CAPITOLUL 1

SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A ANATOMIEI SI HISTOLOGIEI

DINTILOR UMANI

Pentru medicul dentist este esenţială cunoaşterea anatomiei dinţilor, structurii

histologice, fiziologiei, ocluziei şi a interrelaţiei atât dintre acestea cât şi cea cu
ţesuturilor de suport. Forma dinţilor şi contactele lor cu adiacenţii şi antagoniştii sunt un
determinant major al funcţiei în masticaţie, estetică, fonaţie şi protecţie. Pulpa este
protejată de ţesuturile dure acoperitoare (smalţ, dentină şi cement). În timpul preparării
cavităților şi a îndepărtării ţesuturilor dentare cariate este de o importanţă majoră
cunoaşterea poziţiei şi formei camerei pulpare. Interrelaţia dintre formă şi funcţie devine
notabilă când se iau în considerare arcadele dentare în formă de arc, contactele
proximale, contactele ocluzale şi mişcările mandibulare (Sturdevant JR;2006).

1.1. Arcadele dentare

Sunt elementele componente de bază ale aparatului masticator. Elementul

constitutiv al arcadelor dentare este organul dentar sau odontonul (după Graff),
(Sturdevant JR;2006), Fig:1.1 (Brauer JC şi colab;1964).

Smalţ
ODONŢIU Dentină
Pulpă
de înveliş = gingia
ODONTON
de susţinere:
– os alveolar
PARODONŢIU
– ligament
– cement
parodonţiul apical
 Fig. 1.1
1 – smalţ; 2 – dentină; 3 – cameră pulpară
şi canal radicular; 4 – foramen apical; 5 –
cement; 6 – ligament alveolodentar; 7 – os
alveolar; 8 –sinus maxilar; 9 – mucoasă;
10 – submucoasă; 11 – vase sanguine; 12 –
gingie; 13 – liniile lui Retzius (Brauer JC
şi colab;1964).

Totalitatea dinţilor constituie dentiţia (Boboc Gh;1979). În decursul existenţei

omului, erup două seturi de dinţi:
1) Primul set – dentiţia primară, caducă sau ,,de lapte” este constituită din 10 dinţi
maxilari şi 10 dinţi mandibulari. Cei 20 de dinţi temporari erup între 6-30 luni. Arcadele
dentare temporare au forma semicirculară şi asigură masticaţia între 1-6 ani.
2) Setul al doilea de dinţi – dentiţia permanentă este formată din 32 dinţi: 16 dinţi
pe maxilar şi 16 dinţi pe mandibulă. Aceştia erup între 6–18 ani, iar între 6–12 ani există
o dentiţie mixtă
Deoarece omul prezintă două generaţii de dinţi, este difiodont iar fenomenul
denumit difiodonţie.
Pentru că dieta omului constă atât din alimente de origine vegetală, cât şi animală,
dentiţia umană este numită omnivorus.
Dinţii pot fi asemănători între ei = homodonţie, sau diferenţiaţi morfofuncţional =
heterodonţie. Din acest punct de vedere, dentiţia umană are caracterul difiodonţiei şi
heterodonţiei. Heterodonţia la om se manifestă atât în dentiţia temporară, cât şi în cea
permanentă.
Dinţii umani se împart în clase pe baza funcţiei şi formei, Fig.1.2 (Sturdevant
JR;2006). Atât dentiţia primară, cât şi cea permanentă includ: clasa I – incisivi, clasa II –
canini, şi clasa III – molari. A IV-a clasă, a p r e m o l a r i l o r se regăseşte numai în
cadrul dentiţiei permanente. Forma prezice funcţia dinţilor, de aceea trăsătura clasei este
caracteristica ce plasează dinţii într-o categorie funcţională.
 Fig. 1.2 Dinţii maxilari şi mandibulari în ocluzie centrică.
Clasele dinţilor sunt; incisivii (i) , caninii (c) , premolarii (p) şi molarii (m).
Cuspizii dinţilor mandibulari sunt cu o jumătate de cuspid anterior de
cuspizii corespondenţilor maxilari în forma arcului arcadelor (Sturdevant JR;2006).

Incisivii – sunt aşezaţi frontal şi au funcţia de a tăia sau forfeca alimentele. Văzuţi
dinspre proximal, coroana acestor dinţi are o formă triunghiulară, cu o margine incizală şi
o bază cervicală largă. Incisivii contribuie din plin la funcţia estetică şi fonetică (Românu
M,Bratu D;2003).
Caninii – au cea mai lungă rădăcină şi sunt plasaţi în unghiul arcului dentar.
Funcţia lor este de a prinde, a tăia, a perfora şi de a sfâşia alimentele. Imaginea dinspre
proximal a coroanei evidenţiază o formă triunghiulară cu o muchie incizală subţire.
Forma de lance a coroanei şi lungimea rădăcinii sunt motive pentru care acest dinte este
puternic, stabil mai ales din punct de vedere protetic. Caninii servesc ca un adevărat
ghidaj al ocluziei prin ancorarea şi poziţia lor în arcul dentar (Românu M,Bratu D;2003).
Premolarii – au două funcţii, una asemănătoare cu a caninilor şi alta similară cu a
molarilor: de prindere, tăiere şi de fărâmiţare a alimentelor. Primul premolar prezintă o
formă angulară a cuspidului vestibular, pe când cuspidul palatinal are un aspect rotunjit,
similar cu al molarilor. Suprafaţa ocluzală are o serie de curbe sub formă de concavităţi şi
convexităţi. Aceasta creează forma anatomică ideală, rotunjită, pentru a realiza contacte
şi funcţii optime, toată viaţa (Românu M,Bratu D;2003).
Molarii – sunt voluminoşi, multicuspidaţi, puternic ancoraţi, plasaţi în apropierea
ATM, care serveşte ca punct de sprijin în timpul funcţiilor. Aceşti dinţi au un rol major în
strivirea, fărâmiţarea şi malaxarea alimentelor pentru a le aduce la dimensiunile necesare
pentru a fi ingurgitate. Suprafaţa ocluzală, atât a molarilor cât şi a premolarilor acţionează
ca o multitudine de foarfeci care, în final, fărâmiţează alimentele. Premolarii şi molarii
sunt importanţi, de asemenea, în menţinerea dimensiunii verticale a feţei (Românu
M,Bratu D;2003).

1.2. Anatomia şi structura histologică a smalţului uman

Smalţul este format din (Sturdevant JR;2006) celule numite ameloblaste a căror
origine, la germenele embrionic, o găsim într-un strat numit ectoderm. Smalţul acoperă
coroana anatomică a dinţilor şi are grosimi diferite în funcţie de zona dintelui. Smalţul
este gros incizal şi ocluzal pentru ca în mod progresiv să se subţieze spre joncţiunea
smalţ–cement unde se termină. Grosimea smalţului variază în funcţie de grupa de dinţi
(Sturdevant JR;2006):
– regiunea incizală are o grosime de circa 2 mm;
– cuspizii premolarilor pot avea o grosime de circa 2,3–2,5 mm;
– cuspizii molarilor pot avea o grosime de circa 2,5–3 mm.
Smalţul este semitransparent cu tentă de gri. Culoarea gălbuie depinde în parte de
grosimea smalţului, de culoarea stratului subiacent şi de cantitatea de coloranţi din smalţ.
Calitatea translucidităţii este legată de variaţiile în gradul de calcificare şi omogenitate.
Coloraţia smalţului poate să aibe importanţă în determinarea modificărilor fizico-chimice
care s- au produs în condiţii anormale (ex. coloraţia tetraciclinică, fluoroză), (Sturdevant
JR;2006).
Din punct de vedere structural smalţul este compus din milioane de prisme care
sunt componentele sale de bază. Ele variază ca număr în funcţie de dinte: ex. circa 5
milioane la incisivul central mandibular şi 12 milioane la molarii maxilari (Sturdevant
JR;2006).
Prismele de smalţ se găsesc în fascicule dense care parcurg un traseu sinuos de la
joncţiunea smalţ–dentină la suprafaţa dintelui. În general, prismele sunt orientate perpen-
dicular atât pe joncţiunea smalţ–dentină, cât şi pe suprafaţa dintelui, cu excepţia regiunii
cervicale a dinţilor permanenţi unde prismele au o uşoară orientare în direcţie apicală.
Prismele de smalţ au grosimi de circa 4 m la capătul dinspre joncţiunea smalţ–dentină şi
de circa 8 m în apropierea suprafeţei dinţilor. Această diferenţă compensează suprafaţa
de la exterior care este mult mai mare decât suprafaţa de la nivelul joncţiunii smalţ–
dentină (Sturdevant JR;2006).
Smalţul este cea mai dură substanţă a corpului omenesc, iar duritatea sa poate varia
pe suprafaţa externă a coroanei în funcţie de zone, şi descreşte spre joncţiunea smalţ–
dentină.
Densitatea smalţului, de asemenea, descreşte dinspre suprafaţă spre joncţiunea
smalţ–dentină. Smalţul este casant, are un modul înalt de elasticitate şi o forţă de tensiune
redusă, ceea ce oferă smalţului o structură rigidă. Dentina este un ţesut compresiv care
estompează şocurile şi acţionează ca o perină pentru smalţ. Astfel smalţul găseşte o bază
în dentină, care va estompa stresurile masticatorii. Prismele de smalţ care nu posedă
dentină ca bază (sau suport), din cauza procesului carios sau a unei cavităţi preparate
incorect, se fracturează uşor. Pentru a suporta forţe maxime în cavităţile pregătite, toate
prismele de smalţ vor trebui să aibă ca suport dentina, Fig.1.3 (Sturdevant JR;2006).

A B

Fig. 1.3 A. Reprezentarea schematică a treimii gingivale a smalţului în care s-a preparat cavitatea
din imaginea B.Stânga;prismele de smalţ fără suport dentinar sunt fracturate fără dificultate de
către instrumentele de mână.Dreapta;preparare de cavitate în 1/3 cervicală care arată prisme de
smalţ suportate de de dentină (Sturdevant JR;2006).

Microscopic, prismele de smalţ , pe secţiune transversală au aspect de ciupercă. Ele

sunt constituite dintr-un cap rotund şi o coadă ceea ce le permite realizarea unui model
repetitiv de întrepătrundere (Sturdevant JR;2006), Fig.1.4 (Mechel AH;1965).
Partea rotunjită a capului fiecărei prisme (de 5 m lăţime) face legătura între părţile
înguste de coadă (de 5 m lungime) ale două prisme adiacente. Capul rotunjit al prismei
este orientat în direcţia incizală sau ocluzală iar coada este direcţionată întotdeauna spre
zona cervicală a coroanei dinţilor (Sturdevant JR;2006).
Componentele structurale ale prismelor de smalţ sunt milioane de mici cristale de
apatită alungite care sunt variabile în formă şi dimensiuni (Sturdevant JR;2006), Fig.1.5
(Nylen MU;1963).
 Fig. 1.4 Secţiune transversală printr-un
Fig. 1.5 Cristale hexagonale de smalţ
grup de prisme de smalţ uman matur
(Nylen MU;1963).
(Merchel AH;1965).

Cristalele sunt înmănunchiate într-un model distinct de orientare, care oferă forţa şi
identitatea structurală prismelor de smalţ. Axul lung al cristalelor de apatită, în interiorul
regiunii centrale a capului prismei sunt orientate aproape paralel cu axul prismei şi ele se
înclină cu sporirea unghiului la 65o faţă de axul prismei în regiunea cozii (Sturdevant
JR;2006), Fig. 1.6 (Moss-Salentij L;1985). Susceptibilitatea acestor cristalite la acid, în
cazul gravării acide sau cariei pare să fie corelată cu orientarea lor. În timp ce procesul de
dizolvare se întâmplă mai mult în regiunea capului prismelor, regiunea cozii şi periferia
capătului sunt rezistente la atacul acid.
Fiecare cristalit de apatită este alcătuit din mii de unităţi celulare care au o înaltă
ordonare a aranjamentului atomic.
Într-o configuraţie hexagonală, un cristalit poate să aibă:
– 300 unităţi celulare în lungime;
– 40 celule în lăţime;
– 20 celule în grosime.

Fig. 1.6 Reprezentarea schematică a orientării cristalelor de apatită într-o prismă de smalţ (Moss-
Salentij L;1985).

Cristalitele au o formă neregulată cu o lungime medie de cca 1600 Å şi un diametru

de cca 200–400 Å (Sturdevant JR;2006) ,Fig. 1.7 (Schwartz RS şi colab;1996).
O matrice organică sau teaca prismelor înconjoară fiecare cristalit şi pare a fi un
interspaţiu organic bogat.
Prismele de smalţ urmează un traiect spiralat producând un aranjament alternativ
pentru fiecare grup sau strat de prisme. Schimbarea direcţiei are loc în mod progresiv de
la dentină spre suprafaţa smalţului, unde se termină la câţiva microni de suprafaţa
dintelui. Prismele de smalţ rareori au o direcţie dreaptă radială. Iniţial urmează o cale
curbă pe toată treimea smalţului din apropierea joncţiunii smalţ-dentină. Apoi iau
frecvent o cale mult mai directă spre suprafaţa smalţului în cele 2/3 rămase formând
smalţul noduros care se află în apropierea regiunii cervicale, în zonele incizale şi ocluzale
(Sturdevant JR;2006),Fig. 1.8 (Schour I şi colab;1960).

Fig. 1.7 Reprezentarea schematică a dimensiunii cristalelor de smalţ şi dentină (Schwartz RS şi

colab;1996).

Fig. 1.8 Smalţ noduros (Schour I;1960).

Smalţul noduros nu este subiectul clivajului şi este cel mai normal smalţ. Acest tip
de smalţ nu va ceda la presiunea instrumentelor de mână, în cazul preparării cavităţilor.
Cercetările efectuate în zonele fosetelor şi fisurilor suprafeţelor ocluzale ale
molarilor şi premolarilor arată o descreştere a grosimii stratului de smalţ la acest nivel.
Aceste fisuri acţionează ca nişte trape pentru bacterii şi alimente, care apoi pot să
predispună dintele la carie. Şanţurile, care sunt normal conformate servesc o funcţie
importantă, aceea de a dirija alimentele în timpul masticaţiei spre suprafaţa orală şi
vestibulară. Un cuspid funcţional opozabil unui şanţ se înclină pe fiecare parte a şanţului
şi nu în adâncimea şanţului. Coalescenţa perfectă între lobi formează şanţurile;
coalescenţa imperfectă creează fisurile (Sturdevant JR;2006),Fig. 1.9 (Bocskay I şi
colab;2006).

Fig. 1.9 Fisură la joncţiunea lobilor

Smalţul este incapabil de autoreparare, o dată ce a fost distrus, pentru că

ameloblastele degenerează şi dispar după formarea prismelor de smalţ. Actul final al
ameloblastelor este secreţia unei membrane acoperitoare a capetelor externe a prismelor
de smalţ. Acest strat este cunoscut ca membrana Nasmyth, sau cuticula primară a
smalţului. Această membrană acoperă dinţii recent erupţi, apoi se uzează prin masticaţie
şi periaj. Membrana este înlocuită printr-un depozit organic numit peliculă, care este un
precipitat de proteine salivare. Microorganismele invadează pelicula formând placa
bacteriană, care este precursoarea bolii carioase (Sturdevant JR;2006).
Deşi smalţul este o structură densă şi foarte dură, este permeabil pentru anumiţi ioni
şi molecule, permiţând o penetrare parţială sau totală. Calea de pătrundere se pare că se
face direct prin structura sa care este hipomineralizată şi bogată în conţinut organic, cum
ar fi teaca prismelor, fisurile smalţului sau alte asemenea defecte. Se pare că apa joacă un
rol important în transportul în spaţiul dintre cristale. Permeabilitatea smalţului scade cu
vârsta din cauza modificărilor din structura sa, a cărui permeabilitate de bază rămâne în
continuare redusă. Descreşterea difuziunii se referă la maturarea smalţului (Sturdevant
JR;2006).
Smalţul devine solubil, când este expus într-un mediu acid, solubilitate care nu este
uniformă. Solubilitatea lui creşte de la suprafaţă spre joncţiunea smalţ–dentină. Când
fluorul este prezent în perioada formării smalţului sau este aplicat topic, solubilitatea
suprafeţei smalţului este redusă. Concentraţia fluorului scade spre joncţiunea smalţ–
dentină. Adiţia de fluor poate să afecteze proprietăţile fizice şi chimice ale mineralului de
apatită, influenţând astfel duritatea, reactivitatea chimică şi solubilitatea smalţului,
păstrând în acelaşi timp structura apatitei.
Ca urmare a cantităţii de fluor acumulat are loc stabilizarea smalţului prin scăderea
solubilităţii faţă de acid, prin reducerea ratei de demineralizare şi prin sporirea ratei de
remineralizare. În plus, există studii care arată că aplicaţiile topice alterează flora
bacteriană orală, astfel contribuind la creşterea rezistenţei faţă de carie (Sturdevant
JR;2006).
Ca o consecinţă a solubilităţii neuniforme a smalţului în mediul acid s-a imaginat o
tehnică operativă ce implică demineralizarea prismelor de smalţ şi ancorarea mecanică
prin adeziune a răşinii compozite sau, în cazul sigilărilor, direct de suprafaţa smalţului.
Suprafaţa smalţului este decalcificată în mod normal cu o soluţie de acid fosforic în
concentraţie de 35–50%. Acidul produce o suprafaţă neregulată şi fosetată printr-o
dizolvare neuniformă a prismelor de smalţ. Astfel răşinile compozite şi sigilanţii se
fixează pe aceste suprafeţe, cu ajutorul unui adeziv printr-un mecanism mecanic
(Sturdevant JR;2006).

1.3.Complexul pulpo-dentinar.

Dentina şi pulpa sunt un ţesut conjunctiv specializat de origine mezodermală şi se

formează din papila dentară a mugurelui dentar.
Aceste două ţesuturi sunt considerate a fi un singur ţesut, formând complexul
pulpo-dentinar.
Odontoblastele sunt considerate a aparţine atât dentinei cât şi ţesutului pulpar, din
moment ce corpurile celulare sunt cantonate în camera pulpară, iar procesele lor
citoplasmatice (fibrele Tomes) se extind în tubulii dentinari mineralizaţi, Fig. 1.10
(Sturdevant JR;2006).
 Fig. 1.10 Procesele odontoblastice care se
extind în tubulii dentinari,de la
odontoblaştii cantonaţi în camera
pulpară (fibrele Tomes) (Avery JK ;
1980).
Fig. 1.11 Model de formare
a dentinei primare. Smalţul acoperă
coroana anatomică a dintelui iar cimentul
rădăcina anatomică (Scott JH ; 1974).

Din cauza prezenţei acestor prelungiri, dentina este considerată un ţesut viu care are
capacitatea să reacţioneze la stimuli fiziologici şi patologici (Sturdevant JR şi
colab;2006). Astfel de stimuli produc modificări în viaţa dintelui cum ar fi: dentină
secundară, dentină reparatorie, dentină scleroasă şi chiar moartea sa.

1.3.1. Anatomia şi structura histologică a dentinei umane

Dentina constituie cea mai mare parte din structurile dintelui, extinzându-se pe
aproape toată lungimea sa. În exterior dentina este acoperită de smalţ la nivelul coroanei
anatomice şi de ciment pe rădăcina anatomică. În interior dentina formează pereţii
cavităţii pulpare (camera pulpară şi canalul radicular) Fig. 1.11 (Sturdevant JR;2006).
Odontoblastele încep formarea dentinei înainte ca ameloblastele să formeze smalţul
(Sturdevant JR;2006). Dentinogeneza începe cu depunerea de către odontoblaste a unei
matrici de colagen dinspre joncţiunea smalţ-dentină spre pulpă. Mineralizarea matricei de
colagen se face în mod gradat concomitent cu secreţia sa. Cel mai recent strat de dentină
format este întotdeauna la suprafaţa pulpei. Această zonă de dentină nemineralizată se
găseşte în imediata apropiere a corpului odontoblastelor şi se numeşte predentină.
Formarea dentinei începe în zona de sub cuspizi şi marginea incizală şi încet se extinde
spre apexul rădăcinii.
 Spre deosebire de smalţ, dentina se formează continuu şi după erupţia dintelui,
toată viaţa, dacă pulpa rămâne vie (Sturdevant JR şi colab;2006).
Această dentină care se formează odată cu modelarea formei dintelui se numeşte
dentină primară şi este definitivă în cca 3 ani după erupţie.
Tubulii dentinari sunt mici canale care se extind în întreaga masă a dentinei de la
joncţiunea smalţ ori ciment-dentină spre pulpă.
Fiecare tubul este căptuşit cu un strat de dentină peritubulară care este mult mai
mineralizată decât dentina intertubulară înconjurătoare Fig. 1.12 (Sturdevant JR;2006).

Fig. 1.12 Tubuli dentinari în secţiune longitudinală. Dentină peritubulară (P).

Dentină intertubulară (I) ( Brannstrom M ; 1982).

Întotdeauna se observă o membrană subţire care tapetează tubulii în dentina

normală. Încă există controverse în ceea ce priveşte natura acestei membrane; poate să fie
într-adevăr membrana plasmatică a odontoblastului, sau, de ce nu, o simplă membrană de
căptuşire similară cu ceea ce se găseşte la nivelul suprafeţei osului. Materialul din care
este făcută membrana este citoplasma odontoblastică, dacă ea este parte componentă a
celulei, iar dacă este un exudat plasmatic asemănător, membrana nu este parte integrantă
a odontoblastului.
În ambele situaţii tubulii permit mişcarea lichidului şi transportul de ioni necesar
remineralizării dentinei intertubulare, apoziţiei dentinei peritubulare şi/sau percepţia
durerii (Sturdevant JR şi colab;2006).
 Numărul tubulilor sporeşte de la 15.000 - 20.000 pe mm2 de la nivel JSD, la cca
45.000 - 65.000 pe mm pătrat în apropierea pulpei dentare, Fig. 1.13 (Riethe P şi
colab;1988).

Fig. 1.13 Reprezentarea schematică a densităţii tubulilor dentinari la nivelul JSD şi la

periferia pulpei dentare (Riethe P şi colab;1988).

Diametrul lumenului tubulilor dentinari variază de la nivelul joncţiunii smalţ-

dentină la suprafaţa pulpei. Astfel că în dentina coronară la nivelul JSD, diametrul mediu
al tubulilor dentinari este de 0,5–0,9 µm, pentru ca la periferia pulpei să ajungă la un
diametru mediu de 2–3 µm ( Garberoglio R ;1976).
Traiectul tubulilor dentinari la nivelul coroanei dintelui este uşor încurbat sub
forma literei “S”, pentru ca în dreptul marginii incizale, cuspizilor şi rădăcinii să aibă un
traiect rectiliniu. Capătul tubulilor este perpendicular pe joncţiunea smalţ-dentină şi
joncţiunea cement-dentină, Fig. 1.14 (Sturdevant JR;2006).
 Fig.1.14 Traseul tubulilor dentinari la nivelul coroanei şi rădăcinii unui dinte (Avery JK şi
colab;1980).

De-a lungul pereţilor tubulilor se deschid, înspre lateral, alte mici ramificaţii numite
canaliculi (Sturdevant JR;2006), Fig. 1.15 ( Scott JH ; 1974).

Fig. 1.15 Tubulii dentinari şi canaliculii dentinari care se desprind din aceştia ( Scott JH ; 1974).

Procesul odontoblastic al unei celule din tubul aparţinător trimite lateral ramuri în
canalicule realizând în final o reţea intercomunicativă cu procesul odontoblastic adiacent.
În apropierea joncţiunii smalţ-dentină tubulii şi prelungirile conţinătoare se ramifică,
realizând o reţea intercomunicativă şi anastomotică.

1.3.2. Aspectele clinice ale dentinei umane

Dentina în mod normal este de culoare alb-gălbuie şi mai mată decât smalţul, cu
vârsta tinzând ca ambele să devină mai închise la culoare. În timpul preparării unei
cavităţi, dentina se deosebește sub aspect clinic, de smalţ prin următoarele caracteristici
(Sturdevant JR şi colab;2006):
 – Culoare și opacitate – Suprafaţa dentinară secţionată examinată din punct de
vedere cromatic este alb-gălbuie, mai închisă la culoare decât smalțul, mai opacă și mai
mată.
– Reflexia luminii– Suprafaţa dentinară reflectă mai puțin lumina în comparație cu
suprafeţele similare ale smalţului care sunt mai deschise şi strălucitoare.
– Sunetul și senzaţia tactilă la palparea cu sonda –dentina emite un sunet mat faţă
de smalţ al cărui sunet emis este ascuțit iar tactil apare tendinţa de a agăţa dând senzaţia
de rugozitate care este dată de deschiderea tubulilor dentinari prin procedurile operatorii
efectuate în dentină.
- Sensibilitatea dentinară. O multitudine de stimuli fizici, termici, chimici,
bacterieni şi traumatici acţionează direct prin tubulii dentinari, deşi mecanismul precis al
transmiterii durerii nu a fost stabilit în mod sigur. Cea mai acceptată teorie a transmiterii
durerii dentinare este teoria hidrodinamică, care sugerează că mișcarea fluidului din
tubulii dentinari, rapid inițiată de toți acești stimuli în interiorul acestora, produce
distorsionarea odontoblaștilor și a nervilor aferenți cu depolarizarea acestora. Procedurile
operatorii care implică tăierea, uscarea, schimbările de presiune, schimbările osmotice
sau modificări ale temperaturii, determină mișcarea rapidă a fluidului din tubulii
dentinari, care este percepută ca durere.
CAPITOLUL 2

MORFOLOGIA CLINICĂ A CARIEI SIMPLE DENTARE.

Caria dentară este o boală infecţioasă microbiană, de origine externă, care are ca
rezultat dizolvarea şi distrucţia localizată a ţesuturilor dure ale dinţilor. În mod normal
caria are o evoluţie neuniformă, cunoscând perioade de exacerbări şi de remisiuni.

2.1. Aspecte clinice ale cariei dentare.

Indiferent de forma anatomică sub care evoluează, caria dentară se trădează prin
aceleaşi semne obiective. Simptomul obiectiv cardinal este cavitatea carioasă care se
formează prin progresia procesului de dizolvare şi distrugere localizată a ţesuturilor
dentare, dinspre exterior spre interiorul dintelui. Dar cavitatea apare ca un simptom tardiv
al leziunii carioase Fig.2.1 ( Roberson TM şi colab;2006).

Fig. 2.1 Leziuni carioase active multiple

(a) cavitate carioasă;(b) zonă de pată albă cretoasă (Roberson TM şi colab;2006).

În smalţ, în special pe suprafeţele netede libere, dizolvarea cristalitelor anorganice

de hidroxiapatită, intr-o zonă limitată capătă un aspect cretos, zonă numită "pata albă
cretoasă" (macula cretosa, white spot), evidenţiată mult mai bine într-un câmp uscat, Fig.
2.2 (Summitt JB şi colab;2006).
 Fig. 2.2 Pata albă cretoasă pe suprfaţa vestibulară a unui premolar (Summitt JB şi
colab;2006).

În această zonă smalţul îşi pierde transluciditatea, devine mat iar la palparea cu
sonda nu mai este neted, ci rugos dar integru.
Acesta este primul semn clinic obiectiv al cariei şi este numită leziune carioasă
incipientă necavitară. Interpretarea petei cretoase diferă în funcţie de localizare.

2.2. Ariile clinice de iniţiere ale cariei simple dentare (Zonele de predilecţie ale
dezvoltării cariei simple dentare).

Caracteristicile clinice ale leziunii carioase variază in funcţie de suprafaţa pe care

se dezvoltă caria dentară.
Caria dentară debutează la suprafaţa dintelui, în anumite zone – numite zone de
predilecţie şi are o evoluţie centripetă spre pulpă, Fig. 2.3 (Roberson TM;2006).

Fig.2.3 Zonele de predilecţie ale cariei dentare

a) şanţuri, fose şi fisuri; b) suprafaţa netedă a coroanei; c) suprafaţa radiculară (Roberson
TM şi colab;2006).
 Din acest punct de vedere există trei zone distincte de predilecţie, unde placa îşi
manifestă efectul (Roberson TM;2006):
1) Prima şi cea mai susceptibilă zonă este cea reprezentată de defectele rezultate în
urma dezvoltării cariilor fosetelor, şanţurilor şi fisurilor de la nivelul smalţului
coroanelor dentare, pe care le găsim; (i) ocluzal la molari şi premolari;(ii) faţa
vestibulară, în cele 2/3 ocluzale ale molarilor superiori şi inferiori şi;(iii) faţa palatinală a
frontalilor superiori ,deasupra cingulum-ului.
Acest gen de carie apare mai frecvent la copii şi tineri, unde aceste formaţiuni
anatomice sunt profunde şi retentive. Cele mai adânci sunt şanţurile şi fisurile, în timp ce
gropiţele sunt mult mai superficiale.
2) Cea de-a două zonă este reprezentată de anumite arii ale suprafeţelor netede ale
dinţilor care creează condiţii de retenţie şi adăpost pentru placa bacteriană prin conturul
şi/sau poziţia dintelui împotiva acţiunii de curătire a unor alimente sau a periuţei de
dinţi.Acestea includ ariile de pe suprafeţele proximale de sub punctele de contact.Astfel
că feţele proximale sunt mult mai susceptibile la carie decât alte supafeţe, din cauza
adăpostului oferit plăcii bacteriene cariogene.
3) Cea de a treia zonă unde caria se poate dezvolta este reprezentată de aria
coletului dinţilor ( în 1/3 gingivală a coroanei dintilor). La acest nivel caria debutează la
nivelul feţei vestibulare şi orale a tuturor dinţilor în apropierea marginii gingivale. Caria
poate evolua:
– fie pe coletului anatomic deasupra jocţiunii smalţ-cement – şi atunci atacul se
face în smalţ şi apoi în dentină;
_ fie sub joncţiunea smalţ-cement, atacul producându-se, prima dată în cement şi
apoi în dentină – situaţie întâlnită frecvent la adulţi şi bătrâni, din cauza retracţiei
parodonţiului marginal.
Apariţia cariei în această zonă este favorizată de factori anatomici, cum ar fi dinţii
cu bombeuri ecuatoriale exagerate şi din cauza imperfecţiunii joncţiunii smalţ–ciment,
care în 10% din cazuri nu se realizează – lăsând un spaţiu liber care este format numai
din dentină, loc de minimă rezistenţă (Severineanu V;1985).
Fiecare dintre aceste arii are o topografie de suprafaţă distinctă şi condiţii de mediu
înconjurător aproape unice.Ca atare fiecare zonă are o populaţie de placă
specifică.Diagnosticul,tratamentul şi profilaxia acestor tipuri diferite de leziuni se va face
in concordanţă cu diferiţii factori etiologici care au operat în această zonă.
Topografia leziunilor carioase incipiente din zonele de predilecţie are următorul
aspect macroscopic pe secţiune longitudinală;
1) Fosetele şi fisurile.
Bacteriile colonizează rapid fosetele şi fisurile dinţilor recent erupţi.Aceste
colonizări primare formează bacteriile impactate care rămân cantonate în zonă o perioadă
lungă de timp, poate chiar si toată viaţa dintelui.
 Există o mare diversitate în flora găsită în şanţuri şi fisuri ceea ce sugerează că
fiecare arie poate să fie considerată un sistem ecologic separat.Şanţurile şi fosetele
dinţilor recent erupţi sunt populate cu coci gram –pozitiv iar S. sanguis si S.mutans
reprezintă numărul cel mai mare (Roberson TM;2006).
Forma fosetelor şi fisurilor contribuie la înalta lor susceptibilitate la carie deoarece
există variaţii morfologice considerabile în aceste structuri. Unele fosete şi fisuri se
termină superficial, altele se deschid în dentină iar altele penetrează întreg smalţul
(Roberson TM;2006).
Caria fosetelor şi fisurilor odată penetrată în smalţ se extinde iar zona exterioară
pare mult mai mică decât leziunea prezentă ceea ce face ca diagnosticul să fie dificil de
efectuat.

Fig. 2.4 Morfologia

macroscopică a leziunii
carioase (Roberson TM şi
colab;2006).

Leziunile de la nivelul şanţurilor, fosetelor şi fisurilor, ca rezultat al dizolvării

pereţilor acestora, fac ca morfologia lor să fie similară, în principiu, cu cea a suprafeţelor
netede de smalţ, deoarece există o arie largă a suprafeţei de atac extinzându-se în interior
paralel cu prismele de smalţ. Aceste prisme se încovoaie în jos şi se termină pe dentină
imediat sub fisură. Astfel o leziune cu originea în fosetă afectează o mare arie a joncţiunii
smalţ–dentină, Fig.2.4 (Roberson TM;2006).
O secţiune efectuată într-un şanţ, fisură sau fosetă cariată scoate în evidenţă un
aspect macroscopic al leziunii asemănător unui “V” întors cu o intrare îngustă şi o arie
largită progresiv subiacent şi o implicare extinsă a joncţiunii smalţ–dentină Fig.2.5 A
(Severineanu V;1985).
 Fig.2.5 Reprezentarea diagramatică a evoluţiei cariei în smalţ şi dentină. A. La nivelul unei fisuri.
B. La nivelul unei suprafeţe netede (Severineanu V;1985).

2) Suprafeţele netede ale smalţului.

Suprafeţele netede ale smalţului dinţilor sunt zone mult mai puţin favorabile
ataşamentului placii bacteriene.De regulă placa se acumulează si se dezvoltă sub
ecuatorul dintilor în apropierea gingiei sau/şi pe suprafeţele proximale Fig.2.6 (Summitt
JB şi colab; 2006).
Leziunea pe suprafaţa netedă a smalţului demarează cu arie de origine largă şi cu
o extensie conică sau punctiformă spre joncţiunea smalţ-dentină. Calea de progresie a
leziunii este paralelă cu axul lung al prismelor de smalţ din regiunea respectivă. O
secţiune transversală printr-o astfel de leziune arată ca un “V” cu o largă arie la origine şi
cu vârful “V”-ului orintat spre joncţiunea smalţ–dentină. După ce caria s-a extins dincolo
de joncţiunea smalţ–dentină, se produce o extindere atât laterală de-a lungul joncţiunii cât
şi centripetă a leziunii, (Roberson TM; 2006) Fig.2.6 (Summitt JB şi colab; 2006).
.

Fig.2.6 Aspectul macroscopic al evoluţiei unei leziuni carioase dezvoltate pe suprafaţa

proximală la nivelul smalţului şi dentinei (Summitt JB şi colab;2006).
 O cariei în dentină, din punct de vedere macroscopic, întotdeauna are forma unui
“V” cu baza la nivelul joncţiunii smalţ–dentină iar vârful orientat spre pulpă indiferent
dacă leziunea s-a dezvoltat pe o suprafaţă netedă de smalţ sau la nivelul fosetelor şi
fisurilor (Roberson TM; 2006), Fig.2.5 B (Severineanu V;1985), Fig.2.6 (Summitt JB şi
colab; 2006).
. 3) Suprafaţa radiculară.
Suprafaţa radiculară este rugoasă în comparaţie cu smalţul si de aceea va permite o
acumulare de placă la acest nivel ,mai ales în cazul unei igiene deficitare. Cementul
acoperitor este extrem de subţire si nu oferă o rezistenţă sporită la atacul carios. Leziunea
carioasă de pe suprafaţa radiculară nu are margini bine definite și tinde ca pe secţiune să
aibă o formă de ,, U“ şi cu o progresie mult mai rapidă spre pulpă, Fig.2.5 (Mount GJ şi
colab;1999).

Fig.2.5 Forma de ,, U “ indusă de caria radiculară (Mount GJ şi colab;1999).

În ultimi ani prevalenţa cariei radiculare a crescu în mod semnificativ odată cu

creşterea numărului personelor în vârstă care au pe arcade dinţii prezenţi şi din cauza
recesiunii gingivale (Roberson TM;2006).
4) Progresia leziunii carioase.
Progresia şi morfologia leziunii carioase variază în funcţie de zona de origine şi
condiţiile din cavitatea bucală. Timpul pentru progresie de la caria incipientă pâna la
caria clinică (cavitară) pe suprafeţele netede este estimatla 18 luni cu plus sau minus 6
luni. Dezvoltarea unei noi leziuni are loc la cca 3 ani de la erupţia dintelui. La nivelul
fosetelor şi fisurilor o leziune carioasă se dezvoltă mult mai repede decât pe suprafeţele
netede (Parfitt GJ;1956). O igienă bucală precară, o expunere frecventă la zaharuri şi/sau
alimente acide pot să producă o leziune tip pată albă cretoasă în trei săptămâni.
Radioterapia care induce xerostomia poate să declanşeze dezvoltarea cariei clinice în 3
luni de la începerea tratamentului. La indivizii sănătoşi caria dentară se dezvoltă într-un
ritm mult mai lent, comparativ cu cei cu o stare de sănătate deficitară (Roberson
TM;2006).
CAPITOLUL 3

INSTRUMENTARUL PENTRU PREPARAREA CAVITĂȚILOR

În evoluţia cariei dentare apare un stadiu, când terapia profilactică şi tehnicile de

remineralizare nu mai sunt eficiente. Eliminarea plăcii în prezenţa unei suprafeţe cavitare
nu mai este posibilă. Astfel, devine necesară îndepărtarea leziunii şi refacerea
morfologiei iniţiale a dintelui, iar uneori este necesară înlocuirea vechilor restaurări. În
oricare dintre aceste acţiuni este necesară secţionarea structurilor dentare şi a materialelor
de restaurare (Mount GJ şi Hume WR;1999).

3.1. INSTRUMENTARUL ROTATIV PENTRU PREPARAREA DINŢILOR

Despre tratamentele stomatologice există informaţii arheologice, care datează de

5000 de ani înainte de Hristos, dar informaţiile despre instrumentar şi metodele de lucru
sunt insuficiente (Thompson JY;2006). Prima freză acţionată manual cu acces direct în
cavitate este datată în jurul anului 1800 d. H. Fig. 3.1(Thompson JY;2006) iar cea cu
acces indirect în jurul anului 1850.

Fig. 3.1. Freză acţionată manual cu acces direct şi indirect (Thompson JY;2006).

Unul din cele mai importante progrese îl constituie introducerea motorului electric
ca sursă de energie în 1874. El a fost încorporat în Unitul dentar în 1914. Piesele de mână
şi viteza de operare (maxim 5000 rotaţii/minut), rămân nemodificate până în 1946.
Frezele de oţel, care erau utilizate în acea vreme, nu erau active în smalţ, iar sporirea
vitezei şi forţei aplicate pe instrument avea ca rezultat creşterea temperaturii şi gradului
de uzură. Se impunea necesitatea apariţiei unor instrumente care să taie eficient în smalţ.
Astfel în 1935 în Germania apar primele freze diamantate. După anul 1946 echipamentul
rotativ este revoluţionat, iar frezele diamantate şi din carbură de tungsten capabile să taie
eficient smalţul încep să fie comercializate (Thompson JY;2006).
O adevărată revoluţie în echipamentul rotativ se produce odată cu introducerea
turbinei ca piesă de mână cunoscută pur şi simplu ca turbină, care în ziua de azi poate
dezvolta până la 500.000 de rotaţii pe minut. Această tendinţă de sporire a numărului de
turaţii devine o caracteristică a siguranţei pentru dinţii preparaţi, din moment ce presiunea
de lucru se reduce substanţial. În scurt timp devine cel mai popular tip de piesă de mână
din cauza simplităţii formei, controlului uşor, interşanjibilităţii facile şi acceptării de către
pacient.
Din 1955 turbina este înzestrată cu sistem de răcire aer-apă, care realizează răcirea,
curăţirea şi îmbunătăţirea vizibilităţii. În ultima vreme turbina este dotată cu lumină prin
fibre optice, ce măreşte considerabil vizibilitatea zonei de operat (Peyton FA;1958).

3.1.1. Gama vitezelor de rotaţie

Viteza de rotaţie a unui instrument este măsurată în rotații pe minut (rpm). În

general sunt recunoscute 3 game de rpm (Thompson JY;2006):
A. turaţii joase < 12.000 rpm;
B. turaţii medii sau intermediare, între 12.000 - 200.000 rpm;
C. turaţii înalte > 200.000 rpm.
Controlul variabil al vitezei fac piesele de mână mult mai versatile decât turbinele.
Acestă caracteristică permite operatorului să obțină foarte ușor viteza optimă pentru
fiecare etapă a preparărilor dinților în acord cu tipul și dimensensiunea frezelor.
Cele mai utilizate instrumente se folosesc fie la viteză joasă fie la viteză înaltă.
Factorul crucial pentru scopul propus este viteza de suprafaţă a instrumentului,
viteză la care muchiile instrumentului taie suprafaţa de operat. Aceasta este proporţională
atât cu viteza de rotaţie cât şi cu diametrul instrumentului.
A. Turaţiile joase (Mount GJ şi Hume WR).
¤ 500–10.000 rpm – piesă de mână codată cromatic cu bandă verde;
¤ 1000–25.000 rpm – piesă de mână codată cromatic cu bandă albastră.
Datorită unghiului negativ de atac al frezelor moderne din carbură de tungsten,
aceasta este relativ ineficientă la turaţii joase până în 10.000 rpm și de asemnea li se
fracturează lamele tăietoare care sunt casante. Devin eficiente atât în smalț cât și dentină
de la 12.000 rpm. Instrumentele diamantate sunt concepute să acţioneze în material dur
dentar şi nu sunt eficiente în îndepărtarea dentinei cariate.
Dacă structurile dentare sănătoase se îndepărtează cu instrumente rotative la
viteză joasă devine o experienţă traumatică atât pentru pacient cât şi pentru operator
deoarece tăierea este ineficientă, consumatoare de timp şi necesită o oarecare forţă de
aplicare. Acestea vor duce la degajarea de căldură la nivelul zonei operate şi la
producerea de vibraţii de joasă frecvenţă şi amplitudine mare (Peyton FA;1955). La
viteză joasă freza are tendinţa să derapeze din cavitate şi să deterioreze marginile
preparaţiei. Gama de turaţii joase este folosită pentru curăţirea dinţilor, excavarea
ţesutului cariat şi pentru procedurile de finisare şi lustruire (Peyton FA;1955). La viteză
joasă senzaţia tactilă este mult mai bună şi şansa de a supraîncălzi ţesuturile dentare este
mică.
B. Turaţiile intermediare (medii) (Mount GJ şi Hume WR;1999).
¤ 20.000–80.000 rpm – piesă de mână codată cromatic cu bandă roşie;
¤ 20.000–120.000 rpm – piesă de mână codată cromatic cu bandă portocalie.
Instrumentele diamantate cu granulaţie medie sunt cele mai eficiente la acest
interval de turaţii, iar folosirea răcirii cu spray este obligatorie.
Frezele de carbură de tungsten taie eficient metalul, smalțul și dentina dar pot
provoca microfisuri în smalţ. Diametrul frezelor folosite la aceste turaţii acoperă un
interval larg. În această categorie de turaţii se păstrează un bun simţ tactil, iar riscul
secţionării în exces este minim. Vitezele din acest interval sunt indicate în realizarea
cavităţilor mici, definirea liniei finale a cavităţilor şi pentru refacerea ocluziei.

C. Turaţiile înalte (Mount GJ şi Hume WR;1999).

¤ 250.000–400.000 rpm –sunt dezvoltate numai de turbină cu aer.
În această categorie de turaţii frezele din carbură de tungsten lucrează la maximă
eficienţă, dar foarte utile sunt şi instrumentele diamante. Răcirea cu spray apă/aer este
obligatorie.
Frezele de carbură de tungsten secţionează dentina foarte uşor, atât timp cât nu au
lamele fracturate sau sunt excentrice. Cu ele se realizează margini fine de smalţ şi se
secţionează mult mai uşor de-a lungul marginii, unde freza în rotaţie intră în cavitate.
Dimpotrivă, la ieşire din cavitate marginea se fracturează mai uşor. Frezele active pe
laturi nu trebuie folosite pentru a intra în smalţ integru spre leziune. Sunt utile şi pentru
secţionarea restaurărilor metalice.
În privinţa instrumentelor diamantate, se preferă cele cu vârf activ şi particule mari,
grosiere pentru a pătrunde într-o leziune nouă sau pentru a îndepărta un volum crescut de
smalţ.
Diametrul frezelor folosite în această categorie de turaţii este mai mică sau egală cu
2 mm.
Simţul tactil este minim, fiind posibilă secţionarea în exces, dacă vizibilitatea este
limitată.
Aceste turaţii se folosesc numai pentru reducerea grosieră a structurii dentare:
pentru finisarea cavităţii se vor folosi turaţiile medii (Mount GJ şi Hume WR;1999).
La viteză înaltă, viteza de suprafaţă necesară pentru o tăiere eficientă poate să fie
atinsă cu instrumente tăietoare mici şi versatile. Aceste viteze sunt utilizate pentru
preparare dinţilor şi pentru îndepărtarea restauraţiilor. Alte avantaje: (i) instrumentele
tăietoare din diamant şi carbură de tungsten îndepărtează cu uşurinţă structurile dentare
cu presiune minimă, fără vibraţii şi fără generare de căldură; (ii) numărul necesar de
instrumente tăietoare rotative este redus pentru că frezele mici sunt mult mai universale
în aplicaţii; (iii) operatorul are un control mai bun asupra ceea ce face şi o mare uşurinţă
în operare; (iv) pacientul este mult mai liniştit pentru că lipsesc vibraţiile iar timpul de
lucru este mult redus şi (v) în aceiaşi şedinţă se pot trata mai mulţi dinţi (vi) instrumentele
se uzează mai greu.
Pentru controlul infecţiei, acum toate piesele de mână sunt sterilizate, dar procesul
este asociat cu unele degradări ale instrumentelor care le reduc performanţele clinice.
Multe piese de mână necesită ungerea după sterilizare iar excesul de ulei poate să
contamineze aria operatorie. De aceea se recomandă ca înainte de utilizare piesa să se
utilizeze în gol pentru a elimina excesul ulei (Leonard DL şi colab;1999).
Având în vedere cerinţele esenţiale ale stomatologiei, este logică realizarea unei
subdivizări a stadiilor preparării dinţilor şi la fel de raţională evaluarea vitezei
corespunzătoare pentru fiecare etapă.
Majoritatea fabricanţilor folosesc un cod de culori pentru recunoaşterea pieselor de
mână şi a vitezelor pe care acestea le dezvoltă (Mount GJ şi Hume WR;1999), Tabelul
Nr.1:
Tabelul Nr.1
Categorie de
Rpm Culoare Răcire
turaţie
500-10.000 Verde
Turaţii joase Opţională
1000-25.000 Albastru
Turaţii medii, 20.000-80.000 Roşu
Obligatorie
intermediare 20.000-120.000 Portocaliu
Turaţii înalte 250.000-400.000 Turbină Obligatorie

În fiecare etapă a preparării dinţilor există necesităţi speciale în legătură cu:

1. alegerea frezei: diamant, tungsten-carbid;
2. viteza tăierii: joasă, intermediară, înaltă;
3. protecția pulpei
4. vizibilitate: directă sau indirectă;
5. reducerea factorului de iritaţie;
6. aplicarea presiunii.
1. A l e g e r e a f r e z e l o r
Instrumentele rotative îndepărtează structura dentară prin aşchiere sau prin
abrazie. Instrumentele cu lame precum frezele de oţel sau tungsten-carbid vor aşchia
particulele de smalţ sau dentină în concordanţă cu numărul lamelor şi cu unghiul de
atac al lamelor, iar eficienţa de aşchiere este în funcţie de dispoziţia lamelor active
 Fig. 3.2 (Mount GJ şi Hume WR;1999). Lamele care se învârt în jurul tijei frezei vor
îndepărta detritusurile mai uşor; lamele cu tăietură transversală sunt şi mai eficiente.
Frezele cu opt sau mai puţine lame se folosesc pentru secţionarea grosieră. Prin
creşterea numărului de lame tăietoare se realizează o secţionare mai fină şi o
suprafaţă mai netedă. Frezele din tungsten-carbid cu 12 sau mai multe lame sunt
utilizate pentru finisare.
Instrumentele diamantate determină abraziunea structurii dentare. Există o gamă
variată cu dimensiuni ale particulelor de cca. 4-150 μm. Diamantele cu o dimensiune
a particulelor de 150 μm sunt extrem de grosiere şi prezintă un factor de iritaţie
crescut. Diamantele mai fine, cu dimensiuni ale particulelor mai mici sau egale cu 25
μm sunt recomandate pentru finisare, Fig.3.3 (Mount GJ şi Hume WR;1999).

Fig. 3.2 Desenul frezelor este conceput Fig. 3.3 Instrumentele

de aşa manieră ca să îndepărteze rapid diamantate prezintă o mare
detritusurile şi să evite fractura lamelor varietate dimensională şi a
din cauza unghiului de atac pozitiv dispoziţiei particulelor
(Mount GJ şi colab;1999). (Mount GJ şi colab;1999).

2. V i t e z a de t ă i e r e
Între anumite limite, cu cât trece mai rapid un material pe suprafaţa altuia, cu atât mai
rapid va fi efectul abraziv şi mai mare cantitatea de material îndepărtat. De aceea viteza
de tăiere a frezei este semnificativă (Mount GJ şi Hume WR;1999). Viteza se calculează
prin formula:
v = πdn
unde v este viteza de tăiere, d este diametrul frezei, n este turaţia (rotaţii/minut).
Trebuie notat faptul că viteza de tăiere a unei freze variază în funcţie de forma ei,
ceea ce înseamnă că vârful unei freze conice nu se va roti la fel de repede ca baza
acesteia. Ca urmare, eficienţa de tăiere va fi diferită în poziţii diferite ale frezei (Woods
RM şi colab;1969).
În general, vitezele mai mari vor duce la obţinerea unor suprafeţe mai netede: dacă
freza se învârteşte concentric, vibraţia se va reduce pe măsură ce creşte viteza. Totuşi,
există o limită întrucât forţele centrifuge sunt predominante la turaţiile foarte înalte.
Exemplu: o freză cu diametrul de 2 mm nu trebuie să depăşească 300.000 rpm pentru a
nu se îndoi sau rupe. De asemenea, este dificil de păstrat concentricitatea unei freze ce se
roteşte, dar, la viteze înalte, problema este oarecum aplanată şi faptul că numai a treia sau
a patra lamă tăietoare este activă, devine mai puţin semnificativ la vitezele înalte, iar
vibraţia este redusă (Watkins CE;1970).
3. P r o t e c ț i a p u l p e i
Utilizarea instrumentelor tăietoare poate afecta pulpa dentară prin expunerea la
vibrații, generarea de căldură, deshidratarea dentinei sau secționarea prelungirilor
odontoblastice. S-a demonstrat că secţionarea dentinei fără răcire poate duce la creşterea
temperaturii la suprafaţa de contact până la 136°C în numai două secunde (Thompson
JY;1955). Pe măsură ce se subțiază stratul de dentină restant (SDR) crește agresiunea
asupra pulpei datorată încălzirii sau deshidratării. Agresiunile ușoare și moderate produc
un răspuns pulpar localizat și protector în regiunea tubulilor secționați. În cazul
agresiunilor pulpare severe distrucția se extinde dincolo de tubulii secționați, rezultând
adesea inflamații și chiar necroză pulpară. Aceste afecțiuni ale pulpei dentare pot deveni
aparente între două săptămâni și șase luni, în funcție de gradul de traumatizare pulpară.
Deși o pulpă tânără este mai expusă agresiunilor se și vindecă mai repede în comparație
cu o pulpă matură, unde mecanismele de vindecare sunt mai lente și mai puțin eficiente.
Un agent de răcire pe suprafaţa dentinei şi pe capul frezei în timpul tăierii
micşorează temperatura şi creşte viteza de înaintare, actionând şi ca lubrifiant (Mount GJ
şi Hume WR;1999). Agentul de răcire poate fi apă, aer sau spray de apă-aer.
Aerul singur nu este eficient în prevenirea afectării pulpare, deoarece deshidratează
inutil dentina și lezează odontoblaștii. Aerul are o capacitate de răcire mult mai mică
decât apa și este mult mai puțin eficient în absorbția căldurii nedorite de aceea trebuie
utilizat numai atunci când vizibilitatea este o problemă, cum ar fi în timpul procedurilor
de finisare. În astfel de situații, răcirea cu aer se combină cu o viteză de rotație mai mică,
iluminare adecvată și cu aplicarea intermitentă a instrumentului pentru a îmbunătăți
vizibilitatea și a minimiza traumele pulpare.
Apa este mai eficientă, astfel încât creşterea temperaturii este limitată la 10°C cu un
flux de maxim 10 ml/minut. Totuşi, în cavitatea bucală nu este întotdeauna uşor să se
asigure o spălare adecvată cu apă a capului frezei, din cauza deflexiunii jetului, rezultate
în urma rotației frezei şi de aceea sprayul de aer-apă este considerat mai eficient
(Schuchard A şi colab;1965).
Spray-ul de apă-aer este universal utilizat pentru răcirea, lubrifierea și curățarea
câmpului operator în timpul procedurilor obișnuite de tăiere. Folosind un spray aer-apă
cu o rată a fluxului de apă de 35-50 ml/minut, se limitează creşterea temperaturii la 20-
30°C. În plus, spray-ul lubrifiază, curăță și răcește instrumentele tăietoare, crescând
eficiența și durata de viață a acestora.
În timpul procedurilor normale de tăiere a structurilor dentare se formează la
suprafața acestora un strat de detritusuri cunoscut sub denumirea de ”smear-layer” sau
”detritus dentinar remaniant”. La suprafața dentinei acest strat are un rol protector pentru
că obliterează tubulii dentinari inhibând astfel scurgerea lichidului dentinar sau
microinfiltrația diverșilor contaminanți. Totuși acest strat este poros și atunci când se
aplică aer pe dentină, deshidratarea locală poate produce curgerea fluidului cu afectarea
statusului fiziologic al proceselor odontoblastice la nivelul dentinei subiacente. Aerul se
aplică pe dentină doar cât să se îndepărteze excesul de umiditate, lăsând o suprafață cu un
aspect lucios.
4. V i z i b i l i t a t e a
Este importantă menţinerea contactului vizual cu capul activ al frezei, mai ales în
cazul unei cavităţi mici şi într-o poziţie greu accesibilă (Mount GJ şi Hume WR;1999).
Smalţul cavităţii ocluzale a unui molar va avea o grosime aproximativă de 2-3mm; de
aceea, dacă se foloseşte o freză cu lungimea capului mai mică de 3 mm pentru
deschiderea unei fisuri, se va pierde contactul vizual când aceasta ajunge în dentină, Fig.
4.4 (Mount GJ şi Hume WR;1999).

Fig. 3.4 Menţinerea contactului vizual cu partea activă a frezei minimalizează

profunzimea pătrunderii frezei şi economiseşte structurile dentare (Mount GJ şi
Hume WR;1999).

Rezultatul poate fi secţionarea excesiv de profundă şi un grad de pierdere a

direcţiei, iar structura dentară distrusă inutil. Dacă lungimea capului frezei este de 5 mm,
va fi posibilă menţinerea contactului vizual cu acesta, iar prepararea cavităţii va fi mai
conservatoare. O freză cilindrică diamantată de aceste dimensiuni este activă şi în vârf şi
pe laturi, putându-se deschide rapid şi eficient o fisură, chiar dacă accesul şi vizibilitatea
sunt limitate (Mount GJ şi Hume WR;1999).
5. R e d u c e r e a f a c t o r u l u i de i r i t a ţ i e
Acest termen este folosit pentru a descrie reacţia subiectivă a pacientului la
prepararea cavităţii şi este o combinaţie între presiunea aplicată pe dinte, vibraţiile şi
zgomotul transmise prin oasele craniului, căldura şi mirosul degajate în timpul necesar
realizării unei anumite operaţii (Hudson DS;1955), Fig.4.5 (Mount GJ şi Hume
WR;1999).

Fig. 3.5 Reprezentare schematică a disconfortului suferit depacient în funcţie de:

dimensiune, formă, suprafaţa, viteza de rotaţie şi presiunea aplicată frezei (Mount GJ şi
Hume WR;1999).

Generarea vibraţiilor şi a zgomotului este strâns legată de dimensiunea frezelor şi

de viteza de rotaţie. Folosirea unei turaţii mai înalte şi a unor instrumente mai mici reduce
vibraţia în anumite limite. Concentricitatea este de asemenea importantă şi pentru
păstrarea ei se presupune menţinerea în stare bună a piesei şi echipamentului. Generarea
căldurii şi mirosului este strâns legată de răcirea adecvată şi eficientă a instrumentarului
în secţionarea structurii dentare (Mount GJ şi Hume WR;1999).
6. A p l i c a r e a p r e s i u n i i
Pe masură ce viteza de rotire a frezei creşte, presiunea aplicată poate scădea fără a
încetini viteza. Aceasta se datorează limitării torsiunilor în cazul turbinelor cu aer.
Sporirea vitezei de lucru presupune scăderea simţului tactil al practicienilor. Prin urmare
este posibil să se secţioneze prea mult din structura dentară (la viteze foarte înalte) dacă
vizibilitatea nu este bună. În cazul micromotoarelor electrice, torsiunea poate rămâne
ridicată folosind un circuit electric feed-back, simţul tactil rămânând şi el crescut
(Watkins CE;1970).
 Presiunea înainte de oprirea frezei va depinde de asemenea de viteza de tăiere a
acesteia, de prezenţa sau absenţa unui lubrifiant adecvat şi de ascuţimea frezei. Există
tendinţa de a prelungi durata de viaţă a frezei prin aplicarea unei presiuni mai mari, dar
aceasta va duce la creşterea temperaturii, a uzurii precum şi la pierderea concentricităţii
mult mai rapid (Hudson,DC;1955).
Valoarea exactă a presiunii este variabilă, Fig. 3.6 (Mount GJ şi Hume WR;1999).,
dar în general este de 60 grame, iar cea maximă este de 120 g.
Dată fiind o anumită presiune, rata de tăiere creşte o dată cu viteza de rotaţie, dar
nu direct proporţional. La viteze mai mari de 100.000 rpm, rata de tăiere nu mai creşte
semnificativ: peste 400.000 rpm riscul pierderii concentricităţii depăşeşte avantajele
secţionării, iar torsiunea va fi redusă substanţial (Watkins CE;1970).

Fig.3.6 Harta de selectare a frezelor

Harta indică diametrul maxim al frezei în funcţie de viteza disponibilă ca şi presiunea
maximă ce poate fi aplicată pentru o eficienţă maximă. Se observă că instrumentele
diamantate au un interval disponibil mai larg în timp ce frezele de carbură de tungsten
sunt eficiente numai la turaţii mai mari de 100.000 rpm. Pe de altă parte frezele din oţel ar
trebui folosite numai sub 10.000 rpm. Se indică folosirea spray-ului de apă ca lubrefeiant la
viteze mai mari de 10.000 rpm (Mount GJ şi Hume WR;1999).

3.1.2. Caracteristicile clinice ale instrumentelor rotative

 În ciuda marii varietăţi ce există printre aceste instrumente, ele au anumite
caracteristici comune.
Un instrument rotativ este format din 3 părţi (Thompson JY;2006):
I – mandrenul sau t i j a de f i x a r e a instrumentului rotativ în
piesa de mână;
II – colul sau g â t u l instrumentului care face legătura dintre
mandren şi partea activă a instrumentului;
III – capul sau p a r t e a a c t i v ă a instrumentului.
Fiecare din aceste părţi are o funcţie, care influenţează designul şi materialul folosit
pentru confecţionarea instrumentul, Fig. 3.7 (Thompson JY;2006).

Fig. 3.7 Părţile componente ale unui instrument rotativ (Thompson GY;2006).

I. Mandrenul sau tija de fixare este acea parte a instrumentului care se fixează în
piesa de mână, acceptă mişcarea de rotaţie de la piesa de mână şi furnizează o suprafaţă
de prindere care controlează aliniamentul şi concentricitatea instrumentului. Forma
variază după piesa pentru care este imaginat instrumentul rotativ. ADA, articolul nr. 23
pentru freze dentare, include 5 clase de mandrene. (ADA;CDR,1963). Însă numai trei au
o largă utilizare, Fig. 4.8 (Thompson JY;2006):
1) mandrenul pentru piesa dreaptă (A),
2) mandrenul pentru piesa unghi şi contraunghi cu cheiţă de siguranţă (B),
3) mandrenul pentru turbină, ce se fixează prin mecanismul de fricţiune(C).
 Fig. 4.8 Dimensiunile standard şi desenul normal al celor trei părţi componente lae
unui instrument rotativ. A. pentru piesă de mână dreaptă. B. pentru piesă
contraunghi. C. Pentru turbină (Thompson JY;2006).

1) Mandrenul pentru piesa dreaptă, Fig.3.8.A, este un simplu cilindru (Thompson

JY;2006). El este prins în piesă de mână printr-un tub metalic,o mandrină metalică care
acceptă mici deviaţii ale dimensiunii mandrenului. Controlul precis al diametrului
mandrenului nu este de aşa mare importanţă ca la alte mandrene. Instrumentarul rotativ
pentru piesa dreaptă este rar folosit pentru prepararea cavităţilor cu excepţia excavării
ţesuturilor cariate. Cel mai frecvent se utilizează pentru finisarea şi lustruirea
restauraţiilor.
2) Mult mai complicate sunt mandrenele pentru contraunghi Fig.4.8.B, (Thompson
JY;2006), prin mecanismul prin care acestea sunt prinse. Au o lungime mult redusă, ceea
ce a sporit accesul în regiunea posterioară a cavităţii orale.
Piesa cu sistemul de prindere tip cheie are un tub metalic, în care se introduce
instrumentul la care se adaptează intim, în acelaşi timp permiţând şi o
interschimbabilitate rapidă şi usoară. Porţiunea inferioară a mandrenului este aplatizată
pe o parte, în aşa fel, ca porţiunea terminală a mandrenului să se adapteze perfect formei
de “D” a tubului, astfel permiţând rotarea frezei. Instrumentul se reţine în piesă printr-un
şanţ sculptat imediat deasupra aplatizării în care pătrunde, prin basculare, o clapetă
prezentă în capul piesei unghi. Piesa contraunghi se folosește la turaţii joase şi medii
pentru procedurile de finisare și excavarea dentinei cariate.
3) Mandrenul cu prindere prin fricţiune, Fig.4.8.C (Thompson JY;2006), a fost
imaginat pentru turbină. Acesta este mai mic ca lungime decât cel pentru piesa
contraunghi, ceea ce a îmbunătăţit şi mai mult accesul în regiunea posterioară.
Mandrenul este un simplu cilindru cu o toleranţă dimensională foarte redusă. Aşa
cum este şi sistemul de prindere, mandrenul este reţinut în mandrina de metal sau plastic
a turbinei prin fricţiune.
Nu există turbine care să realizeze un contact perfect cu mandrenul. De aceea
controlul dimensiunii mandrenului instrumentului este important, deoarece o mică
variaţie a acestuia reduce performanţa frezei şi creează probleme la inserţie, retenţie şi
îndepărtare.
II. Design-ul colului instrumentelor rotative
Gâtul sau colul este partea intermediară de instrument, ce leagă mandrenul de capul
(partea activă) instrumentului rotativ. Are formă conică, cu baza mare la mandren, baza
mică la nivelul capului. Colul transmite forţele capului atât în sens rotaţional cât şi
translaţional (Thompson JY;2006).
Dezideratul operatorului este acela de a avea:
– vizibilitate asupra părţii active a instrumentului şi
– posibilitate de manipulare uşoară.
 Din această cauză dimensiunile gâtului reprezintă un compromis între necesitatea
de a avea o dimensiune mai mare, ceea ce oferă rezistenţă şi o secţiune în diametru
redusă, care presupune acces şi vizibilitate.

III. Design-ul părţii active a instrumentelor rotative

Capul este partea lucrătoare a instrumentului, muchia tăietoare sau vârful care
permite sculptura formei dorite în ţesuturile dure dentare (Thompson JY;2006).
Forma părţii active şi materialul folosit la confecţionarea sa sunt strâns legate de
intenţia de aplicare şi tehnica folosită. Capul instrumentului prezintă o mare varietate în
design şi construcţie faţă de alte porţiuni şi din această cauză, caracteristicile sale oferă
bazele, după care în mod obişnuit instrumentele rotative sunt clasificate.
Astfel cea mai importantă clasificare împarte instrumentele în:
– instrumente tăietoare (frezele cu lame) şi
– instrumente abrazive (frezele diamantate).
Materialul din care sunt confecţionate, dimensiunea capului şi forma sunt
caracteristici adiţionale, folosite pentru subclasificări.
Instrumentele tăietoare, după energia pe care o utilizează ca să devină active, se
împart în: instrumente tăietoare de mână şi instrumente tăietoare rotative.
Toate instrumentele rotative tăietoare care prezintă o parte activă cu lame ascuţite
sunt numite freze dentare.
Primele freze au fost confecţionate manual din oţel. Ele erau scumpe şi variabile în
dimensiune şi performanţe. Forma, dimensiunile şi nomenclatura frezelor moderne sunt
direct legate de prima maşină de confecţionat freze introdusă în practică în anul 1891(SS
White D M C;1944). Frezele din oţel secţionează bine dentina umană la viteză joasă dar
se uzează foarte repede folosite la turaţii înalte sau activate în smalţ. Odată uzate, frezele
de oţel devin ineficiente şi cresc temperatura şi vibraţiile.
În 1947 sunt introduse frezele din carbid care au înlocuit în mare măsură pe cele de
oţel în prepararea cavităţilor. Frezele din carbid au partea activă (capul) din particule
microscopice de carbid, de regulă carbură de tungsten, care sunt incluse într-o matrice de
cobalt sau nichel. Capul frezei din carbid este ataşat gâtului şi mandrenului prin sudură
sau alămire. Cele mai multe freze din carbid au joncţiunea localizată în partea inferioară a
capului, iar altele la unirea gâtului cu mandrenul. Aceste freze sunt mult mai dure decât
cele din oţel, dar mai casante. Frezele din carbid se pot utiliza la toate turaţiile, atât în
dentină cât şi smalţ şi devin performante la viteze mari.

3.1.3. Sistemul de clasificare al frezelor

Frezele sunt instrumente care devin active prin rotaţia lor. Ele se pot folosi atât
pentru tăierea substanţei dure dentare cât şi pentru prelucrarea şi lustruirea restauraţiilor
(Gafar M şi colab;1980).
Din cauza existenţei unei variaţii de dimensiuni şi forme ale frezelor şi pentru a se
realiza o clasificare a lor a apărut o mai nouă clasificare dezvoltată de International
Dental Federation (IDF) și de ISO (International Standards Organization) care a ordonat
numeric dimensiunile părții active (de obicei dimensiunea capului în zecimi de
milimentru) incluzând şi forma părții active (de obice denumirea formei, de ex.:
globulară 010, pară 008, cilindro-conică 012).
În SUA şi în multe ţări europene, frezele sunt descrise după un cod numeric care
include dimensiunea şi forma părţii active (ex.: 2 = 1,0 mm diametrul frezei globulare; 57
= 1,0 diametrul frezei cilindrice; 34 = 0,8 mm diametrul frezei con invers) (Morrant
GA;1979).
Multitudinea operaţiilor care pot fi efectuate cu ajutorul frezelor, dorinţa obţinerii
unei eficienţe maxime, necesitatea lărgirii gamei de acţiune a frezelor şi a duratei lor de
viaţă a dus la imaginarea a nenumărate tipuri de freze adaptate aproape fiecărui act
operator.
Forma părţii active
Partea activă a frezelor prezintă numeroase variaţii, fiecare fiind profilată pe unul
sau mai multe acte operatorii. Din acest punct de vedere se descriu: i) freze sferice, ii)
freze cilindrice, iii) freze cilindro-conice, iv) freze con invers, v) freze pară, vi) freze
flacără, etc.
Nu toate formele existente se utilizează în tratamentul cariei simple dentare, de
aceea le vom descrie numai pe cele utile în acest sens.
În scopul de a uşura descrierea, selecţia şi fabricarea frezelor, se impune acelaşi
mod de descriere a tuturor variabilelor formei particulare a capului printr-un simplu cod.

3.1.4. Instrumentele rotative tăietoare (Frezele dentare).

A. Forma părţii active a frezelor dentare

Termenul de "formă" aplicat unei freze dentare se referă la conturul sau silueta
capului instrumentului. De-a lungul timpului, s-au utilizat multe forme pentru ca în
prezent să se folosească numai: globulară (rotundă), conul invers, pară, cilindrică şi
cilindro-conică, a căror forme de bază derivă din multitudinea de forme anterioare, Fig.
4.9 ( Thompson JY;2006).
 Fig. 3.9 Cele mai utilizate design-uri de freze (Thompson JY;2006).

¤Frezele s f e r i c e (globulare) sau r o t u n d e.

Aceste freze se întrebuinţează pentru proceduri ca: atacul primar al dintelui,
extensia preparării, prepararea șanțurilor de retenție,
îndepărtarea ţesuturilor cariate, Fig.3.10 (Summitt
JB;1996). Complexitatea actelor efectuate cu aceste
freze se datorează activităţii lor atât în sens lateral, în
Fig. 3.10 Design de freză sensul penetrării, dar şi în sensul mişcărilor de retragere
sferică(Summitt JB;1996).
din cavitate.
Aceste freze prezintă pe partea activă o serie de lame tăietoare, pronunţate, dispuse
longitudinal sub aspect drept sau curbat, în număr de 6 şi unghi de atac negativ care oferă
un suport mai bun marginii tăietoare.

* Dimensiunea părţii active

Vom aborda numai dimensiunile frezelor rotunde (globulare) celor mai folosite în
prepararea cavităţilor. Numărul de identificare a frezelor este stabilit în mod arbitrar de
către manufacturier. Oricum, un număr mic defineşte o freză de dimensiune redusă, un
număr mare o dimensiune mare. Astfel vom lua în considerare Tabelul Nr.2, (Cârligeriu
V. şi colab;2002):
Tabelul Nr.2.
Nr.
Diametrul
FORMĂ dim. ISO Caracteristici
capului
fabr.
 ¼
005 0,5 mm

– nr. minim de lame tăietoare 6

– D = diametru=0,5 mm
– R = radius = 0,25 mm
– O = OFFSET = 0,15 mm
½
006 0,6 mm Frezele ¼ şi ½ se utilizează în mod special
Freza
1 008 0,8 mm pentru realizarea şanţurilor de retenţie în
globulară
2 010 1 mm dentină. Tot cu aceste freze se îndepărtează
(sferică)
3 012 1,2 mm dentina cariată din zone alterate minime, etc.
4 014 1,4 mm
5 016 1,6 mm
6 018 1,8 mm
7 021 2,1 mm
8 023 2,3 mm
9 025 2,5 mm
11 031 3,1 mm,în
continuare pâna
la diametrul de
70 30,00 30mm

¤Frezele pară

Freza pară iniţial a fost imaginată pentru prepararea cavităţilor în vederea obturării
lor cu aur coeziv de către Dr. Sockwell. Freza pară a fost introdusă în profesiunea noastră
de Dr. Miles Markley şi a devenit o freză clasică în familia
instrumentelor tăietoare. Această freză este modificată şi
adaptată ca să prepare conservativ o cavitate, cu unghiuri
A interne rotunjite şi cu minim de structuri dentare
îndepărtate. Iniţial această freză a fost destinată
preparărilor care erau restaurate cu amalgam. Astăzi
B
Fig. 3.11 Design de freze pară. A utilitatea i s-a extins şi la restaurările cu materiale estetice.
Freza pară nr. 330. B. Freza pară
lungă nr. 245.
Această freză păstrează designul original cu partea activă
de forma unui con cu capătul mic orientat spre colul
instrumentului rotativ, Fig.3.11 (Thompson JY;2006). Partea frontală a capului frezei
convexă (freza 330) sau plată în cazul frezei 245 (pară lungă) cu unghiul de întâlnire cu
partea laterală rotunjit, iar lungimea capului este de aproximativ trei ori mai mare decât
lăţimea, având următoarele dimensiuni, (Tabelul Nr.3; Carligeriu V şi colab; 2002):

Tabelul Nr.3.
Nr. Nr. Nr. Diametrul Lungimea
Unghiul de
Forma dim. dim. dim. capului capului Caracteristici
conicitate
fabr. ADA ISO (mm) (mm)
329 329 007 0,70 0,85 a, b 8 Nr. lame = 6
330 330 008 0,80 1 a, b 8 Partea frontală:
Pară,
331 331 0,10 1,0 - 8 convexă
lungime
Unghiurile de
normală 332 332 0,12 1,20 8
întâlnire rotunjite
etc. - - - - -
Activă şi frontal
În cazul în care lungimea capului este mai mare, freza poartă alt cod numeric:245
245 330L 008 0,80 3 4 Nr. lame: 6
246 331L 0,10 1,0 3 4 Partea frontală este
Pară plată
lungă (L) 247 332L 0,12 1,20 3 4 Unghiul de întâlnire
etc. - - - - - rotunjite
Activă şi frontal
a
Raportul dintre lungimea capului și diametru poate varia
b
Lungimea părții active poate varia în funcție de fabricant

¤Frezele cilindrice

Sunt aşa cum îi spune şi numele, un cilindru alungit. Pentru că numărul lamelor,
dispunerea lor, prezenţa sau absenţa tăieturii transversale, aspectul extremităţii frontale a
a părţii active, etc sunt diferite face să existe diverse tipuri de freze cilindrice. Frezele
cilindrice au lungimi variabile şi sunt concepute pentru a extinde o cavitate de a lungul
unei fisuri.
1. F r e z e l e c i l i n d r i c e c u c a p ă t u l p l a t
Au lamele tăietoare paralele dispuse în axul mânerului, fără tăietură transversală şi
inactive frontal. Acţionează prin tăiere, secţionând fragmente relativ mari din substratul
pe care acţionează. De aceea este contraindicată în operaţiile ce necesită fineţe şi
prudenţă, Fig:3.12 (Summitt JB şi colab;2006).
Dimensiunile redate mai jos sunt cele mai utilizate în prepararea cavităţilor
(Tabelul Nr.4; Carligeriu V şi colab; 2002).

Tabelul Nr.4.
 Nr. Nr. Diametrul Lungimea
Nr dim. Unghiul de
Forma dim. dim. capului capului Caracteristici
fabricant conicitate
ADA ISO (mm) (mm)
Cilindrică 55 ¼ 55 ¼ 005 0,50 5 – Număr lame: 6
fără 55 ½ 55 ½ 006 0,60 5 – Partea frontală
tăietură 56 56 008 0,80 5 – plată
transversa 57 57 010 1,0 5 – Lame drepte sau
lă, cu 58 58 012 1,20 5 – helicoidale
capătul 59 59 014 1,40 5 –
paralele
plat Unghiurile dintre
partea frontală şi
laterală de 90° şi
bine exprimate
Inactive frontal
60 60 016 1,60 5 – Preferabil turaţie
etc. - - - - - înaltă
Lungimea părţii
active este
variabilă

Fig.3.12 Freza cilindrică cu capătul plat Summitt BJ;1996).

2. F r e z e l e c i l i n d r i c e c u u n g h i u r i r o t u n j i t e
Primii care îşi aduc contribuţia la realizarea acestui tip de freze a fost Dr.Markley
şi Dr.Sockwell. Pentru că dinţii sunt relativi casanţi iar unghiurile interne produse de
frezele cilindrice sunt bine exprimate duc la concentrarea de forţe la acest nivel şi
tendinţa de fractură a dintelui. Frezele cilindrice cu unghiurile rotunjite crează linii
angulare interne rotunde cu dezvoltarea de forţe minime, la acest nivel, în dintele
restaurat. Totodată sporeşte rezistenţa dintelui prin economia de dentină vitală şi prin
facilitarea adaptării materialului de restaurare (Thompson JY,2006). Codul şi
dimensiunile sunt următoarele, Fig.3.14 (Summitt JB;1996), Tabelul Nr.6:
Tabelul Nr.6
Cilindrică fără tăietură 1156 1156 008 0,80 5 –
transversală cu unghiuri 1157 1157 010 1,0 5 –
rotunjite 1158 1158 012 1,20 5 –
 Fig. 3.14 Frezele cilindrice cu unghiuri rotunjite (Summitt JB;1996).

¤Frezle cilindroconice
Capul frezei este un cilindru uşor conică cu diametrul mic al conului la distanţă
(sau opus) de gâtul (colul) frezei (Gafar M şi colab;1980). Această freză este folosită în
preparările pentru restaurările indirecte, unde neretentivitatea este un factor esenţial în
amprentarea şi cimentarea restaurării.
În cazul odontoterapiei conservatoare şi restauratoare, freza cilindroconică este
recomandată în realizarea direcţiei divergente spre ocluzal a peretelui mezial sau/și distal
al cavităţii de clasa I atunci când este afectată de carie faţa crestei dinspre fosă, în
realizarea şanţurilor de retenţie și prepararea cavităților de clasa a V-a pentru amalgam și
cele extinse pentru compozit. Forma iniţială are vârful plat, unghiurile bine exprimate
fără tăietură transversală. Varianta concepută de Sockwell are vârful plat, unghiurile
rotunjite, fără tăietură transversală. Ambele variante se găsesc şi sub forma cu tăietură
transversală utilizate în acelaşi scop ca şi cele cilindrice. Codurile de identificare şi
dimensiunile părţii active sunt următoarele, Fig.3.17, Tabelul Nr.9 şi Fig.3.18, (Summitt
JB;1996).

Fig. 3.17. Freza cilindro-conică cu vârf plat şi fără tăietură transversală (Summitt
JB;1996).
Tabelul Nr.9
Nr. Nr. Nr. Diametrul Lungimea Unghiul
Forma dim. dim. dim. capului capului de Caracteristici
fabr. ADA ISO (mm) (mm) conicitate
Freza 168 168 008 0,80 4,3 6 Întâlnirea
cilindro- 169 169 009 0,90 4,3 6 între partea
conică de 170 170 010 1,0 4,3 6 frontală carte
lungime este plată şi
normală cea laterală a
frezei se face
171 171 012 1,2 4,3 6 în unghiuri
bine
exprimate.
Freza 168L 168L 008 0,80 5.6 4 Are acelaşi
 cilindro- 169L 169L 009 0,90 5.6 4 design şi
conică 170L 170L 010 1,0 5.6 4 întrebuinţare
lungă (L) ca şi freza 168
şi 169,
excepţie
171L 171L 012 0,2 5.6 4 unghiul de
conicitate şi
lungimea
părţii active.
Freza 1169 1169 009 0,90 4 6 Forma
cilindro- 1170 1170 010 1,0 4 6 vârfului frezei
conică cu 1171 1171 012 1,2 4 6 este convexă.
unghiuri Are aceleaşi
rotunjite caracteristici
şi
1172 1172 016 1,6 5 6 întrebuinţări
ca şi freza 168
şi 169.
Freza Aceleaşi
cilindro- caracteristici
conică cu cu deosebirea
vârf plat şi 699 699 090 0,90 4 6 că este mai
tăietură abrazivă şi se
transversală foloseşte la
turaţii joase.

Fig. 3.18 Freza cilindro-conică cu vârf plat cu unghiuri rotunjite

( Summitt JB;1996).

¤Frezele con invers

Ca urmare a diversificării formelor frezelor de către diferiţi producători, s-a ajuns la
indicaţii foarte restrânse pentru fiecare tip de freză. Simplificarea selecţiei frezelor se
realizează prin eliminarea celor con invers (Mount GJ şi colab;1999). Conceptul original
al unei astfel de freze era de a secţionă şi submina smalţul şi de a-l înepărta printr-o
miscare de smulgere a frezei prin smalţ. Acest lucru nu mai este necesar iar planarea
podelei se poate face cu alte instrumente şi realizarea de unghiuri ascuţite între podea şi
pereţii cavităţii este contraindicată.

¤Frezele pentru deschiderea fisurilor

Preparările adezive conservative elimină: i) dentina demineralizată, ii) smalţul
acoperitor fără suport dentinar şi iii) elimină smalţul demineralizat adiacent. Aceste
preparări limitate se vor îndeplini cu ajutorul unor instrumente rotative mici ale căror
dimensiuni le redăm mai jos (Summitt JB şi colab;2006). Freze rotunde pentru
fisurotomia dentiţiei temporare şi permanente, Tabel Nr.11, Fig.3.19 (Mount JG şi
colab;1999). Freze conice pentru fisurotomia dentiţiei temporare şi permanente, Tabel
Nr.12, Fig.3.20 (Mount JG şi colab;1999).
Tabel Nr.11
Forma Nr.ADA ISO Diametrul Lungimea Angulaţia
frezei
1/16 003 0,30 mm 0,30 mm -
Rotundă 1/8 004 0,40 mm 0,40 mm -
1/4 005 0,50 mm 0,50 mm -
Tabel Nr.12
Forma frezei Nr. ADA ISO Diametrul Lungimea Angulaţia
Conică pentru
fisurotomia dentiţiei
temporare 1/4 005 0,50 mm 1,50 mm 6
Conică pentru
fisurotomia dentiţiei 170 010 1,00 mm 2,50 mm 4
permanente

Fig. 3.19 Freze rotunde pentru fisurotomia dentiţiei temporare şi permanente

(Mount JG şi colab;1999).

Ambele forme sunt utilizate pentru deschiderea fisurilor ocluzale. Frezele conice
sunt imaginate de Dr. Dan Boston de la Universitatea Temple SUA şi confecţionate de
Firma SS White.
Fig.3.20 Freze conice pentru fisurotomia dentiţiei temporare şi permanente (Mount
JG şi colab;1999).

¤ F r e z e l e pentru f i n i s a t

Alt tip de freze frecvent folosit în odontoterapie sunt frezele pentru finisat. Aceste
freze când sunt confecţionate din carbură de tungsten sunt excelente pentru a realiza o
suprafaţă tăiată foarte netedă, pentru a ajusta ocluzia în smalţ, pentru a netezi marginile
de smalţ și pentru conturarea și finisarea compozitelor. Frezele de finisat din oţel sunt
foarte potrivite pentru finisarea restauraţiilor din amalgam iar cele confecționate din
carbură de tungsten indicate pentru finisarea restaurațiilor estetice. Frezele pentru finisat
au mai multe lame decât cele pentru preparare și cu cât crește numărul lamelor, suprafața
rezultată este mai netedă. Numărul necesar de lame pentru o anumită netezime a
suprafețelor variază în funcție de diametrul frezei, cele mai uzuale având 8-12, 16-20 sau
30 de lame.
Codul de identificare şi dimensiunile cele mai frecvent utilizate sunt următoarele,
Fig.3.19 (Summitt JB;2006), Tabel nr. 13:

a) b) c)

d) e) f)

g) h) i)
Fig. 3.19 Forma şi dimensiunea celor mai utilizate freze de finisat din oțel și carbură
de tungsten pentru netezirea structurilor dentare şi a restauraţiilor (Summitt JB şi
colab;2006).
Tabel nr. 13
Nr. Nr. Nr.
Diametrul
Forma dimensiune dimensiune dimensiune
capului (mm)
fabricat ADA ISO
7404 7404 0,14 1,40
Ou (a) 7406 7406 0,18 1,80
7408 7408 0,23 2,30
7801 7801 0,09 0,90
Glonț (b) 7802 7802 0,10 1,0
7803 7803 0,12 1,20
7901 7901 0,09 0,90
Ac de cusut (c) 7902 7902 0,10 1,0
7903 7903 0,12 1,20
7002 7002 0,10 1,0
7003 7003 0,12 1,20
7004 7004 0,14 1,40
Rotundă (d) 7006 7006 0,18 1,80
7008 7008 0,23 2,30
7009 7009 0,27 2,70
7010 7010 0,31 3,10
7102 7102 0,12 1,20
7104 7104 0,14 1,40
Flacără (e)
7106 7106 0,18 1,80
7108 7108 0,23 2,30
7202 7202 0,10 1,0
7204 7204 0,14 1,40
Conică (f)
7205 7205 0,16 1,60
7206 7206 0,18 1,80
7302 7302 0,10 1,0
Pară lungă (g) 7303 7303 0,12 1,20
7304 7304 0,14 1,40
7572 7572 0,10 1,0
Cilindrică (h)
7583 7583 0,12 1,20
7702 7702 0,10 1,0
Cilindro-conică (i)
7713 7713 0,12 1,20
 Un tip de freză foarte eficient pentru finisarea compozitelor, disponibil cu 8, 16
sau 30 de lame, are formă cilindro-conică și vârful inactiv (ET Series Carbide, Brassler,
USA) (Fig.3.20). De asemenea sunt disponibile mai multe dimensiuni, cu diametre și
lungimi diferite ale părții active. Aceste freze sunt concepute astfel încât vârful inactiv al
frezei se sprijină pe structura dentară fără a o tăia, permițând astfel conturarea restaurării
adiacente.

Fig. 3.20. Freză de finisat compozite cu vârful inactiv (ET Series Carbide, Brassler,
USA)

B. Modificări în desenul frezelor

După anul 1950 utilizarea turbinei se face pe scară largă ceea ce a dus la un nou
ciclu de modificări al formei şi dimensiunii frezelor. S-au produs modificări, la unele
categorii de instrumente în numărul şi design-ul lamelor tăietoare. S-au introdus noi
dimensiuni de freze, eliminându-se cele vechi. Aceasta s-a observat cel mai bine în
descreşterea popularităţii frezelor cu diametrul mare. Eficienţa de tăiere a frezelor de
carbid este mult sporită la vitezele înalte (Eames WB şi colab;1977). De asemenea, dacă
la turaţie joasă frezele cu diametrul mic nu sunt eficiente, utilizarea turbinei a făcut
posibilă creşterea eficacităţii acestora şi înlocuirea celor cu diametru mare în multe
proceduri.
Astfel s-au descris trei majore tendinţe în modificarea desenului frezelor:
– reducerea folosirii tăieturii transversale. Tăietura transversală era necesară
la o freză cilindrică pentru a-i spori eficienţa de tăiere la turaţii joase, ceea ce
la turaţii înalte nu mai este o necesitate. Folosirea frezelor cu tăietură
transversală la turbină vor produce suprafeţe tăiate rugoase (Cantwell KR şi
colab;1960).
– prelungirea lungimii capului. S-au introdus frezele cilindrice din carbid cu o
lungime a capului de două sau trei ori mai mare decât a unei freze
cilindroconice similare ca dimensiune. Frezele cu un astfel de desen al
capului nu vor fi utilizate niciodată la turaţii joase, dacă sunt confecţionate
dintr-un material casant cum este carbidul. Aceste freze, pentru a fi active la
turaţii de 5000-6000 rpm, necesită o presiune mare, ceea ce va duce la
 fractura lor. Dar acest fenomen dispare dacă frezele sunt adaptate la turbină,
deoarece forţa de apăsare este minimă.
– rotunjirea unghiurilor. Primii care şi-au adus contribuţia la această tendinţă
au fost Markley şi Sockwell. Din cauză că dinţii sunt relativ casanţi,
unghiurile bine exprimate, efectuate de frezele convenţionale duc la
concentrarea forţelor în aceste arii, sporind astfel tendinţa de fractură a
dintelui. Frezele cu unghiuri rotunjite duc la scăderea stresurilor în dinţii
restauraţi, sporindu-le rezistenţa prin conservarea dentinei vitale şi facilitarea
adaptării materialului restaurator. Astfel de freze uşurează preparaţiile cu
formele dorite de podea plată şi unghiuri interne rotunjite (Thompson
JY;2006).
Multe din aceste freze noi şi modificate simplifică tehnicile de operare şi reduc
efortul necesar obţinerii de rezultate optime. Deși dezvoltarea unor noi dimensiuni și
forme ale frezelor a sporit considerabil numărul frezelor utilizate curent, numărul efectiv
necesar pentru eficacitatea clinică a fost redus. Majoritatea frezelor recomandate în
odontoterapie sunt prezentate în tabelul nr. 14 și ilustrate în fig. nr. 3.21.
Tabel nr. 14
Nr. Nr. Nr. Diametrul Lungimea Conicitate Formă
dimensiune dimensiune dimensiune capului capului (grade)
fabricant ADA ISO (mm) (mm)
1/4 1/4 005 0,50 0,40 - globulară
1/2 1/2 006 0,60 0,48 - globulară
2 2 0,10 1,00 0,80 - globulară
4 4 0,14 1,40 1,10 - globulară
169 169 009 0,90 4,30 6 cilindro-
conică
169La 169L 009 0,90 5,60 4 cilindro-
conică,
lungă
329 329 007 0,70 0,85 8 pară
330 330 008 0,80 1,00 8 pară
245b 330L 008 0,80 3,00 4 pară,
lungă
271b 171 012 1,20 4,00 6 cilindro-
conică
272b 172 0,16 1,60 5,00 6 cilindro-
conică
a
Similară cu nr. 169 cu excepția lungimii capului
b
Aceste freze diferă de echivalentul ADA fiind cu capătul plat și unghiurile rotunjite. Numărul
fabricantului a fost schimbat pentru a evidenția aceste modificări.
c
Similară cu freza nr. 330 cu excepția lungimii capului
 Fig. 3.21. Freze recomandate în odontoterapie.

C. Caracteristici adiţionale în desenul corpului frezei

Un mare număr de factori, alţii decât forma şi diametrul capului, sunt implicaţi în
determinarea eficacităţii frezei, Fig. 3.22 (Thompson JY;2006). Astfel o vedere dinspre
lateral a unei freze noi evidenţiază: diametrul colului, diametrul capului, lungimea
capului, conicitatea unghiurilor, gradul de spiralare a lamelor, dimensiunea tăieturii trans-
versale şi distanţa la care aceasta se efectuează. Aceşti factori, de altfel, nu afectează
performanţele frezei.

A B

Fig. 3.22 Desen caracteristic a părţi active a unei freze (Thompson JY;2006).
A. Aspectul din lateral – diametrul colului frezei.
B. aspect frontal – diametrul capului frezei.
 * Diametrul gâtului (colului) frezei
Este un element funcţional important, deoarece dacă acesta este prea subţire duce la
fracturarea frezei la acest nivel, pentru că nu rezistă forţelor laterale. Dacă gâtul frezei
este prea gros, atunci el interferă cu vizibilitatea şi poate restricţiona accesul sistemului
de răcire. Dacă lungimea şi grosimea capului sporesc, forţele laterale vor creşte şi atunci
colul instrumentului trebuie să fie mai gros (Thompson JY;2006).
* În comparaţie cu aceşti factori, spirala unghiului şi tăietura transversală au o
influenţă mare asupra performanţei frezei. La ora actuală există tendinţa de reducere a
gradului de spiralare, exclusiv pentru frezele utilizate la turbină.
Aşa cum s-a notat în capitolele anterioare, tăietura transversală sporeşte eficacitatea
instrumentului. Tăietura transversală a unei lame în actiune lasă pe dinte mici creste de
ţesut dur. Pentru a evita acest fenomen, tăietura de pe lama următoare este poziţionată
între două tăieturi ale lamei dinainte, aspect ce se repetă la celelalte lame, iar rezultatul va
fi îndepărtarea crestelor mici de ţesut dentar, dar acest fenomen se întâmplă doar la viteze
mici și medii.
În cazul în care aceste freze sunt utilizate la turbină şi contactul frezei nu este
continuu cu dintele, de regulă numai o lamă din cele şase este activă. În aceste
circumstanţe eficacitatea frezei este păstrată, doar micile creste de ţesut dur nu sunt
îndepărtate şi rezultă suprafeţe rugoase.
Cele şase lame ale frezei sunt distribuite uniform cu zone depresionale între ele
denumite caneluri. Numărul lamelor pe capul unei freze variază în funcţie de fabricant,
iar pentru un instrument activ în ţesuturile dure sunt în număr de 6, 8 sau 10. La frezele
folosite pentru procedurile de finisare, numărul lamelor variază între 12 şi 40, iar
netezimea este dată de acţiunea de tăiere la viteze mici (Thompson JY; 2006).
* Concentricitatea este o măsurătoare directă a simetricităţii capului frezei.
Măsurătoarea presupune ca atunci când capul frezei este introdus într-un cerc, toate
lamele trebuie să ia contact cu cercul pe toată lungimea lor. Concentricitatea este un
indicator, care arată dacă o lamă este mai lungă sau mai scurtă decât alta. Aceasta este o
măsurătoare statică şi nu direct legată de funcţionare (Thompson JY;2006).
* Excentricitatea pe de altă parte este un test dinamic care măsoară acurateţea cu
care fiecare lamă trece printr-un singur punct atunci când instrumentul este rotat. Este
măsurată nu numai concentricitatea capului, dar şi precizia cu care centrul de rotaţie se
suprapune cu centrul capului frezei. Excentricitatea apare când centrul de rotaţie nu
coincide cu centrul capului, când colul este strâmb, când freza nu este centrată în piesă
sau mandrina piesei este excentrică. Din punct de vedere clinic, excentricitatea este prima
cauză a vibraţiilor în timpul procedurilor de tăiere. Din cauza excentricităţii frezele
normale crează forme mult mai mari decât diametrul părţii active a instrumentului
(Thompson JY;2006).
 D. Desenul lamei frezei
La ora actuală, acţiunea de tăiere a unei freze sau a unui instrument diamantat are
loc într-o regiune foarte mică și anume în muchia tăietoare a lamei sau în punctul
granulei de diamant. Într-un regim de viteză înalt eficienţa porţiunii tăietoare a unei
singure lame se limitează nu la mai mult de o miime de centimetru (Thompson JY;2066).
Fiecare lamă are două feţe: faţa de atac, orientată spre direcţia de tăiere şi faţa de
evacuare şi trei unghiuri importante: unghiul de atac, unghiul muchiei, unghiul de
evacuare (curățire).
Unghiul de atac este desenul cel mai important al lamei frezei. Pentru tăierea
ţesuturilor dure, materialelor casante, un unghi de atac negativ minimalizează fractura
unghiului tăietor, prelungind viaţa instrumentului. Unghiul de atac este negativ atunci,
când faţa de atac este înaintea radiusului (de la unghiul de tăiere la axul frezei). Creşterea
unghiului muchiei protejează lama tăietoare, reduce uzura şi fractura sa, Fig. 3.23
(Thompson JY;2006). Lamele din carbid sunt foarte dure şi mult mai rezistente la uzură,
dar sunt casante, necesitând un unghi al muchiei mai mare pentru a reduce posibilitatea
de fracturare.
Frezele de carbid normale au lame cu un unghi de atac uşor negativ şi unghiul
muchiei de circa 90°. Feţele de curăţire sunt fie curbe, fie au două suprafeţe ce dau un
unghi de curăţire mic cu apropierea tăişului şi un spaţiu mare de curăţire înaintea
următoarei lame (Thompson JY;2006).

Fig. 3.23 Desenul frezelor este conceput de aşa manieră ca să înlăture rapid detritusurile şi
să protejeze lamele împotriva fracturii din cauza unghiului de atac negativ (Thompson
JY;2006).
 3.1.5. Instrumentele rotative abrazive diamantate

Reprezintă a doua mare categorie de instrumente rotative tăietoare, care implică în

acţiunea lor mecanismul de abrazie. Instrumentele abrazive se bazează pe mici particule
angulare, selecţionate din substanţe dure încorporate într-o matrice de material moale.
Tăierea se realizează printr-un număr mare de puncte ce corespund particulelor dure ce
proemină din matrice. Instrumentele abrazive sunt în general grupate în categoria altor
instrumente sau pur şi simplu instrumente diamantate. Instrumentele diamantate au
constituit un impact mare în practică din cauza fiabilităţii şi marii eficienţe în tăierea
smalţului şi dentinei. În anul 1942 sunt folosite pentru prima dată în SUA înaintea
frezelor de carbid, iar sporirea vitezelor de lucru au redus folosirea frezelor din otel
(Thompson JY;2006).
Terminologie
Instrumentele diamantate constau din trei părţi: un cap metalic neted, o pudră de
diamante abrazive şi un adeziv metalic care leagă pudra diamantată de metalul neted,
Fig.3.24 (Thompson JY;2006).
Capul metalic neted al instrumentului este asemănător cu capul unei freze fără
lame, iar în ultimă instanţă instrumentele diamantate sunt constituite din aceleaşi trei părţi
ca şi instrumentele rotative tăietoare: cap, col şi mandren. Unele instrumente abrazive au
capul detaşabil şi se referă la discurile şi pietrele diamantate (Nuckles DB; 1978).

A B

Fig. 3.24 Părţile componente ale unei freze diamantate

A. Vedere de ansamblu. B. Detalii ale stratului abraziv şi particulelor adezive
(Thompson JY;2006).
 Diamantele folosite sunt fie naturale, fie sintetice şi transformate în pudră, care apoi
este selecţionată şi triată după dimensiune şi calitate. Forma fiecărei particule este
importantă din cauza efectului său asupra eficienţei de tăiere şi durabilităţii
instrumentului. De aceea selectarea şi controlarea dimensiunii particulelor este de cea mai
mare importanţă (Thompson,JY;2006).
Particulele sunt ataşate de tija frezei prin legătura metalică rezultată în urma unui
proces de galvanizare sau prin sinterizare, iar calitatea şi eficienţa frezei depind de gradul
de ataşare a particulelor şi de rata descărcării detritusurilor.

Clasificare
Instrumentele diamantate sunt disponibile într-o largă varietate de forme şi
dimensiuni. Nici un fabricant nu produce toate dimensiunile, dar fiecare va oferi un bogat
sortiment de instrumente, ce include binecunoscutele forme şi dimensiuni. De aceea,
adesea este necesară în selectarea lor inspecţia pentru a obţine forma şi dimensiunea
dorită. Este esenţial din acelaşi motiv de a nominaliza fabricantul când se încearcă
descrierea instrumentului diamantat prin numărul de catalog.
Cele mai multe forme și dimensiuni ale instrumentelor diamantate sunt similare cu
cele ale frezelor dentare cu excepția celor de dimensiune foarte mică. Din cauza modului
de fabricare prin aplicarea stratului abraziv peste suportul neted, chiar și cele mai mici
instrumente diamamntate nu pot avea o dimensiune la fel de redusă ca și corespondentul
cu lame tăietoare. Cele mai uzitate forme sunt următoarele (Thompson JY; 2006):
1) Rotundă 8) Cilindroconică cu vârf convex
2) Minge de rugby (sau ovală, sau ou) 9) Flacără
3) Formă de butoi 10) Ac de cusut
4) Cilindrică cu vârful plat 11) Interproximală
5) Cilindrică cu vârf bizotat 12) Pară
6) Con invers 13) Roată cu unghiurile rotunjite
7) Cilindroconică cu vârful plat 14) Roată
Factorul particule diamantate
Performanţele clinice ale instrumentelor diamantate depind de dimensiune, spaţiere,
uniformitate, expunere (proeminare) şi legarea particulelor diamantate.
Cel mai frecvent, dimensiunea particulelor diamantate este grupată în: mari (125-
150 μm), medii (88-125 μm), fine (60-74 μm) şi foarte fine (38-44 μm). Acest aranjament
dimensional se realizează cu o sită standard dimensionată. Când sunt aplicate particule cu
dimensiune mare, numărul lor este redus, iar forţa aplicată de operator pe fiecare
particulă este mare. De asemenea, presiunea de aplicare este mare, dacă particulele
diamantate sunt mult mai spaţiate. Performanţa clinică finală a instrumentelor diamantate
este puternic afectată de tehnica folosită, ce beneficiază de avantajul factorului design al
fiecărui instrument (Nuckles DB;1978).
Instrumentele diamantate pentru finisat utilizează particule de diamant de 10-38
microni care produc o suprafaţă relativ netedă. Suprafaţa finisată cu instrumente
diamantate cu granulaţie mai mică decât 1 micron este considerată din punct de vedere
clinic netedă şi se poate obţine prin folosirea unei serii progresive de fineţe a
instrumentelor (Thompson JY;2006).
Viteza potrivită imprimată instrumentelor şi presiunea exercitată asupra lor în
timpul funcţionării este un factor major în prelungirea perioadei de utilizare. Cauza cea
mai frecventă a deteriorării acestor instrumente este pierderea pulberii de diamant de la
nivelul părţii active. Aceasta se datorează folosirii de presiune excesivă în speranţa că se
creşte performanţa la o viteză necorespuzătoare (Hartley JL şi colab;1954).

3.1.6. Alte instrumente rotative abrazive

Pe lângă instrumentele diamantate, în stomatologie se folosesc multe alte

instrumente abrazive pentru conturarea, finisarea şi lustruirea restaurărilor, atât în clinică
cât şi în laborator (Thompson JY;2006).
Clasificare
Suprafaţa activă a acestor instrumente este compusă din particule fine abrazive
incluse într-o matrice continuă de material moale. Ele se împart în două mari grupe:
instrumente turnate în tipar şi instrumente placate. Instrumentele abrazive preformate
prin turnare sunt fabricate prin presarea unei mixturi uniforme abrazive împreună cu
matricea. Sunt fie cimentate la mandren, fie şanjabile, Fig.3.25 (Roulet JF şi colab;2001).

Fig.3.25 Instrument abraziv preformat prin turnare (Roulet JF şi colab;2001).

Aceste instrumente se regenerează ca abrazivitate prin uzură, prin expunerea

straturilor subiacente abrazive. Aceasta face ca atunci, când îşi pierd concentricitatea, să
fie remodelate. Sunt cunoscute ca pietre, când au ca matrice un polimer rigid sau material
ceramic. Se folosesc pentru degroşare şi proceduri de conturare (Thompson JY;2006).
 Alte instrumente preformate folosesc la confecţionarea capului material flexibil,
cum ar fi cauciucul, în care se încorporează particulele abrazive. Acestea se folosesc
numai pentru procedurile de finisare şi lustruire, Fig.3.26 (Roulet JF şi colab;2001). Sunt
cunoscute ca gume de finisat și lustruit. Matricea de cauciuc sau rășină fenolică se
foloseşte pentru a obţine un cap flexibil al instrumentului, ca să poată fi folosit pentru
finisare şi lustruire.

Fig.3.26 Instrument autoabraziv din cauciuc (Roulet JF şi colab;2001).

Ca material abraziv se foloseşte fie cel natural, fie cel sintetic, după cum urmează:
– silicon carbid (carborundum)
– oxid de aluminiu
– granatul şi cuarţul
– pudra de rocă vulcanică
– pudra de os de sepie înlocuită cu cele sintetice.
Toate aceste materiale trebuie să fie suficient de moi pentru a reduce riscul
neintenţionat de a deteriora structurile dentare în stadiul final al finisării (Thompson
JY;2006).
Instrumentele abrazive placate sunt în general cunoscute ca discuri, care au un strat
subţire de abraziv cimentat pe un material flexibil. O astfel de construcţie permite
instrumentului să se adapteze la conturul dintelui sau restauraţiei, Fig.3.27 (Roulet JF şi
colab;2001). Particulele abrazive pot fi din granat (roșii) sau cuarț (albe) și sunt
disponibile într-o gamă variată de dimensiuni ale particulelor, de la grosiere la fine și
superfine pentru finisare și lustruire.
 Fig.3.27 Instrument abraziv placat(disc) (Roulet JF şi colab;2001).

3.1.7. Mecanismul de tăiere al instrumentelor rotative

Pentru a tăia, este necesară aplicarea unei forţe suficiente pentru a face lamele sau
particulele abrazive să pătrundă într-o suprafaţă. Procesul prin care instrumentele rotative
taie structurile dentare este complex şi insuficient cunoscut (Thompson JY;2006).
Evaluarea tăierii
Tăierea se poate măsura în termeni ca eficacitate şi eficienţă. Mulţi factori pot
influenţa una ori cealaltă (Koblitz FF şi colab;1976). Tăierea eficace este rata de
îndepărtare a structurilor dentare (mm/min sau mg/sec). Eficacitatea nu se consideră ca
parte potenţială a căldurii sau zgomotului.
Tăierea eficientă este procentajul din energia folosită care produce tăierea.
Eficienţa de tăiere se reduce, când energia este pierdută ca zgomot şi căldură. Este posibil
să se crească eficacitatea prin scăderea eficienţei. În general se agreează ideea că sporirea
vitezei de rotaţie creşte eficacitatea şi eficienţa. Efecte adverse asociate cu creşterea
vitezei de rotaţie sunt căldura, vibraţiile şi zgomotul. Căldura este considerată prima
cauză nocivă ce afectează pulpa. Sprayul aer-apă nu previne producerea de căldură, dar
o îndepărtează înainte ca ea să devină dăunătoare pentru pulpă (Westland IN;1980).
T ă i e r e a s t r u c t u r i l o r d e n t a r e cu l a m e l e f r e z e l o r
Structurile dentare, ca şi alte materiale asemănătoare, pot suferi fracturi fragile şi
elastice. Fracturile fragile se asociază cu producerea de crăpături, de regulă din cauza
forţei tensionale. Fracturile elastice implică deformarea plastică a materialului, de regulă
prin procedeele de forfecare.
Tăierea la viteze joase tinde să producă deformarea plastică înaintea fracturii
structurii dintelui. Tăierea cu viteze înalte, în special a smalţului, continuă cu fisurarea şi
apoi cu fracturarea sa.
Segmentul forfecat acumulat într-un strat deformat se va îndepărta de-a lungul feţei
de raclare a lamei, în timp ce este fracturat sau în timp ce lama este dezangajată de pe
suprafaţă în stare de rotaţie, Fig.3.28 (Thompson JY;2006).
Fig. 3.28 Reprezentarea schematică a lamei frezei (muchia tăietoare) tăind un
material ductil prin mecanismul forfecării. Energia este necesară să deformeze
materialul de îndepărtat şi să producă o nouă suprafaţă (Thompson JY;2006).

Distorsiunea mecanică a structurii dentare în faţa lamei produce căldură. Căldura

fricţională este produsă prin acţiunea de răzuire a feţelor de raclare a lamelor, ce
acţionează rapid una după cealaltă. Aceasta produce o creştere impresionantă a
temperaturii, atât la nivelul dintelui cât şi la nivelul instrumentului, dacă nu se acţionează
sistemul de răcire (Eames WB şi colab;1973).
Acţiunea de tăiere a I n s t r u m e n t e l o r a b r a z i v e d i a m a n t a t e este
similară în multe privinţe cu a frezelor, dar diferenţele-cheie rezultă din proprietăţi,
dimensiune şi distribuirea abrazivului (Galloway SE şi colab;1987).
Particulele abrazive diamantate au unghiuri foarte ascuţite, orientate înspre
suprafaţă tind să aibă un unghi de raclare mult negativ.
Când se taie un material plastic cu diamantele, unele părţi se îndepărtează sub
formă de aşchii, dar cele mai multe vor curge lateral în jurul punctului de tăiere lăsând o
creastă de material deformat pe suprafaţă, Fig.3.29 (Thompson JY;2006). Acest tip de
tăiere cu diamantul este mult mai puţin eficient, decât cel efectuat cu freza. De aceea se
preferă frezele pentru tăierea materialelor plastice (ductile), cum ar fi dentina.

Fig.3.29 Reprezentarea schematică a unei particule abrazive tăind un material ductil.

Materialul este depalsat lateral prin trecerea unei particule abrazive şi ulterior îndepărtată
de următoarea particulă (Thompson JY;2006).
 Diamantele taie materialele fragile (dure, casante) prin mecanisme diferite. Cele
mai multe tăieri rezultă din fracturi tensionale care produc o serie de crăpături în
suprafaţă, Fig.3.30 (Thompson JY;2006). Diamantele sunt mult mai eficiente decât
frezele, când sunt folosite la tăierea materialelor dure şi casante cum ar fi smalţul
dentar.

Fig.3.30 Reprezentarea schematică a unei particule abrazive tăind un material casant.

Subsuprafaţa fracturată din cauza trecerii unei particule abrazive este subminată şi apoi
uşor de îndepărtat de către următoarea particulă abrazivă (Thompson JY;2006).

Recomandări pentru tăiere

Întotdeauna, necesităţile pentru o tăiere efectivă şi eficientă includ folosirea
turbinei, spray apă-aer pentru răcire, viteză înaltă de operare (peste 200.000 rpm),
presiune mică şi freze de carbid sau diamante (Thompson JY;2006).
Frezele de carbid sunt cele mai bune pentru acţiunea de tăiere frontală, produc
căldură puţină şi au mai multe lame pe diametrul de tăiere. Sunt cele mai indicate pentru
penetrarea în structura dentară, prepararea de cavităţi intracoronare, îndepărtarea
amalgamului, mici preparări şi şanţuri secundare de retenţie (Thompson JY;2006).
Diamantele sunt cele mai indicate pentru preparările extracoronare, bizotarea
marginilor de smalţ şi ameloplastie (Thompson JY;2006).
Diamantele folosite sunt fie naturale, fie sintetice şi transformate în pudră, care apoi
este selecţionată şi triată după dimensiune şi calitate. Forma fiecărei particule este
importantă din cauza efectului său asupra eficienţei de tăiere şi durabilităţii
instrumentului. De aceea selectarea şi controlarea dimensiunii particulelor este de cea mai
mare importanţă (Thompson JY;2006).

3.2. INSTRUMENTELE DE MÂNĂ PENTRU PREPARAREA DINŢILOR

Îndepărtarea şi modelarea structurilor dentare este o parte importantă a

odontoterapiei conservatoare şi restauratoare. La început aceasta a fost un proces dificil,
efectuat în întregime de către instrumentele de mână.
 Primele instrumente de mână, cu mânere voluminoase şi material inferior în partea
tăietoare, se uzau rapid şi deveneau ineficiente în multe situaţii, Fig. 3.29. (Thompson JY
şi colab;2006).
În plus nu a existat o uniformitate şi o nomenclatură a lor. Mulţi stomatologi şi-au
adus contribuţia la a găsi instrumente potrivite necesităţilor specifice (Thompson JY şi
colab;2006).

Fig. 3.29 Desenul primelor instrumente de mână (Thompson JY şi colab;2006).

G.V. Black, pe lângă faptul că este un contributor important al stomatologiei

moderne, este creditat şi cu prima acceptabilă nomenclatură şi clasificare a
instrumentelor de mână.
Cu timpul s-a renunţat la o mare parte din acestea, însă cele care au rămas în uz,
dacă sunt folosite judicios, aduc avantaje atât operatorului cât şi pacientului, deoarece
anumite proceduri se efectuează corect numai cu aceste instrumente şi nu cu cele rotative.
Prepararea formei cavităţilor dictează, în anumite circumstanţe care instrumente se vor
folosi, în timp ce accesabilitatea dictează altele (Thompson JY şi colab;2006).
Datorită progreselor tehnice care au îmbogăţit arsenalul instrumentelor rotative,
instrumentele de mână tind să dispară din tehnica de lucru a practicianului ceea ce
constiuie o triplă greşală: i) în primul rând pentru că îndemânarea absolut necesară unui
bun specialist se obţine în cea mai mare măsură ,,sculptând“ în dinte cu instrumentele de
mână; ii) în al doilea rând, pentru că anumite faze operatorii din cursul preparării
cavităţilor (bizotarea pragului gingival, finisarea pereţilor laterali, etc.) pretind, pentru a fi
reuşite cu precizia, fineţea şi delicateţea care se obţine numai cu instrumente de mână;
iii) în al treilea rând, pentru că folosirea instrumentarului de mână reduce pericolul
afectării pulpei dentare, înlătură vibraţiile şi nu dezvoltă căldură (Gafar M şi
coloab;1980).
3.2.1. Materialul din care sunt confecţionate instrumentele de mână

Instrumentele tăietoare de mână sunt confecţionate din următoarele materiale: oţel

carbon şi oţel inoxidabil, iar altele din carbid, ceea ce oferă o durabilitate crescută
marginii tăietoare.
Oţelul carbon este mai dur decât oţelul inoxidabil, însă neprotejat se corodează.
Oţelul inoxidabil rămâne necorodat o vreme îndelungată (în anumite condiţii), dar fiind
mai moale, se uzează mai rapid. Carbidul, deşi este mai rezistent la uzură şi mai dur, nu
poate fi folosit la confecţionarea tuturor instrumentelor, deoarece este casant (Thompson
JY şi colab;2006).

3.2.2 Efectul sterilizării asupra instrumentelor tăietoare de mână

Metodele de sterilizare sunt: dezinfectantele la rece sporicide, fierberea,

autoclavarea, vaporii chimici şi sterilizarea cu aer cald. Dacă instrumentele din oţel
carbon se sterilizează cu primele trei metode vor suferi un proces de decolorare, de
ruginire şi de coroziune. Pentru a minimaliza aceste efecte sunt la îndemâna operatorului
câteva metode (Thompson JY şi colab;2006), dintre care una este cea folosită de fabricant
la electroplacarea a instrumentului cu excepţia lamei tăietoare. A doua metodă de
protecţie este folosirea inhibitorilor de genul soluţiilor alcaline solubile. Acestea, de
regulă sunt incorporate în produsele comerciale de sterilizare sporicide la rece şi
preparate speciale pentru a fi utilizate în apa de fierbere şi autoclav. A treia metodă este
aceea de a minimaliza efectul umidităţii prin îndepărtarea ei de pe instrumente imediat ce
sterilizarea este finalizată şi plasarea lor în containere. Se contraindică păstrarea
instrumentelor în mediu umed o perioadă lungă de timp sau peste noapte (Thompson JY
şi colab;2006).
Fierberea şi autoclavarea nu produc decolorarea, ruginirea şi corodarea
instrumentelor confecţionate din oţel inoxidabil, dar dezinfectantele sporicide la rece le
rugineşte şi de aceea se recomandă respecterea timpului de imersie în soluţie. Sterilizarea
cu căldură uscată nu rugineşte şi nu corodează instrumentele din oţel carbon dar o
temperatură prea mare va reduce duritatea materialului şi va face ca instrumentul să
devină ineficient. Operatorul va alege instrumentul din aliajul care îi va da satisfacţie în
preparare şi sterilizare (Thompson JY şi colab;2006).

3.2.3. Terminologia şi clasificarea instrumentelor de mână

În zilele noastre există numeroase tipuri de instrumente de mână sau de truse de

instrumente de mână incluse în truse complete. Toate acestea derivă din modelele iniţiale,
descrise pentru prima dată de G.V. Black, care a imaginat 102 instrumente utilizabile în
prepararea unei cavităţi (Gafar M şi colab;1980).
Dr. Black stabileşte o nomenclatură pentru instrumentele de mână descriind trei
clase, similar unei clasificări biologice:
– ordinul = scopul instrumentului;
– subordin = poziţia sau maniera de folosire;
– clasa = forma părţii active.
La ora actuală instrumentele de mână folosite în medicina dentară se categorisesc
în: 1) tăietoare (excavatorul, dalta etc.) şi 2) netăietoare (fuloarele, oglinda, sondele)
(Black GV;1899). Instrumentele tăietoare s-au utilizat în sculptarea cavităţilor.
Există două familii de instrumentar de mână taietor, clasificate astfel în funcție de
direcția (pe suprafață sau pe muchie) în care este curbată partea activă:
 Din familia dăltițelor fac parte: dăltițele propriuzise (drepte, Wedelstaedt,
biangulare), săpițele, instrumentele formatoare de unghi și instrumentul
discoid-cleoid.
 Familia toporiștilor include: toporiștile propriuzise, bizotatoarele de prag
gingival și excavatoarele.
Dalta este primul instrument de mână folosit pentru tăierea smalţului. Alte
instrumente tăietoare se subdivid în: bisturie, pile, chiurete parodontale şi instrumente de
modelare.

3.2.4. Designul instrumentelor de mână

Un instrument de mână este compus din trei părţi esenţiale (Thompson JY şi

colab;2006), Fig. 3.30 (Mount GJ şi colab;1999):
* mânerul – mânerele sunt disponibile în diverse dimensiuni şi forme, de
diametru mic, mediu sau mare, octogonal, prevăzut sau nu cu retentivităţi. Primele
instrumente de mână aveau mânere de dimensiuni mari şi erau ţinute în palma mâinii
atunci când erau în funcţiune. Instrumentele cu mâner gros prezentau siguranţă în
manipulare dar lipsită de o sensibilitate delicată. În SUA mânerele sunt subţiri (5,5mm)
şi ușoare. În Europa mânerele sunt groase şi conice. Fiecare mâner se prelungeşte cu:
 Fig. 3.30 Instrumente de mână tipice.
Există variaţii infinite de dimensiuni şi angulaţie a părţii active la gât sau a gâtului
la mâner (Mount GJ şi colab;1999).

* tijă efilată numită gâtul instrumentului – susţinătoarea părţii tăietoare care

face legătura între mâner şi partea activă (lama tăietoare a instrumentului). Normal acesta
este neted, rotund şi conic. Gâtul prezintă una sau mai multe îndoituri, care împiedică
instrumentul să se rotească atunci, când în folosire i se aplică forţe mari. Smalţul şi
dentina sunt substanţe dificil de tăiat şi necesită generarea de forţe puternice la nivelul
lamei tăietoare. Instrumentul de mână trebuie să fie stabil şi ascuţit, pentru a putea să
concentreze forţele la vârful lamei fără a se rota în mână. Această stabilitate este însoţită
de un desen angular al gâtului în aşa fel, încât partea tăietoare a lamei se află în afara
diametrului mânerului şi rareori coincide cu acesta (Thompson JY şi colab;2006). Pentru
un desen optim antirotaţie, lama tăietoare nu trebuie să depăşească axul mai mult cu 1-2
mm. Toate instrumentele de mână trebuie să îndeplinească acest principiu antibalans.
Orientarea funcţională şi lungimea lamei determină numărul necesar de
unghiuri la nivelul gâtului pentru stabilitatea instrumentului. Black clasifică
instrumentele, bazat pe numărul de unghiuri ale gâtului în: monoangulare (un unghi),
biangulare (două unghiuri) sau triangulare (trei unghiuri). Instrumentele cu lamă scurtă şi
mică, de regulă se desenează în stil mono-angular. Instrumentele cu lamă lungă sau
orientare complexă necesită două sau trei unghiuri care aduce partea tăietoare în
apropierea axului lung al mânerului. Asemenea forme de design se numesc contraunghi
(Thompson JY şi colab;2006).
 * lama sau partea activă - aceasta este partea funcţională a instrumentului şi
începe de la unghiul care termină gâtul şi se termină cu o muchie tăietoare (Thompson JY
şi colab;2006).
Pentru multe instrumente netăietoare, partea corespunzătoare lamei se
numeşte peniţă. Vârful peniţei sau suprafaţa lucrătoare se numeşte faţă. Lama sau peniţa
este capătul lucrător al instrumentului şi este conectat la mâner prin gâtul instrumentului.
Unele instrumente au lamă şi gât la ambele capete ale mânerului şi se numesc
instrumente dublu-active. În unele cazuri instrumentele drepte perechi pot să fie dublu
active. Instrumentul din dreapta este montat la un capăt al mânerului iar instrumentul din
stânga la celălat capăt al mânerului. Alteori lame similare dar de lăţimi diferite se pot
monta asemănător la un instrument dublu activ. Instrumentele cu un singur capăt pot să
fie sigure la utilizare dar cele duble sunt mult mai eficiente reducând numărul de
instrumente schimbate (Thompson JY şi colab;2006).
Sistemul de clasificare al lui Black după numele instrumentului le
categorizează după: i) funcţie – ex: detartrator, excavator, ii) maniera de utilizare – ex:
condensator de mână, iii)designul părţii active – ex: lingură Black, iv) forma gâtului – ex:
mono, bi, contraunghi. Numele au fost combinate ca să redea o descriere completă a
instrumentului – ex: lingură Black bi-angulară.

3.2.5. Formula instrumentelor de mână

Toate tipurile de instrumente de mână, inclusiv cele din colecţii de genul: Thomas,
Ash, Darby derivă din modelele iniţiale, descrise pentru prima dată de G.V.Black, care a
imaginat 102 instrumente utilizabile în preparările de cavităţi. Fiecare din aceste
instrumente este marcat de un număr de ordine, care corespunde poziţiei instrumentului
în succesiunea celor 102. Exemplu: toporiştile de dentină au numerele 1-48, toporiştile de
smalţ au numerele 49-54, bizotatoarele de prag gingival au numerele 73-80 iar dălţile
drepte 84-86, etc. Alături de numărul de ordine, instrumentul are înscris pe mâner încă
alte trei cifre, care caracterizează partea tăietoare (Gafar M şi colab;1980). Aceste cifre
constituie o formulă, stabilită încă de pe vremea lui Black care ajută ca instrumentele să
fie practice în utilizare şi uşor de identificat. Această formulă descrie dimensiunile şi
unghiurile capătului activ. Aceste cifre sunt inscripţionate pe mâner folosind un cod de
trei sau patru numere spaţiate.
Formula de bază a instrumentelor constă din trei cifre care au la bază măsurătorile
sistemului metric, Fig.3.31.(Thompson JY şi colab;2006):
1. prima cifră – l ă ţ i m e a l a m e i sau muchia tăietoare primară, în zecimi
de milimetru (0,1mm), ex:10 = 1mm;
2. a doua cifră – l u n g i m e a l a m e i în mm; ex: 7=7mm.
3. a treia cifră – reprezintă u n g h i u l pe care îl formează lama cu axul lung
al mânerului, exprimat în centigrade (cg), ex: 14=140o
 La aceste instrumente cu formula compusă dintrei cifre, unghiul dintre muchia
tăietoare şi lamă este întotdeauna de 90 .

Fig. 3.31.Formula instrmentului (Baum L şi colab;1995).

Exemplu: 10 7 14 înseamnă (Tabel, Carligeriu,V şi colab;2002);

1 2 3
10 7 14 unde 10 – lăţimea lamei = 1,0 mm
Zecimi m
cg  7 – lungimea lamei = 7 mm
mm m
14 – centigrade =140 între lamă şi
axul mânerului.

În cazul în care muchia tăietoare a vârfului lamei formează un alt unghi decât cel
de 90cu axul lung al lamei, apare încă o cifră de identificare numerotată ca fiind:
 Fig. 3.32 Bizotator de prag gingival (Summitt JB şi colab;2006).

4. a patra cifră – şi reprezintă unghiul format între muchia tăietoare a lamei şi

axul lung al mânerului şi se exprimă în centigrade. Se
plasează, întotdeauna în poziţia a doua a formulei.

Exemplu: bizotatorul de prag gingival distal: 13 95 8 14 înseamnă: Fig.3.32.

(Summitt JB şi colab;2006), (Tabel;Carligeriu V şi colab;2002);

1 2 3 4
13 95 8 14 unde 13 – lăţimea lamei = 1,3 mm
Zeci
M 95 – unghiul marginii tăietoare format
mi cg cg 
m cu axul mânerului, în centigrade
mm
8 –lungimea lamei = 8 mm
14 –centigrade = 14 între lamă şi axul
mânerului.

3.2.6. Bizoul instrumentelor taietoare

Cele mai multe instrumente tăietoare au o muchie tăietoare constituită dintr-un

singur bizou care formează muchia tăietoare primară. Două muchii adiţionale numite
muchii tăietoare secundare se extind dela cea primară pe întreaga lungime a lamei, Fig.
3.33 (Thompson JY şi colab;2006).
Alte instrumente, cum ar fi o parte dintre toporiştile, au două bizouri, care
formează muchia tăietoare şi se numesc dublu-bizotate.
 Fig.3.33 Desenul lamei unei dăltiţe care arată muchia tăietoare primară şi
muchiile tăietoare secundare (Thompson JY şi colab;2006).

3.2.7. Tipuri de instrumente tăietoare şi modalităţi de utilizare

I. Familia dăltițelor
A. Dăltiţele – sunt destinate, în primul rând pentru tăierea smalţului, (profita de
fenomenul de clivare) apoi pentru planarea smalţului şi suplimentar pentru tăierea
dentinei, (Fig. 3.34.)
1. D ă l t i ţ e l e d r e p te (Thompson JY şi colab;2006), Fig.3.34;
Caracteristici:
 are un gât drept care se prelugeşte cu o lamă tăietoare dreaptă
 muchia tăietoare prezintă unui bizou pe o singură parte;
 muchia tăietoare primară şi lama formează un unghi de 90;
 este similară cu dalta sculptorului sau a tâmplarului;
 mişcare de acţiune este prin apăsare puternică de despicare a
prismelor de smalţ.
 forţa folosită pentru toate aceste instrumente este esenţială ca
instrumentul să devină activ.
 pentru dăltiţa dreaptă nu este nevoie să fie pereche, deoarece o
răsucire de 180 de grade a instrumentului permite folosirea sa pe
altă parte a preparaţiei.
 lungimea părţii active variază între 6-10mm
 lăţimea tăişului este de 1,5mm.
2. D ă l t i ţ e l e c u r b a t e sau W e d e l s t a e d t şi d ă l t i ţ e l e b i -
a n g u l a r e (Thompson JY şi colab;2006).
Caracteristici:
 îndoirea sau curbarea instrumentului este pe suprafaţă şi nu pe
muchie,
 unghiul format de lama tăietoare şi axul mânerului niciodată nu
va depăşi 12.5 centigrade,
 are muchia tăietoare primară perpendiculară pe axul lamei
tăietoare
 

Fig 3.34 Dăltiţă dreaptă (Thompson JY şi colab;2006).

 are un bizou fie distal, fie mezial

 lama cu bizou distal este imaginată să planeze un perete a cărui faţă
priveşte spre suprafaţa internă a lamei
 lama cu bizou mezial este imaginată să planeze un perete a cărui faţă
priveşte spre suprafaţa externă a lamei
 lungimea părţii active variază între 6-10mm,
 lăţimea tăişului este de 1,5mm.
* Indicaţii (Gafar M şi colab;1980);
 crearea accesului în procesele carioase ocluzale, în special la arcada
superioară şi pe marginile meziale şi distale ale cavităţii. Se aşează dăltiţa cu
bizoul înspre interiorul cavităţii pe fragmente mici de smalţ subminat şi se
exercită o presiune intensă continuă, avându-se grijă să nu derapeze
instrumentul. Se continuă astfel din aproape în aproape până se obţine
deschiderea dorită,
 pentru prăbuşirea prismelor de smalţ de pe marginile distale ale proceselor
carioase, se poate folosi dăltiţa curbă, aplicându-se pe marginea de smalţ cu
partea nebizotată şi cu partea bizotată spre arcada antagonistă cu exercitarea
de presiuni continue,
 pentru pregătirea şi nivelarea pereţilor verticali ai cavităţii de cls. a I-a şi cls.
a II-a prin acţionarea cu dăltiţele de smalţ de-a lungul întregului perete,
începând de la suprafaţa de smalţ până în podeaua cavităţii. Se poate folosi ca
o daltă obişnuită unde impulsurile se imprimă prin loviri repetate pe
extremitatea distală a mânerului cu un ciocănel de corn sau metalic,

Pentru că dăltiţele au trei muchii tăietoare, una primară şi două secundare pot tăia
în trei direcţii dacă este necesar. În câteva situaţii clinice muchiile secundare pot să fie
mai eficiente în tăiere decât muchia primară. Aceste muchii tăietoare secundare sunt
eficiente în lucrul pe pereţii vestibulari şi orali ai casetei proximale ai preparaţiei
proximo-ocluzale (Thompson, JY şi colab; 2006).

B. Săpiţele sunt asemănătoare cu dăltiţele având lama în continuarea mânerului

dar curbată pe faţă cu o angulaţie mai mare de 12,5 centigrade şi niciodată sub
(Thompson JY şi colab;2006), Fig.3.37(Schwartz RS;1996).
 Muchia tăietoare primară face un unghi de 90 de grade cu axul lamei. Muchia
tăietoare primară rezultă în urma unui singur bizou care dacă se află plasat pe faţa lamei
opusă mânerului se numeşte contrabizotată iar dacă se află pe faţa lamei dinspre mâner
se numeşte bizotată.
Săpiţele monoangulare sunt utilizate pentru planarea pereţilor preparărilor şi
accentuarea unghiurilor interne la cavităţile de clasa a III a şi a V a convenţionale. Astăzi
sunt foarte utile în planarea şi finisarea pereţilor de smalţ aflaţi faţă în faţă pentru că evită
lezarea dintelui vecin. Pentru dinţii posteriori s-au imaginat săpiţele biangulare. Săpiţele
sunt utilizate în manieră de raclare printr-o mişcare de tragere spre operator.

Fig. 3.37 Săpiţă mono-angulară

Săpiţă biangulară (Schwartz RS;1996).

Fig. 3.35 Instrumentul discoid-cleoid (Thompson JY;2006)

C. Instrumentul discoid-cleoid, Fig.3.38 (Thompson JY şi colab;2006). Acest

instrument, în mod normal, este utilizat pentru modelarea anatomiei ocluzale a
restaurărilor din amalgam. (Thompson JY şi colab;2006).

II. Familia toporiștilor

A. Toporiștile
1. T o p o r i ş t i l e de d e n t i n ă ( Gafar M şi colab;1980).
Toporiştile de dentină se prezintă sub forma unui mâner prelungit cu un gât, la
capătul căruia partea activă (lama) este îndoită pe muchie. Unghiul pe care-l formează
lama cu axul mânerului poate fi aproape drept (90 de grade), obtuz (95-175 de grade) sau
ascuţit sub 90 de grade. (Gafar, M şi colab;1980, pag 40).
Toporiştile cu unghi obtuz cele mai utilizate sunt cele cu numerele 5 şi 10.
 Toporiştile cu un unghi apropiat de cel drept care se folosesc cel mai frecvent sunt
numerele 22,23 şi 24.
Toporiştile cu unghi ascuţit cele mai utilizate sunt numerele 87 şi 88 si sunt
denumite instrumente laterale.
Printre toporiştile de dentină des utilizate se găseşte una cu aspect diferit prin
dubla curbură pe care o face lama cu gâtul şi mânerul instrumentului. Este toporişca de
dentină nr.20.
Un caracter care diferenţiază toporiştile de dentină între ele este lungimea părţii
lor active (lama), care poate varia de la 1mm la 10mm, ceea ce le face apte pentru orice
adâncime de cavitate.
Toate toporiştile de dentină au muchia tăietoare cu dublu bizou, ceea ce le asigură
eficienţă indiferent de orientarea părţii tăioase faţă de planurile de clivaj pe care
acţionează.
Toporiştile de dentină se întrebuinţează exclusiv în dentină, pentru sculptarea
pereţilor cavităţilor.
Planurile pe care acţionează toporişca de dentină sunt planuri drepte iar miscarea
de tăiere a instrumentului este liniară.
De la această regulă se abat doar instrumentele laterale cărora le este permisă o
uşoară mişcare de rotaţie şi toporiştilor dublu cudate care printr-o miscare de rotaţie pot
să îndepărteze dentina cariată din cavităţile de clasa a V a a ultimilor molari în care
instrumentarul rotativ nu are acces şi întreaga cavitate se realizează numai cu acest
instrument.
Toporiştile de dentină pot fi folosite în funcţie de cazul clinic şi de imaginaţia
specialistului, pentru rezolvarea unor probleme dintre cele mai variate privind sculptarea
dentinară.
2. T o p o r i ş t i l e de s m a l ţ (Gafar M şi colab;1980).
Sunt asemănătoare cu toporiştile de dentină prin înclinarea pe muchie a părţii
active. Dar prezintă şi o serie de deosebiri după cum urmează:
 unghiul format de lamă şi axul mânerului este constant de 12 grade.
 gâtul instrumentului este înclinat cu 12 grade în partea opusă înclinării părţii
active(lama). Acest contraunghi conferă posibilitatea de angajare în cavităţi
profunde şi amplifică presiunea cu care este angajat instrumentul.
 lama instrumentului are o lungime de 6-10 mm şi o lăţime a muchiei tăietoare
de 1-1,5 mm ceea ce permite exercitarea de presiuni. Instrumentul are bizou
numai pe o singură faţă ceea ce îi limitează operaţiile numai la manopere de
despicare(clivaj).
 existenţa bizoului numai pe o singură parte impune pentru preararea unei
cavităţi folosirea unei perechi de instrumente. Din această cauză se vor găsi
sub formă de perche cu inscripţia de R(Dreapta) şi Left (Stânga). În acest caz
 instrumentul R are bizoul faţă în faţă cu instrumentul L Fig.3.35.(Thompson
JY şi colab;2006).

Fig. 3.36 Toporişti perechi.

L. Cea care taie dinspre dreapta. R. Cea care taie dinspre stânga (Thompson
JY;2006).

 în nomenclator nu există decât trei perchi de toporişti de smalţ, care se

deosebesc între ele numai prin mărimea părţii active (lungime şi lăţime).
 toporiştile de smalţ se pot folosi şi în dentină spre deosebire de toporiştile de
dentină cu care nu se acţionează nicidată în smalţ.

* Indicaţii de utilizare (Gafar M şi colab;1980).

 dislocarea şi prăbuşirea prismelor de smalţ nesusţinute de dentină, situate la

marginile cavităţilor de clasa a I a şi clasa a II a. Toporişca de smalţ se aşează
cu muchia tăietoare pe peretele de smalţ la marginea cavităţii cu bizoul
orientat spre viitoarea preparaţie. Se execută o presiune lentă până se obţine
dislocarea prismelor. În cazul în care bizoul a fost orientat greşit devine
ineficient şi derapează iar dacă suprafaţa de smalţ pe care dorim să o dislocăm
este prea mare, fie nu reuşim, fie fracturăm un întreg perete. De aceea se va
acţiona pe suprafeţe mici, din aproape în aproape. Muchia tăietoare se va plasa
în planul de clivaj al smalţului şi paralel cu marginea cavităţii. Această
manoperă se realizeză relativ uşor pentru pereţii vestibulari şi orali, la ambele
arcade. Pentru pereţii meziali şi distali operaţiunea este dificilă dar posibilă la
premolari şi primul molar şi imposibilă la molarii 2 şi 3, datorită obrazului
care împiedică accesul pe direcţia convenabilă. Dislocarea prismelor de smalţ
ajută la crearea accesului şi completarea extensiei preventive.
 prin dislocarea şi prăbuşirea prismelor de smalţ se poate desfinţa contactul cu
dintele vecin al pereţilor laterali ai casetei verticale a cavităţii de clasa a II-a şi
 totodată extensia preventivă la acest nivel. Se exercită presiuni ocluzo-
verticale pe porţiuni mici de smalţ ţinând bizoul orientat spre dintele vecin.
 cu toporiştile de smalţ se pot finisa marginile de smalţ ale pereţilor cavităţii de
clasa a III-a. Bizoul se plasează spre dintele vecin şi se execută o miscare de
raclare.
 cu toporiştile de smalţ se pot netezi pereţii laterali ai cavităţii de clasa a I a şi
clasa a II-a acţionând instrumentul atât în samalţ cât şi în dentină pe toată
înălţimea lui. Bizoul se va orienta spre interiorul cavităţii.
 una din întrebuinţările mai puţin frecvente ale toporiştilor de smalţ este
bizotarea marginilor cavităţilor de clasa a I-a şi clasa a II-a. În aceste scop,
muchia tăietore este ţinută perpendicular peste unghiul format de pereţii
cavităţii şi suprafaţa de smalţ şi sub ununghi de 30 de grade. Se imprimă o
mişcare de translaţie cu acţiune de raclare iar bizoul este orientat spre direcţia
de deplasare a instrumentului şi în sus. Bizotarea necesită o pereche de
toporişti.
Tot în această manieră se poate realiza şi bizotarea muchiei pulpo-axiale.

B. Bizotatoarele de prag gingival

Sunt instrumente care prin forma lor generală seamănă cu toporiştile de smalţ, iar
prin curbura lamei cu lingurile Fig.3.36 (Baum L;1995). De la toporişti au moştenit bizou
pe o singură parte şi liniaritatea muchiei tăietoare. Deşi lineară, muchia tăietoare nu
formează un unghi de 90 de grade cu axul lamei ci un unghi ascuţit îndreptat fie spre
mânerul instrumentului, fie opus mânerului. Această configuraţie a instrumentului fac
bizotatoarele utilizabile, fie numai pentru peretele gingival al cavităţilor situate mezial,
fie numai pentru peretele gingival al cavităţilor situate distal.
Curbura lamei la unele instrumente este orientată spre dreapta instrumentului, iar
la altele spre stânga lui. Aceasta face ca bizotatoarele să fie întrebuinţate ca perechi care
sunt anagramate cu L (stânga) şi R ( dreapta). De asemenea, este astfel conceput că o
perche L şi R este numai pentru mezial şi alta numai pentru distal. Când unghiul ascuţit
format de muchia tăietoare şi axul lamei este orientat spre partea internă a instrumentului,
bizotatorul va fi folosit la cavităţile meziale iar în formulă numărul al doilea va fi 75-80.
Când unghiul ascuţit este orientat înspre exteriorul instrumentului, bizotatorul va fi folosit
la cavităţile distale iar în formulă numărul al doilea va fi 90-100. Perechea cu numărul
100 şi 75 este folosită numai la preparările pentru amalgam cu bizou de smalţ gingival cu
înclinare de maxim 20 de grade.
Bizotatoarele perche se aplică pe rând cu partea tăietoare călare pe marginea de
smalţ respectivă şi se plimbă pe toată lungimea acestei margini, executând presiune, cu
un bizotator de la dreapta la stânga, cu celălat de la stânga la dreapta. Mişcările
bizotatoarelor vor fi miscări de translaţie şi se vor continua până când marginea pragului
gingival este teşită.
În concluzie: bizotatorul de prag gingival este o toporişcă modificată:
– prima modificare: între marginea tăietoare şi axul lamei este un unghi, altul
decât 90;
– a doua modificare: lama bizotatorului este curbă şi pe acest motiv este
numit instrument în plan dublu;
– sunt instrumente pereche: R şi L (R=Dreapta, L=Stânga). Din această cauză
sunt necesare două pentru cavitatea mezială şi două pentru cea distală;
– pentru cavitatea distală numărul de identificare este: 10, 95, 6, 12.
– pentru cavitatea mezială numărul de identificare este: 10, 80, 6 12.

L R L R
Distal Mezial
Fig. 3.37 Bizotatoare de prag gingival perechi (Baum L;1995).

Există o tehnică specială de întrebuinţare a bizotatoarelor pentru suplimentarea

formei de retenţie la caseta verticală a cavităţilor de clasa a II-a în sensul creării unui
unghi axio-gingival mai mic de 90 de grade. Pentru aceasta se plaseză bizotatoarele
distale pe peretele gingival mezial şi invers (Gafar M şi colab;1980).

C. Excavatoarele

Excavatoarele sunt ultimul membru al familiei toporiștilor și sunt folosite doar

pentru îndepărtarea dentinei cariate.
Exista două diferențe majore față de toporisti:
Lama excavatorului este curbată pentru a accentua mișcarea de răzuire laterală
Muchia tăietoare este rotundă
 Fig. 3.38 Excavatoare

3.2.8. Alte instrumente de mână tăietoare

Alte instrumente de mână tăietoare sunt: (Thompson JY;2006)( Fig. 3.39) bisturiul
și pila. Aceste instrumente sunt folosite mai mult pentru modelarea materialelor
restauratoare, decât pentru tăierea structurilor dentare.

Fig. 3.39 A. Bisturiu B. Pila (Thompson JY;2006).

Bisturiul este cunoscut ca şi cuţit de finisat pentru amalgam sau aur (Thompson JY
şi colab;2006). Are aspectul unei lame fine de cuţit în diverse dimensiuni şi forme,
Fig.3.38 A (Thompson JY şi colab;2006). Acest instrument este folosit pentru
îndepărtarea excesului de material restaurator de la nivelul marginilor vestibulare, orale şi
gingivale, precum şi pentru conturarea suprafeţei restaurării de clasa a V-a.
Pila, Fig.3.38.B (Thompson JY şi colab;2006) de asemenea se poate folosi pentru
îndepărtarea excesului de material restaurator (Thompson JY şi colab;2006). În mod
particular se foloseşte la marginea gingivală. Lama pilei este foarte fină, iar dinţii de pe
partea activă sunt foarte scurţi. Dinţii instrumentului sunt în asa fel desenaţi pentru a-l
face activ, atât la acţiunea de împingere cât şi la cea de retragere.

3.2.9. De ce sunt recomandate instrumentele de mână ?

G.V. Black a recomandat un set mare de instrumente format din 96 de piese,un set
universitar compus din 44 de instrumente şi un set mic ce cuprindea 25 de instrumente.În
perioada aceea ,longevitatea unei restauraţii era dependentă de forma de retenţie şi de
forma de rezistenţă efectuate cu ajutorul instrumentelor de mână (Black,GV; 1908).
Odată cu accesul la noile tehnici şi noile materiale ,folosirea curentă a
instrumentelor de mână tăietoare a diminuat mult. De aceea la ora actuală se
recomandăun kit format din 12 instrumente tăietoare sau şase dublu active (Summitt
BJ;1996). Din cauză că unii autori nu recomandă realizarea de pereţi şi podele plane în
preparările pentru compozite şi mai ales ca aceştia să nu fie netezi(atenţie la prismele
nesusţinute şi pereţii anfractuoşi care beneficiază cel mai, mult de acţiunea acestor
instrumente) au făcut ca rolul instrumenteleor de mâna să devină neînsemnat (Summitt
BJ;1996).
Dacă pentru prepararea unei cavităţi proximale se vor folosi numai frezele, va fi
nevoie ca structurile dentare sănătoase în exces să fie înlăturate pentru a restaura dintele
în cauză, dar frezele vor leza dintele vecin. Instrumentele de mână permit operatorului să
redeseneze şi să finiseze pereţii cavităţilor proximale fără a leza dintele vecin.
Toate aceste instrumente de mână de mai sus sunt destinate să planeze pereţii de
smalţ şi dentină şi să finiseze marginile cavităţii mai ales în zonele în care frezele nu pot
efectua această manoperă fără a leza dintele vecin.
Lingurile Black, precum şi alte instrumente tăietoare sunt recomandate pentru
îndepărtarea dentinei cariate deoarece înlătură riscul încălzirii dintelui şi oferă o
senzaţie tactilă mult mai bună (Summitt BJ;1996).

3.2.10. Modalități de priză ale instrumentelor de mână

Există patru modalităţi de priză ale instrumentelor de mână în scopul folosirii lor
(Thompson JY şi colab;2006): 1) creion modificat; 2) creion invers; 3) palma şi degetul
mare şi 4) palma şi degetul mare modificat. Nu se acceptă priza instrumentului, aşa cum
se prinde un creion.
Priza modificată gen creion, după cum arată şi numele, este similară prizei unui
creion, dar nu identică. Poziţia corectă a instrumentului este între perniţele policelui,
indexului şi degetului mediu, în timp ce perniţa inelarului se sprijină pe suprafaţa dintele
cel mai apropiat din acelaşi arc ca punct de sprijin. Această poziţie oferă instrumentului
un bun control în mânuire şi presiunea de tăiere. Un desen echilibrat al instrumentului
permite aplicarea unei forţe potrivite fără ca instrumentul să aibe tendinţa să se rotească
între degete.
 Priza creion invers. Este asemănătoare cu cea de mai sus, cu excepţia că mâna şi
palma sunt orientate spre operator. Această tehnică se foloseşte în cazul dinţilor anteriori,
când abordarea se efectuează dinspre oral.
Priza palmă - police este asemănătoare felului în care se curăţă un măr sau un
cartof cu cuţitul. În această tehnică de prindere sprijinul se crează prin plasarea policelui
pe dintele de operat, al vecinului sau a altui dinte apropiat. Acest tip de priză are utilizări
limitate, cum ar fi prepararea retenției la o cavitate de clasa a III-a pe un un incisiv
maxilar.
Priza modificată palmă - police. Această tehnică se poate folosi atunci, când este
realizabil sprijinul degetului mare pe dintele de operat sau dintele adiacent. Instrumentul
este ţinut cu toate patru degetele. Această modificare permite o mare şi uşoară
manevrabilitate a instrumentului şi un bun control al derapării. Acest tip de priză se
folosește de obicei pentru dinții maxilari atunci când operatorul se află în spatele capului
pacientului. Dintre toate aceste tehnici de priză, cele mai practicate sunt creion modificat
şi creion invers.

Fig. 3.40 A. Priză gen creion. B și D. Priză gen creion modificată. C. Nu se

acceptă priza instrumentului așa cum se ține un creion.
 Fig. 3.41 A și B priza gen creion invers. C și D priza gen palmă-police. E. Priza
palmă-police modificată.

Sprijinul degetelor
O priză potrivită a instrumentelor obligatoriu trebuie să includă un sprijin ferm
pentru a stabiliza mâna în timpul procedurilor operatorii. În cazul prizei gen creion invers
și creion modificată sprijinul se face prin plasarea degetului inelar (sau a degetului inelar
și a degetului mic) pe dintele sau dinții de pe aceiași arcadă, cât mai aproape de dintele pe
care se intervine. Cu cât zona de sprijin este mai aproape de zona de operat, cu atât
sprijinul este mai sigur. Când se folosește priza palmă-police sprijinul se creează prin
plasarea vârfului degetului mare pe dintele pe care se intervine, pe dintele vecin sau într-o
zonă convenabilă de pe aceiași arcadă. Uneori este imposibil să se realizeze sprijinul pe
structura dentară și trebuie realizat pe țesuturile moi. Nici acest tip de sprijin, nici
sprijinul pe țesuturile dure dentare, dar la distanță de zona de operat, nu oferă un sprijin
sigur, astfel că trebuie redusă forța cu care se intervine pentru a opera în siguranță.
Ocazional este imposibil de asemenea să se stabilească orice fel de sprijin iar atunci este
indicat să se aplice degetul arătător al mâinii opuse pe mânerul instrumentului sau să se
folosească un sprijin indirect, de exemplu mâna cu care se intervine se sprijnă pe mâna
opusă care se sprijină pe o structură orală stabilă.

3.2.11. Ascuţirea instrumentelor de mână.

Selectarea unui instrument tăietor de mână potrivit şi folosind o prehensie potrivită

înseamnă puţin dacă instrumentul nu este ascuţit. Instrumentele cu muchia tăietoare
boantă cauzeaeză mai multă durere, prelungeşte timpul de lucru,sunt mult mai dificil de
controlat şi reduc calitatea şi precizia în preparare. Este esenţial ca toate insrumentele de
mână să fie ascuţite. Reascuţirea instrumentelor necesită timp puţin şi este răsplătitoare
(Thompson JY şi colab;2006).
Există multe tipuri de echipamente de ascuţire care includ;i) pietrele de ascuţit
fixe;ii) ascuţirea mecanică şi ;iii) ascuţirea cu pietre montate la piesa de mână. Un singur
tip de echipament nu se potriveşte pentru toate instrumentele şi de aceea practicianul va
alege pe cel mai potrivit situaţiei (Thompson JY şi colab;2006).
Pentru a evalua gradul de ascuţire al instrumentului ,acestuia i se priveşte în lumină
puternică muchia tăietoare; prezenţa unei,,scânteieri“ arată că muchia este boantă sau
rotunjită. Ca alternativă, alţi clinicieni raclează cu instrumentul un mâner din plastic (al
unei oglizi sau al unui excavator). O muchie boantă va aluneca pe suprafaţa de plastic, pe
când o muchie ascuţită se va implanta în mânerul de plastic stopând mişcarea de raclare
(Summitt BJ;1996).
 i) pietrele de ascuţit fixe reprezintă sistemul de ascuţit cel mai frecvent
utilizat şi constă dintr-un bloc de material abraziv numit,,piatră“. Piatra este
aşezată pe o suprafaţă fermă iar instrumentul este ţinut în mână şi orientat
cu partea de ascuţit spre suprafaţa pietrei. Acest gen de piatră mai este
numit şi ,, piatra uleioasă“ din cauză că unii practicieni aplică un strat de
ulei pe ea ca un ajutor în procesul de ascuţire. Pietrele pentru ascuţit sunt
disponibile sub diverse forme, granulaţii şi material (Thompson JY şi
colab;2006).
- Pietrele de ascuţit sunt disponibile în granulaţie grosieră, medie şi fină.
Piatra cu granulaţie fină se va folosi pentru ascuţirea finală a
instrumentului. Piatra cu granulaţie grosieră şi medie se va folosi pentru
ascuţirea iniţială sau a instrumentelor deteriorate. Piatra cu granulaţie
grosieră ascute mult mai rapid dar produce o suprafaţă rugoasă şi de aceea
 este necesar utilizarea a mai multor granulaţii în ordine descrescândă
pentru ca finalul să-i aparţină celei fine (Thompson JY şi colab;2006).
- Pietrele fixe se găsesc sub diverse forme incluzând forma plată,
concavă, cilindrică şi conică. Forma plată este preferată pentru ascuţirea
instrumentelor cu muchie tăietoare dreaptă. Celelalte forme sunt
întrebuinţate pentru ascuţirea instrumentelor cu muchii tăietoere
curbe.Pietrele cilindrice sunt utilizate pentru ascuţirea instrumentelor cu
muchie concavă iar cele conice permit utilizarea unei porţiuni din piatră cu
curbura apropiată de cea a instrumentului (Thompson JY şi colab;2006).
- Pietrele de ascuţit sunt confecţionate din câteva materiale sintetice sau
naturale. Procesul de confecţionare pentru materialele sintetice implică presarea cu
atenţie a particuleleor unui abraziv într-o formă de solid. Propietăţile pietrei depind de
volumul şi numărul porilor şi de compoziţia şi dimensiunea abrazivului.P entru pietrele
de ascuţit se folosesc patru tipuri de materiale (Thompson JY şi colab;2006): a) piatra de
Arkansas, b)carbura de siliciu, c) oxidul de aluminiu şi d)diamantul.
a) piatra de Arkansas este un mineral natural care conţine cuarţ
microcristalin şi a fost ,în mod tradiţional preferată pentru ascuţirea instrumentelor de
mână.Este semitranslucidă şi de culoare albă sau gri şi destul de dură ca să ascută oţelul
dar nu instrumentele din carbid. Piatra de Arkansas se găseşte în varianta moale şi dură.
Varianta moale este rar utilizată pentru că se uzează repede,se deformează şi devine
ineficientă. Aceste pietre ,înainte de utilizare se ung cu ulei mineral. Această placare cu
ulei sporeşte gradul de fineţe al ascuţirii,previne obliterarea porilor pietrei şi împiedică
degajarea de căldură. Piatra se va păstra acoperită cu un film subţire de ulei mineral.
Dacă în timpul lucrului porii pietrei se încarcă cu pilitură, aceştia se vor curăţa prin
spălare în ulei iar dacă nu se reuşeşte se va recurge la alcool (Thompson JY şi
colab;2006).
b) carbura de siliciu este folosit pe scară largă ca abraziv industrial. Este
suficient de dur pentru a ascuţi instrumentele de oţel dar nu şi pe cele din carbură.
Pietrele din carbură de siliciu se găsec sub diverse forme şi în granulaţie grosieră şi
medie. Nu se găseşte în granulaţie fină ceea ce face ca să nu se utilizeze pentru ascuţirea
finală. Sunt de culoare închisă de la verde-negru până la negru. Aceste pietre au o
porozitate moderată ceea ce face ca să se utilizeze unse cu un strat fin de ulei mineral
pentru a împiedica obliterarea porilor (Thompson JY şi colab;2006).
c) Oxidul de aluminiu este frecvent utilizat în confecţionarea pietrelor de
ascuţit.Aceste pietre sunt confecţionate sub diverse texturi. Pietrele cu granulaţie grosieră
şi medie au o culoare maronie. Cele cu granulaţie fină au o culoare albă, au propietăţi
superioare, sunt mai puţin poroase ceea ce necesită mai puţină lubrefiere în timpul
utilizării. Ca lubrefianţi se poate utiliza fie apa, fie uleiul mineral (Thompson JY şi
colab;2006).
 d) diamantul este cel mai abraziv material şi cel mai eficient pentru ascuţirea
instrumentelor dure fie că sunt din carbură sau din oţel. Diamanturile pentru ascuţit sunt
mici blocuri de metal care conţin particule fine de diamant impregnate în suprafaţă într-
un strat metalic rezistent la coroziune realizat prin electroaplicare. Pietrele au diverse
forme pentru a ascuţi diversitatea de instrumente. Aceste pietre nu sunt poroase dar totuşi
când se folosesc se întrebuinţează un lubrefiant pentru a le prelungi viaţa de lucru. Ele se
pot curăţa cu un detergent şi o periuţă cu duritate medie (Thompson JY şi colab;2006).
 ii) ascuţitorile mecanice în anumite condiţii sunt benefice. Aceste maşini
deplasează o ascuţitoare într-o mişcare de dute-vino la viteză redusă, în
timp ce instrumentul este fixat într-un suport într-o angulaţie
corespunzătoare. Cu aceste dispozitive se realizează mult mai uşor o
ascuţire şi într-un timp mult mai scurt. Acest tip de ascuţitoare este foarte
versatil şi cu accesorii diverse pentru a deservi o gamă cât mai largă de
instrumente (Thompson JY şi colab;2006).
 pietre pentru ascuţit acţionate de piesele de mână sunt disponibile în
diverse dimensiuni şi forme. Materialul abraziv utilizat la aceste pietre este
carbura de siliciu şi oxidul de aluminiu. Pentru că acestea au o suprafaţă
periferică curbă este dificil de a realiza o faţă plană numai cu aceste
dispozitive şi rezultatele sunt inconstante din cauza vitezei variabile şi a
absenţei unui punct de sprijin sigur şi fix. Rezultate satisfăcătoare se pot
obţine, cu minimă experienţă, în special asupra instrumnetelor cu lamă
curbă (Thompson JY şi colab;2006).

3.2.12. Instrumentele de mână netăietoare.

Acestea sunt instrumentele de mână netăietoare şi sunt similare în aspect cu cele

tăietoare cu excepţia că lama tăietoare folosită pentru prepararea cavităţilor este înlocuită
cu o parte care are o cu totul altă utilizare. La instrumentele netăietoare lama este
înlocuită cu o peniţă sau vârf. La fuloare capătul vârfului se numeşte faţă (Summitt
JB;1996).
* Portamalgamul. Este un instrument, ce are la capăt un cilindru, ce se umple cu
amalgam şi apoi se aplică în cavitatea gata preparată Fig.3.39A (Summitt JB;1996).
Materialul este expulzat din cilindru cu ajutorul unei tije după principiul unei seringi.
Încărcerea cilindrului portamalgamului se face prin trecerea sa cu o presiune moderată
prin calupul de amalgam încă în stare plastică ţinut între police şi index înmănuşat.
 A B

Fig. 3.40 A.Exemplul de portamalgam.B. Exemplul de condensatoare (fuloare) (Summitt,JB;1996).

După diametrul cilindrului se găsesc în câteva variante; mini cu diametrul

cilindrului de 1,5mm; mediu cu diametrul de 2,0 mm; mare cu diametrul de 2,5 mm şi;
jumbo cu diametrul de 3,0-3,5 mm (Summitt JB;1996).
* Fuloarele de amalgam sau condensatoarele Fig.3.39 B (Summitt JB;1996).
Adesea activitatea portamalgamului este suplinită de fuloarele de amalgam cu cap dublu.
Un capăt este neted şi se foloseşte la condensarea amalgamului, iar celălalt capăt este
zimţat şi se utilizează la transportul materialului.Capul lucrător al condensatorului poate
să aibe diverse forme dar de regulă este rotund cu partea frontală plată. Acestea se găsesc
sub diverse diametre ale feţei; Fig.3.39 B, a) SA1 cu un diametru de 0,5 şi 0,6
mm;Fig.3.39 b SA2 cu un diametru de 0,7mm şi 1,00mm;Fig.3.39 c SA3 cu un diametrul
al feţei de 1,5 mm şi 2,00 mm;Fig.3.39 d SA4 cu diametrul feţei la biangular de 2,5 mm
şi de 1,5 mm diametrul feţei la triangular sau la cele cu acţiune inversă (Summitt
JB;1996).
Amalgamul se condensează prin apăsarea instrumentului în cavitate şi prinzând
materialul între faţa sa şi podeaua cavităţii realizând astfel o presiune verticală
(condensare verticală). Dar amalgamul se condensează şi pe pereţii laterali prin mişcări
de lateralitate (condensare laterală), efectuate cu partea laterală a capului activ al
instrumentului. Presiunea de condensare depinde de diametrul feţei fuloarului şi forţa de
aplicare a operatorului. Pentru fuloarele mici SA1(0,5 mm-0,6mm diametrul feţei) este
necesară o forţă redusă, în schimb pentru cele mari SA3 este necesară o forţă optimă de
condensare de cca 3-4 kg.
Fuloarele sunt întrebuinţate şi pentru condensarea răşinilor compozite care de
obicei nu se condensează, se recomandă totuşi o uşoară condensare a lor cu un fuloar
mare pentru a le obliga să pătrundă în toate zonele cavităţii preparate (Summitt JB;1996).
* Instrumentele de modelat restauraţiile
Aceste instrumente sunt folosite pentru a modela amalgamul şi răşinile compozite
după ce au fost introduse în cavitatea de restaurat. Forma lamei instrumentului de
modelat este fie un disc (formă discoidală), fie linguliformă (formă cleoidă). Cele mai
utilizate modelatoare sunt; (a) mari Nr.5 Tanner(5T) ; (b) mici UWD5;(c) modelatorul
Walls Nr.3 ; modelatorul Hollenback Nr.1/2 ;(d) modelatorul interproximal IPC şi ;(e)
modelatorul 14L în formă de seceră (Summitt JB;1996).
În general, când se doreşte o suprafaţă de restauraţie convexă se va utiliza un
instrument de modelat concav iar când se doreşte o sculptare concavă se va folosi un
instrument convex. Indiferent dacă istrumentul de modelat se foloseşte pentru amalgam
sau pentru compozite,important este ca acesta să fie ascuţit.
Instrumentul de modelat Walls Nr.3 este folosit pentru sculptarea anatomiei
ocluzale. De asemenea, pentru că vârful instrumentului este asemănător cu o săpiţă se
utilizează pentru modelarea cuspizilor şi a suprafeţelor vestibulară şi orale ale
restauraţiilor masive din amalgam. Instrumentul Hollenback Nr ½ se foloseşte pentru
modelarea suprafeţelor ocluzale, interproximale şi axiale. Instrumentul interproximal IPC
care are o lamă foarte fină este potrivit pentru modelarea suprafeţei proximale a
amlgamului până în apropierea punctului de contact. Instrumentul Nr.14L se foloseşte
pentru suprafeţele proximale şi pentru modelarea convexă a suprafeţelor vestibulare şi
orale a restauraţiilor voluminoase. De asemenea se poate utiliza şi pentru a îndepărta
excesul de amalgam de la marginile cavităţii restaurate (Summitt JB;1996).
Aceste instrumente de sculptat se pot folosi şi pentru modelarea răşinilor compozite
înainte de polimerizarea lor. Instrumentul discoidal se foloseşte pentru modelarea feţei
concave orale a dinţilor anteriori. Instrumentul Walls Nr.3 este folosit pentru modelarea
suprafeţei ocluzale a dinţilor posteriori restauraţi cu răşini compozite.
Alt instrument utilizat pentru îndepărtarea excesului de material polimerizat de la
marginile cavităţilor este lama de bisturiu Nr 12 sau 12b (Summitt JB;1996).
* Instrumentele de lustruit
Cuvântul ”burnish” este definit ca:
- a face strălucitoare sau lustruită o suprafaţă în special prin frecare
- a lustrui şi a freca (un material) cu un dispozitiv de compactare sau netezire
Fig.3.40 (Summitt BJ;1996).
Cele mai folosite instrumente de lustruit sunt: (a) instrumentul PKT3 imaginat de
Peter K Thomas ca instrument de modelat în ceară şi ca instrument de plasare a
restauraţiilor directe. Este un instrument dublu activ cu o parte activă rotundă şi cu
cealată conică ,astfel serviind mai multe funcţii; (b) instrumentul sub formă de coif sau
coadă de castor Nr.2; (c) instrumentul de formă ovoidă cu diverse dimensiuni Nr. 28, 29
30 şi 31 care se poate folosi pentru condensarea finală a amlgamului şi pentru modelarea
iniţială a anatomiei suprafeţei ocluzale.
Fig. 3.41 Sus = Instrumentul PKT3. Mijloc = Instrumentul coadă de castor Nr. 2. Jos = Instrumentul
ovoid (Summitt BJ;1996).

O întrebuinţare a acestui instrument este şi aceea de a modela matricea metalică

pentru a obţine un contur mai favorabil al restaurării. Instrumentele de lustruit mari se
utilizează şi pentru condensarea şi adaptarea amalgamului la marginile cavităţii.
(Summitt,BJ;1996).

* Instrumentele plastice pentru restaurările estetice.

Sunt instrumente pentru restauraţii estetice şi se numesc aşa, deoarece au fost

imaginate pentru materiale restauratorii plastice de genul silicat şi răşini acrilice. În mod
curent se folosesc pentru transportul şi modelarea materialelor estetice cum ar fi răşinile
compozite şi cimenturile ionomer de sticlă. Cel mai comun instrument plastic este Nr. 1-
2. Este un instrument, care are la un capăt formă de peniţă, iar la celălalt de lamă și sunt
orientate invers unul faţă de celălalt în unghi de 90°, sau un capăt este prevăzut cu lamă,
iar celălalt cu un condensator (fuloar) (Summitt,BJ;1996).
Astăzi aceste instrumente sunt confecţionate din material plastic dur. Raţio-
namentul de la care s-a pornit, este acela de a elimina abrazia metalului de către cuarţul
din răşinile compozite, care cauzează o colorare gri a materialului. Dar din cauza
modificării încărcăturii anorganice a răşinilor compozite, problema abraziei şi colorării a
fost eliminată putându-se folosi instrument metalic ori din plastic. (Summitt,BJ;1996).
* Spatulele pentru ciment
O mare diversitate de materiale necesită mixaj fie pe sticlă sablată sau netedă, fie pe
hârtie cerată.
Astfel este necesar un număr divers de spatule, ce variază ca dimensiune şi grosime
Fig.3.41 (Summitt BJ;1996).
 Fig. 3.42 Spatule pentru prepararea cimenturilor(Summitt BJ;1996).

Spatulele lungi şi late Nr 24, Fig.3.41 jos sunt subţiri şi flexibile şi se utilizează
pentru malaxarea cimenturilor necesare cimentărilor lucrărilor protetice; cele cu Nr 24A,
Fig.3.41 mijloc sunt groase şi mai rigide ; cele cu Nr.313,Fig.3.38 sus pentru mixarea
linerilor cum ar fi hidroxidul de calciu (Summitt BJ;1996).
În funcţie de grosime, spatulele sunt rigide şi flexibile. Alegerea este dependentă de
vâscozitatea materialului şi preferinţa personală.

3.3. ECHIPAMENTUL LASER

Întrebuințările actuale ale laserului în medicina dentară implică tratamentul
țesuturilor moi și al țesuturilor dure dentare. Echipamentele laser sunt relativ scumpe
comparativ cu piesele de mână și se folosesc în principal pentru țesuturile moi, având
foarte puține aplicații pentru modificarea țesuturilor dure dentare. Se pot folosi pentru
prepararea dinților însă generarea unei suprafețe sau a unei margini definite nu este
posibilă. Laserul este de asemenea ineficient atunci când se dorește îndepărtarea unei
cantități mari de smalț sau dentină și, în plus, au potențialul de a genera o cantitate mare
de căldură. De asemenea nu pot să îndepărteze restaurările din amalgam sau ceramice. În
ziua de astăzi, echipamentele laser existente sau dovedi a fi relativ ineficiente și
nepractice pentru prepararea dinților și nu au reușit să dobândească popularitate
Laserul este un dispozitiv, care produce o rază de lumină de o foarte înaltă
intensitate.
Cuvântul laser este acronimul pentru lumina amplificată prin stimularea emisiei de
radiaţie.
Un cristal sau un gaz este excitat să emită fotoni de lumină de o anumită lungime
de undă, care sunt amplificaţi şi filtraţi pentru a realiza o rază de lumină coerentă. Efectul
laserului depinde de puterea razei şi de gradul, cu care această rază este absorbită.
Există câteva tipuri în funcţie de lungimea de undă după cum urmează:

Tip Sursă Lungime de Model Putere

undă
 CO2 10,60 μm Continuu 1000 W
CO2 10,60 μm Pulsatil 1000 mj/p
Infraroşu Ho:YAG 2,06 μm Pulsatil 800 mj/p
Nd:YAG 1,06 μm Pulsatil 1000 mj/p
Nd:YAG 1,06 μm Continuu 100 W
HeNe 633 nm Continuu 25 W
Vizibil
Argon 514,488 nm Continuu 20 W
XeF 351 nm Pulsatil 50 mj/p
Ultraviolet XeCl 308 nm Pulsatil 300 mj/p
(Excimers) KrF 248 nm Pulsatil 1000 mj/p
ArF 193 nm Pulsatil 800 mj/p

Excimers este un laser special în spectrul ultraviolet.

În aplicaţia practică este importantă selectarea corectă a lungimii de undă pentru
absorbţia energiei şi prevenirea generării de căldură.
Laserele ştiinţifice şi comerciale produc o rază mult mai concentrată, care este
potenţial periculoasă în situaţiile critice.
Laserele dentare produc efect fototermic cu ţesuturile dure sau moi, care trebuiesc
îndepărtate.
La temperaturi mici sub 100 °C efectul termic distruge proteinele, produce
hemoliza, coagulare. Peste 100 °C apa din ţesuturile dure şi moi fierbe producând
expansiune explozivă. Peste 400 °C carbonizează materialul organic şi produce unele
modificări anorganice. La temperatura 400 – 1400 °C constituenţii anorganici se schimbă
în elemente chimice sau pot să se vaporizeze (Merritt R;1992).

Tipuri de laser în aplicaţiile stomatologice

(Coluzzi DJ;2004).
CO2 Ho:YAG Nd:YAG HeNe Argon Excimers
Incizie şi coagulare X X X X
Stimularea vindecării X
Analgezie (putere mică) X X
Sigilarea fisurilor X X X X
Tratamentul cariilor X X X X
Polimerizare compozite X
Modificarea suprafeţei X X X X
Canalul radicular X X X
Rezecţie apicală X X X
Obturaţii radiculare X X
Gingivectomie X X

Când se foloseşte laserul sunt necesare precauţii de siguranţă. Uşile trebuie să fie
închise în timpul acţiunii laserului şi să fie prevăzute cu semne de atenţionare, vizibile ale
prezenţei echipamentului laser. Echipa operatorie şi pacientul vor purta ochelari de
protecţie. Întotdeauna există pericol de explozie acolo unde se degajă multă energie. În
jurul ariei de operaţie cu laser să existe numai material incombustibil (Thompson
JY;2006).

3.4. ALTE ECHIPAMENTE DE TĂIERE A STRUCTURILOR DENTARE

Echipamentul abraziv cu aer

De-a lungul timpului s-au folosit metode diverse pentru tăierea smalţului şi/sau
dentinei. La mijlocul anilor ’50 a fost testat dispozitivul cu aer abraziv pentru tăiere, dar
din cauza câtorva probleme clinice nu a fost acceptat. Cea mai importantă a fost prezenţa
simţului tactil asociată cu tăierea aerului abraziv a structurii dentare, astfel făcând
imposibilă controlarea adâncimii de tăiere. De asemenea abrazivitatea interferă cu
vizibilitatea zonei de operat şi tinde să deterioreze (mătuiască) suprafaţa oglinzii dentare.
Şi, în fine, altă problemă clinică a fost a inhalării materialului abraziv de către personal şi
pacient (Thompson JY;2006).
În prezent echipamentul abraziv cu aer (ex.: K.C.P. 2000) se utilizează pentru
îndepărtarea colorărilor dentare extrinseci, debridarea fosetelor şi fisurilor înainte de
sigilare şi crearea de rugozităţi micromecanice la suprafeţele care vor constitui un
substrat pentru tehnica adezivă (smalţ, metal sau ceramică). Această abordare
funcționează foarte bine atunci când orice material organic este îndepărtat și este
implicată în preparare doar o cantitate mică de smalț sau dentină. Deși este promovată
pentru excavarea structurilor dentare cariate, abrazia cu aer nu este capabilă să producă
preparări cu margini și pereți bine definiți așa cum este posibil de obținut cu ajutorul
tehnicilor rotative convenționale. În schimb, abrazia cu aer permite crearea de rugozități
la nivelul suprafețelor ce urmează a fi tratate adeziv, îmbunățind adeziunea dar nu
substituie tehnicile de gravare acidă.
Tehnicile de abrazie cu aer se bazează pe transferul de energie kinetică de la un jet
de particule la suprafața structurilor dentare sau a restaurărilor pentru a produce un strat
de suprafață fracturat, rugos, potrivit tehnicilor adezive sau preparărilor ulterioare ale
dinților. Energia cu care se efectuează transferul poate fi afectată de multe lucruri, cum ar
fi rata fluxului pulberii, dimensiunea particulelor, presiunea, angulația, compoziția
suprafeței de tratat și variabilele unghiuri dintre jetul de pulbere și suprafață. Cea mai
comună eroare pentru utilizatorii de dispozitive de abrazii cu aer (de ex. Cavitron Prophy-
Jet, Dentsply Sirona) este distanţa greşită de la care se acţionează asupra suprafeţei.
Distanţa mare reduce energia jetului, (Kunselman B;1999) iar o distanţă prea scurtă
produce o tăiere nedorită mai ales în situaţia în care aşteptăm numai îndepărtarea
coloraţiei extrinseci. Dar o folosire corectă a unitului poate să fie efectivă şi eficientă.

3.5. RISCURI ȘI CONSIDERAȚII BIOLOGICE LEGATE DE

INSTRUMENTARUL TĂIETOR
 Stomatologul are responsabilitatea de a asigura un mediu pe cât posibil sigur, în
cabinetul stomatologic.
Chiar cu îmbunătăţirea adusă pieselor de mână, instrumentului de tăiat şi creşterea
vitezei, există un risc în fiecare cabinet. Aproape tot ce există într-un cabinet
stomatologic implică un anumit risc nu numai pentru pacient, dar şi pentru operator şi
personalul ajutător. Aderarea cu mare atenţie la precauţiile normale pot să elimine sau să
minimalizeze cele mai multe riscuri asociate cu folosirea instrumentelor tăietoare. Deşi
riscul individual asociat cu procedurile de tăiere poate fi evaluat, se accentuează că multe
aspecte pot să influenţeze mediul înconjurător, în mod simultan. Toate consecinţele
trebuie să fie luate în considerare pentru un act operaţional, care să reducă trauma şi alte
riscuri.

4.5.1. Riscul lezării pulpei dentare

Utilizarea instrumentelor tăietoare poate dăuna pulpei dentare prin: expunerea la

vibrații mecanice, generarea căldurii, deshidratarea și pierderea lichidului tubular
dentinar sau prin secționarea proceselor odontoblastice. Pe măsură ce grosimea stratului
de dentină restant scade, trauma pulpară (și răspunsul) din cauza căldurii sau a
deshidratării crește. Lezarea ușoară până la moderată a pulpei dentare produce un
răspuns pulpar localizat, de protecție, în regiunea tuburilor secționați. În cazul unei
traume severe, distrugerea se extinde dincolo de tubulii dentinari secționați, ducând
adesea la abces pulpar și necroză. Aceste sechele pulpare (vindecare sau necroză) durează
de la două săptămâni până la șase luni sau mai mult pentru a deveni evidente, în funcție
de amploarea și gradul traumei. Deși în cazul pacienților tineri pulpa este mai predispusă
traumelor, se recuperează mai eficient în comparație cu o pulpa dinților pacienților
vârstnici, unde capacitatea de regenerare este mai lentă și mai puțin eficientă.
Smalțul și dentina sunt izolatori termici buni și protejează pulpa dacă cantitatea de
căldură generată nu este prea mare și dacă grosimea restantă a țesutului este adecvată. Cu
cât timpul de tăiere este mai lung cu cât temperatura locală este mai mare, cu atât este
mai mare riscul unei traume termice. Țesutul restant este eficient în protejarea pulpei
proporțional cu pătratul grosimii sale. Frezele din oțel produc mai multă căldură decât
cele din carbid din cauza tăierii ineficiente. Frezele și instrumentele diamantate uzate sau
încărcate cu detritusuri nu taie eficient, crescând astfel generarea de căldură. Atunci când
sunt utilizate fără răcire, instrumentele diamantate generează mai multă căldură în
comparație cu frezele din carbid.

4.5.2. Protejarea țesuturilor moi

Buzele, limba și mucoasa obrajilor sunt cele mai frecvente zone unde se poate
produce lezarea țesuturilor moi. Piesele de mână nu se folosesc dacă nu există acces și
vizibilitate. Izolarea cu digă poate ajuta și în acest sens. Dacă se practică manopere care
nu impun izolarea obligatorie, asistenta va retracta țesuturile moi cu ajutorul oglinzii
dentare, a rulourilor de vată sau cu vârful aspiratorului iar de partea opusă operatorul se
va ajuta în acest scop de oglindă, rulouri de vată sau ambele.
În cazul turbinelor, performanța lentă a piesei va avertiza medicul stomatolog cu
privire la problemele de întreținere, cum ar fi încărcarea frezei cu detritusuri sau
angrenaje uzate sau înfundate. O piesă de mână electrică prost întreținută nu oferă un
avertisment similar, în schimb, dacă o piesă electrică este uzată, deteriorată sau înfundată,
motorul electric trimite o putere sporită capului sau dispozitivului de fixare a piesei,
pentru a menține performanța piesei de mână. Această putere crescută poate genera rapid
căldură care este condusă eficient prin piesa de mână metalică, producând arsura
țesuturilor moi. Pacienții au fost arși sever când piesele electrice de mână s-au
supraîncălzit în timpul procedurilor dentare. Unii pacienți au suferit arsuri de gradul trei
care au necesitat o intervenție chirurgicală reconstructivă. Arsurile s-ar putea să nu fie
aparente pentru operator sau pacient decât după ce s-a produs deteriorarea țesutului,
deoarece pacientul anesteziat nu este capabil să simtă că țesutul arde și carcasa piesei
izolează operatorul de atașamentul încălzit. Respectarea regulilor stricte de întreținere
recomandate de producători este esențială pentru a preveni supraîncălzirea pieselor
electrice. Clinicianul trebuie să fie conștient de faptul că dispozitivele întreținute,
deteriorate sau uzate necorespunzător au potențialul de a se supraîncălzi fără avertizare.
Dentistul și asistenta trebuie să fie întotdeauna conștienți de răspunsul pacientului
în timpul procedurilor de tăiere. O mișcare reflexă bruscă cauzată de înghițire sau tuse are
potențialul de a provoca răni grave produse de un instrument de tăiere rotativ. Dacă are
loc un accident și țesutul moale este lezat, operatorul trebuie să rămână calm și să
controleze orice hemoragia aplicând presiune asupra zonei afectat iar pacientului trebuie
să i se spună ce s-a întâmplat. În caz de necesitate se recurge la asistență medicală.

Protecţia ochilor
Operatorul, asistenta şi pacientul vor purta ochelari pentru a proteja ochii împotriva
particulelor zburătoare din timpul procedurilor operatorii. Când se foloseşte mai ales
turbina, particule din vechile restauraţii, structuri dentare, bacterii şi alte resturi sunt
evacuate de turbină din câmpul operator (Thompson JY;2006).Este suficient un sistem
puternic de evacuare aplicat de asistentă în zona operatorie ca să rezolve acastă problemă.
Întodeauna se recomandă ochelari de protecţie când se lucrează cu instrumentar rotativ.
Stomatologul este cel mai expus să primească direct particulele zburătoare comparativ cu
asistenta sau pacientul. Dar s-au raportat şi accidente ale ochilor asistentei şi pacienţilor.
Dacă se întâmplă un accident în acest sens, se acoperă ochii cu comprese sterile şi se
trimite la serviciul de specialitate (Thompson JY;2006).
Oricum, prevenirea este întotdeauna cea mai bună atitudine.
 Protecţia împotriva zgomotelor
Se ştie că diverse sunete afectează populaţia pe diverse căi. Muzica uşoară sau
zgomotul picăturilor de ploaie au un efect relaxant sau sedativ. Sunetele stridente sunt în
general supărătoare şi pot să ducă la suferinţă mentală sau fizică. Un mediu zgomotos
scade posibilitatea de concentrare şi sporeşte riscul de accidente şi reduce eficienţa.
Zgomotele extrem de puternice, cum ar fi exploziile, sau expunerea prelungită la acestea
pot să afecteze mecanismul auzului (Thompson JY;2006).
Un sunet strident neplăcut se produce şi de către turbină, care pe lângă aspectul
deranjant al zgomotului creează şi posibilitatea reducerii percepţiei auditive a
operatorului, ca rezultat al expunerii continue.
Potenţialul de afectare al auzului prin zgomot depinde de: 1) intensitate (decibeli,
db); 2) frecvenţă (cps); 3) durata zgomotului şi 4) susceptibilitatea individului. Înaintarea
în vârstă, existenţa afecţiunilor urechii, boli şi medicamente sunt alţi factori care pot
accelera scăderea percepţiei auditive.
În mod normal urechea are nevoie de un anumit nivel minim de zgomot pentru a
putea să-l detecteze. Acesta este cunoscut ca prag auditiv şi poate să varieze în funcţie de
frecvenţă şi expunere la alte sunete (Thompson JY;2006).
Când individul este supus unui zgomot strident de scurtă durată, un mecanism de
protecţie a urechii produce o reducere temporară a percepţiei. Acesta este cunoscut ca
prag temporar modificat. Dacă există timp suficient între expuneri, revenirea va fi
completă. Extinderea sau expunerea continuă este foarte dăunătoare şi are ca rezultat un
prag permanent modificat, cu o reducere permanentă a auzului (Thompson JY;2006).
O anumită calitate de zgomot nedecelabil (nivel de zgomot ambiental) este prezent
şi în cea mai liniştită cameră (20-40 db). O conversaţie normală se situează între 50 şi 70
db, într-o frecvenţă de 500-2500 cps (Thompson JY;2006).
Piesele de mână pot să degaje un nivel de zgomot de 70-94 db la o frecvenţă înaltă.
Un nivel de zgomot peste 75 db şi la o frecvenţă de 1000-8000 cps poate să producă
afectarea auzului. În funcţie de marca piesei de mână există variaţii ale nivelului de
zgomot. Zgomotul se amplifică în cazul pieselor de mână, ce folosesc un instrumentar
rotativ excentric. Efectul nivelului excesiv al zgomotului depinde de timpul de expunere.
Folosirea normală a pieselor de mână este una de aplicare intermitentă care însumează
mai puţin de 30 de minute pe zi. De asemenea, zgomotul din cameră (cabinet) se poate
reduce prin folosirea de materiale absorbante la construcţia pereţilor şi podelelor
(Thompson JY;2006).

3.5.3. Contaminarea aerului

Alt risc profesional în cabinetul stomatologic este posibilitatea transmiterii

infecţiilor care sunt prezente întotdeauna în locurile închise, unde lucrează mai multe
personae (Baum L şi colab;1995). Bolile infecţioase cum ar fi: guturaiul, gripa, anginele
streptococice, hepatita, luesul, herpesul, TBC şi SIDA sunt câteva exemple. În timpul
lucrului, din cauza sporirii turaţiilor, sprayul combinat cu saliva pacientului, microorga-
nisme, particule dentare sau din restaurări şi vapori de mercur din vechile amalgame
formează împreună un aerosol ce este proiectat în atmosferă. Numeroase studii au
confirmat faptul că bacteriile, inclusiv cele patogene din gura pacientului, au fost găsite
pe încălţămintea operatorilor chiar şi după mai multe ore de la actul operator. Alţii au
arătat că un număr mare de microorganisme sunt prezente în aer, timp de 30 min. sau mai
mult, după încheierea procedurii operatorii (Baum L şi colab;1995).
Într-un studiu efectuat pe stomatologii care foloseau turaţiile înalte (turbina) şi
sistemul de răcire, s-a constatat o creştere a incidenţei şi gravităţii următoarelor afecţiuni:
sinuzite, angina streptococică, tuse, bronşite şi congestii pulmonare. Simptomele au fost
mai pronunţate atunci când s-a utilizat turbina fără spray. Iritaţiile şi infecţiile
transmisibile nu pot să fie eliminate complet, dar se pot reduce substanţial. Înainte de
examinare, pacientul este invitat să-şi clătească bine cavitatea bucală, cu sau fără
antiseptice în apă, prin această măsură reducându-se cantitatea de germeni. Aplicarea
digii izolează zona de operat şi reduce ariile de contaminare. Folosirea sistemului rapid
de evacuare, de asemenea, reduce cantitatea de bacterii din mediul înconjurător. Purtarea
măştii chirurgicale protejează stomatologul şi asistenta, deoarece asta filtrează bacteriile.
Sunt recomandate măştile conturabile, faţă de cele moi sau de cele cu bordură metalică
(Thompson JY;2006).

3.5.4. Precauţiile pentru reducerea inhalărilor

Aerosolii şi vaporii se creează în urma tăierii structurii dentare şi a materialelor

restauratoare. Atât vaporii cât şi aerosolii reprezintă un risc pentru sănătatea tuturor celor
ce lucrează în cabinet. Aerosolii sunt dispersii fine, în aer sau apă, de resturi de dinte,
microorganism şi materiale de restauraţie. De asemenea particule submicronice şi vapori
se produc în timpul tăierii amalgamului şi compozitelor. Particulele inhalate chiar prin
neglijenţă au potenţialul de a produce iritaţie alveolară şi reacţie tisulară (Thompson
JY;2006).
Mercurul este un metal lichid strălucitor de culoare argintie şi care formează vapori
la temperatura camerei. Acest metal este folosit în industrie, medicină şi stomatologie.
Pentru a se întări este nevoie de malaxarea lui cu o pilitură de argint pentru a forma
restaurarea de amalgam.
Mercurul poate deveni toxic, dacă o cantitate suficientă este absorbită direct prin piele,
plămânii sau tractul gastrointestinal. Cea mai comună cale de pătrundere a mercurului în
organism este prin plămâni, prin inhalarea vaporilor. Ca măsură preventivă, mercurul
poate fi păstrat în containere etanşe. Ca măsură suplimentară, toate suprafeţele de lucru şi
podeaua vor fi netede, fără porozităţi, uşor de curăţat (Thompson JY;2006).
 Dacă se utilizează condiţii operatorii după tehnica “nonatingerii”, toxicitatea
mercurului din amalgam nu reprezintă un risc pentru stomatolog, pacient sau personalul
ajutător. Oricum, din când în când se indică măsurarea nivelului de vapori de mercur din
cabinet. Valoarea limită a nivelului vaporilor de mercur este de 0,05 mg de mercur pe
metru cub, care permite desfăşurarea, fără risc, a unei activităţi de 8 ore pe zi şi 5 zile pe
săptămână (Mount GJ şi colab;1999).
Vapori se generează în timpul procedurilor de tăiere şi finisare a materialelor
restauratorii polimerice (materiale de sigilare, răşini acrilice, compozite) prin
descompunerea lor termică şi în mod predominant sunt monomerii. Aceşti vapori sunt
eliminaţi eficient printr-o bună evacuare în timpul procedurilor de tăiere şi finisare
(Mount GJ şi colab;1999).
Diga protejează pacientul împotriva inhalărilor orale, însă inhalările nazale nu sunt
eliminate.
Folosirea măştii faciale filtrează bacteriile şi particulele fine materiale, dar nu şi
vaporii de mercur şi monomer. În această direcţie, utilizarea măsurilor de igienă sunt cele
mai potrivite (Thompson JY;2006).
CAPITOLUL 4

CONTROLUL UMIDITĂŢII CÂMPULUI OPERATOR CU FOLIE ELASTICĂ

DE IZOLARE

4.1. Avantajele izolării

Controlul umidităţii

Necesitatea de izolare a câmpului operator este imperioasă, deoarece dinţii se

găsesc într-o baie de salivă, iar limba obstrucţionează vizibilitatea la care se asociază
sângerarea gingivală. Acestea sunt câteva din obstacolele care împiedică realizarea unui
câmp de lucru cât de cât izolat şi curat.
Odontoterapia nu se poate executa în mod corect dacă nu se controlează umiditatea
din cavitatea bucală. Controlul umidităţii se referă la excluderea fluidului sulcular, a
salivei şi sângerării gingivale din câmpul operator. De asemenea se referă şi la prevenirea
ca apa spray-ului şi debrilurile operatorii să fie înghiţite sau aspirate de către pacient.
Raskin şi Fusayama au raportat că, oricum obţinerea unei izolări eficiente este mai
importantă decât tehnicile specifice utilizate.
Câteva metode se pot întrebuinţa pentru controlul umidităţii în cavitatea bucală:
dispozitivul de aspiraţie a salivei, aspiratorul chirurgical, rulourile cu şi fără filamente de
vată intrasulculare şi, în mod ideal, diga (Wilder Jr.AD;2006).
Expunerea câmpului operator
Detaliile procedurilor operatorii nu se pot efectua fără o retracţie şi un acces
potrivit. Retracţia şi accesul oferă o expunere maximă a zonei de operat şi de regulă
implică menţinerea deschisă a gurii şi îndepărtarea ţesutului gingival, limbii, buzelor şi
obrajilor. Diga, aspiratoarele chirurgicale, materialele absorbante, firele de retracţie şi
depărtătoarele de arcade sunt folosite pentru retracţie şi acces (Wilder Jr.AD;2006).
Prevenirea accidentelor
O axiomă învăţată de fiecare membrul al profesiunii de medic este să nu faci rău.
Un considerent important al izolării câmpului operator este apărarea pacientului de
eventualele accidente şi incidente din timpul operaţiei (Heling I şi colab;1988). Secreţia
salivară excesivă şi apa de la piesele de mână pot alarma pacientul. Instrumentele mici şi
debriurile de la restauraţii pot să fie inspirate sau aspirate. Ţesutul moale poate să fie rănit
accidental. Dar măsurile de control ale umidităţii contribuie nu umai la prevenirea
accidentelor dar şi la instalarea confortului pacientului şi creşterea eficienţei operatorii.
Adevărata prevenţie a accidentelor se obţine dacă folosim aceste dispozitive la pacienţi ca
şi cum le-am folosi pentru noi (Wilder Jr.AD;2006).

4.2. Sistemul de izolarea cu folie elastică de izolare (Diga).

Introducere

Dr. Stanford Christian Barnum a fost primul care a imaginat şi utilizat pentru prima
oară modalitatea de izolare a unui molar cu o folie de cauciuc, diga, la începutul anului
1864, în New York. Începând cu anul 1867 metoda capătă răspândire între clinicieni. Și
astazi primeste aprecieri din lumea largă a stomatologilor pentru contribuţia sa deosebită,
adusă progresului stomatologiei (Black GV;1947, Anusavice KJ;2003).
Diga (Sistemul de izolare cu folie elastică) reprezintă metoda prin care se separă
cu o folie elastică zona de lucru dentară, permiţând controlul fizic, chimic şi
bacteriologic al câmpului operator, ajutând la o detaşare psihologică a pacientului
(Cazacu NCE şi colab;2009).
Scopul: Diga sau folia elastică de izolare se utilizează pentru a delimita câmpul
operator prin izolarea unuia sau mai multor dinţilor de operat de mediul umed al cavităţii
orale. Diga elimină saliva din zona de operat şi îndepărtează ţesuturile moi şi asigură un
câmp uscat în timpul preparării cavităților şi restaurării lor. Se recomandă cu insistenţă
atunci când se anticipează dechiderea camerei pulpare pentru a preveni contaminarea cu
fluid oral a pulpei expuse (Wilder Jr.AD;2006).
Avantaje:
 asigură o bună vizibilitate şi acces printr-o retractare medie a ţesutului
gingival. Folia elastică de izolare, de asemenea îndepărtează buzele, obrajii
şi limba. O culoare închisă a foliei crează un fundal nonreflectiv în contrast
cu aria operatorie;
 asigură un câmp operator curat şi uscat pe o perioadă îndelungată fiind o
metodă preferată de izolare. Prepararea cavităţilor şi restauraţiile la care s-a
utilizat diga sunt mai puţin expuse la problemele postoperatorii legate de
contaminarea cu fluid oral.Timpul câştigat prin operarea într-un câmp uscat
şi curat compensează timpul consumat pentru aplicarea foliei izolatoare
(Christensen GJ;1994) ;
 protejează pacientul împotriva aspiraţiei sau înghiţirii de debriuri sau
instrumentar (NimmoA şi colab;1990). Diga protejează ţesuturile moi
împotriva iritaţiilor mecanice şi chimice. Este unanimă acceptată ideea că
 diga este un mijloc eficient de combatere a infecţiilor în cabinetul de
medicină dentară (Samaranayake LP şi colab;1989);
 protejează împotriva medicamentelor iritante şi instrumentelor tăioase;
 protejează operatorul împotriva contaminării cu posibile infecţii prezente în
cavitatea bucală;
 este economică eliminând conversaţia inutilă, lavajele bucale frecvente şi
prelungite;
 păstrează calităţile optime ale materialelor dentare prin inserarea lor într-un
câmp curat şi uscat. Amalgamul dentar nu ajunge la propietaţile fizice
maxime dacă este inserat într-un câmp umed (Anusavice KJ;2003).
Adeziunea la smalţ şi dentină nu se realizează în prezenţa salivei, sângelui
sau a altor fluide orale (Barghi N şi colab;1991);
 asigură retracţia părţilor moi înconjurătoare;
 păstrează concentraţia optimă a medicamentelor.
Dezavantaje: Folia elastică de izolare este puţin folosită în cabinetele de medicină
dentară din diverse motive dintre care cele mai invocate sunt:
 este mare consumatoare de timp şi neacceptate de către pacient din motive
psihologice. Aceste invocaţii se pierd când se foloseşte o tehnică simplă de
aplicare şi îndepărtare. De regulă o folie elastică de izolare se aplică în 3-5
minute timpul necesar instalării anesteziei. După aplicarea digii pacienţii
sunt mult mai liniştiţi ştiind că apa şi debriurile degajate în timpul
procedurilor operatorii sunt izolate de propria-i cavitate orală (Jones CM şi
Reid JS;1988) ;
 nu se poate aplica pe dinţii tineri insuficient erupţi, molarii de minte
(uneori) şi ocazional pe dinţii cu malpoziţii exagerate;
 nu este tolerată de pacienţii care suferă de astm şi de cei cu alergie la
cauciuc (de Andrade ED şi colab;2000) însă la ora actuală sunt disponibile
folii elastice care nu sunt din latex și nu provoacă alergii.

4.2.1. Părţi componente

Folia elastică (Câmp de cauciuc sau sintetic)

Dacă folia elastică este din cauciuc nu se poate stoca timp îndelungat deoarece se
deteriorează pierzându-şi elasticitatea şi devenind friabil. Sunt de unică folosinţă şi
pudrate cu talc, pe o singură faţă, cea care vine în contact cu tegumentele. Sunt de diferite
forme, mărimi, grosimi, culori, arome, compoziţie şi geometrie spaţială. Fig. 4.1(Cazacu
NCE şi colab;2009).
 Alegerea se va face corespunzător situaţiei clinice şi manoperei de efectuat. În
ceea ce priveşte culoarea sunt disponibile în nuanţe deschise şi nuanţe închise, acestea
din urmă fiind preferate pentru contrast. De aceea se se preferă culorile: verde, albastru,
maro, roşu, negru. Cauciucul are o suprafaţă lucioasă şi o suprafaţă mată. Pentru a nu
reflecta lumina suprafaţa mată se va orienta, întodeauna spre exterior (Cazacu NCE şi
colab;2009).
Primele 2 grosimi se indică în endodonţie, iar celelalte trei în izolarea leziunilor
odontale simple.

Formele şi dimensiunile foliei elastice

(Cazacu NCE şi colab;2009).

Pentru copii 12,7/12,7 cm

Pătrate Pentru adulţi 15,24/15,24 cm
Fig.4.1(Wilder
Jr.AD;2006).
Dreptunghiulare;12,7/15,24 cm
Cu rama separată;13,5/8,5 cm
Forma geometrică a suprafeţei Ovalare Cu două rame ataşate
MiniDiga cu rama ataşată

Circulare
Trapezoidale
Rulou din care se taie dimensiunea dorită

Grosimile foliei elastice

(Cazacu NCE şi colab;2009).

Grosimea Dimensiunea în mm
Subţire 0.12 – 0,17 mm
Medie 0,17 – 0,22 mm
Groasă 0,22 – 0,27 mm
Extra – groasă 0,27 – 0,33 mm
Special – groasă 0,33 – 0,38 mm
 Rama: Este un cadru metalic sau din material plastic de care se fixează marginile
foliei elastice şi pe care o poziţionează.
C l a s i f i c a r e a ramelor de digă;
A. După sistemul de prindere (Cazacu NCE şi colab;2009);
- cu cleme pe folia elastică şi chingă occipitală,
- cu pinteni situaţi pe marginea ramei,
- ramă presolidarizată cu folia elastică.
B.După forma ramei:(Summit JB;2006).
Rame nesolidarizate
– Young – cadru metalic în formă de "U", Fig.4.2 A(Summitt JB şi colab;2006)
uşor de manipulat prevăzut cu butoni pentru securizarea marginilor cauciucului. Acest tip
de ramă nu ia contact cu faţa pacientului de regulă fiind poziţionată pe partea externă a
cauciucului. Cele două capete terminale ale ramei sunt protejate cu butoni matalici sau
din cauciuc pentru prevenirea traumatismelor oculare, Fig.4.2 B (Summitt JB şi
colab;2006). Dezavantajul este că este radioopac, în caz de necesitate a radiografiei.

A B
Fig. 4.2 Ramă metalică Young (Summitt JB şi colab;2006).
A. Ramă metalică Young prevăzută la capete cu protecţie şi pe margini cu butoni.
B. Rama Young inserată pe suprafaţa externă a cauciucului securizat în butoni (Summitt JB;2006).

– Universală – identică cu cea de mai sus, dar confecţionată din material plastic
radiotransparent, Fig.4.3 (Cazacu NCE şi colab009).

– Nygaard-Ostby – este o ramă inelară confecţionată din material plastic

radiotransparent de formă ovală cu o faţă concavă şi una convexă, ceea ce îi oferă o
mulare pe faţa pacientului şi izolare perfectă împotriva contaminării operatorului, Fig. 4.4
A (Summitt JB şi colab;2006). Acestă ramă este normal poziţionată pe faţa internă a
foliei şi vine în contact cu tenul pacientului, Fig.4.4 B (Summitt JB şi colab;2006).
 A B
Fig. 4.4.
A. Ramă din plastic, tipul Nygaard-Ostby .
B. Rama Nygaard-Ostby inserată pe faţa internă a foliei (Summitt JB;2006).

- Gabriel Sauveur – este o ramă ovalară cu balama ce permite o facilă introducere

a filmului radiologic, a senzorului C.C.D şi eventual pentru completarea anesteziei,
Fig.4.5 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.5 Ramă ovalară din material plastic cu balama (Sauveur) (Cazacu NCE şi colab;2009).

R a m e s o l i d a r i z a t e (Cazacu NCE şi colab;2009).

- Un model de folie ce se comercializează în care rama este o parte integrantă a
cauciucului şi păstrează folia deschisă, Fig.4.6 (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.6 Folie ovalară cu cadrul ataşat şi şablon (Quickdam). Minidiga(Cazacu NCE şi
colab;2009).

Produse comerciale:
- de formă dreptunghiulară HandiDam şi Aseptico.
- de formă ovalară Optra Dam.
- de formă trapezoidală Insta Dam.
- de formă circulară Insti Dam.
Clemele: Sunt dispozitive metalice din oţel inoxidabil sau din material plastic care
se prind pe coletul clinic al dintelui ancoră producând o retracţie gingivală de
aproximativ 1-3 mm. De asemnea se pot aplica și peste folia ce îmbracă dintele în
anumite situaţii în care se impune lărgirea câmpului operator. Clema trebuie să se prindă
sigur şi stabil, Fig 4.7 A și B (Cazacu NCE şi colab;2019).

Clemele pentru fixarea foliei au patru vârfuri de fixare, două braţe orizontale
orientate anterior conectate la un inel întrerupt aşezat vertical cu rolul de a fixa folia pe
dintele situat cel mai posterior de cel care trebuie izolat. Tot aşa de bine o clemă se poate
fixa şi pe un dinte neexpus prin folia de cauciuc numai cu rolul de fixare. De asemenea,
clemele se utilizează şi pentru retracţia gingivală. Se găsesc trei tipuri de bază de cleme,
Fig.4.8 (Summitt JB;2006).

Fig.4.8
a) Clemă de digă cu aripioară. b) Clemă de digă fără aripioară. c) Clemă de
digă ,,fluture” (Summitt JB;2006).

Există cleme de digă cu braţele adaptate pentru fiecare dinte. Unele cleme
simple au pe inel un număr de identificare; altele au un W în loc de număr. Litera W
(wingless) indică faptul că acea clemă nu este prevăzută cu aripioară, Fig.4.8 c (Summitt
JB;2006). Cele care nu prezintă ştanţată litera W au aripioare şi la acestea se poate ataşa
diga înaintea ca să fie aplicată clema pe dinte. În ultimi ani, fabricanţii au redus numărul
de cleme iar pentru odontoterapie numărul lor s-a limitat la câteva care satisfac cele mai
obişnuite necesităţi (Summitt JB;2006).
 Componente (Cazacu NCE şi colab;2009):

Fig.4.9 Părţile componente ale unei cleme (Cazacu NCE şi colab;2019):

A. Un inel întrerupt sau arcul clemei este o bandă elastică de diverse lăţimi şi
grosimi (0,5 mm), Fig.4.9 (Cazacu NCE şi colab;2009). Sunt proiectate să menţină o
anumită tensiune în funcţie de grosimea coletului dintelui. Lăţimea benzii diferă în
funcţie de înălţimea arcului şi grosimea coletului dintelui. Marea majoritate a clemelor
au un singur arc, dar sunt cleme cu două şi trei arcuri. Clemele pentru zona frontală şi
cele cervicale au de regulă două arcuri (cleme fluture sau cleme Ferrie). Arcul poate avea
o poziţie mai mezială apropiată de braţ pentru a nu jena ţesuturile vecine, o poziţie
regulară sau o poziţie distalizată pentru a uşura accesul la faţa distală a dintelui de operat.
B. Braţele clemei sunt elementele rigide ale clemei, care plasate perpendicular pe
axul dintelui menţin folia elastică sub coletul clinic, Fig.4.9 (Cazacu NCE şi colab;2009).
Braţele au o grosime de 0,5 mm şi prezintă următoarele elemente;
- p l a t o u l este partea de bază a clemei şi reprezintă zona centrală a braţului
în prelungirea căruia se găsesc celelalte componente.
- a r i p i o a r a l a t e r a l ă reprezintă o prelungire laterală orientată spre
gingival formând un unghi diedrul cu platoul şi aripioara anterioară. Aripioara laterală
serveşte la: i) la menţinerea foliei pe braţul clemei; ii) la menţinerea foliei sub braţul
clemei; iii) la lărgirea orificiului şi creşterea vizibilităţii asupra câmpului operator şi iv)
previne sfâşierea foliei şi oferă sprijin pentru degetele operatorului.
 - a r i p i o a r a a n t e r i o a r ă (sau pinten) este elementul lamelar
poziţionat pe braţ anterior în prelungirea platoului. Aceste aripioare pot avea o direcţie
sagitală sau oblică şi diverse mărimi. Cele mici şi cele oblice favorizează aplicarea
matricei, port-matricei şi a icurilor.
- v â r f u r i l e de c o n t a c t sunt elemente lamelare ascuţite la diverse
unghiuri, care pornesc din prelungirea platoului înspre interior şi vin în contact strâns cu
coletul clinic al dintelui prin nişte puncte care se numesc puncte de contact dentar.
Servesc la prinderea şi menţinerea clemei pe dinte. Un braţ poate avea două sau trei
puncte de contact.
- o r i f i c i u l de p r i n d e r e cu pensa port-clemă. Pe platou există una
sau două perforaţii. Acestea servesc pentru pătrunderea părţii active a pensei şi
manevrarea clemei. Pot avea formă rotundă sau/şi ovalară pentru a putea îndepărta cu
uşurinţă pensa după aplicarea clemei pe dinte. Clemele cu platou îngust nu au orificii,
doar nişte incizii laterale pentru prinderea pensei, Fig.4.14 (Baum L şi colab;1995).
Clasificare – în funcţie de rol şi de aspectul braţelor clemelor se clasifică în (Wilder
Jr.AD;2006):
 clame cu patru puncte de fixare, Fig.4.8 a;
 clame circumferenţiale;
 clame cu aripioare, Fig.4.8 a;
 clame fără aripioare, Fig.4.8 b;
 clame de fixare şi retracţie;
 clame de digă nr. 212, Fig.4.8 c;
 clamele Schultz;
 clamele cu prelungiri, Fig.4.8 a.

În ultimii ani producărorii au redus numărul de cleme dar o varietate de modele

este încă disponibilă. În odontoterapie numărul clemelor utitlizate este redus și satisfac
majoritatea nevoilor de izolare; este recomandat să se sterilizeze împreună celelalte
instrumente folosite în odontoterapie. Clemele care se folosesc cel mai frecvent sunt:
(Fig. 4.10, A)
 Pentru molari:
o Fără aripioare: W8A (Ivory), W8ASA* (Hu – Friedy), B1 (Hygenic)
o Cu aripioare: 8A, 27* (Ivory)
 Pentru premolari:
o Fără aripioare: W2A (Ivory)
o Cu aripioare: 2A (Ivory)
 Pentru premolari, canini și incisivi – izolarea în cazul restaurării leziunilor
carioase cervicale (clasa a V-a)
o 212 SA*
Clemele notate cu asterisc sunt recomandate pentru utilizarea de rutină.
 Există situații când aceste cleme nu sunt suficiente și atunci sunt recomandate
câteva cleme suplimentare care trebuie sterilizate separat de trusa de odontoterapie. (Fig.
4.10, B)
 Pentru incisivi inferiori și dinți mici
o W0 (Ivory)
o 00* (Ivory)
 Pentru premolari cu margini subgingivale
o W1A* (Ivory)
o 1A (Ivory)
 Pentru molari erupți parțial
o W14A* (Ivory)
o 14A* (Ivory)

A B

Fig. 4.10 A. Cele mai întrebuinţate cleme pentru fixarea foliei elastice. Clemele cu aripioare sunt
notate cu “w”. B. Cleme suplimentare recomandate.

Când o clemă se poziţionează pe dinte, cea selecţionată în acest scop va trebui să ia

contact cu dintele în patru puncte, două vestibular şi două pe faţa orală, Fig.4.11 (Cazacu
NCE şi colab;2009).
 Fig.4.11 Prinderea corectă a unei cleme: în patru puncte, vârfuri depărtate, stabilitate
asigurată (Cazacu NCE şi colab;2009).

Aceste patru puncte de fixare împiedică deplasarea clemei fie spre ocluzal fie spre
gingival, ceea ce ar avea ca rezultat final fie expulzia, fie rănirea gingiei. Clemele care au
brațele și vârfurile de fixare orientate spre gingival se utilizează pentru ancorarea pe dinţii
parţial erupţi sau acolo unde este necesară o retracţie suplimentară a ţesuturilor moi
(Wilder Jr;AD;2006).
Braţele clemelor nu se vor extinde dincolo de linia unghiului diedru mezial şi distal,
Fig.4.11(Cazacu NCE şi colab;2009) pentru că (Wilder Jr.AD;2006): 1) interferează cu
plasarea icului interdentar; 2) este mult mai dificil să se realizeze o închidere etanşă în
jurul dintelui ancoră şi 3) se poate leza gingia mult mai frecvent.
Clemele cu aripioare prezintă aceste prelungiri laterale orientate diferit faţă de arc
(spre gingival) formând un unghi diedru cu platoul şi vârful de contact şi sunt poziţionate
atât lateral cât şi anterior, Fig.4.12(Cazacu NCE şi colab;;2009).

Fig.4.12 Cleme cu aripioare mari, mijlocii şi mici (Cazacu NCE şi colab;2009).

Aceste aripioare au fost imaginate să ofere o retracţie suplimentară a foliei de pe

câmpul operator şi să permită ataşarea sa la clemă înainte să se acopere clema cu folia la
ancorarea pe dinte, după care folia este îndepărtată de pe aripioara laterală, Fig.4.13
(Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.13 Clema, portpensa şi folia aplicată pe braţul clemei (Cazacu NCE şi colab;2019).

De asemenea, aripioarele menţin folia elastică pe braţul clemei atunci când se

aplică simultan, pe dinte, clema şi folia. Aripioara ajută la menţinerea foliei sub braţul
clemei. Previne sfâşierea foliei şi oferă sprijin pentru degetele operatorului. Dezavantajul
acestor cleme este că interferă cu matricea şi icurile interdentare. Dacă se folosesc
frecvent, autorii recomandă tăierea aripioarei anterioare sau să se folosească clemele fără
aripioare (Wilder Jr.AD;2006).
Clemele fără aripioare se notează ,,W” (wingless) şi se pot fixa pe dinte înainte şi
după folia elastică sau simultan cu ea prinsă doar pe arc, Fig.4.14 (Cazacu NCE şi
colab;2009).

Fig.4.14 Diverse tipuri de cleme fără aripioare (Cazacu NCE şi colab;2019).

Aceste cleme au braţele mai mici şi se pot folosi la dinţii distali. Clemele fără
aripioare sunt preferate în terapia restauratoare, deoarece permit mai uşor aplicarea
matricilor şi a icurilor (Cazacu NCE şi colab;2009).
Din punct de vedere al poziţiei arcului faţă de braţe, la clemele cu un singur arc:
arcul poate avea o poziţie mai apropiată de braţ (ex. clema 60 - pentru molari de minte)
pentru a nu jena ţesuturile vecine, sau neutrală, sau distalizată faţă de braţe pentru
uşurarea accesului la faţa distală a dintelui (ex. clema 8 AD, 14 D, 14 AD Ivory; Hu
Friedy 8 AD, 27).
Distanţa se măsoară de la linia tangentă la marginea mezială a arcului până la linia
care uneşte orificiile de prindere din centrul brațelor pentru pensa port-clemă. Fig.4.15
(Cazacu NCE şi colab;2019). La clemele cu arcul mezializat (la distanţa mică ex. clema
60 pentru molarii de minte), arcul este situat sub 10 mm.

Fig.4.15 (Cazacu NCE şi colab;2019).

Clemele de retracție gingivală. Cele mai multe din clemele listate mai sus
acţionează ca dispozitive de fixare a foliei fiind plasate pe dinţii laterali ancoră ai unui
cadran. În schimb, clema Nr. 212SA (Ferrier) este destinată să servească ca retractor de
țesut gingival. Clemele cu platou îngust nu au orificii, doar nişte incizii laterale pentru
prinderea pensei, Fig.4.16 A (Cazacu NCE şi colab;2009).
Din cauza inelelor duble şi a apropierii exagerate a vârfurilor de fixare a fiecărui
braţ, acestea trebuie stabilizate pe dinte, Fig.4.16 A (Cazacu NCE şi colab;2009).

A B

Fig.4.16 Clema 212 cu două arcuri (A) (Cazacu NCE şi colab;2019). Clema 212 stabilizată cu
material termoplastic (B) (Summitt JB şi colab;2006).
 În cazul preparării şi restaurării cavităţii de clasa a V-a, ca să se evite bascularea
sau expulzia clemei în timpul procedurilor, aceasta se va stabiliza cu material de
amprentă termoplastic, gen Kerr, care se va aplica pe faţa incizală şi orală a clemei,
Fig.4.16 B (Summitt JB şi colab;2006).
Dacă se prevede plasarea a două cleme 212 SA pe doi dinţi vecini când se prepară o
cavitate de clasa a V-a, pentru reuşită se recurge la modificarea ei. Modificarea constă din
secţionarea unui inel de la fiecare clemă în aşa fel ca să rămână un inel în dreapta şi un alt
inel în stânga. Acestea se vor stabiliza cu material de amprentă termoplastic (Summitt JB
şi colab;2006).
De inelul clemelor (cu excepţia celei cu nr. 212, care se aplică după ce cauciucul a
fost plasat pe dinţi) se leagă un fir de aţă dentară de cca 30,5 cm lungime, înainte de
aplicarea lor pe dinte, pentru a preveni înghiţirea sau aspirarea lor, Fig.4.17 (Wilder
Jr.AD;2006).

Fig.4.17 Metode de asigurare a clemelor cu aţă dentară (Wilder Jr.AD;2006).

Pentru tratamentul dinţilor anteriori nu sunt necesare clemele, cu excepţia clemei

cervicale pentru prepararea şi restaurarea cavităţii de clasa a V-a, Fig. 4.16 A și B.
Pentru molarii conici și dinții șlefuiți se recomandă clemele 12A și 13A. Acestea
sunt cleme pereche, având mai multe puncte de fixare, cu brațe asimetrice, partea mai
îngustă fixându-se pe fața palatinală sau linguală a dinților iar partea mai lată pe fața
vestibulară, Fig. 18 a și B.
Clemele nr. 14A, cu brațele orientate spre gingival se recomandă în cazul dinților
erupți parțial (de exemplu molari de minte) sau pentru a realiza o retracție gingivală
suplimentară, Fig. 18 C.
 A B C

Fig.4.18. Clemele nr. 12A și 13A pentru molari conici și dinți șlefuiți (A și B). Clamă nr. 14A
pentru dinți erupți parțial sau pentru retracție gingivală suplimentară (C).

Alte mijloace de fixare a foliei elastice

Contactul proximal poate fi suficient pentru ancorarea cauciucului pe dintele aflat
la distanţă de clema posterioară (într-un câmp izolat), eliminând astfel necesitatea unei a
doua clame.
Uneori fixarea se obţine şi cu alte mijloace după cum urmează (Summitt JB şi
colab;2006);
- ața dentară aplicată îndoit printre punctele de contact si apoi tăiată scurt
din lungime în aşa fel încât să nu împiedice accesul, Fig.4.19 B (Wilder
Jr.AD;2006).
- o bandă din cauciuc care se taie de la marginea foliei elastice, este
alungită şi trecută printre punctele de contact şi apoi lăsată să se relaxeze
ca să fixeze folia, Fig.4.19 A (Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 4.19
A. Mijloc de fixare format din cauciuc de folie. B. Mijloc de fixare format din şnur dentar (Wilder
Jr.AD;2006).

- pentru fixarea foliei pe un dinte ancoră ultim se poate utiliza un dop de la

o capsulă de anestezic care este străbătut de aţa dentară care leagă dintele
 de jur împrejur. Dopul se va afla întodeaună pe faţa distală a ultimului
dinte ancoră.
- cordonul elastic preambalat într-o cutie prevăzută cu un tăietor, Fig.4.20
A (Cazacu NCE şi colab;2009).

Se introduce în spaţiul proximal prin întindere printre punctele de contact iar prin
relaxare reţine folia, Fig.4.20 B (Cazacu NCE şi colab;2009).

Cleştele perforator sau poansonul – este un instrument special de mare precizie,

asemănător cleştelui. Pe braţul superior se află un ic perforator, iar pe cel inferior un disc
mobil care se poate roti în sensul acelor de ceasornic, prevăzut cu 6 orificii în care
pătrunde icul în momentul acţionării celor două braţe. Pe piaţă există cel puţin două tipuri
de cleşti perforator: i) tipul Ainsworth, clasic cu braţe extinse în serie limitată şi este
excelent dacă este făcut bine, Fig.4.21 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.21 Cleştele perforator Ainsworth (Cazacu NCE şi colab;2009).

Pe disc există 5 orificii cu următoarea corespondenţă (Cazacu NCE şi colab;2009):

Tipul perforației Indicația Diametrul

Orificiul cel mai mic Pedodonție 0,9 mm
Nr.2 Incisivi 1,2 mm
Nr.3 Canini și Premolari 1,4 mm
Nr.4 Molari 1,7 mm
Nr.5 Dinții de ancoră distali,
Dintele stâlp în sensul 2.00 mm
izolării cu folie,
Pentru canula aspiratorului
 şi; ii) tipul Ivory deasemenea excelent şi are un piston de centrare ce previne
secţionarea parţială a orificiilor în folie, Fig.4.22 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.22 Cleştele perforator Ivory (Cazacu NCE şi colab;2009).

Unele tipuri de perforatoare Ivory prezintă un disc cu 10 orificii aranjate pe două

rânduri a câte 5 orificii fiecare cu următoarele dimensiuni, Fig.4.22 (Cazacu NCE şi
colab;2009): 1,9 mm; 1,5 mm; 1,1 mm; 1,00 mm; 0,7 mm. Sunt şi perforatoare care au pe
disc orificii de la 0,5 mm la 2,5 mm, Fig.4.23 B (Summitt JB şi colab;2006).
 B

Fig. 4.23 A. Disc de cleşte perforator cu cinci orificii. B. Dimensiunile şi destinaţia lor
(Baum L şi colab;1995).

Dimensiunile şi destinaţia fiecărui orificiu sunt, Fig.4.23 B (Baum L şi colab;1995):

 Orificiul în treflă de 2,5 mm pentru molari voluminoşi;
 Orificiile cu diametrul de 2 mm pentru molarii de dimensiune normală;
 Orificiul cu diametrul de 1,5 mm este pentru molarii cu dimensiuni medii şi
premolarii voluminoşi;
 Orificiul cu diametrul de 1 mm este pentru premolarii cu dimensiune redusă,
canini şi incisivii superiori;
 Orificiul cu diametrul de 0,5 mm este pentru incisivii inferiori.
Distanţa dintre orificii este comparabilă cu distanţa dintre centrele fiecărui dinte.
Pentru dintele ancoră se recomandă un orificiu puţin mai larg deorece acesta suportă
clama.
 Atunci când procedurile operatorii implică dinții posteriori, se expune dintele sau
dinții ce urmează a fi restaurați și cel puțin un dinte posterior, dacă este posibil. În plus,
se expun incisivul central și lateral de pe hemiarcada opusă. Extinderea izolării pe
cealaltă hemiarcadă va crea un acces mai bun pentru degete și intrumentar în zona
dinților ce urmează a fi restaurați. De asemenea expune dinții anteriori pentru sprijinul
degetelor din timpul procedurilor oeratorii.
În regiunea frontală se recomandă izolarea de la primul premolar – la primul
premolar de pe hemiarcada opusă. Această izolare crează spațiu pentru oglindă și
instrumentele de mână atunci când se operează pe fețele orale ale dinților frontali.
Orificiile trebuie să fie tăiate perfect şi complet deoarece o tăiere incompletă sau
franjurată va face ca diga să se rupă în momentul aplicări sau să nu posede abilitatea de a
sigila la nivelul coletului dinţilor (Summitt JB şi colab;2006), Fig.4.24 (Cazacu NCE şi
colab;2009).

Fig.4.24 Model de tăiere incompletă a foliei (Cazacu NCE şi colab;2009).

Orificiile discului trebuiesc curăţate după fiecare întrebuinţare cu ajutorul unei

agrafe de prins colile de hârtie Fig.4.25 (Baum L şi colab;1995).

Fig.4.25 Curăţarea discului cu ajutorul unei agrafe (Baum L şi colab;1995).

4.2.4 Pensa port-clemă (Forcepsul) derivă din forcepsul ginecologic, ca design şi

funcţie adaptat pentru a îndepărta braţele clamelor de digă, făcând posibilă aplicarea
peste convexităţile dinţilor şi ulterior îndepărtarea lor. Pensa port-clemă are două braţe
pentru priza mâinii, o articulaţie, o parte activă pentru insinuare în orificiile braţelor
clemei şi un inel mobil de fixare a mânerelor pentru menţinerea în tensiune şi manipulare
cu uşurinţă a clemei, Fig.4.26 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.26 Diverse tipuri de pense port-clemă (Cazacu NCE şi colab;2009).

Partea activă de la nivelul extremităţii distale poate să fie sferică sau cilindrică, mai
comodă, prevăzută cu creneluri pe partea laterală externă. Forma cilindrică permite o
destindere mai mică la plasarea clemei iar la desprindere nu se mai împiedică cum este
cazul celor sferice, Fig.4.27 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.27 Diverse tipuri ale părţii active a pensei port-clemă (Cazacu NCE şi colab;2009).

Pensele port-clemă diferă prin forma extremităţii lor distale. Pensele port-clemă cu
mecanism de stopare în extremitatea distală sunt distincte prin prezenţa extremităţii
distale plane. Extremitatea distală cu stop are două avantaje (Wilder Jr.AD;2006):
stopurile previn penetrarea extremităţii prea adânc în clama digii şi permite un mult mai
bun control al poziţionării clemei în timpul aplicării. Pensa port-clemă fără stop distal
poate să cauzeze rănirea gingiei pentru că permite pătrunderea prea adâncă a extremităţii
prin clemă. Toate pensele port-clemă au un inel de siguranţă mobil ataşat pe braţe care
poate să fie manevrat manual şi să le pună în poziţie de deschis facilitând aplicarea
clemei. Când se înepărtează pensă port-clemă se înclină spre distal iar prin gravitaţie
inelul alunecă spre distal şi clinicianul poate să elibereze pensa din clemă (Wilder
Jr.AD;2006).
Pensele port-clemă Ivory sunt confecţionate de diverse fabrici şi cu diverse
angulaţii ale extremităţii. Au stabilizatori care previn bascularea şi rotarea clemelor.
Aceasta de regulă este avantajos dar limitează folosirea acestei pense la dinţii care nu se
aliniază într-o angulaţie normală.
Pensa port-clemă Stokes care are o crestătura în apropierea extremităţii care se
inseră în orificiul clemei şi permite o rotaţie a acesteia încât să poată fi poziţionată pe
dinţii care sunt angulaţi mezial sau distal. Fiecare din aceste pense port-clemă servesc
practicianul dacă sunt selecţionate după criteriul performanţei. În ultimă instanţă, costul
îşi spune ultimul cuvânt (Wilder Jr.AD;2006).

4.2.7. Şerveţelul de protecţie (absorbant)

Sunt şerveţele de hârtie monostrat sau pluristratificat sau din pânză de
bumbac,Fig.4.28 (Cazacu NCE şi colab;2009) care se interpun între digă şi tenul
pacientului pentru următoarele avantaje (Wilder Jr.AD;2006): 1) previne contactul dintre
cauciuc şi piele, reducând astfel apariţia reacţiilor alergice la pacienţii sensibili; 2)
absoarbe saliva de la nivelul comisurilor; 3) acţionează ca o pernă; şi 4) este o metodă
convenabilă de a şterge buzele pacientului după îndepărtarea digii.

Fig.4.28 Şerveţele absorbante de protecţie (Cazacu NCE şi colab;2009)

Aceste şerveţele, care se găsesc preconturate, moi şi absorbante, oferă un confort

sporit pacientului, mai ales când diga este menţinută o perioadă mai lungă de timp.S unt
de formă trapezoidală, cu o perforaţie ovalară centrală. Se pot confecţiona şi
extemporaneu dintr-un şerveţel împăturit în patru. Se găsesc sub două mărimi: pentru
copii şi pentru adulţi.

4.2.6 Lubrifianţii
 Pentru ca diga să fie aplicată uşor, pentru ca să nu se irite faţa pacientului şi pentru
ca folia să treacă cu uşurinţă printre contactele interdentare, se recomandă lubrifierea:
- lubrefianţi pentru tegumetele şi mucoasele pacienţilor. Se recomandă
creme de faţă cu acţiune emolientă şi antiseptică. Cremele trebuie să
prevină iritaţile mecanice şi lipirea şerveţelului de faţă şi buze. Se
lubrefiază buzele şi regiunea comisurală cu cremă de bună calitate pe bază
de unt de cacao conţinătoare de vitamine şi agenţi cicatrizanţi (ex.
gălbenele, muşeţel etc.).
- lubrefianţi pentru folie şi penele elastice. Se recomandă: i) săpun lichid
sau solid umectat; ii) cremă de ras care este cea mai indicată; iii) uleiul
solubil, sub diverse preparate. Cu pulpa degetului se atinge săpunul
umectat sau alţi lubrefianţi şi se depune un film în jurul orificiilor. Se
aplică pe folie doar la marginile orificiilor pe faţa mucozală şi pe penele
elastice înainte de fixare. Aceşti lubrefianţi trebuie să fie uşor de
îndepărtat cu substanţe degresante, pentru a nu contamina suprafeţele
dentare.

4.2.7 Dimensiunea orificiilor şi poziţionarea lor

Succesul izolării şi obţinerea unui câmp operator uscat şi curat depinde de

dimensiunea orificiilor şi poziţia lor în digă (Ingraham R şi colab;1961). Orificiile vor fi
punctate urmărind forma arcului dentar şi se vor face ajustări pentru dinţii absenţi sau
malpozţionaţi (orificiul pentru caninul drept superior maxilar care primeşte clemă
cervicală este poziţionat vestibular de forma arcului), Fig.4.29 (Wilder Jr.AD;2006):

Fig.4.29 Când se aplică o clemă cervicală în vederea izolării unei leziuni cervicale şi se
recomandă o retracţie mai accentuată a ţesuturilor moi, orificiul se plasează vestibular de arc
pentru a compensa extensia cauciucului (Wilder Jr.AD;2006).
 Sugestiile de mai jos sunt de ajutor în poziţionarea orificiilor, Fig.4.30 (Wilder
Jr.AD;2006).
1. Perforarea unui orificiu de identificare în colţul superior stâng al pătratului de
cauciuc (de ex. stânga pacientului) pentru a uşura localizarea colţului atunci când se
aplică diga, Fig.4.30 A (Wilder Jr.AD;2006).
2. Când se operează pe incisivi şi faţa mezială a caninilor, se izolează de la
primul premolar dreapta la primul premolar stânga. În acest caz nu este nevoie de clamă
pentru retenţie. Dacă este nevoie, aceasta se va poziţiona pe premolarul 2 fără perforarea
cauciucului. Când se operează pe canin este preferabil să se izoleze de la primul molar la
primulpremolar opus. Când se tratează clasa a V-a pe canin izolarea posterioară va
include şi molarul 1 pentru a oferi acces aplicării clemei cervicale pe canin (Wilder
Jr.AD;2006).
3. Când se operează pe dinţii posteriori, se recomandă izolarea şi a dinţilor anteriori
cu includerea incisivului lateral de partea opusă zonei de operat. Aceasta oferă avantajul
că operatorul îşi va sprijini degetele pe dinţi uscaţi şi sporeşte accesul şi vizibilitatea
operatorului şi asistentei (Wilder Jr.AD;2006).
4. Când se operează pe premolari, se vor include doi dinţi posteriori iar anterior se
va extinde până la incisivul lateral opus ariei de operat.
5. Când se operează pe molari, se va extinde posterior cât mai mult posibil, iar
anterior se va include incisivul lateral de partea opusă zonei de operat.
6. Întotdeauna se vor izola minim trei dinţi, cu excepţia terapiei endodontice în care
se izolează numai dintele în cauză.

Fig. 4.30 Poziţionarea orificiilor. A. Când dinţii maxilari trebuie să fie izolaţi primul orificiu este
pentru incisivul central,cca 2,5 cm de marginea superioară. B. Poziţia orificiului atunci când dintele
ancoră este primul molar mandibular. C. Poziţia orificiului atunci când dintele ancoră este molarul
secund mandibular. D. Poziţia orificiului atunci când dintele ancoră este molarul trei mandibular. E.
Poziţia orificiului atunci când dintele ancoră este primul premolar mandibular. F. Poziţia orificiului
atunci când dintele ancoră este premolarul doi mandibular. Aceste perforaţii sunt valabile numai
dacă se respectă şi se identifică după orificiul perforat în colţul superior stânga pacientului (Wilder
Jr.AD;2006).

7. Distanţa între orificii va fi egală cu distanţa dintre centrul dinţilor vecini

măsurată la nivel gingival. Dacă distanţa este corectă, cauciucul se va adapta intim la
dinţi şi va acoperi şi presa uşor gingia interdentară. În general această distanţă se
încadrează în 6,00 mm (Wilder Jr.AD;2006).
8. Când diga se aplică pe dinţii maxilari, după orificiul de identificare, primul
orificiu care se realizează este pentru incisivii centrali. Aceste orificii se situează la 25
mm de marginea superioară a cauciucului, Fig.4.30 A (Wilder Jr.AD;2006). Numai după
ce aceste orificii au fost efectuate. se trece la realizarea celorlalte. La pacienţii cu buze
groase sau cu mustaţă distanţa va fi ceva mai mare de 2,5 cm. Din contră la copii sau
adulţi buze subţiri această distanţă va fi mai mică de 2,5cm (Wilder Jr.AD;2006).
9. Când diga se aplică pe dinţii mandibulari, primul orificiu (după identificarea
orificiului de reper) se va face pentru dintele posterior ancoră care va primi clemă. În
funcţie de poziţia dintelui ancora variază şi poziţionarea acestuia pe câmpul de cauciuc.
De aceea pătratul de cauciuc se împarte în 6 cadrane egale, iar orificiile pentru dinţii
ancoră se realizează ca în figura, 4.30 B, C, D, E, F (Wilder Jr.AD;2006).
10. Când se aplică o clemă cervicală în vederea izolării unei leziuni cervicale şi se
recomandă o retracţie mai accentuată a ţesuturilor moi, orificiul se plasează vestibular de
arc pentru a compensa extensia cauciucului. Fig. 4.29 (Wilder Jr.AD;2006).
11. Când se foloseşte un cauciuc de digă subţire, se vor realiza orificii mai înguste
decât cele recomandate, deoarece acesta este mai elastic şi numai aşa se va asigura o
etanşare adecvată cervicală.
12. Pentru începători se sugerează folosirea unei ştampile, care va imprima pe
cauciuc forma arcadelor. Tot în acelaşi scop se poate utiliza un tipar de plastic, care va
marca poziţiile orificiilor. Cea mai corectă localizare a orificiilor se obţine prin
înregistrarea directă a formei arcului dentar al pacientului şi a poziţiei dinţilor fie direct
în cavitatea orală fie pe modelele de studiu ale pacientului respectiv (Wilder Jr.AD;2006).

4.2.8 Pregătirea cavităţii bucale pentru aplicarea foliei elastice de izolare.

Înainte de aplicarea sistemului de izolare cu folie elastică se va ajusta fotoliul

dentar pentru un confort optim al pacientului şi pentru un acces lejer al medicului şi
asistentei. Capul şi pieptul pacientului nu vor fi mai jos decât picioarele. I se va explica
pacientului avantajele izolării cu folie elastică sau/şi i se vor arăta imagini care să
demonstreze în ce constă acest procedeu. Se va atenţiona că nu trebuie să îi fie teamă
deoarece este un procedeu nedureros şi poate să respire foarte bine pe nas sau pe lângă
folie. Se va sublinia că este o metodă în avantajul său (Wilder Jr.AD;2006).
În vederea atingerii scopului propus, de a realiza un control eficient al umidităţii cu
acest dispozitiv, se mai recomandă (Wilder Jr.AD;2006) şi ( Cazacu NCE;2009):
 igienizare profesională (într-o şedinţă anterioară) pentru a se înlătura toate
depozitele moi şi dure de pe dinţi şi de a netezi toate suprafeţele accesibile;
 se vor face lavaje bucale şi în aceiaşi şedinţă cu substanţe antiseptice gen
clorhexidină, listerină , etc.
 se vor verifica contactele interdentare cu aţă dentară, Fig.4.31 (Cazacu NCE
şi colab;2009) şi se vor identifica muchiile tăietoare ale restauraţiilor sau ale
smalţului care se vor netezi sau înlătura pentru a preveni sfâşierea foliei.

Fig.4.31 Verificarea contactelor interdentare cu aţă dentară (Cazacu NCE şi

colab;2009)
 dacă acestea sunt prea strânse şi nu sunt rugoase se vor îndepărta cu icuri
sau un instrument bont pentru a permite trecerea foliei. Dacă sunt rugoase se
vor face accesibile şi se vor netezi cu un dispozitiv neted gen disc Horico
modificat sau cu benzi metalice, Fig.4.32 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.4.32 Disc Horico modificat (Summitt JB şi colab;2006).

  se va examina parodonţiul marginal care trebuie să fie sănătos şi se va
măsura adâncimea şanţului gingival.
 se va aprecia gradul retracţiei gingivale;
 se vor lubrefia zonele susceptibile iritaţiilor ulterioare de la nivelul buzelor
şi comisurilor cu o cremă de bună calitate.
 stabilirea poziţiei de intercuspidare maximă, notarea punctelor de
intercuspidare cu hârtie de articulaţie şi fixarea lor cu un lac protector sau
cu rășină adezivă, Fig.4.33 (Riethe P şi colab;1988).

 se va efectua anestezie de contact la dinţii ancoră şi o anestezie profundă la

dinţii de operat.

4.2.9 Metode de aplicare a sistemului de izolare cu folie elastică

Tehnica de aplicare a digii este prezentată de numeroşi autori în diverse tratate de

specialitate (Medina JE;1967). Pentru a limita procedurile laborioase de aplicare clasică a
sistemului de izolare cu folie elastică, la ora actuală se acceptă şi izolarea a unui număr
mai redus de dinţi.
Din punct de vedere al cronologiei aplicării elementelor componente ale sistemului
de izolare cu folie elastică, în practica stomatologică s-au încetăţenit 3 metode.

I. Metoda 1. Aplicarea întâi a clemei, apoi a foliei

După efectuarea anesteziei se începe procesul de aplicare al sistemului de izolare cu

folie, care după un ghid general necesită următoarele secvenţe (Wilder Jr.AD;2006)
Fig.4.12 Wilder Jr.AD;2006);
Secvenţa 1.Verificarea şi lubrefierea contactelor proximale. Se vor testa contactele
proximale cu aţă dentară, se vor lubrefia şi se vor îndepărta resturile alimentare. Cu
această ocazie se vor identifica marginile tăioase ale smalţului sau restaurărilor, care se
vor netezi pentru a nu deteriora folia elastică. În cazul contactelor proximale foarte
strânse se va utiliza un instrument bont, care va îndepărta dinţii şi va permite inserarea
foliei.
Secvenţa 2. Perforarea orificiilor. Realizarea orificiilor în folia elastică se
efectuează de regulă după ştampilarea foliei sau după tipar, Fig.4.34 (Cazacu NCE și
colab;2009).
 Fig.4.34 Realizarea orificiior ,după şablon sau ştampilă pe folia elastică (Cazacu NCE și
colab;2009).

Secvenţa 3. Lubrifierea foliei de cauciuc pe ambele feţe în zona orificiilor folosind

un rulou de vată sau arătătorul înmănuşat, Fig.4.35 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Buzele şi în mod special comisurile bucale se vor lubrefia cu unt de cacao sau
cremă de gălbenele pentru a le preveni iritarea.
Secvenţa 4. A, B. Alegerea clemei. Operatorul selectează clemele, le fixează în
pensa port-clemă, Fig.4.36 A (Cazacu NCE şi colab;2009) şi le face probă pe dintele
ancoră sau cel de operat Fig.4.36 B (Cazacu NCE şi colab;2009).

A B
Fig.4.36 A. Clema fixată în pensa port-clemă. B. Proba clemei pe dinte (Cazacu NCE şi
colab;2009).

Pentru a evita accidente de genul aspiraţiei sau înghiţirii clema va fi ancorată la un

fir de aţă dentară. În cazul în care clema nu este potrivită, ori se adaptează ori se
înlocuieşte cu alta potrivită (Peterson JE şi colab;1986). Clemele care se deformează în
timpul probelor se vor arunca (4B).
 Secvenţa 5. Se realizează testul de stabilitate şi retenţie al clemei pe câmp. După
aplicarea clemei dacă se constată că este bine fixată se îndepărtează pensa. Testul
stabilităţii şi retenţiei se face printr-o uşoara tracţiune spre ocluzal cu ajutorul degetelor
aplicate sub arcul clemei. La o fixare impropie, acest test va disloca clema.
Secvenţa 6. Trecerea foliei peste clemă. Se poziţionează folia peste clemă. Înainte
de trecerea foliei peste arcul clemei se trage firul de aţă dentară prin orificiul pentru
dintele ancoră, Fig.4.37(Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.37 Trecerea firului de aţă dentară prin orificiul dintelui ancoră (Cazacu NCE şi
colab;2009).
Cu arătătoarele se lărgesc orificiile prin tracţiune, Fig.4.38 A (Cazacu NCE şi
colab;2009) şi se trec peste inelul clemei, Fig.4.38 B (Cazacu NCE şi colab;2009) şi apoi
pe sub braţele acesteia. Marginile orificiului trebuie să fie complet sub braţele clemei,
Fig.4.38 C (Cazacu NCE şi colab;2009).
.

A B

C
 Fig.4.38 Etapele Secvenţei 6 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Tot cu arătătoarele se lărgesc şi celelalte orificii şi se tracţionează folia peste

amabrazurile meziale ale dinţilor următori încearcându-se trecerea foliei prin acestea.
Dacă nu se reuşeşte, se va apela la ajutorul firului de aţă dentară, Fig.4.39 (Cazacu NCE
şi colab;2009).

Fig.4.39 Trecerea foliei printre contactele interdentare cu ajutorul firului de aţă dentară
(Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 7 şi 8. Aplicarea şi poziţionarea şerveţelului absorbant. Operatorul ţine în

mâna stângă folia de cauciuc adunată în fascicol, iar asistenta trece prin fanta şerveţelului
folia şi poziţionează şerveţelul absorbant pe faţa pacientului. Operatorul ajută la
poziţionarea acestuia pe partea opusă asistentei, Fig.4.40 (Cazacu NCE şi colab;2009).
.

Fig.4.40 Aplicarea şi poziţionarea şerveţelului de protecţie (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 9. Aplicarea cadranului. Operatorul întinde folia elastică, identifică

orificiul din colţul din stânga al foliei iar asistenta ajută la plasarea cadranului în poziţie
corectă şi la fixarea foliei de partea stâgă a sa. Cadranul se plasează în afara foliei elastice
care rămâne între şerveţel şi rama metalică, Fig.4.41(Cazacu NCE şi colab;2009).
.
 Fig.4.41 Fixarea cadrului metalic (Cazacu NCE şi colab;2009).

Simultan cu asistenta, medicul ataşează cadranul în partea dreaptă. Curbura

cadranului trebuie să fie plasată pe centrul feţei pacientului. Fie operatorul, fie asistenta
ataşează folia la marginea inferioară a ramei. Odată realizată ataşarea cadranului la folie
se controlează accesul şi vizibilitatea. Capătul liber al firului de aţă dentară de siguranţă
al clemei se leagă de cadran.
Secvenţa 10 (Opţională). Aplicarea chingilor. Unii autori, pentru o mai bună fixare
a foliei elastice, o leagă cu ajutorul unor benzi elastice (chingi occipitale) după ceafa
pacientului, Fig.4.42 (Baum L şi colab;1995).

Fig. 4.42 Fixarea foliei elastice cu chingă

occipitală. Avantajele acestui sistem de fixare a foliei elastice:
se mulează bine pe faţa pacientului pentru o mai bună fixare, se aplică uşor şi rapid, nu interferă cu
respiraţia pacientului, permite o bună fixare, vizibilitate şi acces (Baum L şi colab;1995).

Secvenţa 11. Trecerea foliei de caiciuc peste contactul posterior. Dacă există dinte
posterior de dintele ancoră, se va trece folia prin spaţiul proximal dintre cei doi, ca în
secvenţa 6 ,sporind astfel retenţia. Dacă este necesar, pentru realizarea acestei secvenţe se
poate utiliza un fir de aţă dentară cerat.
Secvenţa 12 (Opţional). Aplicarea materialului de amprentă. Dacă stabilitatea
clamei este chestionabilă, se recurge la fixarea ei cu ajutorul unui material termoplastic
de amprentă (baton de ştenţ sau kerr) care va acoperi arcul clemei şi o parte din suprafaţa
ocluzală a dintelui. Dacă dintele este uscat, materialul va adera de el. Nu se vor acoperi
orificiile din braţele clemei.
Secvenţa 13. Aplicarea foliei peste dintele ancoră-anterior. Operatorul va trece
folia de cauciuc peste dintele-ancoră anterior în maniera descrisă pentru dintele ancoră-
posterior, fixând astfel porţiunea anterioară a foliei. Se asigură fie cu un cordon elastic,
fie cu un fragment de folie elastice, fie cu un ic de lemn sau cu un fir de aţă dentară,
Fig.4.43(Cazacu NCE şi colab;2009).
.

Fig.4.43 Asigurarea foliei elastice pe dintele ancoră anterior cu ajutorul firului de aţă denatră
(Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 14. Trecerea foliei septale printre contactele proximale fără ajutorul
firului de aţă dentară. Operatorul va trece folia de cauciuc septal printre toate celelalte
contacte proximale până la dintele ancoră posterior fără a folosi banda dentară, numai cu
ajutorul degetelor prin tracţiune vestibulo-orală şi oro-gingivală. Folia septală nu trebuie
să fie falduită. Nu se va folosi aţa dentară pentru că aceasta poate să rupă marginile
orificiului foliei septale. Când contactele interdentare sunt extrem de strânse, se poate
recurge la o uşoară separare cu ajutorul unui instrument bont aplicat în ambrazura
gingivală sau prin aplicarea unui ic.
Secvenţa 15. Trecerea foliei septale printre contacte cu ajutorul firului de aţă
dentară cerat. Se va folosi aţa dentară cerată pentru a trece folia printre contactele
interdentare restante. Se preferă firul de aţă dentară cerată în locul celui necerat deoarece
are o dimensiune mai mare şi este mai eficientă în trecerea foliei peste contactele restante
fără a deteriora marginile orificiilor. Se aplică în ambrazură marginea septului dinspre
orificiul, peste care se plasează aţa dentară şi se încearcă trecerea simulatană dincolo de
contact, Fig.4.44 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.44 Trecerea foliei printre contactele interdentare strânse cu ajutorul firului de aţă
dentară cerată (Cazacu NCE şi colab;2009).

Dacă această margine a trecut restul septului va trece mult mai uşor. Pentru ca aţa
să nu lezeze gingia subiacentă se vor folosi ambele mâini şi cu un contact sigur pe dinţi.
Secvenţa 16 (Opţională). Tehnica pentru folosirea firului de aţă dentară cerată.
Adesea sunt necesare mai multe treceri ale firului printre contactele interdentare, mai ales
dacă acestea sunt strânse pentru a plasa folia septală interdentar. Se recomandă ca înainte
de a trece la alte ambrazuri să se lase firul de aţă dentară în ambrazura gingivală rspectivă
pâna la finalizarea plasării septului interdentar. Nu se poate da o reţetă universală.
Secvenţa 17. Inversarea foliei elastice interproximal. În această secvenţă marginile
orificiului septal sunt orientate incizal sau/şi ocluzal. Pentru a realiza o sigilare în jurul
dintelui şi a preîntâmpina infiltraţiile se realizează inversarea marginii foliei elastice
înspre şanţul gingival cu ajutorul firului de aţă dentară pentru a asigura o închidere bună,
Fig.4.45 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.45 Inversarea foliei elastice interproximal (Cazacu NCE şi colab;2009).

 Folia elastică adesea se inversează singură după trecerea sa printre contacte, din
cauză că gingival este mult mai întinsă. Inversiunea în regiunea proximală este verificată
şi rezolvată în cele mai bune condiţii cu aţă dentară.
Secvenţa 18 .Inversarea foliei elastice vestibular şi oral. Se continuă inversarea
foliei şi pe faţa vestibulară şi orală folosind un instrument bont sau o sondă dentară, în
timp ce asistenta va sufla un jet de aer pe dinte. Direcţia instrumentului este
perpendicular pe dinte sau uşor înclinat spre gingival şi în această manieră se mişcă
instrumentul în jurul coletului dintelui vestibular şi oral, Fig.4.46 (Cazacu NCE şi
colab;2009).
.

Fig.4.46 Inversarea foliei elastice în zona vestibulară şi orală(Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 19 (Opţional). Folosirea aspiratorului de salivă nu este obligatorie în

acest stadiu, deoarece mulţi pacienţi sunt capabili să-şi înghită saliva şi în plus, din cauza
anesteziei fluxul de salivă este mult redus. Dacă salivaţia este o problemă, bineînţeles că
se va recurge la aspirator.
Secvenţa 20. Verificarea aplicării corecte a foliei elastice. O aplicare corectă a
sistemului de izolare cu folie elastică presupune o poziţionare corectă şi confortabilă
pentru pacient. Se explică pacientului că diga nu împiedică înghiţitul sau închiderea gurii
în timpul pauzelor de lucru.
Secvenţa 21. Verificarea accesului şi vizibilităţii. Se controlează dacă folia aplicată
definitiv oferă acces şi vizibilitate maximă pentru procedura operatorie.
Secvenţa 22. A, B. Înserarea icurilor. Pentru prepararea cavităţii de clasa a II-a, a
III a şi a IV a, mulţi operatori consideră inserţia icurilor interdentare ultimul pas în
aplicarea sistemului de izolare cu folie elastică, Fig.4.47(Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.47 Aplicarea icului între folie şi punctul de contact în ambrazura cea mai largă(Cazacu
NCE şi colab;2009).

Icurile se aplică în ambrazura gingivală vecină cu suprafaţa mezială sau distală,

care va fi restaurată. În general icurile sunt scobitori rotunde de 12,7 mm lungime, care se
introduc în ambrazura vestibulară sau orală în funcţie de mărimea sa şi în general în cea
care este mai mare. Folia septală trebuie să fie liberă sub ic.

II. Metoda 2. Aplicarea întâi a foliei, apoi a clemei

Aceasta este metoda de predilecţie când se folosesc clemele cu două arcuri

(fluture,Ferrie).
Dezavantaje (Cazacu NCE şi colab;2009);
- nu oferă o bună vizibilitate asupra coletului în momentul aplicării clemei,
- în cazul coroanelor scurte este deficil de stabilizat folia elastică din cauza
retenţiei reduse,
- vârfurile de contact ale clemei pot prinde cervical folia elastică.
Aplicarea foliei elastice prin această metodă presupune următoarele secvenţe (Cazacu
NCE şi colab;2009);
Secvenţa 1. Notarea pe şablon, Fig.4.48 (Cazacu NCE şi colab;2009).
Fig.4.48 Exemplul de diverse modele de şablon şi modalitatea de notare a foliei (Cazacu NCE
şi colab;2009).
Secvenţa 2. Perforarea foliei, Fig.4.49 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.49 Perforarea foliei (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 3. Lubrefierea foliei, Fig.4.50 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.50 Lubrefierea foliei elastice în jurul perforaţiei pe faţa dentară(Cazacu NCE şi

colab;2009).

Secvenţa 4. Plierea foliei elastice, Fig.4.51 (Cazacu NCE şi colab;2009).

 Fig.4.51 Plierea foliei elastice (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 5. Mărirea orificiului perforat, Fig.4.52 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.52 Mărirea orificiului perforat prin tracţiune cu ajutorul degetelor (Cazacu NCE şi
colab;2009).

Secvenţa 6. Aplicarea foliei elastice pe dintele ancoră, Fig.4.53 (Cazacu NCE şi

colab;2009).

Fig.4.53 Aplicarea foliei elastice pe dintele ancoră (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 7. Fixarea şi întinderea foliei elastice pe creastă, Fig.4.54 (Cazacu NCE

şi colab;2009).
Folia elastică aplicată, trebuie bine întinsă, ca să îmbrace versantele gingivale
vestibulare şi orale, sub presiunea digitală, astfel ca perforaţia să se mărească, iar
marginea ei să fie sub nivelul perimetrului de prindere cervical dentar.
 Fig.4.54 Fixarea şi întinderea foliei pe creastă (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 8. Aplicarea clemei cu ajutorul pensei port-clemă, Fig.4.55 (Cazacu NCE

şi colab;2009).

Fig.4.55 Aplicarea clemei cu ajutorul pensei port-clemă (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 9. Aplicarea şerveţelului de protecţie absorbant, Fig.4.56 (Cazacu NCE

şi colab;2009).

Fig.4.56 Aplicarea şerveţelului de protecţie absorbant (Cazacu NCE şi colab;2009).

 Secvenţa 10. Aplicarea cadranului, Fig.4.57(Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.57 Cadranul aplicat, clema fixată şi demararea procedurilor operatorii (Cazacu NCE şi
colab;2009).

III Metoda 3. Aplicaea simultană a clemei şi foliei elastice (Cazacu NCE şi

colab;2009).
Secvenţa 1. Aplicarea foliei pe arcul clemei, Fig.4.58 (Cazacu NCEşi colab;2009).

Fig.4.58 Aplicarea foliei elastice pe arcul clemei (Cazacu NCEşi colab;2009).

Secvenţa 2. Pregătirea pensei, clemei şi foliei pentru aplicare, Fig.4.59(Cazacu

NCEşi colab;2009).
Fig.4.59 Pensa port-clemă, folia elastică şi clema gata de aplicare (Cazacu NCEşi colab;2009).

Secvenţa 3. Clema aplicată pe dintele ancoră sau cel de operat, Fig.4.60 (Cazacu
NCEşi colab;2009).

Fig.4.60 Clema şi folia lastică aplicate pe dintele ancoră sau cel de operat (Cazacu NCEşi
colab;2009).

Secvenţa 4. Deplierea foliei elastice de pe braţele clemei, Fig.4.61(Cazacu

NCEşi colab;2009).

Fig.4.61 Deplierea foliei elastice de pe un braţ al clemei şi apoi de pe celălalt (Cazacu NCEşi
colab;2009).

Secvenţa 5. Aplicarea cadranului, Fig.4.62(Cazacu NCEşi colab;2009).

 Fig.4.62 Cadranul aplicat (Cazacu NCEşi colab;2009).

4.2.10 Îndepărtarea sistemului de izolare cu folie elastică

Înainte de îndepărtarea digii se spală şi aspiră eventualele debriuri de pe folie

pentru a preveni căderea lor pe planşeul cavităţii orale. Tot acum se înlătură şi aspiratorul
de salivă (Wilder JB;2006).
Secvenţa 1. Îndepărtarea componentelor de retenţie. Se îndepărtează materialul
termoplastic de fixare, clema, firele de retenţie şi icurile interdentare (Wilder JB;2006),
Fig4.63 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig4.63 Îndepărtarea componentelor de retenţie utilizate (Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 2. Secţionarea foliei septale. Se întinde vestibular diga, trăgând cauciucul

septal la distanţă de gingie şi dinte. Ţesuturile subiacente se protejează prin plasarea
degetului sub cauciucul septal. Se taie fiecare sept cu o foarfecă cu vârful bont, cu
excepţia celor de la nivelul dinţilor ancoră anteriori şi posteriori (Wilder JB;2006),
Fig.4.64 (Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.64 Secţionarea foliei septale cu o foarfecă cu vârful bont(Cazacu NCE şi colab;2009).

Secvenţa 3. Îndepărtarea clemei. Se aplică forcepsul în orificiile clemei şi nu este

necesar să se îndepărteze marerialul de amprentă aplicat dacă acesta nu a obliterat
orificiile. În acelaşi timp, asistenta detaşează chinga suplimentară de siguranţa din jurul
gâtului pacientului (dacă s-a folosit acest sistem) şi operatorul înlătură clema (Wilder
JB;2006), Fig.4.65 (Cazacu NCE şi colab;2009).

Fig.4.65 Îndepărtarea clemei de pe dintele ancoră sau cel operat.

Secvenţa 4. Îndepărtarea foliei elastice. O dată clema îndepărtată, se eliberează

folia de pe dintele ancoră anterior şi se înlătură simultan şi folia de cauciuc şi rama. În
această fază se atenţionează pacientul să nu închidă gura complet, dacă s-a efectuat o
restauraţie din amalgam, până nu se evaluează ocluzia (Wilder JB;2006), Fig4.66
(Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig. 4.66 Îndepăratrea simultană a foliei elastice şi a cadrului.

Secvenţa 5. Ştergerea buzelor. Se vor şterge buzele pacientului cu un şerveţel

imediat după îndepărtarea sistemului de izolare. Aceasta împiedică împrăştierea salivei
pe faţa pacientului şi îi asigură un confort suplimentar (Wilder JB;2006), Fig4.67 (Cazacu
NCE şi colab;2009).

Fig4.67 Ştergerea buzelor pacientului.

Secvenţa 6. Pulverizarea dinţilor, arcadei cu spray-ul de la unit şi masarea

ţesuturilor . Curăţirea dinţilor şi a cavităţii orale se face cu spray-ul aer-apă în asociere cu
aspiratorul chirurgical. Aceasta va spori circulaţia în special în jurul dinţilor ancoră şi va
masa ţesuturile moi din jurul dinţilor care au fost izolaţi (Wilder JB;2006), Fig.4.68
(Cazacu NCE şi colab;2009).
 Fig.4.68 Masarea ţesuturilor moi adiacente dinţilor ancoră sau operaţi.

Secvenţa 7. Examinarea foliei de cauciuc. Se va aplica folia elastică peste o

suprafaţă plată albă ( o coală albă de hârtie) sau se va privi în lumină pentru a determina
dacă nu cumva porţiuni de folie au rămas între sau în jurul dinţilor. Aceste genuri de
rămăşiţe vor cauza inflamaţia gingivală (Wilder JB;2006), Fig.4.69 (Summitt JB şi
colab;2006).

Fig.4.69 Examinarea foliei pe o suprafaţă plană albă pentru a identifica eventualele porţiuni
de folie rămase între dinţi sau în jurul lor (Summitt JB şi colab;2006).

4.2.11 Aplicarea clemei cervicale

Markley recomandă folosirea clemei nr. 212 cervicale pentru restaurarea cavităţilor
de clasa a V-a. Când leziunile cervicale sunt situate supragingival, accesul la aria de
preparat şi restaurat este adesea uşor de obţinut şi folia elastică de izolare este metoda
ideală pentru controlul umidităţii.
Orificiul pentru dintele care va fi izolat şi va primi clema cervicală se va poziţiona
la câţiva milimetri vestibular de conturul arcului, Fig.4.70 (Wilder Jr.AD;2006).
 Fig.4.70 Când se aplică o clemă cervicală în vederea izolării unei leziuni cervicale şi se
recomandă o retracţie mai accentuată a ţesuturilor moi, orificiul se plasează vestibular de arc
pentru a compensa extensia cauciucului (Wilder Jr.AD;2006).

De asemenea, distanţa faţă de orificiile vecine va creşte cu circa 1 mm de fiecare

parte. Dacă se aplică pe un incisiv clema cervicală, izolarea se extinde până la primul
premolar şi în acest caz nu este nevoie de clemă pentru fixarea foliei, Fig.4.16 B (Wilder
Jr.AD;2006). Dacă se aplică clema cervicală pe canin sau pe un dinte posterior, clema de
pe dintele ancoră se va plasa cât mai posterior posibil pentru a nu interfera cu cea
cervicală.
Înainte de poziţionarea clemei cervicale, vom avea la îndemână un baton de
material termoplastic de amprentă şi o flacără. Se aplică forcepsul în orificiile clemei
cervicale, se îndepărtează suficient şi se aplică braţul oral al clemei pe dinte la nivelul
conturului (Wilder Jr.AD;2006). Apoi se mişcă foarte fin braţul oral înspre gingival
presând diga şi ţesutul moale, în timp ce braţul este poziţionat uşor apical de conturul
dintelui (Wilder Jr.AD;2006). În timp ce se poziţionează braţul oral al clemei cu indexul
mâinii stângi, se va ghida braţul spre gingival în locul cel mai potrivit. În timp ce se ţine
fix braţul oral cu indexul, operatorul foloseşte degetul mare de la mâna stângă să tragă
apical folia elastică pentru a expune leziunea vestibulară şi creasta gingivală (Wilder
Jr.AD;2006). Acum se poziţionează braţul vestibular al clemei, gingival de leziune, iar
degetul mare se aplică pe faţa vestibulară a braţului clemei pentru a o asigura (Wilder
Jr.AD;2006). Braţele clemei nu vor fi ascuţite şi vor avea un contur corespunzător cu
suprafaţa dintelui pe care se aplică. Ca regulă, pentru a asigura acces şi vizibilitate
operatorului, braţul vestibular se va plasa la 0,5-1 mm gingival de localizarea anticipată a
marginii gingivale a cavităţii complet preparate, Fig.4.71 (Wilder Jr.AD;2006).
 Fig.4.71 Clema 212 SA aplicată şi asigurată cu material termoplastic (Wilder Jr.AD;2006).

Deseori este necesară stabilizarea clemei Nr. 212 cu material de amprentă, Fig.4.71
(Wilder Jr.AD;2006). În acest timp asistenta încălzeşte materialul de amprentă, iar
operatorul va menţine clema în poziţie cu degetele de la mâna stângă şi va presa
materialul deasupra şi sub braţul clemei până ajunge pe suprafaţa incizală (ocluzală) şi în
zona interproximală, lăsându-l în ambrazură (Wilder Jr.AD;2006). Dacă există acces şi
vizibilitate şi braţul clemei este aplicat suficient înspre gingival, se va răci materialul de
amprentă cu aer. Se aplică material de amprentă în manieră asemănătoare pe celălalt braţ
al clemei (Wilder Jr.AD;2006). Materialul de amprentă stabilizează clema cervicală şi o
împiedică să se deplaseze în timpul actului operator. De asemenea reprezintă un loc
convenabil de sprijin pentru degetele operatorului.
Îndepărtarea clemei cervicale presupune angajarea forcepsului în orificiile braţelor,
îndepărtarea lor suficientă până când se desprinde şi materialul de amprentă şi cu atenţie
să nu se zgârie dintele sau materialul nou de restaurare. Eventualele resturi ale
materialului de amprentă din ambrazură se înlătură înaintea îndepărtării foliei elastice
(Wilder Jr.AD;2006).
Dacă leziunea carioasă a progresat sub marginea gingivală, izolarea pentru
preparare, restaurare şi finisare devine o problemă dificilă. Sistemul de izolare cu folie
elastică şi clema de retracţie gingivală plasată direct pe dintele de operat şi restaurat este
o metodă ideală de izolare care realizează şi o retracţie gingivală adiţională, Fig.4.72
(Summitt JB şi colab;2006).
 Fig.4.72 Clema cervicală de retracţie care retrage folia şi ţesutul gingival (Summitt JB şi
colab;2006).

Clema 212 SA este eficientă pentru acest scop Fig 4.73 (Imagine autori)

Fig.4.73 Clema cervicală de retracţie Nr.212 SA (Imagine autori).

Pentru a realiza o retracţie adecvată, uneori este necesară modificarea clemei

Nr.212 SA cu ajutorul a două pense care îndoaie braţul oral al clemei înspre
incizal/ocluzal pentru a rămâne pe structurile dentare şi a evita lezarea ţesutului gingival,
Fig.4.74 Summit JB şi colab;2006).

Fig.4.74 Modificarea clemei Nr.212 SA (desenul continuu) şi clema nemodificată (linia

punctată).

Setul de cleme Brinker (Hygenic® - Coltene) este special conceput pentru a oferi
retracția gingivală maximă fără lacerarea gingiei.
Fig.4.75 Setul de cleme Brinker (Hygenic® - Coltene) pentru retracție gingivală
CAPITOLUL 5

CONCEPTE FUNDAMENTALE ÎN PREPAREA DINȚILOR

INTRODUCERE

Prepararea dinților este definită ca un act mecanic, ce acţionează asupra

structurilor ţesuturilor dure dentare afectaţe (cariate, traumatizate, anormale) în
concordanţă cu materialul restaurator şi care va reda statusul de sănătate al dintelui, în
urma refacerii morfo-funcţionale şi estetice (Roberson TM;2006). În procedura de
preparea se include şi îndepărtarea în totalitate a structurilor dentare cariate şi friabile
deoarece prezenţa lor predispune la progresia cariei, sensibilitate sau durere
postoperatorie, fractura dintelui sau/şi a restauraţiei.
În trecut, cele mau multe tratamente restauratoare erau indicate în cazul leziunilor
carioase cavitare și temenul de cavitate carioasă se folosea pentru a descrie o leziune
carioasă care a progresat până în punctul în care a fost afectată integritatea suprafeței
dinților. La fel, în timpul tratamentului unei astfel de leziuni, tăierea sau prepararea
structurilor dentare restante (pentru a fi restaurate) se numea prepararea de cavitate.
Astăzi, multe indicații de tratament nu se referă la distrucția prin carie iar când e vorba de
prepararea structurilor dure dentare nu o mai denumim prepararea de cavități ci, mai
simplu, prepararea dinților.
Preparările dinților care vor fi restaurați cu amalgam sunt considerate preparări
convenţionale şi au o configuraţie specifică a formei pereţilor, a adâncimii şi a unghiului
conturului marginal, dată de propietăţile materialului de restaurare (Roberson TM ;2006).
Prepararea dinţilor pentru restaurarea cu materiale directe adezive (compozite,
cimenturi ionomere de sticlă, etc) care au mai puţină nevoie de o adâncime specifică şi o
formă a marginilor şi pereţilor sunt considerate preparări modificate. Modificările tipice
pentru astfel de preparări care vor fi restaurate cu materiale adezive includ: adâncime
neuniformă şi mult mai superficială, pereţi preparaţi în diverse înălţimi şi lăţimi, unghiul
marginal de 90 de grade sau mai mare, smalţ bizotat şi absenţa mijloacelor mecanice
suplimentare de retenţie şi rezistenţă (Roberson TM ;2006).
Conceptele fundamentale legate de prepararea convenţională a dinților şi
prepaparea modificată sunt aceleaşi (Roberson TM ;2006): i) nu se vor lăsa structuri
dentare friabile; ii) se vor îndepărta toate defectele şi/sau ţesuturile dentare cariate; iii)
structurile dentare restante vor fi cât mai rezistente; iv) se va proteja pulpa dentară şi ; v)

1
materialul de restaurare va fi retenţionat în cavitate într-o manieră rezistentă, estetică
(când este cazul) şi funcţională. Preparările convenţionale îndeplinesc aceste concepte
prin specificul lor, prin forma lor exactă şi prin configuraţie. Preparările modificate sunt
de regulă mici şi au o formă şi o configuraţie mult mai diversă şi mai puţin complexă.

5.1 Situaţiile clinice care necesită prepararea şi restaurarea dinţilor

Necesitatea de preparare și restaurare a dinţilor este indicată din diverse motive

(Roberson TM;2006):
 în primul rând există necesitatea de a repara structurile dentare distruse prin
leziunea carioasă;
 altă necesitate comună este înlocuire sau reparare restaurărilor cu defecte
serioase, cum ar fi: contact proximal necorespunzător, debordări gingivale, spaţieri
marginale cu risc de carie secundară marginală şi estetică necorespunzătoare;
 de asemenea, restaurarea este indicată în refacerea formei şi funcţiei dinţilor
fracturaţi. Dinţii de genul acesta prezintă o lipsă de substanţă de la majoră până la minoră
sau fracturi incomplete, ce îi compromit funcţiile, iar cu timpul provoacă durere sau
sensibilitate;
 alţi dinţi necesită pur şi simplu restaurarea formei şi funcţiei din cauza
malformaţiilor congenitale;
 cerinţa estetică a pacientului reprezintă un motiv pentru efectuarea sau înlocuirea
unei restauraţii. Aceasta implică sau nu prepararea de cavităţi complexe;
 alte necesităţi de restaurare ce se aplică în cazul tratamentelor protetice;
 şi, în ultimul rând, dinţii pot fi restauraţi în sens preventiv. Deoarece caria este o
boală infecţioasă, îndepărtarea ei în timpul restaurării reduce microorganismele implicate
şi totodată potenţialul acestora de reproducere. De aceea trebuie înţeles clar că:
intervenţia restauratoare primară repară defectele produse de carie şi prin ea însăşi nu
expune pacientul factorilor care au cauzat boala iniţială. Îndeplinirea unui program
eficient de profilaxie care să plaseze pacientul în grupa cu risc mic la carie va ţine cont
de: i) tipul şi numărul de microorganisme prezente; ii) de igiena individuală a pacientului
care presupune îndemânare, eficienţă şi motivaţie; iii) necesitatea unei terapii
antimicrobiene; iv) factorul alimentar.

5.2. Obiectivele preparării dinților

Sub aspect general obiectivele preparării dinților sunt (Roberson,TM;2006): 1)

îndepărtarea defectului în întregime şi oferirea unei protecţii pulpare corespunzătoare; 2)
plasarea marginilor cavităţii cât mai conservativ posibil; 3) realizarea unui design al
cavităţii în aşa fel, încât sub acţiunea forţelor masticatorii, dintele şi/sau restauraţia să nu

2
se fractureze sau să nu se dizloce; 4) să se ia în considerare esteticul şi aplicarea
funcţională a materialului restaurator.
O mare parte din fundamentele ştiinţifice ale acestor obiective, au fost formulate de
Black. Pentru mulţi ani, principiile lui G.V.Black, cu câteva modificări, au constituit baza
pentru cele mai multe proceduri operative în prepararea cavităţilor.
Modificarea principiilor lui Black de preparare a cavităţilor se datorează:
 influenţei unor mari stomatologi ca Brauner, Ireland, Markley, R. Sturdevant,
Sockwell şi C. Sturdevant;
 perfecţionării materialelor de restaurare, instrumentelor şi tehnicilor;
 sporirii cunoaşterii şi aplicării măsurilor profilactice pentru carie şi boala
parodontală.
Kidd, EAM sintetizează într-un mod pragmatic obiectivele restaurării dinţilor după
cum urmează(Kidd,EAM şi colab;2003):
- să restaureze integritatea suprafeţei dentare
- să restaureze funcţia dintelui
- să restaureze aspectul dintelui
- să îndepărteze ţesuturile bolnave ca o necesitate.
Ca stadiu iniţial, prepararea dinților este modificarea mecanică a dintelui, ce va
primi un material restaurator, care îi va reface forma, funcţia şi esteticul. Procedura de
preparare a dinților include şi îndepărtarea în totalitate a structurilor afectate sau friabile,
deoarece prezenţa lor va avea ca rezultat în viitor caria secundară, sensibilitate, durere
sau fractura dintelui şi/sau a restauraţiei.
În trecut, preparaţiile erau precise presupunând o adâncime uniformă, pereţi de o
formă particulară şi o configuraţie marginală specifică. Odată cu descoperirea
materialelor adezive aceste preparaţii au devenit mai puţin precise din cauza propietăţilor
fizice ale acestor materiale care le fac puternic adezive la structurile dentare.

5.3 Factorii care influențează prepararea dinților

Prepararea unei dinților, pentru a primi o restauraţie este o muncă laborioasă

susţinută de talentul unui artist plastic, rezistenţa sportivului şi imaginaţia
cercetătorului. Dar, mulţi factori pot să afecteze sculptarea formei adecvate a unei
cavităţi pe un dinte dat. Aceşti factori pot să afecteze oricare dintre procedurile de
preparare şi restaurare în aşa manieră încât, în final nici o preparare nu seamănă cu alta.
Înainte de prepararea dinților se va ţine seama de următorii factori (Roberson TM;2006);
 Diagnosticul
Înainte de orice procedură restauratorie, se va pune un diagnostic corect şi complet
care să justifice situaţiile ce necesită a fi restaurate. Aceste situaţii pot include (Robison
TM;2006): leziunile carioase cavitare, dinţii fracturaţi, necesităţi estetice sau necesităţi

3
pentru îmbunătăţirea formei sau funcţiei. Evaluarea statusului pulpar şi parodontal
influenţează prepararea dinților, în mod special în termenii legaţi de alegerea materialului
şi design-ul preparării. De asemenea, se va evalua relaţia ocluzală, care adesea afectează
designul preparării şi alegerea materialului. Dorinţa estetică a pacientului se va lua în
considerare, deoarece în anumite situaţii aceasta modifică prepararea în ceea ce priveşte
extensia sau forma.
Alte tratamente pot modifica forma preparării (exemplu: în protetica dentară, cu
scopul de a eficientiza la maxim terapia protetică).
Şi în sfârşit, potenţialul de risc. La pacienţii cu risc mare la carie, planul iniţial de
tratament se va modifica, până când factorii de risc sunt bine controlaţi, deoarece astfel
ne vor permite proceduri restauratorii mult mai conservative şi mai puţin invazive
(Robison TM ;2006).
 Cunoaşterea anatomiei dinţilor
Un pas premergător pentru înţelegerea preparării cavităţilor este cunoaşterea
anatomiei fiecărui dinte. Fiecare dinte se va vizualiza ca o mare pictură atât pe
dinăuntru cât şi pe dinafară. Direcţia prismelor de smalţ, grosimea smalţului, dentina,
mărimea şi poziţia pulpei, relaţia dinţilor cu ţesuturile adiacente sunt alţi factori care
trebuie cunoscuţi pentru a adopta o atitudine corectă în prepararea dinților (Roberson
TM;2006).
 Factorul pacient joacă un rol important în alegerea unui tratament correct
(Roberson TM;2006). Cultura pacientului şi importanţa pe care o acordă stării de
sănătate a danturii va influenţa dorinţa sa pentru restaurare şi alegerea materialului.
De asemenea, statusul economic va fi un factor în selectarea tipului de restaurare.
Medicul dentist, astfel va fi pus în situaţia să prezinte toate variantele de restaurare cu
avantajele şi dezavantajele lor.
Vârsta pacientului este iarăşi un factor, care determină materialul restaurator şi în
consecinţă prepararea dinților. De exemplu, pacienţii în vârstă cu afecţiuni generale
necesită poziţii speciale pentru tratament, precum şi şedinţe scurte şi nestresante.
Obţinerea sau nu a izolării câmpului operator va afecta alegerea materialului restaurator
şi designul preparării (Roberson TM;2006).
 Conservarea structurilor dentare
De altfel, unul din cele mai importante deziderate ale odontoterapiei este acela de
a opri efectele cariei dentare şi de a păstra vitalitatea pulpei (Roberson TM;2006).
Toleranţa pulpei la procedurile operatorii obişnuite este de cele mai multe ori favorabilă,
cu excepţia cazurilor de abuzuri inutile în preparare şi restaurare. Cu cât se vor îndepărta
mai puţine structuri dentare cu atât potenţialul de lezare al pulpei va fi mai mic. Toate
eforturile vor fi îndreptate pentru a face o restaurare cât mai mică posibil, care va lăsa
structuri dentare puternice. Astfel se vor avea în vedere conceptele legate de: 1) extensia

4
minimă a preparării, în special vestibulo-oral şi pulpar, 2) margini supragingivale şi 3)
unghiuri interne rotunjite.
Smalţul, cel mai dur ţesut din organism, este rigid şi casant. Structural este
constituit din prisme care au tendinţa de a se cliva în lugul axului. Din această cauză,
smalţul nespijinit de dentină care este supus forţelor ocluzale, de regulă se va cliva şi va
lăsa un defect între peretele cavităţii şi resturaţie. Acest inconvenient se va înlătura prin
aplicarea unui instrument de mână sau rotativ cu forţă moderată pe aceste margini
friabile. Smalţul nesprijinit de dentină sănătoasă poate să fie lăsat pe loc cu condiţia ca
resturaţia să fie efectuată din materiale adezive și să nu fie realizată pe o suprafață care să
suporte forțe ocluzale. Un alt risc de a deteriora smalţul nesprijinit care nu este supus
direct forţelor ocluzale vine din partea procedurilor de restaurare (de exemplu matricea
bandă poate să deterioreze smalţul de la nivelul marginii gingivale) (Kidd EAM şi
colab;2003).
Dentina este mai moale, poroasă şi mult mai elastică decât smalţul. Între dentina
unui dinte vital şi pulpă există o interconexiune prin intermediul tubulilor dentinari ceea
ce face ca leziunile carioase sau procedurile operatorii să afecteze nu numai dentina ci şi
pulpa (Kidd EAM şi colab;2003).
Forma, dimensiunea şi statusul pulpar va afecta viitorul design al preparării. În
leziunile carioase cu evoluţie lentă se va depune dentină de reparaţie care va micşora
dimensiunea camerei pulpare şi va permite extinderea conturului preparării înspre pulpă.
În toate cazurile se vor lua măsuri de precauţie pentru a împiedica deteriorarea fizică,
termică şi chimică a pulpei în timpul preparării dinților şi a aplicării materialului de
restaurare (Kidd EAM şi colab;2003).
Ţesutul gingival devine inflamat în prezenţa plăcii şi de aceea se va evita plasarea
marginilor preparării şi a viitoarei restauraţii în şanţul gingival pentru a permite o bună
igienizare, fapt care va reduce şi riscul la caria secundară (Kidd EAM şi colab;2003).

 Afecţiunile dinţilor
Efectele cariei, uzurii, traumatismelor şi defectele dinţilor trebuie luate în considerare
în trasarea design-ului preparărilor. Exemple (Kidd EAM şi colab;2003): extinderea
cariei de a lungul joncţiunii smalţ-dentină va submina smalţul şi va avea o influenţă
importantă asupra design-ului preparării; distincţia între dentina infectată şi dentina
afectată constituie un un fapt important în decizia cât de mult îndepărtăm din ţesuturi; de
importanţă particulară sunt reparaţiile restauraţiilor care necesită ulterior un bun control
al plăcii şi o igienă alimentară adecvată. În mod similar, în cazul abraziilor, atriţiilor şi
eroziunilor prima dată se vor evalua măsurile de prevenţie. Dacă uzura dinţilor nu poate
să fie prevenită sau stopată se vor lua măsuri de restaurare potrivite (de exemplu, dacă
uzura dinţilor este dată de regurgitarea acidului gastric, care nu poate fi stăpânită de
medicaţie sau chirurgical, clinicianul va recurge la aplicarea unor restaurări indirecte)
(Kidd EAM şi colab;2003).

5
  Materialul restaurator
Alegerea materialului restaurator este decizia pacientului iar valoarea estetică şi
economică este în primul rând opţiunea acestuia. De aceea materialul restaurator este
enumerat printre factorii care influenţează modalitatea de preparare a dinților.
Posibilitatea de a izola zona de operat şi extinderea ei sunt factori care se iau în
considerare atunci când se recomandă un material de restaurare sau când pacientul
optează pentru un material.

Factorilor care determină alegerea preparaţiei

Amalgam v e r s u s Materiale compozite
(Roberson TM;2006)

Secvenţele preparaţiei Amalgam Compozite

Conturul marginal Include tot defectul La fel

Extensia preparaţiei poate La fel
desfiinţa punctual de cntact
Include şanţurile şi fisurile Nu. Se sigilează
suspecte
Adâncimea pulpară Uniformă = 1,5 mm Se îndepărtează tot defectul.
Neuniformă în cavităţile
minime, mici şi medii
Adâncimea axială Uniformă = 0,2-0,5 mm La fel
dincolo de JSD
Unghiul conturului 90 de grade Egal sau mai mare de 90 de
marginal grade
Bizotarea Nu.Cu excepţia pragului La cavităţile largi şi cele
gingival! extinse din motive estetice şi
pentru o bună sigilare
marginală

Textura pereţilor Netedă Rugoasă

preparaţiei
Instrumentarul tăietor Freze Instrumente diamantate
Forma primară de retenţie Convergenţa spre ocluzal a Nu.
pereţilor Rugozităţile şi Sistemele
adezive
Forma secundară de Şanţuri, bucle, puţuri, Sistemele de adeziune. La

6
retenţie pinuri. cavităţile largi şi extinse se
(Sistemele adezive!) efectuează şi şanţurile
secundare de retenţie
Forma de rezistenţă Podea plană, unghiuri Numai la cavităţile largi şi
rotunjite, formă de casetă extinse
Înlocuitorii de dentină În cavităţile mai adânci de La cavităţile medii, largi şi
2 mm extinse
Liner-ii Cu Hidroxid de Calciu în La fel
Coafajul indirect şi
Coafajul direct

Când se ia în considerare un biomaterial dentar este necesar să existe conceptul de

material ideal. Un biomaterial dentar ideal trebuie să posede următoarele propietăţi
(Kidd EAM şi colab;2003):
- să fie uşor de manipulat,
- să aibă culoarea şi transluciditatea dintelui restaurat,
- să fie adeziv la substanţa dentară,
- să nu posede modificări volumetrice (dilatare sau contracţie),
- să ofere protecţie impotriva cariei secundare,
- să fie suficient de rezistent,
- să fie insolubil şi necorodabil în cavitatea orală,
- să nu fie toxic pentru şi iritant pentru pulpă şi ţesutul gingival,
- să fie uşor de modelat şi finisat,
- să împiedice aderarea plăcii bacteriene,
- să aibe un coeficient de uzură similar cu cel al smalţului,
- să aibe un coeficient termic de expansiune asemănător cu cel al smalţului şi
dentinei,
- să aibe o conductibilitate termică similară cu a smalţului şi dentinei,
- să posede un coeficient scăzut de absorbţie al apei,
- să fie radioopac,
- să aibe o fiabilitate bună şi
- să nu fie expansiv.
Practic, un material ideal restaurator trebuie să fie la fel de durabil ca structura
dentară însă până în prezent nu s-a descoperit un material ideal de restaurare care să
îndeplinească aceste condiţii. La ora actuală, aceste concepte trec printr-un amplu proces
de revizuire. Până la adoptarea unei atitudini unice ne vom ghida după cele expuse şi cele
ce vor fi expuse în continuare (Cârligeriu V şi colab;2002).
Tipul de preparare al dintelui este determinat de materialul de restaurat ales.
Materialele restauratoare cu structură policristalină (de ex. amalgamul sau ceramica) au o
capacitate limitată de a se flexa fără a se fractura, prin urmare sunt predispuse la fractură

7
atunci când încărcătura ocluzală produce flexarea materialului. Preparările pentru
materiale policristaline necesită îndepărtarea structurilor defecte și crearea unui design
care permite materialului să aibă suficientă grosime astfel încât să nu se producă flexarea
materialului sub încărcătura ocluzală. Astfel preparea va avea o adâncime uniformă de
minimum 1,5-2 mm astfel încât să reziste forțelor ocluzale fără a se flexa. De asemenea,
periferia preparării trebuie să asigure o numită grosime a marginilor viitoarei restaurări
iar pentru materialele policristaline trebuie să fie cât mai aproape de 90 o deoraece acestă
conficguarție marginală permite o grosime maximă a materialului. Preparările pentru
materiale policristaline necesită de multe ori îndepărtarea adițională, strategică, a
structurii dentare sănătoase pentru a compensa limitările materialului.
Materialele restauratoare polimerice (rășinile compozite) sunt mult mai flexibile și
se fracturează mult mai greu, prin urmare, preparările pentru aceste materiale, în general
necesită doar îndepărtarea structurilor defecte deoarece nu este necesară obținerea unei
grosimi minime a materialului. O restaurare subțire se va flexa cât este necesar iar
periferia restaurării nu necesită un design specific pentru a avea o grosime necesară a
materialului. Materialele polimerice pot fi atât cât este necesar de subțiri pentru a înlocui
structura dentară pierdută și a reface anatomia dintelui. Din acest motiv, preparările
pentru materialele de restaurare polimerice permit, în general, conservarea maximă a
structurii dentare și, prin urmare, sunt considerate a fi „minim invazive” prin designul
lor. Adeziunea dintre materialele polimerice și smalț rămâne stabilă în timp dar
adeziunea la dentină se poate deteriora.

5.4 Nomenclatura

Nomenclatura reprezintă un set de termeni folosiţi în comunicarea dintre persoane

cu aceeaşi profesiune, care-i ajută să se înţeleagă mai bine unul cu altul. Studenţii
prudenţi, la început, vor prelua aceşti termeni de la profesorii lor, iar inţelegerea lor îi va
ajuta în diagnosticarea şi tratamentul bolilor şi defectelor dinţilor (Roberson TM ;2006).

5.4.1 Terminologia folosită în prepararea cavităților

Pentru a înţelege termenii în cadrul preparării cavităţilor sau clasificarea cavităţilor

este necesară cunoaşterea anatomiei dinţilor inclusiv numele şi poziţia suprafeţelor
dinţilor.

A. Terminologia dinţilor cariaţi

¤ Extensia preventivă, ameloplastia, sigilanţii şi restauraţia compozită

conservativă. Black nota că în prepararea dinţilor pe suprafeţele netede cariate,
marginile restauraţiei se vor extinde în acele zone unde acţionează autocurăţirea şi

8
 igiena individuală pentru a preveni dezvoltarea cariei secundare (Black GV;1948).
Acest principiu a fost cunoscut ca extensie preventivă şi a inclus extensia, necesară să
îndepărteze defectele de smalţ restante cum ar fi fisurile şi fosetele. Extensia
preventivă pe suprafeţele netede a fost exclusă din cauza imunităţii relative furnizată
de măsurile de prevenţie (fluorizări, igienă orală eficientă şi o dietă necariogenă).
Pentru că extensia preventivă presupune eliminarea întregului sistem de fisuri şi
fosete avea ca rezultat reducerea rezistenţei dintelui, s-au căutat alte modalităţi de
tratament cum ar fi: sigilarea fosetelor şi fisurilor şi restaurările compozite
conservative (Simonsen RJ;1978).
¤ Ameloplastia este actul mecanic de îndepărtare a şanţurilor şi fisurilor
superficiale ale smalţului pentru a crea o suprafaţă netedă care se poate autocurăţa sau
permite să fie igienizat. Însă studiile de cercetare recente susțin sigilarea șanțurilor,
fosetelor și fisurilor înguste cu rășină compozită cu vîscozitate scăzută, fără nicio
modificare mecanică (ameloplastia) a anatomiei dintelui cu risc de dezvoltare a cariei.
¤ Odontotomia profilactică este o metodă pe care o prezentăm numai ca un concept
istoric (Hyatt TP,1936). Aceasta presupune o preparare minimă a dintelui şi
restaurarea lui cu amalgam cu scopul de a elimina imperfecţiunile structurale cum ar
fi fisurile şi fosetele şi a preîntâmpina dezvoltarea cariei primare în aceste arii.
Odontomia profilactică nu a fost promovată mult timp ca măsură preventivă.
¤ Dentina infectată şi dentina afectată. Fusayama raportează în 1979 că dentina
cariată constă din două straturi distincte de dentină: unul intern şi altul extern. Stratul
extern este numit ca dentină infectată iar cel intern ca dentină afectată (Fusayama
T;1979). Dentina infectată are prezente bacterii iar colagenul denaturat ireversibil, nu
se va remineraliza şi trebuie îndepărtat. Dentina afectată nu conţine bacterii,
colagenul nu este denaturat iar dentina are capacitatea de a se remineraliza, de aceea
se va păstra.

B. Terminologia cavităţilor preparate

¤ Cavităţi simple,compuse şi complexe

– o cavitate preparată este denumită simplă , când este implicată o singură suprafaţă
dentară Fig. 5.2 A (Roberson TM;2006).

9
 A
B

Fig.5.2 A Cavitate simplă (Ocluzală). B. Cavitate compusă (Proximo-Ocluzală)

(Roberson TM;2006)

– o cavitate preparată este compusă atunci, când sunt implicate două sau trei
suprafeţe dentare Fig 5.2 B (Roberson TM;2006).
– o cavitate este complexă atunci când a implicat 4 sau mai multe suprafeţe dentare
Fig. 5.3 (Roberson TM;2006).

Fig. 5.3 Cavitate complexă mezio-ocluzo-linguo-distală (MOOD)

(Roberson TM;2006).

¤ Abrevierile în cavităţile preparate

Pentru înregistrare şi comunicare, descrierea unei cavităţi este abreviată folosind
prima literă din numele suprafeţei implicate. Exemplu: 1) o cavitate ocluzală este
abreviată cu O; 2) o cavitate ce implică suprafaţa mezială şi ocluzală este abreviată cu
MO; 3) o cavitate ce implică suprafaţa mezială, ocluzală şi distală este abreviată cu MOD
etc.(Roberson TM;2006).

10
 ¤ Pereţii cavităţilor
Perete intern – un peretele intern este o suprafaţă preparată, care nu se extinde pe
suprafaţa externă a dintelui Fig.5.4 (Roberson TM;2006).
Perete pulpar este un perete intern perpendicular pe axul lung al dintelui şi
poziţionat ocluzal de pulpă Fig.5.4 (Roberson TM;2006).
Perete axial este un perete intern paralel cu axul lung al dintelui Fig.5.4 (Roberson
TM;2006).
Perete extern. Un perete extern este o suprafaţă a cavităţii care se extinde pe
suprafaţa externă a dintelui şi astfel peretele poartă numele suprafeţei dintelui cu care se
învecinează, Fig. 5.4 (Roberson TM;2006).

Fig. 5.4 Pereţii interni şi externi ai unei preparaţii (Roberson TM;2006).

Podeaua cavităţii. Podeaua reprezintă peretele cavităţii, care este plat şi

perpendicular pe forţele ocluzale, ce sunt direcţionate ocluzo-gingival (paralele cu axul
lung al dintelui). Exemple sunt pereţii gingival şi pulpar. Podeaua preparaţiei va oferi
stabilitate restauraţiei, distribuind forţele în structura dentară. Podeaua va spori forma de
rezistenţă a dintelui restaurat Fig. 5.4 (Roberson TM;2006).
Perete de smalţ. Peretele de smalţ este zona de perete extern compusă din smalţ
Fig. 5.5 D (Roberson TM;2006).
Perete dentinar. Peretele dentinar este acea zonă a peretelui extern preparat
compusă din dentină şi care va conţine viitoarele retenţii mecanice Fig. 5.5 D (Roberson
TM;2006).

11
 Fig. 5.5 D Pereţii din smalţ şi pereţii din dentină ai unei cavităţi (Roberson TM;2006).

¤Unghiurile cavităților preparate

Joncţiunea a două sau mai multe suprafeţe plane de orientări diferite de a lungul
unei linii este numită unghi diedru. Această joncţiune nu este bine exprimată, prezentând
o configuraţie uşor rotunjită Fig. 5.6 (Roberson TM;2006).

Fig.5.6 Unghi diedru (Roberson TM;2006).

Unghiul diedru intern este acel unghi, care are vârful îndreptat înspre interiorul
dintelui (vestibulo-pulpar), Fig. 5.7 (Roberson TM;2006).

12
 Fig.5.7 Unghiuri diedre interne (Roberson TM;2006).

Unghi diedru extern (sau muchie) este acel unghi diedru, al cărui vârf este orientat
opus interiorului dintelui (ex.unghiul axio-pulpar), Fig.5.8 (Roberson TM;2006).

Fig.5.8 Unghi diedru extern (ex. muchia pulpo-axială) (Roberson TM;2006).

Colţul este reprezentat de joncţiunea a trei suprafeţe plane cu orientare diferită

(mezio-vestibulo-pulpar), fie spre interiorul dintelui, fie spre exteriorul său Fig.5.9
(Roberson TM;2006).

13
 Fig.5.9 Joncţiunea a trei suprafeţe cu orientare diferită = Colţ (Roberson TM;2006).

¤ C o n t u r u l m a r g i n a l şi u n g h i u l c o n t u r u l u i m a r g i n a l
Unghiul conturului marginal este unghiul structurii dentare format prin joncţiunea
dintre peretele cavităţii şi suprafaţa dintelui, Fig. 5.10 (Roberson TM;2006) iar întâlnirea
dintre suprafaţa dintelui şi pereţii cavităţii constituie conturul marginal al cavităţii.

Fig. 5.10 Contur marginal şi unghi minim de material

restaurator (Roberson TM;2006)

Unghiul marginal diferă cu: poziţia dintelui, direcţia prismelor de smalţ pe peretele
preparat sau cu tipul de material restaurator folosit. Unghiul marginal este determinat de
proiecţia peretelui cavităţii printr-o linie imaginară (w, Fig. 5.5) şi suprafaţa de smalţ
nepreparată, proiectată printr-o linie imaginară (us, Fig.5.5) (Roberson TM;2006). Aceste
două linii imaginare se intersectează, iar cele două unghiuri opuse sunt egale. Pentru o

14
mai bună vizualizare se vor folosi două sonde parodontale: una aplicată pe suprafaţa de
smalţ nepreparată, iar cealaltă pe peretele extern al cavităţii preparate (Fig.5.10).
¤ C o m b i n a r e a t e r m e n i l o r de e x p r i m a r e. Când se discută sau se
scrie un termen care denotă o combinaţie a două sau mai multe suprafeţe, terminaţia -al
(mezi-al, dist-al etc.) se schimbă cu o, ex: mezio-ocluzal (MO); disto-ocluzal (DO),
mezio-ocluzo-distal (MOD), etc.(Roberson,TM;2006).

¤ J o n c ţ i u n e a s m a l ţ-d e n t i n ă reprezintă joncţiunea dintre smalţ şi

dentină (JSD), Fig. 5.11 (Roberson TM;2006).
¤ J o n c ţ i u n e a s m a l ţ - c e m e n t (JSC) reprezintă unirea smalţului cu
cimentul şi mai este cunoscută ca linie cervicală. Fig. 5.5 (Roberson TM;2006).
¤ M a r g i n i de s m a l ţ r e z i s t e n t e
Unul din cele mai importante principii în prepararea dinţilor este conceptul de
margini de smalţ rezistente. Aceste margini au două trăsături caracteristice: 1) sunt
formate din prisme de smalţ întregi al căror capăt intern se termină pe dentină sănătoasă
(Fig.5.5 D) şi 2) aceste prisme de smalţ sunt sprijinite înspre cavitate pe prisme scurtate
progresiv, dar al căror capăt intern se sprijină pe dentină sănătoasă, Fig.5.11 (Roberson
TM;2006).

Fig. 5.11 Margini de smalţ rezistente (Roberson TM;2006).

Din cauză că prismele, de regulă sunt perpendiculare pe suprafaţa smalţului,

margini de smalţ puternice vor rezulta datorită unghiului marginal egal cu de 90
grade.
O margine de smalţ compusă din prisme, care au un traseu neîntrerupt de la
suprafaţă la dentină şi nu sunt suportate de aceasta este numită nerezistentă şi tinde să se
despice lăsând un “V” de-a lungul marginii restaurării, Fig. 5.12 (Roberson TM;2006).

15
 Fig. 5.12 Margine de smalţ nerezistentă (A)(Robinson,TM;2006)

De regulă aceste margini de smalţ nerezistente au un unghi marginal mai mic de

90° sau nu au suport dentinar.

C. Clasificarea cavităţilor

Clasificarea cavităţiilor în conformitate cu zonele anatomice implicate ca şi cu

tipurile asociate de tratament a fost făcută de Black, după cum urmează: cavităţile de
clasa I; clasa a II-a; clasa a III-a; clasa a IV-a şi clasa a V-a. De atunci s-a adăugat
cavitatea de clasa a VI-a.
Clasa I este o cavitate preparată în şanţuri şi fosete, iar restul sunt cavităţi preparate
pe suprafeţele netede ale dintelui.
Chiar dacă frecvenţa relativă a localizării cariei s-a modificat de-a lungul anilor,
clasificarea originală este mult utilizată şi diversele clase sunt de asemenea folosite
pentru a identifica restaurările (Roberson TM;2006).
În acest sens este clasificarea preparării cavităţilor care în mod primar leagă o
comparaţie între prepararea mai mult istorică a dintelui, prepararea convenţională şi
alterările de la acest tip de preparare. Acest tip de alterări sunt: i) prepararea
convenţional bizotată şi ii) prepararea modificată.
Design-ul preparării convenţionale este tipic pentru restaurările din amalgam şi
includ următoarele caracteristici; i) adâncime uniformă a peretelui pulpar şi axial; ii)
desen al conturului marginal care să furnizeze marginii restauraţiei un unghi de 90 de
grade; iii) retenţia primară rezultă din convergenţa ocluzală a pereţilor verticali
(Roberson TM;2006).
Prepararea convenţional bizotată are un design identic cu cea convenţională, dar
cu marginile de smalţ accesibile bizotate (Roberson TM;2006).
Prepararea modificată nu are o adâncime uniformă a peretelui axial şi pulpar şi
nici convergenţa ocluzală a pereţilor veticali. Marginile conturului marginal sunt subţiri şi
realizează un unghi ascuţit al restauraţiei (Roberson TM;2006).

16
 Amalgamul se poate folosi numai în preparările convenţionale pe când materialele
compozite se pot utiliza în toate cele trei modalităţi de preparare.
Fără a denigra în nici un fel principiile lui G.V.Black, se oferă o nouă abordare a
leziunilor carioase care de fapt nu aduce nimic nou, dar ceea ce s-a schimbat este
înţelegerea rolului fluorului în ciclul de demineralizare – remineralizare şi apariţia
adeziunii pe termen lung cu noile materiale restauratoare. Aceşti doi factori ne permit o
reevaluare a clasificării leziunilor carioase şi a preparaţiei dinţilor. Deşi principiile lui
Black nu sunt în întregime învechite, trebuie reevaluate regulile preparaţiei dinţilor,
având ca obiectiv major conservarea structurilor dentare (Mount GJ şi colab;1999).
Clasificarea propusă mai jos are scopul de a simplifica identificarea leziunilor şi definirea
complexităţii lor, Fig.5.13 (Mount GJ şi colab;1999).

Fig.5.13 O nouă clasificare propusă ce permite introducerea unor leziuni mai mici şi mai
conservatoare decât cele descrise în clasificarea lui Black, dar şi a acelor carii mai extinse. (Mount
GJ şi colab;1999).

Corelarea între clasificarea lui G.V.Black şi clasificarea modernă este redată în

tabelul de mai jos (Cîrligeriu L. şi colab;2012);

Dimensiunea
Suprafaţă Smalţ Afectare Afectare Cavitate Cavitate
sănătoasă afectat dentinară dentinară lărgită extinsă
minimă medie

Localizare 00 0 1 2 3 4

17
 Cls. I Modificată, Cls I Black Cls I Black Cls I Black
Cls VI Black Cls VI Black Cls VI Black Cls VI Black
1 Eroziuni şi abrazii Eroziuni Eroziuni Eroziuni
pe suprafaţa şi abrazii şi abrazii şi abrazii
ocluzală pe suprafaţa pe suprafaţa pe suprafaţa
şi margine ocluzală şi ocluzală ocluzală
Şanţuri, fose incizală margine şi margine şi margine
şi fisuri incizală incizală incizală

#1.2
#1.00 #1.0 #1.1 #1.3 #1.4
Cls II şi Cls III Clasa II-a
2 Modificată Clasa II-a Clasa II-a Black
Smalţul = Black Black MOD MO-OV-D
proximal, Tunelizare Clasa III-a Clasa III-a Clasa IV-a
imediat sub Abordare proximală Black Black Black
punctul de Abordare “în şanţ”
contact #2.00 #2.0 #2.1 #2.2 #2.3 #2.4
la toţi dinţii
Clasa a V a Clasa a Va Clasa a V a Clasa a V a
3 Modificată Clasa a Va Eroziuni şi Eroziuni şi
Smalţ V şi O Eroziuni şi abrazii Modificată abrazii abrazii
Suprafaţă Eroziuni Proximal pe Suprafaţa
radiculară şi abrazii Suprafaţa Radiculară
V-M-O-D radiculară circulară
#3.00 #3.0 #3.1 #3.2 #3.3 #3.4

¤Cavităţile şi restauraţiile de c l a s a I a

Cavităţile şi restauraţiile care rezultă în urma tratării leziunilor carioase de la

nivelul fisurilor şi fosetelor tuturor dinţilor sunt de clasa I şi există trei tipuri: 1) Tipul A
cavităţi şi restauraţii de pe suprafaţa ocluzală a molarilor Fig.5.14 şi premolarilor,
Fig.5.15 (Roberson TM;2006).

Fig.5 .14 Cavitate şi restauraţie de clasa a I a tip A pe molari (Roberson TM;2006)

18
 Fig.5.15 Cavitate şi restauraţie de clasa a I a tip A pe premolari (Roberson TM;2006)

2) Tipul B cavităţi şi restauraţii în cele două treimi ocluzale vestibulare şi orale ale
molarilor, Fig. 5.16 (Roberson TM;2006).
3) Tipul C cavităţi şi restauraţii pe suprafaţa orală a frontalilor maxilari, Fig. 5.17
(Roberson TM;2006).

Fig. 5.16 Cavitate şi restauraţie clasa a I Fig. 5.17 Cavitate şi restauraţie clasa a I
a tipul B a tipul C

(Roberson TM;2006). (Roberson TM;2006).

19
 ¤ C a v i t ă ţ i l e şi r e s t a u r a ţ i i l e de c l a s a a II - a
Cavităţile şi restauraţiile care rezultă în urma tratării leziunilor de pe suprafeţele
proximale ale dinţilor posteriori maxilari şi mandibulari sunt de clasa a II-a, Fig.5.18 şi
Fig.5.19 (Roberson TM;2006).

Fig.5.18 Cavităţi de clasa a II a pe molari (Roberson TM;2006).

Fig .5.19 Cavităţi de clasa a II a pe premolari (Roberson TM;2006).

¤ C a v i t ă ţ i l e şi r e s t a u r a ţ i i l e de c l a s a a III a
Cavităţile/restauraţiile care rezultă în urma tratării leziunilor de pe suprafeţele
proximale ale dinţilor anteriori cu păstrarea unghiului incizal sunt de clasa a III-a, Fig.
5.20 (Roberson TM;2006).

20
 Fig.5.20 Cavitate de clasa a III a (Roberson TM;2006).

¤ C a v i t ă ţ i l e şi r e s t a u r a ţ i i l e de c l a s a a IV - a
Cavităţile si restauraţiile care rezultă în urma tratamentului leziunilor de pe
suprafeţele proximale ale dinţilor frontali fără păstrarea unghiului incizal sunt de clasa a
IV-a, Fig. 5.21 (Roberson TM;2006).

Fig. 5.21 Cavitate de clasa a IV- a (Roberson TM;2006).

¤ C a v i t ă ţ i l e şi r e s t a u r a ţ i i l e de c l a s a a V a
Cavităţile şi restauraţiile care rezultă în urma tratamentului leziunilor din treimea
cervicală (gingivală) a suprafeţelor vestibulare şi orale a tuturor dinţilor sunt de clasa a
V-a, Fig. 5.22 (Roberson TM;2006).

21
 Fig. 5.22 Cavitate de clasa a V a (Roberson TM;2006).

¤ C a v i t ă ţ i l e şi r e s t a u r a ţ i i l e de c l a s a a VI - a
Cavităţile şi restauraţiile rezultate în urma tratamentului defectelor şi leziunilor de
la nivelul marginii incizale a dinţilor anteriori cu păstrarea unghiurilor incizale meziale şi
distale şi al vârfului cuspizilor de la dinţii posteriori sunt de clasa a VI-a. Terminologia
acestei clase este asemănătoare cu clasa I, Fig.5.23 (Roberson TM;2006).

Fig. 5.23 Leziuni şi cavităţi de clasa a VI a pe molari şi premolari (Roberson TM;2006)

5.5 Etape şi secvenţe în prepararea cavităţilor

Pentru eficienţă în prepararea cavităţilor, procedurile sunt divizate în două etape,

fiecare etapă având mai multe secvenţe. Etapele există din motive specifice pentru ca
principiile preparării să fie asimilate cu uşurinţă de operatori şi în mod special se

22
utilizează în mediul academic. Prima etapă a preparării cavităţilor este numită etapa
iniţială de preparare a cavităţilor, Fig. 5.24 (Roberson TM;2006). În această etapă trata-
mentul mecanic al dintelui este extins lateral în structuri dentare sănătoase (smalţ
sprijinit pe dentină necariată) în toate direcţiile (vestibular, oral, gingival, incizal sau
ocluzal, mezial şi distal), în timp ce menţine o adâncime constantă, limitată a cavităţii
aproximativ la nivelul JSD până se expune complet dentina cariată sau defectul
(Roberson TM;2006). În acest fel se se poate anticipa dimensiunea finală a restauraţiei,
mai puţin bizotarea dacă este necesară. Pereţii laterali ai cavităţii sunt extinşi în structuri
dentare sănătoase, la această adâncime limitată, până se îndepărtează tot smalțul
nesusținut de dentină sănătoasă.
În această primă etapă de preparare a cavităţii, pereţii sunt sculptaţi de aşa manieră
încât să reţină materialul restaurator şi să reziste la forţele masticatorii orientate în
principal de-a lungul axului dintelui (cu excepția preparărilor de clasa a V-a și a III-a în
zone fără contact ocluzal) (Roberson TM;2006).
Etapa a doua în prepararea cavităţii este definită ca etapa finală a preparării
cavităţilor şi reprezintă completarea etapei iniţiale de preparare a cavităţii. Această etapă
include: exereza dentinei infectate reziduale, îndepărtarea vechiului material restaurator,
dacă este cazul, protecţia pulpară, încorporarea de cavităţi adiţionale cu scopul de a maxi-
maliza rezistenţa şi retenţia împotriva forţelor oblice, finisarea pereţilor (în mod special
marginile cavităţii) şi toaleta finală a cavităţii.

Fig. 5.24 Etapa iniţială de preparare a cavităţilor convenţionale.

Extensia în toate direcţiile până în structuri dentare sănătoase, în timp ce se menţine o
adâncime specifică pulpară sau/şi axială limitată indiferent dacă partea frontală a capului frezei este
în dentină, carie sau vechiul material restaurator. Adâncimea iniţială este de cca 2/3 din lungimea
frezei Nr.245 sau de 2 mm dacă se ia ca referinţă pereţii laterali preparaţi, dar este jumătate din
lungimea capului frezei Nr.245 sau 1,5 mm măsurată din fisura centrală (Roberson TM;2006).

23
 5.5.1 Informaţii generale despre prepararea iniţială şi finală a cavităţilor

Adevărata preparare a cavităţilor este efectuată prin proceduri sistematice bazate pe

principii mecanice şi fizice de mare precizie.Trebuie să se recunoască diferenţele dintre
manifestările clinice fiziologice şi procesele patologice. Să nu se neglijeze propietăţile
fizice şi capacităţile diferitelor materiale. Toţi aceştia sunt factori determinanţi în
înţelegerea adevăratei preparări a cavităţilor (Roberson TM;2006).
Procedura de preparare a unei cavităţi este divizată în două etape, fiecare conţinând
mai multe secvenţe, după cum urmează (Roberson TM;2006):
Etapa iniţială în prepararea cavităţilor:
 secvenţa 1: realizarea conturului marginal şi a adâncimii iniţiale;
 secvenţa 2: realizarea formei primare de rezistenţă;
 secvenţa 3: realizarea formei primare de retenţie;
 secvenţa 4: realizarea formei de convenienţă.
Etapa finală în prepararea cavităţilor
 secvenţa 5: îndepărtarea dentinei infectate reziduale şi/sau a materialelor
restauratorii vechi (numai dacă este necesar);
 secvenţa 6: realizarea protecţiei pulpare dacă este necesar;
 secvenţa 7: realizarea formei secundare de rezistenţă şi retenţie;
 secvenţa 8: prelucrarea pereţilor de smalţ şi realizarea procedurilor de finisare
a pereţilor externi;
 secvenţa 9: procedura finală: toaleta cavităţii, inspecţia.
În anumite circumstanţe, aceste secvenţe îşi modifică ordinea, aşa cum se
întâmplă în cazul leziunilor carioase active extinse care pot să implice pulpa dentară. În
această situaţie este recomandat să se îndepărteze, încă de la început, dentina infectată.
Când devine necesar, în acest timp, se va aplica un strat de liner, în special dacă se va
efectua procedura de coafaj pulpar (Robison TM;2006). În mod normal, cele mai multe
ţesuturi cariate sunt îndepărtate în timpul secvenţelor de preparare a cavităţilor din etapa
iniţială. Resturile de dentină cariată se vor îndepărta ulterior în cadrul etapei finale.
Aceste etape de preparare se aplică în cazul leziunilor carioase care au progresat
în dentină, au compromis suportul dentinar al smalțului și prin urmare necesită
tratament operator. Informațiile prezentate sunt specifice preparărilor dinților pentru
materiale neadezive (amalgam) și cu structură policristalină. Sunt remarcate de
asemenea diferențele semnificative care apar în cazul preparărilor minim invazive
pentru materialele restauratoare polimerice (rășinile compozite).
Înainte de a iniţia orice procedură operatorie, aria în care se vor efectua acestea,
trebuie să fie izolată de mediul în care se desfăşoară aceste proceduri. Cele mai multe
materiale restauratorii necesită un mediu uscat, altfel li se vor compromite proprietăţile
fizice. În cele mai multe cazuri, folosirea sistemului de izolare cu folie elastică asigură o
izolare corectă. Unii operatori preferă să aplice sistemul de izolare după etapa iniţială de

24
preparare a cavităţii, dar înainte de îndepărtarea dentinei infectate şi efectuarea formei
secundare de retenţie (Roberson TM;2006). Protejarea ţesuturilor moi din vecinătatea
câmpului operator este un obiectiv prioritar. Pentru mulţi ani s-a considerat că este cel
mai bine a se plasa marginile restaurării în sulcusul gingival, regiune imună la caria
secundară. Astăzi se ştie că sulcusul nu este imun la caria secundară, iar ţesutul moale
reacţionează negativ la marginile plasate în şanţ. De aceea, marginile se vor limita ca
localizare cât mai posibil supragingival, procedură care conservă structurile dentare şi
păstrează un dinte puternic (Roberson TM;2006).

5.5.2 Identificarea contactelor ocluzale și orientarea instrumentelor rotative

Preparările de clasa a I-a, a II-a, a III-a, a IV-a și a IV-a pot implica suprafețe ale
dinților care intră în contact direct ocluzal cu dinții antagoniști în timpul funcțiilor.
Identificarea acestor zone de contact cu hârtie de articulație este esențială pentru a putea
preveni plasarea la acest nivel a marginilor preparărilor, și implicit a interfeței
preparare/restaurare. Realizarea contactului ocluzal la nivelul interfeței
preparare/restaurare poate duce la eșecul timpuriu al restaurării respective.
Orientarea anatomică a leziunilor carioase de la nivelul șanțurilor, fosetelor și
fisurilor dinților posteriori cere alinierea axului frezei (prin poziționarea corectă a piesei
de mână) cu axul lung al coroanei, încă dinaintea începerii preparării propriuzise.
Poziționarea corectă a frezei limitează îndepărtrea excesivă și nenecesară a structurilor
dentarea sănătoase adiacente leziunii. De asemenea, majoritatea preparărilor proximale
pe dinții posteriori, necesită paralelizarea axului lung al frezei cu axul lung al coroanei.
Cariile formate pe pe suprafețele netede vestibulare și orale necesită ca axul lung al frezei
să fie perpendicular pe suprafața externă a dintelui acolo unde este localizată leziunea.

5.5.3 Etapa iniţială în prepararea cavităţilor

Introducere

Etapa iniţială de preparare implică extensia şi crearea design-ul primar al

pereţilor externi ai cavităţiii la o adâncime limitată şi specifică pentru a permite accesul
la carie sau defect. Să vor lăsa numai structuri dentare sănătoase (cu excepţia cariei
reziduale de pe pereţii pulpari şi axiali, care se va îndepărta în etapa finală) astfel încât
atât dintele cât şi materialul restaurator să fie rezistente la fractură sub acţiunea
forţelor masticatorii orientate în axul lung al dintelui. (Roberson TM;2006).
Prepararea nu se va extinde mai mult de 0,2 mm în dentină (dincolo de joncţiunea
smalţ-dentină) în cazul în care cavitatea este în fisuri şi fosete. Pe suprafeţele netede
adâncimea nu va depăşi 0,2 – 0,8 mm (ceva mai mare pe suprafaţa radiculară), Fig. 5.25
(Roberson TM;2006).

25
 Fig .5.25 Extinderea preparaţiei în toate direcţiile până în structuri dentare sănătoase, în timp
ce se menţine o adâncime pulpară sau axială limitată indiferent dacă partea frontală a capului frezei
este în dentină, carie, sau material vechi resaturator. (Roberson TM;2006).

Secvenţa 1 – Realizarea conturului marginal şi stabilirea adâncimii iniţiale

* Definiţie. Stabilirea conturului marginal înseamnă: i) plasarea marginilor cavităţii

în poziţia pe care o va ocupa prepararea finală cu excepţia finisării pereţilor de smalţ şi a
marginilor, ii) realizarea unei adâncimi iniţiale de 0,2 – 0,8 mm dincolo de joncţiunea
smalţ-dentină şi pe suprafaţa radiculară normală. Preparările care implică suprafața
radiculară pot fi mai superficiale de 0,8 mm dacă materialul restaurator nu necesită
crearea șanțurilor de retenție. De regulă o adâncime de 0,2-0,5 mm dincolo de JSD pe
celelalte suprafeţe ale dintelui este suficientă pentru a permite plasarea şanţurilor de
retenţie (Roberson TM;2006).
* Principii (Roberson TM;2006). Există trei principii generale, fără nici o excepţie,
după care se stabileşte conturul marginal indiferent de tipul de preparaţie pe care-l vom
efectua:
 tot smalţul friabil şi/sau nerezistenţă va fi înlăturat;
 toate defectele vor fi incluse în preparare;
 toate marginile vor fi plasate într-o poziţie, care să permită o bună finisare a
joncţiunii dinte- restauraţiei.
Principiul al treilea diferă pentru preparaţiile din fosete şi fisuri comparativ cu
preparaţiile de pe suprafeţelor netede.
* Factori condiţionali
În stabilirea conturului marginal se vor lua în considerare o serie de facori după
cum urmează (Roberson TM;2006):

26
  Extensia leziunii carioase, defectului sau a restauraţiei vechi necorespunzătoare
va afecta conturul marginal al viitoarei cavităţi din moment ce obiectivul este de a
le extinde în ţesut sănătos dentar, cu excepţie în direcţia pulpară. Există o singură
excepţie, una neobişnuită: conturul marginal al noii
restaurări va contacta sau se va extinde uşor în restauraţia
veche, dacă aceasta este corectă (ex. restauraţia nouă MO
contactează restauraţia veche corectă DO), Fig. 5.26
(Roberson TM;2006). Aceasta este o practică acceptată
în mod curent.
 Consideraţiile estetice vor influenţa nu
numai alegerea materialului restaurator, dar şi forma
cavităţii în efortul de a îmbunătăţi rezultatele estetice
ale restauraţiei.
Fig. 5.26 Limitarea extensiei noii  Corectarea sau îmbunătăţirea relaţiei
cavităţi într-o restauraţie anterioară
corectă (Roberson TM;2006). ocluzale, de asemenea, impune modificarea formei
cavităţii pentru a o adapta la noile condiţii, chiar dacă
structurile dentare implicate nu sunt afectate.
 Conturul dintelui adiacent poate dicta specificul extensiei cavităţii, care să
realizeze o relaţie proximală potrivită şi să ofere dintelui restaurat o formă
optimă şi rezistenţă.
 Şi în cele din urmă configuraţia marginilor cavităţii ale restaurării propuse
va afecta conturul marginal. Dacă materialul restaurator necesită bizotare,
extensia cavităţii va anticipa poziţia finală a conturului marginal şi numai
după aceea se va efectua bizotarea.
* Trăsături caracteristice
În general există 6 trăsături caracteristice de stabilire a conturului marginal şi a
adâncimii iniţiale (Roberson TM;2006):
- păstrarea de cuspizi puternici (rezistenţi);
- păstrarea de creste marginale rezistente;
- reducerea extensiei vestibulo-orale;
- unirea a două defecte sau a două cavităţi dacă sunt separate de structuri
dentare sănătoase mai subţiri de 0,5 mm;
- limitarea adâncimii preparării în dentină la maxim 0,2 mm pentru fosete şi
fisuri şi 0,2 – 0,8 mm pentru pereţii axiali ai cavităţilor de pe suprafeţele
netede (adâncimea de peste 0,5mm este indicată pe suprafaţa radiculară).

A. Reguli pentru stabilirea conturului marginal şi adâncimea iniţială la cavităţile

preparate în leziunile şanţurilor, fosetelor şi fisurilor.
Acestea sunt dictate de trei factori (Roberson TM;2006):

27
 - extensia marginilor cavităţii până în smalţul sănătos rezistent şi cu suport
dentinar;
- extinderea care trebuie făcută de a lungul şanţului sau/şi fisurii pentru a ajunge
în arii netede şi sănătoase;
- limitarea (nemodificată) a adâncimii frezei în relaţie cu suprafaţa originală a
dintelui (reală sau “vizualizată”, dacă lipseşte din cauza leziunii sau defectului) în timp ce
se extinde prepararea în pereţii externi sănătoşi, se va păstra o adâncime pulpară de 1,5-2
mm şi de maxim 0,2 mm în dentină. Adâncimea de 1,5mm este măsurată de la nivelul
fisurii, Fig.5.27 (Roberson TM;2006).

Fig.5.27 Extensia pereţilor cavităţii se face până în structuri dentare sănătoase în timp ce se
manţine o adâncime constant a frezei (Roberson TM;2006).

* Reguli pentru stabilirea formei conturului marginal în preparările din fosete şi

fisuri.
1. Se vor extinde marginile cavităţii până în structuri dentare sănătoase iar smalţul
restant nu este friabil şi se sprijină pe dentina sănătoasă.
2. A se evita plasarea marginilor pe eminenţele extreme ale cuspizilor şi crestelor
de smalţ.
3. Extinderea marginilor preparaţiei ca să includă toate fisurile ce nu pot fi
eliminate sigilare Fig. 5.30 (Roberson TM;2006).

Fig. 5.30 Sigilare (Roberson TM;2006).

28
 5. Limitarea adâncimii preparaţiei la maxim 0,2 mm în dentină (Fig.5.31)
(Roberson TM;2006). Pentru a fi cât mai conservativ posibil, o preparare iniţială în fosete
şi fisuri va avea o adâncime de 1,5 mm cu punct de reper măsurat din fisura centrală.

Fig. 5.31 Limitarea adâncimii cavităţii la maxim

0,2mm în dentină (Roberson TM;2006).

Adâncimea preparării de 1,5 mm poate varia în funcţie de grosimea smalţului şi de

gradul de înclinare a pantelor cuspidiene.
În timpul acestei proceduri de tăiere, capătul frezei poate fi în aer, în vechea
restaurare sau în carie.
6. Când două cavităţi preparate în fosete şi fisuri sunt separate de structuri
sănătoase dentare mai subţiri de 0,5mm se vor uni pentru a elimina smalţul nerezistent
dintre ele, Fig.5.32 (Roberson TM;2006).

Fig.5.32 Eliminarea punţilor de smalţ mai subţiri de 0,5 mm dintre două cavităţi (Roberson
TM;2006).

29
 7. Extinderea cavităţii să ofere un acces suficient pentru o preparare corectă a
cavităţii şi o aplicare corespunzătoare a restaurării şi a procedurilor de finisare, vezi
secvenţa 4 (forma de convenienţă).

B. Reguli pentru stabilirea conturului marginal şi adâncimii iniţiale la cavităţile

de pe suprafeţele netede
Cavităţile preparate pe suprafeţele netede se găsesc în două locaţii diferite
(Roberson TM;2006): 1) suprafeţele proximale şi 2) aria gingivală a suprafeţei
vestibulare şi orale a tuturor dinţilor.
Suprafaţa proximală a cavităţilor de clasa a II-a, a III-a şi a IV-a prezintă alţi
factori de control în stabilirea conturului marginal – localizarea punctului de contact în
relaţie cu dintele adiacent.
Următoarele consideraţii fundamentale sunt regulile pentru stabilirea conturului
marginal la cavităţile de pe suprafeţele proximale (Roberson TM;2006).
1. Extinderea marginii cavităţii până în structuri dentare sănătoase iar smalţul
restant nu este frabil şi se sprijină pe dentină sănătoasă (uneori poate rămâne smalţ
nesprijinit, dar nu friabil în restaurările estetice).
2. Evitarea terminării marginilor pe eminenţe extreme, cum ar fi cuspizii şi crestele
de smalţ.
3. Extinderea marginilor în aşa fel, încât să permită acces suficient pentru
manipularea procedurilor ulterioare.
4. Plasarea adâncimii peretelui axial la maxim 0,2-0,8 mm în dentină (pe suprafaţa
radiculară 0,5-0,8 mm iar la nivel coronar 0,5-0,6 mm); adâncimea este mai mică atunci
când nu este necesară plasarea de şanţuri de retenţie (0,2 mm), Fig.5.33 (Roberson
TM;2006).

Fig.5.33 Adâncimea peretelui axial dentinar la nivel coronar (a,b) este de 0,5-0,6 mm iar la nivel
radicular (c) de 0,75 – 0,80 mm (Roberson TM;2006).

30
 Tipic în această fază pentru cavităţiile de clasa a II-a pentru amalgam, freza este
poziţionată paralel cu JSD şi se realizează o tăietură de cca. 0,3 mm în smalţ şi de 0,5 mm
în dentină, Fig. 5.34 (Roberson TM;2006).

Fig. 5.34 Când freza a ajuns la nivel dentinar se va poziţiona 0,3mm în smalţ şi 0,5mm în dentină
(Roberson TM;2006).

În timpul primei tăieturi freza poate fi în aer din cauza extensiei procesului, dar nu
va îndepărta dentina cariată care se găseşte la peste 0,5 mm de JSD.
5. Extensia gingivală a marginii cavităţii proximale sub punctul de contact va
realiza o distanţă de 0,5 mm între marginea gingivală a cavităţii şi dintele adiacent, Fig.
5.35 (Robison TM;2006).

Fig. 5.35 Marginea gingivală a cavităţii va fi la o distanţă de maxim 0,5mm de dintele vecin. Această
distanţă se poate măsura cu sonda dentară Nr.23 care are un diametru de 0,5mm (Robison
TM;2006).

31
 Această extensie gingivală se va realiza până în ţesut sănătos şi nu mai
departe.Vestibular şi oral marginile preparaţiei proximale se vor plasa în ambrazuri
pentru a permite un bun acces şi o bună igienizare între marginea cavităţii preparate şi
dintele vecin. Pentru aceasta, marginea se plasează departe de punctul de contact cu
dintele vecin, deoarece poate fi vizualizată, instrumentată şi mai bine curăţată, Fig.5.35
(Roberson TM;2006).
În cavităţile de clasa a III-a se permite plasarea marginii incizale în aria de
contact, în special când se utilizează un material estetic restaurator adeziv sau când
ambrazura incizală nu este suficient de largă şi permite lăsarea unui unghi incizal
puternic (Roberson TM;2006).
¤ Forma conturului marginal în cavităţile de clasa a V-a
Este dictată în mod obişnuit numai de extinderea leziunii, dar nu şi în direcţie
pulpară. De aceea extensia mezială, distală, gingivală şi ocluzală (incizală) este
condiţionată de atingerea structurilor dentare sănătoase. În timpul preparării iniţiale, freza
nu se va plasa la adâncime mai mare de 0,8 la nivelul suprafeţei radiculare şi 1,25 mm,
când are ca punct de reper suprafaţa de smalţ a dintelui şi are o extensie în dentină de 0,5
mm restul fiind smalţ, Fig.5.36 (Roberson TM;2006).

Fig. 5.36 Freza cilindro-conică nu se plasa mai adânc de 0,8 mm de suprafaţa radiculară chiar
dacă este în plin process carios (Roberson TM;2006).

¤ Extinderea şi restricţionarea extensiei

Pentru cavităţile de pe suprafeţele netede condiţiile de restricţionare ale extensiei
conturului marginal sunt (Roberson TM;2006):
 conturul proximal şi vecinătatea rădăcinii;
 cerinţe estetice;
 folosirea preparărilor modificate pentru restaurările cu compozite.

32
 Condiţiile care necesită sporirea extensiei sunt (Roberson TM;2006):
 handicap mental sau fizic;
 vârsta înaintată a pacientului;
 la dinţii care vor fi parte integrantă a protezelor fixe sau parţial mobile;
 necesitatea pentru măsuri suplimentare de rezistenţa şi retenţie;
 necesitatea ajustării conturului dinţilor.

Secvenţa 2 – forma primară de rezistenţă

* Definiţie. Forma de rezistenţă primară poate fi definită ca o sculptare şi plasare a
pereţilor preparaţiei pentru a face rezistentă atât restaurația cât şi dintele la forţele
masticatorii orientate, în principal în axul lung al dintelui prevenind fractura atât a
dintelui cât şi a restauraţiei prin efectul de ic (Robison TM;2006).
 Principii. Principiile fundamentale implicate în obţinerea formei primare de
rezistenţă sunt următoarele (Roberson TM;2006):
 realizarea pereților pulpari și gingivali ai preparării relativ orizontali,
perpendiculari pe axul lung al dintelui, astfel încât structura dentară restantă și
restaurarea să reziste forțelor masticatorii care sunt în principal orientate paralel
cu axul lung al dinților. Acești pereți se prepară astfel încât să reprezinte o
suprafață de suport pentru restaurare și o zonă mai întinsă pentru distribuția
forțelor.
 restricţionarea extensiei pereţilor laterali pentru a lăsa cuspizi şi creste rezistente
şi dentină suficientă de suport;
 realizarea de unghiuri interne rotunjite, care reduc concentrarea stresurilor în
structurile dentare, Fig.5.38 (Riethe P şi colab;1988);

A B
Fig.5.38 În cazul în care unghiurile interne sunt bine exprimate (A) forţele se vor concentra
la acest nivel atât în structura dentară cât şi restauraţie. În unghiuri rotunjite (B) forţele se
disipează în întrega restauraţie şi structura dentară (Riethe P şi colab;1988).

 în cavităţile extinse se recurge la scurtarea şi refacerea cuspizilor

nerezistenţi, Fig.5.39 (Robinson TM;2006) fie la acoperirea întregului
dinte cu rezistenţă scăzută cu o restaurare indirectă.

33
 Când este prezentă o lezuine carioasă extinsă, extiderea peretelui pulpar și/sau
gingival înspre vestibular sau oral poate necesita (1) reducerea cuspizilor nerezistenți și
refacerea lor din material restaurator și/sau (2) extesia peretelui gingival dincolo de
unghiurile axiale ale dintelui pe suprafeţele vestibulare şi orale ale dintelui. Aceste
modificări ale preparării asigură rezistența la forțele ocluzale paralele și oblice. Decizia
de a reduce un cuspid trebuie abordată judicios. Cel mai important aspect constă în
evaluarea cantității de dentină sănătoasă de suport restantă.
Dacă conturul marginal se extinde de la șanțul central până la maxim jumătate din
distanța până la vârful cuspidului nu este necesară reducerea cuspidului. Dacă extensia
din şanţul primar include mai mult de jumătate, până la 2/3 din panta cuspidiană,
reducerea şi restaurarea cuspidului trebuie luată în considerare, cu excepția cazului în
care operatorul constată că există suficientă dentină de suport. Dacă conturul marginal s-a
extins 2/3 sau mai mult din distanța dintre un șanț primar adiacent și vârful cuspidului se
recomandă cu tărie reducerea cuspidului și refacerea acestuia cu material restaurator,
Fig.5.28 (Roberson TM;2006). Reducerea cuspizilor se face cât mai repede de la
începerea preparării pentru a îmbunătăți accesul și vizibilitatea.

Fig.5.28 Regulă pentru scurtarea şi refacerea cuspizilor: dacă extensia din şanţul primar spre
vârful cuspidului nu este mai mare de jumătatea distanţei nu se scurtează şi reface cuspidul; dacă
extensia este între jumătate și două treimi ale distanţei se va lua în considerare scurtarea şi refacerea
cuspidului; dacă extensia este mai mare de două treimi din distanţă regula este de scurtare şi
refacere a cuspidului (Roberson TM;2006).

Aceste măsuri vor evita plasarea marginilor cavităţii în aria stresului masticator.

34
 Fig.5.39 Reducerea şi reconstituirea cuspizilor friabili (Robinson TM;2006).

 a se realiza o grosime suficientă a materialului restaurator pentru a preveni

fractura sa sub acţiunea forţelor masticatorii, Fig.5.40 (Baum L şi colab;1965).

Fig.5.40 O grosime de 1,5 – 2,00 mm a amalgamului îi oferă o rezistenţă optimă (Baum L şi

colab;1965).

 materialele adezive nu necesită o grosime minimă.

În timpul extensiei pereţilor laterali în ţesut sănătos, pentru a realiza conturul
marginal al cavităţii de clasa I şi a II-a, capătul instrumentului va sculpta un perete pulpar
relativ plat, de adâncime uniformă (1,5-2 mm adâncime totală sau 0,2 mm în dentină),
Fig. 5.41 (Robison TM;2006).
De aceea peretele pulpar trebuie să fie plat şi paralel cu suprafaţa ocluzală a dintelui
afectat precum şi cu joncţiunea smalţ-dentină.
Acest ansamblu aplatizat este perpendicular pe traseul forţelor masticatorii orientate
în axul lung al dintelui, Fig.5.41 (Roberson TM;2006) şi face restaurarea stabilă și
rezistentă acestor forţe fără ca dintele să se fractureze.

35
 A B
Fig. 5.41 Forma de rezistenţă reprezintă rezistenţa dintelui la fractură împotriva forţelor exersate pe
restauraţie. A. Podeaua plată previne deplasarea restauraţiei, în timp ce B. o podea rotundă
favorizează rotirea sa care va fractura structura dentară (Roberson TM;2006).

Urmând acelaşi principiu în cavitatea de clasa a II-a, partea frontală a capătului

instrumentului activ prepară un perete gingival (podea) plat şi perpendicular pe aceste
forţe. Extensia minimă vestibulară şi orală a pereţilor conservă dentina de suport a
cuspizilor şi crestei de smalţ restante vestibular şi oral oferind o rezistenţă atât împotriva
forţelor verticale cât şi împotriva celor oblice Fig.5.41 (Roberson TM;2006). De
asemenea, extensia vestibulară şi orală a pereţilor conservă dentina de suport a cuspizilor
şi crestelor marginale, menţinând cât mai rezistente structurile dentare restante (Massler
M şi Barber TK;1960).
Unghiurile interne şi externe vor fi uşor rotunjite, pentru a evita concentrarea
stresului masticator în acestea, evitând fractura atât a dintelui cât şi a materialului
restaurator.
Grosimea materialului restaurator influenţează rezistenţa acestuia la fracturi.
Grosimea minimă ocluzală pentru amalgam este de 1,5 mm, pentru compozite
nefiind specificată o grosime minimă (Boyer DB şi Roth L;1994).
Factori condiţionali
Obţinerea formei de rezistenţă primară într-o cavitate este influenţată de o serie de
factori (Roberson TM;2006):
 În primul rând vizualizarea contactelor ocluzale atât pe restaurare cât şi pe
structurile dentare restante. Cu cât forţele şi contactele ocluzale sunt mai mari, cu atât
potenţialul de fracturare este mai mare.
 Cantitatea de structuri dentare restante este alt factor important ce influenţează
forma de rezistenţă. Structurile dentare friabile se vor îndepărta întotdeauna, dar smalţul
fără suport dar nu friabil va fi lăsat pe loc. Aceasta se practică din motive estetice, când
se practică restauraţii adezive, de exemplu la dinţii anteriori sau pe faţa vestibulară a
molarilor superiori unde forţele sunt minime.
 De asemenea forma de rezistenţă este dictată şi de tipul materialului restaurator.
Amalgamul necesită o grosime minimă de 1,5 mm iar dimensiunea necesară pentru

36
compozite este dependentă de potenţialul ocluzal de uzură al zonei restaurate. Oricum, la
dinţii posteriori grosimea necesară pentru compozite este mai mare decât la dinţii
anteriori
 Ultimul factor legat de sporirea formei de rezistenţă este legat de utilizarea
materialelor de restaurare adezive care reduc potenţialul de fracturare al structurilor
dentare restante. Avantajul utilizării procedurilor adezive permit operatorului să lase
porţiuni de dinte într-o stare de rezistenţă mai scăzută decât în situaţii obişnuite.
* Caracteristici. Designul caracteristic al cavităţii poate spori forma primară de
rezistenţă. Aceste trăsături sunt(Robison TM;2006):
 podele cât mai plate;
 forma de casetă;
 includerea în preparaţie a structurilor dentare nonrezistente;
 protejarea şi conservarea la maximum a cuspizilor şi crestelor marginale;
 unghiuri interne rotunjite;
 grosimea potrivită a materialului restaurator;
 sprijin pe dentina periferică sănătoasă, după ce s-a excavat dentina infectată;
 reducerea cuspizilor în vederea restaurării lor dacă este indicat.

Un alt principiu major al formei primare de rezistenţă este acela, în care restaurarea
se va sprijini pe structuri dentare restante sănătoase şi plate, preferabil perpendiculare pe
direcţia forţelor ocluzale care sunt paralele cu axul lung al coroanei dintelui.
Această formă specifică de preparare nu este o regulă pentru restaurările adezive în
care suprafaţa pereţilor preparaţi se găseşte într-o stare crescută de rugozitate pentru
aderare şi pentru sporirea formei de rezistenţă şi de retenţie. O suprafaţă mai rugoasă se
poate obţine cu ajutorul instrumentelor diamantate şi care lasă un strat de detritus
dentinar remaniant mai gros care va necesita pentru îndepărtare sporirea timpului
manoperei de gravare acidă pe suprafaţa rugoasă. Selectarea instrumentarului pentru
sculptarea cavităţii depinde de operator (Oliveira SS şi colab;2003).
Structurile dentare nerezistente, friabile trebuie întotdeauna îndepărtate în acestă
etapă a preparării. Smalțul nespijinit de dentină sănătoasă, dar nu friabil este permis să
rămână din motive estetice în cazul dinților anteriori unde stressul ocluzal este minim și
restaurarea este bineînțeles realizată din materiale adezive.
Secvenţa a 3-a: forma primară de retenţie
În timpul etapei iniţiale de preparare nu se va realiza numai forma de rezistenţă ci
se va imprima cavităţii si o formă de retenţie destinată să menţină materialul restaurator
în dinte în mod special pentru materialele neadezive. Adesea, îmbunătăţirea formei de
retenţie a cavităţii va spori şi forma de rezistenţă (Robison TM;2006).

37
 * Definiţie. Forma primară de retenţie este acel aspect sau design al cavităţii
convenţionale preparate, care se opune deplasării sau dizlocării restauraţiei sub
acţiunea forţelor de basculare sau de dizlocare.
În cea mai mare parte, forma de rezistenţă şi retenţie se realizează simultan cu
aceeaşi freză, iar uneori se prezintă împreună. Forma de retenţie obţinută în timpul
preparării iniţiale a cavităţii este menită să reţină materialul restaurator în structurile
dentare. Oricum, uneori în etapa finală se impun retenţii suplimentare.
* Principii. Pentru că necesitatea retenţiei este legată de materialul restaurator
folosit, principiile primare de retenţie sunt variabile şi depind de acesta după cum
urmează (Robison TM;2006):

Cl.I a Cl.II a
Fig.5.42 Forma de retenţie
primară în cavităţile
de clasa I şi a II-a(Roberson TM;2006)

 pentru amalgam în cavitatea de clasa I şi a II-a, materialul este reţinut în

structurile dentare prin realizarea de pereţi laterali care converg ocluzal, Fig. 5.42
(Roberson TM;2006). În cavităţiile de clasa a II a care implică numai o suprafaţă
proximală, coada de rândunică ocluzală poate constitui un ajutor în prevenirea dislocării
restauraţiei de către forţele ocluzale. În cazul în care rezultă o preparaţie largă sau extinsă
se va efectua coada de rândunică pe suprafaţa ocluzală indiferent dacă este cariată sau nu.
Coada de rândunică simulează prepararea cavităţii de clasa a I-a ocluzală în zona opusă
implicării proximale.
În alte preparări pentru amalgam, cum ar fi cavităţile de clasa a a V-a, Fig.5.43
(Roberson TM;2006) pereţii externi diverg înspre afara preparaţiei pentru a rezulta
margini de smalţ rezistente în unghi de 90º. De aceea în aceste situaţii se prepară şanţuri
sau puţuri de retenţie în pereţii dentinari.

38
 Fig. 5.43 Cavitate de Clasa a V a convenţională (Roberson TM;2006)

Sistemele adezive s-au dovedit promiţătoare nu numai pentru a realiza o anumită retenţie
prin legarea micromecanică sau chimică, în funcție de adeziv, a materialului la structurile
dentare, dar şi pentru a reduce sau elimina microinfiltraţiile. Oricum, studiile
longitudinale au demonstrat că sistemul adeziv oferă o retenţie completă, retenţia
tradiţională fiind rezervată în special restaurărilor de pe suprafaţa radiculară
(Andersson-Wenckert IE şi colab;2002).
Secvenţa a 4-a – forma de convenienţă
Forma de convenienţă este acel design, aspect sau formă a cavităţii care oferă
vizibilitate adecvată, accesibilitate şi uşurinţă în operarea şi restaurarea cavităţii
(Roberson TM;2006).
În general, această formă se obţine prin extensia tuturor pereţilor laterali sau numai
a unora dintre ei care ar oferi un acces adecvat la zona cea mai profundă a preparaţiei. De
asemenea, divergenţa pereţilor vestibulari şi orali ai casetei verticale la cavitatea de clasa
a II-a pentru incrustaţie, precum şi extinderea pereţilor proximali dincolo de ariile de
contact constituie exemple de proceduri de convenienţă (Roberson TM;2006).
Forma de convenienţă poate să includă în mod arbitrar extensia conturului marginal
cu scopul de a accesa dentina cariată pentru a fi îndepărtată, pentru aplicarea matricei sau
pentru inserarea, modelarea şi finisarea materialului restaurator (Roberson TM;2006).

5.5.3 Etapa finală în prepararea cavităților

După ce obiectivele preparării iniţiale au fost atinse, se va examina cu atenţie

cavitatea pentru a constata dacă sunt şi alte probleme de principiu care trebuiesc
rezolvate. În caz contrar se va trece la secvenţele finale ale preparării (Roberson
TM;2006).

39
 Secvenţa a 5-a – îndepărtarea fosetelor şi fisurilor cariate restante din smalţ,
îndepărtarea dentinei cariate reziduale şi/sau a materialului restaurator vechi, dacă
este prezent (Roberson TM;2006).
* Definiţie. Această secvenţa reprezintă eliminarea structurilor dentare cariate
restante sau a materialului restaurator vechi necorespunzător după prepararea iniţială a
cavităţii.
Excepţie în îndepărtarea dentinei cariate în totalitate de pe peretele pulpar sau axial
se face în cazul în care se decide un coafaj pulpar indirect.
În dentina în care progresează caria, o zonă de decalcificare precede penetrarea
microorganismelor. Această arie apare discromică în comparaţie cu dentina sănătoasă,
care nu prezintă textura moale a acestei zone demineralizate. Acest tip de dentină a fost
numit dentină afectată, care diferă de dentina infectată prin faptul că nu a fost invadată
semnificativ de microorganisme (Roberson TM;2006), Fig.5.45 (Riethe P şi colab;1988).

Dentină demineralizată = Dentină infectată + Dentină afectată

Fig.5.45 Imagine microscopică a unei secţiuni printr-o carie. V reprezintă stratul de dentină
demineralizată (Riethe P şi colab;1988).

O descriere clinică exactă a nivelului unde se termină dentina infectată şi începe

dentina afectată este imposibilă. Din fericire, decizia nu necesită exactitate, deoarece nu
este necesară îndepărtarea în totalitate a dentinei invadate de microorganisme. În
preparaţiile superficiale sau medii îndepărtarea masei de microorganisme şi sigilarea
ulterioară a cavităţii prin restaurare distruge cea mai mare parte a acestor microorganisme
restante sau le face inactive.
Chiar în cariile profunde, unde invazia pulpară este iminentă, coafajul pulpar
realizează un echilibru între virulenţa microorganismelor şi rezistenţa gazdei, care
întotdeauna este favorabilă pulpei (Reeves R şi colab;1966). Acesta este adesea însoţit de

40
îndepărtarea întregului ţesut carios moale cu numeroasele sale microorganisme. Nu se
acceptă a se lăsa dentină cariată la nivelul joncţiunii smalţ-dentină și la nivelul peretelui
gingival al cavităților, Fig.5.46 (Roberson TM;2006).

Fig.5.46 Ariile unde nu se acceptă a fi lăsate structure dentare cariate la nivelul JSD (A) şi la
nivelul peretelui gingival al cavităţii (B) (Roberson TM;2006).

După etapa iniţială, adâncimea se poate termina în vechiul material restaurator

rămas pe peretele pulpar sau axial. Acest material rezidual se va îndepărta, dacă una din
următoarele condiţii sunt prezente (Roberson TM;2006):
1. vechiul material afectează negativ estetica noii restauraţii (ex.: vechi amalgam 
nou compozit);
2. vechiul material poate să compromită retenţia anticipată (ex.: materialul vechi nu
are adeziune la dinte în comparaţie cu noile compozite care folosesc condiţionarea
dentinei și gravajul acid al smalţului);
3. examenul Rx evidenţiază o carie sub vechea restauraţie;
4. pulpa dintelui a fost simptomatică preoperator sau
5. joncţiunea dintre vechiul material–peretele cavităţii nu este etanşă indicând
prezenţa unei carii secundare marginale sau recurente.
Dacă nici una din aceste condiţii nu sunt prezente, operatorul va opta pentru
menţinerea vechii restaurări care va servi ca liner/bază, pentru a nu risca o excavaţie
inutilă în apropierea pulpei ce ar putea duce la iritaţia/deschiderea ei.

41
 Tehnică (Roberson TM;2006). Când a fost stabilită adâncimea iniţială a peretelui
pulpar sau axial în etapa iniţială şi rămâne o mică cantitate de material carios infectat,
numai aceasta se va îndepărta lăsând o zonă rotundă concavă în perete.
În cavităţile largi sau extinse cu ţesut moale cariat extensiv, îndepărtarea dentinei
infectate se poate face încă din prepararea iniţială. Aceasta va influenţa şi tipul de
material de restaurare ce se va plasa în dinte.
Altă situaţie în care se va îndepărta ţesutul moale cariat încă din etapa iniţială este
atunci când pacientul are dinţi cu numeroase carii extinse. După ce dentina infectată a
fost îndepărtată de la toţi dinţii, se aplică restauraţii temporare. Apoi fiecare dinte este
tratat în parte şi restaurat cu un material de durată. Această procedură de stopare a
progresiunii cariei este numită tehnica de control a cariei (Roberson TM;2006).
În general se apreciază că zone întinse de ţesut cariat moale s-ar îndepărta cel mai
bine cu excavatorul însă pulpa se poate infecta prin forţarea microorganismelor de a
penetra în tubulii dentinari cu presiunea exercitată de excavator şi chiar în camera pulpară
deschisă, dacă instrumentul nu este ascuţit (Roberson TM;2006).
Metoda ideală de îndepărtarea acestui material va fi aceea, în care presiunea
exercitată este minimă, căldura fricţională redusă puternic şi există un control complet al
instrumentului. Luând în considerare aceşti factori, se recomandă utilizarea unei freze
globulare de carbid, cu răcire cu aer şi la viteză redusă (Robison TM;2006).
Examinarea zonei cu o sondă după îndepărtarea dentinei cariate se recomandă a
se face cu mare atenţie pentru a evita perforarea stratului restant de dentină şi
deschiderea camerei pulpare (Robison TM;2006).
Cariile cu evoluţie rapidă de regulă nu sunt discromice şi operatorul poate să lase
neintenţionat dentină infectată.
Când este indicată îndepărtarea materialului vechi restaurator se face cu o freză
din carbid, la viteză redusă, cu sau fără răcire cu aer sau apă. Utilizarea sprayului în
asociere cu o aspirație eficientă, se indică mai ales la îndepărtarea restaurărilor din
amalgam pentru a reduce cantitatea de vapori de mercur.
Secvenţa a 6-a – Protecţia pulpară dacă este recomandată
Aplicarea de lineri şi baze nu este propriu-zis o secvenţă în prepararea cavităţii, ci
mai degrabă un pas în adaptarea preparării pentru a primi materialul restaurator final
(Roberson TM;2006).
Motivul pentru care se folosesc linerii sau bazele (înlocuitorii de dentină) este fie
acela de a proteja pulpa, fie de a o ajuta să se refacă din punct de vedere biologic, fie
ambele.
Liner-ii tradiţionali se folosesc, de regulă ca medicaţie pulpară atunci când se
suspectează că s-a produs o traumă. Efectele dorite asupra pulpei dentare includ sedarea
şi stimularea urmată de formarea de dentină reparatorie. Răspunsul specific pulpar
depinde de liner-ul ales. Dacă pierderea de dentină nu este mare şi rămâne un strat de 1-
2mm grosime la nivelul peretelui pulpar sau axial preparat iniţial nu se recomandă

42
utilizarea de liner. Dacă excavaţia este mai profundă sau este vecină cu camera pulpară se
va aplica un strat de hidroxid de calciu pentru a stimula reparaţia dentinară. Pentru
materialele de restaurare compozite care sunt izolatori termici şi se inseră pasiv, liner-ul
de Ca(OH)2 nu se indică decât în cazul în care stratul de dentină restant, vecin cu pulpa
este de maxim 0,5 mm sau chiar mai redus deoarece dacă este o deschidere pulpară
subclinică aceasta constituie o poartă destul de largă pentru accesul bacteriilor sau al
fluidelor. Se recomandă folosirea de CIS modificat cu răşină pentru a acoperi hidroxidul
cu scopul de a fi protejat de acţiunea de dizolvare a etching-ului.
De regulă cel mai folosit liner este CIS modificat cu răşină. Acest material se leagă
la structura dentară, conţine fluor şi este suficient de rezistent.
Tubulii dentinari sub restauraţiile din amalgam se pot sigila şi cu un sistem adeziv
(ex. Gluma Desensitizer) aplicat înainte de inserarea materialului. Discromia structurilor
dentare din jurul unei restauraţii din amalgam este cauzată de difuzibilitatea gradată a
ionilor metalici în dentină sau din cauza transparenţei metalului prin pereţii subţiri ai
cavităţii restaurate (Massler M şi colab;1953). Plasarea unui liner sau a unui înlocuitor de
dentină între restauraţie şi pereţii cavităţii va duce la dispariţia acestui disconfort estetic.
Secvenţa a 7-a: forma secundară de rezistenţă şi retenţie
Din cauză că anumite caracteristici ale preparării îmbunătăţesc atât forma de
rezistenţă, cât şi pe cea de retenţie, acestea vor fi prezentate împreună. Multe cavităţi
preparate, compuse şi complexe necesită aceste caracteristici adiţionale.
Forma de retenţie şi rezistenţă secundară se obţine prin două modalităţi (Roberson
TM;2006): 1) prin preparaţie mecanică şi 2) prin tratarea pereţilor cavităţii cu acid,
primer şi materiale adezive.
Tipuri mecanice
Există o diversitate de alterări mecanice ale preparării, care vor spori forma de
retenţie şi care vor necesita o îndepărtare suplimentară din structurile dentare.
 retenţiile sub formă de b u c l ă, g o d e u r i şi ş a n ţ u r i. Retenţiile
orientate vertical de genul buclei şi şanţurilor de retenţie sunt folosite pentru a
furniza retenţie suplimentară pentru zona proximală a cavităţii preparate
convenţional; buclele pentru amalgam, Fig.5.48 A (Roberson TM;2006) iar
şanţurile pentru incrustaţii (Roberson TM;2006).

43
 Fig. 5.48 Exemplu de bucle de retenţie proximale (Roberson TM;2006).
A.Poziţia frezi Nr.169 L când prepară bucla de retenţie.
B. Bucla de reteţie orală cu păstrarea dentinei de suport a smalţului proximal.
C. Bucla de retenţie finalizată.
D. Bucla de retenţie preparată cu freza Nr. 33 ½.
E. Buclă de retenţie preparată cu freza Nr. ¼ .
F. Buclele de retenţie finalizate.

 ş a n ţ u r i l e de r e t e n ţ i e orientate transversal sunt efectuate în cavităţile

de clasa a III-a, Fig.5.49 A (Roberson TM;2006) şi a V-a pentru amalgam,
Fig.5.50 (Roberson TM;2006) şi în cavităţile de pe suprafeţele radiculare
pentru compozite;

44
 A

B
Fig. 5.49 A. Prepararea unei retenţii în godeu incizal.
B.Prepararea unui şanţ de retenţie gingival pentru amalgam (Roberson TM;2006).

Fig.5.50 Realizarea unui şanţ gingival de retenţie

într-o cavitate de clasa a V a pentru amalgam (Roberson TM;2006).

 retenţia în g o d e u este indicată în cavităţile de clasa a III-a pentru amalgam

pentru retenţia incizală, Fig.5.49 A, porţiunea ocluzală a unor restaurări din
amalgam (ex: cls. a V-a amalgam);
 m a r g i n i de s m a l ţ b i z o t a t e. Fig.5.51 (Roberson TM;2006). Atât
incrustaţiile metalice cât şi restaurările cu compozite folosesc o configuraţie
teşită a marginilor de smalţ. Marginile de smalţ pentru restaurările din
compozit se bizotează pentru a creşte atât aria de demineralizare acidă cât şi de
a maximaliza eficacitatea de legare prin demineralizare la cât mai multe prisme
de smalţ;

45
 Fig.5.51 Bizotarea.
Bizoul conturului marginal este preparat cu un instrumment diamantat
flacără sau rotund realizând un unghi de cca 45 de grade cu suprafaţa
externă a dintelui (Roberson TM;2006).

 P i n u r i l e, Fig.5.52 A (Overton DJ şi colab;2006), t u n e l u r i şi a m a l g

a m p i n u r i, Fig.5.52 B (Overton DJ şi colab;2006). În situaţii neobişnuite,
pentru a spori rezistenţa şi retenţia mai ales pentru amalgam, aceste
caracteristici sunt încorporate în preparaţii, Fig.5.53 (Overton DJ şi
colab;2006).

Fig.5.52 A Plasarea pinurilor (Overton JD şi colab;2006).

46
 B
Fig. 5.53 B Canalele pentru amalgampin preparate cu freza Nr.330 cu un diametru de 0,8-1,0 mm şi
o adâncime de 1,5 mm(Overton JD şi colab;2006).

Tipuri de condiţionare a pereţilor cavităţii

Atât suprafaţa de smalţ cât şi cea de dentină poate fi tratată cu acid sau primer
separate sau împreună pentru o serie de proceduri restauratorii.
 T r a t a r e a a c i d ă a p e r e ţ i l o r de s m a l ţ. Pereţii de smalţ sunt gravaţi
acid pentru a lega restaurarea, care foloseşte ca material restaurator ceramica,
compozitele sau CIS. Tratarea constă din gravarea acidă a smalţului, care va produce
retenţii microscopice, în care materialul este reţinut prin legături mecanice, Fig.5.54
(Roberson TM;2006).

A B
Fig. 5.54 Gravarea acidă a pereţilor de smalţ (A) bizotaţi și (B) nebizotaţi (Roberson
TM;2006).

 C o n d i ţ i o n a r e a d e n t i n e i. Suprafaţa dentinară tratată acid se numeşte

condiţionare şi se efectuează atunci când se folosesc restaurări din ceramică, compozit
sau CIS. Folosirea sistemelor adezive îmbunătățește retenția dar, pe tremen lung, nu
crește forma de rezistență a a structurilor dentare restante.
Secvenţa a 8-a – Finisarea pereţilor externi ai cavităţii preparate
Finisarea pereţilor externi ai preparaţiei presupune luarea în considerare a gradului
de netezime şi a desenului conturului marginal pentru că fiecare material restaurator îşi
are maximum de eficienţă atunci când sunt dezvoltate condiţii potrivite pentru fiecare din
aceste materiale (Roberson TM;2006). Nu toate cavităţile necesită o finisare specială a
pereţilor externi în această secvenţă, deoarece pereţii pot fi deja finisaţi în timpul etapei
iniţiale de preparare. Aceasta este însă o particularitate pentru cavităţile mici,

47
conservative restaurate cu compozite şi mai mult, chiar în cazul cavităţilor preparate
pentru amalgam.
* Definiţie. Finisarea pereţilor preparaţiei este o manoperă suplimentară, când se
cere un design specific la nivelul marginii cavităţii şi a unui anumit grad de netezime
sau rugozitate care sporeşte la maxim eficienţa materialului de restaurare folosit.
* Obiectivele finisării pereţilor preparaţiei sunt: 1) de a crea o cât mai bună sigilare
marginală între pereţii preparaţiei şi materialul restaurator, 2) să permită o joncţiune
marginală netedă şi 3) să ofere o rezistenţă maximă atât dintelui cât şi materialului în
apropierea marginii.
Câţiva factori trebuiesc luaţi în considerare în cazul finisării pereţilor de smalţ şi a
marginilor: i) direcţia prismelor de smalţ; ii) suportul prismelor de smalţ atât la nivelul
joncţiunii smalţ-dentină cât şi lateral; iii) tipul de material restaurator ce va fi aplicat în
cavitate; iv) localizate marginilor şi; v) gradul de netezime sau rugozitate dorit.
Teoretic prismele de smalţ radiază de la joncţiunea smalţ-dentină la suprafaţa
externă a smalţului şi sunt perpendiculare pe aceasta. Toate prismele se întind întregi de
la joncţiune la suprafaţă. Prismele converg de la joncţiunea smalţ-dentină spre
suprafeţele concave ale smalţului şi spre centrul şanţurilor şi foselor şi diverg la nivelul
eminenţelor cuspidale şi crestale. În treimea gingivală, prismele smalţului pe suprafeţele
netede în dentiţia permanentă se înclină uşor spre apical, Fig. 5.55 (Roberson TM;2006).

Fig. 5.55 Prismele de smalţ au o direcţie convergentă spre suprafaţa dintelui la nivelul
şanţurilor, fosetelor şi fisurilor. La nivelul eminenţelor cuspidiene şi crestale au o direcţie divergentă.
În apropierea joncțiunii smalș-cement au o orientare apicală (Roberson TM;2006).

Prismele de smalţ care nu au o direcţie neîntreruptă de la nivelul marginii la dentină

tind să se despice (cliveze) lăsând un şanţ în formă de “V” de-a lungul zonei marginale a
restauraţiei. Însă aceasta să nu se interpreteze că toţi pereţii de smalţ sunt constituiţi
numai din prisme întregi. O margine puternică de smalţ este şi atunci, când aceasta este
compusă din prisme de smalţ întregi care se sprijină pe dentină prin intermediul
prismelor de smalţ scurte, (a) care la rândul lor se sprijină pe dentină sănătoasă, Fig.
5.56 (Roberson TM;2006).

48
 Fig. 5.56 Pereţi de smalţ constituiţi fie
din prisme întregi(b), fie din prisme
secţionate(a)trebuie să fie sprijiniţi pe
dentină sănătoasă(Roberson TM;2006).

Un contur marginal ascuţit Fig.5.57 A (Roberson TM;2006) reprezintă un potenţial

de fractură, chiar dacă prismele de smalţ se sprijină pe dentină. Aceasta obligă ca pereţii
de smalţ şi conturul marginal să aibă o direcţie fie dreaptă, fie într-o curbă lină.
Unghiurile formate prin joncţiunea pereţilor de smalţ vor fi uşor rotunjite, Fig.
5.57 B (RobersonTM;2006).

A. Contur marginal B. Unghiuri ascuţite şi obtuze rotunjite.

Fig.5.57 Întâlnirea dintre pereţii de smalţ (şi respectiv marginile de smalţ) vor fi uşor rotunjite, fie că
sunt unghiuri obtuze sau ascuţite (Roberson TM;2006).

Caracteristici. Există două caracteristici primare legate de finisarea pereţilor

externi:
 design-ul unghiului conturului marginal şi
 gradul de netezime sau rugozitate al pereţilor.
 Design-ul unghiului conturului marginal este dependent de materialul restaurator
ce se va folosi. Din cauză că amalgamul, în grosime redusă este friabil, unghiul
conturului marginal al preparaţiei va avea un unghi de 90°, ce va oferi o rezistenţă
maximă atât materialului cât şi dintelui. Această relaţie optimă se va obţine prin extensia
întregului perete de smalţ (când este numai în smalţ) şi nu printr-o teşire a conturului
marginal.

49
 În cavitatea de clasa a I a conservativă pentru amalgam
convergenţa pereţilor laterali (în scop de retenţie) realizează
acest unghi dorit de 90°(Roberson TM;2006).
În cazul cariilor extinse ocluzale se recomandă
înclinarea frezei spre interiorul cavităţii pentru a conserva
marginile şi a realiza un unghi de 90°-100°. Această direcţie
a frezei este dictată de înclinarea suprafeţei de smalţ
nepreparată Fig. 5.58 (Roberson TM;2006).
Bizotarea (teşirea) pereţilor externi este o tehnică de
preparare folosită pentru unele materiale, cum ar fi
incrustaţiile din aur şi materialele compozite.
Fig.5.58 În cazul folosirii amalgamului se contraindică bizotarea
(Roberson TM;2006).
cu excepţia peretelui gingival al cavităţii de clasa a II-a, când
este prezent smalţul. În acest caz se realizează un bizou de cca 15-20° numai pe zona cu
smalţ a peretelui, pentru a îndepărta prismele de smalţ nesusţinute. Această manevră este
dictată de orientarea prismelor de smalţ în zona cervicală şi astfel va realiza un unghi
marginal de 90° pentru amalgam Fig. 5.59 (Roberson TM;2006).

Vedere ocluzală Secţiune vertical Prisme de Perete gingival

smalţ fără bizotat
suport den-
tinar

Fig. 5.59 Pentru a îndepărta prismele de smalţ nesusţinute de dentină se realizează un bizou,
numai în peretele de smalţ de cca 15-20o (Roberson TM;2006).

Dacă se foloseşte ca material restaurator compozitul, se recomandă bizotarea doar

în cazul cavităţilor largi şi extinse deoarece acestea necesită sporirea retenţiei. Alte
avantaje ale bizotării în cazul compozitelor ar fi, că micile defecte se pot include în bizou,
iar calitatea estetică este înbunătăţită, deoarece această teşire creează o creştere gradată a
grosimii compozitului de la margine spre corpul restaurării (Roberson TM;2006).
Instrumente de mână, cum ar fi toporișca de smalț și bizotatoarele se pot folosi pentru
planarea marginilor de smalț, îndepărtarea smalțului nesusținut și pentru bizotarea
smalțului.

50
  Gradul de finisare este a doua caracteristică a prelucrării pereţilor externi.
Folosirea turbinei realizează doi factori pertinenţi legaţi de finisarea pereţilor de smalţ: i)
reducerea simţului tactil şi; ii) o rapidă îndepărtare a structurilor dentare.
Finisarea pereţilor de smalţ cu ajutorul turbinei cere multă experienţă. Dacă totuşi
se foloseşte această tehnică, se recomandă o freză cilindrică sau cilindro-conică cu
lamele active drepte sau elicoidale, care va lăsa o suprafaţă netedă (Cantwell KR şi
colab;1960).
În cazul marginilor proximale cu extensie minimă de ordin estetic, instrumentarul
rotativ nu se poate folosi din cauza lipsei de spaţiu şi a pericolului lezării dintelui vecin.
În aceste situaţii se recomandă instrumentele de mână (Street EV;1953).
Materialul restaurator este primul factor care dictează dorinţa de netezime sau de
rugozitate a pereţilor de smalţ.
Când se folosesc ca material restaurator amalgamul şi compozitele, nu este
necesară o netezime exagerată a pereţilor de smalţ ca în cazul incrustaţiilor.
Oricum finisarea pereţilor de smalţ nu impune o regulă strictă în selectarea
instrumentarului, ce se va utiliza în acest scop (Cantwell KR şi colab;1960).
Secvenţa a 9-a – procedurile finale: toaleta finală a cavităţii, inspecţia şi
sigilarea
Prima procedură a acestei secvenţe include îndepărtarea tuturor detrisurilor
acumulate în cavitate cu ajutorul seringii de apă/aer a unitului, uscarea ușoară (dar nu
deshidratarea) cu seringa de aer şi efectuarea unei inspecţii finale complete pentru a
decela dentina infectată restantă, margini de smalţ afectate sau alte defecte ce împiedică
aplicarea materialului restaurator.
Uneori detritusurile se atașează de pereții preparării și în unghuiri și poate fi
necesară îndepărtarea acestora cu o sondă dau cu bulete de vată. Este important ca dintele
să nu fie deshidratat prin folosirea excesivă a aerului sau prin aplicaţii de alcool.
După ce s-a efectuat toaleta cavităţii se face o inspecţie vizuală, care va confirma
corectitudinea cavităţii preparate.
Înainte de a se încheia procedurile finale şi aplicarea materialului restaurator, se va
lua în considerare dezinfecția cavităţii preparate.

5.5.4 Dezinfecția, desensibilizarea și stabilizarea preparărilor

Deși nu este absolut esențială, dezinfectarea preparării înaintea inserției

materialului restaurator poate fi luată în considerare. Soluția de Clorhexidină 2% a fost
folosită cu succes în acest scop.
Atunci când ocluzia minerală a tubulilor dentinari nu s-a produs crește riscul
sensibilității pulpare după plasarea unei restaurări. Prin urmare, se recomandă utilizarea
de rutină a unor agenți (desensibilizatori dentinari) care obliterează tubulii dentinari
limitând mișcarea rapidă a fluidului în interiorul tubulilor. Unii desensibilizatori dentinari

51
nu numai că sunt dezinfectanți eficienți ci și obiterează tubulii prin reticularea și
precipitarea proteinelor din fludul dentinar. În cazul preparărilor pentru amalgam se
recomandă aplicarea unei soluții care conține 5% glutaralaldehidă și 35% 2-hidroxietil
metacrilat (HEMA). Utilizarea acestui tip de desensibilizator permite prevenirea mișcării
rapide a fluidului asociat cu gradienții osmotici și gradienții de temperatură. Gradienții
osmotici provoacă o creștere rapidă și tranzitorie a microinfiltrației marginale asociate cu
restaurările de amalgam plasate recent, ceea ce poate duce la sensibilitate. Gradienții de
temperatură (amalgamul este un excelent conductor termic) pot duce, de asemenea, la o
mișcare rapidă a fluidului în tubulii dentinari secundar expunerii la temperaturi extreme.
Alternativ, se pledează pentru aplicarea unui adeziv dentinar, astfel încât să limiteze
mișcarea rapidă a lichidului prin „sigilarea” dentinei înainte de plasarea amalgamului și,
în acest fel, să limiteze potențialul de sensibilitate postoperatorie.
Restaurările compozite necesită un anumit tratament al preparării înainte de inserția
materialului restaurator, și este considerat în principal ca făcând parte din procedura de
restaurare.

5.7 Preparea de cavităţi multiple

Avantajul folosirii turbinei a făcut posibilă pregătirea a multiple cavităţi pe un

cadran într-o singură şedinţă, proceduri bine acceptate de pacient şi uşor pentru operator.
Reducând timpul de preparare se reduce tensiunea şi manevrarea amplă a
instrumentarului, aplicarea de presiuni uşoare pe instrumentar este alt fapt de relaxare.
Aceste multiple preparări reduc numărul vizitelor, conduc la câştigarea de timp şi
efectuarea de acte operatorii multiple. Au de asemenea un efect psihologic bun asupra
pacientului, pentru că reduc considerabil disconfortul de a primi un număr mare de
anestezii locale. Reduc timpul necesar efectuării tratamentului complet (Roberson TM şi
colab;2006).
Poate că operatorul beneficiază mai mult decât pacientul. Practicianul lucrează mai
eficient (mai mult) la un singur pacient evitând pierderea de timp în cazul rulării mai
multor pacienţi. De asemenea se reduce numărul vizitelor pacientului. Un alt fapt este, că
nu trebuie să schimbi şi să foloseşti un număr mare de instrumente. Ex: dacă 4 dinţi
dintr-un cadran sunt preparaţi în şedinţe diferite, acest număr se va multiplica cu 4. În
plus, oboseala operatorului este mai mică. Operatorul este capabil să stea mai mult timp
într-o poziţie confortabilă şi relaxată, să aibă un acces mult mai bun pe dinţii operaţi
(Roberson TM şi colab;2006).
Astăzi, tratarea simultană a mai multor dinţi adiacenţi, realizează preparări bune
din cauza creşterii vizibilităţii.
Probabil una din cele mai justificate probleme ale preparărilor multiple este
creşterea oportunităţii pentru restaurarea conturului, contactelor, marginilor şi ocluziei.
Ajustările care se fac la întreg cadranul în acelaşi timp realizează o armonie ocluzală şi o

52
protecţie a ţesuturilor de suport ale dinţilor. Avantajul preparărilor multiple devine şi mai
evident în cazul reconstituirilor cu ajutorul incrustaţiilor (Roberson TM şi colab;2006).
Multiplele preparări nu se reduc numai la cavităţile de clasa I şi a II-a. De acestea
pot beneficia de asemenea şi o serie de cavităţi de clasa a V-a şi a III-a şi nu numai.
Datorită instrumentarului modern de azi, a crescut tendinţa de a prepara mai multe
cavităţi într-o şedinţă.
În concluzie: toate aceste avantaje, atât ale pacientului, cât şi ale practicianului
rezultate din multiplele preparări pot să fie anulate din cauza procedurilor restauratorii
greşite (Roberson TM şi colab;2006).

53
CAPITOLUL 7

PREPARAREA CAVITĂŢILOR DE CLASA A I A

PENTRU RESTAURAREA CU AMALGAM

Amalgamul este un aliaj format din mercur şi unul sau mai multe metale.
„Amalgamul dentar” se referă la un anumit tip de amalgam, utilizat cel mai frecvent,
fiind unul dintre cele mai vechi materiale de restauraţie dentară. Este produsul unei reacţii
de amalgamare între particulele unui aliaj conţinând variate cantităţi de argint, cupru,
staniu şi mercur.
Încă nu s-a descoperit o alternativă adecvată din punct de vedere economic pentru
amalgamul dentar ca material de restauraţie pentru o leziune carioasă medie situată într-o
zonă cu presiuni mari. Combinaţia între performanţele la solicitări crescute pe termen
lung şi costul scăzut nu este egalată de nici un alt material de restauraţie dentară (Bryant
RW;1999).

7 .1 . Consideraţii generale despre restaurările din amalgam.

Pentru că decizia de restaurare cu un material este de regulă o alegere între amalgam

şi compozit, informaţiile următoare implică o analiză comparativă între aceste două
materiale.

7.1.1.Indicaţii.

* Factorii ocluzali
Amalgamul are o rezistenţă mult mai mare la uzură decât compozitele (Hair
LH;1998). În situaţiile clinice care dezvoltă forţe ocluzale puternice este indicat
amlgamul. De asemenea este nult mai potrivit a se utiliza când se restaurează contactele
ocluzale ale unui dinte.
* Factorii izolatori
În timp ce se efectuiază o restauraţie din amalgam, izolarea câmpului operator este
mai puţin pretenţioasă decât în cazul compozitelor. O contaminare minoră a amalgamului
în timpul procedurii de inserare nu are un efect advers asupra restauraţiei finale ceea ce
nu se întâmplă la înserarea compozitelor. Pentru amalgamul adeziv izolarea este identică
cu cea pentru compozite (Roberson TM şi colab;2006).
 * Abilitatea operatorului şi factorii derivanţi
Preparările pentru restaurările din amalgam sunt foarte exacte. Ele necesită o
formă specifică cu o adâncime uniformă şi un contur marginal precis. Cele mai multe
restauraţii incorecte sunt rezultatul preparărilor necorespunzătoare. Procedurile de
inserţie şi finisare pentru amalgam sunt mult mai ușoare decât cele pentru compozit
(Roberson TM şi colab;2006).
* Indicaţiile clinice pentru restaurările directe cu amalgam.
Pe lângă factorii de mai sus, amalgamul este considerat cel mai potrivit şi pentru
următoarele considerente (Roberson TM şi colab):
- pentru restaurarea preparațiilor de la moderate la largi a restauraţiilor de clasa a I
a şi clasa a II a (în mod special se vor include restauraţiile care vor suporta forţe ocluzale
puternice, acolo unde nu se poate izola optim sau acolo unde preparaţia s-a extins pe
suprafaţa radiculară)
- pentru restaurarea preparațiilor dinţilor din treimea cervicală (acestea includ
restauraţiile în care esteticul nu este o condiţie esenţială) acolo unde nu se poate izola
bine şi acolo unde cavitatea este localizată în întregime pe suprafaţa radiculară.
- pentru controlul temporar al cariei (aici sunt incluşi dinţii care sunt grav afectaţi şi
necesită o evaluare ulterioară a statusului pulpar înainte de a efectua restauraţia
definitivă).
- pentru a realiza un fundament rezistent (aici sunt incluşi dinţii cu distrucţii mari
şi necesită creşterea retenţiei şi rezistenţei înaintea aplicării unei coroane sau a unei
incrustaţii).

7.1.2. Contraindicaţii

Esteticul este un subiect cu o largă variaţie în interpretarea personală iar cei mai
mulţi pacienţi găsesc restauraţia din amalgam nepotrivită comparativ cu restauraţia din
compozit. Folosirea amalgamului în zonele estetice proeminente ale cavităţii orale este de
evitat. Aceste zone includ dinţii anteriori, premolarii şi la unii pacienţi şi molarii. Pentru
că preparările pentru amalgam sunt de regulă mai extinse se recomandă ca defectele mici
şi moderate ale dinţilor posteriori să fie restaurate cu compozite ceea ce va duce la
conservarea structurii dentare (Roberson TM şi colab;2006).

7.1.3.Avantaje

O parte din avantaje au fost arătate deja iar cele listate mai jos reprezintă motivele
principale pentru care restaurările din amalgam au fost folosite cu succes timp de mulţi
ani (Roberson TM şi colab;2006):
- sunt uşor de utilizat,
- au rezistenţă mare la compresiune,
- au rezistenţă excelentă la uzură,
 - au rezultate favorabile obţinute după lungi cercetări clinice şi
- un preţ de cost mult mai mic decât al compozitelor.

7.1.4. Dezavantaje

Dezavantajul principal al restauraţiei din amalgam este legat de estetic şi de

îndepărtarea de importantate structuri dentare în timpul preparării. Următoarele listate
sunt alte dezavantaje ale restaurărilor din amalgam(Roberson TM şi colab;2006):
- nu sunt izolatoare,
- nu sunt estetice,
- nu sunt conservative necesitând sacrificiul important de ţesuturi dentare în
timpul preparării cavităţilor,
- slăbesc structura dentară,
- prepararea cavităţilor este mult mai dificilă şi
- iniţial prezintă infiltraţii marginale (Bullard RH şi colab;1988).

7.2. PROCEDURI CLINICE PENTRU PREPARAREA CAVITĂȚII DE CLASA A I A RESTAURATĂ

CU AMALGAM

7.2.1. Proceduri clinice iniţiale

Înainte ca pacientul să fie programat pentru procedura operatorie (cu excepţia

urgenţelor) se va face o examinare completă, se va pune un diagnostic şi se va elabora un
plan de treatament. Fiecare procedură operatorie va fi precedată de revederea fişei
pacientului, planului de tratament şi a radiografiilor. De asemenea operatorul va examina
cu atenţie zona de operat şi va evalua ocluzia, particularităţile dinţilor propuşi pentru
tratamet operator şi va evidenţia contactele ocluzale, Fig.7.1(Riethe P şi colab;1988)
(Roberson TM şi colab;2006).

Fig.7.1 Evaluarea ocluziei şi a particularităţilor dinţilor propuşi pentr tratament operator

(Riethe P şi colab;1988).
 * Anestezia locală.
În general, pentru foarte multe proceduri operatorii se recomandă anestezia
deoarece contribuie la o operaţie confortabilă şi continuă în acelaşi timp reducând fluxul
salivar. Pentru că prepararea cavităţilor pentru amalgam sunt rareori extensive de regulă
anestezia locală este suficientă (Roberson TM şi colab;2006).
* Izolarea ariei de operat.
Pentru restaurările din amalgam izolarea se poate obţine cu sistemul de izolare cu
folie elastică (diga) sau cu rulouri de vată absorbantă cu sau fără fir de retracţie.
* Alte consideraţii preoperatorii.
De asemenea se va evalua ocluzia înaintea aplicării sistemului de izolare cu folie
elastică şi se vor identifica contactele ocluzale ale dintelui de operat dar şi cele ale
antagoniştilor şi vecinilor Fig.7.2 (Riethe P şi colab;1988) .

Fig.7.2 Identificarea contactelor ocluzale şi în special a dintelui de operat inclusiv cele ale
antagoniştilor şi vecinilor(Riethe P şi colab;1988) .

Această localizare preoperatorie a contactelor ocluzale este importantă în trasarea

conturului marginal ale viitoarei preparaţii şi în a stabili contcte potrivite pe restauraţie.
Aceste contacte se vor permanentiza cu ajutorul unui lac.
Pentru restauraţiile din amalgam mici, este importantă vizualizarea anticipată a
extensiei preparaţiei. Aceasta, pentru că prepararea dintelui necesită o adâncime
specifică, extensie şi contur marginal, conectare la diverse părţi ale dintelui preparat şi
toate să rezulte într-un sacrificiu minim de strctură dentară, menţinând cuspizii şi crestele
marginale puternice (Roberson TM şi colab;2006).

7.2.2. Indicaţii şi contraindicaţii în prepararea cavităţii de clasa a I a

restaurată cu amalgam

Condiţiile de mai jos se vor lua în considerare atunci când se utilizează amalgamul
ca material de restaurare (Roberson TM şi colab;2006).

Extinderea leziunii carioase în fose şi fisuri

 Cea mai importantă indicaţie a amalgamului de Ag este aceea de a se folosi ca
material restaurator, în cazul în care preparaţia se poate realiza conservativ. În cazul în
care procesul carios este mult extins, iar preparaţia amplă, amalgamul nu mai constituie
materialul de restaurare preferat. În aceste cazuri, dintele este în pericol de fractură
coronară, iar restauraţia ideală o constituie coroana de înveliş sau un onlay. În cazul în
care cuspizii sunt subminaţi, aceştia se vor reduce şi reface corespunzător dintr-un strat
gros de amalgam (2mm) sau o incrustaţie. În această situaţie amalgamul non-gama 2 se
recomandă pentru reconstituirea preparaţiilor extinse. Când leziunea a progresat şi a
subminat crestele marginale, includerea suprafeţelor adiacente în reconstituire este
indicată (Wilder Jr.AD;2006).

Incidenţa cariei pe suprafeţele proximale

În cazul în care examinarea dinţilor relevă un număr mare de carii sau de restaurări
pe suprafeţele proximale (risc mediu şi mare de carie) folosirea amalgamului ca material
de restaurare este mai indicată decât cea a incrustaţiilor deoarece dintele în cauză în
câţiva ani va face carie pe suprafeţele proximale şi va necesita alt gen de material (Wilder
Jr.AD;2006).

Vârsta pacientului
Restaurarea cu amalgam este indicată în cazul pacienţilor tineri din cauza
posibilităţii apariţiei în viitor a cariei pe suprafeţe proximale. Mulţi clinicieni aleg
amalgamul ca material de restaurare în preparaţiile mari, atunci când speranţa de viaţă a
dintelui în cauză este sub semnul întrebării şi de asemeni unde "condiţia" stomatologiei
pare potrivită pentru un compromis medical la pacient. Atunci când decizia clinică a
practicianului determină că amalgamul este materialul indicat se foloseşte indiferent de
vârsta pacientului (Wilder Jr.AD;2006).

Esteticul
Unii pacienţi au obiecţiuni atât de ordin estetic cât şi de alt gen în cazul
restaurarilor cu amalgam. Oricum, la dinţii posteriori o restauraţie din amalgam bine
finisată şi lustruită nu va modifica estetica pacientului mai ales dacă nu este implicată
suprafaţa vestibulară. Evident, în zonele de importanţă estetică clinicianul va folosi ca
material restaurator un material estetic în locul amalgamului (Wilder Jr.AD;2006).

Economicul
Restaurările cu amalgam îl costă mai puţin pe pacient decât restaurările cu aur sau
din porţelan ţinând seama şi de timpul necesar până la realizarea lor. Când pacientul
apreciază meritul acestora costul nu mai constituie un factor major. Clinicianul trebuie să
evalueze costul pe termen lung şi să nu folosească amalgamul când se poate aplica altă
soluţie. O restauraţie voluminoasă din amalgam se poate înlocui cu o incrustaţie sau
coroană deoarece în câţiva ani costul nu mai constituie o problemă pentru că deja s-a
amortizat (Wilder Jr.AD;2006).

Procedeul de profilaxie
Cariile se dezvoltă frecvent în fosele şi fisurile dinţilor posteriori. Adesea, ca o
măsură profilactică, aceste fose şi fisuri sunt desfiinţate prin preparaţii şi restaurări
înainte să apară un atac carios vizibil. Hyatt, referindu-se la acest procedeu îl defineşte ca
"odontomie profilactică". Clinicianul bazându-se pe experienţa clinică, riscul la carie al
pacientului, alimentaţia, igiena orală, anatomia fosetelor şi fisurilor determină unde este
indicată prepararea şi restaurarea. Dacă o fosetă sau fisură agaţă o sondă fină şi se
găseşte într-o cavitate orală cu risc mare de carie şi o cantitate mare de placă se
recomandă preparaţia. Fosetele şi fisurile necariate dar cu risc de carie se pot trata prin
fluorizări, sigilări, restaurări conservative cu răşini compozite sau prin ameloplastie
(Wilder Jr.AD;2006).

Ocluzia

Când o suprafaţă ocluzală este implicată într-o preparare de cavitate cu hârtie de

articulaţie se marchează preoperator contactele ocluzale şi se fixează cu un lac pentru a fi
excluse din restauraţie sau conturul marginal. Cuspizii plonjanţi se vor reduce pentru a
îmbunătăţi planul de ocluzie şi a înlătura posibilitatea de fractură a noii restaurări sub
acţiunea forţelor ocluzale.
Anestezia locală este o cerinţă normală în medicina dentară modernă deoarece
elimină durerea şi reduce fluxul salivar (Wilder Jr.AD;2006).

7.3.Tehnica preparării cavităţii de clasa a I a Tipul A pentru restaurarea cu

amalgam

Cavitatea de clasa a I a se referă la preparaţiile de pe suprafaţa ocluzală a dinţilor

posteriori (Tipul A), cele două treimi ocluzale ale suprafeţelor vestibulare şi orale ale
dinţilor posteriori (Tipul B) şi suprafaţa orală a dinţilor anteriori (Tipul C).
Prepararea conservativă este recomandată cu scopul de a proteja pulpa, (Gilmore
HW;1964), de a păstra dintele puternic (Markley MR;1951) şi de a reduce riscul
deteriorării restauraţiei de amalgam (Osborne JW şi colab;1990).
Descrierea detaliată a tehnicii de preparare conservativă a cavităţii de clasa a I a
restaurată cu amalgam este făcută din câteva motive (Wilder Jr.AD;2006): i) amalgamul
se poate folosi cu succes pentru restaurarea cavităţilor mici; ii) procedura de descriere
simplă şi clară pentru acest tip de cavitate reprezintă informaţia de bază valabilă pentru
toate celelate preparări pentru amalgam. Procedura de bază informaţională se poate
extrapola cu uşurinţă la preparările extinse. Pentru ilustrare este folosit premolarul 1
maxilar (Wilder Jr.AD;2006).

7.3.1 Proceduri clinice iniţiale

Cea mai recomandată metodă de izolare este cu sistemul foliei elastice (Anusavice
KJ;2003). Sunt necesare câteva minute pentru aplicarea sa timp în care se instalează
anestezia înainte de începerea preparării cavităţii. Pentru un singur dinte pe maxilar şi
dacă nu este extensivă caria izolarea se poate obţine şi cu ajutorul rulourilor,
aspiratorului de salivă şi a reducerii fluxului salivar datorită anesteziei.
În cazul cariilor extinse şi profunde unde se prevede sau se induce o viitoare
deschidere clinică sau subclinică a camerei pulpare se recomandă aplicarea sistemului de
izolare cu folie elastică. Izolarea este de asemenea necesară în timpul condensării
amalgamului şi în special a aceluia care conţine Zn (Anusavice KJ;2003).

7.3.2. E t a p a i n i ţ i a l ă în prepararea cavităţii de clasa a I a tipul A

restaurată cu amalgam.
Această etapă este definită ca o procedură tehnică de stabilire a formei conturului
marginal prin extinderea pereţilor laterali în structuri dentare sănătoase în timp ce se
menţine o adâncime specifică şi limitată realizând forma de rezistenţă şi retenţie
primară.
Conturul preparaţiei ocluzale va include toate fosele şi fisurile cariate şi cu
defecţiuni în aşa manieră, ca întâlnirile dintre unghiurile conturului marginal să fie
rotunjite.
De regulă conturul marginal al preparaţiei la premolarii maxilari are formă de
“fluture în zbor” din cauza extensiei care include fisurile radiante vestibulare şi orale,
Fig. 7.3 (Wilder Jr.AD;2006).
 Fig. 7.3 Reprezentarea schematică şi mentală a conturului marginal a unei cavităţi de clasa a I
a ,,fluture în zbor” pe un premolr 1 superior(Wilder Jr.AD;2006).

Conturul ideal incorporează următoarele aspecte de principiu ale formei de

rzistenţă care reprezintă baza pentru toate cavităţile preparate pe suprafaţa ocluzală
(Wilder Jr.AD;2006):
1) traseu rotunjit în jurul cuspizilor care va conserva structura dentară şi va evita
apropierea unghiurilor interne de coarnele pulpare;
2) nu se vor extinde vestibular şi oral marginile cavităţii mai mult decât jumătatea
distanţei dintre şanţul central şi vârful cuspidului;
3) se va extinde conturul marginal ca să includă numai fisurile iar marginile
cavităţii se vor termina pe suprafeţe relativ netede şi structuri dentare sănătoase;
4) extensie minimă pe crestele marginale (numai atât cât să includă defectul) fără a
îndepărta dentina de suport;
5) eliminarea unui perete de smalţ nerezistent sau mai subţire de 0,5 mm dintre
două contururi şi unirea lor într-un singur contur marginal;
6) extinderea conturului în aşa fel încât să includă smalţul subminat de carie;
7) efectuarea ameloplastiei în fisurile superficiale care se termină la nivelul
conturului marginal;
8) stabilirea unei adâncimi optime şi conservative a peretelui pulpar.

Intrarea şi stabilirea conturului marginal al cavității

Pentru realizarea preparaţiei dintelui se foloseşte freza nr. 245, care are o lungime
de 3 mm şi un diametru de 0,8 mm, Fig. 7.4 (Wilder Jr.AD;2006).
 A B
Fig. 7.4 A Aspectul şi dimensiunile părţii active a frezei Nr.245.B Aspect comparativ între
freze Nr.330 şi freze Nr.245 (Wilder Jr.AD;2006).

Forma acestei freze desenată de Sockwell este uşor divergentă spre partea terminală
a capului şi va produce o convergenţă ocluzală a pereţilor vestibulari care va oferi forma
primară de retenţie cavităţii. Unghiurile rotunjite ale frezei vor realiza unghiuri interne
rotunjite care vor face dintele mult mai rezistent la fracturi sub acţiunea forţelor ocluzale
(Sockwell CL;1971). Freza nr. 330 este o versiune a frezei nr. 245 dar mai scurtă
(L=1,00 mm) şi este indicată pentru prepararea cavităţilor conservative restaurate cu
amalgam care oferă o bună vizibilitate şi a căror adâncime nu depăşeşte 1,5 mm (Wilder
Jr.AD;2006).
Preparaţia se începe în fosa cea mai adâncă sau cariată, preferându-se freza 245
sau 330 montată la turbina cu spray (Goho C şi colab;1992). Freza se orientează în axul
lung al dintelui şi este paralelă cu axul lung al coroanei. Se inserează freza în rotaţie
direct în fisura sau fosa defectă Fig. 7.5 (Wilder Jr.AD;2006).

A B
Fig. 7.5 Freza Nr.245 orientată paralel cu axul lung al coroanei. A Aspect dinspre oral. B Aspect
dinspre distal (Wilder Jr.AD;2006).
 Dacă toate fosele sunt egal afectate se începe cu fosa distală deoarece oferă o
vizibilitate sporită pentru extensia mezială. Freza se va poziţiona direct în fosa cea mai
afectată (ex. fosa mezială) minimalizând extensia pe creasta marginală proximală
mezială, Fig. 7.6 (Wilder Jr.AD;2066).

Fig. 7.6 Poziţionarea frezei Nr.245 în fosa mezială cu minimalizarea extensiei pe creasta
proximală (Wilder Jr.AD;2066).

Freza se aplică şi se îndepărtează din dinte în stare de rotaţie. Se stabileşte

adâncimea la care va intra freza în fosetă şi care va fi de 1,5 mm (adică 1/2 din partea
activă a frezei). 1,5 mm profunzime reprezintă adâncimea măsurată de la nivelul fisurii
centrale. În funcţie de înclinarea cuspizilor, adâncimea la nivelul pereţilor laterali
preparaţi este de regulă 1,5 mm sau 2 mm. Adâncimea ideală a peretelui pulpar este de
0,1-0,2 mm în dentină, Fig.7.7(Wilder Jr.AD;2006).

Fig.7.7 Aplicarea şi îndepărtarea frezei din dinte în stare de rotaţie şi stabilire adâncimii de
maxim 0,2 mm în dentină (Wilder Jr.AD;2006).
 Din această cauză, lungimea totală de pătrundere a unei freze se va măsura şi
însemna pe ea, înainte de a fi luată drept lungime de referinţă.
O altă modalitate de stabilire a conturului marginal în etapa iniţială este utilizarea
frezei nr. 1/2 ca freză pilot de determinare a adâncimii de referinţă (Baum L şi
colab;1995). Această tehnică se va folosi numai de clinicienii cu experienţă. Pentru a
plasa peretele pulpar la o adâncime corectă este necesară măsurarea frezei. Aceasta poate
să fie facută fie prin zgârierea frezei cu un disc diamantat fie prin însemnarea cu un
marker rezistent la apă, Fig.7.8(Baum L şi colab;1995). Cu freza ½ se va prepara un şanţ
pilot iniţial, Fig.7.9(Baum L şi colab;1995).

Fig.7.8 Marcarea adâncimii pe colul

frezei cu un marker sau prin zgârierea Fig. 7.9 Prepararea şanţului pilot iniţial
cu un disc diamantat (Baum L şi cu freza ¼ (Baum L şi colab;1995).
colab;1995).

Când se continuă stabilirea conturului marginal cu freze Nr.245, în şanţul pilot

risipa de ţesuturi dentare va fi mai mică iar distanţa între freză şi pereţi va fi minimă în
comparaţie cu prepararea directă cu freza pară, Fig.7.10 (Baum L şi colab;1995).
 Fig. 7.10 A. Schema raportului dintre freza Nr.245 şi pereţii cavităţii după trasarea şanţului
pilot. Se preparaă o cavitate mult mai precisă dacă se prepară iniţial un şanţ pilot. B. Schema
raportului feză-dinte după tăierea fără şanţ pilot (Baum L şi colab;1995).

Când peretele pulpar este în dentină şi este necesară extensia distală sau mezială în
creasta de smalţ ca să includă o fisură radiantă sau un proces carios se impune înclinarea
frezei spre creasta respectivă (dar nu mai mult de 10) creând o divergenţă ocluzală care
va preveni subminarea crestei de smalţ respective prin îndepărtarea propriei dentine de
suport, Fig. 7.11 (Wilder Jr.AD;2006). Pentru că pereţii vestibulari şi orali converg spre
ocluzal această uşoară divergenţă a pereţilor meziali şi distali nu diminuează forma de
retenţie.

Fig. 7.11 Înclinarea frezei
spre creasta de smalţ pentru
a nu submina dentina
subiacentă (Wilder
Jr.AD;2006).
A B
Fig. 7.12 A. Vedere ocluzală a preparaţiei iniţiale a
dintelui care arată divergenţa pereţilor mezial şi distal.
B. Înaintea de extinderea în şanţul central se vor
include în preparaţie fisurile radiante din fose (Wilder
Jr.AD;2006).
 Pentru premolari distanţa de la marginea cavităţii la suprafaţa proximală (măsurată
de la tangenta acestei suprafeţe) nu trebuie să fie mai mică de 1,6 mm adică de două ori
diametrul frezei Nr. 245. Pentru molari această distanţă minimă va fi de 2 mm, Fig. 7.11
(Wilder Jr.AD;2006).
O extensie minimă distală sau mezială (un perete mai gros de 1,6 mm) nu va aborda
eminenţa crestei şi nu necesită modificarea orientării axului frezei care se va păstra
paralele cu axul coroanei şi astfel poate să rezulte pereţi proximli paraleli cu acest ax sau
convergenţi uşor înspre ocluzal conform direcţiei prismelor, Fig.7.13 (Wilder
Jr.AD;2006).
.

A B C

Fig.7.13 Schema direcţiei pereţilor meziali şi distali în funcţie de grosimea restantă a crestei de
smalţ. A. Când grosimea pereţilor este mai mare de 1,6 mm vor avea o direcţie convergenţă ocluzală.
B. Dacă pereţii au o grosime de 1,6 mm vor avea o direcţie divergentă spre ocluzal. C. Dacă nu se
realizează această divergenţă se va submina smalţul marginal al crestei de smalţ (Wilder
Jr.AD;2006).

În timp ce se menţine orientarea frezei şi adâncimea, se extinde prepararea

disto-vestibular şi disto-oral, incluzându-se astfel fisurile ce radiază din fosă, Fig. 7.12 B
(Wilder Jr.AD;2006)
Se va avea grijă să nu se submineze cu această ocazie creasta de smalţ. Dacă
fisurile radiante necesită o extensie mai mare de câteva zecimi de mm, atunci se va
schimba freza cu alta de diametru mai mic. Acestea toate conservă structurile dentare şi
sporesc rezistenţa dintelui.
Continuând să menţinem orientarea frezei şi adâncimea, cu presiuni intermitente ne
extindem de-a lungul şanţului central spre fosa opusă urmărind joncţiunea smalţ-dentină,
Fig. 7.14 (Wilder Jr.AD;2006).
.
 Fig. 7.14 După ce s-au inclus fisurile radiante se continuă extinderea în şanţul central până în
foseta opusă (Wilder Jr.AD;2006).

Aceasta crează un perete pulpar plat şi urmărind joncţiunea îl va menţine la o

adâncime uniformă. Când fisura centrală are o carie mică o mişcare de-a lungul fisurii la
o adâncime potrivită dă o lăţime minimă dorită la istm. Lăţimea ideală a istmului nu
trebuie să fie mai mare decât diametrul frezei. Vale WA;1959 concluzionează într-un
studiu că un istm de 1/4 din distanţa dintre vârful cuspizilor nu reduce din rezistenţa
dintelui (Vale WA;1959), Fig.7.12A (Wilder Jr.AD;2006). Orientarea frezei nu se va
modifica nici în apropierea crestei de smalţ opuse deoarece necesită o extensie minimă
(Wilder Jr.AD;2006). Dacă fisura se extinde pe creasta de smalţ sau peretele mezial al
fosei este cariat, axul frezei se va modifica pentru a stabili o uşoară divergenţă ocluzală a
peretelui mezial, deoarece în caz contrar se va submina dentina de suport (Wilder
Jr.AD;2006). În final se doreşte o lăţime minimă a conturului marginal şi o uşoară
convergenţă a pereţilor vestibulari şi orali; acest deziderat se obţine numai dacă freza
trece o singură dată de a lungul şanţului central.
Defectele de smalţ restante ocluzale se includ în conturul marginal iar pereţii
vestibulari şi orali se extind, dacă este necesar pentru a îndepărta smalţul subminat de
carie (Gilmore HW; 1971).
Astfel vor rămâne margini de smalţ puternice pentru că sunt formate din prisme de
smalţ întregi şi pentru că se sprijină pe dentină sănătoasă (Wilder Jr.AD;2006).
O cavitate conservativă va avea o f o r m ă a c o n t u r u l u i m a r g i n a l cu
curburi uşor ondulate cu margini distincte, Fig.7.15(Wilder Jr.AD;2006).
 Fig.7.15 Vedere ocluzală a cavităţii preparate după etapa iniţială (Wilder Jr.AD;2006).

Lăţimea vestibulo-orală nu va fi mai mare de 1-1,5 mm, iar adâncimea de 1,5-2 mm

care sunt considerate ideale. Peretele pulpar, depinzând de grosimea smalţului poate să
fie sau nu în dentină. O astfel de preparae conservativă salvează structura dentară,
minimalizează iritaţia pulpară, lasă o structură dentară coronară cât mai puternică şi
sporeşte integritatea marginală şi longevitatea restauraţiei (Goel VK şi colab;1992). Deşi
conservarea structurii dentare este importantă, forma de convenienţă necesită extinderea
preparării pentru a oferi acces şi vizibilitate.
Forma primară de rezistenţă
În concluzie, când prepararea iniţială a cavităţii este gata, extensia pereţilor laterali
va asigura că toate ţesuturile cariate au fost îndepărtate de la periferia joncţiunii smalţ-
dentină. În această etapă iniţială de preparare peretele pulpar va rămâne la adâncimea
ideală iniţială 1,5-2 mm chiar dacă se află într-un material de restaurare sau în ţesut
cariat (acestea se vor îndepărta în etapa finală a preparaţiei), Fig.7.16(Wilder
Jr.AD;2006).
 Fig.7.16 Exemplul de perete pulpar în dentină şi caria este expusă după preparare iniţială.
Leziunea carioasă este înconjurată de ţesut sănătos şi se va îndepărta în faza finală a preparaţiei
(Wilder Jr.AD;2006).

F o r m a p r i m a r ă de r e z i s t e n ţ ă s-a realizat prin (Wilder

Jr.AD;2006): i)suficientă zonă relativă de peretele pulpar plat în structură dentară
sănătoasă pentru a asigura o bună stabilitate restauraţiei; ii) extensia minimă a pereţilor
laterali; iii) margini de smalţ ideale, puternice şi; iv) suficientă adâncime (1,5-2 mm),
care oferă o grosime adecvată viitoarei restaurări ca să reziste la fractură şi uzură.
Forma primară de retenţie este îndeplinită de adâncimea cavităţii şi de
convergenţa ocluzală uşoară a doi sau mai mulţi pereţi externi opozanţi, Fig.7.17(Baum L
şi colab;1995).
.

Fig.7.17 Retenţia cavităţii este dată de adâncimea sa şi convergenţa ocluzală a cel puţin doi
pereţi laterali (Baum L şi colab;1995).

Ameloplastia – în mod uzual, freza 245 sau 330 se foloseşte pentru extensia şi
includerea fisurilor radiante mezio-vestibulare şi disto-vestibulare. În timpul unei astfel
de extensii, adâncimea rămasă a fisurii poate fi văzută în secţiune transversală pe peretele
extins la acest nivel. Când fisura restantă nu este mai adâncă decât 1/4 sau 1/3 din
grosimea smalţului, se indică ameloplastia, mai degrabă decât extinderea cavităţii
Fig.7.18 A(Wilder Jr.AD;2006).
Ameloplastia este arta resculptării regiunii pe care s-au dezvoltat defecte folosind
un instrument diamantat sub formă de flacără pentru a le elimina lăsând o suprafaţă
netedă. Ameloplastia nu se poate efectua până nu se vede exact cât se întinde cavitatea iar
în pereţii ei se va observa adâncimea acestei fisuri (Wilder Jr.AD;2006).
Zona care a suferit ameloplastia se va întâlni cu pereţii cavităţii preparate într-un
unghi marginal nu mai mare de 110 formând o margine pentru amalgam care nu va avea
un unghi mai mic decât 80 iar amalgamul nu va acoperi zona de ameloplastie, Fig. 7.19
(Wilder Jr.AD;2006).

A B Fig. 7.19 Zona cu

Fig. 7.18 A. Fisura observată în peretele de smalţ nu are ameloplastie va crea
o adâncime mai mare de 1/3 din grosimea sa. B pentru amalgam un unghi
Realizarea ameloplastiei cu un instrument diamantat de 80 de grade (Wilder
flacără (Wilder Jr.AD;2006). Jr.AD;2006)

Dacă ameloplastia nu este indicată în eliminarea unei fisuri radiante mezio-

vestibulare sau disto-vestibulare care se extinde pe creasta de smalţ sau dincolo, se va
alege următoarea alternativă (Wilder Jr.AD;2006):
1) nu se fac modificări suplimentare în conturul marginal;
2) se extinde prepararea în creasta marginală de smalţ în cazul în care marginea
preparării se găseşte oral de punctul de contact, Fig. 7.20 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.20 Fisura mezială sau distală care nu poate fi eliminată prin ameloplastie se va include
în preparaţie dacă marginile sunt la distanţă de punctul de contact (Wilder Jr.AD;2006).

3) se include fisura într-o restauraţie de clasa a II-a.

 În mod obişnuit se alege prima alternativă cu sigilarea fisurii şi a interfeţei
amalgam-pereţi laterali. Ameloplastia se contraindică dacă este implicat un contact
centric. În această situaţie sigilarea este soluţia cea mai conservativă şi economică.

7.3.3 E t a p a f i n a l ă în prepararea cavităţii

Aceasta include: îndepărtarea smalţului defect şi dentinei cariate restante de pe
peretele pulpar; protecţia pulpară; finisarea pereţilor externi şi procedura finală (toaleta
preparaţiei şi inspecția).
Îndepărtarea defectelor şi dentinei cariate reziduale
Dacă pe podeaua cavităţii rămâne o fisură centrală cariată pe cea mai mare porţiune
a podelei atunci se indică adâncirea cavităţii la adâncimea maximă de 2 mm cu freza 245
sau 330 până se elimină defectul sau se expune caria dentinară, Fig. 7.21 (Wilder
Jr.AD;2006).

A B C
Fig. 7.21 Îndepărtarea fisurii smalţului prezentă în cea mai mare parte pe peretele pulpar. A. Fisură
ocluzală a smalţului restantă pe peretele pulpar după prepararea iniţială. B şi C. Peretele pulpar este
plasat la adâncimea maximă de 2 mm pentru a elimina fisura (Wilder Jr.AD;2006).

Dacă la adâncimea iniţială de 1,5 mm rămân câteva zone mici de carie separate de
punţi întinse de ţesut sănătos se vor îndepărta numai acestea cu o freză globulară potrivită
(Ex. Nr.1/2 sau Nr.1) Fig. 7.22 (Wilder Jr.AD;2006).

A B
Fig. 7.22 Îndepărtarea fosetei și fisurii de la nivelul smalţului și a dentinei infectate care este limitată
la câteva mici zone restante. A. Prezenţa a două fosete restante pe peretele pulpar după prepararea
iniţială. B.Smalţul cariat şi dentina infectată au fost îndepărtate (Wilder Jr.AD;2006).

A B C D

Fig. 7.23
A și B. Îndepărtarea cariei dentinare restante cu o freză rotundă Nr.1/4 sau Nr.1/2 (A)
sau cu un excavator discoidal (B).
C şi D. Forma de rezistenţă realizată prin perete pulpar plat la periferia ariei excavate
(Wilder Jr.AD;2006).

Îndepărtarea cariei dentare restante (caria care s-a extins pulpar dincolo de
adâncimea stabilită anterior) este cel mai bine să fie făcută cu un excavator discoidal sau
cu o freză globulară potrivită la viteză redusă, Fig. 7.23. A, B (Wilder Jr.AD;2006).
Excavaţia se va opri atunci cănd structurile dentare dau senzaţia de ferm, dur, de
dentină sănătoasă. Dar aceasta se poate întâmpla să aibă loc înainte ca toată dentina
discromică să fie înlăturată. Un exemplu în această direcţie este joncţiunea smalţ-dentină,
unde caria este mai puţin evidentă decât pe peretele pulpar, Fig.7.24 (Pickard HM;1983).

Fig.7.24 Carie la nivelul JSD mai puţin evidentă în timpul examenului clinic (Pickard
HM;1983).
 Se poate folosi o soluţie pentru detectarea cariei care va determina o excavare
controlată şi adecvată. În absenţă se va folosi pentru depistare o sondă ascuţită iar pentru
îndepărtare mai degrabă un instrument de mână decât o freză (Fusayama T;1979).
Îndepărtarea dentinei cariate punctiforme nu va afecta forma de rezistenţă deoarece
restauraţia în cea mai mare parte repauzează pe o podea plată, Fig. 7.23C (Wilder
Jr.AD;2006) care circumscrie cel puţin 3 părţi în jurul excavaţiei. În caz contrar cu freza
245 sau 330 se adânceşte cavitatea şi se realizează noul nivel al peretelui pulpar care să
mărginească excavaţia pe cel puţin trei părţi, Fig.7.23D (Wilder Jr.AD;2006).
Finisarea pereţilor externi
Pereţii externi au fost deja fiinsaţi în timpul primelor secvenţe ale acestei preparări.
Un bizou la nivelul conturului marginal este contraindicat în cazul restaurărilor cu
amalgam (Mahler DB şi colab;1958). Încercarea de a efectua un unghi de 90-100 la
acest nivel va avea ca rezultat o întâlnire a amalgamului cu pereţii marginali, într-un
unghi de 80-90, Fig.7.25(Pickard HM;1983).

Fig.7.25 Când unghiul conturului marginal este mai mic de 90 de grade (a) prismele de smalţ
(P) sunt lipsite de suport dentinar. Când unghiul conturului marginal este mai mare de 90 de grade
(b) prismele de smalţ sunt suportate de dentină şi sunt în afara pericolului de fracturare (Pickard
HM;1983).

Experienţa clinică a stabilit că acest gen de joncţiune smalţ-amalgam creează

margini puternice (Gilmore HV;1971). Amalgamul este un material fragil şi are tendinţa
să crape sub stresul ocluzal dacă este reconstituit într-un unghi mai mic de 80.
Toaleta cavităţii şi inspecţia finală
Reprezintă etapa finală în prepararea cavităţii care este pregătită să primească
restauraţia şi reprezintă subiectul curăţirii şi uscării sale. În cursul preparării mecanice a
cavităţii se colectează o anumită cantitate de debriuri care sunt capabile să rămână în
cavitate. S-a demonstrat că folosirea sprayului cu apă caldă este suficientă pentru a
înlătura debriurile şi microorganismele din cavitate (Pickard HM;1983).
Antimicrobienele nu sunt necesare pentru că nu oferă nici un avantaj dar pot acţiona ca
iritanţi suplimentari (Goho C şi colab;1992). Dezinfectanții speciali concepuți pot fi
folosiți pentru toaleta cavității dar nu se consideră a fi un lucru estențial. În general se
folosește o buletă de vată sau un aplicator umezite cu apă (Sturdevant 2012). Dacă
anterior cavitatea a fost contaminată cu ceară sau ulei se va folosi un solvent pe bază de
cloroform sau neofalină sau o soluţie de 2% de detergent concepută pentru acest scop.
Cavitatea preparată va fi fără debriuri, umiditate vizibilă şi fără băltire. Se va evita
recontaminarea cu salivă. Uscarea cavităţii se va efectua cu grijă pentru a evita
deshidratarea. Preparaţia este completă, curată şi va putea fi inspectată.

7.4 Tehnica preparării extinse a cavităţii de clasa a I a Tipul A restaurată cu

amalgam

Caria este considerată a fi extinsă, dacă distanţa dintre dentina cariată şi pulpă
este mai puţin de 1 mm. În această situaţie, pentru izolare se va folosi în mod obligatoriu
sistemul de izolare cu folie elastică, încă de la început pentru că dacă se deschide camera
pulpară coafajul direct constituie tratamentul de elecţie. De asemenea, izolarea nu va
permite contaminarea amalgamului în timpul inserării
(Anusavice KJ;2003). Tot în cadrul procedurilor clinice
preoperatorii se va evalua ocluzia şi se va administra
anestezia.

7.4.1 Etapa iniţială în prepararea cavităţii

extinse
La dinţii cu carii extinse excavarea dentinei
infectate şi dacă este necesară inserţia unui liner poate
să preceadă stabilirea conturului marginal, formei de
retenţie şi formei de rezistenţa. Dezideratul prim este
de a proteja pulpa cât mai devreme de injuriile degajate
de actul preparării (Wilder Jr.AD;2006).
Fig. 7.26 Modificarea axului frezei Se foloseşte freza 245 sau 330 montată la turbină
în funcţie de extensia cavităţii pe cu sistemul de lubrefiere funcţional orientată paralel cu
pantele cuspidiene (Wilder
Jr.AD;2006). axul lung al coroanei dintelui şi operatorul va prepara
conturul marginal, forma de rezistenţa şi forma de retenţia primară. Se va menţine o
adâncime iniţială constantă de 1,5-2 mm (măsurat 1,5 din şanţul central sau 2 mm de la
nivelul pereţilor externi). Preparaţia se extinde lateral pentru a îndepărta tot smalţul
subminat de carie alternând procedura de tăiere cu cea de examinare a extensiei cariei.
Pentru cariile extinse pe pantele cuspidiene este necesară modificarea axului lung al
frezei ca să prepare un unghi al conturului marginal de 90-100 cu menţinerea adâncimii
iniţiale, Fig. 7.26(Wilder Jr.AD;2006).
Când se extinde forma conturului marginal ameloplastia se va folosi ori de câte ori
este posibil. Dacă defectul carios se extinde mai mult de jumătatea distanţei dintre şanţul
primar şi vârful cuspidului se indică reducerea cuspidului până la o grosime de rezistenţă
şi apoi refacerea lui (Wilder Jr.AD;2006).
 7.4.2 Etapa finală în prepararea cavităţii extinse
Îndepărtarea dentinei cariate reziduale
Se efectuează în aceeaşi maneiră expusă în subcapitolul anterior cu următoarea
excepţie: oprirea îndepărtării dentinei cariate în direcţie pulpară atunci când
deschiderea camerei pulpare este iminentă. O expunere ar introduce materii străine în
pulpă ceea ce va avea influenţă asupra vindecării viitoare. Ajutor în acest sens oferă
radiografia, nuanţa roz a dentinei şi detectorul de carie (Wilder Jr.AD;2006).
Dacă are loc expunerea pulpei (deschiderea camerei pulpare) se va judeca cu
atenţie şi se va hotărî cu discernământ dacă se face coafaj direct sau terapie endodontică.
De regulă nu este necesară o forma de retenţie şi rezistenţă secundară pentru
preparările extinse în restaurările din amalgam de clasa a I a.
Retenţia primară s-a obţinut prin convergenţa ocluzală a pereţilor laterali de smalţ
iar forma de retenţie secundară prin zonele de subminare lăsate în dentină după
îndepărtarea ţesutului cariat, care nu a fost acoperite cu lineri (Wilder Jr.AD;2006).
Forma de rezistenţă se obţine reducând conturul marginal al cavităţii preparate în
aşa fel în cât să includă numai ţesuturile dentare defecte permiţând structurilor dentare şi
zonelor cuspidiene să rămână puternice. Dacă excavaţia dentinei ramolite restante a
interesat în întregime peretele pulpar (rămânând numai excavaţie) pentru a realiza forma
de rezistenţă secundară satisfăcătoare se va crea, din nou cu freza un perete plat în jurul ei
la 0,2 mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină. Îndepărtând unele structuri dentare slabe,
de asemenea sporim forma de rezistenţă. Procedurile de finisare a pereţilor externi,
toaleta şi inspecţia finală sunt cele anterioare. Discuţiile se derulează pe tema folosirii
mai degrabă a sistemelor adezive decât a lacurilor (Wilder Jr.AD;2006).
.

7.5. Tehnica preparaţiei cavităţii compuse de clasa a I a Tipul A în fosa distală

şi şanţul palatinal al molarilor maxilari

Prepararea unei cavităţi compuse ocluzo-palatinală care va fi restaurată cu

amalgam se efectuează la molarii maxilari atunci când fisura palatinală se conectează cu
fisura oblică distală şi fosa distală pe suprafaţa ocluzală, Fig.7.27(Pickard HM;1983).
 Fig.7.27 Reprezentarea schematică a anatomiei premolarilor şi molarilor maxilari şi a zonelor
de iniţiere a cariei dentare (Pickard HM;1983).

Proceduri clinice iniţiale

Se examinează ocluzia, se marchează punctele de contact cu hârtie de articulaţie şi
se fixează cu varnish sau o răşină adezivă.
Se efectuează anestezia şi între timp se aplică sistemul de izolare cu folie elastică.

7.5.1 Etapa iniţială în prepararea cavităţii

În această etapă se va realiza forma conturului marginal, forma de rezistenţă
primară, forma de retenţie primară şi se va stabili adâncimea iniţială.
Preparaţia ocluzo-palatinală (O-P) pe molarii maxilari este indicată în cazul în care
fosa distală şi şanţul palato-ocluzal este cariat sau cu risc de carie şi sunt unul în
continuarea celuilalt traversând creasta de smalţ palatinală, Fig. 7.28 (Wilder
Jr.AD;2006).

Fig.7.28 Forma conturului marginal al unei cavităţi ocluzo-palatinale (Wilder Jr.AD;2006).

 În conformitate cu principiile formei conturului marginal se va acorda o atenţie
deosebită următoarelor (Wilder Jr.AD;2006):
1) preparaţia nu va fi mai lată decât este necesar (lăţimea ideală mezio-distală nu
va depăşi 1 mm, cu excepţia unei extensii cauzate de înlăturarea cariei smalţului subminat
sau care trebuie să includă o fisură radiantă neobişnuită);
2) adesea este indicat să se prepare în defavoarea punţii de smalţ oblice decât să se
centreze freza în fisură care va duce la pierderea de ţesut sănătos şi la scăderea rezistenţei
cuspidului disto-palatinal sau creastei distale;
3) în special pe molarii maxilari mici, în aria ocluzală freza va fi uşor înclinată spre
distal pentru a conservă dentina de suport a crestei de smalţ, Fig.7.29(Wilder
Jr.AD;2006);

Fig.7.29 La molarii de dimensiuni reduse se recomandă înclinarea frezei spre distal pentru a
conserva dentina de suport a crestei marginale(Wilder Jr.AD;2006).

4) marginile se vor extinde cât mai puţin posibil pe creasta oblică, cuspidul
disto-palatin şi creasta de smalţ marginală distală.
Aceste obiective ajută să se conserve suportul dentinar şi să sporească rezistenţa
dintelui, la stabilirea unui unghi al conturului marginal cât mai aproape de 90 şi reduce
deteriorările marginale ale restauraţiei prin plasarea marginilor departe de eminenţele de
smalţ (cuspizi, creste), unde forţele ocluzale sunt mari, Fig. 7.30 (Wilder Jr.AD;2006).
 Fig.7.30 Un unghi al conturului marginal de 100o este optim pentru a evita fractura prismelor
de smalţ de la acest nivel (Wilder Jr.AD;2006).

* Prepararea cavităţii ocluzale. Folosind vizibilitatea indirectă în oglindă cu

ajutorul turbinei cu spray se intră în fosa distală cu capul frezei 245 sau 330, Fig.7.31
(Wilder Jr.AD;2006).

Fig.7.31 Freza Nr.245 poziţionată pentru intrate (Wilder Jr.AD;2006).

Axul lung al frezei va fi paralel cu axul lung al coroanei iar atenţia se va canaliza
spre conservarea suportului dentinar al crestei marginale. Aceasta presupune plasarea şi
direcţionarea frezei ca să taie mai mult din structurile meziale ale fosei decât în cele
distale (ex: mai degrabă 70/30 decât 50/50). Din acelaşi motiv pe un dinte mic se indică o
mică înclinare distală a frezei.
Se penetrează la adâncimea de 1,5-2 mm (1,5 mm din fisură şi 2 mm de la
nivelul pereţilor laterali). Această adâncime poate să plaseze capul frezei în sau nu în
dentină, Fig. 7.32 (Wilder Jr.AD;2006).
 Fig. 7.32 Freza va penetra la o adâncime minimă de 1,5 – 2 mm (jumătate sau 2/3 din
lungimea frezei) (Wilder Jr.AD;2006).

Odată intrarea efectuată se mişcă freza, menţinută la aceeaşi adâncime pentru a

include fisurile radiante spre vestibular de punctul de intrare. A nu se omite ameloplastia,
dacă situaţia clinică o cere (Wilder Jr.AD;2006).
Păstrând aceeaşi adâncime se extinde prepararea de-a lungul fisurii până pe
suprafaţa palatinală, Fig. 7.33 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.33 Extinderea preparării până pe suprafaţa palatinală (Wilder Jr.AD;2006).

În cazul dinţilor mici freza se va ţine uşor înclinată spre distal pentru a conserva
creasta şi cuspidul disto-palatinal. În cazul molarilor voluminoşi freza va fi ţinută paralel
cu axul lung al coroanei. Păstrând acest paralelism vom realiza o uşoară convergenţă
ocluzală a pereţilor cavităţii care va crea un unghi smalţ-amalgam favorabil de cca
90 - 100 de grade, Fig.7.30(Wilder Jr.AD;2006).
Pentru a lăsa o creastă marginală distală rezistentă unghiul diedru disto-pulpar nu se
va situa la o distanţă mai mică de 2mm de planu suprafeţei distale. Peretele pulpar aşa
creat va urma conturul suprafeţei ocluzale şi joncţiunii smalţ-dentină şi dependent de
grosimea smalţului va fi sau nu în dentină. În cazul în care există şanţ cariat restant pe
podea, acesta se va îndepărta cu aceeaşi freză plasată la o adâncime maximă de 0,2 mm în
dentină. Dacă zonele restante sunt insulare se îndepărtează cu o freză rotundă potrivită
subdimensionată(Wilder Jr.AD;2006).
Pereţii meziali şi distali ai cavităţii ocluzale preparate vor avea o direcţie uşor
convergentă spre ocluzal corespunzător formei frezei. Aceasta oferă retenţie suficientă.
Dacă s-a folosit înclinarea distală a frezei peretele mezial şi distal vor converge unul spre
altul iar în altă ordine de idei peretele distal poate să fie divergent spre ocluzal în legătură
cu axul lung al dintelui. Această divergenţă ajută la conservarea dentinei suport şi a unei
creste marginale puternice în aşa fel ca distanţa dintre unghiul diedru disto-pulpar şi
suprafaţa distală să nu fie mai mică de 2 mm.
* Prepararea cavităţii palatinale. Pentru prepararea cavităţii palatinale axul lung al frezei
va fi paralel cu suprafaţa palatinală, Fig.7.34(Wilder Jr.AD;2006).

Fig.7.34 Freza Nr.245 poziţionată să intre în structurile dentare pentru a prepara cavitatea
palatinală (Wilder Jr.AD;2006).

Se va avea grijă ca freza să nu derapeze în timpul preparării pentru că ar deteriora

smalţul din această zonă ceea ce ar duce la creşterea unghiului conturului marginal
dincolo de limitele acceptabilităţii (110), Fig.7.35(Wilder Jr.AD;2006). Adâncimea
iniţială va fi de două ori diametrul frezei.
.

Fig.7.35 Freza Nr.245 taie structurile dentare paralel cu suprafaţa palatinală (Wilder Jr.AD;2006).

Pentru a paraleliza peretele axial cu joncţiunea smalţ-dentină, poziţia paralelă cu

suprafaţa palatinală a frezei trebuie să fie modificată o dată cu progresiunea în tăiere
stabilindu-se o adâncime corectă şi uniformă de 0,5 mm a peretelui axial dincolo de
joncţiunea smalţ-dentină pentru a permite efectuarea şanţurilor de retenţie,
Fig.7.36(Wilder Jr.AD;2006).
 Fig.7.36 Modificarea înclinaţiei frezei pentru a stabili o direcţie şi adâncime corectă a peretelui
axial (Wilder Jr.AD;2006).

Se permite şi o adâncime de 0,2mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină dacă nu se

efectuează şanţuri de retenţie.
În continuare freza 245 sau 330 se utilizează cu axul lung perpendicular pe peretele
palatinal pentru a accentua unghiurile mezio- şi disto-axiale şi pentru a-i face uşor
convergenţi comform formei frezei, Fig.7.37(Wilder Jr.AD;2006).

Fig.7.37 Freze Nr.245 perpendiculară pe peretele axial pentru accentuarea unghiurilor mezio
şi disto axiale şi realizarea convergenţei lor spre suprafaţa palatinală (Wilder Jr.AD;2006).

În această secvenţă, adâncimea peretelui axial de 1,5 mm nu va fi modificată.

Păstrând freza perpendiculară pe suprafaţa dintelui, se va rotunji muchia
pulpo-axială. Dacă se lasă această muchie bine exprimată, se sporeşte posibilitatea
fracturării materialului, atât din cauza adâncimii neadecvate cât şi a unghiurilor interne
care vor acţiona ca un ic, prin concentrarea forţelor în acest punct, Fig.7.38 (Wilder
Jr.AD;2006).
Fig. 7.38 A. Poziţia frezei pentru rotunjirea muchiei pulpo-axiale. B. Muchia pulpo-axială rotunjită
(Wilder Jr.AD;2006).
Etapa iniţială de preparare a cavităţii este finalizată. Dacă este indicat se poate
efectua ameloplastia pentru a conserva structura dentară şi pentru a limita extensia.

7.5.2 Etapa finală în prepararea cavităţii ocluzo-palatinale

În mod obişnuit nu sunt necesare retenţii suplimentare. Dacă extensia mezio-
distală a cavităţii este mare ori s-au preparat fără convergenţă pereţii palatinali sunt
necesare şi se pot realiza cu freza Nr. 1/4, cu freza Nr 169 sculptând şănţuleţe în
unghiurile diedre mezio-axiale şi disto-axiale, Fig. 7.39 A (Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.39 Forma de retenţie secundară.

A. Poziţia frezei pentru prepararea şanţului de retenţie în unghiul mezio-axial.
B. Şanţul efectuat.
C. Poziţia frezei pentru efectuarea buclei de retenţie în unghiul vestibulo-pulpar.
D. Bucla de retenţie efectuată (Fig.739 (Wilder Jr.AD;2006).
 Dacă aceste unghiuri sunt în smalţ oferă suficientă retenţie prin convergenţa lor. Dacă
este necesară retenţia secundară prin şanţuri peretele axial trebuie să fie plasat la 0,5 mm
dincolo de joncţiunea smalţ-dentină pentru ca aceste şanţuri să se facă în dentină şi să nu
submineze smalţul iar dentina dintre şanţ şi joncţiunea smalţ-dentină să nu fie mai subţire
de 0,2 mm. Adâncimea şanţurilor de retenţie pe podeaua gingivală este un ofset. Direcţia
de tăiere a acestor şanţuri de retenţie este bisectoarea unghiurilor respective. Şanţurile de
retenţie diminuează în adâncime o dată cu înaintarea spre suprafaţa ocluzală şi se termină
la jumătatea drumului de-a lungul peretelui axial, Fig. 7.39 B (Wilder Jr.AD;2006). În
cazul molarilor mici caseta ocluzală având pereţii neparaleli pentru a asigura retenţia se
va folosi freza ¼ pentru a realiza o mică retenţie în unghiul vestibulo-pulpar. În acest
scop se poate utiliza şi freza Nr.245. Se va avea o grijă deosebită de a nu submina
smalţul, Fig.7.39 C, D (Wilder Jr.AD;2006).
Îndepărtarea defectelor şi a leziunilor carioase restante
Se îndepărtează fosele sau fisurile restante sau structurile dentare cariate de pe
peretele pulpar sau/şi axial folosind o freză globulară potrivită sau un excavator discoid
sau ambele. Îndepărtarea cariei restante în dentină nu va afecta forma de rezistenţă dacă
un perete pulpar plat va înconjura excavaţia pe minim trei părţi.
Procedurile de finisare a pereţilor laterali se vor efectua cu o freză Nr.245 pentru
finisat la turaţie mică. Toaleta şi inspecţia finală sunt cele descrise anterior.

7.6 Tehnica preparării cavităţii de clasa a I a Tipul B restaurată cu amalgam

în foseta vestibulară molarilor mandibulari

Fig.7.40 Molar mandibular. A. Fosetă vestibulară cariată. B. Poziţia frezei perpendiculare pe

suprafaţa dintelui (Wilder Jr.AD;2006).

Adesea suprafaţa vestibulară a molarilor mandibulari prezintă un defect reprezentat

de foseta vestibulară situată în cele două treimi ocluzale ale molarilor mandibulari,
Fig.7.40 A (Wilder Jr.AD;2006). Grosimea smalţului în această fosetă este de cca 1,3
mm. O preparaţie, care include această fosetă, este guvernată de extinderea cariei şi este
în general conservativă. Preparaţia se face cu freza 245 la turbină, poziţionată
perpendicular pe suprafaţa dintelui, Fig.7.40 B (Wilder Jr.AD;2006). Acolo unde acest
defect este mic, se va folosi freza Nr.169 L sau freza Nr. 330. Intrarea în fosetă se face
punctiform la o adâncime de 1,5 mm printr-o inserţie uşoară şi imediat freza se retrage în
stare de rotaţie. Pătrunderea la 1,5 mm va poziţiona peretele axial chiar în dentină la 0,2
mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină. Se usucă cavitatea şi se examinează dacă au
rămas defecte sau ţesut cariat dentinar rezidual, care se vor îndepărta cu un excavator sau
cu freze Nr.1/4.
Uneori este necesară realizarea formei de convenienţă pentru a crea acces la
procesul carios. Dacă după înlăturarea procesului carios a rezultat o cavitate extinsă sau
dacă s-a preparat cu freza Nr.169 L, cavitatea va avea pereţii divergenţi spre suprafaţa
dintelui, Fig.7.41(Charbeneau G.T;1988). Direcţia prismelor de smaţ în jurul acestei
fosete este extrem de variabilă. Într-o secţiune vestibulo-orală se observă cum prismele
de smalţ îşi schimbă direcţia în mod continuu dinspre gingival spre ocluzal. Astfel că
peretele ocluzal cu cât este mai poziţionat spre ocluzal cu atât unghiul dintre el şi peretele
axial va fi mai obtuz pentru a realiza un contur marginal în concordanţă cu direcţia
prismelor de smalţ şi atunci sunt necesare retenţii suplimentare. (Charbeneau G.T;1988).

Fig.7.41 Cavitate extinsă de clasa a I a Tipul B în foseta vestibulară a unui molar mandibular
preparată cu freze Nr.169 L (Charbeneau G.T;1988).

Retenţiile se vor realiza cu freza globulară Nr. 1/4, care va face mici şanţuri în
dentină la 0,2mm de joncţiunea smalţ-dentină pentru a nu submina smalţul. Retenţiile se
vor efectua numai pe peretele mezial şi distal al cavităţii (Charbeneau G.T;1988).

7.7. Tehnica de preparare a cavvităţii clasa a I a Tipul C pentru amalgam în

foseta palatinală a incisivului maxilar.

Fosetele şi fisurile defecte şi de pe feţele palatinale ale frontalilor maxilari cu

preponderenţă pe faţa orală a incisivilor maxilari se pot restaura şi cu amalgam după
prepararea cavităţii pentru că în general sunt mici, iar esteticul nu este afectat.
Fig.7.42(Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.42 Fosetă şi fisură cariată şi restaurată pe faţa palatinală a unui incisiv lateral maxilar (Wilder
Jr.AD;2006).

În această zonă smalţul este subţire iar adâncimea de penetrare iniţială nu va fi mai
mare de 1-1,2 mm. În aceste fosete prismele de smalţ au o direcţie convergentă spre oral.
Prepararea se efectuează ca o simplă cavitate de clasa a I a. Cavitatea va avea peretele
axial paralel cu pulpa şi în întregime în dentină. În leziunile mici se foloseşte freza
Nr.245 în poziţie dictată de direcţia fosei care este adesea orientată apical, iar prepararea
este conservativă, deoarece conturul marginal al cavităţii este guvernat de extinderea
ariei. Atunci, când defectul este mai mare şi se consideră că viitoarea cavitate va fi una
mai extinsă se va folosi freza 169 L pentru a reliza un contur marginal în concordanţă cu
direcţia prismelor de smalţ. Resturile de defecte şi ţesut carios se îndepărtează cu freza
globulară Nr.1/4 sau un excavator potrivit. În cazul utilizării la preparare a frezei Nr.169
L sunt necesare şanţuri de retenţie, care vor fi efectuate cu freza ¼ la 0,2 mm dincolo de
joncţiunea smalţ-dentină, Fig.7.43(Charbeneau G.T;1988).

Fig.7.43 Foseta palatinală cariată, conturul marginal şi sistemul mecanic de retenţie

(Charbeneau G.T;1988).
 Şanţurile de retenţie se vor plasa mezial şi distal pentru a evita un impact asupra
pulpei şi pentru a nu submina cingulum (Charbeneau G.T;1988).
Incisivul lateral maxilar uneori prezintă o fosetă palatinală mult accentuată
cunoscută ca "dens in dente". Apare ca o învaginare adâncă a fosetei palatinale şi se
poate vedea pe radiografie. Preparaţia şi restaurarea este foarte dificilă, din cauză că
defectul şi/sau caria sunt adânci şi extinse – ceea ce poate duce la deschiderea camerei
pulpare sau perforaţia suprafeţei radiculare. Restul paşilor în prepararea dintelui sunt
direcţionaţi de extinderea procesului. Restaurarea profilactică a dintelui "dens in dente"
poate să prevină pierderea dintelui prin carie (Charbeneau G.T;1988).

7.8 . Tehnica preparării cavităţii de clasa a I a, tipul A în fosele ocluzale ale

primului premolar mandibular.

Fig.7.44 A. Aspectul leziunii, forma preparaţiei şi a restauraţiei leziunii carioase de la nivelul

fosetelor ocluzale ale primului premolar mandibular. B. Înclinarea frezei pentru a intra în defect.
Instrumentul de tăiat se va ţine cu axul lung (linia întreruptă) paralel cu bisectoarea (B) unghiului
format de axul lung al dintelui (LA) şi linia (PA) care este perpendiculară pe planul DE care leagă
vârful cuspidului vestibular cu cel al cuspidului lingual. Linia întreruptă este poziţia frezei pentru a
intra în procesul carios. C. Contur marginal convenţional, care include fosetele ocluzale şi şanţul
central (Wilder Jr.AD;2006).

Mulţi premolari primi mandibulari nu prezintă şanţuri ocluzale pentru că au un

cuspid voluminos vestibular iar faţa este traversată de o creastă de smalţ puternică.
Oricum, premolarul poate prezenta fose cariate mezial sau distal sau chiar ambele,
Fig.7.44 A (Wilder Jr.AD;2006). De regulă acestea sunt uşor de restaurat prin aplicarea
unor mici restauraţii de amalgam. Cu freza 245 înclinată potrivit, Fig.7.44 B (Wilder
Jr.AD;2006) se realizează intrarea în fosetă la o adâncime iniţială de 1,5 mm şi se
extinde în fisura radiantă ocluzo-vestibulară, dacă este indicat, pentru a include fisurile
sau ţesuturile cariate. Această înclinare a frezei spre lingual va menţine şi va conserva
structurile dentare, ce sunt suport pentru micul cuspid lingual. În plus, direcţia peretelui
vestibular preparat va avea între el şi amalgam un unghi de 90 la nivelul conturului
marginal. Este important a se proteja creasta de smalţ mezială şi distală sau de a nu o
submina. În cazul în care există o fisură adâncă sau un şanţ ocluzal profund care leagă
cele două fose, se va prepara o cavitate convenţională unică, Fig. 7.44 C (Wilder
Jr.AD;2006).
Să nu uităm că o adâncime de 1,5 mm are ca rezultat un perete pulpar care este
departe de joncţiunea smalţ-dentină. Defectele variate sau ţesuturile cariate necesită
extinderea peretelui pulpar cu 0,2 mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină. O atenţie
specială se va acorda faptului că acest perete este iniţial înclinat spre lingual, pentru a
conserva dentina cât mai mult, cornul pulpar vestibular ca şi dentina de suport a micului
cuspid lingual.

7.9. Tehnica preparării cavităţii de clasa a I a, tipul A în fosetele şi şanţurile

ocluzale ale premolarului secund mandibular.

Fig. 7.45 Premolar secund mandibular. A. Contur marginal ocluzal tipic. B. Extensia prin creasta de
smalţ linguală este necesară numai atunci când ameloplastia nu poate să elimine fisura linguală
(Wilder Jr.AD;2006).

În general, anatomia ocluzală a acestui dinte nu necesită atenţie specială în ceea ce

priveşte conturul marginal Fig.7.45 A (Wilder Jr.AD;2006). Oricum, în cazul în care sunt
prezenţi doi cuspizi linguali, apare al doilea şanţ care se va extinde spre faţa linguală. În
timpul preparării cavităţii, extensia linguală de-a lungul şanţului este permisă numai dacă
aceasta nu va submina creasta de smalţ linguală prin îndepărtarea dentinei de suport.
Această limită a extensiei are ca ghidaj unghiul diedru pulpar, care trebuie să fie la 2 mm
de tangenta suprafaţei linguale a coroanei dentare. Să nu omitem fenomenul ameloplastiei
sau al sigilării care poate să elimine porţiunea terminală a şantului efectuând o suprafaţă
de smalţ netedă într-o zonă anterioară cu o fisură sau un şanţ adânc. În cazul în care
creasta de smalţ restantă este subţire şi cu o rezistenţă îndoelnică este necesară extensia
cavităţii ocluzale pe suprafaţa linguală, Fig.7.45 B(Wilder Jr.AD;2006). Podeaua pulpară
a extensiei este plasată la o adâncime de 1,5 sau 2 mm, dacă este necesară includerea
şanţului cento-lingual(Wilder Jr.AD;2006).
În cazul în care primul şi al doilea premolar nu au şanţuri de unire a fosetelor, se
vor restaura ca la primul premolar.
 7.10. Tehnica de preparae a cavităţii de clasa a I a, tipul A pe suprafața
ocluzală a primului molar maxilar.

Fig. 7.46 Atitudini clinice diverse de de preparare a cavităţii de clasa a I a, tipul A pe suprafaţa
ocluzală a primul molar maxilar.
A. Conturul marginal necesar să includă foseta centrală şi mezială care sunt
conectate printr-o fisură.
B. Conturul marginal preparat extins din conturul marginal A ca să includă şi
foseta distală deoarece ambele fosete sunt conectate prin fisura adâncă de la
nivelul punţii oblice de smalţ.
C. Conturul marginal al preparaţiei extins de la conturul marginal B ca să
includă fisura distală oblică palatinală (Wilder Jr.AD;2006).

Cavitatea rezultată în această regiune anatomică are unele caracteristici

asemănătoare cavităţilor de clasa I a premolarilor maxilari şi de aceea se vor sublinia
numai diferenţele, Fig. 7.46 A (Wilder Jr.AD;2006).
Un element anatomic prezent, ce se va păstra cu mare grijă, este puntea oblică de
smalţ, care nu va fi secţionată şi nici subminată în timpul preparării, cu scopul de a păstra
o coroană rezistentă. Oricum, dacă este necesar, se va extinde prepararea chiar până în
foseta distală şi de aici în şanţul ocluzo-palatinal, dacă este cariat, după tehnica descrisă
anterior, Fig.7.46 B şi C (Wilder Jr.AD;2006).

7.11. Tehnica preparării cavităţii de clasa a I a ocluzo-vestibulare pe un molar

mandibular pentru restaurarea cu amalgam.

Adesea pe molarii mandibulari, ocluzal, există şanţuri adânci, retentive sau cariate,
care se extind şi se continuă cu şanţurile de pe faţa vestibulară. Această situaţie clinică
(fisură cariată sau cu risc de carie) dictează extinderea preparării ocluzale pe suprafaţa
vestibulară Fig. 7.47 (Wilder Jr.AD;2006).
 Fig. 7.47 Fisura ocluzo-vestibulară se continuă cu fisura de pe suprafaţa vestibulară care este
cariată sau cu risc de carie (Wilder Jr.AD;2006).

Prima dată se prepară cavitatea de clasa a I a de pe suprafaţa ocluzală după tehnica

de preparare descrisă anteriror. Se foloseşte freza Nr.245 introdusă la o adâncime iniţială
de 1,5 mm perpendicular pe suprafaţa ocluzală (Wilder,Jr.AD;2006). Se menţine adân-
cimea iniţială şi se extinde preparaţie pe suprafaţa vestibulară direct prin creasta de smalţ
aferentă, Fig.7.48 (Wilder Jr.AD;2006).

A B

Fig.7.48 A Extinderea cavităţii prin creasta de smalţ vestibulară pe suprafaţa corespondentă.

B. Aspectul cavităţii preparate după extinderea prin creasta de smalţ vestibulară (Wilder
Jr.AD;2006).

Porţiunea vestibulară a preparării se sculptează cu partea laterală a frezei Nr. 245,

al cărei ax lung este ţinut paralel cu suprafaţa vestibulară, Fig.7.49(Wilder Jr.AD;2006).
 Fig.7.49 Porţiunea suprafeţei vestibulare se taie cu partea laterală a frezei (Wilder
Jr.AD;2006).
O sculptare suplimentară se va face cu această freză ţinută cu axul lung
perpendicular pe suprafaţa vestibulară, ceea ce va permite accentuarea unghiurilor dintre
pereţii mezio-axial şi disto-axial şi conferirea unei convergenţe vestibulare, Fig. 7.50
(Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.50 Conferirea convergenţei spre vestibular a pereţilor mezio-axial şi disto-axial cu

poziţionarea frezei perpendicular pe preparaţie (Wilder Jr.AD;2006).

În cazul în care accesul dinspre vestibular este limitat se poate folosi freza 169 L
direcţionată dinspre suprafaţa ocluzală, Fig. 7.51(Wilder Jr.AD;2006).

Fig. 7.51 Utilizarea frezei Nr.169L în caz de acces limitat (Wilder Jr.AD;2006).

La nivelul extensiei se va realiza întotdeauna un perete gingival plat cu un unghi de

90 de grade cu peretele axial pentru a realiza forma de rezistenţă. În cavităţile mici pereţii
meziali şi distali sunt uşor convergenţi şi nu este necesară retenţia suplimentară. În
cavităţile extinse sunt necesare şanţuri suplimentare de retenţie care se vor efectua cu
freze nr.1/4 în maniera cavităţii ocluzo-palatinale a molarului prim maxilar, Fig. 7.52
(Wilder Jr.AD;2006).
 A B
Fig. 7.52 A. Realizarea formei de retenţie suplimentară cu freza Nr.1/4. B. Cavitatea complet
preparată (Wilder Jr.AD;2006).

7.12. Concepte actuale în prepararea cavităţilor de clasa a I a pentru amalgam

7.12.1 La nivelul şanţurilor, fosetelor şi fisurilor

Având la bază recentele cercetări de laborator şi multiplele observaţii clinice,

următoarele scopuri se vor lua în considerare în prepararea şi restaurarea dinţilor
(Summitt JB şi colab;2006): 1) îndepărtarea procesului carios; 2) păstrarea integrităţii
dintelui şi a parodonţiului şi 3) maximalizarea fiabilităţii dintelui restaurat.
Indicaţia pentru o preparaţie restaurată cu amalgam este (Summitt JB şi
colab;2006): caria ocluzală (şi vestibulară sau orală în fosetele cariate ale dinţilor
posteriori) detectată vizual sau cu ajutorul radiografiei. Obiectivele tratamentului sunt: 1)
de a elimina caria şi smalţul subminat de carie; 2) păstrarea de structuri dentare sănătoase
cât mai mult posibil; 3) de a crea o restauraţie rezistentă, care să mimeze structura dentară
originală şi 4) de a permite o foarte mică infiltraţie marginală sau chiar de loc.
A. Prezenţa numai a unei fisuri adânci şi absenţa riscului la carie nu justifică
plasarea unei restauraţii.
B. Dar dacă se constată că într-o fisură adâncă se poate dezvolta o carie la baza sa
(risc crescut la carie), atunci se va sigila cu o răşină silanică, Fig.7.53 (Riethe P şi
colab;1988).
 Fig.7.53 Fisură adâncă cu risc crescut la carie pe faţa ocluzală a unui molar maxilar care se
sigilează (Riethe P şi colab;1988).

C. În cazul în care s-a dezvoltat o carie la baza fisurii se va înlătura numai caria şi
se va restaura cavitatea iar fisurile restante se consideră a fi susceptibile la carie şi se
vor sigila cu o răşină silanică, Fig. 7.54 (Summitt JB şi colab;2006).

A B

Fig. 7.54 A. Leziune carioasă în foseta centrală a unui molar. B. După îndepărtarea dentinei
cariate şi a smalţului nesprijinit pe dentină sănătoasă s-a aplicat o resturaţie din amlagam iar fisurile
restante au fost sigilate (Summitt JB şi colab;2006).

D. Fisura adâncă propusă pentru sigilare poate să beneficieze de o preparare

minimă putând să fie deschisă cu o feză mică globulară pentru sigilare. Pentru
deschiderea unei fisuri se foloseseşte freza nr. 1/16(D = 0,3 mm), freza nr.1/8 (D = 0,4
mm) sau freza nr.1/4 (D = 0,5 mm) la adâncimea de cca. 0,5 mm înainte ca defectul sa fie
tratat acid şi sigilat cu răşină (De Craene LGP şi colab;1989), Fig. 7.55 (Summitt JB şi
colab;2006).
 Fig. 7.55 Sus stânga: o freză Nr. 1/16, 1/8 sau Nr.1/4 este folosită pentru deschiderea fisurii. Sus
dreapta: sistem de fisuri la un molar mandibular înainte de tratament. Jos stânga: fisurile au fost
deschise pentru sigilare. Jos dreapta: imaginea la microscop a unei fisuri deschisă cu o freză rotundă
pentru sigilare (Summitt JB şi colab;2006).

E. Ca alternativă, fisurile pot să fie deschise sau curăţate cu instrumente cu aer

abrazive sau cu unitul profilactic aer-finisare (exp. K.C.P. 2000) (Garcia-Goody F şi
colab;1988), Fig. 7.56 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.7.56 Sus stânga: sistem de fisuri la un molar prim mandibular înainte de abrazia cu aer. Sus
dreapta: pulbere de Al2O3 cu particule de 50 de microni proiectate în fisură. Jos stânga: aspectul
fisurii după abrazia cu aer şi particule de dioxid de aluminiu. Jos dreapta: la microscop, aspectul
fisurilor deschise cu sistemul abrazia cu aer şi pulbere de dioxid de aluminiu (Summitt JB şi
colab;2006).

Prepararea tradiţională a cavităţii de clasa I pentru amalgam includea fisura

ocluzală şi pe cele care iradiau din aceasta, chiar dacă nu erau cariate. Justificarea pentru
această atitudine a fost aceea, că oricând se poate dezvolta o carie la baza acestor fisuri.
Însă astăzi există multiple dovezi care susţin că o carie lăsată din neatenţie la baza unei
fisuri sigilate nu progresează. Sigilarea fisurii în asociere cu o restaurare ocluzală de
amalgam este o modalitate extrem de eficientă (Mertz-Fairhurst E şi colab;1994). De
aceea, extensia de rutină a cavităţii preparate în fisuri necariate nu este justificată. În
plus, extensia cavităţii preparate în şanţuri, în care nu există fisuri, este contraindicată.

7.12.2. În cazul restauraţiilor cu margini imperfecte

O altă indicaţie pentru o restaurare de clasa I este înlocuirea restaurărilor defecte,

care nu pot fi reparate sau sunt asociate cu carie secundară. Caria recurentă este caria ce
apare între restauraţia existentă şi pereţii laterali ai cavităţii. În mod optim, marginile
restauraţiei sunt sigilate. În realitate, cele mai multe restauraţii prezintă la marginile lor
microinfiltraţii, care de regulă sunt minime. Când această spaţiere dintre restauraţie şi
peretele lateral al cavităţii devine mare din cauza restauraţiei defecte sau a structurii
flexibile a dintelui, placa poate să iniţieze în acest spaţiu caria. Aceasta este una dintre
situaţiile în care se curăţă, se tratează acid şi se sigilează aceste spaţii de la marginea
restaurării de amalgam, prelungind astfel viaţa restauraţiei şi conservând structura dentară
(Cassin AM şi colab;1991), Fig.7.57(Summitt JB și colab;2006).

Fig.7.57 Molar 1 mandibular cu restauraţie din amalgam sigilată marginal şi sistem de fisuri
sigilat (Summitt JB și colab;2006).

7.12.3 În stabilirea conturul marginal

Când trebuie aplicată o restaurare ocluzală din cauza tratării unei carii primare se va
ţine cont de două considerente în stabilirea conturului marginal: 1) se va elimina în
întregime procesul carios şi 2) marginile se vor plasa pe structurile dentare sănătoase.
Smalţul de la marginea preparării se va sprijini pe dentină sănătoasă, iar prismele de
smalţ subminate se vor îndepărta. Dacă se observă o fisură necariată în peretele
preparării, prepararea nu se va extinde ca să includă această fisură. Fisura se va sigila
după ce amalgamul a fost inserat (Summitt JB şi colab;2006), Fig.7.58 (Summitt JB şi
colab;2006).

Fig.7.58 Restauraţie inserată şi sistemul de fisuri sigilat (Summitt JB şi colab;2006).

Dacă în zona cariei nu există acces, se va crea acest acces la carie cu ajutorul
frezelor nr. 245, sau nr.330. Prepararea se va lărgi numai atât, cât să permită accesul la
carie şi să îndepărteze smalţul nesuportat de dentina sănătoasă.
Conturul marginal nu va conţine unghiuri ascuţite sau bine exprimate, ci va fi o
linie cu curburi line. Marginile cavităţii vor fi netede, pentru o bună adaptare a
amalgamului şi pentru a evita extinderea materialului dincolo de margini pe suprafaţa
dintelui (Summitt JB şi colab;2006), Fig.7.59(Wilder,Jr AD şi colab;2006).

Fig.7.59 Contur marginal cu curburi line şi margini netede (Wilder,Jr AD şi colab;2006).

Când se înlocuieşte o restauraţie defectă sau asociată cu carie secundară, conturul

marginal va fi influenţat de o serie de factori. În primul rând conturul marginal al vechii
restaurări va avea o influenţă majoră. De asemenea, conturul marginal poate să se extindă
din cauza procesului carios adiţional. În final, forma de rezistenţă a structurii dentare sau
a restaurării poate fi îmbunătăţită şi ca atare va afecta forma conturului marginal
(Summitt JB şi colab;2006).
 7.12.4 În stabilirea formei de rezistenţă şi retanţie

Realizarea retenţiei pentru amalgam se face prin pereţi laterali opuşi, paraleli sau
uşor convergenţi înspre ocluzal. Prismele de smalţ, în cele mai multe din zonele
suprafeţei ocluzale, sunt în general paralele cu axul lung al dintelui şi acest factor va fi
luat în considerare atunci, când se trasează angulaţia marginilor cavităţii (Fernandes DP
şi colab;1991). Astfel, marginile de smalţ se vor prepara într-un unghi de 90º sau mai
obtuz, deoarece un unghi al conturului marginal mai mic de 90º devine subiectul
fracturilor, Fig.7.60(Riethe P şi colab;1988).

Fig.7.60 Schema unui unghi de 90 de grade atât la nivelul peretelui de smalţ cât şi la nivelul
amalgamului care le conferă cea mai mare rezistenţă (Riethe P şi colab;1988).

Pentru forma de rezistenţă la restauraţia de amalgam, marginile de amalgam vor fi

de aproximativ de 90º. În cazul, în care acest unghi este mai mic de 90º pe suprafaţa
ocluzală, va crea margini de amalgam subţiri, ce vor deveni subiectul fracturilor şi vor
realiza şanţuri de retenţie între restauraţie şi pereţii din smalţ ai cavităţii, Fig. 7.61
(Mount GJ şi colab;1999) .

Fig. 7.61 Margini de amalgam subţiri fracturate din cauza unghiului de cca 70 de grade
(Mount GJ şi colab;1999) .
 În cazul în care lărgimea cavităţii preparate în direcţie vestibulo-orală este mai
mare de 1/3 din distanţa intercuspidiană, se vor evalua cu atenţie cuspizii restanţi, chiar
dacă prepararea este superficială şi se va decide scurtarea lor sau nu şi refacerea cu
amalgam pentru a le evita fractura.
Ocluzal grosimea restaurării va fi de cel puţin 1,5 mm, preferabil 2 mm pentru a
rezista la uzura şi fractura în timpul funcţionării.
În concluzie, forma conturului marginal este dictată de extinderea cariei la nivelul
bazei fisurii. Restaurarea se va plasa numai în zona cariată, tratată iar fisurile radiante,
care nu sunt cariate se vor sigila cu un material de sigilare (Summitt JB şi colab;2006).
Dacă procesul carios ocluzal a progresat spre suprafaţa proximală, iar prin
îndepărtarea sa, creasta de smalţ rămâne fără suport dentinar, se va prepara o cavitate de
clasa a II-a. Pentru a lua această decizie se va constata dacă forţele ocluzale sunt aplicate
direct pe creasta marginală. În această situaţie se îndepărtează şi se restaurează cu
amalgam.
CAPITOLUL 8

PREPARAREA CAVITĂȚILOR DE CLASA A II-A PENTRU RESTAURAREA

CU AMALGAM

O restaurație din amalgam care reface una sau ambele feţe proximale ale unui dinte
posterior este de durată dacă (Wilder Jr.AD;2006):
1. tehnica de preparare este corectă;
2. matricea este aplicată adecvat;
3. este folosit sistemul de izolare cu folie elastică;
4. manipularea materialului este corespunzătoare.
Nerespectarea acestor principii va avea ca rezultat o restauraţie de o calitate
îndoelnică.

8.1. Indicaţii şi contraindicaţii

Când o carie a afectat faţa proximală a unui dinte posterior, următorii factori vor fi
luaţi în considerare în selectarea amalgamului ca material restaurator pentru clasa a II-a
(Wilder Jr.AD;2006).

Incidenţa şi existența cariilor pe suprafețele proximale, vestibulare şi orale ale

dinților
La pacienţii cu incidenţă mare a cariei dentare se recomandă restaurarea cu
amalgam. Când leziunea carioasă este extinsă se va alege ca material de restaurare
incrustaţia care este superioară amalgamului. Prezenţa cariei orale sau vestibulare este un
ghid pentru a alege restaurarea cu amalgam. Oricum, atunci când sunt prezente carii atât
vestibular cât şi oral se va aplica o coroană de înveliş.
Amalgamul este materialul de elecţie pentru refacerea leziunilor mici proximale,
deoarece cavitatea preparată este suficient de conservativă iar restauraţia va face un
serviciu îndelungat şi nu va afecta rezistenţa structurilor dentare restante (Wilder
Jr.AD;2006).

Vârsta pacientului
Atunci când condiţiile clinice indică amalgamul ca material de elecţie pentru
restaurare acesta se va folosi indiferent de vârsta pacientului. Amalgamul pare să fie cel
mai potrivit material de restaurare atât pentru pacienţii tineri cât şi pentru cei în vârstă,
care în general sunt susceptibili la carie (şi mai ales la caria radiculară) pentru că ambele
leziuni presupun o dietă cariogenă şi o igienă săracă. Caria radiculară este frecventă la
persoanele în vârstă iar leziunea suprafeţei proximale radiculare pe dinţii posteriori a
acestor persoane are indicaţia de a se reconstitui cu amalgam (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Esteticul
Amalgamul este cel mai indicat şi utilizat material pentru restaurarea dinţilor
posteriori dar este contraindicat în acele regiuni ale cavităţii orale, unde aspectul metalic
al restauraţiei ridică obiecţii de ordin estetic din partea pacientului. Aplicarea de rutină a
materialelor estetice în aceste leziuni este contraindicată. Leziunile de pe feţele
mezio-vestibulare ale premolarilor şi molarilor maxilari sunt vizibile şi de aceea se
impune economie maximă de ţesuturi dentare fără a face rabat la aplicarea principiilor în
favoarea factorului estetic (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Economicul
Costul unei reconstituiri din amalgam este mult mai mic decât al unei incrustaţii.
Acest aspect se va discuta cu pacientul expunându-i avantajele şi dezavantajele care
rezultă din această alegere. La ora actuală, ca alternativă sunt răşinile compozite pentru
tratarea și restaurarea dinţilor predictibili la fractură (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Galvanismul
Restaurarea tuturor dinţilor posteriori cu amalgam este practicată la mulţi pacienţi
în limitele indicate. Dacă este necesară refacerea unor dinţi posteriori cu incrustaţii din
aur se recomandă înlocuirea tuturor restauraţiilor din amalgam pentru a evita
bimetalismul, deoarece activitatea galvanică este neplăcută pentru pacienţi, chiar dacă
este de un nivel scăzut (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

8.2 Proceduri clinice iniţiale

Diagnosticul radiografic al cariei de pe suprafaţa proximală

Este dificil de observat o leziune carioasă prezentă la nivelul smalţului de pe

suprafaţa proximală deoarece leziunea se află cantonată sub punctul de contact iar
vizualizarea este obstrucţionată de prezenţa dintelui vecin. Dacă leziunea s-a descoperit
prin examen clinic, de regulă aceasta este într-un stadiu avansat (Kidd EAM şi
colab;2003).
 Radiografia cu film muşcat este de mare importanţă în diagnosticarea leziunii
carioase proximale situată atât în smalţ cât şi dentină. Caria proximală apare pe
radiografie ca ca o zonă triunghiulară întunecată, Fig.8.1(Kidd EAM şi colab;2003).

A B
Fig.8.1 A. Imagine radiografică a unei leziuni carioase în smalţ pe suprafaţa proximală a
premolarului 1 mandibular. B. Aceiaşi leziune după un an şi jumătate arată o extindere marcantă în
dentină (Kidd EAM şi colab;2003).

Marcarea contactelor ocluzale

Preoperator se vor marca contactele centrice ocluzale şi cele excursive cu hârtie de
articulaţie pentru ca ulterior să fie excluse de la nivelul joncţiunii preparaţie-restauraţie şi
să fie incluse pe restul de suprafaţă dentară sau pe restaurare, Fig.8.2 (Riethe P şi
colab;1988).

Fig.8.2 Marcarea contactelor centrice ocluzale cu hârtie de articulaţie (Riethe P şi colab;1988).

De asemenea un cuspid opozant plonjant sau ascuțit se va recontura cu scopul de a

împiedica fractura noii restaurări şi de a elimina interferenţele nefuncţionale.
 Anestezia locală
În cadrul medicinei dentare moderne este necesară anestezia locală deoarece
aceasta controlează durerea provenită de la dintele de tratat cât şi de la ţesuturilor moi
adiacente, Fig.8.3 (Imagine autori).

Fig.8.3 Seringă metalică Uniject sterilizabilă (Imagine autori).

Anestezia reduce fluxul salivar deoarece pacientul devine mai puţin sensibil la
stimulii din cavitatea orală. Operatorul este mult mai relaxat şi mai eficient când
pacientul se simte confortabil şi stă liniştit (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Izolarea câmpului operator

Înainte de a începe prepararea cavităţii se recomandă aplicarea sistemului de izolare
cu folie elastică până la instalarea anesteziei. În cazul în care trebuie îndepărtată o
restaurație veche al cărei contur va deteriora septul digii se sugerează ablaţia acesteia
înainte de aplica sistemul de izolare, Fig.8.4 (Roulet JF şi colab;2001).

Fig. 8.4 Verificarea vechii restauraţii pentru detectarea eventualelor margini tăioase (Roulet
JF şi colab;2001).

Inserţia icului interproximal este ultimul pas în aplicarea digii, când se prepară un
dinte pentru o restauraţie din amalgam de clasa a II-a. Icul se va plasa în fiecare
ambrazură implicată fie dinspre vestibular, fie dinspre oral, recomandabil în aceea cu
dimensiunea cea mai mare, Fig.8.5 (Roulet JF şi colab;2001).

Fig.8.5 Aplicarea icului în ambrazura implicată în prepararea cavităţii şi cu dimensiunea cea

mai mare (Roulet JF şi colab;2001).

Icul presează şi protejează folia elastică şi ţesuturile moi subiacente, separă uşor
dinţii şi serveşte ca ghid în prevenirea supraextensiei gingivale a cavităţii proximale.

8.3. Prepararea cavităţiide clasa a II-a care implică numai o suprafaţă

proximală

În continuare se vor descrie principiile şi tehnicile de preparare a unei cavităţi de

clasa a II a pentru amalgam care a implicat o leziune carioasă numai pe o suprafaţă
proximală. Pentru ilustrare se prezintă o preparare mezio-ocluzală (MO) pe un
premolar secund mandibular, care are şi o leziune carioasă ocluzală. În mod curent
acest tip de leziune se restaurează cu material compozit, dar este selectată folosirea ca
exemplu a unei cavităţi mici conservative de clasa a II-a pentru a expune simplu şi clar
conceptele de bază pentru o preparare şi restaurare de acest fel.

8.3.1. Etapa iniţială în prepararea cavităţii de clasa a II a pentru amalgam

Secvenţa ocluzală
Stabilirea conturului marginal ocluzal
Forma conturului marginal ocluzal al cavităţiide clasa a II-a, componenta ocluzală
este similară cu cea a de clasa a I a pentru amalgam. Micile diferenţe vor fi discutate în
continuare.
Folosind freza nr. 245 montată la turbina cu spray aer-apă şi în rotaţie se va intra în
foseta corespunzătoare suprafeţei proximale cariate, Fig. 8.6 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Fig. 8.6 Intrarea iniţială se face în foseta corespunzătoare suprafeţei proximale cariate (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

În timpul procedurilor de tăiere, axul lung al coroanei rămâne paralel cu axul lung al
frezei, Fig. 8.7 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
.

Fig. 8.7 Poziţia frezei pentru intrarea iniţială. Se observă uşoara înclinare a frezei spre lingual
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Adâncimea potrivită pentru intrarea iniţială este de 1,5-2 mm (jumătate sau 2/3 din
lungimea părţii active a frezei), 1,5 mm este măsurat din fisura centrală şi 2 mm de pe pereţii
externi preparaţi, Fig. 8.6( Wilder Jr.AD şi colab;2006). Astfel peretele pulpar este de regulă
la 0,2 mm în dentină. Menţinându-se adâncimea iniţială se deplasează freza pentru a include
fisura centrală şi fosa opusă (în cazul acesta fosa distală), Fig. 8.8 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
 Fig. 8.8 Menţinând nemodificată dimensiunea adâncimii iniţiale se extinde preparaţia în şanţul
central şi foseta opusă (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Ideal, istmul va avea o lărgime egală cu diametrul frezei, dar nu mai mult de un
sfert din distanţa intercuspidiană, iar peretele pulpar va fi plasat la o adâncime
uniformă şi de regulă plat (Almquist TC şi colab;1973). O restauraţie cu limite reduse va
rezista pe arcadă mult mai mult timp (Berry TG şi colab;1981) şi în general cantitatea de
structură dentară restantă este mult mai importantă pentru longevitatea restauraţiei decât
materialul restaurator utilizat (Joynt RB şi colab;1989).
Menţinând freza paralelă cu axul lung al coroanei, pereţii vestibular, oral şi distal
vor avea o direcţie uşor convergentă spre ocluzal şi vor realiza un unghi de 90° favorabil
amalgamului, la nivelul cunturlui marginal din smalţ. În cazul în care extensia distală
crează pericolul de subminare al creastei marginale, freza se va înclina uşor spre distal
realizând un perete divergent ocluzal paralel cu direcţia prismelor de smalţ. Când se
prepară foseta distală se va extinde prepararea disto-vestibular şi disto-oral pentru a
include fisurile radiante, ocazie cu care se realizează forma de retenţie în coadă de
rândunică necesară împiedicării deplasării restauraţiei înspre mezial. Acest tip de retenţie
se poate efectua şi prin extinderea preparării în şanţul centro-lingual, când acesta există,
Fig.8.9(Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Fig.8.9 Secvenţa ocluzală a preparaţiei finalizată (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Pentru conservarea structurii dentare se va utiliza ameloplastia, dacă este cazul.

Înainte de a ne extinde în creasta marginală proximală implicată (în acest caz
mezială), vom vizualiza localizarea finală a peretelui vestibular şi lingual al casetei
proximale în legătură cu punctul de contact, Fig. 8.10 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig. 8.10 Vizualizarea finală a locaţiei marginilor proximo-ocluzale (linia punctată) (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

În timp ce menţinem constantă adâncimea peretelui pulpar, cu freza paralelă cu

axul lung al coroanei extindem prepararea în creasta de smalţ mezială oprind la 0,8 mm
(diametrul frezei) tăietura în creastă în dreptul punctului de contact. Secvenţa ocluzală în
această zonă se face uşor lărgită vestibulo-lingual faţă de clasa I deoarece o lărgire
suplimentară este necesară pentru caseta proximală. Aceasta include o parte din creasta
de smalţ mezială şi de asemenea expune joncţiunea smalţ-dentină de la acest nivel.
Localizarea joncţiunii smalţ-dentină este un ghid important în dezvoltarea preparaţiei
proximale, Fig.8.9(Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Privind dinspre ocluzal se va observa, Fig.8.11(Wilder Jr.AD şi colab;2006), o
curbă inversă în conturul marginal ocluzal al cavităţii de clasa a II-a care rezultă atunci
când se realizează peretele mezio-vestibular perpendicular pe direcţia prismelor de smalţ
şi conservă structura cuspidului vestibular (Rodda JC;1972). Extensia este suficientă
numai cât să permită un unghi de 90 de grade la nivelul marginii mezio-vestibulare şi să
înconjoare cu o curbură porţiunea mezială a cuspidului vestibular. Oral curba inversă este
minimă pentru că ambrazura este largă.

Fig.8.11 Curba inversă în conturul ocluzal este creată uzual atunci când peretele de smalţ
mezio-vestibular este paralel cu direcţia prismelor de smalţ. Lingual curba inversă este foarte lină,
adesea nefiind necesară. (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Stabilirea conturul marginal proximal

Secvenţa proximală

Sculptarea şanţului proximal

Procedura iniţială în stabilirea conturului marginal al casetei proximale este
izolarea smalţului proximal prin crearea unui şanţ proximal. Aceasta este o procedură
critică importantă în prepararea conservativă a dintelui şi se va prezenta în detaliu.
Freza cu aceeaşi orientare din secveţa ocluzală se poziţionează pe peretele pulpar în
apropierea crestei marginale meziale restante. Folosind turbină cu spray se extinde
preparaţia în direcţie gingivală până se descoperă joncţiunea smalţ-dentină dacă n-a fost
descoperită în timpul preparării casetei ocluzale, Fig.8.12 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Fig.8.12 Descoperirea joncţiunii smalţ-dentină, poziţia frezei şi începerea sculptării şanţului
proximal (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Pentru a tăia şanţul proximal în direcţie gingivală, de-a lungul JSD freza se
poziţionează în proporţie de două treimi (2/3) pe dentină şi 1/3 pe smalţ. Astfel, freza cu
diametrul de 0,8 mm va tăia 0,5-0,6 mm în dentină şi 0,2-0,3 mm în smalţ. Presiunea
exercitată pe freza uşor înclinată spre suprafaţa proximală afectată este direcţionată
gingival şi în contactul cu smalţul proximal izolator imprimându-i-se şi o mişcare de
basculare vestibulo-orală de-a lungul joncţiunii smalţ-dentină, Fig.8.13 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
.

Fig.8.13 Extinderea şanţului dincolo de carie şi de contactul proximal (Wilder Jr.AD şi

colab;2006).

Din cauză că dentina este mai moale decât smalţul şi se taie mai uşor, freza va fi
direcţionată să acționeze la distanţă de dentina ce suportă smalţul, Fig.9.3.D.
(Wilder,Jr.AD şi colab;2006). Smalţul dur restant acţionează ca un ghid pentru freză,
astfel creând un perete axial care vestibulo-oral urmează conturul suprafeţei proximale şi
al joncţiunii smalţ-dentină, Fig.8.14 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Fig.8.14 Crearea şanţului proximal are ca rezultat un perete axial care urmează conturul
exterior al suprafeţei proximale (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Ca un ghid pentru limitarea extensiei vestibulare şi orale a şanţului operatorul

vizualizează marginile mezio-vestibulare şi mezio-orale terminate ca unghiuri drepte de
proiecţie ale limitei vestibulare şi orale ale şanţului proximal, Fig. 8.15 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Vestibular

Lingual

Fig. 8.15 Pereţii proximali nu se vor extinde cu freza Nr.245 ci cu ajutorul instrumentelor de
mână (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Când se tratează o leziune mică aceste margini vor fi separate de dintele adiacent
numai prin 0,2-0,3 mm (Rodda JC;1972). Un ghid pentru extensia gingivală a casetei este
vizualizarea marginii gingivale finisate care va fi numai o uşoară plasare cervicală de
limita gingivală a şanţului iar distanţa faţă de dintele adiacent va fi de maxim 0,5 mm,
când se prepară o cavitate mică (Osborne JW şi colab;1998), Fig.8.16 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Sonda dentară Nr.23 care are diametrul egal cu 0,5 mm

Fig.8.16 Marginea peretelui gingival va fi numai la o distanţă de maxim 0,5 mm de dintele

vecin. Acestă distanţă se poate măasura cu sonda dentară Nr.23 care are un diametru de 0,5 mm
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Extinderea marginilor proximale (mezio-vestibulare, mezio-orale şi gingivale) mai

mult de 0,5 mm este excesivă dacă nu se indică includerea ţesutului carios sau a smalţului
subminat. Odată ce marginile cavităţii proximale sunt stabilite, poziţia finală a pereţilor
proximali V, O şi gingival este adesea realizată cu instrumente de mână (dălţi,
bizotatoare, toporişti) şi nu cu freza Nr. 245. Localizarea finală a marginilor (vestibulare,
orale, gingivale) în şanţul gingival se va evita pe cât posibil, deoarece restaurarea este
mult mai dificilă şi se consideră a fi un factor contributor la apariţia bolii parodontale
(Loe H;1968).
Adâncimea cavităţii în dentină va fi suficient de mare (cca 0,5-0,6 mm), pentru că
în unghiul vestibulo-axial şi cel oro-axial se vor prepara şanţurile de retenţie care se vor
plasa la 0,2 mm distanţă de JSD, pentru a nu submina smalţul proximal.
Din cauză că smalţul proximal devine mai îngust dinspre ocluzal spre gingival,
capul frezei va deveni vizibil pe suprafaţa proximală a dintelui cu cât se progresează cu
sculptarea înspre gingival, Fig.8.17(Riethe P şi colab;1988).
 Fig.8.17 Din cuza grosimii reduse a smalţului la nivel cervical şi a paralelismului frezi cu cu
JSD capul frezei devine vizibil în ambrazură (Riethe P şi colab;1988).

Premolarii pot să aibă cavităţile proximale mai puţin adânci axial decât molarii, din
cauză că premolarii au un strat de smalţ mai subţire. Oricum, adâncimea ideală dentinară
axială a cavităţilor proximale a premolarilor şi molarilor va fi similară (2/3-3/4 din
diametrul frezei 245 sau 0,5-0,6 mm). Adâncimea totală a peretelui, Fig.8.18 (Wilder
Jr.AD şi colab;2006) gingival va fi de minim 0,75-0,8 mm (diametrul frezei 245), când
extensia plasează marginile gingivale în cement.

Fig.8.18 Adâncimea peretelui axial este variabilă în funcţie de localizarea peretelui gingival.
(a) extensie gingivală minimă. Peretele axial este plasat la o adâncime de 0,5-0,6 mm, (b) extensie
gingivală moderată. Peretele axial este situat la o adâncime de 0,5-0,6 mm, (c) extensie care plasează
pertele gingival în ciment iar peretele axial este la o adâncime de 0,75-0,80 mm (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
Şanţul tăiat proximal este divergent înspre gingival, de aşa manieră ca dimensiunea
V-O gingivală va fi mai mare decât cea ocluzală. Această divergenţă gingivală este
conferită de forma frezei Nr.245 şi contribuie la forma de retenţie şi permite, în caz că
este necesară o extensie a pereţilor V şi O din diverse motive, să se conserve creasta
marginală şi furnizează un unghi de 90 marginal pentru amalgam la marginea acestei
creste (Merkley MR;1951), Fig.8.19 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Fig.8.19 Dimensiunea vestibulo-orală a şanţului proximal este mai mare la nivel gingival decât
la nivel ocluzal (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Nu se va extinde exagerat şanţul proximal înspre V şi O. Rare sunt situaţiile clinice

care nu permit extinderea V şi O dincolo de contactul proximal: un exemplu ar fi o
leziune mică şi superficială proximală, unde există un contact proximal deschis într-o
cavitate orală cu igienă bună (Osborne JW şi colab;1998).
Următoarele două tăieturi se efectuează una la limita vestibulară a şanţului proximal
şi alta la limita orală extinzându-se spre suprafaţa de smalţ proximală în direcţia
prismelor de smalţ, Fig.8.20 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.20 Se izolează şi se subţiază în continuare slaţul proximal prin deplasarea frezei în direcţie şi
perpendiculară pe suprafaţa proximală (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Se extinde această tăiere până ce capul frezei se iveşte pe suprafaţa proximală la

nivelul peretelui gingival, Fig.8.21 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.8.21 Capul frezei poate să devină vizibil pe suprafaţa proximală la nivelul pragului gingival
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Această fază slăbeşte smalţul rămas prin subțierea porţiunii izolate care-l susţine.
Dacă peretele gingival nu este suficient de apical, se va executa acum adâncirea, folosind
smalţul proximal izolant ca ghid pentru freză astfel evitându-se lezarea suprafeţei dintelui
vecin. În acest stadiu, oricum, peretele rămas de smalţ adesea se rupe în timpul preparării,
mai ales dacă se foloseşte turbina. Dacă acum mai este necesară utilizarea frezei, se
indică o bandă metalică în jurul dintelui vecin pentru a proteja suprafaţa acestuia de a fi
lezată. Dacă smalţul izolator restant persistă, aceasta va fi rupt cu un excavator, Fig.8.22
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.22 Îndepărtarea smalţului izolator restant. A. Folosind un excavator se fracturează smalţul

izolator proximal. B. Aspect dinspre ocluzal cu smalţul izolator îndepărtat. C. Aspect
dinspre proximal cu smalţul izolator îndepărtat (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Pentru a proteja gingia şi folia elastică a sistemului de izolare atunci când se

extinde apical peretele gingival se va plasa deja un ic rotund de lemn în ambrazura
gingivală, care va presa atât gingia cât şi folia. Dacă se anticipează o extensie gingivală
mare se va folosi mai degrabă un ic triunghiular care este mai potrivit decât cel rotund,
Fig.8.23 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

A B

Fig. 8.23 Icurile aplicate interdentar. A. Ic din scobitoare rotundă plasat în ambrazura
gingivală protejează gingia şi folia elastică în timpul preparării casetei proximale. B. Icul
triunghiular este indicat atunci când se anticipează o extensie gingivală importantă a casetei
proximale pentru că dimensiunea pe secţiune este mai mare la nivelul bazei sale. În consecinţă, este
mult mai rapid angajat în suprafaţa clinică dentară restantă. (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Un ic triunghiular (anatomic) este mai indicat în extensiile adânci gingivale, pentru

că dimensiunea mare a icului este la bază şi în consecinţă se va adapta mult mai bine şi
mai rapid între structurile dentare restante iar marginile frezei pot să radă icul. În timp ce
peretele gingival este tăiat, unghiurile capului frezei pot în acelaşi timp să radă icul fără a
leza materialele şi ţesuturile subiacente, Fig.8.23 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Cu o toporişcă de smalţ (10-7-14) sau cu o daltă biangulară (12-7-8) sau cu
amândouă se clivează smalţul subminat proximal rămas, Fig.8.24F,G,H (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Fig.8.24 F, G, H Îndepărtarea smalţului proximal subminat restant cu toporiştile de pe peretele

vestibular (F), de pe peretele oral (G) şi de pe peretele gingival (H). (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Astfel se stabileşte o direcţie corectă a pereţilor vestibulari şi orali care vor realiza
un contur marginal cu un unghi de 90 iar pereţi vor fi orientaţi în direcţia prismelor de
smalţ şi conform proprietăţilor materialului de restaurare, Fig.8.25 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Fig.8.25 Direcţia pereţilor mezio-vestibulari şi mezio-orali. A. Eşec produs din cauza subţierii
marginii de smalţ. B. Eşec produs prin subţierea marginilor de amalgam. C. O direcţie potrivită a
pereţilor proximali rezultă în prisme de smalţ întregi şi unghi marginal la amalgam de 90 de grade.
Şanţurile de retenţie au fost efectuate la 0,2 mm dincolo de JSD şi au o direcţie a adâncimii paralelă
cu JSD (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

În mod ideal şi pentru o preparare conservatoare în cazul leziunilor mici, marginile

vestibulare şi orale vor fi faţă de dintele adiacent numai la 0,2-0,3 mm distanţă.
Îndepărtarea smalţului subţire restant existent la nivelul peretelui gingival se face cu
o toporişcă de smalţ, Fig.8.24 H (Wilder Jr.AD şi colab;2006) printr-o mişcare de răzuire.
În mod ideal, distanţa dintre acest perete complet preparat şi dintele vecin va fi de 0,5 mm
şi se poate măsura cu sonda dentară Nr.23, a cărei grosime este de 0,5 mm şi care trebuie
să treacă prin acest spaţiu, Fig.8.16 (Wilder Jr.AD şi colab;2006), (Osborne JW şi
colab;1998).
Atunci când se utilizează instrumentele rotative în caseta proximală după ce smalţul
izolator a fost îndepărtat există pericolul ca instrumentul să derapeze, să deterioreze
marginile de smalţ şi să ajungă în gingie. De aceea nu trebuie să se subestimeze valoarea
instrumentelor de mână.
Când pereţii cavităţii proximale sunt gata, vor converge ocluzal. Pe lângă faptul că
oferă posibilitatea sculptării şanţurilor de retenţie, această convergenţă conservă şi creasta
de smalţ proximală mult mai eficient, decât dacă aceşti pereţi ar fi pregătiţi paralel. S-a
demonstrat că restaurarea conservativă cu amalgam a clasei a II-a arată mai puţine
defecte marginale decât în cazul restaurărilor mari cu aceşti pereţi pregătiţi paralel.
Privind dinspre ocluzal, direcţia peretelui de smalţ M-V este paralelă cu direcţia
prismelor de smalţ, astfel în mod obişnuit se creează ceea ce se numeşte curbura inversă
a conturului marginal Fig.8.26 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.8.26 Curba inversă în conturul marginal ocluzal se crează atunci când peretele de smalţ mezio-
vestibular este paralel cu direcţia prismelor de smalţ. Oral, curba inversă este foarte lină şi adesea nu
este necesară (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Această curbură este suficientă pentru a realiza un unghi de 90 pentru amalgam la
nivelul marginii vestibulare. Lingual (oral) curba inversă de obicei nu este necesară sau
este minimă.
Dacă se folosesc frezele pentru finisarea şi definitivarea cavităţilor proximale, după
îndepărtarea smalţului protector există pericolul ca aceste freze să lezeze suprafaţa
proximală a dintelui vecin, să facă rupturi în peretele gingival sau să taie din pereţii
laterali. Aceasta va avea ca rezultat în final, crearea unui unghi marginal mai mic de 90
pentru amalgam, ceea ce nu este de dorit. Dacă se folosesc instrumente rotative pentru
finisarea marginilor de smalţ, se indică aplicarea intermitentă a frezei de la piesa cu
microaer şi o vizibilitate crescută. Oricum valoarea instrumentelor de mână nu trebuie
subestimată.
Forma de rezistenţă primară
Forma de rezistenţă primară este dată de (Wilder Jr.AD şi colab;2006):
 peretele pulpar şi peretele gingival sunt plaţi şi perpendiculari pe forţele
direcţionate paralel cu axul lung al dintelui,
 restricţionarea extensiei pereţilor pentru a obţine cuspizi şi creastă de smalţ
marginală cu suport suficient de dentină,
 restricţionarea conturului marginal ocluzal pentru ca zona să primească
contacte ocluzale minime,
 realizarea curbei inverse care va optimiza rezistenţa amalgamului şi a
structurilor dentare restante,
 realizarea de unghiuri interne rotunjite pentru a reduce concentrarea de
stress-uri în structurile dentare angulare şi
 asigurarea unei grosimi suficiente de material pentru a evita fractura sa sub
acţiunea forţelor masticatorii.
 Forma de retenţie primară
Forma primară de retenţie este dată de convergenţa ocluzală a pereţilor vestibulari
şi orali şi prin coada de rândunică ocluzală dacă este prezentă secvenţa ocluzală.
După realizarea preparării iniţiale se examinează suprafaţa proximală a dintelui
vecin. Existenţa unei restaurări recente proximale la dintele vecin poate necesita recon-
turare şi lustruire pentru a furniza un contact potrivit, contur şi ambrazură pentru noua
restaurare. Detectarea unei carii, la acest nivel, impune restaurarea suprafeţei proximale
vecine sau înlocuirea restaurării existente. Afectarea minimă a suprafeţei proximale
vecine în timpul preparării iniţiale se poate corecta printr-o finisare cu benzi şi discuri
abrazive cu granulaţie descrescândă şi aplicaţii de fluoruri.

8.3.2 Etapa finală în prepararea cavităţii de clasa a II a pentru amalgam

Îndepărtarea smalţului defect restant şi a dentinei cariate reziduale de pe
peretele pulpar şi axial
Pentru secvenţa ocluzală această fază se efectuează în aceeaşi manieră ca şi la clasa
a I-a. Prezenţa cariei pe o porţiune limitată a peretelui pulpar nu necesită şi nu indică
adâncirea întregului perete. Dentina cariată reziduală se va îndepărta cu ajutorul unei
freze globulare potrivită ca mărime, la turaţie redusă sau cu un excavator discoidal sau cu
amândouă. Se întrerupe excavaţia când se constată că locul este dur la palpare şi de
culoare normală. Îndepărtarea acestei dentine colorate şi a smalţului defect nu va
influenţa forma de rezistenţă. Pentru a avea o formă de rezistenţă bună, secvenţa ocluzală
va avea peretele pulpar la adâncimea iniţială de preparare, perpendicular pe axul lung al
dintelui în structură dentară sănătoasă şi la periferia excavaţiei pe cel puţin 2/3, Fig.8.27
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.27 Atitudinea terapeutică faţă de leziunile carioase de la mici la moderate de pe

peretele pulpar. A. Dentina cariată infectată extinsă dincolo de poziţia ideală a peretelui pulpar. B.
Atitudine incorectă de plasare a peretelui pulpar pentru a elimina dentina cariată. C. Extensie
corectă vestibulară şi orală dincolo de dentina cariată. Excavaţia se va face sub nivelul ideal de
plasare al peretelui pulpar (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Materialul restaurator vechi, inclusiv înlocuitori de dentină şi linerii pot rămâne în

arie dacă nu prezintă semne de carie recurentă, au periferia intactă şi dintele este
asimptomatic. Conceptul de îndepărtare a vechiului material de restaurare este important
dar creşte riscul de deshidere al camerei pulpare (Wilder Jr.AD şi colab,2006).
În cazul în care există dentină cariată pe peretele axial nu se recomandă adâncirea
întregului perete axial spre pulpă deoarece în preparaţia iniţială pereţii laterali se extind
cât este necesar, până când aceştia sunt în dentină sănătoasă.
În preparaţia proximală extensia în direcţie axială a unghiurilor diedre axio-V,
axio-O şi axio-gingivale nu este influenţată de prezenţa cariei pe peretele axial. Dentina
cariată de pe peretele axial se va îndepărta cu freza globulară potrivită sau cu un
excavator sau cu amândouă, Fig.8.28 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.28 Atitudinea terapeutică în caz de leziune carioasă de la moderată la extinsă.

Îndepărtarea dentinei cariate de pe peretele axial nu necesită plasarea acestuia mai aproape de pulpă
aşa cum arată linia punctată. Dentina cariată extinsă pulpar de poziţia ideală a peretelui axial se va
îndepărta cu o freză glubulară potrivită ca dimensiune (Wider Jr.AD şi colab;2006).

După ce s-a completat extensia gingivală minimă (unghiul diedru axio-gingival se

găseşte plasat în dentină sănătoasă) se poate ca pe peretele gingival să rămână o leziune
carioasă limitată ce formează o arie alb-cretoasă, Fig.8.29 (Wilder Jr.AD şi colab:2006).

Fig.8.29 Leziune carioasă restantă pe marginea peretelui gingival. Asemenea leziune impune
extensia parţială sau totală a peretelui gingival până în structuri dentare sănătoase (Wilder Jr.AD şi
colab:2006).
 Această situaţie clinică dictează extinderea numai a acelei părţi cariate din peretele
gingival şi plasarea acesteia în structură dentară sănătoasă, Fig.8.30 (Wilder Jr.AD şi
colab:2006).

Fig.8.30 Conturul marginal care permite extensia numai a unei porţiuni din peretele gingival
pentru a uşura aplicarea matricei şi icului într-o manieră corectă (Wilder Jr.AD şi colab:2006).

Extensia întregului perete gingival până în structurile dentare sănătoase presupune

includerea unei leziuni carioase importante şi plasarea pertelui gingival profund ceea ce
va crea mari dificultăţi la aplicarea matricei şi icului de lemn (Wilder Jr.AD şi
colab:2006).
Dacă în porţiunea centrală a peretelui gingival există o carie, se va îndepărta numai
a aceastei zone cariată lăsînd pereții V, O şi gingival în poziţie mai ocluzală, Fig.8.30
(Wilder Jr.AD şi colab:2006). Aceasta permite icului şi matricei o plasare corectă şi să se
contureze fără a leza ţesuturile moi gingivale. Aplicarea icului va adapta în această zonă
matricea la suprafaţa dentară. În acest caz amalgamul se aplică prima dată aici, fără o
presiune mare. În plus, când se modelează amalgamul excesul din această zonă se va
îndepărta şi brunisa (Wilder Jr.AD şi colab:2006).
Existenţa unei excavaţii carioase vestibulare şi gingivale, dincolo de poziţia
marginală convenţională, reprezentînd variaţii de la forma ideală a cavităţii, permite
conservarea structurilor dentare, Fig.8.31(Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Fig.8.31 Contur marginal care permite extensia parţială vestibulată şi gingivală a peretelui
gingival pentru conservarea structurii dentare (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

O extensie parţială a peretelui este permisă dacă (Wilder,Jr,AD şi colab;2006):

1. întregul perete nu este subţire;
2. extensia rămâne accesibilă şi vizibilă;
3. rămâne suficient perete gingival plat care să suporte restauraţia ;
4. o joncţiune potrivită (amalgam 90 de grade şi unghiul conturului marginal de 90
de grade) a marginilor smalţ-amalgam este posibilă.
Forma secundară de rezistenţă şi retenţie
Implică în prepararea finală a cavităţii atât rezistenţa structurii dentare restante
împotriva fracturilor cauzate de forţele oblice cât şi a materialului restaurator împotriva
fracturării.
În primul rând se reduce la maximum extensia pereţilor laterali. Apoi se bizotează
muchia pulpo-axială cu ajutorul bizotatorului, Fig.8.32 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.32 Bizotarea muchiei pulpo-axiale cu ajutorul bizotatoarelor de prag gingival (Wilder

Jr.AD şi colab;2006).
 Astfel se sporeşte în acest punct grosimea materialului restaurator şi se reduce
concentrarea de forţe. Convergenţa ocluzală a pereţilor vestibulari şi orali precum şi
coada de rândunică realizează o retenţie suficientă a porţiunii ocluzale a cavităţii
preparate.
Convergenţa ocluzală a pereţilor vestibulo-proximali şi oro-proximali oferă retenţie
împotriva deplasării în direcţie ocluzală a restauraţiei. Se sporeşte forma de retenţie a
cavităţii proximale preparând şanţurile de retenţie proximale care vor împiedica
deplasarea restauraţiei în direcţie proximală (Della Bona A şi colab;1998). Observaţiile
clinice au arătat că nu sunt necesare şanţuri de retenţie la casetele proximale conservative
superficiale (Summitt JB şi colab;2006). Pentru a prepara şanţurile de retenţie
practicianul poate folosi freza nr. 169 L răcită cu aer (pentru a creşte vizibilitatea) şi
viteză redusă (pentru a spori simţul tactil şi controlul). Freza se plasează în unghiul
diedru axio-oral, direcţionată în bisectoarea unghiului, Fig. 8.33 A (Wilder Jr.AD şi
colab;2006) paralel cu joncţiunea smalţ-dentină. Această plasare poziţionează şanţurile la
0,2 mm dincolo de JSD oferind suport dentinar smalţului.

Fig.8.33 Realizarea şanţurilor de retenţie proximale. A. Poziţia frezei Nr.169L pentru

prepararea şanţurilor de retenţie în timp ce freza este deplasată în direcţie orală şi pulpară. B.
Şanţul de retenţie oral. Se observă dentina de suport a smalţului proximal. C. Şanţurile efectuate cu
freze Nr.169L. D și E. Şanţurile preparate cu freza Nr.1/4. F. Şanţurile efectuate cu freza Nr.1/4
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Freza este înclinată pentru a permite tăierea în dentină numai cu vârful (0,5 mm) şi a
diminua adâncimea şanţului în direcţie ocluzală, terminându-se pierdut, la nivelul muchiei
pulpo-axiale la 0,2 mm de JSD. Similar se procedează şi pentru şanţul din unghiul diedrul
vestibulo-axial.
Când unghiurile diedre vestibulo- şi oro-axiale sunt mai mici de 2 mm, freza se
înclină mai puţin iar şanţurile se extind spre ocluzal dispărând la jumătatea distanţei
dintre joncţiunea smalţ-dentină şi marginea de smalţ, Fig.8.33 B, C (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
Şanţurile proximale au patru caracteristici: 1) poziţia; 2) translaţia; 3) adâncimea şi
4) orientarea ocluzo-gingivală Fig.8.34 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Poziţia se referă la plasarea unghiurilor diedre oro-axial şi vestibulo-axial în
cavitatea preparată iniţial la 0,2 mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină. Şanţurile de
retenţie se vor plasa la peste 0,2 mm dincolo de joncţiunea smalţ dentină.
Translaţia se referă la direcţia de mişcare a axului frezei.
Adâncimea se referă la extensia translaţiei (exemplul;0,5 mm la nivelul podelei
gingivale).
Orientarea ocluzo-gingivală se referă la înclinarea frezei 169 L, care determină
înălţimea ocluzală a şanţului oferind o adâncime constantă.
Pentru realizarea şanţurilor proximale alţi operatori preferă freza nr. 33½ sau freza
nr. 1/4.

Fig.8.34 Diagrama celor patru caracteristici ale şanţurilor de retenţie. A. Aspect dinspre ocluzal al
preparării mezio-ocluzale înainte de efectuarea şanţurilor de retenţie. B. Aspect dinspre proximal al
preparării mezio-ocluzale. C și D. Poziţionarea, translaţia şi adâncimea. E și F. Orientarea ocluzo-
gingivală (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Maniera de lucru cu aceste freze este identică cu cea expusă mai sus pentru freza
nr. 169 L, Fig.8.33 D, E, F (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Distanţa dintre peretele oral şi vestibular afectează adâncimea şanţurilor precum şi
necesitatea unor forme adiţionale de retenţie. Cavităţile proximale înguste necesită
şanţuri superficiale, pe când cele largi şanţuri adânci.
Şanţul din peretele gingival se utilizează ca formă suplimentară de retenţie în cazul
cavităţilor proximale extinse. În general, acest şanţ se prepară cu freza nr. 1/4 sau 1/2,
adânc de 1 mm, lung de 2-3 mm şi la 0,2-0,3 mm dincolo de joncţiunea smalţ-dentină,
Fig. 8.35 (Wilder Jr.ADşi colab;2006).

Fig. 8.35 Realizarea şanţului de retenţie la nivelul pretelui gingival (Summitt JB şi

colab;2006).

Ca formă suplimentară de retenţie se pot utiliza şi tunelurile în peretele gingival.

Ele se prepară cu freza nr. 1/2-1 la o adâncime gingivală de 0,5-1 mm şi la 0,2-0,3 mm
dincolo de joncţiunea smalţ-dentină (Vezi Restaurările complexe din amalgam) (Summitt
JB şi colab;2006).
În prepararea şanţurilor de retenţie se vor lua în considerare următoarele
precauţii (Summitt JB şi cplab;2006): 1) a nu se îndepărta dentina de suport a smalţului
proximal; 2) a nu se prepara şanţul numai în peretele axial, deoarece nu oferă retenţie şi
poate deschide camera pulpară; 3) dacă unghiurile diedre axiale sunt prea superficiale se
va îndepărta dentina de suport când se prepară şanţul de retenţie; 4) dacă unghiul diedru
este prea adânc prepararea şanţului va duce la expunerea pulpei.
Dar Mondelli J şi colaboratorii;1974, au demonstrat că şanţurile de retenţie
proximale sporesc semnificativ rezistenţa la nivelul istmului şi sunt mai eficiente decât
formele adiţionale de retenţie sculptate în peretele gingival.
 Sturdevant JR şi colab. susţinut de Moore DL ;1992 a demonstrat că şanţurile
proximale nu sunt necesare, mai ales dacă prepararea este ingustă, dacă se foloseşte
amalgamul cu conţinut mare de cupru pentru restaurare şi dacă se realizează coada de
rândunică ca sistem de retenţie.
Finisarea şi bizotarea marginilor de smalţ
Pereţii cavităţii şi marginile ei se vor prelucra pentru a elimina smalţul subminat şi
marginile rugoase realizându-se o finisare suplimentară. Khera SC şi Chan KC;1978 au
demonstrat că are loc o microinfiltraţie marginală redusă, dacă acestea au fost îndreptate
şi netezite. La nivelul componentei ocluzale a cavităţii nu se indică bizotarea ci numai
realizarea unui unghi de 90o (maxim de 100 de grade) la nivelul unghiului conturului
marginal. Acelaşi principiu este valabil şi pentru pereţii V şi O ai casetei proximale. La
nivel ocluzal acest unghi poate să fie 90-100 de grade sau mai mare. Acest unghi ajută la
obţinerea unui unghi marginal al amalgamului de 90 de grade(mai mare sau egal cu 80 de
grade). Clinic s-a stabilit că acest gen de relaţie cap la cap a smalţului şi amalgamului
crează margini puternice (Markley MR;1951). Amalgamul este un material casant şi se
poate fractura sub acţiunea forţelor ocluzale dacă unghiul său marginal este mai mic de
80 de grade.
La nivelul peretelui gingival se vor folosi bizotatoare de prag gingival, fie meziale,
fie distale, după locul leziunii şi al cavităţii rezultate. Pentru mezial se foloseşte
bizotatorul R şi L 13.85.10.14 iar pentru distal bizotatorul R şi L 3.95.10.14 care va
realiza o uşoară bizotare a conturului marginal la nivelul peretelui gingival, dacă acesta
este în smalţ formând un bizou de 20o sau de 6 centigrade, Fig.8.36 A(Wilder Jr.AD şi
colab;2006). Bizoul nu va fi mai înclinat decât este necesar pentru a asigura prisme de
smalţ întregi care formează o marginea de smalţ nu mai lată decât smalţul. Când peretele
gingival este poziţionat în cement, bizoul nu este indicat.
Când se bizotează marginea gingivală de smalţ a casetei distale, se va folosi
bizotatorul de prag gingival 3.95.10.14. R şi L.
De asemenea, bizotatoarele de prag gingival sunt indicate pentru rotunjirea
unghiurilor accentuate vestibulo-gingivale şi oro-gingivale printr-o mişcare de rotaţie
Fig.8.36 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 A. B

Fig. 8.36 A. Bizoul smalţului de la nivelul peretelui gingival este realizat cu bizotatorul de
prag gingival care ajută la obţinerea de prisme întregi la formarea marginii gingivale. B. Unghiurile
bineexprimate de la nivelul colţurilor vestibulo-gingivale şi oro-gingivale sunt rotunjite printr-o
mişcare rotaţională a bizotatorului de prag gingival (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Bizotatoarele de prag gingival se pot folosi şi pentru bizotarea sau rotunjirea muchiei
pulpo-axiale, Fig.8.37 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.8.37 Bizotarea muchiei pulpo-axiale cu ajutorul bizotatorului de prag gingival (Riethe P

şi colab;1988).

Această teşire a muchiei creşte cantitatea de material de restauraţie la nivelul

istmului, sporeşte rezistenţa restauraţiei la nivel ocluzal şi proximal, va elimina
concentrarea de forţe la nivelul muchiei pulpo-axiale reducând astfel tendinţa
amalgamului de a se fractura în această zonă.
Procedurile finale: toaleta cavităţii, inspecţia şi tratamentul de plagă
dentinară.
Cavitatea finalizată necesită o toaletă finală cu spray aer-apă şi apoi cu bulete de
vată sterile. În continuare câteva jeturi scurte de aer se aplică pentru a îndepărta
umiditatea vizibilă de la nivelul cavităţii fără a o usca excesiv (a se evita fenomenul de
desicaţie al dentinei). Se va inspecta cavitatea preparată pentru a detecta şi îndepărta
debriurile sau resturile de lineri sau bază, care nu au fost observate şi pentru a corecta
marginile şi conturul marginal. Înainte de a demara procedura de restaurare, în funcţie de
materialul restaurator se va efectua tratamentul plăgii dentinare .

8.4 Variaţii în prepararea unei cavităţi de clasa a II a pe o suprafaţă

proximală

8.4.1 Premolarul I mandibular

În cazul în care se realizează o cavitate de clasa a II-a, care se va restaura cu
amalgam pe premolarul 1 inferior abordarea convenţională şi tehnica trebuie modificate
din cauza structurii sale morfologice şi în special din cauza dimensiunii reduse a
cuspidului lingual.
La aceşti dinţi, ca şi la toţi ceilalţi dinţi principiul de preparare a cavităţii pentru
amalgam trebuie să fie corelat cu proprietăţile fizice ale materialului de restaurat şi
structura anatomică a dintelui. Este uşor de înţeles că sculptarea nejudicioasă în şanţul
central va slăbi cuspidul lingual şi o extensie excesivă în direcţie vestibulară se va
apropia foarte mult de (sau va expune) cornul pulpar vestibular, Fig. 8.38 (Wilder Jr.AD
şi colab;2006).

Fig. 8.38 Când se compară premolarul 1 şi 2 mandibular se observă diferenţă între

dimensiunea camerei pulpare, cuspidului oral şi a direcţiei pertelui pulpar (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

De aceea, atunci când se prepară cavitatea ocluzală, freza se va ţine uşor înclinată
spre lingual pentru a stabili o direcţie corectă a peretelui pulpar, care oferă suport
dentinar pentru cuspidul lingual şi previne deschiderea cornului pulpar.
Faţa ocluzală a premolarului 1 mandibular prezintă diverse desene ocluzale, şi cel
mai frecvent o puternică şi înaltă creastă transversală de smalţ. Adesea aceste creste nu
permit legarea celor două fosete printr-un şanţ şi ca atare preparaţia nu va traversa această
creastă. Dacă şi cealaltă fosetă este afectată, se prepară separat, Fig.8.39 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
Fig. 8.39 Premolarul 1 mandibular cu punte de smalţ transversală sănătoasă.
A.Preparaţie pe două suprafeţe ale dintelui fără să includă foseta opusă.
B. Aspect al conturului marginal văzut dinspre ocluzal.
C. Aspect dinspre proximal al preparaţiei complete (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Pentru a nu secţiona inutil din puntea de smalţ transversală se va prepara prima

dată cavitatea proximală pentru a evita îndepărtarea structurii dentare care va forma
istmul dintre cavitatea ocluzală de retenţie şi cavitatea proximală. Cu această ocazie fosa
proximală implicată este ocupată în întregime de freza 245 sau 330. Apoi se intră direct
cu freza în creasta de smalţ proximală la o adâncime de 1,5 mm şi apoi pulpar dacă este
necesar, până ce joncţiunea smalţ-dentină devine vizibilă. Axul frezei pentru tăierea
şanţului proximal va fi paralel cu axul coroanei care este uşor înclinat spre lingual la toţi
dinţii posteriori mandibulari. Operatorul izolează smalţul proximal şi finalizează
preparaţia proximală după tehnica descrisă anterior. Apoi ne întoarcem ocluzal şi
preparăm cavitatea în coadă de rândunică dacă este necesar, Fig. 8.40(Wilder Jr.AD şi
colab;2006). Freza este uşor înclinată spre lingual stabilind o direcţie corectă a peretelui
pulpar, ceea ce va menţine dentina de suport a cuspidului lingual şi previne deschiderea
camerei pulpare.
 Fig. 8.40 Primul premolar mandibular.
Stânga ; Contur marginal corect şi o angulaţie potrivită. Dreapta; Greşeala cea mai frecventă
făcută de operator este că înclină spre vestibular capul piesei de mână cu scopul de a înbunătăţii
vizibilitatea. Astfel rezultă un contur marginal supraextins şi o poziţionare eronată a peretelui
pulpar din cauza angulaţiei incorecte (Baum L şi colab;1995).

Diferenţa de bază în prepararea cavităţii pe acest dinte faţă de alţii din grupul lateral
este înclinarea vestibulară a peretelui pulpar. Istmul va fi suficient, dar nu prea larg ca să
nu se desfiinţeze coada de rândunică, Fig.8.39 B, C (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

8.4.2 Primul molar maxilar

Atunci când este indicată restaurarea suprafeţei proximale meziale sau distale pe
molarul 1 superior, care are o punte oblică de smalţ neafectată se vor prepara două
cavităţi complet separate, deoarece aceasta oferă o rezistenţă mult mai considerabilă
coroanei dintelui (Markley MR;1951).
Prepararea M-O în general nu este complicată. Extensia în creasta oblică de smalţ
se va evita cât mai mult posibil, pentru a o menţine cât mai integră şi puternică, Fig. 8.41
A (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Din cauza întinderii procesului carios, uneori este necesară extinderea peste creasta
oblică până în fosa distală, Fig.8.41 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
De asemenea se va examina şanţul distal oblic şi fisura palatinală care, dacă este
adâncă, este cariat sau cu risc de carie, se va include în conturul marginal. Conturul
marginal în această zonă va semăna cu cel de clasa I ocluzo-palatinală, Fig.8.41C (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

Fig. 8.41 Primul molar maxilar

A. Preparaţia convenţională mezio.ocluzală. B . Preparaţia mezio-ocluzală extinsă pentru a include
foseta distală. C .Preparaţia mezio-ocluzală ,incluzând foseta distală, fisura oblică distală şi fisura
palatinală. D. Preparaţia mezio-ocluzală cu extensie în fisura centro-vestibulară (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Atunci când fisura ocluzală se extinde pe creasta marginală vestibulară şi nu poate

fi îndepărtată prin ameloplastie, defectul se va elimina prin extinderea preparaţiei prin
cresta de smalţ până pe suprafaţa vestibulară, Fig.8.41 D (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Uneori aceasta se poate realiza prin înclinarea frezei ca să creeze o divergenţă ocluzală în
această regiune, menţinând în acelaşi timp suportul dentinar al crestei de smalţ. Dacă nici
această modalitate nu poate îndepărta defectul fără a extinde marginea pe panta înaltă a
crestei sau fără să subminăm smalţul se va extinde prepararea vestibulară direct în
creastă. Peretele pulpar al extensiei vestibulare poate să rămână în smalţ doar dacă are o
adâncime de minim 1,5-2 mm. Extensia peretelui vestibular al cavităţii proximale va fi cât
mai redusă din motive estetice.
Ocazional, este necesară extensia până în fosa distală din cauza extensiei procesului
carios. Adeseori, cuspidul disto-palatinal al multor molari superiori (în special molarii
secunzi) poate să devină nerezistent după o astfel de preparare din cauza dimensiunii sale
reduse şi a extensiei procesului carios. Reconstituirea acestui cuspid devine necesară
pentru a realiza o formă de rezistenţă bună Fig.8.42 A, B, C, D (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
 Fig.8.42 Reducerea cuspidului disto-lingual al molarului maxilar. A. Tăierea în adâncime a
unui şanţ pilot cu latul frezei. B. Şanţul pilot preparat. C şi D. Cuspidul disto-palatinal redus (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

8.4.3 Premolarul 1 maxilar

Realizarea unei cavităţi de clasa a II-a restaurată cu amalgam, pe faţa mezială a
premolarului unu maxilar necesită o atenţie specială din cauza ambrazurii mezio-
vestibulare care prezintă importanţă estetică. Direcţia ocluzo-gingivală a peretelui
vestibular al cavităţii proximale va fi paralelă cu axul lung al dintelui şi covergenţa spre
ocluzal minimalizează expunerea inestetică a amlgamului în ambrazura vestibulară.
Extensia vestibulară a peretelui M-V cu freza 245 sau 330 va fi minimă în aşa fel încât
prepararea să fie lipsită de contact cu dintele vecin la nivelul marginilor cavităţii care se
vor finisa cu toporişti de smalţ sau dălţi, Fig.8.43 A, B (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig. 8.43 Pentru a realiza o margine vestibulară greu de remarcat pe primul premolar maxilar
trebuie ca peretele mezio-vestibular să nu fie divergent înspre gingival şi extensia vestibulară cu
freza Nr.245 va fi minimă astfel ca marginea vestibulară a preparaţiei să fie numai lipsită de contact
când este finisată. A. Aspectul preparaţiei dinspre ocluzal. B. Aspectul preparaţiei dinspre vestibular
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Dacă implicarea mezială este limitată la o fisură adâncă pe creastă se consideră ca

risc de carie. Dacă această fisură nu se poate trata prin ameloplastie şi prepararea nu
include punctul de contact, caseta proximală se prepară simplu prin extindere direct în
defect cu freza 245 sau 330, în aşa fel ca marginile să fie palatinal faţă de punctul de
contact, Fig.8.44 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Fig.8.44 Fisura mezială nu se poate elimina prin ameloplastie dar poate să fie inclusă în
preparare dacă marginile cavităţii se pot plasa palatinal de punctul de contact (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Dacă leziunea carioasă proximală este limitată la ambrazura M-P nu se va implica

punctul de contact mezial în preparaţie. Dacă numai aspectul palatinal al punctului de
contact mezial este cariat nu este permis a se include întreg contactul în preparare din
motive estetice dacă marginile proximale vestibulare sunt vizibile şi accesibile când se
plasează icul (Markley MR;1951).
Prepararea dintelui restaurat cu amalgam de clasa a II-a pe faţa distală a
premolarului 1 maxilar se prepară ca şi cea de pe faţa proximală a premolarului 2
mandibular descrisă anterior.
Odată cu apariţia materialelor estetice adezive acest gen de preparaţie şi-a pierdut
din importanţa practică fiind înlocuită cu preparaţiile modificate.

8.4.4. Prepararea de casetă proximală unică pe premolarul unu maxilar.

Almquist TC şi colab;1973 recomandă prepararea numai a unei casete proximale
fără caseta ocluzală în cazul tratării şi restaurării unei leziuni mici proximale atunci când
nu există: (i) un şanţ ocluzal retentiv cu risc la carie; (ii) un şanţ ocluzal cariat sau (iii) o
restauraţie veche. Acest tip de cavitate va fi limitat la suprafaţa proximală cu contacte
interproximale strânse şi fără şanţuri sau fisuri ocluzale, permiţând o extensie vestibulară
şi orală minimă. Ca şi în preparările convenţionale pereţii proximali V şi O converg
ocluzal, Fig.8.45 G (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.8.45 Prepararea unei singure casete proximale, fără secvenţa ocluzală este permisă când
restaurăm mici leziuni proximale la dinţii care, fie nu au fisură ocluzală, fie nu au o restauraţie
inserată ocluzal şi când creasta de smalţ implicată nu suportă contacte ocluzale. D. Şanţurile de
retenţie se extind pe suprafaţa ocluzală (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Pentru a compensa absenţa cozii de rândunică ocluzale şanţurile de retenţie

proximale devin o necesitate şi vor avea 0,5 mm adâncime în unghiul diedru vestibulo- şi
oro-axial în zona gingivală conicizându-se la o adâncime de 0,3 mm pe suprafaţa
ocluzală, Fig.8.45 D şi G (Summitt JB şi colab;2006).

8.5. Modificări în prepararea cavității de clasa a II-a

8.5.1. Prepararea ,,în şanţ” a leziunilor carioase de pe suprafaţa radiculară

proximală

Pacienţii în vârstă au recesiune gingivală cu expunerea cementului şi adesea fac

carii pe suprafaţa proximală radiculară care sunt localizate mult gingival faţă de punctul
de contact, Fig. 8.46 A (Wilder Jr.AD şi colab;2006). Ţinând cont de punctul de contact
care nu trebuie distrus, în acest caz preparaţia pentru astfel de carii radiculare se va
aborda dinspre vestibular sub forma unui şanţ. Abordarea orală se foloseşte atunci când
leziunea carioasă este limitată la suprafaţa oro-proximală, Fig.8.46 B (Wilder Jr.AD şi
colab;2006). Se indică în mod special utilizarea amalgamului ca material de restaurare
dacă izolarea este dificil de realizat (Burgess JO;1995). După ce se efectuează anestezia
şi se aplică diga, forma iniţială a conturului marginal al cavităţii se execută cu o freză
globulară nr. 2 sau 4 cu abordare din direcţie vestibulară. Conturul marginal se extinde în
structuri dentare sănătoase respectând o limită de adâmcime axială la nivelul peretelui
gingival al cavităţii de 0,75-1,00 mm dacă smalţul nu este prezent şi o adâncime de 1,00-
1,25 mm la nivelul peretelui ocluzal dacă marginile sunt în smalţ iar extensia dincolo de
JSD va fi de 0,5 mm, Fig. 8.46 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006). Pereţii externi vor forma
un unghi de 90 de grade la nivelul unghiului conturului marginal. Când se face abordarea
dinspre vestibular peretele oral va fi vizibil dinspre vestibular cât mai mult cu putinţă,
deoarece va permite exereza dentinei cariate reziduale şi va oferi rezistenţă forţelor de
condensare direcţionate oral dinspre accesul vestibular. Peretele vestibular trebuie deschis
suficient ca să permită accesul şi vizibilitatea sau forma de convenienţă. În stadiul final al
preparaţiei cu freza Nr.2 sau Nr.4 se îndepărtează dentina cariată reziduală de pe peretele
axial.
Operatorul prepară şanţurile de retenţie cu freza globulară nr. ¼ în unghiurile
diedre axiogingival şi axioocluzal la 0,2 mm, dincolo de joncţiunea smalţ-dentină sau la
0,3-0,5 mm dincolo de marginea conturului de pe suprafaţa radiculară, Fig.8.46 E
(Wilder Jr.AD şi colab;2006). Adâncimea şanţurilor de retenţie se realizează cu radiusul
frezei ¼ în bisectoarea unghiurilor axioocluzale şi axiogingivale. Şanţurile se vor plasa
mai mult spre ocluzal şi spre gingival decât spre axial.
Fig. 8.46 Preparaţia sub formă de şanţ.
A. Aspectul leziunii carioase pe secţiune longitudinală mezio-distală. Contactul
proximal nu este implicat în procesul carios.
B. Prepararea cavităţii în etapa iniţială.
C. Cavitatea preparată în etapa finala după îndepărtarea dentinei cariate reziduale.
D. Şanţurile de retenţie văzute pe secţiune longitudinală iar secţiunea transversală
(linia întreruptă) ilustrează conturul peretelui axial şi direcţia pereţilor vestibulari şi
orali.
E. Forma de retenţie secundară completează prepararea cavităţii (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

8.5.2 Prepararea cavităţii de clasa a II-a, restaurată cu amalgam pe dinţii

rotaţi.
 Fig.8.47 Conturul marginal al preparaţiei pe dinţi rotaţi.
A. Contur marginal mezioocluzal la un premolar mandibular rotat 45 de grade.
B. Contur marginal mezioocluzal la un premolar mandibular rotat 90 de grade.
C. Conturul marginal al unei preparaţii mici meziale în şanţ care a implicat contactul proximal
al unui premolar mandibular rotat 90 de grade (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Preparaţia în această situaţie va urma aceleaşi principii ca şi pentru dinţii normal

aliniaţi. În aceste cazuri preparaţia proximală este plasată pe faţa vestibulară din cauză că
leziunea proximală implică unghiul diedru M, D, V sau O al dintelui, Fig.8.47 A, B,C
(Wilder Jr.AD şi colab;2006). În rotaţiile de 45 de grade caseta proximală este deplasată
vestibular pentru că leziunea implică unghiul diedru meziovestibular al coroanei dintelui
Fig.8.47 A (Wilder Jr. AD şi colab;2006).
Când este rotat cu 90 şi leziunea proximală este situată pe suprafaţa vestibulară se
impune ori o redresare ortodontică ori o preparaţie care include vârful cuspidului,
Fig.8.47 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006). Dacă leziunea este mică se va face o preparare
în şanţ, deşi marginile ocluzale pot să fie în zona de contact sau uşor ocluzal de ea
Fig.8.47 C (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

8.5.3. Prepararea unui conturul marginal atipic

În această situaţie conturul marginal va fi conform cu necesitatea de restaurare a
dintelui şi nu în mod necesar tipul clasic de clasa a II-a restaurată cu amalgam.
De exemplu, coada de rândunică nu este necesară în cavitatea ocluzală în cazul
preparării a numai unei casete proximale, dacă nu este dictată de o fisură cu risc de carie
sau cariată inițiată din zona fosei ocluzale. În mod similar o fisură ocluzală va fi tratată
astfel dacă este întreruptă de o creastă de smalţ – cele două segmente se vor trata separat
şi reconstitui cu condiţia ca preparările să fie separate de structuri dentare sănătoase
groase de cel puţin 0,5 mm (Almquist TC şi colab;1973), Fig.8.48 (Riethe P şi
colab;1988).
 Fig.8.48 O cavitate mezio-ocluzală cu fisura centrală întreruptă de coalescenţa smalţului
(Riethe P şi colab;1988).

8.5.4 Prepararea cavității de clsa a II-a pe un dinte restaurat cu amalgam pe

cealaltă suprafață proximală
Este permis de a repara sau înlocui o parte a unei restauraţii din amalgam, dacă res-
tauraţia originală are forma rezistenţei şi retenţiei adecvată. Acest fenomen se întâmplă mai
frecvent pe molari unde coada de rândunică a unei noi restauraţii poate să fie preparată fără
a elimina coada de rândunică a restauraţiei existente, Fig.8.49 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Fig.8.49 Prepararea unei cavităţi de clasa a II a mezio-ocluzale pe un dinte cu restauraţie disto-

ocluzala corectă iar noua preparaţie nu va reduce rezistenţa celei vechi (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Decizia de a uni cele două restauraţii impune ca prima restauraţie sau o parte din ea
să nu necesite înlocuire şi asigură procedura pentru o altă restauraţie proximală, deoarece
realizarea unei restauraţii MOD este mai complicată, în special în aplicarea matricei.
 Fig.8.50 Se va prepara şi restaura prima dată cavitatea de clasa a II-a şi numai ulterior se va
prepara şi restaura cavitatea de clasa a V-a eliminându-se problemele de condensare ale
amalgamului (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Ocazional, realizarea unei restauraţii de amalgam în două sau mai multe faze este
indicată, cum ar fi pentru clasa a II-a care este în contact cu o leziune de clasa a V-a.
Preparând ambele leziuni deodată, se vor ridica probleme la condensare a materialului,
probleme care se pot elimina preparând şi restaurând prima dată clasa a II-a şi apoi clasa
a V-a, Fig.8.50 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

8.6 Prepararea cavităţii de clasa a II-a, restaurată cu amalgam care implică

ambele suprafeţe proximale

8.6.1 Prepararea cavităţii MOD pe premolarul 1 maxilar

Poate că cea mai bună indicaţie pentru folosirea amalgamului ca material

restaurator este restaurarea cavităţilor de clasa a II-a, moderate şi largi care includ ambele
suprafeţe proximale şi mult din suprafaţa ocluzală.
Preparaţiile MOD pentru amalgam sunt necomplicate, cazul fiind similar cu
situaţia în care s-ar prepara două cavităţi pe două suprafeţe separate cu excepţia că
acestea sunt unite, Fig.8.51(Riethe P şi colab;1988).
 Fig.8.51 Etapele preparării unei cavităţi de clasa a II-a MOD (Riethe P şi colab;1988).

Etapele preparării acestei cavităţi MOD implică următorii timpi: 1) aplicarea

sistemului de izolare cu folie elastică(diga); 2) stabilirea conturului marginal al porţiunii
ocluzale; 3) izolarea smalţului proximal bilateral; 4) finisarea preparaţiei ocluzale şi a
pereţilor de smalţ; 5) îndepărtarea dentinei cariate reziduale de pe peretele pulpar şi de pe
pereţii axiali; 6) aplicarea unui material de izolare; 7) finisarea marginilor de smalţ şi; 8)
asigurarea formei de retenţie secundare.
Principiile acestei preparaţii sunt aceleaşi pentru toate restaurările din
amalgam care se rezumă la ;
- desen al conturului marginal care să rezulte într-un unghi un
apropiat de 90 de grade pentru marginea de amalgam,
- o îndepărtare neinvazivă din structura dentară dar care să ofere o
rezistenţă adecvată amalgamului,
- sisteme de retenţie potrivite.

8.6.2 Prepararea cavităţii MOD pe premolarul 1 mandibular

În prepararea cavităţii MOD pe premolarul 1 mandibular suportul dentinar al
micului cuspid lingual poate să fie conservat prin prepararea casetei ocluzale, în aşa fel
încât să se taie mai mult din structurile dentare vestibulare ale şanţului central decât
înspre lingual.
 Freza va fi ţinută înclinată spre lingual pentru a stabili o direcţie corectă a peretelui
pulpar. Respectând aceste reguli, nu mai este necesară reducerea cuspidului lingual şi
refacerea lui cu amalgam, dacă marginea linguală a cavităţii ocluzale nu se extinde mai
mult de 2/3 din distanţa de la centrul şanţului la vârful cuspidului, Fig.8.52 (Riethe P şi
colab;1988).

Fig.8.52 Menţinerea frezei Nr.245 înclinată spre lingual în timpul preparării cavităţii MOD
nu se va îndepărta dentina de supor a cuspidului lingual (Riethe P şi colab;1988).

Atenţie specială se va acorda reducerii unui astfel de cuspid pentru că retenţia este
serios diminuată, deoarece reducerea aproape că elimină peretele lingual al cavităţii
ocluzale, Fig. 8.53 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.53 Premolarul 1 mandibular cu cuspidul lingual redus care ulteriror se va reface cu amalgam
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Adâncimea de referinţă tăiată de 1,5 mm va ajuta operatorul în stabilirea corectă a

cantităţii de cuspid redus şi a conservării unei mici porţiuni de perete lingual al secvenţei
ocluzale. În acest caz, cuspidul lingual nonfuncţional să se reducă numai cu 0,5-1mm iar
reconstituirea minimă de amalgam câştigată este de 1,5 mm grosime. Acest gen de
preparaţie conservă cea mai mare cantitate din peretele lingual al istmului pentru a
asigura forma de retenţie (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

8.6.3 Prepararea cavităţii MOD pe molarul 1 maxilar

Pentru prepararea cavităţii MOD pe molarul 1 maxilar este necesar secţionarea
punţii oblice de smalţ pentru a putea uni cavitatea ocluzală cu cele două cavităţi
proximale, Fig.8.54 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.8.54 Pentru a uni cele două cavităţi proximale,de multe ori este necesar secţionarea punţii
de smalţ care leagă cuspidul MP de cuspidul DV(Riethe P şi colab;1988).

Secţionarea acestei punţi oblice de smalţ este indicată numai dacă această creastă
este subminată de carie, traversată de un şanţ adânc sau cele două cavităţi proximale sunt
separate de o punte de smalţ oblică cu o grosime mai mică de 0,5 mm. Forma va fi
similară cu cea a două restauraţii unite, Fig.8.55 A (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.8.55 Exemplul tipic de restaurare a trei sau patru suprafe la un molar 1 maxilar (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

Procedura pentru reducerea cuspidului disto-palatinal al primului molar maxilar şi

restaurarea lui cu amalgam este ilustrată în Fig.8.56 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Fig.8.56 Reducerea cuspidului disto-lingual al molarului maxilar. A. Tăierea în adâncime a
unui şanţ pilot cu latul frezei. B. Şanţul pilot preparat. C şi D. Cuspidul disto-palatinal redus (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

Ocazional, porţiunea distală a suprafeţei vestibulare a acestui molar poate fi sediul

unei leziuni carioase sau decalcificări.
În cazul în care smalţul este uşor cavitar (cavitate superficială, care nu a ajuns la
JSD) acesta se poate elimina prin polizare şi finisare şi apoi aplicarea de fluoruri şi
efectuarea unei igiene buco-dentare riguroase şi cu paste fluorurate – fenomen ce poate
împiedica continuarea leziunii şi apariţia cavitaţiei.
Dar dacă această decalcificare este adâncă, până la joncţiunea smalţ-dentină şi este
prezentă şi o carie pe faţa distală, se include în preparare întreg cuspidul disto-vestibular,
preparând o cavitate MOD-V. Cele două leziuni se pot prepara şi restaura separat, prima
dată cavitatea MOD şi apoi cea a cuspidului. Dar dacă această preparare secvenţială se
contraindică, prepararea va include cuspidul D-V până în apropierea gingiei, dincolo de
procesul carios, iar mezial include şanţul de descărcare vestibular. Marginea gingivală a
preparaţiei va urma conturul gingiei. Lăţimea pragului gingival va fi de cca 1 mm. Forma
de rezistenţă este astfel parţial suplimentată de acest prag gingival. Se vor plasa şanţuri de
retenţie în unghiul diedru M-V al porţiunii vestibulare a preparaţiei, similar
procedându-se şi în cavităţile proximale. Se indică, de asemenea, o retenţie în peretele
gingival.

8.6.4 Prepararea cavității MOD pe molarul 1 mandibular

În prepararea cavității MOD pe molarul 1 mandibular cuspidul disto-vestibular

ridică frecvente probleme de rezistenţă prin poziţionarea pereţilor şi marginilor
disto-vestibulare ale cavităţii. Extensia vestibulară a marginii disto-vestibulare
desfiinţează contactul distal plasând adesea conturul marginal înspre centrul cuspidului
pentru a realiza un unghi de 90 la nivelul marginii cavităţii. Când acest cuspid este mic
sau cu rezistenţă redusă sau cu amândouă, extensia peretelui gingival distal şi a peretelui
disto-vestibular include cuspidul D-V plasând marginea cavităţii chiar mezial de şanţul
D-V.
Fig.8.57 Molarul 1 mandibular. A. Extensie ideală disto-vestibulară. B. Cuspidul disto-vestibular
înainte de reducere şi după reducere. Este necesară o scurtare a cuspidului de 2 mm pentru a a
realiza o grosime de minim 2mm pentru restauraţia de amalgam (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Desfiinţarea şi refacerea cuspidului D-V prin extensia preparaţiei, secţionarea

acestuia şi restaurarea sa poate fi o alternativă, Fig.8.57 A (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
O reducere minimă de 2 mm va rezulta într-o reconstituire minimă de 2 mm grosime
pentru amalgam, Fig. 8.57 B (Wilder Jr.AD şi colab;2006). Reducerea se va face în aşa
măsură ca să rezulte o strânsă legătură între amalgam şi structurile dentare.
Şanţurile de retenţie se vor realiza în unghiul diedru axio-gingival, axio-vestibular
şi axio-lingual.
Oricum reducerea şi restaurarea cuspidului D-V este mai de dorit decât desfiinţarea
lui şi refacerea pentru că porţiunea rămasă ne va ajuta în aplicarea matricei şi refacerea
unei ambrazuri corespunzătoare, Fig.8.58 (Riethe P si colab;1988).

Fig.8.58 Scurtarea cuspidului şi nu desfinţarea lui ne va ajuta la aplicarea corectă a matricei şi

la refacerea punctului de contact şi a unei ambrazuri corecte (Riethe P si colab;1988).

Atunci când caria este extinsă pe unul sau mai mulţi cuspizi, în mod obişnuit
aceştia se vor reduce în vederea refacerii cu amalgam. Când extensia V sau O este 2/3 din
şanţul primar spre vârful cuspidului reducerea lui este indicată pentru a realiza o formă de
rezistenţă corespunzătoare, chiar în cazul preparării care va fi restaurată cu o incrustaţie.
Reducerea se face de la început pentru că oferă acces şi vizibilitate pentru etapele
următoare. Cantitatea de cuspid tăiată, de preferinţă va fi de minim 2 mm pentru fiecare
cuspid funcţional şi de 1,5 mm pentru cei nefuncţionali şi se va face fie cu freze cilindrice
din carbură fie cu freze diamantate. Unghiurile externe ale preparării vor fi uşor rotunjite
pentru a reduce concentrarea de forţe la acest nivel, Fig. 8.59 (Riethe P şi colab;1988).

Fig. 8.59 Scurtarea cuspizilor în cazul extensiei preparaţiei mai mare de 2/3 din şanţul primar.
Reducerea cuspizilor se realizează încă de la început pentru a spori vizibilitatea. Unghiurile externe
vor fi rotunjite (Riethe P şi colab;1988).

Scurtarea cuspizilor reduce semnificativ forma de retenţie din cauza pierderii

înălţimii pereţilor verticali. În acest caz se indică retenţii suplimentare, cum ar fi şanţurile
şi puţurile dincolo de joncţiunea smalţ-dentină. De asemenea retenţia poate să fie sporită
prin folosirea de ştifturi parapulpare gen TMS, Fig.8.60 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.8.60 Mijloace suplimentare de retenţie într-o preparaţie extinsă cu scurtarea cuspizilor. 1

şi 2 TMS, 3 puţuri de retenţie parapulpare, 4 şanţ de retenţie în dentina peretelui lateral, cuspid
scurtat (Riethe P şi colab;1988).
 8.7 Conceptele actuale în prepararea cavităţii de clasa a II a restaurată cu
amalgam

Prepararea unei cavităţi de clasa a II-a restaurată cu amalgam se realizează atunci

când pe suprafaţa proximală a molarilor şi premolarilor este prezentă caria. Uneori caria
se diagnostichează clinic prin examinare, dar de regulă cu ajutorul radiografiei.
Întotdeauna adâncimea penetrării cariei în smalţ şi dentină este mai mare decât apare pe
radiografie. O leziune care apare pe radiografie că a pătruns 2/3 din suprafaţa de smalţ
proximală, clinic deja a pătruns la joncţiunea smalţ-dentină. Oricum, chiar dacă
leziunea a afectat uşor joncţiunea smalţ-dentină dintele încă are un mare potenţial de
remineralizare dacă se schimbă condiţiile etiologice (Anusavice KJ;1995). Fiecare
pacient va fi considerat un caz unic pentru îmbunătăţirea igienei orale, modificarea dietei
şi reducerea bacteriilor cariogene înainte de a se decide tratarea chirurgicală a leziunii.
Aceste leziuni se mai pot trata prin aşa-zisa restaurare în tunel, care va fi discutată mai
târziu.

8.7.1 Principii actuale în stabilirea conturului marginal

Ca principiu de bază se va lăsa cât mai multă structură dentară care va contribui la
păstrarea rezistenţei dintelui (Summitt JB şi colab;2006). Pentru îndepărtarea procesului
carios proximal, deschiderea ocluzală va fi numai atât cât să permită îndepărtarea în
totalitate a ţesutului cariat, a smalţului demineralizat şi a celui nesuportat de dentină
sănătoasă. Dacă există o carie ocluzală, aceasta se va prepara separat ca o cavitate de
clasa I şi se va uni cu caseta proximală numai dacă ţesuturile de separare nu sunt
sănătoase şi suficient de rezistente (minim 0,5 mm grosime).
Când se prepară o cavitate de clasa a I-a şi se înseră o restauraţie ocluzală iar
fisurile care o intersectează nu sunt cariate, dar susceptibile la carie aceste fisuri se vor
sigila (Mertz-Fairhurst E şi colab;1994).
De asemenea, o fisură necariată de pe o structură dentară mai groasă de 0,5 mm
dintre cavitatea de clasa I şi a II-a se va sigila.
Fig. 8.61 Concepte actuale în prepararea cavităţii de clasa a II a (Summitt, JB şi colab;2006).
A. Pentru a prepara o cavitate de clasa a II-a se tratează iniţial caria de pe suprafaţa
proximală. Accesul se face prin creasta de smalţ marginală cu freza Nr.329 care
penetrează în carie iar apoi tunelul se extinde vestibulo-oral.
B. Aspectul smalţului izolator proximal care este subţiat pentru a fi uşor de fracturat şi de
îndepărtat.
C. Conturul final al preparaţiei va fi determinat după ce tot procesul carios a fost îndepărtat.
Se va lăsa o distanţă minimă între marginile cavităţii şi dintele vecin.
D. Preparaţie în tunel disto-ocluzală pe premolarul 1 şi 2 maxilar. Preparaţia a fost deschisă
vestibular şi palatinal pentru o distanţă minimă cu dintele vecin.
E. Se plasează instrumentul de mână în tunel şi prin miscare de rotare se fracturează
smalţul izolator proximal.
F. Pentru a fractura smalţul izolator proximal instrumentul se rotează.
G. Pentru a plana marginile anfractuoase se vor utiliza toporiştile şi bizotatorele de prag
gingival (Summitt JB şi colab;2006).
 Forma de retenţie pentru caseta proximală se va obţine în interiorul cavităţii
proximale. Preparaţia nu se va extinde în şanţurile ocluzale pentru a realiza retenţia
restauraţiei proximale deoarece slăbesc rezistenţa dintelui la fractură.
Accesul la carie se face prin tăierea crestei de smalţ cu freza Nr.245. Prepararea se
începe prin crearea unui şanţ în centrul crestei de smalţ de deasupra cariei proximale,
Fig.8.61 A (Summitt JB şi colab;2006). Şanţul se adânceşte gingival cu freza până se
simte senzaţia de ,,cădere” în gol în interiorul cariei. Prepararea se extinde vestibular şi
oral, prin mişcări de pendulare pentru a elimina tot ţesutul cariat de la nivelul JSD şi de a
îndepărta tot smalţul nesuportat de dentină sănătoasă. De asemenea se va îndepărta tot
smalţul demineralizat. Dacă există o demineralizare superficială, adică jumătate din
grosimea smalţului şi are aspectul unui smalţ gravat acid se va lăsa pe loc si se va acoperi
cu răşină adezivă (Garcia-Godoy F şi colab;1993).
Dacă este necesară prepararea unei cavităţi de clasa a II-a numai pentru caria
proximală şi are un contur marginal ocluzal limitat de creasta marginală va fi numită
preparare în tunel (vezi clasa a II a compozite). Dacă este implicată suprafaţa distală cu
acces dinspre suprafaţa ocluzală se va numi preparaţie în şanţ disto-ocluzală (DO), Fig.
8.61 D (Summitt JB şi colab;2006).
Când preparaţia în şanţ proximală este terminată, între ea şi dintele vecin va
rămâne un strat subţire de smalţ izolator proximal care va proteja adiacentul de lezare cu
freza, Fig 8.61 E şi F (Summitt JB şi colab;2006).
Marginile cavităţii proximale nu vor fi în contact cu dintele adiacent pentru a
permite modelarea şi finisarea amalgamului la acest nivel, Fig.8.61 C (Summitt JB şi
colab;2006).

8.7.2 Concepte actuale în realizarea formei primare de rezistenţă şi retenţie

În etapa finală a preparaţiei se va îndepărta dentina cariată reziduală de pe
peretele axial sau/şi pulpar cu ajutorul unei freze rotunde de dimensiuni corespunzătoare
mărimii procesului carios. Freza se va rota cu o viteză foarte mică în aşa fel încât să se
poată observa design-ul lamelor în timpul rotaţiei. Astfel, freza va îndeplini rolul unei
multitudini de excavatoare, dar adâncime de penetrare în dentina cariată este limitată de
dimensiunea redusă a lamelor frezei. În timpul îndepărtării dentinei cariate reziduale
dintr-o cavitate profundă este mai puţin probabil să se deschidă camera pulpară decât
dacă se foloseşte excavatorul (Summitt JB şi colab;2006).
După îndepărtarea smalţului proximal izolator pereţii cavităţii sunt rugoşi din cauza
acţiunii frezei şi se vor folosi instrumentele de mână (toporiştile de smalţ şi bizotatoarele
de prag gingival) pentru prelucrarea şi finisarea pereţilor vestibulari, orali şi gingivali.
Pereţii vestibular şi oral al casetei proximale a cavităţii de clasa a II-a converg uşor spre
ocluzal pentru a furniza retenţie restaurării Fig.8.62 A (Summitt JB şi colab;2006).
 Fig.8.62 Realizarea formei de rezistenţă şi retenţie secundară la o cavitate de clasa a II-a
preparată ,,în şanţ”
A. Preparaţia proximală a cavităţii de clasa aIIa va avea pereţii vestibulari şi orali care se
întâlnesc cu suprafaţa proximală într-un unghi de 90 de grade şi converg ocluzal ca să
realizeze forma de rezistenţă şi retenţie.
B. Extensia cavităţii de clasa a II-a în şanţul central ocluzal nu este necesară decât în caz de
carie sau dacă extensia este deja prezentă de la o restauraţie anterioară şi va realiza o
oarecare formă de rezistenţă şi retenţie a cavităţii proximale.
C. O extensie în şanţul ocluzal care nu are marginile conturului paralele nu va furniza o
formă de retenţie care să împiedice deplasarea restauraţiei de amalgam şi de aceea se vor
realiza şanţuri de retenţie (linia întreruptă) (Summitt JB şi colab;2006).

Pentru a oferi rezistenţă restaurării din amalgam prepararea proximală va avea o

dimensiune mezio-distală de cca 1,5 mm sau mai mult.
Dacă procesul carios s-a extins dincolo de joncţiunea smalţ-dentină, se va îndepărta
în totalitate dentina infectată, în special în zona joncţiunii lăsând în aria respectivă
dentină sănătoasă.
Peretele gingival va fi plat şi perpendicular pe axul lung al coroanei dintelui şi
rectiliniu sau curb în direcţie V-O. Localizarea sa gingivală va fi determinată de extensia
procesului carios şi/sau de nivelul necesar pentru a-l separa de dintele vecin.
Atât peretele gingival cât şi cei laterali vor forma cu suprafaţa dintelui un unghi de
90º, aceasta oferind rezistenţă atât restauraţiei cât şi smalţului prevenind ca prismele
nesuportate de dentină sănătoasă să se cliveze şi să se elimine dela marginile restauraţiei.
Convergenţa ocluzală a pereţilor V şi O oferă retenţie restauraţiei în sens ocluzal.
În caria iniţială a suprafeţei proximale, de multe ori nu este necesară extinderea
preparaţiei în şanţurile ocluzale. Aceasta se întâmplă în cazul înlocuirii unei restauraţii
vechi extinsă deja în aceste şanţuri. Dacă este necesară extensia, dimensiunea ei V-O nu
va fi mai mare de 1/3 din distanţa intercuspidiană (Summitt JB şi colab:1993) iar
marginile vestibulare şi orale ale extensiei vor fi paralele una cu alta în direcţie M-D
Fig.8.62 B (Summitt JB şi colab;2006).
 8.7.3 Concepte actuale în realizarea sistemului secundar de retenţie

Dacă extensia în şanţul ocluzal este redusă sau nu-l include sunt obligatorii şanţuri
de retenţie în dentina pereţilor V şi O, Fig.8.64 C (Summitt JB şi colab;2006) efectuate cu
freza nr. 1/4. Şanţurile de retenţie vor fi distincte (cel puţin 0,5 mm adâncime şi 0,5 mm
lăţime) şi se vor opune unul altuia încât să formeze coada de rândunică în dentină
Fig.8.63 C (Summitt JB şi colab;2006) stânga şi dreapta. Aceste şanţuri se vor extinde de
la peretele gingival la suprafaţa ocluzală, Fig.8.63 A, B (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.8.63 Localizarea şi direcţia sistemelor de retenţie secundare .

A. În cazul preparării unei singure casete proximale, şanţurile de retenţie vor fi lungi şi
distincte.
B. În preparările proximale cu extensie îngustă în şanţul ocluzal se va efectua şanţuri de
retenţie scurte de 0,5-1.00 mm sau puţuri plasate chiar gingival de JSD ocluzală.
C. Localizarea şi direcţia şanţurilor de retenţie în preparaţia proximală. Şanţurile sunt de
aproximativ 0,5 mm lăţime şi de 0,5mm în adâncime (diametru capului frezei Nr. ¼) şi
direcţionate paralel cu JSD (şi suprafaţa externă a dintelui). C stânga: În caz de perete
axial plat şanţurile sunt direcţionate vestibular şi oral. C dreapta: În caz de perete axial
convex şanţurile vor fi direcţionate vectorial (Summitt JB şi colab;2006).

Dacă extensia ocluzală este îngustă se vor prepara puţuri de retenţie sau şanţuri
scurte în peretele vestibular şi oral. Dacă există o extensie ocluzală voluminoasă nu sunt
necesare sistemele de retenţie secundare.
Pentru prepararea şanţurilor se va folosi piesa de mână la turaţie redusă şi se
recomandă utilizarea magnificaţiei deoarece aceste şanţuri sunt un punct critic al
succesului retenţiei restauraţiei. Şanţurile de retenţie se vor realiza în dentină şi nu în JSD
pentru a nu îndepărta dentina de suport a smalţului proximal adiacent restauraţiei. Ca
principiu general valabil şanţurile de retenţie se vor plasa în dentina pereţilor la minim
0,25-0,50mm de JSD şi să fie dimensionate la cca 0,5 mm lăţime şi 0,5 mm adâncime şi
se vor tăia paralel cu joncţiune şi suprafaţa externă a dintelui, Fig.8.63 C (Summitt JB şi
colab;2006). Tehnica de execuţie este identică cu cea prezentată la clasa a II-a conven-
ţională expusă mai sus.

Fig.8.64 Sisteme suplimentare de retenţie (Wilde JB şi colab;2006).

Dacă preparaţia proximală este mult extinsă iar şanţurile de retenţie nu sunt opuse
unul altuia se va utiliza alt gen de sistem de retenţie cum ar fi pinurile TMS plasate
orizontal sau vertical, Fig.8.64 (Wilde JB. şi colab;2006).
Necesitatea pinurilor sau a altor sisteme de retenţie mecanice, în viitor poate se va
nega abilitatea lor de a lega amalgamul la structura dentară dar consistenţa şi longevitate
acestui gen de restauraţie a fost deja confirmat (Imbery TA şi colab;1995).
CAPITOLUL 9

PREPARAREA CAVITĂȚII DE CLASA A V-A

PENTRU RESTAURAREA CU AMALGAM

9.1. PREPARAREA CAVITĂŢII DE CLASA A V-A PENTRU

RESTAURAREA CU AMALGAM

Cariile cervicale, în mod obişnuit apar din cauză că aceste suprafeţe nu sunt
igienizate, nu sunt supuse fenomenului de autocurăţire iar dieta pacienţilor este cario-
inductoare. Caria incipientă a smalţului apare ca o pată albă cretoasă sau "lăptoasă"
localizată deasupra marginii gingivale, mai frecvent pe faţa vestibulară a tuturor dinţilor.
Aceste arii scapă frecvent examinatorului dacă dinţii nu sunt izolaţi şi uscaţi. Dacă aceste
leziuni se rezumă numai la decolorarea suprafeţei de smalţ şi nu se constată cavitaţia,
leziunea se poate remineraliza prin modificarea dietei, îmbunătăţirea igienei bucale şi
tratamentul cu fluoruri. În acelaşi mod se poate proceda şi cu ariile care au numai
cavitaţii foarte superficiale şi întinse în suprafaţă.
În cazul în care leziunea carioasă este mai adâncă şi cavitară sau a penetrat la
nivelul joncţiunii smalţ dentină, acest procedeu se abandonează şi se practică prepararea
de cavitate, Fig. 9.1 (Project ACORDE;1971).

Fig. 9.1 Leziunea carioasă a progresat la

nivelul JSD şi se recomandă preparare de
cavitate (Project ACORDE;1971).

Joncţiunea smalţ-cement
Leziunea carioasă
Înălţimea maximă a conturului marginal
 9.1.1 Indicaţii şi contraindicaţii
Selectarea amalgamului ca material de elecţie pentru restaurarea cavităţii de clasa
a V-a se va face în funcţie de următoarele condiţii clinice:
Incidenţa cariei dentare. În cazul în care există indiciile unei rate înalte a cariei
sau ale unui risc mare de carie amalgamul este materialul de elecţie, până când rata cariei
este controlată. În cazul în care, cariile sunt extinse şi coexistă cu cele proximale se
recomandă aplicarea de coroane (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Eroziuni sau/şi abrazii. În aceste arii de leziuni necarioase, de regulă nu există
carii. Dacă aceste leziuni sunt vizibile, suficient de adânci şi pot să pună în pericol
sănătatea pulpei sau scad rezistenţa dintelui, atunci se vor restaura. Dacă sunt implicate şi
alte suprafeţe, dinţii se vor acoperi cu coroane de înveliş (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Zonele de hiperestezie dentinară. Aceste zone apar la nivelul joncţiunii smalţ –
cement sau pe suprafaţa radiculară datorită recesiunii gingivale, la vârstnici şi la cei care
au suferit intervenţii chirurgicale pe parodonţiu. Se va recurge la restaurare în cazul în
care materialele de desensibilizare nu au dat rezultate. Amalgamul se va folosi în zonele
inaccesibile pentru aur, inlay, materiale estetice şi unde esteticul nu reprezintă o prioritate
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Avantaje. Unul din cele mai mari avantaje ale restaurării cu amalgam este
fiabilitatea sa. Multe cavităţi de clasa a V-a restaurate cu amalgam, după mulţi ani au fost
bine conturate, cu margini netede şi continuă să fie acceptate din punct de vedere clinic.
Dar s-au observat şi restaurări necorespunzătoare. Acestea sunt puse pe seama
nerespectării principiilor de preparare, manipulării greşite a materialului, izolare
insuficientă şi pe absenţa unei igiene bucale corespunzătoare (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
Economicul. Starea materială a pacientului influenţează selecţia materialului de
restaurare. În funcţie de discuţiile purtate cu pacientul se vor alege materialele de
restaurare şi tipul de preparare al cavităţii (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Dinţii ca element de agregare pentru protezele adjuncte. În această situaţie
amalgamul este materialul de elecţie pentru că nu se va uza rapid sub acţiunea abrazivă a
croşetelor, iar în aceste restauraţii se pot modela zone retentive pentru croşete (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).
 Esteticul. Unii pacienţi obiectează la restaurarea cu amalgam a acestor cavităţi
invocând vizibilitatea lor în timpul vorbirii sau râsului, însă o restauraţie frumos
prelucrată pentru mulţi pacienţi nu constituie o obiecţiune. În general, aceste restauraţii se
plasează pe faţa vestibulară a caninilor, premolarilor şi molarilor inferiori unde nu sunt
vizibile. Oricum, acest aspect se va discuta cu pacientul în planul de tratament.
Îmbunătăţirile aduse calităţilor şi tehnicilor materialelor estetice fac ca acestea să câştige
teren din ce în ce mai mult (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

9.1.2 Proceduri iniţiale

Anestezia locală
Anestezia dintelui de operat şi a ţesuturilor moi înconjurătoare este o indicaţie
majoră a stomatologiei moderne. Ea controlează durerea, reduce salivaţia şi sporeşte
performanţele operatorului.
Izolarea
Previne contaminarea cu lichide a câmpului operator, sporeşte asepsia şi creşte
accesul şi vizibilitatea. Umezirea câmpului operator cu salivă, fluid gingival sau
hemoragie gingivală trebuie eliminată în timpul preparării cavităţii, tratamentulului plăgii
dentinare şi inserţiei materialului restaurator.
Aceste obiective ale izolaţiei sunt atinse cu ajutorul (1) rulourilor de vată absorbante şi a
firului de retracţie gingivală, (2) sistemului de izolare cu folie elastică (diga) cu clemă de
retracţie gingivală, (3) sistemului de izolare cu folie elastică (diga) aplicat cu ajutorul
tehnicii „split” în asociere cu firul de retracţie gingivală.
Firul necaustic de retracţie gingivală. Acesta se va plasa în sulcus înaintea
preparării iniţiale pentru a reduce lezarea gingiei în timpul procedurilor de sculptare a
cavităţii. Firul va produce îndepărtarea netraumatică a gingiei în mod adecvat, temporar
şi o deflecţie laterală. De regulă firul este tratat cu epinefrină, care în cazul unei gingii
lezate se poate absorbi rapid în circulaţie şi produce creşterea tensiunii arteriale, sporirea
ritmului cardiac şi chiar aritmii. În cazul unei gingii integre, astfel de incidente nu apar.
La pacienţii cu probleme cardiace se va folosi un fir netratat cu epinefrină. Unii
operatori preferă impregnarea firului de retracţie cu o substanţă astringentă și/sau
hemostatică într-un godeu Dappen.
 Se aplică rulouri de izolare, se usucă cu aer zona, se alege un fir potrivit ca
grosime şi de o lungime de 6 mm pentru a depăşi marginea gingivală. Diametrul firului
este potrivit atunci când se introduce în sulcus cu uşurinţă şi se obţine rezultatul scontat.
Un fir de retracţie mai gros se poate insera peste primul dacă sulcusul este suficient de
larg şi poate primi două fire. Folosind lama unui instrument bont sau latura unei sonde
dentare fine, operatorul inseră cu atenţie firul de retracţie în şanţul gingival. În timpul
plasării firului de retracţie, de mare ajutor este folosirea seringii de aer sau a buletelor de
vată pentru a reduce sau a absorbi excesul de lichid sulcular care ar impregna firul de
retracţie, Fig. 9.2 (Wilder,Jr.AD şi colab;2006)
Eficienţa firului se traduce printr-o retracţie adecvată într-un timp scurt. Dacă se
observă o albire a gingiei libere, denotă că o cantitate mare de fir a fost introdusă şi indică
înlocuirea lui cu unul de diametru mai mic.

A B

C D

Fig. 9.2 Folosirea firului de retracţie pentru izolarea unei leziuni de clasa a V-a.

A. Aspect preoperator. B. Aplicarea iniţială a firului de retracţie. C. Aplicarea firului de retracţie cu

ajutorul unui instrument fin şi bont. D. Firul de retracţie aplicat (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Firul va rămâne intrasulcular pe tot timpul preparării cavităţii, inserţiei şi

modelării amalgamului. În sulcusul vestibular al dinţilor anteriori şi premolarilor se
recomandă un fir cu diametru redus din cauza gingiei delicate, subţiri şi strânse. Dacă se
anticipează sau se observă o uşoară hemoragie, firul se va umezi înainte de introducere cu
o substanţă antihemoragică. Firul de retracţie gingivală se poate folosi şi uscat. În situaţii
critice când leziunea se extinde gingival destul de mult, pentru efectuarea procedurilor de
preparare a cavităţii, inserţiei şi modelării amalgamului se impune realizarea unui lambou
după regulile chirurgiei parodontale.

9.1.3. Etapa iniţială în prepararea cavităţii de clasa a V apentru amalgam

Forma conturului marginal

Un contur potrivit pentru o preparaţie de clasa a V-a rezultă în extinderea marginilor
sale în structuri dentare sănătoase, în timp ce se menţine o adâncime axială limitată de 0,5
mm dincolo de JSD pe suprafaţa coronară şi de 0,80 mm pe suprafaţa radiculară, Fig.9.3
(Project ACORDE;1971) .

Fig.9.3 Reprezentarera schematic a secţiunii transversale în leziunea carioasă (Project

ACORDE;1971) .

Conturul marginal al cavităţii de clasa a V a este dictat, în primul rând, de

localizarea şi mărimea leziunii carioase. Din punct de vedere istoric, restauraţia cervicală
a fost asociată cu un contur marginal supraextins de aspect reniform. În prezent, cei mai
mulţi operatori au adoptat o filozofie mult mai conservatoare, având ca rezultat o
preparaţie cu contur marginal care se extinde atât cât să includă leziunea ignorându-se
design-ul reniform.
Pentru ilustrare se va folosi caninul drept inferior. Principiile de preparare pentru
acesta sunt perfect valabile pentru toate celelalte localizări.
Folosind o freză cilindro conică potrivită ca mărime se intră în leziunea carioasă
(sau în restauraţia existentă) la o adâncime de 1-1,25 mm pe suprafaţa coronară (0,5 mm
dincolo de smalţ-dentină) şi 0,75 mm de suprafaţa radiculară Fig.9.4 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Fig.9.4 Poziţia frezei pentru intrarea în leziunea carioasă (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Folosind muchia capului frezei se va penetra în aria carioasă mult mai eficient
decât folosind o freză cilindrică sau globulară, pentru că aşa sunt reduse posibilităţile de
derapaj. O dată cu intrarea ne vom strădui să menţinem freza în aşa fel, ca toţi pereţii
externi să fie perpendiculari pe suprafaţa externă a dintelui. Aceasta plasează pereţii
preparaţiei în direcţie potrivită cu direcţia prismelor de smalţ. Aceasta necesită
modificarea orientării piesei de mână pentru a se adapta la convexitatea dintelui din
această arie atât pe traiectoria unui arc de cerc mezio-distal cât şi pe a unuia gingivo-
incizal, Fig.9.5 A şi B (Project ACORDE;1971).
 A B
Fig.9.5 A şi B După intrarea iniţială freza se deplasează mezio-distal şi gingivo-incizal după
traiectoria unui arc de cerc (Project ACORDE;1971).

Se vor extinde pereţii incizal, mezial, distal şi gingival, până când se vor plasa în
ţesuturi sănătoase la cca 0,75 mm dincolo de leziune, Fig.9.6 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Fig.9.6 Extinderea preparării cavităţii. Când se extinde cavitatea incizal (A), gingival (B), mezial (C)
şi distal (D) freza va avea tot timpul o poziţie perpendicular pe suprafaţa externă a dintelui (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).
 Pentru a nu agăţa în timpul preparării folia elastică de izolare, M şi D aceasta se
va proteja cu un instrument metalic plat, Fig.9.7 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.9.7 Un instrument plat protejează folie de acţiunea frezei (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Adâncimea cavităţii la nivel gingival va fi de 0,75 mm, iar înspre incizal va avea
o adâncime de 1,25 mm. Peretele axial este în dentină şi trebuie să fie la o adâncime
uniformă de 0,5 mm de la joncţiunea smalţ - dentină pe întreaga sa suprafaţă deorece va
permite plasarea şanţurilor de retenţie fără să submineze smalţul. De aceea acest perete va
fi plan convex în direcţie M D.
Se va sublinia încă o dată că peretele axial este mai puţin adânc la nivel gingival
decât incizal – deoarece adâncimea incizală de 1,25 mm ajută la plasarea unghiurilor
diedre axio incizale destul de adânc în dentină pentru a preveni subminarea în cazul
aplicării şanţului de retenţie. Această diferenţă dorită în adâncime, de asemenea serveşte
la controlarea grosimii dentinei restante în aspectul gingival al preparării ca ajutor de
protejare a pulpei.

9.1.4 Etapa finală în prepararea cavității de clasa a V-a pentru amalgam

Include îndepărtarea dentinei restante infectate de pe peretele axial, protecţia

pulpară, forma de retenţie, finisarea pereţilor externi şi procedura finală: toaleta şi
inspecţia.
Îndepărtarea dentinei cariate reziduale se realizează cu freza globulară nr. 2 sau
4. În cazul existenţei liner-ului sau a materialului de bază vechi, nu este nevoie
îndepărtarea lor, dacă nu există semne clinice sau radiologice de carie reziduală, periferia
lor este intactă şi dintele este asimptomatic. Conturul marginal corect al cavităţii va plasa
unghiurile diedre ale peretelui axial, întotdeauna în dentină sănătoasă.
Forma de retenţie. Pereţii mezial, distal, incizal (ocluzal) şi gingival, fiind
perpendiculari pe suprafaţa dintelui, vor avea direcție divergentă spre aceasta şi va oferi
o retenţie nesatisfăcătoare cavității. De aceea, folosind freza nr. 1/4 se prepară 2 şanţuri
de retenţie: unul de a lungul unghiului diedru axio incizal (ocluzal) şi altul de a lungul
unghiului diedru axio gingival Fig.9.8 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.9.8 Pereții laterali ai cavității sunt divergenți și nu oferă retenție viitoarei restaurații. Se vor
realize şanţuri de retenţie în unghiurile diedre axio-gingivale şi axio-incizale (ocluzale) (Wilder Jr.AD
şi colab;2006).

Şanţurile de retenţie se realizează cu freza Nr.1/4 de a lungul unghiurilor diedre

axio-gingivale şi axio-incizale (ocluzale), Fig.9.9 (Project ACORDE;1971).
 Fig.9.9 Freza rotundă Nr.1/4 şi dimensiunile ei clinice (Project ACORDE;1971).

Freza este direcţionată în bisectoarea unghiurilor formate de peretele axial şi

pereţii laterali ai cavităţii. Ideal, direcţia şanţurilor este orientată mai mult spre incizal
(ocluzal) şi gingival decât spre peretele axial, Fig 9.10 (Project ACORDE;1971).

Fig 9.10 Direcţionarea corectă a şanţurilor de retenţie (Project ACORDE;1971).

 În sens mezio-distal, şanţurile de retenţie se prepară prin menţinerea frezei în
bisectoarea unghiurilor şi deplasarea spre distal menţinându-se aceaşi adâncime de
preparare. Fiecare şanţ de retenţie necesită două secvenţe, una din direcţie mezială şi alta
din direcţie distală, Fig.9.11 (Project ACORDE;1971).

Fig.9.11 Modalitatea de realzare a şanţurilor de retenţie în mişcarea de translaţie mezio-distală şi

invers (Project ACORDE;1971).

Din punct de vedere clinic, şanţurile de retenţie la nivelul peretelui gingival se

realizează astfel, Fig.9.12 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.9.12 Realizarea şanţului de retenţie în unghiul diedru axio-gingival.

A. Freza Nr.¼ este poziţionată să prepare şanţul de retenţie gingival.
B. Şanţul de retenţie gingival preparat de a lungul unghiului diedru axio-gingival în
bisectoarea unghiului format de peretele axial şi gingival. Direcţia ideală a preparaţiei
şanţului este uşor îndreptată spre gingival decât spre pulpar (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Şanţul de retenţie la nivelul peretelui incizal (ocluzal) se realizeză în mod

asemănător, Fig.9.13 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.9.13 Şanţul de retenţie se realizează cu freza Nr.1/4 în bisectoarea unghiului axio-incizal (ocluzal)
la 2 mm dincolo de JSD şi adânc de 0,25 mm. (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Adâncimea optimă pentru șanțurile de retenție este dată de radiusul frezei Nr.1/4
Fig.9.14 (Project ACORDE;1971).

Fig.9.14 Şanţ de retenţie realizat cu radiusul frezei Nr.1/4 (Project ACORDE;1971).

Adâncimea acceptabilă a şanţului de retenţie se situează între adâncimea minimă

egală cu offset-ul frezei ¼ (0,15 mm) şi adâncimea maximă egală cu diametrul frezei (0,5
mm), Fig.9.15 A şi B (Project ACORDE;1971).
 A B

Fig.9.15 A. Şanţ de retenţie realizat cu offset-ul frezei Nr.1/4.B. Şanţ de retenţie realizat cu
diametrul frezei Nr.1/4 (Project ACORDE;1971).

Pe cât posibil, operatorul va orienta freza în bisectoarea unghiurilor diedre atunci

când prepară şanţurile de retenţie, Fig.9.16 (Project ACORDE;1971). Această orientare
va lăsa o dentină de suport pentru smalţ de cel puţin 0,2 mm.

Fig.9.16 Pentru realizarea şanţurilor de retenţie freza ¼ se va plasa în bisectoarea unghiurilor diedre
(Project ACORDE;1971).

Dacă accesul, în prepararea şanţurilor în bisectoarea unghiurilor diedre este

obstrucţionat colul frezei poate să fie paralel cu zona incizală (ocluzală) a peretelui axial
rezultând un şanţ cu adâncimea egală cu offset-ul frezei (0,15 mm), Fig.9.17 (Project
ACORDE;1971).
 Fig.9.17 Când accesul este limitat şanţul de retenţie se poate realize cu offset-ul frezei al cărei col se
ţine paralel cu peretele axial (Project ACORDE;1971).

Alternativa pentru şanţurile de retenţie este de a prepara patru puţuri, câte unul în
fiecare colţ format de întâlnirea peretelui axial cu cei patru pereţi laterali ai cavităţii,
Fig.9.18 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.9.18 Realizarea puţurilor de retenţie în cele patru colţuri ale cavităţii (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Folosind acest gen de retenţie se conservă dentina din vecinătatea pulpei dentare
şi reduce posibilitatea deschiderii camerei pulpare. Adâncimea şanţurilor de retenţie va fi
o jumătate din diametrul frezei Nr.1/4. Este importantă ca această formă de retenţie să fie
adecvată deoarece numai ea reţine materialul restaurator. În preparările de clasa a V-a
largi se poate realiza un şanţ de retenţie circumferenţial în toate unghiurile interne diedre
ale preparaţiei. Oricum, aceste şanţuri nu vor fi largi sau poziţionate imediat în dentina
de suport a smalţului. Se subliniază că retenţia incizală este poziţionată mai mult înspre
incizal şi nu pulpar şi că retenţia gingivală este poziţionată mai mult înspre gingival decât
pulpar, chiar şi în cazul reconstituirii cu materiale estetice.
Alte metode pentru realizarea retenţiilor includ folosirea dălţilor formatoare de
unghiuri 7- 85- 2 ½- 6 şi /sau freza nr. 33 1/2. În acest caz, şanţurile de retenţie vor fi
angulare, poziţionate în acelaşi loc şi la aceeaşi adâncime ca în cazul celor efectuate cu
freza 1/4.
În cazul restaurărilor cu amalgam se preferă şanţurile de retenţie efectuate cu
freza globulară nr. 1/4, pentru că permite amalgamului o inserare mai bună şi completă şi
o adaptare mai uşoară în şanţurile de retenţie.
Studiile in vitro (Wilder Jr.AD şi colab;2006) despre un nou sistem adeziv de
generaţia a III-a raportează că prezintă o rezistenţă la forfecare de cca. 20 Mpa, dar cu o
coezivitate redusă. Acest sistem permite să lege amalgamul la cavitate fără retenţii
mecanice. Dacă aceste constatări vor fi confirmate prin studii clinice de lungă durată,
sistemul va avea ca rezultat conservarea structurii dentare.
În urma unui studiu, Christensen,GJ;2004, arată că stomatologii care au folosit
noul sistem adeziv au observat dispariţia sensibilităţii de sub unele restaurări din
amalgam. În continuare, autorul acestui studiu sugerează că ar fi mai înţelept să se
prepare şi retenţii mecanice, chiar dacă se foloseşte un sistem adeziv.
Finisarea pereţilor externi ai cavităţii
Se vor folosi instrumente de mână potrivite (dălţi sau bizotatoare) pentru a plana
marginile de smalţ şi totodată de a le testa integritatea. Se vor controla şi evalua
unghiurile marginale ca să fie de 90º.
Toaleta şi inspecţia
Dacă este nevoie, se spală cavitatea folosind spray aer-apă şi sistemul de
evacuare. Umiditatea vizibilă se îndepărtează cu seringa de aer (fără a deshidrata
structura dentară).
 Se inspectează cavitatea preparată pentru a detecta şi îndepărta eventualele
debriuri sau baze/lineri rămase din greşeală.

9.1.5 Preparea cavităţii de clasa a V-a extinsă care include unghiurile diedre
externe coronare

În cadrul acestui subcapitol se ia în considerare tratamentul cariilor care se extind

dincolo de unghiurile diedre (M-V;M-O sau D-V;D-O) ale coroanei dinţilor. Cei mai
frecvenţi afectaţi de aceste defecte extinse sunt molarii 2 maxilari, Fig.9.19 A (Wilder
Jr.AD şi colab;2006). În această situaţie clinică, dacă suprafaţa distală coronară rămasă
este sănătoasă şi aspectul distal al cariei cervicale vestibulare este accesibil, prepararea se
extinde dincolo de unghiul VM, DV sau PM, PD evitându-se prepararea unei cavităţi de
clasa a II-a. Cea mai mare parte a cavităţii (zona mezio-centrală) se prepară cu freza
cilindrică atât pe faţa V cât şi pe faţa O. Aspectul distal al cavităţii vestibulare se va
prepara cu o freză globulară de aceeaşi dimensiune cu cea cilindrică, Fig.9.19 B, C
(Wilder Jr.AD şi colab;2006). Apoi cu freza globulară de dimensiune redusă se exprimă
unghiurile interne ale zonei distale ale preparaţiei vestibulare. Prima dată se prepară
cavitatea vestibulară pentru a avea vizibilitate şi acces spre zona distală. Când piesa de
mână nu poate fi utilizată, prepararea se completează cu instrumente de mână de genul:
bizotatoarelor de prag gingival 13-75-10-14, Fig.9.19 E, F, H (Wilder Jr.AD şi
colab;2006) care lucrează curburile peretelui axial. Şanţurile de retenţie se efectuează în
aceeaşi manieră ca mai sus cu freza 1/4. Dacă nu se poate cu freza se efectuează cu
instrumente de mână, de genul bizotatoarelor sau instrumentelor formatoare de unghiuri
7-85-2 ½-6, mai ales în jumătatea distală a cavităţii.
În cazul în care există o restauraţie pe faţa distală şi este corectă se sculptează şi
se extinde cavitatea, ca în maniera de mai sus în aceasta. În cazul în care trebuie înlocuită
şi restauraţia de pe faţa distală, prima dată se va restaura cavitatea distal (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).
 Fig. 9.19 Prepararea unei cavităţi de clasa a V a extinse pe un molar 2 maxilar.
A. Carie extinsă în jurul unghiului diedru disto-vestibular al coroanei dintelui.
B. şi C. Aria distal a cavităţii este preparată cu o freză rotundă.
D. E şi F. Se pot utiliza bizotatoarele de prag gingival pentru a completa preparaţia în
aspectul distal al cavităţii din cauza accesului limitat pentru piesa de mână.
G. Bizotatoarele de prag gingival pot să se folosească şi pentru realizarea şanţurilor de
retenţie.
H. Dălţile formatoare de unghi se pot utiliza pentru prepararea şanţurilor de retenţie în
aria distală a preparaţiei.
I. Preparaţia completă (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Capitolul 13

PREPARAREA CAVITĂȚILOR PE DINȚII ANTERIORI PENTRU

RESTAURAREA CU MATERIALE ESTETICE

13.1 Introducere în estetica dentară

Cercetarea pentru un material estetic ideal a rezultat cu îmbunătăţirea, mai ales în

ultimii ani, a materialelor şi tehnicilor. Răşinile compozite au fost introduse în medicina
dentară în jurul anilor 1960. Adăugarea particulelor anorganice de umplutură la răşinile
sintetice a dus la apariţia răşinilor compozite cu o rezistenţă, durabilitate şi culoare mai bună
şi o contracţie de priză mai scăzută decât răşina fără umplutură. Legătura mecanică a răşinilor
de smalţ prin gravare acidă a fost descoperită în anii 1950 şi a devenit de uz în anii 1970
(Bryant RW;1999). Compozitele şi tehnica de gravare acidă reprezintă un avantaj major.
Materialele adezive care se leagă puternic la dentină şi smalţ au simplificat tehnicile
restaurative. Posibilităţile pentru folosirea inovaţiilor sunt mari şi aproape nelimitate
(Roberson TM şi colab;2006). Principala utilizare a răşinilor compozite este inserarea lor
directă în cavitatea preparată sau laminarea lor peste suprafaţa dentară pentru a îmbunătăţi
aspectul estetic.
Alegerea materialului care să restaureze leziunea carioasă şi alte defecte ale dinţilor,
unde esteticul este un factor important, continuă să fie un subiect controversat. Materialele
estetice ca cimentul silicat, răşinile acrilice, cimenturile ionomere şi compozitele au fost
folosite în toate tipurile şi dimensiunile de preparări. Aceste restaurări au fost însoţite de o
pierdere minimă de structură dentară, disconfort redus sau absent, timp scurt de aplicare şi o
modestă cheltuială din partea pacientului în comparaţie cu coroanele de porţelan. Oricum,
când dintele este slăbit prin extensia defectului (mai ales în zona funcţională) şi esteticul este
cerinţa primară, cel mai bun tratament este coroana de porţelan (Roberson TM şi colab;2006).
O interpretare a esteticii, în primul rând este determinată de percepţia individului şi
este un subiect larg dezbătut. Ceea ce îi place unui pacient poate fi complet neacceptat de
altul. De exemplu, o anumită categorie de pacienţi nu au obiecţii împotriva restaurărilor cu
aur sau din alte metale la nivelul grupului frontal, pe când alţii le găsesc inestetice (Roberson
TM şi colab;2006).
Operatorului îi revine responsabilitatea de a prezenta logic pacientului alternativele de
restaurare, doar acesta va lua decizia finală în alegerea alternativei de restaurare. De mare
ajutor este explicarea pacientului şi prezentarea de fotografii color şi modele cu dinţii
restauraţi prin diverse metode. Simularea pe computer a posibilelor tratamente este de ajutor
utilizând tehnologia imaginii computerizate. În 1959 Skinner EW;1959 afirma: “Calitatea
estetică a restaurării poate să fie tot aşa de importantă pentru sănătatea mentală a

615
pacientului ca şi calităţile tehnice şi biologice ale restaurării pentru sănătatea fizică sau
dentară”.
Fiabilitatea unei restaurări estetice depinde de mai mulţi factori: 1) natura problemelor
iniţiale; 2) procedurile de tratament; 3) materialul restaurator utilizat; 4) pregătirea
operatorului ca şi 5) factorul pacient cum ar fi igiena orală, ocluzia şi obiceiurile vicioase.
Operatorul este responsabil pentru fiecare procedură, care trebuie efectuată cu
meticulozitate şi atenţie la detalii. În plus, cooperarea pacientului reprezintă un factor
important în menţinerea aspectului clinic şi influenţarea longevităţii restaurării. Pentru o
fiabilitate îndelungată a restaurărilor este nevoie ca pacientul să aibă cunoştinţe despre cauza
bolii şi să i se motiveze practicarea măsurilor preventive incluzând o dietă potrivită, o igienă
orală bună şi vizitele regulate la medicul dentist (Roberson TM şi colab;2006).

13.2 Consideraţiile generale privind restaurările cu compozite

Aspectele privind estetica şi protecţia mediului sunt în creştere şi reale. Din fericire,
utilizarea materialelor de restaurare compozite este în ascensiune din cauza îmbunătăţirii
permanente a proprietăţilor şi tehnicilor adezive (Roberson TM şi colab;2006).
Preparările cavităților pentru resraurarea cu materialele compozite vor fi cât mai
conservative posibil. Extinderea preparării este de regulă determinată de dimensiunea, forma
şi localizarea defectului, iar uneori extensia este necesară pentru a lărgi accesul cu scopul de a
spori vizibilitatea şi instrumentarea. Tehnica de gravare acidă, sistemele adezive eficiente şi
îmbunătăţirea calităţii compozitelor au influenţat semnificativ designul preparărilor şi au
extins aria restaurării dinţilor (Roberson TM şi colab;2006).
Design-ul cavității care primeşte o restaurare de compozit poate varia în funcţie de o
serie de factori. De aceea, există t r e i t i p u r i de f o r m e de p r e p a r ă r i: 1)
preparări convenţionale; 2) preparări convenţional bizotate şi 3) preparări modificate.

Indicaţii și contraindicații

Indicaţia pentru o restaurare estetică plăcută este puternic influenţată de indicaţia de

folosire a materialelor compozite. Oricum, legătura puternică dintre smalţul gravat acid,
agenţii adezivi şi compozite precum și proprietățile lor fizice și mecanice promovează indi-
caţii suplimentare pentru aceste materiale, în primul rând reducerea sacrificării de substanţă
dentară şi evitarea restaurărilor extinse. Compozitele pot fi folosite aproape pe orice față a
dinților dar trebuie luați în considerare anumiți factori pentru fiecare aplicație specifică.
Abilitatea unui material relativ rezistent de a adera la structura dentară are ca rezultat un dinte
restaurat bine sigilat și care își redobândește și o parte din rezistență.
Oricum, succesul unei restaurări compozite depinde de mulți factori, inclusiv natura și
extinderea cariei inițiale sau a defectului; procedura de tratatment; materialul restaurator și
tehnica folosită; meticulozitate și atenţia acordată detaliilor în realizarea preparării și a
restaurării; și factori legați pacient, cum ar fi igiena orală, ocluzia, riscul la carie și
obiceiurile vicioase (Roberson TM şi colab;2018).

616
 Eșecurile pot avea cauze multiple, inclusiv traumele, prepararea neadecvată a dinților,
materiale de calitate inferioară, selectarea unor materiale nepotrivite și factori de risc legați de
pacient.
Indicațiile pentru restaurarea dinților cu rășini compozite sunt:
1. Restaurarea leziunilor carioase de clasa I, II, III, IV, V și VI precum și defectelor
traumatice.
2. Modificarea formei și nuanței dinților anteriori (de ex: fațete directe din compozit,
parțiale sau totale, modificarea conturului dinților, inchiderea diastemelor).
3. Îmbunătățirea retenției coroanelor metalo-ceramice sau metalice.
4. Cimentarea adezivă a tuturor restaurărilor ceramice.
5. Sigilarea fosetelor și fisurilor.
6. Cimentarea adezivă a brackeților ortodontici.
7. Cimentarea adezivă a dispozitivelor de imobilizare în cazul dinților anteriori luxați
sau mobilați din cauze parodontale.
8. Repararea restaurărilor preexistente din compozit, amalgam, ceramică sau metalo-
ceramică.
9. Restaurarea bonturilor protetice.
10. Desensibilizarea leziunilor cervicale necarioase și a rădăcinilor expuse.
11. Impregnarea smalțului și a dentinei pentru scăderea susceptibilității la carie.
12. Cimentarea adezivă a elementelor fracturate pe dinții anteriori.
13. Cimentarea adezivă a dispozitivelor corono-radiculare prefabricate din metal sau
fibră de sticlă.
14. Consolidarea rădăcinilor fragile ale dinților tratați endodontic.
15. Sigilarea adezivă a canalelor radiculare după tratamentul endodontic.
16. Sigilarea adezivă a foramenelor după intervenția de rezecție apicală.

Contraindicațiile cele mai importante sunt în legătură cu:

1. Incapacitatea de a obține o izolare corespunzătoare
2. Cauze ocluzale în legătură cu uzura și fractura materialului compozit
3. Extinderea restaurării pe suprafața radiculară
4. Factori legați de operator
Atunci când câmpul operator nu poate fi izolat corespunzător și există riscul
contaminării cu fluidele orale nu se recomandă compozitele sau orice alte materiale adezive.
Atunci când se folosesc compozite la dinţii posteriori se va lua în considerare potenţialul de
uzură care va fi evaluat prin examinarea ocluziei pacientului. Dacă toate contactele ocluzale se
realizează pe materialul restaurator compozitul nu este materialul de elecție, mai ales la pacienți
cu funcție ocluzală puternică; oricum, necesitatea de a fortifica structura dentară restantă printr-
o procedură economică (comparativ cu restaurarea indirectă) și angajamentul pacientului de a se
prezenta regulat la consultațiile ulterioare pot compensa potențialul unei uzuri excesive a
materialului. Orice restaurare care se extinde pe suprafața radiculară poate duce la pierderea
integrității marginale. Și nu în ultimul rând, operatorul trebuie să fie implicat în obținerea unei
bune izolări pentru ca restaurarea compozită să aibă succes.

617
 Avantaje și dezavataje
Avantajele resturărilor compozite sunt:
1. Sunt estetice
2. Necesită o preparare conservatoare a dinților (extensie minimă, nu sunt necesare
adâncimea inițială minimă și de obicei nici retențiile mecanice suplimentare)
3. Au conductivitate termică scăzută
4. Au aplicații clinice universale
5. Aderă la structura dentară
6. Se pot repara
Dezavantajele restaurărilor compozite au legătură cu dependența acestora de realizarea
unei adeziuni adecvate, de protocoalele de polimerizare și dificultățile procedurale. Restaurările
compozite:
1. Pot avea o adaptare marginală și internă la pereții cavității deficitară, mai ales pe
suprafața radiculară, ca urmare a tensiunilor generate de contracția de polimerizare sau inserția
incorectă a compozitului.
2. În timp pot prezenta deteriorări marginale în zonele unele nu există smalț disponibil
realizării adeziunii
3. Necesită proceduri de restaurare mai laborioase și mai consumatoare de timp
(comparativ cu amalgamul) deoarece realizarea adeziunii implică mai multe etape. De
asemenea sunt mult mai dificile: inserția materialului, realizarea contactelor proximale, a
contururilor axiale, a ambrazurilor și a contactelor ocluzale precum și procedurile de finisare și
lustruire.
4. Depind mult de tehnicile folosite deoarece câmpul operator trebuie foarte bine izolat,
tehnica aplicării și polimerizării în straturi este necesară pentru majoritatea materialelor iar o
tehnică adezivă adecvată este absolut obligatorie.
5. Pot prezenta o uzură ocluzală semnificativă mai ales în zonele cu forțe ocluzale mari
sau când toate contactele ocluzale se fac pe restaurare.

13.4. Caracteristicile generale ale design-ului cavităților preparate

Când măsurile profilactice şi remineralizarea au eşuat iar leziunea carioasă evoluează

şi devine cavitară este necesară îndepărtarea dentinei infectate și uneori şi a dentinei afectate
pentru a evita formarea de cavităţi extinse şi acumulare de placă în continuare. Principiul
extensiei minime încurajează o protejare maximă a structurii dentare sănătoase (Mount GJ şi
colab;1999).
Fără a denigra în nici un fel pricipiile lui Black, se oferă o nouă abordare a leziunilor
carioase. Multe din vechile limitări nu mai sunt valabile astăzi. Noua clasificare propusă are
scopul de a simplifica identificarea leziunilor şi definirea complexităţilor, care vor să aducă
beneficii atât practicienilor cât şi pacienţilor (Mount GJ şi colab;1999).
Ce s-a schimbat este înţelegerea rolului fluorului în ciclul de demineralizare-
remineralizare şi apariţia adeziunii pe termen lung a materialelor restauratoare. Aceşti doi
factori permit o reevaluare a clasificării leziunilor carioase şi a cavităţilor realizată cu mai
mult de 100 de ani de G.V.Black. Pentru că principiile nu sunt în întrgime învechite, se vor
618
evalua unele principii de preparare a cavităţilor sub un obiectiv major de conservare a
structurilor dentare sănătoase (Mount GJ şi colab;1999).

13.4.1 Clasificarea modernă a localizării leziunilor carioase

Leziunile carioase se produc în trei locuri ale coroanei sau rădăcinii dintelui Fig.13.1
(Mount GJ şi colab;1999):
 Aria Nr.1 - şanţurile, fisurile şi defectele smalţului de pe suprafaţa ocluzală a
dinţilor posteriori sau alte suprafeţe netede, altele decât cele de mai jos.
 Aria Nr. 2 - smalţul proximal imediat de sub punctul de contact.
 Aria Nr.3 - treimea cervicală a coroanei sau pe suprafaţa radiculară ca urmare a
recesiunii gingivale.
Clasificarea este valabilă atât pentru dinţii posteriori cât şi pentru dinţii anteriori.

Fig.13.1 Cele trei localizări ale leziunilor carioase. A - Şanţuri şi fisuri, defecte de smalţ
pe suprafaţa ocluzală sau de pe alte suprafeţe netede (Aria nr. 1). B - Smalţul proximal imediat
sub punctul de contact pe toate suprafeţele proximale ale tuturor dinţilor (Aria nr. 2). C -
Marginea cervicală a coroanei sau rădăcinii expuse, a tuturor dinţilor (Aria nr. 3) (Mount GJ şi
colab;1999).

13.4.2 Clasificarea modernă a dimensiunilor leziunilor carioase

Această clasificare urmăreşte dimensionarea preparării cavităților în funcţie de

extinderea leziunilor carioase. Tabelul 1(Mount GJ şi colab;1999). În funcţie de evoluţia
leziunilor de mai sus, cavitatea preparată şi restaurarea se consideră ca având patru
dimensiuni fără a lua în clacul şi mărimea iniţială a leziuni.
Cele patru dimensiuni sunt:
Dimensiunea 1: dentina afectată din leziunea carioasă este m i n i m ă şi este evaluată
numai după ce s-a efectuat tratamentul pentru remineralizare care nu a dat rezultatele
scontate.
Dimensiunea 2: implicarea dentinei din cavitatea carioasă este m o d e r a t ă. După
prepararea cavităţii, smalţul restant este sănătos, suportat de dentină sănătoasă şi este capabil
să suporte forţele ocluzale normale. Structurile dentare restante sunt suficient de puternice.
Dimensiunea 3: cavitatea carioasă este l a r g ă. Structura dentară restantă are o
rezistenţă scăzută iar caria se extinde la nivelul cuspizilor şi margini incizale cu o mare
probabilitate de fracturare sau se pot distruge sub acţiunea forţelor ocluzale. Cavitatea
619
necesită să fie lărgită în aşa fel încât restaurarea să devină suport pentru structura dentară
restantă.
Dimensiunea 4: cavitatea carioasă este e x t i n s ă cu o pierdere mare de structură
dentară.
Cavitatea carioasă de dimensiunea 1 este o leziune nouă iar materialele adezive sunt
ideale pentru restaurarea acestor cazuri. În ceea ce priveşte dimensiunea 2, 3 şi 4 se vor aplica
pricipiile fundamentale de preparare a dinţilor (Tabelul 1).

Dimensiune Minimă Medie Lărgită Extinsă

Localizare 1 2 3 4
Şanţ/Fisură 1.1 1.2 1.3 1.4
1
Arie de contact 2.1 2.2 2.3 2.4
2
Colet 3.1 3.2 3.3 3.4
3

620
 Tabelul 1.Corelarea clasificării moderne a localizării leziunilor carioase şi clasificarea modernă a
dimensiunilor cavităţilor carioase (Mount GJ şi colab;1999)

Tabelul 2 .Corelaţia dintre clasificarea modernă şi clasificarea Black (Autorii ;2012).

Pentru compozite se folosesc trei forme de cavităţi preparate, iar uneori combinaţii
ale acestora. Acestea sunt: 1) cavitatea preparată convenţional; 2) cavitatea preparată
convenţional şi bizotată şi 3) cavitatea preparată modificat (Roberson TM şi colab;2006).
Caracteristicile generale ale design-ului cavităţilor preparate sunt următoarele:

13.4.3 Prepararea convenţională a cavităţilor

Prepararea convențională necesită plasarea pereţilor externi la o adâncime iniţială

dentinară uniformă, limitată şi direcţionarea pereţilor externi ai cavităţii paralel cu direcţia

Dimensiunea Suprafaţă Smalţ Afectare Afectare Cavitate Cavitate

Sănătoasă afectat dentinară dentinară Lărgită extinsă
minimă medie

00 0 1 2 3 4
Localizare

Clasa VI Black Clasa VI Black Clasa VI Black Clasa VI Black

Eroziuni şi abrazii Eroziuni şi abrazii Eroziuni şi abrazii Eroziuni şi abrazii
pe suprafaţa ocluzală şi pe suprafaţa ocluzală şi pe suprafaţa ocluzală şi pe suprafaţa ocluzală
1 margine incizală margineincizală margine incizală şi margine incizală
Şanţuri, fose Clasa I Black Clasa I Black Clasa I Black
şi #1.1
fisuri #1.00 #1.0 #1.2 #1.3 #1.4

*Tunelizare Clasa a II-a Clasa a II-a Clasa II-a Black

2 *Abordare Black Black MOD MO-OV-D
proximală
Smalţul proximal *Abordare Clasa a III-a Clasa a III-a Clasa a IV-a
imediat sub “în şanţ” Black Black Black
punctul de
contact la toţi
dinţii. #2.00 #2.0 #2.1 #2.2 #2.3 #2.4

Smalţ V şi O Eroziuni şi Eroziuni şi Eroziuni şi Eroziuni şi

abrazii abrazii abrazii abrazii
3 Cl.a V a modificată Cl.a Va modificată Proximal pe Suprafaţa
Cl.a V a convenţională suprafaţa radiculară
Suprafaţă radiculară circular
radiculară #3.00 #3.0 #3.1 #3.2 #3.3 #3.4
V-M-O-D

prismelor de smalţ existente care se vor întâlni cu materialul de restaurare într-un unghi de 90
621
de grade. Dacă marginile cavităţii se găsesc pe suprafaţa radiculară, pereţii externi se vor
întâlni cu suprafaţa radiculară în unghiuri drepte.
În toate preparările convenţionale, configuraţia marginală cap la cap şi
şanţurile de retenție când sunt necesare, reprezintă o trăsătură caracteristică. Acest design al
cavităţii a fost larg folosit în trecut şi poate să fie întâlnit în cazul în care se cere înlocuirea
vechilor restaurări. Folosirea în trecut a preparării convenţionale pentru compozite nu s-a
limitat numai pentru prepararea cavităţii convenţionale pe suprafaţa radiculară, Fig.13.2
(Roberson TM şi colab;2006).

Indicaţiile principale pentru prepararea convenţională în restaurările compozite sunt:

i) preparările localizate pe suprafaţa radiculară (arii fără smalţ înconjurător) şi ii) pentru
restaurarea cavităţilor largi de clasa a I-a şi clasa a II-a.
Designul convenţional al preparării este necesar pentru materialele restauratorii fragile
cu rezistenţă scăzută la nivelul marginilor cum ar fi amalgamul şi ceramica. De altfel, acest
design poate fi utilizat şi pentru compozite, dar nu este designul preferat. Tratarea acidă în
preparările convenţionale îmbunătăţeşte închiderea marginală şi reduce colorarea marginală a
materialelor compozite. Din această cauză numai câteva preparări convenţionale sunt indicate
pentru compozite. Prima indicaţie de preparare de cavitate convenţională pentru compozite
este atunci când marginile cavităţii sunt localizate pe suprafeţele radiculare (fără smalţ
înconjurător). În aceste zone, configurația marginală cap la cap este cea mai bună pentru ca
realizează o bună sigilare între suprafaţa dentinară sau cementară şi restaurarea de compozit
însă șanţurile de retenţie sunt opționale datorită îmbunătățirii sistemelor adezive dentinare,
Fig.13.3 (Roberson TM şi colab;2006).

Fig.13.3 Dacă prepararea cavităţii s-a extins şi pe suprafaţa radiculară se va prepara o cavitate
convenţional bizotată sau o cavitate modificată la nivel coronar unde există smalţ şi o cavitate
convenţională pe suprafaţa radiculară (Roberson TM şi colab;2006).

Pentru restaurarea cu materiale compozite a preparărilor moderate şi largi de clasa a I-

a şi clasa a II-a, prepararea convenţională creşte forma de rezistenţă. Pentru preparare se
utilizează freza Nr.330 sau 245 care va realiza o cavitate similară ca cea pentru amalgam,
dar de regulă mică în lăţime şi extensie gingivală şi fără preparaea formei secundare de
retenţie (Roberson TM şi colab;2006), Fig.13.4 (Roberson TM şi colab;2006).
622
 Fig.13.4 Cavitate de clasa a II a convenţională preparată pentru compozite. A. Vedere ocuzală. B.
Vedere proximală (Roberson TM şi colab;2006).

Prepararea se poate face și cu freze diamantate de forma frezelor de mai sus deoarece
lasă o suprafaţă rugoasă şi o extensie vestibulo-orală redusă din cauza design-ului acestora.
Unghiul conturului marginal nu este nevoie să fie de 90 de grade, poate să fie mai mare
(obtuz) dar pereţii laterali converg înspre ocluzal. Instrumentele diamantate crează un strat de
detritus dentinar restant mai gros (Tani C. şi colab;2003). Acest efect poate să necesite
sporirea timpului de aplicare al primer-ului. Sistemul adeziv autogravant poate să fie
influenţat negativ de stratul de detritus din cauza slabei agresivităţi a acidului conţinut.
Prepararea de cavităţi convenţionale de clasa a I-a şi clasa a II-a moderate, largi sau
mici depinde de operator, i m p o r t a n t e s t e să nu se extindă cavitatea vestibulo-oral şi
gingival iar extensia în şanţurile şi fosetele suprafeţei ocluzale neafectate să nu devină o rutină
deoarece există o alternativă, materialele de sigilare.

13.4.4 Prepararea cavităţilor convenţional - bizotate

Acest gen de preparare este similară cu cea convenţională, dar cu marginile de smalţ
bizotate. Design-ul tipic al preparării convenţionale - bizotată este indicat atunci când o
restaurare din compozit înlocuieşte o restaurare existentă (de regulă din amalgam) care este
plasată într-o preparare convenţională cu marginile în smalţ sau pentru a restaura o
preparare largă sau extinsă. Prepararea se efectuează cu o freză din carbid sau diamantată.
Vechiul material se îndepărtează fie în totalitate, fie parţial în cazul în care nu există o carie
reziduală iar pulpa este asimptomatică. Bizoul se va realiza cu freze diamantate flacără sau
globulare, iar conturul marginal astfel bizotat se va grava acid și se va acoperi cu compozit
Fig.13.5 (Roberson TM şi colab;2006).

623
 Fig.13.5 (Roberson TM şi colab;2006). Design-ul preparării cavităţilor convenţional -
bizotate în cazul restaurărilor de clasa a III-a (A şi B), clasa a IV-a (C şi D) şi clasa a V-a (E şi F)
(Roberson TM şi colab;2006).

Avantajul bizotării marginilor de smalţ este acela că odată tăiat capul prismelor
de smalţ, sunt mai eficient gravate de acid decât părţile lor laterale (Craig RG;2001), Fig.
13.6 (Roberson TM şi colab;2006).

De asemenea, sporirea suprafeţei gravate rezultă într-o legătură puternică răşină-smalţ,

ceea ce sporeşte retenţia şi reduce microinfiltraţiile şi percolorările marginale. Acest tip de
preparare este potrivit pentru materiale de restaurare răşinice, care posedă un coeficient mare
de expansiune termică (ex.: răşinile compozite microfile). În plus, bizotarea conturului
marginal îmbunătăţeşte estetica prin dispariţia demarcaţiei nete dintre material şi structurile
dentare înconjurătoare. Absenţa bizoului creează din punct de vedere clinic un halou alb la
interfaţa material-dinte. Acest halou este cauzat de microfractura marginii de smalţ în timpul
finisării restaurării (Welk DA şi colab;1976). Recunoscând aceste avantaje, totuși bizoul nu se
recomandă pe suprafaţa ocluzală a dinţilor posteriori sau în alte zone de contact pentru că un
desen convenţional produce, deja o tăiere a capului prismelor prin virtutea direcţiei prismelor
spre suprafaţa ocluzală.

13.4.5 Prepararea cavităţilor modificate pentru compozite

Prepararea cavităţii modificate pentru restaurările compozite nu are o configuraţie

specială a pereţilor cavităţii, nu are o adâncime specifică, dar are margini de smalţ.
624
 Obiectivul este acela de a îndepărta defectul cât mai conservativ posibil şi a lega
restaurarea la dinte prin intermediul smalţului tratat acid. Prepararea modificată conservă mult
structura dentară deoarece retenţia este obţinută prin gravarea acidă a smalţului înconjurător şi
nu prin retenţii mecanice în dentină. Prepararea modificată, faţă de cea convenţională, nu are
o adâncime dentinară uniformă deoarece atât extensia laterală a marginilor cât şi adâncimea
sunt dictate de extensia laterală sau internă a procesului carios sau a altui defect. Pentru
prepararea modificată se foloseşte o freză globulară de carbid sau diamantată, în final
rezultând un desen marginal similar cu cel al cavității convențional-bizotate, dar cu structuri
dentare mult mai puţin îndepărtate din porţiunea internă a cavităţii. Adesea cavităţile
superficiale preparate modificat au formă concavă și un aspect scobit, fără unghiurile distincte
caracteristice preparării convenţionale. Fig.13.7 (Roberson TM şi colab;2006).

Fig.13.7 Cavitate preparată modificat pentru clasa a III-a (A şi B), clasa a IV-a (C şi D) şi clasa
aV-a (E şi F) (Roberson TM şi colab;2006).

Preparările modificate sunt indicate în primul rând pentru restaurarea i n i ţ i a l ă a

leziunilor mici care sunt înconjurate de smalţ şi pentru corectarea defectelor smalţului.
În cazuri rare, pentru restaurarea preparărilor extinse, pe lângă sistemele de adeziune
moderne, dacă operatorul consideră necesară suplimentarea retenției, se recomandă creșterea
suprafeței retentive prin crearea unui bizou mai lat sau şanţurile de retenţie la nivelul pereților
interni ai preparării.

13.5. PROCEDURI CLINICE INIȚIALE

Înainte ca pacientul să fie programat pentru tratament, se recomandă să fie finalizată

examinarea completă, diagnosticul şi planul de tratament (cu excepţia urgenţelor). O revedere
625
a fişei de tratament (inclusiv a istoricului medical), a planului de tratament şi a
radiografiilor va preceda fiecare procedură operatorie. Se va examina cu atenţie ocluzia şi în
mod particular cea a dinţilor ce vor fi trataţi iar contactele ocluzale se vor permanentiza cu un
lac sau se vor fotografia.
1) Pregătirea câmpului operator

Este obligatorie igienizarea zonei de operat îndepărtând biofilmul bacetrian şi

colorările superficiale, Fig.13.10 (Riethe P şi colab;1988). Dacă există tartru este
recomandabil să se efectueze igeinizarea profesională într-o ședință anterioară.

Se va evita utilizarea pastelor de lustruit colorate, cu glicerină sau fluor pentru a evita
contaminarea şi eventualul conflict cu tehnica acidă de gravare. Pentru această procedură se
recomandă o pastă umedă de piatră ponce.

2) Selectarea culorii
Selectarea culorii reprezintă o etapă esenţială care va realiza o concordanţă cromatică
perfectă între aspectul dintelui şi materialul compozit ales. Determinarea culorii dintelui se
face înainte ca dinţii să fie sediul unor proceduri de uscare, deoarece deshidratarea modifică
tenta şi reduce transluciditatea (Roberson TM şi colab;2006).
Culoarea și percepția
Tripleta culorii (situația observatorului)
Percepția umană a culorii rezultă din interacțiunea a trei elemente: sursă de lumină,
obiect și observator (Fig. 13.12.). Deoarece toate aceste trei elemente pot fi modificate, orice
schimbare într-un singur element va afecta percepția finală a culorii. Sursa de lumină este o
formă vizibilă de radiație electromagnetică (EM) care luminează obiectul. Când lumina atinge
obiectul (dintele), o parte din energie este absorbită, transmisă sau reflectată. Percepția culorii
depinde de abilitatea subiectivă a sistemului vizual uman de a combina și interpreta
interacțiunile fizice ale luminii și obiectului. Cantitatea de lumină reflectată care ajunge în
ochii observatorului stimulează o senzație subiectivă în creier pe care o experimentăm ca
culoare. Cu alte cuvinte, percepția culorii rezidă în cele din urmă în creier și nu doar în
proprietatea obiectului. Din acest motiv, culoarea poate fi definită ca o senzație psihofizică
provocată la nivelul ochiului de lumina vizibilă și interpretată de creier.

Percepția culorii de către ochiul uman

Bastonașele și conurile
Ochiul și creierul uman, care permit vederea în culori, formează un sistem uimitor și
complex. Sistemul vizual al unei persoane cu viziune normală a culorilor poate identifica
milioane de culori diferite. La nivelul stratului retinian intern al ochiului se află două tipuri de
626
neuroni specializați care funcționează ca fotoreceptori, numiți bastonașe și conuri. Cei mai
numeroși dintre cei doi fotoreceptori sunt bastonașele, care sunt sensibile la niveluri scăzute
de lumină. Bastonașele sunt responsabile în primul rând pentru viziunea noastră periferică și
nu sunt capabile să detecteze culoarea. La niveluri scăzute de lumină, bastonașele ne ajută să
vedem obiecte la scară gri; pe măsură ce lumina devine mai strălucitoare, ele devin inactive.
Pe de altă parte, conurile funcționează în lumină strălucitoare și asigură o acuitate ridicată a
culorii. Ambii fotoreceptori transformă lumina în energii chimice care stimulează milioane de
terminații nervoase. Semnalele neuronale sunt transportate de nervul optic către creier, unde
culoarea este interpretată. În retină există trei tipuri de conuri care sunt sensibile la diferite
lungimi de undă ale luminii: albastru, verde și roșu. Conurile albastre sunt cele mai sensibile
la lungimi de undă scurte. Conurile verzi și roșii răspund cel mai mult la lungimi de undă
medii și mai lungi, cu unele suprapuneri.
Deficiența de percepție a culorii
Deficiența de percepție a culorii este reducerea numărului sau absența unuia sau a mai
multor tipuri de conuri. Cea mai frecventă deficiență de percepție a culorii în rândul populației
este defectul parțial de percepție a culorii verzi, cunoscut sub numele de deuteranomalie. Alte
deficiențe sunt protanomalia, care este cauzată de o sensibilitate redusă la lumina roșie și
tritanomalie, care este deficitul de percepție a culorii albastre. Persoanele cu aceste deficiențe
percepție a culorii încă văd culoarea; cu toate acestea, viziunea lor este distorsionată (Fig.
13.13). Indivizii care nu au toate cele trei tipuri de conuri nu percep deloc culoarea; aceasta
afecțiune se numeste monocromatie sau achromatopsie. Deficitul de percepție a culorii
reprezintă o provocare pentru clinician atunci când execută selectarea culorii dinților. Testele
generale populare pentru verificarea percepției culorii sunt Testul Ishihara și Testul
Farnsworth-Munsell.

Dimensiunile culorii
Există numeroase sisteme și teorii pentru aranjarea culorilor într-o manieră ordonată
(de ex. spații de culoare). Cel mai popular sistem de selectare a culorii în stomatologie se
bazează pe modelul tridimensional conceput de artistul american Alfred H. Munsell în 1898.
Sistemul de culori al lui Munsell constituie baza clasificării obiectelor colorate în cele trei
dimensiuni: nuanța, luminozitatea și saturația.
Similar, în medicina dentară culoarea se descrie în mai multe dimensiuni:
(1) nuanţa care este culoarea de bază a dintelui şi se situează de obicei în gama
galbenă sau gri de culori.
(2) luminozitatea care este proprietatea acromatică dintelui care exprimă calitatea
nuanţei de gri din structura culorii și de obicei caracterizează culorile în ”închise” sau
”deschise”. Un dinte apare mai deschis la culoare ca urmare a tratamentului de albire datorită
creșterii luminozității.

627
 (3) saturaţia sau intensitatea culorii de bază, corelată cu nuanţa, pe măsură ce saturația
crește nuanța devine mai specifică. Un dinte care pare mai galben în treimea cervicală, de
exemplu caninii, poate fi descris ca având saturația culorii crescută în acea zonă.
(4) culorile maverick care sunt zone concentrate de culoare diferite de toate celelalte
culori de bază, pot apărea oriunde şi individualizează dintele.
Culoarea și aspectul dinților
Modul în care diverse reflecții și transmisii ale luminii se integrează pentru a genera
culorile percepute ale dinților umani este un proces complex care nu este înțeles în totalitate.
Aspectul policromatic al dinților provine din interacțiunile relative ale semnalelor și
percepțiilor luminoase (Fig. 13.14). Cuantificarea culorii dinților a fost raportată în trecut prin
măsurarea celor trei regiuni ale dintelui: treimea cervicală, medie și incizală. Descrierea
regiunilor dinților poate ajuta la înțelegerea modului în care acestea sunt legate de culoarea și
aspectul general al dinților.

Fig. 13.14. Interacțiunile complexe dintre lumină și aspectul dinților

O secţiune longitudinală printr-un dinte anterior arată trei zone de culoare. Treimea
incizală, unde există mai mult smalţ, este albă şi mai translucidă decât treimea cervicală cu
mai multă dentină, în timp ce treimea mijlocie este un amestec dintre culoarea incizală şi
cervicală. Cu toate acestea, această abordare nu este neapărat suficientă pentru a surprinde
aspectul policromatic și complex al dinților (Fig. 13.15). În mod normal dinţii sunt albi cu
diverse grade de gri, galben sau oranj. Culoarea, de asemenea variază cu transluciditatea,
grosimea şi distribuţia smalţului şi dentinei precum şi cu vârsta pacientului. Alţi factori, cum
ar fi fluoroza, colorările tetraciclinice şi tratamentele endodontice, de asemenea afectează
culoarea dintelui.

Proceduri de selectare a culorii

Cheile de culori ceramice
Pentru procedurile de restaurare directă, există multe neajunsuri asociate utilizării chei
de culori ceramice pentru selectarea culorii, dar este cel mai logic punct de pornire deoarece
majoritatea rășinilor compozite sunt realizate conform cheilor de culori ceramice disponibile.
În ultima vreme mulţi fabricanţi şi-au adaptat cheile de culori după ghidul de culori VITA.
628
Cele mai multe compozite sunt livrate în culorile smalţului şi dentinei precum şi tente opace şi
translucide.

Fig.13.16. Cheie de culori VITA clasic

VITA clasic a apărut în 1956 și de atunci reprezintă standardul de aur pentru

detreminarea vizuală a culorii. Majoritatea rășinilor compozite sunt fabricate după această
cheie de culori. Vita Clasic este împărțită în patru grupe, de la A la D în funcție de nuanță A
fiind roșu, B galben, C gri și D gri-roșu. În cadrul fiecăriu grup, saturația culorii crește odată
cu numărul, de la 1 la 4 (de ex. B4 este mult mai saturat decât B1). Selectarea culorii cu
această cheie constă din doi pași, mai întâi selectându-se nuanța de la A la D apoi se
selectează saturația culorii din cadrul grupului respectiv.
Cheia de culori VITA 3D Master este disponibilă în trei variante: Toothguide,
Lineraguide și Bleachedguide. Aceste dispozitive de selectare a culorii au fost dezvoltate în
urma numeroaselor cercetări științifice și se potrivesc cel mai bine tuturor gamelor de culori
ale dinților umani. Fiecare cheie de culori 3D Master este marcată folosind o combinație de
cifre și litere. Primul număr desemnează grupul care reprezintă luminozitatea dintelui, 0 fiind
cel mai deschis și 5 cel mai închis. Litera reprezintă nuanța, litera L corespunzând gamei de
galben, M mediu și R gamei de roșu. Numărul final reprezită saturația culorii de bază pe o
scară de la 1 la 3.

A. B. C.
Fig.13.17. Chei de culori VITA 3D-Master: A. Toothguide. B. Linearguide. C. Bleachguide

Toothguide este prima cheie de culori apărută din gama 3D-Master și sunt
necesari trei pași pentru selectarea culorii. Această metodă poate fi părea dificilă operatorilor
fără experiență. Linearguide 3D-Master are aceleași grupe ca și Toothguide însă designul și
metoda de selectare a culorii sunt diferite, fiind mai ușor de utilizat. Bleachedguide 3D-
Master este prima cheie de culori fabricată pentru evaluarea albirii dinților și a produselor de
îndepărtare a petelor. Includerea unor nuanțe foarte deschise completează medicina dentară
estetică contemporană.
O preocupare majoră în ceea ce privește utilizarea cheilor de culori ceramice, cum ar fi
Vita Classic A1-D4, pentru selectarea unei nuanțe de rășină compozită, este aceea că nuanța

629
compozită reală poate sau nu să se potrivească cu culorile clasice originale. Trebuie remarcat
faptul că există diferențe mari de culoare între materialele compozite din aceleași grupă de
culoare. Dacă o trusă de materiale compozite nu este furnizate cu o cheie de culori proprie,
atunci poate fi utilizată o cheie de culori ceramică ca punct de pornire.
Cheile de culori pe bază de rășină polimerică
Cheile de culori furnizate cu un anumit sistem de rășini compozite sunt adesea
fabricate folosind același material de restaurare. Cu alte cuvinte, acestea sunt chei de culori pe
bază de rășină. Inițial, aceasta este o opțiune bună, deoarece acestea vor avea aceleași
proprietăți optice ca și materialul de restaurare. Cu toate acestea, stabilitatea culorii poate
deveni problematică în timp, deoarece aceste chei de culori necesită a fi dezinfectate și își
modifică culoarea.
Cheile de culori personalizate
Utilizarea cheii de culori furnizate cu sistemul de restaurare în multe cazuri este mai
avantajoasă decât folosirea unei chei de culori ceramice. Cu toate acestea, în funcție de
precizia cheii de culori furnizate cu sistemul, poate fi mai exactă folosirea compozitului
polimerizat pe dinte. Este foarte importantă fotopolimerizarea completă a materialului
compozit atunci când se efectuează această evaluare, deoarece s-a demonstrat că materialele
compozite își modifică culoarea după fotopolimerizare. În general, compozitele de restaurare
după fotopolimerizare au o culoare mai puțin saturată. O alternativă mai avansată ar fi
fabricarea periodică a cheii de culori personalizate, din materialul de restaurare propriu-zis,
folosind chei de culori compozite proprii furnizate de producători (Fig. 13.18), matrițe pentru
fabricarea dintelui cheii de culori personalizate (Fig. 13.19), o cheie de silicon al unei chei de
culori standard (Fig. 13.20) sau compozit fotopolimerizat aplicat pe zonele dintelui care
trebuie restaurate (Fig. 13.21).

Fig.13.18. Chei de culori livrate de producătorii de compozite și realizate din compozit

monocromatic într-un singur strat. A. Cheie de culori Kuraray. B. Cheie de culori SDI

630
 Fig.13.19. A. Matrițe pentru confecționarea cheilor de culori personalizate: 1. Matrițe Tokuyama
pentru smalț și dentină; 2. Matrițe Style Italiano pentru stratificarea smalțului și a dentinei; 3. Matrițe
Utradent pentru pentru dentină, smalț și smalț-dentină stratificat. B și C. Aplicarea clinică a unui dinte
din cheia de culori personalizată (pentru dentină și smalț).

Fig.13.20. A. Cheie de culori personalizată realizată din compozitul restaurator folosind o cheie de
silicon amprentată după un dinte el unei chei de culori comerciale. B. Aplicația clinică: nuanțe de smalț
UE1, UE2 și UE3.

Fig.13.21. Mici cantități de compozit polimerizat aplicate pe diferite zone ale dintelui care necesită
a fi restaurate.
631
 Etape preliminare selectării culorii dinților
Percepția culorii este afectată de cei trei factori principali: caracterul luminii,
observatorul și obiectul de vizualizat. Însă de asemenea depinde de mediul înconjurător,
capacitatea de adaptare a ochilor și experiența vizuală recentă a observatorului.
1. Verificarea percepției culorii
Înainte de a efectua un test de selectare a culorii dinților, este obligatoriu să se testeze
clinicianul în privința capacității de percepție a culorii pentru depista eventualele deficiențe.
Un mit comun este faptul că femeile sunt mai bune la selectarea nuanțelor decât bărbații. În
timp ce statisticile arată că până la 8% dintre bărbați și 0,5% dintre femei au o deficiență de
percepție a culorii, acest lucru nu echivalează cu o superioritate de gen dacă ambele sunt
tricromate, adică au o percepție normală a culorii.
Testul pentru competența percepției culorilor în stomatologie constă în crearea de
perechi de culori din două chei de culori identice (cel puțin un set nu trebuie să aibă marcaje
originale vizibile, cum ar fi A1 până la D4). În condiții controlate, acest test este un standard
acceptat atunci când se face cercetare în privința culorii dinților, dar ar putea fi pus în aplicare
și în practica de zi cu zi.
2. Utilizarea unei iluminări controlate
Modul în care percepem culoarea este influențat în mare măsură de sursa de lumină
folosită pentru iluminarea obiectului. La selectarea culorii se recomandă iluminarea care se
potrivește cel mai bine cu lumina naturală a zilei.
Temperatura culorii este o caracteristică a luminii vizibile, care are aplicații importante
în iluminat, fotografie, filmare, editare, producție, astrofizică, horticultură și alte domenii.
Există multe tipuri diferite de lumină, dar atunci când cheile de culori sunt fabricate, acestea
sunt comparate cu un standard într-o lumină controlată. Există multe controverse cu privire la
temperatura culorii utilizate, de exemplu: 5.000oK, 5500oK, sau 6500oK. Cele mai multe chei
de culori sunt fabricate pentru a se potrivi unui standard într-o sursă de lumină de 5500o K.
Pentru selectarea culorii, se recomandă surse de lumină cu de 5500°K și 6500°K;
culorile sunt corelate cu fazele standard ale luminii naturale.
Există o varietate de surse de lumină care prezintă caracteristicile recomandate, fie ca
și corpuri de iluminat sau lumini portabile. Luminile portabile, cum ar fi Rite-Lite 2 HI CRI
(http://www.addent.com/rite-lite-2/) și Smile Lite (http://www.smileline-by-
styleitaliano.com/en/shade-taking-dentalphotography/5-smile-lite-style-lense.html), sunt din
ce în ce mai populare pentru selectarea culorii dinților.
3. Controlul condițiilor de vizualizare
Așa cum s-a discutat anterior, condițiile din mediul înconjurător pot schimba percepția
generală a culorii unui obiect. Orice condiții din mediul înconjurător care pot influența
percepția culorii trebuie abordate înainte de selectarea culorii dinților. Orice culoare care
poate distrage trebuie eliminată din încăpere, iar pereții ar trebui vopsiți cu o culoare gri
neutră. Orice culori intense trebuie eliminate și de la pacient. Se plasează bavete de culori
neutre pentru a acoperi bijuteriile strălucitoare și hainele în culori intense iar ochelarii și rujul
se îndepărtează.
Etapele selectării culorii dinților

632
 Odată ce au fost îndeplinite etapele preliminare, următorii pași pot fi implementați
pentru a îmbunătăți performanțele selectării culorii dinților.
1. Momentul selectării culorii este foarte important iar manopera trebuie realizată la
începutul ședinței. Deshidratarea dinților se produce din cauza izolării și alterează culoarea,
dinți apărând mai deschiși la culoare și mai opaci. Selectarea culorii la începutul ședinței ajută
și la prevenirea oboselii privirii pe măsură ce timpul de lucru crește.
2. Setarea iluminării și a poziției operatorului
Această etapă implică utilizarea distanței și poziției corecte de vizualizare (Fig. 13.22).
Distanța de vizualizare corectă pentru selectarea culorii va varia în funcție de acuitatea vizuală
a clinicianului. În general, distanța ideală ar trebui să corespundă cu cea mai bună distanță de
citire și unghiul vizual aparent (> 2 grade). Pentru cei mai mulți, această distanță va scădea
între 25 și 35 cm. Unghiul de iluminare și persoana care realizează potrivirea nuanței în raport
cu cheia de culori este, de asemenea, un factor important, cunoscut sub numele de geometria
optică. Geometria optică de 45/0 grade (lumina la 45 de grade, unidirecțională, bidirecțională
sau circumferențială; observarea la 0 grade, perpendiculară pe suprafața dintelui) sau difuză /
0 grade este de obicei folosită pentru evaluarea clinică. Ochii privitorului trebuie să fie la
același nivel cu cheia de culori.

Fig.13.22. Selectarea culorii dinților trebuie realizată la o distanță de de 25-30 cm, dintele fiind
observat perpendicular pe suprafața sa vestibulară și cu unghiul de iluminare de 45 de grade.

3. Tehnica de selectarea a culorii include selecția cheii de culori corespunzătoare,

poziționarea dintelui din cheia de culori, tehnica propriu-zisă și durata.
Poziționarea dintelui din cheia de culori

633
 Fig.13.23. Poziții ale dinților din cheia de culori atunci când se selectează culoarea. Poziționarea
verticală: A. Când dintele vecin lipsește poziționarea ideală este în același plan și cu aceiași orientare
verticală (dinspre cervical spre incizal). B. Când dintele vecin este prezent poziționarea ideală este atunci
când dintele cheii de culori este înclinat la aproximativ 120 de grade față de dintele căruia i se selectează
cuolarea, ambii fiind observați dintr-un unghiu simetric și cu aceeași orientare verticală (dinspre cervical
spre incizal). C. În același plan, orientare incizal la incizal. Poziționarea orizontală în același plan, dar la 90
de grade cu orientarea dintelui dinspre cervical spre incizal: D. Selectarea culorii. E și F. Selectarea culorii
unui bont protetic.

Dintele cheii de culori trebuie plasat în conformitate cu situația clinică și obiectivul

(culoarea generală a dintelui sau culoarea în diferite regiuni). Poziția ideală este pe același
plan și aceeași orientare verticală (cervicală până la incizal) (Fig. 13.23). Acest lucru este ușor
de obținut dacă lipsește dintele alăturat. Cu toate acestea, cel mai adesea nu este cazul, astfel
încât dintele cheii de culori poate fi plasat între dinții superiori și inferiori, pe verticală sau pe
orizontală (vezi Fig. 13.23) față de axele longitudinale ale dinților naturali. Dintele cheii de
culori nu trebuie poziționat în fața sau în spatele dinților naturali (Fig. 13.24).

Acesta este uneori plasat în fața dintelui alăturat, dintele cheii de culori va părea mai
deschis la culoare doar pentru că este mai aproape fizic de ochiul clinicianului. O modalitate
de a evita acest lucru este înclinarea dintelui din cheii de culori la aproximativ 120 de grade în
raport cu dintele natural și să observarea ambilor dinți dintr-un unghi simetric (fig. 13.23 B).
Trebuie acordată atenție faptului că tija dintelui din cheia de culori este opusă marginii
incizale pentru a nu influența evaluarea translucidității incizale.

. Păstrând doar treimea mijlocie: D. Dinții cheii de culori. E. În același plan, sub dintele natural.
F. La 120 de grade în raport cu dintele natural, observat / fotografiat dintr-un unghi simetric.

634
 Întrucât porțiunea mijlocie a dintelui cheii de culori reprezintă cea mai exactă culoare,
dintele poate fi modificat prin reducerea treimii cervicale sau păstrarea doar a treimii medii,
așa cum se arată în Fig. 13.25. Casetele de fixare permit poziționarea pe același plan antero-
posterior cu dintele.
Macro-Mini-Micro-Tehnica de selectare a culorii
Faza macro. Selectarea culorii începe de obicei cu o privire rapidă și o selecție de
nuanțe potențial adecvate. Se folosește întreaga cheie de culori, poziționată aproape de dintele
a cărui culoare este determinată și deplasată lateral pentru a facilita această selecție (Fig.
13.26 A).
Faza mini. După aceasta, nuanțele potențial adecvate sunt grupate împreună și sunt
identificate cele mai apropiate nuanțe pentru treimea incizală, medie și cervicală (vezi Fig.
13.26 B).
Luminozitatea este cea mai mai importantă dimensiune și se stabilește în treimea
medie a dintelui care este caracterizată de o saturație mai scăzută a culorii și o luminozitate
mai mare. Cheia de culori VITA 3D Master are nuanțele aranjate în funcție de luminozitate de
la 0 la 5.
Treimea incizală face tranziţia spre transluciditatea incizală încadrată de efectul de
halou și este a doua dimensiune ca importanță.

Fig.13.26. Macro-Mini-Micro-Tehnica de selectare a culorii. Cu Linearguide 3D-Master: A. Faza

Macro. Se începe cu întreaga cheie de culori, cu o privire rapidă se selectează dinții din cheia de culori
potențial adecvați (în acest caz, selecția grupului, 0–5); B. Faza mini. Nuanțele potențial adecvate sunt
grupate împreună și sunt identificate cele mai bune variante pentru treimea incizală, mijlocie și cervicală;
C. Faza micro. În faza finală se determină și se descriu diferențele de nuanță, saturație și luminozitate
între regiunile dintelui natural și nuanțele selectate. Caracteristicile locale ale culorilor și alte atribute sau
detalii ale aspectului trebuie documentate și descrise. Același lucru este valabil și pentru Cheia de culori
Vita Clasic A1 – D4; D. Faza macro. Selectarea dinților din cheia de culori potențial adecvați; E. Faza
mini. Dinții cheii de culori sunt grupați și se identifică cele mai bune variante pentru treimea medie. F.
Micro-faza. Determinarea și descrierea diferențelor de nuanță, saturație și luminozitate între regiunile
dintelui natural și dinții cheii de culori care au fost selectați.

635
 Pasul trei constă în determinarea nuanței în treimea gingivală și este cea mai puțin
importantă dimensiune. Tot în treimea gingivală se determină și saturația culorii de bază care
este crescută în această zonă și este a treia dimensiune ca importanță.
Saturaţia culorii de bază a incisivului lateral superior este de obicei aceiaşi cu cea a
centralului însă luminozitatea este uşor mai scăzută. În cazul caninului saturaţia culorii de
bază este crescută mai ales în treimea gingivală, luminozitatea este scăzută iar transluciditatea
incizală este de obicei minimă, rar apărând efectul de halou.
Faza micro. Odată ce cele mai apropiate culori au fost selectate, în faza finală micro,
trebuie să se determine și să se descrie diferențele de nuanță, luminozitate și saturație între
regiunile dintelui natural și culorile selectate. Zonele concentrate de culoare, diferite de toate
celelalte culori de bază (culorile Maverick), cum ar fi petele albe, petele brune, striațiile și
orice alte atribute sau detalii ale aspectului, inclusiv transluciditatea și crăpăturile smalțului
trebuie documentate și descrise (Fig. 13.26 C). Același proces este urmat atunci când se
utilizează cheia clasică de culori Vita (vezi Fig. 13.26 D-F).
Durata procedurii de selectare a culorii
Un factor cheie pentru a distinge diferența de nuanță între două culori, mai ales dacă
această diferență este mică, sunt privirile foarte scurte pentru selectarea vizuală a culorii.
Acest lucru va ajuta la evitarea senzațiilor iluzorii de percepția a culorii (inducție cromatică,
imagini complementare) datorită saturației bastonașelor și conurilor. Nu este recomandat să se
privească nicio culoare în timpul selectării culorii. Privirea spre albastru, de exemplu, va crea
iluzia că dinții sunt mai galbeni decât sunt în realitate. Este de preferat să observe adevărata
culoare, nu o imagine complementară. Pentru a evita privirea fixă, cel mai bine este să se
privească culoarea gri neutră între încercările de selectare a culorii (Fig. 13.27). În mod ideal,
privirea culorii țintă ar trebui să dureze doar între 5 și 7 secunde.

Fig.13.27. Clinicianul privește spre un card de culoare gri, neutră, pentru a-și odihni ochii între
sesiunile de selectare a culorii (timp de 5-7 secunde).

4. Înregistratrea datelor
Următorul pas în procesul deselectare a culorii dinților este captarea, înregistrarea și
comunicarea nuanțelor dinților selectate. Nuanțele observate pentru restaurări directe trebuie
636
să fie evidențiate pentru a ajuta la selectarea materialului în timpul procedurii de restaurare. O
simplă schiță a dintelui care ilustrează nuanțele cervicale, mijlocii și incizale poate ajuta la
documentarea nuanțelor selectate chiar și după modificarea culorii din cauza izolării.
5. Verificarea
Ultimul pas constă în verificarea vizuală a culorii restaurării (directe/ indirecte),
folosind mai multe lumini diferite, distanțe și unghiuri de observare. Același lucru este valabil
și pentru verificarea folosind instrumentede selectare a culorii. Pentru restaurarea directă cu
rășini compozite, etapa de verificare poate fi făcută cu ajutorul unui mockup sau prin simpla
aplicare (și fotopolimerizare) a unei mici cantități din compozitul selectat în zona (zonele)
dintelui corespunzătoare nuanței selectate. Apoi selectarea poate fi ajustată în consecință.
Dacă se utilizează această abordare, operatorul ar trebui să ia în considerare variabile precum
unghiul de vizualizare, proximitatea și alte circumstanțe care pot influența rezultatele.

3) Evaluarea ocluziei este necesară pentru stabilirea design-ului preparării și pentru

ajustarea adecvată a funcționalității restaurării. Bineînțeles că se va face înainte de aplicarea
digii și chiar a anesteziei și trebuie să identifice nu numai contactele ocluzale ale
dintelui/dinților ce urmează a fi restaurați ci și a dinților adiacenți. Marcarea contactelor
ocluzale se realizează cu hârtie de articulație subțire (12-20 µ𝑚) care apoi se fixează cu
adeziv (fără a grava acid!!!) și/sau se fotografiază.

Cunoașterea preoperatorie a contactelor ocluzale este importantă la stabilirea formei

conturului marginal și la stabilirea unui contact ocluzal corect pe restaurare. Evidențierea
contactelor ocluzale pe dinții adiacenți oferă ghidaj pentru ajustarea corectă a contactelor pe
restaurare.

4) Anestezia locală contribuie la o mai bună desfăşurare a actelor operatorii prin

activitate neîntreruptă şi reducerea salivaţiei. Efectul anesteziei contribuie la o mai bună
terapie operatorie şi mai ales atunci când se realizează restaurări adezive.

5) Izolarea câmpului operator

Izolarea pentru restaurările estetice se face cu sistemul de izolare cu folie elastică

deoarece izolarea zonei de operat este un imperativ, dacă se doreşte o adeziune.
Contaminarea cu salivă a smalţului gravat acid sau a dentinei condiţionate are ca rezultat
reducerea sau chiar dispariţia adeziunii. Contaminarea materialului de restaurare în timpul
inserţiei duce la degradarea proprietăţilor sale, Fig.13.14 (Riethe P şi colab;1988).

637
 Fig.13.14 Controlul umidităţii câmpului operator cu ajutorul foliei elastice de izolare (Riethe P şi
colab;1988).
Atenție deosebită trebuie acordată izolării dintelui omolog și a dinților adiacenți
dacă sunt integri pentru că servesc ca ghid pentru:
• poziția și adâncimea fosetelor adânci
• înălțimea și poziția vârfului cuspizilor
• poziția și mărimea crestelor marginale
• alte detalii: fațete de abrazie, etc.
Unii operatori preferă prepararea cavităţii primare înainte de izolare. Restul
procedurilor operatorii se fac într-un câmp izolat cât mai bine.

Fig.13.15 Leziune carioasă tipică proximală pe faţa distală a unui incisiv central (Kidd EAM şi
colab;2003).

6) Aplicarea icului preoperator

Dacă restaurarea va implica contactul interproximal se recomandă aplicarea

preoperatorie a icului în ambrazura gingivală și are rolul de a separa dintele de cel adiacent cu
scopul creeării unui spațiu care să compenseze grosimea matricii folosite pentru restaurarea
suprafeței, ajutând astfel la restabilirea contactului proximal.

13.5.2 Prepararea cavităţii de clasa a III a pentru compozit

Prepararea cavităţii de clasa a III a, prin definiţie este localizată pe suprafaţa proximală
a dinţilor anteriori al căror unghi incizal este integru, Fig.13.15 Kidd EAM şi colab;2003).
Această localizare constituie zona predominantă pentru folosirea, în restaurare a
materialelor compozite din necesităţi de ordin estetic. Din cauza legăturii puternice dintre
638
materialul compozit, via sistemul adeziv, şi structura dentară, nu sunt necesare alte modalităţi
de retenţie. Pentru preparare se foloseşte o freză diamantată globulară, potrivită ca mărime,
care lasă o suprafaţă preparată rugoasă, crescând aria necesară adeziunii prin microretenţiile
mecanice. Însă, frezele diamantate produc un strat de detritus dentinar mult mai gros care va
afecta negativ sistemul adeziv autogravant din cauza acidului conţinător de agresivitate medie
(Ogata M şi colab;2002).
Când o suprafaţă proximală, la dinţii anteriori trebuie tratată şi restaurată se pune
problema alegerii căii de acces: fie dinspre vestibular, fie dinspre oral. De preferat este calea
dinspre oral.
Avantajele restaurării cavităţii proximale cu abordarea orală sunt: 1) se păstrează
smalţul vestibular care sporeşte calitatea estetică; 2) smalţul fără suport dentinar, dar nu friabil
poate fi lăsat pe peretele vestibular al preparării de clasa a III-a şi a IV-a; 3) combinarea culorii
compozitului nu este aşa critică; 4) discromia sau deteriorarea restaurării este mai puţin vizibilă
în cazul acestei abordări; 5) faţa orală este mai puţin subiectul modificărilor termice.
O abordare vestibulară devine valabilă când:

Fig.13.16 Leziune carioasă proximală la dinţii anteriori naliniaţi (Kidd EAM şi colab;2003).

1) leziunea carioasă este cantonată înspre faţa vestibulară, iar accesul va conserva
semnificativ structura dentară; 2) există un aliniament neregulat al dinţilor care face abordarea
orală nedorită, conservând astfel, de asemenea, structura dentară; 3) caria extensivă s-a extins
pe suprafaţa vestibulară şi 4) există o restaurare veche ce trebuie înlocuită care a fost plasată
prin abordare vestibulară. Fig.13.16 (Kidd EAM şi colab;2003);
Când ambele feţe sunt implicate, abordarea se va face din ambele direcţii deoarece
oferă un acces bun instrumentării. Când există o leziune sau restaurare defectă pe faţa
proximală adiacentă feţei de tratat, se va rezolva în aceeaşi şedinţă. De regulă, o cavitate va fi
mai mare decât cealaltă. Prima dată se va prepara iniţial cavitatea mare şi apoi prin accesul
creat se poate trata și mai conservativ cavitatea mică. Când se va insera materialul restaurator
se va proceda invers. Cavitatea de clasa a III-a pentru restaurarea cu materiale compozite se
prepară diferenţiat, în funcţie de localizarea cariei sau a defectului de pe suprafaţa proximală a
dinţilor anteriori.

639
 Prepararea modificată a cavităţii de clasa a III-a este cea mai folosită preparare pentru
a fi restaurată cu compozite. Sunt indicate în leziunile mici şi moderate cu scopul de a fi cât
mai conservative posibil. De regulă, aceste carii mici şi moderate sunt mărginite de smalţ şi la
nivelul marginii gingivale.
În general prepararea dinților pentru o restaurare directă de clasa a III-a implică:
1. obținerea accesului la defect (leziune carioasă, fractură, leziune necarioasă) poate
implica îndepărtarea de smalț sănătos
2. îndepărtarea structurilor defecte (smalț și dentină cariate sau defecte, restaurare
necorespunzătoare, material de protecție pulpară)
3. crearea formei de conveniență în vederea restaurării cu compozit.
A. Accesul la carie prin suprafaţa orală
Când dinţii sunt aliniaţi şi smaţul care acoperă caria are aceiaşi grosime atât la nivel
vestibular cât şi la nivel oral, cea mai indicată cale de abordare a leziunii carioase este prin
faţa orală pentru că aspectul estetic oferit de smalţul restant este superior celui oferit de
restaurare. În plus, după prepararea cavităţii smalţul oral restant este subţire şi se va fractura
sub acţiunea forţelor ocluzale, Fig.13.20 (Roulet JF şi colab;2001).

Fig.13.20 Leziune carioasă tipică pe suprafaţa proximală a unui dinte anterior cu indicaţia de
acces dinspre oral (Roulet JF şi colab;2001).

E t a p a i n i ţ i a l ă de preparare a cavităţii
În această situaţie de regulă se utilizează vizualizarea indirectă.
După efectuarea anesteziei, igienizarea zonei, selectarea culorii şi izolare se foloseşte
o freză globulară de carbid de dimensiune compatibilă cu cea a defectului (de ex. nr. 1/2; 1; 2)
sau un freză diamantată de aceiași dimensiune pentru stabilirea conturului marginal,
dimensiunea depinzând de extinderea procesului carios sau a restaurării vechi defecte
(Roberson TM şi colab;2006).
Înainte de a aborda dintele, se poziţionează freza pentru penetrare şi se rotează la
turbina cu spray aer-apă. Freza va intra în rotație în interiorul dimensiunii incizo-gingivale a
defectului sau a restaurării vechi cât mai aproape de dintele vecin însă fără a-l atinge.
Fig.13.21 (Roulet JF şi colab;2003).

640
 Fig.13.21 Accesul realizat prin suprafaţa orală în interiorul dimensiunii incizo-gingivale (Roulet
JF şi colab;2003).

Se direcţionează freza perpendicular pe suprafaţa de smalţ, dar într-un unghi de intrare

care plasează colul frezei cât mai în interiorul ambrazurii, lângă dintele vecin Fig.13.22
(Roberson TM şi colab;2006). Se foloseşte o presiune mică şi tăiere intermitentă.

Fig.13.22 Unghiul corect de intrare este paralel cu direcţia prismelor de smalţ (Roberson TM şi
colab;2006).

O penetrare incorectă va supraextinde conturul marginal oral în zone potenţial supuse

stresurilor ocluzale şi va slăbi rezistenţa dintelui fără rost, Fig.13.23 (Roberson TM şi
colab;2006).

Fig.13.23 O intrare incorectă va supraextinde conturul marginal oral (Roberson TM şi colab;2006).

Aceeaşi freză se va folosi pentru a lărgi suficient intrarea (forma de convenienţă) ca să

permită ulterior îndepărtarea dentinei infectate, completarea preparării şi inserţia materialului
restaurator, Fig.13.24 Roulet JF şi colab;2003).

641
 Fig.13.24 Îndepărtarea smaţului cariat şi lărgirea accesului (Roulet JF şi colab;2003).

Extinderea conturului marginal va fi minimă posibil, dictată de procesul carios sau

materialul restaurator anterior. Este contraindicată includerea în totalitate a punctului de
contact şi extinderea pe suprafaţa vestibulară sau subgingival.

Fig.13.25 Îndepărtarea dentinei cariate de pe pereţii laterali ai cavităţii (Roulet JF şi colab;2003).

În primul rând se va îndepărta dentina cariată de pe pereţii laterali şi de la nivelul JSD.

Dentina cariată reziduală de pe peretele axial se va îndepărta în etapa finală. Smalţul
nerezistent şi friabil se va îndepărta, în timp ce se stabileşte conturul marginal. Smalţul restant
vestibular este subţire şi fără suport dentinar, dar se va păstra din motive estetice şi pentru că
sporeşte retenţia restaurării prin gravarea acidă a suprafeţei sale interne, Fig.13.26 Roulet JF
şi colab;2003).

Fig.13.26 Forma cavităţii, după finalizarea etapei iniţiale este concavă, Roulet JF şi colab;2003).

Nu se va insista în prepararea unor pereţi perpendiculari pe suprafața smalțului. De

asemenea extensia pulpară este dictată de leziune sau defect şi de regulă nu are o adâncime
uniformă. La cavitățile mici pereții pot fi divergenți dinspre axial spre exterior rezultând un
contur marginal deja bizotat (datorită direcției prismelor de smalț), cu conservarea maximă a
642
structurii dentare interne, cavitatea având o formă concavă, „scobită” (Fig.13.27, A). În cazul
cavităților mai largi prepararea inițială se va face la fel de consevativ însă pereții externi nu
vor mai fi atât de divergenți. (Fig.13.27, B) Poate fi necesară bizotarea ulterioară a marginilor
de smalț accesibile.

A. B.
Fig.13.27 A. Forma concavă a unei preparări mici de clasa a III-a. B. Cavitate de clasa a III-a largă.

În general, o leziune carioasă care necesită restaurare se extinde de obicei în dentină,

iar la prepararea cavității de clasa a III-a pentru compozit peretele axial se va plasa la o
adâncime inițială axială ideală de 0,2 mm în dentină fără a se face efortul creării unui perete
axial distinct sau cu adâncime uniformă însă prepararea se lărgește astfel încât smalțul
periferic să aibă suport dentinar. Obiectivul este de a include în preparare, cât mai conservativ
posibil, doar zonele de dentină cariată printr-o manoperă, mai de grabă, de scobire a acestor
structuri defecte. O excavare suplimentară a dentinei cariate poate fi necesară în etapa finală.
Adîncimea peretelui axial trebuie să permită accesul pentru îndepărtarea dentinei
infectate și aplicarea adezivului și a compozitului.
Dacă prepararea se extinde gingival pe suprafața radiculară, peretele gingival trebuie
să aibă un unghi al conturului marginal de 90o iar adâncimea inițială a peretelui axial în acea
zonă nu trebuie să depășească 0,75 mm în acestă etapă. Pereții externi se prepară
perpendicular pe suprafața radiculară pentru că în acestă zonă sunt alcătuiți exclusiv din
dentină și cement, Fig.13.17. Pe acestă porțiune a preparării se poate lua în considerare
aplicarea unui CIS modificat cu rășină înaintea compozitului (tehnica sandwich deschisă)
pentru evitarea formării lacunelor la interfața dentină-compozit.
Prepararea inițială extinde conturul marginal atât cât să includă tot defectul în cazul în
care nu s-a anticipat un bizou adițional pentru îndeplinirea acestui obiectiv. Preparările mici
au de obicei configurat un contur marginal bizotat încă din acestă etapă.
Oricum, obiectivul preparării iniţiale, indiferent de extinderea leziunii, este acela de a
conserva structura dentară cât mai mult posibil, prin extinderea conturului marginal numai
atât cât să cuprindă extinderea periferică a leziunii. Smalţul friabil de la nivelul marginilor se
va îndepărta întotdeauna. Aceasta se poate efectua şi în timpul bizotării. Pe cât posibil, forma
cavităţii 1) nu va include întreaga arie de contact; 2) nu se va extinde pe suprafaţa vestibulară
sau 3) subgingival.

643
 E t a p a f i n a l ă de preparare a cavităţii
Dacă a rămas dentină cariată reziduală pe peretele axial se va îndepărta cu o freză
globulară din carbid potrivită ca dimensiune, la turaţie joasă şi cu/sau un excavator mic,
Fig.13.25 (Roulet JF şi colab;2001).

În cavităţile largi se va executa bizotarea marginilor accesibile de smalț cu o freză

diamantată flacără sau globulară, orientată 45° pe suprafaţa externă a dintelui şi cu o lăţime a
bizoului de 0,5 – 2 mm, Fig.13.29. Lățimea bizoului depinde de dimensiunea preparării,
localizarea marginilor de smalț și de cerințele estetice ale restaurării.

A B
Fig.13.29 A. Prepararea bizoului cu ajutorul unui freză diamantată flacără. B. Reprezentarea
schematică a cavităţii preparate cu marginile externe de smalţ bizotate (Summitt JB şi colab;2006).

Dacă marginea de smalţ gingivală este subţire, nu se va bizota, ca de altfel şi marginea

orală a incisivilor superiori care primeşte contacte centrice ce dezvoltă forţe masticatorii
puternice. La fel, nu se bizotează marginea gingivală dacă s-a extins pe suprafața radiculară
pentru a păstra un unghi al conturului marginal de 90o.

B. Accesul la carie dinspre suprafaţa vestibulară

Cu câteva excepţii, aceleaşi etape sunt parcurse ca şi în cazul abordării orale.
Procedurile sunt mai simple datorită vizibilităţii directe şi a dimensiunii leziunii sau vechii
restaurări, care în cazul necesității abordării vestibulare, de regulă sunt mari iar prepararea
rezultată va fi o cavitate de clasa a III-a largă.
E t a p a i n i ţ i a l ă de preparare a cavităţii
Exemplu va fi incisivul central superior drept, faţa distală.
După ce s-a ales culoarea şi s-a efectuat anestezia, se aplică diga şi un ic interdentar
care va presa cauciucul şi ţesuturile moi subiacente pentru a îmbunătăţi accesul gingival
(Roberson TM şi colab;2006).
Conturul marginal se stabileşte cu freza globulară din carbid sau diamantată nr. 2
montată la turbina cu răcire aer-apă, la fel ca în cazul abordării orale. Pentru a evita lezarea

644
dintelui vecin, în timpul preparării cavităţii se poate aplica o bandă de protecţie, Fig.13.30
(Riethe P şi colab;1988).

Fig.13.30 Protecţia dintelui vecin cu bandă metalică şi prepararea cavităţii cu un freză

diamantată rotund (Riethe P şi colab;1988).

Forma conturului marginal și adâncimea inițială a peretelui axial se prepară după

aceleași principii descrise anterior păstrând o extensie a pereților laterali în concordanță cu
extinderea leziunii carioase.
După etapa iniţială cavitatea va avea formă concavă, dar pereții laterali nu vor fi atât
de divergenți ca și în cazul preparării unei cavități mici, Fig.13.31 (Riethe P şi colab;1988).

E t a p a f i n a l ă de preparare a cavităţii
Îndepărtarea dentinei infectate reziduale
Se realizează fie cu o freză globulară potrivită, fie cu un excavator mic, fie cu
amândouă. Sonda dentară nr. 2 este cea mai indicată pentru a verifica existenţa şi a îndepărta
eventuala dentină infectată de la nivelul joncţiunii smalţ-dentină, Fig.13.32 (Roberson TM şi
colab;2006). Zone de smalț subminat pot fi păstrate dacă nu sunt friabile și nu se află în zone
de stress ocluzal.

A B

Fig.13.32 A. Îndepărtarea dentinei cariate reziduale cu ajutorul excavatorului. B. Îndepărtarea

dentinei cariate de la nivelul JSD cu ajutorul unei sonde dentare (Roberson TM şi colab;2006).

645
 În privinţa existenţei materialului vechi pe peretele axial, se va lua atitudine conform
principiilor enumerate anterior. Dacă stratul de dentină restant este mai subțire de 1,5 mm
(cavități de tip C) se va proteja pulpa cu un liner de CIS modificat cu răşină aplicat doar în
porțiunea cea mai adâncă a cavității. Hidroxidul de calciu va fi aplicat doar atunci când avem
o expunere pulpară (cavități de tip D) sau suspectăm o deschidere microscopică a camerei
pulpare (SDR  0,5mm). Dacă se folosește, hidroxidul de calciu va fi acoperit întotdeauna de
un strat de CIS modicat cu rășină pentru a sigila zona și a preveni dizolvarea linerului de către
acidul aplicat ulterior. Fig.13.33 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.13.33 Protejarea pulpei dentare cu un liner pe bază de CIS modificat cu răşină (Riethe P şi
colab;1988).
Bizoul pe marginile de smalţ accesibile se execută cu un freză diamantată flacără sau
globulară, în unghi de 45° cu suprafaţa dintelui pentru a realiza un bizou lat de 0,5 - 2 mm,
Fig.13.34 (Riethe P şi colab;1988).

În final, prepararea este spălată, uscată şi inspectată.

În cazul leziunilor extinse şi oral, cavitatea se va prepara din ambele direcţii. Va
rezulta o cavitate de clasa a III-a extinsă unde operatorul va stabili dacă este necesară sporirea
retenției prin plasarea unui șanț de retenție gingival. În cazul în care prepararea s-a extins şi pe
suprafaţa radiculară, la acest nivel, cavitatea se va prepara numai convenţional .

13.6. PROCEDURI CLINICE PENTRU PREPARAREA CAVITĂŢII DE CLASA A IV-A

RESTAURATE CU COMPOZITE

13.6.1 Proceduri clinice iniţiale

Restaurarea compozită de clasa a IV-a a fost imaginată ca un tratament conservativ

care să restaureze dinţii anteriori cu defecte sau cu leziuni carioase, ce au implicat marginea şi
unghiul incizal. Evaluarea preoperativă a ocluziei este esenţială, deoarece poate să influenţeze
extensia preparării cavității (pentru a plasa marginile cavităţii în arii fără contacte ocluzale) şi
forma de retenţie şi rezistenţă. Factorii ocluzali pot să dicteze realizarea unei preparări cu o
646
formă a rezistenţei și retenției mult mai accentuate. De asemenea alegerea culorii ridică
probleme importante clinice în cazul preparărilor largi, pentru resturare, adesea fiind necesară
alegerea unor nuanțe opace și translucide. Pentru un contact interdentar bun se recomandă
inserarea icului înainte de începerea preparării.
Pentru preparărille largi sau în caz de fracturi izolarea ridică probleme clinice iar o
extensie pe suprafaţa radiculară poate să altereze design-ul preparării. De asemenea, este o
manoperă benefică amprentarea preoperatorie, amprenta folosindu-se ca șablon pentru
realizarea unui contur potrivit.

A. Prepararea cavității de clasa a IV-a a convenționale

Acest tip de preparare se limitează numai la aria cavităţii de clasa a IV a care s-a
extins pe suprafaţa radiculară. Oricum, pe suprafaţa radiculară este necesar un contur
marginal de 90° şi şanţuri de retenţie, iar pe porţiunea coronară se va adapta forma modificată
de preparare a cavităţii.

B. Prepararea cavităţii de clasa a IV-a modificată

Prepararea de clasa a IV-a modificată este indicată pentru restaurările cu compozite

a leziunilor mici sau moderate şi în fracturi mici şi mijlocii ale unghiului incizal.
Obiectivele preparării unei cavități de clasa a IV-a sunt similare cu cele ale
preparărilor de clasa a III-a: (i) creearea accesului spre structurile defecte (carie, fractură,
defect necarios), (ii) îndepărtrea tuturor structurilor defecte (carie, smalț și dentină, restaurare
anterioară și material de bază), (iii) creearea formei de conveniență pentru aplicarea
materialului restaurator.
Obiectivul major este acela de a îndepărta cât mai puţină substanţă dentară, în timp
ce se realizează cea mai potrivită formă de rezistenţă şi retenţie. Odată ce cavitatea a inclus, în
forma sa unghiul incizal şi o arie din marginea incizală, indiferent dacă aceasta este rezultatul
unui proces carios, al deteriorării unei vechi restaurări sau al unui traumatism, accesul la
leziune nu este dificil, Fig.13.36 (Kidd EAM şi colab;2003).

Fig.13.36 Cavitate reprezentativă care a inclus unghiul incizal şi presupune prepararea cavităţii
de clasa a IV-a modificată (Kidd EAM şi colab;2003).

Indiferent de dimensiunea defectului, extensia preparării de clasa a IV-a este dictată

de dimesiunea leziunii carioase, a fracturii sau a restaurării ce trebuie înlocuită. Se prepară

647
conturul marginal incluzându-se şi smalţul friabil sau nerezistent. Problema cu desenul acestei
cavităţi este obţinerea unei forme de retenţie adecvate. Din această cauză tot smalţul restant,
chiar dacă este fără suport dentinar se va păstra, Fig.13.37 (Kidd EAM şi colab;2003).

Fig.13.37 Păstrarea smalţului restant este un avantaj în favoarea sporiri retenţiei cavităţii (Kidd
EAM şi colab;2003).
Prepararea în cazul unui defect extins care implică fața proximală și unghiul incizal
se face cu ajutorul unei freze globulare din carbid sau diamantate de dimensiune potrivită,
monată la turbină cu care se realizează forma conturului marginal. Se îndepărtează tot smalțul
nerezistent și se stabilește adâncimea inițială a peretelui axial.
Prepararea finală include după caz: exereza dentinei cariate infectate, protecția
pulpară, bizotarea marginilor accesibile de smalț și toaleta cavității și inspecția.
După îndepărtarea leziunii carioase sau a vechii restaurări cavitatea preparată va avea
o formă concavă similară cu cea discutată la cavitatea de clasa a III-a modificată. Marginile
de smalţ ale cavităţii preparate se bizotează la 45o față de suprafața externă a dintelui cu o
freză diamantată flacără sau globulară. Lățimea bizoului este de 0,5-2 mm și depinde de
cantitea de structură dentară pierdută și de retenția necesară restaurării compozite. Uneori un
bizou dantelat, nonliniar ajută la mascarea marginilor restaurării. La nivelul unghiului incizal
bizoul va avea o lăţime de minim1 mm, Fig.13.38 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.13.38 La nivelul unghiului incizal bizoul va avea o lăţime de 1 mm (Summitt JB şi colab;2006).

De regulă nu sunt necesare şanţuri de retenţie deoarece retenţia se obţine prin sistemul
adeziv.
Uneori când se restaurează o zonă extinsă incizo-proximală și leziunea se află într-o
zonă de stress ocluzal poate fi nevoie de sisteme de retenție secundare chiar dacă periferia
leziunii se află în întregime în smalț. Astfel se trasează un șanț de retenție gingival la 0,2 mm
de JSD cu ajutorul frezei globulare ¼, cu adâncimea de 0,25 mm. Freza se poziționează de-
alungul bisectoarei unghiului diedru format de peretele gingival și cel axial. Șanțul se extinde
648
de-alungul peretelui gingival și coboară puțin în unghiurile formate de peretele axial cu pereții
vestibular și oral. Retenția suplimentară nu este necesară în zona incizală care este formată în
cea mai mare parte din smalț însă se poate crește lățimea bizoului, extinzând astfel suprafața
de smalț disponibilă pentru gravajul acid. Totodată se poate obține și un aspect estetic mai
bun.
În cazul fracturii minore a unghiului incizal, în care leziunea se limitează numai la
smalţ nu se recomandă prepararea iniţială de cavitate ci doar se bizotează marginea ascuțită
a zonei fracturate (cu o freză flacără diamantată) după tehnica expusă mai sus, urmată de
tehnica adezivă, Fig.13.39 (Roberson TM şi colab;2006).

Fig.13.39 Smalţul fracturat este bizotat cu un instrument diamanta flacără (Roberson TM şi

colab;2006).

După o fractură traumatică care a expus dentina este necesară de asemenea o preparare
minimă care constă în rotunjirea marginilor de smalț ascuțite și prepararea bizoului de o
lățime de minim 1mm la periferia cavității. Un bizou mai lat de 1mm nu crește rezistența însă
poate contribui la o estetică mai bună pe fața vestibulară. Fig.13.40 Mount GJ şi colab;1999).

Fig.13.40 A. Fractură traumatică a unui incisiv central superior. Dentina este expusă dar nu şi
pulpa. (Mount GJ şi colab;1999).

Acest bizou are un unghi de aproximativ 60o și o lățime de 2-3mm. Se poate prepara
nonliniar, dantelat, având și o adîncime variabilă terminându-se treptat pe suprafața
vestibulară. Fig.13.41 (Mount GJ şi colab;1999). Bizoul se trasează cu o freză flacără

649
diamantată apoi poate fi completat cu un disc de finisat de granulație medie care poate fi
folosit și la rotunjirea marginilor ascuțite restante. Scopul acestui bizou este doar estetic
făcând tranziția dintre smalț și compozit imperceptibilă.
Pe suprafața orală, unde necesitățile funcționale sunt mai importante decît cele
estetice, bizoul nu va fi mai lat de 1mm, și va avea un traseu drept și bine definit într-un unghi
de 45 de grade. La nivelul zonelor cu stressuri ocluzale mari cavitatea trebuie preparată astfel
încât să permită o grosime suficientă a compozitului în acea zonă pentru prevenirea fracturii
materialului.

Fig.13.41 Gravajul acid al marginilor de smalț (Mount GJ şi colab;1999).

În cazul unei leziuni carioase asociată cu fractura unghiului incizal, Fig.13.42 (Riethe
P şi colab;1988) se îndepărtează dentina şi smalţul cariat cu o freză rotundă diamantată şi se
lasă numai dentina afectată, Fig.13.43 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.13.42 Când unghiul s-a fracturat din cauza procesului carios se îndepărtează smalţul şi
dentina cariată (Riethe P şi colab;1988).

Se îndepărtează smalţul friabil și cariat dar cel sănătos şi nesusţinut se păstrează,

Fig.13.43 (Riethe P și colab;1988).

650
 Fig.13.43 În caz de cavitate profundă se recomandă protecţie pulpară cu ciment glasionomer. Se
contraindică utilizarea pinurilor de retenţie (Riethe P și colab;1988).

Se contraindică folosirea pinurilor de retenţie din cauza posibilelor microfracturi

ulterioare în dentina de suport. În cazul în care leziunea este adâncă, cu stratul de dentină
restant mai subțire de 1,5 mm se va proteja pulpa cu un liner de CIS modificat cu rășină.

13.7 TEHNICA DE PREPARARE A CAVITĂŢII DE CLASA A V-A RESTAURATĂ CU

COMPOZITE.

Prin definiţie, leziunea carioasă, care în urma tratamentului rezultă cavitatea de clasa a
V-a este localizată în treimea gingivală vestibulară şi orală a suprafeţei tuturor dinţilor,
Fig.13.44 (Summitt JB şi colab;2006).

A B

Fig.13.44 A. Exemplu de carie tipică în treimea cervicală vestibulară la nivelul marginii gingivale.
B. Exemplu de carie în treimea cervicală orală (Summitt JB şi colab;2006).

Din motive estetice, materialele compozite sunt materialele de elecţie utilizate pentru
restaurarea cavităților de clasa a V-a la dinţii anteriori. Când se alege materialul restaurator se
ia în considerare o serie de factori ca esteticul, activitatea carioasă, accesul la leziune,
controlul umidităţii şi vârsta pacientului. (Roberson TM şi colab;2006).
De fapt, creşterea mediei de viaţă a populaţiei este un fapt important, când se tratează
leziunea de pe suprafaţa radiculară. Cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât este mai
importantă retracţia gingivală. Cu cât sunt expuse mai multe suprafeţe radiculare, cu atât va
creşte mai mult prevalenţa cariei radiculare şi/sau eroziunile cervicale sau defectele de
abrazie, Fig.13.45 (Kidd EAM şi colaB;2003).

651
 Din această cauză, cele mai multe necesităţi restaurative vor implica suprafaţa
radiculară cel puțin la nivel gingival, în consecință alegerea materialului restaurator se va
face judicios. Aşa cum s-a amintit, se preferă cimentul ionomer de sticlă. Folosirea altor
materiale restauratorii decât compozitele este indicată, dacă pacienţii vârstnici prezintă şi alte
probleme ce contraindică materialele compozite. Printre acestea se numără: scăderea fluxului
salivar, reducerea salivaţiei si îndemânării în efectuarea periajului, sporirea dificultăţii de
izolare a zonei de operat, dificultăţi în efectuarea unor manopere operatorii din cauza
problemelor medicale şi fizice ale pacienţilor.

A B C

Fig.13.45 A. Carie activă pe suprafaţa radiculară a unui canin superiror. B. Eroziuni pe

suprafaţa vestibulară a dinţilor anteriori maxilari. C. Abrazii pe faţa vestibulară a dinţilor mandibulari
(Kidd EAM şi colaB;2003).

13.7.1 Proceduri clinice iniţiale

Când se realizezază o cavitate de clasa a V-a este necesară anestezia. Înainte de a

începe prepararea cavităţii, la selectarea culorii materialului compozit ce se va utiliza se va
ține cont de faptul că dinții sunt mai închişi la culoare și mai opaci în treimea cervicală.
Izolarea se va face cu sistemul cu folie elastică şi clame de retracție gingivală.

13.7.2 Prepararea cavităţii de clasa a V- a

A. Prepararea convenţională a cavităţii de clasa a V- a

Prepararea de clasa a V-a convenţională pentru compozite este indicată în situaţiile,

când leziunea carioasă sau defectul este situat în întregime sau parţial pe suprafaţa
radiculară vestibulară şi orală a tuturor dinţilor.
Prepararea convenţională de clasa a V-a este similară cu cea descrisă pentru amalgam,
Fig.13.47 (Roberson TM şi colab;2006).

652
 Fig.13.47 Exemplu de cavitate de clasa a V a preparată convenţional pentru restaurare cu
amalgam (Roberson TM şi colab;2006).

Trăsăturile caracteristice ale cavităţii includ unghiuri de 90° la nivelul conturului

marginal, adâncime uniformă a peretelui axial şi şanţuri de retenţie.
Prepararea de clasa a V-a convenţională se va prepara numai la nivelul leziunii
cantonate pe suprafaţa radiculară.

B. Prepararea cavităţii de clasa a V-a convenţională bizotată

Această preparare este indicată fie când se înlocuieşte o restaurare veche, care a
utilizat prepararea convenţională, fie pentru o nouă leziune mult extinsă. Inițial, preparările
extinse de clasa a V-a au unghiul conturului marginal de 90o (care se bizotează ulterior dacă
sunt în smalț) și adâncimea uniformă în dentină a peretelui axial, Fig. 13.48 (Roberson TM şi
colab;2006). Multe dintre preparările extinse de clasa a V-a sunt o combinație dintre
preparările conveționale cu unghiul conturului marginal de 90o care se realizează pe porțiunea
radiculară, fără smalț și margini de smalț bizotate pe porțiunea coronară a preparării. Dacă se
consideră necesar pe porțiunea radiculară, preparată convețional se pot trasa șanțuri de
retenție, Fig.13.49 (Roberson TM şi colab;2006).

Fig.13.48 O cavitate de clasa a V-a convenţională bizotată largă complet preparată (Roberson TM
şi colab;2006).
653
 Prepararea inițială a cavității se poate face cu o freză cilindro-conică de carbid
(nr.271) sau diamantată montată la turbină. Dacă accesul la leziune este limitat se poate folosi
o freză globulară din carbid sau diamantată de dimensiune potrivită.
Dacă se folosește o freză cilindro-conică, pe tot parcursul preparării, axul lung al
frezei trebuie să fie perpendicular pe suprafața externă pentru a putea crea un unghi al
conturului marginal de 90o. În această etapă inițială extinderea preparării în toate direcțiile se
va face până în țesut sănătos cu excepția peretelui axial, de unde caria sau materialul
restaurator restant se vor îndepărta în etapa finală. Menținând direcția perependiculară pe
suprafața externă se deplasează freza distal, mezial, incizal (ocluzal) și gingival la o adâncime
uniformă de 0,75 mm, pentru ca peretele axial preparat să urmeze conturul dintelui în acea
zonă, acesta fiind convex în sens mezio-distal și uneori ocluzo-gingival. Pereții laterali vor
rezulta divergenți înspre exterior.
Preapararea finală va consta în: îndepărtarea dentinei cariate infectate sau a
materialului vechi restaurator restant de pe peretele axial, protecția pulpară dacă este necesară,
bizotarea marginilor de smalț și trasarea șanțurilor de retenție dacă sunt necesare. Bizotarea se
realizează cu o freză flacără sau globulară diamantată, la aproximativ 45 o cu suprafața externă
a dintelui pe o lățime minimă de 0,5 mm, depinzând de dimensiunea preparării și cerințele
estetice.
Avantajele bizotării sunt: 1) sporirea retenţiei prin existenţa unei suprafeţe mari de
smalţ tratat acid; 2) reducerea microinfiltraţiilor prin sporirea legăturii dintre material şi dinte
şi 3) înlăturarea necesității şanţurilor de retenţie (în consecinţă se conservă mult din structura
dentară).

Fig.13.49 Cavitate de clasa a V-a extinsă pe suprafaţa radiculară complet preparată; cavitatea
coronară are un desen convenţional bizotat iar cavitatea radiculară un desen convenţional. Șanțurile de
retenție rar sunt necesare. (Roberson TM şi colab;2006).

C. Prepararea cavităţii de clasa a V-a modificată

Este indicată pentru restaurarea defectelor sau leziunilor mici şi moderate care nu s-
au extins pe suprafața radiculară. Obiectivul major – să se restaureze defectul sau leziunea
654
cât mai conservativ posibil. Leziunea sau defectul sunt superficiale iar după preparare rezultă
o cavitate cu pereţi divergenţi şi suprafaţă axială mare, fără adâncime uniformă şi cu un aspect
de godeu.
Prepararea de clasa a V-a modificată este ideală pentru defectele mici ale smalţului
sau carii primare de dimensiuni reduse, cu toate marginile în smalț. Acestea includ ariile
decalcificate şi hipoplazia treimii cervicale a dinţilor, Fig.13.50 (Roberson TM şi colab;2006).

Fig.13.50 Leziune carioasă minimă localizată în treimea cervicală în întrgime în smalţ, ideală
pentru a prepara o cavitatea de clasa a V-a modificată (Roberson TM şi colab;2006).

E t a p a i n i ţ i a l ă de preparare a dintelui
După procedurile obişnuite preliminare, iniţial cavitatea se prepară cu o freză rotundă
din carbid sau diamantată, Fig.13.51 (Roberson TM şi colab;2006) cu care se îndepărtează
întreaga leziune din smalţ.

Fig.13.51 Prepararea cavităţii, în întregime în smalţ cu ajutorul unui freză diamantată rotund
(Roberson TM şi colab;2006)

Dacă leziunea carioasă sau defectul s-au extins până la dentină, prepararea în această
etapă nu va fi mai adâncă de 0,2 mm în interiorul dentinei pentru că nu sunt necesare şanţurile
de retenţie. Nu se va îndepărta inutil substanţa dentară pentru a realiza un unghi de 90° la
nivelul conturului marginal.

E t a p a f i n a l ă de preparare a dintelui
Dacă există dentină infectată restantă, se va îndepărta cu o freză globulară sau un
excavator mic sau cu ambele. În mod normal, în urma acestei tehnici de preparare marginile

655
cavității vor rezulta ușor bizotate. Dacă se consideră necesar se va face o bizotare
suplimentară. În final cavitatea are forma unui godeu, Fig.13.52 Roberson TM şi colab;2006).

Fig.13.52 Cavitatea de clasa a V-a modificată, complet preparată are forma unui godeu
(Roberson TM şi colab;2006).

O cavitate mică de clasa a V-a modificată se prepară și atunci când de la leziunea

carioasă cavitară sau de la o restaurare existentă iradiază mezial și/sau distal o decalcificare
cavitară a smalțului cu aspect opac, rugos. După prepararea leziunii cavitare sau îndepărtarea
restaurării anterioare necorespunzătoare se extind marginile preparării pentru a include ariile
decalcificate. Marginile conturului marginal se prepară cu ajutorul unei freze globulare din
carbid sau diamantate sub forma unui chanfrein, extinzându-se în adâncime doar cât să se
elimine defectul smalțului.

13.7.3 Prepararea cavităţii de clasa a V-a modificată în leziuni cervicale

necarioase (LCN)

Pentru restaurarea leziunilor cervicale necarioase se va realiza de asemenea o

preparare de clasa a V-a modificată.
Abrazia în formă de crestătură şi adesea de “V” reprezintă o pierdere a structurii
dentare prin uzură sub acţiunea forţelor mecanice cum ar fi un periaj incorect şi puternic cu o
perie de dinţi dură şi o pastă abrazivă (Mair LH;1992), Fig.13.45 C (Kidd EAM şi
colab;2003).
Eroziunea, adesea sub forma unei crestături se întâmplă în primul rând ca rezultat al
dizolvării chimice (ex.: expunere susţinută la acizi citrici – sucuri, coca-cola, etc) sau
vomismente (Jaarvinen VK şi colab;1991), Fig.13.45 B (Kidd EAM şi colab;2003).
Abfracţiile se pot întâmpla din cauza îndoirii dinţilor în aria cervicală sub acţiunea
forţelor ocluzale şi debutează cu microfractura structurii smalţului subţire de la nivelul
joncţiunii smalţ-ciment combinată cu un periaj dentar abraziv.
Aceste leziuni sunt progresive, lărgindu-se cu timpul, dacă nu se elimină factorul
cauzator (Lee WC şi colab;1984), Fig.13.53 (Summitt JB şi colab;2006).

656
 Dacă aceste defecte au apărut, operatorul va decide, cu aprobarea pacientului dacă
aceste zone vor fi restaurate. Decizia de restaurare se va baza pe următoarele considerente
(Lee WC şi colab;1984):
 cariile – dacă sunt prezente, active şi nu a beneficiat de
avantajul remineralizării se vor restaura. Dacă leziunea este incipientă
sau foarte superficială şi este localizată pe suprafaţa radiculară,
tratamentul constă numai din reconturarea minoră a zonei şi aplicarea
topică de fluor sa a unui adeziv. Cariile oprite în evoluție se
monitorizează nefiid nevoie să fie restaurate decât dacă sunt
nesatisfăcătoare din punct de vedere estetic. Cele mai multe eroziuni şi
abrazii nu sunt cariate sau sunt carii oprite în evoluţie (remineralizate),
Fig.13.54 (Kidd EAM şi colab;2003);

 aspectul gingiei – dacă defectul a produs inflamaţie gingivală

prin retenția plăcii bacteriene şi/sau se anticipează recesiune gingivală, se
va restaura (de regulă gingia este sănătoasă, neinflamată iar defectul se
produce după retracţia gingivală), Fig.13.55 (Summitt JB şi colab;2006);

Fig.13.55 Leziunea carioasă a produs înflamaţia gingivală (Summitt JB şi colab;2006);

 esteticul – dacă defectul s-a produs într-o zonă estetică

importantă, pacientul va opta pentru restaurare cu un material estetic;
 sensibilitatea – dacă aceste angulaţii sunt foarte sensibile,
aplicarea unui adeziv dentinar sau a unui desensibilizator, pentru un timp
reduce sau elimină sensibilitatea. Dacă sensibilitatea continuă să fie
prezentă se impune restaurarea;
 protecţia pulpară – dacă defectul este larg şi penetrant spre
pulpă, se indică restaurarea sa;
 rezistenţa dintelui – dacă zona leziunea necarioasă este largă şi
adâncă, rezistenţa dintelui în regiunea cervicală este
compromisă. Aplicarea unei restaurări adezive va elimina
progresia leziunii şi îmbunătăţi rezistenţa dintelui Fig.13.56
(Kidd EAM şi colab;2003).

657
 Terapia parodontală cu grefe gingivale poate fi luată în considerare ca opțiune de
tratament al acestor leziuni care expun suprafețele radiculare.

Fig.13.56 LCN accentuată în treimea cervicală care pune în pericol rezistenţa dintelui (Kidd EAM şi
colab;2003).

Prepararea de clasa a V-a modificată în cazul LCN necesită de regulă numai realizarea
de rugozităţi pe pereţii interni ai cavităţii și bizotarea marginilor de smalţ cu ajutorul unei
freze diamantate. Fig.13.57 (Roberson TM şi colab;2006). Dacă este necesar, unghiul
conturului marginal situat pe suprafața radiculară se va prepara la aproximativ 90 o. Frecvent
nu mai este necesară altă preparare a marginilor cavității aflate pe suprafața radiculară datorită
formei inerente a acestur leziuni.

Fig. 13.57 Prepararea unei cavităţi de clasa a V-a modificată în

abrazii şi eroziuni.
A. Leziunea preoperatorie. B. Bizotarea smalţului marginal. C și D Crearea rugozităților la
nivelul peretelui intern. (Roberson TM şi colab;2006).

13.7.4. Prepararea cavităţilor în defectele punctiforme de pe suprafeţele netede

658
 Ocazional, o suprafaţă dentară, care în mod normal este netedă, poate să prezinte mici
defecte ale smalţului, Fig. 13.58 A (Roberson TM şi colab;2006).

Acestea se vor restaura după tehnica preparări modificate a cavităţii de clasa a V-a. O
preparare în asemenea fose aberante va avea un contur marginal dictat de extensia defectului
şi/sau leziunii. Fosa aberantă defectă aflată în întregime în smalţ se prepară cu o freză rotundă
din carbid potrivită ca dimensiune sau o freză diamantată, numai cât să elimine defectul. Fig.
14.38 B (Roberson TM şi colab;2006). Retenţia se obţine prin tehnica de tratare acidă şi
folosirea materialelor restauratorii adezive. Dacă defectul a inclus şi dentina, se îndepărtează
şi dentina infectată, iar marginile de smalţ vor fi bizotate. În final prepararea are formă de
godeu.

659
CAPITOLUL 14

TEHNICI CLINICE DE RESTAURARE A DINŢILOR ANTERIORI CU

MATERIALE ESTETICE.

14.1. PROTECŢIA PULPARĂ SUB RESTAURĂRILE ESTETICE LA DINŢII ANTERIORI

Pentru menţinerea viabilităţii pulpei dentare, protecţia pulpară împotriva

materialelor de restaurare iritante este un obiectiv prioritar atât în timpul preparării
cavităţilor, cât şi înainte de restaurare. Din această cauză multe etape ale preparării
cavităților încorporează proceduri clinice pentru a proteja pulpa dentară, cum ar fi: i) o
izolare bună a câmpului operator pentru a reduce infiltrarea bacteriană; ii) îndepărtarea
dentinei infectate şi ;iii) aplicarea unui liner sau baze protectoare în zonele excavate
adânc.
Aplicarea linerilor şi/sau a înlocuitorilor de dentină sub restaurările compozite
rămâne încă o problemă controversată iar adepţii eliminării acestei tehnici susţin că nu
este necesară în: i) preparările superficiale şi de adâncime medie; ii) preparările la
pacienţii vârstnici care au o pulpă mică, retrasă şi mai multă dentină peritubulară (tubuli
înguşti sau obliteraţi) sau în iii) preparările superficiale la dinţii, care au avut o restaurare
ce a fost îndepărtată şi cu o tăiere a dentinei subiacente minimă sau chiar absentă,
(Roberson TM şi colab;2006).
Protecţia pulpară devine o necesitate, când stratul de dentină restant este subţire
(mai puțin de 1,5 mm) şi mai ales la pacienţii tineri la care tubulii dentinari sunt deschişi
şi de dimensiuni mari (Roberson TM şi colab;2006).
De asemenea, protecţia pulpară devine necesară la pacienţii cu hipersensibilitate
dentinară preoperatorie, cum ar fi zona cervicală, iar un liner aplicat reduce sensibilitatea
postoperatorie (Baum L şi colab;1995).

Linerii

Un liner este un material dentar folosit în strat subţire (film protector de maxim 1
mm grosime) aplicat pe dentină pentru a produce un răspuns pulpar specific.
Linerii folosiţi în protecţia pulpară sub compozite includ, dar nu limitează:
Cimenturile glasionomer (CIS), Fig.14.4 (Riethe P şi colab;1988), cimenturile pe bază de
Ca(OH)2, Fig.14.5 (Riethe P şi colab;1988) şi sistemele adezive. Linerii se găsesc fie sub
formă autopolimerizabilă, Fig.14.5 A (Riethe P şi colab:1988) fie sub formă
fotopolimerizabilă, Fig.14.5 B (Riethe P şi colab;1988).
 Fig.14.4 Liner din ciment glasionomer (CIS) aplicat într-o cavitate preparată pe dinţii
anteriori (Riethe P şi colab;1988).

A B
Fig.14.5 Cimenturi pe bază de hidroxid de calciu autoplimerizabile (A) şi fotopolimerizabile (B)
(Riethe P şi colab;1988).

De altfel linerii se aplică într-un scop bine definit şi în general nu sunt utilizaţi în
preparările superficiale şi medii. Aplicarea unui agent adeziv smalţ/dentină este de regulă
suficient pentru a oblitera tubulii dentinari în acea zonă (Roberson TM şi colab;2006).
Pentru aplicarea linerilor în cavitate s-au imaginat multe instrumente (ex.
Dycalon-ul), Fig.14.5 A (Riethe P şi colab;1988) dar adesea acestea nu sunt suficient de
fine pentru a fi folosite în preparările mici. De aceea, în aceste cazuri, se consideră ca
instrument ideal sonda parodontală Williams cu un terminal de 1-2 mm uşor conic. Dacă
linerul s-a aplicat accidental pe sistemele de retenţie sau pereţii de smalţ, această cantitate
nedorită se va îndepărta după întărirea sa (Roberson TM şi colab;2006).
Materialele folosite pentru protecţia pulpară sub compozite includ în primul rând
liner-ii pe bază de Ca(OH)2 şi cimenturile ionomer de sticlă modificat cu rășină. Liner-ul
pe bază de Ca(OH)2 se indică în mod special în excavaţiile adânci când stratul de dentină
restant este sub 0,5 mm (coafaj indirect).
 A B C

Fig. 14.6 A. Prepararea cimentului de Ca(OH)2 pe un bloc de hârtie cerată. B. Aplicarea

cimentului de Ca(OH)2 în cavitate cu ajutorul unei sonde parodontale OMS în zonele cele mai
adânci. C. CIS aplicat peste Ca(OH)2 (Baum L şi colab;1995).

14.1.1 Fenomenul gravării acide

În 1955 Buonocore raportează o metodă inovativă de îndepărtare a stratului de

detritus de la nivelul smalţului şi obţinerea de retenţii micromecanice pentru restaurările
din răşini compozite prin gravarea acidă a pereţilor de smalţ.
În principiu tehnica presupune aplicarea unei soluţii sau gel de acid fosforic în
concentrație de 30-40% (uzual 37%) pe suprafața dentară preparată pentru 15-30 de
secunde, urmată de spălarea tot atâta timp şi uscarea smalțului cel puţin 15 secunde.
Soluţia acidă afectează structura prismatică a smalţului prin dizolvarea preferenţială fie a
centrului, fie a periferiei prismelor de smalţ. Acest proces are ca rezultat pe suprafaţa
smalţului numeroase deteriorări microscopice şi neregularităţi în smalţ Fig.14.7 A, B
(Baum L şi colab;1995).
Când se aplică pe suprafaţa tratată acid o răşină cu vâscozitate redusă, ea pătrunde
în aceste microretenţii şi polimerizează formând o legătură micromecanică răşină-smalţ
Fig. 14.7 C, D (Baum L şi colab;1995). Această răşină care pătrunde în microretenţiile
create în smalţ a fost descrisă ca răşină adezivă.

Fig.14.7 Mecanismul gravării acide (Baum L şi colab;1995).

 Folosirea compozitelor adezive la smalţul gravat acid reprezintă un avantaj major
în medicina dentară. Utilizarea în acest scop a cavităţilor modificate conservă mai multă
structură dentară cu iritaţie pulpară minimă. Legătura micromecanică dintre răşină şi
smalţ sporeşte integritatea marginală şi reduce microinfiltraţiile. De asemenea, în cazul
restaurărilor anterioare este îmbunătăţit esteticul prin eliminarea configuraţiei cap la cap.
Tehnica gravării acide a smalţului
Tehnica de gravare acidă pentru smalţ necesită secvenţe foarte precise de urmat,
pentru a obţine rezultate optime incluzând izolarea de umiditate prin folosirea sistemului
cu folie elastică sau a firului de retracţie gingivală cand e necesar. În primul rând se va
izola suprafaţa proximală a dintelui adiacent care nu a fost preparată (cu o bandă de
poliester, teflon, etc) pentru a o proteja de o gravare acidă nedorită, Fig 14.8 (Riethe P şi
colab;1988).

Fig 14.8 Protecţia dintelui adiacent cu o bandă de poliester pentru a-l proteja de o gravare
acidă nedorită (Riethe P şi colab;1988).

Gelurile gravante sunt disponibile în concentraţie de 30% - 40% acid fosforic.

Gelul tixotropic (are capacitate de a-și modifica vâscozitatea în anumite condiții) este
preferat de cei mai mulţi practicieni pentru că poate fi uşor controlat în aplicarea pe
pereţii de smalţ, care includ bizoul şi marginile, Fig.14.9 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.14.9 Gelul tixotropic se poate controla în aplicare limitându-l numai la zonele dorite
(Riethe P şi colab;1988).
 Fig.14.11 Spălarea zonei gravate acid cu seringa unitului timp de minim 15 secunde (Riethe
P şi colab;1988)

Fig.14.12 Aspectul alb-cretos al smalţului după gravarea acidă şi uscare (Riethe P şi

colab;1988).
Gelul gravant se aplică mai precis şi mai uşor cu ajutorul unei seringi de plastic
care plasează gravantul pe peretele de smalţ preparat şi numai 0,5 mm dincolo de
conturul marginal, de obicei pentru 15 de secunde, Fig.14.9 (Riethe P şi colab;1988).
Se spală cu seringa de apă cca 15-20 de secunde (gelul se îndepărtează mai greu).
În primele 5 secunde se foloseşte jetul de apă pentru ca apoi să se utilizeze spray-ul. La
pacienţii cu risc mare de carie, de regulă, smalţul va fi gravat foarte repede. În schimb un
smalţ rezistent la atacul acid va necesita un timp mai îndelungat de gravare. Nu se
gravează dintele vecin şi nici în exces zona înconjurătoare, deoarece chiar dacă după
câteva zile aria are aspect normal, microscopia electronică de scanare arată că smalţul
gravat nu s-a remineralizat nici după 90 de zile.
Smalţul care a fost corect gravat, după uscare capătă un aspect de sticlă sablată
sau aspect cretos, Fig.14.12 (Riethe P şi colab;1988). Dacă nu apare acest aspect, se
regravează smalţul pentru încă 15 de secunde.
Dacă este expusă dentina se va evita uscarea cu spray-ul, îndepărtarea excesului
de apă, în acest caz, se va face cu buletele de vată sau de burete sau aplicatoare de unică
folosință. Zona se va păstra necontaminată în timp ce se aplică răşina adezivă. Această
precauţie este esenţială pentru succesul operaţiei. Dacă dentina s-a uscat până la
deshidratare, se va reumezi cu apă, cu un agent de reumectare sau cu o soluţie de
desensibilizare pe bază de glutaralaldehidă care nu are efecte adverse asupra forţei de
adeziune (Hansen EK şi colab;1997) și poate scădea sensibilitatea postoperatorie prin
scăderea permeabilității dentinare. Suprafaţa dentinei va fi umedă şi va avea un aspect
lucios. În nici una dintre arii nu se permite excesul de apă.
Dacă accidental se contaminează zona gravată se va regrava timp de 10 secunde,
după care se va spăla şi usca.

14.1.4 Aplicarea matricei

O matrice este un dispozitiv care se aplică pe dintele preparat înainte de inserţia

materialului restaurator. Scopul matricei este acela de a limita excesul de material
restaurator şi de a realiza un contur axial corespuzător al suprafeţei dentare.
Matricea se aplică şi stabilizează cu un ic interdentar înainte de
gravare/condiţionare, impregnarea şi aplicarea agentului adeziv ajutând la conținerea
elementelor sistemului adeziv. Aplicând prima dată matricea ne asigurăm că structurile
dentare de la nivelul marginii gingivale sunt sănătoase şi nefracturate de introducerea
icului. Se va evita umezirea adezivului, dacă s-a aplicat prima matricea. Dacă o zonă
preparată rămâne în contact cu dintele vecin, matricea se va aplica înainte de gravare,
primer şi adeziv, Fig. 14.16 (Baum L şi colab;1995). Dacă prepararea nu ia contact cu
dintele vecin matricea se poate aplica după gravajui acid, înainte de aplicarea adezivului.

Fig.14.16 Schema aplicării corecte a benzii transparente de poliester şi a icului de stabilizare

al matricii (Baum L şi colab;1995).

Matricea ajută nu numai la plasarea, limitarea cantităţii de material şi conturarea

materialului compozit restaurator, dar şi la izolarea cavităţii preparate, sporind astfel
potenţialul de adeziune. O matrice conturată corect și fixată cu ajutorul unui ic este o
condiție obligatorie pentru o restaurare care implică punctul de contact. O matrice bine
aplicată, de asemenea reduce cantitatea de material folosit, astfel scurtând timpul de
finisare.
 O matrice pentru suprafaţa proximală a dinţilor anteriori va fi confecţionată dintr-
un material transparent, subţire și inert, cum ar fi poliesterul sau alte materiale care pot fi
conturate.

Fig.14.17 Aspectul comercial al matricilor transparente din poliester

Matricele din poliester conturate corespunzător se vor utiliza pentru restaurarea

celor mai multe cavităţi de clasa a III-a şi a IV-a.
Suprafaţa proximală a dinţilor este de regulă convexă incizo-gingival, iar banda
plată. De aceea este necesară conturarea matricei în concordanţă cu conturul dentar dorit
cu diverse instrumente de mână rotunde cum ar fi capătul mânerului unei pense dentare,
Fig. 14.18 (Roberson TM şi colab;2006). Gradul de convexitate al matricei va fi în
concordanță cu mărimea și conturul anticipat al restaurării.

Fig. 14.18 Conturarea matricii de poliester transparent cu ajutorul părții rotunde a

mânerului pensei dentare (Roberson TM şi colab;2006).

Se poziţionează banda conturată între dinţi cu faţa concavă spre cavitatea

preparată, Fig. 14.19 (Roberson TM și cplab;2006).

Fig. 14.19 Matricea conturată este poziţionată cu concavitatea spre cavitatea de restaurat iar
apoi se poate scurta cât este necesar (Roberson TM și cplab;2006).
 Matricea va depăşi cel puţin cu 1 mm marginile gingivale şi incizale ale cavităţii.
În cazul în care banda nu trece de punctul de contact sau este deformată de marginea
gingivală, se va introduce prima dată icul interdentar, pentru a crea spaţiul necesar. Apoi
se reinseră matricea prin mişcări fine pentru a nu leza papila interproximală, fapt care ar
produce sângerarea.
Icul este necesar la nivelul marginii gingivale: 1) pentru a fixa în poziţie matricea;
2) pentru a realiza o uşoară depărtare a dinţilor şi 3) pentru a împiedica penetrarea în
şanţul gingival a materialului compozit. Icul devine şi mai util în cazul în care sunt
restaurate, în acelaşi timp două suprafeţe proximale adiacente, deoarece prin separarea pe
care o creează, compensează grosimea matricei şi permite refacerea contactului
interproximal.
Icul se plasează dinspre vestibular, Fig.14.20 A (Riethe P şi colab;1988) în cazul
în care caria a fost abordată dinspre oral şi invers, când abordarea s-a efectuat dinspre
vestibular Fig.14.20 B (Riethe P şi clab;1988). Icul se va plasa întotdeauna sub marginea
gingivală a cavităţii preparate.

A B

Fig.14.20 A. Inserţia icului dinspre vestibular se face atunci câmd accesul la carie s-a
efectuat dinspre oral. B. Inserţia icului dinspre oral în situaţia clinică de acces la carie dispre
vestibular (Riethe P şi colab;1988).

Când s-a utilizat sistemul cu folie elastică pentru izolare, este indicat ca icul să fie
lubrefiat. Când se inseră icul, cauciucul se trage spre gingival pe partea dinspre care se
inseră icul apoi se eliberează gradat pe măsura inserării. De multe ori este necesară
scurtarea icului sau inserţia lui mai accentuată din ambrazura opusă pentru a optimiza
accesul. În continuare se verifică adaptarea matricei la conturul dintelui şi dacă oferă
spaţiu suficient pentru inserţia materialului de restaurare.

14.1.2 Aplicarea sistemului adeziv

 Fig.14.13 Imaginea comercială reprezentativă a unui agent adeziv (Riethe P şi colab;1988).

Instrucţiunile de folosire ale fabricantului se vor urma pentru a obţine rezultate

optime. Ingredientele de la un fabricant nu vor fi folosite cu ingredientele de la alt
fabricant.

14.1.3 Proceduri clinice de aplicare a primer-ului şi adezivului

În cazul sistemelor adezive ”gravează și spală” în trei timpi, primer-ul se aplică

peste toate structurile dentare preparate cu ajutorul unui aplicator. Fabricantul va
specifica, de regulă, cât de mult se aplică primer-ul, cât timp se polimerizează şi dacă se
aplică în unul sau mai multe straturi. În toate cazurile, după aplicarea primer-ului dentina
va avea un aspect lucios ca dovadă a unei acoperiri suficiente. În cazul în care rămân pete
uscate se aplică al doilea strat de primer, Fig.14.14 (Riethe P şi colab,1988).

Fig.14.14 Aplicarea primerului şi adezivului peste smalţul şi dentina gravată acid cu ajutorul
unei miniperiuţe sau a unui aplicator (Riethe P şi colab,1988).

Secvenţa următoare constă din aplicarea adezivului peste toate structurile dentare
gravate acid şi impregnate cu primer şi se va folosi un alt aplicator. După aplicare,
adezivul este uşor uscat cu aer pentru a evapora solvenţii de genul acetonei, alcoolului
sau apei. Faza următoare constă din fotopolimerizarea adezivului după indicaţiile
fabricantului, Fig.14.15 (Riethe P şi colab;1988).
Pentru că aceste materiale sunt pe bază de răşină, după polimerizare prezintă un
strat de oxigen inhibitor de suprafaţă. Materialul compozit se leagă direct de adezivul
polimerizat dacă nu este contaminat acest strat de oxigen inhibitor.

Fig.14.15 Fotopolimerizarea, timp de 20 secunde a răşinii adezive (Riethe P şi colab;1988).

14.2 Inserţia compozitului

De regulă restaurarea de compozit se realizează în două etape: în primul rând se

aplică adezivul şi apoi se inseră materialul compozit.
Adezivul se angajează în numeroase microretenţii din smalţul gravat şi tot aşa de
bine şi în dentina condiţionată şi impregnată, care, la rândul ei, oferă alte microretenţii.
Când se inserează materialul compozit, dacă nu s-a contaminat stratul de oxigen inhibitor,
are loc o unire chimică între acesta şi adeziv producându-se astfel o ataşare puternică
între dinte şi compozit, realizându-se o sigilare efectivă.
La ora actuală, pe piaţă există o multitudine de tipuri de compozite fotopolimeri-
zabile, Fig.14.28 (Riethe P şi colab;1988).
De regulă un material fotopolimerizabil include un adeziv smalţ/dentină şi
numeroase seringi cu diverse culori de material compozit.
Materialul nu se va malaxa, dacă nu este necesară modificarea culorii. Operatorul
nu va pregăti anticipat nici materialul, nici adezivul, deoarece ambele, în prezenţa luminii
ambiante sau a altor surse de lumină, încep să polimerizeze.
 Fig.14.29 Exemplu de compozit fotopolimerizabil şi aspectul comercial de prezentare

Instrumentarul pentru inserţia şi conturarea compozitului

Pentru inserţia şi conturarea atât a compozitului autopolimerizabil cât şi a celui
fotopolimerizabil se foloseşte fie instrumentarul de mână, fie seringa.
Instrumentarul de mână
Cea mai populară metodă pentru aplicarea şi conturarea materialului compozit
este instrumentul de mână, deoarece este uşor şi rapid. În plus, cu acest instrument este
necesară o cantitate mică de material.
Dezavantajul este acela, că poate să capteze aer în cavitate şi să-l încorporeze şi în
material în timpul inserţiei. Instrumentele de mână pentru inserţia compozitului se găsesc
într-o mare varietate de forme şi sunt placate fie cu aluminiu anodizat, teflon sau
confecționate din titan. Setul de instrumente de mână confecționate din titan sunt foarte
dure și nu pot fi zgâriate de particulele de umplutură ale materialului compozit. De
asemenea sunt rezistente la acţiunea chimică a compozitului, Fig.14.30 C (Kidd EAM şi
colab;2003). Un kit tipic de instrumente de mână pentru inseţie şi conturare conţine:
instrumente cu lamă în diverse angulaţii, condensatoare rotunde de diverse dimensiuni şi
mici pensule în formă de flacără sau dreptunghiulare, Fig.14.30 A,B (Summitt JB şi
colab;2006).

A B
 C
Fig.14.30 A. Cele mai comune instrumente pentru inserţia şi conturarea materialului
compozit în cavităţile preparate (Summitt JB şi colab;2006). B. Exemplu de instrumente de mână
pentru conturarea compozitului cu piese interşanjabile (Riethe P şi colab;1988). C. Un set de
instrumente de mână din titan este compus din: spatulă flexibilă, instrument de modelat, instrument
de brunisat şi un fuloar (Kidd EAM şi colab;2003).

Pentru curăţarea instrumentelor în timpul inserţiei compozitelor se poate folosi un

burete îmbibat cu alcool sau lichid de răşină. De asemenea acesta va preveni lipirea
materialului de instrument. Când se folosşte lichidul de răşină ca lubrefiant se cere multă
atenţie în controlarea cantităţii deoarece poate să dilueze compozitul şi să îi modifice
proprietăţile fizice. În schimb, alcoolul se va evapora şi nu va dilua materialul compozit.
Seringa. Tehnica seringii este populară, deoarece este o cale convenabilă pentru
transportul compozitului şi reduce posibilitatea de captare a aerului. Mulţi fabricanţi
produc seringi tip pistol care se încarcă cu capsule predozate cu compozit
fotopolimerizabil, Fig. 14.31(Roberson TM şi colab;2006).

Fig. 14.31 Exemplu de seringă tip pistol şi compozit predozat în capsule codate cromatic
pentru identificarea culorii (Roberson TM şi colab;2006).

Pentru selectarea culorii, acestea sunt prevăzute cu un cod cromatic pentru

identificare uşoară a culorii. Tehnica seringii ridică o problemă în cazul cavităţilor mici
din cauza limitării accesului, de aceea se recomandă în prealabil probarea seringii în
cavitate.
Injectabilitatea compozitelor variază în funcţie de vâscozitate şi încărcătură
anorganică. De aceea, aceste proprietăţi ale materialelor trebuie evaluate clinic înainte de
a alege metoda de inserţie, Fig.14.32 (Roulet JF şi colab;2001).
 Fig.14.32 Inserţia compozitului în preparare cu seringa (Roulet JF şi colab;2001).

14.3. Inserţia compozitului încavitatea de clasa III-a

Inserţia compozitului în cavitatea de clasa a III-a cu acces oral şi matrice din

poliester
Materialele fotopolimerizabile includ un adeziv smalţ/dentină şi numeroase
seringi de culoare închisă cu diverse nuanțe de compozit. Dacă există o corespondenţă
perfectă a culorii compozitului cu cea a dintelui nu este necesară malaxarea lor.
Flacoanele de adeziv şi seringile cu material compozit nu se vor deschide decât în
momentul folosirii lor pentru că se întăresc la expunerea la lumina zilei sau a lămpii
unitului dentar.
Matricea se aplică după tehnica descrisă anterior. De cele mai multe ori se
utilizează vizibilitatea indirectă prin oglinda dentară care ţine departe capătul oral al
matricei de preparare, reflectă lumina şi realizează o vizibilitate bună pentru inserţia
compozitului, Fig.14.33 (Roberson TM şi colab;2006). Se lasă extremitatea vestibulară a
matricei liberă. Materialul se va insera în două etape: adezivul primul şi apoi materialul
compozit, Fig.14.33 (Roberson TM şi colab;2006).

Fig.14.33 Oglinda se foloseşte să ţină departe de preparare capătul oral al matricei, reflectă
lumina şi realizează o vizibilitate sporită pentru inserţia compozitului. În primul rând se aplică
adezivul (Roberson TM şi colab;2006).
 Fig.14.34 Aplicarea compozitului în cavitate cu ajutorul instrumentelor de mână (Roberson
TM şi colab;2006).

Compozitul se inseră cu ajutorul unui instrument de mână sau direct din seringă și
se condensează ușor în preparare. Majoritatea compozitelor moderne nu se lipesc de
instrumente dar dacă se întâmplă acest lucru trebuie curățat cu atenție și uscat. Odată ce
aspectul dorit al preparării este restaurat adecvat materialul se polimerizează. Dacă este
necesar se aplică și un al doilea strat de compozit pentru a umple prepararea uşor în exces
pentru a se putea aplica presiune pozitivă atunci când se închide matricea, Fig.14.35
(Roberson TM şi colab;2006). Înainte de aplicarea definitivă a matricei se îndepărtează
excesul fie cu o sondă dentară, fie cu lama spatulei. Apoi operatorul închide capătul
matricei peste compozit și îl fixează cu indexul. În următoarea etapă se închide și celălalt
capăt al matricei pentru a se asigura o bună adaptare a compozitului la marginile orale ale
preparării. Înainte de fotopolimerizare, se închide matricea peste dinte cu indexul și cu
policele exercitându-se presiune mai întâi peste aspectul gingival al preparării și apoi
incizal. Matricea astfel închisă se deplasează ușor astfel încât să se obțină un contur
proximal anatomic, o ambrazură fiziologică și un contact interproximal corespunzător.
Compozitul se fotopolimerizează prin matrice, conform instrucțiunilor, iar inițial
matricea nu se atinge cu vârful lămpii pentru a nu deforma conturul restaurării. Apoi de
îndepărtează indexul și se polimerizează dinspre oral. O polimerizare mai prelungită este
necesară pentru culorile culorile închise și opace. Dacă restaurarea este subconturată se
mai poate adăuga compozit și se polimerizează din nou. Nu este necesară repetarea
gravajului acid sau a adezivului între straturi dacă suprafața nu a fost contaminată și s-a
păstrat stratul de oxigen inhibitor.

Fig.14.35 Matricea este pliată peste material şi suprafaţa dintelui şi menţinută nemişcată
până ce compozitul a fotopolimerizat (Roberson TM şi colab;2006).
 În cazul restaurărilor mai mari se recomandă aplicarea și fotopolimerizarea
compozitului în straturi pentru a reduce contracția de polimerizare și pentru a se asigura
pătrunderea adecvată a luminii în zonele cele mai profunde ale preparării.
Inserţia şi polimerizarea compozitului în preparări de clasa a III-a adiacente
Dacă se restaurează două preparări adiacente se restaurează mai întâi cea cu acces
mai redus (de obicei cea preparată ultima). Conturarea suprafeței proximale ale primei
restaurări trebuie realizată înainte de plasarea celei de a doua restaurări și pentru că în
acest caz prepararea se contaminează aceasta trebuie gravată acid în această etapă,
urmând aplicarea sistemului adeziv și a compozitului. În timpul acestor prodeduri
suprafețele adiacente ale dinților vecini trebuie protejate cu o bandă de teflon sau cu o
matrice transparentă. După polimerizare se îndepărtează icul şi matricea, urmând
conturarea, finisarea şi lustruirea.

Fig.14.36 Inserţia compozitului cu seringa. (Roberson TM şi colab;2006).

Inserţia compozitului în cavitatea de Clasa a III-a cu acces vestibular şi matrice

din poliester
În preparările cu acces dinspre vestibular, matricea de pe faţa orală se fixează cu
indexul în timp ce policele reflectă matricea de pe dinte făcând accesibilă prepararea,
Fig.14.37 (Roberson TM şi colab;2006).

Fig.14.37 Aspectul oral al matricei este securizat cu indexul mâinii în timp ce partea
vestibulară este reflectată pentru a crea accesul pentru material (Roberson TM şi colab;2006).
 Dacă icul este prea lung se scurtează sau se repoziţionează. Se urmează aceleaşi
căi de inserţie ca pentru calea orală. Procedura aceasta este mult mai simplă datorită
vizibilităţii directe.

Matricele din poliester transparente pentru restaurările proximale ale

cavității de clasa a IV-a.
Majoritatea restaurărilor de clasa a IV-a au nevoie de matrici pentru a limita
cantiatea de material restaurator și pentru crearea contururilor proximale adecvate cu
excepția fracturilor mici ale marginilor incizale care pot fi resturate fără utilizarea vreunei
matrici.
Matricele din poliester de asemenea pot fi utilizate pentru restaurarea cavităţilor
de clasa a IV-a dar flexibilitatea acestora fac controlul destul de dificil de realizat, iar
rezultatul poate fi o restaurare supra- sau subconturată, fără contact interproximal. De
asemenea, materialul compozit extrudează incizal, dar acesta se îndepărtează uşor în
timpul modelării şi finisării, Fig.15.17.(Riethe P şi colab;1988).
Fălduirea matricei la nivelul unghiului proximo-oral ajută la reducerea riscului de
subconturare a ariei de restaurat. Matricea este poziţionată şi securizată cu ic conform
descrieirii la cavitatea de clasa a III-a apoi se introduce primul strat de material compozit,
Fig.14.21 (Kidd EAM şi colab;2003). Icul aplicat în ambrazura gingivală este
obligatoriu în asociere cu orice tehnică de inserare a matricilor deoarece previne
debordarea materialului restaurator în ambrazură și ajută la refacerea ariei de contact.

Fig.14.21 Poziţionarea, securizarea şi introducerea primului strat de material compozit

(Kidd EAM şi colab;2003).

Matricea este adaptată la nivel oral, cu ajutorul unui instrument şi se

polimerizează primul strat de material, Fig.14.22 (Kidd EAM şi colab;2003).
 Fig.14.22 Adaptarea matricii la nivel oral cu un instrument sau cu ajutorul degetului şi
polimerizarea compozitului (Kidd EAM şi colab;2003).

Se adaugă un nou strat de compozit, în timp ce matricea este menţinută şi adaptată

intim la faţa orală şi vestibulară a dintelui şi la nivelul peretelui gingival al cavităţii
pentru a evita excesul de material la acest nivel. Excesul incizal se îndepărtează în timpul
manoperelor de conturare şi finisare, Fig.14.23 (Kidd EAM şi colab;2003).

Fig.14.23 Adăugarea unui nou strat de compozit şi adaptarea matricii cu degetul la nivelul
feţei orale şi vestibulare a dintelui şi la nivelul peretelui gingival al cavităţii (Kidd EAM şi
colab;2003).

Pentru restaurarea cavităţilor de clasa a IV-a există coroane prefabricate din

poliester transparent, care sunt groase, greu de adaptat şi manevrat şi nu se recomandă
utilizarea acestora.

14.1.5 Procedura clinică de realizare a matricelor orale cu amprentă

siliconică.

Această procedură clinică este destinată restaurării cavităţii de clasa a IV-a largi și
extinse, când se înlocuiește o veche restaurare sau în cazul traumatismelor de unghi
incizal când fragmentul detaşat este recuperat şi repoziţionat prin tehnica adezivă, Fig
14.25 A (Roulet JB şi colab;2001).
 A B

C D

Fig.14.25 Procedura clinică de realizare a matricei orale cu amprentă siliconică. A. Aspectul inestetic
al restaurării care trebuie înlocuită. B. Selectarea culorii C. Aspectul clinic al restaurării pe faţa
orală a dintelui. D. Aspectul cavităţii după înepărtarea restaurării. Se observă bizoul realizat la
nivelul conturului marginal (Roulet JB şi colab;2001).

Înainte de izolare şi îndepărtarea vechii restaurări se selectează culoarea, Fig

14.25 B (Roulet JB şi colab;2001).
De asemenea, înainte de îndepărtarea vechii restaurări se confecţionează o matrice
orală dint-un material de amprentă de genul polivinilsiloxan sau material siliconic.
Operatorul amprentează conturul oral şi cel incizal al vechii restaurări, creând un tipar
ghid după care se va forma noua restaurare, Fig.14.26 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.14.26 Confecţionarea matricii orale din material de amprentă siliconic (Summitt JB şi

colab;2006).
Ca alternativă, operatorul poate să confecţioneze o matrice orală după un mockup
sau după un model turnat în laborator cu restaurarea realizată din ceară dacă structura
dentară este absentă preoperator și cazul este mai complex.
 Operatorul aplică folia elastică de izolare şi evaluează extinderea restaurării
propuse. Se prepară dintele prin îndepărtarea vechii restaurări, a cariei sau a structurilor
dentare friabile iar marginile de smalț se bizotează în maniera descrisă anterior, Fig.14.25
C (Roulet JB şi colab;2001). După gravarea acidă, impregnare şi aplicarea adezivului,
operatorul repoziţionează matricea linguală şi inseră o primă cantitate de compozit, în
prima fază în zona orală, în contact intim cu matricea apoi se polimerizeză imediat,
Fig.14.27 (Roulet JB şi colab;2001).

Fig.14.27 Înserarea de compozit, în prima fază în contact intim cu matricea (Roulet JB şi

colab;2001).

Această primă cantitate de material polimerizată va stabili conturul oral, proximal

şi incizal al viitoarei restaurări. În secvenţele următoare, operatorul continuă să aplice şi
să polimerizeze cantităţi adiţionale de material de maxim 2 mm grosime. Este indicat ca
după stratul oral de compozit să se aplice un strat care înlocuiește dentina iar la final
ultimul strat de suprafață. În timpul adiţiilor, operatorul va adapta culoarea la zona de
restaurat, finalizând cu marginea incizală translucidă. Tehnica stratificării permite
folosirea de compozite cu proprietăți optice diferite în acord cu structura dentară pe care
o înlocuiesc (ex. mai opace și mai închise la culoare pentru dentină, mai translucide și
mai deschise pentru smalț) pentru obținerea unui efect cât mai natural.
După polimerizare se îndepărtează matricea linguală apoi se mai
postpolimerizează restaurarea dinspre vestibular și oral.
Această tehnică, facilitează realizarea unui contur potrivit oral, incizal şi
proximal, reducând necesitatea de conturare a noii restaurări.
 14.5 Inserţia şi polimerizarea materialului compozit în cavităţile de clasa a
IV-a.
Pentru restaurarea celor mai multe cavităţi de clasa a IV-a se poate utiliza
matricele din poliester transparente descrise anterior, Fig.14.43 (Roulet JB şi colab;2001).
După fixarea matricei şi aplicarea răşinii adezive se inseră compozitul fie cu un
instrument de mână, fie cu seringa în maniera descrisă anterior. Compozitul se inseră şi
se polimerizează în straturi de 1 mm - 2 mm. Se va acorda atenţie la închiderea matricei
pentru a nu aplica o forţă excesivă, deoarece materialul va extruda incizal şi va rezulta o
restaurare subconturată. Dacă se întâmplă, se adaugă compozit și se reface conturul şi
contactul interproximal.

Fig.14.43 Restaurarea unei cavităţi de clasa a IV a cu o matrice de poliester transparentă

(Roulet JB şi colab;2001).

În cazul înlocuirii unei restaurări inestetice de clasa a IV-a se confecţionează o

matrice orală din material siliconic, Fig.14.44 (Roulet JF şi colab;2001).

Fig.14.44 Confecţionarea matricei orale siliconice (Roulet JB şi colab;2001).

După aplicare şi polimerizarea adezivului, Fig.14.45 A (Roulet JF şi colab;2001),

se reaplică matricea de silicon, se inseră compozitul în straturi de 1-2 mm pentru o
completă polimerizare şi o reducere a efectului de contracţie, Fig.14.45 B (Roulet JF şi
colab;2001).
În această situaţie clinică este de preferat instrumentarul de mână pentru inserţie.
După polimerizare se îndepărtează matricea orală şi se repolimerizează restaurarea
dinspre vestibular şi oral.

A B
Fig.14.45 A . Aplicarea şi polimerizarea adezivului. B. Reaplicarea matricii siliconice orale,
inserţia compozitului în tipar şi polimerizarea (Roulet JF şi colab;2001).

14.7 Tehnica de conturare, finisare și lustruire a restaurărilor compozite la

dinţii anteriori

O tehnică potrivită şi o experienţă bogată în inserţia compozitelor reduce la minim

necesitatea modelării şi finisării. De regulă, trebuie să existe o cantitate foarte mică de
material în exces, care trebuie îndepărtată pentru a realiza un contur final corect şi o
finisare de calitate (Roberson TM şi colab;2006).
Pentru finisare nu se recomandă instrumentele diamantate cu granulație mare, se
pot folosi la îndepărtarea excesului grosier însă există pericolul lezării structurii
dentare. De asemenea, acestea lasă o suprafaţă rugoasă în comparaţie cu frezele din
carbid şi discurile de finisat. Se vor folosi freze speciale diamantate de finisat, freze din
carbid cu 12 sau mai multe lame și discurile abrazive care se găsesc pe piaţă în diverse
forme şi dimensiuni.
Similar preparării dinților cu instrumentar rotativ, instrumentarul de finisare se
folosește în acord cu suprafața pe care se intervine. De exemplu, discurile flexibile și
benzile abrazive se folosesc pentru suprafețele convexe și plane; frezele de finisat ovale
și gumele de lustruit flacără sunt potrivite suprafețelor concave și cupele de lustruit se pot
folosi atât pe suprafețele concave cât și convexe.

14.7. 1 Conturarea și finisarea în zona vestibulară a dinţilor anteriori

Pentru îndepărtarea excesului de pe faţa vestibulară se va utiliza o freză flacără

din carbid sau diamantată pentru finisat, la viteză medie și răcire cu aer prin mișcări de
pensulare intermitente, Fig.14.59 (Kidd EAM şi colab;2003).
 Pe suprafața vestibulară și uneori la nivelul ambrazurilor gingivale și incizale se
pot folosi discuri abrazive confecţionate din material plastic, a căror granulaţie se alege în
funcţie de cantitatea excesului, Fig.14.60 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.14.59 Instrument diamantat utilizat pentru conturarea restaurării din compozit (Kidd
EAM şi colab;2003).

Fig.14.60 Aspectul discurilor abrazive, al granulaţiei diverse şi al mandrenului Moore

(Riethe P şi colab;1988).

Pe piaţă există o mare varietate de discuri pentru conturare şi finisare (Sof-Lex,

Pop-On, Super Snap). Aceste discuri sunt flexibile şi disponibile în granulaţii multiple şi
de diverse diametre. Discurile subțiri cu diametru mic sunt potrivite pentru conturarea și
finisarea și lustruirea zonelor accesibile de la nivelul ambrazurilor. Acestea se montează
la mandrenul Moore pentru piesa contraunghi. Discul se va folosi la o singură viteză,
mică. Suprafaţa externă a smalţului se va folosi ca un ghid pentru o conturare
corespunzătoare, Fig.14.61 (Riethe P şi colab;1988), iar discul se deplasează constant pe
suprafețe pentru a preveni crearea unor suprafețe plane.
 Fig.14.61 Utilizarea discului abraziv la turaţie mică iar suprafaţa smalţului va folosi ca ghid
în conturarea optimă a restaurării (Riethe P şi colab;1988).

Lustruirea finală se inițiază după după ce s-au corectat contururile restaurării și s-a
obținut textura de suprafață dorită și se realizează cu gume, instrumente de finisat de
silicon, gume și periuțe de lustruit impregnate cu particule diamantate, discuri de lustruit
și paste diamantate de lustruit, Fig.14.62 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.14.62 Suprafaţa restaurării este lustruită cu gumă abrazivă în formă de cupă şi pastă de
lustruit (Summitt JB şi colab;2006).

14.7.2 Conturarea şi finisarea în zona orală a dinţilor anteriori

Excesul oral de compozit este îndepărtat cu ajutorul unei freze de carbid cu 12

lame sau diamantate de finisat, globulară sau ovală, la viteză medie, răcire cu aer şi cu
presiune intermitentă. O suprafață mai netedă se obține cu freze din carbid cu 18-24 sau
30-40 de lame sau cu freze diamantate cu granulaţie foarte fină, Fig.14.63 (Summitt JB şi
colab;2006).
 A B

Fig.14.63 A. Freza din carbid cu 12 lame îndepărtează excesul de material de pe faţa orală.
B. Instrumentul diamantat cu granulaţie fină îndepărtează excesul de material oral. (Summitt JB şi
colab;2006).

Forma şi dimensiunea frezei utilizate depinde de cantitatea de exces şi de design-

ul suprafeţei orale. Pentru lustruire se folosesc gume autoabrazive și diverse instrumente
rotative impregnate cu particule diamantate. Dacă s-a folosit pentru izolare sistemul cu
folie elastică, verificarea ocluziei şi corecţia necesară se vor executa după îndepărtarea
foliei elastice de izolare.

14.7.3 Conturarea şi finisarea în zona proximală şi ambrazură a dinţilor

anteriori

Excesul de la nivelul marginii gingivale se constată vizual şi tactil cu ajutorul unei

sonde dentare dar şi cu ajutorul unui fir subțire de aţă dentară necerată. Ața dentară se
poziționează apical de marginea gingivală a preparării, se adaptează convexității
suprafeței și se deplasează ușor în direcție incizală de-alungul interfeței dinte-restaurare
de la nivel gingival. Ața se va deteriora dacă există exces de adeziv sau compozit sau alt
defect marginal. Excesul de material de la nivelul ariei interproximale se îndepărtează cel
mai bine o lamă de bisturiu Nr. 12 montată într-un mâner, Fig.14.64 (Summitt JB şi
colab;2006).

Fig.14.64 Marginea gingivală a restaurării este conturată cu ajutorul lamei de bisturiu nr.12
(Summitt JB şi colab;2006).

Lama de bisturiu nr.12 este subțire și curbată fiind instrumentul ideal pentru
îndepărtarea debordărilor gingivale.
Bisturiul se activează dinspre suprafaţa dentară spre restaurare sau de-a lungul
marginii, folosind mişcări uşoare de tăiere, păstrând o porţiune a lamei tăietoare pe
suprafaţa externă a smalţului (pe post de ghid) pentru a evita suprareducerea.
Dacă s-a îndepărtat o cantitate prea mare de compozit sau s-a realizat fractura
marginii cavităţii se impune repararea defectului, dacă rămâne neremediat va duce la
colectarea biofilmului cu apariţia discromiei, a cariei secundare și a inflamției gingivale.
Există și intrumente rotative concepute special pentru această manoperă însă există riscul
creării unor praguri sau subconturări chiar în zona contactului interproximal. Toate
intrumentele din carbid sunt fabricate din oţel carbon și pot să lase urme de culoare gri pe
restaurare. Aceste colorări sunt superficiale şi dispar în timpul lustruirii finale.

Fig.14.65 Benziile pentru finisarea ariei proximale (Riethe P şi colab;1988).

Conturarea finală şi lustruirea suprafeţei proximale se realizează cu benzi speciale

pentru finisat. Anumite benzi de finisat sunt compuse din două părţi (una cu granulaţie
medie, cealaltă cu granulaţie fină) separate între ele printr-o zonă inactivă, care va fi
trecută prin punctul de contact, Fig.14.65 (Riethe P şi colab;1988). Sunt disponibile de
asemenea și benzi subțiri metalice placate cu particule diamantate de granulații diferite.
Cele mai indicate sunt benzile înguste, deoarece permit o mai bună
manevrabilitate în finisare şi lustruirea ariei proximale. Benzile de finisat se vor trece
printre dintele vecin şi restaurare folosind numai zona neabrazivă plasată la mijloc
orientate cu faţa abrazivă spre dintele restaurat. Se vor curba peste restaurare şi suprafaţa
dentară, în maniera lustruirii pantofilor concentrând acţiunea asupra zonei care necesită
atenţie, Fig.14.66 (Summitt JB şi colab;2006).
Pentru a deschide ambrazura şi pentru a rotunji creasta marginală, partea orală a
benzii se va ţine în intimitate cu materialul compozit cu indexul unei mâini în timp ce cu
cealaltă mână se trage partea liberă a benzii în direcţie vestibulară. Conturarea şi finisarea
suprafeţei proximale va include marginea gingivală a restaurării şi va da o formă rotundă
ambrazurii în jurul contactului interproximal.
 Fig.14.66 Curbarea benzii de finisat peste restaurare şi suprafaţa dentară (Summitt JB şi
colab;2006).

În cazul restaurărilor care implică și unghiul incizal procedurile de finisare sunt

similare dar mai dificile. Trebuie evaluate lungimea și grosimea marginii incizale precum
și forma feței vestibulare și textura smalțului. De asemenea ajustarea ocluziei poate fi mai
dificilă din cauza posibilității existenței mai multor contacte pe restaurare și a cererilor
funcționale ale ghidajului anterior care vor avea un impact direct asupra poziției și
conturului final al suprafeței orale și a margini incizale. Ajustarea cu grijă a acestor
suprafețe va preveni încărcarea ocluzală excesivă a restaurării și în consecință va limita
eșecul clinic prematur.

14.7.4 Verificarea ocluziei

Operatorul îndepărtează folia elastică de izolare şi evaluează ocluzia inițial în

poziția de intercuspidare maximă invitând pacientul să închidă gura încet prin intermediul
unei hârtii de articulaţie. Apoi va efectua mişcări excentrice cu dinţii mandibulari peste
zona restaurată. Dacă este prezent, excesul se va îndepărta în mai multe etape după o
prealabilă marcare cu hârtie de articulaţie. De obicei se ajustează ocluzia până coincide
cu cea inițială, preoperatorie.
În loc să se lucreze secvențial pe suprafețe, operatorul poate opta pentru utilizarea
secvențială a intrumentelor, cum ar fi, conturarea tuturor suprafețelor apoi finisarea și
lustruirea acestora. Acestă abordare crește eficiența prin limitarea numărului de schimbări
ale instrumentelor.

14.8 Restaurarea cavităților de clasa a V-a cu rășini compozite

În general nu este necesară folosirea matricelor când se restaurează o preparare de

clasa a V-a, deoarece conturul restaurării se controlează în timpul inserţiei. Există însă pe
piață matrici cervivale transparente dacă se preferă acestă tehnică. Gravarea acidă și
aplicarea adezivului sunt similare cu cele descrise anterior.
Materialul restaurator se poate insera în cavitate cu un instrument de mână sau cu
ajutorul unei seringi. Materialele recomandate pentru restaurarea zonei cervicale sunt
rășinile compozite și CIS modificat cu rășină. Toate materialele fotopolimerizabile sunt
recomandate pentru restaurarea cavităţilor de clasa a V-a, deoarece prelungesc timpul de
lucru şi permit conturarea înainte de polimerizare, astfel necesitând o finisare mai puţin
laborioasă deoarece în cazul restaurărilor cu marginile localizate pe suprafața radiculară
instrumentarul rotativ poate să lezeze structura dentară.
Când leziunea este mică și plasată în totalitate pe smalţ se prepară o cavitate
modificată cu ajutorul unei freze globulare dimantate de dimensiune potrivită, Fig.14.47
(Kidd EAM şi colab;2003).

A B
Fig.14.47 A. Aspectul leziunii localizată în întrgime pe smalţ. B. Prepararea cavităţii cu
ajutorul unui instrument diamantat rotund (Kidd EAM şi colab;2003).

Se aplică acidul sub formă de gel cu ajutorul unei seringi pentru 15 secunde atât
pe smalţ cât şi pe dentina expusă după care se spală cu seringa unitului încă 15-20 de
secunde, Fig.14.48 A (Kidd EAM şi colab;2003). Se usucă cavitatea în conformitate cu
sistemul adeziv folosit care se aplică conform intrucținilor peste întreaga suprafaţă tratată
acid, Fig.14.48 B (Kidd EAM şi colab;2003).

A B
Fig.14.48 A Gravarea acidă totală a cavităţii. B. Aplicarea adezivului peste întreaga arie
tratată acid (Kidd EAM şi colab;2003).

În cavităţile de dimensiune redusă, răşina compozită se inseră şi se polimerizează

într-un singur strat. Se aplică materialul, uşor în exces cu ajutorul spatulei sau al unei
seringi şi se conturează cu un instrument pentru compozite după care se
fotopolimerizează, Fig.14.49 (Kidd EAM şi colab;2003).
 A B

C
Fig.14.49 A. Inserarea compozitului în cavitate cu ajutorul seringii. B. Conturarea viitoarei
restaurări cu ajutorul unui instrument pentru compozit. C. Fotopolimerizarea compozitului (Kidd
EAM şi colab;2003).
Numărul și localizarea straturilor de compozit depinde de dimensiunea preparării,
de exemplu în cazul cavităților adânci sunt necesare cel puțin două straturi de material
plasate în sens axial.
Se evită plasarea straturilor care implică simultan doi pereți opozanți (incizal și
gingival sau mezial și distal) pentru minimalizarea efectelor contracției de polimerizare.
În cavităţile cu extindere moderată sau largi primul strat de compozit se inseră în centrul
cavităţii pornind de la nivelul peretelui gingival sau ocluzal/incizal şi se polimerizează.
Cel de al doilea strat de compozit se va aplica în restul cavităţii și definește conturul final
al restaurării. Cu ajutorul unei sonde, a lamei unei spatule de compozit sau a unei pensule
plate nr.2 se îndepărtează excesul de material de la nivelul marginii gingivale în scopul
obținerii conturului final. Cavităţile extinse vor necesita mai mult de două straturi de
material restaurator. Straturile de material nu vor avea o grosime mai mare de 2 mm
pentru a permite o penetrare adecvată a luminii de polimerizare (Summitt JB şi
colab;2006). Urmează fotopolimerizarea iar restaurarea rezultată are nevoie de foarte
puțină finisare.
Când conturul gingival a cavității preparate este localizat la nivelul gingiei sau
uşor subgingival controlul umidităţii este greu de obţinut prin aplicarea foliei elastice de
izolare. În această situaţie clinică se aşteaptă sângerarea gingivală în timpul procedurii
adezive şi din această cauză se recomandă utilizarea matricilor speciale transparente care
se vor insera între dinte şi gingie. Aceste matrici permit verificarea omogenităţii
materialului în cavitate, realizează forma anatomică a zonei de restaurat şi reduc
procedurile de modelare şi finisare.
 Finisarea restaurărilor din compozit plasate într-o cavitate de clasa a V-a
Când este prezent excesul de material pe fața vestibulară acesta se îndepărtează cu
o freză flacără de finisat din carbid sau diamantată, la viteză medie cu răcire cu aer, prin
mișcări intermitente de pensulare. Finisarea finală şi lustruirea se realizează cu gume,
instrumente de finisat de silicon, gume de lustruit impregnate cu particule diamantate şi
eventual paste de lustruit.
În zonele cu acces corespunzător se pot folosi și discurile de finisat de granulații
diferite în funcție de cantitatea excesului. În cazul manoperelor de finisare cu discuri
abrazive, pentru a nu rezulta un contur plat al restaurării, suprafața smalțului va servi ca
ghid.
Pentru îndepărtarea excesului de material restaurator de la nivelul marginii
gingivale instrumentarul rotativ se utilizează cu precauție pentru a nu afecta structura
dentară (dentină și cement). Din cauza convexității acestei zone se recomandă freze de
finisat diamantate fine cu forme rotunjite și nu ascuțite.

14.9. Repararea restaurărilor din compozit

Dacă un pacient se prezintă cu o restaurare din compozit care are un defect

localizat, de obicei se poate repara. Zonele ușor accesibile se pot prepara cu freză
diamantată, apoi se gravează acid, se aplică adezivul și compozitul care este apoi finisat
și lustruit. Dacă zona nu este accesibilă (de exemplu: neadaptarea compozitului sau carie
secundară la nivelul pragului gingival) dintele trebuie preparat pentru a expune zona
defectă putând fi necesară și utilizarea unei matrici pentru restaurare.
Dacă se constată un gol imediat după inserția compozitului, înainte de conturare,
defectul se poate corecta prin aplicarea materialului direct pe zona respectivă. Acest lucru
este posibil deoarece este încă prezent stratul de oxigen inhibitor care permite adeziunea
între straturi. Dacă s-a efectuat orice manoperă de conturare, acest strat a fost contaminat
sau îndepărtat fiind necesară o regravearea acidă scurtă urmată de aplicarea azezivului,
înainte de aplicarea compozitului.

14.10. Probleme uzuale care apar atunci când se restaurează cu compozit:

cauze și potențiale soluții

Halou de culoare albă în jurul marginilor de smalț

O linie sau un halou alb la nivelul smalțului conturului marginal sunt de obicei
produse de o microseparație (spațiu) între compozit și structura dentară sau o
microfractură a smalțului conturului marginal cauzate de:
 Gravare acidă și adeziune neadecvată a zonei respective
 Fotopolimerizare rapidă cu o intensitate a luminii crescută care produce un
stres de polimerizare crescut
  Tehnici de finisare agresive
Potențiale soluții:
 Tehnici de finisare atraumatice (de ex. presiune ușoară, intermitentă)
 Tehnici de polimerizare corecte
Unele dintre aceste defecte minore pot să nu fie relevante din punct de vedere
clinic și pot fi monitorizate în timp în privința deteriorării marginale. Însă de obicei
trebuie remediate după cum urmează:
 Sigilarea golului cu adeziv
 Îndepărtarea conservativă a defectului și restaurare

Goluri
Cauze:
 Spații rămase între straturile de compozit în timpul inserției (defecte de
laminare)
 Aderența compozitului la instrumentele de mână în timpul inseției (care
duce la producerea acestor spații între straturi)
Potențiale soluții:
 Tehnică de restaurare riguroasă
 Repararea golurilor marginale prin reprepararea zonei și restaurare

Contact proximal slab sau absent (clasa a II-a, a III-a și a IV-a)

Cauze:
 Matrice conturată necorspunzător
 Aplicarea neadecvată a icului preoperator și în timpul inserției
compozitului
 Deplasarea matricei în timpul inserției compozitului sau matricea nu se
află în contact direct cu suprafața proximală a dintelui vecin
 Utilizarea matricelor circulare când se restaurează o singură suprafață
proximală
 Aderența compozitului la intrumentele de mână cu desprinderea
compozitului din zona contactului interproximal
 Utilizarea unor matrici prea groase
Potențiale soluții:
 Preconturarea potrivită a matricei
 Verificarea contactului matricei cu dintele vecin
 Utilizarea unei tehnici adecvate de inserarea a icului preoperator și în
timpul restaurării cu compozit
 Utilizarea unui sistem de matrici secționate care se aplică doar pe
suparafața proximală de restaurat
  Utilizarea unui intrument de mână pentru presarea matricei înspre dintele
vecin în timpul fotopolimerizării straturilor de compozit
 Atenție la tehnica de inserție a compozitului

Neadaptarea nuanței compozitului

Cauze:
 Iluminare nepotrivită în timpul selectării culorii dinților
 Selectarea culorii după ce dintele a fost deshidratat
 Cheia de culori nu corespunde cu compozitul
 Selectare greșită a culorii dintelui
Potențiale soluții:
 Dacă este posibil selectarea culorii dinților în lumină naturală
 Selectarea culorii înainte de izolare
 Plasarea unor mici cantități de compozit pe suprafața dinților de restaurat
și polimerizarea lor pentru verificarea selecției culorii
 Nu proiectați lumina de la unit sau de la lupe direct pe câmpul opreator în
timpul selecției culorii
 Cunoașterea cromaticii dinților naturali în funcție de zone

Problemede conturare și finisare a compozitelor

Cauze:
 Formă anantomică neadecvată a dintelui (supra- sau subconturarea
restaurării)
 Selectarea nepotrivită a instrumentarului de finisat și inserția
necorespunzătoare a compozitului
 Lezarea iatrogenică a dinților vecini
Potențiale soluții:
 Utlizarea unei matrici cu un contur anatomic potrivit
 Crearea unor ambrazuri de forma și dimensiunea celor învecinate
 Reamintirea formei conturului marginal
 Utilizarea intrumentelor de formă potrivită suprafeței de finisat
 Atenție la utilizarea instrumentarului rotativ pentru evitarea lezării
structurilor dentare ale dinților vecini
 A nu se folosi instrumentar rotativ care lasă suprafețe rugoase

Sensibilitate postoperatorie
Cauze:
 Preparare agresivă a dinților (răcire neadecvată, instrumente rotative
ineficiente, uzate)
  Utilizarea incorectă a sistemelor adezive
 Absența protecției pulpare atunci când este necesară
 Formarea microlacumelor marginale în urma stresului contracției de
polimerizare excesiv, mai ales în situații cu Factor-C mare
 Finisare agresivă
Soluții potențiale:
 Tehnică riguroasă de preparare a dinților
 Utlizarea corectă a linerilor/bazelor de protecție pulpară
 Utilizarea corectă a sistemelor adezive
 Utilizarea unui desensibilizant dentinar după gravajul acid al dentinei
 Inserția și polimerizarea corectă a compozitului
 Finisarea corectă a compozitului

Concluzii
Restaurările directe din compozit sunt aplicate pe scară largă datorită beneficiilor
adeziunii la structurile dure dentare, calităților estetice și a utilizării aproape universale.
Când este efectuată corect, o resturare din compozit este capabilă să ofere servicii pe
termen lung, pentru mulți ani. Compozitul este materialul de elecție pentru majoritatea
restaurărilor de clasa a III-a, a IV-a și a V-a unde factorul estetic este critic. În privința
resturărilor de clasa I și a II-a, resturările compozite sunt mai dificile și mai sensibile la
tehnica de aplicare decât resturările din amalgam. Pentru a avea rezultate clinice optime
câmpul operator trebuie foarte bine izolat iar tehnica deziunii și a manipulării rășinii
compozite trebuie aplicată cu meticulozitate în orice privință.
 14.10. Cimenturile Ionomer de Sticlă (Glasionomerii)

Glasionomerii au fost inventaţi în Anglia şi introduşi pentru prima dată de Wilson şi Kent
în 1972. Glasionomerii erau recomandaţi atunci pentru restaurarea cavităţilor de clasa a V-a
dar le lipseau aspectul estetic şi transluciditatea. Cercetările ulterioare au dus la diversificarea
gamei de glasionomeri, cu indicaţii variate, inclusiv cimentarea materialelor rigide de
restaurare, ca înlocuitori de dentină, dar şi ca restaurări estetice, translucide.
Treptat, glasionomerii au devenit un material foarte important în restaurarea dentară şi în
procesul de remineralizare, menţinând şi aspectul estetic.
Dintre toate proprietăţile glasionomerilor, cea mai importantă este capacitatea de a se
lega chimic de dentină şi smalţ prin schimburi de ioni, de a elibera lent ioni de fluor şi de a-i
reabsorbi fiind astfel un adevărat rezervor de fluor. Principalul defect este rezistenţa scăzută la
forţele ocluzale putându-se fractura uşor (Românu M;Bratu D;2003).

Evoluţie istorică
Cimentul ionomer de sticlă (CIS) la începuturi a avut o formulă hibridă de silicat şi
ciment policarboxilat. CIS-ul foloseşte pulberea aluminosilicat de la silicat şi lichidul acid de
la policarboxilat. Primele produse comerciale au fost numite folosind acronimul pentru
formula hibridă şi au primit denumirea de ASPA (aluminosilicat, poliacrilic, acid). Pentru a-i
îmbunătăţii propietăţile fizice, chimice şi mecanice, pe parcurs i s-au incorporat multe lichide
şi i s-a modificat formula pulberii (Bayne SC;1992). Condiţiile intraorale, aplicarea în
cavităţile de restaurat şi preparea sunt aspecte capitale pentru propietăţile sale (Mount
GJ;1984). CIS-ul este un hidrogel. CIS-ul este, în esenţă hidrofil în timp ce compozitele dentare
sunt hidrofobe. Din cauza prezenţei apei în CIS, este dificil să egaleze propietăţile mecanice
şi estetice ale compozitelor.
Acidul poliacrilic folosit la începuturi, în componenta lichidă a fost modificat prin
copolimerizare cu diferite cantităţi de acid maleic, acid itaconic, acid tartaric pentru a creşte
stabilitatea şi pentru a modifica reactivitatea lichidului. Particulele pulberii au fost reduse în
dimensiune şi li s-a adăugat alte tipuri de particule pentru fortifiere. În unele formule s-a
amestecat pulbere de aliaj de amalgam (Ag-Sn) pentru a se realiza un substituent al
amalgamului. Produsul a fost numit ,,mixtura miracol” şi era destinat să înlocuiască amalgamul
într-o perioadă când se punea la îndoială siguranţa acestuia. Dar propietăţile mixturii s-au
dovedit a fi inferioare amalgamului deoarece pulberea de aliaj nu aderă puternic de matricea
noului material miracol (Simmons JJ ; 1983).
Acestă dificultate a făcut ca pulberea de Ag-Sn să fie înlocuită cu o pulbere din Argint-
Palladium (Ag-Pd). Această pulbere generează un film pasiv de oxid de palladium care
reacţionează chimic prin chelatare cu acidul poliacrilic. Acest amestec a fost numit mixtură
ceramo-metalică (CERMET) care este mai rezistent decât CIS original dar are o estetică
necorespunzătoare şi din această cauză se utilizează numai ca centru de rezistenţă într-o lucrare
(Românu M;Bratu D;2003).
În ciuda numeroaselor modificări cu succese limitate, CIS a fost promovat mai ales
pentru alte întrebuinţări, cum ar fi lineri, baze, centru de fortifiere, decât ca material de
restaurare (Mount GJ; 1984). Ca material de restaurare nu este nici estetic nici rezistent ca
materialele compozite. CIS-ul este un hidrogel iar apa din compoziţia sa reduce dispersia
luminii şi scade rezistenţa mecanică. Încercările care au urmat s-au axat pe eliminarea totală a
hidrogelului.
În 1990 CIS-ul se reformulează cu particule alternative de încărcare sau cu altă reacţie
de priză a matricii ceea ce îl face mai mult compozit (Mitra SB şi colab;1992). Acest nou tip
de material este numit CIS modificat cu răşină sau CIS hibrid. Acesta poate fi și
fotopolimerizabil, uşor de manipulat şi se poate finisa în aceiaşi sedinţă. Alte asemenea
materiale conţin reacţii aci-bază şi se comportă ca un material CIS. Aceste materiale ionomere
modificate sunt mai rezistente decât cele tradiţionale şi se recomandă pentru retaurarea
cavităţilor de clasa a V - a şi a celor de clasa a I-a şi a II-a la dinţii temporari.
Continuând evoluţia modificărilor, se produce o răşină compozită modificată-poliacid sau
Compomer (Smith DL ; 1998). Prima denumire a fost ,,isosit” (termen care combină ionomer
şi compozit), dar fabricanţii adoptă un alt aranjament combinând termenul de compozit cu cel
de ionomer şi îl denumesc Compomer. Aceste materiale însumează caracteristici atât de la
compozite cât şi de la ionomeri astfel permiţând eliberarea fluorului din sticlă sau din faza
matricii speciale. Propietăţile mecanice sunt superioare celor ale CIS original. Sunt rășini
compozite modificate cu poliacid pentru a permite eliberarea de fluor din particulele de sticlă
sau din matrice. Proprietățile fizice sunt superioare ionomerilor și în anumite cazuri rivalizează
cu cele ale compozitelor.
În ultimul timp pe piaţă s-a lansat un nou tip de CIS numit Giomer. Cu intenţia de a menţine
propietăţlor CIS tradiţional, giomerul include particule prepolimerizate şi pulverizate de
ionomer ca o fază dispersată într-un compomer. Testările clinice nu-l consideră competitiv
pentru restaurarea permanentă în zonele posterioare (Bayne SC şi colab;1992).

14.10.1 D e f i n i ţ i i ş i t e r m i n o l o g i e
Un ciment glasionomer se formează prin reacţia dintre pulberea de aluminosilicat de
calciu cu particule de sticlă, conţinând fluor pe de o parte, şi un acid polialchenoic pe de altă
parte, Fig.12.73 (Summitt JB şi colab;2006).

Lichid Pulbere
Oxid de Zinc Silicat de Aluminiu
Acid fosforic Ciment fosfat de zinc Ciment silicat
Acid poliacrilic Ciment policarboxilat (PCZ) Ciment ionomer de sticlă (CIS)

Fig.12.73 Dezvoltarera CIS din tehnologia combinată a silicatului şi policarboxilatului (Summitt JB şi

colab;2006).

Terminologia oficială ISO pentru cimenturile de glasionomeri indică principalele

componente: „cimenturi polialchenoice de sticlă”.
Dezvoltarea cimenturilor glasionomere a dus la o diversificare a acestora de la
tradiţionalele cimenturi până la răşinile compozite modificate. Folosind diferite proporţii acid-
bază se pot obţine variate tipuri de glasionomeri.
Terminologia următoare este în concordanţă cu proprietăţile materialelor şi este general
acceptată (Mc Lean 1994).
 Termenul de Glasionomer se referă la un material la care o reacţie acid-bază contribuie
la procesul de priză care are loc într-un timp clinic acceptabil (câteva minute). Există două
tipuri de glasionomeri:
1) Ciment glasionomer tradițional. Acest termen este rezervat unui material care conţine
particule de sticlă, ce se descompun sub acţiune acidă şi acid solubil în apă care face
priză printr-o reacţie de neutralizare.
În prezent există două subgrupuri:
 Polialchenolaţi de sticlă
 Polifosfaţi de sticlă
Există o mare diferenţă între glasionomerii cu adaos de răşini (CIMR) şi răşinile
compozite cu modificări ale poliacidului (compomerii).
2) Glasionomeri cu adaos de răşini. Aceste materiale au componentele unui glasionomer
modificat prin adaosul unei mici cantităţi de răşină – mai ales HEMA (hidroxietil-metaacrilat),
Fig.12.74 (Mount GJ şi colab;1999).

Fig.12.74 Reacţia de priză a glasionomerului cu adaos de răşină (Mount GJ şi colab;1999).

Reacţia de priză este parţial o reacţie acid-bază şi parţial o polimerizare fotochimică. La

unele materiale, polimerizarea răşinii poate necesita o iniţiere chimică ( Mount GJ , Bryant
RW;1999)

14.10.2 D e s c r i e r e g e n e r a l ă
Materialele glasionomere conţin apă, atât legată cât şi liberă, aceasta fiind o componentă
de bază. În fazele incipiente ale reacţiei de priză materialul poate absorbi apă în plus şi lanţul
de poliacrilat de calciu abia format este foarte solubil şi este posibil să fie spălat şi să se piardă.
De asemenea, dacă este lăsat în contact cu aerul pe perioada prizei, poate pierde rapid apa,
diminuându-şi proprietăţile fizice. Aceste probleme pot fi minimalizate prin îndepărtarea
excesului de ioni de calciu de la suprafaţa particulelor de sticlă, ceea ce grăbeşte reacţia de
priză. Rezultatul este un material stabil în apă în fazele incipiente ale prizei, dar lipsit de
transluciditate (form cu priză rapidă)(Mount GJ şi colab;1999).
Tipuri de polimerizare:
 Autopolimerizare – chimică prin reacţie acid-bază
 Polimerizare dublă – iniţiere foto- urmată de reacţie acid-bază
 Polimerizare triplă – reacţie de autopolimerizare în răşina rămasă nepolimerizată.
 Polimerizare dublă şi triplă
O modificare a reacţiei de priză este includerea unui mecanism de fotoactivare folosind
HEMA, fotoiniţiatori şi urme de alte răşini şi reactivi chimici, Fig.12.75 (Mount GJ şi
colab;1999). Prima fază a reacţiei de priză, de tip acid-bază dintre particulele de sticlă şi acid
polialchenoic, este analoagă celei descrise mai sus; în momentul activării apa trebuie eliminată.
Formarea lanţului de poliacrilat continuă în aceeaşi manieră, dar mai lent, sub protecţia prizei
răşinii. În timp, orice ciment care nu a polimerizat prin fotoactivare se va autopolimeriza şi va
obţine aceleaşi proprietăţi fizice. În final, în prezenţa unei reacţii de oxido-reducere, răşina
rămasă nepolimerizată se va autopolimeriza de asemenea, astfel încât întreaga restaurare este
polimerizată (Mount GJ, Bryant RW;1999).
Pentru obţinerea unei restaurări translucide sunt posibile două soluţii. Când se foloseşte un
material autopolimerizabil este necesară menţinerea restaurării complet izolată de mediul bucal
cel puţin o oră prin aplicarea unui sigilant de suprafață rezistent la apă. Utilizarea unui material
cu polimerizare dublă sau cu adaos de răşini nu mai necesită sigilare.
C o m p o m e r i i (Răşini compozite modificate cu poliacid)
Compomerii conţin unul sau ambele componente esenţiale ale glasionomerilor, dar la
nivele insuficiente pentru a iniţia în întuneric reacţia de priză acid-bază; deci nu vor polimeriza
fără fotoactivare. Nu fac parte din categoria glasionomerilor, ci a răşinilor compozite cu
modificări ale poliacidului. Compomerii pot fi folositori dacă li se recunosc limitele.
Compomerul nu se poate lega de structura dentară printr-un mecanism de schimb ionic pentru
că reacţia acid-bază nu are loc decât după un anumit timp după inserarea în cavitate. Din acelaşi
motiv efectul de rezervor de fluor al glasionomerilor nu este valabil, deşi apare un oarecare
grad de eliberare de fluor după câteva luni (Mount GJ,Bryant RW;1999).
Diferenţa critică care deosebeşte glasionomerii de compomeri este capacitatea de a face
priză în întuneric într-un timp clinic acceptabil, prin reacţia acid-bază.
Test clinic pentru a diferenţia glasionomerul tradiţional de răşinile compozite
modificate- poliacid.
Pentru a face diferenţa între cele două materiale se pune o probă din fiecare pe lamă de
sticlă şi se ţine la adăpost de lumină. Glasionomerul va face priză după 10-15 minute, pe când
compomerul nu face priză deloc putând obţine totuşi o consistenţă ca cea a cauciucului după
15 minute. Compomerul nu va face priză fără fotoactivare.
În continuarea acestui capitol vor fi descrise cele două tipuri de glasionomeri, unul făcând
priză doar prin reacţia acid-bază, celălalt făcând priză prin reacţie de polimerizare dublă sau
triplă, ca rezultat al adaosului de mici cantităţi de răşină, mai ales HEMA. La ambele tipuri de
materiale are loc reacţia acid-bază, dar la al doilea tip există şi o reacţie de priză fotoactivă
datorită răşinii incluse în formulă ( Mount GJ, Bryant RW;1999).

14.10.3 C o m p o z i ţ i e

Compoziţia tuturor materialelor aparţinând acestui grup este în principal aceeaşi, aşadar
următoarele aspecte prezentate pot fi considerate general valabile.
Aceste materiale sunt furnizate sub formă de pulbere şi lichid. Pulbere se va malaxa cu
lichidul, manual pe o plăcuţă de sticlă curată şi sterilă sau într-o formă încapsulată. Când acidul
polialchenoic este deshidratat şi încorporat în pulbere, lichidul este de obicei apă sau acid tartric
diluat cu apă. Din motive practice şi economice, fiecare firmă producătoare modifică raportul
dintre pulbere şi lichid. De aceea, componentele truselor (kiturilor) diferitelor firme nu trebuie
amestecate (Mount GJ,Bryant RW;1999).

Pulberea de sticlă
Compoziţia aproximativă este cea a sticlei fluoroaluminosilicat de calciu, care reprezintă
componenta de bază a pulberii cimentului glasionomer, Fig.12.75 (Prosser şi colab;1982).

Compoziţia sticlei fluoroaluminosilicat de

calciu
Component Greutate în %

SiO2 (cuarţ) 29,0

Al2O3 (alumină) 16,6
CaF2 (fluorit) 34,2
Na3AlF6 (criolit) 5,0
AlF3 5,3
AlPO4 9,9

Fig.12.75 Compoziţia sticlei fluoroaluminosilicat ( Mount GJ, Bryant RW;1999).

Mixtura este topită, răcită şi cernută pentru a obţine particule de 4-5μm, în funcţie de
indicaţiile fiecărui material. În general particulele mici sunt folosite pentru glasionomerul de
cimentare şi anumiţi glasionomeri lineri; particulele mari sunt folosite în materialele
restauratorii, pentru că oferă o transluciditate mai bună. Mărimea particulelor influenţează
proprietăţile finale ale fiecărui material. Pulberea de sticlă poate fi modificată în multiple feluri
şi cercetările continuă pentru a îmbunătăţi proprietăţile fizice şi potenţialul terapeutic (Mount
GJ, Bryant RW;1999).
Unii producători au introdus lantan pentru a îmbunătăţi radioopacitatea, iar alţii au
înlocuit calciul cu stronţiu în acelaşi scop. Calciul şi stronţiul fiind apropiate în tabelul periodic
se comportă similar şi este chiar posibilă formarea de stronţiu-apatită în structura dentară (
Mount GJ, Bryant RW;1999).
*Reactivitatea. Reactivitatea sticlei depinde de temperatura de topire. Materialele
formate din particule de sticlă topită la temperaturi înalte fac priză mai rapid, iar reactivitatea
poate fi variată prin modificarea procesului de călire.
*Radioopacitatea. Radioopacitatea se poate obţine prin încorporarea de bariu, stronţiu
sau lantan, prin fuzionarea metalului cu particulele de sticlă (precum în pulberile cermet) sau
prin amestecarea cu amalgam dentar sau oxid de zinc.
 *Pulbere cu adaos de răşini. În anumite materiale cu adaos de răşini la care mecanismul
de priză este fotoactivat, în pulbere se încorporează un catalizator activat de lumină, ceea ce
face pulberea sensibilă la lumina naturală. Se recomandă a fi respectate instrucţiunile
producătorului.
*Cermetul. Particule de pulbere cermet (ceramo-metalică) sunt formate prin sintetizarea
unui metal precum argintul sau aurul la particulele de sticlă. Se poate adăuga în pulbere până
la 5% oxid de titan pentru a obţine o culoare acceptabilă din punct de vedere estetic.
Adăugarea la pudră a particulelor metalice (sferice sau pilitură) precum amalgamul, poate
îmbunătăţi rezistenţa la abraziune, dar nu şi alte proprietăţi fizice. Proprietăţile fizice ale
componentelor de bază par a fi mai importante decât cele ale incluziilor metalice.
*Conţinutul de fluor. Fluorul este un component esenţial datorită efectului său asupra
temperaturii de fuziune a sticlei şi asupra proprietăţilor fizice. El stimulează remineralizarea în
structura dentară adiacentă. Conţinutul în fluor al sticlei poate fi modificat şi o scădere
moderată a fluorului poate creşte transluciditatea, fără a micşora neapărat potenţialul de
remineralizare. Are de asemenea un oarecare efect inhibitor asupra formării plăcii bacteriene
în vecinătatea restaurării, deşi se pare că alţi ioni metalici, precum cei de zinc, pot fi la fel sau
chiar mai eficienţi în această privinţă.

Lichidul (acidul polialchenoic)

Un lichid tipic pentru glasionomer conţine o soluţie de 40-55%, cu 2:1 copolimer acid
acrilic-acid itaconic în apă sau copolimer acid maleic-acid acrilic. Folosirea copolimerilor
îmbunătăţeşte păstrarea compuşilor, în comparaţie cu soluţia apoasă de acid poliacrilic folosit
iniţial, soluţie ce avea tendinţa să devină vâscoasă relativ repede.
*Acidul tartric
Pentru a controla reacţia de priză se adaugă în lichid mici cantităţi (5-15%) de izomeri
optici activi ai acidului tartric. Aceasta va stimula extracţia ionilor din pudra de sticlă, va
menţine neschimbat timpul de lucru şi va scurta timpul de priză. Permite de asemenea
utilizarea unei sticle cu conţinut scăzut de fluor, care este mai translucidă (îmbunătăţind astfel
proprietăţile estetice ale cimentului).
*Cimentul anhidru
Anhidru înseamnă că acidul a fost solidificat prin frig şi inclus în pulbere. Lichidul este
acum reprezentat de apă.
Anhidru este un termen impropriu, întrucât glasionomerii sunt cimenturi ale căror
componente de bază este apa. Totuşi acidul poliacrilic poate fi uscat prin vidare şi încorporat
în pulberea de sticlă, lichidul fiind apă sau soluţie apoasă diluată de acid tartric. Prin
amestecarea celor două componente rezultă un ciment cu o vâscozitate relativ scăzută, indicat
mai ales pentru cimentare sau ca obturaţie de bază (lineri). Poate fi de asemenea folosit un acid
poliacrilic cu o greutate moleculară mai mare, obţinându-se o rezistenţă crescută.
*Lichidul pentru glasionomerii cu adaos de răşină
Lichidul conţine 15-25% răşini sub formă de HEMA împreună cu mai puţin de 1%
grupuri polimerizabile şi un fotoiniţiator. După fotoactivarea iniţială a răşinii are loc reacţia
chimică obişnuită acid-bază, maturarea finală fiind obţinută cam în acelaşi timp cu cel al
materialelor autopolimerizabile. În funcţie de raportul pulbere/lichid va exista o cantitate de
HEMA rezidual în cimentul întărit, variind de la 4,5% (unde este un conţinut crescut de
pulbere) până la 15% în glasionomerii de cimentare. Întrucât HEMA este hidrofil, este posibilă
absorbţia de apă urmată de degradare şi eliberarea de HEMA în dentina adiacentă. Unii
producători încorporează urme de substanţe chimice în lichid pentru a crea o reacţie de oxido-
reducere care va accelera priza în orice urme de răşini rămase nepolimerizate, reducând astfel
tendinţa de absorbţie a apei (Mount GJ, Bryant RW;1999).

14.10.4 R e a c ţ i i l e d e p r i z ă

A. Cimentul a u t o p o l i m e r i z a b i l are o reacţie de priză în trei etape

Reacţia de priză presupune dizolvarea suprafeţei particulelor de sticlă, cu eliberarea
ionilor de calciu şi aluminiu care se vor combina cu acidul poliacrilic şi vor forma lanţuri de
poliacrilat de aluminiu şi calciu, Fig.12.76 (Mount GJ şi colab;1999).

Fig.12.76 Reacţia de priză a glasionomerului traditional (Mount GJ şi colab;1999).

Lanţurile de calciu se formează primele, producând o priză iniţială, dar sunt fragile
şi foarte solubile în apă. Lanţurile de aluminiu se formează ulterior; acestea sunt puternice şi
insolubile, conferind principalele proprietăţi fizice.
Reacţia principală este de acid-bază între acidul polialchenoic din lichid şi sticlă,
ducând la o adeziune bazată pe difuziunea între particulele de sticlă şi matrice. Ionii de calciu
şi aluminiu sunt eliberaţi prin atacul protonic de la suprafaţa particulelor de sticlă; aceşti ioni
se vor lega de lanţurile poliacide şi vor forma o reţea care rămâne poroasă, permiţând trecerea
liberă a ionilor hidroxil şi de fluor înăuntrul sau în afara matricei cimentului. Au fost descrise
trei etape ale reacţiei de priză, care durează cel puţin o lună după inserarea materialului în
cavitate şi, probabil, chiar şi mai mult timp ( Mount GJ, Bryant RW;1999).
E t a p a 1. Dizolvarea
Stratul de la suprafaţa particulelor de sticlă este atacat de poliacid realizându-se o
adeziune bazată pe difuziune între particulele de sticlă şi matrice. Aproximativ 20-30% din
sticlă este descompusă şi se eliberează ioni (incluzând ioni de calciu, aluminiu şi fluor), ducând
la formarea unui gel ( Mount GJ, Bryant RW;1999), Fig.12.77 (Summitt JB şi colab;2006).
 Fig.12.77 Reacţia de priză acid – bază a CIS convenţional (Summitt JB şi colab;2006).

E t a p a 2. Precipitarea sărurilor; gelificarea şi solidificarea

În această etapă ionii de calciu şi aluminiu se leagă de polianioni prin grupările
carboxilat. Priza iniţială este realizată prin legarea ionilor de calciu, mai mobili. Această reacţie
este relativ rapidă, formându-se o suprafaţă tare în 4-10 minute din momentul amestecării.
Maturarea apare în următoarele 24 de ore, pe măsură ce se leagă de matrice şi ionii de aluminiu,
mai puţin mobili, ducând la realizarea unor legături mai rigide între lanţurile polialchenoice.
Ionii de fluor şi ionii fosfat formează săruri şi complexe insolubile. Ionii de sodiu contribuie la
formarea unui acid ortosilicic la suprafaţa particulelor şi, pe măsură ce pH-ul creşte, acesta va
trece într-un gel de siliciu care stimulează legarea pulberii de matrice(Mount GJ, Bryant
RW;1999).
E t a p a 3. Hidratarea sărurilor
Asociată cu faza de maturare are loc o hidratare progresivă a sărurilor matricei,
îmbunătăţind simţitor proprietăţile fizice.

Viteza reacţiei de priză

Aceasta depinde de o serie de variabile precum compoziţia sticlei, temperatura de
fuzionare a sticlei, mărimea particulelor de sticlă, concentraţia acidului tartric, compoziţia
lichidului şi eventuala adăugire de răşini şi fotoiniţiatori. Viteza reacţiei de priză depinde însă
şi de alţi factori, controlaţi de medic (Mount GJ, Bryant RW;1999).
Temperatura de amestecare. Păstrarea plăcuţei de amestecare şi a sticluţei de pulbere în
frigider duce la o creştere a timpului de lucru de până la 25%. Lichidul nu trebuie ţinut la
frigider, deoarece poate deveni gelatinos.
Raportul pulbere/lichid. Deşi o cantitate mai mare de pulbere va îmbunătăţi proprietăţile
fizice, lichidul trebuie să fie în cantitate suficientă pentru a umecta suprafaţa tuturor particulelor
pulberii. O cantitate inadecvată de lichid va micşora transluciditatea şi proprietăţile fizice.
Variaţiile raportului pulbere/lichid vor schimba caracteristicile de manipulare. Un
material de cimentare, de exemplu, va fi obţinut prin amestecarea unei cantităţi mai scăzute de
pulbere, pentru că trebuie să poată curge şi să realizeze o peliculă fină între restaurare şi dinte.
Totuşi, proprietăţile fizice sunt scăzute (Mount GJ, Bryant RW;1999).

B. Reacţiile de priză ale glasionomerilor cu a d a o s d e r ă ş i n i

 Teoretic au loc două tipuri de reacţii de polimerizare în acest tip de glasionomer, Fig.
12.78 ( Mount GJ, Bryant RW;1999).

Fig. 12.78 Reacția de priză a glasionomerului cu adaos de răşină ( Mount GJ, Bryant RW;1999).

 Reacţii de neutralizare acid-bază

 Polimerizarea răşinii incluse, în principal HEMA, va face priză după fotoiniţiere
şi va proteja sistemul autopolimerizabil de absorbţia imediată de apă.
Relaţia dintre aceste două reacţii poate fi formarea a două matrici separate, un hidrogel
cu ionomeri şi săruri şi o matrice HEMA. Acest sistem poate inhiba complet reacţia acid-bază.
Legarea încrucişată multiplă-grupări metaacrilat pot înlocui doar mici fracţiuni din grupările
carboxilat ale acidului polialchenoic, ceea ce previne separarea celor două potenţiale matrici.
Legarea încrucişată a lanţurilor de polimer se poate face prin una sau mai multe din următorele
reacţii:
 reacţii acid-bază;
 fotopolimerizare (în prezenţa fotoiniţiatorilor, cum ar fi camforchinona);
 reacţie de oxidoreducere (mecanism de autopolimerizare al răşinilor).
După amestecarea şi inserarea materialului, aplicarea luminii activatoare va duce la o
întărire rapidă până la profunzimea la care pătrunde lumina. Vor avea loc legări încrucişate
fotoactivate, atât ale HEMA cât şi ale grupărilor metaacrilat ale polimerului, iar restaurarea
poate fi considerată clinic că a făcut priză. Totuşi proprietăţile fizice depline nu vor fi obţinute
decât după câteva zile, timp în care reacţiile acid-bază continuă (similar materialelor CIS
autopolimerizabile, dar probabil că la o rată scăzută). Raportul pulbere/lichid poate să modifice
propietăţile fizice ale glasionomerului. Rezistenţa materialului va creşte proporţional cu
procentul de pulbere, până la un punct, când nu mai rămâne suficient lichid pentru a umecta
complet particulele de pulbere (Mount GJ, Bryant RW;1999).

14.10.5. Structura glasionomerului după reacţia de priză

După priză, materialul conţine particule de sticlă nereacţionate, înconjurate şi susţinute
de un hidrogel de siliciu, încadrat de o matrice de polisăruri şi molecule de acid polialchenoic
legate încrucişat, molecule bogate în ioni de calciu (sau stronţiu) şi de aluminiu (Mount GJ,
Bryant RW;1999). Această reţea poate fi considerată poroasă, întrucât ioni de mici dimensiuni
(ca cei de fluor şi hidroxil) pot ieşi din material. După priză cimentul conţine apă legată şi
liberă, fiind astfel un ciment cu componenta de bază apă. În primele stadii după mixarea
componentelor, poliacrilatul de calciu poate absorbi apă în continuare şi poate fi dizolvat şi
pierdut. Pe de altă parte, cimentul lăsat în contact cu aerul poate pierde apa liberă pierzându-se
integritatea fizică şi rezistenţa. Aceste probleme pot fi rezolvate prin spălarea unei părţi din
excesul de ioni de calciu de la suprafaţa pulberii de sticlă, obţinându-se un ciment cu priză
rapidă. Totuşi aceasta va scădea transluciditatea materialului, ceea ce conferă cimenturilor cu
priză rapidă un aspect inestetic. Se presupune că materialele modificate prin adaos de răşini au
fie o matrice cu multiple legături încrucişate, fie o matrice conţinând două faze separate
(matrice cu polisăruri sau matrice HEMA). Fiecare sau ambele vor inhiba schimbul de apă în
fazele incipiente, dar pe termen lung nu vor preveni dezvoltarea şi maturarea prin reacţie acid-
bază.

14.10.6 Clasificare, forme de prezentare şi malaxare

Una din clasificările acceptate ale cimenturilor glasionomere este redată în tabel:

Tipul Viteza de Raport Radioopacit Grosim

cimentului priză ul ate ea stratului
glasionomer Pulbere/Lic de CIS
hid
Tipul I Priză rapidă 1,5:1 Unele Mai
CIS mica sau
pentru egală cu 20
cimentare micromilimet
rii
Tipul II
CIS
pentru
restaurare
Tipul II Autopolimeriz 3:1 sau Majoritatea
.1 abil mai mare
Restaur Fotopolimeriz Majoritatea
ări estetice abil cu priză rapidă
Tipul II Priză rapidă 3:1 sau Întotdeauna
.2 mai mare
Restaur
ări armate
Tipul Priză rapidă 1,5:1
III
Lineri
Tipul Priză rapidă 3:1 sau Întotdeauna
III mai mare
Înlocuit
ori de dentină

Glasionomerii se găsesc sub mai multe forme comerciale (Mount GJ,Bryant RW;1999):
 în capsule, pentru malaxarea mecanică;
  pulbere şi lichid separate pentru malaxarea manuală;
 sistem pastă-pastă

*Capsulele Fig.12.79 (Imagine autori).

a b
Fig.12.79 Aspectul commercial al unui ciment glasionomer încapsulat (a). Dispozitiv de aplicare a
materialului din capsulă în cavitate (b) (Imagine autori).

Există câteva tipuri de capsule, care oferă un raport satisfăcător pulbere/lichid. Apare o
standardizare a timpului de malaxare şi de priză, obţinându-se proprietăţi fizice optime. Un alt
avantaj este că o capsulă poate fi folosită pe post de seringă pentru inserarea materialului în
cavitate. Controlul capsulelor este de calitate, totuşi este bine să se verifice activarea capsulei
prin eliberarea întregului conţinut de lichid în compartimentul cu pulbere. Timpul de malaxare
diferă de la producător la producător ( Mount GJ, Bryant RW;1999).
Pierderea luciului/testul de desprindere
Se va testa întotdeauna eficienţa aparatului de malaxare. Pentru a recunoaşte o mixare
corectă a componentelor capsulelor, se face testul pierderii luciului sau testul de tasare. Se face
o mixare de probă şi se pune cimentul preparat pe o plăcuţă de sticlă. Se aplică spatula de
cement pe preparat şi se ridică până la desprinderea sa şi căderea înapoi a cimentului pe plăcuţă,
Fig.12.80 (Mount GJ şi colab;1999).

A B
Fig.12.80 Testul de pierdere a luciului/Testul desprinderii. A. Se ridică cimentul cu un instrument
până se desprinde .B. Iniţial partea ataşată de instrument se desprinde şi revine pe plăcuţa de sticlă.
Trebuie să fie încă lucios (Mount GJ şi colab;1999).
 La un moment dat cimentul se desprinde, dar nu mai revine. Se măsoară timpul şi se
scad 30 de secunde pentru a determina timpul de lucru. În mod normal acesta este cuprins între
60-90 secunde, dar pentru glasionomerii cu adaos de răşini este de 3-3,5 minute (Mount GJ,
Bryant RW;1999).
*Malaxarea manuală
Se va acorda o atenţie sporită raportului pulbere/lichid. Malaxarea manuală este posibilă
pentru toate tipurile de ciment care sunt livrate în ambalaje cu două flacoane. Un flacon va
conţine pulberea iar celălat lichidul. Pot fi autopolimerizabile sau fotopolimerizabile iar
fabricantul va preciza tipul prin inscripţionarea pe etichetă, Fig.12.81.

Fig.12.81 Aspectul commercial al unui glasionomer livrat în cutie cu două flacoane.

Trebuie acordată atenţie sporită dozării raportului pulbere/lichid. Proprietăţile fizice

depind în mare măsură de conţinutul de pulbere; pentru rezultate optime este necesară
măsurarea atentă. Nu este posibilă fluctuaţia semnificativă a dimensiunilor unei picături de
lichid şi este dificil de a pregăti manual o doză de pudră şi de aceea nu este recomandabil să
se încerce prepararea unui amestec partial (Mount GJ, Bryant RW;1999). Principalul scop în
malaxarea acestor materiale este umectarea suprafeţelor fiecărei particule de sticlă, fără a
dizolva complet pulberea în lichid.
Materialele încapsulate sau sistemele pastă-pastă se preferă în locul clasicelor sisteme
lichid-pulbere pentru că optimizează și simplifică procedura de preparare a materialului.

14.10.7 Echilibrul hidric

Menţinerea unui echilibru hidric al glasionomerului este probabil cel mai important
factor în asigurarea pe termen lung a succesului cimenturilor autopolimerizabile. Cimentul
glasionomer este mai predispus la contaminare cu apă în timpul etapei a doua a reacţiei de
priză, înainte ca ionii de calciu să fie blocaţi în matricea gelului.
Cimenturile a u t o polimerizabile cu p r i z ă l e n t ă
Prima etapă a reacţiei de priză este prelungită pentru materialele estetice
autopolimerizabile de tipul II pentru o perioadă de 24 de ore, iar contaminarea rapidă cu apă
va duce la pierderea poliacrilatului de calciu, absorbţia apei, pierderea translucidităţii şi a
proprietăţilor fizice, ceea ce va face cimentul predispus la eroziune. Pe de altă parte, deshidra-
tarea, în aceiaşi perioadă va duce la pierderea apei şi la apariţia fisurilor în ciment, înmuierea
suprafeţei şi pierderea ionilor ce compun matricea, Fig.12.85 (Mount GJ, Bryant RW;1999).

Fig.12.85 Echilibrul hidric al cimenturilor glasionomere autopolimerizabile (Mount GJ, Bryant

RW;1999).
Din aceste considerente restaurarea trebuie protejată imediat după priza iniţială, pentru a
o izola de mediul bucal şi a asigura stabilitatea hidrică pentru primele 24 de ore. Aceasta se
poate realiza cu un agent adeziv monocomponent, cu vâscozitate foarte scăzută,
fotopolimerizabil conţinând un acid polialchenoic precum acidul maleic. Se depune un strat
gros de răşină peste ciment şi se fotopolimerizează. În acelaşi timp se va obtura orice porozitate
ducând la o îmbunătăţire a fizionomiei şi rezistenţei la colorarea extrinsecă. Adaptarea finală
trebuie amânată cel puţin 24 de ore şi trebuie realizată întotdeauna sub jet de apă pentu a evita
deshidratarea (Mount GJ, Bryant RW;1999).
Cimenturile a u t o polimerizabile cu p r i z ă r a p i d ă
Cu excepţia materialelor cu priză lentă, toate cimenturile autopolimerizabile se modifică
în timpul producerii prin eliminarea excesului de ioni de calciu, ceea ce-i scurtează timpul de
priză şi ca urmare devin rezistente la acţiunea apei în aproximativ 4 minute de la mixare,
Fig.12.86 (Mount GJ şi colab;1999).

Fig.12.86 Echilibrul hidric al cimenturilor autopolimerizabile cu priză rapidă (Mount GJ şi

colab;1999).
Principalul dezavantaj este absenţa translucidităţii, deşi pot avea proprietăţi fizice
superioare. Pot rămâne predispuse la pierderea apei şi, prin urmare, la fracturi timp de două
săptămâni după inserare. Dacă în această perioadă cimentul se va expune la aer mai mult de
cinci minute se recomandă protejarea lui cu un agent adeziv monocomponent (Mount GJ,
Bryant RW;1999).
Glasionomerii cu a d a o s de r ă ş i n i (modificați cu rășină, CIMR)
Modificările care permit fotoiniţierea glasionomerilor transformă aceste cimenturi în
unele cu priză rapidă, determină rezistenţă imediată la absorbţia apei şi oferă o anumită
protecţie împotriva deshidratării. Adăugarea a 5-15% HEMA, precum şi a fotocatalizatorilor
protejează lanţurile de poliacrilat de calciu de dizolvarea în apă, în timp ce reacţiile acid-bază
continuă. Totuşi ionomerii par să se comporte ca hidrogeluri care absorb rapid apa în
următoarele 5-7 zile. După fotoactivare, materialul poate fi conturat imediat sub spray cu
aer/apă, la turaţie medie, fără a interfera cu reacţia de priză. Este posibilă o deshidratare a
restaurării în următoarele două săptămâni. De asemenea se recomandă acoperirea cu o răşină
adezivă cu vâscozitate redusă, monocomponentă, care va umple eventualele porozităţi,
rezultând o suprafaţă netedă (Mount GJ, Bryant RW;1999).

14.10.8 Adeziunea cimenturilor glasionomere la structurile dentare

Adeziunea la ţ e s u t u r i l e m i n e r a l i z a te
Una dintre cele mai importante caracteristici ale glasionomerilor este capacitatea lor de
a adera chimic de ţesuturile mineralizate. Mecanismul probabil al legării se bazează atât pe
fenomenul de difuziune, cât şi pe cel de absorbţie. Adeziunea este iniţiată de acidul
polialchenoic în momentul când materialul proaspăt preparat intră în contact cu structura
dentară. Ionii fosfat ai apatitei sunt înlocuiţi de grupările carboxil, fiecare ion fosfat luând un
ion de calciu, pentru a menţine neutralitatea electrică Fig.12.87 (Mount GJ, Bryant RW;1992).
Adeziunea
 Forța adeziunii
• CIS convențional – 6-12 MPa
• Compozite 22-35 Mpa
 Dublă
• Micromecanică
• Mai importantă
• vâscozitatea – nu se adaptează bine micromecanic
• Chimică
În concluzie, potențialul de adeziune chimică a CIS este un avantaj doar în situațiile în
care este dificil sau imposibil de obținut o retenție micromecanică eficientă.

Priza materialului şi dizolvarea suprafeţelor smalţului şi dentinei vor duce la tamponarea

poliacidului, creşterea pH-ului local şi precipitarea mineralelor la interfaţa ciment-dinte. Ca
urmare, legătura chimică este realizată de structura cristalelor de fosfat-polialchenoat de calciu,
acţionând ca o interfaţă între smalţ sau dentină şi materialul care a făcut deja priză. Aceasta
poate fi descrisă ca o adeziune bazată pe difuziune.
Fig.12.87 Adeziunea prin schimb ionic între glasionomer şi structurile dentare dure ( Mount GJ şi Bryant
RW;1992).

Importanţa acestui tip de legătură constă în faptul că nu pot exista eşecuri ale adeziunii
celor două componente: structură dentară şi glasionomeri. Dacă totuşi se pierde o restaurare,
întrucât rezistenţa la tracţiune a dintelui este mult mai mare decât a glasionomerului, stratul
îmbogăţit în ioni va rămâne adeziv de obicei la smalţ, cea care va ceda de data aceasta fiind
structura dentară ( Mount GJ,Bryant RW;1992).

Adeziunea la c o l a g e n
Adeziunea la componenta organică a dentinei poate fi realizată fie prin legături de
hidrogen, fie prin legături mecanice între grupările carboxil ale poliacidului şi moleculele
colagenului dentinar.
Rezistenţa legăturii nu a fost încă măsurată, pentru că eşecul apare de obicei la nivelul
cimentului. Stratul îmbogăţit în ioni descris mai sus este întotdeauna prezent, deci testele pentru
determinarea rezistenţei adeziunii vor dezvălui mai degrabă rezistenţa la tracţiune a cimentului
(Mount GJ, Bryant RW;1999).

14.10.9 Condiţionarea suprafeţei dentare

Au fost propuşi diferiţi agenţi pentru a îndepărta stratul de detritus şi a preactiva smalţul
sau dentina. Iniţial au fost recomandaţi acizii cu greutate moleculară scăzută, precum acidul
citric sau peroxidul de hidrogen, dar cel mai bun s-a dovedit a fi acidul poliacrilic aplicat pentru
scurt timp, maxim 10 secunde şi apoi spălat bine de pe suprafaţa dentară. Acidul poliacrilic
este component al unui glasionomer, de aceea orice reziduu rămas nu va interfera cu reacţia de
priză. Atât glasionomerul cât şi dintele au tensiune superficială mare, care va scădea prin
aplicarea acidului poliacrilic, crescând astfel umectabilitatea suprafeţei şi uşurând adaptarea
restaurării. Acidul poliacrilic este un acid slab cu greutate moleculară mare şi nu va
demineraliza suprafaţa dentinară şi nici nu va penetra tubulii dentinari. După o aplicare de 10
secunde tubulii vor fi încă obstruaţi, stopând scurgerea limfei dentinare, menţinând cavitatea
uscată până la inserarea restaurării, Fig.12.88 (Mount GJ,Bryant RW;1999).
 Fig.12.88 Condiţionarea dentinei cu acid poliacrilic 10% timp de 10 secunde pentru îndepărtarea
detritusului dentinar remaniant (Mount GJ,Bryant RW;1999).

O alternativă pentru îndepărtarea stratului de detritus este aplicarea unei soluţii

mineralizante pe suprafaţa dentară precum soluţia ITS sau acid tanic 25%, timp de 1-2 minute,
apoi spălarea acesteia cu grijă. Stratul de detritus va fi acum inclus în stratul de schimb ionic
şi nu va afecta adeziunea.
Când aceşti glasionomeri sunt folosiţi pentru cimentarea coroanelor, se pot aplica soluţii
mineralizante sau agenţi de legare pentru dentină care conţin acid polialchenoic. Acestea vor
sigila tubulii dentinari, împiedicând pătrunderea acidului spre pulpă (Mount GJ,Bryant
RW;1999).

14.10.10 Caracteristicile clinice ale cimenturilor glasionomere

Argumentele forte pentru utilizarea clinică a CIS sunt adeziunea chimică şi eliberarea
de fluor. În ciuda credinţei pe intuiţie, referitoare la aceste caracteristici clinice, puţine sunt
cercetările clinice care arată că CIS-ul produce o mai bună restaurare decât compozitele.
* Adeziunea cimenturilor ionomere convenţionale la smalţ şi dentină se situează între
6 şi 12 MPa. CIS sunt un sistem apos care umecteză bine structurile dentare, tind să aibă un
grad relativ mare de vâscozitate şi nu se adapteză rapid la spaţiile micromecanice. CIS dezvoltă
o adeziune atât prin retenţie mecanică cât şi prin chelaţie chimică. În cele mai multe situaţii
clinice o retenţie mecanică este mult mai importantă decât o retenţie chimică. Abilitatea
cimentului ionomer de a adera chimic este numai un avantaj în situaţia în care este dificil de a
obţine o retenţie mecanică (Bayen SC,Thompson JY;2006).
* În ceea ce priveşte eliberarea ionilor de fluor, aceasta este influenţată de doi factori
(Forsten L;1994): (i) nivelul ionilor de fluor eliberaţi este relativ scăzut şi este proporţională
cu concentraţia dispusă de a difuza din matrice sau din particulele reziduale de sticlă de la
suprafaţa restaurării. În primele zile după reacţia de priză cantitatea de ioni de fluor eliberată
este mare pantru ca în următoarele trei luni să scadă la nivelul concentraţiei existente în matrice
şi continua ulterior la acest nivel ani de zile, Fig. 12.89 (Mount GJ şi colab;1999).
 12.89 Eliberarea de fluor din glasionomer (Mount GJ şi colab;1999).

Un nivel critic de eliberare de fluor, în timp, nu a fost definit din punct de vedere clinic;
(ii) absenţa cariilor secundare în prezenţa CIS nu este o dovadă a eliberării ionilor de fluor.
Dacă o restaurare de compozit este aplicată corect incidenţa cariei secundare pe o perioadă de
10 ani este de 3%. Constatările clinice nu au evideţiat rezultate mai bune în cazul restaurărilor
cu CIS. Eliberarea fluorului din restaurările de CIS nu constituie un avantaj dacă alţi factori
nu favorizează o fiabilitate pe termen lung (Bayen SC,Thompson JY;2006).
CIS este foarte potrivit pentru situaţiile care implică un risc mare la carie. Acest risc
include pacienţii cu indice de susceptibilitate la carie mult mărit, pacienţii cu flux salivar redus
sau absent şi pacienţii cu boli orale care accelerează activitatea patogenică asociată cu caria.
În zonele gingivale, pe cement, ionomerul se extinde scurt peste marginile cavităţii şi scade
riscul la carie prin înlăturarea microinfiltraţiilor.
Dacă CIS este expus la un nivel extern crescut de ioni de fluor din surse cum ar fi
aplicaţiile topice cu fluor, lavajele bucale cu fluor sau pastele de dinţi cu fluor, gradientul de
concentraţie temporară este invers şi fluorul difuzează înspre restaurarea de ionomer. Acest
fenomen este numit re-încărcare. Acest proces îmbunătăţeşte eficienţa ionomerului pentru a
preveni caria secundară comparativ cu alte materiale restauratoare (Bayen SC,Thompson
JY;2006).
*Biocompatibilitatea a fost legată, în primul rând de constatările clinice. Imediat după
aplicare în cavitate produce sensibilitate şi iritaţie pulpară. pH-ul iniţial este de aproximativ 1
dar după reacţia de priză completă acesta revine la valoarea de 6,7 – 7 din cauză că grupările
acide sunt ataşate la moleculele de polimer care limitează difuzibilitatea. Un potenţial nivel
scăzut de pH poate să existe la nivelul dentinei din imediata vecinătate a materialului. Dacă
stratul de dentină restant după prepararea unei cavităţi este mai subţire de 0,5mm este
necesară protecţia suprafeţei dentinare care vine în contact cu CIS prin folosirea unui strat de
liner de hidroxid de calciu (Hume WR;1994). Concentraţia mare de ioni din CIS face ca fluidul
dentinar să difuzeze rapid înspre materialul de restaurare cu excitarea senzorilor
periodontoblastici şi apariţia sensibilităţii sau a durerii pulpare. În acelaşi timp ionii de
hidrogen, împreună cu lichidul dentinar sunt pompaţi înspre pulpă. Fluidul tubulilor conţine
ioni de tamponare şi astfel se previne iritarea pulpară. Riscul la sensibiltatea postoperatorie este
mult mai mic în cazul compomerilor şi al CIS modificat cu răşină. Creşterea cantităţii de
pulbere (restaurări) şi reducerea celei de lichid scade semnificativ sensibilitatea postoperatorie
şi reduce problemele pulpare. Ca alternativă, se poate utiliza aplicarea unui liner cu hidroxid
de calciu care va împiedica difuziunea componentelor ionomerului şi va înlătura contaminarea
bacteriană (Mount GJ,Bryant RW;1999).
S-a demonstrat că placa bacteriană nu se poate depune pe suprafaţa glasionomerilor.
Streptococcus mutans, factor patogen major al plăcii bacteriene nu este activ în prezenţa
fluorului. Glasionomerii sunt foarte bine toleraţi de ţesuturile moi (Svanberg M şi colab;1990).
*Solubilitatea şi descompunerea glasionomerilor. Într-o soluţie de acid organic precum
acidul lactic, solubilitatea glasionomerului este scăzută comparativ cu cea a cimenturilor FOZ
şi PCZ. Solubilitatea în apă este mai scăzută decât a cimenturilor silicate, dar uşor mai ridicată
decât a celorlalte cimenturi inclusiv răşinile compozite (Bayen SC,Thompson JY;2006).
Suprafaţa glasionomerilor poate fi afectată în prezenţa unui pH scăzut cum este cazul aplicării
topice a soluţiilor fluorurate acide. Soluţia de fluorură fosfatică acidă are un pH de 3, în timp
ce soluţia de fluorură de sodiu neutră are un pH de 6,5. De aceea este posibilă apariţia unei
suprafeţe rugoase a cimentului glasionomer, dacă se aplică regulat soluţia de fluorură fosfatică.
În xerostomii severe, glasionomerii autopolimerizabili rezistă de obicei un an, dacă nu sunt
acoperiţi cu răşini compozite. Glasionomerii cu adaos de răşini compozite par să fie mai
rezistenţi, totuşi indicându-se folosirea unor soluţii fluorurate topice cu un pH mai mare (Bayen
SC,Thompson JY;2006).
*Modificări dimensionale. În condiţiile unei manipulări corecte şi a protecţiei de
umiditate, un glasionomer va avea o contracţie volumetrică de priză de circa 3%, care apare
progresiv în timpul procesului de priză. În prezenţa adeziunii prin schimb ionic cu structura
dentară, contracţia este controlată, iar percolarea marginală este redusă.
O expunere precoce la apă a glasionomerilor convenționali, cu priză lentă va duce la o
dizolvare a lanţurilor de poliacrilat de calciu şi o absorbţie excesivă de apă. Aceasta va reduce
contracţia de priză, dar şi proprietăţile fizice. Protecţia se realizează cu răşină adezivă
fotopolimerizabilă, Nicholson JW şi colab;1992).
Glasionomerii cu adaos de răşini conţin mai puţin de 5% de răşină şi au o contracţie
iniţială foarte scăzută a răşinii în momentul fotopolimerizării. Contracţia ulterioară datorată
reacţiei acid-bază va avea loc destul de lent şi va fi oarecum controlată prin adeziune (Bayen
SC,Thompson JY;2006).
*Rezistenţa la fracturare
Unul din dezavantajele majore ale glasionomerilor este rezistenţa scăzută la fracturare
şi lipsa rigidităţii. Se contraindică aplicarea glasionomerilor în zone supuse forţelor ocluzale
mari. Glasionomerii cu adaos de răşini sunt mai rezistenţi, iar cei mai buni dintre ei au o
rezistenţă dublă la fractură. Cercetările recente au dus la îmbunătăţirea proprietăţilor fizice ale
materialelor autopolimerizabile, câteva dintre ele având o rezistenţă comparabilă cu cea a
glasionomerilor cu adaos de răşini.
Argintul nu măreşte rezistenţa la fracturare a cimenturilor cermet cu argint, dar sporeşte
rezistenţa la abrazie. Modulul de elasticitate, care măsoară rigiditatea, variază de la 7 Gpa la
13 Gpa (Bayen SC,Thompson JY;2006).
*Rezistenţa la abrazie
Imediat după inserare glasionomerii sunt mai puţini rezistenţi la abrazie, rezistenţă care
se îmbunătăţeşte considerabil pe măsură ce restaurarea se maturează. Atât timp cât materialul
este bine tolerat şi este protejat de structura dentară, rezistenţa la abrazie este satisfăcătoare.
Deoarece abrazia apare datorită pierderii matricei, va apărea o rugozitate crescută a suprafeţei
cu expunerea porozităţilor interne. Cermeturile cu argint au o rezistenţă crescută la abrazie,
pentru că sub forţele ocluzale argintul este adus la suprafaţă. Rezultatul este aşa-numitul strat
BEILBY de metal neted, precum cel găsit după lustruirea majorităţii metalelor moi (Mount GJ
şi colab;1999).
*Izolarea termică
Această proprietate guvernează eficienţa izolatoare a unui material în condiţii
tranzitorii. Izolarea termică creşte proporţional cu creşterea raportului pulbere lichid; ca urmare
cimenturile tip 3 (pentru lineri) au o valoare mai mare decât cimenturile de tip 2 restaurative.
În ciuda conţinutului de argint, cermetul are mai mult proprietăţi de ciment decât de material
metalic cu o difuzibilitate mai scăzută decât a cimentului PCZ ( Mount GJ, Bryant RW;1999).
*Culoare şi transluciditate
CIS de restaurare atât autopolimerizabile cât şi cu adaos de răşini, oferă o transluciditate
şi culoare adecvate, deşi transluciditatea apare după câteva zile la cimenturile
autopolimerizabile. Cea mai mare problemă a cimenturilor autopolimerizabile este expunerea
prematură la apă; de aceea izolarea imediată după inserare este esenţială. Dacă alegerea culorii
sau transluciditatea nu sunt satisfăcătoare după maturizare (o săptămână), restaurarea poate fi
laminată cu răşini compozite (Mount GJ,Bryant RW;1999).
Pe de altă parte, glasionomerii cu adaos de răşini au o transluciditate excelentă imediat
după fotopolimerizare. După 1-2 zile, gradul de transluciditate va scădea, deşi clinic nu este
decelabil. După prima săptămână transluciditatea este restabilită complet, iar aspectul este
comparabil cu cel al răşinilor compozite.
*Radioopacitatea
Majoritatea glasionomerilor au o radioopacitate mai mare decât a dentinei, iar câţiva
dintre ei sunt chiar mai radioopaci decât smalţul. Anumite CIS autopolimerizabile de restaurare
fizionomice sunt radiotransparente, pentru că încorporarea unui radioopacifiant le-ar afecta
transluciditatea. Ionomerul cu argint (Cermet) are o radioopacitate apropiată de cea a
amalgamului (Mount GJ,Bryant RW;1999).

14.10.11. Tehnica laminării (tehnica sandwich deschisă)

Ideea de a utiliza două materiale diferite pentru a realiza o restaurare finală produce o
oarecare confuzie. Scopul acestei tehnici este de a folosi la maximum proprietăţile fizice şi
fizionomice ale fiecărui material şi, în prezenţa adeziunii, se încearcă obţinerea pe cât posibil
a unei restaurări unitare a dintelui. S-a demonstrat că se pot obţine proprietăţile fizice iniţiale
ale dintelui prin această metodă fără a compromite aspectul fizionomic (Mount GJ;1989).
Cât timp va exista cel mai mic dubiu referitor la longevitatea legăturii dintre răşină şi
dentină, tehnica sandwich deschisă trebuie să fie metoda preferată de inserare a compozitelor
în orice cavitate, unde cel puţin o margine este localizată în dentină.
Rezultatul este că glasionomerul va realiza o adeziune bazată pe schimb ionic la nivel
gingival, va elibera fluor şi va împiedica formarea plăcii bacteriene. Proprietăţile fizice scăzute
ale glasionomerului vor fi compensate de materialul laminat de deasupra lui (Mount GJ,Bryant
RW;1999).
 Alte avantaje ale folosirii glasionomerilor ca material de bază sunt: 1) folosirea unei
cantităţi mai mici de compozit, ceea ce va minimaliza contracţia de priză a acestuia şi 2) timpul
mai scurt de inserare a unei cantităţi mai mici de compozit.
Principiile laminării
 Se foloseşte un glasionomer modificat cu rășină şi se inserează ca material de bază;
 Se evită pe cât posibil folosirea de hidroxid de calciu, pe arie extinsă sub ionomer
pentru că va micşora aria de adeziune la dentină;
 Se condiţionează cavitatea dacă se folosește un CIS convențional;
 Se inserează glasionomerul şi se aşteaptă priza lui completă sau se
fotopolimerizează;
 Se sculptează în glasionomer (dacă s-a aplicat în exces) pentru a descoperi
marginile de smalţ, întrucât legătura dintre compozit şi smalţ este cea mai rezistentă
posibil;
 Se lasă suficient spaţiu pentru compozit;
 Se recomandă realizarea suprafeţelor de contact proximale din compozit;
 Se gravează cimentul glasionomer, cu rol de substituent dentinar, cu acid fosforic
37% timp de 15 secunde pentru a crea o suprafaţă rugoasă şi retentivă, pentru a
realiza o adeziune a compozitului la înlocuitorul dentinar ;
 Se utilizează întotdeauna un glasionomer radioopac.

Fig.12.95 Aspectul microscopic al unui ciment glasionomer gravat cu acid fosforic 37%,
timp de 15 secunde (Mount GJ şi colab;1999).

14.11 Restaurarea cu ciment ionomer de sticlă

Cimentul ionomer de sticlă posedă calitatea de a elibera fluor când vine în contact cu
mediul oral. (Mount GJ;1991). De asemenea există posibilitatea ”reîncărcării” cu fluor din
diferite surse. Din cauza rezistenței mecanice și rezistenței la uzură scăzute sunt recomandate
în zone care nu implică contacte ocluzale (nu clasa I, a II-a sau a IV-a) la pacienții unde
potențialul cariogenic este îngrijorător.
Indicații:
 (1) datorită calităţii sale anticariogenice este materialul de elecţie pentru restaurarea
suprafeţei radiculare la pacienţii cu risc mare de carie și la pacienții vârstnici, în cazurile în
care cerințele estetice sunt minime,
(2) restaurarea cavităților preparate „în șanț„ de clasa a II-a și a III-a (fără implicarea
contactului interproximal), dacă permite accesul.
(3) restaurarea eroziunilor cervicale idiopatice, abraziilor cervicale sau combinații ale
acestora dacă cerințele estetice nu sunt critice.
Prepararea cavităților în toate aceste cazuri este similară cu prepararea cavităților de
clasa a V-a pentru compozite prezentată anterior cu excepția bizotării care se practică rar.
Prepararea „în șanț„ pentru restaurarea cu CIS în cazul recesiilor gingivale unde
există acces din direcție vestibulară sau orală este similară cu prepararea „în șanț„ pentru
amalgam. Cu excepția cazurilor în care este necesară folosirea matricelor, restaurarea acestor
preparări ”în șanț” pentru clasa a II-a și a III-a se face la fel cu restaurarea cavităților de clasa
a V-a, într-un singur strat.
Cele mai multe CIS convenționale necesită condiționarea dentinei pentru a îndepărta
stratul de detritus dentinar și îmbunătățirea implicită a adeziunii materialului la dentină. Se
recomandă un acid slab, de tipul acidului poliacrilic 10% care se aplică în cavitatea preparată
conform instrucținilor fabricantului, se spală apoi se îndepărtează excesul de apă lăsând dentina
ușor umedă. Unele CIMR conțin o cantitate mare de rășină și au nevoie de aplicarea unui
primer pentru facilitarea adeziunii. Oricum, fiecare sistem trebuie folosit strict în acord cu
instrucțiunile fabricantului.
CIS se aplică în cavitate ușor în exces și se modelează rapid cu un instrument de modelat
compozit. De asemenea, sunt diponibile pe piață matrici cervicale transparente care se inseră
între dinte şi gingie și realizează forma anatomică a zonei de restaurat reducând procedurile de
modelare şi finisare, Fig.14.54 (Riethe P şi colab;1988).

A B
Fig.14.54 A. Aspectul comercial al matricilor transparente preconturate pentru restaurarea cavităţilor de
clasa a V-a (Riethe P şi colab;1988). B. Matricile transparente preconturate inserate, peste restaurare,
între dinte şi gingie (Imagine autori).

Dacă leziunea carioasă este în întregime pe suprafaţa radiculară se recomandă

restaurarea cavităţii preparate cu CIS din cauza potenţialului său de adeziune ionică la
structurile dentare restante. Fig.14.55 (Kidd EAM şi colab;2003).
 A B
Fig.14.55 A. Leziune carioasă prezentă pe suprafaţa radiculară a unui canin. B. Aspectul clinic al cavităţii
preparate (Kidd EAM şi colab;2003).

Pentru restaurarea cavităţii de clasa a V-a cu ajutorul CIS autopolimerizabil se poate

folosi o matrice metalică, Fig.14.56 A (Imagine autori) care se adaptează la conturul cavităţii
(Kidd EAM şi colab;2003), Fig.14.56 B (Kidd EAM şi colab;2003).

Fig.14 56 A. Aspectul comercial al matricilor metalice pentru restaurarea cavităţilor de clasa a V-a
(Imagine autori). B. Matricea metalică selectată ajustată la forma cavităţii (Kidd EAM şi colab;2003).

După ce cavitatea a fost condiţionată cu acid poliacrilic, spălată şi uscată se injectează

CIS autopolimerizabil în uşor exces şi se aplică matricea metalică ajustată. Surplusul de
material se îndepărtează cu ajutorul unei sonde dentare, Fig.14.57 (Kidd EAM şi colab;2003).
 Fig.14.57 După injectarea materialului se aplică matricea şi se îndepărtează surplusul (Kidd EAM şi
colab;2003).

Dacă se folosește un CIS convențional este necesară aplicarea unui strat subțire de
agent adeziv monocomponent, cu vâscozitate foarte scăzută, fotopolimerizabil imediat după
plasarea materialului pentru a limita deshidratarea acestuia și implicit dezintegrarea
(”fisurarea”) în timpul fazei inițiale a prizei; CIS-urile mai noi sunt mai rezistente la
deshidratare însă este capitală respectarea instrucțiunilor fabricantului.
CIS-urile și CIMR-urile curente, disponibile pe piață pot fi finisate și lustruite imediat
după completa polimerizare chimică, duală sau fotopolimerizare.
Pe cât posibil, conturarea şi finisarea se va efectua cu instrumente de mână, de exemplu
o lamă de bisturiu Nr.12 protejându-se zona netedă restantă după priza materialului, Fig.14.67
(Summitt JB şi colab;2006). Dacă este necesară folosirea instrumentelor rotative se poate
efectua o modelare superficială cu ajutorul unui instrument diamantat fin, însă trebuie acordată
atenție specială pentru a nu deshidrata suprafața restaurării.

Fig.14.67 Modelarea unei restaurări de clasa a V-a cu o lamă de bisturiu Nr.12 (Summitt JB şi
colab;2006).

A B
Fig.14.58 A. Aspectul clinic al restaurării la 5 minute după îndepărtarea matricii. B. Aplicarea
lacului protector (Kidd EAM şi colab;2003).

Se va folosi un instrument de mână, gen spatulă flexibilă pentru a proteja gingia

Fig.14.68 (Kidd EAM şi colab;2003).
 Fig.14.68 Modelarea şi finisarea restaurării fotopolimerizate cu ajutorul unui instrument
diamantat cu granulaţie fină. Protejarea gingiei cu o spatulă flexibilă (Kidd EAM şi colab;2003).

De asemenea se pot utiliza pentru conturare şi discurile flexibile abrazive în asociere cu

un lubrefiant. Tehnica de lucru este similară cu cea expusă la clasa a III-a, Fig.14.68 (Summitt
JB şi colab;2006).

Fig.14.68 Conturarea unei restaurări de clasa a V-a cu ajutorul discurilor abrazive (Summitt JB
şi colab;2006).

Pentru lustruire se recomandă gumele în formă cupă pentru profilaxie în asociere cu

pastă de lustruit, ce conţine oxid de aluminiu, Fig.14.69 (Riethe P şi colab;1988).

FIG.14.69 Gume de profilaxie în formă de cupă în asociere cu pastă cu oxid de aluminiu pentru
lustruirea restaurării din CIS (RIETHE P ŞI COLAB;1988).
 Se preferă varianta fotopolimerizabilă de CIS modificat cu răşină pentru că permite un
timp de lucru prelungit şi are proprietăţi fizice şi estetice îmbunătăţite. De asemenea, această
versiune este mult mai rezistentă la deshidratare şi fisurare în timpul prizei. Restaurările
realizate din CIS fotopolimerizabile se pot contura şi finisa imediat după polimerizare. Din
păcate, CIS nu posedă calităţile estetice ale compozitelor şi din această cauză nu se recomandă
folosirea lor în zonele în care primează aspectul estetic.
Capitolul 15

PREPARAREA DINŢIILORI POSTERIORI ȘI RESTAURAREA CU MATERIALE

ESTETICE

INTRODUCERE

De câţiva ani medicina dentară se străduieşte să găsească o alternativă estetică a

restaurărilor de amalgam şi aur a dinţilor posteriori. Cu apariţia tehnicii de gravare acidă a
smalţului şi dentinei, restaurările adezive au devenit o realitate (Mount GJ și colab;1999).
Materialele utilizate în realizarea restaurărilor estetice adezive oferă un prim avantaj
asupra amalgamului şi aurului – superioritatea estetică. De asemenea ele pot conserva şi întări
structura dentară datorită adeziunii (Mount GJ și colab;1999).
Una din primele aplicaţii ale tehnicii gravării acide a fost sigilarea fosetelor şi fisurilor.
Recunoscând avantajele acestei tehnici, Buonocore arată în 1955 că această tehnică are şi alte
aplicaţii semnificative în stomatologie.

15.1 CLASIFICARE MODERNĂ A LEZIUNILOR ŞI CAVITĂŢIILOR DE PE DINŢII POSTERIORI

Folosirea materialelor compozite pentru restaurarea cavităţiilor de clasa I şi a II-a a fost

introdusă pe la jumătatea anilor 1960. Caracteristicile de dorit ale acestor materiale în
comparaţie cu restaurările metalice au fost citate ca a fi o mai bună estetică, rezistenţă la
fractură, integritate marginală, rezistenţă la uzură, conductivitate termică redusă, absenţa
colorării sau a eroziunii, toxicitate redusă şi posibilitatea de completare în anumite puncte.
Unele din aceste dorinţe iniţiale s-au bazat pe teste de laborator, iar altele pe studii clinice de
scurtă durată. Performanţele clinice ale primelor compozite pe suprafaţa ocluzală şi proximală
sugerau ca după doi ani să apară defecte, ce au constat din modificarea culorii, uzura rapidă,
microinfiltraţii şi carie secundară (Hilton TJ şi colab;2006).
Numeroasele îmbunătăţiri aduse materialelor şi tehnicilor au dus la sporirea calităţilor
lor clinice.
Performanţele atinse de materialele adezive şi înţelegerea rolului fluorului în ciclul de
demineralizare şi remineralizare au permis o reevaluare a clasificării leziunilor carioase,
Fig.15.1 (Mount GJ şi colab;1999) şi a cavităţilor, Fig.15.2 (Mount GJ şi colab;1999)
realizată, în urmă cu mulţi ani de către G.V.Black.

665
Fig.15.1 Cele trei localizări ale leziunilor carioase. 1-Şanţuri, fosete şi fisuri ale smalţului de pe suprafaţele
netede ale dinţilor posteriori precum şi ale dinţilor anteriori, altele decât cele de mai jos. 2- Suprafeţele
proximale ale tuturor dinţilor imediat sub punctul de contact. 3- 1/3 a cervicală vestibulară şi orală pe
smalţ şi pe suprafaţa radiculară expusă V-M-O-D la toţi dinţii (Mount GJ și colab;1999).

Ţinând cont de evoluţia leziunilor carioase la nivelul șanțurilor fosetelor și fisurilor

luăm în considerare 6 dimensiuni,Tabel 1.

Tabelul 1

Cercetările continuă pentru realizarea unui material estetic ideal destinat zonelor cu
stres maxim. Noile materiale posedă următoarele caracteristici compoziţionale ce le-au
crescut proprietăţile (Swift Jr.EJ şi colab;2006): 1) încărcătura radioopacă; 2) dimensiune
redusă a particulelor primare de umplutură şi incluziunea de microfile sau nanofile dispersate;
3) creşterea cantităţii de încărcătură şi reducerea matricei răşinoase; 4) sporirea rezistenţei la
presiune şi fisurare; 5) reducerea porozităţii; 6) reducerea absorbţiei de apă; 7)
compatibilitatea cu noii agenţi de adeziune smalţ/dentină şi 8) polimerizare cu lumină albă.

666
 Consiliul ADA a acceptat câteva compozite cu limitare în folosirea la restaurarea
cavităţilor de clasa I şi a II-a, acolo unde nu sunt forţe ocluzale semnificative şi le recunoaşte
ca înlocuitori ai amalgamului.
Procedeele operatorii corecte şi manipularea corespunzătoare a materialului sunt
esenţiale pentru a obţine rezultate optime.

15.2 Avantajele restaurărilor cu materiale estetice

Avantajele restaurărilor compozite faţă de amalgam sunt următoarele (Hilton TJ şi
colab;2006):
 Estetice. Fabricanţii au dezvoltat răşini compozite sofisticate cu multiple culori,
tente şi răşini opace care permit clinicienilor să realizeze restaurări de înaltă estetică. Răşinile
compozite fotopolimerizabile au un conţinut mic de amine care autopolimerizeză sistemul,
rezultând o restaurare cu o mare stabilitate cromatică în timp. Răşinile compozite microfile
finisabile lasă o suprafţă netedă cu tendinţă mică la colorarea extrinsecă. Răşinile hibride
având o mare încărcătură anorganică dau un aspect mult mai opac restaurării. Un studiu clinic
a găsit că 94% din restaurările compozite îşi păstrează o culoare excelentă şi după 17 ani
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).
 Conservă structura dentară. Actualul desen al preparărilor adezive limitează
excavarea de structură dentară, reducându-se la îndepărtarea leziunii carioase şi a smalţului
fragil (Hinoura K şi colab;1988).
Preparările adezive diferă de preparările pentru amalgam în următoarele puncte:
- preparările adezive pot superficiale, nu există adâncime minimă necesară
- nu necesită penetrarea în dentină pentru realizarea de retenţii mecanice. Aceasta
conservă structura dentară şi creşte aria de smalţ disponibil pentru gravare şi adeziune.
- prepararea adezivă are un contur marginal îngust care va reduce aria de contact ocluzal
pe restaurare şi implicit uzarea sa (Barnes DM şi colab;1991). O cantitate mică de
material reduce contracţia din timpul polimerizării compozitului cu păstrarea
integrităţii marginale (Hinoura K şi colab;1988).
- preparările au unghiuri interne rotunjite ceea ce duce la conservarea structurii dentare,
reduce concentrarea de forţe în unghiuri şi sporeşte adaptarea răşinii la pereţii cavităţii
(Wilson EG şi colab;1990).
- fisurile ocluzale sunt incluse în preparare n u m a i dacă sunt cariate. Fosetele şi fisurile
adiacente care nu sunt cariate se sigilează pentru a preveni caria secundară (Wilson EG
şi colab;1990).
 Aderă la structura dentară. Adeziunea dintre răşina compozită şi structura
dentară prin intermediul sistemului adeziv:
- sigilează marginile restaurării scăzând posibilitatea microinfiltrațiilor marginale şi
- pe termen scurt fortifiază structurile dentare restante împotriva fracturilor (Macpherson
IC şi colab;1995).
 Conductivitate termică redusă. Răşinile compozite nu transmit modificările
termice, au un efect izolator şi reduc sensibilitatea postoperatorie (Kaslof Z şi colab;1993).
 Există posibilitatea completării într-un anumit punct;
 Economice – mai puţin scumpe decât ceramica;
667
  Nu se corodează. Răşinile compozite nu conţin metal şi nu vor iniţia sau
conduce curentul galvanic (Wilson EG şi colab;1990).
 Radioopacitate. Este necesar ca materialele resturative să fie radioopace pentru
a evalua conturul şi adaptarea marginală a restaurării şi pentru a distinge restauarea de
leziunea carioasă şi de structura dentară sănătoasă (Toyooka H şi colab,1993).
 Au aplicații clinice universale.

15.3 Dezavantajele restaurărilor cu materiale estetice

În principal au legătură cu dependența de a realiza o bună adeziune, polimerizare și
alte dificultăți legate de diversele proceduri de restaurare.
 Tehnică de aplicare foarte sensibilă. Tehnica de aplicare influenţează în mod
semnificativ forţa de adeziune (Frankenberger R şi colab;2000). Pentru a
prelungii fiabilitatea restaurărilor compozite se impun proceduri operatorii
meticuloase. Cercetările clinice au arătat că aplicarea unei restaurări compozite
pe dinţii posteriori necesită mult mai mult timp decât o restaurare din amalgam
sau unele restaurări indirecte (Frankenberger R şi colab;2000).
 Contracţia de polimerizare. Un dezavantaj major al acestor materiale îl
constituie contracţia de polimerizare din timpul reacţiei de priză al materialului
cu rezultat apariţia de interspaţiere marginală, mai ales când marginile restaurări
sunt în dentină. De asemenea, contracţia de polimerizare duce la îndoirea
cuspizilor şi apariţia liniilor de fractură cu scăderea rezistenţei la fractură. S-au
sugerat diverse tehnici pentru reducerea efectului negativ al contracţiei de
polimerizare:
- cea mai comună este aplicarea compozitului în straturi care reduce contracţia de
polimerizare prin minimalizarea cantităţii de material polimerizat odată. Aceasta
reduce şi cantitatea de compozit care nu aderă la suprafaţa dentară (Lutz F şi
colab;1991).
- incorporarea de beta-quartz în compozit în timpul inserţiei care reduce cantitatea de
material şi indirect contracţia de polimerizare (Sjogren G şi colab;2000).
- o altă tehnică utilizată este variaţia intensităţii luminoase a lămpii de fotopolimerizare
ceea ce este cunoscut ca polimerizare în doi timpi (soft-start), în care întărirea este
lentă, integritatea marginală îmbunătăţită iar propietăţile fizice neafectate (Lim BS şi
colab;2002).
 Modul de elasticitate scăzut. Multe din propietăţile mecanice ale compozitelor
sunt inferioare structurilor dentare precum şi a altor materiale. Aceste au efecte
adverse asupra durabilităţii restaurării (Swift Jr EJ şi colab;2006).
 au o rezistenţă la fractură mai scăzută decât a majorității restaurărilor
indirecte.
 au un grad relativ înalt de deformare elastică.
 coeficientul de expansiune termică diferă substanţial de cel al structurii
dentare.
 Absorbţia de apă. Este un alt factor care influenţează performanţele clinice ale
compozitului. Cu cât cantitatea de compozit este mai mare cu atât absorbţia de
668
 apă este mai importantă, la stress-uri mari producând ,,dezlipirea”, fenomen
numit degradare hidrofilă. O polimerizare incompletă va absorbi mai multă apă
şi va suferi o degradare hidrofilă mai importantă.
 Rezistenţa limitată la uzură în zonele cu stress ocluzal mare sau când toate
contactele se fac pe compozit.
 Grad variabil de conversie. Cu cât gradul de conversie al compozitului creşte cu
atât propietăţile mecanice se înbunătăţesc. Compozitele fotopolimerizabile au un
grad de conversie mai mare decât al compozitelor autopolimerizabile. Câţiva
factori influenţează gradul de conversie al compozitelor fotopolimerizabile
(Swift Jr EJ şi colab;2006):
 compozitele de culoare deschisă se polimerizeză mult mai uşor şi în
timp mai scurt.
 compozitele cu încărcătură de granulaţie mare transmit lumina mult
mai eficient.
 grosimea stratului de compozit polimerizat nu trebuie să depăşească 2
mm grosime.
 o distanţă mai mare de 6 mm de la suprafaţa materialului la vârful
lămpii va produce un grad de conversie scăzut.
 starea tehnică a dispozitivului de polimerizare este de mare importanţă
în conversia compozitului.

15.4 Indicaţiile utilizării răşinilor compozite la dinţii posteriori

Rezultatele studiilor clinice au demonstrat că răşinile compozite pot fi potrivite pentru

restaurarea dinţilor posteriori (Hilton TJ şi colab;2006) dacă se limitează dimensiunea
conturului marginal în aşa fel încât forţele să fie absorbite de structura dentară.
Următoarele circumstanţe sunt considerate ideale pentru folosirea răşinilor compozite
la dinţii posteriori (Hilton TJ şi colab;2006):
 pacientul să nu fie alergic sau sensibil la materialele pe bază de răşină.
 pacientul să prezinte o igienă orală acceptabilă deorece caria secundară este
semnificativă la restaurările compozite posterioare.
 stopurile ocluzale să se realizeze și pe structura dentară.
 pacientul să nu fie bruxoman sau să prezinte alte parafuncţii.
 dintele în cauză să se poată izola cu folie elastică de izolare.
 lăţimea vestibulo-orală a cavităţii să nu fie mai mare decât 1/3 din distanţa
intercuspidiană.
 întreg conturul marginal să fie pe smalţ.
 restaurarea cavităţiilor de clasa I şi a II-a care pot fi izolate corespunzător, iar
contactele centrice să se facă pe structură dentară;
 restaurarea defectelor de clasa a V-a: 1) hipoplazia, 2) hipocalcificarea, dacă
ridică obiecţii estetice sau leziunea este activă, 3) leziuni carioase cavitare şi 4)

669
 abrazii şi eroziuni cu hipersensibilitate, excesiv de adânci (pun în pericol
integritatea dintelui), obiecţii estetice;
 restaurarea cavităţiilor de clasa a VI-a;
 reparaţia zonelor fracturate (dinţi sau restaurări);
 restaurări provizorii;
 restaurarea dinţilor nerezistenţi, care pot fi fortificaţi.

15.5 Contraindicaţiile utilizării răşinilor compozite la dinţii posteriori

În general materialele compozite nu se recomandă pentru restaurarea dinţilor posteriori
în următoarele situaţii clinice:
 câmpul operator nu poate să fie izolat corespunzător;
 toate contactele ocluzale se fac numai pe materialul compozit mai ales la
pacienții care dezvoltă forțe ocluzale mari;
 extinderea restaurării pe suprafața radiculară;
 când intervin factori legați de pacient

15.6 Sigilarea fosetelor şi fisurilor

Fosetele şi fisurile tipice apar din cauza coalescenţei incomplete a smalţului şi

reprezintă arii de elecţie pentru dezvoltarea cariei dentare. Folosind o răşină fluidă cu
vâscozitate redusă, aceste fosete şi fisuri se pot sigila, după o prealabilă gravare acidă a
pereţilor fisurilor şi a smalţului înconjurător, pe o adâncime de câţiva microni.

Consideraţii generale. Indicaţii . Contraindicaţii.

Pentru că nu este normal a se considera sigilarea ca fiind o restaurare compozită pe

dinţii posteriori, sigilarea fosetelor şi fisurilor este considerată o procedură restaurativă
preventivă. Sigilarea este un mijloc eficient de reducere a incidenţei cariei în fose şi fisuri iar
cheia succesului sigilării în prevenirea cariei dentare este reprezentată de totala retenţie a
sigilantului.
Factorii de mai jos au o influenţă majoră asupra retenţiei şi eficienţei sigilării (Hilton TJ
şi colab;2006):
 dinţii mandibulari au o rată de retenţie mai mare decât cei maxilari iar premolarii
mai mare decât molarii.
 eficienţa sigilării sporeşte dacă anual se verifică, se repară sau se înlocuieşte.
 folosirea unui agent adeziv înainte de aplicarea sigilantului înlătură apa din fisură,
înbunătăţeşte penetrarea materialului în fosetă şi fisură, creşte forţa de adeziune a
sigilantului şi reduce microinfiltraţiile.
 s-a pledat pentru folosirea dispozitivelor de sablare cu particule (air abrasion)
pentru prepararea șanțurilor, fosetelor și fisurilor, înainte de plasarea sigilantului,
dar eficacitatea lor nu a fost complet investigată, Fig.15.4 (Summitt JB şi
colab;2006).

670
  s-a arătat că răşinile compozite fluide se comportă foarte bine şi ca sigilanţi
(Autio-Gold JT;2002).
Înainte de orice tratament este de dorit a se pune un diagnostic şi a se evalua mulţi alţi
factori. În evaluarea suprafeţei ocluzale a dinţilor posteriori, în primul rând se va constata
dacă există sau nu leziune carioasă. Această decizie se bazează pe examenul radiografic şi
clinic. De regulă examenul clinic se bazează pe evaluarea vizuală, deși sunt disponibile și
tehnologii pentru detectarea leziunilor carioase ocluzale, cum ar fi laser-fluorescența.
Examenul vizual se va face pe o suprafață dentară curată, în condițiile unei iluminări
adecvate, ideal folosind magnificația.
Operatorul îşi va pune următoarele întrebări despre suprafaţa ocluzală (Roberson TM şi
colab;2006):
- Există un aspct cretos al structurii dentare de la baza şanţurilor şi fosetelor?
- Există ţesut cariat moale la baza şanţurilor şi fosetelor?
- Există o discromie brună-gri radiantă de la baza şanţurilor şi fosetelor?
- Există o radiotransparenţă sub suprafaţa de smalţ pe radiografie?
- Pacientul are un risc mare la carie?
Aceste informaţii sunt cruciale în luarea atitudinii terapeutice. Dacă nu este
diagnosticată o leziune carioasă cavitară, se poate sau nu plasa un sigilant. Atitudinea
terapeutică se modifică în mod particular dacă pacientul este cu risc mare la carie.
Fosele şi fisurile tipice rezultă în urma coalescenţei incomplete a smalţului şi ca atare
sunt susceptibile la carie.
Folosind o răşină fluidă cu vâscozitate scăzută, aceste arii pot să fie sigilate după o
prealabilă gravare acidă a pereţilor foselor şi fisurilor şi a câţiva milimetri de suprafaţă de
smalţ care mărgineşte aceste defecte.
Studiile clinice pe o perioadă lungă arată că sigilarea reprezintă o metodă eficientă de
prevenire a apariţiei cariei (Swift EJ Jr;1988). Sigilarea este şi mai eficientă, dacă se
realizează la copii, pe fosetele şi fisurile dinţilor permanenţi posteriori imediat după erupţia
coroanei clinice când se poate obține o izolare optimă.
Materialele de sigilare (autopolimerizabile şi fotopolimerizabile) se bazează pe o răşină
uretan dimetaacrilat sau Bis-GMA. Adesea se adaugă coloranţi pentru a produce un contrast
cromatic pentru controlul vizual.
Se recomandă ca materialul de sigilare să fie folosit mai degrabă pentru prevenirea
apariţiei cariei decât pentru tratarea unei leziuni carioase existente.
De aceea se recomandă radiografia în muşcătură pentru a evalua, dacă leziunea carioasă
a penetrat dentina. Dacă leziunea este cantonată numai la nivelul fosei şi fisurii, fără a
penetra dincolo de joncţiunea smalţ-dentină sau dacă aceste defecte nu sunt cavitare, se
recomandă sigilarea.
Indicaţiile pentru sigilare au fost prezentate de ADA şi arată că factorul major pentru
selectarea dinţilor pentru aplicarea sigilantului se rezumă la vârstă şi riscul la carie al fiecărui
individ.

Tehnica standard de sigilare cu rășină

671
 Din cauza diversităţii materialelor de sigilat şi a tehnicilor multiple se recomandă a se
urmări instrucţiunile fabricantului pentru materialul utilizat.
Metoda standard pentru aplicarea materialului de sigilare rășinic pe dinţii posteriori este
următoarea. Fiecare cadran se tratează separat şi poate implica unul sau mai mulţi dinţi.
Anestezia și izolarea
De regulă se recomandă o anestezie locală de contact pentru a înlătura discomfortul
produs de clemele foliei elastice de izolare.
Igienizarea suprafeţei dentare
Suprafaţa dentară care trebuie gravată acid şi sigilată se igienizează cu periuţe montate
la piesa contraunghi în asociere cu o pastă de piatră ponce, Fig.15.3 (Riethe P şi colab;1988).

A B
Fig.15.3 A. Igienizarea suprafeţei dentare. B. Pasta de igienizat cu piatră ponce (Riethe P şi
colab;1988).

Pastele de lustruit conţinătoare de ulei sau fluor nu se vor întrebuinţa deoarece

interferează cu gravarea acidă.

).

Dintele este spălat abundent, iar cu sonda se explorează defectele pentru a îndepărta
eventualele resturi de debriuri sau pastă.
Gravarea acidă
Se usucă zona, se aplică acidul gravant (acid fosforic 35% - 40%) pe suprafaţa ocluzală
şi se lasă să acţioneze 15-30 de secunde, Fig.15.5 (Kidd EAM şi colab;2003). Acidul gel
trebuie să fie suficient de fluid pentru a avea capacitatea de a penetra în fosete și fisuri.

672
 Fig.15.5 Aplicarea acidului peste suprafaţa dintelui care va fi sigilată (Kidd EAM şi colab;2003).

Spălarea suprafeţei dentare gravate acid

Iniţial spălarea se face cu un jet de apă, timp de 5 secunde pentru a îndepărat gelul acid
sau lichidul acid concentrat. După 5 secunde se continuă spălare cu spray timp de 15-20 de
secunde nu numai pentru a îndepărta urmele de acid ci şi pentru a dizolva precipitatele de pe
noile microretenţii realizate de acesta.
Uscarea suprafeţei dentare gravate acid
Pentru că multe răşini de sigilare sunt hidrofobe se cere o uscare riguroasă a suprafeţei
dentare gravate acid şi spălate. Se va evita contaminarea jetului de aer cu apă sau urme de
ulei, verificare realizându-se prin proiectarea fluxului de aer pe o suprafaţă de sticlă sau
hârtie. Uscarea este o fază importantă în derularea sigilării pentru că umiditatea va împiedica
penetrarea sigilantului hidrofob în sistemul de fisuri şi microretenţii al smalţului. Se
recomandă un timp de uscare de minim 15 secunde. Suprafaţa gravată acid şi uscată capătă un
aspect alb mat-cretos, Fig.15.6 (Kidd EAM şi colab;2003). Discromiile maronii de la nivelul
fosetelor și fisurilor nu se îndepărtează.

Aplicarea şi polimerizarea sigilantului

Materialul de sigilare se aplică cu aplicatoare anexate de fabricant în trusă sau cu un
mic instrument de mană (dycalon sau sondă parodontală Williams). Materialul se fixează în
continuare pe suprafaţa dentară gravată acid pentru a îndepărta aerul încorporat şi pentru a
umple uşor în exces fosele şi fisurile, fără a se extinde pe suprafețele negravate. Fig.15.7
(Kidd EAM şi colab;2003). Dacă a fost aplicat prea mult material de sigilare, excesul se poate
îndepărta cu o pensulă mică sau un aplicator înainte de polimerizare.

Fig.15.7 Aplicarea sigilantului pe suprafaţa dentară gravată acid (Kidd EAM şi colab;2003).

Lumina de polimerizare se aplică peste sigilant fără a-l atinge. Dacă fibra optică are
un diametru redus se va polimeriza aria distală a suprafeţei ocluzale într-o perioadă de timp
recomandată de fabricant. Apoi se deplasează sursa de lumină spre mezial şi se acţionează în
aceiaşi manieră. Fig.15.9 (Kidd EAM şi colab;2003).
Verificarea ocluziei

673
 După polimerizare se îndepărtează folia de izolare şi se controlează ocluzia cu hârtie de
articulaţie. Se acceptă doar contactele ocluzale uşor marcate de hârtia de articulaţie, Fig.15.8
(Kidd EAM şi colab;2003).

Fig.15.8 Ocluzia este verificată cu hârtie de articulaţie şi se acceptă doar punctele uşor marcate (Kidd
EAM şi colab;2003).

Dacă aceste contacte sunt intens marcate, excesul se va îndepărta cu o freză de finisat
din carbid globulară, ovală sau cu o piatră albă. Această suprafaţă, de regulă, nu necesită
finisare şi lustruire.
Eventual, în final se poate aplica un strat de lac fluorurat pe suprafaţa dentară gravată
acid, de la periferia zonei sigilate. Fig.15.9 (Kidd EAM şi colab;2003).

Fig.15.9. Aplicarea unui lac fluorurat (Kidd EAM şi colab;2003).

15.8.1. RESTAURAREA COMPOZITĂ CONSERVATIVĂ (RCC)

Când se restaurează o fisură sau o fosetă minim afectate, se recomandă o preparare

modificată ultraconservativă. Acest desen permite o preparare a dintelui cu un sacrificiu
minim de structură dentară şi adesea combină folosirea compozitelor cu sigilarea fisurilor
radiante necariate sau a fosetelor care prezintă un risc la carie, Fig.15.10 (Roberson TM şi
colab;2006).

674
 Fig.15.10 Restaurare compozită conservativă. A. Primul molar superior cu leziune carioasă în
foseta distală iar al doilea molar prezintă foseta distală suspectă de carie. B. Caria a fost excavată de la
nivelul primului molar iar cel de al doilea molar a fost preparat minim. C. Primul molar a restaurat cu
compozit iar cel de al doilea a fost primit o Restaurare compozită conservativă (RCC) cu compozit fluid,
(Roberson TM şi colab;2018).

Acest tip general de restaurare ultraconservativă este numit restaurare compozită

conservativă (RCC). Factorul crucial în evaluarea clinică este dacă foseta şi fisura este sau
nu cavitară pentru a necesita intervenţia restauratorie. Acest tip de restaurare este de elecție
în tratamentul cariilor ocluzale primare de dimensiune mică.
Avantajele acestor restaurări sunt (Roberson TM şi colab;2006): i) conservă structura
dentară, ii) sunt estetice, iii) aderă bine la structurile dentare, iv) sigilează structurile dentare
şi v) încorporează alte arii suspecte de pe faţa ocluzală fie cu compozit fluid, fie cu sigilant.
Nu se va folosi compozitul dacă dintele nu poate să fie izolat foarte bine sau operatorul nu are
îndemânarea de plasa corespunzător restaurarea.

Fig.15.15 Aspectul macroscopic al cariei smalţului fisurii într-o secţiune transversală (Summitt JB şi
colab;2006).
675
 Pentru detectarea structurii cariate în fisuri, adesea se utilizează inspecţia vizuală cu o
lumină bună, câmp uscat şi igienizat.
Nu este recomandată examinarea tactilă a fisurilor cariate cu sonda dentară pentru că
este o metodă de examinare care distruge stratul de suprafaţă al petei albe cretoase şi o
transformă dintr-o leziune necavitară într-o leziune cavitară cu evoluţie rapidă şi fără
posibilitatea de remineralizare, Fig.15.17 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.15.17 Examinarea tactilă cu sonda dentară transformă pata albă cretoasă într-o leziune cavitară
(Summitt JB şi colab;2006).

Restaurarea compozită conservativă (RCC) profită de avantajul conservator al

materialelor adezive. Această tehnică este imaginată de Ulvestad H;1975 şi popularizată de
Simonsen JR,1980, iar inițial s-a denumit Restaurare compozită preventivă. Prepararea se
reduce la eliminarea țesuturilor demineralizate numai din porțiunea cavitară a fisurii. Dacă
prepararea este superficială (carie dentinară minimă), restaurarea se realizează cu un
compozit fluid.
Avantajele tehnici (Summitt JB şi colab;2006):
 conservă structura dentară; o restaurare din amalgam ocupă 25% din suprafaţa
ocluzală comparativ cu 5% pentru tehnica RCC;
 optimizează esteticul;
 sporeşte sigilarea la nivelul interfeţei restaurare – structură dentară;
 uzură minimă din cauza dimensiuni restrictive a preparării iar contactul ocluzal
se face numai pe dinte;
 împiedică progresia leziunii carioase sigilate prin prevenirea contactului dintre
germeni şi nutritivi;
 fiabilitate prelungită la cca 10 ani
 aceste restaurări trebuie monitorizate şi după necesitate reparate sau înlocuite.
Indicaţii şi contarindicaţii (Summitt JB şi colab;2006);
 tehnica RCC este indicată atunci când anumite arii ale sistemului de fisuri sunt
asociate cu dentina cariată şi altele nu,
 extensia preparării se va face în concordanţă cu forţele ocluzale care trebuie să
se limiteze pe structura dentară.
676
 Tehnica operatorie
Prepararea cavităţii
În primul rând se face evaluarea preoperatorie, se marchează contactele ocluzale şi se
permanentizează pentru a aminti operatorului ariile de contact, Fig.15.18 (Summitt JB şi
colab;2006), se selectează culoarea, se efectuează anestezie locală de contact şi eventual prin
infiltraţie şi se realizează izolarea cu folie elastică.

Fig.15.18 S-au marcat contactele ocluzale înainte de aplicarea foliei. S-a aplicat folia elastică de izolare. Se
observă demineralizarea fisurilor ocluzale adânci. (Summitt JB şi colab;2006).

Acest tip de preparare se limitează la îndepărtarea dentinei cariate, smalţului

acoperitor fără suport dentinar şi a smalţului demineralizat adiacent.

A B
Fig. 15.19 A. Freze rotunde: 1/16 (0,3 mm), 1/8 (0,4 mm), ¼ (0,5 mm). B. Freze pentru fisurotomie
utilizate pentru deschiderea fisurilor ocluzale (Summitt JB şi colab;2006),

Se începe prepararea cavității cu freze rotunde de dimensiune redusă Nr 1/16, 1/8, 1/4,
Fig.15.19 A, B (Summitt JB şi colab;2006), sau freze pentru fisurotomie (SS White imaginate
de dr. Dan Boston, Universitatea Temple USA), Fig.15.19 B (Summitt JB şi colab;2006).
Pentru deschiderea fisurilor ocluzale se mai poate utiliza dispozitivul abrazie cu aer. Fig
15.20.

677
 Fig 15.20 Dispozitiv de abrazie cu aer a suprafețelor dentare.

Trebuie îndepărtat tot smalțul fragil sau fără suport dentinar restant după îndepărtarea
dentinei cariate. Nu este necesară bizotarea conturului marginal ocluzal.
Acest gen de preparare este superficială şi nu necesită protecţie pulpară deoarece s-a
limitat doar la smalț şi o minimă pătrundere în dentină, Fig.15.23 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.15.23 Cavitățile preparate limitate numai pentru crearea accesului la structurile dentare cariate. În
cazul primului premolar prepararea s-a limitat în cea mai mare parte doar la prepararea superficială a
fisurilor. În cazul celui de al doilea premolar penetrarea în dentină a fost minimă și doar în anumite zone.
(Summitt JB şi colab;2006).

Se gravează întreaga suprafaţă preparată, se aplică un agent adeziv ca pentru orice altă
restaurare compozită. Dacă prepararea este superficială (carie dentinară minimă) se va
restaura cu un compozit fluid. Ariile cavităţii care s-au extins în dentină mai mult de 0,5 mm
se restaurează cu o răşină compozită convețională (restaurare compozită de clasa I), Fig.15.24
(Summitt JB şi colab:2006).

Fig.15.24 Răşina compozită vâscoasă se aplică în zonele mai adânci de 0,5 mm în dentină (Summitt JB şi
colab:2006).

Fig.15.25 Înainte de fotopolimerizarea ultimului strat de compozit vâscos se modelează anatomia

ocluzală (Summitt JB şi colab;2006).

678
 În final se aplică un strat de sigilant peste compozit şi sistemul de fisuri preparate sau
nu, apoi se polimerizează, Fig.15.26 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.15.26 Aplicarea sigilantului peste răşina compozită şi sistemul de fisuri restant (Summitt JB şi
colab;2006).

După realizarea completă a restaurării, se îndepărtează folia elastică de izolare și se

verifică ocluzia, Fig.15.26 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.15.26 Restaurarea compozită preventivă finalizată (Summitt JB şi colab;2006).

Dacă sunt necesare retuşuri, remodelări, îndepărtare de exces de material, întreg

sistemul de fisuri, răşina compozită şi sigilantul se regravează pentru 10 - 15 secunde şi se
reaplică o rășină de suprafaţă de sigilare.

Prepararea exploratorie a fisurii

Uneori, nu se poate pune un diagnostic cert de carie şi atunci se recurge la prepararea

exploratorie a ariei suspecte cu o freză globulară mică din carbid sau diamantată. Aceasta se
indică numai la pacienţii cu risc crescut la carie.
Obiectivul acestei proceduri constă în explorarea fosetelor și fisurilor suspecte cu
ajutorul unei freze de mici dimensiuni pentru a determina extinderea defectului. Pe măsură ce
prepararea se adâncește se evaluează foseta sau fisura pentru a stabili dacă se continuă sau nu
prepararea spre JSD.

679
 Dacă va rezulta o cavitate superficială cu extindere minimă în dentină se va restaura
preventiv cu compozit fluid, sigilând și fosetele și fisurile adiacente cu un material de sigilare
sau același compozit fluid. (Roberson TM şi colab;2006).
Dacă se constată extinderea leziunii carioase și mai mult în dentină adâncimea de
preparare se extinde până la îndepărtarea în totalitate a dentinei cariate infectate iar zona
preparată este restaurată cu compozit convențional (clasa I - restaurare directă din
compozit) asociată cu sigilarea fostetelor și fisurilor adiacente.
Din raţionament didactic exemplificăm prepararea unei fisuri de pe suprafaţa ocluzală a
premolarului 2 maxilar, Fig.15.28 (Roberson TM şi colab;2006).

Fig.15.28 Exemplu clinic de fisură cu diagnostic incert de carie (Roberson TM şi colab;2006).

Se va depune un efort din punct de vedere al examinării clinice pentru a determina

prezenţa leziunii active cavitare, iar dacă diagnosticul este incert se recurge la prepararea
exploratorie, Fig.15.29 (Roberson TM şi colab;2006).

Fig.15.29 Exemplu de preparare exploratorie a unei fisuri (Roberson TM şi colab;2006).

Prepararea exploratorie se efectuează la o adâncime iniţială în dentină unde caria este

încă prezentă. Extensia ocluzală este completă atunci când joncțiunea smalț-dentină este
liberă de carie, Fig.15.30 (Roberson TM şi colab;2006).

680
 Fig.15.30 Cavitatea se prepară cu freza Nr.1 sau 2 din carbid sau diamantată (Roberson TM şi
colab;2006).

Dacă defectul de pe peretele pulpar este mai adânc şi prin explorare cu sonda se
evidenţiază ţesutul cariat fie la nivelul fosetei, fie la nivelul şanţului – se va adânci cavitatea
cu o freză globulară mai mare, cu freza nr. 330 sau nr. 245 din carbid sau diamantate numai
în ariile cariate (Roberson TM şi colab;2006). Dacă rămâne o linie închisă la culoare ce nu
poate fi penetrată de o sondă foarte ascuţită, iar Rx este negativă pentru caria dentinară, nu
este necesară extinderea cavităţii în direcţie pulpară, Fig. 15.31 (Roberson TM şi
colab;2006).

15.8.2 TEHNICI CLINICE PENTRU RESTAURĂRILE COMPOZITE DE CLASA I

Proceduri clinice iniţiale

Înainte ca pacientul să fie programat pentru tratament, se recomandă să fie finalizată

examinarea completă, diagnosticul (inclusiv riscul la carie), planul de tratament și
consimțământul pacientului (cu excepţia urgenţelor). O revedere a fişei de tratament
(inclusiv a istoricului medical), a planului de tratament şi a radiografiilor va preceda fiecare
procedură operatorie.
Procedurile clinice inițoale sunt aceleași cu cele descrise anterior. Evaluarea ocluziei
este necesară pentru stabilirea design-ului preparării și pentru ajustarea adecvată a
funcționalității restaurării. Selectarea culorii deși nu este așa de critică ca și în cazul dinților
anteriori, determinarea culorii dintelui este necesară pentru toate restaurările directe din
compozit și se face înainte ca dinţii să fie sediul unor proceduri prelungite de uscare, deoarece
deshidratarea modifică tenta şi reduce transluciditatea (Roberson TM şi colab;2006). Izolarea
câmpului operator pentru restaurările estetice cu sistemul de izolare cu folie elastică
deoarece izolarea zonei de operat este un imperativ, dacă se doreşte o adeziune.
Ca regulă generală, prepararea dinților pentru restaurările compozite pe dinții
posteriori implică (1) crearea accesului spre structurile defecte, (2) îndepărtarea structurilor
defecte (leziune carioasă, restaurare defectuoasă, material de bază dacă este prezent) și (3)
crearea formei de conveniență pentru restaurare. În cazut majorității resturărilor compozite pe
dinții posteriori nu este necesară încorporarea retențiilor mecanice în prepararea dinților.

681
 Leziunile mici sau moderate se pot prepara modificat deoarece nu necesită o formă de
rezistenţă și retenție deosebite. Prepararea acestui tip de leziune este minim invazivă,
conservativă, unghiul conturului marginal poate fi mai obtuz și nu are pereți pulpari sau axiali
plați, cu adâncime uniformă dentinară. Adâncimea inițial pulpară este determinată doar de
îndepărtarea selectivă a structurilor dentare cariate, nefiind necesară o adâncime inițială
minimă dictată de grosimea materialului restaurator.
Se prepară cu freze globulare mici sau freza pară lungă din carbid sau diamantate, cu
intenția de a fi cât mai conservativi posibil. Forma și dimensiunea frezei sunt dictate în
general de dimensiunea leziunii, a defectului sau a restaurării ce trebuie înlocuite. Adâncimea
pulpară inițială poate fi de 0,2 mm în dentină însă poate să nu fie uniformă. Dacă se folosesc
freze globulare cât mai mici pentru a rezulta o preparare cât mai conservativă, în acest caz
rezultând un unghi al conturului marginal mai obtuz decât în cazul preparării cu frezele pară.
Fig.15.33 (Roberson TM şi colab;2012).
Sunt recomandate atât frezele diamantate cât și cele din carbid. Frezele diamantate lasă
însă un strat de detritus dentinar remaniant mai gros, care poate reprezenta o problemă pentru
Sistemele Adezive Autogravante de a penetra structura dentară subiacentă însă studiile clinice
au arătat performanțe excelente ale SAA moderate, sugerând că acest lucru poate să nu fie
relevant din punct de vedere clinic.

Fig. 15. 33 Secțiune vestibulo-orală a unei preparări ocluzale modificate realizată cu freză
globulară (Roberson TM şi colab;2012).

Tratamentul leziunilor ocluzale de la moderate la largi restaurate cu rășini compozite

(Clasa I)
Deși restaurările compozite posterioare extinse poate avea unele potențiale dezavantaje
atunci când sunt utilizate în mod curent, medicina dentară "reală" necesită uneori alternative
de tratament estetic care pot fi de un real serviciu pacientului. De multe ori, aceștia pur și
simplu nu își pot permite o restaurare estetică scumpă sau pot avea afecțiuni dentare sau
medicale care le exclud. În asemenea circumstanțe restaurările compozite posterioare extinse
pot constitui o alternativă rezonabilă atunci când opțiuni mai stabile nu sunt posibile sau
realiste.
682
 Dacă se estimează că prepararea va fi extinsă sau în cazul înlocuirii unei restăurări din
amalgam defectuoase se va prefera o preparare în casetă, cu pereți plați perpendiculari pe
forțele ocluzale și de asemenea o configurație marginală puternică atât a structurii dentare cât
și a restaurării, potrivită pentru a realiza forma de rezistenţă însă totodată acest tip de
preparare poate crește efectele negative ale factorului de configurare (C-factor).
Pentru realizarea acestor cavități se va utiliza freza Nr. 245 sau o freză pară diamantată
de aceiași dimensiuni, acestea fiind preferate pentru că: i) realizează un perete pulpar plat
perependicular pe direcția forțelor ocluzale; ii) realizează configuraţie marginală
reprezentativă pentru margini de smalţ puternice (unghi de 90o); iii) crează unghiuri interne
rotunjite. Însă prepararea nu se va extinde extinde excesiv, dincolo de îndepărtarea
structurilor dentare defecte, doar pentru a justifica forma de rezistență și retenție.
Oricum, obiectivul principal este acela de a îndepărta caria și structurile dentare defecte
cât mai conservativ posibil. Și în cazul acestor preparări extinse, zonele mai puțin implicate
de procesul carios sau cele cu risc de dezvoltare a cariei se vor sigila iar acestă procedură face
parte din tehnicile de preparare conservative descrise anterior.

Prepararea inițială

La prepararea cavităților largi accesul se face cu o freză pară lungă din carbid (nr. 245)
sau diamantată în zona cea mai afectată de carie iar direcția frezei este paralelă cu axul lung al
coroanei. Când se anticipează că defectul se extinde de-alungul întregului șanț mezio-distal,
pentru o vizibilitate mai bună se recomandă accesul dispre foseta distală spre mezial.
Peretele pulpar este preparat la o adâncime dentinară de aproximativ 0,2 mm
(Fig.15.34) iar freza se deplasează dinspre distal spre mezial de-alungul șanțului central
urmărind denivelările joncțiunii smalț-dentină (Fig.15.34, B). Este acceptabil un perete pulpar
plat la o adâncime inițială de 1,5-2 mm.
Extensia pereților laterali și a peretelui pulpar este întotdeauna dictată de extensia
cariei, defectului sau a vechiului material restaurator, întotdeauna folosind JSD ca reper atât
în sens pulpar cât și mezial, distal, vestibular și oral
Cuspizii și crestele marginale trebuie conservate cât mai mult posibil. Extensia spre
vârful cuspizilor trebuie să fie minimă iar crestele marginale trebuie să aibă o grosime
minimă de 1,5 mm la premolari și 2 mm la molari pentru a asigura smalțului din acea zonă
suficient suport dentinar (Fig. 15.35).

683
 Fig.15. 34. A. Accesul se face cu o freză pară lungă din carbid sau diamantată în zona cea mai
afectată de carie iar direcția frezei este paralelă cu axul lung al coroanei. B. Adâncimea inițială este de
aproximativ 1,5 mm măsurată de la nivelul șanțului central. C. După prepararea șanțului central
adâncimea inițială la nivelul peretelui V sau O este de 1,75-2 mm (cu cât este mai abrupt peretele cu atât
mai mare este adâncimea), (Roberson TM şi colab;2012).

Pe măsură ce freza se deplasează de-alungul șanțului central va creea un perete pulpar

aproximativ plat (ca rezultat a formei frezei) care urmărește denivelările joncțiunii smalț-
dentină. Dacă este necesară extensia înspre vârful cuspizilor se menține aceiași adâncime de
0,2 mm dincolo de JSD, astfel rezultând un perete pulpar care se ridică înspre ocluzal (Fig.
15.36).
1,5 mm

Fig. 15.35. Extensia în sens mezio-distal cu conservarea dentinei de suport a crestei marginale de smalț. A.
Molar. B. Premolar. (Roberson TM şi colab;2012).

Același concept de adâncime dentinară uniformă se aplică și când se extinde cavitatea

într-un șant vestibular sau oral care radiază de pe suprafața ocluzală. Când extensia se face
de-alungul unei creste cuspidiene porțiunea vestibulară sau orală a șantului se prepară la
aceiași adâncime inițială de 0,2 mm dincolo de JSD iar înspre gingival se extinde până la
îndepăratea totală a cariei sau defectului (Fig.15.37).

684
 Fig. 15.36. A. La adâncimea inițială de 1,5 mm va rămâne carie vestibular și oral. B. Freza trebuie
înclinată pe măsură ce se deplasează înspre V și O pentru a menține adâncimea inițială de 1,5 mm.
(Roberson TM şi colab;2012).

După prepararea peretelui pulpar la adâncimea inițială va rămâne carie înspre

vestibular și oral. Pe măsură ce freza se deplasează înspre V și O acesta se înclină spre fața
opusă pentru a menține aceiași adâncime inițială de 1,5 mm.

Prepararea finală
După extinderea pereților laterali ai cavității în țesuturi sănătoase dentina cariată
restantă de pe peretele pulpar se îndepărtează cu freze globulare de dimensiune potrivită la
viteze conveționale și/sau excavator.
Conturul marginal nu se bizotează deoarece:
i) ar putea rezulta un strat prea subțire de compozit în zonele cu contacte ocluzale ceea
ce ar putea duce la fractura sau uzura materialului în acea zonă;
ii) poate rezulta lărgirea istmului ocluzal al preparării;
iii) marginile bizotate sunt mai dificil de finisat;
iv) nu este necesar pentru sporirea retenției datorită direcției prismelor de smalț pe
suprafața ocluzală unde capătul acestora este deja expus prin preparare.

Fig. 15.37. Extinderea în șanțuri radiante pe fața V și/sau O. A. Secțiune prin zona șanțurilor V și O. B.
Extensia prin creasta cuspidiană la adâncimea pulpară inițială de 1,5 mm; adâncimea dentinară a
peretelui axial vestibular este de 0,2 mm. C. Aspect dinspre vestibular. (Roberson TM şi colab;2012).

685
 Protecția pulpară sub restaurările compozite în zona posterioară
După ce s-a realizat toaleta și inspecția cavității preparate și se constată că prepararea
finală se află în apropierea pulpei la dinții vitali este necesară realizarea protecției pulpare cu
ajutorul unui material de bază.
Dacă stratul de dentină restant (SDR) este între 0,5 – 1,5 mm se aplică un strat de din
ciment ionomer de sticlă modificat cu rășină (CIMR) liner. Dacă SDR este mai subțire de 0,5
mm se aplică un liner de hidroxid de calciu în zonele cele mai adânci ale preparării (coafaj
indirect) și se protejează cu un strat de bază de ciment ionomer de sticlă modificat cu rășină
înaintea gravării acide și a aplicării adezivului.
În cazul expunerilor pulpare se aplică un ciment agregat mineral trioxid (MTA) ca
material de coafaj direct urmat de restaurarea dintelui conform tehnicilor terapiei pulpare
vitale.

Tehnica restaurării suprafețelor ocluzale cu rășini compozite

Aplicarea adezivului este similară cu cea descrisă în capitolele anterioare. Adezivul se
aplică și se polimerizează conform instrucțiunilor fabricantului.
Utilizarea matricelor nu este necesară când se restaurează suparfețele ocluzale chiar
dacă sunt incluse și șanțurile care radiază pe suprafețele vestibulare și orale ale molarilor. Din
cauza varietății materialelor disponibile pe piață trebuie respectate instrucțiunile fiecărui
fabricant.
Inserția compozitului în cavitate se face cu intrumente de mână sau cu seringa de
compozit direct din carpulă. Este importantă aplicarea și polimerizarea compozitului în
straturi pentru a maximiza adâncimea de polimerizare și pentru a reduce efectele negative
ale contracției de polimerizare.
“Factorul de configurare“ sau “factorul - C“ descrie proporția dintre suprafețele adezive
și cele libere (neadezive) ale unei restaurări. O restaurare ocluzală tipică va avea un factor-C
de 5 (cinci suprafețe adezive – pulpară, vestibulară, orală, mezială și distală vs. una liberă –
ocluzală). Cu cât mai mare este factorul - C al unei restaurări cu atât mai mare va fi stressul
provocat de contracția de polimerizare deoarece deformarea compozitului produsă de
contracție este restricționată la nivelul suprafețelor pe care se face adeziunea. Aplicarea și
polimerizarea compozitului în straturi poate reduce efectele negative ale factorului-C pentru
restaurările ocluzale.
S-a crezut că aplicarea unui liner din CIS modificat cu rășină sau a unui compozit fluid
sub rășina compozită restauratoare poate reduce efectele stressului provocat de contracția de
polimerizare datorită modulului de elasticitate favorabil (cu cât este mai elastic materialul cu
atât va absorbi mai eficient stressul polimerizării), însă acest fapt nu este susținut de dovezile
clinice curente.
Atunci când se aplică un liner de CIS sub o restaurare compozită tehnica este cunoscută
sun denumirea de ”tehnica sandwich” și poate avea următoarele avantaje: (i) CIS-ul aderă la
dentină și nu are nevoie de adeziv; (ii) sigilează mai bine atunci când prepararea se extinde pe
suprafața radiculară (clasa a II-a și clasa a V-a) datorită adeziunii la dentină și a potențialului
de a elibera fluor (potențial anticariogen), (iii) modulul de elasticitate favorabil reduce
efectele contracției de polimerizare. Aceste avantaje sunt considerate controversate deoarece
nu există studii clinice publicate care să evalueze acestă tehnică.
686
 Tehnica stratificării anatomice
Restaurarea corectă a anatomiei ocluzale este facilitată de inserția și polimerizarea în
straturi a materialului care se aplică folosind ca referință structurile dentare ocluzale
nepreparate. În plus, tehnica are avantajul facilitării propagării luminii în masa de compozit.
Zonele profunde ale preparării se restaurează cu straturi de o grosime de maxim de 2
mm (Fig. 15.38). “Stratul de smalț“ reprezentat de cei 1,5-3 mm ocluzali se reface folosind
tehnica stratificării anatomice.

Fig. 15.38. Aplicarea și condensarea ușoară a primului strat de compozit cu ajutorul unui
condensator tronconic în zonele mai profunde ale preparării. (Roberson TM şi colab;2012).

Compozitul trebuie modelat înainte de polimerizare conform anatomiei ocluzale. De

obicei se plasează și se fotopolimerizează câte o cantitate de compozit pentru fiecare cuspid
până când se reface în totalitate anatomia ocluzală. Compozitul se poate modela înspre fiecare
pantă cuspidiană nepreparată iar rezulatul va avea un contur anatomic (Fig.15.39). Sculptarea
elementelor ocluzale conform referințelor anatomice și ale ocluziei minimalizează necesitatea
remodelării și finisării după polimerizare. Mai mult, această tehnică elimină dezvantajul
lezării marginilor cavității pentru îndepărtarea excesului din timpul procedurilor de conturare
și finisare cu instrumente rotative.

687
 Fig. 15.39. Compozitul este inserat în straturi folosind pantele cuspidiene ca referință anatomică
pentru sculptarea compozitului înainte de fotopolimerizare. Restauarea definitivată. (Roberson TM şi
colab;2012).

Pentru modelarea compozitului nepolimerizat folosind tehnica stratificării anatomice

sunt indicate instrumetele de mână special concepute pentru materialele compozite. Spatulele
fine pentru compozit și vârful subțire al unei sonde dentare pot fi folosite pentru rafinarea
straturilor finale de compozit nepolimerizat. De asemenea, pentru a realiza o suprafaţă netedă
şi o adaptare intimă a compozitului la nivelul conturului marginal se pot utiliza o pensule fine
sau miniaplicatoare, dar niciodată umezite cu adeziv, Fig.15.40 (Summitt JB şi colab;2006).
În ultimii ani compozitele care se aplică în strat mai gros de 2 mm, ”bulk-fill” au
câștigat tot mai mult interes, fiind disponibile ca și compozite fluide pentru bază sau ”full-
body bulk-fill”. Cele fluide au nevoie de aplicarea unui compozit convențional ca ultim strat
ocluzal și sunt utilizate doar ca înlocuitor de dentină în timp ce compozitele ”full-body bulk-
fill” înlocuiesc smalțul și dentina într-un singur strat. Folosirea acestor tipuri de compozit
poate fi mai expeditivă pentru că se sugerează straturi de până la 4 mm grosime. Însă studiile
in vitro au avertizat în privința posibilei compromiteri a adaptării interne a acestor compozite
și a scăderii rezistenței la uzură. Deși acestă tehnică are avantaje, compozitele ”bulk-fill”
trebuie utilizate cu precauție pentru că nu există studii clinice pe termen lung în acest sens și
de asemenea pot limita abilitatea operatorului de a sculpta anatomia ocluzală înainte de
fotopolimerizare.

A B
Fig.15.40. Netezirea suprafeţei ocluzale a restaurării şi adptarea intimă la nivelul conturului marginal. A.
Cu ajutorul unei pensule fine (Summitt JB şi colab;2006). B. Cu ajutorul miniaplicatoarelor.

Conturarea, finisarea și lustruirea restaurărilor de compozit

Dacă inserția și modelarea compozitului s-a realizat după tehnica stratificării
anatomice necesitatea conturării adiționale cu ajutorul frezelor este minimalizată substanțial
însă poate fi necesară o conturare rafinată pentru ajustarea selectivă a ocluziei.

Fig. 15.41. Verificarea contactelor ocluzale. Ajustarea selectivă a ocluziei cu ajutorul unei freze de
finisat ovale din carbid. Lustruirea cu periuță și pastă diamantată. (Roberson TM şi colab;2012).
688
 Contactele ocluzale intens marcate se vor reduce cu ajutorul unor freze de finisat
rotunde sau ovale din carbid sau diamantate (Fig. 15.41). După ajustarea ocluziei restaurarea
se va finisa cu gume abrazive sub formă de cupă, flacără sau ambele. Lustruirea se face cu
periuțe și pastă diamantată (Fig. 15.41).

15.8.6 TRATAMENTUL LEZIUNILOR LOCALIZAREA 1, DIMENSIUNEA 1 PE VÂRFUL

CUSPIZILOR, RESTAURATE CU MATERAIALE COMPOZITE (CLASA A VI-A)

Leziuni carioase
Pe vârful cuspizilor, din diverse motive pot să apară leziuni hipoplazice care sunt
vulnerabile la carie, în special la pacienţii cu risc mare la carie. Acest gen de leziuni se vor
restaura imediat ce au fost detectate, Fig.15.54 (Roberson TM şi colab;2006).

Fig.15.54 Leziuni localizate pe vârful cuspizilor: (a) leziune carioasă; (b) defect hipoplazic pe vârful
cuspizilor (leziune necarioasă) (Roberson TM şi colab;2006).

Defectul fiind în întregime în smalţ, nu se recomandă anestezia. Se determină contactele

ocluzale preoperator, Fig.15.55 (Roberson TM şi colab;2006).

Fig.15.55 Leziunea localizată pe cuspidul vestibular al unui premolar maxilar izolat şi contactele
ocluzale marcate (Roberson TM şi colab;2006).

689
 Prepararea este redusă în diametru şi cât mai superficială. Se intră în defect cu o freză
globulară potrivită ca dimensiune din carbid sau diamantată orientată perpendicular pe
suprafaţă şi se merge în adâncime până când se elimină defectul. Examinarea vizuală şi
măsurarea adâncimii cavităţii cu sonda parodontală poate arăta că aceasta este limitată la
smalţ, deoarece smalţul în această zonă este destul de gros, Fig.15.56 (Roberson TM şi
colab;2006).

Fig.15.56 Se prepară cavitatea cu o freză rotundă mică (Roberson TM şi colab;2006).

Dacă pe vârful cuspidului este prezentă o restaurare anterioară sau o carie extinsă se
folosește tot o freză rotundă de dimensiune potrivită pentru îndepărtarea materialului
restaurator sau a structurilor cariate. Discromiile vizibile prin smalțul translucid trebuie
îndepărtate; în caz contrar pot fi vizibile după plasarea restaurării din compozit.
Smalţul nesusţinut dar nu friabil se păstreză pentru că va fi sprijinit şi legat la materialul
compozit, dar doar în zone neasociate cu un contact ocluzal funcțional. Fig.15.57 (Roberson
TM şi colab;2006).

Fig.15.57 Cu un instrument diamantat se îndepărtează smalţul friabil de la nivelul conturului

marginal (Roberson TM şi colab;2006).

Procedurile de restaurare, modelare şi finisare ale restaurării compozite sunt similare cu

cele descrise anterior. O resturare de clasa a VI-a trebuie să restaureze dintele în privința
contururilor, ocluziei, esteticii și a caracteristicilor de suprafață.

15.8.3 TEHNICI CLINICE PENTRU RESTAURĂRILE COMPOZITE DE CLASA A II-A

690
 Prepararea şi restaurarea unei leziuni localizarea 2 pe dinţii posteriori este echivalentă
cu clasa a II-a Black. De aceea când se ia decizia de a restura o astfel de cavitate cu materiale
compozite se vor avea în vedere câteva aspecte clinice (Roberson TM şi colab;2006);
- în primul rând se va evalua extinderea cavităţii (stabilirea conturului marginal) şi se
va constata existenţa smalţului pe întreg conturul marginal al cavităţii, mai ales la
marginea gingivală. Prezenţa smalţului va face ca restauarea compozită să fie mult
mai rezistentă şi cu o închidere marginală optimă. Dacă prepararea cavităţii s-a extins
pe suprafaţa radiculară nu se contraindică restaurarea cu compozit, dar apar probleme
legate de izolare, adeziunea la dentina radiculară şi fotopolimerizare.
- în al doilea rând se vor evalua contactele ocluzale preoperator. Prezenţa unor
contacte ocluzale intense nu contraindică restaurarea cu material compozit, dar uzura
va mai accentuată decăt în mod normal necesitând vizite frecvente, de evaluare.
- în al treilea rând se va lua în considerare aplicarea, preoperator a icului în ambrazura
gingivală a suprafeţei proximale de restaurat. Plasarea icurilor, a inelelor de tensiune
sau a ambelor va produce o ușoară separare a dinților care va ajuta la realizarea zonei
de contact dintre restauarea de compozit şi dintele vecin. Icul se va aplica după
instalarea foliei elastice de izolare şi înainte de a începe prepararea cavităţii.
Prepararea și restaurarea cavităților de clasa a II-a mici
Restaurările de compozit de clasa a II-a mici sunt portivite în cazul cariilor primare
care primesc restaurări inițiale. Pata albă cretoasă cu suprafaţa netedă este prezentă pe
suprafeţele proximale ale dinţilor posteriori, dar a penetrat tot smalţul şi a demineralizat 1/3
externă a dentinei, Fig.15.65 (Kidd EAM şi colab;2003).

Dacă măsurile preventive sunt ineficiente sau suprafaţa leziunii este cavitară se instituie
tratamentul operator. Aplicând principiul conservator, există trei modalităţi de abordare
operatorie a acestor leziuni minime proximale.

Procedurile clinice iniţiale sunt aceleaşi cu cele descrise anterior.

Aplicarea icului preoperator se recomandă pentru separarea dinților și pentru
compensarea grosimii matricei. De asemenea s-a demontrat că inserarea multiplă a icului, pe
parcursul preparării cavității, după inserarea inițială în ambrazură, prin aplicarea unei presiuni
asupra acestuia este o metodă mai eficientă de separare a dinților decât inserarea într-un
singur timp. În plus, icul protejează folia de digă și țesuturile moi subiacente, prevenind astfel
și contaminarea câmpului operator pe parcursul preparării cavității. Separarea dinților
obținută prin aplicarea icului preoperator contribuie la realizarea unei cavități mai
conservative mai ales la nivelul peretului gingival unde poate preveni supraextensia cavității
la acest nivel. De asemenea, icul, prin separarea care o produce, poate proteja suprafața
proximală a dintelui adiacent de posibilele deteriorări din timpul preparării cavității cu
instrumente rotative.
691
 Protejarea dintelui adiacent se poate face și prin aplicarea interdentar a unei mici
bucăți de matrice metalică fixată în poziție cu ajutorul icului.

Fig.15.77 Marcarea contactelor ocluzale cu hârtie de articulaţie. Izolarea cu folie elastică.

Aplicarea icului (Summitt JB şi colab;2006);

A. Prepararea modificată a cavităţii

Preprarea de cavitate modificată se pretează pentru restaurarea leziunilor mici iar
desenul este mai mult rotund decât de casetă (Fig.15.79). Spre deosebire de prepararea
convenţională, prepararea modificată nu necesită retenţii secundare și este mult mai
conservativă în extensie.
Prepararea cavităţii modificate are ca obiective (Summitt JB şi colab;2006): 1) să
îndepărteze caria, defectul sau materialul vechi; 2) să îndepărteze structurile dentare friabile
şi; 3) să realizeze, la nivelul conturului marginal un unghi de 90o sau mai mare. Numai
structurile dentare defecte şi carioase se includ în conturul marginal. Pe faţa ocluzală nu se va
face extensie decât în situaţia în care structurile dentare sunt cariate, altfel se recomandă
sigilarea sau alte preparări mult mai conservative.

Fig.15.79. Vizualizarea extensiei pereților V și O. Desenul este mai mult rotund decât de casetă, cavitatea
având un aspect scobit. (Roberson TM şi colab;2012).

Preoperator se va vizualiza extensia pereților V și O a viitoarei cavități proximale.

Accesul
O freză rotundă sau pară de dimensiuni reduse din carbid sau diamantată va pătrunde
prin creasta de smalţ şi va lăsa o suprafaţă de smalţ subţire intactă pentru protejarea dintelui
vecin. Adâncimea peretelui pulpar și axial nu este uniformă și este dictată de de extinderea
leziunii carioase.
Obiectivele sunt îndepărtarea cariei cât mai conservativ și îndepărtarea structurilor
dentare friabile, Fig.15.78 (Summitt JB şi colab;2006).
692
 Fig.15.80 Iniţierea creării accesului, prin creasta de smalţ, cu o freză rotundă de dimensiune redusă
(nr. 1/4) şi păstrarea smalţului proximal intact pentru protejarea dintelui vecin (Summitt JB şi
colab;2013).

Extensia vestibulară, orală și gingivală a cavităţii este dictată numai de extinderea

procesului carios şi se pote realiza cu freza nr. 329 (freză pară cu diametrul de 0,6mm), în
această etapă fiind încă prezent smalțul proximal protector. Fig.15.80. După subțierea
suficientă a smalțului protector, acesta se fracturează și se îndepărtează cu ajutorul unui
excavator.
Prelucrarea marginilor de smalţ vestibulare, orale și gingivale.
În această etapă este încă prezent smalț fragil și subminat iar pentru îndepărtarea
acestuia şi realizarea unghiului conturului marginal de 90o sau mai mare se folosesc, de
regulă, instrumente mici, în special cele de mână, și/sau o freză cilindrică de dimensiuni
reduse cu vârful plat. Fig.15.81.

Fig.15.81. Marginile de smalţ vestibulare, orale şi gingivale conţin smalţ subminat.

(Roberson TM şi colab;2012).

Fig.15.82 Marginile de smalţ vestibulare, orale şi gingivale ale cavităţii prezintă smalţ subminat care
trebuie îndepărat cu instrumente de mână și/sau o freză cilindrică de dimensiuni reduse. (Roberson TM şi
colab;2006).
693
 Dacă pe suprafaţa ocluzală fisurile sunt necariate se sigilează. Dacă numai fisurile
sunt cariate se va practica fisurotomia. Pe suprafaţa ocluzală se vor prepara cavităţi doar în
ariile în care există leziuni carioase, Fig.15.86 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.15.86 Cavitatea preparată în ariile cariate de pe suprafaţa ocluzală nu sunt bizotate (Summitt
JB şi colab;2006).

Realizarea bizoului la nivelul conturului marginal ocluzal nu este recomandată deoarece

marginile cavităţii la acest nivel vor avea ca rezultat prisme cu capătul tăiat din cauza
orientării lor în cuspizii înclinaţi, Fig.15.86 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.15.86 Prismele de smalţ pe suprafaţa ocluzală sunt orientate în aşa manieră încât capătul lor
este expus fără bizotare (Summitt JB şi colab;2006).

Evitarea bizoului pe suprafaţa ocluzală: (i) previne îndepărtarea inutilă de ţesuturi

dure dentare; (ii) reduce aria finală de extensie a restaurării; (iii) scade şansa contactelor
ocluzale pe restaurare; (iv) elimină aria subţire de compozit care este susceptibilă la fractură
şi uzură; (v) realizează o demarcaţie marginală a restaurării care poate fi modelată şi finisată
mult mai precis; (vi) prelungește longevitatea restaurării care este proporțională cu suprafaţa
ocluzală restaurată. În mod special se recomandă ca smalţul ocluzal să nu fie lăsat fără
suport dentinar.

B. Prepararea unei singure casete proximale

Un alt design conservativ pentru preparea caivăților mici proximale este realizarea unei
singure casete proximale. Se indică atunci când leziunea carioasă nu a afectat și suprafața
ocuzală. Caseta proximală se prepară cu ajutorul unei freze pară nr. 245 sau globulare ținută
paralel cu axul lung al dintelui. Freza se extinde prin creasta marginală în direcție gingivală.
Adâncimea axială este dictată de extinderea leziunii. Forma de casetă depinde de instrumentul
694
folosit (Fig. 15. 87). Extensia vestibulară, orală și gingivală este dictată de defect sau carie.
Nu sunt necesare retenții suplimentare sau bizotarea conturului marginal.

Fig.15.87. Cavitate preparată sub forma unei singure casete proximale. (Roberson TM şi
colab;2012).

C. Prepararea “în șanț” vestibular sau oral

A treia abordare conservativă în restaurarea leziunilor proximale o reprezintă
prepararea “în șanț” cu abordare vestibulară sau orală. Se poate realiza când operatorul
consideră că are acces suficient dinspre V sau O atunci când este prezentă o carie cervicală
proximală în caz de retracție gingivală.
O freză globulară mică din carbid sau diamantată se orientează într-o poziție corectă
în sens ocuzo-gingival iar intrarea se face cu freza cât mai aproape de dintele vecin pentru a
conserva cât mai mult suprafața vestibulară sau orală.
Prepararea se extinde O, V și G atât cât să se îndepărteze leziunea carioasă.
Adâncimea axială axială de asemenea este dictată de extinderea leziunii însă trebuie avută
grijă pentru a nu se submina creasta marginală în timpul preparării. Unghiul conturului
marginal va fi de 90 de grade sau mai mare.

Fig.15.88. Preparare în șanț cu acces V sau O. Carie cervicală pe suprafața proximală. Accesul și
prepararea se face cu freza globulară dinspre ambrazura accesibilă iar orientarea frezei este înspre
mijlocul leziunii carioase în sens ocluzo-gingival. (Roberson TM şi colab;2012).

Prepararea și restaurarea cavităților de clasa a II-a moderate și largi

Prepararea este similară cu prepararea cavității de clasa a II-a convețională pentru

restaurarea cu amalgam și include secvența ocluzală și prepararea casetei proximale în funcție
de localizarea, extinderea și adâncimea leziunii carioase.
Prepararea inițială
695
 Secvența ocluzală
Este similară cu cea a preparării cavității de clasa I. Diferența apare în etapa
încorporării în cavitate a suprafeței proximale afectate. Preoperator se vizualizează localizarea
extensia peretilor V și O ai casetei proximale (Fig.15.79). Când doar o față proximală este
implicată creasta marginală opusă se păstrează intactă.
Inițial extensia ocluzală înspre proximal se face până la evidențierea JSD fără să atingă
dintele vecin, la adâncimea pulpară inițială și va servi ca ghid la prepararea casetei proximale.
Folosind freza nr. 245, 330 sau o freză diamantată similară, montată la turbina cu spray
aer-apă, se va intra, în stare de rotaţie, în foseta corespunzătoare suprafeţei proximale cariate,
iar în timpul procedurilor de tăiere, axul lung al coroanei rămâne paralel cu axul lung al
frezei. Adâncimea inițială a peretelui pulpar este de aproximativ 0,2 mm în dentină.
Menținând adâncimea inițială se deplasează freza de-alungul șanțului central incluzând toate
defectele vestibulare și orale cât mai conservativ posibil. Peretele pulpar va avea o adâncime
relativ uniformă în sens V-O însă în sens M-D va urca ușor înspre crestele marginale,
urmărind JSD. Dacă mai există carie reziduală pe peretele pulpar se va îndepărta în etapa
finală.
Extensia vestibulară și orală a cavității proximale fiind vizualizată în prealabil, cavitatea
ocluzală se extinde spre proximal și se lărgește în sens V-O cât mai conservativ posibil. În
același timp cavitatea se extinde și înspre proximal până când creasta marginală are lățimea
de 0,5 mm. Această extensie expune JSD proximală și dintele vecin. (Fig. 15.89). În acest
moment secvența ocluzală este terminată cu excepția eventualei excavări a dentinei cariate
reziduale de pe peretele pulpar care se realizează în etapa finală. Pereții laterali vor fi
convergenți spre ocluzal datorită formei frezei.

Fig.15.89. Extensia ocluzală înspre fața proximală afectată expune JSD dar nu atinge dintele vecin.
Extensia V și O se face conform vizualizării preoperatorii. (Roberson TM şi colab;2012).

Secvența proximală
De obicei caria proximală se dezvoltă imediat sub aria de contact iar extinderea acesteia
sau a materialului vechi restaurator dictează extensia pereților V, O și gingival ai cavității
proximale.
Deși nu este necesară extinderea dincolo de aria de contact, în acest fel se poate
simplifica prepararea, plasarea matricei și procedurile de finisare. Dacă toate defectele pot fi
îndepărtate fără desființarea ariei de contact atunci se simplifică procedurile de restaurare.
O diferență notabilă față de prepararea pentru amalgam în acestă etapă a preparării
cavității pentru compozite este adâncimea inițială a peretelui axial care este limitată la 0,2

696
mm în dentină. Această adâncime limitată a peretelui axial asigură o preparare mult mai
conservativă, în acest caz nefiind necesare șanțurile secundare de retenție.
Înainte ca freza să se extindă pe creasta marginală se inițiază preparea înspre gingival
cu vârful frezei 245 poziționată pe JSD, astfel încât adâncimea inițială sa fie de 0,2 mm în
dentină (1/4 din diametrul frezei situat în dentină).

Fig.15.90. Vârful frezei 245 poziționată pe JSD, astfel încât adâncimea inițială sa fie de 0,2 mm în
dentină. Marginea gingivală poate fi lăsată în contact cu dintele vecin. (Roberson TM şi colab;2012).

Freza se deplasează în sens V, O și gingival până se înlătură toate defectele, materialul

vechi restaurator sau ambele. Mișcarea de tăiere vestibulo-orală urmărește JSD astfel încât
peretele axial va rezulta ușor convex în sens vestibulo-oral similar formei feței proximale. În
timpul acestei proceduri freza se menține paralelă cu axul lung al coroanei.
Marginile vestibulare și orale se extind atât cât este necesar pentru a rezulta un unghi al
conturului marginal de cel puțin 90o, fiind acceptat și un unghi obtuz. Pentru o preparare
foarte conservativă a pereților vestibulari și orali se va folosi o freză de dimensiuni mai mici
pentru completarea preparării, evitând contactul cu dintele vecin. De asemenea la acaestă
manoperă se poate folosi în siguranță și un instrument de mână ascuțit, cum ar fi o săpiță,
toporișcă sau un bizotator de prag gingival. În acest punct restul de smalț proximal menținut
pentru protejarea dintelui vecin a fost în totalitate îndepărtat.
Pereții vestibulari și orali ai cavității ocluzale vor rezulta convergenți datorită formei
frezei iar pereții proximali pot fi paraleli sau convergenți înspre ocluzal asigurând în același
timp și o retenție suplimentară când este necesar.

Fig.15.91. Marginile vestibulare și orale ale cavității proximale sunt subminate în această etapă a
preparării. Conturul marginal la acest nivel se poate prepara cu o freză cilindrică de dimensiuni mai mici.
(Roberson TM şi colab;2012).

697
 Peretele gingival va rezulta aproape plat cu un unghi al conturului marginal de
aproximativ 90o (datorită formei frezei). Extensia gingivală trebuie sa fie minimă pentru a
conserva smalțul în acea zonă.
Peretele axial se află la 0,2 mm în dentină și are o formă ușor convexă. În cazul
leziunilor carioase mari, dacă a rămas dentină cariată reziduală pe pereții axial și pulpar se
îndepărtează ulterior în etapa finală.
Dacă nu există carie reziduală preparea se consideră terminată în acest punct.
Prepararea finală
Oricum, dacă în această etapă rămâne carie sau maerial resturator defect pe pereții
pulpar și axial, ceea ce se întâmplă frecvent în cazul acestor leziuni moderate și largi, aceste
arii trebuie excavate selectiv până în dentină fermă la palparea cu sonda. De multe ori,
conturul marginal inițial trebuie extins pentru facilitarea accesului.

Fig.15.92. Smalțul peretelui gingival este critic pentru adeziune și trebuie conservat dac nu este
compromis. Dentina infectată reziduală de pe pereții pulpar și axial se excavează în etapa finală a
preparării. (Roberson TM şi colab;2012).

Bizotarea conturului marginal

Nu este indicat să se bizoteze conturul marginal al cavității ocluzale din motivele
expuse la prepararea cavității de clasa I.
De asemenea bizotarea se practică rar și la nivelul cavității proximale din cauza
dificultății de restaurare în această zonă în special dacă se folosesc compozite vâscoase.
Bizoul nu este indicat nici la nivelul peretelui gingival însă este absolut necesară
îndepărtarea smalțului nesusținut de la acest nivel din cauza orientării prismelor de smalț
înspre gingival (vezi clasa a II-a pentru amalgam). Pentru majoritatea cavităților de clasa a II-
a largi și extinse pragul gingival se aproprie mult de JSC iar smalțul fiind foarte subțire la
acest nivel este nevoie de atenție deosebită pentru conservarea acestuia. În rest, deoarece
compozitul este retenționat adeziv nu este necesară prepararea formelor de retenție secundare.
Dacă prepararea se extinde pe suprafața radiculară atenția trebuie concentrată pe
menținerea izolării în timpul manoperelor de restaurare nefiind necesare modificări ale
preparării la acest nivel (prepararea în sine fiind convețională).

698
 Fig.15.93. Aspectul final al preparării. (Roberson TM şi colab;2012).

Protecția pulpară se realizează ca și în cazul restaurării compozite ocluzale. Dacă

toate marginile cavității sunt în smalț potențialul microinfiltrațiilor marginale și al
complicațiilor pulpare este redus.
Aplicarea unui liner de hidroxid de calciu este indicată atunci când stratul de dentină
restant este mai mic de 0,5 mm sau când suspectăm o deschidere pulpară subclinică. Dacă se
folosește, hidroxidul de calciu va fi întotdeauna acoperit de un strat de CIS modificat cu
rășină (CISMR) pentru a-l proteja de dizolvarea din timpul gravajului acid.
În toate celelalte situații în cavitățile de clasa a II-a pentru compozite nu este necesară
protecția pulpară și este de preferat să nu se acopere pereții dentinari cu liner pentru a nu
reduce potențialul adeziunii la dentină a materialului compozit.

Tehnica sandwich deschisă

O situație particulară apare în cazul în care nu toate marginile cavității se află la nivelul
smalțului. Atunci când peretele gingival se extinde pe suprafața radiculară sau se află la mai
puțin de 1 mm de joncțiunea smalț-cement se recomandă folosirea CIS modificat cu rășină
(CISMR) ca material restaurator al cavității proximale. Deoarece CIS modificat cu rășină nu
are aceiași rezistență la uzură ca și compozitele, se recomandă aplicarea acestuia în cavitatea
proximală de la nivelul peretelui gingival până sub zona de contact.

Fig. 15. 94. Tehnica sandwich deschisă

699
 Aplicarea CISMR prin tehnica sandwich deschisă este benefică, având următoarele
avantaje:
i) CISMR se leagă atât la structurile dentare cât şi la răşina compozită acoperitoare iar
prin reducerea grosimii stratului de compozit se reduce şi contracţia de polimerizare;
ii) folosirea CISMR pe porțiunea radiculară a preparării îmbunătăţeşte integritatea
marginală şi reduce microinfiltraţiile;
iii) CISMR eliberează fluor în structurile dentare adiacente diminuând incidenţa cariei
secundare;
iv) folosirea CISMR reduce semnificativ sensibilitatea postoperatorie;
v) s-a demonstrat că CISMR are o bună activitate antibacteriană împotriva
miicrorganismelor asociate cariei dentare;
vi) reduce demineralizarea adiacentă marginilor dentinare gingivale.

Aplicarea matricei

Spre deosebire de amalgam, care poate fi condensat pentru îmbunătățirea punctului de

contact, restaurările proximale din compozit sunt în totalitate dependente de conturul și
pozițonarea matricei atunci când se reface punctul de contact proximal. Un ajutor în acest
sens este aplicarea icului încă din timpul preparării cavității pentru a obține o separare
adițională a dinților pentru compensarea grosimii matricei. Înainte de plasarea compozitului
în cavitate matricea trebuie să fie în contact absolut cu aria de contact a dintelui vecin. În
general matricea se aplică înainte de gravarea acidă și aplicarea adezivului.
Pentru a restaura o cavitate de clasa a II-a cu materiale compozite sunt necesare câteva
tipuri de matrice care includ: matricele transparente din material plastic, sistemul Tofflemire
cu matrice metalice ultrasubţiri care sunt disponibile și în variantă preconturată și sistemul de
matrice anatoforme secționate, Fig.15.89 (Summitt JB şi colab;2006).

A B

700
 D

Fig.15.89 A. Matrice transparentă şi metalică montată în portmatrice Tofflemire. B. Matricele

transparente se folosesc, de regulă în asociere cu icurile transparente reflectorizante. C. Sistemul de
matrice Palodent. D. Sistemul de matrice metalice Tofflemire anatoforme ultrasubţiri (Summitt JB şi
colab;2006).

Matricele transparente se folosesc în asociere cu icurile transparente refectorizante care

permit penetrarea luminii din multiple direcţii, Fig.15.90 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.15.90 Matricea transparentă fixată în portmatricea Tofflemire inserată pe dinte şi asigurată cu

un ic transparent refectorizant (Riethe P şi colab;1988).

Acest sistem permite operatorului să fotopolimerizeze stratul de compozit din direcţie

proximală şi gingivală însă sunt mult mai groase şi mai plastice decât cele metalice ceea ce
face dificilă trecerea prin contactele interproximale. Icurile transparente reflectorizante sunt
rigide şi netede şi realizează o separare neînsemnată a dinţilor şi ca atare nu realizezază un
punct de contact adecvat (Summitt JB şi colab;2006).
Din cauza acestor dezavantaje, mulţi operatori preferă matricele metalice şi icurile din
lemn. Se preferă benzile metalice ultrasubțiri deoarece se pot contura mai bine decât cele
transparente din poliester și sunt mai subțiri decât benzile metalice obișnuite. Nu există
dezavantaje semnificative atunci când se folosesc matricele metalice dacă compozitul se
polimerizează în straturi de 2 mm sau mai puțin.
Matricele metalice se inseră uşor, îşi menţin forma conturului şi pot fi deformate spre
dintele vecin pentru reface punctul de contact. Dezavantajul matricelor metalice este că
acoperă faţa vestibulară şi orală a dintelui şi a cavităţii preparate permiţând polimerizarea
numai dinspre ocluzal. Însă după îndepărtarea matricei este posibilă polimerizarea
compozitului proximal dinspre vestibular şi oral (Summitt JB şi colab;2006).

701
 Deși sistemul de matrice universale Tofflemire poate fi folosit cu succes se preferă
sistemele de matrice metalice anatoforme secționate care se fixează cu ajutorul inelelor de
tensiune. Acest sistem de matrice genereză mai ușor punctul de contact și se evită un contur
plat al suprafeţei proximale. Pe piață sunt disponibile mai multe sisteme de acest tip iar
selectarea lor se bazezază pe preferințele operatorului. Sistemele de matrice metalice
anatoforme secționate oferă o serie de avantaje (Summitt JB şi colab;2006); i) permit
inserarea corectă a icului şi asigură un contact interproximal bun prin separarea adițională a
dinților produsă de inelul de fixare; ii) datorită faptului că sunt preconturate realizează un
contur proximal anatomic pentru restauarea din compozit; iii) se aplică numai pe suprafaţa
proximală de restaurat; iv) inelul de fixare al matricei realizează o separare progresivă a
dinţilor care se menţine timp îndelungat iar o separare mai accentuată va rezulta într-un
contact mai strâns; v) sunt foarte subțiri; vi) sunt fabricate în mai multe dimensiuni în acord
cu diversele situații clinice.
Sistemele de matrice anatoforme secționate se fixează cu ajutorul inelelor de tensiune
care totodată produc și o separare adițională a dinților în timpul inserției compozitului.
Aplicarea inelului este în strânsă legătură cu icul şi cavitatea preparată şi de aceea
localizarea brațelor inelului variază în funcţie de acesta. Inelele cu brațe largi (sistemul
Palodent) tind să limiteze aplicarea lor în asociere cu icurile pe când inelele cu brațe înguste
(sistemul Composi-Tight) oferă o flexibilitate mai mare în această direcţie.
Dacă pereţii vestibular şi oral ai cavităţii nu s-au extins pe suprafaţa vestibulară şi
orală a dintelui se poate aplica inelul cu braţele proximale ocluzal de ic, Fig.15.91 (Summitt
JB şi colab;2006).

A B

Fig.15.91 A şi B. Imagine ocluzală şi vestibulară a inelului aplicat. În cavităţile conservative proximale

inelul se aplică deasupra icului. Această aplicare realizează o bună separare şi un contur proximal corect
(Summitt JB şi colab;2006).

Dacă pereţii vestibular şi oral ai cavităţii s-au extins pe suprafaţa vestibulară şi orală
se poate produce deformarea matricei iar în acest caz se aplică braţele inelului între suprafaţa
proximală a dintelui vecin şi icul de lemn, Fig.15.92 (Summitt JB şi colab;2006). În această
situație inelul va produce suficientă tensiune pentru a separa dinții și de asemenea va presa
ușor icul în jurul dintelui sporind astfel sigilarea gingivală și adaptarea matricei la conturul
proximal pentru a forma o zonă de contact adecvată.

702
 Fig.15.92 Pentru prevenirea colapsului matricei în cavitate se aplică inelul între icul de lemn şi
suprafaţa proximală a dintelui vecin (Summitt JB şi colab;2006).

Ca alernativă a icurilor de lemn s-a imaginat icurile din material plastic care permit o
mulare adiţională a icului şi matricei pe dintele de restaurat, atunci când se aplică inelul între
ic şi suprafaţa proximală a dintelui vecin, Fig.15.93 A și B. (Summitt JB şi colab;2006).
Între timp a apărut pe piață un nou tip de inel de fixare care poate preveni unele din
neajunsurile în legătură cu plasarea inelului în raport cu icul și pereții cavității. Acest tip de
inel incorporează la nivelul pintenilor de fixare o formă de “V“ care permite inelului să se
fixeze de o parte și de alta a icului producând separarea dinților și totodată mularea matricei
în jurul conturului vestibular și oral dintelui. Fig.15.93 C, D, E și F.

Folosirea acestui tip de matrice în restaurările extinse vestibulo-oral necesită aplicarea

acestora cu mare atenție doearece inelul de tensiune ar putea produce deformarea matricei,
implicit rezultând un contur necorespuzător al restaurării.
În aceste cazuri și uneori la cavitățile tip MOD se preferă matricele circulare ultrasubțiri
(grosime de 0,025 mm) preconturată sau anatoformă care se poziționează după necesități
pentru a obține un contur proximal și ambrazuri anantomice.

Aplicarea răşinii adezive

Plasarea matricei după aplicarea adezivului uneori duce la contaminarea cavităţii şi de

aceea unii operatori preferă inserarea matricei şi a icului înainte de gravarea acidă şi aplicarea
adezivului. Dar se va controla ca adezivul să nu băltească în aria adiacentă matricei.

Inserarea răşinii compozite prin tehnica polimerizării în straturi succesive

Multe tehnici sunt descrise pentru restaurarea casetei proximale însă rezultatele studiilor
au fost neconcludente și nici o tehnică nu a fost universal acceptată. Mânuirea adecvată a
adezivului şi materialului compozit la nivelul peretelui gingival este o manoperă sensibilă din
cauza tendinţei de contracţie şi microinfiltraţie care se produce la acest nivel iar numărul
straturilor depinde de dimensiunea casetei proximale.

703
 Se va folosi o răşină compozită vâscoasă aplicată în straturi succesive care va oferi
următoarele avantaje (Summitt JB şi colab;2006); i) asigură o polimerizare optimă şi previne
contracţia de polimerizare excesivă; ii) creşte posibilitatea adaptării marginale; iii) reduce
posibilitatea formării interspaţierilor marginale; iv) reduce microinfiltraţiile marginale; v)
micşorează deformarea cuspizilor; vi) fortifiază cuspizii şi vii) reduce sensibilitatea
postoperatorie.
Tehnica polimerizării în straturi are efect și asupra factorului de configurare a cavităţii
(factorul – C). Acesta reprezintă raportul dintre suprafeţele aderente ale restaurării şi cele
neaderente, având un impact major asupra contracţiei de polimerizare.
Tehnica straturilor oblice
Un exemplu de stratificare este tehnica straturilor oblice. Primul strat se plasează de-
alungul peretelui gingival și se extinde ușor vestibular (sau oral). Acest strat nu trebuie să fie
mai gros de 1-2 mm pentru că se află cel mai departe de sursa de lumină și este cel mai critic
pentru sigilarea gingivală. Al doilea strat se plaseză de-alungul peretelui oral (sau vestibular)
și restaurează aproximativ 2/3 din caseta proximală. Statul final completează caseta
proximală și formează creasta marginală (Fig.15.94.). Dacă este necesar se completează cu
alte straturi nu mai groase de 2 mm.

Fig.15.94. Tehnica straturilor oblice (Roberson TM şi colab;2012).

Timpul de fotopolimerizare depinde de nuanța și opacitatea compozitului, distanța de

la sursa de lumină și de puterea lămpii de fotopolimerizare.
Matricele și icurile transparente
Dacă se folosesc matricele transparente din material plastic și icurile transparente
reflectorizante polimerizarea se iniţiază pe capătul plat al icului. Pentru că este posibilă o
atenuare a intensităţii luminoase de către ic se recomandă o prelungire a timpului de expunere
la cca 60 de secunde pentru a obţine o polimerizare adecvată. De asemenea s-a sugerat că icul
direcţionează contracţia de polimerizare spre marginea cavităţii. Din cauza dezavantajelor
folosirii icurilor transparente, expuse mai sus, se recomandă inserarea şi a unui ic din lemn. O
altă alternativă este menţinerea icului transparent în poziţie corectă prin aplicarea unei
presiuni pe capătul său plat cu ajutorul fibrei optice a dispozitivului de polimerizare în timpul
polimerizării primului strat, Fig.15.95 (Summitt JB şi colab;2006).

704
 Fig.15.95 Pentru a asigura realizarea contactului interproximal, în timpul polimerizării primului
strat de compozit, fibra optică se va aplica pe capătul plat al icului şi se menţine sub presiune (Summitt
JB şi colab;2006).

După ce primul strat de compozit a fost polimerizat se înlocuieşte icul transparent cu

un ic din lemn şi se continuă polimerizarea straturilor ulterioare.
Tehnica injectării compozitului încălzit
Răşinile compozite folosite pentru restaurarea dinţilor posteriori prezintă variaţii largi
în gradul de vâscozitate. Aceasta are un impact major asupra adaptării compozitului la pereţii
cavităţii. Tehnica de aplicare a compozitului este cea care determină cel mai bine adaptarea
lui la pereţii cavităţii. Folosirea seringii de injectare tip Centrix poate reduce vâscozitatea
materialului şi îmbunătăţeşte adeziunea la pereţii cavităţii, Fig.15.96 (Summitt JB şi
colab;2006).

Fig.15.96 Pentru a se adapta intim la pereţii cavităţii, compozitul este încălzit în prealabil, aplicat în
seringa Centrix şi apoi injectat în cavitate (Summitt JB şi colab;2006).

Această tehnică presupune încălzirea materialului compozit la o temperatură de 60-68

de grade Celsius, transferarea lui într-o seringă tip Centrix şi apoi injectarea în cavitate şi
polimerizarea în straturi. Această tehnică scade vâscozitatea compozitului, creşte fluxul de
curgere al materialului, iar prin adaptarea bună la pereţii cavităţii reduce microinfiltraţiile şi
îmbunătăţeşte polimerizarea din cauza temperaturii uşor crescute. Preîncălzirea materialului
nu are efecte adverse asupra propietăţilor fizice, chimice şi mecanice ale compozitului și
temperaturile folosite sunt sigure pentru utilizarea clinică.
Tehnica “plugului de zăpadă“

705
 S-a sugerat o altă metodă care foloseşte răşinile compozite fluide ca prim strat.
Raţionamentul acestei metode constă în speculaţia că răşinile compozite fluide se adaptează
mult mai bine la pereţii cavităţii iar conţinutul scăzut în încărcătura anorganică face acest
material să absoarbă forţele contacţiei de polimerizare.
Mai recent s-a sugerat folosirea tehnicii “plugului de zăpadă“. În această tehnică,
stratul inițial de compozit aplicat peste peretele gingival şi pulpar este un material fluid. Acest
strat nu se polimerizează în acest stadiu iar peste el se aplică un alt strat inițial de compozit
vâscos, care se condensează în stratul fluid. Compozitul fluid este deplasat de cel vâscos şi
îndepărtat din cavitate. De aceea rămâne numai o cantitate mică de compozit fluid în zonele
cavităţii în care compozitul vâscos nu se adaptează complet la pereţii cavităţii. Stratul
combinat de compozit fluid şi compozit restaurator pentru dinţii posteriori se
fotopolimerizează.
Straturile următoare de compozit se vor aplica într-o grosime de maxim 2 mm. Ori de
câte ori accesul o permite se va folosi tehnica de aplicare în straturi oblice şi polimerizarea se
va efectua şi dinspre vestibular şi oral după îndepărtarea matricei metalice, Fig.15.97
(Summitt JB şi colab;2006).
Indiferent de numărul de straturi, atuci când de restaurează cavitatea proximală
anatomia crestei marginale trebuie refăcută cu minim exces pentru a reduce necesitatea
conturării din timpul manoperelelor de finisare.
De asemenea, inserarea stratului final de răşină compozită reprezintă un punct esențial
al restaurării dinţilor posteriori deoarece acesta urmăreşte reducerea cantităţii de material ce
trebuie modelat şi finisat. Cavitatea ocluzală se restaurează similar cu cavitatea de clasa I
folosind tehnica stratificării anatomice.
Tehnica stratificării permite de asemenea: i) orientarea fasciculului luminos în acord
cu orientarea fiecărui strat de compozit crescând potențialul de polimerizare; ii)
personalizarea intrinsecă a restaurării cu compozite mai închise la culoare sau pigmenți; iii)
sculptarea stratului ocluzal cu un compozit mai translucid care simulează smalțul.

Fig.15.97 Exemplu de stratificare cu compozitul de la nivel gingival aplicat în strat orizontal cu o grosime
maximă de 1 mm (Summitt JB şi colab;2006).

Când se folosesc matricele transparente se menţine aceiaşi tehnică oblică de inserare

în straturi dar polimerizarea vestibulară şi orală se va face direct prin matrice. După ce
cavitatea proximală a fost obturată până la nivelul peretelui pulpar, atât aceasta cât şi
cavitatea ocluzală se pot restaura în straturi şi polimeriza simultan. Aceste straturi ulterioare
de compozit nu vor lua contact simultan cu peretele vestibular şi oral al cavităţii pentru a
reduce contracţia de polimerizare şi deformarea cuspizilor.

706
 Tehnica fibrei optice cu dispozitiv conic transparent
O alternativă a tehnicii restaurării în straturi şi refacerii punctului de contact o
reprezintă folosirea fibrei optice cu dispozitiv conic transparent, Fig.15.97 A (Summitt JB şi
colab;2006). Cavitatea proximală se umple cu material compozit până la nivelul punctului de
contact şi se introduce dispozitivul conic în compozit. Se aplică o presiune pe con care va
adapta intim matricea pe dintele vecin în timpul polimerizării, Fig.15.97 B (Summitt JB şi
colab;2006). Stratul ulterior de compozit va restaura amprenta formată de con. Această
tehnică este destinată realizării punctului de contact şi de minimalizare a stratului de material
care trebuie polimerizat.

A B
Fig.15.97 A. Aspectul commercial al fibrei optice prevăzută cu dispozitiv conic transparent. B.
Dispozitivul conic aplicat în compozit exercită o presiune pe matrice spre dintele vecin pentru a realiza
punctul de contact (Summitt JB şi colab;2006).

Această tehnică are următoarele avantaje (Summitt JB şi colab;2006): i) realizezază

mult mai puţine interspaţieri marginale; ii) reduce deformarea cuspizilor; iii) îmbunătăţeşte
gradul de polimerizare şi iv) scade porozitatea compozitului.

A B
Fig.15.98 A. Instrumentul ContactPro de realizare a punctului de contact. B. Instrumentul TriMax de
realizare a punctului de contact (Summitt JB şi colab;2006).

Tehnica formării punctului de contact cu ajutorul unui instrument (ContactPro,

TriMax)
O altă tehnică similară cu aceasta, care realizează punctul de contact, aplică în stratul
de compozit corespunzător punctului de contact un instrument de formare al acestuia.
Instrumentul este astfel conceput încât asigură un contact bun în timp ce menţine un contur
ocluzo-gingival correct, Fig.15.98 (Summitt JB şi colab;2006).
Se aplică stratul de material compozit corspunzător punctului de contact, se introduce
instrumentul în stratul de compozit şi se realizează o presiune asupra matricei, direcţionată
spre dintele vecin, Fig.15.99 (Summitt JB şi colab;2006).
707
 Fig.15.99 Instrumentul ContactPro de realizare a punctului de contact introdus în stratul de compozit
nepolimerizat şi presat pe matrice în direcţia dintelui vecin (Summitt JB şi colab;2006).

După polimerizare se îndepărtează instrumentul iar în amprenta lăsată de forma sa se

aplică stratul următor de compozit, Fig.15.100 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.15.100 Aspect după îndepărtarea instrumentului ContactPro (Summitt JB şi colab;2006).

Tehnica formării punctului de contact cu ajutorul compozitului prepolimerizat

De asemenea, pentru realizarea punctului de contact s-a sugerat folosirea unei biluţe
din compozit prepolimerizat. Se obturează cavitatea proximală până la nivelul punctului de
contact şi se polimerizează. Se prepolimerizează o biluţă de răşină compozită. Se adaugă un
nou strat de compozit nepolimerizat şi în acesta se introduce biluţa de compozit
prepolimerizat şi se presează pe matrice în direcţia dintelui vecin. Se menţine în această
poziţie şi se polimerizează, Fig.15.101 (Summitt JB şi colab;2006).

A B
Fig.15.101 A. Bila de compozit prepolimerizat aplicată în stratul aditional de compozit nepolimerizat. B.
Reprezentarea schematică a presării bilei pe matrice în direcţia dintelui vecin (Summitt JB şi colab;2006).

Finisarea restaurărilor proximale din compozit pe dinţii posteriori

708
 Procedurile de modelare, finisare şi lustruire se pot reduce, în mod considerabil prin
prin tehnicile de inserare şi adaptare a stratului final de compozit. Suprafaţa netedă obţinută
după îndepărtarea matricei nu necesită finisare şi lustruire. Procedurile de finisare şi lustruire
deteriorează suprafaţa restaurării formând microfisuri. Microfisurile sunt accentuate de
masticaţie şi de aceea se recomandă proceduri de finisare şi lustruire cât mai puţine (Summitt
JB şi colab;2006).
Pentru îndepărtarea excesului de material de la nivel gingival se întrebuinţează
instrumente de genul: lama de bisturiu Nr.12, instrumentul de modelat Nr.14L, instrumentul
interproximal sau alte instrumente de mână, Fig.15.104 (Summitt JB şi colab;2006).
Pentru netezirea marginii gingivale proximale se folosesc benzile abrazive înguste, în
serie de la granulaţia grosieră la cea mai fină granulaţie, de regulă fiind codate cromatic,
Fig.15.106 (Summitt JB şi colab;2006). Benzile se folosesc cu atenție pentru a le menține
gingival față de punctul de contact pentru a nu-l desființa.
Excesul de material de la nivelul marginilor proximale și al ambrazurilor se
îndepărtează cu freze flacără de finisat din carbid (cu 12 lame) sau diamantate și cu discurile
abrazive, în serie de la grosiere la fine, în funcție de cantitatea excesului, Fig.15.105 (Summitt
JB şi colab;2006). Discurile nu se folosesc pentru finisarea suprafeţei ocluzale.

A B
Fig. 15. 104 A. Instrumentele utilizate pentru conturarea şi îndepărtarea excesului de material: sus, lama
de bisturiu Nr.12; mijloc, instrumentul de modelat interproximal; jos, instrumentul de modelat 14L. B.
Îndepărtarea excesului de material de pe faţa distală cu ajutorul bisturiului (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.15.105 Discurile din material plastic conturează şi finisează suprafaţa proximală a restaurării
compozite (Summitt JB şi colab;2006).

709
 Fig.15.106 Benzile abrazive conturează, finisează şi lustuiesc suprafaţa proximală a restaurării sub
punctul de contact (Summitt JB şi colab;2006).

Suprafaţa ocluzală se conturează, finisează şi lustruieşte la fel ca și restaurarea de

clasa I descrisă anterior.
După îndepărtarea digii se evaluează ocluzia și se fac ajustările necesare apoi
restauarea se finisează cu gume de finisat în formă de cupă, flacără, disc și periuțe.
În final se poate realiza o superfinisare cu periuțe și pastă de lustruit cu particule
diamantate.
Glazurarea şi polimerizarea finală

Prin realizarea procedurilor de finisare se înlătură stratul de compozit cu cele mai

adecvate propietăţi mecanice şi accentuează interspaţierile marginale formate în timpul
polimerizării. Din această cauză, suprafaţa ocluzală şi toate marginile accesibile ale restaurării
vor fi glazurate cu o răşină adezivă. Vâscozitatea redusă a adezivului îl va ajuta să pătrundă în
toate interspaţierile marginale şi în microfracturile de la nivelul suprafeței restaurării. Pe piaţă
există câteva produse comerciale care se folosesc pentru glazurare şi se numesc sigilanţi de
suprafaţă.
Se gravează cu acid fosforic suprafaţa restaurării şi aria marginală timp de 10 secunde,
se spală şi apoi se usucă. Anterior, dintele vecin se protejează cu o matrice transparentă,
Fig.15.109 (Summitt JB şi colab;2006).

Fig.15.109 Gravarea cu acid fosforic a marginilor restaurării şi protejarea dintelui adiacent cu o matrice
transparentă (Summitt JB şi colab;2006).

Răşina pentru glazurare se aplică într-un strat subţire cu ajutorul unui applicator şi se
fotopolimerizează 20-40 de secunde, Fig.15.110 (Summitt JB şi colab;2006).

710
 Fig.15.110 Cu o periuţă sau un aplicator se glazurează marginile şi întreaga restaurare (Summitt
JB şi colab;2006).

Cu această ocazie se va polimeriza nu numai adezivul ci şi restauarea din compozit.

Pentru a îndepărta excesul de adeziv nepolimerizat de pe faţa proximală se va trece prin
punctul de contact un fir de aţă dentară după care se fotopolimerizează. După polimerizare
eventualul exces de galzură se îndepărtează cu un instrument de mână proximal pentru
modelat. Contactul proximal şi conturul se verifică cu aţă dentară, Fig.15.111 (Summitt JB şi
colab;2006).

Fig.15.111 Verificarea contactului proximal şi conturului cu aţă dentară (Summitt JB şi colab;2006).

Se îndepărtează folia elastică de izolare şi se verifică ocluzia. Dacă sunt necesare ajustări
ale ocluziei se va repeta glazurarea în ariile ajustate.

15.9.5 Prepararea și restaurarea cavităților de clasa a II-a extinse (dimensiunea 4)

Restaurările directe din compozit nu repezintă tratamentul de elecție în cazul leziunilor

carioase extinse dar pot fi indicate când factorul economic împiedică pacientul să selecteze o
restaurare indirectă mai scumpă. Rata de supraviețuire de 12 ani a restaurărilor posterioare
extinse din compozit este similară cu cea a restaurărilor extinse de amalgam deși acesta are
performanțe mai bune în cazul pacienților cu risc mare de carie. Acest tip de restaurare poate
fi indicat și ca restaurare interimară atunci când se evaluează stausul pulpar al unui dinte.
Structura dentară este afectată pe o suprafață extisă iar pereţii mezial şi distal sunt
distruşi astfel încât cavitatea va fi o preparare mezio-ocluzo-distală (MOD). Dacă se alege ca
material de restaurare compozitul, se vor lua în considerare următoarele (Roberson TM şi
711
colab;2006): i) cele mai multe contacte ocluzale se vor produce pe materialul restaurator; ii)
extensia cavităţii poate să fie suprafaţa radiculară şi iii) aria va fi dificil de izolat.
Forma primară de retenție a restaurărilor extinse constă în adeziunea micromecanică a
compozitului la smalț și dentină. Principalele diferențe în cazul acestor preparări constau în: i)
mai mulți cuspizi sau chiar toți sunt subminați și trebuie reduși și reconstituiți din compozit;
ii) extesia cavității în toate direcțiile este mai mare decât în cazul majorității preparărilor
conservative; iii) sunt necesare sisteme de retenție secundare; iv) forma de rezistență trebuie
îmbunătățită.
Scurtarea și reconstituirea cuspizilor este indicată când conturul marginal ocluzal se
extinde mai mult de 2/3 din distanța de la un șanț central la vârful cuspidului.

Tehnica preparării cavităţii

Pentru prepararea cavităţii ocluzale se foloseşte o freză pară lungă din carbid sau
diamantată. Din cauza distrucţiei importante de ţesuturi dentare cavitatea va fi extensivă. Se
introduce freza în şanţul central la o adâncime de 1,5 mm dacă este posibil, indiferent dacă
este în ţesut cariat sau sănătos şi se deplasează, menţinând această adâncime spre pereţii
vestibular şi oral, Fig.15.123 (Roberson TM şi colab;2006).

A B

Fig.15.123 Extinderea cavităţii spre pereţii vestibulari şi orali. A. După intrarea iniţială de 1,5 mm caria
rămâne înspre vestibular şi oral. B. Se menţine adâncimea iniţială şi se deplasează instrumentul
diamantat spre vestibular şi oral în poziţie înclinată (Roberson TM şi colab;2006).

Această manoperă creează un perete pulpar care se ridică înspre ocluzal pe măsură ce
se extinde vestibular și oral.
Reducerea și restaurarea cuspizilor subminați. Din cauza distrucţiei importante de
ţesuturi dentare este posibil să fie necesară reducerea unuia sau mai mulţi cuspizi. Cu partea
laterală a instrumentului diamantat se efectuează o tăietură sau mai multe (dacă cuspidul este
mare) în ceea ce a mai rămas din cuspid, pentru a servi ca ghid în reducerea acestuia,
Fig.15.124 (Roberson TM şi colab;2006). Acestă manoperă se realizează la începutul
preparării pentru a îmbunătăți accesul și vizibilitatea.

712
 A B
Fig.15.124 A. Aspectul cuspidului mezio-lingual care trebuie redus şi refăcut. B. Realizarea şanţului de
ghidaj al reducerii cuspidului (Roberson TM şi colab;2006).

Adâncirea şanţului de ghidaj este făcută paralelă cu înclinarea cuspidului înspre şanţul
central la cca 1,5-2 mm. În continuare freza se deplasează orizontal şi reduce cuspidul pe
întrega sa suprafaţă. Cuspidul redus are o suprafaţă plată şi o înălţime mai mică în comparaţie
cu vecinii, Fig.15.125 (Roberson TM şi colab:2006).

A B

Fig.15.125 A. Reducerea cuspidului. B. Cuspidul redus şi menţinerea peretelui vertical între cuspidul
redus şi cel neredus (Roberson TM şi colab:2006).

Adâncimea obţinută prin reducerea cuspidului trebuie să ofere materialului compozit o

grosime de 1,5-2 mm care va reface forma şi funcţia dintelui.
Prepararea cavităţilor proximale se face după tehnica descrisă. Prima diferenţă este că
aceste casete sunt mult mai largi, extinse în toate direcţiile. Extinderea cariei poate dicta
extinderea casetei proximale pe suprafețele vestibulare și orale ale dintelui.
Când forma conturului marginal a fost stabilită (marginile cavității se află în structuri
sănătoase) se îndepărtează țesutul cariat restant de la nivelul pereților pulpar și axiali apoi se
evaluaează prepararea în privința necesității formelor de retenție secundară. Toate sistemele
de retenţie (șanțuri și puțuri de retenție) se vor plasa strategic în dentină pentru a evita
subminarea smalțului în timp ce se evită zonele care ar putea crește riscul unei implicări
pulpare, Fig.15.126 (Mount GJ şi colab;1999).

713
 Fig.15.126 Şanţurile de retenţie realizate, în întregime în dentină, în cavităţile proximale (Mount GJ şi
colab;1999).

Uneori se poate realiza un bizou pe toate marginile de smalţ prezente, chiar şi ocluzal
pentru a spori forma de retenţie. Tot din aceleaşi motive pe cuspizii reduşi se poate realiza un
bizou invers în formă de chamfrain pe suprafaţa lor externă, Fig.15.127 (Roberson TM şi
colab;2006).

Fig.15.127 Realizarea bizoului invers pe suprafaţa externă a cuspidului redus (Roberson TM şi

colab;2006).

Restaurarea cavităţii

Aplicarea matricei devine mai dificilă, dar şi mai importantă pentru că lipseşte o mare
parte din structurile dentare iar multe margini pot fi situate subgingival. Pentru a realiza
punctul de contact şi o suprafaţă proximală convexă, matricea se va contura cu mare atenţie.
De asemenea poate fi necesară modificarea matricei pentru adaptarea subgingivală în scopul
prevenirii extruziei compozitului între bandă şi suprafaţa dintelui Fig.15.128 (Roberson TM şi
colab;2006).

714
 Fig.15.128 Matricea aplicată pe dintele de restaurat, conformată şi asigurată cu icuri (Roberson
TM şi colab;2006).

Aplicarea adezivului
O tehnică corectă de aplicare a adezivului este crucială la acest tip de cavități deorece
adeziunea se realizează în cea mai mare parte pe dentină.

Inserția și fotopolimerizarea compozitului

Materialul compozit se aplică mai întâi în zonele gingivale proximale în straturi de 1-2
mm și se fotopolimerizează. Este recomandat ca atunci când se aplică și se fotopolimerizează
stratul de compozit corespunzător punctelor de contact să se introducă un instrument în
stratul de compozit şi să se realizeze o presiune asupra matricei, direcţionată spre dintele
vecin pentru a facilita restaurarea contactelor proximale.
De asemenea, în cazul restaurărilor extinse se folosesc frecvent compozitele
autopolimerizabile sau cu priză duală pentru că pot fi injectate în cavitate într-un singur strat,
însă cele cu priză duală trebuie fotopolimerizate cu grijă pe parcursul inserției cât și la final.
Dacă se folosesc compozitele autopolimerizabile operatorul trebuie să selecteze cu atenție
sistemul adeziv pentru că poate fi incompatibil cu rășina autopolimerizabilă.
Restul fazelor de restaurare, modelare, finisare şi lustruire sunt similare cu cele descrise
anterior însă la aceste restaurări extinse examinarea contururilor se face cu grijă din toate
unghiurile.
Deoarece aceste restaurări extinse se pot întinde peste limitele restaurărilor compozite,
pacientul trebuie să fie frecvent rechemat la examinare.

15.10 PREPARAREA CAVITĂȚII DE CLASA A VI-A PENTRU COMPOZITE

Pe vârful cuspizilor, din diverse motive pot să apară leziuni hipoplazice care sunt
vulnerabile la carie, în special la pacienţii cu risc mare la carie. Acest gen de leziuni se vor
restaura imediat ce au fost detectate. Defectul fiind în întregime în smalţ, nu se recomandă
anestezia. Se determină contactele ocluzale preoperator iar repararea este redusă în diametru
şi cât mai superficială. Se intră în defect cu o freză globulară potrivită ca dimensiune din
carbid sau diamantată orientată perpendicular pe suprafaţă şi se merge în adâncime până când
se elimină defectul. Examinarea vizuală şi măsurarea adâncimii cavităţii cu sonda parodontală
poate arăta că aceasta este limitată la smalţ, deoarece smalţul în această zonă este destul de
gros.

715
 Dacă pe vârful cuspidului este prezentă o restaurare anterioară sau o carie extinsă se
folosește tot o freză rotundă de dimensiune potrivită pentru îndepărtarea materialului
restaurator sau a structurilor cariate. Discromiile vizibile prin smalțul translucid trebuie
îndepărtate; în caz contrar pot fi vizibile după plasarea restaurării din compozit.
Smalţul nesusţinut dar nu friabil se păstreză pentru că va fi sprijinit şi legat la materialul
compozit, dar doar în zone neasociate cu un contact ocluzal funcțional

716