FORMULAR MEDICO-SPORTIV

Nume şi prenume

Data naşterii

Adresa de domiciliu: localitatea

Strada nr

Ocupaţia

Sportul practicat

Vechimea in sport

Postul/Proba sportiva

Component al lotului/echipei clubului

Performanţe sportive [notaţi ce anume, numele competiţiei şi anul]

Alte sporturi practicate[ notaţi ce anume şi de cât timp]

ANTECEDENTE MEDICALE:

-Aveţi alergii ?

NU DA La ce anume:

- Purtaţi ochelari sau lentile de contact? NU DA Ce dioptrii?

-Aveţi rude [părinţi, fraţi, unchi, bunici] cu probleme medicale: cardiace [inclusiv moarte subită],
pulmonare, hepatice, renale, metabolice, etc ?

NU DA [notaţi cine si ce anume]

-Aţi fost diagnosticat cu vreo boală (epilepsie, boli cardiace, renale, hepatice, tuberculoza, diabet ,anemie
hemolitica, hemofilie, talasemie, cancer, etc)?

NU DA [notaţi diagnosticul si anul]

- Aţi avut intervenţii chirurgicale?

NU DA [ notaţi intervenţia, inclusiv anul]

-Aţi suferit vreo accidentare (la nivelul capului, toracelui, membrelor, etc) in ulimele 6 luni?

NU DA [ detaliaţi]

-Aţi suferit în ultimele 6 luni de: dureri în piept, palpitaţii, pierderea cunoştinţei/leşin, crize
convulsive?

NU DA (detaliaţi notaţi ce anume şi data )

-Luaţi vreun medicament în prezent ( cu sau fără reţetă) ?

NU DA ( notaţi ce anume)

-Aţi avut infecţie cu SarsCov2, gripa sau alta infectie respiratorie in ultimele 6 luni?

NU DA [ notaţi data, anul şi ce simptome aţi avut]

- Dacă suneţi vaccinat anti SARS COV2, notaţi vaccinul şi data ultimei doze

Declar că îmi exprim consimţământul privind transmiterea informaţiilor legate de starea de sănătate
personală /a copilului constatate în urma consultului medical către terţe persoane (antrenor, medicul
echipei,etc) :

DA NU

Declar că informaţiile menţionate mai sus sunt adevărate [ în cazul minorilor va semna un părinte,
tutore sau reprezentant legal]

NUME

PRENUME

SEMNATURĂ

DATA

Telefon