SISTEM DE EVALUARE CLINICÃ 9

FOAIE DE RÃSPUNS PENTRU:

SEC Chestionarul de acceptare necondiþionatã

a propriei persoane (USAQ)
Numele ºi prenumele:______________________________________ Data naºterii:____________

Vârsta:________ Sex:____ Data evaluãrii:__________________

Vã rugãm indicaþi cât de des simþiþi cã afirmaþiile din chestionar sunt adevãrate sau false
pentru dumneavoastrã. Pentru fiecare afirmaþie, marcaþi cu “X” varianta care vi se potriveºte.
De exemplu: Dacã la itemul 5 aþi ales rãspunsul „De obicei adevãrat”, veþi nota:

Nr. Aproape De obicei Mai des fals La fel de des Mai des adevãrat De obicei Aproape întotdeauna
Item întotdeauna fals fals decât adevãrat adevãrat ºi fals decât fals adevãrat adevãrat

5 x

Nr. Aproape Mai des fals La fel de des Mai des Aproape
De obicei adevãrat De obicei
Item întotdeauna decât adevãrat întotdeauna
fals ºi fals adevãrat
fals adevãrat decât fals adevãrat

1
2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13
14

15
16
17
18
19
20

Copyright © 2007
 SISTEM DE EVALUARE CLINICÃ 9
FOAIE DE COTARE PENTRU:

SEC Chestionarul de acceptare necondiþionatã

a propriei persoane (USAQ)
Numele ºi prenumele:______________________________________ Data naºterii:____________

Vârsta:________ Sex:____ Data evaluãrii:__________________

Scorul total se calculeazã însumând rãspunsurile persoanei evaluate la fiecare item.

Nr. Aproape Mai des fals La fel de des Mai des Aproape
De obicei adevãrat De obicei
Item întotdeauna decât adevãrat întotdeauna
fals ºi fals adevãrat
fals adevãrat decât fals adevãrat

1 7 6 5 4 3 2 1
2 1 2 3 4 5 6 7
3 1 2 3 4 5 6 7

4 7 6 5 4 3 2 1
5 1 2 3 4 5 6 7
6 7 6 5 4 3 2 1
7 7 6 5 4 3 2 1
8 1 2 3 4 5 6 7
9 7 6 5 4 3 2 1
10 7 6 5 4 3 2 1
11 1 2 3 4 5 6 7
12 7 6 5 4 3 2 1
13 7 6 5 4 3 2 1
14 7 6 5 4 3 2 1
15 7 6 5 4 3 2 1

16 1 2 3 4 5 6 7
17 1 2 3 4 5 6 7
18 1 2 3 4 5 6 7
19 7 6 5 4 3 2 1
20 1 2 3 4 5 6 7

SCOR TOTAL =
Copyright © 2007