GINECOLOGIE

CURSUL 2

21. Ovulatia are loc spontan, ciclic, din 28 in 28 de zile si corespunde zilei a 14-a a ciclului
ovarian.

Cu fiecare ciclu ovarian se dezvolta mai multi foliculi insa, doar unul atinge maturitatea.
Ceilalti foliculi degenereaza si devin atretici pe masura ce foliculul devine matur, ovocitul
primar isi termina prima sa diviziune meiotica si se formeaza doua celule fiice de dimensiuni
inegale cu cate 23 cromozomi: ovocitul secundar si primul globul polar. Ultimul este localizat
intre zona pellucida si membrana celulara a ovocitului secundar.

Prin a doua diviziune de maturatie fara sinteza replicativa de ADN din ovocitul secundar
rezulta un ovocit matur (23X) si al doilea globul polar. Ovocitul II expulzat in cavitatea
peritoneala va fi captat si patrunde in trompa.

23. Mecanismul ovulatiei. La producerea ovulatiei participa urmatorii factori: tensiunea

lichidului ovular, factorul vascular congestionat, un proces diastazic local (diverse enzime). Sub
efectul lor peretele foliculului erupe si ovulul, cu lichidul folicular, se elimina in cavitatea
peritoneala.

Ovulul se dezvolta sub influenta FSH. Meioza este determinata de succesiunea FSH, LH, cat si de
raportul neouroendocrin ce exista intre acesti hormoni.

O cantitate insuficienta de hormoni gonadrotopi hipofizari poate determina maturarea

foliculului fara ovulatie consecutiva, iar un exces de actiune a acestora poate produce
luteinizarea foliculului fara ovulatie.

24. Dupa ovulatie, in cea de-a 14 zi a ciclului menstrual (de 28 de zile), in absenta fertilizarii,
foliculul ovulator devine corp galben.

Formarea si functia corpului galben au loc sub controlul LH-ului. Progesteronul este principalul
steroid produs de corpul galben.

Daca fertilizarea se produce, corpul galben se dezvolte in continuare si devine corp galben de
sarcina.

Conditia pentru procrearea umana este ca sa fie pusi in contact gametii celor doua sexe si prin
procesul de fecundatie sa se obtina oul sau zigotul cu numarul diploid de cromozomi.

Fecundatia determina si sexul genetic al viitorului produs de conceptie.

25. Etapa initiale a embriogenezei poarta numele de zigotogeneza si se deruleaza in primele

doua septamani de dezvoltare embrionara.

Zigotogeneza cuprinde
 inseminarea,

fecundatia si

segmentarea.

26. Inseminarea reprezinte punerea in contact a celor doi gameti. Dupa ponta ovulara, ovulul
se dirijeaza spre ampula tubara de aceeasi parte sau de partea opusa, find antrenate de
directia scurgerii secretiei peritoneale, absorbtia tubara si participarea activa a pavilionului
trompei.

Prin miscarile cililor epiteliului tubar si miscarile peristaltice a musculaturii tubare, ajunge in
cateva ore in portiunea ampulara (1/3 externa) a trompei, unde se va intalni cu spermatozoizii
ajunsi in caile genitale feminine.

Foarte multi spermatozoizi sunt distrusi la nivelul tractului genital feminin si doar o mica parte
vor intalni ovocitul II.

27. Fecundatia reprezinta unirea gametului masculin cu cel feminin, cu contopirea

citoplasmei si a nucleilor din care rezulta oul fecundat sau zigotul. Mai multi spermatozoizi
asalteaza ovocitul, dar numai cel mai viguros si "inzestrat" traverseaza zone radiata,
membrana pellucida si membrana vitelina - monospermie fiziologica. Mecanismul care
impiedica petrunderea mai multor spermatozoizi ramane inca obscur.

29. Spermatozoidul patrunde in intregime in ovocitul II si patrunderea lui declanseaza

fenomene citoplasmatice si nucleare. Are loc o contractie citoplasmatica si expulzarea unei
cantitati de lichid albuminos (ce se situeaza sub membrana pellucida), deci ovocitul se
dezlipeste de membrana pellucida si un spatiu perivitelin devine vizibil intre acestea.

In citoplasma au loc transformari metabolice si o mare sinteza de ARN.

La nivelul nucleului se termina diviziunea ovocitului II, cu eliminarea celui de-al doilea globul
polar.

Capul spermatozoidului decolat de membrana sa citoplasmatica se separa de flagel.

30. Rezultatele fertilizarii sunt:

Restaurarea numarului diploid de cromozomi.

Determinarea sexului cromozomial genetic al embrionului.

Initiaza segmentarea.

45. Dezvoltarea zigotului uman

Saptamina IV - VIII - este cunoscuta ca perioada embrionara.

 Fiecare din cele trei foite embrionare vor edifica un numar de tesuturi si organe specifice.

Forma embrionului se schimba mult si la sfarsitul lunii a II-a majoritatea caracteristicilor de

forma exterioara ale corpului pot fi identificate.

47. Vilozitatile coriale au devenit foarte ramificate si ocupa inca toata suprafata oului. Ele vor
suferi ulterior inca modificari in repartitia si structura lor.

Cavitatea amniotica inconjura complet embrionul si continua expansiunea sa in detrimentul

celomului extraembrionar, incat lama amniotica va veni sa se aplice pe lama coriala. Aceasta
cavitate contine un lichid care este un transudat.

Lichidul amniotic protejeaza embrionul si apoi fetusul de compresiuni si socuri si permite

miscarile fetale.

Discul embrionar s-a transformat intr-un organism bine delimitat numit embrion, caruia i se
pot identifica diferite parti.

48. Derivatele ectodermului sunt: 1. sistemul nervos central si periferic; 2. epiteliile senzoriale
- organul Corti, retina, organulolfactiv; 3. epidermul, inclusiv parul si unghiile. 4. glandele
subcutanate, glandele mamare; 5. hipofiza si smaltul dintilor.

Derivatele mezodermului sunt: 1. Tesuturile de sustinere: conjunctiv, cartilaginos, osos; 2.

Muschii striati si netezi; 3. Sangele si celulele limfatice, miocardul, vaselesanguine si limfatice;
4. Rinichii, gonadele si ductele lor; 5. Portiunea corticala a suprarenalei; 6. Splina; 7. Seroasele:
peritoneu, pleura, pericard:

Derivatele endodermale: 1. Epiteliul aparatului respirator; 2. Parenchimul tiroidei,

paratiroidei, timusului, ficatului,pancreasului, amigdalelor; 3. Epiteliul vezicii urinare si uretrei;
4. Epiteliul conductului auditiv si a urechii interne.

CURSUL 3

3. Aparatul genital
Uterul

• La o femeie negravidă, uterul cântăreşte aproximativ 70 g şi are o cavitate virtuală de 8 cm3.

• La sfârşitul sarcinii uterul este un recipient muscular cu pereţi relativ subţiri, cu o capacitate de
5-20l, cu o greutate proprie de peste 1100g.

• Creşterea se face mai mult pe seama alungirii şi hipertrofiei celulelor musculare decât datorită
hiperplaziei.

• Modificările apar datorită efectelor hormonilor steroizi şi acţiunii proprii a sarcinii în dezvoltare.
 • Mărirea uterului este mai marcată către fundul uterului, care va fi partea activă din perioada
naşterii şi mai moderată către segmentul inferior care va avea un rol mai pasiv în timpul naşterii.

• Fluxul sanguin uterin creşte până la valori de 700 ml pe min la termen.

4. Aparatul genital

Colul uterin

• De-a lungul sarcinii devine flasc, moale, se cianozează datorită creşterii vascuralizaţiei.

• Modificările sunt precoce.

• Rezistenţa mecanică la termen se reduce de peste 12 ori.

• Până înainte de declanşarea naşterii colul este obstruat de dopul gelatinos.

Trompele uterine

• nu suferă modificări notabile

Ovarele

• Ovulaţia se opreşte, corpul galben este activ 4-5 săptămâni după fertilizare

• Hormonul Relaxina este sintetizat de corpus luteum (care se formează după involuția corpului
galben) și placentă

5. Vaginul şi perineul

• În timpul sarcinii, muşchii perineali şi vulva suferă o înmuiere a ţesutului conjunctiv.

• Vaginul capătă o coloraţie violetă din cauza hiper-vascularizaţiei, suferă o îngroşare a epiteliului
şi o scădere a proporţiei de ţesut conjunctiv în beneficiul componentei de musculatură netedă.

Secreţiile vaginale

• Sunt de obicei mai abundente, pH-ul rămâne acid

Citologia vaginală (celulele din secreția vaginală care se pot vedea pe lamă)

• Este iniţial asemănătoare cu cea din afara sarcinii, mai târziu este constituită preponderent din
mici celule intermediare, celule naviculare şi nuclei denudaţi.

13. Inima

• Suferã o orizontalizare şi rotaţie înainte datoritã ridicãrii diafragmului. Volumul inimii se mãreşte
cam cu 75 ml, parte din ei pe seama hipertrofiei miocardului.
 • Ritmul cardiac se accelereazã cu 10-15 bãtãi/min, iar în cazul sarcinii gemelare se poate
mãri cu 25-30 bãtãi/min.

• Ascultaţia cordului în sarcinã poate decela mai frecvent o dedublare a zg. I, dedublare
de zg. II, zgomote III şi IV sau sufluri sistolice precordiale. Uneori trebuie multã experienţã
pentru a le deosebi de modificãri ale ascultaţiei de naturã organicã. EKG nu prezintã modificãri
specifice, în afara unei orizontalizãri a axei electrice şi a unei frecvenţe mai mari a extrasistole-
lor.

• Debitul cardiac suferã creşteri importante. Începând cu sfârşitul trim. I pânã la termen,
creşterea este de 30 - 50% ceea ce reprezintã 1,5 l/min în medie. Din aceştia, 50% se datoreazã
creşterii volumului de ejecţie sistolicã, iar restul mãririi ritmului cardiac.

• Volumul sistolic ajunge sã se mãreascã pânã la cu 25% mai mult decât înainte de sarcinã
şi chiar cu 38% în sarcini gemelare.

14. Circulația

• Toate aceste date probeazã mãrirea travaliului cordului în sarcinã şi justificã posibilitatea
apariţiei unor decompensãri în cazul în care existau deja deficienţe în funcţionarea inimii.

• TA are o uşoarã scãdere în trim. II, pentru a reveni la valorile anterioare spre termen.
Aceastã diminuare atât a valorilor sistolice cât şi diastolice, se datoreşte scãderii rezistenţei
periferice. (scade rezistența periferică pentru că avem o cantitate de sânge crescută care
determină dilatarea vaselor de sânge ceea ce duce la scaderea tensiunii)

• Presiunea venoasã se pare cã se modificã numai la nivelul membrelor inferioare, unde

compresiunea uterului gravid pe marile vase îngreuneazã reîntoarcerea venoasã. Presiunea
hidrostatică crescută asociată efectului relaxant pe vase al progesteronului favorizează apariţia
varicelor în sarcină sau mărirea celor preexistente.

• Timpii de circulaţie diminuã cu 15-20%.

• În timpul naşterii cresc frecvenţa cordului şi tensiunea arterialã, iar debitul cardiac
ajunge sã se dubleze în expulzie.

• Valorile ce caracterizeazã activitatea cardiacã revin la valorile dinainte de sarcinã în 6-10

sãpt.

15. Aparatul respirator

• Laringe - o congestie mai accentuatã poate determina unele modificãri de tonalitate ale vocii.
(influențată și de statusul hormonal)
 • Mărirea de volum a uterului modifică poziţia de repaus a diafragmu-lui şi configurarea toracelui.
Diafragmul ascensioneazã precoce ajungând cu 4 cm mai sus la sfârşitul sarcinii în timp ce
toracele îşi măreşte diametrul transversal cu 2,1 cm.

• Unghiul substernal ajunge de la 700 la începutul sarcinii la 1050 la termen, se accentueazã

opacitatea pulmonarã. Respiraţia devine preponderent toracicã. Schimbarea poziţiei
diafragmului nu înrăutăţeşte şi motilitatea lui, care devine chiar mai accentuată.

• Mărirea concentraţiei de progesteron seric de la 25ng/ml la 6 săptămâni până la 150 ng/ml la

termen provoacă o sensibilizare a centrului respirator faţă de bioxid de carbon, cu creşterea
consecutivă a ventilaţiei pulmonare.

16. Volume pulmonare

• Dintre volumele pulmonare, scad cu 15-20% volumul expirator de rezervã şi volumul rezidual
după jumătatea sarcinii, în timp ce volumul curent va atinge la sfârşitul sarcinii valori cu 40% mai
mari decât la începutul ei.

• Capacitatea vitală rămâne neschimbată până la termen. Per total, sarcina nu produce
modificări spectaculoase în ceea ce priveşte volumele pulmonare. Funcţia mecanică a
respiraţiei în sarcină se consideră că rămâne neschimbată.

• În ceea ce priveşte schimburile gazoase, se mãreşte considerabil (65% la termen)

ventilaţia alveolarã. Acest fenomen a fost observat încă de la începutul secolului şi este
probabil cea mai importantă modificare fiziologică în respiraţia maternă.

17. Schimburile de gaze

• Consumul de oxigen creşte cu 15% oarecum cu mult mai puţin decât creşterea ventilaţiei.
Probabil că hiperventilaţia din sarcină se datorează efectului stimulativ al progesteronului
asupra centrului respirator.

• Altă consecinţă este scăderea concentraţiei plasmatice de bioxid de carbon cu un grad de

alcalozã respiratorie. PH-ul unei gravide este normal în medie între 7,4 şi 7,45 iar nivelurile
serice de bicarbonat sunt scăzute la 18 –21 mEq/l, ceea ce determină un deficit de baze de 3-4
mEq/l.

• Între 60-70% dintre femeile gravide au o senzaţie de dispnee (nu pot să respire) pe parcursul
sarcinii.. Mecanismul prin care ea apare rămâne neclarificat. Încă din 1953, se consideră că
hiperventilaţia ar fi la baza acestui simptom. Alte explicaţii par să favorizeze ideea că o scădere
anormală a presiunii de bioxid de carbon ar fi cauza.

18. Aparatul urinar

• Vezica urinarã îşi mãreşte volumul, pereţii sunt vascularizați, zona interureteralã se îngroaşã.
Apare un edem al pereţilor, creşte susceptibilitatea la traumatisme şi infecţii. Este mai frecvent
refluxul vezico-ureteral.

• În timpul sarcinii, rinichii cresc cu aproximativ 1 cm în lungime, datorită creşterii fluxului

sanguin dar şi datorită hipertrofiei( filtrează o cantitate mai mare de urină, la nivelul lor ajunge o
cantitate mai mare de sânge) Creşteri uşoare apar şi în ceea ce priveşte talia glomerulilor.
(produc mai mult efort)

• Modificãrile anatomice cele mai importante apar însã la nivelul tractului urinar.
Dilatarea ureterelor şi scãderea mişcãrilor peristaltice apar de la 10 sãptămâni vârstã
gestaţionalã şi sunt prezente la mai mult de 90% din gravidele de trim III. Aceastã dilatare este
mai importantã de partea dreaptã şi se accentueazã cu fiecare sarcină avută. Pe lângã dilatare,
ureterele suferã şi un proces de alungire, devenind sinuase şi situate ceva mai lateral.

• Originea acestor modificãri este dublã: la începutul sarcinii ar fi mai importantã acţiunea
progesteronului, apoi, odatã cu mãrirea uterului gravid, fenomenele de compresiune mecanicã a
ureterelor de către uter se accentuează. Ca o consecinţã directã creşte frecvenţa infecţiilor
urinare şi a bacteriuriilor asimptomatice în sarcinã iar imaginile urografice sunt modificate.

19. Excreția

• Din punct de vedere funcţional sarcina creşte debitul plasmatic renal cu 45% încă din
săptămâna 9-a iar filtrarea glomerularã renalã se mãreşte cam cu aceleaşi valori. Creşterea
acestui flux se datorează mai puţin creşterii debitului cardiac, cât mai ales scăderii rezistenţei
vasculare renale. Astfel, cantitatea de urină eliminată de femeie va fi crescută, iar aceasta va
simți nevoia să urineze frecvent.

• Una din modificãrile cele mai neaşteptate ale sarcinii este creşterea excreţiei celor mai
multe substanţe nutritive.

• Glicozuria (pierderea glucozei prin urină) este accentuată în sarcină. Pierderile pot fi de
10 ori > sau mai mult decât la o femeie negravidã şi pot apare şi la glicemii de 1,2 - 0,9g %o.
Mecanismul de apariţie este încã neexplicat (posibil unele infecţii renale asimptomatice în
copilãrie).

• Studii mai noi schimbã însã modul de interpretare a acestor glicozurii gravidice,
considerate de mult timp fiziologice, pentru cã s-a pus în evidenţã o corelaţie pozitivã cu nivelul
de prematuritate şi întârziere a creşterii intra-uterine.

21. Aparatul digestiv

• Sunt cunoscute modificãrile subiective legate de aparatul digestiv, dificil însã de sistematizat şi
cuantificat (greţuri, pofte, repulsii).
• Dinţii sunt mai des predispuşi la cariere (contribuie și scăderea calciului care este
orientat spre făt), iar profilaxia cu diferite substanţe este inoperantã. Cantitatea de salivã
excretatã creşte, putând ajunge în cazuri patologice la 2 l/zi. În sarcinã gingiile sunt îngroşate şi
pot apare adevãrate gingivite.

• Pirozisul (arsura în capul pieptului) este un simptom foarte frecvent, apare de obicei
dupã primul trimestru şi este consecinţa unei întârzieri în evacuarea stomacului, cu reflux
gastro-esofagian.

22. Stomac, intestin

• În ultima perioadã a sarcinii apar adesea epi-gastralgii variabile, a cãror origine nu a putut fi încã
pusã în evidenţã.

• Sarcina se pare cã ar mai diminua secreţia acidã şi pepsinicã gastricã odatã cu creşterea
secreţiei mucusului protector, ceea ce explicã raritatea ulcerelor gastro-duodenale în sarcinã.

• Specifice sarcinii mai sunt şi încetinirea tranzitului intestinal datorită efectelor

progesteronice şi reabsorbţiei mai accentuate a apei, sodiului şi potasiului. (va contribui la
apariția constipației)

23. Ficat

• La nivelul ficatului nu apar modificãri anatomice sau histologice specifice. Chiar dacă volumul
plasmatic şi debitul cardiac cresc cu peste 50% uneori în sarcină, fluxul sanguin hepatic rămâne
nemodificat faţă de femeile negravide.

• Dintre enzimele hepatice, modificări sesizabile are mai ales fosfataza alcalină care capătă valori
mai mari de 2-4 ori spre sfârşitul sarcinii decât la o femeie negravidă. Cea mai mare parte a
acestei creşteri este de origine placentară.

• Tot spre sfârşitul sarcinii există şi o creştere a GGT şi a LDH.

37. Sistemul osteo-articular

• Relaxina sintetizatã în cantitate crescutã duce la o laxitate articularã, mai ales la nivelul centurii
pelvine.

• Sarcina se poate însoţi de depozite osoase neregulate la acest nivel. Capsulele articula-re se
îngoaşe şi creşte cantitatea de lichid sinovial.

38. Pielea

• Modificãrile pot fi tranzitorii sau permanente.

• Unele dintre cele mai precoce şi evidente semne de sarcină sunt reprezentate de
hiperpigmentarea unor regiuni sensibile la influenţa hormonală.
• Pigmentarea, specificã, progresivă odată cu avansarea sarcinii, atinge zone de elecţie cum ar fi:
mameloanele, vulva, ombilicul, linia mediană subombilicală (linea nigra), vechi cicatrici.

• La nivelul faţei apare cloasma, numitã şi “mascã de sarcinã” sau melasma. Aceasta apare la 50-
70% dintre femei.

• Pigmentarea dispare la câteva luni de la naştere şi atinge mai frecvent femeile brunete. Uneori
dispariţia nu este completă.

• Aceleaşi efecte pot să apară uneori şi după administrarea de contraceptive orale.

• 39. Mecanismele iniţiale sunt reprezentate de acţiunea estrogenilor şi a progesteronului,

urmând ca ulterior să se suprapună influenţa unor alţi hormoni placentari cum ar fi hCG, ACTH,
MSH sau beta-endorfinele.

• Administrarea sistemică a acestor peptide la bărbat determină aceleaşi efecte pigmentare

asupra pielii.

• Teleangiectazii (mici vase de sânge evidente) pot sã aparã pe faţã, ceafã, toracele superior sau
membrele inferioare. Ele sunt prezente la 14% din gravidele de rasă albă în luna a doua şi la 66%
în luna a noua.

• Eritemul palmar atinge 2/3 dintre femeile de rasã albã şi 1/3 din cele de culoare. Sub acţiunea
lui basic fibroblast growth factor apare foarte precoce o coloraţie violacee a mucoasei vulvare şi
vaginale (semnul Jacquemier-Chadwick).

• 40. Uneori existã o transpiraţie crescutã şi o creştere mai rapidã a pãrului. După naştere poate
să se manifeste o cădere importantă a părului la un procent de până la 90 dintre femei. Prin
săptămâna a 20-a poate de asemenea să apară uşoare semne de hirsutism fără să existe o
explicaţie a fenomenului.

• Distensia ombilicului poate sugera existenţa unei hernii ombilicale, accidentele fiind
totuşi foarte rare.

• Vergeturile (striae gravidarum) apar la 90% din femeile albe şi sunt situate de obicei la
nivelul peretelui abdominal anterior, dar se pot extinde pe coapse şi la rãdãcina membrelor.
Modul lor de apariţie ţine probabil de ruperea fibrelor de colagen datoritã distensiei abdominale
rapide cât concentraţiei superioare de hormoni glucocorticozi. Iniţial violacee, ele devin în timp
sidefii.

• Mai ales la multipare, poate sã existe un diastazis al muşchilor drepţi abdominali.

41. Sânii

• Devin mãriţi de volum pe seama atât a componentei glandulare cât şi a celei adipoase.
• La sfârşitul lunii a 2-a mamelonul devine mai erectil, creşte pigmentarea areolei, tuberculii lui
Montgomery sunt evidenţi (glande sebacee), apare un fel de a doua areolã.

• Spre sfârşitul sarcinii, se remarcã apariţia colostrului.

• O reţea venoasã mai accentuatã a fost descrisã de cãtre Haller.

CURSUL 4

2. Fiziologia normală a sarcinii

• Dezvoltarea embrionară şi fetală încep odată cu fertilizarea şi durează aproximativ 38 de

săptămâni până la apariţia maturităţii fetale

1. Vârsta gestaţională este calculată în funcţie de data ultimei menstruaţii a mamei, care
debutează cu aproximativ 14 zile anterior momentului fertilizării. Prin urmare, vârsta
gestaţională este cu 2 săptămâni mai mare decât vârsta embrionară.

2. Regula lui Naegele poate fi folosită pentru a estima data naşterii, pornind de la data ultimei
menstruații, adăugând 7 zile, scăzând 3 luni şi adăugând 1 an (DUM + 7 zile - 3 luni+ 1 an).

3. Gestaţia: nr. total de sarcini, indiferent de evoluţia lor, inclusiv sarcina actuală

4. Paritatea: nr. sarcinilor>28 săpt, deci inclusiv sarcina actuală

• 3. Ziua 0: Are loc procesul de fecundație la nivelul trompelor uterine. Se formează celula ou și
apoi zigotul. Începe diviziunea celulară secvențială până la stadiul de blastocist în ziua 3.

• Ziua 3: Blastocistul pătrunde în cavitatea uterină

• Ziua 6: Are loc implantarea embrionului, placenta precoce începe să se formeze din celulele
trofoblastice și începe producția de beta-HCG. Din acest moment sarcina poate fi depistată cu
teste sensibile.

• Ziua 9: În placentă se formează lacune vasculare, primele rețele vasculare

• Ziua 17: Începutul circulației materno-fetale. Începe să se dezvolte SNC(sistemul nervos central)

• Săptămâna 3: Începe să se formeze inima

• Săptămâna 4: Începe să se formeze tractul gastro-intestinal

• Săptămâna 5: Încep să se formeze plămânii

• Săptămâna 6:Sistemele de reproducere încep să se diferențieze. Începe dezvoltarea mugurilor

membrelor.

• Săptămâna 9: Rinichii încep să funcționeze

• 4. Săptămâna 12: Se poate distinge sexul copilului. Începe formarea sistemului biliar

• Săptămâna 17: Mama percepe primele mișcări fetale

• Săptămâna 20: Pancreasul începe să funcționeze

• Săptămâna 24: Începe producția de surfactant la nivel pulmonar. Unghiile sunt prezente.
Primele șanse de supraviețuire în caz de naștere prematură.

• Săptîmâna 20: Se deschid ochii, se dezvoltă părul

• Săptămâna 30: Are aspect de corp dolofan care seamănă cu forma matură

• Săptămâna 32: Fătul supraviețuiește dacă este născut prematur

• Săptămâna 35: Grasp palmar ferm,

• Săptămâna 37: SNC este matur

Săptămâna 38: Fetusul ajunge la termen, nașterea poate avea loc

8. Diagnosticul de sarcină

• Precizarea existenţei sarcinii poate fi crucială pentru evitarea expunerii ocazionale a fătului la
acţiunea agenţilor fizici şi chimici teratogeni, rezolvarea la timp a situaţiilor anormale (SEU),
asigurarea unei evoluţii favorabile a gestaţiei.

• Durata normală a gestaţiei este între 259-294 zile (37- 42 sapt), durata medie=280 zile (40
săpt.), calculat din prima zi a ultimei menstruaţii.

• Elementele clinice de diagnostic diferă în cele 3 trimestre ale sarcinii. In prima jumatate a
gestaţiei semnele sunt predominant materne şi diagnosticul prezumtiv. In a doua jumătate a
sarcinii există semne fetale iar diagnosticul este de certitudine

9. Diagnosticul de sarcină
Diagnosticul de sarcină în trimestrul I: (primele 16 săptămăni)

I. ANAMNEZA:

1. Amenoreea;

2. Modificari ale gustului si a mirosului;

3. Discreta dilatatie venoasa la nivelul membrelor inferioare, organelor genitale externe (OGE);

4. Modificari la nivelul sanilor: discreta crestere in volum, senzatie de tensiune mamara,

mastodinie

5. Tulburari neurovegetative:
 • Digestive: sialoree, greţuri însoţite sau nu de vărsături matinale, fără legatură cu ingestia de
alimente, modificări de apetit, de gust şi miros. Aceste simptome apar în primele 6-8 săpt., mai
intense intre 8-12 săpt., mai severe dimineaţa. Exagerarea simptomelor poate fi semn sugestiv
pentru sarcina molară sau multiplă.

• Urinare: polakiurie diurnă şi nocturnă.

• Nervoase: labilitate neuro-psihică, somnolenţă diurnă şi insomnie nocturnă, iritabilitate sau

oboseală excesivă

10. Diagnosticul de sarcină în trim I

• II. INSPECŢIA:

1.SÂNII:

• Hiperpigmentarea areolei primare

• Apariţia areolei secundare

• Apariţia tuberculilor Montgomery: mărirea de volum a glandelor sebacee.

• Dezvoltarea reţelei venoase subcutanate: reţeaua Haller

2. Abdomenul:

• Discretă hiperpigmentare a liniei mediane

3. Organele genitale externe:

• Discretă imbibiţie edematoasă

• Uşoară dilataţie a venelor superficiale.

• Mucoasă vulvară uşor violacee.

• 11. III. PALPAREA OBSTETRICALĂ:

• Sânii de consistenţă glandulară, eventual apariţia de colostru la exprimarea mamelonului.

• Uterul gravid identificabil din săpt. 12 ca o formaţiune globuloasă pe linia mediană, de

consistenţă păstoasă, cu volum variabil ce poate fi apreciat prin măsurarea cu banda metrică de
la marginea superioară a simfizei pubiene. Uterul creşte in sarcină cu cca 4 cm pe lună, încât la
sfărşitul primului trimestru limita sa superioară este la aprox. 12 cm deasupra simfizei pubiene

IV. EXAMENUL VAGINAL CU VALVE:

• Pigmentarea perineului
 • Coloraţia violacee a mucoaselor vulvovaginală şi exocervicală (semnul Jacquemier, Chadwick)

• Colul uterin discret mărit de volum, cu imbibiţie edematoasă, orificiul extern al colului, circular
la nulipare sau în fantă transversală la multipare

• 12. V. EXAMENUL VAGINAL DIGITAL COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINALĂ:

• Colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă moale- semnul Tarnier

• Corpul uterin cu dimensiuni crescute palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formaţiune
globuloasă - semnul Noble, de consistenţă păstoasă elastică - semnul Bonnaire, contractilă -
semnul Palmer

• Până în săpt a 10-a, inegalitatea coarnelor uterine determinată de grefarea sarcinii la nivelul
unuia din ele – semnul Piscaceck, interval după care creşterea uterină devine simetrică. Uterul
gravid poate fi prins la compresiunea uşoară între degetele examinatorului - semnul Holtzapfel

• Amenoreea şi semnele obiective, EVV combinat cu palparea abdominală → dg de sarcină în

primul trimestru.

• Diagnosticul de sarcină în primul trimestru de sarcină este de probabilitate, dg. diferenţial şi

explorările paraclinice se impun pentru concluzii clare

13. Diagnostic paraclinic în sarcină:

- Testele de sarcină:

• Biologice

• Imunologice

• Radioimunologic

• Ultrasonografia = ecografia fetală

• Radiografia conţinutului uterin

• 14. Teste imunologice:

Se bazează pe principiul ca HCG-ul este o proteină care a putut fi sintetizată în stare pură.
Evidenţierea HCG-ului se face printr-o reacţie Ag-Ac. Timpul de reacţie variază 2 min – 2 ore iar
sensibilitaea 250 - 3500mU HCG/ml. Cele mai multe teste se pozitivează la 4 - 7 zile după
absenţa menstruaţiei la data aşteptată

• Ecografia în trimestrul I:

- Pune în evidenţiază elemente ovulare din săpt 4-5 a gestaţiei

- 7 săpt: activitate cardiacă

- 8 săpt: în conturul sacului ovular devine evident butonul embrionar

- 12-13 săpt: extremitate cefalică vizibilă

13-14 săpt: poate identifica malformaţii grave (anencefalia)

22. Dispensarizarea sarciii normale

• I. Vizita I ( trim.I < 12 sapt VG):

Ex. Clinic:

- anamneza-stabilire factori de risc

- ex. clinic general (inclusiv talie, BMI, TA)

- ex. genital: EVV, EVD, ex.sani

Ex. complementare:

- Hemograma completa

- Grup sangvin, Rh (si pt partener daca gravida are Rh - )

- Glicemie, uree , creatinina, TGO, TGP

- Ex. sumar urina (+/- urocultura )

- Testare serologica pt. VHB, VHC, HIV, Epstein Barr Virus, Citomegalovirus, serologie sifilis,
Toxoplasma, Listeria, Chlamidia, gonoreea, Rubeola, Virus Varicelo Zosterian, Herpes simplex,

- Pap test (daca nu are facut in ultimul an sau daca a avut rezultat anormal )

- Ex. echografic (confirma prezenta sarcinii intrauterine si stabileste cu precizie VG

23. A II-a vizită. 11-13 SA

• Echografie screening anomalii genetice ( pliu nucal, os nazal )

• Dublu test (βhCG si PAPP-A )

Screening de prim trimestru :

Screening-ul de prim trimestru ( 11-13 săptămâni şi 6 zile ) permite decelarea:

- anomaliilor cromozomiale

- unor defecte ale sistemului nervos central

- defectelor cardiace majore,

- defectelor de perete abdominal,

- defectelor de tract urinar

- defectelor scheletale

24. Screening de prim trimestru

Etape de screening

Elementele de screening sunt:

- triplul test (dozarea alfa-fetoproteinei, beta-hCG, estriolului )

- bitestul (dozarea beta-hCG şi PAPP-A )

- examinarea ecografică a translucenţei nucale, masurarea osului nazal.

- biopsia de trofoblast ( nu se practică înainte de 11 săptămîni )

- se mai foloseste cu bune rezultate Doppler pe ductul venos, regurgitarea la nivel de tricuspida.

25. Vizita III la 15-18 săptămâni:

• Cvadruplu test (a-fetoproteina serică maternă, hCG, estriol neconjugat, inhibina A serică
maternă) pentru a detecta trisomiile 21 şi 18 şi defecte ale tubului neural

• Talie, greutate, TA

• Triplu test (AFP, Estriol, βhCG ) la pacientele care nu au beneficiat de dublu test

• Sumar urina

Vizita IV la 20-22 săptămâni

• Talie, greutate, TA

• Sumar urina

• Echografie morfologica fetala

• Repetare serologie Toxoplasma la pacientele neimunizat

26. A –V-a vizită la 24-28 Săptămâni

• Talie, greutate, TA, IFU, BCF

• Sumar urina
• Hemoleucograma

• Dozare Ac antiRh la cazurile cu incompatibilitate Rh

• Screening DZ gestational – la pacientele cu factori de risc ( AHC de DZ, , istoric personal de

PCOS, obezitate, exces ponderal in sarcina, macrosomie fetala, polihidramnios , antecedente
obtetricale sugestive: feti morti in utero, nasteri cu n.n. > 4000g, malf. cardiace congenitale )

• test toleranță la glucoză orală (OMS, 75g glucoză) : se oferă paciente un pahar cu apă în care
se dizolvă 75g de glucoză și se dozează glicemia după 2 ore. Valorile mai mari de 140-145mg/dl
sunt sugestive pentru diabet zaharat gestațional.

27. A-VI-a vizită la 32 Săptămâni

• Talie, greutate, TA, IFU, BCF, miscari fetale, edeme

• Sumar urina

• Repetare serologie Toxoplasma la pacientele neimunizate (+/- HIV, VDRL la paciente cu risc)

• Echografie

A-VII-a vizită la 35-37 Săptămâni

• Talie, greutate, TA, BCF ( batai cardiace fetale), miscari fetale, edeme

• Ex. genital: EVV ( examen vaginal cu valvele), EVD (examen vaginal digital= tuseu vginal)

• Hemoleucograma

• Sumar urina

• Echografie

• Dozare Ac antiRh la cazurile cu incompatibilitate Rh

• Cultura screening pt Streptococ Beta-hemolitic de grup B ( proba vaginala/rectala – este

important portajul in vederea antibioprofilaxiei intrapartum ! )

28. A-VIII-a vizită la 37-40 SA

• Saptamanal: TA, BCF, miscari fetale , scurgeri lichid amniotic(anamneza)

• Trombocite

IX. > 40 SA

Evaluare intr-un serviciu de specialitate

 32. Consumul de substanțe toxice în sarcină

• Marijuana:

- Riscuri pentru mamă: minime

- Riscui pentru făt : prematuritate, restricție de creștere intrauterină

• Cocaină:

- Riscuri pentru mamă: aritmie, infarct miocardic,AVC, dezlipire prematură de placentă

- Riscuri pentru făt:Prematuritate, restritie de creștere intrauterină,dezlipire prematură de

placentă, retard mintal, anomalii faciale, deces fetal

• Alcool:

- Riscuri pentru mamă: minim

- Riscuri pentru făt: Sindromul alcoolic fetal (retard mental, RCIU, neuropatie senzorială şi
motorie, anomalii faciale}, avort spontan, deces fetal intrauterin

• Opioide:

-Riscuri pentru mamă: Infecţie (de la ace), sevraj narcotic, ruptura prematură a membranelor

-Riscuri pentru făt: Prematuritate, RCIU, aspiraţie de meconiu, infecţii neonatale, sevraj narcotic
(poate fi fatal

• Tutun:

- Riscuri pentru mamă: Dezlipirea prematură a placentei normal inserate, placenta previa,
ruptura prematură a membranelor

- Riscuri pentru făt: Avort spontan, prematuritate, RCIU, deces fetal intrauterin, dezvoltare
intelectuală afectată, risc crescut de infecţii respiratorii neonatale