Agentia Nationala a Medicamentului Aceasta fisa nu este o simpla hirtie. Aceasta ar putea salva vieti.

Tel.: 2241101
Fax: 2243497 Va rugam completati spatiul din chenar cu informatii cât mai complete

FISA PENTRU RAPORTAREA REACTIILOR ADVERSE LA PRODUSE MEDICAMENTOASE

Confidential

Numele si prenumele pacientului : Sex : Greutate : Vârsta/Data nasterii :

M F
Reactia adversa suspectata (scurta descriere):
Data aparitiei reactiei:

Durata:

Produsul(ele) Medicamentos(ase) suspectat(e) (medicamente/vaccinuri) (denumire comerciala, producator):

Doza zilnica: Calea de administrare:

Lot (pt. vaccin):

Seria (pt. medicament):
Data începerii administrarii: Data opririi administrarii:

Diagnostic:

Alte medicamente(si automedicatie): Doza zilnica: Cale de adm.: De la /Pâna la : Pentru ce a fost indicat:

Tratamentul reactiei adverse:

Recuperare dupa reactia adversa? Completa :

Da Nu Comentati:

Sechele:
Da Nu Comentati:

Daca reactia adversa este letala - cauza mortii:

S-a intrerupt administrarea medicamentului suspectat? Cum a evoluat reactia adversa suspectata ?
Da Nu S-a redus doza? Comentati:

Reluarea administrarii medicamentului suspectat:

Da Nu Comentati:

Alte comentarii (antecedente relevante, alergii, daca pacientul a mai utilizat în antecedente medicamentul suspectat):

Completat de:………………….………………… Adresa:………….…………………………………………

Specialitatea:……………………………..….…. ………………………………………….………………….
Telefon:………..………………………….…..…. ……………..………….……………………………………
Data:………………………………………….…... ……………………..……………………………………….
Semnatura si parafa:……………………….….
 MINISTERUL SÃNÃTÃTII
AGENTIA NATIONALÃ A MEDICAMENTULUI
71324 Bucuresti, str. Av. Sãnãtescu nr. 48, sector 1
Telefon: 224.11.02; 224.17.10 Fax: 224.34.97

Urmatoarea rubrica se va completa de catre specialistul din Centrul National de Farmacovigilenta din cadrul
Agentiei Nationale a Medicamentului
Evaluarea cauzalitatii:
1. Sigur 2. Probabil 3. Posibil 4. Putin probabil 5. Neclasificat 6. Neclasificabil