FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie reprezintă un document medical, legal şi ştiinţific în care sunt

consemnate date privind istoricul medical, afecţiunea pentru care s-a prezentat pacientul
(evaluarea, urmărirea, îngrijirea, terapia acesteia) şi recomandările la domiciliu făcute
pacientului.
1. Foaia de observaţie clinică este constituită din mai multe părţi:
2. Date generale
3. Diagnostice medicale
4. Anamneza (motivele internării, antecedente heredocolaterale şi personale, istoricul
bolii)
5. Examenul clinic
6. Analize de laborator, explorări imagistice, consulturi interclinice
7. Epicriza
8. Foaia de evoluţie
9. Foaia de temperatură
Pe prima pagină a foii de observaţie se înregistrează:
Datele generale
Nume şi prenume;
Cod numeric personal (CNP);
Date socio-demografice: data naşterii, sex, stare civilă, religie, domiciliu, ocupaţie;
Data internării, data externării, numărul de zile de spitalizare;
Prezenţa alergiilor cunoscute;
Grup sangvin, Rh;
Diagnosticele medicale:
Diagnosticul de trimitere,
Diagnosticul de internare,
Diagnosticul la 72 de ore
Diagnosticul la externare (format din diagnostic principal şi diagnostice secundare) – se
completează de medic
Starea la externare: vindecat, ameliorat, staţionar, agravat, transferat, decedat – se
completează de medic.
Anamneza – se completează de medic - cuprinde notarea următoarelor date:
  condiţii de viaţă şi de muncă;
 antecedente heredocolaterale – afecţiunile suferite de rudele pacientului: părinţi,
fraţi, rude paterne şi materne, copii;
 antecedente personale fiziologice (data primei menstruaţii, data ultimei menstruaţii,
sarcini, avorturi, naşteri, greutatea copiilor la naştere)
 antecedente personale patologice – afecţiunile şi intervenţiile suferite de pacient –
notate în ordine cronologică.
 Motivele internării – 2-3 semne sau simptome care au condus la prezentarea
pacientului la spital;
 Istoricul bolii– cuprinde date obţinute prin anamneză privind afecţiunea pentru care s-
a prezentat pacientul: modul în care au debutat simptomele sau semnele bolii, factorii
lor declanşatori sau agravanţi, evoluţia în timp, tratamente urmate de pacient. (ex.
durere cu debut acut cu 3 săptămâni anterior prezentării, localizată retrosternal, cu
iradiere în braţul stâng, apărută după efortul de urcat 3 etaje, cu durata de 4 minute,
însoţită de anxietate, transpiraţii pentru care pacientul s-a adresat medicului de
familie), se completează de medic.
Examenul clinic
 se efectuează şi consemnează de medic în foaia de observaţie,
 organizat pe aparate şi sisteme: tegumente şi mucoase, ţesut celular subcutanat, aparat
osteoarticular şi muscular, aparat respirator, cardiovascular, digestiv, renal, examen
neurologic.
 se realizează prin: inspecţie, palpare, percuţie, ascultaţie.
Evoluţia
 se notează zilnic
 se consemnează modificări ale stării pacientului, modificarea simptomatologiei sau a
semnelor clinice, realizarea unor explorări paraclinice pentru elucidarea unor supoziţii
diagnostice, motivele demersului terapeutic.
Epicriza
 reprezintă concluziile asupra cazului avut în îngrijire
 rezumă motivele prezentării şi supoziţiile de diagnostic, explorările paraclinice care au
susţinut sau infirmat aceste ipoteze
 mijloacele terapeutice aplicate şi evoluţia sub aceste mijloace
 recomandări de optimizare a stilului de viaţă şi terapeutice la domiciliu.
Foaia de observaţie clinică conţine o serie de rubrici care se completează de asistenta
medicală:
 materiale folosite (ex. vată, alcool, ace, seringi, leucoplast) – se consemnează separat
de asistentele din fiecare tură;
 consemnarea administrării medicamentelor pe fiecare tură (ora la care s-a administrat,
cantitatea şi calea de administrare, numele şi prenumele asistentei care a administrat
medicaţia).