Studenti / AMG2A Scoala postliceala sanitara

Baluta / Murariu Mariana Centru de studi european

Nistor Cecilia Piatra Neamt

Dandu Mariana – Cristiana

Onu Sorana

INGRIJIREA PACIENTILOR
CU TUMORI MALIGNE
Profesor
Pricop Elisabeta
ORIGINEA CUVANTULUI

Cancer deriva din:

• Grecescul karkinos care se traduce prin rac sau crab.
Denumirea este cunoscuta de pe vremea lui Hipocrate.
• Sarcom deriva din grecescul sarcomes (sarcos = carne, oma
= umflatura) .
Terminologie specifica:
• Neoplasm - neoformatie (neo = nou, plaseo = fomatie).
• Hiperplazie - proliferare celulara excesiva.
• Displazie - perturbare in marimea, forma si organizarea
celulelor si tesuturilor.
• Anaplazie - pierderea organizarii structurale si functionale
a celulelor.
• Diferentiere - gradul de asemanare a celulelor canceroase cu
tesutul normal.
• Nediferentiere - neasemanarea dintre eelulele tumorale si
cele normale
DEFINITIE
Cancerul este un termen folosit pentru a defini afectiuni maligne in care celule
anormale se multiplica intr-un mod necontrolat si continuu, putand sa invadeze
tesuturile sanatoase din jur. Celulele anormale provin din orice tesut al
organismului uman si pot sa apara oriunde in corp. Afectiunile maligne cauzate
de aceasta inmultire necontrolata sunt in numar de peste 200.
Din punct de vedere clinic, cancerul reprezinta un mare grup de boli care
variaza prin:
• modalitatea de debut,
• rata de crestere,
• diagnostic,
• detectabilitate,
• potential de invazie,
• metastazare,
• raspuns la tratament si prognostic.
CUM SE DEZVOLTA O TUMORA MALIGNA ?
In mod normal, celulele umane sanatoase se inmultesc doar atunci cand organismul are nevoie. Atunci cand celulele imbatranesc, sunt lezate sau
sunt anormale, acestea mor sau sunt distruse (printr-un proces numit apoptoza sau moarte celulara programata sau de catre celulele sistemului
imunitar) si inlocuite de celule noi. Aceste procese sunt strict controlate de anumite gene ce au roluri importante in multiplicarea si functiile
celulare

ROLUL GENETIC IN APARITIA SI DEZVOLTAREA CANCERULUI

Modificarile genetice care pot cauza aparitia cancerului pot fi mostenite de la parinti, sau pot fi dobandite pe parcursul vietii, in urma unor erori
genetice care apar in momentul multiplicarii celulare, sau datorita unor leziuni la nivelul ADN-ului, cauzate de expunerea la anumiti factori de
mediu, de exemplu : expunerea la anumite substante nocive (tutun), radiatii (cum ar fi razele ultraviolete) etc.
Fiecare cancer este diferit de la un pacient la altul, avand combinatii genetice unice.
Pe masura ce tumora maligna continua sa se dezvolte, pot sa apara modificari suplimentare.
Principalele gene cu rol in diviziunea celulara normala ce pot fi afectate sunt :
• proto-oncogenele - atunci cand sunt alterate, pot deveni oncogene, permitand celulelor sa creasca si sa supravietuiasca atunci cand nu ar
trebui
• genele supresoare tumorale - celulele se pot dezvolta intr-un mod necontrolat, daca aceste gene prezinta anomalii
• genele care repara ADN - celulele care au aceste gene mutante, au tendinta de a dezvolta mutatii suplimentare la nivelul altor gene;
impreuna, aceste mutatii determina celulele sa devina maligne
DIFERENTELE CELULE
SANATOASE - CELULE
MALIGNE
O celula normala se maturizeaza
si se specializeaza pe o anumita
functie in organismul uman
(printr-un proces
numit diferentiere), pe cand
celula maligna se inmulteste
constant, fara a se diferentia,
putand sa ignore semnalele care,
in mod normal, opresc procesul
de multiplicare si avand
capacitatea de a se "ascunde" de
celulele sistemului imunitar. De
asemenea, celula maligna poate
determina celulele sanatoase sa
"construiasca" vase de sange in
jurul sau, pentru aportul de sange
si nutrienti necesari cresterii
tumorale.
CLASIFICAREA GENERALA A TUMORILOR

• TUMORILE BENIGNE : sunt alcatuite din tesuturi nonnale -sub aspect histologic, au
dispozitie neorganizata, cresc prin expansiune, sunt incapsulate si pot comprima tesuturile
din jur, periclitand functionalitatea unor organe. nu dau metastaze si raman localizate.

• TUMORILE MALIGNE: cresc rapid, se infiltreaza in tesuturile din jur, dau metastaze prin
vasele de sange si limfatice sau pe calea seroaselor in cavitatile mari.
Tumorile maligne reprezinta formatiunile tisulare care au capacitate de diseminare la nivelul
altor organe si sisteme din corpul uman prin intermediul circulatiei limfatice si al vaselor de
sânge, determinand aparitia metastazelor secundare; in mod frecvent formatiunile tumorale
maligne sunt intens vascularizate, aderente la tesuturile invecinate cu forma si aspect
neregulat.

In functie de tesutul care sta la originea formatiunii, tumorile maligne pot fi clasificate in:

• CARCINOMUL: este cancerul ce apare la nivelul pielii sau in tesuturile care formeaza sau
invelesc organele interne

• SARCOMUL: este cancerul ce apare la nivelul oaselor, cartilagiilor, grasimii, muschilor,

vaselor sanguine sau tesutului conjunctiv

• LEUCEMIA: este cancerul ce apare la nivelul tesutului care formeaza elementele sanguine
(de exemplu, la nivelul maduvei osoase)

• LIMFOMUL si MIELOMUL MULTIPLU: sunt cancere care apar la nivelul celulelor

sistemului imunitar

• CANCERUL SISTEMULUI NERVOS CENTRAL: este cancerul care apare la nivelul

creierului si maduvei spinarii
SIMPTOMELE
Felul în care fiecare pacient percepe simptomele bolii poate fi diferit.
Cei mai mulţi pacienţi pot percepe unele dintre simptome, dar nu pe
toate. Aceste informaţii sunt oferite ca o sursă, atât pentru pacienţi
cât şi pentru membrii lor de familie. Sunt sfătuiţi să discute cu
membrii echipei de îngrijiri medicale ori de câte ori au întrebări,
nelămuriri sau temeri despre simptomele şi evoluţia bolii.

CATEVA SUGESTII

• Punem întrebări medicului curant sau altor membri ai echipei

medicale. Dacă nu suntem siguri, folosim numerele de telefon
oferite de personalul medical şi sunam.
• Cerem ajutorul familiei sau al prietenilor înainte de a deveni prea
absent.
• Păstram o listă cu ceea ce pot face prietenii şi familia pentru noi.
• Ne organizam ziua în segmente ce pot fi gestionate cu uşurinţă.
• Echipa medicală este menită să ne sistina pe noi si familia noatra.
CARE SUNT SIMPTOMELE TUMORILOR
Formatiunile tumorale prezinta in mod frecvent evolutie silentioasa si
nu determina aparitia simptomelor decat in fazele tardive, tabloul clinic
fiind specific organului afectat. Simptomele formatiunilor tumorale se
datoreaza distrugerii/invadarii tesuturilor adiacente si a organelor care
nu isi mai pot indeplini functiile specifice in mod corespunzator.

Tumorile care se dezvolta in spatii inextensibile (craniu, trahee, laringe)

determina in mod frecvent simptome secundare compresiei nervilor
adiacenti cauzand disfunctii motorii, senzitive, cognitive sau asfixie
mecanica.

Formatiunile care inglobeaza sau erodeaza structuri vasculare majore

pot determina aparitia hemoragiilor, tumorile osoase primare si
metastazele osoase duc la aparitia fracturilor spontane in timp ce
cancerele hematogene determina simptome specifice anemiei si
imunodeficientei, iar cele neuroendocrine pot determina manifestari
specifice datorate dezechilibrelor hormonale.
FAZA PRECLINICA
In orice forma de cancer visceral exista o perioada in care
boala este asimptomatica, Aceasta perioada se apreciaza a
dura 3-12 Iuni. In aceasta perioada boala poate fi
descoperita intamplator cu ocazia unui control radiologic
sau ecografic.

FAZA CLINICA

Este perioada cand bolnavul este diagnosticat si prezinta

unele simptome, cum ar fi:
• anorexie, uneori selectiva pentru paine si carne,
• slabire accentuate peste 10 kg,
• stare de oboseala.
De obicei, in aceasta perioada bolnavul prezinta
metastaze.
SEMNELE INDIRECTE DE CANCER SUNT:
a. scurgeri anormale, cu aspect seros, hemoragic, purulent de la
nivelul vaginului, rectului, metroragii in perioada postmenopauza.
b. semne de compresiune - diverse - mediastinala, neurologice etc. Si
pot da semne - turgescenta jugularelor etc.
c. la nivelul abdomenului tulburdri de tranzit, icter mecanic, disfagie,
dispnee, polakiurie.
d. la nivelul craniului hipertensiune intractaniarui, tulburari de
vedere etc.
e. semne neurologice - nevralgii, pareze, tulburdri sfincteriene, edeme
etc.
SEMNE NESPECIFICE DIN CANCER SUNT:
a. febra prelungita.
b. prurit.
c. transpiratii profuze.
d. anorexie.
e. scadere ponderala.
CAUZELE
Datele furnizate de studiile epidemiologice cu privire la etiologia cancerelor iau in
consideratie factorii:
• exogeni,
• endogeni
• ereditari

FACTORII ENDOGENI
Hormonii extrogeni si prolactina au rol in producerea cancerului mamar. Administrarea de
hormoni sintetici (DES = Dietilstilbestronul), precum si contraceptivele utilizate dupa 40
de ani.
FACTORII EXOGENI
Factorii exogeni actioneaza asupra organisrnului prin inhalare, ingerare si prin contact direct.

• Fumatul : de tigarete - s-a constatat ca este principala cauza a cancerului pulmonar.

• Alcoolul: In asociere cu fumatul determina cancerul cavitatii bucale, faringelui, laringelui, esofaguluisi ficatului.

• Dieta (alimentatia): studiile au aratat ca excesul de carne in alimentatie (carne de vita) determina aparitia cancerului de colon.
Consumul de peste afumat si carne conservata determina cancerul de stomac. Excesul de grasimi, proteine si sare in detrimentul
alimentelor de origine vegetala provoaca cancer de colon.

• Factorii ocupationali si industriali: actioneaza prin expunerea muncitorilor la noxele de la locul de munca.
- Muncitorii din fabricile de asbest sunt expusi cancerului pulmonar.
- Muncitorii din minele de uraniu - cancer pulmonar si alte cancere.
- Minerii din minele de carbune,
- Muncitorii de la asfaltatul strazilor,
- Muncitorii din industria cromului - cancer pulmonar
- Expunerea profesionala la hidrocarburi aromatice, la uleiuri arse, vaselina si vopsele - cancer cutanat prin contact frecvent cu
acestea.
• Erbicidele - substante chimice utilizate larg in agricultura, silvicultura si gradinarit - se ia in calcul cantitatea cu care a fost
facuta stropirea legumelor, fructelor si cerealelor, precum si frecventa stropirilor.

• Poluarea atmosferica si poluarea apelor - s-a estirnat la un procent redus de cancere.

a. Radiatiile ionizante: persoanele expuse la radiatii din serviciile de diagnostic si tratament. supravietuitorii
bombardamentelor de la Hirosima si Nagasaki au dezvoltat un numar impresionant de cancere si leucemii.
b. Radiatiile ultraviolete: expunerea mai mult timp la razele ultraviolete determina cancer cutanat (argumente sunt cancerele
aparute pe regiunile descoperite ale corpului expuse la razele solare).
c. Radonul: este un gaz radioactiv care se gaseste pretutindeni in atmosfera, in roci, in soluri, in materiale de constructii, iar
cand cantitatile ating cote semnificative se produc cancere bronhopulmonare.
• Consumul de medieamente: cancerigen sunt citostaticele Busulfanul.
• Infectiile:
- virusii cu potential cancerigen:
- virusul hepatitei B si C (HVB,HVC) - cancer de ficat.
- virului Epstein-Barr (EBV) -limfomul Burkitt.
- virusul HIV - sarcomul Kaposi.
- virusurile Papiloma - cancer de col uterin.
- baeteriile - infectiile asociate ell Helieobaeter pilari - cancer gastric.
CANCERE CU TRANSMITERE EREDITARA

Reprezinta un procent mic din totalitatea cancerelor (1 - 2%). Cele mai cunoscute cancere
ereditare pana in prezent sunt:
• retinoblastomul copilului (tumora oculara).
• osteosarcomul.
• cancerul mamar si ovarian.
• leucemii.
• tumori cerebrale.
• cancere colo-rectale.
• meningioamele, melanomul.
• feocromocitomul malign etc.
Studiile epidemiologice au demonstrat ca factorii de
mediu concretizati in asa zisul stil de viata 1°

determina 80% din totalitatea cancerelor. De aici si

concluzia ca 80% din cancere pot fi prevenite. 2°

1. 30% datorate fumatului - pot fi prevenite.

2. 35% datorate dietei necorespunzatoare - pot fi 3°

prevenite.
3. 3% datorate alcoolului - pot fi prevenite. 4°

4. 5% datorate factorilor ocupationali - pot fi

prevenite. 5°

5. 7% datorate factorilor sexuali - pot fi prevenite. .

6. 1% datorate consumului de medicamente si 6°

expunerilor la raze x - pot fi prevenite.

7. 3 % datorate expunerii la soare - pot fi prevenite. 7°
 INVESTIGATII
Diagnosticul tumorilor este complex necesitand in mod
frecvent implicare medicala multidisciplinara si se
bazeaza pe:
• anamneza si examenul clinic al pacientului
• investigatiile paraclinice de laborator
- examinarea histopatologica a biopsiilor de
tesut,
- determinarea de markeri tumorali
- analize genetice
• investigatiile paraclinice de imagistica medicala
- rezonanta magnetica nucleara,
- computer tomograf cu sau fara substanta de
contrast
- computer tomograf cu emisie de pozitroni
PET-CT
- endoscopie
- ecografie.
TRATAMENT
Prineipalele metode de tratament cunoscute la ora actual a sunt:
• TRATAMENTUL CHIRURGICAL: Este indicat in tumorile limitate sau accesibile, in stadii initiale. Vindecarea
este 100%. Exemple - exereza de organ, tumerectomie, lobectomie, extirparea tumorilor si ganglionilor
limfatici.
• RADIOTERAPIA: se aplica pentru obtinerea sterilizarii tesutului tumoral in tumorile localizate. Mai poate fi
aplicata preoperator pentru reducerea dimensiunilor turnorilor mari, a caror operatic nu este posibila.
Postoperator se aplica pentru a - actiona asupra reziduurilor tumorale inextirpabile.
• CHIMIOTERAPIA - TRATAMENT CUCITOSTATICE: Poate fi curabila intr-un numar redus de cancere cu
metastaze (la tumori testiculare, coriocarcinom si limfoame).
• HORMONOTERAPIA: Este Iimitata la tumorile hormonodependente (cancer mamar, cancer de prostata).
• TERAPIILE BIOLOGICE (IMUNOTERAPIA): Cuprinde acele tratamente antitumorale ce utilizeaza actiunea
mecanismelor naturale de aparare a oraanismului impotriva tumorii sau a substantelor implicate in
proliferarea si idiferentierea celulelor imune
• TERAPIILE GENETICE
• TRATAMENTE NATURISTE
TOXICITATEA
HEMATOLOGICĂ
Chimioterapia citostatică
prezintă frecvent ca efect
secundar citopenia periferică,
determinată de mielosupresie.
Această reacţie adversă limitează
doza de citostatic şi induce leziuni
acute sau cronice la nivelul
măduvei osoase. Chimioterapia
distruge activitatea proliferării
celulelor precursoare
hematopoietice, conducând la
scăderea celulelor sangvine şi la
creşterea incidenţei hemoragiilor
şi infecţiilor care pot pune în
pericol viaţa. Antineoplazicele
care determină toxicitate
hematologică sunt menţionate în
tabelul 1
Mielosupresia produsă de citostatice este însoţită de leucopenie, neutropenie şi trombocitopenie, fiind
asociată cu un risc foarte crescut de evenimente hemoragice şi anemie. Clasificarea evenimentelor
adverse la nivelul sângelui, conform Criteriilor de terminologie comună pentru evenimente adverse,
este prezentată în tabelul 2.
Frecvenţa este crescută la asocierea de citostatice şi la utilizarea unor doze mari. Scăderea numărului
de leucocite şi trombocite atinge valori minime în primele două săptămâni de tratament. Refacerea
măduvei osoase şi revenirea parametrilor hematologici la valori normale are loc în câteva săptămâni.
Anemia se dezvoltă, de obicei, după mai multe cicluri de tratament.
Managementul toxicităţii hematologice este diferit şi se poate realiza fie prin reducerea dozei de
citostatic, fie prin tratarea neutropeniei febrile. Pacienţii care dezvoltă toxicitate de gradul 4
(consecinţe care pun în pericol viaţa) necesită spitalizare pentru tratarea infecţiilor sau hemoragiilor.
Curele de chimioterapie sunt amânate până când mielosupresia se reduce. Se pot utiliza medicamente
care stimulează sinteza de etritrocite (eritropoietină umană recombinantă, darbepoetină alfa), factori
umani de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite (G-CSF: filgrastim, lenograstim şi
pegfilgrastim), factori umani de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite şi macrofage (GM-
CSF: sargramostim, molgramostim, regramostim), citokine sau transfuzii de trombocite.
 ANEMIA

Etiologia anemiei la pacientul cu cancer cuprinde mai

mulţi factori, incluzând pierderi de sânge, rezerve
nutriţionale reduse, infiltrarea spaţiului măduvei
hematopoietice cu celule anormale (anemie mieloftizică)
şi efectul direct al citostaticelor.
Simptomele asociate cu anemia uşoară sau moderată
pot afecta negativ abilităţile funcţionale normale şi
calitatea vieţii. Este necesară o investigaţie de
laborator pentru a evalua cauza anemiei. Decizia de
transfuzie trebuie să se bazeze pe corelarea
simptomelor pacientului cu datele de laborator.
Medicamentele anticanceroase implicate în
dezvoltarea anemiei sunt prezentate în tabelul 1.
Tratamentul anemiei include: transfuzie de
eritrocite şi/sau stimularea sintezei de etritrocite
(eritropoietină umană recombinantă, darbepoetină
alfa)
NEUTROPENIA FEBRILĂ
Cu toate progresele legate de prevenire şi tratare, neutropenia febrilă rămâne una dintre cele mai frecvente şi
grave reacţii adverse ale chimioterapiei. Este o cauză majoră a morbidităţii, de utilizare a resurselor medicale şi
poate compromite eficacitatea tratamentului, deoarece determină întârzieri în realizarea schemelor de
tratament, precum şi reduceri ale dozelor de chimioterapice. În timp s-a redus constant mortalitatea
determinată de neutropenia febrilă, dar aceasta rămâne semnificativă
Iniţierea promptă a antibioterapiei de primă intenţie cu antibiotic cu spectru larg, în doze maxime, iar calea de
administrare se alege în funcţie de gradul de risc.
a) Grupă cu risc scăzut – tratament p.o. cu fluorochinolone (ciprofioxacină), asociate cu amoxicilină cu acid
clavulanic (în mod excepţional, tratamentul se poate face ambulatoriu);
b) Grupă cu risc crescut – spitalizare, tratament i.v., monoterapie cu peniciline anti-Pseudomonas (piperacilină-
tazobactam sau ticarcilină-clavulanat) ori cefalosporine de generaţia a III-a (ceftazidima, cefotaxim,
cefoperazona + sulbactam) sau generaţia a IV-a (cefepima). În caz de probabilitate mare de infecţie cu germeni
gram negativi rezistenţi, se asociază cu aminoglicozide (gentamicina, amikacina). În caz de probabilitate mare
de infecţie cu pneumococ penicilinorezistent sau Streptococcus viridans, se asociază cu glicopeptid (vancomicină,
teicoplanină) sau linezolid. În caz de suspiciune de infecţie cu germeni anaerobi, se asociază cu metronidazol
TERAPIA ASOCIATĂ ANTIBIOTERAPIEI

• Factori de creştere a coloniilor granulocitare: r-metHuG-

CSF (filgrastim) este indicaţie majoră în neutropenia
febrilă complicată (pneumonie, hTA, celulite sau
sinuzite severe, infecţii fungice invazive, sepsis cu
disfuncţii multiorganice) sau la pacienţii cu
neutropenie severă (neutrofile sub 500/mm3 mai mult
de 7 zile) infecţie documentată microbiologic şi care
nu răspund la antibioterapia-ţintă.
• Masă leucocitară: nu este terapie de rutină, doar în
infecţii severe necontrolate de antibioterapie sau
infecţii fungice severe necontrolate de tratamentul
antifungic.
• Măsuri de terapie suportivă: reechilibrare
hidroelectrolitică, alimentaţie parenterală, terapia
durerii, substituţie cu produs din sânge
TROMBOCITOPENIA

Riscul moderat de sângerare apare când numărul de

trombocite scade sub 50000 celule/mm3, iar riscul major este
asociat cu o reducere a numărului de trombocite sub
10.000 celule/mm3. Manifestările clinice includ:
echimoze, purpură, peteşii, sângerări ale mucoaselor.
Antitumoralele care cauzează trombocitopenie sunt
prezentate în tabelul 1.
Trombocitopenia moderată este tratată cu transfuzie de
trombocite. Pentru reducerea transfuziei de trombocite,
a fost autorizată de FDA interleukina umană 11 (factor
de creştere trombopoietic, care stimulează direct
proliferarea celulelor stem hematopoietice, induce
maturarea megacariocitelor, celule precursoare pentru
trombocite), dar aceasta a fost asociată cu numeroase
efecte secundare la nivel cardiopulmonar.
EMEZA ŞI GREAŢA
Greaţa şi emeza reprezintă cele mai neplăcute reacţii adverse ale
chimioterapiei, în ciuda unor descoperiri recente în ceea ce priveşte
managementul lor. Când nu sunt gestionate cum trebuie, acestea pot afecta
calitatea vieţii pacientului şi au un impact negativ asupra tolerabilităţii
tratamentului cu chimioterapice(12,13). Noile tendinţe de tratament
presupun scheme terapeutice cu chimioterapice administrate oral şi cu
autoadministrare, aşadar urmărirea neaderenţei crescute datorate emezei şi
greţei devine din ce în ce mai relevantă. O importanţă majoră pentru a
minimiza acest efect advers cu potenţial debilitant este reprezentat de
înţelegerea corectă a mecanismelor prin care chimioterapicele produc
aceste efecte şi factorii de risc care intervin pe parcursul tratamentului.
După această etapă, alegerea celor mai potrivite antiemetice se poate face
urmând un plan logic. Aceste reacţii adverse sunt atât de pregnante, încât
pot determina pentru pacient disconfort fiziologic şi psihologic, putând
culmina cu renunţarea la tratament. Greaţa apare la 4-6 ore după
tratament şi poate dura până la 2 zile. Agenţii chimioterapici sunt
clasificaţi şi în funcţie de emeza pe care o produc, în puternic emetici,
moderat emetici şi slab emetici.
CONSTIPAŢIA
La pacienţii al căror cancer are drept consecinţă imobilitate şi
debilitate sau la cei care au în tratament analgezice opioide,
constipaţia constituie o problemă particulară. Multe din
medicamentele folosite în terapia cancerului pot determina
constipaţie, mai ales opioidele. Ele cauzează inhibarea
contracţiei muşchilor netezi şi secreţie intestinală. Secundar,
apare o absorbţie intestinală a fluidelor şi electroliţilor.
Constipaţia poate apărea de asemenea în cazul pacienţilor
care au fost trataţi cu agenţi chimioterapici neurotoxici. Alţi
factori care pot contribui la apariţia constipaţiei sunt
motilitatea intestinală redusă, hipercalcemia, deshidratarea,
administrarea de opioide, imobilitatea, vârsta înaintată,
hipokaliemia, alkaloizii de vinca şi costicosteroizii(21).
Management. Constipaţia cronică reprezintă o problemă la
pacienţii cu cancer, care este mai uşor de prevenit decât de
tratat. Aceasta poate fi minimizată printr-o dietă bogată în
fibre, fructe proaspete, legume şi lichide adecvate. Din punct
de vedere medicamentos, două dintre cele mai potente
laxative acceptate pentru uz pe termen lung sunt lactuloza şi
sorbitolul
DIAREEA
Printre cauzele diareii la pacienţii cu cancer se numără
chimioterapia, radioterapia, boala însăşi, suplimentele alimentare,
anxietatea sau infecţia cu Clostridium difficile. Consecinţele diareii
includ deshidratarea, pierderea de albumină, de electroliţi şi
nutrienţi. Medicamentele incriminate în producerea diareii sunt:
metotrexat, citarabin, nitrosourea, paclitaxel, irinotecan,
floxuridina.
Management. În cazul apariţiei diareii la pacienţii care suferă de
cancer, este important să fie identificată şi eliminată cauza şi să fie
întreruptă, dacă e posibil, medicaţia suspectată a fi responsabilă,
precum şi începerea tr
Managementul tratamentului în cazul diareii este simptomatic şi nu
necesită o modificare în terapia cancerului.atamentului cu
antibioticele potrivite.
Tratarea diareii include administrarea de caolin, pectine, loperamid
sau octreotid
TOXICITATEA ORALĂ
Mucoasa bucală normală prezintă o rată de reînnoire (turnover rate) între 5 şi 16 zile şi reprezintă un
efect citotoxic cu risc crescut al chimioterapiei. Mucoasa se poate infecta secundar dacă există o
ulceraţie care poate funcţiona ca poartă de intrare pentru infecţiile sistemice(23).
Proliferarea normală epitelială este afectată, iar rata de reînnoire a suprafeţei mucoasei este încetinită,
având drept consecinţă stomatita, disfagia, diareea, ulceraţiile orale şi proctita, cu durere şi
sângerare(24). Probabilitatea dezvoltării stomatitei în urma administrării unui medicament depinde de
agentul respectiv, de doză şi de ritmul de administrare.
Management. Toxicitatea orală a anticanceroaselor poate fi prevenită printr-o nutriţie corespunzătoare,
iar igiena dentară potrivită şi detectarea timpurie sunt esenţiale. Complicaţiile orale pot fi evitate prin
folosirea de agenţi de curăţare, lubrifianţi şi analgezice sistemice sau anestezice cu efect local. Infecţia
orală secundară trebuie tratată prompt şi corespunzător. Infecţiile fungice pot fi tratate folosind
suspensie cu nistatin pentru badijonaj bucal, clotrimazol sau fluconazol oral. Infecţiile virale se
tratează cel mai des cu aciclovir administrat oral sau i.v.
ALOPECIA

Alopecia este cel mai comun efect advers cutanat legat de efectele citotoxice ale medicamentelor asupra
proliferării rapide a celulelor foliculului de păr. Pierderea de păr indusă de chimioterapie nu reprezintă neapărat o
complicaţie fiziologică severă, însă din punct de vedere psihologic, poate fi unul dintre cele mai devastatoare
efecte adverse şi poate cauza un impact emoţional sever la unii pacienţi. Alopecia indusă de chimioterapice este
doză-dependentă şi este reversibilă la oprirea tratamentului. Expunerea repetată la agenţi citotoxici determină
pierderea completă a părului. Alţi foliculi de păr terminali, precum cei ai sprâncenelor, genelor sau părul pubian,
sunt câteodată afectaţi. Părul reîncepe să crească de obicei normal după completarea tratamentului.
Medicamentele anticancer care determină alopecie sunt: doxorubicin, daunorubicin, vincristină, paclitaxel,
ifosamid, etoposid, metotrexat.
Management. Un aspect foarte important îl constituie informarea şi pregătirea pacientului în vederea posibilei
alopecii. Studii recente au demonstrat că utilizarea produsului Imuvert – un preparat ribozomal cu vezicule de
membrană dintr-o bacterie – poate anula parţial sau complet alopecia cauzată de agenţii chimioterapeutici.
TOXICITATEA CARDIACĂ
Cardiomiopatia este cea mai cunoscută reacţie adversă a
chimioterapiei, datorată unei posibile afectări mediate
prin intermediul radicalilor liberi. Ischemia
miocardiacă, pericardita, aritmia, angina şi modificările
valorilor EKG-ului apar mult mai puţin frecvent(30).
Antraciclinele prezintă cel mai mare risc pentru
cardiomiopatie(31). Efectele acute se manifestă în câteva
ore de la administrare şi includ aritmia şi tahicardia
sinusală. Cardiomiopatia subacută poate apărea în
timpul sau la două săptămâni sau chiar luni după
tratament, în unele cazuri posibilitatea apariţiei acestei
reacţii prelungindu-se până la un an. O declanşare târzie
a toxicităţii cardiace poate avea loc între 1 şi 5 ani de la
începerea tratamentului
ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ A
PACIENTULUI ONCOLOGIC
Potrivit Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii (OMS), îngrijirea paliativă
reprezintă acea formă de îngrijire care
are ca scop ameliorarea calităţii vieţii
pacienţilor şi a aparţinătorilor acestora,
pentru a face faţă problemelor cauzate
de boli incurabile cu prognostic
defavorabil; îngrijirea este centrată pe:
• prevenţia şi înlăturarea suferinţei,
• prin identificarea precoce,
• evaluarea şi tratarea cu maximă
eficienţă a durerii şi a altor probleme
fizice, psihosociale şi spirituale.
• ÎNGRIJIREA DE SUPORT: se ocupă cu prevenirea şi gestionarea
efectelor adverse ale cancerului şi ale tratamentelor oncologice. Se
consideră că îngrijirea de suport se adresează pacienţilor aflaţi
încă sub tratament cu antineoplazice şi supravieţuitorilor, în timp
ce îngrijirea paliativă propriu-zisă se concentrează mai ales asupra
pacienţilor aflaţi în faza terminală şi pentru care tratamentul a
fost deja sistat, principala diferenţă între cele două noţiuni fiind
aceea că îngrijirea de suport face parte din îngrijirea oncologică,
în timp ce îngrijirea paliativă are un caracter mai general,
aplicându-se tuturor pacienţilor suferind de diverse boli în stadiu
terminal.
• ÎNGRIJIREA LA SFÂRŞIT DE VIAŢĂ: este o formă particulară de
îngrijire paliativă care se adresează pacienţilor muribunzi aflaţi în
ultimele ore şi zile de viaţă, venind în întâmpinarea nevoilor
specifice acestui moment. Deşi termenul se foloseşte mai ales în
tratamentul pacienţilor oncologici, acest tip de îngrijire este
aplicabil tuturor pacienţilor aflaţi în acest punct, indiferent de
patologie.
• ÎNGRIJIREA DE TIP „RESPIRO“: este o formă de asistenţă cu
caracter discontinuu, menită să vină atât în întâmpinarea
aparţinătorilor sau îngrijitorilor primari ai unui pacient cu nevoi
de îngrijire paliativă, cât şi a pacientului însuşi, când îngrijirea
primară continuă devine prea împovărătoare şi sunt necesare
pauze planificate sau neplanificate.
FILOSOFIA ÎNGRIJIRII PALIATIVE
Deşi abordările îngrijirii paliative sunt diferite la nivel european şi nord-american, există o serie de linii
directoare şi valori comune ale conceptului general de îngrijire paliativă.
• AUTONOMIA
Îngrijirea paliativă respectă şi recunoaşte individualitatea, unicitatea şi autonomia decizională a fiecărui
pacient, sens în care ea va fi oferită numai când atât pacientul, cât şi aparţinătorii sunt pregătiţi să o accepte.
Pentru a putea decide în cunoştinţă de cauză, pacientul şi/sau aparţinătorii trebuie să primească informaţii
corecte, exprimate clar şi pe înţelesul lor despre diagnostic, prognostic, tratament, opţiuni terapeutice şi
natura îngrijirii paliative.
• DEMNITATE
Îngrijirea paliativă trebuie executată în mod respectuos, deschis şi atent la credinţele, valorile, practicile
personale, religioase şi culturale specifice fiecărui pacient, cu respectarea normelor legislative din ţara pe
teritoriul căreia se realizează
• COOPERARE
Personalul de specialitate care se ocupă cu îngrijirea paliativă trebuie să dezvolte o relaţie de colaborare cu
pacienţii şi aparţinătorii lor pentru planificarea îngrijirii şi pentru optimizarea rezultatelor acesteia. Atât
cooperarea, cât şi eficienţa îngrijirii pot fi îmbunătăţite prin axarea mai mult pe resursele şi pe competenţele
pacientului decât pe dificultăţile întâmpinate de acesta. Un accent mai mare pe capacitatea de rezistenţă a
pacientului în faţa bolii incurabile de care suferă şi a problemelor colaterale (adică pe resurse) favorizează un
tonus psihic pozitiv, spre deosebire de cel care este indus punând accent mai mare pe simptomele, riscurile,
problemele şi vulnerabilităţile consecutive bolii (adică pe deficit).
• CALITATEA VIEŢII
Sprijinirea, conservarea şi îmbunătăţirea calităţii vieţii sunt obiective centrale pentru îngrijirea paliativă, deşi
acest concept nu poate fi standardizat, fiind subiectiv şi în strânsă corelaţie cu percepţia individuală a fiecărui
pacient. Dimensiunile calităţii vieţii, precum şi priorităţile care ţin de aceasta se schimbă adesea în funcţie de
evoluţia bolii, iar îngrijirea paliativă trebuie să fie suficient de flexibilă încât să se adapteze acestor schimbări.
• POZIŢIA FAŢĂ DE VIAŢĂ ŞI MOARTE
În accepţiunea OMS, „medicina paliativă susţine viaţa şi consideră moartea un proces normal“. Îngrijirea paliativă
nu încearcă nici să grăbească, nici să amâne moartea, deoarece consideră moartea ca un deznodământ firesc al
vieţii. Eutanasia sau suicidul asistat nu trebuie să facă parte din responsabilitatea îngrijirii paliative.
• COMUNICAREA
O îngrijire paliativă de calitate nu se poate realiza fără o bună comunicare axată pe trei direcţii: personal medical
– pacient, personal medical – aparţinători şi între membrii personalului medical aparţinând diverselor
departamente implicate în îngrijire. Comunicarea nu se referă doar la schimbul de informaţii, ci şi la capacitatea
îngrijitorilor de a empatiza cu pacientul, de a înţelege solicitările lui şi de a le soluţiona cu sinceritate şi dăruire,
sens în care trebuie asigurate toate condiţiile necesare unei comunicări eficiente.
• DUREREA
Managementul durerii în cadrul îngrijirii paliative se axează atât pe tratarea durerii fizice resimţite de pacientul în
stadiul terminal, cât şi asupra durerii emoţionale resimţite de aparţinători în ultimele zile de viaţă ale pacientului
şi imediat după decesul acestuia, în perioada de doliu. Serviciile de suport în perioada de doliu sunt recunoscute ca
o componentă de bază a serviciilor de îngrijire paliativă
NIVELURI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ
• ABORDAREA PALIATIVĂ
Abordarea paliativă este o modalitate de a integra metodele şi procedurile de îngrijire paliativă în medii
nespecializate pentru îngrijirea paliativă. Aceasta nu cuprinde doar măsuri farmacologice şi
nefarmacologice de control al simptomelor, ci şi comunicarea cu pacientul, familia sau alţi profesionişti şi
stabilirea obiectivelor în conformitate cu principiile generale de îngrijire paliativă.
• ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ GENERALĂ
Profesioniştii implicaţi mai frecvent în îngrijirea paliativă, precum medicii oncologi şi geriatri, a căror
activitate nu se concentrează în principal pe acordarea acestui tip de îngrijire, dar care au dobândit
educaţie şi instruire specializată, pot oferi îngrijire paliativă generală.
• ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ DE SPECIALITATE
Îngrijirea paliativă de specialitate este oferită de servicii specializate pacienţilor cu probleme complexe
care nu sunt acoperite corespunzător de alte opţiuni de tratament.
Serviciile specializate de îngrijiri paliative necesită o abordare de echipă, care să combine echipele
interprofesionale cu un mod de lucru interdisciplinar. Membrii echipei trebuie să aibă o înaltă calificare,
iar activitatea acestora trebuie să se concentreze strict pe îngrijirea paliativă.
• CENTRE DE EXCELENŢĂ
Centrele de excelenţă trebuie să ofere îngrijire paliativă de specialitate într-o gamă variată de medii,
inclusiv îngrijire în regim de internare şi ambulatorii, îngrijire la domiciliu şi servicii de consultare, şi
trebuie să ofere unităţi academice de cercetare şi educare.
FURNIZAREA ÎNGRIJIRILOR PALIATIVE
Pentru a putea furniza în mod eficient îngrijiri paliative, trebuie avute în vedere următoarele aspecte:
▪ planificarea în avans a îngrijirii;
▪ accesul la servicii;
▪ continuitatea îngrijirii;
▪ locul preferat de acordare a îngrijirilor.
• PLANIFICAREA ÎNGRIJIRII
În mod normal, pacientul, aparţinătorii şi echipa de îngrijire discută planificarea şi oferirea îngrijirii paliative, în
funcţie de preferinţele pacientului, de resursele disponibile şi de cele mai bune recomandări medicale. Directivele
privind planificarea în avans a îngrijirii le permit pacienţilor să-şi păstreze autonomia personală şi să ofere
instrucţiuni de îngrijire pentru cazurile în care pacienţii nu mai au discernământ şi nu mai sunt capabili să ia
decizii.
• ACCESUL LA SERVICII
Serviciile trebuie să fie accesibile de îndată tuturor pacienţilor, oriunde şi oricând aceştia le solicită. Accesul la
îngrijiri paliative de înaltă calitate nu trebuie să depindă de resursele financiare ale pacienţilor sau ale îngrijitorilor.
• CONTINUITATEA ÎNGRIJIRII
Continuitatea îngrijirii pe parcursul evoluţiei bolii şi în diferite medii din sistemul sanitar este o cerinţă de bază a
îngrijirii paliative. Continuitatea îngrijirii contribuie la evitarea erorilor şi a suferinţei inutile a pacienţilor afectaţi
de o boală incurabilă; aceasta poate elimina sentimentul de abandon al pacientului şi al familiei şi va asigura
respectarea alegerii şi preferinţelor pacientului.
• LOCUL PREFERAT DE ACORDARE A ÎNGRIJIRILOR
Cei mai mulţi dintre pacienţi doresc să fie îngrijiţi la domiciliu, dacă este posibil, până la momentul decesului. Cu
toate acestea, locul de deces al majorităţii pacienţilor este spitalul sau centrul de îngrijire. Tratamentul, îngrijirea şi
suportul paliativ sunt furnizate de obicei la domiciliu, în centre de îngrijire, în cămine de bătrâni, în spitale şi în
aziluri sau, la cerere, în alte medii de îngrijire. Locul preferat de furnizare a îngrijirii şi locul decesului ar trebui
discutate cu pacientul şi cu familia şi ar trebui luate măsuri pentru respectarea, pe cât posibil, a acestor preferinţe.
Îngrijirea paliativă poate fi furnizată ca o abordare de îngrijiri paliative sau ca îngrijire paliativă generală în cadrul
serviciilor nespecializate, precum şi în cadrul serviciilor specializate de îngrijiri paliative.
SERVICIILE NESPECIALIZATE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SUNT:
▪ medici de familie;
▪ servicii de îngrijire în ambulatoriu;
▪ unităţi spitaliceşti;
▪ centre de îngrijire.
SERVICIILE SPECIALIZATE DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE SUNT:
▪ unităţi cu paturi de îngrijiri paliative de tip azil;
▪ echipe mobile de îngrijiri paliative în spitale;
▪ echipe de îngrijiri paliative la domiciliu;
▪ centre de zi;
▪ clinici ambulatorii.
MANAGEMENTUL DURERII
Managementul durerii în îngrijirea paliativă se concentrează pe
dobândirea unui control al durerii prin administrarea
medicamentului potrivit, la doza potrivită şi la timpul optim.
Analgezicele folosite se pot împărţi în trei clase: nonopioide
(paracetamol), opioide (codeină, morfină) şi adjuvante
(antidepresive, antiepileptice). Se utilizează combinaţii din diferite
clase, în funcţie de tipul de durere şi de răspunsul la tratament.
Analgezicele sunt mai eficiente în prevenirea durerii decât în
uşurarea durerii deja prezente, de aceea este important să se
administreze regulat.
Pentru a gestiona o durere uşoară e suficient tratamentul cu
paracetamol sau cu un antiinflamator nesteroidian. Dacă analgezicele
nonopioide nu sunt suficient de active, atunci analgezicele opioide,
singure sau în combinaţie cu analgezicele nonopioide la o doză
adecvată, pot fi de ajutor în controlul durerii moderate. Codeina sau
tramadolul se pot lua în considerare pentru acest tip de durere.
În caz contrar, morfina este cel mai util analgezic opioid.
Tratamentul alternativ pentru morfină – plasturii transdermici cu
buprenorfină, fentanil, hidromorfonă, metadonă sau oxicodonă – ar
trebui iniţiat de cei cu experienţă în îngrijirea paliativă. Începerea
tratamentului cu un analgezic opioid nu ar trebui întârziată din
cauza unei îngrijorări asupra unei dependenţe teoretice de tip
adicţie.