Subiecte Hematologie Clinică

1. Sangele
- Hematocrit, plasma (descriere, compozitie)
Sangele
• Varietate de tesut conjunctiv
• Caracterizat prin mare heterogenitate structurala – suspensie neomogena
• Prezinta componentele tesutului conjunctiv
-componentă celulară, reprezentând 45% - elemente figurate
-substanţă fundamentală, reprezentând 55% - plasma
-componenta fibrilară – in procesul de hemostaza - fibrina insolubila
• Cantitatea de sânge circulant este de 4,5-5 litri la adult (aproximativ 8% din greutatea
corpului).
Sangele
• Derivat din mezoderm
• Din punct de vedere al întinderii topografice în organism, precum şi al structurii şi funcţiei
acestuia, sângele prezintă :
- o componentă periferică fluidă, circulantă – sângele periferic
- o componentă centrală cu celularitate mai densă, reprezentată de ţesutul
hematopoietic(compartimentul de producţie, compartimentul de regenerare).
• Se formeaza din primele luni ale vietii intrauterine; compartimentele de productie raman
distincte si dupa nastere
Hematocritul - reprezintă volumul ocupat de elementele figurate ale sangelui in speta
volumul ocupat de hematii exprimat in procente si raportat la întregul volum sanguin
- sexul masculin, adult prezintă o medie de 46% (interval 40-54%),
- sexul feminin prezintă o medie de 42% (interval 37-47%).
Diferenţele valorilor hematocritului la cele două sexe reflectă primar faptul că androgenii
stimulează producerea hematiilor în timp ce estrogenii nu au acest efect. Testosteronul
stimuleaza sinteza de EPO la nivel renal.
Există numeroase situaţii care pot afecta valorile hematocritului:
-Valorile hematocritului cresc în timpul deshidratării sau după stimularea indusa de
eritropoietina
-Valorile hematocritului scad ca rezultat al hemoragiilor interne sau ca rezultat al problemelor
de formare a hematiilor.
Valorile hematocritului, singure nu pot furniza informaţii specifice de diagnostic.
Plasma sangvină
- reprezintă 55% din totalul volumului sanguin;
- volumul său reprezintă 4-5 % din greutate corpului.
- conţine 90% apă, 10% reziduu uscat: substanţe organice (proteine, lipide, glucide), cataboliţi
(bilirubina), oxigen şi CO2.
- are culoare galbuie, datorită bilirubinei (culoare galbuie accentuata in icter, culoare roz in
hemoliza intravasculara, aspect laptos – bogata lipide)
- este omogenă, inodoră
- pH 7,3-7,4.
- compoziţia plasmei este similară cu cea a lichidului interstiţial
- plasma şi lichidul interstiţial reprezintă cea mai mare parte a lichidelor extracelulare
Compoziție:
Substanţe anorganice
• Săruri complexe – cloruri, fosfaţi, sulfaţi,
• Ioni cruciali pentru functionarea celulelor – ioni de sodiu, potasiu, clor, calciu, magneziu,
hidrogen
-ionul de potasiu – ionul transmiterii influxului nervos, reglator al excitaţiei cardiace,
- ionul calciu – implicat in excitatia nervoasa, in procesul de coagulare, in osteogeneza
- ionul de Fe (constituent al hemoglobinei, mioglobinei, citocromilor)
• Radicali liberi
Substanţe organice
• Substanţe organice de tipul:
- substanţe azotate – uree, acid uric, creatină, amoniac
- lipoproteine, metaloproteinaze (transferina- Fe, ceruloplasmina - Cu),
- glucoză, fosfolipide, colesterol, vitamine, hormoni.
- proteine plasmatice - sunt cele mai abundente substante dizolvate in plasma
Obs: Creşterea volumului sanguin în condiţii de urgenţă prin creşterea volumului de plasmă
Proteinele plasmatice
- plasma conţine cantităţi semnificative de proteine dizolvate: 7,6g/100ml plasma, de aprox.
5X mai mult decât lichidul interstiţial
- cu exceptia hormonilor si a gamaglobulinelor, proteinele din plasma sunt produse de ficat
- dimensiunile mari şi forma globulară a proteinelor plasmatice previn trecerea lor prin pereţii
capilarelor sangvine astfel ele rămân în sistemul circulator.
(mai detaliat slide-urile 19-25 curs)
2. Hematopoieza
• Modul de formare al celulelor sangvine este caracteristic
• Se formeaza din primele luni ale vietii intrauterine
• Presupune doua compartimente:
-compartiment de productie (de regenerare)(MOH, timus, organe limfoide secundare)
- compartiment functional (sangele circulant)
• Compartimentele de productie raman distincte si dupa nastere
• Procesul de formare a elementelor figurate ale sangelui presupune proliferarea mitotica,
diferentierea si maturarea celulelor stem medulare
• Ontogenie –origine mezoblastica, mezodermica
• Embriologic deriva din aria vasculara primitiva care sta la originea cordului si a vaselor de
sange
• Incepe la embrion, se dezvolta la fat si se maturizeaza in timpul vietii extrauterine
• Singurele celulele sangvine care pastreaza capacitatea de diviziune mitotica sunt limfocitele
si partial monocitele
• Se desfasoara in 2 etape:
- H. prenatala,
- H.postnatala
1. H. Prenatala poate fi: prehepatica, hepatica, medulara
a. Etapa prehepatica(mezoblastica)/vitelină
 se desfasoara la nivelul sacului vitelin - in peretele sacului vitelin al embrionului de 3-
4 saptamani apar insule de celulele mezenchimale
 celulele mezenchimale evolueaza in: celulele endoteliale și eritroblasti primitivi
• Incepe in saptamanile 3-4 de viata intrauterina si se extinde pana in saptamana 10 (scade in
intensitate inca din saptamana 7).
• Se initiaza producerea de eritrocite - Eritropoieza megaloblastica
• Eritroblasti primitivi (megaloblasti):
- conserva nucleul
- citoplasma intens bazofila
- celulele cu durata de viata mai scurta
- prezinta Hb embrionare: Gower I (ζ2ε2), Gower II (α2ε2), Portland (ζ2β)
b. Etapa hepatică
• incepe din luna a II a de dezvoltare intrauterina, ajunge pana in luna V, descreste progresiv
pana la nastere
• se produce la nivelul ficatului si ulterior, la nivelul splinei
 Hematopoieza hepatica
- se formeaza celulele seriei rosii – Eritropoieza definitiva:
- normoblasti
- macrocite dar de dimensiuni mai mici decat in eritropoieza vitelina,
- anucleate
- pe masura ce scade volumul hematiilor creste numarul acestora
- prezinta Hb fetala (α2γ2)
- se initiaza formarea de granulocite(precursori in numar redus)
- se initiaza megacariocitopoieza
- se produce hepatomegalie in timpul dezvoltarii fetusului uman – normala avand in vedere
etapa hepatica hematopoiezei
 Hematopoieza splenica
- devine organ hematopoietic de tip mieloid (saptamanile 9, 10-12), prin atragerea si migrarea
celulelor stem din ficat
- devine inactiva mieloid incepand cu luna 6 de dezvoltare intrauterina
- dupa nastere, splina devine organ limfoid secundar
- splina conserva potenta hematopoietica prenatala, astfel poate deveni sediul hematopoiezei
extramedulare, in conditii patologice deosebite – anemii cronice, leucemii
c. Etapa medulară
• Se dezvolta din luna a V a (cand apar centrii de osificare) in cavitatea medulara primitiva,
din celulele migrate din ficat(maturarea celulelor parenchimale- ficatul devine un sediu
neprielnic hematopoiezei)
• Predomina granulocitopoieza
• Eritropoieza produce: normoblasti, macrocite, anucleate, Hb A (alpha2, beta2)
• In MOH se perfecteaza hematopoieza asa cum se desfasoara acest proces la adult
• MOH reprezinta singurul loc de producere a hematiilor la adult si situsul primar de formare
a leucocitelor
• Celulele roșii nucleate (eritroblaștii) nu sunt prezente, în mod normal, în sângele periferic.
Aceștia sunt prezenți în cazul în care, procesul de hematopoieză are loc în spațiul
extramedular (splina) sau în cazul unor procese patologice medulare
• Timus – devine organ hematopoietic de tip limfoid incepand cu saptamana 9 cand este
populat prima data cu celulele stem migrate din ficat, splina si MOH
• Ganglionii limfatici
- limfopoieza in ganglionii limfatici apare in saptamana 12, aproximativ in aceeasi perioada
cu cea hematopoieza splenica
- Limfopoieza in ganglioni este intretinuta de timus si MOH
Obs. cand mielopoieza intra in declin, apare limfopoieza si creste in intensitate pana la nastere

8. Hematopoieza neonatala
• Volumul mediu al sangelui total in primele 3 zile de viata este de 86,3 ml/kg corp – volumul
de sange descreste in saptamanile urmatoare ajungand la valori de 65 ml/kg corp la 3-4 luni
de la nastere
• Nivelul Hb la nastere – 16,8g/dl, cu variatii intre 13,7-20g/dl – variatia reflecta evenimente
perinatale, asfixie, intarzierea clamparii cordonului ombilical
• Valorile Hb si Ht cresc in primele ore dupa nastere datorita deplasarii plasmei extravascular;
valorile Hb si Ht sunt mai mici la n-n prematuri decat la n-n la termen,
• Valorile Hb si Ht scad putin in prima saptamana de viata si scad mult mai rapid in
saptamanile 5-8 corespunzator anemiei fiziologice a n –n(scaderea nivelelor de eritropoietina)
• Cele mai scazute valori ale Hb, la copilul la termen se inregistreaza la doua luni de viata
• Hematiile sunt marcat macrocite, volumul si diametrul celular incep sa scada in prima
saptamana de viata; ajung la valori de adult la 9 saptamani dupa nastere
• Dupa 3-5 zile de viata, hematiile nucleate nu mai sunt, in mod normal, prezente in sange atat
la n –n la termen cat si la prematur; prezenta de hematii nucleate dupa 3-5 zile se observa,
chiar in numar marcat crescut in hemoliza sau stres hipoxic
• Timp de viata mai scurt al hematiilor n-n (60-80zile) comparativ cu hematiile de la adult
Eritropoietina
- Se produce incepand cu saptamana 10 de viata intrauterina
- Productia de EPO creste dupa acest moment si este implicata in eritropoieza de la
nivelul MOH - eritropoieza fetala
- Nivelele de EPO cresc cu varsta gestationala si ajung la valori semnificative dupa 34
saptamani de gestatie
- EPO este prezenta in sangele din cordonul ombilical
- Nivelele EPO incep sa scada dupa nastere, la copilul sanatos – scadere accentuata in
saptamanile 5 -8 postanatale – anemia fiziologica a n-n
- EPO – poate fi masurata la 60 zile de viata – revenire de dupa anemia fiziologica
- n –n cu anemie hemolitica sau boala cianotica cardiaca, nivelele de EPO sunt crescute in
primele luni de viata
- Hipoxia stimuleaza expansiunea eritropoiezei
Seria leucocitara
-Numarul de neutrofile segmentate creste atat la n –n la termen cat si la n –n prematur, in
primele 24 ore de viata
- Neutrofilele segmentate sunt predominante in primele zile de viata si pe masura ce numarul
lor scade, creste numarul limfocitelor care devin din ce in ce mai numeroase
- O crestere a numarului de eozinofile a fost detectata la 76% din copii prematuri in primele 2-
3 saptamani de viata – provocata de nutritia parenterala, intubatia, transfuzii de sange
Plachetele sangvine
- Valorile plachetelor atata la copii la termen cat si la prematuri sunt comparabile cu ale
adultilor
- S-a constatat o crestere a timpului de sangerare la n –n ale caror mame au luat aspirina in
timpul saptamanii precursoare nasterii
- Trombocitopenie se poate produce la n-n cu probleme respiratorii mari, sepsis
- Cresterea fragilitatii capilare este frecventa la n –n prematuri si nu este asociata cu
trombocitopenia
- Se pare hipoxia afecteaza capacitatea de agregare a plachetelor – coagularea
- Nu exista dovezi care sa sustina un proces de hipercoagulare a sangelui la n –n

11. Proprietatile fizico-chimice ale eritrocitelor

Forma
• Pe frotiu are forma de disc biconcav cu zona palida centrala; in sectiune are aspect de disc
biconcav (piscot)
Culoarea - la microscopul optic au culoarea rosie-oranj, datorita Hb; zona centrala este mai
palida si zona periferica apare intensa colorata
Dimensiuni
• diametru 7,5-8,3 microni
• In sangele periferic al individului adult 60% hematii au dimensiuni normale, 39% sunt
hematii senescente, de dimensiuni mai mici si aprox., 1% sunt eritrocite „tinere”, de
dimensiuni mai mari( reticulocite)
 Suprafata eritrocitului normal este de 120-140 µ2.
 Volumul mediu al eritrocitului(VEM) normal este de 82-92 ft
 HEM- concentratia medie de Hb
 Numarul – exista variatii fiziologice in functie de anumiti factori – varsta, sex,
altitudine, temperatura mediului ambiant, efortul fizic
- Poliglobulie de altitudine – creste numarul de hematii din sangele periferic cu aprox 30%
- Poliglobulie provocata scaderea acuta a cantitatii de oxigen din mediu ambiant, poliglobulie
ca urmare a unei splenocontractii
Numarul
- Cresterea temperaturii mediului determina splenocontractie cu cresterea numarului de
eritrocite din fluxul sanguin
- Activitatea fizica creste numarul de hematii circulante cu sporirea ratei producerii de
hematii, prin splenocontractie, prin lansarea in circulatie a hematiilor (citodiabaza)
- Poliglobulii functionale se intalnesc si in cursul stresului emotional, ca urmare a stimularii
simpatice
- Variatiile cotidiene ale numarului eritrocitelor circulante dupa digestie, termoreglare, somn-
veghe, nu depasesc +/- 10-15% din valoarea de fond
- Scaderi fiziologice ale numarului de eritrocite pot aparea prin hemodilutie in urma ingerarii
exagerate de apa
- Permeabilitate selectiva a membranei celulare – permite schimburi permanente de gaze,
glucoza, uree, ioni; impermeabila pt proteine
- Rezistenta la agresiuni de natura fizica, chimica, osmotica; rezistenta scade la pH acid, scade
cu varsta hematiei (se testeaza prin testarea rezistentei osmotice a hematiilor – mediu hipoton
– hematiile se umfla – distructii membranare/introducere in mediu hiperton – hematiile se
deshidrateaza/ratatineaza – apa iese din celule - apar asa numitele „fantome celulare” – pierd
Hb, redevin biconcave)
- Scintililatia- capacitatea hematiilor de a emite reflexii luminoase atunci cand sunt examinate
la microscop; asemenea fenomene se datoreraza unor miscari vibratorii – repercursiuni asupra
indicilor de refractie diferiti ai constituentilor eritrocitari
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
• VSH - test clinic - reprezinta rata de sedimentare a hematiilor dintr o proba de sange
prelevata pe anticoagulant, rata raportata la un anumit interval de timp (o ora, doua ore, 24
ore)
• Mentinerea in suspensie a hematiilor in plasma sangvina depinde de:
- incarcatura electronegativa a membranei eritrocitare
- numarul hematiilor,
- morfologia
- de continutul in Hb (modificarile de forma, hipocromia scad VSH-ul); VSH invers
proportional cu hematocritul
- incetinirea circulatiei sangvine sau stagnarea va creste VSH –ul
- echilibrul proteinelor plasmatice:
a.Albuminele care se gasesc in sange in concentratie mai mare decat globulinele si au sarcina
electronegative sa mai mare promoveaza mentinerea eritrocitelor suspensie in plasma
sangvina (scad VSH ul)
b. Globulinele au mai multe sarcini electropozitive – accelereaza VSH ul. In starile in care
creste concentratia globulinelor serice(IgG, M, A), in cursul infectiilor acute sau cronice,
creste VSH ul
c. Cresterea fibrinogenului plasmatic accelereaza VSH ul
Datorate formei:
- Suprafata maxima la un volum minim – adaptare perfecta la transportul de O2
- Agregarea eritrocitara – dispunere eritrocitelor in fisicuri/rulouri precum fisicurile de
monede care faciliteaza curgerea prin vasele de calibru mic; un fisic intreg poate trece printr
un vas cu diametru apropiat de al hematiilor (in timp ce o hematie izolata se loveste de peretii
vasului sau se lovesc unele de celelalte si pot crea blocaje ale fluxului sanguin)
- Flexibilitatea (deformabilitatea) – sunt foarte flexibile, prin modificari de forma putand
strabate capilare cu diametru de 4 microni; hematiile senescente pierd acesta proprietate
Viteza de sedimentare a hematiilor
• Valori normale:
- 3-5 mm/ora(3-8mm/ora sex masculin; 6-11mmm/ora, sex feminin)
- 5-10mm/2ore
- 20-50mm/24 ore
• Test clinic – indicator al raspunsului de faza acuta; apare o crestere in primele 24 ore de la
initierea raspunsului inflamator
VSH crescut:
• Creste in sarcina continuu incepand cu saptamana a 4 a si pana in prima saptamana
postpartum
• Creste f mult in reumatism acut, TBC, in procese maligne(80-120mm/ora)
• Creste in anemii
VSH scazut:
• la non nascut datorita Ht crescut
• In policitemii

14. Sferocitoza ereditara

• Sferocitoza ereditara este cea mai comuna forma de anemie hemolitica non-imuna, cu o
prevalenta de 1:2000-5000 in populatia caucaziana
• Sferocitozele ereditare constituie un grup heterogen de anemii ereditare care prezinta un
spectru larg de manifestari ce merg de la forme asimptomatice pana la forme severe - forme
dependente de transfuzii; heterogenitate care se poate manifesta chiar in cadrul aceleasi
familii
• Clinic, sferocitozele ereditare releva anemie hemolitica, icter si splenomegalie;
reticulocitoza (6-10% to 35% in cazurile severe)
• Cresterea RBC distribution width (RDW >14), si MCV normal sau usor scazut
• Semnele de anemie la majoritatea pacientilor sunt usoare(Hb >11 g/dL) sau moderate (Hb 8-
11 g/dL) - hemoliza compensata.
• Pacientii asimptomatici sau cu anemie usoara sunt adesea diagnosticati dupa crize
hemolitice sau aplastice, iar la femeile cu forme usoare, anemia este diagnosticata în perioada
de sarcina
• Un mic procent din pacienti prezinta forme severe (Hb 6-8 g/dL), care necesita transfuzii
regulate de sânge

15. Eliptocitoza ereditara

• Se caracterizeaza prin prezenta formelor eliptice ale hematiilor pe frotiul de sange periferic
in asociatie cu variate manifestari clinice
• Incidenta pe Glob este de 1:2000-4000 de indivizi, dar este mai mare în anumite regiuni ale
Africii (1:100).
• Majoritatea pacientilor nu prezinta semne de anemie si de hemoliza, fiind diagnosticata
accidental dupa infectii (cand se accentueaza semnele de anemie) sau dupa diagnosticarea
rudelor
• anemia severa a fost observata in unele cazuri; un indicator al severitatii bolii fiind procentul
de dimeri ai spectrinei
Eliptocitoza ereditara
• Defecte ale membranei eritrocitare care constau perturbari ale ancorarii pe orizontala ale
citoscheletului de spectrina la membrana: perturbari ale interactiilor dimerilor de spectrina si
ale interactiilor spectrin-actin-proteina 4.1.
• Pentru majoritatea cazurilor este o boala ereditara autozomal dominanta cu rare cazuri care
prezinta mutatii de novo
• Poate fi provocata de mutatii ale genelor EPB4.1, SPTA1 and SPTB care provoaca
perturbari semnificative ale asociatiei dintre dimerii/tetramerii de spectrina
- pe frotiurile de sange periferic normal se observa putine eliptocite
- Eliptocitele pot creste in deficienta de fier (aspect de creion/bagheta) si în procesele
infiltrative ale maduvei
-in eliptocitoza ereditara – provocata de un defect structural al membranei – cel putin 25% din
celulele rosii sunt eliptocite
Termenii de eliptocit si ovalocit sunt echivalenti

16.Metabolismul hematiei
• Metabolismul hematiei pp eliberarea de energie pentru eficienta functiilor de fixare,
transport, cedare a oxigenului
• Mecanisme implicate potential in realizarea acestor functii:
1. Mentinerea Fe bivalent in structura hemoglobinei – singura forma care poate fixa reversibil
O2
2. Mentinerea unei concentratii reduse de Na si a unei concentratii ridicate de K
intraeritrocitar (impotriva unui gradient plasmatic caracterizat prin nivel crecut de Na si un
nivel scazut de K)
3. Conservarea formei de disc biconcav care face posibila traversarea celor mai mici teritorii
capilare
Reducerea partiala sau intreruperea alimentarii cu energie va conduce la modificari accentuate
de forma, la oxidarea Hb si in final la distrugerea (hemoliza) eritrocitului
• Substratul folosit de eritrocite pentru producerea de energie este glucoza
• Metabolizarea Glc se realizeaza prin:
1. Calea glicolitica Embden – Meyerhoff
2. Suntul pentozo- monofosfatilor
3. Suntul Rappaport – Luebering

1. Calea glicolitica Embden –Meyerhoff

• Consta in transformarea anaeroba a Glc pe calea glucozo-6 fosfat – obtinerea de acid
piruvic, acid lactic, 2 molecule ATP
• Intrucat eritrocitele nu contin enzime care realizeaza degradeaza Glc in ciclul acizilor
tricarboxilici, piruvatul nu poate fi degradat pana la CO2 si nu se pot obtine un numar mai
mare de molecule de ATP
• Ciclul Embden –Meyerhoff este mai putin productiv decat ciclul Krebbs
• 90% din cantitatea de Glc care intra in eritrocit este metabolizata
• Enzimele eritrocitare sunt sinetizate in etapa medulara, dupa intrarea în circulatie eritrocitul
dispune intreaga lui viata de stocul initial de enzime
2.Suntul pentozo-monofosfatilor
• Deriva din calea principala
• Metabolizeaza 10% din glucoza importata
• Rol esential in a asigura forma redusa a Hb – deoxiHb, capabila sa cupleze O2
• produce NADPH (cale ce implica reducerea NADP la NADPH) - rol important de mentinere
a potentialului oxido-reducator,
• Cale ce mentine glutationul in forma redusa, glutationul redus avand rol important în
supravietuirea eritrocitului - protectiv impotriva agentilor oxidanti
• in urma decarboxilarii glucozei rezulta pentozo-monofosfatul care intra in ciclul glicolizei
anaerobe
• Deficitul glucozo-6 fosfat dehidrogenazei G6PD –scaderea cantitatii de NADPH si are drept
consecinta instalarea unei forme de anemie hemolitica
Suntul Rappaport -Luebering
• Deriva, de asemenea, din calea principala
• Se sintetizeaza 2,3 difosfoglicerol (DPG)- cu rol important in fixarea reversibila a
oxigenului la Hb
• Scaderea afinitatii Hb pentru oxigen se produce si ca urmarea a creșterii concentratiei de 2,3
DPG in hematie
• 2,3 DPG se leaga specific de deoxiHb la nivelul unei cavitati situate la nivelul axului central
al moleculelor de globina

19.Molecule de depozit ale fierului

• Cantitati mari de fier liber sunt toxice pentru celule, astfel in corpul uman fierul este, in
general, cuplat la proteine de transport sau de depozit.
Transferina (siderofilina)
- proteina sintetizata de ficat
- cupleaza doi atomi de fier pentru fiecare molecula (preluat in special din macrofage dar si
din circulatie). In mod normal, aproximativ o treime din situsurile de legare ale transferinei
sunt ocupate
- Capacitatea totala de legare a fierului (total iron-binding capacity) TIBC/CTLF – reprezinta
o metoda de dozare indirecta a transferinei plasmatice (tranferina este cuantificata in functie
de cantitatea de atomi de fier pe care o poate lega)
- TIBC este crescut in anemiile feriprive
- transformarea Fe3+ in Fe2+, care ulterior este transportat la MOH pentru a fi folosit în
formarea hemului
- excesul de transferina este preluat si degradat de catre ficat si splina, iar fierul este stocat sub
forma de feritina si hemosiderina.
Depozitele de fier pot varia intre 0-1 g sau mai mult
Feritina
- leaga numerosi atomi de fier trivalent
- este solubila in apa, nu poate fi observata pe preparatele histologice obisnuite intrucat
îndepărtata în cursul prepararii
- se poate prezenta in forma insolubila cand se asociaza in agregate - detectata ca granule
albastre in interiorul macrofagelor prin coloratia Perls, cu albastru de Prusia
- fierul din feritina nu se poate determina
- originea si rolul feritinei serice nu sunt cunoscute dar s a constatat ca nivelul plasmatic al
feritinei se coreleaza direct cu depozitele de fier din organism (Valori normale ale feritinei
serice 12-325 microg/ml); la persoanele cu deficienta de fier, concentratia feritinei scade sub
10microg/ml
Hemosiderina
- insolubila in apa
- reprezinta o mixtura de feritina denaturata si alti compusi ce contin Fe3+
- abundenta in macrofagele medulare, splenice, hepatice
- rezulta din agregatele de feritina in urma actiunii lizozomilor din macrofage
Circuitul fierului
• Sistemul de reciclare al fierului in organism este eficient, astfel aprox. 26Mg fier sunt
preluate zilnic in moleculele de Hb
• Aportul de fier prin dieta este necesar pentru a compensa pierderile zilnice de 1-2 mg, care
se produc la nivelul tractusului digestiv, prin urina sau prin descuamarea epiteliilor
• Dereglarea metabolismului fierului afecteaza la procesul de formare a hematiilor
Fierul
• Compusii esentiali care contin fier sunt larg raspanditi in plasma si in toate celulele
• Fierul absorbit la nivel intestinal (jejun, ileon – abs favorizata de vit. C) este stocat temporar
in
enterocite sub forma de apoferitina si va fi eliberat in functie de necesitatile organismului
• Aprox. 1 mg de fier este absorbit zilnic pentru a contrabalansa pierderile zilnice
• Fe feros se absoarbe mai usor decat ionul de Fe feric; reducerea ionului Fe 3+ in Fe2+ sub
acțiunea vit C, ulterior absorbtie
• Fierul hemic se absoarbe mult mai bine decat fierul anorganic
• balanta fierului este mentinuta prin procesul de absorbtie intestinala - cantitatea de fier
absorbita poate sa creasca la valori de 5 ori mai mari decat cele normale atunci cand
depozitele de fier sunt epuizate sau cand eritropoieza este accelerata sau boate sa scada in
hipoplazia seriei rosii sau in hemosideroza
• O cantitate prea mare de fier in organism conduce la cantitati excesive de fier in depozite
cum ar fi muschiul cardiac sau ficat

20. Anemii – definitie, raspunsuri adaptative

Anemia- definitie
• Sunt boli ale sistemului eritrocitar care constau in scaderea masei de eritrocite si scaderea
cantitatii de Hb, uneori se asociaza doar cu scaderea cantitatii de Hb
• Este definita prin scaderea concentratiei hemoglobinei sub valorile normale pentru un
individ de o anumita varsta, sex, status fiziologic
Valori normale:
- Sex masculin 13,5-17,5 g/dL
- Sex feminin 11,5-16g/dL
- Copii-14-20g/dL
Raspunsuri adaptative la anemie
• Cresterea concentratiei de 2, 3 difosfoglicerol in hematii este un mecanism compensator
important in anemie:
- induce o reducerea a afinitatii Hb pentru oxigen (deplasare spre dreapta a curbei de disociere
a Hb),
- astfel creste eliberarea de oxigen catre tesuturi.
Scaderea Hb sub 7-8g/dl determina modificari in special la nivel cardiovascular:
-Cresterea debitului cardiac de repaus,
-Cresterea volumului-bataie,
-Creste frecventa cardiaca.

21. Clasificarea morfologica a anemiilor

I. Anemii microcitare si hipocrome sau anemii microcitare
- Anemie prin deficienta de fier
- Sindroame talasemice
II. Anemii normocitare, normocrome
- Anemia post-hemoragica acuta
- Anemii hemolitice
III. Anemii macrocitare
- Anemii in alcoolism
- Anemii prin deficienta de acid folic si vitamina B12

22.Mecanisme patogenice in anemii

• Pierderea de sange
• Scaderea duratei de viata a hematiilor (anemie hemolitica)
- defecte congenitale (sferocitoza ereditara, siclemieetc.)
- defecte dobandite –malarie, medicamente
• Reducerea ratei de formare a eritrocitelor (eritropoieza anormala)
- Anomalii de formare a Hb
- Anomalii in functiile eritroblastului
• Retinerea si distrugerea hematiilor in splina (splina marita de volum)
• Cresterea volumului plasmatic (splenomegalie, sarcina)

23. Anemie feripriva

• In anemiile prin deficienta de fier, celulele seriei eritroide nu pot sintetiza suficienta Hb
functionala, prin urmare hematiile circulante, sunt, de regula, mai mici (anemie microcitara)
• Ht are valori mici
• Continutul in Hb al hematiilor precum si capacitatea de transport a oxigenului se reduce
semnificativ (anemie hipocroma)
 24.Cauzele deficientei de fier
• Depozite de fier reduse la nastere (prematuritate - depozitele de fier ale fatului se formeaza
in ultima luna de sarcina)
• Dieta inadecvata (alimentatie naturala sau artificiala a sugarului fara suplimente de fier,
dieta vegetariana)
• Malabsorbtie: deficienta de fier este o complicatie a gastrectomiei-tranzit accelerat cu
absorbtie deficitara a fierului
• Pierderi de sange
• Sarcini repetate - 2-3 mg de fier/zi in sarcina
• Hemoliza intravasculara cronica cu hemoglobinurie

27. Anemii megaloblastice – cauze

Anemii megaloblastice(Anemii macrocitare cu eritropoieză megaloblastică)
Cauzele eritropoiezei megaloblastice:
1.deficienţa de vitamina B12 sau a folaţilor
2.anomalii ale metabolismului vitaminei B12 sau a folaţilor
3.anomalii biochimice independente de vitamina B12/ folaţi

28. Deficienta de vitamina B12 si folati

Deficiența de Vitamina B12
- Relaţiile dintre funcţiile vitaminei B12 şi consecinţele metabolice ale deficienţei acestei
vitamine nu au fost bine stabilite dar este evident că sunt perturbate sinteza ADN şi sinteza
mielinei
- Cantitate de vitamină B12 necesară a fi absorbită zilnic pentru menţinerea depozitelor din
organism este de 1-3 µg iar cantitatea de vitamină B12 necesară a fi absorbită zilnic pentru
menţinerea stării de sănătate este mai mică de 0,5µg.
- molecula vitaminei B12 are o structură similară Hb,
- formată dintr-un macroinel porfirinic, centrat pe un atom de cobalt,
- Macroinelul porfirinic se leaga de o:
-grupare de tip adenozinic şi o grupare cian – pentru ciancobalamină
- sau o grupare hidroxi – pentru hidroxicobalamină (cele două forme stabile folosite in
terapie)
- Valorile normale ale vitaminei B12 din plasmă sunt 175-725 µg/ml (în funcţie de laborator
şi de metodele folosite).
- Este depozitată în ficat, cantitatea stocată fiind de 3-5 g la un adult normal; pierderea acestei
vitamine realizându-se prin urină, materii fecale, descuamarea celulelor epiteliale, excreţie
biliară.
- Rata de pierdere zilnică este de aproximativ 0,05-0,1 % din cantitatea existentă în organism.
Din acest motiv există o perioadă de latenţă de 2 ani sau mai mult până la apariţia unei boli
legate de deficienţa acestei vitamine sau de reducerea depozitelor la un nivel minim posibil
(300-500µg) ceea ce determină anemie megaloblastică.
Deficiența de vit. B12 și a folaților
• Vitamina B12 participa la metabolismul folatilor
• Folatii sunt necesari in sinteza unor baze azotate
• Tetrafolatul functioneaza in productia de purina
• Sinteza metioninei din homocisteina – necesita metilcobalamina si tetrafolati
• Metionina este necesara pentru sinteza ADN, fosfolipide, sinteza de mielina
Cauzele deficientei de folati
• Dieta inadecvata
• Malabsorbtie
• Necesitati crescute:
- Cresterea sintezei de acizi nucleici in sarcina, anemii hemolitice cronica
- Cresterea pierderilor de folati – infectii, boli asociate cu descuamarea pielii

30. Absorbtia folatilor

• Are loc la nivelul duodenului si jejunului
• Poliglutamatii sunt convertiti in monoglutamati,
• Malabsorbtia folatilor apare in bolile care afecteaza portiunea superioara a intestinului
subtire – boala celiaca, rezectii jejunale – anemie megaloblastica
• In sindroamele de malabsorbtie, deficienta de folati este asociata cu carenta de fier, intrucat
atat folatii cat si fierul se absorb in aceeasi regiune a intestinului subtire

31. Depozitarea si rata pierderii de folati

• Rezerva hepatica de folati este de 8-20mg
• Pierderea folatilor se face prin descuamarea zilnica a celulelor epidermale, a enterocitelor
cat si prin urina, transpiratie si saliva
• Folatii se consuma in procesele catabolice intracelulare
• Rata zilnica a pierderii de folati este de 1-2 % din rezervele hepatice
• Cantitatea minima de folati necesara a fi absorbita zilnic este mult mai mare decat cea de
vitamina B12 (100x), in consecinta semnele si simptomele deficientei de folati se dezvolta
mult mai rapid decat cele ale deficientei de vitamina B12

32. Splina – structura interna

• Prezinta o capsula din care se desprind numeroase septuri – trabecule care
compartimenteaza parenchimul splenic
• Atat capsula cat si trabeculele contin celule mioepiteliale care prin contractie pompeaza
sange in sistemul circulator, atunci cand e necesar (fort fizic intens, hemoragie severa)
• Parenchimul splenic prezinta doua tipuri diferite de tesut:
Pulpa alba
- reprezentand 25% din totalul volumului splenic
- este constituita din periarteriolar lymphoid sheaths (PALS; T-cell dominant) si foliculi
limfatici(Ly B)/ foliculi limfoizi/foliculi primari
Pulpa rosie – reprezinta 75% din volumul splenic
- Include sinusurile venoase, cordoanele Billroth si macrofagele perisinusoidale
- Zona marginala
- Separa pulpa alba de pulpa rosie
- Fitreaza patogenii din sange si ii prezinta limfocitelor din pulpa alba
Pulpa alba
- Este similara cu structura ganglionilor limfatici
- Sunt organizate compartimente ale limfocitelor T si B care inconjoara ramurile arteriale
- Acesta organizare a pulpei albe este mentinuta prin gradientele de chemokine specifice
limfocitelor T si B
- este constituita din doua tipuri de structuri
- periarteriolar lymphoid sheaths (PALS; T-cell dominant)
- foliculii limfatici(Ly B)
PALS este o colectie de Ly T care inconjoara arteriolele intraparenchimale
- La nivelul PALS , Ly T interactioneaza cu celulele dendritice si cu Ly B aflate in trecere
- Foliculii limfoizi
- sunt grupari sferice de Ly B
- de regula, acesti foliculi sunt distribuiti de a lungul PALS intr o maniera excentrica
Pulpa rosie
- Este constituita din elemente vasculare inconjurate de tesut reticuloendotelial care contine
fagocite mononucleare si elemente figurate in tranzit
- Componenta vasculara esentiala a pulpei rosii sunt sinusurile splenice, elemente venoase cu
structura unica
- Sinusurile venoase prezinta fenestratii mari
- Tesutul reticular se dispune in cordoane – cordoanele Billroth – contin fibre de colagen,
fibroblaste, macrofage
- Arteriolele terminale si capilarele furnizeaza sange circulant in acesta retea, care se strecoara
prin aceste cordoane catre sinusoidele splenice
- Astfel elementele figurate ale sangelui, in tranzit sunt prezente la nivelul cordoanelor
Billroth
Zona marginala
• Este o zona tranzitionala si contine atat limfocite cat si mononucleare
Pot fi identificate 3 regiuni:
- Sinusul marginal
- Zona marginala propriu- zisa
- Plexurile sinusului cavernos perimarginal
1. Sinusul marginal – este un sinus vascular care inconjoara pulpa alba
- In acesta regiune arteriolele se termina printr o anastomozare complexa
2. Zona marginala propriu- zisa
- Este dispusa extern fata de sinusul marginal
- Este o zona tranzitionala care contine atat elemente ale pulpei albe cat si elemente ale pulpei
rosii
- Este locul unde elementele din sangele circulant sunt prezentate limfocitelor si
mononuclearelor
- Prezinta o retea de fibroblaste care se continua cu cele din pulpa rosie si din sinusul marginal
- Multe celule tranziteaza aceasta arie in drumul lor spre pulpa rosie si apoi inapoi in torentul
sangvin

33.Leucemii – definitie, clasificare clinica

• Leucemiile sunt boli neoplazice care apar prin transformarea malignă a celulelor precursoare
hematopoietice.
• Celulele maligne circulă prin sânge şi invadează (infiltrează) sângele, măduva şi organele
(orice ţesut din organism).
• Boli clonale deoarece apar prin proliferarea malignă a unei singure celule
• Clona de celule maligne care va genera o populaţie de celulele hematopoietice ce nu se mai
pot matura – fenomenul de „blocare” a maturaţiei.
• Celulele leucemice prezinta defecte de diferenţiere.
• Celulele leucemice pot prezenta capacitate de a produce factori de creştere proprii –
fenomen care stă la baza proliferării autonome a acestor celule.
 Ex. de factori de creştere sintetizaţi de către celulele leucemice – GMCSF, IL-1, IL-6,
TNF alpha.
 Aceşti factori conferă celulelor leucemice un avantaj de creştere, astfel că in vitro,
aceste celule formează colonii, în absenţa serului sau a oricăriu factor de creştere
adaugat în cultură.
• Leucemiile sunt un grup heterogen de boli caracterizate prin proliferarea malignă a celulelor
precursoare hematopoietice care trec de la nivelul măduvei osoase hematogene în circulaţia
periferică şi pot invada diferite ţesuturi şi organe.
Clasificare:
1. După gradul de diferenţiere a celulelor leucemice sunt:
-L. cu celulele nediferenţiate (imature, blastice),
- L. cu celule puţin diferenţiate (mature).
2. După evoluţie (clasificare clinică) sunt:
- L acute – L. acută limfoblastică,
- L. acută mieloidă,
- L. cronice – L. granulocitară cronică,
- L. limfatică cronică.
3. După gradul infiltrării în sânge, MOH, organe:
- Leucemii leucemice,
- Leucemii subleucemice,
- Leucemii aleucemice.
4. După tipul celular leucemic sunt:
- Leucemii mieloide (granulocitare),
- Leucemie limfoide – l. eritroide, l. plasmocitare.

34.Aspecte comune in leucemii

1. Infiltrarea şi înlocuirea măduvei osoase cu celule leucemice, ceea ce conduce la anemie,
neutropenie, trombocitopenie (pancitopenie)
2. Infiltrarea altor tesuturi şi organe cu celulele leucemice
3. Creşterea metabolismului bazal, când turn-overul masei celulare maligne este mare, ceea ce
conduce la pierdere în greutate şi transpiraţii (semne clasice pentru hiperactivitate
metabolică).
• Semnele clinice cele mai comune ale leucemiei sunt legate de infiltraţia măduvei osoase.
Astfel, anemia determina astenie psihică, oboseală fizică, dispnee.
• Neutropenia, agravată prin tratamentul citostatic, determină infecţii bacteriene severe –
pneumonii, septicemii.
• Trombocitopenia explică sindromul hemoragic cutanat şi de la nivelul mucoaselor
• Infecţiile cu gram negativi predomină, flora intestinală a pacientului fiind sursa
septicemiilor; bacteriile implicate sunt Echerichia coli, Klebsiella sau Pseudomonas
aeruginosa. Se remarcă şi infecţii cu germeni grampozitivi – stafilococ auriu.
• Tratamentul citotoxic poate produce o imunodepresie marcată, pot apărea infecţii cu agenţi
oportunişti (infecţii prezente ocazional la indivizi cu sistem imun normal dar frecvente la
imunodeprimaţi), de exemplu cu Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii.
• Neutropenia poate fi asociată cu infecţii generalizate şi fulminante cu virusuri – Herpes
simplex, herpes zoster.
• Manifestările hemoragice sunt reprezentate de purpură, epistaxis, sângerări gingivale,
hematoame secundare unor traumatisme minore în regiunea poplitee, pe faţa dorsală a
coapsei, datorită poziţiei sezânde; mai puţin frecvente sunt sângerările la nivelul altor organe
– ochi, SNC, ureche internă.

35.Leucemii acute
 au un debut brusc, o evoluţie rapidă
 proliferare a formelor celulare imature - celule blast (precursori ai seriei mieloide sau
limfoide) cu blocarea maturării şi diferenţierii la nivel medular.
 Sunt caracterizate prin:
- suprimarea hematopoiezei normale
- instalarea insuficienţei medulare.
- prin acumularea celulelor blast de tip mieloid/ limfoid într-un timp foarte scurt şi în număr
foarte mare.
- apare anemie severă cu instalare rapidă, granulocitopenie şi trombocitopenie.
• Leucemie limfocitară acută (LLA, LAL)- apare mai frecvent la copii, dar şi la adulţii de
peste 65 de ani.
• Leucemie mieloidă acută (LMA, LAM)- apare la copii şi la adulţi deopotrivă;
 36. Leucemii cronice
- au o evoluţie mai lentă, cauzată de infiltrarea progresivă a măduvei osoase cu celule
transformate malign.
- in funcţie de tipul celular transformat malign, se stabileste prognosticul.
- se caracterizează prin proliferarea unor leucocite mature, care sunt bine diferentiate (pentru
leucemia granulocitară cronică se observă stadiile intermediare aparţinând seriei
granulocitare).
- debut insidios cu următoarele simptome: transpiraţie, febră, splenomegalie, disconfort
gastrointestinal.
• Leucemie mieloidă cronică/granulocitara (LMC, LGC)- apare mai frecvent la adulţi şi
persoanele de varsta inaintta;
• Leucemie limfocitară cronică (LLC)- niciodată nu apare la copii, în general la adulţii
de peste 55 de ani.

40. Hemostaza primara

- dureaza 2-4 minute
- se realizeaza prin cooperarea fazei vasculare si plachetare
- duce la oprirea sangerarii numai in cazul vaselor mici – capilare, venule
- se finalizeaza cu formarea cheagului alb/ plachetar
1. Faza vasculara – constrictia vaselor de sange prin mecanism reflex si umoral(serotonina,
tromboxan A2)
2.Faza plachetara
a. adeziunea plachetelor
b. agregarea plachetelor
c. secretia plachetara
1. Faza vasculara
- vasoconstrictie prin mecanism reflex – terminatiile nervoase libere elibereaza serotonina,
reflex completat de endotelin – un peptid cu puternic efect vasoconstrictor eliberat de celulele
endoteliului lezat
- presupune interventia a 3 factori
- vasul lezat – in conditii de normalitate, endoteliu vascular este neted (curgere fara
turbulente), plachetele nu adera la endoteliu intrucat atat endoteliu cat si plachetele sunt
incarcate negativ; endoteliu lezat nu mai este neted, creste turbulenta sangelui in apropierea
endotelului, celulele se orienteaza catre marginea vasului, dispare sarcina negativa de la
suprafata endoteliului
- plachetele
- glicoproteinele plasmatice: factorul von Willebrand si fibrinogenul
2. Faza plachetara
a. Adeziunea plachetelor la endoteliu capilar lezat
- este amplificata de fibronectina secretate de celulele endoteliale
- plachetele activate au receptori pt factorul von Willebrand si pentru moleculele de
fibrinogen circulant
b. Agregarea plachetara
- determina formarea unui dop plachetar, numit cheag alb care obtureaza lumenul vaselor
mici, producand oprirea sangerarii
- proces care necesită o anumita concentraţie de calciu care apare sub influenţa ADP şi a altor
factori activaţi prin diverse mecanisme (factorii plachetari 3 şi 4, factorul de creştere a
trombocitelor).
Agregarea plachetelor poate fi:
- reversibilă (fără degranulare)
- ireversibilă (cu degranulare).
c.Secretia plachetara
- presupune metamorfoza vâscoasă a plachetelor (schimbarea formei de disc în sferă)
- stare de activitate mai intensă în această fază
- procesul de eliberare a granulelor plachetare, granule care conţin substanţe ce provoaca
activarea si agregarea si a altor plachete - ADP, adrenalina, noradrenalina (bucla de feed-back
+)

41. Hemostaza secundara

Faza de activarea a factorilor coagularii, Timpul plasmatic al coagularii, Coagularea
propriu-zisa.
- incepe odata cu hemostaza primara dar continua cateva minute dupa terminarea
acesteia(dureaza 5-9 minute)
- acest proces consta in transformarea cheagului alb plachetar in cheag rosu definitiv
- coagularea sangelui se datoreaza interactiunii a 9 factori plachetari si a 13 factori plasmatici
ai coagularii
- majoritatea factorilor plasmatici sunt proteine plasmatice care functioneaza fie ca enzime fie
ca substrat al actiunii enzimatice
- factorii coagularii circula in sange sub forma inactiva sau sub forma de precursori, cu
exceptia factorului III(Factorul tisular, tromboplastina tisulara, protrombinaza)
Factori plasmatici
- factorul I – fibrinogenul, a cărui formă activă este reprezentată de monomeri
- factorul II – protrombina (serinprotează)
-factorul III – tromboplastina tisulară sau factorul tisular sau protrombinaza
(cofactor/receptor)
- factorul IV – calciu ionic
- factorul V- proaccelerina sau factorul labil sau anticorpul globulină (cofactor).
- factorul VII – proconvertin sau factorul stabil sau antiprotrombina I (serinprotează)
- factorul VIII – globulină antihemofilică sau factor antihemofilic A (cofactor plachetar I)
- factorul IX – tromboplastina sau factorul antihemofilic B sau antiprotrombina II
(serinprotează, cofactor pachetar II sau Christmas)
- factorul X – factorul Stuart-Prower sau antiprotrombina III (serintrotează)
- factorul XI – factorul antihemofilic C sau precursorul tromboplastinei plasmatice (activator
tisular al plasminogenului – Rosenthal) (serinprotează).
- factorul XII – factorul Hageman sau factorul de contact (serinprotează)
- factorul XIII – fibrinaza sau factorul stabilizator al fibrinei (trasglutaminaza).
Factori plachetari
- factorul 1 – determină coagularea plasmei
- factorul 2 - accelerează coagularea fibrinogenului prin acţiunea trombinei
- factorul 3 – mimează acţiunea polipeptidului plasmatic şi contribuie la activarea sistemului
intrinsec al coagulării prin factorul plasmatic XIII (când este stimulat de ADP) si factorul XI
(când este stimulat de colagen)
- factorul 4 – neutralizează heparina şi este eliberat în timpul reacţiiei de expulzare (eliberarea
granulaţiilor plachetare)
- factorul 5 – serotonina (vasoconstrictie)
- factorul 6 – fibrinogenul plachetar
- factorul 7 – trombostenina, care determină retracţia cheagului
- factorul 8 – antifirinolizina plachetară
- factorul 9 – stabilizator al fibrinei.
Continuare hemostaza secundară
  intregul proces al coagulării este dependent de factorul plasmatic X activat – factorul
Xa.
 activarea acestuia se face pe două căi :
 calea intrinsecă (endogenă)
 calea extrinsecă (exogenă).
 substratul coagularii este fibrinogenul(factorul I),
 fibrinogenul solubil este transformat in fibrina insolubila, prin aceasta reactie sangele
trece din starea de sol in starea de gel
 conversia fibrinogenului solubil in fibrina insolubila se face prin actiunea trombinei
Faze de activare a factorilor coagulării
Etapa 1 – formarea protrombinazei:
- initial se produce activarea factorului de contact XII(Hageman), la contactul acestuia cu
suprafata leziunii,
- ulterior, activarea in cascada a celorlalti factori plasmatici(IV, V, VII, VIII, IX, X, XI),
factor plachetar 3
- in final, se formeaza protrombinaza(tromboplastina activa) – factorul plasmatic III al
coagularii
• Protrombinaza se formeaza in timpul coagularii prin activarea a numerosi factori plasmatici,
plachetari si tisulari care interactioneaza intr o succesiune riguroasa
• Aceasta etapa este foarte laborioasa si dureaza 5-9 min, cat dureaza toata coagularea
Etapa 2 – transformarea protrombinei in trombina sub actiunea protrombinazei (fact
III tisular)
Etapa 3 – transformarea fibrinogenului in fibrina sub actiunea trombinei
 Fibrina formeaza o retea densa in ochiurile careia sunt blocate elementele figurate ale
sangelui – chegul rosu definitiv