Scoala Postliceala Sanitara Carol Davila Galati

Scoala Postliceala Sanitara Carol Davila Galati

Specializarea : Asistent Medical Generalist Proiect de absolvire

Tema : ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TROMBOZĂ VENOASĂ PROFUNDĂ

PROFESOR ÎNDRUMĂTOR. Șerban Tatiana

ABSOLVENT . Brebeanu Andreea

Galați 2021-2022

1
“Sunt un singur om, dar totusi sunt unul. Nu pot face totul, insa pot
face ceva. Si doar pentru ca nu pot face totul, nu voi refuza sa fac
ceva ce pot face.” – E.E. Hale,

2
Argument……………………………………………………………..………………….5
Capitolul I. Noțiuni de anatomie și fiziologie sistemului venos…………….…………..14
Capitolul II. Tromboza venoasă profunda .……………………………………………..13
1. Definitie………………………………………………………………………...13
2.Etiologie, clasificare și factori…………………………………………………..14
3. Semne si simptome……………………………………………………………..16
4. Profilaxie ……………………………………………………………………….17
5. Diagnostic……………………………………………………………………...19
6.Tratament…………………………………………...…………………….…….22
7. Complicatii și suprvegherea pacientului ….…...……………………………....28

Capitolul III.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu tromboza venoasă..46

Capitolul IV.Prezentare cazurilor………………………………………………………49
Cazul nr. 1………………………………………………………………………52
Cazul nr. 2………………………………………………………………………57
Concluzii…………………...……...................................................................................58
Bibliografie……………………………………………………………………………..60

3
Numai o viaţă scurtă ne este dată pe pământ şi fiecare trebuie să-şi
pună întrebarea: cum aş putea să investesc mai mult în puterile mele aşa încât să
aduc cel mai mare folos pentru sănătatea mea şi a semenilor mei ? Răspunsul la această
întrebare îl dă Florance Nightingale care spunea : ,, NURSINGUL este ajutorul pe care îl
dăm naturii !” iar natura umană are nevoie de ajutor pe tot parcursul vietii,.Însuşirea
acestui concept a reprezintat pentru mine un pas important în înţelegerea profundă a
dimensiunilor fiinţei umane şi mi-a permis să folosesc în mod logic, personalizat,
cunoştinţele şi abilităţile practice în aplicarea procesului de îngrijire.
Pe aceste considerente am ales ca temă pentru proiectul examenului de absolvire ,,
Îngrijirea pacienților cu tromboză venoasă profundă ”,
Asistentul medical promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează pacienţii din
punct de vedere somatic şi psihic în orice unitate sanitară, comunitate şi are rolul de a suplini
nevoia afectată, pentru a recupera în timp util persoana, pacientul.
Asistentei medicale îi revin o serie de sarcini pe care trebuie să le îndeplinească cu multă
seriozitate şi profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta pacientul cu
tact, înţelegere, delicateţe şi atenţie.
Am ales acest subiect, considerând ca profilaxia şi tratarea acestei afecţiuni implică
sarcini multiple de îngrijire din partea asistentei medicale şi de noi depinde rezolvarea cu
succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridica această afecţiune.
Îngrijire acordate unui pacient cu tromboflebită sunt multiple. Pentru a efectua operaţia
şi a acorda pacientului îngrijirile corespunzătoare este nevoie de o echipă completă, în care
cadrele medicale au un rol important. Rolul asistentei este de a pregăti pacientul preoperator şi
de a preveni complicaţiile postoperatorii, prin supravegherea atentă a pacientului şi îngrijirile
acordate.
Se spune ca suntem tot atât de tineri ca şi credinţa noastră. Crezul meu este acela al
profesiei, de a dărui sfaturi şi înţelegere celor sănătoşi, îngrijiri celor suferinzi, de a-i ajuta pe
aceştia din urmă să depăşească momentele dificile ale bolii pentru a se putea reintegra în
familie şi societate.
Lucrarea de faţă, în care prezint îngrijirile acordate pentru doi pacienţi în care voi ,
scoate în evidenţă importanţa abordării holistice a pacienţilor în satisfacerea nevoilor
fundamentale ţinând cont de aspectele specifice ale fiecărei persoane. Prin intervenţiile cu rol

4
propriu şi delegat pe care le-am aplicat în procesul de îngrijire am diminuat sau îndepărtat nu
numai durerea fizică ci şi deznădejdea, neliniştea şi teama de moarte pe care le-am identificat
la pacienţii îngrijiţi şi cărora prin comportamentul meu le-am inspirat optimism, le-am redat
speranţa şi dorinţa de a se vindeca şi a trăi.

5
 CAPITOLUL I

SCURT ISTORIC

Referitor la circulaţia sangvină, s-au parcurs următorii paşi de-a lungul timpului.
Boala este consecinţa unui dezechilibru, remediul fiind obţinut prin acupunctură şi
ignipunctură, în scopul redirijării energiei vitale. În Europa, primul care a folosit ace de
acupunctura chinezeşti a fost dr. L.Berlioz (tatăl lui Hector Berlioz), în sec. XIX. În 1825,
Cloquet uitilizează şi el acupunctura în studiile sale. Egiptenii (papirusurile Ebner şi în
special Schmidt) au fost destul de aproape de descoperirea circulaţiei. Tromboza venoasă
profundă este o condiţie ce presupune formarea de cheaguri de sânge în venele
profunde, de cele mai multe ori, la nivelul membrelor inferioare. Această afecţiune
poate conduce la declanşarea emboliei pulmonare, boală care ucide, de regulă, o
treime dintre persoanele diagnosticate cu aceasta. Printre factorii de risc ai
trombozei venoase profunde se numără şi varicele.

Galen care a fost alături de Hipocrate, cel mai mare medic din antichitate credea ca în
inima sângele arterial se amestecă cu cel venos prin porii interventriculari. Andreas
Cesalpino afirma existenţa a 2 circulaţii (mare şi mică).

6
 În secolul al XV-lea chirurgia era practicată atât de bărbieri (numiţi „de robă scurtă”)
cât şi dechirurgi („de robă lungă”) care erau pregătiţi temeinic în colegii speciale. Figura
cea mai ilustră din chirurgia Renaşterii este Ambroise Pare (Franţa) care redescoperă
ligatura vasculară şi creiază un pansament digestiv cicatrizant eficient.
După ce în sec.XVIII s-a făcut ordine în medicină şi în chirurgie, sec. XIV poate fi
considerat de-a dreptul revoluţionar. Bazale raţionale ale chirurgiei erau puse, acum se pun
şi cele tehnice auxiliare: anestezie, antisepsie, asepsie etc. În 1847, Simpson utilizează în
Anglia cloroformul ca anestezic, Heyfelder, în Germania, kelenul iar Morton la Boston
descoperă anestezia prin inhalaţie. La introducerea antisepsiei şi apoi a aspsiei un merit
deosebit l-a avut John Lister care recomandă utilizarea acidului fenic pentru spălarea
mâinilor înaintea oricărei operaţii, pentru dezinfecţia instrumentelor chirurgicale şi a
rănilor. Progresele sunt apoi rapide: se inventează pensa hemostatică, drenajul plăgilor cu
tub de cauciuc găurit, în 1889 - mănuşile de cauciuc iar în 1899 Bier efectuiază prima
rahianestezie.
În sec. XX, chirurgia a beneficiat de roadele descoperirilor din alte domenii: locul
bisturiului a fost luat de laser, al cauterului de electrocauter, instrumentarul şi mijloacele de
investigaţie s-au diversificat şi completat (endoscop, laparoscop, CT, RMN, ş.a.).
Astfel în anul 1922 se introduce ca metodă de referinţă şi investigaţie în diagnosticul
bolii varicoasede de către Sicard şi Forestier flebografia.
Fotopletismografia a fost dezvoltată în anii 1930 de Hertzmann şi Molitor iar din anii
1980 de Blazek şi Wienert. Principiul metodei constă în emisia unui fascicul de infraroşii
spre tegumente care este parţial absorbit şi parţial reflectat.
Chirurgia vasculară a făcut progrese diagnostice prin aplicarea unor metode ca
angiografia, cateterismul cardiac iar pe plan terapeutic prin implantarea de pace-maker,
operaţiile by-pass în obstrucţiile coronariene, operaţii în afecţiuni valvulare, medicamentele
beta-blocante, dar şi prin cunoaşterea şi adoptarea măsurilor de combatere a factorilor de
risc (fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipertensiunea arterială, nivelul ridicat de
colesterol).

ANATOMIA
Arterele noastre sunt responsabile de furnizarea de sânge oxigenat la toate organele vitale,
lăsând marea noastră rețea de vene, responsabilă de direcționarea sângelui înapoi spre inimă,
după ce au fost eliberate substanțele sale nutritive celulelor și s-au preluat metaboliții și
toxinele celulare. Pentru a menține sângele în mișcare, în sus și înapoi spre inimă, venele sunt
prevăzute cu un sistem de valve ce direcționează sângele. La această activitate contribuie și
contracțiile musculare pentru a ajută la pomparea sângelui împotriva forței de gravitate.
Insuficiență venoasă apare atunci când aceste valve cu sens unic încep să se deterioreze. Mulți
factori pot provoca insuficiență venoasă, inclusiv îmbătrânirea, moștenirea genetică, un stil de
viață sedentar, perioadele prelungite de ședere sau în picioare și obezitate. Chiar și cei care
trăiesc un stil de viață sănătos și activ nu sunt imuni la insuficiența venoasă, astfel, sunt

7
aproximativ 50% dintre bărbați și femei care o pot dezvoltă în timpul vieții. Îmbătrânirea este
una dintre cele mai comune și inevitabile cauze de insuficiență venoasă, deoarece pereții venei
pot slăbi și se pot dilată cu vârsta, determinând că valvele să nu se mai închidă corect și să
permită revenirea înapoi a sângelui (refluxul).
Sângele acumulat în picioare din cauza insuficienței venoase, determină venele să înceapă să
se umple și să se umfle, creând vene varicoase, inestetice și uneori dureroase, care apar că
niște protuberanțe de piele, roșii-vineții. În plus față de preocupările estetice, venele varicoase
pot provoca dureri, umflături, dureri ușoare, iritații ale pielii și decolorare, ceea ce îi determină
pe mulți pacienți să caute tratament pentru simptomele lor neplăcute.
Boala cronică venoasă, cuprinde modificările de structură și funcționale ale sistemului venos,
de la cele fără impact fiziopatologic, cum sunt telangiectaziile sau venele spider, până la
modificările severe date de apariția ulcerului varicos.

Venele se formează din canalele anastomotice arteriovenoase şi capilare şi care se

termină la inimă, în atrii. Prin ele sângele circulă de la periferie spre inimă.
În funcţie de dispoziţia lor în organism, venele sunt: profunde şi superficiale. Cele
profunde sunt dispuse în adâncimea organismului şi însoţesc arterele, iar cele superficiale sunt
aşezate sub piele şi nu însotesc arterele.
În funcţie de grosimea lor, venele sunt: mari, mijlocii şi mici. Cele mai subţiri ramuri ale
venelor se numesc venule şi se formează prin unirea capilarelor.
Venele din unirea cărora se formează vene mai mari se numesc vene de origine, iar
venele care se deschid pe traiectul unei vene colectoare se numesc afluenţi.
Venele sunt vase sangvine prin care sângele circulă dinspre capilare spre inima şi au un
volum de trei ori mai mare decât cel al arterelor.
Structura pereţilor venoşi cuprinde trei tunici ca şi cea a arterelor, dar cu anumite
adaptări datorate condiţiilor hemodinamice speciale din sectorul venos (presiune scăzută,
lipsa variaţiilor presionale, suprafaţă mai mare, viteză de circulaţie mai redusă). De aceea
venele au pereţii mai subţiri decât ai arterelor şi se destind cu uşurinţă.
Venele situate sub nivelul cordului sunt prevăzute cu valvule endoteliale (pliuri) şi au
musculatură mai dezvoltată.
Peretele venelor, al căror calibru creşte de la periferie spre intimă, are în structura sa
aceleaşi trei tunici ca şi la artere, cu câteva deosebiri.
Peretele unei vene este format din trei tunici.

8
 Tunica internă sau endovena sau intima este formată dintr-un endoteliu şi dintr-un strat
conjunctiv elastic. Ea formează în interiorul unor vene nişte pliuri semilunare, numite valvule
venoase. Venele care au valvule se numesc vene valvulare.
Valvulele lipsesc în venele în care sângele circulă de sus în jos, iar acestea se numesc
vene avalvulare.
Tunica mijlocie sau mezovena sau media este formată din ţesut conjunctiv lax, în care sunt
cuprinse şi fibre musculare. Ţesutul conjunctiv conţine fibre conjunctive şi fibre elastice.
Tunica externa sau perivena sau adeventicea este constituită din tesut conjunctiv lax, în
care se găsesc, pe lângă fibre conjunctive şi elastice, şi elemente musculare.

Fig. 1 – Structura venelor şi arterelor

Totalitatea venelor formează sistemul venos, care este alcătuit din: sistemul venelor
pulmonare sau al micii circulaţii şi sistemul venelor cave sau al marii circulaţii.
Sistemul venos al marii circulaţii se colectează în vena cavă superioară şi vena cavă
inferioară care se deschide în atriu drept.
Sistemul venos al marii circulaţii este reprezentat de două vene mari:
 vena cavă superioară
 vena cavă inferioară
Vena cavă inferioară adună sângele venos de la membrele inferioare, de la pereţii şi
viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule( respectiv ovare), de la peretele
posterior al abdomenului(venele lombare), cât şi de la ficat (venele hepatice).

Circulaţia de întoarcere a membrului inferior se face prin

intermediul a 2 sisteme venoase:

9
 1 - sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin,

cu vena safenă internă (safena mare) şi vena safenă externă (safena mică)
2 - sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin venos al membrului
inferior format din vene care însoţesc arterele membrului inferior.
Cele 2 sisteme venoase comunică între ele prin venele comunicante. Venele membrului

inferior sunt prevăzute cu valve bi- şii tricuspide situate de-a lungul

trunchiurilor venoase - valve axiale, la nivelul comunicantelor şi la nivelul

orificiilor de vărsare a venelor superficiale - valve ostiale.

Aparatul valvular al sistemului venos asigură sensul circulaţiei venoase -

dinspre venele superficiale spre cele profunde şi dinspre periferie spre vena cavă inferioară,

şi împiedică refluxul sanguin din venele profunde în cele superficiale.

Sistemul venos superficial este situat în ţesutul subcutanat iar sistemul venos profund este
reprezentat de vene ce însoţesc arterele.
Datorită sistemului de curgere antigravitaţional, ambele sisteme venoase sunt prevăzute
cu valvule.
Venele superficiale
Venele superficiale au pereţii groşi, bogaţi în fibre conjunctive şi muşchi şi sunt
prevăzute cu valvule aşezate la 3-4 cm distanţa una de alta. Aceste valvule nu permit circulaţia
sângelui de jos în sus şi sunt destul de largi pentru a permite dilataţia venelor de o dată şi
jumătate, fără a deveni insuficiente.
Rolul venelor superficiale în întoarcerea venoasă este modest, ele transportând doar 8%
din sângele care se întoarce către inima. Cea mai mare parte din sângele vehiculat de venele
superficiale trece prin sistemul perforantelor în venele profunde.
Venele superficiale formează reţele care nu însotesc arterele şi drenează spre cele două
colectoare venoase superficiale principale, venele safena mare (internă) şi mică (externă). La
nivelul piciorului există venele digitale ale piciorului care se varsă în arcul venos dorsal al
piciorului. Din capatul medial al arcului porneşte vena safenă internă, din cel lateral vena
safenă externă.
Pe faţa dorsală a piciorului între cele două vene există multiple anastomoze care
alcătuiesc o reţea venoasă dorsală cu ochiuri mari.
Venele digitale profunde tare sunt subţiri, aşezate superficial pe aponevroza tara,
anastomozate, într-o reţea venoasă tară cu ochiuri mici; reteaua drenează în vena safenă

10
externă înconjurind marginea laterală a piciorului respectiv medial înspre profunzime în arcul
venos tar.
Vena safena internă se îndreaptă de la origine înspre proximal peste faţa medială a
maleolei tibiale, apoi înapoia marginii mediale tibiale, pe faţa internă a gambei; trece înapoia
condilului medial al tibiei şi al femurului şi se îndreaptă spre radacina coapsei la nivelul
hiatului safen situat la aproximativ 4 cm sub ligamentul inghinal şi la 1,5 cm de mijlocul
arcadei crurale.
La gambă vena safenă internă primeşte ca afluent vena safenă anterioară superficială şi
un arc venos posterior (vena Leonardo, după numele lui Da Vinci). Proiecţia safenei pe
tegument este reprezentată de o linie ce uneşte maleola tibială cu hiatul safen.
La nivelul hiatului vena safenă internă se varsă în vena femurală printr-o crosa orientată
posterior.
La nivelul crosei exista o variabilitate a venelor care se varsă şi formează „steaua
venoasă a lui Patureţ" (vena epigastrică superficială, venele ruşinoase externe, vena
circumflexă iliacă superficială şi inconstant vena safenă accesorie).
Numele de „safenă" a venei provine de la grecescul saphis (= claritate), deoarece
traiectele subcutanate sunt vizibile.
Vena safenă externă trece de la picior la gambă, fiind situată înapoia maleolei externe
peroniere şi urmează un traiect rectiliniu ascendent pe axul median al feţei posterioare a
gambei; iniţial este plasată superficial în ţesutul subcutanat şi apoi pătrunde într-o dedublare a
fasciei la nivelul muşchiului gastrocnemian. În fosa poplitee descrie o crosă orientată ventral
şi se varsă în vena poplitee. Locul de vărsare este variabil (jos sau înalt, chiar spre coapsă) şi
uneori există o venă superficială în continuarea safenei externe.
Vena safenă internă şi vena safenă externă sunt legate prin multiple anastomoze. Marea
vena anastomotică Giacomini este o anastomoza femuro-poplitee care coboară oblic în eşarfă
pe faţa posterioară a coapsei.
Venele profunde
Venele profunde însoţesc arterele şi ramurile acestora, prezentând numeroase valvule.
Ele au pereţii subţiri, deseori sunt duble sau chiar triple.
Încep la nivelul feţei plantare şi dorsale a piciorului. Au rolul principal în întoarcerea
venoasă, 92% din sânge fiind drenat pe aceasta cale.
Funcţionalitatea sistemului venos profund este direct dependentă de contracţia
musculaturii membrelor inferioare, aceasta jucând un adevărat rol de pompă.
Sistemul venelor perforante asigură legătura dintre sistemul venos profund şi cel
superficial. Venele perforante sunt prevăzute cu valvule astfel orientate încât permit sângelui

11
să circule numai de la suprafaţa spre profunzime. În timpul contracţiei musculare valvulele se
închid ermetic şi nu permit refluxul sângelui spre exterior. Valvele venoase împiedică sângele
să curgă înapoi în jos. Ele funcţionează ca nişte valve fără cale de întoarcere şi care nu permit
întoarcerea sângelui, ci doar circulaţia acestuia într-o singură direcţie, şi anume către inimă.
Acestea arată ca nişte corăbii mici care sunt ancorate în jurul peretelui venei şi se
întâlnesc la mijlocul venei. Dacă sângele circulă în sus datorită presiunii pompării realizată de
muşchi, valvele se deschid. Dacă, din cauza gravităţii, sângele încearcă să curgă înapoi,
acestea se închid.

Fig. 2 – valvele venoase

Venele profunde joacă un rol deosebit în circulaţia venoasă a membrelor inferioare.
Distrugerea lor prin procese flebitice sau devierea insuficientă prin dilataţia venelor, determină
refluxul sângelui din profunzime spre sistemul superficial în timpul contracţiei musculare şi
astfel se instalează insuficienţa venoasă.
Pe faţa tară a piciorului se află venele digitale tare, situate profund şi paralel cu arterele
omonime, varsându-se în arcul venos tar alăturat arterei tare.
De la nivelul arcului venos pornesc venele tare mediane şi venele tare laterale. Acestea
se reunesc în şanţurile dinapoia maleolei tibiale respectiv peroniere şi formează venele tibiale
posterioare (cel puţin două) şi venele peroniere (cel puţin două) care însoţesc arterele
omonime.
Venele tibiale anterioare sunt alăturate arterei în loja musculară. Deci la gambă sunt trei
perechi de vene profunde care însoţesc arterele.
Din unirea venelor tibiale cu venele peroniere se formează trunchiul tibio-peronier care
primeşte şi venele muşchiului solear.
Venele muşchiului gastrocnemian sunt reprezentate de două vene, eventual cea mediană
este dublă. Acestea se varsă în vena poplitee la acelaşi nivel cu vena safenă externă; există
frecvent o variantă în care vărsarea este comună.
Venele muşchiului gastrocnemian sunt valvulate.

12
 Venele muşchiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi, sinuoase şi
avalvulate. Vărsarea venelor soleare se poate face în venele tibiale posterioare, în peroniere
sau uneori direct în vena poplitee.
De la arcul tendinos al solearului venele se continuă cu vena poplitee, alaturată arterei, şi
strabate ascendent pe mijloc regiunea poplitee până la adductori; primeşte vena safenă externă.
De la inelul adductorilor se continuă cu vena femurală superficială care la 9 cm de
arcadă primeşte şi vena femurală profundă şi devine vena femurală comună; vena femurală
mai primeşte venele circumflexe femurale şi vena safenă internă.
Vena iliacă externă continuă vena femurală şi se orientează ascendent şi posterior spre
articulaţia sacroiliacă unde prin unire cu vena iliacă internă (hipogastrică) formează vena
iliacă comună.
Cele două vene iliace comune se orientează proximal şi medial formând prin unire vena
cavă inferioară, care este aşezată de-a lungul laturei drepte a coloanei vertebrale.
Venele de legătură
La nivelul membrelor inferioare există numeroase conexiuni între vene, care favorizează
drenajul sângelui dinspre suprafaţă înspre profunzime şi dinspre periferie spre cord.
Venele de legatură sunt de mai multe tipuri:
 vene anastomotice care unesc vene de acelaşi tip: profunde între ele, safenele
între ele, în arc pe acelaţi trunchi venos
 venele comunicante sau perforante unesc sistemul venos superficial cu cel
profund; perforează aponevroza superficială pentru a ajunge în profunzime. Chiar
cele două safene ar putea fi considerate perforante „majore".
Venele perforante safeniene unesc venele safene cu venele profunde. Venele perforante
extrasafeniene unesc reţeaua venoasă extrasafeniană cu venele profunde. Perforantele directe
leagă colectorul venos superficial de venele profunde iar perforantele indirecte leagă
colectorul venos superficial de venele musculare profunde. Venele plonjante Delater fac
legatura directă între venele tegumentului (extrasafeniene) cu sistemul venos profund.
La membrul inferior se constata aproximativ 150 vene perforante, dar numai câteva au
importanţă clinică. La nivelul piciorului venele perforante sunt avalvulate iar la nivelul gambei
sunt prevăzute cu 2-3 valve. Venele perforante normale au valvele integre şi sunt continente,
adica drenează sângele dinspre suprafaţă spre profunzime. Venele perforante sunt considerate
insuficiente sau incontinente dacă drenează sângele dinspre profunzime înspre suprafaţă deci
invers circulaţiei normale. Insuficienţa perforantelor este determinată de dilatarea venelor de
legatură situaţie în care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distrucţii directe a
valvelor prin mecanismul de repermeabilizare după o tromboflebită acută.

13
 Principalele vene perforante sunt:
 grupul Cockett, constant şi foarte important face legatura între arcul
venos posterior al gambei (vena Leonardo) cu venele tibiale posterioare. De
obicei sunt trei perforante situate la 6 cm, 13,5 cm şi 18,5 cm deasupra vârfului
maleolei interne. Uneori mai există grupul Shermann (perforante la 24-26 cm);
 perforanta Boyd: la nivelul tuberozităţii tibiei, la limita gamba-
genunchi, face legatura între safena internă şi vena tibială posterioară;
 perforantele Dodd (perforantele coapsei) sunt situate de obicei în 1/3
medie sau chiar proximală a coapsei şi leagă vena safenă internă de vena
femurală;
 perforantele hunteriene: situate la nivelul canalului Hunter;
 perforanta Bassi: situată posterior, uneşte safena externă cu vena
peroneală;
 perforanta Hach, situată posterior uneţte sistemul superficial cu vena
femurală profundă;
 perforante Linton şi Kosinski sunt situate în apropierea crosei vena
safena externă;
 grupul punctului gastrocnemian şi vena perforantă May;
 perforanta punctului solear conectează venele superficiale ale gambei
cu vena solearului.

FIZIOLOGIA

Principalele funcţii ale sistemului venos sunt următoarele: conducerea sângelui spre
inimă, stocarea sângelui, şi termoreglarea.
Fiziologia circulaţiei venoase a membrelor inferioare este complexă şi diferă mult în
funcţie de condiţii: ortostatism, decubit, elevarea membrului.
Factori motori care asigură circulaţia venoasă de reîntoarcere sunt:
 forţa de propulsie a ventriculului stâng (vis-a-tergo);
 forţa aspirantă a inimii şi a muşchilor respiratori (vis-a-fronta);
 pompa musculară a piciorului şi mai ales a gambei la mers („inima periferică");

14
  pulsarea imprimată de arterele paravenoase;
 tonusul autonom al peretelui venos;
 acţiunea valvelor venoase care împiedică refluxul;
Volumul venos este de trei ori mai mare decât cel arterial, deci în teritoriul venos se afla
circa 75% din volumul sangvin.
Datorită structurii pereţilor lor, ce conţin cantităţi mici de ţesut elastic şi muscular neted,
venele prezintă distensibilitate şi contractilitate.
Distensibilitatea este proprietatea venelor de a-şi mari pasiv calibrul sub acţiunea
presiunii sângelui. Prin distensie, capacitatea sistemului venos creşte, venele putând
înmagazina volume sporite de sânge. Deosebit de distensibile sunt venele hepatice, splenice şi
subcutanate, care îndeplinesc rol de rezervoare de sânge.
Contractilitatea este proprietatea venelor de a-şi varia în mod activ calibrul prin
contracţia sau relaxarea muşchilor netezi din peretele lor. Prin contracţia venelor au loc
mobilizarea sângelui din organele de rezervă şi deplasarea lui către inimă, ceea ce determină
creşterea debitului cardiac.
Cauza principală a întoarcerii sângelui la inima este însăşi activitatea de pompa cardiacă
a acesteia.
Inima creează şi menţine permanent o diferenţă de presiune între aortă (100 mmHg) şi
atriul drept (zero mmHg ). Deşi presiunea sângelui scade mult la trecea prin arteriole şi
capilare, mai rămâne o forţă de împingere de 10 mmHg ce se manifestă la începutul sistemului
venos. Inima funcţionează simultan ca o pompa aspiro-respingătoare. Ea respinge sânge spre
aortă, în timpul sistolei ventriculare, şi concomitent, aspiră sângele din venele cave în atriul
drept.
Aspiraţia atrială dreaptă se datorează creşterii bruşte a capacităţii atriului, ca urmare a
deplasării în jos a planşeului atrio-ventricular, în timpul fazei de ejecţie a sistolei ventriculare.
Alţi factori care mai determină întoarcerea sângelui la inima sunt:
 aspiraţia toracică - factor care acţionează mai ales în timpul inspiraţiei şi
influenţea-ză predominant presiunea din venele mari, realizând o aspiraţie a sângelui
spre cord, se formează un vid ce creează o presiune negativă ce aspiră sângele din
venele periferice spre inimă. În timpul inspiraţiei acţionează şi coborârea diafragmului
care măreşte presiunea intraabdominală, împingând sângele spre cord.
 presiunea sângelui din capilare – împinge sângele dinspre venule spre venele
mai mari, în care scade progresiv cu cât se apropie de cord.
 pompa musculară - în timpul contracţiilor musculare, venele profunde sunt
golite de sânge, iar în perioadele de relaxare dintre două contracţii ele aspiră sângele

15
 din venele superficiale. Refluxul sangvin este împiedicat de prezenţa valvulelor (la
nivelul venelor membrelor inferioare).
 gravitaţia = are efect negativ asupra întoarcerii sângelui din venele membrelor
inferioare. Ea favorizează curgerea sângelui din venele situate deasupra atriului drept,
la nivelul gambei presiunea hidrostatică fiind de 100 mm Hg, când persoana stă în
picioare, nemişcată; ea scade la 20-25 mm Hg în timpul mersului.
 masajul pulsatil = efectuat de artere asupra venelor omonime, aflate împreuna
în acelaşi pachet vascular, are efect favorabil asupra întoarcerii venoase.
Întoarcerea sângelui la inimă are o mare importanţa pentru reglarea debitului cardiac,
deoarece o inimă sănătoasă pompează, conform legii inimii atât sânge cât primeşte prin aflux
venos.
Sângele circulă în sistemul venos de trei ori mai încet decât în cel arterial.
Circulaţia venoasă a membrelor inferioare este influenţata în mod favorabil de masajul
pulsatil efectuat de artere asupra venelor, aflate împreună în acelaşi pachet vascular, şi de
contracţia musculaturii striate a membrelor inferioare, care exercită o compresie externa
asupra venelor profunde propulsând sângele dirijat de sistemul valvular către inimă.
Mersul constituie factorul principal care activează circulaţia venoasă.
Ortostatismul static agravează stază. La fel afecţiunile osteo – articulare ce împiedică sau
îngreunează contracţia musculaturii gambelor favorizează stază.
Contracţia venelor, efectuată de musculatura proprie, a cărei contracţie este declanşată
de creşterea presiunii endovenoase joaca un rol important, în special în sistemul superficial.
Deteriorarea musculaturii venelor prin procese de scleroză, atrofie sau dilataţie excesivă, face
ca acest mecanism să se degradeze.
Reglarea nervoasă a circulaţiei sangvine
Sistemul nervos afectează în special funcţiile globale, ca, de exemplu, redistribuţia
sangvină în diverse teritorii ale organismului, creşterea activităţii pompei cardiace, şi asigură
în special controlul rapid al presiunii arteriale.
Sistemul nervos controlează circulaţia exclusiv prin intermediul sistemului nervos
vegetativ, mai ales prin sistemul nervos simpatic; sistemul nervos parasimpatic este important
în reglarea funcţiilor cordului.
Nervii simpatici conţin un număr foarte mare de fibre vasoconstrictoare şi doar puţine
fibre vasodilatatoare. În substanţa reticulată bulbară şi în treimea inferioară a punţii, bilateral,
se află centrul vasomotor. Acest centru transmite impulsuri eferente prin măduva spinării şi,
de aici, prin fibre simpatice vasoconstrictoare, la aproape toate vasele sangvine, care prezintă
o zonă vasoconstrictoare şi o zonă vasodilatatoare.

16
CAPITOLUL II

Tromboza venoasă profunda

Tromboza venoasa profunda este reprezentata de formarea unui cheag de sange in venele
profunde ale membrelor inferioare, pelvisului sau membrele superioare. Trombii se pot
forma fie la nivelul venelor superficiale sau la nivelul venelor profunde. Trombii de la
nivelul venelor superficiale cauzeaza rareori probleme, pe cand cei de la nivelul venelor
profunde necesita evaluare medicala imediata.
Trombii de la nivelul venelor profunde se pot mari in dimensiuni, pot circula in torentul
sangiun pana la nivelul plamanilor, determinand embolism pulmonar ce poate ameninta
viata.

Tromboza venoasa profunda poate avea si alte complicatii pe termen lung. In aproximativ
25% din cazuri, tromboza venoasa profunda lezeaza peretele venos si determina sindrom
posttrombotic de lunga durata. Aceasta manifestare poate determina durere, edeme,
tulburari de pigmentare (depigmentare) si rani la nivelul membrelor. Majoritatea trombilor
se dezvolta la nivelul venelor gambei si coapsei si mai putin frecvent la nivelul venelor
membrului superior sau pelvisului. Se numeste tromboflebita sau simplu flebita) sau la
nivelul venelor profunde. Trombii de la nivelul venelor superficiale cauzeaza rareori
probleme, pe cand cei de la nivelul venelor profunde necesita evaluare medicala
imediata.Trombii de la nivelul venelor profunde se pot mari in dimensiuni, pot circula in
torentul sangiun pana la nivelul plamanilor, determinand embolism pulmonar ce poate
ameninta viata.

Tromboza venoasa profunda poate avea si alte complicatii pe termen lung. In aproximativ
25% din cazuri, tromboza venoasa profunda lezeaza peretele venos si determina sindrom
posttrombotic de lunga durata.

Exista trei factori ce cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde:

- flux sanguin incetinit. Dupa anumite procedee chirurgicale sau dupa o perioada de
inactivitate (de exemplu dupa clinostattism prelungit, de exemplu in zborurile cu avionul)
fluxul sanguin la nivelul venelor membrelor inferioare este incetinit si astfel este favorizata
formarea trombilor

- lezarea vaselor de sange. Vasele de sange pot fi lezate prin anumite procedee chirurgicale
sau prin traumatisme
17
- modificari ale compozitiei sangelui. Cancerul sau anumite afectiuni ereditare pot cauza
formarea trombilor mai repede decat de obicei.

Etiologie

Cauzele trombozei venoase profunde

Indiferent de etiologia sa, tromboza venoasa profunda debuteaza in zone in care fluxul de
sange e redus (venele de la gamba), in special la persoanele imobilizate la pat sau cei cu
insuficienta cardiaca.
Semnele si simptomele trombozei venoase profunde
- aparitia febrei de 38 - 39°C, in a 7-a sau a 8-a zi postoperator
- durerea spontana, localizata in molet (muschii gambei), care se accentueaza in ortostatism
(pozitia in picioare a corpului), la mers, la palpare si la flexia dorsala a piciorului (semnul
Homans)
- aparitia edemului (umflatura, acumulare de lichid seros) in vecinatatea segmentului venos
trombozat; in general, edemul e usor cianotic si dureros
- edemul maleolar (la ousor) de cauza inflamatoare
- dilatarea venelor cutanate in partea anterioara a gambei
- sensibilitatea la palpare pe traiectul venos profund al gambei.
Tromboza venoasa majora a sist venos profund al membrelor inf determina uneori un
tablou clinic caracteristic cu durere, edem masiv si paloare.
Exista trei factori ce cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde: - flux sanguin
incetinit. Dupa anumite procedee chirurgicale sau dupa o perioada de inactivitate (de
exemplu dupa clinostattism prelungit, de exemplu in zborurile cu avionul) fluxul sanguin la
nivelul venelor membrelor inferioare este incetinit si astfel este favorizata formarea
trombilor - lezarea vaselor de sange. Vasele de sange pot fi lezate prin anumite procedee
chirurgicale sau prin traumatisme - modificari ale compozitiei sangelui. Cancerul sau
anumite afectiuni ereditare pot cauza formarea trombilor mai repede decat de obicei.

18
 Figura 3 Tromboza venoasa profunda la nivelul picioarelor.

Clasificare și factori
Factori de risc Exista m multi factori ce cresc riscul de aparitie a TV profunde. Anumiti
factori de risc nu pot fi modificati (de exemplu afectiunile congenitale) pe cand altii sunt
tranzitori si depind de circumstante (ex sarcina)
Factori de risc majori
Factorii de risc majori ai TV profunde includ:
- repaus la pat pt o perioada mai mare de 3 zile
- tulburari de coagulare (hipercoagulabilitate=stare in care cheagurile se formeaza m
repede), urmare a unei afect genetice mostenite. Ex: deficienta de prot S, deficienta de prot
C, defic de antitrombina III si de factor V Leiden
- traumatisme majore
- procedee chirurg, in special la genunchi, sold, neurochirurgie sau chirurgie abdominala
sau toracica pt cancer
- procesele canceroase si terapiile folosite
- paralizia datorata afectarii maduvei spinale
- introducerea unui cateter venos central.
Factori de risc minori
Maj acestor factori au efecte minime daca apar singuri, dar in asociere cresc riscul de
dezvoltare al bolii. Se fac in continuare cercetari pt a determina importanta acestor factori
de risc si felul in care acestia interactioneaza.
Riscul de dezvoltare a TV profunde e crescut de:
- anumite afectiuni: varice venoase, infarct miocardic, insuficienta cardiaca sau accident
vascular cerebral
- o calatorie lunga cu avionul sau cu masina, din cauza imobilizarii prelungite
- sarcina, in special imediat dupa nasterea normala sau dupa cezariana
- varsta inaintata. Pers cu varsta peste 40 de ani au un risc m mare de a dezvolta TV
profunda
- supraponderalitatea
- administrarea de anticonceptionale. Un studiu recent a demonstrat ca riscul de a face
embolie pulmonara ca o complicatie a TV profunde este m mare la femeile ce iau
anticonceptionale. Utilizarea de anticonceptionale inainte de aparitia trombozei se pare ca
nu creste riscul de embolie pulmonara
- terapiile hormonale de genul susbstitutiei hormonale, administrarea de estrogeni, raloxifen
pt osteoporoza sau tamoxifen in tratamentul cancerului de san. Anumite studii au
demonstrat ca administrarea sub forma de plasturi a combinatiei estrogeni-progestin are un
risc m mic de TV profunda decat administrarea sub forma de pastile
- fumatul.

Profilaxie

Masuri profilactice por fi folosite inainte si dupa anumite proceduri sau evenimente ce
cresc riscul de aparitie a trombozei venoase profunde. Aceste masuri pot include:
- administrarea de anticoagulante pentru a preveni formarea trombilor, dupa anumite tipuri
de procedee chirurgicale. Se folosesc de asemenea la persoanele care au un risc crescut de
formare a trombilor sau la cei care au mai avut trombi venosi
19
- exercitii fizice care sa implice membrul inferior pentru a imbunatati circulatia la acest nivel.
Se pot face miscari ale degetelor picioarelor care sa intinda muschii gambei si apoi sa-i
relaxare(se trage de degete spre cap, din pozitia intinsa). Aceste exercitii sunt in special
importante cand persoana este obligata sa mentina o anumita pozitie pentru o perioada mai
mare de timp
- ridicarea din pat cat mai curand dupa o interventie chirurgicala sau o boala. Este foarte
importanta mobilizarea persoanei cat mai curand posibil. In cazul in care este indicata
mobilizarea la pat, se pot face exercitii care sa implice muschii gambei
- folosirea ciorapilor elastici pentru a preveni tromboza la persoanele cu risc crescut.

Zborurile lungi cu avionul au un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasa profunda,

chiar si la persoanele care nu au factori de risc. Multi medici recomanda folosirea ciorapilor
elastici in cazul zborurilor mai lungi de 8 ore. In timpul zborurilor lungi se indica ridicarea
de pe scaun cu efectuarea catorva miscari la fiecare ora, miscari ale gambelor la fiecare 20
de minute, administrarea de lichide in cantitate mare, un pahar mare la fiecare 2 ore si
evitarea bauturilor alcoolice sau cu cafeina ce pot da deshidratare si cresc riscul de
dezvoltare a trombilor.
Persoanele care au risc crescut de a dezvolta tromboze este indicat sa se prezinte la medic
inainte de a efectua un zbor lung cu avionul.
Pentru profilaxia trombozei venoase pot fi utilizate de asemenea dispozitive cu compresii
pneumatice. Aceste dispozitive permit umflarea si desumflarea ritmica a unor cizme ce
acopera piciorul pana la genunchi, astfel se va stimula circulatia sanguina in picior. Aceste
pompe sunt mai frecvent folosite in spitale dupa procedee chirurgicale
Tromboza venoasa profunda cauzeaza simptome minime. In cazul in care acestea apar,
pot include:
- edeme (marire de volum). Acestea pot fi generalizate la nivelul membrului afectat sau
localizate de-a lungul vasului de sange afectat, ce va avea un aspect de cordon inflamat si
poate fi simtit la palpare
- cresterea temperaturii locale
- durere sau sensibilitate. Durerea poate fi continua la nivelul gambei sau coapsei sau poate
fi prezenta doar la atingerea zonei sau la sprijinirea sau mersul pe piciorul respectiv
- eritem (inrosirea tegumentelor).
Sunt m multe afectiuni cu simptome similare, de ex chistul Baker sau celulita, iar ac pot sa
faca dificil diagnosticul.
Uneori embolismul pulmonar ridica suspiciunea asupra TV profunde. Embolismul
pulmonar se produce prin blocarea brusca a unei artere de la nivelul plamanilor. TV
Trombii de la nivelul venelor profunde din membrele inferioare sunt cauza cea mai
frecventa de embolism pulmonar.
Simptomele embolismului pulmonar includ:
- dispnee (respiratie scurta, insuficienta) instalata brusc
- durere la nivelul toracelui ce se agraveaza in inspir
- tuse ce poate fi sanguinolenta (cu striuri de sange)
- tahicardie (ritm cardiac crescut).

Diagnostic
Anumite analize de sange pot diagnostica tulburarile de coagulare mostenite, ce cresc riscul
de formare a trombilor. Totusi, screeningul acestor afectiuni nu se face in mod obisnuit.
Screeningul este indicat la persoanele care au avut una sau mai multe din urmatoarele
manifestari:
- tromb la nivelul unei vene care nu a avut o cauza precisa
- tromboza aparuta la o persoana cu varsta mai mica de 45 de ani
- prezenta trombozei venoase la o ruda de gradul I (mama, tata, frate, sora). Istoricul

20
familial de trombi la nivelul arterelor nu creste riscul de a dezvolta trombi la nivelul
venelor
- trombi cu localizare neobisnuita, de genul: regiunea gastrointestinala, creier sau membre
superioare.
Unii specialisti considera ca screeningul de rutina poate preveni instalarea trombozei
venoase profunde la pacientii cu risc crescut sau care sunt intr-o situatie cu risc mare, de
exemplu urmeaza sa sufere o interventie chirurgicala, deoarece pot fi efectuate anumite
masuri de prevenire
Pt diagnosticare sunt necesare o serie de determinari de laborator care evidentiaza activarea
trombinica. Pt cresterea probabilitatii de diagnostic corect al trombozei venoase profunde s-
a propus o abordare clinica categoriala. Au fost astfel stabilite:
- criterii clinice de mare probabilitate (majore): durere cu localizare caracteristica,
tumefierea(umflarea) gambei si/sau coapsei, existenta unei neoplazii maligne, interventie
chirurgicala majora in ultimele 4 saptamani
- criterii clinice de probabilitate moderata (minore): edem moale, traumatism recent,
dilatarea non-varicoasa a venelor superficiale la nivelul extremitatii simptomatice.
Coexistenta m multor criterii indica o probabilitate m mare de existenta a TV profunde, cf
unui sistem de punctare.
Metoda paraclinica cea mai folosita si considerata astazi de baza pt diagnosticul trombozei
venoase profunde e echografia Doppler venoasa (o explorare imagistica). Flebografia cu
substanta de contrast, flebografia prin rezonanta magnetica nucleara, scintigrama cu
fibrinogen marcat sunt metode invazive de diagnosticare a TV profunde care se utilizeaza
rar, avand multe contraindicatii.
Tipuri de tromboza venoasa profunda
In principiu, TV profunda aparuta in conditiile existentei a cel putin unui factor de risc
recunoscut e denumita secundara, iar daca apare in absenta acestor factori de risc e
denumita primara sau idiopatica.
Complicatii posibile ale trombozei venoase profunde
Embolia pulmonara e complicatia cea mai de temut a TV profunde.
Sindromul posttrombotic caracterizat prin dureri, edem, hiperpigmentare si/sau ulcere
venoase .
Ulcerele venoase pot fi dureroase, cauzand usturimi, prurit (mancarimi) si tumefiere la
nivelul membrului afectat.
Flebotromboza = TV cu formarea unui cheag care circula in interiorul venei.
Tromboflebita = inflamatie a venelor cu formare de cheaguri care pot bloca circulatia
sangelui.
Mecanism fiziopatologic
Suspiciunea TV profunde indica testarea imediata pt a determina prezenta sau absenta
trombilor. De cele m multe ori boala e asimptomatica. In acest caz se va suspecta boala in
cazul descoperirii unui tromb in plamani (embolism pulmonar). Tipic, embolul din plamani
provine dintr-o TV asimptomatica. Dupa diagnosticarea TV profunde se va incepe
tratamentul atunci cand exista probabilitatea ca trombul sa creasca in dimensiuni sau ca o
portiune din tromb sa se detaseze, sa intre in torentul sangiun si sa produca embolism
pulmonar. In cazul TV prof de la nivelul membrelor sup se face terapie anticoagulanta timp
de 3-6 luni, uneori mai mult. Dupa cele 3-6 luni poate fi indicata continuarea terapiei cu
warfarina pt a preveni recurenta trombozei. In cazul TV profunde de la nivelul membrelor
inf, terapia anticoagulanta se face timp de 6-12 luni. Cand terapia anticoagulanta e
contraindicata se prefera admin de antiinfl nesteriodiene, de genul ibuprofen si
monitorizarea trombilor cu ultrasunete (ecografic).
Scopul princip al terapiei e de a preveni cresterea in dimens a trombului si desprinderea
unei portiuni din tromb. In cazul in care un tromb se va desprinde de la nivelul venelor si

21
va ajunge in plamani se produce embolism pulmonar. Embolismul pulmonar se produce in
25% din cazurile de TV profunda netratata si diagnosticata. La persoanele tratate pt TV,
incidenta embolismului scade drastic. Embolia pulmonara cu emboli de la nivelul venelor e
m frecventa in cazul TV profunde a coapsei decat ale gambei. Aprox 20% din trombii de la
nivelul venelor gambei se vor mari in dimensiuni si se vor extinde in venele coapsei si ale
pelvisului. Prezenta trombilor la nivelul venelor coapsei necesita de obicei terapie
anticoagulanta pt a preveni aparitia embolismului pulmonar. Recurenta TV profunde
depinde de cauza trombozei si de tipul tratamentului. Recurenta e m frecventa la pers cu
factori de risc persistenti (cancer sau tulburari ale coagularii) sau la pers care au avut m
multe episoade de tromboza. Recurenta e mica la pers care au avut pt un scurt timp factori
de risc, de ex dupa procedeele chirurg sau inactivitate temporara. La aprox 30-50% dintre
pers care au avut un episod de TV profunda simptomatica, exist riscul aparitiei sindromului
posttrombotic dupa o perioada de pana la 8 ani de la tromboza. Acest sindrom poate
determina durere, edeme, depigmentari tegumentare si leziuni la nivelul piciorului.
Sindromul posttrombotic se produce de obicei in primii 2 ani de la tromboza. Fol ci
medicinali elastici diminua riscul de dezv a sindromului posttrombotic.
Consult de specialitate
Se indica consultul in urgenta atunci cand:
- apare brusc imposibilitatea de a respira sau durere in piept
- este prezenta tusea cu striuri de sange.
Se indica consultul medicului atunci cand:
- apar edeme, incalzirea tegumentelor sau sensibilitate la nivelul piciorului
- apare durere la nivelul piciorului ce se accentueaza la mers sau la sprijin in picior.
Medicii care pot diagnostica tromboza sunt:
- medicul de familie
- medicul de medicina interna
- medicul chirurg
- medicul de urgenta.

Tratamentul
Tratamentul - combină lupta împotriva acumulărilor de sânge, prescrierea de
medicamente venotonice, sclerozarea varicelor, tratament chirurgical prin "stripping" sau
CHIVA care constă în ligaturarea venelor deficiente.

Tratamentul profilactic
Tratamentul profilactic, care este util dar din nefericire limitat la stadiile incipiente.
Persoanele care au tendinţă la varice trebuie să evite poziţia ortostatică, mult prelungită şi
cu mişcări foarte limitate. Se recomandă ca aceştia să poarte — periodic — un bandaj
compresiv sau ciorapi elastici. Ori de câte ori este posibil, persoanele predispuse să facă
boala varicoasă trebuie să stea cu membrele inferioare mai ridicate faţă de planul corpului.
Acestora li se recomandă în mod special şi înotul, pentru că acest sport se practică în
poziţie orizontală şi foloseşte mult muşchii gambei care compresează venele. Presiunea
apei ajută şi ea la exercitarea unei compresiuni asupra venelor. Canotajul şi ciclismul
(moderate), sunt de asemenea sporturi recomandabile celor predispuşi la boala varicoasă.
Pentru a ajuta circulatia venoasa trbuie evitată imobilizarea prelungita şi activitatile
statice, efectuând la intervale regulate miscari ale gambelor, evitarea băilor calde, mai ales
la nivelul gambelor , evitarea expunerii pentru o perioada lunga la soare, practicarea
sporturilor, precum : natatia, joggingul, mersul pe bicicleta, prevenirea constipatiei şi de
cate ori este posibil statul cu picioarele ridicate în timpul noptii. În timpul sarcinii trebuie
urmarită cu atentie aparitia şi eventuala evolutie rapida a varicelor. Purtarea unui ciorap
elastic medicinal este utila în orice situatie în care nu se poate evita ortostatismul prelungit
şi imobilizarea indelungata, precum şi în timpul sarcinii.

22
Tratamentul curativ

Tratamentul medicamentos
Cea mai eficientă metodă nechirurgicală presupune folosirea ciorapilor elaastici
pentru a crea un suport extern compresiv venelor de la nivelul piciorului şi gambei (fără a
include şi genunchiul). Metoda este utilă în fazele precoce şi în profilaxia progresiei
afecţiunii . Prin purtarea ciorapilor elastici în perioadele de ortostatism prelungit şi prin
menţinerea în poziţie orizontală a picioarelor, atunci când este posibil, se pot evita
progresia afecţiunii şi apariţia complicaţiilor.
Această abordare este indicată la pacienţii vârstnici, la cei care refuză sau doresc să
amâne intervenţia chirurgicală , uneori la femeile cu varice uşoare sau moderate care
doresc sa aibă mai mulţi copii şi la cei cu varice uşoare asimptomatice.
Tratamentul corect al bolii se face prin abordarea fiecărui caz în parte şi stabilirea
tipului de tratament necesar fiecărui pacient în parte. Odata instalata boala varicoasa este
esential sa prevenim aparitia complicatiilor.
Singurul tratament curativ este cel chirurgical.
Cele mai moderne medicamente ”Detralex”, ”Ciclo-3”, ”Troxevazil” ş.a., care
îmbunătăţesc starea pereţilor venelor şi procesele metabolice din ţesuturi, nu tratează
insuficienţa valvulară, şi, deci, nu pot fi privite ca metodă radicală de tratament a varicozei.
Metodele operative de tratament al acestei boli sunt bazate pe lichidarea venelor
superficiale varicoase, obliterarea insuficienței valvulare prin intermediul legării,
intersectării, protezării sau lichidării unor vene profunde aparte în regiunea ramificări de la
ele a venelor perforante cu insuficiență valvulară Deci, este evident că sclerozarea venelor
superficiale, în special în locurile unde în ele se varsă sîngele din venele perforale
insuficiente, este direcționată spre tratarea segmentului de bază în dezvoltarea varicozei.

Tratamentul chirurgical
Tromboză venoasă profundă (TVP) la pacienții operați poate fi stratificat în funcție de
factorii de risc și de tipul operației. Înainte de operație, chirurgul trebuie să obțină un istoric
al stării de coagulare a pacientului și antecedente de evenimente trombotice. Un istoric
familial sau un episod anterior de TVP poate indica o predispoziție genetică la coagulare
anormală, cum ar fi factorul V Leiden sau mutațiile genei protrombină .

Tipul de anestezic utilizat în timpul intervenției chirurgicale

Pacienții operați pot fi clasificați ca risc scăzut, moderat sau ridicat pentru complicații
tromboembolice perioperatorii. Necesitatea și alegerea metodei profilactice ar trebui să fie
influențate de riscul estimat de TVP și de natura procedurii chirurgicale.
Tehnica anestezică influențează și riscul de TVP.
Utilizarea anesteziei spinale sau epidurale pentru anumite tipuri de proceduri chirurgicale
este asociată cu o incidență scăzută a TVP postoperatorie. Alegerea tehnicii anestezice
poate fi influențată de tratamentul concomitent al TVP stabilită sau de utilizarea profilaxiei
TVP cu anticoagulante.
Anestezia regională este de obicei evitată la pacientul cu anticoagulant complet, dar este
probabil sigură atunci când pacientul primește profilaxie cu heparină „în doză mică” dacă
sistemul hemostatic este altfel intact.
Familiarizarea cu fiziopatologia și managementul TVP este esențială pentru managementul
perioperator optim al pacientului chirurgical.
Anestezia epidurală regională a fost asociată cu o reducere a TVP globală, proximală și
distală. Anestezia epidurală poate reduce incidența generală a TVP cu 40% până la
50%. Anestezia hipotensivă poate fi, de asemenea, benefică.

23
 Simptomele clinice ale TVP.
 Dureri de gambe
 Vene îngorgate
 Umflătură
 Edem
 Crampe la gambe
 Febra mica
 Căldură
 Cordon palpabil de-a lungul cursului venei implicate
 Eritem
 Durere de-a lungul cursului venei implicate
TVP poate fi dificil de diagnosticat pe baza examenului fizic. Într-un studiu, diagnosticul a
fost confirmat cu studii de diagnostic la mai puțin de jumătate dintre cei suspectați de
TVP.
Majoritatea trombilor venosi sunt silenți clinic. Este posibil ca un doctor să nu se bazeze
doar pe rezultatele examinării fizice pentru a diagnostica o TVP.

Are ca şi obiective:
- suprimarea refluxului ostial
- suprimarea refluxului prin colateralele crosei venei safene interne
- suprimarea refluxului prin comunicante
Interventia chirurgicala consta în crosectomie şi safenectomie - extirparea safenei
interne şi ligatura comunicantelor (safenectomia interna) + / - extirparea safenei externe.
Cel mai utilizat este procedul Babcock (stripping, smulgere subcutanata).

Figura 4 Tromboza venoasa profunda

Tratamentul chirurgical al bolii varicoase constă în întreruperea sau îndepărtarea

dilataţiilor varicoase şi venelor perforate incompetente.
Identificarea şi delimitarea precisă a acestora din urmă sunt ncesare pentru a prevenii
recidivele varicelor la vene anterior neafectate. Segmentele venoase indeme de varice nu
trebuie ligaturate sau îndepărtate, ele pot fi necesare ca grefe arteriale mai târziu pe
parcursul vieţii pacientului.
Principalele metode de tratament chirurgical sunt:
 Excluderea prin ligaturi (superior şi inferior) a venei dilatate.

24
  Excizia (smulgerea) venelor dilatate (atat cele vizibile clinic cat şi a celor
vizibile ecografic
 Injectia de substante sclerozante în varice
 Sclerozarea cu sonde laser a varicelor.
Tratamentul chirurgical poate fi folosit daca:
- venele varicoase nu au putut fi tratate prin tratament ambulatoriu şi persista inca
simptome suparatoare
- aspectul varicelor este deranjant iar terapia laser sau scleroterapia nu pot imbunatati
acest aspect.
Ligaturarea şi tehnicile de stripping sunt cele mai eficiente şi utilizate proceduri
chirurgicale, mai ales în cazul varicelor de dimensiuni mari. Cu toate acestea, exista tehnici
noi, mai putin invazive care pot da rezultate bune cu mai putine riscuri. Printre aceste
tehnici se numara terapia laser (inclusiv terapia laser endovenoasa), microflebectomia sau
tehnicile de închidere a venei prin radiofrecventa. Reconstrucţia directă a venelor lezate
prin afectiuni ale venelor profunde este o tehnica rar aplicata inca, deoarece este inca
considerata a fi un tratament experimental.
Cel mai modern tratament chirurgical al varicelor este chirurgia varicelor fără
stripping (adica nu se smulge vena). Metoda chirurgicală poate fi individualizată în functie
de caz. Operatia se poate desfasura sub anestezie locala sau rahidiana, în functie de
complexitatea cazului. Dupa operatie, pacientii se pot deplasa singuri de obicei şi pleaca
acasa pe picioarele lor. Pacientul este internat, operat şi externat în circa trei – patru ore,
putând relua activitatile casnice în circa 24 de ore - iar activitatile profesionale dupa 3-4
zile.
Prin tehnica scleroterapiei este injectata o soluţie sclerozantă specială în varice
folosindu-se un ac extrem de fin. Soluţia injectată va produce inflamaţia peretelui vascular
având ca efect secundar producerea unei flebite uşoare. Drept consecinţă, varicele se
obstruează prin formarea unor mici cheaguri, culoarea vaselor modificându-se progresiv
din roşu-violet în maroniu-roşietic închis şi ulterior în alb sidefiu ca apoi să dispară
definitiv. În medie tratamentul durează 30-40 de minute. Metoda asociază şi utilizează în
timpul tratamentului ecografia Doppler, permiţând identificarea venelor profunde,
inabordabile numai prin control vizual.
Drept urmare se obţin rezultate superioare comparativ cu tehnica de scleroterapie obişnuită,
standard. Scleroterapia reprezintă actual o alternativă redutabilă chirurgiei, evitând durerea
produsă de un act operator şi permiţând menţinerea unei activităţii fizice normale acasă sau
la servici.
Metoda scleroterapiei ameliorează până la dispariţie simptomele neplacute asociate
frecvent bolii variceale: durerea şi senzaţia de arsură în gambe, edemele şi crampele
nocturne.
Scleroterapia se poate efectua fără a fi necesară o perioada recuperatorie, pacienţii
reluându-şi activităţile curente imediat post-tratament.
Vindecarea şi aspectul normal al piciorului nu se evidenţiază imediat după primul
tratament. De regulă rezultatul optim obligă la 3-5 tratamente succesive, cu un interval de
cca 14 zile între tratamente. Vindecarea se obţine într-un interval de aproximativ 8-10
săptămâni. După şi în timpul tratamentului, pacienţii trebuie să poarte ciorapi compresivi
speciali., care determina slabirea rezistentei lor la presiune).
Laserul endovenos Această tehnică presupune aplicarea energiei luminoase produse
de o diodă LASER, având lungimea de unda de 810 nm, direct în interiorul venei dilatate.
Sub acţiunea energiei luminoase vena suferă un proces de fotocoagulare.
Avantajele metodei sunt multiple:
 procedura este minim invazivă, nu este necesară internarea
 procedura este nedureroasă şi se execută în mai puţin de o oră pentru un segment
venos

25
  tratament rapid, necesită putine şedinte
 vă puteţi întoarce imediat (dupa aprox. 20 de min) la activităţile cotidiene
 efecte secundare minime şi practic lipsa cicatriciilor (se execută doar o incizie
minusculă, sub anestezie locală, prin care se introduce fibra optica)
Înainte de a începe tratamentul este nevoie de o evaluare atât clinică şi paraclinică a
sistemului venos prin ecografie Doppler, iar a cazurilor selectate prin flebografie
intravenoasă.
Ultrasonografia venoasă
Ecografia venoasă este investigația de elecție la pacienții stratificați ca probabil TVP.
Este neinvaziv, sigur, disponibil și relativ ieftin. Există trei tipuri de ultrasonografie
venoasă: ultrasunete de compresie (numai imagistica în modul B), ecografie duplex
(imagini în modul B și analiza formei de undă Doppler) și doar imagistica Doppler color. În
ecografie duplex, fluxul sanguin în vena normală este spontan, fazic cu respirația și poate fi
mărit prin presiune manuală. În sonografia cu flux de culoare, semnalul Doppler pulsat este
utilizat pentru a produce imagini.1Ecografia de compresie este de obicei efectuată pe
venele profunde proximale, în special pe venele femurale, femurale și poplitee comune, în
timp ce o combinație de ultrasunete duplex și duplex color este mai des folosită pentru a
investiga venele gambei.
Criteriul ecografic major pentru detectarea trombozei venoase este incapacitatea de a
comprima lumenul venei la presiunea ușoară a sondei. Alte criterii pentru diagnosticul
ecografic al trombozei venoase includ pierderea modelului fazic în care fluxul este definit
ca fiind continuu, răspuns la valsava sau augmentare (ecografia duplex) și absența completă
a semnalelor spectrale sau Doppler color din lumenul venei.
Celelalte avantaje ale ecografiei venoase sunt capacitatea sa de a diagnostica alte
patologii (chisturi Baker, hematoame superficiale sau intramusculare, limfadenopatie,
anevrism femural, tromboflebita superficială și abces), precum și faptul că nu există riscul
expunerii la iradiere, în timp ce principalul său limitarea este capacitatea sa redusă de a
diagnostica trombul distal. Compresibilitatea venoasă poate fi limitată de caracteristicile
pacientului, cum ar fi obezitatea, edemul și sensibilitatea, precum și de gipsuri sau
dispozitive de imobilizare care limitează accesul la extremitate. Ecografia de compresie în
modul B cu sau fără Imagistica duplex color are o sensibilitate de 95% și o specificitate de
96% pentru diagnosticarea TVP proximală simptomatică.Pentru TVP în vena gambei,
sensibilitatea ultrasunetelor venoase este de numai 73%.
Examinarea cu ultrasunete venoase repetate sau în serie este indicată pentru
examinarea inițială negativă la pacienții simptomatici care sunt foarte suspicioși pentru
TVP și la care o formă alternativă de imagistică este contraindicată sau nu este disponibilă.
Testarea în serie a fost găsită inutilă pentru cei la care TVP este puțin probabilă după scorul
Wells și are un test D-dimer negativ.

Testul D-dimer
D-dimerul este un produs de degradare al fibrinei reticulate care se formează imediat
după ce cheagurile de fibrină generate de trombină sunt degradate de plasmină. Ea reflectă
o activare globală a coagulării sângelui și a fibrinolizei.
Este cel mai bine recunoscut biomarker pentru evaluarea inițială a suspectului de
TEV. Combinația dintre stratificarea riscului clinic și un test D-dimer poate exclude TEV la
mai mult de 25% dintre pacienții care prezintă simptome sugestive de TEV, fără a fi nevoie
de investigații suplimentare. Chiar și la pacienții cu suspiciune clinică de TVP recurentă,
această combinație (evaluare clinică și D-dimer) s-a dovedit a fi utilă pentru excluderea
TVP, în special la pacienții incluși în grupul cu probabilitate clinică pretest mai mică. 40
Nivelurile de D-dimer pot fi măsurate în mod popular folosind trei tipuri de teste:

• Testul imunosorbent legat de enzime (ELISA).

26
 • Test de aglutinare latex.
• Test de aglutinare a celulelor roșii din sânge (simpliRED).

Aceste teste diferă în ceea ce privește sensibilitatea, specificitatea, raportul de

probabilitate și variabilitatea în rândul pacienților cu suspiciune de TEV. ELISA domină
clasamentul comparativ între testele D-dimer pentru sensibilitate și raportul de probabilitate
negativ.
Testele D-dimer sunt foarte sensibile (valori de până la 95%), dar au o specificitate
slabă pentru a dovedi TEV. Valoarea predictivă negativă pentru pacienții cu un test de
sânge cu dimer D negativ este de aproape 100%. Prin urmare, o valoare negativă a D-
dimerului poate exclude în siguranță atât DVT, cât și PE. S-au observat rezultate fals
pozitive pentru D-dimer la inflamație, sarcină, malignitate, și vârstnici.
Sa demonstrat că utilitatea clinică a măsurării D-dimerului scade odată cu vârsta.
45Utilizarea valorilor limită dependente de vârstă ale testelor D-dimer este încă o chestiune
de controversă. Mai multe studii au arătat că nivelurile testelor de D-dimer cresc odată cu
vârsta gestațională și în sarcinile complicate, așa cum s-a observat în travaliul prematur,
abruptio placenta și hipertensiunea gestațională.
D-dimerul crescut sa dovedit a fi predictiv pentru un rezultat slab (tromboză
persistentă, recidivă sau sindrom post-trombotic) la copiii cu un eveniment trombotic
acut.S-au observat rezultate fals negative în dimer D după utilizarea heparinei; prin urmare,
s-a recomandat ca testul D-dimer să fie efectuat înainte de administrarea heparinei unui
pacient.Alte cauze ale rezultatelor fals negative ale dimerului D sunt prezentarea tardivă
(simptome mai lungi de 2 săptămâni) și TVP mică sub genunchi.

Venografie
Venografia este testul de diagnostic definitiv pentru TVP, dar se face rar deoarece
testele neinvazive (D-dimer și ecografie venoasă) sunt mai potrivite și mai precise pentru a
fi efectuate în episoadele acute de TVP. Implica canularea unei vene pedale cu injectarea
unui mediu de contrast, de obicei neiodat, de exemplu, Omnipaque. Un volum mare de
Omnipaque diluat cu soluție salină normală are ca rezultat o umplere venoasă profundă mai
bună și o calitate îmbunătățită a imaginii. 56
Cel mai de încredere semn cardinal pentru diagnosticul de flebotromboză folosind
venogramă este un defect constant de umplere intraluminală evident în două sau mai multe
vederi. Un alt criteriu de încredere este tăierea bruscă a unei vene profunde, semn greu de
interpretat la pacienții cu TVP anterioară. Este extrem de sensibil mai ales în identificarea
locației, extinderii și atașării unui cheag și, de asemenea, foarte specific.
A fi invaziv și dureros rămâne reversul său major. Pacientul este expus la iradiere și
există și un risc suplimentar de reacție alergică și disfuncție renală. Ocazional, o nouă TVP
poate fi indusă prin venografie 58 , probabil din cauza iritației peretelui venos și a
leziunilor endoteliale. Utilizarea mediului de contrast neionic a redus considerabil riscurile
de reacție anafilactică și trombogenecitate sau chiar le-a eliminat.

Pletismografie de impedanță
Tehnica se bazează pe măsurarea ratei de modificare a impedanței între doi electrozi
de pe gambe atunci când o manșetă de ocluzie venoasă este dezumflată. Ieșirea liberă a
sângelui venos produce o schimbare rapidă a impedanței, în timp ce întârzierea fluxului, în
prezența unei TVP, duce la o schimbare mai treptată. 61 Este portabil, sigur și neinvaziv,
dar principalul său dezavantaj rămâne o aparentă insensibilitate la trombi de gambe și
trombi mici, neobstructivi ai venei proximale.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)

27
 Această modalitate de investigare are o sensibilitate ridicată în detectarea trombozelor
venoase ale gambei și pelvine, și ale trombozelor venoase ale extremităților superioare.
Este, de asemenea, relevantă în excluderea diagnosticului diferențial la pacienții
suspectați de TVP. RMN este testul de diagnostic de elecție pentru suspiciunea de
tromboză a venei iliace sau a venei cave inferioare atunci când venografia computerizată cu
tomografie este contraindicată sau inadecvată din punct de vedere tehnic. Nu există niciun
risc de radiație ionizantă, dar este costisitoare, rar și este necesară expertiza cititorului.
Algoritm pentru diagnosticul TVP

Primul pas este evaluarea probabilității pretest folosind un model stabilit, cum ar fi
scorul Wells(Figura 1) Dacă scorul este ≤1 (TVP improbabilă), se face testul D-dimer.
Dacă testul este negativ, TVP este exclusă și pacientul poate fi externat fără investigații
suplimentare. Dacă testul este pozitiv, este indicată o ecografie venoasă. Ecografia venoasă
negativă exclude diagnosticul de TVP. Diagnosticul de TVP se pune dacă ultrasonografia
venoasă este pozitivă.

Figura 1 .Algoritm pentru diagnosticarea TVP folosind evaluarea clinică, testarea D-

dimerului și ultrasonografia venoasă.
Abreviere: USS, ultrasunete.
Dacă TVP este probabilă (scor de probabilitate ≥2), este indicată ultrasonografia
venoasă. TVP este diagnosticată și tratată dacă ecografia venoasă este pozitivă. Dacă este
negativ, trebuie efectuată analiza D-dimerului. D-dimerul negativ exclude diagnosticul de
TVP, în timp ce un rezultat pozitiv este o indicație pentru studii de urmărire; repeta
ultrasunetele in 6-8 zile sau faci venografia. Acest algoritm nu este utilizat în sarcină
deoarece D-dimerul este fals crescut.

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI
În îngrijirea pacientului asistenta medicală este obligată să-l supravegheze pentru a
culege toate datele privind starea generală şi evoluţia bolii acestuia, comunicând medicului
tot ce a observat la pacient în cursul zilei sau a nopţii.
Pentru ca informaţiile ei să fie într-adevar complete şi valoroase, ea trebuie să ştie să
facă observaţii sistematice, metodice şi să cunoască ce anume trebuie să observe.
Acestea vor fi notate în F.O care reprezintă oglinda pacientului, în ea fiind trecute
toate datele privitoare la starea sănătăţii sale din trecut, motivele pentru care se afla
internat, la acestea adăugându-se şi rezultatele examenelor de laborator sau alte explorări
precum şi tratamentele aplicate.
F.O trebuie să fie astfel întocmită încât să dea persoanei care o studiază o imagine cât
mai completa privitoare la starea sănătăţii pacientului. Datele culese de asistenta medicală

28
din supravegherea pacientului prin măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative se notează
grafic în foaia de temperatura, componenta a F.O.
Asistenta trebuie să urmărească:
Faciesul pacientului trebuie urmărit atent, modificarea acestuia putând să ne
informeze asupra unor complicaţii imediate; paloarea exagerată este semnul unei hemoragii
interne sau a prăbuşirii circulaţiei; cianoza este semnul asfixiei; buzele uscate pot evidenţia
deshidratarea.
Temperatura uşor scăzută imediat după intervenţie, poate să crească până la 38°C în
prima zi, pentru ca apoi să scadă în limite normale. Menţinerea temperaturii peste 37°C sau
apariţia febrei în zilele următoare este semn de infecţie
Respiraţia poate fi amplă şi rară imediat după operaţie, datorită anesteziei, devine
uşor accelerată din cauza durerii postoperatorii şi a anxietăţii, revine la normal după 24-36
de ore. Menţinerea unui ritm alert vădeşte o complicaţie pulmonară, iar respiraţia
zgomotoasă arată o obstrucţie.Mobilizarea precoce are un rol deosebit în prevenirea
complicaţiilor postoperatorii, de asemenea, tusea asistată, tapotajul toracic, exerciţiile
respiratorii
Pulsul trebuie urmărit, deoarece creşterea frecvenţei şi scăderea volumului sunt
semnele prăbuşirii circulaţiei sau hemoragiei în primele ore, în următoarele zile trebuie
corelat cu valoarea temperaturii, dat fiind faptul că în intervenţiile chirurgicale pe
membrele inferioare, mai ales, cura chirurgicală a varicelor, complicaţiile tromboembolice
sunt mai frecvente. Se verifică aspectul membrelor inferioare..
Tensiunea arterială este în directă corelaţie cu pulsul, se observă culoarea unghiilor,
buzelor, tegumentelor.
Diureza nu suferă modificări importante. Prima micţiune apare, de regulă, după şase
ore de la intervenţie.
Tranzitului intestinal este o problemă pe care asistenta medicală trebuie să o aibă
permanent în atenţie. După ce trece perioada de pareză intestinală postoperatorie, pacientul
începe să emită gaze, semn că peristaltismul s-a restabilit. În mod normal, după 48-72 de ore
de la intervenţie apare primul semn, după reluarea tranzitului pentru gaze, alimentaţia poate
fi mai abundentă şi mai variată
Prevenirea complicaţiilor postoperatorii
Complicaţiile pulmonare - se previn prin exerciţii respiratorii, imediat ce este posibil,
tuse asistată şi tapotaj, la nevoie, aşezarea pacientului într-o poziţie adecvată
Complicaţiile trombo-embolice sunt depistate la timp şi sunt prevenite printr-o
supraveghere atentă a membrelor inferioare, masaj uşor în sensul circulaţiei de întoarcere,
la nevoie, conform indicaţiilor medicale, tratament cu anticoagulante
Infecţia - se previne la nivelul plăgii prin pansament aseptic, tratament cu antibiotice,
la indicaţia medicului, mai ales atunci când a avut o infecţie înaintea intervenţiei,
completează măsurile de profilaxie.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENŢEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

CU TROMBOZĂ VENOASĂ PROFUNDĂ

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ ÎN SATISFACEREA CELOR 14 NEVOI

FUNDAMENTALE

29
1. NEVOIA DE A RESPIRA;
2. NEVOIA DE A SE ALIMENTA ŞI HIDRATA;
3. NEVOIA DE A ELIMINA;
4. NEVOIA DE A SE MIŞCA, A PĂSTRA O BUNĂ POSTURĂ;
5. NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNI;
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA;
7. NEVOIA DE A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE;
8. NEVOIA A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE;
9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE;
10. NEVOIA A COMUNICA;
11. NEVOIA DE A ACŢIONA DUPĂ CREDINŢELE SALE ŞI VALORILE
SALE;
12. NEVOIA DE A SE REALIZA;
13. NEVOIA DE A SE RECREEA;
14. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE. NOŢIUNI TEORETICE

Componentele planului de ingrijire
1. Culegerea datelor, se face prin discuţii directe cu pacientul sau cu aparţinătorii
acestuia. Se urmăreşte identificarea şi stabilirea antecedentelor personale şi a antecedentelor
hetero-calaterale, motivele internării şi istoricul bolii.

30
 2. Planificarea îngrijirilor funcţie de necesităţi, de o reală importanţă este
cunoaşterea celor 14 necesităţi ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadrul mediu
sanitar fiind independent în a satisface nevoile pacientului.
3. Stabilirea obiectivelor în funcţie de priorităţi, această etapă este dirijată în două
subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (ţinând cont şi de datele ştiinţifice)
şi stabilirea problemelor reale ce afectează sănătatea pacientului şi a sursei de dificultate.
4. Realizarea îngrijirilor, o dată abiectivele formulate se poate trece la realizarea
îngrijirilor, care reprezintă baza procesului de îngrijire. De felul cum se va acţiona acum, de
calitatea intervenţiei cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare
sau cronicizare.
5. Evaluarea – analizarea şi evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea
procesului de îngrijire şi aducerea de modificări pe întreaga evoluţie a stării de sănătate a
pacientului. După indepărtarea placii (nu trebuie scoasa decât după 18 luni) fracturile
internative sunt posibile.

ROLUL PROPRIU

ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZARE

Pentru asigurarea confortului pacientilor, saloanele trebuie să aibă un număr redus de
paturi, iar pentru izolarea unor cazuri mai grave, un număr de saloane vor fi sub formă de
rezerve de un pat.
Pentru fiecare pat se va asigura o suprafaţă cuprinsă între 6,5 - 10 m 2 şi un volum de
12 - 20 m3.
Culoarea pereţilor trebuie să fie odihnitoare; culorile albastru deschis şi verde pal sunt
cele mai recomandate.
Cele mai indicate materiale pentru pardoseală sunt mozaicul, gresia şi linoleumul, care
permit efectuarea cu uşurinţă a curăţeniei.
Saloanele trebuie să fie luminoase, să permită o aerisire bună şi să asigure o
temperatură constantă în jur de 200 C.
Asistenta poate crea în saloane un mediu plăcut, în care pacienţii să se simtă bine şi să
stea cu plăcere.
Liniştirea pacientului, pregătirea lui psihică, menţinerea instrumentelor în stare de perfectă
funcţionalitate, sunt etape pregătitoare, obligatorii, ale oricărei intervenţii de explorare sau
de tratament.

31
 Regimul terapeutic de protecţie tine seama de odihna pasivă şi activă a pacienţilor ca
important mijloc terapeutic.
Patul se aranjează în funcţie de preferinţa pacientului, asigurându-i acestuia cea mai
comoda poziţie, iar pentru cei intr-o stare mai puţin grava, se vor asigura fotolii.
Alimentaţia pacienţilor în sufrageria secţiei uşurează foarte mult îngrijirea lor, creându-
le un anturaj cu aspect extraspitalicesc. Asistenta trebuie să ştie cum să înlăture frica din
conştiinţa pacientului. Acesta trebuie să privească cu încredere procedurile de tratament, iar
mijlocul cel mai bun pentru a obţine acestui lucru este folosirea unei tehnici corecte,
executata cu instrumente bine întreţinute, care reduc durerea la minimum sau o înlătura
complet.
Se va respecta somnul pacientului, care, prin inhibiţia scoarţei cerebrale constituie un
important factor terapeutic.
Condiţiile create în spital trebuie să asigure pacientului un somn mai bun decât cel
obişnuit.
Curăţenia exemplară a saloanelor, aranjamentul paturilor şi noptierelor, asigurarea
semnalizării otice sau acustice, transformă o cameră rece şi tristă de spital într-una
ospitalieră şi familiară.
În întreţinerea acestei ambianţe plăcute a saloanelor, un rol deosebit revine
personalului mediu şi auxiliar, care-şi petrece cea mai mare parte a timpului la patul
pacientului.
Este recomandabil ca în acelaşi salon să fie amplasaţi pacienti apropiaţi ca vârstă,
preocupări intelectuale, afecţiuni chirurgicale apropiate.
Secţia cu paturi trebuie să fie împărţită într-un compartiment aseptic şi unul septic,
pentru a preveni declanşarea unor infecţii intraspitaliceşti.
Secţia cu paturi trebuie să fie împărţită într-un compartiment septic destinat pacientilor
cu afecţiuni chirurgicale septice şi un compartiment aseptic pentru restul pacienţilor, pentru
a se evita declanşarea unor infecţii spitaliceşti.

32
 ROLUL ASISTENTEI ÎN EXAMINAREA CLINICĂ A
PACIENTULUI

PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

A.PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Pregătirea generală preoperatorie, constă în examenul clinic şi paraclinic, pregătirea
psihică, îngrijiri igienice, urmărirea funcţională, vitală şi vegetativă, precum şi observarea
schimbării în starea pacientului şi regimul dietetic preoperator.
Examenul clinic
Acesta este efectuat de către medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar şi pune în
evidenţă starea fiziologică a pacientului dând totodată posibilitatea depistării unor deficienţe
ale organismului şi ale unor boli însoţitoare. El este completat de examinări paraclinice.
Pregătirea psihică
 Părinţii sau aparţinătorii sunt informaţi despre necesitatea intervenţiei chirurgicale,
riscul, eventualele mutilări şi i se cere consimţământul.
 Se fixează data aproximativă a intervenţiei.
 Pacientul este înconjurat cu solicitudine şi atenţie.
 Se suprimă tot ceea ce ar putea produce pacientului starea de nelinişte.
 Bolnavului i se crează a stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant
plăcut. I se asigură legătura cu aparţinătorii.
Îngrijiri igienice
 Dacă starea pacientului o permite zilnic, pacientul va fi îndrumat, ajutat să facă baie
sau duş, urmat de igiena cavităţii bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor.
 Asanarea focarului de infecţie. Se efectuează controlul stomatalogic la invitaţia
medicului şi dacă este cazul, se efectuează control stomatologic.
Urmărirea funcţiilor vitale
 măsurarea şi notarea temperaturii;
 măsurarea şi notarea pulsului;
 observarea şi notarea respiraţiei (la indicaţia medicului);
 măsurarea şi notarea T.A.;
 observarea diurezei;
 observarea scaunului.
Pregătirea din preziua operaţiei

33
 Pregătirea generală
 asigurarea repausului fizic şi psihic ;
 la prescripţia medicului, seara, se administrează un calmant;
 asigurarea alimentaţiei necesare normale, alimente uşor digerabile;
 evacuarea intestinului, clismă (daca nu sunt contraindicaţii);
 asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau duş pe regiuni la pat.

Pregătirea locală
 se curăţa pielea pe regiuni. Pielea păroasă se rade cu grijă, evitându-se să se
producă mici tăieturi (poartă de intrare pentru infecţie, dureroasă la efectuarea dezinfecţiei);
 se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă să nu se
scurgă eter pe regiunea perianală);
 se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctură de iod);
 se acoperă câmpul operator la indicaţia medicului;
 menajarea pacientului de traumatisme psihice;
 explorarea capacităţii de apărare a organismului, a gradului de reactivitate şi
rezistenţă faţă de şocul operator;
 întărirea rezistenţei organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitică, normalizarea
proteinemiei, vitaminizarea şi la nevoie alimentarea specială;
 stabilirea datei operaţiei în funcţie de starea pacientului;
 golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului, stomacului,
colonului, vezică urinară şi toaleta pacientului;
 pregătirea pacientului în vederea introducerii în sala de operaţie;
Pregătirea din dimineaţa intervenţiei:
 se întrerupe alimentaţia. Pacientul nu mănâncă cel puţin 12 ore înaintea intervenţiei
chirurgicale;
 bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului;
 golirea vezicii urinare. Pacientul va avea o micţiune voluntară sau se efectuează
sondaj vezical;
 se va administra hipnotic opiaceu (morfină, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital).
Se administrează un vagolitic (atropina). Dozele şi ora injectării sunt indicate de medicul
anestezist.
Pregătirile speciale

34
  Pregătirile speciale cuprind măsurile aplicate numai în cazul anumitor intervenţii
chirurgicale şi la anumiţi pacienţi. Ele diferă de la caz la caz şi au ca scop reechilibrarea unor
deficienţe funcţionale ale organismului, ca: diabetul zaharat, insuficienţa hepatică, tulburări
de circulaţie, stări caşectice, stări de anemie etc.
 Posibilitatea de a aplica măsurile de mai sus este în funcţie de timpul avut la
dispoziţie pentru pregătirea pacienţilor. Din acest punct de vedere intervenţiile chirurgicale se
împart în:
-operaţii necesare şi urgente, când intervenţia trebuie executată imediat, indiferent de starea
pacientului;
-operaţii necesare dar neurgente, când intervenţia trebuie executată reprezentând singura
rezolvare pentru pacient, însă data poate fi stabilita între limite destul de largi, putându-se
păstra timpul necesar pentru pregătirea pacientului;
-operaţii care nu sunt absolut necesare şi deci nici urgente, când intervenţia se poate
executa la orice dată, asigurând astfel timp suficient pentru pregătirile preoperatorii.
În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a organismului,
asistenta are sarcina de a executa recoltările pentru examenul complet de urină, pentru
hemograma completă, reacţia V.D.R.L., de a determina timpul de sângerare, coagulare şi
grupa sanguină, de a măsura tensiunea arteriala şi de a asigura trimiterea pacienţilor la
radioscopie pulmonară.
 La cererea medicului va pregăti pacienţii pentru probele funcţionale ale aparatului
circulator şi respirator. În preajma unei intervenţii mai mari se vor face recoltările necesare şi
pentru determinarea concentraţiei ionilor de Na, Cl şi K, precum şi pentru determinarea
proteinemiei. Rezultatele examinărilor de laborator vor fi notate pe foaia de observaţie ca să
poată fi urmărite de medicul operator.
 Eventualele tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic sau ale proteinemiei vor fi
corectate. Hidratarea şi mineralizarea organismului se vor face, în funcţie de necesităţile şi
starea organismului, după tehnica obişnuită. Carenţele de proteine se vor restabili printr-o
alimentaţie corespunzătoare şi prin transfuzii de plasmă şi de sânge sau albumină umană.
Aportul de potasiu se poate face şi pe cale bucală.
 În vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie să urmărească
atât pierderile cât şi aportul de lichide, cunoscând că dezechilibrul manifestat fie prin
deshidratare fie prin hiperhidratare şi edeme scade deopotrivă rezistenţa organismului.
 În cazul operaţiilor de urgenţă, intervenţia se execută imediat fără să se ia în
consideraţie starea pacientului, sau alte afecţiuni intercurente, întrucât indicaţia operatorie

35
este mai serioasă decât pericolul izvorât din intervenţia executată în cursul tulburărilor
supraadaugate afecţiunii de bază.
 Indiferent de intervenţia la care va fi supus pacientul, el va trebui îmbăiat cu o zi
înainte de intervenţie. Îmbăierea nu trebuie lăsată pentru ziua intervenţiei, pentru că va
contribui la epuizarea fizică. Dacă starea pacientului contraindică baia sau baia completă la
pat, toaleta se va rezuma la spălarea minuţioasă a regiunii supuse intervenţiei.
 Asistenta care a îngrijit pacientul în perioada preoperatorie, însoţeşte pacientul în sala
de operaţie şi rămâne lângă el până va fi narcotizat şi preluat de personalul care îl îngrijeşte
pe timpul operaţiei.
Rahianestezia constă în injectarea unei unei cantităţi reduse de anestezic în lichidul
cefalorahidian (LCR) de la nivelul măduvii spinării. Injecţia se face între vertebrele L 2 şi L3,
unde pericolul lezării măduvei este minim. Anestezicul este mai greu decât LCR de aceea
anestezia se produce sub locul puncţionat.
Rahianestezia este indicată în intervenţiile de durată relativ limitată (60-90 minute) în
chirurgia: abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor, membrelor inferioare.
Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici, caşectici, la cei cu deformări ale
coloanei, în caz de leziuni ale SNC, măduvei, sechele de poliomelită, miastenie, tratament cu
anticuagulante, pacienţi necooperanţi.
În preziua operaţiei este necesar să se administreze o premedicaţie: luminal, romergan
iar cu 30-60 minute înainte de operaţie o fiolă de mialgin şi o fiolă de atropină.
Locul unde se face puncţia pentru rahianestezie se aseptizează şi apoi se efectuează
tehnica.
Rahianestezia se poate face în poziţie şezândă sau în decubit lateral. Cea mai
recomandabilă este poziţia şezândă. Pacientul creează o curbură a şirei spinării cu
concavitatea înainte (poziţie “spate de pisica”) şi se apasă moderat capul în regiunea
occipitală. Se împinge înapoi zona epigastrică şi astfel se măreşte spaţiul dintre apofizele
spinoase. Acest fapt permite pătrunderea acului de rahianestezie cu mai mare uşurinţă.
În timp ce medicul efectuează rahianestezia, asistenta medicală stă în faţa pacientului, îl
menţine în poziţie corectă şi îl asigură de nenocivitatea actului ce i se face, având grijă ca
pacientul să nu facă vreo mişcare care să jeneze executarea rahianesteziei.
Înainte sau imediat după efectuarea puncţiei, pacientului i se va monta perfuzie
intravenos, având ca scop compensarea hemodinamică. Incidentele şi accidentele
rahianesteziei pot apărea în timpul puncţiei sau după injectare. În timpul puncţiei se poate
produce scurgerea de sânge pe ac, înţeparea unei rădăcini rahidiene sau a măduvei, eşecul
rahianesteziei. După injectare pot apărea: hipotensiune, hipoventilaţie, greaţă, vărsături.

36
Aceste fenomene impun: injectarea intra-venos sau în perfuzie a Efedrinei, oxigenoterapie pe
mască, la nevoie asistarea respiraţiei pe mască, accelerarea perfuziilor, administrarea de
macromolecule (Dextran).
De multe ori, la circa 20 minute după administrarea anesteziei pot apărea vărsături, o
stare marcată de agitaţie şi o relaxare a sfincterelor (furtuna rahianestezică). Pentru a
preîntâmpina efectele acestui incident ca şi pentru desfăşurarea în bune condiţii a intervenţiei
chirurgicale, pacientul căruia urmează să i se facă o rahianestezie nu trebuie să fi mâncat
nimic înainte de operaţie şi trebuie să i se facă clisma cu 2-3 ore înainte de a fi dus în sala de
operaţie.
Anestezia peridurală este o anestezie de conducere în care se injectează cantităţi mai
mari de anestezic în spaţiul peridural, între dura mater şi ligamentul galben al vertebrelor.
Anestezicul nu intră în LCR. Substanţa anestezică cel mai des folosită este Xilina căreia i se
poate asocia Adrenalina.
Această anestezie nu are reacţiile adverse ale rahianesteziei. Este o anestezie dozată,
controlată prin perfuzie, oferind o calitate mai bună şi de durată convenabilă. Ea este
contraindicată la scoliotici, obezi, anxioşi, hipotensivi.
B.ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
Încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a
pacientului. Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor organismului,
asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor.
Pacientul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toată atenţia până la
apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian şi cornean), până la revenirea campletă a
stării de conştienţă cât şi în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operaţie se
execută după revenirea acestor reflexe.
Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi completa
vindecare a pacientului. Aceasta perioadă durează de la câteva zile la câteva luni.
Îngrijirile din această perioadă variază după natura operaţiei, a narcozei, starea
pacientului şi după complicaţiile sau accidentele postoperatorii. Pacientul necesită în această
perioadă o supraveghere şi o îngrijire foarte atentă, de aceasta depinzând de multe ori nu
numai rezultatul operaţiei dar şi viaţa pacientului.
Pacienţii cu rahianestezie trebuie supravegheaţi în permanenţă şi perfuzaţi cel puţin cu
ser glucozat în timpul operaţiei pentru a menţine în limite normale constantele biologice care
au tendinţa uneori a se altera ca urmare a efectului rahianesteziei. Se va controla foarte des
TA, pulsul, numărul respiraţiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor şi starea generală

37
a pacientului. Se administrează permanent oxigen pe sonda nazală. Pacientul va fi aşezat în
pat în decubit dorsal, fără pernă, pentru cel puţin şase ore.
Pregătirea salonului şi a patului
Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea pacientului.
Pentru ai proteja sistemul nervos, după operaţie este bine să fie plasat într-o cameră cât mai
izolată, cu puţine paturi. Lumina să fie redusă şi difuză; în primele ore se va păstra chiar o
stare de obscuritate.
Temperatura din salon nu va depăşi 200C.
Temperatura mai ridicată produce transpiraţie ceea ce contribuie la deshidratarea
pacientului.
Patul se pregăteşte cu lenjerie curată, muşama, traversă, eventual colac de cauciuc şi se
încălzeşte cu termofoare sau cu sticle cu apă caldă care se vor îndepărta din pat la sosirea
pacientului, pentru a nu-i produce o vasodilataţie generalizată cu scăaderea consecutivă a
tensiunii arteriale sau arsuri.
Lângă patul pacientului se pregăteşte sursa de oxigen cu umidificator, seringa şi
substanţe medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vată, alcool, punga de
gheaţă, tăviţa renală, câteva şerveţele, plosca, urinarul
Transportul pacientului de la sala de operaţie în salon se face cu targa sau căruciorul
port targă. Pacientul este învelit cu grijă, faţa va fi protejată cu tifon pentru a fi ferită de
curenţii de aer şi de a preîntâmpina complicaţiile pulmonare.
Chiar dacă coridorul de legătură este încălzit, temperatura este totuşi mai scăzută faţă
de cea din sala de operaţie şi aceasta impune măsuri de precauţie.
Supravegherea pacientului în primele zile după operaţie
Aspectul general al pacientului.
Asistenta va urmări aspectul general al pacientului: culoarea feţei, a tegumentelor şi a
mucoaselor indică de multe ori complicaţii postoperatorii. Ea va supraveghea şi întreţine
perfecta stare de curăţenie pielea prin băi parţiale, ferind însă regiunea pansată şi va lua toate
măsurile pentru a preveni apariţia escarelor, suprimând orice presiune exercitată asupra
regiunilor predispuse şi activând circulaţia prin metode cunoscute.
Temperatura se măsoară de cel puţin două ori pe zi, iar la indicaţia medicului şi de mai
multe ori. În primele zile după intervenţie se întâlnesc des stări subfebrile cauzate de
resorbţia detritusurilor din plagă; febra poate surveni şi după anestezia rahidiană. Persistenţa
ei sau ridicarea ei treptată indică de cele mai multe ori o complicaţie în evoluţia
postoperatorie (infecţie, pneumonie, supuraţia hematomului). Creşterea în aceste cazuri este

38
însoţită şi de alte fenomene, care permit interpretarea justă a cauzei ce o produce (dureri,
fenomene inflamatorii, tuse, junghi etc.).
Aparatul cardio-vascular. Asistenta va urmări pulsul de mai multe ori pe zi. Datorită
pierderii de sânge şi a narcozei, frecvenţa pulsului creşte şi devine moale, dar curând după
intervenţie revine la normal. Modificările de puls pot semnala aparţia complicaţiilor: de
exemplu, pulsul filiform, o hemoragie etc.
După operaţii grele şi la pacienţii slăbiţi, revenirea pulsului la normal se face mai
greu.
Aparatul respirator se supraveghează stabilind timpul, frecvenţa şi amplitudinea
respiraţiei. Respiraţia poate fi îngreunată de un pansament abdominal sau toracic prea strâns.
În caz de dispnee sau respiraţie superficială se anunţă medicul şi la indicaţia lui se
administrează oxigen sau medicamente adecvate. Secreţiile traheobronşice vor fi îndepărtate
prin aspiraţie.
Aparatul excretor
În primele ore după operaţie, pacientul în general nu urinează. După 6-12 ore însă se
va solicita pacientul să-şi golească vezica urinară în cazul în care nu s-a lăsat sonda
permanentă în vezica urinară. Urina din primele 24 de ore se colectează notând
caracteristicele ei macroscopice. Se vor urmări mai departe frecvenţa şi caracterul
micţiunilor, în special după intervenţii asupra rinichilor şi a căilor urinare.
De multe ori în urma intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară. Dacă
pacientul nu poate urina spontan, la 12 ore se provoacă micţiunea. În acest scop se poate
aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe regiunea perineală, care prin vasodilataţie
locală produce şi acţiunea antispastică uşurează deschiderea sfincterului vezical.
Se va avea grijă ca termoforul să nu se pună în apropierea plăgii operatorii, căldura
putând provoca o hemoragie. Retenţia urinară fiind uneori provocată sau favorizată şi de
neobişnuinţa de a urina în poziţie culcat, se va putea schimba poziţia pacientului.
Aparatul digestiv
Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale şi abdomenul
pacientului. Ea va urmări cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv. Întârzierea
eliminării gazelor provoacă balonări şi dureri abdominale; în aceste cazuri se introduce în
rect tubul de gaze sterilizat prin fierbere şi uns cu o substanţă lubrefiantă.
În general, funcţiile digestive se restabilesc în a doua zi după intervenţie şi se
manifestă prin eliminarea spontană de gaze. Primul scaun spontan are loc în general în a
treia zi. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de temperatură a pacientului.
Dacă pacientul are suferinţe abdominale, dureri, greutate în regiunea epigastrică etc. se

39
recomandă provocarea scaunului prin clisma evacuatoare, precedată de o clismă uleioasă. La
pacienţii mobilizaţi precoce funcţia digestivă se restabileşte mai repede; ei au de cele mai
multe ori scaun spontan.
Supraveghearea pansamentului imediat ce pacientul este adus în salon de la sala de
operaţie se examinează pansamentul. Daca s-a lărgit, s-a depărtat, el va fi întărit cu o faşă
nouă suprapusă, fără să se desfacă cel aplicat în sala de operaţie.
Se controlează de mai multe ori pe zi plaga dacă nu sângerează, dacă pansamentul nu
s-a udat de puroi sau urină etc. În cazul pansamentului compresiv se verifică circulaţia
regiunilor subiacente şi învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme sau cianoză
se va lărgi pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de circulaţie.
După operaţii aseptice dacă pansamentul rămâne uscat şi pacientul nu prezintă dureri locale
sau febra, el va fi desfăcut numai după 6 sau 7 zile, când se scot şi firele de sutură.
Combaterea durerilor postoperatorii şi ridicarea moralului pacientului
O atenţie deosebită trebuie acordată supravegherii şi menajării sistemului nervos al
pacientului, care are rolul primordial în coordonarea activităţii tuturor organelor. Datorită
traumatismului operator, pacientul suferă dureri postoperatorii. Intesitatea este în raport cu
locul, felul intervenţiei, precum şi cu tipul de activitate nervoasă superioară a pacientului.
Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore după intervenţie, ajungând la intensitatea
maximă noaptea după care se diminuează treptat şi dispar în decurs de 36-48 de ore.
Pacientul trebuie să se convingă că se va vindeca, şi această convingere va exercita
cea mai calmantă influenţă asupra scoarţei sale cerebrale, atentând la starea de nelinişte şi
înbunătăţindu-i dispoziţia.
În acest scop trebuie să se încerce şi schimbarea mediului în care se găseşte pacientul,
prin interzicerea vizitelor sau invers admiterea lor şi favorizarea lor, după caz. Emoţiile şi
enervările de orice fel trebuie în orice caz evitate.
În primele zile, când durerea postoperatorie este mai violentă se poate administra
pacientului, la indicaţia medicului calmante injectabile. Persoanele agitate, neliniştite, cu
sistem nervos labil se ţin în inhibiţie curativă de protecţie cu ajutorul substanţelor
medicamentoase, în linişte şi în întuneric. Aceşti pacienţi vor fi supravegheaţi cu atenţie şi
mai mare.
Rehidratarea şi alimentarea pacientului
Din cauza pierderii de lichide din timpul intervenţiei şi restricţiei de alimentaţie,
pacientul prezintă o intensă senzaţie de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da
pacientului lichide în cantitate suficientă pe cale parenterală, pe cale rectală sau dacă este
posibil per os după indicaţia medicului.

40
 Alimentaţia pacienţilor în perioada postoperatorie va fi strict individualizată.
Indiferent de felul operaţiilor se va evita regimul de foame prelungit. La întocmirea
dietei se va ţine cont de felul operaţiei, de starea generală a bonavului şi de felul anesteziei.
În general alimentaţia se începe cu lichide: ceai, zeamă de fructe, limonadă, lapte apoi se
continuă cu supe strecurate. Începând din a 3-a zi, dacă s-a restabilit funcţia digestivă şi
tranzitul intestinal s-a normalizat se poate da piureuri de cartofi, de legume, şi alte alimente
semilichide: griş cu lapte etc. După a 6-a zi se poate trece la alimentaţia normală.
Când alimentarea pacienţilor pe cale bucală nu este posibilă, se va continua prin
perfuzii intravenoase.
Mobilizarea pacientului trebuie făcută cât mai curând. În urma mişcărilor, circulaţia
sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal şi funcţia excretoare se îmbunătăţesc,
schimbările nutritive sunt mai active, ventilaţia pulmonară se intensifică şi se pune în mişcare
întreaga musculatură. Pe lângă aceasta, pacienţii devin mai încrezători în forţele proprii şi în
vindecarea lor.
Pacienţii care au fost operaţi sub anestezie locală pot fi mobilizaţi imediat după
intervenţie, admiţându-le să meargă pe picioare în salon, însoţiţi de un brancardier sau de
asistentă. Dacă le este frică sau prezintă tulburări de echilibru nu se va insista, transportându-
i cu căruciorul.
După intervenţii obişnuite în narcoză fără drenaj şi fără complicaţii, mobilizarea se
poate începe din prima zi după operaţie, dacă pacientul nu se poate ridica, se va începe
mobilizarea lui în pat. Pacientul îşi va mişca membrele inferioare şi va schimba poziţia în pat
cu fereastra deschisă va executa exerciţii de respiraţie.
Prin mobilizarea precoce se pot evita multe complicaţii tardive ca trombozele venoase,
pneumoniile hipostatice, escarele.
Prevenirea şi combaterea complicaţiilor inflamatorii:
Complicaţiile pulmonare se previn prin aspirarea secreţiilor, gimnastică respiratorie,
masaj toracic, mucolitice, tuse asistată, antibiotice.
Complicaţiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheată,
anticoagulante.
Complicaţiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaţie de stimulare
a micţiunii (alfa şi beta blocante)
Infecţiile prin supravegherea evoluţiei plăgii şi a drenajului. Plaga va fi controlată
zilnic la vizită. Dacă evoluţia este normală, ea este suplă, nedureroasă, iar pansamentul este
curat. În acest caz pansamentul se schimbă la două zile. Pansamentul îmbibat cu secreţii se

41
schimbă zilnic, iar dacă secreţia este abundentă, se schimbă de mai multe ori pe zi, pentru a
evita iritarea pielii prin stagnarea secreţiilor.
În cazul unei evoluţii nefavorabile a plăgii, în a treia sau a patra zi de la operaţie, apare
febra însoţită de senzaţia de tensiune, durere, usturime la nivelul plăgii. La ridicarea
pansamentului se constată o zonă congestionată (roşie, bombată cu tegumente locale calde).
Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plăgii se face cu un stilet sau cu
pensa, constatându-se apariţia unei serozităţi, sânge sau puroi.
Apariţia puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plăgii, spălarea cu apă oxigenată
şi cloramină, şi eventual drenarea ei. Se va recolta puroi într-o eprubetă sterilă pentru
examenul bacteriologic şi antibiogramă.
Plăgile supurate pot conduce la complicaţii severe (septicemii, gangrene, evisceraţii
etc.).
Plăgile drenate din timpul operaţiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmări
eficacitatea şi calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreţiilor drenate. Când
secreţiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte şi fixate cu ace de siguranţă.
Orice intervenţie chirurgicală se încheie cu sutura plăgii operatorii.
Scoaterea firelor de la nivelul plăgii constituie actul final al vindecării, care permite
externarea pacientului chirurgical.
De la punerea firelor şi până la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dacă
plaga evoluiază fără nici o problemă, firele se scot în a 5-a zi la operaţiile mici, în a 8-a zi la
operaţiile mijlocii şi în a 10-12 zi la neoplazici, vârstnici, denutriţi.

TEHNICA EFECTUĂRII PANSAMENTULUI

Scop - pansamentul protejează plaga ( leziunea) de factori nocivi ( mecanici termici,
climaterici şi infecţioşi ai mediului înconjurător), asigură o bună absorbţie a secreţiilor, un
repaus perfect al regiunii lezate şi favorizează cicatrizarea.
Materiale necesare:
 tava medicală sau măsuţa de instrumente;
 trusa cu instrumente sterilizate: 1-2 pense hemostatice, 1-2 pense anatomice, 1-2
foarfece;
 casoleta cu comprese şi tampoane de tifon şi vata sterile, vata hidrofila sterila tăiata în
dreptunghiuri;
 tăviţa renală;

42
  muşama şi aleza (în funcţie de regiune);
 soluţii antiseptice: alcool 70º, tinctura de iod sau alcool iodat 2%, permanganat de
potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2‰, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1‰, apa
oxigenata;
 unguente şi pulberi cu antibiotice, sulfamide;
 feși de diferite mărimi;
 galifix sau leucoplast.
 pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare:
 se pregătesc materialele şi instrumentele necesare pe tava medicală sau masuţa de
instrumente
Pregătirea psihică şi fizică a pacientului:
 se explică pacientului necesitatea efectuării pansamentului;
 se aşează pacientul în poziţie cât mai comodă, şezândă sau în decubit dorsal, în funcţie
de regiunea în care este situată plaga
Efectuarea tehnicii:
 spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun, dezinfectare cu alcool medicinal
 examinarea plăgii şi a tegumentelor din jur. Dacă plaga a fost pansată, se desface faşa
şi se ridică pansamentul vechi cu multă blândeţe, pentru a nu produce dureri prin dezlipire
brutală; dacă nu se desprinde, se înmoaie cu apă oxigenată şi apoi se ridică pansamentul;
 se îndepărtează din plaga eventualele secreţii prin tamponarea cu comprese sterile
uscate şi se aruncă fiecare compresă utilizată în taviţa renală.
 se folosesc două pense anatomice din trusa sterilă de instrumente pentru îndepărtarea
pansamentului vechi;
 cu o pensă porttampon se ia o compresă sterilă şi cu ajutorul celei de-a doua, se
efectuează un tampon care se îmbibă cu apa oxigenată, turnând-o din sticlă;
 se toarnă în plaga apa oxigenată, având rol dezinfectant, hemostatic şi de îndepărtare a
impurităţilor şi secreţiilor( prin efervescenţa produsă). Se curaţă marginile plăgii periferic, de
câteva ori, la fiecare ştergere folosind un alt tampon ( cel utilizat fiind aruncat în tăviţa renala)
 se şterg marginile plăgii cu un tampon uscat
 se dezinfectează tegumentele sănătoase din jurul plăgii- nu plaga – cu alcool iodat 1%,
tinctura de iod sau alcool de 70º
 se curăţă plaga prin tamponare
 se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depăşească marginile plăgii cu cel
puţin 1-2 cm, uscate sau îmbibate cu soluţii antiseptice;

43
  peste pansament se aşează un strat de vată sterilă hidrofilă, cu rol absorbant
 se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o faşă în funcţie de regiune
 spălare pe mâini cu apă curentă şi săpun şi dezinfectare cu alcool
 îngrijirea pacientului după tehnică:
 pacientul se aşează în poziţie cât mai comodă
 regiunea lezată se pune în repaus pentru a se reduce durerea şi a asigura vindecarea
cât mai rapidă
 se acoperă pacientul
Reorganizarea locului de munca:
 se aruncă materialul infectat din tăviţa renală în incineratorul electric( tampoane,
cruste, etc.)
 se curaţă, se spală, se degresează şi se dezinfectează instrumentele utilizate şi se
pregătesc pentru sterilizare
 se aeriseşte salonul
Atenţie:
 toaleta plăgii şi a tegumentelor din jur se face în condiţiile unei asepsii perfecte.
 sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sau regiunilor
învecinate; prin acestea s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plaga
determinându-se o septicemie.
 nu se introduc în casoleta instrumentele cu care se lucrează în plaga.
 Pentru păstrarea asepsiei se poate întrebuinţa o pensă numai pentru servirea
materialului necesar ( alta la fiecare pansament). În cazul pansamentelor care
produc dureri se administrează sedative ale sistemului

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA

PARACLINICĂ
Flebografia introducerea intravenos cu seringă automată de presiune, a 20 – 30 ml de
substanţă de contrast, de concetraţie redusă ( pentru a nu leza pereţii vasului). Radiografiile
se execută cu viteză de 24 imagini pe secundă (radiocinematografie). Cu o zi înaintea
examinării, bolnavul este supus unei medicaţii sedative cu Fenobarbital. Aceasta se repetă în
dimineaţa examinării şi se completează eventual cu Romergan sau cu o altă substanţă
antialergică.
Examinarea se va face pe nemâncate. Testarea sensibilităţii faţă de iod se face la fel ca
şi în cazurile anterioare. Injectarea substanţei de contrast se face pe cale intravenoasă,

44
amestecată cu sânge, rapid în decurs de câteva secunde, pentru ca să nu fie prea diluată de
sângele circulant. Cantitatea de substanţă injectată va fi calculată de medic pe baza greutăţii
corporale a bolnavului. Asistenta medicală va avea la îndemână trusa specială pentru a
acorda primul ajutor în caz de şoc anafilactic.
Ecocardiografia utilizează pentru formarea imaginii ultrasunetele. Acestea sunt vibraţii
corpusculare cu frecvenţa mai mare decât cele percepute de urechea umană.
Rolul asistentei în efectuarea ecocardiogramei. Examinarea cordului pe cale ecografică
nu necesită o pregătire deosebită a bolnavului. Bolnavul trebuie să ramână în repaus fizic şi
psihic cel puţin 15 minute. Asistenta va arata bolnavului ca examinarea este lipsită de orice
pericol şi nu este însoţită de nici un inconvenient, pentru a-1 priva de obsesii inutile. După
pregătirea psihică a bolnavului, acesta va fi aşezat în decubit dorsal şi va fi întors după
dispoziţia medicului puţin la stânga pentru a favoriza buna desfăşurare a examinării.
Acţiunea nocivă a izotopilor radioactivi asupra organismului necesită respectarea unor
măsuri de protecţie împotriva radiaţiilor:
- mănuşile şi halatul obişnuit protejează individul faţă de radiaţiile a (au forţă de pătrundere
mică);
- stocul de izotopi radioactivi se păstrează în rezervoare de plumb speciale, în încăperi situate
departe de saloanele bolnavilor şi laboratoare;
- se lucrează numai sub protecţie de paravane de plumb, în nişe speciale cu telemanipulatoare;
- aspirarea soluţiilor radioactive se face numai cu pipete automate; mirosirea trebuie evitată;
dacă unele manopere determină formarea de praf, se utilizează măşti cu filtre speciale;
- poluarea pielii se evită prin folosirea mănuşilor de cauciuc îmbrăcate şi dezbrăcate corect;
- nu se lucrează cu izotopi radioactivi dacă există răni, zgârieturi etc.
- hainele de protecţie vor fi purtate obligatoriu;
- nu se consumă alimente şi nu se fumează la locul de muncă;
- este strict interzisă pătruderea în saloanele de bolnavi sau alte încăperi cu îmbrăcămintea de
protecţie din laboratorul cu izotopi radioactivi;
- pacientul investigat cu izotopi radioactivi va fi izolat de restul pacienţilor, fiind sursă de
radiaţii;
- produsele biologice şi patologice ale pacientului vor fi manipulate cu aceleaşi măsuri de
protecţie ca şi izotopii;
personalul care lucrează cu izotopi radioactivi va purta dozimetre cu filtre de metal, care,
periodic, se controlează pentru stabilirea gradului de iradiere a persoanei.

GHIDUL PACIENTULUI CU TVP

45
 Tromboza venoasă este o boală în care circulaţia sângelui prin vene este blocată din
cauza formării unui cheag de sânge (denumit în termeni medicali – tromb). Cel mai frecvent
această tromboză se localizează la nivelul venelor din membrele inferioare (gambe, coapse),
dar poate să apară în anumite condiţii şi la nivelul membrelor superioare (braţe) sau în alte
regiuni. Tromboza venoasă profundă (TVP) este rezultatul blocării circulaţiei venoase
profunde de către un cheag. Cei mai importanţi factori de risc pentru dezvoltarea TVP sunt:
 Intervenţiile chirurgicale sau ortopedice;
 Traumatismele (majore, în general; sau ale membrelor inferioare);
 Imobilizarea (>3 zile), parezele, imobilizarea unui membru în aparate gipsate;
 Neoplaziile şi tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie);
 Antecedentele de TVP;
 Sarcina şi perioada postpartum (după naştere);
 Tratamentele hormonale (contraceptivele orale sau terapia de substituţie hormonală
pe bază de estrogeni, modulatorii selectivi de receptori estrogenici – raloxifen, tamoxifen
etc.);
 Afecţiuni medicale acute (insuficienţa cardiacă sau respiratorie, infarctul miocardic
acut, accidentul vascular cerebral, bolile inflamatorii intestinale, sindromul nefrotic,
sepsisul);
 Obezitatea;
 Fumatul;
 Varice pe membrele inferioare;
 Cateterizarea venoasă centrală. Semnele şi simptomele clasice ale TVP includ:
 Creşterea de volum (umflarea) membrului afectat;
 Durere la acest nivel;
 Temperatura pielii piciorului mai mare în comparaţie cu membrul contralateral;
 Senzaţie de picior greu, obosit.
În TVP, umflarea membrului este cel mai frecvent asimetrică (de exemplu o singură
gambă), şi nu are un motiv clar (amintiţi-vă dacă aţi avut un traumatism local, o înţepătură
de insectă, o rană deschisă la acest nivel).
Aceste semne sau simptome pot apărea atât la nivelul mebrelor inferioare (gambă
şi/sau coapsă) sau, mai rar, dar posibil, la nivelul membrelor superioare (antebraţ, braţ).
Urmările TVP sunt dintre cele mai grave: de la complicaţii pe termen lung,
invalidizante şi greu de tratat (sindrom posttrombotic şi hipertensiune pulmonară) până la

46
deces (prin embolie pulmonară). O complicaţie importantă şi redutabilă a TVP este
reprezentată de embolia pulmonară.
Aceasta rezultă din migrarea cheagului de sânge de la nivelul venei către plămân,
unde poate bloca una dintre ramurile arterei pulmonare şi, astfel, se întrerupe circulaţia
sângelui în plămâni. Diagnosticul TVP se presupune în baza datelor clinice, dar necesită
confirmare prin metode instrumentale de investigaţie. Ecografia vasculară - este o metodă
neinvazivă, cel mai frecvent utilizată în diagnosticul TVP. După plasarea de gel special pe
pielea membrului afectat, medicul urmăreşte cu ajutorul unui transducer care emite şi
primeşte ultrasunete prezenţa unui tromb în vene şi fluxul de sânge de la nivelul venelor.
Medicul poate comprima intermitent membrul afectat pentru a studia efectul acestei presiuni
asupra circulaţiei sângelui prin vene. Fluxul sângelui în vene, anatomia acestora şi eventual
prezenţa de cheaguri este urmărită de către medic pe ecranul ecografului. Scopurile
tratamentului TVP sunt:
 oprirea creşterii trombului deja format;
 împiedicarea migrării cheagului către plămâni;
 stoparea formării de alte cheaguri noi. Principala metodă de tratament în TVP este
reprezentată de medicamentele anticoagulante, care subţiază sângele şi împiedică formarea
de cheaguri.
Tratamentul anticoagulant poate fi injectabil şi oral. Injectabil se pot administra:
heparini natrium, heparinele cu masă moleculară mică (Enoxaparini natrium, Nadroparini
calcium). În cazul unui tratament prelungit, heparinele cu masă moleculară mică au
avantajul că pot fi administrate chiar de către pacient sau de un membru al familiei, acasă,
după externare. După o primă etapă de administrare de heparine injectabile, şi cu o perioadă
de suprapunere, tratamentul este continuat cu anticoagulante orale (preparatul Warfarinum).
Tratamentul cu Warfarinum necesită monitorizarea strictă a unor analize ce reflectă
coagularea sangvin ă. Acest monitoring se efectuează pe tot parcursul tratamentului.
Tabelul 1 .Avantajele heparinei cu greutate moleculară mică față de heparina
nefracționată
 Biodisponibilitate mai mare
 Predictibilitate și nivel plasmatic dependent de doză
 Risc mai mic de sângerare
 Incidență mai scăzută a trombocitopeniei induse de heparină
 Risc mai mic de osteoporoză indusă de heparină
 Nu este nevoie de monitorizare de laborator

47
  Poate fi administrat în condiții de siguranță în ambulatoriu
 Durata efectului anticoagulant este mai lungă, permițând administrarea o dată sau
de două ori pe zi
Tratamentul TVP poate fi din start cu preparate anticoagulante perorale (fără injecţii). În
acest caz se inițiază preparatul numit Rivaroxabanum.
Tratamentul cu anticoagulante se continue pentru o perioadă ce variază între 3-6 luni
şi chiar toată viaţa (în funcţie de factorii de risc asociaţi şi de severitatea bolii). Acest
tratament trebuie luat zilnic, după o schemă indicată de medic. Precauţii: în timpul
tratamentului anticoagulant pot apărea sângerări mici (de exemplu gingivale, la periajul
dinţilor), sau importante (în scaun, urină, hematoame importante). Anunţaţi medicul imediat
ce sesizaţi o hemoragie importantă.
Evitaţi traumatismele în timpul tratamentului anticoagulant. În caz de tratamente
stomatologice sau chirurgicale, anunţaţi medicul că urmaţi un tratament anticoagulant. În
caz de sarcină, anunţaţi urgent medicul curant – anticoagulantele orale nu sunt indicate în
sarcină, deoarece acest tratament poate fi nociv pentru făt (pot apărea malformaţii sau
hemoragii severe).

CAPITOLUL IV

PREZENTARE DE CAZURI

Reguli speciale

O abordare general acceptată bazată pe dovezi pentru diagnosticul TEV este utilizarea unui
model clinic care standardizează evaluarea clinică (combinând factori de risc, semne și
simptome) și, ulterior, stratifică pacienții suspectați de TVP.Deși acest model a fost utilizat
atât pentru pacienții de îngrijire primară, cât și pentru mediile secundare, nu există nicio

48
îndoială că nu garantează o estimare exactă a riscului la pacienții de îngrijire primară la
care este suspectată TVP. Cel mai frecvent recomandat model este cel dezvoltat de Wells
(și colegii. Pe baza prezentării clinice și a factorilor de risc, a fost dezvoltat un model inițial
pentru a grupa pacienții în grupuri cu probabilitate scăzută, moderată și mare. Grupul cu
probabilitate mare are un risc de 85% de TVP, grupul cu probabilitate moderată un risc de
33%, iar grupul cu probabilitate scăzută un risc de 5%. Cu toate acestea, într-un studiu
ulterior, Wells și colegii au simplificat în continuare procesul de diagnostic prin
stratificarea pacienților în două categorii de risc: „TVP improbabilă” dacă scorul clinic este
≤1 și „TVP probabil” dacă scorul clinic este >1

Tabelul 1
Evaluarea probabilității înainte de testare (scor Wells)

Puncte
Cancer activ (tratament în curs sau în ultimele 6 luni sau paliativ) 1
Paralizie, pareză sau imobilizare recentă gipsată a extremităților inferioare 1
Imobilizat recent la pat timp de 3 zile sau o intervenție chirurgicală majoră în 12 1
săptămâni care necesită anestezie generală sau regională
Sensibilitate localizată de-a lungul distribuției venelor profunde 1
Întregul picior este umflat 1
Umflarea gambei 3 cm > partea asimptomatică (măsurată la 10 cm sub 1
tuberozitatea tibiei)
Edem pitting limitat la piciorul simptomatic 1
Vene superficiale colaterale (nevaricoase) 1
TVP anterioară 1
Diagnosticul alternativ la fel de probabil sau mai probabil decât TVP −2
Note: TVP improbabilă: ≤1; probabil TVP: ≥2

CAZUL NR.1

Pacientul A.N. în vârstă de 45 ani s-a prezentat pe data de 05.05.2021 la serviciul de

urgență a Spitalului Județean Buzău, pentru următoarele manifestări de dependenţă: prezenţa
unor cordoane varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales în ortostatism, crampe
dureroase nocturne,edeme,eritem,tumefiere.

CULEGEREA DATELOR

49
1.DATE RELATIV STABILE

NUME: A
PRENUME: N
VÂRSTA: 45 ani
SEX : M
RELIGIE: ortodoxă
RASA: albă
LIMBA VORBITĂ:.română
DOMICILIU: Buzău
OCUPAŢIA: ospătar
GRUP SANGUIN: .O I….Rh……pozitiv
AHC: mama – varice hidrostatice ambele membre inferioare
APP: amigdalectomie - 1991, colecitectomie – 2001
DEFICITE SENZORIALE: nu
ALERGII: nu
OBICEIURI: consumă alcool zilnic în cantităţi moderate, fumător
ÎNĂLŢIME: 1,70 cm

2.DATE VARIABILE
T.A. – 130/70 mmHg
A.V. – 74 bătăi/minut
PULS – 74 pulsaţii/minut
TEMPERATURA – 36,8°C
RESPIRAȚIA – 17 respiraţii/minut
GREUTATE –101 Kg

EXAMINĂRI PARACLINICE
INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori reale

Hemoleucograma:leucocite 4200 –8000/mm³ 7 800/mm³
hemoglobina Femei = 13  2 g% 13,2g%

50
 Bărbaţi = 15 ± 2 g%
hematii Femei= 4,2– 4,8mil/mm³ 4,9mil/mm³
Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³
Bărbaţi =
Viteza de sedimentare a hematiilor la 1 oră = 1 -10 mm la 1 oră =13 mm
(VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =28 mm

Timp sângerare 3-4 min 3’45”

Timp coagulare 8-12 min 9’30”

Transaminaze
T.G.O. 2 - 20 U.I. 28 U.I.
T.G.P. 2 -16 U.I. 17 U.I

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 488 mg%
Glicemie 80 – 120 mg % 88 mg%
Uree 20-40 mg % 32 mg%
Creatinina : - în sânge 0.6 -1.2 mg % 1 mg%

T. Quick = 12 " - 14"

Timp de protrombina T. Quick - 13,2”
T. Howell = 1’30"- 2’30"
Colesterol 180 – 280 mg% 279 mg%
Trigliceride 74 – 172 mg% 152 mg%
Examen urină normal normal

Diagnostic: Tromboză venoasă profundă

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ

1.NEVOIA DE A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE

P- Alterarea pereților venoși.
E-Stază venoasă
S-Tegumente modificate.

51
2. NEVOIA DE A SE MIȘCA.
P-Dificultate de deplasare.
E-Obezitate
S-Tumefiere,edeme

3.NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI

MUCOASELE.
P-Alterarea integrităţii tegumentelor.
E-Circulaţie inadecvată.
S-Eritem

4.NEVOIA DE A BEA ȘI A MÂNCA

P-Alimentație inadecvată prin surplus.
E-Obezitatea
S-Greutate-90kg

EVALUARE FINALĂ

Pacientul A.N. în vârstă de 45 ani s-a internat pe data de 05.05.2021 la secția chirurgie a
Spitalului Județean Sf.Apostol Andrei pentru următoarele manifestări de dependenţă: prezenţa
unor cordoane varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales în ortostatism, crampe
dureroase nocturne,edeme,eritem.
Pacientul afirmă că afecţiunea s-a manifestat la aproximativ 6 de ani prin apariţia de staze
venoase la nivelul ambelor membre inferioare, mai accentuat la piciorul drept, cu evoluţie
lentă progresând spre agravare , cu perioade de inflamaţie acută şi remisiuni tranzitive, cu
tulburări trofice cutanate la nivelul treimii inferioară a gambei.

În urma examenului clinic şi examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de:

Tromboflebită superficială la membrul inferior drept,
obezitate.
Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă,
diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire. Datorită intervenţiilor cu rol propriu şi
delegat acordate obiectivele de îngrijire au fost realizate.

52
Întrucât evoluţia a fost favorabilă, pacientul este externat cu următoarele recomandări.
• evitarea ortostatismului prelungit (statul în picioare fără mişcare cu contractura
musculară a membrelor inferioare)
• evitarea expunerii prelungite la soare
• evitarea fumatului
• o atenţie deosebită va fi acordată regimului alimentar, care, pe lângă asigurarea unui
aport caloric şi vitamino-mineral corespunzator, va trebui să prevină constipaţia şi obezitatea,
printr-o dietă bogată în legume şi fructe. Dacă este cazul, pentru reglarea tranzitului intestinal,
vor fi folosite şi ceaiuri laxative sau supozitoare cu glicerină
• încurajarea activităţilor sportive uşoare, inclusiv înotul sau mersul pe jos, este
întotdeauna benefică.

53
 CAZUL NR. 2

Pacientul V.T. în vârstă de 58 ani s-a prezentat pe data de 10.01.2021 la serviciul de

urgență a Spitalului Județean Buzău pentru următoarele manifestări de dependenţă: cordoane
varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales în ortostatism, crampe dureroase nocturne,
edemul decliv perimaleolar, ce apare seara după ortostatismul din timpul zilei, dispare noaptea,
tromboza profundă ,membrul inferior stâng,insuficienţă venoasă cronică gradul II., prurit.

CULEGEREA DATELOR

1.DATE RELATIV STABILE

NUME: V
PRENUME: T
VÂRSTA: 58 ani
SEX : M
RELIGIE: ortodoxă
RASA: albă
LIMBA VORBITĂ:.româna
DOMICILIU: Buzău
OCUPAŢIA: profesor
GRUP SANGUIN: .O I….Rh……pozitiv
AHC: fără importanţă
APP: varice membrul inferior stg – operat în 2005 , colecitectomie – 2012
DEFICITE SENZORIALE: nu
ALERGII: nu
OBICEIURI: consumă alcool zilnic în cantităţi moderate, fumător
ÎNĂLŢIME: 1,74 cm

54
2.DATE VARIABILE
T.A. – 140/90 mmHg
A.V. – 78 bătăi/minut
PULS – 78 pulsaţii/minut
TEMPERATURA – 36,8°C
RESPIRATIE – 18 respiraţii/minut
GREUTATE – 87 Kg

EXAMINĂRI PARACLINICE
INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori reale

Hemoleucograma:leucocite 4200 –8000/mm³ 7 500/mm³
hemoglobina Femei = 13  2 g% 14,2g%
Bărbaţi = 15 ± 2 g%
hematii Femei= 4,2– 4,8mil/mm³ 4,3mil/mm³
Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³
Bărbaţi =
Viteza de sedimentare a hematiilor la 1 oră = 1 -10 mm la 1 oră =34 mm
(VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =53 mm

Timp sângerare 3-4 min 3

Timp coagulare 8-12 min 9

Transaminaze
T.G.O. 2 - 20 U.I. 20 U.I.
T.G.P. 2 -16 U.I. 17 U.I
Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %

55
 Fibrinogen 200-400 mg % 328 mg%
Glicemie 80 – 120 mg % 82 mg%
Uree 20-40 mg % 35 mg%
Creatinina : - în sânge 0.6 -1.2 mg % 1,1 mg%

T. Quick = 12 " - 14"

Timp de protrombina T. Quick - 13
T. Howell = 1’30"- 2’30"
Colesterol 180 – 280 mg% 252 mg%
Trigliceride 74 – 172 mg% 111 mg%
Examen urină normal normal

Diagnostic: Tromboză venoasă profundă membrul inferior stâng

Insuficienţă venoasă cronică gradul II.
Varice hidrostatice gr. II – III membrul inferior drept.

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ:

1. NEVOIA DE A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

P- Alterarea perfuziei tisulare
E-Staza venoasă dilataţii venoase
S-Edem
2. NEVOIA DE A MÂNCA ŞI A BEA
P-Posibila alterare a nutriţiei
E-Intervenţia chirurgicală
S-inapetență
3. NEVOIA DE A ELIMINA
P-Eliminării urinare şi intestinale inadecvate
E-Pareza intestinala postoperatorie
S- glob vezical, constipaţie
4. NEVOIA DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

56
P-Alterarea mobilităţii
E-Intervenţia chirurgicală
S-Impotenţa funcţională, dificultate în deplasare
5. NEVOIA DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI
P-Insomnie
E-Durerea
S-Treziri frecvente
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRACĂ ŞI DEZBRĂCA
P-Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca
E-Imobilizarea
S-Durere
7. NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE
P-Alterarea integrităţii tegumentelor
E-Intervenţia chirurgicală
S-Plaga operatorie, ,prurit

EVALUARE FINALĂ

Pacientul V.T. în vârstă de 58 ani s-a internat pe data de 10.01.2021 la secția chirurgie a Spitalului
Județean Buzău pentru următoarele manifestări de dependenţă: cordoane varicoase la nivelul
gambei drepte, dureroase mai ales în ortostatism, crampe dureroase nocturne, edemul decliv
perimaleolar, ce apare seara după ortostatismul din timpul zilei, dispare noaptea, tromboflebită
severă membrul inferior stâng,insuficienţă venoasă cronică gradul II., prurit.
Se intervine chirurgical în data de 12.01.2021 şi se practică cura chirurgicală a varicelor care au
cauzat trombofloebita.
Datorită intervenţiilor cu rol propriu şi delegat acordate obiectivele de îngrijire au fost realizate.
Atât intra- cât şi postoperator nu au intervenit complicaţii. Pacientul prezintă stare generală bună,
afebril, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic,
odihnitor, echilibrată psihic şi fără complicaţii postoperatorii.
Din data de 12.02.2021 se extrag firele în două etape consecutive.

57
Întrucât evoluţia a fost favorabilă, pacientul s-a vindecat fără complicaţii se decide ca în data de
13.02. 2021 să fie externat cu următoarele recomandări.
• Evitarea statului prelungit în picioare, alternarea perioadelor de efort cu cele de repaus,
• Aplicarea ciorapului elastic dimineaţa după scularea din pat
• Prezentarea la control după o lună, eventual şi mai repede în caz de febră, sau apariţia altor
complicaţii
Educ pacientul asupra măsurilor pe care trebuie să le aplice pentru evitarea recidivei.

58
 Concluzii
Tromboza venoasă profundă este o afecțiune potențial periculoasă, cu o mulțime de factori de risc.
Profilaxia este foarte importantă și poate fi mecanică și farmacologică.
Principalul tratament este terapia anticoagulante. Heparina cu greutate moleculară mică, heparina
nefracţionată şi antagoniştii vitaminei K au fost tratamentul de elecţie. În prezent, anticoagulantele
care vizează în mod specific componentele căii comune au fost recomandate pentru profilaxie.
Tromboza venoasă profundă de membru superior apare frecvent în contextul unei ma lignităţi
oculte sau cunoscute, la purtătorii de cateter venos central, ca şi în contextul unui efort fizic
intens. Mortalitatea în cazul trombozelor venoase profunde paraneoplazice de membru superior
este ridicată, în legătură şi cu prognosticul rezervat al tumorii maligne. Diagnosticul pozitiv se
bazează pe anamneză, examen clinic şi investigaţii paraclinice, în special ecografia cu
compresie. Tratamentul constă în medicamente anticoagulante, iniţial cu heparină nefracţionată
sau heparină cu greutate moleculară mică, urmată de anticoagulant oral timp de 3-6 luni de zile.
Decizia de continuare a tratamentului anticoagulant trebuie să ia în calcul factorii individuali de
risc ai fiecărui pacient şi raportul risc/beneficiu.
Tratamentul insuficienței venoase cronice este unul complex și are că și scop ameliorarea
simptomelor și prevenirea complicațiilor, a deteriorări venoase ulterioare și a modificărilor
permanente. Tratamentul va varia în funcție de pacient și de gradul afecțiunii. Multe dintre
procedurile venoase utilizate pentru tratarea insuficienței venoase se fac în cabinetul medical,
sunt minim invazive și se efectuează sub anestezie locală.
Adoptarea unui stil de viață sănătos, este de obicei, primul pas de încetinire a evoluției pentru
cazuri ușoare. Acest stil de viață poate include o dietă sănătoasă, menținerea unui greutății
optime, exerciții, oprirea fumatului, tratarea promptă a rănilor piciorului și evitarea
sedentarismului sau șederea îndelungată. Aceste modificări pot spori șansele de sănătate
vasculară și pot ajută să se evite complicațiile insuficienței venoase.O importanță deosebită în
cadrul tratamentului conservator se atribuie terapiei compresive, cu ciorapii de compresie care
pot fi purtați pentru a reduce presiunea și a preveni refluxul sângelui. Compresia vine în sprijinul
pompei musculare, dar totodată are și rolul de a diminua cantitatea de lichid extravazat din vene
și astfel de a diminua edemul. Comprimând venele, hipertensiunea venoasă scade și crește astfel
oxigenarea țesuturilor. Compresia se realizează de cele mai multe ori cu ajutorul ciorapului
compresiv, rar, cu feșe compresive neelastice.Tratamentul constă în administrare de medicaţie
anticoagulantă, în scopul prevenirii extensiei trombozei şi a apariţiei embolismului pul monar.
Ghidurile recomandă tratament iniţial cu heparină nefracţionată sau heparină cu greutate

59
moleculară mică, urmat de tratament cu anticoagulante orale, timp de cel puţin 3 luni de zile.
(13,23-25) La pacienţii cu tromboză paraneoplazică, tratamentul este dificil, întrucât au, pe de o
parte, un risc crescut de recurenţă a cancerului iar, pe de altă parte, un risc crescut de complicaţii
hemoragice în timpul trata mentului anticoagulant. În general, este recomandat ca durata
tratamentului anticoagulant la bolnavii cu tromboză paraneoplazică de membru superior să fie de
cel puţin 3-6 luni de zile.

Bibliografie și Webografie

1 Ingrijiri speciale acordate pacientilor si Urgentele medico-chirurgicale, autor Lucretia Titirca

2 Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali –manual pentru colegiile și scolile
postliceale sanitare,2006, ed. Viata medicală Românească, Lucreția Titircă

3 Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali – ghid de nursing, vol II, 2005,
ed. Viata medicală Românească, Lucreția Titircă
4 Urgențe medico-chirurgicale – Sinteze, ed. Medicală, 2006, Editia a 3-a, Lucreția Titircă
5 Ghid de nursing și tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, vol
I, București, ed. Viata medicală Românească, Lucreția Titircă
6 Anatomia și fiziologia omului, Compendiu, ed. Corint 2009, Cezar Th. Niculescu, Radu Cârmaciu,
Bogdan Voiculescu, Carmen Sălăvăstru, Cristian Niță, Cătălina Ciornei

7 Nevoi fundamentale, intervenții de nursing , Ed Alma Mater Sibiu, 2003, Sibiu, Coldea
Liliana, Beldean Luminiţa, Gherghinica Gal, Seuchea Monica, Pintea Alina
8 Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reducerea emboliei pulmonare fatale și a
trombozei venoase prin administrarea perioperatorie de heparină subcutanată. N Engl J
Med. 1988; 318 (18):1162–1173. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
9 Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. Rata complicațiilor hemoragice după profilaxia
farmacologică a trombozei venoase profunde: o revizuire sistematică a 33 de studii randomizate
controlate. Arch Surg. 2006; 141 (8):790–797. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
10 Warkentin TE, Levine MN, Hirsch J, et al. Trombocitopenie indusă de heparină la pacienții
tratați cu heparină cu greutate moleculară mică sau heparină nefracționată. N Engl J
Med. 1995; 332 (20):1330–1335. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/deep-vein-thrombosis
https://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgie-
generala-i/protocol-diagnostic-tratament-ghid-preventie-tromboza-venoasa.pdf

60
http://www.vascular-renew.ro/diagnostice-si-tratamente/insuficienta-venoasa-cronica/
Tromboza venoasa www.cardioportal.ro
What is Venous Thromboembolism? www.cdc.gov
Everything You Want to Know About Deep Vein Thrombosis (DVT) www.healthline.com
World Thrombosis Day www.worldthrombosisday.org

VĂ MULȚUMESC

61