
 vascularizează parenchimul porţiunii posterioare a glandei parotide.
o ram anterior (auricular)
 traiect orientat profund de mușchiul auricular posterior;
 vascularizează peretele medial al pavilionului auricular;
o ram posterior (mastoidian)
 raport cu procesul mastoidian şi inserţia muşchiului
sternocleidomastoidian;
 vascularizează burta occipitală a muşchiului occipitofrontal şi
tegumentul regiunii occipitale;
 realizează anastomoze cu ramul mastoidian al arterei occipitale şi artera
temporală superficială.
• Teritoriu de distribuţie: cavitatea timpanică, celulele mastoidiene,
pavilionul auricular, pielea şi muşchii regiunii occipitale.
• Proiecţie cutanată: în axul şanţului auricular posterior.
II.2.2.3.7. Artera temporală superficială (Arteria temporalis superficialis) (ATS)

• Generalităţi: ram terminal mic al ACE.
• Origine: în parenchimul glandular parotidian, posterior colului condilului
mandibulei, anterior de tragus, unde este încrucișată de ramurile temporale și
zygomatice ale n. VII.
• Traiect
o ascendent, oblic, medio-lateral;
o părăseşte glanda parotidă;
o se dispune posterior de articulaţia temporomandibulară;
o devine superficială anterior de tragus;
o însoțită de vena omonimă și nervul auricotemporal;
o în raport cu faţa superficială a arcadei temporozigomatice;
o la 3 cm superior de arcada temporozigomatică se împarte în două ramuri
terminale anterioară, frontală, şi posterioară, parietală.
126
• Raporturi
o medial şi posterior de arteră – nervul auriculotemporal, ram al nervului
mandibular;
o artera, vena şi nervul temporal superficial constituie pediculul
superior al glandei parotide.
• Ramuri colaterale (6)
o ram parotidian care vascularizează parenchimul glandei parotide;
o ramuri articulare care se distribuie articulaţiei temporomandibulare;
o ramuri auriculare care vascularizează pereţii pavilionului auricular,
lobulul, meatul acustic extern (MAE);
o artera transversă a feţei
 origine: înainte de emergența ATS din ACE;
 traiect orizontal, străbate craniocaudal glanda parotidă și vine în raport
cu faţa superficială a muşchilor maseter şi buccinator;
 vascularizează glanda parotidă, ductul lui Stenon, mușchiul maseter și
pielea adiacentă;
o artera zigomatico-orbitală
 traiect pe faţa temporală a corpului osului zigomatic;
 abordează orificiul zigomaticoorbital și pătrunde în canalul
zigomaticoorbital;
 vascularizează fascia și mușchiul temporal.
o artera temporală (profundă) mijlocie
 origine deasupra arcadei zygomatice;
 traiect ascendent, oblic;
 se angajează între peretele osos al fosei temporale şi fascicolul mijlociu
al muşchiului temporal, pe care îl vascularizează.
o ram anterior (frontal) pentru mușchii, pielea și pericraniul regiunii frontale;
o ram posterior (parietal) pentru tegumentul regiunii parietale,
superificial, se anastomozează cu controlateralul.
• Teritoriu de distribuţie: glanda parotidă, articulaţia temporomandibulară,
pielea regiunii maseterine, muşchiul maseter, pavilionul urechii, meatul acustic
extern, muşchiul temporal, pielea şi muşchii regiunii frontale, aponevroza
epicraniană, pielea regiunii parietale.
• Proiecţie cutanată: de-a lungul unei linii perpendiculare pe arcul
zigomatic, la 0,5 cm anterior de tragus13.
II.2.2.3.8. Artera maxilară (Arteria maxillaris) (artera maxilară internă)
• Generalităţi: al doilea şi cel mai voluminos ram terminal al ACE.
• Origine: posterior de colul mandibulei, în parenchimul parotidian.
• Traiect
o străbate butoniera retrocondiliană a lui Juvara (delimitată între colul
condilului mandibulei şi ligamentul sfenomandibular) şi pătrunde în fosa
infratemporală;
o se angajează prin interstiţiul delimitat între cele două fascicule musculare
ale muşchiului pterigoidian lateral;
o descrie o curbă cu convexitatea anterior, spre tuberozitatea corpului
maxilei;
o străbate fosa pterigopalatină;
o se orientează spre foramenul sfenopalatin;
o se termină prin artera sfenopalatină;
o realizează anastomoze în teritoriul de inervaţie al nervului trigemen.
127
Din punct de vedere topografic, traiectul arterei maxilare prezintă trei segmente13:
o segment mandibular (retrocondilian);
o segment pterigoidian situat între cele două fascicule ale muşchiului
pterigoidian lateral;
o segment pterigopalatin dispus în fosa pterigopalatină.
o artera timpanică anterioară
 pătrunde prin scizura pietrotimpanică în cavitatea timpanică însoțită de n.
chorda tympani;
 vascularizează urechea medie.
o artera auriculară profundă
 perforează pereții osos și cartilaginos ai MAE;
 vascularizează pielea MAE, o parte a membranei timpanice și
articulația temporomandibulară (ATM).
o artera meningee mijlocie (fig. 12)
 origine direct din prima parte a AM sau dintr-un trunchi comun cu
artera alveolară inferioară;
 traiect ascendent, prin foramen spinos;
 sursa majoră a vascularizației oaselor bolții craniene;
 intracranian, se împarte în ramuri:
◊ ram anterior, frontal;
◊ ram orbital;
◊ ram parietal;
◊ ram pietros;
◊ ram timpanic superior care parcurge canalul nervului pietros mic şi
vascularizează casa timpanului.
o artera meningee mică
 traiect ascendent, pătrunde în craniu prin foramen ovale;
 vascularizează ganglionul senzitiv al nervului trigemen şi dura mater
adiacentă;
o artera alveolară inferioară
 origine: în dreptul marginii inferioare a muşchiului pterigoidian lateral;
 traiect oblic, descendent, anterolateral, spre faţa medială a ramurei
verticale a mandibulei, în fosa infratemporală;
 străbate foramen mandibular însoţită de nervul alveolar inferior;
 pătrunde în canalul mandibular pe care îl parcurge până la nivelul
foramenului mentonier, unde se ramifică în:
◊ artera mentonieră care părăseşte canalul mandibular prin foramen
mentonier;
◊ artera incisivă care continuă traiectul arterei alveolare inferioare şi
vascularizează dinţii frontali, procesul alveolar şi parodonţiul;
◊ de-a lungul traiectului prin canalul mandibular din artera alveolară
inferioară se desprind ramuri dentare, ramuri alveolare şi ramuri parodontale care
vascularizează premolarii şi molarii;
◊ înainte de a pătrunde în foramen mandibular din artera alveolară
inferioară are originea artera milohioidiană care vascularizează muşchiul
milohioidian.
o artera maseterină
 traiect oblic descendent, străbate incizura mandibulară şi pătrunde în
spaţiul de clivaj delimitat de faţa laterală a ramurei ascendente a mandibulei şi faţa
profundă a muşchiului maseter;
 însoțită de nervul maseter;
128
 vascularizează muşchiul maseter;

 se anastomozează cu ramuri maseterine din AF și cu ramul facial
transvers din ATS.
Fig. 6.12. Artera meningee mijlocie

1. ram anterior 5. nerv auriculotemporal
2. pterion 6. ram timpanic superior
3. ram ganglionar 7. ram posterior
4. foramen spinosum
o artere temporale profunde

 anterioară: traiect oblic ascendent în sens posterior; între suprafaţa
osoasă a fosei temporale şi faţa profundă a fasciculului anterior al muşchiului
temporal;
 posterioară: traiect ascendent, oblic anteroposterior, pe faţa profundă
a fascicolului posterior al muşchiului temporal.
o ramuri pterigoidiene
 origine: fie direct din artera maxilară, fie din artera temporală profundă
posterioară;
 traiect: prin canalul vidian;
 vascularizează muşchii pterigoidieni.
o artera bucală
 origine: în porțiunea a 2-a a arterei maxilare;
 traiect orizontal posteroanterior către faţa profundă a muşchiului
buccinator;
 vascularizează regiunea zygomatică.
o artera alveolară superioară
 origine: în artera maxilară, corespunzător fosei infratemporale;
 traiect spre tuberozitatea corpului maxilei, unde se divide în mai multe
ramuri care străbat orificiile şi canalele alveolare;
129
 vascularizează molarii, procesul alveolar, parodonţiul şi sinusul

maxilar.
o artera infraorbitală
 origine: din porțiunea a 3-a a AM, în fosa pterigopalatină;
 traiect prin fisura infraorbitală; pătrunde în orbită, unde străbate şanţul
şi canalul suborbital; ajunge pe faţa anterioară a corpului maxilei;
 vascularizează pleoapa inferioară, fața laterală a nasului și buza
superioară.
o ramuri colaterale intraorbitale
 artere alveolare superioare şi mijlocii vascularizează premolarii,
procesul alveolar adiacent şi sinusul maxilar;
 artere alveolare superioare şi anterioare vascularizează procesul
alveolar şi grupul dinţilor frontali;
o ramuri terminale vascularizează pleoapa inferioară, buza superioară
aripa nasului şi porţiunea anterioară a regiunii geniene;
o artera pterigopalatină
 originea în fosa pterigopalatină;
 traiect anteroposterior prin canalul pterigopalatin;
 vascularizează bolta faringiană.
o artera faringiană
 străbate canalul palatovaginal împreună cu nervul omonim;
 vascularizează plafonul nazal, nazofaringele și tuba faringotimpanică.
o artera sfenopalatină
 străbate foramenul sfenopalatin și pătrunde în cavitatea nazală, unde se
împarte în două ramuri:
◊ artere nazale posterioare laterale care vascularizează pereţii laterali
a cavităţii nazale;
◊ artere nazale posterioare mediale cu traiect posteroanterior, de o
parte şi de alta a septului nazal, în raport direct cu peretele inferior al cavităţii
nazale.
Anterior, cele două ramuri se unesc formând artera nazopalatină, care străbate
canalul incisiv, apoi foramen incisiv, ajungând pe palatul dur unde se
anastomozează cu artera palatină mare.
o artera palatină descendentă (mare)
 traiect descendent;
 străbate canalul pterigopalatin, unde se împarte în:
◊ artera palatină mare care pătrunde în foramenul palatin mare şi
ajunge pe palatul dur, se inflectează anterior, realizează anastomoze cu artera
nazopalatină, şi vascularizează palatul dur şi vălul palatin;
◊ artere palatine mici care străbat foraminele palatine mici,
vascularizând vălul palatin şi amigdala palatină;
◊ se anastomozează cu ramuri maseterine din AF și cu ramul facial
transvers din ATS.
• Teritoriu de distribuţie
o porţiunea mandibulară: cavitatea timpanică, meatul acustic extern, dura
mater a fosei craniene mijlocii, calvaria frontală, temporală şi parietală, arcada
dentară inferioară, mentonul;
o porţiunea pterigoidiană: muşchii fosei temporale, pterigoidiene,
maseterine;
o porţiunea pterigopalatină: arcada dentară superioară, buza superioară,
muşchii globilor oculari, glanda lacrimală, tuba auditivă, partea posterioară a
130
cavităţii nazale, sinusurile paranazale.
Aplicații clinice
• ACE poate fi uneori absentă uni sau bilateral;
• Ramurile ACE absentă pot avea originea în ACC sau ACC;
• ACI este rareori absentă;
• ACC se poate bifurca cranial, corespunzător osului hioid, sau caudal,
corespunzător cartilajului cricoid;
• Raporturile variate ale carotidelor cu structurile nervoase cervicale le fac
potențial lezabile în chirurgia carotidiană;
• Ligatura ACE se practică supra sau infra arterei tiroidiene;
• Ligatura ACC reduce concomitent fluxul în CI;
• Se evită ligatura ACI pe cât posibil;
• Pacienții stabili hemodinamic cu suspiciuni de leziuni ACI trebuie să fie
investigați angiografic;
II.2.3. ARTERA SUBCLAVICULARĂ DREAPTĂ (Arteria subclavia dextra)

• Origine
o trunchiul brahiocefalic, la 3 cm posterior de articulaţia sternoclaviculară;
o scheletotopic, corespunde T1;
o lungime de 8 cm şi calibru de 9-10 mm.
• Limite
o proximal, articulaţia sternoclaviculară dreaptă;
o distal, marginea laterală a coastei I.
• Traiect
o orientat superomedial, spre marginea medială a muşchiului scalen
anterior;
o traversează 1/3 inferioară a regiunii sternocleidomastoidiene şi trigonul
omoclavicular;
o datorită raporturilor cu muşchiul scalen anterior, dispus posterior, artera
prezintă trei porţiuni: prescalenică, retroscalenică (interscalenică, în defileul
interscalenic), lateroscalenică (post sau extrascalenică).
• Ramuri colaterale (fig. 13, tabel 17)
• Ramuri terminale: la marginea externă a coastei I artera subclaviculară se
continuă cu artera axilară.
• Teritoriu de distribuţie: muşchii regiunilor cervicale, regiunea scapulară,
corpul tiroidian şi laringele, o porţiune din encefal şi măduva spinării, glanda
mamară;
• Anastomoze
o cu controlaterala prin aa. vertebrale şi tiroidiene;
o ACI prin artera vertebrală;
o ACE prin arterele tiroidiene;
o AIE prin ATI;
o artera axilară prin cercul arterial periscapular.
131
Tabel 16. Raporturile arterei subclaviculare drepte

1. Porțiunea De la arcul aortic, posterior de ACC stângă, corespunzător discului
prescalenică intervertebral T3-T4.
(scalenovertebrală) • anterior
o plan osteomuscular reprezentat de articulaţia
sternoclaviculară, extremitatea sternală a claviculei, capetele sternal şi
clavicular ale m. sternocleidomastoidian, şi originile mm.
sternohioidian şi sternotiroidian;
o plan venos format din vena subclaviculară, vena jugulară
internă, unghiul venos jugulosubclavicular;
o plan nervos alcătuit latero-medial din nervul frenic, ansa
subclaviculară şi nervul vag (din care se desprinde la acest nivel nervul
laringeu recurent drept);
• inferior
o versantul anterior al domului pleural;
o anse nervoase (ansa frenicostelară, ansa subclaviculară şi
nervul laringeu recurent drept);
o ATI;
• posterior și postero-superior
o versantul anterior al domului pleural;
o anse nervoase (ansa frenicostelară, ansa subclaviculară şi
nervul laringeu recurent drept);
o ganglion cervico-toracic (stelat);
o rădăcinile C8-T1 ale plexului brahial;
• superior
o trunchiul tirocervical;
o artera vertebrală;
• medial
o artera carotidă comună dreaptă;
o trahee;
o esofag.
2. Porțiunea Cuprinsă între mm. scalen anterior şi mijlociu.
interscalenică • anterior – muşchiul scalen anterior;
• inferior - şanţul arterei subclaviculare de pe coasta I;
• posterior - trunchiul inferior al plexului brahial şi muşchiul
scalen mijlociu;
• superior - trunchiurile mijlociu şi superior ale plexului brahial.
3. Porțiunea Artera se poate palpa în trigonul omoclavicular; coboară lateral de
lateroscalenică marginea laterală a m. scalen anterior spre marginea laterală a primei
coaste.
Cea mai superficială și accesibilă parte a arterei, dispusă parțial în
triunghiul supraclavicular.
• anterior
o pielea;
o ţesutul celular subcutanat care conţine fibre ale muşchiului
platysma;
o nervul supraclavicular mijlociu şi vena jugulară externă;
o fascia cervicală superficială;
o fascia pretraheală;
o vena subclaviculară;
• posterior
o trunchiul inferior al plexului brahial;
o artera suprascapulară;
o muşchiul scalen mijlociu;
• superior
o muşchiul omohioidian;
o artera suprascapulară;
o vena jugulară externă;
• inferior și medial
o primul spaţiu intercostal.
132
Fig. 13. Ramuri colaterale ale arterei subclaviculare
Tabel 17. Ramurile arterei subclaviculare

1. Artera vertebrală 1. Artera axilară
2. Artera toracică • artere pericardiofernice ;

internă • artere mediastinale;
• artere pericardice;
• artera intercostale anterioare;
• artere perforante;
• artere musculofrenice;
• artera epigastrică superioară;
3. Trunchi • artera suprascapulară;
costocervical • artera cervicală superficială;
4. Trunchi • artera tiroidiană inferioară;

tirobicervicoscapular • artera cervicală ascendentă;
(Farabeuf) • artera cervicală transversă superficială;
• artera scapulară superioară;
5. Artera scapulară posterioară
6. Artera scalenică (inconstantă)
133
II.2.4. ARTERA SUBCLAVICULARĂ STÂNGĂ (Arteria subclavia sinistra)

• Origine: din crosa aortei.
• Limite:
o proximal: originea pe versantul superior al crosei aorte, corespunzător
discului intervertebral T3-T4;
o distal: se termină pe marginea laterală a coastei I.
• Traiect: ascendent în torace, oblic, lateral, de-a lungul marginii stângi a
esofagului, până la baza gâtului, lateral de marginea mediană a m. scalen anterior
(fig. 14).
Fig. 14. Artera subclaviculară stângă (Colecția IBCV Iași)
• Raporturi
o anterior
 vena brahiocefalică stângă;
 artera carotidă comună stângă;
 nervul vag stâng;
o posterior
 coloana vertebrală T1-T2;
 muşchii prevertebrali;
o lateral
 plămânul stâng;
o medial
 esofagul;
 nervul laringeu recurent stâng;
 canalul toracic.
• Ramuri colaterale (tabel 17, fig. 15)
• Ramuri terminale: la marginea externă a coastei I, artera subclaviculară
stângă se continuă cu artera axilară.
• Teritoriu de distribuţie: muşchii regiunilor cervicale, regiunea scapulară,
corpul tiroidian şi laringele, o porţiune din encefal şi măduva spinării, glanda
mamară.
• Anastomoze
o a. controlaterală prin aa. vertebrale şi tiroidiene;
o ACI prin a. vertebrală;
o ACE prin aa. tiroidiene;
o AIE prin ATI;
o a. axilară prin cercul arterial periscapular.
• Proiecţie cutanată: linie arcuată care uneşte două puncte:
o medial: situat la nivelul articulaţiei sternoclaviculare;
o lateral: situat inferior de ½ mijlocie a marginii anterioare a claviculei.
134
Fig.6.15. Artera subclaviculară

1. artera cervicală ascendentă 12. artere intercostale anterioare 1-6
2. Artera laringeală inferioară 13. coasta 1 – margine laterală
3. Artera tiroidiană inferioară 14. mușchiul scalen anterior
4. Artera vertebrală 15. artera scapulară dorsală
5. Trunchi tirocervical 16. artera intercostală superioară
6. Nerv vag 17. artera cervicală profundă
7. Nerv laringeu recurent 18. trunchi costocervical
8. Artera toracică internă 19. artera suprascapulară
9. Artera pericardiofrenică 20. artera cervicală superficială
10. artera epigastrică superioară
11. artere musculofrenice
a. artere intercostale anterioare 7-9
b. ramuri frenice
II.2.4.1. Artera vertebrală (pag. 110)
II.2.4.2. Artera toracică internă (Arteria thoracica interna) (mamară internă)

(AMI, ATI)
• Origine: faţa inferioară a porţiunii prescalenice a arterei subclaviculare, la
2 cm de extremitatea sternală a claviculei, de partea opusă rădăcinii trunchiului
tirocervical.
• Traiect
o descendent, posterior de extremitatea medială a claviculei, de confluentul
venos jugulosubclavicular şi de primul cartilaj costal;
o nervul frenic încrucişează anterior ATI;
o coboară în torace posterior de cartilajele costale 1-6;
135
o la 1 cm lateral de marginea sternului, în spaţiul al IV ic se bifurcă în

artera musculofrenică şi artera epigastrică superioară.
• Raporturi
o extremitatea sternală a claviculei;
o VJI şi trunchiul brahiocefalic;
o primul cartilaj costal;
o nervul frenic;
o muşchiul pectoral mare;
o primele 6 cartilaje costale;
o membrana intercostală externă;
o primii 6 nervi intercostali;
o pleura;
o fascia muşchiului transvers toracic.
o artera pericardiofrenică
 ram lung şi subţire;
 coboară împreună cu nervul frenic, între pleură şi pericard;
 anastomoză cu arterele musculofrenice şi frenice;
o artere mediastinale vascularizează timusul, ţesutul areolar mediastinal
anterior, nodulii limfatici;
o ramuri pericardiace vascularizează faţa superioară şi anterioară a
pericardului;
o ramuri sternale
 vascularizează muşchiului transvers toracic, periostul feţei sternale
posterioare şi măduva roşie sternală;
 se anastomozează cu ramuri ale arterelor intercostale posterioare şi
bronşice, formând plexul mediastinal subpleural;
o ramuri intercostale anterioare
 pentru primele 6 spaţii intercostale, câte două artere pentru fiecare
spaţiu;
 vascularizează mm. intercostali, m. pectoral, sânii și pielea;
 se anastomozează cu arterele intercostale posterioare;
o ramuri perforante
 traversează primele spaţii intercostale;
 vascularizează muşchiul pectoral şi mamela;
 se dilată în timpul lactației;
o artera musculofrenică
 trece inferolateral și posterior de cartilajele costale 7-9;
 traversează diafragma lângă coasta 9;
 ramuri: artere intercostale anterioare pentru spaţiile intercostale;
 vascularizează partea inferioară a pericardului, diafragma și mușchii
abdominali;
 se anastomozează cu arterele frenice inferioare.
o artera epigastrică superioară
 origine: cartilajul 6 costal;
 traiect: descendent, între inserţiile xifoidiană şi costală a diafragmei;
 pătrunde, posterior, în teaca muşchiului drept abdominal;
 vascularizează diafragma, muşchiul transvers toracic şi muşchiul drept
abdominal;
 se anastomozează cu artera epigastrică inferioară.
• Teritoriu de distribuţie: perete toracic (anastomoze cu arterele intercostale
136
posterioare, ramuri din aortă, până în spaţiul 10 intercostal), muşchii pectorali,

glanda mamară, diafragma, pericardul, pleura, timusul, limfonodulii mediastinali
anteriori; participă la formarea cercului arterial al trunchiului.
II.2.4.3. Trunchiul tirocervical (Tronco thirocervicalis)

• Generalități: scurtă, largă la origine.
• Origine: în porţiunea prescalenică a arterei subclaviculare, pe partea
medială a muşchiului scalen anterior.
• Ramuri
o artera tiroidiană inferioară
 traiect
◊ ascendent, anterior, pe marginea medială a muşchiului scalen
anterior;
◊ în dreptul procesului transvers al vertebrei C6 se orientează medial,
trece între vasele vertebrale (situate posterior) şi pachetul vasculo-nervos al gâtului
(format din artera carotidă comună, nervul vag şi vena jugulară internă, situată
anterior); raport cu ganglionul cervical mijlociu;
◊ coboară pe muşchiul lung al gâtului spre polul inferior al glandei
tiroide, apoi pe marginea sa inferioară; raporturi anterioare cu canalul toracic;
◊ nu este însoțită de vena tiroidiană inferioară;
 ramuri terminale
◊ ramuri glandulare
- raporturi variabile cu nervul laringeu recurent (care poate trece
anterior, posterior sau printre ele);
- vascularizează lobul tiroidian şi glandele paratiroide;
◊ ramuri musculare: vascularizează muşchii infrahioidieni, longus
colli, scalen anterior şi constrictor inferior al faringelui;
◊ artera cervicală ascendentă
- ram subţire, cu traiect ascendent pe muşchiul scalen anterior,
medial de nervul frenic;
- prezintă 2-3 ramuri care pătrund în canalul vertebral;
- se anastomozează cu ramuri din artera vertebrală, faringiană
ascendentă, occipitală, cervicală profundă;
◊ artera laringiană inferioară
- urcă pe trahee împreună cu nervul recurent laringeu,
vascularizează muşchii laringelui şi etajul infraglotic;
- anastomoză cu controlaterala;
◊ ramuri faringiene, traheale, esofagiene.
 teritoriu de distribuţie: muşchii suprahioidieni, muşchii gâtului,
faringele, laringele, esofagul, traheea, glanda tiroidă, glandele paratiroide.
o artera suprascapulară
 traiect descendent, anterolateral de muşchiul scalen anterior şi nervul
frenic, în spaţiul dintre muşchiul sternocleidomastoidian situat anterior, şi
muşchiul scalen anterior situat posterior;
◊ trece între claviculă, situată anterior, şi artera subclaviculară, în
raport cu plexul brahial, situat posterior;
◊ se dispune inferior de burta inferioară a muşchiului omohioidian;
◊ ajunge la nivelul marginii inferioare a scapulei;
◊ trece superior de ligamentul transvers superior al scapulei (pe sub
ligament trece nervul suprascapular) şi pătrunde în fosa supraspinoasă, profund de
muşchiul supraspinos;
137
◊ trece posterior de colul scapulei, în fosa infraspinoasă;

◊ anastomoze cu arterele circumflexă a scapulei şi dorsală a scapulei,
împreună cu care formează reţeaua arterială periscapulară;
 ramuri
◊ a. suprasternală care vascularizează tegumentul părţii superioare a
toracelui (în dreptul extremităţii sternale a claviculei);
◊ a. acromială care vascularizează tegumentul umărului;
 teritoriu de distribuţie: muşchiul sternocleidomastoidian, muşchiul
subscapular, muşchiul supraspinos, muşchiul infraspinos.
o artera transversă a gâtului
 origine: cranial de originea arterei suprascapulare;
 traiect anterior de muşchiul scalen, nervul frenic şi plexul brahial;
anterior, artera are raporturi cu vena jugulară internă şi muşchiul
 teritoriu de distribuţie
◊ muşchii regiunii dorsale a toracelui;
◊ participă la formarea cercului anastomotic al peretelui posterior al
trunchiului.
o artera cervicală superficială
 origine: cranial de originea arterei suprascapulare;
 traiect:
◊ încrucișează anterior n. frenic, m. scalen anterior și plexul brahial;
◊ acoperită de VJI, m. SCM și platysma;
◊ încrucișează planșeul trigonului cervical posterior și ajunge la
marginea anterioară a m. levator scapulae;
◊ urcă pe fața profundă a m. trapez împreună cu limfonodulii cervicali
superficiali.
II.2.4.4. Trunchiul costocervical (Tronco costocervicalis)
• Origine: faţa posterioară a segmentului prescalenic al arterei subclaviculare.
• Traiect: descrie o ansă în jurul domului pleural, spre colul primei coaste.
• Ramuri
o Artera cevicală profundă
 trece între procesul transvers C7 şi colul primei coaste;
 se dispune între muşchiul semispinal al capului şi semispinal al gâtului,
posterior de procesele transverse;
 ramuri
◊ musculare care vascularizează muşchii semispinali;
◊ spinale care pătrund în canalul vertebral.
o Artera intercostală superioară
 traiect: anterior de colul coastei I, între ganglionul stelat (situat medial)
şi ramura ventrală a nervului spinal T1 (situat lateral);
 se desprind primele două artere intercostale posterioare care ocupă
spaţiile intercostale omonime.
o Artera scapulară (toracică) dorsală (a. scapularis dorsalis)
 origine din partea a treia sau a doua a arterei subclaviculare sau din
trunchiul costocervical;
 traiect
◊ lateral, printre ramurile plexului brahial, anterior de muşchiul scalen
intermediar, profund de muşchiul ridicător al scapulei;
138
◊ coboară împreună cu nervul scapular dorsal, se dispune sub muşchiul

romboid, de-a lungul marginii scapulare vertebrale, până la unghiul inferior al
scapulei;
 teritoriu de distribuţie: vascularizează muşchii romboizi, latissimus
dorsi şi trapez.
• Teritoriu de distribuţie: muşchii vertebrali posteriori; participă la formarea
reţelei anastomotice toracice dorsale.
II.2.4.5. Cercul anastomotic toracic dorsal
• Generalităţi: dispozitiv anatomic care conectează artera subclaviculară,
axilară şi brahială.
• Situaţie
o posterior: faţa dorsală a scapulei;
o anterior: regiunea pectorală;
o lateral: rădăcina membrelor superioare.
• Formare
o posterior: artera transversă a scapulei şi artera transversă a gâtului (ram
din artera subclaviculară) se anastomozează cu artera circumflexă a scapulei şi
artera toracoacromială (ram din artera axilară);
o anterior: artera intercostală supremă şi artera toracică internă (ram din
artera subclaviculară) se anastomozează cu artera toracică laterală (ram din artera
axilară);
o lateral: artera circumflexă anterioară şi posterioară (ram din axilară) se
anastomozează cu artera brahială profundă (ram din artera brahială)25.
II.2.5. ARTERA AXILARĂ (Arteria axillaris) (AA)
• Generalităţi
o trunchi arterial situat în fosa axilară (fig. 16).
Fig. 16. Artera axilară28
139
o dimensiuni
 lungime de 7-10 cm;
 diametru de 7-10 mm.
• Origine: continuă la nivelul axilei artera subclaviculară.
• Limite
o superioară: marginea laterală a primei coaste;
o inferioară: marginea inferioară a muşchiului pectoral mare.
• Traiect:
o traversează axila între peretele anterior şi lateral;
o direcție variabilă, aproape rectilinie cu brațul în abducție la 90o,
convexitatea inferior cu brațul la 180o și convexă cranial și lateral cu brațul flectat.
• Raporturi - traiectul arterei este împărţit în 3 segmente (fig. 17, tabel 18):
Tabel 18. Raporturile arterei axilare
1. Segment • anterior
suprapectoral o fascia clavipectorală;
o muşchiul mare pectoral;
o nervul pectoral lateral;
o vena cefalică;
o vena toracoacromială;
• posterior
o corespunde primelor 2 spaţii intercostale;
o m. dinţat mare;
o nervul toracic lung;
o nervul pectoral medial;
o cordonul medial al plexului brahial;
• medial – vena axilară;
• lateral – cordonul posterior ale plexului brahial;
2. Segment • anterior – muşchii pectorali;
retropectoral • posterior
o nervul radial;
o nervul axilar;
o muşchiul subscapular;
• medial
o vena axilară;
o cordonul medial al plexului brahial;
o nervul pectoral medial;
• lateral
o muşchiul coracobrahial;
o nervul cordonul lateral al plexului brahial;
infrapectoral o muşchiul pectoral mare;
o rădăcina medială a nervului median;
• posterior
o nervul radial;
o nervul axilar;
o muşchiul subscapular;
o muşchiul latissimus dorsi;
o muşchiul rotund mare;
• medial
o nervul ulnar;
o nervul cutanat medial al braţului;
o nervul cutanat medial al antebraţului;
o vena axilară;
• lateral
o nervul median;
o nervul musculocutanat;
o muşchiul coracobrahial.
140
Fig. 17. Raporturile arterei axilare și arterei brahiale cu plexul brahial28
o segment suprapectoral inclus într-o teacă fibroconjunctivă (continuă cu

stratul prevertebral al fasciei cervicale profunde) împreună cu vena axilară și
plexul brahial;
o segment retropectoral înconjurat de cordoanele plexului brahial și vena
axilară;
o segment infrapectoral caracterizat printr-o rotație a cordoanelor
plexului brahial: nervii din cordonul lateral sunt dispuși anterior; nervii din
cordonul medial, mai posterior; nervii din cordonul posterior sunt dispuși mai
lateral.
• Ramuri colaterale (fig. 18, 19)
o artera toracică superioară
 origine: din primul segment al arterei axilare, de pe faţa anterioară,
inferior de muşchiul subclavicular;
 traiect: anteromedial, pe marginea superioară a m. pectoral mic şi peste
primele 2 spaţii intercostale;
 anastomoze cu ATI și aa. intercostale superioare;
 teritoriu de distribuţie – muşchii pectorali și peretele toracic;
o artera toraco-acromială
 origine: din al 2-lea segment al arterei axilare;
 traiect: perforează fascia clavipectorală;
 ramuri
◊ ram acromial: traiect de-a lungul claviculei, deasupra procesului
coracoid, spre faţa profundă a muşchiului deltoid; anastomoze cu ramuri
suprascapulare formând reţeaua acromială;
◊ ram deltoidian: coboară prin spaţiul delto-pectoral; se
anastomozează cu arterele circumflexe humerale;
◊ ram pectoral: traiect printre muşchii pectorali pe care îi irigă alături
de mamelă;
◊ ram clavicular.
o artera toracică laterală
 origine din segmentul al 2-lea al feţei mediale a arterei axilare;
 traiect
◊ coboară pe fascia muşchiului dinţat anterior împreună cu lanţul
ganglionar;
141
◊ se termină în spaţiul V – VI ic;

 vascularizează regiunea mamară, mm. serratus anterior, pectorali,
subscapular;
Fig. 18. Ramuri colaterale ale arterei axilare
o artera subscapulară (cea mai voluminoasă colaterală);

 origine: din segmentul a 3-lea al arterei axilare;
 traiect: trece printre capul lung al tricepsului şi marginea laterală a
scapulei;
 ramuri la 4 cm de la origine:
◊ artera circumflexă scapulară trece prin spaţiul
humerobirondotricipital spre pe faţa superioară a scapulei; vascularizează mușchii
fosei infraspinoase;
◊ artera toracodorsală urmează marginea liberă a muşchiului mare
dorsal, formează pachetul vasculonervos toracodorsal împreună cu n. omonim.
142
Fig. 19. Artera axilară

1. coasta 1 – margine laterală 6. artera toracodorsală
2. artera toracică superioară 7. artera subscapulară
3. trunchi toracoacromial 8. artera circumflexă humerală anterioară
3.1. ramuri claviculare 9. margine inferioară a m. teres major
3.2. ramuri humerale 10. artera circumflexă humerală posterioară
3.3. ramuri acromiale 11. m. pectoralis major
3.4. ramuri pectorale
4. artera toracică lateral
5. artera circumflexă scapulară
Patrulaterul humerotricipital (humerobirondotricipital, spatium axillare

laterale) (34)
 limite:
◊ caudal: m. rotund mare (musculus teres major);
◊ cranial: m. rotund mic (musculus teres minor);
◊ medial: m. capăt lung al tricepsului (caput longum musculi triceps
brachii);
◊ lateral: diafiza humerală.
 conținut: în sens anteroposterior, artera circumflexă humerală
posterioară (arteria circumflexa humeri posterior) și nervul axilar (nervus
axillaris).
Triunghiul omotricipital (spațiul birondotricipital, spatium axillare
mediale)34
 limite:
◊ caudal: m. rotund mare (musculus teres major);
◊ cranial: m. rotund mic (musculus teres minor);
◊ lateral: m. capăt lung al tricepsului.
 conținut: artera circumflexă a scapulei (arteria circumflexa scapulae).
Spațiul rondohumerotricipital34
 limite:
◊ lateral: humerus;
143
◊ cranial: m. rotund mare;

◊ medial: capătul lung al tricepsului.
 conținut: nervul radial (nervus radialis) și artera brahială profundă
(arteria profunda brachii).
Tabel 19. Anastomozele ramurilor arterei axilare

Ramura arterei axilare Anastomoza
1. A. toracică superioară A. toracică internă (A.

subclaviculară)
A. intercostală superioară (A.
subclaviculară/trunchiul
costocervical)
2. A. toraco-acromială R. acromială R. deltoidiană

A. suprascapulară (A. subclaviculară/
trunchiul tirocervical)
A. humerală circumflexă posterioară
R. deltoidiană R. acromială
Rr. pectorale A. toracică internă (A.

Rr. claviculare subclaviculară)
3. A. toracică laterală Rr. pectorale

A. toracică internă (A.
subclaviculară)
A. scapulară circumflexă
Aa. intercostale (Aorta)
4. A. subscapulară A. scapulară circumflexă A. toracică laterală

A. suprascapulară (A. subclaviculară/
trunchiul tirocervical)
A. scapulară dorsală (A.
subclaviculară)
A. toracodorsală Aa. intercostale (Aorta)
5. A. humerală A. humerală circumflexă posterioară

circumflexă anterioară
6. A. humerală A. humerală circumflexă anterioară

circumflexă posterioară R. acromială
R. deltoidiană (A. brahială/A.
brahială profundă)
o artera circumflexă humerală anterioară – subţire, scurtă;

 origine: faţa laterală a arterei axilare, la marginea distală a m.
subscapular;
 traiect: orizontal, posterior de muşchii coracobrahial şi capătul scurt al
bicepsului. Se continuă lateral, între capătul lung al bicepsului și deltoid; se
anastomozează cu a. circumflexă humerală posterioară; înconjoară colul
chirurgical al humerusului şi se divide în ramuri:
◊ ram ascendent în şanțul intertubercular; vascularizează capsula
articulaţiei umărului;
◊ ram descendent continuă traiectul arterei la marginea inferioară a
muşchiului deltoid;
144
o artera circumflexă humerală posterioară

 origine: pe faţa posterioară a arterei axilare, corespunzător feței distale
a m. subscapular;
 traiect: satelită nervului axilar împreună cu care trece prin spaţiul
humero-birondo-tricipital (spațiul patrulater Velpeau); se ramifică pe faţa
profundă a muşchiului deltoid; se continuă cu un ram profund care se
anastomozează cu a. humerală circumflexă anterioară și rr. acromiale;
o ramuri subscapulare şi claviculare.
• Teritoriu de distribuţie: muşchii toracoapendiculari, articulaţia
scapulohumerală, muşchiul subclavicular, muşchii dinţaţi, muşchii supra şi
infraspinoşi, glanda mamară, limfonoduli axilari, pielea, muşchii biceps, triceps şi
coracobrahial.
Fig. 20. Anastomoze arteriale periscapulare

1. Artera suprascapulară 7. Ramuri intercostale posterioare
2. Ramuri ale arterei cervicale superficiale 8. Artera subscapulară
3. Artera subclaviculară 9. Artera circumflexă scapulară
4. Clavicula secționată 10. Artera circumflexă humerală medială
5. Coasta I și laterală
6. Artera scapulară dorsală 11. Artera toracică laterală
• Proiecţie cutanată34
o pe peretele anterior al axilei sub forma unei linii care uneşte două puncte:
 proximal – mijlocul marginii anterioare a claviculei;
 distal – intersecţia planului sagital tangent la faţa medială a braţului cu
pliul axilar anterior.
o traiectul arterei axilare trece la intersecția dintre 1/3 anterioară și 1/3
medie a fosei axilare (Lisfranc), prelungirea șanțului deltopectoral (Langenberk)
și linia anterioară a pilozității axilare.
• Variante:
o artera toracică alară (din segmentul 2);
o artera toracică laterală absentă;
o origine din trunchi comun cu artera circumflexă humerală posterioară;
o se poate divide cranial în arterele radială și ulnară.
145
II.2.6. ARTERA BRAHIALĂ (Arteria brachialis) (AB)

• Generalităţi: trunchiul arterial major al braţului; lungime de 17-25 cm (fig. 21).
• Origine: continuă artera axilară caudal de marginea inferioară a muşchiului
mare pectoral.
• Limite
o superior: marginea inferioară a muşchiului mare pectoral;
o inferior: se termină în regiunea anterioară a cotului, inferior de interliniul
articular, la 1 cm sub articulaţia cotului.
Fig. 21. Artera brahială28
• Traiect
o descendent, oblic, inițial medial de humerus; se spiralează anterior,
ocupând ½ mijlocie a interliniului intercondilian humeral;
o însoţită de 2 vene satelite şi de nervul median, alcătuind pachetul
vasculonervos al braţului;
o inferior de marginea superioară a m. rotund pronator se divide în 2 ramuri
terminale, artera radială şi artera ulnară.
• Raporturi: prezintă două segmente în funcție de regiunile topografice pe
care le străbate (tabel 20).
Tabel 20. Raporturile arterei brahiale la braț și cot
La braţ La cot (şanţul bicipital medial)
Anterior • piele; • piele;
• fascia superficială; • fascia superficială;
• fascia profundă; • v. cubitală mediană;
• m. coracobrahial; • aponevroza bicipitală.
• m. biceps brahial;
• n. median.
Posterior • capătul lung al m. triceps brahial; • m. brahial;
• septul intermuscular medial; • articulaţia cotului.
• capătul medial al m. triceps brahial;
• n. radial.
• m. brahial
Lateral • m. coracobrahial; • tendonul m. biceps brahial.
• interstiţiul dintre m. biceps şi m.
coracobrahial.
Medial • fascia profundă; • n. median;
• n. cutanat medial al antebraţului; • capătul ulnar al m. pronator
• n. ulnar. rotund.
146
o Artera brahială profundă (ABP), cel mai voluminos ram colateral;
 Origine: pe faţa postero-medială a arterei brahiale, inferior de
marginea inferioară a muşchiului rotund mare (fig. 22).
Fig. 22. Artera brahială profundă28
 Traiect: orientat oblic, postero-lateral; ABP este satelită nervului

radial; trece prin şanţul radial de pe faţa posterioară a corpului humeral, împreună
cu 2 vene satelite.
 Ramuri la nivelul marginii laterale a humerusului:
◊ artera colaterală medie (descendentă posterioară), orientată spre
cot, dă ramuri musculare și a. nutritivă a humerusului (intră în canalul nutritiv
diafizar), ramuri radiale terminale și ramuri colaterale mijlocii;
◊ artera colaterală radială emerge de sub capul lateral al tricepsului
între epicondilul medial şi olecran, însoțește n. radial prin septul intermuscular
lateral; traiect descendent, între m. brahioradial și m. brahial; vascularizează m.
brahial, m. brahioradial și n. radial;
◊ artera deltoidiană.
o Artera colaterală ulnară superioară
 Origine: din artera brahială, aproape la acelaşi nivel cu precedenta, în
½ mijlocie a brațului; însoțește nervul ulnar.
 Traiect: inferior pentru 4-5 cm; perforează septul intermuscular
medial; coboară alături de nervul ulnar în şanţul de pe faţa posterioară a
epicondilului medial; participă la formarea reţelei articulare a cotului.
o Artera colaterală ulnară inferioară (supratrohleară)
 Origine: faţa medială a arterei brahiale, la 4-5 cm caudal de
precedenta, înaintea septului intermuscular brahial.
 Ramuri
◊ ram anterior anastomozat cu artera recurentă ulnară anterioară;
◊ ram posterior anastomozat cu artera recurentă ulnară posterioară;
o Ramuri musculare pentru m. coracobrahial, m. biceps și m. brahial; ram
deltoid (ascendent) și ramuri ulnare și radiale (descendente).
147
• Teritoriu de distribuţie: pielea, muşchii şi scheletul braţului; participă la

formarea cercurilor anastomotice ale articulaţiei umărului (tabel 21, fig. 23); prin
ramurile terminale vascularizează regiunile antebrahiale.
Tabel 21. Anastomoze ale ramurilor arterei brahiale
Ramura arterei brahiale Anastomoze
R. deltoidiană A. humerală circumflexă

posterioară
A. brahială profundă R. colaterală mijlocie A. recurentă interosoasă (A. ulnară)
R. colaterală radială A. recurentă radială (A. radială)
A. colaterală ulnară superioară A. recurentă ulnară posterioară (A.

ulnară)
A. colaterală ulnară inferioară
A. recurentă ulnară anterioară (A.
ulnară) (inconstant)
A. colaterală ulnară inferioară R. colaterală mijlocie (A. brahială

profundă)
A. recurentă ulnară anterioară (A.
ulnară)
A. colaterală ulnară superioară
A. recurentă ulnară posterioară (A.
ulnară)
Fig. 23. Artera brahială

1. nervul median 11. artera interosoasă anterioară
2. nervul ulnar 12. artera interosoasă posterioară
3. marginea inferioară a teres minor 13. artera radială
4. artera colaterală ulnară superioară 14. artera radială recurentă
5. artera colaterală radială inferioară 15. artera interosoasă recurentă
6. septul intermuscular medial 16. septul intermuscular lateral
7. artera recurentă ulnară anterioară 17. artera colaterală mijlocie
8. artera recurentă ulnară posterioară 18. artera colaterală radială
9. membrana interosoasă 19. artera nutritivă a humerusului
10. artera ulnară 20. artera brahială profundă
148
o linie ce uneşte două puncte:
 proximal – intersecţia planului sagital tangent la faţa medială a braţului
cu plica axilară anterioară;
 distal (punctul arterial al fosei cubitale) – marginea medială a reliefului
tendonului muşchiului biceps brahial, în şanţul bicipitoulnar, la intersecţia cu linia
ce limitează inferior regiunea anterioară a cotului;
 artera brahială profundă se proiectează cu braţul în abducţie la 90° pe
o linie dusă la un lat de deget inferior de marginea posterioară a muşchiului deltoid
ce încrucişează oblic faţa posterioară a braţului.
• Descoperirea a. brahiale și a n. median în fosa cubitală
o linia de proiecție a inciziei (5-7 cm) se trasează de la punctul situat 2 cm
mai superior de epicondilul medial humeral prin mijlocul plicei a cotului în
direcția laterală a antebrațului;
o straturi: pielea, str. celuloadipos, fascia superficială a brațului,
aponeuroza m. bicipital. Artera brahială este situată sub tendonul m. din partea
medială, iar medial de arteră este nervul medial.
• Fosa cubitală delimitată:
o superior: linie orizontală imaginară, care trece la 2 cm superior de
epicondilii humerali: epicondilul medial (Epicondylus medialis humeri) și
epicondilul lateral (Epicondylus lateralis humeri);
o lateral: marginea medială a mușchiului brahioradial (Musculus
brachioradialis);
o medial: marginea laterală a mușchiului rotund pronator (Musculus
pronator teres);
o profund: mușchiul brahial (Musculus brachialis).
• Șanțul bicipital lateral (Sulcus bicipitalis lateralis, Sulcus radialis)
o situat anterolateral;
o delimitat:
 lateral: mușchiul brahioradial;
 medial: tendonul mușchiului biceps brahial;
 profund: superior, de mușchiul brahial; inferior, de mușchiul supinator.
o conținut:
 profund: nervul radial (Nervus radialis), care se divide în ramurile sale
terminale: ramura superficială (Ramus superficialis nervi radialis) și ramura
profundă (Ramus profundus nervi radialis), artera colaterală radială (Arteria
collateralis radialis) și artera recurentă radială (Arteria recurrens radialis) și
anastomoza dintre ele;
 superficial: vena cefalică (Vena cephalica) și nervul cutanat
antebrahial lateral (Nervus cutaneus antebrachii lateralis).
• Șanțul bicipital medial (Sulcus bicipitalis medialis sau Sulcus ulnaris)
o situat anteromedial;
o delimitat:
 lateral: tendonul mușchiului biceps brahial;
 medial: mușchiul rotund pronator;
 profund: mușchiul brahial, arcada mușchiului flexor superficial al
degetelor;
 superficial de aponevroza bicipitală;
o conținut:
 profund: vasele brahiale: artera brahială (Arteria brachialis) și venele
brahiale (Venae brachiales), nervul median (Nervus medianus), situat medial de
artera brahială, ramura anterioară a arterei colaterale ulnare inferioare (Arteria
149
collateralis ulnaris inferior), ramura anterioară a arterei recurente ulnare (Arteria

recurrens ulnaris), anastomoza dintre ele;
 Superficial: vena bazilică (Vena basilica) și nervul cutanat antebrahial
medial (Nervus cutaneus antebrachii medialis).
II.2.7. ARTERA RADIALĂ (Arteria radialis) (AR)

• Generalităţi: ram terminal de bifurcaţie al arterei brahiale, mai îngust
comparativ cu artera ulnară (fig. 24).
Fig. 24. Artera radială28
• Origine: inferior de interliniul articular al cotului, anterior de inserţia

muşchiului biceps brahial (pare continuarea AB).
• Limite
o superior: la 1 cm inferior de articulaţia cotului (colul radial);
o inferior: anastomoză cu ramurile carpiene palmare ale arterei ulnare,
formând arcada palmară profundă (marginea laterală a policelui în abducţie).
• Traiect prezintă 3 segmente:
o segment antebrahial
 aproape vertical prin loja anterioară a antebraţului;
 în 2/3 superioare, AR este dispusă profund, în fascia ce delimitează loja
anterioară de cea laterală a antebraţului;
 în 1/3 inferioară, AR este dispusă superficial, între muşchii flexor radial
al carpului şi brahioradial;
 în 1/3 inferioară se poate palpa pulsul pe AR;
Șanțul pulsului (şanţul a. radiale) distal, în 1/3 inferioară a feței anterioare a
antebrațului, AR poate fi comprimată direct pe planul osos al radiusului pentru a
se lua pulsul periferic.
 delimitat:
- lateral - tendonul m.brahioradial;
- medial - tendonul m.flexor radial al carpului;
- posterior (profund) – faţa anterioară a epifizei distale radiale şi
m.pătrat pronator;
- anterior (superficial) – fascia antebrahială şi tegumentul.
150
 conținut: artera radială (Arteria radialis) și ramura superficială a

nervului radial (Ramus superficialis nervi radialis).
 Între tendoanele mușchilor flexor radial al carpului și palmar lung se
află alt șanț prin care trec tendoanele mușchiului flexor superficial al degetelor
(Musculus flexor digitorum superficialis) și nervul median (Nervus medianus).
o segment carpian
 la nivelul interliniului articular radio-carpian, artera părăseşte loja
anterioară a antebraţului, înconjură marginea laterală a masivului carpian, inferior
de procesul stiloid al radiusului;
 traversează tabachera antomică printre ligamentul colateral al
articulaţiei radiocarpiene şi osul scafoid pe de o parte, şi tendoanele muşchilor
lung abductor, scurt extensor radial al carpului, pe de altă parte;
Tabachera anatomică
 limite
- lateral: tendoanele mm. lung abductor și scurt extensor police;
- medial: tendonul m. lung extensor police;
- profund: procesul stiloid radial, oasele scafoid și trapez;
 conținut:
- tendoanele lung extensor și scurt extensor police;
- artera radială trece însoțită de 2 vene satelite pe fața laterală a osului
scafoid, apoi se plasează pe osul trapez; în tabacheră emite 2 ramuri: artera
principală a policelui și ramul carpian dorsal;
- nervii cutanați dorsali, ramuri din n. radial;
o segment palmar: traversează proximo-distal primul spaţiu
intermetacarpian.
• Raporturi: însoţită de 2 vene satelite; în 2/3 superioare ale antebraţului este
în raport lateral cu ramul superficial al nervului radial (tabel 22).
Tabel 22. Raporturile arterei radiale
La antebraţ La pumn La mână
(„tabachera
anatomică”)
Anterior • superior: m. brahioradial • osul scafoid • capătul oblic al m.
• inferior: piele, fascia • osul trapez adductor al policelui
superficială, fascia profundă • tendoanele
flexorilor degetelor
• mm. lombricali
Posterior • tendonul m. biceps brahial • tendonul m. extensor • bazele

• m. supinator lung al policelui metacarpienelor
• m. pronator rotund • v. cefalică • mm. interosoşi
• m. flexor superficial al • rr. digitale pentru
degetelor police şi index ale r.
• m. flexor lung al policelui anterioare a n. radial
• m. pronator pătrat
• extremitatea distală a
radiusului
Lateral • m. brahioradial • tendoanele mm.

• r. anterioară a n. radial abductor lung şi extensor
scurt ai policelui
Medial • superior: m. pronator • lig. colateral radial al

rotund articulaţiei pumnului
• inferior: m. flexor radial al
carpului
151
o la nivelul antebraţului
 ramuri musculare numeroase, vascularizează muşchii regiunii radiale
a antebrațului;
 artera recurentă radială
◊ origine: pe marginea laterală a arterei radiale, aproape de origine;
◊ traiect: oblic superior şi lateral, între n. radial superficial și n.
interosos posterior, după care urcă adiacent m. brahioradial, anterior de m.
supinator și m. brahial;
◊ teritoriu de distribuție: anastomoză cu artera humerală profundă;
vascularizează mușchii compartimentului anterior și 1/3 din mușchii
compartimentului posterior;
 ram carpian palmar
◊ emrge anterior de procesul stiloid radial, la nivelul marginii
inferioare a muşchiului pătrat pronator;
◊ anastomoză cu un ram corespondent al arterei ulnare, formând arcul
carpian palmar, din care pornesc ramuri pentru articulaţia pumnului;
 ram palmar superficial
◊ emerge imediat sub precedenta;
◊ trece anterior de retinaculul flexorilor;
◊ perforează muşchii tenarieni
◊ se orientează spre tendoanele flexorilor şi aponevroza palmară;
◊ se anastomozează cu artera ulnară, formează arcul arterial palmar
superficial (tabel 23, fig. 25);
Tabel 23. Anastomozele ramurilor arterei radiale

Ramura arterei radiale Anastomoze
A. recurentă radială r. colaterală radială
(a. brahială profundă)
R. carpiană palmară r. carpiană palmară

(a. ulnară)
R. palmară superficială a. ulnară
R. carpiană dorsală r. carpiană dorsală

(a. ulnară)
A. radială a indexului A. palmară medială a indexului

(prima a. digitală palmară comună)
A. principală a policelui
(a. radială)
o la nivelul mâinii
 Artera dorsală a policelui
◊ emerge la nivelul tabacherei anatomice;
◊ coboară pe faţa dorsală a primului metacarpian şi formează artera
colaterală dorsală laterală a policelui;
 Ram carpian dorsal al arterei radiale
◊ apare în tabachera anatomică;
◊ traiect transversal spre linia mediană;
◊ anastomoză cu ramul carpian dorsal al arterei ulnare;
152
Fig. 25. Artera radială

1. mușchiul brahioradialis 7. mușchiul adductor pollicis
2. ram carpian palmar 8. arteria radialis indicis
3. flexor retinaculum 9. arteria princeps pollicis
4. ram palmar superficial 10. primul mușchi interosos dorsal
5. ram palmar profund 11. ram carpian dorsal
6. ramuri metacarpiene palmare
 Artera metacarpiană dorsală (interososasă) a primului spaţiu (a

princeps policis)
◊ apare la trecerea arterei radiale prin primul spaţiu intermetacarpian;
◊ scurtă şi subţire, se divide în ram colateral dorsal medial al policelui
şi ram colateral dorsal lateral al indexului.
o la antebraţ – de-a lungul unei linii care uneşte două puncte:
 proximal – punctul arterial al fosei cubitale;
 distal – vârful procesului stiloid al radiusului.
II.2.8. ARTERA ULNARĂ (Arteria ulnaris) (AU)

• Generalităţi: ram terminal de bifurcare al arterei brahiale, mai larg decât a.
radială (fig. 26).
• Origine: inferior de interliniul articular al cotului, anterior de inserţia
muşchiului biceps brahial, distal de pliul de flexie al antebrațului pe braț.
• Limite
o superior: la 1 cm sub articulaţia cotului (colul radiusului);
153
o inferior: anastomoză cu ramurile palmare superficiale ale arterei radiale

formând arcada palmară superficială (marginea medială a policelui în abducţie).
• Raporturi
o artera este însoţită de 2 vene satelite (comitante);
o nervul ulnar situat medial şi la distanţă de arteră în partea superioară a
antebraţului, se apropie treptat de aceasta în 2/3 inferioare;
Fig. 26. Artera ulnară28
o nervul median încrucişează anterior artera în 1/3 superioară a antebraţului

(tabel 24);
Tabel 24. Raporturile arterei ulnare
La antebraţ La pumn
½ superioară ½ inferioară
Anterior M. pronator rotund; M. flexor superficial al Pielea;
M. flexor radial al degetelor; Fasciile superficială
carpului; M. flexor ulnar al carpului; şi profundă;
M. palmar lung; Fasciile superficială şi M. palmar scurt.
M. flexor superficial al profundă;
degetelor; Pielea.
N. median.
Posterior M. brahial; M. flexor profund al Retinaculul flexorilor.

M. flexor profund al degetelor;
degetelor. M. pronator pătrat.
Lateral M. flexor superficial al

degetelor.
Medial M. flexor ulnar al carpului. M. flexor ulnar al carpului; N. ulnar;

N. ulnar. Osul pisiform.
În regiunea carpiană anterioară, AU trece pe sub retinaculul flexorilor, lateral

de n. ulnar și pisiform, în canalul Guyon (canalul ulnar).
• Canalul ulnar34:
o limite:
 superior şi medial - osul pisiform;
154
 posterior - retinaculul flexorilor;

 anterior - expansiune fibroasă a retinaculului extensorilor şi a m. flexor
ulnar al carpului (FUC);
o conţine:
 artera ulnară şi 2 vene satelite;
 nervul ulnar situat medial de arteră, care se divide în 2 ramuri
terminale.
Segmentul palmar al a. ulnare prezintă traiect oblic posterior în loja hipotenară,
după care abordează loja palmară mijlocie.
• Ramuri colaterale (fig. 27)
o la nivelul antebraţului
 ramuri musculare, numeroase, vascularizează muşchii regiunilor pe
care le parcurge;
Fig. 27. Artera ulnară

1. mușchiul pronator teres 8. arc palmar superficial
2. ramuri musculare 9. ram carpian palmar
3. mușchiul flexor carpi ulnaris 10. artera interosoasă anterioară
4. ram carpian dorsal 11. membrana interosoasă
5. flexor retinaculum 12. ram perforant
6. ram profund 13. artera interosoasă posterioară
7. ramuri palmare digitale 14. artera radială
155
 artera recurentă ulnară

◊ origine: emerge pe faţa posterioară a arterei ulnare aproape de
originea acesteia;
◊ traiect: anterior, spre linia mediană;
◊ ramuri terminale:
- ram recurent ulnar anterior
 raport medial cu nervul median, urcă între m. brahioradial și
m. rotund pronator;
 se anastomozează cu ramul anterior al arterei colaterale medii
distale;
- ram recurent ulnar posterior
 origine: din a. ulnară, distal de a. recurentă radială anterioară;
 traiect: dorsomedial, alăturându-se nervului ulnar, căruia îi dă
un ram descendent;
 ramuri: 2 ramuri ce se anastomozează cu ramuri ale arterei
brahiale, colaterale ale arterei colaterale medii;
 a. recurentă ulnară posterioară și n. ulnar sunt vulnerabile la
traumatisme retroepicondiliene mediale;
 artera interosoasă comună (arteria interossea comunis)
◊ origine: ram scurt, cu originea pe faţa posterioară a arterei ulnare,
inferior de precedenta, distal de tuberozitatea radială;
◊ traiect: oblic, inferior, posterior şi lateral spre spaţiul interosos;
◊ ramuri:
- artera interosoasă anterioară (arteria interossea anterior)
 traiect descendent pe faţa anterioară a membranei
interosoase, împreună cu nervul interosos anterior;
 anastomoză cu a. interosoasă posterioară în loja posterioară a
antebraţului;
 aproape de origine dă un ram numit artera mediană pentru
nervul median;
 teritoriu de distribuţie: muşchii anterior şi posteriori profunzi
ai antebraţului, radiusul și ulna;
- artera interosoasă posterioară (arteria interossea posterior)
 traiect: ocoleşte marginea superioară a membranei
interosoase, coboară pe faţa posterioară, în loja posterioară a antebraţului,
împreună cu ramurile profunde ale nervului radial;
 ramuri: artera recurentă interosoasă posterioară ce urcă
posterior de epicondilul lateral; se anastomozează cu un ram posterior din artera
brahială profundă;
 anastomoză cu artera interosoasă anterioară;
 teritoriu de distribuţie: m. epicondilieni laterali;
o la nivelul pumnului
 ram carpian cutanat
 ram carpian palmar
 ram carpian dorsal
◊ origine: la aproximativ 4 cm de interliniul articulaţiei radio-carpiene;
◊ traiect: ansă în jurul marginii laterale a capului ulnei, sub tendonul FUC;
◊ anastomoză cu ramul corespondent din artera radială, formând
arcada dorsală a carpului;
 ram transvers anterior al carpului
◊ origine: pe marginea inferioară a muşchiului pătrat pronator;
◊ traiect: lateral;
156
◊ anastomoză cu ramul corespondent din artera radială;

o la nivelul mâinii
 Ram palmar profund
 Artere digitale
• Anastomoze (tabel 25)
Tabel 25. Anastomozele ramurilor arterei ulnare

Ram Anastomoze
1. R. anterioară/A. recurentă ulnară R. colaterală ulnară inferioară;
(a. brahială profundă);
R. colaterală ulnară superioară;
(a. brahială profundă) (inconstant);
2. R. posterioară/A. recurentă ulnară R. colaterală ulnară superioară;

(a. brahială profundă);
3. A. interosoasă anterioară A. interosoasă posterioară;

(a. interosoasă comună);
Rr. ascendente;
(arcul carpian palmar);
4. A. interosoasă posterioară A. interosoasă anterioară;

(a. interosoasă comună);
Rr. ascendente;
(reţeaua carpiană dorsală);
5. R. carpiană palmară R. carpiană palmară

(a. radială);
6. R. carpiană dorsală R. carpiană dorsală

(a. radială);
7. R. palmară profundă A. radială.
o anastomoza între artere ale antebraţului;

o anastomoza între ramurile colaterale ale arterelor brahială, radială şi
ulnară, ce formează reţeaua periarticulară a cotului, formată din 2 reţele
periepicondiliene:
 Reţeaua periepicondiliană laterală
◊ anterior: anastomoză cu ramul anterior al arterei brahiale profunde şi
artera recurentă radială;
◊ posterior: anastomoză cu ramul posterior al arterei brahiale şi artera
interosoasă recurentă (ram din artera interosoasă posterioară);
 Reţeaua periepicondiliană medială
◊ anterior: anastomoză cu ramul anterior al arterei colaterale mediale
distale şi ram recurent ulnar anterior (din artera recurentă ulnară);
◊ posterior: anastomoză cu ramul posterior al arterei colaterale mediale
distale, artera colaterală medială proximală şi ramurile recurente ulnare posterioare
ale arterei recurente ulnare;
o la nivelul regiunii anterioare a antebraţului:
 în porţiunea oblică, de-a lungul unei linii care uneşte două puncte:
◊ proximal – punctul arterial al fosei cubitale;
◊ distal – marginea medială a antebraţului, la unirea 1/3 superioară cu
2/3 inferioare;
 în porţiunea verticală, de-a lungul unei linii care uneşte două puncte:
157
◊ proximal – punctul distal anterior;

◊ distal – faţa laterală a osului pisiform.
II.2.9. ARTERELE MÂINII ŞI DEGETELOR (fig. 28)

• Formare: pornind de la 2 artere de origine: artera radială şi artera ulnară, se
formează 3 reţele anastomotice numite arcade:
o Arcada palmară superficială
o Arcada palmară profundă
o Arcada dorsală
II.2.9.1. Arcada palmară superficială

• Formare: la nivelul lojei palmare mijlocii, prin anastomoza dintre artera
ulnară şi ramul palmar superficial din artera radială.
• Localizare
o artera ulnară traversează partea supero-medială a eminenţei hipotenare şi
pătrunde în loja palmară mijlocie;
o ramul palmar superficial apare la nivelul interliniului articulaţiei radio-
carpiene, coboară vertical, anterior de retinaculul flexorilor, în partea supero-
laterală a eminenţei tenare, și pătrunde în loja palmară mijlocie.
Fig. 28. Vascularizația antebrațului, pumnului și mâinii
• Raporturi
o în loja palmară mijlocie, anterior de retinaculul flexorilor;
o raport cu 2 vene satelite, nervii spaţiilor interosoase 2 şi 3 (ramuri din
nervul median), nervul spaţiului interosos 4 (ram din nervul ulnar);
o ramuri musculare pentru muşchii eminenţei hipotenare;
o ram carpian palmar al arterei ulnare;
o artere palmare digitale
158
 prima arteră palmară digitală încrucişează muşchii eminenţei

hipotenare, formează artera colaterală medială a degetului mic;
 următoarele 3 artere palmare digitale trec printre fasciile palmare
mijlocie şi profundă, însoţite de nervii digitali;
 fiecare artera palmară digitală primeşte artera metacarpiană
(interososasă) cu originea în arcada palmară profundă, şi artera perforantă distală,
cu originea în artera metacarpiană dorsală;
 variabil, a-5-a artera palmară digitală se anastomozează cu prima arteră
metacarpiană (interosoasă).
• Proiecţie cutanată:
o linia (a lui Böckel) prelungeşte marginea medială a policelui în abducţie
extremă spre marginea medială a mâinii25.
II.2.9.2. Arcada palmară profundă

• Formare: anastomoza arterei radiale cu ramul carpian palmar al arterei
ulnare (fig. 29).
• Localizare:
o artera radială trece prin tabachera anatomică şi ajunge în primul spaţiu
interosos pe care îl traversează în sens proximo-caudal;
o ramul carpian palmar al arterei ulnare apare la extremitatea inferioară a
osului pisiform, se orientează medial, pătrunde în loja hipotenară unde descrie o
curbă cu concavitatea lateral, şi abordează loja palmară profundă.
A. B.
Fig. 29. Vascularizația mâinii: A. fața ventrală; B. fața dorsală28
• Raporturi
o în loja palmară profundă, se dispune anterior de metacarpienele 2, 3 şi 4
și posterior de fascia palmară profundă;
o însoțită de 2 vene satelite şi ramul profund al nervului ulnar.
159
o Ramuri destinate oaselor și articulaţiei carpului (2-3 artere perforante)
 traversează partea superioară a ultimelor 3 spaţii interosoase;
 se termină ca artere metacarpiene.
o Artere metacarpiene palmare (interosoase)
 artera metacarpiană a primului spaţiu se divide în 3 ramuri:
◊ ram colateral lateral al policelui
◊ ram colateral medial al policelui
◊ ram colateral lateral al indexului
 restul arterelor se termină în arterele palmare digitale.
o linia lui Bert-Vignard corespunde marginii laterale a policelui în abducţie
maximă (de la axul metacarpianului II la cel al metacarpianului IV).
II.2.9.3. Arcada dorsală a mânii

• Formare: anastomoza dintre ramul carpian dorsal al arterei radiale şi
ramul carpian dorsal al arterei ulnare (fig. 29).
• Raporturi: situată posterior de masivul carpian şi anterior de retinaculul
extensorilor; însoţită de 2 vene satelite.
o Arcada colaterală dorsală a degetului 5;
o Arterele metacarpiene dorsale ale spaţiilor 2,3 şi 4
 traiect descendent, posterior de spaţiile interosoase menţionate;
 ramuri perforante proximale ale arcadei palmare profunde;
 ramuri:
◊ 2 ramuri colaterale dorsale ale degetelor corespondente;
◊ ram perforant distal terminat în arcada digitală corespondentă.
II.2.9.4. Artere digitale (aa. digitales)

La nivelul fiecărui deget există 4 artere colaterale:
• Artere colaterale palmare, voluminoase, situate pe faţa laterală a degetului,
posterior de nervul colateral omonim;
• Artere colaterale dorsale, inconstante, nu depăşesc falangele mijlocii.
160
II.3. AORTA TORACICĂ (AORTA THORACALIS) (AT)
• Origine: continuă crosa aortei, corespunzător vertebrei T4; situată în

mediastinul posterior, pe flancul stâng al coloanei vertebrale.
• Limita
o proximal - marginea inferioară T4;
o distal
 marginea inferioară T12;
 orificiul aortic al diafragmei.
• Traiect: arcuată în partea superioară, corespunzător flancului stâng al
coloanei vertebrale toracale; orientată descendent, la dreapta şi anterior.
Tabel 26. Raporturile aortei toracice
1. Anterior • hil pulmonar stâng;
• pericardul;
• AS;
• esofag;
• diafragma.
2. Posterior • coloana vertebrală toracică;
• vene hemiazygos.
3. Lateral dreapta • vena azygos;
• ductul toracic;
• pleura şi plămânul drept.
4. Lateral stânga • pleura şi plămânul stâng.
Fig. 30. Artera aortă toracică (descendentă)

1. ramuri bronșice stângi 5. ramuri mediastinale
2. artere intercostale posterioare (3-11) 6. artere bronșice drepte
3. artere subcostale 7. artere esofagiene
4. ligament arcuat median
161
o ramuri parietale
 artere intercostale posterioare (aa. intercostales) (ultimele 9 perechi)
◊ ram intercostal colateral;
◊ ramuri musculare;
◊ ramuri cutanate laterale;
◊ ramuri mamare;
 artere subcostale;
 artere aberante;
o ramuri viscerale
 artere pericardiace (rami pericardiaci);
 artere bronşice (aa. bronchiales);
 artera bronşică dreaptă;
 artera bronşică stângă;
 artere esofagiene (aa. aesophagae), în număr de 4 sau 5, formează un
canal vascular din care se desprind ramuri superioare care se anastomozează cu
ramuri esofagiene din artera tiroidiană inferioară, şi ramuri inferioare, care se
anastomozează cu ramuri ascendente din artera gastrică stângă şi artera frenică
stângă;
 artere mediastinale (rami mediastinales) se distribuie nodulilor
limfatici şi ţesutului areolar mediastinal posterior;
 artere frenice superioare (faţa superioară a diafragmei) se
anastomozează cu aa. musculofrenice şi pericardiofrenice.
• Proiecţia cutanată: bandă lată de 2,5 cm situată între extremitatea sternală a
celui de al doilea cartilaj condrosternal stâng şi un punct mediosagital situat la 2 cm
superior de planul transpiloric.
162
II.4. AORTA ABDOMINALĂ (AORTA ABDOMINALIS) (AA)
• Generalități: Calibrul de aproximativ 19-21 mm la bărbați și 16-18 mm la

femei, scade în sens proximo-distal. Cu vârsta, diametrul aortei crește, la bătrâni
devenind ectazică, tortuoasă, cu modificări de unghi, direcție și rotație a originilor
ramurilor majore29.
• Origine: hiatusul aortic al diafragmului, anterior de marginea inferioară a
T12.
• Traiect
o coboară anterior de planul vertebral, posterior de masa intestinală;
o se termină la L4 sau corespunzător discului intervertebral L4-L5, la
stânga liniei mediane, prin diviziunea în arterele iliace comune, unghiul de
bifurcație fiind variabil.
o la intrarea în cavitatea abdominală: plexul celiac și limfonoduli;
o raport cu ramurile colaterale care se detaşează din trunchiul aortei
abdominale sub un unghi ascuţit, oblic;
• Ramuri colaterale (tabel 28, fig. 31)
• Ramuri terminale: artere iliace comune (AIC) dreaptă şi stângă.
Tabel 27. Raporturile aortei abdominale

1. Anterior • omentul mic;
• trunchiul celiac şi ramurile sale;
• plexul celiac;
• bursa omentală;
• vena splenică;
• artera mezenterică superioară;
• vena renală stângă;
• porţiunea orizontală a duodenului;
• peritoneul parietal posterior;
• rădăcina mezenterului.
2. Posterior • discurile intervertebrale T12-L4;
• ligament longitudinal anterior;
• m. psoas mare.
3. Lateral dreapta • cisterna Chyli;
• ductul toracic;
• vena azygos;
• pilierul drept al diafragmei;
• vena cavă inferioară;
• ganglionul celiac drept.
4. Lateral stânga • pilierul stâng al diafragmei;
• ganglionul celiac stâng;
• unghiul duodenojejunal;
• duodenul ascendent;
• vasele mezenterice inferioare.
163
Tabel 28. Ramuri colaterale ale aortei abdominale

1. Ventrale (anterioare) • trunchiul celiac (celiac axis)
(impare) o artera gastrică stângă (a. gastrica sinistra);
o artera hepatică comună (a. hepatica);
o artera splenică;
• artera mezenterică superioară
o artera pancreaticoduodenală inferioară;
o artera ileocolică;
o artera colică dreaptă;
o artera colică medie;
• artera mezenterică inferioară
o artera colică stângă;
o artere sigmoidiene;
o artere rectale.
;2. Dorsale (posterioare) • artere frenice inferioare;
• artere lombare;
• artera sacrală mediană (mijlocie).
3. Laterale • artera suprarenală mijlocie;

• artere renale;
• artere ovariene/testiculare.
Fig. 31. Artera aorta abdominală și artera iliacă externă

1. Artera frenică inferioară 7. Ramuri gonadale
1.1. Ramuri frenice 8. Ramuri sacrale mediane
1.2. Ramuri suprarenale 9. Artera iliacă internă
2. Artera suprarenală 10. Artera iliacă externă
3. Ram suprarenal 11. Ram pubian
4. Artera renală 12. Artera cremasteriană
4.1. ram anterior 13. Ligament inghinal
4.1.a. ram apical 14. Orificiul inghinal profund
4.1.b. ram superior 15. Artera circumflexă iliacă profundă
4.2. ram posterior 16. Artera epigastrică inferioară
4.2.c.1 ram mijlociu 17. Artera iliacă comună
4.2.c.2 ram inferior 18. Artera mezenterică inferioară
5. Ram ureteral 19. Artera mezenterică superioară
6. Ramuri lombare și spinale 20. Trunchiul celiac
164
II.4.1. TRUNCHIUL CELIAC (Celiac axis) (TC)

• Generalităţi
o primul ram visceral impar, median, al aortei abdominale;
o volum considerabil, aproape egal cu al arterei renale;
o lungime de 10-15 mm, diametru de 9 mm.
• Origine
o faţa anterioară a aortei abdominale, pe linia mediosagitală, în unghiul
superior al orificiului aortic al diafragmei, inferior de arterele diafragmatice
inferioare, deseori printr-un trunchi comun (fig. 32, 33), la nivelul regiunii celiace
a lui Luscka;
Fig. 32. Variante ale trunchiului celiac17
• Regiunea celiacă Luscka delimitată25:

o anterior: peritoneul parietal posterior și vestibulul bursei omentale;
o lateral drept: ganglionul semilunar drept, pilierul drept diafragmatic,
peritoneul parietal posterior, lobul caudat hepatic;
o lateral stâng: ganglionul semilunar stâng, pilierul stâng diafragmatic,
peritoneul parietal posterior și porțiunea verticală a micii curburi gastrice.
Fig. 33. Trunchiul celiac și ramurile sale (Colecția IBCV Iași)
165
• Traiect:
o scurt, descendent, oblic, la dreapta;
o retroperitoneal;
o se orientează oblic, descendent anterior sau transversal deasupra marginii
superioare a pancreasului, înconjurat de ţesut fibros dens cu fibre nervoase din
plexul celiac (disecţie laborioasă a acestor vase);
o în caz de origine retropancreatică, traiectul este oblic ascendent;
o pe teaca fibronervoasă celiacă se inseră fibrele muşchiului lui Treitz.
• Ramuri (fig. 34)
o colaterale – artera frenică inferioară;
o terminale – modul de diviziune al trunchiului celiac este extrem de
variabil, ad modum tridentis în trei ramuri terminale, trepiedul celiac al lui Haller:
 Artera gastrică stângă;
 Artera hepatică comună;
 Artera splenică.
Fig. 34. Trunchiul celiac

1. Artera hepatică comună 10. Artera gastroepiplică dreaptă
2. Artera gastrică stângă 11. Artera pancreaticoduodenală superioară
3. Ramuri esofagiene 12. Artera gastroduodenală
4. Artera splenică a. Ram anterior
5. Artere gastrice scurte b. Ram posterior
6. Ramuri splenice 13. Artera hepatică
7. Artera gastroepiplică mare 14. Artera cistică
8. Artera gastrică dreaptă 15. Ram drept al arterei hepatice
9. Artera gastroepiplică stângă 16. Ram stâng al arterei hepatice
166

Tabel 29. Raporturile trunchiului celiac
1. Anterior (regiunea • peritoneul parietal posterior;
Lushcka - Gregoire) • vestibulul bursei omentale;
• lobul lui Spiegel (caudat).
2. Inferior • marginea superioară a pancreasului.
3. Lateral dreapta • ganglionul semilunar drept;
• pilierul drept diafragmatic;
• lobul caudat hepatic, prin intermediul peritoneului parietal
posterior.
4. Lateral stânga • ganglionul semilunar stâng;
• pilierul stâng diafragmatic;
• porţiunea verticală a micii curburi gastrice, prin intermediul
peritoneului parietal posterior.
• Proiecţie scheletotopică: discul intervertebral T12-L1.

• Teritoriu de distribuţie: extremitatea inferioară a esofagului, stomacul,
duodenul, ficatul, pancreasul, splina.
II.4.1.1. Artera gastrică stângă (Arteria gastrica sinistra)

• Origine: din trunchiul celiac.
• Traiect: iniţial retroperitoneal, descrie o curbă cu convexitatea superior
până în dreptul cardiei, apoi coboară de-a lungul micii curburi gastrice.
• Ramuri
o ascendente
 1-3 ramuri esofagiene;
 un ram cardioesofagian;
o descendente
 ram anterior (oblic la nivelul feţei anterioare a corpului gastric spre
marea curbură, se termină la aproximativ 4-6 cm proximal de pilor, la 1 cm de
mica curbură, perforând tunica musculară);
 ram posterior (la 1-2 cm de mica curbură, se anastomozează cu artera
gastrică dreaptă).
II.4.1.2. Artera hepatică comună (Arteria hepatica communis)

• Origine variabilă4
o ram al trunchiului celiac- 86%;
o artera mezenterică superioară - 2,9%;
o artera aortă - 1,1%;
o artera gastrică stângă - 0,1%.
• Traiect: urmează marginea superioară a pancreasului; se dispune pe
marginea superioară a bulbului duodenal; urcă în marginea dreaptă liberă a
omentului mic, între foiţele ligamentului hepatoduodenal, anterior şi la stânga
venei porte, la stânga canalului coledoc.
• Raporturi
o artera hepatică proprie şi elementele pediculului hepatic delimitează
hiatusul Winslow;
o în hilul ficatului artera hepatică proprie ocupă planul anterior;
o se împarte în ram lobar drept şi stâng (ramul lobar drept emite de obicei
artera cistică).
167
• Ramuri
o artera gastroduodenală: trece posterior de D1, spre faţa anterioară a
capului pancreasului; se bifurcă în artera gastroomentală dreaptă şi artera
pancreaticoduodenală superioară anterioară;
o artera hepatică proprie
 prin definiţie, artera hepatică comună devine arteră hepatică proprie
la nivelul originii arterei gastroduodenale;
 intră în alcătuirea pedicului hepatic, în marginea liberă a omentului mic;
 raporturi
◊ posterior şi la stânga – vena portă;
◊ la dreapta – canalul hepatocoledoc;
 ramuri
◊ artera gastrică dreaptă coboară pe mica curbură gastrică, între
foiţele omentului mic.
La 1-2 cm inferior de hilul hepatic artera hepatică proprie se împarte în ram
drept şi stâng;
◊ ramura dreaptă emite artera cistică (conținută în triunghiul biliar
Budde), care ajunge la hil, şi se dispune orizontal;
Triunghi bilio-hepatic (triunghiul Budde (anatomic)), dispus în plan frontal –
artera cistică pătrunde profund sub canalul hepatic comun, formând cu artera
hepatică dreaptă dispusă cranial şi canalul cistic dispus caudal.
Triunghiul bilio-vascular al lui Calot (chirurgical) este conţinut ca proiecţie
în triunghiul Budde, triunghiul Calot se găseşte în plan mai profund şi este oblic
faţă de primul. ram pentru lobul caudat;
◊ ram segmentar anterior;
◊ ram segmentar posterior;
◊ ramul stâng al arterei hepatice proprii ajunge la hilul hepatic, se
împarte în ram caudat, artera segmentară laterală şi artera segmentară medială.
Bursa omentală (mica cavitate peritoneală)
• Topografie: posterior de stomac şi omentul mic;
• Pereţi
o superior – faţa inferioară (viscerală) a lobului caudat hepatic și
diafragmul;
o inferior – regiunile conjunctive anterioară şi posterioară ale omentului mare;
o anterior – fața posterioară a stomacului și omentul mic;
o posterior – 2 foiţe posterioare ale omentului mare, mezocolonul şi
colonul transvers, peritoneul parietal care acoperă pancreasul, rinichiul şi glanda
suprarenală stângă;
o lateral stânga – splina, ligamentul gastrohepatic si gastrosplenic;
o lateral dreapta – comunică cu cavitatea peritoneală prin foramen
omentale (hiatusul lui Winslow).
• Compartimentare
o la dreapta stomacului, vestibul, cavitate piramidală cu vârful caudal
delimitată:
 cranial – peritoneul hepatic;
 caudal – convergenţa PPP cu foiţa dorsală a omentului mic;
 dorsal – PPP dintre VCI şi aortă;
 ventral – foiţa dorsală a omentului mic (epiploonul gastro-hepatic);
 lateral – foramen epiploic (omental);
 medial – foramen bursae omentalis.
Vestibulul comunică cu marea cavitate peritoneală prin foramen
epiploic/hiatusul lui Winslow delimitat:
168
 anterior – marginea liberă a micului oment, în care se află pediculul

hepatic (format din vena portă, artera hepatică proprie şi canalul hepatic comun);
 posterior – vena cavă inferioară;
 superior – lobul caudat (al lui Spiegel) hepatic;
 inferior – D1.
o retrogastric, bursa omentală propriu-zisă, o cavitate profundă dispusă:
 orizontal, între foramen bursae omentalis şi hilul splinei;
 vertical, între diafragm şi colonul transvers.
Bursa omentală comunică cu vestibulul prin foramen bursae omentalis,
delimitat:
 superior – crosa arterei gastrice stângi (a. coronară gastrică) care
descrie o concavitate situată anterior;
 inferior – limitată de crosa arterei hepatice comune;
 anterior – limitată de mica curbură gastrică;
 posterior – peritoneul periaortic.
Bursa omentală propriu-zisă poate fi împărţită în 2 zone care comunică:
◊ Zona retrogastrică - limitată posterior de peritoneul parietal
posterior care acoperă partea stângă a regiunii celiace, glanda suprarenală stângă,
rinichiul stâng şi corpul pancreasului; anterior, de stomac și ligamentul gastrocolic;
la dreapta, de hiatusul lui Winslow; la stânga, din posterior spre anterior,
epiploonul pancreatico-splenic care conţine coada pancreasului, pediculul splenic,
hilul splinei şi epiploonul gastrosplenic.
◊ Bursa epiploică - situată inferior, limitată posterior şi inferior de
mezocolonul transvers, superior și anterior de ligamentul gastro-colic (care conţine
cercul arterial al marii curburi gastrice).
Se descriu 2 epiploane (omente) gastro-colice: transversal (ligament gastro-
colic) și frontal (marele oment).
• Omentul mic are formă patrulateră, prezintă 4 margini şi 2 feţe:
o marginea dreaptă liberă, verticală, se dispune între hilul hepatic şi D1;
conține pediculul hepatic;
o marginea stângă (gastrică) este fixată pe mica curbură gastrică; se
continuă pe flancul drept al esofagului abdominal; conţine arterele gastrice dreaptă
și stângă;
o marginea caudală este fixată pe mica curbură gastrică şi pe D1, conține
artera hepatică comună şi artera gastrică dreaptă;
o marginea cranială, hepatică, conţine uneori artera hepatică stângă;
o faţa dorsală formează peretele ventral al vestibulului omental;
o faţa ventrală acoperită de faţa viscerală a ficatului, oblică, privește spre
cavitatea peritoneală.
Din punct din vedere structural omentul mic este alcătuit din 3 porţiuni:
o pars vasculosa corespunde marginii libere și conţine pediculul hepatic;
o pars flacida (porțiune fibroasă) centrală, avasculară;
o pars condensa prin care trec artera hepatică stângă, gastrică stângă şi
filetele nervoase ale nervului X (vag).
• Omentul mare formează porţiunea caudală a bursei omentale şi este alcătuit
din 2 segmente:
o Ligamentul gastrocolic (transversal) se dispune de la marea curbură
gastrică la marginea ventrală a colonului transvers;
o Lama epiploică (dispusă frontal) se continuă fără limită inferioară de
demarcare, acoperind spaţiile parietocolice şi intestinul subtire;
Prin limfonodulii pe care îi conține are rol de apărare intestinală şi protecţie a
intestinului subţire, pe care îl acoperă.
169
Examinarea clinică a bursei omentale: un deget introdus prin foramenul

epiploic (hiatusul lui Winslow) poate explora elementele pedicului hepatic, fața
posterioară a stomacului și pancreasul24.
II.4.1.3. Artera splenică (Arteria lienalis)

• Generalităţi: unica sursă arterială a splinei; în funcţie de distribuţia
colateralelor în parenchimul splenic, se disting două tipuri angioarhitectonice
arteriale: tipul ramificat şi tipul magistral.
• Dimensiuni
o lungime variabilă, între 15-22 cm (cu limite extreme de 8-32 cm);
o calibrul de 0,5-0,7 cm (cel mai voluminos ram al trunchiului celiac),
relativ egal cu cel al arterei hepatice (uneori chiar superior), creşte cu înaintarea
în vârstă până la 1,2 cm.
• Origine
o trunchiul celiac (82% după Michels, 86% după Van Damme)17,33;
o la dreapta liniei mediane, deasupra marginii superioare a corpului
pancreasului.
• Traiect
o oblic, cranial spre stânga, pe o distanţă de aproximativ 3 cm, încrucişând
faţa anterioară a aortei abdominale, spre faţa posterioară a corpului pancreasului;
o traiect sinuos de-a lungul marginii superioare a pancreasului, anterior de
glanda suprarenală stângă şi rinichiul stâng, într-un şanţ pe faţa anterioară a cozii
pancreasului;
o pătrunde în ligamentul splenorenal şi abordează hilul splinei;
o în traiectul său de la dreapta la stânga, artera descrie un arc de cerc cu
concavitatea anterior.
• Raporturi
Artera splenică prezintă 3 segmente: suprapancreatic, retropancreatic,
prepancreatic. În primele două segmente artera este fixă, retroperitoneală, pentru
ca în cel de-al treilea să fie mobilă, intraligamentară (tabel 30).
Tabel 30. Raporturile arterei splenice

1. Segment scurt (2 cm), situat în regiunea celiacă a lui Luschka.
suprapancreatic • posterior - faţa anterioară a aortei şi L1;
• anterior - peritoneul parietal posterior al bursei omentale;
• inferior - tuber omentale (cu care uneori artera se află în contact)
şi vena splenică (situată la distanţă de arteră, vena urmând un traiect
solitar spre dreapta, către unirea cu vena mezenterică superioară
împreună cu care participă la formarea venei porte);
• superior - lobul lui Spiegel, originea arterei diafragmatice
inferioare stângi şi ganglionul celiac semilunar stâng.
2. Segment lung, urmează un traiect sinuos pe faţa posterioară a corpului
retropancreatic pancreasului, de-a lungul marginii superioare, unde sapă un şanţ destul
de profund, paralel cu vena splenică, situată inferior.
• anterior – corpul pancreasului (pentru care dă ramuri scurte),
bursa omentală şi faţa posterioară a stomacului;
• posterior - prin intermediul fasciei retromezogastrice a lui Toldt,
cu glanda suprarenală stângă şi faţa anterioară a rinichiului stâng.
3. Segment deasupra marginii superioare a pancreasului, pe faţa anterioară a cozii,
prepancreatic pătrunde în ligamentul pancreaticosplenic.
• anterior - bursa omentală;
• posterior - rinichiul stâng.
170
o ramuri pancreatice (4-8), cu traiect descendent, abordează pancreasul la
nivelul marginii superioare;
 artera pancreatică dorsală pătrunde în glandă pe faţa posterioară a
tubercului omental; se împarte în două ramuri intraglandulare, pentru cap,
respectiv corp şi coadă;
 artera pancreatica magna Haller, una dintre primele ramuri colaterale
ale arterei splenice destinate pancreasului; pe faţa posterioară a colului pancreatic
se împarte în 2-3 ramuri parenchimatoase care abordează parenchimul glandular;
uneori, poate lua naştere din artera hepatică sau mezenterică superioară;
 artera cozii pancreasului se anastomozează în grosimea acesteia cu
artera pancreatică inferioară stângă;
o artera gastrică posterioară (artera cardiotuberozitară posterioară, artera
esofago-cardiotuberozitară, artera gastrică posterioară ascendentă a lui Rio
Branco)25:
 origine: din artera splenică, în apropierea originii acesteia, sau în
porţiunea retropancreatică; calibru 2-3 mm;
 traiect: posterior de marea tuberozitate gastrică, se împarte în 4-6
ramuri, care se distribuie feţei posterioare şi superioare a acesteia, şi feţei
posterioare a cardiei;
 ramuri: în 4,5% din cazuri un ram esofagian, cu traiect ascendent, care
vascularizează faţa posterioară a esofagului abdominal şi toracic (în segmentul
inferior);
o artera polară superioară (artera splenică supremă Haller), considerată
ram colateral al arterei splenice;
 origine: în afara hilului splinei, situată în ligamentul
pancreaticosplenic;
 traiect: abordează polul superior al splinei pe faţa medială;
 ramuri: 2-3 ramuri pentru faţa posterioară şi marea tuberozitate
gastrică;
o arterele gastrice scurte (4-10 ramuri scurte, subţiri);
 origine: din artera splenică;
 traiect: iniţial în ligamentul pancreaticosplenic, apoi pătrund în
ligamentul gastrosplenic și abordează faţa posterioară a stomacului;
 teritoriu de distribuţie: corpul şi fundul stomacului;
o artera gastro-omentală stângă, ramul colateral cel mai voluminos al
arterei splenice, segmentul terminal al arterei splenice embrionare, iniţial o arteră
cu destinaţie gastrică (artera gastrică primitivă);
 origine: direct din artera splenică sau din unul din ramurile terminale;
în 72% din cazuri, artera gastro-omentală stângă are originea fie în trunchiul
arterei splenice la câţiva cm de prima diviziune a acestuia, fie din artera terminală
inferioară sau din una dintre ramurile sale (22% din cazuri); variabil din porţiunea
mijlocie a trunchiului splenic sau din artera terminală superioară30;
 traiect: segment retrogastric, situat în grosimea ligamentului
gastrosplenic, şi un segment juxtagastric, situat în lama posterioară a omentului
mare, paralel cu marea curbură gastrică, de care se află la o distanţă de 1,5 cm; se
anastomozează cu artera gastro-omentală dreaptă; formează arcada marii curburi
gastrice, din care se desprind ramuri ascendente, gastrice, şi ramuri descendente,
omentale;
 ramuri colaterale
◊ pancreatice pentru faţa anterioară a cozii pancreasului;
◊ artera polară inferioară a splinei (1-5 artere);
171
◊ artera circumflexă a marii curburi destinată versantului anterior al

acesteia;
◊ ramuri gastrice (ascendente);
◊ ramuri omentale (descendente).
o Artera polară superioară
 origine: în trunchiul splenic (75%), artera terminală superioară sau,
uneori, în artera terminală inferioară. Artera polară superioară poate avea originea
direct din trunchiul celiac (arteră splenică dublă). Artere polare superioare mici
pot avea originea în vasele gastrice scurte (fig. 35)25.
Fig. 35. Modalități de terminare a arterei splenice
o Artera polară inferioară (1-5 ramuri colaterale) pentru polul inferior

splenic;
 origine variabilă: din trunchiul splenic, artera terminală inferioară sau
artera gastro-omentală stângă;
 calibrul, în general, mai mic decât al arterelor polare superioare.
• Teritoriul de distribuţie: splină, pancreas, stomac, omentul mare;
structurile hipocondrului stâng.
II.4.2. ARTERA MEZENTERICĂ SUPERIOARĂ (Arteria mesenterica
superior) (AMS) (fig. 36)
• Generalităţi
o reprezintă axul de rotaţie intestinală;
o lungime de 25 cm;
o calibru la origine de 6-12 mm, diminuă progresiv până la terminare.
• Origine
o derivă din artera omfalomezenterică a embrionului, după regresia ansei
ombilicale (considerată artera ansei ombilicale deoarece este cuprinsă parţial în
mezenter);
o origine: pe faţa anterioară a aortei abdominale, pe linia mediană, la 1-2
cm inferior de originea trunchiului celiac, corespunzător discului intervertebral
L1-L2 (fig. 37);
o variabilitate anatomică majoră.
• Traiect
o se orientează vertical, inferior şi anterior;
o posterior de corpul pancreasului (segment retropancreatic), lasă o
amprentă ce separă colul de corpul pancreatic, respectiv de vena splenică;
o trece anterior de vena renală stângă, procesul unciform şi DIII (segment
preduodenal);
172
Fig. 36. Artera mezenterică superioară

1. Artera pancreatico-duodenală inferioară 5. Artera ileocolică
1.1. Ramuri anterioare 6. Artera apendiculară
1.2. Ramuri posterioare 7. Artera cecală posterioară
2. Artera colică medie 8. Artera cecală anterioară
3. Artera jejunală 9. Artera colică ascendentă
4. Artera ileală 10.Artera colică dreaptă
Fig. 37. Artera mezenterică superioară28
173
o la dreapta – capul pancreasului;

o la stânga – urmează marginea dreaptă a unghiului duodenojejunal;
o se angajează în mezenter (segment mezenterial), descrie o curbură cu
concavitatea spre dreapta;
o se termină în apropierea unghiului ileocolic;
o devine mobilă înainte de terminare;
o între AMS şi aorta abdominală trece vena renală stângă;
o artera este încrucişată retropancreatic de VMS, dispusă la dreapta AMS;
o înconjurată de un plex fibronervos dens.
Tabel 31. Raporturile arterei mezenterice superioare

1. Segment • posterior
retropancreatic o 2 artere renale;
o artere spermatice/ovariene;
o vena cavă inferioară;
o vena renală stângă;
• anterior
o vena mezenterică superioară;
o trunchiul splenomezenteric;
o grup portal limfonodular comun retropancreatic;
o fascia retropancreatică a lui Treitz.
2. Segment • superior: colul pancreasului;
preduodenal • inferior: pancreasul lui Winslow (procesul uncinat);
• posterior: DIII;
• anterior: vena mezenterică superioară.
3. Segment mezenteric fix
4. Segment mezenteric mobil sau segment terminal
• Ramuri (fig. 36-38)

o ram hepatic (inconstant);
o artera pancreatico-duodenală inferioară (duodenopancreatică stângă)
 origine: din concavitatea AMS;
 traiect: penetrează mezocolonul transvers, se orientează anterior şi la
dreapta;
 ramuri care se desprind la câţiva cm de marginea mezenterială colică:
◊ ram anterior se anastomozează cu artera pancreatico-duodenală
superioară, formând arcada pancreatico-duodenală superioară;
◊ ram posterior
o artera pancreatică inferioară a lui Testut pentru corpul şi coada
pancreasului;
o artera colică medie
 trece anterior de capul pancreasului, pătrunde în mezocolonul
transvers, ajunge în apropierea colonului, se împarte în ram drept şi ram stâng;
 participă la formarea arcadei marginale;
 teritoriu de distribuţie – colonul transvers;
o artere jejuno-ileale
 voluminoase, numeroase (6-12), se desprind din porțiunea iniţială a
AMS;
174
Fig. 38. Artera mezenterică superioară (marcarea arcadei pancreatico-duodenale)

(colecția IBCV Iași)
 subţiri (8-12), puţin numeroase, se desprind din porţiunea terminală a

AMS;
 ramurile din bifurcaţie se anastomozează cu ramurile arterelor
intestinale învecinate, formând o primă serie de arcade, cu convexitatea spre
intestin, din care pornesc ramuri noi, paralele (14-15), care se bifurcă, dau ramuri
care se anastomozează între ele, formând o a doua serie de arcade în apropierea
marginii mezenteriale intestinale; ramurile cu originea în aceste arcade se bifurcă
în ramuri care se anastomozează într-o manieră similară, formând al treilea rând
de arcade, din care pleacă ramuri terminale, anterioare şi posterioare, pentru
pereţii intestinali;
o artera colică dreaptă
 participă la formarea arcadei marginale;
 teritoriu de distribuţie – colonul ascendent;
o artera ileo-biceco-apendico-colică (ileocolică)
 ramuri colaterale
◊ ram ileal;
◊ ram apendicular;
◊ ram cecal anterior;
◊ ram cecal posterior;
◊ ram ascendent;
 teritoriu de distribuţie: cecul, apendicele vermiform, ileonul terminal,
porţiunea iniţială a colonului ascendent;
 aria avasculară Treves:
◊ ramul recurent ileal al arterei ileocolice se anastomozează cu ramul
terminal al arterei mezenterice superioare;
◊ această anastomoză asigură vascularizația segmentului ileal distal;
◊ spre deosebire de restul ileonului vascularizat de arcade vasculare
succesive, zona este mai slab supleată, având o singură arcadă arterială24.
• Teritoriul de distribuţie: duodenul, capul pancreasului, jejunul, ileonul,
apendicele vermiform, colonul ascendent, flexura colică dreaptă, colonul
transvers.
• Patrulaterul Quenu
o delimitare - între primele 3 părţi ale duodenului, superior, lateral drept şi
inferior, iar lateral stâng, de vase mezenterice superioare (vene)
175
o conţinut: capul pancreasului, posterior coledocul şi artera retroduodenală

care înconjură coledocul pe 3 părţi.
II.4.3. ARTERA MEZENTERICĂ INFERIOARĂ (Arteria mesenterica

inferior) (AMI)
• Generalităţi: arteră cu traiect scurt care vascularizează teritoriul cuprins
între unghiul splenic al colonului şi porţiunea mijlocie a rectului (fig. 39).
• Origine: faţa anterioară sau anterolaterală stângă a aortei abdominale,
inferior de originea arterei mezenterice superioare şi a arterelor spermatice
(ovariene), la 4-5 cm cranial de bifurcarea aortei abdominale, corespunzător
discului intervertebral L3-L4, posterior de marginea inferioară a DIII (fig. 40).
• Traiect: descendent, retroperitoneal, oblic, la stânga, încrucişează artera
iliacă comună stângă, devine arteră rectală superioară care se continuă în pelvis.
Fig. 39. Artera mezenterică inferioară

1. artera colică stângă 2. artera colică stângă inferioară
1.1.ramuri superioare 3. artera sigmoidiană
1.2.ramuri inferioare 4. artera rectală superioară
176
Fig. 40. Artera mezenterică inferioară28
Tabel 32. Raporturile arterei mezenterice inferioare

1. Segment superior • oblic, inferior, la stânga, retroperitoneal, abordează rădăcina
mezocolonului pelvin;
• raporturi:
o anterior: DIII;
o posterior: acolată de fața anterioară a aortei, după care se disp
anterioară a mușchiului psoas;
o la dreapta: aorta;
o la stânga: ureter, vase spermatice (ovariene) stângi.
2. Segment inferior • în rădăcina primară a mezocolonului sigmoid;
• raporturi vasculonervoase:
o vena mezenterică inferioară – iniţial acolată de flancul stâ
părăseşte artera, se inflectează şi devine satelită arterei colice stângi su
care se încrucişează formând arcul vascular a lui Treitz;
o limfonoduli;
o plex nervos mezenteric inferior.
• Ramuri
o ramuri colaterale
 artera colică stângă
◊ origine: direct din AMI, la 3-4 cm de originea AMI, inferior de
duoden;
◊ traiect: ascendent, la stânga, vena mezenterică inferioară
incrucişează artera colică stângă formând arcul vascular Treitz;
◊ ramuri
- ascendent, se anastomozează cu ramura stângă a arterei colice
medii, în partea stângă a colonului transvers, în apropierea flexurii colice stângi
(anastomoza Haller -Riolan)24;
- descendent, participă la formarea arcadei colonului descendent;
177
 arterele sigmoidiene superioară, inferioară, medie;

◊ origine: dintr-un trunchi comun, direct din AMI;
◊ raporturi
- în caz de mezosigmoid lung şi flotant arterele sunt libere şi străbat
foseta intersigmoidiană, intersectează vasele iliace comune stângi şi bifurcarea
lor, şi ureterul stâng;
- în caz de mezosigmoid scurt şi acolat, arterele sunt fixe,
retroperitoneale, în raport direct cu organele vascularizate.
• Foseta intersigmoidiană
o delimitată între brațele rădăcinii mezocolonului sigmoid;
o formă de V inversat, deschis inferior, spre pelvis.
o ramuri terminale
 artera rectală superioară (hemoroidală superioară) – artera
intestinului terminal;
◊ origine: continuă fără limită de demarcaţie AMI, corespunzător
joncţiunii rectosigmoidiene, respectiv S3;
◊ traiect: descendent, vertical, în rădăcina mezosigmoidului;
◊ ramuri
- ram drept, voluminos, coboară pe peretele posterior, se dispune
pe flancul drept al rectului;
- ram stâng, subţire, se dispune pe flancul stâng al rectului,
vascularizează faţa anterioară;
- ramuri accesorii.
• Teritoriul de distribuţie: flexura colică stângă, colonul descendent,
sigmoidul, partea superioară a rectului.
II.4.4. ARTERE SUPRARENALE MIJLOCII (aa. suprarenalis media)

• Origine: 2 ramuri mici, cu originea pe flancurile laterale ale aortei,
corespunzător originii AMS;
• Traiect:
o ascendent, lateral, spre pilierii diafragmatici şi glandele suprarenale;
o artera suprarenală mijlocie dreaptă trece retrocav, adiacent ganglionului
celiac drept;
o artera suprarenală mijlocie stângă trece adiacent ganglionului celiac
stâng, arterei splenice și marginii superioare a pancreasului;
o se anastomozează cu ramuri suprarenale ale arterelor frenice şi renale.
• Ramuri
o ram drept – posterior de vena cavă inferioară, în apropierea ganglionului
celiac drept;
o ram stâng – în raport cu ganglionul celiac stâng, artera splenică şi
marginea superioară a pancreasului.
• Teritoriu de distribuţie: glande suprarenale.
II.4.5. ARTERA RENALĂ (Arteria renalis) (AR)

• Generalităţi
o artere pare prin care trece 20% din outputul cardiac20;
o volum considerabil, calibru mediu de 8 mm;
o artera renală stângă are calibru asemănător cu al arterei renale drepte; este
mai scurtă cu 1 cm; are originea în aorta abdominală, inferior de originea arterei
renale drepte;
o în 30% din cazuri există artere renale accesorii (considerate vestigii
embrionare ale arterei spanhnice laterale).
178
• Origine
o feţele laterale ale aortei abdominale, inferior de originea AMS,
corespunzător L1; de obicei, originile AR sunt la acelaşi nivel, dar este posibil ca
originea AR stângă să fie inferior de AR dreaptă;
o în funcție de origine se descriu 3 variante anatomice:
◊ anterior de joncțiunea pelviureterală sau pelvisul dilatat;
◊ inferior de joncțiunea pelviureterală cu kinking ureteral;
◊ din trunchiul celiac sau artera mezenterică superioară;
o se descriu variante în care există artere renale accesorii, de număr şi
calibru variabile, în special la persoanele la care se păstrează dispoziţia fetală a
rinichilor. Aceste variante pot fi considerate rezultat al dezvoltării anormale a
arteriolelor insignifiante care înconjură normal rinichiul sau capsula renală;
frecvent, se asociază cu ptoza renală.
• Traiect:
o orizontal sau oblic, inferior, formând cu aorta un unghi <45o;
o datorită acestei oblicităţi în plan frontal, artera descrie o curbă cu
concavitatea posterior, adaptată convexităţii corpilor vertebrali, mai marcată pe
dreapta decât pe stânga (fig. 41).
Fig. 41. Artera renală stângă (Colecția IBCV Iași)
Tabel 33. Raporturile arterei renale

1. Anterior • vena renală;
• vena cavă inferioară.
2. Posterior • planuri prevertebrale lombare;
• pilierii inferiori ai diafragmei;
• anastomoza între vena renală, vena azygos şi vena lombară,
numită trunchi renoazygolombar a lui Lejars.
• Ramuri terminale (5) de tip terminal

o patru ramuri prepielice (anterior pelvisului renal);
o un ram retropielic (de evitat în pielotomia posterioară).
Linia de separare între cele două teritorii arteriale trece la 2-3 mm posterior de
marginea convexă renală (linia lui Hyrtl)25.
179
În sinusul renal arterele segmentare dau naştere arterelor interlobare sau

peripiramidale (100 într-un rinichi), care pătrund în coloanele renale Bertin (câte
4-5 în jurul fiecărei piramide) şi înaintează pe feţele piramidelor, de la zona
papilară spre bază. La baza piramidelor Malpighi arterele interlobare se
inflectează în unghi drept formând arterele arcuate care nu se anastomozează între
ele. Arterele arcuate se ramifică în arterele interlobulare care nu se
anastomozează (cu tot numărul lor foarte mare - zeci de mii).
Arterele interlobulare sunt dispuse radiar, străbat corticala, trec între
piramidele Ferrein, ajung la capsula fibroasă a rinichiului, iar unele chiar o
perforează. Din arterele interlobulare se desprind vasele aferente care pătrund prin
polul vascular al corpuscului renal şi se capilarizează formând glomerulul renal
continuat cu vasul eferent.
o artera suprarenală inferioară;
o ramuri ganglionare pentru limfonodulii lombari;
o artera ureterală superioară;
o artere capsuloadipoase.
• Variabilitatea arterelor renale
Variabilitatea arterelor renale este mai mare decât cea a venelor renale, posibil
datorită existenţei surselor diferite de irigaţie arterială prezente din dezvoltării
rinichiului. În ontogeneză rinichiul primește sânge din artere de împrumut cum ar
fi artera sacrală, artera iliacă comună, în regiunea lombară din cele trei artere ale
glandei suprarenale dintre care cea mai caudală devine artera renală definitivă.
Persistenţa unor vase explică abaterile de la vascularizaţia normală a organului,
respectiv prezenţa arterelor renale accesorii.
Originea anormală a arterelor renale dintr-un trunchi comun se poate asocia cu
ectopia renală.
Uneori, AR dreaptă trece anterior de VCI.
• Proiecţie scheletotopică: linie la 4 cm lateral de aortă, inferior de planul
transpiloric; artera renală stângă se inflectează în jurul planului transpiloric.
II.4.6. ARTERA TESTICULARĂ (spermatică internă, a lui Chaussier)

(Arteria testicularis)
• Generalități: artere pare, subţiri, de volum redus, cu lungime
corespunzătoare distanţei de migrare a testiculelor.
• Origine: pe faţa anterioară a aortei abdominale, aproape de linia mediană,
între arterele renale şi AMI, sub un unghi drept, inferior de originea arterelor
renale.
• Traiect
o infero-lateral;
o descrie o ansă în jurul feţei anterolaterale a cordonului spermatic;
o trece retroperitoneal, inferior de VCI pe care o încrucişează sub un unghi
ascuţit orientat spre stânga, situându-se pe faţa anterioară a muşchiului psoas;
o încrucişează anterior ureterele împreună cu venele spermatice;
o trece anterior de vasele iliace externe, pe marginea medială a muşchiului
psoas, lângă nervul genitofemural;
o pătrunde în canalul inghinal, fiind componentă a funiculului spermatic;
o ajunge pe marginea medială a epididimului;
o se termină prin bifurcare.
• Raporturi
o artera testiculară stângă este retroperitoneală pe tot traiectul său;
o artera testiculară dreaptă este dispusă posterior de rădăcina mezenterului;
180
o apare subperitoneal în porţiunea inferioară.

o ramuri ureterale;
o ramuri limfonodulare;
o ramuri pentru ţesutul adipos adiacent;
o ramuri pentru capsula renală, unde se numeşte artera lui Haller sau
artera adiposa ima.
o ram medial pentru fața medială a testiculului; se anastomozează cu ramul
anterior al arterei epididimare anterioare;
o ram lateral, mic, pentru faţa laterală a gonadei.
II.4.7. ARTERA OVARIANĂ (Arteria ovarica)

• Origine: din aorta abdominală.
• Traiect
o descendent, în bazin, în ligamentul suspensor al ovarului;
o coboară retroperitoneal, şi pătrunde în ligamentul larg;
o se împarte în două ramuri: tubară şi ovariană.
• Ramuri
o artera tubară externă;
o artera ovarian externă.
II.4.8. ARTERE FRENICE INFERIOARE (aa. phrenicae inferiores)

• Origine
o arteră pară;
o provine din aortă, deasupra originii trunchiului celiac, inferior de originea
arterelor renale.
• Traiect
o ascedent, lateral, anterior, spre pilerul diafragmatic corespunzător,
aproape de marginea medială a glandei suprarenale;
o artera frenică stângă trece retroesofagian;
o artera frenică dreaptă trece posterior de vena cavă inferioară.
• Ramuri
o mediale, care dau ramuri suprarenale;
o laterale, care dau ramuri suprarenale.
• Teritoriu de distribuţie: faţa inferioară a diafragmului; glandele
suprarenale.
II.4.9. ARTERE LOMBARE (aa. lumbales)

• Generalităţi: artere dispuse în serie cu arterele intercostale posterioare, câte
4 de fiecare parte (fig. 42).
• Origine: posterolateral din aortă, corespunzător vertebrelor lombare.
• Traiect
o posterolateral, pe primele 4 vertebre lombare, posterior de trunchiul
simpatic;
o arterele drepte trec posterior de VCI;
o încrucişează muşchiul pătrat al lombelor și perforează fascia muşchiului
transvers abdominal;
o se anastomozează cu controlateralele.
181
Fig. 42. Arterele spațiilor intervertebrale28
• Ramuri
o dorsal – artera dorsospinală;
o spinal – artera vertebromedulară.
• Teritoriu de distribuţie: muşchiul psoas, muşchiul pătrat al lombelor,
muşchiul oblic intern, muşchiul transvers al abdomenului, spaţiile paravertebrale,
măduva spinării.
II.4.10. ARTERA SACRALĂ MEDIANĂ (Arteria sacrales media) (ASM)

• Origine: din aortă, înaintea bifurcării în AIC.
• Traiect: descendent, pe linia mediană, anterior de L4-L5, sacru şi coccis.
• Ramuri: ramuri rectale, artera lombară ima.
• Terminare: anterior de L5 se anastomozează cu arterele sacrate laterale.
II.4.11. ARTERA ILIACĂ COMUNĂ (Arteria iliaca communis) (AIC)

• Generalităţi: bifurcarea aortei abdominale, anterolateral de flancul stâng al
L4 (fig. 43).
• Ramuri: peritoneale, muşchiul psoas mare, ureter, nervii adiacenţi, ţesut
areolar adiacent.
182
Fig. 43. Arterele iliace comune28
II.4.11.1. Artera iliacă comună dreaptă (Arteria iliaca communis destra)

• Origine: ram terminal drept al aortei abdominale cu lungime de 5 cm.
• Traiect: oblic, anterior de corpurile vertebrelor L4-L5.
• Raporturi (tabel 34).
Tabel 34. Raporturile arterei iliace comune drepte

1. Anterior • ramurile simpatice ale plexului pelvin;
• ureterul;
• peritoneul parietal posterior;
• ansele intestinului subţire;
2. Posterior • trunchiul simpatic;
• segmentele terminale ale venelor iliace comune;
• segmentul proximal al VCI;
• nervul obturator;
• trunchiul lombosacrat;
• artera iliolombară;
• muşchiul psoas mare drept;
• corpurile vertebrelor L4-L5;
3. Medial • segmentul superior al venei iliace comune stângi.
4. Lateral • VCI;
• vena iliacă comună dreaptă;
• muşchiul psoas mare;
• Ramuri
o peritoneale;
o musculare pentru muşchiul psoas mare;
o ureterale;
o accesorii: artera iliolombară şi renală accesorie.
183
II.4.11.2. Artera iliacă comună stângă (Arteria iliaca communis sinistra)

• Origine: ram terminal stâng al aortei abdominale, lungime de 4 cm, mai
scurtă decât AIC dreaptă.
Tabel 35. Raporturile arterei iliace comune stângi

1. Anterior • peritoneul;
• ileonul;
• ramuri simpatice ale plexului pelvin;
• artera rectală superioară;
• ureterul.
2. Posterior • trunchiul simpatic;
• corpurile vertebrelor L4-L5;
• trunchiul lombosacrat;
• artera iliolombară.
3. Medial • vena liacă comună stângă.
4. Lateral • muşchiul psoas mare stâng.
• Ramuri
o peritoneale;
o musculare pentru muşchiul psoas mare;
o ureterale;
o accesorii: artera iliolombară şi renală accesorie.
II.4.12. ARTERA ILIACĂ INTERNĂ (hipogastrică) (Arteria iliaca interna) (AII)

• Generalităţi
o ram medial de bifurcare a arterei iliace comune;
o lungime de 2-4 cm;
o trunchiul hipogastric şi ramurile sale sunt dispuse în ţesutul celular
retroperitoneal (ţesut dens, condensat, infiltrat cu grăsime);
o aplicată pe peretele lateral şi planşeul excavaţiei pelvine, acoperită de
fascia perineală superioară;
o fixată de faţa anterioară a sacrului, deasupra plexului sacrat;
o se pierde în ţesutul adipos al peretelui lateral al bazinului, în apropierea
foramenului obturator, însoţind artera obturatorie.
• Origine: din artera iliacă comună, la nivelul marginii inferioare a L5, în
unghiul sacrovertebral, la 3,5 cm laterosagital, anterior de articulaţia sacroiliacă.
• Traiect:
o se orientează inferior şi anterior, aproape vertical, paralel cu artera iliacă
externă;
o pătrunde în excavaţia pelvină;
o se orientează posteroinferior, descriind în ansamblu, o curbă cu
convexitatea anterior (fig. 45).
o retroperitoneală pe tot traiectul, prezenţa mezocolonului pelvin şi a
fosetei intersigmoidiene pe stânga complică raporturile;
o coboară pe marginea medială a m. psoas, de care este separată prin vena
iliacă externă;
o vena iliacă internă se dispune pe flancul drept, posterior şi inferior de AII.
184
Fig. 44. Artera iliacă internă

1. trunchi anterior 13. artera uretrală
2. trunchi posterior 14. artera bulbară
3. artera iliolombară 15. artera perineală
3.1. ram lombar 16. artera pudendală internă
3.2. ram iliac 17. artera uterină
4. artera sacrală laterală 17.1. ram uterin
5. incizura sciatică mare 17.2. Ram vaginal
6. artera gluteală superioară 17.3. ram ureteral
6.1. ram superficial 18. artera rectală mijlocie
6.2. ram profund 19. artera obturatorie
7. artera gluteală inferioară 19.1. artera ligamentum teres
7.1. ram muscular 19.2. Ram posterior
7.2. ram anastomotic 19.3. Ram anterior
7.3. ram coccigian 20. artera vezicală inferioară
7.4. arteria comitans nervi ischiadici 20.1. ram vezical
8. spina ischiatică 20.2. ram ureteric
9. incizura ischiatică mică 21. artera vezicală superioară
10. artera rectală inferioară 21.1. artera ombilicală obliterată
11. artera profundă a penisului 21.2. artera vezicală
12. artera dorsală a penisului 21.3. artera ureterală
22. foramen obturator
185
Fig. 45. Artere iliace (olecția IBCV Iași)
Tabel 36. Raporturile arterei iliace interne

1. Anterior Artera se detaşează cu uşurinţă împreună cu foiţa peritoneală seroasă
de care aderă intim;
• ureter;
• ovar;
• fimbria tubară;
• pe dreapta:
o ureterul coboară anterior de vasele hipogastrice;
o ileon terminal;
• pe stânga:
o ureterul încrucişează oblic vasele hipogastrice;
o colonul sigmoid;
2. Posterior • aripioara sacrată;
• trunchiul lombosacrat.
3. Medial • peritoneul parietal.
4. Lateral • vena iliacă externă;
• nervul obturator.
186
Fig. 46. Ramurile arterei iliace interne
• Ramurile trunchiului anterior (fig. 46, tabel 37)

o artera vezicală superioară
 primul ram major al trunchiului anterior;
 vestigiu embrionar al arterei ombilicale fetale;
 dispusă pe peretele lateral al pelvisului, se orientează anteroinferior,
medial de periostul pubian;
 se distribuie fundului vezicii urinare, ductului deferent, veziculelor
seminale;
 se anastomozează cu artera testiculară.
o artera vezicală inferioară
 origine: ram comun cu artera rectală mijlocie;
 la bărbat, se distribuie vezicii urinare, prostatei, veziculelor seminale,
segmentului inferior ureteral;
 la femeie, se distribuie vezicii urinare și vaginului;
187
Tabel 37. Ramurile arterei iliace interne

1. Extrapelvine • arterele gluteale; 1. Trunchi • dispoziţie variabilă;
• arteraobturatorie; anterior • traiect vertical, inferior, anterior
• arterele ischiatice; de plexul sacrat, continuând
• artera pudendală internă; direcţia arterei hipogastrice;
• la nivelul marginii inferioare a
incizurii ischiatice se divide în
ramuri terminale:
o ram ischiatic;
o ram ruşinos intern;
o ramuri colaterale pentru
viscerele pelvine şi artera
obturatorie;
2. Intrapelvine • parietale 2. Trunchi • voluminos;
o artera ileolombară; posterior • traiect posteroinferior, părăsește
o arterele sacrale laterale; bazinul la nivelul marginii
• viscerale superioare a incizurii ischiatice,
o grup anterior, vezical; înconjurând trunchiul lombosacrat;
o grup mijlociu, genital; • Ramuri:
o grup posterior, rectal. o artera iliolombară;
o artera sacrată laterală;
o artere fesiere (gluteale).
o artera rectală mijlocie

 traiect lateral, între foițele mezorectului;
 se anastomozează cu arterele rectale superioară şi inferioară;
 se distribuie rectului inferior, veziculelor seminale, prostatei;
o artera uterină (a. uterina)
 Generalităţi: calibru semnificativ (diametru 2-3 mm în afara sarcinii,
5-6 mm în timpul sarcinii), descrie numeroase flexuozităţi în porţiunea terminală,
juxtauterină.
 Origine: la nivelul fosei ovariene, din artera iliacă internă, printr-un
trunchi comun cu artera ombilicală.
 Traiect
◊ inferomedial pe peretele pelvin, până în baza ligamentului larg;
◊ străbate transversal baza ligamentului larg, îndreptându-se spre colul
uterin;
◊ la o distanţă de 1,5-2 cm de colul uterin descrie un „arc” cu
concavitatea superior;
◊ urcă pe marginea laterală a corpului uterin împreună cu venele
uterine, până la nivelul unghiului uterului, unde se împarte în două ramuri
terminale.
 Ramuri colaterale din porţiunea transversală:
◊ ramuri peritoneale;
◊ ramuri ureterale;
◊ ramuri vezicale;
◊ artera vaginală sau cervicovaginală care se distribuie colului uterin,
porţiunii superioare a vaginei, vezicii urinare;
◊ ramuri destinate colului şi corpului uterului, flexuoase (pentru a se
adapta la creşterea în volum a uterului gravid). Ramurile corporeale se divid într-
un ram anterior şi altul posterior, şi abordează faţa corespunzătoare a uterului.
Ramurile sunt paralele, iar calibrul lor diminuă pe măsură ce se apropie de linia
mediană. Zona e puţin vascularizată (paucivasculară) şi oferă condiţii favorabile
188
pentru incizia şi deschiderea uterului (histerotomia, operaţia cezariană

corporeală). Ramificaţiile pătrund spiroidal în miometru şi se anastomozează în
stratul plexiform, formând un plex arterial din care pornesc vase pentru toate trei
tunicile uterului.
 Ramurile terminale (tortuoase) numite arteriole uterine:
◊ ram ovarian care trece în mezovar; se anastomozează cu ramul
omonim al arterei ovariene, formând arcada paraovariană;
◊ ram tubar care trece prin mezosalpinx, dedesubtul tubei; împreună
cu ramul arterei ovariene, formează arcada subtubară;
◊ vase cervicovaginale dispuse lateral de col, la 1 cm laterosuperior de
domul vaginal.
 Arcade arteriale
Ramurile omonime se anastomozează în plin canal cervical şi formează două
arcade:
◊ arcada paraovariană situată în mezovar; se desprind 10-12 artere
spiralate (sau helicine) care pătrund prin hil în profunzimea ovarului. La limita
dintre medulară şi corticală se anastomozează formând arcade din care pornesc
ramuri radiare care pătrund în corticală; formează reţeaua perifoliculară şi a tecii
foliculului;
◊ arcada subtubară este dispusă în mezosalpinge; dă ramuri paralele,
perpendiculare, spre trompa uterină, cu caracter terminal.
o artera vaginală
 dublă sau triplă, poate înlocui artera vezicală inferioară;
 se distribuie mucoasei vaginale, bulbului vaginal.
o artera obturatorie
 Origine: ram al trunchiului anterior.
 Traiect: anteroinferior pe peretele lateral pelvin, paralel cu linia
arcuată, spre canalul obturator în care pătrunde și se bifurcă. Nervul este dispus
cranial, iar vena caudal de artera obturatorie.
 Ramuri colaterale
◊ ramuri iliace;
◊ ramuri vezicale;
◊ ram pubian.
 Ramuri terminale
◊ ram anterior;
◊ ram posterior pentru muşchii regiunii superomediale a coapsei şi
organele genitale externe.
 Proiecţie cutanată: linie oblică, inferomedială, care corespunde
tunelului subpubian; uneşte două puncte:
◊ proximal – la 3 cm sub mijlocul pliului inghinal;
◊ distal – la 2 cm sub tuberculul pubian.
o artera pudendală internă masculină (artera ruşinoasă internă)
 Generalităţi: vascularizează perineul şi organele genitale externe.
 Origine: din trunchiul anterior al arterei iliace interne.
 Traiect
◊ coboară pe peretele excavaţiei pelvine și părăseşte bazinul prin
orificiul infrapiriform;
◊ trece prin regiunea fesieră şi pătrunde în fosa ischiorectală;
◊ străbate diafragma urogenitală;
◊ se divide în ramurile terminale: artera profundă şi artera dorsală ale
penisului.
189
◊ artera rectală inferioară sau hemoroidală inferioară se
anastomozează cu celelalte artere hemoroidale;
◊ artera perineală dă ramuri pentru muşchii lojii peniene;
◊ artera bulbului penisului care vascularizează elementele diafragmei
urogenitale, uretra membranoasă, glanda bulbouretrală şi bulbul corpului spongios
al penisului;
◊ artera uretrală dă ramuri pentru corpul spongios al penisului.
◊ artera profundă a penisului dă ramuri pentru corpul cavernos al
penisului;
◊ artera dorsală a penisului vascularizează învelişurile penisului.
o artera gluteală inferioară
 Generalităţi: cel mai mare ram terminal al trunchiului iliac intern
anterior.
 Traiect
◊ coboară anterior de plexul sacrat şi muşchiul piriform, posterior de
artera pudendală internă;
◊ trece între ramurile primilor nervi spinali sacraţi, apoi între muşchii
piriform şi coccigian;
◊ trece prin compartimentul infrapiriform al foramenului ischiatic,
spre regiunea gluteală;
◊ coboară între marele trohanter şi tuberozitatea ischiatică, profund de
muşchiul gluteus maximus;
◊ se continuă la nivelul coapsei.
 Ramuri
◊ intrapelvine
- ramuri musculare: mm. piriform, coccigian şi levator ani;
- ramuri pentru ţesutul adipos pelvin;
- ramuri pentru fundul vezical, veziculele seminale şi prostată;
◊ extrapelvine
- ramuri musculare pentru muşchii regiunilor gluteală şi medială
ale coapsei;
- ramuri coccigiene;
- artera nervului sciatic.
 Proiecţie cutanată:
◊ în regiunea gluteală, de-a lungul unei linii verticale care uneşte două
puncte:
- proximal – situat la 3 cm inferior de punctul de unire a 1/3 mediale
cu 2/3 laterale a liniei care uneşte trohanterul mare cu tuberozitatea ischiadică;
- distal – situat la mijlocul şanţului gluteal;
◊ în regiunea femurală posterioară, pe linia care uneşte două puncte:
- proximal – mijlocul şanţului gluteal;
- distal – unghiul superior al suprafeţei cutanate poplitee.
o artera pudendală internă feminină (rușinoasă internă): la femeie,
artera ruşinoasă internă este mai subţire decât la bărbat; ramurile, traiectul şi
raporturile sunt asemănătoare cu cele masculine; arterei peniene îi corespunde
artera clitorisului.
 Ramuri
◊ artera bulbului vestibulului vaginal;
◊ artera uretrală;
190
◊ artera profundă a clitorisului;

◊ artera dorsală a clitorisului.
• Ramurile trunchiului posterior
o artera iliolombară este primul ram al trunchiului posterior
 Traiect: ascendent, lateral, anterior de articulaţia sacroiliacă şi
trunchiul nervos lombosacrat, posterior de nervul obturator şi vasele iliace externe.
La nivelul marginii mediale a muşchiului psoas se divide în ramuri lombare şi
iliace.
 Ramuri
◊ ramuri lombare pentru mm. psoas mare şi pătratul lombelor;
◊ ramuri spinale pentru nervii cozii de cal;
◊ ramuri iliace pentru m. iliac;
◊ ram nutritiv;
◊ anastomoze cu aa. gluteală superioară, circumflexă iliacă și femurală
laterală.
o artere sacrale laterale: duble, în cazul în care sunt unice se divid imediat
după origine în 2 ramuri:
 ram superior care se distribuie vertebrelor sacrate şi conţinutului
canalului sacral;
 ram inferior.
o artera gluteală superioară
 Generalităţi: cel mai voluminos ram al trunchiului posterior pe care îl
continuă (fig. 47).
Fig. 6.47. Vascularizația regiunii fesiere28
 Ramuri
◊ superior, se distribuie mm. piriform, obturator intern, gluteu inferior,
pielea regiunii corespunzătoare;
◊ inferior, se distribuie mm. gluteu mijlociu și mic, şi articulaţiei
coxofemurale.
 Proiecţia cutanată pe linia care uneşte două puncte:
◊ medial – corespunzător foramenului suprapiriform situat la unirea
1/3 mediale cu 2/3 laterale a liniei spinotrohanteriene, care uneşte spina iliacă
posterosuperioară cu vârful trohanterului mare;
◊ lateral – 1/2 medie a crestei iliace.
 Teritoriu de distribuţie: viscerele intrapelvine, organele genitale,
muşchii cavităţii pelvine, structurile bazinului.
191
Tabel 38. Ramuri terminale ale arterei iliace interne

Ramurile trunchiului anterior • artera vezicală superioară
• artera vezicală mijlocie
• artera vezicală inferioară
• artera hemoroidală mijlocie
• artera obturatorie
• artera pudendală internă
• artera gluteală inferioară
• artera uterină (la sexul feminin)
• artera vaginală (la sexul feminin)
Ramurile trunchiului posterior • artera iliolombară
• artera sacrală laterală
• artera gluteală superioară
II.4.13. ARTERA ILIACĂ EXTERNĂ (Arteria iliaca externa) (AIE)

• Limite
o superior – articulația sacroiliacă;
o inferior – ligamentul inghinal, nivel la care se continuă ca arteră femurală.
• Traiect
o calibru mai mare decât AII;
o coboară lateral, pe marginea medială a m. psoas mare, de la nivelul
bifurcaţiei iliace comune, anterior de articulaţia sacroiliacă, spre un punct situat la
mijlocul distanţei dintre spina iliacă anterosuperioară şi simfiza pubiană;
o trece posterior de ligamentul inghinal spre coapsă;
o devine arteră femurală.
Tabel 39. Raporturile arterei iliace externe

1. Anteromedial • peritoneul parietal posterior;
• ţesutul extraperitoneal;
2. Superior • ureterul;
• vasele tubo-ovariene;
3. Inferior • nervul genito-femural;

• ductul deferent la barbat, respectiv ligamentul rotund al
uterului la femeie;
4. La dreapta • ileonul;
• muşchiul psoas;
• fascia iliacă;
• vase sangvine şi limfatice iliace;
5. La stânga • colonul sigmoid;
• muşchiul psoas;
• fascia iliacă;
• vase sangvine şi limfatice iliace;
6. Posterior • vena iliacă externă (VIE);
• între VIE şi arteră se găsesc nodulii limfatici iliaci externi.
• Ramuri colaterale (fig. 48, 49)

o artera epigastrică inferioară (epigastrică iliacă profundă) calibrul la
origine 3 mm; însoțită de 2 vene
 Origine: fața medială a AIE, proximal de ligamentul inghinal.
192
Fig. 48. Ramurile și teritoriul de distribuție al arterei iliace externe (AIE)
 Traiect
◊ se inflectează anterior în ţesutul extraperitoneal;
◊ urcă oblic, pe marginea medială a inelului femural profund;
◊ perforează fascia transversală;
◊ urcă între m. drept abdominal şi lama posterioară a fasciei sale;
◊ trece inferomedial de inelul femural profund, posterior de cordonul
spermatic, de care este separată prin fascia transversală ;
◊ ridică peritoneul parietal formând plica ombilicală laterală;
◊ în 30% din cazuri se anastomozează cu controlaterala și AES, sursă
de circulație colaterală în caz de compromitere a ATI sau AIE.
◊ artera cremasteriană pentru cordonul spermatic/ligamentul rotund;
◊ ram pubian;
193
◊ ramuri musculare care vascularizează muşchii abdominali şi

peritoneul;
◊ ramuri cutanate.
o Artera iliacă circumflexă profundă
 Origine: pe flancul lateral al arterei iliace externe, controlateral arterei
epigastrice inferioare.
 Traiect
◊ ascendent, lateral de spina iliacă anterosuperioară, posterior de
ligamentul inghinal, într-o teacă formată prin joncţiunea fasciilor transversală şi
iliacă;
◊ perforează fascia transversală;
◊ se dispune paralel cu buza internă a crestei iliace;
◊ anastomoze cu artera iliolombară şi arterele gluteale superioare.
◊ ascendent, cu traiect cranial între muşchii oblic intern şi transvers;
anastomoză cu aa. lombare și epigastrice inferioare;
◊ descendent.
 Teritoriu de distribuţie: peretele abdominal; formaţiunile anatomice
ale regiunii inghinale; participă la formarea cercurilor arteriale ale trunchiului și
articulaţiei coxofemurale.
Fig. 49. Ramuri colaterale ale arterei iliace externe și arterei femurale comune (28)
II.4.14. ARTERA FEMURALĂ (Arteria femoralis)

• Generalităţi
o continuă artera iliacă externă de la nivelul ligamentului inghinal;
o traiect pe suprafața sau adiacent n. sciatic;
o la 2 cm sub ligamentul inghinal, dă artera femurală profundă din care
iau naştere arterele cvadricipitală şi circumflexe femurale (medială şi laterală);
continuă axul arterial, devenind arteră de pasaj.
194
II.4.14.1. Artera femurală comună (Arteria femoralis communis)

• Generalităţi: lungime 4 cm, diametru 8 mm.
• Origine: continuă artera iliacă externă pe sub arcada inghinală, la ½ dintre
SIAS și simfiza pubiană.
Ligamentul inghinal reprezintă inserţia iliopubiană a aponevrozei muşchiului
oblic extern, şi prezintă trei segmente: muscular, vascular şi reflectat, care
delimitează lacunele musculară şi vasculară.
Lacuna musculară, prin care trec muşchiul iliopsoas şi nervul femural, are
formă triunghiulară și este limitată (fig. 50):
o anterior: faţa profundă a ligamentului inghinal, aderentă la fascia iliacă;
o posterolateral: marginea anterioară a osului coxal, între spina iliacă
anterosuperioară şi eminenţa iliopubiană;
o medial: arcul iliopectineu.
Lacuna vasculară este limitată:
o anterior: faţa profundă a ligamentului inghinal, aderentă la teaca femurală
şi adventicea vaselor;
o posterior: suprafaţa pectineală (pecten pubis), dublată de ligamentul
Cooper, singurul punct fix al structurilor care intră în alcătuirea foramenului
musculopectineal25;
o medial: marginea liberă a ligamentului lacunar (partea pectineală a
ligamentului inghinal Gimbernat);
o lateral: arcul iliopectineal.
Prin lacuna vasculară trec artera şi vena femurală și limfaticele inghinale
profunde.
Fig. 50. Triunghiul femural: A. schemă, B. planșă anatomică (28)

1. M. tensor fasciae latae. 2. M. sartorius. 3. M. rectus femoris. 4. M. vastus lateralis. 5. M.
adductor longus. 6. M. pectineus. 7. M. iliopsoas. 8. N. femoralis. 9. Rr. Cutanei
anteriores. 10. A. femoralis.
11. A. epigastrica superificialis. 12. A. circumflexa ilium superficialis. 13. A. pudenda
externa superficialis. 14. A. pudenda externa profunda. 15. V. femoralis. 16. V. safena
magna
• Traiect:
o vertical, scurt la nivelul trigonului femural Scarpa;
o pătrunde și străbate canalul adductorilor (subsartorial);
o devine artera poplitee (fig. 50, 51);
• Proiecție cutanată: anterior de capul femural la trecerea prin orificiul
adductorului mare.
195
• Raporturi: cuprinsă în teaca femurală alături de vena satelită, limfatice şi

de nervul safen.
Fig. 51. Axul arterial al membrului inferior (Colecția IBCV Iași)
Teaca femurală, prelungire a tecii iliace (a vaselor iliace externe), este o

structură conjunctivă organizată caracteristic arterelor lungi, de pasaj care se
întinde până la hiatusul adductor, de unde se continuă cu teaca poplitee.
Teaca femurală prezintă două porţiuni:
o proximală, în canalul femural;
o distală, în canalul adductorilor.
Segmentul proximal al tecii femurale este împărţit de un sept conjunctiv în două
compartimente:
o lateral, neuroarterial, care conține artera femurală şi nervul safen;
o medial, venolimfatic, care conține vena femurală şi limfonodulii inghinali
profunzi. În zona de tranziţie spre abdomen devine mai voluminos datorită
limfonodulilor profunzi dintre care, cel mai cranial (Cloquet) are raporturi cu
marginea liberă a ligamentului lacunar34;
o compresia arterei femurale este efectivă distal de ligamentul inghinal,
nivel la care artera este superficială și separată de ramul iliopubian prin tendonul
m. psoas, orice lacerație putând fi controlată prin comprimare.
Canalul femural are forma unei prisme triunghiulare cu trei pereţi, două orificii
şi conţinut:
o perete anterior – fascia cribroasă;
196
o perete posterolateral – fascia muşchiului iliopsoas;

o perete posteromedial – fascia muşchiului pectineu;
o orificiu superior – lacuna vasculară;
o orificiu inferior – delimitat de muşchii vast medial, adductor lung şi
fascia vasto-adductoare.
Canalul adductorilor este un tunel fascial de pasaj, de formă prismatic
triunghiulară, care reprezintă interstiţiul de comunicare între regiunile femurală
ventrală şi dorsală a genunchiului.
Canalul adductorilor prezintă două segmente:
o cranial, subsartorial, delimitat:
 lateral: compartimentul fascial cvadricipital ce conține muşchiul vast
medial;
 posteromedial: compartimentul fascial adductor ce conține muşchii
adductor lung şi mare;
 anterior: compartimentul fascial oblic ce conține muşchiul sartorius;
o caudal, superficial, subfascial, prezintă aceleaşi limite, cu excepţia
peretelui anterior format de fascia vasto-adductoare, o structură conjunctivă
organizată, tipică zonelor de tranziţie între planurile de flexie ale membrelor,
asemănătoare arcului axilar sau aponevrozei bicipitale. Fascia vasto-adductoare,
formată din fibre arciforme dispuse între fascia muşchilor adductori și fascia
muşchiului vast medial, este perforată de nervul safen şi de artera descendentă a
genunchiului (mare anastomotică).
Canalul adductorilor conţine teaca neurovasculară femurală, împărţită de un
sept conjunctiv în două compartimente:
o anterolateral, neuroarterial;
o posteromedial, limfovenos.
Conţinutul tecii femurale în canalul adductorilor:
o artera femurală, situată anterior;
o vena femurală, care descrie o semiansă în jurul arterei, distal fiind situată
posterolateral și medial, posterior şi proximal;
o limfaticele profunde drenează în vase din ce în ce mai mari, formând
trunchiul femural, tributar limfonodulilor inghinali profunzi;
o nervul safen, ram cutanat din nervul femural; pătrunde în teacă lateral de
arteră, pe care o încrucişează anterior; în partea distală a tecii femurale se dispune
medial; părăsește teaca femurală perforând fibrele fasciei vasto-adductoare.
Artera şi vena femurală părăsesc canalul adductorilor prin hiatusul
adductorilor, devin vase poplitee, şi ajung în regiunea posterioară a genunchiului.
o Artera epigastrică superficială
 Origine: pe faţa anterioară a arterei femurale, la 1 cm inferior de
ligamentul inghinal;
 Traiect: orientat cranial, către linia mediană, până la ombilic, unde
perforează fascia cribrosa; se anastomozează cu arterele epigastrică inferioară şi
circumflexă iliacă superficială;
 Teritoriu de distribuție: pielii, aponevrozei muşchiului oblic extern şi
nodulilor limfatici superficiali.
o Artera circumflexă iliacă superficială
 Origine: pe faţa anterioară a arterei femurale, la acelaşi nivel cu
precedenta;
 Traiect: perforează fascia cribrosa, trece pe sub ligamentul inghinal,
paralel cu acesta, spre spina iliacă antero-superioară;
 Terminare: prin ramificare la nivelul pielii.
197
o Artera pudendală (ruşinoasă) externă superioară

 Origine: pe faţa medială a arterei femurale;
 Traiect: devine subaponevrotică, şi se orientează către linia mediană.
o Artera pudendală (ruşinoasă) externă profundă
 Origine: la acelaşi nivel cu precedenta;
 Traiect: transversal spre linia mediană, încrucişează faţa anterioară a
venei femurale sub crosa venei safene mari; perforează fascia la nivelul marginii
laterale a muşchiului lung adductor;
o Ramuri musculare
• Terminare: se bifurcă în artera femurală profundă şi artera femurală
superficială.
Fig. 52. Artera femurală

1. artera circumflexă iliacă superficială 9. hiatusul adductor magnus
2. artera epigastrică superficială 10. ramuri geniculare descendente
3. artera pudendală externă superficială 11. ramuri perforante
4. artera pudendală externă profundă 12. artera femoris profunda
5. artera femurală circumflexă medială 13. nervul femural
5.1. ramuri ascendente 14. artera femurală circumflexă laterală
5.2. ramuri transverse 14.1. ramuri ascendente
6. mușchiul adductor longus 14.2. ramuri transverse
7. canalul adductorilor (Hunter) 14.3. ramuri descendente
8. ramuri musculare 15. teaca femurală
198
o de-a lungul unei linii care uneşte două puncte:
 proximal – mijlocul pliului inghinal;
 distal – situat pe marginea posterioară a condilului femural medial.
II.4.14.1. Artera femurală profundă (Arteria profunda femoris) (a. profundă a

coapsei)
• Origine:
o ram posterior al arterei femurale comune;
o apare la aproximativ 4 cm inferior de ligamentul inghinal.
• Traiect:
o aproape vertical;
o traversează trigonul femural Scarpa, şi pătrunde în loja muşchilor
adductori;
o abordează regiunea vasto-adductorie în partea superioară (între muşchii
adductor lung şi adductor scurt (varianta superficială)) sau direct, faţa anterioară
a muşchiului adductor mare (varianta profundă), de-a lungul inserţiei acestuia pe
linia aspră.
• Ramuri colaterale: număr variabil (2-4) de ramuri perforante care trec în
regiunea femurală posterioară, şi se împart în ramuri ascendente şi descendente;
se anastomozează între ele, cranial cu artera gluteală inferioară, caudal cu artera
poplitee, formând axul arterial femural posterior (ischiopopliteu).
o Artera circumflexă femurală medială
 Origine: la nivelul arterei femurale profunde;
 Traiect:
- posterior şi medial înconjurând colul femural;
- abordează marginea inferioară a muşchiului obturator extern;
- se termină pe faţa profundă a muşchiului pătrat femural;
 ramuri
◊ ram ascendent:
-pe faţa posterioară a articulaţiei coxofemurale;
-vascularizează muşchii periarticulari şi capsula;
-se anastomozează cu artera circumflexă laterală;
◊ ram descendent:
-trece pe sub muşchiul pătrat femural;
-vascularizează mușchii lojei posterioare a coapsei;
-se anastomozează cu artera cirumflexă laterală, obturatorie, aa. fesiere etc;
o Artera circumflexă femurală laterală
 Origine: pe faţa laterală a arterei femurale profunde;
 Traiect:
◊ înconjoară colul femural în sens antero-posterior;
◊ trece posterior de muşchiul drept femural și se dispune între
muşchiul vast lateral şi femur;
 ramuri capsulare şi musculare;
o Arterele perforante (3)
 primele două sunt colaterale ale arterei femurale profunde, iar cea de-a
treia, ram terminal;
 originea în canalul Hunter;
 traiect printre inserţiile muşchiului mare adductor, ajungând în loja
posterioară a coapsei;
 se termină prin anastomozarea cu artera fesieră superioară, artera
circumflexă femurală şi artera poplitee;
199
 în loja posterioară, se divid în 3 ramuri:

◊ ram ascendent care se anastomozează cu arterele supraiacente;
◊ ram descendent care se anastomozează cu arterele subiacente;
◊ ram inferior care se anastomozează cu artera poplitee.
• Terminare: a 3-a perforantă perforează muşchiul mare adductor şi
abordează regiunea posterioară a coapsei.
o de-a lungul unei linii care uneşte două puncte:
 proximal – linia verticală care trece la 4 cm inferior de mijlocul pliului
inghinal;
 distal – marginea laterală a muşchiului sartorius, la intersecţia cu
marginea medială a muşchiului vast medial.
II.4.14.2. Artera femurală superficială (Arteria superficialis femoris)

• Origine: prin diviziunea arterei femurale comune, la aproximativ 4 cm sub
arcada inghinală.
• Traiect: pe partea anterolaterală a coapsei, până la condilul femural medial.
• Raporturi: situată într-un canal musculo-aponevrotic împreună cu vena
femurală, ramul femural al nervului genitofemural, nervul safen; traversează
trigonul femoral.
• Trigonul femural (Scarpa)
o limitat
 superior: ligamentul inghinal;
 medial: marginea laterală a m. adductor lung;
 lateral: marginea medială a m. sartorius.
 posterior: planșeul trigonului este format de m. pectineu, m. adductor
lung (medial) și m. iliopsoas (lateral);
 anterior: plafonul trigonului este format de fascia lata prezentând
central fascia cribrosa.
o Conținut:
 superficial: vena safenă internă, limfonodulii inghiniali superficiali, n.
femural cutanat lateral și rr. cutanate anterioare ale n. femural;
 profund: elementele profunde de pachetul vasculonervos femural,
limfonodulii inghinali profuzi, ramuri ale arterei femurale și tributare ale venei
femurale34.
o Artera descendentă a genunchiului: origine din artera femurală
profundă, în canalul Hunter, pe care îl străbate medial de venă şi alături de nervul
safen; se ramifică şi irigă articulaţia genunchiului;
o Artera perforantă a-4 a are traiect aproape orizontal, se anastomozează
cu un ram al arterei femurale profunde;
• Terminare: la nivelul muşchiului adductor mare, inferior de care se
continuă cu artera poplitee;
• Anastomoze din jurul articulației șoldului între (fig. 53):
o ramul terminal ascendent al arterei circumflexe femurale mediale și
ramurile gluteale;
o aa. circumflexe femurale și prima perforantă;
o aa. perforante;
o a 4-a perforantă și ramul muscular superior al a. poplitee.
• Anastomoze trohanteriene, dispuse în jurul fosei trohanteriene, se
realizează între:
200
o ramul ascendent al a. femurale circumflexe mediale și ramuri

descendente ale aa. gluteale superioară și inferioară;
o a. circumflexă femurală laterală și prima perforantă – arc arterial
extracapsular în jurul colului femural (perforează capsula și vascularizează capul
femural).
Fig. 53. Cercurile anastomotice pericoxofemurale

1. artera gluteală superioară
2. ram descendent din artera gluteală inferioară
3. ram posterior din artera obturatorie
4. ram transvers din arterele circumflexe mediale și laterale
5. ram ascendent din prima arteră perforantă
6. ram ascendent din artera circumflexă femurală medială
7. ram ascendent din artera circumflexă femurală laterală
8. artera gluteală inferioară
• Anastomoze cruciate, dispuse la nivelul micului trohanter, lângă marginea

inferioară a m. pătrat femural; se realizează între ramurile transverse ale aa.
circumflexe femurale medială și laterală, un ram descendent din a. gluteală
inferioară și un ram ascendent din prima arteră perforantă.
II.4.15. ARTERA POPLITEE (Arteria poplitee)

• Origine: în hiatusul adductorilor, continuarea distală a arterei femurale.
• Traiect: traversează fosa poplitee aproape vertical, de la orificiul inferior al
canalului adductorilor, la marginea laterală a muşchiului popliteu.
• Fosa poplitee
o romboidală;
o delimitată:
 superomedial: tendoanele mm. semitendinos și semimembranos;
 superolateral: tendonul m. biceps femural;
 inferomedial: capătul medial al m. gastrocnemian;
 inferolateral de capătul lateral al m. gastrocnemian și m. plantar;
o conținut:
 planșeul: format, din profunzime spre suprafață, de femur, capsula
articulară, ligamentul popliteu arcuat, m. popliteu și fascia popliteală;
o conținut: a. poplitee cu ramurile sale, v. poplitee, n. tibial, limfonoduli.
201
 superficial, fosa poplitee este acoperită de o dedublare a fasciei lata

care conține v. safenă mică și ramuri ale n. femural cutanat posterior (34) (fig. 54).
â
Fig. 54. Poziția arterei poplitee în fosa omonimă și ramurile colaterale (28)
Tabel 40. Raporturile arterei poplitee

1. Anterior • ţesut adipos prepopliteal;
• capsula articulaţiei genunchiului;
• fascia popliteală.
2. Posterior • proximal – muşchiul semimembranos;
• distal – muşchiul gastrognemian şi plantar;
• intermediar – nervul tibial şi vena tibială.
3. Medial • muşchiul semimembranos;
• condilul medial femural;
• nervul tibial;
• vena poplitee;
• capătul medial al muşchiului gastrocnemian.
4. Lateral • proximal
o muşchiul biceps femural;
o vena poplitee;
o nervul tibial;
• distal
o muşchiul plantar;
o capătul lateral al muşchiului gastrocnemian.

o Ramuri cutanate
o Ramuri musculare superioare
o Artera supero-laterală a genunchiului (geniculară superioară laterală)
 origine: artera poplitee, la marginea superioară a condililor;
 traiect: ascendent oblic lateral, înconjoară condilul femural lateral spre
posterior, acoperită de muşchiul biceps femural;
 vascularizează muşchii gastrocnemian, vast lateral şi articulaţia
genunchiului;
o Artera superomedială a genunchiului (geniculară superioară medială)
 origine: marginea medială a arterei poplitee;
202
 traiect: oblic ascendent, între condilul medial femural şi muşchii

semimembranos şi semitendinos; în regiunea anterioară a coapsei, perforează
inserţia muşchiului adductor mare;
 vascularizează articulaţia genunchiului;
Fig. 55. Artera poplitee

1. hiatusul adductorilor 8. artera tibială anterioară
2. nervul tibial 9. artera peronieră (fibulară)
3. artera geniculară laterală superioară 10. artera tibială posterioară
4. ramuri musculare 11. arc solear
5. artera geniculară laterală inferioară 12. artera geniculară medială inferioară
6. fascia profundă 13. artera geniculară mijlocie
7. ramuri surale 14. artera geniculară medială superioară
o Artera medie a genunchiului (geniculară mijlocie)

 origine: la nivelul interliniului articular;
 vascularizează ligamentele încrucişate, ţesutul adipos şi sinoviala;
o Arterele surale - medială şi laterală
 origine: faţa posterioară a arterei poplitee;
 vascularizează muşchii triceps sural şi plantar;
o Artera infero-laterală a genunchiului (geniculară inferioară laterală)
 origine: faţa laterală a arterei poplitee;
 vascularizează articulaţia genunchiului şi muşchii regiunii;
o Artera infero-medială a genunchiului (geniculară inferioară medială)
 origine: faţa laterală a arterei poplitee;
 vascularizează articulaţia genunchiului şi muşchii regiunii.
• Terminare: la aproximativ 6 cm de interliniul articulaţiei genunchiului, la
nivelul arcadei muşchiului solear, prin bifurcare în artera tibială anterioară şi
artera tibială posterioară.
203
• Proiecţie cutanată: în axa logitudinală a suprafeţei cutanate a fosei

poplitee, pe o linie care uneşte două puncte:
o proximal, pe marginea posterioară a condilului femural medial;
o distal, la mijlocul liniei care uneşte capul fibulei de condilul medial al
tibiei.
• Teritoriu de distribuţie: muşchii posteriori ai gambei, pielea şi articulaţia
genunchiului, participă la formarea reţelei arteriale a genunchiului.
• Anastomoze
o ale arterelor articulare: formarea cercurilor periarticular al
genunchiului, dispuse pe faţa anterioară a genunchiului, anterior de planul
articular:
 cercul superior, orizontal, format din 2 artere proximale (perifemurale)
ale genunchiului;
 cercul inferior, orizontal, format din 2 artere distale (peritibiale) ale
genunchiului;
 cele 2 cercuri sunt reunite prin 2 artere comunicante situate anterior
patelei care formează cercul anterior peripatelar;
o anastomoză cu artera femurală superficială (superior) şi arterele gambei
(inferior);
o ale arterelor musculare
 cu arterele perforante ale arterei femurale profunde (superior);
 cu ramurile posterioare ale arterelor gambei (inferior).
II.4.16. ARTERA TIBIALĂ ANTERIOARĂ (Arteria tibialis anterior)

• Origine:
o ram anterior, terminal de bifurcare al arterei poplitee;
o apare la aproximativ 6 cm de interliniul genunchiului, la nivelul arcadei
soleare, pe marginea distală a muşchiului popliteu.
• Traiect (fig. 56)
Fig. 56. Artera tibială anterioară: traiect, ramuri colaterale și terminale28
204
o în partea superioară a lojei posterioare a gambei, în compartimentul

muşchilor flexori;
o trece în loja anterioară, pe marginea superioară a ligamentului interosos,
coboară vertical, printre capetele proximale ale muşchiului tibial anterior, prin
apertura proximală a membranei interosoase, spre regiunea extensorilor, medial
de colul fibulei;
o coboară pe faţa anterioară a membranei interosoase până în regiunea
dorsală a piciorului, unde se continuă cu arteria dorsalis pedis.
• Raporturi: artera traversează 3 regiuni: loja posterioară a gambei (2-3 cm);
loja anterioară a gambei; se termină în regiunea gleznei.
Artera tibială anterioară face parte din pachetul vasculonervos tibial anterior
împreună cu 2 vene tibiale anterioare, vase limfatice și nervul peronier profund.
Fig. 57. Artera tibială anterioară

1. membrana interosoasă 10. ramuri metatarsiene dorsale
2. ramuri musculare 11. artera arcuată
3. mușchi tibial anterior 12. ram tarsian lateral
4. ram maleolar medial anterior 13. retinaculul extensorilor
5. nerv peronier profund 14. ram maleolar lateral anterior
6. artera dorsalis pedis 15. mușchiul extensor hallucis longus
7. ram tarsian medial 16. mușchiul extensor digitorum longus
8. ram plantar profund 17. artera tibială recurentă anterioară și
9. prima arteră metatarsiană dorsală posterioară
205
o Artera recurentă fibulară (peronieră) posterioară, inconstantă:

 Origine: posterior de ligamentul interosos;
 Traiect: spiralat în jurul capului fibulei;
 vascularizează părţile moi anterioare ale articulaţiei tibio-fibulare
proximale.
o Artera recurentă fibulară (peronieră) anterioară, inconstantă:
 Origine: anterior de ligamentul interosos;
 Traiect: urcă de-a lungul nervului peronier profund;
 vascularizează fața laterală a genunchiului.
o Artera recurentă tibială anterioară, voluminoasă:
 Origine: la trecerea prin spaţiul interosos;
 Traiect: ascendent pe condilul lateral al tibiei, sub muşchiul tibial
anterior, dând ramuri musculare.
o Artera recurentă tibială posterioară, inconstantă, vascularizează
articulaţia tibiofibulară superioară.
o Artera maleolară medială
 Origine: inferior de interliniul articulaţiei talocrurale;
 Traiect: încrucişează faţa profundă a tendonului m. tibial anterior;
 se ramifică la nivelul maleolei mediale în ramuri cutanate şi articulare.
o Artera maleolară laterală
 Origine: la acelaşi nivel cu precedenta;
 Traiect: infero-lateral;
 ramuri musculare, cutanate şi calcaneene;
o Ramuri musculare
o Artera dorsală a piciorului
• Proiecţia cutanată
o proximal, la 2,5 cm distal de marginea medială a capului fibulei, distal,
la jumătatea distanţei bimaleolare;
Artera tibială anterioară este palpabilă lateral de tendonul m. extensor lung al
halucelui.
• Terminare: la nivelul retinaculului extensorilor se continuă cu artera
dorsală a piciorului.
II.4.16.1. Artera dorsală a piciorului (Arteria dorsalis pedis)

• Origine: continuă artera tibială anterioară la marginea inferioară a
retinaculului extensorilor.
• Traiect: parcurge faţa dorsală a piciorului, spre regiunea laterală.
Tabel 41. Raporturile arterei dorsale a piciorului
1. Superficial • piele;
• fascie superficială;
• retinaculul inferior al extensorilor;
• muşchiul extensor scurt al halucelui;
2. Lateral • tendonul medial al m. extensor lung al degetelor;
• ramul terminal medial al nervului peronier profund;
3. Medial • tendonul m. extensor lung al halucelui.
o Artera dorsală a tarsului
 origine: aproape de marginea inferioară a retinaculului extensorilor;
206
 traiect: anterior şi lateral spre marginea laterală a piciorului;

 se termină prin numeroase ramuri anastomotice;
o Artera sinusului tarsului parcurge sinusul talo-calcaneean și se
anastomozează cu un ram din artera plantară medială;
o Artera subtarsiană medială: inconstantă, parcurge marginea medială a
piciorului;
o Artera dorsală a metatarsului;
o Artera interosoasă dorsală a spaţiului 1 intermetatarsian (fig. 58).
Fig. 58. Ramurile colaterale ale arterei dorsale a piciorului28
• Terminare: la nivelul plantei, prin anastomoza cu artera plantară laterală,

continuând arcada plantară profundă.
• Proiecţie cutanată pe linia care uneşte două puncte:
o proximal – pe linia bimaleolară, la unirea 1/3 mediale cu 2/3 laterale;
o distal – extremitatea proximală a primului spaţiu interosos.
Artera dorsală a piciorului este palpabilă anterior de mijlocul liniei bimaleolare,
spre extremitatea proximală a primului spaţiu intermetatarsian.
II.4.17. ARTERA TIBIALĂ POSTERIOARĂ (Arteria tibialis posterior)

• Origine: cea mai voluminoasă dintre arterele gambei; originea la marginea
distală a muşchiului popliteu, ca ram medial de bifurcaţie al arterei poplitee.
• Traiect
o coboară aproape vertical prin loja posterioară a gambei, în
compartimentul flexorilor, aplicată pe planul muscular profund;
o în regiunea retromaleolară medială trece în canalul calcanean, între
maleola medială şi tuberculul calcanean, sub muşchiul abductor al halucelui (fig.
59, 60).
Canalul calcanean (maleolar medial, canalul tarsului, tunelul tarsian
sau canalul lui Richet)
o canal osteofibros aflat în regiunea retromaleolară medială a gleznei;
o limite: retinaculul flexorilor, m. abductor al halucelui, șanțul calcanean;
207
o conținut: alunecă tendoanele m. tibial posterior, flexor lung al degetelor,

flexor lung al halucelui, artera tibială posterioară, 2 vene comitante și nervul tibial;
o clinic: sindrom de tunel tarsian (parestezii, dureri plantare, digitale și pe
fața medială a gleznei).
Anatomic, trebuie diferențiat de canalul tarsian situat la nivelul extremității
mediale a sinusului tarsi:
o limite: șanțul tarsului de pe fața inferioară a talsului și șanțul calcaneului;
o conținut: artera canalului tarsian și lig. talocalcanean interosos.
Fig. 59. Artera tibială posterioară: traiect și ramuri colaterale (28)
• Raporturi – însoţită de 2 vene şi de nervul tibial (tabel 42):
Tabel 42. Raporturile arterei tibiale posterioare

1. Anterior distal • muşchiul tibial posterior;
• muşchiul flexor lung al degetelor;
• tibia;
• articulaţia talocrurală;
2. Anterior proximal • muşchiul gastrocnemian;
• muşchiul solear;
• fascia trasversă profundă a gambei;
3. Posterior • piele;
• fascia gambieră.
o Artera circumflexă fibulară vascularizează fibula şi structurile articulare
(fig. 60);
208
Fig. 60. Artera tibială posterioară

1. mușchiul solear 9. artera plantară laterală
2. artera circumflexă fibulară (peronieră) 9.1. ram plantar lateral
3. artera fibulară 9.2. ram plantar metatarsian
4. artera nutritivă a tibiei 10. Ramuri digitale superficiale
5. ram muscular 11. artera plantară medială
6. nerv tibial 12. ramuri calcaneene
7. mușchiul flexor hallucis longus 13. ramuri maleolare posteromediale
8. flexor retinaculum 14. maleola medială
15. mușchiul flexor digitorum longus
16. mușchiul tibial posterior
o Artera peronieră (fibulară)

 Origine: ram de bifurcaţie al arterei poplitee sau al arterei tibiale
posterioare, care apare la 3-4 cm inferior de arcada muşchiului solear (fig. 61);
Fig. 61. Artera fibulară (peronieră)

1. mușchiul solear 5. ram calcanean
2. artera nutritivă fibulară 6. membrana interosoasă
3. ramuri musculare 7. ram perforant
4. retinaculum pfibular (superior)
209
 Traiect (fig. 62)

◊ coboară aproape vertical prin loja posterioară a gambei, de-a lungul
crestei mediale fibulare, într-un canal fibros dispus între muşchii tibial posterior şi
flexor hallucis longus;
◊ la nivelul sindesmozei tibiofibulare se divide în ramuri calcaneene,
pe suprafeţele laterală sau medială ale calcaneului;
◊ proximal este acoperită de muşchiul solear şi fascia profundă a
gambei, iar distal de muşchiul flexor hallucis longus.
Fig. 62. Artera peronieră: traiect și ramuri colaterale28
◊ ramuri musculare, numeroase, pentru muşchii solear, tibial
posterior, flexor hallucis longus şi peronieri;
◊ artera nutritivă a fibulei;
◊ ram perforant care perforează membrana interosoasă spre
compartimentul extensorilor; se anastomozează cu artera maleolară lateral anterioară;
◊ artera nutritivă a tibiei;
◊ ram calcanean.
 Proiecţie cutanată
◊ linie oblică inferomedială care uneşte două puncte:
- proximal – mijlocul liniei care uneşte capul fibulei de condilul
medial al tibiei;
- distal – ½ distanţei dintre vârful maleolei tibiale şi procesul
medial al tuberozităţii calcaneului.
 Terminare: în partea posterioară a canalului calcaneean, prin divizarea
în arterele plantare mediale şi laterale (fig. 63).
o Artera plantară laterală (Arteria plantaris lateralis)
 Origine: cel mai mare ram terminal lateral de bifurcare al arterei tibiale
posterioare la nivelul canalului calcaneean.
 Traiect
◊ abordează planta oblic, lateral, până la metatarsianul 5, unde se
210
recurbează şi se orientează spre linia mediană;

◊ anastomoză cu artera dorsală a piciorului, completând arcul plantar;
◊ în cursul inflexiunii laterale se dispune iniţial între calcaneu şi
muşchiul abductor al halucelui, apoi între flexorul scurt al degetelor şi pătratul
plantar, trecând distal de baza metatarsianului 5, între flexorul scurt al degetelor şi
abductorul degetului mic, acoperită de aponevroza plantară, fascia superficială şi
piele.
Fig. 63. Arterele plantare medială și laterală: traiect și ramuri colaterale28
◊ Ramuri perforante posterioare ale spaţiilor 2, 3 şi 4 traversează
spaţiile amintite, şi se anastomozează cu arterele interosoase dorsale;
◊ Ramuri interosoase plantare ale spaţiilor 2, 3 şi 4;
◊ Ram perforant posterior al spaţiului 1;
◊ Ram interosos plantar al spaţiului 1.
 Terminare: la nivelul spaţiului interosos 1, prin anastomoza cu artera
dorsală a piciorului, formând arcada plantară profundă.
 Proiecţie cutanată
◊ linie ce uneşte două puncte:
- proximal – mijlocul liniei care uneşte vârful maleolei mediale cu
tuberculul calcanean medial;
- distal – extremitatea proximală a spaţiului IV interosos.
o Artera plantară medială (Arteria plantaris medialis)
 Origine: cel mai mic ram terminal medial de bifurcare al arterei tibiale
posterioare.
 Traiect: se dispune pe plantă, sagital, spre baza halucelui.
◊ ram medial;
◊ ram lateral.
 Proiecţie cutanată: linie ce porneşte de la jumătatea distanţei dintre
maleola medială şi tuberozitatea calcaneană medială, până la primul spaţiu
intermetatarsian, corespunzător osului navicular.
211
III. CIRCULAȚIA PULMONARĂ
III.1. TRUNCHIUL PULMONAR (Tronco pulmonare)

• Generalităţi:
o transportă sânge neoxigenat de la VD la plămâni;
o dimensiuni: lungime 5 cm; diametru 3 cm;
o cel mai anterior dintre vasele cardiace (fig. 64).
Fig. 64. Poziția trunchiului pulmonar raportat la aorta ascendentă (Colecția IBCV Iași)
• Origine: la baza VD, corespunzător annulus pulmonar (prelungirea

superioară a conus arteriosus), deasupra şi la stânga crestei supraventriculare.
• Traiect
o de la origine se orientează superior şi posterior, iniţial anterior şi la stânga
aortei ascendente;
o sub arcul aortic, corespunzător T5, la stânga liniei mediane se împarte în
arterele pulmonare dreaptă şi stângă;
o bifurcaţia trunchiului pulmonar se află inferior, anterior şi la stânga
bifurcaţiei traheei, nodulilor traheobronhici şi plexului cardiac profund.
Tabel 43. Raporturile trunchiului pulmonar

1. Anterior • pericard;
• pleura;
• pleura şi plămânul stâng;
• extremitatea sternală a spaţiului II intercostal stâng;
2. Posterior • aorta descendentă;
• artera coronară stângă;
• AS;
3. Lateral • de fiecare parte a originii, auriculele şi artera coronară corespunzătoare;
• între bifurcaţia pulmonarei şi arcul aortic, plexul cardiac superficial;
• fiecare artera pulmonară este însoţită de două vene pulmonare şi bronhia
principală corespunzătoare.
III.1.1. ARTERA PULMONARĂ DREAPTĂ (Arteria pulmonare destra)

• Generalităţi: mai lungă şi mai voluminoasă decât controlaterala.
• Traiect
o orizontal, la dreapta, posterior de aorta ascendentă, VCS şi vena
212
pulmonară dreaptă superioară, apoi anterior şi inferior de bifurcaţia traheală,

anterior de esofag şi bronhia principală dreaptă, abordând hilul pulmonar;
o posterior de VCS se împarte în două ramuri, superior şi inferior, la
nivelul bifurcaţiei aflându-se un limfonodul.
• Ramuri:
o ram superior, mai mic, abordează lobul superior, şi se împarte în două
ramuri;
o ram inferior dă un ram recurent pentru lobul superior, un ram anterior
pentru lobul mijlociu, şi un ram posterior pentru segmentul superior al lobului
inferior; ulterior, se împarte în ramuri mici pentru celelalte segmente ale lobului
pulmonar inferior.
III.1.2. ARTERA PULMONARĂ STÂNGĂ (Arteria pulmonare sinistra)

• Generalităţi: mai scurtă şi mai îngustă decât controlaterala.
• Traiect
o orizontal, anterior de aorta descendentă şi bronhia principală stângă spre
hilul pulmonar;
o emerge prin concavitatea arcului aortic, de care este unită prin ligamentul
arterial, vestigiu embrionar rezultat prin obliterarea la naştere a canalului arterial
al lui Botalo;
o coboară anterior de aorta descendentă şi pătrunde în fisura oblică
pulmonară.
• Ramuri
o ram pentru segmentul anterior al lobului superior stâng, cel mai
voluminos, pătrunde în fisura oblică unde dă un ram pentru segmentul superior al
lobului inferior;
o ramuri lingulare, în număr variabil.
213
1. ***Terminologia Anatomica. Stuttgart, New York: Thieme; 1998.
2. Adair TH, Montani J-P: Angiogenesis. San Rafael: Morgan & Claypool Life Sciences; 2010.
3. Afiffi AK, Bergman RA: Functional Neuroanatomy. Text and Atlas. New York: Mc Graw –
Hill; 1998.
4. Balboni GC. Motta P: Anatomia Umana. Milano: Edi. Ermes; 2000.
5. Benninghoff R, Drenckhahn HD: Anatomie. Makroskopische Anatomie, Histologie,
Embryologie, Zellbiologie. Munchen Jena: Urban & Fischer; 2003.
6. Bouchet A, Cuilleret J: Anatomie topographique, descriptive et fonctionelle, 3e ed. Paris:
Simep-Masson; 1995.
7. Burn J, Goodship J: Developmental genetics of the heart. Curr Opin Genet Dev; 6:322-326,
1996.
8. Calais-Germain B: Anatomie der Bewegung. Auflage, Wiesbaden: Fourier Verlag; 2002.
9. Carlson BM: Human Embryology and Developmental Biology 5th ed. Philadelphia: Saunders;
2013.
10. Conway EM, Collen D, Carmeliet P: Molecular mechanisms of blood vessel growth.
Cardiovasc Res; 49(3):507-21, 2001.
11. Fanghanel J, Pera F, Anderhuber F, Nitsch R: Waldazer Anatomie des Menschen. Auflage,
Berlin, New York: Walter de Gruyter; 2003.
12. Francis-West PH, Bleyl SB: Larsen's Human Embryology 5th ed. New York: Churchill
Livingstone; 2014.
13. Frâncu LL, Varlam H: Anatomie regională şi aplicată. Capul şi gâtul. Iași: Editura Junimea;
2003.
14. Gilbert SF: Developmental Biology. Sunderland, Massachusetts: Sinauer Associates; 2013.
15. Haines DE: Neuroanatomy. An atlas of Structure, Sections and Systems. 5th ed. Philadelphia,
Baltimore, New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
16. Langman J: Embriologie Medicală. București: Editura Medicală Callisto, 2008.
17. Michels NA: Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral
circulation. Am J Surg;112:337–47, 1966.
18. Papilian V, Papilian VV: Manual practic de disecţie şi descoperiri anatomice. Cluj-Napoca:
Ed Dacia; 1994.
19. Papilian V: Anatomia omului. Bucureşti: Editura ALL; 2006.
20. Prives M, Lysenkov N, Bushkovich V: Human Anatomy. Moscow: Mir Pub; 1985.
21. Risau W, Flamme I: Vasculogenesis. Annu Rev Cell Dev Biol; 11:73–91, 1995.
22. Risau W: Mechanisms of angiogenesis. Nature; 386:671–674, 1997.
23. Rossant J, Howard L: Signaling pathways in vascular development. Annu Rev Cell Dev Biol;
18:541–573, 2002.
24. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ: Surgical Anatomy and Technique. A Pocket
Manual, 2nd ed. New York: Springer-Verlag; 2000.
25. Standring S: Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 41st ed. New York:
Elsevier; 2015.
26. Tata M, Ruhrberg C, Fantin A: Vascularisation of the central nervous system. Mechanisms of
Development;138:26-36, 2015.
27. Tinică G, Furnică C: Cordul. Anatomie clinică şi chirurgicală. Iași: Editura Universităţii
Alexandru Ioan Cuza; 2015.
28. Told- Hochstetter F: Anatomischer Atlas fur Studierende und Arzte. Wien: Druck von Gottlieb
Gistel & Comp.; 1928.
29. Topol EJ: Textbook of Cardiovascular Medicine 3rd ed. Philadelphia, Baltimore, New York:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
30. Tortora GJ, Derrickson BH: Principles of Anatomy and Physiology, 14th Ed. New York: Wiley;
2012.
31. Tortora GJ: Principles of human anatomy 9th ed. New York: John Wiley & Sons Inc; 2002.
32. Udan RS, Culver JC, Dickinson ME: Understanding vascular development: WIRE
Developmental Biology (2012). Wiley interdisciplinary reviews Developmental biology.;2(3):327-
346, 2013.
33. Vandamme JP, Bonte J: The branches of the celiac trunk. Acta Anat (Basel).;122(2):110-4,
1985.
34. Varlam H, Antohe DŞt, Frâncu LL, et al: Anatomie regională şi aplicată. Membre. Ediţia a II-
a revizuită şi adăugită. Iaşi: Editura Junimea; 2004.
35. Vasudevan A, Bhide PG: Angiogenesis in the embryonic CNS: A new twist on an old tale. Cell
Adhesion & Migration;2(3):167-169, 2008.
214
VII
CIRCULAȚIA VENOASĂ
Vladuț Mirel Burduloi, Ștefan Negoiță, Cristian Negoiță
Sumar
I. Dezvoltarea sistemului venos II.1.5. Venele capului și gâtului
I.1. Generalități II.1.6. Vene craniene și intracraniene
I.2. Evoluția sinusului venos II.2. Vena cavă inferioară (Vena cava inferior)
I.2.1. Dezvoltarea sistemului venos pulmonar II.2.1. Venele membrului inferior (Vv. membri
I.2.2. Dezvoltarea sistemului venos cav inferioris)
I.2.3. Dezvoltarea sistemului port II.3. Sistemul port hepatic
I.3. Modificări postnatale II.4. Venele cardiace (Vv. cordis)
I.4. Anomalii de dezvoltare a sistemului venos II.4.1. Sinusul coronar și tributare (Sinus
II. Circulația venoasă sistemică coronarius)
II.1. Vena cavă superioară (Vena cava superior) II.4.2. Vene cardiace anterioare (Vv. cordis
II.1.1. Trunchiul venos (vena) brahiocefalic drept anteriores)
(Truncus brachiocephalicus dextra) II.4.3. Vene cardiace accesorii (Vv. cordis minores)
II.1.2. Vena brahiocefalică stângă (Vena II.4.4. Venele lui Thebesius (Vv. cordis minimae)
brachiocephalica sinistra) II.4.5. Anastomozele venoase ale inimii
II.1.3. Sistemul venelor azygos III. Circulația venoasă pulmonară
II.1.4. Venele membrului superior (Vv. membri III.1. Venele pulmonare (Vv. pulmonales)
superioris) Bibliografie selectivă
Capitolul VII – Circulația venoasă
I. DEZVOLTAREA SISTEMULUI VENOS Notițe
I.1. Generalități
Modelul arhitectonic de organizare primitivă a sistemului venos embrionar
diferă de cel de tip adult, în stadiile precoce ale ontogenezei dezvoltarea venelor
fiind complet independentă de a arterelor:
• în S4 rețeaua venoasă primitivă a embrionului este dublă, sistemică și
nutritivă:
o rețeaua venoasă sistemică dorsală drenează corpul embrionului și
transportă sângele intraembrionar;
o rețeaua venoasă dublă nutrițională transportă sângele extraembrionar de la
sacul vitelin spre cord23.
Structurile jumătății stângi involuează și se obliterează treptat (tabel 1).
Tabel 1. Evoluția structurilor venoase embrionare

Structură embrionară Structură adultă
Vene viteline Vene hepatice și sinusoide hepatice
Dreaptă și stângă Duct venos
Vena portă
Vena mezenterică superioară
Vena mezenterică inferioară
Vena splenică
Vene ombilicale
Dreaptă Regresează precoce
Stângă Ligamentul rotund
Vene cardinale Vena jugulară internă
SVC
Parte a venei cave inferioare
Vene iliace comune
Vene renale
Vene gonadale
Vene intercostale
Vena hemiazygos
Vena azygos
I.2. Evoluția sinusului venos

Primele vase sangvine apar în peretele sacului vitelin.
Sinusul venos este format dintr-o porțiune mediană (transversală) ce comunică
cu auriculul primitiv drept prin orificiul sinoauricular, și 2 coarne laterale (drept și
stâng)12.
La embrionul în S4 se identifică 3 perechi de vene care drenează în sistemul
tubular cardiac:
• Vene viteline sau omfaloenterice care drenează sângele slab oxigenat din
vezicula ombilicală. Vena vitelină stângă regresează, iar vena vitelină dreaptă
formează majoritatea sistemului port și un segment din vena cavă inferioară49;
• Vene ombilicale, dispuse pe flancurile hepatice, transportă sângele bine
oxigenat de la placentă spre sinusurile venoase;
• Vene cardinale comune drenează sângele slab oxigenat de la corpul
embrionului, și constituie majoritatea sistemul venos embrionar.
I.2.1. Dezvoltarea sistemului venos pulmonar

Vena pulmonară comună este vizibilă la un embrion de 4 mm sub forma unui
deget de manușă situat pe peretele dorsal al atriului primitiv. Mugurele pulmonar
se formează din mugurele vascular care evoluează la nivelul mezocardului.
Cavitatea atrială continuă să se dezvolte, originea venei pulmonare fiind progresiv
217
incorporată în peretele atriului stâng. Această evoluție a venelor pulmonare

continuă până când 2 ramuri drepte și 2 ramuri stângi ale rădăcinii pulmonare
abordează cavitatea atrială.
I.2.2. Dezvoltarea sistemului venos cav

• Evoluția venei cave superioare
Vena cavă superioară se caracterizează printr-o dezvoltare relativ simplă
comparativ cu vena cavă inferioară.
Trunchiul venos brahiocefalic se formează din anastomoza venelor timice și
tiroidiene în S8 (tabel 2).
Tabel 2. Dezvoltarea sistemului venos cav superior

Structură Dreapta Stânga
Vena cardinală comună Vena cavă superioară Sinus coronar
Vena cardinală anterioară Vena cavă superioară Vena intercostală
proximală superioară
Anastomoze timicotiroidiene Vena brahiocefalică
Vena cardinală anterioară Vena brahiocefalică Involuează
intermediară
A șaptea venă jugulară internă Vena subclaviculară
Vena jugulară externă segmentară
Venă cardinală anterioară distală Vena jugulară internă
Vase noi Vena jugulară externă
Supraiacent anastomozei, venele cardinale anterioare devin vene jugulare

interne.
Venele anterioare ale regiunii mandibulare formează venele jugulare externe.
Plexurile venoase al membrului superior fuzionează și formează vena
subclaviculară care se deschide în vena cardinală posterioară. Odată cu deplasarea
caudală a cordului primitiv, vena subclaviculară drenează în vena cardinală
anterioară.
Vena cardinală anterioară stângă pierde conexiunea cu vena cardinală comună
stângă, inferior de anastomoză. Acest segment persistă și formează vena
intercostală stângă superioară.
Vena cardinală comună stângă persistă sub forma unui segment scurt care
formează sinusul venos coronar.
În final, vena cavă superioară este formată din vena cardinală dreaptă comună și
porțiunea proximală a venei cardinale anterioare drepte.
• Evoluția venei cave inferioare
Vena cavă inferioară este compusă din 4 segmente7:
o segment hepatic derivat din vena hepatică și sinusoidele hepatice;
o segment prerenal derivat din vena subcardinală dreaptă;
o segment renal derivat din anastomozele supracardinale-subcardinale;
o segment postrenal derivat din vena supracardinală dreaptă (tabel 3).
În S4, se edifică o nouă rețea anastomotică subcardinală formată de venele
interne ale corpului lui Wolff care se anastomozează ulterior cu rețeaua cardinală
posterioară12.
Sinusul subcardinal persistă sub formă de venă renală stângă. Segmentul
anterior al venei subcardinale stângi involuează, iar segmentul posterior formează
vena gonadală stângă.
Vena subcardinală dreaptă formează vena gonadală dreaptă și segmentul
pararenal al venei cave inferioare definitive. Cranial, se continuă cu segmentele
mezenteric și hepatic, derivate din vena hepatică (vena vitelină dreaptă proximală
și sinusoidele hepatice).
218
Tabel 3. Dezvoltarea sistemului venos cav inferior

Vene viteline VCI proximală Vena hepatică
Vena hepatică
Vene subcardinale și VCI Vena gonadală
anastomoze subcardinale Vena renală Vena renală
Venele gonadale Vena suprarenală
Vena suprarenală
Anastomoze VCI (segment hepatic) Absent
hepatosubcardinale
Vene supracardinale distale VCI (segment postrenal)
Vene supracardinale Vena azygos distală Vena hemiazygos
proximale
Vena cardinală posterioară Vena azygos proximală
proximală
Vena cardinală posterioară Vena iliacă comună dreaptă Vena iliacă comună stângă
distală
În S6-S7 se dezvoltă un sistem supracardinal dispus paralel cu lanțul simpatic

paravertebral. Treptat se formează anastomoze între 2 vene supracardinale.
Vena supracardinală stângă devine vena hemizygos și drenează pe dreapta în
anastomoza transversă.
Vena supracardinală dreaptă devine vena azygos care drenează în vena
cardinală anterioară dreaptă5.
I.2.3. Dezvoltarea sistemului port

În S3 embrionul prezintă trei perechi de structuri venoase12 (tabel 4):
• vene viteline sau omfaloenterice care transportă sânge de la vezicula vitelină
la cordul embrionar; formează o rețea anastomotică periduodenală, care pătrunde
în septul transvers și se orientează spre cord;
• vene ombilicale care transportă sânge oxigenat de-a lungul mezodermului,
spre septul transvers;
• vene cardinale care drenează corpul embrionar.
Tabel 4. Dezvoltarea sistemului venos port

Vena vitelină proximală VCI cefalică Vena hepatică
Vena hepatică
Vena vitelină mijlocie Întreruptă de sinusoidele Întreruptă de sinusoidele
hepatice hepatice
Vene viteline (caudal de ficat, Venă portă Venă portă
cu anastomoze transversale)
Vene viteline distale Vena mezenterică superioară Vena splenică
Vena ombilicală distală Involuează Involuează
Vena ombilicală distală Involuează Ligament rotund
Duct venos Ligament venos
I.3. Modificări postnatale

În cursul dezvoltării embriofetale plămânii sunt nefuncționali.
Sângele din atriul drept trece în ventriculul drept sau străbate septul interatrial
prin foramen ovale și pătrunde în atriul stâng49.
La naștere, plămânii primesc sânge oxigenat care pătrunde în torentul
circulator, dilatând vasele pulmonare Presiunea atrială stângă crescută închide
valva foramenului ovale și elimină comunicarea interatrială prin formarea unui
sept interatrial intact.
219
În perioada fetală ductul venos și ductul arterial rămân deschise parțial datorită
prostaglandinelor care mențin vasodilatația.
Prin nivelurile crescute de oxigen și eliberarea de bradikinine din plămân se
contractă ductul arterial și se închide sa la câteva săptămâni după naștere. În caz
contrar, se pot administra prostaglandine inhibitorii care închid ductul arterial7.
I.4. Anomalii de dezvoltare a sistemului venos

• Întreruperea traiectului abdominal al VCI: sângele din membrele inferioare,
abdomen, pelvis drenează spre cord prin sistemul azygos;
• VCS dublă, rezultat al persistenței venei cave superioare stângi (fig. 1);
Fig. 1. VCS dublă (Colecția IBCV Iași)
• Vena cavă superioară stângă se formează din vena cardinală anterioară

stângă și vena cardinală comună. Ca urmare, sângele din hemicorpul drept este
drenat prin vena brahiocefalică;
• Absența segmentului hepatic al venei cave inferioare.
• Venele hepatice se deschid separat în atriul drept7 (fig. 2);
• Vena cavă inferioară dublă.
Fig. 2. Agenezia segmentului hepatic al VCI și continuare azygos a VCI infrahepatice (*)
220
II. CIRCULAȚIA VENOASĂ SISTEMICĂ
II.1. Vena cavă superioară (Vena cava superior) (VCS)

• Generalități
o trunchi venos impar, avalvular;
o drenează sângele neoxigenat din jumătatea supradiafragmatică a corpului
și de la o mică porțiune a peretelui posterior al abdomenului prin sistemul venos
azygos;
• Formare: prin unirea celor două vene brahiocefalice, dreapta și stânga (fig. 3).
Fig. 3. Circulația venoasă sistemică
221
• Terminare: în atriul drept, printr-un orificiu avalvular care corespunde

scheletotopic marginii superioare a cartilajului costal 3.
• Situație
o segment extrapericardic în mediastinul superior;
o segment intrapericardic în mediastinul mijlociu.
• Traiect: paralel cu marginea dreaptă a sternului, orientat descendent,
posterior de al doilea cartilaj condrosternal drept.
Tabel 5. Raporturile venei cave superioare

extrapericardic o marginea dreaptă a sternului;
(mai lung) o cartilajele 2-3;
o spațiile intercostale I-II;
o vasele toracice interne;
o recesul pleural costomediastinal drept;
o timusul (sau vestigiile timice).
• posteromedial
o traheea cu bronhia dreaptă;
o vagul drept;
o limfonodulii tireobronșici.
• posterolateral și lateral
o pleura și plămânul drept;
o nervul frenic drept.
• medial
o aorta ascendentă.
2. Segment • anterior - auriculul drept;
retropectoral • posterior - arterele și venele pulmonare drepte;
• medial - bulbul aortic;
• lateral – păstrează raporturile segmentului extrapericardic.
• Proiecție cutanată: VCS se proiectează posterior de marginea sternală

dreaptă, printr-o linie verticală dusă de la marginea inferioară a primului cartilaj
condrosternal la marginea inferioară a celui de al treilea cartilaj condrosternal
drept.
• Tributare (tabel 6, fig. 4)
Fig. 4. Tributarele venei cave superioare41
222
Tabel 6. Tributarele venei cave superioare

• Trunchiuri venoase brahiocefalice drept și stâng;
• Venele membrului superior;
• Venele regiunilor capului,
• Venele regiunilor faciale;
• Vene cervicale:
o vena jugulară anterioară;
o vena jugulară posterioară;
o venele vertebrale;
o venele tiroidiene.
• Vene toracice:
o parietale
 vene diafragmatice superioare;
 vene toracice interne;
 vene intercostale;
 trunchiul venos comun al venelor intercostale superioare;
 venele azygos.
o viscerale
• Vene vertebrale
II.1.1. Trunchiul venos (vena) brahiocefalic drept (Truncus brachiocephalicus dextra)

• Generalități: calibru de 14-18 mm; lungime de 8 cm.
• Formare: posterior de articulația sternoclaviculară dreaptă, prin unirea venelor
subclaviculare dreaptă și jugulară internă dreaptă.
• Traiect
o anterior – articulația sternoclaviculară dreaptă;
o posterior – nervul vag drept;
o lateral
 nervul frenic drept;
 plămânul drept.
o medial – trunchiul brahiocefalic.
• Tributare
o Venele membrelor superioare;
o Vene vertebrale;
o Vene tiroidiene inferioare;
o Vene timice;
o Vene traheale;
o Vene esofagiene;
o Vene toracice interne.
II.1.2. Vena brahiocefalică stângă (Vena brachiocephalica sinistra)
• Generalități: calibru de 14-18 mm; lungime de 5-6 cm.
• Formare: la nivelul articulației sternoclaviculare stângi, prin unirea venelor
subclaviculare și jugulară internă stângi.
• Traiect: orizontal, deasupra crosei aorte.
• Raporturi
o anterior – articulația sternoclaviculară stângă;
o posterior
 artera subclaviculară stângă;
 artera carotidă comună stângă;
 nervul vag stâng;
 nervul frenic stâng;
 trunchiul brahiocefalic.
223
• Tributare (fig. 5)
Fig. 5. Tributarele venelor brahiocefalice41
o Venele membrelor superioare;

o Vene vertebrale;
o Vene tiroidiene inferioare;
o Vene timice;
o Vene traheale;
o Vene esofagiene;
o Vene toracice interne;
o Vene bronșice;
o Vene pericardice.
II.1.3. Sistemul venelor azygos

• Formare: două sisteme venoase dispuse de-a lungul coloanei vertebrale.
• Traiect: vena azygos se află pe flancul drept al coloanei vertebrale; vena
hemiazygos se află pe flancul stâng al coloanei vertebrale, și vena hemiazygos
accesorie, în partea superioară.
• Terminare: cele 2 vene hemiazygos și hemiazygos accesorie se
anastomozează și formează trunchiul azygos, care drenează în vena azygos în
dreptul vertebrei T7.
II.1.3.1. Vena azygos (Vena azygos)

• Generalități
o drenează sângele de la nivelul pereților toracici;
o lungime de 20-25 cm, diametru de 10 mm;
o poate fi considerată o anastomoză între cele două sisteme cave (fig. 6).
224
Fig 6. Sistemul venelor azygos41
• Formare: în regiunea abdominală, prin unirea venelor lombară ascendentă

dreaptă cu vena subcostală dreaptă.
• Traiect
o vena lombară ascendentă dreaptă trece transdiafragmatic, printre pilierii
diafragmatici lateral și medial, și pătrunde în torace;
o ascendent, pe flacul drept al coloanei vertebrale, până la nivelul lui T4;
o descrie o ansă concavă anterior, crosa venei azygos;
o drenează în partea posterioară a venei cave superioare.
Tabel 7. Raporturile venei azygos
1. Segment • posterior
ascendent o fața anterioară a corpurilor vertebrale, parasagital drept;
o arterele intercostale drepte, pe care le încrucișează pe dreapta.
• anterior
o esofag;
o pleura și plămânul drept.
• la dreapta
o aorta;
o ductul toracic.
2. Segment • inferior
orizontal o bronhia dreaptă;
o venele pulmonare drepte;
o artera pulmonară dreaptă.
• anterior
o fața mediastinală a plămânului drept.
• medial
o esofag;
o nervul vag;
o flancul lateral al traheii.
225
• Tributare
o Venele intercostale posterioare 4-9 drepte;
o Vena intercostală superioară dreaptă;
o Venele esofagiene;
o Venele bronșice drepte;
o Venele hemiazygos și hemiazygos accesorie.
II.1.3.1.1. Vene intercostale (Vv. intercostales)

• Generalități
o 12 trunchiuri venoase dispuse în spațiile intercostale.
• Formare: prin confluența a două ramuri:
o ram intercostal propriu-zis;
o ram dorsospinal.
• Traiect
o primele trei vene intercostale drepte fuzionează în trunchiul comun al
venelor intercostale superioare drepte;
o ultimile nouă sau zece vene intercostale drenează în vena azygos;
o primele șase sau șapte vene intercostale stângi fuzionează în trunchiul
comun al venelor intercostale superioare stângi;
o ultimile cinci sau șase vene intercostale drenează în vena hemizygos.
II.1.3.1.2. Trunchiul comun al venelor intercostale superioare

• Trunchiul comun al venelor intercostale drepte superioare
o se formează prin unirea venelor intercostale care parcurg primele 2-3
spații intercostale drepte; se termină în vena azygos.
• Trunchiul comun al venelor intercostale stângi superioare
o se formează prin unirea venelor intercostale care parcurg primele 2-7
spații intercostale stângi; se termină în vena hemiazygos.
• Tributare
o Alte vene intercostale;
o Vena brahiocefalică stângă;
o Vene esofagiene;
o Vene pericardice;
o Vene mediastinale.
II.1.3.2. Vena hemiazygos (Vena hemiazygos)

• Generalități
o trunchi venos impar care ocupă partea inferioară și posterioară a toracelui;
o corespunde ultimelor spații intercostale drepte.
• Formare: în cavitatea abdominală, prin unirea venei lombare ascendente
stângi cu vena subcostală stângă.
• Traiect
o ascendent, pe flancul stâng al coloanei vertebrale, până la nivelul lui T7;
drenează în vena azygos.
• Tributare
o Vene intercostale posterioare stângi, sub nivelul lui T7;
o Vene esofagiene stângi;
o Vene diafragmatice superioare stângi;
o Vene bronșice stângi;
o Vene pericardice stângi.
226
Tabel 8. Raporturile venei hemiazygos

1. Segment • posterior:
ascendent o flancul stâng al coloanei vertebrale;
o artere intercostale corespunzătoare.
• la dreapta:
o ductul toracic;
o aorta abodminală.
2. Segment o posterior de aortă și ductul toracic.
transversal
II.1.3.3. Vena hemizygos accesorie (Vena hemiazygos accessoria)

• Generalități: drenează în vena azygos.
• Formare: prin unirea venelor 2-6 intercostale posterioare stângi.
• Traiect: descendent, paravertebral stâng, până la nivelul lui T7.
• Tributare
o Vene intercostale posterioare stângi 4-8;
o Vene bronșice stângi;
o Vene esofagiene stângi;
o Vene pericardice;
o Vene mediastinale.
II.1.4. Venele membrului superior (Vv. membri superioris)

• Generalități: se constituie în două rețele, superficială și profundă.
II1.4.1. Rețeaua profundă

• Generalități
o se descriu câte 2 vene satelite pentru fiecare arteră, conectate prin
anastomoze transversale (fig. 7);
Fig. 7. Venele profunde ale mâinii și antebrațului41
227
• Vene profunde ale mâinii

o venele digitale palmare comune drenează în arcadele venoase palmare
superficiale;
o venele metacarpiene palmare drenează în arcadele venoase palmare
profunde;
o venele metacarpiene dorsale primesc ramuri perforante de la venele
metacarpiene palmare;
o drenează în vena radială și în rețeaua venoasă dorsală38.
• Vene profunde ale antebrațului
o venele radială și ulnară însoțesc arterele omonime;
o venele radiale sunt mai mici și primesc venele dorsale profunde ale
mâinii;
o venele ulnare drenează în arcurile venoase palmare profunde,
conectându-se cu venele superficiale în apropierea pumnului;
• Vene brahiale
o flanchează artera brahială la marginea inferioară a mușchiului
subscapular; drenează în vena axilară;
o prezintă numeroase anastomoze între ele, și cu rețeaua venoasă
superficială.
• Vena axilară (fig. 8)
o se formează la marginea inferioară a mușchiului rotund mare, urcă pe
marginea externă a primei coaste și devine venă subclaviculară;
o aproape de mușchiul subscapular se anastomozează cu vena brahială, iar
adiacent extremității costale, cu vena cefalică;
Fig. 8. Rețeaua venoasă a capului, gâtului și membrului superior41
• Vena subclaviculară (fig. 8)

o Formare: continuă vena axilară.
o Limite: între marginea laterală a primei coaste şi marginea medială a
muşhiului scalen anterior.
228
o Traiect şi raporturi (tabel 9)
Tabel 9. Raporturile venei subclaviculare

1. Anterior • clavicula;
• muşchiul subclavicular;
• capătul clavicular al muşchiului sternocleidomastoidian.
2. Inferior • coasta I;
• versantul anterior al domului pleural.
3. Postero- • artera subclaviculară (separată de venă prin muşchiul scalen anterior
superior şi nervul frenic);
• ansa subclaviculară;
• nervul vag.
o Tributare
 Vena jugulară externă;
 Vena dorsală a scapulei;
 Ductul limfatic drept (drenează în vena subclaviculară dreaptă);
 Canalul toracic (drenează în vena subclaviculară stângă);
 Vena jugulară anterioară;
 Ramura anastomotică cu vena cefalică.
• Proiecţie: pe un semicerc convex cranial care uneşte jumătatea claviculei
cu marginea medială a originii claviculare a muşchiului sternocleidomastoidian46.
II1.4.2. Rețeaua superficială

• Generalități
o formată din numeroase vene ce nu sunt satelite arterelor;
• Raporturi
o venele se dispun în raport cu pliul cotului în 2 axe venoase:
 lateral - vena cefalică;
 medial - vena bazilică;
o rețeaua superficială drenează în rețeaua profundă cu care comunică prin
numeroase vene perforante avalvulare;
• Vene superficiale
o Vene digitale dorsale (fig. 9)
 dezvoltate mai bine pe fața dorsală decât pe cea palmară; unite prin
ramuri oblice; formează rețeaua venoasă dorsală;
 rețeaua dorsală drenează rețeaua subunghială, vena periunghială, vena
medială și arcada digitală;
o Vene digitale palmare
 drenează într-un plex dispus superficial de aponevroza palmară,
corespunzător regiunilor tenară și hipotenară.
o Vena cubitală superficială;
o Vena radială superficială;
o Vena mediană (cefalică a policelui şi pilierul extern al arcadei dorsale):
mediobazilică și mediocefalică.
o Vena mediană a antebrațului
 Formare: plex venos palmar superficial.
 Traiect: ascendent, pe fața anterioară a antebrațului; drenează fie în
vena bazilică, fie în vena cefalică, fie se poate bifurca în venele mediocefalică și
mediobazilică.
229
Fig. 9. Rețeaua venoasă superficială de pe fața dorsală a mâinii, pumnului și

antebrațului41
o Vena bazilică (fig. 10)

 Formare: extremitatea medială a rețelei venoase dorsale a mâinii;
 Traiect: ascendent pe fața anterioară a antebrațului, unde primește
vena mediobazilică.
Fig. 10. Vene superficiale la nivelul brațului (41)
230
o Vena cefalică (fig. 10)

 Formare: extremitatea laterală a rețelei venoase dorsale, la nivelul
tabacherei anatomice.
 Traiect: fața anterioară a antebrațului, primește ca afluent vena
mediocefalică, urcă în fosa subclaviculară, străbate fascia clavipectorală și
drenează în vena axilară.
 Tributare
- vene mediocefalică;
- vena cefalică accesorie.
II.1.5. Venele capului și gâtului (fig. 11)

II.1.5.1. Vene faringiene (Vv. pharyngeae)
• Formare: din plexul venos faringian; drenează pereţii faringelui.
• Afluenţi: vene meningee cu originea în dura mater.
• Terminare: drenează în vena linguală, tiroidiană superioară sau facială.
Fig. 11. Drenajul venos al capului și gâtului
II.1.5.2. Vene linguale (Vv. lingualis)

• Formare: pe faţa dorsală şi inferioară a limbii prin unirea venelor dorsale,
sublinguală și profundă ale limbii.
• Traiect: străbate baza glandei sublinguale și ajunge pe faţa profundă a
glandei submandibulare.
• Terminare: drenează în vena jugulară internă, vena facială şi/sau vena
tiroidiană, trunchiul venos tiro-lingo-facial.
231
II.1.5.3. Vena tiroidiană superioară (Vena thyroidea superior) (fig. 12)

• Formare: din rețele perifoliculare care formează un plex peritiroidian la
suprafața glandei.
Fig. 12. Venele anterioare ale capului și gâtului41
• Traiect: invers arterei omonime începând cu polul superior al glandei

tiroide; drenează laringele (vena laringiană superioară), glanda tiroidă, muşchiul
sternocleidomastoidian, muşchi supra- şi infrahioidieni.
• Terminare: drenează în vena jugulară internă, sub vena linguală, sau prin
trunchiul venos comun tiro-lingo-facial.
II.1.5.4. Vene tiroidiene medii (Vv. thyroideane medii)

• Generalități: câte două de fiecare parte, aducând sângele din partea
inferioară a lobilor tiroidieni, esofag, trahee.
• Formare: din rețele perifoliculare care formează un plex peritiroidian.
• Terminare: vena jugulară internă.
II.1.5.5. Vena tiroidiană inferioară (Vena thyroidea inferior)

• Formare: din rețele perifoliculare care formează un plex peritiroidian.
• Traiect: paralel cu artera omonimă pe care o părăseşte
• Terminare: drenează în bulbul inferior al venei jugulare interne, direct în
trunchiul brahiocefalic sau în vena subclaviculară.
II.1.5.6. Vena sternocleidomastoidiană (Vena sternocleidomastoidianis)

• Traiect: aduce sânge venos de la muşchii omonimi.
• Terminare: drenează direct în vena jugulară internă.
II.1.5.7. Vena facială (Vena facialis) (vena facială anterioară)

• Formare: la nivelul comisurii palpebrale mediale, prin unirea venelor
angulară, supratrohleare şi supraorbitale.
232
• Traiect
o coboară prin şanţul nazogenian (sub mușchiul zigomatic), pe faţa
anterioară a muşchiului maseter, până la marginea inferioară a corpului
mandibular43.
• Terminare: în vena jugulară internă direct sau prin trunchiul venos tiro-
lingo-facial.
• Tributare
o vv. palpebrale superioare;
o vv. nazale externe;
o vv. palpebrale inferioare;
o vv. labiale superioare și inferioare;
o v. facială profundă;
o ramura parotidiană;
o v. palatină externă și v. submentală;
o v. angulară se anastomozează în unghiul medial al fantei palpebrale cu
v. oftalmică, care drenează în sinusul cavernos.
II.1.5.8. Vena retromandibulară (Vena retromandibularis)

• Formare
o la nivelul colului mandibular, din unirea venei temporale superficiale cu
plexul venos pterigoidian și vena maxilară.
• Traiect
o de la nivelul colului mandibulei perforează glanda, se îndreaptă oblic în
jos și în afară către gonion, unde devine superficială și abordează regiunea
carotidiană14.
• Tributare: vv. temporale superficiale.
• Terminare: după ce primește vena auriculară posterioară, ia numele de
venă jugulară externă.
II.1.5.9. Vena temporală superficială (Vena temporalis superficialis) (fig. 13)

• Generalități
o situată la nivel auricular, colectează sângele venos din regiunea
superficială a craniului.
• Formare
o se formează la nivelul vertexului cranian printr-un plex care comunică cu
vena frontală și vena supraorbitală;
o din această rețea venoasă au originea ramuri frontale și parietale care se
unesc deasupra arcadei zigomatice și formează trunchiul venos temporal
superficial, care se unește cu vena temporală mijlocie, ce emerge din mușchiul
temporal.
• Traiect: încrucișează rădăcina arcadei zigomatice, pătrunde în parenchimul
glandei parotide, se unește cu vena maxilară internă și formează vena facială
posterioară.
• Afluenți
o vena temporală medie;
o vena transversă a feței;
o vene parotidiene;
o vene articulare pentru articulația temporomandibulară;
o vena auriculară anterioară.
233
Fig. 13. Vene laterale ale capului și gâtului41
II.1.5.10. Vene maxilare (Vv. maxilaris)

• Formare: anastomoza dintre plexul alveolar superior şi plexul pterigoidian;
• Traiect: vena maxilară trece prin butoniera retrocondilară a lui Juvara
împreună cu artera maxilară şi nervul auriculotemporal.
• Terminare: pătrunde în parechimul glandei parotide, unde se
anastomozează cu vena temporală superficială și formează vena
retromandibulară.
II.1.5.11. Vena jugulară externă (Vena jugularis externa) (VJE)

• Generalități: prezintă calibru invers proporțional față de vena jugulară
internă, la care se adugă două valvule situate la 4 cm superior de claviculă.
• Formare: prin unirea ramurii posterioare a venei retromandibulare cu vena
auriculară posterioară.
• Traiect și raporturi: VJE ajunge în regiunea triunghiului posterior al
gâtului, la unirea 1/3 mijlocie cu 1/3 inferioară a marginii posterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian, după ce traversează fascia cervicală de înveliş printr-un
orificiu ovalar, de tip venos, aderent la adventicea vasculară. La acest nivel, devine
oblică anterior, inferior şi medial, paralelă cu marginea posterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian. Pătrunde în aria triunghiului omotraheal şi, după un scurt
traiect interfascial, perforează fascia omotraheală la nivelul foramenului oval şi
drenează în vena subclaviculară.
o Regiunea parotideomaseterică (tabel 10)
 vena jugulară externă se formează în interiorul glandei parotide;
 ocupă planul mijlociu, între planurile arterial dispus medial, format de
artera carotidă externă, și planul nervos, dispus lateral, format din ramurile
nervului VII;
234
 vena jugulară externă emerge din glanda parotidă, formând unul din
cei doi pediculi vasculari inferiori14.
Tabel 10. Limitele regiunii parotideomaseterice

1. Superficial • superior – linie paralelă cu marginea inferioară a arcului zigomatic;
• inferior – linie paralelă cu marginea inferioară a corpului mandibulei şi care
se prelungeşte până la marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian;
• anterior – linie paralelă cu marginea anterioară a muşchiului maseter;
• posterior – linie paralelă cu marginea anterioară şi inferioară a meatului
acustic extern, marginile anterioare ale procesului mastoid şi muşchiului
sternocleidomastoidian.
2. Profund • spaţiul paratubar, paratonsilar şi peretele lateral al faringelui;
• faţa laterală a ramurei mandibulei.
o Regiunea sternocleidomastoidiană: VJE se orientează superomedial și

ulterior inferolateral14 (tabel 11);
Tabel 11. Limitele regiunii sternocleidomastoidiene

1. Superficial • superior – linia orizontală trasată prin vârful procesului mastoid al osului
temporal;
• inferior – linie paralelă cu marginea superioară a manubriului sternal şi
feţele superioare ale articulaţiei sternoclaviculară şi treimii mediale a
claviculei;
• anterior – marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian;
• posterior – marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.
2. Profund • laminele profunde ale fasciilor de înveliş şi pretraheală.
 superficial:
- tegument;
- țesut celular subcutanat;
- mușchiul platysma;
- nervul supraclavicular medial.
 posterolateral:
- nervul auricular mare cu traiect paralel cu jumătatea superioară a
venei jugulare externe.
 profund:
- nervul transvers al gâtului încrucișează aproape perpendicular
vena;
- fascia superficială cervicală;
- mușchiul sternocleidomastoidian.
o Trigonul omoclavicular: VJE descrie o curbă în raport cu marginea
laterală a mușchiului sternocleidomastoidian (tabel 12)
Tabel. 12. Limitele trigonului omoclavicular

• anterior – marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, superior
încrucişării cu muşchiul omohiodian;
• posterior – marginea anterioară a muşchiului trapez;
• antero-inferior – burta inferioară a muşchiului omohiodian.
 trece printr-un hiatus format între fascia cervicală superficială și fascia

pretraheală.
235
o Regiunea sternocleidomastoidiană inferioară (trigon carotic inferior)14

(tabel 13)
Tabel. 13. Limitele trigonului carotic inferior
• superior – marginea superolaterală a capătului superior al muşchiului
omohioidian;
• posterior – marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian;
• medial – linia mediană anterioară a gâtului și linia albă subhioidiană.
 traiect profund, de la extremitatea claviculară a mușchiului

 drenează în vena subclaviculară sau în unghiul venos
jugulosubclavicular.
• Proiecție cutanată: o linie care unește unghiul mandibulei cu jumătatea
claviculei.
• Afluenți:
o vena jugulară posterioară drenează tegumentul și mușchii regiunilor
occipitală și nucală; se deschide la jumătatea venei jugulare externe.
o vena cervicală transversă;
o vena suprascapulară;
o ramura anastomotică cu vena jugulară internă (în glanda parotidă);
o vena occipitală;
o ramura anastomotică cu vena jugulară anterioară.
II.1.5.12. Vena jugulară anterioară (Vena jugularis anterior)

• Formare:
o prin unirea venelor submandibulare superficiale în regiunea submentală,
în apropierea osului hioid.
• Traiect: coboară între linia mediană și marginea anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian și, în ½ inferioară a gâtului, trece posterior de mușchi și se
deschide la terminarea VJE sau, uneori, în vena subclaviculară.
• Raporturi
o Regiunea submentală:
 traiect descendent, în aria formată din burțile anterioare ale mușchilor
digastrici, acestea trec superficial de osul hioid în regiunea infrahioidiană.
o Regiunea infrahioidiană:
 traiect descendent, anterior de fascia cervicală superficială, pe
marginea medială a mușchiului sternohioidian;
 în partea inferioară a regiunii descrie o curbă lateral, trece printr-un
hiatus de la nivelul fasciilor cervicală superficială și pretraheală, și se dispune
profund de mușchiul sternocleidomastoidian.
o Regiunea sternocleidomastoidiană:
 vena jugulară anterioară descrie un traiect orizontal, drenând fie în vena
subclaviculară, fie în VJE.
• Afluenți și anastomoze
o arc venos jugular: dispus între cele două vene jugulare anterioare,
superior de incizura suprasternală; primește ca afluenți venele tiroidiene
inferioare;
o anastomoza cu vena jugulară externă;
o anastomoza cu trunchiul venos tiro-lingo-facial;
o venele laringiene;
o venele tiroidiene.
236
II.1.6. Vene craniene și intracraniene

II.1.6.1. Vena jugulară internă (Vena jugularis interna) (VJI)(fig. 11)
• Generalități:
o sistem venos par care drenează sângele de la nivelul encefalului,
meningelui cerebral, regiunilor faciale şi cervicală anterioară;
o vena jugulară internă stângă este mai mică decât cea dreaptă;
o formează, prin unirea cu vena subclaviculară, trunchiul venos brahiocefalic.
• Formare:
o la nivelul părții posterolaterale a foramenului jugularm sinusul sigmoid
se continuă cu VJI;
o la origine VJI, prezintă o dilataţie numită bulb superior, iar la terminare,
prezintă o a doua dilataţie numită bulb inferior.
• Limite:
o superior - baza craniului;
o inferior - posterior de articulaţia sternoclaviculară.
• Traiect:
o emerge prin foramen jugular;
o coboară în regiunea cervicală, posterior, apoi lateral de artera carotidă
internă, străbate spațiul retrostilian, trigonul carotidian și 1/3 inferioară a regiunii
sternocleidomastoidiene;
o VJI, ACI (superior), ACC (inferior) și nervul vag formează pachetul
vasculo-nervos al gâtului.
Tabel 14. Raporturile venei jugulare interne
1. La origine • anterior şi medial - ACI;
• posterior
o procese transverse cervicale;
o lanţ simpatic cervical.
• medial
o ACC;
o nervii X, IX, XI, XII;
• încrucişată anterior de burta posterioară a mușchiului digastric.
2. La terminare • superior – mușchiul rectus capitis;
• posterior – ACI.
• Afluenţi
o sinusurile durei mater (sinusul sigmoidian, pietros inferior, plexul venos
al canalului hipoglos, vena meningee, etc);
o vene care drenează regiunile superficiale şi viscerele capului şi gâtului:
 vene faringiene cu originea în plexul venos faringian;
 vena linguală
- vena linguală profundă;
- venele dorsale ale limbii;
 vena tiroidiană superioară:
- formată din ramuri omonime ale arterei tiroidiene superioare;
- drenează direct în VJI sau în trunchiul tiro-lingo-facial;
 vena tiroidiană mijlocie;
 vena sternocleidomastoidiană;
 vena facială comună;
 vena retromandibulară;
 vena tiroidiană inferioară;
 ram anastomotic cu VJE;
 vene occipitale.
237
II.1.6.2. Sinusurile venoase ale durei mater (fig. 14)

• Generalități:
o canale avalvulare comunicante formate în dedublarea durei mater
craniene30;
o drenează sângele venos spre vena jugulară internă;
o se pot divide în 2 grupuri:
 grup posterosuperior format din sinusul sagital superior, sinusul sagital
inferior, sinusul tentorial, 2 sinusuri transverse şi sinusul occipital;
 grup anteroinferior format din 2 sinusuri cavernoase, 2 sinusuri
intercavernoase, 2 sinusuri pietroase superioare, 2 sinusuri pietroase inferioare,
plexul bazilar;
o în funcţie de localizare se descriu sinusuri ale bolţii şi sinusuri ale bazei
craniului.
Fig. 14. Sinusurile venoase ale durei mater
II.1.6.2.1. Sinusurile bolţii craniului

• Sinusul sagital superior (Sinus sagitalis superior)
o Generalități: duct impar, median cu lungime de 30-35 cm și calibru
variabil.
o Localizare: în marginea superioară a coasei creierului, între foramen
caecum şi protuberanţa occipitală internă.
o Morfologie externă:
 formă prismatic triunghiulară;
 prezintă pentru descriere:
- față superioară – dispusă într-un șanțul osos corespunzător;
- 2 fețe laterale – în raport cu marginea superioară a emisferelor cerebrale;
- 2 margini laterale – se continuă cu dura mater de la nivelul calvariei;
- margine inferioară – continuă falx cerebri.
o Afluenți:
 vene cerebrale superficiale;
 vene orbitare de la lobul orbitar;
238
 vene cerebrale;
 vena cerebrală anastomotică superioară (vena lui Trolard);
 marea venă anastomotică inferioară (Labbé).
 venele meningeale mijlocii;
 vena emisară a lui Santorini.
o Proiecție: pe linia mediosagitală, între glabelă și protuberanța occipitală
externă.
o Terminare: drenează în confluentul lui Herophile (torcula).
• Sinusul sagital inferior (Sinus sagitalis inferior)
o Generalități: duct impar, subțire, inconstant.
o Localizare: marginea liberă a falx cerebri.
o Traiect: posterior, se anastomozează cu sinusul drept pe linia mediană a
cortului cerebelului și drenează în sinusul drept.
o Afluenți:
 o parte a venelor corpului calos;
 venele falx cerebri;
 venele lobului patrulater;
 venele lobului cuneus.
• Sinusul drept (Sinus rectus) (confluentul lui Herophile)
o Generalități: uneşte extremităţile posterioare ale sinusurilor sagitale și are
lungime 45-50 mm, calibru 5-6 mm.
o Localizare: la baza coasei creierului, pe mijlocul feţei superioare a falx
cerebelli; orientat craniocaudal, superoinferior.
o Afluenți:
 vena cerebrală mare Galen30;
 vena cerebeloasă superioară sau vermiană;
 vene cerebrale inferioare sau bazilare.
• Sinusuri transverse (Sinus transversus)
o Generalități: reprezintă prima porţiune a sinusurilor laterale; situate
între confluenţa sinusurilor și foramen jugular.
o Localizare: în şanţul orizontal de pe faţa endocraniană a scuamei
occipitalului.
o Proiecție: pe linia care unește porul acustic extern cu protuberanța
occipitală externă.
• Sinusurile sigmoide (Sinus sigmoideus)
o Generalități: continuă sinusurile precedente; drenează în VJI.
o Localizare: situate într-un şanţ la limita externă a feţei postero-
superioare a porțiunii pietroase a osului temporal; fiecare sinus sigmoid este situat
în câte un şanţ de forma literei “G”, între porţiunea pietroasă a osului temporal şi
scuama osului occipital.
• Sinusuri laterale (Sinus transversus)
o Generalități: ducte pare.
o Localizare: în partea posteroinferioară a cavității craniene; bilateral, de
la protuberanța occipitală internă, la foramen lacerum.
o Formare: corespunzător protuberanței occipitale interne, la convergența
dintre sinusul longitudinal superior drept și occipital posterior.
o Traiect:
 orizontal în prima porțiune;
 urmează marginea convexă a tentoriului cerebelli;
 la baza porțiunii pietroase a osului temporal se inflectează inferior și
anterior, angajându-se în fisura pietromastoidiană;
 ajunge în foramen lacerum posterior pe care îl parcurge până la
239
originea VJI;
 prezintă:
- segment orizontal, de la confluentul lui Herophile, la baza porțiunii
pietroase a osului temporal;
- segment vertical sau transversal, de la baza porțiunii pietroase a
osului temporal la partea posterioară a foramenului lacerum posterior.
o Afluenți:
 vene cerebeloase posterioare;
 vene cerebrale inferioare;
 vene cerebrale posterioare;
 sinusul pietros superior;
 venele vestibulare;
 vene mastoidiene.
II.1.6.2.2. Sinusurile bazei craniului

• Sinusuri cavernoase (Sinus cavernosus)
o Generalități: conțin ACI, venele oftalmice superioară şi inferioară, şi
nervul abducens.
o Localizare: de o parte și de alta a dorsului sellae sau fosei pituitare;
dispuse sagital, între fisura orbitală superioară şi vârful porţiunii pietroase a osului
temporal.
o Morfologie externă
 formă patrulateră, neregulată, cu 4 fețe și 2 extremități:
- față laterală, verticală, corespunde circumvoluțiilor mediale ale
lobului temporooccipital;
- față medială, verticală, corespunde corpului hipofizei;
- față superioară, orizontală, corespunde bazei cerebelului și spațiului
interpeduncular;
- față inferioară, oblică, orientată anteroinferior, se aplică pe părțile
laterale ale corpului sfenoidului;
- extremitate anterioară, corespunde fantei sfenoidale;
- extremitate posterioară, corespunde apexului porțiunii pietroase a
temporalului și marginii laterale a corpului sfenoidului.
o Afluenți:
 vene pterigoidiene;
 vena oftalmică superioară;
 vena oftalmică inferioară, care se varsă direct sau prin intermediul
celei superioare;
 vena cerebrală mijlocie superficială;
 venele cerebrale inferioare;
 sinusul sfenoparietal;
 vena centrală a retinei (uneori);
 vena meningeală mijlocie.
• Sinusuri coronare (Sinus coronalis)
o Generalități: canale de comunicare între venele lojelor cavernoase
bilateral.
o Localizare: dispuse anterior şi posterior de tija hipofizei.
o Raporturi:
 anterior - șanțul optic;
 posterior – lama patrulateră a sfenoidului;
 lateral - drenează în părțile superomediale ale sinusului cavernos.
240
o Afluenți
 venele regiunilor centrocerebrale;
 venele corpului glandei hipofize;
 venele sfenoidale.
• Sinusul occipital transvers (bazilar) (Sinus occipitalis transversus)
o Generalități: canale venoase multiple, anastomozate transversal,
dispuse între extremitățile posterioare ale celor 2 sinusuri cavernoase.
o Localizare: transversal, unind extremitățile posterioare ale lojelor
cavernoase; dispuse posterior de lama patrulateră a osului sfenoid.
o Afluenți:
 vene osoase;
 vene bulbare;
 venule protuberențiale.
• Sinusuri sfeno-parietale (Sinus sphenoparietalis)
o Generalități:
 dispuse la nivelul şanţului dintre aripa mare a sfenoidului şi osul parietal;
 drenează în venele lojei cavernoase.
o Traiect: urmează marginea posterioară a aripii mici a osului sfenoid.
• Sinusuri pietroase superioare (Sinus petrosus superior)
o Generalități: ducte venoase voluminoase care conectează venele lojei
cavernoase cu sinusul transvers.
o Localizare: la nivelul marginii superioare a porțiunii pietroase a osului
temporal.
o Afluenți
 vene cerebrale provenite de la fața inferioară a emisferelor cerebrale;
 marea venă cerebrală anastomotică a lui Trolard;
 vene cerebeloase provenite de la partea anterioară a lobilor laterali
cerebeloși;
 vene protuberențiale;
 vene timpanice provenite de la urechea medie care trec prin fisura
pietroscuamoasă.
• Sinusuri pietroase inferioare (Sinus petrosus inferior)
o Generalități:
 unesc extremitatea posterioară a venelor lojei cavernoase cu foramenul
jugular;
 continuă direct sinusul cavernos;
 drenează în vena jugulară internă.
o Traiect: se orientează oblic inferior, posterior, urmând sutura
pietrooccipitală;
o Afluenți:
 venele trunchiului cerebral;
 vene condiliene.
• Sinusuri pietro-occipitale (Sinus petrooccipitalis): inconstante; dublează
traiectul sinusurilor precedente, fiind dispuse inferior (38).
• Sinusuri occipitale posterioare (Sinus occipitalis posterior)
o Generalități: inconstante şi uneori impare; drenează în confluenţa
sinusurilor, corespunzător protuberanței occipitale interne; reprezintă o
anastomoză între sinusurile laterale corespunzătoare.
o Formare: la marginea foramen magnum; urmează marginea posterioară
a coasei creierului, de o parte şi de alta a crestei occipitale interne, printr-un număr
mic de vene care comunică uneori cu primele vene intrarahidiene și cu segmentul
terminal al sinusului transvers.
241
o Traiect: corespunzător părții anterioare a scuamei occipitalului; ocupă

marginea posterioară a falx cerebelli; se orientează posterosuperior, urmând
creasta occipitală internă.
o Afluenți:
 vene osoase;
 vene cerebeloase;
 vene durale.
II.1.6.3. Vene meningeale (Vv. meningeae)

• Localizare:
o în șanțurile osoase endocraniene, între fața externă a durei mater și fața
internă a craniului, drenează în sinusul cavernos sau în venele care trec prin
foramen oval.
• Traiect:
o superior, spre sinusul longitudinal superior;
o inferior, spre foramen rotund:
 posterior, traversează foramenul rotund împreună cu artera meningee
mijlocie și drenează în plexul pterigoidian;
 anterior, traversează foramenul rotund mic și drenează în plexul
pterigoidian.
• Afluenți:
o vene meningee mijlocii, câte 2 pentru fiecare arteră omonimă;
o vene parietale mijlocii;
o vene frontale;
o vene orbitomeningeale.
II.1.6.4. Vene diploice (Vv. diploicae)

• Cavități venoase diploice
o sistem de lacune sau areole, neregulate, cu calibru variabil în funcție de
vârstă (aproape absente la nou-născut, se dezvoltă odată cu înaintarea în vârstă32).
• Canale colectoare: frontal, parietal, occipital.
II.1.6.5. Anastomoze intra și extracraniene

• Vene tegumentare craniene, dispuse între piele și aponevroza epicraniană;
o vene frontale, drenează în venele faciale;
o vene occipitale, drenează în vena jugulară externă;
o vene parietale, converg spre arcada zigomatică și drenează în vena
temporală superficială.
• Anastomoze între sinusurile venoase și rețeaua extracraniană
o golful venei jugulare reprezintă comunicarea dintre circulația cervicală
profundă și terminarea sinusului lateral și pietros inferior;
o vena oftalmică se termină printr-o extremitate în sinusul cavernos, iar
prin cealaltă, în vena facială;
o vena foramenului oval și vena pterigoidiană drenează partea inferioară
a sinusului cavernos în plexul pterigoidian;
o vena mastoidiană unește sinusul lateral cu rețeaua venoasă nucală;
o vena sinusului pietros inferior situată pe suprafața inferioară a bazei
craniului, unește prin foramen lacerum anterior sinusul cavernos de venele fosetei
condiliene anterioare;
o venele condiliene posterioare (în număr de 17-20);
o vena emisară a lui Santorini traversează foramenul parietal; drenează
în unul din ramurile tegumentare ale venei temporale superficiale.
242
II.1.6.6. Vene cerebrale (Vv. cerebri)

• Vene cerebrale externe (Vv. cerebri externa)
o Vene cerebrale superioare: 8-10 trunchiuri venoase pentru fiecare
emisferă care drenează fețele superolaterale și medială ale fiecărei emisfere cerebrale.
o Vena cerebrală mijlocie superficială;
o Vene cerebrale inferioare;
o Vena bazală.
• Vene cerebrale interne (Vv. cerebri interna)
o Vena talamostriată;
o Vena choroidală.
• Marea venă cerebrală (V. cerebri magna)
• Vene cerebeloase (Vv. cerebelli)
o Vena cerebeloasă superioară;
o Vena cerebeloasă inferioară.
• Vena trunchiului cerebral (V. truncus cerebri)
II.2. Vena cavă inferioară (Vena cava inferior) (VCI)(fig. 15)

• Generalități: trunchi venos voluminos care drenează segmentul
subdiafragmatic al corpului uman; lungime de aproximativ 22 cm.
• Formare: pe flancul drept al vertebrei L5, prin confluenţa venelor iliace
comune dreaptă și stângă, paravertebral drept.
Fig. 15. Vena cavă inferioară și afluenții săi41
• Traiect:
o ascendent, vertical, anterior de coloana vertebrală, pe flancul stâng al
aortei, până la nivelul vertebrei L1, unde se inflectează spre dreapta;
o retrohepatic, într-un șanț care poate fi transformat prin travee fibroase
într-un tunel fibros;
o perforează partea tendinoasă a diafragmului, străbate hiatusul VCI (în
partea dreaptă a centrului tendinos al diafragmului);
o la nivelul vertebrei T9 se inflectează anterior;
243
o perforează pericardul fibros;

o se deschide în partea posteroinferioară a atriului drept;
o în traiectul său, prezintă trei segmente: abdominal; diafragmatic; toracic.
Tabel 15. Raporturile venei cave inferioare

abdominal o artera iliacă comună dreaptă acoperită de DIII și peritoneul
parietal posterior;
o mezenter;
o artera spermatică internă dreaptă/artera ovariană;
o capul pancreasului;
o partea superioară a duodenului;
o ductul hepatic comun;
o vena portă;
o marginea liberă dreaptă a omentului mic;
o faţa posterioară a ficatului;
• posterior
o corpurile vertebrelor L2-L5, discurile intervertebrale
corespunzătoare și ligamentul longitudinal anterior;
o mușchiul psoas mare drept;
o trunchiul simpatic drept;
o a treia și a patra arteră lombară dreaptă;
o pilierul drept al diafragmei;
o artera frenică inferioară dreaptă;
o artera suprarenală dreaptă;
o artera renală dreaptă;
o ganglionul celiac drept;
o partea medială a glandei suprarenale drepte;
• lateral dreapta
o rinichiul drept;
o ureterul drept;
o duodenul II;
o marginea medială a rinichiului drept;
o lobul hepatic drept;
• lateral stânga
o aorta;
o pilierul drept diafragmatic;
o lobul caudat al ficatului.
2. Segment • parte extrapericardică
toracic (scurt, de o ligamentul frenopericardic drept;
aproximativ 2,5 o pleura dreaptă;
cm lungime, o nerv frenic drept.
situat parţial intra • parte intrapericardică, cu excepția porțiunii posterioare,
şi parţial acoperită de foița seroasă pericardică.
extrapericardic)
• Tributare (fig. 16)

o Vene lombare (Vv. lumbalis)
 Origine: câte 4 vene lombare pe fiecare parte; colectează sângele prin
tributarele dorsale de la nivelul muşchilor și pielii din regiunea lombară şi
regiunilor intertegumentare ale membrelor inferioare, și de la pereţii abdominali,
nivel la care comunică cu venele epigastrice.
244
Fig. 16. Vena cavă inferioară și afluenții săi
 Traiect:
- primesc tributare de la plexurile vertebrale;
- trec anterior, în jurul corpilor vertebrali, deasupra muşchiului
psoas mare;
- se termină pe faţa posterioară a VCI;
- venele lombare stângi sunt mai lungi decât cele drepte, şi trec
posterior de aortă;
- primele două vene lombare sunt conectate printr-o venă
longitudinală care trece anterior de procesele transverse ale vertebrelor;
- prima și a doua venă lombară se poate anastomoza cu VCI, vena
lombară ascendentă sau venele azygos, sau trec anterior de corpul L1, pentru a
se anastomoza cu vena azygos lombară;
- a doua venă lombară poate drena în VCI;
- a treia și a patra venă lombară trec anterior, peste corpurile
vertebrelor corespunzătoare; drenează pe fața posterioară a VCI;
- venele lombare ascendente reprezintă originea venelor azygos şi
hemiayzgos şi unesc venele iliace comune, iliolombare, ayzgos şi hemiayzgos
homolaterale.
o Vena lombară ascendentă (Vena lumbalis ascendens)
 unește vena iliacă comună, vena iliolombară și venele lombare;
 situată între mușchiul psoas mare și rădăcina proceselor transverse;
245
 superior, se unește cu vena subcostală, descrie o ansă în jurul vertebrei

T12, trece profund spre pilierul diafragmatic, și devine venă azygos pe dreapta și
venă hemiazygos pe stânga.
o Vene spermatice (Vv. testicularis)
 Origine: la nivelul feţei posterioare a testicolului; primesc tributare de
la epididim şi formează plexul pampiniform.
 Traiect:
- ascendent de-a lungul cordonului spermatic, anterior de ductul
deferent;
- sub inelul inghinal se unesc subcutanat pentru a forma 3 sau 4 vene,
care străbat canalul inghinal, pătrund în abdomen, se unesc şi formează 2 vene cu
traiect ascendent pe muşchiul psoas mare, retroperitoneal, de fiecare parte a arterei
spermatice interne;
- se unesc formând o singură venă care se deschide pe flancul drept
al VCI, în unghi drept;
o Vene ovariene (Vv. ovarica)
 Origine: formează un plex în ligamentul larg, adiacent ovarului şi
trompelor uterine, care comunică cu plexul uterin;
 Traiect: ascendent, încrucișează AIE împreună cu artera ovariană;
o Vene renale (Vv. renales)
 Generalități: situate anterior arterelor renale.
 Traiect: vena renală stângă este mai lungă decât cea dreaptă, trece
anterior de aortă, inferior de originea AMS;
 primeşte vena spermatică stângă, venele frenice inferioare stângi şi
vena suprarenală stângă;
 drenează în vena cavă inferioară, vena renală dreaptă superior faţă de
cea stângă, deschizându-se în unghi drept.
o Vene suprarenale (Vv. suprarenalis)
 Generalități: în număr de două.
 Traiect: vena suprarenală dreaptă se termină în VCI, iar vena
suprarenală stângă drenează în vena renală stângă sau în vena frenică inferioară
stângă.
o Vene frenice inferioare (Vv. phrenicae inferiores)
 Generalități: urmează traiectul arterelor frenice inferioare;
 Traiect: pe partea dreaptă, se termină în vena cavă inferioară;
 pe partea stângă, prezintă 2 ramuri: un ram se termină în vena renală
stângă sau suprarenală, celălalt ram și se deschide în vena cavă inferioară.
o Vene hepatice (Vv. hepaticae)
 Generalități: vene avalvulare.
 Formare: în parenchimul hepatic, ca vene intralobulare care drenează
sinusoidele;
- venele intralobare formează venele sublobulare, care se unesc în
venele hepatice, care emerg pe fața posterioară a ficatului, se deschid în VCI;
 Terminare: drenează în vena cavă inferioară.
II.2.1. Venele membrului inferior (Vv. membri inferioris)

• Generalități
o se formează prin confluența a două rețele: rețeaua venoasă profundă și
rețeaua venoasă superficială;
• Rețeaua venoasă superficială
o venele digitale dorsale primesc în spațiile intermetatarsiene ramuri din
venele digitale palmare, se anastomozează între ele și formează venele
246
metatarsiene dorsale, care se unesc la nivelul proțiunii proximale a

metatarsienelor într-un arc venos dorsal (fig. 17);
Fig. 17. Arcul venos dorsal al piciorului41
o proximal de arcul venos dorsal se află rețeaua venoasă dorsală,

neregulată, care primește tributare de la venele profunde și se continuă proximal
cu rețeaua venoasă a piciorului;
o medio și lateroplantar, rețeaua venoasă a piciorului se conectează cu
venele marginale medială și laterală, formate din venele plantare superficiale;
o venele superficiale plantare formează arcada cutanată plantară, care
drenează în venele marginale (fig. 18);
Fig. 18. Arcada cutanată plantară a piciorului41
o proximal de arcada plantară se află plexul venos cutanat plantar, care

realizează anastomoze cu rețeaua venoasă profundă;
o rețeaua drenează în 2 vene mari:
247
 Vena safenă mare (externă, lungă)(Vena saphena magna) (fig. 19)
Fig. 19. Vena safenă mare41
- Generalități:
◊ uneori dublă, prezintă 10-20 valve, mai numeroase la nivelul
gambei, dispusă în fascia superficială.
- Formare: - la nivelul maleolei mediale, pe versantul dorsal al
piciorului, prin anastomoza venei marginale mediale cu vena plantară medială.
- Traiect:
◊ trece la 2,5-3 cm anterior de maleola medială, încrucișează 1/3
distală a feței tibiale mediale, urcă posterior de genunchi, pe fața medială a
coapsei, pătrunzând prin orificiul safen;
◊ se termină la nivelul trigonului femural Scarpa, unde descrie o
curbă cu concavitatea, crosa safenei.
- Tributare
◊ Vene perforante;
◊ Arcada venoasă posterioară;
◊ Arcada crurală posterioară (descrisă pentru prima dată de
Leonardo da Vinci);
◊ Vena perforantă a lui Boyd;
◊ Vena perforantă a lui Hunter;
◊ Vena posteromedială a coapsei;
◊ Vena safenă accesorie;
◊ Vena cutanată femurală anterioară (vena anterolaterală a coapsei);
248
◊ Vena epigastrică superficială;

◊ Vena circumflexă iliacă;
◊ Vene pudendale externe, superficială și profundă;
◊ Vena toracoepigastrică.
 Vena safenă mică (Vena saphena parva) (fig. 20)
- Formare:
◊ pe marginea laterală a piciorului, posterior de maleola laterală,
prin unirea venei marginale laterale cu vena plantară laterală;
◊ prezintă 7-13 valve.
Fig. 20. Vena safenă mică41
- Traiect
◊ înconjură extremitatea inferioară a maleolei laterale;
◊ urcă pe fața posterioară a gambei, de-a lungul liniei mediane;
◊ la jumătatea medială a gambei, traversează fascia gambieră,
pătrunde între fasciculele mușchiului gastrocnemian, posterior de nervul sural;
◊ la nivelul fosei poplitee formează o curbă - crosa safenei mici;
◊ se termină variabil pe fața posterioară a venei poplitee: prin
bifurcare sau prin anastomoză cu vena safenă mare.
- Tributare
◊ Vene profunde dorsale ale piciorului;
◊ Ramuri cutanate;
◊ Ramuri comunicante.
- Anastomoze
◊ de la nivelul fiecărei vene safene;
249
◊ între rețelele de origine plantară și dorsală;

◊ între cele două rețele safene.
◊ între venele superficiale și cele profunde.
• Rețeaua venoasă profundă
o formată din vene satelite arterelor: 2 vene pentru fiecare arteră la nivelul
gambei și piciorului, și câte o venă pentru arterele coapsei;
o vene plantare laterală și medială însoțesc arterele omonime, și
realizează anastomoze cu vena safenă mare și mică;
o vene tibiale posterioare: însoțesc artera omonimă; primesc anastomoze
de la mușchii surali prin venele peroniere (fig. 21).
Fig. 21. Vene profunde fața dorsală a gambei41
o vene tibiale anterioare (fig. 22):

 continuă artera dorsală a piciorului;
 părăsesc regiunea extensorilor între tibie și fibulă;
 perforează membrana interosoasă;
 se anastomozează cu vena tibială posterioară formând la marginea
distală a mușchiului popliteu vena poplitee;
o vena poplitee:
 traiect ascendent prin fosa poplitee spre hiatusul adductorilor, unde
devine venă femurală;
 prezintă 4 valve;
 tributare:
- vena safenă mică;
- vene musculare.
250
Fig. 22. Vena tibială anterioară41
o vena femurală:
 însoțește artera omonimă;
 începe la nivelul hiatusului adductorilor;
 se termină posterior de ligamentul inghinal, unde se continuă ca venă
iliacă externă;
 în canalul adductorilor se dispune posterolateral de artera femurală, iar
în triunghiul femural, posterior de aceasta (fig. 23);
Fig. 23. Vena femurală în trigonul femural41
 ocupă compartimentul medial al tecii femurale;

 tributare:
- vene musculare;
251
- vena femurală profundă:

◊ dispusă anterior de artera omonimă;
◊ anastomoze cu vena poplitee și venele gluteale inferioare;
◊ prezintă o valvă aproape de terminare.
II.3. Sistemul port hepatic

Sistemul port hepatic include structurile venoase care drenează porțiunea
abdominală a tubului digestiv, cu excepția canalului anal, și splina (fig. 24).
Fig. 24. Formarea și tributarele venei porte (VP)
• Generalități
o constituie circulaţia funcţională a ficatului;
o colectează sângele venos din tubul digestiv subdiafragmatic, pancreas,
splină.
• Formare
o corespunzător vertebrei L2, anterior de VCI, posterior de colul
pancreasului;
o modalități de formare:
 retropancreatic (în 47% din cazuri), prin unirea trunchiului venos
format de VS şi VMI (trunchiul spleno-mezenteric) cu VMS (tipul clasic de
formare al venei porte) (38) (fig. 25);
 din unirea venei splenice, care a primit ca afluent vena gastrică stângă,
cu VMS, care a primit ca afluent VMI;
 din unirea venei mezenterice superioare cu un trunchi format din vena
splenică, vena gastrică stângă şi VMI;
252
Fig. 25. Formarea venei porte retropancreatic (Colecția IBCV Iași)
 din unirea venei gastrice stângi, venei splenice cu un trunchi format din
vena mezenterică superioară şi vena mezenterică inferioară;
 din unirea venei gastrice stângi, venei splenice, venei mezenterice
superioare și venei mezenterice inferioare.
• Traiect:
o iniţial retropancreatic; apoi vena portă trece posterior de DI și pătrunde
în pediculul hepatic, în marginea liberă a omentului mic (între foiţele ligamentului
duodenohepatic).
• Raporturi:
o în pediculul hepatic vena porta este situată într-un plan posterior;
o împreună cu celelalte elemente ale pedicului hepatic, limitează anterior
intrarea în bursa omentală (foramen epiplooicum);
o anterior şi la dreapta de vena portă se dispune canalul coledoc;
o anterior şi la stânga de vena portă se dispune artera hepatică proprie.
• Ramuri (fig. 26)
Fig. 26. Ramurile intrahepatice ale venei porte (Colecția IBCV Iași)
o ram drept, situat anterior de procesul caudat, mai scurt decât ramul
controlateral. În apropierea originii, dă o serie de ramuri pentru lobul caudat. În
traiectul său, ramul drept al VP urmează distribuţia AHD şi a ductului biliar drept
şi, imediat la intrarea în parenchim, se bifurcă în ramuri segmentare anterior şi
posterior. Fiecare ram segmentar se divide într-un ram subsegmentar superior şi
inferior pentru segmentele parenchimatoase corespunzătoare;
253
o ram stâng, prezintă 2 porţiuni: transversală şi ombilicală. Porţiunea

transversală are originea în porta hepatică, dă un ram caudat şi se orientează spre
dreapta. La nivelul fisurii ombilicale, segmentul ombilical se inflectează sub un
unghi ascuţit, trece anterior urmând direcţia ligamentului rotund, şi se termină în
fund de sac, proximal de marginea inferioară a ficatului. La acest nivel, se alătură
anterior ligamentului rotund. Ulterior, VP stângă se divide în ramuri segmentare
medial şi lateral, fiecare cu ramuri subsegmentare superior şi inferior.
Acest model anatomic diferenţiază VP stângă de AHS şi ductul biliar:
segmentul ombilical dă naştere venelor subsegmentare superioară şi inferioară
pentru segmentul lateral, şi venelor segmentare mediale pentru partea dreaptă.
• Tributare
o Vene porte accesorii
 drenează peretele abdominal și organele etajului supramezocolic;
 prezintă capilarizări la ambele capete;
 se descriu 5 grupuri mai importante de vene porte accesorii:
- grup gastrohepatic străbate omentul mic, în care drenează vena
pilorică și vena gastrică stângă;
- grup cistic situat la nivelul fosei cistice;
- grup diafragmatic situat printre foițele ligamentului coronar;
- grupul ligamentului falciform;
- grup de vene paraombilicale (a lui Sappey), cel mai numeros, situat
în jurul ligamentul rotund al ficatului.
o Vena splenică
 Formare: pe fața viscerală a splinei, prin 6-8 ramuri care părăsesc hilul
splinei.
 Traiect orizontal, pe fața posterioară a cozii și corpului pancreasului.
 Tributare
- Vena mezenterică inferioară
◊ Formare: din vena rectală superioară, cu originea în plexul
rectal, care conectează venele rectale mijloci și inferioare.
◊ Traiect: părăsește pelvisul, încrucișează venele iliace comune
stângi, se continuă ca venă mezenterică inferioară pe flancul stâng al AMI,
încrucișează artera colică stângă, formând arcul vascular al lui Treitz, încrucișează
pachetul vasculonervos ovarian/testicular, sau se dispune medial de acesta și
drenează în vena splenică, posterior de corpul pancreasului. Uneori poate conflua
la unirea venei splenice cu VMS.
◊ Tributare:
 vene sigmoidiene;
 vena colică stângă.
◊ Teritoriu de drenaj - rect, colon sigmoid, colon descendent.
- Vene gastrice scurte (4, 5) care drenează fundul gastric, partea
stângă a curburii mari gastrice, traversând ligamentul gastrosplenic, pentru a se
deschide în vena splenică;
- Vena gastroomentală stângă care drenează ambele suprafețe
gastrice și omentul adiacent, se orientează de la dreapta la stânga între foițele
omentale, și se deschide în vena splenică;
- Vene pancreatice care drenează corpul și coada pancreasului;
- se deschid în vena splenică direct sau prin intermediul unor arcuri venoase;
 Teritoriu de drenaj - splina, pancreas, stomac.
o Vena pilorică
o Vena mezenterică superioară
 Formare: la mică distanță de unghiul ileocecal, în fosa iliacă dreaptă.
254
 Traiect: ascendent, prin rădăcina mezenterului; trece anterior de

ureterul drept, VCI, DIII, procesul uncinat pancreatic, fiind dispusă la dreapta
AMS.
 Tributare
- Vene jejunale;
- Venă ileală;
- Vena colică dreaptă;
- Vena colică stângă;
- Vena gastroepiploică dreaptă drenează omentul mare și porțiunea
distală a stomacului, se anastomizează cu VMS inferior de colul pancreasului;
- Vene pancreaticoduodenale însoțesc arterele omonime:
◊ Vene pancreaticoduodenale inferioare se anastomozează cu
vena gastroepiploică dreaptă;
◊ Vene pancreaticoduodenale superioare trec posterior de ductul
biliar și drenează în vena portă.
 Teritoriu de drenaj: porțiunea orizontală a stomacului, regiunea
pancreatico-duodenală, întreg intestinul subțire, cecul, colonul ascendent și
jumătatea dreaptă a colonului transvers.
o Vena cistică drenează vezica biliară;
o Vena coronară;
o Venele paraombilicale: conectează venele peretelui abdominal anterior
cu vena portă; trece prin ligamentul rotund hepatic în ligamentul falciform;
drenează în ramul stâng al venei porte.
o Vena gastrică stângă
 Traiect: ascendent la nivelul micii curburi gastrice, se inflectează spre
stânga pentru a aborda micul oment, spre orificiul esofagian unde primește vene
tributare esofagiene; se inflectează inferior, spre dreapta, posterior de bursa
omentală, drenează în vena portă, la nivelul marginii superioare a DI.
 Teritoriu de drenaj: ambele suprafețe gastrice;
o Vena gastrică dreaptă: mică, de calibru redus; urmează marginea
pilorică a omentului mic; tributară: vena prepilorică situată anterior, ascendent de
pilor, care reprezintă reper în pilorectomie.
o Vena mezenterică inferioară, considerată actualmente afluent al venei
splenice.
II.4. Vene cardiace (Vv. cordis)

• Generalități: drenează în atriul drept; scurte, relativ voluminoase;
o venele cardiace se grupează în40:
 Sinusul coronar și tributare;
 Vene cardiace anterioare;
 Vene cardiace accesorii;
 Venele lui Thebesius.
II.4.1. Sinusul coronar și tributare (Sinus coronarius)

• Generalități:
o cea mai mare venă a cordului;
o situată transversal, în șanțul coronar stâng, pe fața diafragmatică a inimii,
deasupra fantei terminale a arterei circumflexe;
o lungime de 3 cm, grosime de 8-12 mm (variabile în funcție de subiect);
o se deschide în AD printr-un ostiu mărginit de valva lui Thebesius (valvă
semilunară care prezintă o margine convexă, aderentă, corespunzătoare
semicircumferinței externe a orificiului, și o margine medială, liberă, orientată
255
spre cloazonul interauricular);

o prezintă 2 extremități:
 medială: prevăzută cu valva lui Thebesius;
 laterală: situată în amonte de deschiderea venei lui Marshall, unde
prezintă valva lui Vieussens (inconstantă, implantată pe peretele anterior al venei,
cu concavitatea spre dreapta);
o înglobat în peretele AS (care îi formează pereții și asigură eliminarea
sângelui în sistola atrială).
• Tributare:
o Vena mare a cordului (Galen)
 Formare: la vârful cordului.
 Traiect
- ascendent, vertical, spre șanțul interventricular anterior, artera
interventriculară anterioară fiind inițial la dreapta, apoi o încrucișează și urcă spre
șanțul coronar, pe care îl parcurge, fiind situată deasupra arterei circumflexe;
- pe marginea obtuză a cordului, vena cardiacă mare se unește cu vena
oblică a AS;
- se continuă direct cu sinusul coronar, în atriul drept, pe flancul stâng
al orificiului VCI.
 Raporturi
- segment ascendent, corespunzător șanțului interventricular anterior;
- segment transversal, corespunzător șanțului atrioventricular stâng;
descrie o ansă în jurul jumătății stângi a cordului.
 Terminare: printr-o porțiune dilatată numită sinusul venei coronare
(Gallen).
 Teritoriul de drenaj: perete anterior al VD, VS și AS (în cea mai mare
parte).
o Vena medie a cordului
 Formare: la vârful inimii.
 Traiect: în șanțul interventricular posterior împreună cu artera
interventriculară posterioară;
 Teritoriul de drenaj: VD și VS (partea diafragmatică); partea
inferioară a septului interventricular.
 Terminare: drenează la extremitatea terminală a sinusului coronar.
o Vena oblică a AS (Marshall)
 Formare
- vestigiu embrionar al venei cardinale comune stângi;
- joncțiunea cu vena cardiacă mare marchează originea sinusului
venos coronar;
- în cazul persistenței venei cardinale comune stângi se descrie
prezența venei cave superioare bilaterale, cu lărgirea sinusului coronar la nivelul
formării venei cave superioare stângi.
 Traiect: pe suprafața AS, anterior de venele pulmonare stângi; prezintă
o parte fibrozată, vena cardinală anterioară stângă, și o parte terminală, care se
deschide în sinusul coronar.
 Teritoriul de drenaj: peretele posterior al AS.
 Terminare: sinusul coronar.
o Vena posterioară sau vena marginală a ventriculului stâng: traiect
ascendent, pe suprafața diafragmatică a VS pe care îl drenează; drenează în sinusul
coronar.
o Vena coronară mijlocie: trece superior, în șanțul interventricular
posterior, superficial de arteră; primește tributare de la ventriculii drept și stâng și
256
septul interventricular; drenează aproape de extremitatea distală a sinusului

coronar.
o Vena interventriculară posterioară (Henle): voluminoasă, are originea
la apexul cardiac; se dispune în șanțul interventricular posterior, pe care îl
parcurge pe toată lungimea sa; drenează în partea inferioară a sinusului coronar.
II.4.2. Vene cardiace anterioare (Vv. cordis anteriores)

• Formare: în număr de 3 sau 4, de dimensiuni variabile; pe fața costală a VD.
• Traiect: încrucișează superficial artera coronară dreaptă; perforează
marginea auricului drept; există unele vene cardiace anterioare care se unesc cu
venele cardiace mici.
• Teritoriul de drenaj: auriculul drept.
II.4.3. Vene cardiace accesorii (Vv. cordis minores)

• Formare: grup de vene accesorii care parcurg fața externă a cordului; 3-4
vene principale ale grupului se situează pe fața sternocostală a VD, de pe marginea
ascuțită a ventricului drept, trec în șanțul coronar drept;
• Terminare: drenează la baza AD.
II.4.4. Venele lui Thebesius (Vv. cordis minimae)

• Generalități: vene de calibru mic.
• Formare: vene ordinare, cu originea în pereții cardiaci.
• Terminare
o prin foraminele lui Lannelongue40:
 în atriul drept – numeroase, inconstante, în peretele anterior, în
apropierea orificiului atrioventricular drept;
 în atriul stâng – foraminele lui Thebesius, neregulate, pe pereții atriali;
 în ventricule – în plexul venos infrapericardic.
II.4.5. Anastomozele venoase ale inimii

• Anastomoze intrinseci superficiale și profunde care aparțin venelor
Thebesius;
• Anastomoze extracardiace realizate între venele inimii și venele vecine;
• Anastomozele venoase au rol funcțional prin dezvoltarea de șunturi venoase,
adaptându-se rapid la necesitățile circulației.
257
III. CIRCULAȚIA VENOASĂ PULMONARĂ
III.1. Vene pulmonare (Vv. pulmonales)

• Generalități: 4 ducte voluminoase, scurte, avalvulare; transportă sânge
oxigenat de la plămân la atriul stâng (fig. 27).
• Formare
o din reţeaua capilară a lobulilor și a ultimelor ramificații bronșice;
o traiect convergent spre hilul pulmonar;
o prin joncţiuni succesive ale venelor tributare se formează câte un trunchi
la nivelul fiecărui lob pulmonar, respectiv trei pentru plămânul drept, şi două
pentru plămânul stâng;
o venele lobare drepte mijlocii şi superioare converg într-un trunchi
comun.
Fig. 27. Variante anatomice de vene pulmonare și prezența de diverticuli ai AS

• Traiect:
o venele pulmonare superioare se orientează oblic, craniocaudal;
o venele pulmonare stângi au traiect aproape orizontal;
o perforează pericardul fibros;
o se deschid separat, pe faţa postero-superioară a atriului stâng:
 venele pulmonare drepte se deschid în peretele superior al atriului
stâng, în apropierea intersecției interauriculare;
 venele pulmonare stângi se deschid în peretele lateral al atriului stâng;
 între cele 2 orificii de deschidere există un interval de 25-30 mm;
 fiecare orificiu de deschidere prezintă un inel fibros cu rol de sfincter ce
compensează absența valvelor.
o în hilul pulmonar
 vena pulmonară superioară este situată antero-inferior de artera
pulmonară;
 vena pulmonară inferioară este situată cel mai inferior, uşor posterior;
o pe dreapta - vena pulmonară stângă trece posterior de vena cavă
258
superioară, postero-inferior de atriul drept;

o pe stânga - ambele vene pulmonare trec anterior de aorta descendentă;
o la nivelul pericardului sunt parţial acoperite de pericardul seros.
• Ramurile venelor pulmonare
o bronșice;
o mediastinale.
Tabel 16. Raporturile pediculilor pulmonari

PEDICUL PULMONAR RAPORTURI RAPORTURI
INTRINSECI EXTRINSECI
DREPT • bronhia principală dreaptă; • anterior și inferior de • anterior – vena cavă
• artera pulmonară dreaptă; bronhie, artera pulmonară superioară, nervul frenic
• venele pulmonare drepte; dreaptă; drept;
• vasele bronșice; • anterior și inferior de • posterior – nervul vag
• vasele limfatice; arteră, vena pulmonară drept, vena azygos;
• nervii peribronșici. superioară; • superior – crosa venei
• posterior de bronhie, azygos;
vasele bronșice; • inferior – ligamentul
• peribronșic, nodulii pulmonar.
limfatici și fibrele
nervoase pulmonare.
STÂNG • bronhia principală stângă; • anterior și superior, • anterior – nervul frenic
• artera pulmonară stângă; artera pulmonară stângă stâng;
• venele pulmonare stângi; trece superior de bronhia • posterior – esofagul,
• vasele bronșice; lobară superioară stângă; aorta toracică descendentă,
• vasele limfatice; • inferior - vena pulmonară nervul vag stâng;
• nervii peribronșici. inferioară stângă; • superior – crosa aortei,
• anterior și inferior – nervul recurent laringeu
vena pulmonară stângă stâng;
superioară; • inferior – ligamentul
• posterior, vasele pulmonar.
bronșice formate din două
artere bronșice dispuse pe
fața posterioară, de-a
lungul marginii superioare
și inferioare a bronhiei
principale;
• peribronșic, nodulii
limfatici și fibrele
nervoase pulmonare.
259
2. Adair TH, Montani J-P: Angiogenesis. San Rafael (CA): Morgan & Claypool Life Sciences;
2010.
Hill; 1998.
Simep-Masson; 1995.
2013.
8. Cermenati S, Moleri S, Cimbro S, Corti P, Del Giacco L, Amodeo R, Dejana E, Koopman P,
Cotelli F, Beltrame M: Sox18 and Sox7 play redundant roles in vascular development. Blood; 111:
2657–2666, 2008.
Cardiovasc Res.; 49(3):507-21, 2001.
10. Duarte A, Hirashima M, Benedito R, Trindade A, Diniz P, Bekman E, Costa L, Henrique D,
Rossant J: Dosage-sensitive requirement for mouse Dll4 in artery development. Genes
Dev.;18:2474–2478, 2004.
12. Fasouliotis SJ, Achiron R, Kivilevitch Z, Yagel S: The human fetal venous system: normal
embryologic, anatomic, and physiologic characteristics and developmental abnormalities. J
Ultrasound Med.;21(10):1145-58, 2002.
Livingstone; 2014.
2003.
15. Gale NW, Dominguez MG, Noguera I, Pan L, Hughes V, Valenzuela DM, Murphy AJ, Adams
NC, Lin HC, Holash J: Haploinsufficiency of delta-like 4 ligand results in embryonic lethality due
to major defects in arterial and vascular development. Proc. Natl. Acad. Sci. USA.;101:15949–
15954, 2004.
16. Gerety SS, Wang HU, Chen ZF, Anderson DJ: Symmetrical mutant phenotypes of the receptor
EphB4 and its specific transmembrane ligand ephrin-B2 in cardiovascular development. Mol
Cell.;4:403–14, 1999.
19. Hayashi H, Kume T: Foxc transcription factors directly regulate Dll4 and Hey2 expression by
interacting with the VEGF–Notch signalling pathways in endothelial cells. PLoS ONE; 3: e2401,
2008.
20. Herpers R, van de Kamp E, Duckers HJ, Schulte-Merker S: Redundant roles for sox7 and
sox18 in arteriovenous specification in zebrafish. Circ Res; 102: 12–15, 2008.
21. Kokubo H, Miyagawa-Tomita S, Nakazawa M, Saga Y, Johnson RL: Mouse hesr1 and hesr2
genes are redundantly required to mediate Notch signaling in the developing cardiovascular
system. Dev Biol.;278:301–309, 2005.
22. Krebs LT: Notch signaling is essential for vascular morphogenesis in mice. Genes
Dev.;14:1343–52, 2000.
24. Lawson ND, Weinstein BM: Arteries and veins: Making a difference with zebrafish. Nat Rev
Genet; 3: 674–682, 2002.
25. Lee HS, Han J, Bai HJ, Kim KW: Brain angiogenesis in developmental and pathological
processes: Regulation, molecular and cellular communication at the neurovascular interface.
FEBS; J 276: 4622–4635, 2009.
26. Mukouyama YS, Gerber HP, Ferrara N, Gu C, Anderson DJ: Peripheral nerve-derived VEGF
promotes arterial differentiation via neuropilin 1-mediated positive feedback. Development;
132:941–952, 2005.
27. Nicoli S, Tobia C, Gualandi L, De Sena G, Presta M: Calcitonin receptor-like receptor guides
arterial differentiation in zebrafish. Blood.;111(10):4965-72, 2008.
Ed Dacia; 1994.
260

30. Pearl M, Gregg L, Gandhi D: Cerebral venous development in relation to developmental
venous anomalies and Vein of Galen aneurysmal malformations. Semin Ultrasound CT
MR.;32(3):252-63, 2011.
31. Pendeville H, Winandy M, Manfroid I, Nivelles O, Motte P, Pasque V, Peers B, Struman I,
Martial JA, Voz ML: Zebrafish Sox7 and Sox18 function together to control arterial-venous
identity. Dev Biol.; 317: 405–416, 2008.
33. Risau W, Flamme I: Vasculogenesis. Annu Rev Cell Dev Biol.;11:73–91, 1995.
34. Risau W: Mechanisms of angiogenesis. Nature.;386:671–674, 1997.
35. Rodriguez F, Vacaru A, Overvoorde J, den Hertog J: The receptor protein-tyrosine
phosphatase, Dep1, acts in arterial/venous cell fate decisions in zebrafish development. Dev Biol.;
324: 122–130, 2008.
36. Rossant J, Howard L: Signaling pathways in vascular development. Annu Rev Cell Dev
Biol.;18:541–573, 2002.
Elsevier; 2015.
39. Tata M, Ruhrberg C, Fantin A: Vascularisation of the central nervous system. Mechanisms of
Development.;138:26-36, 2015.
43. Tortora GJ, Derrickson BH: Principles of Anatomy and Physiology, 14th Ed. New York:
Wiley; 2012.
346, 2013.
46. Varlam H, Antohe DŞt, Frâncu LL, Frâncu DL, Ţăranu T: Anatomie regională şi aplicată.
Membre. Ediţia a II-a revizuită şi adăugită. Iaşi: Editura Junimea; 2004.
47. Wang Y, Nakayama M, Pitulescu ME, Schmidt TS, Bochenek ML, Sakakibara A, Adams S,
Davy A, Deutsch U, Luthi U: Ephrin-B2 controls VEGF-induced angiogenesis and
lymphangiogenesis. Nature; 465: 483–486, 1998.
48. Wigle JT, Oliver G: Prox1 function is required for the development of the murine lymphatic
system. Cell.;98(6):769-78, 1999.
49. Yagel S, Kivilevitch Z, Cohen SM, Valsky DV, Messing B, Shen O, Achiron R: The fetal
venous system, Part I: normal embryology, anatomy, hemodynamics, ultrasound evaluation and
Doppler investigation. Ultrasound Obstet Gynecol; 35: 741–750, 2010.
50. You LR, Lin FJ, Lee CT, DeMayo FJ, Tsai MJ, Tsai SY: Suppression of Notch signalling by
the COUP-TFII transcription factor regulates vein identity. Nature; 435: 98–104, 2005.
261
VIII
SISTEMUL LIMFATIC
Gabriela Dumachiţă-Șargu, Andra Bulgaru Iliescu, Gabriel Ioan Anton,
Ecaterina Tomaziu-Todosia
Sumar
I. Generalități II.5.8. Limfaticele stomacului
II. Anatomia sistemului limfatic II.5.9. Limfaticele duodenului
II.1. Vase limfatice II.5.10. Limfaticele pancreasului
II.2. Limfonoduli II.5.11. Limfaticele intestinului subțire
II.3. Organe limfoide primare II.5.12. Limfaticele colonului
II.3.1. Măduva roșie (medulla ossium rubra) II.5.13. Limfaticele rectului
II.3.2. Timusul II.5.14. Limfaticele rinichiului
II.4. Organele limfoide secundare sau periferice II.5.15. Limfaticele ureterului
II.4.1. Ţesut limfoid asociat mucoaselor II.5.16. Limfaticele vezicii urinare
II.4.2. Tonsile (amigdale) II.5.17. Limfaticele uretrei masculine
II.4.3. Ţesut limfoid intestinal (plăci Peyer) II.5.18. Limfaticele uretrei feminin
II.4.4. GALT (gut-associated lymphoid tissue) II.5.19. Drenajul limfatic parietal pelvin
II.4.5. Splina II.5.20. Drenajul limfatic al viscerelor
II.5. Drenajul limfatic al principalelor structuri pelvisubperitoneale
anatomice II.5.21. Drenajul limfatic al organelor genitale
II.5.1. Drenajul limfatic al extremităţii cefalice (Inelul masculine
lui Cuneo) II.5.22. Drenajul limfatic al organelor genitale
II.5.2. Drenajul limfatic al toracelui feminine
II.5.3. Drenajul limfatic al membrului superior III. Consideraţii anatomo-clinice
II.5.4. Drenajul limfatic al membrului inferior III.1. Localizarea adenopatiei
II.5.5. Drenajul limfatic al sânului III.2. Conceptul de limfonodul santinelă
II.5.6. Drenajul limfatic parietal al trunchiului Bibliografie selectivă
II.5.7. Limfaticele ficatului şi căilor biliare
Capitolul VIII – Circulația limfatică
I. GENERALITĂȚI Notițe
Sistemul limfatic:
• constituit din ansamblul vaselor, limfonodulilor, MALT, BALT, măduvă
osoasă și organe limfoide (splină, timus) care permit formarea, transportul și
reînnoirea limfei;
• intervine în reglarea imunității;
• dispoziție paralelă cu sistemul venos;
Unitatea morfofuncţională a sistemului limfatic este reprezentată de complexul
regional limfatic alcătuit din vase limfatice, limfonoduli și căi de circulaţie
nonvasculare.
II. ANATOMIA SISTEMULUI LIMFATIC
II.1. Vase limfatice

• formate prin anastomozarea capilarelor limfatice;
• cu excepția sistemelor nervos central și osos, toate organele și sistemele de
organe prezintă vase limfatice;
• principalele tipuri de vase limfatice sunt capilare limfatice, postcapilare
limfatice, trunchiuri limfatice și ducte limfatice;
• capilarele limfatice
o absente la nivelul cartilajelor, dentinei, fanerelor, sclerei, cristalinului,
encefalului, meningelui, splinei, măduvei roşii osoase, placentei, cordonului
ombilical, glomerulului renal, țesutului epitelial, urechii interne;
o se deschid în vase precolectoare care drenează în vase limfatice majore
reprezentate de ductul toracic și ductul limfatic drept.
• ductul limfatic drept (canalul limfatic drept)
o formare la unirea trunchiului subclavicular drept, jugular drept şi
bronhomediastinal drept;
o drenează limfa de la nivelul membrului superior drept, hemitoracelui
drept, jumătatea dreaptă a extremității cefalice;
o drenează în vena subclaviculară dreaptă.
• ductul toracic (canalul limfatic), cel mai mare vas limfatic, lungime de
aproximativ 25 cm, prezintă regiuni mai dilatate sau chiar dedublări și structuri
valvulare la origine și la vărsare (fig. 1).
o origine: unirea trunchiului lombar drept şi stâng cu trunchiul intestinal
corespunzător vertebrelor T12-L2; la locul unirii (regiunea abdominală) prezintă
o dilatație, cisterna chyli (75%)12.
o traiect: ascendent intraabodminal și intratoracic, în regiunea toracică între
vena azigos şi aorta toracică.
o raporturi:
 în partea inferioară, până la T4:
- anterior: esofag și ligament interpleural;
- posterior: coloana vertebrală, arterele intercostale drepte și
segmentul transversal al venelor hemiazygos;
- la dreapta: vena azygos;
- la stânga: aorta descendentă toracică.
 la nivelul vertebrei T4 ocupă unghiul diedru posterior dintre esofag și
aortă;
 cranial de vertebra T4, în segmentul supraaortic:
- anterior: artera carotidă comună stângă și nervul vag stâng;
- posterior: mușchiul lung al gâtului;
265
- medial: esofagul.
 la baza gâtului descrie un arc de cerc care trece prin triunghiul arterei
vertebrale delimitat:
- medial: mușchiul lung al gâtului și esofag;
- lateral: mușchiul scalen anterior;
- inferior: prima coastă.
 raporturi:
- antero-lateral: pachetul vasculonervos al gâtului;
- postero-medial: vase vertebrale;
- medial: nerv frenic.
Fig. 1. Ductul toracic
266
o afluenți:
 trunchiul jugular stâng (limfa de la extremitatea cefalică);
 trunchiul subclavicular stâng (limfa de la limfonodulii axilari);
 trunchiul bronhomediastinal stâng (limfa de la viscerele toracice și de
la peretele toracic);
 în regiunea cervicală drenează în unghiul venos stâng, iar anterior
aderă trunchiul jugular stâng şi subclavicular stâng.
o la deschidere, ductul toracic descrie o ansă şi se ramifică sub formă de
“delta” cu 2-4 sau mai multe braţe (ramuri).
o terminare: profund, în confluentul jugulosubclavicular stâng;
o teritoriu de drenare: membrele inferioare, cavitatea abdominală, cavitatea
pelvină, partea subdiafragmatică a corpului, partea posterioară a peretelui toracic
și jumătatea stângă supradiafragmatică.
II.2. Limfonoduli
• structuri mici, reniforme, dispuse pe traiectul vaselor limfatice;
• dimensiuni de câțiva mm, diametru de 10-15 mm;
• alcătuiți dintr-o capsulă conjunctivă, bogat vascularizată, care trimite septuri
în stroma reticulară, delimitând foliculi limfatici bogați în limfocite;
• în corpul uman se găsesc între 400-700 de limfonoduli care filtrează și
purifică limfa2;
• localizați în regiunea cervicală, subclaviculară, traheobronșică, axilară,
hepatică, mezenterială, lombară, iliacă sau inghinală;
• dispuși de-a lungul sistemului circulator limfatic;
• se regrupează într-o:
o rețea profundă (abdomen, torace, regiune cervicală);
o rețea superficială (regiunea inghinală, axilară, occipitală și cervicală);
• fiecare limfonodul este aferentat de aproximativ 4-5 vase limfatice aferente,
și eferentat de un singur vas eferent5.
II.3. Organe limfoide primare (măduva roșie hematogenă și timusul), în care

limfocitele se maturizează, fără a veni în contact cu antigene nonself.
II.3.1. Măduva roșie (medulla ossium rubra)

• țesut conjunctiv reticulat moale, semifluid, buretos, conținut în cavitățile din
interiorul oaselor, în areolele țesutului osos spongios și în canalul medular al
oaselor lungi;
• reprezintă până la 4% din greutatea corporală totală11;
o la copil, în diafiza oaselor lungi;
o la adult dispare din diafiza oaselor lungi; prezentă în ţesutul osos
spongios unde îşi păstrează proprietăţile hematogene.
II.3.2. Timusul
• Generalități
o organ temporar, limfoepitelial;
o maxim de dezvoltare la pubertate, după care involuează, îşi reduce
dimensiunile, până la dispariţie;
o intervine în edificarea și menținerea sistemului imun al organismului.
• Raporturi
o anterior:
 stern;
 originile mușchilor sternohioidian și sternotiroidian;
267
o inferior - pericard, fascia cervicală profundă, arcul aortic şi marile vase;

o posterior - traheea.
• Caracteristici fizice
o culoare roz-gri, moale şi lobulat la suprafață;
o lungime 5 cm, lăţime 4 cm, grosime 6 mm;
o la naştere, timusul cântăreşte aproximativ 15g, la pubertate 35g; după
această vârstă greutatea scade treptat la 25g la 25 de ani, 15g la 60 de ani şi
aproximativ 6g la 70 de ani12.
• Morfologie externă
o în general, doi lobi timici diferiți dimensional;
o ocazional, uniţi într-o masă unică; alteori prezintă un lob intermediar.
• Morfologie internă
o conţinut într-o structură tisulară densă care trimite prelungiri în
parenchimul timic, pe care îl împarte într-un număr variabil de lobi;
o fiecare lob timic este compus din lobuli primari dispuşi în ţesut areolar;
variabili dimensional; formaţi dintr-un număr de noduli sau foliculi de formă
neregulată, mai mult sau mai puţin fuzionaţi, dispuși predominant intraglandular;
o fiecare folicul variază de la 1 la 2 mm în diametru şi prezintă zonă
corticală şi medulară, complet diferite structural.
• Vascularizaţie şi inervaţie
o arterele: artere timice cu originea în artera toracică internă şi în arterele
tiroidiene superioară şi inferioară, artera mijlocie a lui Versar sau artera timică
centrală a lui Latarjet şi Murard;
o venele timice: drenează în vena brahiocefalică stângă şi venele tiroidiene;
o inervaţia: ramuri ale nervilor vagi și nervi simpatici; ramurile
hipoglosului descendent şi nervului frenic ajung la capsula peritimică, dar nu
pătrund în substanţa glandulară.
II.4. Organele limfoide secundare sau periferice (splina, limfodonulii și țesutul

limfatic asociat mucoaselor) denumite astfel deoarece la acest nivel limfocitele
vin în contact cu antigenele nonself, se activează, proliferează și se diferențiază.
II.4.1. Ţesut limfoid asociat mucoaselor

• la nivelul pereților tracturilor digestiv, respirator, reproducător, excretor și
cutanat se descriu grupuri tisulare limfonodulare neîncapsulate numite generic
țesut epitelial limfoid;
• SALT (skin associated lymphoid tissue) include țesutul limfoid al regiunii
mamare, iar restul structurilor limfoide definesc MALT (mucosa associated
lymphoid tissue)22;
• Din punct de vedere al localizării, MALT se împarte în:
o GALT (gut associated lymphoid tissue);
o BALT (bronchial associated lymphoid tissue) și mai puțin studiatul țesut
limfoid genito-urinar, aparent lipsit de acronim.
II.4.2. Tonsile (amigdale)

• fac parte din cercul limfatic Waldeyer;
• situate pe pereții laterali ai orofaringelui;
• dimensiuni variabile în funcţie de vârstă;
• inelul lui Waldeyer:
o format din țesut limfoid;
o dispus în jurul orificiilor superioare ale tracturilor respirator și digestiv;
o alcătuit din tonsila linguală, dispusă inferior, tonsilele palatină și tubară,
268
dispuse lateral, și tonsila nasofaringiană, dispusă postero-superior;

• clasificare:
o tonsile palatine voluminoase, situate bilateral, la nivelul luetei;
o tonsile linguale situate în regiunea linguală postsulcală, posterior de
arcurile palatoglose, în interiorul orofaringelui;
o tonsile velopalatine situate pe faţa posterioară a vălului palatin;
o tonsile tubare situate la nivelul orificiului faringian al tubei
faringotimpanice.
II.4.2.1. Tonsila palatină (amigdala):
• Generalități: structură bilaterală antimeră limfoidă, situată pe peretele
lateral al orofaringelui;
• Formă ovoidală, dimensiune variabilă în funcție de vârstă și de
modificările individuale și tisulare (ce pot determina hipertrofie și/sau inflamație);
• Evoluție12:
o crește în primii 5-6 ani de viață;
o atinge maximul de dezvoltare la pubertate: diametru vertical de 20-25
mm și transversal de 10-15 mm;
o se proiectează în orofaringe;
o involuția tonsilei începe la pubertate, odată cu atrofia țesutului limfoid,
și se termină la vârsta adultă când rămâne o cantitate minimă de țesut limfoid;
• Localizare:
o loja tonsilară, pe peretele lateral al orofaringelui: formă triunghiulară, cu
apexul orientat superior, spre confluența arcurilor palatinale; acoperită de rădăcina
limbii; poate fi examinată cu baza limbii deprimată și cavitatea bucală complet
deschisă;
o Pereții lojei tonsilare:
 anterior, arcul palatoglos;
 posterior, arcul palatofaringian;
 inferior, plica triunghiulară.
II.4.2.2. Tonsila nazofaringiană:
• țesut limfonodular dispus median, pe peretele posterior al planșeului
nazofaringian;
• dimensiune variabilă în funcție de vârstă, sex și particularități individuale;
• după naștere, tonsila nazofaringiană evoluează rapid în primii doi-trei ani,
după care devine hipoplazică până în decada a șaptea de viață;
• structură ovoidală, formă de piramidă triunghiulară, cu apexul situat spre
septul nazal și baza la joncțiunea dintre peretele superior și posterior al
nazofaringelui.
II.4.3. Ţesut limfoid intestinal (plăci Peyer)

• reprezentat de conglomerate limfatice ovoidale;
• dispuse în mucoasa intestinului subțire și gros, cu axul lung orientat paralel
cu intestinul;
• dimensiune variabilă, lungime 1-12 cm, iar lățime 0,8-l cm;
• lipsesc în jejunul proximal;
• cresc progresiv numeric spre ileonul terminal unde determină un relief
mucos ce prezintă puține valvule conivente și suprafață plicaturată sau
supraelevată.
269
II.4.4. GALT (gut-associated lymphoid tissue):

• sediul a 70-80% din populația celulară a sistemului imun;
• sistem de celule limfoide dispuse pe suprafaţa epitelială a tractului
gastrointestinal;
• se estimează că limfocitele T asociate epteliului de la suprafaţa intestinului
subţire reprezintă aproximativ 60% din numărul total de limfocite din organism.
II.4.5. Splina
• Generalități: organ limfatic specializat, cu funcţii multiple și complexe
datorate arhitecturii limforeticulare şi condiţiilor particulare ale hemodinamicii
sanguine;
• Situaţie şi raporturi:
o organ toracoabdominal situat ȋn loja splenică, ȋn etajul supramezocolic al
cavităţii abdominale, ȋn spaţiul subfrenic stâng;
o limitele lojei splenice:
 superior, lateral şi posterior - cupola diafragmatică;
 medial - deschisă, faţa posterioară a stomacului şi coada pancreasului;
 anterior - deschisă, comunică cu cavitatea peritoneală prin hiatusul
gastro-frenic;
 inferior - limitată de unghiul stâng al colonului şi ligamentul freno-
colic stâng (sustentaculum lienis);
• Caracteristici fizice
o forma diferă, după cum este considerată pe cadavru proaspăt sau fixată
în formol: variabilă, de la ovoidală la tetraedrică, în funcţie de situaţia, forma şi
starea de plenitudine a organelor din jur (stomac, colon) care amprentează faţa
viscerală;
o culoare brun-roșcată ȋn funcţie de cantitatea de sânge; la cadavru devine
cenuşie;
o dimensiunile (considerate pe spline normale şi patologice) - variază între
limite largi în funcţie de vârstă, sex, rasă, status fiziologic, zonă geografică,
condiţii de mediu;
 lungime 12-13 cm;
 lătime 7-8cm;
 grosime de 3-5 cm;
 greutate de 180-200 grame.
• Mijloace de fixare
o presiunea abdominală;
o formaţiunile peritoneale constituite din ligamentele prin care este ataşată
la peretele abdominal sau la organele din jur: ligamentele gastrosplenic,
pancreaticosplenic, frenosplenic, splenorenal, splenocolic;
o posterior, splina se sprijină pe consola osteo-viscerală formată de coasta
a XI-a stângă, glanda suprarenală stângă, rinichiul stâng şi grăsimea perirenală;
• Morfologie externă
o Faţa diafragmatică
 netedă, convexă;
 orientată superior, posterior şi la stânga;
 în raport cu faţa inferioară a diafragmei; prin intermediul acesteia, cu
pleura diafragmatică, faţa inferioară a plămânului stâng şi coastele IX-XI.
o Faţa viscerală
 orientată inferior şi anterior, spre cavitatea abdominală;
 prezintă patru impresiuni date de raporturile splinei cu organele
adiacente: gastrică, colică, renală şi pancreatică;
270
o Marginea superioară
 prezintă 2-3 incizuri;
 convexă;
 separă faţa diafragmatică de impresiunea gastrică;
 situată la 3-4 cm de peretele anterior al abdomenului (poate ajunge
în contact cu acesta în splenomegalie);
o Marginea inferioară
 separă faţa diafragmatică de impresiunea renală;
 se insinuează între diafragm şi partea superioară a rinichiului stâng;
o Extremitatea anterioară
 voluminoasă;
 uneşte extremitățile marginilor superioară şi inferioară;
 raport cu unghiul colic stâng şi ligamentul colofrenic;
o Extremitatea posterioară
 mai puţin voluminoasă;
 corespunde T10;
 situată la 1-2 cm de coloana vertebrală.
• Vascularizaţia și inervația splinei
o Artera splenică
 constituie unica sursă arterială a splinei;
 se disting două tipuri angioarhitectonice: ramificat şi magistral,
diferite prin lungimea trunchiului arterei splenice, numărul ramurilor colaterale şi
teritoriul splenic interesat:
◊ tip prehilar (magistral - 30% din cazuri): caracterizat prin
prezenţa unei artere splenice lungi ce se divide în ramurile terminale, superioară
(ascendentă) şi inferioară (descendentă) tardiv, aproape de hilul splenic (diviziune
juxtahilară); aspectul trunchiului arterial şi al ramurilor sale este de “T” orizontal;
din cele două ramuri de bifurcare ale arterei splenice, care formează o arcadă
paralelă cu hilul, se desprind aproape în unghi drept ramuri scurte, care pătrund în
splină (aspect pectinat);
◊ tip juxtahilar (ramificat) mai frecvent; se caracterizează printr-o
bifurcare precoce, la distanţă de hilul splinei (3-6 cm), în ram superior şi inferior;
aspectul este de “Y” orizontal, iar ramurile splenice, în număr de 5-8, sunt mai
lungi şi etalate (dispoziţie „în evantai”).
o Artera polară superioară:
 prezentă în 60-65% din cazuri11;
 origine: în trunchiul splenic în 75% din cazuri, în artera terminală
superioară şi, uneori, în artera terminală inferioară; sau direct, din trunchiul celiac
(arteră splenică dublă).
o Artera polară inferioară poate avea origini diferite: trunchiul splenic;
artera terminală inferioară sau artera gastro-omentală stângă.
o Vena splenică
 se formează prin confluența a 2-6 trunchiuri venoase care părăsesc
hilul splinei şi provin din unirea venelor segmentare;
 confluarea venelor tributare are loc la 3-4 cm de hilul splinei;
 nu toate venele care participă la formarea venei splenice părăsesc
splina, existând uneori vene polare, superioară sau inferioară.
o Limfatice splenice dispuse în două reţele
 superficială cu originea într-un sistem canalicular situat sub traveele
conjunctive ale parenchimului splenic, subcapsular, şi se îndreaptă spre hilul
splenic unde confluează cu cele profunde;
 profundă părăsește splina împreună cu venele la nivelul hilului,
271
drenând în limfonodulii pancreaticosplenici şi celiaci;

• Inervaţia splinei
o vegetativă, receptoare şi efectorie, preponderent vasomotorie;
o fibrele interoceptive au corpul celular ȋn ganglionii spinali T6-T10, se
alătură fibrelor eferente simpatice şi au traiect retrograd, spre plexul celiac;
o atât fibrele care trec prin plexul celiac, cât şi cele care ocolesc plexul, se
alătură nervilor splanhnici;
o împreună cu fibrele simpatice, ajung la ganglionii simpatici
paravertebrali toracali şi, de aici, ȋn segmentele medulare T6-T10.
II.5. Drenajul limfatic al principalelor structuri anatomice

II.5.1. Drenajul limfatic al extremităţii cefalice (Inelul lui Cuneo) se realizează
prin limfonoduli superficiali (circulari), subcutanaţi şi profunzi, numiţi în funcţie
de regiunile topografice cărora le aparţin (fig. 2).
Fig. 2. Drenajul limfatic al extremității cefalice
• Grupe limfonodulare superficiale

o cefalice
 occipital;
 retroauricular;
 mastoidian;
 facial.
o cervicale
 submandibular;
 submental;
 cervical anterior;
 cervical lateral.
• Grupe limfonodulare profunde
o cefalic: retrofaringian;
272
o cervical
 cervical profund (lanţul jugulocarotidian, spinal, transvers) formează
triunghiul limfatic cervical al lui Rouviere:
- limfonodulii jugulocarotidieni;
- limfonodulii lanţului spinal;
- limfonodulii cervicali transverşi.
 visceral (paratraheali, pretraheali, prelaringieni, linguali,
infrahioidieni).
II.5.2. Drenajul limfatic al toracelui

• Generalități: format din vase limfatice superficiale și profunde, și
limfonoduli; poate fi împărțit în parietal, situat în peretele toracic, și visceral, situat
în raport cu viscerele.
• Vase limfatice toracice
o vase limfatice superficiale parietale toracice
 origine subcutanată;
 drenează în limfonodulii axilari;
o vase limfatice profunde parietale toracice
 vase limfatice ale complexelor musculoaponevrotice
◊ dispuse pe traiectul arcurilor costale;
◊ drenează ȋn limfonodulii axilari și parasternali;
 vase limfatice intercostale şi ale pleurei parietale;
 vase limfatice diafragmatice care formează două plexuri, la nivelul
feţei toracice şi la nivelul feţei abdominale a diafragmului.
• Limfonoduli toracici (fig. 3)
o limfonoduli parietali
 limfonoduli parasternali
◊ localizare: extremitatea anterioară a spaţiilor intercostale,
posterior de muşchiul intercostal mijlociu corespunzător; de-a lungul arterei
toracice interne.
◊ la originea lanţurilor limfonodulare se găsesc trei colectori
limfatici:
- lateral, drenează lanţul limfonodular dispus paralel cu rebordul
costal, direct sub recesul pleural costo-diafragmatic;
- mijlociu, care trece prin spaţiul lui Larrey şi conectează căile
limfatice abdominale şi toracice;
- medial, drenează o parte din limfa provenită de la grupul
limfonodular retroxifoidian al lui Sappey.
 limfonoduli intercostali localizați la extremitatea posterioară a
spaţiilor intercostale, subpleural, de-a lungul vaselor intercostale;
 limfonoduli paravertebrali dispuși de-a lungul coloanei vertebrale,
lateral de aortă (pe stânga) şi de vena azygos (pe dreapta);
 limfonoduli diafragmatici situaţi pe faţa superioară, toracică, a
diafragmului.
o limfonoduli viscerali
 compartimentul mediastinal anterior
◊ lanţ limfonodular preepericardic;
◊ reţele limfatice proprii ale timusului, inimii şi pericardului;
◊ limfonoduli preepericardici:
- grup limfonodular preepericardic median superior corespunde
limfonodulilor timici; se găseşte pe peretele posterior al timusului şi formează
staţia de drenaj pentru limfaticele timice posterioare;
273
Fig. 3. Limfonoduli toracici
- grup limfonodular preepericardic median inferior sau xifoidian

Sappey, situat de o parte şi de alta a ligamentului xifo-pericardic, ocupă spaţiul
xifo-freno-pericardic Barbier.
Spaţiul xifo-freno-pericardic Barbier, patrulater, delimitat14:
- anterior, faţa posterioară a procesului xifoid;
- posterior, faţa anterioară a pericardului, respectiv sinusul
freno-pericardic;
- caudal, diafragm;
- cranial, comunică cu spaţiul retrosternal.
 limfonodulii preepericardici cu dispoziţie laterală dreaptă;
 limfonodulii preepericardici cu dispoziţie laterală stângă.
 compartimentul mediastinal mijlociu:
◊ limfonodulii mediani cuprind trei grupuri:
- grupul limfonodular preesofagian situat ȋn spaţiul Portal (loja
interfreno-pericardo-esofagiană);
- grupul limfonodular interbronhic ocupă loja mediastinală
mediană, respectiv spaţiul situat imediat sub bifurcaţia traheală, denumit
interbronșic;
- grupul limfonodular pretraheo-bronșic situat ȋn loja
pretraheală.
◊ limfonodulii laterali cuprind două sectoare, drept și stâng:
- sediile grupelor limfonodulare laterotraheale dreapte,
pretraheale, interbronșice şi laterotraheale stângi, se dispun într-un şirag de noduli
numit „colierul limfonodular mediastinal”;
- căile eferente formează trunchiurile colectoare
bronhomediastinale care drenează ȋn trunchiul venos brahiocefalic drept şi stâng.
274
 compartimentul mediastinal posterior

◊ limfonodulii grupului paraesofagian
- grupul paraesofagian drept (interazygo-esofagian) cuprinde
grupele limfonodulare situate de-a lungul marginii laterale drepte a esofagului şi
venei azygos;
- grupul paraesofagian stâng (interaorto-esofagian) cuprinde
grupele limfonodulare situate de-a lungul şanţului dintre marginea stângă a
esofagului şi aorta descendentă toracică;
◊ reţeaua limfatică proprie a esofagului are originea similară
reţelei venoase, ȋn stratul mucos, submucos şi muscular. De la acest nivel,
canaliculele limfatice se constituie ȋn mai mulţi colectori, din care o parte drenează
spre nodulii regionali, iar altă parte, direct ȋn ductul toracic.
II.5.3. Drenajul limfatic al membrului superior

II.5.3.1. Rețea limfatică superficială
• Vase limfatice superficiale
o drenează țesuturile celulare, cutanate și subcutanate dispuse la suprafața
membrelor;
o mai dense la nivelul degetelor și pe fața palmară a mâinii;
o colectoarele interosoase anterioare și posterioare au traiect ascendent la
nivelul antebrațului, brațului;
o se reunesc în final în regiunea axilară.
• Limfonoduli superficiali (fig. 4)
o limfonoduli supraepitrohleeni localizați la 2-3 cm deasupra trohleei;
o limfonoduli deltopectorali;
o limfonoduli mamari (toracici) interni alcătuiți din 5–7 formațiuni
limfonodulare atașate de peretele toracic al coastelor 2-6, drenează o parte a
limfaticelor sânului, peretele antero-lateral al toracelui, tegumentele și mușchii
peretelui abdominal supraombilical;
o limfonoduli scapulari alcătuiți din 5–10 formațiuni limfonodulare aflate
de-a lungul venei scapulare inferioare, până la deschiderea în vena axilară;
drenează tegumentele, mușchii peretelui toracic posterior și regiunea cervicală
postero-laterală; se deschid în limfonodulii humerali;
o limfonoduli centrali în număr de 4-6 formațiuni limfonodulare care
primesc colectoarele mamare; sunt incluși în corpul adipos al axilei; trimit eferențe
spre grupul subclavicular;
o limfonoduli subclaviculari alcătuiți din 6-12 formațiuni limfonodulare,
ocupă vârful piramidei axilare, deasupra mușchiului mic pectoral; primesc vasele
eferente ale altor grupuri, trunchiul superficial interdeltopectoral și colectoarele
superficiale ale glandei mamare.
II.5.3.2. Rețea limfatică profundă
• Vase limfatice profunde
o drenează limfa structurilor musculare, osoase și articulare;
o constituie două vase colectoare radiale profunde la nivelul pumnului care
însoțesc artera radială și se anastomozează la plica cotului;
o se descriu două trunchiuri profunde, radial și ulnar, care urcă de-a lungul
vaselor până la plica cotului;
o colectoarele interosoase anterioare și posterioare se anastomozează cu
celelalte colectoare la nivelul plicii cotului.
275
Fig. 4. Drenajul limfatic al membrului superior
• Limfonoduli profunzi
o se pot afla de-a lungul arterei radiale, ulnare, interosoase și humerale,
majoritatea fiind subaponevrotici, deci profunzi;
o nodulii limfatici axilari sunt conţinuţi în ţesutul fibroadipos al axilei,
numărul lor fiind variabil, de la 35 la 5011;
o limfonodulii axilari sunt organizaţi în cinci grupuri:
 lateral (humeral) format din 10-14 limfonoduli, situat înapoia venei
axilare; drenează limfa de la membrul superior;
 anterior (pectoral) (1-7 limfonoduli) situat pe peretele medial al
axilei, de-a lungul arterei toracice laterale, la marginea inferioară a muşchiului
pectoral mic, drenează limfa din jumătatea superioară a peretelui anterior a
trunchiului şi, în special, de la nivelul sânului;
 posterior (subscapular) (1-7 limfonoduli) situat de-a lungul venei
subscapulare, pe marginea laterală a scapulei; drenează jumătatea superioară a
feţei posterioare a umărului şi prelungirea axilară a glandei mamare;
 central format din 10-14 limfonoduli, cel mai mare situat în ţesutul
fibros de la baza axilei; primeşte limfa de la grupurile precedente; se palpează
frecvent;
 apical (1-7 limfonoduli):
- situat la vârful axilei, medial de vena axilară deasupra marginii
superioare a mușchiului mic pectoral;
- primeşte limfa de la toate celelalte grupuri limfonodulare şi,
uneori, direct de la sân;
o limfonodulii axilari drenează prin 2-3 trunchiuri subclaviculare care
părăsesc axila la nivel apical; drenează în limfonodulii supraclaviculari din partea
inferioară a triunghiului posterior al gâtului; drenează în limfonodulii cervicali
profunzi inferiori, în confluentul venos jugulosubclavicular, în ductul limfatic
comun, pe dreapta, sau în ductul limfatic, pe stânga;
o limfa din cadranele laterale, superior şi inferior ale sânului drenează către
limfonodulii axilari şi infraclaviculari, în timp ce cadranele mediale drenează prin
spaţiile intercostale în limfonodulii parasternali;
o pot exista încrucişări ale curentelor limfatice;
276
II.5.4. Drenajul limfatic al membrului inferior (fig. 5)

II.5.4.1. Rețea limfatică superficială
• Vase limfatice superficiale
o colectoare superficiale satelite ale safenei interne care drenează spre
colectoarele inghinale;
o colectoare superficiale satelite ale safenei externe care drenează spre
limfonodulii popliteali;
Fig. 5. Drenajul limfatic al membrului inferior
o colectoare ale regiunii gluteale;

o colectoare profunde:
 principale urmează traiectul vaselor:
- arterei nutritive a osului;
- arterelor plantare;
- anastomozei dintre artera pedioasă și artera plantară laterală;
- arterei tibiale anterioare;
- satelite arterei tibiale posterioare; drenează în limfonodulul
popliteu extern;
 accesorii
- limfaticele satelite arterei obturatorii; drenează în grupul medial
al limfonodulilor iliaci externi;
- limfaticele satelite arterei sciatice; drenează în limfonodulii
iliaci mediali;
- limfaticele satelite arterei fesiere; drenează în limfonodulii
adiacenți arterei iliace interne.
277
• Limfonodulii superficiali ai membrului inferior drenează în

limfonodulii superficiali de la nivelul regiunilor:
o popliteală: dispuși de-a lungul venei safene mici; drenează limfa de la
nivelul pielii regiunii posterioare a gambei și piciorului;
o inghinală: dispuși în triunghiul femural unde, în raport cu dispoziția
arterei femurale, inferomediali, se poate defini prezența a patru grupe
limfonodulare: superolaterali, superomediali, inferolaterali, inferomediali.
II.5.4.2. Rețea limfatică profundă:
• Vase limfatice profunde: însoțesc arterele și venele profunde, tibială,
poplitee, femurală.
• Limfonoduli profunzi:
o situați corespunzător arterei tibiale anterioare și posterioare, arterei
poplitee, arterei și venei femurale;
o drenează în limfonodulii regiunii abdomino-pelvine, respectiv iliaci
externi, interni și comuni (primitivi);
o principalul contingent limfonodular al membrului inferior se localizează
la nivelul trigonului femural (Scarpa) în care drenează limfa membrului inferior și
o parte a structurilor pelvine;
o limfonodulii trigonului femural sunt dispuși în:
 plan superficial, în număr de 8-12, în jurul crosei venei safene mari,
în 4 grupuri: superolateral, superomedial, inferolateral, inferomedial;
 plan profund, infrafascial, în regiunea medială a canalului femural;
cel mai voluminos este limfonodulul lui Cloquet15.
II.5.5. Drenajul limfatic al sânului

• importanţă clinică deosebită datorită rolului vaselor limfatice în
diseminarea celulelor tumorale;
• aproximativ ¾ din limfaticele sânului drenează spre limfonodulii axilari;
• reţeaua capilară bogată de la nivelul parenchimului glandular şi a planurilor
superficiale formează mai multe curente limfatice;
• limfaticele pielii sânului, cu excepţia celor ale mamelonului şi areolei,
drenează în limfonodulii axilari, cervicali profunzi, deltopectorali și parasternali
(toracici interni) bilaterali;
• limfaticele areolei şi mamelonului urmează aceleaşi căi de drenaj cu cele
parenchimatoase;
• vasele colectoare limfatice din părţile centrală şi medială ale sânului
urmează vasele de sânge care perforează muşchiul mare pectoral şi se termină în
limfonodulii parasternali (1-2 mm diametru, câte 3-5 de fiecare parte) situaţi între
muşchii intercostali interni şi fascia endotoracică, la nivelul primelor 3 spaţii
intercostale;
• canalele limfatice intramamare nu au valvule;
• vasele limfatice ale sânului stabilesc anastomoze cu limfaticele intercostale
ipsilaterale şi, prin intermediul acestora, cu cele controlaterale.
II.5.6. Drenajul limfatic parietal al trunchiului

II.5.6.1. Drenajul limfatic parietal superficial
• limfaticele peretelui anterior al trunchiului
o drenează pe cale anterointernă;
o ȋmpărţite ȋn două sectoare:
 supraombilical care drenează spre limfonodulii toracici externi şi
subscapulari;
278
 subombilical care drenează inferior de linia medio-abdominală

subombilicală, spre grupele limfonodulare inghinale superficiale corespunzătoare;
• limfaticele peretelui posterior al trunchiului se repartizează ȋn două
teritorii distincte delimitate printr-o linie mai mult sau mai puţin orizontală, care
trece deasupra vertebrelor T10- T12;
• limfaticele peretelui posterior al toracelui drenează spre limfonodulii
axilari și subscapulari homolaterali;
• limfaticele peretelui posterior al abdomenului
o limfaticele regiunii lombare până la vertebrele T11-T12 drenează limfa
spre lanţurile limfonodulare inghinale superficiale;
o limfaticele regiunii mediodorsale inferioare drenează spre plica inghinală
homolaterală.
II.5.6.2. Drenajul limfatic parietal profund
• zona profundă antero-laterală supraombilicală primește vase limfatice
care urmează traiectul vaselor epigastrice superioare; drenează ȋn limfonodulii
sternali;
• zona profundă antero-laterală subombilicală primește vase limfatice
dispuse de-a lungul vaselor epigastrice inferioare; drenează ȋn limfonodulii iliaci
externi
• peretele posterior al abdomenului drenează ȋn limfonodulii lombari,
adiacenți aortei abdominale.
II.5.7. Limfaticele ficatului şi căilor biliare
• rețea limfatică superficială drenează limfa din spațiile interlobulare
superficiale spre:
o pediculul hepatic;
o limfonodulii retroxifoidieni supradiafragmatici (prin ligamentul
suspensor); retrocavi; interaorticocavi (limfaticele din regiunea postero-
inferioară); celiaci (prin ligamentul coronar stâng);
• rețea limfatică profundă drenează limfa:
o fie spre pediculul hepatic, urmărind pediculul portal în interiorul capsulei
Glisson;
o fie spre grupele limfonodulare latero-cave, urmărind traiectul venelor hepatice.
II.5.8. Limfaticele stomacului

• reţea limfatică intramurală bogată;
• în plexul limfatic submucos, limfa este colectată de canale limfatice care
străbat musculara gastrică şi drenează ȋntr-un plex subseros de la care pornesc
colectoare extragastrice;
• limfaticele stomacului proximal se anastomozează cu limfaticele
esofagului distal;
• există anastomoze ȋntre drenajul limfatic al stomacului şi duodenului, dar
mai puţin numeroase.
• se disting patru zone gastrice de drenaj limfatic:
o zona I - regiunea superioară a micii curburi drenează ȋn limfonodulii din
jurul arterei gastrice stângi;
o zona II - regiunea distală, antrală a micii curburi drenează în limfonodulii
suprapilorici;
o zona III - regiunea proximală a marii curburi drenează ȋn limfonodulii din
jurul arterei gastro-omentale stângi;
o zona IV - regiunea antrală a marii curburi drenează limfa ȋn limfonodulii
gastro-omentali drepţi şi subpilorici.
279
II.5.9. Limfaticele duodenului

• originea în două reţele intraparietale: submucoasă şi musculară;
• traiect spre marginea medială, concavă a potcoavei duodenale;
• drenează ȋn două grupuri limfonodulare dispuse pe faţa anterioară şi
posterioară a capului pancreasului.
II.5.10. Limfaticele pancreasului

• originea în spaţiile periacinoase;
• au același traiect cu vasele de sânge;
• drenează limfa din profunzime şi de la suprafaţa glandei spre limfonodulii
dispuși pe ambele feţe, ȋn special posterioară, unde se află grupele splenic,
pericoledocian, duodenopancreatic şi mezenteric superior.
• clasic, se descriu opt relee limfonodulare regionale:
o suprapancreatic (pe traiectul arterei splenice);
o subpancreatic (localizaţi între foiţele mezocolonului transvers);
o mezenteric superior, din mezocolon (vasele colice);
o hilar splenic;
o pancreatico-duodenal (un limfonodul constant, situat în spatele
genunchiului superior al duodenului, limfonodulul retropiloric localizat între pilor
şi capul pancreasului);
o subpiloric;
o localizat pe segmentul orizontal a arterei hepatice (1-4 limfonoduli);
o juxta-aortic (lateroaortici stângi, inter-aortico-cavi, preaortici).
II.5.11. Limfaticele intestinului subțire

• la interior, intestinul subțire prezintă plici circulare Kerkring, vilozităţi
intestinale şi plăci Peyer;
• plici circulare
o numite şi valvule Kerkring sau valvule conivente;
o pot ocupa un arc de cerc sau pot fi circumferenţiale, formând şanţuri
transversale.
• vilozităţi intestinale
o determină aspectul roz catifelat al mucoasei;
o de-a lungul intestinului subţire, mucoasa prezintă vilozităţile intestinale,
formaţiuni în deget de mănuşă cu lungimea de 0,5 – 1 mm;
o acoperite de un singur strat de epiteliu;
o conţin reţea de capilare şi vase limfatice.
• plăci Peyer
o conglomerate limfatice ovoidale;
o axul lung dispus paralel cu intestinul;
o dimensiuni variabile;
o lipsesc în jejunul proximal;
o cresc progresiv numeric spre ileonul terminal, unde detemină relieful
mucos.
• Limfaticele intestinului subțire
o originea la nivelul chiliferului central;
o ajung ȋn lamina propria;
o alcătuiesc reţeaua limfatică mucoasă;
o vasele limfatice străbat tunicile peretelui intestinal, edificând la fiecare
nivel, succesiv, reţele limfatice submucoase, intramusculare şi subseroase;
o vasele limfatice orientate spre marginea mezenterică a intestinului subţire
formează chiliferele mezenterului, drenează ȋn limfonodulii juxtaintestinali situaţi
280
ȋntre foiţele mezenterului;

o după conexiunea cu 100-200 limfonoduli, drenează limfa prin
trunchiurile intestinale sau prin nodulii mezenterici superiori ȋn cisterna Pecquet2.
Fig. 6. Drenajul limfatic al structurilor abdominale
II.5.12. Limfaticele colonului

• limfaticele cecului și apendicelui drenează limfa ȋn nodulii mezenterici
superiori, duodeno-pancreatici şi celiaci;
• limfaticele colonului urmează pediculii arterio-venoşi, ȋmpărţindu-se ȋn
cinci mari grupe:
o epicolic, în contact cu peretele colic; eferenţele se orientează spre
următorul releu, reprezentat de grupul paracolic, dispus de-a lungul arcadei
vasculare marginale;
o intermediar prezintă limfonoduli dispuși ȋn lungul arterelor şi venelor
colice omonime;
o principal situat la originea ramurilor colice, pe artera mezenterică;
o central reprezentat de limfonodulii mezenterici superiori, pentru colonul
drept, şi mezenterici inferiori, pentru colonul stâng.
II.5.13. Limfaticele rectului

• Clasic, se descriu trei curente limfatice:
o principal: parcurge ascendent colectoarele şi nodulii limfatici situaţi de-
a lungul ramurilor şi trunchiului arterei rectale superioare; de la nivelul bifurcaţiei
arterei rectale superioare (hilul limfatic Mondor) limfa drenează spre limfonodulii
arterei mezenterice inferioare.
o mijlociu: drenează de-a lungul arterei rectale mijlocii spre limfonodulii
281
laterali pelvini;
o inferior: drenează limfa de la nivelul canalului anal anatomic spre
limfonodulii inghinali.
II.5.14. Limfaticele rinichiului - descrierea clasică menţionează existenţa a trei

reţele capilare limfatice:
• intrarenală (parenchimatoasă), cu originea în vasele capilare ȋnchise din
interstiţiul renal;
• subcapsulară;
• din capsula adipoasă a rinichiului.
II.5.15. Limfaticele ureterului - drenaj realizat pe calea a trei reţele capilare

limfatice: adventiceală, musculară şi submucoasă, care se anastomozează ȋntre ele:
• 2/3 superioare în limfonodulii lateroaortici;
• porţiunea pelvină ȋn limfonodulii iliaci interni, iliaci externi şi iliaci
comuni;
• unele colectoare inferioare se orientează spre reţeaua limfatică a vezicii
urinare.
II.5.16. Limfaticele vezicii urinare

• se formează din reţeaua capilară submucoasă;
• limfa trece prin nodulii perivezicali, de unde pleacă trunchiuri colectoare
anterioare, mijlocii şi posterioare, care ajung ȋn nodulii iliaci ( externi, interni şi
comuni).
II.5.17. Limfaticele uretrei masculine

• uretra prostatică drenează ȋn nodulii iliaci interni;
• uretra membranoasă drenează ȋn nodulii iliaci externi, iliaci interni şi de pe
traiectul arterei pudendale interne (Cuneo)2;
• uretra spongioasă drenează ȋn grupul superomedial al limfonodulilor
inghinali superficiali.
II.5.18. Limfaticele uretrei feminine drenează în limfonodulii inghinali

superficiali şi iliaci interni.
II.5.19. Drenajul limfatic parietal pelvin

Limfonodulii parietali situați de-a lungul magistralelor vasculare ale pelvisului
colectează limfa de limfonodulii viscerali ai pelvisului şi o drenează spre
limfonodulii lombari.
Ȋn funcţie de segmentul vaselor iliace, limfonodulii pelvini sunt dispuși ȋn trei
grupuri:
• iliaci interni
o situați pe traiectul vaselor iliace interne, ȋn vecinătatea emergenţei
acestora;
o în număr de 6-8;
o dispuși ȋn trei grupuri: gluteali superiori, gluteali inferiori şi sacrali;
• iliaci externi
o situați ȋn jurul arterei şi venei iliace externe;
o in număr de 9-10, limfonodulii iliaci externi;
o grupați după localizare ȋn şase grupuri, dintre care primele cinci sunt
constante: iliaci externi mediali, intermediari, laterali, interiliaci, obturatori şi
282
grupul lacunar al limfonodulilor iliaci externi (nodul lacunar medial, nodul lacunar
intermediar şi nodul lacunar lateral);
o cel mai voluminos nod limfatic al grupului iliac extern interiliac a fost
descris ȋn anatomia clasică drept “nodul limfatic al furcii iliacelor” al lui Leveuf
şi Godard11;
o aferenţele limfatice ale limfonodulilor iliaci externi provin de la
limfonodulii inghinali, din porţiunea infraombilicală a peretelui abdominal
anterior, glandul clitorisului, uretră, fundul vezicii urinare, uter şi vagin;
o eferenţele drenează limfa spre nodurile limfatice iliace comune.
• iliaci comuni
o situați pe traiectul vaselor iliace comune;
o localizați ȋn cinci grupuri distincte: mediali, intermediari, laterali,
subaortici şi ai promontoriului, inferior de bifurcaţia aortei şi anterior de
promontoriu;
o aferenţele limfatice ale limfonodulilor iliaci comuni provin de la
limfonodulii sacrali, iliaci externi şi iliaci interni.
II.5.20. Drenajul limfatic al viscerelor pelvisubperitoneale

• viscerele pelvine drenează ȋn grupele limfonodulare paraviscerale, ȋn
număr de două la bărbat: paravezical şi pararectal, respectiv patru la femeie:
paravezical, paravaginal, parauterin și pararectal;
• aceste grupuri drenează prin intermediul releelor limfatice iliac intern, iliac
extern şi iliac comun în limfonodulii abdominali lombari;
• limfonodulii paravezicali sunt situați ȋn spaţiul pelvisubperitoneal, de jur
ȋmprejurul vezicii urinare, sub forma a patru grupuri de noduri limfatice:
o prevezical, dispus ȋn spaţiul prevezical a lui Retzius, drenează limfa feţei
anterioare a vezicii urinare;
o retrovezical, situat la nivelul septului retrovezical (septul vezicovaginal);
drenează limfa fundului vezicii urinare către nodurile limfatice iliace interne
sacrale şi nodurile limfatice comune ale promontoriului;
o 2 grupuri vezicale laterale dispuse de-a lungul traiectului porţiunilor
permeabile a celor două artere ombilicale, ȋn raport direct cu marginile laterale ale
vezicii urinare;
• limfonodulii parauterini drenează limfa din cele trei reţele limfatice
mucoasă, musculară şi seroasă în limfonodulii iliaci externi interiliaci. Limfaticele
de la nivelul fundului uterului şi istmului tubar urmează traiectul vaselor sanguine
ovariene, drenând ȋn limfonodulii parietali lombari. Limfaticele colului uterin
drenează ȋn limfonodulii iliaci interni gluteali superiori, sacrali și, ȋn final, ȋn
limfonodulii iliaci comuni ai promontoriului. Tot de la nivelul colul uterin pornesc
vase limfatice ce urmează traiectul ligamentului rotund al uterului, drenând ȋn
limfonodulii inghinali superficiali;
• limfonodulii paravaginali drenează limfa din două reţele vaginale situate
ȋn mucoasa şi musculara viscerului; realizează numeroase anastomoze. Eferenţele
limfatice ale fornixului vaginal se anastomozează cu eferenţele limfaticelor
colului uterin, şi drenează ȋn limfonodulii parietali iliaci interni şi gluteali
superiori. Alte eferenţe vaginale drenează în limfonodulii inghinali superficiali
superomediali împreună cu eferenţele limfatice ale ampulei rectale;
• limfonodulii pararectali colectează limfa din reţelele limfatice, dispuse ȋn
mucoasa și submucoasa rectului; urmează traiectul vaselor rectale superioare,
mijlocii şi inferioare.
283
II.5.21. Drenajul limfatic al organelor genitale masculine

• Limfaticele prostatei şi veziculelor seminale:
o reţea limfatică ȋn interiorul acinilor glandulari;
o reţea limfatică perilobulară (formată din anastomoza reţelelor din
interiorul acinilor cu cele vecine);
o reţea periprostatică (formată din anastomoza vaselor mai mari din reţelele
intraprostatice);
o vasele limfatice colectoare formate din reţeaua periprostatică; ȋmpărţite
ȋn patru pediculi, ȋn funcţie de vasele sangvine pe care le ȋnsoţesc: pedicul iliac
extern, intern, posterior şi inferior;
o prin intermediul acestor pediculi se stabilesc anastomoze cu vasele
limfatice ale fundului vezicii urinare, ampulei canalului deferent, veziculei
seminale şi rectului.
• Limfaticele penisului
o limfaticele tunicilor, glandului și organelor erectile;
o drenajul limfatic al tegumentului penisului se face în limfonodulii
inghinali superficiali şi profunzi. Limfa glandului drenează ȋn limfonodulii
inghinali profunzi şi iliaci externi.
• Limfaticele testicului
o bine reprezentate;
o reţea profundă, peritubulară care dă naştere la trunchiuri colectoare care
la nivelul hilului se unesc cu colectoare din reţeaua subseroasă formând 6-8
colectoare sublimfatice care drenează ȋn limfonodulii lombo-aortici, pe stânga
corespunzători vertebrelor L1-L2, iar pe dreapta, vertebrelor L1-L3;
o există colaterale care pot ajunge la L4-T12 şi ȋn canalul toracic sau
limfonodulii mediastinali, unele fiind încrucișate;
o când drenajul limfatic ȋn aceste grupe limfonodulare e obstrucţionat,
limfa de la testicul ajunge ȋn limfonodulii iliaci şi inghinali. Acest dispozitiv
explică rapiditatea şi gravitatea posibilităţilor de metastazare a tumoriilor
testiculare.
II.5.22. Drenajul limfatic al organelor genitale feminine

• Limfaticele ovarului
o originea într-o reţea capilară perifoliculară care, ajunsă la nivelul
medularei ovarului, formează prin anastomoză un plex limfatic;
o de la acest nivel pornesc vase limfatice care părăsesc parenchimul
ovarian la nivelul hilului, urcă pe traiectul ligamentului suspensor al ovarului şi al
vaselor ovariene;
o la nivelul polului inferior al rinichiului, trunchiurile limfatice ovariene se
termină ȋn grupe distincte limfonodulare:
 drept, drenează ȋn grupurile cave laterale şi precave lombare drepte;
 stâng, vasele limfatice ovariene având o lungime mai mare, urcă până
ȋn vecinătatea pediculului renal stâng și drenează ȋn grupurile aortice laterale şi
preaortice lombare stângi.
• Limfaticele trompei uterine:
o origine: la nivelul pliurilor mucoasei, printr-o reţea limfatică de aspect
lacunar, situată ȋn jurul vaselor sanguine;
o vasele limfatice iau naştere pe ȋntreaga lungime a trompei uterine,
traversează mezosalpinxul, iar de la nivelul marginii anterioare a ovarului urcă pe
traiectul vaselor limfatice ale ovarului, și drenează:
 ȋn dreapta, ȋn grupul precav lombar drept situat ȋn vecinătatea bifurcaţiei
aortei;
284
 ȋn stânga, ȋn grupul aortic lateral lombar stâng, situat inferior de

pediculul renal stâng.
• vasele limfatice ale trompei uterine se anastomozează cu vasele limfatice
care drenează corpul şi fundul uterin, ovarul şi capsula perirenală.
• Limfaticele uterului
o prezintă reţea limfatică mucoasă, musculară, seroasă şi subseroasă;
o reţeaua limfatică mucoasă a uterului este formată din canalicule limfatice
anastomozate ȋntre ele;
o reţeaua limfatică a colului se anastomozează cu reţeaua limfatică din
porţiunea superioară a vaginului;
o din reţeaua limfatică mucoasă pornesc canale limfatice voluminoase care,
traversând musculatura uterină, drenează ȋn reţeaua limfatică subseroasă;
o reţeaua limfatică musculară uterină, bogată, ȋnsoţeşte lamele conjunctive
intermusculare;
o reţeaua limfatică seroasă a uterului, fină, este prezentă ȋn porţiunile
peritoneale ale uterului; drenează ȋn reţeaua limfatică subseroasă, fiind
interconectată cu reţeaua limfatică a ligamentelor largi ale uterului;
o reţeaua limfatică subseroasă a uterului, de dimensiuni mai mari decât
reţelele limfatice anterior amintite, formează un plex limfatic continuu;
o cu toate că drenajul limfatic din plexul subseros este unic, din
considerente practice şi clinice drenajul limfatic al uterului se descrie separat
pentru corpul şi fundul uterin, şi pentru colul uterin:
o drenajul principal al corpului şi fundului uterin este reprezentat de
pediculul ovarian, format din 3-4 vase limfatice ce traversează ligamentul larg al
uterului în sens medio-lateral, ȋnsoţind artera uterină până la hilul ovarului.
Confluând cu limfaticele trompei uterine şi ovarului, pediculul limfatic principal
al corpului uterin urmează ascendent traiectul vaselor ovariene. La polul inferior
al rinichiului trunchiurile limfatice se termină ȋn grupuri limfonodulare distincte:
 ȋn dreapta, ȋn grupul precav lombar drept;
 ȋn stânga, ȋn grupurile preaortic şi aortic lateral lombar stâng.
o drenajul limfatic al colului uterin se realizează bilateral, prin trunchiurile
limfatice care formează plexul limfatic juxtacervical. Drenajul principal al
plexului este realizat prin intermediul pedicului limfatic iliac extern format din 2-
3 vase limfatice care au traiect transversal, urmând traiectul arterei uterine.
• Limfaticele vaginului
o reţeaua limfatică a vaginului ia naştere prin două reţele: reţea limfatică
mucoasă şi musculară. Cele două reţele limfatice ale vaginului sunt anastomozate
ȋntre ele şi cu reţeaua limfatică a colului uterin şi a vulvei, formand reţeaua
limfatică perivaginală.
o drenajul vaginului este realizat prin trei pediculi:
 pediculul satelit al arterei uterine format din 2-3 vase limfatice care
colectează limfa porţiunii superioare a vaginului;
 pediculul satelit al arterei vaginale format din 2-3 vase limfatice care
colectează limfa din porţiunea mijlocie a vaginului;
 pediculul sacral colectează limfa din porţiunea inferioară a vaginului.
o Pediculii limfatici ai vaginului drenează ȋn grupurile medial şi
intermediar iliaci externi, iliaci interni şi accesor, ȋn grupul promontoriului din
cadrul limfonodulilor iliaci comuni.
285
III. CONSIDERAŢII ANATOMO-CLINICE
• Cunoaşterea aspectelor anatomice și fiziologice limfonodulare ale

diverselor limfadenopatii sub aspectul diagnosticului clinic și diferenţial, conferă
posibilitatea de a depista precoce limfadenopatiile şi hemoblastozele.
• Examenul clinic se referă, ȋn special, la limfonodulii superficiali (cervicali,
axilari, inghinali etc.), uşor de palpat. Limfonodulii profunzi (mediastinali,
abdominali) nu pot fi decelaţi prin metodele de investigaţie clinică uzuale.
• Examinarea sistematică trebuie să aibă ȋn vedere limfonodulii retro- şi
preauriculari, subangulomandibulari, submentonieri, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, inghinali, epitrohleoolecranieni11.
III.1. Localizarea adenopatiei

• se poate limita la unul sau la mai mulţi limfonoduli dintr-o grupă
limfonodulară sau la mai multe grupe limfonodulare;
• superficial şi profund (adenopatie generalizată, poliadenopatie);
• in adenopatia regională (localizată) etiologia este inflamatorie sau
neoplazică (cancer gastric - limfonodulul Virchow-Troisier) sau de vecinătate
(cancer faringian sau tiroidian);
• adenopatiile multiple (poliadenopatiile) se pot întâlni ȋn cadrul unor
proliferări limfoide şi reticuloendoteliale (leucemie, boala Hodgkin etc.).
Limfonodulii intratoracici
• nu sunt decelabili la examenul clinic;
• când devin masivi, pot da semne de compresiune mediastinală;
• pentru decelarea lor se efectuează radiografia toracică.
Limfonodulii intraabdominali şi retroperitoneali
• decelabili la palpare doar când au un volum considerabil;
• pot da fenomene de compresiune (ascită şi edem la membrele inferioare);
• decelarea lor reclamă examene paraclinice, ecografic sau radiologic, cu
substanţă de contrast (limfografie);
• stabilirea statusului limfonodulilor paraaortici are valoare diagnostică:
importanţi în stadializarea corectă, aprecierea prognosticului, şi pentru terapia
oncologică (aspect care rămâne ȋncă controversat).
Nodulii limfatici ai capului şi gâtului
• nu se pot palpa întotdeauna, devin accesibili în cazuri patologice;
• nodulii limfatici occipitali se pot palpa posterior de nivelul de inserţie a
muşchiului sternocleidomastoidian;
• nodulii limfatici mastoidieni (retroauriculari) se palpează posterior de
pavilionul urechii, în regiunea mastoidiană;
• din grupul parotidian de noduli limfatici se pot palpa doar cei superficiali –
preauriculari, aflaţi în apropierea tragusului;
• nodulii mandibulari se palpează de-a lungul marginii inferioare a mandibulei
iar sub menton, între burțile anterioare ale ambilor muşchi digastrici se identifică
clinic nodulii limfatici submentali;
• nodulii limfatici cervicali superficiali pot fi palpaţi (dacă există) de-a lungul
venelor jugulare anterioară şi externă;
• uneori, pot fi palpaţi nodulii limfatici cervicali profunzi anteriori
(prelaringieni, pretraheali) şi nodulii cervicali profunzi laterali, situaţi pe traiectul
venei jugulare interne (în şanţul jugular);
286
Limfonodulii membrului superior pot fi exploraţi prin palpare:

• nodulii limfatici cubitali (se palpează pe faţa medială, la 3 cm mai sus de
epicondilul medial, pe traiectul venei bazilice);
• noduli mici (din şanţul deltopectoral, mai sus de claviculă, pe marginea
inferioară a pectoralului mare);
• toate cele cinci grupuri (lateral, central, pectoral, subscapular şi apical) de
noduli axilari (cei pectorali sunt primii invadaţi în caz de cancer mamar);
• palparea nodulilor limfatici axilari se face prin fosa axilară, cu braţul în
adducţie (pentru grupurile central, subscapular şi pectoral) sau în abducţie (pentru
cei laterali şi apicali).
Limfaticele membrului inferior
• mai puţin accesibile explorării clinice;
• limfonodulii poplitei pot fi palpaţi cu dificultate (în caz de infecţii grave) cu
genunchiul flectat la 90o;
• cel mai uşor se palpează limfonodulii inghinali superficiali: palpare în
decubit dorsal, cu coapsele flectate, în uşoară abducţie şi rotaţie externă;
• pentru o explorare minuţioasă a limfaticelor membrului inferior poate fi
utilizată limfografia (radiografierea formaţiunilor limfatice cu ajutorul
substanţelor de contrast).
III.2. Conceptul de limfonodul santinelă

• introdus pentru prima dată în 1977 de Ramon Cabanas care a injectat
limfaticele dorsale ale penisului11;
• tehnica a fost redescoperită la începutul anilor 1990 de către Morton care a
folosit-o în cazuri de melanom și de Giuliano în cazurile de cancer de sân11;
• tehnica limfonodulului santinelă s-a dovedit eficientă ȋn cancerul mamar,
dar şi ȋn alte tipuri de cancere, precum cele genitale, de colon, gastrice şi
melanoame;
• se bazează pe teoria de diseminare limfatică secvenţială a celulelor
tumorale;
• invazia se produce iniţial în primul nodul limfatic regional care preia limfa
din teritoriul arondat unei tumori primare;
• acest limfonodul a fost denumit nodul santinelă şi are rolul de a indica
prezenţa sau absenţa metastazelor în limfonodulii regionali;
• tehnica extirpării “limfonodulului santinelă" reprezintă o manevră minim
invazivă în stadializarea interesării limfaticelor regionale;
• aplicat la cancer, acest concept implică faptul că metastazarea limfatică nu
este un fenomen aleator, ci urmează o progresie specifică si previzibilă;
• dacă limfonodulul santinelă filtrează eficace limfa aferentă, celulele
tumorale ar trebui sã fie prezente intranodular;
• limfonodulul santinelă ar reprezenta primul releu al metastazării tumorale.
Tehnica este folosită doar ȋn stadiile incipiente, nu avansate, când imagistic şi
clinic sunt deja invadați limfonodulii. Ȋn stadiile avansate de cancer, faptul că
limfonodulul santinelă este afectat devine vizibil şi la ecografie, şi nu trebuie
evidențiat clinic.
287
1. Papilian V: Anatomia omului, Editura didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1974
2. Paturet J : Traité d’anatomie humaine, Ed. Masson, Paris, 1964.
3. Pemberton LB, Colborn GL, Skandalakis JE: Workbook of Surgical Anatomy. New York:
McGraw-Hill, 1990.
4. Rastan H, Koncz J: Aortoventriculoplasty: a new technique for the treatment of left ventricular
outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 71:920, 1976.
5. Rouvière H, Delmas A : Anatomie humaine (descriptive, topografique et fonctionnelle), 14e
édition, Ed. Masson, Paris, 1997.
6. Saffitz JE : Connexions, conduction, and atrial fibrillation. N Engl J Med. Jun 22, 354(25):
2712-4. 2006.
7. Sambrook Ph, Schrieber L, Taylor T, Ellis A. The musculoskeletal system, Harcourt Pub,
Edinburgh, 2001
8. Schlant RC, Silverman ME. Anatomy of the heart, in Hurst JW, Logue RB, Rachley CE, et al
9. Seemann G, Hoper C, Sachse FB, et al: Heterogeneous three-dimensional anatomical and
electrophysiological model of human atria. Philos Transact A Math Phys Eng Sci. Jun 15,
364(1843):1465-81. 2006.
11. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ: Surgical Anatomy and Technique: A Pocket
Manual, second ed. New York: Springer-Verlag, 2000.
12. Standring S: Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 41st ed. NY, New
14. Testut L, Latarjet A. Traité d’anatomie humaine, 8e ed., Doin, Paris, 1931.
15. Testut L, Latarjet A : Traite d’anatomie topographique avec applications médico-
chirurgicales, 5e ed., Doin, Paris, 1929.
16. Varlam H, Frâncu LL, Antohe DS, Frâncu DL, Ţăranu T: Anatomie regională şi aplicată –
Capul şi gâtul, ed 2, Junimea, Iaşi, 2003.
17. Varlam H, Frâncu LL, Antohe DS, Frâncu DL, Ţăranu T: Anatomie regională şi aplicată –
Membre, ed 2, Junimea, Iaşi, 2004.
18. Varlam H, Furnică Cristina, Leon Maria Magdalena: Cordul: anatomie clinică, Ed. Pim, Iași,
2011.
19. Vincke P, Hamoir X, Kirsch J: Cardiac anatomy and the radiologist. J. Radiol. Jun; 87(6):664-
666, 2006.
20. Walmsley R, Watson H: Clinical anatomy of the heart. New York, NY: Edinburgh, Churchill
Livingstone (distributed by Longman), 1978.
21. Wilcox BR, Anderson RH: Surgical Anatomy of the Heart. ed 2 London: Gower Medical; 1992.
22. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH: Gray’s anatomy, 37th ed., Churchill
Livingstone, Edinburg, 1989.
288
IX
VASCULARIZAŢIA VISCERELOR
Anca Sava, Lăcrămioara Perianu, Cristina Tărniceriu
Sumar
1. Vascularizația structurilor nevraxiale 22. Vascularizaţia stomacului
2. Vascularizația feței și scalpului 23. Vascularizația intestinului subțire
3. Vascularizația articulației temporo-mandibulare 24. Vascularizația intestinului gros
4. Vascularizația structurilor globului ocular 25. Vascularizația rectului
5. Vascularizația urechii 26. Vascularizaţia pancreasului
6. Vascularizația nasului, cavității nazale și 27. Vascularizaţia ficatului
sinusurilor paranazale 28. Vascularizația căilor biliare
7. Vascularizația glandei tiroide 29. Vascularizaţia splinei
8. Vascularizația glandelor paratiroide 30. Vascularizația glandelor suprarenale
9. Vascularizația timusului 31. Vascularizația rinichilor și a căilor
10. Vascularizația laringelui excretorii
11. Vascularizația traheii 32. Vascularizația vezicii urinare
12. Vascularizația bronhiilor principale 33. Vascularizația prostatei
13. Vascularizația plămânilor 34. Vascularizația pelvisului și perineului
14. Vascularizația pleurei 35. Vascularizația uretrei
15. Vascularizația pericardului 36. Vascularizația sistemului genital feminin
16. Vascularizația cordului 37. Vascularizația sistemului genital masculin
17. Vascularizația glandelor salivare 38. Vascularizația diafragmei
18. Vascularizația cavității orale 39. Vascularizația oaselor
19. Vascularizația faringelui 40. Vascularizația articulațiilor
20. Vascularizația peritoneului 41. Vascularizaţia muşchilor somatici
21. Vascularizaţia esofagului Bibliografie selectivă
Capitolul IX – Vascularizația viscerelor
1. Vascularizaţia structurilor nevraxiale Notițe

Structurile cerebrale vehiculează 1/3 din cantitatea totală de sânge din organism
şi 20% din cantitatea de oxigen2.
1.1. Vascularizația măduvei spinării
• Artere
o artere vertebrale (pare) înainte de anastomozare formează 2 artere
spinale posterioare; la nivelul decusației piramidale, 2 ramuri adiționale ale
arterelor vertebrale se anastomozează și formează artera spinală anterioară cu
traiect pe fața anterioară a măduvii spinării spre șanțul anterior;
o arterele segmentare (C3): ramurile segmentare posterioare și arterele
vertebrale dau ramuri spinale (C5) care pătrund prin foramen intervertebral și se
divid în ramuri dorsale și ventrale; din cele 31 artere spinale, 8-10 ramuri asigură
vascularizația măduvii spinării;
o trunchi spinal anterior, situat în fisura mediană anterioară, format din:
 artere spinale anterioare (rami spinalis anteriores) cu originea în
artera vertebrală;
 artere radiculare anterioare (rami radicularis anteriores) (6-10) cu
originea în arterele segmentare (cervicală ascendentă, cervicală profundă,
intercostale, lombare sacrate), urmează rădăcinile nervilor spinali.
Trunchiul spinal anterior dă naştere la ramuri sulcale care pătrund în fisura
spinală mediană anterioară și vascularizează cornul anterior, cornul lateral,
comisura cenuşie, baza cornului dorsal şi partea juxtacenuşie a cordoanelor
anterior şi lateral de substanţă albă. Zonele periferice sunt vascularizate de ramuri
din arterele provenite din vasocorona.
Trunchiul spinal anterior se termină la nivel C5-C6.
o trunchiuri spinale posterioare formate din:
 artere spinale posterioare cu originea în artera vertebrală sau artera
cerebeloasă inferioară posterioară;
 artere radiculare posterioare (10-23) cu originea în artere segmentare
(cervicală ascendentă, cervicală profundă, intercostale, lombare sacrate).
Trunchiurile spinale posterioare au aspect reticular datorită numeroaselor
anastomoze pe care le formează.
Ramurile sulcale din trunchiurile spinale posterioare vascularizează coarnele
posterioare şi cordoanele posterioare.
o artera intumescenței cervicale și lombare la nivelul intumescențelor;
o teritoriu de distribuție: arterele spinale anterioare vascularizează
coarnele anterioare, baza coarnelor posterioare și majoritatea funiculilor lateral
anterior; funiculii posteriori și porțiunea restantă a coarnelor posterioare sunt
vascularizate de arterele spinale posterioare; zona marginală a funicului anterior
lateral este vascularizată de plexul vasocorona.
• Vene dispuse similar arterelor
o şase trunchiuri venoase longitudinale, de aspect plexiform:
anteromedian, posteromedian, două posterolaterale, înapoia rădăcinilor
posterioare ale nervilor spinali, şi două anterolaterale, înaintea rădăcinilor ventrale
ale nervilor spinali.
În trunchiul venos anteromedian drenează venele din regiunile anteromediale
ale măduvei spinării. Fiecare venă sulcală drenează regiuni din ambele jumătăţi,
dreaptă şi stângă ale măduvei spinării.
În trunchiurile venoase anterolaterale drenează vene din regiunile
anterolaterale ale măduvei spinării.
291
În trunchiurile venoase posterioare drenează cordoanele posterioare, coarnele

posterioare, inclusiv baza acestora şi substanţa albă din cordoanele laterale
adiacentă substanţei cenuşii.
Din trunchiurile longitudinale iau naştere vene radiculare care drenează în
plexurile venoase vertebrale interne anterior și posterior (plexus venosus
vertebralis internus anterior et posterior), dispuse epidural.
1.2. Vascularizaţia encefalului

Aportul sanguin encefalic este asigurat prin două sisteme arteriale: carotidian
și vertebro-bazilar:
• sistemul carotidian, cu origine în arterele carotide interne (ACI), irigă 2/3
anterioare ale emisferelor cerebrale;
• sistemul vertebro-bazilar, tributar arterelor vertebrale (AV) împreună cu
trunchiul bazilar (TB) vascularizează 1/3 posterioară a emisferelor cerebrale,
cerebelul și trunchiul cerebral.
Limita dintre cele 2 sisteme arteriale este reprezentată de o linie care uneşte
corpii mamilari cu scizura parieto-occipitală internă.
Cele 2 sisteme arteriale cerebrale sunt conectate la baza creierului prin
poligonul lui Willis.
1.2.1. Vascularizația trunchiului cerebral

• Artere
Vascularizația arterială este realizată de două artere vertebrale care converg
formând trunchiul bazilar, care dă ramuri cerebelului și trunchiului cerebral.
o puntea
 artere paramediane, ramuri ale trunchiului bazilar;
 artere circumferențiale scurte, ramuri din trunchiul bazilar;
 artere circumferențiale lungi, din care au uneori originea arterele
cerebeloase anteroinferioară și superioară;
o bulbul:
 artere mediane;
 artere circumferențiale scurte;
 artere circumferențiale lungi.
• Vene
o vena mezencefalului drenează în vena cerebrală mare, venele cerebrale
interne, venele bazale;
o venele punții și ½ superioară a bulbului drenează în sinusul pietroase;
o venele din ½ inferioară a bulbului drenează venele spinale, venele
condiliene, plexul venos rahidian.
1.2.2. Vascularizația cerebelului

• Artere
o Artera cerebeloasă posteroinferioară (arteris cerebelli inferior
posterior)
 origine: din artera vertebrală, la 1,5 cm de trunchiul bazilar;
 traiect: descendent, posterior, înconjură bulbul, trece printre originile
aparente ale nervilor IX, X, XI, și devine ascendentă, spre polul superior al tonsilei
cerebeloase;
 ramuri colaterale pentru plexurile coroide ale ventricului IV;
 ramuri terminale: ram vermian dispus în valeculă; irigă partea
inferioară a vermisului; ram tonsilo-emisferic irigă tonsila și fața inferioară a
emisferelor cerebeloase.
292
o Artera cerebeloasă anteroinferioară

 origine: din artera bazilară;
 traiect: lateral, inferior sau superior de originile aparente ale nervului
VI; la nivelul peduncului cerebelos mijlociu (PCM) se orientează medial; raport
cu originile nervilor VII și VIII;
 ramuri: colaterale pentru punte și plexurile coroide ale ventricului IV;
 teritoriu de distribuție: partea anterioară a feței inferioară a cerebelului
(floculus, piramida și porțiunea anteroinferioară a emisferelor cerebeloase).
o Artera cerebeloasă superioară
 origine: porțiunea cranială a trunchiului bazilar;
 traiect: înconjură șanțul ponto-peduncular și se dispune pe fața
superioară a emisferei cerebeloase;
 ramuri:
- pe fața superioară, ramuri pentru emisferele cerebeloase, vermis,
văl medular superior, pedunculii cerebeloși mijlociu și superior;
- pe suprafața externă, ramificațiile arterelor cerebeloase se
anastomozează formând o rețea din care se desprind ramuri fine, terminale, ce
pătrund în substanța albă și nucleii cerebeloși.
• Vene - rețea pială bogată drenează în:
o vena vermiană superioară drenează în vena cerebrală mare;
o vena vermiană inferioară drenează în confluens sinuum;
o două vene ventrale formate în porțiunea anterioară a emisferelor
cerebeloase; drenează în sinusurile pietroase;
o două vene dorsale formate în porțiunea posterioară a emisferelor
cerebeloase; drenează în sinusul transvers.
1.2.3. Vascularizația diencefalului

• Artere
o talamus: ramuri comunicante posterioare, artera cerebrală posterioară,
artera bazilară, artera coroidiană;
o glanda pituitară: artere hipofizare, ramuri din ACI, artera cerebrală
anterioară și artere comunicante anterioare;
o plexuri coroide: ramuri din ACI și arterele cerebrale posterioare.
• Vene drenează în venele cerebrale profunde; între hipotalamus și hipofiză –
sistemul port hipofizar (Grigore T. Popa); arterele hipofizare superioare se
ramifică infundibular în capilare, care drenează în venele porte, ce ajung în
hipofiza anterioară formând sistemul port. Capilarele hipofizei anterioare
drenează prin venele hipofizare laterale în circulația generală, sistemică10.
1.2.4. Vascularizația emisferelor cerebrale

• Artere
o ganglionii bazali: artere striate, ramuri ale rădăcinilor arterelor cerebrale
anterioară și medie:
 nucleul caudat: arterele coroidale anterioară și posterioară;
 complexul lentiform: ramuri talamostriate ale arterei cerebrale
posterioare;
o capsula internă: artere centrale sau perforante provenite din cercul
arterial al lui Willis;
o cortexul cerebral: ramuri corticale din arterele cerebrale anterioară,
mijlocie și posterioară.
o artera cerebrală anterioară (arteria cerebri anterior)
 superficial: girus frontal medial, girus cinguli, lobul patrulater, girus
293
frontal superior, girus pre și postcentral, girus parietal superior, lobul occipital;
 profund: corp calos, capul nucleului caudat
o artera cerebrală medie (arteria cerebralis media)
 superficial: girus temporal, frontal mijlociu, frontal inferior, lob
orbital, girus pre și postcentral, parietal superior și inferior, lob occipital;
 profund: putamen, nucleul caudat, capsula internă, globus pallidus;
o artera cerebrală posterioară (artera cerebri posterior): cornul lui Amon,
lob temporal, girus temporo-occipital.
• Vene
Venele creierului sunt grupate în două sisteme majore: superficial pe suprafața
emisferelor, și profund, aflate în apropierea plexurilor coroide.
o sistemul venos superficial:
 vene ascendente drenează ½ posterioară a feței laterale și mediale în
unghi drept, în contracurent, în sinusul longitudinal superior;
 vene descendente drenează ½ inferioară a feței laterale și mediale în
sinusurile venoase bazale.
o sistem venos profund drenează sângele de la nivelul diencefalului,
nucleilor bazali, substanței albe profunde si plexurilor choroide. De fiecare parte
există câte o venă cerebrală internă și o venă bazală:
 vena cerebrală internă drenează sângele profund al emisferelor
cerebrale; se formează în dreptul orificiului Monro, din unirea venei talamo-striate
(drenează corpul striat, capsula internă, talamus, fornix) cu vena septală (drenează
septum pellucid, genunchiul corpului calos) și vena coroidiană (drenează plexurile
coroide, hipocampul, fornix, corpul calos); după formare, vena are traiect
posterior, în grosimea vălului coroidian; sub spleniumul corpului calos, se unește
cu controlaterala și formează vena cerebrală mare (Galen)21 (fig. 1);
Fig. 1. Sinusurile venoase ale durei mater

1. Sinus sagital superior 13. Foramen jugular
2. Sinus sagital inferior 14. Sinus pietros infeior
3. Falx cerebri 15. Plex bazilar
4. Sinus transvers drept 16. Vene emisare
5. Vena cerebri magna 17. Sinus vaernos stâng
6. Sinus pietros superior 18. Sinus sfenoparietal
7. Vena bazală 19. Plex pterigoidian
8. Sinus occipital 20. Vene oftalmice
9. Sinus drept 21. Vena oftalmică superioară
10. Sinus transvers stâng 22. Vena oftalmică inferioară
11. Sinus pietros superior 23. Vena cerebrală mijlocie superficială
12. Sinus sigmoid stâng
294
 vena cerebrală mare (vena cerebris magna) se anastomozează cu

sinusul longitudinal inferior și formează sinusul venos drept; acesta are traiect
posterior prin baza coasei creierului, până la confluența sinusurilor. De la acest
nivel sângele drenează prin 2 sinusuri venoase transverse, apoi sigmoide, spre
venele jugulare interne. Vena cerebrală mare primește ca afluenți venele bazale,
venele occipitale, venele hipocampice, fornicale, caloasă posterioară, cerebeloasă
și vermiană superioară (fig. 2);
 vena bazală (vena basalis) (Rosenthal) are originea în spațiul perforat
anterior prin anastomoza venei cerebrale anterioare cu vena cerebrală laterală
profundă și vena striată inferioară; după formare, se orientează posterior, de-a
lungul feței inferomediale a lobului temporal, străbate porțiunea laterală a fisurii
cerebrale transverse, înconjură fața laterală a mezencefalului și drenează în vena
cerebrală mare; primește afluenți de la tracturile optice, hipotalamus, lobul
temporal și mezencefal;
 vena cerebrală anterioară însoțește artera cerebrală anterioară;
drenează cortexul orbital, porțiunea rostrală a corpului calos, girusul cinguli;
 vena cerebrală laterală, profundă, este situată în fisura laterală
(Sylvius); drenează cortexul insular, operculul parietal, o porțiune a talamusului,
nucleii bazali;
 vena striată inferioară cu origine profundă la nivelul corpului striat,
se exteriorizează prin spațiul perforat anterior și participă la alcătuirea venei
bazale.
Fig. 2. Sistem venos cerebral

1. Vene oftalmice 13. Sinus occipital
2. Sinus sfenoparietal 14. Vena bazală
3. Sinus cavernos stâng 15. Sinus drept
4. Sinusuri intercavernoase 16. Carrefour sinusuri venoase
5. Sinus cavernos drept 17. Sinus transvers drept
6. Plex bazilar 18. Sinus sagital
7. Foramen jugular 19. Sinus transvers stâng
8. Foramen magnum 20. Tentorium cerebelli
9. Vena cerebrală mare 21. Sinus pietros inferior
10. Sinus sagital inferior 22. Sinus pietros superior
11. Sinus occipital 23. Vena cerebrală superficială mijlocie
12. Sinus sigmoid
295
2. Vascularizația feței și scalpului

• Artere
o artera facială;
o artera maseterină;
o artera labială inferioară;
o artera labială superioară;
o artera nazală laterală;
o artera temporală superficială;
o artera facială transversă;
o artera auriculară;
o artera zigomatico-orbitală;
o artera temporală mijlocie;
o ram frontal (anterior);
o ram parietal (posterior);
o ramuri faciale ale arterei maxilare;
o artera mentală;
o artera bucală;
o artera infraorbitală;
o ramuri faciale ale arterei oftalmice;
o artera supratrohleară;
o artera supraorbitală;
o artera lacrimală;
o arterele palpebrale mediale;
o artera nazală externă (dorsală);
o artera occipitală;
o artera auriculară posterioară;
o ramuri anastomotice.
• Vene
o vena supratrohleară;
o vena supraorbitală;
o vena facială;
o vena temporală superficială;
o vene bucale, mentale și infraorbitale;
o vene auriculare posterioare și occipitale.
• Limfatice
o limfonoduli submandibulari;
o limfonoduli parotidieni;
o limfonoduli pre și retroauriculari;
o limfonoduli cervicali superficiali și profunzi;
o limfonoduli occipitali;
o limfonoduli jugulo-omohioidieni.
3. Vascularizația articulației temporo-mandibulare

• Artere
o artera maxilară;
o artera auriculară profundă;
o artera timpanică anterioară;
o artera meningeală mijlocie;
o artera meningeală accesorie;
o artera alveolară inferioară;
o arterele temporale profunde;
o artera maseterină;
296
o artere pterigoidiene;
o artera bucală.
• Vene
o vena maxilară;
o plex venos pterigoidian.
• Limfatice
o limfonoduli cervicali superiori și inferiori.
4. Vascularizația structurilor globului ocular

4.1. Vascularizația sclerei: rare vase sclerale dispuse în lamina episclerală, în
apropierea limbului sclerocornean, unde formează o rețea marginală.
• Artere
o artere ciliare anterioare care participă la vascularizaţia stratului
episcleral prin cele şapte artere ciliare scurte anterioare (din ramurile musculare
ale muşchilor drepţi cu originea în artera oftalmică); străbat stratul episcleral,
anterior de inserţiile muşchilor drepţi; se anastomozează la 3 mm posterior de
limbul sclero-cornean, formând cercul episcleral anterior, din care se desprind
ramuri care formează plexul conjunctival anterior, plexurile episclerale
superficial şi profund şi arcadele arteriale limbice. Ramurile terminale ale
arterelor ciliare anterioare se anastomozează în corpul ciliar cu ramuri din arterele
ciliare lungi şi scurte; participă la formarea marelui cerc arterial irian;
o artere ciliare lungi posterioare (medială şi laterală) care au originea în
artera oftalmică; împreună cu nervii omonimi, perforează sclera medial şi lateral
de nervul optic, ajung în spaţiul supracoroidian; contribuie la formarea marelui
cerc arterial al irian;
o artere ciliare scurte posterioare care au originea în artera oftalmică,
străbat sclera în jurul nervului optic, pătrund în spaţiul supracoroidian; se
anastomozează cu arterele ciliare lungi posterioare; contribuie la vascularizaţia
stratului episcleral din partea posterioară a sclerei.
• Vene
o cercul venos limbic şi canalul Schlemm drenează în venele colectoare
episclerale care formează venele ciliare anterioare;
o partea posterioară a sclerei drenează în venele vorticoase.
4.2. Vascularizația corneei

• avasculară; nutriția este asigurată prin difuziunea substanțelor nutritive și a
oxigenului de la nivelul umorii apoase;
• nu prezintă vase limfatice.
4.3. Vascularizația tunicii vasculare
Tunica vasculară sau tractul uveal este format din coroidă, corp ciliar și iris,
dispuse sub forma unei structuri continue.
4.3.1. Coroida – structură reticulară plexiformă densă cu numeroase artere și vene
subțiri.
• Straturile coroidei:
o lamina vasculară externă, formată din arteriole, venule, țesut conjunctiv
și celule pigmentare; conține ramuri ale arterelor ciliare scurte posterioare, care se
extind meridional, de la intrarea în scleră, în apropierea discului optic; venele sunt
largi, converg spiraliform în 1-4 vene vorticoase care perforează sclera pentru a se
anastomoza cu tributare ale venelor oftalmice;
o lamina capilară (coroidocapilară) separată de retină prin lamina bazală;
o lamina bazală (membrana lui Bruch).
297
4.3.2. Irisul
o artere spiralate cu traiect radiar provenite din marele cerc arterial situat
sub stroma corpului ciliar; formează micul cerc arterial periirian, uneori incomplet;
o arterele irisului provin din marele cerc arterial irian situat în stroma
corpului ciliar din care pornesc artere spiralate cu traiect radiar prin stroma iriană,
care ajung în vecinătatea marginii pupilare formând micul inel arterial irian,
frecvent incomplet.
4.3.3. Corpul ciliar

• Artere
o artere ciliare anterioare (7) emit ramuri care formează plexul episcleral
anterior din jurul limbului cornean care perforează sclera, se anastomozează cu
ramurile arterelor ciliare lungi posterioare și formează în corpul ciliar un cerc
arterial ciliar intramuscular din care se desprind ramuri recurente care ajung în
rețeaua coriocapilară;
o artere ciliare lungi posterioare (2) se ramifică în apropierea corpului
ciliar şi participă la formarea marelui cerc arterial irian şi a cercului arterial ciliar
intramuscular;
• Vene
o reprezentate de patru vene vorticoase (vv. vorticosae) (vv. choroideae
oculi) care traversează sclera și drenează în venele oftalmice (vv. ophthalmicae).
O parte din sângele venos părăseşte ochiul pe calea venelor ciliare anterioare (vv.
ciliares) având traiect identic cu arterele omonime, drenează o parte din muşchiul
ciliar; drenează în venele musculare;
o cercul vascular marginal cornean este drenat prin venele conjunctivale
(vv. conjuctivales), afluenți ai venei oftalmice (v. ophthalmica superior).
4.4. Vascularizația retinei este aproape complet independentă de vascularizaţia

restului globului ocular; asigurată de vase care sosesc la bulb odată cu nervul optic
şi intră, respectiv părăsesc retina prin papila optică, numite vase centrale ale
retinei.
• Artere
o artera centrală a retinei (a. centralis retinae), ram al arterei oftalmice (a.
ophthalmica), pătrunde la 1 cm posterior de lamina cribrosa și vascularizează 2/3
internă ale retinei; pătrunde în grosimea nervului optic la nivelul feţei inferioare,
la 1-2 cm distanţă de globul ocular; se plasează în centrul nervului şi pătrunde în
papilă. La locul de intrare în globul ocular, artera centrală sau ramurile ei se pot
uni cu ramuri ale unui cerc arterial situat în jurul orificiului nervului optic, circulus
vasculosus n. optici, provenit din anastomoza unor ramuscule din arterele ciliare
scurte posterioare (aa. ciliares postenores breves). La nivelul papilei, artera
centrală se bifurcă într-un ram superior şi unul inferior. Fiecare ram se divide într-un
ram lateral sau temporal, şi unul medial sau nazal. Ramurile nazale păstrează, în
general, direcţia iniţială a bifurcării; ramurile temporale se inflectează lateral, trec
deasupra, respectiv dedesuptul petei galbene. Din concavitate pornesc ramuscule
pentru regiunea maculară, dintre care primele, care iau naştere aproape de
bifurcare, se numesc arteriole maculare superioară (arteriola macularis superior)
şi inferioară (arteriola macularis inferior). Din papilă se desprinde în direcţie
medială, de pe una din ramurile de bifurcaţie ale arterei centrale, arteriola medială
(arteriola medialis retinae). Diferitele ramificaţii ale arterei centrale se divid,
realizând o arborizaţie vasculară fină, care ocupă straturile interne ale retinei până
în stratul granular intern. Periferia maculei pare regiunea cea mai bogat
vascularizată, în schimb chiar în aria maculei nu există arteriole vizibile, iar foseta
298
centrală este avasculară. Păturile externe ale retinei sunt nutrite de vasele coroidei.
Arterele retinei sunt de tip terminal, iar ramurile de diviziune ale arterei centrale
nu se anastomozează între ele. Exceptând reţeaua capilară, nu există nicio legătură
între ramusculele vaselor retiniene. Din această cauză, obliterarea lor patologică
determină grave tulburări ale porţiunii de retină vascularizate;
o artera coriocapilară irigă 1/3 externă a retinei.
• Venele retiniene au traiect invers arterelor; în regiunile periferice fibrele
musculare din peretele venos sunt înlocuite de pericite. Venele mai mari sunt
dispuse simetric arterelor; formează un ram superior şi un ram inferior care prin
unire dau naştere venei centrale a retinei (v. centralis retinae), în care drenează
direct sau prin intermediul precedentelor, venulele maculare: venula macularis
superior et inferior şi venula medială a retinei (venula medialis retinae). Vena
centrală pătrunde în trunchiul nervului optic pe care-l părăseşte puţin înaintea
arterei, și drenează în vena oftalmică superioară (v. ophthalmica superior) sau
direct în sinusul cavernos (sinus cavernosus).
La nivelul retinei, arterele şi venele nu se alătură spre a forma mănunchiuri
vasculare, ci se dispun la distanță între ele. Există o corespondenţă între diferite
arteriole şi venule care vascularizează teritorii aproximativ identice. Vasele
retiniene ajung la 1,5 cm posterior de ora serrata. Sistemul arterială emite o rețea
capilară localizată între stratul nuclear intern și cel al celulelor ganglionare
multipolare retiniene, rețea care se continuă cu o altă rețea venulară, fără a realiza
anastomoze arteriolo-venulare. La nivel retinian pot exista șunturi optico-ciliare la
nivelul discului optic.
Retina prezintă 3 zone avasculare: zona avasculară foveolară, zona retiniană
posterioară orei serrata (1,5 mm) și retina perivasculară.
4.5. Vascularizația structurilor anexe ale globului ocular

4.5.1. Vascularizația conjunctivei
• Artere grupate în două teritorii: palpebral şi ciliar.
o teritoriul palpebral: conjunctivele palpebrală, fornicală şi bulbară, cu
excepţia unei zone inelare de 3-4 mm lărgime, situată în jurul limbului
sclerocornean;
o teritoriul ciliar: regiunea inelară periocorneană nevascularizată de
arterele precedente. Arteriolele provin din arterele ciliare anterioare din care au
originea vase subţiri, arterele episclerale, care formează o reţea în stratul
superficial al sclerei. Din arterele episclerale se desprind ramuri fine care pătrund
în conjunctiva bulbară, urmează un traiect radiar, şi se numesc artere conjunctivale
anterioare; formează la nivelul limbului sclerocornean arcade cu convexitatea spre
cornee.
• Venele urmează, în general, aceeaşi dispoziţie cu arterele:
o venele teritoriului palpebral sunt tributare venelor palpebrale, care
drenează în venele facială şi temporală superficială;
o venele teritoriului perikeratic drenează în venele ciliare, care se deschid
prin venele musculare în vena oftalmică.
• Limfaticele formează două reţele, superficială și profundă, conectate prin
anastomoze verticale;
o limfaticele ½ laterale ale conjunctivei se orientează spre unghiul lateral
al ochiului şi se anastomozează cu limfaticele palpebrale corespunzătoare;
drenează în limfonodulii preauriculari parotidieni;
o limfaticele ½ mediale se îndreaptă spre unghiul medial al ochiului;
drenează împreună cu limfaticele palpebrale în limfonodulii submandibulari.
299
4.5.2. Vascularizaţia glandei lacrimale

• Arterele provin din artera lacrimală şi arterele palpebrale;
• Venele sunt tributare ale venei oftalmice;
• Limfaticele ocolesc marginea orbitară şi drenează în limfonodulii
parotidieni.
4.5.3. Vascularizaţia căilor lacrimale

• Arterele provin din artera palpebrală inferioară şi artera dorsală a nasului,
ramuri ale arterei oftalmice;
• Venele comunică cranial cu reţeaua palpebrală, iar caudal cu cea pituitară;
• Limfaticele
o sacului lacrimal aparţin grupului facial; drenează în limfonodulii
submandibulari;
o canalului lacrimal se unesc cu ale cornetului inferior; drenează în
limfonodulii latero şi retrofaringieni.
4.5.4. Vascularizația pleoapelor

• Artere
o Artere palpebrale
 sistem arterial profund format din două artere palpebrale (medială şi
laterală); ramura palpebrală medială a arterei oftalmice se anastomozează cu
ramuri palpebrale laterale cu originea în artera lacrimală, și formează arcada
arterială marginală şi arcada arterială periferică;
 sistemul arterial superficial: pleoapa superioară este vascularizată de
ramuri din artera supraorbitară, iar pleoapa inferioară de ramuri palpebrale ale
arterei infraorbitare şi arterei angulare, ramul terminal al arterei faciale care, în
unghiul intern al ochiului, se anastomozează cu artera dorsală a nasului, ram din
artera oftalmică. Artera temporală superficială participă la vascularizarea părţilor
laterale ale pleoapelor prin ramul frontal, zigomatico-orbitar şi artera transversă a
feţei;
• Venele drenează în venele oftalmice şi vena facială, realizând o anastomoză
indirectă între sinusul cavernos (venă endocraniană care primeşte ca afluenţi
venele oftalmice) şi vena jugulară internă (în care drenează vena facială);
o sistemul venos superficial: în apropierea marginii libere a pleoapei
superioare se află vena palpebrală superioară, cu direcţie orizontală, care drenează
lateral în vena temporală superficială, şi medial în vena angulară. La nivelul
pleoapei inferioare vena palpebrală inferioară drenează în venele angulară, facială
şi infraorbitară;
o sistemul venos profund este reprezentat de venele oftalmice superioară şi
inferioară; vena oftalmică superioară primeşte ca afluenţi venele supratrohleară,
supraorbitară şi vorticoase superioare; vena oftalmică inferioară drenează sângele
de la pleoapa inferioară şi de la venele vorticoase inferioare;
• Limfaticele palpebrale sunt grupate într-un sistem superficial (care
drenează limfa de la tegument şi muşchiul orbicular al ochiului) şi un sistem
profund (care drenează limfa de la tars şi conjunctivă); 3/4 laterală a pleoapei
superioare şi 1/3 laterală a pleoapei inferioare drenează în limfonodulii
preauriculari şi parotidieni profunzi; 1/4 medială a pleoapei superioare şi 1/3
medială a pleoapei inferioare drenează în limfonodulii submandibulari.
4.5.5. Vascularizaţia nervului optic
• Arterele capului nervului optic: ramuri centripete cu originea în artera
centrală a retinei. Uneori, sectorul temporal al discului optic primeşte ramuri din
artera cilioretiniană care se anastomozează cu capilarele regiunii prelaminare
300
profunde a nervului optic. Această zonă este irigată de arterele ciliare scurte
posterioare care fie dau ramuri directe, fie realizează o anastomoză circulară
numită cercul arterial Zinn-Haller, fie se pot anastomoza cu ramuri peripapilare
ale coriocapilarei. Zona laminară a nervului optic are ca sursă principală arterele
ciliare scurte posterioare (cercul Zinn-Haller), rar capilarele coriocapilarei. Zona
retrolaminară a nervului optic este vascularizată de artere piale, artere ciliare
scurte posterioare şi ramuri ale arterei centrale a retinei8.
• Venele stratului de fibre nervoase retiniene sunt afluenţii venei centrale a
retinei; drenează în venele opticocilare coroidiene şi venele capului nervului optic;
• Vascularizaţia nervului optic realizată printr-un sistem de vase piale
anterior și posterior. Partea anterioară a sistemului vascular pial provine din
ramurile piale ale arterei oftalmice, ramurile recurente ale arterelor ciliare scurte
posterioare, capilarele coroidei juxtapapilare şi ramuri ale arterei centrale a retinei.
Partea posterioară a sistemului vascular pial provine din artera carotidă internă,
artera oftalmică, artera cerebrală anterioară şi artera comunicantă anterioară.
• Vascularizaţia chiasmei optice este realizată printr-un plex pial care
primeşte afluenţi din artera carotidă internă, artera hipofizară superioară, ramura
comunicantă posterioară, artera cerebrală anterioară şi artera comunicantă
anterioară.
4.5.6. Structurile vasculare orbitare

• Artera oftalmică
o origine: ACI, în apropierea procesului clinoid anterior, de unde trece
împreună cu nervul optic prin canalul optic, în orbită;
o traiect: dispusă iniţial infero-lateral de nervul optic, ulterior lateral; se
orientează medial, între nervul optic (situat inferior) şi muşchiul drept superior
(situat superior); la nivelul peretelui medial al orbitei se dispune între muşchiul
drept intern, situat inferior, şi muşchiul oblic superior, situat superior; în partea
anterioară a orbitei, se împarte în artera supratrohleară şi artera supraorbitară;
în traiectul său, artera este însoţită de nervul nazociliar;
o ramuri:
 artera centrală a retinei are traiect scurt în interiorul tecii durale a
nervului optic; la 1,25 cm posterior de globul ocular pătrunde în nervul optic şi
prin lamina cribrosa sclerală, în globul ocular;
 artera lacrimală are traiect anterior împreună cu nervul lacrimal, pe
marginea superioară a muşchiului drept lateral; dă ramuri pentru glanda lacrimală,
ramuri palpebrale laterale şi ramul zigomatic, care poate pătrunde în canalul
zigomatic; ramul recurent al arterei lacrimale se anastomozează la nivelul fisurii
orbitare superioare cu un ram din artera meningee medie;
 artere ciliare scurte şi lungi posterioare însoţesc nervii ciliari lungi,
perforează sclera paralel cu nervul optic, şi vascularizează coroida;
 artere ciliare anterioare au originea în ramurile musculare; participă
la formarea marelui cerc arterial irian;
 ramuri musculare;
 artera supraorbitară este dispusă medial de muşchiul drept superior,
superior de muşchiul ridicător al pleoapei superioare, trece prin foramen
supraorbital și ajunge în regiunea frontală, vascularizând împreună cu artera
supratrohleară planurile cutanat, musculo-aponevrotic şi periostul; se
anastomozează cu ramul frontal al arterei temporale superficiale şi cu artera
supratrohleară;
 artera etmoidală posterioară pătrunde prin canalul etmoidal posterior
în fosa craniană anterioară; ramurile sale coboară prin lama ciuruită în cavitatea
301
nazală; vascularizează labirintul etmoidal, dura mater a fosei craniene anterioare

şi plafonul cavităţii nazale;
 artera etmoidală anterioară trece prin canalul etmoidal anterior în
fosa craniană anterioară, traversează lama ciuruită a etmoidului și ajunge împreună
cu nervul omonim în şanţul de pe faţa posterioară a osului nazal; participă la
vascularizarea părţii anterioare a peretelui lateral al cavităţii nazale şi a septului
nazal;
 ramura meningeală ajunge în fosa craniană medie; vascularizează
dura mater;
 artere palpebrale mediale (superioară şi medială) contribuie la
formarea arcadelor arteriale palpebrale prin anastomoze cu ramurile palpebrale ale
arterei lacrimale;
 artera supratrohleară traversează regiunea frontală, medial de
pachetul vasculonervos frontal;
 artera dorsală a nasului trece între trohleea muşchiului oblic superior
şi ligamentul palpebral medial, vascularizează sacul lacrimal; se anastomozează
cu artera angulară (ramură a arterei faciale).
• Vene oftalmice
o vena oftalmică superioară se formează în partea medială a pleoapei
superioare, urmează traiectul invers arterei oftalmice, trece prin fisura orbitară
superioară, şi drenează în sinusul cavernos;
o vena oftalmică inferioară are originea în partea antero-medială a
planșeului orbitei; primeşte afluenţi vene de la muşchii drept inferior şi oblic
inferior, pleoapa inferioară şi sacul lacrimal; drenează fie în sinusul cavernos, fie
în vena oftalmică superioară;
o vena centrală a retinei străbate nervul optic, trece prin spaţiul
subarahnoidian; drenează fie în vena oftalmică superioară, fie în sinusul cavernos.
5. Vascularizația urechii
5.1. Vascularizația urechii externe
5.1.1. Vascularizația pavilionului urechii
• Artere
o ram auricular posterior din ACE care dă 3-4 ramuri pentru pielea
auriculară;
o ram auricular anterior din artera temporală superficială pentru fața
laterală auriculară;
• Venele corespund arterelor; realizează numeroase anastomoze
arteriovenoase;
• Limfaticele drenează în limfonodulii parotidieni, cervicali profunzi
superiori și mastoidieni.
5.1.2. Vascularizația meatului acustic extern

• Artere
o ram auricular posterior;
o ram auricular profund din artera maxilară;
o ramuri auriculare din artera temporală superficială.
• Vene
o vene maxilare;
o plex pterigoidian.
• Limfaticele drenează în limfonodulii parotidieni, cervicali profunzi
superiori și lmastoidieni.
302
5.2. Vascularizația urechii medii

5.2.1. Vascularizația membranei timpanice
• Artere
o ram auricular profund din artera maxilară;
o ram stilomastoidian din artera occipitală;
o artera auriculară posterioară;
o ram timpanic din artera maxilară pentru mucoasa timpanică.
• Vene
o vene superficiale care drenează în vena jugulară externă;
o vene profunde care drenează parțial în sinusul transvers și venele durale,
parțial în plexul venos faringo-timpanic.
• Limfaticele drenează în limfonodulii parotidieni, retroauriculari, pretragali
și cervicali profunzi.
5.2.2. Vascularizația cavității timpanice
• Artere
o ram timpanic anterior din artera maxilară pentru membrana timpanică;
o ram stilomastoidian din arterele occipitală sau auriculară posterioară
pentru celulele mastoidiene și regiunea posterioară a cavității timpanice;
o ram pietros din artera meningee mijlocie care pătrunde prin hiatusul
nervului pietros mare;
o ram timpanic din artera meningee mijlocie, care traversează canalul
muşchiului tensor tympani;
o ram din artera faringiană ascendentă și artera canalului pterigoidian,
care însoțește tuba faringo-timpanică;
o ram timpanic din ACI;
o artera stapedială.
• Vene: drenează în plexul venos pterigoidian și sinusul venos pietros
superior;
• Limfaticele drenează similar cu timpanul.
5.2.3. Vascularizația tubei faringo-timpanic

• Artere
o ram faringian ascendent din ACE;
o 2 ramuri ale arterei maxilare: ram meningeal mijlociu și artera canalului
pterigoidian.
• Vene: drenează în plexul pterigoidian.
• Limfatice drenează în limfonoduli submandibulari, cervicali profunzi
superiori, retrofaringieni, parotidieni.
5.3. Vascularizația urechii interne

5.3.1. Generalități
Vascularizația urechii interne este diferită de cea a urechii medii şi a labirintului
osos. Uneori se observă prezenţa la nivelul conductului auditiv intern a unei anse
cerebeloase dispusă între nervii VII-VIII, numită artera arcuată (Characon),
anastomoză unică între vascularizaţia urechii interne şi a urechii medii, care
explică relaţia dintre afecţiunile tubotimpanice şi sistemul cohleovestibular. Artera
arcuată are originea în artera cerebeloasă mijlocie după ce depăşeşte marginea
posterioară a pachetului acustico-facial, la câţiva milimetri după artera labirintică,
şi pătrunde în canalul petromastoidian, unde se ramifică pe peretele intern al
antrului mastoidian.
Vascularizaţia urechii interne este de tip parietal, nu pătrunde în labirint, se
distribuie la nivelul peretelui extern (stria vascularis şi vasele proeminenţei spirale)
303
şi la nivelul peretelui intern (arteriolele radiale interne ale ganglionului spiral,

limbului, marginii timpanice a laminei spirale şi membranei bazilare).
Vascularizaţia arterială este de tip terminal (nu există anastomoze între stria
vascularis şi proeminenţa spirală sau între vasele peretelui extern şi cele ale
peretelui intern).
Caracteristic urechii interne este fragilitatea vasculară datorată grosimii reduse
a tunicii musculare parietale.
Arterele destinate vestibulului sunt mai voluminoase decât cele ale cohleei.
Nervul cohlear este mai frecvent afectat, deoarece este cel mai nou filogenetic,
având o vascularizaţie mai redusă decât a nervilor vestibular şi facial.
Nervul facial este mai rezistent la ischemie pentru că este vascularizat din trei
surse majore: artera stilomastoidiană, artera meningee mijlocie şi arterele
parietale ale ACI.
Turul bazal al cohleii prezintă două surse de vascularizaţie arterială: ramura
cohleară a arterei vestibulo-cohleare şi artera modiolară spirală.
La nivelul ganglionului spiral şi în peretele modiolar există o reţea suplimentară
de capilare.
Membrana vestibulară, membrana tectoria şi zona pectinată a membranei
bazilare sunt avasculare.
5.3.2. Vascularizația labirintului membranos auditiv

• Artere
Artera labirintică (labirintină, sau artera auditivă internă) are originea în artera
cerebeloasă anteroinferioară, care provine din artera bazilară (trunchiul bazilar,
format prin fuziunea celor două artere vertebrale la nivelul feţei ventrale a
trunchiului cerebral). În 17,5% dintre cazuri (după Guerrier) artera labirintică se
poate desprinde direct din artera bazilară sau, rar, din artera vertebrală4.
Vascularizația arterială a labirintului membranos este asigurată prin unul sau
două vase care nu depăşesc 200 μ în diametru, după cum urmează:
o sistemul monoarterial, prezintă o arteră labirintică unică, ce se divide în
artera cohleară comună şi artera vestibulară anterioară; prezintă o arteră
suplimentară care irigă elementele conductului, situată sub nervul cohlear, cu
traiect similar arterei labirintice inferioare a sistemului biarterial;
o sistemul biarterial, prezintă o arteră labirintică inferioară situată pe faţa
inferioară a nervului cohlear care formează artera vestibulocohleară, şi o arteră
labirintică superioară, cu traiect similar celui din sistemele monoarteriale.
• Vene
o vene cohleare se anastomozează formând vena labirintică;
o drenează în sinusul pietros superior sau în sinusul transvers;
o ram anastomotic pentru vena jugulară internă.
5.3.3.Vascularizaţia cohleei este de tip parietal.

• Artere
o artera cohleară principală (artera modiolară spirală) pătrunde în canalul
central al modiolului; se anastomozează cu ramura cohleară a arterei vestibulo-
cohleare pe marginea internă a lamei spirale; se distribuie dinspre bază spre vârf,
fiind situată înaintea ganglionului spiral şi având un traiect spiralat; emite mai
multe artere primare şi secundare, care se spiralează;
o artera spirală modiolară dispusă în peretele modiolar (intern), spre
lamina spirală; se desprind arteriole radiale interne, care vascularizează ganglionul
spiral, limbul, marginea timpanică a laminei spirale osoase şi membrana bazilară;
304
o arteriole radiale externe dispuse în peretele extern al canalului cohlear;

formează două reţele vasculare independente, stria vascularis, o reţea bogată de
capilare ce formează un cerc poligonal închis, și vasele proeminenţei spirale,
situate paralel şi caudal de stria vascularis.
• Vene reprezentate de venele spirale anterioare (ale scalei vestibulare) şi
venele spirale posterioare (ale scalei timpanice) care se unesc şi formează vena
modiolară comună. Returul venos are originea în capilarele sistemice din peretele
extern şi lamina spirală, și drenează centripet spre venulele colectoare radiare care
se unesc în venele spirale. Venele spiralate se spiralează perimodiolar.
Colectoarele venoase din scala timpani formează un vas spiral sub zona de inserţie
a membranei bazilare. În lamina spirală, între arteriolele radiare şi colectoarele
venulare radiare, se formează arcade subţiri, care reprezintă limbul vascular.
Aceste arteriole şi venule formează stâlpii arcadelor, vasele membranei bazilare
(vasul spiral) şi vasele inelului spiral (marginea timpanică);
o vena spirală posterioară drenează ganglionul spiral, peretele extern al
scalei medii şi scala timpani;
o vena spirală anterioară drenează lamina spirală şi scala vestibulului.
Există numeroase şunturi între venele spirale anterioare şi posterioare înainte de a
se uni aproape de sfârşitul turului bazal al cohleei pentru a forma vena modiolară
comună;
o vena modiolară comună se uneşte cu vena vestibulo-cohleară care
drenează vestibulul formând vena apeductului cohlear; trece prin turul bazal al
cohlee şi pătrunde într-un canal osos independent (canalul lui Cotugno) situat pe
faţa inferioară a părţii pietroase a osului temporal şi, aproape de apeductul cohlear,
drenează în sinusul pietros inferior.
5.3.4. Vascularizația labirintului membranos vestibular

• Artere
o artera vestibulară anterioară şi artera vestibulară posterioară (ramură a
arterei vestibulo-cohleare). Arteriolele care intră în ţesutul de susţinere al maculei
se continuă cu reţeaua capilară subepitelială din aria celulelor senzoriale. La
nivelul fiecărei ampule a canalelor semicirculare se constată prezenţa mai multor
arteriole, care se continuă cu reţeaua capilară a cristei şi domului ampular. Aproape
de mijlocul cristei, ramurile arteriolelor formează reţele capilare între epiteliul
senzorial şi terminaţiile nervoase.
• Vene
o vena vestibulară anterioară drenează sângele din utriculă şi ampulele
canalelor semicirculare superior şi lateral;
o vena vestibulară posterioară drenează sacula, ampula canalului
semicircular posterior şi partea terminală a cohleei;
o confluenţa acestor două vase se anastomozează cu vena ferestrei rotunde
și devine vena vestibulo-cohleară (vena labirintică care însoţeşte artera omonimă
şi se termină în sinusul pietros superior);
o canalele semicirculare sunt drenate de vasele care trec aproape de
sfârşitul celor utriculare formând venele apeductului vestibular, însoţesc ductul
endolimfatic şi drenează în sinusul lateral venos.
• Limfaticele drenează în limfonodulii parotidieni, retroauriculari, pretragali
și cervicali profunzi.
305
6. Vascularizația nasului, cavității nazale și sinusurilor paranazale

6.1. Vascularizația fețelor laterale ale nasului
• Artere
o ramuri septale și alare ale arterei faciale pentru aripile nasului și
porțiunea inferioară a septului nazal;
o ramuri dorsale nazale din artera oftalmică;
o ram infraorbital din artera maxilară, pentru fețele laterale și dorsul
nasului;
• Venele drenează în vena facială și vena oftalmică.
• Limfaticele drenează în limfonodulii parotidieni superficiali şi
submandibulari.
6.2. Vascularizația cavității nazale

• Artere
o ramuri etmoidale anterior și posterior din artera oftalmică pentru
sinusurile frontale și plafonul cavității nazale;
o ram septal al ramului labial superior al arterei faciale pentru septul
regiunii vestibulare; se anastomozează cu artera sfenopalatină (sediul hemoragiilor
nazale);
o ram alveolar superior anterior și posterior din artera maxilară pentru
mucoasa regiunii adiacente;
o ram faringian din artera maxilară pentru sinusul sfenoidal;
o ram sfenopalatin din artera maxilară care pătrunde prin formen incisiv;
se anastomozează cu un ram din artera sfenopalatină.
• Vene
o formează plexuri dense care participă la ciclul vasomotor al foselor
nazale; organizate într-un sistem superficial şi unul profund;
o sistemul superficial provine din partea erectilă a mucoasei turbinale şi
septale, iar cel profund se găseşte pe toată întinderea cavităţii nazofaringiene,
colectează plexurile sistemului superficial, spre periferia pereţilor superior şi
lateral se organizează în canale venoase comitante principalelor trunchiuri arteriale
şi drenează în: vena oftalmică superioară şi plexul cavernos, plexul pterigoid, vena
facială, plexul perifaringian.
• Limfatice
o în regiunea anterioară se dispun superficial; drenează în limfonodulii
submandibulari;
o restul cavității nazale, nazofaringele și extremitatea faringiană a tubei
faringotimpanice drenează în limfonodulii cervicali profunzi superiori, direct sau
prin limfonodulii retrofaringieni;
o în regiunea antrală și membrana timpanică drenează în limfonodulii
parotidieni și cervicali profunzi superiori.
• Pachete neurovasculare
o perete medial
 pachet neurovascular etmoidal anterior care străbate succesiv
conductul etmoidal anterior, foramenul etmoidal anterior de pe lama cribroasă a
osului etmoidal; se distribuie părţii superioare a septului; alcătuit din nervul nazal
intern (din etmoidal anterior) ram din nervul nazociliar, ram din nervul oftalmic
(V1); artera etmoidală anterioară, ram din artera oftalmică; vena etmoidală
anterioară drenează în vena oftalmică superioară;
 pachet neurovascular etmoidal posterior care traversează canalul
etmoidal posterior cu toate ramificaţiile sale etmoidosfenoidale. Ramurile
terminale, nervoase şi arteriale, străbat lama cribriformă a osului etmoidal; se
306
distribuie segmentului retroolfactiv al părţii superioare a septului; alcătuit din

nervul etmoidal posterior (ram din nervul nazociliar, ram din nervul oftalmic
(V1)), artera etmoidală posterioară (ram din artera oftalmică), vena etmoidală
posterioară (care drenează în vena oftalmică superioară);
 pachet neuro-arterial nazopalatin care parcurge ductul sfenopalatin,
ajunge sub mucoasa septului pe care o traversează în diagonală, anterior şi inferior,
spre conductul incisiv pe care îl străbate, şi pătrunde în cavitatea orală; se distribuie
părţii posterioare şi inferioare a septului; alcătuit din nervul nazopalatin, ram din
nervul maxilar (V2); artera septală posterioară inferioară (diagonală a septului),
ram din artera sfenopalatină;
 pachet neuro-arterial nazal posterior superior medial trece prin
conductul sfenopalatin şi se distribuie părţii posterioare şi superioare a septului;
alcătuit din nervii nazali posteriori superiori mediali (ramuri din nervul maxilar
(V2)), artera septală posterioară superioară (ram din artera sfenopalatină);
o perete lateral
 pachet neurovascular etmoidal anterior care se distribuie părţii
superioare a peretelui lateral; alcătuit din ramura nazală laterală din nervul
etmoidal anterior (ram din nervul n. nazociliar, ram din nervul n. oftalmic (V1)),
care se distribuie zonei vestibulare şi preturbinale; artera etmoidală anterioară,
(ram din artera oftalmică), vena etmoidală anterioară (drenează în vena oftalmică
superioară);
 pachet neurovascular etmoidal posterior care se distribuie recesului
sfenoetmoidal; alcătuit din nervul etmoidal posterior (ram din nervul nazociliar,
ram din nervul oftalmic (V1)), artera etmoidală posterioară (ram din artera
oftalmică), vena etmoidală posterioară (drenează în vena oftalmică superioară);
 pachet neuro-arterial nazopalatin care se distribuie zonei turbinale
inferioare; alcătuit din nervul nazopalatin (ram din nervul maxilar (V2)); prin
ramura nazopalatină scurtă, dă ramurile nazale laterale şi ale sinusului maxilar
pentru peretele sinusal medial; arterele nazale posterioare laterale inferioare,
(ramuri din artera sfenopalatină).
 pachet neuro-arterial nazal posterior superior lateral care trece prin
conductul sfenopalatin şi se distribuie zonei turbinale superioară şi mijlocie;
alcătuit din nervii nazali posteriori superiori laterali (ramuri din nervul maxilar
(V2)), arterele nazale posterioare laterale superioare şi mijlocii (ramuri din artera
sfenopalatină);
 pachet neuro-arterial nazal posterior inferior suplează coada
cornetului inferior şi zonele adiacente ale meaturilor mijlociu, inferior şi cadrului
choanal; alcătuit din nervii nazali posteriori inferior laterali (ramuri din nervul
palatin mare, ram din nervul maxilar (V2)); artera palatinală mare prin multiple
ramuri nazale posterioare inferioare laterale care trec prin orificiile palatinale
minime ale lamei perpendiculare a osului palatin;
 pachet neuro-arterial palatovaginal se formează în fosa
pterigopalatină, străbate anteroposterior canalul palatovaginal şi se distribuie
tonsilei şi cavumului nazofaringian; alcătuit din nervul faringian (ram al
ganglionului pterigopalatin), artera faringiană (ram din artera maxilară);
 pachet neuro-arterial al canalului pterigoid se distribuie porţiunii
iniţiale a tubei auditive şi cavumului nazofaringian; alcătuit din nervul canalului
pterigoid, care conţine nervii pietros mare din facial (VII) şi pietros profund din
plexul carotidian, nervi autonomi care parcurg canalul postero-anterior; fibre
parasimpatice postganglionare, recurente, care parcurg canalul anteroposterior;
fibre somatice senzitive din nervul maxilar (V2); artera canalului pterigoid (ram
din artera maxilară).
307
6.3. Vascularizația sinusurilor paranazale

• Artere
o ramuri din sistemul carotidian extern, prin artera maxilară şi artera
facială;
o ACI prin arterele etmoidale anterioare şi posterioare, prin artera
oftalmică.
• Vene: vena oftalmică şi facială, plexul pterigoid şi faringian.
• Limfatice
o rețea anterioară care drenează în limfonodulii superficiali
submandibulari;
o rețea posterioară care drenează în limfonodulii retrofaringieni şi jugulari
prin sistemul rinofaringian.
6.3.1.Vascularizația sinusului frontal

• Artere: artera supraorbitală și artera etmoidală anterioară.
• Vene: vena anastomotică trece prin incizura supraorbitală, conectând venele
supraorbitală cu vena oftalmică superioară.
• Limfatice: limfonoduli submandibulari.
6.3.2.Vascularizația sinusului etmoidal

• Artere: artera sfenopalatină, artere etmoidale anterioară și posterioară.
• Vene: vena sfenopalatină, vene etmoidale anterioară și posterioară.
6.3.3.Vascularizația sinusului sfenoidal

• Artere: artera etmoidală posterioară;
• Vene: vena etmoidală posterioară;
• Limfatice: limfonoduli retrofaringieni.
6.3.4.Vascularizația sinusului maxilar

• Artere: artera facială, artera infraorbitală și artera palatină mare;
• Vene: vena facială, vena infraorbitală și vena palatină mare;
7. Vascularizația tiroidei
• Artere
o artera tiroidiană superioară (ATS)
 origine: primul ram al ACE;
 traiect: iniţial antero-medial, pe fața externă a m. constrictor inferior al
faringelui, apoi caudal; abordează postero-medial parenchimul glandular, inferior
de punctul cel mai cranial al lobului tiroidian, raport cu nervul laringeu superior;
 ramuri (la nivelul lobului tiroidian)
- ram anterior vascularizează marginea antero-laterală a lobului
tiroidian;
- ram posterior anastomoză verticală cu artera tiroidiană inferioară;
o artera tiroidiană inferioară (ATI)
 origine: trunchiul tiro-cervical, ram din a doua porțiune a arterei
subclaviculare;
 traiect: inițial cranial, apoi posterior de teaca carotidiană, anterior de
artera vertebrală, descrie o ansă cu convexitatea inferior; abordează fața
posterioară a capsulei tiroidiene, aproximativ la 2/3 din distanța dintre polii
308
tiroidieni; se încrucișează cu nervul laringeu inferior (recurent); raport cu lanțul

ganglionar simpatic cervical, trece prin ansa Drobnik-Ionescu (fibrele trunchiului
simpatic cervical care trec anterior și posterior de ATI); se ramifică aproape de
parenchimul glandular27;
 ramuri: glandulare pentru extremitatea inferioară a glandei;
anastomotice pentru artera controlaterală;
o artera tiroidiană impară (ima)
 origine: inconstantă, din arcul aortic;
 traiect: cranial, pe fața anterioară a traheei, pătrunde în parenchimul
glandular pe care îl abordează pe marginea inferioară a istmului tiroidian;
 ramuri: anastomoze cu ramuri ale arterelor traheale și esofagiene.
• Vene
o vene tiroidiene superioare formate din plexul superficial și vene
tiroidiene profunde care drenează în vena jugulară internă sau facială; uneori, se
unesc cu vena linguală și vena facială formând trunchiul venos tiro-lingo-facial ce
drenează în vena jugulară internă, participând la formarea triunghiului lui
Farabeuf.
Triunghiul lui Farabeuf
 cranial: nervul hipoglos;
 posterior: vena jugulară internă;
 anterior: trunchiul tiro-lingo-facial.
o vene tiroidiene mijlocii drenează porțiunea inferioară a glandei; afluenți
ai VJI;
o vene tiroidiene inferioare se formează la nivelul istmului și a polilor
inferiori ai lobilor laterali; drenează în trunchiul brahiocefalic;
o șunturi venoase superficiale pe fața anterioară a parenchimului glandular,
cu semnificație chirurgicală.
• Limfatice extensive și multidirecționale, orientate spre limfonodulii
cervicali profunzi, pretraheali, paratraheali sau mediastinali superiori.
• Anatomie clinică
o arterele tiroidiene trebuie atent ligaturate;
o artera tiroidiană superioară nu se clampează deasupra polului superior al
tiroidei care vine în raport direct cu nervul laringeu extern.
8. Vascularizația paratiroidelor
• Artere
o glande paratiroide superioare – ATS;
o glande paratiroide inferioare – ATI.
• Vene: plex venos paratiroidian.
• Limfatice: limfonodulii cervicali profunzi, jugulo-omohioidieni, jugulo-
digastrici, mediastinali, traheoesofagieni; digastrici, mediastinali,
traheoesofagieni.
9. Vascularizația timusului
• Artere
o 2 artere timice superioare, ramuri din arterele tiroidiene inferioare;
o 2 artere timice laterale, ramuri din artera toracică internă, care se
distribuie țesutului conjunctiv mediastinal;
o 1 arteră timică mediană, ram din trunchiul brahiocefalic sau din crosa
aortei.
Absența hilului timic face ca ramurile să perforeze capsula, să pătrundă în
septurile interlobare, la joncțiunea dintre corticală și medulară.
309
• Vene care drenează în vena brahiocefalică stângă, vena toracică internă,

vene tiroidiene inferioare;
• Limfatice
o aferențe limfatice absente;
o eferențe limfatice care au originea la nivelul medularei și la joncțiunea
corticomedulară;
o drenează prin spațiile extravasculare însoțind arterele și venele în
limfonodulii locoregionali, respectiv mediastinali anteriori, brahiocefalici,
traheobronșici și parasternali.
10.Vascularizația laringelui
• Artere: anastomoze între arterele controlaterale și ipsilaterale:
o etaj supraglotic: artera laringiană superioară
 origine: ram din artera tiroidiană superioară, ram ACE;
 traiect: se dispune inferior de ramul superior al nervului laringeu
superior, perforează membrana tirohioidiană, pătrunde în submucoasa
laringofaringelui, la nivelul recesurilor piriforme;
 ramuri colaterale:
- ascendente;
- descendente pentru faringe și laringe;
- profunde pentru plicile vocale;
- anastomotice cu artera laringiană superioară controlaterală
(anastomoza intercarotică), cu artera laringiană inferioară homolaterală
(anastomoza caroticosubclaviculară);
 ram terminal: artera cricotiroidiană coboară pe fața anterolaterală a
mușchiului omonim, perforează ligamentul cricotiroidian; se distribuie corzilor
vocale și etajului infraglotic laringian; realizează anastomoze cu artera
controlaterală (anastomoza intercarotidiană);
o etaj infraglotic: artera laringiană inferioară, de calibru mic, satelită
nervului laringeu inferior, ram din nervul laringeu recurent;
 origine: ram al trunchiului tirocervical, ram al arterei subclaviculare;
 traiect: spre polul inferior al lobului glandei tiroide, homolateral;
pătrunde sub mușchiul constrictor inferior al faringelui, până la cartilajul tiroid;
 teritoriu de distribuție: mușchii laringelui (exceptând mușhiul
cricotiroidian) și anastomoze cu artera laringiană superioară (anastomoza
intercarotică) sau artera laringiană inferioară controlaterală (anastomoza
intersubclaviculară).
• Vene: satelite și omonime arterelor, câte 2 pentru fiecare ram arterial, cu
traiect invers arterelor;
o vena laringiană superioară intră în alcătuirea trunchiului
tireolingofacial; drenează în VJI;
o vena laringiană mijlocie drenează spre vena tiroidiană superioară;
o vena tiroidiană inferioară drenează în vena subclaviculară;
o plex venos tiroidian impar drenează în vena brahiocefalică stângă.
• Limfatice
o grup limfonodular superior drenează limfa din vestibulul laringian spre
limfonodulii cervicali profunzi situați în jurul venei jugulare interne;
o grup limfonodular anteroinferior drenează limfa glotei și jumătății
anterioare a etajului infraglotic, spre limfonodulii traheali; se descrie uneori
limfonodulul laringian al lui Engel (hipertrofia sa poate fi semn patognomonic în
tumorile laringiene);
o grup limfonodular inferior, drenează limfa din restul laringelui în
310
limfonodulii traheali din jurul nervului laringeu recurent.

o corzile vocale nu prezintă drenaj limfatic.
11. Vascularizația traheii

• Artere
o traheea cervicală: artera tiroidiană superioară, artera tiroidiană
inferioară, artera tiroidiană ima;
o traheea toracică: artere bronșice.
• Vene
o traheea cervicală: trunchi venos impar care drenează în trunchiul venos
brahiocefalic;
o traheea toracică: vene intercostale care drenează în sistemul venos
azygos.
• Limfatice: limfonoduli traheali, traheobronșici superiori şi inferiori,
mediastinali posteriori.
12. Vascularizația bronhiilor principale

• Artere: ramuri bronșice din aorta toracică;
• Vene: două vene bronșice de fiecare parte;
• Limfatice: limfonodulii traheobronșici.
13. Vascularizația plămânilor

13.1. Vascularizația nutritivă (bronșică), componentă a marii circulații
(sistemică); asigurată de vasele bronșice care prezintă diametre mai mici și
presiune crescută.
• Artere bronșice
o origine: măsoară sub 1,5 mm diametru la origine, și 0,5 mm la punctul de
abordare a BpS;
o AB stângă (superioară și inferioară) are originea direct din aorta toracică
la nivel T5-T6;
o AB dreaptă are origine variabilă: din artera intercostală posterioară
dreaptă (1/3 din cazuri), dintr-un trunchi comun cu artera bronșică superioară
stângă, sau direct din aortă.
• Vene
o rețeaua capilară formată în arteriolele bronșice se continuă cu două
plexuri venoase, submucos și peribronșic care realizează, prin comunicările dintre
ele, anastomoze veno-venoase. Drenajul venos al plexului peribronșic se face în
vena azygos pe dreapta, și hemiazygos și intercostală superioară, pe stânga.
o plexul submucos drenează în venele pulmonare.
o tipic, există o singură venă bronșică la nivelul fiecărui hil pulmonar,
formată din venele bronșice superficiale care împreună cu cele profunde, drenează
în venele pulmonare. Venele bronșice profunde se formează din plexurile venoase
intrabronșice, și drenează în atriul stâng sau în vena pulmonară.
o venele bronșice (vv. bronchiales) sunt dispuse pe fața posterioară a
bronhiei, sub forma a două sisteme, unul tributar unei venei pulmonare și altul
tributar sistemului azygos:
 grup profund: drenează plexurile bronhiolare intrapulmonare și
peretele vaselor pulmonare; se deschide în vena pulmonară și în atriul stâng;
 grup superficial: drenează rețeaua subpleurală, bronhiile
extrapulmonare și nodurile limfatice bronhopulmonare; pe dreapta denează în vena
azygos, iar pe stânga, în vena hemiazygos accesorie.
311
• Limfatice
o rețea limfatică superficială, subpleurală, drenează limfa parenchimului
pulmonar periferic, de la nivelul vaselor limfatice subpleurale în nodurile limfatice
bronhopulmonare (Nodi bronchopulmonales);
o rețea limfatică profundă, intrapulmonară, drenează limfa din arborele
bronșic (bronhiole), vasele nutritive și funcționale ale septurilor perilobulare, în
plexurile limfatice intersegmentare și peribronhovasculare, spre nodurile
intrapulmonare (Nodi intrapulmonales), bronhopulmonare. limfatice
traheobronhice inferioare (Nodi tracheobronchiales inferiores), traheobronhice
superioare (Nodi tracheobronchiales superiores), paratraheale (Nodi
paratracheales), trunchiul limfatic bronhomediastinal drept și stâng,
juxtaesofagiene (Nodi juxtaoesophageales) și ductul toracic. Din colectorul
limfatic bronhomediastinal drept, limfa drenează în ductul limfatic drept, iar din
colectorul limfatic bronhomediastinal stâng, în ductul toracic.
13.2. Vascularizația funcțională (pulmonară)

• Trunchiul pulmonar
o origine: infundibulul ventricului drept, prin orificiul pulmonar prevăzut
cu valva pulmonară;
o traiect: posterior, ușor cranial; se divide inferior de arcul aortic în APD și
APS:
 artera pulmonară dreaptă (arteria pulmonalis dextra) se orientează
spre dreapta, lateral de arcul aortic și posterior de aorta ascendentă și vena cavă
superioară, și se împarte la nivelul hilului în ramuri superior, mijlociu și inferior
pentru lobii corespunzători; raportul cu VCI facilitează crearea anastomozei Glenn
cavopulmonară în diferite MCC; adiacent bifurcării, există un limfonodul; APD
dă un ram mic pentru lobul superior și se divide din nou vascularizând aproape
întreg lobul respectiv. Ramul inferior are traiect descendent, anterior de bronhia
intermediară și posterior de vena pulmonară superioară; dă un ram recurent pentru
lobul superior și, la nivelul la care fisura orizontală intersectează fisura oblică, dă
un ram pentru lobul mijlociu anterior, care vascularizează restul segmentelor
lobului inferior;
- artere lobare superioare (Aa. lobares superiores), dispuse medial de
bronhii
 artera segmentară apicală (A.segmentalis apicalis), destinată
segmentului apical;
 artera segmentară anterioară (A.segmentalis anterior) prezintă
ramura ascendentă (R.ascendens) pentru segmentul posterior, și ramura anterioară
descendentă (R.descendens) pentru segmentul anterior;
 artera segmentară posterioară (A.segmentalis posterior)
prezintă ramura ascendentă (R.ascendens) sau artera scizurală dorsală, ramură
inconstantă, pentru segmentul posterior și ramura descendentă (R.descendens), sau
artera scizurală ventrală, ramură inconstantă, pentru segmentul anterior;
- artera lobară mijlocie (A.lobaris media), inferior de bronhii; emite
două ramuri segmentare:
 artera segmentară medială (A.segmentalis medialis) pentru
segmentul medial;
 artera segmentară laterală (A.segmentalis lateralis) pentru
segmentul lateral.
- artere lobare inferioare (Aa.lobares inferiores), situate lateral de
bronhii; pot da colaterale pentru lobul mijlociu reprezentate de:
312
 artera segmentară superioară (A.segmentalis superior) pentru

segmentul superior;
 porţiunea bazală (Pars basalis), ram inferior, din care pornesc
ramuri pentru segmentele pulmonare corespunzătoare: artera segmentară bazală
anterioară (A.segmentalis basalis anterior), artera segmentară bazală laterală
(A.segmentalis basalis lateralis), artera segmentară bazală medială (A.segmentalis
basalis medialis) sau artera paracardiacă, artera segmentară bazală posterioară
(A.segmentalis basalis posterior).
 artera pulmonară stângă are originea în concavitatea arcului aortic,
trece lateral, cranial și posterior, se inflectează anterior de aorta descendentă
(conectată prin ligamentul arterial), coboară anterior de aorta descendentă și
pătrunde în fisura oblică; se împarte în ramuri superior și inferior, care
vascularizează lobii superior și inferior ai plămânului stâng;
- artere lobare superioare (Aa. lobares superiores), orientate anterior,
scurte, situate medial de bronhii; irigă lobul superior și lingula prin:
 artera segmentară apicală (A. segmentalis apicalis) pentru
segmentul apicoposterior;
 artera segmentară anterioară (A. segmentalis anterior) dă ramura
ascendentă (R.ascendens) pentru segmentul apicoposterior și ramura anterioară
descendentă (R.anterior descendens) pentru segmentul anterior;
 artera segmentară posterioară (A. segmentalis posterior) dă
ramura ascendentă (R. ascendens) și ramura descendentă (R. descendens) pentru
segmentul apicoposterior;
 artera lingulară (A. lingularis) dă ramura lingulară inferioară
(A. lingularis inferior) pentru segmentul lingular inferior, și ramura lingulară
superioară (A. lingularis superior) pentru segmentul lingular superior;
- artere lobare inferioare (Aa. lobares inferiores) orientate caudal,
situate lateral de bronhii; se bifurcă într-un ram superior, scurt, și un ram orientat
inferior spre baza plămânului care se ramifică și irigă restul segmentelor lobului
inferior stâng:
 artera segmentară superioară (A. segmentalis superior) pentru
segmentul superior;
 porţiunea bazală (Pars basalis): artera segmentară bazală
anterioară (A.segmentalis basalis anterior), artera segmentară bazală laterală (A.
segmentalis basalis lateralis), artera segmentară bazală medială (A. segmentalis
basalis medialis), artera segmentară bazală posterioară (A. segmentalis basalis
posterior).
• Vene pulmonare, câte 2 pe fiecare parte; au originea într-o rețea capilară
pe pereții sacilor alveolari și se continuă cu ramificații capilare ale arterei
pulmonare, se anastomozează într-un trunchi unic pentru fiecare lobul; 2 vene
pulmonare pe partea dreaptă; deoarece lobul mijlociu este drenat de vena lobului
superior; 2 vene pulmonare pe partea stângă; cele 4 vene pulmonare perforează
stratul fibros al pericardului și se deschid separat în partea superioară și posterioară
a atriului stâng;
o vena pulmonară dreaptă superioară (V. pulmonalis dextra superior)
 dispusă anterior și inferior de artera pulmonară dreaptă în pediculul
pulmonar; drenează segmentele lobului superior şi lobului mijlociu al plămânului
drept (Pars intrasegmentalis și Pars intersegmentalis);
 formare din vena apicală (V. apicalis; R. apicalis) sau trunchiul
mediastinal care drenează segmentul apical al lobului superior drept, vena
anterioară (V. anterior; R. anterior) sau vena interlobară anterioară care
drenează segmentele anterior al lobului superior şi lateral al lobului mijlociu, vena
313
posterioară (V. posterior; R. posterior) sau vena interlobară posterioară, situată

în fisura orizontală, drenează segmentele posterior al lobului superior şi apical al
lobului inferior, și vena lobului mijlociu (V. lobus medii; R. lobi medii) drenează
venele segmentului lateral (Pars lateralis) și segmentului medial (Pars medialis);
o vena pulmonară dreaptă inferioară (V. pulmonalis dextra inferior)
situată inferior în pediculul pulmonar; drenează lobul pulmonar inferior drept,
fiind situată între segmentele superior şi bazal posterior al lobului inferior; formată
din unirea venei superioară (V. superior; R. superior) sau trunchiul interapicobazal
cu vena bazală comună (V. basalis communis) sau rădăcina inferioară a venei
pulmonare drepte inferioare, formată prin unirea venei bazale superioare (V.
basalis superior) cu vena bazală inferioară (V. basalis inferior);
o vena pulmonară stângă superioară (V. pulmonalis sinistra superior)
situată în partea cea mai anterioară a pediculului pulmonar; drenează lobul superior
al plămânului stâng; formată prin unirea venei apicoposterioare (V.
apicoposterior; R. apicoposterior), ramura apicodorsală sau vena centrală care
prezintă porțiune intrasegmentală (Pars intrasegmentalis) și intersegmentală (Pars
intersegmentalis), vena anterioară (V. anterior; R.anterior), vena interventro-
lingulară, care drenează segmentele anterior şi lingular superior al lobului superior
și prezintă porțiune intrasegmentală (Pars intrasegmentalis) și una
intersegmentală (Pars intersegmentalis), și vena lingulară (V. lingularis; R.
lingularis) care drenează segmentele lingular superior (Pars superior) şi inferior
(Pars inferior);
o vena pulmonară stângă inferioară (V. pulmonalis sinistra inferior)
situată cel mai inferior în pediculul pulmonar; drenează lobul inferior al
plămânului stâng; formată din vena superioară (V. superior; R. superior) sau
trunchiul interapicobazal situată între segmentul superior şi segmentul bazal
posterior al lobului inferior, care prezintă o porțiune intrasegmentală (Pars
intrasegmentalis) și una intersegmentală (Pars intersegmentalis), vena bazală
comună (V. basalis communis) sau rădăcina inferioară a venei pulmonare stângi
inferioare, formată prin confluenţa venei bazale superioare (V. basalis superior)
cu vena bazală inferioară (V. basalis inferior).
14. Vascularizația pleurei

Pleura parietală și viscerală se dezvoltă din straturile somatopleural și
splanhnopleural ale mezodermului lateral, ceea ce explică vascularizația arterială
de tip somatic a pleurei parietale.
14.1. Pleura parietală
• Artere
o pleura costovertebrală - ramuri ale arterelor intercostale și toracică
internă;
o pleura mediastinală - ramuri bronșice, diafragmatice superioare din ATI
și arterele mediastinale;
o pleura cervicală - ramuri din artera subclaviculară;
o pleura diafragmatică - ramuri din microcirculația diafragmatică
superioară.
• Vene: însoțesc venele peretelui toracic; drenează în VCS.
• Limfatice
o anterior - limfonodulii toracici interni;
o posterior - limfonodulii intercostali;
o limfonodulii mediastinali, retrosternali și celiaci.
314
14.2. Pleura viscerală

• Artere: arterele bronșice formează un cerc în jurul bronhiilor principale;
• Vene: vene pulmonare, cu excepția zonei perihilare care drenează în venele
bronșice;
• Limfatice drenează prin spațiile interlobare și peribronșice, în plexul
pulmonar profund.

• Artere
o 80% ramurile pericardiofrenice ale ATI dreaptă și stângă21;
o ramuri din arterele frenice superioare;
o ramuri din arterele bronșice și esofagiene.
• Vene: venele pericardiofrenice drenează în trunchiul venos brahiocefalic,
vena azygos și hemiazygos, venele toracice interne și venele frenice superioare.
• Limfatice: drenează în limfonoduli mediastinali anteriori, diafragmatici și
traheobronșici.
16. Vascularizația cordului

• Artere (arteria coronaria sinistra et dextra)
o origine: în aorta ascendentă, corespunzător a trei dilatații, sinusurile lui
Valsalva: sinus coronar drept, sinus coronar stâng și sinus nenumit;
o traiect: circumferențial, de-a lungul joncţiunii atrioventriculare; dispuse
în șanțurile cordului, acoperite şi protejate de țesutul adipos pericardiac, ceea ce
conferă condiţii optime circulaţiei miocardice în cursul sistolei ventriculare;
o ramuri colaterale:
 craniale, atriale, formează numeroase anastomoze;
 caudale, ventriculare, cu caracter terminal; reprezintă suportul
anatomic al ocluziei de etiopatogenie variabilă (ateromatoză, embolie, tromboză),
cu necroza consecutivă a peretelui ventricular, având drept echivalent clinic
infarctul miocardic;
o ramuri terminale:
Artera coronară stângă (arteria coronaria sinistra) (fig. 3, 4)
o origine: orificiu osteal unic situat în sinusul aortic, posterior de cuspa
stângă a valvei aortice, respectiv bulbul aortic de la nivelul sinusului lui Valsalva
stâng, superior și posterior de ostiul coronar drept;
o traiect: între trunchiul pulmonar și auriculul stâng;
o ramurile arterei coronare stângi:
 ramuri vasculare pentru aortă şi pulmonară (r. coni arteriosi);
 artere atriale stângi pentru atriul şi auriculul stâng (rr. atriales şi
r.atrialis intermedius);
 artera grăsoasă stângă (nu se regăseşte în Nomina Anatomica);
 ramura circumflexă (r. circumflexus) pentru atriul şi ventriculul stâng;
 artera marginii stângi a lui Crăiniceanu;
 ramura interventriculară anterioară (ramus interventricularis
anterior), din care pornesc ramuri pentru ventriculii drept şi stâng şi pentru 2/3
anterioare ale septul interventricular.
Artera coronară dreaptă (arteria coronaria dextra) (fig. 3, 4)
o origine: din aorta ascendentă, în sinusul coronar drept Valsalva, în șanțul
atrioventricular; în 60% din cazuri, originea arterei coronare drepte este
biorificială: un orificiu pentru artera coronară dreaptă propriu-zisă, și al doilea
orificiu, pentru artera conului23;
o traiect: descendent prin șanțul atrioventricular; se inflectează posterior,
315
trece cranial de crux cordis și se continuă inferior spre șanțul interventricular

posterior;
o ramurile arterei coronare drepte:
 vasculare pentru aortă şi pulmonară;
 ramuri atriale şi artera septului interatrial;
 artera grăsoasă dreaptă;
 ramuri atrioventriculare;
 artera marginii drepte a inimii;
 ramus interventricularis posterior vascularizează şi 1/3 posterioară a
septului interventricular.
Fig.3. Segmente proximale ale arterelor coronare
Fig. 4. Modalitatea de terminare a arterelor coronare
• Venele cardiace
o trei sisteme venoase majore:
 tributare venoase cardiace care drenează în sinusul coronar
(aproximativ 49%) (23);
316
 vene cardiace anterioare (ventriculare drepte anterioare) care asigură

24% din drenajul venos cardiac;
 sistem venos cardiac minim (Thebessian) care asigură 17% din
drenajul venos cardiac.
Sistemul venos coronar drenează VS, o parte din VD, ambele atrii și partea
anterioară a septului interventricular.
Vena cardiacă mare (a lui Galen)
o formare: în apropierea apexului șanțului interventricular, prin confluența
tributarelor venoase mici de la VD și VS, și partea anterioară a septului
interventricular;
o traiect: ascendent spre șanțul atrioventricular; se inflectează spre stânga
împreună cu artera circumflexă coronară stângă; pe marginea obtuză a cordului
vena cardiacă mare se anastomozează cu vena oblică a AS, traversează şanţul
coronar până la nivelul extremităţii stângi a sinusului venos coronar, care se
deschide în AD, anterior şi la stânga orificiului VCI, fiind prevăzut cu valva lui
Thebesius;
o tributare venoase mici de la AS, VS și vena marginală stângă;
o terminare: limita între terminarea venei cardiace mari și originea
sinusului coronar este dată de prezența a două structuri:
 valva lui Vieussens (structură de valvă venoasă tipică, cu rol în
prevenirea refluxului sangvin din sinusul coronar);
 spațiul dintre vena oblică a atriului stâng (a lui Marshall) și vena
posterioară (posterolaterală) a VS.
Vena oblică (a lui Marshall) a atriului stâng
o drenează peretele posterior al AS;
o reprezintă un vestigiu embrionar al venei cardinale comune stângi;
o traiect: cranio-caudal, de-a lungul feței posterioare a AS; nivelul de
joncțiune cu vena cardiacă mare marchează originea sinusului venos coronar.
Vena posterioară sau vena marginală a VS coboară pe fața diafragmatică a
VS pe care îl drenează; se termină în sinusul coronar.
Vena cardiacă mijlocie
o formare: confluența tributarelor care drenează fața posterioară a VD și
VS, și septul interventricular;
o traiect: superior, în șanțul interventricular posterior, superficial de artera
interventriculară posterioară;
o drenează aproape de extremitatea distală a sinusului coronar.
Vena cardiacă mică (prezentă în 40% din cazuri)23
o formare: pe marginea ascuțită a VD;
o traiect: în șanțul coronar drept; se unește cu extremitatea dreaptă a
sinusului venos coronar.
Venele cardiace anterioare (3 sau 4), de dimensiuni variabile:
o formare: pe fața costală a VD;
o traiect: încrucișează superficial artera coronară dreaptă și perforează
marginea auricului drept, pe care îl drenează.
Vena interventriculară posterioară
o formare: aproape de apexul cardiac;
o traiect: caudo-cranial pe fața posterioară a cordului, prin șanțul
interventricular posterior;
o drenează în sinusul coronar, la câțiva mm de intrarea sinusului în AD.
Sistemul venelor cardiace anterioare formează al doilea sistem venos cardiac:
o nu drenează în sinusul coronar, ci direct în AD;
o primele patru vene cardiace anterioare au originea în, și drenează peretele
317
anterior al VD; se orientează superior și încrucișează șanțul atrioventricular drept;

o vena cardiacă anterioară trece deasupra, proximal și perpendicular de
artera coronară dreaptă;
o dacă este prezentă, vena marginală dreaptă este paralelă cu artera
marginală dreaptă înainte de a se deschide direct în AD; este considerată parte a
sistemului venos cardiac anterior.
Sistemul venelor cardiace mici
o formează al treilea sistem venos cardiac;
o alcătuit dintr-un număr variabil de vene intramurale, intramiocardice,
numite venele lui Thebesius cu originea în capilarele miocardice; numite impropriu
vene, sunt structuri valvulare care asigură comunicarea între capilarele miocardice
și camerele cordului; ostii ale venelor lui Thebesius se află în atrii și ventricule,
dar și în septuri, asigurând aproximativ 17% din drenajul venos cardiac.
• Limfatice: dispuse subepicardic și subendocardică; se orientează din
capilarele limfatice spre vasele epicardice, urmând traiectul arterelor coronare.
o trunchi limfatic drept care drenează limfa VD; se formează adiacent
șanțului interventricular posterior; se orientează oblic, spre baza cordului, și ocupă
șanțul atrioventricular drept; urmează un traiect ascendent, însoțind artera coronară
dreaptă până la aortă pe care o încrucișează ventral; ajunge în porțiunea cranială a
sacului pericardic, pe care îl perforează; drenează în grupul limfonodular aorto-
carotidian;
o trunchi limfatic stâng care drenează limfa VS; format din doi afluenți
majori, anterior și posterior: afluentul posterior se formează pe fața inferioară a
VS, adiacent șanțului interventricular posterior, inferior de crux cordis; urmează
șanțul atrioventricular stâng, până la nivelul flancului stâng al arterei pulmonare,
unde se anastomozează cu afluentul limfatic anterior, care drenează teritoriul
adiacent șanțului atrio-ventricular anterior; trunchiul colector stâng are traiect
ascendent, între trunchiul comun al arterei pulmonare și auriculul stâng, urcă pe
flancul stâng al arterei până la nivelul de bifurcație, perforează pericardul și
drenează în grupul limfonodular intertraheobronșic;
o trunchiuri limfatice ale miocardului ventricular drept și stâng marcate de
limfonodulii lui Rainer, relee limfonodulare intermediare subepicardice;
o trunchi limfatic atrial care drenează în trunchiul limfatic ventricular.;
o trunchi limfatic arterial descris de Loukas care drenează în limfonodulul
lui Bartels, situat pe flancul drept al VCS;
o trunchi limfatic descendent care drenează în limfonodulul juxtafrenic,
dispus pe peretele lateral al VCI.
17. Vascularizația glandelor salivare
17.1. Vascularizația glandei parotide
• Artere: originea în ramurile colaterale ale ACE (a. auriculară posterioară,
a. auriculară anterioară) și artera temporală superficială (a. transversă a feţei).
• Vene: drenează în vena retromandibulară, care drenează în VJE.
• Limfatice: drenează în limfonodulii parotidieni, și ulterior, cervicali.
17.2. Vascularizația glandelor submandibulare

• Artere: artera facială și artera linguală.
• Vene: drenează în vena facială și linguală.
• Limfatice: limfonoduli submandibulari, care drenează în limfonodulii
cervicali.
318
17.3. Vascularizația glandelor sublinguale

• Artere: artera linguală și artera submentală.
• Vene: drenează în vena linguală.
• Limfatice: drenează în limfonodulii submandibulari și cervicali.
18. Vascularizația cavității orale

18.1. Vascularizația pomeților
• Artere: artera bucală (ramură a maxilarei).
• Vene: drenează în vena facială (cele mai multe) şi vena transversă a feţei.
• Limfatice: drenează în limfonodulii parotidieni și submandibulari.
18.2. Vascularizația buzelor

• Artere: ramuri labiale superioară și inferioară din artera facială.
• Vene: drenează în vena facială şi vena transversă a feţei.
• Limfatice: drenează în limfonodulii parotidieni și submandibulari.
18.3. Vascularizația cavității bucale

• Artere: numeroase; artera bucală (ram al maxilarei) şi artera transversă a
feţei (ram al temporalei superficiale).
• Vene: drenează în vena facială (cele mai multe) şi vena transversă a feţei.
• Limfatice: drenează parțial în limfonodulii parotidieni, restul în cei
submandibulari.
18.4. Vascularizația palatului dur

• Artere
o artera palatină descendentă (mare), ram al arterei maxilare, coboară prin
canalul palatin mare spre faţa inferioară a bolţii palatine; în intervenţiile
chirurgicale la nivelul regiunii palatului dur artera trebuie păstrată pentru a
asigura vascularizarea lambourilor cu care se acoperă fisurile congenitale ale
bolţii palatine;
o artera sfenopalatină, ram din artera maxilară;
o artera palatină ascendentă, ram din artera facială.
• Vene: urmează traiectul arterelor; unele străbat canalul incisiv drenând în
venele mucoasei pituitare;
• Limfatice: drenează în limfonodulii cervicali profunzi.
18.5. Vascularizația limbii

• Artere
o artera linguală, ram din ACE situat pe fața inferioară a limbii;
o artera ranină, ram terminal al arterei linguale, vascularizează vârful
limbii;
o artera palatină ascendentă și artera faringiană ascendentă
vascularizează baza limbii;
o ramuri epiglotice ale arterei laringeale superioare se anastomozează la
nivelul valeculei cu ramuri dorsale inferioare ale arterei linguale;
o plex arterial dens submucos care vascularizează musculatura limbii;
• Vene: vena linguală drenează în vena jugulară internă fie direct, fie prin
intermediul trunchiului venos tiro-lingo-facial;
• Limfatice: limba prezintă proeminențe emisferice alcătuite din aglomerări
de țesut limfoid. Foliculul limfatic prezintă o cavitate adâncă, numită criptă, care
319
se deschide la exterior, dispusă pe fața faringiană a rădăcinii limbii și care

formează tonsila (amigdala) linguală.
18.6. Vascularizația regiunii gingivo-dentare

• Artere: ramuri arteriale colaterale și terminale din artera maxilară; pentru partea
maxilară a regiunii, ramurile provin din artera dentară anterioară și alveolo-antrală.
• Vene: drenează în plexul pterigoidian.
• Limfatice: drenează în limfonodulii cervicali profunzi și submandibulari.
18.7. Vascularizația dinților

• Artere
o artera alveolară inferioară, ram din artera maxilară: pătrunde în canalul
mandibular, se orientează anterior; se divide în 12 ramuri incisive și mentale pentru
dinții arcadei mandibulare, corpul mandibulei și osul cortical;
o artera alveolară superioară anterioară, ram din artera infraorbitală,
descrie o ansă în canalis sinuosus, urmând apertura nazală anterioară, între
alveolele caninilor și incisivilor și cavității nazale; se termină în apropierea
septului nazal prin ramuri terminale;
o artera alveolară superioară posterioară, ram din artera maxilară, dă
ramuri deasupra tuberozității maxilare pentru osul alveolar, mucoasa și dinții
regiunii molare, mucoasa bucală adiacentă, unde se anastomozează cu ramuri din
artera facială; alte ramuri se distribuie peretelui lateral al sinusului maxilar;
o artera alevolară superioară mijocie, inconstantă, formează arcade
anastomotice cu arterele anterioară și posterioară;
o artera palatină mare vascularizează gingia superioară; ramurile
terminale au traiect ascendent prin canalul incisiv; se anastomozează cu ramuri
septale ale arterei nazopalatine;
o ramuri dentale ale arterelor alveolare vascularizează ligamentele
periodontale; artere interdentale au traiect ascendent prin septurile interdentale, și
se anastomozează între ele.
• Vene: venele osului alveolar și ale dinților arcadei inferioare drenează în
vase mai mari interdentale sau în structuri plexiforme dispuse în jurul apexului
dentar, și ulterior, în vene alveolare inferioare, care drenează prin foramen mental
în vena facială, sau prin foramen mandibular, în plexul venos pterigoidian.
• Limfatice: drenează în limfonodulii submandibulari, supraclaviculari,
submentali, pretraheali, cervicali profunzi.
19. Vascularizația faringelui

• Artere
o artera carotidă externă: artera facială, artera faringiană ascendentă,
artera linguală, artera palatină ascendentă;
o artera maxilară: artera palatină descendentă, artera faringiană, artera
canalului pterigoidian.
• Vene: drenează în plexurile perifaringiene, care se deschid în vena facială
și vena jugulară internă.
• Limfatice: foarte numeroase
o rinofaringele drenează în limfonodulii jugulocarotidieni superiori (la
copilul sub trei ani drenează şi în limfonodulii retrofaringieni ai lui Gillette);
o orofaringele drenează în limfonodulii jugulo-carotidieni mijlocii;
o laringofaringele drenează în limfonodulii jugulocarotidieni mijlocii şi
inferiori.
320
19.1. Vascularizația tubei faringotimpanice (trompa lui Eustachio, tuba

auditivă)
• Artere
o partea osoasă: artera tubară (ram din artera meningee accesorie) și
ramuri carotico-timpanice ale arterei carotide interne;
o partea cartilaginoasă: ramuri auriculare profunde și faringiene ale arterei
maxilare, artera palatină ascendentă (ram din artera facială sau direct uneori din
ACI), artera faringiană ascendentă ram din artera carotidă externă.
• Vene: drenează în plexul venos pterigoidian care se deschide în vena facială
și vena jugulară internă.
• Limfatice: foarte numeroase, drenează în limfonodulii jugulocarotidieni
superiori (la copilul sub trei ani drenează şi în limfonodulii retrofaringieni ai lui
Gillette), jugulo-carotidieni mijlocii și jugulocarotidieni mijlocii şi inferiori.
20. Vascularizația peritoneului

• Artere
o peritoneul parietal: arterele pereților abdominali (circumflexă, iliace,
lombare, intercostale, epigastrice);
o peritoneul visceral: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară și
artera mezenterică inferioară;
o arterele formează arcade arteriale de unde pleacă ramuri ce realizează
plexul subseros ce formează rețeaua capilară.
• Vene: tributarele venei porte (pentru cea mai mare parte a peritoneului
parietal și întreg peritoneul visceral) și venelor cave (superioară și inferioară)
(pentru o mică parte a peritoneului parietal).
• Limfatice
o comune cu ale segemntului mezenterial: drenează peritoneul visceral
aferent intestinului (important pentru funcția digestivă, rol redus în drenajul
cavității peritoneale, din cauza debitului relativ mic);
o proprii cavității peritoneale: folosesc căile diafragmatică (rol în dializa
peritoneală deoarece preia cea mai mare parte a lichidului din cavitatea
peritoneală) și omentală;
o capilarele limfatice intervin în drenarea lichidului, a solviților și
macromoleculelor din cavitatea peritoneală, menținând un volum redus de lichid
peritoneal (sub 100 ml);
o drenajul limfatic este absorbit în ductul limfatic drept și ductul toracic
stâng, cu o rată de 0,5-1 ml/min22;
o microvascularizația peritoneului corespunde compartimentului sangvin
al dializorului. Rețeaua capilară peritoneală, formată din vase lungi și drepte,
dispuse în două straturi perpendiculare, intervine în dializa peritoneală, la nivelul
său realizându-se schimburile de substanțe între sânge și dializat. Capilarele
peritoneale propriu-zise prezintă un endoteliu aproape în totalitate continuu. Mai
puțin de 2% prezintă endoteliu fenestrat cu pori de dimensiuni variabile,
constituind o zonă de filtrare a apei și solviților21.
21. Vascularizaţia esofagului

• Artere - ramuri esofagiene (rr. aesophageales) din arterele bronșice,
arterele tiroidiene superioară şi inferioară, artera eso-cardio-tuberozitară
anterioară, ram din artera gastrică stângă, artera eso-cardio-tuberozitară
posterioară ram din artera splenică.
• Vene
o 1/3 inferioară în vena portă;
321
o 1/3 mijlocie în vena azygos;

o 1/3 superioară în vena cavă superioară;
Cele trei sisteme venoase sunt conectate anastomotic, ceea ce face posibilă
devierea fluxului sanguin în caz de obstrucție a uneia din căile de drenaj venos.
Rezultanta dilatării venelor anastomotice, ca urmare a apariţiei unui blocaj venos,
o reprezintă formarea de varice esofagiene (anastomoză portocavă prin
intermediul venei gastrice stângi tributară venei porte, și venelor din esofagul
toracic, tributare venei cave inferioare).
o Joncţiunea gastroesofagiană
 zona gastrică situată la 2-3 cm inferior de joncţiune, drenează în
venele gastrice scurte şi vena gastrică stângă;
 zona în palisadă situată la 2-3 cm deasupra zonei gastrice, drenează ca
și esofagul toracic; reprezintă joncţiunea între sistemul port şi circulaţia sistemică;
 zona perforantă (de tranziţie) situată la 2 cm suprajacent zonei în
palisadă, în care venele formează anse anastomozate de tipul unei reţele venoase
conectate prin vene perforante ce unesc stratul submucos, trec în plexurile venoase
paraesofagiene și drenează în sistemul venos azygos. La pacienţii cu hipertensiune
portală (HTP) venele perforante dilatate devin incompetente şi permit fluxul
sangvin retrograd de la venele paraesofagiene spre venele submucoase, cu
apariția varicelor esofagiene; zona perforantă, tranziţională, constituie aria
critică, predilectă rupturilor varicelor esofagiene;
 zona truncală, cu lungime de 8-10 cm, este caracterizată prin 4-5 vene
longitudinale dispuse în lamina proprie; venele perforante penetrează submucoasa
neregulat şi drenează în plexul venos esofagian extern.
• Limfatice
o 1/3 inferioară drenează în limfonodulii celiaci şi gastrici.
o 1/3 mijlocie drenează în limfonodulii mediastinali;
o 1/3 superioară drenează în limfonodulii cervicali;
Distribuţia şi interconexiunile vaste ale sistemului limfatic reprezintă una
dintre cauzele diseminării rapide a tumorilor esofagiene.
22. Vascularizaţia stomacului

• Artere: predominant din trunchiul celiac; există anastomoze intramurale
între ramuri arteriale cu origini extraceliace.
Din punct de vedere funcțional, vascularizația stomacului provine din două
arcade arteriale, și nu din 4 surse arteriale.
Din motive didactice, se preferă descrierea a patru surse arteriale, dispuse în
două arcade situate de-a lungul curburilor gastrice mică şi mare.
Cercul (arcada) arterial al micii curburi gastrice se află în grosimea
ligamentului hepatogastric; este format prin anastomoza arterei gastrice stângi şi
drepte.
o Artera gastrică dreaptă
 cel mai mic ram al trunchiului celiac;
 origine: artera hepatică proprie, artera hepatică stângă sau artera
hepatică comună (la locul de emergență al arterei gastroduodenale din artera
hepatică comună); ligatura sa este facilitată de tracționarea suprapilorică;
 traiect: extremitatea dreaptă a micii curburi gastrice;
 ramuri:
- ramuri suprapilorice;
- ramuri supraduodenale care aparțin microcirculației gastrice;
o Artera gastrică stângă
 origine: trunchiul celiac, artera hepatică comună, artera splenică, aorta
322
sau artera mezenterică superioară (descrisă ca fiind excepțională de Naidich);

 traiect: iniţial retroperitoneal, cu traiect ascendent până la nivelul
joncțiunii gastro-esofagiene, unde descrie o crosă cu concavitatea inferior;
pătrunde între foițele omentului mic; coboară de-a lungul micii curburi, se
anastomozează cu artera gastrică dreaptă;
 ramuri colaterale ascendente: 1-3 ramuri esofagiene, un ram eso-
cardio-tuberozitar anterior;
 ramuri terminale:
- anterior (traiect oblic la nivelul feţei anterioare a corpului gastric spre
marea curbură; se termină la aproximativ 4-6 cm proximal de pilor şi la 1 cm de
mica curbură; perforează tunica musculară);
- posterior (la 1-2 cm de mica curbură, se anastomozează cu artera
gastrică dreaptă);
o Artera gastrică stângă accesorie, descrisă în 12% din cazuri: origine în
artera splenică (10%) sau trunchiul celiac (2%)22;
o Ramuri colaterale ale arcului arterial al curburii mici gastrice
 artere cardioesofagiene, orientate transversal la nivelul celor două feţe
ale cardiei şi a fundului gastric; se anastomozează cu vasele gastrice scurte;
 ramuri gastrice, orientate inferior, descendent, pe feţele anterioară şi
posterioară ale stomacului; se anastomozează cu ramuri analoge provenite din
arterele gastroomentale, formând o reţea arterială subseroasă;
 ramuri hepatice, cu originea în artera gastrică dreaptă, dispuse în
omentul mic; ajung la nivelul hilului hepatic.
Cercul (arcada) arterial al curburii mari gastrice format prin anastomoza în
plin canal a arterelor gastroomentale stângă şi dreaptă; vascularizează ½ din
stomac și extremitatea superioară a marii curburi; este format din vasele gastrice
scurte, ramuri din artera frenică inferioară, artera gastrică posterioară (36% din
artera splenică) și posibil, vasele gastrice stângi accesorii (12%)20.
o Artera gastroepiploică (gastroomentală) dreaptă
 origine: ram terminal al arterei gastroduodenale, ram din artera
hepatică comună, desprins între marginea superioară a duodenului I și capul
pancreasului;
 traiect: urmează curbura mare gastrică în ligamentul gastrocolic; se
termină prin anastomozare cu artera gastroomentală stângă;
 ramuri:
- 8-18 ramuri gastrice anterioare şi posterioare, pare, care se
anastomozează cu ramuri ale arterei gastrice stângi;
- ramuri omentale descendente pentru omentul mare.
o Artera gastroepiploică (gastroomentală) stângă
 origine: ram colateral al arterei splenice sau din trunchiul celiac;
 traiect: pătrunde în grosimea ligamentului gastrosplenic, apoi în
ligamentul gastrocolic până la anastomozarea cu artera gastro-omentală dreaptă;
 ramuri :
- artere omentale anterioare şi stângi care se anastomozează cu ramuri
similare ale arterei gastro-omentale drepte, formând arcul lui Barkow (întărit prin
arcul omental anterior, cu originea la nivelul arterelor gastroepiploică dreaptă şi
stângă), şi ramurilor omentale posterioare ale vaselor pancreatice;
- artere gastrice scurte (4-7)
 origine: artera splenică (la nivelul hilului splenic), artera gastro-
omentală stângă;
 traiect: în ligamentul gastrosplenic, abordează feţele fundului
gastric;
323
 teritoriul de distribuție: fețele anterioară și posterioară ale

fornixului gastric; ramuri esofagiene pentru fața posterioară și flancul stâng al
esofagului; partea cranială a micii curburi gastrice;
- ram omental stâng care se poate anastomoza cu ramul omental drept,
formând arcada omentală (44%)21.
Alte sisteme arteriale implicate în vascularizaţia stomacului
o Artera splenică
 origine: trunchi celiac;
 traiect: se îndreaptă spre stânga în raport cu marginea superioară a
pancreasului; prezintă 4 segmente: suprapancreatic, pancreatic, prepancreatic şi
prehilar;
 ramuri:
- în segmentul suprapancreatic: artera frenică inferioară stângă, artera
pancreatică dorsală, artera polară superioară, artera cardioesofagiană posterioară,
artera gastrică stângă sau hepatică accesorie, artera gastrică posterioară;
- în segmentul pancreatic: artera pancreatică mare, artera polară
superioară, artera gastroomentală stângă, artera cardioesofagiană posterioară,
artera gastrică stângă accesorie, artera gastrică posterioară;
- în segmentul prepancreatic: segment arterial superior, mijlociu şi
inferior, artera gastroomentală stângă, artera pancreatică caudală, artera polară
superioară, artera polară inferioară;
- în segmentul prehilar: artere lobare şi segmentare.
o Artera gastroduodenală
 origine: artera hepatică comună;
 ramuri colaterale: artera supraduodenală, retroduodenală,
pancreaticoduodenală superioară;
 terminale: artera gastroomentală dreaptă şi artera
pancreaticoduodenală superioară anterioară.
o Artera gastrică posterioară
 origine: artera splenică;
 traiect: superior și posterior de stomac, distribuindu-se esofagului
distal, cardiei şi fundului gastric;
 ramuri: ram splenic polar superior şi ram fundic.
• Vene: urmează în general modelul arterial; se formează din reţele capilare
situate în submucoasă; străbat pereţii gastrici, subseros; drenează în trunchiurile
colectoare dispuse de-a lungul celor două curburi, alături de arcurile arteriale;
o venele gastrice dreaptă şi stângă (vena gastrica dextra et sinistra)
drenează direct în vena portă (vena portae hepatis); anastomoze în regiunea cardiei
între vena gastrică stângă (teritoriu port) şi venele esofagului inferior (teritoriu cav
superior); la nivelul feţei posterioare a fundului stomacului se realizează o
anastomoză porto–cavă prin sistemul venelor subperitoneale Retzius;
o venele gastroomentală stângă şi venele gastrice scurte (vena gastricae
breves) drenează în vena splenică (vena splenica);
o vena gastroomentală dreaptă drenează în vena mezenterică superioară;
o venele gastrice scurte drenează în vena splenică sau într-una din venele
polare, tributare acesteia;
o plexul venos submucos cardial este tributar venei gastrice stângi și se
anastomozează cu plexul venos esofagian aferent venei cave. Se formează un șunt
porto-cav, ce poate fi sediul dezvoltării varicelor esofagiene din cadrul
hipertensiunii portale.
o vena gastrică posterioară drenează teritoriul vascularizat de artera
omonimă.
324
• Limfatice
o origine: în trei reţele anastomotice: mucoasă, submucoasă şi musculară
care confluează într-o reţea subperitoneală, din care au originea vase eferente care
drenează în grupuri limfonodulare a căror topografie prezintă valoare chirurgicală
deosebită, în special în terapiile neoplazice;
o ascendent limfa drenează în nodulii limfatici mediastinali posterior și
apoi, prin intermediul limfonodulilor hilari stângi, ajunge la nodulii limfatici
supraclaviculari; metastazarea acestora în cancerele gastrice determină
adenopatia supraclaviculară (semnul Virchow-Troisier) și reprezintă un semn de
gravitate pentru prognosticul acestora;
o descendent, limfa drenează spre principalele stații limfonodulare
gastrice:
 arie de drenaj aferentată regiunii micii curburi şi celei mai mari părți a
corpului şi fornixului, tributară limfonodulilor situaţi de-a lungul arterei gastrice
stângi (nodulii limfatici gastrici stângi), în segmentul stâng al micii curburi;
 arie de drenaj aferentată părții inferioare a corpului şi celei mai mari
părți a regiunii pilorice; drenează în limfonodulii situaţi pe traiectul arterei
gastroomentale drepte (limfonodulii gastroomentali drepți) şi în limfonodulii
situaţi în unghiul dintre pilor, prima porţiune a duodenului şi capul pancreasului
(limfonodulii pilorici inferiori);
 arie de drenaj aferentată părții stomacului adiacente segmentului stâng
(superior) al marii curburi; drenează în limfonodulii gastroomentali stângi şi
pancreaticosplenici, dispuși de la hilul splinei, de-a lungul arterei splenice şi
marginii superioare a pancreasului;
 arie de drenaj aferentată segmentului gastric adiacent segmentului
drept al micii curburi şi unei părţi a regiunii pilorice; limfonodulii corespunzători
formează grupul gastric drept şi piloric superior. Aceste ultime două grupe sunt
corelate cu limfonodulii hepatici adiacent arterei hepatice. Datorită acestui fapt
devine posibilă scurgerea limfei prin diafragm, spre limfonodulii mediastinali
anteriori şi supraclaviculari (semnul Virchov-Troisier, adenopatia
supraclaviculară în cancerul gastric).
Drenajul final din toate aceste patru grupe limfonodulare se realizează în
limfonodulii celiaci situați în jurul trunchiului celiac. Grupul limfonodular celiac
este format din 16-20 de noduli situați în jurul originii trunchiului celiac, și
reprezintă stația terminală de drenaj limfatic a stomacului și a celorlalte organe
intraperitoneale. De la nivelul ganglionilor situați posterior de capul pancreasului
limfa este drenată spre trunchiul limfatic intestinal, apoi ascendent în cisterna chyli
(porțiunea inițială a canalului toracic).
o din punct de vedere chirurgical, se descriu opt grupuri limfonodulare
gastrice:
 limfonoduli paracardiali;
 limfonoduli adiacenți arterei gastrice stângi;
 limfonoduli trunchiului celiac;
 limfonoduli suprapilorici;
 limfonoduli infrapilorici;
 limfonoduli ai arterei gastroepiploice stângi;
 limfonoduli ai arterei gastroepiploice drepte;
 limfonoduli ai vaselor gastrice scurte.
325
23. Vascularizația intestinului subțire

23.1. Vascularizația duodenului
• Artere: variabilitate privind originea, traiectul sau prezența constantă a
diferitelor artere, prin două surse majore: trunchiul celiac și artera mezenterică
superioară ale căror ramuri se anastomozează formând două arcade duodeno-
pancreatice anterioară și posterioară, care irigă duodenul și capul pancreasului,
unite printr-o arteră comunicantă;
o D1 în 1/2 superioare: artere mici cu originea în artera supraduodenală,
ram inconstant din artera gastroduodenală, și ramuri din artera gastrică dreaptă (în
50% din cazuri constituie unica sursă de irigație a D1);
o D1 în 1/2 inferioare: ramuri mici din artera gastro-omentală dreaptă și/sau
artera gastroduodenală;
o D2 și D3: arcade pancreaticoduodenale anterioară și posterioară formate
prin anastomoza ramurilor anterioare și posterioare ale arterei pancreatico-
duodenale superioare cu ramuri omologe din artera pancreatico-duodenală
inferioară, ram al arterei mezenterice superioare;
o artera gastroduodenală, ram din artera hepatică comună, trece posterior
de duoden spre fața anterioară a capului pancreatic, spre limita distală a porțiunii
mobile a D1. La acest nivel sau pe fața anterioară a capului pancreatic, artera
gastroduodenală se împarte în ramuri terminale, artera gastroomentală dreaptă și
artera supraduodenală anterioară;
o artera supraduodenală anterioară are traiect descendent de-a lungul
marginii mediale a D2; la nivelul flexurii duodenale inferioare sau la aproximativ
1,8 cm sub papila duodenală mare trece retropancreatic și se anastomozează cu
ramul anterior al arterei pancreatico-duodenale inferioare, ram al arterei
mezenterice superioare, formând arcada pancreatico-duodenală anterioară, din
care pornesc ramuri duodenale (aproximativ 10) și ramuri pancreatice.
o artera retroduodenală are originea din artera gastroduodenală deasupra
porțiunii superioare a duodenului; coboară pe fața posterioară a capului
pancreasului trecând inițial anterior de coledocul retropancreatic, iar ulterior
posterior de acesta; se anastomozează cu ramul posterior al arterei pancreatico-
duodenale inferioare, formând arcada pancreatico-duodenală posterioară, din
care pornesc ramuri duodenale și pancreatice.
• Vene: două arcade duodeno-pancreatice anterioară și posterioară care
drenează sângele de la duoden și capul pancreasului prin venele pancreatico-
duodenale în vena portă și în vena mezenterică superioară, tributară directă a venei
porte. De la nivelul porțiunii mobile a lui D1 sângele drenează prin venele
suprapilorice direct în vena portă, și prin venele subpilorice, în vena gastro-
omentală dreaptă.
Între venele supra și subpilorice există uneori o anastomoză sub forma venei
prepilorice Mayo care, deși prezintă o variabilitate mare reprezintă în chirurgie
reper al limitei dintre stomac și duoden.
• Limfatice:
o partea anterioară drenează în limfonodulii aflați pe fața anterioară a
capului pancreasului, hepatici și celiaci; în final, limfa drenează în nodulii limfatici
situați la dreapta originii trunchiului celiac;
o partea posterioară drenează în limfonodulii mezenterici superiori.
23.2. Vascularizația jejuno-ileonului

• Artere
o 4-6 ramuri jejunale cu originea pe flancul stâng al arterei mezenterice
superioare; pătrund în mezenter, descriu o curbă cu concavitatea spre dreapta, și
326
vascularizează intestinul subțire și colonul;

o 12-18 ramuri ileale mai înguste și mai scurte; au originea în convexitatea
arterei mezenterice superioare; se bifurcă, se anastomozează cu cele provenite din
artera învecinată, și formează arcade vasculare de ordinul 2, 3 și 4. Din arcadele
de ordinul 4 iau naștere ramuri terminale, arteriolele drepte. Prima arteră jejunală
are originea la nivelul peretelui dorsolateral al AMS, adesea împreună cu o arcadă
pancreaticoduodenală; are traiect pe peretele anterior al duodenului;
• Vene: drenează în vena mezenterică superioară prin tributare jejunale,
ileale, ileocolice, colică dreaptă, colică medie, gastroomentală dreaptă și
pancreaticoduodenală inferioară;
• Limfatice: originea în chiliferele centrale vilozitare care formează două
rețele, mucoasă și submucoasă, conectate cu formațiunile limfoide intestinale,
respectiv foliculii solitari și agregați. Foliculii limfatici solitari au aspect de
corpusculi albicioși sferici sau ovoidali cu diametru de 0,5-2 mm. Foliculii
limfatici agregați sunt alcătuiți din alăturarea unui număr de 20-30 foliculi solitari,
au lungime de 1-12 cm și lățime de 8-10 mm, și nu sunt dispuși pe marginea
mezenterială. Limfaticele formează o rețea intramusculară și o rețea subseroasă,
care străbat 100-200 de limfonoduli mezenterici, și drenează în ductul toracic5.
24. Vascularizația intestinului gros

Actualmente nu există un consens privind terminologia corectă a arterelor
colice. Termenul de artere colice se referă la arterele cu originea în AMS care
vascularizează colonul. Termenul de ramuri colice se referă la arterele fără
origine directă în AMS. Colateralele arterei ileocolice se numesc ramuri și nu
artere.
Majoritatea autorilor consideră că AMS emite trei artere colice: artera
ileocolică (constantă), artera colică dreaptă (inconstantă), artera colică medie
(considerată complex arterial).
24.1. Vascularizația apendicelui vermiform

• Artere: artera ileocolică (ram din AMS) din care se ramifică artera cecală
anterioară, artera cecală posterioară, artera apendiculară și artera colică;
• Vene, satelite arterelor, drenează în vena ileocolică, în VMS şi vena portă;
• Limfatice: originea în stratul mucos, submucos, zona intravasculară și
rețeaua vasculară, drenează în nodulii limfatici de la baza mezoapendicelui și în
limfonodulii paracolici; staţia ganglionară finală este reprezentată de limfonodulii
mezenterici superiori.
24.2. Vascularizaţia colonului

• Artere: ramuri ale arterelor mezenterice superioară și inferioară
o cecul, apendicele vermiform, colonul ascendent și 2/3 proximale ale
colonului transvers sunt vascularizate de ramurile ileocolice, colică dreaptă și
colică medie din artera mezenterică superioară;
o 2/3 distale ale colonului transvers, colonul descendent și sigmoid, rectul
sunt vascularizate din artera mezenterică inferioară prin arterele colică stângă,
sigmoidiană, rectală superioară, cu o contribuție minoră a ramurilor din artera
iliacă internă (arterele rectale mijlocii și inferioare).
Arterele colice se anastomozează şi formează arcada arterială paracolică din
care iau naştere artere drepte lungi şi scurte ce abordează feţele anterioară şi
posterioară ale colonului. Din arterele drepte se formează reţele subseroase din
care pornesc ramuri pentru tunicile intestinului gros.
327
Artera colică stângă dă un ram numit artera colosigmoidiană pentru colonul

sigmoid și descendent. Artera colosigmoidiană are originea în unghiul dintre artera
colică stângă și AMI; se orientează spre o arie colosigmoidiană de tranziție, ultimul
ram reprezentând punctul critic a lui Sudeck20.
• Vene: mezenterice superioare și inferioare, care urmează traiectul arterei
mezenterice omonime; se grupează în reţele mucoase şi musculare, care însoțesc
arterele și drenează în vena mezenterică superioară şi mezenterică inferioară.
• Limfatice: de la nivelul mucoasei într-o reţea musculară şi subseroasă care
drenează în limfonodulii paracolici ileo-colici, colici drepți, colici mijlocii şi colici
stângi, și apoi în limfonodulii mezenterici superiori (de la cec, apendice, colon
ascendent şi transvers) şi inferiori (de la colonul descendent şi sigmoid).
Se descriu patru grupuri limfonodulare:
o epicolice: limfonoduli mici, albicioși, dispuși pe suprafața seroasă a
colonului;
o paracolice: limfonoduli dispuși pe marginea medială a colonului
ascendent și descendent și de-a lungul marginii mezenteriale a colonului transvers
și sigmoid;
o colice intermediare: limfonoduli dispuși de-a lungul traiectului arterelor
colice;
o colice centrale: limfonoduli dispuși de-a lungul trunchiurilor majore ale
AMS și AMI.
25. Vascularizaţia rectului

Embriogeneza diferită a segmentelor rectului explică variabilitatea originii
surselor vasculare.
25.1. Vascularizația rectului ampular

• Artere
o artera mezenterică inferioară
 artera colică stângă
- origine: din AMI imediat după origine, sau din artera sigmoidiană;
- traiect: ascendent prin mezenterul colic stâng;
- ramuri:
 ram ascendent: încrucișează mușchiul psoas stâng, vasele
gonadale, ureterul și rinichiul stâng, și este încrucișat de vena mezenterică
inferioară; ramurile terminale se anastomozează în mezocolonul transvers cu
ramul terminal stâng din artera colică medie;
 ram descendent, orientat lateral și inferior, se anastomozează cu
ramuri din ramul ascendent și din artera sigmoidiană supremă, formând artera
marginală; arcadele vascularizează 1/3 distală a colonului transvers și descendent;
 artere sigmoidiene (2-3)
- origine: AMI, inferior precedentei;
- traiect: oblic descendent în mezocolonul sigmoid, anterior de
mușchiul psoas mare stâng, ureter și vase gonadale;
- ramuri: vascularizează colonul descendent distal, sigmoid; se
anastomozează superior cu artera colică stângă, iar inferior cu artera rectală
superioară. Arcadele nu se formează până când arterele nu ajung în proximitatea
peretelui colic, nivel la care au originea ramuri mici ce se distribuie direct
colonului; de obicei, există un plan avascular între artera sigmoidiană supremă și
ramul descendent al arterei colice stângi, important în disecția chirurgicală,;
 artera rectală (hemoroidală) superioară
- origine: duble la origine, formate prin bifurcarea AMI proximal sau
328
chiar la nivelul fundului de sac a lui Douglas. Artera rectală superioară descrie o
ansă în jurul rectului, craniodorsal, orientată oblic, anterocaudal, și trimite
colaterale spre anus;
- ramuri: vascularizează rectul pelvin; dă două ramuri, ram drept
anterior și ram stâng posterior, care coboară pe fiecare parte a rectului, perforează
tunica musculară, pătrund în submucoasă și coboară pe coloanele anale, la
valvulele anale, unde formează anastomoze ansiforme;
o artera rectală (hemoroidală) mijlocie, variabilă ca importanță și
dimensiune; ram din artera iliacă internă; traversează ligamentele rectale laterale;
vascularizează rectul mijlociu, anastomozându-se cu arterele rectale superioară și
inferioară;
o artera rectală (hemoroidală) inferioară, ram din artera pudendală
internă; vascularizează sfincterele intern și extern, canalul anal în regiunea
infravalvulară și pielea perineală.
Cele trei perechi de artere rectale, superioară, mijlocie și inferioară se
anastomozează și conectează teritoriile arterelor mezenterică inferioară și iliacă
internă, cu valoare deosebită în ocluziile vasculare.
În 73,5% din cazuri poate exista un ram rectal posterior cu originea în una din
arterele rectale superioare8.
• Vene
o vena rectală superioară drenează rectul superior; se anastomozează cu
venele sigmoidiene; drenează în vena mezenterică inferioară şi apoi în vena portă;
o venele rectale mijlocie şi inferioară drenează în vena iliacă internă şi apoi
în vena cavă inferioară.
• Limfatice: două reţele, mucoasă şi submucoasă de la care pleacă limfatice
în trei direcţii:
o limfatice superioare, însoțesc vena rectală superioară și se
anastomozează cu limfaticele colonului sigmoid; conține limfonodulii situaţi de-a
lungul ramurilor şi trunchiului arterei rectale superioare; de la nivelul bifurcaţiei
arterei rectale superioare (hilul limfatic Mondor) limfa drenează spre limfonodulii
arterei mezenterice inferioare;
o limfatice mijlocii, drenează de-a lungul arterei rectale mijlocii spre
limfonodulii laterali ai pelvisului, iliaci interni şi promontorieni;
o limfatice inferioare, anale şi cutanate, drenează în nodulii limfatici
inghino-femurali, respectiv în grupul supero-medial. Curentul limfatic inferior
drenează limfa de la nivelul canalului anal de-a lungul arterei rectale inferioare
spre limfonodulii inghinali. Calea limfatică inferioară are importanţă minoră în
diseminarea cancerului rectal propriu-zis (doar în tumori joase, care depăşesc
inferior linia pectineală sau în cancerele canalului anal).
25.2. Vascularizația canalului anal

• cranial de linia pectinată
o artere: artera rectală superioară, ram din AMI, și ramuri anastomotice din
artera rectală mijlocie;
o vene: vena rectală superioară care drenează în VMI;
o limfatice: limfonoduli iliaci interni.
• caudal de linia pectinată
o artere: artera rectală inferioară, ram din artera pudendală internă, și
ramuri anastomotice din artera rectală mijlocie;
o vene: vena rectală inferioară care drenează în vena rușinoasă internă;
plexul submucos drenează în venele rectale; poate deveni varicos, producând
hemoroizi externi; unirea dintre venele rectale superioară și cele mijlocii și
329
inferioare constituie anastomoze porto-sistemice;

o limfatice: drenează în limfonodulii inghinali superficiali.
26. Vascularizaţia pancreasului

• Generalități
Pancreasul este un organ parenchimatos lipsit de hil, spre deosebire de ficat,
splină sau rinichi, motiv pentru care nu are propria arteră pancreatică.
Datorită dispoziției intermediare între trunchiul celiac și artera mezenterică
superioară, pancreasul este aferentat de ramuri provenite de la ambele trunchiuri
arteriale, sistemul său vascular constituind o importantă cale colaterală.
• Artere
o arterele capului pancreasului și duodenului
Dispozitivul arterial al capului pancreasului și duodenului este format din două
arcade principale ale căror origini superioare (sau drepte) provin din AGD, în timp
ce originile inferioare (sau stângi) provin din AMS.
AGD, după originea din artera hepatică comună, trece posterior de Dl și dă
naștere arterei pancreatico-duodenale (APD) superioare posterioare (artera
retroduodenală).
 APD superioară anterioară (artera supraduodenală), ram terminal al
AGD, se anastomozează cu un ram al APD inferioare, formând arcada anterioară
a capului pancreasului. Din concavitatea acestei arcade pleacă ramuri pancreatice,
iar din convexitate, ramuri duodenale.
 APD superioară posterioară are traiect pe fața posterioară a capului
pancreasului, având raporturi strânse cu coledocul în porțiunea retropancreatică.
Trece anterior de coledoc, coboară pe marginea lui dreaptă și îl încrucișează
posterior. Posterior de capul pancreasului se anastomozează cu un ram al APD
inferioară cu care formează arcada posterioară a capului pancreasului, din care
pleacă ramuri duodenale și pancreatice.
În segmentul retropancreatic sau la nivelul marginii inferioare a incizurii
pancreatice, AMS dă naștere celor două artere pancreatico-duodenale inferioare
care au originea separat sau printr-un trunchi comun; participă la formarea
arcadelor anterioară și posterioară ale capului pancreasului.
o arterele colului pancreasului
 AMS trece posterior de colul pancreasului, nivel la care se împarte în
ramurile dreaptă și stângă:
- ramul drept revine pe fața anterioară a capului pancreatic și se
anastomozează cu artera gastroduodenală sau artera gastroomentală dreaptă
(prepancreatică).
- ramul stâng participă la formarea arterei transverse a pancreasului,
ram colateral.
- artera se poate continua cu arcada prepancreatică care are traiect
superficial, deasupra capului pancreasului, și conectează arcada anterioară sau
artera gastroduodenală cu artera colului, după ce înconjură procesul uncinat.
o arterele corpului și cozii pancreasului
 artera pancreatică dorsală are originea în artera splenică, în
apropierea originii acesteia din trunchiul celiac; se termină prin două ramuri, drept
și stâng;
 artera pancreatică inferioară are originea în artera mezenterică
superioară; urmează marginea inferioară a corpului pancreasului, se orientează
posterior, spre coada pancreasului, unde se anastomozează cu artera cozii
pancreasului;
330
 artera pancreatică mare este un ram al arterei splenice cu originea la

unirea a 2/3 drepte cu 1/3 stângă a pancreasului; se împarte în trei ramuri: drept,
mijlociu (care continuă direcția trunchiului de origine) și stâng; toate trei ramurile
se anastomozează cu artera pancreatică inferioară;
 artera cozii pancreasului are originea în hilul splinei, dintr-un ram
terminal al arterei splenice.
• Vene organizate în reţele dispuse paralel arterelor; drenează în vena portă,
majoritar în vena splenică şi vena mezenterică superioară. Venele pancreatico-
duodenale formează două arcade similare arcadelor arteriale la nivelul capului
pancreasului care drenează în VMS și în partea inferioară a VP. Restul venelor
pancreatice colectează sângele venos al corpului și cozii pancreasului și drenează
în VS, VMI și excepțional direct în trunchiul VP.
• Limfatice drenează în limfonodulii periglandulari (mezenterici,
pancreatico-splenici) și celiaci. Noduli limfatici se descriu și în grosimea
parenchimului pancreatic, dar obișnuit sunt peripancreatici, dispuși de-a lungul
marilor surse arteriale:
o grupul limfonodular pancreatico-splenic, format din noduli dispuși de-a
lungul arterei splenice (AS), reprezintă prima stație în drenajul limfatic al corpului
și cozii pancreasului. Eferențele drenează în limfonodulii celiaci, respectiv în
grupul superior preaortic aflat în jurul trunchiului celiac;
o grupurile limfonodulare pancreatico-duodenale, situate anterior și
posterior, în interstițiul dintre duoden și capul pancreasului. Aceste grupuri
limfonodulare pot drena limfa inferior spre nodulii mezenterici superiori, diviziune
a nodulilor limfatici preaortici, sau superior spre limfonodulii hepatici dispuși în
lungul arterei hepatice, și ulterior, în limfonodulii celiaci. O parte a capului
pancreasului poate fi drenată prin nodulii infrapilorici și hepatici în nodulii celiaci;
o limfonodulii celiaci și mezenterici superiori drenează prin trunchiul
limfatic intestinal în cisterna chyli.
27. Vascularizaţia ficatului

• Generalități
Ficatul are o vascularizaţie dublă, din vena portă (funcțională, 70%) şi din
artera hepatică proprie (nutritivă, 30%)20. La nivelul ficatului, arterele, venele
porte şi ductele biliare sunt înconjurate de o teacă fibroasă numită capsula lui
Glisson. În parenchimul hepatic, venele hepatice nu sunt înconjurate de teaca
fibroasă.
Anatomic, sistemele vasculare hepatice sunt reprezentate de:
1. sistemul vascular aferent, funcţional, reprezentat de vena portă, şi nutritiv,
reprezentat de artera hepatică.
2. sistemul vascular eferent reprezentat de venele hepatice.
• Artere
o Artera hepatică
 origine: ram intermediar, voluminos din trunchiul celiac;
 traiect: antero-lateral, cranial de marginea superioară a pancreasului,
spre marginea superioară a DI; de la trunchiul celiac la originea arterei
gastroduodenale poartă numele de arteră hepatică comună; de la artera
gastroduodenală la bifurcare, poartă numele de arteră hepatică proprie; urcă
anterior de vena portă, medial de ductul biliar, în marginea liberă a omentului mic,
spre peretele anterior al foramenului omental;
- artera gastrică dreaptă;
- artere gastroduodenale;
331
- ramuri biliare;
- artera hepatică dreaptă;
- ram drept încrucișează posterior (de obicei) ductul hepatic comun;
dacă trece anterior de ductul hepatic comun, devine susceptibilă la leziuni
iatrogene în cursul chirurgiei biliare; se împarte într-un ram anterior care se
distribuie segmentelor V și VIII, dar și segmentului I și veziculei biliare, și un ram
posterior, pentru segmentele VI și VII;
- ram stâng, pentru lobul stâng hepatic.
• Vene
Venele hepatice se împart în două grupuri: grup inferior care drenează lobul
caudat, și grup superior reprezentat de vene drepte care drenează lobul drept, vene
mijlocii care drenează porţiunea mijlocie a ficatului, şi vene stângi care drenează
lobul stâng.
În VCI se deschid 3 vene suprahepatice mari, localizate între cele 4 sectoare
hepatice, şi un număr variabil (10-15) de vene mici. Cele 3 vene mari au lungime
între 0,5-1,5 cm. Spre deosebire de arterele hepatice, venele porte şi ductele biliare,
venele hepatice majore sunt intraparenchimatoase, în planurile intersegmentare
care separă segmentele hepatice, și drenează segmentele şi subsegmentele
adiacente.
o vena hepatică dreaptă (VHD), cea mai lungă și mai voluminoasă venă
hepatică, unică, rareori dublă, se situează în fisura hepatică dreaptă, între sectoarele
drepte medial și lateral; drenează segmentele V, VI, VII şi parte din segmentul
VIII;
o vena hepatică mijlocie (VHM) ocupă fisura mediană, între hemificatul
drept și stâng; drenează partea centrală a ficatului (segmentele IV, V, VIII); se
termină în VCI sub forma unui segment scurt de 5 mm. La 1/3 dintre adulți se
descriu anastomoze intrahepatice între venele hepatice mijlocie și dreaptă, în
special la nivelul segmentului VIII;
o vena hepatică stângă (VHS) este situată în partea superioară a fisurii
stângi, între sectoarele stângi medial și lateral; drenează segmentele II, III și
ocazional IV. La aproximativ 60% din indivizi, VHS şi VHM se unesc într-un
trunchi comun care se deschide în VCI;
o Vene hepatice minore în număr de 1-5 drenează segmentul I în VCI14.
• Vena portă (vezi Sistemul port hepatic, pagina 252)
Circulaţia colaterală portală
Sistemul port prezintă numeroase colaterale care realizează interconexiunea cu
circulaţia sistemică care se dezvoltă la presiuni >10 mmHg (tabel 1).
Tabel 1. Anastomoze porto-sistemice (modificat după Gray)

Tributare porte Vene sistemice Clinic
Vena gastrică stângă Vene esofagiene distale Varice esofagiene și
drenează în azygos și gastrice
hemizygos
Vena rectală superioară Vene rectale mijlocii ți Varice rectale
inferioare drenează în vene
iliace interne sau pudendale
Tributare ram stâng portal Ramuri periombiicale din vene Caput medusae
epigastrice sau intercostale
Tributare ram drept portal Vene retroperitoneale drenează Vene retroperitoneale
în vene azygos, hemiazygos,
lombare, intercostale și frenice
Vene omentale, colice Vene retroperitoneale Dificultăți tehnice
chirurgicale
332
Formarea de colaterale este un proces complex care implică deschiderea,

dilatarea şi hipertrofia canalelor vasculare existente prin mecanisme
neoangiogenetice active la situsurile de drenare a venelor în sistemul port:
o vene submucoase esofagiene, tributare venei gastrice stângi; drenează în
VCS prin sistemul azygos;
o vene paraombilicale, fiziologic nonfuncţionale, pot deveni anastomoze
între porţiunea ombilicală a venei porte stângi şi venele epigastrice de la nivelul
peretelui abdominal anterior care drenează în venele cave, iar în circumstanţe
speciale formează „capul de meduză” - semnul Cruveilhier-Baumgarten27;
o vene submucoase rectale cu originea în vena mezenterică inferioară prin
venele rectale superioare; venele rectale mijlocii care drenează în venele iliace interne;
o şunturi splenorenale prin care sângele venos poate drena direct în vena
renală stângă, sau prin intermediul venelor diafragmatice, pancreatice sau gastrice;
o vene gastrice scurte care comunică cu plexul esofagian.
• Limfatice: reţele limfatice hepatice, superficială şi profundă care nu
urmează organizarea funcţională vasculo-biliară:
o rețea superficială situată în interiorul capsulei hepatice; formată de
limfatice ce străbat ligamentele falciform şi coronar, precum şi din limfaticele feței
viscerale a ficatului; drenează în nodulii limfatici toracici şi abdominali regionali;
o reţea profundă formată dintr-un grup ascendent care urmează traiectul
ramurilor arterei hepatice, şi un grup descendent spre limfonodulii situați în
pediculul hepatic; drenează spre nodulii frenici laterali, trecând prin hiatusul cav.
Odată cu obstrucţia venelor hepatice, limfa hepatică ajunge prin calea
transdiafragmatică în nodulii toracici interni şi diafragmatici.
28. Vascularizația căilor biliare
• Artere
o Artera cistică, diametru sub 3 mm
 origine: variabilă, frecvent din ramul drept al arterei hepatice;
 traiect: posterior de ductul hepatic în triunghiul hepatobiliar, în care se
dispune cranial de ductul cistic;
 ramuri (arterele gemelare ale lui Vesalius) cu originea la nivelul
marginii superioare a colului vezicular:
- superficial, are traiect pe suprafața peritoneală a vezicii biliare;
- profund, trece între vezică și fosa omonimă;
- accesorii, pentru ductele biliare extrahepatice;
 teritoriul de distribuție: vezicula biliară;
o Artere ductale care provin din surse variate; vascularizează ductul biliar
comun și ductele hepatice. Ductul hepatic comun este vascularizat de 2-4 artere de
calibru mic, cu originea în artera cistică, ce formează o rețea anastomotică lungă,
tortuoasă, circumferențială. Segmentul supraduodenal al ductului biliar principal
este mai puțin vascularizat comparativ cu segmentele retroduodenal și pancreatic,
disecțiile excesive pot induce o strictură ischemică a acestuia.
• Vene
Venele veziculei biliare se grupează pe faţa superioară şi pe flancul vezicular,
perforează placa veziculară şi drenează direct în venulele porte ale fosetei cistice.
Venele CBP drenează în două arcade venoase paracoledociene, arcada
marginală dreaptă, tributară venei pancreatico-duodenale posterioare şi superioare,
și arcada marginală stângă, tributară venei porte, în segmentul suprahilar.
• Limfatice: ducte limfatice care drenează în limfonodulii din jurul colului
veziculei biliare; vasele limfatice trec spre nodulii hepatici dispuşi de-a lungul
traiectului arterei hepatice, şi ajung în nodulii celiaci.
333
29. Vascularizaţia splinei

• Artere - Artera splenică
o Generalități
 unica sursă arterială a splinei; în funcţie de distribuţia colateralelor în
parenchimul splenic se disting două tipuri angioarhitectonice: ramificat şi
magistral, care diferă prin lungimea trunchiului arterei splenice, numărul ramurilor
colaterale şi teritoriul splenic interesat;
 lungime variabilă de 15-22 cm (8-32 cm); calibru de 0,5-0,7 cm (cel
mai voluminos ram al trunchiului celiac), relativ egal cu al arterei hepatice (uneori
chiar superior); creşte cu înaintarea în vârstă, la 1,2 cm20;
 ligamentele splinei, inclusiv sustentaculum lienis, sunt, de obicei,
avasculare, cu excepţia ligamentelor gastrosplenic şi splenorenal;
o Origine: la dreapta liniei mediane, deasupra marginii superioare a
corpului pancreasului, ram al trunchiului celiac.
Trunchiul celiac constituie cel mai scurt (15-20 mm), dar cel mai voluminos
ram al aortei abdominale, care se desprinde de pe faţa anterioară a acesteia,
deasupra marginii superioare a corpului pancreasului; se termină prin trifurcare
(ad modum tridentis, trepiedul celiac al lui Haller) (82%): artera gastrică stângă,
artera hepatică comună şi artera splenică.
În procente variabile după diferiţi autori (Adachi 6,4%, Eaton 4,4%, Descomps
10%, Piquand 8%, Lipshutz 13,3%, Antohe 2%, Paturet 45%), artera splenică ia
naştere printr-un trunchi comun cu artera hepatică (trunchi hepatosplenic)22. În
acest caz, artera coronară gastrică se desprinde de pe faţa anterioară a trunchiului
celiac, ca ram colateral al acestuia sau direct din aortă.
Artera splenică se poate desprinde dintr-un trunchi comun cu artera coronară
gastrică (trunchi gastrosplenic), (5%) într-o variantă anatomică cu trunchi
hepatomezenteric.
Rareori artera splenică are originea în trunchiul celiac, ca ram colateral (6%).
Alte variante anatomice includ originea din artera aortă (1%), artera
mezenterică superioară, artera colică medie, artera gastrică stângă, artera hepatică
stângă şi artera hepatică dreaptă accesorie.
o Traiect: oblic, cranial, spre stânga pentru aproximativ 3 cm, încrucișează
faţa anterioară a aortei abdominale; ajunge pe faţa posterioară a corpului
pancreasului şi descrie un traiect sinuos de-a lungul marginii sale superioare; trece
anterior de glanda suprarenală stângă şi rinichiul stâng, se situează într-un şanţ pe
faţa anterioară a cozii pancreasului, pătrunde în ligamentul splenorenal şi
abordează hilul splinei; traiectul sinuos al arterei splenice rezultă din dezvoltarea
inegală a pancreasului şi arterei splenice; prezintă segmente suprapancreatic,
retropancreatic, prepancreatic; în primele două segmente artera este fixă,
retroperitoneală, pentru ca în cel de-al treilea să fie mobilă, intraligamentară (fig.
5).
o Raporturi:
 porţiunea suprapancreatică: în 25% dintre cazuri, porțiunea
suprapancreatică lipseşte, artera splenică fiind de la început retropancreatică20; este
un segment scurt (2 cm), situat în regiunea celiacă a lui Luschka limitată:
- posterior: faţa anterioară a aortei şi L1;
- anterior: peritoneul parietal posterior al bursei omentale;
- inferior: tuber omentale, cu care uneori artera se află în contact, și
vena splenică, situată la distanţă de arteră; vena urmează un traiect solitar spre
dreapta, spre unirea cu vena mezenterică superioară, cu care participă la formarea
venei porte;
334
- superior: lobul lui Spigel, originea arterei diafragmatice inferioare

stângi și ganglionul celiac semilunar stâng;
 porţiunea retropancreatică, segmentul cel mai lung, în care artera
splenică descrie un traiect sinuos pe faţa posterioară a corpului pancreasului, de-a
lungul marginii superioare, unde sapă un şanţ destul de profund, paralel cu vena
splenică, situată inferior; în cazul în care sinuozităţile sunt marcate, pot depăşi
marginea superioară a pancreasului;
- anterior: corpul pancreasului, pentru care dă ramuri scurte, bursa
omentală și faţa posterioară a stomacului;
- posterior: prin intermediul fasciei retropancreatice a lui Toldt, cu
glanda suprarenală stângă și faţa anterioară a rinichiului stâng.
Fig. 5. Traiectul arterei splenice pe marginea superioară a pancreasului

(Colecția Institutului de Anatomie)
 porţiunea prepancreatică: la limita dintre corp şi coadă, artera trece

pe deasupra marginii superioare a pancreasului; se dispune pe faţa anterioară a
cozii, pătrunde în ligamentul pancreaticosplenic, are raporturi anterior cu bursa
omentală și posterior cu rinichiul stâng; între foiţele ligamentului
pancreaticosplenic, artera splenică este însoţită de vena omonimă, trunchiurile şi
limfonodulii splenici şi filete nervoase ce formează plexul splenic;
 porțiunea terminală are raporturi cu limfonodulii hilului splinei şi,
eventual, cu splinele supranumerare care pot exista la acest nivel, ataşate ramurilor
vasculare;
o Ramuri colaterale ale arterei splenice: sursa vascularizaţiei arteriale a
structurilor din hipocondrul stâng:
 ramuri pancreatice (4-8) cu traiect descendent, abordează pancreasul
la nivelul marginii sale superioare; dintre acestea două sunt mai voluminoase:
- artera pancreatică dorsală care pătrunde pe faţa posterioară a
tuberculului omental; se împarte în două ramuri intraglandulare, pentru corp şi
coadă;
- artera pancreatica magna Haller care urmează faţa posterioară a
colului pancreatic, se împarte în 2-3 ramuri parenchimatoase; uneori; poate avea
originea în artera hepatică sau mezenterică superioară;
 artera gastrică posterioară (4-100%) are originea în artera splenică,
aproape de originea acesteia sau în porţiunea retropancreatică; are calibru de 2-3
mm; trece posterior de tuberozitatea gastrică; se împarte în 4-6 ramuri pentru fața
335
posterioară şi superioaară a acesteia şi faţa posterioară a cardiei; în 4,5% din cazuri,

artera splenică dă naştere unei ramuri esofagiene cu traiect ascendent, care
vascularizează faţa posterioară a esofagului abdominal şi toracic;
 artera polară superioară (artera splenică supremă Haller),
inconstantă, datorită calibrului şi originii; considerată ram colateral al arterei
splenice, situat în ligamentul pancreaticosplenic; după ce dă 2-3 ramuri pentru faţa
posterioară şi tuberozitatea gastrică, abordează fața medială a polului superior al
splinei; când artera polară superioară există, lipseşte artera gastrică posterioară;
 artere gastrice scurte: 4-10 ramuri scurte, subţiri, cu originea în artera
splenică, ramurile sale colaterale (artera gastro-omentală stângă), terminale
(superioară sau inferioară) sau artera polară superioară, care se distribuie corpului
şi fundului stomacului; situate iniţial în ligamentul pancreaticosplenic, pătrund în
ligamentul gastrosplenic şi abordează faţa posterioară a stomacului;
 artera gastro-omentală stângă constituie ramul colateral cel mai
voluminos al arterei splenice, segmentul terminal al arterei splenice embrionare
(iniţial o arteră cu destinaţie gastrică numită artera gastrică primitivă); prezintă un
segment retrogastric situat în grosimea ligamentului gastrosplenic, şi un segment
juxtagastric, situat în lama posterioară a omentului mare, paralel cu marea curbură
gastrică, de care se află la o distanţă de 1,5 cm; se anastomozează cu artera gastro-
omentală dreaptă, şi formează arcada marii curburi, din care se desprind ramuri
ascendente, gastrice şi ramuri descendente, omentale; ramuri colaterale: ramuri
pancreatice pentru faţa anterioară a cozii pancreasului; artera polară inferioară a
splinei (1-5 artere); artera circumflexă a marii curburi destinată versantului
anterior al acesteia; ramuri gastrice, ascendente; ramuri epiploice, descendente.
o Ramuri terminale (2): superior și inferior (84%); în 16% din cazuri,
terminarea arterei splenice are loc prin trifurcare; rareori, artera splenică poate da
până la şapte ramuri principale (fig. 6).
Fig. 6. Modalitate de terminare a arterei splenice

(Colecția Institutului de Anatomie)
Bifurcarea arterei splenice în ramuri terminale are loc la distanţă variabilă de

hilul splenic, în medie la 2-6 cm (cu limite între 1-12 cm). Din ramurile terminale
iau naştere, prin diviziuni succesive, ramuri segmentare (secundare) şi
subsegmentare (terţiare). Nivelurile de diviziune segmentar şi subsegmentar sunt
variabile având loc în interiorul sau în exteriorul splinei. Se disting două tipuri de
diviziune:
336
 prehilară (tipul magistral): în 30% din cazuri; se caracterizează prin

prezenţa unei artere splenice lungi ce se divide în ramurile terminale, superioară
(ascendentă) şi inferioară (descendentă), tardiv, aproape de hilul splenic (diviziune
juxtahilară), aspectul trunchiului arterial şi al ramurilor sale fiind de “T” orizontal.
Din cele două ramuri de bifurcare ale arterei splenice, care formează o arcadă
paralelă cu hilul, se desprind aproape în unghi drept ramuri scurte care pătrund
imediat în splină (aspect pectinat);
 juxtahilară (tipul ramificat): mai frecvent, se caracterizează printr-o
bifurcare precoce, la distanţă de hilul splinei (3-6 cm) într-o ramură superioară şi
una inferioară. Aspectul de ansamblu este de “Y” orizontal, iar ramurile splenice,
în număr de 5-8, sunt mai lungi şi etalate (dispoziţie „în evantai”). În acest caz,
pediculul splenic este mai accesibil chirurgului în momentul splenectomiei.
În final, din artera splenică rezultă 6-12 ramuri, modul de dispoziţie a acestora
fiind supus unor mari variabilități anatomice Numărul arterelor care abordează
splina poate fi asociat cu numărul incizurilor de pe marginea anterioară a splinei
şi a lobilor splenici, dar nu depinde de dimensiunile splinei.
 artera polară superioară prezentă în 60-65% din cazuri; frecvent are
originea în trunchiul splenic (75%), în artera terminală superioară şi, uneori, în
artera terminală inferioară; poate lua naştere şi direct, din trunchiul celiac. În acest
ultim caz, există o arteră splenică dublă. Artere polare superioare mici pot lua
naştere din vasele gastrice scurte. În majoritatea cazurilor din artera polară
superioară se desprind 1-2 ramuri gastrice scurte, ramuri pancreatice şi, rareori,
artera diafragmatică inferioară stângă15;
 artera polară inferioară în 82% din cazuri există până 1-5 ramuri
colaterale destinate polului inferior al splinei care pot avea origini diferite: din
trunchiul splenic, din artera terminală inferioară sau din artera gastro-omentală
stângă. Calibrul lor este, în general, mai mic decât al arterelor polare superioare.
• Vene - Vena splenică
o Formare: confluarea a 2-6 trunchiuri venoase care provin din unirea
venelor segmentare; părăsesc hilul splinei; în număr de 5-6, venele însoţesc
arterele segmentare, fiind situate, de obicei, posterior; confluarea venelor tributare
are loc la 3-4 cm de hilul splinei; calibrul tributarelor este de 0,7-5,1 mm, iar cel
al venei splenice de aproximativ 10 mm;
o Traiect: de la formare, vena splenică pătrunde în ligamentului
splenorenal, unde însoţeşte artera splenică. Gerber a descris trei variante anatomice
ale dispoziţiei venei faţă de arteră: vena situată posterior de arteră (54%); vena
spiralată în jurul arterei (44%); vena situată anterior de arteră (2%)20 (fig. 7).
Fig. 7. Dispoziţia clasică a venei splenice faţă de artera splenică
Pe faţa posterioară a pancreasului, vena urmează un traiect orizontal spre

dreapta, uneori într-un şanţ săpat în parenchim, situată sub artera splenică şi lipsită
de sinuozităţile caracteristice acesteia. În traiectul său, vena splenică încrucişează
337
succesiv rinichiul stâng, pediculul renal stâng, trunchiul simpatic stâng, pilierul
stâng al diafragmei, aorta, artera mezenterică superioară şi vena renală stângă.
Posterior colului pancreasului, vena splenică se uneşte aproape în unghi drept cu
vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă. În ansamblu, vena splenică
colectează sângele de la splină, o parte din stomac, pancreas şi duoden.
o Afluenți:
 vene gastrice scurte (4-5) drenează fundul stomacului şi partea stângă
a marii curburi gastrice; traversează ligamentul gastrosplenic; se deschid în vena
splenică sau în una dintre tributarele sale;
 vena gastro-omentală stângă drenează sângele de la nivelul ambelor
feţe ale stomacului, marea curbură gastrică şi porţiunea adiacentă a omentului
mare; este situată între foiţele lamei anterioare a marelui oment, nivel la care se
anastomozează cu vena gastro-omentală dreaptă şi formează o arcadă venoasă
paralelă cu marea curbură gastrică;
 vene pancreatice mici, variabile ca număr şi calibru, drenează corpul
şi coada pancreasului;
 vena mezenterică inferioară: în 38% din cazuri drenează în vena
splenică, cu 3-4 cm înainte de unirea acesteia cu vena mezenterică superioară
pentru a forma vena portă, iar în 32% din cazuri în unghiul spleno-mezenteric20;
 vena coronară stomahică: în afară de situaţia cea mai frecventă în care
se deschide în vena portă, vena coronară stomahică drenează în vena splenică sau
în partea superioară a unghiului splenomezenteric.
o Anastomoze venoase: Creşterea presiunii în vena portă creează o
circulaţie derivativă a curentului venos splanhnic spre venele cave. În acest context
trebuie considerate anastomozele tributarelor venei splenice ca tributare ambelor
sisteme cave:
 anastomoze venoase spleno-perisplenice formate prin unirea venelor
splenice cu plexul venos perisplenic, care poate drena spre stomac, şi venele
esofagiene prin intermediul venelor spleno-tuberozitare, spre sistemul mezenteric
prin venele spleno-mezenterice, sau prin venele spleno-splenice direct la nivelul
porţiunii libere a venei splenice, în aval de un obstacol;
 anastomoze spleno-gastro-esofagiene;
 anastomoze spleno-parietale se formează la nivelul zonei de acolare a
splinei la peretele toracic; prin intermediul venelor intercostale, lombare, lombară
ascendentă, hemiazigos, azigos, drenează în vena cavă superioară;
 anastomoze spleno-renale, directe, între vena splenică şi vena renală
stângă, sau între vena splenică și venele retroperitoneale ale regiunii lombare
stângi;
 anastomoze spleno-ovariene.
o Pediculul splenic format din artera şi vena splenică, situat în ligamentul
pancreaticosplenic; lungime variabilă (20-60 mm, cu o medie de 35 mm), un
pedicul lung permite efectuarea cu uşurinţă a splenectomiei, în timp ce pediculul
scurt face dificilă ligatura vaselor splenice în hil;
o Limfatice, slab reprezentate la om, formează două reţele: superficială şi
profundă.
 rețea superficială cu originea într-un sistem canalicular situat sub
traveele conjunctive ale parenchimului splenic, subcapsular; se orientează spre
hilul splenic unde confluează cu cele profunde;
 rețea profundă cu limfatice care părăsesc splina împreună cu venele la
nivelul hilului; drenează în nodulii pancreaticosplenici şi celiaci.
o Considerații chirurgicale
 se practică ligatura vaselor splenice, fără a mobiliza organul;
338
 splina este viabilă dacă circulația colaterală este indemnă; modificarea

culorii semnifică o leziune ischemică care are drept indicație splenectomia;
 se practică ligatura dublă sau chiar triplă a arterei splenice;
 ligatura unică a venei splenice nu este indicată;
 ligatura arterei splenice precede ligatura venei splenice; ligatura rterei
splenice trebuie să nu intereseze parenchimul pancreatic; colateralele se izolează
și se ligaturează (electrocauterizează);
 tromboza de venă splenică apare la pancienții cu pacreatită complicată
cu splenomegalie;
 se poate practica splenectomia parțială sau totală, în funcție de
necesitate, deschisă sau laparoscopică.
30. Vascularizația glandelor suprarenale (adrenale)

• Artere - bogate, până la 5 ml/g/min, realizată prin arterele suprarenale
superioară, mijlocie și inferioară, care prezintă numeroase ramificații la nivel
capsular înainte de a perfora glanda, formând un plex arterial subcapsular din care
trec în sinusoide fenestrate în jurul aglomerărilor celulare glomerulare și între
coloanele zonei fasciculata spre un plex profund dispus în zona reticulară.
o artera suprarenală superioară are originea în artera frenică inferioară
ipsilaterală; abordează parenchimul glandular prin 6-8 ramuri fine; ocazional are
origine în aortă;
o artera suprarenală mijlocie, unică, multiplă sau chiar absentă, are
originea pe fața laterală a aortei abdominale, la nivelul originii AMS; urcă peste
pilierul diafragmatic și se anastomozează cu controlaterala pe suprafața glandei
suprarenale. Artera suprarenală mijlocie dreaptă trece posterior de VCI, în
proximitatea ganglionului celiac drept, iar artera suprarenală mijlocie stângă trece
în apropierea ganglionului celiac, arterei splenice și marginii superioare a
pancreasului;
o artere suprarenale inferioare (1-2), au frecvent originea din artera renală
ipsilaterală, din aorta abdominală sau arterele gonadale ipsilaterale.
• Venele emerg de la nivelul hilului, formând vena suprarenală, de obicei
unică; nu însoțesc arterele:
o vena suprarenală dreaptă este scurtă (0,5 cm), trece direct, orizontal,
spre fața posterioară a VCI; ocazional se descrie o venă suprarenală dreaptă
accesorie;
o vena suprarenală stângă este lungă, coboară medial, anterolateral de
ganglionul celiac stâng; trece posterior de corpul pancreasului; drenează în vena
renală stângă;
• Limfatice: originea într-un plex subcapsular difuz; drenează în limfonodulii
paraaortici și paracavi.
31. Vascularizația rinichilor și a căilor excretorii

• Generalități
Modelul vascular renal este complex; se caracterizează printr-o specializare
regională, adaptată organizării spațiale și funcționale a corpusculilor renali, tubilor
și colectoarelor renale.
Vascularizația renală trebuie studiată la diferite niveluri, începând cu artera
renală, al cărei model de diviziune și arie de distribuție pledează în favoarea
organizării segmentare a parenchimului renal.
Vascularizația renală determină împărțirea parenchimului renal în două mari
teritorii arteriale, anterior și posterior. Aceste teritorii se divid ulterior în segmente
renale, ceea ce favorizează realizarea nefrectomiilor parțiale.
339
Modelul de diviziune a arterei renale implică ramuri lobare, interlobare, arcuate

și artere interlobulare, arteriole aferente, eferente, plexuri capilare interlobulare
corticale, din care se desprind venule corticale care iradiază și drenează în vasa
recta, precum și plexuri capilare asociate cu originea în medulară, care drenează
în venele renale.
Circulația arterială a rinichiului este de tip terminal; nu se descriu anastomoze
între arteriolele interlobare, arcuate sau interlobulare; nu prezintă circulație
colaterală.
Obliterarea uneia dintre aceste artere determină necroza triunghiulară a
parenchimului renal aferent (infarct alb).
31.1. Vascularizația rinichilor

• Artera renală
o Origine: din aorta abdominală, între originea AMS și AMI,
corespunzător L1-L2;
o Traiect: datorită poziției anatomice a aortei abdominale, artera renală
dreaptă este mai lungă decât cea stângă, și încrucișează posterior VCI; uneori
există două sau mai multe artere renale accesorii numite artere polare;
o Raporturi:
 în pediculul renal: anterior - vena renală; posterior – bazinetul; la
origine, ganglionul aortorenal la care ajunge nervul splahnic minor şi de la care
pleacă plexul renal cu dispoziție perirenală;
 posterior, ambele artere vin în raport cu mușchiul psoas și cu pilierii
diafragmatici;
o Artera renală stângă are traiect transversal spre hilul renal stâng; vine
în raport anterior cu vena renală stângă şi cu corpul pancreasului, iar superior, cu
vena splenică și cu trunchiul spleno-mezenteric;
o Artera renală dreaptă are traiect oblic inferior spre hilul renal drept,
este mai lungă cu 1 cm decât cea stângă; vine în raport anterior cu VCI şi vena
renală dreaptă, capul pancreasului și DII;
o Ramuri (fig. 8): fiecare arteră renală pătrunde în hil, și se împarte în
artere segmentare; fiecare arteră segmentară se divide și formează artere
interlobare, situate de o parte și de alta a fiecărei piramide renale; arterele
interlobare se divid subsecvent și formează artere arcuate, din care se desprind
sub un unghi de 90o artere interlobulare care trec prin cortex și se divid, formând
arteriole aferente. Arteriolele aferente formează o rețea de capilare, glomerulul,
care părăsesc corpusculul renal sub formă de arteriole eferente. La nivelul 2/3
externe ale cortexului renal, arteriolele eferente formează o rețea peritubulară ce
suplează tubulii nefrici; 1/3 internă a cortexului și zona medulară sunt
vascularizate de artere drepte, numite vasa recta20.
 ramuri colaterale: artera suprarenală inferioară, ramuri pentru
limfonodulii lombari, artera ureterală superioară, artere capsuloadipoase, artera
frenică inferioară;
 ramuri terminale: la nivelul hilului, artera renală se împarte în două
ramuri:
- anterioară (prepielică) cu 3-4 ramuri prepielice;
- posterioară (retropielică), descrie o ansă deasupra bazinetului, are
traiect caudal retrosinusal, vertical, până la nivelul hilului renal.
Linia de separare între cele două teritorii arteriale trece la 2-3 mm posterior
de marginea convexă (linia lui Hyrtl).
Faţa posterioară a bazinetului este avasculară şi poate fi abordată chirurgical
prin pielotomie posterioară.
340
 arterele segmentare renale

- reprezentate de ramurile arterelor prepielică şi retropielică (5 la
număr). Intrahilar, cele 5 artere segmentare vascularizează cele 5 segmente ale
rinichiului (segmenta renalia): superior, antero-superior, antero-inferior, inferior
și posterior;
Fig. 8. Vascularizația rinichiului
- artera apicală scurtă vascularizează fețele anterioară și posterioară

ale segmentului apical;
- artera bazilară vascularizează fețele anterioară și posterioară ale
segmentului basilar;
- segmentul anterior este vascularizat de 2 ramuri: ram superior și ram
inferior;
- segmentul posterior este vascularizat de artera segmentară posterioară.
Linia sau planul avascular (linia lui Brodel) constituie aria avasculară a
rinichiului; este localizată posterior de marginea convexă, la ½ posterioară a
rinichiului, la joncțiunea cu aria vascularizată de ramurile anterioară și posterioară
ale arterei renale. Aceasta se află la aproximativ 2/3 de-a lungul unei linii de la
hilul renal la marginea laterală a rinichiului. Inciziile la nivelul acestei arii permit
îndepărtarea calculilor localizați intracaliceal cu minimă lezare parenchimatoasă.
În sinusul renal, arterele segmentare formează artere interlobare (Aa.
interlobares reni) sau peripiramidale în număr de circa 100 într-un rinichi; care
pătrund în coloanele renale (4-5-6 în jurul fiecărei piramide), parcurg fețele
laterale ale piramidelor, de la zona papilară spre bază unde se încurbează în unghi
drept, formând arterele arcuate (Aa. arcuatae), care nu se anastomozează între
ele. Arterele arcuate se ramifică în artere interlobulare (Aa. interlobulares).
Trecerea de la arterele arcuate la cele interlobulare se face printr-o ramificație
bruscă și bogată. Arterele interlobulare nu se anastomozează, sunt dispuse radiar,
străbat corticala printre striile medulare și ajung la capsula fibroasă sau chiar o
perforează (Rami capsulares), anastomozându-se cu arterele perirenale din capsula
adipoasă.
Din arterele interlobulare se desprind arteriole glomerulare aferente care
pătrund prin polul vascular al corpusculului renal și se capilarizează formând
341
glomerulul renal. Glomerulul renal se continuă cu arteriola glomerulară eferentă,

care părăsește corpusculul la nivelul polului vascular și se termină printr-un plex
capilar bogat, în jurul tubilor renali. Arteriolele eferente ale glomerulilor
superficiali asigură vascularizația tubilor din corticală, iar vasele eferente ale
glomerulilor profunzi, juxtamedulari, participă la vascularizația corticalei și
medularei subiacente. Arteriolele eferente ale glomerulilor juxtamedulari destinate
medularei coboară rectiliniu „în ploaie” formând arteriolele drepte (Arteriolae
rectae). Medulara conține și vase proprii, cu rol vascular redus, respectiv arteriole
drepte care provin din artera arcuată, uneori din artera interlobulară (artera lui
Ludwig) sau din vasele aferente sau eferente.
Rinichiul prezintă lobii (piramidele) dispuși pe două șiruri, unul ventral,
celălalt dorsal. Șirul ventral de piramide și partea superioară a șirului dorsal sunt
vascularizate de ramurile prepielice ale arterei renale, iar șirul dorsal, cu excepția
părții superioare, de ramura retropielică.
• Artere renale accesorii (polare) au origine variabilă, în aorta abdominală,
artera gonadală, artera iliacă internă, externă sau comună, artera sacrală medie sau
artera frenică inferioară.
o Artera polară superioară are originea frecvent din artera frenică
inferioară,
o Artera polară inferioară are originea cel mai frecvent din aortă; mai
voluminoasă, poate comprima ureterul ducând la hidronefroză.
• Vene
Circulația venoasă a rinichiului nu este de tip terminal, așa cum este cea
arterială, existând comunicări sau anastomoze între diferite teritorii venoase.
La nivelul parenchimului renal venele formează un arc venos suprapiramidal
continuu, format din venele arcuate descendente și ascendente, conectate prin
anastomoze.
o Venele ascendente (Venulae rectae) au originea în capilarele din jurul
tubilor renali, și poartă numele de venule drepte.
o Venele descendente sunt venele interlobulare (Venae interlobulares) care
pleacă de la suprafața rinichiului și de la capsula fibroasă, de la punctul de unire al
unor buchete vasculare numite venule stelate (Venulae stellatae) sau stelele lui
Verhayen.
o Venele arcuate însoțesc arterele omonime, se anastomozează în dreptul
coloanelor renale, se încurbează și coboară printre acestea, formând venele
interlobare (Venae interlobares). Din rețeaua capilară peritubulară și din rețeaua
periferică venoasă subcapsulară sângele venos este drenat în venele interlobulare
care însoțesc arterele omonime și se termină în venele arcuate situate la baza
piramidelor Malpighi.
Arcada venoasă suprapiramidală este situată la nivelul joncțiunii
corticomedulare.
Venele interlobare sunt voluminoase, primesc afluenți din coloanele Bertin,
ajung în sinus, se unesc la nivelul calicelor mici formând ramurile venoase ale
sinusului renal. La ieșirea din sinusul renal, venele interlobare înconjură prin inele
anastomotice papilele și calicele mici. Inelele pericaliceale se anastomozează între
ele constituind un rând de anastomoze anterior și posterior de pelvisul renal; între
șirul de calice ventrale și dorsale se constituie vena mediană (anastomotică) a lui
Hauck.
Ramurile sinusului se unesc și formează vena renală. Venele renale (V.
renalis) părăsesc hilul și drenează în vena cavă inferioară.
o Vena renală stângă
 traiect orizontal, mai lungă şi mai groasă comparativ cu cea dreaptă;
342
trece anterior de aortă prin pensa aorto-mezenterică (între aortă şi AMS) împreună
cu D III şi procesul uncinat al pancreasului;
 modalitate de terminare: pe flancul stâng al VCI; primește
perpendicular vasele genitale stângi și vasele suprarenale;
- vena suprarenală superioară;
- vene pentru capsula adipoasă;
- vene pentru bazinet;
- anastomoze între venele hemiazygos, lombare și vertebrale.
o Vena renală dreaptă
 mai scurtă şi mai subţire decât VRS;
 drenează în flancul drept al VCI;
 emite puţine colaterale care realizează, la nivelul capsulei adipoase a
RD, arcada venoasă extrarenală care comunică cu venele colonului şi venele
peretelui posterior al abdomenului, realizând anastomoze porto-cave.
• Limfaticele însoțesc vasele de sânge printre coloanele Bertin formând
câteva trunchiuri limfatice mai mari, care după anastomoze succesive, formează
plexul limfatic subcapsular și plexul limfatic al capsulei adipoase. Vasele
limfatice se anastomozează pe marginea medială a rinichiului cu vasele ureterale
și ale bazinetului.
o pe stânga, prima stație limfatică o constituie limfonodulii paraaortici
laterali stângi și preretroaortici situați între artera mezenterică inferioară și
diafragm.
o pe dreaptă, limfa drenează în limfonodulii interaortici și pericavi anteriori
și posteriori.
Vasele renale comunică între ele.
Ligatura venei renale se face în proximitatea VCI.
31.2. Vascularizația capsulei adipoase
• Artere
Capsula adipoasă renală conține o arcadă arterială și una venoasă, care provin
din anastomozarea unor numeroase vase sangvine. Artera renală trimite ramurile
principale, care ajung la capsula adipoasă, trecând pe fața anterioară și posterioară
a rinichiului. Se adaugă ramurile arterelor interlobulare, care străbat capsula
fibroasă și stabilesc legături cu arcada perirenală. Aceste ramuri se
anastomozează în capsula adipoasă cu colateralele accesorii, subțiri, ale arterelor
frenice inferioare, testiculare sau ovariene, mezenterice superioare, lombare și
suprarenale, importante în stabilirea unei circulații colaterale, complementare, în
cazul unui obstacol pe artera renală.
• Vene (Rami capsulares)
Capsula adipoasă conține o rețea venoasă bogată, concentrată într-o arcadă
venoasă exorenală dispusă paralel cu marginea laterală a rinichiului care comunică
cu teritoriile venoase învecinate și constituie o zonă de derivație sangvină.
Rețeaua venoasă a capsulei adipoase stabilește conexiuni cu venele rinichiului
și cu venele unor organe din jur. Conexiunile venelor capsulei adipoase cu venele
organelor din jur se află fie pe fața anterioară a rinichiului și comunică cu venele
colonului, fie pe fața posterioară a rinichiului și comunică cu venele peretelui
abdominal posterior și ale nervilor subcostal, iliohipogastric și ilioinghinal. Arcada
exorenală comunică cranial cu venele suprarenale, iar caudal cu venele ureterale
și testiculare (respectiv ovariene).
Importanța practică a acestor conexiuni venoase constă în faptul că în cazul unui
obstacol pe vena renală, rețelele se dilată și constituie o cale derivativă a sângelui renal.
343
Clinic sunt importante anastomozele dintre vena exorenală și venele lombare

caudal, și vena azigos cranial, care pot înlocui vena renală obliterată.
31.3. Vascularizația pelvisului și calicelor
• Artere: arterele pelvisului sunt ramuri mici ale arterei renale și ale
ramificațiilor sale din interiorul sinusului renal care irigă pereții pelvisului renal,
țesutul lax conjunctiv și adipos al sinusului renal. În grosimea peretelui pelvin,
arterele se divid în ramuri, care ating repede dimensiuni capilare și se
anastomozează, formând o rețea tridimensională. În zona de inserție pe papilă,
rețeaua are ochiuri alungite, cu axele mari orientate lateromedial. La trecerea
calicelor spre pelvis, rețeaua își schimbă caracterul, ochiurile devin mai mari în
profunzimea submucoasei și mici, turtite, spre mucoasă.
• Vene: ochiurile mari din profunzime sunt drenate de venule care străbat
musculatura și se varsă în tributarele venei renale adiacente. Aceste venule mai
mari, care formează o rețea în profunzimea submucoasei, explică abundența
hemoragiilor din peretele pelvisului și unele forme de reflux pielovenos.
31.4. Vascularizația ureterului

• Artere
o artera ureterală superioară (ram prepielic al arterei renale);
o artera ureterală mijlocie (ram din aortă, artera iliacă comună sau artera
iliacă internă);
o artera ureterală inferioară (ram din artera uterină la femeie şi artera
vezico-genitală la bărbat).
Arterele ureterale se anastomozează în jurul ureterului, formând un plex
arterial periureteral.
Această anastomoză transversală permite transecționarea în condiții de
siguranță a ureterului la orice nivel intraoperator, și uretero-retrostomia, fără
compromiterea vitalității structurilor implicate.
o 1/2 mijlocie a ureterului (de la polul inferior renal la inelul pelvin): artere
gonadale, aorta, artera iliacă comuncă;
o 1/3 superioară a ureterului (de la pelvisul renal la polul inferior renal:
artere adrenale, capsulare, renale și gondalae;
o 1/2 inferioară a ureterului (de la inelul pelvin la vezica urinară): artere
iliacă internă (hipogastrică), vezicală superioară și inferioară;
• Venele, satelite arterelor, drenează în VCI, venele iliace şi venele genitale.
• Limfatice reprezentate de o rețea submucoasă, intramusculară și
adventiceală, unite prin anastomoze:
o 1/3 superioară ureterală drenează în nodulii limfatici lombo-aortici;
o 1/3 mijlocie ureterală drenează în nodulii limfatici lombo-aortici şi iliaci;
o 1/3 inferioară ureterală drenează în nodulii limfatici iliaci interni.
Elementele vasculare ureterale sunt conţinute într-o lamă fibro-conjunctivă
numită mezoureter; realizează numeroase anastomoze, ceea ce explică frecvența
scăzută a ischemiei în teritoriul ureteral.
32. Vascularizația vezicii urinare

• Artere: ramuri din artera iliacă internă, dispuse în teci colageno-elastice,
însoţite de ramuri periarteriale din plexul hipogastric inferior.
La nivelul vezicii urinare se descriu 4 pediculi arteriali:
o superior, format din 2-3 artere vezicale superioare, ramuri din artera
ombilicală; vascularizează faţa superioară şi posterioară a vezicii, și faţa anterioară
şi laterală a apexului vezical;
o inferior, format din arterele vezicale inferioare, ramuri directe din artera
344
iliacă internă; vascularizează fundul vezicii urinare; la bărbat, canalul deferent,

ureterul inferior, veziculele seminale şi prostata, iar la femeie, fornixul vaginal;
o anterior, format din artera vezicală anterioară, ram din artera ruşinoasă
internă, și artera epigastrică inferioară; anastomoza dintre cele două artere
formează corona mortis;
o posterior, format din ramuri din artera deferenţială, artera vezicală
inferioară, artera rectală medie, artera vezico-vaginală, ram din artera uterină,
artera vaginală lungă; vascularizează fundul şi colul vezicii urinare.
• Vene:
o venă posterioară care drenează în plexul Santorini;
o venă laterală care drenează în plexurile vezicogenitale.
În final, se formează plexul venos, situat în spaţiul prevezical şi pe feţele
laterale ale vezicii urinare, mai dens în jurul colului vezical.
Prin turgescenţa lor venelor închid orificiul ureteral intern.
o comunicările plexului venos vezical:
 inferior – plexul prostatic Santorini sau plexuri uterine şi vaginale;
 posterior – plexul rectal;
 lateral – plexul vezico-prostatic.
o trunchiurile venoase drenează în vena iliacă internă.
• Limfatice: plexuri mucos, intermuscular și seros. Reţeaua submucoasă
Gerota comunică cu reţeaua musculară.
o partea inferioară şi peretele anterior al vezicii urinare drenează în
limfonodulii prevezicali Gerota din spaţiul Retzius, apoi în cei iliaci externi pentru
a ajunge, în final, în limfonodulii iliaci comuni;
o peretele postero-superior şi pereţii laterali drenează în limfonodulii iliaci
interni, latero-rectali şi promontoriali, apoi în limfonodulii iliaci comuni.
Carcinoamele de vezică urinară metastazează în limfonodulii obturator, iliac
extern și, ocazional, sacrați.
33. Vascularizația prostatei

• Artere
o artere vezicale inferioare cu originea în AII, împreună cu artera rectală
mijlocie; dă un număr variabil de ramuri uretrale și capsulare. Vasele uretrale
pătrund în joncțiunea prostatovezicală, pe fața posterioară la orele 5 și 7, iar pe fața
ventrală la orele 1 și 11, elemente importante în timpul chirurgiei prostatice.
Arterele capsulare se orientează posterolateral și inferior, se dispun în pachete
neurovasculare, și dau ramuri perforante perpendiculare pentru parenchimul
glandular. Artera cu poziția cea mai constantă este artera perforantă apicală a
joncțiunii prostatouretrale, element vascular important ca reper în chirurgia
radicală a prostatei;
o artere pudendale interne;
o artere rectale mijlocii perforează glanda de-a lungul unei linii
posterolaterale, de la joncțiunea prostatei cu vezica urinară, caudal, spre apexul
glandular.
• Venele drenează în plexul venos prostatic dispus pe fața anterolaterală a
prostatei, posterior de ligamentul arcuat și partea inferioară a simfizei pubiene,
anterior de vezica urinară și prostată; tributara majoră este vena dorsală a
penisului; se deschid în vena pudendală internă;
• Limfa drenează în nodulii limfatici iliaci externi, interni şi sacrali.
345
34. Vascularizația pelvisului și perineului

Anatomia topografică a structurilor vasculare pelvine:
• artera și vena iliacă internă se dispun între peritoneu și fascia parietală
pelvină;
• în ortostatism, vasele pelvine trec vertical pe peretele pelvin;
• ramurile vaselor pelvine trec medial și inferior spre viscerele pelvine,
dispuse într-o teacă de țesut conjunctiv fibros;
• artera gluteală superioară trece prin foramen suprapirifom;
• artera gluteală inferioară trece prin foramen infrapiriform;
• arterele abordează pelvisul extraperitoneal și pot fi ligaturate;
• ramurile viscerale împreună cu nervii viscerali sunt conținute într-o masă de
țesut conjunctiv endopelvin, înconjurat de fibre musculare care formează cel de al
doilea strat chirurgical; la acest nivel se relizează hemostaza în intervențiile pe
organele pelvine.
34.1.Vascularizația pelvisului
• Artere
o artera iliacă comună
 artera iliacă comună dreaptă;
 artera iliacă comună stângă;
 ramuri mici peritoneale, musculare (pentru mm. psoas mare, ureter,
nervii adiacenți, țesut areolar, artera iliolombară);
o artera iliacă internă
 trunchi anterior
- artera vezicală superioară;
- artera vezicală inferioară;
- artera rectală mijlocie;
- artera vaginală;
- artera obturatorie;
- artera uterină;
- artera pudendală internă (porțiunea pelvină);
- artera gluteală inferioară;
 trunchi posterior;
- artera iliolombară;
- artere sacrale laterale;
- artera gluteală superioară.
• Vene
o vene iliace comune
 vene sacrale mijlocii;
 vene pudendale interne;
o vene iliace interne
 vene gluteale superioare;
 vene gluteale inferioare;
 vena obturatorie;
 vene sacrale laterale;
 vena rectală mijlocie;
o vena iliacă externă
 vena epigastrică inferioară;
 vena iliacă circumflexă profundă;
 vena pubică.
• Limfatice
o limfonoduli iliaci comuni;
346
o limfonoduli iliaci externi;

o limfonoduli epigastrici inferiori și circumflexi iliaci;
o limfonoduli iliaci interni.
34.2. Vascularizația perineului

• Artere
o artera pudendală internă pătrunde în perineu la nivelul feței posterioare
a spinei ischiatice, străbate peretele lateral al fosei ischioanale, în canalul pudendal
(Alcock), împreună cu venele pudendale și nervii pudendali.
La sexul masculin, artera pudendală internă emite distal de artera perineală un
ram pentru bulbul penisului, înainte de a se divide în arterele cavernoase
(profundă) și dorsale ale penisului, care vascularizează corpul spongios, iar artera
cavernoasă, corpul cavernos. Artera dorsală a penisului, continuarea distală a
ramului perineal al arterei rușionase interne, ocupă fața dorsală a penisului și dă
ramuri circumflexe spre corpii cavernoși și spongioși, pentru a se anastomoza în
șanțul coronal glandular, vascularizând glandul și pielea suprajacentă.
La sexul feminin, există un ram similar, artera dorsală a clitorisului, care
vascularizează țesutul erectil vaginal și spongios, clitorisul;
o artera rectală inferioară, ram din artera pudendală internă, are originea
pe peretele fosei ischio-anale, în canalul pudendal; se orientează anteromedial, prin
țesutul adipos al fosei ischioanale, ajunge în porțiunea profundă a sfincterului anal
extern, pe care îl vascularizează. În disecțiile canalului anal, artera rectală
inferioară trebuie identificată și ligaturată înainte de secționare;
o artera perineală, ram din artera pudendală internă, are originea la
extremitatea anterioară a canalului pudendal și străbate membrana perineală. La
bărbați, ajunge la nivel scrotal în spațiul perineal superficial, între mm.
bulbospongios și ischiocavernos, un ram mic trece prin mușchiul perineal transvers
și se anastomozează cu controlateralul, cu arterele scrotale posterioare și rectale
inferioare. Vascularizează mușchiul transvers perineal, corpul perineal și rădăcina
posterioară a bulbului penisului. Arterele scrotale posterioare sunt ramuri
terminale ale arterei perineale. La bărbat, vascularizează pielea scrotului, dartosul
și mușchii perineului, iar la femei, labiile mici și mari.
Circulație colaterală pelvină
o anastomoza între artera uterină și artera ovariană;
o anastomoza între artera rectală mijlocie și artera rectală superioară, ram
din artera mezenterică inferioară;
o anastomoza între artera obturatorie și artera epigastrică inferioară, ram
din artera iliacă externă;
o anastomoza între artera gluteală inferioară și artera circumflexă și ramuri
perforante ale arterei femurale profunde;
o anastomoza între artera iliolombară și artera lombară, ram din aortă;
o anastomoză între artera sacrală laterală și artera sacrală mediană, ram din
aortă;
o anastomoze între vasele vezicii urinare și peretele abdominal;
o anastomoze între arterele pudendale internă și externă.
• Vene
o vene pudendale interne, comitante ale arterei pudendale interne, care
drenează în vena iliacă internă;
o multiple, mici, din coalescența plexului rectal, dre nează pe calea venei
mezenterice inferioare în sistemul port hepatic;
o plexul venos vertebral intern (Batson) se află în grăsimea extradurală a canalului
spinal; comunică cu venele sacrale laterale ce drenează în vena iliacă internă (22).
347
• Limfatice
o limfonoduli inghinali superficiali drenează pielea penisului și
scrotului/vaginului și vulvei, pielea perineului;
o limfonodulii inghinali profunzi drenează glandul, corpii cavernoși și
corpul spongios ai penisului, clitorisul.
Aorta abdominală se bifurcă în arterele iliace comune corespunzător
vertebrelor L3-L4, la 1-2 cm infra și la stânga ombilicului; pulsul poate fi palpat
la nivelul inelului pelvin în decubit dorsal.
Artera sacrată mediană sângerează cu ușurință în cursul intervențiilor
chirurgicale.
Vena cavă inferioară se formează la 2-3 cm inferior de ombilic.
Artera iliacă comună dreaptă trece anterior de vena liacă comună stângă;
această dispoziție se asociază cu trombozele venoase profunde ale venei iliace
comune stângi și ale venelor membrelor inferioare; refluxul de vena cavă
inferioară se asociază cu regurgitarea tricuspidiană implicată în sindromul de
congestie pelvină.
35. Vascularizația uretrei

35.1. Uretra masculină
• Artere
o uretra prostatică vascularizată de ramuri din arterele prostatice, arterele
rectale mijlocie, artera bulbară, artera vezicală inferioară;
o uretra spongioasă vascularizată de ramuri din artera bulbară, artera
bulbo-uretrală, artera dorsală a penisului.
• Venele drenează în vena dorsală profundă a penisului sau în plexul venos a
lui Santorini şi în plexurile seminale; în final, drenează în plexul prostatic, care
drenează în vena iliacă internă.
• Limfatice
o uretra prostatică şi membranoasă drenează în limfonodulii iliaci interni
şi comuni;
o uretra spongioasă drenează în limfonodulii inghinali şi iliaci externi.
35.2. Uretra feminină

• Artere
o segmentul pelvin, vascularizat prin ramuri din artera vaginală mijlocie şi
inferioară;
o segmentul perineal, vascularizat prin ramul uretral al arterei pudendale
interne.
• Vene:
o segmentul pelvin drenează în plexul Santorini;
o segmentul perineal drenează în venele bulbare şi venele cavernoase.
• Limfa drenează în limfonodulii hipogastrici şi inghinali.
36. Vascularizația sistemului genital feminin

36.1. Vascularizația sânului
• Artere – prezintă numeroase variaţii individuale
o artera axilară, prin ramuri pectorale ale arterei toraco-acromiale, artera
toracică laterală și artera subscapulară;
o artera toracică internă, prin ramuri perforante, vascularizează partea
anteromedială a sânului;
o a 2-a, a-3-a, a 4-a arteră intercostală, prin ramuri laterale,
vascularizează peretele toracic lateral;
348
o a 2-a arteră perforantă este cea mai largă; vascularizează porțiunea

superioară a sânului, mamela, areola și țesutul areolar adiacent;
Se descriu trei plexuri arteriale cu roluri inegale în vascularizarea sânului:
subdermal, preglandular, retroglandular, conectat cu cel preglandular printr-un
sistem anastomotic intraglandular.
Cele trei plexuri derivă din:
o artera toracoacromială, ram din artera axilară, cu originea la marginea
superioară a muşchiului pectoral mic;
o artera mamară externă (toracică laterală), ram din artera axilară, cu
originea în spatele muşchiului pectoral mic. Se termină prin diviziune în trei
ramuri:
 anterior, care vascularizează pielea;
 posterior, muscular, care se anastomozează cu ramurile subscapulare;
dând naştere ramurilor destinate muşchilor pectoral, serratus anterior şi
intercostali;
 glandular (principala arteră externă);
o artera mamară internă (toracică medială) cu originea din partea
inferioară a arterei subclaviculare, dând naştere ramurilor colaterale:
 posterioare destinate mediastinului şi timusului;
 interne destinate sternului;
 anterioare (vasele toracice);
 perforante (anterioare) distribuite marelui pectoral şi glandei
mamare;
 intercostale laterale (anterioare);
 arterele infracostale, ramuri colaterale ale arterelor intercostale 7, 8,
9, ce dau naştere ramurilor perforante, vascularizând cadranul inferolateral al
sânului.
Placa areolă mamară-mamelon prezintă o reţea dublă, respectiv un plex
orizontal subdermic şi un plex glandular vertical. Plexul areolar subdermic este
foarte superficial, proceduri incluzând strippingul pielii fiind realizate cu precauţie
şi foarte superficial la acest nivel.
În spatele mamelonului există un plex de capilare perilactofore, perpendiculare
pe piele, cu originea în artera mamelonului.
• Venele urmează traiectul arterelor; provin din reţeaua capilară periacinoasă;
formează o reţea superficială premamară, vizibilă în timpul lactaţiei, numită
reţeaua lui Haller;
o drenează în vena axilară sau în vena toracică internă;
o comunică cu venele superficiale ale gâtului şi ale peretelui abdominal
anterior;
La nivelul plăcii areolă mamară-mamelon există un plex subdermic, plexul
periareolar major, şi un plex perimamelonar, anastomozat cu plexul glandular
profund din jurul ductelor lactofore.
o reţeaua venoasă superficială, reprezentată de „cercul lui Haller”, dispus
periareolar, drenează în venele superficiale din regiune:
 superior – în plexul cervical superficial (venele jugulare externă şi
anterioară);
 lateral – în vena cefalică prin vena toracoacromială;
 inferior – în venele superficiale ale peretelui abdominal.
o reţeaua venoasă profundă reprezentată de venele profunde, satelite
ramurilor arteriale, care drenează în două mari curente sanguine:
 lateral – în vena toracică laterală, şi apoi în vena axilară;
 medial – în vena toracică medială.
349
• Limfatice
Modelul sistemului limfatic al sânului poate fi suprapus pe cel al sistemului
arterial. Abundenţa anastomozelor devine de primă importanţă într-o leziune
malignă. Nici un sector al sânului nu are o cale exclusivă de drenaj.
Teoretic, se descriu 2 căi limfatice:
o calea axilară, principală, drenează 75% din limfă, în special din
jumătatea laterală a mamelei; unele vase ocolesc marginea inferioară a mușchiului
pectoral mare și drenează în limfonodulii axilari pectorali, paramamari,
interpectorali; de la acest nivel, se orientează spre limfonodulii axilari profunzi,
centrali şi apicali, sau chiar subclaviculari5;
o calea intercostală drenează limfa din partea medială a sânului; vasele
străbat spaţiile intercostale spre limfonodulii parasternali sau intercostali; stabilesc
anastomoze cu limfonodulii bronhopulmonari, pleurali și ai coloanei vertebrale.
o plexuri de origine:
 plexul superficial, cel mai bine dezvoltat, drenează majoritatea limfei;
mai ales în apropierea areolei mamare unde formează plexul periareolar;
 plexul profund este format din eferențe perilobulare (care drenează de-
a lungul spaţiilor interlobare) şi eferențe perilactofore.
o „curenţii” limfatici:
 lateral, cel mai important – drenează în limfonodulii mamari externi şi
apoi în limfonodulii axilari;
 toracic medial – drenează în limfonodulii retrosternali sau toracici mediali;
 posterior, accesoriu şi mic, drenează în limfonodulii infraclaviculari.
o nodulii limfatici:
 nodulii axilari drenează limfa din teritoriul sânului, membrului
superior şi peretelui toraco-abdominal.
Se disting 5 grupuri:
- mamari externi sau toracici laterali sau axilari pectorali (5-10
ganglioni) divizat în două grupuri: subpectoral, în contact cu digitaţiile muşchilor
serratus anterior, de-a lungul arterei mamare externe, şi pectoral, de-a lungul
marginii externe a muşchiului mare pectoral;
- brahial sau axilar lateral (1-6 ganglioni) dispuși pe faţa internă a
venei axilare, de la tendonul muşchiului mare dorsal până la vărsarea venei
toracoacromiale;
- subscapular sau scapular inferior (5-12 ganglioni) situaţi pe peretele
posterior al axilei, de-a lungul vaselor scapulare inferioare;
- central axilar (2-6 ganglioni) drenează cele trei grupuri precedente,
sunt mari, situați în grăsimea centroaxilară;
- subclavicular sau apical axilar (6-12 ganglioni) – servesc ca releu
între grupurile precedente şi regiunea supraclaviculară;
 nodulii toracici mediali (parasternali) sunt situați în contact cu vasele
toracice interne; se întind pe toată lungimea primelor şase spaţii intercostale.
Aplicaţii chirurgicale:
 există particularităţi ale modurilor de evidare ganglionară în cancerul
de sân. Trebuie prezervat grupul brahial pentru a evita un limfedem al membrului
superior. Este necesară păstrarea, prin disecţie atentă, a nervilor, a pediculilor
pentru mm. latissimus dorsi şi serratus anterior, pentru a menţine posibilitatea
utilizării lamboului de latissimus dorsi şi a evita impotenţa funcţională datorată
paraliziei de m. serratus anterior.
 surse de sângerare în mastectomii (aproximativ 732 ml sânge): arterele
și venele perforante, cu originea în primele două intercostale; vena axilară și
tributarele ei; artera axilară și ramurile ei.
350
36.2. Vascularizația ovarelor

• Artere
o artera ovariană
 origine: din aorta abdominală, inferior de originea arterelor renale;
 traiect descendent prin bazin, retroperitoneal, în ligamentul suspensor
al ovarului, pătrunde în ligamentul larg, unde se împarte în două ramuri: tubară şi
ovariană;
o artera uterină
 origine: din artera iliacă internă. La nivelul unghiului uterului se
divide în două ramuri terminale, similare celor precedente: tubară şi ovariană.
Ramurile omonime se anastomozează în plin canal şi formează două arcade:
arcada paraovariană situată în mezovar, şi arcada subtubară, în mezosalpinge.
Din arcada paraovariană se desprind 10-12 artere spiralate (sau helicine) care
pătrund prin hil în profunzimea ovarului. La limita dintre medulară şi corticală se
anastomozează în arcade din care se desprind ramuri radiare care pătrund în
corticală formând reţeaua perifoliculară.
Din arcada subtubară pleacă ramuri paralele, perpendiculare pe trompa uterină,
cu caracter terminal.
• Vene
o urmează, în general, dispoziţia arterelor;
o formează o reţea în porţiunea medulară, de unde, prin vene flexuoase cu
aspect varicos, ajung în hilul organului. După ce primesc o serie de vene provenite
de la uter, venele ovarului primesc reţeaua venoasă subtubară, urcă alături de artera
ovariană spre abdomen schimbând între ele numeroase anastomoze (plexul
pampiniform). În fosa iliacă se unesc într-un trunchi unic, vena ovariană, care
drenează pe stânga în vena renală, iar pe dreapta direct în vena cavă inferioară.
• Limfaticele au originea într-o reţea capilară perifoliculară, ajung în
porţiunea medulară unde formează un plex din care pornesc 6-8 vase care părăsesc
ovarul la nivelul hilului. Drenajul se realizează spre limfonodulii paraaortici situați
lângă originea arterelor renale, sau prin limfonodulii pelvini, în limfonodulii
paraaortici inferiori și inghinali interni.
36.3. Vascularizația trompelor uterine

• Artere
o artera ovariană vascularizează 1/3 laterală a tubei uterine, se continuă în
mezosalpinx și se anastomozează cu ramuri ale arterei uterine;
o artera uterină vascularizează 2/3 mediale ale tubei uterine.
• Venele sunt dispuse paralel cu arterele, și au localizare subtubară:
o 1/3 laterale ale tubei drenează prin plexul pampiniform în venele
ovariene, care se deschid în VCI pe partea dreaptă, iar pe stânga, în vena renală
stângă;
o 2/3 mediale drenează prin plexul uterin în vena iliacă internă.
• Limfatice
o prin vasele ovariene, drenează în limfonodulii paraaortici;
o prin vasele uterine, drenează în limfonodulii inghinali interni.
36.4. Vascularizaţia uterului

• Artere
o artera uterină, voluminoasă (diametru de 2-3 mm în afara sarcinii şi 5-
6 mm în timpul sarcinii), descrie numeroase flexuozităţi, cu precădere în porţiunea
terminală, juxtauterină;
351
 origine: ram din trunchiul anterior al arterei iliace interne, la nivelul

fosei ovariene;
 traiect: descendent pe peretele pelvin până la nivelul ligamentului larg
a cărui bază o străbate transversal și se orientează spre colul uterin; la 1,5-2 cm de
col se inflectează cranial, descriind un „arc", urcă pe marginea laterală a corpului
uterin însoţită de venele uterine, până la nivelul unghiului uterului, unde se împarte
în două ramuri terminale;
 ramuri colaterale din porţiunea transversală: ramuri peritoneale,
ureterale, vezicale, artera vaginală sau cervicovaginală (ram important pentru col,
porţiunea superioară a vaginei, vezica urinară). În afara ramurilor precedente,
artera uterină emite numeroase ramuri destinate colului şi corpului uterului.
Ramurile au traiect flexuos, ceea ce le permite adaptarea la creşterea în volum a
uterului gravid;
 ramurile corpului, imediat după originea din artera uterină, se divid în
ram anterior şi posterior, care străbat faţa corespunzătoare a uterului. Ramurile
sunt paralele şi calibrul lor diminuă pe măsură ce se apropie de linia mediană.
Această zonă e puţin vascularizată (paucivasculară) şi oferă condiţii favorabile
pentru incizia şi deschiderea uterului (histerotomia, operaţia cezariană corporeală).
Ramificaţiile pătrund ca un „tirbuşon” în miometru şi se anastomozează între ele
la nivelul stratului plexiform, formând un plex arterial bogat din care pornesc vase
pentru toate trei tunicile uterului.
 ramura ovariană străbate mezoovarul şi se anastomozează cu ramura
similară a arterei ovariene, formând arcada paraovariană;
 ramura tubară străbate mezosalpinxul dedesubtul tubei şi împreună
cu ramura arterei ovariene formează arcada subtubară.
 ramurile terminale sunt tortuoase, și se numesc arteriole helicine, mai
puțin proeminente, creșterea fiind mai marcată în lungime și calibru în timpul fazei
secretorii. Arteriolele helicine se ramifică într-o serie de plexuri capilare dense la
nivel miometrial și endometrial, în faza proliferativă a ciclului menstrual.
Lateral de col şi la 1 cm lateral şi cranial de domul vaginal se găsesc vasele
cervicovaginale, ale căror pulsaţii caracteristice pot fi percepute, mai ales în
inflamaţiile parametrului, prin tuşeu vaginal.
La vascularizația uterină participă şi artera ovariană, prin anastomozele tubo-
ovariene, precum şi artera ligamentului rotund.
• Vene uterine au originea în toate tunicile uterului şi drenează inițial în
canale speciale, situate în stratul plexiform al miometrului. Aceste canale sunt
cavităţi situate în tunica musculară și sunt numite sinusuri uterine, peretele lor
fiind redus la un simplu strat endotelial. În timpul sarcinii canalele se lărgesc
considerabil, deoarece uterul devine un imens „burete sanguin". Din aceste
sinusuri, sângele se colectează spre marginile uterului, unde formează de fiecare
parte câte o reţea bogată de vene avalvulare care însoţesc artera uterină între foiţele
ligamentului larg, respectiv plexurile venoase uterine care comunică larg cu
plexurile venoase vezical şi vaginal. Din plexurile uterine sângele drenează pe
două căi: caudal spre venele uterine care drenează în vena iliacă internă, și cranial
prin venele trompei şi ovarului în vena ovariană, care drenează pe dreapta în vena
cavă inferioară, iar pe stânga în vena renală. Din plexurile uterine au originea
venele ligamentului rotund, care drenează în vena epigastrică inferioară.
• Limfatice cu importanţă clinică majoră; provin din trei reţele: mucoasă,
musculară şi seroasă care drenează într-o reţea colectoare bogată subperitoneală,
reţeaua subseroasă. Din ultima, nasc trunchiuri colectoare care se orientează spre
marginile uterului, apoi se continuă spre grupuri limfonodulare regionale.
Cu toate că reţeaua subseroasă formează un plex continuu, drenajul limfatic
352
al uterului se descrie separat pentru corp şi pentru col datorită unor considerente
practice: propagarea infecţiilor, a metaplaziilor, atitudinea terapeutică diferită,
radiologică şi chirurgicală în cancerul corpului sau colului uterin.
o Limfaticele corpului se colectează spre unghiurile uterului, se
anastomozează cu ale ovarului şi ale tubei, urcă alături de vena ovariană la
limfonodulii lombari, inghinali superficiali sau iliaci externi.
o Limfaticele colului se anastomozează cu cele ale porţiunii superioare a
vaginei. Eferenţele se colectează în cea mai mare parte în parametre, se îndreaptă
spre limfonodulii iliaci externi sau urmează traiectul venelor uterine spre
limfonodulii iliaci interni.
Chirurgii acordă o atenţie deosebită limfonodulilor situați la bifurcaţia arterei
iliace comune (în special un limfonodul „culcat” pe nervul obturator -
„ganglionul" Leveuf şi Godard - spre care se îndreaptă curentul limfatic principal
al uterului).
Din partea posterioară a colului pornesc vase limfatice care trec pe feţele
laterale ale rectului, urcă pe faţa pelvină a sacrului şi se termină în nodulii sacrați
şi în cei ai bifurcaţiei aortei.
Simplificând, se poate spune că limfa de la nivelul uterului urmează un curent
principal şi două curente accesorii. Curentul principal trece prin parametre şi
ajunge la limfonodulii iliaci, în special de la bifurcaţia iliacei comune. Curentul
accesor urmează planşeul pelvin și ajunge la limfonodulii sacrați şi lombari, sau
trece prin marginea superioară a ligamentului larg şi urcă spre limfonodulii
lombari.
36.5. Vascularizația vulvei

• Artere
o artera ruşinoasă (pudendale) externă, ram din artera femurală,
vascularizează muntele pubisului şi partea anterioară a labiilor mari şi mici
(ramurile labiale anterioare);
o artera pudendală internă dă arterele labiale posterioare (pentru labii);
artera bulbului vestibulului, artera profundă a clitorisului şi artera dorsală a
clitorisului (pentru corpii erectili);
o anastomozele arteriale vulvare sunt profunde, numeroase, ceea ce
explică gravitatea hemoragiilor la acest nivel.
• Drenajul venos se realizează spre venele femurală şi ruşinoasă internă:
o vena femurală drenează partea anterioară a formaţiunilor labiale (prin
venele labiale anterioare) şi reţeaua superficială a clitorisului (prin venele dorsale
superficiale ale clitorisului);
o vena ruşinoasă internă drenează partea posterioară a formaţiunilor
labiale (prin venele labiale posterioare) şi corpii erectili;
o venele bulbilor vestibulului, larg anastomozate cu venele clitorisului şi
labiilor, împreună cu reţeaua profundă a clitorisului (prin vena dorsală profundă)
drenează în plexul vezicovaginal, și ulterior în vena ruşinoasă internă.
• Drenajul limfatic prezintă anastomoze bilaterale și conduce spre
limfonodulii inghinali superficiali. Glandul clitorisului drenează în limfonodulii
inghinali profunzi şi iliaci externi.
36.6. Vascularizația vaginului

• Artere
o artera iliacă internă prin 2 anastomoze longitudinale mediane numite
arterele azygos ale vaginei, cu traiect descendent anterior și posterior de vagină;
vascularizează vagina, bulbul vestibular, fundul vezicii urinare, partea adiacentă a
353
rectului;
o artera uterină;
o artera pudendală internă;
o artera rectală mijlocie.
o teritoriu de distribuție:
 1/3 superioară – ramuri din artera uterină;
 1/3 mijlocie – ramuri din arterele vaginale, care se anastomozează cu
arterele rectale;
 1/3 inferioară – ramuri din arterele vaginale.
• Venele drenează prin două plexuri laterale care conectează venele uterine,
rectale, vezicale, și drenează în artera iliacă internă; plexurile uterin și vaginal dau
anastomoze pentru drenajul venos al membrului inferior.
• Limfaticele prezintă numeroase anastomoze care drenează în trei grupuri
limfonodulare:
o 1/3 superioară - grup superior dispus pe traiectul arterei uterine,
drenează în limfonodulii inghinali interni și externi;
o 1/3 mijlocie - grup intermediar care însoțește artera vaginală și drenează
în limfonodulii inghinali interni;
o 1/3 inferioară - grup inferior care drenează vaginul inferior de hymen,
vulva, pielea perineală spre limfonodulii inghinali superficiali;
o introitusul vaginal sau aria himeneală drenează în limfonodulii inghinali
superficiali.
37. Vascularizația sistemului genital masculin

37.1. Vascularizaţia şi inervaţia complexului epididimo-testicular
• Artere: există o sursă arterială principală şi două accesorii:
o artera testiculară (spermatică internă) asigură 2/3 din sângele testicular
 origine: aorta abdominală, inferior de arterele renale;
 traiect retroperitoneal, inferolateral, sub peritoneul parietal posterior,
încrucişând mediolateral ureterul homolateral, trece anterior de vasele iliace
externe, situându-se pe marginea medială a muşchiului psoas, lângă nervul genito-
femural. Pe dreapta, trece anterior de VCI, posterior de arterele colice mijlocie și
ileocolică și de ileonul terminal. Pe stânga, are traiect posterior de venele
mezenterice inferioare, artera colică stângă și colonul descendent. Ambele artere
străbat inelul inghinal profund, pătrund în canalul inghinal (componente ale
funiculului spermatic) şi ajung pe marginea medială a epididimului, unde se
termină prin bifurcare;
- ramuri ureterale;
- arterele epididimare anterioară și posterioară, care se anastomozează
cu artera deferențială și cremasteriană;
- ram medial se distribuie feţei mediale a testiculului şi se
anastomozează cu ramul anterior din artera epididimară anterioară;
- ram lateral, mai mic, pentru faţa laterală a gonadei;
o artera deferențială (artera vasală, artera ductus deferens, artera ductală)
 origine: ram colateral al arterei vezicale inferioare;
 traiect: caudal, în loja posterioară a cordonului spermatic, însoțind
ductul deferent până la epididim, unde se anastomozează cu ramuri din artera
testiculară;
o artera cremasteriană sau funiculară (spermatică externă)
 origine: ram din artera epigastrică inferioară;
354
 traiect: pe fața posterioară a cordonului spermatic unde emite

colaterale structurilor tecale și se anastomozează cu artera testiculară și artera
deferențială la nivelul cozii epididimului.
• Venele testiculare: dispuse într-o rețea superficială și una profundă;
o anterior: plexul pampiniform și venele testiculare; plexul pampiniform
este format din 10-12 vene anastomozate în grupuri anterior și posterior; fiecare
grup drenează 3-4 vene, și se deschide în 2 vene dispuse proximal de inelul
inghinal intern; aceste vene drenează în spațiul extraperitoneal dispus lateral de
fiecare arteră testiculară și se deschide în vena cavă inferioară;
o mijlociu: venele funiculare și deferențiale drenează în plexul pelvin;
o posterior: venele cremasteriene drenează în venele epigastrice inferioare;
În funiculul spermatic, venele se dispun în două pachete:
o pachetul venos posterior, postdeferenţial, cu traiect adiacent cozii
epididimului, confluează în vena deferențială; mai puțin important, acest grup
venos se dispune în loja posterioară a cordonului și confluează cu vena epigastrică
inferioară profundă, afluent al venei iliace externe;
o pachetul venos anterior (spermatic sau testicular), predeferenţial, la
ieșirea din canalul inghinal venele confluează în plexul pampiniform (componentă
a funicului spermatic) care drenează în vena cavă inferioară pe partea dreaptă, şi
vena renală stângă pe partea stângă.
• Limfatice
o urmează modelul de distribuție al venelor, prezentând limfatice centrale
şi periferice ce converg către mediastinul testicular şi însoţesc traiectul venelor
spre limfonodulii limfatici lomboaortici;
o pe partea dreaptă drenează în limfonodulii interaortocavi și paracavi;
o pe partea stângă drenează în limfonodulii paraaortici stângi și
interaorticocavi.
Cordonul spermatic este format din:
o Țesut conjunctiv care se continuă proximal cu țesutul conjunctiv
preperitoneal;
o Artere: testiculară, cremasteriană și deferențială;
o Vene: plex pampiniform și vena testiculară, vena cremasteriană, vena
deferențială;
o Nervi: ram genital al nervului genitofemural, nerv ilioinghinal, nerv
simpatioc (plex testicular);
o Limfatice;
o Dispoziția elementelor în cordonul spermatic:
 anterior: plexul pampiniform;
 posterior: ductul și vestigiile procesului vaginal sau ale sacului
herniar;
o Fasciile spermatice:
 fascia spermatică externă (din fascia m. oblic externe);
 fascia cremasteriană (din fascia m. oblic intern);
 fascia spermatică internă (din fascia transversalis).
37.2. Vascularizația veziculelor seminale

• Artere
o artera veziculo-deferențială, ram din artera vezicală superioară;
o artera vezicală inferioară, ram din artera iliacă internă sau gluteală
inferioară.
• Vene veziculo-deferențiale și plexul vezical inferior.
• Limfatice drenează în limfonodulii iliaci interni și prostatici.
355
37.3. Vascularizația scrotului

• Artere
o artera pudendală externă, ram din artera femurală;
o artere scrotale, ramuri din artera pudendală internă;
o ram cremasterian, ram din artera epigastrică inferioară;
• Vene cu dispoziție subcutanată care reglează temperatura scrotală, facilitând
termoliza; există numeroase anastomoze arterio-venoase.
o Fața anterioară a scrotului drenează în venele pudendale externe, și apoi
în vena safenă mare;
o Fața posterioară a scrotului drenează în venele pudendale interne și apoi
în vena iliacă internă.
Se impune hemostaza corectă a structurilor scrotale pentru a evita formarea
hematoamelor.
• Drenaj limfatic nu depășește rafeul median, se realizează în limfonodulii
inghinali superficiali.
37.4. Vascularizaţia căilor spermatice

• Artere: artera deferenţială, ram din artera vezicală internă;
• Vene: drenează în vena epigastrică inferioară şi plexul venos prostatic;
• Limfatice: drenează în limfonodulii iliaci interni şi externi.
37.5. Vascularizația penisului

• Artere destinate formaţiunilor erectile (corpului cavernos şi corpului
spongios); ramuri pare ale arterelor pudendale interne: arterele profundă şi dorsală
ale penisului, artera uretrală şi artera bulbului penisului (fig. 9).
Fig. 9. Vascularizația arterială a penisului
o Artera pudendală internă, ram din iliaca internă, străbate canalul lui
Alcock și ajunge la penis și perineu. După emergența din canalul pudendal, artera
pudendală internă se ramifică în artera perineală care vascularizează mușchii
ischiocavernos și bulbospongios, și fața posterioară a scrotului, și artera peniană
care se distribuie structurilor profunde ale penisului;
o Artere profunde (cavernoase) ale penisului, 2, pătrund în rădăcinile
corpului cavernos şi străbat axul fiecărui hemiscrot. Pe măsură ce parcurg corpul
cavernos, arterele dau ramuri care pătrund în trabecule. La acest nivel, unele artere
se dihotomizează în capilare care se deschid în cavernele superficiale; alte ramuri
356
se continuă cu arterele helicine care se dihotomizează în capilare care se deschid

în cavernele profunde. Arterele helicine sunt mai numeroase în porţiunea
proximală a penisului şi se deschid în cavernele profunde, mai puţin în cele
superficiale ale corpilor cavernoşi;
o Artere dorsale ale penisului, 2, străbat şanţul de pe faţa dorsală a
corpului cavernos, situate medial de nervii dorsali ai penisului şi lateral de vena
dorsală a penisului, formaţiuni cu care alcătuiesc pachetul vasculonervos dorsal al
penisului, situat profund, între fascia profundă a penisului şi corpul cavernos;
vascularizează tunica albuginee a corpului cavernos, glandul penisului, pielea
penisului şi prepuţul;
o Artere uretrale străbat membrana perineală, pătrund în bulbul spongios
și se dispun pe marginea posterolaterală; vascularizează peretele uretrei
spongioase, porţiunea intermediară a corpului spongios şi glandul;
o Arterele bulbului penisului vascularizează bulbul penisului şi porţiunea
profundă a corpului spongios.
Învelişurile penisului sunt irigate de arterele dorsale ale penisului şi artera
ruşinoasă externă superficială (ram din artera femurală).
• Vene: trei sisteme venoase, superficial, intermediar şi profund, care
comunică între ele.
o Venele superficiale sunt conținute în tunica Dartos, pe fața dorsolaterală
a penisului; colectează sângele de la gland şi învelişurile penisului; drenează spre
venele dorsale superficiale ale penisului. Aceste vene pereche, situate pe faţa
dorsală a penisului, în grosimea fasciei superficiale, sunt tributare venelor
pudendale externe dreaptă şi stângă. O parte din sângele învelişurilor penisului
este drenat de vena dorsală profundă a penisului;
o Venele intermediare sunt formate din vene circumflexă și dorsală
profundă, fiind conținute în fascia lui Buck; drenează glandul, corpul spongios, și
se deschid în plexul prostatic;
o Venele profunde se deschid în vena dorsală profundă a penisului, situată
în şanţul de pe faţa dorsală a corpului cavernos, între cele două artere dorsale ale
penisului. Această venă impară drenează sângele de la cavernele superficiale ale
corpilor erectili şi gland. Înainte de terminare, vena dorsală profundă se bifurcă
într-un ram drept şi altul stâng, drenând în plexul prostatic, respectiv în venele
pudendale interne;
o Venele bulbului penisului drenează sângele de la bulbul penisului şi din
primul segment al porţiunii intermediare a corpului spongios; drenează în venele
pudendale interne.
• Limfatice superficiale şi profunde cu originea în învelişuri şi formaţiunile
erectile, drenează în limfonodulii inghinali superficiali, profunzi şi externi.
38. Vascularizația diafragmei
• Artere: anastomoze între ultimile cinci artere intercostale și subcostale,
arterele frenice superioară și inferioară, pericardiofrenice și musculofrenice;
o ultimile 5 artere intercostale și arterele subcostale vascularizează
marginea costală a diafragmei;
o artera frenică inferioară dreaptă are originea din trunchiul celiac sau
artera renală dreaptă, artera gastrică stângă sau artera hepatică proprie;
o artera frenică inferioară stângă are originea din trunchiul celiac sau
separat din aortă, ocazional din artera renală stângă, artera gastrică stângă sau
artera hepatică proprie;
 traiect: arterele urcă anterolateral spre pilierul diafragmatic, aproape
de marginea medială a glandei suprarenale; pe stânga, trec posterior de esofag,
357
apoi anterior de marginea stângă a hiatusului aortic; pe dreapta, trec posterior de

VCI, de-a lungul marginii drepte a hiatusului diafragmatic;
 fiecare arteră frenică se divide lângă marginea posterioară a
tendonului central în ramuri mediale și laterale:
- ramurile mediale se inflectează anterior; se anastomozează cu
controlateralele anterior de tendonul central, și cu arterele musculofrenice și
pericardiofrenice;
- ramurile laterale abordează peretele toracic și se anastomozează cu
arterele intercostale posterioare inferioare și musculofrenice. Ramul lateral al
arterei frenice inferioare drepte vascularizează VCI. Ramurile stângi dau
ramuscule pentru esofag;
o artere frenice superioare dreaptă și stângă vascularizează fața superioară
a diafragmului:
 artera frenică superioară dreaptă are originea din aorta toracică, din
segmentele proximal (spațiul preintercostal) al celei de a 10-cea artere intercostale,
sau din segmentul său distal;
 artera frenică superioară stângă are originea din aorta toracică sau
din segmentul proximal al celei de a 10-cea artere intercostale.
• Vene: prin vene frenice care drenează în vena cavă inferioară;
o fața superioară a diafragmului drenează prin tributare ale
musculofrenicelor și pericardiofrenicelor, omonime arterelor;
o fața inferioară a diafragmului drenează prin tributare ale venelor frenice
inferioare dreaptă și stângă.
• Limfatice: drenează în limfonoduli anteriori, mijlocii, posteriori dispuși pe
fața superioară a diafragmului.
39. Vascularizația oaselor
• Generalități
o țesutul osos este bogat vascularizat și inervat;
o flux sangvin intraosos este de tip centrifug, prin osul cortical al diafizei
oaselor lungi.
• Artere
o oasele lungi primesc una sau două artere nutritive diafizare și artere
periostale; provin din arterele care irigă organele învecinate și pătrund prin
foraminele nutritive; în interiorul osului vasele celor două sisteme se
anastomozează;
o oasele plane prezintă două sisteme arteriale: nutritiv și periostal;
o oasele scurte prezintă numai artere periostale;
o arterele medulare dau ramuri centripete spre sinusoidele hexagonale
medulare, și ramuri corticale care trec prin canalele endosteale spre capilarele
fenestrate ale sistemelor haversiene.
• Vene: dispoziție diferită de artere; se formează la nivelul sinusoidelor
venoase epifizare; se organizează în plexuri periosteale.
• Limfaticele însoțesc plexurile periosteale.
40. Vascularizația articulațiilor
• Artere: plexuri arteriale periarticulare care dau ramuri ce perforează
capsula și formează plexuri vasculare subsinoviale; în jurul majorității
articulațiilor mari se formează cercuri arteriale periarticulare (circulus
articularis vasculosus);
• Vene omonime arterelor.
• Limfatice: plex limfatic situat în subintima sinovială, de-a lungul vaselor
de sânge; drenează în limfonodulii regionali profunzi.
358
41. Vascularizaţia muşchilor somatici

• Artere
o asigurată de arterele regionale de pasaj, prin ramuri scurte, de tip
distributiv, care pătrund în muşchi prin hil şi formează plexuri capilare abundente
în perimisium şi endomisium;
o artere musculare care realizează anastomoze multiple cu teritoriile
musculare învecinate;
o constituie căi colaterale de restabilire a circulaţiei în cazul obstrucţiei
trunchiurilor arteriale mari.
• Vene și limfatice: circulaţia de retur venolimfatică este comitantă arterelor.
359
Hill; 1998.
Simep-Masson; 1995.
2013.
Cardiovasc Res.; 49(3):507-21, 2001.
Livingstone; 2014.
2003.
14. Michels NA: Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral
circulation. Am J Surg;112:337–47, 1966.
Ed Dacia; 1994.
18. Risau W, Flamme I: Vasculogenesis. Annu Rev Cell Dev Biol.;11:73–91, 1995.
19. Risau W: Mechanisms of angiogenesis. Nature; 386:671–674, 1997.
Elsevier; 2015.
22. Tinică G, Furnică C: Anatomia chirurgicală a sistemului cardiovascular. Iași: Editura
„Gr.T.Popa” U.M.F. Iași, 2017.
26. Tortora GJ, Derrickson BH: Principles of Anatomy and Physiology, 14th Ed. New York: Wiley; 2012.
346, 2013.
360
X
FIZIOPATOLOGIA ISCHEMIEI CARDIACE

Manuela Ciocoiu, Iuliana Hunea
Sumar
1. Generalități
2. Factorii determinanți
2.1. Factorii care scad aportul de oxigen la miocard
2.2. Factori care cresc necesităţile miocardului în oxigen
3. Factori de risc
3.1. Factori de risc convenționali
3.2. Factori de risc neconvenționali
4. Disfuncţia endotelială şi recrutarea monocitelor circulante
4.1. Contactul dintre monocite şi celulele endoteliale
4.2. Migrarea transendotelială a monocitelor
4.3. Activarea şi diferenţierea monocitelor în macrofage
4.4. Formarea celulelor spumoase şi a striurilor lipidice
5. Progresia leziunii aterosclerotice
5.1. Necroza celulelor spumoase
5.2. Migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede
6. Complicarea plăcii aterosclerotice
7. Sindroame coronariene dureroase (angina pectorală)
7.1. Angina pectorală stabilă de efort
7.2. Angina pectorală spontană
7.3. Angina pectorală instabilă
7.4. Angina pectorală intricată
8. Infarctul miocardic
8.1. Modificarea funcţiei sistolice
8.2. Perturbarea funcţiei diastolice
8.3. Perturbarea funcţiei globale
Capitolul X – Fiziopatologia ischemiei cardiace
Cardiopatia ischemică este o tulburare miocardică datorată unui dezechilibru
între fluxul coronarian (aportul sanguin de substanţe nutritive şi oxigen necesare
pentru o bună funcţionare a inimii) şi necesităţile miocardice. Ischemia
miocardică se instalează consecutiv dezechilibrului dintre aportul de oxigen şi
necesităţi, prin reducerea aportului şi/sau creşterea necesităţilor1.
2. Factori determinanţi
2.1. Factorii care scad aportul de oxigen la miocard - scăderea perfuziei
coronariene prin modificări anatomice ale vaselor coronariene, factori
funcţionali şi asocierea lor2.
2.1.1. Modificări anatomice ale vaselor coronare:
• ateroscleroza coronariană (ATS) reprezintă 95% dintre cauzele de
cardiopatie ischemică (la nivelul trunchiurilor principale subepicardice), dar s-au
descris cazuri cu coronare “permeabile”.
• coronarite infecţioase din scarlatină, difterie, febră tifoidă, gripă,
endocardite bacteriene;
• embolii coronariene: tromboze, endocardite bacteriene;
• procese lezionale variate: trombangeită obliterantă (boala Burger),
periarterită nodoasă (prin îngroşarea pereţilor vasculari sau trombi);
• anevrism disecant coronarian;
• anomalii coronariene: comunicări anormale cu zone în care presiunea este
mai joasă (sinusul coronarian, artera pulmonară);
• obliterarea ostiilor coronariene (sifilis şi ATS aortică);
• afectarea vaselor mici coronariene intramiocardice;
• participarea arteriolelor în producerea necrozei miocardice (ϕ=0,1-1
mm).
2.1.2. Factori funcţionali (acţionează în tranzitor sau permanent):
• spasm coronarian explicat prin următoarele mecanisme:
o stimularea α-receptorilor adrenergici;
o vasoconstricţie coronariană;
o în repaus, tonusul vagal crescut confirmă ipoteza conform căreia spasmul
ar declanşa crizele de angină pectorală Prinzmetal;
o spasmul ar fi implicat şi în angina pectorală de efort, infarct miocardic,
moarte subită;
o frecvent spasmul apare pe o arteră coronară aterosclerotică (obstrucţie
coronariană fixă), rar pe artere coronare indemne (obstrucţie coronariană
dinamică). Cele două mecanisme de obstrucţie, fixă şi dinamică, pot acţiona
izolat, dar de cele mai multe ori asociat.
• activitate anormală a α-receptorilor sau susceptibilitate individuală faţă
de diverşi mediatori umorali (hipoxie, eliberare de adenozină, serotonină,
prostaglandine, histamină);
• valvulopatii: stenoza aortică prin creşterea timpului de ejecţie ventriculară,
scăderea timpului de scurgere în vasele coronariene, hipertrofia VS; scăderea
debitului cardiac (DC); insuficienţă aortică prin reflux coronarian diastolic,
creşterea consumului de O2 prin creşterea presiunii intraparietale miocardice;
stenoză mitrală prin scăderea DC, creşterea volumului telediastolic;
• hipotensiune arterială sistemică: colaps, şoc;
• hipertensiune arterială pulmonară:
o distensia arterei pulmonare – dureri toracice;
o debit cardiac scăzut.
363
• modificări ale conţinutul în O2 al sângelui:

o anemii severe: creşte frecvenţa cardiacă şi scade fluxul coronarian,
o creşte cantitatea de CO2 legat de hemoglobină (fumat),
o hipoxia de altitudine.
2.2. Factori care cresc necesităţile miocardului în oxigen:

• creşterea tensiunii intramiocardice: volum crescut de sânge, masă crescută
miocardică, presiune intraventriculară;
• factori care cresc postsarcina (HTA);
• factori care cresc / scad starea de contractilitate a miocardului:
o cu acţiune inotropă (+): adrenalina, digitalina;
o cu acţiune inotropă (-): propranololul, procainamida.
• frecvenţa cardiacă crescută (creşte consumul de oxigen prin mărirea
contracţiei şi scăderea diastolei) – angină pectorală.
3. Factori de risc în apariția și dezvoltarea plăcilor ATS:

3.1. Factori de risc convenționali:
• Nemodificabili
o vârsta: > 45 de ani la bărbați și >55 ani la femei;
o sexul: bărbații au risc crescut de a dezvolta ATS ca femeile, care au
protecție prin hormonii sexuali feminini; după apariția menopauzei, riscul
femei/bărbaţi se egalizează;
o istoricul familial de boală coronariană precoce: existența unei rude de
gradul I cu boală coronariană înainte de vârsta de 55 de ani la bărbați sau de 65
de ani la femei crește riscul cardiovascular;
• Modificabili
o fumatul: crește de 2-3 ori incidența bolilor cardiovasculare;
o dislipidemia: valori crescute de colesterol și lipoproteine cu densitate
joasă (LDLc), mici și dense predispun la ateroscleroză;
o hipertensiunea arterială;
o diabetul zaharat: crește de 2-6 ori riscul de a dezvolta ATS, mai ales la
femei, anulând protecția dată de hormonii sexuali feminini;
o obezitatea: de tip abdominal, prin disfuncția adipocitelor crește riscul de
a dezvolta boli cardiovasculare; important criteriu de diagnostic al sindromului
metabolic;
o sedentarismul;
o dieta: consumul crescut de lipide saturate și aportul scăzut de fructe și
legume predispun la ateroscleroză.
3.2. Factori de risc neconvenționali

• markerii inflamației3 intervin în toate etapele aterogenezei; proteina C
reactivă (CRP) și fibrinogenul sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut;
• insulinorezistența stă la baza dezvoltării sindromului metabolic;
• lipoproteina (a) este asociată cu un risc crescut de a dezvolta ATS, iar la
pacienții cu ATS clinic manifestă; niveluri crescute semnifică un risc crescut
adițional;
• hiperhomocisteinemia promovează apariția aterosclerozei precoce, a
trombozei coronariene, cerebrale și periferice;
• markerii funcției fibrinolitice creșterea PAI-1 este asociată cu un risc crescut
de complicații ale ATS, în special infarct miocardic acut3;
364
• microalbuminuria: determină creșterea de 2-4 ori a mortalității prin boli

cardiovasculare și generale, fiind considerat un factor de risc independent pentru
ATS;
• alți factori de risc: stresul (stimulare adrenergică excesivă), consumul
crescut de alcool, sindromul de apnee în somn, poluarea atmosferică.
Din punct de vedere al localizării, procesul de ATS prezintă o topografie
focală, leziunile fiind situate la nivelul ramificațiilor sau curburilor. Aceste zone
sunt supuse stresului mecanic, care favorizează alterări structurale și funcționale
la nivelul endoteliului.
4. Disfuncţia endotelială şi recrutarea monocitelor circulante

Evenimentul cheie în cascada aterogenică, ce urmează acumulării de LDL în
intimă, este reprezentat de recrutarea monocitelor sanguine în spaţiul
subendotelial, proces care implică următoarele etape:
4.1. Contactul dintre monocite şi celulele endoteliale

Striurile lipidice încep să se formeze ca o consecinţă a disfuncției endoteliale,
cu acumularea subendotelială a lipoproteinelor care conțin apoB, precum LDL și
VLDL- colesterol. Acestea vor fi modificate (prin oxidare, glicare enzimatică),
iar împreună cu alți factori pro-aterogeni, promovează activarea celulelor
endoteliale. Celulele endoteliale activate au o afinitate crescută pentru monocite,
prin exprimarea la suprafață a moleculelor de adeziune (selectine, VCAM-1) și a
chemoatractanților (MCP-1), ceea ce duce la atașarea și transmigrarea
monocitelor în spațiul subendotelial. În zonele de turbulenţă hemodinamică, în
care monocitele vin în contact prelungit cu suprafaţa endotelială, este favorizat
un mecanism pasiv de recrutare a monocitelor4. Alte mecanisme implicate în
aderarea monocitelor la peretele vascular sunt: intervenţia ICAM-1 (intercellular
adhesion molecule 1) care interacționează cu complexul de integrine
CD11/CD18, iar acumularea de monocite în peretele vascular este favorizată de
MCP-1 (monocyte chemoatractant protein-1) şi de MCSF (macrophage colony
stimulating factor). Celulele endoteliale activate, de asemenea, promovează
recrutarea altor celule imune, incluzând celule dendritice, mastocite, celule T
reglatoare (T-reg) și celule T helper 1 (Th-1).
4.2. Migrarea transendotelială a monocitelor. Prezenţa LDL oxidate la nivel

subendotelial exercită un efect chemotactic pentru monocite, determinând
migrarea lor în intimă. Atrase de particulele de LDL oxidate, monocitele
invadează spaţiul subendotelial, pătrunzând printre celulele endoteliale.
4.3. Activarea şi diferenţierea monocitelor în macrofage. Monocitele ajunse în

spaţiul subendotelial se diferenţiază în macrofage, care generează o gamă largă
de produşi: ROS, proteaze, lipaze5. Macrofagele activate au capacitatea de a
oxida lipoproteinele din spaţiul subendotelial, stabilindu-se, astfel, un cerc vicios.
4.4. Formarea celulelor spumoase şi a striurilor lipidice.

Macrofagele exprimă receptori care mediază internalizarea particulelor de
VLDL-colesterol, resturi de apoE și LDL-colesterol modificat, rezultând astfel
celulele spumoase bogate în colesterol (fig. 1), care vor constitui în faze mai
avansate, miezul plăcii aterosclerotice. Macrofagele exprimă receptorul pentru
LDL nativ doar într-o măsură limitată, dar posedă un receptor specific, numit
"scavenger", pentru LDL oxidate6. Acest receptor nu este reglat prin feed-back
negativ (cum se întâmplă pentru receptorul LDL) şi, ca urmare, prin încărcarea
365
macrofagelor în mod excesiv cu colesterol apar "celulele spumoase", datorită

aspectului vacuolar. Celulele spumoase constituie un element important în
modificările vasculare ateroslerotice precoce. Până în acest stadiu, modificările
peretelui arterial sunt reversibile.
Fig. 1. Inițierea leziunii aterosclerotice (Linton MacR F et al., 2019)
5. Progresia leziunii aterosclerotice

Progresia striurilor lipidice spre leziuni mai extinse şi complexe implică două
procese cheie:
5.1. Necroza celulelor spumoase datorată citotoxicităţii LDL oxidate şi hipoxiei

secundare infiltrării spaţiului subendotelial cu macrofage7. Întrucât celulele
spumoase produc radicali superoxid, citokine şi eicosanoizi (mai ales leukotriene)
cu acţiune proinflamatorie, aterogeneza capătă caracterul unui proces inflamator
mocnit (fig. 2). Celulele spumoase și macrofagele promovează inflamația,
rezultând recrutarea în continuare a monocitelor și a celulelor imune în spațiul
subendotelial. În leziunile mai avansate se adaugă o infiltrare cu limfocite T care
secretă interferon γ (IFN- γ) şi contribuie la complexitatea procesului.
5.2. Migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede

Celulele musculare netede (CMN) migrează din tunica medie a arterei înspre
intimă sub acţiunea substanţelor chemoatractante. Cei mai importanți factori de
proliferare și chemoatractanți sunt factorii de creștere transformanți β (TGF-β),
izoforme ale factorului de creștere derivat din plachete (PDGF), metaloproteinaze
matriceale şi factori de creștere ai fibroblastului (FGF). Celulele musculare
netede trec, de asemenea, de la „starea contractilă“ fiziologică, la „starea
secretorie“ în care ele nu mai sunt contractile, ci sunt capabile de proliferare şi de
eliberare a unor enzime care degradează matricea extracelulară. Celulele
musculare netede sunt recrutate în partea luminală a leziunii pentru a prolifera și
generează o matrice extracelulară pentru a forma o barieră între factorii
protrombotici, trombocite și factorii procoagulanți. Unele din celulele musculare
netede se încarcă cu lipide pentru a deveni celule spumoase. Leziunea astfel
formată este mai puțin susceptibilă spre regresie decât striurile lipidice.
366
Fig. 2. Progresia plăcii aterosclerotice (Linton MacR F et al., 2019)
6. Complicarea plăcii aterosclerotice

Există 3 procese fundamentale în evoluţia de la o placă aterosclerotică stabilă
la una activă, la nivelul căreia procesele celulare se succed pentru a conduce la
ocluzia coronariană8: ruptura plăcii, tromboza și vasoconstricţia.
Faza terminală a ATS se asociază cu ruperea plăcilor aterosclerotice, în
special a celor cu depozit lipidic mai mare (peste 40% din volumul total al plăcii)
şi caracterizate prin scăderea raportului CMN/celule spumoase.
Factorii care favorizează ruptura plăcii de aterom sunt:
• acumularea celulelor spumoase;
• fisurarea învelişului fibros;
• hemoragii intramurale;
• creşterea miezului lipidic.
Ruptura plăcii poate fi:
• superficială, când are loc numai denudarea endoteliului şi a celor mai
superficiale fibre de colagen;
• profundă, când ruptura cuprinde tot stratul de colagen, extinzându-se până
la depozitul ateromatos. În cazul rupturilor profunde, sângele pătruns în placă
intră în contact cu factorii tromboplastinici, declanşându-se astfel activarea
trombocitelor şi a sistemului coagulării. Iniţial se formează un microtromb
intramural (în perete), care poate evolua spre tromboză masivă cu obliterarea
lumenului sau prin ruperea trombusului, cu accidente embolice9.
Stenoza sau obstrucţia în ATS interesează de regulă anumite ramuri ale
arterelor coronare, rezultând apariţia unei ischemii miocardice segmentare, o
caracteristică a cardiopatiei ischemice (fig. 3).
Patul arterial situat distal faţă de stenoză reacţionează printr-o vasodilataţie
maximală, al cărei scop este "aspiraţia" transstenotică a sângelui în aria
ischemică.
Datorită marii rezerve coronariene, stenozele care reduc diametrul coronarian
cu mai puţin de 50% permit un debit de repaus normal şi o creştere normală a
debitului coronarian în cursul efortului, iar ischemia miocardică este absentă.
Când gradul stenozei atinge 50-80%, debitul coronarian de repaus este menţinut,
dar la niveluri submaximale de efort apare ischemia miocardică.
Când gradul stenozei este de peste 80%, rezerva coronariană este aproape
complet epuizată. La o reducere însemnată a lumenului coronarian (circa 90-
367
95%), ischemia miocardică este prezentă şi în repaus, ajungându-se frecvent la

apariţia necrozei miocardice.
Fig. 3. Evoluţia plăcii ATS şi manifestările clinice cele mai frecvente

(www.cardiachealth.org)
Evidenţele clinice legate de acest proces sunt reprezentate de creşterea

nivelurilor circulante ale markerilor inflamatori în cadrul bolii vasculare
aterosclerotice, cu precădere în condiţii de instabilitate (de exemplu, fibrinogen,
proteină C reactivă, amiloid seric A, interleukina-6, TNF-α, proteină plasmatică
asociată sarcinii – PAPP-A, moleculele de adeziune leucocitară ICAM-1,
VCAM, selectine, etc).
S-a demonstrat că IL-6 este un marker local şi circulant util al inflamaţiei
plăcii aterosclerotice. IL-6 stimulează expresia de factor tisular, proteină
chemotactică monocitară-1, metaloproteinazele, receptori macrofagici pentru
LDL. Stimulează de asemenea agregarea plachetară, proliferarea CMN
vasculare, sinteza de CRP şi fibrinogen la nivel hepatic. Are rolul de a regla
expresia moleculelor de adeziune şi a altor citokine la nivelul celulelor
endoteliale (de ex. IL-1β, TNF-α), care la rândul lor amplifică reacţia
inflamatorie10.
În condiţii bazale, celulele musculare netede ale peretelui arterial exprimă
principalele izoforme ale inhibitorilor tisulari ai metaloproteinazelor (tissue
inhibitors of metalloproteinases, TIMPs), respectiv TIMP-1 și TIMP-2. Pe de altă
parte, sub acţiunea citokinelor proinflamatorii (IL-1, TNF-α) se induc
metaloproteinaze11 în astfel de celule, precum şi în macrofage (inclusiv în
celulele spumoase din aterom) fără a surveni o creştere compensatoare a TIMPs.
Astfel, prin dezvoltarea unui proces inflamator se ajunge atât la inhibarea
proliferării CMN și implicit la reducerea producerii de componente ale matricei
extracelulare, cât şi la o accentuare a degradării acestei matrice. Ca urmare, crește
vulnerabilitatea plăcii aterosclerotice, iar ruptura unei astfel de plăci şi eliberarea
în circulaţie a terciului ateromatos se poate solda cu tromboze ocluzive.
În afară de ulcerația plăcii și riscul de tromboză crescut, ateroscleroza
determină și alte complicații la fel de importante prin riscurile pe care acestea le
368
presupun: stenoze arteriale, calcificări, ectazii vasculare, anevrisme, emboli prin

ruperea plăcii.
7. Sindroame coronariene dureroase (angina pectorală) pot fi clasificate în

următoarele entităţi clinice:
7.1. Angina pectorală stabilă de efort

Patogenie2:
• fluxul coronarian este adecvat în repaus, dar nu poate creşte în condiţiile
creşterii necesităţilor metabolice;
• scade capacitatea de vasodilataţie;
• atacul ischemic se remite odată cu restabilirea echilibrului dintre aportul şi
consumul de oxigen;
• tulburările sunt reversibile (metabolice, funcţionale, hemodinamice şi
EKG).
7.2. Angina pectorală spontană

• Angină de decubit - Fiziopatologia anginei nocturne este analogă dispneei
paroxistice nocturne, şi anume, creşterea întoarcerii venoase intratoracice care
apare în clinostatism provoacă o creştere a cererii de oxigen miocardic,
conducând la ischemie tranzitorie şi insuficienţă ventriculară stângă.
• Angină de tip Prinzmetal - Cauza obişnuită a anginei este reducerea
brutală, dar reversibilă a fluxului sangvin coronarian, ca urmare a ocluziei
vasospastice totale sau subtotale a unei artere coronare mari, spasmul coronarian
având caracter focal sau extinzându-se pe toată lungimea traiectului arterial. El
poate surveni atât pe o arteră coronară normală şi pe o arteră cu stenoză
semnificativă sau nesemnificativă.
7.3. Angina pectorală instabilă (numită preinfarct, angină crescendo,

insuficienţă coronariană acută) are importanţă clinică majoră atât din cauza
caracterului invalidant al durerii, cât şi pentru faptul că schimbarea sau agravarea
caracterului, ritmului şi intensităţii crizelor dureroase este adeseori urmată, după
6-8 săptămâni, de un infarct miocardic acut. Substratul anatomic obişnuit al
anginei pectorale instabile este placa de aterom "complicată", cu ulceraţie,
depozite tranzitorii de agregate plachetare şi/sau trombi neocluzivi, pe care se pot
suprapune vasospasme coronariene intermitente, la un bolnav care are de regulă
stenoze coronariene semnificative.
7.4. Angina pectorală intricată (în afecţiuni extracardiace):

• ulcer gastric sau ulcer duodenal (boala ulceroasă),
• litiaza biliară cu colecistită cronică,
• hernia diafragmatică.
Patogenia anginei pectorale intricate:
• boli ale aparatului digestiv declanșează criza la cei cu ATS;
• crizele dureroase sunt mai frecvente, prelungite, se reduc puţin la
nitroglicerină;
• intervenţia chirurgicală reduce crizele de angor.
8. Infarct miocardic
Infarctul miocardic acut (IMA) se caracterizează prin producerea în miocard
a unei necroze ischemice, ca urmare a scăderii bruşte a fluxului sanguin
coronarian sau a unei creşteri bruşte a necesităţii de oxigen peste posibilităţile de
369
aport coronarian. IMA se caracterizează prin modificări ale funcţiei sistolice şi

diastolice ale unor segmente miocardice (ventricul stâng şi mai puţin ventricul
drept).
8.1. Modificarea funcţiei sistolice:

După întreruperea fluxului anterograd într-o coronară epicardică, zona din
miocard vascularizată anterior de coronara respectivă îşi pierde abilitatea de a se
scurta şi de a exercita activitate contractilă. Se dezvoltă succesiv 4 anomalii de
contractilitate:
• dissincronism – reprezentând disocierea în timp a contracţiei segmentelor
adiacente;
• hipokinezie – reducerea capacităţii de scurtare, deci scăderea amplitudinii
sistolei;
• akinezie – absenţa sau dispariţia capacităţii de scurtare a fibrelor miocardice,
deci de contracţie;
• diskinezie – mişcare sistolică paradoxală sau expansiune sistolică.
Segmentele de miocard învecinate celor infarctizate pot avea mişcări mai
ample (hiperkinezie). Hiperkinezia precoce a zonelor neinfarctate pare a fi
rezultatul mecanismelor compensatorii acute, reprezentate de creşterea activităţii
sistemului nervos simpatic şi de mecanismul Frank-Starling. Dacă aceste arii au
un grad semnificativ de lezare ischemică, supraîncărcarea hemodinamică poate
duce la progresia leziunilor ischemice şi astfel creşte zona de necroză (extinderea
infarctului). Scăderea globală a funcţiei sistolice ventriculare stângi apare atunci
când cantitatea totală de miocard nefuncţional este semnificativă12.
8.2. Modificarea funcţiei diastolice a zonei infarctizate apare ca urmare a

edemului, a infiltraţiei celulare şi apoi a fibrozei parietale. Aceasta se exprimă
prin reducerea distensibilităţii (complianţei) segmentului infarctizat. Între
anumite limite, această modificare de complianţă este utilă, reducând
expansiunea sistolică a zonei ventriculare infarctizate. Dar, scăderea complianţei
ventriculare pe o zonă extinsă de miocard poate contribui la creşterea presiunii
de umplere (telediastolice) a ventriculului stâng şi producerea de anevrisme ale
peretelui ventricular anterior sau ale septului interventricular.
8.3. Modificarea funcţiei globale a ventriculului stâng depinde de mărimea

masei de miocard devenit nefuncţional: necrozat, lezat sever (siderat, hibernant),
cicatrizat în urma unor infarcte precedente, degradat prin leziuni ischemice
cronice, etc13.
8.3.1. Miocardul siderat. La periferia zonei de necroză se găseşte o cantitate
variabilă de miocard „siderat”, care este nefuncţional, dar viabil. Fibrele
miocardice siderate, deşi viabile, şi-au pierdut majoritatea surselor energetice
intracelulare în cursul ischemiei acute. Sursele de energie reziduale permit doar
supravieţuirea celulară. Din punct de vedere hemodinamic, miocardul siderat
realizează o disfuncţie ventriculară regională tranzitorie, postischemică. Evoluţia
miocardului siderat se face spre necroză sau spre recuperare.
În timp, în cursul vindecării infarctului miocardic, o parte din miocardul lezat
dar nu şi necrozat, se poate recupera. IMA poate fi considerat un amestec în grade
variabile de miocard necrozat, hibernant şi siderat14.
Mecanismele implicate în producerea „miocardului siderat” sunt:
• supraîncărcarea celulară cu Ca2+,
• descreşterea sensibilităţii miofilamentelor la calciu,
• radicalii liberi,
370
• depresia resintezei fosfaţilor macroergici (în special ATP),

• perfuzia regională heterogenă,
• injuria matricei de colagen,
• activarea leucocitelor.
8.3.2. Miocardul hibernant („hibernating myocardium”) reprezintă o disfuncţie
ventriculară stângă de repaus, datorată unei reduceri cronice de flux coronarian.
Această condiţie fiziopatologică poate fi parţial sau total corectată dacă raportul
dintre aportul de oxigen şi necesităţi se modifică favorabil.
Conceptul de miocard hibernant presupune15:
• anomalii de motilitate cronică parietală (segmentară sau difuză);
• prezenţa unei hipoperfuzii cronice;
• evidenţierea recuperării funcţionale după reperfuzie.
Miocardul hibernant reprezintă o zonă de miocard viabil cu flux coronarian
de rezervă şi contractilitate reziduală, spre deosebire de miocardul siderat în care
există o disfuncţie miocardică segmentară tranzitorie cu flux coronarian normal.
Disfuncţia ventriculară produsă prin hibernare se ameliorează sau dispare după
revascularizarea miocardică.
371
1. Gonz P, Gonz W: Coronary blood flow and myocardial ischemia. Braunwald E, Ziper DP,
Libby P. Heart Disease, WB Saunders, Philadelphia; 1087- 1114, 2004.
2. Bădescu M: Fiziopatologie specială, Editura “Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi, 2011, ISBN 978-
606-544-055-5.
3. Cucuianu M, Zdrenghea D: Actualităţi în patologia biochimică a bolilor cardiovasculare,
Casa Cărţii de Ştiinţă Cluj-Napoca 2004, ISBN 973-686-559-2.
4. Tabas I, Lichtman AH. Monocyte-Macrophages and T Cells in Atherosclerosis. Immunity;
47: 621–634, 2017.
5. Ley K, Miller YI, Hedrick CC: Monocyte and macrophage dynamics during atherogenesis.
Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology; 31: 1506–1516, 2011.
6. Colin S, Chinetti-Gbaguidi G, Staels B. Macrophage phenotypes in atherosclerosis.
Immunological reviews; 262: 153–166, 2014.
7. Linton McR F, Yancey PG, Davies SS, Gray Jerome W, Linton EF, Song WL, Doran AC,
Vickers KC. The role of lipids and lipoproteins in atherosclerosis. Bookshelf ID: NBK343489,
PMID: 26844337, 2019.
8. Bhatnagar A: Surviving hypoxia: the importance of rafts, anchors and fluidity, Circ res; 92(8):
821-823, 2003.
9. Tall AR, Yvan-Charvet L. Cholesterol, inflammation and innate immunity. Nature reviews
Immunology; 15: 104–116, 2015.
10. Gimbrone MA, Garcia-Cardena G: Vascular endothelium, hemodynamics, and the
pathobiology of atherosclerosis. Cardiovascular pathology: the official journal of the Society for
Cardiovascular Pathology; 22: 9-15, 2013.
11. Johnson JL. Matrix metalloproteinases: influence on smooth muscle cells and atherosclerotic
plaque stability. Expert review of cardiovascular therapy; 5: 265–282, 2007.
12. Kloner RA, Jennings RB: Consequences of brief ischemia; stunning, preconditioning and
their clinical implications. Circulation; 104: 3158, 2001.
13. Verma S, Fedak WM, Weisel RD, Butany J, Rao V, Maitland A, Li RK, Dhillon B, Yau TM:
Fundamentals of reperfusion iniury for the clinical cardiologist. Circulation; 105 (20): 2332-
2336, 2002.
14. Hensch G, Schultz R: Endogenous protective mechanisms in myocardial ischemia-
hibernation and ischemic preconditioning. Am J Cardiol; 80(3A): 26A-33A, 1997.
15. Canty JM, Suzuki G, Banas MD, Venheyen F, Borgers M, Fallavollita JA: Hibernating
myocardium. Chronically adapted ta ischemia but vulnerable to sudden death. Circ Res 2004.
372
XI
FIZIOFARMACOLOGIA NOCICEPȚIEI
CARDIACE
Liliana Mititelu-Tarțău, Beatrice-Rozalina Bucă,
Ana-Maria Păuna
Sumar
1. Generalități
2. Aspecte de fiziologie a nocicepției cardiace
2.1. Inervația inimii
2.2. Aferențele vagale
2.3. Aferențele simpatice
2.4. Mecanisme periferice ale durerii cardiace
3. Durerea cardiacă asociată afecțiunilor coronariene
3.1. Aspecte clinice
3.2. Mecanisme fiziopatologice
4. Durerea precordială în absența afecțiunilor coronariene
4.1. Cauze
5. Durerea cardiacă percepută anormal
6. Ischemia silențioasă
6.1. Diagnostic
Capitolul XI – Fiziofarmacologia nocicepției cardiace
Durerea viscerală este unul din cele frecvente motive pentru care pacientul
solicită asistenţa medicală. Ea este constatată şi tratată de medici aparținând
diferitelor specialități, ceea ce explică abordarea variabilă în managementul său
terapeutic. Studierea profundă şi explicarea mecanismelor de producere ale
durerii viscerale, reprezintă cerinţe ale medicinei moderne, fiind necesare pentru
diagnosticarea şi tratamentul corect al acestui tip de durere1.
Durerea precordială este unul din cele mai comune simptome semnalate de
către pacienţii care solicită asistenţă medicală, provocând o mare îngrijorare,
legată de posibilitatea originii sale cardiace şi de riscul potențial al consecinţelor
letale. Oricum nu toate afecţiunile coronariene serioase, precum infarctul de
miocard, sunt asociate întotdeauna de durere precordială, şi nu toate durerile
precordiale înseamnă obligator afecţiuni cardiace. Mai mult chiar, durerea de
origine cardiacă variază ca severitate, localizare, mod de iradiere şi simptome
asociate.
O relație între durerea anginoasă și cord a fost descrisă pentru prima dată de
Heberden cu mai bine de 200 de ani în urmă. Rolul aferentelor simpatice în
nocicepția cardiacă a fost recunoscut un secol mai târziu, iar contribuția cauzală
a ischemiei miocardice reversibile a fost sugerată de Keefer și Resnik în 1928.
Studiile ulterioare efectuate pe pacienți au demonstrat că senzația de durere nu
este direct legată de severitatea leziunilor din arterele coronare care
vascularizează teritoriul ischemic sau de severitatea și durata ischemiei
miocardice2.
2. Aspecte privind fiziologia nocicepției cardiace

2.1 Inervația inimii
Inima are o dublă inervaţie aferentă mediată de fibre vagale şi simpatice.
Fibrele aferente vagale au corpii neuronali în ganglionii nervoşi periferici şi
proiecţiile lor centrale ajung la scoarţa cerebrală, iar cele simpatice au corpii
neuronali în primele 3-4 coarne posterioare şi se proiectează spre segmentele
cervical inferior şi toracic inferior ale măduvei spinării (fig. 1).
Pericardul este inervat de fibre aferente vagale şi simpatice şi în plus de
aferenţe ce ajung în nervul frenic3.
Fig. 1. Transmiterea sensibilității nociceptive cardiace

(https://media.cheggcdn.com/study/b17/b1757da6-5c18-49dd-be89-74ca2f523a7f/719894-
7-5TQAEI1.png)
Pe lângă aceste aferenţe primare ce se proiectează în SNC, există dovezi

electrofiziologice privind existenţa fibelor aferente scurte, cu corpi neuronali la
375
nivelul inimii, cu proiecţii centripete, ce se termină în ganglionul stelat 4,5. Aceste

aferenţe scurte, cel mai probabil nu sunt implicate în sensibilitatea cardiacă, dar
pot media reflexele simpatice periferice, similare celor din sistemul nervos
enteric al intestinului subţire6.
2.2. Aferențele vagale

Fibrele aferente vagale ce inervează inima sunt de obicei clasificate în funcție
de localizare (atrială sau ventriculară) şi în funcţie de tipul fibrei (mielinizată sau
nemielinizată).
Receptorii cardiaci atriali sunt:
• receptori conectaţi la fibrele mielinizate; pot fi subclasificaţi în mai multe
grupe, în funcţie de proprietăţile lor, în special în ceea ce priveşte descărcarea de
impulsuri nervoase; asigură sensibilitatea mecanică a inimii şi răspund la
distensia cauzată de modificările volumului atrial; activarea lor vizează o serie de
reflexe reglatorii, care controlează volumul sanguin4;
• receptori conectaţi la fibrele nemielinizate; răspund la întindere-distensie,
dar la un prag mai mare, care de multe ori este inactiv la presiuni atriale normale6.
Receptorii cardiaci atriali sunt în pricipal chemoreceptori care răspund la
veratridină, capsaicină şi fenildiguanid. Activarea lor pare a interesa procesele
reglatorii, la presiuni atriale crescute7.
Inervaţia aferentă vagală a ventriculilor este mediată în pricipal de fibre
nemielinizate. Receptorii ventriculari sunt mecano- şi chemoreceptori şi
activarea lor produce reflexele inhibitorii cardiovasculare5,7.
Aferenţele vagale chemosensibile, cu receptorii situaţi la nivelul atriilor şi în
ventriculi, nu sunt excitaţi numai de substanţe chimice de tipul capsaicinei sau
bradikininei, ci şi de ischemia miocardică. Datorită acestor proprietăţi, se poate
afirma că aceste substanţe, joacă un rol important în medierea durerii
anginoase8,9. De asemenea s-a demonstrat că receptorii vagali mediază
vasodilataţia coronariană, observată consecutiv ischemiei miocardice. Se
speculează că, în timpul perioadelor de hipoperfuzie, stimularea ischemică a
aferenţelor chemosensibile, determină un reflex de dilataţie coronariană, care
suplimentează dilataţia dependentă de autoreglare10.
2.3. Aferențele simpatice

Inervaţia aferentă a inimii este împărţită într-un grup major de aferenţe
senzitive şi mecanice (în majoritate mielinizate) şi un grup minor de aferenţe
“pur” chemosensibile (în majoritate nemielinizate). Fibrele aferente simpatice
sunt conectate cu mecano- şi chemoreceptorii din inimă, ca şi în cazul aferenţelor
vagale11. Pe de altă parte, nu s-au identificat receptori cardiaci “pur”
chemosensibili, conectaţi la fibrele nemielinizate simpatice. Se afirmă că toţi
receptorii chemosensibili au şi o oarecare mecanosensibilitate, minoră. Acest tip
de receptori intervine în mecanismele fiziopatologice din obstrucţia coronariană,
fibrilaţia ventriculară şi în răspunsurile la administrarea intracoronariană de
bradikinină9,13.
Aferenţele simpatice mielinizate au mecanoreceptorii situaţi în atrii, ventriculi
şi în vasele toracice. Ultimele aferenţe pot semnala modificări ale presiunii
sangvine în circulaţia pulmonară sau sistemică, declanșând reflexe reglatorii7,9.
Mecanoreceptorii ventriculari sunt sensibili la bradikinină şi la ischemia
miocardică. Răspunsul acestor receptori sugerează că pot semnala imediat
modificările performanţei cardiovasculare. Cu toate acestea, se pare că nu asigură
informaţii detaliate şi exacte privind evenimentele mecanice ale ciclului normal
cardiac12.
376
Majoritatea autorii sunt de acord că fibrele nemielinizate simpatice sunt

chemosensibile, dar nu s-a stabilit exact faptul că ar fi şi mecanosensibile13.
2.4. Mecanisme periferice ale durerii cardiace

Este general acceptat faptul că durerea cardiacă este mediată de activarea
aferenţelor neuronilor simpatici şi că, excitarea fibrelor aferente vagale cardiace,
nu produce durere14. Reacţiile pseudoafective la animalele afectate de obstrucţie
coronariană, nu sunt abolite prin vagotomie, dar dispar prin simpatectomie
toracică.
Deşi în prezent nu mai sunt acceptate ca metode de tratament simpatectomia
toracică, secţionarea rădăcinilor toracice dorsale şi distrucţia rădăcinilor
posterioare ganglionare din segmentele superioare toracice, au fost folosite în
trecut ca tratamente de bază în ameliorarea durerii din angina pectorală15,16.
O serie de autori mai iau încă în calcul importanţa fibrelor vagale în durerea
cardiacă. De exemplu, s-a sugerat că fibrele aferente vagale pot media durerea
anginoasă iradiată la nivelul gâtului, sau senzaţiile de dispnee observate la
pacienţii simpatectomizaţi16.
Alţi autori au sugerat un rol indirect al impulsurilor vagale în modularea
transmiterii semnalelor nociceptive mediate simpatic de la nivelul măduvei
spinării8.
Există în literatură două păreri fundamental diferite privind modul prin care
receptorii senzitivi semnalează durerea cardiacă :
• o ipoteză este bazată pe existenţa nociceptorilor cardiaci activaţi specific
de ischemia miocardică2;
• cealaltă ipoteză vizează existenţa unei populaţii omogene de receptori
nespecifici cardiaci şi a unui mecanism complex la nivelul SNC care decodifică
impulsurile primite de la aceştia17. Se presupune că nociceptorii cardiaci nu ar fi
activaţi de evenimente mecanice ale ciclului normal cardiac, dar că ar fi foarte
sensibili la substanţe cunoscute aflate în legătură cu ischemia miocardică (de
exemplu, bradikinina)8,9,18. Câmpurile receptoare, se pare că sunt foarte larg
răspândite în ventriculi, în absenţa stimulării, având activitate spontană slabă sau
inexistentă17. A fost pusă în evidenţă un astfel de grup de receptori senzitivi,
descris ca o populaţie mică de receptori chemosensibili, ale căror terminaţii sunt
situate în special în ventriculi. Majoritatea acestora prezintă fibre nemielinizate,
iar o parte sunt conectate la aferenţe mielinizate mici. Sunt insensibile la atingeri
uşoare şi chiar la creşteri mai mari ale presiunii ventriculare având efect scăzut
asupra descărcării de impulsuri de la nivelul lor. S-au evidenţiat a fi foarte
sensibile la bradikinină, aplicată local sau injectată direct în atriul stâng12,18.
Răspunsurile mecanoreceptorilor la praguri joase sunt mult intensificate la
administrarea de bradikinină. Se acceptă posibilitatea că această modalitate de
răspuns să contribuie la senzaţia de durere cardiacă şi că aceşti receptori cardiaci
nu ar avea un rol în semnalarea durerii ischemice19.
Existenţa nociceptorilor cardiaci specifici a fost total negată de către
majoritatea cercetătorilor, susţinându-se ipoteza că fibrele nemielinizate
simpatice aferente sunt mecanosensibile şi capabile de răspuns la activităţi
ventriculare normale. Acești receptori nu sunt nociceptori specifici, ci terminaţii
senzitive nespecifice, care ar putea răspunde diferit la intensităţi variate ale
stimulului17.
Unii cercetători au adus argumente, referitoare la existenţa nociceptorilor
cardiaci specifici bazate pe observaţiile studiilor electrofiziologice efectuate
asupra receptorilor cardiaci, ce par a avea o oarecare activitate spontană şi pe
faptul că sunt deosebit de sensibili în timpul ciclului cardiac normal2.
377
Studii experimentale aprofundate au evidenţiat că nivelurile activităţii de fond

în aceste aferenţe este totuşi foarte mic (mai mic de un impuls pe secundă), iar
mecanosensibilitatea lor, nu constă în mai mult de un singur potenţial de acţiune
per ciclu cardiac (şi nici aceasta în toate ciclurile). Acest fapt contrastează cu
mecanosensibilitatea mai importantă a fibrelor aferente mielinizate şi doreşte să
explice într-o oarecare măsură, diferenţele de opinie existente între autori7,9.
Deşi se acceptă posibilitatea apariţiei tahifilaxiei consecutiv administrării de
bradikinină, există o serie de studii experimentele care au evidenţiat că injectarea
de bradikinină la animalele sănătoase nu produce durere20. Această constatare nu
numai că neagă existenţa nociceptorilor cardiaci bradikinin-sensibili, dar ridică
problema cuantificării intensităţii dureroase prin aferenţele nespecifice, excitate
la maxim prin injecţiile intracoronariene cu bradikinină. Astfel se propune un
mecanism diferit privind aprecierea producerii durerii cardiace, de această dată
luând în calcul şi intervenţia mecanismelor centrale2. Se sugerează că atunci când
activarea aferenţelor nespecifice este difuză şi omogen distribuită (ca în cazul
injecţiilor cu bradikinină sau în timpul activităţii fizice), modularea inhibitorie
centrală va preveni apariţia durerii. Excitaţia extremă a acestor aferenţe, ca în
infarctul de miocard, va produce durere14,17.
O interpretare similară este aceea referitoare la decodificarea în SNC a
mesajului nociceptiv spaţio-temporal, transmis prin fibrele aferente nespecifice.
În acest sens s-a demonstrat că în timpul activităţii fizice moderate sau intense,
majoritatea mecanoreceptorilor cardiaci sunt activaţi, dar aceasta nu provoacă
durere datorită impulsurilor inhibitorii către SNC generate de mişcare17 în muşchi
şi articulaţii. Pe de altă parte, atunci când aceeaşi receptori ventriculari sunt
activaţi de ischemie, în timpul repausului fizic, în absenţa impulsurilor inhibitorii
de efort fizic, se resimte durerea anginoasă2,14.
În cele mai multe dintre cazuri durerea viscerală este referită în anumite zone,
situate la distanţă, în arii care în general sunt segmentare şi superficiale, localizate
la nivelul pielii sau a muşchilor inervaţi de aceiaşi nervi spinali ca şi viscerul care
generează senzaţia referită (fig. 2). Aceste arii pot releva frecvent hiperalgezia.
Angina pectorală este durerea cardiacă manifestă obișnuit ca durere referită la
piept și brațul stâng superior. Durerea atipică pentru a descrie localizarea
percepției, în general experimentată mai mult de femei, este referită la spate, gât
și/sau maxilar17,21.
Fig. 2. Aria de referire a durerii cardiace

(https://drsvenkatesan.com/tag/referred-pain/)
378
3. Durerea cardiacă asociată afecţiunilor coronariene (angina pectorală)
3.1. Aspecte clinice

Majoritatea pacienţilor cu angină pectorală folosesc alţi termeni decât durere,
în descrierea simptomatologiei: greutate, constricţie sau apăsare, în mod frecvent
cu localizare deasupra regiunii sternale. Alţi pacienţi descriu disconfortul ca o
senzaţie de arsură, prezentă în epigastru sau în regiunea substernală, senzaţie pe
care deseori o consideră şi o tratează ca o indigestie22. Frecvent, disconfortul
consecutiv ischemiei miocardice este simţit sau iradiat în special pe partea stângă,
în regiunea braţului, gâtului, obrazului sau dinţilor. La unii pacienţi, disconfortul
poate fi resimţit doar în zone referite, nu în zona precordială, situaţie care deseori
conduce la o evaluare medicală, noncardiacă greşită.

Angina pectorală constituie o manifestare relativ tardivă a ischemiei
miocardice, provocată:
• de o necesitate crescută de oxigenare a miocardului la efort (ca în
afecţiunile coronariene);
• de diminuarea primară a circulaţiei sangvine coronariene (ca în spasmul
coronarian). Tipic, spasmul coronarian produce angina pectorală de repaus, în
special la primele ore ale dimineţii23.
Multe din episoadele de angină pectorală sunt scurte, apar la câteva minute
după încetarea activităţii, şi pot să nu se repete, în ciuda reluării activităţii fizice.
Frecvent pacienţii spun că durerea este mai uşor provocată de activitatea
desfăşurată în cursul dimineţii, comparativ cu o activitate similară, desfăşurată
mai târziu în cursul zilei24.
Angina provocată de spasmul coronarian este însoţită de:
• alterări biochimice la nivelul celulelor miocardice;
• creşterea presiunii diastolice la nivelul ventriculului stâng;
• diminuarea contractilităţii;
• modificări electrocardiografice tipice23.
Clasic, angina pectorală apărută în cazul stenozelor coronariene este
provocată de o activitate susţinută, care măreşte munca cordului şi necesarul de
oxigen, şi determină, în consecinţă, cerinţa unei creşteri a circulaţiei coronariene
şi a aportului de oxigen17. Totuşi, acest tip de angină poate apare şi în condiţii de
stres emoţional, vreme rece, activitate moderată, sau chiar după un prânz
abundent22.
Ca mecanisme fiziopatologice posibile pentru stimularea nervilor aferenţi
senzoriali au fost propuse:
• întinderea peretelui ventricular;
• eliberarea de substanţe biologic active de la nivelul miocardului ischemic;
• excitarea puternică a fibrele aferente simpatice de către stimulii
nociceptivi, dependent de extinderea şi severitatea ischemiei21.
Consecutiv acestor mecanisme apar:
• reducerea dramatică a metabolismului oxidativ în interiorul celulelor
musculare cardiace afectate;
• depleţia fosfaţilor de înaltă energie (prima dată fosfocreatina apoi ATP-ul);
• acidoza;
• acumularea de substanţe biologic active în vecinătatea terminaţiilor
nervoase senzoriale14,25.
379
Aceste modificări biochimice afectează interacţiunile proteinelor contractile

dependente de calciu, care determină scăderea tensiunii musculare şi relaxare
incompletă. ATP-ul se defosforilează progresiv, ceea ce determină acumularea
de adenozină în miocitele ischemice, apoi eliberarea sa în interstiţiu şi, ulterior,
în venele coronare de drenaj. Adenozina eliberată poate avea multiple efecte
cardioprotectoare care presupun încetinirea frecvenţei cardiace şi reducerea
contractilităţii, influenţând favorabil ischemia miocardică26,27.
Pe de altă parte la nivelul măduvei spinării, mecanismele neurale sunt capabile
fie să accentueze, fie să reducă nocicepţia. Se pare că aferenţele vagale cardiace,
cu efect potențial inhibitor, sunt coactivate de aceleaşi procese cardiace normale
sau anormale care excită aferenţele simpatice.
Procesul de integrare a durerii cardiace este deosebit de complex, implicând
participarea în mare măsură a factorilor psihologici şi cognitivi1. Aceste
conexiuni multiple au fost argumentate printr-o serie de cercetări care au
evidenţiat rezultate interesante precum rolul facilitator al tahiaritmiilor asupra
durerii apărute în cursul episoadelor dureroase concomitente. Acest efect este
explicat prin faptul că aritmiile pot reprezenta stimuli mecanici adiţionali sau
alternativ, un posibil element de stres psihic14.
4. Durerea precordială în absenţa afecţiunilor coronariene

4.1. Cauze
Multe afecţiuni cardiace pot fi asociate cu ischemie miocardică și durere, chiar
în condiţiile unor artere coronare aparent normale:
• cardiomiopatia hipertrofică familială;
• hipertrofia miocardică secundară hipertensiunii arteriale, care solicită
intens circulaţia coronariană restantă, cu restrângerea circulaţiei în miocardul
hipertrofiat;
• afecţiunile valvulare, în particular stenoza aortică2.
Toate aceste situaţii de afectare valvulară sau miocardică pot fi detectate
electrocardiografic, fapt care atrage atenţia cardiologului spre un posibil răsunet
miocardic.
La pacienţii cu durere precordială şi angiogramă coronariană normală, se
impune cercetarea eventualelor cauze cardiace posibile. Deşi prognosticul
acestor pacienţi este bun, ei vor fi trataţi în continuare simptomatic, dar
suspicionând mereu o posibilă cauză cardiacă a durerii1.
Alte cauze posibile ar putea fi:
• afecţiuni psihiatrice;
• disfuncţii esofagiene;
• disfuncţii microvasculare coronariane1.

Unii cercetători au emis ipoteza că o serie de pacienţi cu durere precordială,
la care angiograma coronariană este normală, pot avea disfuncţii ale
microcirculaţiei coronariene (vase prea mici pentru a fi evidenţiate angiografic)
care pot limita fluxul sangvin coronarian în timpul stresului28.
Multiple alte studii efectuate au sugerat că pacienţii cu durere precordială şi
artere coronare normale, prezintă frecvent disfuncţie endotelială şi conducere
simpatică sau reactivitate excesivă2.
De asemenea, s-a emis ipoteza că microcirculaţia coronariană poate fi afectată
în sens invers de rezistenţa la insulină, sau de deficienţa estrogenică, situaţii
constatate frecvent la pacienţi cu durere precordială şi artere coronare normale1.
380
Există însă cercetători care nu au pus evidențiat prezenţa modificărilor

metabolice sau hemodinamice caracteristice ischemiei miocardice în cursul
stresului, la pacienţi cu durere precordială şi angiogramă coronariană normală, în
ciuda durerii precordiale prezente şi a răspunsurilor electrocardiografice la stres,
care par a fi de tip ischemic14.
5. Durerea cardiacă percepută anormal

Mecanismele determinante ale durerii precordiale la pacienţii cu disfuncţie
microvasculară coronariană pot fi similare celor care pare că sunt responsabile,
măcar în parte, de durerea apărută în cadrul afecţiunilor coronariene. Boala
coronariană sau microspasmul coronarian pot conduce la eliberarea de adenozină
la nivelul vaselor autoreglatorii, determinând vasodilataţie arteriolară, pentru a
compensa rezistenţa crescută ce apare în multe din arterele coronare intramurale
proximale. Adenozina poate stimula receptorii pentru durere, indiferent dacă
vasodilataţia arteriolară este adecvată sau nu26.
Numeroase studii clinice care utilizează tomografia cu emisie de pozitroni şi
măsurarea fluxului sangvin cerebral regional, încearcă să clarifice căile
fiziopatologice la pacienţii cu durere precordială şi angiogramă coronariană
normală. Astfel de cercetări evidențiat creşterea fluxului sangvin în hipotalamus,
substanţa cenuşie periapeductală, în talamusul bilateral şi în cortexul prefrontal
lateral, la pacienţi cu afecţiuni coronariene, la care angina pectorală a fost indusă
experimental prin injectarea de dobutamină (pentru creşterea contractilităţii şi
frecvenţei cardiace)29.
Identificarea căilor patogenice de transmitere ale informaţiei nociceptive de
la nivelul cordului la SNC, a modului în care se realizează integrarea şi controlul
central, poate conduce la elucidarea variatelor aspecte ale conexiunii între
impulsurile senzoriale cardiace (ischemice sau neischemice) şi răspunsul
simptomatic.
6. Ischemia silenţioasă
6.1. Diagnostic
Există numeroase situații în care pacienţi cu afecţiuni coronariene, având
modificări electrocardiografice evidente de ischemie miocardică sau chiar de
infarct miocardic, nu prezintă nicio manifestare clinică, modificările paraclinice
fiind depistate absolut întâmplător.
Testul de efort efectuat la persoane asimptomatice, presupuse sănătoase, de
vârstă medie sau înaintată, poate evidenția uneori aspecte electrocardiografice de
ischemie, în ciuda absenţei simptomatologiei30.
Deseori, la monitorizarea electrocardiografică prelungită, se constată
modificarea segmentului ST, cu aspect ischemic, în absenţa anginei pectorale,
atât la pacienţi cu spasm coronarian, cât şi la pacienţi cu afecţiuni coronariene.
Studiile clinice efectuate la pacienţi cu afecţiuni coronariene arată că, apariţia
pasageră a depresiei segmentului ST, asimptomatică de altfel, se asociază cu
scăderea perfuziei miocardice, evidenţiată prin tomografie cu emisie de
pozitroni31.
În prezent, se recunoaşte faptul că mulţi pacienţi cu afecţiune coronariană şi
angină pectorală, prezintă episoade de ischemie miocardică, care deseori sunt
trecute cu vederea, fiind considerate a fi ischemie silenţioasă.
Într-adevăr, în cursul activităţii zilnice, majoritatea episoadelor ischemice
care sunt detectate doar prin monitorizare electrocardiografică, sunt silenţioase30.
381

Există mai multe teorii care încearcă să explice mecanismele patogenice
implicate în ischemia silenţioasă:
• un mecanism fiziopatologic posibil ar fi acela că intensitatea ischemiei este
mai redusă în timpul episoadelor silenţioase, comparativ cu cele simptomatice.
o o serie de studii clinice au arătat faptul că ischemia silenţioasă are
tendinţa de a avea durată mai scurtă, este mai atenuată, comparativ cu intensitatea
episoadelor dureroase, şi se însoţeşte de modificări hemodinamice ventriculare
stângi minore32;
o în alte studii efectuate s-a descoperit că ischemia silenţioasă are durată
mai scurtă şi se asociază cu modificări minime de amplitudine a depresiei
segmentului ST, comparativ cu episoadele asociate cu angina pectorală33.
Cercetătorii raportează o suprapunere importantă a datelor privind episoadele
simptomatice şi silenţioase ale ischemiei miocardice, ceea ce constituie elemente
importante de diagnostic, pentru pacienţii insensibili la ischemie. Intensitatea
stimulilor nocivi la nivelul terminaţiilor nervoase aferente senzoriale, nu
reprezintă o explicaţie suficientă pentru a justifica prezenţa sau absenţa anginei
pectorale consecutivă ischemiei miocardice30.
• alt mecanism posibil ar fi acela că o serie de pacienţi cu afecţiuni
coronariene, pot avea praguri dureroase înalte, faţă de alţi pacienţi, ei prezentând
o ischemie care nu se manifestă clinic:
o în acest sens s-au efectuat studii experimentale diverse, cu stimuli
dureroşi aplicaţi la nivelul antebraţului: curent electric, imersie în apă îngheţată,
stimulare electrică aplicată la nivelul dinţilor. În toate aceste studii s-a constatat
că pacienţii cu ischemie silenţioasă, prezintă un prag înalt de răspuns la aceşti
stimuli şi chiar la efort. De asemenea, aceşti pacienţi au prezentat o amplitudine
mărită a depresiei segmentului ST, deci după cât se pare, mai multă ischemie
decât pacienţi simptomatici în aceleaşi condiţii de experimentare. Aceste
modificări se produc în condiţiile unei extinderi similare a afectării coronariene,
evidenţiată angiografic, posibil datorită efortului prelungit33;
o în alte studii s-a constat faptul că pacienţii cu episoade ischemice
miocardice predominant nedureroase, au tolerat o perioadă mai lungă de timp
perfuzia cu adenozină şi au acuzat durere semnificativ mai puţin severă (măsurată
pe scara vizuală analogă de durere), decât pacienţii cu episoade ischemice
predominant dureroase. Astfel s-a speculat ideea că la pacienţii cu ischemie
silenţioasă, există o deficienţă generalizată de percepţie a stimulilor dureroşi34.
• alături de mecanismele enumerate mai mult ca sigur că intervin şi alte
mecanisme, încă necunoscute. Astfel nu se ştie de ce unii pacienţi par a avea un
prag dureros cardiac şi somatic mai scăzut decât alţii, în aceleaşi condiţii de
stimulare dureroasă. De mult timp se ştie că pacienţii cu diabet zaharat, prezintă
cu frecvenţă mai mare infarcte miocardice silenţioase şi au o prevalenţă crescută
a ischemiei silenţioase faţă de pacienţii fără diabet. Mecanismul fiziopatologic al
ischemiei silenţioase pacienții diabetici poate fi reprezentat de o posibilă
neuropatie vegetativă, care determină un transfer redus de stimuli aferenţi de la
inimă şi răspunsuri vegetative aferente diminuate35;
• o altă interpretare a mecanismelor fiziopatologice implicate aduce în
discuţie posibilitatea ca opioidele endogene să fie eliberate diferit în SNC,
producând efecte analgezice variate la pacienţi cu ischemie silenţioasă în cursul
efortului, comparativ cu cei cu angină pectorală36;
o s-a constatat o creştere a nivelului plasmatic al beta-endorfinei în timpul
efortului, la unii pacienţi cu ischemie silenţioasă, faţă de alţi pacienţi cu angină
pectorală. După administrarea de naloxon- antagonist opioid, nu s-au constatat
382
diferenţe semnificative între nivelurile plasmatice de beta-endorfină, în cursul

efortului la ambele grupe de pacienţi şi care după administrarea naloxonului, au
dezvoltat angină pectorală14;
o la pacienţii cu angină pectorală iniţială la efort, odată cu administrarea
naloxonului, durerea se declanşează mai precoce la repetarea testului de efort. În
urma acestor constatări s-a concluzionat că la testul de efort, pacienţii cu ischemie
silenţioasă, pot prezenta o eliberare crescută de opioide endogene, ceea ce induce
o diminuare a sensibilităţii dureroase la efort, comparativ cu pacienţii cu angină
pectorală30;
o un studiu similar a demonstrat că în ambele grupuri de pacienţi, există
persoane care la efort prezintă o creştere similară ca valoare a nivelurilor
plasmatice de beta-endorfină, met-enkefalină, adrenalină, noradrenalină şi
cortizol. Acest fapt contrazice ipoteza anterioară, întărind ideea că opioidele
endogene nu modulează răspunsul simptomatic la ischemia miocardică în cursul
testului la efort, deci motivele absenţei simptomatologiei ischemiei miocardice la
unii pacienţi rămân controversate36.
Se discută tot mai mult o implicare multifactorială, ceea ce presupune nu doar
o activare temporală şi spaţială prin ischemie a nervilor aferenţi senzoriali, ci şi
influenţe modulatorii ale circuitelor neurale inhibitorii la nivel spinal şi cerebral,
precum şi numeroase influenţe psihosociale.
1. Tarţău L, Durerea viscerală, Ed. Junimea, Iaşi, 2008, ISBN: 978-973-37-1307-4.
2. Camici PG, Pagani M. Cardiac nociception. Circulation 2006; 114: 2309-2312.
3. Fukuda K, Kanazawa H, Aizawa Y, Ardell JL, Shivkumar K. Cardiac innervation and sudden
cardiac death. Circ Res 2015; 116(12): 2005-2019.
4. Coote JH, Chauhan RA. The sympathetic innervation of the heart: Important new insights.
Auton Neurosci 2016; 199: 17-23.
5. Chen W, Dilsizian V. Anatomy and molecular basis of autonomic innervation of the heart.
In Riemer H.J.A. Slart et al. ed. Autonomic innervation of the heart. Role of molecular imaging,
Springer International Publishing Switzerland 2017; 1-12.
6. Wake E, Brack K. Characterization of the intrinsic cardiac nervous system. Auton Neurosci
2016; 199: 3-16.
7. Hainsworth R. Cardiovascular control from cardiac and pulmonary vascular receptors. Exp
Physiol 2014; 99(2): 312-319.
8. Liu L, Zhao M, Yu X, Zang W. Pharmacological modulation of vagal nerve activity in
cardiovascular diseases. Neurosci Bull 2019; 35(1): 156-166.
383
9. de Asmundis C, Van Camp G, Brugada P. Electrophysiology and Pathophysiology of the

Autonomic Nervous System of the Heart. In Riemer H.J.A. Slart et al. ed. Autonomic innervation
of the heart. Role of molecular imaging, Springer International Publishing Switzerland 2017;
13-60.
10. Meller T, Stiehm F, Malinowski R, Thieme K. Baroreflex sensitivity and chronic pain :
Pathogenetic significance and clinical implications. Schmerz 2016; 30(5): 470-476.
11. Wang H-J, Rozanski GJ, Zucker IH. Cardiac sympathetic afferent reflex control of cardiac
function in normal and chronic heart failure states. J Physiol 2017; 595(8): 2519-2534.
12. Pauziene N, Pauza DH, Stropus R. Morphology of human intracardiac nerves: an electron
microscope study. J Anat 2000; 197(Pt 3): 437-459.
13. Longhurst JC, Fu L-W. Cardiac and other visceral afferents, Chapter 35, In Robertson D et
al. Ed. Primer on the autonomic nervous system (Third Edition), 2012; 171-176
14. Forema RD, Garrett KM, Blair RW. Mechanisms of cardiac pain. Compr Physiol 2015; 5(2):
929-60.
15. Hashmonai M, Cameron AEP, Licht PB, Hensman C, Schick CH. Thoracic sympathectomy:
a review of current indications. Surg Endosc 2016; 30: 1255-1269.
16. Yoshida K, Inoue T, Hirakawa N, Node K. Endoscopic sympathectomy as a novel strategy
for vasospastic angina refractory to medical treatments. J Cardiol 2008; 52: 49-52
17. Jänig W. Neurobiology of visceral pain. Schmerz 2014; 28(3): 233-51.
18. Qin C, Du J-G, Tang J-S, Foreman RD. Bradykinin is involved in the mediation of cardiac
nociception during ischemia through upper thoracic spinal neurons. Curr Neurovasc Res 2009;
6(2): 89-94.
19. Pethő G, Reeh PW. Sensory and signaling mechanisms of bradykinin, eicosanoids, platelet-
activating factor, and nitric oxide in peripheral nociceptors. Physiol Rev 2012; 1699-1775.
20. Choi SI, Hwang SW. Depolarizing effectors of bradykinin signaling in nociceptor excitation
in pain perception. Biomol Ther (Seoul) 2018; 26(3): 255-267.
21. Kikuta S, Dalip D, Loukas M, Iwanaga J, Tubbs RS. Jaw pain and myocardial ischemia: A
review of potential neuroanatomical pathways. Clin Anat 2019; 32(4): 476-479.
22. Tobin, Kenneth J. Stable angina pectoris: What does the current clinical evidence tell us? J
Am Osteopath Assoc 2010; 110(7): 364-70.
23. Sun H, Mohri M, Shimokawa H, Usui M, Urakami L, Takeshita A. Coronary microvascular
spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. J Am Coll Cardiol 2002;
39(5): 847–851.
24. Guyton A. Textbook of medical physiology, 11th edition. Philadelphia; Elsevier, 2006.
25. Leach A, Fisher M. Myocardial ischaemia and cardiac pain - a mysterious relationship. Br J
Pain 2013; 7(1): 23-30.
26. Yang N, Su Y-F, Li WW et al. Microcirculation function assessed by adenosine triphosphate
stress myocardial contrast echocardiography and prognosis in patients with nonobstructive
coronary artery disease. Medicine (Baltimore) 2019; 98(27): e15990.
27. AlBadri A, Sharif B, Wei et al. Intra-coronary adenosine versus intravenous adenosine for
assessment of coronary flow reserve in subjects with evidence of ischemia and no obstructive
coronary artery disease. Circulation 2017; 136(suppl 1): A19119.
28. Pries AR, Reglin B. Coronary microcirculatory pathophysiology: can we afford it to remain
a black box? Eur Heart J 2017; 38(7): 478-488.
29. Graf S, Khorsand A, Gwechenberger M et al. Typical chest pain and normal coronary
angiogram: cardiac risk factor analysis versus PET for detection of microvascular disease. J Nucl
Med 2007; 48(2): 175-181.
30. Scheen AJ. From atherosclerosis to atherothrombosis: from a silent chronic pathology to an
acute critical event. Rev Med Liege 2018; 73(5-6): 224-228.
31. Malhotra S, Sharma R, Kliner DE et al. Relationship between silent myocardial ischemia and
coronary artery disease risk factors. J Nucl Cardiol 2013; 20: 731.
32. Cohn PF, Fox KM, Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation 2003; 108: 1263.
33. Ahmed AH, Shankar KJ, Eftekhari H et al., Silent myocardial ischemia: Current perspectives
and future directions. Exp Clin Cardiol 2007; 12(4): 189-196.
34. Kwong RY, Ge Y, Steel K et al. Cardiac magnetic resonance stress perfusion imaging for
evaluation of patients with chest pain. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 1741-1755.
35. Al-Humaidi G, Sarikaya I, Elgazzar AH, Owunwanne A. Myocardial perfusion abnormalities
in asymptomatic type 2 diabetic patients. J Saudi Heart Assoc 2018; 30(1): 3-8.
36. Tanaka K, KerstenJR, Riess ML. Opioid-induced cardioprotection. Curr Pharm Des 2014;
20(36): 5696-5705.
384
XII
SEMIOLOGIA APARATULUI
CARDIOVASCULAR
Maria-Magdalena Leon Constantin, Andra Rădulescu Oancea
Sumar
1. Anamneza
2. Simptomatologie
3. Forme ale durerii toracice
4. Examenul obiectiv al cordului
4.1. Inspecția generală
4.2. Palparea
4.3. Percuția regiunii precordiale
4.4. Ascultația cordului
Capitolul XII – Semiologia aparatului cardiovascular
1. Anamneza Notițe
• vârsta:
o malformații congenitale (sugar);
o reumatism articular acut (copil mai mare de 6 ani);
o hipertensiune arterială secundară (tineri);
o cardiopatie ischemică (adulți);
o boală aterosclerotică (vârstnici).
• sex:
o femei: valvulopatii mitrale, boala Raynaud, insuficiență venoasă
cronică;
o bărbați: valvulopatii aortice, arteriopatie obliterantă a membrelor
inferioare.
• antecedente heredocolaterale:
o hipertensiunea arterială;
o cardiopatia ischemică;
o cardiomiopatia dilatativă;
o cardiomiopatia hipertrofică obstructivă.
• antecedente personale patologice:
o reumatism articular acut;
o infecții: v. Coxsachie, v. gripale;
o sifilis;
o boli renale: glomerulonefrite, pielonefrite;
o boli endocrine: hipertiroidie, hipotiroidie, hiperaldosteronismul,
hipercorticismul, feocromocitom.
• condiții de viață și muncă:
o fumatul → angină pectorală, arteriopatie obliterantă a membrelor
inferioare;
o alcoolismul → cardiomiopatie dialtativă;
o consumul de droguri → infarct de miocard;
o alimentația → hipertensiune arterială;
o cafeaua → tahicardie sinusală;
o stressul → angină pectorală.
2. Simptome
• Durerea:
o Localizare – retrosternală, regiunea precordială;
o Iradiere - iradiere în membrul superior stâng, ce coboară până în
degetele 4,5 sau în pumn; în ambele membre superioare; iradiere la nivelul
marilor vase ale gâtului, în mandibulă; interscapular; niciodată inferior de
ombilic;
o Tipul sau calitatea – gheară, zdrobire, presiune, arsură, constricție;
o Alte simptome:
 dispnee;
 anxietate;
 palpitații.
o Circumstanțe de apariție – efort, stress, temperaturi extreme, etc.;
o Intensitate – mică sau ridicată;
o Durata – variabilă, în general câteva minute. Durerea cardiacă
maximală nu depășește 15 minute;
o Condiții de ameliorare – repaus, administrarea de nitrați.
387
• Dispneea cardiacă este de tip inspirator cu polipnee;

o Clasificarea NYHA:
 gradul I – dispnee la eforturi mari;
 gradul II – dispnee la eforturi medii;
 gradul III – dispnee la eforturi mici;
 gradul IV – dispnee de repaus.
o Clasificarea în funcție de capacitatea de efort (METs):
 clasa I – efort peste 7 METs;
 clasa II – efort între 5-7 METs;
 clasa III – efort între 2-5 METs;
 clasa IV – efort sub 2 METs.
• Ortopneea – dispneea apărută în poziția culcat, care cedează odată cu
schimbare poziției. Apare în insuficiența ventriculară stângă, stenoză mitrală;
• Dispneea paroxistică nocturnă – dispneea apărută brusc noaptea, la 1-2
ore de la culcarea pacientului. Apare în insuficiența cardiacă. Cea mai
cunoscută formă de dispnee este astmul cardiac;
• Palpitațiile – perceperea conștientă, anormală a activității cardiace;
o Cauze:
 tahiaritmii: extrasistole atriale și ventriculare, tahicardia
paroxistică supraventriculară, fibrilația atrială, flutter atrial, tahicardia
ventriculară;
 bradiaritmii: blocurile atricoventriculare;
 droguri: digitale, bronhodilatatoare, antidepresive, alcool,
excitante SNC;
 fumatul, cafeaua;
 tireotoxicoză.
• Sincopa – pierderea de cunoștință cu absența semnelor vitale:
o Sincopa cardiacă – apare în stenoza aortică, hipertensiune pulmonară
primitivă, infarct de miocard, tamponadă cardiacă;
o Sincopa ortostatică – pierderea de cunoștință la ridicarea bruscă din
poziția de decubit;
o Sincopa vasovagală – este cea mai frecventă. Este precedată de
transpirații, greață, amețeală, senzație de slăbiciune, etc.;
o Sincopa micțională – apare la vârstnici;
o Sincopa sinocarotidiană – apare în contextul compresiunii sinusului
carotidian. este mai frecventă la vârstnici;
o Sincopa tusigenă – apare la pacienții cu bronhopneumopatie cronică
obstructivă;
o Sincopa metabolică – apare în cazul instalării hipoglicemiei,
hipernetilației, hipoxiei;
o Sincopa neurologică – apare în epilepsie, boli cerebrovasculare;
o Sincopa psihiatrică – apare în criza de isterie.
3. Forme ale durerii toracice

• durerea din infarctul de miocard:
o durere retrosternală apărută în repaus sau după un efort considerabil;
o durată mai mare de 30 de minute;
o nu cedează la administrarea de nitroglicerină; cedează doar la derivați
opioizi;
o durerea se însoțește de numeroase simptome asociate precum
transpirații, anxietate, grețuri, vărsături, transpirații, hipotensiune arterială.
• durerea pericardică – poate fi localizată retrosternal, la nivelul gâtului și
388
umărului sau în etajul superior al abdomenului;

• durerea aortică – apare în disecția de aortă. Este apărută brusc, intensă,
localizată la nivelul toracelui anterior, cu iradiere spre umeri (în cazul disecției
aortei ascendente) sau interscapular (în cazul disecției aortei descendente);
• durerea din embolismul pulmonar – durere ascuțită localizată în piept,
care se agravează la efort sau tuse.
4. Examenul obiectiv al cordului

4.1. Inspecția generală
• Talia
o statură înaltă – sindrom Marfan (insuficiență aortică, anevrism de
aortă, prolaps de valvă mitrală);
o statură redusă – sindrom Turner (stenoză mitrală strânsă).
• Greutatea
o denutriția apare în insuficiența cardiacă avansată;
o obezitatea este factor de risc al aterosclerozei și predispune la
instalarea hipertensiunii arteriale, sindrom metabolic.
• Poziția:
o ortopneea – insuficiență ventriculară stângă, stenoză mitrală strânsă;
o poziția genu-pectorală – pericardită;
o „spectator în vitrină“ – criza din angina pectorală;
o ghemuit – cardiopatii congenitale cianogene cu șunt dreapta – stânga.
• Facies:
o mitral (paloarea feței contrastează cu cianoza buzelor) – boli mitrale;
o Shattuck (cianoză cu nuanță verzuie) – valvulopatii cu insuficiență
tricuspidiană;
o pletoric (congestiv, cu ectazii la nivelul pomeților) – hipertensiunea
arterială;
o cianotic – cord pulmonar cronic;
o edemațiat – insuficiență cardiacă congestivă;
o palid – valvulopatii aortice;
o subicteric – insuficiența tricuspidiană;
o “elf” (nas ascuțit, buze groase, sprâncene groase, urechi jos
implantate)– stenoza aortică;
o „cafe au lait” (pete maronii) - endocardită bacteriană.
4.2. Palparea
• Focare:
o mitral – spațiul V i.c. stâng, pe linia medioclaviculară;
o tricuspidian - spațiul V i.c. stâng, parasternal;
o pulmonar – spațiul II i.c. stâng, parasternal;
o aortic - spațiul II i.c. drept, parasternal;
o Erb - spațiul III i.c. stâng, parasternal;
o Mezocardic - spațiul IV i.c. stâng, parasternal.
• Șoc apexian:
o localizare - spațiul V i.c. stâng, pe linia medioclaviculară;
o diametru – sub 2.5cm;
o amplitudine - mică;
o durata – primele 2/3 din sistolă.
• Z1, Z2 accentuate
• Z3, Z4 patologice
• clacmente
389
• sufluri cardiace – freamătul:

o sistolic;
o diastolic;
o continuu sau sistolo-diastolic.
• Presiunea venoasă jugulară. Normal 3-4 cm deasupra unghiului sternal
sau 9 cm deasupra atriului drept.
4.3. Percuția regiunii precordiale

• aria matității cardiace relative – dimensiunea reală a inimii;
• aria matității cardiace absolute.
4.4. Ascultația cordului

• focare de ascultație:
o mitral sau apexian;
o tricuspidian;
o aortic;
o pulmonar.
• Z1 – indică începerea sistolei ventriculare. La producerea sa participă
închiderea valvelor mitrale și tricuspide, contracție ventriculară, distensia
marilor vase (aortă, pulmonară).
• Z2 – indică terminarea sistolei ventriculare și începerea diastolei. La
producerea sa participă închiderea valvelor sigmoide aortice și pulmonare.
• Z3 – indică începutul diastolei. Se datorează vibrației peretelui ventricular
în contextul umplerii ventriculare rapide.
• Z4 – determinat de contracția atriului și vibrația peretelui ventricular dată
de unda atrială.
• Sufluri patologice:
o cronologia
 sistolice:
♦ mezosistolice;
♦ pansistolice;
♦ telesistolice.
 diastolice:
♦ protodiastolice;
♦ mezodiastolice;
♦ telediastolice.
o formă (configurația):
 crescendo;
 descrescendo;
 crescendo-descrescendo;
 în platou.
o focar
o intensitate sufluri sistolice:
 grad I – foarte ușor;
 grad II – ușor;
 grad III – moderat;
 grad IV – puternic;
 grad V – foarte puternic (stetoscopul parțial ridicat de pe torace) ;
 grad VI – foarte puternic (stetoscopul total ridicat de pe torace).
o intensitate sufluri diastolice:
 grad I – foarte ușor;
390
 grad II – ușor;
 grad III – moderată;
 grad IV – medie.
o tonalitate:
 înaltă;
 medie;
 joasă.
o iradiere
o calitate.
1. Florin Mitu (sub redacția). Actualități în Semiologia Respiratorie și Cardiovasculară, Iași:
Ed. "Gr. T. Popa", 2011.
2. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates guide to physical examination and history talking 12th ed.
LWW, 2016.
3. Longo DL. Harrison. Manual de medicină, București: Editura All, 2014.
391
392
XIII
MALFORMAȚIILE CONGENITALE DE CORD ȘI

ACTIVITATEA FIZICĂ LA COPII
Ruxandra Teodora Russu
Sumar
1. Generalități
2. Indicații și limite ale activității fizice în malformațiile cardiace
congenitale
3. Efectele activității fizice la copiii cu malformațiile cardiace
congenitale operate
4. Riscul de moarte subită la efort
Capitolul XIII – Malformațiile congenitale de cord și activitatea fizică la copii
1. Generalități Notițe:
• MCC - incidență de 1/1000 nou născuți vii, acoperă un spectru foarte larg
de defecte ale dezvoltării cordului: ușoare (se rezolvă spontan, fără intervenție
chirurgicală) → defecte complexe și severe (necesită intervenție și pot determina
sechele pentru tot restul vieții).
• Copiii cu defecte ușoare care au fost reparate cu succes vor avea o viață
normală.
• MCC complexe – urmărire și monitorizare frecventă, aceasta „povară a
bolii” pe care o trăiesc copiii are efecte nefavorabile fizice si psihosociale
(reducerea capacitații de efort, depresie, anxietate, tulburări de comportament,
lipsa încrederii în forțele proprii, grad crescut de dependență, dificultăți de
socializare și educație).
• Au fost raportate cazuri de eșec școlar și reducerea IQ în special la cei cu
complicații neurologice reziduale.
• Efecte asupra familiei: mamele sunt stresate, au probleme psihologice și
financiare legate de sănătatea copilului.
• Mulți dintre copiii cu MCC mai puțin severe - nivel redus de activitate
fizică nu atât din cauza reducerii capacității de efort, ci din cauza supraprotecției
și restricțiilor multiple impuse de părinți, medici, profesori și antrenori datorită
supraevaluării riscurilor în dauna beneficiilor sportului.
2. Indicații și limite ale activității fizice în MCC

• Suflul sistolic inocent – se ascultă pe marginea stângă a sternului, are
intensitate mică ce variază cu poziția corpului și nu este determinat de nici o
patologie a sistemului cardiovascular, neimpunând nici o restricție sau
modificare a stilului de viață.
• Medicul clinician trebuie avizat cu privire la efectul nefavorabil al stilului
de viață sedentar al copilului cu MCC și sfatul referitor la exercițiul fizic trebuie
inclus în consultație:
o participare zilnică la activitate fizică moderat-viguroasă ≥60min (crește
rata metabolismului de 3-6 x valoarea de repaus)
o activități sedentare (TV, calculator, jocuri video) <2ore/zi.
• MCC cu șunt stânga-dreapta (DSA, DSV, PCA) - cele mai frecvente
o copiii asimptomatici cu defecte mici neoperate și cei cu defecte operate
fără șunturi reziduale sau cu șunturi mici reziduale și presiune normală în artera
pulmonară pot participa la orice tip de sport recreațional sau de performanță.
o până în momentul operației, participarea la sport va fi interzisă copiilor
simptomatici cu presiune mare în artera pulmonară.
• MCC cu leziuni obstructive (SAo, SP, CoAo) - pot provoca dispnee și
oboseală la efort dacă obstrucția este severă și limitează creșterea debitului
cardiac indusă de efort.
o copiii cu SAo severă care prezintă dispnee, durere precordială, sincopă
sau HVS importantă au risc de moarte subită în timpul efortului fizic!
o până la operația ce va înlătura obstrucția (dilatare a valvelor sau
protezare), copiii simptomatici sau cei asimptomatici cu stenoză moderată sau
severă nu vor face sport, în special exerciții statice
o dacă stenoza este ușoară, încă neoperată sau operată dar cu gradient
rezidual mic, copilul asimptomatic poate participa la activități sportive
solicitante
• MCC cianogene (TOF, VDDI, TMV) sunt operate în prezent la vârste tot
mai mici și prognosticul acestor pacienți este tot mai bun; ei pot participa la
activități sportive recreaționale sau de performanță.
395
• Copiii cu MCC severe complexe neoperate au intoleranță pentru anumite

activități fizice și fac crize hipoxice la efort, cu risc crescut de moarte subită.
Totuși, există programe de activitate fizică individualizate pentru copiii
neoperați cu malformații cu șunt stânga-dreapta important care implică
hipertensiune crescută în teritoriul pulmonar, dar care sunt asimptomatici, fără
aritmii sau disfuncții ventriculare și au SaO2>80%.
3. Efectele activității fizice la copiii cu MCC operate:

• efecte favorabile cardiovasculare, musculoscheletale și funcționale;
• creșterea consumului maxim de oxigen;
• a nivelului de activitate fizică;
• toleranței la efort;
• distanței de mers;
• recuperării FC;
• creșterea oxigenării mușchilor respiratori;
• creșterea forței musculare, flexibilității și coordonării;
• reducerea colesterolului și riscului de obezitate.
Toate acestea determină creșterea stimei de sine, a încrederii, inițiativei și
calității vieții.
4. Riscul de moarte subită la efort a unei anumite categorii de pacienți:

• La copii cu anumite MCC operate, de tipul tetralogiei Fallot, există risc
crescut de moarte subită prin tulburări de ritm;
• Unii copii cu MCC necesită tratament anticoagulant pe termen lung după
intervenția chirurgicală, de aceea primesc recomandări pentru o activitate fizică
fără posibile traumatisme care să determine complicații hemoragice.
1. Hare GF, Ackerman MJ, Evangelista JK et al: Eligibility and disqualification
recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 4:
Congenital heart disease, Circulation 2015, 132: e281-e291.
2. Budts W, Borjesson M, Chessa M et al: Physical activity in adolescents and adults with
congenital heart defects: individualized exercise prescription, Eur Heart J 2013, 34: 3669-3674.
3. Angelini P, Cheong B et al: High-risk cardiovascular conditions in sports-related sudden
death, Texas Heart Institute Journal 2018, 45 (4): 205-213.
4. Lesney MS: AHA/ACC: Consensus recommendations for young athletes with congenital
heart disease, Cardiology News 2015, dec 15.
5. Takken T, Giardini A, Reybrouck T et al: Recommendations for physical activity, recreation
sport and exer cise training inpediatric patients with congenital heart disease: a report from the
Exercise, Basic&Translational ResearchSwection of the European Association of Cardiovascular
Prevention and Rehabilitation, the European Congenital Heart and Lung Exercise Group, and the
Association for European Paediatric Cardiology, Eur J Prev Cardiol 2012, 19 (5): 1034-1065.
396
XIV
DISECȚIA CORDULUI ȘI A VASELOR MARI

Tatiana Iov, Nona Gîrlescu, Mădălina Maria Diac
Sumar
1. Introducere
2. Examenul extern al cordului
3. Disecția cordului nedetașat în sensul curgerii sângelui
3.1. Deschiderea cavităților cordului drept
3.2. Disecția trunchiului pulmonar
3.3. Deschiderea cavităților cordului stâng
3.4. Disecția aortei
4. Disecția cordului detașat prin secțiuni orizontale
5. Examenul intern al cordului
6. Disecția arterelor coronare
7. Disecția sistemului excitoconductor
Capitolul XIV – Disecția cordului și a vaselor mari
1. Introducere Notițe
• disecția, cuvânt provenit din latinescul ”dissecare” (a tăia despărțind),
reprezintă primul procedeu științific apărut în evoluția cronologică a științelor în
vederea identificării și cunoașterii elementelor anatomice, pornind de la tehnici
macroscopice și ajungând până la cele microscopice, biochimice și biofizice;
• procedeul se efectuează preferabil în lumină naturală, examinând inițial
cordul și vasele mari ”in situ”, în vederea identificării raporturilor anatomice
topografice;
• după extragere, cordul este măsurat, cântărit și examinat macroscopic pe
suprafață și secțiune;
• pentru a evita diverse erori care să conducă spre o falsă impresie de
hipertrofie cardiacă, se recomandă măsurarea și cântărirea din nou a acestuia, după
examinarea macroscopică;
• se indică examinarea atentă și minuțioasă a cordului, patologia cardiacă fiind
întâlnită frecvent în cazuistica medicală și medico-legală.
2. Examenul extern al cordului

• se poate realiza cu păstrarea legăturilor și raporturilor anatomice de la
nivelul piesei buco-cervico-toracice sau prin detașarea cordului;
• deschiderea cavității pericardice:
o se realizează o butonieră în pericard, pe linia mediană, la unirea 2/3
superioare cu 1/3 inferioară; se fac cu foarfecele 3 secțiuni de forma unui ”Y” cu
deschiderea caudal;
o se răsfrânge în afară pericardul, se ridică cordul în sus, și se examinează
cavitatea pericardică;
• nedetașat, cordul se examinează ”in situ”, cu identificarea raporturilor
anatomice topografice și a eventualelor modificări de culoare, formă, mărime,
consistență sau patologii asociate, cum ar fi pericardita;
• detașarea cordului se realizează prin secționarea vaselor mari de la bază,
superior de atrii, începând dinspre inferior, cu VCI spre crosa aortei și terminând
cu trunchiul arterei pulmonare, secționându-se venele pulmonare drepte și stângi
și VCS;
• se pune piesa în poziție anatomică pe masa de disecție, cu apexul orientat
către examinator;
• descrierea cordului:
o dimensiune
 normală;
 hipotrofie;
 cardiomegalie
♦ hipertrofică;
♦ dilatativă;
o formă
 fiziologică (conică);
 globulară;
 neregulată;
o culoare epicard
 cenușie (infarct vechi);
 palidă (anemie cronică);
 roșu închis (hemoragie/ruptură);
o consistența:
 fermă;
399
 moale;
• descrierea arterelor coronare:
o origine;
o inspecție traiect;
o consistență;
o permeabilitate;
o elasticitate;
o patologii asociate;
o variații anatomice;
o dominanța coronariană:
 dreaptă;
 stângă.
3. Disecția cordului nedetașat în sensul fluxului de ejecție

3.1. Deschiderea cordului drept
• se introduc intrapericardic 4 degete ale mâinii stângi pe fața diafragmatică,
cu policele stâng în contact cu fața sterno-costală; marginea dreaptă se flectează
anterior și la stânga;
• se retractă cordul inferior și la stânga, realizându-se o incizură la nivelul
atriului drept, între cele 2 vene cave, posterior de auriculul drept, la 1 cm superior
de șanțul coronar;
• se practică o incizie longitudinală pe marginea dreaptă a VD, la 1 cm inferior
de șanțul coronar, până la vârful ventricului;
• se verifică permeabilitatea orificiului atrio-ventricular drept (tricuspidian),
prin introducerea a 3 degete în sensul fluxului sangvin;
• se unesc cele 2 incizii de pe marginea atriului și a ventriculului, printr-o
secțiune ce trece prin șanțul atrio-ventricular.
3.2. Disecția trunchiului pulmonar

• se introduce butonul foarfecelui pe sub incizia longitudinală a marginii VD,
sub peretele anterior, la jumătatea distanței dintre șanțul coronar și vârf;
• se practică o incizie orientată superior și perpendicular, spre septul
interventricular;
• se continuă incizia ascendent spre infundibulul pulmonarei, pe peretele
anterior al VD, paralel cu septul interventricular;
• foarfecele pătrunde prin orificul pulmonar al trunchiului pulmonar,
secționând longitudinal peretele arterial;
• secțiunea se continuă pe rând, în fiecare arteră pulmonară dreaptă și stângă,
până la hilurile pulmonare.
3.3. Deschiderea cordului stâng

• se plasează degetele mâinii stângi pe fața sterno-costală a cordului, cu
policele stâng pe fața diafragmatică;
• se rotează cordul anterior și spre dreapta cadavrului;
• la nivelul AS se practică o incizie longitudinală posterior de auricul, la 1 cm
superior de șanțul coronar și la jumătatea distanței între cele două vene pulmonare
superioare;
• se practică o incizie longitudinală la nivelul marginii stângi rotunjite a VS,
la 1 cm inferior de șanțul coronar, până la apex;
• se verifică permeabilitatea orificiului atrioventricular stâng (mitral), prin
introducerea a 2 degete în sensul curgerii sângelui;
400
Capitolul XIV – Disecția cordului și a vaselor mari
• se unesc cele 2 incizii descrise anterior printr-o secțiune la nivelul șanțului

atrio-ventricular, dinspre atriu spre ventricul.
3.4. Disecția aortei

• se introduce butonul foarfecelui prin VS, la apexul cordului;
• se face o incizie la nivelul peretelui anterior al VS, cu direcție longitudinală
ascendentă și paralelă cu septul până la infundibulul aortei;
• se secționează longitudinal peretele arterial, deschizându-se succesiv aorta
ascendentă, crosa aortică și aorta descendentă toracică.
4. Disecția cordului detașat prin secțiuni orizontale

• această tehnică evidențiază în special leziuni din grosimea miocardului, cum
ar infarctul miocardic;
• se poziționează cordul cu fața sterno-costală superior pe masa de disecție,
cu baza spre stânga și vârful spre dreapta;
• cu ajutorul unui cuțit lung, se fac secțiuni orizontale și paralele între ele,
începând de la apex spre bază, în plan frontal, la o distanță de 1 cm între ele;
• se pot efectua secționări combinate, disectorul putând decide și alege tipul
de tehnică/tehnici în funcție de fiecare caz în parte.
5. Examenul intern al cordului

• examinarea conținutului și cavităților;
• examinarea septurilor interatrial și interventricular (membranos și
muscular);
• examinarea endocardului;
• valvulele atrio-ventriculare (consistență, elasticitate, culoare);
• măsurarea pereților cordului.
6. Disecția arterelor coronare

• există tehnici multiple și controversate de disecție a arterelor coronare;
• se identifică ostiurile coronariene, căutând eventuale defecte congenitale sau
ocluzii;
• se preferă incizii seriate, paralele între ele, realizate cu bisturiul, la distanțe
de 3-5 mm, putându-se astfel analiza peretele arterial și cuantifica și gradul de
stenozare al arterei;
• secțiunile longitudinale sunt destinate de obicei subiecților sub 30 de ani
noncardiaci;
• inițial se secționează artera coronară stângă de la suprafața epicardică, cât
mai aproape de ostium, practicându-se secțiuni seriate la distanțe de maxim 3
mm, inițial în trunchiul comun;
o se urmează inițial traiectul ramului circumflex stâng, până ce calibrul
vasului devine intramuscular;
o urmează apoi secțiuni la nivelul ramului descendent anterior,
continuându-se disecția anterior și inferior de sept;
• se trece apoi la artera coronară dreaptă, abordând posterior segmentul
proximal, continuând posterior spre aortă, apoi distal și lateral, până la ramul
posterior descendent;
• în cazul existenței calcificărilor pot exista dificultăți în timpul disecției,
astfel că este recomandat înlăturarea arterelor afectate de la nivelul cordului, cu
decalcificare timp de 24h și ulterior secționare;
401
7. Disecția sistemului excito-conductor

• se evidențiază fața stângă a septului interventricular prin dezinserția cuspidei
ventrale a valvei mitrale;
• bandeleta albă apărută este reprezentată de ramul stâng al fasciculului His;
• se disecă endocardul până la valvulele aortice și VDt, urmărindu-se cranial
acest ram;
• se introduce o sondă oblic și spre dreapta, pe sub cuspele aortice;
• pentru a evidenția ramul drept al fasciculului His, se flectează cordul drept
spre disector;
• proeminența sondei este folosită ca reper pentru urmărirea ramului drept
până la mușchiul papilar anterior;
• urmărirea ramului drept de la septul interatrial până la orificiul sinusului
coronar se realizează prin dezinserția cuspei septale, nivel la care se evidențiază
nodulul atrio-ventricular, căutat în aria triunghiului Koch;
• pe suprafața exterioară a cordului, prin îndepărtarea țesutului epicardic de
pe VCS, AD și șanțul terminal, se evidențiază nodulul sino-atrial.
1. Bulgaru-Iliescu D, Damian SI, David S, et al. Elemente de autopsie medico-legală, eds. Diana
Bulgaru Iliescu, Cristina Furnică. Iași, Timpul; 2018: 173-180.
2. Dermengiu D, Alexandrescu G. Medicină Legală Prosecturală, eds. Prof. Dan Dermengiu, Dr.
Gheorghe Alexandrescu, București, Viața Medicală Românească; 2011: 273-277.
402

978 606 544 732 5 - Cardiovascular

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

978 606 544 732 5 - Cardiovascular

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAIETE DE ANATOMIE

11.3. Plex coronarian stâng 31

II.2.3. Artera subclaviculară dreaptă (Arteria subclavia dextra) 131

II.1. Vase limfatice 265

25. Vascularizația rectului 328

Capitolul XII. SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR 385

Andrei Scripcaru, Cozmin Tarțău

Fig. 1. Raporturile pericardului (Colecția Institutului de Anatomie UMF Iași)

Proiecția pericardului la nivelul peretelui toracic anterior este mai largă

Fig. 2. Diagrama morfologiei foițelor pericardice

5.1 Pericard fibros

o ligamente frenopericardice (ligg. Teutleben) (Ligg.

Fig. 3. Ligamentele pericardului (Colecția Institutului de Anatomie UMF Iași)

o ligamente vertebropericardice (Ligg. vertebropericardiaca),

pulmonare stângi inferioare şi urcă pe faţa anterioară a venelor pulmonare

Fig. 4. Sinusul transvers al pericardului (Colecția Institutului de Anatomie UMF Iași)

 perete anterior: fața posterioară a aortei (pe dreapta) şi trunchiului

Fig. 5. Sinusul transvers al pericardului (Colecția Institutului de Anatomie UMF Iași)

Fig. 6. Sinusul transvers al pericardului (schematic)

o foseta retrocavă: înapoia venei cave superioare;

5.3. Sacul pericardic

antero-inferior al lojei interbronșice;

5.5. Raporturi topografice

o vena intercostală superioară stângă.

Fig. 7. Celule Purkinje, hematoxilină ferică x 100 (Colecție personală)

7.2. Drenaj venos

7.4.Inervația pericardului dublă

Fig. 8. Traiectul nervului frenic (Colecția Institutului de Anatomie UMF Iași)

9. Anatomie clinică (tabel 1)

10. Implicații chirurgicale

10.2. Abordul parasternal

10.3. Abordul paraxifoidian

Fig. 9. a) Marcajul proiecției procesului xifoid; b) Disecția bontă a grăsimii retrosternale

10.4. Fereastra pleuro-pericardică

Cristina Furnică, Nona Gîrlescu, Adriana Grigoraș

5. Proiecția scheletotopică a cordului

5.2. Proiecția pe coloana vertebrală - pe planurile prevertebrale, corespunzător

Tabel 1. Vertebrele cardiace ale lui Giacomini

5.3. Proiecția valvelor cardiace pe peretele toracic anterior

5.4. Proiecția punctelor de auscultație pe peretele toracic anterior - focare de

6. Formă, greutate și dimensiuni

generală de nutriție a subiectului, tipul constituțional, eventuala patologie

Tabel 2. Segmentele feței sternocostale cardiace

o fața pulmonară (posterioară) dreaptă și stângă (facies pulmonaris dextra

Tabel 3. Raporturile bazei cordului

o apexul (vârful) cardiac (apex cordis)

8.1.Atriul drept (Atrium dextrum)(AD)

8.2.Atriul stâng (Atrium sinistrum)(AS)

8.3.Ventricul drept (Ventriculum dextrum) (VD)

8.4.Ventricul stâng (Ventriculum sinistrum)(VS)

o bandă sinusală – proeminență cu originea la nivelul valvei Eustachio; se

• prelungirea anterioară a atriului drept;

Ventricul drept (ventriculus dexter) are formă de piramidă triunghiulară, cu bază,

9.2. Pereții cordului

- localizat pe peretele posterior al atriului drept, la

- morfologie – celule P (miocite mai mici, cu ramificații

9.3. Scheletul fibros al cordului

conjunctiv dens interconectat;

9.4. Valvele cardiace

la mijlocul căreia se găsește nodulul Arantius (aortă) și nodulul Morgagni (artera

Tabel 5. Orificiile valvulare ale cordului

9.4.1. Complexul valvular tricuspidian

9.4.2. Complexul valvular pulmonar