NOTE DE CURS

PSIHIATRIA COPILULUI SI
ADOLESCENTULUI

AUTORI
Sef lucrari Dr. Livia Taran M4
Sef lucrari Dr. Gabriela Buicu M4
Dr. Marius Taran intern M4
Cosmin Popa psiholog clinician

2013

CUPRINS
1
Capitolul 1. Introducere in Psihiatrie
Capitolul 2. - Tulburarile specifice de dezvoltare
Capitolul 3. Tulburarile pervazive de dezvoltare
Capitolul 4. Tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentie
Capitolul 5. Ticurile, balbismul si tulburarile anxioase la copil
Capitolul 6. Tulburarile afective la copil
Capitolul 7. Schizofrenia

CAPITOLUL 1

2
 INTRODUCERE IN PSIHIATRIE

Domeniul psihiatrie pediatrice este greu de definit, multi autori

incercand sa clarifice locul acestei specialitati printre cele medicale.
Cea mai mare parte a problematici este ocupata de tulburarile de
comportament si emotionale ale copilariei si adolescentei, fiind incluse aici
tulburarile psihosomatice in care stresul si alti factori de mediu par sa joace
un rol cauzal important. Intarzierile in dezvoltare si problemele de invatare,
generale si specifice se intind in zona de granita a practicii psihiatrice si
pediatrice. Factorii de mediu sunt importanti din punct de vedere cauzal,
acestia fiind frecvent, dar nu intotdeauna insotiti sau urmati de tulburari
emotionale si comportamentale semnificative.
Pentru ca dezvoltarea copilului este strans legata de calitatea ingrijirii
si a educatiei primite, corectarea unor neajunsuri sau greseli in educatie si
ingrijire este adesea vazuta ca parte integranta a practicii pedopsihiatrice.
Desi unele dintre problemele copiilor pot fi vazute ca aparand dintre
interactiunea copil, familie si mediul inconjurator, exista cazuri de tulburari
primare serioase, cum ar fi autismul infantil de ex, cu etiologie si abordare
terapeutica deosebita, care necesita specialisti in domeniu.

TEORII ALE DEZVOLTARII

1.1 TEORII ALE COMPORTAMENTULUI

Inca din antichitate a fost recunoscuta importanta copilariei ca si pregatire

pentru viata de adult si ea a fost intotdeauna recunoscuta ca si etapa distincta
a vietii. Copiii nu sunt adulti in miniatura.JJRousseau credea ca omul a fost
nacut infinit de maleabil si cu un potential de bunatate morala pe care doar
experienta vietii o poate corupe.
John Bowlby a atras atentia ca modul de atasare a copilului fata de mama
si a mamei fata de copil este un fenomen biologic influentat de modul in care
se comporta mama cu copilul ei. Procesele biologice pot fi influentate de
factori comportamentali precum separarea sau absenta. Tot el a postulat
faptul ca diferentele individuale in temperamentul si personalitatea copilului
nu erau catusi de putin cauzate numai de forme diferite de educatie ci si
factorii genetici sunt in importanti in a determina daca un copil este greu sau
usor de educat.

3
 In anii 80 a avut loc o dezvoltare teoretica importanta suplimentara in
intelegerea bolilor psihice in care au fost analizati pentru prima data factorii
biologici, sociali si psihologici in dezvoltare. Intelegerea problemelor
emotionale si de comportament ale copiilor implica intelegerea
interactiunilor diverselor ramuri ale cunosterii derivate din diferite teorii.
Psihogeneza se desfoar pe continentul copilriei. Viteza acesteia
este invers proporinal cu vrsta, iar pe durata primului an de via
se realizeaz literalmente sub forma unui salt spectaculos.

Comportamentul este un conglomerat de atitudini, reacii i

aciuni care exprim persoana n interaciunea sa cu lumea i cu sine
nsi. El este rezultatul simbiozei ntre: instinctele determinate genetic,
i reaciile primare ( de aprare, de exp. ), nevoile caracteristice de grup
i individuale ( nevoia de hran, nevoia de comunicare, nevoia de
afirmare, nevoia de afeciune etc ) i modul lor de satisfacere ( agresiv,
prin persuasiune etc ), dorinele i controlul asupra lor ( pretenia
exagerat de satisfacere a acestora fiind specific unei etape a
dezvoltrii, meninerea ulterioar a acestei atitudini fiind numit
hedonism ), modalitile de adaptare social.
Adaptarea social include referiri la grupul social: n familie, aici
incluzndu se i relaiile cu familia ( familia putnd fi de tip rejectiv,
hiperprotectiv, punitiv ); n grupul de copii: grupul restrns, la
grdini, la coal; n grupul de aduli.
Comportamentul este o reflectare a persoanei, a nivelului su de
cunoatere, dezvoltare, maturizare. Altfel se va comporta un copil
normal de 2 ani care dorete ceva, altfel un copil de 5 6 ani i
altfel un adolescent, aspectele respective fiind condiio-nate att de
nivelul intelectual, de cunoatere, de sentimentele care l anim, de
mode-lele de comportament preluate / nsuite de la grupul formator (
familie, societate ), de nivelul de adaptare social, de conflictele
interioare. Acest mod involuntar de reflectare, dar implicit persoanei,
este numit proiecie. Orice act efectuat de o persoan este att
proiecie a nivelului structural de etap, ct i experien care va fi
nglobat n procesele cognitive

Au fost descise doua mecanisme principale de invatare:

a) Conditionarea clasica un stimul a fost asociat cu un raspuns de un
anumit numar de ori pana cand a fost suficienta prezenta unei parti a
stimuluilui pentru a obtine raspunsul. Asfel Pavlov suna un clopotel de
un anumit numar de ori in timp ce aducea hrana cainelui, iar dupa mai
multe repetari sunetul clopotelului a devenit suficient pentru a produce
salivatia. Asfel copiii manifesta frica acolo unde anterior au fost
speriati de caini.

4
 b) Conditionarea operanta survine ca urmare a proceselor in care un
rezultat pozitiv urmand unui comportament specific conduce la
repetarea acestuia, asfel incat sa reproduca acelasi rezultat dorit.
Intarirea pozitiva (de obicei ca rasplata) are loc atunci cand
comportamentul este usurat de un eveniment care tinde sa determine
comportamentul sa survina foarte probabil in viitor. Intarirea negativa
survine atunci cand comportamentul este urmat de indepartarea unui
stimul neplacut. Intarirea pozitiva intermitenta survine atunci cand
exista ocezional rasplata urmand unui eveniment. Aceasta intarire este
adesea mai puternica decat daca ea este continua.
Progresele in neurostiinte, neuroimagistica, neurochimie, neuropsihologie
sunt evidente, studiile interactiunilor creier-comportament fiind in dezvoltare
continua.In prezent nu exista o teorie universala, general valabila si capabila
sa explice in totalitate comportamentul copilului si al familiei, talentul
clinicianului constand in abilitatea de a alege cele mai eficace cai de a
aborda problemele copilului si de a ajuta familia sa le inteleaga mai bine.

1.2 TEORII COGNITIVE

Principalul autor al teoriei cognitive a fost Jean Piaget care a descris 4 faze
majore in dezvoltarea cognitiva. Piaget descrie 4 stadii ale inteligenei /
gndirii n cadrul formrii ( genezei ) acesteia la copil: -stadiul I:
inteligena senzori motorie, care este specific sugarului ( de fapt,
perioadei 0 18 luni ), urmat pe parcursul copilriei, succesiv, de
stadiul II: inteligena ( gndirea ) preoperaional, preconceptual ( de
la 2 la 7 ani), stadiul III: al opera-iilor gndirii concrete ( de la 7 la
12 ani ), i stadiul IV : al operaiilor gndirii ab-stracte ( peste 12 ani
). Este uimitor acest prim stadiu, demonstrat i acceptat, al gndirii
senzori motorii, care are la baz schema senzori motorie, deoarece
demonstreaz pe de o parte interdependena senzorial motor, iar pe
de alt parte generarea procesului logic de ctre acest cuplu de funcii.
Exemplul princeps, ilustrativ, dat de Piaget este urmtorul: bebeluul (
sugarul ) st culcat n ptuul su i privete jucria suspendat
deasupra sa. n momentul n care se realizeaz percepia vizual a
acesteia, bebeluul dorete s ve-rifice ce este obiectul vzut i ntinde
mna spre ea: moment n care are loc un act motor. Atingnd, dup
cteva ncercri nereuite - jucria, constat c aceasta are o a-numit
consisten, temperatur, c eventual scoate un sunet, c i provoc
senzaii secunde, c este real. Se realizeaz, deci, un act de cunoatere.
Bebeluul constat de asemenea c ori de cte ori repet aciunea (
actul motor respectiv ) va obine acelai rezultat, i va fixa n
memorie ca prim experien de via contient schema senzori
motorie, care va rmne disponibil ca model tip de aciune
voluntar. Acest tip de inteligen este totodat un act de cunoatere,

5
ct i un act de nvare. O alt modalitate mixt de nvare
cunoatere la vrsta de sugar i copil mic este imitaia.

1.3 TEORII BIOLOGICE

Exista o multitudine de factori care contribuie la dezvoltarea tulburarilor
psihice. Printre acestia pot fi enumerati:
a) Factori genetici dezvoltarea creierului si a altor structuri neurale se
afla sub control genetic. Multe aspecte ale invatarii precum si unele
trasaturi temperamentale si de personalitate sunt influentate de gene
multiple ca si aparitia unor boli psihice cum ar fi autismul. Multe
dintre bolile psihice ale copilariei sunt produse de interactiunea gene-
mediu, cum ar fi de ex. ADHD-ul.
b) Leziunea/disfuncia cerebrala de dinainte sau de dupa nastere.
Leziunea cerebrala poate surveni datorita unor factori antenatali, cum
ar fi boala cronica a mamei sau infectii intrapartum, in urma uei
nasteri traumatizante (hipoxie, dubla circulara de cordon) sau in
postpartum ca urmare a unor injurii variate cum ar fi infectii sau
traumatisme craniocerebrale.
c) Alte influente fizice anomalii metabolice: hipo/hiperglicemia,
anemia, infectii cronice ale SNC

1.4 ROLUL FAMILIEI N DEZVOLTAREA PSIHIC A

COPILULUI

Psihogeneza ( geneza vieii psihice , complexificarea crescnd a

psihismului ) i personogeneza ( edificarea lent progresiv, strat dup
strat i instan dup instan a personalitii ) sunt cele dou procese
care se condiioneaz i se cuprind reciproc ducnd la constituirea
individului ( persoanei ) i conferindu i trsturi unice. Aceste dou
procese sunt supuse unor factori formatori, aparinnd mediului, dintre
care primul i cel mai important este familia.
Familia trebuie s asigure cldura, protecia, susinerea i educarea
copilului printr un comportament adecvat, adaptat nevoilor de etap
ale copilului. Nevoile copilului se schimb n permanen, odat cu
maturarea treptat a acestuia. Relaia printe copil, i n special
relaia mam copil au o importan deosebit n modul de evoluie al
psihismului i personalitii copilului, punndu i totodat amprenta
asupra afectivitii acestuia. Deci, relaia printe copil include cel
puin dou aspecte, i anume:
-- formativ educativ: copilul nva prin imitaie, adaptare la cerine (
acceptare, supunere ), opoziie; i

6
-- afectiv empatic, n cadrul creia se stabilesc relaiile de rezonan
afectiv: simpatie / antipatie, atracie / respingere, tandree / iritabilitate
etc.
Relaia printe copil este o relaie interactiv, iar relaia de
ataament include un dublu sens: a da i a primi afeciune, fapt
demonstrat de Winnicott. n lipsa acestei reciprociti cel puin una
dintre pri va fi nemul-umit, ceea ce va genera o reacie n lan de
protest nemulumire protest. De ex.: un copil iritabil, care se trezete
de 20 ori pe noapte ipnd, va determina ca reacie din partea
prinilor un ton mai dur al vocii, o exasperare, o oboseal.
Pe de alt parte, la copil, aa cum au demonstrat Bowlby i
Spitz, carena
afectiv precoce induce cu siguran o dezvoltare vicioas, i nu
numai afectiv. O mam indiferent, tcut, rece sau chiar absent va
genera la copil o stare de nesiguran, nsingurare, nelinite, apatie,
inapeten, oprire n dezvoltarea fizic i psihic.
Stern, psiholog contemporan, definete o noiune important n
formarea afectiv, i anume acordajul afectiv, care este o punere fin
pe aceiai lungime de und a mamei i a copilului, considerat - n
prezent- a fi elementul central al socializrii primare.
Modalitile de corelare ale prinilor cu copiii lor sunt extrem de
variate i condiionate de numeroi factori. Astfel, studierea lor a dus
la creearea noiunii de parenting / stil parental. Stilurile parentale
sunt condiionate de o serie de factori intrinseci i extrinseci. Factorii
intrinseci includ: Personalitatea prinilor (temperamentul, n primul
rnd ), nivelul lor de maturitate, nivelul de pregtire pentru calitatea
deprini, ateptrile lor fa de fiina copilului ( pe durata sarcinii
prinii i creeaz o imagine a viitorului copil, aa numita fantasm
a copilului ideal), sentimentele prinilor fa de copilul real, i nu
n ultimul rnd experienele de via pe care le au avut n propria
copilrie cu proprii prini. Factorii extrinseci includ: sntatea i
echilibrul psihic al prinilor, calitatea interaciunii cu copilul i nivelul
de armonie sau conflict intrafamilial. Ali factori extrinseci importani
sunt: nivelul economic ( starea material ), contextul socio cultural,
numrul i poziia membrilor n fratrie ( unul sau mai muli frai, cel
mic / cel mare ), numrul membrilor din familie ( bunici, unchi, mtui
, ali copii etc ), aria geografic.
Teoria ataamentului susine c experiena copiilor cu prinii lor
joac un rol primordial n economia conceptual a persoanei i anume,
n formarea reprezentrilor mentale despre sine i despre ceilali.
Mecanismul const n crearea Modelului mintal al printelui, care
rezult din:
-- Introiecia ( proiectarea n propria interioritate ) n copilrie a
modelului parental al ambilor prini i ncorporarea n propria

7
structur a acestor dou reprezentri mentale, care tind la perpetuare
prin aplicarea lor la vrsta de adult, dup formarea propriei familii;
-- Compararea modelului experienial cu: alte modele ( prinii unor
prieteni, rude ), cu modelul ideal, cu modele arhetipale ( prototipuri )
incontiente. Ca urmare, prinii nevrotici, comportamentali sau
toxicomani vor avea copii nevrotici, comportamentali, predispui la
toxicomanii; Prinii brutaliu, care maltrateaz sau abuzeaz copilul vor
avea copii cu probleme psihice ( psihologice, psihiatrice), iar prinii cu
boli cronice sau grave vor avea copii neglijai, printr o neglijare voit
sau nu dar ducnd la acelai tablou de carenare afectiv i abandon.
Mai mult dect att, prinii stressai sunt mai predispui la utilizarea
tehnicilor de parenting negative ( Lempers, 1989 ). De ex., n cadrul
tehnicii educaionale numit pedeaps recompens n familiile srace
i cu muli copii, tehnicile disciplinare din cadrul pedepsei constau
adeseori n pedepse corporale. De altfel, s-a demonstrat rolul important
jucat de factorii socio economici n educaie i parenting, mai ales al
srciei, cci exist un raport direct proporional ntre srcie i
iritabilitate, ntre dificultile materiale i lipsa timpului necesar
educaiei n ceea ce i privete pe prini, iar n ceea ce i privete
pe copii lipsa cldurii afective i lipsa unor posibiliti i conduce la
sentimente i atitudini de resemnare, protest, revolt sau adaptare
vicioas ( furt ), concomitent cu un foarte periculos sentiment, i anume
acela al scderii stimei fa de sine.
O importan capital au i factorii culturali, cci pe lng
zestrea de obiceiuri i tra-diii permit un anumit nivel de informaie i
mai ales, un anumit nivel de acces pe palierele culturale i sociale.

1.5 STILURILE PARENTALE:

Martin ( 1983 ) descrie 4 tipuri de stiluri parentale, bazate pe 2

coordonate pri-
mordiale educaionale:
-- permisivitate : care include grade diferite de tolerare a iniia-
tivelor copilului i grade diferite de ghidaj parental; i
-- afectivitate : care include aspecte care includ afeciune, dragoste,
tandree, dar uneori o afeciune de tip posesiv, sau dimpotriv, lipsa
sentimentelor calde, pozitive, nsoit de rceal, severitate excesiv,
respingere a copilului ( numit i rejecie ). Acestea sunt:
1. Tipul afectuos permisiv, sau democratic, care ofer dragoste
i un anumit
grad de libertate copilului, dar totodat stabilete reguli clare i ferme.
Acest tip sti-
muleaz formarea responsabilitilor la copil i confer totodat un
anumit grad de in-

8
dependen i autonomie. Comunicarea cu copilul este bun, se discut
democratic,
se explic copilului utilitatea msurilor luate.
2. Tipul rejectant permisiv, sau neimplicat, este de fapt stilul
prinilor care nu
se implic nici practic, nici emoional. Sunt prini care de fapt sunt
indifereni la problematica copilului, fiind preocupai n mod excesiv
justificat sau nejustificat de propriile probleme. Copiii nu sunt
supravegheai, nu beneficiaz de comunicare i afeciune, dar li se
permite totul sau aproape totul.
3. Tipul rejectant restrictiv, sau autoritar, n care sunt
stabilite reguli rigide,
se pretinde respectarea lor total i nu sunt admise nici un fel de
abateri sau comentarii.
4. Tipul afectuos restrictiv, sau hiperprotectiv. Este stilul
prinilor afectuoi, care nu permit copiilor s i afirme
personalitatea din prea mult grij, astfel nct li se substituie n
ndeplinirea oricror obligaii. Aceti copii nu au nici un fel de
ndatoriri i nu li se fixeaz reguli de conduit. n ciuda acestor
restricii copiilor li se permite s i satisfac toate dorinele, motiv
pentru care acest stil este inclus la stilurile permisive.
Stilurile parentale au un rsunet profund asupra
comportamentului
copilului i n ultim instan asupra formrii personalitii acestuia.

1.6 TEORII PSIHANALITICE

coala psihanalitic, fondat de S. Freud se axeaz mai mult pe

descrierea ge-nezei eului intim n interrelaie cu obiectele cunoaterii i
mecanismele cunoaterii. Dup Freud, aparatul psihic
sintagm care desemneaz arhitectura psihismului es-te format din trei
instane: -id sau subcontientul / incontientul, care conine viaa
instinctual i pulsiunile, inclusiv sub aspectele lor de via mental; -
ego / eul sau contientul , care conine procesele ideatorii voluntare i
contiente, i -superego / supraeul sau supracontientul, care conine
normele sociale - acceptate i interiorizate ca parte component a
persoanei ( a sinelui ).
ntre cele 3 instane exist aliane tranzitorii i conflicte, care sunt
interiorizate - fie fiind acceptate contient, fie fiind refulate n in-
contient. Conflictele se proiecteaz ( se exprim, se manifest ) n
comportament i, sub o form simbolic, n vise. Aceste conflicte
neacceptate stau, dup Freud, la baza tulburrilor de comportament i
a bolilor psihice. Aceste noiuni din vasta teorie freudi-an, uneori cu
modificri terminologice, au rezistat probei timpului i sunt incorporate

9
n psihiatria contemporan, n majoritatea cazurilor fr a fi citat
autorul lor.
Psihanaliza poate fi privita ca avand trei principale contributii la
psihanaliza copilului
a) A elaborat o teorie a dezvoltarii personalitatii in copilarie, cu
urmatoarele componente. Copiii sunt nascuti cu energii instinctuale
de baza care le modeleaza comportamentul. Exista o structura
mentala caracteristica constand in sursa energiilor (id), partea
constienta a mintii, mediatoare intre energii si mediu ego) si o parte
moralizatoare sau constient condusa a mintii (super ego)
b) In timpul dezvolatrii copiii trec prin faze caracteristice in care parti
diferite ale corpului (gura, anus, falus) sunt sursa primara de placere.
Din diverse motive copiii poti fii opriti in unul dintre aceste stadii si
aceast lucru poate da nastere la patologie psihiatrica grava.
c) In copilarie ies la iveala modele caracteristice relatiilor familiale.
Acestea sunt diferite pentru baieti si pentru fete. Baietii dezvolta
complexul Oedip in care sunt foarte atasati demama lor si au un fel
de teama si ostilitate fata de tata, iar in cazul fetelor este descris
complexul Electra.

1.7 TEORIA ATASAMENTULUI

Teoria ataamentului susine c experiena copiilor cu prinii lor

joac un rol primordial n economia conceptual a persoanei i anume,
n formarea reprezentrilor mentale despre sine i despre ceilali.
Mecanismul const n crearea Modelului mintal al printelui, care
rezult din: a). Introiecia ( proiectarea n propria interioritate ) n
copilrie a modelului parental al ambilor prini i ncorporarea n
propria structur a acestor dou reprezentri mentale, care tind la
perpetuare prin aplicarea lor la vrsta de adult, dup formarea
propriei familii; b). Compararea modelului experienial cu: alte modele
( prinii unor prieteni, rude ), cu modelul ideal, cu modele arhetipale (
prototipuri ) incontiente. Ca urmare, prinii nevrotici, comportamentali
sau toxicomani vor avea copii nevrotici, comportamentali, predispui la
toxicomanii; Prinii brutaliu, care maltrateaz sau abuzeaz copilul vor
avea copii cu probleme psihice ( psihologice, psihiatrice), iar prinii cu
boli cronice sau grave vor avea copii neglijai, printr o neglijare voit
sau nu dar ducnd la acelai tablou de carenare afectiv i abandon.
Mai mult dect att, prinii stressai sunt mai predispui la utilizarea
tehnicilor de parenting negative . De ex. n cadrul tehnicii educaionale
numit pedeaps recompens n familiile srace i cu muli copii,
tehnicile disciplinare din cadrul pedepsei constau adeseori n pedepse
corporale. De altfel, s-a demonstrat rolul important jucat de factorii
socio economici n educaie i parenting, mai ales al srciei, cci

10
exist un raport direct proporional ntre srcie i iritabilitate, ntre
dificultile materiale i lipsa timpului necesar educaiei n ceea ce i
privete pe prini, iar n ceea ce i privete pe copii lipsa cldurii
afective i lipsa unor posibiliti i conduce la sentimente i atitudini
de resemnare, protest, revolt sau adaptare vicioas ( furt ), concomitent
cu un foarte periculos sentiment, i anume acela al scderii stimei fa
de sine. O importan capital au i factorii culturali, cci pe lng
zestrea de obiceiuri i tradiii permit un anumit nivel de informaie i
mai ales, un anumit nivel de acces pe palierele culturale i sociale.
Focalizarea se face pe reactiile copilului atunci cand este separat de
mama si este lasat cu un strain, urmarind ce fel de comportament apare
atunci cand este readus alaturi de mama sa. Astfel se descriu:
1. Atasament securizant mama furnizeaza initial o baza de explorare
ssi copilul este usor de consolat daca s-a simtit in primejdie. Cand
este din nou impreuna cu mama sa el se va linisti imediat, regasind
siguranta si va mentine contactul
2. Atasament anxios/evitant copilul exploreaza cu usurinta departe de
mama sa si este, chiar atunci cand nu trebuie prietenos cu strainii.
Dupa o perioada se separare el isi va ignora sau evita mama.
3. Atasament anxios-rezistent copil hiperkinetic, nu exploreaza sau o
face inconstient.
4. Atasamentul dezorganizat/dezorientat cand este reunit cu mama sa,
copilul pare sa aiba trairi contradictorii de teama, frica si in acelasi
timp si o dorinta de a fi cu ea. El poate parea confuz si poate avea
stereotipii.
Toriile atasamentului sunt folosite in particular la imbunatatirea
intelegerii noastre privind tulburarile de relationare sociala, starile de
anxietate si situatiile de genul internarii in spital sau plasarii in centre de
ingrijire de zi, cand sunt implicate separari de scurta sau lunga durata.

CAPITOLUL 2

11
 TULBURARI SPECIFICE DE DEZVOLTARE

2.1 TULBURRI DE NVARE

Copiii care prezint o tulburare de nvare nu au dobndit niciodat

aceast abilitate (cititul, scrisul, calcului matematic), sau o dobndesc cu
mare dificultate dei beneficiaz de instrucia necesar i sunt ajutai de
familie, au un grad de inteligen peste 75 i nu au alte tulburri neurologice
sau senzoriale care s le explice deficitul.

2.1.1 Tulburri specifice de nvare a cititului/ DISLEXII

nvarea cititului se face sub ateptrile vrstei cronologice i gradului de

inteligen al copilului, aprecierea se face prin teste standardizate de
apreciere a acurateei cititului i nelegerii textului. Tulburarea determin
dificulti i n obinerea altorachiziii colare i nu este datorat ntrzierii
mintale, tulburrilor de acuitate vizual sau colarizrii neadecvate.
Criteriu de excludere QI mai mic de 70
Frecvent nsoite de dificulti n respectarea regulilor ortografice, iar aceti
copii prezint n antecedente tulburri de vorbire i limbaj

2.1.2 Tulburri specifice de nvare a scrisului/ DISGRAFII

Disgrafiile reprezint o important tulburare de nvare a comunicrii prin

scris i care nu este atribuit ntrzierii mintale sau unor boli senzoriale,
neurologice, tulburri emoionale sau unei instruiri neadecvate. Trstura
esenial const n inabilitatea de a compune un text scris. Copilul face
greeli de exprimare, gramaticale, de punctuaie, de organizare a frazei, are o
grafic defectuoas, cu litere prost desenate. Erorile de gramatic includ
omisiunile literelor, ordonarea incorect a literelor n interiorul cuvintelor
sau a cuvntului n interiorul frazei, folosirea incorect a verbelor sau a
pronumelor, propoziii incorecte, incomplete, scurtate. Sintaxa simplificat,
primitiv, greeli de punctuaie frecvente, litere greu lizibile, deformate,
rsucite, inversate. Compoziia relatrii este srac, la fel i organizarea
paragrafelor, coeziunea compoziiei deficitar.
Deseori aceti copii prezint asociat i alte tulburri, dislexii, discalculii,
dispraxii i pot dezvolta adesea, triri depresive i anxioase reactive, ca
urmare a contientizrii deficitului.

12
 2.1.3 Tulburri specifice de nvare a calculului matematic/
DISCALCULII

Se caracterizeaz printr-o afectare n dezvoltarea i dobndirea capacitii

de calcul aritmetic, afectare care este suficient de sever pentru a deranja
activitatea colar i i care nu este atribuit ntrzierii mintale sau unor boli
senzoriale, neurologice, tulburri emoionale sau unei instruiri neadecvate.
Acestor copii le este dificil s fac un calcul matematic ( nu i place
matematica, dar la celelalte materii e bine), nva cu mare dificultate tabla
nmulirii, au difculti n nvarea denumirii numerelor, scrierea lor,
nelegerea conceptelor de combinare i separare, n folosirea semnelor i
operarea cu ele, au o inacuratee a calculului, socotesc cu mult greutate n
minte, au probleme cu reprezentarea grafic a informaiei, dificulti n
efectuarea operaiilor aritmetice de baz. De multe ori se asociaz cu dislexia
i disgrafia. QI este peste 70.

2.2 TULBURRILE DE LIMBAJ/COMUNICARE

Tulburarea de limbaj expresiv limitarea vocabularului (uneori la cteva

cuvinte), greeli gramaticale (forme incorecte de plural, utilizarea incorect a
verbelor), deficit de formare a propoziiilor (scurte i incomplete). n mod
frecvent aceti copii au i tulburri de nvare, de achiziie a scrisului i
cititului, tulburri de dezvoltare a coordonrii motorii. Dificultile de
exprimare interfeaz cu achiziiile colare, ocupaionale sau de comunicare
social. Pot aprea ulterior tulb psi asociate:ADHD, Tulb de conduit, Tulb
anxioase
Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv limbajul expresiv i
receptiv este sczut sub capacitatea intelectual non-verbal a copilului
examinat. Dificultile sunt att n exprimarea ct i n nelegerea
cuvintelor, propoziiilor sau a termenilor specifici, de spaiu i timp.Au
vocabular srac, au o important reducere a capacitii de nelegere a
limbajului vorbit, dei neleg limbajul non-verbal, frecvente greeli de
decodificare semantic a sunetelor. Nu e afectat inteligena i nici
comunicarea non-verbal. Dificultile de exprimare interfeaz cu achiziiile
colare, ocupaionale sau de comunicare social.
Tulburarea fonologic(dislalia polimorf) incapacitatea de a pronuna
sunetele i cuvintele ntr-o manier corespunztoare vrstei i dialectului.
Dificultile de pronunie a cuvintelor provoac neplceri copilului la coal
sau n relaia cu ceilali colegi. Dg se pune doar dac , copilul are peste 6 ani.
Afazie dobndit cu epilepsie (Sdr. Landau-Kleffner) pierderea sever
a limbajului receptiv i expresiv ,care a aprut la 6 luni (dezvoltarea
limbajului a fost normal anterior), anomalii paroxistice EEG care afecteaz

13
unul sau ambii lobi frontali decelate cu 2 ani naintea apariiei bolii i care
persist cel puin 2 ani dup pierderea limbajului, nivelul inteligenei non-
verbale normal.

2.3 TULBURARILE DE COORDONARE MOTORIE/DISPRAXIILE

1. Forma generalizata de tip psiho-motor in care copiii prezinta inclusiv

intarziere cognitiva, de limbaj si in functionarea sociala. Cea mai frecventa
situatie este intarzierea mintala si tulburarile de invatare.
2. Forma specifica de intarziere motorie care poate aparea in Encefalopatia
sechelara infantila, boli neuromusculare, dispraxia specifica, alte anomalii
ale SNC

Criterii de diagnostic DSM :

A. Performantele zilnice care implica coordonarea motorie sunt scazute sub
nivelul celor asteptate pentru grupa de varsta respectiva, fapt care se
manifesta in activitati precum: mersul, alergatul,asezatul; acesti copii sunt
neindemanatici, sparg si lovesc obiectele din greseala , au performante
sportive mai slabe si nu reusesc sa scrie frumos.
B. Prezenta acestei tulburari determina o afectare semnificativa a dobandirii
performantelor scolare si a unor activitati zilnice.
C. Aceasta tulburare nu se datoreaza unor boli organice(ESI, distrofie
musculara) si nu intruneste criteriile pentru tulburarea pervaziva de
dezvoltare.
D. Daca intarzierea mintala este prezenta atunci tulburarea motorie este mai
severa

Tratament: vizeaza miscarea si senzorialitatea copilului. Sunt esentiale doua

programe:
- Educatia motorie adaptativa se invata si exerseaza abilitatile de
coordonare motorie ochi-mana
- Programul de integrare senzoriala vizeaza terapia specifica, care sa ajute
la integrarea senzo-motorie a miscarii.
- tratamentul psihofarmacologic nu este necesar decat atunci cand pacientul
prezinta asociate si alte tulburari precum ADHD

14
CAPITOLUL 3.

TULBURARI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

3.1 AUTISMUL INFANTIL

Autismul infantil a suscitat un viu interes i continu s genereze

o cercetare prodigioas, cu rezultate concretizate nu numai n progrese
teoretice considerabile dar i n ameliorarea interveniilor ce se fac
asupra copiilor i familiilor lor.
Conceptul de autism infantil precoce a fost descris de Leo
Kanner n 1843. Primele observaii asupra comportamentului unor copii
care nu puteau fi etichetai ca retardai mental, ca i primele tentative
de explicaii apreau n articolul su intitulat Autistic Disturbances of
Affective Contact, din revista Nervous Child. El scris: din 1938,
am ntlnit un numr de copii att de diferii de tot ceea ce
cunoteam, nct fiecrui caz merit s-i fie studiate n detaliu
particularitile surprinztoare, ceea ce se va face ntr-o zi, sper.
Faptul c a ales cuvntul autism (grec.autos=sine) pentru a
descrie tulburarea subiacent se datorete caracteristicii fundamentale,
patognomice-izolarea autist :incapacitatea copilului de a stabili relaii
normale cu persoanele i de a reaciona normal la situaii, de la
nceputul vieii sale. Nu este vorba de o simpl anomalie social, de
o izolare fizic, ci de o izolare mental.
A doua caracteristic descris de Kanner este dorina obsesional
pentru imuabil: gesturile copilului ca i toate activitile sale i
cuvintele sunt extrem de puin variate; comportamentul copilului este
dominat d e o dorin obsesional de a asigura imuabilitatea.
A treia caracteristic la care se referea n descrierea sa, este
prezena :insulelor de aptitudini: uluitorul vocabular al copiilor care
vorbesc, incredibila capacitate de a-i aminti evenimente dup muli
ani, aptitudinea lor fenomenal de a nva poeme i nume i precizia
cu care i amintesc structuri i secvene complexe, fac dovada
inteligenei lor bune.
Recunoaterea prezenei tulburrii copilului la natere, implic
faptul c ea aparine copilului:putem presupune c aceti copii au
venit pe lume cu inacapacitatea nnscut pentru contactul afectiv, aa
cum ali copii vin pe lume cu handicapuri fizice sau intelectuale
nnscute.

15
 Independent de Kanner, Asperger a descris psihopatia
autist(1944). Comportamentele la care se refer Asperger sugereaz
existena unei perturbri a contactului afectiv la un nivel
profund:ciudenia caracteristic a privirii sale ntotdeauna prezent...ei
nu stabilesc niciodat contactul prin privire...privesc lucrurile cu coada
ochiulu...mimicile i expresiile faciale sunt puin diversificate, micrile
stereotipe sunt numeroase...dar ele nu exprim nimic...ultilizarea
limbajului este ntotdeauna anormal.
In prezent, noiunea de sindrom Asperger, form aparte, este
rezervat cazurilor de autism n care inteligena i aptitudinile sunt
bine conservate.
Prima i a doua ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a
Tulburrilor Mentale (DSM I i DSM II), reflectau ideea c autismul
este o variant sau expresia cea mai timpurie a schizofreniei cu debut
la adult.
ncepnd cu anul 1970, autismul a nceput s fie difereniat de
schizofrenie. Cu toate acestea, pn n 1980, autismului nu i-a fost
recunoscut n mod oficial statutul diferit de schizofrenie. La acea dat,
DSM III l include n tulburrile pervazive de dezvoltare.
Termenul de pervaziv avea rolul s sublinieze natura sevr a
tulburrii, care invadeaz cele mai multe aspecte ale dezvoltrii i
comportamentului. Pentru diagnosticul de autism infantil, debutul
manifestrilor trebuia s fie nainte de 30 de luni, criteriu considerat
de unii autori ca fiind prea strict; pe de alt parte, nu se observa o
diferen semnificativ ntre autismul infantil i cea de-a doua
categorie - tulburarea pervaziv cu debut n copilrie.
Alte critici aveau n vedere criteriile pentru evaluarea
rspunsurilor sociale i dezvoltrii limbajului, care erau prea vagi i nu
reflectau tulburarea caracteristic.
Ediia a III-a revizuit a DSM (DSM II-R) a nlocuit termenul de
autism infantil cu tulburare autist, prin recunoaterea faptului c
autismul nu este o afeciunea a copilului, dei este identificabil n
copilrie; este o tulburare a dezvoltrii, o dereglare care afecteaz
ansamblul dezvoltrii mentale i prin urmare simptomele sunt variabile
n funcie de vrst (unele apar tardiv, altele dispar n timp). De
obicei, copiii autiti devin adolesceni i aduli autiti.
Manifestrile tulburrii autiste au fost grupate n cadrul
principalelor arii afectate (interaciune social, comunicare verbal i
neverbal, joc, activiti i interese) i ierarhizate - pentru a lua n
seam modificrile n dezvoltare i severitate tulburrii. A fos eliminat
criteriul vrst. Criticile aduse DSMIII-R vizau suprainclusivitatea
criteriilor (de natur s extind limitele diagnosticului de autism) ca i
numrul prea mare al acestora.

16
 Modificrile aduse n DSM IV au inclus: reducerea numrului
itemilor la 12, concomitent cu sporirea claritii lor, i reintroducerea
criteriului vrst d e debut- nainte de 3 ani.
Definiia autismului, care ine cont de definiiile din Clasificarea
Internaional a Maladiilor -ediia a X-a, publicat de Organizaia
Mondial a Sntii (CIM X), Manualul de Diagnostic i Statistic a
Tulburrilor Mentale (DSMIV), precum i de Clasificarea Francez
(Mises, 1988), poate fi formulat astfel:
Tulburarea global i precoce a dezvoltrii care apare nainte de 3
ani, caracterizat prin funcionare deviant i / sau ntrziat n unul
din urmtoarele domenii: interaciuni sociale, comunicare verbal i
neverbal, comportament. Pe lng aceste trsturi specifice, tulburarea
se nsoete adesea de fobii, perturbri ale somnului i alimentaiei,
crize de mnie i gesturi autoagresive. Dup cum afirmam ma sus,
procedeul cel mai recent de diagnostic figureaz n D.S.M. IV.(1994).
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea autist, codificat la 299.0
sunt:
-Deteriorarea calitativ n interaciunea social, manifestat prin:
deteriorarea marcat n folosirea comportamentelor neverbale, cum ar
fi privitul ochi n ochi, expresia facial, posturile i gesturile care
reglementeaz interaciunea social;
eec n stabilirea interaciunii cu semenii;
lipsa dorinei de a mprti bucuria, interese, realizri cu alte
persoane;
-Deteriorare calitativ n comunicare, manifestat prin:
ntrziere sau lipsa dezvoltrii limbajului vorbit(nensoit de
ncercarea compensrii prin modaliti alternative de comunicare,
cum ar fi gesturile sau mimica);
deteriorare marcat n abilitatea de a iniia sau susine o conversaie
(la subiecii cu vorbire adecvat);
folosirea stereotip i repetitiv a limbajului sau limbaj idio-sincratic;
lipsa varietii jocului spontan sau jocului imitativ, corespunztor
nivelului de dezvoltare;
-Pattern-uri comportamentale, de interese i activiti restrnse,
manifestate prin:
preocupare obsedant - cu unul sau mai multe interese stereotipe i
restrictive, care este anormal fie ca intensitate, fie ca focus;
aderena la rutine sau ritualuri specifice;
activiti motorii stereotipe i repetitive;
preocupare persistent pentru pri ale obiectelor.
Debutul manifestrilor tulburrii autiste trebuie s fie nainte de 3
ani.

17
 n reperarea primelor anomalii, este evocatoare gruparea i
persistena ctorva semne, completarea informaiilor putndu-se realiza
cu ajutorul chestionarelor i scalelor de evaluare.
Indiferena fa de stimuli sonori, anomalii ale privirii, anomalii
comportamentale (sugar prea linitit sau prea agitat), tulburri ale
somnului, absena atitudinii anticipatorii, hipotonie, pot fi remarcate n
primul semestru. n al doilea semestru se observ activiti solicitare
(jocul cu degetele i minile n faa ochilor), legnat, utilizarea
neobinuit a obiectelor, absena interesului pentru persoane, absena
sau limitarea extrem a emisiilor verbale, hipotonie i hipoactivitate
(alteori hipertonie i hiperactivitate).
n al doilea an, nedezvoltarea limbajului devine problema major.
Jocurile sutn srace, stereotipiile se accentueaz i obinuita indiferen
contrasteaz cu fascinaia pentru micare, lumin, mzic; inconstant
poate apare autoagresivitatea.
La 3 ani, tabloul autist este mai bine conturat, cu variaii
individuale semnificative.
Distorsiuni n dezvoltarea diferitelor funcii ce se afl la baza
relaiilor interpersonale i sociale, a capacitii de a se angaja ntr-o
comunicare i activiti imaginative caracterizeaz comportamentul
autist.
Anomalii n relaiile cu persoanele, cu obiectele.
Alterarea interaciunii sociale constituie izolarea autist. Copilul
pare insensibil la anturaj, indiferena solicitrii; stabilete rar contactul,
pare chiar s-l evite, s-l refuze; poate fi agasat cnd este solicitat:el
nu nelege semnalele emise de alii, nu tie ce s fac n domeniul
social, nu difereniaz persoanele. Evitarea privirii sale este aproape
constant: nu privete n fa, dar arunc priviri periferice scurte. i
lipsete empatia, este incapabil s exprime emoii normale i s le
neleag pe ale altora. Nu se simte confortabil lng alii. Nu se
grbete, cu o micare de bucurie ctre prini, dup o perioad de
absen a acestora. i folosete pe alii ntr-un mod mecanic, pentru o
parte din ei (ex.ia mna adultului pentru a obine ceva). Nu iniiaz
jocuri de interaciune, nu imit. Obiectele sunt utilizate n manier
stereotip sau nepotrivit (ex.ntoarce o mainu i-i nvtete roile
lng ureche, dar nu tie s se joace cu ea). Se ataeaz de obiecte
neobinuite (ex.aa, punga). Nu are joc simblic. Activitile sunt
marcate de interese stereotipe i restrnse. Cnd detaliile mediului sunt
schimbate, survin reacii de angoas, mnie, agresivitate (schimbri de
mbrcminte, alimente, locuri, trasee, etc.)
Tulburri ale modulrii senzoriale i motricitii
Toate modalitile senzoriale pot fi afectate sub forma unei hipo/
hiperactivito la s timulii senzoriali. Muli copii autisti caut s induc
stimuli senzoriali: nvrtit obiecte, balansarea corpului, jocul degetelor

18
n faa ochilor, nvrtit n jurul propriei axe, producerea de zgomote la
nivelul gurii, limbii, scrnit din dinii. O indiferen fa de lumea
sonor contrasteaz cu reacii paradoxale sau selective: fascinaie
pentru muzic, tresrire la fonetul unei hrtii, vorbire n oapt,
reacie de fric la zgomotul aspiratorului. Aceste tulburri sunt regsite
n planul percepiei vizuale (fascinaie pentru lumin) i gusttaive.
Activitate motorie spontan poate fi redus (nu are iniiativa
motorie, este inert) sau, dimpotriv cresuct (este permanent n
micare).
Tulburri ale comunicrii i limbajului
Tulburarea sau absena inteniei de comunicare verbal i
neverbal retard sever i/sau achiziia unor forme derivante ale
limbajului; copilul nu comunic cu ajutorul gesturilor sau mimicii. Nu
arat cu degetul, nu face semn de pa, nu schieaz bucurie sau
fric, mimica lui nu exprim emoii. Expresiile faciale sunt srace,
sursul este rar. Cnd limbajul este prezent, tonul, debitul, ritmul sunt
particulare. Ecolalia i inversiunea pronominal sunt tipice.
Emoiile
Emoiile sunt puine sau exprimate inadecvat. Adesea nu pare nici
vesel, nici trist, nici mirat, nici suprat, dar poate rde sau plnge n
momente sau locuri neateptate, fr motiv aparent, fr a putea fi
calmat. Poate avea reacii de furie, agresivitate cnd i se refuz sau i
se ia ceva. Poate fi agresiv cu el nsui sau fa de alii.
Funciile intelectuale
Concepia actual asupra autismului-sindrom prezent n numeroase
afeciuni, este c performanwlw cognitive sunt foarte variabile. Dintre
toi copiii testabili prin modalitile corespunztoare, s-a demonstrat c
majoritatea prezentau un coeficient intelectual neverbal mai mic de 70
i global sub 55. n genetral performanele care depind de capacitile
vizuospaiale sau de memorie au nivel mai crescut dect cele care
necesit judecat. Aceti copii au dificulti n utilizarea memoriei n
procesele gndirii; au o incapacitate de a trata informaia n modul
obinuit se dezvolt strategii de nvare corespunztoare. Atenia este
dificl de fixat.
Progresele realizate n domeniul clinic au permis construirea de
instrumente diagnostice-chestionare, i de evaluare cantitativ a
simptomelor observate -scale, indispensabile pentru ameliorarea
preciziei diagnosticului i pentru deschiderea de noi perspective n
aprecierea evoluiei sau a efectelor terapeutice, stabilirii de corelaii
ntre observaia medical a comportamentului i markerii biologici.

19
Dintre numeroasele intrumente clinice cantitative, menionm:

1.BRIACC-Behaviour Rating Instrument for Autistic and Atypical

Children (Rutternberg i al.1966,1977).
Acest instrument a fost elaborat pornind de la observaia copiilor
autiti ntr-un serviciu de zi de orientare psihanalitic i este
fondat pe observarea comportamental. Cele opt scale cantitative
exploreaz relaia cu adultul, comunicarea, autonomia, exprimarea
prin limbaj, percepia i nelegerea sunetelor i limbajului,
motricitatea, dezvoltarea bio-psihologic. Fiecare scal poate fi
notat de la 0-10 (nota 0 corespunde comportamentului unui copil
sever autist, n timp ce nota 10 corespunde comportamentului
unui copil normal ntre 3,6-4,6 ani.

2.BOS-Behaviour Observation Scale for Autism (Freeman i al 1978)

Aceast scal se sprijin pe evaluarea obiectiv a
comportamentului copiilor autiti n contextul dezvoltrii. Cuprinde
67 de itemi. Observarea copilului se face n spatele unei oglinzi
sau pe o nregistrare video. edina de examinare se desfoar
ntr-o sal cu jucrii adaptate vrstei copilului i poate fi divizat
n 9 perioade de cte 3 minute. ntr-o prim etap, copilul face
ce vrea el, examinatorul este pasiv. Apoi este pus n situaii de
joc bine definite-standardizate. Cotarea se bazeaz pe frecvena de
apariia a comportamentului n cursul fiecrei perioade de 3
minute : 0=absent; 1=apare o dat; 2=apare de dou ori; 3=apare
continuu;

3.CARS-Childhood Autism Rating Scale (Schopler i al.1980)

Scala se bazeaz pe observarea comportamentelor autiste definite
conform mai multor sisteme de diagnostic. Cuprinde 15 sub-scale
care definesc, fiecare ntr-un domeniu, nivelele de anormalitate a
comportamentelor. Definiia acestor nivele este foarzte explicit.
(Cele 15 sub-scale sunt: relaii sociale, imitaie, rspunsuri
emoionale, utilizarea obiectelor, utilizarea corpului, adaptarea la
schimbare, rspunsuri vizuale, rspunsuri auditive, gust-miros-
pipit, fric-anxietate, comunicare verbal, comunicare neverbal,
nivel de activitate, nivel intelectual impresie general).

4.ARC-Autism Behaviour Checklist (Krug i al.1980, a i b)

Const ntr-o list de comportamente extras din ASIEP (Autism
Screening Instrument for Educational Planning); aceasta se
compune din 57 de comportamente repartizate n 5
domenii:senzorial, relaii, folosirea corpului i obiectelor, limbaj i

20
 socializare. Scorurile sunt trecute pe un grafic care ine cont de
vrsta cronologic a copilului.

5.SCALA ERC-A -Evaluation Resumee du Comportament Autistique

sau Bretoneau III(Batthelemy, 1984)
Aceast scal, se aplic copiilor ntre 2-15 ani i are ca
obiective:
-evaluarea strii clinice a copilului la intrarea n program;
-aprecierea evoluiei sale n situaia de examinare
individual sau n grup;
-stabilirea unui profil comportamental:
Cotarea se face sptmnal de ctre personalul medico-
educaional- cel mai frecvent de asistente. Scala permite explorarea
copilului autist n 7 domenii comportamentale, corespunztor celor
7 rubrici, care reunesc 20 de itemi:
1.izolarea autist;
2.tulburri ale comunicrii verbale i non-
verbale;
3.reacii bizare la mediu;
4.tulburri de motricitate;
5.reacii afective neadecvate;
6.tulburri ale funciilor instinctuale;
7.tulburri ale ateniei, percepiei i funciilor
intelectuale.
Fiecare simptom este notat de la 1-4, dup frecvena apariiei
(0=niciodat, 1=uneori, 2=adesea, 3=frecvent, 4=ntotdeauna). Datele
cantitative obinute cu Scala ERC-A sunt utilizate n calitate de
variabile clinice pentru cercetarea eventualelor corelri pentru
evaluarea eficienei diverselor terapii aplicate copilului. Aceast
cuantificare rezumativ a simptomelor se interpreteaz mpreun
cu alte metode de investigaie i abordare clinic i psihologic.
Scala ERC-A mai are o form ERC-N Evaluation du
Comportament Autistique de Nourrison (Savage, 1984).

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
La debut, autismul trebuie difereniat de :
-surditate;
-carene afective severe;
Tulburrile senzoriale, afective i/sau sociale pot constitui uneori
factori etiologici ai autismului:
-manifestri iniiale ale altor tulburri pervazive de dezvoltare
(tulburarea Rett, tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativ a
copilriei).

21
 3.2 TULBURAREA ASPERGER

Este o tulburare pervaziva de dezvoltare care se caracterizeaza printr-o

afectare a comportamentului social, a interactiunii sociale, prin existenta
unor preocupari si interese restrictive, stereotipe, specifice autismului. Acesti
copii au o buna functionare cognitiva si de limbaj, cu caracteristici specifice
varstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiva, de exprimare a
reciprocitatii emotionale, de comunicare empatica. Ei pot acumula foarte
multe informatii intr-un anume domeniu , dar intr-o maniera mecanica fara
utilitate uneori. Limbajul este corect gramatical, dar cu o intonatie si
prozodie particulara marcat de acceasi stereotipie si pedanterie.
Criterii de diagnostic: Limbajul nu este afectat, nici dezvoltarea
cognitiva, copilul a utilizat primele cuvinte la 2 ani si primele propozitii la 3
ani, comportamentul adaptativ, curiozitatea, autocontrolul sunt la nivelul
varstei si al intelectului. Uneori abilitatile motorii sunt defectuoase, copii au
preocupari si abilitati bizare, speciale, particulare. Exista anomalii in
interactiunea sociala si reciprocitatea emotionala. Comportamentul este
marcat de aspecte stereotipe, restricitve, interese bizare dar bine circumscrise
(caracteristici specifice si copilului autist). Mai putin frecvnt se observa si
manierisme sau jocul nefunctional cu obiecte sau cu parti ale acestora.
Tlburarea nu intrunescte criteriile altor tulburari pervazive sau
schuzofreniei, tulburari de personalitate, tulbuarri de atasament.
Principalul criteriu de diferentiere fata de autismul infantil este limbjul
si dezvoltarea cognitiva.
Copilul cu Asperger poate parea in ochii celorlalti timid si rusinos in
timp ce copilul cu autism este considerat bizar sau ciudat.

3.3 TULBURAREA RETT(SINDROMUL RETT)

Este o encefalopatie progresiva care se manifest la fete i are ca

trstur iniial apariia unor deficite multiple specifice , dup o
perioad de dezvoltare normal, n primele 5 luni d e via. ntre 5 luni
-4 ani se contureaz ncetinirea creterii perimetrului cranian-
microcefalia; pierderea abilitilor dobndite anterior, n special legate
de folosirea cu scop a minilor i aparioa unor micri stereotipe
(rsucire, stoarcere): diminuarea interesului pentru mediul social;
tulburri ale coordonrii mersului i micrilor trunchiului (ataxia
mersului, trunchiului); tulburri neuro-vegetative-hiperventilaie
paroxistic; alterare sever n dezvoltarea limbajului expresiv i
receptiv, cu retard sever psihomotor. Acest tablou deficitar care
evolueaz ctre o stabilizare, se completeaz cu alte semne neurologice

22
(sindrom piramidal, epilepsie). Unele semne (pierderea interesului
pentru mediu, absena limbajului, stereotipii motorii) pot fi regasite in
alte afectiuni.
Criterii de diagnostic:
A. Sunt necesare urmatoarele:
1. Dezvoltare pre si perinatala aparent normala
2. Dezv. Psihomotorie aparent normala in primele 5 luni de viata
3. Circumferinta craniana normala la nastere
B. Aparitia dupa o perioada aparent n de dezv a urmatoarelor sy.
1. Incetinirea cresterii PC intre lunile 5-48 de viata
2. Pierderea abilitatilor motorii din sfera prehensiunii dobandite anterior
cu aparitia miscarilor stereotipe si nefunctionale
3. Pierderea precoce a abilitatilor sociale
4. Coordonarea dificila a trunchiului si a mersului
5. Alterarea severa a limbajului expresiv si receptiv cu regres psihomotor

Stadializare:
Stadiul I incetinirea cresterii capului, tulburari de tonus, alimentare,
comportament
Stadiul II discontact psihic, resrangerea autista a relatiilor sociale,
tulburir de auz, atentie, afectivitate, tulburari de comunicare
-- hipotrofie staturo-ponderala, malabsorbtie, inapetenta
-- manifestari paroxistice, convulsii, modificari EEG
Stadiul III anomalii respiratorii joc cu propria respiratie,
dispare in somn, hiperventilatie alternand cu apnee, extremitti
cianotice, aerofagie si distensie abdominala, expir fortat cu gura
inchisa
-- mana nefunctionala, miscari stereotipe spalatul , muscatul, frecatul
mainilor
-- constipatie severa, tulburari vasomotorii
Stadiul IV hipotonia->rigiditate si distonie, scolioza, deteriorare
cognitiva severa
Exitus intre 2 si 15 ani
Nu exista tratament specific; ramane doar tratamentul simptomatic si
suportiv

23
 CAPITOLUL 4.

TULBURAREA HIPERKINETICA CU DEFICIT DE ATENTIE

Sub acest nume este cunoscut o tulburare, sau mai bine zis un grup de
tulburri de comportament ale copilului descrise succesiv sub mai multe
nume pe parcursul secolului XX: Minimal brain damage, Minimal brain
disfunction, Instabilitate psihomotorie accentuat, Tulburare hiperkinetic (
ICD - 10 ), Tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie ( DSM - IV TR ),
Copilul neasculttor, agitat i neatent .
Prevalena acestei afeciuni este mare, variind n funcie de criteriile
de includere ntre 1,5% la copiii colari, 2,5% pe plan european, 4% - 19%
dac se includ toate formele, 3% - 5% n SUA unde se aplic criteriile DSM
IV TR de diagnostic. Deci, formele simple, pure, fr comorbiditi variaz
ntre 2,5% i 5% (Europa / SUA), iar formele cu comorbiditi unice sau
multiple variaz ntre 4 - 19%, cu meniunea c n majoritatea cazurilor
exist comorbiditi multiple.
Definiie: Tulburarea hiperkinetic este o afectare sever i persistent
a dezvoltrii psihologice, care rezult dintr-un nivel ridicat de neatenie,
neastmpr i comportament impulsiv. Debutul su are loc n copilria
timpurie: prin definiie nainte de vrsta de 7 ani, aproape ntotdeauna nainte
de 5 ani i foarte frecvent nainte de vrsta de 2 ani. Ea adesea persist pn
la adolescen sau vrsta de adult, i poate s determine la cei afectai o serie
de anomalii n dezvoltarea personalitii. n cadrul posibilului prognostic
prost se nscrie delicvena, alte comportamente antisociale i eecul colar .
Copilul precolar cu acest sindrom este caracterizat de faptul c
alearg n permanen, nu se oprete, pune mna pe toate lucrurile, se car
peste tot, nu ascult, ia i arunc lucruri i obiecte, sare de la o activitate la
alta i totul n mare vitez i imprevizibil. Atenia sa este extrem de labil,
nu poatefi meninut n cadrul unui joc sau preocupri, copilul nefiind
capabil s se ncadreze n activitile de la grdini care cer un anumit grad
de disciplin i concentrare a ateniei. Aceast hiperactivitate sau
hiperchinezie - care a a dat numele sindromului / tulburrii este nsoit de o
mare impulsivitate: gesturi extrem de brute, aciuni rapide realizate brusc (
neateptate de anturaj ), rspunsuri precipitate la ntrebri parial formulate,
reacii exagerate.
Copilul colar, datorit agitaiei motorii se mic, se foiete pe scaun,
se leag de colegi, chicotete, vorbete nentrebat, se plimb prin clas n
timpul orelor perturbnd procesul de nvmnt, iar cnd st este distrat,
neatent, cu capul n nori. Pe de alt parte, frecvent se asociaz tulburri de

24
comportament deseori cu agresivitate sau cu caracter provocator,
opoziionist , tulburri de somn, dificulti colare.
ICD - 10 cu care se lucreaz n prezent la codificarea bolilor include
aceast tulburare n capitolul Tulburri de comportament i emoionale care
apar de obicei n copilrie i adolescen. Chiar din titlu reiese c exist mai
multe subtipuri ale acestei tulburri. ICD -10 d descrierea clinic a
sindromului n cadrul criteriilor pe care le fixeaz pentru identificarea
afeciunii. Exist 7 grupuri de criterii:
1. Neatenia :
Regul: Pentru diagnostic este necesar s existe cel puin ase din
urmtoarele criterii, care trebuie s fie prezente de cel puin ase luni i s
aib un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al
copilului:
1.1. Face adeseori greeli, deoarece nu acord atenie detaliilor. Greete la
coal, acas, la joac i n alte activiti.
1.2. Nu reuete s aib o atenie susinut n timpul leciilor sau chiar la
joac.
1.3. Adesea pare c nu ascult ceea ce i se spune.
1.4. Nu reuete s fie atent la instruciuni i s - i termine leciile sau
ndatoririle ( fapt care nu se datoreaz incapacitii de a nelege sau
opoziiei ).
1.5. Adesea este incapabil s -i planifice sau s-i organizeze activitatea.
1.6. Adesea evit ndatoririle care necesit efort i atenie susinut.
1.7. Adesea i pierde obiectele personale ( pixuri, caiete, jucrii, etc ).
1.8. Este adesea distras de stimuli externi.
1.9. Este uituc n cea mai mare parte a zilei.
2. Hiperactivitatea:
Regul: Este obligatoriu ca minimum unul din criteriile urmtoare s
persiste de cel puin ase luni, i s aib un grad de exprimare neconcordant
cu nivelul de dezvoltare al copilului:
2.1. Adesa d din mini i din picioare i se foiete pe scaun.
2.2. Se ridic de pe scaun, nu are rbdare s stea aezat.
2.3. Se car sau opie i alearg n situaii n care ar trebui s stea linitit.
2.4. Nu se poate juca n linite, este glgios.
2.5. Dovedete un pattern motor excesiv de activ, neexplicat prin
modificrile de mediu.
3. Impulsivitatea:
Regul: Este obligatoriu ca minimum unul din criteriile urmtoare s
persiste de cel puin ase luni, i s aib un grad de exprimare neconcordant
cu nivelul de dezvoltare al copilului:
3.1. Adesea rspunde nainte ca ntrebarea s fi fost formulat.
3.2. Adesea nu are rbdare s-i atepte rndul.
3.3. Adesea ntrerupe sau intervine n jocul sau conversaia celorlali.
3.4. Adesea vorbete prea mult.

25
4. Debutul: nu este mai trziu de 7 ani.
5. Pervazivitatea: Criteriile descrise apar n mai multe situaii: combinaia
neatenie - hiperactivitate este prezent att acas, ct i la coal. Este
necesar culegerea de informaii de la cel puin dou surse.
6. Modificrile n funcionarea social i ocupaional: sunt prezente i
se da-toresc simptomelor descrise.
7. Trebuie s nu ndeplineasc criteriile pentru alte afeciuni, i anume:
Tulburri pervazive de dezvoltare, Epidod depresiv sau Episod maniacal,
Tulburare anxioas.

Fa de ICD -10 , cellalt normativ major n psihiatria actual, DSM -IV

TR are puine diferene. Recunoate aceleai simptome eseniale:
neatenia, hiperactivitatea i impulsivitatea, dar cere pentru diagnostic
prezena a minimum ase criterii de neatenie i cel puin ase de
hiperactivitate plus impulsivitate.

DSM - IV TR fixeaz 5 criterii pentru ADHD

Criteriul A are dou reguli de baz, dar pentru diagnostic este suficient s
existe simptomatologia inclus doar la unul dintre acestea ( fie 1, fie 2 ).
A 1. ase sau mai multe din simptomele de neatenie menionate
trebuie s persiste cel puin ase luni, ntr-un grad care este dezadaptativ i
discrepant cu nivelul de dezvoltare;
A 2. ase sau mai multe din simptomele de hiperactivitate -
impulsivitate menionate trebuie s persiste cel puin ase luni ntr-un grad
care este dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare.
Criteriul B: Unele simptome de neatenie sau de hiperactivitate-
impulsivitate care au cauzat deteriorarea trebuie s fi fost prezente naintea
vrstei de 7 ani.
Criteriul C: S fie prezent o anumit deteriorare secundar simptomelor
n dou sau mai multe situaii ( la coal sau la serviciu - i - acas, de
exp. ).
Criteriul D: Trebuie s fie clar existena deteriorrii semnificative
clinic n func-ionarea social, colar sau profesional.
Criteriul E: Simptomele menionate s nu survin exclusiv n cadrul
altor afeciuni, i anume: a unei tulburri pervazive de dezvoltaare, al
schizofreniei sau a altei tulburri psihotice i s nu fie explicate mai bine
de o alt tulburare ( ex. o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de
personalitate ).
n ceea ce privete simptomele descrise la neatenie, hiperactivitate i
impulsivitate, aceste sunt urmtoarele:
Neatenia:
a. Adesea este incapabil s acorde atenia cuvenit detaliilor, sau face erori
prin neg-lijen n efectuarea temelor colare, la serviciu sau n alte activiti.

26
b. Adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau a
activitilor de joc.
c. Adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct.
d. Adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine
temele pentru acas, sarcinile casnice sau obligaiile la locul de munc (
nedatorate compor-tamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege
instruciunile ).
e. Adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor.
f. Adesea evit sau are aversiune sau nu este dispus s se angajeze n
sarcinile care necesit un efort mintal susinut ( cum ar fi efectuarea temelor
n clas sau acas ).
g. Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti ( ex.
jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente ).
h. Adesea este uor de distras de stimuli irelevani.
i. Adesea este uituc referitor la activitile cotidiene.
Hiperactivitatea:
a. Adesea se joac cu minile sau cu picioarele sau se foiete pe loc.
b. Adesea i prsete locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit
s rmn aezat.
c. Adesea alearg n jur sau se cat excesiv de mult, n situaii n care
acest lucru este inadecvat ( la adolesceni sau la aduli manifestarea se poate
limita doar la senti-mentul subiectiv de nelinite ).
d. Adesea are dificulti n a se juca n linite sau n a se angaja n activiti
distracti-ve.
e. Adesea este n continu micare sau acioneaz ca i cum ar fi mpins
de un motor.
f. Adesea vorbete excesiv de mult.
Impulsivitatea:
g. Adesea trntete rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet
formulate.
h. Adesea are dificulti n a-i atepta rndul.
i. Adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii ( exp. - intervine n conversaiile
sau jo-curile altora ).

Tipurile de ADHD - dup DSM -IV TR:

Aceste subtipuri ale ADHD difer ntre ele pe baza regulii definitorii
( vezi mai jos ), dar n plus ntrunesc o serie de caracteristici att
simptomatice, ct i evolutive, pe care le vom enumera. Diagnosticul se
pune deseori dup o perioad mai lung sau mai scurt de evoluie. Sunt
incluse 3 tipuri de baz, la care se adaug o a patra.
1. Tipul combinat ( ADHD - C ): Regula definitorie: S fie
ndeplinite ambele criterii A.1 i A.2 pentru ultimele 6 luni ( cel puin
ase simptome de neatenie i cel puin ase pentru hiperactivitate-
impulsivitate, care au persistat cel puin ase luni ).

27
 Copiii de acest tip au adeseori probleme comportamentale: opoziie,
sfidare, agresivitate, i mare comorbiditate cu tulburarea de opoziie i
tulburarea de conduit. Sunt antipatizai de colegi. Acest tip deseori nu este
prezent de la nceput, ci provine din transformarea evolutiv a tipului cu
hiperactivitate-impulsivitate.
2. Tipul predominant de hiperactivitate - impulsivitate ( ADHD -
HI ): Regula definitorie: Criteriul A.2 este satisfcut, iar A.1 nu, pentru
ultimele 6 luni ( cel puin ase simptome de hiperactivitate-impulsivitate i
mai puin de ase din cele pri-vind neatenia, persistente cel puin ase luni
).
Ca frecven, acest tip este mai rar dect celelalte dou, dar este mai
frecvent la copiii foarte mici, ns are tendina s se transforme n tipul
combinat odat cu crete-rea n vrst. Este asociat cu deficiene globale, i
foarte des cu comportament de tip delictual i agresiv
3. Tipul predominant de inatenie (ADHD - I ): Regula de baz:
Criteriul A.1 este satisfcut, iar A.2 nu, pentru ultimele 6 luni.
Copiii din aceast categorie sunt mai retrai social i mai timizi n
relaie cu copii de aceiai vrst. Au fost descrii ca fiind vistori, sau ca
fiind ntr-un fel de cea mintal. n general sunt neglijai de ceilali copii.
Se asociaz adeseori deficulti co-lare, i au un coeficient de inteligen
mai sczut, anomalii cognitive i ntrziere n dezvoltarea limbajului.
4. Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie fr alt
specificare: include pacieni care au trsturi caracteristice pentru ADHD,
dar nu ntrunesc suficiente criterii conform definiiei. Aici sunt inclui 2
tipuri de pacieni:
a. Satisfac criteriile pentru ADHD tipul predominant neatent, dar
debutul a avut loc peste vrsta de 7 ani;
b. Pacieni cu deteriorare semnificativ clinic, dar care prezint doar
parial criteriile de neatenie, iar comportamentul lor este caracterizat de
lentoare, reverie, hipoactivitate.

Comorbiditi:
1. Tulburarea opoziional - sfidtoare ( TOS / ODD ): apare la 35-
70% din copiii cu ADHD, predominnd n tipul combinat, i fiind foarte
mic n tipul predominant neatent. Survine de predilecie la copilul mic i
precolar. Dup Dobrescu, numeroase studii demonstreaz c ADHD,
tulburarea opoziional - sfidtoare, tulburrile de comportament i
personalitatea antisocial sunt legate ntre ele, uneori chiar se dezvolt una
din alta n ordinea secvenial n care au fost expuse mai sus.
2. Tulburarea de conduit ( TC / CD ) - tulburrile de comportament
constau n comportament delictual i uz de substane. Tendin crescut de
cutare a nouluii tendina sczut de a evita riscurile, mediu de provenien
cu dezavantaje socio-economice, familie cu caracter haotic i disruptiv,
alcoolism parental, familie conflictual cu conflicte maritale. Se asociaz des

28
cu ADHD i TOS / ODD, ncadrndu-se mpreun n aa-numitele
tulburri de externalizare. Domin impulsivitatea.
3. Tulburrile specifice de nvare , numite i Tulburri
instrumentale : Se asociaz cu ADHD n proporie de 15 - 40 %, manifestate
prin dislexie ( deficit privind cititul ), dificulti privind scrisul (disgrafie )
i dificulti de calcul ( discalculie ).
4. Tulburri de limbaj: frecven ntre 6 i 75%.
5. Tulburrile pervazive de dezvoltare: cca 75% se asociaz cu autism
sau sindrom Asperger
6. Tulburarea de dezvoltare a coordonrii : apare la peste 50% dintre
copiii cu ADHD, constnd n dificulti privind motricitatea fin i o
dizarmonie a mic-rilor complexe ( numit i discoordonare de
dismaturaie).
7. Tulburrile anxioase.
8. Tulburarea ticurilor, inclusiv Boala Tourette
9. Tulburarea obsesiv - compulsiv.
10. Tulburrile afective.
11. Schizofrenia.
12. Abuzul de substane ( alcool sau droguri ).
13. ntrzierea mintal.
14. Tulburrile de personalitate.
15. Comportamentul criminal.
16.Suicidul.
17. Alte tulburri
18. Sindromul X - fragil.
19. Epilepsia.

29
CAPITOLUL 5

5.1 TICURILE SI BALBISMUL

Ticurile - sunt micri involuntare, caricaturale, care se produc brusc,

executarea lor este resimit ca o necesitate imperioas, ncrcat de tensiune
- care se elibereaz odat cu efectuarea lui i crete dac nu se produce ticul.
Ticurile cedeaz n somn, i pot fi stpnite cu un efort de voin, dar numai
temporar. ICD-10 subliniaz c sunt nonritmice i identific 3 categorii de
ticuri: tranzitorii, cronice i cele combinate i com-plexe din cadrul
sindromului Tourette, care includ ticuri motorii i vocale.
Ticurile care survin la un pacient au o stereotipie remarcabil, dar trebuie
s men-ionm c ele pot fi motorii sau vocale, unice sau multiple, tranzitorii
sau cronice, simple sau complexe. Debutul poate fi la orice vrst, adeseori
se instaleaz n jurul vrstei de 3 ani, dar cel mai frecvent survin n jurul
vrstei de 6 - 7 ani. Deseori persist i n decursul vrstei de adult. Se
accentueaz mult n perioadele de stres sau tensiune cre-scut i se
amelioreaz n momentele de relaxare. Sunt mai frecvente la biei.
Cele mai frecvente sunt ticurile faciale : clipit, ncruntare, protruzia
limbii, micri ale nasului, brbiei, grimase, etc; ale gtului - smucire,
aplecare, rotire, negare, clti-nare, etc ; ale umerilor - ridicare ; i, mai rar -
ale braelor, degetelor, ticuri vocale / fonatorii (plescit, mormit, emiterea
de sunete nearticulate, sunete de curire a gtului ); ticuri respiratorii -
fornit, cscat, suflarea nasului, tuit ,etc . Ticurile complexe au aspect
ciudat: autolovire, srit, opial, repetarea anumitor cuvinte, ecolalie, copro-
lalie, gesturi obscene.
Ticurile tranzitorii - au o durat de minimum 4 sptmni i maximum
12 luni, cede-az spontan sau la medicaie, apar de obicei n jurul vrstei de
4-5 ani i sunt simple.
Ticurile survin la copii cu instabilitate, cu sentimente de vinvie, cu
tendine agre-sive i autoagresive, sau cu diverse conflicte psihoafective,
rezultate din sentimentul de inadecvare, incapacitate sau nesiguran, deseori
datorate tensiunilor intrafamiliale. Uneori reflect organizri psihotice de
personalitate.
Diagnosticul diferenial se face cu : spasmele musculare, micrile
coreice, activitile obsesiv-compulsive ( ritualurile), stereotipiile din:
schizofrenie sau din oligo-frenie, grimasreriile din atetoz sau coree.
micrile mioclonice, micrile distonice, hemispasmul facial.
Terapia const n psihoterapie de relaxare, cognitiv i decondiionare
operant. Prinii trebuie s fie instruii s nu fac observaii copilului.
Terapia medicamentoas nu prea are efect.

30
 Boala ticurilor sau sindromul Gilles de la tourette - este numit i
sindromul Tourette, tulburarea Tourette (DSM-IV ),Tulburarea
ticurilor combinate vocale i motorii( ICD-10 ). Este caracterizat de
prezena a multiple ticuri motorii i a unuia sau mai multor ticuri vocale, dar
care nu este neaprat nevoie s survin simultan. De obicei ticurile moto-rii
preced cu 1 - 2 ani instalarea ticurilor vocale. Ca frecven, ticurile survin de
mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, pe o durat mai lung de 1 an. Pot
surveni remi-siuni, dar acestea nu depesc 2 luni. Debutul are loc nainte de
18 ani , de obicei n mica copilrie. Foarte frecvent, dar nu obligatoriu,
apare coprolalie i copro-praxie ( vorbire i gestualitate obscen), iar ticurile
sunt n marea lor majoritate, att cele motorii ct i cele vocale, - complexe
i ocante ( explozii vocale, folosirea in-tempestiv a unor expresii sau
gesturi triviale ). De obicei se agraveaz lent-progresiv dup debut i
persist la vrsta adult. DSM-IV fixeaz 4 criterii, aproape identice. Ceea
ce difer este durata remisiunilor admise, care au 3 luni, o meniune
important privind starea psihic a pacientului - i anume faptul c
tulburarea produce un sever discomfort i o serioas afectare socio-
profesional, i o meniune de diagnostic dife-renial - cu tulburri
asemntoare, produse de: consumul de droguri sau de boli or-ganice
cerebrale. De menionat c pacienii au dificulti de relaionare,
irascibilitate, impulsivitate. Deseori au un comportament bizar.
Comorbiditile sindromului Tourette sunt importante deoarece
survin la 20-60% din cazuri. Cele mai frecvente, n ordine descresctoare,
sunt: Sy hiperkinetic (ADHD), Tulburarea obsesiv - compulsiv,
Tulburrile de nvare.

5.2 BALBISMUL

Este o tulburare de fluenta si ritm a vorbirii care se caracterizeaza prin

ezitarea, repetarea sau prelungirea unui sunet cu blocarea pronuntiei
cuvantului respectiv. Se poate manifesta intr-o varietate de moduri:
- Intreruperi ale fluxului vorbirii cu repetitii,
- Prelungiri sau exprimarea sub forma de interjectii a sunetului,
silabei sau cuvantului implicat.
Formele cronice de balbism se pot asocia cu manifestari motorii oculare
(contractii ale pleoapelor), grimase faciale, gestica ampla sau utilizzarea de
locutiuni pentru evitarea anumitor cuvinte. Au fost descrise mai multe
forme:
- Forma tonica cu blocarea primei silabe
- Forma clonica cu repetarea silabelor
- Forma tonico-clonica
Tratament: se recomanda consilierea familiei si logopedie

31
 5.3 TULBURARILE ANXIOASE LA COPIL

5.3.1 ANXIETATEA DE SEPARARE

Teama de separare de figura principal de ataament, de obicei mama,

este normal n primii ani de via. Apare n jurul vrstei de 8 luni, crete n
intensitate pn la 24 luni ( copilul plnge cnd este luat de lng mama sa,
se agit, se aga de ea), apoi descrete treptat pn la 30 luni. Separarea pe
termen lung are 3 etape - descrise de Bowlby - a. protest b. disperare
c. detaare. La precolar anxietatea de separare este nlocuit de alte frici,
cvasinormale: frica de abandon, frica de pierdere, frica de a fi singur, frica
de pericol.
Modalitile de manifestare ale Anxietii de separare patologice:
Dup vrsta de 2 - 3 ani Anxietatea de separare este patologic.
Oricum, diag-nosticul de AS se pune numai dup 10 - 13 luni ( cel mai
devreme )i numai dac dura-ta manifestrilor depete 4 sptmni, i dac
intensitatea i persistena manifestri-lor este sever.
Marcelli consider c AS patologic este cea mai frecvent tulburare
anxi-oas pe perioada copilriei, de la vrsta de precolar pn la pubertate,
cu 2 maxime: la vrsta intrrii n grdini, respectiv la vrsta de 2-3 ani:
6,3% i la vrsta intrrii la coal, respectiv 5-6 ani : 2,75%.
Conform definiiei clasice n AS patologic: Copilul prezint o stare
de anxietate la orice deprtare de cas, de familie, centrat pe ideea c un
posibil pericol i amenin- pe membrii familiei. Teama de a-i pierde devine
din ce n ce mai intens i presant, conducnd n final la refuz colar .
Graham consider c exist mai multe tipuri patologice de AS, al cror
tablou clinic difer n funcie de vrst. Autorul descrie:
- AS sub vrsta de 8 ani: copiii sunt dominai de frica de a nu li se ntmpla
ceva ru prinilor n lipsa lor. Ca urmare, refuz s plece oriunde fr ei,
refuz s rmn sau s doarm singuri. Au deseori comaruri, alte tulburri
de somn i tulburri vegetative.
- AS ntre 9 i 12 ani: copiii sunt dominai de team i nelinite n momentul
despririi, care ulterior - dar nu ntotdeauna - sunt dominate temporar,
pentru a reapare la fiecare desprire [ zilnic, la plecarea la coal, etc ]
- AS ntre 13 i 18 ani: copiii refuz s plece de acas, s mearg la coal,
s se despart de prini. Se asociaz frecvent acuze somatice diverse.
Deseori, la separare sau dup, survin atacuri de panic.
Dobrescu atrage atenia asupra faptului c pe lng refuzul de a pleca de
acas i a se despri de figura / figurile de ataament - copiii sunt dominai
de : gn-duri negre, ngrijorare i nelinite - privind pericole sau ntmplri
nefericite care i ame-nin pe prini sau pe ei nii; tulburri de somn:

32
pavor nocturn, vise terifiante, trezi-ri, incapacitatea de a readormi; protest
activ sau pasiv, manifestat prin plns, ipete, agitaie, sau prin apatie;
acuze somatice i vegetative: cefalee, dureri epigastrice, vrsturi, diaree,
transpiraii profuze, eritem sau paloare faxcial.
Exista descriu cteva aspecte particulare i deosebit de importante:
- evoluia n timp: Debut n mica copilrie, n perioada de precolar i colar
mic. La vrsta de 2 ani copiii sunt extrem de inhibai, tcui i anxioi n
locuri streine, - la 7 ani - rmn ruinoi, evitani social, cu hipervagotonie [
tahicardie,etc ]. Manifestrile au caracter recurent, cu exacerbri favorizate
de crizele familiale, de mutri sau despriri temporare de familie, sau chiar
de boli intercurente. Temperamentul acestor copii a-re anumite
caracteristici: fie sunt perfecioniti, fie sunt exagerat de flexibili. Sunt pre-
dispui la somatizri. AS afecteaz funcionarea social n mod negativ:
frecventa-rea grdiniei, colii, a prietenilor, a taberelor de copii. Dar,
atenie!, AS este doar una dintre multiplele cauze ale refuzului colar. AS
este contientizat i verbalizat de copii - chiar la vrste foarte mici, spun
autorii - fie direct, fie prin afirmarea faptului c se simt protejai i n
siguran doar n prezena figurii centrale de ataament.
Tabloul clinic polimorf al AS este sistematizat n 5 categorii de
manifestri

Categorii de manifestri: Manifestri clinice:

1. Tulburri de comportament
2. Echivalene somatice ale
anxietii
3. Ideaie specific:
gndirea catastrofic
4. Manifestri hipocondriace
- apar la desprire sau la iminena de desprire
- stare de agitaie cu plns miorlit
- agare de fusta mamei
- tragerea spre el a mamei / persoanei de
ataament
- ipete s nu fie prsit
- orice ncercare de linitire este soldat cu eec
-dac este prsit plnge infatigabil, plns agitat
- calmare la reapariia figurii de ataament
*somatice: *vegetative:
-cefalee - transpiraii abundente
-dureri abdominale - tahicardie
-vrsturi - polipnee
*aspect de atac de panic
- nenorocire iminent [ moarte, boal, accident,
rpi-
re, rtcire ] - pentru sine sau cei apropiai
- frica de a fi prsit
- extrem de variate i variabile, multiple, fr
suport
organic
33
 - PN, comaruri avnd ca tem desprirea, EN,
5. Manifestri nocturne insomnie de adormire, treziri nocturne
- refuz i opoziie violent la culcare de a se duce
n
camera sau patul su
- vine noaptea n patul prinilor

Factori predispozani: pierderea unei figuri de ataament, moartea, divorul

sau depresia prinilor, perioade sau evenimente stresante.
Comorbiditi ale AS: - 90% se asociaz cu alte tulburri anxioase sau de
dispoziie
- sindroamele autiste
- schizofrenie
- alte boli cu caracter invaziv
- tulburri de comportament cu absenteism colar, dar
aceti copii au n plus opoziionism, ADHD, agresivitate, fugi de acas
- frecvente consultaii medicale, generate de acuzele
somatice

DSM-IV-TR - Criterii pentru AS:

A. Anxietate excesiv i neadecvat evolutiv privind separarea de cas sau
de figurile
de ataament. Se manifest prin minimum 3 simptome din urmtoarele:
1. Acuze recurente de suferin excesiv cnd survine, sau doar este
anticipat desprirea de cas sau de persoanele de ataament.
2. Team excesiv i persistent privind posibila vtmare a acestora.
3. Teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la
separare de o persoan de ataament major [ inclusiv teama copilului
c va fi pierdut ]
4. Opoziie sau refuz persistent de a pleca de acas, refuz de a merge
la coa l sau n alt parte, de team c va rmne singur, fr prini.
5. Aversiune, protest i fric de a rmne singur - acas sau n alt loc.
6. Refuzul permanent i teama de a dormi singur, fr unul dintre
prini, sau de
a dormi departe de cas.
7. Vise terifiante, comaruri, incluznd teme legate de separare.
8. Acuze somatice diverse i persistente [cefalee, dureri de stomac,
greuri, vrsturi cnd se anticipeaz desprirea sau cnd aceasta se
produce n fapt.
B. Durata manifestrilor este de cel puin 4 sptmni.
C. Debutul manifestrilor se situeaz nainte de 18 ani, sau n forma cu
debut precoce sub 6 ani.

34
D. Tulburarea provoc o suferin clinic semnificativ, cu afectarea
performanelor colare i familiale.
E. Tulburarea nu apare n cadrul altor afeciuni psihice ale copilului, cum
sunt: tulburrile pervazive de dezvoltare, schizofrenia, alte tulburri
psihotice.

5.3..2 ANXIETATEA GENERALIZATA

Reprezenatta de griji si anxietati exagerate pe care copilul nu le poate

controla. Anxietate si grijile sunt asociate cu urmatoarele simptome:
neliniste, fatigabilitate, dificultati de concentrare a atentiei, iritabilitate,
tensiune musculara, tulburari de somn

5.3.3 FOBIILE

Sunt frici nejustificate, exagerate, legate de o situatie specifica sau un

obiect (frica de animale, injectii, etc). Expunerea la elementul fobogen
ptrovoaca imediat un raspuns anxios. Este asociat de evitarea situatiilor care
provoaca frica.

5.3.4 TULBURAREA DE PANICA

Caracterizata de atacuri de panica recurente sau perioade de frica

intensa care se asociaza cu palpitatii, transpiratii, teama, senzatie de
sufocare, dureri precordiale, tulburari gastro-intestinale, greata, varsaturi,
lesin, ameteala, senzatie de ireal, senzatia ca isi pierde controlul, teama de
moarte iminenta, parestezii, paloare, etc

5.3.5 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

Obsesii precum: ganduri recurenta sau imagini resimtite ca neadecvate

si care provoaca o senzatie de disconfort; ganduri, idei , imagini despre
problemele vietii dar care sunt exagerat de inspaimantatoare. Copilul le
recunoaste ca fiind neadevarate si incearca sa le suprime, sa le ignore sau sa
le inlature.
Compulsii vizeaza diminuarea anxietatii gesturi sau ganduri
repetitive, ce par absurde sau nerealiste, pe care copilul se simte constrans sa
le faca dar uneori nu le face.

35
 CAPITOLUL 6

TULBURRILE AFECTIVE LA COPIL I ADOLESCENT

Dei a fost mult timp negat ca i entitate nozologic, depresia

copilului a devenit actualmente obiectul a numeroase cercetri dominate,
printre altele de ntrebarea dac exist sau nu la acelai subiect o continuitate
a depresiei din timpul copilriei i pn la vrsta adult. n timp ce exist
certitudinea existenei episoadelor depresive la copii, statutul de tulburare
depresiv i legturile cu tulburarea distimic i tulburrile bipolare ale
adultului rmn a fi clarificate prin studii longitudinale. Dei cei mai multi
indivizi cu tulburri afective se prezint pentru atenie clinic n copilrie i
adolescen, uneori tulburrile nu sunt diagnosticate pn n perioada adult.
Clasificrile actuale reduc depresia copilului la o serie de criterii
gndite n cea mai mare parte dup simptomatologa adultului. La copil
simptomatologia poate avea intensitate i variabilitate clinic diferit i
astfel se poate vorbi despre:
Depresia simptom ca senzaie de tristee trit sau observat sau
relatat
Depresia sindrom totalitatea simptomelor depresive
Depresia boal simptomatologia depresiv este persistent, modific
comportamentul i relaia cu anturajul i adesea se poate stabili un
context etiologic determinant sau favorizant
Clasificarea general a tulburrilor de dispoziie:
Tulburri depresive (tulburarea depresiv major, tulburarea
distimic)
Tulburri bipolare, care se disting de tulburrile depresive prin
prezena (sau un istoric) a cel puin un episod maniacal, mixt sau
hipomaniacal.
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale
Tulburarea afectiv indus de o substan

Merit a fi subliniate dou puncte fundamentale n procesele

depresive:
Importana pulsiunilor agresive cu posibilitatea exprimrii lor de ctre
subiect
Importana pierderii sau separrii n trecutul copilului depresiv

Simptomele depresiei

Survenind de obicei n decursul unui eveniment care are valoare de

pierdere sau de doliu (separarea prinilor, decesul unui membru al familiei),
36
eveniment care n ochii prinilor poate prea lipsit de valoare (schimbarea
locuinei, moartea unui animal de companie, plecarea unui prieten, mutarea
la alt coal), episodul depresiv survine progresiv, dar comportamentul
copilului apare net modificat n raport cu situaia anterioar.
Exist 4 grupe principale de simptome asociate depresiei:
1. Dispoziia depresiv este condiia central a tuturor
tulburrilor depresive. n funcie de severitatea depresiei ea poate fi sub
form de apatie sau lips de chef i poate merge pn la anhedonie,
incapacitatea de a se bucura sau sentimentul c viaa nu mai merit trit.
Asociat acestei dispoziii, unii pacieni au sentimente de vinovie (eu sunt
de vin c prinii mei se ceart) i o imagine negativ asupra propriei
persoane. Pierderea stimei de sine se traduce prin formulri precum : nu
sunt bun de nimic, nu am nici o valoare pentru nimeni, sunt un nimeni.
Devalorizarea se exprim adesea prin expresia imediat a neputinei n faa
unei cerine: nu pot, nu reuesc, nu tiu, sau mascat, asociat cu un
sentiment de culpabilitate :nu sunt plcut, parinii, colegii nu m plac,
toate fiind expresii care traduc sentimentul de pierdere a iubirii. Tematica
eecului, a incapacitii de realizare a sarcinilor este adesea n prim plan.
2. Inhibiia psihomotorie - poate conduce la imaginea de mic
btrn, puin mobil i surztor, copilul fiind descris ca prea cuminte,
supus la tot ce i se propune. Dar cel mai frecvent se constat o stare de
agitaie, mai ales cnd i se cer copilului anumite sarcini sau momente de
atenie, ntrerupt de momente de inerie (st pe canapea la televizor dar pare
absent, nu-l intereseaz nimic, nu poti s-i faci pe plac nicicum), care pot fi
uneori exprimate direct: m plictisesc, sunt stul pn n gt.
Iritabilitatea poate lua adesea forma furiei, (este suprcios, nervos, furios,
n opoziie, refuz totul, zice intotdeauna nu, nu este niciodat de
acord) . Dificultile cognitive, incapacitatea de concentrare i de a fi atent
la un lucru antreneaz adesea o fug, o evitare sau un refuz al activitii
colare, numit cu uurin lene de ctre prini, care duce la eec colar.
In unele cazuri copilul petrece ore n ir cu crile i caietele dar este
incapabil s nvee i mai ales s memoreze.
3. Simptomele somatice. Copiii sunt adui la medic cel mai
frecvent plngndu-se de simptome fizice mai mult dect de tulburrile de
dispoziie per se, iar acest lucru poate ngreuna recunoaterea depresiei.
Acestea pot fi:
-- tulburri de apetit - n mica copilrie sunt mai frecvente
sub form de comportament anorectic, iar la copilul mare i la adolescent
sunt sub form de bulimie sau ronit
-- tulburri de somn acesta este adesea dificil, copilul
gsind adesea motive de a se opune culcrii, refuz care amplific adesea
conflictele cu prinii, poate duce la msuri punitive i accentueaz
iritabilitatea lui i a celorlali. Comarurile fac parte din componenta
anxioas, la fel ca i fobiile

37
 -- dureri cu localizri variabile cele mai frecvente fiind cele de
cap i abdominale
-- greuri, vrsturi, uscciunea mucoaselor, constipaie
4. Ideile suicidare apar la 4 din 5 pacieni i nu este rar ca ideile
suicidare s fie exprimate printr-o scrisoare adresat prinilor n care copilul
declar c nu este iubit i c va muri sau se va omor. Adesea o astfel de
scrisoare sau declaraie este motivul pentru care parinii l aduc la
consultaie.
5. Alte simptome precum cele psihotice (halucinaii auditive) pot
fi ntlnite n cazul unui episod depresiv major, i sunt congruente cu
dispoziia. La fel i simptomele anxioase.
n mod evident fiecare dintre aceste simptome luat n mod izolat nu
este n mod necesar semnificativ pentru episodul depresiv, dar asocierea lor,
constana n timp i modificarea comportamental net pe care ele o induc
sunt foarte caracteristice. Acest ansamblu simptomatic tipic poate fi ignorat
(sau negat) de prini, pedagogi, anturaj, astfel nct copilul s rmn luni
ntregi n aceast suferin depresiv. Mai mult, pe lng suferina
persistent a copilului, simptomele pot determina o dezadaptare progresiv
n special colar, confirmnd devalorizarea copilului i accentund
nenelegerea dintre printe i copil, i se pot complica adesea cu tulburri
anxioase, tulburri de comportament, eec colar, conduite autoagresive, de
opoziie, toxicomanii sau delicven.

Depresia bebeluului i a copilului foarte mic (pn la 24-30 de luni).

Spitz relateaz c sugarii dac sunt plasai ntr-un mediu nefavorabil, dup o
separare brutal de mam tec printr-o faz iniial de plns, apoi printr-o
stare de retragere i indiferen simultan cu apariia unei regresii n
dezvoltare i/sau numeroase simptome somatice, numit depresie
anaclitic. Copilul se sprijin pe mama sa pentru a se dezvolta, sprijin care
i lipsete n depresia anaclitic:
-- bebeluii sau copiii mici sunt apatici, cu privirea tears, izolai, n
aparen indifereni la anturaj, retrai
-- se observ absena manifestrilor de la trezire sau a jocurilor specifice
acestei vrste: absena gnguritului, absena jocului cu minile sau
jucrioarele, absena curiozitii exploratorii
-- ritmii solitare nocturne sau la adormire, scnceli, balansri genu-pectorale
-- retard al achiziiilor psiho-motorii, toate achiziiile se fac la limita
superioar a perioadei normale (adesea ncep s mearg spre 20 de luni)
-- retard n exprimarea fonematic i apoi n limbaj
Acelai tip de reacie n contextul carenelor afective a fost numit
ulterior hospitalism i hospitalism intrafamilial. Mai frecvente sunt reaciile
depresive care corespund fie lipsurilor afective pariale (absene scurte i

38
repetate, imagini materne multiple, mama depresiv), fie inadecvrilor n
interaciunea mam-copil. Cu ct copilul este mai mic, cu att anorexia i
tulburrile de somn sunt mai frecvente.
Bowlby face meniuni asupra reaciilor copilului la separarea de
mam, identificnd perioada cea mai sensibil ntre 5 luni i 3 ani, cnd se
observ urmtoarea secven comportamental:
Faza de protest la separare: copilul plnge, se agit, ncearc s-i
urmreasc prinii, i strig (mai ales la culcare), este de neconsolat.
Apoi dup 2-3 zile manifestrile zgomotoase se atenueaz
Faza de disperare: copilul refuz s mnnce, s fie mbrcat, rmne
nchis, inactiv, nu cere nimic de la cei din jur; pare s fie ntr-o stare
de doliu
Faza de detaare: nu mai refuz prezena asistentelor,nu mai refuz
ngrijirile lor, hrana, ngrijirile. Dac n acest moment copilul i
revede mama poate s nu o recunoasc sau s se retrag de la ea. Mai
frecvent ip sau plnge
Dar nu trebuiesc confundate separarea cu depresia, angoasa declanat de
separare, procesele de lupt mpotriva acestei angoase (furia, agitaia,
protestul) cu depresia nsi. Rspunsul depresiv este unul dintre
rspunsurile posibile la o stare de suferin, nu se confund cu suferina i nu
este singurul rspuns posibil. n faa unei stri de suferin copilul poate
utiliza mecanisme de evitare, de retragere, de furie sau chiar de mnie
extrem. Reacia depresiv, situat chiar nainte de stadiul resemnrii
neputincioase, este intim legat de dezvoltarea agresivitii nedescrcate.
Starea de suferin duce la apariia unei furii intense, iar cnd aceasta nu
poate fi descrcat, crete sentimentul de neputin i apoi starea depresiv.

Depresia precolarului (de la 3 la 5-6 ani) n prim plan sunt tulburrile

comportamentale:
-- izolare sau retragere, uneori calm excesiv copilul prea cuminte
-- cel mai frecvent agitaie, instabilitate, conduite auto i heteroagresive,
adesea jocul lui este distructiv, arunc, rupe, sparge obiecte care nu i aparin
-- oscilaii dispoziionale ntre agitaie euforic i plns silenios
-- afectarea achiziiilor sociale: nu se joac cu alti copii, fara autonomizarea
vieii cotidiene (toalet, mbrcat)
-- perturbri somatice: dificulti ale somnului cu treziri nocturne frecvente,
comaruri, somnolen diurn, tulburri de apetit cu oscilaii ntre refuz
alimentar i faze bulimice, dureri abdominale, diaree sau vrsturi, enurezis,
uneori encoprezis nocturn
-- uoare ntrzieri n dezvoltare

Depresia colarului

39
-- iniial apar simtome psihosomatice cefalee i dureri abdominale nsoite
de anxietate i tulburri vegetative
-- scde puterea de concentrare i copilul pare fr chef
-- scad performanele colare i poate aprea refuzul colar
-- copilul este iritabil, fr chef de joac, prefer s stea singur
-- intoleran la frustare: se retrage intr-un col, plnge neputincios, sau
dimpotriv devine violent, ip, lovete, vorbete urt
-- scderea apetitului
-- scderea autostimei
Copiii nu folosesc termenul de trist sau deprimat, ei afirm c nu au
chef, c se plictisesc sau c nu le mai place ce fceau, iar aspectul lor este de
particular, par nefericii, amri, fr energie i vitalitate. Rareori pot
aprea halucinaii auditive terifiante care nspimnt copilul.
n absena tratamentului i/sau corectrii factorului declanator
evoluia risc s fie n sensul unei agravri a tulburrilor de comportament i
a eecurilor n socializare.

Depresia la adolescent este foarte frecvent i strns legat de remanierile

psihoafective proprii acestei vrste. Simptomatologia este adesea similar cu
cea a adultului, adolescentul poate nelege i recunoate c este depresiv. Se
plnge de:
-- pierderea interesului i plcerii, lipsa de energie, anhedonie
-- tulburri de apetit i de somn care pot determina oboseala diurn
-- sentimente de inutilitate, nefericire, eec
-- idei suicidare frecvente, tentative autolitice
-- posibile halucinaii i iluzii auditive congruente cu dispoziia
Diferenierea ntre depresia simptom i depresia boal o va face
persistena tulburrii, intensitatea ei i afectarea funcionalitii sociale.
Adolescentul vulnerabil, predispus genetic tulburrilor psihice, care triete
n condiii familiale defavorizante, cel cu eec colar supus i altor factori
stresani, poate prezenta un tablou depresiv complet care s ntruneasc toate
criteriile de diagnostic.
Eecul i abandonul colar pot fi consecina depresiei la copii i
adolesceni, iar suicidul rmne una dintre principalele cauze de deces la
adolesceni. Dei fetele i bieii sunt afectai n egal msur, n
postpubertate exist o cretere a prevalenei depresiei i n mod particular o
cretere dramatic n rndul femeilor.

Scale de evaluare a tulburrilor depresive

Scala de cotare Hamilton pentru depresie este o scal larg utilizat

cu 22 de itemi, al crei avantaj este c poate fi asociat cu alte scale mai ales
cnd se dorete testarea eficacitii unui tratament farmacologic.
Inventarul de depresie Beck este o scal de autoevaluare

40
 Scala de evaluare a simptomelor acoper mai multe arii
psihopatologice: somatizarea, depresia, anxietatea
Scala de autocotare Zung

Abordri terapeutice

Terapiile relationale instituirea unei psihoterapii este

fundamental, n msura n care copilul, i mai ales anturajul su familial o
accept i par capabili de o stabilitate suficient pentru a duce tratamentul la
bun sfrit. Tehnica terapeutic este n funcie de vrsta copilului, de
terapeut, de condiiile locale: terapie cognitiv-comportamental, psihodram,
terapie familial, psihoterapie de inspiraie psihanalitic sau suportiv.
Interveniile asupra mediului sunt foarte diverse i se muleaz pe
particularitile individuale ale fiecrui caz: caren afectiv masiv, deces
parental, plecri tranzitorii, angoase de abandon. Aceste intervenii au ca
scop fie restaurarea unei legturi mai satisfctoare mam-copil (consiliere
parental, spitalizare pe perioade scurte), fie instaurarea unei noi legturi:
plasament familial specializat pentru copiii mici, internat pentru cei mai
mari, spitalizri de zi.
Tratament medicamentos- folosirea antidepresivelor, n special a
celor triciclice, impun o supraveghere strns (mai ales cardio-vascular) din
cauza efectelor secundare.Pentru inhibitorii recaptrii serotoninei studiile
recomand utilizarea dozelor cele mai mici posibile. Regula actual tinde s
rezerve prescrierea antidepresivelor la copil pentru formele clinice grave
rezistente la tratamentele psihoterapeutice i relaionale. Totui, recurgerea
la aceste tratamente nu trebuie s fie neglijat n formele grave, utilizndu-se
o posologie cu doze corecte i controlate.

41
CAPITOLUL 7

SCHIZOFRENIA

Psihoz sever, cea mai sever, constnd n dezorganizarea persoanei ,

a vieii sale psihice, a relaiilor cu ea nsi i cu lumea nconjurtoare. Este
invalidant deoarece conduce la srcirea progresiv a vieii psihice.
Simptomele bolii afecteaz principalele domenii ale psihismului: gndirea,
sentimentele, comportamentul i funcionarea social i ocupaional.
Boala este cronic i se constituie din 3 faze: faza prodromal, faza
de stare - numit i faza activ- i faza rezidual. Faza prodromal i cea
rezidual sunt caracterizate prin ciudenie, bizarerie, autongrijire i relaii
interpersonale deficcitare, i adeseori, simptome atenuate ale fazei active. n
ele apare gndirea magic i convingeri ciudate.

Schizofrenia se caracterizeaz prin simptome pozitive i negative.

Acestea sunt:
Simptome pozitive: Simptome negative:
Deliruri Aplatizare afectiv
Halucinaii Alogie ( gngire ilogic )
Comportament dezorganizat Avoliie ( abulie )
Anhedonie

ISTORIC:
-a fost descris iniial de Morel, apoi de Kraepelin sub numele de demen
precoce, pornind de la faptul c debuteaz n adolescen i are un final
demenial. De fapt sub acest nume a fost descris un grup de afeciuni.
-Bleuler a introdus termenul de schizofrenie in 1891, care a introdus o serie
de criterii definitorii.
-Kurt Schneider a mprit simptomele care apar n simptome de rangul I i
de rangul II.
-ICD 10 i mai ales DSM-IV-TR stabilesc pe baza lucrrilor anterioare i pe
baze statistice criteriile de diagnostic folosite n prezent.
Pentru diagnostic este necesar observarea i mai ales descrierea amnunit
a pacientului i a simptomelor sale, care afecteaz toate domeniile cmpului
psihic. Vor fi descrise simptomele care apar n urmtoarele 10 domenii ale
psihismului ( Kaplan i Sadock ):
1. Funcionarea general: nivelul de funcionare al bolnavului este n
declin sau nu ajunge la nivelul ateptat.
2. Coninutul gndirii: Anormal deliruri, idei de referin, srcire a
coninutului
3. Forma gndirii: Ilogic deraieri, slbire a asociaiilor, incoeren,
circumstanialitate, tangenialitate, neologisme, blocri, ecolalie - forme de
tulburare a gndirii

42
 4. Percepia: Distorsionat halucinaii vizuale, tactile, olfactive, i cel
mai des- auditive
5. Afectul: Anormal plat, tocit, ntng, caraghios, labil, inadecvat,
ambivalen afectiv
6. Simmntul sinelui: Deficitar - pierderea limitelor ego-ului, dubii
privind genul, incapacitatea de a distinge realitatea extern de cea intern
7. Voliia :Alterat pulsiuni sau motivaii inadecvate, abulie,
ambivalen marcat
8. Funcionarea interpersonal: Deficitar - retragere social, detaare
emoional, agresivitate, inadecvare sexual
9. Cogniia : Afectat - concretee, inatenie, procesare alterat a
informaiei ]
10. Comportamentul psihomotor : Anormal sau modificat - agitaie
sau retragere, grimase, adoptarea i meninerea unor atitudini ( posturi )
ciudate, ritualuri, catatonie
Criteriile DSM-IV-TR pentru schizofrenie:
A. Simptome caracteristice: Dou ( sau mai multe ) din urmtoarele, fiecare
prezent pentru o durat semnificativ de timp ntr-o perioad de o lun ( sau
mai scurt sub un tratament eficient ):
1. Deliruri
2. Halucinaii
3. Vorbire dezorganizat ( frecvent deraiere sau incoeren ).
4. Comportament puternic dezorganizat sau catatonic
5. Simptome negative - aplatizare afectiv, alogie sau avoliie.
Not. Nu este necesar dect un singur simptom de la criteriul A dac
delirurile sunt bizare sau dac halucinaiile constau dintr-o voce care
comenteaz comportamentul sau gndurile pacientului, sau din dou sau mai
multe voci care converseaz ntre ele.
B. Disfuncie social / ocupaional: Pentru o durat semnificativ de timp
dup debutul tulburrii sunt afectate marcat, fiind sub nivelul atins anterior
debutului, unul sau mai multe domenii majore de funcionare, cum ar fi:
munca, relaiile inter-personale, sau auto-ngrijirea. Dac debutul este n
copilrie sau adolescen, se apreciaz neatingerea nivelului ateptat.
C. Durata. Persistena continu n timp de cel puuin 6 luni a semnelor bolii.
Perioada de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun ( sau mai puin sub
tratament eficient cu simptome care ndeplinesc criteriul ( simtome ale
fazei active ) i poate s includ perioade de simptome prodromale sau
reziduale. n cursul perioadei prodromale sau reziduale semnele bolii pot s
se manifeste numai prin simptome negative sau prin dou sau mai multe
simptome de la criteriul A, prezentate ntr-o form atenuat ( credine
ciudate, experiene perceptuale neobinuite ).
D. Excluderea tulburrilor schizoafective i dispoziionale: Tulburarea
schizoafectiv i tulburarea dispoziional cu elemente psihotice au fost
excluse deoarece durata lor este mai scurt

43
E. Excluderea afeciunilor legate de cosumul de substane ( droguri sau
medicamente ): Aceleai simptome pot s apar n cazurile respective, ct i
n cadrul unei boli medicale generale,dar au alte cauze, evidente, motiv
pentru care se exclud.
F. Relaia cu o tulburare pervaziv de dezvoltare: Dac exist istoric de
tulburare autist sau de alt tulburare dede dezvoltare pervaziv, diagnosticul
adiional de schizofreniese pune numai dac delirurile sau halucinaiile
pacientuluisunt i ele prezente timp de cel puin o lun ( sau mai puin sub
tratament eficient ).
Clasificarea evoluiei longitudinale:
Se aplic numai dup minimum 1 an de la debutul tulburrii cu simptome
din faza acut:
1. Episodic, cu simptome reziduale interepisodice- , iar dac este
cazul se va specifica cu simptome negative marcate. Episodul este definit
prin reapariia de simptome psihotice marcate.
2. Episodic, fr simptome reziduale interepisodice.
3. Continu .: pe parcursul ntregii perioade sunt prezente simptome
psihotice marcate, iar dac este cazul, se va specifica cu simptome negative
marcate.
4. Episod unic n remisiune parial, iar dac este cazul, se va
specifica cu simptome negative marcate.
5. Episod unic n remisiune complet .
6. Alt tip sau tip nespecificat

Vrsta de debut:
Debutul are loc ntre 15 i 35 ani, este o boal a adolescentului i
adultului tnr, 50% din cazuri debutnd sub 25 ani. Survine rar sub 10 ani
sau peste 40 ani.

SUBTIPURI:

A. Paranoid:
1. Preocupare cu deliruri sistematizate sau cu halucinaii auditive
frecvente, legate de o singur tem, de obicei persecutorie.
2. Nici unul din urmtoarele: incoeren, slbire a asociaiilor, afect
plat sau intens inadecvat, comportament catatonic, comportament intens
dezorganizat.
B. Dezorganizat:
1. Incoeren, slbire marcat a asociaiilor, comportament intens
dezorganizat sau regresiv.
2. Afect plat sau intens dezorganizat.
3. S nu ndeplineasc criteriile pentru tipul catatonic.
4. Debut precoce, prezentare nengrijit.
C. Catatonic:

44
 1. Stupor sau mutism.
2. Negativism.
3. Rigiditate.
4. Agitaie lipsit de scop, cu risc de a se rni sau de a-i rni pe alii.
5. Posturare.
6. Ecolalie sau ecopraxie.
7. Poate fi necesar asisten medical pentru malnutriie sau pentru
hiperpirexia asociat.
D. Nedifereniat:
1. Deliruri, halucinaii, incoeren - marcate , sau comportament intens
dezorganizat.
2. S nu ndeplineasc criteriile pentru tipul paranoid, catatonic sau
dezorganizat.
E. Rezidual:
1. Absena delirurilor, halucinaiilor, a incoerenei sau a
comportamentului intens dezorganizat.
2. Dovezi de persisten continu a tulburrii, sub forma a dou sau
mai multe simptome reziduale ( tocire emoional, retragere social, etc )
ALTE CLASIFICRI:
F. Parafrenia:
Psihoz n care exist un delir bine sistematizat.
Termenul se aplic ns i pentru schizofrenia paranoid, ct i
pentru schizofrenia cu evoluie progresiv marcat spre deteriorare.
Termenul se folosete tot mai puin datorit fap-tului c tulburrile
respective sunt incluse n alte forme de boal, conform DSM-IV.
G. Schizofrenia simpl:
Termenul este vechi, a desemnat pierderea treptat a pulsiunii /
iniiativei i a ambiiei, retragere progresiv i deteriorare. n DSM-IV-TR
acest form de boal este numit tulburare deteriorativ simpl, deoarece
pacienii cu aceast tulburare nu sunt manifest psihotici, nu au deliruri i
halucinaii persistente, dar sunt autiti.
H. Schizofrenie de tipul I i II:
Tipul I - include forma de boal dominat de simptomele pozitive:
*halucinaii, * asociaii bizare, *comportament bizar, *vorbire excesiv .
Tipul II - include forma de boal dominat de simptomele negative:
*aplatizarea sau to-cirea afectiv, *ideaie i vorbire srac, *blocaje ale
fluxului ideativ, *neglijarea aspectului i igienei personale, *absena
mptivaiei, * anhedonia ( lipsa plcerii ), *retragerea social, * defec-tele
cognitive, * deficitele de atenie.
I. Forma hipocondriac:
Tabloul clinic este dominat de simptomatologia delirant
hipocondriac i de prezena cenestopatiilor. Nu au critic asupra acuzelor.
Prognostic mai bun dect n formele clasice.
J. Forma pseudonevrotic:

45
 Tabloul clinic este format din obsesii, acte compulsive, acuze
hipocondriace i / sau ma-nifestri de tip histeric, care survin pe un fond de
anxietate perpetu, sunt persistente foarte mult timp, sunt rebele la tratament
i sunt nsoite constant de preocupri sexuale exacerbate.
K. Schizofrenia la copil i adolescent:
1. Autismul infantil , tulburrile din spectrul autist, forma autist de
psihoz. Caracte-ristic: debut sub 3 ani, sau sub 30 de luni dup ali autori,
lipsa nevoii de comunicare, atitudini ciudate, limbaj ciudat, ataament ciudat
fa de unele obiecte sau pri de obiecte sau stimuli exteriori, anxietate, frici
ciudate, incoeren n gndire.
2. Psihozele dezintegrative. Caracterizate prin debut ntre 30 luni i 5
ani, dup o perioad de dezvoltare normal. Evolueaz cu pierderea
achiziiilor, deteriorare masiv ireversibil, care survine dup un episod
psihotic mai mult sau mai puin florid ( idei delirante, halucinaii, compor-
tament bizar i dezorganizat ).
3. Psihozele perioadei de laten. Caracterizate prin debut ntre 6 -
10 ani, survenire dup o perioad de dezvoltare normal, apariia
comportamentului de tip autist, dezinteres pentru activitile colare i
sociale, manierisme, stereotipii, ritualuri, solilocvie, fobii, uneori crize de
an-xietate, idei delirante incomplete, fragmentare. Bizarerie
comportamental, inversiune afectiv. Sinonime: Schizofrenia infantil.
Prognostic variabil.
4. Schizofrenia cu debut precoce - cu debut dup 10 ani pn la
adolescen. Are acelai tablou cu psihozele perioadei de laten, la care se
adaug simptomatologia schizofreniei ntlnit la adolescent i adultul
tnr, dar ideile delirante sunt mai puin structurate. Apare puerilism,
infatuare, comportament bizar.Prognosticul pare a fi mai prost, cu ct
debutul este mai precoce.
Diagnosticul diferenial cel mai dificil este n perioada de debut, cnd de
fapt nici nu poate fi pus cu certitudine dect dup o perioad de ateptare de
6 luni.
Se face in principal cu tulburrile pervazive de dezvoltare care au
drept caracteristic debutul sub trei ani, au pe prim plan autismul i o
marcat bizarerie comportamental, ct i dificultile, incapacitatea sau
dezinteresul profund pentru comunicare, dar nu conin idei delirante sau
halucinaii. Tulburrile din spectrul autist ale copilului sunt persis-tente pe
durata ntregii viei, deci exist i la vrsta de adult la pacienii adultizai. Se
pot asocia cu psihoze, respectiv se pot decompensa psihotic.
Cu tulburrile de comportament : apariia unor tulburri de
comportament la un puber sau adolescent este un fapt curent, legat de
dezvoltarea personalitii i nevoia de afirmare a Eului. Dar dac aceste
tulburri includ elemente bizare, de neneles, includ neglijarea igienei,
puerilism, grimase, manierisme, infatuare, obrznicii absurde, acte sau idei
de auto- i heteroagresiune, autism sau sugestibilitate marcat, uneori idei de

46
persecuie sau grandoare - trebuie s ne fac s ne gndim la posibilitatea
unui debut de schizofrenie atipic.
Investigaii psihologice n schizofrenie:
1. Investigarea inteligenei - cu scala Wechsler, respectiv WISC sau
proba Raven..
La schizofren inteligena nu este modificat, ci modul ei de utilizare.
Rezultatul depinde de nivelul anterior mbolnvirii, de efectul medicaiei
neuroleptice, de stadiul de boal. Examinarea se face longitudinal, pentru a
surprinde semnele de degradare.
2. Investigarea personalitii - beneficiaz de mai multe teste
proiective i chestionare:
Chestionarul de personalitate Minnesota ( MMPI ), care include scala 8
pentru schizofrenie, cu 78 ntrebri. Testele proiective includ: Testul
Rorschach, Testul Szondi, Testul persoanei, Testul arborelui, Testul TAT
Prognostic:
Afeciune cronic, stpnit medicamentos n grade variabile. Ratele de
recdere n decurs de doi ani - sub tratament medicamentos sunt de 40%, iar
fr tratament - de 80%. O proporie de 50% dintre pacieni fac tentative de
sinucidere, dintre care 10% reuesc. Un risc major il constituie violena -
care poate merge pn la acte auto si heteroagresive, sub impulsul delirului
i halucinaiilor.

Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil

Debut tardiv Debut precoce
Factori precipitani evideni Fr factori precipitani
Debut acut Debut insidios
Premorbid: normal social, sexual, Premorbid: anormal socil, sexual,
ocupaional ocupaional
Simpt. de tulburare afectiv- n sp. Comportament retras, autist
depresiv
Cstorit / Necstorit/, divorat/, vduv/
Istoric familial de tulburri afective Istoric familial de schizofrenie
Sisteme de suport bune Sisteme de suport deficitare
Sex feminin Simptome negative
Semne i simptome neurologice
Istoric de traum perinatal
Fr remisiuni n decurs de trei ani
Multe recderi
Istoric de agresivitate

De o atenie deosebit n cercetare s-au bucurat factorii de risc, fie

pentru a clarifica preponderena lor n aceast form cu debut precoce, fie
pentru a ncerca o explicaie privind severitatea sa n raport cu alte forme.

47
Astfel, studii riguros tiinifice au abordat senmificaia suferinelor
perinatale, a sexului, a instalrii pubertii, a unor suferine medicale- cu
precdere a epilepsiei focale fr s stabileasc corelaii semnificative cu ele.
Cele care au luat n studiu suferinele neurologice comparativ cu loturi de
martori reconfirm cele cunoscute subliniind prezena disfunciei cerebrale
cu tulburri de micare, slab integrare senzorial, slab coordonare motorie
i dificulti de maturare a sistemului nervos central.
Cercetrile n domeniul mecanismelor patogenetice au adncit ipoteza
neurodevelopmental ce aduce suport pentru susinerea continuitii sale cu
schizofrenia adultului, numai c am aflat ca noutate c ea a fost susinut
aproape identic de ctre Tomas Clouston din Scoia cu un secol n urm (O
Connell, P. 1997). Rezultate nesemnificative n raport cu cele cunoscute apar
i n domeniul cunoaterii morfologiei cerebrale ca volum cerebral total
diminuat, lrgirea sistemului ventricular, diminuarea substanei cenuii n
raport cu substana alb, etc. dar ele nu par s coreleze cu vrsta debutului.
Mai multe cercetri s-au axat pe variate aspecte neurobiologice
semnalizate ca deficitare la adult pentru confirmarea continuitii celor dou
forme de schizofrenie. Date similare s-au gsit privind micarea i fixarea n
sarcin a globilor oculari, a conductibilitii electrice cutanate, a nivelului
metaboliilor monoaminici n LCR, a funciei imunitare pentru o eventual
ipotez a etiologiei autoimune, confirmndu-se i aici c procesele imune nu
mediaz rspunsul clinic la tratamentul neuroleptic, a mecanismelor de
transmisie genetic, ca i studii de imagistic certebral.
Cercetrile n domeniul neuropsihologiei au evideniat un defect de
procesare a informaiei, capacitate redus n rezolvarea sarcinilor ce solicit
atenie i memorie de scurt durat, o scdere progresiv a |. I. fapt care
confirm ideea c exist subiacent un proces care continu.
n domeniul fenomenologiei clinice, rezultate noi nu au aprut dect
sublinierea mai accentuat a fazei prodromale i a fazei prepsihotice care se
constituie ca etape evolutive i nu ca simpli factori de risc cum erau apreciai
pn acum, sublinierea faptului c debutul insidios i comportamentul
straniu, ciudat, constituie semne mai importante pentru diagnostic dect cele
de rangul I.
Cercetrile legate de evoluie i prognostic ntresc afirmaiile
anterioare conform crora cu ct debutul este mai precoce evoluia este mai
trenant spre defectivitate i prognosticul mai sever.

48
Bibliografie:
1. Iuliana Dobrescu Psihiatria copilului si adolescentului, Editura
medicala, Bucuresti, 2005
2. Tiberiu Mircea Tratat de psihopatologie si sanatate mentala a copilului
si adolescentului, Artpress, Timisoara, 2004
3. Manual de dianostic si statistica a tulburarilor mentale DSM-IV-TR,
Asociatia psihiatrilor liberi din Romania, Bucuresti, 2003
4. Valeriu Popescu Neurologie pediatrica, Editura Teora, Bucuresti, 2001

49