Loc de munca:

Ocupatie:
DOZA 1 DOZA 2
TA / mmHg Puls- /min TA / mmHg Puls- /min

Temp - °C SO2 - % Temp - °C SO2 - %

ora vaccinării ora sfârșit monit ora vaccinării ora sfârșit monit

MEDICATIE ADMINISTRATA MEDICATIE ADMINISTRATA

Formular de exprimare a acordului pacientului informat

ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Numele și
prenumele:
Datele pacientului CNP:
Domiciliul/reședința:
Nr tel/adresa mail

Actul medical:Vaccinare anti - SARS- CoV2 cu vaccin Pfizer BioNTech- Comirnaty

Scurta descriere a vaccinului: Comirnaty este un vaccin utilizat pentru prevenirea COVID-
19, afecțiunea cauzată de virusul SARS-CoV-2.Vaccinul determină sistemul imunitar
(sistemul natural de apărare al organismului) să producă anticorpi și celule sanguine,
care acționează împotriva virusului, oferind astfel protecție împotriva COVID-19. Întrucât
Comirnaty nu conține virusul pentru a produce imunitatea, nu vă poate transmite COVID-
19.
Ca toate vaccinurile, Comirnaty poate provoca reacții adverse, cu toate că nu apar la
toate persoanele. Reacții adverse foarte frecvente: la locul de administrare a injecției
durere și/sau umflare, oboseală, durere de cap, dureri musculare, dureri articulare,
frisoane, febră. Reacții adverse frecvente: înroșire la locul de administrare a injecției,
greață. Reacții adverse mai puțin frecvente:mărire a ganglionilor limfatici, stare de rău,
durere la nivelul unui membru, insomnie, mâncărimi la locul de administrare a injecției,
etc

Subsemnatul……………………………………..…….....(numele și prenumele
pacientului / reprezentantului legal), declar că am înțeles toate informațiile
furnizate de către ....................................................... (numele si prenumele
medicului / asistentului medical), că am prezentat medicului/asistentului
medical doar informații adevărate si îmi exprim acordul informat pentru
efectuarea actului medical (vaccinare).

Data doza 1: Semnătură:

Data doza 2: Semnătură:

 CHESTIONAR
triaj vaccinare adulți