COMPLETRI SUB.

II/6

Limfonodulii axilari
Descrierea anatomic cea mai simpl i logic a limfonodulilor axilari le aparine lui Poirier si Cuneo, care i mpart n 5 grupe: - limfonodulii laterali, centrali i apicali, dispui de-a lungul venei axilare - limfonodulii pectorali, dispui de-a lungul venei toracice laterale - limfonodulii scapulari, dispui de-a lungul venelor subscapular i toracodorsal 1. Limfonodulii pectorali (n numar de 4-8) sunt situati pe peretele toracic, peretele medial al axilei, n contact cu digitatiile muschiului marelui dintat, de-a lungul arterei toracice laterale, ntre coastele 2-6. S-a descris existena inconstant a ctorva mici ganglioni, denumii paramamari, situai sub piele, de-a lungul marginii externe a pectoralului mare. Nodulii limfatici pectorali sunt organizai n: - grup superomedial, 2-3 noduli dispui n dreptul spaiilor intercostale 2-4, acoperii de m. pectoral mare. Din acest grup face parte i nodulul limfatic interpectoral Rotter - grup inferolateral, 2-3 noduli dispui n dreptul spaiilor intercostale 4-5, acoperii de marginea inferioar a m. pectoral mare. Din acest grup face parte i nodulul limfatic subpectoral Sorgius, situat inferior de marginea inferioar a m pectoral mic. Nodulii limfatici pectorali dreneaz limfa de la poriunea supraombilical a peretelui abdominal antero-lateral i de la peretele antero-lateral al toracelui. De la ei, limfa dreneaz prin vasele limfatice eferente la grupul central al nodulilor axilari i mai departe, n grupul apical (subclavicular). Din grupul apical al nodulilor axilari limfa este drenat n nodulii limfatici supraclaviculari, de unde ajunge n ductul limfatic drept / canalul toracic.

2. Limfonodulii laterali, n numar de 4-6, sunt asezai pe faa intern a venei axilare, de la tendonul dorsalului mare pn la vrsarea venei toraco-acromiale. Nodulii limfatici laterali dreneaz limfa de la membrul superior. De la ei, limfa dreneaz prin vasele limfatice eferente la grupul central al nodulilor axilari i mai departe, n grupul apical (subclavicular). O parte a limfei membrului superior ajunge, prin vase limfatice ce nsoesc vena cefalic, la limfonodulii din spaiul delto-pectoral (1-2), de la care, vasele eferente ajung direct la limfonodulii axilari apicali 3. Limfonodulii scapulari (posteriori), n numar de 5-l2, sunt situai pe peretele
posterior al axilei, de-a lungul vaselor subscapulare , de la varsarea venei subscapulare in vena axilar, pn la intrarea vaselor toracodorsale n muchiul dorsal mare. Nodulii limfatici laterali dreneaz limfa de la ceaf i peretele posterior al trunchiului, pn la creasta iliac De la ei, limfa dreneaz prin vasele limfatice eferente la grupul central al nodulilor axilari i mai departe, n grupul apical (subclavicular).

4. Limfonodulii centrali (4-6 ganglioni) sunt cei mai mari dintre ganglionii axilari i
sunt asezati n jurul venei axilare, n grsimea din centrul axilei, la jumatatea distanei dintre

peretele anterior i posterior al acesteia. Primesc limfa de la grupele precedente i o dreneaz spre cei apicali. Sunt cel mai uor de explorat prin palpare. 5. Limfonodulii apicali (subclaculari), n numar de 6-l2, sunt aezai la vrful axilei i grupai inuntrul segmentului terminal al venei axilare, ajungand uneori la muschiul subclavicular. De la toate grupele ganglionare axilare sau de la vasele limfatice care leag ntre ele aceste grupe, pornesc trunchiuri colectoare limfatice mari care trec prin varful axilei, ntre muchiul subclavicular i clavicul i se vars la nivelul confluenei ntre vena jugular intern i vena subclavicular.

Aplicaii clinice 1. Examinarea limfonodulilor axilari nvestigarea limfonodulilor axilari prin palpare este o manevr obligatorie la examenul clinic al pacientului!
Se palpeaz prin intermediul pielii de la baza axilei (fosa axilar), nti grupul central, cel mai accesibil palprii, apoi cei laterali, cei pectorali i cei posteriori (cei mai greu de perceput dac nu sunt hipertrofiai). La palparea unui ganglion se urmresc: mrimea, forma, consistena, mobilitatea fa de planurile superficiale i profunde, raporturile ntre ganglionii i sensibilitatea la palpare. Limfonodulii normali sunt ovalari, cu diametru de aproximativ 1 cm, au consisten moale, sunt mobili i nedureroi

Prezena nodulilor modificai (unul sau mai muli), oblig la investigarea atent a ntregului teritoriu din care dreneaz limfa nodulul sau nodulii limfatici respectivi! 2. Adenopatia
Adenopatia reprezint afectarea patologic a ganglionilor limfatici, manifestat n primul rnd prin mrirea de volum. Adenopatia inflamatorie este localizat, are dimensiuni moderate, este neaderent la esuturile nconjuratoare, este dureroas spontan sau la palpare, poate prezenta roeaa sau modificare de temperatur a tegumentelor supraiacente. Adenopatiile metastatice sunt nedureroase, au consisten dur, lemnoas. Initial sunt neaderente, dar pot deveni aderente atunci cand procesul neoplazic depete capsula ganglionului.

n boala Hodgkin ganglionii limfatici au tendina la confluare n conglomerate ganglionare tumorale mari, uneori impresionante, masa tumoral ganglionara neadernd la planurile superficiale sau profunde. Localizarea cea mai frecventa este la nivelul ganglionilor limfatici periferici din jumatatea superioar a organismului, ganglionii cervicali fiind cei mai des interesati (aspect de "gt preconsular", n care masele ganglionare fac aproape imposibil flectarea gatului). Frecvent, adenopatia este dureroas dup ingestia de alcool. n adenopatia axilar voluminoas, braul este inut n abducie

Vezi i drenajul limfatic al glandei mamare

3. Nodulul limfatic santinel

Conceptul de ganglion santinel se bazeaz pe teoria de diseminare secvenial a celulelor tumorale pe cale limfatic. Cnd apare aceast diseminare, invazia se produce iniial n primul ganglion limfatic regional care preia limfa din teritoriul arondat unei tumori primare. Acest ganglion a fost denumit ganglion santinel i are rolul de a indica prezena sau absena metastazelor n ganglionii regionali. Tehnica ganglionului santinel folosete trasori radioactivi sau/ i colorani vitali care se injecteaz n jurul tumorii apoi se efectueaz o limfoscintigrafie, la intervale prestabilite, astfel nct s se poat identifica regiunea ganglionar n care dreneaz limfa. Dup injectarea trasorului, intervenia poate fi facut la 6 ore, 12 ore sau 24 ore, astfel nct s existe timp suficient de migrare a trasorului spre ganglionul santinel. Identificarea intraoperatorie a ganglionului santinel se va face cu ajutorul unui gamma finder (detector portabil intraoperator de radia ii gamma model GAMMA/PET-PROBE SYSTEM, First Sensor, Germania). Acesta va fi extras i trimis laboratorului de anatomie patologic. Dac acest ganglion nu este invadat tumoral, nu va fi necesar limfadenectomia regional complet, concluzie la care s-a ajuns dupa numeroase studii. Dac ns ganglionul este invadat, restul ganglionilor limfatici pot fi i acetia afectai i se va impune o limfadenectomie regional complet. Studii recente au artat c doar 20-30% din cazurile cu cancer mamar prezint diseminare neoplazic ganglionar, aadar 70-80% din cazuri prezint ganglioni axilari sntoi, iar limfadenectomia axilar este inutil. Reactiile adverse dupa limfadenectomia regionala sunt severe: edem limfatic, serom axilar, durere cronic persistent, tulburri de sensibilitate, unele dintre acestea manifestindu-se toat via , altele imposibil de ascuns i suportat.