Universitatea Babeş-Bolyai

Facultatea de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei

PSIHOSOMATICA

Curs universitar

Lector univ. dr. Ramona Moldovan

 PSIHOSOMATICĂ
Curs opțional

Scurtă prezentare a domeniului

Psihosomatica este un domeniu interdisciplinar care ne ajută să înțelegem
interacțiunea dintre manifestările fizice, emoționale și comportamentale. Domeniul
urmărește de asemenea dezvoltarea și implementarea unor strategii de intervenție
menite să amelioreze afecțiunile psihosomatice.

Obiectivele cursului
În cadrul acestui curs vă veți familiariza cu principalele teorii și aplicații practice din
domeniul psihosomaticii.
• Veți explora relația dintre manifestările fizice și cele emoționale precum și
implicațiile acestora pentru sănătatea fizică și mentală
• Veți înțelege interacțiunile complexe dintre mecanismele cognitive și cele
somatice în generarea unor reacții fizice, emoționale și comportamentale
• Vă veți familiariza cu noțiuni introductive în evaluarea și managementul unor
afecțiuni psihosomatice
Teme abordate în cadrul cursului
• Interacţiunea dintre psihic şi corp
• Mituri despre sănătate, boală și vindecare
• Mecanisme implicate în afecțiunile psihosomatice
• Durerea, amețeala, greața și alte manifestări psihosomatice nespecifice
frecvente
• Tulburări psihosomatice – exemple, studii de caz
• Principii in managementul simptomelor psihosomatice – aplicații practice
• Implicații etice în psihosomatică
Evaluare
Colocviu + Verificare teme
Titular curs
Lector univ. dr. Ramona Moldovan
RamonaMoldovan@psychology.ro
Tutore
Lector univ. dr. Ramona Moldovan
RamonaMoldovan@psychology.ro
 CUPRINS

Modulul I. Impactul psihologic al bolii şi experienţa de bolnav

1.1 Experienţa de bolnav
1.2 Semnificaţii ale bolii
1.3 Reacţii la boală
1.4 Copingul cu boala
1.5 Reprezentarea mentală a bolii
1.6 Aderenţa la tratament

Modulul II. Expresia somatică a distresului psihic

2.1. Tulburări somatoforme
2.2. Somatizarea: caracteristici, componente, manifestări clinice
2.3. Mecanismele somatizării
2.4. Durerea - componentă fundamentală în somatizare
2.5. Mecanismele durerii
2.6. Evaluarea durerii
2.7. Controlul durerii

Modulul III. Elemente de psihocardiologie

3.1. Rolul psihologiei sănătăţii în abordarea bolii cardio-vasculare (BCV)
3.2. Factorii de risc în BCV
3.3. Relaţia dintre stilul de viaţă şi riscul pentru BCV
3.4. Relaţia dintre stres şi riscul pentru BCV
3.5. Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru BCV
3.6. Reactivitatea emoţională în BCV
3.7. Asistarea psihologică a bolnavului CV
3.8. Pregătirea psihologică pentru intervenţii chirurgicale
3.9. Prevenţia BCV
Modulul IV. Elemente de psiho-oncologie
4.1. Domeniile şi obiectivele psihooncologiei
4.2. Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru cancer
4.3. Relaţia dintre stilul de viaţă şi riscul pentru cancer
4.4. Relaţia dintre stres şi riscul pentru cancer
4.5. Răspunsul emoţional în cancer
4.6. Asistarea psihologică a bolnavului de cancer şi a familiei

Modulul V. Elemente de psihoneuroimunologie

5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei
5.2. Structura şi funcţiile sistemului imun
5.3. Interacţiunea sistemului imun cu sistemul nervos
5.4. Infecţia HIV/SIDA
5.5. Asistare psihologică a bolnavului SIDA
5.6.Prevenţia HIV
5.7.Stimularea sistemului imun
 MODULUL I
Impactul psihologic al bolii şi experienţa de bolnav

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. Consecinţele psiho-sociale ale bolii
2. Comportamentul şi rolul de bolnav
3. Semnificaţiile atribuite bolii
4. Reacţiile emoţionale la boală
5. Forme de coping cu boala
6. Componentele reprezentării mentale a bolii
7. Conceptul de aderenţă la tratament şi factorii de influenţare
8. Formele de ameliorare ale comunicării medic-pacient

Cuvinte cheie:
Boală, rol şi comportament de bolnav, semnificaţiile bolii, reactivitate la boală,
strategii de coping cu boala, reprezentarea mentală a bolii, aderenţa la tratament,
comunicare. boală.

1.1. Experienţa de bolnav

Ce înseamnă a fi bolnav ? Boala cuprinde o arie foarte largă de experienţe, de la a nu
te simţi bine, a avea simptome specifice unei boli, a primi un diagnostic şi tratament, a
suporta consecinţele bolii. Boala, acută sau cronică, este o situaţie de criză care
solicită adaptare la una sau mai multe din situaţiile redate mai jos:
• simptome, disfuncţii şi durere
• proceduri de diagnosticare
• proceduri de tratament
• mediul spitalicesc şi personalul medical
• intervenţie chirurgicală
• reducerea autonomiei
• pregătirea pentru un viitor incert
• ameninţarea echilibrului emoţional, a demnităţii personale şi stimei de sine, a
sentimentului de control.
 Sociologul Talcot Parson introduce în 1961 conceptul de rol de bolnav (sick role)
care are menirea de a indica expectanţa socială faţă de persoana bolnavă. O
persoană poate să intre în rolul de bolnav dacă medicul a confirmat boala, sau în
anumite situaţii, familia sau prieteni „influenţi”. Rolul de bolnav este un fel de
confirmare socială a bolii. Rolul de bolnav are următoarele caracteristici:
• induce modificări de rol (scutirea de responsabilităţi profesionale, sociale,
familiale)
• presupune urmarea strictă a prescripţiilor medicale
• impune repaus la pat
• implică expectanţa celorlaţi de însănătoşire
Mechanic introduce conceptul de comportamentul de bolnav (illness behavior)
• recunoaşterea şi interpretarea simptomelor
• asumarea rolului de bolnav
• consultarea medicului şi acceptarea tratamentului
• recuperarea din starea de boală
Pilowski (1984) subliniază diferenţa între un comportament de bolnav adaptativ,
impus de boală şi unul dezadaptativ. Cel din urmă apare fie în absenţa bolii, fie ca o
reacţie exagerată la boala diagnosticată şi se caracterizează prin:
• hipocondrie (atitudine fobică faţă de boală)
• convingerea în existenţa bolii (sau a gravităţii ei) nejustificată de starea
somatică
• inhibiţie afectivă (dificultate în exprimarea emoţiilor de teamă şi nelinişte)
• tulburări afective (depresie, atacuri de panică)
• negarea problemelor personale şi tensiune intrapsihică
• iritabilitate manifestată prin conflicte şi tensiuni interpersonale

Persoana bolnavă, prin asumarea unui nou rol impus de situaţia de criză, apărută
deseori inopinant şi pentru care de cele mai multe ori nu este pregătită să îi facă faţă,
are nevoi speciale. Cunoscând nevoile pacientului, familia, personalul medical, cu atât
mai mult psihologul din mediul clinic, pot facilita adaptarea sa la rolul de bolnav.
Nevoile pacinetului:
• De a fi înţeles
• De a fi informat
 • De a reduce anxietatea
• De a fi respectat
• De a se simţi în siguranţă
• De a avea control
• De a-şi păstra demnitatea

1.2. Semnificaţii ale bolii

Psihiatrul canadian Lipowski (1987) identifică posibilele semnificaţii atribuite bolii de
către pacient. Tipul de atribuire este relevant pentru înţelegerea reacţiilor la boală şi a
formei de coping cu boala. Prezentăm succint semnificaţiile bolii.
• Boala ca experienţă umană firească: pacientul acceptă boala ca o altă
experienţă din viaţă prin care trebuie să treci şi să faci faţă; în general, o astfel
de interpretare declanşează ajustări active, flexibile, raţionale. Pacientul luptă
cu boala ca şi cu o altă situaţie de viaţă, ex. şomajul, educaţia copiilor, sau
achiziţionarea de bunuri.
• Boala ca inamic: pacientul percepe boala ca pe o „invazie”, ca pe o forţă
inamică care a cucerit organismul. O astfel de interpretare poate declanşa
frică, anxietate sau furie şi revoltă, nu de puţine ori emoţiile sunt combinate.
La fel ca în situaţii de război, cel cotropit poate să se resemneze şi să
capituleze, fără luptă; după cum situaţia de boală poate mobiliza resurse de
luptă de care nici pacientul nu era conştient că le posedă.
• Boala ca pedeapsă: pedeapsă poate fi percepută ca fiind dreaptă, meritată
datorită „păcatelor” săvârşite de pacient iar boala şi suferinţa ca având valoare
„de purificare”. Bolnavul poate adopta o atitudine plină de stoicism, chiar de
umilinţă. Dacă boala este percepută ca o pedeapsa nemeritată şi deci
nedreaptă, furia şi revolta pot să devină trăirile emoţionale preponderente şi să
complice lupta împotriva bolii.
• Boala ca eşec: unii pacienţi percep boala ca un semn de slăbiciune personală,
de care se simt jenaţi. Uneori deci, situaţia trebuie ascunsă. Pentru aceştia
confruntarea cu situaţia de „slăbiciune” este atât de dureroasă încât, uneori o
ascund, alteori o neagă. În consecinţă se comportă ca şi cum nimic nu s-ar fi
întâmplat.
• Boala ca eliberare: boala poate fi şi o soluţie la conflicte intrapsihice, de ex.
nemulţumire de sine pentru neîmpliniri educaţionale sau profesionale. Pentru a
evita confruntarea cu situaţia conflictuală, persoana se refugiază în rolul de
bolnav. Acesta îi oferă posibilitatea de a raţionaliza situaţia: „nu am putut să
îmi termin studiile deoarece m-am îmbolnăvit”; sau de a se sustrage unor
sarcini şi responsabilităţi care îi revin. Discuţiile unui astfel de pacient vor fi
centrate pe boala sa, pe diagnostic, pe restricţiile pe care i le impune boala.
• Boala ca strategie: beneficiile secundare ale bolii au fost descrise încă de
Freud. Soţul bolnav obţine mai multă atenţie din partea familiei; soţia primeşte
mai multor ajutor în treburile casnice; fiica adolescentă este în sfârşit înţeleasă
de părinţi; fratele mic devine mai interesant faţă de cel mare. Boala poate fi
utilizată ca strategie şi pentru a obţine avantaje materiale/financiare.
• Boala ca pierdere iremediabilă: unii văd boala, uneori chiar minoră, ca o
catastrofă, ca ceva ce nu mai poate fi recuperat. Convingerea că viaţa nu mai
merită a fi trăită este relativ frecventă la persoanele care percep boala ca o
pierdere iremediabilă. Pacienţii au un risc crescut pentru suicid, mai ales dacă
boala este mai serioasă.
• Boala ca valoare: boala poate deveni o situaţie de învăţare, te învaţă să
preţuieşti ceea ce este cu adevărat important în viaţă. Boala determină la unii
pacienţi o reevaluare a valorilor personale, o nouă imagine asupra vieţii.
Orgoliile mărunte, sunt înlocuite cu valori spirituale, estetice, afective. Nu de
puţine ori pacienţii spun „boala m-a învăţat cât de importantă este familia; sau
micile bucurii ale vieţii”.

1.3. Răspunsul emoţional la boală

Starea de discomfort, de boală, diagnosticul, confruntarea cu tratamentul, cu un
mediu străin, cu o evoluţie incertă, cu suspendarea, cel puţin temporară, a
planurilor de viitor, declanşează o gamă largă de emoţii negative. Printre cele mai
întâlnite reacţii emoţionale amintim:
• Anxietatea (înainte de diagnostic, de procedurile medicale, legată de
evoluţie).
• Furie (faţă de starea de depersonalizare tipică mai ales în mediul
spitalicesc, faţă de „soarta nedreaptă”).
 • Depresie (cauzată de pierderea controlului, a independenţei, a rolului
social activ, de restricţionare în manifestări, de incertitudine a viitorului).
• Însingurare (în experienţa bolii, pacientul simte deseori că nu este înţeles,
că între el şi cei sănătoşi s-a interpus o distanţă greu de depăşit).
• Neajutorare (cauzată de dependenţa faţă de alte persoane, pierderea
sentimentului de control asupra propriei vieţi).
• lipsa de speranţă (pesimism privind evoluţia bolii, a eficienţei
tratamentului, demisia în lupta cu boala).
Emoţiile negative complică evoluţia bolii şi interferează cu recuperarea bolnavului.
Uneori pot fi atât de intense încât necesită tratament psihiatric. Totuşi, de cele mai
multe ori, asistenţa psihologică a bolnavului somatic îl va ajuta să depăşească
momentele de criză. Afectivitatea negativă poate să nu ia forma explicită a emoţiilor
descrise mai sus, ci să se manifeste mascat: prin insomnii, inapetenţă, apatie, stare de
oboseală, dezinteres. Identificarea formelor mascate de depresie sau anxietate poate
avea un rol vital în prevenţia raptusurilor suicidare, a renunţării la tratament, a negării
bolii.

1.4. Strategii de coping cu boala

La fel ca în orice confruntare cu o situaţie stresantă, şi în confruntarea cu boala
pacientul poate adopta diverse forme de ajustare (coping) la boală. Nu se poate
preciza cu exactitate care sunt formele de coping cu boala adaptative şi care sunt
dezadaptative. De exemplu, dacă evitarea ca formă de coping poate ajuta pe termen
scurt adaptarea la stres emoţional intens pe termen lung poate fi fatală. A căuta
informaţii despre boală (focalizare) şi a încerca să înţelegi raţional care sunt
mecanismele bolii (intelectualizare) poate fi benefic. În acelaşi timp însă implicarea
pacientului doar prin dimensiunea sa intelectuală şi „deconectarea” sa faţă de
emoţiile trăite, reprimarea anxietăţii şi a nevoii de suport emoţional poate complica
recuperarea. Prezentăm în tabelul 1.1. clasificarea posibilelor forme de coping cu
boala.
Tabel 1.1. Strategii de coping cu boala
_____________________________________________________________________
Strategii cognitive: negare, minimalizare, focalizare, raţionalizare, intelectualizare,
„gândire magică”, gândire pozitivă, control perceput, religiozitate
I. Strategii emoţionale: exprimare emoţională, reprimare, solicitare de suport
emoţional, reducerea reactivităţii emoţionale (tehnici de respiraţie, de
relaxare) sau prin paleative p (sedative, tranchilizante, abuz de alcool,
droguri)
II. Strategii comportamentale: luptă, evitare, capitulare şi acceptare
resemnată.
_____________________________________________________________________

1.5. Reprezentarea mentală a bolii

Leventhal şi colaboratorii săi (1989) dezvoltă aşa numitul model cognitiv al bolii care
subliniază importanţa reprezentării bolii în adaptarea la boală dar şi la măsurile de
prevenţie a ei. Convingerile (percepţiile) despre boală ale persoanelor „laice”
(nespecialiste) pot fi organizate în cinci dimensiuni derivate de autori din interviurile
realizate cu pacienţi suferinzi de diverse boli (tabel 1.2.)

Tabel 1.2. Dimensiunile reprezentării/percepţiei bolii

_____________________________________________________________________
Identitatea / recunoaşterea bolii: semne, simptome, numele bolii
• Cauze: percepţia cauzelor bolii
• Evoluţie: percepţia duratei bolii
• Consecinţe: percepţia consecinţelor fizice, sociale, economice şi emoţionale
ale bolii
• Curabilitate/ controlabilitate: percepţia gradul în care boala este vindecabilă
şi controlabilă)

Diversele cercetări realizate în domeniul reprezentării cognitve a bolii atestă faptul că

este un predictor semnificativ a recuperării din boală, şi a reintegrări profesionale şi
sociale. Cu cât reprezentarea mentală a bolii este mai apropiată de prototipul bolii
(imagine şi informaţii acurate despre boală, furnizate de specialişti) cu atât mai corect
poate fi anticipată ajustarea la boală. Nu trebuie omise influenţele sociale şi culturale
în formarea reprezentărilor. Reprezentarea cognitivă a bolii nu îşi are originea în
mintea unei persoane ci este mai degrabă rezultatul interacţiunii dintre individ şi
mediul în care trăieşte. Altfel spus, atunci când ne reprezentăm cancerul, SIDA, sau
oricare altă boală suntem puternic influenţaţi de informaţiile vehiculate de cultura şi în
mediul social în care trăim.
Categorizarea pacienţilor în: buni-răi, politicoşi-revendicativi, cooperanţi-
dezorientaţi, etc., cum din păcate se mai întâmplă în practica medicală nu ajută nici
pacienţii nici personalul medical. Asistarea pacientului somatic în adaptarea la
diagnostic, boală şi tratament, în scopul recuperării şi reinserţiei sociale şi
profesionale, presupune înţelegerea acestui procesului complex şi al factorilor care îl
determină. Moss şi Schaefer sintetizează aceşti factori în modelul de autoreglare la
boală pe care îl elaborează (vezi figura 1.1).

Persoană

Boală semnificaţii reprezentare răspuns emoţional strategii coping

Context social

Figura 1.1 Modelul autoreglării la boală (Moos şi Schaefer, 1992)

1.6. Aderenţa la tratament

Aderanţa la tratament, numită şi complianţă este definită ca şi coincidenţa dintre
sfaturile medicului şi comportamentul pacientului. Fenomenul aderenţei s-a dovedit a
fi foarte important în recuperarea din boală. Cercetările demonstreză că non-aderenţa
la tratament este un fapt mult mai răspândit decât s-ar putea crede. S-a dovedit că
peste 50% dintre pacienţi fie abandonează tratamentul înainte de termen, fie îl ia
incorect. În cazul unor boli cronice şi asimptomatice, cum este cazul hipertensiunii
arteriale sau diabetului, aderenţa poate fi prezentă doar la 30% dintre pacienţi.
Complianţa este mult mai mare în cazul bolilor însoţite de dureri sau de imobilitate.
Medicii supraestimează nivelul de cooperare al pacientului, considerând că este
interesul său să urmeze indicaţiile sale, sau pur şi simplu îl blamează pe acesta pentru
non-complianţă. Aderenţa este în realitate un fenomen mult mai complex decât pare la
prima vedere. Însumează faţete psihice, sociale, culturale, de competenţă profesională
a medicului, de eficienţă a sistemului medical, a produselor farmaceutic şi a politicilor
sanitare. Cercetătorii care investighează fenomenul complianţei identifică peste 250
de factori care o pot determina (tabelul 1.3.).

Tabel 1.3. Factori care determină aderenţa la tratament

Factori ce ţin de:
• pacient: vârstă (ex. copil, vârstnic); capacitate intelectuală
(comprehensibilitate redusă, tulburări de memorie); diagnostice psihiatrice
asociate (schizofrenie, depresie, tulburare afectivă bipolară, tulburări de
personalitate); reactivitate psihică la boală (apatie, pesimism, furie, depresie);
convingeri privind sănătatea şi boala (controlabilitate internă/externă,
fatalism), caracteristici sociale (sărăcie, şomaj, singurătate, izolare, mediu
social instabil sau dizarmonic).
• boală: cronică vs. acută, prezenţa vs. absenţa durerii, simptomatică vs.
asimptomatică, imobilitate vs. activism.
• tratament: complex, dureros, costisitor, neplăcut, reacţii secundare adverse,
impune schimbarea stilului de viaţă, laborios, durata lungă.
• sistemul sanitar: acces dificil, serviciu costisitor, aşteptare lungă, birocratic,
depersonalizat, elitist, discriminator.
• relaţia medic-pacient: comunicare, încredere, satisfacţie, personalizată
_____________________________________________________________________

Cunoaşterea cauzelor care generează non-aderenţa furnizează pârghiile pentru

combaterea ei. Deşi se utilizează conceptul de aderenţa la tratament (sau complianţă)
fenomenul aderenţei, în sensul său larg, nu include doar comportamentul faţă de
tratament. Toate segmentele anterioare tratamentului sau concomitente, sunt la fel de
importante pentru vindecare. Dintre acestea enumerăm:
• aderenţa faţă de comportamentele preventive (de ex. măsurarea regulată a
tensiunii arteriale, analize de laborator periodice, radioscopii anuale, etc...);
• aderenţa faţă de direcţionarea spre medic când apar primele semne sau
simptome de boală (unele persoane solicită un consult de specialitate la primul
 semn de boală, alte persoane amână săptămâni, luni sau chair ani când boala a
evoluat uneori spre un prognostic fatal);
• aderenţa faţă de procedurile de diagnosticare (sunt persoane care în ciuda
faptului că au consultat medicul renunţă să finalizeze demersul; proceduri de
diagnosticare invazive şi riscante (ex. cateterism, angiografie), neplăcute
(endoscopie) sau costisitoare (tomografie, mamografie);
• aderenţa la tratamentul prescris (de cele mai multe ori adereanţa nu este
prezentă sau absentă 100%; non-aderenţa poate fi accidentală, circumstanţială
dar şi intenţională; ea se manifestă şi prin luarea în exces a medicaţiei);
• aderenţa la modificarea stilului de viaţă (multe din tratamentele
medicamentoase sunt ineficiente dacă nu sunt asociate cu modificarea
factorilor de risc, de precipitare sau de menţinere cum sunt: fumatul, consumul
de alcool, alimentaţia bogată în glucide sau lipide, sedentarismul, obezitatea,
etc....);
• aderenţa la comportamentul de monitorizare şi evaluare a evoluţiei bolii
(revenirea la controalele periodice; unii pacienţi la primele semne de
însănătoşire renunţă la tratament şi la controalele periodice).

Non-aderenţa nu are repercursiuni negative doar asupra pacientului. Evoluţia bolii

spre cronicizare, complicaţiile ei, întârzierea recuperării şi reinserţiei sociale a
pacientului cresc nu doar costul psihic plătit de bolnav, dar şi costul social. O
hipertensiune arterială netratată şi complicată cu un accident vascular cerebral are
consecinţe grave atât pentru persoana în cauză cât şi pentru sistemul medical şi social.
Prin urmare reducerea non-complianţei nu mai poate fi privită ca o problemă
individuală ci ca un socială.

Căi de reducere a non-aderenţei:

• Oferirea de informaţii despre diagnostic, boală, tratament, evoluţie
• Solicitarea de feed-backuri din partea pacientului
• Combaterea efectelor adverse ale tratamentului
• Modificarea cogniţiilor despre boală şi sănătate
• Relaţia medic-pacient interactivă, personalizată, bazată pe empatie şi încredere
• Asistarea psihologică a pacientului şi familiei
 • Cooperarea cu alte instituţii sociale
• Ameliorarea sistemului de asistenţă medicală
• Creşterea calităţii vieţii în boală

Figura 1.2. prezintă modelul de creştere a aderenţei la tratament elaborat de Ley

(1989).

Înţelegerea informaţiilor

Relaţia dr.-pacient Satisfacţie Complianţă Eficienţa

tratamentului
(comunicare eficientă, empatică)

Memorare

Costuri sociale reduse

Aşa cum reiese şi din modelul propus de Ley, elementul cheie în aderenţă este
comunicare medic (psiholog) – pacient. Au fost identificate trei prototipuri de relaţii
care se stabilesc între medic/psihoterapeut sau consilier şi pacient. Acestea sunt:
• Relaţie activ-pasivă (specifică prototipului de relaţie părinte-copil); este tipică
în hipnoză şi în situaţiile de intervenţie medicală în urgenţă sau criză (ex.
infarct miocardic, accidentare gravă, anestezie, intervenţie chirurgicală, terapie
intensivă). Medicul/consilierul hotărăsc ce este mai bine pentru pacient,
acţionează directiv, neimplicând pacientului în decizii. Dacă acest tip de
relaţie persistă şi în alte situaţii (decât cele numite mai sus), există riscul
menţinerii pacientului în stare pasivă, de neimplicare şi neasumarea
responsabilităţii.
• Relaţie ghidare-cooperare (prototip: părinte-adolescent); este caracteristică
pentru psihanaliză şi terapie comportamentală, sau în asistarea medicală a
bolilor infecţioase, în recidivele bolilor cronice. Pacientul este încurjat să
coopereze în tratamentul decis de medic/psihoterapeut. Deşi implică mai mult
pacientul decât în primul tip de relaţie, nici în acest caz persoana bolnavă nu
este văzută ca un adult capabil de decizii responsabile.
 • Participare reciprocă (prototip: adult-adult); este specifică în terapia
umanistă, cognitivă, analiza tranzacţională sau în consiliere. Este forma ideală
în abordarea pacientului cronic. Favorizează aderenţa la tratament şi satisfacţia
cu tratamentul prin oferirea de control, decizie şi participare activă a
pacientului.

Un alt criteriu de clasificare a tipului de comunicare este cel de mai jos:

• Comunicarea centrată pe doctor/psihoterapeut: se adună informaţiile pe care
specialistul le consideră utile pentru diagnostic şi tratament (anamneza care
permite diagnosticul specific şi diferenţial); utilizează întrebări închise, ţintite,
nu ia în considerare perspectiva pacientului. Utilă în situaţii de urgenţă
medicală, comunicarea centrată pe specialist nu obţine tabloul complet a
situaţiei de boală şi bolnav.
• Comunicarea centrată pe pacient: accentul se pune pe „scenariul” pacientului,
pe modul lui de a percepe şi evalua situaţia, pe convingerile, expectanţele şi
emoţiile sale, pe înţelegerea bolii ca experienţă unică.
• Căutare paralelă de informaţii: forma ideală de comunicare este facilitată de
integrarea cadrului medical (centrat pe doctor, pe nevoia de informaţii exacte,
obiectivabile) cu cel psihic şi social, oferit de pacient.
În cadrul atribuţiilor unui psiholog din clinicile/spitalele medicale se află şi rolul de
formare a personalului medical în asistarea psihologică a pacientului şi familiei sale.
Seminarii în vederea îmbunătăţirii comunicării medic-pacient sunt binevenite în orice
instituţie medicală.

SUMAR
Modulul I prezintă boala ca situaţie de criză care solicită din partea persoanei un efort
mare de ajustare la rolul de bolnav. Înţelegerea impactului emoţional al bolii, a
semnificaţiilor atribuite bolii de câtre pacient, a formelor de coping la care recurge
persoana bolnavă sunt repere relevante pentru psihologul clinician. Conceptul de
reprezentare mentală a bolii este unul deosebit de util în predicţia adaptării la boală.
Ameliorarea aderenţei la tratament prin eliminarea sau reducerea factorilor complexi
care o determină, contribuie atât la recuperarea timpurie din boală, cât şi la reducerea
costului social al actului medical.
Exemplu de sarcină în verificarea cunoştineţelor:
Textul de mai jos redă cuvintele unui pacient de 54 de ani, R.C. spitalizat în urma
unui infarct miocardic. Identificaţi reacţia emoţională dominantă pe care o trăieşte
pacientul R.C., încercuind litera care corespunde răspunsului corect:
„Toată familia mea este foarte atentă cu mine. Mă vizitează în spital zilnic, îmi aduc
tot felul de bunătăţi, şi vor să mă ajute cât pot ei de mult să mă simt mai bine. Deşi
mă bucur că îi văd, trebuie să recunosc că în acelaşi timp mă simtşi stingher când vin
la mine în vizită. Ei nu ştiu cum este să fii bolnav, de fapt nimeni nu poate înţelege cu
adevărat ce simţi tu după ce ai trecut printr-un infarct. Numai o persoană care a avut
aceaşi experienţă cu a ta poate să te înţeleagă. Oricât de grijulii ar fi ceilalţi cu tine,
cu boala tot numai tu trebuie să te lupţi”.
Opţiuni de răspuns:
a. depresie
b. anxietate
c. furie
d. însingurare
e. neajutorare
f. lipsa de speranţă
Răspuns corect: d
 Modulul II
Expresia somatică a distresului psihic

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. conceptul de tulburare somatoformă şi componentele sale
2. să identifice somatizarea
3. formele de manifestare ale somatizării
4. factorii de iniţiere, precipitare şi menţinere a simptomelor somatice
funcţionale
5. funcţiile, formele şi mecanismele durerii
6. modalităţi de evaluare şi control al durerii

Cuvinte cheie: tulburări somatoforme, somatizare, hipocondrie, histerie, alexitimie,

durere, placebo, organic versus psihogen, sindrom idiopatic de durere, controlul
durerii.

2.1. Tulburări somatoforme

Cercetările au demonstrat că starea de sănătate nu exclude trăirea unor simptome
somatice. Un studiu arată că mai mult 70% dintre persoanele intervievate au fost
deranjate în săptămâna anterioară interviului de perceperea unor simptome somatice,
cum sunt: migrena, dureri de spate, amorţeli, balonări, tahicardie, constipaţie,
oboseală, probleme de respiraţie, dureri de stomac sau de inimă, transpiraţii reci, etc...
Nu toate persoanele care au simptome somatice de o anumită intensitate şi frecvenţă
devin îngrijorate de posibilitatea unei boli nediagnosticată încă. Nu orice simptom
somatic fără cauză organică trebuie categorisit ca fiind o tulburare somatoformă.
O altă categorie de persoane care acuză simptome somatice recurg la consultaţii şi
investigaţii repetate. Cu timpul devin neîncrezători în competenţa medicilor consultaţi
sau în echipamentul medical de investigare. Devin suspicioşi că medicul le ascunde
existenţa unei boli grave, sau convinşi că au o boală dificil de diagnosticat.
Simptomele somatice şi convingerea în existenţa unei boli neidentificate interferează
cu viaţa personală, profesională şi socială a persoanei.
Termenul de tulburare somatoformă indică experienţierea unor simptome fizice
care ar putea sugera existenţa unei boli somatice, dar care în realitate nu au nici un
substrat organic patologic. Conform DSM IV, în categoria de tulburare somatoformă
sunt incluse:
1. somatizarea
2. hipocondria
3. tulburări de conversie/isterie
4. durerea psihogenă
5. dismorfismul fizic
6. tulburări nediferenţiate
Cea mai frecventă este somatizarea, care de cele mai multe ori include atât
hipocondria cât şi durerea psihogenă.

2.2 Somatizarea
Evaluarea consultaţiilor medicului generalist/medicului de familie a condus la
observaţia că aproximativ 40% din consultaţiile sale sunt solicitate de pacienţi cu
diverse acuze fizice la care nu se decelează nici un proces patologic obiectivabil. În
consecinţă, medicul spune pacientului „nu e nimic rău cu organismul tău, totul
porneşte de la tine din cap”. Pe de o parte, pacientul se va simţi neînţeles şi
minimalizat de către medic dar şi frustrat pentru că nu înţelege ce se întâmplă în corul
său. Pe de altă parte, aceiaşi frustrare poate fi regăsită şi la medicii care au în
tratament această categorie de pacienţi. Nu de puţine ori, ei sunt catalogaţi ca bolnavi
închipuiţi, pacienţi problemă, simulanţi, turci.
Somatizarea este un termen relativ recent introdus în literatura de specialitate,
utilizat pentru a descrie un fenomen cunoscut de secole: expresia somatică a unor
probleme psihice. Descrierea fenomenului poate fi regăsită în lucrările lui Briquet,
Freud, Charcot, Janet, sub diverse etichete: melancolie, histerie, hipocondrie,
neurastenie, nevroză somatică, cenestopatie. Somatizarea ca prototip al relaţiei
complexe psihic-somatic, este considerată o problemă neelucidată şi nesoluţionată în
întregime de medicina modernă. Incidenţa crescută, costul ridicat al actului medical,
dificultatea diagnosticului, eşecurile în tratament, problemele sociale şi economice dar
şi cele de suferinţă personală, poziţionează somatizarea în centrul preocupărilor
medicilor şi psihologilor.
Somatizarea este definită ca o formă de comunicare nonverbală a distresului
psihic, ca o tulburare de adaptare la solicitările şi presiunile vieţii cotidiene (Lipovski,
1987). Vorbim de somatizare atunci când:
 • persoana acuză prezenţa unor simptome somatice (6-8 simptome dintr-o arie
mai diversă) în absenţa unor mecanisme patologice
• persoana atribuie simptomele unei boli fizice
• persoana apelează în mod repetat la consultaţii şi investigaţii medicale
• îşi menţine convingerea că are o boală somatică în ciuda asigurărilor
contrare date de medic (hipocondrie)
• prezintă un comportamentul de bolnav accentuat (în sensul dat de Pilowski).

Cele mai frecvente simptome din somatizare sunt cele de la nivelul aparatului:
! cardiovascular: palpitaţii, dureri în piept, tahicardie
! respirator: tulburări de respiraţie, senzaţia de sufocare
! gastro-intestinal: senzaţia de greaţă, de vomă, balonări, dureri
gastrice, constipaţie, diaree
! reproducere: dismenoree, amenoree, dureri în timpul actului sexual
! urinar: dureri la urinare, blocaje în urinare
! neurologic: ameţeli, leşin, paralizii, surditate, vedere dublă
! osos şi articular: dureri de spate, articulare, imobilitate.

Somatizarea include patru componente:

1. componenta perceptivă, reprezentată de percepţiile corporale şi funcţionale. Se
apreciază că persoanale cu somatizare au un stil perceptiv somatic
amplificator. Direcţia de focalizare a percepţiilor este preponderent internă,
spre funcţionarea organismului. Ea se concretizează prin experienţierea
simptomelor fizice;
2. componenta cognitivă, caracterizată de tendinţa spre interpretări şi convingeri
iraţionale legate de cauzalitatea simptomelor. Se manifestă prin atribuţiile
eronate, de tip catastrofal ale simptomelor;
3. componenta emoţională, colorată de anxietate somatică intensă, teama de a nu
fi bolnav, fobia faţă de boli;
4. componenta comportamentală, se manifestă prin demersurile repetate, de a
apela la consultaţii şi investigaţii medicale cît mai complexe; schimbarea
medicului, spitalului, oraşului, uneori a ţării pentru obţinerea tratamentului
miraculos este caracteristică în somatizare.
Cele patru componente interacţionează şi se potenţează unele pe altele. De ex.,
anxietatea somatică, va influenţa augmentarea percepţiilor legate de funcţionare
organismului, care la rândul lor întării credinţa în cogniţia falsă şi va declanşa un nou
demers comportamental.
Ca manifestare clinică, somatizarea cuprinde o arie foarte largă de simptome (vezi
lista de mai sus), care pot sugera procese patologice foarte diferite. Tocmai din
această cauză pacienţii cu somatizare pot fi întâlniţi în cele mai diverse clinici. Cele
mai frecvente simptome apar în sfera sistemului cardio-vascular, digestiv şi respirator.
Durerea este prezentă în majoritatea cazurilor de somatizare. Acuzele pot fi de
intensităţi diferite, de la uşoare până la forma acută şi invalidantă. Durata poate fi
tranzitorie sau cronică. Se consideră somatizare cazurile în care simptomele somatice
funcţionale persistă mai mult de 6 luni. Acuzele somatice sunt însoţite de simptome
emoţionale, de la anxietate la atacuri de panică, de la dispoziţie negativă la depresie
accentuată, de la hipocondrie la forme de fobie invalidantă. Astăzi tot mai rare sunt
cazurile de somatizare asociate cu tulburările de conversie/isterice (pierderea sau
alterarea unor funcţii senzoriale sau motorii ca expresie a conflictelor psihice).

2.3. Mecanismele somatizării

Diversitatea manifestărilor clinice din somatizare sugerează o cauzalitate complexă şi
multifactorială. Nu există o teorie unitară privind factorii etiologici ai somatizării.
Diverse teorii oferă explicaţii alternative şi complementare asupra posibilelor
mecanisme implicate în apariţia simptomelor somatice funcţionale.
1. Teoria genetică explică somatizarea ca o tulburare a activării fiziologice.
Fondul de hiperreactivitate fiziologică moştenit facilitează nu doar apariţia
simptomelor somatice dar şi amplificarea lor.
2. Somatizarea ca tulburare psihiatrică. Nu de puţine ori somatizarea este
considerată o tulburare afectivă, fie de tip depresiv (în acest caz este denumită
depresie mascată), fie de tip anxios. Este dificil de decelat dacă somatizarea
este cauzată de tulburări depresive sau anxioase sau tulburările afective sunt
doar consecinţe ale somatizării.
3. Somatizarea ca manifestare a activităţii psihice inconştiente. Prin prisma
acestei teorii somatizarea este interpretată ca un mecanism defensiv faţă de
solicitări excesive, de sentimente de vinovăţie, de devalorizare şi stimă de
sine scăzută; tot în spiritul teoriei psihodinamice, simptomele somatice
 funcţionale sunt văzute şi ca o formă indirectă de căutare de ajutor şi de
atenţie. În acest sens este descris câştigul primar sau secundar al bolii.
4. Somatizarea ca expresie a alexitimiei. Conceptul de alexitimie introdus de
Sifneos (1973) descrie o caracteristică individuală ce constă în dificultăţi de
identificare, diferenţiere şi exprimare verbală ale emoţiilor. Conţinutul
gândurilor persoanleor alexitimice (etimologic: „analfabetism afectiv”) sunt
dominate de detalii concrete, mărunte, de raţionalitate şi lipsă de fantezie.
ALEXITIMIE.
5. Somatizarea ca şi comportament social învăţat. O serie de argumente susţin
rolul factorului social în somatizare. Printre acestea enumerăm: prevalenţa mai
mare a tulburărilor de somatizare în culturi care nu încurajează exprimarea
emoţională. Somatizarea poate fi indusă şi de experienţele din copilărie
asociate cu preocupările excesive ale părinţilor faţă de sănătatea copilului,
focalizarea lor grijulie faţă de orice posibilă perturbare ale funcţiilor
organismului. Alteori simptomele copiilor sunt o copie fidelă a simptomelor
adulţilor din familie.

Factorii etiologici ai somatizării nu sunt încă pe deplin înţeleşi. Etiologia

plurifactorială a somatizării este cea mai probabilă. În categoria factorilor precipitanţi
sunt incluse evenimentele critice de viaţă, situaţiile stresante, osuferinţă tranzitorie.
Factorii de menţinere sunt cei care contribuie la persistenţa simptomelor somatice
funcţionale. Ei includ, pe de o parte, factorii etiologici, iar pe de altă parte
interacţiunea complexă dintre pacient şi familie, medic, sistem social şi medical.
Diagnosticele ambigue, investigaţiile multiple, scutirea de roluri familiale sau sociale
nu fac altceva decât să intensifice preocupările excesive ale persoanei faţă de o
posibilă boală nedescoperită.
După cum diagnosticul de somatizare presupune o evaluare complexă a pacientului, a
factorilor biologici, sociali şi psihici, abordarea ei terapeutică trebuie să urmeze
aceiaşi direcţie multimodală. Nu există un tratament al somatizării cu eficienţă unică
pentru toţi pacienţii. Sunt utile o serie de proceduri terapeutice care pot fi aplicate
izolat sau în combinaţie. Dintre acestea amintim:
• Medicaţia psihotropă
• Psihoterapia cognitiv-comportamentală
 • Tehnici de relaxare
• Tehnica biofeedback
• Psihoterapia de grup
• Terapia familială
• Fizioterapia
• Exerciţiile fizice
• Acupunctură

Din enumerarea de mai sus reiese clar faptul că abordarea terapeutică a somatizării
poate fi realizată doar de o echipă multidisciplinară. Munca în echipă are avantajul că
reduce riscul dihotomiei simpliste psihic-somatic.

2.4. Durerea-componentă fundamentală a somatizării

Psihologia sănătăţii studiază durerea din diverse motive:
• Este un simptom comun şi foarte răspândit
• Medicina nu a soluţionat problema durerii
• Generează distres, suferinţă, depresie, disperare
• Crează dependena de substanţe
• Este o experienţă subiectivă

Durerea este un fenomen generat de situaţii diverse, care complică explicaţiile cauzale
şi terapeutice:
1. prezenţa unui stimul noxă (fizic, infecţios) care generează senzaţia de durere
2. acelaşi stimul (ca tip, intensitate, de ex. incizia unei operaţii pe cor) provoacă
senzaţii de durere foarte diferite la persoane diferite
3. un stimul noxă care produce un traumatism obiectival (ex. rănire în timpul
unei competiţii sportive) nu provoacă durere
4. senzaţia de durere este prezentă în absenţa oricărui factor
5. senzaţia de durere în segmente absente ale corpului (durerea membrului
fantomă)

Diversitatea situaţiilor generatoare de durere şi trăirea diferită a senzaţiei a condus la

definirea durerii ca o experienţă subiectivă senzorială şi emoţională
multidimensională, ce poate să implice factori fizici, chimici, psihici, sociali şi
culturali. Deşi nu apare atât de evident ca rolul factorilor psihici sau fizici, percepţia şi
trăirea durerii este modelată şi construită de influenţe socio-culturale. Un studiu
intercultural a arătat că acuzele de durere sunt mai frecvente şi evaluarea mai intensă
în comunitatea italiană din SUA decât în comunitatea irlandeză.
Durerea are funcţii:
! de semnal (a unui proces patologic)
! de protecţie (în vedera luării unor măsuri de înlăturare a stimulului noxă)

Tot mai multe voci critică vehement etichetarea durerii la care nu se poate decela
un substrat organic, traumatic, infecţios, ca durere psihogenă. Eticheta de psihogen
pune problema veridicităţii simptomelor descrise de pacient, a acceptării existenţei
unor dureri reale şi închipuite. Definiţia dată durerii de Asociaţia mondială de studiu
al durerii (redată mai sus) subliniază clar nota de experienţă subiectivă. În acest caz
dihotomia organic-psihogen nu numai că nu mai este operaţională, dar are şi efecte
negative asupra persoanelor în cauză. Atunci când nu pot fi puşi în evidenţă factori
obiectivabili în etiologia durerii, se recomandă utilizarea termenului de sindrom
idiopatic de durere (adică durere cu cauze necunoscute). Această denumire înlătură
riscul ca unii pacienţi să fie consideraţi credibili, cu dureri reale, prin urmare au
nevoie de tratament, în timp ce alţi pacienţi să fie percepuţi ca bolnavi cu
simtomatologie dureroasă închipuită, fabricată de un psihic labil, deci conduita
terapeutică să fie diferită. Suferinţa personală poate fi la fel de mare atât în aşa
numitele dureri organice cât şi în cele aşa numite dureri psihogene.

2.5. Mecanismele durerii

Există diverse teorii ale durerii, dar cele mai acceptate sunt teoria porţii de
control şi teoria bichimică. În ultimii ani tot mai cunoscută devine şi teoria disonanţei
cognitive. Toate aceste teorii încearcă să depăşească dihotomia clasică psihic-fizic,
respectiv durere organică vs. durere psihogenă.
Teoria porţii de control elaborată Melzack şi Wall (1982) explică durerea
printr-un mecanism psihoneurofiziologic. Conform acestei teorii durerea este
percepută ca senzaţie datorită unui mecanism fiziologic, mecanism central şi
mecanism psihic. Localizarea porţii de control se situează în segmentul spinal, la
nivelul substanţei gelationoase Rolando. Substanţa gelatinoasă funcţionează ca o
poartă de control, a cărui mecanim este modulat de gradul de activare al fibrelor A-
alfa şi beta (fibre groase şi rapide) şi al fibrelor A delta şi C (fibre subţiri şi lente).
Echilibrul între activarea fibrelor groase şi subţiri reglează închiderea, respectiv
deschiderea porţii. Fibrele largi închid poarta, în timp ce fibrele înguste deschid poarta
şi facilitează transmiterea senzaţiei la centru. Factorii psihici au funcţii de mediere în
poziţia porţii, respectiv în percepţia durerii. Unii factorii au rolul de a deschide poarta,
alţii de a o închide (vezi tabelul 2.1.)

Tabel 2.1. Factori care influenţează mecanismul porţii de control

_____________________________________________________________________
__
Factorii care deschid poarta
• condiţii fizice, fiziologice: extinderea rănii, tipul de rană, hiperactivare
fiziologică
• condiţii emoţionale: anxietate, depresie, îngrijorare, agitaţie psihică
• condiţii mentale: focalizare pe durere, expectanţe negative, implicare redusă în
activităţi, plictiseală
Factori care închid poarta
• condiţii fizice, fiziologice: medicaţie, contrastimulare, acupunctură, masaj
• condiţii emoţionale: optimism, odihnă, afectivitate pozitivă
• condiţii mentale: relaxare, distragerea atenţiei, expectanţe pozitive, focalizare
pe alte activităţi
_____________________________________________________________________

Deşi teoria porţii de control depăşeşte limitele modelului dualist, biomedical al

durerii, nu este o teorie lipsită de critici. Una dintre acestea se referă la faptul că deşi
ia în considerare factorii psihici, totuşi cele două mecanisme, fizic şi psihic sunt
văzute ca procese distincte.
Teoria biochimică a durerii. Descoperiri recente din domeniul biochimiei, a
indus modificări importante în înţegerea durerii. Descoperirea se referă la capacitatea
creierului uman de a produce substanţe naturale, similare cu morfina, numite
endorfine sau opioide endogene. Endorfinele endogene au rolul, la fel ca opioidele
exogene, de a reduce senzaţia de durere. Totodată s-a pus în evidenţă şi rolul lor de a
media efectul placebo în percepţia durerii. Există cercetări care atestă că administrarea
unei substanţe cu scop de a reduce durere dar care nu are nici o legătură cu un posibil
efect analgezic, are capacitatea de a reduce semnificativ durerea la un procent de până
la 40% dintre pacienţi. Se presupune că administrarea substanţei placebo facilitează
producerea de endorfine care reduc durerea.
Teoria disonanţei cognitive, elaborată de Totman, 1987, se numeră probabil
printre ultimele tentative de a elucida mecanismul durerii. Totman a pornit de la
întrebări de ce credinţa poate vindeca ?, de ce substanţe inactive, dar costisitoare pot
avea efect de panaceu ?. Cercetătorul, pe baza unor investigaţii în domeniu, ajunge la
concluzia că tot ce solicită o investiţie personală (în termeni de bani, efort fizic şi
psihic, timp, neplăceri, chiar suferinţă) are efect curativ. În acest sens Totman dă
exemplul miracolelor de la Lourdes, care niciodată, pe parcursul atâtor secole, nu s-a
întâmplat unui localnic, ci doar celor care se supuneau unor suplicii (pelerinaj) pentru
a putea vizita acel loc „făcător de minuni”.

2.6 Evaluarea durerii şi a reacţiei la durere

Definirea durerii ca o experienţă multidimensională impune utilizarea unor
metode complexe de evaluare. Cea mai cunoscută metodă de evaluare a durerii este
chestionarul McGill, elaborat de autorii teoriei porţii de control. Chestionarul
cuprinde o listă de 57 de adjective care măsoară cele trei dimensiuni ale durerii:
senzorială, afectivă şi evaluativă. Alte chestionare vizează impactul durerii asupra
vieţii profesionale, sociale, familiale (chestionarul West-Haven Yale).
Deosebit de utile sunt metodele care evaluează comportamentele asociate
durerii. Astfel se evaluează comportamenul de evitare (a oricărei mişcări, a implicării
în activitate), de apel la medicaţie (dependenţa de analgezice este frecventă în rândul
bolnavilor cu durere cronică).
Tehnica de automonitorizare de către pacient constituie o modalitate frecvent
utilizată în evaluarea durerii. Persoana primeşte o fişă de automonitorizare în care
trebuie să noteze „orarul” durerii, intensitatea, poziţia în care a stat când a început
durerea, activităţile în care a fost implicat la apariţia simptomului, medicaţia pe care a
luat-o şi dozele. Are avantajul că implică activ pacientul în monitorizarea şi controlul
durerii; dezavantajul constă în posibilitatea ca pacientul să distorsioneze datele.
Analiza funcţională, metodă utilă în abordări ale multor altor probleme
psihice, poate fi utilizată cu succes şi în înţelegerea durerii. Analiza funcţională
presupune identificarea antecedentelor, comportamentelor asociate şi consecinţelor
durerii. Determinarea antecedentelor şi consecinţelor constituie repere importante în
planul terapeutic.
Evaluarea atitudinilor faţă de durere este o altă direcţie utilă în evaluare.
Convingerile despre durere descriu modelul mental al pacientului despre cauzele
durerii. Convingerile sau cogniţiile asupra durerii pot să fie catastrofice, de acceptare,
adaptare eficientă, încredere în mijloacele terapeutice indicate de specialist. Tot în
această categorie, includem şi chestionarele care evaluează sentimentul de control
vizavi de durere sau convingerea de autoeficacitate.
Evaluarea strategiilor de coping cu situaţia de durere aduce informaţii în plus.
Unele persoane recurg la rugăciuni, alţii la pasivitate mentală şi/sau comportamentală,
unii la abuz de alcool, droguri, medicaţie, alimente, în timp ce alţii la reinterpretare
pozitivă.
Evaluarea stării emoţinale vizează în special anxietatea, depresia,
iritabilitatea.
Pe baza datelor acumulate se va contura planul terapeutic de eliminare sau diminuare
a senzaţiei de durere.

2.7. Controlul durerii

Cercetările asupra durerii urmăresc să răspundă şi la întrebarea (printre altele)
în ce măsură durerea poate fi controlată ? Tabelul 2.2. prezintă sintetic diverse
metode utilizate în controlul durerii cu impact pozitiv.

Tabel 2.2. Tehnici de control al durerii

• relaxare musculară Jacobson
• biofeedback
• imagerie dirijată
• hipnoza
• autohipnoza
• restructurare cognitivă
• managementul timpului
___________________________________
SUMAR
Modulul II pune în discuţie o patologie funcţională larg răspândită în ultimele decenii,
şi anume somatizarea sau aşa numitele simptome somatice funcţionale. Somatizarea
este deseori văzută ca o formă de exprimare somatică a conflictelor psihice.
Simptomatologia este diversă, dar domină cea de la nivelul sistemului cardiovascular
şi gastrointestinal. Acuzele de durere sunt aproape în toate cazurile prezente.
Simptomatologia din somatizare nu are cauză organică şi se manifestă prin
componentele sale: perceptivă, cognitivă, emoţională şi comportamentală. Etiologia
somatizării este explicată prin factori genetici, ca tulburare psihiatrică, conflict psihic
inconştient, expresie a alexitimiei, sau prin factori de învăţare socială. Sunt discutaţi
factorii de precipitare şi cei de întreţinere. Sunt propuse o serie de proceduri
terapeutice în somatizare. Problematica durerii, ca şi componentă esenţială a
somatizării, este discutată din perspectiva funcţiei, a situaţiilor de manifestare, a
mecanismelor, a evaluării şi controlului.
Exemplu de sarcină în verificarea cunoştinţelor:
Indicaţi în trei-patru rânduri diferenţa dintre somatizare şi hipocondrie:
Răspuns:
Hipocondria descrie teama de a nu fi bolanv, însoţită de cele mai multe ori de
convingerea că suferi de o boală nedepistată. Somatizarea implică pe lângă aceste
două caracteristici şi prezenţa unor simptome somatice funcţionale.
 Modulul III.
Elemente de psihocardiologie

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. factorii de risc psihici şi comportamentali în boala cardio-vasculară (BCV)
2. relaţia dintre BCV şi stilul de viaţă
3. relaţia dintre stres şi BCV
4. relaţia dintre personalitate şi BCV
5. reacţii emoţionale în BCV
6. asistenţa psihologică a bolnavului CV
7. pregătirea psihologică în cazul intervenţiei chirurgicale
8. elemente de prevenţie a BCV

Cuvinte cheie: boală cardiovasculară, factor de risc, tip A de comportament, sindrom

AHA, tip de personalitate suprastimulat, reactivitate emoţională, pregătire
preoperatorie, prevenţie.

3.1. Rolul psihologiei sănătăţii în abordarea bolii cardio-vasculare

Există o multitudine de argumente pentru cercetăriile extensive pe care le
realizează psihologii în domeniul cardiologiei. Printre acestea enumerăm:
• Boala cardiovasculară (BCV) reprezintă cauza majoră de mortalitate şi
morbiditate în ţările industrializate.
• Vârsta relativ tânără a persoanelor suferinde sau decedate datorită BCV.
• Factorii de risc implică în mare măsură factori de natură comportamentală,
psihică şi socială.
• Costul crescut pentru societate a BCV.
• Boala induce puternice reacţii emoţionale.

BCV reprezintă 2/3 din totalul deceselor din România, ocupând în acelaşi timp şi
primul loc în distribuţia morbidităţii. România se situează pe locul doi în Europa din
punct de vedere al incidenţei BCV în rândul bărbaţilor (după Rusia) şi pe primul loc
în rândul femeilor. Printre cele mai frecvente BCV enumerăm:
o Cardiopatia ischemică cu sau fără angină pectorală
 o Infarctul miocardic
o Ateroscleroza
o Aritmiile
o Hipertensiunea arterială
o Accidentul vascular cerebral
o Anevrismul
o Endocarditele
o Pericarditele

3.2. Factorii de risc în bolile cardio-vasculare

La o analiză a factorilor de risc pentru BCV (vezi tabelul 3.1) se poate constata că o
bună parte dintre aceştia sunt legaţi de stilul de viaţă, de stări psihice sau condiţii
sociale.

Tabel 3.1. Factorii de risc pentru BCV

" Fumat
" Hipercolesterolemie
" Tensiune arterială crescută
" Diabet zaharat
" Ereditate
" Obezitate
" Sedentarism
" Stres
" Tip A de comportament
" Ostilitate –iritabilitate- agresivitate
" Depresie
" Izolare socială
" Vârsta peste 45 de ani
" Sex masculin

Dacă factori de risc precum vârsta, sexul, ereditatea nu pot fi schimbaţi, asupra
altora se poate acţiona. Primii trei factori prezentaţi în tabel sunt consideraţi
 factori majori de risc. Factorii de risc, prin acumulare şi potenţare reciprocă cresc
probabiltatea apariţiei BVC şi a recidivelor.

3.3. Relaţia stilul de viaţă şi riscul pentru BCV

# fumatul a 20 ţigări/zi creşte riscul de trei ori
# unul din patru decese prin BCV este cauzat de fumat
# fumatul pasiv este un factor de risc pentru BCV
# dieta bogată în grăsimi
# sedentarimul
# consumul exagerat de sare
# consumul excesiv de alcool
# lipsa comportamentelor de verificare (măsurarea periodică a tensiunii
arteriale) şi depistare timpurie

Există un consens unanim că modificarea stilului de viaţă patogen are un efect

considerabil în reducerea riscului de BCV. Declinul mortalităţii şi morbidităţii CV din
ţările dezvoltate se datorează în 50% din cazuri modificării factorilor de risc
comportamentali, 40% progresului în îngrijirea medicală, iar 10% factorilor
neidentificaţi.

3.3.Relaţia dintre stres şi BCV

Dovezi experimentale pe animale au fost printre primele argumente ştiinţifice care au
confirmat observaţiile empirice privind rolul stresului în BCV sau chiar moartea
subită.
Stresul profesional (supraîncărcarea, presiunea timpului, responsabilitate crescută,
încordare, conflicte, prestarea a două activităţi profesionale, ambiguitatea de rol) este
corelat cu un risc crescut de BCV. În acest sens, profesia ce implică un risc foarte
mare sunt controlorii de trafic aerian, dar şi lucrătorii din marile burse mondiale
(Londra, New York).
Evenimentele critice de viaţă – acumularea de crize de viaţă dar şi un singur
eveniment dramatic (de ex. pierderea bruscă a unei persoane dragi) poate declanşa
simptome coronariene grave şi moarte subite.
Stresul social generat de sărăcie, incertitudine, izolare, dezrădăcinare prin migraţie,
control şi decizie redusă are un impact semnificativ asupra sistemului CV. Nu
întâmplător BCV este de 3-4 ori mai frecventă în clasele sociale IV şi V (muncitori
calificaţi şi necalificaţi) decât în clasele I şi II (oameni profesionali, manageri).

3.4.Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru BCV

Observaţii privind o psibilă relaţie între tipul de personalitate şi BCV datează de
multă vreme. Medicul britanic Sir Osler observa acum un secol că pacienţii săi cu boli
de cord sunt în general persoane robuste, ambiţioase, a cărui „motor” funcţionează la
maxim, sunt persoane de succes în politică, afaceri sau profesie. Observaţii similare
fac şi părinţii medicinei psihosomatice, Alexander şi Dunbar. Primul considera că
BCV se datorează unei agresivităţi reprimate, în timp ce Dunbar aprecia
perfecţionismul rigid ca factor de risc pentru aceiaşi tulburare.
Câteva decenii mai târziu (în anii 70) cardiologii californieni Friedman şi Rosenman
au descris comportamentul de tip A, identificat a creşte de două ori riscul pentru BCV.
Caracteristicile tipului A de comportament sunt redate în tabelul 3.2.

Tabel 3.2. Caracteristicile tipului A de comportament

• Competitivitate
• Grabă-nerăbdare
• Implicare în muncă
• Ostilitate
• Nevoia de a controla
• Nevoia de a domina
• Ambiţii de lider
• Activităţi în ritm rapid (vorbit, mers, mâncat)

O serie de critici au fost formulate la adresa constructului tip A de comportament

(vezi şi bibliografia obligatorie):
! Construct multidimensional
! Date contradictorii privind riscul pentru BCV
! Conţine caracteristici de risc (ex. ostilitate) şi alte benigne (implicarea
în muncă)
! Este un comportament dobândit sau moştenit ?
! Are un risc specific (doar pentru BCV) sau general (şi pentru alte boli)
 ! Este un tip de personalitate, de comportament, un stil de coping sau o
manifestare a activităţii psihice inconştiente ?

Spielberger (1985) descrie aşa numitul sindrom AHA, (anger, hostility, agresivity)
caracterizat prin:
$ Ostilitate - caracteristică cognitivă ce descrie un set de atitudini
negative, cinice faţă de oameni, percepuţi cu animozitate,
suspiciune şi resentimente şi care sunt evaluaţi în general ca
mediocri, nedemni de încredere, incapabili).
$ Iritabilitate - caracteristică emoţională asociată cu activarea
sistemului nervos autonom, care indică propensiunea persoanei
de percepe situaţiile de viaţă/persoanele ca frustrante şi de a
reacţiona cu stări ce pot varia de la iritări minore, la enervări, şi
până la crize de furie).
$ Agresivitate – caracteristică comportamentală sau verbală
exprimată în tendinţe punitive sau distructive îndreptată spre
alte persoane sau obiecte.

Multe cercetări au confirmat rolul sindromului AHA în riscul pentru BCV. Un studiu
prospectiv condus de Eysenck şi Grossarth-Maticeck, a căror rezultate au fost date
publicităţii în 1991 a identificat patru tipuri de personalitate:
Tipul substimulat (cancer prone personality) caracterizat prin reprimarea
dorinţelor
Tipul suprastimulat (coronary prone personality) luptă să obţină ceea ce îşi
doreşte dar reacţionează cu furie la frustrare
Tipul ambivalent alternează trăirile specifice celor două tipuri descrise mai
sus
Tipul autonom cu reacţii adecvate situaţiilor prin care trece şi cu riscul cel
mai scăzut de îmbolnăviri.

3.5. Reactivitatea emoţională în BCV

Este cunoscut faptul că boala de cord şi coronariană induce o reactivitate
emoţională puternică la un procent semnificativ de bolnavi (vezi tabelul 3.3)
Tabel 3.3. Diagnostice psihiatrice la pacienţii cardiaci şi frecvenţa lor
• Anxietate 80%
• Depresie 40%
• Reacţii nevrotice 35%
• Tulburări de comportament 20%
• Fobii 10%

Anxietatea şi depresia pot de multe ori complica tabloul clinic şi îngreuna

recuperarea. Problemele de reinserţie socială şi profesională sunt frecvente şi se pot
manifesta divers. Nu de puţine ori poate apărea negarea sau „fuga în sănătate”, sau
dimpotrivă, refugiu în boală însoţit de sentimentul de dependenţă, de egocentrism.

3.6.Asistenţa psihologică a bolnavului CV

Dat fiind impactul emoţional semnificativ al bolii asupra pacientului şi vieţii sale,
asistenţa psihologică în clinicile de cardiologie are un rol vital în recuperare şi
reducerea recurenţelor. Tabelul 3.4 prezintă o sinteză a tipurilor de intervenţii care pot
fi oferite pacienţilor cardiaci. Pentru detalii referitoare la asistenţa psihologică a
coronarienilor vezi bibliografia obligatorie.
Tabel 3.4. Forme de asistenţă psihologică adaptate la tipuri de probleme
Problema Tip de intervenţie
Impactul emoţional al bolii terapie suportivă
Probleme emoţionale de ajustare la boala cronică terapie cognitivă
Proceduri de investigaţie invazive (cateterism) relaxare, inocularea stresului, informare
Stil de viaţă patogen consiliere, terapie comportamentală
Non-complianţă la tratament informare, comunicare interpersonală cu
dr.
Probleme maritale terapie de familie
Probleme sociale, profesionale consiliere
Reabilitare pe termen lung monitorizare şi folow-up periodic
Recidive terapie suportivă şi consiliere

3.7.Pregătirea psihologică pentru intervenţii chirurgicale

Pregătirea psihologică în vederea unei intervenţii chirugicale nu se pune doar în
chirurgia cardiacă. Este utilă şi necesară în orice tip de intervenţie deoarece orice
operaţie incumbă surse de stres chirurgical:
• Anestezia
• Proceduri care ameninţă viaţa
• Succes vs. insucces
• Durere
• Imobilizare
Stările preoperatorii ale pacienţilor pot să fie dominate de anxietate, tensiune,
îngrijorare, dorinţa de a evada. Acestea se reflectă la nivel fiziologic, biochimic şi
imunologic prin modificări care pot complica starea postoperatorie, dar chiar şi
reactivitatea din timpul operaţiei.
Cercetările din domeniu au identificat două categorii de pacienţi cu reacţii diferite faţă
de pregătirea operatorie:
a. pacientul senzitiv, care doreşte să afle cât mai multe detalii despre ce se va întâmpla
înainte, în timpul şi după operaţie;
b. pacientul represiv, care evită confruntarea cu starea sa şi cu ce se va întâmpla cu el
înainte şi în timpul operaţiei.
Este indicat ca pregătirea operatorie să ţină cont de apartenenţa pacientului la un grup
sau altul. A doua categorie de pacienţi nu trebuie exclusă de la o astfel de pregătire,
dar informaţiile trebuie ajustate în funcţie de nevoile lui.
Pregătirea operatorie (pre şi post) include:
# informări procedurale (despre tehnicile utilizate în anestezie, operaţie, ulterior)
# informări legate de senzaţiile pe care le va experienţia (pre şi post)
# instrucţii comportamentale (să tuşească, să respire profund, să se ridice, să
umble)
# modelare (se pot arăta casete video cu ce au făcut alţi pacienţi)
# relaxare
# tehnici cognitive (ex. pentru modificarea unor cogniţii iraţionale privind
anestezia, viaţa după intervenţie)
# învăţarea unor strategii de coping eficiente (solicitarea de suport social
emoţional, informaţional, recurgerea la umor, reinterpretare pozitivă).

Evaluarea recuperării operatorie poate fi realizată pe baza a următorilor indici:

• stare clinică
• cantitate de analgezice pe zi
• cantitate de sedative pe zi
• durere
• zile de spitalizare
• tensiunea arterială
• puls
• mobilizare (când a coborât din pat şi a umblat)
• urinare
• reluarea activităţii gastro-intestinale
• somn
• apetit
• dispoziţie afectivă
• indici biochimici
3.8. Prevenţia bolilor cardio-vasculare
Prevenirea BCV , ca de altfel prevenirea oricărei alte boli cronice, trebuie să respecte
principiile programelor de prevenţie (vezi materialul primului semestru). Prevenţia
trebuie să vizeze factorii implicaţi în riscul pentru apariţia şi dezvoltarea bolii,
respectiv stilul de viaţă patogen, stresul, factori sociali, factori psihici.
Prevenţia trebuie realizată concomitent la cele patru nivele tipice oricărui program de
prevenţie:
1. nivel guvernamental (legislaţie, politici sanitare; de ex.
interzicerea fumatului în toate clădirile publice, creşterea
preţurilor la ţigări şi alcool, etichete pe toate produsele
alimentare privind conţinutul şi numărul de calorii)
2. nivel comunitar (construirea unor săli de gimnastică, a unor
restaurante/cantine vegetariene, campanii mass-media de
combatere a factorilor de risc)
3. nivel de microgrup (grupuri de risc, fumători, supraponderali,
sedentari)
4. nivel individual (oricare persoană care vine în contact cu un
medic, psiholog, asistent medical poate fi consiliată pentru un
stil de viaţă sănătos).

Prevenţia BCV trebuie să urmeze de asemenea tipurile generale de prevenţie, şi

anume:
1. prevenţie primară (populaţie în sensul larg)
2. prevenţie secundară (populaţie/grup de risc)
3. prevenţie terţiară (populaţie clinică, bolnavi CV, în vederea reducerii
recidivelor).
Ţările care au investit un efort financiar şi uman mare în realizarea unor programe
viabile de prevenţie pe termen lung, cum sunt ţările Europei Occidentale sau SUA, au
reuşit să reducă incidenţa BCV cu aproximativ 30% faţă de anii 65-70 când s-a atins
cea mai crescută incidenţă. Din nefericire, ţările Europei de Est sunt nu doar departe
de a înregistra aceaşi tendinţă, dar se constată o creştere alarmantă în ultimul deceniu
a BCV. În absenţa unor măsuri preventive serioase şi pe termen lung situaţia nu se va
schimba de la sine.
 Modulul V
Elemente de psihoneuroimunologie

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. scopul şi domeniile de investigare ale psihoneuroimunologiei
2. ce este sistemul imun, structura şi funcţiile sale
3. relaţia din sistemul imun şi sistemul nervos, stres, emoţii, personalitate,
comportament
4. relaţia dintre sistemul imun şi infecţia HIV
5. modul de transmitere a virusului HIV
6. forme de manifestare a bolii SIDA
7. metode de prevenţie a HIV/SIDA
8. metode de asistare psihologică a bolnavului cu SIDA
9. tehnici de stimulare a sistemului imun

Cuvinte cheie:
Psihoneuroimunologie, sistem imun, antigen, anticorp, interacţiuni imunitare,
condiţionare imunitară, retrovirusul HIV, SIDA, sindromul imunodeficienţei
achiziţionate, transmitere sexuală, sangvină, perinatală, consiliere în HIV/SIDA,
prevenţie, stimularea SI.

5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei

Termenul de psihoneuroimunologie (PNI) este menţionat pentru prima dată în
articolul Emotions, Immunity and Disease, publicat de cercetătorul american Solomon
în 1964. La aceea dată sistemul imun era considerat un sistem autonom, independent
faţă de orice modificare din organism, inclusiv creier. Date experimentale
convingătoare privind interacţiunea bidirecţională dintre sistemul imun (SI) şi
sistemul nervos central (SNC) acumulate pe parcursul a două decenii determină
apariţia şi dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, şi anume PNI. Printre pionerii
acestui domeniu, alături de Solomon, amintim pe Ader (care publică în 1981 prima
carte de PNI) pe Melnechuk (Emotion, Brain, Immunity and Health, 1988), dar şi pe
fiziologii clujeni Benetato şi Baciu care atestă implicarea cortexului cerebral,
respectiv al hipotalamusului în răspunsul imun încă din anii 40.
Nu pot fi omise nici premisele apariţiei PNI. Cercetările de neurofiziologie
realizate de Claude Bernard, Pavlov, Canon, Selye, cât şi cele din domeniu
psihosomaticii desfăşurate de Alexander, Dunbar, Wolff, Meyer şi Engel au contribuit
la dezvoltarea PNI. Cercetările autorilor amintiţi au condus la apariţia perspectivei
holistice asupra organismului uman şi la depăşirea dualismului cartezian (fizic-psihic)
care a dominat patru secole medicina (şi, din nefericire, încă nu a apus total).
Cu toată rezerva cu care, iniţial, a fost privit de către imunologi acest nou
domeniu, PNI dobândeşte recunoaştere oficială în 1984 când devine secţie distinctă a
Societăţii Americane de Neuroştiinţe, cu revistă proprie: Brain, Behaviour and
Immunity.
Astăzi, PNI se defineşte ca un domeniu interdisciplinar care investighează:
• Ponderea factorilor psiho-sociali şi comportamentali în iniţierea şi evoluţia,
respectiv rezistenţa la boli legate de SI;
• Efectul reacţiilor psihice asupra competenţei activităţii SI;
• Relaţia dintre bolile psihiatrice şi disfuncţii ale SI;
• Relaţia dintre SNC/SNA şi SI;
• Reglarea activităţii SI prin mecanisme nervoase centrale, autonome,
endocrine, farmacologice şi psihologice.

5.2. Structura şi funcţiile sistemul imun

Imunitatea se referă la capacitatea organismului de a se apăra împotriva
substanţelor străine. Funcţia SI este de a recunoaşte agentul străin, numit antigen şi de
a-l elimina din orgnism. Antigenul poate fi orice virus, bacterie, parazit, fungi, toxine,
alergeni, celule străine, cum sunt cele canceroase, ţesuturi sau organe ale altor
persoane transplantate în organism. Un SI competent recunoaşte propriile celule, face
disticţia dintre self şi non-self. Când această competenţă este perturbată, sau chiar
anergică (non-reactivă) organismul devine vulnerabil la o serie de boli, incluzând
alergii, boli infecţioase, boli autoimune, cancer, boli ale deficienţei SI.
SI constă în organe, ţesuturi şi celule. Printre organele SI enumerăm: timusul,
splina, ganglionii limfatici şi măduva osoasă. SI este alcătuit din 5 mari categorii de
celule:
 1. limfocitele T
2. limfocitele B
3. celule NK (natural-killer)
4. monocite/macrofage
5. granulocite (neutrofile)

Există mai multe tipuri de imunitate: specifică(umorală) şi nespecifică(celulară);

înăscută şi dobândită; activă şi pasivă.
Imunitatea prin limfocitele B este numită imunitate umorală şi este mediată de
anticorpi (imunoglobuline, Ig). Funcţia anticorpului este de a inactiva antigenul,
prevenind astfel ca toxinele sau microorganismele să intre în celule. Fiecare celulă B
produce un anticorp specific de apărare împotriva unui antigen specific. Există cinci
tipuri de imunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD şi IgE, fiecare având o funcţie
specifică. De ex. IgA furnizează protecţie intestinală şi respiratorie. De aceea
imunitatea umorală mai poartă denumirea de imunitate specifică. Imunitatea prin
limfocitele T este numită imunitate celulară şi conferă o imunitate nespecifică. În
contact cu un antigen sunt declanşate atat procese imunitare specifice cât şi
nespecifice.
Imunitatea înăscută este dată de rezistenţă naturală şi include imunitatea
internă şi externă nespecifică. Formele externe de imunitate se referă la acele bariere
(piele, lacrimi, ţesuturi, mucoase, membrane, reflexul tusei) care blochează agenţii
patogeni să pătrundă în organism. Dacă aceste bariere externe eşuează în apărare intră
în acţiune mecanismele imune interne nespecifice (ex. procesul de fagocitoza, adică
monocitele, macrofagele, neutrofile). Dacă şi acest proces imun eşuează acţionează
limfocitele T şi B, adică imunitatea specifică. Imunitatea dobândită se dezvoltă pe
parcursul vieţii şi este mai specifică. Imunitatea dobândită poate fi activată după un
contact cu un antigen specific (ex. infecţie sau vaccin) şi conferă rezistenţă pe un
termen lung (cazul pojarului, varicelei, oreionului).
La vîrsta copilăriei SI încă nu este dezvoltat la maxim, atinge acest nivel în
perioada adolescenţei şi a adultului tânăr, în timp ce la vârstnic activitatea SI este
scăzută. Competenţa SI este influenţată şi de alţi factori, cum sunt: starea de nutriţie,
deficitul de vitamine (A, C, E), consumul crescut de grăsimi, abuzul de alcool.
Celule SI sunt produse la nivelul măduvei osoase şi constituie aşa numitul
sistem hematopoetic. Aceste celule au capacitatea de a se autoreproduce, iar procesul
poartă nmele de hematopoeză. În timpul invaziei unui antigen funcţiile celulelor SI
pot să se intensifice sau să descrească; activitatea lor este un important marker al
prezenţei infecţiei, inflamaţiei sau a altor boli. Depresia activităţii SI determină
scăderea rezistenţei la bolile infecţioase în timp ce exagerarea activităţii SI are drept
consecinţă bolile autoimune. În boala autoimună răspunsul imun este direcţionat
împotriva celulelor şi ţesuturilor propriului organism. Bolile autoimune pot fi
specifice(unui organ, ţesut) sau sistemice. Exemplu de boli autoimune sunt:
psoriazisul, artrita reumatoidă, lupusul eritematos, diabetul insulino-dependent,
scleroza multiplă.
În continuare vor fi prezentate domeniile în care s-au acumulat dovezi
experimentale privind faptul că SI nu este un sistem autonom, aşa cum s-a crezut mult
timp, ci se află în interacţiuni multiple şi complexe.

5.3. Interacţiunea dintre sistemul nervos şi sistemul imun

Efectele sistemului nervos (SN) asupra funcţionarii SI sunt studiate extensiv.
Cercetările relevă faptul că modificări în funcţionarea neurotransmiţătorilor şi a
sistemului neuroendocrin ca urmare a leziunilor de la nivelul creierului, al stresului
sau al bolilor psihiatrice alterează semnificativ activitatea SI, atât umorală cât şi
celulară. Relaţia este reciprocă. Imunizarea, răspunsuri inflamatorii şi bolile
autoimune influenţează puternic funcţiile SN.
Interacţiunea dintre creier şi SI este atestată de:
• analiză structurală şi histologică a SI a pus în evidenţă faptul că splina,
timusul, ganglionii limfatici, măduva osoasă sunt inervate de fibre nervoase
aferente şi eferente. Inervaţia include atât fibre nervoase simpatice cât şi
parasimpatice. Sistemul nervos autonom (SNA) este considerat a avea rolul
de legătură între creier şi SI.
• Neurotransmiţătorii şi neuropeptidele influenţează competenţa SI; dintre
aceştia amintim: serotonina (HT), dopamina (DA), adrenalina (A) şi
noradrenalina (NA), acetilcolina (ACh), opioidele endogene şi acidul gamma-
aminobutiric (GABA). Cercetările experimentale sugerează faptul că A, NA,
DA şi opioidele sunt imunosupresive, în timp ce ACh are un efect contrar de
stimulare.
 • Stimularea electrică, sau leziuniile din anumite zone ale creierului, de
exemplu hipotalamusul, alterează răspunsul imun.
• Răspunsul imun, la rândul lui afectează activitatea SNC; de exemplu,
activarea SI prin imunizare (vaccinare), produce modificării la nivelul
neurotransmiţătorilor.
• Relaţia dintre SI şi sistemul neuroendocrin (SNE) este astăzi bine
documentată. Hormonii neuroendocrini clasici (adrenocortical-ACTH,
vasopresina, hormonul de creştere, prolactina, hormonii sexuali,
corticotropina, corticosteroizi) sunt exprimaţi în ţesuturile şi celulele SI, mai
ales la nivelul timusului. Unii dintre aceşti hormoni stimulează activitatea SI,
în timp ce alţii o inhibă.

Relaţia dintre stres şi sistemul imun

Numeroase studii clinice şi experimentale dovedesc rolul stresului în
activitatea SI. Studiile lui Selye sunt primele care demosnstrează efectul stresului
asupra SI. Cercetătorul canadian observă că animalele expuse la stres suferă de
involuţia organelor limfatice şi o rezistenţă redusă la agenţii infecţioşi. Stresorii cu
impactul cel mai puternic asupra subiecţilor umani, s-au dovedit a fi: reacţia de doliu
(ca urmare a pierderii unei persoane dragi), şomajul şi divorţul. Studiile arată că aceşti
stresori au o consecinţă semnificativă asupra SI în primele două-patru luni după
producere, după care efectul se atenuează. Stresul academic de evaluare, caracteristic
studenţilor în perioada examinărilor, singurătatea, îngrijirea unui membru bolnav din
familie, au de asemenea efecte negative asupra SI. Mecanismul relaţiei stres-SI este
mediat de sistemul limbic, hipotalamus, hipofiză, sistemul adrenal, respectiv de
neurotransmiţătorii şi neuropeptidele enumerate mai sus.
Trebuie amintite şi dovezile contradictorii în ceea ce priveşte relaţia stres-SI.
Dacă unele date converg spre rolul stresului în supresia activităţii imunitare, alte
cercetări raportează efecte contrarii, de stimulare a SI. Efectul contradictoriu al
stresului asupra SI poate fi explicat prin factori multipli. Printre aceştia amintim:
natura stresorului, severitatea, controlabilitatea şi durata lui, factori genetici, vârstă,
sex, dar şi caracteristici individuale, cum sunt trăsăturile de personalitate, stilul de
coping. Există date care dovedesc faptul că un stresor sever din punct de vedere al
intensităţii are efecte nocive asupra SI, în timp ce unul mediu îl stimulează. Stresul
incontrolabil are un efect mult mai dramatic decât unul controlabil. Dovezi similare
există şi în ceea ce priveşte stresul acut, cu un impact mai negativ asupra SI faţă de cel
cronic.
Nu doar stresorii proveniţi din mediul extern fizic sau social influenţează SI ci
şi stresorii interni (organe sau ţesuturi deteriorate, boli infecţioase sau procese
inflamatorii). De exemplu, la pacienţii care au suferit accidentări, intervenţii
chirurgicale, accidente vasculare cerebrale s-a pus în evidenţă diminuarea competenţei
SI. Aceişi consecinţă negativă a fost evidenţiată şi la persoanele care s-au văzut
confruntate cu diagnosticul de cancer. Şi alte boli, cum sunt cele hepatice, pulmonare,
cardiace sunt induc modificări la nivelul SI.
O relaţie cauzală între stres-supresia SI şi cancer a fost deseori sugerată. Dacă
pe animale există dovezi în sensul că stresul poate induce dezvoltări tumorale de tip
malign, este necesară încă multă precauţie în extrapolarea acestor date la oameni.

Relaţia dintre personalitate, emoţii şi sistem imun

O varietate largă de caracteristici individuale au fost investigate în relaţie cu
efectul lor asupra SI, cum sunt: anxietatea, ostilitatea, alexitimia, depresia, locusul de
control extern, sentimentul de neajutorare, lipsa de speranţă. Cele mai multe evidenţe
indică asocierea depresiei cu perturbări semnificative atât a imunităţii celulare cât şi a
celei umorale. În favoarea relaţiei dintre depresie şi SI sunt şi datele care indică
îmbunătăţiri în funcţionarea imunitară în urma tratamentelor anti-depresive. Şi în
cazul tulburărilor de anxietate, mai ales în atacurile de panică, se pot evidenţia
modificări în SI. Este dificil de decelat în ce măsură emoţiile negative au efect asupra
SI printr-un mecanism independent faţă de cel al stresului sau ele acţionează prin
asociere cu stresul.
Tipul C de personalitate, prin componentele sale (depresie, neajutorare, lipsa
de speranţă, inabilitatea exprimării emoţiilor), este asociat de unii cercetători cu un
risc crescut pentru cancer şi cu un prognostic mai redus de supravieţuire.
Posibilitatea ca emoţiile negative să împieteze funcţionarea eficientă a SI a
sugerat cercetătorilor investigarea efectului opus, de protecţie împotriva factorilor
care deprimă SI (ex. stresul) a convingerilor, emoţiilor şi atitudinilor pozitive. În acest
sens, s-au acumulat evidenţe privind relaţia dintre robusteţe, trăsătură descrisă de
Kobasa, şi efectul său de stimulare a competenţei SI.
 Interacţiunea dintre psihic şi SI este susţinută şi de influenţa imunităţii asupra
stării psihice. Boli autoimune, cum este lupusul eritematos, pot fi asociate cu stări
psihotice.

Relaţia dintre comportament şi sistem imun

Neuromodularea SI este ilustrată elocvent şi de procesele de învăţare
comportamentală cu efecte asupra reactivităţii imunologice. Dovezile acumulate în
această direcţie vizează observarea efectelor de imunomodulaţie prin condiţionări
comportamentale. Condiţionarea unui gust aversiv, ca formă clasică de condiţionare,
s-a utilizat în relevarea efectului comportamentului asupra SI la şoareci. Animalele
din lotul de experiment au fost supuse timp de 14 zile asocierii dintre o substanţă
neutră (zaharina) şi o substanţă imunosupresivă. În momentul în care animalele la
care s-a condiţionat asocierea amintită au fost expuse doar la zaharină, s-a constatat
depresia activităţii SI, cât şi creşterea ratei de mortalitate. În cazul subiecţilor umani s-
a demonstrat efectul culorii in condiţionarea răspunsului imun. De exemplu,
provocarea unei reacţii dermatologice alergice prin injectarea unei substanţe alergene
şi asocierea ei timp de câteva zile cu o anumită culoare a siringii determină
condiţionarea reacţiei alergice doar la aceea culoare. Condiţionarea reactivităţii SI la
un anumit tip de zgomot s-a demonstrat pe hamsteri.
Intervenţii comportamentale, cum sunt psihoterapia cognitiv-
comportamentală,
tehnici de imagerie dirijată, tehnici de relaxare, bio-feedbackul, hipnoza, meditaţia,
pot induce modificării la nivelul activităţii SI. Mecanismul condiţionării SI este încă
incomplet elucidat.
Influenţa activităţii SI asupra comportamentului uman este uşor observabilă.
Persoanele bolnave experienţiază stări de rău, de slăbiciune, dificultăţi de concentrare,
hipersomnie, anorexie, pierderea interesului pentru activităţile cotidiene. Aceste
modificări nespecifice, dar prezente în marea majoritate a bolilor, au fost denumite
comportament de bolnav (vezi modulul I). Comportamentul de bolnav este considerat
a fi rezultatul direct a funţionării deficitare a SI ca şi consecinţă a infecţiei (ex.
hepatită, gripă).
În ciuda schimbărilor majore pe care le-a indus cercetările de PNI în domeniul
medical şi cel al prevenţiei bolilor, multe întrebări majore îşi aşteaptă încă răspunsul.
5.4. Infecţia HIV/SIDA
Interesul pentru PNI a crescut odată cu interesul pentru înţelegerea infecţiei
HIV şi evoluţia în SIDA. Cazurile de recuperări miraculoase ale unor pacienţi cu
SIDA au fost întotdeauna însoţite de modificări majore în stilul de viaţă şi în
strategiile de coping cu stresul, respectiv de modificări la nivelul sistemului imun.
Astăzi, tehnicile de învăţare ale unor strategii eficiente de coping cu stresul sunt
frecvent încorporate în tratamentul pacienţilor cu SIDA, ca şi consecinţă a acestor
dovezi.
Cauza maladiei secolului, cum mai este denumită SIDA, este retrovirusul HIV
care cauzează o deficieţă progresivă în competenţa SI (mai ales a limfocitele T),
persoana devenind astfel vulnerabilă la o serie de infecţii şi forme de cancer. Originea
virusului este încă incertă, dar există supoziţii că acesta provine din Congo, datorită
ingestiei de carne de maimuţă infestată de către oameni. Identificarea la maimuţe a
unui virus care atacă SI şi cauzează o boală similară cu SIDA sugerează originea
africană a virusului.
Primul caz de persoană infectată a fost identificat în 1981. Datorită faptului că
persoana era un bărbat homosexual boala a fost inţial denumită sindromul GRIDS
(gay related immuno-deficiency syndrom), apoi cancerul homosexualilor sau ciuma
roz (datorită bolilor sau simptomelor asociate). Identificarea bolii în 1982 şi la o
persoană cu hemofilie (boală de sânge care impune medicaţie pe bază produselor
plasmatice), apoi la prostituate, iar ulterior la copii şi persoane cu statut
social/profesional superior şi orientare sexuală majoritară a determinat reformularea
teoriei bolii. Virusul a fost pentru prima dată identificat în 1983, concomitent, în
centrul din Atlanta, CDC şi la Institutul parizian, Pasteur. Boala provocată de virusul
HIV a fost denumită sindromul imuno- deficienţei achiziţionate (sau dobândite), adică
SIDA.
Prevalenţă
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) estima numărul persoanelor
purtătoare de virusul HIV în 2000 ca fiind aproximativ 35 de milioane. Datorită
faptului că estimările precise sunt dificil, dacă nu imposibil de realizat, sunt vehiculate
şi statistici mult mai dramatice: între 40 şi 120 de milioane persoane infestate. Ceea ce
este cert este că HIV/SIDA reprezintă o ameninţare reală pentru o mare parte a
populaţiei globului. Viteza cu care se răspândeşte infecţia pe mapamond a determinat
specialiştii utilizarea termenului de pandemie şi nu pe cel de epidemie. Se estimează
că zilnic 16.000 de persoane se contaminează cu virusul HIV pe mapamond. În
România sunt raportate 8000 de cazuri de infecţii HIV. Africa deţine numărul cel mai
mare de persoane infectate şi de bolnavi SIDA. În Africa subsahariană unul din 40 de
adulţi este seropozitiv iar în oraşele mari se ajunge la un raport de unul din 3. În
ultimii ani asistăm la apariţia unui nou focar de infecţie, şi anume Europa de est.
Situaţia din Rusia , Ukraina, şi nu numai, a devenit deosebit de îngrijorătoare.
Sunt raportate peste 4 milioane de cazuri de SIDA pe glob, iar cazurile de
decese depăşesc 12 milioane, din care 3 milioane copii. România este ţara cu cel mai
mare număr de copii bolnavi de SIDA din Europa.
Raportul între sexe în cadrul persoanelor infectate cu virusul HIV este în
schimbare. Dacă în 1990 raportul bărbaţi-femei era de 90% bărbaţi şi 10% femei, în
doar 5 ani raportul s-a modificat la 80% bărbaţi şi 20% femei. In Africa raportul între
sexe este aproximativ egal.

Mod de transmitere
Transmiterea virusului HIV este preponderent comportamentală, prin
comportament sexual, prin utilizarea acelor de seringă infestate sau a produselor de
sânge, prin transfuzii de sînge, contact direct cu sânge infestat. Transmiterea are loc şi
prin placentă de la mamă la fât; transmiterea prin alăptare este încă controversată.
Deci vorbim de o transmitere sexuală, sangvină şi perinatală.
Dacă acum două decenii transmiterea HIV se datora mai ales relaţiilor
homosexuale, injectării drogurilor, hemofiliei sau unor proceduri medicale ce implică
contact direct cu sângele, în ultimii ani situaţia s-a schimbat. Cauza principală de
contaminarea o constituie relaţiile heterosexuale neprotejate. Există date care indică
un risc mai mare de contaminare prin relaţii sexuale de la bărbat la femeie decât
invers; sexul anal reprezintă un risc crescut, precum şi expunerile repetate, dar aceasta
nu înseamnă că infectarea nu poate să aibă loc ca urmare a unui singur contact sexual
cu o persoană seropozitivă.
Virusul NU SE TRNSMITE PRIN:
• contacte cu persoane infectate (ex. îmbrăţişări, sărut, atingeri)
• salivă
• secreţie lacrimală, nazală
• transpiraţie
• strănut
• alimente
• utilizarea WC-ului public
• obiecte de toaletă (piaptăn, săpun, prosop)
• piscină
• înţepături de insecte

Diagnosticare
Contaminarea cu virusul HIV nu poate fi determinată imediat după infestare.
Există un interval cuprins între 2 şi 6 luni după infectare când anticorpii pentru virusul
HIV sau virusul HIV nu pot fi detectaţi. În general, în primele trei-şase săptămâni
după infectarea primară, în 50%-70% din cazuri apare un sindrom viral acut (ex.
febră, faringită, diaree, noduli limfatici, iritaţii cutanate).
Centrul de control al bolilor, Atlanta, SUA (CDC) clasifică în trei categorii
persoanele infectate:
1. persoane infectate HIV, asimptomatice
2. persoane infectate HIV, simptomatice
3. persoane cu boala SIDA
Forme de manifestare în boala SIDA
SIDA poartă numele de sindrom datorită faptului că se manifestă printr-o
sumă de boli ce duc la deces în aproximativ 90% din cazuri. Anumite persoane pot să
rămână asimptomatice ani în şir. În general, se apreciază că durata medie de la HIV
la SIDA este de 5-8 ani, dar există cazuri de persoane seropozitive care nu au
dezvoltat boala în mai bine de un deceniu şi jumătate. După declanşarea
manifestărilor patologice tipice din SIDA (vezi tabelul 5.1) media de supravieţuire
este de unul-doi ani. Sunt semnalate şi cazuri care supravieţuiesc patru-cinci ani.
Boala poate să debuteze cu febră, stare de oboseală cronică, diaree, pierdere în
greutate. Complicaţia cea mai gravă în SIDA este demenţa care apare la 5%-15%
dintre cazuri.

Tabel 5.1 Indicatori SIDA

• candidoze (trahee, bronhii, plămâni, esofag)
• cancer cervical
• pierderea vederii (citomegalovirusul retinian)
• herpes simplex
• encefalopatie
• sindromul Kaposi
• limfom (imunoblastic, creier, Burkit)
• tuberculoză microbacteriană
• pneumonii recurente
• septicemie recurentă
• toxoplasmoză cerebrală
• demenţă

Faptul că nu toate persoanele expuse virusului dezvoltă HIV, că nu toate persoanele

seropozitive dezvoltă SIDA, diferenţele individuale mari în perioada de evoluţie de la
HIV la SIDA, longevitatea diferită a persoanelor cu SIDA, vindecări miraculoase în
anumite cazuri, sugerează rolul factorilor psihici în vulnerabilitatea sau rezistenţa faşă
de infecţia HIV şi SIDA.

5.5. Asistarea psihologică a persoanelor seropozitive şi a bolnavilor SIDA

 Confruntarea cu diagnosticul de HIV seropozitiv reprezintă un eveniment de
criză acută, cu atât mai mult cu cât acesta poate să apară în plină stare de sănătate.
Consilierea persoanelor care primesc un astefel de diagnostic este foarte necesară. În
faţa unui astfel de şoc, unele persoane copleşite de impactul emoţional negativ pot
reacţiona prin negare, continuându-şi viaţa ca şi cum nimic nu s-ar fi schimbat.
Consecinţele unei astfel de situaţii sunt în detrimentul persoanei în cauză, dar pot să
reprezinte un risc major şi pentru cele care vor avea relaţii sexuale cu cel/cea
infectată. Alte reacţii tipice la aflarea diagnosticului sunt anxietatea, furia,
însingurarea, culpabilizarea, depresia. Emoţiile pot să perturbe în aşa măsură viaţa
persoanei, încât să nu mai facă faţă rolul ei profesional, social, familial. Alteori
depresia, spaima, stigma pot să fie atât de intense încât pot să determine actul
suicidar. Frecvenţa suicidului la persoanele cu SIDA este de trei ori mai mare decât în
populaţia non-clinică. Furia împotriva celui vinovat de contaminare poate să se
transforme într-o agresivitate potenţial criminală.
Consilierea se justifică şi prin nevoia de educaţie despre virusl HIV şi SIDA,
despre metodele de protecţie sexuală, despre stilul de viaţă indicat de a fi adoptat.
Persoana infectată trebuie să fie avizată că abuzul de alcool şi consumul de droguri
influenţează negativ activitatea SI. Promiscuitatea sexuală poate duce la
recontaminare cu virusul HIV, situaţie în care SIDA se declanşează mult mai mai
repede. Consilierea non-aderenţei la tratament şi a jocului cu destinul („dacă mi-e dat
să mor, tot voi muri şi dacă îmi voi lua medicamentele”) este crucială pentru
supravieţuire.
Mulţi pacienţi au nevoie de consiliere în vederea dezvăluirii diagnosticului
celor apropiaţi: când este momentul oportun, cum să o facă. Exprimarea emoţională, a
îngrijorărilor privind viitorul, pierderea stimei de sine, frica de intimitate, solicitarea
de suport emoţional, pot fi educate prin consiliere. Consilierea individuală poate
dublată de consilierea membrilor familiei care pot să experienţieze aceleaşi emoţii
negative.
Unii pacienţi solicită ajutor în vederea deciziilor legate de reproducere:
posibilitatea de a avea copii, de a păstra sarcina sau nu; sau în aspecte ce ţin de
tulburări sexuale. Învăţarea unor tehnici de relaxare, de imagerie, sau de stres
management pot fi benefice pentru evoluţia bolii. Există date încurajatoare privind
impactul pozitiv al terapiei individuale, de familie şi de grup.
 Controlul durerii, pierderea autonomiei, dependenţa de alte persoane, dar şi
acceptarea morţii inevitabile, a spitalizării sunt teme care pot fi abordate în anumite
faze ale evoluţiei bolii în terapia bolnavilor SIDA.

5.6. Prevenţia HIV/SIDA

În ciuda progreselor medicinei moderne, la ora actuală nu există un tratament
specific pentru SIDA, care să vindece boala, după cum nu există un vaccin care să
confere imunitate faţă de virusul HIV. În aceste condiţii cu atât mai importantă este
prevenirea infecţiei HIV.
Programele de prevenţie HIV/SIDA trebuie să vizeze:
• informaţii corecte despre modul de transmitere a infecţiei HIV/SIDA
• combaterea mitului de invulnerabilitate personală
• comportamentul sexual neprotejat
• comportamentul sexual promiscu
• consumul de droguri şi alcool
• asocierea riscului pentru HIV/SIDA doar cu homosexualitatea sau prostituţia
• responsabilitatea individuală
• metode de protecţie
• accesibilitatea metodelor de protecţie
• fidelitate
• abstinenţă sexuală
Programele de prevenţie trebuie adaptate în funcţie de grupul ţintă:
1. prevenţia primară, se adresează comunităţilor largi şi cuprinde mai ales
elemente de informare, şi educare a unor atitudini şi comportamente
protectoare.
2. prevenţia secundară se adresează persoanelor/grupurilor de risc şi au ca scop
modificarea comportamentelor de risc
3. prevenţie terţiară se adresează persoanelor infectate şi vizează achiziţionarea
unor strategii de coping eficient cu boala, cu reactivitatea emoţională la boală,
cu probleme sociale în scopul reducerii recurenţelor.
5.7. Metode de stimulare a imunităţii
 Cercetătorii din domeniul PNI au studiat efectul unor tehnici psihoterapeutice
asupra activităţii SI. Dintre metodele cu un posibil efect de stimulare a imunităţii
amintim:
• relaxarea mentală
• relaxarea fizică
• exprimarea emoţională şi autodezvăluirea
• exerciţiul fizic
• grupurile de suport
• stabilirea de scopuri şi urmărirea lor
• întărirea sentimentului de control
• educarea gândirii pozitive şi a optimismului
• tehnica recurgerii la umor ca formă de coping cu stresul
• tehnica de imagerie dirijată Simonton (în care pacienţii sunt învăţaţi să
vizualizeze celulele imunitare „bune” şi modul în care acestea luptă
împotriva „invadatorilor” (viruşi, celule canceroase), cum celulele
imunitare câştigă bătălia şi agenţii invadatorii sunt eliminaţi din
organism.

Sunt necesare încă multe dovezi experimentale riguroase pentru a putea susţine cu
certitudine observaţia că tehnicile enumerate mai sus au capacitateta de a influenţa în
direcţie pozitivă activitatea SI.

SUMAR
Modulul V abordează problematica psihoneuroimunologiei ca domeniu
interdisciplinar de studiu a interacţiunii dintre sistemul imun şi sistemul nervos, stres,
emoţii şi comportament. Sunt prezentate structura şi funcţiile SI, relaţia dintre infecţia
HIV/SIDA cu SI, modul de transmitere a infecţiei HIV, răspândirea pe glob, formele
de manifestare ale bolii SIDA. În finalul modulului sunt redate metodele de prevenţie
a infecţiei HIV, de asistare psihologică a persoanelor seropozitive şi de stimulare a
activităţii SI.