19-23 - Compendiu Cardio Vol II 2010 Dorobantu

sub redacţia
Maria DOROBANŢU
EDIŢIA a III-a
VOLUMUL II
EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA”

BUCUREŞTI 2010
444
ISBN: 978 - 973 – 708 – 499 – 6

ISBN: 978 - 973 – 708 – 501 – 6
Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a U.M.F. „Carol Davila”

Bucureşti este acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul
Superior (CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004.
În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional al

Colegiului Medicilor din România, privind stabilirea sistemului de credite de educaţie
medicală continuă, pe baza căruia se evaluează activitatea de perfecţionare profesională a
medicilor, a criteriilor şi normelor de acreditare a educaţiei medicale continue, precum şi
a criteriilor şi normelor de acreditare a furnizorilor de educaţie medicală continuă,
Colegiul Medicilor din România acreditează (recunoaşte) EDITURA UNIVERSITARĂ
„CAROL DAVILA” BUCUREŞTI ca furnizor de EMC.
449
CUPRINS VOLUMUL I
Capitolul I. EMBRIOLOGIA ŞI ANATOMIA CORDULUI 1
Alexandru T. Ispas, George Lupu, Alexandru Scafa-Udrişte
Capitolul II. GENETICA BOLILOR CARDIOVASCULARE 45

Aurora Arghir
Capitolul III. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT 59

Elisabeta Bădilă
Capitolul IV. VALVULOPATIILE 69

Maria Dorobanţu, Ştefan Bogdan
Capitolul V. CARDIOPATIILE CONGENITALE ALE ADULTULUI 137

Maria Dorobanţu, Radu Gabriel Vătăşescu, Lucian-Florin Dorobanţu
Capitolul VI. ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ 173

Maria Dorobanţu, Ana Gabriela Fruntelată
Capitolul VII. ATEROGENEZA 197

Şerban Bălănescu
Capitolul VIII. BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ 215

Maria Dorobanţu, Şerban Bălănescu, Ana Gabriela Fruntelată,
Gabriel Tatu-Chiţoiu, Radu Gabriel Vătăşescu, Lucian-Florin Dorobanţu,
Adriana Alexandrescu, Alexandru Scafa-Udrişte, Ştefan Bogdan
Capitolul IX. CORONAROGRAFIA DIAGNOSTICĂ ŞI 347

ANGIOPLASTIA CORONARIANĂ
Şerban Bălănescu
Capitolul X. RESUSCITAREA CARDIORESPRATORIE 395

Gabriel Tatu-Chiţoiu
Capitolul XI. SINCOPA 415

Ana Gabriela Fruntelată
Capitolul XII. MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ 435

Ana Gabriela Fruntelată
451
CUPRINS VOLUMUL II
Capitolul XIII. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ PRIMARĂ 453
Maria Dorobanţu, Elisabeta Bădilă
Capitolul XIV. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ 529

Elisabeta Bădilă, Maria Dorobanţu
Capitolul XV. URGENŢELE HIPERTENSIVE 559

Capitolul XVI. MIOCARDITE 583

Radu Gabriel Vătăşescu, Ana Gabriela Fruntelată
Capitolul XVII. CARDIOMIOPATII 599

(HIPERTROFICE, RESTRICTIVE, DILATATIVE)
Maria Dorobanţu, Şerban Bălănescu,
Radu Gabriel Vătăşescu, Alexandru Scafa-Udrişte
Capitolul XVIII. PERICARDITE 647

Daniela Bartoş
Capitolul XIX. ARITMOGENEZA 677

Gabriel Tatu Chitoiu, Radu Gabriel Vătăşescu
Capitolul XX. TULBURARI DE RITM ŞI DE CONDUCERE 697

Radu Gabriel Vătăşescu
Capitolul XXI. INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ 779

Capitolul XXII. INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ 841

Capitolul XXIII. EDEMUL PULMONAR ACUT 859

Daniela Bartoş
Capitolul XXIV. ŞOCUL CARDIOGEN 875

Maria Dorobanţu
Capitolul XXV. SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERICĂ ACUTĂ 893

ŞI CRONICĂ
Ana Gabriela Fruntelată, Lucian-Florin Dorobanţu
452
Capitolul XXVI. BOLILE AORTEI 913

Daniela Bartoş
Capitolul XXVII. TUMORILE INIMII 937

Maria Dorobanţu
Capitolul XXVIII. BOALA TROMBO-EMBOLICĂ VENOASĂ 951

Şerban Bălănescu
Capitolul XXIX. HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ 991

Miron Bogdan, Tudor Constantinescu,
Dragoş Cosmin Zaharia
Capitolul XXX. CORDUL PULMONAR CRONIC 1025

Miron Bogdan, Tudor Constantinescu
Capitolul XXXI. TRAUMATISMELE CARDIACE 1037

Lucian-Florin Dorobanţu
Capitolul XIII
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ PRIMARĂ
INTRODUCERE
Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă afecţiunea cardiovasculară cea mai
răspândită şi una dintre problemele cele mai importante de sănătate publică. Raportări din
ultimii ani estimează un total de 1 miliard de adulţi cu HTA la nivel mondial, constituit
din 333 milioane cazuri în ţările dezvoltate economic şi din 639 milioane cazuri în ţările
aflate în curs de dezvoltare, unde prevalenţa este mai mare. Statisticile Societăţii
Internaţionale de Hipertensiune estimau că afecţiunile legate de HTA sunt responsabile
pentru aproximativ jumătate dintre bolile cardiovasculare, cauzând 7,6 milioane decese
premature în fiecare an în întreaga lume; un procent de 13,5% din mortalitatea globală
este atribuită hipertensiunii arteriale. În ţările mai puţin dezvoltate, cifrele sunt şi mai
pesimiste, 80% din încărcătura cardiovasculară fiind datorată HTA, jumătate dintre
persoanele afectate fiind de vârstă medie (45-69 ani).
Incidenţa HTA este în continuă ascensiune, ceea ce reflectă pe de o parte creş-
terea populaţiei cu risc hipertensiv, în special a populaţiei de vârsta a treia, iar pe de altă
parte modificarea criteriilor de diagnostic ale HTA. Coborârea progresivă a limitelor va-
lorilor tensionale considerate normale este justificată de observaţiile a numeroase studii
epidemiologice, care arată o creştere continuă a riscului de boală cardiovasculară, indi-
ferent de decada de vârstă, începând de la valori ale TA de cca. 115/75 mmHg. Riscul de
boală cardiovasculară se dublează pentru fiecare creştere a TA cu 20/10 mmHg. Date din
studiul Framingham relevă faptul că indivizii care sunt normotensivi la vârsta de 55 ani
au risc de 90% de a deveni hipertensivi în decursul vieţii.
Deşi nu cu foarte mult timp în urmă prevalenţa HTA în lume era estimată la ≈
20%, date mai recente apreciază că, datorită tendinţei de creştere a frecvenţei hiper-
tensiunii în ţările în curs de dezvoltare, prevalenţa actuală a HTA în lume se situează în
jurul valorii de 30%. Date din anul 2003 arătau o prevalenţă medie a HTA în Europa de
44% - mai mare decât în SUA, unde se înregistrau valori de 27%. În România, prevalenţa
HTA în populaţia adultă la nivelul anului 2005 era de 40,1%, aşa cum a rezultat din
studiul SEPHAR - Studiul dE Prevalenţă a Hipertensiunii Arteriale şi evaluare a riscului
cardiovascular în România.
Hipertensiunea arterială are o rată de depistare dominantă în populaţia vârstnică –
70% în decadele a şaptea şi a opta de viaţă. Riscul normotensivilor de a dezvolta hiper-
tensiune arterială după decada a şasea de viaţă este de 90%. Tendinţa de creştere a HTA
previzibilă în următorii ani are un substrat important şi în fenomenul de îmbătrânire a
populaţiei.
Hipertensiunea arterială influenţează riscul cardiovascular independent de alţi
factori implicaţi, iar această relaţie este puternică, pozitivă şi continuă pentru oricare din
formele severe de manifestare ale acestei patologii: accident vascular cerebral, boală co-
454 COMPENDIU DE BOLI CARDIOVASCULARE
ronariană, insuficienţă cardiacă, boală vasculară aortică şi periferică, boală renală cronică
sau moarte subită. Aproximativ 54% accidente vasculare cerebrale (AVC), 47% boli car-
diace ischemice (BCI) şi 25% alte afecţiuni cardiovasculare sunt datorate valorilor ten-
sionale crescute. Studiile clinice au demonstrat că, prin controlul terapeutic al valorilor
tensionale rata de evenimente cardiovasculare s-a redus semnificativ, iar programele na-
ţionale de depistare şi tratare a HTA au condus la declinul valorilor tensionale concomi-
tent cu reducerea riscului cardiovascular. Analiza bazată pe Framingham Heart Study su-
gerează că o reducere de numai 2 mm Hg a TA diastolice în populaţia albă cu vârste între
35-64 ani, determină o scădere cu 17% a prevalenţei HTA, o reducere cu 14% a riscului
de AVC şi accident ischemic tranzitor (AIT) şi cu 6% a riscului de boală coronariană.
DEFINIŢIE
În sensul fiziologic al termenului, nu se poate vorbi de HTA, ci de TA a fiecărui
individ. În sensul medical al termenului, HTA există ca recunoaştere a unor valori ten-
sionale dincolo de care creşte semnificativ riscul de apariţie a unor complicaţii cerebrale,
cardiace sau renale. Definiţia oferită de Evans şi Rose cu peste 30 ani in urmă: „Hiper-
tensiunea ar trebui definită ca acel nivel al TA de la care investigarea şi tratamentul fac
mai mult bine decat rău” reflectă relaţia continuă între nivelul TA şi riscul cardiovas-
cular, făcând ca orice clasificare şi definiţie numerică a HTA să fie arbitrară. Astfel, ar fi
mai indicată utilizarea unei clasificări a HTA fără menţionarea termenului de „hiperten-
siune”, situaţie care ar crea însă confuzii atât pentru medic cât şi pentru pacienţi.
Adevăratul prag pentru HTA trebuie să fie flexibil.
Ghidul american (JNC 7) şi ghidul european (ESH/ESC 2007) au o modalitate di-
ferită de abordare a HTA. Ambele ghiduri definesc însă hipertensiunea arterială ca o
creştere persistentă a TA sistolice şi/sau diastolice la valori mai mari sau egale cu
140/90 mmHg.
Ghidul ESH/ESC păstrează vechea stadializare a TA care nuanţează riscul şi
strategiile terapeutice în funcţie de severitatea HTA (tabelul I).
Ghidul european menţionează faptul că adevăratul prag pentru HTA trebuie să fie
flexibil, fiind mai mare sau mai mic în funcţie de riscul cardiovascular global (coronarian
şi cerebral) al fiecărui individ pe o perioadă definită (exp. 5-10 ani). De exemplu, TA
„normal înaltă” include valori care, pentru individul cu risc crescut, pot fi considerate
hipertensiune sau normale pentru individul cu risc mic.
Tabelul I. Definiţia şi clasificarea nivelelor HTA după ghidul ESH/ESC 2007
Categorii TAS mmHg TAD mmHg
Optimă < 120 < 80
Normală 120-130 80-84
Normal înaltă 130-139 85-89
HTA grad I (uşoară) 140-159 90-99
HTA grad II (moderată) 160-179 100-109
HTA grad III (severă) ≥ 180 ≥ 110
HTA sistolică izolată ≥ 140 < 90
Când TAS şi TAD se încadrează în categorii diferite, se aplică categoria cea mai înaltă.
HTA sistolică izolată poate fi împărtiţă şi ea în diferite grade (1,2,3) în funcţie de valorile TAS,
TAD având valori < 90 mmHg.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ PRIMARĂ 455
Ambele ghiduri consideră că persoanele cu valori ale TA 130-139/85-89 mmHg

au un risc de două ori mai mare de a dezvolta HTA comparativ cu cele cu valori mai
joase ale TA. Ghidul american se doreşte a fi mai simplu şi include într-un singur stadiu
pacienţii cu HTA grad 2 şi 3 din clasificarea veche, atrăgând astfel atenţia că orice
creştere a TA peste 160/100 mmHg creşte mult riscul de AVC şi de accident coronarian
acut şi că abordarea terapeutică trebuie să fie la fel de riguroasă ca pentru HTA
considerată severă în ghidul anterior (valori > 180/110mmHg). Ghidul ESH/ESC
păstrează vechea stadializare, care nuanţează riscul şi strategiile terapeutice în funcţie de
severitatea HTA.
La copil şi adolescent clasificarea valorilor TA se face în funcţie de vârstă, sex şi
înălţime după cum urmează:
- TA normală este TAS şi TAD < percentila 90 pentru vârstă, sex şi înălţime;
- TA,,high-normal’’ este TAS şi TAD ≥ percentila 90, dar < percentila 95 pentru
vârstă, sex şi înălţime;
- HTA este TAS şi/sau TAD persistent ≥ percentila 95 pentru vârstă, sex şi
înălţime (după nomograme specifice).
De exemplu pentru un copil de 5 ani, sex masculin, aflat la percentila 25% ca
înălţime, TAS 110 mmHg reprezintă HTA, în timp ce pentru un băiat de aceeaşi vârstă
aflat la percentila 90% ca înălţime aceeaşi valoare a TAS reprezintă o valoare normală.
RISCUL CARDIOVASCULAR GLOBAL

Majoritatea sistemelor de apreciere a riscului se bazează pe datele din studiul
Framingham. Deşi baza de date s-a dovedit aplicabilă şi la populaţia europeană, există
totuşi diferenţe importante în incidenţa accidentelor coronariene şi cerebrale. Proiectul
european SCORE oferă tabele prin care se poate calcula riscul de boală cardiovasculară
fatală la 10 ani, separat pentru ţările cu risc înalt din nordul Europei şi pentru cele cu risc
scăzut din sudul Europei.
Deoarece factorii de risc se cumulează pentru fiecare pacient şi există o asociere
gradată între fiecare factor de risc şi riscul global cardiovascular, modalitatea actuală de
abordare a pacientului hipertensiv are la bază calcularea şi evaluarea riscului coronarian
sau cardiovascular (coronarian şi cerebral) pe o perioadă definită de timp (exp. 5-10 ani).
Ghidul ESH/ESC sugerează o stratificare a riscului cardiovascular global, având la bază
ghidul OMS/ISH din 1999, dar adaptată astfel încât să indice riscul adiţional (“added-
risk”) (tabelul II).
Termenii de risc adiţional „scăzut”, „moderat”, „înalt” şi „foarte înalt” indică un
risc absolut aproximativ de boală cardiovasculară la 10 ani de <15%, 15-20%, 20-30% şi
>30% conform criteriilor Framingham sau un risc absolut de boală cardiovasculară fatală
de < 4%, 4-5%, 5-8% şi >8% conform graficului SCORE. Distincţia între „înalt” şi
„foarte înalt” subliniază rolul prevenţiei secundare (pacienţi cu condiţii clinice asociate),
deciziile de tratament nefiind semnificativ influenţate, pacienţii necesitând cel mai adesea
asocieri terapeutice multiple. Linia punctată din tabel ilustrează cum evaluarea riscului
total CV influenţează definiţia HTA.
Tabelul II: Stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului –ESH/ESC 2007

Tensiunea arterială
Alţi FR, Normală Normal înaltă HTA grad 1 HTA grad 2 HTA grad 3
afectare
TAS 120-129 TAS 130-139 TAS 140-159 TAS 160-179 TAS ≥180
subclinică
sau sau sau sau sau
sau boală
TAD 80-84 TAD 85-89 TAD 90-99 TAD 100-109 TAD ≥110
Nici un alt Risc obişnuit Risc obişnuit Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
factor de scăzut moderat înalt
risc
1-2 factori Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
de risc scăzut scăzut moderat moderat foarte înalt
≥ 3 FR, Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
SMet, moderat înalt înalt înalt foarte înalt
afectare
subclinică
sau DZ
Boală CV Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
sau renală foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt
FR – factori de risc; CV – cardiovascular; SMet – sindrom metabolic; DZ - diabet zaharat
Factorii utili în stratificarea riscului sunt redaţi în tabelul III.

Conceptul de risc cardiovascular total a devenit din ce în ce mai important în ul-
timii ani, mai ales din punct de vedere al abordului terapeutic. Prin prezenţa factorilor de
risc asociaţi, a afectării subclinice de organe ţintă şi a condiţiilor clinice asociate, pacien-
ţii pot avea un risc crescut pentru evenimente cardiovasculare, chiar când tensiunea ar-
terială este normală sau normal-înaltă. Deciziile legate de strategiile terapeutice (iniţierea
medicaţiei antihipertensive, pragul tensional care ar trebui atins, utilizarea combinaţiilor
terapeutice, asocierea unei statine sau a altei medicaţii) depind de aprecierea iniţială a
riscului pacientului hipertensiv.
În ultimii ani s-a considerat din ce în ce mai mult că HTA se asociază cu alţi
factori de risc cardiovasculari - rezistenţa la insulină, diabetul zaharat, dislipidemia – şi
că, pentru fiecare dintre aceşti factori de risc, există o relatie continuă cu riscul cardiovas-
cular. Aceşti pacienţi, frecvent întâlniţi în practica medicală, sunt adesea sub-diagnos-
ticaţi; ei necesită, cel mai adesea, tratament intensiv, de obicei combinaţia a două sau mai
multe medicamente. Şi mai mult, terapia antihipertensivă trebuie să reprezinte doar o
componentă a abordului multifactorial al factorilor de risc reversibili.
Riscul CV absolut este recomandat în orientarea terapiei la pacienţii vârstnici; la
pacienţii tineri, este indicată aprecierea riscului relativ, aceştia neavând un risc absolut
mare, cu toate că sunt mult mai expuşi la evenimente cardiovasculare ulterioare.
Factorii de risc multipli, diabetul zaharat sau afectarea de organe ţintă încadrează
o persoană cu hipertensiune arterială (chiar şi cu TA normal-înaltă) în categoria celor cu
risc înalt sau foarte înalt. Scăderea valorilor presiunii arteriale este benefică la pacienţii
cu risc crescut, chiar când TA bazală este <140/90 mmHg. Aproximativ jumătate dintre
evenimentele cardiovasculare în populaţia generală apar la nivele presionale sub cele
recomandate, indicând astfel necesitatea unui tratament nonfarmacologic riguros la

indivizii cu TA normal-înaltă şi iniţierea terapiei farmacologice la majoritatea pacienţilor
cu HTA usoară pe baza riscului lor cardiovascular global.
Tabelul III. Factorii care influenţează prognosticul

Factorii de risc cardiovasculari Afectare subclinică organe ţintă
• Nivelurile sistolice şi diastolice ale TA # HVS electrocardiografic

• Presiunea pulsului (la vârstnici) - Sokolow-Lyon >38 mm
• Vârsta (bărbaţi > 55 ani, femei > 65 ani) - Cornell > 2440 mm x ms
• Fumatul # HVS ecocardiografic *
• Dislipidemia - IMVS ≥ 125 g/m2 la M, ≥ 110 g/m2
 colesterol total > 190 mg/dl sau # Îngroşarea peretelui arterial carotidian
 LDL-Co >115 mg/dl sau (GIM) sau placă
 HDL-Co M < 40, F < 46 mg/dl sau # Velocitatea undei pulsului
 trigliceride > 150 mg/dl carotidă-femurală > 12 m/s
• Glicemia a jeun 102-125 mg/dl # Indexul gleznă-braţ <0,9
• Test de toleranţă la glucoză alterat # Creşterea uşoară a creatininei serice
• Obezitate abdominală - M: 1,3-1,5 mg/dl, F: 1,2-1,4 mg/dl
2
circumferinţa M >102 cm, F > 88 cm # RFG scazută < 60 ml/min/1,73 m ** sau
Cl la creatinină < 60 ml/min +
• Istoric familial de boală CV prematură # Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore sau
 < 55 ani M, < 65 ani F raportul albumină/creatinină M ≥ 22
F ≥31 mg/g creatinină
• Diabetul zaharat Boală cardiovasculară sau renală
 Glicemia a jeun ≥ 126 mg/dl repetat sau # Boală cerebrovasculară

 Glicemia postprandială > 198 mg/dl - AVC ischemic
- hemoragie cerebrală
- accident ischemic tranzitor
# Boală cardiacă
- infarct miocardic, angină
- revascularizaţie coronariană
- insuficienţă cardiacă
# Boală renală
- nefropatie diabetică
- insuficienţă renală – creatinină serică
> 1,5 mg/dl la M, > 1,4 mg/dl la F
- proteinurie > 300 mg/24 ore
# Boală vasculară periferică
# Retinopatie avansată
- hemoragii sau exudate
- edem papilar
M-masculin; F-feminin; HVS-hipertrofie ventriculară stângă; GIM-grosime intimă-medie; RFG-rata de

filtrare glomerulară; Cl- clearance; IMVS-index de masă al VS; * risc maxim pentru HVS concentrică-
creşterea IMVS cu un raport grosime perete/rază ≥ 0,42; ** formula MDRD; + formula Cockroft Gault
Elementele majore de diagnostic, care pot încadra un subiect hipertensiv ca având

risc CV înalt sau foarte înalt se regăsesc în tabelul IV.
Tabelul IV. Subiecţi cu risc înalt/foarte înalt

• TAS ≥ 180 mmHg şi/sau TAD ≥ 110 mmHg
• TAS > 160 mmHg cu TAD < 70 mmHg
• Diabet zaharat
• Sindrom metabolic
• ≥ 3 factori de risc cardiovasculari
• Una sau mai multe afectări subclinice de organ:
- HVS electrocardiografic (în special pattern “străin”)
sau ecocardiografic (mai ales concentrică)
- evidenţa îngroşărilor arteriale carotidiene sau plăci
- creşterea stiffnessului arterial
- creşterea moderată a creatininei serice
- scădere RFG sau a Cl la creatinină
- microalbuminurie sau proteinurie
• Boală CV sau renală
DIAGNOSTICUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

În stabilirea diagnosticului de HTA sunt importante mai multe etape:
 măsurători repetate ale TA;
 anamneza;
 examenul obiectiv;
 examenele paraclinice.
Scopul parcurgerii etapelor enumerate anterior este de a stabili nivelul TA, de a
identifica cauzele de HTA secundară şi de a evalua riscul cardiovascular global prin
identificarea altor factori de risc, afectarea de organe ţintă sau condiţii clinice asociate.
Măsurarea TA
Condiţiile pentru măsurarea TA sunt standardizate pentru a asigura diagnosticul
corect al HTA. Principalele condiţii sunt redate în tabelul V.
Datorită variaţiilor importante ale tensiunii arteriale atât în cadrul unei zile cât şi
între zile diferite, pacientul nu va fi declarat hipertensiv după prima valoare crescută a
TA, cu condiţia ca aceasta să nu depăşească 180 mmHg. După 2-3 determinări la prima
vizită spaţiate de minimum 5 minute, pacientul este reevaluat după o săptămână, când se
efectuează din nou 2-3 măsurători. Dacă după 3 măsurători la interval de o săptămână
valorile TA sunt peste normal, pacientul poate fi considerat hipertensiv.
Tensiunea arterială poate fi măsurată de medic sau de către asistentă, în cabinet
sau la spital, poate fi măsurată de către pacient acasă sau prin monitorizarea automată pe
24 ore.
Tabelul V. Reguli de măsurare a tensiunii arteriale

I. Condiţii pentru pacient
A. Postura
- pacientul să fie în repaus cel puţin 5 -10 minute înaintea măsurării TA, în decubit
dorsal sau pozitie şezândă;
- manşeta trebuie să fie poziţionată la nivelul inimii indiferent de poziţia pacientului;
- în anumite condiţii, se măsoară şi TA ortostatică (la pacienţii peste 65 ani, la
diabetici sau la pacienţii la care bănuim hipotensiune ortostatică), la 1 min şi la
5 min după schimbarea poziţiei.
B. Circumstanţe
- fără consum de cafea cu o oră anterior; fără fumat cu minimum 30 min anterior;
- fără consum de stimulente adrenergice exogene;
- cabinet liniştit, temperatură placută;
- dialogul cu pacientul să inspire încredere pentru a înlătura efectul de “halat alb”.
II. Echipament
- manşeta tensiometrului va fi obligatoriu adaptată la grosimea braţului (lăţime de
2/3 din lungimea braţului; manşeta standard are 12-13 cm lăţime şi 35 cm lungime);
- manometru calibrat cu regularitate;
- pentru copii se folosesc manşete speciale mici.
III. Tehnică
A. Număr de determinări
- controlul TA implică două măsurători separate la interval de 1-2 min; dacă diferenţa
este mai mare de 5 mmHg, sunt necesare măsurători suplimentare;
- pentru diagnostic sunt necesare măsurători repetate pe o perioadă de mai multe luni
în situaţia în care valorile TA sunt usor crescute; dacă pacientul are TA mult
crescută, evidenţa afectării organelor ţintă sau un profil de risc CV înalt sau foarte
înalt, atunci măsuratorile se obţin într-un interval de timp mult mai scurt
(săptămâni sau zile);
- măsurarea se face la ambele braţe la prima vizită; diferenţa nu trebuie să depăşească
10 mmHg; dacă diferenţa dintre cele două braţe este mai mare, se va considera
corectă valoarea cea mai mare;
- TA se va măsura la membrele inferioare când se suspicionează o coarctaţie de aortă
(bărbat tânăr <30 ani), o scădere a TA la membrele inferioare faţă de cele
superioare confirmând diagnosticul.
B. Corectitudinea determinării
- determinarea TA se va face prin metoda auscultatorie (zgomotele Korotkoff),
repetat la
10 minute interval pentru a înlătura efectul de „halat alb”;
- manşeta se umflă rapid cu aproximativ 20 mmHg peste TAS estimată (se recunoaşte
după dispariţia pulsului radial) şi se desumflă cu 3 mmHg la fiecare secundă;
- dacă zgomotele Korotkoff sunt slabe, pacientul este rugat să ridice braţul, să
închidă şi să deschidă pumnul de 5-10 ori, după care se umflă rapid manşeta
tensiometrului;
- înregistrarea corectă trebuie să conţină valoarea TA, poziţia pacientului, braţul,
mărimea manşetei (exp: 140/90 mmHg, clinostatism, braţul drept, manşeta normală
pentru adult).
Monitorizarea ambulatorie automată a TA (MAATA)

MAATA este reprezentată de înregistrarea pe 24 ore a TAS şi TAD la intervale
regulate de timp (15-30 min ziua şi 30-60 min noaptea) folosind un sistem standard cu o
manşetă aplicată pe braţ, care este umflată la intervalele anterior programate, urmată de
transferarea datelor într-o unitate de memorie care se ataşează la computer. Spre deo-
sebire de măsurarea clinică izolată a TA, monitorizarea ambulatorie automată oferă un
profil tensional pe întreaga perioadă de 24 ore. Profilul tensional normal determinat prin
MAATA este influenţat de o serie de factori demografici, neurohormonali şi fiziopato-
logici, remarcîndu-se astfel o scădere a TA pe timpul nopţii, urmată de o creştere mati-
nală a acesteia şi apoi o perioadă de platou în timpul zilei.
Cu toate că TA măsurată la cabinet se foloseşte ca valoare de referinţă în evalua-
rea pacientului hipertensiv, măsurarea ambulatorie a TA poate fi utilă în aprecierea riscu-
lui CV atât la pacienţii trataţi cât şi la cei netrataţi. MAATA are câteva indicaţii speciale:
 variaţii foarte mari ale TA măsurate la cabinet;
 valori mari ale TA măsurate la cabinet la pacienţi cu risc CV total mic;
 discrepanţă între valorile TA măsurate la cabinet şi acasă;
 HTA rezistentă;
 evaluarea episoadelor de hipotensiune, mai ales la vârstnici şi la diabetici;
 pacienţii cu sindrom de apnee în somn;
 valori ale TA crescute la gravide sau când banuim pre-eclampsie.
TA ambulatorie este de obicei mai redusă decât cea de cabinet. Conform ghidului
ESH/ESC, valorile normale pentru MAATA sunt < 125-130mmHg sistolică şi
< 80 mmHg diastolică (tabelul VI). Valorile normale pentru media TA diurnă sunt
< 130-135 mm Hg TAS şi < 85 mmHg TAD.
Pacienţii la care apare o scădere tensională nocturnă cu 10% faţă de tensiunea ar-
terială din timpul zilei se numesc “dippers”, pe când cei la care această scădere tensiona-
lă nu există sau se remarcă chiar o creştere nocturnă se numesc “non-dippers” (figura 1).
“Extreme dippers” sunt acei pacienţi la care scăderea tensională nocturnă este > 20%
faţă de TA înregistrată ziua.
În ultimii ani, mai multe studii au relevat corelaţia între statusul de non-dipping şi
afectarea organelor ţintă (HVS, retinopatie, afectare cerebrovasculară, afectarea funcţiei
renale).
Incărcătura tensională reprezintă procentul din TAS şi TAD ce depăşeşte valorile
considerate normale pentru zi şi noapte şi se corelează direct cu afectarea organelor ţintă.
O încărcătură tensională mai mare de 40% pare să se coreleze foarte bine cu riscul
cardiovascular la pacienţii hipertensivi.
Tabelul VI. Valorile tensionale pentru

definirea HTA în funcţie de tipul măsurătorii
TAS mmHg TAD mmHg
Cabinet 140 90
24 ore 125-130 80
Acasă 135 85
Figura 1: Aspect de “dipper” şi “non-dipper” la MAATA
Măsurarea TA la domiciliu
Conform recomandărilor ghidului, auto-măsurarea TA la domiciliu are valoare
clinică şi ea trebuie încurajată în scopul de a oferi mai multe informaţii despre efectul
terapiei, acoperirea intervalului între doze şi pentru a ameliora aderenţa pacienţilor la
tratament. Metoda trebuie descurajată la pacienţii la care determină anxietate sau auto-
modificarea schemei terapeutice.
Hipertensiunea “izolată de cabinet” sau de “halat alb”

În anumite situaţii, TA măsurată la cabinet este în mod repetat ridicată, în timp ce
tensiunea măsurată la domiciliu sau valorile tensionale pe 24 ore sunt normale. Situaţia
este cel mai frecvent cunoscută sub numele de “hipertensiune de halat alb” deşi termenul
de preferat ar fi “hipertensiune izolată de cabinet (de spital)”. Multe studii efectuate în
ultimii ani arată faptul că această formă de hipertensiune are o incidenţă relativ ridicată –
10% în populaţia generală, mai ales la tineri şi la bătrâni. Persoanele cu hipertensiune
izolată de cabinet au un risc cardiovascular mai mic decât hipertensivii cu valori
tensionale crescute atât în cabinet cât şi în ambulator, dar există în prezent studii care
ridică problema că “HTA de halat alb” nu este chiar un fenomen inocent din punct de
vedere clinic. Actual, se consideră că persoanele cu “hipertensiune izolată de cabinet” nu
au indicaţie de tratament decât dacă există dovezi de afectare de organ ţintă, dar trebuie
monitorizate atent deoarece au risc de a dezvolta HTA şi atingere de organe ţintă.
Hipertensiunea izolată ambulatorie sau HTA mascată

Vorbim despre HTA mascată atunci când TA măsurată la cabinet este în mod
repetat normală (< 140/90mmHg) în timp ce la MAATA valorile sunt ≥ 125-130/80 mm
Hg şi la domiciliu ≥ 130-135/85 mmHg.
Riscul pacienţilor cu HTA mascată este similar cu cel al hipertensivilor obişnuiţi.
Reguli utile pentru practică

- efectuarea de măsurători multiple, cu tehnici adecvate, în variate condiţii şi în
momente diferite; dacă este necesar se va monitoriza ambulator TA pe 24 ore;
- la vârste > 50 ani, creşterea TAS peste 140 mmHg implică un risc mai mare
pentru boală cardiovasculară decât creşterea TAD;
- creşterea presiunii pulsului este un puternic predictor de risc cardiovascular,

mai ales la vârste > 60 ani;
- HTA sistolică, frecvent întâlnită la bătrâni, se asociază cu risc crescut atât de
accident vascular cât şi de infarct miocardic;
- bătrânii au adesea artere brahiale aterosclerotice şi poate apărea “pseudo-
hipertensiunea” (valori tensionale fals crescute la măsurătoarea cu manşeta
comparativ cu măsurătoarea intra-arterială); aceasta trebuie suspectată la
vârstnicii cu HTA care nu se ştiau hipertensivi şi care nu au atingere de
organe ţintă;
- vârstnicii cu HTA sistolică trebuie monitorizaţi atent, datorită scăderii rapide
a TA fie la poziţia rapidă ortostatică, fie după mese, probabil datorită
pierderii progresive a sensibilităţii baroreceptorilor cu vârsta; aceste persoane
dezvoltă rapid hipotensiune ortostatică, chiar după scăderi minore ale
volumului intravascular.
Clasificare
Aşa cum am văzut anterior, HTA se clasifică d.p.d.v. al valorilor tensionale în
HTA uşoară, moderată sau severă. Clasificarea etiologică împarte hipertensiunea în HTA
esenţială şi HTA secundară (vezi tabel HTA secundară).
HTA ESENŢIALĂ
ETIOPATOGENIE
HTA esenţială sau primară reprezintă aproximativ 90% din totalul HTA. Cauza
nu este cunoscută, dar la apariţia sa contribuie o serie de mecanisme diverse, adesea
intricate, care determină creşterea debitului cardiac sau a rezistenţei vasculare periferice.
Din punct de vedere fiziopatologic, hipertensiunea este o boală heterogenă. Astfel,
factorii ce contribuie la apariţia HTA esenţiale sunt genetici, neurogeni, de mediu,
hormonali şi hemodinamici (figura 2).
Factorii genetici implicaţi în HTA sunt dovediţi epidemiologic, HTA fiind mai
frecventă în familiile de hipertensivi. Studiile în HTA umană au identificat variante
genice cu rol în susceptibilitatea la apariţia bolii, în progresia şi severitatea acesteia şi în
identificarea a noi ţinte farmacologice. Există o relaţie inversă între magnitudinea
efectului genetic şi frecvenţa alelelor, sugerând că doar câteva consecinţe clinice sunt mai
frecvente. Variantele genetice cu impact semnificativ se manifestă mendelian sau că
boala monogenică, cu mutaţii în cel puţin 10 gene implicate în hipertensiune sau
hipotensiune, afectând funcţia de transport tubular renal a electroliţilor. Aceste forme
sunt însă rare şi sunt întâlnite la mai puţin de 1% dintre pacienţii cu HTA.
HTA esenţială este o boală heterogenă cu multiple subtipuri fenotipice şi geno-
tipice. Fiecare genă are doar un mic efect asupra tensiunii arteriale. Genele sunt
permisive, factorii de mediu fiind necesari în apariţia HTA.
Figura 2: Factori implicaţi în controlul TA care afectează ecuaţia de bază

TA = DC × RVP (adaptare după Kaplan NM)
Anomaliile genetice se regăsesc la nivelul sistemului de transport transmem-

branar de Na+ şi Ca2+ (cu acumulare de Na+ în celule) şi, mai important, în polimorfismul
genetic al sistemului renină - angiotensină - aldosteron (cu generarea la unii indivizi de
variante de angiotensină mai reactive, ducând la vasoconstricţie prelungită), al sintezei de
aldosteron sau al receptorilor adrenergici. Un alt factor genetic este incapacitatea anu-
mitor indivizi de a metaboliza aminele vasopresoare (catecolamine, angiotensina II,
vasopresina).
Bolile considerate “genetice” rezultă cel mai adesea prin mutaţia unei singure
gene. Trei forme rare de hipertensiune au fost identificate ca fiind cauzate de anomalii
monogenice: aldosteronismul remediabil cu glucocorticoizi, sindromul Liddle şi excesul
aparent de mineralocorticoizi. Hipertensiunea arterială este complexă din punct de vedere
genetic, multiple gene influenţând caracteristicile finale ale bolii (fenotipul). Modelul
standard al bolilor complexe presupune că acţiunea genelor multiple se însumează,
fenotipul hipertensiv rezultând din încărcătura cumulativă a susceptibilităţii genice.
Variantele genetice care implică HTA se referă la alele, gene cu modificări structurale la
nivel de ADN sau ARN, care determină diferenţe în expresia genică sau a structurii
proteice.
Factorii de mediu sunt reprezentaţi de aportul de sare, excesul de alcool,
fumatul, sedentarismul. Frecvenţa HTA este mai mare la populaţiile consumatoare de
sare. Cantitatea de Na+ din organism depinde atât de aport, cât şi de eliminare. Eli-
minarea Na+ din organism se face pe cale renală, fiind dependentă de capacitatea
funcţională a tubului contort distal şi a ansei Henle, acestea constituind sediul reabsor-
bţiei de Na+ cu concentrarea urinii. La nivelul tubului contort distal şi al tubului colector
pot apărea modificări genetice cu reabsorbţia unei cantităţi crescute de Na+. Reabsorbţia
de Na+ la nivel renal se află sub controlul aldosteronului, aceasta crescând dacă sistemul
renină-angiotensină-aldosteron este hiperactivat.
Retenţia de Na duce la hipervolemie, prin reabsorbţia secundară de apă, cu creş-
terea debitului sistolic şi creşterea consecutivă a TA sistolice. Acest mecanism de
creştere a TA se realizează în timp scurt şi este pasager. Pe de altă parte, creşterea
cantităţii de Na în peretele vascular (fibra musculară netedă) duce la creşterea rezistenţei
vasculare şi deci la hipertensiune diastolică.
Există variaţii în sensibilitatea la sodiu care pot explica de ce unele persoane
răspund la excesul de sodiu şi altele nu. S-a constatat că cei care sunt mai sensibili la
sodiu au mai mulţi markeri de afectare endotelială, aspect de tip non-dipping al TA
nocturne şi mortalitate mai mare decât pacienţii mai puţin sensibili la sare.
Între aceste mecanisme intervine şi factorul natriuretic plasmatic, polipeptid care
acţionează asupra pompei de Na+ (ATP-aza Na+-K+). El inhibă pompa de Na+,
împiedicând astfel eliminarea Na din celulele musculare netede vasculare. Creşterea
concentraţiei de Na+ intracelular este urmată de schimb cu Ca2+ prin pompa de Na+-Ca2+,
care, dacă este alterată genetic, favorizează acumularea în exces de Ca2+, cu creşterea
contractilităţii celulei musculare, vasoconstricţie şi creşterea consecutivă a TA diastolice.
Aportul excesiv de alcool este în prezent unul dintre factorii de mediu dovediţi că
determină cresterea TA. Efectul este dependent de doză şi nelegat de alţi factori de mediu
care interferă cu tensiunea arterială. Se estimează că un aport de alcool mic sau moderat,
sub 35 g pe zi (echivalentul a două beri sau a două pahare de vin), ar avea un efect
benefic în scăderea atât a TAS cât şi a TAD.
Factorii neurogeni, prin stimularea adrenergică şi diminuarea tonusului para-
simpatic, au rol în iniţierea, menţinerea şi progresia unor forme de HTA. Structurile
nervoase centrale implicate sunt hipotalamusul, nucleii tractului solitar, centrul vaso-
motor bulbar. Hipotalamusul este sediul secreţiei vasopresinei cu efect vasoconstrictor,
de creştere a TA diastolice. Centrul vasomotor bulbar reglează tonusul vascular, în timp
ce nucleii tractului solitar inhibă centrul vasomotor bulbar, în jurul acestora aflându-se
receptori alfa şi imidazolinici (sediul acţiunii clonidinei şi moxonidinei) cu rol în reglarea
activităţii simpatice.
Sistemul nervos simpatic ocupă o poziţie cheie în reglarea TA prin toate
componentele sale. Orice condiţie care determină hiperreactivitate simpatică duce, prin
intermediul catecolaminelor, la creşteri tranzitorii ale TA la un individ normal sau la
creşteri paroxistice ale TA pe fondul unei HTA cronice stabile. Norepinefrina plasmatică,
marker indirect al tonusului simpatic, este semnificativ crescută la pacienţii cu HTA
esenţială comparativ cu subiecţii normotensivi. Există dovezi că, în timp ce disfuncţia
parasimpatică rămâne stabilă la pacientul hipertensiv, activarea simpatică este supusă
unei potenţări progresive.
Baroreceptorii din sinusul carotidian şi crosa aortică sunt alţi factori neurogeni
care intervin în reglarea TA, realizând adaptarea valorilor tensionale la o TA constantă.
La hipertensivii vechi, se pierde sensibilitatea baroreceptorilor şi ei pot tolera bine valori
ale TAS de peste 200 mmHg, devenind simptomatici la scăderea TA.
Figura 3. Mecanismele reglării simpatice a TA
Mecanismele reglării simpatice a TA sunt schematizate în figura 3.

Factorii neurogeni au o pondere crescută la tineri hipertensivi, de unde şi efectul
favorabil al tratamentului cu beta-blocante sau cu inhibitori adrenergici centrali.
Afectarea autonomică este întâlnită însă şi la hipertensivii vârstnici, chiar când HTA
afectează selectiv doar TA sistolică.
Creşterea fluxului simpatic legată de HTA este specifică anumitor teritorii CV
cum sunt inima, rinichii, vasele musculaturii scheletice. Un aspect important al anoma-
liilor autonome în HTA este că activarea adrenergică pare specifică formei esenţiale de
hipertensiune. HTA secundară determinată de hiperaldosteronismul primar sau de ste-
noza de artere renale nu se caracterizează de creşterea fluxului simpatic. Există evidenţe
că şi la pacienţii cu feocromocitom adrenal, fluxul simpatic central nu este crescut. În
formele secundare de HTA, dezechilibrul autonom se leagă de controlul parasimpatic.
Activitatea simpatică pare să fie implicată în creşterea morbidităţii şi mortalităţii
cardiovasculare care afectează pacienţii hipertensivi în primele ore ale dimineţii.
Alte consecinţe nefavorabile ale disfuncţiei autonome la pacienţii hipertensivi
implică creşterea vâscozităţii sangvine datorate hematocritului crescut, reducerea
pragului aritmogenic la nivel miocardic, creşterea riscului de moarte subită, hipertrofia
ventriculară şi vasculară.
Factorii umorali/hormonali sunt constituiţi în principal de sistemul renină-
angiotensină-aldosteron (SRAA) şi de sistemul bradikininelor.
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron este schematizat în figura 4, unde sunt

figurate şi efectele sale asupra presiunii arteriale. Secreţia de renină din aparatul juxta-
glomerular este stimulată de scăderea presiunii de perfuzie în arteriola aferentă şi vaso-
constricţie (α-receptorii din arteriola aferentă), de β-receptorii renali şi de reducerea Na+
la nivelul maculei densa. Ea acţionează asupra angiotensinogenului produs de ficat,
transformându-l în angiotensină I. Angiotensina I (decapeptid) este transformată, pe de o
parte sub acţiunea enzimei de conversie (EC) produsă în plămân şi alte ţesuturi, iar pe de
altă parte sub acţiunea altor enzime (chimaze, tripsină, peptidaze) în angiotensină II (Ang
II), octapeptid cu importante acţiuni vasculare, cele mai importante fiind:
- vasoconstricţie puternică prin acţiune directă pe muşchiul neted vascular;
- stimularea centrului vasomotor bulbar;
- creşterea secreţiei de catecolamine;
- remodelare vasculară;
- stimularea directă a secreţiei de aldosteron din corticosuprarenală, cu reabsorbţie
în exces de Na+ şi apă şi expansiune volemică.
Dacă primele trei acţiuni duc la vasoconstricţie prelungită cu creşterea rezistenţei
vasculare şi, deci, a TA diastolice, ultima duce la hipervolemie cu creşterea TA sistolice.
Ang II duce deci la HTA sistolo-diastolică. În plus, Ang II stimulează hipertrofia
miocitară la nivelul ventriculului stâng şi la nivelul muşchiului neted vascular
(remodelare vasculară periferică). Acţiunile sale sunt redate în figura 5. Aldosteronul
contribuie suplimentar la fibroza miocardică şi la disfuncţia baroreceptorilor.
Ang II îşi exercită efectele biologice prin două tipuri de receptori: AT1 şi AT2, a căror
pondere în organism se modifică de-a lungul vieţii. Efectele nefavorabile ale Ang II apar
prin cuplarea cu receptorii AT1, care au fost şi cei mai amplu studiaţi. Efectele stimulării
receptorilor AT2 sunt benefice şi constau în vasodilataţie, inibarea proliferării,
diminuarea fibrozei şi natriureza. Distribuţia receptorilor AT2 este foarte scăzută în
ţesuturile adulte, în care predomină AT1, dar reprezentarea şi activitatea lor poate să
crească în condiţii patologice.
Sistemul renină - angiotensină - aldosteron are pondere diferită de la un individ la
altul în geneza HTA, dar el intervine la cel puţin 1/3 dintre hipertensivi.
Cercetările din ultimii ani au adus noutăţi în descifrarea SRAA. Astfel, a fost
descris receptorul de renină/prorenină, care, în studii animale, este implicat în reglarea
TA. Prin cuplarea cu receptorul, renina îşi potenţează eficienţa catalitică asupra angio-
tensinogenului şi creşte rata de conversie a proreninei inerte în produs activ. De
asemenea, a fost descoperit un omolog al enzimei de conversie, care a fost denumit
ECA2, insensibil la acţiunea IEC. ECA2 catalizează transformarea angiotensinei I în Ang
1-9 şi transformarea Ang II în Ang 1-7. Receptorul specific al Ang 1-7 este mas, prin
intermediul căruia este inhibată creşterea celulară şi activitatea Na+-K+-ATP-azei din
tubii renali, favorizând astfel natriureza şi diureza. Stimularea receptorului mas este
urmată de efecte vasodilatatoare, antioxidative şi antiinflamatorii, antagonizând astfel
efectele Ang II.
Figura 4. Sistemul renină- angiotensină- aldosteron
Aldosteronul reprezintă un alt element cheie al SRAA. El se descarcă din glanda

suprarenală, având ca stimul Ang II. Sub acţiunea aldosteronului se realizează retenţie hi-
drosalină, prin receptorii de la nivel renal, dar se şi potenţează acţiunile Ang II mediate
de receptorii AT1, conducând la creşterea inflamaţiei vasculare, a stressului oxidativ, a
disfuncţiei endoteliale, a sintezei de colagen în fibroblaştii cardiaci şi a apoptozei mio-
citelor cardiace. Efectele proinflamatorii şi profibrotice se manifestă mai ales în condiţii
patologice.
De reţinut că sistemul renină-angiotensină-aldosteron este activ în sistemul
circulator, dar multe dintre componentele sale acţionează şi la nivel tisular. Mulţi ani
după descrierea SRAA sistemic, prin 1990, a apărut conceptul de sisteme renină-
angiotensină locale, în care se sintetizeaza Ang II. O parte dintre aceste sisteme locale
aparţin aparatului CV şi sunt implicate în acţiunile clasice ale Ang II, exp. vasele
sangvine, rinichiul, inima. În mod neasteptat, sisteme locale RA complete au fost
identificate şi în organe aparent neimplicate în reglarea TA şi a homeostaziei volemice,
exp. în sistemul nervos central şi periferic, în ţesutul adipos, în organe digestive
(pancreas, stomac, intestine), în tegument şi în organele reproducătoare.
Figura 5. Acţiunile angiotensinei II.
Figura 6. Sistemul kininelor plasmatice
Sistemul kalikrein - kinine este un sistem vasodilatator plasmatic constând într-o

serie de proteaze (kalikreine) care eliberează kininele din kininogen. Asupra kinino-ge-
nului sintetizat în ficat acţionează kalicreina, formând bradikinina vasodilatatoare.
Bradikinina este degradată sub acţiunea enzimei de conversie (cunoscută şi sub numele
de kininaza II, aceeaşi implicată şi în sinteza Ang II) în peptide inactive, cu scăderea
factorului vasodilatator plasmatic (figura 6). Kininele acţionează prin stimularea unor re-
ceptori specifici (B1, B2 si B3). Receptorii B1 sunt implicaţi în procesele inflamatorii
cronice, în timp ce receptorii B2 mediază cele mai multe din acţiunile kininelor.
Bradikinina se fixează pe receptorii B2 şi, prin intermediul NO, are efecte vasodilatatoare
si de stimulare a diurezei. Pe lângă efectul vasodilatator, bradikinina are şi alte efecte be-
nefice: inhibă adeziunea şi agregarea plachetară, inhibă remodelarea tisulară, proliferarea
CMN, aderenţa macrofagelor la peretele vascular, creşte activitatea fibrinolitică endo-
genă prin stimularea secreţiei de t-PA din endoteliu.
Studii cu antagonişti ai bradikininei sugerează că aceasta contribuie la efectul
hipotensor al IEC. Beneficiul tratamentului antihipertensiv cu inhibitori de enzimă de
conversie este astfel dublu, scăzând atât acţiunea AngII, cât şi crescând bradikinina
plasmatică vasodilatatoare prin scăderea degradării ei.
Oxidul nitric (NO) este produs la nivelul endoteliului prin conversia L-argininei
în L-citrulina, reacţie catalizată de sintaza NO (NOS) şi este eliberat ca radical liber
(figura 7). NO traversează cu uşurinţă membranele biologice. După difuziunea din celula
endotelială în CMN, NO interacţionează cu fierul grupului hem al guanilat-ciclazei pe
care o activează şi creşte consecutiv formarea de ciclic guanozin-monofosfat (cGMP).
Rezultă împiedicarea pătrunderii calciului în CMN şi, ca urmare, relaxarea vasculară. În
plus, celulele endoteliale eliberează NO în sânge care rămâne biologic activ în apropierea
suprafeţei endoteliale şi inhibă adeziunea leucocitară, favorizează fibrinoliza, inhibă
agregarea plachetară şi acţionează sinergic cu PGI2.
Oxidul nitric are o serie de roluri importante în sistemul cardiovascular, printre
care se numără: reglarea tonusului vascular, influenţarea contractilităţii miocardice,
asigurarea integrităţii şi permeabilităţii endoteliale, efect antiproliferativ, inhibarea
interacţiunii leucocite-endoteliu, efect antitrombotic.
Activitatea NO este cea mai intensă în arterele mari, care sunt supuse celor mai
mari modificări mecanice prin fluxul pulsatil şi stress-ul de forfecare-ul crescut, cu toate
că producţia de NO este cea mai crescută la nivelul vaselor de rezistenţă.
NO are roluri multiple şi la nivelul cordului, atât prin medierea vasodilataţiei
coronariene, cât şi prin reglarea funcţiei sistolice şi diastolice a VS sau a funcţiei
cronotrope.
Figura 7: Sinteza NO din L-arginină
Endotelina este un peptid format din 21 aminoacizi şi este cel mai puternic vaso-
constrictor cunoscut. Familia endotelinelor (ET) conţine 3 peptide izoforme cu structură
apropiată (ET-1, ET-2 şi ET-3) rezultate din „big-endotelină” sub acţiunea enzimei de
conversie a endotelinei. Endotelinele sunt produse de celulele endoteliale ca răspuns la

stress-ul de forfecare, la hipoxie sau la o varietate de factori (trombină, TGF-β, IL-1,
epinefrină, AngII). Endotelinele nu sunt sintetizate numai în endoteliul vascular şi CMN,
dar şi în ţesutul nervos, renal, pulmonar şi în anumite celule circulatorii care au gene
pentru endoteline. La subiecţii normali, nivelele circulante de ET-1 sunt foarte reduse.
Creşterea producţiei şi/sau activităţii endotelinei este implicată în mai multe stări
patologice care implică disfuncţia endotelială, de exp. hipertensiunea sistemică şi pulmo-
nară, insuficienţa cardiacă şi ateroscleroza. Factori implicaţi în ateroscleroză – citokinele
inflamatorii, LDL-ul oxidat – induc de asemenea producţia de ET-1 din celulele
endoteliale. Datorită efectului puternic vasoconstrictor şi de durată, ET-1 este considerată
unul dintre factorii care contribuie la creşterea tonusului vascular în hipertensiune.
Disfuncţia endotelială implică afectarea vasodilataţiei normale prin incapacitatea
endoteliului de a sintetiza NO cunoscut în trecut şi sub numele de EDRF (factorul de
relaxare derivat din endoteliu). Demonstrarea pierderii capacităţii de sinteza a NO a stat la
baza evidenţierii rolului activ al celulelor endoteliale, cunoscute acum ca sursă pentru
multiple substanţe vasoconstrictoare (ET-1, AG, TxA2, PG H2) sau dilatatoare (NO, PG
I2, EDHF), cele mai multe cu influenţă locală paracrină asupra celulelor musculare netede.
Disfuncţia endotelială reprezintă markerul HTA esenţiale. Acest fapt a fost
dovedit pentru diferite segmente vasculare şi cu stimuli diferiţi – care acţionează prin
intermediul receptorilor (acetilcolină, bradikinină, substanta P), mecanici (creşterea
stress-ului de forfecare) sau micşti (efort dinamic sau test presor la rece). Disfuncţia
endotelială asociată cu HTA se caracterizează prin afectarea bioactivităţii oxidului nitric.
Pacienţii hipertensivi au un răspuns vasodilatator redus la variaţi stimuli care
eliberează NO, independent de etiologia hipertensiunii şi de gradul afectării structurale
vasculare. Alterarea vasodilataţiei NO-mediate poate contribui la remodelarea vasculară
anormală şi la o mai mare alterare vasculară. Normalizarea valorilor TA cu ajutorul
drogurilor antihipertensive cu diferite moduri de acţiune poate duce la restabilirea
răspunsului vasodilatator normal.
Hiperinsulinemia şi rezistenţa la insulină reprezintă factori de risc importanţi în
dezvoltarea HTA şi a altor afecţiuni CV la persoanele cu sindrom metabolic. Rezistenţa
la insulină se referă la incapacitatea organismului de a asigura o rată normală de captare a
glucozei ca răspuns la insulină. Insulino-rezistenţa apare la nivelul mai multor organe şi
ţesuturi, printre care ficatul, ţesutul adipos, celulele endoteliale, muşchiul scheletic. Pe
măsura progresiei insulino-rezistenţei, apare şi un alt marker al acesteia – hiperinsuli-
nemia. Rezistenţa la insulină este aproape întotdeauna asociată cu un cumul de factori de
risc incluzând toleranţa alterată la glucoză sau diabetul tip 2, obezitatea, dislipidemia,
hipertensiunea, disfuncţia endotelială. Dacă insulino-rezistenţa reprezintă una dintre
cauzele HTA sau dacă ambele sunt determinate de acelaşi defect rămâne încă o întrebare
fără răspuns. Studii prospective au aratat că hipertensiunea apare mai frecvent la subiecţii
cu hiperinsulinemie decât la cei cu nivele normale de insulină (figura 8).
Figura 8. Interrelaţia hiperinsulinism - HTA

NE- norepinefrina; Ang II – angiotensina II; NO – oxid nitric;
+ SNS – stimularea sistemului nervos simpatic
Factorii hemodinamici ţin de relaţia dintre debitul cardiac şi rezistenţa vasculară

periferică. Debitul cardiac este crescut la debutul HTA esenţiale, fiind legat de aportul
crescut de Na şi factorii neurogeni prin hipercatecolaminemie.
Rezistenţa vasculară periferică creşte în evoluţia cronică a HTA, fiind cu atât mai
mare cu cât HTA este mai severă. Ea depinde de ceilalţi factori implicaţi în geneza HTA,
şi anume SRAA şi de sistemul nervos simpatic cu rol vasoconstrictor, ca şi de reacţia
endoteliului, capabil de a secreta substanţe vasoconstrictoare (endotelină) şi vasodilata-
toare (NO) cu rol antagonist asupra valorilor TA.
Intervenţia factorilor determinanţi ai TA este redată schematic în figura 9.
Capacitatea celulei musculare netede de a răspunde prompt sau lent la acţiunea

factorilor constrictori (adrenalină, noradrenalină, AT II) poartă numele de reactivitate
vasculară. Hiperreactivitatea vasculară presupune un răspuns exagerat la factorii vaso-
presori. Vasoconstricţia prelungită duce la modificări structurale la nivelul peretelui vas-
cular, cu hipertrofia celulelor musculare netede din medie şi îngroşarea peretelui vascular
în dauna diametrului (creşte rezistenţa vasculară periferică şi consecutiv creşte TA).
Figura 9. Factorii determinanţi ai presiunii arteriale sistemice
ASOCIEREA HIPERTENSIUNII CU ALTE CONDIŢII

Obezitatea – HTA este mai frecventă printre pacienţii obezi, aceştia având un risc
crescut pentru boală cardiacă ischemică, în special cei cu depozite abdominale sau
viscerale. Chiar o creştere uşoară în greutate se asociază cu o incidenţă crescută a HTA şi
a mortalităţii coronariene. În mod particular, copiii sunt mai sensibili la efectul
hipertensiv al supraponderalităţii.
Sindromul de apnee în somn este unul din mecanismele care contribuie la
producerea HTA la persoanele obeze. La aceste persoane apare o creştere a activităţii
simpatice şi a eliberării de endoteline ca răspuns la hipoxia din timpul apneei.
Sedentarismul – Exerciţiile fizice pot ajuta la prevenţia HTA, iar la persoanele
care sunt hipertensive TA poate fi scăzută prin exerciţii regulate.
Consumul de alcool în cantităţi mici are efect protector împotriva bolii corona-
riene, accidentului vascular şi aterosclerozei, dar, în cantităţi mari, creşte TA. Reducerea
riscului coronarian la persoanele care consumă cantităţi mici de alcool se datorează
ameliorării profilului lipidic, reducerii factorilor care promovează tromboza şi ameliorării
sensibilităţii la insulină. Efectul presor al cantităţilor mari de alcool se datorează creşterii
debitului cardiac şi frecvenţei cardiace, posibil ca o consecinţă a stimulării simpatice.
Alcoolul alterează de asemenea membranele celulare şi permite calciului să între în
cantitate crescută, posibil prin inhibiţia transportului de sodiu.
Fumatul creşte TA, probabil prin stimularea eliberării de norepinefrină din
terminaţiile nervoase adrenergice indusă de nicotină. Suplimentar, fumatul realizează o
reducere acută şi marcată a complianţei arterei radiale, independent de creşterea TA.
Policitemia vera este frecvent asociată cu HTA. Mai frecventă este însă pseudo-
policitemia sau poliglobulia de stress cu hematocrit mare şi vâscozitate crescută a
sângelui, dar cu volum plasmatic redus şi cu valori normale ale masei de hematii şi ale
nivelului eritropoietinei. Numărul crescut de leucocite este predictor pentru dezvoltarea

hipertensiunii.
Hiperuricemia este prezentă la 25-50% din pacienţii cu HTA primară netrataţi,
de aproximativ 5 ori mai freventă decât la persoanele normotensive. Hiperuricemia
reflectă probabil scăderea fluxului renal datorată nefrosclerozei.
MANIFESTĂRI CLINICE ÎN HTA

Boala este asimptomatică lungi perioade de timp. Frecvent este descoperită
întâmplător sau prin complicaţiile sale. Alteori, apar manifestări clinice nespecifice:
cefalee fronto-occipitală, matinală, pulsatilă; ameţeli sau vertij, lipotimii; acufene sau
fenomene oculare (tulburări de vedere - scotoame). Uneori, boala debutează clinic prin
apariţia unei complicaţii, caz în care prognosticul pacientului este sever.
EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV

HTA reprezintă cea mai frecventă cauză de prezentare la consultul medical şi, în
acelaşi timp, cel mai important factor de risc cardiovascular modificabil.
Obiectivele evaluării pacientului hipertensiv urmăresc stabilirea cauzei HTA, a
prezenţei altor factori de risc, a afectării de organe ţintă şi a condiţiilor clinice asociate, a
unor factori adiţionali care pot influenţa alegerea terapiei antihipertensive. Aceste
obiective sunt extrem de importante în determinarea riscului cardiovascular global şi în
alegerea strategiei terapeutice adecvate fiecărui caz pentru diminuarea acestui risc.
Anamneza
Obţinerea relaţiilor detaliate atât despre hipertensiune, cât şi despre ceilalţi factori
de risc, antecedentele personale şi heredocolaterale, reprezintă informaţii utile în evalu-
area pacientului hipertensiv. Astfel, anamneza trebuie să ofere informaţii despre:
- durata HTA, nivelele anterioare ale creşterilor TA;
- prezenţa altor factori de risc: diabet zaharat, dislipidemie, fumat, dietă (ingestia de
grăsimi animale, sare, alcool), obezitate, gradul de sedentarism, tipul de personalitate;
- istoricul familial de boală cardiovasculară la vârstă tânară (M < 55 ani, F < 65 ani);
prezenţa diabetului sau a polichistozei renale;
- elemente sugestive pentru cauze secundare de hipertensiune, de exemplu:
 istoric familial de boli renale (rinichi polichistic);
 antecedente de boală renală, hematurie, infecţii ale tractului urinar, abuz
de substanţe analgetice (boala renoparenchimatoasă);
- terapia antihipertensivă utilizată anterior – medicamentele, dozele şi eficienţa lor,
dacă s-au înregistrat reacţii adverse;
- alti agenţi terapeutici (estrogeni în doze mari, corticosteroizi, antiinflamatoare
nesteroidiene, decongestionante nazale, anorexigene) sau medicaţie naturistă utilizată
(pot creşte TA);
- prezenţa altor afecţiuni semnificative şi medicaţia utilizată în tratamentul acestora;
- factori personali, familiali şi de mediu care pot influenţa TA şi rezultatele
tratamentului;
- consumul de alcool (atât acut cât şi cronic) şi droguri (cocaină, amfetamine); de

asemenea, întreruperea bruscă a consumului de alcool, opiacee sau droguri poate
determina creşterea bruscă a TA;
- detalii despre somn – mai ales atunci când poate fi implicat sindromul de apnee în
somn (SAS): pacient obez (dar SAS poate apărea şi la pacienţi cu greutatea normală),
cu întreruperi ale somnului, care sforăie, cu somnolenţă diurnă, astenic.
Examenul fizic
În afară de măsurarea TA după regulile prezentate anterior, examenul fizic are
rolul de a identifica factorii de risc adiţionali (documentarea obezităţii) şi semnele
sugestive pentru hipertensiune secundară sau afectare de organ. Un rol important îi revine
şi măsurării frecvenţei cardiace (pentru minimum 30 sec sau mai mult dacă pacientul este
aritmic). Menţinerea pulsului peste valorile normale ar putea avea semnificaţia unui risc
crescut, a creşterii activităţii simpatice, a scăderii activităţii parasimpatice sau a insufi-
cienţei cardiace.
Obezitatea se defineşte clasic prin indicele de masă corporală (IMC); astfel o
valoare a IMC ≥ 25% corespunde unui pacient supraponderal, în timp ce IMC ≥ 30%
caracterizează pacientul obez. Obezitatea viscerală se defineşte în raport cu circumferinţa
abdominală măsurată în poziţie ortostatică > 102 cm la bărbaţi şi > 88 cm la femei.
Semnele care pot sugera hipertensiune secundară sunt:

 nefromegalia – în rinichiul polichistic;
 auscultaţia de sufluri abdominale – în HTA renovasculară;
 neurofibromatoza – în feocromocitom;
 caracteristici de sindrom Cushing;
 sufluri la auscultaţia regiunii precordiale sau toracice – în boala aortică sau
coarctaţia de aortă;
 diferenţa de valori între TA la membrele superioare şi inferioare, cu TA
scăzută la nivelul memebrelor inferioare – în coarctaţia de aortă.
Semnele care sugerează leziune de organ sunt:
 cord – aritmii, galop ventricular, stază pulmonară (raluri), stază sistemică
(edeme periferice);
 retină – anomalii la examenul fundului de ochi;
 creier – sufluri carotidiene, deficite senzoriale sau motorii;
 artere periferice – reducerea/absenţa pulsului periferic, asimetria acestuia,
răceala extremităţilor; prezenţa de leziuni tegumentare datorită ischemiei.
Investigaţiile de laborator
Examenele paraclinice iniţiale, de rutină pentru orice bolnav hipertensiv, se
efectuează de obicei în ambulator şi cuprind:
 glicemie a jeun;
 colesterol total; LDL şi HDL-colesterol; trigliceride;
 acid uric;
 potasemie;
 creatinină;
 calcularea clearance-ului la creatinină după formula Cockroft-Gault sau rata
de filtrare glomerulară după MDRD;
 hemoglobină/hematocrit;
 examen de urină (densitate, albumină, glucoză, proteine) completat cu
dipstick pentru microalbuminurie şi examen microscopic;
 electrocardiogramă.
Cu cât pacientul este mai tânăr, valorile tensionale mai mari, apariţia compli-
caţiilor mai rapidă, cu atât schema de investigaţii paraclinice va fi mai complexă.
Datorită importanţei pe care o are afectarea organelor ţintă în determinarea
riscului cardiovascular global al pacientului hipertensiv, aceasta trebuie evidenţiată şi
prin alte investigaţii recomandate în afara celor de rutină:
 ecocardiografia;
 ultrasonografie carotidiană;
 proteinuria – determinare cantitativă – dacă dipstick-ul este pozitiv;
 indexul braţ-gleznă (reprezinta raportul între presiunea sistolică braţ/gleznă
folosind metoda Doppler şi luând în calcul valorile cele mai mari determinate;
un IGB ≤ 0,9 este diagnostic pentru boala arterială periferică);
 examenul fundului de ochi;
 test de toleranţă la glucoză – dacă glicemia a jeun > 100 mg/dl;
 monitorizarea TA la domiciliu şi prin MAATA;
 velocitatea undei pulsului (când e disponibilă).
Alte explorări speciale se efectuează în spital, în cazuri selecţionate (tabel VII).
Evaluarea anomaliilor electrolitice

Determinarea valorilor sodiului (Na+) şi potasiului (K+) plasmatic poate fi utilă
clinicianului din două puncte de vedere: poate ridica suspiciunea unei forme secundare
de HTA sau poate influenţa alegerea unei terapii.
Anomaliile potasiului seric sunt utile în screening-ul pentru insuficienţă renală,
hiperaldosteronism, HTA renovasculară, boala Cushing, dar nu întotdauna aceste boli
determină modificarea nivelelor serice ale K+.
Modificările sodiului plasmatic se asociază cu insuficienţă renală, insuficienţă
cardiacă; modificări uşoare apar şi în bolile tiroidiene şi paratiroidiene.
Analiza genetică
Adesea există istoric familial de HTA, sugerând o contribuţie a eredităţii la
patogenia acestei boli. Hipertensiunea esenţială este o boală extrem de heterogenă, cu o
etiologie multifactorială şi anomalii poligenice. La subiecţii umani sunt descrise o serie
de mutaţii al căror rol patogenic este încă neclar.
Sunt descrise câteva forme rare monogenice de HTA, de exp. aldosteronismul
remediabil prin glucocorticoizi, sindromul Liddle. Predispoziţia genetică a pacientului
poate influenţa metabolizarea enzimatică a unor agenţi şi astfel să influenţeze atât
eficacitatea cât şi posibilele reacţii adverse ale agenţilor antihipertensivi.
Tabelul VII. Explorări speciale la pacientul hipertensiv

A. Explorări destinate 1. Urografie iv, angiografie renală
depistării etiologiei 2. Examen Doppler al arterelor renale
HTA când unele date 3. Scintigrama renală
sugerează HTA 4. Tomografia computerizată renală sau de glande suprarenale
secundară 5.Cercetarea în urină a metanefrinelor, acidului vanil mandelic,
catecolaminelor sau dozarea catecolaminelor plasmatice
6. Ionograma serică şi urinară
7. Cercetarea activităţii reninei plasmatice
8. Dozarea cortizonului în urina pe 24 de ore
9. Dozarea aldosteronului în plasmă şi în urina pe 24 de ore
B. Explorări speciale 1. Tomografie computerizată cerebrală
destinate depistării 2. RMN
complicaţiilor severe 3. Coronarografie
4. Ecografie transesofagiană
Afectarea organelor ţintă – complicaţii

La pacienţii cu nivele crescute ale TA, afectarea organelor ţintă se dezvoltă cel
mai probabil printr-un proces accelerat de ateroscleroză, markerul hipertensiunii necon-
trolate. Netrataţi, peste 50% dintre pacienţii hipertensivi mor prin boală corona-riană sau
insuficienţă cardiacă congestivă, aproximativ 33% prin AVC şi 10-15% prin insuficienţă
renală. Cei cu HTA malignă mor de obicei prin insuficienţă renală, la fel ca şi cei care
asociază diabet zaharat şi care au dezvoltat proteinurie sau nefropatie. Rolul hipertensiu-
nii în producerea evenimentelor cardiovasculare si renale este de obicei sub-estimat;
moartea este frecvent atribuită infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral, în
loc să fie atribuită HTA care este responsabilă.
Instalarea bolii vasculare la hipertensivi implică probabil următoarele evenimen-
te: afectarea fluxului, disfuncţia de celule endoteliale şi hipertrofia celulelor musculare
netede. Interacţiunea acestora duce la scleroza arteriolară şi arterială, care este obişnuită
în HTA cu evoluţie îndelungată. Afectarea de organe ţintă trebuie să fie inclusă în eva-
luarea riscului global al pacientului hipertensiv. Dincolo de afectarea cardiacă, cerebrală,
oculară şi renală, vasele mari, cum ar fi aorta, pot fi direct afectate şi au risc crescut de
anevrism şi disecţie.
1. Evaluarea cardiacă
Afectarea cardiacă reprezintă expresia răspunsului adaptativ al inimii la creşterea
postsarcinii, asociată cu rezistenţa vasculară sistemică crescută. Astfel, apare hipertrofie
miocitară de tip concentric (cu dispoziţie în paralel a sarcomerelor), consecinţă a supra-
sarcinii de presiune. La apariţia HVS contribuie şi factorii neurogeni (catecolamine) şi an-
giotensina II, care are rol mitogen, vârsta, etc. Acest fapt explică rolul benefic al β-blocan-
telor şi al IEC în prevenţia sau regresia HVS. Ca urmare a hipertrofiei miocitare, peretele
ventriculului stâng se îngroaşă, la fel septul interventricular. Creşte grosimea pereţilor şi
masa miocardică (>300 g), iar diametrul cavităţii se menţine normal sau chiar scade. În sta-
diile avansate apare dilatare ventriculară (după 10-15 ani de evoluţie a HTA necontrolate).
A doua modificare histologică este creşterea colagenului interstiţial, cu rigidizarea

miocardului, care se destinde mai greu. Astfel, funcţia sistolică (debitul sistolic) se menţine
normală, în timp ce funcţia diastolică este prima alterată (afectarea umplerii ventriculare).
Miocardul hipertrofic al ventriculului stâng va răspunde prost la efort, prin incapacitatea sa
de a se destinde. Creşte astfel presiunea telediastolică în ventricul şi retrograd în circulaţia
pulmonară, cu apariţia fenomenelor de insuficienţă ventriculară stângă, putând duce chiar
la edem pulmonar acut de efort.
Tot la nivel cardiac apar complicaţii coronariene, existenţa hipertrofiei de ventricul
stâng ducând la creşterea necesităţilor de oxigen prin modificarea raportului capilare/masă
irigată (numărul de capilare miocardice nu creşte odată cu hipertrofia miocitelor) şi
ischemie consecutivă predominent în zona subendocardică, explicând infarctele miocardice
netransmurale, mai frecvente la hipertensivi.
Pacientul hipertensiv face de asemenea mai frecvent boală coronariană ischemică
şi infarct transmural, prin ateroscleroza accelerată a coronarelor epicardice. Existenţa HVS
agravează prognosticul hipertensivului cu infarct miocardic acut, acesta având risc aritmic
şi de moarte subită mai mare, prin neomogenitatea electrică a miocardului hipertrofic
(zone de fibroză) sau prin diselectrolitemiile datorate tratamentului antihiper-tensiv.
Afectarea cardiovasculară ca “organ ţintă” necesită o terapie antihipertensivă mai
agresivă şi permite o stratificare mai exactă a riscului cardiovascular global, aşa cum
recomandă ghidurile actuale.
Afectarea cardiacă la pacientul hipertensiv poate fi detectată prin examen clinic,
electrocardiogramă sau metode imagistice.
Examenul fizic
Frecvent este normal, dar se poate modifica atunci când HVS este importantă sau
apare dilataţie.
Palparea cordului în decubit lateral stâng poate decela un şoc apexian puternic la
pacienţii cu HVS, cu excepţia celor obezi sau cu boală pulmonară cronică asociată. Dacă
impulsul este deplasat lateral, atunci putem suspecta şi dilataţia VS, frecvent asociată cu
afectarea funcţiei sistolice.
Auscultaţia cordului
Zgomotele cardiace. Adeseori putem decela un zgomot S2 accentuat prin compo-
nenta aortică. Mai rar, putem întâlni dedublare paradoxală de S2, care, în absenţa blo-
cului major de ramură stângă, sugerează disfuncţie sistolică a VS. De asemenea, S3 este
rar întâlnit în absenţa disfuncţiei sistolice şi apariţia acestuia este precedată la aproape
toţi pacienţii de prezenţa S4. Zgomotul S4 poate fi auscultat la 50-70% dintre pacienţii
hipertensivi, în special dacă aceştia asociază HVS sau sunt vârstnici, şi este audibil
predominant cu pacientul în decubit lateral stâng. S4 este datorat contracţiei atriale
puternice în faţa unui VS noncompliant. Uneori, S4 se poate asocia cu un impuls
presistolic palpabil sau cu undă A palpabilă. La pacienţii cu dilataţia rădăcinii aortice,
poate fi decelat un clic ejecţional aortic.
Sufluri sistolice. Frecvent, la pacienţii hipertensivi vârstnici, poate fi decelat un
suflu sistolic ejecţional, de intensitate redusă (grad 1 sau 2), datorat turbulenţei fluxului
la trecerea printr-o valvă aortică sclerotică. Acest suflu poate fi auscultat atât la baza cât
şi apexian, iar ocazional poate fi decelat numai apexian, creând probleme de diagnostic
diferenţial cu regurgitarea mitrală. Uneori, prezenţa unui suflu sistolic poate orienta către
obstrucţie în tractul de ejecţie al VS, în contextul unei cardiomiopatii hipertrofice hiper-
tensive (cavitate ventriculară mică, pereţi hipertrofiaţi, funcţie sistolică normală sau
hiperdinamică). Recunoaşterea obstrucţiei este importantă, se bazează pe caracterul dina-
mic al suflului, şi are implicaţii terapeutice, putând fi agravată de administrarea anumitor
clase de antihipertensive (diuretice, vasodilatatoare directe).
Sufluri diastolice. Un suflu protodiastolic de regurgitare aortică, variabil ca inten-
sitate şi ca durată, poate fi auzit uneori la pacienţii hipertensivi. Dacă nu are un substrat
organic valvular, atunci această regurgitare este considerată o anomalie “funcţională”
secundară dilatării inelului aortic.
Pulsul periferic. La examenul fizic al pacientului hipertensiv nu trebuie neglijată
examinarea pulsului arterial carotidian, femural şi al extremităţilor. Întârzierea pulsului
femural, în special la un pacient tânăr hipertensiv, poate sugera coarctaţie de aortă. Pre-
zenţa suflurilor carotidiene şi femurale se asociază cu boli vasculare obstructive datorate
aterosclerozei, proces accelerat în prezenţa HTA sistemice.
Electrocardiograma
Electrocardiograma standard, care trebuie să facă parte din investigaţiile de rutină
ale pacientului hipertensiv, are o bună specificitate, dar o sensibilitate redusă pentru
detecţia HVS (mai mare însa decât a unei radiografii standard cardiotoracice). În stadiile
avansate ale cardiopatiei hipertensive, de exp. la pacienţi cu insuficienţă cardiacă, pe
ECG se identifică de regulă criterii de HVS, în absenţa lor luându-se în considerare altă
cauză de IC.
Error!
Figura 10. Electrocardiograma relevantă pentru hipertrofie ventriculară stângă

(criterii de voltaj)
Deşi ECG reprezintă metoda standard de identificare a HVS, comparaţia cu

studiile necroptice arată că aceasta a fost detectată electrocardiografic doar la 20-50%
dintre pacienţi. Cu toate că are o sensibilitate redusă ca metodă, prezenţa electrocardio-
grafică a HVS reprezintă un predictor puternic de mortalitate şi morbiditate CV, inclusiv

riscul de a dezvolta fibrilaţie atrială şi insuficienţă cardiacă. În plus, ne poate ajuta în
identificarea altor anomalii – infarct sau ischemie miocardică, aritmii, tulburări de
conducere.
Criteriile de voltaj. În prezent există variate criterii de voltaj electrocardiografic
pentru HVS: scorul Estes, criteriul Sokolow-Lyon (SV1+RV5-6>38 mm), criteriul McPhie
(suma celor mai înalte unde R şi S în precordiale > 45 mm), codul Minnesota (figura 10).
Factori ca vârsta, sexul, rasa, greutatea afectează amplitudinea complexelor QRS şi pot
influenţa valoarea predictivă a criteriilor de voltaj ECG pentru diagnosticul HVS.
Sensibilitatea ECG în detecţia HVS poate fi ameliorată prin utilizarea criteriului de voltaj
Cornell, mai ales la pacienţii obezi (SV3 + RV1 ≥ 20 la femei şi ≥ 28 la bărbaţi).
Sistemul imaginat de Romhilt şi Estes apreciază HVS pe baza unui scor care ia în
considerare atât criteriile de voltaj, cât şi modificările segmentului ST şi ale undei P
(tabelul VIII). În aceste condiţii, HVS este probabilă dacă se întrunesc 4 puncte şi este
sigură la un punctaj de 5 puncte.
Tabelul VIII. Sistemul de scor Romhilt-Estes în aprecierea HVS

1. Criterii de amplitudine: una din următoarele modificări 3p
a) unda R sau S în conducerile membrelor ≥ 20 mm
b) unda S în V1 sau V2 ≥ 30 mm
c) unda R în V5 sau V6 ≥ 30 mm
2. Modificări ale segmentului ST-T (aspect tipic de HVS cu vectorul ST-T opus
celui al complexului QRS)
Fără digitală 3p
Cu digital 1p
3. Hipertrofie atrială stângă 3p

Partea negativă a undei P în V1 să fie adâncă de 1 mm şi cu o durată de 0.04 sec.
4. Deviaţia axială stângă > -30 2p
5. Durata complexului QRS > 0.09 sec. 1p
6. Deflexiunea intrinsecoidă (TADI) în V5 sau V6 > 0.05 sec. 1p
Criteriile ECG se corelează în general cu indexul de masă al VS (IMVS) deter-

minat ecocardiografic, dar nu pot aprecia modificarea geometriei ventriculare. Astfel,
dacă grosimea peretelui VS nu creşte proporţional cu raza cavităţii (raport dimensiune
perete VS/raza cavităţii < 0,45) atunci HVS este excentrică, volum-depen-dentă. Dacă
creşterea este proporţională (raportul > 0,45) atunci HVS este concentrică, dependentă de
presiune. Invers, dacă IMVS nu creşte, dar avem îngroşarea pereţilor VS, se produce
fenomenul de “remodelare”.
Prezenţa supraîncărcării atriale stângi se corelează cu disfuncţia diastolică a VS.
Diagnosticul de HVS este dificil de precizat în prezenţa unui bloc de ramură stângă.
Pattern-ul “strain”. Odată cu progresia severităţii HTA, amplitudinea undelor T
scade şi ulterior acestea se inversează, în special în derivatiile I, aVL, V5 şi V6.
Asocierea cu subdenivelarea punctului J şi a segmentului ST constituie pattern-ul tip
“strain”. Combinaţia acestuia cu criteriile de voltaj QRS cresc semnificativ valoarea
predictivă pozitivă pentru HVS. Responsabilă pentru aceste anomalii ale repolarizării
pare a fi un grad de ischemie subendocardică.
Durata QRS şi produsul Cornell. Durata QRS se corelează cu severitatea HTA,
iar prezenţa tulburărilor de conducere intraventriculară se asociază cu anomalii
histologice de tipul fibrozei miocardice. Creşterea duratei QRS reprezintă un predictor
independent de mortalitate CV. Combinaţia între durata QRS şi criteriile de voltaj din
produsul Cornell [(RaVL+SV3) x durata QRS ≥ 2440 mm*ms] creşte sensibilitatea
diagnosticării ECG a HVS.
Modificările QT. Intervalul QT poate fi crescut la pacienţii hipertensivi cu HVS,
ca şi dispersia QT (diferenţa între QTc max şi QTc min); aceasta se asociază cu HVS,
aritmii ventriculare şi moarte subită.
Modificările electrocardiografice la pacienţii hipertensivi se pot ameliora sau pot
chiar reveni la normal după terapia antihipertensivă (scăderea amplitudinii QRS,
rezoluţia modificărilor ST-T). Regresia HVS se asociază cu o probabilitate mai mică de
evenimente CV.
Monitorizarea ECG pe 24 ore

Utilitatea investigaţiei rezidă în creşterea sensibilităţii identificării aritmiilor
ventriculare la pacienţii hipertensivi cu HVS, aceştia având un risc crescut de moarte
cardiacă subită. În acelaşi timp, se pot identifica aritmii supraventriculare, mai ales
fibrilaţie atrială, frecvent întâlnită la pacienţii vârstnici. Cu toate că nu este indicată la
pacienţii asimptomatici, monitorizarea Holter ECG este utilă la pacienţii cu palpitaţii sau
sincope. Investigaţia mai poate releva reducerea variabilităţii frecvenţei cardiace care
apare în HTA severă.
Radiografia toracică
Radiografia toracică este de obicei normală la pacienţii hipertensivi necomplicaţi,
astfel încât aceasta nu este utilă în diagnosticul HVS. Uneori poate fi observată o dilataţie
uşoară a aortei ascendente. La pacienţii tineri hipertensivi, se poate ridica suspiciunea
unei coarctaţii de aortă pe baza radiografiei toracice.
Testul de efort
Pacienţii hipertensivi pot prezenta modificări la testul de efort şi în absenţa atero-
sclerozei coronariene. Răspunsul tensional sistolic inadecvat la efort al pacienţilor
normotensivi în repaus se asociază cu un risc ulterior crescut de dezvoltare a HTA şi de
mortalitate prin boală coronariană. Hipertensivii cu HVS au o predispoziţie crescută la
ischemie miocardică prin dezechilibru între cerere şi ofertă, cu reducerea fluxului
miocardic pe gram de ţesut, scăderea rezervei coronariene şi simptome anginoase chiar în
absenţa unei afecţiuni coronariene semnificative. Prezenţa unor modificări semnificative
ale repolarizării pe electrocardiograma bazală face ca testul de efort să fie neinterpretabil,
în această situaţie fiind utilă explorarea radioizotopică sau ecocardiografia de stress.
Valorile TAS > 200 mmHg şi/sau TAD > 110 mmHg reprezintă o contraindicaţie
relativă pentru testul de efort. De asemenea, o creştere a TAS > 200 mmHg în timpul
testului de efort poate reprezenta un motiv de întrerupere a acestuia.
Ecocardiografia
Ecocardiografia reprezintă o metodă mai sensibilă şi mai specifică decât ECG în
identificarea HVS şi în predicţia riscului CV, contribuind astfel la o stratificare mai
exactă a riscului global şi la alegerea terapiei. Aprecierea ecocardiografică a masei
ventriculare stângi reprezintă cea mai utilizată metodă clinică non-invazivă de diagnostic
a hipertrofiei ventriculare stângi (figura 11).
Figura 11. Ecocardiografie transtoracică, incidenţă parasternală ax lung, bidimensională

(imagine în diastolă). Se evidenţiază îngroşarea marcată şi simetrică a septului şi a peretelui
posterior al VS.
Examenul ecocardiografic a devenit un examen obligatoriu în evaluarea oricărui

pacient hipertensiv, datorită marii sale sensibilităţi şi specificităţi în depistarea HVS
(anatomice), a tipului său ecografic, precum şi în aprecierea neinvazivă a performanţei
diastolice şi sistolice a VS. Examenul ecocardiografic permite astfel calcularea indicilor
HVS, dintre care cei mai importanţi sunt:
• grosimea peretelui posterior şi/sau a septului IV peste 11 mm;
• masa VS peste 215 g sau indicele de masă al VS peste 125 g/m2 suprafaţă
corporală la bărbat şi > 110 g/m2 la femei.
Ecografia 2D mai poate identifica scleroza valvei aortice sau calcificările de inel
mitral, ambele markeri ai aterosclerozei. Ecografia transesofagiană este utilă în diagnosti-
cul disecţiei de aortă.
Examinarea Doppler permite evaluarea funcţiei diastolice a VS prin măsurarea

raportului undelor E şi A ale fluxului diastolic transmitral. Funcţia diastolică poate varia
de la normală la relaxare întârziată şi pattern restrictiv. Disfuncţia diastolică are implicaţii
prognostice la pacienţii hipertensivi.
Dilatarea atriului stâng este o modificare frecvent întalnită la pacienţii hiperten-
sivi şi se corelează cu masa VS. Volumul atriului stâng reprezintă un marker util în apre-
cierea presiunii crescute cronic de umplere a VS, iar atunci când este crescut este un mar-
ker de prognostic nefavorabil pentru evenimente CV ulterioare, inclusiv fibrilaţie atrială.
În final, alegerea unei anumite metode imagistice de explorare a cordului depinde

de modalitatea de prezentare clinică a pacientului, de disponibilitatea metodei şi de
experienţa locală.
2. Evaluarea vaselor sangvine

Afectarea vaselor mari în HTA este datorată procesului de ateroscleroză
accelerată, ştiut fiind faptul că HTA în sine este un factor de risc major aterogen.
Creşterea presiunii vasculare duce la lezarea locală a endoteliului (denudare parcelară),
cu generarea lanţului patogen celular şi umoral care generează placa de aterom. Boala
apare la nivelul aortei şi a ramurilor sale principale (vase cerebrale, renale, coronare,
splanhnice). Această ateroscleroză accelerată explică de ce un hipertensiv va face mult
mai frecvent infarct miocardic sau accident vascular cerebral decât un normotensiv.
O altă consecinţă a aterosclerozei este scăderea rezistenţei vasului la nivelul plă-
cilor de aterom, cu dilatare locală consecutivă, proces mai frecvent la nivelul aortei, unde
determină anevrisme aortice. Când valorile TA nu sunt controlate terapeutic, anevrismul
se poate rupe sau diseca (disecţie acută), având consecinţe grave pentru bolnav.
Stenoza arterelor renale prin plăci de aterom poate adăuga un mecanism
renovascular cu agravarea HTA esenţiale, ducând la o HTA secundară (renovasculară)
supraadăugată.
Afectarea vaselor mici (arterele de calibru mediu şi arteriole) sub acţiunea cronică
a TA crescute constă în hipertrofia celulelor musculare netede din peretele vascular, cu
îngroşarea acestuia şi proces consecutiv de remodelare, ducând la scăderea diametrului
arterial şi creşterea rezistenţei vasculare periferice.
În HTA severă apar modificări specifice de necroză fibrinoidă la nivelul patului
vascular (zone de necroză ischemică şi fibroză consecutivă), cu slăbirea rezistenţei
vasului şi formarea de microanevrisme care se pot rupe la un diametru critic. Aceste
modificări anatomo-patologice apar la nivel cerebral, renal, retinian, în microcirculaţia
miocardică, organe ţintă pentru HTA. Necroza fibrinoidă este marca histologică a HTA
maligne (sau cu evoluţie accelerată), cea mai severă formă de HTA.
Rigiditatea arterială şi presiunea sistolică centrală

Spre deosebire de relaţia simplă între vasoconstricţia sistemică şi TA diastolică,
TA sistolică este dependentă de o serie de interacţiuni complexe “ventriculo-vasculare”.
Proprietăţile arteriale, ca diametrul şi rigiditatea peretelui, modifică TAS şi presiunea
pulsului, prin alterarea duratei şi amplitudinii undelor de presiune din arborele arterial.
Diferenţa între presiunea arterială centrală şi periferică este în prezent considerată a fi
importantă în: măsurarea TA, stratificarea riscului, aprecierea beneficiului terapeutic şi
interpretarea trialurilor clinice.
Scăderea progresivă a diametrului arterial, mai ales la nivelul membrelor, deter-
mină o creştere gradată a impedanţei şi presiunii pulsului, deoarece aria totală de secţiune
a arborelui arterial la nivelul extremităţilor scade pe o distanţă destul de lungă, înainte de
a creşte din nou la nivelul microcirculaţiei. Această relaţie anatomică determină o
amplificare progresivă a presiunii pulsului la nivelul braţului, responsabilă de valoarea
mai mare cu 5-10 mmHg la indivizii sănătoşi a TAS măsurată cu manşeta comparativ cu
TAS aortică.
Undele de presiune din arborele arterial sunt reflectate în puncte de dezechilibru
a impedanţei (la ramificaţii, zone abrupte de stenoză). Gradul în care este perturbată
relaţia flux-presiune afectează amplitudinea undei reflectate, în timp ce durata este
afectată de velocitatea undei pulsului (PWV) şi de distanţa între cord şi locul de reflecţie.
Orice undă de presiune arterială poate fi descompusă într-o undă de presiune anterogradă,
ce apare precoce în sistolă şi o undă de presiune reflectată, ce apare tardiv în sistolă sau
precoce în diastolă. Însumarea undelor de presiune anterogradă şi reflectată determină
morfologia pulsului arterial. Morfologia undelor anterograde şi reflectate este afectată de
modificări funcţionale şi structurale ale peretelui arterial.
Cu toate că la tineri impactul amplificării presiunii pulsului este mare, la mulţi
indivizi de vârstă medie sau vârstnici, TAS măsurată cu manşeta este aproximativ aceeaşi
cu TAS aortică, datorită augmentării presiunii sistolice centrale.
Tardiv în sistolă, undele de presiune reflectate din părţile proximale şi distale ale
arborelui arterial, se întorc către rădăcina aortică, sumându-se ulterior cu undele de
presiune anterograde şi determină creşterea presiunii arteriale. Presiunea de augumentare
este reprezentată de incrementul în TAS determinat de unda de presiune reflectată.
Indexul de augumentare (AI) reprezintă raportul dintre presiunea de augumentare şi
presiunea pulsului centrală.
Presiunea pulsului (rezultată prin diferenţa între TAS şi TAD) crescută se
asociază clinic cel mai frecvent cu HTA sistolică izolată datorată rigidităţii aortei.
Modificările PP centrale nu sunt întotdeauna identice cu cele ale PP periferice datorită
contribuţiei importante a undei reflectate. PP centrală este sensibilă la modificările
hemodinamicii sistemice şi ale vasoconstricţiei distale. Pentru majoritatea hipertensivilor,
în special a celor peste 50 ani, o presiune crescută a pulsului centrală sau periferică
reprezintă un marker al rigidităţii arteriale centrale. O presiune a pulsului crescută poate
fi însă determinată şi de insuficienţa aortică sau stări hiperdinamice (tireotoxicoză,
deficienţe vitaminice, malformaţii arterio-venoase, anemii, etc.).
Importanţa presiunii arteriale sistolice centrale (apreciată prin tonometrie arteri-
ală) comparativ cu presiunea arterială sistolică periferică a fost apreciată şi clinic în
studiul CAFÉ (The Conduit Artery Function Evaluation), în care pacienţi hipertensivi au
fost trataţi fie cu blocant de calciu + IEC, fie cu beta-blocant + diuretic tiazidic. Cu toate
că scăderea TA măsurată la nivelul braţului a fost identică pentru ambele combinaţii
terapeutice, terapia bazată pe BCC a scăzut presiunea sistolică centrală cu aprox. 4
mmHg mai mult decât terapia cu beta-blocant, explicând probabil şi efectele CV mai
favorabile ale combinaţiei BCC + IEC.
Metode de studiu ale proprietăţilor arteriale

Examinarea ultrasonică a arterelor carotide şi măsurarea îngroşării intimă-
medie (IIM) sau prezenţa plăcilor aterosclerotice reprezintă factori de predicţie pentru
AVC sau infarct miocardic. Relaţia între IMT carotidian şi evenimentele CV este
continuă, dar cu dovezi mai substanţiale pentru o valoare a IMT > 0,9 mm. Prin
examinarea ultrasonică se examinează cu predilecţie arterele carotide comune, în timp ce
ateroscleroza afectează cu predilecţie bifurcaţiile şi/sau arterele carotide interne. Prezenţa
unei plăci se defineşte printr-o IMT > 1,3-1,5 mm sau printr-o creştere focală în grosime
de 0,5 mm sau cu 50% din IMT înconjurătoare. Există evidenţe că la pacienţii
hipertensivi netrataţi, fără atingere de organe ţintă, la examinarea de rutină,
ultrasonografia carotidiană poate detecta afectarea vasculară, contribuind astfel la o
strati-ficare mai precisă a riscului.
Un alt marker al afectării vasculare este indicele braţ-gleznă < 0,9. Metoda este
extrem de simplă şi implică existenţa unui Doppler continuu şi a unei manşete de
tensiometru. Indicele braţ-gleznă scăzut indică prezenţa bolii arteriale periferice, implicit,
a unui grad avansat de ateroscleroză şi a unui risc adiţional crescut, spre deosebire de IIM
care detectează modificări precoce.
Aprecierea velocităţii undei pulsului carotido-femural oferă printr-o evaluare
non-invazivă informaţii despre rigiditatea arterială, care are o valoare predictivă
independentă pentru mortalitatea de orice cauză, mortalitatea CV, evenimentele
coronariene şi cerebrale la pacienţii hipertensivi. Valoarea prag sugestivă pentru alterarea
funcţiei aortice este de > 12m/s. Dezavantajul metodei constă în disponibilitatea încă
limitată a acesteia şi limitarea utilizării ei doar în centrele de cercetare.
Creşterea conţinutului de calciu coronarian, apreciat cantitativ prin CT cu
rezoluţie înaltă, ar putea fi un predictor de evenimente CV, dar disponibilitatea metodei
este limitată şi costurile sunt mari.
Disfuncţia endotelială se corelează cu prognosticul mai multor afecţiuni CV
(HTA, boală coronariană, boală arterială periferică). În prezent, evaluarea disfuncţiei
endoteliale nu este recomandată în evaluarea de rutină a pacienţilor hipertensivi. Pentru
viitor, determinarea markerilor de activitate endotelială şi a progenitorilor celulelor
endoteliale ar putea reprezenta un marker rapid pentru evaluarea funcţiei endoteliale.
Ecografia transesofagiană poate aduce informaţii despre prezenţa plăcilor de
aterom la nivel aortic (figura 12).
Figura 12. Plăci de aterom la nivel aortic – ecografie transesofagiană
3. Afectarea renală
Rinichiul reprezintă unul din organele ţintă frecvent afectate la pacientul hiper-
tensiv, idee susţinută şi demonstrată cu aproape un secol în urmă de către Volhard şi
Fahr. Studiile anatomopatologice demonstrează afectarea arteriolelor aferente (arterio-
scleroză) şi modificări tubulointerstiţiale la aproape toţi pacienţii hipertensivi.
Hipertensiunea arterială poate fi considerată atât o cauză cât şi o consecinţă a

bolii renale cronice şi reprezintă unul dintre factorii de prognostic nefavorabil atât cardio-
vascular şi cât şi renal.
Nefroscleroza hipertensivă reprezintă una din cauzele relativ frecvente de boală
renală avansată: 17% în Europa şi 24% în SUA din procentul pacienţilor trataţi.
Diagnosticul de nefroscleroză hipertensivă se stabileşte uzual numai după excluderea
altor afecţiuni renale cronice asociate cu HTA esenţială uşoară sau moderată.
Mecanismul afectării renale în hipertensiune

Disfuncţia endotelială ar putea fi implicată precoce în lanţul fiziopatologic al
producerii leziunilor vasculare renale cronice şi ar putea reprezenta un element de
legatură important între boli ca hipertensiunea, diabetul zaharat şi boala renală cronică.
Disfuncţia endotelială poate explica şi riscul crescut de evenimente cardiovasculare la
aceşti pacienţi. Astfel, disfuncţia endotelială, prin reducerea biodisponibilităţii oxidului
nitric, creşterea stress-ului oxidativ şi a expresiei moleculelor de adeziune, contribuie nu
numai la iniţierea, ci şi la progresia bolii renale cronice.
În afectarea renală din hipertensiune sunt luate în discuţie două ipoteze principale:
ischemică vs. hiperfiltrare. În ipoteza ischemică, vasoconstricţia renală, rezultată prin
dezechilibrul dintre substanţele vasodilatatoare şi vasoconstrictoare endoteliale, este cea
care determină afectarea renală iniţială în hipertensiune. Vasoconstricţia conduce la
ischemie intrarenală, în special în afara zonei medulare, în care există deja o hipoxie
borderline, determinată de circulaţia contra curentului şi de consumul crescut de oxigen
de către celulele tubulare epiteliale în porţiunea ascendentă a ansei Henle. Ischemia
renală contribuie suplimentar la creşterea expresiei moleculelor de adeziune şi la
infiltrarea leucocitară. Hipoxia cronică stimulează, de asemenea, proliferarea celulelor
tubulare şi interstiţiale, sinteza matricei extracelulare şi generarea de citokine.
Ipoteza hiperfiltrării glomerulare susţinută de Brenner se bazează pe modelul în
care creşterea locală a presiunii glomerulare prin activarea sistemului renină-angiotensină
este responsabilă de inducerea glomerulosclerozei şi a bolii renale cronice la pacienţii
hipertensivi. Astfel, creşterea presiunii capilare glomerulare reprezintă un mediator cheie
al sclerozei renale progresive într-un cerc vicios în care pierderea nefronilor datorată
sclerozei (sau altor mecanisme) conduce la creşterea fluxului şi a presiunii în glomerulii
restanţi. Presiunea intraglomerulară poate fi modulată diferit de presiunea sistemică.
Anderson şi colab. au demonstrat că inhibitorii enzimei de conversie oferă o protecţie
superioară pentru scleroza renală progresivă în comparaţie cu alţi agenţi antihipertensivi,
în modele experimentale. Deşi toate antihipertensivele scad presiunea sistemică, doar
IEC scad şi presiunea glomerulară.
Injuria renală în hipertensiune

Asocierea între presiunea glomerulară crescută, ischemie şi disfuncţie endotelială
conduce la afectarea progresivă a peretelui vascular, cu hipertrofie, proliferare şi moarte
celulară. Disfuncţia endotelială la nivel glomerular determină modificări ale funcţiei
podocitare având ca rezultat hipertrofia membranei bazale. Modificarea clinică care poate
fi întâlnită la pacienţii hipertensivi în acest stadiu de glomeruloscleroză şi scleroză
interstiţială este microalbuminuria, care are semnificaţia unei afectări capilare glome-
rulare, cu scăparea transcapilară de albumină. Legătura între disfuncţia endotelială şi

microalbuminurie este încă dezbatută. Astfel, la pacienţii diabetici, disfuncţia endotelială
se corelează cu MAU şi îi precede apariţia. La pacienţii hipertensivi, mai multe studii au
arătat că MAU poate reflecta prezenţa disfuncţiei endoteliale. La subiecţii sănătoşi,
microalbuminuria, dar nu şi disfuncţia endotelială, se corelează cu factorii de risc CV,
sugerând că MAU poate precede disfuncţia endotelială.
Progresia afectării renale este urmată de accentuarea procesului de nefroscleroză,
cu acumulări matriceale la nivel glomerular, vascular şi interstiţial. Celulele tubulare sunt
activate prin legarea de cantităţile patologice de proteine din lumen şi determină creşterea
expresiei moleculelor matriceale. La nivel glomerular, scleroza este precedată şi asociată
cu proliferarea mezangială. Deşi glomerulul sclerotic aparent este acelular şi “mort”,
turnover-ul celular continuă, astfel încât, chiar în stadiile avansate de scleroză putem
întâlni modularea creşterii celulare şi procese de regenerare. Creşterea glomerulară poate
fi influenţată de factori numeroşi, inclusiv de angiotensina II. Receptorii tip 1 ai Ang II
mediază hipertrofia şi/sau hiperplazia celulară şi sunt foarte bine exprimaţi la nivel renal,
inclusiv mezangial, glomerular, la nivelul celulelor musculare netede vasculare,
endotelial şi epitelial. Astfel, terapia cu antagonişti ai sistemului renină-angiotensină
poate aduce beneficii şi în stadiile mai tardive ale bolii renale hipertensive.
În hipertensiune apar şi modificări ale vaselor renale, cu ateroscleroza arterelor
renale şi agravarea HTA prin adăugarea unui mecanism renovascular (scăderea fluxului
renal, cu ischemie şi stimularea secreţiei de renină din aparatul juxtaglomerular).
Modificările vaselor mici (arteriolele eferente şi aferente) contribuie la microalbuminurie
sau proteinurie prin alterarea permeabilităţii glomerulare. Ulterior se produce distrucţia
glomerulară, creatinina începe să crească şi apare insuficienţa renală progresivă.
Figura 13. Aspect de nefroangioscleroză benignă la microscopia optică
Evaluarea afectării renale în hipertensiune

Diagnosticul leziunilor renale induse de HTA se bazează pe determinări ale
nivelului creatininei serice, ale clearance-ului scăzut sau pe micro/macroalbuminurie.
Există dovezi susţinute că microalbuminuria are rol predictor atât al evenimentelor
cardiovasculare, cât şi generale, în timp ce, prezenţa proteinuriei are semnificaţia leziunii
renoparenchimatoase constituite. Hiperuricemia, frecvent întâlnită la pacienţii hiper-
tensivi netrataţi, se corelează cu existenţa nefrosclerozei.
Evaluarea funcţiei renale se face deci în funcţie de rata de filtrare glomerulară

(RFG) calculată după formula MDRD sau în funcţie de clearance-ul la creatinină
calculat după formula Cockroft-Gault. Astfel, o RFG < 60 ml/min/1,73m2 este semnifi-
cativă pentru boala renală cronică stadiul 3, în timp ce RFG < 30 sau < 15ml/min/1,73m2
indică boală renală stadiul 4 sau 5. Clearance-ul la creatinină calculat după formula
Cockroft-Gault ia în considerare vârsta, sexul, greutatea şi valoarea serică a creatininei.
La valori < 60 ml/min (sugestive pentru boală renală cronică stadiile 3-5), formula poate
supraestima clearance-ul creatininei. Ambele formule de calcul sunt utile în special în
detectarea afectării renale uşoare, când pacientul îşi păstrează încă o valoare serică
normală a creatininei.
Nivelele serice crescute de cistatin C se corelează cu scăderea RFG şi cu un risc
cardiovascular crescut.
Creşterea ratei de excreţie urinară a albuminei sau a proteinelor indică afectarea
funcţiei de filtrare glomerulară. Prezenţa microalbuminuriei (MAU) se corelează cu
dezvoltarea nefropatiei diabetice, atât în diabetul tip 1 cât şi în tipul 2.
Microalbuminuria reprezintă un marker de predicţie a evenimentelor cardio-
vasculare şi se corelează nu numai cu mortalitatea CV, dar şi cu cea generală, atât la
pacienţii hipertensivi diabetici, cât şi la non-diabetici. Termenul de microalbuminurie ar
putea sugera eronat o afectare minoră, unii autori sugerând înlocuirea acestuia cu
“albuminurie de grad mic”. Chiar şi nivele ale proteinelor urinare mai mici decât cele
definite ca microalbuminurie (< 30 mg), se asociază cu un risc crescut.
Microalbuminuria se determină cel mai corect dintr-un eşantion simplu de urină,
în care se apreciază raportul între concentraţia de albumină urinară şi cea de creatinină
urinară. Un raport albumină/creatinină ≥ 22 mg/g la bărbaţi sau ≥ 31 mg/g la femei sau o
valoare a MAU 30-300 mg/24 ore sunt sugestive pentru afectare subclinică renală.
Datorită corelaţiei puternice între afectarea funcţiei renale şi evenimentele CV
ulterioare, ghidurile actuale recomandă estimarea ratei de filtrare glomerulară şi
evaluarea proteinuriei prin dipstick la toţi pacienţii hipertensivi. Dacă rezultatul dipstick-
ului este negativ, atunci albuminuria trebuie determinată în eşantionul de urină printr-una
din metodele comerciale validate, în cel puţin două ocazii separate.
Reducerea proteinuriei sub tratament se asociază cu reducerea incidenţei eveni-
mentelor CV şi reprezintă un indicator al protecţiei oferită de terapie.
4. AFECTAREA NEUROLOGICĂ
Pacientul hipertensiv are risc de a dezvolta accident vascular cerebral de 6 ori mai
mare faţă de pacientul normotensiv, HTA afectând atât vasele mari cerebrale, cu atero-
scleroză accelerată şi accidente ischemice consecutive, cât şi microcirculaţia cerebrală.
La nivelul microcirculaţiei pot apărea anevrisme care, prin ruptura lor, conduc la
hemoragii cerebrale localizate (hematom) sau difuze, cu inundaţie cerebrală şi deces
rapid. Mai rar, pot apărea hemoragii meningee prin ruptura arterelor poligonului Willis.
Prezenţa leziunilor la nivelul substanţei albe cerebrale reprezintă un factor important de
prognostic pentru apariţia AVC, a afectării cognitive şi a demenţei. Vârsta înaintată şi
HTA sunt considerate principalii factori de risc pentru leziunile substanţei albe. Mai
mult, la pacienţii hipertensivi trataţi şi controlaţi, prevalenţa acestor leziuni este
semnificativ mai mică decât la cei netrataţi sau trataţi şi necontrolaţi. Aceste evidenţe au
permis emiterea ipotezei că prezenţa leziunilor substanţei albe cerebrale la pacienţii

hipertensivi ar putea fi considerată un marker precoce silenţios de afectare cerebrală.
Riscul cerebrovascular se corelează atât cu TA diastolică cât şi cu TA sistolică.
Literatura oferă dovezi clare despre HTA ca cel mai important factor de risc tratabil
pentru accidentul vascular cerebral. Cu cât TA este mai mare, cu atât creşte riscul de a
dezvolta un AVC. Relaţia dintre HTA şi afectarea cerebrovasculară este complexă.
Spectrul mecanismelor include: efectul direct intraluminal al TA crescute, disfuncţia
endotelială secundară, alterarea permeabilităţii barierei hematoencefalice, hipertrofia
musculaturii netede vasculare, contracţia musculaturii netede vasculare (creşterea
rezistenţei), sinteza crescută de colagen (rigiditate arterială), necroza fibrinoidă asociată
cu infarcte lacunare, degenerescenţa hialină, hemoragia intracerebrală şi ateroscleroza
accelerată urmată de infarcte ischemice.
Factorii care cresc riscul de AVC la hipertensivi, dovediţi în studii clinice, sunt:
întreruperea bruscă a tratamentului antihipertensiv, asocierea fumatului şi vârsta sub 55
de ani. Pe de altă parte, tot din trialurile clinice, se cunoaşte faptul că o reducere relativ
mică a valorilor TA (5-6 mmHg pentru TAD, 10-12 mmHg pentru TAS, în decursul a 5-
6 ani de urmărire) scade riscul de AVC cu mai mult de o treime. Prevenţia primară a
AVC prin terapie antihipertensivă este susţinută prin dovezi solide. Trialuri mai recente
indică însă că reducerea tensiunii arteriale prin combinaţii antihipertensive este benefică
şi în reducerea recurenţei de accident vascular.
Mecanismul afectării neurologice în hipertensiune

Sistemul nervos central are nevoie de un debit sanguin constant şi relativ mare
(50–60 ml/100 g ţesut cerebral/min) care să-i asigure un aport adecvat de O2 şi glucoză,
în condiţiile în care rezervele energetice ale creierului sunt minime. În menţinerea
debitului cerebral rolul cel mai important îl are mecanismul de autoreglare. Limitele TA
medii între care funcţionează autoreglarea cerebrală la normotensivi sunt 60 mmHg şi
120 mmHg. Sub această limită la individul nehipertensiv pot să apară semne de ischemie
cerebrală, iar peste limita superioară a autoreglării, debitul sanguin cerebral creşte pasiv
şi proporţional cu TA. La hipertensivi, valorile TA între care funcţionează autoreglarea
cresc între 110 şi 180 mmHg. Astfel, semnele de hipoperfuzie cerebrală pot să apară la
scăderi moderate ale TA cu atât mai mult cu cât rezistenţa vasculară este crescută.
Creşterea pragului inferior al autoreglării cerebrale justifică reducerea cu prudenţă a TA
sub tratament antihipertensiv, în special la vârstnici, evitându-se scăderile bruşte ale TA.
Hipertensivul este în general mai sensibil la scăderi bruşte ale TA, putând dezvolta
leziuni ischemice cerebrale la valori ale TA considerate normale la un normotensiv.
Există situaţii când autoreglarea se poate pierde în anumite zone sau la nivelul
întregii circulaţii cerebrale. Prima situaţie se întâlneşte în regiunile cu ischemie cerebrală
extremă când creşterea PCO2 şi a concentraţiei de acid lactic, precum şi scăderea PO2 şi a
pH-ului local antrenează o vasodilataţie importantă locală, iar autoreglarea nu mai este
operaţională. Pierderea globală a autoreglării în condiţiile unei creşteri presionale exce-
sive este un fenomen complex dar tranzitoriu care determină apariţia edemului cerebral,
modificare patologică severă care constituie substratul encefalopatiei hipertensive.
Creşterea persistentă şi severă a TA determină edem cerebral prin creşterea

presiunii hidrostatice la nivel cerebral (vasodilataţie consecutivă a microcirculaţiei cu
extravazare de lichid). Microcirculaţia cerebrală, modificată deja histologic, nu se poate
adapta şi răspunde iniţial prin vasoconstricţie cerebrală generalizată. Cum mecanismul
vasoconstrictor este rapid depăşit, urmează o vasodilataţie plegică a arterelor cerebrale,
cu creşterea permeabilităţii capilare şi extravazare de lichid. Se constituie astfel edemul
cerebral difuz. Clinic acesta se manifestă prin cefalee atroce, greaţă, vărsături, ulterior
alterarea stării de conştienţă de la agitaţie şi până la somnolenţă şi comă. Uneori apar
convulsii, dar nu deficit motor localizat, suferinţa cerebrală fiind difuză. Toate aceste
manifestări definesc encefalopatia hipertensivă caracteristică HTA maligne.
Curba de autoreglare a fluxului cerebral predispune de asemenea la ischemie
cerebrală când TA este scăzută prea mult. Astfel, scăderea acută a TA de la 160/110
mmHg la 140/85 mmHg poate induce hipoperfuzie cerebrală, cu toate că nu apare
hipotensiune în sensul acceptat al cuvântului. Scăderea TA trebuie să se faca deci, treptat,
pentru a evita aceste simptome. După o perioadă mai lungă de tratament, curba
autoreglării cerebrale se deplasează către normal, permiţând pacienţilor hipertensivi să
tolereze o scădere mai mare a TA.
Leziunea neurologică
Hipertensiunea arterială reprezintă unul dintre principalii factori de risc pentru
două tipuri de probleme cerebrovasculare: pe de o parte complicaţiile aterosclerozei,
incluzând infarctele cerebrale, pe de altă parte leziunile vaselor mici, incluzând
hemoragia intracerebrală, infarctele lacunare, leziunile substanţei albe.
Modificările cerebrovasculare precoce asociate cu hipertensiunea includ atât
anomalii funcţionale, cât şi structurale. Astfel, din punct de vedere funcţional, putem
întâlni: reducerea fluxului cerebral, creşterea rezistenţei vasculare cerebrale, scăderea
reactivităţii vasomotorii, afectare cognitivă incipientă. Din punct de vedere structural
apar fenomene de remodelare vasculară, infarcte lacunare şi leziuni ale substanţei albe.
Circulaţia cerebrală este deci afectată atât la nivelul vaselor mari, cât şi al
microcirculaţiei. Astfel, pot fi întâlnite:
 leziuni de arterioscleroză hialină, hiperplastică si lipohialinoza la nivelul
arterelor mici, similare cu cele întâlnite în circulaţia sistemică;
 leziuni specifice hipertensivilor, de necroză fibrinoidă, localizate în peretele
arterial, care conduc la formarea de anevrisme miliare saculare (Charcot–
Buchard), localizate în special în putamen, talamus, punte, cerebel, zone
subcorticale. Necroza fibrinoidă conduce la ocluzie arterială şi constituirea de
infarcte lacunare, iar ruptura micilor anevrisme saculare, în cazul creşterilor
acute ale TA, la hemoragii intracerebrale;
 rupturi ale anevrismelor sacciforme congenitale situate în jurul poligonului
Willis, cu producerea de hemoragii subarahnoidiene.
Ipoteza agreată în momentul actual despre asocierea între HTA şi leziunile

ischemice ale substanţei albe este că hipertensiunea cu evoluţie îndelungată determină
lipohialinoza mediei şi îngroşarea peretelui vascular, cu îngustarea lumenului arterelor
mici perforante şi al arteriolelor care hrănesc substanţa albă profundă. Vasele perforante,
cu originea în arterele corticale şi leptomeningeale, au un sistem anastomotic slab

reprezentat, care face ca substanţa albă să fie vulnerabilă la ischemie cerebrală.
Hipotensiunea arterială reprezintă de asemenea un factor de risc pentru leziunile
substanţei albe. HTA determină leziuni ale substanţei albe prin afectarea barierei
hematoencefalice, cu edem cerebral, activarea astrocitelor, efectul destructiv al enzimelor
şi altor substanţe toxice care traversează peretele vascular afectat.
Un istoric familial pozitiv de boală cerebrovasculară sau AVC este adesea privit
ca un factor de risc pentru afectarea neurologică la pacientul hipertensiv. Implicaţia
genetică este complexă, multigenică şi heterogenă. Asocierea cu polimorfismul a fost
investigată pentru mai multe categorii de gene (ale hemostazei, care controlează
metabolismul homocisteinei, care controlează metabolismul lipidic, gena ECA, gena
sintazei NO endotelial), dar rezultatele sunt discutabile, putând reflecta metodologii
diferite. Rolul genei ECA este probabil cel mai bine studiat în accidentele ischemice. O
meta-analiză efectuată pe 1918 subiecţi vs 722 control concluzionează că genotipul ECA
conferă doar un risc modest.
Evaluarea afectării neurologice în hipertensiune

Tehnicile imagistice actuale contribuie la identificarea leziunilor cerebrale, a
locaţiei şi a naturii acestora. Principalele complicaţii neurovasculare care pot fi întâlnite
la pacienţii hipertensivi sunt: hemoragia subarahnoidiană, encefalopatia hipertensivă,
ischemia retiniană tranzitorie, infarctul retinian, neuropatia optică ischemică anterioară,
accidentul ischemic tranzitor cerebral, infarctul cerebral, hemoragia intracerebrală.
Evaluarea neurovasculară este indicată la toţi pacienţii hipertensivi cu semne neurologice
de focar sau generalizate sau la pacienţii cu pierderea monoculară a vederii.
Computer tomografia cerebrală reprezintă procedura standard pentru
diagnosticul unui AVC, reprezentând investigaţia de elecţie în hemoragiile intracerebrale.
Rezonanţa magnetică este superioară computer tomografiei, putând identifica
leziunile ischemice în numai câteva minute după producerea ocluziei arteriale. De
asemenea, RMN-ul varianta FLAIR (fluid-attenuation inversion recovery) este mai
sensibil decât CT-ul în diagnosticul infarctelor cerebrale silenţioase, majoritatea fiind
mici şi profunde (infarcte lacunare). Infarctele lacunare, microsângerările şi leziunile
substanţei albe, modificări întâlnite frecvent în populaţia generală şi a căror incidenţă
creşte cu vârsta şi cu prezenţa hipertensiunii, se asociază cu un risc crescut de accident
vascular, declin cognitiv şi demenţă. Deoarece evaluarea RMN a hipertensivilor nu se
poate efectua pe scară largă datorită disponibilităţii încă reduse şi costurilor ridicate,
testele de evaluare cognitivă ar trebui să facă parte din evaluarea clinică a hipertensivilor
vârstnici.
Investigaţia angioCT sau angioRM oferă informaţii vasculare cu rezoluţie înaltă,
fără riscul cateterizării arteriale, asupra circulaţiei extracraniene şi intracraniene, cu toate
că angiografia cerebrală rămâne procedura standard.
Doppler-ul carotidian se efectuează cel mai adesea ca investigaţie vasculară
iniţială; dacă la nivelul arterei carotide implicate se evidenţiază stenoze > 50%, de obicei
investigarea angiografică nu mai este necesară.
Expresia clinică a afectării neurologice

Hemoragiile intracerebrale
Reprezintă aprox. 20% din totalul accidentelor cerebrovasculare şi au ca şi cauză
majoră hipertensiunea arterială. Aproximativ 80% dintre sângerări se produc la nivelul
emisferelor cerebrale, cu deficite senzitivo-motorii grave şi alterări ale stării de
conştienţă. Leziunile responsabile de sângerare sunt în principal microanevrismele
arterelor intracraniene.
Accidentul cerebral ischemic tranzitor
Prin definitie, AIT reprezintă un atac cerebral tranzitor manifestat prin semne
neurologice de focar cu debut şi sfârşit brusc, presupus de cauză vasculară, care de obicei
durează câteva minute, dar niciodată mai mult de 24 ore. Diagnosticul diferenţial se face
cu migrena şi epilepsia. AIT are implicaţii prognostice, corelându-se cu risc crescut de
infarct miocardic şi cerebral. Simptomele sunt variabile şi depind de teritoriul vascular
implicat. Pacienţii cu AIT, la care imagistica evidenţiază leziuni cerebrale ischemice
acute, au un risc crescut de recurenţă a accidentului.
Infarctele cerebrale
Majoritatea accidentelor cerebrovasculare sunt infarcte cerebrale pentru care
HTA reprezintă un important factor predispozant. Infarctele cerebrale rezultă din
obstrucţia arterială trombotică pe plăci de aterom fisurate sau rareori prin reducerea
bruscă a fluxului cerebral, într-o zonă cu stenoză vasculară critică. Pentru infarctul
ischemic principalii factori predispozanţi sunt fumatul, diabetul, dislipidemia, depăşind
riscul asociat cu HTA.
Infarctele lacunare
Reprezintă manifestări neurologice aproape specific hipertensive. Ele pot fi
uneori silenţioase sub aspect clinic, dar pot realiza şi sindroame caracteristice:
hemipareză motorie pură, deficite senzoriale pure, hemipareză cu ataxie cerebeloasă
homolaterală, dizartrie cu deficite neurologice minime.
HTA şi demenţa
Hipertensiunea arterială are un impact nefavorabil asupra funcţiei cognitive, iar
demenţa post accident vascular cerebral reprezintă o problemă clinică semnificativă,
afectând până la 1/3 dintre pacienţi în primele 3 luni după eveniment.
Hipertrofia arteriolară cerebrală, dependentă de sistemul nervos simpatic, se aso-
ciază cu remodelarea vasculară, dependentă de activarea sistemului renină angiotensină,
conducând la un proces de creştere a rezistenţei vasculare cerebrale, cu scăderea cronică
a debitului cerebral şi alterarea morfologică a substanţei albe cerebrale, proces cunoscut
sub denumirea de leucoaraioză. Acest termen a fost introdus după observarea imagistică
la examenele CT sau RMN cerebrale a „rarefierii” substanţei albe periventriculare, mai
ales la hipertensivii vârstnici. Leucoaraioza stă la baza tulburărilor cognitive şi de
memorie care conduc în final la demenţa vasculară întâlnită la marii hipertensivi.
În prezent există studii care sugerează că tratamentul HTA cronice poate reduce
alterările cognitive la persoanele vârstnice şi poate chiar să ducă la scăderea incidenţei
demenţei asociate cu maladia Alzheimer. Relaţia dintre tratamentul HTA şi demenţă ar
putea fi clarificată în viitor de rezultatele unor studii în desfăşurare.
5. Afectarea retiniană
Sunt asemănătoare celor cerebrale, fiind determinate de afectarea circulaţiei
retiniene, atât hipertensivă cât şi aterosclerotică. Modificările au fost descrise în 1939 de
către Keith şi Wagener. La examenul fundului de ochi apar mai multe stadii ale
retinopatiei hipertensive, în funcţie de gravitatea modificărilor vasculare:
- stadiul I: îngustarea arterelor retiniene focală sau generalizată (angiospasm);
- stadiul II: scleroza adventiceală şi/sau îngroşarea peretelui arteriolar (artere
„în fir de argint”) şi semnul încrucişării arterio-venoase (Salus-Gunn);
- stadiul III: modificările stadiului II la care se adaugă exsudate şi hemoragii
retiniene care apar prin ruptura vaselor mici;
- stadiul IV: la modificările stadiului III se adaugă edemul papilar, expresia
retiniană a edemului cerebral.
Primele două stadii de modificare arteriolară sunt nespecifice, fiind frecvent
identificate şi în ateroscleroza nehipertensivă a vaselor retiniene; nu există o dovadă clară
că acestea au o valoare prognostică semnificativă şi se asociază cu un risc crescut de
evenimente CV. Examenul fundului de ochi este în prezent recomandat doar pacienţilor
cu hipertensiune severă. Stadiile III şi IV reprezintă markeri pentru complicaţiile hiper-
tensive severe. Stadiul IV al fundului de ochi este caracteristic encefalopatiei hiperten-
sive (figura 14).
Figura 14. Aspect de retinopatie hipertensivă stadiul IV

(hemoragii, exudate, edem papilar)
Fotografia digitală a retinei reprezintă o metodă mai nouă de investigare a

afectării oculare în HTA care cuantifică printr-un program semiautomat proprietăţile
vasculare. Metoda poate decela îngustări arteriolare sau venulare care pot precede
apariţia hipertensiunii. Metoda este utilizată în prezent doar în cercetare.
Retina şi nervul optic sunt irigate de ramuri din artera carotidă internă. Boala
tromboembolică a ochiului se asociază cu un risc crescut de infarcte cerebrale şi
miocardice. Clinic, putem întâlni mai multe forme de manifestare a ischemiei retiniene.
Amauroza fugacee constă în cecitatea bruscă monoculară, tranzitorie (minute) şi
se corelează cu ateromatoza carotidiană severă la pacienţii peste 50 ani, dar ea poate fi
determinată şi de o migrenă la pacienţii mai tineri.
Ocluzia arterei retiniene determină pierderea bruscă, nedureroasă, permanentă, a

acuităţii vizuale a unui ochi, asociată cu modificări oftalmoscopice sugestive pentru
infarct retinian. În situaţia ocluziei retiniene centrale, pierderea vederii este completă,
întreaga retină îşi pierde transparenţa şi devine “lăptoasă”, cu excepţia maculei (care îşi
păstrează culoarea roşie datorită prezervării circulaţiei prin plexurile coroidale). În cazul
ocluziei ramurilor arterei retiniene, pierderea vederii este incompletă şi doar un segment
retinian este infarctat.
Neuropatia optică ischemică anterioară (infarctul capului nervului optic)
determină pierderea monoculară a vederii, bruscă, nedureroasă, permanentă, defecte ale
câmpului vizual, edemul discului optic. Diagnosticul diferenţial se face cu arterita cu
celule gigante, lupusul, poliarterita nodoasă.
În concluzie, afectarea organelor ţintă în hipertensiune reflectă severitatea şi

durata acesteia, astfel încât orice pacient hipertensiv nou diagnosticat trebuie supus unui
examen fizic amănunţit şi unor explorări paraclinice complexe care să aprecieze corect
riscul CV global. Evaluarea afectării organelor ţintă este recomandată nu doar în
evaluarea iniţială a pacientului hipertensiv, ci şi în timpul tratamentului, cu scopul
aprecierii eficienţei terapiei în regresia afectării sau în încetinirea progresiei.
TRATAMENTUL HTA
Scopul principal al tratamentului la pacientul hipertensiv este acela de a scădea

nu numai valorile tensionale, ci şi riscul cardiovascular total de morbiditate şi mortalitate
pe termen lung al hipertensivilor prin corectarea tuturor factorilor de risc modificabili –
fumat, dislipidemie, diabet, afecţiuni clinice asociate.
Ghidul actual ESH din 2007 revizuit în 2009 recomandă scăderea tensiunii
arteriale până la valori de < 140/90 mmHg la toţi pacienţii hipertensivi indiferent de
gradul lor de risc. Pe baza rezultatelor din trialurile recente, este de dorit ca valorile TA
să fie scăzute între 130-139 mmHg pentru TAS şi între 80-85 mmHg pentru TAD.
Astfel, acest ultim ghid subliniază că scăderea TA sub aceste valori, care reprezentau
scopul terapiei în ghidul anterior mai ales la diabetici şi la pacienţii cu risc CV foarte
mare, nu mai este recomandată deoarece nu există dovezi din studiile clinice că ar aduce
beneficii mai mari şi sunt şi foarte greu de obţinut în practica curentă. În plus,
“fenomenul curbei J” (creşterea mai degrabă decât reducerea incidenţei evenimentelor
coronariene atunci când TA scade < 120-125 mmHg pentru sistolică şi < 70-75 mmHg
pentru diastolică) sugerează că scăderea prea marcată a TA nu este indicată, mai ales la
pacienţii cu istoric de boală coronariană.
Iniţierea tratamentului antihipertensiv trebuie să ţină seamă atât de nivelul TA
sistolice şi diastolice, cât şi de riscul cardiovascular global. Terapia nonfarmacologică se
va aplica tuturor pacienţilor, indiferent de gradul HTA şi de factorii de risc asociaţi,
inclusiv celor cu TA normal-înaltă. În general este recomandat ca terapia farmacologică
să fie iniţiată precoce, înainte de afectarea organelor ţintă sau înainte ca aceasta să devină
ireversibilă sau să apară evenimentele cardiovasculare.
Ghidul ESH revizuit 2009 recomandă iniţierea tratamentului medicamentos şi la
pacienţii cu HTA gradul 1 cu risc moderat sau mic atunci când TA se menţine ≥ 140/90
mmHg după modificarea stilului de viată, cu toate că nu există evidenţe din trialuri. La
pacienţii cu risc înalt sau la cei cu HTA grad 2 sau 3, tratamentul medicamentos va fi
promt iniţiat. În cazul subiecţilor cu valori tensionale normal-înalte, terapia
farmacologică se temporizează dacă riscul CV este mic. Iniţierea terapiei antihipertensive
la pacienţii diabetici cu TA normal-înaltă nu este susţinută în prezent de trialurile clinice;
de aceea, terapia poate fi iniţiată doar dacă este prezentă afectarea subclinică de organe
ţintă, în special microalbuminuria sau proteinuria. Administrarea terapiei antihipertensive
la pacienţii cu evenimente cardiovasculare anterioare în absenţa HTA este controversată
şi necesită încă studii prospective.
Conform recomandărilor ghidurilor actuale, scopul terapiei trebuie să fie deci
obţinerea unor valori tensionale mai mici de 140/90 mmHg pentru majoritatea
pacienţilor, inclusiv vârstnicii (pe baza rezultatelor studiului HYVET).
Cu toate că terapia antihipertensivă reduce semnificativ mortalitatea cardio-
vasculară, în special prin scăderea numărului de decese datorate accidentelor vasculare
cerebrale, excesul de risc pentru boala coronariană ischemică asociat cu HTA, nu dispare
complet odată cu scăderea valorilor tensionale, riscul coronarian al unui pacient
hipertensiv tratat fiind mai mare decât al unui normotensiv. Explicaţiile ar fi multiple, dar
în principal se leagă de: natura multifactorială a bolii coronariene; durata scurtă a trata-
mentului; controlul inadecvat al TA pe 24 ore; efectele metabolice nefavorabile ale
medicaţiei; excesului terapeutic la anumiţi pacienţi (fenomenul curbei J).
TRATAMENTUL NONFARMACOLOGIC
Schimbarea stilului de viaţă al pacientului trebuie aplicată gradat; modificările
prea multe şi prea drastice îl pot descuraja şi îl pot face să nu le accepte. Modificarea
stilului de viaţă trebuie aplicată nu numai pacienţilor care necesită tratament
medicamentos, ci şi persoanelor cu TA “normal înaltă”. Scopul este de a scădea TA, de a
controla factorii de risc şi de a reduce numărul de medicamente antihipertensive.
a. Renunţarea la fumat
Deşi efectul fumatului asupra TA este mic, iar întreruperea fumatului nu este
urmată de reducerea semnificativă a valorilor tensionale, riscul cardiovascular total creşte
mult la fumători. Întreruperea fumatului este probabil măsura cu cel mai puternic impact
asupra prevenţiei bolilor cardiovasculare, incluzând boala cardiacă ischemică şi
accidentul vascular cerebral. În plus, există dovezi că fumatul poate interfera cu efectele
benefice ale unor medicamente antihipertensive (exp. β-blocante).
b. Scăderea în greutate
Mai multe studii controlate au dovedit că scăderea în greutate cu numai 1 kg
realizează o scăderea a TA în medie cu 1,6/1,3 mmHg. Reducerea greutăţii poate avea
mai multe efecte benefice – ameliorarea sensibilităţii la insulină, a apneei în somn,
scăderea sensibilităţii la sare.
c. Regimul alimentar hiposodat

Dieta cu conţinut ridicat de sodiu se regăseşte printre cauzele de hipertensiune, iar
restricţia chiar uşoară de sodiu poate ajuta la scăderea TA. În general se recomandă o
dietă moderat hiposodată, cu reducerea consumului de NaCl de la cantitatea uzuală de
10g/zi la ~ 5 g/zi (85 mmoli) sau 2 g sodiu (88 mmoli). Această restricţie determină
scăderea valorilor TA cu 7/4 mmHg, aşa cum rezultă din meta-anailza a 28 trialuri. Dacă
această măsură s-ar aplica întregii populaţii, decesele prin accident vascular cerebral ar
scădea cu 14%. Dieta ideală este cea bogată in preparate proaspete mai degrabă decât
procesate, bogată în fructe şi legume (şi implicit in potasiu), săracă în grăsimi şi sodiu.
d. Suplimentarea cu potasiu
Deficitul de K poate duce la creşteri presionale, în timp ce infuzia de K creşte
efectul vasodilatator al acetilcolinei, aparent pe calea oxidului nitric. În mai multe studii
controlate, suplimentarea cu potasiu reduce TA în medie cu 3,1/2,0 mmHg. Administra-
rea de suplimente de K este prea costisitoare pentru folosirea de rutină la pacienţii
normokaliemici; mai degrabă se evită depleţia de K şi se încurajează creşterea aportului
alimentar.
e. Alte modificări ale dietei
Reduceri semnificative ale TA s-au semnalat la persoanele cu o dietă bogată în
fructe şi legume şi la cele cu consum redus de grăsimi saturate şi colesterol; efectele sunt
mai mari la hipertensivi decât la normotensivi şi la negri decât la albi. Scăderea TA poate
fi legată de creşterea aportului de fibre, K, acizi graşi 3-omega din uleiul de peşte.
Consumul de pudră de usturoi scade TAD în patru din cele şapte trialuri desfăşurate
comparativ cu placebo. Pacienţii hipertensivi ar trebui sfătuiţi să consume mai mult
peşte.
Consumul de cafea şi ceai poate fi asociat cu creşterea TA. În 11 studii pe
522 pacienţi, care consumau în medie 5 ceşti de cafea/zi, TA a crescut în medie cu
2,4/1,2 mmHg; efectul a fost chiar mai mare la pacienţii vârstnici.
f. Consumul de alcool
Consumul moderat de alcool (< 20-30 g etanol/zi pentru bărbaţi şi < 10-20 g
etanol/zi pentru femei) nu creşte prevalenţa HTA. La marii alcoolici există un evident
efect presor care face ca abuzul de alcool să fie cea mai frecventă cauză de HTA
reversibilă. Consumul ridicat de alcool se asociază şi cu riscul de accident vascular
cerebral. Consumul unor mici cantităţi nu trebuie să fie interzis, mai ales că la aceştia s-
au semnalat mai puţine evenimente coronariene şi cerebrale.
g. Exerciţiul fizic
Cu toate că TAS creşte considerabil în timpul exerciţiilor dinamice (aerobice),
creşte şi complianţa vasculară şi TA de repaus de obicei scade la hipertensivi după un
program obişnuit de exerciţii. Chiar şi la obezi, exerciţiul fizic se asociază cu scăderea
mortalităţii cardiovasculare. Nivelul de antrenament fizic este un puternic predictor de
mortalitate cardiovasculară, independent de TA şi de alţi factori de risc. Pacienţii
sedentari trebuie sfătuiţi să efectueze în mod regulat exerciţii fizice, cum ar fi mersul pe
jos, alergatul sau înotul pentru 30-40 minute. Exerciţiile izometrice, ca ridicatul greută-
ţilor pot avea un efect presor şi trebuie evitate. În HTA severă sau când HTA este prost
controlată, exerciţiile fizice intense trebuie amânate până la obţinerea unui control
eficient al TA.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Generalităţi
Studiile clinice placebo-controlate au adus dovezi incontestabile că scăderea TA

reduce evenimentele CV fatale şi non-fatale, indiferent de agentul utilizat. Efectele
benefice independente de TA atribuite unui anumit medicament antihipertensiv se
datorează cel mai probabil acţiunii cât mai precoce în continuum-ul cardiovascular, de
exp. protecţia împotriva afectării subclinice de organe ţintă, prevenţia condiţiilor clinice
asociate cu risc crescut (diabet, insuficienţa renală, fibrilaţie atrială).
Dacă modificarea stilului de viaţă nu este suficientă sau dacă nivelul HTA la
debut este mare se iniţiază terapia medicamentoasă. Odată ce s-a făcut selecţia medica-
mentului considerat cel mai potrivit, trebuie respectate câteva principii:
• Se administrează iniţial o doză relativ mică, cu scopul scăderii gradate a TA.
După începerea tratamentului, mulţi pacienţi se plâng de oboseală, slăbiciune, ameţeli la
schimbarea posturii, simptome greu tolerabile, determinate fie de hipopotasemie sau alte
anomalii electrolitice induse de tratament, fie de efectul scăderii rapide a TA asupra
circulaţiei cerebrale. Astfel, scăderea acută a TA poate induce hipoperfuzie cerebrală, cu
toate că poate să nu apară hipotensiune în sensul acceptat al cuvântului. De aceea,
scăderea TA trebuie să se facă treptat pentru a evita aceste simptome. După o perioadă
mai lungă de tratament, curba autoreglării cerebrale se deplasează către normal,
permiţând pacienţilor să tolereze o scădere mai mare a TA.
• Folosirea de combinaţii medicamentoase este utilă; folosirea de doze mici din
clase diferite este mai avantajoasă atât din punct de vedere terapeutic cât şi al reducerii
efectelor adverse. Aproximativ 50% dintre pacienţi nu răspund la monoterapie;
combinaţia de două, trei sau chiar patru medicamente, eventual într-o singură tabletă,
reduce costul şi creşte aderenţa la tratament. În prezent, combinaţiile în doză fixă se
recomandă încă de la început la pacienţii hipertensivi cu risc înalt.
• Acoperirea completă cu o singură doză/zi are mai multe avantaje: creşterea
complianţei, evitarea variaţiilor mari ale TA. Toate clasele majore de antihipertensive au
în prezent reprezentanţi cu acţiune pe 24 ore. Aprecierea obiectivă a acoperirii pe 24 ore
se face prin raportul trough/peak care trebuie să fie > 50% (medicamentele cu un raport
crescut evită peak-urile, cu scopul realizării unui efect terapeutic adecvat la sfârşitul
intervalului de dozaj – the trough). Cea mai sigură atitudine este, deci, administrarea unui
medicament cu durată de acţiune 24 ore, cât mai devreme dimineaţa (imediat după ce
pacientul s-a trezit).
• Înlocuirea unui medicament antihipertensiv cu altul apare necesară în cazul
medicaţiei ineficiente sau a reacţiilor adverse mari, la aproximativ 10-20% pacienţi,
datorită variabilităţii individuale la diferite droguri. Un diuretic creşte eficacitatea celor
mai multe droguri, prevenind “pseudotoleranţa” care se dezvoltă frecvent prin retenţia de
fluide în cazul unor blocanţi adrenergici şi vasodilatatoare.
CLASE DE MEDICAMENTE ANTIHIPERTENSIVE
1. DIURETICELE
Diureticele sunt agenţi farmacologici care interferă cu mecanismele fiziologice
renale, crescând fluxul urinar şi excreţia de sodiu (natriureză). În HTA, diureticele
continuă să fie utilizate ca terapie de primă linie, dar în doze mult mai mici, aşa cum
susţin meta-analizele recente şi conform recomandărilor ghidurilor actuale. Terapia
diuretică reprezintă prima opţiune terapeutică în insficienţa cardiacă congestivă, alături
de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA).
În HTA, pentru a-şi exercita un efect benefic, diureticul trebuie să provoace o
natriureză suficientă, care să antreneze o scădere semnificativă a volemiei; în plus,
diureticele au şi acţiune vasodilatatoare. Menţinerea valorilor tensionale în limitele dorite
implică uneori un grad de depleţie volemică persistentă. Astfel, administrarea furose-
midului în priză unică nu este recomandată, deoarece pierderea iniţială de sodiu este
rapid recuperată în restul zilei. De aceea, în HTA este recomandat un diuretic tip tiazidic
cu durată lungă de acţiune.
Diureticele sunt indicate ca agenţi antihipertensivi în special la vârstinici, obezi,
negri şi la pacienţii care urmează tratament cu blocanţi ai SRAA (IECA, BRA).
Diureticele pot fi împărţite, pe criterii practice, în patru grupe majore, în funcţie
de locul lor primar de acţiune la nivelul tubilor renali, de la cel proximal la tubul
colector:
1. agenţi cu acţiune pe tubul contort proximal – inhibitorii de anhidrază
carbonică;
2. diuretice de ansă;
3. tiazidice şi sulfonamide înrudite;
4. diuretice economisitoare de potasiu.
Fiecare tip de diuretic actionează la diferite nivele ale nefronului, ducând astfel la
conceptul de blocada nefronică secvenţială. Uzual, se alege un diuretic tiazidic, adesea în
combinaţie cu un economisitor de potasiu. Diureticele de ansă trebuie rezervate
pacienţilor cu insuficienţă renală sau HTA rezistentă.
Mecanism de acţiune antihipertensiv

Diureticele scad iniţial TA prin creşterea excreţiei urinare de sodiu şi scăderea
volumului plasmatic, a volumului de fluid extracelular şi a debitului cardiac. În 6-8
săptămâni, aceşti parametrii hemodinamici revin către normal; după aceea, scăderea TA
este legată de scăderea rezistenţei vasculare periferice, printr-un mecanism care implică
activarea canalelor de potasiu. Prin micşorarea volumului sangvin şi scăderea TA, apare
creşterea secreţiei de renină şi aldosteron, care întârzie continuarea diurezei cu sodiu.
Activarea SRAA, prin vasoconstricţia indusă de renină şi prin retenţia de sodiu indusă de
aldosteron, previne diminuarea continuă a volemiei.
Efecte clinice
Scăderea TA cu tratament diuretic depinde de variaţi factori, care includ valoarea
iniţială a TA, cantitatea de sodiu ingerat, funcţia renală adecvată, intensitatea răspunsului
de contrareglare renină-aldosteron. Efectul antihipertensiv al diureticului persistă o
perioadă îndelungată; el poate fi depăşit totuşi de un aport de sodiu > 8 g/zi.
Diureticul este foarte util şi în asociere cu alte medicamente. Antihipertensivele
care nu blochează mecanismul renină-aldosteron pot cauza retenţie de sodiu fără un
diuretic concomitent.
Diureticele vor continua să fie larg folosite în terapia antihipertensivă. Medica-
mentele care inhibă sistemul renină – aldosteron (ca IEC) sau cele care induc natriureză
ele însele (ca antagoniştii de calciu), pot fi administrate fără diuretice concomitente. În
asociere, diureticele cresc eficienţa tuturor celorlalte medicamente antihipertensive.
Doze şi alegerea agentului

Cei mai mulţi pacienţi cu HTA uşoară sau moderată şi creatinină serică < 2mg/dl
răspund la doze mici de diuretic (tabelul 9), de exemplu 12,5 mg hidroclorotiazidă. La
doze mai mari, efectele antihipertensive sunt mai pronunţate, dar şi reacţiile adverse, mai
ales hipopotasemia şi rezistenţa la insulină.
În cazul hipertensiunilor necomplicate, poate fi ales un tiazidic cu durată lungă de
acţiune; o doză unică matinală de hidroclorotiazidă are un efect pe 24 ore. Indapamida,
diuretic tiazidic-like, reprezintă, de asemenea, o alegere bună datorită asocierii efectului
vasodilatator direct (care este mai pronunţat decât cel diuretic); în plus, nu are efecte
metabolice asa de pronunţate.
Tabelul IX: Diureticele – reprezentanţi, doze, durată de acţiune
Agentul Doza zilnică (mg) Durata de acţiune (ore)
Tiazidice
Clorotiazida 125-500 6-12
Hidroclorotiazida 6,25-50 12-18
Sulfonamide înrudite
Clortalidona 12,5-50 24-72
Indapamida 1,5-2,5 24
Metolazona 0,5-10 24
Diuretice de ansă
Furosemid 40-480 4-6
Acid etacrinic 25-100 12
Bumetanida 0,5-5 4-6
Torasemida 5-40 12
Diuretice economisi-
toare de potasiu
Amilorid 5-10 24
Spironolactona 25-100 8-12
Triamteren 50-100 12
În insuficienţa renală cu creatinină > 2 mg/dl sau dacă clearance-ul la creatinină

este < 25 ml/min, tiazidicele nu sunt eficiente; excepţie face metolazona. În această
situaţie sunt necesare doze repetate de diuretice de ansă (furosemid, torasemid).
Există şi preparate care combină diureticele pentru asigurarea unei mai bune
complianţe (exp. hidroclorotiazidă şi amilorid).
Reacţii adverse
Administrarea diureticelor se asociază cu o serie de modificări biochimice (fig.
155); cele mai multe sunt minime sau absente la doze mici de diuretic.
Hipopotasemia este reacţia adversă cea mai importantă şi este direct
proporţională cu doza administrată. Aceasta poate favoriza aritmiile ventriculare şi
moartea subită, mai ales la pacienţi cu tratament digitalic concomitent. Hipopotasemia
poate fi responsabilă de prezenţa crampelor musculare, a poliuriei şi oboselii musculare.
Prevenţia hipokaliemiei este preferabilă corecţiei deficitului de potasiu şi se poate
realiza prin următoarele măsuri: folosirea dozelor mici de diuretic; folosirea unui diuretic
cu durată medie-lungă de acţiune (12-18 ore) cum este hidroclorotiazida [diureticele cu
durată lungă (exp. clortalidona 24-72 ore) pot accentua pierderile de potasiu]; reducerea
aportului de sodiu < 100 mmoli/zi (2,4 g/zi); creşterea aportului alimentar de potasiu
(exp. fructe confiate, banane, suc de roşii); reducerea folosirii concomitente de laxative;
folosirea unei combinaţii cu un diuretic economisitor de potasiu, exceptând pacienţii cu
insuficienţă renală sau pacienţii trataţi cu IEC sau blocanţi de receptori de angiotensină
II; folosirea concomitentă de beta-blocante sau IEC reduce pierderile de potasiu prin
interferenţa cu sistemul renină-aldosteron.
Diuretic
↓
↓ reabsorbţia renală de Na (şi Mg) → Hipomagneziemie
↓
Hiponatremie ← salureză şi diureză
↓
↓ volumul plasmatic
↓ ↓ ↓
↓debitul cardiac ↓ fluxul sangvin renal ↑ activitatea reninei
↓ ↓ ↓
Hipotensiune ↓ RFG ↑ aldosteronul
posturală ↓ ↓ ↓
Azotemie ↑ reabsorbţia ↑reabsorbţia Kaliureză
prerenală proximală distală Ca ↓
Hipokaliemie
↓ ↓
↓ ↓ ↓ ↓toleranţa Hiperco-
↓ Cl ac. uric ↓Cl calciu la glucoză lesterolemie
↓ ↓
Hiperuricemie Hipercalcemie
Figura 15: Mecanismele prin care terapia cronică cu diuretice poate duce la complicaţii
(după Kaplan N)
Dacă este necesar tratamentul hipokaliemiei se administrează suplimente de

potasiu, preferabil clorura de potasiu (datorită corecţiei şi a alcalozei asociate), cu
precau-ţii la vârstnici (la cei cu funcţia renală la limită poate fi indusă hiperpotasemia).
Hipomagneziemia poate apărea uneori şi poate împiedica corecţia deficitului
intracelular de potasiu, astfel încât ea trebuie corectată.
Hiperuricemia este prezentă la mai mult de o treime dintre hipertensivii netrataţi,
iar urmare a creşterii reabsorbţiei tubulare la administrarea de diuretic, hiperuricemia mai
poate apărea la încă o treime dintre pacienţi. Hiperuricemia asimptomatică nu determină
depozite de uraţi şi aceşti pacienţi nu necesită tratament ; la pacienţii simptomatici, cu
atacuri de gută, este indicată asocierea unui uricozuric.
Hiperlipidemia – colesterolul seric creşte adesea după tratamentul diuretic, dar la
doze mici nu reprezintă un efect advers semnificativ.
Hiperglicemia şi rezistenţa la insulină – dozele mari de diuretic pot afecta
toleranţa la glucoză şi pot precipita un diabet zaharat, probabil prin creşterea rezistenţei
la insulină şi a hiperinsulinemiei.
Hipercalcemia – o creştere uşoară < 0,5 mg/dl se întâlneşte frecvent la admi-
nistrarea de tiazidice, prin creşterea reabsorbţiei tubulare proximale de calciu. Pe de altă
parte, balanţa pozitivă a calciului indusă de diuretic se asociază cu o incidenţă mai redusă
a osteoporozei la bătrâni.
Impotenţa – a fost notată o creştere a incidenţei la bărbaţii care au luat
clortalidonă 15 mg/zi.
Carcinomul renal a fost găsit având o incidenţă mai mare la cei trataţi cu
diuretice în câteva studii; s-au luat însă în discuţie probleme metodologice ale acestui tip
de analiză.
Diureticele tiazidice sunt cele mai utilizate în HTA, atât în monoterapie, cât mai
ales în combinaţii. Tiazidicele inhibă reabsorbţia de sodiu şi clor în partea cea mai distală
a nefronului; acest co-transportor nu este sensibil la acţiunea diureticelor de ansă.
Tiazidicele pot de asemenea să crească excreţia activă a potasiului în tubii distali. După
absorbţia rapidă din tractul gastrointestinal, produc diureză în 1-2 ore de la administrare;
durata de acţiune este lungă, de exp. 16-24 h la hidroclorotiazidă, reprezentantul clasei.
Diureticele tiazidice prezintă astfel câteva diferenţe majore faţă de diureticele de ansă:
durata lungă de acţiune; locul diferit de acţiune; răspunsul maximal se obţine la doze
relativ mici; efect redus în prezenţa insuficienţei renale (creatinină > 2mg/dl, RFG < 15-
20 ml/min). În HTA, diureticele tiazidice sunt indicate mai ales la vârstinici şi la negri. În
doze mici, exp. 12,5 mg/zi pentru hidroclorotiazidă sau chiar mai reduse (6,25 mg/zi în
combinaţii). Creşterea dozei peste 25 mg/zi determină reacţii adverse metabolice, iar
creşterea dozei de la 12,5 la 25 mg nu aduce un beneficiu semnificativ antihipertensiv.
Rata de răspuns la diureticul tiazidic în HTA ca monoterapie este variabilă, reţinem însă
că, pentru hidroclorotiazidă, instalarea efectului antihipertensiv complet al dozei de 12,5
mg poate necesita o durată de până la 6 săptămâni. În afara reacţiilor adverse metabolice,
diureticele tiazidice determină rar reacţii imune de tip sulfonamidă (icter, pancreatită,
discrazii sangvine, pneumonite, nefrite interstiţiale).
Diureticele tiazidic-like au ca reprezentanţi metolazona (avantajul acţiunii şi la

pacienţii cu insuficienţă renală; durata de acţiune 24 ore; induce o diureză puternică mai
ales în combinaţie cu furosemidul, fiind utilă mai ales la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
sau renală). Indapamida, de asemenea diuretic tiazidic-like, are două proprietăţi dincolo
de efectul diuretic: vasodilatatoare şi posibil efect antiaritmic de clasa I şi III. Deşi are
avantajul neutralităţii asupra profilului lipidic, hipopotasemia, hiperglicemia şi
hiperuricemia par să apară în procente similare cu celelalte tiazidice. Combinaţia în doză
fixă cu perindoprilul (0,625-1,25 mg indapamida + 2,5-5 mg perindopril) s-a asociat cu
cele mai reduse efecte adverse metabolice. Hiponatremia poate apărea uneori, mai ales la
vârstinici, chiar la doze mici de diuretic.
Diureticele de ansă sunt indicate pacienţilor hipertensivi cu insuficienţă renală,

cu un nivel seric al creatininei > 2 mg/dl. Furosemidul este cel mai frecvent folosit, dar
torasemidul poate fi chiar mai eficient şi se administrează odată pe zi. Folosirea furose-
midului în tratamentul de durată al HTA necomplicate nu este recomandată; acţiunea
antihipertensivă a acestuia este mai mică când este administrat o dată pe zi, comparativ
cu diureticele cu durată lungă de acţiune, care reduc doar uşor volumul.
Furosemidul, derivat sulfonamidic, are ca mecanism principal de acţiune
inhibarea co-transportorului Na+/K+/2Cl- la nivelul porţiunii ascendente a ansei Henle; ca
urmare, ionii de clor, sodiu, potasiu şi hidrogen rămân intraluminal şi sunt eliminaţi în
urină. Efectele adverse posibile sunt hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia şi
alcaloza. Durata de acţiune a furosemidului este de 4-6 ore. Diureza apare la 10-20 min
după administrarea intravenoasă şi înregistrează un vârf la 1-1,5 ore de la administrarea
per os. În HTA, administrarea furosemidului 20 mg de două ori pe zi (dimineaţa devreme
şi prânz, pentru a evita nicturia) este echivalentă cu 25 mg hidroclorotiazidă. În prezenţa
oliguriei sunt necesare doze mult mai mari de furosemid 240 - 2000 mg, datorită scăderii
excreţiei luminale.
Bumetanida şi torasemida au efecte similare cu furosemidul. Torasemida se poa-
te administra şi în sarcină (categoria de risc B versus C la furosemid). Acidul etacrinic
este singurul diuretic de ansă non-sulfonamidic şi poate fi folosit la pacienţii alergici.
Diureticele economisitoare de potasiu sunt folosite în general în combinaţie cu

un tiazidic, pentru a diminua pierderile de potasiu. Spironolactona şi eplerenona sunt
antagonişti de aldosteron, în timp ce amiloridul şi triamterenul sunt inhibitori direcţi ai
secreţiei de potasiu. Dozele mici de spironolactonă pot preveni fibroza miocardică şi
reduc mortalitatea la pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă, blocând efectele mediate
de aldosteron la nivelul cordului, rinichilor şi vaselor (studiul RALES). Spironolactona
are în plus şi un efect de reducere a aritmiilor ventriculare şi a morţii subite, prin scăderea
eliberării de noradrenalină la nivel cardiac. Creşterea uşoară a potasiului seric poate avea
de asemenea efect antiaritmic. Dezavantajul spironolactonei îl constituie reacţiile adverse
secundare, în special ginecomastia şi disfuncţia sexuală, semnalate la ~ 10% dintre
pacienţi. Mai recent, eplerenona poate fi utilă per se în tratamentul HTA (în doze de 50-
100 mg în priză unică). Dezavantajul major rămâne al costului ridicat. Blocanţii de
receptori de aldosteron sunt indicaţi de asemenea în tratamentul hiperaldosteronismului
primar şi la pacienţii cu HTA rezistentă.
Triamterenul şi amiloridul inhibă schimbul Na+/H+ împiedicând reabsorbţia Na+

la nivelul tubilor distali şi colectori; pierderile de potasiu sunt reduse astfel indirect. Sunt
diuretice slabe, fiind aproape întotdeuna utilizate în combinaţie cu tiazidicele. Avantajele
constau în faptul că pierderile de sodiu sunt obţinute fără o pierdere majoră de potasiu
sau magneziu şi acţiunea este independentă de activitatea aldosteronului.
Diureticele economisitoare de potasiu pot determina hiperpotasemie (K+ seric >
5,5 mEq/L), în special în prezenţa bolii renale, a diabetului, la vârstinicii cu terapie
concomitentă cu IEC sau BRA sau la pacienţii care primesc agenţi nefrotoxici. Apariţia
hiperpotasemiei implică întreruperea administrării agentului, administrarea de pev cu
glucoză şi insulină, rezine schimbătoare de ioni, clorură de calciu iv şi uneori dializă.
Concluzii asupra tratamentului diuretic în HTA

Diureticele sunt medicamente dovedite eficiente în tratamentul hipertensiunii
arteriale, atât ca primă linie de tratament cât şi în combinaţii. Prin creşterea excreţiei de
Na+, diureticele determină reactiv o creştere a secreţiei de renină circulantă şi vaso-
constricţie angiotensin-mediată. Astfel, diureticele se combină bine cu β-blocante (care
inhibă eliberarea de renină), cu IEC (care inhibă formarea de Ang II), cu blocanţi de
receptori de angiotensină, cu antagonişti de calciu (se opun direct vasoconstricţiei indusă
de diuretic). Dihidropiridinele au proprietăţi diuretice per se, făcând această combinaţie
mai puţin eficientă.
La două grupe populaţionale, vârstnicii şi negrii, diureticele sunt în mod
particular eficiente. În general, o doză mică (½ tabletă pe zi) este suficientă, având
avantajul unui cost redus şi al unei aderenţe crescute la terapie. Chiar şi doze foarte mici,
(exp. ¼ tableta hidroclorotiazidă = 6,25 mg), pot fi eficiente când se combină cu alte
medicamente.
Administrarea pe termen lung şi în doză mare a diureticelor poate duce la efecte
adverse semnificative (hipopotasemie, hipercolesterolemie, hiperinsulinemie, alterarea
toleranţei la glucoză). Efectele metabolice secundare sunt mult mai puţin probabile la
doze mici.
2. INHIBITORII ADRENERGICI
Inhibitorii adrenergici reprezintă o clasă importantă de antihipertensive, cu
acţiune la diverse nivele ale axului nervos simpatic. Ei acţionează atât central la nivelul
centrilor vasomotori, cât şi periferic pe eliberarea de catecolamine sau prin blocarea
receptorilor α şi/sau β-adrenergici (tabelul X). Prin stimularea nervului, norepinefrina,
(care este sintetizată intraneuronal şi stocată în granule) este eliberată în fanta sinaptică;
ea se leagă de receptorii α şi β adrenergici postsinaptici şi iniţiază variate procese
intracelulare. La nivelul muşchiului neted vascular, stimularea receptorilor α determină
vasoconstricţie şi stimularea receptorilor β - relaxare. La nivel central (centrii vaso-
motori), fluxul simpatic este inhibat prin stimularea α; efectul β stimulării centrale nu
este cunoscut. Acţiunea β-blocantelor implică un efect periferic, dar aproape sigur ele
acţionează şi prin mecanisme centrale vasomotorii.
Tabelul X. Inhibitori adrenergici folosiţi în tratamentul HTA

(clasificare bazată pe locul principal de acţiune)
Inhibitori adrenergici Clonidina Blocanţi ai Acebutolol
centrali (α agonişti) Moxonidina receptorilor β Atenolol
Rilmenidina Betaxolol
Methyldopa Bisoprol
Guanabenz Metoprolol
Guanfacina Nadolol
Nebivolol
Pindolol
Propranolol
Timolol
Blocanţi ai α 1 şi 2 Inhibitori neuronali Rezerpina
receptorilor α Fenoxibenzamina periferici Guanetidina
Fentolamina (nu se mai folosesc) Guanadrel
α1
Prazosin
Doxazosin
Terazosin
Blocanţi ai Labetolol
receptorilor α şi β Carvedilol
2.1 BETA BLOCANTELE

Blocantele β adrenergice au reprezentat una dintre cele mai uzuale terapii anti-
hipertensive după diuretice, fiind uşor de administrat, eficace şi bine tolerate. Utilizarea
lor a crescut şi datorită faptului că, în multe studii, β blocantele au redus mortalitatea la
administrarea înainte sau după infarctul miocardic acut, probabil oferind o protecţie
specială împotriva evenimentelor coronariene (prevenţie primară). De asemenea,
rezultatele favorabile obţinute în tratamentul insuficienţei cardiace au dus la creşterea
folosirii β blocantelelor.
Unii reprezentanţi au proprietăţi adiţionale vasodilatatorii, care le avantajează din
punct de vedere al efectelor hemodinamice şi al reacţiilor adverse faţă de ceilalţi produşi.
Farmacologic, preparatele diferă între ele ca şi grad de absorbţie, legare de proteine,
biodisponibilitate. Din punct de vedere clinic, cele mai importante diferenţe sunt legate
de cardioselectivitate (blocarea receptorilor β1 adrenergici cardiaci comparativ cu
receptorii β2 din bronhii, vase periferice, ş.a.; de reţinut însă că la dozele mari folosite în
tratamentul HTA se pierde mult din cardioselectivitate), liposolubilitate (β blocantele cu
liposolubilitate redusă (exp. Atenolol) străbat mai greu bariera hematoencefalică) şi
activitatea simpatomimetică intrinsecă (ASI). Astfel, unele β blocante au ASI,
interacţionând cu receptorii β şi determinând un răspuns agonist măsurabil, dar în acelasi
timp blochează şi efectele catecolaminelor endogene; acestea, la dozele uzuale, scad TA
ca şi alte β blocante, dar cu o scădere mai uşoară a alurii ventriculare, debitului cardiac şi
nivelului de renină.
Mecanism de acţiune
Deşi între β blocante există diferenţele prezentate anterior, ele sunt similare ca
eficacitate antihipertensivă. Blocând receptorii β adrenergici, ele reduc frecvenţa cardiacă
şi inotropismul, scăzând deci debitul sistolic. De asemenea, blochează şi receptorii β
renali, scăzând secreţia de renină. La β blocantele fără ASI, debitul cardiac scade cu 15-
20% iar eliberarea de renină este redusă cu aproximativ 60%. Blocarea receptorilor β
adrenergici ai SNC reduce tonusul simpatic (dar efectul antihipertensiv este similar atât
la β blocantele cu liposolubilitate crescută şi care sunt în concentraţie mare la nivelul
SNC, cât şi la acele β blocante care sunt mai puţin liposolubile).
In cazul β-blocantelor fără proprietăţi vasodilatatoare, efectul antihipertensiv nu
se instalează imediat. Blocarea receptorilor β periferici inhibă vasodilataţia, în acelasi
timp lăsând liberi receptorii α-adrenergici, care realizează vasoconstricţie baroreflex
mediată şi creşterea rezistenţei vasculare periferice. În câteva zile (1-2), β-blocada
receptorilor prejoncţionali de la nivelul terminaţiilor neuronale şi inhibitţa eliberării de
noradrenalină, determină scăderea RVP şi a tensiunii arteriale. La β-blocantele
vasodilatatoare (care au şi acţiune α-blocantă), efectul antihipertensiv se instalează rapid,
prin scăderea încă de la început a RVP.
În cazul necesităţii terapiei combinate, nu se va alege combinaţia cu un alt agent
care supresează SRAA, exp. un IEC sau un BRA, deoarece β-blocantul, acţionând la
nivelul receptorilor β renali, scade secreţia de renină, substratul cascadei.
Efecte clinice
Cu toate că de obicei se folosesc doze progresiv crescânde, există studii care au
aratat că β-blocantele au un efect foarte bun începând încă de la doze mici. Este
recomandat să începem cu doze mai mici pentru a evita senzaţia iniţială de oboseală,
explicată, cel putin în parte, de scăderea debitului cardiac. Gradul de scădere al TA este
cel puţin comparabil cu acela al altor antihipertensive. Beta-blocantele sunt în mod
particular eficiente la hipertensivii tineri sau de vârstă medie (mai puţin negrii), la cei cu
ischemie miocardică coexistentă, în formele hiperkinetice de HTA, la cei cu tahiaritmii
sau cu tonus simpatic crescut, la pacienţii anxioşi, perioperator. Datorită reducerii
răspunsului hemodinamic la stress, ele pot interfera cu performanţa atletică.
Reacţii adverse (vezi şi capitolul BCI – medicaţia antiischemică)

Cele trei mecanisme majore prin care β blocantele îşi exercită efectele secundare
sunt: spasmul musculaturii netede (bronhospasm, extremităţi reci) ; exagerarea acţiunilor
terapeutice cardiace (bradicardie, blocuri, efect inotrop negativ exagerat); pătrunderea în
SNC (insomnii, depresie, coşmare, halucinaţii). Cel mai frecvent efect advers este însă
oboseala, al cărei mecanism este încă neclar, consecinţa cel mai probabil a scăderii
debitului cardiac şi a fluxului sangvin cerebral.
Un efect advers, important şi prin frecvenţa cu care apare (~ 11%) este impotenţa,
interferând cu calitatea vieţii; excepţie de la acest efect fac beta-blocantele vaso-
dilatatoare.
Pacienţii cu insuficienţă renală pot folosi β blocante, cu toate că o reducere uşoară

a fluxului sangvin renal şi a ratei de filtrare glomerulară au fost notate, probabil datorită
vasoconstricţiei renale.
La pacienţii cu suspiciune de feocromocitom, β-blocantele trebuie folosite cu multă
prudenţă, deoarece stimularea α-adrenergică poate precipita o criză severă de HTA.
Recomandările ghidurilor
In ghidul ESH/ESC din 2007, beneficiul utilizării β-blocantelor comparativ cu alţi
agenţi antihipertensivi a fost pus sub semnul întrebării pe baza a două mari trialuri, LIFE
şi ASCOT, ambele dovedind superioritatea unui blocant al receptorilor de angiotensină şi
respectiv al unui blocant de calciu. Aceste studii au influenţat meta-analizele recente care
au concluzionat că terapia β-blocantă este inferioară altor terapii în prevenţia accidentului
vascular cerebral, dar nu şi în prevenţia infarctului miocardic şi în reducerea mortalităţii.
Pe baza unei meta-analize similare, Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă
Clinică (NICE) din Marea Britanie recomandă utilizarea β-blocantelor ca a patra linie de
medicaţie antihipertensivă. Aceste concluzii trebuie privite întotdeauna prin prisma
raţiunii clinice. Combinaţia β blocant–diuretic tiazidic nu trebuie administrată pacienţilor
cu sindrom metabolic şi la cei cu risc înalt de diabet. Tratamentul cu beta-blocant
reprezintă însă o medicaţie de primă linie la pacienţii coronarieni (angină, post-infarct
miocardic), la cei cu insuficienţă cardiacă, cu fibrilaţie atrială permanentă sau alte
tahiaritmii, la pacienţii cu glaucom sau în sarcină.
În ghidul revăzut din 2009, poziţia β-blocantelor a fost rediscutată. O meta-
analiză a 147 trialuri (cea mai largă disponibilă) a arătat doar o uşoară inferioritate a β-
blocantelor în prevenţia AVC (17% faţă de 29% cu alţi agenţi), dar un efect similar în
prevenţia evenimentelor coronariene şi a insuficienţei cardiace şi superioritate la pacienţii
cu evenimente coronariene recente. Ca şi concluzie generală, β-blocantele nu par
inferioare altor agenţi în efectul lor antihipertensiv.
Concluzii asupra tratamentului cu β blocante în HTA

Beta blocantele sunt în mod special recomandate pacienţilor hipertensivi cu boală
coronariană concomitentă, mai ales după un infarct miocardic, sau dacă asociază
insuficienţă cardiacă sau tahiaritmii. Beta blocantul ales trebuie să fie cât mai cardio-
selectiv, mai puţin liposolubil şi să se administreze o dată pe zi, în ideea unor reacţii
adverse cât mai reduse şi a unei complianţe cât mai bune la tratament. La pacienţii cu
insuficienţă cardiacă este preferabil un β blocant cu proprietăţi vaso-dilatatorii, iar doza
iniţială trebuie să fie foarte mică şi crescută gradat până la doza de întreţinere (vezi
capitolul de IC).
2.2 ANTAGONIŞTI DE RECEPTORI ALFA-ADRENERGICI

Iniţial, în tratamentul hipertensiunii au fost folosite α-blocantele neselective; ele
sunt eficiente ca antihipertensive, dar cu preţul unor reacţii adverse frecvente. Acestea
blochează receptorii presinaptici α2, interferând astfel cu feedback-ul inhibiţiei eliberării
de norepinefrină; eliberarea crescută de catecolamine împiedică acţiunea completă ce
rezultă din blocarea receptorilor postsinaptici α1. În prezent, α-blocantele neselective
sunt folosite doar în tratamentul pacienţilor cu feocromocitom.
Prazosinul (Minipress) a fost primul α1 blocant selectiv. El blochează vaso-

constricţia α mediată şi induce scăderea rezistenţei vasculare periferice, fiind un
vasodilatator atât arteriolar cât şi venos. Deoarece receptorii presinaptici α2 nu sunt
blocaţi, ansa de feedback pentru inhibiţia norepinefrinei este intactă; rezultă o acţiune
antihipertensivă mai mare, fără tahicardie concomitentă şi fără creşterea eliberării de
renină, dar cu preţul hipotensiunii la prima doză. Pentru a evita acest efect se
administrează o primă doză foarte mică (0,5-1 mg), de obicei seara la culcare. Doza
terapeutică eficientă poate ajunge la 20-30 mg/zi.
Terazosinul şi doxazosinul (Cardura) au un debut mai lent şi o durată mai lungă
de acţiune, astfel încât pot fi administrate o dată pe zi; tendinţa la hipotensiunea de primă
doza este mai mică.
Alfa-blocantele selective nu sunt indicate ca primă linie de tratament antihiper-
tensiv. Pot fi administrate pacienţilor cu HTA severă necontrolată. Aceste medicamente
pot fi folosite în siguranţă la pacienţii cu insuficienţă renală. Nu au efecte secundare
lipidice şi ameliorează sensibilitatea la insulină. Alfa-blocantele scad tonusul muscu-
laturii netede la nivelul colului vezicii urinare şi al prostatei, ameliorând simptomele
obstructive la acest nivel şi fiind o alegere foarte bună pentru vârstnicii hipertensivi care
au şi hipertrofie benignă de prostată.
Alfa-blocantele se combină bine cu beta-blocantele sau cu diureticele.
Combinaţia cu blocantele de canal calcic poate determina un răspuns hipotensor excesiv.
Alte efecte secundare, în afară de hipotensiunea de primă doză, se leagă de
scăderea TA: ameţeli, slăbiciune, oboseală, cefalee, diaree. Toleranţa, legată de retenţia
de fluide, se poate dezvolta la terapia cronică cu α1-blocante, necesitând fie adăugarea
unui diuretic, fie creşterea dozelor. Retenţia de fluide ar putea explica şi de ce braţul cu
doxazosin al studiului ALLHAT a fost întrerupt prematur, datorită excesului de pacienţi
cu insuficienţă cardiacă.
2.3 ALFA ŞI BETA – BLOCANTE

Labetalolul şi carvedilolul sunt agenţi antihipertensivi care combină efectele
alfa-1 şi beta blocante într-un singur produs. Administrarea intravenoasă de labetolol este
utilă în urgenţele hipertensive. Carvedilolul, care are şi proprietăţi antioxidante, este
aprobat şi pentru tratamentul insuficienţei cardiace. Efectul antihipertensiv apare prin
scăderea rezistenţei vasculare periferice, cu efecte minime sau absente asupra debitului
cardiac. Printre reacţiile adverse se numără hipotensiunea ortostatică; cel mai sever este
hepato-toxicitatea.
2.4 INHIBITORI ADRENERGICI CENTRALI (ALFA-AGONIŞTI)

Pot fi folosiţi ca a treia linie de tratament antihipertensiv. Methyldopa a fost cel
mai folosit inhibitor adrenergic, dar utilizarea sa a scăzut mult după ce au început să se
utilizeze pe scară largă β-blocantele. Suplimentar, alte medicamente - clonidina, moxo-
nidina, rilmenidina, cu acţiune similară cu methyldopa, dar cu mai puţine efecte adverse,
au devenit disponibile.
Methyldopa are locul primar de acţiune în SNC, unde stimulează receptorii α
adrenergici centrali, reducând fluxul simpatic dinspre SNC, interferând cu catecolami-
nele. Reducerea TA apare în principal prin scăderea rezistenţei periferice, cu efecte

minime asupra debitului cardiac. Fluxul sangvin renal este menţinut în limite normale, iar
hipotensiunea ortostatică este rară. De aceea, medicamentul se poate folosi la pacienţii cu
insuficienţă renală sau boli cerebrovasculare şi este în continuare cel mai folosit agent
oral în HTA la gravidă. Administrarea methyldopei se face de două ori pe zi, iar doza
variază de la 250 la 1500 mg/zi.
Efectele adverse sunt comune cu ale altor antihipertensive centrale care reduc
fluxul simpatic: sedare, gură uscată, impotenţă, galactoree. Methyldopa are însă şi reacţii
adverse specifice, probabil de natură autoimună - teste pozitive pentru anticorpi
antinucleari la ~10% pacienţi, anticorpi antieritrocitari la ~20%, anemie hemolitică (care
însă este rară), afectare hepatică de tip inflamator (cu injurie parenchimatoasă difuză
similară hepatitelor virale.
Clonidina este asemănătoare ca acţiune cu methyldopa, deşi structura este
diferită. Reacţiile adverse datorate efectului central au o intensitate mai mare (sedare,
gură uscată). Clonidina are acţiune agonistă α2 adrenergică centrală pe receptorii din
jurul nucleului tractului solitar, inhibând eliberarea de norepinefrină; consecutiv, nivelul
catecolaminelor plasmatice scade. Timpul scurt de înjumătăţire explică dispariţia inhibi-
ţiei eliberării de norepinefrină în 12-18 ore. Ulterior nivelul catecolaminelor plasmatice
creşte, explicând rebound-ul rapid cu salt tensional important la întreruperea bruscă a
Clonidinei. Dacă rebound-ul necesită tratament se reintroduce clonidina sau se adminis-
trează antagonişti α-adrenergici. Dozele variază între 0,3-0,6 mg/zi. Este eficientă atât la
tineri cât şi la vârstinici. Clonidina se foloseşte în asociere cu alte antihipertensive.
Dezavantajul major îl constituie intoleranţa la drog (~14%). Se poate administra şi
transdermal (Catapres TTS), realizând un control mai blând al TA pe ~ 7 zile cu mai
puţine efecte adverse (dar la ~ 25% din pacienţi poate apărea un rash cutanat).
Moxonidina şi rilmenidina acţionează predominant asupra receptorilor imidazo-
linici de tip I1 din zona nucleului tractului solitar, care sunt implicaţi în reglarea centrală
a TA, având în acelasi timp şi efect α2 agonist. Ea poate stimula şi receptorii renali I1,
implicaţi în reglarea natriurezei. Dozele zilnice variază între 0,2-0,6 mg pe zi. Reacţiile
adverse sunt mai reduse decât la Clonidina. Se utilizează de elecţie la pacienţii cu
sindrom metabolic.
2.5 INHIBITORI NEURONALI PERIFERICI

Rezerpina, guanetidina şi compuşii înrudiţi inhibă eliberarea de norepinefrină din
neuronii adrenergici periferici. Reacţiile adverse fiind mult prea importante, ei nu se mai
folosesc în prezent decât în situaţii speciale, în tratamentul formelor de hipertensiune
severă care nu răspund la alţi agenţi.
3. VASODILATATOARELE
Odată cu dezvoltarea mai multor tipuri de vasodilatatoare, eficiente şi uşor de
tolerat, acestea se folosesc în prezent pe scară largă, frecvent ca prim agent antihiper-
tensiv (tabelul XI).
Tabelul XI: Vasodilatatoare folosite în tratamentul HTA

Agentul vasodilatator Acţiunea relativă pe artere (A)
sau vene (V)
Inhibitori ai SRAA A>V
Inhibitorii enzimei de conversie
Blocanţii receptorilor Ang II
Antagonişti de calciu A>>V
Alfa-blocante A=V
Vasodilatatoare directe
Hidralazina A>>V
Minoxidil A>>V
Nitroprusiat A=V
Nitroglicerina V>A
3.1. INHIBITORII SISTEMULUI RENINĂ – ANGIOTENSINĂ

Activitatea sistemului renină – angiotensină poate fi inhibată în patru moduri
(vezi fig. 16), toate cu aplicabilitate clinică. Primul, folosirea blocantelor adrenergice
care inhibă eliberarea de renină din aparatul juxtaglomerular, a fost discutat mai
devreme. Cel de-al doilea, inhibarea directă a activităţii reninice prin inhibitori specifici
de renină este deja în uz clinic. Al treilea, inhibarea enzimei care converteşte
angiotensinogenul I - un decapeptid inactiv, în angiotensinogen II - un octapeptid activ,
este foarte larg şi eficient folosit. Cel de-al patrulea mod de inhibare a sistemului renină-
angiotensină, împiedicarea acţiunii Ang II prin blocarea competitivă a receptorilor, este
acum baza pentru cea mai rapid dezvoltată clasă de antihipertensive.
3.1.1. INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei joacă un rol major în terapia
antihipertensivă şi în protecţia cardiovasculară şi renală. IEC, prin multiplele acţiuni, au
rol dual, atât în prevenţie cât şi în tratamentul propriu zis. Prin efectul antihipertensiv şi
de reducere a HVS, au rol în prevenţia primară. Protecţia vasculară o asigură prin efectul
antihipertensiv, prin inhibarea aterogenezei carotidiene şi a trombogenezei. Aministraţi
precoce în IMA, IEC scad mortalitatea la pacienţii cu risc înalt. Prin efectul antiaritmic
pot preveni moartea subită post-IM. Prin reducerea tensiunii parietale, IEC ameliorează
remodelarea postinfarct şi scad incidenţa insuficienţei cardiace. Astfel, IEC acţionează la
nivelul întregului continuum CV în modelul descris de Dzau şi Braunwald încă din 1991.
1. Blocanţi β 2. Inhibitori
adrenergici reninici Angio-
tensinogen 3. IEC
Aparat juxta- → ↑ Renină →

glomerular enzima de
AG I ANG II
conversie ← 4. Blocanţi
receptori
tip 1 pt Ang II
vaso- ↑ sinteza
constricţie aldosteron
feedback ↑ TA
Figura 16: Schema sistemului renină – angiotensină (Kaplan NM)
Primul reprezentant al clasei, captoprilul, a fost sintetizat ca şi inhibitor specific al
enzimei de conversie, care, în calea clasică arătată în figura 30, rupe legătura peptidil-
dipeptidă în Ang I, împiedicând astfel enzima să se ataşeze şi să scindeze structura angio-
tensinei I. Astfel, angiotensina II nu se mai poate forma, iar angiotensina I este inactivă.
Ansa de feedback care inhibă eliberarea de renină de către angiotensină implică atât
supresia directă a reninei de către Ang II, cât şi indirectă, prin retenţia de sodiu asociată
cu creşterea nivelelor de aldosteron. Administrarea IEC duce la înlăturarea efectului Ang
II ca vasoconstrictor şi stimulator al sintezei de aldosteron, practic “paralizează” clasicul
sistem renină-angiotensină. În felul acesta IEC inhibă şi producţia locală de ANG II în
multiple ţesuturi, în mod special în miocard şi pereţii arterelor şi arteriolelor, explicând
eficacitatea lor şi în HTA cu nivele scăzute de renină. Concepţia actuală este că IEC îşi
exercită acţiunea lor benefică în HTA şi insuficienţa cardiacă, cel putin în parte, prin
reducerea formării Ang II la nivelul organelor ţintă, acţionând pe sistemele renină-
angiotensină tisulare.
Generarea de angiotensină II se face prin două căi, una care foloseşte enzima de
conversie ce se găseşte din abundenţă în endoteliu şi cealaltă care foloseşte chimazele ce
se găsesc în celulele interstiţiale.
După utilizarea îndelungată a IEC, nivelele plasmatice de angiotensină II revin la
valorile anterioare, în timp ce tensiunea arterială rămâne scăzută; aceste constatări pot
sugera implicarea şi a altor mecanisme antihipertensive. Prin inhibiţia enzimei de
conversie, scade şi producţia de aldosteron, cu un potenţial efect indirect natriuretic şi de
retenţie a potasiului. Administrarea IEC nu blochează pe termen lung producţia de aldo-
steron. Acest fenomen, de ”scăpare” tardivă, nu alterează însă efectul antihipertensiv
dobândit.
Aceeasi enzimă care converteşte Ang I în Ang II inactivează şi bradikinina,

inhibând degradarea acesteia. Bradikinina este inactivată de două kininaze – kininaza I şi
II; ultima este identică cu enzima de conversie. IEC cresc astfel concentraţia de hormoni
vasodilatatori, scăzând-o în acelasi timp pe cea a hormonilor vasoconstrictori.
Bradikinina acţionează pe receptorii bradikininici de la nivelul endoteliului vascular şi
promovează eliberarea oxidului nitric şi a prostaglandinelor vasodilatatoare (E2 şi I2).
Indometacinul, prin inhibiţia sintezei prostaglandinelor, reduce parţial efectul hipotensor
al IEC. Nivelele plasmatice crescute ale kininelor contribuie la vasodilataţie şi pot
îmbunătăţi sensibilitatea la insulină observată la IEC, dar, în acelaşi timp sunt
responsabile pentru cel mai frecvent şi mai supărător efect advers - tusea seacă. IEC mai
contribuie la vasodilataţie prin scăderea nivelului endotelinelor vasoconstrictoare.
Figura 17. Mecanismele de acţiune şi efectul IEC
IEC au un efect permisiv indirect antiadrenergic. IEC au efecte vagomimetice

care explică de ce tahicardia este absentă după vasodilaţia periferică. Combinarea
efectelor antiadrenergic şi vagomimetic ar putea contribui la efectul antiaritmic al IEC şi
la reducerea deceselor subite semnalate în mai multe studii la pacienţi cu insuficienţă
cardiacă, în special post-IM. Un factor adiţional îl reprezintă probabil un nivel plasmatic
mai bun al potasiului, rezultat al inhibiţiei aldosteronului.
Ca şi mecanism de acţiune, reducerea tensiunii arteriale la IEC apare în principal
prin scăderea rezistenţei vasculare periferice, cu efecte minime sau absente pe frecvenţa
cardiacă, debitul cardiac, volumul de fluide, datorită prezervării reflexelor barorecep-
toare. Efectul lor vasodilatator poate, de asemenea, să fie legat de restabilirea vaso-
relaxării dependente de endoteliu prin oxidul nitric.
Administrarea IEC are efect natriuretic prin activarea mecanismelor intrarenale ce

intervin în excreţia sodiului şi prin inhibarea secreţiei de aldosteron. La nivel central,
reduc tonusul simpatic şi îl cresc pe cel parasimpatic. La nivel periferic scad biosinteza şi
eliberarea presinaptică a norepinefrinei şi cresc recaptarea acesteia (fig. 17).
La aceste mecanisme antihipertensive se adaugă capacitatea IEC de a induce
regresia HVS şi a remodelării vasculare, Ang II fiind cunoscută ca un factor mitogen
miocardic şi la nivelul fibrei musculare netede vasculare.
Variabilitatea interindividuală a răspunsului clinic la aceeaşi doză de IEC ar putea
avea o bază genetică, implicând polimorfismul genei enzimei de conversie.
Mecanismul intim de inhibare a enzimei de conversie constă în blocarea ionului
de zinc, care este situsul activ din structura enzimei de conversie, printr-o grupare
sulfhidril (la captopril), fosforil (la fosinopril) sau carboxil (la ceilalţi IEC) conţinută de
substanţa inhibitoare. În funcţie de prezenţa uneia dintre grupările anionice care
blochează situsul activ al EC şi în funcţie de existenţa stării de prodrog (care conferă o
absorbţie intestinală mai lentă şi alungeşte perioada de acţiune, produsul activ fiind un
metabolit al substanţei iniţiale) se cunosc mai multe tipuri de IEC (tabelul XII).
Tabelul XII: Tipuri de IEC, structura chimică, doze terapeutice

DCI Prodrog Grup SH Doza per cp Doza/24 ore
(mg) (mg)
Captopril - + 12,5;25;50 50-150
Enalapril + - 5;10;20 5-20
Lisinopril - - 5;10;20 20-40
Trandolapril + - 0,5;2 0,5-4
Perindopril + - 5;10 5-10
Ramipril + - 5 ;10 2,5-20
Fosinopril + - 10,20 10-40
DCI - denumirea comună internaţională
Probabil că locul principal de acţiune al inhibitorilor de enzimă de conversie este

endoteliul vascular, accesibil tuturor IEC, indiferent dacă sunt liposolubili sau nu. La
momentul actual, există dovezi că ramiprilul şi perindoprilul, care sunt liposolubili
permiţând astfel o penetrabilitate crescută la nivel celular, sunt legaţi de protecţia la
evenimente majore CV în studiile HOPE şi EUROPA.
Indicaţii
La pacienţii cu hipertensiune esenţială necomplicată, IEC au o eficienţă anti-
hipertensivă egală cu aceea a altor clase. Inhibitorii enzimei de conversie sunt în egală
măsură eficienţi atât la tineri cât şi la vârstnici.
În prezent, ghidul ESH/ESC consideră că administrarea IEC este de elecţie la
pacienţii hipertensivi cu: insuficienţă cardiacă, disfuncţie sistolică, postinfarct miocardic,
nefropatie diabetică şi non-diabetică, hipertrofie ventriculară stângă, ateroscleroză
carotidiană, proteinurie/microalbuminurie, fibrilaţie atrială, sindrom metabolic. De
asemenea IEC sunt indicaţi la hipertensivi cu activitate reninică plasmatică crescută (în
special prin stenoza unilaterală de arteră renală), pacienţi cu risc cardiovascular crescut
(aşa cum a arătat studiul HOPE).
IEC au devenit grupa de medicamente antihipertensive cel mai larg folosite şi
bine tolerate. Ei pot fi folosiţi ca monoterapie sau în asociere cu alti agenti (diuretice,
blocanţi de calciu, inhibitori adrenergici centrali, beta-blocante). Combinaţia cu
diureticele este logică deoarece acestea cresc renina, efect antagonizat de IEC. Doza
ideală de diuretic tiazidic trebuie să fie mică (12,5-6,25 mg hidroclorotiazidă);
combinaţia cu diureticul scade mai mult TA decât creşterea dozei de IEC. Combinaţia cu
β-blocantul nu este teoretic de ales, ambele având efect anti-reninemic. Asocierea IEC-
BCC este mult promovată în acest moment în terapia antihipertensivă, fiind benefică mai
ales în protecţia renală (exp. verapamil). IEC reduc edemele gambiere induse de DHP, iar
acestea reduc tusea indusă de IEC. Ambii agenţi sunt lipsiţi de efecte metabolice
nefavorabile şi de efecte asupra SNC.
Doza iniţială de IEC poate să precipite o scădere marcată dar tranzitorie a TA,
atunci când nivelele de renină – angiotensină sunt crescute, de aceea este preferabilă o
doză mică test (exp. Captopril 6,25 mg care acţionează rapid şi are o durată scurtă de
acţiune) sau administrarea de 2 mg perindopril (care nu determină hipotensiune sau
scăderea de TA e foarte mică). Răspunsul hipotensor poate fi accentuat de depleţia
intravasculară datorată restricţiei de sodiu sau a utilizării concomitente de diuretice,
necesitând precauţii suplimentare la iniţierea tratamentului. Răspunsul la IEC este
susţinut, probabil datorită faptului că inhibarea aldosteronului împiedică expansiunea
volemică (care antagonizează adesea efectul altor antihipertensive). Hiponatremia poate
reprezenta un indicator de activitate crescută a SRAA şi al riscului de hipotensiune.
În HTA severă acută, o doză de captopril sublingual (sau masticabil) poate ajuta
la scăderea rapidă a TA.
La pacienţii diabetici hipertensivi cu proteinurie, administrarea de IEC sau BRA
determină vasodilataţia preferenţială a arteriolei eferente, reducând presiunea intraglo-
merulară şi asigurând protecţia pe termen lung împotriva glomerulosclerozei progresive.
De cealaltă parte, blocantele de canal calcic, în special dihidropiridinele, dilată arteriolele
aferente, crescând fluxul sangvin intraglomerular şi putând promova uneori proteinuria.
La pacienţii hipertensivi vârstinici, IEC pot avea o eficienţă mai limitată,
majoritatea având HTA cu renină scăzută.
Pe lângă efectul antihipertensiv, administrarea IEC poate fi benefică şi prin
prisma întârzierii debutului diabetului zaharat sau chiar a prevenţiei acestuia la pacienţii
cu risc crescut CV. Deoarece şi sartanii au un efect protector similar, mecanismul implică
cel mai probabil blocada receptorilor AT1 decât bradikinina.
Există doar câteva şituaţii când administrarea IEC este absolut contraindicată:
stenoza bilaterală de artere renale (sau stenoza pe rinichi unic), angioedemul, sarcina.
În stenoza bilaterală de artere renale, administrarea IEC poate duce la prăbuşirea
TA şi la apariţia sau agravarea insuficienţei renale (fig. 18), prin perturbarea echilibrului
între Ang II şi prostaglandinele de la nivel glomerular.
Contraindicaţiile relative sunt: insuficienţa renală severă (creatinină > 3 mg/dl),
hiperpotasemia, hipotensiunea preexistentă, stenoza aortică severă, cardiomiopatia hiper-
trofică obstructivă.
Stenoza bilaterală de artere renale
Activarea SRA ↔ Hiperreactivitate simpatică
↑ ANG II ↑ retenţia de sodiu
↑sinteza de PG ← (-) IEC
vasodilataţia arteriolei vasoconstricţia arteriolei

aferente eferente
menţinerea presiunii de perfuzie glomerulară

şi a filtratului glomerular
Figura 18: Riscul IEC în stenoza bilaterală de artere renale
Efecte adverse
Deşi efectele adverse clinice sau modificările biochimice sunt rare comparativ cu
alte clase de medicamente, IEC pot determina totuşi câteva reacţii adverse, unele
specifice altele nespecifice.
Printre reacţiile specifice descrise la doze mari de captopril se numără rash-ul
cutanat, ageuzia, leucopenia, proteinuria, leziuni orale. Cele mai severe sunt însă reacţia
de hipersensibilizare cu edem angioneurotic (potenţial fatal) şi tusea persistentă. Tusea
seacă, care afectează aproximativ 10-15% pacienţi, rezultă prin creşterea sensibilităţii la
reflexul de tuse şi este datorată producţiei crescute de bradikinină şi prostaglandine.
Tusea se poate menţine chiar până la 3 săptămâni după întreruperea IEC. Apariţia tusei la
un pacient care are nevoie de inhibiţia SRAA impune înlocuirea acestuia cu un blocant
de receptori de AngII. Ca alternativă, combinaţia între o doză relativ mică de IEC şi un
blocant de canal calcic (exp. nifedipină) reduce tusea printr-un mecanism necunoscut.
Hiperkaliemia datorată hipoaldosteronismului, apare mai ales la pacienţii cu
insuficienţă renală sau care primesc suplimente de potasiu sau diuretice economisitoare
de potasiu.
Efectele adverse renale, cu insuficienţă renală reversibilă, pot fi precipitate de
hipotensiune, fluxul sangvin renal scăzut din insuficienţa cardiacă congestivă, depleţia de
sodiu sau volemică sau afecţiuni renale preexistente, inclusiv stenoza de artere renale.
Uneori pot apărea probleme la pacienţii aflaţi sub tratament cu IEC şi care
dezvoltă un episod intercurent ce realizează depleţie volemică, cum ar fi o enterocolită,
aceştia neputând asigura un răspuns compensator homeostazic care implică creşterea Ang
II şi a aldosteronului.
3.1.2 BLOCANŢII RECEPTORILOR ANGIOTENSINEI II (SARTANII)

Această clasă de medicamente a început să fie larg folosită în ultimii ani, datorită
eficienţei şi tolerabilităţii excelente. Reprezentanţii clasei disponibili în prezent diferă
prin durata de acţiune şi poate prin modificarea curbei doză-răspuns la ultimii reprezen-
tanţi ai clasei, comparativ cu primul produs, losartanul (tabelul XIII).
Tabelul XIII: Blocanţii de receptori de Ang II – proprietăţi farmacologice

DCI Metaboliţi activi T ½(ore) Doze
Losartan Da 6-9 25-100
Candesartan Prodrog 9-10 8-32
Irbesartan Nu 11-15 150-300
Valsartan Nu 6-8 80-320
Telmisartan Nu 18-24 40-80
Deoarece IEC îşi exercită majoritatea efectelor benefice prin inhibarea formării
angiotensinei II, pare logic ca antagonismul direct al receptorilor pentru Ang II să fie
urmat de cele mai multe dintre efectele IEC. Blocanţii de receptori de Ang II pot oferi şi
o serie de avantaje, printre care se numară incidenţa mult mai mică a tusei şi a angio-
edemului, efecte care se întâlnesc la administrarea IEC, şi care sunt induse de bradikinină
şi prostaglandine.
Blocanţii de receptori de Ang II antagonizează efectul acesteia, indiferent de
calea de sinteză. Sartanii ar putea, cel putin teoretic, să evite “scăparea” hormonală
(hiper-reninemia şi creşterea concentraţiei Ang II) care apare la administrarea pe termen
lung a IEC, dar acest concept este încă controversat. Blocanţii de receptori de
angiotensină ar putea acţiona mai eficient pe calea chimazelor non-EC dependente,
datorită inhibiţiei mai complete a sintezei Ang II, dar nu interferă cu metabolizarea
bradikininei.
Indicaţii. Sartanii pot fi folosiţi ca alegere iniţială în tratamentul hipertensiunii,
dar folosirea e încă limitată de preţul ridicat. Ghidul ESH/ESC recomandă folosirea de
primă intenţie a BRA la hipertensivii cu nefropatie diabetică, cu proteinurie sau
microalbuminurie, cu hipertrofie ventriculară stângă, insuficienţă cardiacă, post infarct
miocardic, fibrilaţie atrială, sindrom metabolic sau când apare tuse la IEC. Toţi
reprezentanţii clasei sunt selectivi şi au o înaltă afinitate pentru receptorii AT1.
În prezenţa depleţiei volemice sau a disfuncţiei hepatice (clearance plasmatic
redus), doza zilnică trebuie redusă. La majoritatea sartanilor, efectul antihipertensiv se
instalează cam într-o săptămână. Instalarea efectului maxim poate necesita 3 până la 6
săptămâni, situaţie în care poate fi potenţat prin adăugarea unei doze mici de diuretic sau
prin respectarea dietei hiposodate, mai degrabă decât prin creşterea dozei de sartan.
Spre deosebire de ceilalţi reprezentanţi ai clasei, losartanul are şi efect uricozuric.
Contraindicaţiile blocanţilor de receptori de angiotensină II sunt similare cu ale
IEC: sarcina, stenoza bilaterală de artere renale.
3.3. BLOCANTELE DE CANAL CALCIC

Cunoscute şi sub numele de antagonişti de calciu, aceste medicamente determină
relaxarea musculaturii netede vasculare atât la nivel arterial cât şi coronarian (fiind
eficiente şi la pacienţii cu angină pectorală).
Antagoniştii de calciu se împart în trei clase majore: dihidropiridine (prototipul
este nifedipina), fenilalchilamine (verapamilul) şi benzotiazepine (diltiazemul), care
diferă între ele atât prin locul cât şi prin modul de acţiune (tabelul XIV). Blocantele de
canal calcic mai pot fi împărţite, ţinând seama de efectele farmacologice dominante, în
non-dihidropiridine (nonDHP – verapamil, diltiazem) şi dihidropiridine (DHP). Există,
de asemenea, diferenţe farmacologice între variatele dihidropiridine.
Tabelul XIV. Efectele farmacologice ale antagoniştilor de calciu
Verapamil Diltiazem Dihidropiridine
Frecvenţa cardiacă ↓ ↓ ↑-
Contractilitate ↓ ↓ ↓ ↓-
Conducerea nodală ↓ ↓ ↓ -
Vasodilataţie periferică ↑ ↑ ↑↑
↑ creşte, ↓ scade, - neschimbat
Antagoniştii de calciu controlează mişcarea ionilor de calciu la nivelul cordului şi
musculaturii netede vasculare, blocând intrarea acestora prin canalele lente voltaj-
senzitive de tip L şi prin încetinirea restabilirii canalului. Astfel, scade disponibilitatea
calciului pentru aparatul contractil, având ca rezultat vasodilataţia şi un efect inotrop
negativ (de obicei modest în cazul DHP). Fenilalchilaminele, având un efect marcat pe
recuperarea canalului de calciu, afectează în cea mai mare măsură conducerea şi
contractilitatea cardiacă. Dihidropiridinele, care nu interferă cu recuperarea canalului, au
efecte minime asupra automatismului cardiac, conducerii nodale sau contractilităţii, dar
au cea mai mare acţiune vasodilatatoare periferică, conferind subclasei proprietatea de
selectivitate vasculară.
Blocantele de calciu, în special dihidropiridinele, determină, cel puţin iniţial, na-
triureză, probabil prin vasodilataţie renală; asocierea unui diuretic pare a nu mai fi astfel
necesară. Cele mai multe studii au arătat însă o creştere a efectului antihipertensiv cu
terapie diuretică concomitentă. Efectul vasodilatator renal permite menţinerea ratei de
filtrare glomerulară şi a fluxului sangvin renal în condiţiile reducerii TA sistemice. Dato-
rită vasodilataţiei în principal a arteriolelor aferente, blocantele de calciu pot încetini de-
clinul funcţiei renale prin creşterea fluxului în glomeruli. Cu toate că nu scad proteinuria
la fel ca inhibitorii de enzimă de conversie, ele pot prezerva bine funcţia renală.
Efectul antiaterogenic a fost susţinut iniţial de studii animale, ulterior confirmat şi
prin studii umane (exp. INTACT cu Nifedipina) ; leziunile preexistente par să nu fie însă
afectate. Experimental, atât nifedipina cât şi amlodipina oferă protecţie endotelială şi
promovează formarea oxidului nitric. Mai mult, amlodipina, nifedipina şi lacidipina au
efecte inhibitorii asupra ateromatozei carotidiene.
Aceşti agenţi sunt în mod particular eficienţi la pacienţii vârstnici. Ei acţionează
independent de aportul de sodiu. Antagoniştii de calciu pot fi selectaţi ca medicaţie anti-
hipertensivă de primă intenţie, mai ales dacă pacienţii asociază şi alte afecţiuni ca angină
pectorală, fenomen Raynaud sau tahicardii supraventriculare (pentru non-DHP). În pre-
zent sunt disponibile preparate cu durată lungă de acţiune, care asigură controlul TA pe
24 ore prin administrare în priză unică.
Antagoniştii de calciu au avantajul conferit de absenţa reacţiilor adverse pe care
le au alte clase de antihipertensive. Astfel, nu se asociază cu anomalii metabolice ale
glucozei, acidului uric, lipidelor, K+ seric. Pacienţii aflaţi în tratament cronic nu necesită
dozări biochimice periodice din acest punct de vedere. Spre deosebire de beta-blocante,
pot fi folosite în siguranţă la pacienţii astmatici, cu boli arteriale periferice. În plus,
blocantele de calciu nu interferă cu AINS.
În comparaţie cu IEC, pentru o acţiune antihipertensivă similară, tratamentul cu
BCC oferă o protecţie superioară împotriva AVC dar inferioară împotriva insuficienţei
cardiace. Este însă relevant că în trialurile în care BCC au fost administrate în combinaţie
cu diuretice (FEVER) sau cu un IEC (ASCOT) nu au existat diferenţe semnificative în
excesul de insuficienţă cardiacă.
Ipoteza că blocantele de calciu ar creşte frecvenţa cancerelor sau a sângerărilor
gastrointestinale nu a fost dovedită.
Nifedipina este o dihidropiridină de generaţia I eficientă prin vasodilataţia
musculaturii netede vasculare, care este mai mare decât la diltiazem sau verapamil. În
practică, efectele potenţiale inotropic, cronotropic şi dromotropic negative ale acesteia,
adesea nu sunt evidente.
Nifedipina GITS cu eliberare prelungită (sau o dihidropiridină de generaţia a
doua) este antagonistul de calciu de ales la pacienţii care asociază bradicardie sinusală,
boală de nod sinusal, blocuri atrioventriculare, disfuncţie ventriculară stângă uşoară. La
pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă severă, antagoniştii de calciu pot precipita
insuficienţa cardiacă.
Dozele şi reacţiile adverse sunt redate în tabelul XV. Efectele adverse apar la 15-
20% şi necesită întreruperea medicaţiei la 5% din pacienţi.
Datorită efectului potent vasodilatator, nifedipina este contraindicată pacienţilor
hipotensivi sau celor cu stenoză aortică severă. Nifedipina de 10 mg cu durată scurtă de
acţiune administrată perlingual nu se mai foloseşte în prezent, administrarea ei fiind
asociată cu un risc crescut de moarte subită aritmică, prin stimulare simpatică excesivă,
mai ales la pacienţii cu sindroame coronariene acute.
Verapamilul produce vasodilataţie la nivelul vaselor de rezistenţă sistemice şi
coronariene, scade frecvenţa cardiacă şi reduce contractilitatea miocardului, efecte care îi
conferă eficienţă atât în tratamentul HTA cât şi al anginei cronice stabile (prin scăderea
necesarului de oxigen). Este util de asemenea la hipertensivii care asociază tulburări de
ritm supraventriculare. Verapamilul determină (printr-un mecanism încă necunoscut) şi
scăderea agregării plachetare mediată de trombină şi influenţează formarea trombului.
Verapamilul poate determina scăderea alurii ventriculare sau tulburări de
conducere atrioventriculare, de aceea administrarea lui este contraindicată dacă
pacienţii asociază tulburări de conducere AV, boală de nod sinusal, insuficienţă cardiacă
congestivă sau dacă există suspiciune de intoxicaţie digitalică sau cu chinidină.
Verapamilul interacţionează semnificativ cu: beta-blocantele (asociere contra-

indicată datorită sumării efectelor adverse), digoxinul sau ciclosporina (cresc nivele
serice ale acestora), Prazosinul sau chinidina.
Reacţiile adverse la verapamil apar la aproximativ 10% din pacienţi ( tabel XV).
Tabelul XV. Dozele şi principalele reacţii adverse ale blocantelor de canal calcic
Blocantul de calciu Doza Reacţii adverse
Nifedipina GITS 30, 60 sau 90 mg per cp cefalee, ameţeli, palpitaţii, flush, hTA, edeme ;
30-180 mg/zi reacţii gastrointestinale ; agravarea anginei
(prin ↓excesivă a TA şi ↑reflexă AV)
Verapamil 40, 120, 240 mg per cp gastrointestinale (constipaţie, greaţă) ; hTA,
80 – 480 mg/zi flush facial, cefalee, ameţeli ;
hiperplazia gingivală (după 1-9 luni)
Diltiazem 60, 90,120,240 mg per cp rare ; gastrointestinale
120-240 mg/zi
Diltiazemul are o acţiune intermediară între verapamil şi nifedipină. Acţiunea sa

vasodilatatorie este mai mică decât la nifedipină, iar acţiunea depresoare cardiacă (pe
nodul sinoatrial, atrioventricular şi miocard) este mai mică decât pentru verapamil. Acest
profil poate explica incidenţa redusă a reacţiilor adverse la diltiazem. Produce
vasodilataţie sistemică cu scăderea TA atât în repaus cât şi la efort; într-o măsură mai
mică dilată coronarele epicardice, îmbunătăţind şi perfuzia subendocardică; blochează
vasoconstricţia coronariană indusă de efort.
Diltiazemul interacţionează cu alte medicamente: beta-blocantele (augmentarea
reacţiilor adverse), flecainida, disopiramida, ciclosporina, digoxinul (scade clearance-ul
renal, mai ales la pacienţii cu IR).
Selectivitatea cardiacă crescută pentru non-DHP apropie această subclasă de β-
blocante cu care au un spectru similar al activităţii terapeutice, cu două excepţii:
pierderea aproape totală a eficienţei verapamilului şi diltiazemului în tahicardia
ventriculară tipică; contraindicaţia absolută în IC cu disfuncţie sistolică.
În HTA cu nefropatie, toţi antagoniştii de calciu reduc TA, dar non-DHP reduc
proteinuria mai bine.
Generaţia a II-a de dihidropiridine este reprezentată de nicardipină, isradipină,
nimodipină, nisoldipină, nitrendipină, amlodipină, felodipină. Aceste medicamente diferă
între ele prin eficienţă, specificitate tisulară şi farmacocinetică, fiind în general vaso-
dilatatoare mai potente datorită selectivităţii vasculare crescute. Şi în cadrul grupei,
selectivitatea vasculară diferă fiind de 10 :1 pentru amlodipină şi de 100 :1 pentru
felodipină, isradipină, nicardipină, nisoldipină. Printre reacţiile adverse ale DHP cu
durată lungă de acţiune se numără încă cefaleea (tipică pentru vasodilatatoarele arteriale)
şi edemele gambiere (datorate dilatării precapilare).
Amlodipina are durată lungă de acţiune (T ½ 36 ore) şi se administrează o dată
pe zi. Doza variază între 5 şi 10 mg/zi. Determină vasodilataţie periferică şi coronariană.
Este utilă la hipertensivii care asociază şi angină. Se poate administra în siguranţă şi la
pacienţii care au disfuncţie ventriculară stângă (studiul PRAISE a inclus pacienţi cu ICC
clasele III-IV, cu FE ∼ 21%; rezultatele studiului - fără beneficiu al amlodipinei pe
mortalitate, dar poate fi administrată în siguranţă pentru controlul HTA sau al anginei la
pacienţii cu ICC).
Felodipina şi isradipina sunt antihipertensive eficiente, cu o selectivitate
vasculară mai mare decât nifedipina. Doza de felodipina este între 5 şi 10 mg/zi.
Lercanidipina este o nouă dihidropiridină cu selectivitate vasculară înaltă, durată
lungă de acţiune şi cu efecte minime sau absente pe contractilitatea cardiacă. Reacţiile
adverse (invclusiv edemele gambiere) se pare că sunt mai reduse comparativ cu ale altor
dihidropiridine.
Blocantele de calciu sunt eficiente la pacienţii hipertensivi de toate vârstele şi
toate rasele, la hipertensivii diabetici. În trialul Syst-Eur, nitrendipina, o dihidropiridină,
oferă o protecţie crescută pacienţilor vârstnici cu HTA sistolică izolată decât clortalidona
în trialul SHEP, în mod particular la acei hipertensivi care erau şi diabetici.
Dihidropiridinele s-au dovedit de asemenea eficiente în multe alte trialuri largi care au
arătat reducerea semnificativă a evenimentelor cardiovasculare (exp: HOT).
3.3. VASODILATATOARE DIRECTE

Hidralazina este cea mai folosită dintre vasodilatatoarele directe. Minoxidilul este
mai potent, dar el este rezervat formelor de hipertensiune severă, refractară, asociată cu
insuficienţă renală. Nitroprusiatul şi nitroglicerina se administrează intravenos în
urgenţele hipertensive şi vor fi discutate acolo.
Hidralazina
În trecut, hidralazina a fost folosită frecvent în tratamentul formelor severe de
hipertensiune, în combinaţie cu un diuretic şi cu un beta-blocant. Aceasta acţionează
direct asupra pompei de Na vasculare, relaxând musculatura netedă din vasele de
rezistenţă precapilare. Astfel, duce la scăderea TA, dar o serie de procese compensatorii
intră în acţiune datorită activării baroreceptorilor arteriali, ducând la efectele adverse şi la
amputarea efectului antihipertensiv. De aceea, hidralazina nu poate fi folosită decât în
triplă asociere, împreună cu un diuretic (care să prevină tendinţa de retenţie hidrosalină)
şi un inhibitor adrenergic (care să prevină creşterea activităţii simpatice reflexe şi
creşterea reninei). Fără protecţia oferită de blocantul adrenergic, apar numeroase reacţii
adverse – tahicardie, flush, cefalee, precipitarea episoadelor anginoase.
Doza trebuie să fie sub 200 mg/zi pentru a preveni sindromul lupus-like; acesta
apare la 10-20% din pacienţii care primesc doze mai mari, mai ales la acetilatorii lenţi,
dar este aproape întotdeauna reversibil. Alte reacţii adverse la hidralazină sunt: anemii
hemolitice, polinevrite, accentuarea hipertofiei ventriculare stângi (datorită stimulării
simpatice reflexe).
Minoxidilul actionează prin deschiderea canalelor de potasiu din muşchiul neted
vascular. Efectele sale hemodinamice sunt similare cu ale hidralazinei, dar minoxidilul
este chiar mai eficient şi poate fi administrat o dată pe zi. El se foloseşte în special la
pacienţii cu HTA severă şi insuficienţă renală (dilata arteriolele renale). Asocierea cu un
diuretic şi un blocant adrenergic este necesară, ca şi în cazul hidralazinei. Dintre reacţiile
adverse reţinem pericardita (la 3%), hipertricoza – reversibile la oprirea tratamentului.
4. MEDICAMENTE NOI ANTIHIPERTENSIVE

Aliskirenul, inhibitor direct al reninei care ţinteşte SRAA încă de la activarea lui,
are deja dovezi de eficienţa în scăderea tensiunii arteriale, atât în monoterapie cât şi în
combinaţii (cu diuretic tiazidic, antagonişti de calciu, IEC, blocanţi de receptori de angio-
tensină). în studii preclinice are, de asemenea, efect antiproteinuric, iar în studiile clinice
pare a avea un efect protector asupra afectării organelor ţintă atunci cănd este administrat
în combinaţie cu un sartan. Principalul efect advers al aliskirenului este diareea, care
apare însă la doze mai mari decât cele recomandate.
În prezent sunt în stadiu de cercetare variate alte antihipertensive printre care:
antagoniştii de receptori de endotelină, inhibitorii de endopeptidaze neutre, donorii de
oxid nitric, antagoniştii de vasopresină, agoniştii receptorilor AT2 şi, poate că în viitor
se va aplica chiar terapia genică. Dintre agenţii antihipertensivi noi, darusentanul,
antagonist selectiv al receptorilor ETA pare a oferi rezultate promiţătoare în HTA
rezistentă atunci când aceasta nu este controlată cu 3 agenţi, inclusiv un diuretic.
STRATEGIA TRATAMENTULUI ANTIHIPERTENSIV

Alegerea strategiei antihipertensive implică evaluarea corectă şi completă a
bolnavului şi încadrarea sa într-o grupă de risc cardiovascular (v. mai sus). De principiu,
odată luată decizia de a începe tratamentul medicamentos, se administreaza un singur
medicament antihipertensiv în doze adecvate. Dacă nu se obţine controlul TA, se adaugă
un al doilea medicament, iar tripla asociere este uneori necesară în forme severe de HTA
rezistente. Evidenţele în continuă creştere arată că la majoritatea pacienţilor hipertensivi
controlul eficient al TA poate fi obţinut prin combinaţia a cel puţin două antihipertensive.
Adăugarea unui agent dintr-o altă clasă medicaţiei prescrise iniţial reprezintă o strategie
terapeutică recomandată în ghidul ESH 2009, dacă medicaţia iniţială nu trebuie întreruptă
din cauza efectelor adverse sau în absenţa efectului antihipertensiv. Combinaţia a două
medicamente poate oferi avantaje încă de la iniţierea terapiei, în special la pacienţii cu
risc CV crescut la care este de dorit obţinerea unui control cât mai rapid al TA. Tendinţa
şi recomandarea actuală este să se folosească asocierea de medicamente în doze fixe sau
într-un singur comprimat, pentru a ameliora complianţa bolnavului hipertensiv.
Asocierea urmăreşte obţinerea unor efecte benefice aditive şi evitarea cumulării unor
reacţii secundare. Nu se administrează două medicamente din aceeaşi clasă.
Alegerea iniţială este poate decizia cea mai importantă a terapiei; medicamentul
trebuie să fie eficient, iar reacţiile adverse cât mai reduse. Asa cum rezultă din meta-
analizele publicate până în prezent, toate clasele majore de antihipertensive, incluzând
diureticele, inhibitorii enzimei de conversie, antagoniştii de calciu, blocanţii de receptori
de angiotensină şi beta-blocantele sunt eficiente în reducerea valorilor presionale ridicate
şi nu diferă semnificativ ca acţiune antihipertensivă. Protecţia cardiovasculară oferită de
tratamentul antihipertensiv depinde substanţial de scăderea TA per se, indiferent de
modul în care se obţine această scădere.
Diferenţa între clasele medicamentoase rezultă din gradul diferit de protecţie pe
care îl oferă prin prisma riscului CV global sau al unor evenimente specifice, ca AVC sau
infarct miocardic. Rezultatele studiilor clinice demonstrează că anumite clase terapeutice
pot fi mai eficiente în reducerea afectării cardiace, vasculare sau renale, în mod particular
IEC, sartanii şi antagoniştii de calciu. Astfel, ghidul ESH din 2009 recomandă că, în
practica clinică, alegerea medicaţiei antihipertensive să fie bazată pe condiţiile
demografice (vârsta, rasa, sarcina), istoricul pacientului, prezenţa factorilor de risc
asociaţi, a afectării de organe ţintă. Profilul metabolic poate fi de asemenea important,
ţinând cont de faptul că anumite medicamente pot avea efecte metabolice nefavorabile,
mai ales pro-diabetogene (diureticele şi beta-blocantele).
Deşi ghidul din 2009 încă mai recomandă utilizarea monoterapiei ca strategie
iniţială, din studiile clinice şi din practica clinică reiese clar că un control eficient al HTA
poate fi obţinut doar cu o combinaţie de cel putin două medicamente (figura 19).
TA marcat crescută
TA uşor crescută Risc CV înalt/f. înalt
Risc CV mic/moderat Ţintă mai joasă a TA
Ţintă convenţională a TA
De ales între
Monoterapie Combinaţie de
în doză redusă două droguri
doză redusă
Dacă nu se atinge TA ţintă
Drogul anterior în De schimbat cu alt Combinaţia anterioară De adăugat un alt

doză maximă drog în doză redusă în doză maximă treilea drog în doză
redusă
Dacă nu se atinge TA ţintă
Combinaţie de 2-3 Monoterapie în Combinaţie de trei

droguri doza max doză maximă droguri în doză
maxima
TA – tensiune arterială; AOT – afectarea organelor ţintă
Figura 19. Strategii terapeutice: monoterapie versus terapie combinată

Alegerea între cele două strategii terapeutice depinde de o varietate de factori, de

exp. răspunsul TA la monoterapie, valorile presionale ţintă, profilul de risc global.
Terapia combinată oferă avantaje asupra monoterapiei încă de la iniţierea tratamentului,
în special la pacienţii cu risc înalt la care este indicat un control cât mai rapid al TA. Cele
mai utile sunt combinaţiile terapeutice, oferind în prezent o largă paletă de opţiuni
(IEC/BRA şi diuretic sau blocant de calciu sau beta-blocant) (figura 20).
Diuretice
Blocanţi de receptori
de angiotensină
Antagonişti de calciu
IEC
Figura 20. Combinaţii terapeutice antihipertensive preferate în ghidul ESH 2009
Tabelul XVI. Antihipertensive preferate (ghidul ESH/ESC 2007)

Afectarea subclinică de organe ţintă
Hipertrofie ventriculară stângă IEC, BCC, BRA
Ateroscleroză asimptomatică BCC, IEC
Microalbuminurie IEC, BRA
Disfuncţie renală IEC, BRA
Evenimente clinice
AVC în antecedente Orice agent anti HTA
IM în antecedente BB, IEC, BRA
Angină pectorală BB, BCC
Insuficienţă cardiacă Diuretice, BB, IEC, BRA, antialdosteronice
Fibrilaţie atrială
 recurentă BRA, IEC
 permanentă BB, BCC nonDHP
Insuficienţa renală/proteinurie IEC, BRA, diuretice ansă
Boală arterială periferică BCC
Condiţii asociate
HTA sistolică izolată (vârstinici) Diuretice, BCC
Sindrom metabolic IEC, BRA, BCC
Diabet zaharat IEC, BRA
Sarcină BCC, metildopa, BB
Negri Diuretice, BCC
IEC - inhibitori ai enzimei de conversie; BRA – blocanţi ai receptorilor de angiotensină;
BCC – blocante de canal calcic; DHP - dihidropiridine; BB – beta blocante
Ori de câte ori este posibil, este recomandată utilizarea combinaţiilor în doză fixă
(într-o singură tabletă), datorită simplificării schemei terapeutice şi a creşterii complianţei
la tratament. Datorită efectelor potenţiale dismetabolice ale combinaţiei diuretic-beta-
blocant, această strategie terapeutică trebuie evitată, dar atât diureticele, cât şi beta-
blocantele pot fi combinate cu alte clase medicamentoase. Combinaţia IEC-sartan nu este
în prezent agreată, având în vedere rezultatele studiului ONTARGET, şi în mod
particular datorită efectelor nefavorabile asupra funcţiei renale. Combinaţia între un
blocant al SRA, un antagonist de calciu şi un diuretic tiazidic este recomandată la
pacienţii care necesită triplă asociere, evident în absenţa contraindicaţiilor.
Tabelul XVI oferă câteva indicaţii de individualizare a tratamentului anti-
hipertensiv.
CONSIDERAŢII SPECIALE DE TRATAMENT
HIPERTENSIUNEA REZISTENTĂ
HTA rezistentă sau refractară la tratament este definită ca incapacitatea de a
scădea TA < 140/90 mmHg cu trei sau mai multe medicamente antihipertensive
(incluzand un diuretic) în dozele adecvate, incluzând şi schimbarea stilului de viaţă.
În primul rând, trebuie să se ţină seama de complianţa pacienţilor (care cel mai
adesea nu-şi iau tratamentul). Pe de altă parte trebuie avută în vedere “HTA de halat alb”
şi utilizată monitorizarea ambulatorie a TA atunci când există această suspiciune.
Frecvent, există însa o serie de factori responsabili pentru ineficienţa tratamentului şi care
sunt redaţi în tabelul XVII. Cel mai adesea poate fi implicată supraîncarcarea de volum
consecutivă administrării neadecvate de diuretic sau aportului excesiv de sodiu. O altă
situaţie frecventă este întâlnită la pacienţii cu obezitate şi rezistenţă la insulină (caz în
care se recomandă inhibitori adrenergici centrali cu acţiune pe receptorii imidazolinici
sau α2). Reţinem de asemenea interferenţa AINS şi a aspirinei cu medicaţia anti-
hipertensive, cu excepţia blocanţilor de calciu şi posibil a blocanţilor de receptori Ang II.
Pseudotoleranţa sistemică este un fenomen cauzat de hiperreactivitatea simpato-
adrenergică şi a SRAA, pe calea stimulării baroreceptorilor aortocarotidieni şi cardio-
pulmonari. Este declanşată de vasodilatatoarele directe şi de blocantele de calciu de tip
dihidropiridinic cu acţiune rapidă.
Pseudotoleranţa renală poate apărea la bolnavi cu funcţie renală normală,
independent de pseudotoleranţa sistemică sau în conexiune cu aceasta. Se datorează
scăderii presiunii de perfuzie intrarenale şi a fluxului sangvin intrarenal. Pseudotoleranţa
renală se manifestă prin creşterea retenţiei hidrosaline indusă de scăderea TA, urmată de
creşterea debitului cardiac şi diminuarea efectului antihipertensiv. Fenomenul apare în
general la diureticele de ansă, care, administrate în cantitate mare, duc la o balanţă sodică
negativă, ce antrenează un reflex crescut antinatriureza, ducând la reexpansionare
volemică. Din această cauză, în HTA moderată cu funcţie renală normală, nu se folosesc
diuretice de ansă, ci diuretice tiazidice sau indapamida.
Adevărata “HTA rezistentă” trebuie diagnosticată numai după excluderea cau-
zelor menţionate. Tratamentul include eliminarea factorilor exogeni şi utilizarea dozelor
maxime tolerate pentru multiplii agenţi antihipertensivi, inclusiv un diuretic cu durată
lungă de acţiune. Adăugarea unei doze mici de spironolactonă (25-50 mg/zi) la tripla sau
cvadrupla terapie reduce semnificativ TA şi poate chiar scădea necesarul de medicaţie.
Tabelul XVII: Cauze de răspuns inadecvat la tratamentul antihipertensiv

PSEUDOREZISTENŢA “HTA izolată de cabinet” sau “de halat alb”
Pseudohipertensiunea vârstnicului
Noncomplianţa la tratament Reacţii adverse la medicamente
Cost prea ridicat
Schema de administrare haotică, neconvenabilă
Educaţie inadecvată a pacientului
Deficit de memorie
Cauze legate de medicaţie Doze prea mici
Combinaţii inadecvate (βblocant + clonidina,
hidralazina + nifedipina)
Inactivare rapidă (exp: hidralazina)
Interacţiuni medicamentoase
AINS
Simpatomimetice (decongestionante nazale,
anorexigene, cocaina, cafeina)
Antidepresive (IMAO, triciclice)
Contraceptive orale
Corticosteroizi
Licorice (tutun masticabil)
Ciclosporina
Eritropoietina
Colestiramina
Contracţie de volum excesivă la stimularea SRA
Hipokaliemia (de obicei diuretic-indusă)
Rebound-ul după clonidină
Condiţii asociate Fumatul
Obezitatea
Apneea în somn
Rezistenţa la insulină/hiperinsulinemia
Aportul crescut de alcool > 3 drinkuri/zi
Hiperventilaţia indusă de anxietate/ atacul de panică
Durerea cronică
Vasoconstricţia intensă (Raynaud, arterita)
HTA secundară Insuficienţa renală
HTA renovasculară
Feocromocitomul
Aldosteronismul primar
Supraîncărcare de volum Aport excesiv de sodiu
Afectare renală progresivă (nefroscleroză)
Retenţie de fluide datorată scăderii TA
Terapie diuretică inadecvată
HIPERTENSIUNEA LA VÂRSTNICI
În prezent se recomandă scăderea valorilor tensionale crescute şi la vârstnici,
considerându-se ca aceştia au un beneficiu mai mare al tratamentului, deoarece şi riscul
absolut de boli cardiovasculare e mai mare. Beneficiul terapiei antihipertensive în trialul
HYVET a fost evident chiar şi la pacienţii > 80 ani, reducerea TA cu terapie farmacolo-
gică determinând o reducere a evenimentelor CV cu 64% şi a mortalităţii totale cu 21%.
Măsurarea TA la vârstnici trebuie să fie efectuată şi în ortostatism, datorită

apariţiei frecvente a hipotensiunii ortostatice.
Prudenţa este necesară, deoarece o serie de factori contribuie la creşterea riscului
tratamentului farmacologic la bătrâni: scăderea activităţii baroreceptorilor, scăderea volu-
mului intravascular, sensibilitatea la hipokaliemie, alterarea funcţiei renale şi hepatice,
politerapia, modificările SNC.
Terapia farmacologică este indicată la valori ale TAS ≥ 140 mmHg şi are ca scop
scăderea sub aceste valori.
Datele din meta-analize dovedesc că medicaţia antihipertensivă are efecte
protectoare CV atât la pacienţii tineri şi la cei vârstinici, astfel încât alegerea medicaţiei
nu trebuie să fie impusă de vârstă. Evidenţele disponibile în prezent nu susţin existenţa
vreunei diferenţe semnificative în abilitatea de a scădea tensiunea arterială şi de a oferi
protecţie CV la tineri comparativ cu vârstinicii.
Scăderea TA trebuie să se facă cu atenţie, gradat, preferabil cu un diuretic, cu o
dihidropiridină sau un IEC, care au fost dovedite că reduc morbiditatea cardiovasculară la
pacienţii vârstnici, chiar şi la peste 80 ani (STOP-2, ALLHAT, HYVET). Beneficii există
şi la tratamentul cu beta-blocante şi blocanţi ai receptorilor de angiotensină (LIFE –
losartanul este mai eficient în reducerea AVC decât atenololul la hipertensivii cu vârste
între 55-80 ani; SCOPE – candesartanul reduce AVC non-fatale la hipertensivi > 70 ani).
HTA ŞI DIABETUL ZAHARAT

Hipertensiunea arterială este o condiţie frecvent întâlnită la pacientul diabetic,
mai ales în tipul 2 şi datorită incidenţei crescute a acestuia (mai frecvent de 10-20 ori
decât diabetul 1). Pacienţii hipertensivi, care asociază obezitate centrală, dislipidemie
caracte-ristică (hipertrigliceridemie, HDL-colesterol scăzut), rezistenţă la insulină cu
hiperinsu-linemie concomitentă sunt predispuşi la dezvoltarea tipului 2 de diabet,
alcătuind astfel tabloul complet al pacientului cu “sindrom metabolic”.
Momentul apariţiei hipertensiunii la un diabetic tip 1 este, de obicei, acela al
debutului nefropatiei. Hipertensiunea este întâlnită la aproximativ 71% dintre diabeticii
tip 2 cu normoalbuminurie şi la peste 90% dintre cei cu microalbuminurie. Semnificaţia
microalbuminuriei este dublă: atât marker al afectării renale cât şi indicator al riscului
cardiovascular crescut, atât la diabetici, cât şi la hipertensivi şi în populaţia generală.
Progresia bolii renale este direct proporţională cu valorile TA. La pacienţii
diabetici, terapia antihipertensivă trebuie obligatoriu iniţiată la valori ale TA ≥ 140/90
mmHg. Conform recomandărilor ghidului ESH din 2009, la momentul actual, iniţierea
terapiei la pacienţii cu TA normal-înaltă nu este suficient susţinută de rezultatele
trailurilor existente. La această categorie de pacienţi diabetici, este mai prudent să
recomandăm terapie farmacologică în situaţia afectării subclinice de organe ţintă, mai
ales în prezenţa microalbuminuriei sau a proteinuriei (indicaţie bazată pe dovezile
favorabile asupra progresiei afectării renale şi chiar a regresiei acesteia). Tratamentul
trebuie să includă un blocant al sistemului renină–angiotensină (IEC sau sartan), dar cel
mai adesea necesită combinaţii.
Valorile ţintă recomandate anterior la pacientul diabetic de < 130/80 mmHg nu
mai sunt susţinute de evidenţele actuale; în plus, ele sunt foarte greu de obţinut în
practica clinică. Ţinta recomandată de ghidul ESH 2009 este de scădere a valorilor TAS
la 130-139 mmHg şi 80-85 mmHg pentru TAD.
Controlul glicemic cu menţinerea unei hemoglobine glicozilate ~ 6,5% este be-
nefic, mai ales la diabeticii care asociază complicaţii microvasculare. Evidenţele recente
sugerează că un control eficient atât al TA cât şi al glicemiei creşte protecţia organelor, în
special cea renală. Complicaţiile microvasculare la nivelul diverselor organe sunt
influenţate diferit de tratamentul antihipertensiv. Astfel, dovezile sunt puternice pentru
protecţia renală, în timp ce efectul protector asupra ochiului sau neural sunt mai puţin
evidente.
HTA, BOALA CORONARIANĂ ŞI INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Hipertensiunea este frecvent întâlnită la pacienţii coronarieni sau la cei cu
insuficienţă cardiacă (sau o regăsim în antecedente). Majoritatea agenţilor antihiper-
tensivi uzuali au fost evaluaţi în studii la pacienţi coronarieni sau cu IC, având ca
obiective evenimentele cardiovasculare, supravieţuirea post – IMA. La aceşti pacienţi,
beneficiile cele mai mari se obţin prin tratamentul cu beta-blocante, inhibitori ai enzimei
de conversie şi antialdosteronice. Există de asemenea date care susţin utilizarea BRA în
insuficienţa cardiacă ca alternativă la IEC sau în asociere cu aceştia (ELITE II, ValHeFT,
CHARM). Rolul blocanţilor de calciu în prevenţia evenimentelor coronariene a fost
dovedit în ALLHAT (tratamentul cu o DHP cu durată lungă de acţiune este la fel de
eficace ca şi acela cu alte antihipertensive), dar blocanţii de calciu sunt mai puţin eficienţi
în prevenirea ICC (dacă însă HTA este rezistentă la alţi agenţi, poate fi folosită o DHP cu
durată lungă de acţiune).
Evidenţele din trialuri privind terapia antihipertensivă la pacienţii cu evenimente
cardiovasculare în absenţa HTA este controversată în acest moment.
De asemenea, un subiect mult controversat este cât de mult trebuie scăzută TA la
pacienţii cu boală coronariană asociată. Analizând trialurile mai recente, rezultă că o
valoare prea mică a TA este asociată mai degrabă cu creşterea decât cu descreşterea
evenimentelor CV. În prezent, până la noi dovezi, la pacientul coronarian hipertensiv
pare rezonabil să nu scădem TAS sub 130-139 mmHg şi TAD sub 70 mmHg.
HTA ŞI BOALA RENALĂ CRONICĂ

Protecţia renală la pacienţii diabetici cu nefropatie este asigurată în condiţiile
îndeplinirii a două condiţii esenţiale : controlul strict al TA şi scăderea proteinuriei sau
microalbuminuriei (rezultat obţinut prin blocarea efectelor angiotensinei II fie prin IEC,
fie prin BRA).
În ghidul din 2007 era recomandată scăderea valorilor TA < 130/80 mmHg sau
chiar mai jos la pacientul cu boală renală cronică; evidenţele acumulate din ultimele
studii nu aduc însă dovezi substanţiale că scăderea cât mai mult a TA ar fi mai benefică.
Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacientul cu IRC trebuie să cuprindă: res-
tricţie moderată de sodiu 3-5 g/24 ore, restricţie moderată proteică 0,8-1,2 g/kgc/zi, res-
tricţie de fosfor, de potasiu, de alimente bogate în colesterol, creşterea aportului de calciu
în dietă, întreruperea fumatului şi a consumului de alcool, activitate fizică moderată.
La pacientul cu boală renală cronică, în principiu, orice medicaţie care contro-
lează TA oferă şi protecţie renală. Există totuşi câteva clase de antihipertensive indicate
în IRC, mai ales când aceasta se datorează leziunilor glomerulare: IEC, BRA, blocantele
de calciu, diuretice ( ! la creatinină > 2 mg/dl se impune folosirea diureticului de ansă),
beta-blocante, alfa-blocante. Aceste medicamente se pot administra singure sau în
combinaţii : IEC + diuretic, BRA + diuretic, IEC + BCC, beta-blocante + diuretic. Deşi
relativ recent se considera că blocada duală IEC + BRA ar oferi o protecţie renală
superioară, după publicarea rezultatelor studiului ONTARGET, beneficiul asocierii nu
depăşeşte riscul reacţiilor adverse serioase renale (creşterea necesităţii de dializă acută,
dublarea creatininei serice) şi cardiovasculare. Este posibil ca la pacienţii cu nefropatii şi
proteinurie importantă, asocierea unui IEC cu un sartan să confere un efect superior anti-
proteinuric, urmând ca acesta să fie dovedit în studii ulterioare.
HTA ŞI SARCINA
În mod fiziologic, TA scade în trimestrul II de sarcină în medie cu 15 mmHg faţă
de valorile anterioare sarcinii, pentru ca în trimestrul III să revină sau să depăşească
nivelul dinaintea sarcinii.
Definiţia hipertensiunii în sarcină acceptată în acest moment se bazează pe valori:
TAS ≥ 140 mmHg sau TAD ≥ 90 mmHg sau creşterea TAS cu ≥ 25 mmHg sau a TAD ≥
15 mmHg faţă de valorile anterioare sarcinii sau cele din primul trimestru.
HTA în sarcină cuprinde mai multe forme :
• HTA pre-existentă - apare în 1-5% din sarcini; este definită prin creşterea
valorilor TA ≥ 140/90 mmHg anterior sarcinii sau în primele 20 săptămâni de
gestaţie ; în majoritatea cazurilor, HTA persistă peste 42 zile postpartum ;
poate fi asociată cu proteinurie.
• HTA gestatională – este HTA cauzată de sarcină ; poate evolua cu/fără
proteinurie (dacă apare proteinurie semnificativă – poate fi definită ca
preeclampsie) ; apare după săptămâna 20 de gestaţie şi, de obicei, valorile
tensionale revin la normal în primele 42 zile postpartum ; se asociază cu
perfuzia deficitară a fătului.
• HTA pre-existentă + HTA gestaţională cu proteinurie – cuprinde HTA pre-
existentă agravată în sarcină şi asociată cu proteinurie > 3g/24 ore apărută
după săptămâna 20.
• HTA prenatală neclasificabilă – HTA cu/fără manifestări sistemice, atunci
când măsurarea TA s-a efectuat după săptămâna 20 de gestaţie; această formă
de HTA necesită reevaluare la 42 zile după naştere : dacă se menţin valori
crescute alte TA – HTA pre-existentă, dacă valorile TA sunt normale – HTA
gestaţională cu/fără proteinurie.
Tratamentul nefarmacologic, incluzând o supraveghere atentă şi reducerea

activităţii, se aplică gravidelor cu TAS 140-149 mmHg şi/sau TAD 90-95 mmHg, după
ce a fost exclusă pre-eclampsia (în care singurul tratament eficient este inducerea
naşterii). Gravida va avea o dietă normală, fără restricţie de sare, aspirină în doze mici la
femeile cu risc înalt (cu istoric de pre-eclampsie). Nu este recomandată reducerea în
greutate. În HTA gestaţională cu/fără proteinurie, terapia farmacologică este indicată la
valori ale TA ≥ 140/90 mmHg. Pacientele cu TAS ≥ 170 mmHg sau cu TAD ≥ 110
mmHg necesită spitalizare de urgenţă.
Femeile cu HTA pre-existentă sarcinii sunt sfătuite să-şi continue medicaţia
anterioară cu excepţia inhibitorilor de enzimă de conversie sau a blocanţilor de receptori
de angiotensină (pot induce anomalii fetale până la moarte). La gravidele cu HTA pre-
existentă dar cu TAD ≥ 100 mmHg (sau chiar mai mică dacă există atingere de organe
ţintă sau boală renală) şi la gravidele cu HTA acută, următoarele medicamente sunt
sugerate:
• agonişti alfa centrali – methyl-dopa este preferat ;
• beta-blocante/ alfa-beta blocante – atenololul şi metoprololul par să fie
sigure şi eficiente în sarcină în ultimul trimestru ; labetololul are eficienţă
comparabilă cu methyl-dopa şi în HTA severă se poate administra i.v;
• blocante de calciu – nifedipina oral sau isradipina i.v. – se pot folosi în
urgenţă ; atenţie la sinergismul posibil cu sulfatul de magneziu, se poate
induce hipotensiune ;
• hidralazina – drogul parenteral cu un lung istoric de eficienţă şi siguranţă ;
în prezent se consideră că hidralazina nu ar mai trebui gândită ca o alegere
de primă intenţie, deoarece folosirea ei este asociată cu mai multe efecte
perinatale decât la oricare alt medicament ;
• diuretice – sunt recomandate în HTA cronică dacă erau prescrise anterior
sarcinii ; nu se recomandă în pre-eclampsie (situaţie în care volumul
plasmatic este redus).
Sulfatul de magneziu i.v. s-a dovedit eficient în prevenirea şi tratamentul
convulsiilor. Provocarea naşterii este necesară când există HTA gestaţională cu
proteinurie şi tulburări vizuale, anomalii de coagulare sau afectare fetală.
În pre-eclampsia cu edem pulmonar, nitroglicerina reprezintă agentul de elecţie.
Diureticul nu se recomandă.
Alăptarea nu creşte TA la mamă. Bromocriptina, folosită pentru supresia lactaţiei,
poate induce HTA. Toate medicamentele antihipertensive luate de mamă ajung în laptele
matern, dar în concentraţii reduse, cu excepţia propranololului şi nifedipinei a căror
concentraţie este similară cu plasma maternă.
CONCLUZII
Hipertensiunea arterială este o boală complexă în care factori multiplii, influenţe
din mediu şi procese fiziopatologice interacţionează, producând un spectru larg de
afectare de organe ţintă. Consecinţele clinice majore ale HTA depind nu numai de
creşterile valorice ale presiunii arteriale, ci şi de modificările fiziopatologice, funcţionale
şi structurale induse de aceasta. Hipertensiunea arterială rămâne încă o cauză importantă
de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară în întreaga lume, necesitând un efort
susţinut pentru a diagnostica, trata şi mai ales controla hipertensiunea.
Capitolul XIV
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ
Elisabeta Bădilă, Maria Dorobanţu
Este o forma rară de hipertensiune, fiind întâlnită la aproximativ 5–10% dintre

adulţii hipertensivi. Anamneza, examenul clinic şi investigaţiile de laborator uzuale pot
orienta diagnosticul către o formă secundară de HTA, urmând ca aceasta să fie
investigată ulterior prin metode speciale.
Datorită frecvenţei relativ scăzute a HTA secundare, un clinician trebuie să ştie
când să se gândească la aceasta şi să ceară şi alte teste diagnostice. Tabelul I redă câteva
elemente care nu caracterizează HTA esenţială necomplicată.
Tabelul I. Elemente “improprii” HTA esenţiale necomplicate
• Debut sub 20 ani sau peste 50 de ani

• TA > 180/110 mmHg
• Afectare organică:
modificări la FO > gradul 2
creatinină serică > 1,5 mg/dl
cardiomegalie radiologic sau HVS electrocardiografic
• Semne sugestive pentru cauze secundare:
hipokaliemie spontană
sufluri abdominale
variaţii mari ale TA însoţite de tahicardie, transpiraţii, tremurături
istoric familial de boli renale
• Răspuns slab la tratament care în mod obisnuit este eficient.
În tabelul următor se regăsesc cele mai frecvente cauze de HTA secundară

(tabelul II).
Tabelul II. Forme secundare de HTA (după Mancia, manualul ESH)
1. CAUZE RENALE
• Renoparenchimatoase
- bilaterale (glomerulonefrite, rinichi polichistici, etc)
- unilaterale (reflux, tumori)
- tumori secretante de renină
• Renovasculare
- ateroscleroză
- displazie fibromusculară
- altele (arterită, disecţie, tromboză, etc)
2. CAUZE ADRENALE
• Excesul de mineralocorticoizi
- hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn)
- aldosteronismul remediabil prin glucocorticoizi

- deficienţa de 11 β hidroxisteroiddehidrogenază (11 β OHSD)
- hiperdeoxicorticosteronism
• Excesul de glucocorticoizi
- hipersecretia primară de cortizol (sindrom Cushing)
- hiperproducţia primară de ACTH (boală Cushing)
• Excesul de catecolamine
- Feocromocitom
3. ALTE CAUZE
• coarctaţia de aortă
• sindromul de apnee în somn
• sindromul Liddle
• acromegalia
• hipotiroidismul
• hiperparatiroidismul
4. CAUZE EXOGENE
• administrarea exogenă de glucocorticoizi
• excesul de licorice (calea inhibiţiei 11 β HSD)
• excesul de alcool
• medicamente (AINS, ciclosporina, eritropoietina, antidepresivele triciclice, inhibitorii de
monoamin-oxidaza, etc)
• contraceptive
HTA RENALĂ
A. HTA renoparenchimatoasă
În populaţia generală, HTA renoparenchimatoasă este cea mai frecventă cauză de
HTA secundară, fiind responsabilă pentru 2-5% din cazuri. Asocierea HTA cu boala
parenchimatoasă renală pune clinicianul în faţa unei dileme: afectarea renală poate fi
adesea rezultatul hipertensiunii arteriale şi, la rândul său, agravează HTA. Pe de altă
parte, afectarea primară renoparenchimatoasă poate fi responsabilă pentru apariţia HTA.
Astfel, în unele cazuri e foarte dificil de afirmat că boala renală este cauza HTA.
Nefropatiile bilaterale acute sau cronice reprezintă cea mai frecventă cauză de
HTA secundară. Condiţiile clinice în care apare HTA sunt variabile, de la boli renale
acute la boli renale cronice, primitive sau secundare, cu sau fără insuficienţă renală.
Apariţia sau accentuarea severităţii HTA se corelează cu scăderea ratei de filtrare glome-
rulară, creându-se astfel un cerc vicios, HTA contribuind suplimentar la deteriorarea
funcţiei renale. HTA este prezentă la majoritatea pacienţilor (~ 90%) cu insuficienţă
renală avansată de orice cauză şi este cel mai important predictor de boală coronariană la
pacienţii uremici, chiar mai puternic decât fumatul sau dislipidemia.
Mecanismele patogenice prin care apare HTA în nefropatiile parenchimatoase
sunt comune, dar cu particularităţi în funcţie de tipul nefropatiei:
a. ischemia renală – este mecanismul patogenic principal;
b. expansiunea volemică – prin retenţia de sodiu şi apă;
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ 531
c. secreţia excesivă de renină;

d. creşterea activităţii SNS;
e. disfuncţia endotelială, posibil prin inhibiţia sintezei de NO.
Diagnosticul HTA renoparenchimatoase implică o evaluare clinică şi paraclinică

cel mai adesea complexă, având ca scopuri, pe de o parte, precizarea tipului de nefropatie
si gradul afectării funcţiei renale, iar pe de altă parte, severitatea HTA şi gradul afectării
organelor ţintă.
Tratamentul HTA renoparenchimatoase include măsuri non-farmacologice – în
special restricţia de Na+ (< 100 mmoli/zi) şi măsuri farmacologice – diuretice de ansă şi
agenţi cu efecte renoprotectoare dovedite (inhibitori ai enzimei de conversie, blocanţi de
receptori de angiotensină, blocante de calciu). O diferenţă importantă în tratamentul HTA
renoparenchimatoase comparativ cu HTA esenţială este pierderea responsivităţii la diu-
retice tiazidice. Acestea nu realizează o natriureză eficientă la pacienţii la care creatinina
serică este > 2 mg/dl sau la cei cu clearance-ul creatininei < 30 ml/min, probabil datorită
încărcăturii reduse cu Na+ la nivelul nefronului distal, locul de acţiune al tiazidicului.
Diureticele de ansă (furosemid, acid etacrinic, bumetanid, torasemid) sunt preferabile la
pacientul cu boală renală, ele realizând o natriureză eficientă chiar şi la o rată de filtrare
glomerulară redusă (prin acţiune la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle unde se
resoarbe o cantitate importantă de Na+ 25-30%). Răspunsul diuretic optim se obţine prin
creşterea dozelor până apare natriureza dorită. Dozele curente de furosemid sunt de 40-80
mg/zi, putându-se ajunge la până la maximum 480 mg/24 ore, cu riscul toxicităţii. La
pacienţii refractari la diureticul de ansă, se poate incerca o combinaţie cu metolazonă sau
cu un tiazidic; combinaţia este eficientă, probabil diureticul care acţionează proximal
creşte încărcătura distală cu Na+ şi rezultă o natriureză crescută. Inhibitorii enzimei de
conversie, blocanţii receptorilor de angiotensină şi blocantele de calciu sunt agenţi
antihipertensivi eficienţi la pacienţii cu HTA renoparenchimatoasă. Cel mai adesea se
folosesc combinaţii antihipertensive pentru tratamentul HTA severe rezistente.
Particularităţile HTA renoparenchimatoase depind de tipul patogenic şi de
afecţiunea cauzală.
1. Injuria renală acută
Cea mai agreată stadializare a injuriei renale acute este clasificarea RIFLE care
ţine cont de severitate şi consideră stadiul 1 sau „la risc” când apare oligurie pentru mai
mult de 6 ore sau creatinina creste cu > 50% din valoarea anterioară; stadiul 2 sau
„injuria” şi stadiul 3 sau „insuficienţa” odată cu progresia severităţii bolii (Kellum şi
colab., 2008). În prezenţa unor favorizanţi ca vârsta înaintată, diabetul zaharat, boala
renală cronică preexistentă, injuria renală acută poate fi precipitată de: sepsis, intervenţii
coronariene (cateterizări, angioplastii, by-pass), intervenţii pentru anevrismele de aortă,
administrare de substanţe de contrast pentru explorări radiologice, antibiotice
nefrotoxice.
Deşi substanţele de contrast utilizate în explorarea tip rezonanţă magnetică nu au
efectul nefrotoxic al celor utilizate în radiologie, în ultimii ani s-a descris un sindrom
specific – fibroza sistemică nefrogenică, consecinţă a utilizării gadoliniumului la
pacienţii cu BRC preexistentă (Kallen, 2008).
531
Injuria renală acută trebuie recunoscută cât mai precoce, iar corecţia imediată a
factorilor care au determinat-o este esenţială. Printre markerii propuşi, cea mai mare
specificitate şi sensibilitate în acest moment o are dozarea plasmatică şi urinară a
lipocalinei asociate gelatinazei neutrofilului (NGAL = neutrophil gelatinase-associated
lipocalin). Aceasta este una dintre proteinele cele mai rapid induse în rinichi după o
injurie acută. NGAL are o valoare înalt predictivă pentru prognostic.
La pacienţii cu injurie renală acută se întâlneşte mai frecvent hipotensiune decât
HTA, datorită vasodilataţiei şi depleţiei volemice care apar la debutul injuriei. Ulterior
apare însă HTA, cel mai adesea reflectând supraîncărcarea volemică iatrgenă utilizată
adesea în scopul creşterii perfuziei renale. Renina eliberată din rinichii hipoperfuzaţi
poate fi de asemenea implicată.
2. În glomerulonefrita difuză acută (GNDA), hipertensiunea reprezintă o

manifestare comună, alături de proteinurie, hematurie, sindrom edematos. Modalitatea
clasică de prezentare este aceea a unui copil cu faringită streptococică recentă sau
impetigo, care prezintă brusc urini închise la culoare. Afectarea renală rezultă prin
trecerea complexelor anticorp-antigen prin capilarele glomerulare.
Mecanismul HTA constă în retenţia de apă şi Na cu hipervolemie secundară,
creşterea debitului sistolic şi HTA predominant sistolică. Cauza retenţiei hidrosaline în
GNDA este scăderea filtratului glomerular, în timp ce tubii contort distal şi colector sunt
integri, răspunzând la scăderea presiunii de filtrare prin creşterea reabsorbţiei de apă şi
Na (dezechilibru glomerulo-tubular). Apare de asemenea şi hiperreactivitate adrenergică.
Este o formă benignă de HTA, cu excepţia cazurilor când se complică prin edem
pulmonar acut sau encefalopatie hipertensivă. Nu apare HTA malignă.
Clinic suntem în faţa unui bolnav tânăr, cu infecţie streptococică faringiană în
urmă cu 10-21 zile, care se prezintă cu una sau mai multe dintre următoarele manifestări:
edeme, hematurie macroscopică, oligurie, febră sau subfebră, HTA.
Paraclinic decelăm sindrom biologic inflamator. Examenul de urină se
caracterizează prin proteinurie variabilă, rareori nefrotică (>3,5g/24 ore), hematurie
macroscopică, hematii dismorfice la examenul microscopic, cilindri granuloşi şi hematici
(figura 1). Densitatea urinară e normală sau crescută, atestând integritatea tubilor renali.
Ecografia renală arată rinichi de dimensiuni normale sau crescute, egali.
Evoluţia este favorabilă, HTA dispare odată cu vindecarea bolii renale (80% din
cazuri). Cronicizarea este rară.
Tratamentul de bază constă în restricţia de sare şi diuretice de ansă. Rareori HTA
din GNDA necesită altă medicaţie antihipertensivă; de exemplu, în formele complicate
poate fi necesară terapia parenterală sau dializa.
Este de reţinut că, inhibitorii enzimei de conversie pot fi uneori eficienţi, chiar da-
că forma patogenică de HTA este cu renină scazută; acest răspuns reflectă activarea siste-
melor renină-angiotensină tisulare – din rinichi, endoteliul vascular, glanda supra-renală.
La majoritatea bolnavilor, odată cu revenirea la normal a funcţiei renale, valorile
tensionale scad sub 140/90 mmHg.
A. B.
Figura 1. A. Cilindru hematic. B. Hematii dismorfice
3. Glomerulonefrita cronică (GNC) poate fi urmarea unei GNDA sau a unei

afecţiuni de sistem sau poate apărea fără o cauză aparentă. 50-60% dintre cazuri se
complică frecvent cu HTA sistolo-diastolică, care poate evolua sub toate formele, până la
HTA malignă.
Cauza este activarea SRAA ca urmare a ischemiei glomerulare, cu vasoconstric-
ţie secundară şi creşterea rezistenţei vasculare periferice, precum şi reabsorbţie crescută
de Na şi apă. Hipertensiunea arterială este persistentă, cronică, cu agravare progresivă şi
evoluţie severă.
Pacientul poate avea istoric de boală renală acută sau poate fi fără antecedente
patologice. Sumarul de urină arată proteinurie, frecvent nefrotică, hematurie micro-
scopică, cilindri hematici şi granuloşi. Densitatea urinară este scăzută sub nivelul normal,
în funcţie de gradul insuficienţei renale, atestând şi afectare tubulară. Există retenţie
azotată de diverse grade, până la uremie. Biologic se mai pot decela modificări
imunologice în contextul afecţiunilor de sistem (vasculite) sau anemie.
Ecografic rinichii sunt micşoraţi de volum şi de obicei simetrici. Biopsia renală
poate diagnostica tipul şi cauza GNC şi arată gradul afectării structurale renale.
Tratamentul se suprapune peste cel al HTA esenţiale, evitând medicamentele care
scad filtrarea glomerulară (diureticele tiazidice). Se preferă agenţii care reduc proteinuria:
blocanţii SRA - fie inhibitorii enzimei de conversie, fie blocanţii receptorilor de Ang II
şi, în mai mică măsură, blocantele de calciu de tip non-dihidropiridinic. Se mai pot
administra inhibitori adrenergici. Cel mai adesea este necesară terapia combinată, uneori
chiar şi la pacienţii cu TA “normal-înaltă”. Răspunsul la tratament este variabil în funcţie
de stadiul de evoluţie al nefropatiei şi de gradul insuficienţei renale.
4. Pielonefrita cronică, în special forma scleroatrofică, determină HTA sistolo-

diastolică, care poate merge uneori până la HTA malignă.
Inflamaţia cronică a interstiţiului renal duce la fibroză şi cicatrici care înglobează
vasele renale şi tubii, ducând la stenoze extrinseci, ischemie şi stimularea secreţiei de re-
nină. Activarea SRAA are consecinţele cunoscute. Atrofia celulelor tubulare determină
alterarea mecanismelor de concentrare a urinei, cu scăderea densităţii urinare sub nivelul
celei plasmatice (izostenurie = 1010 = densitatea plasmei deproteinizate, subizostenurie <
533
1010). Fibroza interstiţială se asociază cu scăderea de medulină (PGE2) vasodilatatoare

la nivel renal. HTA rezultantă este totdeauna sistolo-diastolică, cu evoluţie potenţial
malignă.
Diagnosticul se stabileşte pe baza istoricului de infecţii urinare repetate, a den-
sităţii urinare scăzute cu probă de concentrare a urinei alterată, a asimetriei ecografice a
celor doi rinichi, care sunt micşoraţi şi inegali, cu contur neregulat. Mai putem găsi
proteinurie şi microhematurie, leucociturie variabilă. Urografic şi ecografic, arborele
pielocaliceal este deformat (figura 2).
Figura 2. Deformări pielocaliceale; aspect urografic în pielonefrita cronică
Tratamentul este similar cu al HTA din GNC – inhibitori ai enzimei de conversie,

blocanţi ai receptorilor de angiotensină II, blocantele de canal calcic; se evită anti-
hipertensivele care scad filtratul glomerular.
5. Polichistoza renală se poate asocia cu HTA, de obicei benignă, rar malignă, şi

evoluează odată cu boala renală către insuficienţa renală cronică şi hemodializă.
Rinichiul polichistic este o boală genetică autozomal-dominantă. Chistele renale, de
dimensiuni variabile, se dezvoltă totdeauna bilateral şi adesea şi în ficat.
Mecanismul HTA este cel ischemic, prin compresia veselor renale, cu ischemie
renală şi hipersecreţie de renină.
Clinic există nefromegalie uni- sau bilaterală, colici renale prin ruperea chistelor,
iar paraclinic hematurie microscopică, uneori retenţie azotată, modificări ale HLG
(poliglobulie la 5% dintre pacienţi în fazele initiale, anemie – care este însă mai puţin
severă decât gradul retenţiei azotate). Ecografia, urografia sau examenul CT (figura 3)
descriu nefromegalie, rinichi neregulaţi, boselaţi, cu formaţiuni ecolibere multiple
ecografic, iar urografic arborele pielocaliceal apare deformat.
Tratamentul este identic cu al HTA esenţiale – IEC, inhibitori adrenergici; în caz
de uremie este necesară dializa.
Figura 3. Aspect urografic şi tomografic

în boala polichistică renală
6. Colagenozele, în special poliarterita nodoasă şi sclerodermia, determină HTA

cu evoluţie adesea severă spre HTA malignă. Mecanismul cel mai adesea este activarea
ischemic-indusă a SRAA, mai degrabă decât expansiunea volemică. Diferenţierea între
mecanismul patogenic glomerular şi vascular este importantă, deoarece un pacient care
se prezintă cu insuficienţă renală acută, hipertensiune, hematurie şi cilindrii hematici în
sedimentul urinar, aproape sigur are fie glomerulonefrită, fie vasculită. Absenţa edemelor
în aceste circumstanţe pledează pentru afectare vasculitică.
Tratamentul de elecţie al hipertensiunii la pacienţii cu vasculite sau sclerodermie
este cu un inhibitor al enzimei de conversie care oferă nefroprotecţie prin controlul
valorilor tensionale şi scăderea proteinuriei.
7. Nefropatia diabetică
HTA este frecventă la pacienţii diabetici şi este strâns legată de afectarea renală.
În diabetul de tip 1, incidenţa HTA creşte de la 5% la 10 ani la 33% la 20 ani şi la 40% la
40 ani la cei la care este prezentă afectarea renală şi este de doar 2-3% la cei la care
funcţia renală nu este afectată. În diabetul de tip 2, procentele sunt diferite.
Un studiu efectuat pe mai mult de 3500 pacienţi nou diagnosticaţi cu diabet
zaharat tip 2 – HDS (Hypertension in Diabetes Study) constată o frecvenţă de
aproximativ 40% a HTA; la jumătate dintre pacienţii, hipertensiunea era cunoscută de
mai mult timp. S-a mai constatat că în momentul diagnosticării diabetului, majoritatea
pacienţilor hipertensivi aveau la monitorizarea TA pe 24 ore aspect de tip “non-dipper”.
Atât HTA cât şi profilul circadian anormal al TA se corelează puternic cu prezenţa
albuminuriei şi sunt predictori puternici de evenimente cardiovasculare şi renale.
Riscul afectării de organe ţintă la hipertensivi este cel mai mare la negri, care au
şi cel mai mare risc de a dezvolta insuficienţă renală în contextul nefropatiei diabetice.
Explicaţia pentru riscul crescut de afectare renală la anumite grupuri etnice poate fi
atribuită polimorfismului enzimei de conversie (EC) EC/D (care poate creşte nivelul EC)
şi polimorfismului M 235T al angiotensinogenului (care poate creşte nivelul angiotensi-
nogenului). Mai multe date sunt aşteptate din studiile genetice aflate în desfăşurare.
535
Pacienţii cu diabet care au risc de a dezvolta nefropatie pot fi identificaţi prin

detecţia microalbuminuriei (MA). Microalbuminuria este predictor atât de afectare renală
progresivă, cât şi de morbiditate cardiovasculară. Diabeticii cu albuminurie au o
probabilitate de 20 ori mai mare să decedeze prin boli cardiovasculare decât cei fără
albuminurie. Dezvoltarea proteinuriei, chiar dacă avem un control adecvat al TA,
reprezintă un indicator util că boala renală progresează. Microalbuminuria este definită
ca excreţia de proteine în urina în cantitate de 30-299 mg/24 ore sau 20-200 μg/min,
prezentă la două determinări diferite. Excreţia mai mare de 300 mg/24 ore sau de 200
μg/min defineşte proteinuria. Excreţia urinară de proteine este cel mai bine apreciată prin
raportul albumină/creatinină (mg/g) într-un specimen de urină. Această valoare se
corelează cu aceea obţinută din urina/24 ore şi este mult mai uşor de colectat. Un ghid de
screening şi monitorizare a microalbuminuriei este prezentat în figura 4, pornind de la
raportul amintit mai sus între valoarea albuminei dintr-un specimen de urină raportată la
valoarea creatininei din aceeaşi urină.
Specimen urină
Conc. albumină/urină mg < 20 Conc. albumină mg ≥ 20

Creatinină/urină g Creatinină g
Normal Repetă pentru confirmare
<20 mg/g > 20 mg/g

Repetă după 1 an
Repetă după 2 luni
Monitorizează atent: HbA1c, TA

LDL-Co, creatinina > 20 mg albumină/g
Screening pentru retinopatie creatinină urinară
Figura 4. Evaluarea microalbuminuriei
HTA se întâlneşte frecvent în nefropatia diabetică, datorită alterării capacităţii de

a elimina încărcătura de volum, consecinţa pierderii de nefroni secundară glomerulo-
sclerozei. Hipertensiunea intrarenală accelerează procesul de glomeruloscleroză, iar
tratamentul antihipertensiv întârzie progresia afectării renale.
La pacienţii diabetici cu nefropatie, uneori HTA nu evoluează cu valori sever
crescute sau nu are evoluţie către HTA malignă, din două motive: primul – pacienţii au
adesea un volum mic intravascular datorită hipoalbuminemiei ce însoţeşte sindromul
nefrotic şi al doilea – nivelele de renină sunt scăzute posibil datorită hialinizării celulelor
juxtaglomerulare.
Tratamentul non-farmacologic (în mod special scăderea în greutate şi reducerea

aportului de sare) trebuie încurajat la toţi pacienţii cu diabet tip II, indiferent de valorile
TA. Aceste măsuri sunt suficiente uneori pentru normalizarea valorilor presionale la
pacienţii cu TA “normal-înaltă” sau cu HTA gradul 1 iar la ceilalţi pacienţi facilitează
controlul TA alături de agenţii antihipertensivi.
Tratamentul farmacologic necesită cel mai adesea combinaţii de antihipertensive.
Dovezile disponibile relevă cele mai mari beneficii pe nefroprotecţie prin includerea în
terapie a unui inhibitor de enzimă de conversie în diabetul de tip 1 şi a unui blocant de
receptori de angiotensină în diabetul de tip 2. La pacienţii cu diabet tip 2 şi cu TA
normal-înaltă, la care ţinta terapeutică poate fi obţinută şi cu monoterapie, prima alegere
este blocantul de receptori de angiotensină AT1 (BRA). Apariţia microalbuminuriei la
diabeticul tip 1 sau 2 reprezintă o indicaţie pentru tratamentul cu un blocant al sistemului
renină-angiotensină, indiferent de valorile presionale.
Cu toate că cea mai eficientă ameliorare a hipertensiunii capilare glomerulare se
obţine cu blocanţi ai receptorilor de AG şi cu IEC, protecţia pe termen lung este evidentă
şi la alte antihipertensive. Deoarece pentru atingerea ţintei terapeutice este necesară
combinaţia de 2 sau mai multe antihipertensive, alături de blocanţii sistemului renină-
angiotensină, diureticele tiazidice în doză mică, beta-blocantele, blocantele de canal
calcic sunt eficiente în reducerea riscului cardiovascular şi a AVC la pacienţii diabetici.
8. În stadiul terminal al insuficienţei renale cronice, HTA se întâlneşte frecvent,

la ~ 80-85% dintre pacienţi, indiferent de nefropatia de bază. Mecanismul patogenic de
bază este reprezentat de retenţia de sodiu, supraîncărcarea volemică şi în mai mică
măsură, de activarea SRA (responsabilă uneori de persistenţa HTA după restaurarea
normovolemiei) şi hiperactivitatea adrenergică. Singurul tratament eficient este hemo-
dializa cronică.
9. Transplantul renal se asociază cu apariţia HTA încă din primul an la ~

jumatate dintre bolnavi. Apariţia hipertensiunii implică cauze multiple:
- folosirea agenţilor imunosupresori de tipul inhibitorilor de calcineurina (ciclo-
sporina, tacrolimus); acesta pare a fi principalul factor responsabil de apariţia
HTA post-transplant;
- folosirea corticosteroizilor;
- rejetul grefei;
- excesul de renină persistent după nefropatia iniţială;
- disfuncţia endotelială cu afectarea sistemelor vasomotorii;
- stenoza arterei renale la locul anastomozei;
- folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene.
O caracteristică observată la monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale la
pacienţii transplantaţi (renal, hepatic, cardiac) este inversarea pattern-ului circadian
normal, cu pierderea scăderii fiziologice nocturne şi chiar creşterea valorilor TA
(depăşindu-le pe cele diurne – profil non-dipper). Acest pattern este întâlnit în primul an
post-transplant, cu o revenire către normal în anii următori. Menţinerea unor valori
tensionale normale este importantă pentru supravieţuirea grefei renale. Nivelul TA la 1
537
an după transplant este un factor predictiv pentru evoluţia viitoare. Manifestările clinice
ale HTA pacienţilor post-transplant sunt foarte variate. Puseele de HTA accelerată
asociate cu administarea de ciclosporină sau tacrolimus pot produce encefalopatie,
hemoragii intracerebrale, hemoliză microangiopatică.
Tratamentul HTA include intreruperea temporară a administrării medicamentelor
imunosupresoare, apoi readministrarea lor concomitent cu terapie antihipertensivă.
Deoarece principala cauză de deces la pacienţii transplantaţi renal este boala cardio-
vasculară, reiese importanţa controlului agresiv al TA, ţinta terapeutică fiind obţinerea
unor valori tensionale < 130/85 sau chiar 80 mmHg. În alegerea medicaţiei antihiper-
tensive, vom opta pentru un IEC sau un BRA datorită efectelor favorabile pe
hemodinamica sistemică şi renală şi pentru efectele antiproliferative, cu monitorizarea
atentă a creatininei şi K+. La nevoie, putem asocia un blocant de calciu, cu menţiunea că
amlodipina, verapamilul şi diltiazemul cresc nivelele serice ale ciclosporinei.
Rinichiul mic unilateral se asociază cu hipertensiunea arterială la ~ 25% cazuri.

El poate fi congenital sau poate apărea într-o pielonefrită cronică unilaterală, în cazul
nefritei de iradiere sau al unei boli ocluzive unilaterale. HTA evoluează cu hiper-
reninemie, mecanismul patogenic principal fiind cel ischemic. Este important ca
diagnosticul HTA sa fie precizat înaintea apariţiei leziunilor de nefroangioscleroză severă
pe rinichiul contralateral. Tratamentul în acest caz constă în nefrectomie, urmată de
dispariţia HTA.
Uropatia obstructivă poate apărea cel mai adesea datorită litiazei, dar şi în cazul
tuberculozei sau fibrozei retroperitoneale. Se poate asocia cu HTA, dar aceasta apare tar-
div, după instalarea atrofiei renale cu scleroză glomerulară (rinichi unilateral “hidronefro-
tic”). Mecanismele patogenice prin care apare HTA sunt atât ischemic cât şi de reducere
a sintezei de prostaglandine de către medulara atrofiată. Tratamentul este chirurgical.
Tumorile secretante de renină pot fi tumori Wilms sau tumori ale celulelor
juxtaglomerulare (reninoame). Reninoamele apar la pacienţi tineri şi sunt asociate cu
nivele crescute ale reninei, aldosteronului şi cu hipokaliemie. Computer tomografia
reprezintaă metoda de elecţie imagistică pentru dignostic. Terapia preferată este ablaţia
chirurgicală, dar uneori este necesară şi terapia farmacologică, situaţie în care sunt
indicaţi fie IEC, fie BRA.
B. HTA renovasculară
HTA renovasculară poate fi definită prin creşterea presiunii arteriale determinată
de o stenoză semnificativă hemodinamic a uneia sau ambelor artere renale (stenoză
>75% din lumenul vasului sau >50% dar cu dilataţie poststenotică). Când leziunile afec-
tează arterele renale bilateral sau o arteră renală dar pe rinichi unic funcţional şi se în-
soţesc de insuficienţă renală (creşterea creatininei plasmatice >1,5 mg/dl) se defineşte
nefropatia ischemică.
HTA renovasculară este una dintre cele mai importante cauze de HTA secundară.
Ischemia renală, determinată de ocluzia parţială sau completă a uneia sau ambelor artere
renale, poate duce la HTA renovasculară. Este o formă de HTA potenţial curabilă dacă
este diagnosticată la timp. Un număr semnificativ dintre pacienţi dezvoltă însă nefropatie
ischemică şi insuficienţă renală cronică. Deşi procentual HTA renovasculară nu repre-
zintă decât 1-5% din totalul hipertensiunilor, se estimează că nefropatia ischemică este
cauza IRC la 5 -15% dintre pacienţii peste 50 ani. Cei mai mulţi bolnavi cu afectare reno-
vasculară se prezintă cu HTA moderată sau severă, cu tendinţă la HTA malignă; doar o
minoritate sunt normotensivi sau au HTA uşoară.
De reţinut că există două noţiuni distincte: HTA renovasculară şi boală reno-
vasculară. Hipertensiunea renovasculară se referă la HTA cauzată de ischemia renală.
Boala renovasculară poate realiza sau nu suficientă hipoperfuzie care să declanseze
procesele ce conduc în final la HTA.
Cauze de HTA renovasculară:
a. Stenoza aterosclerotică de arteră renală se întâlneşte la peste 2/3 din cazurile
de HTA renovasculară. Ea este cel mai frecvent observată la adulţii peste 40 ani şi la
vârstnicii cu leziuni aterosclerotice; afectează cel mai adesea ostiumul şi/sau treimea
proximală a arterei renale, prin plăci unice sau multiple, uneori concentrice, uni- sau
bilaterale.
b. Displazia fibro-musculară, modificare congenitală a arterei renale, apare cu
frecvenţă maximă la femei între 20-30 ani, are dispoziţie simetrică sau asimetrică, este de
obicei bilaterală, în cele două treimi distale ale arterelor renale şi pe ramurile lor
principale.
c. Embolii si tromboze ale vaselor renale
d. Compresia extrinsecă prin tumori renale, fibroză retroperitoneală reprezintă o
cauză foarte rară de HTA renovasculară.
Mecanismul patogenic
În stenoza unilaterală de arteră renală, HTA apare prin ischemia la nivelul
rinichiului respectiv prin scăderea de flux <50%, stimul puternic pentru secreţia de
renină, care activează lanţul SRAA cu eliberarea de Ang II, vasoconstricţie periferică şi
creşterea TA. În rinichiul contralateral, secreţia de renină este normală sau scăzută, iar
natriureza este păstrată. În stadiile tardive, HTA îşi pierde caracterul renin-dependenţă,
datorită leziunilor severe de nefroangioscleroză care apar pe rinichiul contralateral;
acestea pot menţine valorile presionale crescute chiar după îndepărtarea obstacolului.
În stenoza bilaterală de artere renale sau stenoza pe rinichi unic, activarea iniţia-
lă a SRAA indusă de ischemie se însoţeşte de reducerea natriurezei şi de apariţia unei
hiper-volemii precoce. În timp, hiperreactivitatea SRAA diminuă, iar HTA capătă un ca-
racter volum-dependenţă cu reducerea sensibilităţii la IEC. În stadiile tardive, volemia
tinde să se normalizeze şi cresc rezistenţele periferice.
La pacienţii cu insuficienţă renală, suspicionarea unui mecanism supraadăugat re-
novascular al HTA obligă la efectuarea unei evaluări pentru detecţia bolii renale ische-
mice. Prezenţa unui rinichi mic unilateral are o corelaţie de 75% cu existenţa unei steno-
ze semnificative a unei artere mari. Deoarece nu toate leziunile arterelor renale duc la hi-
pertensiune, semnificaţia acestora trebuie apreciată înaintea manevrelor terapeutice. HTA
renovasculară este mai probabilă la pacienţii cu stenoze ≥ 75% pe una sau pe ambele
539
artere renale sau la cei cu stenoze ≥ 50% asociate cu dilataţie poststenotică. Semnifi-
cative sunt şi leziunile care realizează un gradient transstenotic > 10-15 mmHg şi la care
se aşteaptă scăderea valorilor TA după revascularizaţie.
Clinic debutul este la vârste tinere, în special la femei longiline, cu evoluţie
rapidă către agravare. După vârsta de 50 ani, debutul HTA este brusc sau survine ca o
agravare bruscă a unei HTA pre-existente, cu evoluţie rapidă spre insuficienţă renală şi
răspuns slab la medicaţia uzuală. La examenul clinic se ascultă sufluri pe arterele renale
(paraombilical), cu intensitate maximă în flancuri şi componentă diastolică.
Semnele clinice şi simptomele sugestive pentru HTA renovasculară sunt:
• HTA severă sau refractară cu retinopatie gradul III - IV (în special la albi);
• debutul brusc al unei HTA moderat-severe, în special la normotensivi sau la
hipertensivi bine controlaţi anterior;
• debutul HTA înainte de vârsta de 20 ani sau după 50 ani, în mod special la
persoane fără istoric familial;
• agravarea inexplicabilă a funcţiei renale cu sau fără HTA sau după
administrarea de IEC sau BRA sau odată cu reducerea TA la valorile
recomandate cu alţi agenţi antihipertensivi;
• agravarea paradoxală a HTA după administrarea de diuretic;
• insuficienţa renală cu sediment urinar normal;
• episoade inexplicabile recurente de edem pulmonar, cu funcţie a VS normală;
• prezenţa unor sufluri abdominale sistolo-diastolice care iradiază către unul
sau ambele flancuri;
• rinichi mic unilateral;
• afectare vasculară difuză şi/sau evidenţa emboliilor colesterolice.
Investigaţiile paraclinice confirmă sau orientează diagnosticul.
a. Ecografia renală arată reducerea dimensiunilor unui rinichi, disproporţionat
faţă de celălalt.
b. Urografia intravenoasă poate indica: asimetrie de mărime a rinichilor de peste 2
cm în axul longitudinal (normal rinichiul drept este uşor mai mic), întârziere de secreţie a
substanţei de contrast la nivelul rinichiului afectat, care arată însă în momentul secreţiei
tardive arbore pielocaliceal normal (imagine „prea frumoasă”); acelaşi rinichi poate fi în
alte cazuri „mut” urografic (absenţa secreţiei) (figura 5). De menţionat că uriografia nu mai
este folosită ca metodă de rutină în explorarea acestui tip etiologic de HTA secundară.
Figura 5. Imagine urografică în

stenoza unilaterală de arteră renală
c. Scintigrama renală asociată cu inhibarea enzimei de conversie cu captopril are

o înaltă specificitate şi senzitivitate. Ea indică aceeaşi asimetrie de mărime a rinichilor,
contribuţia rinichiului afectat cu mai puţin de 40% din funcţia renală totală, întârzierea
funcţiei rinichiului ischemic (atât de captare, cât şi de spălare a radioizotopului) faţă de
celălalt. Scintigrafia nu este indicată la pacienţii cu clearance-ul renal < 20ml/min.
Diagnosticul de certitudine se realizează prin:

a. Ecotomografia asociată cu examenul Doppler al arterelor renale oferă atât
informaţii anatomice cât şi funcţionale, descrie îngroşarea peretelui arterial, stenoza şi
tipul ei, ca şi modificarea de flux arterial, constând în turbulenţă şi gradient de presiune
între zona pre- şi cea post-stenotică. Indicele de rezistenţă renală ar putea prezice
răspunsul la angioplastia renală sau la chirurgie, oferind informaţii despre semnificaţia
hemodinamică a stenozei. În ciuda avantajelor, există şi o serie de dezavantaje: este o
metodă consumatoare de timp, depinde de investigator, este dificilă tehnic, este dificil de
efectuat la pacienţii obezi sau cu meteorism abdominal.
b. Computer tomografia spirală cu contrast intravenos are o sensibilitate de 98%
şi o specificitate de 94% în detectarea leziunilor de artere renale. Acurateţea diagnostică
este superioară examenului Doppler. În prezenţa insuficienţei renale (creatinina >1,7
mg/dl) scad atât sensibilitatea cât şi specificitatea metodei şi există riscul nefrotoxicităţii
induse de substanţa de contrast.
Figura 6. Aspect angiografic (A) şi angioRM (B) în displazia fibromusculară
Figura 7. Aspect angiografic (A) şi angioRM (B) în stenoza aterosclerotică

541
c. Arteriografia renală cu substanţă de contrast şi angiografia cu substracţie digi-

talică intraarterială rămân “standardul de aur” printre metodele diagnostice. Sunt meto-
de invazive, dar care au o sensibilitate şi specificitate foarte mare. Se evidenţiază steno-
zele, gradul şi tipul acestora (fig. 6A, 7A). La pacienţii cu insuficienţă renală, angiografia
cu substracţie digitalică intraarterială este extrem de utilă, folosind o cantitate mică de
substanţă de contrast.
d. Angiografia cu rezonanţă magnetică foloseşte gadolinium ca şi substanţă de
contrast, care nu este nefrotoxică, şi este un test extrem de senzitiv pentru boala reno-
vasculară. Este o metodă noninvazivă de vizualizare a arterelor renale, care poate
determina şi fluxul sangvin renal, rata de filtrare glomerulară, oferind astfel informaţii şi
despre consecinţele funcţionale ale leziunii renovasculare (fig. 6B, 6B).
e. Determinarea concentraţiei de renină în ambele vene renale după cateterizarea
selectivă a acestora şi stabilirea raportului acestor dozări. Nivelul reninei va fi mult
crescut la rinichiul afectat (raport 1.5-2 sau mai mare), ceea ce certifică diagnosticul de
stenoză de arteră renală. Investigaţia tinde să-şi limiteze utilizarea, având o serie de
dezavantaje: are o valoare predictivă limitată în stenoza bilaterală de artere renale,
necesită cateterizarea venelor renale şi administrarea de substanţă de contrast, trebuie
întreruptă medicaţia antihipertensivă care interferă cu secreţia de renină.
Semnificaţia investigaţiilor trebuie apreciată înaintea manevrelor terapeutice,
deoarece nu toate leziunile de artere renale duc la hipertensiune. HTA renovasculară este
mai probabilă la pacienţii cu stenoze ≥ 75% pe una sau pe ambele artere renale sau la cei
cu stenoze ≥ 50% asociate cu dilataţie poststenotică. Semnificative sunt şi leziunile care
realizează un gradient trans-stenotic >10-15 mmHg şi la care se aşteaptă scăderea
valorilor TA după revascularizaţie.
Tratamentul în HTA renovasculară are ca obiective fundamentale prezervarea
funcţiei renale alături de controlul valorilor tensionale, preferabil cu restabilirea pattern-
ului circadian normal. Alegerea terapiei este dictată de etiologia aterosclerotică sau fibro-
musculară a stenozei, de proximitatea leziunii faţă de ostium, de extensia afectării arteriale,
de comorbidităţile pacientului şi de riscurile procedurilor intervenţionale. Dacă stenoza de
arteră renală este semnificativă hemodinamic, baza tratamentului va fi revascularizaţia.
Tratamentul intervenţional are succes dacă se face precoce, când nu a fost
afectat şi rinichiul contralateral (insuficienţă renală severă). Îndepărtarea stenozei de pe
artera renală se poate face nechirurgical şi chirurgical. Alegerea este dictată de cauză –
aterosclerotică sau displazie fibromusculară, de proximitatea leziunii faţă de ostium, de
extinderea afectării arteriale, de comorbidităţile pacientului. O schemă de abord a HTA
renovasculare este prezentată în figura 8.
Metoda nechirurgicală constă în angioplastie transluminală cu balon (dilatarea
arterei prin cateterism selectiv), şi este eficientă mai ales în stenozele mai mici de 10 mm
în lungime, care realizează ocluzie doar parţial, care nu afectează ostiumul. Se poate
menţine patenţa vasului dilatat prin inserarea unei proteze metalice intraluminale (stent).
Scăderea valorilor TA începe să devină evidentă la 4-6 ore după intervenţie, dar cel mai
frecvent apare la 48 ore. Uneori efectul antihipertensiv maxim poate apărea după mai
multe săptămâni. Absenţa unui răspuns precoce sugerează că o ameliorare pe termen lung
a HTA este puţin probabilă.
Displazie fibromusculară Stenoza aterosclerotică
Fără afectarea Cu afectarea Boală vasculară Fără boală vasculară

ramurilor ramurilor difuză difuză
ARTP Chirurgie Tratam. medical Tratam. medical
Succes Insucces Control TA TA necontrolată Control TA
Monitorizare Monitorizare
funcţie renală funcţie renală
Calea pt. declin
funcţie renală
Stabilă Declin al funcţiei renale Stabilă

clinic semnificativ
Continuă trat. Continuă trat.

medical medical
Leziuni ostiale cu stenoză Leziuni nonostiale parţial

> 90% şi/sau > 7-10 mm ocluzive (≥75 - ≤90%)
în lungime
ARTP cu stent ARTP cu / fără stent
Succes-rămâne în obs. Succes-rămâne în obs.
Insucces – chirurgie la cei cu SAR unilaterală fără

comorbidităţi semnificative sau boală vasculară difuză
Figura 8. Algoritm de tratament în HTA renovascular (adaptat după Antman E)

(ARTP – angioplastie renală transluminală percutană, SAR – stenoză arteră renală)
543
Cea mai mare eficienţă a angioplastiei se obţine în displazia fibromusculară unde

rata de succes este între 87-100% iar rata de restenoză este de 10% (apare în general la 16
luni după procedura şi necesită repetarea angioplastiei).
În stenozele aterosclerotice unilaterale, tehnica este mai dificilă, rata de succes
este < 70%, iar ameliorarea HTA pe termen lung nu este uniformă. Rezultate mai bune se
obţin la pacienţii cu leziuni nonostiale unilaterale. Complicaţiile care pot apărea în cazul
stenozelor aterosclerotice sunt relativ frecvente şi constau în: insuficienţă renală acută la
~ 20% pacienţi, tromboză, perforaţie, disecţie de arteră renală şi/sau ateroembolii difuze
la 15%. Rata de restenoză este mare ~ 30% pentru leziunile nonostiale şi 50% pentru cele
ostiale şi se însoţeşte de HTA accelerată sau malignă.
La bolnavii cu stenoze bilaterale de artere renale, angioplastia are o rată redusă de
succes datorită prezenţei frecvente de leziuni ostiale sau ocluzii complete. Leziunile sunt
dificil de dilatat, iar rata de complicaţii este mare.
Metoda chirurgicală constă în by-pass arterial aorto-renal sau reno-renal, cu gre-
fon venos safen autolog, cu artera hipogastrică sau cu grefon sintetic, care scurt-circuitea-
ză zona sau zonele stenotice şi se aplică pentru leziunile nedilatabile. Când aorta este se-
ver afectată aterosclerotic, sunt indicate by-pass-uri spleno-renale sau hepato-renale. La
pacienţii cu displazie fibromusculară, revascularizarea chirurgicală este necesară în apro-
ximativ 30% din cazuri - la cei la care angioplastia nu a avut succes, la care dilataţia nu
este tehnic fezabilă sau la cei la care sunt afectate ramurile arterelor renale. Rata de suc-
ces este ridicată la 90-95%. La pacienţii cu stenoze aterosclerotice, performanţele meto-
dei sunt de asemenea ridicate la 80-90%, chiar când există ocluzie de arteră renală sau
afectare severă contralaterală.
Deşi rezultatele sunt aparent impresionante, revascularizarea chirurgicală ca tera-
pie iniţială pentru controlul HTA la pacienţii cu stenoze uni/bilaterale aterosclerotice, nu
este în general recomandată. Aceşti pacienţi sunt în general vârstnici, au frecvent asociate
o serie de comorbidităţi care afectează supravieţuirea postoperator. În plus, la cei mai
mulţi pacienţi cu stenoze de artere renale aterosclerotice se realizează un control satis-
făcător al HTA cu tratament medicamentos. Chiar în prezenţa unei boli renovasculare
semnificative, se dezvoltă o circulaţie colaterală renală suficientă care să menţină un flux
renal acceptabil şi viabilitatea renală.
În caz de atrofie ischemică a rinichiului afectat, se practică nefrectomie cu
posibila dispariţie a HTA.
Tratamentul medicamentos
Datorită severităţii HTA şi a mecanismelor implicate, terapia necesită cel mai
adesea o combinaţie de agenţi hipotensori. Pot fi utilizate multe antihipertensive, dar,
datorită faptului că HTA este adesea rezultatul activării SRAA şi al retenţiei de apă şi
sare, medicamentele care inhibă producţia de Ang II sau care blochează receptorii aces-
teia sunt în mod deosebit eficiente, în asociere cu un diuretic sau blocant de canal calcic.
Studiile au arătat că folosirea IEC, chiar în monoterapie, poate controla TA la aproape
80% dintre pacienţii cu stenoză unilaterală de arteră renală. Blocantele de canal calcic
menţin fluxul sangvin renal şi funcţia în HTA renovasculară, datorită efectului vasodila-
tator predominant preglomerular (arteriola aferentă). Se mai pot folosi cu succes β-

blocantele, care sunt antireninemice prin blocarea receptorilor β renali.
IEC şi blocanţii de receptori de angiotensină sunt contraindicaţi în stenoza
bilaterală sau în rinichiul unic, unde există riscul scăderii marcate a fluxului renal sau
anulării mecanismelor intrarenale de reglare, cu agravarea brutală a insuficienţei renale.
În mod normal, în cazul reducerii presiunii sistemice şi a perfuziei renale, presiunea
glomerulară este menţinută printr-un fenomen de autoreglare, dar şi prin vasoconstricţia
arteriolei eferente indusă de Ang II secretată în exces; în acelaşi timp se produce
vasodilataţia arteriolei aferente determinată de prostaglandina E2. Menţinerea presiunii de
perfuzie glomerulară se realizează astfel printr-un echilibru între vasoconstricţia arteriolei
eferente şi vasodilataţia arteriolei aferente. Inhibitorii enzimei de conversie, reducând
concentraţia de Ang II, produc vasodilataţia şi a arteriolei eferente şi anulează acest
mecanism compensator local (fig. 9). Ca urmare scade semnificativ fluxul sangvin renal
şi creşte nivelul de creatinină. Instalarea insuficienţei renale este precipitată de asocierea
IEC cu antiinflamatoare nesteroidiene care inhibă secreţia de prostaglandine.
Stenoza bilaterală de artere renale
Activarea SRA ↔ Hiperreactivitate simpatică
↑ ANG II ↑ retenţia de sodiu
↑sinteza de PG ← (-) IEC
vasodilataţia arteriolei vasoconstricţia arteriolei

aferente eferente
menţinerea presiunii de perfuzie glomerulară

şi a filtratului glomerular
Figura 9. Riscul IEC în stenoza bilaterală de artere renale
Insuficienţa renală acută după inhibiţia SRAA la pacienţii cu stenoze bilaterale de

artere renale sau stenoză pe rinichi unic apare la ~ 40% dintre pacienţi. O scădere uşoară
a RFG se întalneşte şi la ~ 20% dintre pacienţii cu stenoze unilaterale trataţi cu IEC şi
diuretic. O scădere semnificativă şi persistentă a RFG după IEC sau ARB reprezintă un
indiciu valoros pentru HTA renovasculară.
Mai multe studii au arătat că leziunile aterosclerotice renale pot progresa în ciuda
unui tratament antihipertensiv adecvat, rata de progresie fiind mai mare la cei cu stenoze
545
iniţiale > 75%. Stenoza severă unilaterală de arteră renală adesea se asociază şi cu leziuni
contralaterale.
Tratamentul medicamentos poate reduce TA sub un nivel critic şi să inducă
ischemie cronică distală de leziunile arteriale, ducând astfel la atrofie tubulară, fibroză
interstiţială, glomeruloscleroză, pierderea progresivă a funcţiei în rinichiul afectat.
HTA ENDOCRINĂ
1. HTA din hiperaldosteronismul primar

Sindromul hiperaldosteronismului primar, aşa cum a fost el descris prima dată în
1955, se caracterizează prin HTA, hipokaliemie, hiporeninemie, creşterea secreţiei de
aldosteron. Prevalenţa în trecut era estimată între 0,5-2% în populaţia hipertensivă. În
prezent, hiperaldosteronismul primar este considerat a fi cea mai frecventă formă de
HTA secundară, 10-15% dintre pacienţii cu HTA severă şi 20% dintre pacienţii cu HTA
rezistentă îndeplinind criteriile biochimice de diagnostic.
Adenomul secretant de aldosteron şi hiperaldosteronismul idiopatic bilateral sunt
cele mai frecvente subtipuri de hiperaldosteronism primar. Mai puţin frecventă este
hiperplazia adrenală unilaterală.
Ca şi acţiune, aldosteronul asociază pe lângă mecanismul epitelial de la nivelul
tubilor colectori renali, un mecanism non-epitelial, prin fixarea pe situsurile mineralo-
corticoide din alte ţesuturi, exp. cord (cardiomiocite), creier (hipocampus), vase (muşchi
neted vascular, celule endoteliale).
Prin hipersecreţia de aldosteron creşte reabsorbţia de apă şi Na+ la nivelul tubului
contort distal şi a tubului colector, cu hipervolemie secundară şi HTA de obicei mode-
rată, mai rar malignă. Creşterea concentraţiei de Na+ la nivelul maculei densa va duce la
inhibarea secreţiei de renină şi HTA va evolua cu hiporeninemie. Eliminarea crescută de
K+ la schimb cu Na+ duce la hipopotasemie constantă (sub 3,5 mmol/L), care poate
determina oboseală musculară, crampe, tulburări de ritm cardiac, pareze musculare intes-
tinale (ileus dinamic), polidipsie, poliurie şi alcaloză metabolică (prin excreţia crescută
de K+ şi H+ la schimb cu Na+; de asemenea aldosteronul stimulează H+ATP-aza din
celulele tubilor colectori, crescând reabsorbţia de HCO3-).
Diagnosticul de hiperaldosteronism primar se pune de obicei în decadele 3-6 de
vârstă. Pacienţii au de obicei HTA moderată sau severă şi care poate fi rezistentă la trata-
mentele farmacologice uzuale. Ghidul din 2008 Societăţii de Endocrinologie recomandă
screening-ul pentru hiperaldosteronism primar în următoarele situaţii:
 HTA şi hipopotasemie spontană sau indusă de o doză mică de diuretic; de
notat că absenţa hipoK nu exclude diagnosticul;
 HTA severă (≥160/100) sau rezistentă la tratament;
 incidentalom adrenal şi HTA;
 HTA şi istoric familial de HTA la vârstă tânără sau AVC la vârstă < 40 ani;
 toate rudele de gradul 1 ale pacienţilor cu hiperaldosteronism primar.
Figura 10. Screening-ul pentru hiperaldosteronism primar

ARP= activitatea reninei plasmatice; CPA= concentraţia plasmatică de aldosteron;
DOC= deoxicorticosteron; OHSD= hidroxisteroid dehidrogenază
Paraclinic vom găsi în sânge hipopotasemia sus-menţionată, cu natriemie norma-

lă sau doar uşor crescută, iar în urină K+ crescut (>30 mEq/L) şi Na+ scăzut. Hipoka-
liemia spontană este rară la pacienţii cu HTA necomplicată şi, atunci când este prezentă,
este înalt sugestivă pentru excesul de mineralocorticoizi. De reţinut că normo-kaliemia
nu exclude diagnosticul de hiperaldosteronism. Concentraţiile de aldosteron în sânge
(aldosteronul ≥ 15 ng/dl) şi urină sunt crescute, iar reninemia plasmatică scăzută
547
(<1 ng/ml pe oră). Este recomandabil ca valoarea plasmatică a potasiului să fie normală
în momentul dozărilor de aldosteron şi renină, deoarece hipoK supresează aldosteronul.
Raportul între concentraţia plasmatică de aldosteron şi activitatea reninei plasmatice ≥ 20
este înalt sugestiv pentru hiperaldosteronism primar. Rezultatele nu pot fi interpretate la
pacienţii care primesc spironolactonă, de aceea, dacă există o suspiciune de hiper-aldo-
steronism, nu se iniţiază un tratament cu spironolactonă înainte de sfârşitul evaluării sau
tratamentul se întrerupe cu 4-6 săptămâni înaintea dozării. Raportul aldosteron / renină
poate fi crescut şi la pacienţi hipertensivi fără hiperaldosteronism primar, astfel încât este
necesară o evaluare suplimentară.
Pacienţii cu HTA şi hipopotasemie, indiferent de cauza presupusă (exp. tratament
diuretic) şi cei mai mulţi dintre pacienţii cu HTA rezistentă trebuie deci supuşi screening-
ului pentru hiperaldosteronism primar (figura 10).
Cea de a doua fază a evaluării, confirmarea hiperaldosteronismului primar, urmă-
reşte demonstrarea secreţiei autonome de aldosteron. Testul de supresie a aldostero-nului
se face prin administrarea orală de clorură de sodiu în dietă timp de 3-4 zile şi măsurarea
aldosteronului, sodiului şi creatininei urinare (în zilele 3 sau 4) sau prin administrarea
intravenoasă a 2 l NaCl în 4 ore şi măsurarea aldosteronului plasmatic. Atunci când Na
urinar/24 ore este > 200 mEq (confirmând încărcarea adecvată cu sare), pacienţii cu
hiperaldosteronism primar au o producţie autonomă de aldosteron, cu valorile urinare >
14 μg/24 ore. În perioada încărcării orale cu sare, este important să monitorizăm electro-
liţii plasmatici şi valorile TA, pacienţii necesitând frecvent suplimentarea medicaţiei anti-
hipertensive şi suplimente de potasiu.
Se mai poate folosi testul de supresie la fludrocortizon (Florinef); administrarea
acestuia timp de 4 zile reduce suplimentar activitatea reninei plasmatice fără să scadă
aldosteronul plasmatic.
Identificarea tumorii se face imagistic prin tomografie computerizată sau rezo-
nanţă magnetică, dar nu întotdeauna aceste investigaţii relevă modificări. Dacă dimen-
siunea formaţiunii adrenaliene este peste 4 cm, cel mai probabil aspectul anatomo-pato-
logic este de carcinom. Anomaliile bilaterale, de exp. micronodulii, sugerează hiper-
plazie. Chiar dacă imagistic se identifică o singură masă adrenală, există încă posibili-
tatea de a avea hiperplazie bilaterală. De reţinut că absenţa unei formaţiuni suprarenalie-
ne la CT sau RMN nu exclude adenoamele mici sub 1 cm.
Imagistic, se mai poate efectua scintigrafie cu NP-59 (6-β-[131I]-iodometil-19-
norcolesterol), care, în cazul leziunilor mici, poate diferenţia adnomul de hiperplazie.
Recoltarea de sânge din vena adrenală rămâne metoda cea mai valoroasă în
stabilirea diagnosticului corect şi a diferenţierii între adenom şi hiperplazie. Metoda este
foarte utilă în special când nu se identifică anomalii la CT sau RM.
Tratamentul este dictat de cauza hiperaldosteronismului. Normalizarea valorilor
presionale nu trebuie să reprezinte singurul scop. Receptorii mineralocorticoizi sunt
prezenţi, pe lângă rinichi şi colon, în cord, creier şi vasele sangvine. Secreţia excesivă de
aldosteron se asociază cu creşterea riscului de boli cardiovasculare şi a morbidităţii
(AVC, infarct miocardic, fibrilaţie atrială).
În adenomul solitar sau hiperplazia unilaterală este indicată îndepărtarea chirur-
gicală prin procedura laparoscopică.
Pentru adenoamele bilaterale sau hiperplazia bilaterală de corticosuprarenale

tratamentul este medicamentos, cu medicamente anti-aldosteronice din clasa diureticelor
ce reţin K. Spironolactona se administrează în doza de 50-100 mg/zi, cu posibilitatea
creşterii la 200 mg de două ori/zi). Hipokaliemia răspunde promt, dar HTA poate nece-
sita 4-8 săptămâni până se corectează. După mai multe luni de terapie, doza de spiro-
nolactonă poate fi scăzută la 25-50 mg/zi, titrarea efectuându-se astfel încât potasiul să se
menţină la nivelul superior al normalului. Datorită blocării concomitente a sintezei de
testosteron şi a acţiunii periferice a androgenilor, administrarea de spironolactonă se
poate asocia cu impotenţă, scăderea libidoului, ginecomastie, dereglări menstruale.
Eplerenona este un nou antagonist specific al receptorilor aldosteronului, care nu are
afinitate şi pentru receptorii androgenici, nefiind astfel asociată cu efectele adverse ale
spironolactonei (impotenţă, scăderea libidoului, ginecomastie, dereglări menstruale).
Doza de eplerenonă variază între 25 mg x 2/zi iniţial şi 100 mg/zi (doza maximă) şi se
titrează în funcţie de valorile TA şi ale K+ seric. La pacienţii intoleranţi la spironolactonă
se foloseşte amiloridul în doza iniţială de 5 mg de două ori/zi cu posibilitatea creşterii la
15 mg de trei ori/zi dacă este necesar pentru corecţia hipokaliemiei. Amiloridul nu este
un anti-hipertensiv eficient, şi, la nevoie, se adaugă un al doilea agent – ex. un diuretic
tiazidic. Hipervolemia este cel mai adesea cauza rezistenţei HTA şi de aceea dozele mici
de diuretice tiazidice potenţează efectul antihipertensiv când sunt folosite în combinaţie
cu economisitoarele de potasiu. Se mai pot folosi ca agenţi antihipertensivi blocanţii de
calciu sau inhibitorii adrenergici.
2. HTA din feocromocitom

Tumorile secretante de catecolamine dezvoltate din celulele cromafine ale medu-
larei adrenale sau ale ganglionilor simpatici sunt denumite feocromocitoame şi paragan-
glioni secretanţi de catecolamine (sau feocromocitoame extrarenale). Deoarece prezen-
tarea clinică şi abordul terapeutic este similar, termenul de feocromocitom se referă atât
la tumora adrenală cât şi la cea extrarenală.
În 90% dintre cazuri avem de-a face cu o tumoră de medulosuprarenală, ce se-
cretă predominant adrenalină, generând o HTA în pusee (paroxistică). În 10% din cazuri
tumora se poate maligniza. Restul de 10% dintre cazuri sunt date de celelalte tipuri de
tumori, localizate de obicei în lanţul ganglionar simpatic paravertebral, creasta neurală,
ce vor secreta predominant noradrenalină, generând o HTA sistolo-diastolică cronică,
uşoară sau moderată, prin vasoconstricţie periferică.
Feocromocitomul apare cu frecvenţă egală la bărbaţi şi femei, în special în deca-
dele a treia - a cincea de viaţă. Unii pacienţi pot fi asimptomatici, iar descoperirea tumorii
adrenale se face întâmplător la un examen ecografic sau tomografic. Frecvent însă, bol-
navii sunt simptomatici, simptomele fiind datorate efectelor farmacologice ale cateco-
laminelor în exces sau hormonilor peptidici cosecretanţi (ACTH = adenocortico-tropic
hormone, GhRH = growth hormone releasing, PTH-related peptide = parathormon, VIP
= vasoactive intestinal peptide).
Crizele tipice de feocromocitom sunt date de „biciuirea” cordului de către secreţia
de catecolamine în exces, cu tahicardizare excesivă şi creşterea inotropismului, cu HTA
549
sistolică în timpul accesului. Vasoconstricţia puternică şi pasageră duce şi la creşterea TA

diastolice.
Saltul hipertensiv poate ajunge la valori mari (300/160 mmHg), cu risc de a
genera encefalopatie hipertensivă, edem pulmonar acut, hemoragii cerebrale. Uneori
poate apare miocardită acută catecolaminergică, urmată de IVS şi EPA.
Clinic, crizele pot fi declanşate de microtraumatisme lombare, chiar de actul mic-
ţional, de sarcină (compresiune prin uterul gravid), de intervenţii chirurgicale sau de
anestezie.
În acces bolnavii sunt palizi (vasoconstricţie), anxioşi, cu cefalee intensă, palpi-
taţii, toracalgii nespecifice, transpiraţii, tremurături. Pot face diverse aritmii, de la tahi-
cardie sinusală simplă la fibrilaţie atrială, flutter atrial, TPSV. Crescând consumul de O2
miocardic, poate apare angina pectorală. Hiperglicemia este frecventă. Simptoma-tologia
poate evolua către edem pulmonar acut sau AVC hemoragic. Dacă în clinostatism TA
este foarte mult crescută, pacienţii prezintă hipotensiune ortostatică, deoarece receptorii
periferici „biciuiţi” de catecolamine sunt epuizaţi şi nu se mai pot adapta schimbării de
poziţie. În evolutiile cronice, bolnavii mai pot prezenta: febră, scădere în greutate, consti-
paţie, hematurie indoloră, retinopatie gradele II-IV, insuficienţă cardiacă (cardiomiopatie
dilatativă sau hipertrofică).
Paraclinic diagnosticul se pune prin dozarea catecolaminelor în plasmă şi urină,
unde concentraţiile sunt crescute de 3-4 ori faţă de normal. Un diagnostic orientativ este
dat de dozarea metaboliţilor urinari ai catecolaminelor: acidul vanil-mandelic (peste
6.5 mg/24 ore) şi metanefrină. Probabil cel mai bun test este reprezentat de dozarea me-
ta-nefrinelor plasmatice. Concentraţia plasmatică normală a acestor metaboliţi exclude
teoretic diagnosticul de feocromocitom, în timp ce concentraţia plasmatică normală de
catecolamine şi excreţia urinară de metanefrine nu îl exclud. De reţinut că metanefrinele
plasmatice pot fi fals crescute la pacienţii care iau antidepresive triciclice sau fenoxi-
benzamină.
Glicemia plasmatică poate fi crescută. Un test diagnostic este testul la regitină
(α-blocant neselectiv) care administrat intravenos în criza de feocromocitom scade brusc
valorile TA. Se administrează în doză de 2.5 mg (1/2 fiolă) şi răspunsul constă în
reducerea TA cu minimum 25-30 mmHg, atât pentru TAS, cât şi pentru TAD în
3-5 minute.
Metode imagistice de vizualizare a tumorii sunt ecografia de suprarenale,
tomografia computerizată (vizualizează formaţiuni de peste 5 mm diametru), RMN
(figura 11), urografia (amprentă dată de suprarenală pe polul superior renal). Se mai pot
efectua scintigrama cu MIBG-I123I(meta-iodo-benzil guanidina) care marchează celulele
cromafine, identificând şi tumorile foarte mici şi arteriografia selectivă de suprarenale
(risc crescut, metodă invazivă) care arată hipervascularizaţie la nivelul tumorii.
Algoritmul de diagnostic al tumorilor secretante de catecolamine este redat în
figura 12.
Diagnosticul diferenţial al HTA paroxistice se face cu HTA esenţială, debutul
unei complicaţii severe cu HTA reactivă (IMA, AVC), tireotoxicoză, întreruperea bruscă
a tratamentului cu Clonidină.
Figura 11. Imagine RMN sugestivă

pentru feocromocitom
Întrerupere medicaţie care poate interfera cu dozările
Suspiciune clinică
Mare Mică
Urina pe 24 ore Urina pe 24 ore

- metanefrinele - metanefrinele
- catecolaminele - creatinina
- AVM
- creatinina
Normal
Normal
↑ catecolamine > 2 ori
↑ metanefrine Caută alte cauze
Verifică din nou
urina pe 24 ore
localizare adrenală/abdominală
Normal RMN sau CT
Caută alte cauze

Mase adrenale sau Fără modificări patologice
para-aortice tipice imagistic abdominal
scinti 123I-MIBG scinti 123I-MIBG

scan cu In-III pentreoctid
RMN
Figura 12. Algoritm de evaluare a tumorilor secretante de catecolamine (Young WF)
551
Tratamentul crizei hipertensive

Criza hipertensivă din feocromocitom poate apărea atât preoperator cât şi intra-
operator; face parte din categoria urgenţelor hipertensive şi trebuie promt tratată cu
medicaţie antihipertensivă administrată parenteral. Tratamentul în criză vizează mai
multe obiective:
 reducerea valorilor tensionale se poate obţine cu:
a. Fentolamină (Regitină) administrată iniţial 1 mg (doza test), apoi în bolus de
2.5 mg, repetabil după 10 minute; răspunsul maximal la fentolamină apare în 2-3 min
după injectarea în bolus şi durează 10-15 min.
b. Nitroprusiat de Na -1 μg/kg/min până la 5 μg/kg/min, având grijă ca doza
maximă să nu depăşească 800 μg/min (apare riscul intoxicaţiei cu tiocianaţi)
c. Labetalolul se poate administra iv în criză (20 mg bolus repetat după 10
minute, până la doza totală de 80-100 mg).
d. Nicardipina în doză de 2,5 μg/kg/min
Clonidina nu se administrează în criză, putând agrava vasoconstricţia prin
stimularea receptorilor α2 periferici.
 tratamentul sau prevenţia aritmiilor cardiace care pot apărea în timpul
descărcărilor de catecolamine (tahicardii supraventriculare şi ventriculare, uneori chiar
fibrilaţie ventriculară) se poate face cu:
a. Xilină în doză de 50-100 mg i.v.
b. Esmolol 80 mg i.v. bolus în 30 sec, apoi 50-200 μg/kg/min.
Tratamentul de prevenţie (de fond) se face cu Fentolamină sau Labetalol
400-600 mg/zi (α,β-blocant). β-blocantele nu se administrează niciodată singure în
feocromo-citom, deoarece lasă liberi receptorii α (doar asociate cu α-blocant, de exem-
plu Prazosin + Propranolol). Dacă pacientul este normotensiv între crize, tratamentul nu
este obligatoriu.
O tumoră unilaterală se poate înlătura chirurgical, pe cale clasică sau laparos-
copic. Pregătirea preoperatorie este esenţială pentru reuşita intervenţiei, implicând con-
trolul TA folosind o combinaţie de alfa şi beta-blocante. Blocantul α-adrenergic (fenoxi-
benzamină, prazosin, terazosin, doxazosin) trebuie început cu 7-10 zile preoperator, aso-
ciat cu o dietă sodată pentru a permite expansiunea volumului sangvin contractat. După
ce s-a realizat o blocadă α adecvată, poate fi administrat şi β-blocantul (atenolol,
metoprolol, propranolol, nadolol), de obicei cu 3 zile anterior. Uneori se poate folosi şi
nicardipina; mecanismul de acţiune pare a fi blocarea transportului de calciu mediată de
norepinefrină în muşchiul neted vascular. Rar, blocanţii adrenergici sunt ineficienţi sau
prost toleraţi, şi o alternativă medicală este administrarea de inhibitori ai sintezei de
catecolamine - α metil-p-L-tirozina (metirozina), care blochează tirozin-hidroxilaza.
Morfina şi fentanylul se evită datorită riscului potenţial de a stimula eliberarea de cate-
colamine din feocromocitom. Procedura chirurgicală agreată în acest moment este adre-
nalectomia laparoscopică, dacă feocromocitomul are < 8 cm diametru. Daca intenţia
preoperatorie este de adrenalectomie bilaterală, se administrează gluco-corticoizi. Dacă
feocromocitomul este malign, atunci se rezecă mai mult decât tumora. Intraoperator se
poate produce descărcare de catecolamine la mobilizarea tumorii cu acces hipertensiv.
Alteori, operaţia este urmată de instalarea unei hipotensiuni severe care trebuie promt
tratată cu fluide şi soluţii coloidale. Mortalitatea operatorie este ~ 2% pentru majoritatea

centrelor.
În general, la majoritatea pacienţilor trataţi chirurgical, valorile TA revin la
normal în primul an postoperator. Uneori pacientul rămâne cu valori tensionale constant
crescute postoperator, eventualitate în care trebuie luate în discuţie: ligaturarea acciden-
tală a arterei renale polare superioare, resetarea baroreceptorilor, modificări structurale
ale vaselor, alterarea sensibilităţii vasculare la substanţele presoare, modificări renale
funcţionale sau structurale sau HTA esenţială.
Valorile catecolaminelor plasmatice se normalizează în ~10 săptămâni, situaţie în
care rezecţia feocromocitomului poate fi considerată completă. Excreţia urinară de
catecolamine trebuie verificată anual pentru cel puţin 10 ani.
3. HTA din sindromul Cushing

Hipertensiunea este frecvent întâlnită în sindromul Cushing, putând fi prezentă
până la 80% dintre pacienţi. Sindromul este frecvent sugerat de aspectul pacientului.
În patogenia hipertensiunii sunt implicate mai multe mecanisme: retenţia hidro-
salină determinată de cortizolul şi de mineralocorticoizii în exces, hiperactivitatea SRAA
(cortizolul stimulează sinteza substratului reninic şi al expresiei receptorilor Ang II),
creşterea activităţii SNS, potenţarea răspunsului muşchilor vasculari netezi la acţiunea
agenţilor vasoconstrictori.
Sursa execesului de glucocorticoizi poate fi exogenă (iatrogenă) sau endogenă,
cauzată fie de hipersecreţia de corticotropină (sindromul Cushing ACTH dependent) fie
de hipersecreţia primară adrenală de glucocorticoizi (sindromul Cushing independent de
ACTH).
Clinic, aspectul pacientului cu sindrom Cushing este tipic şi include creştere în
greutate cu obezitate centrală, facies de “lună plină”, depozite de grasime dorsocervicale,
piele subţire, cicatrizări tardive, striuri şi vergeturi, miopatie proximală, instabilitate
psihică şi emoţională, HTA, osteoporoză, infecţii oportunistice şi fungice (candidoze
muco-cutanate, tinea versicolor, pitiriasis), infertilitate, hirsutism.
Diagnosticul se pune cel mai uşor prin determinarea excreţiei urinare de cortizol;
valori > 110 nmoli (40 μg) sunt înalt sugestive pentru Cushing. Diagnosticul trebuie
confirmat prin testul cu dexametazonă; timp de 2 zile se administrează o doză mică de
0,5 mg la 6 ore (8 doze), iar dacă excreţia urinară de cortizol în ziua a doua depăşeşte 27
nmoli (10 μg) pe zi, diagnosticul de sindrom Cushing este sigur. Un alt test prin care se
poate confirma diagnosticul este testul nocturn de răspuns la dexametazonă – 1 mg
administrat la orele 23:00; se dozează ulterior concentraţia plasmatică de cortizol la ora
8:00 care trebuie să fie > 140 nmoli/l (5 μg/dl). Un rezultat normal la oricare dintre cele
două teste exclude sindromul Cushing. Pentru a diferenţia diferitele forme ale
sindromului trebuiesc folosite teste şi proceduri imagistice suplimentare.
Tratamentul este chirurgical pentru microadenoamele secretante de ACTH.
Dacă adenomectomia nu este curativă, adrenalectomia bilaterală şi iradierea hipofizară
reprezintă opţiuni terapeutice adjuvante. Pentru pacienţii cu hiperplazie bilaterală macro
sau micronodulară, adenalectomia bilaterală este preferată. Terapia farmacologică este
rezervată pacienţilor care nu pot fi rezolvaţi chirurgical. Spironolactona, în doze similare
553
celor din tratamentul hiperaldosteronismului primar, este eficientă pentru rezolvarea

hipopotasemiei. Un al doilea agent, exp. un diuretic tiazidic, poate fi necesar pentru
controlul HTA. HTA asociată cu hipercorticismul se rezolvă de obicei în mai multe
săptămâni după cura chirurgicală, situatie în care agenţii antihipertensivi pot fi stopaţi.
4. Alte cauze endocrine de HTA

Hipertiroidia realizează un sindrom hiperkinetic prin hipersimpaticotonie
secundară hipersecreţiei de tiroxină. Prin stimulare simpatică excesivă apar: tahicardie,
creşterea inotropismului şi creşterea DC, creşterea TAS, concomitent cu scăderea
rezistenţei vasculare periferice. Hipertiroidia se poate asocia cu manifestări cardiace
aritmice. Prevalenţa hipertensiunii variază între 20-30%.
Tratamentul iniţial al pacienţilor cu HTA care au hipertiroidie include un beta-
blocant cu efecte benefice asupra TA, tahicardiei şi tremorului. Tratamentul definitiv al
hipertiroidiei depinde de cauza care a determinat-o.
Hipotiroidia se asociază adesea cu simptome şi semne cardiovasculare, a căror
intensitate depinde de stadiul bolii. În hipotiroidismul uşor-moderat, apare de obicei
creşterea valorilor tensionale, în special a TAD. TA scade odată cu progresia bolii, astfel
încât în formele severe de hipotiroidism poate apărea chiar hipotensiune. Baza
fiziopatologică pentru HTA din hipotiroidism este încă necunoscută.
Hiperparatiroidismul primar se asociază frecvent cu HTA ~20-60% din cazuri,
iar prevalenţa hiperparatiroidismului printre pacienţii hipertensivi atinge 1%. Mecanis-
mele patogenice implicate în producerea HTA sunt multifactoriale, dar cel mai mult sunt
legate de prezenţa hipercalcemiei, care produce creşterea contractilităţii miocardului şi a
muşchiului neted vascular, cu vasoconstricţie arteriolară consecutivă şi activarea SN
simpatic. Nefrolitiaza şi nefrocalcinoza apărute datorită hipercalcemiei pot fi implicate şi
ele în producerea HTA. Relativ recent a fost propus şi un alt mecanism legat de creşterea
rigidităţii arteriale consecutiv remodelării vasculare.
Acromegalia reprezintă o cauză foarte rară de HTA secundară. HTA este
prezentă la 25-50% dintre bolnavi, fiind cea mai frecventă manifestare cardiovasculară a
bolii. Mecanismul patogenic al HTA implică retenţie de Na, anomalii în transportul Na,
expansiunea lichidului extracelular, asocierea cu obezitatea şi rezistenţa la insulină.
HTA DIN COARCTAŢIA DE AORTĂ

Coarctaţia de aortă reprezintă îngustarea congenitală a aortei care poate apărea la
orice nivel al aortei toracice sau abdominale, dar care este situată de obicei la nivelul
istmului aortic, în porţiunea distală a crosei, sub originea arterei subclavii stângi
(coarctaţia preductală) sau distal de inserţia ligamentului arterial (coarctaţia postductală)
(figura 13). Coarctaţia poate fi localizată sau difuză. Se poate însoţi de bicuspidie aortică.
Este mai frecventă la sexul masculin.
Mecanismul este dat de scăderea presiunii sub nivelul obstrucţiei, cu hipo-

perfuzie renală şi creşterea sintezei de renină, urmată de HTA. Sunt activate atât
sistemul renină-aldosteron cât şi sistemul nervos simpatic.
Clinic. Pacienţii au, tipic, presiune mult crescută la membrele superioare şi TA

scăzută cu puls imperceptibil la membrele inferioare. Dacă stenoza este situată sub
originea trunchiului brahio-cefalic, HTA va apare doar la membrul superior drept şi va
exista asimetrie tensională între cele două braţe.
HTA din coarctaţia de aortă este severă, sistolo-diastolică. Debutul este în
copilărie sau la adultul tânăr. HVS este importantă şi apare precoce, evoluând cu dilataţie
în 5-6 ani. Se poate asocia cu bicuspidie aortică (insuficienţă aortică), anevrisme pe
arterele cerebrale cu hemoragii cerebrale, dilataţia anevrismală a aortei pre- sau post-
stenotic, cu risc de ruptură şi deces.
Figura 13. Reprezentarea schematică

a coarctaţiei de aortă
Complicaţii grave sunt endocardita bacteriană (mai ales când există gradient
presional mare între cele două segmente aortice), insuficienţa cardiacă şi insuficienţa
renală care poate merge până la stadiul uremic.
Diagnosticul se pune la un pacient tânăr, de obicei de sex masculin, cu aspect
caracteristic. Aspectul tipic al pacientului cu coarctaţie de aortă este cu dezvoltarea
capului, trunchiului şi a membrelor superioare, care sunt atletice, robuste, în timp ce
trenul inferior (şolduri, membre inferioare) este subţire şi slab dezvoltat. Există diferenţe
de valori tensionale între membrele superioare şi cele inferioare, cu circulaţie colaterală
dezvoltată pe torace sau scapulovertebral, cu suflu sistolic intens precordial cu iradiere
interscapulovertebrală şi fără alte modificări auscultatorii sugestive de leziune valvulară.
Paraclinic. ECG evidenţiază HVS importantă, care apare şi pe radiografia
toracică, unde se mai evidenţiază semne caracteristice: eroziuni costale prin dilatarea
arterelor intercostale, dilatarea aortei poststenotic sau suprastenotic. Ecocardiografia
evidenţiază stenoza şi măsoară gradientul de presiune transstenotic, în timp ce aorto-
grafia cu substanţă de contrast (figura 28) este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului
de certitudine şi planificarea intervenţiei chirurgicale corectoare.
555
Figura 14. Aortografie în coarctaţia de aortă
Tratamentul este eficient când se practică înainte de 25 ani (înainte de instalarea

HVS importante şi a insuficienţei renale) şi constă în corecţia leziunii fie prin angio-
plastie transluminală cu balon şi eventual montarea de stent intra-aortic, fie în
intervenţie chirurgicală cu excizia zonei stenotice şi înlocuirea porţiunii de aortă
respective cu proteză tubulară de dacron. În cazurile operate HTA se vindecă practic
complet. Imediat postoperator, TA poate creşte tranzitor şi uneori se dezvoltă arterita
mezenterică. Aceste reacţii reflectă nivelele mult crescute de renină – angiotensină şi
catecolamine şi pot fi prevenite prin administrarea profilactică de beta-blocante.
Tratamentul medicamentos este ineficient, dar se pot încerca IEC, β-blocante
(anti-reninice). Decesul survine la vârsta de 30-35 ani în cazurile netratate.
HTA MEDICAMENTOASĂ
1. HTA prin abuz de anticoncepţionale

Apare de obicei la femei peste 30 de ani, fumătoare şi supraponderale, cu o
frecvenţă de 3-5%. Presupune un consum de anticoncepţionale pe bază de estrogeni de
minimum 3-5 ani.
Mecanismul constă în creşterea sintezei de angiotensinogen hepatic sub acţiunea
inductoare a estrogenilor, acesta constituind substratul angiotensinei. HTA este moderată
şi dispare după cca 1 an de la întreruperea tratamentului hormonal la 60% dintre femei.
2. Agenţii imunosupresori
Imunosupresoarele care inhibă calcineurina – ciclosporina şi tacrolimus – pot
induce HTA la pacienţii post-transplant de organ sau la cei cu boli autoimune. Riscul de
apariţie a HTA este proporţional cu doza, vârsta înaintată, HTA preexistentă sau nivelele
crescute ale creatininei. Ciclosporina determină vasoconstricţie, scăderea fluxului
sangvin renal şi induce o nefropatie interstiţială prin acţiunea nefrotoxică. Rezultă
creşterea rezistenţei vasculare periferice şi scăderea ratei de filtrare glomerulare, cu
apariţia HTA ciclosporin-indusă la ~50-70% dintre pacienţii transplantaţi.
3. Eritropoietina umană recombinată (r-HuEPO)

Este folosită în tratamentul anemiei severe din insuficienţa renală cronică
avansată; ea poate creşte TA la ~1/3 dintre pacienţi printr-un mecanism incomplet
elucidat, posibil prin creştere volemică. HTA nu apare la alţi pacienţi care primesc
eritropoietină umană recombinată pentru alte motive în afara IRC, sugerând că aceasta
conferă o susceptibilitate specială la HTA indusă de eritropoietină. Perioada de apariţie a
HTA este variabilă de la < 2 săptămâni din momentul iniţierii tratamentului la > 4 luni.
4. Cocaina
Poate agrava o HTA preexistentă sau poate induce o criză hipertensivă prin
creşterea eliberării de norepinefrină şi scăderea recaptării sale. Majoritatea pacienţilor cu
HTA indusă de cocaină nu necesită tratament antihipertensiv. Tratamentul de electie al
crizei hipertensive este cu un alfa-blocant (selectiv sau neselectiv) sau cu o combinaţie
alfa-beta blocantă. Nitroglicerina şi verapamilul sunt agenţi utili pentru ameliorarea
vasoconstricţiei coronariene şi sunt de ales la pacienţii cu dureri toracice asociate.
5. Medicaţia antidepresivă
Inhibitorii de MAO (mai ales tranylcypromine), antidepresivele triciclice,
agoniştii de serotonina (buspirona), fluoxetinul, fluoxetinul asociat cu selegilin,
tioridazinul reprezintă o gamă largă de agenţi antidepresivi asociaţi cu reacţii tensionale,
uneori severe. Tratamentul antihipertensiv de ales este cu α-blocante sau α-β blocante.
557
Capitolul XV
URGENŢE HIPERTENSIVE
Urgenţa hipertensivă se defineşte ca un sindrom clinic caracterizat prin creşterea

severă şi persistentă a tensiunii arteriale, în general peste 200 mmHg pentru TAS şi/sau
peste 120 mmHg pentru TAD şi care se însoţeşte frecvent, dar nu obligatoriu, de
deteriorarea acută (în ore) a funcţiilor unuia sau mai multor organe ţintă.
Variaţia tensiunii arteriale este, de fapt, mai importantă decât nivelul absolut al
acesteia. Creşteri nu foarte mari, dar rapide ale TA pot să compromită funcţia organelor
ţintă la pacienţii normotensivi anterior, cum este adesea cazul în glomerulonefrita acută
sau pre-eclampsie. În contrast, pacienţii cu istoric îndelungat de HTA necontrolată, pot
tolera creşteri severe ale TA, fără risc prea mare de afectare acută de organe ţintă.
Termenul de urgenţe hipertensive se referă în fapt la urgenţele vitale -
“hypertensive emergencies” şi urgenţe fără risc vital imediat -“hypertensive urgencies”.
“Hypertensive emergencies” sunt acele urgenţe hipertensive în care creşterea
severă a TA se complică cu disfuncţie acută de organe ţintă – edem pulmonar acut, IMA,
hemoragie intracerebrală, insuficienţă renală acută (tabelul I). Ele necesită: 1) reducerea
imediată, dar nu brutală a TA, şi nu neaparat la valori normale; 2) internarea cel mai
adesea într-o unitate de terapie intensivă; 3) utilizarea de medicamente cu administrare
parenterală.
“Hypertensive urgencies” sunt urgenţele în care apar creşteri severe şi persistente
ale TA (de obicei >180/120 mmHg), dar fără evidenţa suferinţei acute a organelor ţintă
(tabelul II). În această situaţie este indicată reducerea treptată a TA, de obicei folosind
antihipertensive orale.
În concluzie, nu valoarea tensiunii arteriale face distincţia între cele două tipuri
de urgenţe, ci afectarea acută de organe ţintă!
Tabelul I: “Hypertensive emergencies”
 Encefalopatia hipertensivă
 HTA asociată cu edemul pulmonar acut
 HTA asociată cu sindroamele coronariene acute
 HTA asociată cu disecţia acută de aortă
 HTA severă asociată cu boli cerebrovasculare acute
 HTA asociată cu insuficienţa renală acută
 Criza din feocromocitom
 Pre-eclampsia severă sau eclampsia
 Anemia microangiopatică
Termenul de HTA accelerată sau HTA malignă este folosit în situaţia creşterii
marcate a TA în asociere cu afectarea cronică de organe ţintă. HTA accelerată este
sindromul în care, alături de valorile TA sever crescute (de obicei TAD > 140 mm Hg) se
întâlnesc hemoragii şi exudate retiniene (retinopatie stadiul III), în timp ce HTA malignă
se asociază cu edem papilar (retinopatie stadiul IV). Actual, se consideră că este mai
potrivit să încadrăm aceste situaţii ca “hypertensive emergencies” complicate cu
retinopatie sau edem papilar.
Tabelul II. “Hypertensive urgencies”

 HTA esenţială severă necomplicată
 HTA secundară severă necomplicată
 HTA perioperatorie*
 HTA asociată cu epistaxisul sever
 HTA indusă de droguri
 HTA de rebound (exp. întreruperea bruscă a clonidinei)
 Întreruperea medicaţiei antihipertensive anterioare
 Criza severă hipertensivă legată de anxietate, atac de panică sau durere
*Uneori poate deveni o urgenţă vitală
Incidenţa urgenţelor hipertensive este relativ mică (aproximativ 5% din întreaga

populaţie hipertensivă), dar ocupă un procent important dintre prezentarile în departa-
mentul de urgenţă 27,5%. 1% dintre pacienţii hipertensivi prezintă o urgenţă vitală de-a
lungul vieţii. Aceasta depinde de etiologia HTA, frecvenţa urgenţelor fiind mai mare în
HTA esenţială (HTAE), HTA renovasculară şi renoparenchimatoasă, în feocromocitom.
Crizele hipertensive apar cel mai adesea la pacienţi cunoscuţi hipertensivi, de obicei
noncomplianţi la tratament. Sexul masculin, populatia neagră, pacienţii care asociază şi
alţi factori de risc (fumat, diabet, dislipidemie) şi cei cu un nivel scăzut socio-economic
au risc mai mare decât alte categorii populaţionale.
Fiziopatologia apariţiei crizelor hipertensive rămâne încă neclară. S-a emis
ipoteza că stressul mecanic determinat de creşterea bruscă a TA, lezează integritatea
endotelială a peretelui arteriolar, afectând vasodilataţia ce implică oxidul nitric (NO) şi,
în acelasi timp, duce la eliberarea de substanţe vasoconstrictoare ca angiotensina II şi
norepinefrina. Leziunea endovasculară determină activarea cascadei coagulării, depune-
rea de plachete şi hemoliză intravasculară. Apare astfel necroza fibrinoidă arteriolară,
markerul HTA severe; aceasta duce la pierderea funcţiei de autoreglare şi ischemie în
organele ţintă. Din acel moment se instalează un cerc vicios, în care ischemia stimulează
eliberarea de substanţe vasoactive, care determină proliferare miointimală, ce întreţine
ischemia, putându-se ajunge la producerea de microinfarcte la nivelul organelor ţintă.
În apariţia crizelor hipertensive ar mai putea fi implicate creşterea expresiei unor
substanţe vasoconstrictoare (exp. endotelina-1) sau scăderea expresiei vasodepresoarelor
(documentată prin scăderea excreţiei urinare de kalikreină). În studii experimentale
animale şi umane s-au identificat anomalii în mecanismele de transport celular, cum ar fi
transportorul Na/K şi autoanticorpi împotriva receptorilor α-adrenergici şi a receptorilor
angiotensinei II la pacienţi cu HTA malignă (posibil ca o formă atipică de activare a
acestor receptori să contribuie la creşterile extreme ale TA şi la afectarea organelor ţintă).
Rămâne în discuţie dacă aceşti autoanticorpi reflectă un mecanism autoimun primar sau
este secundar afectării vasculare.
URGENŢELE HIPERTENSIVE 561
Profilurile fiziopatologice întâlnite cel mai adesea în urgenţele hipertensive sunt:

• hipervolemie cu retenţie sodată – mecanism implicat în:
o glomerulonefrita difuză acută;
o insuficienţa cardiacă;
o hiperaldosteronismul primar;
o întreruperea tratamentului cu diuretice.
• vasoconstricţie arteriolară importantă – în:
o HTA renovasculară;
o HTA cu evoluţie accelerată;
o feocromocitom.
EVALUAREA URGENŢELOR HIPERTENSIVE

Istoricul atent şi examenul fizic corect ne orientează asupra naturii, severităţii şi
deciziilor terapeutice. O anamneză scurtă, dar concisă, trebuie să reflecte durata HTA,
severitatea acesteia, evidenţa anterioară a atingerii de organe ţintă, medicaţia curentă,
medicaţia auto-administrată, consumul de droguri.
Tabelul III. Aspecte importante din istoricul pacientului

Durata hipertensiunii Prezenţa altor factori de risc
Ultima valoare normală a TA Fumat
Evoluţia valorilor TA Diabet
Tratamentul anterior Dislipidemie
Agenţi: tip, doze, efecte secundare Sedentarism
Agenţi care pot interfera Boli concomitente
Antiinflamatoare nesteroidiene Istoricul dietei
Contraceptive orale Modificări ale greutăţii
Simpatomimetice Mâncare proaspată vs. fast food
Corticosteroizi Sodiu
Aport sodat excesiv Grăsimi saturate
Alcool (>2 drink-uri/zi) Funcţia sexuală
Ceaiuri medicinale Caracteristici de apnee în somn
Istoricul familial Cefalee matinală
Hipertensiune Somnolentă diurnă
Boli sau decese CV premature Sforăit
Boli familiale: feocromocitom, boli renale, diabet, guta Somn dezordonat
Simptome de cauză secundară Aprecierea complianţei
Oboseală musculară Inţelegerea naturii bolii şi necesitatea
Tahicardie, transpiraţii, tremor de schimbare a stilului de viaţă
Coloraţia pielii Capacitatea de a desfăşura
Dureri pe flancuri activitate fizică
Simptome de afectare de organe ţintă Posibilităţile financiare
Cefalee, greaţă, confuzie, parestezii, convulsii, comă Capacitatea de a citi instrucţiunile
Pierderea tranzitorie a vederii, diplopie Nevoia de ingrijiri medicale
Pierderea acuităţii vizuale
Dureri toracice, palpitaţii, raluri, sufluri, galop S3
Dispnee, ortopnee
Edeme, nicturie, hematurie, oligurie, astenie
Claudicaţie intermitentă, anomalii puls periferic
Elemente importante de anamneză şi simptome ale afectării de organe ţintă sunt

prezentate în tabelul III. Unul dintre subiectele adesea evitate în anamneză este prezenţa
disfuncţiei erectile, adesea atribuită medicaţiei antihipertensive, dar care este prezentă la
mai mult de o treime dintre bărbaţii hipertensivi netrataţi şi este cel mai probabil legată
de boala vasculară.
Măsurarea cu acurateţe a TA se efectuează conform recomandărilor ghidurilor ac-
tuale: TA se măsoară atât aşezat (pozitie şezândă/clinostatism), cât şi în ortostatism, dacă
este posibil, la ambele braţe (! diferenţa semnificativă poate sugera o disecţie de aortă),
cu manşeta adecvată. Măsurătoarea trebuie repetată de două ori şi trebuie excluse condi-
ţiile intercurente (stres, durere, febră, senzaţie de micţiune impetuoasă). În departamentul
de urgenţă, TA trebuie strict şi atent monitorizată.
Examenul fizic trebuie să includă o evaluare rapidă pentru afectarea de organe

ţintă şi identificarea caracteristicilor care ar putea sugera o cauză decelabilă:
 aspectul general – distribuţia grăsimii, leziuni cutanate, forţă musculară;
 circumferinţa abdominală – valorile >102 cm la bărbaţi şi >88 cm la femei
sunt sugestive pentru obezitate abdominală; prezenţa sindromului metabolic
conferă un risc CV crescut;
 examenul fundului de ochi – prezenţa unor noi hemoragii retiniene, a
exudatelor, edemului papilar (figura 1);
 regiunea gâtului – palparea tiroidei, auscultaţia carotidelor;
 cardiac – ritmul, galop S3, prezenţa suflurilor (mai ales nou aparute);
 pulmonar – dispnee, ortopnee, tahipnee, prezenţa ralurilor;
 abdominal – mase renale, sufluri la nivelul aortei sau arterelor renale, pulsul
femural;
 extremităţi – pulsul periferic, prezenţa edemelor;
 evaluarea neurologică – cefalee (adesea severă), greaţă, aprecierea stării de
conştienţă (confuzie, dezorientare, comă), tulburări de vedere, prezenţa semnelor
neurologice focale.
Figura 1. Retinopatie Keith-Wegener gradul IV – edem papilar

Caracteristicile clinice ale “hypertensive emergencies” sunt redate în tabelul IV.
Tabelul IV . Caracteristicile clinice ale “hypertensive emergencies”
Tensiunea Examen Statusul neurologic Cardiac Renal Gastro-

arterială fund ochi intestinal
De obicei Hemoragii, Cefalee, confuzie, Pulsaţii apicale Azotemie, Greaţă,
>220/140mmHg exudate, somnolenţă, stupor, proeminente, proteinurie, vărsături
edem papilar tulburări vizuale, lărgirea ariei oligurie
convulsii, semne matităţii cardiace,
neurologice focale, insuficienţă
comă cardiacă
Testele de laborator
Investigaţiile de rutină pentru majoritatea pacienţilor vor include: biochimie
pentru electroliţi serici, uree, creatinină, glicemie, profil lipidic; hemoleucogramă; frotiu
sânge periferic (pentru a exclude anemia hemolitică microangiopatică); sumar de urină;
radiografie pulmonară; electrocardiogramă (ECG). Creatinina serică trebuie ajustată cu
vârsta pacientului, sexul şi greutatea, calculându-se rata de filtrare glomerulară cu
ajutorul formulei MDRD sau Cockroft Gault.
Teste adiţionale
Când există suspiciunea unei forme secundare de HTA, se recomandă dozarea
plasmatică a reninei, aldosteronului şi eventual catecolaminelor. Alte investigaţii
paraclinice sunt impuse în funcţie de prezentarea clinică:
 ecocardiografie (transtoracică, transesofagiană);
 CT cerebral sau rezonanţă magnetică;
 Ecografie abdominală;
 CT toraco-abdominal sau RMN;
 Doppler vascular.
Diagnosticul diferenţial între “hypertensive emergencies” şi “hypertensive

urgencies” se bazează pe evidenţierea clinică a afectării acute de organe ţintă, mai
degrabă decât pe severitatea valorilor tensionale (tabelul V).
Odată ce tensiunea arterială a fost stabilizată, bolnavul trebuie evaluat în scopul
identificării unor cauze de hipertensiune secundară, în funcţie şi de semnele clinice şi de
rezultatele de laborator. Mostrele de sânge şi de urină trebuie obţinute înainte de
aplicarea în extenso a tratamentului, deoarece multe dintre antihipertensive pot interfera
cu testele diagnostice (exp. labetalolul poate interfera cu dozarea catecolaminelor, iar
drogurile care interferă cu sistemul renină-angiotensină pot complica evaluarea unei
HTA renovasculare).
Tabelul V. Afectarea acută de organe ţintă în HTA
Organul ţintă Complicaţii

Creier Encefalopatia hipertensivă
Infarctul cerebral
Hemoragia cerebrală
Retinopatia avansată
Cord Sindroame coronariene acute
Insuficienţă cardiacă acută
Aorta Disecţia de aortă
Rinichi Insuficienţă renală acută
Placenta Eclampsia
Tratamentul urgenţelor hipertensive

Pacienţii se internează în unităţtile de terapie intensivă pentru o atentă suprave-
ghere clinica şi monitorizarea continuă a valorilor TA. Simultan cu administrarea paren-
terală a medicaţiei antihipertensive, trebuie corectaţi toti factorii care potenţial ar putea
contribui la creşterea valorilor tensionale: hipoxia, hipercapnia, durerea, anxietatea.
Cele două probleme importante în tratamentul urgenţelor hipertensive vitale sunt
reprezentate de cât de repede şi cât de mult să scădem TA. În multe situaţii, nu este nece-
sară normalizarea rapidă a TA şi aceasta ar trebui în general evitată datorită riscului de a
induce posibile complicaţii ischemice ca infarct miocardic, insuficienţă renală acută,
AVC sau pierderea vederii în unele cazuri (ocluzie de arteră retiniană). Studiile umane şi
animale au arătat că perfuzia diferitelor organe, dar în particular cea cerebrală, este su-
pusă fenomenului de autoreglare. Frecvent, modificarea bruscă cu mai mult de 20-25%
din TA medie în primele minute, până la 1-2 ore, poate depăşi capacitatea cerebrală de a
menţine o presiune de perfuzie cerebrală sau coronariană corectă. De aici rezultă că, în
tratamentul unei urgenţe hipertensive, este necesară reducerea TA medii cu aproximativ
25% în decurs de minute sau mai multe ore (în funcţie de situaţia clinică). În general, re-
ducerea iniţială se obţine în 1 – 4 ore, urmând ca ulterior (> 24 ore) să se ajungă la o va-
loare a TAD < 100 mmHg. Doar în cazul disecţiei de aortă sau al ischemiei acute coro-
nariene, tensiunea arterială trebuie normalizată în prima zi, de dorit < 130 mm Hg. O gre-
şeală frecventă în tratamentul urgenţelor hipertensive este întreruperea terapiei paren-
terale înaintea stabilirii unui control eficient cu antihipertensive orale, ajungându-se astfel
la un rebound.
Alegerea unui agent antihipertensiv pentru tratamentul crizei hipertensive depinde
de modalitatea de prezentare clinică şi de etiologie. Medicamentele antihipertensive folo-
site în tratamentul unei urgenţe ar trebui să aibă urmatoarele calităţi: sa trateze corect din
punct de vedere fiziopatologic, debut rapid de acţiune, răspuns previzibil la o anumită
doză, să fie titrabil şi maniabil, să necesite ajustări minime ale dozajului, reacţii adverse
minime, fără creşterea presiunii intracraniene, să prezerve filtrarea glomerulară şi fluxul
renal, să fie uşor de înlocuit cu preparate orale, acceptabil ca raport beneficiu/cost.
Agenţii parenterali disponibili pentru tratamentul “hypertensive emergencies”
sunt prezentaţi în tabelul VI.
Tabelul VI. Agenţi parenterali pentru tratamentul urgenţelor hipertensive

Agentul Doza i.v. Debut Durata Efecte adverse
acţiune acţiune
Nitroprusiat 0.25-10μg/kg/min* imediat 1-2 min Hipotensiune, vomă,
de sodiu intoxicaţie cu tiocianaţi
Nitroglicerina 5 - 100 μg/min, 1-3 min 5-15min Cefalee, greţă, vomă,
se creşte la 3-5 min hipotensiune, toleranţă la
utilizarea prelungită
Enalaprilatul 0,625-1,25 mg bolus 15 min 4-6 ore Angioedem, hTA,
insuficienţă renală
Labetalol 20-80 mg bolus, 5-10 min 2-6 h Greaţă, vomă, furnicături/
1-2 mg/min pev scalp, blocuri AV, bronho-
spasm, hTA ortostatică
Furosemid 40-60 mg 5 min 2h Hipotensiune, hipopotasemie
Fenoldopam 0.1-0.6 μg/kg/min 5-10 min 10-15 min hTA, cefalee, greaţă
Nicardipina 5-15 mg/h 5-10 min 2-4 h Tahicardie reflexă, flush,
flebite locale
Hidralazina 10-20 mg bolus 10 min 2-6 h Tahicardie reflexă, cefalee,
vomă, agravarea anginei
Fentolamina 5-10 mg/min 1-2 min 5-10 min Tahicardie reflexă, flush
Urapidil 20-60 mg bolus 3-4 min 6-10 h Sedare
Esmolol bolus 500μg/kg, repetat 1-2 min 10-30 min BAV, insuficienţă cardiacă,
dupa 5 min sau perfuzie cu bronhospasm, apnee, hTA
50-100 μg/kg/min
crescand cu 50μg/kg la 5
min pâna la300μg/kg/min
hTA – hipotensiune; BAV –bloc atrioventricular
* necesita sistem special de administrare
Nitroprusiatul de sodiu este medicamentul de primă alegere în majoritatea urgen-

ţelor hipertensive vitale, datorită eficienţei, debutului rapid de acţiune şi încetării acţiunii
aproape instantaneu, permitând o titrare rapidă şi controlată. Hipotensiunea pe care o
poate induce poate fi rapid corectată în majoritatea cazurilor prin întreruperea
administrării.
Nitroprusiatul reduce atât tonusul arterial cât şi cel venos, scăzând astfel presar-
cina, postsarcina şi necesarul miocardic de oxigen. Debitul cardiac nu este în general
afectat, dar poate fi ameliorat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă.
La pacienţii cu hemoragie intracerebrală, sunt necesare precauţii datorită
potenţialului efect antiplachetar şi al creşterii presiunii intracraniene. Nitroprusiatul nu
reprezintă o medicaţie de alegere în eclampsie, deoarece traversează placenta.
Nitroprusiatul este convertit iniţial non-enzimatic la cianid, ulterior enzimatic la
tiocianat şi excretat în urină. La administrarea prelungită sau în doze mari, se pot acu-
mula metaboliţi toxici (cianaţi, tiocianaţi), mai ales la pacienţii cu insuficienţă renală sau
hepatică, impunând monitorizarea nivelului plasmatic al tiocianaţilor (< 10 mg/dl). La
doza uzuală < 2 μg/kg/min şi pe o durată care să nu depaşească 72 ore, intoxicaţia este
rară. Clinic, intoxicaţia cu tiocianaţi se manifestă prin astenie, greaţă, dezorientare, con-
fuzie, tulburări de vedere, tinitus, psihoză; rareori, intoxicaţia poate fi fatală.
Nitroglicerina intravenos are efect vasodilatator venos şi în mai mică masură
arteriolar, scade consumul miocardic de oxigen şi îmbunătăţeste perfuzia coronariană,
determină relaxarea coronarelor epicardice şi dilatarea colateralelor intercoronariene.
Astfel, nitroglicerina este medicamentul de alegere în urgenţele hipertensive asociate cu
edem pulmonar acut, sindroame coronariene acute, HTA după by-pass coronarian,
ameliorând perfuzia coronariană mai bine decât nitroprusiatul. Scăderea TA la nitrogli-
cerină este mai puţin predictibilă decât la nitroprusiat şi frecvent, la administrarea pre-
lungită, se dezvoltă toleranţă. Printre reacţiile adverse cele mai frecvente se numără
cefalea severă, consecutivă vasodilataţiei directe. În prezenţa depleţiei volemice, poate
determina hipotensiune şi tahicardie reflexă.
Enalaprilatul, metabolitul activ al preparatului oral enalapril, este un inhibitor de
enzimă de conversie cu administrare intravenoasă, în doza de 1,25 mg, ce poate fi
repetată la intervale de 6 ore. Răspunsul la enalaprilat este imprevizibil; ca şi la alţi IEC,
gradul reducerii TA este strâns legat de nivelul plasmatic de renină; pacienţii la care
nivelul reninei este scăzut pot avea un răspuns tensional minim. Enalaprilatul intravenos
este cel mai eficient la pacienţii cu HTA severă şi nivele crescute de renină, cum ar fi
vasculitele renale. Poate fi folosit eficient şi în crizele hipertensive asociate cu
insuficienţă cardiacă. Ca şi alţi inhibitori ai enzimei de conversie, enalaprilatul este
contraindicat în sarcină. Datorită răspunsului variabil, enalaprilatul nu este recomandat în
multe urgenţe hipertensive.
Labetololul, α-blocant şi β-blocant neselectiv, poate fi adminstrat parenteral în
majoritatea urgenţelor hipertensive şi este eficient, în mod particular, în stările hiper-
adrenergice. Labetalolul reduce RVP, cu modificări minime (sau chiar fără) ale debitului
cardiac, frecvenţei ventriculare sau fluxului sangvin cerebral. Este foarte eficient în
majoritatea urgenţelor hipertensive, în special în disecţia de aortă şi în sindroamele
coronariene acute. Este util de asemenea în urgenţele hipertensive datorate abuzului de
cocaină sau amfetamine, care pot determina chiar AVC sau afectare cardiacă severă.
Labetalolul se administrează intravenos în bolus 20 mg, apoi 20-80 mg la fiecare 10 min
până la o doză totală de 300 mg sau în perfuzie continuă cu 0,5-2 mg/min, cu reducerea
treptată şi predictibilă a TA. Labetalolul este contraindicat la pacienţii cu bradicardie,
blocuri atrioventriculare mai mari decât gradul I, insuficienţă cardiacă congestivă,
bronhospasm (astm, bronhopneumopatie cronică obstructivă) datorită proprietăţilor beta-
blocante. Printre reacţiile adverse se numără: flush, hipotensiune ortostatică, vărsături,
furnicături la nivelul scalpului.
Diureticele trebuie rezervate pacienţilor cu supraîncărcare volemică, cum este
cazul pacienţilor cu edem pulmonar sau insuficienţă cardiacă. Majoritatea pacienţilor
care se prezintă în criză hipertensivă au un anumit grad de depleţie volemică
intravasculară, posibil datorită natriurezei indusă de presiune. Administrarea de diuretice
în această situaţie poate chiar exacerba hipertensiunea (prin vasoconstricţie reflexă) şi
compromite funcţia renală. Există însă şi situaţii când reducerea eficientă a TA în special
cu agenţii vasodilatatori, poate duce la activarea baroreflexelor cardiovasculare, inducând
retenţia compensatorie de apă şi sodiu; în aceasta situaţie, folosirea diureticelor poate fi
necesară pentru controlul TA. Furosemidul (40-60 mg) sau bumetanida (1-5 mg) pot fi
administrate intravenos şi repetat pentru a menţine un debit urinar adecvat.
Fenoldopam mesilat este un antagonist selectiv al receptorilor periferici dopami-
nergici tip 1, care scade TA prin efectul vasodilatator sistemic, în mod particular la
nivelul circulaţiei renale. Fenoldopamul tinde să crească fluxul sangvin renal şi rata de
fitrare glomerulară, putând menţine debitul urinar şi funcţia renală şi în prezenţa unei TA
scăzute. Aceste efecte se datoresc în parte şi proprietăţilor directe natriuretice la nivelul
tubulilor renali proximali şi distali. Fenoldopamul nu trece bariera hemato-encefalică; nu
se leagă de receptorii dopaminergici tip 2 sau de receptorii β-adrenergici, nu are efecte
agoniste α-adrenergice, dar este un antagonist α1.
Fenoldopamul creşte fluxul sangvin renal, debitul urinar, clearance-ul la
creatinină, excreţia sodiului şi a apei libere, proprietăţi care fac agentul util în urgenţele
HTA asociate cu afectare renală. Mai multe studii clinice au demonstrat că fenoldopamul
este la fel de sigur şi eficient ca nitroprusiatul în tratamentul HTA severe. Ameliorează
hemodinamica cordului similar cu nitroprusiatul, fiind util la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă acută.
Debutul acţiunii este mai lent decât la nitroprusiat (5 min), nu are metaboliţi
toxici şi nu este sensibil la lumină. Îşi mentine eficacitatea 48 ore la o rată constantă de
perfuzie, fără rebound la oprirea administrării; efectul fenoldopamului dispare în 30 min
de la oprirea administrării.
Dozele de fenoldopam variază între 0,1-0,6 μg/kg/min. Efectele adverse sunt mi-
nore - cefalee, ameţeli, flush, tahicardie. O creştere a presiunii intraoculare dependentă de
doză, îl contraindică la pacienţii cu glaucom. El poate de asemenea să determine hipo-
kaliemie, uneori semnificativă. Nu necesită ajustare în insuficienţa hepatică sau renală.
Nicardipina este singurul blocant de calciu de tip dihidropiridinic aprobat pentru
folosirea intravenoasă în crizele hipertensive, a cărei utilizare este în creştere datorită
uşurinţei administrării. Ea produce o scădere progresivă a TA, cu tahicardie reflexă
uşoară.
Deoarece nu determină creşterea presiunii intracraniene şi are efect favorabil
asupra ischemiei cerebrale, nicardipina este indicată în tratamentul urgenţelor hiperten-
sive cu complicaţii neurologice. Nicardipina este la fel de eficientă ca şi nitroprusiatul în
tratamentul HTA postoperatorii, cu efecte adverse rare. Nicardipina induce vasodilataţie
coronariană, dar crescând şi frecvenţa ventriculară, tinde să crească munca inimii şi
necesarul de oxigen. Astfel, folosirea nicardipinei nu este recomandată în crizele hiper-
tensive complicate cu ischemie miocardică sau infarct.
Tratamentul începe cu 1 mg/min timp de 10 min după care se reduce la 2 mg/h.
Doza poate fi crescută cu 2,5 mg/h la intervale de 15-20 min până ce se ating valorile
tensionale dorite sau până la doza maximă recomandată de 15 mg/h. Doza nu se ajustează
în funcţie de greutatea corporală. Reacţiile adverse sunt rare şi se limitează la cefalee,
greaţă, vomă. Poate produce flebite la locul administrării. Principalul dezavantaj al nicar-
dipinei îl constituie timpul lung de înjumătăţire (14 ore), care împiedică o titrare rapidă.
Clevidipina este cel mai recent agent parenteral antihipertensiv aprobat în
urgenţele hipertensive. Este un blocant de canal calcic de tip dihidropiridinic, metabolizat
rapid de esteraze în sânge şi ţesuturi la un metabolit inactiv. Clevidipina are avantajul
faţă de nicardipină al timpului de înjumătăţire foarte scurt şi trifazic: alpha 48 sec, beta
2.3 min şi terminal 21.7 min.
Hidralazina este un vasodilatator arteriolar direct, cu efecte reduse pe tonusul
venos. Relaxând muşchiul neted arterial, hidralazina reduce TA, dar determină şi creşte-
rea marcată reflexă a activităţii simpatice, ducând la creşterea frecvenţei cardiace, a nece-
sarului miocardic de oxigen, a muncii cordului, la retenţie hidrosalină. Astfel, hidralazina
are o utilizare limitată, exceptând sarcina complicată cu pre-eclampsie sau eclampsie. În
această situaţie, hidralazina ameliorează fluxul sangvin uterin şi menţine perfuzia fetală
mult mai bine comparativ cu alte antihipertensive, chiar şi în sarcină administrarea
trebuie făcută cu prudenţă fiind decelate în ultima vreme efecte adverse la făt. Hidra-
lazina are tendinţa de creştere a presiunii intracraniene, astfel încât ea este contraindicată
în crizele hipertensive complicate cu accidente cerebrale ischemice, hemoragii
intracerebrale sau subarahnoidiene. Datorită scăderii rapide a TA şi tahicardiei reflexe,
hidralazina este contraindicată în sindroamele coronariene acute şi în disecţia de aortă.
Fentolamina este un antagonist competitiv şi neselectiv al receptorilor α-adrener-
gici, dar cu o mai mare afinitate pentru receptorii α1 decât pentru α2. Ea determină
vasodilataţie atât în sistemul arterial cât şi în cel venos, ducând la creşterea frecvenţei
ventriculare, a debitului cardiac şi a necesarului miocardic de oxigen; datorită efectelor
cardiace este contraindicată în ischemia miocardică sau infarct.
Fentolamina este cea mai eficientă în crizele hipertensive asociate cu exces de
catecolamine, cum ar fi feocromocitomul, rebound-ul la clonidină, ingestia de tiramină la
pacienţii trataţi cu inhibitori de MAO, supradoză de cocaină. Poate fi folosită şi în scop
diagnostic la pacienţii cu suspiciune de feocromocitom; un bolus de 5-10 mg iv deter-
mină o scădere rapidă a TA, efect instalat în cateva minute şi care durează 10-30 min.
Efectele adverse, cum ar fi tahicardia reflexă, retenţia de fluide, scăderea marcată
a TA, îi limitează mult utilizarea. Nitroprusiatul şi labetalolul sunt mult mai maniabile şi
actual sunt preferate în locul fentolaminei în urgenţele hipertensive asociate cu nivel
crescut de catecolamine circulante.
Urapidilul este un alfa-blocant cu acţiune suplimentară la nivelul sistemului
nervos central (activează receptorii HT1A). Este eficient în urgenţele hipertensive,
inducând vasodilataţie fără tahicardie.
Esmololul este un β-blocant cu administrare intravenoasă, cu durată foarte scurtă
de acţiune (timp de înjumătăţire 9 min şi durată totală de acţiune 30 min). Debutul
acţiunii este aproape imediat. Esmololul se administrează fie în bolus 500 μg/kg corp,
care poate fi repetat după 5 min, fie perfuzie cu 50-100 μg/kg/min crescând cu 50 μg/kg
la 5 min pina la 300 μg/kg/min dacă e necesar.
Esmololul este folosit cel mai adesea postoperator pentru controlul pe termen
scurt al TA sau în timpul anesteziei pentru a preveni modificările hemodinamice post-
detubare. Ca şi alte β-blocante, reduce frecvenţa cardiacă şi debitul cardiac fără a afecta
semnificativ rezistenţa vasculară sistemică, putând fi folosit în sindroamele coronariene.
Esmololul este contraindicat în BAV de gradul 2 şi 3, insuficienţă cardiacă, astm
bronşic.
Blocantele de canal calcic non-dihidropiridinic, în particular Verapamilul, mai

pot fi folosite în tratamentul HTA post-infarct. Verapamilul este util şi în disecţia de
aortă, atunci când beta-blocantele sunt contraindicate.
“HIPERTENSIVE EMERGENCIES” - SITUAŢII SPECIFICE
1. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVĂ
Encefalopatia hipertensivă reprezintă un sindrom clinic ameninţător de viaţă
rezultat prin afectare cerebrală organică acută datorată perturbării fenomenului de auto-
reglare a fluxului cerebral, conducând la hiperperfuzie şi edem cerebral, consecinţă a
creşterii rapide şi persistente a TA. Definirea encefalopatiei implică triada: hipertensiune
severă, semne de disfuncţie cerebrală multifocală sau difuză şi rezoluţia semnelor
cerebrale după tratamentul eficient al hipertensiunii (rezoluţie care poate să dureze chiar
mai multe zile).
Substratul fiziopatologic al encefalopatiei este încă controversat, dar majoritatea
autorilor consideră că este reprezentat de edemul cerebral difuz, secundar pierderii
funcţiei de autoreglare cerebrală care apare în HTA severă. Se produce dilataţia excesivă
a arteriolelor cerebrale şi injuria endoteliului capilar, cu creşterea secundară a
permeabilităţii. Exista si autori care considera că ischemia cerebrala secundară spasmului
arteriolar este un substrat al encefalopatiei. Modificarile locale ale ionilor şi neuro-
transmitatorilor pot contribui la apariţia encefalopatiei.
Cel mai adesea, encefalopatia hipertensivă apare la bolnavi cu HTA cronică în
contextul unei creşteri tensionale severe (cu valori ale TAD peste 120-130 mmHg şi ale
TAS peste 250 mmHg), greu controlabile prin tratament sau la creşteri mai uşoare dar
bruşte ale TA, la persoane anterior normotensive (exp. în glomerulonefrita acuta sau pre-
eclampsie). La pacienţii cu HTA cronică, deplasarea la dreapta, deja existentă, a curbei
de autoreglare cerebrală are efect protector, cu excepţia valorilor tensionale foarte mari.
În contrast, la pacienţii la care HTA apare foarte rapid, nu există timp suficient pentru
deplasarea curbei de autoreglare şi encefalopatia poate să apară la creşteri mai uşoare ale
TA, mai ales la copii. Eclampsia, purpura trombotică trombocitopenică, feocromoci-
tomul, administrarea de eritropoietină şi agenţi imunosupresori reprezintă condiţii clinice
în care poate aparea encefalopatia hipertensivă.
Encefalopatia se caracterizează printr-o varietate de manifestări neurologice, care
uneori pot imbrăca un tablou clinic dramatic: cefalee intensă, greaţă sau vărsături de tip
central, slăbiciune, confuzie, somnolenţă, agitaţie, tulburări de vedere până la pierderea
acesteia, convulsii generalizate, alterări ale stării de conştienţă până la comă. La exame-
nul fundului de ochi este caracteristică retinopatia stadiul IV cu edem papilar, frecvent
asociat cu hemoragii şi exudate. Examenul de rezonanţă magnetică evidenţiază edemul
substanţei albe în regiunea parieto-occipitală, termen denumit leucoencefalopatie
posterioară. Semnele neurologice din encefalopatia hipertensivă diferă de semnele
neurologice de focar din AVC ischemic sau hemoragic. Examenul computer-tomografic
este recomandat pentru excluderea unui AVC, situaţie în care nu se recomandă scăderea
agresivă a TA.
Diagnosticul diferenţial se face cu hemoragia intracerebrală sau subarahnoidiană,

infarctul cerebral, hematomul subdural, tumorile cerebrale, encefalita herpetică,
epilepsia.
Netratată, encefalopatia hipertensivă poate evolua uneori spre comă şi moarte,
fiind o mare urgenţă hipertensivă şi impunând un tratament antihipertensiv parenteral,
administrat însă cu prudenţă, evitându-se scăderile foarte rapide ale TA, în special la
bătrâni. Dacă stare de constienţă a pacientului se deteriorează sub tratament, se permite o
creştere uşoară a TA, apoi tensiunea se reduce mai lent. Menţinerea alterării neurologice
după scăderea TA sugerează un alt diagnostic.
Deoarece encefalopatia hipertensivă este o complicaţie potenţial letală a HTA
severe, scopul terapiei este de a scădea TAD la ~ 100-105 mmHg sau de a scădea TA
medie cu 20-25% din valoarea iniţială. Această scădere trebuie să fie obţinută relativ
rapid (în câteva minute pâna la o oră). Reducerea cu > 40% a TA medii în primele ore se
poate asocia cu evenimente ischemice neurologice sau coronariene, de aceea scăderea
ulterioară a TA până la normalizare trebuie făcută mai lent (ore, zile)
Pacientul cu encefalopatie hipertensivă trebuie internat în unitatea de terapie
intensivă; este necesar accesul venos rapid şi monitorizarea frecventă a TA.
Medicamentele de elecţie sunt nitroprusiatul de sodiu, nicardipina, labetalolul,
fenoldopamul (vezi şi tabelul). Nitroprusiatul de sodiu este indicat datorită debutului sau
rapid de acţiune şi timpului scurt de înjumătăţire, permiţând un control adecvat al
valorilor TA, având în acelaşi timp avantajul lipsei de reacţii adverse pe fluxul cerebral.
Un diuretic, de obicei unul de ansă (furosemid), se poate administra iniţial, dar cu
prudenţă deoarece trebuie evitată hipovolemia, urmat de administrarea unui agent
parenteral a cărui alegere depinde de posibilităţi şi de experienţa clinicianului.
La toţi bolnavii se evită inhibitorii adrenergici centrali care au efect sedativ
(clonidina, metil-dopa, rezerpina, beta-blocante), putând masca evoluţia stării de
conştienţă a bolnavului.
Odată cu atingerea valorilor ţintă în momentul acut, tratamentul antihipertensiv
parenteral va fi înlocuit cu cel oral, iar valorile TAD vor fi scăzute lent şi menţinute între
85-90 mmHg pentru următoarele două-trei luni.
2. ACCIDENTELE CEREBROVASCULARE
Accidentele cerebrovasculare au drept cauză majoră hipertensiunea arterială, 2/3
dintre bolnavi fiind hipertensivi cu TA insuficient controlată. Riscul de AVC este direct
corelat cu creşterea TA, în special a TA sistolice. Pe de altă parte, pacienţii cu accidente
cerebrovasculare, examinaţi în primele ore de la debut, au o creştere tranzitorie a TA,
care scade spontan în câteva ore sau zile.
Valorile optime ale TA în accidentele cerebrovasculare nu sunt încă bine stabilite,
iar ţinta terapeutică este diferită în funcţie de natura ischemică sau hemoragică a leziunii
şi de cauza evenimentului ischemic. Beneficiul reducerii TA trebuie pus în balanţă cu
potenţiala agravare a ischemiei cerebrale indusă prin mecanism trombotic sau vasospasm.
Autoreglarea fluxului cerebral este afectată în ariile ischemice cerebrale şi reducerea TA
poate contribui la expansionarea zonei infarctate.
Accidentele cerebrovasculare sunt caracterizate prin debutul brusc al semnelor

neurologice de focar, în contrast cu debutul insidios al encefalopatiei hipertensive.
1. Accidentul cerebral ischemic acut reprezintă o complicaţie a HTA, dar în

acelaşi timp o urgenţă hipertensivă, în măsura în care creşterea tensională care însoţeşte
accidentul trombotic este excesivă. Cauzele care pot duce la creşterea TA sunt multiple:
durerea, HTA preexistentă netratată, anxietatea, agitaţia, reacţia la ventilaţia artificială,
hipoxia, creşterea presiunii intracraniene. HTA acută astfel constituită poate să agraveze
starea neurologică - fie prin agravarea edemului în zona de infarct, fie prin transformarea
hemoragică a leziunii.
Încă nu există trialuri mari care să definească tratamentul optim antihipertensiv în
infarctul cerebral acut, iar ghidurile actuale sunt relativ ambigue în ceea ce priveste
definirea ţintelor TA şi momentul iniţierii tratamentului la această categorie de pacienţi.
HTA uşoară – moderată (TAS <185mmHg, TAD <105mmHg) nu are indicaţie de
tratatament, în special la pacienţii cu HTA cronică, la care readucerea valorilor tensionale
la normal poate provoca hipoperfuzie şi cresterea zonei infarctate. Nu există nici o evi-
denţă că atitudinea conservatoare în HTA uşoară-moderată la debutul accidentului ische-
mic s-ar asocia cu riscul transformării hemoragice sau cu un prognostic mai nefavorabil.
HTA moderat – severă (TAS >185 mmHg, TAD >105 mmHg) impune un
tratament cu prudenţă, urmărindu-se reducerea progresivă a TA, în câteva ore. Auto-
reglarea cerebrală este pierdută în aria infarctată şi în zona din jur, iar presiunea de
perfuzie cerebrală (rezultată prin diferenţa între TA medie şi presiunea intracraniană şi
care trebuie să fie > 60 mmHg) este dependentă de TA sistemică. Astfel menţinerea unei
TA medii crescute reprezintă singura modalitate de a menţine şi presiunea de perfuzie
cerebrală. Nivelul TA sistolice nu trebuie redus sub 160–170 mmHg, cu supravegherea
permanentă a semnelor neurologice. Majoritatea deciziilor de tratament antihipertensiv se
vor stabili în funcţie de atitudinea legată de utilizarea agenţilor trombolitici.
Utilizarea tromboliticelor pentru accidentul ischemic acut este contraindicată la
pacienţii cu o TAS iniţială > 185 mmHg şi/sau TAD ≥ 110 mmHg sau la acei pacienţi
care necesită un tratament agresiv pentru controlul TA. Dacă se decide terapie trom-
bolitică (t-PA), ţinta terapeutică trebuie să fie TA < 185/110 mmHg.
La pacienţii fără terapie trombolitică, tratamentul antihipertensiv se instituie
numai dacă valorile TA medii [(TAS+2TAD)/3] se menţin crescute peste 140 mmHg sau
TAS > 220 mmHg sau TAD > 120 mmHg. Dacă valorile TAS sunt între 185-220 mmHg
sau TAD 105-120 mmHg, tratamentul parenteral se initiază doar dacă se asociază: trans-
formare hemoragică a infarctului cerebral, infarct miocardic, insuficienţă renală secun-
dară HTA accelerate sau disecţie de aortă. În cazul deciziei de tratament al HTA, valorile
nu vor fi reduse cu mai mult de 10-15% din valorile de la internare, cu excepţiile
menţionate anterior, situaţii în care TA va fi scăzută mai agresiv .
Medicaţia de elecţie constă în administrarea intravenoasă de nicardipină sau
labetalol. Datorită riscului de creştere a presiunii intracraniene, nitroprusiatul nu se
foloseşte decât în cazurile refractare sau dacă TAD iniţială > 140 mmHg.
Se evită administrarea de inhibitori adrenergici centrali (clonidina, metil-dopa) şi
a vasodilatatoarelor directe (diazoxid, hidralazina).
2. Hemoragia intracerebrală şi subarahnoidiană aparute în HTA au un

mecanism patogenic comun: ruptura peretelui vascular care prezintă modificări structu-
rale induse de HTA, sub acţiunea unei presiuni arteriale persistent crescute. Creşterile
tensionale sunt frecvent întâlnite după accidentele hemoragice.
Manifestările clinice ale hemoragiei intracerebrale sau subarahnoidiene sunt de-
terminate de sediul, extensia hemoragiei şi momentul examinării bolnavului. Sunt pre-
zente semne de deficit motor, eventual semne meningeale, alterări ale stării de conşti-
enţă, cefalee severă cu debut brutal, precum şi valori variabil crescute ale TA. Deosebit
de importantă pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al hemoragiei intracraniene este
tomografia computerizată (CT), iar pentru hemoragia subarahnoidiană, alături de CT,
puncţia lombară.
În cazul AVC hemoragic, valorile tensionale crescute pot favoriza creşterea leziu-
nii vasculare sau resângerarea. Pe de altă parte însă, scăderea TA poate conduce la ische-
mie prin perfuzie inadecvată şi vasospasm cerebral, de aceea tratamentul este mai
nuanţat.
Scopul terapiei în hemoragiile intracerebrale este de a preveni resângerarea şi de a
reduce edemul cerebral.
Tabelul VII. Tratamentul HTA în accidentele cerebrovasculare

TA mmHg Tratament
AVC ischemic • TAD > 140 • Nitroprusiat Na iv 0,5-1 μg/kg/min
• TAS > 220 sau TAD 121-140 • Labetalol 10 mg iv în 1-2 min, repetă la fiecare
sau TAm >130 10-20 min până la 300 mg sau enalaprilat 1 mg
în 5 min, apoi 1-5 mg la 6 ore sau nicardipină
• TAS 185-220 sau TAD • fără tratament acut, excepţii: transformare

105-120 hemoragică, IM, IR de la HTA accelerată,
disecţie aortă
• TAS <185 sau TAD < 105 • fără tratament acut
Hemoragie • TAD > 140 • Nitroprusiat Na iv 0,5-1 μg/kg/min
intracerebrală • TA m > 130, TAS > 180 • Labetalol 10 mg iv în 1-2 min, repetă la fiecare
10-20 min până la 300 mg sau enalaprilat 1 mg
în 5 min, apoi 1-5 mg la 6 ore sau nicardipină
• TA m < 130, TAS < 180 • fără tratament acut
Hemoragie • TAD > 140 • Nitroprusiat Na iv
subarahnoidiană • TA m > 130 şi TAD < 140 • Nimodipina sau labetalol sau enalaprilat iv
• TA m < 130 • fără tratament acut
TAS = TA sistolică; TAD = TA diastolică; TA m = TA medie
În hemoragia intracerebrală, terapia antihipertensivă se iniţiază la valori ale TA

medii > 130 mmHg sau TA > 180/105 mmHg, având ca obiectiv iniţial o scădere a
valorilor cu 20-25% sau obţinerea unei TA medii între 110-130 mmHg. Sunt indicate
labetalolul, nicardipina, enalaprilatul. Nitroprusiatul se foloseşte cu precauţii dacă
TAD >140mmHg.
În hemoragia subarahnoidiană, tratamentul antihipertensiv este controversat.
Dacă TA nu este sever crescută (TA medie > 130 mmHg sau TAD > 140 mmHg), nu se
administrează tratament antihipertensiv. Se preferă nimodipina, un blocant de calciu de
tip dihidropiridinic cerebroselectiv şi care este util în reducerea vasospasmului cerebral

(ce apare frecvent şi determină ischemie cerebrală). Se mai pot folosi labetalolul sau
enalaprilatul.
După un accident vascular cerebral, tratamentul optim al HTA reprezintă baza
prevenţiei secundare.
3. DISECŢIA ACUTĂ DE AORTĂ

Disecţia de aortă reprezintă cea mai dramatică şi rapid fatală complicaţie dintre
urgenţele hipertensive vitale. Disecţia de aortă se defineşte prin ruptura acută a intimei,
cel mai frecvent la nivelul unei plăci de aterom, şi clivare longitudinală de-a lungul me-
diei aortei prin coloana de sânge care pătrunde sub presiune la nivelul orificiului intimal
şi separă intima de adventice, creând astfel un al doilea lumen („lumen fals”). În disecţia
acută, HTA intervine în mod direct, deoarece ruptura intimei poate fi provocată de creş-
terea brutală şi frecventă a presiunii arteriale, dar şi în mod indirect, HTA fiind factorul
major de risc al aterosclerozei.
În funcţie de localizarea şi extensia disecţiei aortice, simptomatologia poate fi
foarte variată şi frecvent foarte gravă. Tabloul clinic este dominat de durere care se insta-
lează brutal, este foarte severă şi de obicei are tendinţa de iradiere. Examenul fizic relevă
un pacient în stare de şoc, cu extremităţi reci, cianotice, transpiraţii şi tensiune arterială
crescută. Diminuarea sau absenţa pulsului pe arterele principale este un semn clinic
important pentru diagnostic.
Evoluţia disecţiei acute de aortă este rapid nefavorabilă în absenţa tratamentului
adecvat. Statistic este demonstrat că aproximativ 40% din bolnavi mor în primele 24 ore,
50% după 48 ore şi 80% după 2 săptămâni. Bolnavii cu hipotensiune arterială şi disecţie
proximală au un prognostic imediat foarte sever, ei decedând în procent de 100% fără
tratament.
Tratamentul are ca obiectiv principal oprirea progresiei disecţiei. Primele măsuri
constau în asigurarea unui abord venos adecvat, monitorizare continuă TA, puls, diureză.
Pacientul va fi internat într-o sectie de terapie intensivă cardiacă. Din momentul ridicării
suspiciunii diagnostice de disecţie de aortă şi până la definitivarea diagnosticului şi la de-
cizia de intervenţie chirurgicală, toţi bolnavii trebuie să primească iniţial tratament
medical susţinut.
Tratamentul medical precede obligatoriu intervenţia chirurgicală în disecţia pro-
ximală sau rămâne ca sigură terapie în disecţia distală. Terapia farmacologică de primă
intenţie trebuie să asigure:
 combaterea durerii, care de obicei diminuă odată cu scăderea TA, dar uneori
necesită administrarea de opiacee – pentazocină, petidină, morfină;
 scăderea imediată şi marcată a TA cu TAS < 130 mmHg sau chiar mai jos
(TAS 100-110 mmHg), până la nivelul minim necesar menţinerii perfuziei
adecvate a organelor vitale;
 scăderea debitului sistolic, pentru a combate progresia disecţiei.
Tratamentul acestei urgenţe hipertensive presupune o reducere a forţelor parietale
(″shear force″) la nivelul aortei. De elecţie în tratamentul disecţiei acute de aortă se utili-
zează o combinaţie între nitroprusiat de sodiu sau nitroglicerină şi un beta-blocant –

propranolol, metoprolol sau esmolol. Înainte de reducerea postsarcinii cu nitroprusiat, es-
te necesară stabilirea unei beta-blocade adecvate, cu scopul prevenirii stimulării cardiace
reflexe şi a creşterii forţei de ejecţie. Agenţii vasodilatatori care provoacă creşterea
reflexă a debitului cardiac (hidralazina, diazoxid, minoxidil, blocantele de canal calcic
de tip dihidropiridinic) sunt contraindicaţi.
Propranololul, se administrează iniţial o doză de încărcare 0.5 mg iv lent, cres-
când cu 1 mg la 5 min, până la obţinerea unei frecvenţe ventriculare de 60/min (doza de
încărcare variază intre 1 şi 10 mg). Ulterior se continuă cu 3 mg/oră. Propranololul este
contraindicat în caz de bradicardie, astm sau insuficienţă cardiacă necontrolată.
Nitroprusiatul de sodiu se administrează obligatoriu numai în asociere cu trata-
mentul beta-blocant. Utilizat singur creşte forţa de contracţie a ventriculului stâng, contri-
buind la propagarea disecţiei. Reducerea TA trebuie să se facă până la nivelul cel mai jos
tolerat, de obicei TAS 100-110 mmHg, cu monitorizarea atentă a valorilor tensionale.
Se mai pot folosi:
Trimetafanul, ganglioplegic, este utilizat atunci când nitroprusiatul de sodiu este
tolerat dificil. Doza de 500 mg - 2 g trimetafan se dizolvă în 500 ml glucoză 5% şi se
administrează cu ritmul de 1 mg/min. Utilizarea ganglioplegicelor este limitată de efecte
secundare: hipotensiune severă, somnolenţă, retenţie urinară, constipaţie, dilatare pupi-
lară. Trimetafanul scade şi puterea de contracţie a ventriculului stâng, putând fi utilizat ca
singur antihipertensiv în disecţia de aortă.
Labetalolul, cu efecte α-β blocante, se poate administra singur sau în combinaţie
cu nitroprusiatul.
Enalaprilat - în cazurile cu hipertensiune refractară se poate încerca o doză de 1-
2 mg iv la interval de 4-6 ore.
Verapamilul poate fi folosit dacă beta-blocantul este contraindicat (exp. în astm).
Nicardipina injectabilă pare a avea efecte încurajatoare în disecţia de aortă, mai
ales în asociere cu beta-blocante.
Explorările necesare pentru confirmarea diagnosticului de disecţie acută de aortă
se efectuează după iniţierea terapiei medicamentoase şi stabilizarea hemodinamică a
bolnavului.
La pacienţii care au depăşit momentul acut, fie că au fost supuşi intervenţiei
chirurgicale, fie s-au stabilizat medicamentos, controlul agresiv al TA pe termen lung
este esenţial pentru a preveni reapariţia şi/sau extensia disecţiei. Medicamentele orale
preferate sunt: beta-blocantele, labetalolul, verapamilul, diltiazemul. Inhibitorii enzimei
de conversie şi/sau diureticele pot fi folosite de asemenea ca adjuvante. Cu toate că nu
există studii controlate, obiectivul tratamentului pe termen lung este menţinerea unei TA
< 135/80 mmHg, necesitând adesea terapie combinată.
4. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

Incidenţa sindroamelor coronariene acute (angină instabilă, infarct miocardic
acut, moarte subită) este relativ crescută la bolnavii hipertensivi, mai ales la cei cu
cardiopatie hipertensivă (exp. riscul de IMA creşte de 2-3 ori). IMA apărut în contextul
unei crize hipertensive persistente la un bolnav anterior hipertensiv poate evolua cu
complicaţii severe: edem pulmonar acut, ruptură de sept sau perete liber ventricular,
moarte subită de cauză aritmică.
Creşterea tonusului simpatic şi a eliberării de catecolamine duce atât la creşterea
TA, cât şi a tensiunii parietale miocardice, agravând ischemia şi precipitând infarctul.
Între HTA şi accidentul coronarian acut poate exista însă şi o relaţie inversă. Debutul
hiperalgic al unui infarct poate fi însoţit de creşterea valorilor tensionale, dar care, de
obicei, se rezolvă cu antialgice şi sedative. Valorile crescute ale TA care însoţesc debutul
unui IMA revin cel mai adesea la normal în urmatoarele 6 ore. Prognosticul pacienţilor
cu IMA şi reacţie tensională trazitorie la debut este acelaşi cu cel al pacienţilor fără
hipertensiune. Prezenţa istoricului de HTA sau persistenţa HTA postinfarct (TAS >170
mmHg) sunt indicatori de prognostic nefavorabil, fiind asociate cu risc crescut de rein-
farctizare şi creşterea mortalităţii generale, aritmiilor şi incidenţei insuficienţei cardiace.
La acei pacienţi la care TA se menţine peste 160/100 mmHg pentru mai mult de o
ora, în condiţiile unui control adecvat al durerii, este necesară iniţierea tratamentului
antihipertensiv. Menţinerea unor valori tensionale cât mai aproape de normal este
importantă şi pentru terapia de reperfuzie care este permisă doar dacă valorile TA sunt
< 180/100 mmHg. Scăderea postsarcinii trebuie făcută cu prudenţă, deoarece perfuzia
miocardică este dependentă de presiunea de perfuzie coronariană. Episoadele de
hipotensiune pot agrava ischemia miocardică şi lărgirea ariei de necroză.
Scopul terapiei la pacienţii hipertensivi cu sindroame coronariene acute constă în:
controlul TA, al durerii, al frecvenţei cardiace; reducerea morbidităţii şi mortalităţii;
prevenţia evenimentelor cardiovasculare ulterioare.
Pentru controlul HTA sunt utili agenţii care reduc postsarcina şi consumul
miocardic de oxigen, îmbunătăţind fluxul coronarian. Astfel nitroglicerina administrată
în piv este medicamentul de elecţie, în crizele hipertensive asociate cu ischemia sau
infarctul miocardic. Ea acţionează prin relaxarea coronarelor epicardice şi dilatarea
colateralelor intercoronariene, mai mult decât pe vasele mici de rezistenţă; în plus,
nitroglicerina scade presarcina şi postsarcina, prin vasodilataţie venoasă şi arteriolară.
Nitroprusiatul, spre deosebire de nitroglicerină, are un efect predominant pe vasele de
rezistenţă, putând determina fenomen de furt coronarian. El este rezervat numai acelor
cazuri refractare la tratamentul cu nitroglicerină.
Beta-blocantele (fără activitate simpatomimetică intrinsecă) sunt utile deoarece
reduc consumul miocardic de oxigen şi frecvenţa cardiacă, fiind considerate terapie de
prima linie la pacientul cu IMA fără IVS. Există în prezent dovezi solide că folosirea
precoce postinfarct (în primele 24 ore) a beta-blocantelelor reduce mărimea infarctului,
ischemia recurentă, mortalitatea şi creşte supravieţuirea pe termen lung. Administrarea
β-blocantelor se poate însoţi de un risc mic de bloc atrio-ventricular, insuficienţă cardiacă
sau şoc, de aceea ele sunt contraindicate la pacienţii cu BAV gradul II sau III, la cei cu
frecvenţă cardiacă < 60/min, la TAS < 180 mmHg, în edemul pulmonar acut (cu raluri
peste 1/3 din câmpurile pulmonare). Pacienţii cu disfuncţie evidentă de pompă, cu semne
de hipoperfuzie sistemică (extremităţi reci, debit urinar scăzut) nu vor primi β-blocante în
administrare acută, chiar dacă valorile tensionale sistolice sunt > 100 mmHg (dar acest
grup beneficiază de β-blocante în prevenţia secundară). Tratamentul beta-blocant trebuie
iniţiat în primele 12 ore de la debutul evenimentului acut. Dintre reprezentanţii clasei, cei
mai utilizaţi sunt atenolul şi metoprololul. Atenololul se administrează i.v. 5 mg în 5 min;
dacă după 10 min de la prima administrare, frecvenţa cardiacă se menţine peste 60/min,
se administrează o a două doză i.v. de 5 mg; ulterior se trece la administrarea per os.
Metoprololul se administrează iniţial intravenos – 3 doze a 5 mg fiecare la interval de
5 min; la ~1 oră de la ultima administrare i.v. se trece la administrarea orală.
Inhibitorii enzimei de conversie sunt indicaţi la toţi pacienţii cu HTA şi
sindroame coronariene acute la care valorile tensionale se menţin crescute după
administrarea de nitroglicerină şi beta-blocant. IEC au efecte favorabile atât pe
remodelarea ventriculară, cât mai ales pe scăderea mortalităţii cardiovasculare şi a
mortalităţii de toate cauzele. Ghidurile actuale de tratament recomandă ca toţi pacienţii
cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de ST, indiferent dacă sunt hipertensivi sau
nu, să primeasca un beta-blocant şi un IEC.
Blocantele de canal calcic (BCC) non-dihidropiridinice sunt indicate doar dacă
beta-blocantele nu sunt tolerate sau sunt contraindicate sau dacă nu controlează condiţiile
clinice asociate – HTA, angină, tahicardii supraventriculare. Administrarea BCC non-
DHP la pacienţii hipertensivi cu IMA este utilă în prevenţia evenimentelor cardio-
vasculare. În situaţia în care BCC se asociază la terapia cu β-blocante se preferă
dihidropiridinele (DHP) cu durată lungă de acţiune, asocierea cu o non-DHP putând
duce la bradicardie excesivă sau blocuri AV.
Agenţii vasodilatatori ca diazoxidul, hidralazina, dihidropiridinele cu durată
scurtă de acţiune sunt contraindicate, deoarece determină activarea simpatică reflexă şi
cresc necesarul miocardic de oxigen, ducând la creşterea ratei de deces şi reinfarctizare.
5. INSUFICIENŢA VENTRICULARĂ STÂNGĂ ACUTĂ ŞI

EDEMUL PULMONAR ACUT
Insuficienţa ventriculară stângă (IVS) acută care poate merge până la tabloul cli-
nic de edem pulmonar acut (EPA) are drept cauză frecventă HTA. În majoritatea cazu-
rilor, IVS acută apare la pacienţii hipertensivi cu hipertrofie ventriculară stângă (HVS)
importantă, cu disfuncţie diastolică şi cu funcţie sistolică prezervată, dar uneori şi fac-
torul miocardic (disfuncţie sistolică prezentă) poate avea un rol important. Pe de altă
parte, insuficienţa ventriculară stângă acută se poate asocia la debut cu valori tensionale
crescute datorită stimulării simpatice excesive. Astfel, IVS acută la hipertensivi poate
evolua pe cord de volum normal (dar cu HVS importantă) sau pe cord dilatat.
Manifestările clinice ale EPA hipertensiv sunt cele clasice, dar specifică este per-
sistenţa valorilor tensionale ridicate - chiar în cazul reducerii semnelor de IVS - şi
asocierea cu eventualele elemente clinice ale afectării altor organe ţintă. Alte tipuri etio-
logice de EPA cardiogen se pot însoţi de creşteri importante ale TA dar acestea sunt tran-
zitorii şi tind să revină la normal rapid, odată cu reducerea EPA, chiar în absenţa
medicaţiei antihipertensive.
Tratamentul IVS acute şi EPA hipertensiv trebuie efectuat urgent, cu medicamen-
te vasodilatatoare predominant venoase (nitroglicerină) sau cu acţiune mixtă (nitro-
prusiat de sodiu, urapidil), combinate cu diuretice de ansă (furosemid). Se pot folosi şi
alte scheme de scădere rapidă a TA (inhibitori ai enzimei de conversie) în situaţii mai
puţin urgenţe.
În mod practic în EPA hipertensiv tratamentul constă în administarea de

furosemid iv asociat cu nitroprusiat de sodiu în perfuzie, în doze progresiv crescânde. Ca
alternativă la nitroprusiat, se poate folosi nitroglicerina, urapidilul, nicardipina sau
enalaprilat i.v. la 6 ore (dar a cărui administrare este urmată de un răspuns tensional
variabil). Se mai poate administra diazoxid iniţial în bolus şi apoi în perfuzie.
La acest tratament se adaugă oxigen pe mască, la nevoie Morfină, Digoxin iv. De
menţionat că edemul pulmonar acut hipertensiv este singura formă de EPA în care se
permite sângerarea (250-300 ml) în cazul în care nu dispunem de un antihipertensiv
injectabil eficace.
În situaţiile acute, beta-blocantele şi labetalolul pot duce la scăderea debitului
cardiac şi ele trebuie evitate în crizele hipertensive asociate cu IVS acută. De asemenea,
Fenoldopamul, vasodilatator arteriolar pur care nu determină scăderea presarcinii sau a
presiunii capilare pulmonare, nu este indicat în tratamentul iniţial al HTA complicate cu
insuficienţă ventriculară stângă acută.
6. STĂRILE HIPERADRENERGICE
Excesul de catecolamine poate fi datorat mai multor cauze care se regăsesc în
tabelul VIII.
Tabelul VIII. Cauze de catecolamine în exces

• Ingestia de cocaină
• Feocromocitomul
• Întreruperea bruscă a tratamentului cu clonidina, beta-blocante
• Ingestia amfetamine, fenciclidine, fenilpropanolamină, decongestionante - efedrină,
pseudoefedrină
• Ingestia de hrană ce conţine tiramină (brânzeturi fermentate, carne afumată, avocado, vin
Chianti, şampanie) sau antidepresive triciclice împreună cu IMAO
• Leziuni medulare spinale
Criza de feocromocitom (vezi şi HTA secundară) poate să apară pe fond de normo-

sau hipertensiune. Ea are manifestări clinice zgomotoase, care pot fi însă şi foarte grave:
aritmii severe, hemoragie cerebrală, angina severă, IMA. În cazul ingestiei de cocaină,
criza se poate însoţi, de asemenea, de accidente cerebrovasculare, convulsii sau IMA.
Tratamentul HTA din stările hiperadrenergice constă, în primul rând, în îndepăr-
tarea factorilor etiologici atunci când este posibil. Agentul farmacologic de primă alegere
pentru tratamentul crizelor hipertensive asociate cu excesul de catecolamine este fen-
tolamina, antagonist neselectiv de receptori α-adrenergici. Ea trebuie urmată de adminis-
trarea concomitentă de beta-blocante. Beta-blocantele în monoterapie nu constituie o bu-
nă alegere deoarece lasă liberă stimularea α-adrenergică şi ele nu pot fi folosite în sigu-
ranţă până cand nu se realizează α-blocadă eficientă. Nitroprusiatul şi labetalolul pot fi
de asemenea eficiente ca terapie iniţială. Labetalolul realizează blocada simultană α şi β.
Întreruperea bruscă a medicaţiei antihipertensive cu acţiune centrală (clonidină +
beta-blocante) poate precipita o criză prin exces de catecolamine legată de rebound-ul
fluxului simpatic ce apare la 12-72 ore după ultima doză. Mecanismul este reprezentat de
defrenarea simpatică plus deblocare bruscă a receptorilor beta-adrenergici periferici care

devin hiperreactivi. În cazurile în care creşterea tensională este moderată, reluarea medi-
caţiei este suficientă pentru controlul TA; frecvent însă, HTA este severă şi tratamentul
se face ca şi pentru alte situaţii hiperadrenergice. Odata ce TA este controlată, medicaţia
per os trebuie reluată.
7. HIPERTENSIUNEA POSTOPERATORIE
HTA postoperatorie este legată de creşterea tonusului simpatic şi a rezistenţei
vasculare şi apare frecvent după variate forme de chirurgie cardio-vasculară, inclusiv
bypass-ul coronarian (la 30-50%), endarterectomie carotidiană, revascularizaţie renală,
proceduri neurochirurgicale.
Reducerea promptă a TA este necesară în scopul reducerii riscului complicaţiilor
postoperatorii cum ar fi sângerarea la nivelul liniilor de sutură, ischemia miocardică şi
insuficienţa cardiacă. Pentru chirurgia non-cardiacă nu există un prag bine stabilit până la
care sa fie scăzută TA, astfel încât o valoare a TA cu până la 20% peste valoarea preope-
ratorie pare rezonabilă. Pentru chirurgia cardiotoracică există dovezi că HTA postopera-
torie se asociază cu un risc crescut, astfel încât TA trebuie menţinută sub 140/90 mmHg.
Nitroglicerina este tratamentul de elecţie, în special după bypass coronarian, dar
şi nitroprusiatul, nicardipina şi labetalolul sunt eficiente. Beta-blocantele sunt utile
perioperator, atenuînd răspunsul hipertensiv şi tahicardic la stress şi reducând ischemia
miocardică. Cu toate că există doar o experienţă limitată cu fenoldopam în HTA postope-
ratorie, el este recomandat pentru tratamentul acestei forme de HTA. Analgezia adecvată
şi asigurarea unui status volemic adecvat au un rol important în menţinerea unor valori
tensionale normale perioperator.
8. INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ

Insuficienţă renală acută (IRA) poate atât să determine cât şi să rezulte din
creşterea severă a TA. Evoluţia ulterioară depinde de patologia renală şi de gradul
afectării funcţiei renale la momentul prezentării, fiind mai favorabilă la pacienţii cu HTA
esenţială decât la cei cu patologie renală. Recuperarea funcţiei renale este favorizată de
controlul prompt şi adecvat al TA, mai ales dacă afectarea în momentul prezentării nu
este severă. Deteriorarea progresivă a funcţiei renale este mai probabilă la acei pacienţi la
care creatinina iniţială este > 3,4 mg/dl.
În urgenţa hipertensivă complicată cu IRA vom urmări atât tratamentul HTA cât
şi al IRA. Tratamentul insuficienţei renale acute include corectarea dezechilibrelor meta-
bolice, hidroelectrolitice, acidobazice, dializă la nevoie. Scăderea imediată a TA este
esenţială pentru recuperarea funcţiei renale. Agenţii folosiţi ar trebui să reducă rezistenţa
vasculară sistemică fără să reducă fluxul sangvin renal. Fenoldopamul sau blocantele de
canal calcic - exp. nicardipina sunt eficiente în această situaţie. Nitroprusiatul este util ca
terapie parenterală iniţială, dar aduce cu el riscul intoxicaţiei cu tiocianaţi şi poate scădea
fluxul sangvin renal. IEC sunt în mod particular indicaţi în vasculite, mai ales în
sclerodermie.
Tratamentul antihipertensiv poate să reducă temporar rata de filtrare glomerulară

şi funcţia renală, în special dacă se asociază cu depletie volemică. În această situaţie,
aportul volemic poate fi necesar pentru a restabili fluxul sangvin renal. Pe termen lung,
controlul strict al TA şi evitarea nefrotoxicelor ajută la recuperarea renală.
9. ECLAMPSIA
Scopurile terapiei la gravida cu eclampsie constau în: tratamentul convulsiilor şi
prevenţia recurenţelor, controlul valorilor TA, evitarea diureticelor şi limitarea admini-
strării de fluide, corectarea dezechilibrelor acidobazice, inducerea naşterii.
Hidralazina intravenos a reprezentat o perioadă indelungată tratamentul de elecţie
la gravidele cu HTA severă datorată pre-eclampsiei sau HTA pre-existente. Hidralazina
ameliorează fluxul renal şi utero-placentar. Este mai puţin eficientă decât nifedipina şi
are o eficienţă similară cu labetalolul în reducerea TA. În ultimul ghid al Societăţii
Europene de HTA, se recomandă administrarea cu prudenţă a hidralazinei, datorită
reacţiilor adverse perinatale mai frecvente la administrarea acesteia comparativ cu
labetalolul sau nifedipina.
Nifedipina sublingual sau nicardipina realizează relaxarea directă a arteriolelor
musculaturii netede şi menţine perfuzia uterină. Au dezavantajul că prin relaxarea mus-
culaturii uterine pot creşte riscul de hemoragie postpartum. Sunt contraindicate în aso-
ciere cu magneziul.
Labetalolul reprezintă o optiune terapeutică bună la gravida cu eclampsie. Reali-
zează o scădere rapidă a TA, fără compromiterea fluxului utero-placentar. Poate trece
placenta, dar complicaţiile fetale sunt rare.
Nitroglicerina este utilă în special când criza hipertensivă se complică cu edem
pulmonar.
Nitroprusiatul de sodiu (care poate cauza intoxicatie cu tiocianaţi la făt), inhibi-
torii enzimei de conversie (cu potenţial teratogen şi care pot afecta funcţia renală a fătu-
lui) şi blocanţii de receptori de angiotensină II sunt contraindicaţi în sarcină. De aseme-
nea sunt de evitat: diureticele (realizează depleţie volemică), α-metil dopa (dezavantajul
debutului lent), clonidina (risc de rebound la întrerupere).
Alături de terapia antihipertensivă, la gravida cu eclampsie este importantă şi
terapia anticonvulsivantă. Sulfatul de magneziu realizează un control foarte bun, fără
sedare, fără efecte neo-natale, având în plus avantajul preţului redus. Acţionează ca
antagonist de calciu, scade vasospasmul sistemic şi cerebral, creşte eliberarea de PGI 2
din endoteliul vascular. Alte efecte benefice constau în: tocoliză, scăderea eliberării de
catecolamine, efect antihipertensiv, creşterea fluxului renal şi uterin. Doza recomandată
este de 1 g i.v. în prize repetate la câteva ore până la max 6-8 g/24 ore. Diazepamul are o
acţiune eficientă şi rapidă, dar asociază risc de complicaţii fetale şi neo-natale, prin de-
presia tonusului muscular şi a centrului respirator. Doza care poate fi utilizată este de 10
mg i.v. până la maximum 60 mg în 24 ore. Fenitoinul are acţiune anticonvulsivantă
centrală şi nu are efect pe tonusul uterin sau pe frecvenţa cardiacă fetală.
De reţinut că atât convulsiile eclamptice cât şi edemul pulmonar apar adesea şi în
perioada imediat post-partum, necesitând o supraveghere strictă şi după naştere.
10. HTA CU EVOLUŢIE ACCELERATĂ ŞI MALIGNĂ

HTA ”accelerată” sau HTA “malignă” este un sindrom clinic în care creşterea
marcată a TA se asociază cu:
o afectarea de organe ţintă (insuficienţă renală progresivă, retinopatie,
insuficienţă cardiacă);
o evoluţia rapidă a leziunilor histologice;
o relativa rezistenţă la tratamentul antihipertensiv.
HTA ”accelerată” este sindromul în care, alături de valorile TA sever crescute (de
obicei TAD >130 mm Hg) se întâlnesc hemoragii şi exudate retiniene (retinopatie stadiul
III), în timp ce HTA “malignă” se asociază cu edem papilar (retinopatie stadiul IV).
Retinopatia hipertensivă se însoţeşte de afectare renală sub forma nefroangiosclerozei
maligne, care evoluează cu leziuni de necroză fibrinoidă la nivelul microcirculaţiei renale
şi cu anemie hemolitică microangiopatică. Leziunile de necroză fibrinoidă se întâlnesc şi
la nivelul circulaţiei cerebrale şi miocardice. Actual, se consideră că este mai potrivit să
încadrăm HTA accelerată şi malignă ca “hypertensive emergency” complicată cu retino-
patie sau edem papilar.
Fiziopatologic, HTA malignă se caracterizează prin modificări vasculare şi creşteri
extreme ale valorilor presionale. Leziunile vasculare sunt de tipul proliferării miointimale
şi ale necrozei fibrinoide. Acestea se dezvolta acut, compromit lumenul vaselor mici şi sunt
responsabile de afectarea microcirculaţiei în special la nivelul rinichiului şi creierului.
Afectarea integrităţii endoteliului vascular permite constituenţilor plasmatici (inclusiv fibri-
nei) să patrundă în peretele vascular, să determine edem, formarea de trombus şi coagulare
intravasculară localizată. Apare ischemie în organele ţintă prin îngustarea extremă până la
obliterarea lumenului vascular. Deşi creşterea extremă a valorilor presionale este
principalul determinant al modificărilor vasculare, foarte probabil intervin şi alţi factori, în
special activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Activitatea reninică plasmatică
este tipic crescută la pacienţii cu HTA malignă, iar volemia scăzută, modificări probabil
mediate de natriureza iniţială crescută prin hiperpresiune şi de injuria vasculară renală.
Mecanismele patogenice complexe implicate în HTA accelerată şi malignă con-
stituie argumente pentru folosirea unei medicaţii care să interfere cu aceste mecanisme şi,
în primul rând, medicaţia vasodilatatoare în asociere cu alte clase de antihipertensive (de
regulă terapie combinată).
Tratamentul antihipertensiv are drept scop scăderea TAD la ~100-105 mmHg în
primele 2-6 ore, cu o scădere iniţială a TA care să nu depăşească 25% din valorile de la
prezentare. Această scădere gradată a TA permite vindecarea leziunilor vasculare necro-
tizante. O scădere mai agresivă ar putea reduce TA dincolo de pragul de auto-reglare,
determinând leziuni ischemice în organele ţintă. Medicaţia antihipertensivă folosită în
tratamentul HTA malignă constă cel mai adesea în agenţi parenterali: nitroprusiat,
nicardipina, labetalol, fenoldopam.
Medicaţia orală antihipertensivă nu este de prima alegere, datorită debutului lent
de acţiune şi variabilităţii răspunsului hipotensor. Dacă însă nu există acces la medicaţia
parenterală recomandată anterior, se poate administra per lingual o tabletă de captopril
de 25 mg, urmată de scăderea TA în 10-30 min la majoritatea pacienţilor.
După obţinerea unui control al TA cu medicaţie parenterală, pacientului trebuie să

i se administreze din nou terapie orală, care combină de regulă mai mulţi agenţi. Redu-
cerea TAD la 85-90 mmHg se obţine în ~ 2-3 luni. Scăderea TA se poate însoţi inţial de
un declin uşor al funcţiei renale, dar acesta de obicei este tranzitor şi se rezolvă în
1-3 luni odată cu ameliorarea perfuziei renale. Chiar cu un tratament antihipertensiv
eficient, pacienţii cu HTA malignă au risc crescut pentru boală coronariană, cerebro-
vasculară şi renală. Rata de supravieţuire la 5 ani este 60-70%.
Alegerea medicaţiei antihipertensive trebuie să se facă în funcţie de tipul urgenţei
deoarece există indicaţii şi contraindicaţii specifice pentru fiecare (tabelul IX).
Tabelul IX. Recomandări de tratament în “hypertensive emergencies”
Condiţia clinică Medicaţia recomandată Contraindicaţii
relative/precauţii
Edem pulmonar acut Nitroglicerină + diuretic de ansă Beta-blocante
Nitroprusiat + diuretic de ansă Verapamil
Sindroame coronariene Nitroglicerină + beta-blocant
acute Nitroprusiat + beta-blocant
Encefalopatia hipertensivă Nitroprusiat Inhibitori adrenergici centrali
Labetalol
Nicardipină
Disecţia acută de aortă Nitroprusiat + beta-blocant Vasodilatatoare monoterapie
Hemoragia intracerebrală Labetalol Nitroprusiat cu precauţii
Nicardipină Nifedipină
AVC ischemic acut Nitroprusiat Nifedipină
Labetalol
Nitroglicerină
Criza adrenergică Labetalol Beta-blocant monoterapie
Fentolamină + beta-blocant
Insuficienţa renală acută Fenoldopam Diuretice cu precauţii
Nicardipină
Eclampsia MgSO4 Nitroprusiat
Hidralazină
Methyl-dopa
Hemoragia subarahnoidiană Nimodipină Nitroprusiat – cu precauţii
TRATAMENTUL “HYPERTENSIVE URGENCIES”

Criza hipertensivă nu determină semne sau simptome de afectare acută de organe
ţintă. Cefaleea şi epistaxisul reprezintă cele mai frecvente simptome. Deşi urgenţele
hipertensive necesită atenţie, tratamentul nu este necesar imediat, TA putând fi scăzută
gradat într-o perioadă de 24-48 ore. Scăderea se obţine cel mai adesea cu medicaţie orală,
fără internare în spital, dar cu o monitorizare atentă. În primele ore după administrarea
medicaţiei este recomandată supravegherea clinică.
În practica comună, imediat ce se determină o valoare sever crescută a TA, se
scade imediat TA cu agenţi orali cu acţiune scurtă, cum ar fi nifedipina sau clonidina, în
ideea că pacientul respectiv era la risc crescut pentru un eveniment acut. Această mo-
dalitate de abord nu îmbunătăţeşte prognosticul pe termen scurt sau lung, în schimb
creşte riscul de ischemie în organele ţintă prin scăderea prea agresivă a TA.
În tratamentul urgenţelor hipertensive, primul pas este confirmarea diagnosticului

prin măsurarea repetată a TA, după ce pacientul a stat linistit mai multe minute. În multe
cazuri, valorile tensionale pot scădea spontan după repaus într-o camera liniştită. Dacă
valorile TA se menţin sever crescute este important să excludem afectarea acută de
organe ţintă. Ulterior se iniţiază tratamentul antihipertensiv cu un agent cu durată lungă
de acţiune. HTA severă nu se tratează cu medicamente cu debut tardiv de acţiune.
Scopul terapiei constă în aducerea valorilor tensionale ≤ 160/100 mmHg în mai
multe ore sau zile, cu ajutorul terapiei convenţionale orale. Terapia antihipertensivă agre-
sivă poate induce ischemie cerebrală sau miocardică, dacă TA scade sub nivelul la care
perfuzia tisulară poate fi menţinută prin autoreglare. Niciun agent nu şi-a dovedit supe-
rioritatea în urgenţele hipertensive neameninţătoare de viaţă. În tabelul X sunt prezentaţi
agenţii orali indicaţi. Majoritatea pacienţilor cu HTA severă necesită politerapie. În func-
ţie de pacient se poate începe cu un blocant de canal calcic (dar nu nifedipină cu durată
scurtă de acţiune), un beta-blocant sau un inhibitor al enzimei de conversie. Dacă pacien-
tul primea o medicaţie antihipertensivă dar a fost noncompliant, terapia anterioară trebuie
reluată; dacă pacientul a fost compliant, trebuie crescută doza sau adăugat un agent
adiţional. Dacă pacientul nu a fost tratat anterior, se iniţiază tratament cu un medicament
cu durată lungă de acţiune.
Tabelul 10. Agenţi antihipertensivi orali pentru urgenţele hipertensive

Agentul Doza iniţială Debut Durată acţiune Reacţii adverse
Captopril 25-50 mg 15-45 min 6-8 h IR în stenoză artere renale
Labetalol 200-400 mg 30-120 min 2-12 h hTA ortostatică,
bronhospasm
Clonidină 0,15-0,30 mg 30-60 min 8-16 h hTA, gura uscată
Prazosin 1-2 mg 60-120 min 8-12 h sincopă (la prima doză),
hTA ortostatică, tahicardie
Nicardipină 20-40 mg 30-60 min 8-12 h cefalee, tahicardie, flush
Amlodipină 5-10 mg 60-120 min 12-18 h cefalee, tahicardie, flush
IR – insuficienţă renală; hTA – hipotensiune;
După administrarea medicaţiei, pacientul trebuie monitorizat în cabinet sau în de-

partamentul de urgenţă pentru încă 1-2 ore, pentru siguranţa răspunsului terapeutic fără
efecte secundare. De exp., la pacienţii cu stenoză bilaterală de artere renale, administra-
rea unui IEC conduce la hipotensiune severă. Monitorizarea trebuie să continue şi în
următoarele 24-48 ore pentru ajustarea terapiei.
CONCLUZII
“Hypertensive emergencies” şi “urgencies” sunt asociate cu o morbiditate şi
mortalitate semnificativă. Recunoaşterea promtă şi instituirea precoce a terapiei sunt
cruciale în prevenirea sau oprirea progresiei afectării organelor ţintă. Tratamentul se sta-
bileşte în funcţie de fiecare pacient şi este bazat pe dovada afectării de organe ţintă şi a
comorbidităţilor asociate. Beneficiul scăderii valorilor TA sever crescute trebuie pus în
balanţă cu riscul scăderii excesive a TA.
Capitolul XXI
INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ
Insuficienţa cardiacă continuă să aibă un impact enorm asupra sănătăţii, cu tot

progresul înregistrat în plan terapeutic în ultimele decenii. Populaţia vârstnica devine din
ce în ce mai numeroasă pe tot globul şi incidenţa insuficienţei cardiace (IC) continuă să
crească. Îmbătrânirea populaţiei, pe de o parte, şi tratamentele noi au dus la creşterea
duratei de viaţă, dar şi la costuri mari legate de spitalizările repetate şi de îngrijirea aces-
tor bolnavi. Cu toate progresele înregistrate în terapia insuficienţei cardiace, prognosticul
acesteia rămâne rezervat, cu o mortalitate la 5 ani de 59% pentru bărbaţi şi de 45% pentru
femei .
DEFINIŢIE
Insuficienţa cardiacă poate fi definită ca un sindrom clinic caracterizat prin
incapacitatea cordului de a-şi îndeplini funcţia de pompă, deci, de a asigura un debit
cardiac corespunzător necesităţilor tisulare, în condiţiile unei întoarceri venoase corecte.
Acest debit cardiac (DC) poate fi asigurat de cordul insuficient doar cu preţul unor
presiuni de umplere crescute.
Conform recomandărilor actuale ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC),
insuficienţa cardiacă este definită ca un sindrom în care pacientul trebuie să prezinte:
simptome de IC, tipic dispnee în repaus sau la efort şi/sau astenie; semne de retenţie hi-
drică, exp. congestie pulmonară sau edeme gambiere şi evidenţa obiectivă a anomaliilor
structurale sau funcţionale cardiacă în repaus (tabelul I). Anomaliile asimptomatice car-
diace structurale sau funcţionale sunt considerate precursoare ale IC simptomatice şi sunt
asociate cu o mortalitate crescută; existenţa resurselor terapeutice şi pentru aceste con-
diţii, atunci când sunt diagnosticate, a reprezentat motivul pentru care au fost incluse în
definiţia din ghidul ESC. Răspunsul clinic la tratament nu este suficient pentru diagnos-
tic, dar este util atunci când diagnosticul rămâne încă neclar după investigaţiile efectuate.
Insuficienţa cardiacă ar reprezenta deci, în termeni foarte largi, o stare anormală a
inimii cu un pattern hemodinamic caracteristic şi însoţită de un răspuns neuroendocrin.
Tabloul clinic este dominat de afectarea organelor care suferă secundar: plămânul (disp-
nee), rinichiul (retenţie de apă şi sare), muşchii scheletici (astenie), dar problema centrală
este întotdeauna în cord. Sindromul de IC este expresia căii finale comune în care mulţi
factori etiologici pot afecta cordul – ischemia miocardică, miocarditele, valvulopatiile,
HTA severă netratată, mutaţiile genice cu alterarea funcţiei contractile ş.a. Teoretic, orice
formă de boală cardiacă structurală sau funcţională care afectează capacitatea ventricu-
lului de a se umple sau de a ejecta sângele conform necesităţilor tisulare, poate determina
sindromul de insuficienţă cardiacă. Instalarea acestuia se însoţeşte de apariţia stazei
retrograde şi de scăderea debitului cardiac.
Tabelul I. Definiţia IC (ghidul ESC 2008)

Simptome tipice de IC Dispnee în repaus / la efort
Astenie
Oboseală
Edeme gambiere
Semne tipice de IC Tahicardie
Tahipnee
Raluri pulmonare
Revărsat lichidian pleural
Presiune venoasă jugulară crescută
Edeme periferie
Hepatomegalie
Evidenţa obiectivă a Cardiomegalie
anomaliilor structurale sau Zgomot S3
funcţionale cardiace în Sufluri cardiace
repaus Anomalii ecocardiografice
Valori plasmatice crescute ale
peptidului natriuretic
TERMENI UTILIZAŢI ÎN DEFINIREA IC

IC poate fi definită ca fi acută, când decompensarea hemodinamică este precipi-
tată de o boală cardiacă acută severă sau de agravarea bruscă a unei cardiopatii cronice
sau cronică, complicând o boală cardiacă în evoluţia sa. O IC cronică poate fi echilibrată
sub tratament şi se poate dezechilibra (acutiza) în condiţiile apariţiei unor factori
agravanţi sau precipitanţi.
Deoarece termenul de „acut” este folosit uneori impropriu, în ghidul ESC din
2008 este propusă o clasificare a IC bazată pe natura prezentării clinice (tabelul II),
realizând astfel o distincţie între IC cu debut recent, IC tranzitorie şi IC cronică. IC cu
debut recent se referă la prima prezentare. IC tranzitorie se defineşte ca IC simptomatică
intr-o perioadă limitată de timp, cu toate că poate fi indicat tratament pe termen lung. IC
tranzitorie poate apărea, de exemplu, la pacienţi cu forme uşoare de miocardită cu
recuperare aproape completă, la pacienţi cu infarct miocardic (IM) care necesită diuretic
în unităţile de terapie intensivă fără ca acesta să mai fie necesar ulterior, sau la pacienţii
la care IC tranzitorie e cauzată de ischemie şi rezolvată prin revascularizaţie. Agravarea
pe fondul IC cronice (decompensarea) reprezintă de departe cea mai frecventă formă de
IC care determină spitalizarea (~ 80% din cazuri).
Tabelul II. Clasificarea IC (ghidul ESC)

Debut recent Prima prezentare
Debut acut sau progresiv
Tranzitorie Recurentă sau episodică
Cronica Persistentă
Stabilă, agravată sau decompensată
INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ 781
Din punct de vedere al mecanismului de apariţie, insuficienţa cardiacă poate fi:

• IC sistolică atunci când este afectată contractilitatea ventriculară şi scade
debitul cardiac (ca de exemplu în infarctele întinse, cardiomiopatia dilatativă);
• IC diastolică sau IC cu fracţie de ejecţie a VS prezervată (ICFEP), în care es-
te alterată relaxarea diastolică şi umplerea cardiacă (de exp. în HTA severă cu
hipertrofie cardiacă importantă, cardiomiopatia hipertrofică sau restrictivă,
stenoza aortică, ischemie); aceşti pacienţi au simptome şi/sau semne de IC şi
o fracţie de ejecţie (FE) a VS > 40-50%. Alţi termeni utilizaţi pentru a descrie
IC diastolică sunt IC cu FE normală sau IC cu funcţie sistolică prezervată. Cu
toate că majoritatea cauzelor de IC determină disfuncţie sistolică, aproximativ
jumătate dintre pacienţii cu IC simptomatică au fracţia de ejectie (FE)
prezervată.
• Alterarea atât a funcţiei sistolice, cât şi a celei diastolice, în bolile cardiace
cronice severe, conduce la IC sistolo-diastolică. Aceasta nu trebuie conside-
rată o entitate separată.
Termenii de insuficienţă cardiacă stângă sau dreaptă se referă la sindroamele de

prezentare dominate de congestia pulmonară sau sistemică. Cea mai frecventă cauză de
insuficienţă ventriculară dreaptă este reprezentată de creşterea presiunii arteriale pulmo-
nare datorată insuficienţei ventriculului stâng, care determină perfuzia deficitară a rini-
chiului, retenţia de sare şi apă şi acumularea de fluide în circulaţia sistemică.
Termenul de insuficienţă cardiacă congestivă (ICC) se referă la IC globală, de
repaus, cu semne importante de stază venoasă sistemică şi pulmonară (congestie).
In IC, debitul cardiac este scăzut de cele mai multe ori, dar poate fi şi crescut, în
condiţii de sindrom hiperkinetic, când cordul devine insuficient datorită unor necesităţi
tisulare de oxigen mult crescute. Cauzele frecvente de debit cardiac crescut, care mimea-
ză IC, sunt: anemia, tireotoxicoza, septicemia, insuficienţa hepatică, şunturile arteriove-
noase, boala Paget, beri-beri. În aceste condiţii, anomalia de bază nu o reprezintă o afec-
ţiune cardiacă şi, de obicei, condiţiile sunt reversibile sub tratament. În sindroamele hi-
perkinetice discutăm despre insuficienţa cardiacă secundară debitului circulator crescut.
Termenii de IC uşoară, moderată sau severă sunt folosiţi pentru a reflecta
descrierea simptomatică. Severitatea insuficienţei cardiace este frecvent apreciată după
două clasificări: cea funcţională NYHA (the New York Heart Association) bazată pe
simptome şi capacitatea de efort (clasificare mult utilizată în practică şi în majoritatea
trialurilor) şi clasificarea ACC / AHA bazată pe modificările structurale şi simptome
(tabelul III).
Insuficienţa cardiacă cronică avansată defineşte pacienţii cu simptome severe de
insuficienţă cardiacă cu dispnee sau/şi astenie în repaus sau la efort minim (clasele
funcţionale III - IV NYHA), cu semne obiective de disfuncţie cardiacă severă atât
sistolică (FE ≤ 30%) cât şi diastolică. Modificările menţionate anterior trebuie să apară în
condiţiile unui tratament medical optim, cu diuretice, inhibitori ai sistemului renină-
angiotensină–aldosteron, beta-blocante (dacă nu sunt greu tolerate sau contraindicate) şi
terapie de resincronizare acolo unde este indicată. Această definiţie cuprinde pacienţi a
căror calitate a vieţii este sever alterată, având un risc înalt de evenimente cardiace.
Tabelul III. Clasificarea insuficienţei cardiace

Clasificarea funcţională NYHA Stadiile ACC / AHA
Bazată pe simptome şi activitatea fizică Bazată pe modificările structurale
miocardice
Clasa I – fara limitarea activitatii fizice; Stadiul A – risc crescut pentru a dezvolta
activitatile obişnuite nu determinal IC; fără anomalii structurale sau
oboseală, palpitaţii, dispnee funcţionale; fără semne sau simptome
Clasa II-a – limitarea uşoară a Stadiul B – modificări structurale
activităţii fizice; confortabil în repaus, cardiace puternic asociate cu dezvoltarea
dar activităţile obişnuite determină IC, dar fără semne sau simptome
oboseală, palpitaţii sau dispnee
Clasa III-a – limitarea marcată a Stadiul C - IC simptomatiă asociată cu
activităţii fizice; confortabil în repaus, anomalii structurale cardiace
dar activităţile uşoare determină
oboseală, palpitaţii sau dispnee
Clasa IV-a – incapabil de autoîngrijire Stadiul D – modificări structurale
sau orice activitate fizică fără cardiace avansate şi simptome marcate de
discomfort; simptome în repaus; la orice IC în repaus sub terapie maximală
activitate, discomfortul se accentuează medicamentoasă
NYHA – New York Heart Association; ACC – American College of Cardiology;
AHA – American Heart Association
Insuficienţa cardiacă refractară se referă la acea formă severă a sindromului care

nu răspunde la tratamentul maximal şi este ireductibilă sub asociere medicamentoasă
maximală (stadiul D). Termenul de refractar este utilizat pentru a indica lipsa de răspuns
la tratament, în special la cel diuretic. Uneori absenţa reacţiei la tratament este legată de
alţi factori decât disfuncţia cardiacă şi hipoperfuzia renală, cum ar fi deshidratarea, boala
renală concomitentă sau administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene.
EPIDEMIOLOGIE
Estimarea mai precisă a epidemiologiei IC este problematică atât datorită dificul-
tăţilor de a defini sindromul în sine, în special la pacienţii vârstnici la care simptomele şi
semnele sunt mai puţin specifice, cât şi a necesităţii combinării examinării clinice cu
obiectivarea disfuncţiei sistolice ventriculare stângi si cu biomarkerii validaţi. Studiile
mai recente se împart în: studii care analizează prevalenţa şi incidenţa IC simptomatice
(care poate fi cu disfuncţie sistolică sau cu fracţie de ejecţie prezervată) şi studii care
urmăresc prevalenţa subiecţilor cu disfuncţie sistolică a VS (un numar semnificativ dintre
aceştia putând fi asimptomatici).
În cele 51 de ţări care raportează statistic patologia cardiovasculară către ESC, din
peste 900 milioane de locuitori, cel putin 15 milioane au insuficienţă cardiacă (ghid ESC).
Prevalenţa IC în ţările dezvoltate variază între 2 si 4% crescând considerabil cu
vârsta. Asfel, prevalenţa poate varia de la 0,4% la 19% (la persoanele vârstnice de peste
85 ani), aşa cum reiese dintr-un studiu efectuat în Marea Britanie. În Framingham Heart
Study, după 34 ani de urmărire, incidenţa IC a variat de la 0,2% la subiecţii cu vârste
între 45-54 ani, la 4% la vârsta de 85-94 ani. În SUA, 2,2% indivizi suferă de IC, iar
prevalenţa estimată la persoanele peste 65 ani variază de la 3 la 13%.
La vârstă tânără, IC este mai frecventă la sexul masculin, pentru ca, la vârste
înaintate, prevalenţa să fie egală între cele două sexe.
Vârsta medie a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă în ţările dezvoltate este de 75
ani. ICFEP este mai des întâlnită la pacienţii vârstnici, la femei, la cei cu hipertensiune
arterială şi diabet zaharat.
Insuficienţa cardiacă reprezintă una din cauzele frecvente de spitalizare (5%
dintre cauzele de internare în urgenţă şi se regăseşte la 10% dintre pacienţii internaţi) şi
de limitare a calităţii vieţii.
Cu toate rezultatele favorabile înregistrate în IC, mortalitatea rămane încă ridicată.
Rata mortalităţii depaşeşte 50% la 4 ani. Un procent de 40% dintre pacienţii internaţi cu IC
mor sau sunt reinternaţi în următorul an. Prognosticul pacienţilor cu ICFEP pare similar cu
cel al pacienţilor cu IC şi disfuncţie sistolică. Frecvent, statisticile oficiale continuă încă să
atribuie un mic procent din decese insuficienţei cardiace în sine, considerând principala
cauză a deceselor etiologia de tipul bolii coronariene sau hipertensiunii arteriale.
ETIOLOGIE
Insuficienţa cardiacă este expresia finală a tuturor afecţiunilor cardiace cronice,
reprezentând modalitatea de evoluţie naturală şi totodată complicaţia majoră a acestora.
Procesele patologice conduc la alterarea structurii cardiace, a funcţiei sau ritmului.
Insuficienţa cardiacă recunoaşte ca principale cauze:
 boala cardiacă ischemică – considerată principala cauză în prezent
 HTA – IC este adesea asociată cu HVS şi FE prezervată
 Cardiomiopatii:
- familiale/genetice sau non-familiale/non-genetice (inclusiv dobândite,
exp. miocardite)
- hipertrofice, dilatative, restrictive, aritmogenică de ventricul drept,
neclasificate
 medicamente – β-blocante, antagonişti de calciu, antiaritmice, agenţi citotoxici
 toxine – alcool, medicaţie, cocaina, metale grele (mercur, cobalt, arsenic)
 endocrine – diabet, hipo/hipertiroidism, sindrom Cushing, insuficienţa
adrenală, excesul de hormon de creştere, feocromocitom
 nutriţionale
- deficit tiamină, seleniu, carnitină;
- obezitate
- caşexie
 infiltrative – sarcoidoză, amiloidoză, hemocromatoză, bolile de ţesut conjunctiv
 altele:
- boala Chagas
- infecţia HIV
- cardiomiopatia peripartum
- boala renală cronică – stadiul terminal.
Factorii care conduc la apariţia insuficienţei cardiace variază foarte mult în func-
ţie de populaţia studiată. Astfel, în ţările în curs de dezvoltare, bolile valvulare reumatis-
male, cauzele infecţioase ca tripanosomiaza, deficienţele nutriţionale sunt cele care domi-
nă etiologia. În contrast, în societăţile industrializate, principalii contributori în apariţia
IC sunt boala coronariană şi HTA, cu o contribuţie importantă a diabetului zaharat tip 2.
Etiologia idiopatică, toxinele incluzând alcoolul şi fibrilaţia atrială joacă de asemenea un
rol important.
O menţiune specială merită făcută asupra chimioterapiei şi mai ales asupra antra-
ciclinelor utilizate în tratamentul hemopatiilor maligne şi al cancerului de sân. Riscul
afectării cardiace este dependent de doza şi deci predictibil într-o anumită măsură. Unele
tumori de sân sunt sensibile la chimioterapia cu anticorpi monoclonali de tip trastuzumab
(Herceptin). Administrarea acestuia se asociază cu un risc marcat de a dezvolta IC, la
aproximativ 10% dintre femeile tratate cu Herceptin înregistrându-se deteriorarea funcţiei
sistolice şi la 2-4% IC congestivă. Transtuzumab-ul pare să sensibilizeze cardiomiocitul
la efectul toxic al antraciclinelor, astfel încât cele 2 terapii nu trebuie administrate
concomitent.
Apariţia IC în evoluţia unei cardiopatii cronice poate fi favorizată de factori

precipitanţi sau agravanţi, care pot fi:
1. Factori cardiaci:
• inflamaţii - miocardite, endocardite
• ischemie miocardică tranzitorie
• toxice, medicamente inotrop negative
• tulburări de ritm şi de conducere
• leziuni mecanice acute cardiace (rupturi de valve, muşchi papilari, SIV).
2. Factori extracardiaci:
• infecţii acute (pulmonare, sistemice, etc.)
• creşteri ale TA sistemice sau pulmonare
• trombembolism pulmonar acut (IC dreaptă acută)
• tromboze pulmonare in situ
• endocrinopatii (hiper/hipotiroidii)
• creşteri volemice – sarcina, anemia, tireotoxicoza, boala Paget, fistule
arterio-venoase, medicaţie ce induce retenţie hidrosalină, perfuzii
• întreruperea bruscă a tratamentului, nerespectarea regimului hiposodat,
efort excesiv (non-complianţa bolnavului).
FIZIOPATOLOGIA IC
Înaintea prezentării fiziopatologiei IC vom redefini pe scurt principalii termeni
utilizaţi. Sistola reprezintă perioada ciclului cardiac în care apare activitatea ventriculară
şi este ejectat sângele; diastola este acea perioadă a ciclului cardiac în care inima se um-
ple cu sânge; ciclul cardiac este reprezentat de seria evenimentelor cardiace electro-
mecanice care se produc la fiecare bătaie; frecvenţa cardiacă - numărul de cicluri car-
diace pe minut; cronotropismul – modularea frecvenţei cardiace; inotropismul – mo-
dularea contractilităţii miocardice; lusitropismul – modularea relaxării cardiace; debitul

cardiac – volumul de sânge pompat de cord într-un minut; presarcina – forţa de întindere
la care este supus miocardul anterior debutului contracţiei; postsarcina - forţa de întin-
dere la care este supus miocardul în timpul contracţiei.
Ciclul cardiac are trei etape importante:
• contracţia VS – contracţia izovolumică şi ejecţia maximală;
• relaxarea VS – ejecţia lentă şi relaxarea izovolumică;
• umplerea VS – faza rapidă, diastazis-ul şi sistola atrială.
Figura 1. Ciclul cardiac; corelaţii cu ECG şi fonocardiograma

(modificat după Opie L.H.)
Electrocardiografic, începutul contracţiei corespunde cu vârful undei R. În timpul

contracţiei izovolumetrice, volumul VS nu se modifică, valva aortică (VAo) şi valva
mitrală (VM) fiind închise. Când presiunea în VS depăşeşte presiunea aortică, se
deschide VAo şi începe ejecţia rapidă, determinată nu numai de gradientul de presiune
transvalvular aortic ci şi de proprietăţile elastice ale aortei şi arborelui arterial. Presiunea
în VS creşte până atinge un vârf, apoi începe să scadă. Urmează faza de ejecţie lentă, în
care fluxul dinspre VS spre Ao diminuă, dar fluxul prin arborele arterial este menţinut
datorită reculului elastic – efectul Windkessel. VAo se închide, determinând componenta
A2 a S2, iar VS continuă să se relaxeze; VM fiind închisă, volumul VS nu se modifică –
faza de relaxare izovolumică. Când presiunea în VS scade sub cea din AS, VM se
deschide şi începe faza de umplere rapidă, care este un proces activ de relaxare. Odată cu
egalizarea presiunilor din AS şi VS, umplerea VS, teoretic, se opreşte – diastazis-ul.
Ultima fază a umplerii VS se realizează cu ajutorul sistolei atriale, importantă mai ales
atunci când VS se relaxează anormal (HVS) sau când avem nevoie de debit cardiac
crescut (la efort) (figura 1).
Ciclul cardiac poate fi reprezentat şi sub forma curbelor de presiune – volum aşa
cum este redat în figura 2; el începe cu sistola ventriculară, care are componenta
izovolumică (1), în care presiunea creşte foarte mult intraventricular la un volum
constant; urmează ejecţia ventriculară (2), după deschiderea sigmoidelor aortice şi
pulmonare, în care scade marcat volumul, dar presiunea se reduce puţin (de la
130 mmHg la 80 mmHg în VS). Ea este urmată de diastola izovolumică (3), relaxarea
ventriculară, în care presiunea scade la un volum constant, de la 80 mmHg la 6-7 mmHg,
fenomen activ ce se desfăşoară cu consum energetic. Umplerea diastolică (4), ultima
fază a ciclului cardiac, în care volumul ventricular creşte la o valoare relativ mică a
presiunii intraventriculare (aproximativ 12 mmHg), este componenta pasivă a diastolei.
Figura 2. Relaţia presiune (P) - volum (V) în timpul ciclului cardiac normal (A)
şi în supraîncărcările de volum şi presiune (B)
1 = sistola izovolumică; 2 = ejecţia ventriculară; 3 = diastola izovolumică; 4 = umplerea diastolică;
P =panta curbei presiune-volum la sfârşitul sistolei;
Curba P-V TS=curba presiune-volum la sfârşitul sistolei
Volumul de sânge ejectat la o sistolă ventriculară este de 40-50 ml/m² suprafaţă

corporală şi el reprezintă debitul sistolic (DS). Fracţia de ejecţie ventriculară stanga (FE
VS) reprezintă raportul dintre volumul ejectat în timpul sistolei ventriculare şi volumul
telediastolic al VS. În mod normal este > 55%. Volumul telesistolic, rămas în ventricul
după ejecţia sistolică are valori normale de 25-30 ml/m².
Debitul cardiac (DC) este determinat prin formula:
DC (L/min) = DS x FC
în care DS este debitul sistolic (volumul ejectat), iar FC frecvenţa cardiacă (bătăi/min).
Valorile normale sunt de 5-6 L/min.
Indexul cardiac (IC) este dat de raportul DC / suprafaţă corporală şi este
normal la valori > 2,5 L/min/m².
Debitul sistolic, determinant al DC, este, la rândul său, determinat de trei para-
metri importanţi:
• contractilitatea miocardică
• presarcină
• postsarcină.
Presarcina reprezintă încărcarea ventriculară, realizată prin umplere venoasă în

timpul diastolei, de la care porneşte efortul sistolic. Presarcina reprezintă astfel mecanis-
mul fundamental intrinsec prin care cordul îşi creşte forţa de contracţie în funcţie de
gradul alungirii fibrelor miocardice (mecanismul Frank –Starling). Ea este determinată de
mai mulţi factori:
- volumul de sânge telediastolic şi deci presiunea telediastolică ventriculară;
- complianţa ventriculară (capacitatea de distensie a ventriculului);
- volumul de sânge circulant (presarcina creşte în caz de hipervolemie);
- întoarcerea venoasă şi tonusul venos.
Tonusul venos se află sub control neuro-umoral (sistemul nervos simpatic, siste-
mul renină -angiotensină-aldosteron, factorul natriuretic atrial, vasopresina), a căror
modulare poate influenţa presarcina.
Presarcina poate fi redusă în scopul ameliorării funcţiei cardiace cu ajutorul veno-
dilatatoarelor (nitraţi, molsidomină, diuretice). Diureticele ameliorează de asemenea pre-
sarcina prin reducerea volumului circulant.
Postsarcina este forţa presională pe care fibra trebuie să o învingă în momentul
scurtării sale pentru a realiza o ejecţie ventriculară normală şi este dată de patul vascular
arterial din aval de ventriculi. Ea variază conform legii Laplace cu dimensiunile ventri-
culare (raza cavităţii şi grosimea pereţilor). Are mai mulţi factori determinanţi:
- distensibilitatea vaselor mari (aorta şi ramurile ei principale); impedanţa aortică
afectată de ateroscleroză poate conduce la scăderea elasticităţii aortice;
- rezistenţa arteriolară periferică, susceptibilă la mari variaţii în HTA sau sti-
mulări neuro-hormonale (noradrenalină, angiotensină II, endotelina, factorii natriuretici
plasmatici, vasopresina, toţi vasoconstrictori puternici controlând rezistenţa arteriolară);
- proprietăţile reologice ale sângelui (vâscozitatea), volumul sanguin total.
Creşterea postsarcinii prin modificarea tuturor acestor parametri duce la scăderea
debitului sistolic şi la creşterea consumului tisular de oxigen. Dimpotivă, scăderea post-
sarcinii ameliorează debitul cardiac şi performanţa cardiacă şi ea poate fi realizată tera-
peutic cu vasodilatatoare de tip arterial (inhibitori de enzimă de conversie, dihidralazină,
blocanţi ai receptorilor de angiotensină II).
Contractilitatea este capacitatea intrinsecă a miocitului cardiac de a genera forţă
(presiune) în vederea ejecţiei ventriculare, independent de condiţiile de încărcare. Ea de-
pinde de calitatea fibrei musculare miocardice şi este determinată de:
- tonusul simpatic (care scade în IC prin epuizarea noradrenalinei şi scăderea
numărului receptorilor adrenergici la nivelul miocardului);
- homeostazia calciului intracelular (care poate influenta atât contractilitatea cât
şi capacitatea de relaxare);
- starea miocitelor de lucru;
- prezenţa unor substanţe inotrope pozitive de tipul digitalei şi

simpatomimeticelor (dopamină, dobutamină), care ameliorează contractilitatea.
Frecvenţa cardiacă afectează la rândul său funcţia cordului. Când este excesiv
crescută, duce la scurtarea marcată a diastolei, cu scăderea umplerii şi deci a DC con-
secutiv. Scăderea marcată a frecvenţei, deşi alungeşte diastola crescând umplerea, debitul
sistolic şi TA, în final determină reducerea DC.
Alterarea oricăruia dintre factorii enumeraţi mai sus ca determinanţi ai DC duce
la insuficienţă de pompă şi deci, la instalarea sindromului insuficienţei cardiace.
Răspunsul organismului la insuficienţa de debit constă iniţial în declanşarea unor

mecanisme compensatorii centrale şi periferice, rapide şi tardive, care tind fie să
crească debitul cardiac, fie să adapteze consumul celular de oxigen la debitul scăzut.
Tabelul IV redă mecanismele compensatorii ce intervin în sindromul de IC şi care sunt
discutate pe larg mai jos.
Tabel IV. Mecanisme compensatorii în IC

Acute (rapide) Cronice (tardive)
Mecanisme tahicardia hipertrofia
Centrale mec. diastolic (legea Frank-Starling) legea Laplace
Mecanisme redistribuţia DC retenţia hidrosalină
Periferice ↑ desaturării Hb
metabolism anaerob
A. Mecanismele centrale acute (rapide). Apar în timp de ore sau zile de la

instalarea insuficienţei de pompă.
1. Tahicardia apare imediat în condiţiile decompensării cardiace. Este cel mai
rapid mecanism compensator. Este economică, dar eficacitatea sa devine limitată la
creşterea peste o anumită limită a frecvenţei, mai ales în condiţiile unui miocard anterior
afectat. Astfel, tahicardiile peste 150/min la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă sau
infarct miocardic produc scăderea severă a debitului cardiac. Tahicardia este determinată
de activarea sistemului nervos simpatic şi trebuie combătută, deoarece în timp duce la
epuizarea miocardului prin creşterea excesivă a consumului de oxigen şi scurtarea dias-
tolei. Stimularea cronică îndelungata a fibrelor simpatice miocardice duce la epuizarea
progresivă a capacitaţii secretorii a norepinefrinei. Are loc o „diluţie” a fibrelor nervoase
simpatice în masa ventriculară hipertrofiată.
2. Mecanismul diastolic (Legea Frank-Starling) constă în creşterea forţei de

contracţie ventriculare proporţional cu alungirea diastolică a fibrelor miocardice (dar nu
mai mare de 2-3 mm), cu preţul unei creşteri moderate a presiunii telediastolice. Se
produce alungirea maximală a sarcomerului la 2,2 μ (la normali 1,8 μ); la alungiri > 2,3 μ
există posibilitatea teoretică a creşterii inotropismului dar, aceasta practic nu se mai
realizeaza, sacul pericardic fiind inextensibil, iar o elongaţie excesivă a sarcomerului
dezangrenează punţile acto-miozinice. Modificarea geometrică a VS în infarctul acut, de
exemplu, realizează prin mecanism Frank-Starling, o creştere de presiune până la
15-16 mmHg, cu menţinerea forţei contractile la nivelul necesar. Mecanismul este

adaptativ doar pe termen scurt. În timp, creşte necesarul de oxigen pentru a asigura
aportul energetic suplimentar. Prin dilataţia cavităţii apare şi dilataţia inelului atrio-
ventricular, cu refluarea unei cantitaţi de sânge variabila în atrii şi scăderea debitului.
Creşterea volumului telediastolic depinde de o umplere ventriculară bună (complianţa
ventriculară, presiune eficientă de umplere atrio-ventriculară).
B. Mecanismele centrale tardive se instalează în decurs de ani şi constau în

principal în hipertrofia pereţilor ventriculari. Hipertrofia este răspunsul adaptativ la
sarcina ventriculară crescută şi este compensatorie prin legea Laplace care descrie relaţia
între tensiunea (T) exercitată asupra pereţilor ventriculari, presiunea în cavitate (P) şi
dimensiunile acesteia (r = raza ventriculară şi h = grosimea pereţilor):
T = P x r/2h
Legea Laplace explică eficienţa mecanismului compensator tardiv al hipertrofiei
ventriculare, care poate fi concentrică sau excentrică. Prin adaptarea dimensiunilor cor-
dului se încearcă astfel menţinerea unei presiuni intracavitare acceptabile.
Initial, hipertrofia este un proces benefic. Are loc o dispunere de noi sarcomere în
paralel (hipertrofie concentrică în suprasolicitarea de presiune) sau în serie (hipertrofia
excentrică din suprasolicitarea de volum). Hipertrofia are la baza o descărcare crescută de
factori de creştere (TGFβ, FGF) din fibrele miocardice. Cu timpul devine deficitară, alte-
rând proprietăţile diastolice ale miocardului cu tulburarea relaxării şi a complianţei, ceea
ce agravează insuficienţa de pompă. Dezavantajele hipertrofiei ca şi mecanism compen-
sator constau în:
- scăderea aportului de oxigen în raport cu volumul celular (hipertrofia ventri-
culară se realizează mai mult pe seama creşterii de volum decât pe cea de suprafaţă);
- creşterea distanţei între celulă şi capilar;
- asociere cu fibroza miocardică difuză.
C. Mecanismele periferice rapide:

1. Redistribuţia debitului cardiac în favoarea organelor vitale se realizează prin
vaso-constricţie în teritoriile considerate nevitale (muşchi scheletici, tegumente, teritoriul
splanhnic), cu devierea fluxului către creier, rinichi, cord. Asfel, fluxul cutanat scade de
la 9 la 1,7%, cel coronarian creşte de la 5 la 10%, cel cerebral de la 13 la 17%. În final
fluxul este scăzut şi la nivelul rinichilor, păstrându-se doar perfuzia sistemului nervos
central. Vasoconstricţia se produce la nivel arteriolar şi venular şi este mediată de siste-
mul nervos simpatic şi sistemele endocrine hiperactivate în IC: sistemul renină-angioten-
sină-aldosteron (SRAA), vasopresina, sistemul hormonilor natriuretici. Limitele mecanis-
mului constau în creşterea postsarcinii şi producerea hipoxiei în teritoriul cu vaso-
constricţie.
2. Creşterea desaturării hemoglobinei cu extragerea unei cantităţi crescute de
oxigen de către ţesuturi duce la instalarea cianozei periferice.
3. Alterarea metabolismului cu virarea sa către metabolism anaerob reprezintă o
adaptare la cantitatea de oxigen insuficientă disponibilă la ţesuturi. Metabolismul
anaerob muscular explică fatigabilitatea care acompaniază insuficienţa cardiacă.
D. Mecanisme periferice tardive.

Retenţia hidrosalină cu formarea de edeme este mecanismul adaptativ tardiv care
exprimă răspunsul rinichilor la scăderea presiunii de filtrare glomerulare, datorită scăderii
şi redistribuţiei debitului cardiac. În aceste condiţii rinichiul hiper-concentrează urină,
crescând retenţia de Na şi, consecutiv, reabsorbţia de apă, cu apariţia de hipervolemie şi
edeme. Ischemia glomerulară duce şi la activarea SRAA, cu acelaşi efect de creştere a
reabsorbţiei de apă şi Na (figura 3). La apariţia şi dezvoltarea edemelor mai contribuie:
- creşterea presiunii capilare venoase periferice cu creşterea presiunii hidrostatice;
- staza venoasă, care duce la creşterea permeabilităţii vasculare, cu favorizarea
extravazării lichidului din vas;
- apariţia tardivă a disfuncţiei hepatice cu hipoalbuminemie şi scăderea presiunii
coloid-osmotice a plasmei, urmată de asemenea de extravazare de lichid.
Creşterea volemiei are iniţial rol adaptativ, prin creşterea presarcinii şi ameliora-
rea debitului cardiac prin creşterea umplerii ventriculare. Cu timpul, mecanismul este
depăşit şi apar staza sistemică şi pulmonară caracteristice IC congestive.
Una dintre cele mai frecvente modificări întâlnite la pacienţii cu IC este creşterea
volumului extracelular, manifestată prin congestie pulmonară, edeme periferice, ascită,
creşterea presiunii venoase jugulare. Aceste modificări sunt legate în parte de aviditatea
rinichiului de a reţine sodiu, determinată de interacţiunea complexă între scăderea debitu-
lui cardiac, scăderea fluxului renal, redistribuţia fluxului intrarenal, activarea neurohor-
monală şi creşterea activităţii simpatice. Chiar şi la pacienţii cu IC uşoară, care nu au
semne de congestie, există o scădere a capacităţii de excreţie a sodiului.
Figura 3. Mecanismele retenţiei hidrosaline în IC

Activarea neuroendocrină din IC

Iniţial, IC a fost considerată ca având la bază o problemă cardio-renală, care duce
la expansiune volemică şi edeme. Odată cu înţelegerea disfuncţiei sistolice şi a mecanis-
mului contractil, anii 1960-1970 au fost dominaţi de ideea că IC este o disfuncţie a pom-
pei mecanice şi la baza terapiei erau inotrop pozitivele. În ultimele decenii, studiile
clinice şi experimentale au demonstrat activarea neurohormonală din IC, în special a
sistemului nervos simpatic (SNS) şi a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA).
Activarea neurohormonală este privită în acest moment ca şi componentă majoră fizio-
patologică care contribuie la simptomatologie şi la progresia insuficienţei cardiace. Şi
mai recent, în activarea diverselor sisteme în IC, au fost implicate citokine, conducând la
ideea că IC implică o componentă inflamatorie care poate avea consecinţe structurale sau
funcţionale.
Activarea neuroendocrină din IC constă în hiperactivarea unor mecanisme şi sis-
teme nervoase şi endocrine, iniţial cu rol compensator, dar care se transformă relativ
rapid în cercuri vicioase care agravează disfuncţia cardiacă, uneori precipitate de medica-
ţie (exp. diuretice, etc).
Mecanismele cele mai importante sunt cele vasoconstrictoare şi constau în:
• hiperactivitatea sistemului nervos simpatic;
• hiperactivarea sistemului renină - angiotensină - aldosteron;
• hipersecreţie de vasopresină;
• hipersecreţie de adrenomedulină.
Dintre sistemele vasodilatatoare cele mai importante sunt:
• NO şi prostaglandinele;
• factorii natriuretici.
Sistemele vasodilatatoare însă, atât cele locale cât şi cele circulante, sunt atenuate
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Producţia vasculară de oxid nitric este mult redusă la
aceşti pacienţi. Imbalanţa între cele două sisteme duce la predominanţa celor vasocon-
strictoare. Important este faptul că între sistemul nervos simpatic şi SRAA există o
interacţiune care duce la amplificarea efectelor vasoconstrictoare – stimularea simpatică
creşte eliberarea de renină, iar angiotensina stimulează eliberarea de norepinefrină şi
vasopresină. În plasma pacienţilor cu IC se întâlnesc nivele crescute ale diferitelor sub-
stanţe rezultate prin activarea neuroendocrină: noradrenalina, adrenalina, endotelina-1,
renină, angiotensina II, aldosteron, hormon de creştere, TNF-α, neuropeptid Y,
neurokinina A, substanţa P, factori natriuretici (ANP, BNP, CNP).
Factorii mecanici pot amplifica efectele activării neurohormonale, contribuind la
creşterea rezistenţei vasculare periferice. Retenţia de Na+ afectează capacităţile dilatatorii
ale vaselor periferice, fie prin creşterea conţinutului de Na+ în peretele vasului, fie prin
edemul peretelui vascular cu efect compresiv pe ţesutul perivascular.
Sistemul nervos simpatic (SNS) este activat precoce în lanţul fiziopatologic al IC
ca răspuns la scăderea debitului cardiac şi a presiunii de perfuzie sistemică. Documen-
tarea activării simpatice în IC se poate face prin determinarea nivelelor plasmatice sau a
excreţiei urinare de norepinefrină, care are valori crescute chiar şi la pacienţii asimpto-
matici şi mult crescute la cei cu simptome. Stimularea receptorilor β adrenergici implică
o cale inotropică dependentă de calciul intracelular – creşterea eliberării acestuia din
miofilamente. Ea conduce la tahicardie, creşterea contractilităţii, vasoconstricţie, hiper-

tensiune şi stimularea secreţiei de renină prin activarea receptorilor β din macula densa.
Hiperactivarea de durată a SNS duce la depleţia de catecolamine la nivel miocar-
dic (atât atrial cât şi ventricular) şi la scăderea numărului de receptori β1 (down-
regulation). Cu toate că miocardul uman ventricular exprimă atât receptori β1 cât şi β2,
doar subtipul β1 este semnificativ diminuat în IC. Procesul de down-regulation al recep-
torilor β1 se asociază cu up-regulation a βARK, kinaza receptorului β adrenergic, enzima
care fosforilează receptorii β şi nu permite cuplarea cu mesagerul secund. Suplimentar, în
miocardul uman insuficient, nivelul mARN este scăzut pentru β1 dar nu şi pentru β2
receptori. Receptorii β2, cu toate că nu au un număr scăzut, sunt parţial necuplaţi cu ade-
nilat ciclaza (efectorul enzimatic). Procesul de down-regulation al receptorilor β1 poate fi
contracarat prin administrarea tratamentului cu β blocante. Administrarea acestora pe
termen lung contribuie la restaurarea densităţii receptorilor şi a răspunsului contractil la
administrarea de catecolamine.
Sistemul renină - angiotensină - aldosteron (SRAA) are de asemenea efect
compensator iniţial, prin creşterea reabsorbţiei de apă şi Na. În timp, efectele sale duc la
vasoconstricţie, stimulare simpatică în cerc vicios, fibroză miocardică prin efect direct al
angiotensinei II pe miocard. Angiotensina II (AngII) are multiple efecte sistemice:
• vasoconstricţie puternică şi creşterea rezistenţei vasculare sistemice;
• stimularea eliberării de aldosteron;
• stimularea eliberării de norepinefrină;
• hipertrofie vasculară şi miocitară;
• fibroză miocardică;
• retenţie de Na+ prin efecte atât directe cât şi indirecte pe funcţia glomerulară
şi tubulară - AngII produce vasoconstricţia arteriolei eferente ducând la
creşterea fracţiei de filtrare şi creşterea reabsorbţiei de Na în tubul proximal;
pe de altă parte, AngII stimulează direct reabsorbţia de Na şi indirect prin
creşterea eliberării de aldosteron;
• retenţie de apă prin stimularea centrului setei de la nivelul SNC şi prin
stimularea vasopresinei (hormonul antidiuretic) cu scăderea excreţiei de apă.
Toate componentele SRAA (fig. 4) sunt prezente în mai multe organe şi ţesuturi
inclusiv în vase, cord, rinichi. Enzima de conversie (EC) a angiotensinei se găseşte în cea
mai mare parte (90-99%) la nivel tisular şi doar 1-10% în circulaţie. Producţia tisulară de
AngII poate apărea şi printr-o cale independentă de EC – calea chimazelor - care devine
importantă la nivel miocardic la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Angiotensina II se
fixează pe două tipuri de receptori: AT1 şi AT2. Stimularea receptorilor AT1 este cea
care determină vasoconstricţie, retenţie hidrosalină, creştere celulară, stimularea eliberării
de norepinefrină, în timp ce stimularea receptorilor AT2 are efect antiproliferativ, în
diferenţierea celulară şi reparaţia tisulară (vezi si capitolul HTA).
Efectele sistemului renină-angiotensină-aldosteron sunt în mod normal contrabalan-
sate de sistemele endogene excretoare de sare – peptidele natriuretice şi prostaglandinele.
În mod normal, peptidele natriuretice cresc excreţia de apă şi Na+ prin două mecanisme:
direct prin efect pe funcţia glomerulară şi tubulară şi indirect, prin inhibarea eliberării şi
acţiunii reninei şi vasopresinei. În insuficienţa cardiacă, răspunsul natriuretic este atenuat.
Figura 4. Sistemul renină-angiotensină
Peptidele natriuretice sunt reprezentate de: peptidul natriuretic atrial (ANP), pep-
tidul natriuretic cerebral (BNP - brain natriuretic peptide), peptidul natriuretic C (CNP).
Aceste vasopeptide se gasesc sub două forme: o formă activă – carbon-terminală şi o for-
mă inactivă – azot-terminală. ANP este secretat ca răspuns la distensia atrială de către
miocardul atrial. BNP este secretat în principal de miocardul ventriculului stâng, secreţia
lui fiind reglată la nivel transcriptional. CNP este secretat de celulele endoteliale şi are rol
vasodilatator local.
Stimulul principal pentru secreţia vasopeptidelor este stres-ul parietal (există o
corelaţie directă între nivelul stres-ului parietal şi concentraţia de BNP). Fiecare neuro-
peptid are receptori specifici – NPR A, B, C, dar 20% din BNP se poate fixa şi pe
receptorii A şi C. Receptorii A şi B mediază efectele vasodilatatorii şi natriuretice ale
peptidelor, în timp ce receptorul C pare a avea un rol în clearance-ul peptidelor. Degra-
darea vasopeptidelor este realizată de neutral-endopeptidaze. În cordul normal, ANP este
dominant la nivel atrial, în timp ce nivelele de BNP şi CNP sunt foarte mici. La pacienţii
cu IC, nivelele circulante de peptide natriuretice sunt crescute, în special BNP. De aceea,
determinarea plasmatică a BNP este considerată în prezent un puternic factor neuroumo-
ral de predicţie în insuficienţa cardiacă. În interpretarea valorilor BNP trebuie însă să
ţinem seama de câţiva factori: vârsta (vârstnicii au nivele mai crescute de BNP),
tratamentele concomitente şi funcţia renală.
În viitor se preconizează folosirea de teste complexe, care să determine toate neu-
ro-peptidele. Actual, BNP poate fi folosit încă din camera de gardă pentru evaluarea etio-
logiei dispneei; astfel o valoare redusă a BNP < 100 pg/ml, face că probabilitatea etio-
logiei cardiace a dispneei să fie foarte redusă. În afară de valoarea diagnostică şi prog-
nostică a BNP, acesta poate fi folosit şi pentru ghidarea tratamentului farmacologic sau
nefarmacologic şi pentru aprecierea riscului în sindroamele coronariene acute.
Bradikinina, prin fixarea pe receptorii BK2, stimulează producerea de NO endo-

telial cu efecte vasodilatatorii, antiremodelare arterială şi antiaterosclerotice (prin
ameliorarea disfuncţiei endoteliale). Avantajele folosirii IEC în tratamentul IC se dato-
resc pe de o parte, scăderii sintezei de AngII vasoconstrictoare şi reducerii indirecte a
secreţiei de catecolamine stimulate de AngII, iar de cealaltă parte inhibiţiei enzimei de
conversie care împiedică degradarea bradikininei, cu efect vasodilatator. Deşi aparent
blocanţii de receptori ai angiotensinei nu interferă cu sistemul kininelor, blocarea
receptorilor AT1 (responsabili de vasoconstricţie, remodelare şi progresie a atero-sclero-
zei) şi lăsarea liberă a receptorilor AT2 are ca efect, pe lânga acela de reparaţie tisulară,
diferenţierea celulară, efect antiproliferativ şi de stimulare a bradikininei.
Aldosteronul este secretat de către corticosuprarenală în cantităţi crescute în insu-
ficienţa cardiacă, prin stimularea directă de către angiotensina II, cu reabsorbţie în exces
de sodiu şi apă şi expansiune volemică. Aldosteronul este produs însă şi în endoteliul şi
celulele musculare netede ale vaselor mari, precum şi în cardiomicitele din ventriculul
stâng (producţie mult crescută în IC). Aldosteronul are rol important şi în formarea de
colagen şi apariţia fibrozei la nivel cardiac. El influenţează complianţa vasculară şi
funcţia endotelială şi poate induce ischemie. Alte acţiuni ale aldosteronului mai implică
activarea simpatică şi producerea aritmiilor prin diselectrolitemii.
Endotelinele aparţin substanţelor vasoconstrictoare activate în insuficienţa car-
diacă. Ele se fixează pe receptorii ET A sau B producând remodelare la nivelul cordului
şi constricţie la nivelul vaselor. Endotelina mai determină şi creşterea producţiei de PAI-
1 cu efecte protrombotice şi ischemiante. La nivelul cordului insuficient, atât endotelina
cât şi receptorul ET A sunt mult crescute. În prezent sunt disponibili în arsenalul
terapeutic inhibitorii de endotelina-1: tezosentan, bosentan, utili mai ales în tratamentul
hipertensiunii pulmonare primitive.
Calea de progresie a insuficienţei cardiace ca urmare a activării neurohormonale
implică, cu siguranţă, mai multe mecanisme: depleţia de energie, creşterea stress-ului
parietal ventricular, alterarea expresiei unor gene, creşterea stress-ului oxidativ, necroza
miocitelor, apoptoza.
În concluzie, activarea neurohormonală în IC conduce în final la retenţie hidro-
salină, tahicardie excesivă, vasoconstricţie sistemică, accentuarea ischemiei miocardice,
alterarea structurii miocardice cu fibroză şi hipertrofie. Consecinţele pe termen lung se
leagă de progresia disfuncţiei ventriculare, remodelare, disfuncţia pompei cardiace, toate
conducând la scăderea supravieţuirii. Din această cauză, combaterea medicamentoasă a
acestor sisteme hiperactive constituie ţinta principală a terapiei în insuficienţa cardiacă,
atât pentru ameliorarea funcţiei de pompă cu regresia simptomelor, cât şi pentru înceti-
nirea progresiei bolii, indiferent de etiologia insuficienţei cardiace. Un tabel orientativ
despre cum pot fi antagonizaţi neurohormonii este prezentat în tabelul V, urmând a fi
detaliat la partea de terapie a IC.
Tabelul V. Antagonişti ai neurohormonilor şi implicaţiile clinice

Substanţa activata Antagonist Implicaţii clinice
Norepinefrina Beta-blocante Regresia remodelarii
Cresc supravieţuirea
Angiotensina II IEC Previn remodelarea
BRA Cresc supravieţuirea
Aldosteronul Spironolactona Cresc supravieţuirea
Eplerenona
Endotelinele Bosentan Previn remodelarea in
Blocanţi de ET A studii
IEC – inhibitori ai enzimei de conversie; BRA – blocanţi ai receptorilor de angiotensină;
ET A – endotelina A.
TABLOUL CLINIC
În insuficienţa cardiacă, diagnosticul clinic bazat pe o anamneză atentă şi pe un
examen fizic complet au încă un rol determinant şi se completează cu o serie de explorări
paraclinice, cu scopul stabilirii diagnosticului, al etiologiei şi aprecierii severităţii.
Pacienţii care se prezintă cu simptome şi semne clasice de IC sunt uşor de
diagnosticat, dar unii pacienţi, în special vârstnicii, pot prezenta simptome atipice ca
astenie, discomfort abdominal sau obnubilare. Invers, pacienţi cu semne tipice, cum sunt
dispneea şi edemele, pot avea boli pulmonare, obezitate sau insuficienţă venoasă cronică
fără anomalii cardiace.
Cu toate că prezenţa simptomelor este utilă pentru diagnostic, este important să
reţinem că un număr semnificativ de pacienţi cu disfuncţie de VS sunt asimptomatici.
Astfel intr-un studiu care corelează disfuncţia VS şi diagnosticul clinic de IC, 20% din
pacienţii cu FE < 40% nu au semne clinice evidente de IC.
Manifestările clinice ale insuficienţei cardiace depind de ventriculul afectat (VS
sau VD), frecvent însă afectarea este biventriculară, cu predominanţa unuia.
A. Insuficienţa ventriculară stângă (IVS) are ca principale simptome:
o dispneea;
o fatigabilitatea şi astenia;
o tusea de decubit;
o hemoptizia;
o respiraţia Cheyne-Stokes.
Dispneea este principala manifestare a insuficienţei cardiace stângi. În funcţie de
gradul efortului necesar pentru apariţia dispneei, insuficienţa ventriculară stângă se
împarte în 4 clase, larg folosite în practică, conform clasificării realizate de New York
Heart Association (NYHA). Astfel, se descriu:
• clasa I NYHA - dispnee la efort mare;
• clasa II NYHA - dispnee la eforturi medii şi obişnuite;
• clasa III NYHA - dispnee la eforturi minime (la activităţi uzuale: mâncat,
îmbrăcat, etc);
• clasa IV NYHA - dispnee de repaus şi dispnee paroxistică nocturnă.
Ortopneea este senzaţia de dispnee care apare când pacientul este în poziţie clino-
statică şi poate apărea la pacienţi cu IC severă. Dispneea paroxistică nocturnă este un alt
simptom de IC severă şi apare ca şi senzaţie de “sufocare” care trezeşte pacientul din
somn.
Dispneea din IVS poate fi permanentă sau paroxistică. De obicei debutează ca
dispnee de efort şi se agravează progresiv, până la clasa IV NYHA. De reţinut că gradul
dispneei nu se corelează bine cu afectarea performanţei sistolice a VS.
Dispneea reprezintă expresia congestiei pulmonare. Mecanismul apariţiei disp-
neei constă în creşterea presiunii veno-capilare în circulaţia pulmonară, creştere care poa-
te fi progresivă sau bruscă. Dacă aceasta este moderată, apare staza interstiţială, cu
stimularea receptorilor pulmonari şi a centrilor respiratori, rezultatul fiind apariţia disp-
neei cu tahipnee (specifică insuficienţei cardiace). Creşterea rigidităţii pulmonare agra-
vează dispneea, la fel oboseala muşchilor respiratori. Creşterea rapidă a presiunii capilare
pulmonare > 30 mmHg duce la instalarea edemului pulmonar acut, formă paroxistică
extremă a IVS.
În formele cronice de insuficienţă cardiacă, dispneea apare şi prin epuizarea
muşchilor respiratori, cu acumulare de acid lactic datorită irigaţiei deficitare sau debitului
inadecvat necesităţilor. Acest mecanism este valabil şi în insuficienţa cardiacă dreaptă,
care se însoţeşte şi ea de dispnee.
Staza pulmonară se poate asocia cu grade diverse de bronhospasm prin iritare
bronşică datorată edemului de perete. Astfel, clinic se pot decela raluri sibilante şi pa-
cientul poate dezvolta chiar crize astmatiforme („astm cardiac”) ce sunt expresia IVS şi
nu a unei condiţii asociate pulmonare.
Fatigabilitatea şi astenia sunt expresia hipoxiei şi a decondiţionării muşchilor
scheletici şi pot fi severe la pacientul cu IVS, agravându-se cu scăderea debitului cardiac.
Astenia este accentuată de hipovolemie şi deci de tratamentul diuretic.
Tusea cardiacă este seacă, iritativă, apare la efort, dar şi la repaus şi în decubit, se
linişteşte clasic la ridicarea bolnavului în semidecubit şi este un echivalent al dispneei.
Hemoptizia poate însoţi tusea prin ruptura unor mici vase bronşice datorită ede-
mului bronşic sau hipertensiunii pulmonare asociate IVS. Este clasică în edemul pulmo-
nar acut, unde inundaţia alveolară se traduce clinic prin spute rozate, spumoase, aerate.
Respiraţia Cheyne-Stokes exprimă hipoxia centrului respirator, apare în IC severă
şi se traduce prin alternanţa de perioade de apnee cu accese de tahipnee.
Examenul obiectiv al pacientului cu IVS poate fi normal sau sărac în elemente
clinice dacă pacientul se află în clasa I NYHA, dar revelator dacă acesta este în clasele
III-IV, situaţie în care diagnosticul de IVS se face eminamente clinic.
Semnele clasice de insuficienţă ventriculară stângă sunt:
a. cardiace:
• tahicardie sau diverse tahiaritmii, cel mai frecvent fibrilaţie atrială
(FiA), cu excepţia bolnavilor la care IVS apare pe fond de bloc atrio-
ventricular;
• galop protodiastolic stâng (Z3 audibil la distanţă de Z2), datorat
scăderii complianţei ventriculare şi creşterii presiunii de umplere în
VS; este semnul fizic cu cea mai mare valoare predictivă; alteori poate
să apară şi galopul presistolic (Z4);
• suflu de insuficienţă mitrală funcţională;

• cardiomegalie de diverse grade cu deplasarea şocului apexian în jos şi
lateral;
• puls alternant - apare rar şi este sugestiv pentru disfuncţia severă a VS
(apar variaţii în contractilitate secundare schimbării în presarcină,
postsarcină şi excitabilitatea electrică, care duc la alternanţa pulsului
periferic – puternic/slab).
b. pulmonare:
• dispnee până la ortopnee;
• semne de stază cu raluri subcrepitante bazal bilateral;
• edem pulmonar acut cu raluri de stază până în vârfuri, bilateral;
• revărsat pleural (unilateral de obicei);
c. generale:
• cianoză în formele severe sau EPA cu desaturare crescută a Hb (scade
perfuzia tisulară şi creşte extractia O2);
• extremităţi reci, palide, transpirate (datorate debitului mic şi stimulării
simpatice excesive);
• semne de hipoxie şi debit mic la nivelul diverselor organe.
B. Insuficienţa cardiacă dreaptă (ICD) are semne şi simptome distincte faţă de

IVS.
Dispneea apare mult mai târziu decât în IVS şi nu este dominantă. Nu apare
ortopnee. Hipertensiunea pulmonară contribuie la accentuarea dispneei prin creşterea
presiunii pulmonare la efort.
Astenia şi fatigabilitatea au aceeaşi semnificaţie şi acelaşi mecanism ca în IVS.
Hepatalgia de efort sau de repaus este expresia stazei hepatice. Mai apare sin-
drom dispeptic nespecific datorat stazei venoase în teritoriul splanhnic (balonări post-
prandiale, consti-paţie, greaţă, vărsături alimentare).
Examenul obiectiv al bolnavului cu insuficienţa cardiacă dreaptă evidenţiază:
a. semne de stază retrogradă periferică (semnele supraîncărcării de volum):
• jugulare turgide (! aprecierea presiunii venoase jugulare se face cu pa-
cientul aşezat la 45°);
• hepatomegalie congestivă, cu ficat dureros la palpare;
• reflux hepato-jugular - palparea în hipocondrul drept duce la compre-
sie pe vena cavă inferioară (VCI) – creşte întoarcerea venoasă – creşte
presiunea venoasă centrală (PVC)
• icter/subicter;
• splenomegalie congestivă;
• cianoza extremităţilor;
• edeme periferice: cel mai frecvent perimaleolare sau pretibiale, dar şi de
perete abdominal, sacrate la bolnavul imobilizat la pat; edemele sunt
reci şi în timp devin dure, cu cianoză a tegumentelor supradiacente, nu
mai lasă godeu; cu toate că cel mai adesea edemele extremităţilor infe-
rioare determinate de IC sunt simetrice, uneori pot fi asimetrice.
• revărsate lichidiene seroase: pleurale (hidrotorax), peritoneale (ascită),

pericar-dice (hidropericard).
Asocierea revărsatelor seroase cu edemele generalizate, de obicei în insuficienţa
cardiacă congestivă de repaus, poartă numele de anasarcă.
b. Semnele cardiace constau în:
• cardiomegalie dreaptă cu semn Hartzer prezent;
• galop protodiastolic drept;
• suflu de insuficienţă tricuspidiană funcţională;
• Z2 accentuat la focarul pulmonarei, suflu de insuficienţă pulmonară.
Insuficienţa cardiacă dreaptă poate apărea în evoluţia insuficienţei ventriculare
stângi, completând tabloul de insuficienţă cardiacă globală sau poate fi izolată, în
următoarele afecţiuni:
- pericardită;
- hipertensiune pulmonară primitivă;
- cardiopatii congenitale cu şunt stânga-dreapta;
- stenoză mitrală.
Predominenţa edemelor şi a stazei venoase periferice realizează tabloul de
insuficienţă cardiacă congestivă.
După apariţia insuficienţei cardiace drepte, scade riscul de edem pulmonar acut
deoarece ventriculul drept insuficient nu mai poate menţine presiuni crescute în artera
pulmonară şi capilarul pulmonar.
PARACLINIC
1. Examenul radiologic toracic în două planuri este util ca prim test diagnostic
mai ales la bolnavii care se prezintă cu dispnee, putând ajuta la diagnosticul diferenţial
insuficienţă cardiacă – boală pulmonară. Semne sugestive pentru insuficienţă cardiacă
sunt (figura 5):
- prezenţa dilatării cardiace cu indice cardiotoracic crescut > 50%;
- semne de stază pulmonară cu accentuarea desenului venos pulmonar, dilatarea
venelor pulmonare, „cefalizarea” acestora. Presiunile capilare pulmonare crescute peste
18 mmHg se traduc radiologic prin semne de edem interstiţial (liniile Kerley), în timp ce
o presiune peste 30 mmHg duce la EPA tipic: opacităţi întinse perihilare „în aripi de
fluture”, de intensitate submediastinală, care dispar la remisia clinică a edemului (vezi şi
fig. de la EPA).
- revărsate pleurale uni- sau bilaterale, care la puncţia pleurală relevă cel mai frec-
vent transudat (proteine sub 3 g/l), dar uneori şi exsudat (mai ales în cazul revărsatelor
mai vechi).
Silueta cordului poate sugera o anomalie congenitală (DSA, DSV), o boală val-
vulară (stenoză mitrală, stenoză aortică), hipertensiune pulmonară (hiluri proeminente).
Uneori, radiografia toracică mai poate orienta asupra etiologiei: dilatarea atriului stâng
(valvulopatii mitrale), calcificări pericardice (pericardită constrictivă), calcificări valvu-
lare (valvulopatii), incizuri costale (coarctaţie de aortă).
Figura 5. Radiografie toracică, incidenţă postero-anterioară.

Se observă cordul global mărit, hiluri pulmonare cu arii de proiecţie mărite (hiluri de stază)
2. Electrocardiograma este importantă în stabilirea etiologiei IC, putând releva

infarct miocardic acut sau sechelar, alte modificări ischemice, tulburări de ritm simpto-
matice sau asimptomatice, semne de tromboembolism pulmonar sau pericardită, hiper-
trofie ventriculară, bloc de ramură stângă. Hipovoltajul derivaţiilor membrelor, asociat cu
un pattern de pseudoinfarct, cu lipsa progresiei undei „R” în V1-V6, poate sugera un
proces infiltrativ (? amiloidoză). Hipovoltajul mai poate orienta şi către hipotiroidism sau
pericardită. Prezenţa hipovoltajului frontal şi al criteriilor precordiale de HVS orientează
către cardiomiopatie dilatativă, mai ales dacă asociază şi lărgirea QRS sau BRS.
Tamponada cardiacă poate fi asociată cu alternanţă electrică în care amplitudinea
complexelor QRS se schimbă alternativ cu bătăile datorită oscilaţiilor cordului în lichidul
pericardic.
Bradicardia sau blocurile complete pot exacerba insuficienţa cardiacă; ele apar
prin afectarea organică a sistemului de conducere sau ca reacţie adversă medicamentoasă.
Aritmiile atriale sunt frecvente şi pot fi cauza sau consecinţa insuficienţei cardia-
ce. Prezenţa fibrilaţiei atriale reprezintă un factor de prognostic nefavorabil.
Majoritatea pacienţilor cu disfuncţie sistolică au o modificare electrocardiografică
semnificativă. O ECG normală face prezenţa disfuncţiei sistolice extrem de improbabilă
(valoare predictivă negativă 98%).
3. Determinarea invazivă a presiunii venoase centrale şi a presiunii capilare
pulmonare (sondă Swan-Ganz) oferă informaţii suplimentare privind starea hemodina-
mică a bolnavului. Afectarea hemodinamică severă reprezintă un marker de insuficienţă
cardiacă severă. Presiunea venoasă centrală se poate determina şi cu cateter venos într-o
venă brahială, măsurată cu rigla, cu braţul la nivelul atriului drept. În mod normal este de
12-15 cm H2O şi crescută în diverse grade la pacientul cu IC.
Cateterizarea arterei pulmonare cu sondă Swan-Ganz permite măsurarea cu acura-
teţe a presiunilor de umplere ventriculare şi a debitului cardiac. Frecvent, evaluarea cli-
nică, ecocardio-grafică şi prin biomarkerii plasmatici poate substitui cateterizarea arterei
pulmonare. Aceasta rămâne o metodă indicată pentru optimizarea tratamentului la bol-
navii cu IC decompensată, care nu răspund satisfăcător la medicaţie şi la pacienţii cu

afectare hemodinamică. Metoda este utilizată cel mai adesea la bolnavii care necesită
măsurarea rezistenţelor vasculare pulmonare în vederea transplantului cardiac.
4. Ecocardiografia transtoracică este esenţială la pacienţii cu IC, deoarece
confirmă diagnosticul, evidenţiază mecanismele, stabileşte severitatea şi estimează
prognosticul. Examinarea ecocardiografică a pacientului cu IC se referă la toate tehnicile
imagistice ultrasonice, incluzând Doppler-ul pulsat şi continuu, Doppler-ul color şi
Doppler-ul tisular (TDI). Ecografia permite aprecierea dimensiunilor VS şi a pereţilor, a
fracţiei de ejecţie a VS, a funcţiei diastolice ventriculare şi a tulburărilor de cinetică
segmentară (anomaliile regionale de cinetică sunt compatibile cu boala coronariană, iar
cele difuze apar în CMD), a mărimii şi funcţiei VD. De asemenea evidenţiază eventuale
valvulopatii, şunturi intracardiace, lichid pericardic, îngroşari pericardice din pericardita
constrictivă, formaţiuni intracardiace (trombi), anomalii miocardice în cardiomiopatii
infiltrative. Ecocardiografia mai poate fi utilizată pentru estimarea presiunii sistolice în
artera pulmonară (PAPs) folosind vârful anvelopei de regurgitare tricuspidiană la
examenul Doppler.
Figura 6. Aspect ecografic sugestiv pentru cardiomiopatie dilatativă (VS dilatat, remodelat)
Ecocardiografia ne oferă informaţii adiţionale legate de motivul deteriorării (de

exp. progresia bolii, ischemie nou apărută, apariţia unei insuficienţe mitrale sau insu-
ficienţe tricuspidiene secundare, agravarea hipertensiunii pulmonare) sau de apreciere a
beneficiului terapiei de resincronizare şi de monitorizare a efectelor tratamentului.
Determinarea fracţiei de ejecţie a VS reprezintă cea mai practică măsurătoare
pentru diferenţierea între pacienţii cu disfuncţie sistolică şi pacienţii cu FE prezervată
(> 45-50%). De reţinut însă că această limită este arbitrară. Fracţia de ejecţie a VS nu
este sinonimă cu indicele de contractilitate, acesta fiind dependent de volume, presarcină,
postsarcină, frecvenţă cardiacă, funcţia valvelor. Debitul sistolic poate fi menţinut prin
dilataţia cordului şi creşterea volumelor.
Funcţia diastolică se apreciază prin măsurarea la fluxul Doppler transmitral a
raportului E/A între unda E, de umplere protodiastolică precoce, rapidă şi unda A, de
umplere tardivă prin contracţie atrială. Se descriu mai multe aspecte ale fluxului Doppler
transmitral (fig. 7):
a. aspect normal cu E/A > 1.

b. disfuncţie diastolică de tip relaxare întârziată cu E/A < 1, întâlnită mai ales la
cordul hipertrofic cu tulburare de relaxare şi umplere deficitară. Relaxarea este alterată şi
funcţia atrială este importantă în realizarea umplerii ventriculare, dar complianţa nu e
afectată.
c. disfuncţie diastolică de tip restrictiv în care complianţa este sever afectată, la
fel şi relaxarea, iar contracţia atrială nu mai poate destinde ventriculul. Raportul E/A este
>1.5-2 şi fluxul este foarte rapid în timp (scad timpii de decelerare ai undelor E si A).
d. disfuncţie diastolică de tip pattern pseudonormalizat, cu aspect intermediar
între relaxare alterată şi pattern restrictiv, în care raportul E/A poate fi normal. Acest
pattern poate fi diferenţiat de umplerea ventriculară normală prin analiza altor variabile
Doppler ca fluxul venos pulmonar sau TDI la nivelul planului mitral.
Figura 7. Aspectul fluxului Doppler transmitral:

a. aspect normal; b. aspect tip relaxare întârziată; c. aspect tip restrictiv
Pentru funcţia diastolică se studiază, pe lângă velocitatea fluxului transmitral în tim-

pul protodiastolei şi a contracţiei atriale (raportul E/A), timpul de decelerare a fluxului
mitral în diastola precoce (la pacienţi cu FE < 35%, TDE se corelează invers cu presiunea
capilară, astfel încât dacă TDE < 120 msec, implică o presiune capilară > 20 mmHg, tim-
pul de relaxare izovolumetrică, volumul atriului stâng. Disfuncţia diastolică cea mai se-
veră se caracterizează printr-un raport E/A > 2, timp de decelerare a fluxului mitral < 140
msec, timp de relaxare izovolumetric < 90 msec. Acest pattern restrictiv implică un
prognostic nefavorabil, mai ales dacă este ireversibil (dacă nu există o reducere sem-
nificativă a velocităţii undei E în timpul reducerii tranzitorii a presarcinii). Prezenţa unei
presiunii telediastolice în VS foarte mare se poate asocia cu regurgitare mitrală diastolică.
Măsurarea volumului atriului stâng poate fi un test simplu, care, dacă este crescut, reflec-
tă o presiune crescută constant. Astfel, un volum > 40 ml/m² conferă un prognostic
nefavorabil bolnavului cu IC avansată. Raportul E/e’ sau E/ve (velocitatea undei E mi-
trale/velocitatea mişcării inelului mitral în diastola precoce) se corelează bine cu presiu-
nile de umplere ventriculare. Un raport E/ve > 10 implică o presiune medie în capilarele
pulmonare > 12 mmHg pentru inelul lateral şi > 15 mmHg pentru inelul medial.
Ecocardiografia detine un rol major in stabilirea diagnosticului de insuficienţă car-
diacă cu FE prezervată, acesta necesitând îndeplinirea a trei condiţii (ghidul ESC 2008):
• prezenţa semnelor şi/sau simptomelor de IC cronică;
• prezenţa unei funcţii sistolice normale sau discret afectate cu FE ≥ 45-50%;

• evidenţierea disfuncţiei distolice (relaxare anormală a VS sau rigiditate
diastolică).
Ecocardiografia de stress (dobutamină sau eco la efort) ne pot ajuta în
diagnosticul diferenţial ischemic versus non-ischemic în cardiomiopatiile dilatative (≥ 6
segmente akinetice pledează pentru etiologia ischemică cu sensibilitate 80% şi
specificitate 96%). Sunt de asemenea teste importante în aprecierea viabilităţii
miocardice în prezenţa hipokineziei sau akineziei şi pot identifica miocardul hibernant
sau stunning. La pacienţii cu IC, ecografia de stress poate avea o senisibilitate şi o
specificitate redusă datorită dilatării VS sau prezenţei blocurilor de ramură.
Ecografia transesofagiană este recomandată pacienţilor care au o fereastră
transtoracică inadecvată (obezi, pacienţi ventilaţi), la pacieţii cu valvulopatii complicate
(în special aortice, mitrale şi protezele metalice), la pacienţii cu suspiciunea de
endocardită, în bolile congenitale sau pentru excluderea trombuşilor în urechiuşa stângă
la pacienţii cu fibrilaţie atrială.
5. Testele de laborator trebuie să conţină în evaluarea de rutină a pacienţilor cu
IC: o hemoleucogramă cu numărătoarea completă a elementelor sangvine, electroliţii se-
rici, creatinina serică, calcularea ratei de filtrare glomerulară (RFG), glicemia, testele
funcţionale hepatice, analiza urinii. Testele adiţionale sunt indicate în funcţie de tabloul
clinic (teste tiroidiene, determinarea capacităţii totale de legare a fierului, serologie vira-
lă, metanefrine urinare, dozarea enzimei de conversie a angiotensinei, concentraţia
calciului). La pacienţii cu insuficienţă cardiacă, mai ales la cei trataţi cu inhibitori ai
SRAA şi diuretice, putem întâlni frecvent hiponatremie, hiperpotasemie, reducerea RFG,
anemie uşoară. Staza sistemică se poate asocia cu alterarea probelor funcţionale hepatice.
Monitorizarea pacienţilor prin teste de laborator este esenţială în timpul iniţierii
tratamentului, a titrării acestuia şi urmăririi pe termen lung.
Peptidele natriuretice plasmatice (BNP – peptidul natriuretic B si NT-proBNP –
N termi-nal proBNP) reprezintă biomarkeri utili în diagnosticul, stadializarea, decizia de
spitalizare sau de externare, monitorizarea terapiei pacienţilor cu IC cronică. De ase-
menea, pot identifica pacienţii cu risc crescut pentru evenimente clinice. O valoare
plasmatică normală la un pacient netratat are o valoare predictivă negativă înaltă şi face
IC improbabilă. Menţinerea unor nivele crescute ale peptidelor natriuretice sub tratament
optim reprezintă un indicator de prost prognostic. Datorită importanţei lor atât în scop
diagnostic cât şi terapeutic, ESC recomandă utilizarea acestora într-un algoritm redat în
figura 8 aplicabil pacienţilor netraţi cu simptome sugestive de IC.
La pacienţii cu ICFEP frecvent se constată nivele mai reduse ale BNP şi NT-
proBNP. În prezent nu există o valoare limită foarte strictă care să pledeze pentru etio-
logia strict cardiacă a dispneei în departamentul de urgenţă. Peptidele natriuretice pot
avea însă valori crescute şi în alte condiţii decât insuficienţa cardiacă: hipertrofia VS,
tahicardia, supraîncărcarea de ventricul drept, ischemia miocardică, hipoxemia, disfunc-
ţia renală, vârsta înaintată, ciroza hepatică, sepsisul şi infecţiile. Obezitatea se corelează
cu nivele plasmatice mai scăzute ale peptidelor.
Figura 8. Algoritm de diagnostic al IC funcţie de nivelul plasmatic al peptidelor natriuretice

la pacienţii simptomatici netrataţi (ghidul ESC 2008)
Troponinele T sau I sunt biomarkeri utili atunci când tabloul clinic al pacientului
cu insuficienţă cardiacă sugerează sindrom coronarian acut (SCA). Creşterea troponine-
lor cardiace este relevantă pentru necroză miocitară, dar ea poate fi întâlnită şi în
miocarditele acute. O creştere uşoară se întâlneşte frecvent şi la pacienţi cu IC severă sau
în timpul episoadelor de decompensare, chiar în absenţa unui SCA. Nivelul ridicat al
troponinei reprezintă un marker prognostic important în IC, în special în prezenţa
nivelului crescut al peptidelor natriuretice. Troponinele pot fi crescute şi la pacienţii cu
sepsis, insuficienţă renală, embolie pulmonară.
Markerii neurohormonali diverşi – noradrenalina, renina, aldosteronul, endote-
lina, arginin- vasopresina – pot avea nivele variabil crescute în insuficienţa cardiacă. Deşi
ei sunt utili în cercetare, evaluarea activării neuroendocrine nu este necesară pentru
diagnosticul sau prognosticul pacientului cu IC.
6. Teste imagistice adiţionale non-invazive sunt indicate pacienţilor la care infor-
maţiile oferite de ecocardiografia în repaus nu oferă informaţii adecvate şi pacienţilor cu
suspiciune de boală coronariană ischemică. Ele cuprind rezonanţa magnetică cardiacă,
tomografia cardiacă şi imaginile cu radionuclizi.
a. Rezonanţa magnetică cardiacă (CRM) reprezintă o tehnică non-invazivă, cu
acurateţe înaltă, reproductibilă, pentru evaluarea volumelor ventriculare stângi şi drepte,
a funcţiei globale, cineticii regionale, grosimii miocardului, a masei miocardice, a tumo-
rilor, valvelor cardiace, defectelor congenitale şi pericardului. În prezent CRM este meto-
da cea mai bună („gold standard”) pentru aprecierea volumelor, masei şi cineticii pere-
ţilor ventriculari. Utilizarea agenţilor de contrast de tip gadolinium aduce informaţii şi
despre inflamaţie, infiltrare, cicatrizare la pacienţii cu IM, miocardite, pericardite, cardio-
miopatii, tezaurismoze. Limitele metodei constau în: costul ridicat, disponibilitatea incă
redusă, evaluarea dificilă la pacienţii cu disritmii, prezenţa device-urilor implantabile şi
intoleranţa pacientului.
b. Computer-tomografia cardiacă este utilă în evaluarea non-invazivă a anatomiei
coronariene. AngioCT-ul coronarian poate fi indicat pacienţilor cu probabilitate mică sau
intermediară de BCI şi cu imagini echivoce la testele de stress. Demonstrarea ateroscle-

rozei la examinarea CT confirmă boala coronariană dar nu implică obligatoriu ischemia
în etiologia IC.
c. Ventriculografia cu radionuclizi reprezintă o metodă fiabilă de determinare a
FE a VS şi este cel mai adesea efectuată pentru evaluarea perfuziei miocardice, oferind
informaţii despre viabilitate şi ischemie. Are o valoare limitată în aprecierea volumelor
cardiace.
7. Testele funcţionale pulmonare au o valoare limitată în diagnosticul IC, fiind
utile mai degrabă în excluderea cauzelor respiratorii de dispnee şi în evaluarea contri-
buţiei potenţiale a plămânului la dispneea pacientului. Cel mai adesea se foloseşte spiro-
metria obişnuită. Prezenţa congestiei pulmonare poate influenţa rezultatele. Gazometria
poate oferi valori normale la pacienţii cu IC bine compensată. Hipoxemia arterială sem-
nificativă trebuie să orienteze către un alt diagnostic.
8. Testul de efort farmacologic sau ECG, de obicei limitat de simptomatologie,
ar trebui să facă parte din evaluarea iniţială a oricărui pacient cu IC. În afara diagnos-
ticului bolii coronariene ischemice, se apreciază capacitatea de efort – folosită atât pentru
stratificarea riscului cât şi pentru aprecierea prognosticului. Un test de efort maximal la
un pacient netratat exclude diagnosticul de insuficienţă cardiacă simptomatică. Măsură-
tori seriate ar putea aduce informaţii utile despre eficacitatea tratamentului şi stabilitatea
clinică. În IC severă, determinarea consumului de oxigen VO2 max estimează obiectiv
severitatea funcţională a disfuncţiei miocardice. Mai multe studii relevă că VO2 max este
cel mai bun indicator prognostic la pacienţii cu IC simptomatică şi foloseşte şi la
aprecierea timpului pentru intrarea pe lista de transplant.
În general, la un VO2 >18 ml/kg/min, riscul pacienţilor este nesemnificativ, în timp
ce la un peak VO2 < 10 ml/kg/min, pacienţii au un prognostic nefavorabil, necesitând
transplant cardiac. Limita de 14 ml/kg/min este un indicator pentru identificarea pacien-
ţilor cu risc crescut. Pacienţii cu tratament beta blocant şi VO2 < 14 ml/kg/min au un
prognostic mai bun decât cei cu VO2 > 14 ml/kg/min şi fără tratament beta blocant.
O alternativă simplă şi folositoare, care se corelează cu VO2 max şi care e folosită
în trialuri clinice, este testul de mers în 6 minute („6 minutes walk test”) care măsoară
distanţa în metri parcursă în şase minute. Reprezintă o alternativă practică pentru pacien-
ţii cu IC pentru cuantificarea afectării funcţionale, identificarea pacienţilor cu risc înalt şi
posibil pentru monitorizarea efectelor terapiei. Testul de mers 6 minute apreciază capa-
citatea submaximală de efort, se corelează cu calitatea vieţii şi poate avea chiar sem-
nificaţie prognostică la pacienţii cu IC avansată. În general, o valoare < 300 m are o sem-
nificaţie prognostică nefavorabilă, în timp ce o valoare > 500 m indică o capacitate de
efort moderat păstrată, cu risc mai scăzut de evenimente cardiace.
9. Monitorizarea ambulatorie ECG este utilă în evaluarea pacienţilor cu simp-
tome sugestive pentru aritmii (exp. palpitaţii sau sincope) şi în monitorizarea frecvenţei
ventriculare la pacienţii cu fibrilaţie atrială. Episoadele de tahicardie ventriculară nesus-
ţinută sunt frecvente în IC şi sunt asociate cu un prognostic nefavorabil.
10. Angiografia şi cateterismul cardiac nu sunt necesare în evaluarea de rutină
şi în managementul pacienţilor cu IC. Aceste investigaţii invazive sunt frecvent indicate
pentru stabilirea etiologiei coronariene, pentru obţinerea informaţiilor prognostice şi în
vederea revascularizării. La pacienţii la care ischemia cronică contribuie la disfuncţia VS
(miocardul hibernant), procedurile de revascularizaţie duc la ameliorarea clinică şi creş-

terea supravieţuirii.
Angiografia coronariană trebuie luată în considerare la pacienţii cu angină de
efort, cu disfuncţie de VS posibil ischemică, după stop cardiac şi la pacienţii cu un profil
cu risc înalt pentru boală coronariană. La anumite categorii de pacienţi, exp. cu şoc car-
diogen sau edem pulmonar acut, coronarografia poate fi necesară în urgenţă. Angiografia
coronariană şi ventriculografia sunt de asemnea indicate la pacienţii cu IC refractară de
etiologie neprecizată şi la pacienţii cu regurgitări mitrale severe sau valvulopatii aortice
potenţial corectabile chirurgical.
Cateterismul cordului drept oferă informaţii hemodinamice valoroase despre pre-
siunile de umplere, rezistenţele vasculare şi debitul cardiac, dar rolul său în diagnosticul
IC în practica clinică este limitat. Reprezintă însă metoda cu acurateţea cea mai mare în
evaluarea hemodinamică a pacienţilor refractari la tratament şi anterior transplantului
cardiac.
11. Biopsia endomiocardică (BEM) este indicată la pacientii cu IC acută sau
fulminantă de etiologie neprecizată şi care se deteriorează rapid cu aritmii ventriculare
şi/sau blocuri AV sau la pacienţii cu IC non-responsivi la terapia convenţională. BEM
este de luat în considerare şi la pacienţii cu IC cronică cu suspiciunea de procese infil-
trative, ca amiloidoza, sarcoidoza, hemocro-matoza, în cazul miocarditelor eozinofilice şi
a cardiomiopatiei restrictive de cauză necunoscută.
DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI CLASIFICAREA IC

Diagnosticul clinic este bazat pe un istoric atent, pe examenul fizic complet şi
susţinut de investigaţiile paraclinice enumerate anterior.
Istoricul atent ramâne încă o metodă foarte bună de stabilire a diagnosticului,
etiologiei şi aprecierii ratei de progres a insuficienţei cardiace. Uneori, acesta ne poate
furniza informaţii importante:
• prezenţa angorului de efort orientează către etiologia ischemică;
• IC acută după un episod gripal – miocardită virală;
• HTA cu evoluţie îndelungată – cardiomiopatie hipertensivă;
• consum excesiv de alcool – cardiomiopatie alcoolică;
• proteinurie severă - ? amiloidoză (în IC putem avea proteinurie uşoară);
• antecedente de reumatism articular acut şi sufluri – valvulopatii.
Tabelul VI reda criteriile Framingham de diagnostic pozitiv în insuficienţa
cardiacă.
Diagnosticul de IC necesită 2 criterii majore sau 1 major şi 2 minore prezente
concomitent. Criteriile minore sunt acceptate doar dacă nu pot fi atribuite altor condiţii
medicale.
Tabelul VI. Criteriile Framingham de diagnostic pozitiv în IC
Criterii majore:
 dispnee paroxistică nocturnă
 turgescenţa jugularelor
 raluri la auscultaţia pulmonară
 cardiomegalie radiologic
 edem pulmonar acut
 galop S3
 creşterea presiunii venoase centrale (>16 cm în AD)
 timpul de circulaţie ≥ 25 sec
 reflux hepatojugular
 edem pulmonar, congestie viscerală sau cardiomegalie la autopsie
Criterii minore:
 edeme gambiere bilaterale
 tuse nocturnă
 dispnee la efort obişnuit
 hepatomegalie
 sindrom lichidian pleural
 scăderea capacităţii vitale cu 1/3 din valoarea maximă înregistrată
 tahicardie ≥ 120/min
Criterii majore sau minore:

 scădere în greutate ≥ 4,5 kg în 5 zile ca răspuns la tratamentul
pentru insuficienţă cardiacă.
Deoarece anumite categorii de bolnavi sunt greu încadrabili într-una din clasele
NYHA ale insuficienţei cardiace (exp. cei cu disfuncţie asimptomatică de VS sau cu IC
refractară), din anul 2001 ACC/AHA a propus clasificarea care împarte IC în cele patru
stadii clinice A, B, C, D:
 stadiul A – asimptomatic/uşor- fără simptome de IC sau simptome minime;
echivalent cu clasele I-II NYHA.
 stadiul B – uşor/moderat - boală cardiacă structurală, cu simptome de IC
uşoare-moderate, care nu necesită spitalizări frecvente; exp: pacienţi cu IM în
antecedente, cu HVS sau fibroză miocardică, disfuncţie sistolică a VS, valvu-
lopatii; echivalent cu clasele II-III NYHA.
 stadiul C – avansat - boală cardiacă structurală cu simptome de IC moderat -
severe prezente sau anterioare (dispnee, reducerea toleranţei la efort, astenie
etc); echivalent cu clasele III-IV NYHA.
 stadiul D – severă - boală cardiacă avansată şi simptome severe în repaus sub
terapie maximală sau IC refractară care necesită intervenţii de specialitate
(device-uri mecanice, tratament inotrop pozitiv continuu intravenos, trans-
plant cardiac); echivalent cu clasa IV NYHA.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferenţial al insuficienţei cardiace se face cu alte afecţiuni care
evoluează cu edeme generalizate sau dispnee:
1. Sindromul nefrotic, care evoluează cu edeme până la anasarcă, dar în care la
examenul de urină se găseşte proteinurie marcată. Edemul este moale, pufos, lasă godeu
şi predomină la nivelul feţei, unde de obicei nu apare în IC.
2. Ciroza hepatică decompensată vascular, care se manifestă de asemenea prin
anasarcă, dar există hepatomegalie fermă, semne tegumentare (steluţe vasculare, icter,
etc), sindrom hemoragipar, semne biologice care arată insuficienţă hepatică. Diagnos-
ticul este dificil la pacienţii care au ciroză cardiacă, datorată stazei hepatice cronice.
3. Sindromul edematos bilateral al membrelor inferioare carenţial (malnutriţie)
sau limfedemul cronic.
4. Afecţiuni pulmonare sau nervos centrale care evoluează cu dispnee - clinică
diferită şi tip diferit de dispnee, în general uşor de diferenţiat de dispneea cardiacă.
5. Boli generatoare de hemoptizie - TBC, cancer pulmonar, hipertensiune
pulmonară, BPOC acutizat, etc.
6. Hepatomegalie de diverse cauze.
COMPLICAŢIILE IC
Bolnavul cu insuficienţă cardiacă poate dezvolta mai multe tipuri de complicaţii:
1. Sindrom de debit scăzut cu efect pe teritoriile vasculare afectate anterior:
 sistem nervos central: somnolenţă, inversarea ritmului somn - veghe,
AVC trombotic prin debit cerebral redus, mai ales dacă există atero-
scleroză cerebrală;
 rinichi: insuficienţă renală de diverse grade;
 teritoriu mezenteric: tromboze sau ischemie mezenterică.
2. Efecte ale stazei venoase cronice şi imobilizării la pat a bolnavului cu:
 tromboze venoase profunde cu risc consecutiv de tromboembolism
pulmonar;
 tromboze arteriale;
 hepatopatie cronică de stază mergând până la ciroză cardiacă.
3. Tromboze intracardiace prin dilatare cardiacă şi scăderea contractilităţii, cu
staza sângelui în atrii şi ventricule. Consecinţa este dezvoltarea accidentelor
embolice cu diverse localizări (cerebrale, periferice, mezenterice).
4. Tromboze pulmonare in situ prin staza cronică din plămâni şi dezvoltarea
hipertensiunii pulmonare.
5. Aritmii diverse, supraventriculare prin dilatare atrială şi hiperstimulare simpa-
tică, dar şi ventriculare prin dilatare ventriculară şi alterarea miocardului. Arit-
miile pot fi precipitate de diselectrolitemiile secundare tratamentului diuretic,
bolnavii cu IC având risc de moarte subită prin aritmii ventriculare maligne.
6. Caşexie cardiacă prin staza cronică şi hipoxia de la nivelul tubului digestiv şi
a tuturor organelor abdominale (inapetenţă, malabsorbţie, caşexie).
7. Tulburări secundare tratamentului cu hipotensoare ce pot merge până la

colaps (tratament diuretic excesiv, necontrolat) sau aritmii, fenomene de
supradozaj digitalic (greaţă, tulburări de conducere atrioventriculare).
PROGNOSTICUL INSUFICIENŢEI CARDIACE

Istoricul, clasa funcţională, examenul fizic, coroborate cu datele examenelor para-
clinice oferă informaţii utile pentru estimarea severităţii şi a prognosticului pe termen
lung al pacientului cu insuficienţă cardiacă.
Factorii care sunt asociaţi cu un prognostic nefavorabil în insuficienţa cardiacă
sunt redaţi în tabelul VII.
Tabelul VII. Factori de prognostic nefavorabil în IC cronică (ghidul ESC)

• demografici • clinici
 vârsta avansată *  hipotensiunea*
 etiologia ischemică *  clasa funcţională NYHA III-IV*
 moartea cardiacă resuscitată*  spitalizarea anterioară pentru IC*
 complianţa redusă  tahicardia
 disfuncţia renală  ralurile pulmonare
 diabetul zaharat  stenoza aortică
 anemia  indexul masă corporală scăzut
 BPOC  tulburări respiratorii legate de somn
 Depresia (apnee, hipopnee)
• electrofiziologici • funcţionali / la efort
 tahicardia cu complexe QRS largi*  VO2 max scăzut*
 hipertrofia ventriculară stângă*  distanţa mică parcursă la testul de mers
 aritmiile ventriculare complexe* 6 min
 variabilitate scăzută a frecvenţei cardiace  răspunsul ventilator la efort
 fibrilaţia atrială  respiraţie periodică
 alternanţa de undă T
• de laborator • imagistici
 creşterea marcată a  FE a VS scazută*
BNP / NT proBNP*  creşterea volumelor VS
 hiponatremia*  indexul cardiac scăzut
 troponina crescută*  presiuni crescute de umplere a VS
 creşterea biomarkerilor ce reflectă  pattern diastolic mitral restrictiv
activarea neuro-hormonală*  hipertensiune pulmonară
 creşterea creatininei / ureei serice  afectarea funcţiei VD
 creşterea bilirubinei
 anemia
 creşterea acidului uric
* predictori puternici
TRATAMENTUL IC
Tratamentul insuficienţei cardiace este un tratament multifactorial şi cuprinde atât
măsurile farmacologice, cât şi pe cele nonfarmacologice, referitoare la dietă, dar şi la
educaţia familiei şi monitorizarea atentă a pacientului la domiciliu.
Deşi în ultimii ani s-au realizat progrese majore în tratamentul farmacologic al
IC, mortalitatea anuală rămâne încă ridicată > 10% şi creşte chiar la 20-50% pe an la
pacienţii severi. Insuficienţa cardiacă cronică rămâne una dintre cele mai frecvente cauze
de morbiditate, spitalizări şi consum de resurse în toate ţările.
Obiectivele tratamentului în insuficienţa cardiacă sunt redate în tabelul VIII.
Tabelul VIII. Obiectivele tratamentului în IC cronică

Prognostic Reducerea mortalităţii
Morbiditate Ameliorarea semnelor şi simptomelor
Ameliorarea calităţii vieţii
Eliminarea edemelor şi a excesului de fluide
Creşterea capacităţii de efort
Ameliorarea asteniei şi a dispneei
Reducerea nevoilor de spitalizare
Prevenţie Apariţia afectării miocardice

Progresia afectării miocardice
Remodelarea miocardului
Reapariţia simptomelor şi a retenţiei de fluide
Spitalizarea
Tratamentul etiologic presupune în primul rând identificarea cauzei insuficienţei

cardiace şi a factorilor precipitanţi. Urmează înlăturarea cauzei când aceasta este
posibilă: intervenţie chirurgicală de corectare a valvulopatiilor, revascularizare în caz de
boală ischemică, corecţia chirurgicală a cardiopatiilor congenitale, tratamentul bradi- sau
tahiaritmiilor, tratamentul disfuncţiilor tiroidiene, întreruperea consumului de alcool.
Tratamentul patogenic constă în intervenţia pe verigile patogenice care
determină şi agravează insuficienţă cardiacă:
- controlul frecvenţei cardiace;
- creşterea inotropismului;
- scăderea presarcinii şi a postsarcinii;
- controlul mecanismelor neurohormonale.
TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC
Restricţia de sare
Decizia restricţiei de sodiu în alimentaţie şi până la ce nivel, depinde în parte de
severitatea retenţiei hidrosaline. Cu toate că nu există specificat în ghiduri, aportul exce-
siv de sare trebuie evitat. La pacienţii cu disfuncţie ventriculară stânga asimptomatică, o
restricţie a aportului de sodiu este probabil utilă, cu toate că nu există date pe termen lung
care să susţina o astfel de recomandare. Pacienţii simptomatici necesită restricţie de sodiu
pentru a preveni retenţia hidrosalină.
Complianţa pacientului, obţinută prin instruire repetată, este cheia succesului.

Trebuie să se explice că cele mai multe alimente conţin în mod obişnuit o cantitate de
sodiu, care nu poate fi eliminată în întregime din alimentaţie şi trebuie incurajată folo-
sirea unor alte condimente. Complianţa mai poate fi crescută prin conferirea respon-
sabilităţii pacientului asupra acestui aspect al tratamentului.
Monitorizarea greutăţii
Pacientul trebuie responsabilizat să-şi monitorizeze greutatea corporală, prin in-
cluderea acestei manevre în rutina zilnică. În situaţia creşterii neaşteptate în greutate a
2 kg în 3 zile, pacientul trebuie educat să-şi crească doza de diuretic şi să contacteze echi-
pa medicală care îl monitorizează. Pacientul trebuie instruit şi asupra riscului depleţiei
volemice prin utilizarea excesivă de diuretic.
Restricţia de fluide este recomandată pacienţilor cu insuficienţă cardiacă severă şi
hipo-natremie.
Consumul excesiv de alcool se asociază cu un efect inotrop negativ cardiac, cu
creşterea valorilor tensionale şi a riscului aritmic. Cantitatea de alcool consumată trebuie
limitata la max. 10-20 g etanol/zi (1-2 pahare vin/zi). Pacienţilor cu suspiciunea de
cardiomiopatie indusa de alcool li se va interzice complet consumul.
Scăderea în greutate la pacienţii obezi cu IMC > 30 kg/m2 este utilă în prevenţia
insufici-enţei cardiace, dar şi a ameliorării simptomelor. În IC moderată şi severă,
reducerea în greutate nu trebuie recomandată de rutina.
Scăderea ponderală nedorită
Malnutriţia clinică sau subclinică este frecvent întâlnită la pacienţii cu IC severă,
iar caşexia cardiacă reprezintă un predictor important de reducere a supravieţuirii.
Definirea caşexiei implică o pierdere în greutate în ultimele 6 luni > 6% din greutatea
anterioară stabilă, fără evidenţa retenţiei de fluide.
Fumatul este bine cunoscut ca un factor de risc CV, dar nu există studii prospec-
tive asupra efectelor întreruperii acestuia la pacienţii cu IC. Studiile observaţionale susţin
efectul benefic al întreruperii fumatului asupra reducerii morbiditaţii şi mortalităţii, astfel
încât este recomandat ca toţi pacienţii fumători să primească sprijin şi să fie motivaţi
pentru a întrerupe fumatul.
Vaccinarea antigripală anuală şi antipneumococică periodică trebuie recomandată
pacienţilor cu IC simptomatică fără contraindicaţii cunoscute.
Efortul
Pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică stabilă trebuiesc încurajaţi să desfăşoare
activitate fizică moderată regulată; în funcţie de posibilităţi, pot fi incluşi în programe de
reabilitare. Repausul absolut la pat este contraindicat, favorizând trombozele venoase
profunde. Antrenamentul fizic este recomandat, dacă este disponibil, tuturor pacienţilor
cu IC cronică stabilă, atât în spital cât şi la domiciliu, indiferent de etiologie, clasa
NYHA, fracţia de ejecţie sau medicaţie.
Activitatea sexuală
Problemele sexuale sunt frecvente la pacientul cu IC, legate atât de boala în sine,
cât şi de tratament (beta-blocante) şi factori psihosociali – oboseală, depresie. Pacienţii
pot fi sfătuiţi să utilizeze profilactic nitroglicerina sublingual. La pacienţii cu IC clasa III-
IV NYHA, activitatea sexuală se poate asocia cu un risc uşor crescut de decompensare.
Inhibitorii de fosfodiesterază 5 (sildenafilul) reduc presiunea pulmonară, dar nu sunt re-
comandaţi pacienţilor cu IC cronică avansată. Sildenafilul nu se utilizează niciodată în

combinaţie cu nitraţii.
Sarcina si contracepţia
Deoarece riscul unei sarcini este considerat mai mare decât riscul legat de contra-
cepţie, este indicat ca toate femeile fertile cu insuficientă cardiacă sa fie corect informate
şi să ia o decizie bazată pe riscurile potenţiale. De subliniat că multe dintre medica-
mentele utilizate în terapia IC sunt contraindicate în sarcină.
Călătorile la altitudini > 1500 m sau în medii calde şi umede nu sunt indicate la
pacienţii simptomatici. Ca regulă, călătoriile cu avionul sunt preferabile călătoriilor lungi
cu alte mijloace de transport.
Tulburările de somn (apnee obstructivă sau centrală) sunt frecvente la pacienţii
cu IC simptomatică şi sunt asociate cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii. Scăderea în
greutate la persoanele cu obezitate severă, întreruperea fumatului şi abstinenţa de la
alcool pot reduce riscul şi sunt recomandate. De asemenea, dacă sindromul de apnee în
somn (obstructiv) este documentat polisomnografic se recomandă tratament cu CPAP
(ventilaţie cu presiune continuă pozitivă).
Depresia clinic semnificativă este frecvent întâlnită, la ~ 20% dintre pacienţii cu
IC şi se asociază cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii. Screening-ul pentru depresie şi
terapia adecvată sunt recomandate la toţi pacienţii cu simptome sugestive.
Educaţia familiei
Familiilor pacienţilor cu IC trebuie să li se explice importanţa complianţei bolna-
vului şi a lor, motivaţia restricţiei sodate, să li se ofere noţiuni despre simptomele
insuficienţei cardiace şi despre recunoaşterea agravării acestora, necesitatea cântaririi
periodice a bolnavilor.
Vizitele la domiciliu efectuate de medic sau de asistentă ajută la o mai bună
monitorizare a pacienţilor şi la ajustarea medicaţiei, evitând astfel reinternările.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Concluzionând rezultatele multiplelor studii efectuate în ultimele decenii, moda-
lităţile prin care pot fi atinse scopurile tratamentului în insuficienţa cardiacă cronică sunt:
 prevenţia IC
o controlul valorilor tensionale
o tratamentul dislipidemiilor
o prevenţia secundară după infarctul miocardic
 β-blocante
 antitrombotice
 IEC
o tratamentul disfuncţiei asimptomatice de VS
 IEC
 β-blocante
 reducerea simptomelor şi creşterea toleranţei la efort
 diuretice
 IEC
 digoxin
 β-blocante
 terapia de resincronizare
 antrenament fizic
 prevenirea progresiei (remodelării)
 IEC
 β-blocante
 spironolactona
 creşterea supravieţuirii
 IEC
 β-blocante
 spironolactona
 terapia de resincronizare
 reducerea costurilor şi spitalizărilor
 tratamentul corect al bolii
 diuretice
 IEC
 β-blocante
 digoxin
 spironolactona
În figura 9 este sugerată o strategie terapeutică la pacienţii cu IC simptomatică şi

disfuncţie sistolică.
Figura 9. Algoritm de tratament pentru pacienţi cu IC simptomatică şi disfuncţie sistolică

Principalele clase de medicamente folosite în tratamentul insuficienţei cardiace

sunt redate în tabelul IX.
Tabelul IX. Clase de medicamente folosite în tratamentul IC

Clasa de medicamente Exemple
Diuretice Tiazidice/tiazidic-like
Diuretice de ansă
Economisitoare de potasiu
Inhibitori ai sistemului renină Inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)
angiotensină- aldosteron Blocanţi de receptori de angiotensină (BRA)
Antagonişti ai aldosteronului
Blocante ale receptorilor β adrenergici Cardioselective
Neselective cu proprietăţi vasodilatatorii
Glicozizi digitalici
Vasodilatatoare directe Nitraţi
Hidralazină
Blocante ale canalelor de calciu
Agenţi inotropici pozitivi i.v. Dobutamina
Dopamina
Inhibitori de fosfodiesterază (de excepţie)
Medicamente adjuvante Antitrombotice
Antiaritmice
1. DIURETICELE
Rolul central al rinichiului, ca şi organ ţintă al multor modificări neuroumorale şi
hemodina-mice care apar ca răspuns la cordul insuficient, face ca diureticele să aibă o
importanţă deosebită în tratamentul IC. Rezultatul acestui răspuns fiziologic este creş-
terea retenţiei de sodiu şi apă, care duce la expansiunea volumului de lichid extracelular
(vezi fiziopatologia).
Cu excepţia spironolactonei (antagonist de aldosteron), diureticele nu influenţea-
ză istoricul natural al IC cronice. Această clasă de medicamente este folosită pentru ame-
liorarea simptomelor congestive. Diureticele ar putea, teoretic, să încetinească progresia
remodelării ventriculare prin reducerea presiunii de umplere şi a stress-ului parietal.
Teoretic, un diuretic este un medicament care creşte fluxul urinar; noţiunea de
“diuretic” este folosită pentru agenţi care cresc eliminarea de NaCl şi apă în urină.
Majoritatea diureticelor acţionează direct pe rinichi şi inhibă reabsorbţia de apă şi
solvenţi, având diferite locuri de acţiune anatomice la nivelul nefronului. Cu excepţia
antagoniştilor de aldosteron, activitatea diureticelor e dependentă de concentraţia lor
tubulară; ele sunt filtrate, dar mai ales secretate în urină (majoritatea fiind legate de
proteine). Deoarece diureticele de ansă sunt activ secretate, ele îşi menţin eficacitatea şi
la valori foarte reduse ale ratei de filtrare glomerulară (RFG) şi la clearance la creatinină
< 5 ml/min. Ele sunt active atât timp cât concentraţia prag tubulară este dobândită.
Diureticele tiazidice acţionează la nivelul tubului contort distal, crescând excreţia de Na
cu 5-10% ; ele tind să reducă şi clearance-ul apei libere ducând la hiponatremie.
Tiazidicele sunt mai slab secretate decât diureticele de ansă şi ele îşi pierd activitatea
când clearance-ul la creatinină < 25-30 ml/min.
Diureticele cel mai frecvent utilizate în IC, locul lor de acţiune, dozele, reacţiile
adverse sunt redate în tabelul X.
Tabelul X. Diuretice folosite în tratamentul IC

Clasă diuretic Loc şi Doza Reacţii Observaţii
mecanism acţiune uzuală/zi adverse
Tiazidice şi Preferabile pentru
tiazidic-like controlul TA;
Hidroclorotiazida Inhibă 25-100 mg ↓K+, Mg 2+ inadecvate pentru
Clortalidona transportorul 25-100 mg Intoleranţa congestia severă;
Metolazona Na+/Cl- în 2,5-10 mg la gluc. utile în combinaţie
Indapamida tubul distal 1,25-5 mg ↑ acid uric pentru edeme refractare
Diuretice de ansa Doze divizate pentru

Furosemid Inhibă co- 20-640 mg ↓K+, Mg 2+ HTA; în retenţiile
Bumetanida transportorul 0,5-20 mg HipoNa+ severe 2-3 doze/zi; la
Torasemid Na+/K+/2Cl- în 20-400 mg ↑ acid uric doze mari - combinaţie
Acid etacrinic partea ascendentă a 25-400 mg eficientă cu tiazidic;
ansei Henle acidul etacrinic – la cei
alergici la compuşi
sulfonici.
Economisitoare Inhibă reabsorbţia Monitorizare atentă K+

de potasiu Na+ şi schimbul la folosirea în asociaţie
Triamteren Na+/K+ în TCD şi 50-200 mg ↑ K+ cu IEC
Amilorid ductul colector 5-20 mg R.a.gastrointest.
cortical
Antagonişti de Antagonist Monitorizare atentă K+

aldosteron competitiv al la folosirea în asociaţie
Spironolactona aldosteronului în 12,5-50 mg ↑ K+ cu IEC
Eplerenona TCD şi ductul 25-50 mg Ginecomastie
colector cortical dureroasă (la
spironolactonă)
Gluc = glucoza ; TCD = tubul contort distal ; R.a. = reacţii adverse.
Indicaţii
Diureticele sunt esenţiale pentru tratamentul simptomatic (ameliorarea rapidă a
dispneei şi creşterea toleranţei la efort), când este prezentă supraîncarcarea volemică
manifestă ca şi congestie pulmonară sau congestie sistemică, cu toate că nu există studii
randomizate care să aprecieze efectul direct pe supravieţuire al acestor agenţi. La
pacienţii fără semne de congestie, tratamentul diuretic nu este necesar. Pentru cei cu
congestie uşoară, primul pas trebuie să fie restricţia de sodiu în alimentaţie, diureticul
fiind adăugat doar dacă simptomele persistă.
Diureticele tiazidice sunt adesea eficiente în menţinerea unui volum intravascular

adecvat la pacienţii cu IC uşoară; locul de acţiune al acestora este la nivelul tubilor
distali, unde aproximativ 5-10% din sodiul filtrat este reabsorbit. Odată cu alterarea
funcţiei cardiace şi a perfuziei renale, creşte reabsorbţia sodiului în tubulii proximali până
la 80-90% din totalul filtrat. De aceea, în IC mai severă, cantitatea de sodiu care ajunge
în tubii distali este scăzută, iar diureticele tiazidice îşi pierd eficienţa, devenind necesară
folosirea unui diuretic de ansă sau o combinaţie de diuretice. Metolazona este un diuretic
puternic, folosit de obicei ca ultimă alegere şi adăugat la diureticul de ansă, dar ea nu este
disponibilă în toate ţările europene.
Diureticele economisitoare de potasiu (Amilorid, Triamteren) trebuiesc prescrise
doar dacă persistă hipopotasemia, în ciuda administrării concomitente de IEC sau în IC
severă la pacienţii care primesc deja IEC şi doză mică de spironolactonă. În aceasta
situaţie, monitorizarea potasiului şi a creatininei serice trebuie să fie foarte riguroasă.
Dozele mai mari pot augmenta răspunsul diuretic, dar, dacă dorim o diureză
crescută, atunci administrarea zilnică a diureticului va fi mai eficientă (12,5-25 mg
hidroclorotiazidă, 20-40 mg furosemid).
Situaţiile în care tratamentul diuretic trebuie evitat sau administrat cu mare
prudenţă sunt cele în care reducerea pre- sau postsarcinii poate compromite în plus
situaţia hemodinamică: stenoza aortică strânsă, infarctul miocardic de ventricul drept,
cardiomiopatiile hipertrofice.
Recomandări practice
• se începe cu o doză mică şi se creşte până la ameliorarea simptomelor şi
semnelor de congestie;
• dozele trebuie ajustate, în special după atingerea greutăţii anterioare pentru a
evita deshidratarea şi disfuncţia renală;
• se încearcă menţinerea greutăţii cu cea mai mică doză de diuretic;
• educaţia pacientului pentru auto-ajustarea dozei de diuretic în funcţie de
greutatea zilnică măsurată şi a altor semne clinice sugestive pentru congestie.
„Rezistenţa la tratamentul diuretic” apare la aproximativ 10-20% dintre pa-

cienţi. În lipsa răspunsului la terapia diuretică pot fi implicate două mecanisme: elibe-
rarea inadecvată a diureticului în urină (non-complianţa pacientului, absorbţie gastroin-
testinală deficitară, hipoalbuminemie, afectarea fluxului renal, afectarea secreţiei tubu-
lare) sau răspuns diuretic inadecvat la o concentraţie urinară adecvată (timp de expunere
prea scurt la concentraţia prag, rezistenţă temporară prin contracţie intravasculară, tole-
ranţă prin creşterea reabsorbţiei de Na+, retenţie de Na+). Cea mai frecventă cauză o
reprezintă dozele prea mici de diuretic sau o doză mare dar unică. Rezistenţa la trata-
mentul diuretic poate fi depaşită prin: administrarea de perfuzie i.v. continuă cu furo-
semid 10-40 mg/h sau combinaţii de două sau mai multe diuretice sau prin adăugarea
unui agent inotrop care să crească fluxul sangvin renal. Cea mai dificilă cauză de rezis-
tenţă e reprezentată de perfuzia renală deficitară datorată debitului renal scăzut –
„sindromul cardio-renal” – situaţie care necesită uneori, pe lângă agenţi inotropi şi
ventricular assist device.
Tratamentul trebuie condus cu atenţie la bolnavul cu IC, deoarece este grevat de

riscul diselectrolitemiilor ameninţătoare de viaţă prin aritmii maligne şi toxicitate digita-
lică. La pacientul tratat cu diuretice, ionograma trebuie controlată la maximum 10-14
zile. Valorile K+ seric trebuie menţinute între 4-5 mmoli/l, preferabil cu economisitori de
potasiu (spironolactonă) mai degrabă decât cu administrarea de suplimente de K. Spiro-
nolactona are şi alte efecte benefice pe miocard - împiedică progresia remodelării şi
creşte supravieţuirea. Activarea neurohormonală (a sistemului renină – aldosteron şi a
sistemului nervos simpatic) are efect negativ pe progresia disfuncţiei miocardice şi istoria
naturală a insuficienţei cardiace. De aceea, diureticele nu vor fi folosite fără tratament
concomitent cu inhibitori ai SRAA (IEC / BRA)
2. INHIBITORI AI SISTEMULUI SRAA

Beneficiile inhibării sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) activat în
IC par logice după discutarea implicaţiilor fiziopatologice. Iniţial sistemul a fost gândit
relativ simplu ca un mecanism intravascular, cu rol în reglarea tensiunii arteriale, a
funcţiei renale şi a secreţiei de mineralocorticoizi. Ulterior, s-a dovedit că există sisteme
renină-angiotensină tisulare la nivelul cordului, rinichiului, vaselor, care nu sunt mediate
de enzima de conversie pentru generarea Ang II, ci de alte complexe enzimatice –
chimaze, tripsina, peptidaze. Aldosteronul contribuie suplimentar la fibroză miocardică şi
la remodelare. Pe de altă parte, există interacţiuni complexe între SRAA şi sistemul
nervos simpatic, bradikinină, prostaglandine şi oxidul nitric, inhibiţia SRAA având efecte
benefice şi prin răspunsul celorlalte sisteme (vezi figura 10).
De reţinut că inhibitorii enzimei de conversie împiedică generarea Ang II şi a
aldosteronului, dar nu în totalitate (există căile de generare non-dependente de enzima de
conversie). În studii experimentale la animale, s-a încercat blocarea chimazelor (cu
chymostatin), fără a se obţine însă rezultate spectaculoase la administrarea singulară. Pe
de alta parte, IEC împiedică degradarea bradikininei, crescând nivelul de NO şi
prostaglandine, cu efecte benefice asupra endoteliului şi funcţiilor vasculare. Blocanţii de
receptori de angiotensină realizează o inhibiţie mai completă decât IEC asupra Ang II,
prin blocarea receptorilor AT1, dar nu au efectele mediate de bradikinină şi prostaglan-
dine. Pe de altă parte, BRA lasă liberi receptorii AT2 cu efecte benefice anti-
proliferative, pe diferenţierea celulară, reparaţia tisulară şi stimularea bradikininei. Nici
IEC, nici BRA nu realizează blocarea completă a secreţiei de aldosteron, care este reglată
şi de nivelul K+ seric şi de hormonii adrenocorticotropi. Toate aceste explicaţii ne ajută să
inţelegem de ce iniţial administrarea atât de IEC cât şi de BRA realizează o scădere a
nivelelor serice de Ang II şi aldosteron, pentru ca ulterior acestea să revină la nivelele
anterioare (fenomenul de „scăpare”).
Medicamentele care inhibă SRAA se împart în mai multe clase:
 inhibitori ai enzimei de conversie
 blocanţi ai receptorilor de angiotensină
 antagonişti de aldosteron
 inhibitori ai vasopeptidazelor.
Figura 10. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron, interacţiunile cu celelalte sisteme şi

locul de acţiune al inhibitorilor SRAA.
IEC - inhibitori ai enzimei de conversie; BRA – blocanţi ai receptorilor de AngII; NO - oxidul nitric;
PG - prostaglandine.
2a. INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE (IEC)

IEC au fost dovediţi foarte eficienţi în ameliorarea simptomelor, creşterea toleran-
ţei la efort, prelungirea supravieţuirii, reducerea costurilor managementului pacienţilor cu
IC în diferite stadii (simptomatică sau asimptomatică; severă, uşoară-moderată sau dis-
funcţie asimptomatică de VS; după infarctul miocardic). O meta-analiză a rezultatelor
majorităţii trialurilor cu IEC relevă o reducere a mortalităţii cu 23% şi o reducere cu 35%
dacă ne referim la reducerea mortalităţii plus a spitalizărilor legate de IC. Având în
vedere rezultatele favorabile obţinute în trialuri cu cel puţin 6 inhibitori ai enzimei de
conversie, se consideră efectul benefic ca efect de clasă.
IEC sunt recomandaţi ca primă linie de tratament la toţi pacienţii cu disfuncţie
sistolică, simptomatică (studii: CONSENSUS, SOLVD treatment, V-HeFT II cu Ena-
lapril, ATLAS cu lisinopril, SAVE cu captopril postinfarct, AIRE cu ramipril postinfarct)
sau asimptomatică (SOLVD prevention, TRACE), cu FE ≤ 40%, dacă nu există contrain-

dicaţii (ghidul ESC).
Tratamentul cu IEC în IC se iniţiază întotdeauna cu o doză mică (Enalapril
2,5 mg x 2/zi, Captopril 6,25 mg x 3/zi, Lisinopril 2,5-5 mg/zi, Ramipril 2,5 mg/zi,
Trandolapril 0,5 mg/zi) şi se titrează până la dozele dovedite eficiente în marile trialuri
clinice în IC (Enalapril 10-20 mg x 2/zi; Captopril 50-100 mg x 3/zi; Lisinopril
20-35 mg/zi; Ramipril 5 mg x 2/zi; Trandolapril 4 mg/zi) sau până la doza maximă
tolerată. Dozele nu trebuiesc stabilite în funcţie de ameliorarea simptomatică! Creşterea
dozelor se efectuează la intervale de 2-4 săptămâni sau mai rapid la pacienţii spitalizaţi
sau atent urmăriţi.
Uneori este de dorit să iniţiem tratamentul cu IEC cu Captopril, la care răspunsul
hipotensor apare în primele 30-60 minute, permiţând o monitorizare mai atentă, mai ales
la pacienţii care nu vor fi spitalizaţi; ulterior, Captoprilul poate fi schimbat cu un alt IEC
cu durată mai lungă de acţiune.
IEC reduc semnificativ mortalitatea, spitalizările pentru IC sau reinfarctizare, in-
dependent de vârstă, sex sau folosirea concomitentă de diuretice, aspirină sau beta-blo-
cante. Chiar dacă simptomele nu se ameliorează notabil, terapia cu IEC trebuie menţinută
pentru efectele benefice asupra prognosticului IC.
Contraindicaţiile absolute ale tratamentului cu IEC sunt: stenoza bilaterală de
artere renale, angioedem la tratamente anterioare, sarcina, stenoza aortică severă, hiper-
potasemie necorectabilă > 5 mmoli/l. În prezent, hipotensiunea TAS < 80 mmHg, dacă
este asimptomatică, sau creatinina serică > 2,5 mg/dl nu mai reprezintă contraindicaţii ale
administrării IEC, dacă aceştia sunt administraţi cu prudenţă şi pacienţii sunt atent
monitorizaţi.
Reacţiile adverse cele mai importante sunt: hipotensiunea, insuficienţa renală,
hiper-potasemia, angioedemul (apare cu o frecvenţă < 0,3% mai ales la afroamericani),
erupţii cutanate la 1-3% (mai ales la Captopril), tusea seacă la 5-10% care uneori poate
impune întreruperea tratamentului cu IEC (situaţie în care pacientul va primi fie blocanţi
de receptori de Ang II, fie o combinaţie în doze mari de nitraţi şi hidralazină).
Hipotensiunea ortostatică (exp. ameţeli) este frecventă şi pacientul trebuie asigu-
rat că aceasta se ameliorează cu timpul. Se ia în considerare reducerea dozelor de
diuretic, alţi agenţi hipotensori (cu excepţia BRA, β-blocantelor şi a antagoniştilor de
aldosteron). Hipotensiunea asimptomatică nu necesită intervenţii.
După iniţierea terapiei cu IEC se poate înregistra o creştere uşoară a ureei şi crea-
tininei, care în general este uşoară (10-15%) şi tranzitorie. O creştere a creatininei chiar
cu până la 50% sau până la o valoare de ~ 3 mg/dl este acceptabilă. Dacă creatinina
creşte peste 3 mg/dl dar <3,5 mg/dl, se injumătăţeşte doza de IEC şi se monitorizează
pacientul. Dacă creatinina creşte la 3,5 mg sau peste, se opreşte tratamentul imediat.
Trebuie avut în vedere că mortalitatea este mai mare printre pacienţii cu retenţie azotată
şi că aceşti pacienţi beneficiază în mod special de tratamentul cu IEC.
Tensiunea arterială, funcţia renală şi electroliţii serici se verifică obligatoriu la
1-2 săptămâni după fiecare creştere de doză, apoi, după atingerea dozei dorite, la 1, 3, 6
luni şi ulterior la fiecare 6 luni.
2b. BLOCANŢII RECEPTORILOR DE ANGIOTENSINĂ (BRA)

Folosirea blocanţilor de receptori de angiotensină în tratamentul insuficienţei car-
diace are la bază, pe lângă recomandările ghidurilor, argumente logice pornind de la rolul
central al AngII în afectarea cardiovasculară (stimularea receptorilor AT1 ducând, prin
multiplele efecte negative cardiace, renale, cerebrale şi vasculare la HTA, accident vascular
cerebral, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală şi în final la deces).
În prezent, blocanţii receptorilor de angiotensină sunt recomandaţi, în absenţa
contraindicaţiilor sau a intoleranţei, pacienţilor cu IC şi FE ≤ 40% care rămân simpto-
matici sub terapie optimă cu IEC şi β-blocant, dacă nu iau un antagonist de aldosteron
(clasa I, nivel de evidenţă A). Tratamentul cu BRA ameliorează funcţia ventriculară şi
simptomatologia, reduce spitalizările pentru agravarea IC, reduce riscul de deces de
cauze cardiovasculare.
De asemenea, blocanţii de receptori AT1 sunt indicaţi ca alternativă la pacienţii
care nu tolerează IEC pentru tratamentul simptomatic (clasa I, nivel de evidenţă B). La
aceşti pacienţi, BRA reduce riscul de deces cardiovascular sau internările în spital pentru
agravarea IC.
Evidenţe
Din trialurile existente, se pare că BRA sunt cel puţin la fel de eficienţi ca şi IEC
în reducerea mortalităţii în insuficienţa cardiacă. În studiile comparative iniţiale (ELITE
II), blocanţii de receptori de Ang II (Losartan) nu au fost superiori IEC (Captopril), cu
toate că efectele adverse au fost mai reduse. De asemenea, o posibilă interacţiune
negativă cu terapia beta-blocantă a fost notată.
În combinaţie cu IEC, blocanţii de receptori de Ang II pot ameliora simptomele şi
reduce spitalizările datorate IC. În Val-HeFT, pacienţii cu IC clasa II-IV NYHA şi
FE<45% cu terapie standard incluzând un IEC, au primit fie valsartan (320 mg) fie
placebo; valsartanul a scăzut semnificativ (cu 13,2%, p=0,009) mortalitatea şi morbidita-
tea (independent de vârsta, sex, severitatea IC). Beneficiul cel mai mare s-a obţinut însă
la bolnavii fără IEC – scăderea cu 33% a mortalităţii globale şi cu 44% a mortalităţii şi
morbidităţii în IC (p=0,001). De asemenea, la pacienţii trataţi cu valsartan, s-a constatat
reducerea BNP-ului seric ca marker al severităţii IC, în 4 luni, cu menţinere demonstrată
şi la 24 luni.
CHARM, un alt studiu mare pe 7601 pacienţi, a avut trei braţe: „alternative”
(candesartan 32 mg sau palcebo), „added” (sartan şi inhibitor de enzimă de conversie) şi
„preserved” (la pacienţi cu funcţie sistolică păstrată). Rezultatele au fost favorabile mai
ales în braţul „alternative” unde candesartanul a fost bine tolerat şi a scăzut mortalitatea
şi morbiditatea; în CHARM „added” administrarea combinată a condus la scăderea
evenimentelor cardiovasculare, iar administrarea BRA la cei cu FE > 40% a avut un
impact moderat în scaderea internărilor pentru agravarea IC.
VALIANT a inclus pacienţi cu infarct miocardic complicat cu disfuncţie sistolică
de VS, insuficienţă cardiacă sau ambele; studiul a demonstrat non-inferioritatea valsarta-
nului comparativ cu captoprilul la pacienţii cu risc înalt de evenimente cardiovasculare
post IM, în reducerea mortalităţii.
Indicaţii. Ghidul actual ESC 2008 recomandă blocanţii ai receptorilor de
angiotensină la FE ≤ 40%, fie ca alternativă la pacienţii cu simptome uşoare – severe
(clasa NYHA II-IV) intoleranţi la IEC, fie la pacienţii cu simptome persistente (clasele
funcţionale NYHA II-IV) după terapie cu IEC şi β-blocant.
Contraindicaţiile sartanilor sunt aceleaşi cu ale IEC, cu excepţia angioedemului,
la care se adaugă pacienţii trataţi cu un IEC şi un antagonist de aldosteron.
Se recomandă ca BRA să fie folosiţi la pacienţi cu funcţie renală adecvată si o
concentraţie serică a potasiului normală. Monitorizarea seriată a electroliţilor serici şi a
produşilor de retenţie azotată este obligatorie, în special dacă BRA se administrează
concomitent cu IEC.
Reacţii adverse. Sartanii pot determina agravarea funcţiei renale, hiperpotasemie,
hipo-tensiune simptomatică cu o incidenţă similară cu IEC. BRA nu determină tuse.
Doze. Terapia se iniţiază cu o doză mică, fie candesartan 4-8 mg/zi priză unică,
fie valsartan 40 mg x 2/zi; dozele se titrează la 2-4 săptămâni, după verificarea atentă a
funcţiei renale şi a electroliţilor serici. Dozele dovedite eficiente în studii sunt candesar-
tan 32 mg/zi sau valsartan 160 mg x 2/zi. Monitorizarea se face ca şi la terapia cu IEC.
2c. ANTAGONIŞTI AI ALDOSTERONULUI

Iniţial se credea că IEC supresează întreg aldosteronul, astfel încât terapia cu
spirono-lactonă ca antagonist al acestuia, părea nejustificată. Ulterior s-a dovedit că
producţia de aldosteron în IC este mult crescută şi că este produs şi în cardiomiocitele
VS, în endoteliul şi celulele musculare netede ale vaselor mari. Observaţia că nivelele de
aldosteron în IC ramân ridicate sub tratament cu IEC sau dovezile experimentale că
spironolactona previne fibroza miocardică la modele cu hipertensiune şi HVS, au dus la
reconsiderarea rolului antagoniştilor aldosteronului.
Evidenţe. În studiul RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) efectuat
pe 1663 pacienţi cu IC severă şi FE < 35%, care au primit spironolactonă 25 mg/zi versus
placebo, braţul activ al studiului a fost asociat cu o reducere surprinzătoare a mortalităţii
cu 30% (p<0,001) şi o reducere cu 35% a obiectivului combinat de moarte şi spitalizări
pentru IC, indiferent de etiologia acesteia.
Rezultatele beneficiului terapiei cu antagonişti ai aldosteronului au fost
confirmate în studiul EPHESUS care a înrolat 6632 pacienţi la 3-14 zile după un infarct
miocardic acut, subiecţii asociind FE ≤ 40% şi IC sau diabet zaharat. Braţul activ a primit
eplerenonă 25-50 mg/zi în priză unică adăugată la tratamentul convenţional incluzând un
IEC/BRA şi un β-blocant. Terapia cu eplerenonă a redus riscul de deces cu 15% şi riscul
combinat de spitalizare de cauze cardio-vasculare.
Indicaţii. În prezent, antagoniştii de aldosteron în doză mică sunt recomandaţi la
toţi pacienţii cu FE a VS ≤ 35% şi IC cu simptome moderat-severe (clasele funcţionale
III-IV NYHA) aflaţi pe terapie în doze optime de IEC sau BRA (nu IEC şi BRA) şi β-
blocant, în absenţa hiperpotasemiei şi a disfuncţiei renale semnificative. Ei reduc spita-
lizările pentru agravarea IC, cresc supravieţuirea şi previn progresia remodelării. Terapia
la aceşti bolnavi trebuie iniţiată înaintea externării.
Rămâne în observaţie utilitatea administrării la pacienţii cu disfuncţie sistolică
asimptomatică sau cu IC uşoară–moderată (clasele funcţionale I-II NYHA); pentru mo-
ment nu este recomandată de rutină. Ipoteza beneficiului administrării unui antagonist de
aldosteron în stadiile precoce ale insuficienţei cardiace este în curs de investigare în
cadrul trialului EMPHASIZE-HF (Effect of Eplerenone in Chronic Systolic Heart
Failure) care va evalua pacienţi stabili clasa funcţională II NYHA randomizaţi să pri-
mească eplerenonă sau placebo peste terapia standard şi urmăriţi pe o durată de 4 ani.
Contraindicaţiile administrării antagoniştilor de aldosteron sunt: potasiul seric
> 5 mmoli/ L, creatinina serică > 2,5 mg/dl, administrarea concomitentă a diureticelor
economisitoare de potasiu sau a suplimentelor de potasiu, administrarea peste combinaţia
IEC + BRA.
Dozele recomandate pentru iniţierea terapiei sunt 25 mg o dată pe zi, iar dozele
ţintă sunt 50 mg/zi în priză unică atât pentru spironolactonă cât şi pentru eplerenonă.
Titrarea dozei se face după 4-8 săptămâni, numai după verificarea atentă a funcţiei renale
şi a electroliţilor serici şi în absenţa modificării semnificative a acestora.
Principalele reacţii adverse sunt hiperpotasemia şi agravarea funcţiei renale;
acestea apar mult mai frecvent în practica decât în trialurile clinice, mai ales la persoa-
nele vârstnice. De aceea, nivelul potasiului seric şi funcţia renală trebuie monitorizate
foarte atent. Dacă nivelul seric al K+ creşte > 5,5 mmoli/L, este recomandată înjumă-
tăţirea dozei de spironolactonă sau eplerenonă, exp. 25 mg la 2 zile. Dacă potasemia
depăşeşte 6 mmoli/L, se opreşte administrarea de antagonişti de aldosteron şi se monito-
rizează atent valoarea electroliţilor; uneori este necesar tratament specific. În cazul creş-
terii creatininei > 2,5 mg/dl se adoptă aceeaşi atitudine de înjumătăţire a dozei; trata-
mentul se opreşte imediat dacă creatinina creşte > 3,5 mmoli/L.
O altă reacţie adversă semnificativă ce poate apărea la administrarea spironolac-
tonei este ginecomastia dureroasă (la 10% pacienţi în RALES), situaţie în care aceasta
trebuie întreruptă. Acest efect advers este foarte rar la eplerenonă (<1%), antagonist se-
lectiv de receptori de aldosteron. Pe lângă indicaţia post-infarct, principala indicaţie a
eplerenonei este la bărbaţii cu discomfort şi/sau ginecomastie determinate de
spironolactonă.
2d. INHIBITORII DE VASOPEPTIDAZE

Modularea activităţii peptidelor natriuretice poate fi realizată:
 direct – prin administrarea de BNP - Neseritide (Natrecor) i.v. sau s.c.
 inhibarea metabolismului – Candoxatrilat– inhibă endopeptidazele neutre
(NEP)
 inhibarea atât a NEP cât şi a enzimei de conversie – Omapatrilat.
Mecanismul de acţiune şi potenţialele acţiuni benefice ale inhibitorilor de vaso-
peptidaze sunt redate în figura 11.
Folosirea acestei clase de medicamente este încă limitată de experienţa clinică
redusă. Studiul IMPRESS efectuat la pacienţi cu IC clasele II-III NYHA şi FE < 40%,
care a comparat omapatrilatul cu lisinopril, având ca obiectiv primar toleranţa la efort, nu
a arătat diferenţe semnificative între cele două loturi, deşi mai mulţi pacienţi din grupul
cu omapatrilat au notat o ameliorare simptomatică. Rezultate asemănatoare, sub nivelul
aşteptărilor, au fost obţinute şi în studiul OVERTURE (Omapatrilat Versus Enalapril
Randomized Trial of Utility în Reducing Events). De accea, pentru moment, nu există
dovezi care să susţină recomandarea inhibitorilor de endopeptidaze în locul inhibitorilor
de enzimă de conversie.
Figura 11. Mecanismul de acţiune al inhibitorilor de vasopeptidaze
3. BETA - BLOCANTELE
Terapia cu beta-blocante în IC pare un paradox la prima vedere – de ce să blocăm
activitatea sistemului nervos simpatic (SNS), când aceasta este benefică pentru creşterea
contrac-tilităţii? Activarea simpatică are însă efecte favorabile când apare ca mecanism
compensator în insuficienţa cardiacă acută. În insuficienţa cardiacă cronică, activarea
SNS este continuă şi de durată ducând la depleţia de catecolamine la nivel miocardic şi
scăderea numărului de receptori β1 (down-regulation), în timp ce receptorii β2 şi α1 sunt
crescuţi (up-regulation). La nivelul cardiomiocitelor există trei receptori adrenergici
cheie: β1, β2 si α1. Fiecare receptor mediază o varietate de răspunsuri potenţial
nefavorabile la stimularea adrenergică în cordul insuficient, incluzând creşterea miocitară
(β1, β2+α1), răspunsul inotropic pozitiv (β1+β2), răspunsul cronotropic pozitiv (β1+β2),
toxicitatea miocitară (β1+β2), apoptoza miocitară (β1).
În răspunsul compensator al cordului insuficient, semnalizarea pentru β1 adreno-
receptori este down-regulată prin reducerea raportului între receptorii β1/β2 de la 70/30
la 60/40. O scădere şi mai mare a transducţiei semnalului pentru β-receptori determină o
reducere cu 50-60% a numărului de β1 receptori.
Mecanismele prin care stimularea catecolaminică excesivă determină afectare
miocardică sunt: dezechilibrul energetic (necesităţi crescute de O2), stimularea hipertro-
fiei miocardice, down-regulation al receptorilor β1, desensibilizarea proteinelor contrac-
tile, creşterea stress-ului oxidativ şi inducerea apoptozei. În plus, stimularea simpatică şi
catecolaminele în exces pot induce aritmii, uneori ameninţătoare de viaţă. Având în
vedere efectele nefaste ale activării SNS, tratamentul cu beta-blocante în insuficienţa

cardiacă s-a dovedit a fi benefic şi protector.
În prezent terapia combinată cu un inhibitor al enzimei de conversie a angioten-
sinei şi un beta-blocant reprezintă baza pentru pacienţii cu IC cronică în toate clasele
funcţionale. Beta-blocantele pot înrăutăţi uneori simptomele la iniţierea terapiei, dar
efectul lor favorabil pe termen lung influenţează procesele fiziopatologice cheie care con-
duc la morbi-mortalitate în IC cronică. Beta-blocantele au un efect favorabil asupra mor-
talităţii atât prin prisma insuficienţei cardiace progresive cât şi a morţii cardiace subite.
Evidenţe
Terapia cu beta-blocante aduce beneficii în toate clasele de IC, cu dovezi solide
din marile trialuri (peste 13 000 pacienţi): clasa I NYHA – CAPRICORN; clasele II-III
NYHA – CIBIS I şi II, MERIT-HF, US-Carvedilol, COMET; clasa IV NYHA –
COPERNICUS. Beta-blocantele administrate pacienţilor cu IC cronică ameliorează func-
ţia ventriculară şi simptomatologia, reduce spitalizările pentru IC şi cresc supravieţuirea.
Aceste beneficii se adaugă celor dobândite prin terapia convenţională incluzând un IEC.
Din marile trialuri reiese că β-blocantele sunt în mod particular eficiente în
clasele II-III (stadiul B AHA) de IC, unde produc un efect mai substanţial decât IEC -
reducerea mortalităţii cu 36% vs. 23%. Pe de altă parte, în stadiile avansate (C-D AHA),
IEC cu/fără inhibiţia aldostero-nului, au ca rezultat o mai mare reducere a mortalităţii
decât cea obţinută cu β-blocante (31% vs. 10%).
Deşi reducerea mortalitaţii şi a spitalizărilor a fost demonstrată la mai multe β-
blocante în IC cronică, se pare că totuşi acesta nu este un efect de clasă ! În prezent sunt
recomandate doar metoprololul succinat, bisoprololul, nebivololul (β1 selective) şi car-
vedilolul (blocant β1, β2 şi α1, care are şi proprietăţi antiproliferative, de creştere a sen-
sibilităţii la insulină şi antioxidante, putând ameliora funcţia endotelială şi preveni
apoptoza).
Beta-blocantele vasodilatatoare (carvedilolul) se pare că sunt mai eficiente pe
scăderea mortalităţii şi pe creşterea fracţiei de ejecţie a VS. Studiul COMET (Carvedilol
Or Metoprolol European Trial) a comparat direct eficienţa a două β-blocante: metoprolol
tartrat vs. carvedilol (de fapt este primul mare studiu care a comparat direct efectele a doi
agenţi β-blocanţi). Trialul a demonstrat beneficiul carvedilolului în reducerea mortalităţii
generale cu 17% (p=0,0017) comparativ cu metoprololul tartrat şi prelungirea supra-
vieţuirii medii cu 1,4 ani la pacienţii trataţi cu carvedilol. Studiul COPERNICUS (The
Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial) a inclus pacienţi severi
în clasele III-IV cu FE < 25% şi a arătat o reducere semnificativă a mortalităţii cu
35-45%. Studiul SENIORS a inclus pacienţi vârstnici (≥ 70 ani) cu IC, o treime dintre ei
având FE > 35%; tratamentul cu nebivolol a condus la o reducere a riscului combinat de
deces şi spitalizări cu 14%. Un trial cu un alt beta-blocant în afara celor menţionate
anterior – BEST cu bucindolol (β-blocant cu proprietăţi parţial agoniste) – nu a demon-
strat reducerea semnificativă a mortalităţii.
În absenţa contraindicaţiilor şi a intoleranţei, beta-blocantele sunt recomandate
tuturor pacienţilor cu FE ≤ 40%, cu simptome de la uşoare la severe (clasele funcţionale
II-IV NYHA). De asemenea, au indicaţie de β-blocant pacienţii cu disfuncţie sistolică
asimptomatică de VS post-infarct miocardic. Pacienţii trebuie să se afle pe terapie cu IEC
şi/sau BRA în dozele optime (şi antagonist de aldosteron, dacă există indicaţie) şi să fie
clinic stabili (exp. să nu existe schimbări recente în doza de diuretic). La pacienţii inter-
naţi pentru decompensări, terapia poate fi iniţiată cu prudenţă pe parcursul spitalizării,
dacă starea pacientului s-a ameliorat sub alte tratamente şi nu este dependent de un agent
inotrop pozitiv i.v. Pacientul trebuie observat în spital minimum 24 ore după iniţierea
terapiei beta-blocante.
La pacienţii spitalizaţi pentru decompensarea IC, poate fi necesară uneori redu-
cerea dozei de beta-blocant sau, în situaţii severe, chiar întreruperea temporară a terapiei.
Dozele mici trebuie reluate şi up-titrate cât se poate de repede în funcţie de condiţia
clinică a pacientului, preferabil anterior externării.
Beneficiul administrării beta-blocantelor pe termen lung la pacienţii cu insufi-
cienţă cardiacă constă în ameliorarea funcţiei ventriculare şi a simptomatologiei, redu-
cerea mortalităţii totale şi cardiovasculare, a morţii subite, a morţii datorate progresiei IC,
reducerea spitalizărilor pentru IC, ameliorarea clasei funcţionale. La pacienţii cu disfunc-
ţie sistolică postinfarct miocardic, simptomatici sau nu, beta-blocantele reduc mortalita-
tea, alături de IEC.
Tratamentul se începe cu o doză foarte mică, iar creşterea se face lent; doza poate
fi dublată la fiecare 2-4 săptămâni (sau chiar mai lent la anumiţi pacienţi), dacă doza
precedentă a fost bine tolerată şi se titrează până la doza de menţinere dovedită eficientă
în marile trialuri sau până la doza maximă tolerată, după care tratamentul se menţine in-
definit (vezi tabelul XII). Doza nu creşte dacă apar semne de decompensare, hipotensiune
ortostatică (exp. ameţeli) sau bradicardie excesivă (AV < 50/min) la fiecare vizită.
Reacţii adverse
Înrăutăţirea tranzitorie a IC poate apărea în timpul perioadei de titrare sau după
aceea. În această situaţie, întreruperea tratamentului cu β-blocante, nu duce la scăderea
ci, dimpotrivă, la creşterea riscului de deteriorare ulterioară a stării clinice. Se poate redu-
ce temporar doza de β-blocant la jumătate, se administrează diuretic dacă apar semne de
congestie. Dacă este necesar suport inotrop pozitiv pentru a trata un pacient decompensat
de tratamentul cu β-blocante, sunt preferaţi inhibitorii de fosfodiesterază si sensibiliza-
torii de calciu, deoarece efectele lor hemo-dinamice nu sunt antagonizate de β-blocante.
Alte reacţii adverse care mai pot apărea sunt: hipotensiunea, ameţeala (mai ales la
carve-dilol, de obicei uşoare şi tranzitorii; dacă sunt semnificative necesită reducerea
temporară a altor vasodilatatoare – nitraţi, IEC); bradicardia (dacă este asimptomatică şi
AV > 50/min, tratamentul cu β-blocante se continuă; luarea în discuţie a implantării unui
pacemaker dacă indicaţia de β-blocare este absolut necesară). În cazul bradicardiei
excesive este indicată monitorizarea ECG pentru a exclude un bloc AV; se poate lua în
discuţie oprirea digoxinului dacă acesta există în terapie sau reducerea dozei de β-blocant
şi uneori chiar întreruperea acestuia.
Contraindicaţiile includ formele severe de astm (bronhopneumopatia cronică ob-
structivă nu reprezintă o contraindicaţie), blocurile atrioventriculare gradul II-III, bradi-
cardia simptomatică (AV < 50/min), boala de nod sinusal în absenţa unui pacemaker.
Hipotensiunea (TAS < 80-90 mmHg) asimptomatică nu reprezintă o contraindicaţie, dar
ar fi preferabil să nu se aleagă carve-dilolul datorită activităţii lui vasodilatatorii.
Tabelul XII. Agenţii β-blocanţi folosiţi în IC, dozele de iniţiere şi ţintă,

principalele trialuri în care au fost folosiţi
Agentul β-blocant Doza Doza ţintă Trialuri
iniţiala
Metoprolol succinat 12,5-25 mg/zi 200 mg/zi MDC, MERIT-HF, RESOLVD
CR/XL (β1-blocant)
Bisoprolol (β1-blocant) 1,25 mg/zi 10 mg CIBIS I şi II
Carvedilol 3,125 mg X 2/zi 25-50 mg x 2/zi US-Carvedilol, CARMEN,
(β1, β2, α1 blocant) COPERNICUS
Nebivolol (β1-blocant) 1,25 mg/zi 10 mg/zi SENIORS
În concluzie, dacă administrarea IEC la pacienţii cu insuficienţă cardiacă a redus

mortalitatea cu 23%, adăugarea β-blocantelelor în arsenalul terapeutic a determinat o re-
ducere mai mare a mortalitatii cu 30-35%. Beta-blocantele reduc incidenţa morţii cardia-
ce subite, principala cauză de mortalitate la pacienţii cu IC clasele II-III. De asemnea, β-
blocantele scad secreţia de renină şi supresează astfel Ang II, ale cărei efecte nocive sunt
binecunoscute. Tratamentul cu β-blocante reduce riscul înrăutăţirii funcţiei renale, care
este frecvent observată la IEC.
4. GLICOZIZII DIGITALICI
Principalul drog inotrop pozitiv folosit în tratamentul IC este digitala. Ea se in-
dică de elecţie în IC prin disfuncţie sistolică şi în IC cu fracţie de ejectie prezervată
însoţită de fibrilaţie atrială (FiA) cu frecvenţă rapidă. Orice pacient cu insuficienţă car-
diacă şi FiA poate primi digitală pentru scăderea alurii ventriculare, îmbunătăţind astfel
funcţia ventriculară şi simptomele. În IC diastolică pură la pacienţi în ritm sinusal, digita-
la nu are justificare patogenică şi nu se administrează. Digitalizarea nu se face profilac-
tic, la pacienţi fără fenomene de insuficienţă cardiacă, singura situaţie în care este
posibilă digitalizarea profilactică fiind la bătrânii care urmează a fi supuşi unei intervenţii
chirurgicale.
În IC, digitala acţionează şi prin efecte adiţionale non-cardiace ca blocant al acti-
vităţii neurohormonale - scăderea tonusului simpatic central via baroreceptorii cardiaci şi
carotidieni, cu scăderea nivelelor de norepinefrină circulantă, inhibarea secreţiei de renină
direct sau indirect (digoxinul scade activitatea pompei renale de sodiu, inducând efect na-
triuretic). Combinaţia de digoxin şi β-blocant pare să fie superioară fiecărui agent în parte.
Efectele digitalei la nivelul cordului sunt următoarele:
- efect inotrop pozitiv, digitala inhibând competitiv ATP-aza Na+/K+ la nivelul
membranei cardiomiocitelor şi în alte ţesuturi; rezultă creşterea concentraţiei de Na+
intracelular, care favorizează schimbul Na+/Ca2+, cu creşterea secundară a concentraţiei
de Ca2+ citozolic şi creşterea forţei contractile.
- efect dromotrop negativ, cu creşterea perioadei refractare la nivelul nodului
atrio-ventricular şi întârzierea conducerii atrio-ventriculare. Efectul este benefic în tahi-
aritmiile supraventriculare cu ritm rapid (FiA, FlA), unde scade frecvenţa ventriculară.
Ritmul sinusal nu este influenţat de digitală. În doze mari, poate avea efecte toxice, cu
apariţia de blocuri atrio-ventriculare de diverse grade, mergând până la BAV complet.
- efect cronotrop negativ, prin acţiune vagală, cu bradicardizare, care alături de

cel dromotrop negativ contribuie la scăderea frecvenţei în FiA.
- efect batmotrop pozitiv, care constă în creşterea automatismului ţesutului speci-
fic, favorizând aritmiile prin mecanism de reintrare, dar şi pe cele prin automatism anor-
mal sau activitate declanşată. Datorită acestui efect, digitala poate favoriza, în condiţii de
intoxicaţie, aritmii ventriculare periculoase.
În plus, digitala în doze mari, are efect uşor vasoconstrictor asupra arterelor şi
venelor periferice (prin creşterea calciului intracelular) şi efect de creştere a consumului
miocardic de oxigen. În faza acută a IMA, digoxinul administrat i.v. contractă coronarele
epicardice şi, în studii experimentale, creşte mărimea infarctului.
Glicozizii cardiaci folosiţi în prezent sunt:
- Digoxinul, disponibil în comprimate de 0.25 mg şi fiole injectabile intravenos
de 0.5 mg/2 ml. Este cel mai folosit preparat digitalic şi are absorbţie digestivă foarte
bună, fiind util per os chiar şi pentru încărcare rapidă. Se elimină renal şi are timp de în-
jumătăţire lung (37 ore), de aceea dozele se reduc corespunzător la bolnavii cu insufi-
cienţă renală. Pentru administrarea intravenoasă, efectul se instalează rapid (în 10
minute).
Digoxinul creşte riscul de fibrilaţie ventriculară (FV) după şoc electric extern,
prin scăderea pragului miocardic de FV, de aceea trebuie întrerupt cu 48 de ore înaintea
conversiei electrice.
Interacţionează cu alte droguri de uz cardiologic, prin competiţie pentru aceeaşi
proteină transportoare, mai ales cu antiaritmice de tipul Chinidină (nivelul seric al digo-
xinei se dublează), Amiodaronă, Verapamil (creşte nivelul cu 50-75%), Propafenonă,
Flecainidă, Spironolactonă, de aceea dozele trebuie scăzute în administrarea combinată,
existând riscul de toxicitate (doza de digoxin se reduce cu 50% la administrarea conco-
mitentă cu primele patru enumerate). Alte medicamente, printre care unele antibiotice
(eritromicina, tetraciclina), inhibitorii pompei de protoni, pot creşte absorbţia gastrointes-
tinală a digoxinului.
Diureticele pot induce hipopotasemie, condiţie în care creşte sensibilitatea
cardiacă la digoxin şi scade secreţia tubulară renală a digoxinului (când nivelul plasmatic
al K este între 2 şi 3 mmoli/L). Infarctul miocardic acut poate determina creşterea
sensibilităţii la insulina, iar tireotoxicoza scăderea acesteia.
Există şi antiaritmice care nu au interacţiuni farmacocinetice cu digoxinul: pro-
cainamida, disopiramida, fenitoin, lidocaina, beta-blocantele, sotalol, ibutilid, dofetilid,
diltiazem (creştere mult mai modestă comparativ cu verapamilul).
- Lanatozidul C este disponibil în comprimate de 0.25 mg şi fiole de 0.4 mg şi are
efecte similare digoxinei. Se foloseşte rar.
- Digitoxina, puţin folosită în prezent. Se foloseşte în special la bolnavii cu insufi-
cienţă renală, deoarece se elimină hepatic. T1/2 este lung, de unde riscul ridicat de
supradozaj.
Doze. Atingerea concentraţiei serice eficiente la pacienţii sever decompensaţi se
realizează prin digitalizare rapidă, foarte rar utilizată în prezent; de exp. intravenos se
administrează 0,5 mg digoxin (1 fiolă), apoi se continuă oral cu cp 0,25 mg -1 sau
2 doze. Doza uzuală de întreţinere este de 0,25 mg/zi (1 cp) dacă valorile creatininei
serice sunt normale şi vârsta < 70 ani, iar la bătrâni 0,125 mg/zi (1/2 cp) şi chiar 0,0625
mg/zi (1/4 cp). În insuficienţa renală, dozele se reduc corespunzător.
Doza de încărcare de 0,5 mg de trei ori pentru o zi (1,5 mg) mai este încă folosită
la pacienţii cu decompensări severe.
La pacienţii stabili în ritm sinusal nu este necesară doza de încărcare cu digoxin.
Doza uzuală de întreţinere la adultul cu funcţie renală normală este de 0,25 mg/zi (1 cp).
La vârstnici şi la pacienţii cu funcţia renală alterată este indicată o doză mai mică de
0,125 mg sau 0,0625 mg/zi. Echilibrul plasmatic şi concentraţia tisulară sunt obţinute în
~ 5-7 zile.
În terapia cronică, concentraţia de digoxin trebuie verificată periodic chiar şi la
persoanele cu funcţie renală normală. Nu există evidenţe că determinarea periodică a
digoxinemiei conferă un prognostic mai bun. Relaţia între concentraţia serică de digoxin
şi eficacitate nu este cunoscută, dar o concentraţie plasmatică de aproximativ
0,6-1,2ng/ml este considerată optimă. Dacă digoxinemia este de peste 2 ng/ml apar
fenomenele de toxicitate; acestea sunt rare la nivele serice < 1,6 ng/ml.
Efecte
Digoxinul ameliorează simptomele şi scade frecvenţa spitalizărilor pentru decom-
pensări cardiace la bolnavii cu IC, dar nu creşte supravieţuirea şi nici nu influenţează
progresia bolii.
La pacienţii cu IC simptomatică şi fibrilaţie atrială, digoxinul poate fi folosit pen-
tru a încetini frecvenţa ventriculară; dacă FE ≤ 40%, digoxinul poate fi folosit pentru
controlul ritmului asociat β-blocantului sau anterior acestuia (in cazul IC decompensate).
Pe termen lung, la pacienţii cu fibrilaţie atrială şi disfuncţie sistolică, β-blocantul, singur
sau în combinaţie cu digoxinul, reprezintă medicaţia de alegere pentru controlul ritmului
(şi alte beneficii clinice). Digoxinul singur poate controla frecvenţa ventriculară doar în
repaus (AV tinta < 80/min), dar nu ofera un control suficient la efort (AV ţintă
< 110-120/min). La pacienţii cu FE > 40%, un blocant de calciu non-dihidropiridinic
(verapamil sau diltiazem) poate fi utilizat singur sau în combinaţie cu digoxinul pentru
controlul frecvenţei cardiace.
La pacienţii în ritm sinusal cu IC simptomatică şi FE ≤ 40%, tratamentul cu di-
goxin (adăugat inhibitorului de enzimă de conversie) ameliorează functia ventriculară şi
starea clinică. În trialul DIG (Digitalis Investigation Group), la pacienţi cu cardiomio-
patie ischemică şi nonischemică şi IC clasele II-IV, în ritm sinusal şi cu FE ≤ 45%, aflaţi
deja în tratament cu IEC şi diuretic, administrarea de digoxin vs. placebo pe termen lung
a redus simptomele şi a ameliorat starea clinică, a redus spitalizările datorate IC, dar nu a
ameliorat supravieţuirea. Scăderea uşoară a numărului de decese datorate IC a fost con-
tracarată de creşterea deceselor de alte cauze (IM sau moarte subită). La oprirea trata-
mentului cu digoxin, pot apărea scăderea fracţiei de ejecţie, a capacităţii de efort, creştere
în greutate şi a alurii ventriculare (studiile RADIANCE şi PROVED).
Indicaţiile digoxinului sunt:
• pacienţi cu fibrilaţie atrială cu frecvenţa ventriculară de repaus > 80/min şi
> 110 - 120/min la efort;
• pacienţi în ritm sinusal cu disfuncţie sistolică a VS (FE ≤ 40%) care rămân
simptomatici (clasele funcţionale NYHA II-IV) cu tratament în doze optime cu
IEC şi/sau BRA, β-blocant şi antagonist de aldosteron dacă este indicat.
Contraindicaţiile digitalei sunt:

• bloc atrioventricular grad II sau III (in absenta unui pacemaker permanent);
prudenţă dacă suspectăm boala de nod sinusal;
• sindrom de pre-excitaţie cu fibrilaţie atrială;
• evidente anterioare de intoleranta la digoxin.
Reacţiile adverse posibile sunt: blocuri sinoatriale şi atrioventriculare; aritmii
atriale şi ventriculare, mai ales în contexul hipopotasemiei (în cazul apariţiei aritmiilor
ventriculare prin toxicitate este de luat în considerare terapia cu anticorpi specifici Fab),
supradozajul digitalic.
Supradozajul digitalic este sever şi poate fi favorizat de următorii factori:
• cardiomegalie importantă, cu sensibilitate crescută la digitală;
• vârstnici cu insuficienţă renală;
• hipoxemia din insuficienţa respiratorie (creşte riscul aritmic);
• hipopotasemie sau hipomagnezemie;
• IMA cu risc mare aritmogen prin ischemie (nu se administrează digitală în
IMA, ci Dobutamină ca inotrop pozitiv);
• administrarea simultană de medicamente ce cresc concentraţia serică a
digitalei.
Semnele de intoxicaţie digitalică sunt următoarele:
- aritmiile, cele mai importante şi mai grave. Pot apărea practic orice forme de
aritmii, mai puţin fibrilaţia atrială şi flutterul atrial cu ritm ventricular rapid. Tipice
pentru intoxicaţia digitalică sunt: tahicardia atrială cu bloc AV, ritmul joncţional
accelerat, extrasistolele ventriculare polifocale sau sistematizate, tahicardie ventriculară
nesusţinută, fibrilaţie ventriculară cu moarte subită, blocuri sinoatriale şi atrio-ventri-
culare de diverse grade, fibrilaţia atrială cu ritm rar < 50/min. Tahicardia bidirectională
este rară, dar tipică. Mecanismul celular al toxicităţii digitalice constă în: supraîncărcarea
intracelulară cu calciu care predispune la postdepolarizări tardive calciu-dependente
favorizând automatismul ventricular; stimularea vagală excesivă, care predispune la
bradicardie sinusală şi blocuri AV; efect direct depresor asupra ţesutului nodal.
- semne generale de toxicitate digitalică, ce preced manifestările cardiace: gastro-
intestinale - greaţă, inapetenţă, vărsături, dureri abdominale secundare vasoconstricţiei
splanhnice; alte semne, tardive, sunt tulburările neurologice şi psihice (astenie, confuzie,
insomnie, depresie, vertij), vederea colorată în galben, trombocitopeniile autoimune
(rare).
Digoxinemia este crescută, dar în condiţiile hipopotasemiei, nivelul seric al
digoxinului poate fi normal.
Semnele de impregnare digitalică pe ECG apar şi în absenţa aritmiilor şi constau
în modificări relativ specifice de fază terminală, cu subdenivelări difuze de segment ST
concave în sus („în covată”) şi uneori negativări de unde T. Semnele ECG pot precede
celelalte semne de toxicitate şi obligă la reducerea dozelor de digitală.
Apariţia tulburărilor de ritm sau de conducere impune întreruperea imediată a
administrării digitalei. Tratamentul aritmiilor ventriculare se face cu lidocaina (nu afec-
tează conducerea AV), cu fenitoină (contribuie la reversibilitatea blocurilor AV de grad
înalt, posibil printr-un mecanism central) pentru tahicardia atrială cu bloc şi cu atropină
pentru tulburările de conducere atrio-ventriculare (sau chiar pacing ventricular temporar).

Doza de fenitoină este de 100 mg iv la fiecare 5 min până la atingerea dozei maxime de
1000 mg sau până la apariţia efectelor adverse. Quinidina şi amiodarona trebuie evitate
deoarece deplasează digoxinul de pe locurile de legare şi cresc digoxinemia plasmatică.
Beta-blocantele nu sunt indicate, contribuind suplimentar la efectul depresor nodal.
Conversia electrică a aritmiilor induse de digoxin este contraindicată, pragul de
fibrilaţie ventriculară fiind scăzut.
În prezenţa semnelor de toxicitate digitalică se administrează K+ în pev (chiar
dacă nivelele K+ seric sunt normale) pe abord venos central (administrarea pe vena
periferica poate cauza dureri şi iritaţie locală), sub formă de KCl 30-40 mEq în decurs de
1 oră, până la 80 mEq în 24 ore. La pacienţii la care tratamentul aritmiilor nu este urgent,
se pot administra tablete de KCl 4-6 g/zi). Suplimentele de potasiu sunt contraindicate în
prezenţa blocurilor AV sau a hiperpotasemiei. Este indicată de asemenea corecţia
hipomagnezemiei. Tratamentul de elecţie constă în administrarea de anticorpi
monoclonali antidigoxină iv (Digibind) în aritmiile ameninţătoare de viaţă, în special
tahicardii ventriculare sau în prezenţa hiperpotasemiei > 5,5 mmoli/L.
5. HIDRALAZINA – ISOSORBID DINITRAT (H-ISDN)

La pacienţii simptomatici cu IC şi FE ≤ 40%, combinaţia de hidralazină cu
isosorbid dinitrat poate reprezenta o alternativă rezonabilă pentru pacienţii intoleranţi
atât la IEC cât şi la BRA. De asemenea, adăugarea terapiei cu H-ISDN trebuie luată în
considerare la pacienţii la care simptomatologia încă persistă sub tratament cu IEC,
β-blocant şi BRA/antagonist de aldosteron, existând dovezi de reducere a riscului de
deces la aceşti pacienţi. Combinaţia H-ISDN reduce frecvenţa spitalizărilor pentru
agravarea IC, ameliorează funcţia ventriculară şi capacitatea de efort.
Date recente arată că, pe lângă efectul vasodilatator, cele două medicamente
acţionează şi la nivel biochimic şi genetic: nitraţii pot atenua procesul de remodelare
ventriculară, în timp ce hidralazina acţionează asupra mecanismelor biologice şi
moleculare ale progresiei IC şi intârzie apariţia toleranţei la nitraţi.
Există două studii placebo controlate (V-HeFT-I si A-HeFT) şi unul activ con-
trolat (V-He FT-II) cu H-ISDN. În V-HeFT-I, pacienţii cu IC (trataţi cu diuretic şi di-
goxin, dar fără IEC sau beta-blocant) au primit placebo, prazosin sau H-ISDN; morta-
litatea nu a fost diferită în grupurile care au primit placebo sau prazosin, dar a fost sem-
nificativ mai mică în grupul cu H-ISDN, la care s-a înregistrat şi reducerea mortalităţii de
orice cauză, creşterea capacităţii de efort şi a fracţiei de ejecţie. În A-HeFT, pacienţi cu
IC clasele III-IV NYHA, au primit, pe lângă terapia standard (diuretic, digoxin, IEC,
sartan, β-blocant şi spironolactona) H-ISDN sau placebo; studiul a fost întrerupt prematur
(după 10 luni) datorită reducerii semnificative a mortalităţii, a spitalizarilor pentru IC şi
ameliorării calităţii vieţii. În V-HeFT-II, pacienţii cu IC clasele II-III NYHA, au fost
randomizaţi să primească enalapril sau H-ISDN, peste diuretic şi digoxin (dar fără beta-
blocant); a existat o creştere a mortalităţii în timpul perioadei de urmărire de 2,5 ani.
Pe baza evidenţelor din studiile menţionate anterior, asocierea H-ISDN este reco-
mandată în prezent ca alternativă la IEC/BRA dacă acestea nu sunt tolerate sau adaugată
terapiei cu IEC la pacienţii la care BRA sau antagoniştii de aldosteron nu sunt tolerate.
Nu există evidenţe sau beneficii dovedite când, fie nitraţii, fie hidralazina, sunt folosite
separat în adiţie la terapia standard.
Dozele necesare sunt mari: hidralazina 300 mg şi isosorbid dinitrat 160 mg. Doza
de iniţiere este de 37,5 mg hidralazină şi 20 mg ISDN de trei ori pe zi şi se creşte după
2-4 săptămâni doar dacă nu există hipotensiune ortostatică. Dacă tratamentul este tolerat,
se încearcă atingerea dozelor ţintă (hidralazină 75 mg şi ISDN 40 mg de 4 ori pe zi).
Complianţa la tratament este redusă datorită reacţilor adverse: greaţă, simptome
gastrointestinale, cefalee, hipotensiune, ameţeli şi sindrom lupic. Artralgii, artrite care să
determine scăderea dozelor sau întreruperea terapiei apar la ~ 5-10% pacienţi, iar creş-
terea anticorpilor antinucleari este rară – la 2-3%. Sindromul tipic lupus-like este foarte
rar.
Contraindicaţiile sunt: hipotensiunea simptomatică, sindromul lupic, insuficienţa
renală severă.
6. IVABRADINA
Frecvenţa cardiacă crescută este asociată cu un prognostic cardiovascular nefavo-
rabil în multe afecţiouni cardiovasculare, printre care şi insuficienţa cardiacă. Chiar la
pacienţi aflaţi în tratament cu beta-blocante, acest parametru continuă uneori să rămână
crescut. Ivabradina este un medicament ce scade selecticv şi specific frecvenţa cardiacă
prin inhibiţia curentului If din nodul sino-atrial. Astfel se reduce panta depolarizării
diastolice, având ca rezultat cresterea timpului pentru generarea unui nou potenţial de
acţiune şi reducerea frecvenţei cardiace. Ivabradina reduce frecvenţa cardiacă indiferent
de valoarea iniţială a acesteia şi fără a avea risc de bradicardie, dar reducerea este cu atât
mai mare cu cât frecvenţa iniţială este mai mare. Ivabradina nu modifică contractilitatea
sau conductibilitatea miocardică chiar dacă pacienţii au disfuncţie sistolică. Studiul
SHIfT a comparat eficienţa administrării ivabradinei vs. Placebo la pacienţi cu
insuficienţă cardiacă moderată sau severă, cu FE a VS ≤ 35% şi frecvenţa cardiacă ≥
70/min, trataţi conform ghidurilor, inclusiv cu beta-blocant. După 3.5 ani de urmărire,
grupul cu ivabradină a înregistrat un procent semnificativ mai mic d.p.d.v al mortalităţii
CV, spitalizării pentru IC, mortalităţii datorate IC. Adăugarea Ivabradinei la terapia
recomandată de ghidurile actuale ar putea fi benefică pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
ce au frecvenţa cardiacă crescută.
7. TRATAMENTUL ADJUVANT
7a. ANTIARITMICELE
Moartea subită este responsabilă pentru aproximativ 40-50% dintre evenimentele
fatale apărute la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, mai ales în clasele II-III NYHA şi pro-
babil că majoritatea acestor evenimente apar prin aritmii ventriculare. În stadiile avansate
de IC apar episoade frecvente de bradiaritmii şi tulburări de conducere, probabil deter-
minate de agravarea disfuncţiei sistolice, cu activarea baroreceptorilor ventriculari şi sti-
mulare vagală. Foarte importantă este evitarea factorilor precipitanţi: hipopotasemia,
excesul de digoxin, utilizarea cronică de inhibitori de fosfodiesterază.
Antiaritmicele sunt indicate în aritmiile simptomatice: tahicardii ventriculare sus-

ţinute sau nesusţinute, fibrilaţie atrială, flutter atrial. Indicaţia de antiaritmic trebuie judi-
cios cântărită, mai ales după rezultatele studiului CAST (Cardiac Arrhytmia Suppresion
Trial) efectuat la bolnavii cu disfuncţie sistolică postinfarct şi cu aritmii ventriculare, care
a arătat că antiaritmicele clasa I cresc mortalitatea când sunt administrate pentru
extrasistole ventriculare.
Amiodarona – antiaritmic din clasa III care are şi proprietăţi antiadrenergice, este
cea mai studiată şi este eficientă în majoritatea aritmiilor supraventriculare sau ventri-
culare. În studiile efectuate, fie duce la scăderea mortalităţii – GESICA (Grupo de
Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiacă en Argentina), fie are un efect
neutru – CHF-STAT (Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy în Heart Failure). Două
studii mari efectuate cu amiodaronă versus placebo la pacienţi post infarct de miocard,
EMIAT şi CAMIAT, nu au arătat o reducere a mortalităţii generale, dar au obţinut o
reducere semnificativă a morţilor subite. Amiodarona pare a fi un antiaritmic sigur la
pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă şi IC. Efectul inotrop negativ este însă prost
tolerat la pacienţii cu IC avansată. Administrarea de rutină a amiodaronei la pacienţii cu
IC nu se justifică.
Dofetilida, antiaritmic mai nou de clasă III, pare a fi sigur la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă şi are efect neutru pe mortalitate.
Terapia cu beta-blocante previne episoadele de moarte subită în insuficienţa
cardiacă cu 40-50%. Ele trebuie recomandate ca primă linie de terapie antiaritmică. Se
pot asocia cu amio-darona sau alte metode nefarmacologice pentru tratamentul
tahiaritmiilor ventriculare.
Alte metode antiaritmice utile sunt: defibrilatorul implantabil sau ablaţia prin
cateter.
7b. AGENŢII ANTITROMBOTICI

Indicaţii ferme de anticoagulare cu antivitamine K (sau alternative), în absenţa
contraindicaţiilor, sunt pacienţii cu fibrilaţie atrială permanentă, persistentă sau paroxis-
tică; la aceşti pacienţi, anticoagulantul reduce riscul de complicaţii tromboembolice, in-
clusiv de AVC (cu 60-70%). Anticoagulantele sunt de asemenea recomandate la pacienţii
cu trombi intraventriculari mobili sau protruzivi detectaţi imagistic sau la cei cu dovezi
de embolii sistemice. Nu există dovezi pentru alte indicaţii de anticoagulare la pacienţii
cu insuficienţă cardiacă, cu excepţia celor cu proteze valvulare.
La pacienţii cu disfuncţie severă de ventricul stâng şi ritm sinusal, indicaţiile de
anticoagu-lare sunt controversate.
La pacienţii internaţi pentru decompensări severe ale IC şi cu repaus prelungit la
pat sunt indicate heparine cu greutate moleculară mică.
Terapia antiplachetară nu este la fel de eficientă ca anticoagulantele orale în
reducerea riscului tromboembolic la pacienţii cu IC şi fibrilaţie atrială. Într-o analiză a
două studii mici care au comparat warfarina şi aspirina la pacienţi cu IC, riscul spita-
lizării a fost semnificativ mai mare la pacienţii care au primit aspirină. Nu există evidenţe
disponibile că antiagregantele reduc riscul aterosclerotic la pacienţii cu IC.
Unii autori au atras atenţia asupra faptului că utilizarea pe termen lung a aspirinei
poate agrava insuficienţa cardiacă datorită posibilului efect antagonizant asupra acţiunii
IEC (prin antagonizarea efectului vasodilatator al prostaglandinelor).
7c. STATINELE
La pacienţii vârstnici cu IC cronică simptomatică şi disfuncţie sistolică de cauză
coronariană ischemică, terapia cu statine poate reduce riscul spitalizărilor de cauză
cardiovasculară.
Majoritatea studiilor cu statine au exclus pacienţii cu IC. Într-un singur studiu,
CORONA, au fost incluşi pacienţi coronarieni cu FE redusă şi IC simptomatică.
Rosuvaststina nu a demonstrat reducerea obiectivului primar combinat (decese CV, IM
sau AVC) sau a mortalităţii de orice cauză, dar pacienţii care au primit statină au avut un
număr semnificativ mai mic de spitalizări de cauză CV.
Valoarea statinelor la pacienţii cu IC de etiologie non-ischemică nu este evaluată.
7d. OXIGENOTERAPIA
Oxigenul este folosit pentru tratamentul IC acute, dar nu este util în IC cronică.
Există studii care arată chiar că suplimentarea cu oxigen poate duce la deteriorare hemo-
dinamică în IC severă. La pacienţii cu cord pulmonar, oxigenoterapia de lungă durată s-a
dovedit că reduce mortalitatea.
8. DEVICE THERAPY
Terapia de resincroniare cardiacă (TRC)
Terapia de resincronizare cardiacă (TRC) îşi propune să anuleze consecinţele
nefaste ale tulburărilor de conducere intraventriculare (TCIV) la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă cronică. Ea se realizează prin implantarea unui stimulator (TRC-P) sau defibri-
lator (TRC-D) biventricular cardiac permanent (cu două canale ventriculare) care să în-
cerce să amelioreze performanţa sistolică a VS prin restabilirea sincroniei intraven-
triculare şi atrio-ventriculare.
Figura 12. Configuraţia sondelor de stimulare pentru CRT

Configuraţia standard include (figura 12):

• sondă la nivelul atriului drept (AD), de obicei la nivelul auriculului AD
(AAD);
• o sondă la nivelul VS, pe peretele lateral / postero-lateral, care este zona cea
mai întârziată electric şi mecanic (de obicei pe calea tributarelor ventriculare
ale sinusului coronar);
• o sondă în ventriculul drept (VD), de obicei la nivelul SIV
(apical/medioseptal).
Recomandarile actuale pentru terapia de resincronizare cardiacă conform ghidului

ESC din 2010 sunt redate în tabelul XIII.
Tabelul XIII: Actualizarea 2010 a ghidului ESC de TRC

Clasa de Nivel de
Recomandare Populaţie
indicaţie evidenţă
Pacienţi cu IC cronică în ritm sinusal
Clasa funcţională NYHA III sau IV
TRC/TRC-D este
ambulatorie
recomandată pentru
FEVS ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms, ritm I A
reducerea morbidităţii şi
sinusal
mortalităţii
Medicaţie optimă
TRC (preferabil TRC-D)
este recomandată pentru a Clasa funcţională NYHA II
reduce mortalitatea sau FEVS≤35%, QRS≥ 150 ms, ritm sinusal I A
pentru a preveni progresia Medicaţie optimă
bolii
Pacienţi cu IC cronică şi FA permanentă
Clasa funcţională NYHA III sau IV
TRC/TRC-D ar trebui
FEVS ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms
considerată pentru IIa B
Stimulo-dependenţă indusă de ablaţia
reducerea morbidităţii
nodului atrio-ventricular
TRC/TRC-D ar trebui Clasa funcţională NYHA III sau IV
considerată pentru FEVS ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms IIa C
reducerea morbidităţii AV lentă şi pacing frecvent
Pacienţi cu IC cronică şi indicaţie de cardiostimulare de clasă I
TRC/TRC-D este
Clasa funcţională NYHA III/IV
recomandată pentru I B
FEVS ≤ 35%, QRS ≥ 120 ms
TRC/TRC-D ar trebui
Clasa funcţională NYHA III/IV
considerată pentru IIa C
FEVS ≤ 35%, QRS < 120 ms
TRC/TRC-D ar putea fi
Clasa funcţională NYHA II
considerată pentru IIb C
FEVS ≤ 35%, QRS < 120 ms
Criteriile de răspuns la TRC utilizate sunt clinice şi structurale, în principal cele

ecocardio-grafice de revers remodelare (tabelul XIV), între ele neexistând neapărat o
corelaţie. Răspunsul clinic la TRC este important, dar cel structural este cel dovedit că se
asociază cu ameliorarea supravieţuirii pe termen lung.
Tabel XIV: Criterii clinice şi structurale de răspuns la TRC

Criteriu Responderi Criteriu Responderi
clasa funcţională ↓ cu o clasă FEvs ↑ absolută de 5-
NYHA 6%
Clinic 6MWT ↑ 20% Structural
peak VO2 ↑ 10-15% VTSvs ↓ 10-15%
Spitalizări ↓ cu >30%
QOL (puncte) ↓ cu >8 p Reducerea regurgitării mitrale
6MWT = testul de mers 6 minute, peak VO2 = consumul de oxigen la vârf în timpul testului de efort,
QOL = calitatea vieţii, FEvs = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng, VTSvs = volumul telesistolic VS.
În funcţie de criteriile utilizate datele recente demonstrează că între 30-40% şi

45% din pacienţi nu au un răspuns clinic, respectiv structural (revers remodelare).
Suportul mecanic circulator (LVAS) – este acel device care se montează pacien-
ţilor ca punte fie spre recuperare (în şocul cardiogenic determinat de condiţii acute ca
miocardita severă), fie spre transplantul cardiac la pacienţii cu IC cronică avansată la care
celelalte terapii nu au fost eficiente. El asigură susţinerea circulatorie până la efectuarea
transplantului cardiac („bridge to transplant”). LVAS este indicat numai după ce s-a
folosit tratamentul medical optim şi balonul de contrapulsaţie aortică. Uneori, LVAS
poate ameliora funcţia miocardică atât de semnificativ, încât se poate renunţa la el şi să
nu mai fie necesar nici transplantul („bridge to recovery”).
Sistemele extracorporeale pot fi folosite doar pe termen scurt, ca suport circulator la
bolnavii cu IC la care se aşteaptă o refacere în zile sau săptămâni (ex. miocardite, car-
diomiopatie postpartum, sindrom postcardiotomie). Cu toate că experienţa este limitată,
aceste device-uri pot fi luate în considerare şi pentru terapia pe termen mai lung când nu
putem trece la alte proceduri, deşi complicaţiile sunt frecvente (infecţii, embolizări).
Alte metode:
 Contrapulsaţia externă pneumatică cu rol încă neprecizat în IC.
 Ultrafiltrarea – poate fi folosită la pacienţi cu edem pulmonar şi/sau IC
congestivă severă refractară, dar ameliorarea este doar temporară. Este utilă
şi în corecţia hipo-natremiei la pacienţii simptomatici refractari la diuretice.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
1. TRANSPLANTUL DE CORD - este eficient în stadiile C şi D, la cei la care
boala progresează sub tratament medical corect şi complet şi fără altă alternativă de
tratament. Supravieţuirea, capacitatea de efort, calitatea vieţii pacienţilor posttransplant
este mai mare decât la cei trataţi medical. Rata de supravieţuire la 5 ani la pacienţii cu
triplă terapie imunosupresoare este de 70-80%. Limitele sunt impuse atât de numărul mic
de donori cât şi de rejecţia allogrefei, care este responsabilă pentru majoritatea deceselor
din primul an.
Indicaţiile pentru transplantul cardiac sunt:
• IC cu alterare hemodinamică severă: şoc cardiogen refractar; dependenţa de
suport inotrop i.v. pentru a menţine perfuzia adecvată de organe; Vmax.O2 <
10 ml/kg/min cu creşterea metabolismului anaerob;
• simptome severe datorate ischemiei care limitează activităţile de rutină
refractare la tratament maximal la pacienţi cu boală coronariană inoperabilă;
• aritmii ventriculare maligne recurente simptomatice, refractare la toate
modalităţile terapeutice (medicale şi chirurgicale).
Contraindicaţiile transplantului cardiac includ: consumul curent de alcool/abu-
zul; lipsa de cooperare; boli mentale severe; cancere tratate dar care au < 5 ani de
remisie; boli sistemice cu afectare multiplă de organe; infecţii active; insuficienţă renală
cu Clearance < 50 ml/min; rezistenţă pulmonară crescută ireversibil (6-8 unităţi Wood şi
gradientul transpulmonar mediu > 15 mmHg), complicaţii tromboembolice recente; ulcer
peptic nevindecat; boală hepatică semnifi-cativă; alte comorbidităţi cu prognostic
nefavorabil.
Prognosticul pe termen lung al pacienţilor transplantaţi este limitat de consecin-
ţele tratamentului imunosupresor – infecţii, hipertensiune, insuficienţă renală, malignităţi,
boală coro-nariană.
2. REVASCULARIZAŢIA prin angioplastie, by-pass sau ambele se făcea iniţial

doar la pacienţii cu FE > 35%; în prezent se face şi la FE sub 35% şi chiar sub 30%. Nu
există trialuri care să compare eficienţa metodei cu tratamentul medical în ameliorarea
simptomelor din insuficienţa cardiacă, dar la pacienţii cu IC de origine ischemică,
revascularizaţia duce la ameliorare simptomatică.
3. RECONSTRUCŢIA VALVEI MITRALE fără înlocuire valvulară, la pacienţii

cu disfuncţie severă de VS şi cu insuficienţă mitrală severă secundară dilataţiei,
realizează remodelarea ventriculului stâng. Sunt necesare studii care să compare eficienţa
versus tratament medical optim, dar rezultatele pe termen scurt şi mediu par a fi bune.
4. PROCEDURA DOR – implică rezecţia segmentului anevrismal şi acoperirea

cu un petic endoventricular pentru a restaura forma conică a VS şi a reduce mişcarea
paradoxală. La pacienţii la care prezenţa insuficienţei cardiace este legată de anevrism,
această procedură este eficientă în ameliorarea simptomelor, cu o mortalitate acceptabilă
~ 7%.
5. CHIRURGIA RECONSTRUCTIVĂ (OPERAŢIA BATISTA) - constă în re-

ducerea dimensiunilor ventriculului stâng, prin care se realizează îndepărtarea a 20- 40%
din ventricul şi se practică şi reconstrucţia valvei mitrale. Deşi, iniţial metoda a fost entu-
ziasmantă, folosirea ei a fost limitată de mortalitatea crescută (până la 40%), de nevoia
ulterioară de suport mecanic sau transplant, astfel încât în prezent nu este recomandată.
6. CARDIOMIOPLASTIA cu latissimus dorsi se aplică doar unui număr foarte

limitat de pacienţi, rezultatele clinice fiind nesatisfăcătoare şi nedepăşind beneficiul unei
terapii medicale optime. Folosită la pacienţii cu IC clasa IV-a, mortalitatea este foarte
ridicată.
7. DEVICE-UL ACORN previne dilataţia ventriculară pe modele animale; el se

aplică chirurgical peste ambii ventriculi (ca o şosetă). In studii umane s-a obţinut o
ameliorare a simptomelor pe termen scurt.
MODALITĂŢI DE ABORD TERAPEUTIC

Tratamentul farmacologic în IC poate fi abordat de la început în două modalităţi
distincte: tratamentul IC decompensate şi tratamentul IC cronice stabile. De asemnea,
abordul terapeutic este diferit dacă insuficienţa cardiacă apare prin disfuncţie sistolică sau
diastolică.
Scopul terapiei este dependent de context. La pacienţii spitalizaţi cu IC severă
decompensată, scopul este de stabilizare hemodinamică, balanţă hidrică adecvată,
parametrii metabolici acceptabili şi ameliorarea simptomelor. Intervenţia trebuie să fie
rapidă; ea implică, în general agenţi parenterali si, în unele cazuri, chiar suport mecanic
(balon de contrapulsaţie sau device-uri mecanice) sau intervenţie chirurgicală de urgenţă
(revascularizaţie, proteze valvulare, transplant). Rezultatele tratamentului se obţin rapid
(minute/ore) şi se măsoară în funcţie de statusul hemodinamic, renal, metabolic.
La pacienţii cu IC uşoară - moderată sau severă (dar nu ameninţătoare de viaţă),
scopul terapiei este de a creşte capacitatea funcţională, de a ameliora calitatea vieţii, re-
duce spitalizările şi de a creşte supravieţuirea. Aceşti parametri sunt dificil de cuantificat
în termeni cantitativi şi, în general, răspunsul se obţine în timp (săptămâni-luni).
Recomandările terapeutice pentru această grupă de pacienţi se bazează pe marile trialuri.
Şi mai dificil de cuantificat este efectul terapiei la pacienţii cu disfuncţie
ventriculară stângă asimptomatică. La aceştia, scopul tratamentului este de a întârzia
progresia afectării miocardice şi de a preveni astfel apariţia simptomelor. Deşi impactul
terapeutic pe supravieţuirea acestor bolnavi este dificil de apreciat, este logic ca
întârzierea progresiei bolii să ducă la scăderea mortalităţii.
Morbiditatea şi mortalitatea asociate cu insuficienţa cardiacă rămân încă ridicate,
mulţi dintre pacienţi nefiind trataţi optim. Astfel, în viitor, pe lângă cercetările pentru
descoperirea unor terapii cât mai eficiente, trebuie să se pună un accent deosebit pe
folosirea optimă a terapiilor existente.
A. IC CRONICĂ DATORATĂ DISFUNCŢIEI SISTOLICE

Scopurile tratmentului în IC cronică sunt:
• ameliorarea simptomelor;
• ameliorarea capacităţii funcţionale;
• scăderea mortalităţii;
• întârzierea progresiei remodelării şi a disfuncţiei miocardice;
• costuri cât mai economice.
În funcţie de stadiu, scopurile pot avea anumite priorităţi .
IC UŞOARĂ SAU ASIMPTOMATICĂ, CLASA NYHA I-II

În acest stadiu, instituirea tratamentului cât mai precoce, înainte de afectarea mio-
cardică ireversibilă are drept scopuri: prevenirea remodelării şi a disfuncţiei miocardice;
prevenirea progresiei bolii şi a dezvoltării sindromului de IC.
Sunt indicaţi: inhibitorii de enzimă de conversie. Cu toate că beta-blocantele pro-
babil scad mortalitatea în acest stadiu, nu există studii placebo-controlate la această grupă
de pacienţi, astfel încât, pentru moment, ele nu sunt ferm recomandate. Acelaşi lucru este
valabil şi pentru alţi antagonişti neurohormonali sau antagonişti ai citokinelor.
IC UŞOARĂ/MODERATĂ, CLASA NYHA II-III

Majoritatea trialurilor în IC s-au efectuat cu pacienţi din acest stadiu, astfel încât
recomandările de tratament au baze solide.
Scopurile tratamentului sunt: reversibilitatea sau prevenirea remodelării progre-
sive şi a disfuncţiei miocardice, ameliorarea simptomelor şi a capacităţii funţionale,
scăderea spitalizărilor, reducerea mortalităţii.
Sunt recomandate :
• IEC
• BRA
• beta blocante
• spironolactona
• diureticele (în general cele de ansă) - ameliorează simptomele congestive şi
scad stresul parietal, scad frecvenţa spitalizărilor;
• digoxinul - în general ameliorează simptomele şi capacitatea funcţională,
reduce spitalizarile;
• restricţia de sare - ameliorează simptomele şi capacitatea funcţională.
IC AVANSATĂ, STADIILE III-IV NYHA

În acest stadiu scopurile tratamentului sunt (în ordinea importanţei): scăderea mor-
talităţii, a frecvenţei spitalizărilor, ameliorarea simptomelor şi a capacităţii funcţionale.
Sunt recomandate:
• IEC sau BRA
• spironolactonă
• digoxinul
• beta blocante
• diuretice - cel mai adesea în combinaţie; metolazona când este disponibilă
• restricţia sodată.
Rămân sub semnul întrebării agenţii inotrop pozitivi pentru ameliorarea simpto-
matică şi reducerea spitalizărilor, dar fără creşterea supravieţuirii şi alţi antagonişti
neurohormonali sau ai citokinelor.
IC SEVERĂ
Când pacienţii progresează către stadiul D sub tratament medical optim, scopul
terapiei este paleativ, de ameliorare simptomatică, scădere a frecvenţei spitalizărilor şi, la
pacienţii care sunt eligibili, pregătirea pentru transplantul cardiac. În general, reversibili-
tatea proceselor biologice intrinseci, a remodelării sau disfuncţiei miocardice nu mai este
posibilă în acest stadiu.
Singurul tratament dovedit a fi eficient în scăderea mortalitaţii în acest stadiu este
cu IEC, dar în ciuda acestuia, când pacienţii ajung în stadiul D, şansa de a mai fi salvaţi
prin tratament medical este iluzorie. Deşi din motive etice nu s-au efectuat studii clinice
randomizate la pacienţii cu decompensări severe sau cu şoc cardiogenic, administrarea de
agenţi inotropi pozitivi non-digitalici este uneori salvatoare. În prezent nu există agenţi
inotropi pozitivi orali aprobaţi pentru a fi utilizaţi.. Până când aceştia vor fi disponibili,
tratamentul standard paleativ în IC severă rămâne administrarea intermitentă de dobu-
tamină, milrinonă, enoximonă, levosimendan.
B. IC CU FRACŢIA DE EJECŢIE PREZERVATĂ

Un procent semnificativ 30-50% dintre pacienţii cu IC simptomatică au mai
degrabă disfuncţie diastolică decât disfuncţie sistolică. Prognosticul pacienţilor cu IC cu
FE prezervată este similar cu cel al pacienţior cu disfuncţie sistolică, probabil datorită
unei prevalenţe crescute a comorbidităţilor. Totuşi, înainte de a diagnostica un pacient cu
FE normală ca având IC, trebuie excluse cauzele non-cardiace de dispnee (boli
pulmonare, obezitate) şi cauze reversibile sau tratabile ale disfuncţiei miocardice
(ischemie, valvulopatii); de asemenea, sunt necesare investigaţii suplimentare (indicatori
Doppler ai funcţiei longitudinale a VS şi ai funcţiei diastolice, presiuni înalte de umplere
la cateterism, valori crescute ale BNP sau NT- proBNP).
Tabelul XV. Tratamentul disfuncţiei diastolice - scopuri şi metode

Scopurile tratamentului Metode
1. Scăderea statusului congestiv Regim hiposodat, diuretic, IEC,
dializă/plasmafereză
2. Menţinerea contracţiei atriale Conversie electrică/chimică,
pacing atrio-ventricular secvenţial
3. Prevenirea tahicardiei şi favorizarea Beta blocante, BCC nonDHP
bradicardiei ablaţia cu radiofrecvenţă şi pacing
4. Controlul hipertensiunii şi regresia Antihipertensive
hipertrofiei ventriculare stângi IEC, beta-blocante
5. Diminuarea activităţii neurohormonale Beta blocante
IEC
6. Prevenirea fibrozei şi regresia ei IEC, BRA
Spironolactonă
Anti-ischemice
7. Tratamentul ischemiei miocardice Beta-blocante, BCC, nitraţi
Angioplastie sau revascularizare chirurgicală
8. Ameliorarea relaxării ventriculare IEC
Tratamentul ischemiei
Blocante de calciu (CMH)
IEC – inhibitori ai enzimei de conversie; BRA – blocanţi de receptori de angiotensină;
BCC – blocanţi de canal calcic; DHP – dihidropiridine; CMH – cardiomiopatie hipertrofică.
Spre deosebire de disfuncţia sistolică, pentru disfuncţia diastolică nu există nici o

terapie farmacologică bine definită care să reducă morbiditateă şi mortalitatea. Scopul
tratamentului este de a regla foarte atent presiunea de umplere ventriculară, astfel încât să
amelioreze dispneea şi congestia hepatică, dar să permită un debit cardiac adecvat.
Diureticele sunt folosite pentru a controla retenţia de apă şi sare şi pentru a ameliora
dispneea şi edemele. Tratamentul adecvat al HTA, al ischemiei miocardice, controlul
frecvenţei ventriculare în fibrilaţia atrială sunt de asemenea obiective importante în
ICFEP (tabelul XV).
În studiul CHARM Preserved nu s-a înregistrat reducerea riscului pentru obiecti-
vul primar combinat (decese de cauză CV sau internări pentru IC), dar a existat o
reducere semnificativă a riscului internărilor pentru insuficienţă cardiacă. În studiul PEP-
CHF s-a inregistrat o reducere semnificativă a deceselor CV şi a spitalizarilor la 1 an.
Concluziile asupra terapiei farmacologice în diferite stadii ale insuficienţei car-

diace datorate disfuncţiei sistolice sunt redate în tabelele urmatoare.
Tabelul XVI. Alegerea terapiei farmacologice în IC cronică

Stadiul IEC β-blocante Diuretic Spironolactona
A Indicaţi Post-IM Neindicat Neindicată
B Indicaţi Indicate Indicat în congestie Neindicată
C Indicaţi Indicate Indicat, în combinaţii Indicată
D Indicaţi Neindicate Indicat, în combinaţii Indicată
În această evoluţie continuă în terapia insuficienţei cardiace, progresul cel mai mare
s-a făcut pe linia tratamentului medical, mai ales în ultimii ani. În stadiul B (uşor-mo-
derat), IEC şi beta-blocantele au redus mortalitatea cu cca 50%. Spironolactona creşte de
asemenea supravieţuirea în stadiile avansate. În viitorul apropiat, probabil vor fi dispo-
nibili pentru tratamentul insuficienţei cardiace noi inhibitori neurohormonali sau inhi-
bitori ai citokinelor. Alte clase noi de medicamente, cum sunt cele care îmbunătăţesc
metabolismul miocardic, ar putea fi adăugate în viitor la arsenalul terapeutic al IC. Şi mai
mult, se speră că terapia genică să devină o terapie eficientă, prin acţiune specifică de
reversibilitate a anomaliilor în expresia genică.
Capitolul XXII
INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ
DEFINIŢIE
Insuficienţa cardiacă acută (ICA) este definită ca insuficienţa cardiacă cu debut
rapid sau cu agravarea semnelor şi simptomelor necesitând terapie de urgenţă şi de obicei
spitalizare. ICA poate fi IC nou apărută sau să rezulte din agravarea unei IC cronice pre-
existente. Cea mai severă formă de prezentare a ICA este edemul pulmonar acut (EPA),
de aceea este mai corect să vorbim de sindroame de insuficienţă cardiacă acută.
ICA este caracterizată cel mai frecvent prin congestie pulmonară, cu toate că une-
ori reducerea debitului cardiac şi hipoperfuzia tisulară pot domina tabloul clinic. Deşi
semnele şi simptomele se ameliorează adesea, mortalitatea pe parcursul spitalizării rămâ-
ne crescută, variind între 5 şi 15%. Disfuncţia cardiacă poate fi indusă de ischemie,
aritmii, valvulopatii, boli pericardice, creşterea presiunii de umplere sau creşterea rezis-
tenţei sistemice. Mulţi pacienţi asociază comorbidităţi care contribuie la prognosticul
nefavorabil şi după externare. Astfel, 10-15% pacienţi vor deceda în următoarele 6-12
săptămâni după externare şi ~ 1/3 vor fi reinternaţi pentru motive diverse, cel mai adesea
insuficienţă cardiacă.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalenţa insuficienţei cardiace în Europa este de aproximativ 10 milioane per-
soane din cele 900 milioane de subiecţi, aşa cum reiese din datele Societăţii Europene de
Hipertensiune. Insuficienţa cardiacă consumă 1-2% din bugetul de sănătate, iar tratamen-
tul în spital al pacientului cu IC acută reprezintă între 67 şi 74% din acest cost. Astfel, IC
acută reprezintă o povară substanţială socială şi financiară, care continuă să crească odată
cu succesele terapeutice obţinute în terapia bolilor cardiovasculare letale în trecut.
Pacienţii cu IC acută au un profil similar cu al pacienţilor cu IC cronică, aşa cum
relevă datele internaţionale europene şi nord americane despre aspectele demografice.
Vârsta medie a pacienţilor cu ICA este 70-75 ani, cu o distribuţie relativ egală între sexe.
Aproximativ ½ dintre pacienţi au funcţia sistolică moderat-sever redusă şi 50-76% dintre
pacienţii internaţi cu IC acută au istoric de insuficienţă cardiacă cronică.
CLASIFICAREA CLINICĂ
Pacienţii cu ICA pot fi clasificaţi ca formă de prezentare într-una dintre urmă-
toarele forme cu tablou clinic şi hemodinamic caracteristic, după recomandările ghidului
ESC 2008 (Figura 1):
• IC cronică decompensată sau agravată – pacienţii au frecvent istoric de IC
progresiv agravată, congestie pulmonară şi sistemică;
• edemul pulmonar – pacienţii se prezintă cu dispnee severă, tahipnee, ortopnee, raluri
la auscultaţia pulmonară, saturaţie în O2 frecvent < 90% în aerul atmosferic;
• IC hipertensivă – semnele şi simptomele de IC sunt asociate cu valori tensionale

crescute şi o fracţie de ejecţie a VS relativ prezervată; pacientul este de obicei euvo-
lemic sau uşor hipervolemic şi prezintă semne de congestie pulmonară fără congestie
sistemică; răspunsul la terapie este rapid şi mortalitatea intraspitalicească este mică;
• şocul cardiogenic – definit ca evidenţa hipoperfuziei tisulare indusă de IC după
corecţia adecvată a presarcinii şi a aritmiilor majore; tipic se caracterizează prin
reducerea TAS < 90 mmHg sau reducerea TA medii cu > 30 mmHg şi scăderea sau
absenţa debitului urinar < 0,5 ml/kg/h; hipoperfuzia organelor şi congestia pulmonară
se dezvoltă rapid;
• IC dreaptă izolată – caracterizată prin sindrom de debit cardiac scăzut în absenţa
congestiei pulmonare, creşterea presiunii venoase pulmonare, cu/fără hepatomegalie
şi presiuni scăzute de umplere ale VS;
• sindromul coronarian acut şi IC – mulţi pacienţi cu ICA se prezintă cu tablou clinic
şi probe biologice sugestive pentru un eveniment coronarian acut; 15% dintre
pacienţii cu SCA au semne de insuficienţă cardiacă.
Primele trei forme reprezintă peste 90% dintre prezentări.
Figura 1. Clasificarea clinică a ICA
O altă clasificare a ICA adaptată după clasificarea Forrester din IMA şi cunoscută
sub numele de clasificarea Stevenson este redată în figura 2. Ea apreciază pacienţii în
funcţie de prezentarea clinică şi de absenţa hipoperfuziei (rece vs. cald) şi de prezenţa
congestiei în repaus (umed vs. uscat).
Clasificarea clinică
perfuzia tisulară
Uscat şi cald Umed şi cald

Uscat şi rece Umed şi rece
congestia pulmonară
Figura 2. Evaluarea IC cronice decompensate

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ 843
O clasificare mai practică, bazată pe prezenţa istoricului de IC sau a disfuncţiei

cardiace, împarte pacienţii în: IC acută de novo (fără antecedente cunoscute) şi IC
cronică - decompensare acută (la cei cu boală cardiacă cunoscută).
PATOGENIE
Înţelegerea mecanismelor fiziopatologice implicate în dezvoltarea insuficienţei
cardiace acute este importantă mai ales în ghidarea tratamentului.
ICA poate fi cauzată de scăderea permanentă sau tranzitorie a performanţei
sistolice. Pre-existenţa disfuncţiei sistolice permanente creează substratul pe care pot
acţiona diverşi factori ce pot declanşa ICA. Scăderea adiţională a funcţiei sistolice poate
fi cauzată de ischemie miocardică în cazul SCA, scăderea perfuziei coronariene prin
hipotensiune sau de ischemia relativă cauzată de dilatarea VS cu creşterea necesarului de
oxigen prin stres parietal crescut. Disfuncţia sistolică a VS iniţiază o serie de evenimente
care în final duc la edem pulmonar acut şi disfuncţie multiplă de organe.
Studiile au demonstrat că aproape jumătate dintre pacienţii cu ICA au funcţie
sistolică prezervată, definită prin FEVS ≥ 40%. La aceşti pacienţi anomalia cardiacă
dominantă este disfuncţia diastolică ce duce la IC diastolică şi sensibilitate crescută la
modificări ale pre- şi postsarcinii. Ischemia miocardică, tahicardia, aritmiile şi alţi factori
pot exacerba această disfuncţie diastolică şi pot precipita un episod de ICA.
Vasoconstricţia patologică reprezintă o altă anomalie principală în majoritatea
cazurilor de ICA. Venoconstricţia periferică duce la redistribuţie sangvină centrală cu
creşterea congestiei pulmonare şi a gradului de edem, conducând la instalarea dispneei şi
a fatigabilităţii. Creşterea presiunii venoase centrale duce la scăderea funcţiei renale şi
retenţie hidrosalină. Vasoconstricţia arterială periferică creşte postsarcina, presiunile de
umplere a VS şi presiunea venoasă pulmonară postcapilară ce determină agravarea ede-
mului pulmonar şi a dispneei. Creşterea postsarcinii creşte stress-ul parietal ventricular
conducând la ischemie miocardică şi aritmii cardiace. În plus, vasoconstricţia sistemică
contribuie la hipoperfuzia organelor, cu insuficienţă renală, fatigabilitate, confuzie, ano-
rexie, discomfort abdominal.
Rinichiul, ca organ responsabil de homeostazia hidrosalină, are un rol central în
patologia ICA. Boala renală pre-existentă, exp. la pacienţii hipertensivi sau diabetici, pot
favoriza retenţia hidrosalină. Acumularea de lichid este mediată de rinichi şi prin activi-
tatea neurohormonală crescută sub acţiunea Ang II, endotelinei, aldosteronului, vaso-
presinei, epinefrinei şi hiperactivitatea sistemului simpatic.
De asemenea, sistemul cardiovascular este implicat în disfuncţia renală. Astfel, IC
anterogradă duce la disfuncţie renală în mod direct prin scăderea perfuziei renale din cauza
debitului cardiac scăzut şi indirect prin activarea neurohormonală ce determină vaso-
constricţie. Aceşti neurohormoni cât şi producţia de citokine pe care o induc, au fost im-
plicaţi în injuria glomerulară directă şi glomeruloscleroză. IC retrogradă contribuie la
disfuncţia renală prin creşterea presiunii venoase centrale care, în mod independent, poate
induce scăderea ratei de filtrare glomerulară cât şi scăderea excreţiei de sodiu şi apei libere.
Disfuncţia renală poate fi precipitată şi de medicaţia utilizată în tratamentul IC.
Astfel terapia diuretică excesivă poate duce la hipovolemie cu scădrea perfuziei
renale şi a ratei de filtrare glomerulară cât şi hipetrofia şi hiperplazia celulelor epiteliale
din tubul contort distal, cu creşterea reabsorbţiei de sodiu şi rezistenţă la terapia diuretică.
În final se poate ajunge la instalarea sindromului cardiorenal care poate fi definit ca

statusul în care retenţia hidrosalină din IC este rezistentă sau refractară la tratament din
cauza disfuncţiei renale progresive.
Injuria miocardică poate juca un rol important în patogenia ICA atât ca factor
declanşator dar şi ca o consecinţă negativă a acesteia. IC este o complicaţie cunoscută a
sindroamelor coronariene acute şi reprezintă un factor de prognostic prost. În ultimii ani
însă s-a demonstrat existenţa injuriei miocardice în ICA şi în absenţa SCA, dar atât
magnitudinea cât şi impactul clinic al acesteia este încă necunoscut.
FACTORI PRECIPITANŢI
Cauzele şi factorii precipitanţi ai insuficienţei cardiace acute sunt redaţi în tabelul I.
Tabelul I. Cauze şi factori precipitanţi ai IC acute

Boala cardiacă ischemică HTA/aritmii
 Sindrom coronarian acut  HTA
 Complicaţii mecanice ale IM  Aritmii acute
 Infarct de VD
Valvulare Insuficienţa circulatorie
 Stenoze valvulare  Septicemie
 Regurgitări  Tireotoxicoză
 Endocardită  Anemie
 Disecţie de aortă  Şunturi
 Tamponadă
 Embolie pulmonară
Miopatii Decompensarea unei IC pre-existente
 Cardiomiopatia postpartum  Non-complianţă
 Miocardită acută  Supraîncărcarea volemică
 Infecţii, mai ales pneumonii
 Evenimente cerebrovasculare
 Intervenţii chirurgicale
 Disfuncţie renală
 Astm, BPOC
 Abuz medicaţie *
 Abuz alcool
VD - ventricul drept; BPOC – bronhopneumopatie cronică obstructivă
* - antiinflamatorii nesteroidiene, inhibitori de ciclo-oxigenază; tiazolidindionele
DIAGNOSTIC
Diagnosticul ICA se bazează pe simptomele şi semnele clinice. Confirmarea
diagnosticului se face printr-o anamneză corectă, un examen fizic atent, ECG, radiografie
pulmonară, ecocardiografie, investigaţii de laborator, gaze sangvine şi biomarkeri spe-
cifici (figura 3). Algoritmul diagnostic este similar pentru ICA de novo şi pentru episoa-
dele de decompensare din IC cronică.
Examenul clinic atent trebuie să evalueze perfuzia periferică, temperatura tegu-
mentelor, presiunea venoasă de umplere, prezenţa congestiei pulmonare (raluri bazal bi-
lateral, frecvent bronhoconstricţie semnificând creşterea presiunii de umplere a VS), pre-
zenţa suflurilor cardiace sistolice şi diastolice, a zgomotelor S3 şi S4. Insuficienţa mitrală
este foarte frecventă în fază acută. Lichidul pleural este întâlnit mai ales în IC cronică
decompensată.
Investigaţii uzuale recomandate pacienţilor cu IC acută

Electrocardiograma oferă informaţii esenţiale despre ritm şi frecvenţa cardiacă.
Identifică tulburările de conducere atrioventriculare sau intraventriculare, modificările
ischemice şi lezionale care pot sugera sindrom coronarian acut (STEMI sau non-STEMI)
sau IM vechi (unde q prezente), hipertrofia atrială şi ventriculară, intervalul QT prelungit
sau modificări sugestive pentru miopericardită.
Radiografia cord pulmon trebuie efectuată cât mai rapid după prezentare tuturor
pacienţilor cu IC acută cu scopul evaluării gradului de congestie pulmonară şi de a evalua
alte condiţii cardiace sau pulmonare (cardiomegalie, infiltrate, pleurezii).
Gazometriala arterială este indicată la toţi pacienţii cu detresă respiratorie.
Acidoza datorată perfuziei tisulare deficitare şi hipercapnia sunt asociate cu un
prognostic nefavorabil. Saturaţia în oxigen poate fi apreciată şi non-invaziv prin
pulsoximetrie, dar aceasta nu oferă informaţii despre pH şi presiunea parţială a CO2 şi de
asemenea nu este utilă în sindroamele cu debit cardiac mult scăzut sau la pacienţii în şoc.
Figura 3. Algoritm de evaluare a pacienţilor cu suspiciunea diagnostică de

IC acută (ghidul ESC)
Testele de laborator iniţiale trebuie să includă hemoleucograma, ureea, creatini-

na, glicemia, sodiul, potasiul plasmatic, albumina, enzimele hepatice, INR-ul. Hipona-
tremia şi valoarea crescută a produşilor de retenţie azotată (uree, creatinină) reprezintă
factori de prognostic nefavorabil în IC acută. 25-30% dintre pacienţi au Na+ seric < 135
mmoli/ L, cu toate că hiponatremia severă < 130 mmoli/L este mult mai rară (<5%).
Creşterea uşoară a troponinei poate fi întâlnită şi la pacienţii cu IC acută fără sindrom
coronarian acut. Troponina crescută la valori compatibile cu sindroamele coronariene
acute se asociază cu un prognostic mai rezervat.
Peptidele natriuretice B (BNP şi NT-proBNP) determinate în fază acută au o
valoare predictivă negativă bună pentru excluderea insuficienţei cardiace. În prezent nu
există un consens privind valorile de referinţă ale peptidelor natriuretice B în ICA. La
pacienţii care se prezintă cu edem pulmonar asfixic sau cu regurgitare mitrala acută, BNP
şi NT-proBNP pot avea valori normale la internare. Determinarea BNP are însă şi alte
limite. Creşterea concentraţiei BNP poate fi întâlnită şi la pacienţii vârstnici, la femei, la
negri, în disfuncţia renală, în infarctul miocardic acut sau sindroame coronariene acute, în
IC dreaptă (cord pulmonar, trombembolism pulmonar acut), în IC cu debit crescut
(ciroză, şoc septic). Scăderea concentraţiei BNP apare la obezi, IC acută în prima oră de
la debut, stenoză mitrală în absenţa IC drepte, IC stabilă clasa I NYHA.
Ecocardiografia este esenţială pentru evaluarea modifiăarilor structurale şi func-
ţionale cardiace asociate cu insuficienţa cardiacă acută. Toţi pacienţii au indicatie de a fi
evaluaţi cât mai curând posibil deoarece ecocardiografia poate orienta atitudinea tera-
peutică. Ecografic se evaluează funcţia ventriculară stângă globală şi regională, funcţia
sistolică a VD, funcţia diastolică, structura şi funcţia valvelor, patologia pericardului,
complicaţiile mecanice ale IMA, prezenţa dis-sincronismului, volumele cardiace, presiu-
nea în artera pulmonară.
Monitorizarea non-invazivă
Implică monitorizarea de rutină a pacientului prin măsurarea temperaturii, a
frecvenţei respiratorii şi cardiace, tensiunii arteriale, saturaţiei în oxigen, debitului urinar.
Monitorizarea electrocardiografică este obligatorie.
Monitorizarea invazivă
Montarea unui cateter arterial este necesară pentru monitorizarea continuă a ten-
siunii arteriale la pacienţii instabili hemodinamic sau atunci când sunt necesare recoltări
frecvente de sânge arterial.
Cateterul venos central asigură accesul la circulaţia centrală, este utilă în admi-
nistrarea soluţiilor perfuzabile şi a unor medicamente, în monitorizarea presiunii venoase
centrale şi a saturaţiei în oxigen a sângelui venos.
Montarea unui cateter arterial în artera pulmonară (CAP) este rareori necesar
pentru diagnosticul unei ICA. Poate fi util în diagnosticul diferenţial între mecanismul
cardiogenic şi non-cardiogenic la pacienţii complecşi care asociaza boli cardiace şi pul-
monare, mai ales atunci când datele ecografice sunt dificil de obţinut. Cateterul arterial
pulmonar poate fi util şi la pacienţii instabili hemodinamic care nu răspund la măsurile
terapeutice convenţionale. Presiunea capilară blocată nu reflectă cu acurateţe presiunea
telediastolică din VS la pacienţii cu stenoză mitrală, regurgitare aortică, boală pulmonară
veno-ocluzivă, interdependenţă ventriculară, presiune crescută în căile respiratorii sau VS
non-compliant.
Angiografia coronariană este indicată la pacienţii cu sindroame coronariene

acute, evident în absenţa contraindicaţiilor. Revascularizaţia prin PCI sau CABG trebuie
luată în considerare dacă este posibilă tehnic şi riscul este acceptabil, o revascularizaţie
cu succes ameliorând prognosticul acestor pacienţi.
Deoarece majoritatea pacienţilor care se prezintă cu IC acută au boală coronariană
ischemică, diagnosticul acesteia este important şi din punct de vedere al terapiei cu
antagonişti de glicoproteine IIb/IIIa, agenţi antiplachetari orali, statine şi potenţială
revascularizare.
PROGNOSTIC
Sindromul coronarian acut reprezintă cea mai frecventă cauză de IC cu debut
acut. IC acută rezultată prin decompensarea unei IC cronice este responsabilă pentru ~
80% dintre internări. Fiecare internare însă, prin agravarea tulburărilor hemodinamice, a
funcţiei renale, a ischemiei miocardice, care realizează un fel de spirală a degradării
hemodinamice, agravează prognosticul bolnavului (Figura 4).
Figura 4. Istoria naturală a insuficienţei cardiace acute şi cronice
Mortalitatea intraspitalicească este cea mai crescută la pacienţii cu şoc cardioge-

nic, situându-se în jurul valorii de 40-60%, în timp ce la pacienţii cu ICA hipertensivă,
mortalitatea în spital este redusă, pacienţii externându-se frecvent chiar asimptomatici.
Aproximativ ½ dintre pacienţii internaţi pentru ICA sunt respitalizaţi cel puţin o dată în
următoarele 12 luni. Factorii de prognostic nefavorabil sunt similari cu cei din IC croni-
că, dar cei mai importanţi par să fie: vârsta, TAS < 110 mmHg şi rata de filtrare glome-
rulară. După externare, rata evenimentelor de deces sau respitalizare în primele 60 zile
variază între 30 şi 50%, fiind mai mare la pacienţii cu TAS mică < 120 mmHg la
internare. După externare, pacientul trece prin aşa numita “fază vulnerabilă” care poate
dura chiar câteva săptămâni şi în care variabilele predictoare deţin un rol important.
Ureea plasmatică (BUN) şi raportul BUN/ creatinină par să aibă o valoare prog-
nostică superioară creatininei; o creştere relativ minoră a ureei este asociată cu o creştere
de 2-3 ori a mortalităţii după externare. BUN creşte în IC acută datorită scăderii ratei de
filtrare glomerulară (RFG) şi a reabsorbţiei crescute de sodiu. Creşterea BUN este pro-
porţională cu vasoconstricţia, aparută ca răspuns la modificările hemodinamice şi la acti-
varea neuroumorală din ICA. Creşterea BUN este însoţită şi de creşterea creatininei, care
reflectă mai corect scăderea RFG. Creatinina medie la internare în majoritatea studiilor
este 1,7 mg/dl şi aproximativ 20% dintre pacienţi au creatinina > 2mg/dl. La toţi pacienţii
este recomandată şi calcularea ratei de filtrare glomerulară, deoarece nivelul seric al
creatininei poate subestima disfuncţia renală.
Nivelul crescut al troponinelor este decelabil la 30-70% pacienţi cu IC acută şi se
asociază cu o dublare a mortalităţii postexternare şi o triplare a reinternărilor. Alţi factori
cu impact nefavorabil asupra prognosticului în IC acută sunt: hiponatremia, peptidele na-
triuretice, presiunea capilară blocată, capacitatea funcţională, boala coronariană, fracţia
de ejecţie a VS, anemia, diabetul, aritmiile noi susţinute şi non-utilizarea de antagonişti
neurohormonali.
TRATAMENTUL ICA
Recomandările terapeutice pentru ICA sunt cuprinse în ghidul Societăţii Ameri-
cane de insuficienţă cardiacă publicat în 2006 şi în cel al Societăţii Europene din 2008.
Scopul imediat al terapiei este de a ameliora simptomele şi de a stabiliza hemo-
dinamic pacientul (tabelul II, figura 5).
Tabelul II. Obiectivele tratamentului în ICA

Obiective imediate (UPU/STI/USTIC) Ameliorarea simptomelor
Îmbunătăţirea oxigenării
Ameliorarea perfuziei organelor şi a hemodinamicii
Limitarea afectării cardiace / renale
Scurtarea perioadei de spitalizare în terapie intensivă
Obiective intermediare (în spital) Stabilizarea pacientului şi optimizarea strategiei terapeutice
Iniţierea terapiei farmacologice adecvate
Terapia cu device-uri la pacienţii cu indicaţie
Scurtarea duratei de spitalizare
Obiective pe termen lung şi terapia Planificarea unei strategii terapeutice pe termen lung
anterior externării Educaţia pacientului şi iniţierea modificărilor stilului de
viaţă
Profilaxie secundară adecvată
Prevenţia reinternărilor imediate
Ameliorarea calităţii vieţii şi a supravieţuirii
În terapia ICA sunt utilizaţi multiplii agenţi, dar există un deficit de studii clinice,
iar utilizarea medicaţiei se face mai mult empiric. În studiile publicate, majoritatea agen-
ţior folosiţi ameliorează hemodinamica, dar niciunul nu şi-a dovedit beneficiile în scăde-
rea mortalităţii. Următoarele opţiuni terapeutice sunt de luat în considerare la pacienţii cu
ICA (opţiuni bazate mai mult pe recomandările experţilor, fără dovezi suficiente din
studiile clinice).
Figura 5. Algoritmul iniţial de tratament în ICA (ghidul ESC)
Restricţia de sodiu cu o dietă cu 2 g sodiu pe zi este utilă în menţinerea euvo-

lemiei iar restricţia de lichide (la 2 l/zi) este recomandată pacienţilor cu hiponatremie
moderată < 130 mmoli/L.
Oxigenoterapia este recomandată cât mai curând după prezentare pacienţilor

hipoxemici, cu scopul obţinerii unei saturaţii arteriale în O2 ≥ 95% (>90% la pacienţii cu
BPOC). Pacienţii cu obstrucţie bronşică semnificativă necesită atenţie sporită pentru
evitarea hipercapniei. Administrarea de oxigen în absenţa hipoxemiei poate cauza vaso-
constricţie hiperoxic indusă, cu scăderea fluxului coronarian şi creşterea rezistenţei vas-
culare periferice.
Ventilaţia non-invazivă se referă la toate modalităţile de asistare a ventilaţiei

fără utilizarea tubului endotraheal: ventilaţia cu presiune pozitivă continuă (CPAP),
ventilaţia cu presiune pozitivă cu două nivele (BiPAP) şi ventilaţia cu presiune pozitivă
non-invazivă (NIPPV). Ventilaţia non-invazivă reduce semnificativ mortalitatea intra-
spitalicească cu ∼10% şi scade şansa de IOT cu ∼50% comparativ cu medicaţia standard.
Ventilaţia non-invazivă cu presiune pozitivă la sfârşitul expirului este indicată
pacienţilor cu edem pulmonar acut cardiogen şi ICA hipertensivă, ameliorând parametrii
clinici respiratori, funcţia VS (prin reducerea postsarcinii), nevoia de intubaţie şi morta-
litatea pe termen scurt. Acest tip de ventilaţie trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu
şoc cardiogenic şi insuficienţă ventriculară dreaptă.
Contraindicaţiile ventilaţiei non-invazive sunt: pacienţi necooperanţi (inconşti-
enţi, cu afectare cognitivă severă, anxioşi), traumatisme faciale, nevoia imediată de IOT
datorată hipoxiei progresive ameninţătoare de viaţă. La pacienţii cu BPOC sunt necesare
precauţii.
Reacţiile adverse potenţiale: înrăutăţirea unei insuficienţe cardiace drepte severe,
uscăciunea mucoaselor la utilizarea prelungită, hipercapnie, anxietate, claustrofobie,
pneumotorax, aspiraţie.
Intubaţia oro-traheală (IOT) şi ventilaţia mecanică sunt indicate la

pacienţii la care nu se obţine o saturaţie în oxigen adecvată cu oxigenoterapie pe mască
sau prin ventilaţie non-invazivă şi la pacienţii cu insuficienţă respiratorie progresivă, cu
oboseală musculară importantă sau însoţită de hipercapnie. IOT este practicată la ∼ 4-5%
dintre pacienţi.
Morfina şi analogii ei pot fi utilizaţi încă de la început în tratamentul ICA,

ameliorând dispneea severă, anxietatea, durerile toracice. Administrarea morfinei se face
sub strictă monitorizare a respiraţiei. Studii necontrolate, retrospective, observaţionale
sugerează că morfina ar putea creşte nevoia de IOT, internările în terapie intensivă,
prelungirea spitalizării. Doza iniţială este de 2,5-5 mg i.v. şi poate fi repetată la nevoie.
Administrarea morfinei se face cu prudenţă la pacienţii cu hipotensiune, bradicardie,
blocuri AV de grad înalt, hipercapnie. Printre reacţiile adverse frecvente se numără
greaţa şi vărsăturile.
Diureticele au indicaţie precisă în cazul insuficienţei cardiace acute în prezenţa

simptomelor secundare congestiei pulmonare şi sistemice şi a supraîncărcării volemice şi
produc o ameliorare evidentă a simptomatologiei. Se recomandă ca administrarea
diureticului să se facă intravenos sau în perfuzie continuă datorită absorbţiei reduse orale
şi a unei farmacodinamici mai predictibile. Datorită faptului că răspunsul e dependent de
doză, titrarea trebuie să fie rapidă, cu dublarea dozei până la un răspuns eficient. Pacienţii
cu hipotensiune (TAS <90 mmHg), hiponatremie severă sau acidoză au o rată de răspuns
mai redusă la terapia diuretică. Dozele mari pot induce hipovolemie şi hiponatremie şi să
crească probabilitatea hipotensiunii cu agravarea evoluţiei. Prezervarea TA sistolice este
foarte importantă chiar cu preţul nereducerii complete a congestiei. Asocierea la terapie a
vasodilatatoarelor poate reduce necesarul de diuretic în doză mare.
Doza iniţială recomandată la internare este: furosemid în bolus 20-40 mg,
bumetanid 0,5-1 mg sau torasemid 10-20 mg. Furosemidul, prin vasodilataţia pe care o
produce, scade congestia pulmonară, chiar înaintea efectului său diuretic. Ulterior se
monitorizează diureza, preferabil după sondarea urinară, pentru aprecierea răspunsului
rapid la terapie. La pacienţii cu supraîncărcare volemică severă, doza de furosemid i.v.
poate fi crescută în funcţie de consumul cronic de diuretic oral şi de funcţia renală. La
aceşti pacienţi, după doza iniţială, se poate utiliza perfuzia continuă (5-40 mg/h). Doza
totală indicată de furosemid trebuie să fie < 100 mg în primele 6 ore şi 240 mg în primele
24 ore. Cu toate că studiile sunt limitate, o meta-analiză a două studii sugerează o

reducere de 48% a mortalităţii de orice cauză la administrarea i.v. continuă comparativ cu
bolusul. La pacienţii cu congestie severă se mai pot administra: bumetanidă 1–4 mg p.o.
sau i.v. sau torasemid 20-100 mg/zi p.o.
În cazul rezistenţei la diuretic sau a supraîncărcării volemice excesive poate fi
folosită blocada nefronică secvenţială, prin adăugarea unui tiazidic (hidroclorotiazida 25-
50 mg p.o. şi spironolactona / eplerenona 25-50 mg p.o.). Combinaţia în doze mici este
adesea mai eficientă şi cu mai puţine reacţii adverse decât un singur agent în doză mare.
O altă alternativă este utilizarea metolazonei 2,5-10 mg p.o., cu acţiune diuretică mai
potentă dacă clearance-ul la creatinină este < 30 ml/min.
În situaţia în care retenţia de fluide este refractară şi după asocierea diureticelor,
este recomandată adăugarea dopaminei (pentru efectul vasodilatator renal) sau a
dobutaminei, rămânând ca rezervă ultrafiltrarea sau hemodializa în cazul în care coexistă
insuficienţă renală sau hiponatremie.
Diureticele de ansă pot avea ca reacţii adverse: hipopotasemie, hiponatremie, hi-
peruricemie, hipovolemie, deshidratare, activare neurohormonală. Relativ frecvent, la
aproximativ 34% dintre pacienţii spitalizaţi se înregistează o deterioarare a funcţiei renale
în cursul tratamentului cu diuretice datorată scăderii debitului cardiac şi a presiunii de
filtrare.
Tratamentul vasodilatator
În absenţa hipotensiunii simptomatice (TAS < 90mmHg) şi a valvulopatiilor
obstructive semnificative, vasodilatatoarele sunt recomandate la majoritatea pacienţilor
cu IC acută ca primă linie terapeutică. Modalitatea de administrare este intravenoasă.
Agenţii disponibili şi dozele sunt redate în tabelul III.
Nitraţii intravenos şi nitroprusiatul de sodiu sunt recomandate pacienţilor cu ICA
şi TAS > 110 mmHg şi pot fi utilizaţi cu prudenţă atunci când TAS este între 90 şi 110
mmHg. Ei scad tensiunea arterială sistolică, presiunile de umplere ale VS şi VD şi
rezistenţa vasculară sistemică, ameliorează dispneea. Ameliorează congestia pulmonară
fără a compromite volumul bătaie sau consumul miocardic de O2 în ICA, în special la
pacienţii cu sindrom coronarian acut. Perfuzia coronariană este de obicei menţinută dacă
TAD nu e compromisă.
Blocantele de canal calcic nu sunt recomandate în tratamentul ICA. La pacienţii
cu TAS <90 mmHg trebuie evitat orice vasodilatator deoarece reduce perfuzia organelor.
Nitroglicerina administrată intravenos este cea mai cunoscută şi utilizată în IC
acută, având un efect predominant vasodilatator venos. Administrată în doză iniţială de
10-20 μg/min, acţiunea ei vasodilatatoare se adaugă la cea a diureticului pentru o ame-
liorare mai rapidă a semnelor de congestie în absenţa unei hipotensiuni simptomatice.
Nitroglicerina este benefică mai ales la bolnavii cu insuficienţă cardiacă acută apărută pe
fond de boală cardiacă ischemică sau ca o complicaţie a infarctului miocardic acut. Se
recomandă măsurători frecvente ale TA pentru a evita scăderile bruşte ale TAS. Uneori,
în urgenţă, se poate administra şi nitroglicerină sub formă de spray (2 puffuri a 400 μg la
fiecare 5-10 min) sau tablete sublingual 0,25-0,5 mg până la obţinerea abordului venos.
Tabelul III. Indicaţiile şi dozele de vasodilatatoare utile în IC acută

Vasodilator Indicaţia Doza Reacţii adverse Observaţii
Nitroglicerina Congestie Start 10-20μg/min, Hipotensiune, Toleranţă la
pulmonară/edeme până la 200 μg/min cefalee utilizarea
TA>90 mmHg continuă
Isosorbid dinitrat Congestie Start cu 1 mg/h, până Hipotensiune, Toleranţă la
pulmonară/edeme la 10 mg/h cefalee utilizarea
TA>90 mmHg continuă
Nitroprusiat Congestia din criza Start 0,3μg/kg/min, Hipotensiune, Sensibilitate la
HTA/edeme până la 5 μg/kg/min toxicitate la lumină
TA > 90 mmHg izocianaţi
Nesiritide* Congestie Bolus 2 μg/kg + Hipotensiune
pulmonară/edeme infusion 0,015-0,03
TA>90 mmHg μg/kg/min
* indisponibil în multe ţări europene
Nitroprusiatul de sodiu este un vasodilatator arterial şi venos puternic, reducând

rapid presiunea capilară pulmonară şi crescând debitul cardiac. Este indicat mai ales la IC
acută cu postsarcină crescută, în IC hipertensivă sau la pacienţii cu insuficienţă mitrală
moderat-severă. Nitroprusiatul are o utilizare limitată în caz de insuficienţă cardiacă
acută apărută la bolnavii cu infarct miocardic acut, atât datorită dificultăţii de
monitorizare (preferabilă linia intra-arterială), cât şi datorită faptului că studiile
retrospective au arătat o creştere a mortalităţii la bolnavii la care a fost administrat.
Durata de administrare a nitroprusiatului nu trebuie să fie mai mare de 24-48 ore.
Nesiritide-ul este o formă recombinată de peptid natriuretic uman tip B, identic
cu peptidul endogen, a cărui administrarea induce vasodilataţie arterială şi venoasă,
inclusiv la nivel coronarian. În plus are un efect modest diuretic şi natriuretic, putând
reduce necesarul de diuretic. Monitorizarea TA se poate face non-invaziv. Combinaţia cu
alte vasodilatatoare i.v. nu este recomandată. Nesiritide este indicat pentru IC acută cu
dispnee la repaus sau la activităţi minime, dar el nu trebuie administrat în locul
diureticului şi nici pentru protecţia funcţiei renale sau creşterea supravieţuirii. Efectele
nesiritide-ului de ameliorare simptomatică şi hemodinamică au fost evaluate în trialul
ASCEND-HF. Studiile retrospective au menţionat posibilitatea unei creşteri a mortalităţii
şi unei degradări a funcţiei renale după externarea bolnavilor, ceea ce a făcut ca utilizarea
sa să fie oarecum limitată.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei administraţi i.v. sunt recoman-
daţi de Societatea Americană de Medicină de Urgenţă la pacienţii cu insuficienţă car-
diacă acută şi infarct miocardic acut. Această indicaţie nu este susţinută şi de Societatea
Europeană, care consideră că riscul de hipotensiune şi de agravare a funcţiei renale este
prea mare pentru a fi asumat. Rămâne ca rolul enalaprilatului i.v. să fie bine stabilit pe
baza unor studii mai ample.
Tratamentul inotrop
Agenţii inotropi trebuie luaţi în considerare la pacienţii cu ICA cu debit cardiac
scăzut, în prezenţa semnelor de hipoperfuzie sau a congestiei persistente sub tratament
vasodilatator şi/sau diuretic. În figura 6 este descris algoritmul terapeutic bazat pe nivelul
TAS. Agenţii inotropi au indicaţie doar la pacienţii cu TAS scăzută dar cu volemie co-
rectă sau la cei cu un index cardiac scăzut, în prezenţa semnelor de hipoperfuzie sau con-
gestie. Semnele de hipoperfuzie includ: tegumente reci şi umede la pacienţi cu vasocon-
stricţie şi acidoză, afectare renală, disfuncţie hepatică, alterare mentală. Terapia trebuie să
fie rezervată pacienţilor cu ventriculi dilataţi şi hipokinetici şi nu are indicaţie în caz de
IC acută cu funcţie sistolică păstrată. În unele cazuri de şoc cardiogenic, agenţii inotropi
pot să stabilizeze pacientul cu risc de progresie către colaps hemodinamic sau poate servi
ca punte către alte terapii ca suportul mecanic circulator sau transplantul cardiac.
Figura 6. Algoritm de tratament al ICA în funcţie de TAS
Atunci când există o indicaţie certă, iniţierea terapiei cu agenţi inotropi pozitivi
trebuie să se facă cât mai curând posibil; terapia va fi întreruptă după reluarea unei per-
fuzii adecvate a organelor şi/sau reducerea congestiei.
Deşi au dovezi de ameliorare a statusului hemodinamic şi clinic în administrare la
pacienţii cu IC acută, utilizarea substanţelor inotrope este limitată de efectele adverse
frecvente. Creşterea frecvenţei cardiace şi a consumului de oxigen la nivel miocardic are
efect nefavorabil, în special la pacienţii cu insuficienţă cardiacă acută post infarct.
Medicaţia inotrop pozitivă poate avea un efect nefavorabil asupra miocardului ischemic
hibernant, inducând injurie miocardică în modelele experimentale. Reţinem că la fiecare
spitalizare există deja un grad de injurie miocardică sau renală.
La aceste dezavantaje se adaugă creşterea riscului de aritmii atât atriale cât şi ven-
triculare şi o creştere a mortalităţii atât pe termen scurt cât şi pe termen lung. Se
recomandă monitorizarea clinică continuă şi ECG prin telemetrie.
În caz de insuficienţă cardiacă acută ghidul recomandă următoarele medicamente

inotrope:
Dobutamina acţionează în principal prin stimularea receptorilor β1 adrenergici şi
are un efect inotrop pozitiv şi cronotrop pozitiv dependent de doză. Efectul pe receptorii
β2 este minim. Este recomandată bolnavilor cu insuficienţă cardiacă acută cu hipoten-
siune, dar fără semne de şoc cardiogen. Ca efect hemodinamic ea creşte debitul cardiac şi
reduce uşor rezistenţa vasculară sistemică şi pulmonară. Doza iniţială este de 2-3 μg/kg/
min fără doză de încărcare; la această doză mulţi pacienţi îşi ameliorează funcţia renală.
Doza se poate creşte treptat în funcţie de simptome, răspunsul diuretic şi starea clinică
până la 15 μg/kg/min. La pacienţii aflaţi în terapie cu un beta-blocant, doza de
dobutamină poate fi crescută până la 20 μg/kg min pentru reluarea efectului său inotrop
pozitiv. Întreruperea terapiei se face gradat (exp. scăderea în trepte cu 2 μg/kg/min) odată
cu optimizarea terapiei orale. Tahifilaxia apare la administrarea peste 24-48 ore, în parte
datorită desensibilizării receptorilor. În cazul în care răspunsul la dobutamină este
insuficient, se poate substitui cu milrinona.
Dopamina stimulează de asemenea receptorii β adrenergici atât direct cât şi
indirect, cu creşterea contractilităţii miocardice şi a debitului cardiac. La doză mică, 2-3
μg/kg/min, stimulează receptorii dopaminergici, dar s-a demonstrat că efectele asupra
diurezei sunt limitate. La doze de 3-5 μg/kg/min domină efectul inotrop pozitiv prin
stimularea receptorilor β, iar la doze > 5 μg/kg/min administrarea dopaminei este urmată
atât de stimulare β cât şi α-adrenergică, cu vasoconstricţia aferentă. Dozele mari pot fi
utile pentru menţinerea TAS, dar cu riscul tahicardiei şi al aritmiilor. Dopamina şi
dobutamina trebuie utilizate cu prudenţă la pacienţii cu frecvenţă cardiacă >100/min.
Efectul vasopresor la doze mari poate duce la creşterea rezistenţei vasculare sistemice,
precipitând insuficienţa cardiacă şi perfuzia deficitară. Dopamina în doză mică se
combină frecvent cu doze mari de dobutamină pentru potenţarea efectelor.
Inhibitorii specifici de fosfodiesterază. Ciclic AMP-ul este o moleculă de
semnalizare ubiquitară care creşte inotropismul, cronotropismul şi lusitropismul în
cardiomiocite şi determină vasorelaxarea musculaturii netede vasculare. Milrinona şi
enoximona sunt cei doi inhibitori specifici de fosfodiesterază tip III (PDE) utilizaţi în
practica clinică, care ameliorează hemodinamica prin inhibarea degradării cAMP la nivel
miocardic şi vascular. Localizarea subcelulară oferă posibilitatea creşterii inotropismului
fără creşterea AV. Efectul este sinergic cu dobutamina mai ales la pacienţii cu disfuncţie
sistolică severă. Inhibitorii de fosfodiesterază cresc debitul cardiac şi volumul bătaie,
scad presiunea în artera pulmonară, presiunea capilară blocată şi rezistenţa vasculară
sistemică şi pulmonară. Deoarece locul de acţiune la nivel celular este distal de receptorii
β adrenergici, efectul inhibitorilor de PDE se menţine şi în timpul terapiei cu beta-
blocante. Se administrează în pev continuă preferabil după un bolus la pacienţii cu TA
prezervată. Milrinona se administrează iniţial în doză de 25-75 μg/kg în 10-20 min,
urmată de o doză de întreţinere de 0.375-0.750 μg/kg/min. Efectul milrinonei a fost
investigat în studiul OPTIME-CHF care a inclus pacienţi cu disfuncţie sistolică fără
suport introp pozitiv i.v. care au primit inhibitor de PDE sau placebo. Nu a existat nicio
diferenţă în obiectivul primar cardiovascular după 60 zile, dar s-a înregistrat o creştere
semnificativă a hipotensiunilor (chiar severe) şi a aritmiilor. O sub-analiză efectuată la
pacienţii cu etiologie ischemică a IC a arătat chiar o creştere a mortalităţii, prin urmare

folosirea sa este mult limitată.
Levosimendanul este un sensibilizator de calciu care ameliorează contractilitatea
cardiacă prin legarea de troponina C în cardiomiocite; determină vasodilataţie semnifi-
cativă mediată prin canalele de K+ ATP-sensibile şi are o acţiune uşoară inhibitorie a
PDE. Administrarea de levosimendan la pacienţii cu IC acută creşte debitul cardiac şi
volumul bătaie, reduce presiunea capilară blocată, rezistenţa vasculară sistemică şi rezis-
tenţa vasculară pulmonară. Răspunsul hemodinamic se menţine pentru mai multe zile.
Levosimendanul poate fi util la pacienţii cu IC cronică decompensată aflaţi pe terapie
beta-blocantă, efectul inotrop fiind independent de stimularea β-adrenergică. Printre efec-
tele secundare se numără hipotensiunea arterială, aritmiile ventriculare, existând totodată
o tendinţă de creştere a mortalităţii precoce. Dacă excludem din studiile cu levosimendan
pacienţii cu boală coronariană, acesta are un efect neutru pe mortalitate.
Vasopresoarele. Noradrenalina nu este recomandată ca primă linie de tra-
tament; ea este utilă doar în şocul cardiogenic când nu s-a reuşit creşterea TAS > 90mm
Hg cu perfuzia adecvată a organelor, chiar dacă s-a reuşit ameliorarea debitului cardiac.
Este preferabilă administrarea pe cateter central şi utilizarea pentru o perioadă cât mai
limitată. Asocierea cu dopamina poate creşte rezistenţa vasculară sistemică. Adrenalina
nu este recomandată ca agent inotrop sau vasopresor în şocul cardiogenic şi adminis-
trarea ei trebuie să se limiteze la terapia de salvare din stopul cardiac.
Digoxinul administrat i.v. îmbunătăţeşte hemodinamica în caz de insuficienţă
cardiacă acută şi disfuncţie sistolică, la pacienţii aflaţi în ritm sinusal, fără o activare
neurohormonală şi fără a afecta perfuzia miocardică sau tensiunea arterială. Deşi pare
avea calităţile ideale pentru a fi folosit în insuficienţa cardiacă acută, cu sau fără fibrilaţie
atrială, el nu se află printre recomandările ferme de tratament, datorită lipsei unor studii
clinice importante. Unul dintre dezavantajele digoxinului în IC acută este că nu ame-
liorează şi funcţia diastolică.
Antagoniştii de vasopresină
Până în prezent au fost identificate două subtipuri de receptori pentru vasopre-
sină: V1a care mediază vasoconstricţia şi V2 situaţi în rinichi care promovează reab-
sorbţia apei. Cei mai studiaţi antagonişti de vasopresină sunt conivaptanul (antagonist
dual V1a/V2) şi tolvaptanul (antagonist oral selectiv al receptorilor V2). Tolvaptanul,
prin blocarea receptorilor de vasopresină de la nivelul nefronului distal şi eliminarea apei
fără electroliţi, ameliorează simptomele asociate cu IC acută, contribuie la reducerea
greutăţii în faza acută, dar nu reduce mortalitatea la 1 an, aşa cum au arătat rezultatele
studiului EVEREST. Conivaptanul este aprobat de FDA pentru tratamentul hiponatre-
miei. El are un profil hemodinamic asemănător cu tolvaptanul, dar nu ameliorează
semnele şi simptomele de insuficienţă cardiacă.
Terapii potenţiale
Istaroxime este un compus nou, neînrudit structural cu digoxinul, cu mecanism
dual de acţiune: inhibă Na+/K+ ATP-aza cu creşterea consecutivă a calciului intracelular
şi a inotropismului şi stimulează pompa de calciu sarcolemală (SERCA 2a) rezultând o
captare mai rapidă a calciului în reticulul sarcoplasmic, cu ameliorarea relaxării mio-

cardice sau a lusitropismului. Spre deosebire de alte inotrope el creşte presiunea arterială
sistolică (nu şi diastolică), scade frecvenţa cardiacă, scade intervalul QT, scade presiunea
capilară blocată şi presiunea în atriul drept în caz de insuficienţă cardiacă acută. Un alt
avantaj al istaroxime este că ameliorează atât funcţia sistolică cât şi diastolică, fără
creşterea consumului miocardic de oxigen. Administrat pe perioadă scurtă la pacienţii cu
IC acută şi fracţie de ejecţie ≤ 35% are efect favorabil, aşa cum a demonstrat şi studiul
HORIZON-HF. Nu a intrat însă în uzul terapeutic.
Antagoniştii de adenozină ar putea fi eficienţi la pacienţii cu rezistenţă la diuretic

sau la cei cu sindrom cardiorenal. Adenozina, actionând pe calea receptorilor adenozinici
A1 renali, induce vasoconstricţia arteriolei aferente, vasodilataţie postglomerulară şi
mediază feedback-ul tubuloglomerular, toate acestea contribuind la scăderea ratei de fil-
trare glomerulară. Antagonştii de adenozină induc diureză prin inhibarea absorbţiei de
sodiu la nivelul tubului proximal şi blochează reabsorbţia tubulară. Ei menţin sau chiar
cresc filtrarea glomerulară în insuficienţa cardiacă. Studiul PROTECT care a utilizat
rolofilina, inhibitor al receptorului A1 al adenozinei, a arătat că simptomele sunt ame-
liorate în cazul insuficienţei cardiace acute. Acest lucru rămâne să fie confirmat în studii
mai mari.
Alte peptide natriuretice - Carperitide este un peptid natriuretic atrial recom-

binat. Uralitide este urodilatin uman recombinat, o izoformă de peptid natriuretic atrial
descoperit în urina umană. Sintetizat de rinichi, produce vasodilataţie, natriureză, diureză.
El are efect asupra hemodinamicii, îmbunătăţind semnele şi simptomele de IC, fără a
înrăutăţi funcţia renală. La doze mari poate apărea hipotensiune arterială.
Activatorii de miozină cardiacă

Agenţii inotrop pozitivi cresc contractilitatea printr-un mecanism care implică
creşterea cAMP şi a calciului, mecanism care poate fi aritmogenic, creşte frecvenţa
cardiacă şi consumul miocardic de oxigen. Activatorii de miozină cardiacă pot evita aces-
te efecte adverse prin ameliorarea directă a muncii motorului cardiac, crescând contrac-
tilitatea fără creşterea calciului intracelular sau a consumului de O2 în studiile in vitro/in
vivo. În prezent produsul CK 1827452 este evaluat în studii de faza II la pacienţi cu
insuficienţă cardiacă.
Relaxin-ul este un vasodilatator identic cu neurohormonul uman nativ. El a fost

testat pe animale, având un puternic efect vasodilatator. În prezent există în desfăşurare
studii privind utilizarea relaxin-ului la bolnavii cu insuficienţă cardiacă acută.
Tratamentul chirurgical în insuficienţa cardiacă acută este indicat în:

 defect septal ventricular post-infarct;
 ruptura de perete liber cardiac;
 decompensarea acută a valvulopatiilor pre-existente;
 proteze valvulare nefuncţionale sau trombozate;

 disecţie de aortă în sacul pericardic;
 regurgitarea mitrală acută;
 regurgitarea aortică acută;
 ruptura unui anevrism de sinus Valsalva;
 şocul cardiogenic după IMA la pacientul cu boală multivasculară.
Folosirea tehnicilor de asistare circulatorie (vezi “Tratamentul insuficienţei

cardiace cronice”) poate fi utilă.
Atitudinea la pacienţii cu IC cronică decompensată aflaţi în

terapie β-blocantă
Pacienţii cu IC cronice cu decompensări acute aflaţi anterior în terapie cu beta-
blocante au un risc mai mic de apariţie a aritmiilor ventriculare, o durată mai scurtă de
spitalizare şi o mortalitate mai mică la 6 luni comparativ cu pacienţii fără terapie beta-
blocantă. Menţinerea terapiei se asociază cu un risc mai mic al evenimentelor după exter-
nare, astfel încât pacienţii trebuie să continue terapia beta-blocantă în timpul internărilor
pentru insuficienţă cardiacă acută, în absenţa hipotensiunii semnificative sau a şocului
cardiogenic. Anterior externării, terapia trebuie optimizată în vederea prevenirii reinter-
nărilor, ameliorarea simptomelor şi a supravieţuirii. La pacienţii care nu urmau anterior
terapie beta-blocantă, iniţierea tratamentului cu carvedilol anterior externării reduce
mortalitatea la 60 şi 90 de zile cu 54%.
CRITERII DE EXTERNARE A PACIENŢILOR CU IC ACUTĂ

Ghidul american de IC acută sugerează următoarele criterii de externare: factorii
precipitanţi rezolvaţi/amelioraţi, un status volemic cât mai aproape de optim, tranziţia de
la diureticul injectabil la cel oral să fie completă, educaţia pacientului şi a familiei
efectuată, terapia farmacologică să fie cât mai aproape de cea optimă, vizitele de
monitorizare programate. De obicei aceste obiective sunt atinse cam după 7 – 10 zile de
spitalizare. Pentru pacienţii cu IC avansată sau la cei cu internări frecvente, medicaţia
orală trebuie să fie stabilă pentru min 24 ore, fără necesar de vasodilatatoare sau agenţi
inotropi i.v. de min 24 ore, capacitatea funcţională să fie evaluată, schema postexternare
planificată (vizitele la domiciliu, telefon la 3 zile după externare).
În concluzie, putem spune că insficienţa cardiacă acută rămâne în continuare o

provocare pentru sistemele de sănătate. Cu toate că paleta terapeutică s-a lărgit, fie prin
intrarea în uz a unor noi agenţi, fie că alţii se află încă în studii clinice, eficacitatea lor
rămâne încă discutabilă. Mijloacele terapeutice trebuie adaptate la particularităţile fiecă-
rui caz în funcţie de boala de bază, factorii de decompensare sau iniţiere, comorbidităţile
asociate.

19-23 - Compendiu Cardio Vol II 2010 Dorobantu

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

19-23 - Compendiu Cardio Vol II 2010 Dorobantu

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

sub redacţia

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA”

ISBN: 978 - 973 – 708 – 499 – 6

Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti a U.M.F. „Carol Davila”

În conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naţional al

Capitolul II. GENETICA BOLILOR CARDIOVASCULARE 45

Capitolul III. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT 59

Capitolul IV. VALVULOPATIILE 69

Capitolul V. CARDIOPATIILE CONGENITALE ALE ADULTULUI 137

Capitolul VI. ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ 173

Capitolul VII. ATEROGENEZA 197

Capitolul VIII. BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ 215

Capitolul IX. CORONAROGRAFIA DIAGNOSTICĂ ŞI 347

Capitolul X. RESUSCITAREA CARDIORESPRATORIE 395

Capitolul XI. SINCOPA 415

Capitolul XII. MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ 435

Capitolul XIV. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ 529

Capitolul XV. URGENŢELE HIPERTENSIVE 559

Capitolul XVI. MIOCARDITE 583

Capitolul XVII. CARDIOMIOPATII 599

Capitolul XVIII. PERICARDITE 647

Capitolul XIX. ARITMOGENEZA 677

Capitolul XX. TULBURARI DE RITM ŞI DE CONDUCERE 697

Capitolul XXI. INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ 779

Capitolul XXII. INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ 841

Capitolul XXIII. EDEMUL PULMONAR ACUT 859

Capitolul XXIV. ŞOCUL CARDIOGEN 875

Capitolul XXV. SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERICĂ ACUTĂ 893

Capitolul XXVI. BOLILE AORTEI 913

Capitolul XXVII. TUMORILE INIMII 937

Capitolul XXVIII. BOALA TROMBO-EMBOLICĂ VENOASĂ 951

Capitolul XXIX. HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ 991

Capitolul XXX. CORDUL PULMONAR CRONIC 1025

Capitolul XXXI. TRAUMATISMELE CARDIACE 1037

Ambele ghiduri consideră că persoanele cu valori ale TA 130-139/85-89 mmHg

RISCUL CARDIOVASCULAR GLOBAL

Tabelul II: Stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului –ESH/ESC 2007

Factorii utili în stratificarea riscului sunt redaţi în tabelul III.

recomandate, indicând astfel necesitatea unui tratament nonfarmacologic riguros la

Tabelul III. Factorii care influenţează prognosticul

• Nivelurile sistolice şi diastolice ale TA # HVS electrocardiografic

• Diabetul zaharat Boală cardiovasculară sau renală

 Glicemia a jeun ≥ 126 mg/dl repetat sau # Boală cerebrovasculară

M-masculin; F-feminin; HVS-hipertrofie ventriculară stângă; GIM-grosime intimă-medie; RFG-rata de

Elementele majore de diagnostic, care pot încadra un subiect hipertensiv ca având

Tabelul IV. Subiecţi cu risc înalt/foarte înalt

DIAGNOSTICUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Tabelul V. Reguli de măsurare a tensiunii arteriale

Monitorizarea ambulatorie automată a TA (MAATA)

Tabelul VI. Valorile tensionale pentru

Figura 1: Aspect de “dipper” şi “non-dipper” la MAATA

Hipertensiunea “izolată de cabinet” sau de “halat alb”

Hipertensiunea izolată ambulatorie sau HTA mascată

Reguli utile pentru practică

- creşterea presiunii pulsului este un puternic predictor de risc cardiovascular,

Figura 2: Factori implicaţi în controlul TA care afectează ecuaţia de bază

Anomaliile genetice se regăsesc la nivelul sistemului de transport transmem-

Figura 3. Mecanismele reglării simpatice a TA

Mecanismele reglării simpatice a TA sunt schematizate în figura 3.

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron este schematizat în figura 4, unde sunt

Figura 4. Sistemul renină- angiotensină- aldosteron

Aldosteronul reprezintă un alt element cheie al SRAA. El se descarcă din glanda

Figura 5. Acţiunile angiotensinei II.

Figura 6. Sistemul kininelor plasmatice