Comunicarea electronică

aplicată în medicină.
 Prezentare generală
• Procesele de comunicare din domeniul sănătății au suferit schimbări
dramatice prin utilizarea mijloacelor electronice de comunicare.
Pacienții au acces sporit la informațiile de sănătate de pe site-urile de
internet, chiar dacă le poate lipsi capacitatea de a aprecia calitatea
informațiilor obținute. Furnizorii de servicii medicale au acces la
informații prin materiale de referință online și ghiduri de practică
clinică. Clinicienii pot accesa fișele pacienților și rezultatele testelor de
laborator, precum și pot plasa comenzi electronic în sistemele de
sănătate cu fișe medicale electronice integrate. Furnizorii pot comunica
direct cu pacienții și pot oferi îngrijire individuală a pacientului prin
consultații prin e-mail. În cele din urmă, furnizorii se pot consulta cu
alți profesioniști din domeniul sănătății care îngrijesc un pacient sau
pot solicita consultații „de specialitate” prin utilizarea comunicațiilor
electronice.
• Acest capitol examinează utilizarea Internetului și a comunicării
electronice, în special utilizarea e-mailului, pentru a facilita
comunicarea în cadrul sistemului de utilizare a medicamentelor.
Accentul se va pune în primul rând pe schimburile de e-mail, în special
pe cele între pacienți și practicieni din domeniul sănătății și pe cele
dintre furnizorii care au legătură cu îngrijirea anumitor pacienți.
2
 Studiul de caz:
O POVESTE SĂNĂTATE PE E-MAIL
• Domnul Samuels zboară prin țară pentru a începe un nou loc de muncă. El a
ales deja un cabinet medical în noul său oraș, deoarece are același serviciu
online de asistență medicală ca medicul său anterior, deși este un plan medical
diferit. El poate stabili programări, poate obține reîncărcări de rețete și
rezultate de laborator, poate trimite e-mail medicului sau asistentelor și își
poate gestiona istoricul personal de sănătate. Face febră și dureri musculare la
o săptămână după sosire. De teamă că ar putea avea antrax sau variolă, el îi
trimite noului său medic prin e-mail o listă cu simptomele sale, împreună cu
itinerarul în ultimele 14 zile. Sistemul automat al medicului se potrivește
imediat cu itinerarul său cu baza de date de sănătate publică a cazurilor de
antrax și variolă și își compară simptomele cu propria fișă personală de
sănătate, inclusiv cu medicamentele sale. Acesta trimite o alertă urgentă
medicului, care nu vede nicio sursă probabilă de expunere pentru domnul
Samuels, dar detectează o potențială interacțiune medicament-medicament. Ea
îl sună și îi spune că noul medicament pe care tocmai l-a început ar fi putut
provoca o reacție adversă. Ea este încrezătoare că nu trebuie să vină pentru
analize sau să ia antibiotice inutile. În schimb, ea îi schimbă medicamentele și îi
cere să-i trimită un e-mail în 24 de ore. A doua zi, mesajul lui de e-mail
confirmă că febra și durerile au dispărut. Teste de laborator inutile, investigații
de către autoritățile de sănătate publică, anxietate pentru domnul Samuels și
familia sa și un antibiotic inutil sunt evitate. Acest „neeveniment” este cel mai
fericit dintre toate finalurile pentru domnul Samuels, medicul său și sănătatea
publicului.
3
 Studiul de caz:
O POVESTE SĂNĂTATE PE E-MAIL
• Domnul Samuels trăiește în „Era comunicării
interactive”. Creșterea consumerismului și a capacității
pacienților a creat un set de așteptări bazate pe un
ritm societal rapid și neobosit și pe o nevoie crescută
de informații. Consumatorul (pacientul) se așteaptă la
cel mai bun preț împreună cu control personal, alegere
și comoditate. Când oamenii din societatea actuală cer
ceva, ei vor „răspunsuri de înțeles, adecvate și acțiuni
realizabile” când, unde și cum aleg. O modalitate prin
care au acces imediat la informații este prin utilizarea
internetului.

4
 Utilizarea Internetului
• Pew Internet and American Life Project a realizat o serie de
sondaje naționale privind utilizarea internetului. Un studiu din
2005 (Fox, 2005) a constatat că 137 de milioane de oameni sau
68% dintre adulții americani folosesc internetul, în creștere față
de 63% cu un an mai devreme. Sondajul din 2005 a constatat că
79% dintre utilizatorii de Internet au căutat online informații
despre sănătate, 40% dintre cei care caută în mod specific
informații despre medicamentele eliberate pe bază de rețetă sau
fără prescripție medicală (OTC). Aceasta a fost o creștere
semnificativă din punct de vedere statistic față de cei 34% care
au găsit acces la informații despre medicamente în 2002. În plus,
30% au căutat informații despre tratamente alternative și 23%
au căutat informații despre tratamente sau medicamente
experimentale. În ciuda utilizării pe scară largă a internetului
pentru a accesa informații despre medicamente, doar 4% au
raportat în 2005 că au cumpărat medicamente pe bază de rețetă
prin internet și 62% au considerat că o astfel de practică este
mai puțin sigură decât obținerea medicamentelor de la o
farmacie
5
 Utilizarea e-mailului în societate
• Internetul și e-mailul sunt adesea considerate una și aceeași, chiar dacă ambele
pot fi utilizate separat. Cu toate acestea, e-mailul a devenit cea mai comună
utilizare a internetului. În timp ce majoritatea e-mailurilor sunt asincrone,
mesageria instantanee (IM) și serviciul de mesagerie scurtă (SMS) permit
schimburi în timp real. Cu toate acestea, IM și SMS-urile nu interoperabilitate
între sistemele concurente și sunt în prezent mai puțin sigure decât unele
forme de schimb de e-mail.
• Computerul personal (PC) este încă principalul emitent și destinatar de e-
mailuri în Statele Unite, dar acum există multe opțiuni fără fir, non-PC, cum ar
fi asistenții digitali personali (PDA), pagere și telefoane. Crearea de e-mailuri
este încă în primul rând o funcție de tastatură, dar vocea în text evoluează.
Dispozitivele mobile portabile, cu ecrane și tastaturi mici, au implicații
interesante pentru utilizarea e-mailului. Mobilitatea dispozitivului permite
„accesul întotdeauna”, cu excepția cazului în care depășiți aria de acoperire
geografică a sistemului furnizorului de e-mail. Nu mai așteaptă să revenim la
acel PC desktop sau conexiunea prin cablu. În plus, emițătorul poate
presupune că este conștient constant din partea receptorului. Pe de altă parte,
mesajele trimise către aceste dispozitive trebuie să ia în considerare modul în
care ecranele mici de afișare, tastaturile incomode și incapacitatea de a
deschide atașamente impun limite practice privind dimensiunea mesajului,
compoziția și lungimea răspunsului.

6
 Utilizarea e-mailului în societate
• Utilizarea e-mailului și a internetului de către pacienți este de
așteptat să continue să crească pe măsură ce membrii generației
Y (cei născuți între 1977 și 1995) încep să folosească cu
seriozitate sistemul de sănătate. Cascardo (2002) subliniază că
acest grup reprezintă cel mai mare bloc demografic (70 de
milioane) de la baby boomers.
• Unele dintre așteptările și comportamentele lor de îngrijire a
sănătății sunt rezumate de Cascardo. Acești pacienți:
 Sunt foarte implicați în sănătatea și bunăstarea lor
 Presupun că medicii lor folosesc cele mai recente instrumente
de diagnostic și tratament
 Se așteaptă la atenție și nu vor tolera să fie grăbit la o vizită
 Aduceți notițe detaliate cu ei
 Cercetați-le simptomele și au întrebări
 Cunoaște sau solicită să le cunoască opțiunile
 Așteaptă-te la ore extinse pentru a se adapta programelor lor
 Așteaptă-te la disponibilitate online continuă 7
 Utilizarea pacientului-furnizor a
comunicațiilor electronice
• Furnizarea de servicii de consultanță clinică prin e-mail a fost
controversată. Cu toate acestea, taxarea directă a consumatorului pentru
o consultație de îngrijire a sănătății prin web/e-mail a făcut parte din e-
sănătate aproape de la început (de exemplu, WebMD.com). Organizațiile
guvernamentale, autoritățile de reglementare și asistența medicală
organizată au devenit alarmate de utilizarea greșită a sistemului de către
practicieni necunoscuți care diagnosticau și prescriu tratamente pentru
pacienți necunoscuți. Au existat multe exemple de abuz al sistemului și
de ieșire a sistemului în fața autorităților de reglementare și a
legiuitorilor. Încă din primele zile din anii 1990, agențiile de
supraveghere a sănătății au început să răspundă. În același timp, cererea
consumatorilor a atras atenția chiar și a celor mai conservatoare
organizații medicale. Medem (www.medem.com) este un exemplu de
medicină organizată care construiește o platformă de consultare pe
internet. Se promovează ca „rețea de comunicații medic-pacient,
concepută pentru a facilita accesul online la informații și îngrijiri pentru
mai mult de 90.000 de medici, cabinetele lor și pacienții lor,
economisind în același timp timp și bani pacienților și ajutând medicii să
genereze venituri”.

8
 Utilizarea pacientului-furnizor a
comunicațiilor electronice
• E-mailul are potențialul de a afecta profund comunicarea dintre furnizori și pacienți, dar până acum,
utilizarea e-mailului în îngrijirea clinică a fost sporadică. Există o multitudine de servicii generale de
consultanță online, cum ar fi cele identificate în A Guide to Medical Information and Support on the
Internet Cu toate acestea, pacienții doresc și acces la consultări prin e-mail cu furnizorii lor personali.
Nouăzeci la sută dintre adulții care folosesc internetul doresc să facă schimb de e-mailuri cu medicii
lor (Health Care News, 2001). Cele patru activități cele mai dorite de pacienți sunt: (1) adresarea de
întrebări atunci când nu este necesară o vizită, (2) programarea programărilor, (3) reînnoirea
prescripțiilor, și (4) primirea rezultatelor testelor medicale. În plus, mementourile prin e-mail legate
de sănătate și un rezumat de urmărire a vizitelor la cabinet sunt considerate extrem de dezirabile de
către pacienți. Peste 50% dintre pacienți dintr-un studiu au indicat că disponibilitatea comunicării
online cu un medic sau cu un plan de sănătate le-ar influența furnizorul sau procesul de selecție a
planului (Health Care News, 2002). Cu toate acestea, doar 9% dintre persoanele chestionate au
raportat că au făcut schimb de e-mail-uri cu furnizorii lor (Fox și Rainie, 2000). Procentul de medici
care utilizează e-mailul pentru a comunica direct cu pacienții într-un sondaj a fost în medie de 26%,
iar alți 13% plănuiesc să o facă în următoarele 18 luni (Health Care News, 2001). Medicii care
folosesc e-mailul cu pacienții au raportat că îl folosesc din următoarele motive: discută despre
simptome și tratament (39%), stabilește dacă este necesară o vizită (32%), adresează întrebările de
facturare (31%), furnizează rezultate ale testelor (21%), programează întâlniri (17%) și autorizează
reaprovizionarea de rutină a rețetelor (13%) (iHealthBeat, 2002). Un studiu recent a efectuat o
analiză de conținut a schimburilor de e-mail între părinți și pediatri (Anand et al, 2005). Cel mai
frecvent rezultat al unui schimb a fost o prescripție medicală sau o recomandare OTC (42%). Doar
11% au dus la o programare pentru o vizită la birou, iar 5% au dus la o trimitere de subspecialitate.

9
 Utilizarea pacientului-furnizor a
comunicațiilor electronice
• În timp ce studiile care examinează dorința consumatorilor pentru consultații prin e-mail cu
farmaciștii lipsesc, unele cercetări sugerează că consultările prin e-mail pot fi atractive pentru
clienții farmaciilor. Un studiu recent al preferințelor pacienților din farmacie a indicat că așteptarea
pentru a vorbi cu farmacistul față în față nu era de dorit din mai multe motive, inclusiv faptul că
pacientul s-a simțit prea rău sau obosit după vizita la medic, iar lipsa de intimitate în farmacie a
descurajat comunicarea. cu farmacistul (Amsler et al, 2001).
• Utilizarea individuală a e-mail-ului din farmacie în practica zilnică nu este bine documentată. Un
sondaj realizat de WebMD asupra farmaciștilor din comunitate și din lanțuri a raportat că 22%
dintre farmaciștii de retail comunică cu alți profesioniști prin e-mail și 10% cu pacienții/clienții lor
(Nicholson și Felkey, 2000). Kaiser Permanente a raportat că 88% dintre membrii care și-au folosit
e-mailul pentru a adresa o întrebare unui farmacist au fost mulțumiți de serviciu. Acești membri și-
au raportat în continuare răspunsul la primirea e-mailului farmacistului ca: au inițiat un auto-
tratament (11%), s-au pregătit pentru vizita la cabinet (16%), nu au luat nicio măsură, dar au fost
mai bine informați (58%), au decis să obțină asistență medicală (9%) și vizita salvată la birou
(19%) (The Permanente Journal, 2001).
• Deși există în prezent potențialul ca o varietate de profesioniști din domeniul sănătății să comunice
cu pacienții și să monitorizeze răspunsul lor la terapie electronic, acest lucru este rar observat în
practică. Factorii citați în mod obișnuit care limitează utilizarea e-mail-ului cu pacienții sunt (1)
furnizorii preferă comunicarea față în față, (2) există o lipsă de rambursare pentru comunicarea
prin e-mail, (3) preocupările privind confidențialitatea/securitatea și ( 4) potențiala creștere a
volumului de muncă asociată cu utilizarea e-mailului (Health Care News, 2001). Limitele sunt, de
asemenea, prezentate de ceea ce a ajuns să fie cunoscut sub numele de „decalaj digital”, ceea ce
înseamnă că nu toți pacienții au acces la computere și capabilități de e-mail.
10
 Bariere de rambursare
• Bariere de rambursare O barieră importantă în calea utilizării Internetului de
către furnizorii de servicii de îngrijire a pacienților a fost lipsa unei structuri de
rambursare. Cheia magică a rambursării este să aveți aprobarea pentru plata
Medicare. Colegiul American al Medicilor a cerut rambursarea de către Medicare
pentru îngrijirea online a pacienților (Colegiul American al Medicilor, 2003).
Reglementările Medicare de telemedicină exclud în prezent e-mailul din plata
serviciilor de consultanță. Câțiva plătitori privați testează conceptul ca metodă
de reducere a vizitelor la birou. Populația de pacienți selectată și domeniul de
aplicare al serviciului sunt bine definite în aceste teste pilot (RelayHealth, 2003).
• Plata directă (din buzunar) de către consumator este, de asemenea, o abordare
care este explorată. Un sondaj Harris (Health Care News, 2002) a întrebat
consumatorii cu privire la cât ar plăti pentru privilegiul corespondenței prin e-
mail în locul unei vizite la birou sau a utilizării telefonului. Treizeci și șapte la
sută ar plăti în medie 10,60 USD pe lună pentru corespondența prin e-mail cu
medicul lor. Având în vedere opțiunea unei taxe pe plan de mesaje de e-mail,
pacienții ar plăti 5,00-6,00 USD fiecare. Într-un alt studiu, deși 80% dintre
părinții chestionați au considerat că pediatrii ar trebui să folosească e-mailul
pentru a comunica cu părinții, doar 37% au fost dispuși să plătească orice
pentru un schimb de e-mail (Anand et al, 2005).

11
 Bariere de rambursare
• Cercetările din programele pilot care utilizează mesageria web în
îngrijirea clinică au descoperit că atât medicii, cât și pacienții l-au
preferat telefonului, dacă nu erau implicate probleme sensibile la
timp (Liederman și Morefield, 2003). Volumul telefonului s-a
dovedit a fi mai mic în practicile de îngrijire primară care
utilizează mesageria web (Liederman et al, 2005). Alte cercetări
au descoperit că medicii au folosit un portal securizat bazat pe
web pentru funcții administrative, cum ar fi cererile de
reîncărcare și programarea programării, dar au fost rezistenți la
primirea sau trimiterea de mesaje despre îngrijirea clinică a
pacienților (Kittler et al, 2004). Acest lucru a fost adevărat, în
ciuda faptului că 38% dintre medicii chestionați au comunicat cu
medicii lor personali folosind e-mail și încă 19% ar dori să poată
face acest lucru. Principala barieră în calea utilizării e-mailului în
îngrijirea clinică, citată de medici, a fost, încă o dată, lipsa unui
sistem de rambursare care să compenseze pierderea veniturilor
din vizitele la cabinet.

12
 BARIERE „DIGITAL DIVIDE”
• O altă barieră importantă în calea utilizării comunicațiilor electronice în
îngrijirea pacienților este faptul că utilizarea internetului și adoptarea e-
mailului nu sunt uniforme la nivelul întregii populații; aceasta a fost
denumită „decalajul digital”. Decalajul digital este adesea caracterizat în
termeni de vârstă, rasă, etnie, socio-economică și dizabilități. Cele mai
mari rate de utilizare a internetului se găsesc în rândul celor care sunt
mai tineri, mai bogați și au mai mulți ani de educație formală. Doar 22%
dintre cei de 70 de ani și peste intră online, comparativ cu 84% dintre
cei de 18-29 de ani (Fox, 2005). Decalajul digital nu îi separă doar pe cei
care nu au folosit niciodată internetul de cei care au, ci și pe cei care au
acces la conexiuni în bandă largă și pe cei care nu au (Fox, 2005).
Cincizeci și trei la sută dintre utilizatorii de Internet în 2005 au raportat
că aveau conexiuni de mare viteză, în creștere față de 22% în 2002. Nu
este surprinzător că cei cu statut socio-economic mai scăzut au avut mai
puține șanse să aibă acces la conexiuni de mare viteză. Nivelul de
educație a fost și el legat. Doar 29% dintre cei care nu absolviseră liceul
aveau acces la bandă largă, comparativ cu 61% dintre absolvenții de
liceu și 89% dintre absolvenții de facultate (Fox, 2005).

13
 BARIERE „DIGITAL DIVIDE”
• În plus, cei cu dizabilități sunt mai puțin probabil să aibă acces la
internet. Acest lucru este important deoarece 28% dintre
persoanele cu vârsta peste 60 de ani au unul sau mai multe
dizabilități în zona vederii, auzului, tastării și controlului motor
care ar putea interfera cu utilizarea e-mailului. Cu toate acestea,
se spune că persoanele cu dizabilități apreciază foarte mult
capacitatea lor de a folosi internetul și petrec mai mult timp
online decât cei care nu sunt cu dizabilități. De două ori mai mulți
oameni cu dizabilități au raportat că Internetul a crescut
semnificativ calitatea vieții lor în comparație cu persoanele fără
dizabilități.
• În cele din urmă, doar pentru că cineva are acces la Internet nu
înseamnă că poate citi și înțelege informațiile scrise. Majoritatea
site-urilor web continuă să ofere informații la niveluri care ar
exclude un număr semnificativ din populația generală de la
înțelegerea informațiilor din cauza nivelului scăzut de
alfabetizare în materie de sănătate.

14
 Utilizarea interprofesională a
comunicațiilor electronice
• Mijloacele electronice de comunicare între furnizori au ca rezultat schimbări uluitoare în
furnizarea de asistență medicală. Mulți furnizori folosesc e-mailul pentru a coordona mai bine
îngrijirea pacienților individuali. Cercetările au arătat că farmaciștii și medicii care se află în
același sistem de îngrijire a sănătății pot facilita comunicarea prin utilizarea poștei electronice
(Henault et al, 2002). Din nefericire, utilizarea e-mail-ului în rândul furnizorilor legate de
îngrijirea unui pacient are aceleași preocupări privind confidențialitatea și securitatea
sistemului și aceleași riscuri de încălcare a HIPAA (Health Insurance Portability and
Accountability Act din 1996) ca și utilizarea e-mail-ului între furnizori și pacienți. . Dacă trimiteți
sau primiți informații despre pacient oricui prin intermediul computerului dvs., fie prin fax, fie
prin e-mail generat de computer, vi se cere să fiți conform HIPAA.
• Utilizările comunicării electronice depășesc comunicarea între diferiți furnizori care îngrijesc un
pacient într-un anumit sistem de îngrijire a sănătății. Radiologii din India pot citi radiografii,
RMN sau mamografii transmise de la locurile de imagistică din Statele Unite. Transferul
electronic al imaginilor folosind noile sisteme de fidelitate wireless a evoluat până la punctul în
care acum durează mai puțin de 4 secunde, în timp ce înainte era nevoie de aproape o oră pentru
a transmite o mamografie. Serviciile sunt disponibile pentru „a doua opinie” online de la experți
de specialitate care folosesc medici din instituții precum Harvard Medical School (Partners
Online Specialty Consultations, 2006). În unele state, sunt înființate rețele de telemedicină
pentru a oferi consultații în aproape toate specialitățile, inclusiv radiologie, patologie, oncologie,
farmacie, chirurgie, psihiatrie și sănătate comportamentală (Blanchet, 2005). Sistemele
informatice integrate oferă profesioniștilor din domeniul sănătății acces la date specifice
pacientului dintr-o varietate de surse și locuri de îngrijire. Serviciile de farmacie către zonele
rurale îndepărtate sau zonele deservite din interiorul orașelor includ eliberarea automată în
locații îndepărtate, fără farmacist prezent, dar cu un farmacist îndepărtat, în afara sediului, care
„verifică” și autorizează eliberarea rețetei. Pacienții cu întrebări pot avea contact audiovizual și
consultanță cu farmacistul de la locul îndepărtat.

15
 Utilizarea interprofesională a
comunicațiilor electronice
• Tehnologia a avansat până la punctul în care se pot utiliza monitorizarea electronică
a utilizării medicamentelor și monitorizarea la domiciliu a parametrilor fiziologici,
cum ar fi tensiunea arterială, glicemia și raportul internațional normalizat (INR),
curezultatele transmise furnizorilor pe cale electronică (Balas 1999; Networking
Health, 2000). Microcipurile pot stoca înregistrări ale modului în care pacienții
folosesc o varietate de medicamente, cum ar fi capace speciale ale flacoanelor care
înregistrează data și ora la care a fost deschisă un flacon, blistere electronice,
monitoare pentru inhalare MDI și monitorizarea electronică a administrării
picăturilor oculare (Packaging Digest, 2005; Boden). et al, 2006). Transferul
electronic al datelor de monitorizare poate permite furnizorilor să se consulte cu
pacienții și cu alți furnizori, astfel încât problemele să fie identificate rapid și să fie
posibile ajustări în timp util ale terapiei.
• Intrarea computerizată a comenzilor medicului (CPOE) împreună cu sistemele de
suport pentru decizii clinice (CDSS) sunt disponibile în multe rețele de sănătate. Un
sistem CPOE este conceput pentru a reduce erorile de medicație, oferind
prescriptorilor un meniu de medicamente și doze implicite din care să aleagă. Un
astfel de sistem poate reduce anumite tipuri de erori de medicație, cum ar fi cele
cauzate de ilizibilitatea comenzilor scrise de mână, asemănarea denumirilor
medicamentelor și specificarea greșită a dozei.
16
 Utilizarea interprofesională a
comunicațiilor electronice
• De asemenea, pot îmbunătăți siguranța pacienților prin furnizarea de
informații ușor accesibile despre alergiile pacientului, medicamentele
concomitente și rezultatele de laborator în momentul în care este scrisă
o comandă. Un test de CPOE la Brigham and Women’s Hospital din
Boston a constatat că a redus erorile grave de medicație în acel spital
(Bates și colab., 1998). Pe de altă parte, noile tipuri de erori, cum ar fi
selectarea accidentală a unui medicament greșit sau a dozei greșite
dintr-un meniu, pot deveni problematice cu sistemele CPOE.
• Un Lancet article a raportat că aproximativ 50% dintre medicii din SUA
folosesc PDA-uri (Baumgart, 2005). Murele și alte computere portabile
sunt folosite în mod obișnuit pentru a accesa referințe la medicamente și
pentru a scrie rețete. Dispozitivele oferă acces imediat la datele clinice
ale pacientului și la software-ul de asistență pentru deciziile clinice. Ele
facilitează consultarea interprofesională și fac posibilă vizualizarea
simultană a datelor pacientului din locații îndepărtate în timpul
consultației. Scanările CT, ecocardiogramele și chiar procedurile
chirurgicale laparoscopice pot fi transmise în timp real către computere
portabile.

17
 Probleme privind confidențialitatea
pacientului și securitatea sistemului
• Confidențialitatea și securitatea informațiilor sunt probleme controversate în
întreaga societate. Internetul a scos în evidență faptul că informațiile (date)
despre indivizi sunt o marfă foarte valoroasă și vulnerabilă la furt. În termeni de
marketing, capacitatea de a viza indivizi cu mesaje personalizate la momentul
corect prin metoda potrivită valorează miliarde de dolari. În plus, consumatorii
doresc personalizarea, dar numai în condițiile proprii și sub controlul lor, ceea
ce crește costul obținerii și manipulării informațiilor despre indivizi.
• Această tensiune dinamică între controlul individului asupra propriilor
informații și costul de a face afaceri nu este nicăieri mai evidentă decât în
asistența medicală. Această tensiune se află în spatele genezei și implementării
HIPAA. Reglementările de confidențialitate incluse în HIPAA cu privire la modul
în care îngrijirea sănătății va folosi și proteja informațiile personale de sănătate
(PHI) au primit o mare atenție în toate aspectele asistenței medicale. Principiile
de bază ale secțiunii de confidențialitate HIPAA reflectă principiile etice care
implică solicitarea permisiunii privind utilizarea informații, limitând accesul la
date doar la cei care au o nevoie legitimă de a cunoaște și oferind pacienților
acces la propriile înregistrări medicale pentru revizuire și comentarii. Adresa de
e-mail a pacientului este considerată parte a PHI al acestuia și face obiectul
acelorași protecții ca și numele său, adresa poștală și numărul de telefon. 18
 Probleme privind confidențialitatea
pacientului și securitatea sistemului
• Securitatea sistemului informatic implică nu numai amenințarea unui atac terorist. Nu se știe cât
de frecvent apar sau vor apărea încălcări ale securității în viitor. Susținătorii comunicării prin e-
mail tind să minimizeze interceptarea comunicării individuale între pacienți și practicieni sau
între diferiți furnizori ca fiind un eveniment cu probabilitate scăzută. Cu toate acestea, exemplele
bine mediatizate de încălcări ale securității includ un epidemiolog al departamentului de
sănătate al județului care trimite în mod eronat o listă cu numele pacienților HIV către 800 de
angajați ai departamentului, furtul a aproape 60.000 de dosare ale pacienților de la o companie
de îngrijire gestionată și furturile de computere care conțin PHI (Proiect Confidențialitatea
sănătății, 2005). Percepția publicului asupra riscurilor de securitate implicate, alimentată de
exemple precum cele identificate mai sus, face din securitate o problemă importantă care
trebuie abordată cu atenție.
• Criptarea nu este doar o chestiune de gestionare a riscurilor. HIPAA necesită criptare atunci
când orice furnizor de îngrijire sau cercetător trimite e-mail care conține PHI pe Internet. Un
risc major cu e-mailul este că expeditorii nu pot controla ceea ce se întâmplă de partea
destinatarului. Dacă un medic trimite rezultate sensibile ale testelor unui pacient acasă, cum
poate medicul să fie sigur că copiii pacientului nu le vor vedea? Dacă un farmacist comunică cu
un pacient despre un anumit medicament sau răspunde la o întrebare a pacientului despre un
medicament, acel schimb de e-mail conține o mulțime de PHI, inclusiv informații despre
afecțiuni medicale, precum și terapii cu medicamente. Furnizorii care partajează informații pe e-
mail legate de un anumit pacient oferă, de asemenea, informații personale de sănătate despre
acel pacient, care ar putea fi problematice dacă măsurile de siguranță ale sistemului nu sunt în
vigoare.
19
 Probleme privind confidențialitatea
pacientului și securitatea sistemului
• Dacă un e-mail este trimis unui pacient la locul de muncă, un alt angajat ar putea
privi peste umărul pacientului sau ar putea arunca o privire la e-mail în timp ce
pacientul este la prânz. În plus, mulți pacienți nu știu că e-mailurile pe care le
trimit sau pe care le primesc la locul lor de muncă „aparțin” în mod legal
angajatorului. Pentru a aborda problema confidențialității e-mailului în
aplicațiile de asistență medicală, au fost dezvoltate o serie de sisteme de
comunicații „securizate” care utilizează un server separat pentru stocarea
informațiilor și accesul la e-mail. Rețeaua Medem (medem.com) este un exemplu
de sistem de mesagerie web. Combinația de parole și instrumente de criptare
permite pacienților și furnizorilor să facă schimb de e-mailuri și să acceseze fișa
medicală integrată a pacientului.
• Autentificarea sau determinarea identității adevărate a persoanei cu care se
comunică nu este o problemă unică pentru e-mail. E-mailul, ca și corespondența
melc, elimină posibilitatea identificării vizuale și vocale. Metodele de
autentificare pentru utilizarea e-mailului în îngrijirea pacientului includ strategii
precum certificate digitale, parole, chei sau jetoane care pot realiza
autentificarea. Unii furnizori solicită ca autentificarea să fie realizată prin
înregistrarea personală pentru serviciul de e-mail prin care poate fi obținut
consimțământul informat. Procesul de consimțământ informat ar include
explicarea caracteristicilor serviciului de e-mail, restricții privind utilizarea e-
mailului, și riscurile implicate. Un formular de consimțământ ar fi apoi semnat
înainte de a furniza parola spre utilizare către serviciul de email.
20
 Răspunderea și relația terapeutică
• Stabilirea unei relații „terapeutice” între furnizorul de servicii medicale și pacient este
cheia unui întreg lanț de responsabilități pentru care furnizorul poate fi tras la
răspundere. Editorialiştii din ziarele de îngrijire a sănătăţii răspund la întrebările
persoanelor fizice, dar nu au o „relaţie terapeutică” şi, prin urmare, nu sunt ţinuţi legal
la utilizarea corespunzătoare a răspunsurilor lor. Dezvoltarea unei relații terapeutice
prin e-mail va urma cel mai probabil aceleași standarde ca și telefonul. Un apel
telefonic către cabinetul unui medic de la un străin al cabinetului poate fi refuzat fără
recurs legal. Cât de multă interacțiune, sub ce formă, cât de des și cât de mult trebuie
să aibă loc schimbul de informații înainte ca practicienii din domeniul sănătății să
stabilească „relații terapeutice” cu pacienții și, prin urmare, să fie responsabili pentru
rezultatele sfatului lor sunt întrebări importante, fără răspuns în domeniul sănătății.
• O altă strategie pe care o folosesc furnizorii este pur și simplu să nu răspundă la e-
mail-uri de la „străini” către o practică. Nerăspunsul poate lua forma unui lipsă de
răspuns și ștergere, o confirmare de primire cu o declarație de politică standardizată
privind e-mailurile de la străini sau un răspuns complet cu declinarea
responsabilității corespunzătoare. Strategia aleasă este o decizie de afaceri, etică,
legală și clinică. Au fost descrise orientări etice pentru a face față întrebărilor și
sfaturilor medicale ale pacienților în absența unei relații preexistente.

21
 Răspunderea și relația terapeutică
• Farmacia are o lungă istorie de a răspunde la întrebări nesolicitate folosind diverse forme de
comunicare. Programele de e-mail „Ask Your Pharmacist” (AYP) sunt doar o extensie a acestei
tradiții. Dezvoltarea unei relații terapeutice și obligațiile profesionale inerente pentru farmaciști
par să apară în totalitate asocierii farmacistului cu prescripția. O revizuire a acestui subiect
indică că aceasta este o zonă nereglementată. O declinare a răspunderii este adesea inclusă în
răspunsurile AYP care indică faptul că informațiile furnizate nu sunt în scopuri de tratament sau
diagnostic și nu trebuie luate în considerare fără sfatul unui furnizor personal de asistență
medicală. Aceste declinări de răspundere sunt omniprezente pe site-urile web de îngrijire a
sănătății și pe e-mailurile cu informații despre îngrijirea sănătății. Cât de protectoare sunt aceste
declinări de responsabilitate față de malpraxis nu a fost încă stabilit. Utilizarea declinării
răspunderii ar părea adecvată într-un cadru în care o relație terapeutică nu este stabilită și nici
nu este intenționată și să servească drept reamintire pentru pacient cu privire la „valoarea”
sfatului.
• Pe de altă parte, serviciile AYP sunt în mod evident îngrijorate de a fi trase la răspundere pentru
furnizarea de sfaturi defectuoase sau pentru amânarea îngrijirii. Aceste servicii recunosc că
întrebările de la „străini perfecți” ridică o mulțime de preocupări cu privire la acuratețea
informațiilor furnizate de străini și la utilizarea pe care străinii o vor face cu privire la orice
informație pe care le-o oferă un farmacist. Strategia serviciilor AYP și a altor furnizori de
informații despre sănătate pentru a limita răspunderea este utilizarea unei clauze de declinare a
răspunderii. Chiar și acele site-uri care colectează informații suplimentare într-o fișă medicală se
asigură că își limitează responsabilitatea pentru utilizarea informațiilor. O declinare tipică este
„Informațiile pe care le furnizați în acest istoric confidențial al sănătății sunt pentru păstrarea
înregistrărilor numai în scopuri. 22
 Înființarea de servicii de îngrijire farmaceutică prin
intermediul comunicațiilor electronice

• Abordarea serviciilor care implică comunicare prin e-mail cu pacienții sau

cu alțiifurnizorii necesită o înțelegere aprofundată a utilizării adecvate a e-
mailului în asistența medicală. În timp ce furnizorii care sunt responsabili
separat pentru acordarea de îngrijiri unui anumit pacient pot consulta și
partaja informații personale de sănătate ale pacientului, acest lucru pe cale
electronică face mai importantă utilizarea sigură și adecvată a e-mailului.
Precauțiile de luat în considerare în stabilirea serviciilor de îngrijire
farmaceutică care utilizează e-mailul pentru comunicare includ:
• 1. E-mailul nu poate fi utilizat în cazul comunicării urgente sau sensibile la
timp. Pacienții care trimit un e-mail unui farmacist pentru sfaturi trebuie
să știe că este posibil ca farmacistul să nu citească mesajul suficient de
curând pentru a oferi sfaturi în timp util atunci când este nevoie de o
atenție imediată. Pacienții trebuie instruiți în prealabil cu privire la
momentul în care ar trebui să treacă la apeluri telefonice către farmacist,
apeluri telefonice către medici, vizite la medicii lor sau apelarea la 911.

23
 Înființarea de servicii de îngrijire farmaceutică prin
intermediul comunicațiilor electronice

• 2. Mesajele de e-mail care conțin PHI ale pacienților necesită protecție cu

parolă pentru computere, criptare, și autentificarea în transmiterea
informațiilor despre pacient. Serviciile tipice de e-mail nu sunt adecvate
pentru protecția PHI.
• 3. Consultările prin e-mail cu pacienții ar trebui să aibă loc în contextul
relațiilor terapeutice care au fost stabilite prin contact în persoană.
• 4. Comunicarea prin e-mail cu pacienții sau furnizorii devine parte din
dosarul medical permanent al pacientului și, în practica farmaciei, din
profilul de medicație al pacientului.
• 5. Pacienții trebuie să furnizeze consimțământul informat scris pentru
utilizarea e-mailului în comunicarea farmacist-pacient. Problemele de
securitate a sistemului și utilizările adecvate versus neadecvate ale e-
mailului pot fi apoi transmise, iar înțelegerea pacientului poate fi verificată.
• 6. Nu transmite niciodată informații de identificare a pacientului sau adrese
de e-mail către o terță parte, chiar și către un membru al familiei, fără
permisiunea scrisă a pacientului.
24
 Înființarea de servicii de îngrijire farmaceutică prin
intermediul comunicațiilor electronice

• Asociația Medicală Americană (AMA) a elaborat linii

directoare pentru formularele de consimțământ ale
pacientului care urmează să fie utilizate de către medicii
care stabilesc servicii de e-mail în îngrijirea pacientului.
Farmaciştii care doresc să înceapă să utilizeze e-mailul
ca parte a serviciilor lor de îngrijire a pacienţilor ar
trebui să examineze cu atenţie aceste ghiduri.
Informațiile din formularul de consimțământ ar trebui
să includă:
• 1. O declarație de consimțământ care exprimă dorința
pacientului de a utiliza comunicarea prin e-mail. Un
exemplu de declarație ar putea fi „Doresc să folosesc e-
mailul sau alte comunicări bazate pe Internet
(interacțiune online) pentru a facilita primirea
asistenței medicale de la (Numele farmaciei).”
25
 Înființarea de servicii de îngrijire farmaceutică prin
intermediul comunicațiilor electronice

• 2. Circumstanțele în care e-mailul nu ar trebui utilizat (de exemplu, situații

de urgență sau alte situații critice de timp). Afirmații precum „Înțeleg asta
răspunsurile la solicitările prin e-mail vor fi făcute în termen de (interval de
timp, cum ar fi 24 de ore). Înțeleg și sunt de acord că nu trebuie să folosesc e-
mailul în situații de urgență sau în alte situații critice.” În mod ideal, ar trebui
incluse exemple de situații de urgență specifice stării pacientului. Pentru un
pacient cu angină, de exemplu, formularele de consimțământ pot include
instrucțiuni pentru a suna la 911 dacă există
 Durere severă sau continuă care nu răspunde la medicamentele pentru
angină
 Durere care durează 20 de minute sau mai mult
 Durere nouă în repaus sau cu activitate minimă
 Dificultăți severe de respirație
 Pierderea conștienței
 Doar simțirea nevoii de ajutor imediat
• Alte exemple de situații critice includ sângerări cu anticoagulante, o
frecvență cardiacă mai mică de 60 de bătăi pe minut cu tensiune arterială
scăzută sau leșin pentru cineva care ia un beta-blocant.

26
 Înființarea de servicii de îngrijire farmaceutică prin
intermediul comunicațiilor electronice

• 3. Tipurile de solicitări prin e-mail sau întrebări care sunt

acceptabile (de exemplu, solicitări de reîncărcare, solicitări
de informații despre medicamentele eliberate pe bază de
rețetă sau OTC utilizate sau solicitări de revizuire a
medicamentelor luate din diverse surse).
• 4. Cine din farmacia dumneavoastră (personalul de
asistență) va avea acces la e-mail și cine se poate ocupa de
anumite tipuri de întrebări sau solicitări prin e-mail. De
exemplu, cine va fi autorizat să răspundă la întrebările
referitoare la informații despre medicamente, la cotații de
preț, la disponibilitatea produselor sau la solicitările de
reîncărcare? Ce întrebări vor fi gestionate numai de
farmacist și care pot fi gestionate fie de un farmacist, fie de
un tehnician?
• 5. Taxe care vor fi percepute pentru anumite servicii online.

27
 Alcătuirea și gestionarea mesajelor de e-mail

• Alcătuirea unui e-mail eficient și gestionarea procesului de e-mail este

importantă pentru comunicarea de succes cu pacienții, colegii de muncă,
medicii și alți colegi. Câteva sfaturi pentru comunicarea prin e-mail
includ:
• 1. Nu utilizați numele pacientului sau alte informații de identificare în e-
mail dacă nu este folosită criptare.
• 2. Verificați de două ori toate câmpurile „Către” înainte de a trimite
mesaje.
• 3. Configurați un răspuns automat pentru a comunica pacienților sau
furnizorilor că mesajul a fost primit.
• 4. Cereți pacienților și furnizorilor să confirme primirea mesajelor
trimise acestora.
• 5. Folosiți o semnătură automată cu nume și informații complete de
contact, precum și un memento despre forma de comunicare de utilizat
în situații de urgență.
• 6. O evidență permanentă a comunicărilor online relevante pentru
tratarea și monitorizarea pacientului trebuie păstrată ca parte a fișei
pacientului. Efectuați cel puțin copii de siguranță săptămânale ale e-
mailului pe stocarea pe termen lung.
28
 Alcătuirea și gestionarea mesajelor de e-mail

• 7. Să aibă politici scrise în vigoare pentru a informa personalul, colegii și pacienții.

• 8. Consultați-vă cu transportatorii de malpraxis cu privire la planurile de utilizare a e-
mailului în îngrijirea pacienților.
• 9. Să aibă un plan în vigoare pentru evaluarea costurilor și a rezultatelor serviciilor de
e-mail (de exemplu, eficiența costurilor sau satisfacția pacientului).
• 10. Solicitați altora să folosească un subiect care rezumă conținutul mesajului. De
exemplu, cereți unui pacient să pună „Solicitare de reîncărcare pentru Fosamax” în
linia de subiect. Această regulă ar trebui să fie respectată de farmacist, precum și în
comunicarea cu pacienții și colegii, atâta timp cât se utilizează criptarea și un serviciu
securizat, astfel încât PHI să nu fie accesibil.
• 11. Faceți cererile de acțiune și termenele de răspuns clar pentru destinatarii e-
mailului.
• 12. Separați subiectele care nu au legătură în mesaje separate, mai ales dacă unele
articole tratează probleme mai urgente decât altele.
• 13. Creați mesajele de e-mail cu o pagină sau mai puțin, dacă este posibil.
• 14. Verificați e-mailul la ore stabilite de 2 până la 3 ori pe zi. Spuneți-le oamenilor care
este programul și spuneți-le că, dacă trebuie să vă contacteze în scurt timp, trebuie să
folosească telefonul.
29
 Regulile pentru o conversație
politicoasă prin e-mail
• Regulile pentru o conversație politicoasă prin e-mail includ:
 Nu folosiți toate literele mari în cuvinte. Acesta este
echivalentul cu strigătul. Utilizarea majusculelor și a aldinei
într-un cuvânt este văzută ca fiind deosebit de agresivă.
 Nu spuneți nimic și nu vă referiți la o terță persoană într-un
e-mail pe care nu i-ați spune persoanei față în față. Mesajele
de e-mail pot fi redirecționate cu ușurință către persoane
sau grupuri, așa că tratați aceste mesaje ca și cum le-ați
publica într-un buletin informativ la serviciu.
 Persoanele cărora li se trimite un cc ar trebui să fie clar de ce
sunt copiate și ce se așteaptă de la ei ca răspuns.
 Recitiți-vă mesajele înainte de a apăsa pe „trimite”. E-
mailurile nu au indiciile nonverbale care pot ajuta la
comunicarea de la persoană la persoană sau prin telefon, așa
că asigurați-vă că mesajele dvs. nu vor fi interpretate greșit.
30
 Rezumat
• Pentru ca farmaciștii să aibă un rol semnificativ în îngrijirea pacienților în viitor, ei trebuie să fie
pregătiți să utilizeze și chiar să valorifice utilizarea tehnologiilor emergente și a capacităților de
comunicare electronică. Aceste tehnologii vor deveni o parte acceptată a îngrijirii pacientului și a
comunicării profesional-pacient și profesional-profesional.
• Pacienții doresc acces la consultări prin e-mail cu furnizorii lor personali. Consultațiile prin e-mail pot fi
atractive pentru clienții farmaciilor din cauza confidențialității implicate și a capacității lor de a
comunica atunci când se simt mai bine; de multe ori nu pot face acest lucru atunci când umple o rețetă.
O barieră importantă în calea utilizării internetului și a e-mailului în îngrijirea pacienților a fost lipsa
unei rambursări structurate pentru consultatii profesionale. Atunci când serviciile de consultanță prin
e-mail au fost implementate în farmacie, pacienții au raportat satisfacție față de serviciu. Cu toate
acestea, stabilirea de servicii de e-mail cu pacienții necesită o planificare atentă. Confidențialitatea și
securitatea informațiilor sunt cruciale. E-mailul care conține PHI al pacienților necesită protecție cu
parolă pentru computere, criptare și autentificare în transmiterea informațiilor despre pacient.
Serviciile tipice de e-mail nu sunt adecvate pentru protecția PHI. Farmaciştii care doresc să înceapă să
utilizeze e-mailul ca parte a serviciilor lor de îngrijire a pacienţilor ar trebui să examineze cu atenţie
liniile directoare stabilite pentru medicii care utilizează comunicarea prin e-mail în practica medicală.
Trebuie semnat un formular de consimțământ care exprimă dorința pacientului de a utiliza comunicarea
prin e-mail. Trebuie descrise circumstanțele în care e-mailul nu ar trebui utilizat, cum ar fi situațiile de
urgență, precum și tipurile de solicitări prin e-mail sau întrebări care sunt acceptabile. Pacienților ar
trebui să li se spună cine din farmacia dumneavoastră va avea acces la e-mail și cine se poate ocupa de
anumite tipuri de întrebări sau solicitări prin e-mail. În timp ce utilizarea e-mailului a devenit
omniprezentă în societate, utilizarea sa în îngrijirea sănătății prezintă provocări speciale și pericole
unice care trebuie abordate.
31
VĂ MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!