Hemoliza fiziologică şi hematopoieza

Durata vieţii unei hematii este de aproximativ 120 de zile, timp în care îşi
menţine funcţiile (prin sinteza corespunzătoare şi printr-un metabolism celular
normal), după care funcţiile metabolice diminuează, hematia îmbătrâneşte şi este
sechestrată de sistemul reticuloendotelial (în special de splină) pentru a fi distrusă.
Procesul de distrugere este corelat cu cel de generare de noi eritrocite –
eritropoieza.
Eritropoieza (hematopieza) – zilnic se formează 15-20 ml hematii,
aproximativ 900 milioane hematii/oră. Eritropoieza a fost pusă în evidenţă încă din
fazele dezvoltării embrionare, ea începând în nişte formaţiuni extraembrionare,
numite insule sanguine, ale sacului vitelin. Ulterior, acest proces a fost pus în
evidenţă şi în ficat, în splină – tot în perioada embrionară, iar după naştere ea se
desfăşoară în măduva hematogenă a tuturor oaselor - în faza copilăriei, şi numai în
măduva oaselor late, stern, oasele coxale, corpul vertebrelor şi epifizele oaselor
lungi - la adult.
Eritropoieza prenatală (embriono-fetală) se caracterizează prin succesiunea a
trei etape:
- etapa mezoblastică sau a sacului vitelin (se produc megalocite şi
megaloblaşti), care are loc extraembrionar, în insulele sanguine Pander-
Wolf; începe în a 14-19-a zi când din celulele periferice ale sacului vitelin se
formează endoteliul vascular, iar din celulele centrale se diferenţiază
elemente figurate, datorită necesităţii oxigenării ţesutului embrionar. Această
etapă diminuează în intensitate în a 6-a săptămână de gestaţie şi dispare la
sfârşitul lunii a treia.
- etapa hepato-splenică (apar celule mai evoluate – proeritroblaşti şi
eritroblaşti cu nucleu mai mic, dar şi granulocite) – începe din a 6-a
săptămână de gestaţie; marchează plasarea eritropoiezei extravascular şi are
loc în ţesutul hepatic; splina începe activitatea hematopoietică abia în
săptămâna 9-10, ca urmare a migrării celulelor stem din ficat. Eritropoieza
hepato-splenică, ce coincide, în parte, cu cea mezoblastică (care este în
declin), atinge valoarea maximă în lunile 3-6, pentru ca apoi să scadă până la
naştere, fiind prezentă, la un nivel minim, şi în primele săptămâni postnatal.
Eritropoieza splenică începe din luna a 3-a şi încetează în luna a 7-a.
- perioada medulară – începe în a 5-a lună de gestaţie, când în ţesutul hepatic
celulele stem nu mai au condiţii de diferenţiere, motiv pentru care, în lunile
a4-a şi a 5-a procesul se instalează în măduva osoasă. La început,
hematopoieza medulară coincide cu cea hepatică (aflată în declin) iar după
naştere devine exclusivă.
Eritropoieza postnatală
 Are loc în diafiza oaselor lungi şi în osul spongios din epifizele oaselor lungi
şi în cel din oasele scurte. Reţinem că, din primii ani ai vieţii, măduva osoasă a
oaselor lungi devine galbenă, ca urmare a depozitării lipidelor, încât la 18 ani,
măduva hematopoietică se mai găseşte doar în coaste, vertebre, stern, oasele
craniului, pelvisului, epifizele superioare ale femurului şi humerusului. După 20
ani mai persistă în coaste, stern, vertebre – continuă până la 70 ani – şi pelvis
(diminuă după 30 ani).
Mai mult de 60% din hematopieza normală are sediul în pelvis şi vertebre,
10% în oasele craniului şi 10% în stern şi coaste. Deşi dispersată, măduva
hematopoietică reprezintă la adult 3,4-5.9 % din greutatea corpului, adică 1600-
3700 g, iar la făt 1,4% din greutatea corpului.
Prin biopsii din creasta iliacă s-a stabilit că în primele trei decenii de viaţă are
loc scăderea progresivă a cantităţii de ţesut hematopoietic, care se menţine apoi
constantă până la 70 de ani, după care scade la un nivel care să menţină o
hematopoieză normală. Măduva galbenă este foarte labilă şi poate fi înlocuită rapid
cu măduvă hematopoietică sub influenţa unor stimuli adecvaţi (anemii grave,
iradiere), ea constituind astfel o rezervă potenţială a formării elementelor figurate.
Eritrocitul provine deci dintr-o celulă a măduvei osoase roşii sau a altor
formaţiuni hematogene, denumită celulă stem, pluripotentă care, prin diviziuni
succesive, trece prin stadiul de proeritrobast (18-25µm), care este o celulă nucleată
ca şi celula stem, normoblast sau eritroblast şi reticulocit (au loc patru diviziuni
succesive, formându-se astfel , pornind de la un proeritroblast 16 hematii).
Trecerea hematiei în formare prin aceste stadii se face prin diviziuni mitotice şi
constă, în esenţă, în pierderea treptată a masei nucleare (a nucleului). În momentul
în care intră în circulaţie, celula provenită din celula stem nu mai are din masa
nucleară decât ceva resturi de ADN pe care le pierde în timp de 24 ore, când
circulă prin sânge. În aceste prime 24 ore de circulaţie prin sânge se pierde total
nucleul şi se intensifică sinteza de hemoglobină, celula devenind în acest fel
reticulocit.
Substanţe necesare eritropoiezei
Eritropoieza normală necesită o serie de compuşi ca Fe, proteine, a unor
factori catalitici (Cu, CO, vitamina B 12, B6, E, acidul pantotenic, riboflavina,
niacina, Zn, Mn etc. .)
Formarea stromei globulare necesită:
- un aport corespunzător de aminoacizi; carenţa proteică determină
represiunea măduvei roşii, care devine hipocelulară, ducând la anemii
- fier – deficitul de fier produce anemii hipocrome; organismul uman
(70 kg greutate) conţine 4 g fier, din care fierul funcţional reprezintă
60-70%: în hematiile circulante (3-5% în mioglobină), 1% în
 sistemele enzimatice ca citocromi şi citocrom-oxidaza, peroxidaza şi
0,1% în transferină; o cantitate de 15-30% se găseşte depozitată sub
formă de feitină şi hemosiderină. În stare ionică fierul este toxic, dar
în organism formează trei grupe de combinaţii proteice foarte
importante:
o grupul de depozitare (feritina şi hemosiderina)
o de transport al fierului la nivelul suprafeţelor de absorbţie
în lichidul interstiţial şi spre ţesuturile de depozit –
reprezentat prin transferină
o de transport al oxigenului şi depozitare a oxigenului
(hemoglobină, mioglobină)
o grupul enzimelor respiratorii (citocromii, citocromoxidaza,
catalaza, peroxidaza)
- cupru – în ceruloplasmină – o enzimă care are loc în fixarea fierului
pe transferină
- vitamine: B12 – cobalamina – în sinteza ADN (carenţele de
cobalamină duc la apariţia de megaloblaşti – anemie hipercromă), B 6
– piridoxina – în sinteza hemului
În timpul vieţii hematiilor, procesele de sinteză proteică de Hb din celule se
menţin în raport cu nevoile de schimb gazos, iar la finele vieţii, hematia adultă e
distrusă în special în splină şi ficat.

Reglarea eritropoiezei – reglarea umorală se face prin intermediul

eritropoietinei -…. Care activează eritropoietinogenul din plasmă; stimulează
formarea proeritroblaştilor din celulele „suşe”. Stimulul declanşator este
reprezentat de hipoxia celulară. Reglarea nervoasă……..
Hemoliza - hematiile sunt distruse în măduva osoasă, ficat, splină, deci în
centrele macrofage ale SRH.
Recunoaşterea hematiilor îmbătrânite de către celulele SRH:
 după scăderea conţinutului în ATP
 scăderea concentraţiei ionilor de K+ şi Ca++
 deshidratarea
 scăderea cantităţii de enzime glicolitice
 scăderea cantităţii de lipide şi esteri fosforici
 creşterea cantităţii de sodiu
 tendinţa de sfericitate şi creşterea fragilităţii
Distrugerea constă într-un proces de hemoliză a membranei, ca urmare a
proceselor metabolice, fragmentele de membrană rezultate fiind fagocitate. Din
hemoglobina distrusă se obţine fier, care este utilizat în noi sinteze de Hb şi
globină, care este degradată, eliberând aminoacizii constituenţi (aceştia intră în
fondul metabolic comun de aminoacizi care, pe cale sanguină, sunt transportaţi în
special la ficat, unde sunt utilizaţi, în funcţie de necesităţi). Prin degradarea
hemului rezultă pigmenţi biliari – bilirubină, biliverdină – care ajung, pe cale
sanguină, la ficat, unde sunt utilizaţi în elaborarea secreţiilor acestuia; o parte din
pigmenţii biliari sunt eliminaţi. Din 25 ml eritrocite rezultă: 260 mg porfirină, 25
mg fier şi 7,5 g globulină.
Când hemoliza este intensă, cantitatea de hemoglobină eliberată din hematii
poate depăşi posibilităţile de metabolizare ale acesteia în organism. Ea se
acumulează, în acest caz în plasma sângelui, care iese din organele care efectuează
hemoliza, în special splina. Excesul de Hb din plasmă este legat de o proteină –
haptoglobină – care o şi transportă în diferite structuri, dar o şi ţine sub un fel de
rezervă. Când posibilităţile de reţinere a Hb prin haptoglobină sunt depăşite,
aceasta se elimină pe cale renală, când urina se colorează în roşu, stare numită
hemogobinurie.
Hemoliza se poate produce şi sub acţiunea altor agenţi, în acest caz
nemaifiind fiziologică. Ca agenţii fizici menţionăm procesul de îngheţare-
dezgheţare, dintre agenţii chimici solvenţii organici iar dintre agenţii biologici:
toxinele bacteriene, veninul şerpilor etc. Toţi aceşti agenţi pot determina, în
condiţii accidentale, procesul de hemoliză – care expune organismul la
dezechilibru, la disfuncţii.
În general, în organism există un echilibru perfect între procesele
hematoformatoare şi procesele hemolitice, datorită intervenţiei unor mecanisme
neuro-umorale, care menţin numărul constant al acestor elemente figurate în sânge.
Datorită membranei hematiilor, acestea au o anumită rezistenţă – rezistenţă
globulară – genetic dobândită, care face ca procesul de hemoliză să fie limitat.
Rezistenţa globulară se determină prin plasarea hematiilor în soluţii de tonicităţi
diferite.”In vivo” hematia beneficiază de mediul izotonic asigurat de concentraţia
de 0,9% NaCl; dacă hematia este aşezată într-o soluţie hipertonică, cu concentraţie
mai mare de0,9%, ea se comportă în conformitate cu legile osmozei şi, datorită
faptului că pierde o mare cantitate de apă, devine crenelată, nemaifiind în stare să-
şi îndeplinească funcţiile; în mediu hipotonic hematia se umflă, plesneşte şi pierde
hemoglobina pe care a înmagazinat-o.
Numărul hematiilor din sângele circulant poate să crească în condiţii
fiziologice deosebite; de exemplu, în adaptarea la altitudine, proces numit
poliglobulie de altitudine – numărul crescut, în acest caz, tinde să compenseze
deficitul de oxigen di condiţiile menţionate; numărul hematiilor poate să crească şi
în cazul în care scade tensiunea oxigenului la nivelul suprafeţelor de schimb, ca
urmare a unor afecţiuni pulmonare.
 Dezechilibrul între eritropoieză şi hemoliză, în favoarea celei din urmă,
determină anemii şi ictere hemolitice ( acestea pot fi determinate atât de cauze
corpusculare – fragilitatea hematiilor cât şi de cauze extracorpusculare – din afara
hematiilor).
Anemiile corpusculare pot fi determinate de anomalii ale membranei
eritrocitare (microsferocitoza ereditară – Winkowski-Chaufard), de deficienţe
enzimatice, anomalii ale globinei etc.
Anemiile extracorpusculare sunt determinate de factori extraeritrocitari –
medicamente, venin de şerpi, insecte, toxine vegetale (saponina) sau bacteriene
(hemolizinele streptococice…….).

Leucocitele (globulele albe)

Leucocitele sunt în număr de 5000-9000/mm3 (la nou născut
10000-20000/mm3, iar la sugar 9000-12000/mm3). Numărul lor poate creşte – stare
denumită leucocitoză (cauze fiziologice: ritmul circadian – a doua jumătate a zilei,
postprandială, în menstruaţie şi sarcină, postadrenalinică; cauze patologice: în faza
acută…… şi în faza cronică cu limfomonocitoză), sau să scadă – leucopenie.
După criterii structurale, după prezenţa sau absenţa unor granulaţii
(reprezentând, se pare, lizozomi) se împart în:
 granulocite
 agranulocit e
Granulocitele se mai numesc polinucleare sau polimorfonucleare şi sunt
neutrofile, eozinofile şi bazofile, după afinitatea pentru anumiţi coloranţi.
Agranulocitele sunt lipsite de granulaţii şi se împart în monocite şi limfocite.
Formula leucocitară – studiate pe frotiu colorat cu metoda May-Grünwald-
Giemsa, leucocitele au proporţie relativ constantă; exprimarea procentuală a
diferitelor tipuri de leucocite reprezintă formula leucocitară.
La adultul normal:
 granulocite (polimorfonucleare)
- neutrofile 45-70% - 3500-5000/mm3
- eozinofile 1-3% - 50-240 mm3
- bazofile 0,5% - 25-50 mm3
 agranulocite (mononucleare)
- limfocite 27%
- monocite 5%
La copii apare predominaţa limfocitară, caracterizată prin inversarea
proporţiei de limfocite cu cea a neutrofilelor; treptat, limfocitele scad, cresc
neutrofilele şi, după 4-6 ani, se instalează proporţia caracteristică adultului.
Granulocitele
 Granulocitele neutrofile (polimorfonucleare neutrofile, PMN) reprezintă
cea mai mare populaţie de globule albe, reprezentând 50-70% dintre acestea şi
având un diametru de 15-20µm. Forma lor este schimbătoare deoarece emit
pseudopode. Pe suprafaţa membranei prezintă substanţe mucopolizaharidice şi
receptori. În citoplasmă, conţin granulaţii – 50-200 – care manifestă afinitate
pentru coloranţi bazici şi acizi, motiv pentru care se numesc neutrofile. Aceste
granulaţii conţin fosfataze, proteinaze, nucleaze, nucleotidaze, glucuronidază,
peroxidaze, lizozim, catepsină. Nucleul este prevăzut cu 2-3 strangulaţii care-l
împart în 3-5 lobi legaţi între ei prin punţi fine de material nuclear; un astfel de
nucleu se numeşte segmentat sau plurilobat (polilobat).
Arneth (1904) a clasificat leucocitele neutrofile după numărul segmentelor
nucleare, împărţindu-le în cinci clase (formula Arneth). În infecţii acute domină
elementele tinere cu nucleu nesegmentat („deviere la stânga”) iar în alte stări apare
„devierea la dreapta” a formulei Aneth, cu elemente având nuclei polilobaţi
Aceste celule provin din celula stem pluripotentă a măduvei hematogene
care, prin diviziuni succesive, trece prin stadiile de mieloblast, promielocit,
mielocit, metamielocit şi polimorfonuclear neutrofil, adică celula finală adultă.
Mieloblastul este o celulă tânără, cu un nucleu mare, dar sărac în citoplasmă, în
care nu se găsesc granulaţii. Trecerea prin stadiile menţionate asigură îmbogăţirea
masei citoplasmatice, organizarea granulaţiilor, care pot fi asimilate cu lizozomii
din alte celule. În acelaşi timp, masa nucleară se densifică, iar nucleu capătă forma
caracteristică, fiind plurisegmentat. Maturarea durează 9 zile, după care neutrofilul
intră în circulaţie, unde rămâne 6-8 ore, rar 24 ore. Din circulaţie se retrage în
ţesuturi unde-şi începe activitatea fagocitică, el fiind microfag. Această funcţie este
facilitată de prezenţa granulaţiilor, care conţin o serie de enzime: proteinaze,
fosfataze, nucleaze, nucleotidaze, ce asigură digestia intracelulară a elementelor
fagocitate.
Numărul neutrofilelor se menţine în limite aproximativ constante, deoarece,
pentru fiecare neutrofil circulant, se găseşte, în măduva hematogenă, un număr de
50-100 elemente mature, gata să intre în circulaţie. Numărul lor creşte în
perioadele digestive şi postprandiale, în ultima fază a gravidităţii, în emoţii şi stări
stresante, aceasta fiind o leucocitoză fiziologică. În inflamaţii, infecţii acute,
numărul acestora creşte, fiind vorba de o leucocitoză patologică, ele având rolul de
a limita şi elimina focarele de infecţie. În momentul în care măduva hematogenă
furnizează mai puţine PMN decât cele extravazate în teritoriile extravasculare,
numărul lor în sânge scade – stare numită leucopenie.
Funcţiile granulocitului neutrofil:
- mobilitatea
- diapedeza
- capacitatea de aderare la un substrat tisular - …..leucocitară
 - chimiotactismul
- fagocitoza
- funcţia secretorie – produce factori antimicrobieni ca pirogenul,
lactoferina, fagocitina, lizozimul, substanţe care activează sisteme
proteazice coagulante, fie fracţiuni ale complementului
Eozinofilele sunt granulocite care seamănă mult cu PMN; reprezintă 1-5 %
din elementele albe (numărul lor este mai crescut în boli parazitare şi alergice). Au
în citoplasmă 25-50 granulaţii cu afinitate pentru coloranţi acizi – motiv pentru
care se numesc polinucleare acidofile; acestea sunt mai mari decât cele din
neutrofile. Nucleul prezintă o singură strangulaţie şi este bilobat, caracter
morfologic care facilitează deosebirea acestora de neutrofile. Ele provin tot din
celula stem pluripotentă a măduvei hematogene, se maturează la fel ca şi
neutrofilele, însă mai rapid – în aproximativ 2 zile. Ajung în circulaţie, unde rămân
cam 24 de ore, după care se retrag, prin diapedeză, din reţeaua intravasculară în
ţesuturi, unde încep activitatea fagocitară. Ele dispun de enzime ca: oxidaze,
proteinaze, lipază, fosfatază; fagocitează elemente mai mari decât cele pe care le
consumă neutrofilele şi se pare că intervin cu eficienţă în fagocitarea şi
îndepărtarea din organism a complexului antigen-anticorp la finele reacţiei imune;
de asemenea, au rol în activarea fibrinolizinei.
Bazofilele sunt în proporţie de 0,1% din elementele albe; sunt foarte rar
întâlnite. Au nucleu polimorf sau în forma literei „S”. Au foarte puţine granulaţii în
citoplasmă, dar acestea sunt mai mari decât cele ale eozinofilelor şi se colorează cu
coloranţi bazici. Ele conţin heparină şi histamină, motiv pentru care se apreciază că
intervin în menţinerea echilibrului fluido-coagulant al sângelui, dar şi în stări
alergice, stres, infecţii – datorită histaminei, care are acţiune vasodilatatoare,
facilitând metabolismul celular local. – mastocite circulante

Agranulocitele
Limfocitele sunt celule care se produc diferenţiază în organele limfoide:
ganglioni limfatici, splină, timus, măduvă hematogenă. Reprezintă 25-40% din
elementele albe, au diametrul de 7-9 µm, formă neregulată, nucleul mare şi puţină
citoplasmă (redusă la un inel perinuclear). Sunt de trei tipuri: limfocite T sau
timodependente (60-80%), limfocite B sau timoindependente (10-30%) şi celule
NK (natural Killer – 2-10%).
Limfocitele circulante au potenţial evolutiv (se pot diferenţia în alte tipuri
celulare – limfoblast, ……). Ele se află în echilibru cu un compartiment fix tisular,
reprezentat de organele limfatice periferice (splină, ganglioni limfatici,
….digestive). Majoritatea limfocitelor circulante sunt „limfocite mici”, de 6-8 μm;
există şi forme circulante de „limfocite mari” de 9-15 μm, rezultate din cele mici.
 Limfoblaştii sunt celule mai mari care rezultă din limfocitul mic.
Transformarea limfoblastică este o proprietate caracteristică a limfocitelor,
singurele elemente figurate capabile de „reîntinerire” – de reîntoarcere la un stadiu
anterior, parcurs în procesul de limfopoieză. Transformarea blastică are loc în
prezenţa unui antigen – o particulă străină pe care organismul o „recunoaşte”.
Procesul de geneză – limfogeneză – a fost pus în evidenţă în insulele
sanguine ale sacului vitelin în primele etape ale dezvoltării embrionare, după aceea
în măduva hematogenă şi în ficat. Celula care dă naştere limfoblastului este tot o
celulă stem din măduva hematogenă care manifestă un potenţial biologic ridicat
(hemohistioblastul), din care, sub acţiunea unor stimuli specifici, evoluează pe linie
limfocitară. După ce trec prin stadiile de limfoblast – prolimfocit – limfocit,
limfocitele sunt „instruite” în vederea câştigării imunocompetenţei în organele
limfoide centrale (măduvă sau timus). Limfoblastele părăsesc organul
limfopoietic, prin vasele limfatice, de unde ajung în sânge şi de aici, din nou, în
ţesutul limfoid.
Celulele care pleacă din măduva hematogenă şi migrează în timus, unde
dobândesc receptori pentru antigene, migrează mai departe în organele
limfopoietice şi se numesc limfocite T (timodependente). Alte celule (care provin
din celula stem pluripotentă a măduvei) nu mai ajung în timus, ci direct în organele
limfopoietice, de unde migrează în organe limfoide periferice – limfocitele B
(timoindependente).
Circuitul pe care-l parcurg limfocitele: limfatic, sânge, ţesut limfoid, este
parcurs de 2-3 ori de aceste celule. El este necesar pentru specializarea funcţională
a acestor celule (dobândirea de receptori pentru diferite antigene).
Limfocitele părăsesc vasele şi ajung în ţesutul conjunctiv; aici, unele se
distrug, altele se pierd prin plămâni, se elimină prin tubul digestiv; majoritatea sunt
fagocitate de macrofagele ganglionilor şi foliculilor limfatici.
După locul „instrucţiei” deosebim:
 limfocite B – au pe membrană receptori pentru antigene; se instruiesc în
organele centrale limfopoietice (măduva hematogenă); funcţia lor principală
este secreţia de anticorpi – imunitate umorală. Ele se împart în numeroase
familii – clone, specifice pentru diferite antigene; stimulul este contactul cu
antigenul, care determină diferenţierea şi multiplicarea ulterioară a
plasmocitelor, care încep să secrete anticorpii specifici
 limfocitele T (timodependente) se instruiesc în timus; realizează imunitatea
celulară (şi aici se întâlnesc numeroase clone). Contactul cu antigenul
stimulează activitatea imunitară, care are două mecanisme: producţia de
limfokine şi activitate citotoxică.
 Durata vieţii limfocitului este de la câteva zile până la 1 an şi se pare că este
condiţionată de posibilităţile de specializare prin contactul repetat cu antigenele, în
cele 2,3 circuite parcurse.
Tipuri de limfocite
La şoareci pe limfocite apar: antigena Theta, TL (thymus leukemia), Lyt
(lymphocyte…alloantigen?…..); pe baza existenţei acestor antigene se disting:
limfocite ajutătoare (helper), supresoare, ucigaşe (killer).
• Limfocitele T (60-80% din limfocite) – au originea în măduva
hematogenă; se maturează în viaţa fetală şi se „instruiesc” imunologic în timus
(captând markeri specifici); au o perioadă de viaţă lungă – 10-20 ani şi chiar toată
viaţa, rămânând în circulaţie sau în organele limfoide periferice, unde se leagă de
antigenele specifice, fiind deci responsabile de imunitatea celulară imediată, fără
producere de anticorpi; ele păstrează memoria imunologică pe care o pot transfera
la alte celule efectoare (T sau B). Limfocitul T prezintă pe membrană receptorul
celular T (TCR) cu care recunoaşte antigenul specific.
Tipuri de limfocite T (populaţie heterogenă):
- limfocite citotoxice (TC) – au efecte distrugătoare asupra antigenelor;
ele se ataşează de antigene (bacterie, parazit, celule de transplant,
celule tumorale) şi eliberează limfokine, adevăraţi mediatori, ce
amplifică şi facilitează imunitatea celulară
- limfocitele ajutătoare (CD4+, TH) – helper – ajută limfocitele B şi T C
în acţiunea lor imunologică
- limfocite supresoare (TS) – acţionează asupra limfocitelor T şi B,
limitând formarea de clone, menţinând astfel răspunsul imun în limite
normale (raportul TH/TS este de 2/1)
- limfocite amplificatoare (TA) – determină diferenţierea limfocitelor
precursoare T în celule TC
- limfocite TK – killer, ucigaşe – capabile să distrugă celule ţintă –
grefoane, celule canceroase
- limfocite implicate în hipersensibilitatea întârziată, eliberând
mediatori solubili prin care sensibilizează alte celule pentru a
recunoaşte antigenele
Limfokinele nu sunt anticorpi ci „mediatori” celulari cu structură variată şi
acţiune directă asupra unor celule ţintă din sânge şi ţesuturi. De exemplu:
- factori de stimulare a funcţiei fagocitare a macrofagului
- factorul de stimulare a transformării limfocitului B în plasmocit
- factorul inhibitor al limfocitului B (imunosupresor)
- factorul stimulator al proliferării limfocitelor T
- factori chemotactici pentru granulocite
 - factorul stimulator al sintezei de histamină în mastocit
- factorul stimulator al granulopoiezei, monopoiezei
- factorul stimulator al activităţii osteoclastice
Activitatea citotoxică constă în exercitarea unui efect de citoliză asupra
celulei ţintă (microorganisme bacteriene şi virusuri, celule tumorale, celulele
grefelor şi transplantelor).
În concluzie limfocitele T:
- mediază imunitatea celulară împotriva virusurilor, fungilor,
germenilor intracelulari
- participă la respingerea grefelor şi tumorilor
- cooperează cu celulele b în producerea de anticorpi specifici
- deprimă funcţia celulelor B
- sunt implicaţi în reglarea granulocitpoiezei eozinofilelor şi, probabil,
şi a eritropoiezei.
Competenţa imunitară a limfocitelor T este legată de cooperarea cu
limfocitele B şi interacţiunea cu mecanismele imunităţii nespecifice.
• Limfocitele B reprezintă 10-20% din totalul limfocitelor; au o durată de
viaţă de 3-4 zile. Se maturează timpuriu, în viaţa fetală,în măduva hematogenă, dar
se instruiesc în organele limfoide periferice. La primul contact cu antigenele
iniţiază un răspuns imun primar; ele capătă un număr minim de receptori pentru
antigene, devenind sensibilizate la acţiunea acestora; la un nou contact cu acelaşi
antigen se maturizează, iniţiind un răspuns imun secundar, fiind capabile să
producă anticorpi specifici. Ele au devenit astfel celule de memorie (au memorat
primul contact cu antigenul) şi au devenit, ulterior, la al 2-lea contact cu acesta, să
susţină reacţia imună care să-l anihileze. Pe suprafaţa limfocitelor, la nivelul
membranelor acestora, se găsesc numeroşi receptori: pentru virusuri, toxine
bacteriene, alţi agenţi, dar şi pentru diferiţi factori neuro-umorali (hormoni şi alte
substanţe active), care le implică în procese biologice. Limfocitele secretă
anticorpi, imunoglobuline de tip IgG, IgA, IgM, IgD, IgE (prin intermediul cărora
recunoaşte antigenul); în răspunsul primar elaborează IgM, iar în cel secundar IgG.
• Celulele NK distrug celulele tumorale şi pe cele infectate cu virusuri.
Numărul limfocitelor este, în general, crescut la copii, când se vorbeşte de o
limfocitoză biologică, aşa cum este şi cea postprandială; numărul limfocitelor
creşte şi în inflamaţii acute, în stări infecţioase, în şocuri traumatice, fiind vorba de
o limfocitoză patologică (în acest caz, creşterea numărului lor reprezintă reacţia de
apărare a organismului faţă de agenţii infecţioşi, inflamatori).
Monocitele – reprezintă 6-8% din globulele albe; sunt cele mai mari
elemente circulante (diametrul de 20-40 µm). Prezintă un nucleu mare, reniform şi
citoplasmă abundentă, colorată în albastru.
 Ele se formează tot în măduva osoasă, din celule stem şi ajung în circulaţie,
unde supravieţuiesc 20-60 ore. Monocitele se găsesc în tranzit dinspre măduvă spre
SRH, unde devin fagocitare – macrofage (în ţesuturi ajung sub influenţa unor
factori inflamatori, infecţioşi, prin mecanisme chemotactice). Ajungând în ţesuturi
devin mai voluminoase, emit numeroase prelungiri citoplasmatice şi dobândesc un
echipament enzimatic mai bogat decât monocitele din care provin (devenind astfel
macrofage). Monocitele endocitează particule mari, resturi celulare sau celule
întregi îmbătrânite, particule de praf, cristale de Fe, Si, complexe antigen-anticorp,
având astfel un rol deosebit în finalizarea reacţiilor inflamatorii. Se pare ca ele sunt
ultimele care înlătură focarul inflamator.
În ţesuturi macrofagele pot trăi 80 zile (macrofagele alveolare) sau chiar mai
mult (celulele Kupffer). Celulele monocit-macrofage sunt localizate în ganglionii
limfatici, splină, măduva osoasă, ţesutul conjunctiv perivascular, ……..sinciţiile
articulare, piele plămâni, ficat, os (osteoblaste), sistem nervos central (microglia)
etc. În această populaţie comună de monocite şi macrofage se mai includ două
tipuri de macrofage ce provin din celula mieloidă din măduva osoasă, specializată
pentru a prezenta antigenele, celule dendritice (ganglioni limfatici, splină, timus) şi
celulele Langerhans din piele şi timus.
Monocitul şi macrofagul reprezintă deci stadii funcţionale diferite ale
aceleiaşi celule cu rol fagocitar. Ele fagocitează particule coloidale inerte,
fragmente celulare, celule degenerate, în timp ce neutrofilele fagocitează
microorganisme (bacterii, virusuri).
Prin cercetările lui Van Furth (1980) ele au fost incluse în sistemul
mononuclear fagocitic (în locul SRE), alături de macrofagele din ţesutul
conjunctiv, de celulele Kupffer, de macrofagele din alveolele pulmonare, de
macrofagele din cavităţile pleurală şi peritoneală, din măduva osoasă, de cele din
ganglionii limfatici, din splină, microglia din ţesutul nervos şi osteoclaste..
Prin capacitatea de fagocitoză, sistemul monocit-macrofag are funcţii
importante în reacţia de apărare. Monocitul şi macrofagul au şi proprietatea de a
secreta compuşi cu activitate bactericidă (lizozimul) sau antivirală (interferonul).
Se presupune că granulopoietina (factor umoral implicat în reglarea leucopoiezei)
este secretată de monocit. Macrofagele hepatice şi cele din organele limfoide sunt
probabil şi sursa unor proteine serice cu rol în apărarea nespecifică şi specifică
(fracţiunile complementului). Tot macrofagele secretă şi interleukina-1, factor
stimulator al activării şi diferenţierii limfocitelor în plasmocite; au efecte
citotoxice asupra celulelor tumorale; de asemenea, monocitele secretă factorul de
necroză tumorală (TNF).
Activitatea monocitelor este influenţată de o serie de factori, unii cu rol
stimulator, alţii cu rol inhibitor
 DESEN

Leucopoieza
Celula stem pluripotentă este „orientată” spre celula cap de serie a liniei albe
granulocitare sau agranulocitare.
Granulopoieza: celula cap de serie este mieloblastul, care trece prin etapele
cunoscute; durează 15 zile şi este divizată în:
A – compartimentul celular – suşe – în patru zile celula stem pluripotentă
evoluează în celulă unipotentă (mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit)
B – compartimentul de maturare – în măduva hematogenă metamielocitele
trec, în cinci zile, prin stadiile de granulocit tânăr nesegmentat – apoi segmentat
C – compartimentul sanguin – cuprinde granulocite adulte ce trec în
circulaţie (unde se menţin o zi) şi se distribuie într-un pol circulant şi un pol
marginal
D – compartimentul tisular – cu granulocite adulte care trec în ţesuturi, unde,
după 4-5 zile după ce şi-au îndeplinit funcţiile, sunt distruse şi înlocuite.
Monopoieza – monocitele se formează în sistemul reticulo-histiocitar dintr-
un precursor – monoblastul şi promonocitul. Acestea se divid de 2-3 ori, se
maturează şi ajung în ţesuturi ca macrofage.
Limfopoieza – celula stem pluripotentă este transformată în elemente
limfoide în organele limfatice centrale (măduva osoasă, timusul). Ele se vor
multiplica şi diferenţia în limfocite B şi T, trecând prin stadii similare altor
leucocite (limfoblast, prolimfocit, limfocit).
Reglarea leucopoiezei – menţinerea numerelor constante în formula
leucocitară se realizează prin mecanisme centrale (infiltrarea de ser sau leziuni în
ventriculul III determină leucocitoză cu neutrofilie şi deviere la stânga a formulei
Arneth) şi periferice (prin circuite feed-back).
Centrii nervoşi ai leucopoiezei sunt localizaţi în hipotalamus şi sunt stimulaţi
de :
- produşii de degradare ai leucocitelor distruse
- microbi – toxine
- proteine străine
- proteinele proprii denaturate
S-a descris şi o leucopoietină, un factor de creştere leucocitar, o
granulocitopoietină; de asemenea, a fost izolat şi un polipeptid inhibitor al
leucopoiezei.
Trombocitele (plachetele sanguine) – sunt în număr de
200000-400000/mm3, au diametrul de 3-5 μm şi un volum mediu de 7 µm 3. Sunt
colţuroase, poligonale, lentilă biconcavă. Membrana lipoproteică este acoperită de
un strat glicoproteic de 15-20 nm; membrana prezintă invaginări, rare pseudopode,
frecvente canale de pinocitoză. Durata medie de viaţă în sânge este de 10 zile.
Se formează în măduva hematoformatoare, din celule mari numite
megacariocite; aceste celule mari emit nişte prelungiri ca nişte pseudopode, care se
infiltrează printre celulele endoteliului din măduva hematoformatoare şi se
desprind de celulele de provenienţă, fiind preluate de torentul sanguin. Ele sunt
fragmente de citoplasmă desprinse de la periferia megacariocitelor. Deşi nu au
nucleu, nu trebuie considerate resturi celulare, deoarece au metabolism propriu.
Structura trombocitului – prezintă trei zone:
 zona periferică ce cuprinde structurile membranare şi formaţiunile asociate
acesteia, asupra căreia intervin o serie de agenţi; ea cuprinde 3
compartimente:
o membrana plachetară – 70-90 Å – lipoproteică, ce conţine numeroase
enzime (adenilatciclaza, ATP-aza etc.) dar şi proteine contractile
o glicocalixul – pe care se absorb diferite substanţe
o atmosfera plasmatică periplachetară aşezată deasupra glicocalixului (500Å);
aici se găsesc ataşaţi numeroşi factori plasmatici ai coagulării şi numeroase
antigene. În această zonă este prezent un sistem canalicular deschis, care este
format din tuburi deschise, ce permit comunicarea şi trecerea unor compuşi. Un alt
sistem tubular dens comunică cu precedentul şi depozitează Ca ++, cu rol în diverse
procese intracelulare
Membrana este bogată în glicoprotein-receptori pentru diferiţi factori
(factori ai coagulării, hormoni tisulari, 3,5 AMPc)
 zona citoplasmatică – soluţia gel situată imediat sub membrană, conţine o
mare parte din proteinele contractile, localizate în microfilamente şi
microtubi. Dintre aceste proteine (peste 20% din proteinele trombocitare)
frecvente sunt trombostearina şi miozina; ele se prelungesc în pseudopode,
menţinând forma acestora în timpul hemostazei. În citoplasmă s-au mai găsit
chiar bacterii şi virusuri fagocitate.
 Zona organitelor subcelulare conţine: granule de secreţie, ribozomi,
lizozomi, mitocondrii, granule cu factori ai coagulării şi ai proliferării
fibroblastelor.
Funcţiile trombocitare:
1) funcţie în procesul de hemostază – se realizează datorită existenţei în
plachete a factorilor plachetari ai coagulării (notaţi cu cifre arabe – spre deosebire
de cei plasmatici, notaţi cu cifre romane):
o factorul plachetar 1 (PF1) reprezentat de o globulină acceleratoare a
coagulării, care s-a dovedit a fi identică cu factorul V plasmatic al coagulării
o factorul plachetar 2 – are rol accelerator al acţiunii trombinei
 o factorul plachetar 3 – reprezentat de fosfolipidele lipoproteinelor din
membrana plachetelor – are rol în generarea tromboplastinei endogene
o factorul plachetar 4 – are rol de neutralizare a heparinei
o factorul plachetar 5 – este reprezentat de o proteină cu proprietăţi
imunologice
o factorul plachetar 6 – este o antitrombină
o factorul plachetar 9 – factor stabilizator al trombinei (are acţiune
similară factorului XIII)
o factorul plachetar 10 – identificat cu serotonina
o factorul plachetar 11 – este reprezentat de ADP
Există şi factori nenumerotaţi, cum este β-tromboglobina, a cărei funcţie este
necunoscută.
2) funcţie de protejare şi menţinere a integrităţii endoteliului vascular,
împiedicând apariţia microhemoragiilor spontane sau provocate de unele
microtraumatisme. Se presupune că trombocitele aderă la endoteliul lezat şi apoi,
fie se integrează în structura acestuia, fie eliberează o serie de factori care
favorizează repararea microleziunii endoteliale. Interacţiunea dintre glicoproteina 1
din membrana trombocitului şi factorul Willebrand (factorul VIII) leagă
trombocitul de structurile subendoteliale
3) funcţie de apărare – o asigură prin aglutinarea sau chiar fagocitarea unor
particule din sânge, unor germeni şi chiar complexe antigen-anticorp.
4) funcţie de transport – constă în captarea şi vehicularea unor constituenţi
plasmatici (serotonină, catecolamine, lipide), care vor fi eliberate cu ocazia
aglutinării, datorită sistemului microtubular dezvoltat.
5) funcţie în inflamaţie (o reacţie de apărare nespecifică a organismului) –
realizată prin substanţele pe care le deţine şi le eliberează în locul lezat, cum ar fi:
unele catecolamine, serotonina, enzime lizozomale (enzimele proteolitice eliberate
din granule contribuie la procesul inflamator).

Trombocitopoieza durează 5-10 zile; începe cu celula cap de serie –

megacarioblastul – care trece prin stadiile de megacariocit bazofil, megacariocit
granulos şi megacariocit trombocitogen.
Sinteza ADN - ploidic 8-32 N (poate ajunge până la 64 N) are loc numai în
megacarioblast, după care urmează maturarea, care constă în:
- condensarea cromatinei, lobularea nucleului
- apariţia de lizozomi în complexul Golgi
- invaginaţii ale membranei, care devin trombocite
Un megacariocit generează 7000 de plachete.
Trombocitele bătrâne sunt distruse de macrofage în ficat şi splină.
 Reglarea trombopoiezei este puţin cunoscută – un factor trombocitopenic-
stimulator şi unul umoral – trombopoietină – orientează celula stem spre linia
megacariocitară.
 Hemostaza fiziologică

Se realizează în două etape:

a) Hemostaza primară sau timpul vasculo-plachetar, care constă din:
 vasoconstricţia vasului lezat
 formarea unui trombus plachetar
b) Coagularea – formarea cheagului stabil şi impermeabil de fibrină,
urmată de retracţia cheagului.

a) Hemostaza primară
Este realizată prin mecanisme vasomotorii, care fac vasoconstricţie,
reducând fluxul sanguin. Procesul este foarte pronunţat la nivelul metaarteriolei şi
al sfincterului precapilar (prezintă endoteliu de tip I - vasoconstrictor).
Trombocitele au rol esenţial în hemostaza primară, realizând: adeziunea,
agregarea şi eliberarea factorilor hemostatici – formând astfel trombusul plachetar.
Adeziunea trombocitelor se datorează contactului lor cu colagenul membranei
bazale vasculare, denudată prin distrugerea endoteliului.
Mecanismul adeziunii se bazează pe factori:
 fizici - atracţia trombocit-colagen (trombocitele emit prelungiri –
pseudopode, numite „spini”)
 chimici – complexul gicoziltransferază al membranei trombocitare şi
hidrocarbonaţii din colagen. Este necesar factorul Willebrand-proteină
plasmatică.
Mecanismul adeziunii intervine şi în condiţii normale, când endoteliul se
descuamează (este acoperit de trombocite). În trombocitopenii apare purpura
hemoragică.
Aderarea trombocitară conduce la agregarea lor, proces influenţat de: ADP,
trombină, tromboxanul A2 şi scăderea concentraţiei 3,5-cAMP. ADP extracelular
determină întâi o agregare reversibilă („val primar”), în urma căreia se eliberează
ADP endogen, trombocitar, care declanşează „al doilea val” de agregare, de
această dată ireversibilă. Trombina se sintetizează, în cantitate mică, încă din etapa
primară a hemostazei. Tromboxanul A 2 este un metabolit ce rezultă din
fosfolipidele membranei trombocitare, din care se formează iniţial acid arahidonic,
care va fi convertit în tromboxan A 2 – substanţă vasoconstrictoare. Scăderea 3,5-
cAMP trombocitar stimulează agregarea.
b) Coagularea sângelui
Fazele coagulării au fost stabilite de Morawitz în 1905. În esenţă, coagularea
constă în transformarea fibrinogenului în fibrină în prezenţă enzimatică.
Coagularea are o desfăşurare tristadială (Howell):
  Stadiul I: Tromboplastinei
++
Stadiul II: Protrombină ¿ Ca →¿ Trombină

⃗
 Stadiul III: Fibrinogen Fibrină
Coagularea decurge „în cascadă”, fiecare etapă generând un produs cu activitate
enzimatică absolut obligatorie pentru etapa următoare.
Factorii coagulării:
o Factorul I – fibrinogenul – sintetizat în ficat – funcţionează ca substrat
specific al trombinei
o Factorul II – protrombina – este o globulină plasmatică inactivă, sintetizată
în prezenţa vitaminei K în ficat (factorii VII, IX şi X se sintetizează tot cu
vitamina K)
o Factorul III – tromboplastina tisulară – o lipoproteină ce se găseşte în creier,
rinichi, plămâni, ficat, splină, placentă, pereţii vaselor mari; activează
factorul VII
o Factorul IV – calciu ionic – este indispensabil tuturor etapelor coagulării;
legarea calciului în forme neionizabile este o metodă de conservare a
sângelui
o Factorul V – accelerina – stimulează transformarea protrombinei în
trombină, prin activarea factorului X
o Factorul VI – proaccelerina – este exclus actualmente din factorii coagulării
o Factorul VII – convertina – devine activă când sângele extravazat ajunge în
contact cu ţesutul perivascular
o Factorul VIII – globulina antihemofilică A (factorul Willebrand) – intervine
în activarea factorului X; lipsa factorului VIII conduce la hemofilia A, care
determină hemoragii
o Factorul IX – globulina antihemofilică B – se găseşte în plasmă în formă
inactivă; intervine în prima etapă a coagulării. Lipsa acestui factor determină
hemofilia B, mai rară şi mai puţin gravă
o Factorul X – Stuart-Prower – este un component activator al protrombinei
o Factorul XI – globulina antihemofilică C (factorul Rosenthal) – are rol tot în
prima etapă a coagulării; absenţa (transmisă genetic) determină hemofilia C
(asemănătoare hemofiliei A)
o Factorul XII – Hogeman – „de contact” – este activat în prezenţa
suprafeţelor rugoase; se găseşte în plasmă în formă inactivă
o Factorul XIII – factorul stabilizator al fibrinei (FSF) – este produs de ficat,
dar şi de alte ţesuturi (miocard, placentă, splină, rinichi, suprarenale),
precum şi de trombocite; este activat de trombină
Alţi factori ai coagulării (nenumerotaţi) sunt:
 o Proteina C – este dependentă de vitamina K şi inactivează factorii V şi
VIII, controlând astfel procesul coagulării
o Factorul Fitzgerald – este identic cu kininogenul plasmatic care
generează kinine cu acţiune vasoactivă (de exemplu bradikinina)
o Factorul Fletcher – prekalicreina – devine proteolitic- kalicreină (ce
activează factorul XII)
Dinamica procesului de coagulare
Stadiul I (de generare a tromboplastinei) are loc în plasmă şi în ţesuturi.
Faza plasmatică ia naştere prin interacţiunea dintre factorii plasmatici şi
plachetari (este deci intrinsecă). Ea apare la contactul sângelui cu o suprafaţă
străină. Intervin patru factori: VIII, IX, XI şi XII – antihemofilici. Nu se cunoaşte
mecanismul intim de interacţiune, dar întâi se activează factorul XII, acesta îl
activează pe XI, apoi IX şi VIII (acesta din urmă acţionează cu un factor 3 din
plachete – Creveld, în prezenţa ionilor de calciu, generând tromboplastină
endogenă inactivă). Sub acţiunea factorului X (Stuart-Prower) şi a proaccelerinei,
se formează tromboplastina activă.
Faza tisulară - tromboplastina tisulară rezultă prin interacţiunea unor factori
plasmatici cu cei celulari. În creier şi plămâni există substanţe – precursori ai
tromboplastinei – care sunt activate în prezenţa unor factori acceleratori plasmatici
(V şi VII) care se transformă astfel în tromboplastină tisulară activă.
Stadiul II (sinteza trombinei din protrombină sub acţiunea tromboplastinei
plasmatice sau tisulare) – protrombina fiind sintetizată în ficat, în prezenţa
vitaminei K.
Transformarea protrombinei în trombină se face, pe lângă intervenţia
tromboplastinei plasmatice şi tisulare, şi cu participarea factorilor acceleratori
plasmatici (V, VII, IX) şi a ionilor de calciu (mecanismul intim nu este cunoscut).
Stadiul III (faza fibrinoformării) – din moleculele de fibrinogen se desprind
două fibrinopeptide A şi două B. Acestea polimerizează rapid, realizând fibrina – o
reţea tridimensională – cheagul. Ea se stabilizează în prezenţa factorului XIII
(activat de către trombină).
Ulterior se produce:
 retracţia cheagului - acesta rămânând la 1/5 din mărimea iniţială (80% din
această reducere se produce în prima oră, iar restul de 20% după alte două
ore). Retracţia se datorează intervenţiei retractozimului Glanzmann, emiterii
de prelungiri de către plachetele sanguine, precum şi prezenţei în plachete a
trombosteninei.
 fibrinoliza – în acest proces intervin:
o plasmina – fibrinolizină (enzimă proteolitică) ce se găseşte în plasmă ca
plasminogen (sau prefibrinolizină)
 o fibrinolizokinaze – din hematii, plachete sanguine, leucocite (în special
eozinofile), din bacterii (streptokinaze)
Uneori este activată plasmina din sângele circulant, fapt ce conduce la
distrugerea unor factori ai coagulării (fibrinogen, protrombină, globulină
antihemofilică), rezultând grave hemoragii.
Inhibitorii naturali şi exogeni ai coagulării
Sunt factori care previn coagularea spontană intravasculară, în condiţiile
activării accidentale a mecanismelor hemostatice şi menţin fluiditatea sângelui.
Inhibitorii naturali sunt antitrombinele I-VI şi heparina.
Antitrombina III este o α2 globulină şi este cel mai important inhibitor al
trombinei. Însuşi cheagul de fibrină are acţiune antitrombică, realizând
antitrombina I, iar fibrinopeptidele rezultate din fibrinoliză produc antitrombina
VI.
Heparina este un nucleopolizaharid (un ester polisulfuric acid al mucoitinei,
care, după combinarea cu o γ globulină plasmatică, devine un anticoagulant
puternic) produs de mastocitele perivasculare şi circulante. Are mai multe acţiuni:
potenţează antitrombina III, împiedică activarea protrombinei, inhibă activitatea
proteazică a trombinei, inhibă factorii IX, X, XII.
Factorii anticoagulanţi exogeni sunt: frigul, contactul sângelui cu suprafeţe
netede (eprubete, catetere), unii factori biologici (saliva hirudineelor, veninul
şerpilor), dicumarolul (anticoagulant artificial cu structură asemănătoare vitaminei
K – blochează sinteza hepatică a factorilor II, VII, IX, X) etc.