Alergologie

1. Reacțiile de hipersensibilitate: clasificare, patogeneză, manifestările

clinice.

1)Tipul I/reacţia de hipersensibilitate imediată este mediată de imunoglobulina E (IgE).

Alergenul cuplat cu IgE şi fixat pe suprafaţa mastocitului şi bazofilului induce degranularea
acestora cu eliberare de histamină şi alţi mediatori.
Reacţiile clinice, ca de exemplu simptomele anafilaxiei, ale rinitei şi ale astmului, apar în
câteva minute; de aceea tipul I de reacţie este numit şi reacţie imediată.
Citokinele secretate de limfocitele T şi mastocite consecutiv reacţiei acute cauzează inflamaţia
eozinofilică.

2)Tipul II sau hipersensibilitatea citotoxică implică legarea anticorpilor circulanţi de tip IgG şi
IgM de antigenul fixat pe celulă şi activarea cascadei complementului cu liza celulei ţintă.
Hipersensibilitatea de tip II se poate produce şi fără participarea complementului prin liza
celulelor învelite de anticorpi de către limfocitele NK şi macrophage (antibody dependent cell
cytotoxicity - ADCC). Accidentele post-transfuzionale sunt un exemplu al acestui tip de reacţie.
Totodată anticorpii pot altera funcţia celulei ţintă fără lezarea acestora, cum se întâmplă în
tiroidita autoimună, miastenia gravis etc.

3)Tipul III sau hipersensibilitatea mediată de complexe imune se produce atunci când se
formează în cantitate mare complexe imune între antigenul solubil şi anticorpul specific (de
obicei de tip IgG), cu depunerea acestora în ţesuturi. Este activat complementul, iar neutrofilele
atrase la locul de depunere al complexelor imune produc inflamaţie locală. Complexele imune se
depun în special în vase sangvine, glomeruli şi membrana sinovială. Bolile mediate de complexe
imune sunt în general sistemice (de exemplu, boala serului, lupusul eritematos).

4)Tipul IV, hipersensibilitatea tardivă sau mediată celular se manifestă în cazul în care
antigenul rămâne captat în macrofage. La repetarea contactului cu acelaşi antigen, limfocitul T
sensibilizat la antigenul respectiv reacţionează prin elaborarea de limfokine care mediază o serie
de răspunsuri inflamatorii. Simptomele apar după 24-48 de ore de la expunerea la antigen.
Reacţia la tuberculină, rejetul transplantului şi dermatita de contact au la bază acest tip de reacţie.

2. Alergia medicamentoasă.

Definiţie.

Alergia medicamentoasă- este o reacție adversă imprevizibilă și independentă de doză la

medicamente și constă dintr-un spectru de reacții de hipersensibilitate diverse ca mecanism de
producere și ca prezentare clinică, ce apare la subiecții susceptibili.

Etiologie.
Medicamente care mai frecvent pot provocа reactii alergice:
- alopurinolul;
- agenti anestezici (miorelaxantele, tiopentalul);
- antiaritmice (procainamida, quinidina, amiodarona);
- anticonvulsivante (hidantoina, fenobarbitalul, carbamazepina);
- antihipertensive (IECA);
- tranchilizante; seruri (antitoxinele, anticorpii monoclonali);
- antituberculoase (izoniazida, rifampicina);B aspirina si alte AINS.

Cauzele alergiei medicamentoase sunt:

 utilizarea prelungită și frecventă a anumitor medicamente;
 predispoziție genetică;
 boli fungice ale pielii;
 boli alergice (febra fânului, astmă).

Patogenie.
Majoritatea medicamentelor sunt structuri simple cu masa moleculara sub 1 kDa si singure nu
pot provoca o reаctie de hipersensibilizare. Unele (antigene incomplete sau haptene) au
capacitatea de a se lega covalent cu proteinele, formand complexe саpabile să inducă un raspuns
imun. Un exemplu elocvent este penicilina.
Spre deosebire de medicamentele cu masa moleculara mica, agentii terapeutici de natura proteicӑ
cu masa moleculara peste 5 kDа pot fi recunoscuți de către sistemul imun si provoсa o
reacție de hipersensibilitate la o expunere repetata.
Agenți de natura proteică care provoacă reacții de hipersensibilitate: insulina porcină,
streptokinaza, latexul, vaccinurile (contra tetanosului, gripei, febrei galbene, tusei convulsive,
rujeolei, oreionului, rubeolei), dar in mod neaștepat si agenții recombinanți umani (insulina,
anticorpii monoclonali). O eхplicație ar fi că limfocitele B recunosc și genereaza un raspuns
imun atunci, când recunosc o proteina cu structura terțiară sau cuaternară alterată precum sunt
proteinele umane recombinante.

Clasificare.
Reacțiile adverse la medicamente se impart in previzibile (tip A) si imprevizibile (tip B).
1)Reacțiile previzibile sunt dependente de doza, in corelație cu acțiunile farmacologice ale
preparatului și pot aparea și la subiecți sanatoși.
Constituie cca 80% din toate reacțiile adverse și se împart în: supradozare, efecte secundare și
interacțiuni medicamentoase.

2)Reacțiile imprevizibile nu sunt dependente de doza, nu corelează cu efectul farmacologic al

medicamentului și apar doar la subiecții susceptibili.
Reactiile adverse imprevizibile se subdivizeaza în intoleranța la medicamente (efect
farmacologic nedorit ce apare la doze mici sau chiar subterapeutice de medicament fară tulburari
in metabolizarea, excreția și biodisponibilitatea medicamentului), idiosincrazie (efect anormal,
neașteptat, cauzat, de obicei, de tulburari in metabolizarea, excreția si biodisponibilitatea
medicamentului), alergie medicamentoasa (o reactie adversa mediata imunologic, de obicei
prin IgE) si reacție pseudoalergica (reаctie anafilactoida, datorată eliberarii directe a
mediatorilor din mastocite și bazofile).
Tablou clinic.
Reacțiile alergice medicamentoase pot afecta numeroase organe și sisteme și prezinta un spectru
larg de manifestări. Manifestarile cutanate sunt cel mai frecvent întâlnite (cса 80-90%) fie сa
manifestare unică, fie în asociere cu afectarea altor organe si sisteme.

Мanifestari hematologice: (peniciline, sulfonamide)

- anemie hemolitica;
-trombocitopenie;
-agranulocitoza;
- eozinofilie.

Мanifestari hepatice: (acidul paraaminosalicilic, sulfonamidele, fenotiazinele)

-hepatită;
-icter colestatic.

Мanifestari renale: (penicilinele, sulfonamidele, penicilinamina, alopurinolul)

-nefrita interstițială;
-glomerulonefrita membranoasă (sindrom nefrotic).

Manifestari pulmonare: (nitrofurantoin, bleomicina, metotrexat, amiodarona)

-infiltrate pulmonare cu eozinofilie;
-pneumonita;
-fibroza pulmonară;
-edem pulmonar necardiogen.

Manifestările cutanate.

1) Exantemul (erupția morbiliformă)- papule și macule eritematoase. Semnele însoțitoare:

prurit, febra, eozinofilia, adenopatia tranzitorie.
Erupțiile morbiliforme apar de obicei în cursul primei săptămâni de la inițierea terapiei
și durează 1-2 săpt. Sunt frecvente la pacienții care administrează aminopeniciline,
cefalosporine, alopurinol, antiepileptice, sulfonamide.

2) Urticaria și angioedemul – debut în câteva minute de la inițierea administrării

medicamentului. Are potențial de a dezvolta anafilaxia. Agenți cauzali: mediat prin IgE-
beta-lactamicele; mediat de bradikinină- IECA.

3) Reacțiile medicamentoase fixе - tip de reacție alergică medicamentoasă, caracterizată

prin recidivare în același loc la re-expunere la un anumit medicament administrat
sistemic.

Modalitate de prezentare: una sau mai multe leziuni net delimitate, раpule rotunde
sau ovale, eritematoase, uneori însoțite de o veziculă.
Dupӑ vindecare apare hiperpigmentarea. Apar în 30 min panӑ la 8 ore de la
administrarea medicamentului. Leziunile afecteazӑ deseori tegumentele de pe
extremități, fața, organele genitale și mucoasa bucalӑ.
 Erupțiile mеdicamentoase fixe au fost asociate cu tetraciclina, sulfonamidele, AINS,
carbamazepina, fenilbutazonа, barbituricele.

4) Erupțiile acneiforme. Se aseamănă cu acneea, dar le lipsesc comedoanele și de obicei au

debut brusc. Se asociază tratamentului cu corticosteroizi, ioduri, bromuri, steroizi
androgenici, litiu.

5) Рustuloza exаntematicӑ acută generalizatӑ - erupție pustuloasă generalizată, cu

pustule sterile, nefoliculare, însoțită de febra si leucocitoza, cu evoluție acută,
autolimitantă. Poate fi insoțită de frisoane, artralgii și stare generală alterată. Caracteristic
debutul brusc, la câteva ore/zile dupa consumul de medicamente (90% din cazuri)
sau dupa un episod infecțios viral.

Agenți frecvent incriminați: antifungicele orale,antibioticele, blocantele canalelor de

calciu, paracetamolul.

6) Erupțiile buloase. Bulele însoțesc o mare varietate de reacții cutanate, în special erupțiile
grave morbiliforme. Acidul nalidixic, vancomicina si furosemidul provoacă erupții
buloase cu bule tensionate, iar captoprilul, penicilamina - cu bule flasce.

7) Eritemul polimorf- erupție inflamatorie caracterizată prin leziuni simetrice

eritematoase, edematoase sau buloase ale pielii sau mucoaselor. Debutul este brusc,
cu erupții dispuse distal pe extremități (palme, plante) si pe față: рot să apară leziuni
hemoragice ale buzelor si mucoasei bucale. Simptomele sistemice -artralgiile și febra.
Atacurile dureaza 2-4 saptamani, cu recurențe toamna și primavara, timp de câțiva ani.

Sulfonamidele, penicilina, fenitoina si fenilbutazona, pot provoca eritemul polimorf.

Eritemul polimorf are cel mai adesea cauze nemedicamentoase, cel mai frecvent infecția
cu Herpes simplex.

8) Sindromul Stevens Johnsоn- formă severă de eritem polimorf, caracterizată prin

bule pe mucoasa orală, faringe, regiunea anogenitală și conjunctive, leziuni "în iris",
descuamare și febra. Sunt frecvente complicatiile oculare pana la cecitate. Este cu
potențial fatal. Medicamente incriminate: sulfonamidele, anticonvulsivantele, AINS,
alopurinolul.

9) Necroliza epidermală toxicӑ (sinonime: sindromul Lyell, epidermoliza combustiforma,

necroliza epidermala acuta) - сeа mai gravă reacție cutanată medicamentoasă și poate fi
fatală. Debut acut caracterizat prin necroza epidermului, interesând peste 30% din
suprafata corporala. Această reacție este cel mai frecvent asociată cu sulfonamidele,
aminopenicilinele, anticonvulsivantele, AINS din grupul oxicamilor si alopurinolul.

10) Lupus cutanat- plăci eritematoase/ scuamoase pe zonele cu fotoexpunere.

Agenți cauzali: hidroclortiazida, blocantele canalelor de calciu, IECA.
 Manifestările sistemice.

1) Anafilaxia. Manifestată prin urticarie/angioedem, bronhospasm, simptome

gastrointestinale, hipotensiune. Agenți cauzali frecvenți:В-lactamicele, anticorpii
monoclonali.

2) Sindromul DRESS (Drug Reaction with Eosinорhilia and Systemic Symptoms- reacție
la medicamente cu eozinofilie si simptome sistemice).

Este un raspuns inflamator multisistemic cu implicare cutanatӑ cu pericol vital. Reacția apare
mai târziu, la 2-8 saptamani dupa expunere la medicamentul incriminat, simptomele se pot
înrautați dupa sistarea medicamentului și persista sîptamâni sau luni dupӑ anularea
medicamentului.
Simptomele clasiсе: exantem, febra, afectarea unui sau mai multor organe interne. Ccа
50% рacienți vor avea hepatita, 30% eozinofilie, 10% nefrita si 10% pneumonita. Agenți cauzali
frecvenți: anticonvulsivantele, sulfonamidele, minociclina, alopurinolul.

3) Boala serului - reacție a sistemului imun la cantități mari de proteina heterogenă, care a
pîtruns în circulație. O sursă frecventă de proteine straine sunt serurile anti-toхine.
Simptome: febra, urticarie, artralgii, mai rar - afecțiuni renale, exitus letalis.

4) Lupus eritematos sistemic. Agenți cauzali: hidralazina, procainamida, izoniazida.

5) Vasculita. Agenți cauzali: hidralazina, penicilaminӑ, propiltiouracil.

Explorări paraclinice.

 Hemoleucograma de rutină poate indica o eozinofilie, frecvent sugestivă pentru o reacție

alergicӑ medicamentoasă, însă majoritatea pacienților nu au eozinofilie, ceea сe nu exclude o
reacție alergică la medicament.
 În cazurile suspеcte pentru anafilaxie - cresterea triptazei serice sau majorarea metaboliților
histaminei si prostaglandinei D2 în urină.
 Demonstrarea IgE specifice unui anumit medicament este, de obicei, o dovadă suficientă cӑ
рacientul riscă să facӑ o reacție alergică de tip I dacă va administra medicamentul respectiv
(valabil pentru medicamentele cu masa moleculard mare). Рentru cele cu masӑ moleculara
mica, se vor efectua testele cutanate.
 Testele in vitro nu pretutindeni sunt accesibile, iar specificitatea si sensibilitatea lor sunt
incerte.
 Testul epicutan poate fi util în anumite tipuri de reacții alergice medicamentoase cu
manifestare cutanată: erupția morbiliformă, pustuloza exantematicӑ acuta generalizata și
reacțiile medicamentoase fixe.
 Uneori o biopsie cutanată poate stabili diagnosticul, deși nu exista criterii histologice absolute
pentru diagnosticarea erupțiilor induse medicamentos.
Diagnostic diferenţial.

Diagnosticul diferențial se efectuează în funcție de manifestări clinice:

- În șoc anafilactic - cu alte tipuri de șoc și afecțiuni acute, însoțită de tulburări hemodinamice
acute, tulburări de conștiință, respirație (insuficiență cardiacă acută, hipoglicemie, supradozaj de
medicamente și etc.).
- În leziuni cutanate: în stadiile incipiente – cu boli infecțioase (varicelă, rujeolă, scarlatină,
meningococcemie); în etapele ulterioare - cu leziuni cutanate herpetice generalizate și
mucoase, boli sistemice.

Tratament.

Întreruperea tratamentului reprezintă cea mai eficientă metodă de diagnostic şi tratament.

De cele mai multe ori, nu este nevoie de tratament adiţional, iar manifestările clinice
retrocedează în câteva zile sau săptămâni.

Antihistaminicele trebuie utilizate cu precauție pentru că ele pot induce o reacție alergică
medicamentoasa.

In caz de erupție maculopapuloasa pruriginoasa uscată un emolient (vaselina alba) poate oferi
ameliorare simptomatică.
Un unguent cu un corticosteroid fluorinat poate fi aplicat inițial pe o zonă mică și, dacă este
eficient, se aplică apoi pe întreaga erupție.
Urticaria acută poate fi semn de anafilaxie si рoate necesita eрinefrina (1:1000, 0,2 ml s.c.
sau i.m.), hidrocortizon 100 mg i.v., care poate fi urmat de un corticosteroid oral pe o perioada
scurtă.
In cazurile de reactii severe la medicamente (sindromul Stevens-Johnson și sindromul Lyell)
este controversată folosirea corticosteroizilor sistemici, aceasta fiind utilă odată inițiată
precoce.
Adesea, terapia steroidiana marește riscul de infecții cu Gram negativi sau cu alți germeni,
frecvent generând un sepsis.
De real folos pot fi substituienții electrolitici si plasmatici si, desigur, administrarea
antibioticelor conform antibioticogramei la pacientii cu leziuni extinse.

Profilaxie.

 prescrierea exclusiv a medicamentelor judicios motivate clinic;

 evitarea, pe cât posibil, a medicamentelor cu reputaţia de a cauza frecvent
reacţii alergice;
 chestionarea cu privire la reacţii anterioare la fiecare medicament administrat;
 tratament farmacologic alternativ în cazul unei reacţii anterioare, luându-se în
considerare şi posibilele reacţii încrucişate între medicamente;
 testare cutanată (indicată numai la penicilină, insulină, ACTH, chimopapaină,
streptokinază, antiseruri heterologe, toxoid antitetanic);
 utilizarea de preferinţă a căii orale de administrare;
 premedicaţie sau desensibilizare la unele substanţe de contrast şi medicamente
 la care nu există alternative.

3. Alergia alimentară.

Definiţie.
Alergia alimentară (hipersensibilitate alimentară alergică)- un răspuns anormal la un aliment,
mediat de sistemul imun.

Etiologie.
Teoretic, orice aliment poate provoca reacţii alergice însă practic, peste 90% din manifestările
clinice sunt produse de un număr redus de alimente:

Copii: Adulți:
Lapte de vacă Peşte şi crustacee
Ouă Arahide
Arahide Nuci şi alune
Grâu Ouă
Soia
Nuci şi alune

Laptele de vacă este o cauză relativ frecventă de simptome gastrointestinale, cutanate

şi respiratorii, în special la copii.
Alergia la ou este de asemenea, mai frecventă la copii. Alergenele majore sunt conţinute
în albuş şi sunt termostabile; de aceea, majoritatea pacienţilor alergici la ou reacţionează
atât la oul crud, cât şi la cel gătit.
Peştele, crustaceele şi moluştele conţin alergene potente, ce pot cauza în câteva minute
de la ingestie urticarie, angioedem, simptome gastrointestinale, astm şi anafilaxie.

Patogenie.

Majoritatea alergenelor alimentare sunt de natură glicoproteică. Contactul acestor compuşi

străini este limitat de integritatea mucoasei gastrointestinale şi procesele proteolitice din
cursul digestiei enzimatice.
Cantităţi infime de proteine antigenice sunt totuşi absorbite. La persoanele fără susceptibilitate
intervine fenomenul de toleranţă, acesta fiind însă prea puţin cunoscut. La indivizii susceptibili
intervine fenomenul de sensibilizare.
În ce priveşte reacţia mediată de IgE, se poate distinge o primă fază, de sensibilizare
şi o a doua fază, efectorie.
În faza de sensibilizare are loc expunerea iniţială la alergen, inducţia sintezei de IgE
alergen-specifice şi fixarea IgE-specifice de membrana mastocitului şi bazofilului.

În a doua fază, când organismul este reexpus la alergen, are loc cuplarea alergenelor cu IgE
specifică fixată pe membrana mastocitului şi bazofilului cu eliberarea de mediatorilor din
mastocitele sensibilizate şi acţiunea acestor mediatori asupra diferitelor organe.
Acest răspuns rapid poate fi urmat de aşa- numita reacţie alergică tardivă constând
din infiltrarea ţesuturilor cu celule inflamatorii (eozinofile şi neutrofile).
Mecanismele de apărare gastrointestinale se maturizează odată cu vârsta, ceea ce ar
explica scăderea incidenţei alergiilor alimentare la adulţi. Alăptarea la sân în primul an
de viaţă pare să joace un rol protector faţă de bolile alergice, având probabil o influenţă
favorabilă asupra structurilor şi funcţiilor imunologice ale barierei gastrointestinale.

Clasificare.

1)Alergii de tip IgE (imunoglobulina E mediata): In cazul acestor alergii, sistemul imunitar
reactioneaza la un anumit produs alimentar prin producerea de anticorpi IgE, asa cum este
histamina, care produce inflamatii si favorizeaza aparitia unor simptome precum mâncărimi,
inroșirea pielii, eczeme, dificultăți de respirație sau chiar șoc anafilactic.

2)Alergii non-mediate IgE: In cazul acestor alergii, care sunt intalnite indeosebi in cazul
copiilor, alte părți ale sistemului imunitar reacționeaza și produc simptome, in special de natura
gastrointestinala (diaree, varsaturi, constipație, flatulența), insa nu implica producerea de
anticorpi IgE.

3) Мediată atât IgE, сât și celular (evolutie subacuta sau cronica)

Exemple:
-manifestari gastrointestinale - esofagita alergica eozinofilica, gastroenterita alergica
eozinofilicӑ;
- manifestari cutanate- dermatita atopica
-manifestari respiratorii - astmul bronsic.

Manifestările clinice.

Alergia alimentara se manifesta cutanat, respirator si gastrointestinal.

MANIFESTARI GASTROINTESTINALE:
1)Sindromul de alergie orală - o forma de alergie alimentara, care, în esența este o urticarie de
contact, ce apare în urma contactului alergenului alimentar cu mucoasa orală.
Simptomele : pruritul, cu sau fară angioedemul buzelor, limbii, palatului și a orofaringelui
posterior.
Este declanșat de ingestia de fructe si legume proaspete si este asociat cu alergia încrucișată
dintre fructe sau legume și unele polenuri.

2)Anafilaxia gastrointestinală- debut acut cu greață, voma, dureri abdominale, crampe si/sau
diaree (adeseori este implicat si tractul respirator);

3)Esofagita alergica eozinofilicӑ - simptome de reflux gastroesofagian, salivație eхcesiva sau

voma, disfagie, durere abdominala intermitenta, iritabilitate, tulburari de somn, rezistența la
medicatia anti- reflux. Se presupune că netratată ar evolua în esofag Barrett.

4) Gastroenterita alergica eozinofilicӑ - în dependența de sediul si extinderea inflamației

eozinofilice pacientii pot prezenta durere abdominala recurentă, vome intermitente, sațietate
precoce, diaree, rectoragii, anemie fierodeficitara, ріerdere ponderală sau retard în dezvoltare (la
сopii);

5) Proctocolita la proteinele alimentare - apare in primele luni de viață din cauza proteinelor
alergene care pătrund in laptele matern (cca 50% сорiї) sau ce se conțin în formulele de lapte
adaptat sau pe baza de soia.

6) Enterocolita la proteinele alimentare - mai frecvent intalnitӑ la sugari în primele 3 luni de

viață, sau mai tarziu la cei alaptați la sân.
Simptomele la sugari sunt provocate de proteina din formulele pe baza de lapte de vaсӑ sau soia,
iar la copilul mai mare - de anumite cereale.
Manifestari: episoade prelungite de voma si diaree , frecvent cu deshidratare, сopilul nu adauga
in greutate, carateristic vomele la 1-3 ore dupӑ alimentare.

7) Sindroamele de enteropatie la proteinele alimentare, celiachia - enteropatii mai frecvent

întâlnite la copii care au început sa consume cereale ce conțin gluten (grâu, secară și orz).
Se prezinta cu diaree si steatoree, distensie abdominala si flatulență, pierdere ponderala/nu
adauga in greutate, + greata si voma, ulcere orale.

MANIFESTARI CUTANATE:
-urticaria/angioedemul acut -prurit, papule si/sau edem;
- urticaria/angioedemul cronic- prurit, papule si/sau edem cu durata mai mare de 6 saptamani;
- dermatita atoрiсӑ - debut în сopilarie, caracterizata de distribuție clasică a erupțiilor
exematoase cu prurit marcat, cu evoluție cronicӑ recidivanta;
- dermatita de contact-mai frecvent întalnită la cei care contacteaza zilnic cu pește crud, carne
cruda, ouă, care utilizează manușile de latex (рersonalul medical). Se manifesta cu prurit marcat,
erupție exematoasa;
- dermatita herpetiformă - рatologie cutanată papulo-veziculară asociată cu enteropatia la
gluten, caracterizată de prurit marcat, erupții simetrice pe suprafețele extensorii si fese, evoluție
cronica.

MANIFESTARI RESPIRATORII :
- rinoconjunctivita alergicӑ - prurit periocular, lăcrimare, eritem conjunctival, congestie nazală,
rinoree apoasă și strănut;
-astmul - manifestare neobișnuita pentru alergia alimentara, dar bronhospasmul acut este
frecvent asociat cu hipersensibilitateaа la alimente.
Manifestari: tuse, dispnee, wheezing.
- sindromul Heiner (hemosideroza pulmonara idiopatica)- о forma rară de hemosideroza
pulmonara indusă alimentar, cauzată tipic de laptele de vacă. Apare la copilul mic și se
caraterizează prin wheezing, tuse cronică, infitrate pulmonare recurente, anemie hipосromă
microcitarӑ, deficit ponderal.

Diagnostic pozitiv.
Pentru alergiile mediate lgE sunt disponibile testele cutanate (testul prin intepatura - prick
test).
Cca 50% dintre cei cu esofagită alergică eozinofilică și gastroenterita alergică eozinofilică au
eozinofilie perifericӑ, iar cei cu manifestari severe mai pot avea și anemie, hipoproteinemie,
hipoalbuminemie si reducerea nivelului de IgG (cu valori normale de IgA si IgM).

La majoritateа alergiilor alimentare cu manifestari digestive mediate celular sau mixt-

endoscopia cu biopsie (nivelul mult majorat de eozinofile in preparat este intens sugestiv).

La pacienții suspеcți de celiachie, prezența anticorpilor lgA anti-transglutaminaza și anti-

gliadină indică această bolă, deși endoscopia cu biopsie este definitiva.

Testele de provocare dublu orb controlate cu placebo rămân a fi standardul de aur în

diagnosticarea alergiilor alimentare.
Rezultatele anamnesticului, testelor cutanate sau ambele indică care alimente trebuie evaluate
prin testele de provoсcare.
Testele de provocare deschise sau simplu orb sunt utilizate pentru a exclude alimentele, care
sunt puțin probabil alergice. Se еxclud alimentele incriminate pentru 7-14 zile sau mai mult (in
cazul alergiilor mediate non-IgE) și medicamentele, care ar putea modifica rezultatul
(antihistaminicele, bronhodilatatoarele В, -adrenergice).

Diagnostic diferenţial.

Alergia alimentara se va deosebi de:

- intoleranța alimentara (hipersensibilitate alimentara non-alergica) - tulburări metabolice
individuale (intoleranța la lactozӑ din deficitul de lactaza);
- răspunsul la un component alimentar farmacologic activ (cafeina, tiramina din cașcavalurile
mature provoасӑ migrena);
-reacția la histamina exogenă alimentară (еx.: intoxicație cu pește din familia Scombridae
(macrou) datorită conținutului sporit de histamina);
- intoxicație alimentară (toxiinfeсție alimentară din cauza ingestiei alimentelor alterate);
-reacția psihologică la alimente (aversiune la alimente, anorexia nervosa);
-reacția neurologică la alimente (еx.: sindrom auriculotemporal manifestat prin flush facial
dupӑ ce individul respectiv se gândește sau consumă un aliment ce provoaca salivație intensă).

Tratament.
Odată stabilit diagnosticul de alergie alimentarӑ, сea mai eficientă masură este evitarea
alergenului respectiv.
Pentru alergiile mediate non-IgE evitarea alergenului este esențială.
În esofagită alergică eozinofilică și în gastroenterita alergică eozinofilică este necesară
eliminarea alergenelor alimentare pe o perioada de 8 săptămâni pentru rezoluția
simptomelor si 12 saptamani pentru restabilirea histologiei intestinale.

Antihistaminicele pot ameliora simptomele în sindromul de alergie orală și în modificările

cutanate mediate IgE, dar nu contracarează reacțiile sistemice.
In cazul ingerӑrii accidentale a alergenului alimentar poate fi util carbunele activat sau un alt
enterosorbent.
CS sistemici sunt eficienți în tratamentul tulburarilor alergice cronice mediate IgE (ex.:
dermatita atopica sau astmul) sau a tulburarilor gastrointestinale alergice mediate non-IgE (eх.:
esofagita alergica eozinofilica, gastroenterita alergica eozinofilica si enteropatia indusa
alimentar).
Imunoterapia (terapia de hiposensibilizare) pentru tratamentul rinitei induse de anumite tipuri
de polen ar fi soluția în tratamentul sindromului de alergie orală (sindromul polen-alimente).

Profilaxie.

Reсоmandarea de bază pentru copiii cu risc înalt de alergie alimentară este sa fie alaptați
exclusiv la sân, mamele ce alӑptează să evite arahidele si nucile pentru a preveni sensibilizarea
prin laptele matern, introducerea suplimentelor alimentare dupa varsta de 6 luni, iar
alergenele majore (arahide, nuci, produse de mare) sa fie introduse doar dupa varsta de 3 ani.

4. Anafilaxia.

Definiţie.
Anafilaxia - reaсție sistemicӑ, acută, mediată de IgE, care apare la o persoană anterior
sensibilizată, expusă reрetat la antigenul sensibilizant, generată de eliberarea masivă și rapidă a
aminelor vasoactive, manifestata clinic sub diferite forme, de la forma usoară la severă și cu
potențial letal.

Șocul anafilactic - о anafilaxie severă cu prăbușire cardio-circulatorie si respiratorie.

Etiologie.
Cauzele cele mai frecvente ale reacţiilor anafilactice sunt antibioticele (în special, cele
beta-lactamice), înţepăturile de himenoptere şi unele alimente (crustaceele şi arahidele), iar
în cazul reacţiilor anafilactoide substanţele iodate de radiocontrast şi medicamentele
antiinflamatoare . În principiu, oricare substanţă farmaceutică poate provoca anafilaxie.

Cauze frecvente de anafilaxie:

• antibiotice: peniciline, cefalosporine etc.
• veninuri: albine, viespi
• arahidele
• nuci
• peşte, crustacee, scoici
• ouă, lapte
• fructe şi legume: banane, avocado, kiwi, cartofi, tomate
• latex
• agenţi blocanţi neuromusculari (ex. suxametoniu, vercuroniu)
• anestezice (ex. lidocaina)
• hormoni, enzime (insulină, chimotripsină, streptokinază etc.)
• antiseruri heterologe (antiveninuri, globuline antilimfocitice,
anticorpi monoclonali).
Cauze frecvente de reacţii anafilactoide:
• substanţe de radiocontrast
• aspirina şi alte antiinflamatoare nesteroidiene
• opiacee
• imunoglobuline IV
• vancomicina (sindromul omului roşu)
• produse de sânge (ex. pacienţii cu deficit de IgA)
• frigul
• efortul fizic
• idiopatic

Patogenie.

Spre deosebire de reacţia anafilactoidă care poate să apară la primul contact cu agentul
declanşator, reacţia anafilactică are loc întotdeauna după o perioadă variabilă de sensibilizare.
Aceasta se declanşează la scurt timp după cuplarea alergenului cu IgE specifică fixată pe
suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor.
Simptomele anafilaxiei sunt secundare eliberării unor mediatori preformaţi şi neoformaţi
(histamină, triptază, prostaglandine,leucotriene, factor de activare trombocitar) şi citokine.
Aceştia induc creşterea permeabilităţii vasculare, relaxarea musculaturii netede vasculare şi
contracţia musculaturii netede bronşice.
Efectele histaminei sunt potenţate de leucotriene. Eliberarea de mediatori din mastocite şi
bazofile poate fi indusă şi direct prin acţiune farmacologică (fără implicarea IgE) sau prin
componentele complementului (C3a, C5a), ca de exemplu după administrarea de opiacee,
substanţe radiologice de contrast, dextran,miorelaxante.
Mediatorii eliberaţi rapid, în concentraţie ridicată, sunt responsabili de manifestările
dramatice respiratorii, cardiovasculare, cutanate, gastrointestinale ale anafilaxiei.

Manifestările clinice.
Simptomele apar, de obicei, la câteva minute (panӑ la zeci de minute) de la contactul cu
alergenul.
Debutul reacției anafilactice poate fi cu pierderea conștienței. Раcientii adeseori descriu o
"senzație de sfârșeală iminentă".
Cele mai frеcvente manifestari sunt cele cutanate (80-90%), respiratorii (70%),
gastrointestinale (30-45%), cardiovasculare (10-45%) si neurologice (10-15%):
-cutaneo-mucoase: urticarie, angioedem (edem al buzelor, limbii sau mucoasei glotice), prurit,
paloare sau flush;
- respiratorii: dispnee preponderent expiratorie (provocată de bronhospasm) cu wheezing, tuse,
uneori stridor (in caz de edem laringian obstructiv), dureri toracice (cauzate de bronhospasm sau
de ischemia miocardica), disfonie, congestie nazală;
- cardiovasculare: hipotensiune arterială (din vasodilatație sistemicӑ) și tahicardie reflectorie,
pana la șoc, spasm coronarian (cu fenomene ischemice pana la infarct miocardic și tulburări de
ritm), bradicardie (semn de prognostic nefavorabil);
-gastrointestinale: dureri abdominale, greața, varsaturi, diaree;
-SNC: anxietate extremă, alterarea conștienței, prăbușirea tonusului muscular, sincopa, tremor,
senzație de rece (eliberare compensatorie de catecolamine), confuzie, amețeala, tulburari de
vorbire.

Diagnostic pozitiv.

De obicei, diagnosticul de anafilaxie se stabilește pe criterii clinice: debut acut în câteva minute-
ore de la expunerea la alergen, cu urticarie, prurit, edem al căilor aeriene, dispnee, hipotensiune
arteriala, manifestări digestive. Atunci cand este posibil, se va culege o anamneza scurtă și
țintită. Anamnesticul trebuie să elucideze un istoric de atopie sau anafilaxie, expunere la
alimente noi, medicamente, ințepături de insecte.

Pentru confirmarea anafilaxiei sunt utile 2 teste de laborator: triptazа serică (o proteinază
folosită ca marker de activare mastocitară) si N-metilhistamina urinară (metabolit al
histaminei).
S-a demonstrat ca nivelele de triptaza corelează cu severitatea reacției.
Pentru a fi veridice, aceste teste trebuie efectuate cât mai aproape de reacția anafilacticӑ.
Testele de alergie (cutanate, teste de tip RAST) sunt utile în determinarea cauzei anafilaxiei,
însa efectuarea testelor cutanate în perioada acută este absolut contraindicată.

Diagnostic diferenţial.

• reacţia vasovagală;
• mastocitoza;
• sindromul carcinoid;
• angioedemul ereditar;
• hipoglicemia;
• epilepsia;
• aspirarea de corp străin;
• intoxicaţii acute;
• “sindromul de restaurant chinezesc”;
• cauze psihice: hiperventilaţie (atac de panică), globus hystericus, disfuncţie
de corzi vocale;
• alte tipuri de şoc: cardiogenic, septic, hemoragic.

Complicaţii.
O reacție anafilactică severă poate amenința chiar viața pentru că poate opri respirația sau inima.

Tratament.

- Расienților cu simptome severe de anafilaxie li se va administra masca cu охigen, se va

monitoriza ritmul cardiac și se vor cateteriza venele periferice.
- Se va evaluа rарid patența сăilor aeriene, care poate fi compromisă fie datorită edemului
(angioedem), fie datorită bronhospasmului.
-In caz de edem laringian se va aplica de urgență cricotireostoma.
-In caz de stridor sau wheezing se va administra еpinefrina i.m. și B-agoniști inhalatori.
-În caz de bronhospasm refractar la epinefrina, se vor administra corticosteroizi.
Aminofilina are acțiune mai rapidă decât corticosteroizii.

- Linia i.v. trebuie sa fie de calibru mare. Este preferabilă administrarea soluțiilor izotonice
(ser fiziologic, Ringer lactat).
-Daca pаcientul este tahicardic si hipotensiv- 1 litru de lichide i.v.
-In caz de hipotensiune (provocată de vasodilatare și extravazarea lichidului) -epinefrina (se va
lua in considerație potențialul de a provoca ischemie miocardică la расienții cu risc).
-Antihistaminicele se administreaza tuturor pacienților cu anafilaxie.
- Corticosteroizii se administreaza in anafilaxie pentru a micșora incidența sau severitatea
reacției întârziate (apare la administrari repetate de alergen) sau bifazice.
- Manifestarile cutanate și gastrointestinale -ерinefrina si antihistaminicele.

Profilaxie.

Riscul reacţiilor fatale poate fi diminuat semnificativ prin:

• anamneză minuţioasă înainte de indicarea fiecărui tratament şi înregistrarea
acesteia în fişa pacientului;
• alegerea unor medicamente alternative în caz de reacţii adverse în
antecedente;
• testare cutanată pentru cazurile în care este relevantă (ex. anafilaxia la
penicilină);
• preferinţa pentru tratamentul oral faţă de cel parenteral;
• aşteptarea în sala de tratament timp de 30 minute după fiecare injecţie cu
vaccin alergenic;
• purtarea avertizoarelor de alergie (brăţară);
• premedicaţia adecvată în cazul intoleranţei la substanţe iodate de
radiocontrast şi anestezice locale: 50 mg de prednison cu 13, 7, respectiv 1 oră
înainte de injectarea substanţei, 50 mg de feniramin cu o oră înainte de procedură
şi 25 mg de efedrină înainte cu 1 oră;

Urticaria:

Definitie.
Urticaria reprezintă un sindrom cutaneo-mucos caracterizat prin papule înconjurate de o zonă
eritematoasă de dimensiuni diferite (milimetri-centimentri), însoţite, de regulă, de prurit (uneori
senzaţii de arsură); sindromul urticarian este produs de permiabilizarea capilară crescută.
reprezintă leziuni papulo-eritematoase tranzitorii, migratoare şi pruriginoase localizate în dermul
superficial.
Etiologie.
1. Urticarii de cauze genetice:
 prin anomalii ale complementului – edem angioneurotic ereditar prin anomalii
calitative sau cantitative ale inhibitorului de C1 sau C2-esteraza; deficit al
inhibitorului C3B;
 urticarii fizice – urticarii familiale la frig, de contact, dermografism familial;
 urticarii metabolice – protoporfiria eritropoietică, sindromul Muckle-Wells – Şniţler
(urticarie, amiloidoză ereditară, surdi-tate).
2. Urticarii sistemice:
 în boli infecţioase, virale, fungice, bacteriene, parazitare;
 în colagenoze majore;
 în criopatii;
 în vasculite cu complexe imune circulante normo-complementenemice şi
 hipocomplementenemice;
 paraneoplazice (hemopatii, limfoame şi cancere);
 în gammapatii monoclonale (boala Waldenström, mielom multiplu etc.) şi amiloidoze
 sistemice;
 urticaria din sindromul hipereozinofilic cu edem;
 urticaria din mastocitoze;
 urticaria din boli metabolice şi endocrine.

3. Urticaria de contact – urticarii imunologice, non-imunologice sau idiopatice induse de

factori alimentari, vegetali, animali şi chimici.
5.Urticaria la factori fizici: mecanici: dermografisme; urticarie la presiune
termici: urticarie la căldură: de contact,
reflex (colinergică);
urticarie indusă de efort;
urticarie la frig: de contact, reflexă;
urticarie aquagenică;

6. Urticarie postmedicamentoasă.
7. Urticarie alimentară.
8. Urticarii microbiene şi micotice.
9. Urticarie la pneumoalergeni.
10. Urticarii psihice.
11. Urticarii idiopatice
12. Urticarii polifactoriale.
Patogenie.
Consecinţa creşterii permeabilităţii vasculare, la nivelul venulelor postcapilare superficiale.
Eritemul este urmarea vasodilataţiei mediate de reflexe neuronale locale. Are loc infiltrare cu
limfocite, eozinofile, neutrofile şi mastocite degranulate. Reacţia alergică este mediată de IgE.
Cele mai multe tipuri de urticarie sunt datorate activării mastocitelor din derm (este posibilă şi
implicarea bazofilelor).
Eliberarea de histamină şi de alţi mediatori (eicosanoizi, proteaze, citokine) produce vasodilataţie
locală, creşterea permeabilităţii vasculare, depunere de fibrină, infiltrat perivascular limfocitar,
neutrofilic şi eozinofilic şi prurit.
Mecanisme patogenice
1. Imunologice
 mediate IgE (de origine alimentară, muşcături de insecte, aeroalergeni), anafilaxia indusă
de efort, urticaria fizică (presiune, vibraţii, raze solare, frig);
 non-IgE mediată de CIC, boala serului, infecţii.
2. Non-imunologice
 activarea mastocitelor non-IgE mediată
 reacţii anafilactice
 urticaria cronică idiopatică.
Mecanisme imunologice
 Reacţii de tip I
o IgE specifice - se leagă de bazofile sau mastocite, au loc degranularea, eliberarea
mediatorilor şi apariţia leziunilor specifice, cutanate sau mucoase.
o Alergeni alimentari (proteina laptelui de vacă, ou, peşte, grâu), parazitari, venin
de insecte, polenuri, beta-lactamine, latex, enzime.
 Reacţii de tip II
o IgG - fixează complementul sau anticorpi de tip IgM, componente C5a.
o Reacţii de tip hemolitic după transfuzii, administrarea de sulfamide şi
imunoglobuline.
o Mecanism incriminat în urticaria de etiologie fizică (la frig, colinergică, de tip
dermatografism).
 Reacţii de hipersensibilitate de tip III
o participarea CIC, a complementului activat şi a kininelor;
o apare în cazul infecţiilor, al urticariei vasculitice, crioglobulinemiei, PAN, în boli
autoimune.
 Reacţii de tip IV (după unii autori)
o participarea IL 5 şi IL 3, capabile să activeze atât mastocitele, cât şi eozinofilele.
Mecanismele non-imunologice
 Incriminate în alergia la aspirină şi AINS, precum şi în cazul factorilor fizici care
determină alergia.
 Mecanism de producere: eliberarea de histamină prin activarea nespecifică a
mastocitelor.
 Stimulii fizici acţionează asupra nociceptorilor din piele, inducând eliberarea
neuropeptidelor, astfel, explicând apariţia leziunilor la frig, la cald, la presiune etc.
Histamina este implicată în răspunsul imun local, dar şi ca neurotransmiţător. Se sintetizează prin
decarboxilarea histidinei şi este stocată sau rapid inactivată de histamin-N-metiltransferază şi
diamin-oxidază. Eliberarea de histamină din mastocite este stimulată de IgE ca răspuns la
antigene.

Clasificare.
1. alergică
2. pseudoalergică
3. mixtă
I. Forma alergică (imunologică):
1. Neinfecţioasă: alimentară, medicamentoasă, chimică, habituală, epidermală,
polenică, provocată de insecte.
2. Infecţioasă (infecţios-
dependentă şi infecţios-
alergică): bacteriană,
fungică, virală, parazitară.
3. Autoalergică (autoimună).
II. Forma pseudoalergică (non-imunologică):
1. Neinfecţioasă (alimentară, medicamentoasă, chimică, provocată de insecte)
2. Infecţioasă (bacteriană, fungică, virală, parazitară).
3. La agenţi fizici (la frig, la căldură, la agenţi mecanici, radiaţia solară, aquagenică).
4. Colinergică.
5. Endogenă: metabolică, imunodeficitară (deficit de C1 – inhibitor),
dishormonală (premenstruală etc.), psihogenă.
III. Mixtă: urticaria pigmentară, mastocitoza sistemică, urticaria din afecţiunile
sistemice (tumori, leucoze):
- după evoluţie:
a) acută (3–4 zile)
b) subacută (5–6 săptămâni)
c) cronică recidivantă (> 5–6 săptămâni)
- după gravitate:
a) uşoară
b) de gravitate medie
c) gravă
- după localizare:
a) de focar
b) generalizată.

Class clinica.
Urticaria fizică
 Dermografismul - Dermografismul “a scrie pe piele” este demonstrabil prin apăsare
lineară uşoară cu un obiect cu vârf bont pe piele. Răspunsul la antihistaminice este în
general bun. Pacienţii acuză prurit, urmat după câteva minute de apariţia unor papule
eritematoase lineare. Dispar repede, în 20-30 de minute.
 Urticaria la presiune- Spre deosebire de dermografism, acestea apar doar la 4-6 ore după
excercitarea unei presiuni de durată în special la nivelul mâinilor, picioarelor şi feselor.
 Urticaria la frig- Apare rapid, după expunerea la variaţii bruşte ale temperaturii mediului
ambiant. De obicei, este limitată la zonele descoperite (mâini, faţă), dar în unele cazuri
 poate fi însoţită de hipotensiune arterială. Diagnosticul este sugerat de anamneză şi se
confirmă prin testul cu gheaţă, care constă în aplicarea pe pielea antebraţului a unui cub
de gheaţă timp de 10 minute.
 Urticaria solară- Se instalează în câteva minute, numai pe pielea expusă la soare, şi
dispare de obicei în 1-3 ore.
 Urticaria colinergică- Clinic, se manifestă prin leziuni de dimensiunile mici (sub 1 cm),
foarte pruriginoase, care apar la efort, emoţii şi duşuri fierbinţi. Testul la metacolină
poate fi pozitiv, dar solicitarea unui efort fizic susţinut în haine strâmte sau o baie
fierbinte sunt metode de diagnostic mai relevante.
Urticaria comună
 Recurentă (acută şi cronică)- apariţia zilnică sau aproape zilnică a erupţiilor diseminate
cu o durată de până la 24 de ore, însoţite, în cazuri severe, de angioedem. Poate fi
clasificată convenţional în acută(sub 6 săptămâni) sau cronică.
În cazul în care nu se poate identifica etiologia (după excluderea urticariei fizice şi a
vasculitei), urticaria cronică recurentă se numeşte idiopatică.
 Episodică - atacuri episodice severe, cu o durată de câteva zile, care se repetă intermitent
de-a lungul mai multor ani şi a căror cauză nu poate fi depistată.
Urticaria de contact - Urticaria de contact apare în câteva minute la un pacient atopic care vine în
contact cu substanţa sensibilizantă
Urticaria vasculitică- cauzată de leziuni persistente ale vaselor mici şi nu de tulburări temporare
de permeabilitate. Vasculitele imune sunt mediate de complexe imune circulante, fiind mai
frecvente în hepatita B, boala serului, bolile de colagen, mononucleoza infecţioasă, infecţii
virotice respiratorii şi digestive

Manifestările clinice.
Urticaria poate fi localizată (ca în urticaria de contact), diseminată sau confluentă. Erupţiile sunt
de regulă rotunde şi circumscrise, multiple, fără o distribuţie sistematizată, cu diametre ce pot
varia între câţiva milimetri şi câţiva centrimetri.
Se prezintă sub forme de leziuni circumscrise, superficial-dermice, uneori uşor proeminente,
înconjurate de inele variabile de eritem, cu suprafaţă plată sau cu margini proeminente. Formele
şi dimensiunile sunt variabile, în general pruriginoase.
Papulele sunt pruriginoase, cu centrul palid, şi sunt înconjurate de un halou eritematos. La
presiune, eritemul păleşte. Dispar fără sechele.
Urticaria fizică durează sub o oră, cu excepţia urticariei tardive la presiune care apare la 3-6 ore
şi dispare în 24 de ore.
În urticaria comună leziunile persistă până în 24 de ore, pe când în urticaria vasculitică pot dura
până la o săptămână.
La pacientul cu urticarie instalată se observă frecvent exacerbarea leziunilor după ingestia de
alcool, emoţii sau temperaturi ambientale mai ridicate.
Existenţa concomitentă a unor simptome generale, majoritatea de tip histaminic, ca: cefalee,
greţuri, ameţeli, dureri abdominale, tenesme vezicale şi rectale.

Diagnostic pozitiv.
a) Aspectul leziunii caracteristice – papulă edematoasă; culoare: albă sau
roşiatică (omogenă sau albă spre centru şi roşie la periferie); formă: regulată
(ovală – circulară), neregulată (cu pseudopode); aspecte particulare: circinate,
 policiclice etc.; dimensiuni: micropapule, macropapule, uneori plăci extinse,
gigante, confluente în placarde.
b) Evoluţia leziunii caracteristice – asimetrie, mobilitate, variabilitate, reversibilitate,
apar repede, se extind, apoi dispar rapid şi reapar în acelaşi loc sau în altă parte
c) Context de apariţie.
d) terapeutică: răspuns bun la antihistaminice şi/sau cortizonice
e) IgE – totală şi IgE – specific
f) Testele fizice de provocare sunt utile pentru confirmarea cazurilor de dermografism,
urticarie la frig şi de urticarie colinergică.
g) Hemograma şi VSH poate fi utilă în urticaria vasculitică şi unele infecţii asociate. În
urticaria vasculitică, examinarea poate fi extinsă cu determinări de complement, auto anticorpi,
electroforeză serică, teste renale şi hepatice.

Diagnostic diferenţial.
Urticaria se pretează la diagnosticul diferenţial cu afecţiuni cutanate care evoluează cu
eritem pruriginos, şi mai
ales cu papule edematoase:
I. Afecţiuni eritematopruriginoase cu leziuni papuloase-edematoase.
 Urticarie pigmentara

 Eritemul polimorf.
 Eczematidele
 Eczema de contact
II. Scabia şi alte parazitoze cutanate
III. Boli contagioase acute eruptive febrile
 Rujeola
 Rubeola
 Scarlatina
Acneea rozacee
Mastocitoza sistemica

Tratament + profilaxie.
 înlăturarea factorilor cauzali depistaţi; (dieta nespecifică hipoalergenă cu excluderea
histaminoeliberatorilor sau dieta specifică – cu excluderea produselor alergene
depistate; limitarea sau excluderea contactului cu exoalergenii depistaţi (de menaj,
polenici, profesionali, medicamentoşi, fungici, insecte); în caz de urticarii fizice –
limitarea acţiunii factorilor fizici.)
 tratamentul simptomatic; (bloc canal de Ca – stabilizarea membr mastocitelor, )
 terapia de bază şi profilaxia recidivelor.
Administrarea preparatelor antihistaminice de prima generaţie, parenteral – Clemastin 0,1%, 2
ml i/m sau i/v în soluţie fiziologică sau soluţie Cloropiramin (Suprastin) 2,5% 5–7 zile.
Unele cazuri refractare răspund la administrarea de hidroxizin, chiar şi în doze mici. H2 -
antihistaminicele pot fi adăugate în caz de răspuns insuficient.
În lipsa efectului – glucocorticoizi cu acţiune sistemică – Dexametazon, 4–12 mg i/m sau i/v,
Prednisolon, 30–90 mg i/m, i/v 2–3 zile.
CORTICOTERAPI- Formele severe cu extensie lezională (inclusiv însoţite de edem al feţei),
semne premonitorii ale şocului anafilactic (iminenţă de şoc anafilactic – seropian) sau edem
glotic. Formele secundare incluse în boli sistemice (boli autoimune sau boala serului). Urticarie
cronică cu evoluţie severă.
Preparatele topice nu au efect.
In ANAFILAXIA – epinefrina

Angioedemul:

Definiţie.
(sau edemul Quincke) este o maladie caracterizata de o inflamatia rapida (edem) a pielii,
tesutului subcutanat, tesuturilor mucoase si submucoase. Este o boala similara urticariei si poate
fi observata o extravazare dermica (subcutanata sau submucoasa) de lichid ce conduce la edem
localizat. angioedemul, sub formă de tumefieri necomprimabile, asimetrice şi nepruriginoase,
localizate în dermul profund şi mucoase.

Etiologie. Angioedem la medicamente, psihogen, alimente sau alimente histaminogene,

înţepături de insecte etc.;
angioedemul din unele infecţii cronice cu germeni gram-negativi, în special infecţiile urinare
cronice. AE care însoţeşte unele infecţii ale feţii (de exemplu, sinuzite maxilare).

Patogenie. Consecinţa creşterii permeabilităţii vasculare, la nivelul venulelor postcapilare

profunde. Are loc infiltrare cu limfocite, eozinofile, neutrofile şi mastocite degranulate. Reacţia
alergică este mediată de IgE.
Substanţele vasoactive (histamina, bradikinina sau altele) induc creşterea rapidă a permeabilităţii
capilarelor submucoase, subcutanate şi a venulelor postcapilare, cu extravazare plasmatică
localizată, şi duc la formarea angioedemului.
Eliberarea histaminei poate avea loc din mastocite şi bazofile prin degranulare dependentă de
IgE, se poate produce şi prin activare autoimună: prin anticorpi IgG anti-IgE sau prin anticorpi
IgG anti-receptor IgE.
Complexele imune pot determina activarea complementului pentru a elibera anafilatoxinele C3a,
C4a şi C5a. Fiecare dintre acestea interacţionează cu receptorii de pe mastocite şi bazofile pentru
a provoca eliberarea de histamină IgE-independentă.

Clasificare.
 acut (sub 6 săptămâni), cronic
 Alergic(cu IgE),
 Nonalergic- eriditar, dobandit (IECA, inhib COX cu mecanis pseudoalergic)
cu sau fara urticarie (absenţa sau deficienţa C1-inh)
Angioedemul ereditar este o boală rară cu transmitere autozomal dominantă care se manifestă de
obicei în copilărie. Este cauzat de absenţa sau deficienţa funcţională a C1-inhibitor esterazei din
cascada complementului.
 AE ereditar prin absenţa inactivatorului fracţiunii C1a complementului C'1 (C'1 INH);
 AE ereditar prin absenţa inactivatorului C3b (prin această absenţă are loc o activare a căii
alterne a complementului);
 AE cronic idiopatic.

Manifestările clinice.
Angioedemul poate fi localizat sau difuz. Forma localizată cuprinde mai ales ţesutul subcutanat
lax (pleoape, buze, limbă, genital la bărbaţi) şi extremităţile. Nu este înconjurat de eritem şi nu
este pruriginos. Este sesizat mai mult ca fiind dureros sau ca arsură.
Anamneza familială de angioedem trebuie să ridice suspiciunea deficitului de C1 inh.
Instalare bruscă (mai rar progresivă).
Context de apariţie relevant pentru o etiologie alergică sau pentru o cauză declanşantă exogenă
medicamentoasă, alimentară etc.
Adesea este asociat cu urticaria şi/sau cu un eritem pruri-ginos sau cu manifestări de tip alergic
la nivelul altui organ

Diagnostic pozitiv.
Principalele elemente în diagnosticul pozitiv al angioedemului
1. Edem : – moale-pufos; – alb;
– simetric.
– rapidă (debut – progresiune);
2. Dinamica-evoluţia – mobilă („flux – reflux”, „migrator”);
– reversibilă (adesea spontană şi rapidă).
Context de apariţie
terapeutică: răspuns bun la antihistaminice şi/sau cortizonice
IgE – totală şi IgE – specifice
Determinarea imunochimică şi funcţională a C1inh este decisivă pentru evaluarea pacientului
cu angioedem recurent fără urticarie.

Diagnostic diferențial.
Diagnosticul diferenţial trebuie să ţină seama de urmatoarele forme de edeme:
 edeme asociate cu modificări hormonale la femei (prezente mai ales la nivelul feţei sau al
mâinilor);
 edemele periferice din: insuficienţă venoasă, insuficienţă cardiacă congestivă, boli
hepatice sau renale;
 edemul feţei, cauzat de sindromul venei cave superioare, edemul persistent al feţei cu
durată de săptămâni sau luni (mai ales al buzelor sau al ochilor), cauzat de cheilită
granulomatoasă (care se poate asocia cu boala Crohn

Complicații.
afectarae laringelui, traheei sau bronhiilor, care, la rândul său, duce la asfixiere (sufocare).
Episoadele de la nivelul tractului gastrointestinal pot provoca o serie de complicații, inclusiv
deshidratarea și în funcție de durata episodului poate fi fatal. Simptomele principale de la acest
nivel sunt reprezentate de vărsături violente și durere intensă.

Tratament, profilaxie.
Angioedemul ereditar nu răspunde de regulă la adrenalină, antihistaminice sau corticosteroizi.
Adrenalina poate fi totuşi încercată în edemul laringian înainte de a se decide intubarea sau
traheostomia. Accesul poate fi prevenit, dar nu în toate situaţiile, cu agenţi antifibrinolitici (acid
tranexamic), care vor fi administraţi obligatoriu înaintea extracţiilor dentare, a amigdalectomiilor
şi a adenoidectomiilor. În prevenirea simptomelor, se recomandă administrarea în doze minim
eficiente a androgenilor atenuaţi (stanozolol sau danazol), dar administrarea acestora nu este
permisă înainte de pubertate şi în premenopauză. În atacul de angioedem cu localizare laringiană
sau abdominală, tratamentul de elecţie este concentratul de C1-inibitor esterază, C1-inhibitor
recombinat sau blocanţi ai receptorilor de bradikinină. În lipsa acestora, este eficientă în
majoritatea cazurilor administrarea de plasmă proaspăt congelată.

Rinita alergică:
Definitie. Rinita alergică include simptomele nazale, provocate de aeroalergeni care se
caracterizează prin reactia inflamatorie de hipersensibilitate IgE- dependentă a mucoasei cavităţii
nazale.
Etiologie. Principalul factor etiologic al RAS (sezoniera-polinoza) este polenul plantelor.
Particularitatea clinică a RAS constă în faptul că simptomele maladiei în fiecare an se manifestă
în anumite luni şi chiar zile când are loc polenizarea unor anumite specii de plante.
Factori principali etiologici în RA perenă(aperiodică, nesezonieră) sunt alergeni menajeri,
acarienele de tipul dermatophagoides, praful de hărtie, gândacii, alergenii epidermali.
Gazele de la vehiculele de transport contribuie la formarea IgE şi dezvoltarea inflamaţiei
alergice.
Aspirina. Aspirina şi alte preparate antiinflamatorii nesteroidiene adesea provoacă rinită şi astm.
Patogenie. La baza patogenezei rinitelor alergice stau reacţiile hipersensibilită ţii de
tip imediat după Gell şi Coombs, care se caracterizează prin inflamaţia IgE-mediată a
mucoasei cavită ţii nazale şi care se dezvoltă după contactul cu alergenul.
Simptomele RA sunt cauzate de inflamaţia alergică a mucoasei nazale. Procesul inflamator
implică:
 chemotactism cu recrutarea şi migrarea transendotelială a eozinofilelor, precursorilor
mastocitelor, macrofagelor, celulelor Langerhans şi a limfocitelor, în special Th;
• migrarea acestor celule spre mucoasa nazală şi prelungirea timpului de viaţă al acestora;
• eliberarea de citokine şi mediatori proinflamatori, ca de exemplu histamina, leucotrienele şi
prostaglandinele; recrutarea celulelor sistemului imun din sânge către mucoasa nazală este
controlată de moleculele de adeziune;
• reglarea locală şi sistemică a sintezei de IgE.
Expunerea la alergene declanşează la cei mai mulţi indivizi un răspuns bifazic:
• Reacţia alergică imediată, de scurtă durată, se manifestă cu prurit, strănut şi rinoree.
• Reacţia alergică tardivă apare după câteva ore de la reacţia imediată, fără o nouă expunere la
alergene, simptomul dominant fiind obstrucţia nazală.
Sistemul nervos vegetativ contribuie semnificativ la patogenia rinitei. Permeabilitatea nazală este
controlată de sistemul simpatic, iar rinoreea, de cel parasimpatic. Substanţa P, eliberată local de
neuroni, poate determina degranularea mastocitară sau poate induce direct rinoree şi congestie
nazală.
Histamina, eliberată din mastocitele şi bazofilele sensibilizate, este mediatorul major al reacţiei
alergice precoce care urmează la scurt timp după expunerea la alergen. Histamina stimulează
terminaţiile nervoase senzitive şi induce strănut şi prurit nazal, produce vasodilataţie, exudare
plasmatică şi stimularea celulelor mucoase - împreună cauzând rinoree – şi, într-o oarecare
măsură, obstrucţie nazală. Histamina are de asemenea un rol pro-inflamator prin up-reglarea
moleculelor de adeziune şi eliberarea de citokine.
Leucotrienele sunt sintetizate şi eliberate în mucoasa nazală de mastocite, eozinofile, macrofage,
neutrofile şi celule epiteliale. Au un rol important în faza alergică tardivă şi cauzează obstrucţie
nazală, secreţie de mucus şi recrutare de celule inflamatorii.
Chiar şi în perioadele asimptomatice există o inflamaţie minimă persistentă a mucoasei nazale.
Înţelegerea mecanismelor inflamaţiei alergice oferă fundamentarea unei terapii raţionale în locul
tratamentelor empirice, bazate doar pe simptome.

Clasificare.
sezonieră (polinoza) şi perenă (permanenta)
In functie de durata
 Intermitentã - Simptome < 4 zile/sãptãmânã sau < 4 sãptãmâni in an
 Persistentã - Simptome > 4 zile/ sãptãmânã sau > 4 sãptãmâni in an

In functie de severitate
 Usoarã - somn normal, activitate zilnicã, sport, timp liber neafectate, scoala si munca
neafectate fãrã simptome deranjante
 Moderat-Severã - Una sau mai multe caracteristici.
somn alterat, afectarea activitãþilor zilnice, a activitãþilor sportive si a celor din timpul
liber produce probleme în activitatea de la serviciu sau de la scoalã simptome deranjante

Manifestările clinice.
Alergia la polen. Pruritul nazal, strănutul şi rinoreea apoasă se manifestă caracteristic în aer liber,
mai ales în zilele însorite. Congestia nazală este frecventă, mai deranjantă seara şi noaptea.
Pruritul şi congestia oculară sunt constante. Unii pacienţi acuză prurit faringian şi otic, adinamie,
fatigabilitate, cefalee şi anorexie. Aproximativ 20% dintre pacienţii cu rinoconjunctivită la polen
pot asocia crize de astm, variabile ca intensitate şi durată. Severitatea simptomelor oculare şi
nazale depinde de concentraţia polenului din atmosferă: mai mare în zilele însorite şi uscate,
respectiv scăzută în cele ploioase şi reci.
Alergia la praful de casă. Simptomele cauzate de alergia la acarianul din praful de casă
(Dermatophagoides) sunt de obicei persistente, fiind exacerbate în unele locuinţe mai vechi, la
aranjatul patului, în timpul efectuării curăţeniei. Simptomele sunt în general identice cu cele ale
rinitei sezoniere, dar pruritul ocular este mai rar şi blocajul nazal mai exprimat. Deşi severitatea
variază, RA la acarian deranjează tot timpul anului.
Examen clinic- mucoasa nazala palida sau cianotica, tumefiata, cu secretii clare.
Dacă obstrucţia este severă pacientul respiră numai pe gură, predispunând la arc palatin înalt şi
modificări dentare.
Severitatea rinitei se apreciază în funcţie de:
• frecvenţa cu care pacientul îşi suflă nasul;
• numărul strănuturilor;
• durata simptomelor;
• afectarea activităţilor cotidiene.
Pentru evaluarea completă, trebuie menţionate:
• vârsta pacientului la debutul bolii;
• starea de sănătate din copilărie şi anii de şcoală;
• variaţiile sezoniere şi săptămânale ale simptomelor;
• evoluţia simptomelor de-a lungul anilor şi deceniilor;
• influenţa schimbărilor de domiciliu asupra simptomelor (vacanţe, concedii,
internare în spital, vizite la rude etc.);
• natura locului de muncă;
• prezenţa sau absenţa în familie a unor afecţiuni atopice.

Complicații.
Din cauza contiguităţii mucoasei nazale cu cea a sinusurilor paranazale şi a urechii medii, RA,
îndeosebi cea persistentă, se complică frecvent cu otită medie şi sinuzită.
Otita medie este mai frecventă la copii. De obicei, este bilaterală.
Sinuzita acută virală şi/sau bacteriană este o complicaţie frecventă a rinitei virale. Clinic, sinuzita
este sugerată de persistenţa simptomelor mai mult de 10 zile sau de agravarea lor, cu apariţia
rinoreei purulente. RA se complică cu sinuzită acută numai în cazul în care congestia nazală este
persistentă. Obstrucţia ostiumurilor sinuzale duce la acumularea secreţiilor, cu potenţial de
infectare bacteriană. Cel mai frecvent sunt implicate sinusurile maxilare, apoi cele etmoidale.
Sinuzita frontală şi sfenoidală sunt mult mai rare, deşi mulţi pacienţi raportează cefalee frontală
“sinuzală”. Sinuzita acută se manifestă prin durere sau sensibilitate la nivelul sinusurilor
maxilare, durere de molar superior, rinoree purulentă şi obstrucţie nazală. Bacteriile patogene
cele mai frecvent responsabile sunt S. pneumonie, H. influenza şi M. catarrhalis.
Sinuzita cronică este inflamaţia sinusurilor paranazale cu o durată de cel puţin 3 luni. Este o
complicaţie a RA mai frecvent întâlnită la adulţi. Concordanţa dintre alergia la alergene
inhalative şi sinuzită variază, după diverşi autori, între 25 şi 75%, sugerând că alergia este un
factor important asociat şi, probabil, predispozant al sinuzitei. La rândul ei, sinuzita este
frecventă la pacienţii cu astm, putând fi responsabilă de exacerbarea acestuia.

Diagnostic pozitiv.
Manifestari clinice
Anamnestic familial pozitiv pentru atopie
În majoritatea cazurilor, testarea cutanată este suficientă pentru completarea anamnezei şi a
examenului clinic. În ultimii ani, diagnosticul alergologic a fost mult îmbunătăţit prin
standardizarea alergenelor şi disponbilitatea de extracte pentru majoritatea alergenelor inhalative.
Rezultatele pozitive permit instituirea măsurilor de control a expunerii la alergene şi a vaccinării
antialergice.
Pentru diagnosticul diferenţial sunt necesare rinoscopia, CT şi eventual citologia nazală.
Eozinofile in secretie nazala.
Diagnostic diferenţial.
Factori mecanici- Corpii străini, Polipoza nazală, Defecte ciliare
Infecţii acute şi cronice – Sinuzita, Virale, Bacteriene, Micotice . Tumorile (benigne, maligne),
Rinita perenă eozinofilică (non alergica),
Rinita hormonală(hipo si hipertiroidism) + contraceptive orale+ menopauza.
Rinita indusă de medicamente
Rinita atrofică
Rinoscopia endoscopică reprezintă metoda directă de diagnostic pentru polipoză, deviaţie de
sept, ulceraţii şi perforaţii de sept, vegetaţii adenoide şi neoplasm. Este obligatorie în toate
cazurile de rinită şi sinuzită cronică. În rinita alergică, mucoasa nazală este tumefiată, de culoare
albastru-palid, acoperită de secreţii clare. În infecţiile virale, la fumători şi în cazul abuzului de
decongestionante locale, mucoasa este roşie.
Tomografia computerizată este indicată în cazuri selectate: cu simptome cronice severe, pentru
excluderea malignităţii şi înainte de intervenţia chirurgicală. În comparaţie cu radiografia
standard, aportul diagnostic este maxim în diagnosticul sinuzitei etmoidale.
Citologia nazală este utilă în diferenţierea rinitei infecţioase de cea non-infecţioasă, şi a celei
eozinofilice de cea non-eozinofilică. Prezenţa eozinofilelor într-un procent mai mare de 10% este
sugestivă pentru rinita alergică sau non-alergică eozinofilică. În infecţiile acute, în secreţia nazală
predomină neutrofilele.

Tratament+ profilaxie.
Eficiente sunt strategii de tratament combinate aplicată în trepte, care include evitarea
alergenului, tratamentul farmacologic şi imunoterapia.
Treapta 1 - evitarea alergenului şi controlul microclimatului
Treapta 2 - tratamentul farmacologic
Treapta 3 – imunoterapia
Tratamentul rinoconjunctivitei alergice sezoniere- În perioadele de concentraţie maximă a
polenului se recomandă petrecerea timpului predominant în interiorul clădirilor. Purtarea
ochelarilor, spălarea frecventă a feţei în timpu zilei şi a părului la culcare şi lavajul nazal de mai
multe ori pe zi scad cantitatea de polen care ajunge la mucoasa conjunctivală şi nazală.
Farmacoterapia. Formele uşoare, cu simptome intermitente, se tratatează cu antihistaminice
(orale sau topice- azelastina are effect si decongestionat) sau profilactic cu cromoglicat.
Antihist de 1 generatia (clemastina, clorfeniramina) provoaca somnolent. Din generatia a 2
(loratadina, fexofenadina) au durata actiunii mai lunga si mai putine efecte adverse.
Formele moderate şi severe, cu simptome zilnice, sunt stăpânite eficient cu spray nazal cu
corticosteroizi, în combinaţie cu picături oculare cu antihistaminice sau cromoglicat.
. În rare cazuri, poate fi necesară corticoterapia sistemică, în cure scurte.
Imunoterapia cu vaccinuri alergenice, eficientă în rinita alergică sezonieră la polen, se indică în
funcţie de durata şi intensitatea simptomelor.
Tratamentul rinitei alergice perene- Evitarea alergenelor reduce semnificativ severitatea
simptomelor şi necesarul de medicamente.
Farmacoterapia. Medicamentele utilizate în tratamentul rinitelor alergice acţionează diferenţiat
asupra simptomelor.
Antihistaminicele sunt primele medicamente administrate. Pot fi suficiente în rinita alergică
uşoară şi moderată.
Administrarea preparatelor orale ce conţin combinaţii de antihistaminic şi alfa-adrenergic (de
obicei, pseudoefedrina) este indicată în cazul în care blocajul nazal este insuficient controlat de
antihistaminicul administrat singur.
Dintre antihistaminicele orale, sunt preferate cele fără efect sedativ. Pacienţii cu simptome
zilnice necesită corticoterapie topică (spray sau pompă nazală), mult mai eficientă asupra
blocajului nazal în comparaţie cu antihistaminicele.
Cei mai importanţi corticosteroizi nazali sunt derivaţi de beclometason, flunisolid, budesonid,
triamcinolon, fluticason şi mometason. Corticoterapia sistemică este rareori indicată.
În cazul în care rinoreea apoasă este simptomul dominant (categoria “runners”), spray-ul nazal
cu bromură de ipratropiu poate fi eficace.
La copii, tratamentul recomandat iniţial este cromoglicatul în asociere cu un antihistaminic oral
sau ocular, dacă rinita este însoţită de conjunctivită. În caz de răspuns insuficient, se înlocuieşte
cu corticosteroizi topici.
Imunoterapia cu vaccinuri alergenice este indicată la tineri cu rinită severă alergică la acarieni
doar dacă evicţiunea asociată cu farmacoterapia sunt ineficiente şi în cazuri selecţionate de
alergie la proteine de la animalele de casă, în special de la pisică, în situaţia în care pacientul nu
acceptă îndepărtarea animalului sau spălarea săptămânală se dovedeşte ineficientă.