Palparea

Palparea se realizează superficial,prin pensare şi profund.

A) Palparea superficială apreciază temperatura, sensibilitatea, umiditatea tegumentelor,
eventualele denivelări sau deformări ale ţesuturilor faciale.
a) Temperatura poate fi crescută în cazul unor boli sistemice ce alterează
starea generală, sau în cazul unor afecţiuni locale, de regulă inflamatorii.
Temperatura scăzută însoţită de transpiraţii reci şi paloare, sunt simptome ale afectării
generale şi constituie o stare de urgenţă.
Umiditatea tegumentelor, în mod normal este păstrată la tineri şi adulţi, dar este scăzută la
vârstnici, unde tegumentele capătă un aspect uscat, pergamentos. Starea de deshidratare a
tegumentelor se evidenţiază prin pensarea unui pliu cutanat de la nivelul feţei dorsale a mâinii.
Persistenţa lui indică o stare de deshidratare asociată cu o diminuare a ţesutului celular
subcutanat.
Sensibilitatea:
 tactilă se apreciază la nivelul tegumentelor faciale, simetric dreapta-
stânga, pornind de la nivelul etajului superior al feţei şi folosind
2 rulouri de vată sau 2 comprese;
 termică, se apreciază cu ajutorul unor eprubete cu apă rece sau caldă puse în contact
direct cu tegumentele faciale;
 dureroasă, se apreciază prin palparea cu un instrument cu vârf bont, fără însă a leza
tegumentul; este diminuată în cazul paresteziilor, abolită total la cei cu paralizii de
facial sau, dimpotrivă, crescută la cei cu hipersensibilitate.
Palparea prin pensare pune în evidenţă gradul de elasticitate (turgescența ), precum şi
cantitatea de ţesut celular subcutanat.
B) Palparea profundă se realizează la nivelul muşchilor sistemului stomatognat, a
contururilor osoase, a punctelor de emergenţă ale trigemenului, a articulaţiei
temporo-mandibulare şi a grupelor ganglionare.
a) Palparea contururilor şi suprafeţelor osoase se face bimanual, simetric şi comparativ,
pornind de la nivelul etajului superior şi mergând descendent până la cel inferior.
Se palpează arcada sprâncenară, marginile suborbitare, ramurile verticale ale mandibulei,
unghiurile goniace, marginea bazilară a mandibulei, simfiza mentonieră. La edentatul total se
poate aprecia şi înălţimea ramului orizontal, prin pensarea lui între două degete, simultan
intra-extraoral.
Palparea contururilor osoase oferă informaţii despre:
► integritatea osoasă;
► modificările dimensionale ale unor segmente osoase (de exemplu, reducerea de volum
a oaselor maxilare şi mandibulei în cazul atrofiei şi rezorbţiei generate de edentaţia
totală; existenţa unei mandibule voluminoase la subiecţii cu prognatism etc.);
► sensibilitatea osoasă;
► deformări ale contururilor osoase;
► soluţii de continuitate ale contururilor osoase, cu sau fără mobilitate anormală în căzul
unor fracturi;
În cazul existenţei unor deformări osoase se va preciza:
 sediul;
 limitele;
 mărimea, aspectul suprafeţei afectate;

1
  consistenţa;
 rapoartele cu ţesuturile moi.
b) Palparea punctelor de emergenţă ale trigemenului se realizează prin presiune simetrică
dreapta-stânga exercitată cu policele la nivel:
supraorbitar;
suborbitar;
mentonier.
În mod normal, aceste puncte sunt nedureroase; ele devin sensibile sau chiar dureroase la
palpare în cazuri de sinuzite frontale, maxilare sau nevralgii de diverse etiologii.
c) Palparea grupelor ganglionare se face comparativ, simetric dreapta-
stânga, pe grupe ganglionare: suboccipitale, retroauriculare, preauriculare,
geniene, submandibulare, laterocervicale, supraclaviculare, jugulo-carotidiene.
În mod normal, ganglionii sunt nepalpabili şi nedureroşi. Patologic devin palpabili şi
dureroşi (procese inflamatorii, tumorale), consemnându-se în foaia de observaţii: numărul,
sediul, forma, dimensiunea, consistenţa, gradul de mobilitate sau de aderenţă pe planurile
subiacente, sensibilitatea.
d) Palparea muşchilor se realizează prin presiuni uşoare ale inserţiilor
musculare şi prin pensarea masei musculare, atât în statică (în repaus
postural), cât şi în dinamică (în timpul contracţiilor musculare izometrice – cu
gura închisă în IM (la edentaţii totali protezaţi), ca şi în timpul contracţiilor
izotonice – cu gura deschisă).
În poziţia de repaus postural, muşchii se caracterizează printr-o stare de uşoară contracţie,
nedecelabilă electromiografic, care realizează o stare de uşoară tensiune, denumită tonus
muscular de postură. Tonusul de postură, fiind variabil (funcţie de factorii clinici, funcţionali şi
morfologici), aprecierea sa trebuie făcută cu grijă, în funcţie de rapoartele existente între
segmentele osoase de inserţie şi starea de tensiune posturală pe care muşchiul o dezvoltă.
În poziţia repaus postural, masele musculare hipertone, uneori cu spasticitate, alteori
hipertrofiate, proemină simetric sau asimetric, deformând regiunea în care se află (de exemplu,
muşchiul maseter, fasciculul anterior al temporalului).
Examenul muşchilor în contracţie dinamică urmăreşte detectarea durerii provocate prin
contracţie, participarea simetrică sau asimetrică şi egală sau inegală la realizarea dinamicii
mandibulare.
Palparea se realizează după un anumit algoritm, bine stabilit, respectându-se următoarea
succesiune:
palparea muşchilor mobilizatori ai mandibulei: (temporal, maseter, pterigoidian intern,
pterigoidian extern, digastric, genihioidian, milohioidian), muşchii limbii;
palparea muşchilor mimicii: orbiculari ai buzelor, buccinatori, narinari, mentonieri;
palparea muşchilor occipitali şi laterocervicali (mialgia muşchilor gâtului poate fi
asociată cu disfuncţii ale articulaţiei temporo-mandibulare, spondiloză cervicală,
spondilită anchilopoetică, influenţând poziţia posturală a mandibulei).
Prin palparea masei musculare, se apreciază:
► gradul de dezvoltare a muşchiului şi eventualele modificări volumetric
► sensibilitatea dureroasă la nivelul inserţiilor şi a masei musculare: se precizează
punctele dureroase, zonele de iradiere, zonele trigger, caracterul durerii provocate la
paloare sau la atingere;
► consistenţa muşchiului;

2
 ► tonicitatea muşchiului (normoton, hiperton sau hipoton).
Datorită situaţiei anatomice atât de diferite, muşchii sistemului stomatognat se palpează
prin diferite manevre.
Palparea muşchilor temporali – extraoral, cu pulpa degetelor aplicate pe scuama
temporalului între liniile temporală superioară ,deasupra originii urechii și linia temporală
inferioară ,spre regiunea suborbitară.
Palparea se face simetric comparativ dreapta-stânga, prin manevre blânde, fără a brusca
pacientul.
Intraoral, se palpează inserţia coronoidiană cu pulpa indexului de la mâna dreaptă orientata
spre exterior în vestibulul superior drept, pe mucoasa jugală, în dreptul molarului doi superior
(la dentat) sau în zona pungii Eisenring dreapta (la edentatul total) şi invers în partea stângă
pentru muşchiul temporal de această parte. Pacientul deschide uşor gura, apofiza coronoidă
coboară în vestibul punând în tensiune ligamentul muşchiului.
Palparea muşchilor maseteri se face extraoral, bilateral şi simultan, cu primele degete ale
mâinii. Se palpează inserţia superioară ( pe arcada zigomatică ), masa musculară şi inserţia
inferioară (pe gonion se palpează extern inserția inferioară ) şi apoi se pensează între police şi
index numai masa musculară.
Palparea muşchilor pterigoidieni interni
- se realizează extraoral - pentru inserţia lor inferioară, pe faţa internă a gonionului,
pacientul înclinând uşor capul de partea examinată.
- palparea intraorală se realizeză cu pulpa indexului plimbat de sus în jos pe marginea
antero- internă a ramului ascendent ,pacientul având gura larg deschisă.
Palparea muşchilor pterigoidieni externi
Se palpează fascicolul inferior pterigoidian prin apăsare cu pulpa indexului sau cu degetul
mic dorsal și cranial de tuberozitatea maxilară .
Palparea muşchiului digastric se realizează extraoral, la nivelul fosetei digastrice situată
para și retrosimfizar.
Palparea muşchilor geniohoidieni se face presând cu indexul și mediusul inserția sa pe
apofizele genii superioare.
Palparea muşchiului milohioidian se realizează intraoral, monodigital pe linia oblică
internă (pentru inserţia sa externă) şi în grosimea planşeului (masa musculară) şi bidigital
intra-extraoral, alternativ dreapta-stânga.
Palparea muşchilor limbii se face bimanual.
Palparea muşchilor buccinatori şi orbiculari ai buzelor se realizează extraoral, simultan
dreapta-stânga cu toate degetele mâinii întinse, compresând uşor muşchii pe suportul
dento-maxilar în cazul pacienţilor dentaţi. La edentaţii totali, palparea se realizează atât
extraoral, prin presarea masei musculare, cât şi simultan extra-intraoral, bidigital pentru
aprecierea consistenţei şi grosimii muşchiului. De regulă, la aceşti pacienţi, se constată o
reducere în volum, consistenţă şi tonicitate a musculaturii orofaciale. În unele situaţii se constată
însă o scădere a tonicitătii buccinatoruiui, dar cu o creştere a tonicitătii orbicularului buzei
inferioare.
Aprecierea forţei de contracție a muşchilor buccinatori se realizează prin testul NETTER,
de sugere a obrajilor, timp în care examinatorul tracţionează de ei. Dacă pacientul reuşeşte să
realizeze acest test, muşchii sunt hipertoni; dacă sugerea obrajilor se realizează fără opoziţie,
muşchii sunt normotoni, iar dacă testul nu poate fi efectuat, muşchii sunt hipotoni.

3
 Aprecierea foiţei de contracţie a muşchilor orbiculari ai buzelor se face prin teste NETTER
diferite pentru fasciculul intern şi pentru fasciculul extern:
► tonicitatea fasciculului intern se apreciază în funcţie de rezistenţa pe care o opun
buzele la mişcarea de îndepărtare a comisurilor de către examinator, cu indexul şi
policele de la o mână sau cu 2 oglinzi. Dacă pacientul reuşeşte să închidă fanta labială
cu toată forţa de opoziţie a examinatorului, muşchiul este hiperton; dacă închiderea
gurii se realizează cu o opoziţie minimă, muşchiul are tonicitate normală, iar dacă testul
nu poate fi efectuat, fanta labială rămânând deschisă, muşchiul este hipoton.
► tonicitatea fasciculului extern se testează prin mişcarea de umflare a obrajilor,
examinatorul apăsându-i încet şi progresiv. Dacă aerul rămâne în cavitatea bucală cu
toată presiunea exercitată, muşchiul este hiperton; dacă pacientul elimină aerul la cea
mai mică apăsare, tonusul este normal; dacă pacientul nu reuşeşte să-şi umfle obrajii,
muşchiul este hipoton.
Mușchii narinari –testul Gudin
Sternocleidomastoidianul permite palparea inserțiilor pe mastoidă,stern,claviculă și a
masei musculare prin pensare,indicând pacientului să întoarcă capul de partea opusă.

Examenul articulaţiei temporo-mandibulare

Se realizează prin inspecţie, palpare şi ascultaţie, atât în statică, cât şi în dinamică.
Inspecţia statică se realizează la nivelul regiunii pretragiene, (situată la 13 mm înaintea
tragusului, pe linia ce uneşte tragusul cu unghiul extern al ochiului), şi mentoniere, urmărindu-se
comparativ dreapta-stânga, din faţă şi din profil, modificările de culoare şi de integritate, precum
şi asimetriile.
Inspecţia dinamică se realizează în timpul dechiderii şi închiderii gurii, urmărindu-se:
 excursiile condiliene;
 excursiile mentonului din faţă, pentru aprecierea simetriei faţă de planul
medio-sagital al feţei;
 excursiile mentonului din profil, pentru aprecierea traiectoriei sale de mişcare;
 amplitudinea deschiderii gurii.
În mod normal, mişcarea mentonului privită din faţă este simetrică faţă de linia mediană,
iar din profil este continuă, fără pauze, descriind un arc de cerc cu convexitatea orientată
anterior.
Deoarece mişcările mentonului sunt oglinda mişcăriior mandibulare, în cazul unor tulburări
aie ATM, mişcarea mentonului suferă devieri de la linia mediană, în formă de „S”, de linie curbă
sau frântă (mişcare „în baionetă”), iar din profil poate fi sacadată, în treaptă. Devierea statică a
mentonului se poate accentua sau corecta în timpul dinamicii articulare. Toate aceste modificări
sunt frecvent întâlnite la pacientul edentat total, unde determinantul ocluzal este dispărut
complet, antrenând disfuncţionalităţi musculare şi articulare.
Palparea în statică a regiunii pretragiene se realizează simetric şi comparativ
dreapta-stânga.
Palparea în dinamică se realizează prin două modalităţi:
 bidigital: cu indexul în conductul auditiv extern şi policele plasat pretragian.
Metoda este utilizată pentru aprecierea mişcării de rotaţie pură a condililor în
articulaţie;
 cu patru degete plasate pretragian, pentru aprecierea mişcării de translaţie.
Deoarece fiecare metodă de palpare surprinde mişcări articulare diferite, ele vor

4
 fi aplicate obligatoriu împreună. Cu ajutorul primei metode nu se poate
surprinde cu exactitate poziţia finală, protrudată a condilului, iar prin a doua
metodă nu se poate aprecia mişcarea completă a acestuia în articulaţie.
În timpul examenului ATM, pacientul va executa mişcări de deschidere, închidere, lateralitate
dreaptă-stângă, protruzie, cu o frecvenţă care să nu fie obositoare şi cu o viteză care să permită
observaţia atentă.
Prin palpare se apreciază:
− sensibilitatea regiunii pretragiene;
− poziţia condililor;
− deformări ale regiunii pretragiene;
− excursiile condiliene;
− zgomotele articulare.

Normal, excursiile condililor sunt simetrice, sinergice, de amplitudine egală, pe o

traiectorie uşor înclinată, dinapoi înainte şi de sus în jos. Deseori, ele se execută dificil sau deloc,
datorită spasmelor musculare, a durerilor, a blocajelor articulare.
Sensibilitatea la presiune a elementelor componente ale ATM va fi depistată nu numai
prin palpare, ci şi printr-o uşoară compresiune postero-inferioară pe menton, pacientul stând cu
gura uşor întredeschisă sau prin introducerea policelui în cavitatea orală, prinzând în mână
ambele ramuri ale mandibulei.
Ascultaţia se face cu sau fără stetoscop, notându-se:
 tipul zgomotului: cracment sau crepitaţie;
 producerea concomitentă sau succesivă în articulaţie;
 momentul apariţiei zgomotului în raport cu dinamica articulară;
 asocierea lui cu alte simptome: salt articular, durere.