Pacient cu Episod Depresiv Major Endogen cu Tentativă de Suicid

Context: Pacient în vârstă de 48 ani se prezintă la control la cabinetul de psihiatrie. Acesta a

avut o tentativă de suicid, în urma căruia a fost adus de urgență la camera de gardă și internat în
regim non-voluntar. Acesta mărturisește că a mai avut o tentativă de suicid, însă planul său a fost
dejucat de soție, care i-a ascuns medicamentele cu care intenționa să-și ducă planul la bun sfârșit.
Antecedente heredocolaterale: nu sunt specificate.
Istoricul medical: pacientul nu are istoric psihiatric cu internări la activ, amintește doar că a fost
la un consult de specialitate în urma căruia a primit un tratament antidepresiv, pe care nu l-a
urmat.
Pacientul suferă de afecțiuni somatice, în urmă cu 6 ani a suferit un infarct minor și de atunci ia
medicație pentru hipertensiune.
Istoric personal: Pacientul a urmat un liceu de optică, iar după absolvire a încercat să se înscrie
la două universități, fără succes însă, dar reușind în cele din urmă să se înscrie la cea de-a treia
încercare la Facultatea de Științe Politice. În paralel cu studenția sa, lucrând ca și inspector la
Poștă,, a intrat în mișcarea sindicală a acesteia, devenind lider de sindicat (fiind și în prezent).
Astfel că nu a mai continuat cu studiile de licență.
Acesta este căsătorit, având doi copii, un băiat în vârstă de 14 ani și o fată în vârstă de 9 ani.
Relați dintre el și copiii: Este implicat în creșterea copiilor.
Când fiul său avea 5 ani a mers cu el la psiholog deoarece dezvoltase gelozie fraternală când a
venit pe lume surioara lui. Spune depre el că „Învață bine (...) Este un copil de ale cărui teme n-
am avut niciodată grijă, și le-a făcut singur. Are media 9, are bursă.”
Despre fiică afirmă că temperamentul ei este opus fratelui ei. - „De la 1 an de zile și-a manifestat
independența și încăpățânarea (...) I-am cedat de fiecare dată noi ca părinți” Și că „ Este foarte
abilă, știe să negocieze. E o persoană care puțin și naivă, totuși la 9 ani, dar cu siguranță se va
descurca în viață.”

Relația dintre el și soție: Mărturisește că relația dintre el și soția sa s-a răcit treptat odată cu
apariția fetiței lor care necesită mai multă apropiere din partea mamei și făcându-l pe tată să se
retragă ușor-ușor într-o altă incăpere. - „Relația dintre fiică și mamă este mai specială,
fuzională, mai simbiotică. Da, eu le-am lăsat pentru că am zis că e spre binele copilului,
gândindu-mă că va crește și că vom vedea și de noi doi apoi. Dar nu s-a mai întâmplat (...)
Devenisem două cunoștințe (...) din când în când ne mai întâlneam noaptea prin sufragerie.”
Relația dintre cei doi s-a înrăutățit în momentul în care soția sa a rămas fără locul de muncă.
„Soția a rămas fără serviciu, s-a schimbat radical, fiind foarte afectată de acest lucru...În
paralel relația noastră s-a răcit...”
În perioada premergătoare tentativelor de suicid mărturisește că devenise nervos și irascibil. „Am
devenit nervos, irascibil, cu tot felul de probleme de la serviciu (...) Țipam la copii. Soția îmi
spunea că eu țip tot timpul și că nu mai vorbesc cu nimeni, ci doar țip.”
A încercat să meargă la un psiholog în ceea ce privește remedierea furiei sale, dar nu a dus acest
demers până la capăt.
În cele din urmă, relația cu soția s-a deteriorat din ce în ce mai mult și își dorea să se separe de
aceasta la nivel declarativ „Îmi construisem un zid în jurul meu și spuneam că m-am săturat și că
vreau să divorțez.”
Acesta a aflat că soția sa îl înșală, însă a luat decizia să nu se separe de aceasta. Din contră, a
făcut toate demersurile necesare ca să salveze căsnicia. „I-am spus foarte clar că eu am de gând
să lupt pentru căsnicia noastră, voi încerca să schimb tot ce a fost în neregulă cu mine în relația
noastră de până acum. Pot să mă schimb, pot face relația noastră să continue”
Doar că acest episod l-a rănit foarte tare „cel mai tare m-a durut că mi-a înșelat încrederea (...)
În felul meu ciudat, eu o iubesc foarte mult.”
Problemele de cuplu au fost ignorate și negate din dorința de a rămâne împreună cu soția lui.
Acesta a încercat mereu să găsească scuze pentru „răceala” din cuplu, astfel că motiva faptul că
dormeau separat din cauza mezinei care avea nevoie mare de mama ei. Acest prim semnal de
alarmă, în mod normal este rezultatul unor probleme de cuplu, unei îndepărtări, unei „erodări”.
Niciunul dintre parteneri nu a făcut eforturi susținute pentru a reveni unul lângă celălalt și pentru
a „reînnoda” relația intimă. Amândoi, în special soțul, au ascuns problemele de cuplu în spatele
refuzului fetiței de a dormi singură. Tot în același sens, acesta a tot sperat că, deși soția l-a
înșelat, relația lor va continua, ar fi fost dispus să o ierte și să meargă mai departe. Momentul în
care a realizat că nu e vorba doar despre o aventură, iar relația dintre ei este pe cale să se
sfârșească, a fost acela când și-a întrebat soția dacă îl iubește pe celălalt bărbat, iar răspunul
acesteia a fost „nu știu”.
Întrebat dacă și-a înșelat vreodată soția, acesta declară că a făcut acest lucru de trei ori. În toate
situațiile a fost vorba de ceva pasager, niciodată implicare emoțională. Acest context naște
ipoteza că s-a refugiat în contactul fizic, în partea „trupească” a unei relații, dat fiind faptul că el
și soția lui nu mai erau destul de intimi. De asemenea, sugerez că îi lipsea totodată și încrederea
în sine și curajul de a merge dincolo de nevoia fiziologică alături de o femeie și să creeze o
relație, tocmai pentru că a spera că la un moment dat, lucurile vor reveni la normal în căsnicie.
Totodată, lipsa dorinței de atașare s-ar fi putut naște și din negarea relației paralele a soției și
ignorarea posibilității ca aceasta să nu fie doar o aventură, acesta luptând în continuare pentru
revenirea la viața de dinainte „Am mers la concerte împreună, am fost la Institutul Francez (...).
Ne-am văzut și cu nașii, pentru că noi nu ne mai vedeam cu nimeni, ne izolasem fiecare în lumea
lui urâtă și strâmbă”
Din punct de vedere psihic, la momentul actual prezintă hiperprosexii pe idei depresive de
culpabilitate: „Am avut o foarte proastă comunicare între noi, puteau fi salvate multe lucruri ce
s-au întâmplat. Dă-i românului mintea de pe urmă (....) Am vrut să mă sinucid deoarece era mai
bine pentru toată lumea”.
- s-a avut în vedere endogenitatea sau contextul reactiv al episodul depresiv major al pacientului.
Astfel că ipoteza endogenității rămâne stabilită având ca argumente răspunsul satisfăcător și
rapid la medicație. „Parcă niciodată nu am fost atât de luminat și de liniștit. Mă simt bine și sunt
optimist. Eu n-am crezut că niște chimicale pot să te facă să vezi realitatea mai clar.”
Discursul este unul fluent, exprimarea se face cu ușurință, vocabularul este vast, complex.

Diagnostic: Episod depresiv major endogen în cadrul unei Tulburări Afective Bipolare II
Criterii de diagnosticare conform DSM 5 (2013):
Episod hipomaniacal
A. Pacientul a avut o perioadă bine delimitată caracterizată printr-o dispoziție persistent iritabilă,
precum și activitate direcționată către obiectivul de a divorța de soție, care a durat cel puțin 4 zile
consecutive, prezentă în cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic. - A vrut să meargă la
psiholog pentru managementul furiei, dar nu a reușit să ducă la bun sfârșit acet lucru.
B. Pe durata alterării dispoziției și a creșterii energiei sau activității, trei (sau mai multe) din
următoarele simptome, (patru dacă dispoziția este doar iritabilă) au persistat, reprezintă o
modificare importantă față de comportamentul obișnuit și sunt prezente la un nivel semnificativ:
1. Respect de sine exagerat sau sentiment de grandoare. ”Întâmplarea a făcut să îl cunosc pe
ministrul respectiv și m-a ajutat să o angajez într-un minister.”
2. Scăderea nevoii de somn (e.g., individul se simte odihnit după doar trei ore de somn).
3. Individul este mai vorbăreț decât de obicei sau prezintă presiunea de a vorbi; - Nu este exclus
acest aspect.
4. Fugă de idei sau sentimentul subiectiv de accelerare a gândirii.
5. Distractibilitate (i.e., atenția este cu ușurință captată de stimuli externi neimportanți sau
irelevanți), raportată de pacienți sau observată de anturaj. - Pare că atenția îi este captată total
atunci când este întrebat despre sindicat, lăsând total deoparte subiectul principal. Astfel că nu
ar fi exclus ca în acea perioadă să fi fost distractibil.
6. Creșterea activității direcționate către un obiectiv (fie socială, la lucru, fie sexulă) sau
agitație psihomotorie. - „ Am devenit nervos, irascibil, cu tot felul de pobleme de la serviciu.”
7. Implicarea excesivă în activități cu potențial ridicat de a conduce la consecințe neplăcute
(e.g., angajarea în distracții foarte costisitoare, comportament sexual necuviincios sau investiții
nechibzuite în afaceri). - A înșelat-o pe soție de trei ori, ocazional, cu persoane diferite.
C. Episodul se asociază cu o modificare fără echivoc a funcționării, care nu este caracteristică
individului atunci când nu este simptomatic. „Tu nu mai vorbești cu mine, tu doar țipi la copii și
la mine.” „Nimic nu mai îmi convenea.”
D. Alterarea dispoziției și modificarea funcționării sunt observate de anturaj. „Tu faci tot ce poți
ca să divorțăm, de câteva luni de zile o și spui tuturor.”
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza un deficit marcat al funcționării sociale și
profesionale sau pentru a necesita spitalizare. Dacă sunt prezente elemente psihotice, episodul
este prin definiție maniacal.
F. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe (e.g., un drog de abuz, un
medicament, un alt tratament). (American Psychiatric Association, 2013)
Episodul depresiv major
A. Cinci (sau mai multe dintre următoarele simptome au fost prezente pe parcursul aceleiași
perioade de două săptămâni și reprezintă o modificare față de nivelul de funcționare anterior, cel
puțin unul din simptome este fie (1) dipoziție depresivă, fie (2) pierderea interesului și plăcerii.
1. Dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, fie raportată zilnic, fie
raportată subiectiv de individ (e.g., sentimente de tristețe, vid interior, sau lipsă de speranță), fie
observată de anturaj (e.g., plâns facil). „Recunosc că am plâns (...) Dacă muream era mai bine
pentru toată lumea.”
2. Diminuarea marcată a interesului și plăcerii pentru toate au pentru aproape toate activitățile,
cea mai mare parte a zilei (fie declarată subiectiv de individ, fie observată de anturaj). - „Îmi
construisem un zid, nimic nu îmi mai convenea.”
3. Scăderea semnificativă în greutate fără a urma o dietă sau creșterea în greutate (e.g.,
modificarea cu peste 5% a greutății corporale în decurs de o lună), ori scăderea sau creșterea
apetitului aproape zilnic.
4. Insomnie sau hipersomnie aproape zilnic.
5. Agitație sau lentoare psihomotorie aproape zilnic (observată de anturaj, nu doar senzația
subiectivă de neliniște sau lentoare).
6. Astenie sau pierderea energiei aproape zilnic.
7. Sentimente de inutilitate sau vinovăție exagerată sau inadecvată (care pot atinge un nivel

psihotic) aproape zilnic (nu doar auto-reproșul sau sentimentul de vinovăție cu privire la boală).

- „Sunt moale când n-ar trebui...Au fost situații când încercând să fac un bine cuiva, mi-am

făcut rău tot mie (...) Puteau fi salvate multe lucruri (...) Am partea mea de vină.”

8. Capacitate diminuată de a gândi sau de a se concentra, sau indecizie, aproape zilnic (fie
declarată subiectiv de individ, fie observată de anturaj). - A fost indecis inclusiv în ziua în care a
vrut să comită actul suicidal. Inițial a vrut să meargă la mama sa, după care s-a răzgândit.
Paradoxal, a plecat cu două rucsace, în unul avea haine, pentru a rămâne câteva zile la mama
lui, apoi urma să se pună pe picioare și să meargă mai departe, depășind momentul și alegând
viața, iar în celălalt rucsac, avea actele („identitatea”), ce aveau să devină dovezi și indicii în
cazul unei eventuale sinucideri dacă acesta ar fi ales moartea.
9. Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de a muri), ideație suicidară recurentă fără un
plan clar sau tentativă de suicid ori planificarea unui suicid. - A avut două tentative de suicid
(cu plan și cu ideație)
B. Simptomele cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social,
profesional și în alte arii importante de funcționare.
C. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe sau altei afecțiuni
medicale. (American Psychiatric Association, 2013).

Diagnosticul diferențial: Episod depresiv major endogen în cadrul unei Tulburări depresive
recurente
Argumente pro: Conform ICD 10 (1998), tulburarea depresivă recurentă se caracterizează prin
episoade repetate de depresie, iar această categorie trebuie utilizată chiar dacă există dovada unor
scurte perioade de elevație ușoară a dispoziției și hiperactivitate care să întrunească criteriile
hipomaniei ce urmează unui episod depresiv.
Este posibil ca pacientul să își fi reprimat tristețea, folosind iritabilitatea ca pe un mecanism de
apărare.
A avut până acum două tentative de suicid. Prima tentativă a rămas în plan ideativ, neapucând să
o pună în practică, iar cea de-a doua s-a soldat cu internarea lui de urgență la camera de gardă.
Debutul primului episod apare în decada a 5-a de viață.
Argumente contra: până la momentul acesta, nu se disting clar mai mult de două episoade
depresive majore în viața pacientului, deși nu este exclus să mai existe după acesta.
Femeile au o probabilitate de două ori mai mare să sufere de depresie persistentă decât bărbații.
Riscul ca un pacient cu tulburare depresivă recurentă să aibă în viitor un episod de manie nu
dispare niciodată complet, oricâte episoade depresive au existat. Dacă ele apar, diagnosticul se va
schimba în cel de tulburare afectivă bipolară. (Lăzărescu et al., 1998, p. 149).

Structură de personalitate hipertimică:

Karl Leonhard (1978) a propus un model al trăsăturilor personalităților accentuate, printre care se
situează și firea hipertimică. Structura de personalitate hipertimică se caracterizează printr-un
surplus de energie care necesită utilizată, manifestându-se ca și un cumul de optimism, veselie,
dorință de acțiune și nevoia de a vorbi. O accentuare negativă poate conduce înspre iritabilitate,
superficialitate, agitație sterilă, etc. (Leonhard, 1979)
Argumente pro: Posibil ca de-a lungul vieții sale să-și fi exagerat latura pozitivă în tot ceea ce îl
caracterizează până în momentul în care i-a scăpat de sub control viața personală, alegând să o
neglijeze până în momentul în care nu a mai putut îndrepta nimic. „Sunt combativ, dar și moale
când n-ar trebui (...) Proastă comunicare între mine și soția.” Astfel că, episodul depresiv major
se poate să fi survenit pe fondul acestui stres, realizând că își poate pierde soția, iar familia să i se
destrame.
Argumente contra: acestă ipoteză necesită un timp îndelungat de monitorizare a pacientului
pentru a culege cât mai multe date.

Simulare conștientă
Argumente pro: pacientul a fost motivat de stresul unei posibile despărțiri iminente. Pare că are
un IQ destul de ridicat și căutând mai multe modalități de rezolvare a acestei rupturi maritale și
eșuând totodată, a găsit o ultimă soluție - fiind și cea mai radicală, dar neavând intenția să o ducă
la bun sfârșit. A încercat prima dată cu ingerarea pastilelor. Din motive pe care nu le cunoaștem,
soția i le-a sustras. Este foarte posibil ca el să-i fi subliniat constant că are de gând să comită un
act decisiv prin această modalitate și din această cauză, aceasta să fi luat măsuri de precauție.
Faptul că a fost internat, a dus la bun sfârșit planul lui, iar acum soției îi este teamă să nu îl aibă
pe conștiință și chiar dacă nu mai are voința să rămână în căsnicie, o va face cel puțin o perioadă.
Argumente contra: simularea este comună în cercurle justiției și în cele militare, destul de
neobișnuită în viața civilă normală. Actul suicidal sau intenția reprezintă o urgență și nu trebuie
neglijat. Faptul că există o suspiciune a unei simulări, nu exclude acordarea de servicii medicale
imediate și luarea sub observație.
 Suicidul
Prevenția
Conform National Institute of Mental Health, sinuciderea este definită ca o moarte cauzată de un
comportament vătămător autoprovocat și intenționat. O tentativă de suicid este definită ca un
comportament non-fatal, având intenția de a muri. Ideația suicidară se referă la gândirea,
planificarea sau luarea în considerare a actului suicidal.
Prevalența sinuciderii la o perioadă de 20 de ani în S.U.A a crescut cu 35%. În anul 2018, rata
sinuciderii în rândul bărbaților a fost mai mare cu 3.7% față de cea din rândul femeilor (‘Mental
Health Information. Suicide’, 2021).
WHO (2014) estima că la nivelul mapamondului, peste 800.000 de oameni mor prin sinucidere și
că există multe încercări până când persoana reușește acest act. Mai exact, la fiecare 40 de
secunde, o persoană se sinucide. Acest act are un impact devastator în rândul familiilor acelora,
chiar și după multă vreme după ce cei dragi și-au curmat viața. Din păcate, la momentul de față
suicidul nu reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, în pofida faptului că au crescut
cercetările din această zonă, totodată și cunoștințele despre prevenție sunt mai vaste (Saxena et
al., 2014). Tabuul și stigamtul din jurul actului suicidar încă persistă, iar oamenii care au
probleme nu mai caută ajutor, iar dacă, touși, o fac, multe sisteme de sănătate nu reușesc să ofere
ajutor eficient și în timp util (Saxena et al., 2014).
Prevenirea sinuciderii constă într-un mod sistematic de a dezvolta un răspuns național prin
crearea unei strategii naționale de prevenire. Cu alte cuvinte, un angajament clar al guvernului de
a rezolva problema sinuciderii. Strategiile naționale fac referire la supravegherea, restricționarea
mijloacelor, orientările mass-media, reducerea stigmatizării și creșterea gradului de
conștientizare a publicului (Saxena et al., 2014).
Prevenirea sinuciderii necesită o viziune, un set de strategii și un plan specific cultural, care să
funcționeze în fiecare țară. Pentru a crea schimbări sociale sunt necesari următorii factori: o
strategie socială (de exemplu, un răspuns național pentru realizarea obiectivelor de prevenire a
sinuciderii), cunoștințe și sprijin public (implicit politic) (Saxena et al., 2014).
 Referințe bibliografice:

American Psychiatric Association (Ed.). (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders: DSM-5 (5th ed). American Psychiatric Association.

Lăzărescu, M., TEODORESCU, R., & Petrescu, R. (1998). Clasificarea ICD-10 a tulburărilor

mentale şi de comportament: Simptomatologie şi diagnostic clinic. ALL.

Leonhard, K. (1979). Personalitati accentuate in viata si in literatura. (II). Editura Stiintifica si

Enciclopedica.

Mental Health Information. Suicide. (2021, January). National Institute of Mental Health.

retrieved from https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/suicide.shtml

Saxena, S., Krug, E. G., Chestnov, O., & World Health Organization (Eds.). (2014). Preventing

suicide: A global imperative. World Health Organization.