TT

430 Marile categorii nosografice

structuralistă ereditară, uneori chiar presupunându-se existenţa unui proces morbid

subiacent (degenerescenţa Magnan), fie într-o optică de tipologie (psiho)genetică
(caracter oral, anal sau uretral), dar unde ansamblul personalităţii ar putea fi de
asemenea legat de o anume particularitate.
într-o perspectivă dinamică, vom avansa mai multe ipoteze atunci când evocăm
„caracterul44.
La nivelul individului, ne confruntăm cu:
- importanţa pulsiunilor agresive, exteriorizate sau nu, puse în act sau nu,
dar în care trecerea la act este frecvent un mod de rezolvare a conflictului;
- aspectul adesea egosintonic al trăsăturilor caracteriale, adică al conduitei
deviante nu este sursă de suferinţă pentru copil, care, dimpotrivă, exteriorizează
de obicei originea conflictului („nu sunt eu, este altcineva, ceilalţi, societatea44
etc.), chiar dacă el ajunge să sufere în mod secundar consecinţele acţiunii sale.
La nivelul mediului trebuie să luăm în considerare importanţa schemelor de
interacţiune adesea deviante, precoce interiorizate: carenţa afectivă sau educativă,
deficienţa gravă socio-economică, profunda instabilitate familială, se regăsesc
constant. De fapt exteriorizarea conflictelor, modul reacţionai privilegiat al
subiectului zis „caracterial44 nu este adesea decât reluarea de către subiect a
modului de interacţiune obişnuit al anturajului său.
în concluzie, utilizând termenul „caracterial44este adesea o soluţie de facilitate,
dar riscă să reprezinte în acelaşi timp pentru copil efectul unei redutabile
„etichete44, în timp ce toate studiile catamnestice au arătat cât de mult extrema
variabilitate de evoluţie a acestor cazuri se constituie a posteriori într-o dovadă
a absenţei oricărui cadru psihopatologic sau etiologic veritabil. Clinicianul va
trebui deci să facă dovada unei mari prudenţe în manevrarea noţiunii de caracter
dacă nu vrea să cadă în uşurinţă şi să regăsească sub etichete pseudosavante ceea
ce oricare mamă spune uneori de copilul ei: „are un caracter de porc44 sau „are
un caracter uşuratic44.

4. — TULBURĂRILE DEFICITARE
DE ATENŢIE/HIPERACTIVITATE____________________________

De la DSM-III (1980) cu câteva variante până la DSM-IV (1995), Tulburarea

deficitară de atenţie-hiperactivitate (TDAH) (Attention Deficit/Hyperactivity
Disorder: ADHD) se situează în continuarea a ceea ce autorii anglo-saxoni au
numit succesiv „Minimal Brain Disease44(MBD: leziune cerebrală minimă) ulterior
folosind aceleaşi inţiale „Minimal Brain Dysfunction44 pe care noi am tradus-o
 La frontierele nosografiei 431

la a doua ediţie prin „Tulburare Cerebrală Minoră44. Ulterior au fost utilizaţi

termenii de „sindrom hiperkinetic44 sau de „reacţie hiperkinetică44. CIM 10 a
conservat de altfel denumirea de „tulburări hiperkinetice44.
Există o continuitate subtilă în acest sindrom de la primele descrieri a ceea
ce s-a numit iniţial „Minimal Brain Injury44 şi se referea la sechelele comporta­
mentale ale copiilor afectaţi de encefalite infecţioase (mai ales encefalita Von
Economo: 1917), intoxicaţii sau traumatisme craniene. Puţin câte puţin foarte
relativa similitudine cu simptomele de hiperkinezie şi neatenţie observate la
numeroşi alţi copii i-au făcut pe autori să lărgească cadrul sindromului. Existenţă
antecedentelor neuropatologice, la început certe, nu a fost mai mult decât o
ipoteză etiopatogenică: deoarece copiii suferind de sechele de encefalită sau
traumatism cranian prezintă tulburări motorii de tip instabilitate sau hiperkinezie
şi defecte de atenţie, a apărut „logic44 de a pune ipoteza unei leziuni cerebrale
minime la toţi copiii instabili şi/sau neatenţi. Entitatea „Tulburare Deficitară a
Atenţiei44constituie ultima verigă a acestei succesiuni. între noţiunile de M.B.D.,
hiperkinezie, apoi TDA, interesul este deplasat de la polul motor (instabilitate)
spre polul cognitiv (deficit de atenţie) dar se păstrează aceeaşi presupoziţie,
aceea a deficitului neurocerebral.
în 1957 Bradley a introdus tratamentul acestui sindrom cu „amfetamine44
justificând acţiunea acestor substanţe prin existenţa probabilă a unei leziuni
cerebrale minore.
Având în vedere răspândirea extremă pe care a cunoscut-o acest concept, ni
se pare indispensabil să realizăm o prezentare clară a problemei căreia să-i
găsim locul în câmpul de activitate pedopsihiatrică (v. paragraf 5.5).

4.1. — CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE

Prevalenţa la vârsta şcolară (6/7 ani - 12/13 ani) oscilează de la 3 la 5%

(Wolraich, 1996) cu predominanţă masculină cuprinsă între 4 la 1 şi 9 la 1 în
funcţie de studiu. în jur de 50% dintre copiii consultaţi în serviciile de psihiatrie
din Statele-Unite au primit acest diagnostic (Cantwell, 1996).
Reperată începând cu vârsta de 7 ani, dar survenind în continuitatea
tulburărilor adesea prezente din mica copilărie, acest sindrom trebuie să antreneze
un disconfort funcţional în cel puţin două domenii: social, familial, şcolar sau
profesional (DSM-IV).
432 Marile categorii nosografice

4.2. — DESCRIERE CLINICĂ

Sindromul este constituit de asocierea dintre tulburările de atenţie şi

hiperactivitate-impulsivitate.
Tulburări de atenţie. — Slabă capacitate de concentrare, de fixare asupra
unei sarcini, de organizare şi apoi terminare a activităţii (şcolare sau domestice)
dar de asemenea a activităţilor ludice sau culturale; schimbarea frecventă a
activităţilor („ca un fluture44); distractibilitate importantă („se uită pe pereţi44,
„orice îl perturbă44). Copiii nu par să audă ceea ce li se spune, nu respectă
consemnele; lecţiile sunt neglijate, ignorate, cu multe greşeli aşa-zis „de neatenţie44;
toate sarcinile care cer efort de concentrare par a fi evitate sau respinse.
Hiperactivitate-impulsivitate. — Activitate motorie exagerată faţă de vârstă,
copilul este totdeauna „pe baricadă44, alergând, sărind, „ca un resort44, incapabil
să stea aşezat.
La şcoală copiii sunt agitaţi, neastâmpăraţi: se leagănă, se contorsionează, îşi
agită picioarele; abia îmbrăcaţi, se reped în stradă sau în curte în recreaţie,
traversează strada fără să se uite.
Impulsivitatea se traduce printr-o dificultate de a respecta regulile, cadrul:
intervenţie bruscă în clasă, nerespectarea rândului la cuvânt, la joc, a regulilor
sportive. Tendinţă de a-şi impune prezenţa fără respect pentru ceilalţi, de a
apuca obiectul din mâna celuilalt înainte de a i se oferi, de a se angaja într-o
manieră periculoasă şi riscantă fără a aprecia consecinţele. Această impulsivitate
poate merge până la tulburări de comportament de tip coleros, agresivitate.
Simptome asociate. — Se descriu adesea:
- dificultăţi cognitive relevate de testele ale căror rezultate sunt în general
minore sub aspectul neatenţiei: dificultăţi de reperaj spaţio-temporal, dificultăţi
de sesizare a secvenţelor ritmice, perturbări la testul Bender;
- dificultăţi diverse: întârziere şcolară care riscă să se acumuleze, tulburări
de control sfincterian (enurezis), labilitate afectivă, conflict cu anturajul, cu
camarazii...;
- uneori se regăsesc semne neurologice minore: necoordonare motorie fină,
mişcări coreiforme, anomalii perceptivo-motorii, stângăcie, semne non specifice
pe EEG. Unii autori au descris „stigmate fizice44: anomalii ale epicantului şi
urechilor, văluri palatine accentuate, strabism, al treilea haluce lung şi palmat,
craniu ţuguiat... asupra cărora descrierile actuale insistă mai puţin.
Regrupări sindromale. — DSM-ul IV propune trei sindroame atunci când
manifestările simptomatice sunt prezente de cel puţin 6 luni:
 La frontierele nosografiei 433

- „deficitul de atenţie/hiperactivitate: tip mixt“ când tulburările de atenţie şi

hiperactivitatea sunt în mod egal prezente;
- „deficitul de atenţie/hiperactivitate: tip neatenţie predominantă";
- „deficitul de atenţie/hiperactivitate: tip hiperactivitate-impulsivitate
predominantă".
Trecerile de la un subtip la altul sunt posibile în funcţie de cantitatea respectivă
de criterii simptomatice; când criteriile de diagnostic nu mai sunt prezente,
există posibilitatea unui diagnostic de genul: „deficit de atenţie/hiperactivitate:
în remisie parţială".

4.3. — COMORBIDITATE, DIAGNOSTIC, EVOLUŢIE

Comorbiditate. — Este o problemă majoră a diagnosticului de TDAH la

copil, adolescent sau chiar la adult.
In timpul şcolii elementare, două treimi din copiii cu diagnostic de TDAH
prezintă un alt diagnostic (Cantwell, 1996) care variază după originea populaţiei
studiate (epidemiologie sau clinic, pediatric sau psihiatric). Se observă, după
criteriile DSM-IV, o comorbiditate cu:
- tulburări de conduită;
- tulburarea opoziţională sfidătoare;
- tulburări de învăţare (incluzând tulburările de limbaj, de comunicare);
- tulburări anxioase;
- tulburări de dispoziţie;
- sindrom Gilles de la Tourette şi ticurile cronice.
Prezenţa unei tulburări comorbide se repercutează asupra evoluţiei, în general
mai peiorativ (mai ales asocierea tulburărilor de comportament sau opoziţionale
sfidătoare). Invers, prezenţa TDAH riscă, mai ales în ochii părinţilor şi
învăţătorilor, să mascheze existenţa unor tulburări anxioase sau dispoziţionale.
Importanţa acestei comorbidităţi pune evidente probleme teoretice abordate
pe scurt în paragraful 4-5.
Diagnostic pozitiv. — Nu există explorări complementare specifice care să
afirme existenţa TDAH. Diagnosticul se pune pe evaluarea clinică şi eventual pe
utilizarea scalelor (Scala Pelham, 1992; Canners, 1994; Swanson, 1995) cu
recomandarea recentă ca diagnosticul să nu fie pus pe un scor pozitiv al unei
singure scale. Explorările neuroradiologice, neuropsihologice sau neuroendocrino-
logice, studiile de genetică nu au dat, în ciuda numărului lor mare, rezultate
edificatoare. în prezent, etiologia TDAH rămâne necunoscută şi diagnosticul se
pune pe ansamblul de elemente clinice adunate de la părinţi, de la copil şi de
434 Marile categorii nosografice

la adulţii apropiaţi (educatori), pe elementele de antecedente şi pe o confruntare

a rezultatelor investigaţiilor (neurologic, neuropsihologic, de limbaj...).
Evoluţie. — Sunt descrise trei mari tipuri de evoluţie (Cantwell, 1985):
- o sedare şi dispariţia simptomelor la adolescenţă sau la adultul tânăr (30%
dintre subiecţi);
- o persistenţă a simptomelor la vârsta adultă cu apariţia dificultăţilor şcolare,
sociale sau relaţionale, moderate (40% dintre subiecţi);
- o agravare relativă a simptomelor cu apariţia unei patologii tip alcoolism,
toxicomanie, psihopatie şi personalitate antisocială (30% dintre subiecţi). Această
evoluţie pare mai frecventă atunci când, încă din copilărie, există o comorbiditate
tip tulburări de comportament.

4.4. — TRATAMENT

Este recomandat un tratament multifocal. *

Consilierea părinţilor. — Conform unui protocol uneori foarte riguros pe
bază de sarcini şi de consemne cotidiene. Această ghidare trebuie să redea
părinţilor încrederea în competenţa lor şi să reducă „stresul familial" secundar
simptomelor copilului.
Colaborarea cu şcoala. — Se insistă pe un cadru şcolar mai degrabă riguros
(„este preferabil să plasăm elevul în faţa tablei şi aproape de învăţător"!! (Cantwell,
1996)); uneori sunt propuse amenajări şcolare: clasă specială până la soluţia
internatului atunci când simptomele apar a fi majore; în Statele Unite există
programe „specializate" pentru 8 săptămâni.
Copilul. — Intervenţia cuprinde prescripţia de psihotrope şi eventual o
activitate psihoterapeutică.
Psihotropele prescrise aparţin mai ales clasei amfetaminelor (în Statele Unite:
dextro-amfetamină, metilphenidat, în Franţa actualmente este autorizat
metilphenidat). Se observă 70% din cazuri ameliorate cu sensibilitate individuală
variabilă în funcţie de produs, eficacitate dependentă de doză şi uneori efecte
secundare (insomnie, pierderea apetitului, cefalee, iritabilitate) tranzitorii şi
dispărând treptat. Alte psihotrope au fost utilizate (antidepresive, anxiolitice,
neuroleptice, timoreglatoare) cu rezultate inconstante. Antidepresivele (non
triciclice sau serotoninergice) s-au dovedit cel mai constant eficace, mai ales
când comorbiditatea este legată de tulburări de dispoziţie.
în Franţa, metilphenidatul (Ritaline) a obţinut autorizaţia de punere pe piaţă
(AMM) pentru indicaţia de „tulburări hiperkinetice" şi prescrierea sa trebuie să
 La frontierele nosografiei 435

fie făcută respectând reguli stricte: prescrierea de către un medic specialist din
spital (psihiatru sau pediatru) pe o reţetă de substanţe toxice pentru o durată de
maximum 28 de zile. înnoirea este posibil de făcut de către un medic generalist
pentru maxim un an. Posologia este progresiv crescândă cu 0,3 mg/kg în două
prize la masa de dimineaţă şi de prânz; posologiile maxime sunt cuprinse între
40 şi 60 mg/zi în funcţie de greutate, adică 4-6 comprimate de Ritaline cu câte
10 mg pe comprimat. în Franţa, prescrierea este uneori făcută discontinuu
(întreruptă în week-end şi în perioadele de vacanţă şcolară), în timp ce în Statele
Unite se face de obicei continuu.
O susţinere psihoterapeutică sau reeducativă este adesea propusă fie ca prima
intenţie fie în asociere cu un tratament psihotrop: reeducarea psihomotorie sau
ortofonică (individuală sau în grupuri mici), psihoterapie în special când copilul
prezintă manifestări anxioase sau depresive.

4.5. — BAZE TEORETICE SUBIACENTE: CONSECINŢE

în pofida schimbărilor succesive de denumire, Tulburarea Deficitară de Atenţie

rămâne pe direcţia teoretică a acestei „nebuloase sindromice“ proprie autorilor
anglo-saxoni, mai ales americani.
De când a fost definit, acest sindrom a cunoscut o extensie majoră deoarece
în medie jumătate din copiii consultaţi în serviciul de psihiatrie au primit acest
diagnostic în Statele Unite.
Ni se pare interesant să plasăm acest sindrom într-o evoluţie istorică. Mai
întâi izolat, pornind de la tablouri care au constituit sechele ale unor episoade
neuropatologice certe, dar cu localizare difuză, acest sindrom a cuprins apoi un
ansamblu de simptome a căror heterogenitate este extremă. Chiar dacă autorii
recunosc că nu găsesc întotdeauna o leziune organică, existenţa acestora din
urmă constituie aprioricul teoretic pe care se construieşte acest sindrom. Cu
toate că, în afara unor rare excepţii, nu există în general o relaţie cauzală directă
între tipul de disfuncţie neurologică cunoscută şi tulburările de comportament
precise, invers este cel puţin hazardat, ca în faţa tulburărilor de comportament
diverse să presupunem existenţa leziunilor cerebrale chiar minore. Cercetările
unui „indice biologic" au fost toate negative.
Printre ipotezele etiologice reţinute, în afara afecţiunilor neurologice deja
citate (infecţioase, toxice sau traumatice) care au fost la originea acestui sindrom,
autorii au citat un factor genetic, patologie fetală şi neonatală. în plan patogenic,
ipoteza avansată este aceea a unei disfuncţii fiziologice, probabil a metabolismului
mono-aminergic (amfetaminele cresc concentraţia de mono-amine), dar rezultatele
cercetărilor rămân inconstante. Pentru mulţi psihiatri francezi validitatea acestui
436 Marile categorii nosografice

sindrom rămâne incertă, pentru că foarte frecventa „comorbiditate“ conduce la

interogaţii asupra limitelor sale. Nici o concepţie psihodinamică nu este luată în
considerare, iar posibilele legături dintre instabilitate, neatenţie, anxietate şi
depresie rămân să fie înţelese ca simple coincidenţe. La fel ca şi relaţiile cu
mediul familial şi social, interacţiunile eventuale dintre exigenţele mediului şi
răspunsul copilului sunt rar luate în considerare.
în ceea ce ne priveşte, observăm un ciudat paralelism între succesul pe care îl
cunoaşte în prezent acest sindrom şi succesul pe care l-au cunoscut, acum ceva
timp, alte teorii cum ar fi degenerescenţa mintală cu conceptul de copil caracterial
(Magnan) sau debilitatea motorie (Dupre), la care de altfel nu s-a făcut niciodată
referinţă. De asemenea, lucrările a numeroşi autori asupra instabilităţii psihomotorii
şi, la un alt grad, a dispraxiei, nu sunt niciodată nici utilizate, nici menţionate.
Astfel denumirile succesive: „Minimal Brain Injury“, „Minimal Brain
Dysfunction44, „Hyperkinetic Syndrome“ rămân legate de o înţelegere foarte
restrictivă a conduitelor copilului: fiecare „dezordine44 a unei conduite este a
priori legată de un factor etiologic precis şi univoc într-o înlănţuire cauzală
lineară formând o „entitate44 închisă în ea însăşi. Multiplele particularităţi ale
copilului datorate maturizării sale, dependenţei de mediu, dar şi faptului că
psihismul său este în curs de structurare, par a fi ignorate, ca şi abordarea
psihodinamică, care dă un sens acestor conduite, altul decât acela al unui simplu
„deficit44.
Subliniem în acelaşi timp, pentru a concluziona, că în cazurile în care
simptomele sunt intense, majore şi invalidante, prescrierea amfetaminelor (în
Franţa metilphenidat-ul) antrenează o ameliorare rapidă şi incontestabilă permiţând
adesea punerea în act a unui tratament relaţional susceptibil să fie urmat în bune
condiţii şi cu beneficii incontestabile pentru copil acolo unde înainte absenţa
ameliorării conducea adesea la rupturi terapeutice premature.

BIBLIOGRAFIE

G.: Les enfants difficiles. PUF, Paris, 1955.

A mado
D.P.: Hyperactive children have grown up. What have we leamed
C antwell
about what happens to them? Arch. Gen. Psychiatry, 1985, 42, 1026-1028.
C antwell D.P.: Attention Deficit Disorder: a review of the past 10 years. J.
Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1996, 35, 978-987.
C onners K.: Conners Abbreviated Symptom Questionnaire, North Tonawanda
N.Y.: Mulţi Health Systems, 1994.
C rabtree L.M.-J.C.: Minimal Brain Dysfunction in Adolescents and Young
 La frontierele nosografiei 437

Adults, diagnostic and therapeutic perspectives. Adolescent Psychiatry, 1981, 9,

307-320.
D iatkine R.: L’enfant prepsihotique. Psychiatrie enf, 1969, 12 (2), 413-446.
D iatkine R., S imon J.: La psychanalyse precoce. PUF, Paris, 1972, 1 voi.
D opchie N.: Le syndrome hiperkinetique. Psychiatrie enf., 1968, 11 (2),
589-619.
DSM-III: Trouble deficitare de l'Attention. Edition Franpaise, Masson ed.,
Paris, 1983, 1 voi.
G ibello B.: Dysharmonie cognitive. Rev. de neuropsychiatrie infantile, 1976,
24 (9), 439-452.
H echtman L., W eiss G., P erlman T., T uck D.: Hyperactives as Young Adults:
various clinical outconics. Adolescent Psychiatry, 1981, 9, 295-306.
Jeammet Ph.: A propos des dysharmonies evolutives de l’enfant. Psychiatrie
enf, 1978, 21 (2), 639-648.
K ernberg O.: Les troubles limites de la personnalite. Privat, Toulouse, 1979.
L ang J.L.: Les dysharmonies d’evolution. Psychanalyse ă l ’Universite, 1977,
2 (6), 283-307.
L ang J.L.: Aux front ieres de la psychose infantile. PUF, Paris, 1978.
L ang J.L.: Les organisations caracterielles, psychotique et perverses, In:
Introduction ă la psychopathologie infantile. Dunod, Paris, 1979, 250-310.
M arcelli D.: Les etats limites en psychiatrie. PUF, Collection Nodules, Paris,
1981.
M arcelli D.: Le clivage dans les prepsychoses de l’enfant. Psychiatrie enf,
1981, 24, 2, 301-335.
M icouin G., B oucris J.-Cl.: L’enfant instable ou hyperkinetique. Psy. Enf,
1988, 31, 2, 473-507.
M ises R. (sous la direction de): Les dysharmonies evolutives de l’enfant.
L'information psychiatrique, 1977, 53 (9).
N umero special : L’enfant avec hyperactivite et deficits associes. ANAE, 1996,
3, 5-35.
P elham W.E.: Teacher ratings of DSM-III-R symptoms for disruptive behavior
disorders. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1992, 31, 210-218.
P ine F.: On the concept „Borderline“ in children: A clinical essay.
Psychoanalytic study o f child, 1974, 29, 341-368.
S wanson J.M.: SNAP-IV Scale. Irvine C.A.: University of California Child
Development Center, 1995.
T hivierge J.: Les troubles par deficit attentionnel. Neuropsych. Enf. Ado.,
1985, 33, 8-9, 401-403.
T ouzin M., L e H euzey M.F., M ouren - S imeoni M.C.: Hyperactivite avec deficit
438 Marile categorii nosografice

de l’attention et toubles des apprentissages. Neuropsy. Enfance Adolesc., 1997,

45, 9, 502-508.
W ender P.H., E isenberg L.: Minimal Brain Dysfunction in children. In:
American Handbook o f Psychiatry. Second Edition, voi. 2, 130-146. Basic Books
Inc., New York, 1974.
W idlocher D.: Etude psychopathologique des etats prepsichotiques. Rev.
neuropsychiatrie infantile, 1973, 21 (12), 735-744.
W idlocher D.: Les etats-limites: discussion nosologique ou reflexion
psychopathologique. Prospective psychiatrique, 1979, 70 (1), 7-12.
W olraich M.L., H annah J.N., P innock. T.Y., B aumgaertel A., B rown J.:
Comparaison of diagnostic criteria for attention deficit hyperactivity disorder in
a country-wide sample. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1996, 319-324.